Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario De Ciencias De La Salud Unidad Santo Tomás
Intervención conductual y cognitivo conductual
Práctica 1: “Formulación de caso a través de viñeta clínica”
Docentes: Cruz Martínez Alejandra García Rodríguez María de Jesús
Alumno: Gabilondo Reyes David Abraham
Grupo: 3PV61
Introducción. Según Paul (2001, cit. en Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012) la terapia cognitivo conductual es la aplicación en el ámbito clínico de la ciencia de la psicología, fundamentada en principios y procedimientos validados empíricamente. Al principio, la terapia cognitivo conductual se apegaba a los principios y teorías del aprendizaje, posteriormente a medida que fue evolucionando amplió sus bases teóricas más allá del condicionamiento, incluyendo otros ámbitos de la psicología como la psicología evolutiva, social, cognitiva, etc. (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012). Ésta comienza a establecerse en el ámbito de los tratamientos a mitad de los 50´s, ésta se establece como alternativa a las psicoterapias predominantes en esa época, posicionándose frente al modelo psicoanalítico. Se basa en la idea de que la conducta es aprendida y puede modificarse mediante los principios del aprendizaje. Por lo cual comenzó a centrarse en la conducta observable y el contexto en el que se produce. Se concibió la terapia como empresa empírica y fundamentada en la metodología experimental propia de la investigación científica (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012). Se señalan cuatro rasgos distintivos de la terapia cognitivo conductual (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012): La terapia cognitivo conductual es un ámbito de intervención, la cual trabaja a partir de respuestas físicas, emocionales, cognitivas, conductuales desadaptadas, de carácter aprendido. Esta terapia considera que el individuo es capaz y tiene la responsabilidad de los procesos que afecta directamente a cada individuo y puede ejercer control sobre los mismos. Cuenta con técnicas y programas específicos para diferentes problemas y trastornos, la aplicación de estas técnicas y programas se llevan a cabo en determinado tiempo. La mayoría de los procedimientos que incluye esta terapia cuenta con módulos educativos, la conceptualización inicial por parte del terapeuta sobre el problema y la lógica del tratamiento. Presenta un carácter autoevaluador con referencia a la metodología experimental y énfasis en la validación empírica de los tratamientos. Hay cinco elementos interrelacionados que se toman en cuenta al momento de realizar la conceptualización de caso de las dificultades psicológicas: contexto interpersonal y ambiental, fisiológico, emociones, conducta y cognición del individuo (Beck, 1995, Padesky y Greenberger, 1995 cit. en Friedberg y McClure, 2005). La conceptualización de caso consiste en facilitar la tarea del terapeuta al momento de adaptar las técnicas a las circunstancias de cada persona; determina las técnicas que se emplearán, el ritmo que se llevara a cabo, el modo en que se realizarán y la manera en que se realizará la evaluación del progreso (Friedberg y McClure, 2005).
Se elaboran hipótesis, debido a que es un proceso dinámico y fluido, de manera que las hipótesis elaboradas deben ser verificadas, es por esto que el terapeuta debe poseer habilidades de análisis de datos, para poder realizar una buena conceptualización de caso es necesario estar abierto a las diferentes perspectivas con las cuales se puede analizar un problema (Friedberg y McClure, 2005). La conceptualización de caso difiere del diagnóstico, el diagnóstico sintetiza los síntomas en términos generales, mientas que la conceptualización de caso son retratos psicológicos personalizados, los cuales son derivados de la teoría. La conceptualización ofrece hipótesis más explicativas demostrando como la razón por la que emergen los síntomas, cómo los diversos factores ambientales, interpersonales e intrapersonales dan forma a los patrones de síntomas (Friedberg y McClure, 2005). Los componentes de la conceptualización de caso son el problema manifiesto, el cual deberá ser definido de manera concreta y de manera que refleje la situación única del individuo. De acuerdo con Pearson (1989, cit. en Friedberg y McClure, 2005) los problemas generales deberán ser divididos en componentes cognitivo, conductual, psicológicos, emocionales e interpersonales, lo cual permite tener una estructura personalizada en los diferentes casos.
Etapas de la historia y del desarrollo: la información que se recolecta acerca de la historia y desarrollo del individuo aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado, ya que los antecedentes proporcionan un entorno en el que situar las quejas y permiten establecer la frecuencia duración e intensidad de los problemas. Variables cognitivas: Son los procesos, estructuras y contenidos de los individuos, en base a estos elementos la persona determinara su conducta. Antecedentes y consecuencias conductuales: las respuestas conductuales son moldeadas por los estímulos que preceden y siguen a la conducta (Bandura, 1977 cit. en Friedberg y McClure, 2005), el paradigma clásico conductual ABC expresa este proceso, los antecedentes y consecuencias conductuales pueden aprenderse a través del aprendizaje vicario o por experiencia directa. Dependiendo de la situación en las que se produzca el aprendizaje los estímulos antecedentes puede provocar directamente la conducta o preparar el contexto para que se dé la respuesta.
El tipo de formulación clínica es lo que diferencia a los enfoques basados en el método científico de aquellos basados en el conocimiento ideológico o clínico. Más que las técnicas en sí mismas, que pueden ser comunes a distintos enfoques terapéuticos, hay dos características que determinan la diferencia fundamental entre los diversos enfoques o tipos de terapia: la metodología o forma en la que se establecen relaciones entre los datos observados y el marco teórico que sirve de fundamento para el establecimiento de las mismas. El resultado de estas operaciones da lugar a un conjunto de proposiciones tentativas causales sobre las variables que explican el desarrollo y mantenimiento del comportamiento, (Graeff, Elder y Booth, 1993 citado en Castro 2004).
El TOC es clasificado como un trastorno de ansiedad, los factores principales de este trastorno son la ansiedad y malestar, las cuales aumentan con las obsesiones y disminuyen con las compulsiones o rituales. Para ser diagnosticado con trastorno obsesivo compulsivo las personas deben presentar obsesiones o compulsiones que ocasionen un mal funcionamiento de la persona en su ámbito personal y social (Jenike et. al 2001). Los pensamientos y conductas obsesivas están presentes en la vida cotidiana de cada individuo, cuando estas conductas y pensamientos obsesivos se realizan con gran intensidad y de manera frecuente, llegando a interferir con las actividades diarias, se realiza el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo. Los expertos mencionan que dentro de este trastorno se encuentra implicada una parte del cerebro y su funcionamiento, la que produce una sensación de malestar y preocupación acerca de que algo no está bien o debe repetirse en varias ocasiones para cerciorarse de que está bien hecho. El cerebro parece enviar un mensaje de “error” que el paciente experimenta como trastorno obsesivo compulsivo (Jenike, Baer y Minichiello, 2001). Las obsesiones son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos frecuentes que se experimentan en un inicio como intrusivos y sin sentido, mientas que las compulsiones son conductas intencionadas, repetitivas y con son respuesta de una obsesión. El objetivo de la conducta es reducir la ansiedad (Jenike, Baer y Minichiello, 2001). El Síndrome de Tourette, este es un trastorno crónico el cual se caracteriza por presentar múltiples tics, tanto motores como vocales simples o complejos, suelen ser involuntarios y pueden variar con el tiempo en localización, intensidad y carácter. Puede iniciar a una edad temprana que va desde los 2 a 18 años de edad, la mayoría de los pacientes presenta la sintomatología antes de los 15 años de edad (Moore y Jefferson, 2005). Los tics motores simples son el parpadeo, fruncimiento del ceño, muecas y encogimiento de hombros. Los complejos son las actitudes de tocar, oler, simular enfado, lanzar objetos, agacharse o inclinarse, los pacientes pueden llegar a golpearse o morderse, realizar contorsiones, imitación de movimientos de otra persona o repetir gestos obscenos. Los tics vocales simples consisten en silbidos, toses, aclaramiento de garganta, gritos o imitación del ladrido de perro. En los complejos suelen decir repentinamente palabras, expresiones o frases completas, pueden llegar a repetir lo que ya han dicho o lo que escuchan de alguien más varias veces y al igual pueden repetir obscenidades. Por último los tics sensitivos se presentan como picor o cosquillas (Moore y Jefferson, 2005). Objetivo General. Los alumnos desarrollarán la conceptualización de caso utilizando el enfoque cognitivo conductual a través del análisis de un video.
Objetivos específicos. Identifique la problemática presentada por el personaje principal de la cinta. Comprenda los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de la problemática presentada por el personaje. Elabore hipótesis en relación a las dificultades psicológicas, interpersonales y conductuales. Metodología Participantes. Alumnos de sexto semestre de la unidad de aprendizaje Intervención conductual y cognitivo conductual. Lugar. Salón de clase o laboratorio. Duración. 1 sesión. Materiales. Película “Dirty Filthy Love” y proyector. Procedimiento. Los alumnos revisaron el material fílmico en la sesión de clase, a partir de esta se analizó la película identificando en el personaje principal la conducta manifiesta y sus componentes y se elaboró una formulación de caso. Resultados Problema manifiesto. El paciente, de nombre Mark Furness, presenta ciertas conductas, como obsesión por la limpieza, insultos espontáneos, subir escaleras determinado número de veces y fuga de ideas, entre otras. Componentes concretos. 1. Conductuales. Tic o movimientos involuntarios del cuello y mentón, compulsión por el orden, la limpieza y por mantener cierto patrón en su vida, así como bajar dos escalones de las escaleras.
2. Emocionales. Tristeza separarse de su esposa y posteriormente divorciarse, así como ira al saber que esta salía con un ex compañero de trabajo, y al no saber que le estaba pasando, por lo que también tenía un sentimiento de soledad. 3. Interpersonales. Después de la separación comenzó a vivir en casa de su único amigo y esposa del mismo, conoce a una mujer con obsesiones parecidas y ésta lo invita a unirse a un grupo de auto-ayuda. Después de saber que su esposa salía con otro hombre, se aleja del grupo y a su vez decide mudarse, al tener problemas con su amigo. Meses después comienza acosar a su esposa, se rencuentra con su amigo, como última advertencia para que busque ayuda; la mujer del grupo le busca para apoyarle, al final decide acabar la relación obsesiva con su ex esposa y se queda con la mujer que lo invita al grupo. 4. Fisiológicos. Siente picazón en la garganta durante momentos estresantes, especialmente si se menciona el tema de su esposa. 5. Cognitivos. Creencias obsesivas acerca de la higiene personal, como por ejemplo el temor de ser contagiado por una infección, además del temor de que al momento de sentarse que este pueda provocar un efecto de latigazo en el cuello. Obsesión por asegurarse de que las escaleras no provoquen que se caiga mientras va subiendo. Variables cognitivas El paciente tiene la creencia de que al salir de su casa va a pisar excremento de animal en todo momento, temiendo ensuciarse los pies; teme subir las escaleras sin asegurar que los escalones estén bien colocados así como sentarse en la silla sin revisar antes que esté segura, pero las creencias más riesgosas para él son tener rasurarse y lavarse el cabello, así como tomar una ducha con regadera, ya que, cree que pueden ocasionarle un gran peligro para su salud y bienestar físico. La manifestación de los síntomas como la compulsión por lavarse adecuadamente las partes todas las partes del cuerpo, son característicos del TOC. Estos síntomas pueden ser producto de diferentes rasgos de personalidad y experiencias, apareciendo éstos a partir de los sucesos vividos con su esposa y el trabajo, el asegurarse al subir y bajar dos escalones de las escaleras, así como los tics motores en la parte del cuello y mentón. Todos ellos se presentaron desde la infancia y se han mantenido toda la vida, desapareciendo y reapareciendo en situaciones estresante para el paciente, y, posiblemente, tienen correlación con síntomas del Síndrome de Touerette, como insultos espontáneos y la imitación del ladrido de un perro. Historia y desarrollo. Mark es un hombre de 38 años de edad aprox., de origen y residente inglés. Él es un arquitecto famoso que trabajaba para una gran compañía, se casó con una mujer llamada
Stevie, con la cual comienza el proceso de divorcio a partir del desarrollo de sus síntomas, lo que desemboca en el empeoramiento de los mismos. Según él, desde que tiene 7 años presenta tics, mencionando que, en la actualidad, todo empieza al aumentar el estrés en su trabajo por los diferentes proyectos a realizar y al mismo tiempo que comenzaba a tener problemas con su ahora ex esposa. Patrones de pensamiento irracionales. A. Antecedente: Sentarse en la silla, higiene personal extrema, subir y bajar escaleras con un patrón determinado. B. Creencias: Si no se sienta adecuada y cuidadosamente la fuerza del impacto con la silla puede ocasionarle que provoque en cadena desde la columna hasta el cuello un efecto latigazo, provocando a su vez que dañe el pavimento del suelo y la estructura del edificio; si no sé lava bien esto puede ocasionar que los gérmenes entren en su sistema ocasionándole enfermedades o la muerte, tiene que asegurarse de que los escalones están bien colocados a la hora de subir y bajar para evitar caer de las escaleras. C. Consecuencias: Evitar sentarse, revisar la silla y sentarse de forma lenta y cautelosa por solo unos cuantos segundos; lavarse excesivamente, a veces utilizando materiales como el cloro para evitar la suciedad, subir/bajar cuatro escalones y regresar dos para asegurarse que siguen bien puestos en la escalera. Preguntas de Reflexión. ¿Cuáles son las ventajas de conceptualizar en la intervención clínica? 1. es de forma personalizada. Con cada paciente es diferente la conceptualización dependiendo de sus necesidades. 2. Se pueden realizan hipótesis, las cuales pueden demostrar el porqué del malestar, así como, los síntomas y signos de éste. 3. Se puede conocer cómo es que afecta a la problemática el contexto y los factores interpersonales e intrapersonales (Friedberg y McClure, 2005). 4. Con todo lo anterior, se facilita la implementación de un plan de intervención que sea eficaz para poder erradicar la problemática. ¿Cuáles son las dificultades y limitaciones que encontraste al realizar esta práctica? 1. Falta de información. 2. Qué el paciente se resista a modificar o a observar sus problemáticas tal cual son. 3. Prejuicios por parte del terapeuta. 4. Exageración por parte del terapeuta de lo que se va obteniendo de información. 5. Omitir variables posibles que afectan al paciente. 6. No plasmar claramente las variables según el modelo y sus hipótesis causales.
Conclusiones y discusiones. La conceptualización de caso nos permite la identificación de la problemática principal, incluyendo los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de la misma; con la finalidad de observar las dificultades tanto psicológicas, conductuales e interpersonales que son más representativas. Todo esto con el fin de llegar a un diagnóstico acertado. Un vez realizado esto, podemos determinar que técnicas serán las más apropiadas para ser empleadas, el ritmo que llevaran las mismas, la manera en la que se llevaran a cabo dichas técnicas, así como la manera en la que se realizara la evaluación de este proceso (Friedberg y McClure, 2005). Podemos ver que existen diferentes componentes de esta conceptualización, como el problema manifiesto, el cual debe ser definido de manera concreta y de manera que refleje la situación única del individuo. Los problemas generales deberán ser divididos en componentes cognitivo, conductual, psicológicos, emocionales e interpersonales, lo cual permite tener una estructura personalizada en los diferentes casos (Pearson, 1989, cit. en Friedberg y McClure, 2005). También están las variables del contexto cultural, es decir, el trasfondo etnocultural que ejerce una influencia importante sobe las personas, además determina los procesos de socialización. Otro componente son las etapas de la historia y del desarrollo, aquí se recolecta la información acerca de la historia y desarrollo del individuo aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado. Y, finalmente, están las variables cognitivas, que son todos aquellos procesos, estructuras y contenidos de los individuos, con base a estos elementos la persona determina su conducta. En cuanto a los trastornos encontrados, vemos que se tienen síntomas y signos similares, por lo que es conveniente en estos casos hacer una distinción entre todos los trastornos similares. En nuestro paciente, se encuentran el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Síndrome de Tourette, los cuales tienen síntomas y desarrollo similares, y en este caso, podemos verlos aparecer juntos en las situaciones estresante de nuestro paciente. La conceptualización de caso también nos puede ser útil para hacer está diferenciación entre problemáticas, ya que, nos permite realizar hipótesis sobre los posibles trastornos y problemas que encontremos en el paciente, para después irlos descartando con la comprobación de dichas hipótesis. Finalmente, la conceptualización de caso es una herramienta útil en la terapia cognitivo conductual, la cual se puede y, más aún, debe usarse de manera efectiva, y a su vez, diferente para cada paciente; ya que, como ellos mismos, sus problemáticas también son diferentes.
Referencias. 1. Castro, L., Greiff, E. (2004). Formulación clínica conductual. Publicación de la Universidad de Colombia. 2. Friedberg, D. y McClure, M. (2005). Práctica Clínica de terapia cognitiva con niños y adolescentes: conceptos esenciales. Barcelona: Paidós. pp. 16, 25-27, 32, 33, 36, 43 3. Jenike, M., Baer, L. y Minichiello, W. (2001). Trastornos obsesivos compulsivos. España: Harcourt. pp. 3, 4. 4. Moore, D. y Jefferson, J. (2005). Manual de psiquiatría médica 2ª ed. España: ELSEVIER. pp. 48 5. Ruiz, M., Díaz, M. y Villalobos, A. (2012). Manual de técnicas de intervención cognitivo-conductuales. Bilbao: Desclée de Brouwer. pp. 32, 33
