1 I. FIZIOLOGIJA RADA SA PSIHOFIZIOLOGIJOM RADA 1.PROCENA FIZIČKIH SPOSOBNOSTI RADNIKA
Procena fizičkih sposobnosti radnika se obavlja primenom testova fizičkog opterećenja u cilju ocene radne sposobnosti i procene rekreativno-rehabilitacionih aktivnosti. Indikacije za primenu testova fizičkog opterećenja su : -Otkrivanje latentne koronarne bolesti i prehipertenzivnog stanja, -Procena funkcionalnih sposobnosti kardiorespiratornog i neuromišićnog sistema. Testovi fizičkog opterećenja su kontraindikovani ako se očekuje da se fizičko opterećenje može negativno odraziti na zdravlje ispitivane osobe i u slučaju jako snižene tolerancije na fizički napor.Kontraindikacije za primenu testova fizičkog opterećenja mogu da budu apsolutne i relativne. Apsolutne kontraindikacije: 1. Akutna infektivna oboljenja 2. Akutni miokarditisi i perikarditisi 3. Nestabilna angina pektoris 4. Srčane mane u evoluciji 5. Tahikardija u miru (srčana frekvencija preko 120minuti) 6. Visoke vrednosti arterijskog krvnog pritiska (preko 180120 mmHg) 7. Ugrađeni pejsmekeri sa fiksnim ritmom 8. Akutni tromboflebitisi 9. Preteći infarkt miokarda 10. Aktivna tuberkuloza. 11. Embolija pluća. 12. Nervna oboljenja u akutnoj fazi 13. Psihotička stanja 14. Izražena intoksikacija digitalisom 15. Teška aortna stenoza sa izraženom dilatacijom srca 16. Prostrana aneurizma miokarda leve komore 17. Srčana insuficijencija 18. Metabolički dizbalansi 19. Značajni poremećaji u stvaranju srčanog nadražaja (VES po tipu bi i trigeminije, multifokalne extrasistole, fibrilacija i flater pretkomora) 20. Značajni poremećaji u sprovođenju srčanog nadražaja (AV blok II0 i III0, blok leve grane Hisovog snopa) 21. Dilatantne i hipertrofične kardiomiopatije sa malignim poremećajem srčanog ritma) Relativne kontraindikacije 1. Atrijalna fibrilacija i atrijalni flater 2. WPW sindrom 3. Inkompletni blok leve grane Hisovog snopa 4. Ciroza jetre 5. Maligna oboljenja
2 6. Hipertireoza 7. Opstruktivni sindrom pluća 8. Izražena uznemirenost ispitanika 9. Menstruacija 10. Izrazita gojaznost 11. Starost preko 65 godina 12. Terapija digitalisom i beta bolatorima. USLOVI I PRIPREMA ZA TESTOVE OPTEREĆENJA Kod izvođenja testa veoma je značajna prethodna priprema isoitanika. Ispitaniku se treba objasniti šta sve tokom testa treba da radi i upozoriti ga da blagovremeno signalizira svaku promenu koju bude tokom testa zapazio(bolovi u grudnom košu,osećaj lupanja srca, zamor, nesvestice, osećaj nedostatka vazduha). Kod merenja krvnog pritiska potrebno je da ispitanik skloni ruku sa držača bicikla jer zvuk i rezonanca koje stvara okretanja bicikla bitno umanjuju čujnost tonova pri merenju pritiska. Sličan problem predstavlja i brojanje srčanih otkucaja na pulsu, to je najsigurnije brojanje koje se dobija auskultacijom srca u predelu prekordijuma na najčujnijem mestu. Stalno praćenje EKG-a na monitoru povećava bezbednost testa. Laboratorija u kojoj se izvode testovi opterećenja mora da bude snabdevena svim medicinskim aparatima za potrebe reanimacije bolesnika(defibrilator, kiseonik i drugi pribor za reanimaciju) kao i medikamentima za pružanje prve pomoći. Temperatura prostorije u kojoj se izvodi testovi opterećenja treba da bude u granicama 18-22stepeni a relativna vlažnost vazduha oko 60%.Što se tiče ishrane insistira se na umerenosti. Ispitaniku se na dan ispitivanja dozvoljava lagani obrok a izvođenje testa se dozvoljava tek nakon dva sata iza jela. Bolesnici na dan testiranja ne bi trebali da uzimaju nikakve lekove, naročito ne one specifične po dejstvu na kardiovaskularni sistem. Opreznost je potrebnas i pri interpretaciji testa u bolesnika koji su bili na digitalisu, tako da se kod indiciranih slučajeva izvođenje testa preporučuje tek nakon pauze od 3-6 nedelja posle uzimanja nekog od preparata digitalisa. Pre samog testa nije poželjno ni unošenje nekog od stimulativnih sredstava kao što su kafa, čaj, alkohol ili nikotin. Neophodan je odmor bolesnika u pripremi za test opterećenja. Preporučuje se da cela prethodna nedelja bude na blažim fizičkim naporima. Izvođenje testa opterećenja zahteva laganu odeću i obuću, a najidealnije je da pacijent bude samo u sportskoj garderobi. Faze testa opterećenja. Svaki test opterećenja treba da sadrži tri osnovne faze:-period mirovanja,period samog opterećenja i period oporavka. Period mirovanja treba da prethodi svakom testu opterećenja i treba da traje minimalno 5 minuta a optimalno lo-l5 minuta. Period neposrednog testiranjaOvaj period se odnosi na sam test opterećenja u užem smislu reči i ima sve karakteristike izabranog ergometrijskog protokola. Period oporavka -test opterećenja treba neizostavno da prati period oporavka u trajanju od minimalno 5 minuta.
3 KRITERIJUMI ZA PREKID TESTA OPTEREĆENJA Test opterećenja treba prekinuti u sledećim slučajevima a)pojava subjektivnih tegoba(angina pektoris, dispnoja, zamor, iscrpljenost, znojenje, vrtoglavice, nesvestice, jake glavobolje, palpitacije), b)hipotenzivna reakcija na napor, c)objektivno verifikovana ishemija miokarda(EKG ili eho srca), d)Pojava ventrikularnih ekstrasistola po tipu trigeminije, e)jaka hipertenzivna reakcija na napor(povećanje pritiska preko 25ol3o mmHg) f)ataksičan hod pacijenta g)Opadanje srčane frekfencije u toku opterećenja h)postizanje submaksimalne srčane frekfencije u toku opterećenja.Obično se kao limit za submaksimalni test koristi frekfencija u rasponu od 75 do 95% od maksimalno moguće. i) nedostatak motivacije VRSTE TESTOVA OPTEREĆENJA Postoji više tipova opterećenja u odnosu na trajanje i intenzitet U odnosu na trajanje opterećenja testovi se dele na: a) Jednostruki test-kod njega se ispitanik opterećuje samo jednim jednakim opterećenjem b) Višestruki test-kod njega se ispitanik opterećuje serijom opterećenja. Ovaj test može biti kontinuiran ili intermitentan. U kontinuiranom testu opterećenja se nadovezuju jedno na drugo. On može biti stepeničast kada opterećenja traju 3-6 minuta i skoro potpuno kontinuiran kada svako opterećenje ne traje više od jednog minuta.Intermitentan test se karakteriše periodima opterećenja i mirovanja, U praksi se najčešće izvode stepeničasti tip opterećenja ili intermitentan sa periodima odmora koji traju isto koliko i opterećenja. Opterećenje počinje sa 25 Wati i povećava se za 25 Wati pri svakom sledećem opterećenju. Kod osoba koje su fizički spremnije opterećenje može da započne i od 50 do 75 Wati. Optimalan broj obrtaja pedala na ergometar biciklu je 40-60 u minuti. U odnosu na intenzitet opterećenja testovi se dele na: c) Maksimalni testovi-njime se opterećuju zdrave osobe i njime se postiže maksimalna potrošnja kiseonika koja se većim radom ne može povećati. Kao znak maksimalnog opterećenja može se uzeti postizanje maksimalnog pulsa koji je određen prema uzrastu, polu, telesnoj težini. d) Submaksimalni testovi- kod njih postoje jedan ili više određenih i arbitriranih parametara koji određuju kada test treba završiti. To može biti intenzitet opterećenja(najčešće je to 75-85% teoretskog maksimalnog opterećenja) ili frekvenca srca koja treba da bude do 90% predviđene maksimalne srčane frekvence za određeno životno doba i aktivnost. METODE ZA PROCENU FIZIČKIH SPOSOBNOSTI A.GOULENOVA METODA ZA PROCENU FIZIČKIH SPOSOBNOSTI
4 Jedna od najefikasnijih metoda a uz to i lako primenljiva metoda za ocenu fizičke snage čoveka je metoda francuskog autora Guolene-a. Modifikovana Guolen-ova metoda se sastoji iz tri seta indeksa(morfološki, dinamometrijski i ergometrijski). Morfološki set indeksa sačinjavaju 1. Težinski koeficijent 2. Spehlov koeficijent 3. Bicipitalna cirkumferencija Dinamometrijski set indeksa sačinjavaju 4. Snaga stiska šaka 5. Snaga mišića ramena 6. Snaga mišića slabina Ergometrijski set indeksa sačinjavaju 7. Srčana frekvencija pri opterećenju od 300 Kpmmin 8. Srčana frekvencija pri opterećenju od 600 Kpmmin 9. Srčana frekvencija pri opterećenju od 900 Kpmmin Težinski koeficijent se izračunava po sledećoj formuli Telesna težina (Kg) x obim grudnog koša(cm) obim trbuha(cm) Spehlov koeficijent se izračunava po sledećoj formuli: Vitalni kapacitet(ml) x telesna težina(Kg) telesna visina(cm) Bicipitalna cirkumferencija se izražava srednjom vrednošću dobijenom merenjem obima desne i leve nadlaktice, preko kontrahovanog bicepsa, uz potpunu fleksiju lakta. Snaga stiska šaka se određuje na osnovu trenutno ostvarenog rezultata pri stezanju dinamometra desnom ili levom šakom. Snaga mišića ramena određuje se na osnovu dinamometrijskog merenja snage mišića rameno-leđnog pojasa, pomoću platform dinamometra. Snaga mišića slabina određuje se na osnovu dinamometrijskog merenja snage mišića trbušno-slabinskog pojasa pomoću platform dinamometra. Srčana frekvencija se prati u toku ergometrijskog opterećenja različitog intenziteta i meri se na svakom nivou opterećenja. Svaki parametar se ocenjuje prema tabličnum vrednostima datim u tabeli (Tabela 1). Tabela 1.-Tablične vrednosti kategorija i klasifikacija setova indeksa Gulenove metode. Broj poena
Težins ki
Spelov koefije
Bicipit alna
Snaga stiska
Snaga mišića
Snaga mišića
Srčana frekfen
Srčana frekfen
Srčana frejfen
5 koefici jent
nat
1 2
>96 88-95
3
82-87
4
75-81
5
68-74
6
62-67
7
55-61
8
49-54
9
43-48
10
>42
<1901 16511900 14261650 12761425 11511275 10511150 9511050 851950 751850 >750
cirkum ferenci ja <35 33-34
šaka
ramena slabina
cija na cija na ca na 50W 100W 150W
>61 55-60
>91 75-90
<89 90-109
31-32
46-54
61-74
29-30
41-45
40-60
27-28
36-40
30-39
26
30-35
21-29
>181 156180 1411555 126140 111125 96-110
25
25-29
14-21
81-95
24
20-24
9-13
60-80
23
15-20
5-8
40-59
<22
<14
<4
<39
110114 115119 120124 125129 130134 135139 140144 >145
<109 110129 130134 135139 140144 145149 150154 155159 160164 >165
Zbir poena setova indeksa (sva tri seta) učestvuje u interpretaciji rezultata. Vrednovanje rezultata se sprovodi prema klasifikaciji fizičkih sposobnosti i to: - Izvanredna fizička sposobnost-zbir poena od 9-17 - Odlična fizička sposobnost-zbir poena od18-35 - Osrednja fizička sposobnost-zbir poena od 36-53 - nedovoljna fizička sposobnost-zbir poena od 54-71 - vrlo loša fizička sposobnost- zbir poena od 72-90 Primer praktičnog izvođenja Gulenove metode ispitivanja fizičkih sposobnosti radnika: -telesna visina=191 cm -telesna težina=92 kg -obim grudnog koša=100 cm -obim trbuha=93 cm -vitalni kapacitet=7440 ml ANTROPOMETRIJSKI SET INDEKSA -bicipitalna cirkuferencija=33,5 cm (2 poena) -težinski koeficijenat=92x100:93=99(1 poen) -Spehl-ov koeficijenat=7440x92:191=3584 (1 poen)
MORFOLOŠKI SET INDEKSA
<129 130149 150154 155159 160164 165169 170174 175179 180184 >185
6 -snaga stiska šake=70 kp (1 poen) -snaga mišića ramena=75 kp (2 poena) -snaga mišića slabina=145 kp(3 poena) DINAMOMETRIJSKI SET INDEKSA -srčana frekfencija na 50 W=96( 2 poena) -srčana frekfencija na 100 W=112(2 poena) -srčana frekfencija na 150 W=129(1 poen) UKUPAN ZBIR POENA=15 OCENA FIZIČKE SPOSOBNOSTI = IZVANREDNA FIZIČKA SPOSOBNOST
7
Najobjektivnija metoda za procenu fizičkih sposobnosti radnika je određivanje utroška kiseonika(VO2) odnosno anaerobnog i aerobnog kapaciteta. B.ODREĐIVANJE AEROBNOG KAPACITETA Potrošnja kiseonika(VO2) definiše sposobnost organizma da vrši aerobni rad a maksimalna potrošnja kiseonika određuje maksimalni aerobni kapacitet.Potrošnja O2 može da se odredi pomoću direktnih i indirektnih metoda. Direktna metoda je preciznija ali zahteva komplikovane i skupe uređaje, Sastoj se u sakupljanju izdahnutog vazduha u dve Duglasove vreće posle maksimalnog opterećenja na bicikl ergometru koje traje najmanje dva minuta. Indirektnom metodom se vrednosti maksimalne potrošnje kiseonika dobijaju na osnovu normograma posle submaksimalnog opterećenja.Na osnovu postignute frekfencije srca i ostvarenog opterećenja,zahvaljujući pravilnom odnosu između veličine ostvarenog rada i potrošnje kiseonika moguće je nomografskom tehnikom proceniti aerobni kapacitet radnika.najpoznatiji nomogram je AstrandRhymegov(slika 1). C. ODREĐIVANJE ANAEROBNOG KAPACITETA Ispitanik se testira na bicikl ergometru ili pokretnoj traci testom progresivnog kontinuiranog opterećenja. Preko respiratorne maske priključuje se za aparaturu kojom se određuje utrošak O2. Pre početka opterećenja se određuje nivo mlečne kiseline izražen u milimolima. Posle svakog sledećeg nivoa opterećenja(40W) koje traje 3 min, ponovo se uzimaju uzorci krvi. Paralelno sa određivanjem vrednosti mlečne kiseline prati se frekvenca srca i utrošak O2. Ispitivanje se prekida kada vrednost mlečne kiseline pređe granicu od 4 mmol-a i određuje vrednost utroška kiseonika.Što je vrednost O2 veća to će ispitivana osoba na većem energetskom nivou obaviti dugotrajniji rad.
2.PROCENA ZAMORA I PREMORA Zamor je fiziološko stanje organizma, koje je opomena radniku da je njegovom organizmu potreban odmor i to je jedna od mera organizma da smanjivanjem ili prekidom aktivnosti spreči posledice koje mogu nastati zbog preteranog naprezanja na poslu. Premor je patološka pojava koja nastaje usled dugotrajnog zamora i označava iscrpljenost organizma a često i takva oštećenja koja umanjuju radnu sposobnost ili onemogućavaju rad ili remete zdravstveno stanje radnika. Stepen zamora i premor se procenjuje primenom sledećih dijagnostičkih metoda: 1.Radna anamneza
8 Pri proceni zamora i premora bitno je realno sagledati zahteve radnog mesta i utvrditi profesionalne štetnosti koje mogu bitno uticati na njihovo nastajanje.Zamor se češće javlja kod radnika čiji posao zahteva velike psihofičke napore ili kod obavljanja monotonih operacija.Prisustvo buke, vibracija, hemijskih noksi, neadekvatnih mikroklimatskih faktora, jonizujućeg i nejonizujućeg zračenja,loše osvetljenje i ventilacija dovode do brže pojave zamora.Prekovremeni rad, nefiziološki položaj tela u toku rada, statički napor i prekomerno naprezanje pojedinih sistema i organa dovode do brže pojave zamora i premora. 2.Subjektivne tegobe Zamoreni radnik je iscrpljen, bezvoljan, apatičan, razdražljiv, svadljiv, ponekad pospan,zaboravan. Radni učinak je smanjen a češće su greške u toku rada. Premoreni radnik se seća iscrpljenim i zamorenim već ujutro pre početka rada, a kada počne sa radom to čini bez volje i sa velikim naprezanjem koje ga još više iscrpljuje. Premoreni radnik je stalno umoran i on se za jedan dan i noć ne može odmoriti. Usled smanjene otpornosti organizma prema raznim infekcijama i noksi na radnom mestu on često oboljeva. 3.Lična anamneza U okviru lične anamneze potrebno je sagledati prisustvo bolesti (kao što su arterijska hipertenzija, oboljenja srca i krvnih sudova, poremećaji respiratornog i lokomotorng sistema, endokrine bolesti) koje mogu favorizovati bržu pojavu zamora. 4.Porodična anamneza Bolesti članova porodice značajno umanjuju toleranciju radnika na napor i predisponiraju bržu pojavu zamora. 5.Socijalna anamneza Socijalno ekonomski status, međuljudski odnosi na poslu, u porodici i socijalnoj sredini,uslovi stanovanja, način dolaska na posao i konzumiranje alkohola predstavljaju značajne faktore koji mogu uticati na pojavu zamora. 6.Klinički pregled Kliničkim pregledom se otkriva povećan broj treptaja očnih kapaka, psihomotorna usporenost i lako povećanje krvnog pritiska. Kod premorenog radnika se može registrovati tahikardija i opadanje arterijskog krvnog pritiska. 7.Dopunske analize Laboratorijske analize:Kod zamora izazvanog teškim fizičkim radom otkriva se leukocitoza sa limfocitozom, pojava mladih i degenerativnih oblika bele krvne loze i povećanje broja bazofilnih leukocita.Registruje se povećani broj eritrocita i hipoglikemija. Osim toga može se registrovati povećanje koncentracije mlečne kiseline u serumu, smanjenje koncentracije hlorida i bikarbonata u krvi, smanjena diureza, povećanje specifične težine mokraće, povećanje koncentracije kreatinina , mokraćne kiseline i 17 OH ketosteroida u urinu. U urinu se mogu naći proteini, cilindri, leukociti i eritrociti. Ove promene se smanjuju ili gube posle odmora. Pregled priihologa .Kliničkim pregledom može se otkriti usporena reakcija na akustičku i vizuelnu draž, oslabljena koordinacija pokreta, smanjena pažnja i koncentracija. Pregled neurologa. Usled zamora može doći do pojačanja patelarnog i ahilovog refleksa. Pregled kardiovaskularnog sistema. Kod premora se mogu otkriti znaci hipertrofije ili dilatacije miokarda i smanjen udarni volumen leve komore.
9 II. EKOLOGIJA RADNE SREDINE Ekologija rada je orijentisana na područje radne sredine i obuhvata procenu biuoloških zahteva radnih mesta, prepoznavanje i identifikaciju štetnosti, evaluaciju i kontrolu.Osnovni principi pri ispitivanju radne sredine su: evaluacija, kvantificiranje prepoznate nokse (metodom ličnog, ambijentalnog biološkog i medicinskog monitoringa) i kontrole (iznalaženje metoda za eliminaciju i redukciju štetnosti). 1. ISPITIVANJE MIKROKLIME RADNE SREDINE Elementi mikroklime su: temperatura vazduha, vlažnost vazduha, kretanje vazduha i toplotno zračenje. Pri merenju mikroklimatskih parametara neophodan je pravilan izbor mernih mesta.Merna mesta se određuju prema veličini prostorije tako da se u prostoriji do 100 m2 vrši merenje najmanje na jednom mernom mestu, a u radnoj prostoriji čija je površina veća od 100 m2 ispitivanje se vrši najmanje i na svakih sledećih 100 m2 po jedno merenje. Elemente mikroklime potrebno je ispitivati najmanje dva puta godišnje-leti i zimi u uslovima kada rade svi tehnološki kapaciteti kao i uređaji za zagrevanje, klimatizaciju i ventilaciju.Merenja treba vrŠiti u zoni rada, gde radnik stoji ili se kreće, i to u visini grudi (1,2 do 1,5 m od podloge).Usled danonoćnih varijacija elemenata mikroklime potrebno je da se merenje tih elemenata vrši u toku dana i noći, na početku , sredini i na kraju radne smene. a. Određivanje temperature vazduha Temperatura vazduha radne sredine izražava se u stepenima Celzijusove skale (oC).Osim toga ona može da se izražava i u stepenima Farenhajtove skale (oF) i u stepenima Reomirove skale (oR).Prema SI sistemu mernih jedinica temperatura se izražava u stepenima Kelvinove skale (oK). Za potrebe mikroklimatskih merenja upotrebljavaju se termometri sa tečnošću, živom ili alkoholom, a u novije vreme termometri sa termoelementom koji pokazuju temperaturu elektičnom kazaljkom ili digitalnim brojevima. Da bi se pravilno izmerila stvarna temperatura vazduha mora se rezervoar termometra pomerati kroz vazduh, ili obezbediti da vazduh struji pored rezervoara termometra. Očitavanje temperature vrši se najranije nakon 4-5 minuta .Ako se nivo žive za to vreme ne ustali, očitavanje se vrši onda kada se on ustali.Smatra se da se nivo žive ustalio kada prilikom dva uzastopna očitavanja (u razmaku od 15-20 sekundi) pokazuje istu temperaturu. Aparati za merenje temperature iz novije generacije rade po principu detekcije stepena zagrejanosti vazduha ili predmeta pomoću detektora koji toplotnu energiju pretvara u električnu i dobijene vrednosti pokazuje na mernom instrumentu otklonom kazaljke koji je u srazmeri sa temperaturom mernog medijuma ili je očitamo na digitalnom ekranu (display).Jedan od takvih mernih aparata je i '' Indoor Climate Analyser''.Ovaj aparat ima mogućnosti istovremenog priključivanja svih pet davača :
10 za temperaturu vazduha, za vlažnost vazduha, za brzinu strujanja vazduha, za toplotno zračenje i za temperaturu povrŠine predmeta. Izmerene vrednosti parametara mikroklime mogu se odmah očitati sa displeja, mogu se odštampati ili smestiti u memoriju aparata i kasnije očitati. b.Određivanje vlažnosti vazduha Količina vodene pare koja se u određenom momentu nalazi u vazduhu naziva se apsolutna vlaga .Ona zavisi od temperature vazduha (što je temmperatura vazduha viša to je i količina vodene pare u njoj veća i obrnuto). Maksimalna vlažnost je ona najveća koločina vodene pare koju vazduh može da primi u sebe pri određenoj temperaturi. Apsolutna i maksimalna vlaga se izražavaju u mg/m3 vazduha ili kao parcijalni pritisak vodene pare izražen u mmHg ili kilopaskalima (kPa). Relativna vlažnost vazduha predstavlja odnos apsolutne i maksimalne vlažnosti pri određenoj temperaturi i izražava se u procentima (Rv %).Ona predstavlja stepen zasićenja vazduha vodenom parom i označava procenat vodene pare koju je vazduh primio u odnosu na maksimalnu količinu vodene pare koju bi mogao da primi pri datoj temperaturi.Relativna vlažnost od 45 % ukazuje da je vazduh primio 45% najveće količine vodene pare koju bi mogao da primi pri datoj temperaturi. Merenje vlažnosti vazduha se obavlja higrometrima i psihrometrima. Higrometri zasnivaju svoj rad na osobini da neka tela menjaju svoje dimenzije usled različitog sadržaja vlage u vazduhu.Tu osobinu imaju dlaka iz kose ljudi, dlaka nekih životinja i neka veštačka vlakna.Ovi aparati su dosta neprecizni. Psihrometar po Assmanu daje prihvatljive rezultate.On se sastoji od: -dva živina termometra (''suvi'' i '' vlažni'') -ventilatora, -štitnika rezervoara od toplotnog zračenja i -rama na koji je pričvršćen. Usled strujanja vazduha preko rezervoara vlažnog termometra dolazi do isparavanja vode.Za to isparavanje je potrebna određena količina toplotne energije čija potrošnja izaziva hlađenje vlažnog termometra.Zbog toga će vlažni termometar pokazivati nižu temperaturu za onoliko koliko je toplote potrošeno na isparavanje vode sa vlažnog termometra.Isparavanje sa vlažnog termometra direktno zavisi od relativne vlažnosti vazduha sredine (što je manja relativna vlažnost veće je isparavanje sa vlažnog termometra i obrnuto). Relativna vlažnost vazduha radne sredine se određuje iz tablice na osnovu razlike u temperaturi suvog i vlažnog termometra.Što je veća razlika u temperaturi suvog i vlažnog termometra manja je relativna vlažnost vazduha i obrnuto. Aparati za određivanje vlažnosti vazduha iz novije generacije rade po principu pretvaranja informacije o relativnoj vlažnosti u elektičnu struju i dobijene vrednosti prikazuju putem kazaljke ili digitalno na ekranu (display). c. Određivanje brzine strujanja vazduha Način merenja brzine strujanja vazduha zavisi od brzine kretanja vazdušne mase pa se može podeliti na : -merenje malih brzina strujanja vazduha
11 -merenje srednjih i velikih brzina strujanja vazduha Merenje malih brzina strujanja vazduha (0,01 do 0,5 m/s ) Za merenje malih brzina strujanja vazduha najčešće se koristi katatermometar po Hillu.To je alkoholni termometar koji se sastoji od rezervoara za alkohol, kapilarne cevi na kojoj se nalaza odgovarajuće oznake (gornja i donja temperaturna crta ) i ventila za širenje alkohola.Gornja temperaturna crta je označena sa 38 oC a donja sa 35 oC.Merenje brzine strujanja vazduha se izvodi tako što se rezervoar katatermometra uroni u vruću vodu (60-70 oC) i drži u njoj dok se alkohol ne popne kroz kapilarnu cev do sredine gornjeg rezervoara.Tada se katatermometar vadi iz vruće vode i pomoću krpice se suši instrument i postavlja na stalak na visini od 1,2 do 1,5 metara.Posmatranjem instrumenta u visini očiju čeka se momenat kada se stub alkohola spusti do gornje temperaturne crte.Štopericom se meri vreme potrebno da se stub alkohola spusti od gornje do donje temperaturne crte.Što je veća brzina strujanja vazduha alkohol će se brže hladiti i samim tim brže spustati od gornje do donje temperaturne crte. Brzina strujanja vazduha se izračunava pomoću tablica . Za izračunavanje brzine strujanja vazduha potrebno je da najpre izračunamo Hill-ov broj (H) kao količnik faktora katatermometra (F) i vremena hlađenja katatermometra od gornje do donje temperaturne crte u sekundama (t) po formuli: H=F/t Vrednost F se očita na samom katatermometru (ubeležen je na zadnjoj strani katatermometra) a vrednost t se meri štopericom.Brzina strujanja vazduha se određuje iz odgovarajuće tablice na osnovu vrednosti broja H i temperature vazduha spoljne sredine . Merenje brzina strujanja vazduha preko 0,5 m/s Za merenje brzine kretanja vazduha srednjih brzina koriste se anemometri.Postoje anemometri sa krilima, sa čašicama, termoelektrični, fotoelektrični, radioizotopski.Najčrešće su u upotrebi anemometri sa krilcima. Anemometar sa krilcima se sastoji od rama, propelera sa 8-10 krilaca i mehanizma u obliku sata sa tri kazaljke koji pokazuje rezultate merenja..Aparat se postavi na visinu od 1,2 do 1,5 m upravno u struju vazduha.Posle 1-2 minuta rada, kada se ustali brzina okretanja krilaca pusti se u rad mehanizam koji pokazuje rezultate i on treba da bude uključen tačno 1 minut , posle čega se čita ostvarena vrednost brzine strujanja vazduha.Na meraču se tom prilikom nalazi brzina strujanja vazduha izražena u metrima u minuti.Da bi se dobila vrednost brzine u m/sec potrebno je pročitanu vrednost podeliti sa 60 (broj sekundi u jednoj minuti). Za merenje brzine strujanja vazduha postoje i elektronski aparati koji rade na principu očitavanja pomoću detektora i integratora na digitalnom displeju.Princip rada detektora je merenje količine električne energije koja se dodaje da bi se održala konstantna temperatura sfernog tela tačno određenih dimenzija koja se hladi srazmerno brzini strujanja vazduha oko nje i temperaturi okolnog vazduha. d. Određivanje toplotnog zračenja Merenje toplotnog zračenja može da bude:
12 -direktno , kada se koriste aktinometri, bolometri, instrumenti sa topljenjem boje, fotoelektrični i piroelektrični aktinometri (energija zračenja se izražava u J/cm2) i -indirektno , kada se koristi globus termometar( njime se određuje srednja radijaciona temperatura u oC a zatim se iz te temperature izračunava energija toplotnog zračenja). Aktinometar se sastoji od dva termometra pri čemu je rezervoar jednog od njih prekriven magnezijum oksidom (bela boja) a rezervoar drugog sa gareži (crna boja).Energija toplotnog zračenja koja padne na na crni rezervoar u potpunosti biva apsorbovana i dovodi do povišenja temperature tog termometra.Energija zračenja koja padne na beli rezervoar biva skoro u potpunosti odbijena i taj termometar će pokazivati temperaturu okolnog vazduha.Razlika u temperaturi između termometra sa belim i crnim rezervoarom je proporcionalna količini prispele energije zračenja i ona se može odrediti iz odgovarajuće tablice. Bolometar ima za prijemni elemenat vrlo tanku metalnu ploču, koja prilikom ozračivanja menja električni otpor srazmerno primljenoj energiji toplotnog zračenja . Taj otpor se meri preciznim galvanometrom. Instrument sa toplenjem boje radi na principu topljenja specijalne boje u zavisnosti od primljene energije toplotnog zračenja.Iz odnosa veličine kruga istopljene boje i vremena izloženosti energiji zračenja određuje se intenzitet prispelog toplotnog zračenja. Piroelektrični radiometri rade na principu pojave električnog naboja na površini kristala materije prilikom njenog zagrevanja.Intenzitet električnog naboja je proporcionalan primljenoj energiji toplotnog zračenja. Fotoelektrični radiometri energiju toplotnog zračenja pretvaraju u električnu energiju koristeći fotoefekat. Za indirektno merenje energije tolpotnog zračenja koristi se Globus termometar. Globus termometar je šuplja kugla od bakarnog lima debljine 1 mm i promera 15,2 cm.Spolja je prebojena mat crnom bojom. U nju se postavlja živin termometar tako da njen rezervoar bude tačno u sredini kugle.Prostor između otvora na kugli i termometra treba zatvoriti zatvaračem od gume ili plute.Instrument se postavlja na visinu od 1,2 do 1,5 m.Tom prilikom će crna kugla apsorbovati svu prispelu energiju zračenja zbog čega će doći do zagrevanja vazduha unutar kugle i porasta temperature globus termometra. Ovaj porast temperature se registruje na termometru unutar crne kugle.Vrednost toplotnog zračenja se određuje pomoću nomograma nanošenjem razlike u temperaturi između globus termometra i temperature okolnog vazduha i unošenjem brzine strujanja okolnog vazduha.Na ovaj način se očitava srednja radijaciona temperatura izražena u o C. Iz vrednosti srednje radijacione temperature se može matematičkom formulom izračunati i srednji intenzitet toplotnog zračenja neke zatvorene prostorije u J/m2. Pomoću elektronskih aparata takođe možemo vrlo precizno odrediti vrednost srednje temperature tolpotnog zračenja i srednja radijaciona temperatura prostorije . Pomenuti podaci se se mogu očitati na digitalnom displeju zavisno od toga koja je funkcija birana na tastaturi instrumenta. Interpretacija izmerenih vrednosti parametara mikroklime
13 Izmereni parametri se upoređuju sa datim vrednostima, koji se smatraju graničnim i dopuštenim (oni su dati u odgovarajućem Pravilniku) i daje se komentar o tome da li su oni u dozvoljenim granicama ili nisu. 2. ISPITIVANJE AEROZAGAĐENJA RADNE SREDINE U cilju analize aerozagađenja radne sredine neophodno je pravilno izabrati mesto merenja.Uzorke vazduha treba uzeti na mestu gde radnik najčešće boravi tokom rada, zatim, na mestu samog izvora zagađenja i na sredini prostorije.Poželjno je uzeti uzorak i na dva različita kraja prostorije kako bi se stekao uvid u prostornu rasprostranjenost zagađenja. U radnim prostorijama gde nije prisutan direktan izvor zagađenja uzorke treba uzeti na sredini radne prostorije i u njenim uglovima.Ovo važi za prostorije površine do 100 m2, a u slučaju da je prostorija veća, na svakih sledećih 20 m2 treba uvesti još po jedno merno mesto. Ukoliko se istražuju gasovi i aerosoli koji su lakši od vazduha obavezno je merno mesto postaviti i na platformi ili nekim drugim izdignutim mestima gde radnici rade.Ukoliko se istražuju štetnosti koje su teže od vazduha merna mesta se postavljaju u kanalima, šahtovima, trapovima, prolazima i sl. Metode određivanja aerozagađenja Za određivanje aerozagađenja uglavnom se koriste tri metode: -direktno očitavanje koncentracije štetnosti u radnom ambijentu -izdvajanje i analiza štetnosti iz poznate zapremine vazduha i -analiza uzorka vazduha uzetog iz atmosfere radnog ambijenta u određeno apsorpciono sredstvo. Najbolji je prvi metod, ali trenutno postoji samo mali broj štetnosti za koje postoje prihvatljivo razvijeni i precizni uređaji (pr.metan, kiseonik, azot) Vrste uzoraka Zavisno od mesta postavljanja aparata za uzorkovanje moguće je: -uzorak uzeti iz opšte atmosfere pomoću stacionarng uzimača uzoraka(nepokretni aparat postavljen na mestu gde radnik najviše boravi) i -uzorak uzet iz opšte atmosfere pomoću ličnog uzimača(aparat pričvršćen na odelo ili šlem radnika u visini nosa i usta koga radnik za vreme rada nosi sa sobom). Zavisno od vremena uzorkovanja postoje tri vrste uzoraka: -trenutni uzorci koji pokazuj aktuelnu koncentraciju štetnosti u radnom ambijentu.Trajanje uzorkovanja ovom metodom iznosi od 3-4 minuta do 12-15 minuta, što zavisi od štetnosti koja se određuje. -kontinuirani uzorci se uzimaju u toku više sati u jednoj smeni, čak mogu i za celo vreme trajanja smene. -uzorkovanje pomoću automatskih registratora podrazumeva neprekidnu registraciju i prikaz koncentracije određene nokse.Najbolji su registratori sa signalom za opasnost koji se aktivira kada koncentracija štetnosti pređe određene vrednosti i koncentracije.
14 Aparati za uzimanje uzoraka Svi aparati za uzimanje uzoraka vazduha se uglavnom sastoje iz dva dela: -pogonski deo koji ima zadatak da obezbedi provlačenje tačno određene količine vazduha u jedinici vremena preko prijemnog dela aparata i -projemni deo aparata (kolektor) koji ima zadatak da uzme uzorak odnosno da iz atmosfere veže određenu štetnost ili da u sebi zadrži deo provučenog vazduha za dalju laboratorijsku analizu. Danas su najčešće u upotrebi aparati koji uzimaju uzorke na principima: sedimentacije, filtracije, precipitacije( termo ili elektroprecipitacija), tindalizacije, kolizije(sudaranja), centrifugiranja i sl. Analiza uzorka u laboratoriji Uzeti uzorci se dopremaju u laboratoriju gde se vrši njihova kvalitativna i kvantitativna analiza.Vrlo je važan pravilan izbor analitičke metode.Odabrana metoda treba da bude dovoljno osetljiva kako bi se odredile i koncentracije koje su daleko ispod maksimalno dozvoljenih vrednost. Ispitivanje zaprašenosti U upotrebi su dve metode određivanja zaprašenosti: -gravimetrijsko određivanje, kada se koncentracija prašine izražava u mg/m3 vazduha, i -konimetrijsko određivanje , kada se koncentracija izražava u broju čestica prašine po cm3 vazduha. Gravimetrijsko ispitivanje zaprašenosti Princip ovog određivanja zaprašenosti se zasniva na propuštanju poznate količine vazduha kroz kolektor u kome se po mogućstvu izvrši zadržavanje sve količine prašine, čija se težina odredi merenjem i nađena koncentracija prikaže u miligramima po metru kubnom vazduha (mg/m3). Aparati rade uglavnom na principu filtracije, kolizije, centrifugiranja, elektroprecipitacije i tindalizacije.Većina aparata radi na principu filtracije. Filteri mogu biti izrađeni od papira, celuloznih membrana, staklenih vlakana, celuloznih vlakana (vate) i sl. Tipičan primer aparata koji radi na principu filtracije jeste "AERA".Pogonski deo aparata radi na komprimovani vazduh i on obezbeđuje protok uzorkovanog vazduha brzinom od 20 litara/minuti kroz kolektor.Kolektor ovog aparata sadrži filter.Preciznom analitičkom vagom se izmeri težina filtra pre i posle propuštanja vazduha i razlika u težini filtra predstavlja težinu prašine izdvojene iz tačno određene zapremine vazduha .Na ovaj način se dobija koncentracija prašine u jedinici zapremine (mg/m3). Na principu filtracije rade i lični uzimači uzoraka.Oni se sastoje iz pogonskog dela i kolektora.Pogonski deo predstavlja pumpa smeštena u metalnu kutiju veličine đžepnog tranzistora i ona obezbeđuje protok od oko 2 litra vazduha u minuti.Kolektor
15 je izrađen od plastike i štipaljkom pričvršćen za odelo radnika.U kolektor se postavlja filter izrađen od celuloze, papira ili nekog drugog materijala.Pogonski deo aparata se stavlja u đžep radnog odela ili se pričvršćuje za pojas radnka.Kolektor se pričvršćuje na radno odelo u zoni disanja (najbolje za kragnu).Ovaj aparat radnk nsi sa sobom za vreme obavljanja radnih operacija i na taj način dobijamo prosečnu koncentraciju zaprašenosti u disajnoj zoni radnika u zoni njegvog kretanja i u vremenu uzorkovanja.Izračunavanje zaprašenosti vrši se preciznim merenjem filter papira pre i posle uzorkovanja. Princip kolizije (sudaranja) se sastoji od provlačenja vazduha kroz neki medijum gde će čestice prašine zbog sudara biti oborene i zadržane.Po ovom principu uzorkovanje prašine se vrši u ispiralice napunjene destilovanom vodom ili alkoholom. Ispiralica napunjena pomenutim tečnostima se poveže gumenim crevom sa pogonskim mehanzmom koji obezbeđuje provlačenje vazduha kroz medijum i tom prilikom će doći do zadržavanja i taloženja prašine na dnu spiralic.Određivanje količine zadržane prašine vrši se nakon isušivanja tečnosti merenjem na analitičkoj vagi. Interpretacija rezultata Interpretacija rezultata merenja zaprašenosti sastoji se od upoređivanja dobijenih rezultata merenja u mg/m3 sa maksimalno dopuštenim koncentracijama.
Konimetrijsko ispitivanje zaprašenosti Ovom metodom se određuje broj i veličina čestica prašine u atmosferi radne sredine.Metod se zasniva na principu kolizije (sudaranja) čestica prašine sa konimetrijskom staklenom pločom na kojoj one bivaju zadržane (zaleplene) radi analize. Merenje se vrši aparatom koji se naziva konimetar.Konimetar se sastoji od tri dela: -pogonski deo predstavljen klipom koji omogušuje prvlačenje određene zapremine vazduha (1cm3; 2,5 cm3 i 5 cm3) i njegovo dopremanje do kolektora -kolektor koji je u vid konimetrijske ploče na čiju je površinu nanesena lepljiva supstanca (najčešće rasvor vazelina u ksilolu) .Pri dodiru sa pločom vazduh naglo menja pravac a čestice prašine se noŠene inercijom, sudaraju sa konimetrijskom pločom i lepe na nju. -Konimetrijski mikroskop koji ima sposobnost uveličanja do 200 puta omogućava analizu broja , veličine i oblika čestica prašine. Konimetrom je moguće prebrojavanje i čestica respirabilne frakcije prašine (čestice manje od 5 mikrona).Ovo je moguće zahvaljujući postojanju udvojene linije na konimetrijskoj ploči (dve paralelne linije između kojih je razmak od 5 mikrona).Okretanjem okulara pomenuta linija se pomera i moguće ju je dovesti na svako zrno prašine i odrediti da li ono veće ili manje od 5 mikrona. Koncentracija čestica prašine dobija se deljenjem ukupnog broja čestica (dobijenog brojanjem svih čestica raspoređenih po celoj konimetrijskoj ploči pomoću mikroskopa ) sa brojem provučenih cm3 vazduha.
16 Koncentracija respirabilne frakcije prašine se dobija tako što se najpre izbroje sve čestice prašine a zatim se izbroje sve čestice prašine veće od 5 mikrona.Oduzimanjem broja čestica prašine preko 5 mikrona od ukupnog broja čestica prašine i deljenjem sa brojem provučenih cm3 vazduha dobija se koncentracija respirabilne frakcije prašine u radnoj sredini. Interpretacija dobijenih rezultata Interpretacija rezultata merenja zaprašenosti konimetrijskom metodm sastoji se od upoređivanja dobijenih rezultata merenja sa maksimalno dopuštenim koncentracijama (MDK) navedenim u važećem Pravilniku.
Ispitivanje hemijskih štetnosti Postoje dve metode uzorkovanja: -detekcija,odnosno kvalitativno-semikvantitativna metda -kvantitativna metoda Detekcija Ova metoda podrazumeva otkrivanje neke štetnosti u atmosferi radne sredine i određivanje približne koncentracije ove štetnosti. Najjednostavnija metoda je primenom specijalnih indikatorom natopljenih papirića koji u prisustvu određenih štetnosti menjaju boju.Prema stepenu promene boje može se i približno odrediti koncentracija ispitivane materije. Najčešće je u upotrebi multigasni detektor sastavljen od pogonskog dela koji omogućava protok vazduha kroz kolektor u kome se nalaze staklene indikatorske cevčice.Cevčice su napunjene filterskim i indikatorskim supstancama koje će promenom boja ukazivati na prisustvo ispitivane nokse.Na staklenom zidu svake cevčice je označeno za koju hemijsku supsancu je namenjena.Očitavanje se vrši posmatranjem promene boje indikatora u cevčici.Na osnovu intenziteta promene boje se može približno odrediti koncentracija štetnog agensa. Kvantitativno određivanje Kvantitativna analiza gasova i para u vazduhu radne sredine podrazumeva uzimanje uzorka vazduha radne sredin i kasnije njihovu kvalitativnu i kvantitativnu labratorijsku analizu.Koncentracija gasova i para se izražava u mg/m3 ili ppm. Aparati se sastoje iz pogonskog dela i kolektora. -pogonski deo predstavlja pumpa -kolektor čini ispiralica (staklena epriveta koja sadrži hemikaliju koja će za sebe vezati ispitivanu supstancu - pri čemu svaka hemijska noksa ima svoju specifičnu hemikaliju za koju se vezuje).
17 Unapred pripremljeni rastvori (zavisno od hemikalije koja se detektuje) sipaju se u ispiralicu kroz koju se provlači vazduh iz radne sredine.Prilikom prolaska vazduha kroz tečnost ona u sebi zadržava noksu za čije je uzorkovanje namenjena.Nakon toga ispiralica se odvaja od pogonskog mehanizma i nosi u laboratoriju gde se vrši kvalitativna i kvantitativna analiza uzorka. Osim ispiralice kao kolektor može da posluže filterski diskovi od staklenih, celuloznih ili karbonskih vlakana,aktivni ugalj ili silika gel. Kao priručno sredstvo za uzorkovanje mogu da posluže i staklene boce od 2; 5 ili 10 litara.Uzorak vazduha u takvu bocu se uvlači tako što se boca napuni vodm, odnese na mesto uzorkovanja gde se pomću slavine voda polako ispusti.Prilikom isticanja vode na njeno mesto ulazi vazduh. Često se za uzorkovanje koristi i gumeni balon koji se okolnim vazduhom puni pomoću ručne pumpe. Metode analize gasova i para Uzorci vazduha se dopremaju u laboratoru gde se primenom raznih metoda vrši kvalitativna i kvantitatvna analiza. Najčešće su u upotrebi fotometrijske, kalorimetrijske, spektrofotometrijske i gasnohromatografske metode. Interpretacija rezultata Interpretacija rezultata merenja toksičnih gasova i para u vazduhu radne sredine sastoji se u upoređivanju rezultata merenja izraženih u mg/m3 ili u ppm sa maksimalno dozvoljenim koncentracijama datim u Pravilniku.
3. ISPITIVANJE MIKROBIOLOŠKIHŠTETNOSTI U RADNOJ SREDINI Mikrobiološka kontrola radne sredine obuhvata: Kontrolu površina Kontrolu vazduha Kontrola površina U cilju mikrobiološke kontrole površina koriste se dve metode: Bris pomoću štapića Otisne pločice Bris pomoću štapića Za uzorkovanje su potrebni sterilni brisevi, uronjeni u epruvetu u kojoj se nalazi 5 ml fiziološkog rasvora i šabloni sa otvorom određenih dimenzija (kod nas su u upotrebi šabloni sa otvorima 4x5 cm). Epruveta u kojoj se nalazi bris pažljivo se otvori i laganim pritiskom uz zid eprivete istisne suvišna voda i vlažno se obriše površina unutar šablona postavljenog na
18 ispitivanoj površini.Bris se uzma tako što se vuče po površini u cik cak smeru tri puta prema gore i dva puta vodoravno.Posle toga se bris vraća u epruvetu i u vertikalnom položaju doprema u laboratoriju na dalju obradu. U laboratoriji se vrši zasejavanje briseva na hranljive podloge, termostatiranje, brojanje kolonija, identifikacija mikroorganizama i ocena uzorka. Otisne pločice U upotrebi su gotove komercijalne pločice koje se pre upotrebe otvore i agar pritisnemo na površinu koju ispitujem pri čemu agar mora da se difuzno prilepi za površinu koji ispitujemo.Otisna površina iznosi 21 cm2. Nakon 30 sekundi ravnomernog pritiska pločica se pažljivo skida, poklapa i transportuje do laboratorije. U laboratoriji pored kvalitativne analize možemo dobiti i kvantitativnu analizu, odnosno broj mikroorganizama na jedinicu površine. Interpretacija rezultata Kod metode sa brisevima u fiziološkom rasvoru za radne površine u prehrambenoj industriji važi propis po kojem se smatra da je uzorak zadovoljavajući ako sadrži do 200 kolonija sa površine od 20cm2. Bez obzira na broj kolonija bris se smatra nečistim ako sadrži sledeće bakterije:Escherichia kolli, Streptococcus faecalis, proteus spec.,Pseudomonas aeroginosa i sl. Kontrola vazduha Pri ovoj kontroli se najčešće koriste metode koje se zasnivaju na principu sedimentacije, filtracije i aspiracije. Metod sedimentacije Metod se zasniva na sedimentaciji aerosola iz vazduha na sedimentacijske pločicePetrijeve šolje. Otklopljena Petrijeva šolja se postavlja na određeno mesto koje se ispituje i ostavi da stoji 1-3 sata. Posle toga se Petrijeva šolja zaklopi i šalje u laboratoriju gde se inkubira u termostatu 24 sata na 35 stepeni C, a potom na još 24 sata na sobnoj temperaturi.Rezultati se ocenjuju kvalitativno i kvantitativno. Interpretacija rezultata U bolničkim sobama ne bi trebalo biti više od 100 kolonija na površini Petrijeve šolje promera 10 cm, u operacionim salama 5-10 kolonija i sobama za intenzivnu negu 2030 kolonija. Metod filtracije Pomoću određene pumpe se kroz filtre provlači poznata zapremina vazduha. Čestice aerosola se zadržavaju na površini ili nekoliko mikrona ispod površine filtra.Membrane filtra se posle toga protresaju u sterilnom fiziološkom rastvoru da bi se čestice dispergovale. Odmerene količine suspenzije se mešaju sa otopljenim agarom, inkubiraju i broje bakterije.
19 Drugi način uzorkovanja je da se pomoću Impinger pumpe vazduh provlači kroz sterilnu tečnost koju potom filtriramo kroz membranski filtar koji odlažemo na hranljivu podlogu.Uzorak zatim ocenjujemo kvantitativno i kvalitativno i određujemo broj mikroorganizama u m3 vazduha. .Metod aspiracije Ovaj metod se zasniva na aspiraciji poznate količine vazduha u jedinici vremena preko hranljive podloge. Aspirirani vazduh prelazi preko površine hranljive podloge koja se nalazi u Petrijevoj posudi. Posle isteka određenog vremena Petrijeva posuda se zatvara i nosi u laboratoriju gde se vrši inkubacija i mikrobiološka obrada uzorka.Obavlja se brojanje izraslih bakterija, a vrednosti se izražavaju brojem bakterija na m3 vazduha. 4. MERENJE I ANALIZA VIBRACIJA U RADNOJ SREDINI Da bi se procenio uticaj vibracija na organizam eksponovanog radnika potrebno je da se najpre izvrši analiza svih činilaca koji karakterišu ekspoziciju:položaj tela radnika u toku rada, mesto i pravac dejstva vibracija, dužina trajanja izloženosti vibracijama kao i karakteristike vibracija(opšte ili lokalne; periodične ili promenljive).Zatim je potrebno merenje vibracija adekvatnim instrumentima i dobijene rezultate je neophodno uporediti sa dozvoljenim vrednostima koje su regulisane odgovarajućim standardima. Osnovni fizički parametri vibracija su : frekfencija, pomeraj, brzina i ubrzanje. Za merenje vibracija se najčešće koristi kapacitivna metoda kojom se amplituda vibracija pretvara u električni signal. Merenje se vrši pri normalnom radu mašina i uređaja koji su izvor vibracija.U našoj zemlji se najčešće koriste instrumenti danske firme Bruel & Kjaer.Delovi instrumenta su:pretvarač vibracija, pretpojačivač, pojačivač, merni analizator i uređaj za očitavanje ili zapisivanje. Pretvarač vibracija treba da određeni parametar vibracija pretvori u analogni električni signal.Pretpojačivač ima ulogu da vrlo slab električni impuls iz pretvarača dovede do pojačivača u kome se on prevodi na veličinu potrebnu za rad mernog analizatora instrumenta.Na uređaju za očitavanje se pročita vrednost određenog parametra vibracija.Dodavanjem frekfencijskog analizatora sa odgovarajućim filtrom moguće je izvršiti i frekfencijsku analizu vibracija.
5.MERENJE BUKE U RADNOJ SREDINI Za procenu dejstva buke od najvećeg značaja su tri veličine: nivo intenziteta, frekfentni sastav buke i dužina trajanja izloženosti buci.Nivo intenziteta se izražava u decibelima (dB).Frekfencija buke se izražava u hercima (Hz) a analiza frekfentnog
20 sastava buke se obavlja pomoću oktavnih i trećinsko oktavnih filtara, tako što se meri intenzitet buke na određenim frekfencijama.Za oktavnu analizu se koriste sledeće frekfencije: 31,5 Hz;63Hz; 125 Hz; 250Hz; 500 Hz;1000 Hz; 2000 Hz; 4000 Hz; 8000 Hz i 16ooo Hz. Dva snovna načina merenja buke su objektivni i subjektivni. U cilju što boljeg sagledavanja štetnih efekata buke preporučuju se oba načina merenja istovremeno. 1.Subjektivne metode merenja buke Ove metode su usmerene na procenu ometajućeg i štetnog dejstva buke.Subjektivno merenje podrazumva direktno reagovanje čoveka na fizičko stanje sredine u kojoj vlada buka određenih karakteristika. Procenjuje se potreban napor pri govoru kojim se postiže sporazumavanje u sredini u kojoj vlada buka. 2.Objektivne metode merenja buke Pre nego što se pristupi merenju buke vrši se prethodno upoznavanje sa karakteristikama buke kojoj je radnik izložen.Merenje buke obuhvata sve tipove buke : kontinuirane, diskontinuirane , sa promenljivim nivoima , udarima, kao i njihovo vremensko trajanje. Nivo zvučnog pritiska se određuje merenjem na mestima na kojima se u toku rada nalazi radnik i to u visini njegovih ušiju na udaljenosti od 20 cm.Na fonometru se direktno očitava ekvivalentni nivo buke u dB. Ukupni nivo buke izmeren u dB ne daje informaciju o frekfentnom sastavu buk niti o tome kako čovek reaguje na tu buku.Da bi se to korigovalo standardizovane su tri težinske krive "A","B", i C" a potom i težinska kriva "D" koja služi isključivo za merenje buke u bvlizini aerodroma.Osetljivost uva za pojedine frekfencije tonova najviše odgovara krivi "A" mernih instrumenata i zato se najčešće prilikom procene dejstva buke na organ čula sluha koristi subjektivni filter "A". Prema važećem Pravilniku instrument za merenje buke treba da omogućava merenje linearnog i ekvivalntnog nivoa sa filtrom A i oktavnu analizu u opsegu srednjih frekfencija oktava od 16 Hz do 16 KHz. Instrumenti za merenje buke Instrumenti za merenje buke rade na principu pretvaranja energije zvuka u električne impulse i sastoje se od :mernog mikrofona, pretpojačivača, pojačivača, oslabljivača i subjektivnih filtara (A,B,C i D). Za merenje nivoa buke se koriste instrumenti pod nazivom fonometri. Oni imaju ugrađene filtre pomoću kojih se ostvaruju korekcije u skladu sa težinskim krivama, tako da se nivo buke meri direktno u dB(A), dB(B), dB(C) i dB(D).Impulsna buka se meri pomoću impulsnog fonometra. Dodavanjem oktavnih i trećinsko oktavnih filtera omogućena je oktavna odnosno trećinsko oktavna analiza frekfentnog sastava buke u opsegu srednjih frekfenci od 31,5 Hz do 16 kHz.Ovi filtri se priključuju na fonometar i za svaku središnu frekfenciju se meri i beleži intenzitet buke u dB(A). Danas postoje đžepni dozimetri buke koji kontinualno pokazuju akumulisanu dozu buke u toku radnog vremena.Ovaj instrument pokazuje akumulisanu dozu buke kao
21 procenat maksimalno dozvoljene dnevne ekspozicije.Instrument uračunava kratkotrajne vrhove nivoa buke i upozorava kada vrhovi prelaze 140 dB(A). Za kontinuirano praćenje nivoa buke tokom celog radnog vremena koriste se softveri za statističku analizu nivoa . Softver uzima uzorke jednosekundnog nivoa buke i svakog sata daje rezultate o kretanju buke na radnom mestu. Interpretacija rezultata merenja buke Štetno delovanje buke se ocenjuje upoređivanjem dopuštenog nivoa buke na određenom radnom mestu sa izmerenim nivoom buke.Dozvoljeni nivoi buke zavise od : 1.Od vrste rada.Najveće dozvoljene vrednosti za fizički rad a bez zahteva za mentalnim naporom su 85 dB(A). 2.Od načina sporazumevanja na radnom mestu.Ako postoji potreba sporazumevanja normalnim govorom na udaljenosti od 4 m dopušteni nivo intenziteta buke iznosi 50 dB.Mogućnost sporazumevanja telefonom je zadovoljavajuća kada je nivo buke do 55 dB(A) a nezadovoljavajuća kada je nivo intenzitet buke iznad 75 dB(A). 3.Od frekfentnog sastava buke.Ako je izmeren opšti nivo buke od 85 dB(A) dozvoljeni nivo na pojedinim frekfencijama je: na 4ooo Hz (do 75,9 dBA); na 2000 Hz (do 77,7 dBA) a za frekfencu od 1000 Hz do 80 dBA. 4.Od dužine dnevne ekspozicije.Ako je buka intenziteta 90 dB(A) dopušteno vreme izlaganja je 4 sata.Za buku intenziteta 115 dB(A) dopušteno vreme izlaganja je 7 minuta. 6.ISPITIVANJE OSVETLJENOSTI U RADNOJ SREDINI Postoje dve metode za merenje osvetljenosti u radnoj sredini: 1. Fotometrijska metoda-koja se koristi za merenje veštačkog i prirodnog osvetljenja i 2. Geometrijska metoda-koja se koristi za ispitivanje prirodnog osvetljenja Fotometrijska metoda Ova metoda služi za brzo i neposredno određivanje jačine osvetljenosti pomoću fotoelektričnih aparata luksmetara.Jačina osvetljenosti se tim merenjem izražava u luksima. Merenje jačine osvetljenosti luksmetrom se zasniva na principu pretvaranja svetlosne u električnu energiju, pomoću fotoelektrične ćelije, gde se koristi osobina pojedinih metala da stvaraju električnu energiju u slučaju da su izločeni svetlosnim zracima.za izradu fotoelktričnih ćelija najčešće se koristi selen.Jačina nastale električne struje se meri osetljivim ampermetrom a zavisi od količine svetlosti, koja dospeva na fotoelemenat.Ukoliko je količina svetlosti koja dospeva na fotoelemenat veća, biće jača i električna struja koja se stvara i obrnuto.
22 Luksmetar se sastoji od dva dela:fotoćelije i galvanometra sa skalom za očitavanje jačine osvetljenosti u luksima.Uz fotoćeliju postoje i odgovarajući filtri sa određenim koeficijentom apsorpcije svetlosne energije.Filter se koristi kod merenja osvetljenosti čiji intenzitet prelazi maksimalne vrednosti na skali luksmetra. Merenje se vrši tako što se fotoćelija postavi horizontalno na radnu površinu i očita se rezultat na skali luksmetra.Ako su vrednosti veće od maksimalnih vrednosti na skali, koristi se filter, kojim se pokrije fotoćelija a kod obračunavanja se dobijena vrednost mora korigovati koeficijentom filtra. Geometrijska metoda Ova metoda služi za procenu prirodne osvetljenosti i obuhvata izračunavanje svetlosnog koeficijenta, upadnog ugla i ugla otvora. Svetlosni koeficijenat predstavlja odnos površine zastakljenog dela prozora prema površini poda.Za radne prostorije svetlosni koeficijenat ne sme da bude manji od 1/5; za kancelarije i učionice ne manje od 1/4; za prostorije gde se obavljaju precizni poslovi ne manji od 1/3. Upadni ugao svetlosti je ugao koji zatvaraju linije koje izlaze iz iste tačke sa sredine radne površine ka donjoj i gornjoj površini prozora.Upadni ugao treba da iznosi najmanje 27 stepeni. Ugao otvora čine dve prave linije koje izlaze iz jedne tačke radnog mesta, od kojih jedna dodiruje gornju ivicu prozora a druga gornji deo suprotne zgrade.Ugao otvora ne sme biti manji od 5 stepeni. 7.ISPITIVANJE JONIZUJUĆEG ZRAČENJA U RADNOJ SREDINI Radijaciona dozimetrijska kontrola podrazumeva: 1.Dozimetrijsku kontrolu radne sredine i 2.Dozimetrijsku kontrolu lica koja rade sa izvorima jonizujućih zračenja.
Kontrola radne sredine U cilju kontrole radne stredine najčešće se koriste Rendgen gama dozimetri koji se sastoje iz dva dela.Jedan deo predstavlja jonizaciona komora, a u drugom delu se nalaze baterije kao izvor jednosmernog napona.U unutrašnjosti komore se nalazi gas.Jonizujuće zračenje ulaskom u komoru proizvodi pozitivne i negativne jonske parove od satoma gasa.Njihovo kretanje je usmereno u električnom polju u unutrašnjosti komore u zavisnosti od naelektrisanja anode ili zida komore( katoda).Ovo kretanje naelektrisanja unutar komore izaziva proticanje struje koja se odvodi u drugi deo dozimetra gde se pojačava i prikazuje na mernom instrumentu.Na ovaj način očitavamo jačinu apsorbovane doze i apsorbovanu dozu zračenja u Grej-ima(Gy).
23 Na principu jonizacije radi i Prenosni dozimetar Babylaine koji ima jonizacionu komoru i baterije.Koristi se za merenje jačine apsorbovane doze zračenja i za merenje apsorbovane doze zračenja u Gy. Kondenzatorska jonizaciona komora se koristi samo za određivanje ekspozicionih doza zračenja ( izražava se u Kulon -u po kg u jednoj sekundi).Ona se sastoji od komore u kojoj se nalazi elektroda.Komora je ispunjena vazduhom pod normalnim atmosferskim pritiskom.Pomioću posebnog uređaja se očitava izmerena erkspoziciona doza zračenja. U cilju kontrole radioaktivne kontaminacije površina najčešĆe se korist Gajger Muller-ovi brojači.Oni rade na principu jonizacije.Pri prolasku jonizujućeg zračenja kroz određenu zapreminu gasa u GM (Gajger Muller) cevi, stvaraju se pozitivni i negativni joni i nastaje određena količina električne energije.Pristizanje negativnih jona na anodi GM cevi registruje se kao strujni impuls na elektronskom instrumentu.Ovi strujni impulsi su proporcionalni aktivnosti (odnosno broju raspada u jedinici vremena) mernog izvora jonizujućeg zračenja, ali ne zavise od energije zračenja.Strujni impuls samo daje podatak o trenutku prolaza jonizujuće čestice kroz osetljivu zapreminu GM cevi, ali ne daje podatak o prirodi i energiji zračenja.Zbog toga GM brojači spadaju u neproporcionalne brojače, jer se pomoću njih ne može odrediti energija jonizujućeg zračenja već samo relativna aktivnost, odnosno brzina brojanja izražena u impulsima u jedinici vremena. Dozimetrijska kontrola lica koja rade sa izvorima jonizujućeg zračenja-lična dozimetrija U cilju lične dozimetrije lica najčešće su u upotrebi tri vrste ličnih dozimetara: 1.Penkalo dozimetar-radi na principu jonizacione komore.Ima izgled penkala i u njemu se može svakog momemta očitati primljena doza.Loša strana mu je što je veoma neprecizan. 2.Film dozimetar-radi na principu rendgenskog filma.Nosi se 30 dana i posle tog perioda se na osnovu stepena zatamnjenja filma određuje primljena doza.Loša strana je u tome što se tek posle 30 dana razvija film i određuje primljena doza a dobra strana što je vrlo precizan. 3.Termoluminiscentni dozimetri- su najprecizniji.Oni sadrže materiju kaja kada se ozrači a potom zagreje emituje svetlost određene boje. Na osnovu boje i intenziteta svetlosti određuje se primljena doza.Loša strana je u tome što se očitavanje primljene doze vrši nakon 30 dana.
8. ANALIZA RADNIH MESTA SA POSEBNIM USLOVIMA RADA -KARTON RADNOG MESTA Analizu radnih mesta vrši tim stručnjaka sačinjen od: -specijaliste medicine rada -inženjera tehnologije -inženjera elektronike -inženjera zaštite na radu
24 -psihologa -socijalnog radnika -višeg i srednjeg medicinskog osoblja koje vrši merenja u radnoj sredini Postupak analize radnih mesta treba da obuhvati: 1.Zadatak radnog mesta 2.Opis i popis poslova na tom radnom mestu 3.Materijal sa kojim se radi 4.Mašine, alati i uređaji sa kojima se radi 5.Opšta i lična tehnička zaštitna sredstva 6.Telesne aktivnosti za vreme rada 7.Psihološki zahtevi radnog mesta 8.Traumatogenost radnog mesta 9.Karakteristike radne prostorije 10.Analiza radne sredine(mikroklimatska i fizičko hemjska ispitivanja) 11.Profesionalne štetnosti prisutne na radnom mestu 12.Medicinske indikacije i kontraindikacije za rad na tom radnom mestu. Elementi kartona radnog mesta su: 1.Naziv radnog mesta 2.Opis poslova i radnih zadataka radnog mesta 2.1.Opis tehnološkog procesa rada 2.1.1.Naziv poslova 2.1.2.Zadatak radnog mesta(popis poslova) 2.1.3.Vrsta proizvoda(poluproizvoda, usluge ) 2.1.4.Predmeti rada(sirovine i materijali-opisati vrstu, prirodu, ambalažu, težinu pakovanja materijala i sirovina sa kojima se manipuliše) 2.1.5.Sredstva rada (naziv, tip ) a)Mašine i uređaji b)Mehanički alat c)Ručni alat d)Izvori energije 3.Karakteristike rada i radnog procesa 3.1.Postupak tehnologije (Savremen ili zastareo) 3.2.Način obavljanja rada( Ručno, mehanizovano , na traci) 3.3.Kakav je osnov rada(Pismeni nalog, Usmeni nalog, Crteži ili skice) 3.4.Da li je rad normiran (Pojedinačna norma, grupna norma, Nije normiran) 3.5.Kako radnik obavlja posao ? ( Potpuno sam, U timu, U prisustvu drugih) 3.6.Kakav je ritam rada ? (Slobodan, određen ritmom mašine) 3.7.Da li se rad obavlja na terenu ? (Stalno, Povremeno, Ne postoji rad na terenu) 3.8.Kakvi su poslovi (Stalni, Sezonski) 3.9.Mesto rada (Zatvoren prostor, Otvoren prostor, Ispod nivoa zemlje) 3.9. Da li je prisutan rad na visini ? 4.Psihofiziološki zahtevi rada 4.1.Stepen potrebne sposobnosti čulnih funkcija a)Oštrina vida na blizinu b)Oštrina vida na daljinu
25 c)Dubinska oštrina vida d)Širina vidnog polja e)Razlikovanje boja f)Adaptacija na tamu g)Lokalizacija zvuka h)Razlikovanje nivoa i boje zvuka i)Čulo mirisa j)Čulo ukusa k) Taktilna osetljivost 4.2.Stepen potrebne psihomotorne sposobnosti a)Snaga b)Brzina reagovanja c)Opšta telesna spretnost d)Spretnost i preciznost pokreta ruku e)Spretnost i preciznost pokreta šaka i prstiju f)Okulo motorna koordinacija 4.3.Stepen potrebnih intelektualnih sposobnosti a)Opšta intelektualna sposobnost b)Verbalna sposobnost c)Koncentracija i distribucija pažnje d)Pamćenje usmenih naloga e)Pamćenje pismenih naloga f)Pamćenje skica, crteža i detalja g)Shvatanje prostornih odnosa h)Shvatanje mehaničkih odnosa 4.4.Potrebne osobine ličnosti a)Socijalna prilagodljivost b)Inicijativnost c)Smisao za rad sa ljudima i rukovođenje d)Odgovornost e)Emocionalna stabilnost 4.5.Stepen težine i vrsta napora a)Senzorni napor (mali, srednji, veliki, vrlo veliki) b)Psihomotorni(mali, srednji, veliki, vrlo veliki) c)Intelektualni napor(mali, srednji, veliki, vrlo veliki) d)Ukupni psihološki napor(mali, srednji, veliki, vrlo veliki) 5.Fizičko opterećenje-težina rada 5.l.Vrsta opterećenja i trajanje opterećenja (Nema, Povremeno, Često, Stalno) a)Sedenje b)Stajanje c)Hodanje d)Prinudni položaj tela e)Podizanje i nošenje tereta -Učestalost i broj dizanja na jedinicu vremena -Pojedinačni teret u Kg f)Angažovanje velikih mišićnih grupa( preko 60% mišićne mase) g)Angažovanje malih mišićnih masa(sistem šaka)
26 5.2.Opterećenje pojedinih delova tela i trajanje opterećenja(Nema, Povremeno, Često, Stalno) a)Desna ruka (Prsti-šaka) b)Leva ruka (Prsti-šaka) c)Desna ruka(šaka-podlaktica) d)Leva ruka(šaka- podlaktica) e)Stopalo (desno- levo) f)Noga (Desna - Leva) g)Trup (Leđa i ramena) 5.3.Vrsta rada (Pretežno dinamičan ili pretežno statičan) 5.4.Težina rada (Lak, Srednje težak, Težak, Vrlo težak). 6.Objektivni pokazatelji uslova radne sredine (izmerene i dozvoljene vrednosti) 6.1.Mikroklima a)Temperatura vazduha b)Relativna vlažnost vazduha c)Brzina strujanja vazduha d)Toplotno zračenje 6.2.Osvetljenost prostorije a)Prirodna b)Veštačka 6.3.Buka a)Intenzitet u dB 9Ekvivalentni nivo) b)Analiza spektra buke 6.4.Vibracije 6.5. Prašina a)Gravimetrijski (Ukupno mg/m 3) b)Procenat slobodnog SiO2 c)Broj čestica na cm 3 veličine do 5 mikrona (Koniometrijska metoda) 6.5.Hemijske štetnosti 6.6.Biološki agensi 6.7.Zračenja a)Jonizujuća b)Nejonizujuća 7.Specifičnosti i zahtevi rada 7.1.Potreban pol (MuŠki, Ženski, Sve jedno) 7.2.Potrebne godine starosti (od do) 7.3.Potrebno radno iskustvo 7.4.Potrebne zdravstvene sposobnosti i osobine izvršioca poslova 7.5.Režim rada a) Rad u smenama b)Rad u turnusu 7.6.Nedeljni fond radnih žasova 7.7.Odmori u toku rada (Jednokratna pauza od 30 minuta ili drugi oblici i vreme pauze) 7.8.Sadržaj pauze (Uzimanje obroka, rekreacija i drugo) 8.Podaci o merama zaštite na radu 8.1.Snabdevenost ličnim zaštitnim sredstvima 8.2.Osiguranje d udara električne struje
27 8.3.Sprečavanje nastanka požara i ekspolzija 8.4.Osiguranje potrebnih puteva za prolaz, transport i evakuaciju) 8.5.Osiguranje od delovanja opasnih supstanci i zračenja 8.6.Posebne mere zaštite radnika a)lična zaštitna sredstva b)tehni;ko-tehnološke mere c)zdravstvene mere (preventivni pregledi) d)organizaciono-normativne mere 9.Pokazatelji rizika povređivanja 9.1.Godišnja stopa povreda na 100 radnika 9.2.Procenat teških povreda 10.Evidencija radnika proglašenih invalidima rada na ovom radnom mestu 11.Evidencija hronično obolelih radnika na ovom radnom mestu 12.Odsutnost sa posla zbog blesti i povreda na tom radnom mestu 13.ZAKLJUČAK a)Da li radno mesto ima karakter poslova i zadataka sa posebnim uslovima rada b)Izvršiti kategorizaciju radnog mesta sa određivanjem stepena rizičnosti u 4 kategorije: I.kategorija-Optimlni uslovi II.kat.-postoje štetnosti u granicama dozvoljenih vrednosti i nema opasnsti po zdravlje radnika III.kat.-postoje štetnosti iznad dozvoljenih vrednosti i one mogu izazvati reverzibilne promene.To su radna mesta sa posebnim uslovima rada IV kat.-postoje štetnosti koje mogu izazvati trajne patološke promene .To su radna mesta sa posebnim uslovima rada c)Dati predloge i mere zaštite (Tehničke, medicinske, organizacione).
PRIKAZ KARTONA RADNOG MESTA SA POSEBNIM USLOVIMA RADA 1.Zadatak radnog mesta :Kuvanje i pakovanje kalijevog sapuna i bitumenskih lakova 2.Opis i popis poslova:Na ovom radnom mestu se obavlja proces kuvanja sapuna i bitumenskih boja i lakova.Koriste se sledeća sredstva za rad : kazan za kuvanje, cisterna za skladištenje, lopata za sipanje materijala, krpe, kutlače i kašike za mešanje. -radne zadatke dobija od poslovođe -vrši pripremu kazana i sirovina za šaržiranje -sam pomoću ručne lopate vrši šaržiranje kazana sa sirovinama -kontroliše kuvanje sapuna i lakova sa povremenim mešanjem kutlačom -vrši istakanje i ujedinjenje bitumenom -jednom nedeljno vrši pranje kazana rastvorom natrijum hidroksida -rad obavlja u stojećem položaju -u procesu rada bitumen isparava
28 -tokom rada je stalno prisutna opasnost od povrede i zadobijanja opekotina usled prskanja vrele tečnosti -tokom rada radnik koristi radno odelo i rukavice 3.Materijal sa kojim se radi:Više masne kiseline,Natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, bitumen i druge prirodne i sintetičke smole. 4.Karakteristike rada: a)U telesnom pogledu rad je naporan b)Rad zahteva pretežno snagu mišića ruku c)Za izvođenje radnih operacija pretežno se koriste obe ruke d)Ritam rada je vezan za zadatke e)Radnik mora raditi srednje brzo f)Rad se sastoji u obavljanju različitih operacija g)Rad je povremeno statčan i povremeno dinamičan 5.Telesne aktivnosti koje rad uključuje: Položaj tela pri radu:stajnje, sagibnje, hodanje U toku radnih operacija radnik se penje nekoliko puta uz metalne stepenice na visinu od 2m i vrši ručno mešanje smese u kazanu.Stepenice su montažne i ograđene. Za izvođenje radnih operacija potrebna je bobra okulomotorna koordinacija 6.Psihološki zahtevi radnog mesta: a)Potrebna inteligencija:prosečna b)Potreba shvatanja mehaničkih odnosa:prosečna c)Potreba shvatanja prostornih odnosa:prosečna d)Potreba shvatanja odnosa među površinama:prosečna e)Pri radu je potrebna koordinacija opažanja i pokreta:prosečna f)Pri obavljanju radnih operacija potrebno je:razumevanje radnog naloga, snalažljivost i odgovornost g)potreban vid na blizinu:prosečan h)Potreban vid na daljin: prosečan i)Kolorni vid: nije potreban j)Vidni yadaci radnog mesta su u vezi: manje preciznih radova k)Potrebna slušna osetljivos: normalna l)Potrebna brzina reagovanja na radnom mestu: prosečna m)Potrebna spretnost ruku: prosečna n)Planiranje posla: nije potrebno o)Potrebna inicijativa srednja p)Potrebna taktičnost u radu : dobra q)Potrebna emocionalna stabilnost : strednja r)Mentalni napor :srednji 7.Uvid u profesionalni traumatizam a)Mogućnost povređivanja na radnom mestu : postoji od mehaničkih udara i povrede vrelim predmetima. b)Ugroženi delovi tela :prsti ruku i oči c)Mogućnost povrede na radnom mestu : prosečna 8.Karakteristike radne prostorije a)Subjektivna procena uslova radne sredine : hladan pogon, vlažan pogon i prisustvo neprijatnih mirisa
29 b)Mikroklimatska merenja: -Temperatura vazduha: 12,5 o C MDK=17-22 _Relativna vlažnost: 74% MDK=75% -Brzina strujanja vazduha :0,22 m/sec MDK=o,3 m/sec c)Fizičko hemijska merenja -Buka; 77 dB(A) MDK=80 dB(A) -Prašina Konimetrijski(č/cm3) 70 MDK=1750 % čestica ispod 5 mikrona 92 -Osvetljenost 450 Lx Potrebno=80-150 -Hemijske nokse Kalijev hidroksid 2,8 mg/m3 MDK=2mg/m3 Nafta 110 mg/m3 MDK=300 mg/m3 Vajtšpirit 220 mg/m3 MDK=300 mg/m3 Homolozi benzena(toluol) 30 ppm MDK=60 ppm d)Komentar o rezultatima merenja: Mikroklima izvan zone komfora.Hemijske nokse: KOH iznad MDK, a koncentracije toluena, nafte i vajtšpirita u granicama MDK ali iznad optimalnih. 9.Organizaciono personalni podaci a)rad se obavlja u jednoj smeni b)Posao se prima od poslovođe i predaje istom c)Osnov za rad je usmni nalog d)Radnik obavlja posao:sam ili u prisustvu drugih lica e)Rad se obavlja :na osnovu uvežbanosti f)Na radnom mestu se obavljaju :Od početne do završne operacije 10.Profesionalne štetnosti na radnom mestu: -Niska temperatura -KOH , NaOH -Buka -Homolozi benzena (toluen) 11.Zaključak Radno mesto Kuvanje i pakovanje kalijevog sapuna i bitumenskih lakova, na osnovu dobijenih rezultata ima tretman radnog mesta sa posebnim uslovima rada i tretira se kao radno mesto sa rizikom III stepena. 12.Medicinske kontraindikacije za rad na ovom radnom mestu: -Hronična oboljenja respiratornog sistema -Organska oboljena CNS-a -Epilepsija -Psihijatrijsa oboljenja -Oboljenja krvi i krvotvornih organa -Oboljenja jetre, bubrega, polnih žlezda _Poremećaji ovarijalno menstrualng ciklusa,žene u graviditetu i laktaciji, -Osobe mlađe od 18 godina, -Hronični alkoholizam -Oboljenja endokrinog sistema 13. Mere prevencije: Obavezni pregledi radnika na 12 meseci. Lična zaštitna odeća i obuća za zimski i letnji period
30 Opšta higijena radnih prostorija Redovno pranje ruku vodom i sapunom Lokalna ventilacija iznad kazana za kuvanje Opšta ventilacija Skraćenje radnog vremena na 7 sati dnevno Uvećan godišnji odmor za 5 radnih dana. 14.Evidencija radnika koji trenutno rade na ovom radnom mestu: Ime i rezime Pol Godna rođenja Radni staž na ovom mestu D.B. M 1939 25 godina D.D. M 1940 30 godina 15.Evidencija radnika profesionalno obolelih i povređenih na ovom radnom mestu:Nema evidentiranih profesionalnih oboljenja i povreda. 16.Evidencija o nastaloj invalidnosti radnika sa ovog radnog mesta:Nema registrovanih invalida rada 17.Evidencija horično obolelih radnika na ovom radnom mestu: _D.B.-Hypertensio arterialis labilis -D.D.-Hypertensio arterialis i Syndroma dyspepticum Potpisi članova tima koji je izvršio analizu:
9. LIČNA ZAŠTITNA SREDSTVA Lična zaštitna sredstva služe da zaštite određeni organ, organski sistem, delove tela radnika ili ceo organizam radnika od delovanja određene nokse. Ova sredstva se upotrebljavaju samo kada ne postoji mogućnost primene drugih mera zaštite na radu.Efikasna zaštita ličnim zaštitnim sredstvima treba da ispuni nekoliko uslova: Lična zaštitna sredstva treba da potpuno odgovaraju svojoj nameni, odnosno treba da radnika uspešno zaštite od određenih noksi ili da dejstvo štetnosti svedu na dozvoljenu meru. 1. Lično zaštitno sredstvo treba da bude tako konstruisano da radniku na pričinjava dodatne napore pri upotrebi niti da otežava njegov normalan rad. 2. Lična zaštitna sredstva moraju biti sačinjena od materijala koji omogućavaju lako održavanje u čistom i ispravnom stanju.Materijal od koga su izrađena sredstva mora biti otporan prema koroziji, promeni temperature , dejstvu dezinfekcionih sredstava ,kidanju, udaru ili lomu, ne sme biti zapaljiv i treba biti otporan na dejstvo električne struje.
31 Lična zaštitna sredstva moraju biti tako konstruisana da potpuno odgovaraju antropometrijskim karakteristikama radnika. 4. Materijal od koga se izrađuju ova sredstva ne sme da ima neugodan miris, da nadražuje kožu ili pusta boju. Lična zaštitna sredstva su podeljena prema nameni i delu tela, organa ili sistema koji štite na: Sredstva i opremu za zaštitu glave, Sredstva i opremu za zaštitu očiju i lica, Sredstva i opremu za zaštitu organa za disanje, Sredstva i opremu za zaštitu ruku, Sredstva i opremu za zaštitu nogu, Sredstva i opremu za zaštitu ručnog zgloba, ramena i kičme i Sredstva i opremu za zaštitu tela i trbušnih organa. 3.
Sredstva i oprema za zaštitu glave Zaštitni šlem Zaštitni šlem služi za zaštitu glave od mehaničkih udara i zaštitu od dejstva električne struje. On mora potpuno pokrivati gornji i zadnji deo lobanje i mora imati obod za zaštitu čela i vrata.Izrađuje se u dve veličine i ima ugodnu kolevku koja se može podešavati prema veličini glave.Zaštitni šlemovi treba da ispune odgovarajuće uslove: da su izdržljivi na deformacije i probijanje, da mogu da ublaže udare, da se lako održavaju da su izrađene od materijala koji nije zapaljiv i koji je otporan na dejstvo vode, kiselina i toplote, mora biti izrađen od materijala koji ne sprovodi električnu struju. Zavisno od namene zaštitni šlem se izrađuje od poliamida, polietilena, poliestera, kože, aluminijuma i sl.Na glavi leži preko zvezdaste kolevke a odstojanje unutrašnje površine šlema od površine glave iznosi najmanje 25 mm.Kolevka šlema se izrađuje od tekstilnih traka a učvršćena je preko obruča od kože ili plastične materije za unutrašnji zid tela šlema pomoću koga se reguliše veličina prema glavi. Šlemovi koji se koriste za rad u mraku treba da imaju na čeonoj strani držač za svetiljku. Po potrebi šlemovi treba da imaju držače za usne štitnike, štitnike za oči i zaštitne naočari. U slučaju da pored opasnosti od mehaničkih udara na radnom mestu postoji i izvor toplotnog zračenja, šlem mora biti izrađen od materijala koji se ne deformiše.Kod ekspozicije niskim temperaturama šlem ima dodatne delove od vune ili krzna koji treba da zaštite glavu radnika od hladnoće.Pri radu u vlažnim pogonima koristi se šlem od materijala koji ne upija vlagu. Kapuljače Na radnim mestima gde je potrebna samo zaštita glave od toplotnog zračenja koriste se kapuljače od azbestne tkanine sa aluminijumskom folijom. Ove kapuljače mogu
32 biti izrađene zajedno sa štitnikom za lice, vrat i ramena, pri čemu se za zaštitu očiju ugrađuju specijalna kobalt stakla. U pogonima gde postoji mogućnost kvašenja koriste se kapuljače od nepromočivih tkanina, koje mogu biti podeŠene za spajanje sa štitnicima za oči i lice ili sa respiratorima i gas maskama. Za zaštitu od mikrotalasnog zračenja koriste se kapuljače od materijala koji je protkan metalnim nitima bakra, aluminijuma ili mesinga. Kape Koriste se za zaštitu od hladnoće a sačinjene su od kože, postavljene krznom kojima se pored glave štiti potiljak i uši. Na radnim mestima gde postoji opasnost da rotirajući delovi mašina zahvate kosu radnika koriste se zaštitne kape izrađene od pamučnih tkanina tako da se obuhvati čitava kosa i onemogući kontakt sa rotirajućim delovima. Pri radu u uslovima visoke zaprašenosti koriste se kape od gusto tkanih materijala koji se lako održavaju u čistom stanju. Sredstva i oprema za zaštitu očiju i lica Zaštitne naočari Postoje razne vrste naočara zavisno od štetrnosti od koje treba da štite. Zaštitne naočari sa providnim staklom Ove naočari su namenjene za zaštitu očiju od letećih čestica obrađivanog materijala i iskri i izrađuju se u tri tipa: Radi zaštite očiju pri radovima koji se izvode ručno (turpijanje, malterisanje, bojenje, mešanje) gde postoji opasnost od povrede sitnim česticama koje dospevaju do očiju malom brzinom iz čeonog pravca koriste se zaštitne naočari od standardnog okvira i prirodnog stakla koje mora da ima debljinu od 2,5 do 3,5 mm i da bude blago ispupčeno. Radi zaštite očiju pri mašinskim radovima kao što su bušenje, struganje, glodanje gde postoji opasnost od povrede česticama koje uleću u oko većim brzinama iz čeonog i bočnog pravca koriste se naočari od okvira sa bočnom zaštitom . Radi zaštite očiju od povrede krupnim česticama ili varnicama koje doleću velikom brzinom iz čeonog i bočnog pravca (pri kovanju, klesanju, rendisanju, bušenju) koriste se naočari od dva okulara međusobno spojenih mostom koji se podešava prema razmaku između očiju od tripleks stakla . Zaštitne naočari sa tamnim staklima Koriste se radi zaštite očiju od jake svetlosti, letećih varnica, toplotnog, ultraljubičastog zračenja kao i od letećih čestica pri radovima naelektrolučnom varenju . Za zaštitu od laserskog zračenja koriste se naočari sa specijalnim tamnim staklima
33 Zaštitne naočari sa kobalt staklima Koriste za zaštitu očiju od istovremenog dejstva svetlosnog i toplotnog ztračenja pri radovima na topljenju i livenju metala, lemljenju, varenju, metaliziranju kao i od dejstva jakog ultraljubičastog zračenja pri gasnom i elektrolučnom zavarivanju.Zaštitna stakla se izrađiju u 12 različitih zasenjenja. Zaštitne naočari sa metaliziranim staklima Zaštitne naočari sa metaliziranim staklima ili metalnom mrežom koriste se za zaštitu očiju od dejstva mikrotalasnog zračenja. Sredstva i oprema za zaštitu organa čula sluha Za zaštitu organa sluha od prekomerne buke predviđeno je korišćenje: -vate za zaštitu sluha od buke intenziteta do 75 dB -ušnog čepa-antifona-za zaštitu sluha od buke intenziteta do 85 dB -ušnog štitnika za zaštitu sluha od buke intenziteta do 105 dB. Vata Upotreba vate ili nekih vlaknastih plastičnih materijala koji čine neformirani čep smanjuje čujnost buke za 5-10 dB. Formirani čep-antifon Izrađuje se u tri veličine zavisno od prečnika spoljašnjeg ušnog kanala.Sačinjeni su od materijala koji koji loše prenosi zvuk, ne nadražuje ušni kanal i lako se održava, pere i dezinfikuje, koji nije lako zapaljiv, ne pušta boju i ne menja oblik pri temperaturi tela.Oni smanjuju čujnost zvuka za 15 dB. Ušni štitnici Namenjeni su za zaštitu sluha od buke na mestima gde njen intenzitet ne prelazi 105 dB.Sastoje se od dve školjke i elastičnog polukružnog nosača.Oni moraju potpuno da obaviju ušne školjke , da omoguće prileganje školjke uz glavu i nesmetano nošenje zaštitnih i korekcionih naočara.Oni treba da umanje čujnost buke za najmanje 25 dB. Zaštitne kacige Zaštitne kacige se koriste na radnim mestima gde intenzitet buke prelazi 105 dB.One umanjuju i koštanu sprovodljivost buke. Sredstva za zaštitu sluha protiv buke treba da omoguće prijem zvučnih informacija iz tehnološkog procesa kao što su upozorenja, komande, signali opasnosti što zahteva da budu opremljena akustičkim filtrima koji prigušuju buku i omogućavaju propuštanje frekfencija govornog područja i zvučnih signala. Sredstva i oprema za zaštitu organa za disanje Podela sredstava za zaštitu organa za disanje prema vrsti zagađivača: 1.Respiratori - za prečišćavanje vazduha od aerosola,
34 2.Zaštitne maske- za zaštitu od gasova i para sa cedilom za prečišćavanje vazduha i 3.Izolacioni aparati - koriste se u slučaju snižene koncentracije kiseonika. Podela sredstava za zaštitu organa za disanje prema načinu delovanja: 1.Zaštitna sredstva na bazi filtracije (respiratori, gasne maske) koja se koriste kada je sadržaj kiseonika veći od 16 %, 2.Zaštitna sredstva na bazi izolacije( cevne maske, izolacioni aparati )koji se koriste kada koncentracija kiseonika iznosi manje od 16%. Respiratori Postoje četiri vrste respiratora: 1. Respirator za zaštitu organa za disanje od grube, neagresivne i neotrovne prašine, 2. Respirator za zaštitu organa za disanje od fine industrijske prašine koja ne sadrži slobodan silicijum dioksid, 3. Respirator za zaštitu organa za disanje od fine indujstrijske prašine, dima i magle, koji sadrže slobodan silicijum dioksid ili radioaktivne čestice i 4. Respirator za zaštitu organa za disanje od fine indujstrijske prašine ili od štetnih para u manjim koncentracijama. Respiratori se izrađuju u dva oblika: a- respirator sa filtarskim elementima koji se sastoji od poluobrazine koja pokriva usta, nos i deo lica, filtra, ventila za izdisanje i trake za pričvršćivanje i podešavanje, b- respirator kod koga poluobrazina istovremeno predstavlja i filtarski elemenat i sastoji se od poluobrazine, ventila za udisanje, ventila za izdisanje i trake za pričvršćivanje. Gasne maske Gasna maska služi za zaštitu organa za disanje od štetnih gasova, para i aerosola u uslovima kada u radnoj atmosferi ima najmanje 16 % kiseonika i kada je koncentracija štetrnih gasova i para manja od 2%.Da bi se upotrebila gasna maska potrebno je da se zna sastav gasa. pare ili aerosola u radnoj sredini.Gasne maske se prizvode u tri oblika: 1. Gasna maska sa obrazinom koja služi za zaštitu organa za disanje i očiju od škodljivih i nagrizajućih gasova ili para.Ona se sastoji od obrazine sa ugrađenim zaštitnim staklima, ventila za udisanje, elastič!ne podesne trake za nošenje i spojnice za priključak cedila ili rebraste cevi. 2. Gasne maske sa poluobrazinom za zaštitu od škodljivih gasova ili para koja se sastoji od poluobrazine, ventila za udisanje, ventila za izdisanje i elastičnih podesnih traka. 3. Gasne maske sa usnikom koje se koriste za kratkotrajnu zaštitu od škodljivih gasova ili para a sastoje se od cedila, usnika, ventila za izdisanje, ventila za udisanje i elastičnih podesnih traka. Najznačajniji deo gasne maske predstavlja cedilo. Ono se sastoji od kutije u kojoj je smešteno sredstvo za upijanje štetnih gasova i para.Postoje 12 vrsta cedila i ona se označavaju slovima i bojom prema vrsti štetnosti za koju su namenjena. Cedila koja služe za zaštitu od živinih para su označena sa Hg,sive su boje sa crnom trakom;cedila koja štite od hlorovodonične kiseline označena su slovom J,crvene su boje sa plavom trakom; cedila koja štite od amonijaka označena su sa K i zelene su
35 boje;cedila koja štite od vodonik sulfida su označena sa L, žute su boje sa crvenom trakom itd. U cedilu se kao adsorbens najčešće koristi aktivni ugalj, silika gel i druge zrnaste materije natopljene različitim hemijski aktivnim materijama koje reaguju i neutrališu materiju iz vazduha za koju je cedilo namenjeno.Gasne maske mogu štititi samo od jedne nokse (monovalentne gasne maske) ili od većeg broja tačno definisanih noksi (polivalentne maske). Pre upotrebe gasne maske mora se identifikovati vrsta škodljivog gasa ili pare i proceniti njegova koncentracija u vazduhu radne sredine koja ne sme preći 2 vol. %.Ukoliko je koncentracija kiseonika u vazduhu radne sredine manja od 16% gasna maska se ne sme upotrebiti.Potrebno je znati i koliko vremena se može koristiti jedno cedilo do zasićenja toksičnim gasom, što zavisi od njegove veličine, koncentracije toksičnog gasa i vrste rada koju radnik obavlja.U slučaju da je koncentracija toksičnog gasa u radnoj sredini veća a fizički rad nosioca maske intenzivniji utoliko će vtreme trajanja cedila biti kraće. Izolacioni aparati U slučaju da je koncentracija štetnih gasova, para, magle i dima u radnoj atmosferi tolika da je sadržaj kiseonika manji od 16% za zaštitu organa za disanje se koriste sledeći izolacioni aparati: cevna maska sa dovodom čistog vazduha udisanjem, cevna maska sa dovodom komprimovanog vazduha, cevna maska sa kapuljačom i šlemom, izolacioni aparati sa kiseonikom ili komprimovanim vazduhom i kiseonični samospasilac. Cevna maska sa dovodom čistog kiseonika udisanjem Koristi se u slučaju kada za dovod čistog vazduha nije potrebna cev duža od 10 metara.Ona se sastoji od obrazine sa ugrađenim zaštitnim staklima ili poluobrazine sa ventilima za udisanje i izdisanje, podesivih traka za nošenje obrazine ili poluobrazine, priključaka za revraste cevi za disanje, dovodne cevi za čist vazduh sa filtrom i ručne duvaljke ili meha. Cevna maska sa dovodom komprimovanog vazduha pored ovih delova ima i izvor komprimovanog vazduha koji mora biti čist i bez mirisa.Potrebno je obezbediti dotok vazduha od 140 l/minuti. Cevna maska sa kapuljačom ili šlemom se koristi na radnim mestima gde postoji mogućnost kvašenja glave i vrata ili opasnost od mehaničkih povreda. Izolacioni aparati sa kiseonikom ili komprimovanim vazduhom imaju sopstveni izvor snabdevanja čistim vazduhom. Kiseonični samospasilac se koristi za zaštitu od visokih koncentracija ugljen monoksida.Njime se obezbeđuje čist vazduh u trajanju od 45 minuta i sastoji se od boce sa kiseonikom pod pritiskom od 30 000 kPa, posude sa aktivnom materijom, kese za disanje, ventila za regulisanje pritiska kiseonika, rebrastog creva sa usnikom i štipaljkom za nos. Samospasilac
36 Samospasilac je lično zaštitno sredstvo koje štiti od ugljen monoksida.Dejstvo samospasilaca se zasniva na hemijskoj reakciji u kojoj se uljen monoksid pretvara u ugljen dioksid posredstvom oksida mangana, bakra ili molibdena. Pri ovoj reakciji se stvara toplota , što je znak da je samospasilac ispravan.Jednom upotrebljen aparat se ne sme više koristiti.Ovaj aparat može efikasno štititi od ugljen monoksida maksimalno 30 minuta.Aparat se sastoji od kutije (telo samospacioca) koja sadrži oksid metala, usnika sa štipaljkom za nos, ventila za udisanje i izdisanje, katalizatora i filtra za grubu i finu prašinu. Sredstva i oprema za zaštitu ruku Za zaštitu ruku se koriste različiti tipovi rukavica. 1. Kožne zaštitne rukavice-za zaštiti ruku na radnim mestima gde postoji opasnost od povreda kao što su ubodi, posekotine, ogrebotine, opekotine od iskri ili toplote i smrzotine pod dejstvom hladnoće. 2. Kožne zaštitne rukavice sa čeličnim zakovcima ili pločicama-koje se koriste na radnim mestima na kojima zbog grubosti poslova obične kožne rukavice ne pružaju dovoljnu zaštitu. 3. Rukavice od azbesta- za zaštitu ruku od otvorenog plamena, jako zagrejanih predmeta i toplotnog zračenja prilikom livenja ili valjanja čelika i drugih metala. 4. Rukavice za varioce- za zaštitu ruku od iskri rastoplenog ili usijanog metala, ultraljubičastog i toplotnog zračenja i za zaštitu od opekotina usled dejstva vrelih predmeta koje se irađuju od hromirane kože. 5. Zaštitne rukavice od od prirodne ili sintetičke gume koje štite od uticaja vode, nagrizajućih materija, toksičnih materija, bioloških agenasa, etra i alkohola.Postoje tri tipa rukavica : lake(za zaštitu ruku na poslovima gde se zahteva velika osetljivost čula dodira), srednje ( koriste se za zaštitu ruku na poslovima gde se traži umerena osetljivost) i teške (za zaštitu ruku na poslovima gde nije potrebna osetljivost čula dodira a prisutna je opasnost od mehaničkih oštećenja). 6. Zaštitne rukavice otporne prema rastvaračima-za zaštitu ruku pri radu sa alifatskim, aromatičnim i hloriranim ugljovodonicima, alkoholima, estrima, etrima, ketonima, kiselinama i uljima. 7. Gumene rukavice za električare-koriste se za zaštitu od električne struje.Postoje dve vrste ovih rukavica.Jedne se koriste za rad u električnim postrojenjima u kojima napon ne prelazi 650V, a druge za rad pod naponom do 3000 V. 8. Antivibracione rukavice -za zaštitu od lokalnih vibracija.Izrađuju se od kože, postavljene su filcom a između ova dva sloja se nalazi materijal koji amortizuje vibracije( najčešće je to mikroporozna guma).One istovremeno štite i od mehaničkih udara i nepovoljnog dejstva povišene ili snižene temperature. 9. Rukavice od olovne gume- za zaštitu od jonizujućeg zraenja. 10. Rukavice tamne boje od kože i filca - za zaštitu od laserskog zračenja.
Sredstva i oprema za zaštitu nogu Od sredstava za zaštitu kolena i potkolenica koristi se:
37 1. Zaštitna kolenica- kod poslova koji se obavljaju klečeći na suvom tlu. Upotrebljavaju je rudari u suvim jamama, tapaceri asfalta i parketari.Može biti izrađena od kože ili da bude ojačana zakivicama pri čemu je zaštita bolja. 2. Potkolenica- za zaštitu nogu od pada teških tereta, udara sečiva različitog alata, opekotina usled prskanja usijanog ili rastopljenog metala i mehaničkih povreda kod transportnih i šumskih radnika, tesara, rudara. Postoji nekoliko vrsta potkolenica: a)Kožna potkolenica- za zaštitu nogu od opekotina i mehaničkih povreda. b)Armirana potkolenica- za zaštitu od povreda usled udara i pada predmeta ili alata. Izrađena je od kože koja je sa unutrašnje strane obložena vunenim filcom od dva sloja između kojih se nalaze čelične elastične trake. c)Azbestna potkolenica-za zaštitu od toplotnog zračenja i užarenih varnica rastopljenog metala. Za zaštitu stopala koriste se: 1. Zaštitna elektroizolaciona obuća koja je namenjena radnicima koji rade sa uređajima pod naponom preko 650 V dok se za rad pod naponom do 1000 V koriste elektroizolacione cipele u vidu kaljača, a za rad pod naponom preko 1000 V elektroizolacione čizme koje se nose preko obične obuće. 2. Zaštitne cipele sa čeličnom kapicom se koriste na poslovima gde postoji opasnost od pada, pritiska teških predmeta i mehaničkih udara. 3. Zaštitne cipele sa drvenim djonom se koriste na poslovima na kojima se radnik kreće po jako zagrejanim površinama. 4. Gumene čizme sa zaštitnom kapicom i čeličnim tabanicama za zaštitu stopala na radnim mestima gde postoji opasnost od povreda tabana ubodom. 5. Gumene čizme- za rad u vlažnim pogonima i u ribarstvu. Sredstva i oprema za zaštitu ručnog zgloba, ramena i kičme U cilju obezbeđenja stabilnosti ručnog zgloba pri velikim naprezanjima i za zaštitu zgloba od vibracija ručnog alata koristi se kožni štitnik za ručni zglob. Za zaštitu ramena pri nošenju predmeta težih od 15 kg, pri nošenju tereta sa oštrim ivicama, pri nošenju jako toplih ili jako hladnih predmeta koristi se kožni štitnik za rame.On je izrađen od kože, postavljen je filcom u dva sloja između kojih se nalazi izolacioni sloj od pamuka, plastičnog ili nekog drugog materijala debljine od najmanje 15 mm. Sredstva i oprema za zaštitu trbušnih organa U cilju zaštite trbušnih organa od mehaničkih povreda pri ručnoj ili mašinskoj obradi drveta ili metala koristi se kožni pojas ili specijalno ojačana kožna kecelja. Sredstva i oprema za zaštitu tela Radi zaštite od delovanja štetnosti koristi se razna zaštitna odeća: 1. Odelo od platna u obliku kombinezona ili iz dva dela(kaput i pantalone)-koristi se na radnim zadacima kada je radnik izložen prljanju ili dejstvu prašine (montaža i demontaža, čišćenje, pranje, odmašćivanje, konzerviranje, mlevenje, drobljenje).Materijal mora biti takvog tkanja da sprečava lako prodiranje prašine,
38
2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
boje, maziva i drugih noksi do kože radnika.Zaštitno odelo za rad na mašinama sa rotirajućim ili pokretnim delovima mora nalegati tesno natelo, a krajevi rukava i nogavice pantalona moraju biti privijeni uz telo pomoću traka sa dugmadima. Odelo od impregniranog nepromočivog platna za rad u komunalnoj službi na iznošenju smeća, čišćenju ulica, za rad u mokrim jamama, ribarenju i ono nesme propuštati vodu. Odelo od gumiranog platna za rad sa nagrizajućim otrovnim materijama, za rad sa zaraznim materijalom i za rad u vodi.Ovo odelo mora biti izrađeno od materijala koji izložen direktnom dejstvu kiseline ili baze u toku najmanje osam časova ostaje nepromenjen. Odelo od azbesta ili aluminijumskih folija za rad kod industrijskih peći, kao i pri livenju , topljenju metala ili pri gašenju požara. Azbestne prečage za zaštitu od direktnog ili reflektovanog toplotnog zračenja i opekotina usled dejstva užarenih varnica. Prečaga od kože sa zakovicama ili čeličnim pločicama za zaštitu od mehaničkih udara. Kožna prečaga za staklare za zaštitu od posekotina ili uboda pri radu sa staklom. Kišne kabanice za zaštitu od nepovoljnih atmosferskih uticaja.
III. PROCENA STANJA I FUNKCIJE SISTEMA I ORGANA
1.PROCENA STANJA I FUNKCIJE HEMATOPOEZNOG SISTEMA
39 Veliki broj profesionalnih štetnosti najpre deluje na hematopoezni sistem izazivajući pojavu patoloških elemenata u crvenoj i beloj krvnoj lozi ili remeteći broj crvenih i belih krvnih elemenata mnogo pre od pojave kliničke slike nastalog oboljenja. 1. PROMENE U CRVENOJ KRVNOJ LOZI .Promene u broju eritrocita u perifernoj krvi Normalan broj eritrocita iznosi između 4,5-5,0 x10 12/L za muškarce i 4,0-4,5 x 10 12 /L za žene, dok su normalne vrednosti hemoglobina za muškarce 7,8-10,9 mmol/L odnosno 7,1-9,6 mmol/L za žene. Smanjenje broja eritrocita ili hemoglobina (anemije) ili i jednog i drugog se mogu javiti kod ekspozicije nekim profesionalnim štetnostima: pare teških metala (npr. olovo), organski rastvarači, pesticidi i druge nokse koje deluju hematotoksično. Povećanje broja eritrocita i količine hemoglobina (poliglobulija) se javlja kod visinske bolesti. Mladi i patološki eritrociti u perifernoj krvi Sazrevanje eritrocita se dešava u koštanoj srži pa se u perifernoj krvi nalaze mahom zreli eritrociti.Kod nekih patoloških stanja javlja se povećan broj mladih ili patološki izmenjenih ćelija eritrocitne loze kao što su: a) Bazofilno punktirani eritrociti (BPE) Izgled: eritrociti sa bazofilnom punktacijom imaju normalnu veličinu ili su nešto veći od zrelih, normalnih eritrocita. Granulacije koje primaju baznu boju su izolovane, zaobljene i nepravilno posejane u eritrocitu a nekad su poređane po periferiji eritrocita. Broj punktacija varira od 2-10-20 u jednom eritrocitu. Način bojenja: preparat se boji po metodi Gimza-Romanovski (svetlo plavo) ili po Hamell-ovoj metodi (teget). Osnovni sadržaj nastale punktacije je ribonukleinska kiselina.Ona je osnovni elemenat bazofilije eritroblasta i svih mladih ćelija koje imaju aktivan metabolizam.Punktacije u bazofilno punktiranim eritrocitima su zaostatak bazofilije eritroblasta nastale poremećajem normalnog sazrevanja usled dejstva hematotoksičnih materija pa se može reći da BPE nije degenerativna nego neka vrsta “infatilne” ćelije. Normalne vrednosti: 300-500 x 10-6 . BPE se javljaju kod: anemija, trovanja teškim metalima (olovo, bizmut, živa), trovanja organskim rastvaračima, CO, malignih oboljenja itd.
b) Retikulociti
40 Izgled: Nešto su veći od normalnih eritrocita. U protoplazmi se zapaža zrnasta materija-telašca međusobno povezanih tankim končićima dajući joj mrežast izgled (substantia reticulofilamentosa). Retikulociti su nezreli eritrociti u perifernoj krvi nastali kao posledica poremećaja sazrevanja eritrocita delovanjem hematotoksičnih materija. Normalne vrednosti: 0,5-1,5% u perifernoj krvi. Povećan broj retikulocita se javlja kod delovanja noksi kao i prethodni patološki elemenat (BPE). c) Heinz-Ehrlich-ova telašca Izgled: plavičasto-zelenkast eritrocit zsa 1-3 Heinz-ova telašca u vidu većih grubih tamnoplavih tačaka. Nalaze se u samoj membrani eritrocita. Pojava ovih telašaca je znak toksične zrnaste hemolize. Javljjaju se kod trovanja amino i nitro jedinjenjima benzola i njegovih homologa (trinitrotoluola, dinitrotoluola, trihloretilena, anilina). Svaka anemija sa pojavom Heinz-ovih telašaca mora se shvatiti kao toksična anemija. Ova telašca se javljaju i kod toksičnog dejstva sulfanamida (dugotrajna upotreba ili predoziranje). Normalno se javljaju kod žena za vreme menzesa i u eritrocitima mačke. d) Sferociti Izgled: mali, kuglasti, hiperhromni eritrociti koji žive samo 30 dana. Javljaju se kod hemolitičkih anemija kao zaštitna reakcija. Eritrocit se smanjuje, povećava svoju debljinu ne gubeći nikada do kraja bikonkavnost. Sferocitoza je najvažniji hematološki znak hemolitičke anemije. e) Siderociti Izgled: krupniji eritrociti u čijoj protoplazmi se nalaze krupnija ili sitnija (obično oko 2 mikrona) tamnoplava zrna hemosiderina. Njihov broj se kreće od 1-2o 0/00 Javljaju se kod: anemija, trovanja olovom. ugljenmonoksidom itd. SLiKA ......................................................................................... 2. PROMENE U BELOJ KRVNOJ LOZI Leukociti periferne krvi sastoje se iz tri vrsta ćelija: granulocita, limfocita i monocita koji imaju zajedničko poreklo od hemohistioblasta. Kod delovanja nekih hematotoksičnih materija dolazi do promena u broju leukocita, izgledu protoplazme i jedra. Promene broja leukocita u perifernoj krvi
41 Broj leukocita iznosi od 5-9 x10 9/L U perifernoj krvi može doći do povećanja broja leukocita (leukocitoza) ili do smanjivanja (leukopenija). Povećanje leukocita može biti uslovljeno povećanjem broja granulocita (neutrofilija, eozinofilija ili bazofilija)), limfocita (limfocitoza) ili monocita (monocitoza). Neutrofilija se može javiti posle delovanja nekih profesionalnih štetnosti: olovo,živa, arsen, fenocitin itd. Ovo povećanje broja leukocita je samo na početku a kasnije nastaje leukopenija zbog oštećenja koštane srži. Eozinofilija se najčešće javlja kod profesionalnih alergijskih oboljenja: profesionalna bronhijalna astma, profesionalni alergijski dermatitis, parazitska oboljenja itd. Monocitoza se obično javlja kod trovanja tetrahlormetanol-om. Smanjenje broja leukocita (leukopenija) nastaje pod dejstvom nekih hemijskih i fizičkih agenasa: jedinjenja arsena,organski rastvarači, teški metali (olovo, živa), jonizujuće zračenje, azotna jedinjenja itd. Patološki oblici leukocita u perifernoj krvi a) Toksične granulacije leukocita Toksične granulacije leukocita predstavljaju degenerativnu pojavu citoplazme granulocita, javljaju se u obliku zrnca i veće su od normalnih granulacija. Pojava toksične granulacije u citoplazmi neutrofilnih granulocita kod većg broja ćelija upućuje na sumnju da se radi o toksičnom dejstvu na mijeloidnu lozu hemijskih, radijacionih ili infektivnih štetnost Odnos granulocita s patološkim i normalnim granulacijama kod jedne osobe naziva se indeks degranulacije granulocita. Ovaj indeks ima veliki xnačaj za prognozu oboljenja (>70% može prethoditi fatalnom završetku bolesti) b) Vakuolizacija jedra Javlja se u vidu brojnih, belih praznih šupljina u jedrima leukocita. Pojava ovih elemenata ima isti značaj kao i pojava toksične granulacije.
c) Jedra sa karioshizmima Na granulocitima se mogu javiti jav trnasti i pupoljasti izdanci jedara. Njihova pojava ima isti značaj kao i pojava toksične granulacije. d) Binuklearni limfociti
42 Ovi limfociti imaju dva jasno odvojena jedra podjednake veličine oblika zrna kafe. Mogu se javiti kod osoba izloženih jonizujućem zračenju a povećanje njihovog broja upravo je srazmeran primljenoj dozi zračenja tako da se ova pojava može koristiti u svrhu biodozimetrije ili bar biodetekcije jonizujućih zračenja. e) Ćelije “sovine oči” To su limfociti sa krupnim, simetrično postavljenim jedrima koja se jednom stranom dodiruju. Njihova pojava je znak ekspozicije jonizujućem zračenju.
2. ISPITIVANJE FUNKCIJE PLUĆA Ispitivanje funkcije pluća se sastoji u procenjivanju ventilacije, distribucije, difuzije i perfuzije u plućima. ISPITIVANJE VENTILACIJE PLUĆA Ispitivanje plućne ventilacije se sastoji od merenja plućnih volumena i kapaciteta, kao i brzine protoka kroz disajne puteve. U praktičnom radu mere se, odnosno izračunavaju, sledeći volumeni i kapaciteti: a) vitalni kapacitet odnosno forsirani vitalni kapacitet (VC,FVC); b) rezidualni volumen (RV) i totalni plućni kapacitet (TLC); c) forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1); d) forsirani ekspirijumski protoci izmeĐu 25 i 75 posto forsiranog vitalnog kapaciteta (FEF25-75) i izmeĐu 75 i 85 posto vitalnog kapaciteta (FEF 75-85); e) kriva protok-volumen (FEFV-kriva).
43 Pre početka izvođenja testova neophodno je učiniti sledeće: a) zabeležiti podatke o ispitaniku (pol, godine života, telesnu visinu, zdravstveno stanje i uzimanje lekova); b) zabeležiti uslove merenja (barometarski pritisak, sobnu temperaturu); c) objasniti ispitaniku kako se testovi izvode uz eventualnu demonstraciju; d) proveriti tehničku ispravnost urezaja baždarenjem. Dobijeni rezultati se upoređuju s tabličnim podacima (aritmetička sredina vešeg broja različitih rezultata dobijenih kod zdravih osoba). Ukoliko izmereni podatak odstupa za više od dve standardne devijacije od tabličnih podataka, rezultat testa se smatra patološkim. Najrealniji rezultati su oni koji se dobijaju poređenjem s rezultatima iste osobe izmerenim ranije, pre nastanka oboljenja, a vrednosti se koriguju samo u odnosu na vreme proteklo od prethodnog merenja. Za decu postoje posebne norme. Ni jedan test posebno nije dovoljan da pruži tačan i dovoljan uvid u stanje ventilacije pluća, pa je stoga neophodno obaviti veći broj testova, a konačnu ocenu dati na osnovu dobijenih rezultata svih testova zajedno. SPIROMETRIJA Ispitivanje plućne funkcije spirometrijskom metodom pretstavlja integralni deo svakog programa ispitivanja respiratornog sistema. Testovi se izvode stojeći ili sedeći pri čemu je obavezna upotreba štipaljke za nos. Testiranje treba izvoditi u sobi gde je T vazduha veća od 17 stepeni C. Spirometrijski rezultati se upoređuju sa normama CECA iz 1983 (ove norme se razlikuju za oko 10% nižim vrednostima VC i višim vrednostima Tifeneau-indeksa nego norme CECA iz 1971.god.). Kod interpretacije spirometrijskih rezultata plućne funkcije koristimo se jugoslovenskim kriterijumima koji su donešeni na sastanku u Golniku (1983). Vitalni kapacitet (Vital capacity-VC) Vitalni kapacitet je maksimalna zapremina vazduha koja se iz pluća izduva maksimalnim ekspirijumom posle maksimalnog inspirijuma odnosno maksimalna zapremina vazduha koja se može udahnuti posle maksimalnog ekspirijuma (slika 1.). Izvođenje Posle mirnog disanja ispitivana osoba maksimalno udahne vazduh, potom sporo izduva sav vazduh do kraja, a zatim nastavi sa mirnim disanjem. Na kraju jednog od mirnih ekspirijuma, osoba nastavi da mirno izdiše vazduh do kraja, a zatim maksimalno udahne vazduh u pluća. Mere se najmanje dva vitalna kapaciteta. Ako saradnja nije dobra isti postupci se ponavljaju još najmanje tri puta ili više dok se ne uradi dobro. Najveća izmerena zapremina uzima se kao vrednost VC. Izračunavanje Dobijena vrednost izračunava se u litrima u uslovima merenja zapremine vazduha na temperaturi tela tzv. alveolarni uslovi (37*C), pri postojećem barometarskom pritisku i potpunoj zasićenosti vazduha vodenom parom (BTPS-uslovi). Ukoliko se vrednosti izračunavaju iz spirometrijske krivulje, meri se vertikalno rastojanje između tačaka
44 maksimalnog inspirijuma i ekspirijuma na krivulji a vrednosti množe sa BTPS faktorom. Dobijene vrednosti se upoređuju sa normom. Smanjenje za više od 20% (dve standardne devijacije), smatra se patološkim odstupanjem. Smanjenje VC može se rangirati u: a) lakog stepena (79-65% od tabličnih podataka), b) srednjeg stepena (64-50% od tabličnih podataka) i c) teškog stepena (manje od 50% od tabličnih podataka). Forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1) To je zapremina vazduha koja se izduva u toku prve sekunde forsiranog ekspirijuma posle maksimalnog inspirijuma (slika 2). Izvođenje Ispitivana osoba maksimalno inspirira, kratkotrajno zadrži vazduh, a zatim brzo, snažno i potpuno izduva vazduh do kraja. Pisač na spirometru se pokreće brzinom (najmanje) 2cm/s (najbolje više od 4cm/s). Izmere se najmanje 3 FEV1- i uzima najveća vrednost. Izračunavanje Najpre se izmeri rastojanje između početnog nivoa i tačke na krivulji, koji označava kraj prve sekunde. Dobijena numerička vrednost se izražava u litrima, množi sa odgovarajućim BTPS faktorom ( za spirometrijski aparat i temperaturu vazduha). Tako korigovani FEV1 poredi se sa tabličnim normama (CECA). Dobijeni podaci merenja su patološki ukoliko su smanjenja za više od 20% od tabličnih (CECA). Smanjen FEV1 se mo1e stepenovati: a) lak stepen (79-60%) b) srednji stepen (59--45%) i c) teški stepen (manje od 45% od tabličnih podataka). Dnevne varijacije FEV1 iznose oko 5% dok godišnje varijacija iznosi oko 25-30 ml. Tifnoov (Tifeneau) indeks (%FEV1/VC; 100xFEV1/VC) Ovaj parametar se dobija računskim putem. Izračunati rezultati se upoređuju s tabličnim podacima. Pri proceni Tifnoov indeksa dogovoreno je da je tolerantna granica normalnih vrednosti umanjenje ovog indeksa do 10%. Ukoliko su dobijeni rezultati manji od tabličnih podataka za više od 10%, smatraju se patološkim i ukazuju na opstrukciju u disajnim putevima. Težina opstrukcije se stepenuje: a) lak stepen (smanjenje indeksa do 60%), b) srednji stepen (59-45%) i c) težak stepen (manji od 45%). i ako je odnos FEV1/VC najznačajniji pokazatelj opstrukcije vazduha u disajnim putevima, pad vrednosti ovog odnosa uz relativno visok FEV1 (veći od 95% u odnosu na tablične podatke) može se javiti i kod zdravih osoba.. Međutim snižene vrednosti
45 VEV1/VC se nikako ne mogu smatrati “normalnim” pa se takve osobe svrstavaju u grupu “verovatno” zdrave, sve dok se ne izvrše dodatna ispitivanja. Preporučuje se da se kod svakog pada vrednosti u ovoj grupi ispitanika zahteva upoređivanje sa sopstvenim prethodnim ili budućim testovima radi razjašnjavanja pojave sniženih vrednosti FEV1/VC uz povećane vrednosti FEV1. Forsirani maksimalni ekspirijumski protok između 25 i 75% vitalnog kapaciteta ili forsirani srednje-ekspirijumski protok (FEF25-75, MMFR) To je prosečni protok vazduha koji ispitanik postiže u toku forsiranog eksPIrijuMA IZMEđu prve i poslednje četvrtine VC(FVC). Izvođenje Izvođenje testa je istovetno kao i izvođenje FVC, a zatim se izabere najbolja krivulja od najmanje tri i na njoj obeleže tačke koje odgovaraju 25 i 75 posto VC (ili FVC). Prava povučena kroz te dve tačke predstavlja prosečan protok u označenom delu forsiranog vitalnog kapaciteta (Slika 3). Izračunavanje Izračunate vrednosti se izražavaju u litrima u sekundi pod uslovima BTPS i upoređuju sa normama po Charniacku. Umanjenje vrednosti za više od 30% u odnosu na tablične smatra se patološkim nalazom. U poslednje vreme za ovaj test se koriste norme CECA iz 1983. godine. Svako smanjenje FEF25-75 za više od 30% u odnosu na tablične norme (CharniackRaber,1972) ukazuje na povećan otpor strujanju vazduha u disajnim putevima ili veću kolapsibilnost disajnih puteva. Ukoliko se zabeleže normalni rezultati FEV1, a smanjen FEF25-75, radi se najverovatnije o promenama u malim disajnim putevima. Ovaj parametar nije dovoljno precizan jer promene u velikim disajnim putevima mogu značajno da smanje njegove vrednosti a daje i velika rasipanja.
Forsirani maksimalni ekspirijumski protok između 75 i 85% vitalnog kapaciteta ili forsirani srednje-ekspirijumski protok (FEF75-85) Izvodi se na isti način kao i test FEV25-75 a njegovo smanjenje za više od 30% u odnosu na tablične podatke (Charnisck-Raber, 1972) ukazuje na uvećan otpor strujanju vazduha u malim disajnim putevima. Na FEF75-85 ne utiču veliki disajni putevi, ali je reproducibilnost vrlo mala (Slika4.). Ovaj test je više upotrebljiv za dečju populaciju nego za odrasle. I ako je upoređivanje rezultata spirometrijskih testova s tabličnim podacima može biti koristan, mnogo je značajnije upoređivanje sa sopstvenim, ranijim rezultatima ispitivanja.
46 Poseban značaj u praćenju stanja plućne funkcije industrijskih radnika ima spirometrijsko ispitivanje pre i posle osmočasovnog radnog vremena (test osmočasovne ekspozicije) ili ispitivanje iz dana u dan kada se mo1že otkriti akutni pad plućne funkcije i izdvojiti radnici osetljivi na delovanje profesionalnih respiratornih noksi. Ovakve longitudinalne studije kroz duži vremenski period mogu otkriti hronične promene respiratornog sistema u najranijem stadijumu. KRIVA PROTOK-VOLUMEN FORSIRANOG EKSPIRIJUMA (Kriva-FEFV) Kriva protok-volumen predstavlja istovremeno ukršteno beleženje dva parametraš protoka i volumena. Maksimalna ekspiratorna kriva protok-volumen predstavlja promenu maksimalnog ekspirijumskog protoka (v max.) u odnosu na promene plućnog volumena (V) (Slika5). Već sam oblik krive može ukazati na postojanje opstrukcije u disajnim putevima kao i na mesto opstrukcije, odnosno da ukaže da li dominira gubitak elastičnog plućnog parenhima ili je u osnovi poremećaja bronhoopstrukcija. Kod bolesnnika s dominantnim gubitkom elastina plućnog parenhima ekspiratorna kriva je kolapsnog tipa, uz relativno očuvan forsirani inspirijum. Kod bronhoopstrukcije registruje se izrazita konkavnost krive uz smanjenje forsiranog inspirijuma. Oblik krive protokvolumen može ukazati i na opstrukciju u velikim disajnim putevima (Slika 6.). Najveći ekspirijumski protok (PEF) Izvođenje je istovetno kao i kod FEV1, a dobijeni rezultati se upoređuju s tabličnim podacima (po Charniack-Raberu ili CECA II i III). Tumačenje Patološkim odsupanjima se smatraju smanjenje vrednosti testa za više od 40% od tabličnih podataka. PEF odražava stanje u centralnim disajnim putevima i snagu mišića kod zdravih osoba dok kod bolesnika može biti uslovljen promenama u malim disajnim putevima i izmenjenom elastičnošću pluća. Osnovna namena registrovanja ovog parametra je dinamičko praćenje bronhoopstrukcije pri čemu se koriste merači vršnog ekspirijumskog protoka (peak-flow metri). Forsirani ekspirijumski protok pri 50% forsiranog vitalnog kapaciteta (FEF50) To je ostvaren maksimalni ekspiratorni protok pri plućnom volumenu kad je izdahnuto 50% FVC. Na rezultat ovog testa utiču isti faktori kao kod FEV1. Izvođenje Postupak je isti kao i za test FEV1. Tumačenje
47 Smanjen FEF50 za više od 40% u odnosu na tablične podatke (kao kod PEF-a) smatraju se patološkim a javljaju se usled opstrukcije u disajnim putevima, naročito u malim disajnim putevima. Iz krive protok-volumen mogu se izračunati i drugi parametri forsiranog ekspirijuma: FEF25, FEF75, PIF, FIF50, kao i da se izračunavaju međusobni odnosi pojedinih parametara: FEF50/FVc itd. MERENJE OTPORA STRUJANJU VAZDUHA KROZ DISAJNE PUTEVE PRI MIRNOM DISANJU Ovi testovi se izvode na uređaju za telesnu pletizmografiju, a parametri dobijeni ovom metodom daju uvid u prirodu oboljenja koja dovode do opstruktivnog sindroma pluća. Naime, telesnom pletizmografijom se može neposredno procenjivati da li je povećan otpor strujanju vazduha u disajnim putevima (Raw, Sraw) pri mirnom disanju ili dahtanju i njegovu eventualnu posledicu,tj. hiperinflaciju pluća (TGVtoraksni gasni volumen). U poslednje vreme se sve više koriste uređaji sa sistemom interrupcije koji su mnogo jednostavniji i jeftiniji (poseban dodatak za merenje otpora i spirometar), ali se njime mere tzv. ukupni otpori tj. otpori strujanju vazduha u disajnim putevima, otpori rastezanja plućnog tkiva i otpori širenja grudnog koša. Kada se mere otpori strujanju vazduha u disajnim putevima, kao gornja granica za metodu mirnog disanja se uzima 0,3kPa/l/s, dok se za metodu dahtanja prihvata granica od 0,25 kPa/l/s/ Dopuštena granica za interrupcijske otpore (Rrs) je oko 0,4 kPa/l/s. Nije predviđeno stepenovanje opstrukcije na osnovu merenja otpora u disajnim putevima. Paralelnim merenjem Raw i Rrs može se proceniti lokalizacija patoloških promena u respiratornom sistemu. Ukoliko se registruju normalne vrednosti otpora disajnih puteva (Raw( i povećani interrupcijski otpor (Rrs), najverovatnije se radi o promenama u plućnom parenhimu. Za merenje stepena inflacije pluća neophodno je odrediti TLC, FRC, RV i izračunati odnos RV/TLC koji je najbolja mera hiperinflacije pluća. Obično se smatra da postoji hiperinflacija pluća kada je odnos %RV/TLC iznad 30% prema tabličnim podacima. Kao značajno povećanje vrednosti TLC smatra se ostvarene vrednosti iznad 20% prema tabličnim podacima. TESTOVI ZA ISPITIVANJE RASPODELE UDAHNUTOG VAZDUHA U PLUĆIMA U proceni raspodele udahnutog vazduha u plućima najčešće se upotrebbljavaju sledeći testovi: - test eliminacije azota s jednom respiracijom, - test ispiranja azota (7 min). (otvoren sistem), - test procene distribucije helijuma (zatvoren sistem), - kapnografska metoda i - klozing- volumen.
48 Od navedenih metoda u rutinskom radu se najčešće koristi kapnografska metoda. Ovom metodom se određuje koncetracija ugljendioksida (CO2) izdahnutog iz alveola, pomoću aparata kapnografa koji može da registruje varijacije u sadržaju CO2 u izdahnutom vazduhu. Ispitivanje se vrši najčešće sa dva testiranja: a) Beleženje krivulje koncetracije CO2 u izdahnutom vazduhu u toku ekspirijuma (kapnografska kriva), b) Određivanje arterijsko-alveolarne razlike CO2 koja se dobija izračunavanjem razlike između parcijalnih pritisaka CO2 u arterijskoj krvi (određuje se gasnom analizom) i u ekspiriranom vazduhu (alveolarnom). Kod prvog testa, gde se registruje kapnografska kriva, razlikuju se tri forme: normalna (N), prelazna (Z), i patološka (S). Prelazna forma (Z) ukazuje na lakši poremećaj raspodele gasova u plućima, a patološki oblik krive (S) se sreće kod izrazitog poremećaja distribucije vazduha u plućima (Slika &). Arterijsko-alveolarna razlika parcijalnih pritisaka il;i gradijent CO2 iznosi normalno manje od 5mmHg (do 0,66 kPa). Povećana razlika vrednosti gradijenta ukazuje na poremećaj ventilaciono-perfuzionog odnosa. FARMAKODINAMSKI TESTOVI Ovi testovi su od velikog značaja za dijagnostiku opstruktivnih plućnih oboljenja (posebno astme), diferencijalnu dijagnostiku, prognozu oboljenja, izbor terapije i ocene radne sposobnosti. Oni omogućavaju otkrivanje spastične odnosno reverzibilne komponente ili pojačane reaktibilnosti traheobronhijalnog stabla ili pak pravu opstrukciju zbog nastalih organskih promena. BRONHODILATACIJSKI TEST (BDT) Unošenje bronhodilatacijskih sredstava Putevi unošenja bronhodilatatora se koriste u toku BDT mogu biti inhalacijski, peroralni ili parenteralni. Kao bronhodilatacijska sredstva najčešće se koriste preparati iz grupe beta-dva-agonista i antiholinergika. Oni se unose inhalacionim putem. Obično se to čini pomoću ručnih raspršivača (“pumpica”, “sprey-a”) zbog praktičnosti, brzine selektivnosti dejstva. Najboljhe je kada ispitivač ubrizga lek u struju vazduha već započetog sporog inspirijuma, koji zatim desetak sekundi zadrži dah u položaju totalnog plućnog kapaciteta. Ukupna doza leka se deli na dve do tri doze ordinirane u razmaku od po deset minuta, u cilju poboljžanja bronhodilatacije. Ako su ispitanici deca, iznemogli ili nekooperabilni, koriste se cevasti i kruškoliki produžeci usnika sprey-a da bi se potencirao učinak bronhodilatacijskih sredstava i omogućila tačnija procena BDT-a. Ponekad se koristi kombinovana primena dva ili više puteva unošenja leka: u slučajevima kada je neophodno sa što više sigurnosti sagledati stepen reverzibilnosti opstrukcije disajnih puteva, pri traženju najboljeg načina lečenja bolesnika, kada u testu lek treba uneti na isti način kako će se koristiti ili pri naučnim istraživanjima. Vreme posle koga će se ponoviti ispitivanje plućne ventilacije zavisi od vrste bronhodilatacijskog sredstva. Pod
49 sle korišćenja beta-dva-agonista u spreju, već posle pet minuta se postiže znatno bronhodilatacijsko dejstvo, ali ponovno ispitivanje treba ponoviti tek posle najmanje trideset minuta, pošto se tada postiže maksimalna bronhodilatacija. Ovo vreme je Slično i posle primene teofilinskih preparata, a u slučaju primene antiholinergika ono iznosi jedan sat. Procena bronhodilatacijskog dejstva Kriterijumi o pozitivnosti testa su da je BDT pozitivan ako je promena FEV1 i (ili) FVC najmanje 0,2 litra i najmanje 12% od predviđenje vrednosti FEV1 za datog bolesnika. Prilikom tumačenja mora se imati u vidu da jednom registrovana nepromenjivost ventilacije pluća ne znači da kod bolesnika postoji ireverzibilna opstrukcija disajnih puteva, gubitak elastičnosti i fibrozna izmenjenost pluća, još manje da tagvog bolesnika ne treba lečiti bronhodilatacijskim sredstvima. BRONHOPROVOKACIJSKI TEST Nespecifična bronhijalna hipereaktivnost se procenjuje pomoću: -farmakoloških agenasa (histamin, metaholin, karbahol itd.) i -nefarmakoloških agenasa (test opterećenja, primena hipotonih i hipertonih rastvora, hiperventilacija pluća hladnim vazduhom). Ovo testiranje treba izvoditi kod osoba sa Očuvanom ventilacionom funkcijom plućaFEV1 iznad 80% u odnosu na tablične podatke ili delimično oštećenom (FEV1 5079%), odnosno gde su kliničko stanje i plućna funkcija stabilni. Pre izvođenja testa neophodno je prestati sa uzimanjem lekova koji mogu da izmene dejstvo bronhokonstriktorne supstance (beta-dva-agonisti,antiholinergici, teofilinski preparati, antihistaminici) i izlaganju faktorima koji mogu privremeno da povećaju stepen reaktivnosti disajnih puteva (virusna infekcija traheobronhijalnog stabla, zagađenje atmosferskog vazduha, izlaganje specifičnom alergenu). Za nespecifično bronhoprovokativno testiranje farmakološkim agensima najčešće se koristi udisanje postepeno rastućih koncetracija histamina ili metaholina. Od parametara prate se promene FEV1, PEF, otpora disajnih puteva (Raw) i specifične konduktanse (sRaw) koji predstavljaju najsenzibilniji indeks širine disajnih puteva. Bronhijalna senzitivnost se najčešće izražava veličinom provokacijske koncetracije (PC) ili provokacijske doze (PD), tj. one količine bronhokonstriktornog sredstva koje izaziva unapred određeno sniženje pojedinih parametara u procentima od početne vrednosti. U praksi je to najčešće količina metaholina ili histamina koja izaziva smanjenje početne vrednosti FEV1 za 20% ili povećanje Sraw za 40% u odnosu na baznu vrednost. Specifični bronhoprovokacioni testovi Specifični bronhoprovokacioni testovi se koriste u cilju dijagnoze profesionalne astme i radi otkrivanja patoloških agenasa u industrijskoj sredini koji provociraju bronhospazam. Poznato je da se kod osoba preosetljivih na alergen s radnog mesta
50 povećava stepen bronhijalne reaktivnosti za vreme rada. Izvođenje specifičnih bronhoprovokacionih testova je praćeno rizikom, naročito od teškog kasnog astmatičnog odgovora. Dokazano je da inhalacija alergena može dovesti do prolongirane nealergijske bronhijalne preosetljivosti, stoga se moraju obaviti u hospitalnim uslovima uz posebnu opremu za kardiopulmonalnu raminaciju. U cilju potpunog sagledavanja stanja plućne funkcije primenjuju se metode za: -procenu difuzije gasova u plućima -ispitivanje perfuzije -ispitivanje izmene gasova u plućima i -određivanje acidobaznog statusa. TESTOVI ZA PROCENU DIFUZIJE GASOVA U PLUĆIMA Postoje više medoda za procenu difuzije gasova u plućima ali se najčešće koriste “stead-state” i “single-breath” sa ugljenmonoksidom pri čemu se ispituje ukupni difuzijski kapacitet pluća za ugljenmonoksid (Dlco) kao i njegove dve komponente: difuzijski kapacitet membrane (Dm) i volumen kapilarne krvi u plućima (Vc). Rezultat transfer faktora je patološka ukoliko su dobijeni rezultati manji od 80% u odnosu na tablične podatke, dok se rezultati između 70 i 80% smatraju graničnim. ISPITIVANJE PERFUZIJE Najčešće metode za procenu faze perfuzije su: određivanje volumena kapilara u plućima, kateterizacije desnog srca i perfuziona scintigrafija pluća kada se primenjuju radioizotopi i preko gama-sintilacione kamere kada se dobija perfuziona mreža pluća ISPITIVANJE IZMENE GASOVA U PLUĆIMA i ODREĐIVANJE ACIDO-BAZNOG STATUSA Normalni rezultati ovih parametara su: PaO2-više od 10 kPa (zavisi od godina starosti); PaCo2- 4-6kPa; SaO2- 94-98%; pH- 7,38-7,44 Određivanje acido-baznog statusa Osnovni parametri koji određuju acido-bazni status su: pH, parcijalni pritisak Co2 (PaCo2) u arterijskoj krvi, koncetracije aktuelnih i standardnih bikarbonata i bazni ekces.
PRIKAZ PREGLEDA PLUĆNE FUNKCIJE
51 Ime i prezime: T.L. Godina rođenja: 1950. PLUĆNI VOLUMEN i KAPAC.
NORMALNA VEDNOST
OSTVARENA U VREDNOST
ALUPENT %
VC(FVC) vitalni kapacitet 3,64 L 2,70 L 74,1% MEVs- maks.eksp.vol u sek. 2,72 L 1,22L 44,8% MEVs/VCx100 74,5% 45,1% 50,3% REV-rez.ekspir.vol. 0,97 L 0,60 L 0,80 L FMF 25-75 FVC 3,92 L 0,45 L 11,4% FEF 75-85FVC 0,89 L 0,20 L 22,4% FMFT 0,69 s 1,75s 1,80s RV-rezidualni vol. 1,62 L 4,13 L 254,9% TLC-total.pluć.kapac. 5,26 L 6,83 L 129,8% RV/TLC x 100 30,7% 60,4% 52,9% --------------------------------------------------------------------------------------------
2,92L 8,1% 1,47L 20,4% 0,70L 55,5% 0,25L 25% 3,29L 6,21 L
TELESNA PLETIZMOGRAFIJA Raw-totalna rezistencija (kPa/L/S) 0,202
0,654 0,528 -19,2% IGVc-intrator. gas. vol. 2,59 L 4, 73 L 182,6% 4,09 L Sraw-specif. rezist.(kPa x LIT) 0,523 3,093 2,159 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MAKSIMALNI PROTOCI prema volumenu PEF 6,05 L 4,90 L 80,9% 4.90 L -MEF 50% FVC 4,24 L 0,70 L 16,5% 0,70 L -MEF 25% FVC 2,07 L 0,30 L 14,4% 0,30 L -MEF FVC=2,55L 50FVC/ 100% 27,4% 24,5%(FVC=2,85L) MEF FVC 25FVC/ 50% 100% 23,5% 21,-% --------------------------------------------------------------------------------------------KAPNOGRAFIJA Oblik krive N Z Z Test maks. ekspir. .<0,93kPa 0,616 0,550 Test voljne hipervent. >1,33kPa 0,664 0,379 Vol% CO2 u ekspir.vazd. 3,80 Vol% 3,80 Vol% PACO2 <5,33 kPa 3,606 3,606 ---------------------------------------------------------------------------------------------
TUMAČENJE REZULTATA Spirometrijski nalazi ukazuju na poremećaj ventilacije pluća opstruktivnog tipa teškog stepena reverzibilnog karaktera. Kriva protok-volumen: sa sniženim vrednostima MEF25 i MEF50. Testovi telesne pletizmografije ukazuju na uvećanje otpora strujanju vazdduha u disajnim putevima sa teškom hiperinflacijom plućnog parenhima. Kapnografska kriva ukazuje na početne poremećaje distribucije vazduha u plućima. Indikovane su gasne analize. ---------------------------------------------------------------------------------------PH PCO2
7,438 4,19 kPa
52 Beec BE BB HCO3 TCO2 PO2 O2ST O2CT
-2,8 mmol/L -2,0 mmol/L 45,0 mmol/L 20,6 mmol/L 21,5 mmol/L 8,72 kPa 93,4% 7,5 mmol/L
Zaključak: Rezultati analize gasova u perifernoj krvi ukazuju na postojanje manifestne parcijalne respiratorne insuficijencije.
3. ISPITIVANJE STANJA I FUNKCIJE KARDIOVASKULARNOG SISTEMA A. ISPITIVANJE STANJA I FUNKCIJE SRCA Testovi za ispitivanje stanja srca se mogu uslovno podeliti u dve grupe testovi za procenu morfološkog stanja i testove za procenu funkcionalnog stanja miokarda.. 1.TESTOVI ZA PROCENU MORFOLOŠKOG STANJA SRCA Za procenu morfološkog stanja srca se koriste sledeće metode 1.EKG 2.Rendgenski pregled srca 3.Koronarografija 4 Scintigrafija srca 5.Fonokardiografija 6.Polikardiografija 7.Kateterizacija srca
1.Elektrokardiografija Elektrokardiogramom se registruju bioelektrične srčane struje Potrebna aparatura : Aparat za EKG
53 Način izvođenja : Pacijent je u ležećem položaju.Elektrode aparata se povežu na ekstremitete (standardni odvodi) a putem posebne pumpice na pojedine tačke u predelu grudnog koša(prekordijalni odvodi) i to: V1 četvrti međurebarni prostor uz desnu ivicu sternuma, V2 četvrti međurebarni prostor uz levu ivicu sternuma V3 sredina prave koja spaja V2 i V4 V4 peti međurebarni prostor na mestu preseka medioklavikularne linije V5 peti levi međurebarni prostor na mestu preseka prednje aksilarne linije V6 peti levi međurebarni prostor na srednjij aksilarnoj liniji Standardni odvodi se povezuju na sledeći način I standardni odvod desna ruka i leva ruka II standardni odvod desna ruka i leva noga III standardni odvod leva ruka i leva noga AVR pozitivna elektroda se povezuje za desnu ruku AVL pozitivna elektroda se povezuje za levu ruku AVF pozitivna elektroda se povezuje za levu nogu Najpre treba kontrolisati baždarni otklon aparata,a zatim snimiti standardne i prekordijalne odvode elektrokardiograma.Pri baždarenju aparata ukljućuje se arteficijalna struja od 1 milivolta koja trteba da iozazove otklon od 1 cm. . Tumačenje rezultata. Potrebno je analizirati električnu osu,frekfenciju,ritam,amplitudu i oblike pojedinih elemenata. P talas.U prvom i drugom odvodu je pozitivan a u trećem raznolik.Negativan je u drugom i trećem odvodu kod nodalnih ritmova.Ne traje duže od o,1 sekunde i nije viši od 2,5 cm.Kod tahikardije i hiperaktivnosti simpatikusa je viša amplituda.Normalno može biti jedva vidljivo dvogrb(ali razmak između dva vrha ne prelazi o,o4 sec.).U V1 odvodu P talas je normalno bifazičan. PQ interval.Normalno iznosi o,l2-o,2o secunde.Kraći je kod WPW sindroma i njegovih varijanata.Kod produženja najčešće se radi o AV bloku prvog stepena.Ponekad se produženje nalazi u zdravih osoba sa vagotonijom.Zdrave osobe mogu izuzetno imati PQ interval produžen preko o,24 sekunde.Lagano produženje može se naći kod bradikardije i digitaliziranih pacijenata.Promenljivi PQ interval bitna je karakteristika aritmija. QRS kompleks označava depolarizaciju komora i normalno ne traje duže od o,1 sekunde.Produženje na o,12 ili više uz prisustvo sekundarnog R zupca nalazimo kod blokova grana.Visoke amplitude nalazimo kod hipertrofije komora,u desnim prekordijalnim odvodima kod hipertrofije desne komore,u levim kod hipertrofije leve komore.Niske amplitude(otkloni do 5 mm u odvodima ekstremiteta i do 1o mm u prekordijalnim)sreću se kod miksedema i perikarditisa. Analiza Q zupca ima ključno značenje u dijagnozi infarkta miokarda jer patološki Q zubac najčešće znači nekrozu miokarda.Normalno Q zubac ne prelazi širinu od o,o3 sekunde,nije čvorast i nije dublji od jedne četvtine pripadajućeg R zupca.Izuzetak je treći odvod gde već fiziološki može postati dubok i širok položajni Q zubac.Fiziološki Q3 bitno se smanji ili nestane u inspirijumu a patološki ostaje. ST segment je normalno u izoelektričnoj liniji ali može biti malo(do o,5 mm)devalviran.Horizontalna ili descendentna devalvacija od 1mm ili više najčešće je znak koronarne insuficijencije.Do nje može dovesti i digitalis već u terapijskim
54 dozama.Devalvacija ST segmenta može biti deo neke druge elektrokardiografske slike(na primer blok leve grane).Karakterističnu elevaciju ST segmenta nalazimo u akutnoj fazi infarkta miokarda i u perikarditisu.Ponekad je ST segment eleviran i kod zdravih osoba pod uticajem hiperaktivnosti vagusa. T talas je normalno pozitivan u odvodima sa dobro izraženim R zupcem i asimetričan je.Negativni,simetrični,zašiljeni,levkasti T talas znak je ishemije miokarda(koronarno T). QT interval je zavistan od frekfencije.Produženje QT intervala se sreće kod hipokalijemije,akutnog plučnog srca,koronarne bolesti,cerebrovaskularnih akcidenata,hipokalijemije i kod upotrebe kinidina.Skraćenje QT intervala se sreće pod uticajem digitalisa. U talas je mali(ne viši od 1mm).Pozitivan T talas koji se sreće kod zdravih osoba kada je jako izražen pobuđuje sumjnu na hipokalijemiju.Smer suprotan od T talasa se sreće kod hipertrofije komora i koronarne bolesti. 2.Rendgenski pregled srca Rendgenskom tehnikom se određuje veličina i položaj srca. Potrebna aparatura Rendgen aparat Tehnika izvođenja U najvećem broju tehnika snimanja u cilju određivanja veličine srca,distanca između fokusa i filma je 2m a između srca i filma je 1o cm za sagitalni i 2o cm za transferzalni pravac.Rendgenoskopija srca se radi sa odstojanja pacijenta 55 do 8o cm od ekrana.Položaj pacijenta može da varira.Češći je i više se koristi ležeći položaj na leđima,nego na trbuhu,sedeći i stojeći stav.Svaki stav ima četiri položaja. 1.Postero anteriorni-: pacijent je leđima okrenut ka rendgenskoj cevi a licem rendgenologu, 2.Prednje-desni kosi-:pacijent je levim ramenom okrenut ka cevi a desnim uz ekran, 3.Prednje-levi kosi-:pacijent je desnim ramenom okrenut ka cevi a levim uz ekran i 4.Levi profil-:pacijent je levim bokom naslonjen uz ekran a desnim prema cevi. Ekspozicija filma se vrši u fazi obične inspiracije sa otvorenim ustima da bi se izbegao efekat Valsalvinog manevra,koji može da smanji veličinu srca i do 5o%.Za snimak u transferzalnoj ravni ispitanik treba da popije kontrastno sredstvo(barijumska kaša) neposredno pre ekspozicije. Tumačenje rezultata Ovom metodom moguće je odrediti oblik i veličinu srca,položaj srca u grudnom košu i kontraktilno stanje miokarda.Rendgenoskopijom srca je moguće ispitati plućni krvotok,položaj i pokrete dijafragme,transudate u pleuri,uzure na rebrima,medijastinum,odnos jednjaka i oba bronha prema srcu kao i kontraktilno stanje miokarda. 3.Fonokardiografija Potrebna aparatura Receptor za fonokardiografiju i trokanalni EKG aparat. Tehnika izvođenja Pacijent je u ležećem položaju a receptor fonokardiograma se stavlja na određene tačke prekordijuma(apex,treći međurebarni prostor uz samu levu ivicu sternuma,levo sternalno u drugom međurebarnom prostoru na 2cm od grudne
55 kosti,desno sternalno u drugom međurebarnom prostoru na 2cm od grudne kosti,u petom međurebarnom prostoru uz samu levu ivicu grudne kosti i lervo sternalno u četvrtom međurebarnom prostoru na 2cm od grudne kosti). Tumačenje rezultata Ovom metodom je moguće analizirati amplitudu i izgled srčanih tonova,prisustvo patoloških srčanih tonova i šumova. Smanjana amplituda prvog srčanog tona u toku testa opterećenja može biti znak ishemije miokarda.Nalaz pojačanog drugog tona tona može da ukaže na prisustvo arterijske ili plućne hipertenzije u toku opterećenja.Prisustvo četvrtog srčanog tona može ukazivati na sistolno opterećenje komora.Treći srčani ton se može normalno naći kod zdravih,mladih osoba a kod starijih može biti znak dijastolnog opterećenja komore. 4.Polikardiografija Polikardiografija je neinvazivna metoda kojom se registruju pulzacije prekordijuma u predelu udara srčanog vrha(apekskardiografija) i registruje puls arterije karotis eksdterne(Karotidogram).Ova metoda daje veran odraz hemodinamskih zbivanja u srcu posle testa opterećenja na osnovu analize trajanja pojedinih faza srčanog ciklusa. Potrebna aparatura:receptori za karotidografiju, apekskardiografiju i fonokardiografiju, trokanalni EKG aparat. Tehnika izvođenja Pacijent je u ležećem položaju,sa priključenim standardnim odvodima za EKG pri čemu se receptor stavlja na mesto maksimalnog udara srčanog vrha i mesto maksimalne pulzacije arterije karotis ekstertne.Istovremeno se prati i drugi odvod EKG-a i fonokardiogram. Tumačenje rezultata Analizira se trajanje sistolnih (iz karotidoigrama) i dijastonih(iz apekskardiograma) faza srčanog ciklusa i izračunavaju se odnosi pojedinih faza.Odnos preejekcionog perioda leve komore(PEP) i vremena ejekcije leve komore(LVET) je mera kontraktilnog stanja miokarda leve komore posle testa opterećenja,tako da povećanje vrednosti ovog odnosa predstavlja znak pada kontraktilnog stanja miokarda leve komore,najčešće usled ishemije izazvane naporom.Povećanje dijastolnog volumena krvi(Preload)dovodi do skraćenja PEP-a i produženja LVET-a.Povećanje aortnog dijastolnog pritiska(Afterload)dovodi do produženja PEP-a i skraćenja LVET-a. 6.Ehokardiografija Tehnika izvođenja Pacijent je u ležećem položaju na leđima ili u položaju levog dekubitusa a na predeo prekordijuma se stavlja sonda. Tehnika se sastoji u stavljanju sonde na osdređena mesta prekordijuma pri čemu se pomeranjem i rotiranjem sonde dobijaju karakteristični izgledi pojedinih srčanih struktura. Potrebna aparatura Aparat za ehokardiografiju sa adekvatnom sondom. Tumačenje rezultata Ova metoda daje dragocene podatke o veličini i izgledu srčanih šuplina,zalistaka i miokarda i o protoku krvi kroz srčana ušća pre,u toku i posle testa opterećenja.Ovom tehnikom se sa velikom preciznošću mogu odrtediti funkcionalni parametri leve
56 komore u postupku procene funkcionalnih sposobnosti srca-: udarni volumen,ejekciona frakcija,brzina cirkumferentnog skraćenja miofibrila kao mera kontraktilnosti miokarda,brzina kontrakcije zadnjeg zida leve komore i trajanje sistolnih faza leve komore(PEP,LVET i PEP LVET),zapremina leve komore,pritisci u levoj komori,regionalna pokretljivost i kontraktilno stanje miokarda.. U poslednje vreme se sve veća prednost u otkrivanju koronarne bolesti daje stres ehokardiografiji nad elektrokardiografskim monitoringom tokom testa fizičkog opterćenja.Ehokardiografski stres test je mnogo senzitivnija metoda za detekciju miokardne ishemije od elektrokardiograma u toku testa opterećenja, a rezultati dobijeni ovim putem dobro koreliraju sa koronarografskim nalazom.Osnovu primene stres ehokardiografije predstavlja pojava abnormalnog pokreta zida leve komore,zbog ishemije izazvane naporom,i taj nalaz je marker za kritičnu korionarnu leziju.Promene u pokretima zida leve komore(hipokinezija,akinezija i diskinezija) se javljaju pre promena na EKG-u i pre pojave anginozniog bola. 7.Nuklearna angiokardiografija Potrebna aparatura :Gama scintilaciona komora,tehnecijum 99 m Tehnika izvođenja: Radioindikator(tehnecijum 99 m) se ubrizgava u kubitalnu venu(neophodno u venu basilicu).Odmah posle radfioobeleživača se ubrizga 5 ml foziološkog rastvora koji omogućava stizanje što kompletnijeg bolusa do srčanih šuplina.Gama scintilaciona kamera je iznad prekordijuma u modifikovanom prednje levom kosom položaju u kome se najoptimalnije vide sve četiri šupline srca.U određenim vremenskim intervalima se snima prolaz radioobeleživača. Tumačenje rezultata Ovom metodom se omogućava vizualizacija prolaza radioaktivnog obeleživača kroz srčane šupline i kardiopulmonalnu cirkulaciju.Oblik i veličina vizualiziranih srčanih struktura kao i vreme tranzita odnosno intervala u kojima se obeleživač u pojedinim strukturama pojavljuje kriterijumi su na osnovu kojih se procenjuje normalan ili određeni patološki nalaz.Tako je na primer u slučaju mitralne stenoze karakteristično povećanje leve pretkomore uz normalnu veličinu leve komore sa prolongiranom vizualizacijom levog srca u celini.Ovom metodom se omogućava otkrivanje levo-desnih šantova u nivou komora i pretkomora.Moguće je odrediti i minutni volumen srca kao i regionalnu pokretljivost zida miokarda leve komore tehnikom prvog prolaza.Ovom tehnikom je omogućena i dijagnostika lokalizacija i procena veličine infarkta miokarda statičkom vizualizacionom tehnikom scintigrafije. Tehnecijum 99m Tc daje pozitivan sken vizualizirajući infarcirano područje a talijum 201 T1 daje negativan (hladno područje) sken vizualizirajući funkcionalno tkivo. 8. Kateterizacija srca Potrebna aparatura: Kateteri, sterilne komprese, hirurški pribor, oprema i lekovi za reanimaciju, rengenska oprema (televizijski lanac),špric za ubrizgaavanje kontrasta, oprema za intrakardijalna elektrofiziološka ispitivanja.
57 Tehnika izvođenja:Kateterizacija levog srca se obavlja uvođenjem katetera kroz arteriju femoralis u levu komoru a desnog srca uvođenjem kastetera kroz venu femoralis. Tumačenje rezultata: Ovom metodom je moguće registrovati vrednosti intrakardijalnih i intravaskularnih pritisaka, uzeti uzorak krvi za oksimetriju, ubacivanjem boja ili rastvora odrediti minutni volumen srca, veličinu srčanih šupljina, dokazati postojanje anomalnih komunikacija i šantova, registrovati intrakardijalni EKG, načiniti hisografiju, intrakardijalno i intravaskularno davanje jodnih kontrasta, uraditi angiokardiografiju i selektivnu arteriografiju, posebno selektivnu koronarografiju, uraditi endomiokardnu biopsiju, proceniti kontraktilno stanje miokarda i intrakardijalno ubaciti pace-maker elektrodu. 9. Koronarografija Potrebna aparatura - kao za kateterizaciju. Tehnika izvođenja: Kateter se uvodi kroz arteriju femoralis u aortu, prolazi između aortnih valvula a iz uzlazne aorte u levu i desnu koronarnu arteriju. Kroz katerter se ubaci kontrast i rendgenskom kamerom se obavi snimanje. Tumačenje rezultata :Velikim brojem snimaka prokažu se koronarne arterije i njihovi ogranci. Ukoliko je potrebno može se tokom koronarografije izvršiti aplikacija nekih medikamenata(streptaza, nitroglicerin) ili izvršiti balon dilatacija stenoziranih delova koronarnih arterija(uvođenjem balon katetera uraditi transluminalna koronarna angioplastika). 2. TESTOVI ZA PROCENU FUNKCIONALNOG STANJA MIOKARDA Funkcionalna stanje miokarda se procenjuje na osnovu ponašanja srca u uslovima fizičkog opterećenja. Vrste testova opterećenja-Prema vrsti uređaja koji se koriste za testiranje testovi su sledeći 1.Masterov step test, 2.Harvardov step test 3.Opterećenje na bicikl ergometru, 4.Opterećenje na pokretnoj traci(Tread mill), 5.Ručni ergometar, 6.Disajni postupak po Valsalvi, 7.Ručni dinamometar za izometrijski test. 1.MASTEROV STEP TEST Potrebna aparatura :Step ergometar,metronom,aparat za EKG Za Masterov jednostepeni step test osnovne karakteristike step ergometra su tačno definisane-visina jednog stepenika iznosi 22,8 cm.Za dvostepeni step test visina
58 svakog stepenika iznosi 23,o cm tako da ukupna visina iznosi 46 cm a širina stepenika je 25 cm a optimalna dižina stepenika od 5o-6o cm.Širina i dužina stepenika treba da budu dovoljno velike da bi se ispitanik osećao sigurnim pri penjanju. Izvođenje testa Zavisno od vremena izvođenja Masterov step test može da bude jednostruki(u trajanju od l,5 minuta) ili dvostruki(u trajanju od 3 minuta).Test podrazumeva penjanje na dvostepeni step ergometar i silaženje.Ispitanik se penje sa jedne strane i silazi na drugoj,zatim se okreće i sa druge strane ponavlja test.Brzina penjanja i spuštanja iznosi 3o u minuti.Tempo penjanja i spuštanja sa stepenika određuje se pomoću metronoma koji daje takt za svaki korak pri penjanju ili silaženju a pri kraju jednog penjanja otkucava dva puta kao signal za okretanje.Prvo se radi jednostruku test.Ako je on negativan,posle pauze od jednog sata test se ponavlja kao dvostruki u trajanju od 3 minuta. Kriterijum za postignuto opterećenje čini srčana frekvencija uz praćenje pojave simptoma i elektrokardiografskih promena. Za broj penjanja i silaženja na ovom testu postoje tablični proračuni koji uzimaju u obzir pol, uzrast i telesnu tažinu i koji su tako podešeni da se oporavak frekvencije srca do vrednosti iz stanja mirovanja izvrši u toku od dva minuta po završetku testa. Najviša frekvencija,srca moja se postže na dvostrukom step testu iznosi oko 75% od maksimalne frekvencije srca predviđene za određene godine starosti . 2. HARVARD STEP TEST Potrebna aparatura-: Stepenik visine 50,8 cm. Način izvođenja-:Ispitanik se penje i spušta sa stepenika u tempu od 30 u minuti. Maksimalno trajanje testa je 5 minuta. Mere se frekvencija srca u oporavku u toku od 30 sekundi intervala i to između 1 i 1,5 minuta (P1), između 2 i 2,5 minuta(P2) i između 3 i 3,5 minuta(P3). Tumačenje rezultata-: Funkcionalna sposobnost se procenjuje prema indeksu koji se izračunava pomoću formule:
I= Trajanje testa u sekundama x 100 2(P1+P2+P3) Fizička sposobnost se ocenjuje kao: -odlična- ako je indeks (I) veći od 90 -dobra- ako je indeks 80-89,9 -visok prosek-ako je indeks 65-79,9 -nizak prosek -ako je indeks 55-64,9 -loša-ako je indeks manji od 55 3 .OPTEREĆENJE NA BICIKL ERGOMETRU Potrebna aparatura-:Nepokretan bicikl (bicikl ergometer), EKG aparat, aparat za merenje krvnog pritiska, aparat za ehokardiograsfiju.
59 Opterećenje ase stvara preko otpora i brzine okretanja pedala i ne zavisi od telesne mase ispitanika. Veličina izvršenog rada na bicikl ergometru se izražava u kilogram metrima (Kgm), kilopond metrima (Kpm) i Watima (1Kgm u minuti odgovara 50 wati što odgovara potrošnji kiseonika od 2-2,4 ml u minuti). Način izvođenja Pacijent sedi na bicikl ergometru i okreće pedale brzinom od 40-60 u minuti, što se kontroliše preko tahometra koji je ugrađen na samom biciklu. Kod obolelih početni nivo opterećenja je 25 wati, a progresija opterećenja iznosi po 25 wati svakih 4-6 minuta. Zdrave odrasle osobe oba pola odgovarajuće vredenosti za početna i dalja opterećenja su 50 wati svaki 4 minuta, sve do postizanja 75% od predviđene maksimalne frekvencije srca odnosno do pojave subjektivnih i objektivnih razloga za prekidanje testa. U toku testa opterećenja se prati puls,krvni pritisak, EKG a po potrebi i kontraktilno stanje miokarda aparatom za ultrazvučni pregled srca. Tumačenje rezultata-: Ova ispitaivanje ima dijagnostički i funkcionalni značaj. Dijagnostički značaj se ogleda u mogućnosti otkrivanja osoba sa latantnom koronarnom bolešću (elektrokardiografski i ehokardiografski kriterijumi za koronarnu bolest) i latentnom arterijskom hipertenzijom (enormni skok krvnog pritiska u toku opterećenja). Elektrokardiografski kriterijumi pozitivnog testa su: -denivelacija ST segmenta za 1 mm ili više, horizontalnog ili silaznog tipa, počevši od J tačke za još barem 0,08 sec. u bilo kom odvodu za vreme ili posle opterećenja, -elevacijia ST segmenta za 1 mm ili više -izrazito povišenje ili inverzija T talasa koji je uz to simetričan, pri čemu takav nalaz nije pouzdan ako uz to ne postoji i promene ST segmenta. Ehokardiografski kriterijumoi za koronarnu bolest se odnose na regioinalni poremećaj kontraktilnosti miokarda u smislu hipokinezije (smanjena pokretljivost) , Akinezije (nepokretljivost) ili diskinezije (paradoksalni pokreti) pojedinih delova miokarda. Funkcionalni značaj se ogleda u mogućnosti izračunjavanja potrošnje kiseonika pomoću direktne i indirektne metode (vidi poglavlje fiziologija rada). Na osnovu potrošnje kiseonika na testu opterećenja funkcionalna sposobnost kardiovaskularnog sistema se može okarakterisati kao: -vrlo niska-kod potrošnje od 1-3,9MET-a -niska -kod potrošnje od 4-6,9 MET-a -prosečna kod potrošnje od 7-10,9 MET-a -dobra- kod potošnje od 11-13,9 MET-a -visoka- kod potrošnje od 14-16 MET-a (1 MET= 3,5 mlO2 min kg telesne težine)
4.OPTEREĆENJE NA POKRETNOJ TRACI (tred mill) Potrebna aparatura :Tread-mill, monitor za praćenje EKG, aparat za merenje krvnog pritiska.
60 Pokretna traka predstavlja ergometrijski aparat koji za opterećenje koristi hodanje ili trčanje. Sastoji se od trake koju pokreće motor unazad. Zavisno od zahteva testa opterećenja nagib i brzina tred mila mogu da variraju. Tred mill treba da omogući brzinu kretanja od 3-8 Kmh i nagib podloge od 0-30%. Veličinu radnog opterećenja na tred milu određuju nagib, brzina kretanja trake i telesna težina ispitanika. Način izvođenja- Najčešće se primenjuje progresivni ikontinuirani test opterećenja po Bruce-u koji se sastoji od 7 nivoa opterećenja od kojih svaki traje po 3 minuta. Početni nagib tred mill-a je 10% i progresivno raste iz opterećenja u opterećenje za po 2% sve do 22%. Početna brzina hodanja je 2,73 Kmh i raste iz opterećenja u opterećenje. Poslednja tri nivoa opterećenja ovog testa mogu da podnesu samo osobe sa izrazitom dobrom funkcionalnom sposobnošću. Kod težih kardiovaskularnih bolesnika inicijalno radno opterećenje može da se smanji sa početnim nagibom od 0-5%. Protokol opterećenja: stepeni trajanje brzina nagib(%) METT opterećenja pojedinih trake(Km!h) stepeni I 3 min 2,7 10 2-4 II III IV V VI VII
3 min 3 min 3 min 3 min 3 min 3 min
4,0 5,5 6,7 8,0 8,8 9,6
12 14 16 18 20 22
5-7 8-10 11-12 13-15 16-18 19-21
Tumačenje rezultata :Isto kao test na bicikl ergometru. 5.RUČNI ERGOMETAR Potrebna aparatura: -ručni ergometar Za ovu vrstu ispitivanja se koristi bicikl ergometar podešen tako da se pedale bicikla okreću rukama.Dužina ručice ergometra iznosi 3o-4o cm a visina poda 80-12o cm. Ručni ergometar služi za ispitivanje onih osoba koje nije moguće opteretiti na drugi način (ortopedske i cirkulacijske smetnje u nogama). Ova vrsta opterećenja se preporučuje i osobama koje na radnom mestu i u slobodnim aktivnostima pretežno upotrebljavaju ruke. U vezi s tim treba imati na umu da su vrednosti maksimalne srčane frekvencije manje za 10-15 otkucaja u minutu, a vrednosti maksimalne potrošnje kiseonika su niže od onih dostignutih pri opterećenju nogu. Tumačenje rezultata- kao kod bicikl ergometra.
6. DISAJNI POSTUPAK PO VALSALVI
61 Potrebna aparatura- aparat za merenje krvnog pritiska,aparat za EKG. Tehnika izvođenja-Postupak po Valsalvi predstavlja posebnu vrstu statičkog napora koji omogućuje procenu reagovanja kardiovaskularnog sistema na napinjanje pri zatvorenom glotisu.Pacijentu naložimo da udahne i da pokuša da izdahne pri zatvorenom glotisu. Ovim manevrom se povećava intratorakalni pritisak usled čega se zbog sprečavanja vraćanja venske krvi smanjuje krvni pritisak i minutni volumen srca u zdravih osoba. Frekvencija srca se kontinuirano registruje pomoću elektrokardiografa pre početka testa, u toku celog perioda napornog izdisanja i 15 sekundi po prestanku naprezanja. Tumačenje rezultata Srčana frekvenca je dobar pokazatelj reagovanja kardiovaskularnog sistema na statički napor i kod zdravih osoba promena srčane frekvencije je suprotnog smera od promene krvnog pritiska u toku disajnog postupka po Valsalvi. Na početku napornog naprezanja(prva faza) krvni pritisak raste a puls se usporava. U drugoj fazi krvni pritisak pada a refleksno pod uticajem simpatikusa frekvenca pulsa raste u toku ekspirijumskog napora. Po prestanku naprezanja(III faza) krvni pritisak opada a frekvenca srca raste. U IV fazi raste krvni pritisak što izaziva refleksnu bradikardiju. Kod srčanih bolesnika usled povećanje zapremine krvi u grudnom košu(plućna kongestija) i zbog prekidanja baroreceptorskog refleksa postoji slab odgovor krvnog pritiska i srčane frekvencije za razliku od zdravih osoba. 7. RUČNI DINAMOMETARMETAR ZA IZOMETRIJSKI TEST (Statički test) Potreba aparatura-ručni dinamometar, aparat za EKG, aparat za krvni pritisak Tehnika izvođenja-Pacijentu naložimo da stegne šakom ručni dinamometar i da ga drži 7 minuta.U toku testa se prati EKG i krvni pritisak. Tumačenje rezultata:Stisak ručnog dinamometra i zadržana kontrakcija mišića šake od oko 4-7 minuta odmah dovodi do snažnih kardiovaskularnih refleksa koji se ogledaju u povećanju sistolnog i dijastolnog pritiska i slabijem porastu srčane frekvencije, usled čega se povećavaju zahtevi miokarda za kiseonikom što može da rezultira pojavom prekordijalnog bola u bolesnika sa anginom pektoris. Reagovanje krvnog pritiska je srazmerno jačini mišićne kontrakcije, pa tako statički napor od oko 20 Kp u toku 2,5 minuta dovodi do porasta sistolnog pritiska za 45 mmHg, dijastolnog za 30 mmHg a frekvence srca za oko 24 otkucaja u minuti. Reagovanje krvnog pritiska zavisi od jačine i trajanja mišićne kontrakcije ali ne zavisi od mase mišića koji se kontrahuju tako da statička izometrijska kontrakcija mišića nogu ima isti efekat na krvni pritisak i frekvenciju srca kao isto opterećenje malog prsta ruku. Statičkim naporom mogu da se izazovu ishemijske promene u miokardu koje se ispoljavaju aritmijom, promenama ST segmenta na elektrokardiogramu, diskinezijom ili akinezijom pojedinih delova miokarda što se može pratiti pomoću ehokardiografije i na ventrikulogramu.
Izbor testa fizičkog opteerećenja
62 Izbor testa zavisi od poslova koje ispitanik obavlja na radnom mestu. Ukoliko na radu dominira dinamički rad(izotonijska mišićna kontrakcija)donjih ekstremiteta(poštari, kelneri,milicioneri) Testiranje se vrši na ergobiciklu ili pokretnoj traci. Kod angažovanja gornjih ekstremiteta (kosač,daktilograf) upotreblava se ručni dinamometar, a kod angažovanja gornjih i donjih ekstremiteta istovremeno (fizički radnik, rudar) testiranje se vrši na bicikl ergometru i sa ručnim ergometrom. Kod zanimanja koja zahtevajuzatvoreni glotis pri produženoj ergometrijskoj aktivnosti (duvači stakla, duvači muzičkih instrumenata) testiranje se vrši primenom postupka pa Valsalvi. Kod poslova koji zahtervaju statički napor šake (izometrijska kontrakcija) kao što su poslovi u čeličanama, dizanje tereta i sl. testiranje se vrši primenom ručnog dinamometra. Praktična primena rezultata trstova funkcionalnog ispitivanja srca Ova ispitivanja mogu naći svoju praktičnu primenu u postupku ocene radne sposobnosti kardiovaskularnih bolesnika,kao i zdravih radnika za poslove koji zahtevaju fizički i psihofizički napor.Za osmočasovno radno vreme prosečan nivo opterećenja ne sme da prelazi 35-4o% maksimalne potrošnje kiseonika ostvarene na testu fizičkim opterećenjem. na osnovu rezultata testa opterećenja mogu se savetovati i određeni nivoi opterećenja u toku rekreracije zdravih radnika.Kod zdravih osoba intenzitet vežbanja radi sticanja kondicije i rekreacije određuje se na 75-90% maksimalne frekfencije srca ili 7o85%maksimalne potroćnje kiseonika.Trajanje tih aktivnosti se određuje na 15-60 minuta kontinuirane aerobne aktivnosti najmanje tri puta nedeljno.
B. DIJAGNOSTIČKE METODE U ISPITIVANJU STATUSA VELIKIH KRVNIH SUDOVA Asist mr med.sci.Milan Jovanović
63
DIJAGNOSTIKA BOLESTI ARTERIJSKIH KRVNIH SUDOVA 1.ANAMNEZA U anamnezi poseban značaj imaju tegobe bolesnika kao što su: klaudikacioni bolovi i klaudikaciona distanca, noćni bolovi u ekstremitetima i ishemijski bolovi u miru .Anamnezom se otkrivaju i druge kliničke manifestacije ateroskleroze (anginozni bolovi, tranzitorni ishemični ataci itd.) kao i prisustvo i karakteristike aterogenih faktora rizika. 2.INSPEKCIJA Inspekcijom lako otkrivamo većinu objektivnih znakova kritične ishemije: bledilo stopala pri elevaciji, crvenilo kože stopala u spuštenom položaju, trofičke promene mekih tkiva stopala, usporeno kapilarno i vensko punjenje, ishemične ulceracije i gangrene. 3.PALPACIJA Puls vratnih arterija palpiramo na unutrašnjoj strani sternokleidomastoidnog mišića, aksilarne arterije u pazušnoj jami, nadlaktične u brahijalnom žlebu ili pregibu lakta, radijalne i ulnarne arterije u predelu ručja. Abdominalnu aortu palpiramo preko trbušnog zida u središnjoj liniji a puls femoralne arterije palpiramo u preponi. Time se istovremeno uveravamo u prohodnost ilijačnih arterija koje nisu dostupne palpaciji. Poplitealnu arteriju palpiramo u zatkolenoj jami, a.tibialis posterior iza medijalnog maleola, a a.dorsalis pedis na dorzumu stopala. Treba naglasiti da je palpacija arterija već kod prvog preglega u ambulanti veoma važan pregled. Palpacijom pulzacija magistralnih arterija možemo naći oslabljene ili odsutne pulzacije kao pouzdan znak postojanja stenozantno-okluzivnih lezija iznad mesta palpacije. Palpiranje mišićnog rigora (u prvom redu mišića lista) predstavlja važan je znak akutne ishemije i početka mionekroze.Sniženje temperature stopala najbolje procenjujemo palpacijom dorzuma stopala dorzalnom stranom šake.
4.AUSKULTACIJA Auskultacijom projekcionih područja magistralnih arterija možemo otkriti šumove neposredno iznad ili ispod mesta stenoze. Svaku arteriju slušamo na određenom mestu. Grudnu aortu auskultiramo kroz zid grudnog koša, abdominalni deo aorte kroz trbušni zid (linea alba), femoralnu arteriju u preponi, a poplitealnu arteriju u zatkolenoj jami ( bolesnik leži na trbuhu). 5. OSCILOMETRIJA I OSCILOGRAFIJA
64 Oscilometrija je objektivna metoda za otkrivanje patoloških stanja na arterijama ekstremiteta. Metoda se temelji na prenošenju impulsa širenja arterija na manšetu aparata kada kroz arteriju prolazi određeni volumen krvi. Oscilacije prikazuju krvotok u ritmu srčanih otkucaja. Te oscilacije mogu prestati ili se smanjiti kada je arterija ukrućenog ili neelastičnog zida. Preko manšete aparata registrujemo amplitudu ekskurzije, a to se očituje pomicanjem kazaljke.Metoda se može vrlo dobro primeniti u ambulantnoj praksi.
Tehnika izvođenja Bolesnik pri snimanju mora mirno ležati. Manžeta se ispuni vazduhom iznad visine sistolnog krvnog pritiska a merenje se izvodi na oba ekstremiteta, i to po pravilu najpre na zdravom. Postoje tri klasična mesta merenja : iznad skočnog zgloba, ispod kolena i iznad kolena. Mesta merenja na rukama su : iznad ručnog zgloba, ispod i iznad lakta. Najpre se obavlja merenje na distalnom odvodu, a ako nalaz nije uredan , ide se prema kranijalnim odvodima sve dok se ne registruje mesto suženja ili obliteracije. Kod oscilografije se promene registruju na papirnoj traci. Ovi zapisi nam mogu poslužiti za upoređivanje nakon sprovedene terapije kao za praćenje evolucije arterijskog oboljenja. Interpretacija rezultata Ova dijagnostička metoda može dati grube informacije o patološkim promenama na većim arterijama. Mogu se registrovati promene kod ateroskleroze i Buerger-ove bolesti, dok kod Raynaud-ove bolesti oscilometrijski i oscilografski nalazi mogu biti normalni ( jer su patološkim procesom zahvaćene arteriole i manje arterije). Kod akutih arterijskih ishemija (embolije, akutne tromboze) ispod mesta akutne arterijske okluzije oscilometrijske vrednosti su smanjene ili su u potpunosti nestale. 6. DOPPLER-EHOSONOGRAFIJA Doppler-ehosonografija je suverena neinvazivna dijagnostička metoda koja uglavnom ispunjava zahteve idealne metode: jednostavna,lako i brzo izvodljiva ( kako u stanju mirovanja tako i pod uslovima opterećenja ), neškodljiva, bezbolna, koja bi sa sigurnošću davala odgovore na pitanja da li je prisutna stenozantnookluzivna bolest arterija, gde je lokalizovana, kolikog je stepena težine i na kom je segmentu dominantna u slučajevima multisegmentalnih bolesti. Potrebna aparatura : aparat za ultrazvučnu dijagnostiku Danas je u upotrebi veliki broj različitih aparata počev od jednostavnih, portabilnih sa zvučnim signalima pa sve do najmodernijih sa mogućnostima kompjuterske analize ultrazvučnih talasa u obliku krivulja, grafikona i " ultrazvučne arteriografije ". Osnovni deo svih aparata je sonda sa kristalima za produkciju ultrazvučnih talasa čija
65 je frekvencija 5-10 MHz i receptivnim kristalima za " hvatanje " odbijenih ultrazvučnih talasa koji se preko odgovarajućih transdjusera i amplifikatora pretvaraju u čujne zvučne signale, dijagramske krivulje i spektralne grafikone. Za izračunavanje ASPI indexa potrebna je manžeta određene veličine ( za ruke širina manžete je 10 cm, za noge 12 cm a zxa prste 2,5 cm) Metod rada Metodologija se zasniva na Doppler-ovom efektu-menjanju frekvencije ultrazvučnih talasa nakon odbijanja od različitom brzinom krećućih krvnih čestica ( što je uzrok promene intenziteta čujnih signala ili izgleda krivulje ) a takodje i od zidova suda.Sonda se postavi iznad mesta pulzacije magistralnih arterija ekstremiteta, i dobijaju se preko slušalice ili mikrofona aparata karakteristični zvučni trofazni signali-"či-ta-de" iznad zdravih arterija,visoki jednofazni kreščendo šumovi iznad stenoziranih arterija i tihi, niski šumovi kolateralne cirkulacije distalno od okludiranih arterijskih segmenata. Odsustvo kolateralne cirkulacije ili potpuna kalcifikacija arterija praćene su odsustvom zvučnih signala-"tišinom". ASPI index se meri pomoću manžete u koju se upumpa vazduh do suprasistoličnih vrednosti a zatim se snižava pritisak sve do pojave Doppler-om verifikovanog protoka. Interpretacija rezultata Ultrazvučnu sliku normalnog krvnog suda predstavljaju 2 ehogena kompleksa (bliži i dalji zid ) odvojena hipoehogenim prostorom lumen). Arteriju karakteriše pulziranje (sistolno udaljavanje odjeka zida), a venu kompresibilnost. Analiza ehogenih kompleksa omogućava odredjivanje debljine intime i medije, dijagnozu i analizu sastava aterosklerotičnih plakova, fibroze i kalcifikacije. U ispitivanju prisutnosti i stepena stenozantnih lezija arterija donjih ekstremiteta neophodno je odredjivanje indeksa pritiska nožnog zgloba (ASPI) (Ankle Systolic Pressure Index odnosno pedobrahijalni indeks) koji predstavlja odnos pritiska na nivou nožnog zgloba prema brahijalnom pritisku. Normalne vrednosti za ASPI su veće od 1( preko 0,97 za mlade, preko 1 za starije od 60 godina, a tek vrednost manje od 0,9 uzimamo za sigurno patološke). Sniženje ASPI-a ispod 1 (0,9) nakon hodanja na treadmill-u pri brzini od 3 km/h u vremenu od 5 min, a pod nagibom od 10 prvi je znak funkcionalne ishemije. Vrednost od 5,3 do 8 kPA u stanju mirovanja (ležećem položaju ) označavaju stanje kritične ishemije. Bolesnici sa klaudikacijama imaju prosečan ASPI oko 0,59, dok se bol u mirovanju može očekivati kada je ASPI manji od 0,4 (prosek oko 0,26). Kod aorto-ilijačne bolesti (okluzije) registruju se niže vrednosti ASPI (oko 0,52 ) nego kod femoropoplitealne (oko 0,62), a najveće vrednosti pokazuje opstrukcija femoralne arterije u adduktornom kanalu ( i preko 0,72 ). Kvantitativnom analizom sonograma (koga karakteriše multifazičnost sa velikim pozitivnim otklonom frekvencija u sistoli i dvama manjim otklonima u dijastoli, od kojih ranodijastolna faza ima negativan otklon, a kasnodijastolna pozitivan ) proksimalno i distalno od lezije moguća je procena stepena stenoze sa varijetetima: stenoza < 50%, stenoza > 50% i okluzija.
66 Morfološkom analizom dvodimenzionalnog sonograma (dupleks skener) moguće je mnogo preciznije proceniti stepen suženja krvnog suda. u procentualnim intervalima : od 1 do19%; od 20 do49%; od 50 do 99% i 100% (potpuna okluzija ).Poslednjih godina u dijagnostici se koristi kolor-Doppler dupleks-skener tehnika kojom se dobija brza anatomska orjentacija ( zahvaljujući kolorisanju smera protoka: crveno za pozitivan pomak frekvencije, plavo za negativan ), brza detekcija i lokalizacijua patoloških promena, identifikacija stepena suženja lumena, bolja delineacija plaka, bolja vizuelizacija kompleksnijih promena kao što su arteriovenske komunikacije, aneurizme i pseudoaneurizme, disekcije, tromboze kao i mali krvni sudovi nedostupni konvencionalnom Doppler-u ( potkolenični krvni sudovi, neovaskularizacija tumora i perfuzija organa ). Ograničenje za primenu Doppler-a jesu jako otvrdle i kalcifikovane arterije. Pošto se ove arterije teško mogu komprimovati može se dobiti lažno visoka vrednost ASPI-a i u slučaju kada je intraluminalni pritisak nizak. Na preveliku tvrdoću zida treba misliti kada je ASPI > 1,2 i uvek kada su njegove vrednosti u nesaglasnosti sa kliničkim nalazom. 7. ARTERIORAFIJA Detaljna arteriografija od račve aorte do digitalnih arterija je suverena invazivna kontrastna radiološka dijagnostička metoda za prikazivanje prolaznosti lumena arterija, odredjivanje vrste, lokalizacije i rasprostranjenosti intraluminalnih patoloških stanja u arterijskom stablu donjih ekstremiteta. Arteriografija precizno definiše mesto i stepen opstrukcije arterije,stanja proksimalnog i distalnog dela arterijskog stabla i stanja kolateralne cirkulacije. Arteriografija donjih ekstremiteta se izvodi u svoja dva osnovna oblika : kao lumbalna aortografija i retogradna aortoarteriografija po Seldingeru. Arteriografija otkriva lokalizaciju stenozantno-okluzivnih lezija najčešće na aortoilijačnom, femoro-poplitealnom i nešto redje na tibio-peronealnom segmentu uz bogato razvijen sistem kolaterala,kao i nepravilnost i izreckanost zidova zahvaćenih arterija. Moguće komplikacije tokom arteriografije su hematom na mestu punkcije, pseudoaneurizme, A-V fistule, retroperitonealni hematom, vazdušna embolija, subintimalna disekcija i embolizacija detritusom od ateromatozne ploče .Zbog toga se ova metoda koristi samo neposredno preoperativno u cilju definitivne informacije o postojanju ili nepostojanju mogućnosti za izvodjenje hirurške revaskularizacije. Tehnika izvođenja Kontrast za arteriografiju (70% pastvor joda) cerebruma ubrizgavamo transkutano u arteriju karotis comunis, za gornje ekstremitete u a.subclaviu ili brachialis, a za donje ektremitete u a. femoralis comunis. Arteriografijom se može prikazati aorta (aortografija) , željena arterija (selektivna arteriografija) ili njena grana ( superselektivnsa arteriogtrafija) Aortografija se može izvoditi kao direktna (translumbalna) ili retrogradna (Seldinger-ova). Translumbalna aortografija omogućava prikaz račve aorte, ilijačnih arterija i magistralnog stablja donjih ekstremiteta. Aortu direktno punktiramo infrarenalno, tj.do III L pršljena. Ako se želi prikazati sistem renalnih i mezenterijalnih arterija,
67 lijenalne i hepatične arterije punktiramo aortu u predelu donjih grudnih pršljenova, suprarenalno. Aorti pristupamo sa leve strane (pacijent se uvodi u opštu anesteziju) 56 cm spolja od proc.spinosusa. Iglu postavimo koso do tela pršljena, zatim je malo povlačimo unazad, upravljamo iglu upolje, potiskujemo je po spoljašnjoj površini pršljena još 3-4 cm. Kada više ne osećamo otpor, igla je u aorti, vadimo mandren i kroz nju se u visokom ritmičkom mlazu pojavljuje krv. Iglu potom spajamo na automatsku brizgalicu. Sledi automatsko jednoliko ubrizgavanje kontrastnog sredstva i serijsko snimanje celog arterijskog stabla periferno od mesta punkcije aorte. Nakon izvršenog automatskog, serijskog snimanja, vadimo iglu i bolesnika vraćamo u ležeći položaj. U tom položaju i trbušni organi svojim pritiskom sprečavaju stvaranje većeg retroperitonealnog hematoma. Retrogradna aortografija (tehnika po Seldingeru) izvodi se u lokalnoj anesteziji. U preponi se punktira a.femoralis comunis specijalnom iglom sa mandrenom.Mandren se izvadi, a u iglu se uvede vodilica, na vrhu veoma fleksibilna, kako ne bi oštetila krvni sud.Kad je vodilica u aorti, igla se izvadi, a po vodilici se uvodi kateter koji je na vrhu modeliran.Vrhom se uđe u femoralnu arteriju i preko vodilice koja je sada u lumenu katetera napreduje se prema abdominalnoj aorti do željene visine. Naime, kateter je kontrastan pa se može pratiti preko monitora i odrediti mu se željena visina u aorti. Sada se napušta i vodilica.Kada je dostignuta željena visina u aorti, izvodi se spajanje sa s automatskom brizgalicom, a dalje je rad u potpunosti automatizovan kao kod translumbalne aortografije. Nakon obavljenog snimanja u preponi se sprečava nastajanje većeg hematoma, u početku manuelno, a kasnije u bolesničkoj postelji vrećicama peska.Bolesnik mora ostati miran u krevetu do sledećeg dana. Seldingerova metoda se može izvesti i preko aksilarne arterije ako je zbog obliterativne bolesti onemogućen pristup u aortu. Selektivna arterografija omogućava prikaz samo određene arterije ili određenog područja. U neurologiji (neurohirurgiji) se veoma često radi selektivna angiografija karotidnog područja ( karotidogram). Iz aortnog luka se kateterom ulazi direktno u levu karotidu a u desnu se ulazi iz brahiocefaličnog trunkusa.Ova metoda je važna u dijagnostici aneurizme i anomalije krvnih sudova mozga, kao i tumora mozga. Selektivna angiografija mezenterične arterije (mezenterikografija) se izvodi tako što kateterom ulazimo u arteriju kroz trbušnu aortu. Selektivna arterigrafija renalnih arterija se izvodi pristupom iz trbušnog dela aorte. Dokazivanje patoloških promena u području irigacije celijačnog trunkusa obavljamo selektivnim prikazivanjem a.celiake (celiakografija). Ovom metodom se mogu dijagnosticirati patološke promene u pankreasu, želucu, jetri, slezini, u sistemu vene porte. Iz ove arterije, ukoliko je potrebno, ulazimo u pojedine druge arterije: hepatiku, gastriku, gornju pankreatikoduodenalnu arteriju, da bi smo usmerili kontrast samo u područje njihove irigacije. To su superselektivne angiografije. Interpretacija rezultata Arterografijom dobijamo karakterističnu sliku pojedinih patoloških procesa na arterijskom sistemu. Kod obliterantnog trombangitisa nalazimo uske, kratke, prave, spastične arterije, retke kolaterale i gotovo iščezle male periferne arterije. U aterosklerotičnoj obliterativnoj angiopatiji je proces lokalizovan na velikim
68 arterijama, koje su nepravilne, izreckanih, zadebljanih zidova sa dobro razvijenim kolateralama. Arteriografijom možemo otkriti arteriovenske aneurizme i napraviti diferencijalno dijagnostičku razliku između embolija, akutne tromboze i vazospazma arterija, kao i između benignih i malignih tumora. Povrede krvnih sudova se takođe mogu otkriti arteriogtrafijom . Selektivnom arteriografijom mezenterične arterije možemo otkriti stenotično obliterativne promene na njoj i time objasniti ishemojom izazvane smetnje u varenju. Selektivnom arteriografijom renalnih arterija se mogu otkriti stenozantno obliterativne promene na jednoj ili obe bubrežne arterije i postaviti dijagnoza renalne arterijske hipertenzije. DIJAGNOSTIKA BOLESTI VENSKIH KRVNIH SUDOVA 1. ANAMNEZA I ovde su veoma važni podaci koje dobijamo od bolesnika. Iz njih gotovo uvek saznajemo da u porodici postoje proširene vene u jednog ili oba roditelja. Bolesnici navode umor pri stajanju, a često i lagani perimaleolarni otok na nogama. Skoro svi bolesnici u ličnoj anamnezi navode da imaju spuštena stopala ili deformaciju stopala, što remeti statiku pri stajanju ili hodanju. Bolovi u nogama, trnjenje, žarenje, povremeni grčevi i osećaj nabreklih nogu su česte tegobe koje navode bolesnici sa proširenim venama.Bol, otok i promena boje kože ekstremiteta su tipični simptomi dubokih venskih tromboza.
2. INSPEKCIJA Inspekcijom se otkriva proširenje površnih venskih spletova,koji su najčešći upodručju koje irigira vena safena magna. Vena safena parva može takođe biti varikozno izmenjena. Inspekcijom registrujemo i stanje trofike kože, boju, pigmentaciju, ekcematozne promene, venske ulceracije . 3. PALPACIJA Pri svakom pregledu treba palpirati vensko stablo na nogama. Ovim se mogu dijagnostikovati patološke promene na venama kada one još nisu dostupne inspekciji. Palpaciju uvek treba izvoditi u stojećem stavu bolesnika i to na mestima anatomske lokalizacije vena. I blaga varikozna proširenja na venama mogu se otkriti palpacijom. 4. DOPUNSKE METODE Ovim metodama možemo objektivnije proceniti stanje dubokog venskog sistema i stanje zalistaka komunikantnih vena. Testovi mogu biti invazivni i neinvazivni.
69 4.1. Neinvazivne metode Postupak po Trendelenburgu- se koristi za ispitivanje funkcije zalistaka vena donjih ekstremiteta. Tehnika izvođenja Bolesnik je u ležećem položaju i sa podignutom nogom . Izvršimo kompresiju ušća vene safena-e pritiskom prsta u fosu ovalis ili stavljanjem gumene poveske na samu preponu. Sličan postupak se koristi kada se ispituje vena safena parva, pri čemu kompresiju vršimo na njenom ušću u potkolenoj jami. Potom bolesnik ustane i mi otpuštamo povesku. Tumačenje rezultata Ako je očuvana funkcija valvula v. safena-e na njenom ušću u v.femoralis, odnosno u v.poplitea-u,tada se vena safena puni polako, od stopala prema preponi, a pri insuficijenciji valvula proširena vena safena se puni odmah, u vidu mlaza od prepone tj. od natkolenice prema stopalu. Funkcionalna proba za dijagnostiku insuficijentnih komunikantnih vena - slična je prethodnom postupku. Tehnika izvođenja Postupak je isti kao kod Trendelenburgovog testa, samo što kompresiju u stojećem položaju bolesnika zadržavamo i posmatramo brzinu punjenja variksa. Tumačenje rezultata Ako se variksi napune za manje od 35 sec.postoji insuficijencija komunikantnih vena. Postupak po Trendelbulgu II- koristi se za određivanje insuficijentnih komunikantnih vena.
približne lokalizacije
Tehnika izvođenja . U položaju noge kao kod Trendelenburga I stavljamo tri poveske: prvu neposredno ispod kolena, drugu na sredini natkolenice,treću ispod prepone. Potom bolesnik ustane . Tumačenje rezultata Brzo punjenje potkožnih vena između poveski je znak insuficijencije komunikantnih vena u tom segmentu. Perthes-ov test-njime se ispituje prolaznost dubokih vena .
70 Tehnika izvođenja Test se izvodi u stojećem položaju bolesnika, kada su variksi maksimalno prošireni. Poveskom na gornjem delu natkolenice komprimujemo potkožne vene. Potom bolesnik hoda ili gazi u mestu nekoliko minuta. Tumačenje rezultata Ako su duboke vene prolazne, nabrekli variksi se smanjuju, a ostaju nepromenjeni ako su duboke vene neprolazne.
Kolor doppler ehosonografska dijagnostika - je vrlo objektivna metoda za dijagnozu dubokih venskih tromboza. Metoda je jednostavna, brza, jeftina i može se ponavljati. Preporučuje se i kod trudnica. Invazivne metode Flebografija se, kao kontrastna metoda sve ređe upotrebljava u vaskularnoj dijagnostici. Ona, međutim, nepogrešivo prikazuje patoanatomsko stanje dubokih i perforantnih vena i najsigurnija je dijagnostička metoda flebotromboza. Tehnika izvođenja Primenjuje se intravenska i intraosealna flebografija. Prva je neizvodljiva kod velikog otoka. Intraosealna flebografija je bolnija ali je uvek izvodljiva i daje precizne podatke. Flebografija otkriva trombe u klinički nemanifestnoj flebotrombozi ("neme" tromboze). Ona pokazuje lokalizaciju i rasprostranjenost tromba, da li je tromb fiksiran za zid vene ili slobodno u njoj lebdi, kao i izraženost kolateralnog krvotoka. Flebografija je neophodna pre hirurške intervencije- trombektomije. Otkrivanje dubokih venskih tromboza uz pomoć radioaktivnih izotopa predstavlja već "zaboravljenu" mada dosta pouzdanu dijagnostičku metodu. C. ISPITIVANJE MIKROCIRKULACIJE
Radna anamneza Potrebno je obratiti pažnju na profesionalnu ekspoziciju vaskulotropnim noksama ( buka, vibracije, vinil hlorid, olovo , jonizujuće i nejonizujuće zračenje ). Neophodno je uzeti podatke o dužini ekspozicije ovim noksama. Anamneza bolesti
71 Potrebno je obratiti pažnju na sledeće tegobe : bol u šakama, trnjenje, peckanje, napadi belih prstiju (spontano ili provocirano hladnoćom). Lična anamneza U okviru ove amnamneze treba obratiti pažnju na metabolička oboljenja i oboljenja kardiovaskularnog sistema. Socijalna anamneza Daje podatke o navikama ( konzumiranje alkohola i pušenje cigareta ) Klinički pregled Obraća se pažnja na izgled degenerativne promene.
i boju kože, stepen zagrejanosti kože, trofičke i
Laboratorijske analize Od posebnog su značaja vrednosti biohemijskih parametara (totalni lipidi, trigliceridi, holesterol, HDL, LDL,glikemija, ureja). Funkcionalni trstovi Funkcionalnim trestovima mikrocirkulacije kože moguće je posredeno ispitati stanje i funkcionalnu sposobnost cele mikrocirkulacije, zahvaljujući tome što mikrocirkulacija kože ima i nutricionu i termoregulacionu ulogu. Izvode se sledeći funkcionalni testovi: 1.Kožna termometrija Potrebna aparatura: Električni termometar na električni ili baterijski pogon, ergonomski modelirani aplikatori za jagodice prstiju, posuda za vodu, voda, led, ubrus, termometar, higrometar i anemometar za prostoriju. Uslovi za izvođenje testa: Test se izvodi u bazalnim uslovima (dobro ispavani, odmorni ljudi, uravnoteženog emocionalnog stanja, pre ili posle sasvim lakog obroka, bez prethodnog pušenja cigareta ).Temperatura prostorije treba da bude 19-24 o C, relativna vlažnost vazduha prostorije do 40 % a brzina strujanja vazduha do o,5 m/sec.Koža treba da bude potpuno suva. Izvođenje testa: Aplikator se stavi na kožu jagodice prsta, bez pritiskivanja.Test se sastoji iz sledećeg: Izmeri se temperatura kože jagodice III prsta desne šake (T o).Normalna vrednost za muškarce iznosi 30-35 oC . Obe šake ispitanika se potope 5 minuta u hladnu vodu do 10 o C .Po isteku 5 minuta uz lako otresanje ili upijanje kapljica vode ( bez brisanja ili trljanja šaka )
72
izmeri se temperatura kože na istom mestu (T 1).Fiziološka reakcija je sniženje temperature temperature kože (T1< To) Ruke ispitanika se (bez ikakvog angažovanja ) ostave da miruju 15 minuta u istoj prostoriji u kojoj je test i do tada izvođen. Neposredno po isteku tog vremena izmeri se temperatura kože (T 2).Fiziološka reakcija je ponovni rast vrednosti temperature kože do početne vrednosti ( T2=To)
Kontraindikacije za izvođenje testa: Ne postoje. Relativne kontraindikacije su degenerativne, ožiljne i zapaljenske promene na prstu. U tom slučaju test se izvodi na drugom prstu. Tumačenje rezultata Na osnovu vrednosti temperature kože jagodica prstiju šaka može se proceniti stanje mikrocirkulacije ( Tabela broj 1). Tabela broj 1.: Kriterijumi za procenu stanja mikrocirkulacije na osnovu vrednosti kožne temperature. FUNKCIJA ISHODNA T o(o C) TEMPERATURA OPORAVKA (T2) Očuvana 30-35 kao početna ili se razlikuje za najviše 1 stepen Reverzibilne, rane,početne 30-35 niža za više od 1 stepena C funkcionalne promene od početne (vazospastična faza) Reverzibilne,teže, kasnije 30-35 viša za 1 stepen ili više od funkcionalne promene početne (vazoparalitična faza) Trajno izmenjena funkcija >30 mikrocirkulacije <35
2. Beskontaktna termometrija Izvodi se pomoću infracrvenih detektora (senzora) visoke osetljivosti i brze reakcije , na rastojanju od 0,5 do 1,5 cm od kože. Principi počiva na zračenju kože u donjem području infracrvenog dela spektra (1,5 -20 mm) i pretvaranju te energije u električne signale , koji se registruju na skali. Metoda nije našla primenu u dispanzerskom radu. 3.Termovizija Ovom metodom se raznim bojama i njihovim različitim nijansama u vidu izohipsi registruju područja kože razne temperature.Metoda služi za tačno određivanje stepena zagrejanosti površine tela.Zahvaljujući različitim bojama slika na ekranu može se tačno odrediti temperatura kože. 4.Digitalna pletizmografija Ovom metodom se meri promena zapremine prsta kao posledica različite količine krvi u krvnim sudovima.
73 Potrebna aparatura: fotoelektrični pletizmograf sa aplikatorom u vidu manžete, sa fotoćelijom, elektrokardiograf, kimografska traka. Izvođenje testa: Ispitanik je u ležećem položaju, ruke su u nivou grudnog koša sa šakama u pronaciji. Aplikator se stavi na III prst desne šake ( može i na svaki drugi bez značajne razlike) a elektrode za EKG se postave na standardan način.Snima se istovremeno jer se kriva pletizmograma tumači u odnosu na krivu EKG-a. Moguće je snimati pletizmogram posle provokacije hladnoćom i posle vremena oporavka ( Angiokold test) Tumačenje rezultata: Procena stanja mikrocirkulacije na osnovu delova pletizmograma (slika 1). Na pletizmografskoj krivulji razlikujemo: Uzlazni deo krivulje (anakrotska faza) -odgovara dotoku krvi u krvni sud u toku sistole, vrh, koji treba normalno da bude oštar, silazni deo krivulje (dikrotna faza)- odgovara oticanju krvi u toku dijastole, incisura sa dikrotnim zupcem na silaznom delu krivulje-odgovara trenutku zatvaranja semilunarnuh zalistaka aorte i amplituda ( "relativni indeks pulsnog talasa ") odgovara pulsnom volumenu Procena stanja mikrocirkulacije na osnovu odnosa delova pletizmograma i elektrokardiograma (slika 1) Moguće je izračunati sledeće parametre: Vreme ropagacije pulsnog talasa- vreme od vrha R zupca na EKG-u do početka pletizmograma, Vreme inklinacije - vreme od vrha R zupca na EKG-u do tačke u kojoj bi se anakrotska faza pravolinijski pela, Vreme punjenja- vreme od najniže do najviše tačke pletizmograma Procena stanja mikrocirkulacije na osnov morfološkog izgleda pletizmografske krivulje (Slika 2)
Ubaciti sliku 2 Organske promene b) Organske promene zida sa stenozom arterija u razvoju (kao kod artheritis obliterans), c) Stenozirajući procesi sa dovoljnim snabdevanjem krvlju na periferiji, pretežno kroz krupnije krvne sudove, d)Stenozirajući procesi sa ograničenim snabdevanjem periferij, pri čemu preovladavaju anastomoze sitnijih krvnih sudova e)Stenozirajući procesi sa nedovoljnom kolateralnom cirkulacijom Funkcionalne promene f)Funkcionalni poremećaji u arterijama kod morbus Raynaud
74
g)Vazokonstriktivna stanja kao kod digiti morti h)Izražena vazokonstrikcija sa suženjem u sistemu krvnih sudova kao i kod pretežne simpatektomije i)Stanja arterijskog sistema kao za vreme groznice.
5.Kapilaroskopija Ovom metodom se direktno ( in vivo) posmatraju krvni sudovi kože u nivou kapilara i superficijalnog venskog pleksusa. Potrebna aparatura: Stereomikroskop sa kosim svetlom i uvećanjem 14-40 puta, sa ili bez uređaja za miroskopsko fotografisanje, parafinsko ili drugo imerziono ulje, angiometar, tonometar sa živom. Izvođenje testa Ispitanik je u sedećem položaju. Providnim uljem se namaže kožni nabor iznad korena nokta II -IV prsta i gleda se pod mikroskopom.Test se sastoji u sledećem: Kapilari se posmatraju i opišu Pomoću angiosterometra se smanji ekstrakapilarni pritisak i posle 3-5 minuta se posmatra izgled kože na mestu izvedenog testa. Pod mikroskopom se posmatraju kapilari i opisuju. Pomoću tonometra sa živom se poveća intrakapilarni pritisak (postupak kao kod merenja arterijskog krvnog pritiska), zatim se maksimalni pritisak smanji na 1/2 i drži 5 minuta. Posle tog vremena posmatra se koža i opisuje. Kapilari se gledaju pod mikroskopom i opisuju. Ova dva testa promene pritiska smatraju se trestovima provokacije, kojima se meri funkcionalni kapacitet kapilara. Kontraindikacije: Za ovaj test ne postoje kontraindikacije.Relativne kontraindikacije (ožiljne, degenerativne, zaaljive promene na prstu) se prevazilaza izvođenjem testa na nekom drugom zdravom prstu. Tumačenje rezultata Na osnovu izgleda kapilara se može proceniti stanje mikrocirkulacije na sledeći način :(Tabela broj 2)
Tabela broj 2.:Procena stanja mikrocirkulacije na osnovu kapilaroskopije FUNKCIJA Očuvana
KAPILAROSKOPIJA PRE PROVOKACIJE Normalan broj kapilara Normalan izgled kapilara Normalna propustljivost kapilara Normalna otpornost
KAPILAROSKOPIJA POSLE PROVOKACIJE Isti kao pre provokacije Isti kao pre provokacije Ista kao pre provokacije Ista kao pre provokacije
75 Reverzibilne promene
Ireverzibilne promene
kapilara Smanjen broj Izmenjen izgled Ekstravazati eritrocita, plazmocita i limfocita u okolinu kapilara Smanjen broj kapilara Sužen lumen kapilara Estravazati eritrocita, plazmocita i limfocita u okolinu kapilara
Normalan broj Normalan izgled Bez ekstravazacije Održava se smanjen broj Održava se suženje lumena Ekstravazati i dalje prisutni
IV. BOLESTI U VEZI S RADOM
1. PREGLEDI RADNIKA-DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI Pregledi radnika u cilju otkrivanja profesionalnih bolesti i bolesti u vezi s radom zahtevaju timski rad medicinskih lica uz pomoć stručnjaka iz drugih oblasti (tehnolozi, inženjeri zaštite na radu, fizičari, elektroničari itd.).Pri tome posebno mesto pripada lekarima opšte prakse koji najčešće prvi dolaze u kontakt sa radnicima kod pojave simptoma ovih oboljenja. Najveći problemi u dijagnostici ovih oboljenja se javljaju zbog toga što su simptomi slabo izraženi, bolest sporo napreduje, prisutan je veliki pritisak od strane radnika koji po svaku cenu žele da "imaju bolest" ili da "sakriju bolest" ukoliko za to imaju interesa. Za postavljanje dijagnoze ovih oboljenja neophodno je medicinsko znanje, poznavanje uslova na radnom mestu, poznavanje epidemiološke situacije u pogonu i preduzeću i poznavanje važećih propisa.Od posebnog je značaja za dijagnozu ovih oboljenja dobro uzeta radna anamneza.Dosadašnja iskustva ukazuju na mogućnost velikih dijagnostičkih propusta zbog neadekvatnog sagledavanja radnih uslova. U nemačkoj literaturi (Baader) se navodi slučaj radnika koji je po zanimanju bio lakirer i dugo je lečen pod dijagnozom "Ca ventriculi" i "anemio perniciosa" a radilo se o gastrointestinalnim poremećajima kao posledica ekspozicije i trovanja organskim rastvaračima. Beretić iznosi slučajeve gde je radnik lečen pod dijagnozom "polyarthritis rheumatica" a drugi pod dijagnozom "ileus" a u stvari se radilo o olovnim artropatijama i olovnim abdominalnim kolikama.
76 U praktičnom radu doktora Zavoda za zdravstvenu zaštitu radnika u Nišu navodi se slučaj skretničara koji je ranije radio kao kopač u rudniku "Jerma" i bezuspešno je lečen pod dijagnozom "tbc miliaris" a u stvari se radilo o pneumokoniozi.Registrovan je i slučaj pacijenta sa olovnim kolikama ( po zanimanju grnčar ) koji je operisan pod dijagnozom "ileus". U cilju utvrđivanja profesionalnih oboljenja , oboljenja u vezi s radom i drugih oboljenja u medicini rada neophodni su sledeći podaci: l.Glavne tegobe -Početak subjektivnih tegoba, -Kada su tegobe najintenzivnije ? -Da li su tegobe prisutne za vreme rada? -Da li tegobe prisune za vreme vikenda i godišnjeg odmora? -Da li se već lečio zbog ovih tegoba? 2.Radna anamneza -Ukupni radni staž, -Naziv radnog mesta gde radnik trenutno radi, -Eventualni prekidi i promene radnog mesta i zanimanja, -Opis tehnološkog procesa rada na radnom mestu gde radnik radi, -Nokse koje su prisutne na radnom mestu , a-nefiziološki uslovi pri radu(stajanje ,čučanje, klečanje, skučen radni prostor, brz tempo rada, neadekvatan odmor, prekovremeni rad, prekomerno naprezanje pojedinih organa i sistema, monoton rad), b-fizičke nokse(buka, vibracije, mikroklimatski faktori, jonizujuća i nejonizujuća zračenja, povišen ili snižen atmosferski pritisak), c-agensi mehaničke prirode( udar, trauma, mikrotrauma), d-agensi hemijske prirode(metali, organski rastvarači, dimovi, gasovi, pare), e-biološki agensi (bakterije, gljivice, virusi, paraziti), f-fizičko hemijske nokse(prašina), g-nokse u vezi sa lošim higijenso tehničkim uslovima na radu (nedovoljna zapremina prostorije, loše održavanje mašina uređaja i instalacija, loša osvetljenost prostorije), -Materijal sa kojim radi, -Alat i mašine koje koristi, -Primena mera lične i tehničke zaštite na radu, -Epidemiološki podaci o morbiditetu i traumatizmu, 3.Lična anamneza -Bolesti koje je preboleo do sada, -Da li je pre zapošljavanja bio zdrav? -Podaci o pregledu pre stupanja na posao, -Podaci o kontrolno periodičnim pregledima, 4.Porodična anamneza -bolesti u porodici 5.Socijalna anamneza -Uslovi stanovanja, -Način dolaska na posao i odlaska sa posla, -Da li puši i koliko cigareta dnevno? -Da li konzumira alkohol i koliko?
77 -Odnosi u porodici, -Međuljudski odnosi na poslu, 6.Klinički pregled po sistemima -Telesna težina i visina, -Koža i vidljive sluzokože, -Glava i vrat, -Čulo vida, -Grudni koš, -Nalaz na srcu, -Nalaz na plućima, -Pregled abdomena, -Pregled mokraćnih i polnih organa, -Pregled kičmenog stuba, -Pregled ekstremiteta, 7.Dopunske analize -Laboratorijske analize -Spirometrija -Audiometrija -Elektrokardiogram -Ostale fakultativne analize koje zavise od noksi na radnom mestu i tegoba na koje se radnik žali 8.Konsultacije specijalista -Nalaz otorinolaringologa -Nalaz neuropsihijatra -Nalaz oftalmologa -Nalazi ostalih konsultanata po potrebi(psiholog, socijalni radnik, hirurg,internista, ginekolog i dr.) 9.Konačne dijagnoze 10.Zaključak -Da li postoji sumnja na profesionalno oboljenje u užem ili širem smislu? -Mišljenje o radnoj sposobnosi u odnosu na aktivnosti na radnom mestu, -Da li postoji telesno oštećenje? -Da li postoji potreba za tuđom negom i pomoći? -Saveti u smislu: a-odgovarajuće terapije b-mera prevencije c-rehabilitacije d-kontrole e-obrade za IK PRIKAZ PREGLEDA RADNIKA Ime i prezime:J.M. Godina rođenja : 1936 Radna organizacija :Šumska sekcija Soko Banja Mesto stanovanja ;Selo Poružnica
78 1.Glavne tegobe :žali se na bolove i malaksalost u rukama,trnjenje i grčeve u prstima koji pobele na hladnoću, bolove u krsnom delu kičmenog stuba i listovima nogu. Tegode su počele pre tri godine i izraženije su tokom rada a u dane odmora su slabije izražene. Slabije čuje od pre 5 godina. 2.Lična anamneza ;negira teža oboljenja i bolnička lečenja 3.Radna anamneza -Ukupni radni staž 26 godina -Zanimanje: motorni sekač -Zadnjih 18 godina radi kao motorni sekač u šumskoj sekciji Soko Banja.Pre toga radio kao stolar. -Opis posla: seča i obrada stabala motornom testerom -Nokse na radnom mestu: vibracije, buka, loši klimatski uslovi (niska temperatura ), težak fizički rad. -Materijal sa kojim radi : drvo -Alat koji koristi :motorna testera -Mere zaštite : rukavice 4.Porodična anamneza Negira teža oboljenja u porodici 5.Socijalna anamneza -stanuje u svojoj kući -ne pije, -ne puši, -dobri međuljudski odnosi na poslu i u porodici, 6.Klinički pregled -srednje razvijen i uhranjen, -koža i vidljive sluzokože: normalno prebojene, -glava i vrat: normalne konfiguracije i pokretljivosti, bez bolnih tačaka, -grudni koš:normalnog izgleda, -nalaz na plućima: vezikularno disanje, -nalaz na srcu:akcija ritmična, tonovi jasni, bez šumova -krvni pritisak: 15/9 Kpa -abdomen: u ravni grudnog koša,bez bolnih tačaka na palpaciju -kičmeni stub : rigiditet paravertebralne muskulature -ekstremiteti:normalnog izgleda i pokretljivosti.Dlanovu hladni,suvi, čvrsti,žuljeviti, bez manifestnih trofičkih promena. 7.Dopunske analize -Laboratorija: SE=10/21;Er=3,9x1012/L;Hb=7,9mmol/l;Le=10,25x109/L; Glikemija=4,87 mmol/l Holesterol= 5,47 mmol/l; Urea=4,l mmol/l; Fibrinogen=ll,9 mmol/l - Trigliceridi=1,55 mmol/l - EKG : normalan nalaz - Spirometrija: Nalaz u granicama normale -Ro grafija šaka:Cysta osis navicularis mani sin. -Ro grafija C kičme:Spondiloarthrosis incip.cerv.,Foramen arcuale atlantis -Audiometrija:Laesio n.cochlearis bill. gr II-III. -Pletizmogram šaka:nalaz normalan -EMG gornjih ekstremiteta :neuropatija senzitivnog tipa
79
-Kapilaroskopija :na bledo ishemičnoj podlozi registrovan redukovan broj kapilara koji su pretežno spastički izmenjeni -Cold test : pozitivan -Test stisnutih pesnica : 9,4 sec(Levo = desno) -Levis Prusig-ova proba :5,4 sec.(Levo=desno) -Temperatura kože ; 30 stepeni C -Dinamometrija šaka : 15 Kp (Levo=desno) -Vibrosenzibilitet : 15 sec (Levo=desno) 8.Konsultacije specijalista -Oftalmolog:Vod:o,8-o,9 ne koruguje; Fundus arterioscleroticus; Macula cornee oculi sinistri -Otorinolaringolog:Otoskopski nalaz uredan -Neuropshijatar: Polyneuropathia, Spondylosis cervicalis et lumbalis Sy Carpal tunel mani dex. Sy neurasthenicum 9.Konačne dijagnoze 1.Morbus vibratorius profesionalis 2.Polyneuropathia et arthropatia mani bill. 3.Laesio nervi cochlearis bill gr.II-III 10.Zaključak Utvrđeno je profesionalno oboljenje -vibraciona bolest (Mb.Vibratorius profesionalis) prema listi profesionalnih oboljenja. Radnik nije sposoban da nastavi posao motoriste niti bilo koji drugi posao gde bi bio izložen vibracijama. Savetuje se fizikalno lečenje u Gamzigradskoj banji. Neophodna je obrada za IK.
2. PROFESIONALNA OBOLJENJA IZAZVANA FIZIČKIM NOKSAMA
A. PROGRAM OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO IZLOŽENIH VIBRACIJAMA 1.Radna anamneza Vibracijama na radnom mestu su izloženi radnici u metaloprerađivačkoj , tekstilnoj , drvnoj industriji, u rudarstvu, u kamenolomima, tunelogradnji, šumarstvu, putogradnji, u građevinarstvu. Izvori vibracija su pneumatski čekići, pneumatski pištolji, bušilice, brusilice, pneumatske prese, motorne testere, električne brusilice, električne bušilice, razboji, štamferi, kompresori. Statičko naprezanje ekstremiteta u toku rada ima sinegistički efekat sa vibracijama jer olakšava prodiranje vibracija u telo. 2.Glavne tegobe
80 Eksponovani radnici se najčešće žale na zamor, razdražljivost, glavobolje, vrtoglavice, bolove i trnjenje u rukama (naročito posle rada i tokom noći), grčeve u prstima šaka, napade "belih" ("mrtvih") prstiju provociranih hladnoćom, malaksalost i slabost ruku zbog čega im alat često ispada iz ruku. 3. Lična anamneza 4.Porodična anamneza 5.Socijalna anamneza 6.Klinički pregled Obavlja se pregled svih sistema a posebna pažnja se poklanja pregledu šaka i kardiovaskularnog sistema. Inspekcija šaka otkriva: hiperhidrozu ili anhidrozu dlanova , narušen dermografizam volarne strane dlanova ("lakirana " koža),naglašen tetivni crtež, ožiljke i žuljeve na dlanovima, hiperkeratozu, ragade , izbrazdanost i lomljivost noktiju. Palpacijom šaka se može registrovati snižena temperatura šaka i otkriti "fenomen praznih prstiju" odnosno jagodice sa "fenomenom otiska u testu"( posle kompresije na jagodicu koža ostaje kao da je izvršena kompresija u testo usled atrofije subdermalnog sloja kože). Pregledom kardiovaskularnog sistema se može otkriti arterijska hipertenzija i promene u radu srca (tahikardija, poremećaj ritma) 7.Dopunske analize a)ispitivanje funkcije krvnih sudova Cold test- pacijent stavi ruke u hladnu vodu(oko 5 stepeni C) i drži 5 minuta.Posle vađenja ruku iz hladne vode gleda se boja kože šaka. Normalna reakcija je hiperemija, a u slučaju da se javi bledilo kože to je znak poremećene cirkulacije krvi u šakama. Proba stisnutih pesnica-radnik treba da maksimalno stegne pesnicei da drži 5-10 sekundi.Kada otvori šake vidi se prisustvo belih pega na dlanovima. Ove pege treba da se izgube za najviše 10 sekundi. Ukoliko ove bele pege duže perzistiraju to je znak loše cirkulacije u šakama. Pal-ova proba-doktor palpira puls obe arterije radialis a zatim naglo digne obe ruke pacijnta iznad nivoa glave. Ukoliko tom prilikom dođe do promene kvaliteta pulsa to je znak loše cirkulacije u šakama. Lewis-Prusick-ova proba-doktor izvrši kompresiju na kožu iznad korena nokta na jednom prstu šake i po prestanku kompresije se zapaža bledilo koje treba da se izgubi za 3-5 sekundi.Ukoliko bledilo komprimovanog dela kože prsta traje duže to je znak poremećene cirkulacije u šaci. Alen-ova proba se koristi za ispitivanje kolateralne cirkulacije između arterije radialis i arterije ulnaris iste šake.Doktor izvrši istovremenu kompresiju a.radialis i a. ulnaris iste šake-tom rilikom se zapaža bledilo cele šake.Zatim izvrši dekompresiju a. radialis i zapaža se da najpre koža polovine šake koju vaskularizuje a.radialis a zatim vrlo brzo i cela šaka dobije normalnu boju . To je znak dobre kolateralne cirkulacije izmeću ovih arterija.Zatim to isto ponovi i sa a. ulnaris. U slučaju loše kolateralne cirkulacije između ovih arterija normalnu prebojenost kože zapažamo samo na koži polovine šake koju vaskularizuje dekomprimovana arterija dok druga polovina kože šake ima lividnu boju.
81
Kapilaromikroskopija predstavlja metodu kojom se mogu pomoću mikroskopa otkriti promene na kapilarima u duplikaturi sluzokože korena nokta ili konjuktive.Normalno se u vidnom polju mogu zapaziti tri reda kapilara u kojima su kapilari poređani u vidu palisada. Na svakom kapilaru se zapaža arterijski deo, kapilarna petlja (ansa) i venski deo.Patološke promene su u smislu redukcije broja kapilara, spazma kapilara, izvijuganosti kapilarnih petlji, atonije kapilara, aneurizmatskih proširenja kapilara, ishemije podloge (bleda boja okoline kapilara) i ekstravazacije eritrocita, plazmocita kroz kapilarni zid. Pletizmografija predstavlja metodu kojom se procenjuje stanje sitnih krvnih sudova (arterija srednjeg kalibra i arteriola). Receptor se postavi na jagodice prstiju i putem aparata za elektrokardiografiju se registrije karakteristična krivulja na kojoj se razlikuje ascendentni deo koji odgovara sistoli, plato i descendentni deo koji odgovara dijastoli. Na descendennom delu se registruje dikrotni zubac čija se pojava objašnjava zatvaranjem semilunarnih zalistaka aorte i vraćanjem dela krvi na kraju sistole prema srcu usled zatvaranja ovih zalistaka.Pletizmografijom se mogu razlikovati funkcionalne i organske promene na arterijskim krvnim sudovima.Funkcionalne promene ( vazospazmi) se karakterišu smanjenjem amplitude ,razvučenim i nazubljenim descendentnim delom pletizmografske krivulje.Organske promene se karakterišu smanjenjem amplitude pletizmografske krivulje i izčezavanjem dikrotnog zupca na pletizmografskoj krivulji. Doplerehosonografija predstavlja metodu ultrazvučnog pregleda krvnih sudova. Na ovaj način se može odrediti brzina protoka krvi kroz krvni sud i lokalizovati mesto stenoze krvnog suda. Arteriografija je invazivna metoda koja se izvodi u cilju precizne lokalizacije mesta stenoze u cilju izvođenja hirurške intervencije.
b)ispitivanje promena na mišićima Kod vibracione bolesti može doći do atrofije mišića i smanjenja mišićne snage usled oštećene cirkulacije u mišićima.Ispitivanje mišićne snage se obavlja dimamometrijom. c) ispitivanje promena na perifernom nervnom sistemu Promene na motornom i senzitivnom neuronu se mogu otkriti neurološkim pregledom i elektromiografijom. Oštećenje vibracionog senzibiliteta se može otkriti zvučnom viljuškom koja se aktivira a njena drška se stavi na distalni deo falange prsta ispitanika.Kada radnik prestane da oseća vibracije usled rada zvučne viljuške ispitivač (doktor) stavi zvučnu viljušku na falangu svog prsta. U slučaju da ispitivač i dalje oseća vibracije zvučne viljuške to je znak oštećenog vibracionog senzibiliteta radnika. Poremećaj vibracionog senzibiliteta na rukama ide po tipu rukavica a na nogama po tipu čarapa. Usled delovanja vibracija dolazi do oštećenja i senzibiliteta za bol, što se ispituje palesteziometrom koji radi na principu uboda iglom.Ukoliko je potrebno da ispitivač dublje ubode u kožu ispitanika da bi on osetio bol to je znak oštećenja senzibileteta za bol težeg stepena.
82 d)ispitivanje promena na koštano zglobnom sistemu Rendgenski snimak šaka može otkriti prisustvo vibrogenih fraktura,vibrogenih cisti, enostoza, egzostoza, osteoporoze, osteolize, ili osteoartroze na kostima ručja. Rendgenski snimak zgloba lakta može otkriti prisustvo "lakatne mamuze" ("papagajski kljun") usled okoštavanja pripoja tetive m.tricepsa za olekranon. Rendgenski snimak ramenog zgloba može otkriti frakture okrajaka kostiju u zglobu, što daje sluku slobodne kosti u zglobu ("zglobni miš). Mikrofotometrija predstavlja metodu kojom se otkriva poremećen odnos kalcijuma i fosfora u kostima ispitanika.Izvodi se na taj način što se rengenski snimak kosti ispitanika uporedi sa koštanim etalonom kosti u kojoj je poznat odnos kalcijuma i fosfora. e)biopsija kože Biopsijom kože se može na preparatu videti hiperkeratoza epiderma, bujanje vezivnog tkiva u hipodermu, okluzivne i subokluzivbe promene na krvnim sudovima i demijelinizacija i gubitak švanovog omotača na nervnim završecima. f) kutana termometrija Ovom metodom se meri temperatura kože koja je u slučaju oštećenja krvnih sudova i loše cirkulacije usled dejstva vibracija smanjena i iznosi ispod 33-35 stepeni C. g)otkrivanje promena neurohumoralnog sistema Doziranjem hormona u krvi i urinu ispitanika može se otkriri povećana sekrecija ketosteroida , kateholamina, tiroksina i hormona hipofize pod dejstvom vibracija.
h) otkrivanje metaboličkih poremećaja Laboratorijskim ispoitivanjima se može otkriti poremećaj metabolizma masti i ugljenih hidrata kod radnika koji rade u uslovima prisustva vibracija (hiperholesterolemija, hiperglikemija, hipertrigliceridemija). Dijagnoza vibracione bolesti kao profesionalnog oboljenja Vibraciona bolest može pod određenim uslovima biti profesionalno oboljenje ( Mb. vibratorius profesionalis).Za to je potrebno: 1. Pozitivna radna anamneza- da su na radnom mestu prisutne vibracije kao profesionalna noksa iznad maksimalno dozvoljenih vrednsti. Smatra se da je za nastanak profesionalnog oboljenja dovoljna ekspozicija od 5 godina. 2. Prisustvo subjektivnih tegoba 3. OŠtećenja najmanje dva sistema (krvni sudovi i koštano zglobni, krvni sudovi i nervni sistem ili nervni sistem i koštano zglobni sistem). Ocena radne sposobnosti
83 Oboleli je nesposoban za dalji rad sa vibrirajućim alatom. PRIKAZ OBRADE RADNIKA SA VIBRACIONOM BOLEŠĆU Ime i prezime: K.K. Radna organizacija: Građevinar Niš Radna anamneza 1. Zanimanje : teracer 2. Ukupni radni staž : 32 godine, celo vreme na radnom mestu teracera 3. Alat sa kojim radi: teraco brusilica 4. Ops poslova: teraco brusilicom glača betonske površine 5. Nokse na radnom mestu: vibracije, buka i prašina iznad maksimalno dozvoljenih vrednosti.Izvor vibracija i buke je teraco brusilica. 6. Zahtevi radnog mesta : Radnik obavlja srednje težak fizički posao u nefiziološkom položaju (polusagnut položaj ). Radno vreme je 8 sati. Radi samo u prvoj smeni. 7. Lična zaštitna sredstva ne koristi. Glavne tegobe: trnjenje, grčevi i bolovi u rukama kao i napadi belih prstiju posle izlaganja hladnoći, bolovi u slabinskom delu kičme i levoj nozi. Brzo se zamara. Slabije čuje. Lična anamneza:Pre pet godina operisao preponsku kilu sa leve strane a pre tri godine imao operaciju slepog creva.Negira ranija oboljenja uva i konzumiranje ototoksičnih lekova. Porodična anamneza: Negira teža oboljenja u porodici Socijalna anamneza: ne pije, ne puši, živi u svojoj kući. Klinički pregled 1. Svestan , orijentisan , afebrilan. Normalno razvijen ,srednje uhranjen, eupnoičan. 2. Koža i vidljive sluzokože: Normalno prebojene. 3. Glava i vrat: normalne konfiguracije, bez bolnih tačaka. 4. Grudni koš: normalan 5. Pluća: normalno disanje 6. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni bez šumova 7. Krvni pritisak; 22/12 Kpa 8. Abdomen: u ravni grudnog koša, palpatorno mek, bez bolnih tačaka pri palpaciji. 9. Kičmeni stub: normalne pokretljivosti, bez deformiteta. 10. Ekstremiteti:normalne pokretljivosti i bez deformiteta. 11. Šake: dlanovi lividno bledi i hladni, suvi, meki, žuljeviti. Postoji atrofija tenara i hipotenara. Dopunske analize 1. Laboratorija: SE=7/12; Er=4,52 x 1012 g/l; Le=5,4 x 109 g/l; Hb=8,2; glikemija= 4,2 mmol/l, holesterol= 5,58 mmol/l; urea= 6,84 mmol/l; fibrinogen= 8,82 mmol/l ; trigliceridi=1,23 mmol/l; urin (specifična težina=1012, u sedimentu prisutne epitelne ćelije, 1-2 svežih eritrocita i 2-3 leukocita) 2. Audiogram: Laesio nn.cochlearis bill.gr.II (gubitak sluha po Fowler-u=31%) 3. EKG: uredan 4. Spirometrija:Funkcionalne opstruktivne promene u nivou malih disajnih puteva. 5. Rendgenski snimak pluća:pojačan i deformisan plućni crtež 6. Rendgenski snimak šaka: Cysta vibrogenes osis navicularis carpi dex. 7. Rendgenski snimak zgloba lakta: Spina olecrani humeri bill. 8. Rendgenski snimak zgloba ramena: normalan nalaz
84 9. Proba stisnutih pesnica: 12 sec (levo=desno) 10. Levis Prusick-ova proba:8,4 sec (levo=desno) 11. Cold test: pozitivan 12. Dinamometrija; smanjena snaga mišića šaka (20 Kp) 13. Vibrosenzibilitet: smanjen 14. Temperatura kože: 28,8 stepeni C 15. Pletizmogram prstiju šaka i stopala : Izražene funkcionalne vazospastične promene na arterijskim krvnim sudovima. 16. Kapilaroskopija :Boja podloge ishemična, broj kapilara u palisadnom nizu redukovan.Na kapilarima prisutan vazospazam, skraćeni krakovi, sužen lumen kapilara. 17. EMG : oštećenje senzitivnog neurona. 18. Neuropsihijatrijski pregled: Lumbago chronica 19. Oftalmološki pregled : Myopio , Fundus ateroskleroticus. 20. ORL pregled :Rhinitis chronica Dijagnoze 1.Morbus vibratorius profesionalis 2.Laesio nn. cochlearis bill. gr. II 3.Lumbago chronica 4.Rhinitis chronica Zaključak Utvrđeno je prisustvo profesionalnog oboljenja- vibraciona bolest. Radna sposobnost umanjena- radnik nije sposoban da nastavi rad u uslovima prisustva buke i vibracija. Savetuje se lečenje i rehabilitacija u Gamzigradskoj Banji.
B. PROGRAM OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO EKSPONOVANIH BUCI 1.Radna anamneza Buci su izloženi radnici u tekstilnoj, obućarskoj, metaloprerađivačkoj, avio industriji, građevinarstvu, rudarstvu, saobraćaju, tunelogradnji, u kamenolomima i elektroprivredi. 2.Glavne tegobe: Eksponovani radnici se najčešće žale na oslabljn sluh i tegobe koje potiču od ostalih ekstraauditivnih efekata buke (oštećenje kardiovaskularnog, gastrointestinalnog, reproduktivnog, nervnog i endokrinog sistema). 3.Lična anamneza: Potrebno je obratiti pažnju na ranija oboljenja organa čula sluha (otitis i sl.) i uzimanje ototoksičnih lekova (streptomycin ) . Obavezno treba pitati radnika da li je pre zapošljavanja na tom radnom mestu patio od poremećaja sluha , oboljenja kardiovaskularnog, endokrinog, nervnog, reproduktivnog i gastrointestinalnog sistema. 4.Porodična anamneza
85 5.Socijalna anamneza: Značajni su podaci koji se odnose na konzumiranje alkohola i cigareta. 6. Klinički pregled: Potrebno je obaviti detaljan klinički pregled po sistemima i ispitati sluh pomoću šapata i glasnog govora.Ispitivanjem sluha pomoću šapata i glasnog govora se orijentaciono obavlja na osnovu rastojanja sa kojeg ispitanik čuje izgovorene reči.Tihi šapat ( intenzitet zvuka je 35-40 dB) se normalno čuje sa 6 metara rastojanja, akcentuirani šapat (intenzitet zvuka je oko 45 dB) se normalno čuje sa 12 metara a glasni govor (intenzitet zvuka je 60 -65 dB) sa 60 metara rastojanja. Pre ispitivanja je neophodno je osobu pregledati i ukloniti sve eventualne prepreke za ispitivanje sluha (cerumen u ušima i sl.)Gde god je moguće treba izabrati tihi šapat kao metodu ispitivanja. U tu svrhu treba prethodno probati da li ispitanik neposredno uz uvo može čuti i tačno ponoviti tiho šaptane reči, s tim da mu se prstom zapuši suprotno uvo i zakloni pogled.Ovo probati prvo sa bolje pa sa lošije strane.Ako pacijent uz uvo dobro razume šaputane reči, nastaviti dalje ispitivanje metodom šapata.Ako ne čuje probati odmah da li uz uvo čuje glasan govor ili vikanje. Izvođenje testa Ispitanik seda na stolicu tako da profilom okrenut ispitivaču.Pomoćnik ispitivača stoji ispred ispitanika i jednom rukom zakloni pogled ispitaniku sa strane ispitivača.Drugom rukom zapuši pritiskom na tragus ulaz u slušni hodnik suprotnog uva.Ispitivač se udalji na 6 metara rastojanja i šapuće reči. Pacijent treba da glasno ponovi te reči, na osnovu čega se donosi zaklučak o tome da li ih je ispravno čuo.Po završenom ispitivanju jednog uva prelazi se na ispitivanje onog drugog na isti način. Ako ispitanik ne čuje ili pogrešno ponavlja reči, onda se ispitivač približava sve dok ne nađe rastojanje sa kojeg može ispravno da ponovi sve reči.Oštrina sluha se tada meri kvantitativno u stepenima.Rsatojanje od 6-4 metara znači lako oštećenje sluha, od 1-4 metara , oštećenje sluha srednjeg stepena, a ispod 1m do samog uva teškog stepena.Ako neposredno uz uvo čuje samo glasan govor ili vikanje to je vrlo težak stepen nagluvosti dok se slučajevi nerazumevanja ni najjačeg vikanja uz uvo graniče sa gluvoćom.
Dopunske analize Ispitivanje percepcije tonova vazdušnim putem. Ispitivač ozvuči zvučnu viljušku i prinese je ulazu u slušni hodnik na 2 cm od ulaza.Merenje oštrine sluha vrši se upoređivanjem sa sluhom ispitivača, pod uslovom da on ima normalan sluh.Ako ispitivač nema normalan sluh, on mora naći osobu iz svoje okoline koja normalno čuje, pa prema njoj vršiti upoređenje.Kada pacijent prestane da čuje ton onda se zvučna viljuška prinese uvu ispitivača i utvrđuje da li on još i koliko dugo čuje ton.Ako ispitivač i ispitanik u isto vreme prestanu da čuju ton, donosi se zaključak da je sluh ispitanika za tu frekfenciju zvučne viljuške normalan. Weber-ov test. Zvučna viljuška se postavi na teme ili čelo ispitanika. Kod normalne koštane provodljivosti ton se podjednako čuje na oba uva i daje utisak da je u sredini glave.U slučaju oštećenja koštanih puteva prenosa zvuka, zvuk se čuje na onoj strani gde je koštani prenos jači.Kod provodnih oštećenja sluha zvuk
86
skreće na bolesnu ili bolesniju stranu a kod perceptivnih oštećenja sluha zvuk skreće na zdravu ili zdraviju stranu. Rinne-ov test.Ozvučena viljuška se svojom drškom stavi na predeo mastoidne kosti iza uva i drži sve dok pacijent da znak da više ne čuje.Tada se zvučna viljuška prinosi ulazu slušnog hodnika istog uva radi upoređenja sa vazdušnim prenosom.Kod normalnog sluha zvuk se putem vazduha čuje još oko 30 sekundi. Kod perceptivnih lezija skraćuje se i vazdušna i koštana provodljivost.Kod lezija provodnog tipa koštani prenos zvuka je znatno duži od vazdušnog. Audiometrija.Najčešće se koristi tonalna audiometrija pri čemu se za ispitivanje sluha upotrebljavaju čisti tonovi. određene frekfencije i intenziteta. Kod tonalne liminalne audiometrije ispitivanje sluha se vrši tonovima koji su na pragu (granici ) čujnosti.Ispitivanje se vrši metodom traženja granice, odnosno praga sluha, na svakoj frekfenciji posebno.Prvo se ispituje vazdušna provodljivost na oba uva pa posle koštana provodljivost.Ispitivanje se počinje frekfencijom od 1000 Hz, koji se prezentira preko slušalice u rastućim intenzitetima od po 5 dB dok ga ispitanik ne čuje.Kada se utvrdi prag sluha na 1000 Hz istom metodologijom se prelazi na ispitivanje visokih frekfencija od 2000, 4000 i 8000 Hz. Normalan prag sluha iznosi od 0-20 dB.Pad praga sluha od 20-40 dB se označava kao nagluvost lakog stepena (laesio nn.cochlearis gradus I); pad praga sluha od 40-60 dB kao nagluvost srednjeg stepena (Laesio nn. cochlearis gr. II) a pad praga sluha preko 60 dB teškog stepena (Laesio nn. cochlearis gradus III).Na osnovu ovako snimljenog audiograma se može proračunati i oštećenje sluha primenom Fowler Sabine-ove tablice.Na osnovu tonalnog audiograma se očitava za svaku navedenu frekfenciju očitava gubitak sluha u dB iz navedene tabele.
gubitak sluha u db 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
512 Hz
1024 Hz
2048 Hz
4096 Hz
o,2 o,5 1,1 1,8 2,6 3,7 4,9 6,3 7,9 9,6 11,3 12,8 13,8 14,6 14,8 14,9 15,0
0,3 0,9 2,1 3,6 5,4 7,7 10,2 13,0 15,7 19,0 21,5 23,5 25,5 27,2 28,8 29,8 29,9 30,0
0,4 1,3 2,9 4,9 7,3 9,8 12,9 17,3 22,4 25,7 28,0 30,2 32,2 34,0 35,8 37.5 39,2 40,0
0,1 0,3 0,9 1,7 2,7 3,8 5,0 6,4 8,0 9,7 11,2 12,5 13,5 14,2 14,6 14,8 14,9 15,0
87 Zbir procenata za sve 4 frekfencije daje ukupan procenat oštećenja jednog uva.Obostrano oštećenje sluha se izračunava tako što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštećenje slabijeg uva i sve podeli na 8. Potrebno je ispitati funkcije sistema koji mogu biti oštećeni pod dejstvom buke (kardiovaskularni, nervni, endokrini, gastrointestinalni). Laboratorija : holesterol , HDL, LDL, trigliceridi, glikemija . acidum uricum. Pregled otorinolarigologa, oftalmologa, neuropsihijatra Kriterijumi da se oštećnje čula sluha proglasi profesionalnim oboljenjem 1. Pozitivna radna anamneza- rad u uslovima buke iznad MDV 2. Negativna lična anamneza-odsustvo preležalog zapaljenja uva i upotreba ototoksičnih lekova.Pre zapošljavanja na bučnom radnom mestu radnik je imao normalan sluh. 3. Uredan ORL nalaz 4. Karakterističan audiogram nagluvost perceptivnog tipa koštana provodljivost prati vazdušnu simetričan i bilateralan nalaz karakterističan pad sluha na 4000 Hz ( skotom na 4000 Hz) koji se vremenom produbljuje i proširuje pre zapošljavanja na bučnom radnom mestu normalan audiogram i karakteristična evolucija promena (Skotom na 4000 Hz se vremenom produbljuje i proširuje). Ocena radne sposobnosti Nagluv radnik nije sposoban da nastavi rad u bučnoj radnoj sredini. Oboljenje se priznaje kao profesionalno pod gore navedenim uslovima. Prikaz slučaja obrade radnika profesionalno eksponovanog buci Ime i prezime : Ž. P. Radna organizacija : Livnica - Niš Radna anamneza Zanimanje: livac-kaluper Ukupni radni staž: 29 godina Opis tehnološkog procesa rada: izrađuje kalupove i jezgra za livenje. Zahtevi radnog mesta: stojeći i sagnut položaj tela uz izrazito naprezanje gornjih ekstremiteta.Povremeno zauzima čučeći i klečeći položaj tela. Nokse na radnom mestu: Buka (impulsna buka intenziteta 96 dB), Nepovoljni mikroklimatski faktori, Neorganska prašina, Vibracije. Lična zaštitna sredstva: ne koristi. Glavne tegobe:Slabiji sluh, bolovi u predelu kičmenog stuba, grčevi i slabost u nogama, trnjenje i bolovi u šakama, kašalj sa iskašljavanjem gustog sadržaja više od dva meseca godišnje, otežano disanje i brzo zamaranje.Tegobe su prisutne od pre 10 godina.Izraženije su na poslu.
88 Lična anamneza: od pre 10 godina boluje od povišenog krvnog pritiska i gastritisa.Negira uzimanje ototoksičnih lekova i ranija oboljenja srednjeg uva. Pre zaposlenja bio potpuno zdrav. Porodična anamneza: Negira teža oboljenja u porodici. Socijalna anamneza: Ne konzumira alkohol, puši 20 godina po 20 cigareta dnevno. Živi u svome stanu. Klinički pregled: Srednje razvijen i uhranjen, eupnoičan, afebrilan. Koža i vidljive sluzokože: normalno prebojene. Glava i vrat: normalne konfiguracije, bez bolnih tačaka. Grudni koš: normalne konfiguracije i pokretljivosti, bez deformiteta. Pluća: oslabljeno disanje, produžen ekspirijum, obostrano bazalno visokotonski i niskotonski zvižduci. Srce: akcija srca ritmična , tonovi jasni, šumova nema Krvni pritisak: 20/14,5 Kpa. Abdomen: u ravni grudnog koša, palpatorno mek , bez bolnih tačaka. Kičmeni stub: normalne pokretljivost, bez deformiteta. Prisutan rigiditet paravertebralne muskulature. Ekstremiteti: koža dlanova hladna i lividne boje.Dlanovi meki, suvi sa početnim trofičkim promenama. Donji ekstremiteti normalnog izgleda i pokretljivosti, bez deformiteta. Dopunske analize: 1. Laboratorija: SE=28/31 ;Er=4,21 x 1012 g/l ;Le=9,45 x 109 g/l ;glikemija=6,5 mmol/l; holesterol=10,8 mmol/l; trigliceridi=4,8 mmol/l; urea=5,14 mmol/l; acidum uricum=291,8 mmol/l; Urin (specifična težina =1018, sediment:1-2 epitelne ćelije,8-10 leukocita, 1-2 svežih eritrocita, retke bakterije). 2. Ekg- nalaz uredan 3. Rendgenski snimak šaka : vibrogena cista u kostima desnog ručja 4. Aidiogram: laesio nn. cochlearis bill. gradus III (Gubitak sluha po Fowleru 72 %). Nagluvost perceptivnbog tipa.Koštana provodljivost prati vazdušnu.Registruje se skotom koji zahvata područje od 2000 Hz do 8000 Hz, sa vrhom na 4000 Hz intenziteta od 95 dB. Pre zaposlenja normalan audiogram. Na kontrolno periodičnom pregledu pre 10 godina na audiogramu registrovan skotom na 4000 Hz intenziteta 30 dB koji se vremenom produbljivao i proširivao na ostale frekfencije. 5. Rendgenski snimak zgloba lakta i ramena : uredan 6. Pletizmogram šaka i stopala : nalaz normalan. 7. Cold test: pozitivan 8. Proba stisnutih pesnica:8,2 sec(levo=desno) 9. Lewis Prusick-ova proba:4,0 sec(levo=desno) 10. Dinamometrija=oslabljena mišićna snaga 11. Vibrocenzibilitet : oštećen. 12. Temperatura kože: 30,2 stepeni C. 13. Kapilaroskopija: boja podloge bleda, broj kapilara u palisadnom nizu redukovan, kapilari spastički izmenjeni. 14. Spirometrija: Poremećaj ventilacije pluća opstruktivnog tipa lakog stepena 15. Rendgenski snimak pluća: normalan nalaz
89 16. Neuropsihijatrijski nalaz: Lumbago shronica 17. ORL nalaz: uredan 18. Oftalmološki nalaz: Fundus ateroscleroticus Konačne dijagnoze: 1. Laesio nn. cochlearis bill. profesionalis 2. Morbus vibratorius profesionalis 3. Bronchitis chronica opstructiva 4. Lumbago chronica Ocena radne sposobnosti Nije sposoban za rad u uslovima prisutva buke, vibracija i iritanasa.Savetuje se promena radnog mesta.
respiratornih
C. PROGRAM OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO EKSPONOVANIH JONIZUJUĆEM ZRAČENJU 1.Radna anamneza Jonizujućem zračenju su eksponovani radnici koji rade sa radioaktivnim izotopima ( hemijska ,vojna , duvanska , metaloprerađivačka , farmaceutska , prehrambena industrija, na prizvodnji plastičnih masa , u medicinskim i naučno istraživačkim laboratorijama), radnici koji rade na defektoskopiji (kontrola kvaliteta metala primenom X zračenja), radnici na proizvodnji, kontroli i popravci rendgen aparata, radnici u nuklearnim reaktorima i centralama kao i medicinsko osoblje ( radiolozi, rendgen tehničari, pneumoftiziolozi, hirurzi, osoblje koje radi na radio terapiji). 2.Glavne tegobe: Eksponovane osobe se žale na malaksalost, anoreksiju i muku. 3.Lična anamneza:Potrebno je obratiti pažnju na ranije poremećaje hematopoeznog sistema (anemija, trombocitopenija, leukocitopenija), oboljenja organa vida (katarakta), oboljenja kože, nervna i duševna oboljenja, endokrina oboljenja, alkoholizam i tuberkulozu. 4.Porodična anamneza:Obratiti pažnju na hereditarna, maligna i kongenitalna oboljenja u porodici. 5.Socijalna anamneza
6.Klinički pregled . Obavlja se kompletan pregled po sistemima ali se posebna pažnja obraća na: -pregled kože i vidljivih sluzokoža( sumnja na radiodermatitis, kutane distrofije ili karcinom kože) pregled noktiju (kod eksponovanih osoba su izbrazdani, krti, lomljivi) pregled kose(kod eksponovanih osoba gubi sjaj, opada, dlake su krte i lomljive) Rumpel Leed-ov test (manžeta za merenje krvnog pritiska se naduje preko 200 mmHg i drži 5 minuta.Broje se petehijalna krvarenja u kubitalnoj jami.Nalaz preko
90 20 petehija na 1 cm2 je znak oštećenja sistema koagulacije krvi ili oštećenja kapilara). 7.Dopunske analize Laboratorijsko ispitivanje: (pregled urina, urea, kreatinin, hepatogram, transaminaze, proteinogram ,alkalna fosfataza, vreme krvavljenja i vreme koagulacije, koncentracija hemoglobina ,broj leukocita , trombocita, eritrocita, razmaz periferne krvi sa traženjem patoloških elemenata bele krvne loze u razmazu: toksične granulacije, vakuolizacija jedara, karioshizme, binuklearni limfociti, ćelije "sovine oči"). Broj eritrocita ne sme biti manji od 3,8 x 1012 /l za muškarce i 3,5 x 1012 /l za žene. Broj leukocita ne sme biti manji od 4 x 109 /l Broj neutrofilnih leukocita nesme boti manji od 40 % Broj limfocita ne sme biti manji od 20 % Broj trombocita ne sme biti manji od 150 x 109/l Ekg U slučaju bračnog steriliteta raditi spermiogram (očekuje se redukcija broja i smanjena piokretljivost spermatozoida). Pregled očnog sočiva zbog sumnje na kataraktu. Pletizmografija Kapilaroskopija Jednom u pet godina raditi pregled hromozoma zbog sumnje na hromozomske aberacije ( dicentrični hromozomi, acentrični fragmenti, pstenasti hromozomi). Pre zaposlenja i jednom u pet godina raditi rendgenski snimak pluća, Spirometrija, Pregled ginekologa,dermatologa, oftalmologa, otorinolarigologa i neuropsihijatra. Kontraindikacije za rad u zoni jonizujućeg zračenja 1. Lica mlađa od 18 godina 2. Žene u toku graviditeta 3. Osobe obolele od poremećaja hematopoeznog sistema, malignih oboljenja i katarakte. 4. Osobe sa promenama na koži usled dejstva jonizujućeg zračenja. 5. Oboljenja endokrinog sistema 6. Teža psihijatrijska oboljenja 7. Tuberkuloza 8. Teža oboljenja bubrega (naročito ako radnici rade ili će raditi sa radioaktivnim uranijumom koji ima izrazito nefrotoksično dejstvo). Ocena radne sposobnosti U slučju promena na hematopoeznom sistemu (smanjenja broja leukocita, eritrocita , trombocita) savetuje se lečenje i rehabilitacija u bansko-klimatskim mestima (Ivanjica).Ukoliko se posle ovih procedura ovakvo stanje hematopoeznog sistema i dalje održava predlaže se promena radnog mesta. Da bi se leukocitopenija i trombocitopenija proglasile profesionalnim oboljenjem potrebno je da osoba bude eksponovana jonizujućem zračenju najmanje godinu
91 dana.Anemija se može proglasiti profesionalnim oboljenjem u slučaju ekspozicije jonizujućem zračenju duže od 3 godine. Maligne alteracije koštane srži se mgu proglasiti profesionalnim oboljenjem u slučaju ekspozicije jonizujućem zračenju preko 10 godina. U slučaju promena na koži (suva koža, opadanje dlaka, atrofija, krti i lomljivi nokti) savetuje se promena radnog mesta. Kod pojave keratoma i ulceracija na koži savetuje se promena radnog mesta a oboljenje se može proglasiti profesionalnim u slučaju ekspozicije jonizujućem zračenju preko 10 godina.Maligna oboljenja kože se mogu proglasiti profesionalnim oboljenjem u slučaju ekspozicije jonizujućem zračenju preko 10 godina. Katarakta se može proglasiti profesionalnim oboljenjem posle ekspozicije duže od 5 godina Akutna radijaciona bolest se može proglasiti profesionalnim oboljenjem a posle izlečenja radnik nije sposoban za rad u zoni jonizujućeg zračenja. Radijacioni pneumonitis (Šneberška pluća) se može proglasiti profresionalnim oboljenjem kod rudara koji udišu prašinu radioaktivnog uranijuma. Karcinom pluća se može proglasiti profesionalnim oboljenjem kod rudara u rudnicima uranijuma.
PRIKAZ SLUČAJA OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO EKSPONOVANOG JONIZUJUĆEM ZRAČENJU Ime i prrezime;M.A. Godina rođenja:1941. Radna anamneza: Zanimanje: ispitivač materijala u industrijskoj gama defektologiji Ukupni radni staž=18 godina, celo vreme radi ovaj posao. Opis posla: ispituje materijal x zracima, radno vreme 6 sati, radi samo u prvoj smeni, u toku rada pauza od 30 minuta. Nokse: jonizujuće zračenje Zaština sredstva:radno odelo, kecelja, rukavice, naočare Glavne tegobe:bez tegoba Lična anamneza:negira ranija oboljenja Porodčna anamneza:negira oboljenja u porodici Socijalna anamneza:oženjen, troje dece, živi u svom stanu, povremeno pije ( 1-2 čašice žestokog pića), puši 15 godina do 30 cigareta dnevno. Klinički pregled 1. Srednje razvijen i uhranjen 2. Koža i vidljive sluzože normalno prebojene 3. Grudni koš; normalno razvijen i pokretan , bez deformiteta 4. Pluća: normalno disanje 5. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni , šumova nema 6. Krvni pritisak; 15,5?9,5 Kpa 7. Abdomen: u ravni grudnog koša, palpatorno mek , bez bolnih tačaka
92 8. Ekstremiteti: normalne pokretljivosti, bez deformiteta Dopunske analize 1. Laboratorija: SE=5/12 Er=4,2 x 10 12 /l Le=7,2 x 109 /l Tr=220x 109 /l Segmentirani Le=52% Limfociti=37% Monociti=5% Eozinofilni Le=6% Nisu nađeni patološki elementi bele i crvene krvne loze u razmazu periferne krvi urin: normalan nalaz vreme krvarenja:2 minuta vreme koagulacije :8 minuta i 10 sekundi hepatogram: nalaz uredan Spirometrija: nalaz uredan Ekg:nalaz uredan Rendgenski pregled pluća: nalaz uredan Pregled oftalmologa: nalaz uredan Pregled neuropsihijatra : nalaz uredan Pregled otorinolaringologa: nalaz uredan Dijagnoza Sine morbo Ocena radne sposobnosti Sposoban za rad u zoni jonizujućeg zračenja.
3. PROFESIONALNA OBOLJENJA IZAZVANA BIOLOŠKIM AGENSIMA
PROGRAM OBRADE RADNIKA KOD SUMNJE NA PROFESIONALNO OBOLJENJE IZAZVANO BIOLOŠKIM AGENSIMA
93
1. Radna anamneza antrax se javlja kao profesionalno oboljenje kod kožara, krznara, ćurčija, vunovlačara i tekstilnih radnika koji rade na češljanju i grebanju vune. Maleus se kao profesionalno oboljenje javlja kod mesara, kočijaša, potkivača, poljoprivrednika, kožara i medicinskog osoblja koje neguje obolele. Eryzipeloid se kao profesionalno oboljenje javlja kod stočara, poljoprivrednika, mesara, kuvara i veterinara. Bruceloza se kao profesionalno oboljenje javlja kod pastira, stočara, veterinara, mesara i lsaboratorijskih radnika Rabies se kao profesionalno oboljenje može javiti kod lovočuvara, veterinara i radnika u zoološkim vrtovima. Psitakoza se kao profesionalno oboljenje moče javiti kod odgajivača i prodavaca golubova, ptica, veterinara, medicinskog i laboratorijskog osoblja koje koje dolazi u kontakt sa obolelim, Virusni hepatitis i sida se kao profesionalna oboljenja mogu javiti kod zdravstvenih radnika koji profesionalno dolaze u kontakt sa obolelim osobama. Tropske bolesti se mogu javiti kao profesionalno oboljenje kod mornara duge plovidbe koji borave u tropskim predelima , kod osoba koje odlaze na rad u tropskim predelim i kod zdravstvenog osoblja koje neguje i leči obolele. 2.Glavne tegobe: zavise od vrste bolesti. Posle inkubacionog perioda koji je karakterističan za određeno oboljenje javljaju se karakteristični simptomi: kod zoonoza: Svrab po koži, glavobolja, jeza, drhtavica, povišena temperatura, znojenje, bolovi u mišićima, muka, gađenje, i malaksalost. kod virusnog hepatita : U preikteričnom stadijumu se javlja: povišena temperatura, malaksalost, anoreksija, muka, gađenje, povraćanje, bol u epigastrijumu, glavobolje. U ikteričnom stadijumu se javlja svrab po koži i žuta prebojenost kože i sluzokoža. Kod tropskih bolesti se javlja febrilnost, krvarenje iz nosa, hematemeza, hematurija , kašalj i svrab po koži. 3. Lična anamneza: Insistirati na ranijim bolestima koje su zahtevale terapiju injekcijama, transfuzije ili infuzije u zadnjih 6 meseci odnosno u terminu koji odgovara inkubacionom periodu za određenu bolest. 4.Porodična anamneza: Insistirati na istim bolestima u porodici unazad tri meseca, odnosno u periodu koji odgovara vremenu inkubacije za određenu bolest. 5.Socijalna anamneza 6.Klinički pregled Izvršiti kompletan klinički pregled po sistemima i tražiti karakteristične kliničke znake za određenu bolest. kod zoonoza i tropskih bolesti se najčešće javlja visoka temperatura, promene na koži, regionalna limfadenopatija, promene na plućima i uvećanje jetre i slezine. kod virusnog hepatita obrsatiti pažnju na prebojenost kože i sluzokoža , veličinu jetre i izgled stolice ( aholična) i urina ( tamna boja). 7. Dopunske analize
94
Kod zoonoza- najčešće se insistira na nalazu uzročnika u brisu kože ili sluzokože, u hemokulturi, stolici , sputumu ili urinu.Serološkim testovima se mogu otkriti karakteristična antitela za svakog izazivača. Kod virusnog hepatitisa -potrebno je detaljno ispitati funkciju jetre ( krvna slika, transaminaze, direktni i indirektni bilirubin, gama GT, proteinogram, holesterol, trigliceridi, glikemija, pregled urina, ultrazvučni pregled jetre) i tražiti specifična antitela protiv virusa A u klasi Ig M i IgG, anti HBs antitela i anti HBcAg sistem (Eliza i RIA test). Ocena radne sposobnosti Mišljenje o radnoj sposobnosti zavisi od komplikacija koje su ove bolesti izazvale i funkcionalnog i morfološkog stanja organa kao i od zahteva radnog mesta. U slučaju virusnog hepatita oboleli je na bolovanju oko 3 meseca.Posle izlečenja oboleli nije sposoban za poslove gde će biti izložen hepatotoksičnim noksama(hemijske nokse, težak fizički rad, visoka temperatura, jonizujuće zračenje) najmanje 6 meseci. U slučaju produženog oblika(klinički tok duči od 2 meseca i biohemijska normalizacija duža od 4 meseci) pogoršanja bolesti (ponovna pojava ikterusa, uvećanja jetre i biohemijskog sindroma) i recidiva (egzacerbacija iste virusne infekcije) radnik ne sme biti izložen hepatotoksičnim noksama do kompletnog izlečenja. Ukoliko se radi o hroničnoj fazi bolesti (patološki proces u jetri traje i posle 12 meseci ili se razvije ciroza jetre) radnici ne smeju biti izloženi hepatotoksičnim noksama a u fazi egzacerbacije moraju biti na bolovanju. Oboljenja izazvana biološkim agensima se mogu priznati kao profesionalna pod sledećim uslovima: Pozitivna radna anamneza sa podacima o kontaktu sa izvorom zaraze Dokaz o kontaktu sa infektivnim materijalom na radnom mestu( krv, sekreti, ekskreti, stvari), Prisutne medicinske dokumentacije o oboljevanju (otpusne liste ) Epidemioloških podataka da u porodici obolelog ili bližoj okolini nije bilo slučava oboljevanja od ove bolesti tri meseca unazad odnosno u vremenu potrebnom za inkubaciju uzročnika. Epidemioloških podataka da oboleli unazad 6 meseci pre početka bolesti odnosno u periodu koji je dovoljan za inkubaciju uzročnika nije primao injekcije, infuzije,serume, vakcine ili transfuzije Pozitivnih laboratorijskih nalaza. PRIKAZ OBRADE PACIJENTA PROFESIONALNO IZLOŽENOG BIOLOŠKIM AGENSIMA Ime i prezime: M.N. Radna organizacija: Vojna Bolnica Niš Godine starosti: 28 Radna anamneza: zanimanje: medicinska sestra na odeljenju za zarazne bolesti Ukupni radni staž: 9 godina
95
nokse: biološki agensi. Do momenta oboljevanja negovala je bolesnike obolele od hepatitisa. Pre 1,5 meseci ubola se iglom posle davanja injekcije pacijentu obolelom od hepatitisa (postoji potvrda načelnika odeljenja za infektivne bolesti) zahtevi radnog mesta: noćni rad Glavne tegobe: sada je bez tegoba Lična anamneza:Prve tegobe u vidu muke i povraćanja su se javile 17.01.1996.godine.Posle toga se javljaju bolovi u zglobovima i visoka temperatura kada je primetila tamnu prebojenost mokraće.Nakon toga je požutela i bolnički lečena od 25.01.1996 do 18.02.1996.godine. U poslednjih 6 meseci pre početka oboljenja nije primala nikakve injekcije, infuzije , vakcine, serume ili transfuzije. Porodična anamneza:Unazad 6 meseci niko u bližoj porodici i okolini nije bolovao od virusnog hepatitisa. Socijalna anamneza: ne pije, ne puši, živi u svom stanu Klinički pregled srednje razvijena i uhranjena koža i vidljive sluzokože: normalno prebojene Glava i vrat: normalne konfiguracije, bez bolnih tačaka Grudni koš; normalan Pluća: disanje normalno Srce: akcija ritmična, tonovi jasni bez šumova Krvni pritisak :14/8,5 Kpa Abdomen: u ravni grudnog koša, palpatorno mek , bez bolnih tačaka, jetra i slezina se ne pipaju Kičmeni stub: normalno pokretan, bez deformiteta Ekstremiteti: normalno pokretni ,bez deformiteta Dopunske analize 1. Laboratorija( SE=5/7; Krvna slika: normalan nalaz;Hepatogram: normalan nalaz, bilirubin normalan; transaminaza:normalne: HBs Ag=negativan) 2. EKG:uredan 3. Eho abdomena :uredan nalaz 4. Pregled hepatologa: St post hepatitidem virosa type B 5. Otpuna lista iz Vojne bolnice: Bolničko lečenje od 25.01 do 18.02.1996.godine pod Dg: Hepatitis virosa acuta Type B (dijagnoza je dokumentovana pozitivnim laboratorijskim nalazima: povišen nivi transaminaza, bilirubina i ultrazvučnim nalazom jetre koja je tada bila uvećana). Dijagnoza Hepatitis virosa B profesionalis Radna sposobnost Sposobna za poslove medicinske sestre na infektivnom odeljenju s tim da narednih 6 meseci ne sme obavljati težak fizički posao, raditi noću i da ne sme dolaziti u kontakt sa izvorima jonizujućeg zračenja.
96
4. PROGRAM OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO IZLOŽENIH HEMIJSKIM NOKSAMA
A. PROGRAM OBRADE KOD SUMNJE NA PROFESIONALNO TROVANJE METALIMA I NEMETALIMA U ovu grupu ubrajaju se oboljenja i oštećenja organizma nastala pod dejstvom sledećih metala i nemetala ili njihovih jedinjenja: arsen, berilijum, hrom, fosfor, živa, kadmijum, mangan, nikl, olovo i selen. Dijagnoza oštećenja organizma ovim hemijskim materijama koje su prisutne ili se stvaraju na radnom mestu kao posledica tehnološkog procesa rada se postavlja na osnovu: 1. Radne anamneze Profesionalni rizik: Arsen: topionice srebra, olova, bakra, kobalta, nikla i kalaja, proizvodnja boja, emajla, pesticida, konzerviranje kože i drveta, čišćenje stakla i dr. Berilijum: u automobilskoj i avionskoj industriji, pri izradi kosmičkih letilica, elektronskih instrumenata, rendgen cevi, fluoroscentnih sijalica i neonskih lampi. Hrom: galvanizacija, izrada legura, hromiranje, industrija keramike, stakla, tekstila, boja, lakova, rad u građevinarstvu. Fosfor: industrija petroleja, veštačkih đubriva, pesticida, celuloze, deterdženata itd. Živa: u rudnicima žive, pri proizvodnji filca, šešira, u industriji boja, porcelana, elektromaterijala, sijalica, pesticida. Kadmijum: Topionice, fabrike kadmijumskih akumulatora, industrija boja, veštačkog đubriva, u rudnicima manganovih ruda u proizvodnji suvih akumulatora. Nikl: u galvanizaciji, kod izrade legura sa gvožđem, bakrom i hromom, u industriji keramike, stakla, boja, emajla, u elektrotehnici. Olovo: u topionicama, proizvodnji akumulatora, kristalnog stakla, pri proizvodnji i upotrebi zaštitnih boja i pesticida, pri lemljenju, kaljenju, proizvodnji municije, štamparskih slova i drugih predmeta od olova. Selen: kod proizvodnje selenskih ćelija, u industriji stakla, insekticida i plastike, pri eksploataciji u rudnicima. 2. Anamneze bolesti 3. Lične anamneze 4. Porodične anamneze 5. Socijalne anamneze
97 6. Podataka sa predhodnih i kontrolno-periodičnih pregleda 7. Objektivnog kliničkog pregleda uz konsultaciju pojedinih specijalista 8 .Dopunskih analiza: - Laboratorijskog pregleda biološkog materijala, hematoloških, seroloških i toksikoloških analiza. U okviru laboratorijskih analiza najznačajnije mesto imaju specifični testovi koji ukazuju na izloženost radnika određenim hemijskim čtetnostima (“ekspozicioni testovi”). - Imunoloških testova - Rendgenološkog ispitivanja - Funkcionalnog ispitivanja lediranog organa 9. Pregleda drugih specijalista
SPECIFIČNI EKSPOZICIONI TESTOVI 1. ARSEN - arsen u krvi, kosi i noktima - arsen, metilarsenska i dimetilarsenska kiselina u urinu - arsenobetain u urinu - BPE - Retikulociti - leukocitoza - indirektni bilirubin 2. BERILIJUM - dokaz o specifičnom imunitetu (testovi inhibicije makrofaga i blastne transformacije limfocita) - pozitivna kožna proba sa berilijumom - berilijum u biomaterijalu - hiperglobulinemija - hiperkalcemija - hiperkalciurija 3. HROM - hrom u krvi i urinu 4. FOSFOR - fosfor u krvi i urinu 5. ŽIVA - živa u urinu, krvi, kosi i izdahnutom vazduhu 6. KADMIJUM - kadmijum u krvi, mokraći i kosi - proteinurija - glikozurija - aminoacidurija - fosfaturija - kalciurija 7. MANGAN - mangan u krvi i urinu
98 8. NIKL - nikl u krvi i urinu - nikl u mukozi nosa 9. OLOVO - olovo u krvi, urinu, kosi, kostima - izlučivanje olova pod uticajem helata - aktivnost dehidrataze delta-aminolevulinske kiseline - slobodni eritrocitni protoporfirin - pirimidin-5 1- nukleotidaza u eritrocitima - delta-aminolevulinska kiselina urinu - porfobilinogen u urinu - koproporfirin u urinu - BPE - Retikulocioti - siderociti - anemija 10. SELEN - selen u krvi i urinu B. PROGRAM OBRADE RADNIKA KOD SUMNJE NA PROFESIONALNO TROVANJE GASOVIMA U ovu grupu hemijskih štetnosti ubrajaju se: NADRAŽLJIVCI (hlor, sumpordioksid, amonijak, nitrozni gasovi, fozgen), ZAGUŠLJIVCI (azot, metan, ugljenmonoksid,cijanvodonik,sumporvodonik) ORGANOMETALNI GASOVI (karbonil nikla,arsenvodonik,fosforvodonik) ANESTETICI Dijagnoza oboljenja izazvanih ovim hemijskim ćtetnostima se postavlja na osnovu: 1. Radne anamneze: Profesionalni rizik: Nadražljivci: Hlor: pri njegovoj proizvodnji, pri dezinfekciji, hlorisanju vode, u tekstilnoj i drvnoj industriji, pri proizvodnji papira. Sumpor dioksid: pri sagorevanju uglja-posebno kamenog uglja, pri rafinisanju petroleuma u metalurškoj (prženje ruda) i u hemijskoj industriji. Amonijak: poslovi elektrolize kuhinjske soli, dezinfekcije vode, u industriji hartije, tekstila, insekticida, herbicida. Nitrozni gasovi: pri izradi celuloida za filmove, proizvodnji azotnih đubriva, kod elektrozavarivanja, u silosima. Fozgen: pri proizvodnji izocijanata i derivata, polikarbamata, boja, kod gašenja požara ugljen-tetrahloridom. Zagušljivci: Ugljendioksid: bunardžije, speleozi, vulkanizeri, radnici u vinskim podrumima.
99
Ugljen monoksid: u metalurgiji, u rudnicima uglja, u livnicama, pri autogenom zavarivanju, u šahtovima. Cijanidi: kod fumigacije skladišta i silosa za dezinfekciju i deratizaciju, pri ekstrakciji zlata i srebra iz ruda, u galvanoplastici, pri čišćenju i kaljenju metala, pri proizvodnji boja, lakova, plastičnih masa, celuloidnih traka, veštačkih đubriva i dr. Sumporvodonik: u rafinerijama nafte, kožarama, rad u bunarima, septičkim jamama, kanalizaciji, pri proizvodnji veštačke svile. Organometalni gasovi Arsenvodonik: kod metalurških radnika, kod ekstrakcije zlata, pri rafiniranju kalaja i olova, u proizvodnji arsenskih insekticida, pri čišćenju cisterni za skladištenje ili transport kiseline. Fosforvodonik: pri proizvodnji acetilena, pri autogenom zavarivanju, pri punjenju svetlećih mina i dr. Niklkarbonil: u proizvodnji nikla, specijalnih čelika. 2. Anamneze bolesti 3. Lične anamneze 4. Porodične anamneze 5. Socijalne anamneze 6. Uvida u rezultate predhodnog pregleda i kontrolno periodičnih pregleda 8. Kliničkog pregleda 9. Dopunskih analiza - ispitivanje imunološkog statusa - Funkcionalno ispitivanje lediranih organa i sistema - Laboratorijske analize biološkog materijala, hematološke serološkei toksikološke analize ( ekspozicioni testovi) 10. Konsultativnih specijalističkih pregleda SPECIFIČNI EKSPOZICIONI TESTOVI 1. AZOTNI OKSIDI (NITROZNI GASOVI) - povećan broj eritrocita i leukocita sa polinukleozom - hipoksija ili hiperkapnija - acidoza - methemoglobinemija 2. UGLJENMONOKSID - karbonil-hemoglobin u krvi (CO-Hb) - koncetracija ugljenmonoksida rastvorenog u krvi i izdahnutom vazduhu 3. CIJANIDI (CIJANVODONIK) - povišene koncetracije cijanida, cijanmethemoglobina i tiocijanata u krvi ili plazmi pri ekspoziciji akrilonitrilima: - tiocijanati i akrilonitril u urinu pri ekspoziciji cijanamidima: - acetilcijanamid u urinu 4. ARSENVODONIK - smanjenje broja eritrocita i hemoglobina
100 - methemoglobinemija - retikulocitoza - porast serumskog gvožđa i nekonjugovanog bilirubina - porast uree, kreatinina i kalijuma - urin: albumen, urobilinogen, hemoglobin, methemoglobin hemosiderin - arsen u krvi i urinu C. PROGRAM OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO IZLOŽENIH ORGANSKIM RASTVARAČIMA Organski rastvarači, prema hemijskim karakteristikama se razvrstavaju u 6 grupa i to: - Alifatični ugljovodonici - Aromatični ugljovodonici - Halogeni derivati ugljovodonika - Alkoholi, etri, estri, aldehidi, ketoni - Aliciklični ugljovodonici i - Ugl;jendisulfid Dijagnoza trovanja ovim hemijskim jedinjenjima se postavlja na osnovu: 1. Radne anamneze: Profesionalni rizik: -Alifatični ugljovodonici Acetilen: kod autogenog sečenja i zavarivanja, pri proizvodnji plastičnih masa, veštačke gume i trihloretilena Nafta: u industtriji boja i lakova, kod proizvodnje gume, plastičnih masa, veštačkih vlakana, pogonskog goriva, pri čišćenju tankova i cisterni. Benzin: kod rastvaranja masti, guma i odmašćivanja, u industriji lakova, pri čišćenju tankova i cisterni. Asfalt: asfalteri i drugi koji rade sa toplim asfaltom. -Aromatični ugljovodonici: Benszen i homolozi: u industriji boja, parfema, eksploziva, raznih farmaceutskih proizvoda, lepkova i dr. Halogeni derivati ugljovodonika: Metilhlorid, Metil bromid, Metilenhlorid, Tetrahlorugljenik Vinilhlorid Tetrahloretilen - u hemijskoj industriji, u industriji rashladnih uređaja kod hemijskog čišćenja tkanina, kod dezinfekcije i deratizacije. -Alkoholi, etri, estri, aldehidi, ketoni: - u farmaceutskoj industriji, u industriji veštačke svile, boja, lakova i dr. -Aliciklični ugljovodonici: - u farmaceutskoj industriji, hemijskoj industriji Ugljendisulfid: kod proizvodnje veštačkih vlakana i pesticida. 2. Anamneze bolesti 3. Lične, porodične, socijalne anamneze
101 4. Uvida u rezultate predhodnih i kontrolno-periodičnih pregleda 5. Kliničkog pregleda 6. Dopunskih analiza: - funkcionalno ispitivanje organa i sistema - ispitivanje imunološkog statusa - Laboratorijski pregled biološkog materijala, hematološke, serološke i toksikološke analize 7. Specijalističkih pregleda SPECIFIČNI EKSPOZICIONI TESTOVI 1. ALIFATIČNI UGLJOVODONICI - smanjenje broja eritrocita i hemoglobina - leukocitoza i limfocitoza - proteinurija 2. AROMATIČNI UGLJOVODONICI - anemija - povećan broj BPE, Retikulocita - leukopenija, trombocitopenija - smanjene vrednosti gvozđa u krvi - patološke vrednosti testova za procenu stanja funkcije jetre i bubrega - poremećen protrombinski kompleks - koncetracija oksifenola u urinu povećana - pojava toksičnih granulacija u protoplazmi granulocita; na jedrima pojava karioshizmi i vakuolizacija AMINO I NITRODERIVATI AROMATIČNIH UGLJOVODONIKA - methemoglobinemija - sulfohemoglobinemija - Hajncova telašca - fenol test - patološke vrednosti testova za procenu stanja funkcije jetre i bubrega 4. ALKOHOLI, ETRI,ESTRI, ALDEHIDI I KETONI ETIL ALKOHOL - etanol u urinu - acidoza - hipoglikemija ESTRI (TRIORTOKREZILFOSFAT) - smanjena aktivnost pseudoholinesteraze - patološke vrednosti testova za procenu stanja funkcije jetre i bubrega ETRI - smanjen broj eritrocita - pojava Hajncovih telašca - methemoglobinemija - smanjena aktivnost holinesteraze - patološke vrednosti testova za procenu stanja funkcije bubrega KETONI (ACETON) - pozitivan aceton u urinu bez hiperglikemije - acidoza
102 - hipoglikemija - patološke vrednosti testova za procenu stanja funkcije bubrega. 4. HALOGENI DERIVATI UGLJOVODONIKA Halogeni derivati metana METILHLORID - metilhlorid u krvi i izdahnutom vazduhu - S-meticistein u mokraći METILBROMID - bromid (metilbromid) u krvi METILENHLORID - ugljenmonoksid u izdahnutom vazduhu - karboksihemoglobin u krvi Halogeni derivati etana VINILHLORID - vinilhlorid u izdahnutom vazduhu - tiodiklikolna kiselina u urinu Halogeni derivati etilena TRIHLORETILEN - trihloretanol i trihlorsirćetna kiselina u urinu - trihloretilen, trihloretanol i trihlorsirćetna kiselina u krvi - trihloretilen u izdahnutom vazduhu 5. UGLJENDISULFID - povećanje holesterina - povećanje albuminglobulinskog indeksa - smanjenje činioca protrombinskog kompleksa - pojava patoloških vrednosti testova za procenu funkcije jetre (transaminaze, proteinogram, alkalna fosfataza)
D. PROGRAM OBRADE KOD RADNIKA PROFESIONALNO EKSPONOVANIH PESTICIDIMA Pesticidi se dele na više načina. Najčešće se koristi podela prema nameni i hemijskom sastavu. Najvažnije grupe pesticida prema hemijskom sastavu: Organofosfati Karbamati Ditiokarbamati Hlorirani ugljovodonici Piretrini i piretroidi Dinitrofenoli Derivati fenoksisirćetne kiseline Dipiredili (parakvat, dikvat) Triazini Kumarinska jedinjenja Derivati ureje
103
Ftalimidi Jedinjenja žive, kalaja, bakra, talijuma, sumpora, arsena, fluora itd.
Dijagnostički postupak kod oboljenja i oštećenja organizma nastalih dejstvom pesticida se ne razlikuje od onih već opisanih kod drugih hemijskih materija (radna anamneza, anamneza bolesti, lična, porodična i socijalna anamneza, rezultati predhodnih i periodičnih pregleda, klinički pregled, specijalistički- konsultativni pregledi, dopunske analize). Profesionalni rizik: proizvodnja, transport i primena pesticida. SPECIFIČNI EKSPOZICIONI TESTOVI 1. ORGANOFOSFORNA JEDINJENJA - određivanje aktivnosti acetilholinesteraze i butil-pseudoholinesteraze i upoređivanjem s bazičnim nivoom (pre ekspozicije) pri ekspoziciji parationu: - p-nitrofenol u urinu pri ekspoziciji fenitrotionu: - p-nitrokrezol u urinu pri ekspoziciji neurotoksičnim organofosfornim pesticidima: - određivanje neurotoksične esteraze 2. KARBAMATI - odrediti aktivnost holinesteraze odmah nakon prekida ekspozicije - pri ekspoziciji radnika veoma visokim koncetracijama karbarila urinom se izlučuje velika količina 1-naftola uz laku depresiju aktivnosti holinesteraze - odreZivanje metabolita u urinu posebno je poželjno u slučajevima kada uzorak krvi nije uzet odmah posle prekida ekspozicije 3. ORGANOHLORNA JEDINJENJA - određivanje pesticida ili njihovih metabolita u krvi i urinu što je važnije pri akutnim nego pri hroničnim trovanjima 4. FENOKSISIRĆETNE KISELINNE - određivanje ovih jedinjenja u krvi i urinu gasnom hromatografijom. Sa sakupljanjem uzoraka urina treba početi čto pre jer se jedinjenje kompletno izlučuje za 24 do 72 sata posle ekspozicije 5. ANTIKOAGULANTNI RODENTICIDI - protrombinsko vreme i vreme koagulacije produženo uz normalno vreme krvarenja 6. DERIVATI UREJE - hiperglikemija - glikozurija - ketoni u urinu
104
E. PROGRAM OBRADE KOD RADNIKA PROFESIONALNO IZLOŽENIH PLASTIČNIM MASAMA Uobičajena podela plastičnih masa je prema poreklu na prirodne, poluprirodne i veštačke. S obzirom na praktične aspekte proizvodnje i upotrebe, plastične mase se dele na termoplastične i termoaktivne. Najrasprostranjenije termoplastične plastične mase: Polietileni Polipropilen Polivinilhlorid Polivinilacetat Politetrafluoretilen(teflon( Akrilati Poliamidi Polistiroli Najrasprostranjenije termoaktivne plastične mase: Fenolplasti Poliuretani Epoksidi Aminoplasti Poliestri Alkidne smole Dijagnoza oštećenja i oboljenja organizma nastalih zbog nepovoljnog dejstva plastičnih masa se kao i kod neželjenog dejstva drugih hemijskih materija postavlja na osnovu radne, lične, porodične anamneze, anamneze bolesti, socijalnoepidemioloških podataka, rezultata predhodnih i periodičnih pregleda, kliničkog pregleda, dopunskih analiza i konsultativnih specijalističkih pregleda. Profesionalni rizik: u građevinarstvu, industriji automobila, brodogradnji, avijaciji, hemijskoj industriji, elektroindustriji. SPECIFIČNI EKSPOZICIONI TESTOVI - smanjenje broja eritrocita - povećanje broja BPE, Retikulocita - povećanje methemoglobina - smanjena aktivnost holinesteraze - pojava patoloških vrednosti testova za procenu funkcije jetre i bubrega
Na osnovu dobijenih podataka postavlja se konačna dijagnoza. U zaključku daje se mišljenje da li se radi o profesionalnom oboljenju ili samo o ekspoziciji noksama na radnom mestu.
105 Na ekspoziciju ukazuju samo pozitivni specifični (ekspozicioni) testovi dok su ostali nalazi uredni (primer: Expositio cum solvens organica). Na profesionalno oboljenje ukazuju pozitivni ekspozicioni testovi i ostali nalazi koji ukazuju na oštećenje organizma ili organa odnosno sistema (primer: Intoxicatio cum Pb). Ocena radne sposobnosti Ocena radne sposobnosti se daje na osnovu kliničke slike, stepena oštećenja zahvaćenih organa i karakteristika radnog mesta: 1. Kod početnih trovanja, bez organskog oštećenja i sa naznačenim hematološkim i toksikološkim poremećajima (ekspozicija) radna sposobnost je očuvana uz stalni zdravstveni nadzor i primenu mera tehničke zaštite. 2. Kod bbolesnika sa kliničkim manifestacijama neophodno je lečenje. Posle završenog lečenja sprovesti ispitivanje stanja zahvaćenih sistema i organa. Ukoliko je funkcija očuvana oboleli se može vratiti na predhodni posao uz striktnu primenu mera zaštite i stalnu kontrolu. Pojava recidiva isključuje svaki dalji rad na tom radnom mestu. Ukoliko se registruje oštećenje funkcije zahvaćenih organa i sistema radnik nije sposoban da nastavi svoj posao. Na kojim će poslovima raditi zavisiće od stepena oštećenja organizma. 3. Kod profesionalnih oboljenja sa težom kliničkom slikom i funkcionalnim poremećajima postoji umanjenje ili potpuni gubitak radne sposobnosti. PRIKAZ OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO IZLOŽENIH NEKIM HEMIJSKIM MATERIJAMA I. Ekspozicija olovu Ime i prezime:R.M. Godina rođenja: 1949.god. Radna organizacija: “MIN”- NiŠ Radna anamneza 1. Zanimanje: mašinski monter; 2. Ukupni radni staž (URS)-10.god. : -6 meseci-u “Jugostroju-Rakovica na pravljenju rashladnih uređaja (bez kontakta sa gasovima), -1,5 godinu-kao bravar u preduzeću “Janko Lisjak”, -3 godine- kao kondukter u gradskom saobraćajnom preduzeću, -6 meseci- u predionici-Prokuplje, -4,5 godine-kao monter u R.O. “Termoelektro”-Beograd. Zadnja 2 meseca je radio na terenu u prostoriji gde se prži olovo pre ulaska u visoku peć. 3.Opis posla: montiranje filtera za gasove. 4.Nokse: olovne pare (za vreme montiranja filtera pogon nije prestajao sa radom).
106 5.Zaštitna sredstva: radno odelo, rukavice, cipele i maska za prašinu (sunđer obložen platnom na kome se zadržavaju samo čestice prašine). Za vreme rada masku nije stalno koristio. Glavne tegobe: Bol u stomaku koji se javljaju povremeno, muka, malaksalost i nervoza. Lična anamneza: negira ranija oboljenja Porodična anamneza: negira oboljenja u porodici Socijalna anamneza: oženjen, jedno dete, ne pije, ne puši, živi u svojoj kući. Klinički pregled 1. Svestan, orjentisan, afebrilan. Normalno razvijen, srednje uhranjen. 2. Koža i vidljive sluzokože: Normalno prebojene 3. Glava i vrat: Normalne konfiguracije, bez bolnih tačaka 4. Grudni koš: normalan. 5. Pluća: Disajni šum normalan 6. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni, šumova nema 7. Krvni pritisak: 22/12Kpa. 8. Abdomen: osetljivost na palpaciju ispod desnog rebarnog luka, jetra diskretno uvećana, ostali klinički nalaz uredan. Dpunske analize 1. laboratorija -toksikološke analize (ekspozicioni testovi): Mobilizacioni test sa Ca Na 2 EDTA BPE RTC KOPRO ALA PB u Pb u Hg Diur. 10 6 /L o,oo1 m mol/L m mol/L urinu krvi m mol/L Pre testa 1,2 0,139 344,46 0,306 2,304 1350 I Dan 1,6 13,5 1800 II Dan 0,127 204,14 6,95 1800 III Dan 45o 1,6 0,122 212,01 9,16 1700 IV Dan 1,6 0,134 222,57 9,24 2000 V Dan 1,1 0,113 100,16 5,72 1800 ----------43,57 - hematološke analize: SE 14/24, Hgb 131/L, Er 4,15x 10 12 /L, Le 9,8x10 9 /L, Trombociti 176x10 9/L, segmentirani 0,57, Eo 0,02, Ly 0,30, Mo 0,03, Hematokrit 43,7%, BPE-nisu nađeni, Rtc 1,2% - biohemijske analize: Bilirubin 10,0 m mol/L, Holesterol 4 mmol/L, Urea 5,6 mmol/L, Glycemia 4,2 mmol/L, SGOT 44 U/L, SGPT 49 U/L, Fibrinogen 3,33 mmol/L, Kreatinin 56 m mol/L 2. Ro pulmo: nalaz uredan
107 Ro LS dela kičme: Scoliosis lumbalis Spondylosis lumbalis incip. 3. Spirogram: bez insuficijencije ventilacije pluća 4. Nalazi specijalista ORL nalaz-uredan Oftalmološki nalaz- uredan (Vod-1,o; Vos-1,o; Fun- bo) Neuropsihijatrijski nalaz - uredan Dijagnoze 1. Presaturnismus 2.Spondylosis lumbalis incip. Zaključak Priznaje se profesionalno oboljenje po čl.34 ZOPIO. Nije sposoban da nastavi rad gde će dolaziti u kontakt sa olovom i drugim hepatotoksičnim i neurotoksičnim materijama u koncetraciji iznad MDK. Sposoban za druge poslove. Kontrola na Institutu za medicinu rada za šest meseci. Obrazloženje: Pacijent poslat na Institut za medicinu rada zbog sumnje na trovanje olovom. U okviru ispitivanja sproveden mobilizacioni test helatima u toku pet dana. Pri tome izlučio oko 43 mmola olova dok su vrednosti ALA bile povišene pre i u toku svih pet dana mobilizacionog testa. Laboratorijske analize biološkog materijala bile su u granicama normale uz nešto povećanu aktivnost transaminaza. Ovi rezultati su potvrdili gore navedenu dijagnozu. Napomena: Prema Pravilniku o utvrđivanju profesionalnih bolesti (Sl.list SRJ br.16/97) trovanje olovom ili njegovim jedinjenjima se priznaje za profesionalno oboljenje kod radnika koji rade na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija olovu ili njegovim jedinjenjima (Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije). Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne su izražena klinička slika trovanja ili specifična oštećenja krvi i krvotvornih organa ili perifernog nervnog sistema ili centralnog nervnog sistema ili bubrega. II. Ekspozicija organskim rastvaračima Ime i prezime:P.D. Godina rođenja: 1961.god. Radna organizacija: Pomoravlje - Niš Radna anamneza 1. Zanimanje-radnik na izradi boja i lakova. 2. URS- 12 meseci na izradi boja i lakova 3. Opis poslova: šanžiranje, uribavanje i kompletiranje premaznih sredstava. 4.Nokse: aromatični i alifatični ugljovodonici, alkoholi i acetati. Pacijent radi 8 časova na dan, u dve smene.
108 5. Zaštitna sredstva: radno odelo i rukavice. Glavne tegobe: poslednjih meseci ima česte glavobolje u čeonom delu. Lična anamneza: preležao infektivni hepatitis 1969.god. i tuberkulozu pluća 1983.god. Porodična anamneza: negira oboljenja u porodici. Socijalna anamneza: oženjen, dvoje dece, umereno pije, ne puši, živi u svojoj kući. Klinički nalaz: uredan Dopunske analize: 1. Laboratorija: -Toksikološke analize (ekspozicioni testovi) Fenol test: 0,7 mmol/L(1), Methemoglobin 84,6 g/L (10-20) -Hematološke analize SE 2, Hemoglobin 7,9 mmol/L, Eritrociti 4,1x10 12/L, Trombociti 250x10 9/L, Rtc 0.008 (0,007-0,015), BPE 100 (300-500x10 6/L) Opšti pregled urina- nalaz uredan -Biohemijske analize Glycemia 6,16 mmol/l, Holesterol 4,5 mmol/L, Bilirubin 10,1 mmol/L, Urea 6,2 mmol/L, SGOT 341,7 (83,3-316,7), SGPT 333,4 (50-283). 2. Spirometrija: Bez insuficijencije ventilacije pluća 3. EKG- b.o. 4. Specijalistički nalazi Neuropsihijatrijski nalaz: Dg. Neurosis reactiva Oftalmološki nalaz: Sine morbo Dijagnoze 1. Expozitio cum solvens organica 2. Hepatitis chr. in obs, Zaključak Postoje znaci ekspozicije organskim rastvaračima. Nije sposoban za poslove koje obavlja niti za druge poslove gde bi bio izložen hepatotoksičnim i neurotoksičnim noksama iznad MDK. Kontrola na Institutu za medicinu rada za 6 meseci. Neophodno je stalno praćenje funkcije jetre. Obrazloženje: Na osnovu karakteristične radne anamneze (izloženost parama organskih rastvarača) i patoloških vrednosti ekspozicionog testa (methemoglobin) postavljene su gore navedene dijagnoze. Kako uz ovakav nalaz postoje znaci oštećenja funkcije jetre (patološke vrednosti transaminaza) najverovatnije zbog ranije preležanog hepatita predložena je promena radnog mesta Napomena: Prema Pravilniku o utvrđivanju profesionalnih bolesti trovanje organskim rastvaračima se priznaje za profesionalno oboljenje kod radnika koji rade na radnim mestima i poslovima gde postoji ekspozicija organskim rastvaračima (Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije). Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne su klinička slika trovanja sa specifičnim oštećenjima dva od sledećih organa ili organskih sistema: krv i krvotvorni
109 organi, jetra, bubrezi i nervni sistem ( za ugljen-disulfid: organ vida, centralni nervni sistem i periferni nervni sistem). III. Ekspozicija ugljenmonoksidu Ime i prezime:P.M. Godina rođenja: 1953.god. Radna organizacija: Ei-Niš Radna anamneza: 1. Zanimanje: gasni zavarivač. 2. URS-8 godina stalno na radnom mestu gasnog zavarivača. 3. Opis posla: radi u zatvorenoj prostoriji na zavarivanju metalnih delova autogenim i elektrozavarivačem. 4. Nokse: gasovi (CO) i metalna prašina 5. Zaštitna sredstva: radno odelo, rukavice, naočare. Glavne tegobe: od pre 6-7 meseci ima glavobolju u čeonom delu i nesanicu. Primećuje da je jako nervozan i želi da se oslobodi terenskog rada. Lična i porodična anamneza: negira ranija oboljenja. Socijalna anamneza: ne pije, puši do 2o cigareta na dan, živi u svojoj kući. Klinički pregled: nalaz uredan Dopunske analize: 1. Laboratorija: -Toksikološke analize (ekspozicioni testovi) Ugljenmonoksid u krvi (pušači): - 0,778 mmol/L (o,581) -Biohemijske analize Glycemia 4,49mmol/L, Holesterol 4,2 mmol/L, Urea (serum) 6,66 mmol/L -Hematološke analize: SE 19, Hemoglobin 7,8 mmol/L, Er 3,91x10 12/L, Le 8,95x 10 9/L 2. EKG- nalaz uredan. 3. Spirometrija - ne sarađuje. 4. Pletizmografija - znaci vazospazma u arterijskim krvnim sudovima u nivou I i III prsta obe noge. 5. Specijalistički nalazi: Internistički nalaz- uredan. Neuropsihijatrijski nalaz- uredan Nalaz psihologa- psihomotorne sposobnosti za zahteve radnog mesta očuvane. Dijagnoze 1. Expozitio cum CO 2. Neurosis Zaključak: Na osnovu radne anamneze kao i laboratorijske analize (CO u krvi) mišljenja smo da postoji ekspozicija ugljenmonoksidu koji se stvara u toku radnog procesa. Subjektivne tegobe koje pacijent navodi mogu biti posledica pojačanoj izloženosti
110 ovom gasu. Sposoban je da nastavi svoj posao sa punim radnim vremenom uz striktnu primenu zaštitnih mera. Kao mere prevencije savetuje se povremeno prebacivanje radnika na druge poslove, rekreacija, boravak na čistom vazduhu i prestanak pušenja. Obavezna kontrola na Institutu za medicinu rada za 3 mes. Napomena Prema Pravilniku o utvrZivanju profesionalnih bolesti (Sl.list SRJ br 16/97) trovanje ugljen-monoksidom se priznaje za profesionalno oboljenje kod radnika koji rade na poslovima gde postoji ekspozicija ovom gasu (Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije). Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne su klinička slika trovanja sa specifičnim oštećenjima dva od sledećih organskih sistema: centralni nervni sistem, krvni sudovi, krv i krvotvorni organi. IV. Ekspozicija pesticidima Ime i prezime: B.E. Godina rođenja: 1961 godina; Radna organizacija: “Džervin” Knjaževacc Radna anamneza: 1. Zanimanje: fizički radnik 2. URS- 6 godina stalno kao fizički radnik na poljoprivrednom dobru “Džervin”-Knjaževac. 3.Opis posla: prskanje voća, povrća i cveća pesticidima. 4. Nokse: aerosoli pesticida, nepovoljni klimatski uslovi (rad na otvorenom prostoru), vlaga itd. Glavne tegobe: od pre 6 meseci zapaža da pobele prsti na obema šakama. Posle “napada” belila i povratka normalne prebojenosti kože javi se trnjenje i peckanje u prstima. Oseća povremeno vrtoglavice. Lična anamneza: negira ranija oboljenja Porodična anamneza: majka boluje od povišenog krvnog pritiska Klinički pregled: nalaz uredan. Dopunske analize: 1. Laboratorija: -Toksikološke analize (ekspozicioni testovi): Aktivnost acetilholinesteraze-smanjena za više od 50%. -Hematološke analize: SE 9, Hemoglobin 6,2 mmol/L, Er 3,59x10 12/L, Le 4,9x10 9/L, Retikulociti 0,016 (0,007-0,0015), Trombociti 190x10 9/L, BPE 450x10 6 -Biohemijske analize: Glycemia 4,94 mmol/l, Thymol zamuć. 7 Arb.jed., Thymol flok. 2 Arb.jed., Bilirubin 7,6 mmol/l, Urea 5,8 mmol/L, SGOT 258,4 nKat, SGPT 75,1 nKat. Opšti pegled urina: Albumen: slab trag, ostali nalaz uredan. 2. EKG nalaz: uredan 3. Audiogram: u granicama normale 4. Pletizmografija:
111 Pre provokacije:- nalaz uredan. Posle provokacije (hladna voda)- znaci vazospazma u nivou II, III šake. 5. Ro grafija pluća-nalaz uredan 6. Spirometrija-bez insuficijencije ventilacije pluća. 7. Specijalistički nalazi: Neuropsihijatrijski nalaz: Morbus Raynand Vaskularni hirurg: Morbus Raynand Oftalmološki nalaz: Vod: sa 3,0=1.8, Vos: sa 4,0=1,0 ORL nalaz: uredan
i IV prsta obe
Dijagnoze: 1. Sy Raynand 2. Expositio cum pesticidi 3. Myopio Zaključak: Postoje znaci ekspozicije noksama na radnom mestu. Radna sposobnost umanjena pa je neophodna obrada za IK. Potrebna je dalja kontrola i lečenje od strane hirurga. Obrazloženje: Rezultati ispitivanja ukazuju na ekspoziciju pesticidima kao i funkcionalne promene u arterijskim krvnim sudovima. Imajući u vidu zahteve radnog mesta kao i nokse prisutne za vreme rada smatramo da je neophodna promena radnog mesta jer bi svaki dalji rad mogao dovesti do pogoršanja zdravstvenog stanja. . Savetuje se prekvalifikacija. Potrebna je stalna kontrola i lečenje od strane hirurga. Napomena: Prema Pravilniku o utvrđivanju profesionalnih bolesti (Sl.list SRJ br.16/97) trovanje pesticidima se priznaje za profesionalno oboljenje kod radnika koji rade na poslovima na kojima postoji ekspozicija pesticidima (Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije). Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne su karakteristična klinička slika sa specifičnim oštećenjem dva organa ili organska sistema.
112
5.PROGRAM OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO IZLOŽENIH FIZIČKO-HEMIJSKIM NOKSAMA
A. PROGRAM OBRADE RADNIKA PROFESIONALNO IZLOŽENIH ORGANSKOJ PRAŠINI -- PNEUMOPATIJE U ovu grupu pripadaju sledeća bronhioloalveolitis i bisinoza.
oboljenja:
bronhijalna
astma,
Dijagnoza profesionalne bronhijalne astme se postavlja na osnovu: 1. Radne anamneze - dužina ekspozicije - tehnologija posla - vrsta profesionalnih štetnosti - koncetracija profesionalnih noksi - zaštitna sredstva 2. Anamneze bolesti - glavne tegobe - početak tegoba - intenzitet - trajanje 3. Lične anamneze Podaci o eventualnim alergijskim bolestima u detinjstvu -procena atopijske konstitucije. 4. Porodične anamneze Podaci o prisustvu alergijskih oboljenja u porodici. 5. Socijalne anamneze
alergijski
113 6. Kliničkog pregleda 7. Dopunskih analiza - Rendgengrafija pluća - Testovi plućne funkcije: - spirometrijsko ispitivanje u vreme prisutnih tegoba na radnom mestu, - ispitivanje funkcije pluća van napada gušenja - spirometrijsko ispitivanje pre i posle rada - osmočasovna ekspozicija - produženo merenje PEF na poslu i kod kuće- samomerenja PEF - Farmakodinamski testovi - bronhodilatacijski test - nespecifični bronhoprovokacioni test - specifičan bronhoprovokacioni test - Kožni testovi - sa standardnim inhalacionim alergenima - alergenima sa radnog mesta - Nalaz vrednosti ukupnog i specifičnog imunoglobulina E - IgE - Laboratorijske analize - Bakteriološki, mikološki i citološki pregled sputuma - Ispitivanje bronhoalveolarnog lavata (BAL) - Biopsija pluća - Test izolacije(karence) odnosno reekspozicije: prisustvo tegoba u vreme kada pacijent ne radi i u vreme kada se ponovo vraća na posao. 8. Dokumentacije o predhodnom i periodičnim pregledima 9. Konsultativnih specijalističkih pregleda Profesionalni rizik: Astma: veterinari, radnici sa laboratorijskim životinjama, u hemijskoj, prehrambenoj, farmaceutskoj, tekstilnoj industriji i dr. Alergijski bronhioloalveolitis: poljoprivredni radnici, odgajivači golubova, šumarski radnici, mlinari itd. Dijagnoza profesionalne bronhijalne astme Prema pravilniku o utvrđivanju profesionalnih bolesti (Sl.list SRJ. br 16/97) bronhijalna astma se priznaje za profesionalno oboljenje: - kod radnika koji rade na poslovima i radnim mestima na kojima dolazi do kontakta sa materijama koje izazivaju alergijsko ili iritantno dejstvo na disajne puteve (dokaz o ekspoziciji) ; - uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne su: klinička slika astme sa verifikacijom napada u toku rada, pozitivni nespecifični i specifični bronhoprovokativni testovi kao i imunološki testovi. Ocena radne sposobnosti Oboleli nije sposoban za poslove gde bi dolazio u dalji kontakt sa materijalom na koji je utvrđena preosetljivost kao ni za rad u uslovima gde su prisutne respiratornre nokse bilo kog porekla.
114 PRIKAZ OBRADE RADNIKA SA PROFESIONALNOM BRONHIJALNOM ASTMOM Ime i prezime:D.Ž. Godina rođenja: 1948. god. Radna organizacija: Ei- Niš Radna anamneza: 1. Zanimanje: radnica na lemljenju provodnika u Ei-Niš 2. Ukupni radni staž 20 godina, sve vreme na istim poslovima. 3. Nokse: tinol pasta, kalaj, olovo, kalafonijum (u granicama MDK). 4. Lična zaštitna sredstva: ne koristi. Anamneza bolesti: Od pre godinu dana ima napade gušenja na radnom mestu, stalni suv kašalj, povremeno sviranje u grudima i zamor pri naporu. Tegobe nestaju kada je na odmoru. U poslednje vreme ove tegobe joj se javljaju i na promenu vremena. Lična anamneza: negira ranija oboljenja Porodična anamneza: negira oboljenja u porodici Socijalna anamneza: Oženjen, dvoje dece, ne pije, ne puši, živi u svojoj kući. Klinički pregled Nalaz dobijen objektivnim pregledom u granicama normale Dopunske analize - Laboratorija: SE 5, Er 3,78x 10 12/L, Le 5,0x 10 9/L. hgl 7,6mmol/L: Limfociti 0,36, monociti 003: Eozinofili 0,o3: Glycemia 4,25mmol/L: Urin: sediment: 2-3 epitelne ćelije, 2-3 leukocita, malo bakterija. IgE 7,5 kU/L, IgA 3,188 g/L, IgM 2,731 g/L, IgG 13,21 g/L - Kožni test sa standardnim inhalacionim alergenima: Kućna prašina +, Polen trava +, Duvan -, Bakterije -, Dermatofagoides +, kontrola: Histamin +++ Kožni test sa materijalom sa radnog mesta: Kalafonijum +, Tinol pasta+, SnPb - Ispitivanje plućne funkcije: početne opstruktivne promene u nivou malih disajnih puteva. - Bronhodilatacioni test: pozitivan - Nespecifičan bronhoprovokacioni test sa rastućim dozama histamina: pozitivan - Specifičan bronhoprovokacioni test sa kalafonijumom: pozitivan - Test izolacije: pozitivan - Ro grafija pluća i srca: bo - Bakteriološki i mikološki pregled sputuma: bo - Citološki pregled sputuma: mnoštvo histiocita i ćelijskih elemenata hroničnog zapaljenskog procesa.
115 Dijagnoza: Asthma bronchiale proffesionalis Zaključak: Utvrđeno je profesionalno oboljenje prema listi profesionalnih bolesti. Radna sposobnost delimično umanjena. Bolesnica nije sposobna za poslove koje obavlja niti za bilo koje druge poslove gde bi bila izložena materijama na koje je utvrđena preosetljivost kao i respiratornim štetnostima bilo kog porekla. Sposobna je za druge poslove u okviru svog zanimanja. Savetuje se dalje lečenje od strane pulmoalergologa kao i banjsko-klimatsko lečenje. Kontrola u ovoj ustanovi za godinu dana.
B. PROGRAM OBRADE RADNIKA SA HRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM BOLESTI PLUĆA (HOBP) U opstruktivne bolesti pluća spadaju hronični opstruktivni bronhitis, emfizem i bolest malih disanih puteva. Dijagnoza hroničnog opstruktivnog bronhitisa se postavlja na osnovu: 1. Radne anamneze sa podacima da pacijent radi na poslovima i zadacima gde dolazi u kontakt sa prašinom koja deluje iritativno da disajne puteve. Neophodan je dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije od najmanje deset godina.
116 2. Anamneze bolesti uz primenu upitnika za respiratorne bolesti, gde posebno treba insistirati na podacima o vremenu pojavljivanja prvih simptoma bolesti u smislu pojave kašlja, iskašljavanja i pojave dispneje pri naporu. 3. Lične anamneze uz dokaz da je radnik oduvek bio nepušač 4. Poropdične anamneze 5. Socijalne anamneze 6. Kliničkog pregleda ( niskotonski zvižduci, oslabljen disajni šum, produčen ekspirijum) 7. Dopunskih analiza - Rendgengrafija pluća ( pojačan i degformisan plućni crtež) - Funkcionalno ispitivanje respiratornog sistema sa rezultatom koji ukazuje na poremećaj plućne ventilacije teškog stepena ( FEV1<50%). Spirometrijski nalaz kod radnika obolelih od profesionalnog hroničnog opstruktivnog bronhitisa je pre zaposlenja bio normalan. Spirometrijski nalazi koji su urađeni tokom rada ukazuju na progresiju oštećenja funkcije pluća. - Farmakodinamski testovi - Analiza respiratornih gasova - Bakteriološki, mikološki i citološki pregled sputuma - Laboratorijske analize i ispitivanje imunolog statusa - Ispitivanje bronhoalveolarnog lavata - Bronhoskopski nalaz - Biopsija pluća 8. Rezultata prethodnog i periodičnih pregleda 9. Specijalističkih pregleda Profesionalni rizik: radna mesta gde je prisutna prašina koja deluje iritativno na disajne puteve.
Dijagnoza profesionalnog hroničnog opstruktivnog bronhitisa Prema pravilniku o utvrđivanju profesionalnih bolesti (Sl. list broj 16/97 SRJ) hronični opstruktivni bronhitis se priznaje za profesionalno oboljenje kod radnika koji rade na poslovima i radnim mestima na kojima dolaze u kontakt sa iritirajućom
117 prašinom (dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije od najmanje deset godina). Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne su klinička slika hroničnog opstruktivnog bronhitisa sa poremećajem plućne ventilacije teškog stepena (FEV1<50%), normalan spirometrijski nalaz pri zaposlenju, dokaz o progresiji oštećenja plućne funkcije tokom rada i dokaz da je obolela osoba oduvek bila nepušač. Ocena radne sposobnosti Oboleli radnik nije sposoban za poslove koje obavlja niti za bilo koje druge poslove gde bi dolazio u kontakt sa respiratornim štetnostima bilo kog porekla. Radna sposobnost za druge poslove zavisiće od stanja plućne funkcije i opšteg zdravstvenog stanja.
PRIKAZ OBRADE RADNIKA SA PROFESIONALNIM HRONIČNIM OPSTRUKTIVNIM BRONHITISOM Ime i prezime: M.D. Godina rođenja: rođen 1941.godine. Radna organizacija: “Đuka Dinić”- Niš Radna anamneza: 1.Zanimanje: bojenje i struganje kože. 2. Ukupni radni staž :3o.godina sve vreme na istim poslovima. 3.Nokse na radnom mestu: koža, boje, prašina (iznad MDK) 4. Lična zaštitna sredstva: Odelo, rukavice Anamneza bolesti: Od pre 5. god. ima osećaj pritiska u grudima i gušenje i kašalj sa iskašljavanjem žućkastog sadržaja. Zamara se i pri najmanjem naporu. Lična anamneza: negira ranija oboljenja. Porodična anamneza: Otac srčani bolesnik. Socijalna anamneza: Oženjen, dvoje dece, ne pije, ne puši, živi u konfornom stanu. Klinički pregled - Pluća: Masa niskotonskih i visokotonskih zvižduka nad celim plućima.Produžen ekspirijum. - Ostali nalaz u granicama normale Doopunske analize - Laboratorija: SE:17; er 4,16x 10 12/L; Le: 5,8x 10 9/L; Segmentirani Le: 0,66, Limfociti 0,23; Monociti:0,07, štapićasti;0,01; Eozinofili: 0,03. Glycemia 5,21mmol/l; Holesterol: 7,5mmol/l; Tymol zam. 1,5 Arb.jed.; tymol flokul. Arb.jed.; Bilirubin ukupni 3,9mmol/l; urea 3,8mmol/l; Acidum uricum 348,3mol/l; Fibrinogen 15,5mmol/l; SGOT 16,368 U/L; SGPT 16,437U/L; trigliceridi 2,76mmol/l. Urin:bo. IgA 2,48g/l. IgG 14,85g/l, IgM 2,86g/l; IgE27,0kiU/l
118 - EKG:sinusni ritam, frekvenca 90/min, bez elektropatoloških promena - Ispitivanje plućne funkcije: Poremećaj ventilacije pluća opstruktivnog tipa teškog stepena. Spirometrijski nalaz pre zaposlenja: uredan. Spirometriski nalazi urađeni poslednjih godina ukazuju na progresiju poremećaja ventilacije pluća. - Bronhodilatacioni test: negativan - Gasne analize: prisutna manifestna parcijalna respiratorna insuficijencija. - Ro. grafija pluća i srca: obostrano difuzno naglašena peribronhijalna i intersticijalna plućna šara. Hilusi fibrozni. - Kožni test sa standardnim inhalacionim alergenima: negativan Kožni test sa materijalom sa radnog mesta: negativan - Bakteriološki i mikološki pregled sputuma: bo - Citološki pregled sputuma: znaci hronične inflamacije. Specijalistički nalazi ORL nalaz: Rhinitis chr. purulenta.
Dijagnoze 1. Bronchitis chr. opstructiva profesionalis 2. Insuff. respiratoria partialis manifesta Zaključak: Utvrđeno je profesionalno oboljenje prema listi profesionalnih bolesti. Radna sposobnost potpuno umanjena. Nije sposoban za poslove koje obavlja niti za bilo koje drudge poslove. Neophodna je obrada za IK i stalna kontrola i lečenje od strane pulmologa.
119
C. PROGRAM OBRADE RADNIKA SA PROFESIONALNIM PLUĆNIM OBOLJENJEM IZAZVANIM NEORGANSKOM PRAŠINOM -PNEUMOKONIOZE U grupu pneumokonioza spadaju sledeća oboljenja: 1. Pneumokonioze izazvane prašinom kvarca: silikoza, silikoantrakoza, silikotuberkuloza, reumatoidna silikoza. 2. Pneumokonioze izazvane prašinom silikata: azbestoza, talkoza, kaolinoza. 3. Pneumokonioze izazvane prašinom metala: sideroza, aluminoza, baritoza, stanoza i pneumokonioza od hroma. 4. Pneumokonioze izazvane prašinom metaloida: Pneumokonioza rudara u ugljenokopima, grafitna pluća. Dijagnoza se postavlja na osnovu: 1. Radne anamneze U okviru radne anamneze neophodno uzeti sledeće podatke: vreme provedeno u zaprašenoj sredini, dužinna kontakta sa prašinom, hemijsko-fizički sastav ove prašine i njena koncetracija na radnom mestu (naročito sadržaj SiO2), način eksploatacije rude (“suvo” i “vlažno” bušenje), stepen mehanizacije tehnološkog procesa, higijensko-tehničke mere zaštite koje se preduzimaju u toku radnog procesa kao i druge prisutne nokse na radnom mestu (fizički napor, nefiziološki položaj tela pri radu, buka, vibracije, povećana vlažnost i strujanje vazduha, smenski rad itd.). 2. Anamneze bolesti 3. Lične anamneze 4. Porodične anamneze 5. Kliničkog nalaza 6. Dopunskih analiza - Laboratorijski nalaz - Stanje plućne funkcije - Rendgenološki nalaz 7. Rezultata prethodnog i periodičnih pregleda 8. Specijalističkih pregleda Profesionalni rizik: Silikoza: rudari, mineri, kamenoresci, livci, topioničari, polireri, elektrovarioci, keramičari, ciglari itd. Silikoantrakoza: rudari Reumatoidna silikoza: livci, peskari, rudari, kamenoresci itd. Azbestoza: azbestno-tekstilna i azbestno-cementna industrija, mašinogradnja, industrija plastičnih masa i vatrostalnog materijala, u rudnicima azbesta itd. Talkoza: industrija hartije, boja, kaučuka, tekstilna, keramička, farmaceutska industrija itd. Kaolinoza: industrija keramike, porcelana, tekstilna industrija,
120
industrija hartije, plastičnih masa, u elektrotehnici itd. Pneumokonioze rudara u ugljenokopima: rudari u ugljenokopima gde je sadržaj SiO2 manji od 18%. Grafitna pluća: grafitna industrija, rudari u rudnicima grafita. Sideroza: elektrovarioci, polireri, graveri, livci
Dijagnoza pneumokonioze Prema pravilniku o utvrđivanju profesionalnih bolesti (Sl.list SRJ br. 16/97) za profesionalno oboljenje mogu se priznati: silikoza pluća, silikotuberkuloza, azbestoza pluća, pneumokonioza rudara ugljenokopa i pneumokonioza uzrokovana tvrdim metalom. Poslovi i radna mesta na kojima se bolest pojavljuje: Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija prašini slobodnog silicijum dioksida, azbestnim vlaknima, poslovi i radna mesta u rudnicima uglja sa podzemnom eksploatacijom i poslovi proizvodnje i obrade tvrdog metala. (Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije). Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne: Klinički nalaz sa rendgenografskim promenama na plućima profuzije 1/1 i poremećajem plućne ventilacije najmanje srednjeg stepena ili veći stepen profuzije rendgenografskih promena (kod silikotuberkuloze: znaci aktivne tuberkuloze pluća). Ocena radne sposobnosti: Oboleli radnik nije sposoban za poslove koje obavlja niti za bilo koje druge poslove gde bi bio izložen dejstvu respiratornih štetnosti bilo kog porekla. Radna sposobnost za druge poslove zavisiće od stanja plućne funkcije i općteg zdravstvenog stanja obolelog. PRIKAZ OBRADE RADNIKA SA PNEUMOKONIOZOM I. Ime i prezime:J.M. Godina rođenja:rođen 1933 godine. Pregled obavljen 1975 god. Radna anamneza 1. Zanimanje: jamski radnik i skretničar 2. Ukupni radni staž: 21.god. Ekspozicioni radni staž: Rudnik Jerma (kameni ugalj SiO2>50%)-3,5 god. Rudnik Jelašnica (mrki ugalj SiO2<50%)-1,5 god. Glavne tegobe: Osećaj gušenja i pri najmanjem naporu, kašalj sa oskudnim iskašljavanjem. Lična anamneza: negira ranija oboljenja Porodična anamneza: majka boluje od šećerne bolesti Klinički nalaz: Pulmo: retki niskotonski zvižduci nad celim plućima sa produženim ekspirijumom. Dopunske analize
121 Laboratorija: nalaz uredan Funkcija pluća: parcijalna respiratorna insuficijencija. Rendgengram pluća i srca: vidi sliku SLiKA Dijagnoza Pneumokoniosis r, 3/3,RU,RM,RL,LU,LM,LL, pt, Em Silikozis Bronchitis chr. Zaključak: utvrđeno je profesionalno oboljenje prema listi profesionalnih bolesti. Radna sposobnost je umanjena. Nije sposoban za poslove skretničara niti za bilo koje druge poslove gde bi bio izložen nepovoljnom dejstvu respiratornih štetnosti nbilo kog porekla, nepovoljnim mikroklimatskim faktorima, fizičkim i hemijskim noksama. Terapija: antibiotici, bronhodilatatori,sekretolitici. Savetuje se rehabilitacioni tretman u Sokobanji. Kontrola za godinu dana Isti pacijent obrađen za dve godine: Radno mesto: evidentičar. Glavne tegobe: dispneja u miru, gušenje i pri najmanjem naporu, kašalj sa oskudnim ispljuvkom. Objektivni nalaz: Auskultatorno: retki niskotonski zvižduci,oslabljen disajni šum, produžen ekspirijum. Funkcija pluća: poremećaj ventilacije pluća opstruktivnog tipa teškog stepena sa hiperinflacijom plućnog parenhima. Rendgengram pluća i srca: vidi sliku: SLiKA Dijagnoza: Pneumoconiosis A,pt,Em Silicosis Bronchitis chr. opstr. Zaključak: Radi se o profesionalnom oboljenju prema listi profesionalnih bolesti. Radna sposobnost umanjena. Sposoban za poslove evidentičara sa polovinom radnog vremena. Terapija: antibiotici po potrebi, bronhodilatatori, mukolitici, ekspektoransi Savetuje se rehabilitacioni tretman u Sokobanji. II. Ime i prezime: S.A. Godina rođenja: 1939. Radna anamneza: 1. Zanimanje: Radnik 2. Ukupni radni staž: 40.god.
122 3. Opis posla: stalno radio u “Hidrotehnici” kao miner bušač, postavljač mina i palioc mina, radi u smenama, buši tunele, kamenolome i brane. Nokse: prašina, vibracije, buka, fizički napor i nefiziološki položaj tela pri radu. Lična zaštitna sredstva: čizme, rukavice, cipele, maske. Anamneza bolesti: žali se na probode u grudima, suv kašalj i brzo zamaranje. Lična anamneza: negira ranija oboljenja. Porodična anamneza: otaz srčani bolesnik. Klinički nalaz: Pulmo: oslabbljen disajni žum. Dopunske analize: - Labboratorijski nalaz: uredan - Funkcija pluća: poremećaj ventilacije pluća opstruktivnog tipa srednjeg stepena reverzibilnog karaktera sa hiperinflacijom plućnog parenhima - Sputum (mikološki): Candida albicans - Sputum bakteriološki: patogene bakterije nisu nađene. - Rendgengram pluća i srca: vidi sliku SLiKA Dijagnoza: Pneumoconiozis A, pt, tb, em. Silikotuberculosis Bronchitis chr. Emphysema pulmonum Zaključak: Utvrđeno je profesionalno oboljenje prema listi profesionalnih bolesti. Radna sposobnost potpuno umanjena. Pacijent nije sposoban za poslove koje obavlja niti za bilo koje druge poslove. Neophodna je obrada za IK. III. Ime i prezime: S.M. Godina rođenja: 1949. Radna anamneza: Zanimanje: radnica na mašini za sastavljanje azbestnog konca Ukupni radni staž; 16. godina. Ekspozicioni radni staž: 15. godina. Opis posla: radi stojeći uz mašinu i sastavlja azbestni konac. Nokse: prašina (azbest), nefiziološki uslovi pri radu (noćni rad, stajanje), neadekvatna ventilacija. Anamneza bolesti: gušenje, brzo zamaranje pri naporu, suv kašalj svakodnevno intenzivnije noću. Tegobe su počele pre 3. godine. Klinički nalaz: Pulmo: obostrano, retki, difuzno nad celim plućima niskotonski zvižduci, ekspirijum produžen, levo bazalno pleuralni tarež. Dopunske analize: Laboratorija: nalaz uredan Funkcija pluća: poremećaj ventilacije pluća srednjeg stepena, mešovitog tipa.
123 Rendgengram pluća i srca: vidi sliku SLIKA Dijagnoza Pneumoconiosis s, 1/1, RL,LL,Pt,Hi,Co Asbestosis Bronchitis chr.opstr. Insuf.ventil.pulm. mixta grr. medius. Zaključak: utvrđeno je profesionalno oboljenje prema listi profesionalnih bolesti. Radna sposobnost delimično umanjena. Pacijentkinja nije sposobna za poslove koje obavlja kao ni za druge poslove gde bi bila izložena nepovoljnoim dejstvu respiratornih štetnosti bilo kog porekla. Neophodno je dalje lečenje i rehabilitacioni tretman. IV. Ime i prezime: B.M. Godina rođenja: 1942. god. Radna anamneza: Zanimanje: jamski radnik-bušač Ukupni radni staž: 31. god. Ekspozicioni radni staž 23. god. kao jamski radnik ( 8,5 god. u rudniku olova i cinka “Šuplja stena”, 14,5 god. u rudniku mrkog uglja “Pljevlja” Nokse: prašina (lignit, laporac), fizički napor, nefiziološki položaj tela pri radu, nepovoljni mikroklimatski uslovi. Anamneza bolesti: Brzo zamaranje od pre nekoliko godina, povremeno gušenje i suv kašalj. Lična anamneza: negira ranija oboljenja Klinički nalaz: Pulmo: disajni šum normalan. Dopunske analize: Laboratorija: nalaz uredan Funkcija pluća: nalaz uredan Rendgengram pluća i srca: vidi sliku SLIKA Dijagnoza Pneumoconiosis sp, RL, LL, 1/1, Co. Silicoantracosis in obs (CWP) Zaključak: Nije utvrđeno profesionalno oboljenje. Radna sposobnost očuvana uz primenu tehničkih mera zaštite. Kontrola za godinu dana.
124 D. PROGRAM OBRADE RADNIKA SA PROFESIONALNIM OŠTEĆENJEM KOŽE
-PROFESIONALNI KONTAKTNI ALERGIJSKI DERMATITIS Dijagnoza se postavlja na osnovu: 1. Radne anamneze Insistirati na preciznim i iscrpnim podacima o dužini radnog staža, ukupnog i specifičnog, o vrsti posla koje obavlja za vreme radnog vremena kao i da li se bavi dodatnim poslovima ili ima neki hobi. Potrebno je dobiti i podatke i o sanitarnohigijenskim uslovima na radu, o materijama sa kojima radnik ima kontakt i da li je zapazio njihov uticaj na kožu. Takođe treba insistirati na odgovor dali se koriste sredstva lične zaštite i koja. 2. Anamneze bolesti Postaviti pitanja o početku bolesti, lokalizaciji,izgledu promena na koži i toku bolesti. Obavezno je upitati radnika dali se promene na koži povlače kada ne radi i koju terapiju koristi. 3. Lične anamneze Postojanje nekih alergijskih oboljenja u detinjstvu (atopija). 4. Porodične anamneze Podaci o eventualnim alergijskim oboljenjima bližih srodnika. 5. Kliničkog pregleda Treba pregledati čitavu kožu. Lokalizacija promena može da uputi na etiološki faktor. Obavezna je verifikacija promena od strane spec. dermatovenerologa. 6.Dopunskih analiza - Ispitivanje funkcionalne sposobnosti kože (pH kože, test alkalineutralizacije i alkalirezistencije). - Kožni test sa specifičnim alergenima (materijalom sa radnog mesta)-PACH test. - Ispitivanje imunološkog statusa obolelog radnika. - Test ekspozicije i eliminacije (praćenje stanja bolesti pri ekspoziciji profesionalnim noksama i u vreme kada radnik ne radi) 7. Rezultata prethodnog i periodičnih pregleda 8. Specijalističkih pregleda Profesionalni rizik: metalski radnici, zidari, frizeri, čistači, veterinari, radnici u hemijskoj, farmaceutskoj industriji,
125 poljoprivredni radnici itd. Dijagnoza Prema Pravilniku o utvrđivanju profesionalnih bolesti (Sl. list SRJ broj 16/97) Kontaktni dermatitis se priznaje kao profesionalno oboljenje kod radnika koji rade na radnim mestima na kojima su eksponovani alergogenim ili iritantnim materijama (Dokaz o ekspoziciji). Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne su klinička slika težeg hroničnog ili recidivantnog kontakt dermatitisa sa pozitivnim specifičnim imunološkim i drugim testovima. Ocena radne sposobnosti Oboleli radnik nije sposoban da nastavi posao koji obavlja niti je sposoban za druge poslove gde bi dolazio u kontakt sa materijalom na koji je utvrđena preosetljivost kao i sa kočnim iritansima bilo kog porekla.
PRIKAZ OBRADE RADNIKA SA KONTAKTNIM DERMATITISOM Ime i prezime:J.M. Godina rođenja:1951.godina. Radna organizacija: “Građevinar” Niš Radna anamneza: Zanimanje: građevinski radnik. Ukupni radni staž 10. godina, sve vreme na istim poslovima. Nokse: prašina, cement, kreč, pesak, farbe, boje. Zaštitna sredstva: rukavice, radno odelo i cipele. Anamneza bbolesti: Navodi tegobe u vidu promena po koži ruku zbog čega je bolnički ispitivan (Dermatovenerološka klinika). Promene su tipa sitnih vezikula koje prskaju, javljaju se ragade, uglavnom na nadlakticama i na otvorenim delovima kože. Koža na licu svrbi,suši se i otiče naročito oko očiju. Često oseća grebanje u guši koje je praćeno kašljucanjem. Ima česte glavobolje. Lična anamneza: Negira ranija oboljenja. Porodična anamneza: Majka srčani bolesnik. Klinički pregled: Koža i sluzokoža: koža suva, na rukama uglavnom ispucala, sa prašinastom deskvamacijom i sa mestimičnim ragadama. Glava i vrat: bo Pluća: Disajni šum normalan. Cor: Akcija srca ritmična, tonovi jasni, šumova nema. Abdomen: u ravni grudnog koša, neosetljiv na duboku palpaciju.
126 Urogenitalni sistem: bo. Lokomotorni sistem: bez deformiteta, očuvane pokretljivosti. Dopunske analize: 1. Laboratorija: SE:2/6; Er:4,28x10 12/l; Le:6,5 10x10 9/L; Hgb:8,8mmol/l; Segmentirani Le:0,06; Lymph.:0,33; Monociti:0,04; Eozinofili:0,01; Glycemia 4,6o mmol/L; Ukupni proteini:70,0 G/L Ukupni IgE:800,0 iU/ml 2. Kožni test sa standardnim inhalacionim alergenima: Kućna prašina:+++; Polen trava-; Duvan:++;Bakterije:-; Dermatofagoides:++++; Kožni test sa materijalom sa radnog mesta: Araldit:+; Lak kalafonijum alkohol:-; Sintelan lepak:-; Razređivač:-; Aceton:-; Trihloretilen:+; 3. Test izolacije: pozitivan 4. Ispitivanje plućne funkcije: nalaz u granicama normale. 5. Specijalistički nalazi: Dermatovenerolog: Dermatitis contacta allergica. ORL: Rhinitis chr hyperplastica. Oftalmolog: Conjuctivitis chr. Internista: SM. Neuropsihijatar: Reactio neurotica depresiva. Dijagnoza: Dermatitis allergica contacta Rhinopharingitis chr. hiperplastica Conjuctivitis chr. Zaključak: Utvrđeno je profesionalno oboljenje prema listi profesionalnih oboljenja. Radna sposobnost delimično umanjena. Nije sposoban za poslove koje obavlja niti za bilo koje druge poslove gde bi dolazio u kontakt sa materijama na koje utvrđena preosetljivost i kožnim iritansima bilo kog porekla. Sposoban je za druge poslove u okviru svoje kvalifikacije. Kontrola u ovoj ustanovi za godinu dana.
127
V. OCENA RADNE SPOSOBNOSTI
Pojam radne sposobnosti obuhvata sagledavanje bioloških funkcija koje su nužne za obavljanje telesnih aktivnosti odnosno procenu stanja funkcije organa i organskih sistema. Radnu sposobnost izražavamo tako što određujemo kojim biološkim zahtevima radnih operacija na radnom mestu može organizam da udovolji. VIDOVI OCENE RADNE SPOSOBNOSTI - Profesionalna selekcija i orjentacija - Predhodni pregledi - Periodični pregledi - Ocena privremene radne nesposobnosti - Trajna ocena radne sposobnosti ( obrada za IK ) 1. METODOLOGIJA OBAVLJANJA PROFESIONALNE SELEKCIJE I ORJENTACIJE Profesionalna orjentacija podrazumeva usmeravanje ljudi na određenu grupu poslova ili zanimanja koji bi odgovarali njihovim sposobnostima, spretnostima, znanjima, interesovanjima. Profesionalna selekcija podrazumeva procenu specifične radne sposobnosti. Profesionalnu selekciju i orjentaciju obavlja tim stručnjaka različitog profila: 1. Lekar specijalista medicine rada (zbog poznavanja zanimanja i radnih mesta) 2. Psiholog 3. Pedagog koji treba da proceni da li su znanja kandidata (kod profesionalne orjentacije) dovoljna da nastavi školovanje (za decu do 15. godina-srednju školu, do 18 god -fakultet)
128 4.
Poznavalac zanimanja (obično iz radne organizacije)- kod profesionalne selekcije.
Metodologija ovih pregleda se ne razlikuje od metodologije kod drugih vidova ocene radne sposobnosti.
2.METODOLOGIJA OBAVLJANJA PREDHODNIH I PERIODIČNIH PREGLEDA
To su obavezni pregledi preventivnog karaktera i obavljaju se kod radnika koji rade na radnim mestima sa posebnim uslovima rada (radna mesta gde postoji povećan rizik od povređivanja, nastanka profesionalnog oboljenja i oštećenja zdravlja radnika). Predhodni lekarski pregled ima za cilj da utvrdi zdravstvenu sposobnost radnika za određeno radno mesto. Periodičnm lekarskim pregledom se utvrđuje zdravstveno stanje radnika i daje mišljenje o ispunjavanju uslova za dalji rad na određenom radnom mestu. Dijagnostički postupak Ove preglede obavlja specijalista medicine rada a po potrebi se uključuju i specijalisti drugih grana: psiholog, socijalni radnik, inženjer zaštite na radu i drugi stručnjaci zavisno od opasnosti i štetnosti koje se javljaju na radnom mestu. Zadaci specijaliste medicine rada u okviru ovih pregleda su: -utvrditi obavezne elemente pregleda i njihove izvršioce, -odrediti fakultativne elemente pregleda, -izvršiti tumačenje rezultata pregleda, -postaviti dijagnozu, -dati mišljenje o radnoj sposobnosti pregledanog i -predložiti mere u vezi sa nađenim stanjem (terapijske,rehabilitacione, preventivne). Elementi predhodnih i periodičnih lekarskih pregleda (obavezni i fakultativni elementi) se određuju u odnosu na vrstu posla i dati su u Pravilniku o postupku vršenja predhodnih i periodičnih lekarskih pregleda radnika. Ovi pregledi obuhvataju: - antropometriju, -ličnu i porodičnu anamnezu, -profesionalnu anamnezu, -sadašnje tegobe, -klinički pregled, -dopunske analize (Ro pregled, laboratorijske analize, funkcionalne testove) i -pregled specijalista. Pri upućivanju ovih radnika na predhodne i periodične lekarske preglede radne organizacije popunjavaju obrazac “uput” zdravstvenoj ustanovi uz obavezno dostavljanje podataka o posebnim uslovima rada sa navođenjem štetnosti i opasnosti radnog mesta na kome radnik radi
129 Posle završenih pregleda zdravstvena radna organizacija dostavlja izveštaj o izvršenim pregledima putem obrasca “izveštaj”. PRIKAZ KONTROLNO-PERIODIČNOG PREGLEDA RADNIKA EKSPERTIZA IZVEŠTAJ SA KONTROLNO PERIODIČNOG PREGLEDA 1. Opšti podaci Ime i prezime: M.I. Dan,mesec i godina rođenja: 1952 Mesto boravka: Miroč 2. Radna anamneza: Kvalifikacija: motorista Ukupni radni staž: 6 godina. Eksponirani radni staž: 5. godina. Nokse na radnom mestu: vibracije, buka, nefiziološki položaj tela pri radu Lična zaštitna sredstva: ne koristi 3. Anamneza bolesti: Negira tegobe 4. Lična anamneza: Negira ranija oboljenja 5. Porodična anamneza: Negira oboljenja u porodici 6. Socijalna anamneza: Oženjen, umereno pije, puši do 20 cigareta na dan. 7. Klinički pregled: - opšte stanje: dobro -konstitucija: srednje razvijen i uhranjen -koža: normalno prebojena -vid: dobro vidi -sluh: dobro čuje -usna duplja: bo -vrat: pokretan, bez patoloških promena -grudni koš: simetričan, respiratorno pokretan -pluća: disajni šum normalan -srce: sistolni šum nad svim ušćima -TA: 15/9 kPa -abdomen: u ravni grudnog koša, palpatorno mek, neosetljiv, jetra i slezina se ne pipaju -mokraćni i polni organi: uredno mokri -kičmeni stub: pokretan -ekstremiteti: bez deformiteta Vibro test: -eksponirani radni staž: 5.god. kao motorista -tegobe:negira -opservacija: 1. simptom stisnutih pesnica: D 3sec. L 3 sec 2. Lewis-Prussic: D 2sec. L 2 sec. 3. Dinamometrija: D 4o L 50
130 4. Vibrosenzibilitet: D 20 sec. L 20 sec. 5. Pal: negativan 6. Allen: negativan 7. Cold-test: negativan Opservacija kože: dlanovi topli, vlažni, bez trofičnih promena, prisutni žuljevi, kožni crtež očuvan 8. Dopunske analize: 1. Laboratorija: Krvna slika: Hgb:8mmol/l; Hematokrit:o,42; Le:7,2x10 9/l; SE:3/9; Fibrinogen:2,8mmol/l Glycosa: 4,1mmol/l; Holestero3,4mmol/l; urea:4,6mmol/l; GOT:20,6 U.L; GPT:24,2 U/L. Urin: izgled: bistra; boja: žuta; reakcija: kisela; spec.težina:1010; šećer: negativan; sedimnt: kristali mokraćne kjiseline. 2. EKG: bo 3. Pletizmografija: Znaci vazospazma u arterijskim krvnim sudovima u nivou II i IV prsta obe šake 4. Spirogram: bez insuficijencije ventilacije pluća 5. Audiometrija: Lesio n. cochlearis lat.sin. gr.II 6. RO nalazi: Ro pluća: par kalcifikata veličine sočiva u hilusima Ro šaka i laktova: bez vidljivih radioloških patoloških promena 9. Nalaz specijalista: 1. Neuropsihijatrijski nalaz: uredan 2. Oftamološki nalaz: VOU=1,0; Fu:bo. 3. Nalaz psihologa: uredan 4. ORL nalaz: uredan Dijagnoza: 1. Vitium mitrale obs. 2. Vasculopathia extr. sup. 3. Laesio n. cochlearis lat.sin.grr.II. Zaključak: Nije utvrđeno profesionalno oboljenje prema listi profesionalnih oboljenja. Sposoban da nastavi svoj posao Obrazloženje: Pregledom ustanovljene promene na srcu kao i promene na krvnim sudovima koje mogu biti posledica delovanja vibracija. Preporučujemo: 1. Ispitivanje kod kardiologa 2. Rehabilitacioni tretman u Gamzigradskoj banji 3. Striktnu primenu mera zaštite pri radu (rukavice)
131 Kontrola u zakonskom roku. I Z V EŠ T A J PERIODIČNOG PREGLEDA Ime i prezime N.M. rođen 1952. god. po zanimanju sekač motorista. Na osnovu izvršenih pregleda u skladu sa Pravilnikom o uslovima za vršenje prethodnih i periodičnih pregleda radnika i postupku prethodnih i periodičnih lewkarskih pregleda radnika (Službeni glasnik SRS br. 23/92) daje se Z A K LJ U Č A K Kod imenovanog NE POSTOJE - POSTOJE patološka stanja (Vitium mitrale obs.;Vasculopathia extr.sup.; Laesio n cochlearis l.sin. grr.II.) i Nije utvrđeno profesionalno oboljenje. Pregledani radnik JE - NIJE SPOSOBAN za rad na radnom mestu na kome radi U NIŠU 20. 06. 1996.
Zaključak dao -----------------(potpis lekara)
3. METODOLOGIJA OCENE PRIVREMENE RADNE NESPOSOBNOSTI
Privremena nesposobnost za rad je posledica stanja izazvanog obboljenjem ili povredom i vremenski je ograničena. Ocenu privremene radne nesposobnosti daje: - ordinirajući lekar opšte medicine ili medicine rada - pedijatar - pneumoftiziolog - ginekolog Metodologija rada: - ordinirajući lekar procenjuje privremenu radnu nesposobnost do 15 dana, - od 14-30 dana samo uz saglasnost konzilijuma lekara i - preko ovog vremena pacijent se upućuje lekarskoj komisiji, - lekarskoj komisiji pacijent se može uputiti i na njekov lični zahtev. 4. METODOLOGIJA OBRADE ZA INVALIDSKU KOMISIJU (IK) Obrada bolesnika radi izlaska na IK se obavlja u tri faze: 1. Početna obrada
132 2. Predhodna procena 3. Završna procena 1. Početna obrada - Postupak obrade pokreće ordinirajući lekar - Razlog pokretanja postupka može biti: a. izmena radne sposobnosti, b. opasnost od nastupanja invalidnosti, c. na zahtev osiguranika, d. na zahtev radne organizacije. - Lekar upućuje osiguranika ovlašćenoj ustanovi (medicini rada) sa celokupnom medicinskom dokumentacijom i podacima o radnom mestu na predhodnu obradu sa obrascem br. l. - Lekar može i direktno uputiti pacijenta invalidskoj komisiji u slučaju: a) da se radi o teškom hroničnom oboljenju sa dugotrajnim bolničkim lečenjem, b) radi dobijanja telesnog oštećenja (TO), pomoć i negu, c) ukoliko ne postoje druge mogućnosti. 2. Predhodna procena - Obavlja se u ovlašćenoj ustanovi - Procenjuje se: a) kompletnost medicinske dokumentacije b) potreba za dopunskom obradom c) medicinska opravdanost za obradu - Dopuna medicinske dokumentacije se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. - Mišljenje o radnoj sposobnosti se donosi konzilijarno - Podnosi se predlog za veštačenje na obrascu br.3. Predlog za veštačenje sadrži: 1. Lične podatke 2. Detaljnu zdravstvenu anamnezu 3. Objektivan lekarski nalaz 4. Podatke o lečenju i bolovanju 5. Dijagnozu 6. Mišljenje o radnoj sposobnosti. Lekarski izveštaj (predlog za veštačenje) se na posebnom obrascu (br.3.) upućuje invalidskim komisijama (IK). Invalidske komisije se obrazuju kao prvostepene i drugostepene komisije i sastoje se od 3 člana, od kojih su dva člana lekari specijalisti a jedan član je radnik stručnjak za penzijsko i invalidsko osiguranje. Prvostepena invalidska komisija, posle upoznavanja sa medicinskom dokumentacijom daje mišljenje o: -završenom lečenju sa medicinskom rehabilitacijom, -postojanju invalidnosti i preostaloj radnoj sposobnosti za svoj posao ili za drugi
133 odgovarajući posao, -potrebi i mogućnosti profesionalne preorjentacije, -postojanju telesnog oštećenja i stepenu tog oštećenja (prema listi telesnih oštećenja) -uzroku invalidnosti i telesnog oštećenja, -potrebi pomoći i nege od strane drugih lica, -potpunoj ili trajnoj nesposobnosti za rad, -datum nastupanja invalidnosti, telesnog oštećenja, potrebe za pomoć i negom. U delokrug drugostepenih invalidskih komisija stoji: davanje mišljenja o pravilnosti nalaza, ocene i mišljenja prvostepene invalidske komisije. NEOPHODAN MEDICINSKI MINIMUM PRI OBRADI ZA IK Medicinska ispitivanja obuhvataju: 1. Anamnezu bolesti -početak prvih tegoba -tok oboljenja -lečenje -uspeh lečenja -sadašnje tegobe -bolovanje -stav prema radu 2. Ličnu i porodičnu anamnezu -preležane bolesti -povrede na poslu -bolesti u porodici 3. Objektivni pregled -pregled po sistemima 4. Dopunske analize -laboratorija -spirometrija -EKG -audiometrija -fakultativne analize (Ro grafija,EEG,REO itd.) 5. Specijalistički pregledi -neuropsihijatar -ORL -oftalmolog itd. Na osnovu prethodnog utvrđuje se dijagnoza: - glavnog oboljenja - drugih oboljenja i - sporednih oboljenja
134
PRIKAZ OBRADE RADNIKA ZA IK Obrazac br.1 Institut za medicinu rada u Nišu Ordinirajući lekar: V.P. Broj lekarskog dnevnika:174 Datum pregleda: O2.O6.1975.god. PREDLOG ZA VEŠTAČENJE Sa izveštajem i mišljenjem o zdravstvenom stanju i radnoj sposobnosti 1. LIČNI PODACI Ime i prezime: S.S. Godina rođenja: 1946. Bračno stanje:oženjen, broj dece: 1 Naziv radne organizacije u kojoj radi: “Srbijatrans”-Niš Zaposlen na radnom mestu: fizički radnik Radni staž: 27 godina 2. RADNA ANAMNEZA: URS: 27.godina stalno kao fizički radnik Opis posla: Radi na utovaru i istovaru kamiona Nokse: nepovoljni klimatski faktori, fizički napor, nefizioločki položaj tela 3. ZDRAVSTVENA ANAMNEZA Od pre godinu dana javila se opšta malaksalost, jaka glavobolja u levoj polovini glave i bolovi u levom slabinskom predelu zbog čega je lečena bolnički. i ambulantno. 4. LEKARSKI NALAZ
135 Konstitucija i opšte stanje: srednja razvijenost i uhranjenost, visina 16o sm., težina 56.kg., puls: broj udara 76., kvalitet: dobro punjen, ritam: pravilan, krvni pritisak: 24/16 kPa. mokraća: alb +, šećer: negativan, urobilinogen: negativan, spec.težina:mm, SE: 68., Er.:3,54.,Le.:10,2. Koža: normalno kolorisana Glava i vrat: bez bolnih i osetljivih tačaka Kičmeni stub: pokretan u svim pravcima Grudni koš: simetričan, respiratorno pokretan Pluća: disajni šum normalan Srce: akcija ritmična, tonovi jasni, šumova nema TA: 24/16 kPa Abdomen: u ravni grudnog koša, neosetljiv na duboku palpaciju Urogenitalni organi: Uredno mokri Ekstremiteti: bo Neuropsihijatrijski nalaz: uredan Stanje glavnih čula: nalaz normalan Laboratorija: Glycemia: 4,94mmol/l; hematokrit:5,8%; urea:6,1mmol/L; kreatinin:66mmol/L. EKG:bo Internista: Pyelonephritis chr. Hypertensio art. Neuropsihijatar: nalaz uredan Otpusna lista sa Insttituta za nefrologiju br. 126: Dg. Pyelonephritis chr. Insuff. renum chr. Hypertensio art. 5. BLIŽI PODACI O SPROVEDENOM LEČENJU I REZULTATIMA LEČENJA Lečena medikamentozno sa prolaznim poboljšanjima. Leči se ambulantno od pre 11 godina. Lečena stacionarno na Institutu za nefrologiju u Nišu 6. ISCRPNA DIJAGNOZA: 1. Pyelonephritis chronica 2. insufitientio renum chronica 3. Hypertensio arterialis 7. OCENA i MIŠLJENJE: Da li postoji IZMENJENA RADNA SPOSOBNOST zbog koje nije sposoban da obavlja poslove, odnosno radne zadatke na koje je raspoređen, ali je sposoban da obavlja sa PUNIM RADNIM VREMENOM ostale poslove odnosno radne zadatke: Nije sposoban da nastavi svoj posao sa punim radnim vremenom niti bilo koje druge poslove sa punim radnim vremenom.
136 Da li postoji OPASNOST OD NASTANKA INVALIDNOSTI: Dalji rad na ovim poslovima sa punim radnim vremenom može dovesti do pogoršanja zdravstvenog stanja. Da li je sposoban za obavljanje DRUGOG ODGOVARAJUĆEG POSLA SA punimskraćenim radnim vremenom: NE Uzrok invalidnosti (povrede na radu, profesionalna bolest, povreda van rada, bolest): BOLEST VAN POSLA Da li postoji telesno oštećenje: NE Da li je potrebna nega i pomoć od strane drugog lica: NE 8. NAPOMENA U VEZI SA PRETHODNIM PITANJIMA: Nije sposoban da nastavi svoj posao (I kategorija invalidnosti) niti je sposoban za obavljanje bilo kojih drugih poslova. PREGLEDI VOZAČA U CILJU IZDAVANJA ZDRAVSTVENOG UVERENJA RADI UPRAVLJANJA MOTORNIM VOZILOM Pregledi radi ocene vozačke sposobnosti kandidata za vozače i vozače motornih vozila se obavljaju u sledećim slučajevima:
Pre otpočinjanja obuke za vozača profesionalne kategorije ili za vozača amaterske kategorije (prvi pregled), Periodični pregledi profesionalnih vozača svake treće godine bez obzira na zdravstveno stanje vozača, Periodični pregledi vozača amaterskih kategorija posle navršene 65. godine života svake treće godine bez obzira na zdravstveno stanje vozača, Po nalogu saobraćajne policije u slučaju sumnje da je zdravstveno stanje vozača uzrok neadekvatnog ponašanja vozača u saobraćaju (vanredni zdravstveni pregledi), Kontrolni pregledi vozača sa poremećajima zdravstvenog stanja amaterskih ili profesionalnih kategorija, na vremenski period koji je individualan u zavisnosti od prirode, težine i evolucije bolesti.
Elementi pregleda vozača : 1. Pregled doktora medicine rada (vozači amaterskih i profesionalnih kategorija) ili doktora opšte medicine (vozači amaterskih kategorija): - radna anamneza, -glavne tegobe, -lična anamneza, - porodična anamneza,
137 - socijalna anamneza - klinićki pregled po sistemima uključujući i merenje krvnog pritiska 2. Pregled specijaliste oftalmologa koji podrazumeva: - amamnezu - pregled oštrine vida - pregled širine vidnog polja - pregled očnog dna - raspoznavanje boja (samo za vozače profesionalce) - procena dubinskog- stereo vida ( samo za vozače profesionalce) 3. Pregled specijaliste neuropsihijatra koji podrazumeva - amamnezu, - neurološki i psihijatrijski pregled - procenu sposobnosti održanja ravnotežnog položaja 4. Pregled psihologa koji podrazumeva - anamnezu - procenu karaktera i strukture ličnosti - procenu intelektualne efikasnosti - ispitivanje pažnje - procenu brzine reakcije na akustičku i vizuelnu draž 5. Dopunska ispitivanja - laboratorijska ispitivanja: krvna slika, glikemija, karboksihemoglobin u krvi (samo za vozače profesionalnih kategorija) - konsultacije drugih specijalista (u slučaju potrebe) Na osnovu ovih elemenata pregleda predsednik komisije donosi jedan od sledećih zaključaka: 1. Sposoban za upravljanje motornim vozilom, 2. Sposoban za upravljanje motornim vozilom uz korekciju vida nošenjem naočara, 3. Sposoban za upravljanje motornim vozilom uz kontrolu zdravstvenog stanja na određeni vremenski period, 4. Nesposoban za bezbedno upravljanje motornim vozilom
138
139
140
141
