GUÍA DE PRECLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO – TÉCNICA MEAW (MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE) - Realizado por Dres. García MATERIALES • Aparatología Estándar o Brackets con Prescripción ranura (slot) 0.018” x 0.025” (RMO Ricketts Original Bioprogressive FLI Twin Without Hook Código: KM5200, RMO Ricketts Original Bioprogressive Synergy Without Hook Código: KM02800, RMO Standard Synergy Without Hook KM07600)
• Bandas y tubos para los primeros molares o tubos de cementación directa para los
primeros y segundos molares, también con ranura 0.018” x 0.025” (RMO Tubo doble primeros molares superiores derecho Código: A08078, A08078, izquierdo Código: A08079, RMO Tubo simple primeros molares superiores derecho Código: A08294, izquierdo Código: A08295, RMO Segundo molares superiores superiores derecho Código: A08732, izquierdo Código: A08733, RMO Tubos dobles primeros molares inferiores derecho Código: A08034, izquierdo Código: A08035, RMO Tubos simples primeros molares inferiores derecho Código: A08378, izquierdo Código: A08379, RMO Segundos molares inferiores derecho Código: A08742, izquierdo Código: A08743)
• Resina de fotocurado para cementación de brackets • Alambres redondos australianos o NiTi de bajo calibre: 0.014” y/o 0.016” en las etapas iniciales de preparación inicial y alineación estratégica
• Arcos multiansas elaborados en alambre de calibre 0.016” x 0.022” de tipo Elgiloy azul elaborados sobre el modelo del paciente tomado una vez se ha finalizado la etapa de preparación inicial y/o alineación estratégica y no sobre el modelo inicial del paciente
• Alambre redondo calibre 0.028”, 0.030” ó 0.032” de Elgiloy para Overlay de expansión en caso de ser necesario
• Elásticos intermaxilares 3/16” Heavy (6 onzas) (RMO Extra Heavy 5 onzas Codigo: J-01141)
= MEAW
INSTRUMENTAL Además del instrumental básico para la atención de pacientes en ortodoncia, se requiere lo siguiente para la construcción y activación de los arcos MEAW:
• Lápiz para marcar • Torreta sin torque • Pinza de Nance • Pinza de Kim • Pinza Conformadora de ansas • Mechero de alcohol para tratamiento térmico del arco multiansas de Elgiloy azul
CONFECCIÓN DEL ARCO MEAW El arco MEAW debe poseer los dobleces de 1er orden: InSet de lateral superior y OffSet de canino y molar superior e inferior, para lograr la alineación de las superficies labiales de toda la arcada. También debe poseer 10 ansas en forma de “L” por arcada, entre cada diente a partir del lateral hacia distal. Estas ansas deben ser de tipo abiertas, excepto por la 2da ansa de cada cuadrante, es decir, el ansa ubicada entre canino y primer premolar, donde se realizará un ansa en “L” cerrada. Las ansas en el arco permiten que disminuya la relación carga/flexión, utiliza de 2.5 a 3 veces más longitud de alambre que un arco continuo en una misma arcada, lo cual disminuye la fuerza ortodóncica cinco veces y al mismo tiempo aplica una fuerza ortodóncica continua a cada diente, promoviendo el movimiento ideal de la dentición completa. Cada sección del ansa posee una función: 1 - Las secciones horizontales del ansa alivian las fuerzas verticales, regulando los movimientos verticales de los dientes. 2 - La sección vertical distal del ansa se le conoce también como rompe fuerzas debidos que puede regular los movimientos horizontales de los dientes, moviendo individualmente cada uno, permitiendo inclusive mejor detallado en las etapas finales. 3 - La base del ansa, es el último ángulo de 90 grados del ansa, donde se puede aumentar este ángulo para hacer los Tip Backs y el control del torque. 4 - La sección principal del arco cuando es insertada en la ranura de los Brackets van a transmitir las fuerzas al diente con un control tridimensional del mismo.
CONSTRUCCIÓN PASO A PASO: 1 - Una barra completa de Elgiloy 0.016” x 0.032” que posee una longitud de aproximadamente 15 pulgadas o 38,2 centímetros, y hacer una marca en el centro. 2 - Colocar el centro del alambre en la ranura sin torque de la torre conformadora de arco y girar la torre levemente hacia ambos lados para realizar el contorno anterior. Fig.1 3 - Coloque el alambre sobre el modelo y haga una marca mesial y distal a los laterales para realizar el InSet de lateral. Fig. 2
4 - Realice los dobleces de InSet con una pinza recta o 442 sobre las marcas hechas. Fig.3 5 - Coloque de nuevo el alambre sobre el modelo y marque el lugar de la primera ansa entre el lateral y el canino. 6 - Sostenga el alambre inmediatamente mesial a la marca con una pinza Kim y doble el alambre 90 grados en dirección gingival. Fig. 4
7 - Sostenga la porción vertical del alambre tocando la parte principal del alambre con la sección plana de la pinza Kim (2,75 milímetros de ancho) y doble el alambre 90 grados anteriormente, quedando el alambre paralelo a la parte principal. Fig. 5 8 - Sostenga el alambre 3 mm después del ultimo doblez con la sección redonda de la pinza Kim para hacer un doblez en “U” distalmente, quedando paralelas las partes superior e inferior del ansa. Fig. 6 9 - Con la punta de la pinza Kim sostenga el alambre a 2,5 mm del doblez anterior y realice un doblez de unos 80 grados hacia oclusal. Luego mueva la punta unos 2 milímetros y doble los 10 grados adicionales para que las 2 porciones verticales del ansa sean paralelas con un espacio de aproximadamente 0,5 milímetros entre ellas. Fig. 7
10 - Inmediatamente después de este doblez haga un doblez de 90 grados hacia distal al mismo nivel del arco principal. Fig.8 11 - Realice el OffSet de caninos inmediatamente después del último doblez. Fig 9.
12 - Coloque el alambre sobre el modelo y marque entre el bracket del canino y el primer premolar. 13 - Sostenga el alambre inmediatamente mesial a la marca con una pinza Kim y doble el alambre 90 grados en dirección gingival. 14 - Sostenga la porción vertical del alambre a unos 6 milímetros de la sección principal y doble el alambre 90 grados anteriormente, quedando el alambre paralelo a la parte principal. 15 - Sosteniendo el alambre 6 mm después del ultimo doblez con la sección redonda de la pinza Kim para hacer un doblez en “U” distalmente, quedando paralelas las partes superior e inferior del ansa. 16 - Con la punta de la pinza Kim sosteniendo el alambre tocando con la sección lateral de la pinza la porción vertical del anda doble el alambre 90 grados, quedando vestibular a la porción vertical del alambre solapadamente. 17 - Inmediatamente después de este doblez haga un doblez de 90 grados hacia distal al mismo nivel del arco principal. 18 - Luego, repita 3 ansas en “L” abiertas como las realizadas entre los laterales y caninos, entre los bracketts del primer premolar y el segundo, entre el segundo premolar y el primer molar, y entre el primer molar y el segundo. 19 - Realice el OffSet de Molar distal al ansa entre el segundo premolar y el primer molar. 20 - El arco MEAW inferior se realiza de igual manera que el superior pero sin hacer los dobleces de InSet de laterales.
FUNCIÓN DEL ARCO MEAW Una de las activaciones básicas del arco de MEAW son los Tip Backs. Estas activaciones de Tip Backs van a variar de acuerdo a cada caso dependiendo de los objetivos a alcanzar, pero usualmente va de 2 a 4 grados para cada diente con respecto al anterior y de 15 a 25 grados para toda la arcada. Con la aplicación de estos dobleces, algunos escalones estratégicamente ubicados y el uso de elásticos intermaxilares en la zona anterior de la dentición, se pueden lograr cambios en la inclinación del plano oclusal, control de la dimensión vertical, alineación dental y establecer buena intercuspidación.
MODIFICACIONES DEL ARCO MEAW El arco MEAW es muy versátil, por lo que se puede utilizar en todo tipo de maloclusiones, si se realizan las activaciones y modificaciones necesarias para solucionar los problemas específicos de cada una de ellas.
MOAW: Modified Offset Arch Wire El arco MEAW con Offset en la region premolar se utiliza en pacientes donde se requiere control vertical y la corrección de la inclinación molar, como pueden ser los casos de relación molar y canina Clase III de ángulo alto, apiñamiento y/o mordida abierta.
SMOM: Sectional Modified Offset MEAW El arco MEAW seccionado en la zona de premolares y molares, provee de control vertical, lo cual puede ser utilizado en pacientes con escaso soporte oclusal, desordenes temporo-mandibulares y retrusión mandibular.
ARCO DE EXPANSIÓN DE MULLIGAN Se realiza en alambre redondo calibre 0.028”, 0.030” ó 0.032” de Elgiloy con una longitud de 15 centímetros aproximadamente. Se realiza un doblez en forma de gancho y en su base otro doblez de unos 45 grados perpendicular al anterior. El extremo en forma de gancho que se obtiene debe ir enganchado al arco MEAW entre el segundo premolar y el primer molar. En la línea media se realiza una pequeña ansa en forma de omega hacia oclusal y luego del otro lado de la arcada un nuevo gancho entre el segundo premolar y el primer molar igual al que realizamos de primero. Se pueden hacer modificaciones de este arco dependiendo de donde se requiere mayor expansión o expansiones asimétricas.
DAW: Double Arch Wire Se realiza con dos segmentos de alambre rectangular 0.016” x 0.022” de Elgiloy, uno con una longitud de 15 centímetros aproximadamente y el otro con una longitud de 5 centímetros aproximadamente. Con el segmento más largo se dobla una hélice mesial al primer molar superior y siguiendo la forma de arco también se realiza una hélice hacia abajo mesial al primer molar de la otra hemiarcada. Cuando los dos extremos distales son colocados en los tubos gingivales de los primeros molares superiores, en el sector anterior el alambre debe hacer fuerza hacia gingival. Con el segmento más pequeño se debe conformar un arco para los incisivos superiores con dos dobleces en forma de gancho en cada extremo, los cuales se deben realizar más largos o más cortos dependiendo de la cantidad de torque que se quiera perder. Al enganchar los dos arcos junto, se creará una fuerza intrusiva sobre los incisivos superior.
Nótese que la hélice posterior en el arco principal mesial al primer molar es preferible realizarla hacia oclusal
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO GENERAL POR OBJETIVOS Aplica para todos los casos (Maloclusiones Clase I con apiñamiento, Mordidas abiertas, Clase II ángulo alto y bajo, Clase III ángulo alto y bajo, Desplazamiento lateral mandibular, entre otras), pero teniendo en cuenta cómo es la reconstrucción del plano oclusal para cada caso en particular. El enfoque terapéutico de la Filosofía MEAW se fundamenta en la corrección de una maloclusión por medio de 3 mecanismos: * Compensación dental: nueva configuración del plano oclusal. * Compensación vertical: reposición o adaptación fisiológica mandibular * Compensación articular: reposición y adaptación articulación temporo-mandibular (ATM). Asimismo, el enfoque terapéutico está basado en el cumplimiento de objetivos de tratamiento de forma secuencial de la siguiente manera:
PROTOCOLO GENERAL DE TRATAMIENTO 1- FASE HIGIÉNICA Detartraje. Instrucciones en higiene oral. Valoración y Control Periodoncia, ATM y Fonoaudiología permanente. 2 - ELIMINACIÓN DE DISCREPANCIA POSTERIOR Exodoncia de terceros o segundos molares según consideraciones del caso 3 - CEMENTACIÓN DE BRACKETS Ranura (slot) 0.018 X 0.025" con adhesión directa en todos los dientes, incluso primeros y segundos molares 4 - ELIMINACIÓN DE DISCREPANCIA TRANSVERSAL SUPERIOR CONSIDERABLE Uso previo de aparatología para expansión o disyunción según necesidad. 5 - PREPARACIÓN INICIAL PARA ACONDICIONAMIENTO PERIODONTAL Arcos coordinados en alambre australiano 0.014 / 0.016" ligados a distancia con ligadura metálica en caso de ser necesario. 6 - NIVELACIÓN ESTRATÉGICA EN CASO DE INCLINACIÓN MESIAL ACENTUADA DE LOS SEGUNDOS MOLARES (Especialmente en casos de clase II, clase III de ángulo alto, apiñamiento y en mordidas abiertas anteriores) Arcos coordinados en alambre australiano 0.014 / 0.016" con resortes abiertos comprimidos entre los segundos molares y los segundos premolares sin colocar brackets en los primeros molares. Ligadura metálica. 7 - ENDEREZAMIENTO Y DISTALIZACIÓN MOLAR (Especialmente en casos de apiñamiento y maloclusión severa para control vertical y corrección molar) Arcos M.O.A.W. (Modified Offset archwire) en alambre Elgiloy azúl 0.016 x 0.022" con tratamiento térmico con activación de tip back según necesidad en la hemiarcada comprometida. Elásticos verticales de anclaje anterior 3/16", 6 onz. Ligadura metálica. 8 - CORRECCIÓN EN CASOS DE DESVIACIÓN CONSIDERABLE DE LÍNEA MEDIA DENTAL SUPERIOR Consideraciones (biomecánicas) para corrección de línea media superior y re-evaluación de la posición mandibular. 9 - ELIMINACIÓN DE INTERFERENCIAS POSTERIORES (Desoclusión posterior)
Arcos M.E.A.W. coordinados en alambre Elgiloy azúl 0.016 x 0.022" con tratamiento térmico y activación de tip back posteriores graduales. En caso de persistir interferencia posterior, realizar escalón de intrusión en segundos molares superiores e inferiores. Elásticos verticales de anclaje anterior 3/16", 6 onzas. 10 - REPOSICIÓN O ADAPTACIÓN MANDIBULAR (Compensación vertical por medio de la extrusión de premolares) Continúa Arcos M.E.A.W. coordinados de la fase previa y se incorpora activación de escalones de extrusión graduales en premolares hasta conseguir la clase I. Elásticos en caja 3/16", 6 onzas en zona de premolares con vector de fuerza para la reposición mandibular deseada. Overlay de expansión y torques en caso de ser necesario. 11 - RECONSTRUCCIÓN PLANO OCLUSAL POSTERIOR (Aplanado o inclinado según los objetivos de tratamiento) Continúa Arcos M.E.A.W. coordinados de la fase previa y se incorpora activación para aplanar (eliminar tip back) o inclinar el plano oclusal posterior (mantener tip back superior y escalones de intrusión superiores y de extrusión inferiores). Se mantienen elásticos en caja 3/16", 6 onzas para estabilidad mandibular en zona de premolares. 12 - OBTENCIÓN DE OCLUSIÓN FISIOLÓGICA (Guía secuencial oclusal con dominancia canina, guía retrusiva y barrera retrusiva) Continúa Arcos M.E.A.W. coordinados de la fase previa y se incorpora activación para disminuir o eliminar los escalones de extrusión en premolares y recuperar el plano oclusal anterior con la consecución de la guía y acople anterior. Elásticos según necesidad 3/16", 6 onzas en el segmento anterior. 13 - DETALLADO Y FINALIZACIÓN (Guía secuencial oclusal con dominancia canina, guía retrusiva y barrera retrusiva) Continúa Arcos M.E.A.W. coordinados de la fase previa y se incorporan dobleces 1,2,3 orden y elásticos según necesidad para ajuste de oclusión. En ocasiones, puede ser necesaria la reposición de brackets así como disminuir el calibre de los arcos de alambre para facilitar el acople. 14 - CONTENCIÓN (Asentamiento de la oclusión, función fisiológica oclusal, mandibular, condilar, muscular y periodontal) Retenedores removibles tipo Hawley o posicionadores. No se recomienda el uso de retención fija. 15 - SEGUIMIENTO (Estabilidad mandibular a largo plazo con función y armonía oclusal articular) Documentación fotográfica del caso. Seguimiento con axiografía y bruxchecker.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES EXTRACCIONES DENTALES La consideración de exodoncias bajo esta terapéutica hace referencia en primera instancia a los terceros molares superiores e inferiores y en algunos casos a los segundos molares superiores bajo condiciones específicas. Según los objetivos de tratamiento y el diagnóstico individual de cada caso, se requiere que las exodoncias indicadas se realicen previo al inicio del tratamiento sin excepción alguna. PROCEDIMIENTO PARA LA COLOCACIÓN DE ARCOS a. Confeccionar y activar el arco (alambre) a colocar de acuerdo a las necesidades del paciente. b. Tratamiento térmico (temple) del arco de alambre con mechero de alcohol sólo la primera vez al inicio del tratamiento. c. Eliminar impurezas del arco templado para su colocación en boca. d. Colocar el arco en los tubos derecho e izquierdo y luego en los brackets con la ayuda de una pinza utilitaria o de Weingart. e. Instruir al paciente para el uso de los elásticos durante todo el tratamiento. PROCEDIMIENTO PARA RETIRAR ARCOS a. Pinzar el arco y retirarlo de lado y lado con una pinza utilitaria o de Weingart. b. Realizar las activaciones del arco correspondientes a la situación del tratamiento c. Limpiar y desinfectar el arco para su recolocación en boca. MANEJO DE CIERRE DE ESPACIOS (en caso de extracciones indicadas, espacios remanentes por pérdidas dentales o diastemas). a. Implementación de mecánicas de cierre de espacios (ansas de cierre, resortes, tie back, elásticos). CONTROL RADIOGRÁFICO PERMANENTE (INTERMEDIO - FINAL) Toma de radiografías perfil, panorámica y periapicales de incisivos o dientes vulnerables. Las radiografías para control y seguimiento de alguna condición que así lo amerite (resorción radicular, periodontitis, etc), se deben tomar mínimo cada 3 meses. ANÁLISIS FINAL PARA TERMINACIÓN DEL CASO CLÍNICO LISTA DE CHEQUEO PARA LA CORRECTA FINALIZACIÓN: * Análisis estático de la oclusión: Clase I, correcta alineación dental y sin diastemas, sobremordida horizontal y vertical adecuadas.
* Análisis dinámico de la oclusión: grado de intercuspidación y contactos oclusales, función oclusal, guía secuencial con dominancia canina, stop y barrera retrusiva. Es necesario un montaje final en articulador y verificación en boca con papel de articular. * Análisis funcional oclusal por medio del Bruxchecker: patrón oclusal durante bruxismo del sueño. (Opcional) * Análisis funcional mandibular por medio de la Axiografía: registro de las trayectorias del movimiento mandibular y condilar. (Opcional) * Examen de la radiografía panorámica para control del paralelismo radicular. * Examen de la radiografía de perfil para evaluar la compensación dental (plano oclusal), compensación vertical y adaptación mandibular. * Análisis de la exposición de los incisivos y contorno gingival. * Evaluación de las líneas medias dentales con la linea media facial. * Evaluación de la presencia de hábitos. * Evaluación de la articulación temporo-mandibular (ATM). * Evaluación de las relaciones transversales posteriores. * Evaluación de espacios con relación al tamaño de los dientes y otros aspectos estéticos. * Ejecución de las modificaciones necesarias para proveer una adecuada finalización del caso.
CONTENCIÓN Individual para cada caso que permita el asentamiento final de la oclusión. No se recomienda la retención fija. Instrucción para el uso de los aparatos de contención de por vida. Recomendación para el seguimiento del caso a largo plazo con el fin de evitar recidivas y mantener la estabilidad oclusal y mandibular.
