USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Profilaxis quirúrgica
Dr. M.Sc. Byron Nuñez Freile
En USA las infecciones asociadas al sitio quirúrgico (SSI) ocupan el segundo l ugar de importancia, considerando q ue se producen aproximadamente medio millón de SSI anualmente. Esto representa un incremento en el riesgo de reingreso multiplicado por cinco, el de aumento de la mortalidad multiplicado por dos , aumento consecuente de la est ancia hospitalaria y por lo tanto un incremento considerable de los costos monetarios. Se define que la profilaxis quirúrgica, es la administración de antibióticos como medida de prevención de la infección relacionada con el sitio quirúrgico; considerando la no existencia de ningún tipo de proceso infeccioso en el momento de la intervención, ya que en caso contrario no puede hablarse de profilaxis, sino de tratamiento de una infección previamente establecida. En consecuencia solo se recomienda la profilaxis en las cirugías clasificadas como limpias-
contaminadas y contaminadas en tanto que para l as cirugía clasificadas como sucias se recomienda el tratamiento antimicrobiano respectivo. Ver Tabla 1.
La profilaxis quirúrgica se halla indicada principalmente en aquellas intervenciones clasificadas como limpia-contaminada y contaminada en la que existe un riesgo de infección mayor. Las cirugías clasificadas como limpias, en términos generales no se recomienda la profilaxis quirúrgica debido a la ba ja frecuencia de infecciones asociadas. Sin embargo, es necesario puntualizar que aquellas cirugías catalogadas como limpias en las que se realizan implantaciones de materiales protésicos como prótesis valvulares, prótesis ortopédicas, material de osteosíntesis, válvulas de derivación, etc., se recomienda la profilaxis quirúrgica respectiva. También se recomienda la profilaxis quirúrgica en aquellas intervenciones en las que la presencia de un proceso infeccioso lle14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
CONTAMINACION CONTAMINAC ION LIMPIA
TIPO DE CIRUGIA
-Intervención electiva sobre territorio no infectado, no traumático -No hay inflamación aguda -No se produce transgresión de la técnica aséptica -No penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario
LIMPIA CONTAMINA CONTAMINADA DA
-Penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario, de forma controlada y sin contaminación inusual -Poca transgresión de la técnica estéril -Drenaje mecánico -Apendicitis aguda no complicada (catarral o flemonosa)
CONTAMINADA
-Heridas traumáticas abiertas, recientes -Salida grosera de material del tracto gastrointestinal -Penetra en tracto genitourinario/biliar con orina/bilis infectada -Transgresión mayor de la técnica estéril -Incisión sobre territorio con inflamación no purulenta
SUCIA
-Herida traumática con tejidos desvitalizados retenidos, cuerpos extraños,contaminación extraños,con taminación fecal -Herida traumática no reciente (> 4 horas evolución) u originada en un sitio sucio -Drenaje de abscesos de cualquier localización -Territorios con supuración
Tabla 1. Grado de contaminación de la herida quirúrgica según el tipo de cirugía varía a graves consecuencias como la cirugía cardíaca, cirugía de trasplantes, cirugía cerebral, etc. En principio , la profilaxis quirúrgica está dirigida a evitar el crecimiento de los microorganismos que, inevitablemente, contaminarán la herida quirúrgica. L as bacterias que contaminan la herida quirúrgica están en el esp acio intersticial, o atrapadas en las m allas de fibrina o en pequeños hematomas. En consecuencia el antibiótico utilizado debe tener una cobertura suficiente para cocos gram positivos que son los residentes habituales de la piel de los humanos.
RECOMENDACIONES GENERALES. 1. Tipo de antibiótico. En l a mayor parte de las cirugías se recomiendan las cef alosporinas parenterales de primera generación como cef azolina, l a que tiene una buena cobertura contra cocos gram positivos. En las cirugías de íleon distal y colon se recomiendan antibióticos con cobertura para anaerobios como clindamicina o metronidazol. La vancomicina se recomienda solo en aquellos pacientes con alergia comprobada a los betalactámicos o en unidades con alta incidencia de S. aureus Meticilino-Resistente.
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No se recomiendan l as cef alosporinas de tercera generación por la b a ja cobertura contra cocos gram positivos y anaerobios.
2. Momento de la administración. La administración del antibiótico por vía intravenosa debe hacerse dentro de un tiempo de dos horas antes del inicio del procedimiento quirúrgico ( excepto la profilaxis por vía oral en cirugías colo-rectales). El momento adecuado p ara la administración coincide con la inducción anestésica, previo a la incisión quirúrgica. Esto se debe a que la actividad del antibiótico es posible si se encuentra en plasma y en los tejidos a concentraciones suficientes en el momento en que se realiza la incisión.
3. Vía de administración. La vía intravenosa (IV) es la ideal. Los antibióticos deben ser perf undidos en los tiempos que recomiende el f abricante. Así, para los betalactámicos se recomienda su inf usión en períodos cortos ( 5 minutos) en tanto que l a vancomicina, se recomienda perf undirla más lentamente (60 minutos).
4. Dosis. Las dosis del antibiótico deben ser elevadas. En caso de las cef alosporinas se recomienda 2 gramos de cef azolina o cef apirina. Si la intervención quirúrgica tiene una duración superior a la esperada o haya existido una pérdida de sangre superior a 1 litro, se recomienda una segunda dosis del mismo antibiótico. Esta dosis debe administrarse en un intervalo no mayor al doble de la vida me dia del antibiótico.
5. Duración. En la medida de lo posible, la profilaxis antimicrobiana debe limi-
tarse a una dosis única del antibiótico. Así como, no se ha evidenciado ningún beneficio con una segunda dosis postoperatoria. Si por necesidades particulares de algunos procedimientos específicos se decide prolongar la profilaxis antibiótica, ésta no deberá ser mayor de 24 horas luego de los mismos . La duración excesivamente larga de la profilaxis quirúrgica tiene otros efectos negativos, ya que la sensación de seguridad que ofrece el antibiótico hace que con frecuencia se olvide la importancia de otros f actores preventivos: retirada precoz de la son da urinaria y c atéter venoso, colocación del menor número de drena jes posible, curas de la herida cumpliendo todas las normas de asepsia, etc.
6. Epidemiología. Se recomienda que cada unidad quirúrgica lleve un adecuada vigilancia microbiológica del tipo de gérmenes y sus p atrones de resistencia involucrados en las infecciones del sitio quirúrgico, para así tomar las medidas y correctivos correspondientes al uso de antibióticos en profilaxis quirúrgica.
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