Pre-Construction Risk Assessment (PCRA) Penilaian Risiko Pra-Konstruksi Nama Proyek:
okasi Proyek :
FDC#
Manajer proyek:
Arsitek :
Kontraktor:
Deskripsi Proyek:
i!at !alaman " untuk inormasi tam$a!an% inter&ensi atau rencana tin'akan A A
*DAK A+ Apaka! konstruksi konstruksi secara lan,sun, akan mempen,aru mempen,aru!i !i area peraatan pasien. /+ Akanka! sistem 01AC 01AC terpen,aru! terpen,aru! ole! konstruksi konstruksi (yaitu% intake intake u'ara u'ara luar% luar% knalpot sistem% penan,an u'ara). 2ika ya% per!atikan sistem mana 'an $erikan action plan+ C+ Apaka! 3tility 4!ut Dons Dons Di$utu!ka Di$utu!kan. n. Periksa Periksa semua semua yan, yan, $erlaku $erlaku HVAC Uap Air Panas / Dingin Dingin Domestik Gas Medis Sanitasi Listrik Lainnya (Sebutkan) Semua utiitas yang ditutup $arus dikoordinasikan dengan kontraktor# Layanan *asiitas# departemen yang terkena dampak dan administrasi ruma$ sakit untuk meminimakan gangguan pada operasi D+ Akanka! ke,iatan ke,iatan konstruksi konstruksi men,!asilkan men,!asilkan suara suara $isin, yan, yan, akan men,,an,,u men,,an,,u pen,!un pen,!unii yan, $er'ekatan% $er'ekatan% 'iatas% atau 'i$aa! area konstruksi. a! "ika ya# peng$uni yang terkena dampak $arus diberita$u b! %agaimana &ara ker'anya bisa meminimakan gangguan gangguan 5+
Akanka! ke,iatan ke,iatan konstruksi konstruksi men,!asilkan men,!asilkan ,etaran ,etaran yan, akan akan men,,an,,u men,,an,,u pen,!uni pen,!uni yan, yan, $er'ekatan% $er'ekatan% 'iatas% atau 'i$aa! area konstruksi. a! "ika ya# peng$uni yang terkena dampak $arus diberita$u b! %agaimana &ara ker'anya bisa meminimakan gangguan gangguan
F+
Apaka! Apaka! area konstru konstruksi ksi men,an' men,an'un, un, $a!aya $a!aya lin,kun lin,kun,an. ,an. Asbes Lainnya (Sebutkan)
%a$an kimia (Sebutkan) (Sebutkan)
6+ Apaka! kontraktor kontraktor men,irim men,irim atau mem$uan, mem$uan, $ekas $ekas puin,-puin, puin,-puin, $an,unan $an,unan 'ilakukan 'ilakukan 'i luar luar jam kerja normal. normal. "ika ya# 'easkan 'am dan persyaratan k$usus! 0+
Apaka! pem$ersi!an puin,-puin, $an,unan memerlukan tin'akan pence,a!an *CRA 7ill 'e$ris remo&al re8uire precautions a$o&e an' $eyon' t!ose re8uire' or t!e assi,ne' *CRA precaution le&el. (i+e+% co&ere' carts% ipe' 'on or le&els ***-*1) "ika ya# 'easkan tindakan pen&ega$an tamba$an
*+
A A
A'aka! kea'aan lain yan, yan, 'apat 'apat mempen,a mempen,aru!i ru!i peraatan% peraatan% pen,o$atan pen,o$atan 'an 'an pelayanan. pelayanan.
*DAK Apaka! *CRA tela! 'ikem$an,kan untuk proyek ini. an,,al injauan injauan 99999999999 999999999999999999999 999999999999 99 *CRA e&el Assi,ne' 9999999999999999 9999999999999999
Diperiksa ole!:
an,,al:
TJC Standard EC 02.06.05 states that space must be managed during demolion, renovaon or ne construcon to reduce ris! to those in the organi"aon. This #orm addresses Element o# $er#ormance 2. %n &'S( must be completed to compl) ith Element o# $er#ormance * +See ILSM for Construcon and Renovaon orm-. Projects orm-. %n &C% must be completed to compl) ith Element o# $er#ormance * +See Infecon Control Risk Assessment and Permit orm-.
Pa,e "
Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)
Penilaian Risiko Pra-Konstruksi
*NFRMA4* AM/A0AN Nama Proyek: FDC# Arsitek: A
okasi Proyek: Manajer Proyek: Kontraktor:
*DAK A+ Ruan, yan, akan terpen,aru!: Spa&es t$at +i be a,,e&ted
/+ 4istem 01AC 'ipen,aru!i ole! konstruksi: HVAC systems a,,e&ted by t$e &onstru&tion
C+
4istem 3tility yan, 'imatikan akan menim$ulkan 'ampak yan, le$i! $esar 'ari $iasanya : Utiity S$utdo+ns +it$ greater t$an usua impa&t
D+
Ke,iatan konstruksi men,!asilkan ,an,,uan yan, men,,an,,u Constru&tion a&ti-ities generating disrupti-e noise
5+
Ke,iatan konstruksi men,!asilkan ,etaran yan, men,,an,,u: Constru&tion a&ti-ities generating disrupti-e - ibration
F+
/a!aya lin,kun,an yan, memerlukan per!atian k!usus: .n-ironmenta $aards re0uiring spe&ia attention
6+ Pen,iriman atau pem$ersi!an puin,-puin, $ekas konstruksi 'ilakukan 'i luar jam kerja normal: Dei-eries or debris remo-a made outside o, norma +orking $ours
0+
Pem$ersi!an puin,-puin, mem$utu!kan tin'akan pence,a!an 'i atas 'an 'i luar yan, 'i$utu!kan untuk tin,kat pence,a!an *CRA yan, 'itu,askan. Debris remo-a re0uire pre&autions abo-e and beyond t$ose re0uired ,or t$e assigned 1C2A pre&aution e-e
*+
A'aka! kea'aan lain yan, 'apat mempen,aru!i peraatan% pen,o$atan 'an pelayanan. Are t$ere any ot$er &ir&umstan&es t$at may a,,e&t &are# treatment and ser-i&es
Diperiksa oleh: Inisial
orm date /102015
