Práctica 2: Electrocardiograma Objetivos: •
Conocer el método para el registro de un electrocardiograma en un fisiógrafo y en un BIOPAC
•
Conocer las diferentes derivaciones para obtener el ECG, su importancia y significado
•
Identificar cada una de las ondas obtenidas
•
Conocer qué tipo de información puede proporcionar un registro electrocardiográfico
•
Obtener el eje eléctrico del corazón y su relación con la función cardiovascular
•
Conocer la influencia del ejercicio en el registro de un ECG en un individuo normal
Resultados: 1) BIOPAC ELECTROCARDIOGRAFIA I I.
Datos y cálculos.
Perfil del sujeto: Nombre: Edad: 19 años. Estatura: 1.56 m. Peso: 46 kg. Sexo: Femenino. A. Supino, en reposo y respirando normalmente (use los datos del segmento 1) Complete las siguientes tablas con los datos indicados de la lección, y calcule la media y rango como sea apropiado: Tabla 1. Ciclo Cardiaco Medición
Canal
1
2
3
Media
Rango
∆T
CH 2
0.653s.
0.668s.
0.698s.
0.673s.
0.045s.
BPM
CH 2
91.88361
89.82036
85.95989
89.2213
5.924
Tabla 2. ECG Componentes
Onda P
Duración ∆� [CH 2]
Amplitud (mV) ∆� [CH 2]
Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Media
Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Media
0.067
0.072
0.085
0.0746
0.00183
0.00458
0.00122
0.00254
1
Intervalo PR
0.12
0.119
0.115
0.118
0.01587
-0.042
-0.0137
-0.013
Segmento PR
0.033
0.027
0.044
0.0346
0.0024
0.0201
0.02472
0.0157
Complejo QRS
0.081
0.116
0.081
0.0926
0.00305
0.004
-0.0183
-0.0037
Intervalo QT
0.366
0.375
0.361
0.3673
0.01862
0.00763
0.00183
0.0094
Segmento ST
0.121
0.117
0.121
0.1196
0.08148
0.12878
0.08575
0.0987
Onda T
0.153
0.159
0.151
0.1543
0.00183
0
0.00641
0.00275
Tabla 3. CH 2 ∆T
Lecturas Ventriculares
Intervalo QT
Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Media.
0.366
0.375
0.361
0.3673
0.303
0.34
0.341
0.328
(Corresponde al sístole ventricular) Fin de onda T a onda R siguiente (corresponde al Diástole Ventricular)
B.
Respirando profundamente.
Tabla 4. Ritmo
CH. #
Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Media
∆T
CH 2
0.534
0.586
0.59
0.57
BPM
CH 2
112.359
120.389
100.84
111.196
∆T
CH 2
0.688
0.635
1.133
0.818
BPM
CH 2
87.209
94.488
52.956
78.2176
Inspiración
Expiración
C. Sentado Tabla 5. Frecuencia Cardiaca
CH. #
Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Media
∆T
CH 2
0.602
0.596
0.561
0.5865
BPM
CH 2
99.6677
100.67114
106.0518
102.430213
2
D. Después del ejercicio Tabla 6. CH 2 ∆T
Lecturas Ventriculares Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Media
0.283
0.296
0.293
0.2906
0.181
0.162
0.167
0.17
Intervalo QT (corresponde al Sístole Ventricular) Fin de Onda T a onda R siguiente. (corresponde al Diástole ventricular)
I. RESUMEN DE DATOS Y PREGUNTAS A. Frecuencia cardiaca (BPM) Condición
Media
Rango
Acostado, respiración normal
89.2213
5.924
Sentado, inhalación profunda
111.196
11.519
Sentado, respiración normal
102.4302
7.2841
Ejercicio- principio del registro
130.085
4.1909
Ejercicio- fin del registro
119.241
4.552
Explique los cambios en la frecuencia cardiaca en cada condición. Describa los mecanismos fisiológicos que producen estos cambios. Los cambios que pudieron observarse, fue que la frecuencia cardiaca resultó más lenta cuando el sujeto se encontraba en reposo y acostado, sin embargo, conforme se le fue pidiendo realizar algún esfuerzo, como sentarse rápidamente o realizar ejercicio, su frecuencia cardiaca aumentó y volvió a disminuir al final del registro del ejercicio. Esto sucede así porque cuando realizamos un esfuerzo, nuestros músculos necesitan de oxigeno para llevarlo a cabo, el cual es transportado a través de la sangre, debido a esto, nuestro corazón comienza a trabajar cada vez más rápido para satisfacer la demanda de éste ocasionando un aumento en la frecuencia cardiaca.
B. Duración (∆T) Ritmo. Medición Acostado, respiración normal
Media 0.673seg.
Rango 0.045s
Sentado, respiración profunda
3
Inhalación
0.57seg.
0.056s
Exhalación
0.818seg.
0.498s
¿Existen diferencias en el ciclo cardiaco a causa del ciclo respiratorio? Aunque no realizamos mediciones de las inhalaciones y las exhalaciones mientras el sujeto permaneció en reposo, podemos darnos cuenta de que, efectivamente, el ciclo cardiaco se ve afectado por el ciclo respiratorio, y es que cuando el sujeto inhalaba profundamente, el ciclo cardiaco se realizó en menor tiempo, a comparación de cuando respiraba normalmente. Igualmente, cuando el sujeto exhalaba, se obtuvo un mayor tiempo en la realización de los ciclos cardiacos. Con esto, podemos darnos cuenta de que el corazón trabaja más rápido durante la inhalación, ya que es cuando se introduce el oxigeno a los pulmones y posteriormente distribuido a todo el cuerpo. Medición
Media
Rango
Acostado, respiración regular Sístole Ventricular.
0.3673s.
0.014s.
Diástole Ventricular.
0.328s.
0.038s.
Sístole Ventricular
0.2906s.
0.013s.
Diástole Ventricular.
0.17s.
0.019s.
Después del ejercicio.
¿Qué cambios ocurren en la sístole y diástole en el reposo y el ejercicio? Haciendo las comparaciones de los datos anteriores, podemos ver claramente que tanto el sístole como el diástole ventricular son más rápidos después de realizar ejercicio, y es que, como se mencionó anteriormente, cuando se hace ejercicio, la demanda de oxigeno por parte de los músculos aumenta, ocasionando que el corazón bombee sangre con mayor rapidez, acelerándose el sístole y el diástole ventricular. C. Revisión de datos. 1. ¿Siempre hay una onda P por cada complejo QRS? Si, aunque en algunos casos fue muy difícil de percibir, ya que la línea basal no fue recta.
2. Describa la forma de las ondas P y T: ambas ondas son una especie de jorobas o colinas, (aunque en algunos casos tenían imperfecciones) con la única diferencia entre ambas del tamaño, las ondas P son más pequeñas que las ondas T, siendo esta la característica más evidente para medir el ciclo cardiaco.
3. ¿La duración y amplitud de las ondas del sujeto estaban dentro de los rangos normales descritos en la tabla 5.2? si, con excepción del segmento PR y la Onda T, donde se obtuvieron diferencias considerables, pero esto posiblemente se debió a desde donde tomamos el inicio y el fin de una onda en el ciclo cardiaco. 4. ¿Los segmentos ST están normalmente entre -0.1mV y 0.1mV? si 5. ¿En el registro la línea basal fue recta? No, de hecho en el electrocardiograma se veía como “topes”, por lo que en algunas ocasiones resulto difícil identificar a la onda P.
4
6. ¿La línea basal tubo artefactos durante el registro? Tanto como tener artefactos, no, pero durante la medición, había ruido en el laboratorio, lo que posiblemente haya influido de cierta manera con nuestros resultados. ELECTROCARDIOGRAFIA II Derivación Bipolar (Derivación I, II, III), Ley de Einthoven, y Media del eje eléctrico en un plano frontal I. DATOS Perfil del sujeto Nombre Peso:56 kg
Altura: 1.52m
A. Dirección de las ondas R en cada derivación Coloque una cruz para indicar si la onda R es positiva “+” o negativa “” en cada derivación:
Edad: 19 años Sexo: Femenino
Derivación
Onda R +
I
X
II
X
II
X
-
B. Media de la magnitud eléctrica y del eje Axis — Estimación gráfica Tabla 6.2 Derivación I
Derivación III
[CH 1] máx.
[CH 3] máx.
Acostado
0.0915mV
0.69275mV
Sentado
0.1105mV
0.59662mV
Inspiración
0.1068mV
0.68542mV
Espiración
0.1031mV
0.79773mV
Condición
Una manera de aproximarse al eje eléctrico medio en el plano frontal es graficar la magnitud de la onda R desde las derivaciones I y III como se muestra en la introducción (Fig. 6.4). 1. Dibuje una línea perpendicular desde el final de los vectores (ángulos derechos del eje de la derivación) usando un transportador o una escuadra. 2. Determine el punto de intersección de las dos líneas. 3. Dibuje un nuevo vector desde el punto 0,0 hasta el punto de intersección. La dirección del vector resultante, se aproxima a la media del eje eléctrico del corazón. El largo de estos vectores se aproxima a la media del potencial del corazón.
5
Fabrique dos trazados en cada uno de los gráficos, usando los datos de la tabla 6.2. Use colores diferentes para cada trazo.
Graf. 1: acostado y sentado
Respecto del gráfico anterior, complete: Condición Acostado Sentado
Media de la magnitud eléctrica 0.89mV 0.92mV
Media del eje eléctrico 83° 81.5°
Explique las diferencias (sí existen) en la media de la magnitud eléctrica y del eje bajo las dos condiciones: La media de la magnitud eléctrica y su eje cambian como resultado de la posición del corazón y la diferencia en la posición del corazón con las direcciones del vector de las derivaciones. Cuando esta acostado, el corazón tiende a tener más espacio a lo largo del eje medio-sagital, de tal forma que el eje mecánico del corazón está más hacia ese eje medio-sagital en comparación cuando se está entado. La magnitud es afectada por la distancia ó la concordancia del eje eléctrico a lo largo de él.
6
Respecto del gráfico anterior, complete: Condición Media de la magnitud eléctrica Inspiración 0.93mV Espiración 1.50mV
Media del eje eléctrico 79° 79°
Explique las diferencias (sí existen) de la media de la magnitud eléctrica y del eje bajo las dos condiciones: Durante la inhalación los pulmones se expanden lateralmente chocando con el corazón, quien se mueve más hacia arriba y hacia abajo. Cuando se exhala, el diafragma adopta una posición convexa y empuja el apex mas superiormente (y lateralmente) que durante la inhalación. C. Media de la magnitud eléctrica y del eje — Aproximación más precisa Agregue los potenciales de Q, R, y S para obtener los potenciales netos. Acostado: Derivación I Derivación III Q = -0.614 Q = -0.10529 R = 0.06683 R = 0.69885 S = -0.04004 S = -0.08453 QRS Neto 1= -0.04004 QRS Neto 2 = 0.50903
7
Graf. 3: Acostado
Respecto del gráfico anterior, complete: Condición Media de la magnitud eléctrica Acostado 0.59mV
Media del eje eléctrico 91°
Explique las diferencias en la media de la magnitud eléctrica y del eje para los datos “acostado” en este trazo (Graf. 3) y el primero (Graf. 1). Cuestionario D. Defina ECG El electrocardiograma es el registro de la actividad eléctrica del corazón E. Defina ley de Einthoven La ley de Einthoven indica que para un potencial dado de dos derivaciones bipolares, el potencial de la tercera derivación puede ser calculado por la suma de las primeras dos derivaciones (siempre y cuando, los signos negativos y positivos se mantengan durante la suma) F. Defina triángulo de Einthoven El triángulo de Einthoven es una visualización de los vectores de las derivaciones estandarizadas de las extremidades, a modo de un triángulo que rodea el corazón. G. ¿Qué factores afectan la orientación de la Media del eje eléctrico? Cambios normales en la orientación del eje eléctrico medio ocurren como resultado de la posición del corazón respecto de la posición del cuerpo y la respiración. También ocurren cambios asociados a la hipertrofia de las cámaras cardiacas. H. En relación a la tabla 6.2: ¿Qué variación hay en la amplitud de la Derivación I y III entre la inhalación y la exhalación? ¿El eje y la magnitud del corazón vario? La variación de la amplitud en la Derivación I es mínima ya que solo es del 0.001pero de la Derivación III es más notoria debido a que varía en un 0.1. el eje del corazón no varió se mantuvo en 79 ° pero la magnitud si lo hizo dependiendo la posición si paso de 0.93 a 1.5 I. ¿Qué factores afectan la amplitud de la onda R registrada en las diferentes derivaciones?
8
1) La amplitud es afectada por la concordancia entre el eje de la derivación con el eje del vector. Las más grandes amplitudes para la misma actividad eléctrica, serán registradas cuando los ejes son iguales. 2) La masa muscular del corazón mismo. Las más grandes amplitudes son registradas para corazones más grandes aun cuando todas las variables de registro fueran iguales. J. Compare la media eléctrica del eje y magnitud obtenida i. Usando solo la amplitud de la onda R vs. Potencial neto ii. acostado vs sentado 1) Fisiógrafo Cuestionario 1. ¿Los registros que se obtuvieron corresponden a registros normales en cada caso? Si los registros que obtuvimos son muy similares a los registros normales, podemos decir que son iguales, tienen las mismas tendencias. 2. ¿Cuál fue el valor de la frecuencia cardiaca en reposo, corresponde con los valores que se consideran normales? Derivaciones Bipolares Frecuencia DI
Frecuencia DII
v=2.5cms 6 latidos
v=2.5cms
d=9.1cm
7 latidos d=10.3cm
v=dt v=dt t=dv t=dv t=9.1cm2.5cms t=10.3cm2.5cms t=3.64s t=4.12 s f=Nº latidos tiempo f=Nº latidos tiempo f=6 latidos3.64s f=7 latidos4.12 s f=1.64 latidoss
f=1.69 latidoss 9
Frecuencia DIII No la tenemos porque el fisiógrafo no la marco. Derivaciones Monopolares Frecuencia aVR
Frecuencia aVL
v=2.5cms v=2.5cms
7 latidos
7 latidos
d=10.1cm
d=9.2cm v=dt v=dt t=dv t=dv t=10.1 cm2.5cms t=9.2 cm2.5cms t=4.04 s t=3.68 s f=Nº latidos tiempo f=Nº latidos tiempo f=7 latidos4.04 s f=7 latidos3.68 s Frecuencia aVF
f=1.73 latidoss f=1.90 latidoss
v=2.5cms 7 latidos d=11.7cm v=dt t=dv t=11.7 cm2.5cms 10
t=4.68 s f=1.49 latidoss
f=Nº latidos tiempo f=7 latidos4.68 s
Derivaciones Precordiales Frecuencia V1
Frecuencia V2
v=2.5cms
v=2.5cms
7 latidos
7 latidos
d=12.1cm
d=10.7cm
v=dt
v=dt
t=dv
t=dv
t=12.1 cm2.5cms
t=10.7 cm2.5cms
t=4.84 s
t=4.28 s
f=Nº latidos tiempo
f=Nº latidos tiempo
f=7 latidos4.84 s
f=1.44 latidoss
f=7 latidos4.28 s
f=1.63 latidoss
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Frecuencia V3
Frecuencia V4
v=2.5cms
v=2.5cms
6 latidos
7 latidos
d=9.6 cm
d=10.3 cm
v=dt
v=dt
t=dv
t=dv
t=9.6 cm2.5cms
t=10.3 cm2.5cms
t=3.84 s
t=4.12 s
f=Nº latidos tiempo
f=6 latidos3.84 s
f=Nº latidos tiempo
f=7 latidos4.12 s f=1.56 latidoss f=1.69 latidoss
Frecuencia V5
Frecuencia V6 v=2.5cms
v=2.5cms
8 latidos
7 latidos
d=11.3 cm
d=12.3 cm 12
v=dt v=dt t=dv t=dv t=11.3 cm2.5cms t=12.3 cm2.5cms t=4.52 s t=4.92 s f=Nº latidos tiempo f=Nº latidos tiempo f=8 latidos4.52 s f=7 latidos4.92 s
f=1.42 latidoss f=1.76 latidoss
3. ¿Cuál fue el valor del ángulo del eje eléctrico en el sujeto voluntario, se encuentra dentro de los que se consideran normales? El valor del ángulo del eje eléctrico es de 68º y si se encuentra en lo normal, ya que debe estar entre 0 y 90 grados, pero para ser más exactos entre los 60, esto para una persona adulta aproximadamente entre unos 18-20 años y nuestro voluntario tiene 19 años lo que quiere decir que su eje eléctrico cardiaco es normal. 4. ¿Qué información se obtiene de conocer el eje eléctrico del corazón La información que nos permite obtener el eje eléctrico es principalmente como está orientado el corazón, hacia que lado del cuerpo, y así poder determinar si existe o no alguna enfermedad y que tan grave puede ser. 5. ¿Cuáles son los cambios que se observan en las diferentes ondas del ECG cuando se registran derivaciones V1 a V6? En la derivación V1 se observa que todas las ondas (P,Q, R, S, T) son negativas y que están un poco apartadas de la línea basal y solo la onda Q es la que se mas próxima a esta línea. En la derivación V2 también todas la ondas son negativas, además están muy separadas de la línea basal ninguna de las ondas es próxima. En la derivación V3 las ondas P, R, S, T son negativas y solo la onda Q es positiva pero solo hasta el cuarto latido después de esté todas las ondas son negativas y por lo tanto se van alejando un poco de la línea basal.
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En la derivación V4 se observa que las ondas P, Q, S son negativas y que las ondas R y T son positivas y que prácticamente se registraron en la línea basal hasta el sexto latido que se alejo un poco de esta línea. En la derivación V5 de igual manera las ondas P, Q, S son negativas y las ondas R y T son positivas solo que en esta derivación la onda T esta justamente en la línea basal hasta el tercer latido y después asciende un poco. En la última derivación V6 todas las ondas son positivas y van ascendiendo drásticamente.
6. ¿Además de los cambios de frecuencia observados en el ECG se pudieron observar otros cambios después de la actividad física, describa cuales? Si se observaron otros cambios, por ejemplo las ondas S comienzan exactamente en la línea basal y después van descendiendo poco a poco y en seguida ascienden nuevamente.
Análisis de resultados: En base a lo revisado en la bibliografía y lo observado en la práctica, podemos decir que la ubicación de los electrodos juega un papel fundamental en el electrocardiograma, puesto que lo que se registra es un espectro eléctrico generado cuando la propagación de la onda de excitación pierde el potencial negativo normal del interior de la fibra muscular y el potencial de membrana se invierte, es decir, se vuelve ligeramente negativo en el exterior. Durante la propagación del estímulo a través de la masa auricular o ventricular, se van creando zonas con células musculares despolarizadas frente a otras en las que las células están todavía en reposo, lo que produce diferencias de potencial extracelulares que dan lugar a un campo eléctrico Este campo eléctrico lo podemos medir en cualquier parte del cuerpo (sobre la piel), debido a que el mismo es un gran conductor eléctrico puesto que estamos formados la mayor parte de agua. En fin independientemente de las derivaciones que estemos tomando, lo primordial que se busca son zonas donde podamos medir una diferencia de potencia apreciable del impulso eléctrico propagado desde el corazón, esto con las derivaciones D, aVR, aVL y aVF; las derivaciones V, rodean el corazón y al ser unipolares nos proporcionan información despolarización de las aurículas, y repolarizacion de aurículas y ventrículos que se da. También sabemos que estas configuraciones se aplican por separado en dos grupos, unas para registrar en el plano frontal (las D, aVR, aVL y aVF) y otro en el plano horizontal, (las V). Una deflexión positiva (+) en cualquier derivación, significa que la electricidad (corriente de despolarización) se mueve hacia el electrodo en ese momento, por tanto una deflexión negativa es la que se aleja del electrodo (-).
En base a eso tenemos que: Derivaciones Bipolares DI
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En esta derivación se observa que las ondas P, Q, R, T son positivas y que solo la onda S es negativa. Todas las ondas están prácticamente en la línea basal excepto hasta el quinto latido que desciende un poco y la onda Q se vuelve negativa. DII En la segunda derivación bipolar se comporta de una forma muy similar a la derivación DI, es decir, las ondas P, Q, R, T son positivas y la onda S es negativa. En esta derivación se encuentran un poco más arriba de la línea basal y ninguna onda Q es negativa. DII Esta derivación no la registro el fisiógrafo. Derivaciones Monopolares aVR En esta derivación es las ondas P, R, T que corresponden a la despolarización de las aurículas, la repolarización de las aurículas y la repolarización de los ventrículos respectivamente son negativas y las ondas Q y S son positivas (estas tienden a ser mayores). Prácticamente todas las ondas se encuentran en la línea basal. aVL En esta derivación igualmente todas las ondas están prácticamente en la línea basal y la única onda negativa es la onda S que corresponde a la despolarización de los ventrículos, las demás ondas son positivas. Hay una particularidad en esta derivación, todas las ondas son más pequeñas en comparación con las demás derivaciones. aVF En la última derivación monopolar es muy similar a la derivación aVL es decir que las ondas son más pequeñas que las demás derivaciones, además en el primer latido se observa que esta exactamente en línea basal y que las ondas P, Q, R, T son positivas (deben ser la de mayor tamaño en comparación a la onda S) y sola la onda S es negativa, después del segundo al cuarto latido descienden un poco las ondas de la línea basal convirtiéndose la onda Q en negativa, y por ultimo en el quinto latido vuelve ascender las ondas y se vuelve positiva otra vez la onda Q. Las derivaciones Monopolares V, ya fueron descritas en el cuestionario.
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Esta es la visualización de un electrocardiograma normal para un (a) joven respecto a todas las derivaciones, en comparación con lo que obtuvimos hay una gran semejanza en todas las determinaciones que hicimos, incluso si recordamos lo dicho antes, que una deflexión positiva significa que se acerca al electrodo y una negativa se aleja, observamos entonces en el dibujo que si hay mucha relación puesto que analizando las derivaciones V tenemos, que en V1 y V2 no hay onda Q, pues la porción inicial del complejo QRS es una deflexión pequeña hacia arriba (positiva) debido a que la despolarización ventricular se desplaza primero a través de la parte media del tabique (estructura membrano-muscular entre los ventrículos), de izquierda a derecha, hacia el electrodo explorador, después la onda de excitación se desplaza hacia abajo a lo largo del tabique y la interior del ventrículo izquierdo, alejándose del electrodo (deflexión negativa), produciendo una onda S de gran tamaño; por último se desplaza de vuelta a lo largo de la pared ventricular hacia e electrodo, regresando a la línea basa o (isoeléctrica). Por otro lado de la derivación V4 a la V6, hay un efecto inverso, pues en estas puede haber una onda Q pequeña al inicio, correspondiente a una despolarización septal de izquierda a derecha, posteriormente se presenta una onda R grande que corresponde a la despolarización septal y ventricular izquierda, en V4 y V5 es seguida por una onda S moderada que se da por la despolarización tardía de las paredes ventriculares, desplazándose de regrosa hacia la unión áurico-ventricular (AV).
Conclusiones: Tras el análisis de los datos, llegamos a la conclusión de que el ciclo cardiaco se ve alterado si se somete al sujeto a diversas condiciones, tales como el cambio de posición, la realización de ejercicio, o modificando su ciclo respiratorio. En otras palabras, la frecuencia cardiaca de una persona está estrechamente relacionada con el ciclo respiratorio y la actividad física, y aumenta a medida que se realiza más esfuerzo o se inhala profundamente. El cambio en estos factores es detectado por el sistema nervioso autónomo del corazón, el cual inmediatamente comienza a bombear la sangre más rápido para satisfacer las demandas de oxigeno del cuerpo. También se pudo observar que existe una variación considerable en la orientación del eje simétrico del corazón y que depende de cada persona, en función de sus características física, para la nuestro caso la voluntaria estuvo dentro de todos los valores estándar que hay en la literatura. Otra cosa que se pudo concluir, es que la posición del corazón es muy importante en la configuración y registro de los complejos electrocardiográficos en las distintas derivaciones.
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En esta práctica podemos concluir que gracias al fisiógrafo pudimos obtener un grafico de la actividad eléctrica del corazón, específicamente de la despolarización y repolarización de aurículas y ventrículos. Y se pudieron identificar los componentes de las ondas (onda P, complejo QRS, onda T) y entre las particularidades observadas es que la onda R del complejo, casi siempre tiende a ser positiva, mientras que la onda S a ser negativa, en mayor o menor proporción; y es en precisamente el complejo QRS al darnos información como la del eje eléctrico del corazón (a través de esas dos ondas), el que puede darnos señales de posibles patología cardiovasculares del sujeto a examinar. Claro que también hay tendencia validas a pesar de no ser parecidas a lo considerado normal, esto debido como ya dijimos a las distintas características física del individuo en cuestión. Bibliografía: -Guyton, Arthur C., Fisiología Médica, Editorial Elsevier, España, Pág.330 -Ganong, William F., Fisiología Médica, 18va. Edición, Editorial el Manual Moderno, México, D.F.-Santafé de Bogotá, 595 - 624.
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