PPAAEE

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE UN PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

2

ÍNDICE INTRODUCCIÓN

3

OBJETIVO GENERAL

3

OBJETIVO ESPECÍFICO

3

METODOLOGÍA

3

MARCO TEÓRICO

4

Fisiopatología

4

Modelo de Virginia Henderson

6

VALORACIÓN

7

Valoración de Enfermería en Medio Hospitalario

7

Valoración de Enfermería de Necesidades Humanas

9

DIAGNÓSTICO

11

PLANEACIÓN

14

 Jerarquización  Jerarquización

14

Planes de Cuidados

14

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

17

CONCLUSIÓN

17

BIBLIOGRAFÍA

17

3

INTRODUCCIÓN Este trabajo tiene como na!i"a" inte#rar !os conteni"os b$sicos re!ati%os a !a materia En&ermer'a "e! A"o!escente( A")!to * Anciano II( )ti!i+an"o como eje meto"o!,#ico e! Proceso Atenci,n "e En&ermer'a -PAE.( toman"o como base !a !oso&'a "e /ir#inia 0en"erson1 Primero se m)estra )na bre%e semb!an+a "e! roceso sioato!,#ico "e !a a&ecciones )e tiene e! caso c!'nico resenta"o1 Para contin)ar con )n "es#!ose "e !a %a!oraci,n "e !a 45 necesi"a"es * !a e!aboraci,n "e )n "ia#n,stico "entro "e ca"a cate#or'a1 E! eje centra! "e este trabajo son !os cinco "ia#n,sticos re!e%antes se#6n !a %a!oraci,n "e! en&ermero1 7)e son P!anes "e c)i"a"os a !as Necesi"a"es "e Oigenación! Higiene " Protección de la Piel! #eguridad! $ermorregulación " Mo%imiento " Postura 1

OBJETIVO GENERAL o

P!anear * ejec)tar !as inter%enciones a tra%8s "e !a instr)mentaci,n "e! Proceso Atenci,n "e En&ermer'a1 Inte#ran"o conocimientos te,ricos * r$cticos )e ermitan( "esarro!!ar 9abi!i"a"es ara brin"ar c)i"a"os en e! A"o!escente( A")!to * Anciano )e inci"an &a%orab!emente en !a so!)ci,n "e !as necesi"a"es * rob!emas1 En este caso "e )n aciente en esta"o cr'tico "e sa!)"1

OBJETIVO ESPECÍFICO o

o

A!icar conocimientos te,ricos a !a r$ctica ara brin"ar c)i"a"os "e en&ermer'a en e! "ia#n,stico * tratamiento "e !a ersona con a&ecciones ne)ro!,#icas1 Proorcionar c)i"a"os esec'cos a !as ersonas con rocesos ne)ro!,#icos re%isa"os en en&ermer'a "e! a"o!escente( a")!to * anciano II1

o

/a!orar !as necesi"a"es "e !a ersona en&erma * &orm)!ar !os "ia#n,sticos "e en&ermer'a ertinentes1

o

P!anear * ejec)tar !as inter%enciones a tra%8s "e !a instr)mentaci,n "e! Proceso Atenci,n "e en&ermer'a1

5

METODOLOGÍA Para !a rea!i+aci,n "e este Proceso Atenci,n "e En&ermer'a se e!i#i, )n aciente "e! ser%icio Uni"a" "e Teraia Intensi%a "e! Instit)to Naciona! "e Ne)ro!o#'a * Ne)rocir)#'a1 D)rante e! er'o"o "e tiemo )e %a "e! 5:A;R a! <:A;R1 =as %a!oraciones * !os "ia#nosticos( as' como !os !anes "e c)i"a"o &)eron s)er%isa"os or !a ro&esora "e !a materia * cons)!ta"os con !os En&ermeros Asistencia!es "e "ic9a instit)ci,n1 As' mismo se rea!i+, !a cons)!ta "e! e>e"iente c!'nico "e! aciente1

MARCO TEÓRICO



Fisi!"#$%&" 0EMORRA@IA SU;ARACNOIDEA

 Tiene s'ntomas 2remonitorios como? ce&a!eas &ronto 2arieta!es 3)e comien+an con !a bi2e"estaci,n s6bita o con !a o2eraci,n "e %a!sa!%a1 S)s s'ntomas a! 2resentar!a son? crisis con%)!si%as( "eterioro ne)ro!,#ico * a!teraci,n "e! esta"o "e conciencia

0emorra#ia s)baracnoi"ea? es !a e>tra%asaci,n "e !a san#re en e! es2acio s)baracnoi"eo( 2)e"e ser sec)n"aria a ma!&ormaciones arterio%enosas como !as Ane)rismas

 Tratamiento? Tiene como objeti%o "ismin)ir !a 2resi,n intracraneana * 2re%enir e! resan#ra"o * e! %asoes2asmo1 Anta#onistas "e Ca!cio( Corticoi"es( Estatinas1 7)ir6r#ico? Craneoctom'a 2ara "renaje( Abor"aje arteria! trans&emora! 2ara oc!)si,n "e! %aso

S) Dia#n,stico se rea!i+a 2or me"io "e Tomo#ra&'a A>ia! Com2)tari+a"a( P)nci,n =)mbar( ;iometr'a 0em$tica( @asometr'a arteria!( EC@1

 NEUMONÍA NOSOCOMIA=

Dia#n,stico? tinci,n "e #ram( c)!ti%o "e !as secreciones o es2)to( 0emoc)!ti%o( RB "e tora>(  Tomo#ra&'a A>ia! Com2)tari+a"a "e tora> Ne)mon'a Nosocomia!? es !a in&ecci,n microbiana 2or "i%ersos a#entes 2at,#enos "entro "e !a instit)ci,n 9os2ita!aria1 E! a#ente m$s &rec)ente s)e!e ser Pse)"omona Aer)#inosa1  Tratamiento Farmaco!o#ico? Antimicrobianos "e am2!io es2ectro * "es2)8s antimicrobiano es2ecico1

Co!oni+aci,n * as2iraci,n "e !a oro&arin#e( co!oni+aci,n "e senos 2aranasa!es( in&ecci,n 2or %'a 9emat,#ena( trans!ocaci,n bacteriana a tra%8s "e !a !)+ intestina!



M'($ '( Vi)%i*i" +(*'()s* Es )na teor'a )e ertenece a !a Esc)e!a "e !as Necesi"a"es1 E!!a cre'a )e )na ro&esi,n )e a&ecta !a %i"a 9)mana "ebe tener en c!aro s)s &)nciones1 Tomo !as 9erramientas econ,micas "e s) conte>to 9ist,rico como !o es !a ir$mi"e "e Mas!o ara 9o!o#ar a! ser 9)mano en )na "i%isi,n "e 45 necesi"a"es( cate#or'as "on"e e! c)i"a"o en&ermero )e"e "esemear s)s &)nciones1 =os c)i"a"os b$sicos "e en&ermer'a( consi"era"os como )n ser%icio "eri%a"o "e! an$!isis "e !as necesi"a"es 9)manas( son )ni%ersa!mente !os mismos( or)e to"os !os seres 9)manos tienes necesi"a"es com)nes1

VALORACIÓN Gamora "e! R'o Ren8( 9ombre "e H aos( es ori#inario "e Is!a I"o!o sn M)niciio "e Tiam)!t)n( /eracr)+1 Es Pesca"or "e ocio( c)enta con !a Primaria c)rsa"a com!eta( es casa"o con 2 9ijos( "iestro "e re!i#i,n cat,!ica1 S)s a"res( act)a!mente na"os a"ecieron "e Diabetes Me!!it)s( 9a %i%i"o a !a e>osici,n "e! 9)mo "e !ea or m$s "e H aos( )es es s) manera "e cocinar o rea!i+ar !as acti%i"a"es "iarias1 F)e "ia#n,stica"o con Dis!ii"emia )n ao atr$s sin recibir tratamiento1 E! JMAR2H4( a! me"io"'a mientras serr)c9aba rea!i+o oeraci,n "e %a!sa!%a * ca*, "e s6bito resentan"o )n ata)e con ")raci,n "e 4H min( con mo%imientos in%o!)ntarios( re!ajamiento "e es&'nteres( ojos abiertos sin reson"er ,r"enes1 Por esa ra+,n es tras!a"a"o a Instit)ci,n 9osita!aria1

<

V"$)",i-* '( E*.()/()&" (* M('i +s!i#"$")i Nombre? Gamora "e! R'o Ren81 @8nero? Masc)!ino( E"a"? H aos1 Dia#n,stico M8"ico? 0emorra#ia S)baracnoi"ea ane)rism$tica K Pos oera"o "e an#io!astia or %aso esasmo "e mo"era"o a se%ero K Ne)mon'a 0osita!aria1 o

o

Paciente en esta"o "e conciencia Est)oroso1 @!as#o? J1 Presenta 9eri"a )ir6r#ica &ronto:temora! "erec9a con roceso "e cicatri+aci,n sin "atos "e in&ecci,n ni inLamaci,n1 P)i!as is,coricas "e 3 mm con res)esta a !a !)+( roioceti%as bi!atera!es1 C$maras 96me"as en ambas orbitas oc)!ares1 7)emosis en ojo "erec9o1

DISPOSITIVO C0*$" )#)"2("$  Fi5"'" (* 4 ,/ ,*(,#"'" "

MODO /enti!aci,n Mec$nica? Mo"o CPAP Cic!a"o en PS/ -< cm02O.

Circ)ito cerra"o ara asiraci,n? S*'" *($"#* Asiraci,n b)ca! 14 F) (* contin)a ,/is)" '( $" 8," DISPOSITIVO S*'" O)%0s#)i,"

DISPOSITIVO C"##() S8,$":i D()(,;  $ o

INFUSIO NES Dieta entera!

INFUSIO NES So!1 ;ase Ana!#esia Dieta Parentera !

PEEP 

FiO2 5H 

VALORES FR 4 >

Sat J 

/c 5HHm!

Secreciones 9ia!inas( ab)n"antes * esesas Secreciones 9ia!inas( ab)n"antes * esesas

VELOCID AD 3H m!9

34H ca! K Prote'na 421 #

So!)ci,n Fisio!,#ica H1J( 4HHH m! K C! 5H mE K M#SO5 4 am So!)ci,n @!)cosa"a 4HH m! K 3HH m# "e Trama"o! <1  K M)!ti%itaminico K O!i#oe!ementos -<1 Ca( 51H P( 21H M#( 431 Na( 512 ( J1 C!. K 4H ca! K Prote'na 521 #

VELOCID AD 541 m!9 D1U1 23 m!9

Camos P)!monares sim8tricos bi!atera!es con estertores a !a a)sc)!taci,n1

P$i/*i#)i?

T@A

FC

FR

TAM

PVC

G$i,(/i

T(/!()"#

J ",i-* +(/'i*0/i, " M('i,i*(s '( E*.()/()&"

o

S*'" :(si,"$ 14 " '()i:",i-*

o

o

4 >



4 >

PROMEDIO DE VOLUMEN 42 m!9

4H< mm0# J< mm0#

42 m#"=

31< C

J mm0#

DIURESIS

DENSIDAD URINARIA

41 m!#9

41H4H

Miembros tor$cicos "erec9os( ambos con E"ema F,%ea? KK( !!ena"o cai!ar "e 3 se#1 ='nea Arteria! Ra"ia! en miembro tor$cico "erec9o1

DISPOSITIVO L&*(" ")#()i"$ )"'i"$ '()(,;" =P()/("8$( si* '"#s '( i*.(,,i-*>

o

< >

)"

Ab"omen "eresib!e( b!an"o con r)i"os erist$!ticos a !a a)sc)!taci,n1 Presenta 2 e%ac)aciones en aa! ")rante t)rno %esertino1

DISPOSITIVO

o

45H
" C"!i$")

INFUSIONES Conecta"a a bo!sa er&)sora -32H So!)ci,n Fisio!,#ica 2H m! K mm0#. 0earina 2H UI

Cat8ter Intro")ctor Femora! Derec9o( sin "atos "e in&ecci,n o inLamaci,n1 P)!so e"ia!? ( =!ena"o cai!ar 5 se# Ambos miembros 8!%icos con E"ema F,%ea? KK1 Se mantienen con %en"aje comresi%o ara &a%orecer e! retorno %enoso1 Acti%i"a" Motora sin res)esta( c)a"ri!ejia1 Se co!ocan rotectores a rot)berancias ,seas * se rea!i+a cambio "e osici,n "e "ec6bito "orsa! a "ec6bito !atera! "erec9o1

4H

V"$)",i-* '( E*.()/()&" '( N(,(si'"'(s +/"*"s

NECESIDAD OBI@ENACIÓN

DATOS OBJETIVOS /enti!aci,n Mec$nica? mo"o CPAP( cic!a"o en PS/ -< cm02O. PEEP? ( FiO2? 5H ( FR? 4 >( Sat J  Po!imonitori+aci,n? FC? < >( FR? 4 >( TA? 45H
A=IMENTACIÓN E 0IDRATACIÓN Dieta Parentera! -23 m!9.? <1  K M)!ti%itaminico K O!i#oe!ementos -<1 Ca( 51H P( 21H M#( 431 Na( 512 ( J1 C!. K 4H ca! K Prote'na 521 # So!)ci,n "e ;ase -541 m!9.? So!1 Fisio!,#ica H1J( 4HHH m! K C! 5H mE K M#SO5 4 am Me"icamentos O&ta!micos =a#ri!m? 2 #tas( So9i>in? 4 #ta E"ema F,%ea? KK( =!ena"o Cai!ar? 3 se#

DATOS SUBJETIVOS o

o o

o

o

o

o

o

o

o

o o

E=IMINACIÓN

Uresis en Deri%aci,n? Prome"io 42 m!9 Densi"a" Urinaria 41H4H

o o

Estertores bi!atera!es a !a a)sc)!taci,n ReLejo t)s'#eno Camos )!monares sim8tricos bi!atera!es

0eri"a )ir6r#ica &ronto: temora! "erec9a con roceso "e cicatri+aci,n Ab"omen b!an"o( "eresib!e R)i"os erist$!ticos a !a a)sc)!taci,n  Te#)mentos t)r#entes * "ia&or8ticos Uas con sea! "e crecimiento Si#nos "e in&ecci,n mic,tica en !os ies C$mara 96me"a en ambos ojos 7)emosis en ojo "erec9o E"ema "e @ra"o II en e>tremi"a"es 8!%icas Uresis "e co!or amari!!o E>cretas en aa! "os %eces or t)rno

44 Di)resis 41 m!#9 MO/I=IDAD Q POSTURA

Doton? ( ;ra"em? 44( @!as#o? J Mantenimiento en "ec6bito "orsa! or cat8ter intro")ctor &emora! "erec9o ;aran"a!es en a!to

o

o o

o o

DESCANSO Q SUEO

@!as#o? J

o

/ESTIRSE Q DES/ESTIRSE

@!as#o? J( Deen"iente

o

 TERMORRE@U=ACIÓN

 Tem? 31< C P)!so e"io "erec9o?  =!ena"o Cai!ar? 3 se#

0I@IENE Q PROTECCIÓN DE =A PIE=

Sin si#nos "e in&ecci,n en sitios "e )nci,n 0eri"a )ir6r#ica con b)ena cicatri+aci,n

o o

o o

SE@URIDAD

;aran"a!es en A!to

o

COMUNICARSE Q RE=ACIONARSE

@!as#o? J( A&$sico

o

Esta"o "e conciencia? est)oroso A!to ries#o "e ca'"a A!to ries#o "e 6!cera or resi,n Mo%i!i+aci,n "e! aciente A!icaci,n "e %en"aje comresi%o ara &a%orecer e! retorno %enoso Esta"o "e conciencia? est)oroso Cambio "e bata 9osita!aria Dia&oresis #enera!i+a"a Di&erencias entre !a temerat)ra a!ab!e "e !a e>tremi"a" 8!%ica i+)ier"a con !a "erec9a Aseo b)ca! %esertino Aseo "e #enita!es * cambios "e aa! ;)en manejo "e! sitio "e !as ;ombas "e In&)si,n( tomas "e o>i#eno( !6menes "e e>tensiones in&)soras( "i&erentes e)io m8"icos

o

Sit)aci,n Ci%i!? Casa"o 2 0ijos

CREENCIAS Q /A=ORES

o

Cat,!ico

APRENDIGAE

o

C)rso Primaria Com!eta

AUTORREA=IGACIÓN

o

OCIO

Se 9a "e"ica"o a! Ocio "e Pesca"or

42

DIAGNÓSTICO

NECESIDAD OIGENACIÓN

DIAGNÓSTICOS o

o o

A=IMENTACIÓN E 0IDRATACIÓN

o

o

o

E=IMINACIÓN

o

31 =imie+a ineca+ "e !as %'as a8reas RC In&ecci,n microbiana nosocomia! MP Ab)n"antes secreciones 9ia!inas * esesas( estertores en camos )!monares bi!atera!es( resencia "e reLejo t)s'#eno1 3 Deterioro "e! intercambio "e #ases 34 Res)esta %enti!atoria "is&)nciona! a! "estete RC Incaaci"a" ara a"atarse a !a re")cci,n "e !os ni%e!es "e /enti!aci,n mec$nica MP /a!ores L)ct)antes "e /enti!aci,n Mec$nica * O>i#enoteraia? mo"o CPAP( cic!a"o en PS/ -< cm02O. PEEP? ( FiO2? 5H ( FR? 4 >( Sat J 1 6 E>ceso "e %o!)men "e !')i"os RC A)mento "e !a retenci,n "e !')i"os isot,nicos MP E"ema F,%ea? KK en ambas e>tremi"a"es tor$cicas( E"ema F,%ea? KK en ambas e>tremi"a"es 8!%icas1 39 Ries#o "e Asiraci,n MP Ab)n"antes secreciones oro&ar'n#eas )e )"ieran enetrar e! $rbo! tra)eobron)ia!1 179 Ries#o "e ni%e! "e @!icemia inestab!e MP Posib!es %ariaciones en !os %a!ores norma!es "e !a #!)cosa en san#re )e )e"an comrometer !a sa!)"1 14 Incontinencia &eca!

43 RC Dao motri+ or a!teraciones en !as estr)ct)ras ne)ro%asc)!ares( sin contro! "e es&'nteres MP Cambios en !os 9$bitos "e e!iminaci,n &eca! * e!iminaci,n in%o!)ntaria1 @!as#o? J( c)a"ri!ej'a1 MOVILIDAD Y  POSTURA

o

o

DESCANSO Q SUEO

o

/ESTIRSE Q DES/ESTIRSE

o

 TERMORRE@U=ACIÓN

o

+IGIENE Y  PROTECCIÓN DE LA PIEL

o

o

SEGURIDAD

o

o

o

91 Deterioro "e !a mo%i!i"a" en !a cama RC Dao motri+ or a!teraciones en !as estr)ct)ras ne)ro%asc)!ares MP A)sencia "e mo%imiento in"een"iente ara cambiar "e ost)ra en cama1 @!as#o? J( c)a"ri!ej'a1 4 Ries#o "e s'n"rome "e "es)so RC =ar#o er'o"o "e inacti%i"a" m6sc)!o:es)e!8tica1 19 Trastorno "e! atr,n "e! s)eo RC M6!ti!es ato!o#'as )e a&ectan e! sistema resiratorio( sistema circ)!atorio * sistema ne)ro!,#ico MP Esta"o "e conciencia est)oroso( @!as#o? J( reLejo t)s'#eno( ab)n"antes secreciones( e"ema &,%ea? KK1 Ambiente 9osita!ario( !)ces * a!armas1 19 D8cit "e a)toc)i"a"o? %esti"o RC Dao motri+ or a!teraciones en !as estr)ct)ras ne)ro%asc)!ares MP Incaaci"a" ara e! %esti"o * e! arre#!o ersona!1 Esta"o "e conciencia est)oroso( c)a"ri!ej'a( #!as#o? J( a&asia  Termorre#)!aci,n ineca+ RC Proceso in&eccioso nosocomia! microbiano MP Temerat)ra? 31< C1 44 Deterioro "e !a inte#ri"a" tis)!ar RC Proceso in&eccioso nosocomia! microbiano * c)i"a"o "e sitios "e )nci,n MP C$mara 96me"a en ambos ojos( )emosis en ojo "erec9o( resencia "e san#ra"o en sitio "e )nci,n "e! cat8ter s)bc!a%io "erec9o1 46 Deterioro "e !a inte#ri"a" c)t$nea RC Proceso in&eccioso nosocomia! microbiano MP Cicatri+aci,n "e 9eri"a )ir6r#ica &ronto:temora! "erec9a( te#)mentos "ia&or8ticos( si#nos "e in&ecci,n mic,tica en !os ies( e"ema "e @ra"o II en e>tremi"a"es 8!%icas1 6 Ries#o "e "is&)nci,n ne)ro%asc)!ar eri&8rica RC Cat8ter intro")ctor &emora! "erec9o( osib!e 8r"i"a "e circ)!aci,n( sensibi!i"a" * mo%i!i"a" "e !a e>tremi"a" 8!%ica "erec9a1 4 Ries#o "e in&ecci,n RC Ma! esta"o "e! sistema inm)no!,#ico * ser in%a"i"o or microor#anismos at,#enos oort)nistas1 19 Ries#o "e Ojo Seco RC Re")ci"a canti"a" * ca!i"a" "e !as !$#rimas ara 9)me"ecer

45

o

COMUNICARSE Q RE=ACIONARSE

o

CREENCIAS Q /A=ORES

o

APRENDIGAE

o

AUTORREA=IGACIÓN

o

OCIO

o

!os ojos1 1 Retraso en !a Rec)eraci,n )ir6r#ica RC Proceso in&eccioso nosocomia! microbiano MP Ab)n"antes secreciones oro&ar'n#eas( 9ia!inas * esesas( temerat)ra? 31< C( )emosis en ojo "erec9o( &racaso a! "estete "e !a %enti!aci,n mec$nica1 1 Deterioro "e !a Com)nicaci,n /erba! RC Dao en !as estr)ct)ras ne)ro%asc)!ares MP A&asia( c)a"ri!ej'a( @!as#o? J( Esta"o "e conciencia? est)oroso1 67 Ries#o "e S)&rimiento Esirit)a! RC Incaaci"a" "e inter#rar e! si#nica"o * r,osito "e !a %i"a con e! *o( creencias cat,!icas "e !a enitencia * e! casti#o1 16 Conocimientos Decientes RC Carencia o "eciencia "e in&ormaci,n acerca "e! a)toc)i"a"o * !a sa!)" MP Procrastinaci,n sobre s) esta"o "e sa!)" * &a!ta "e inter8s en recibir tratamiento re%enti%o1 13 Ries#o "e baja A)toestima sit)aciona! RC Desarro!!ar )na erceci,n ne#ati%a "e !a roia %a!'a en res)esta a !a sit)aci,n act)a!1

PLANEACIÓN  J()")2i?",i-* 1 OIGENACIÓN  +IGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL 3 SEGURIDAD 4 TERMORREGULACIÓN  MOVILIDAD Y POSTURA

P!anes "e C)i"a"os NECESIDAD Oi%(*",i-*

INTERVENCIONES =imie+a "e !as %'as a8reas( con")cto orotra)ea!

D ENFERMERO HHH34 =imie+a ineca+ "e !as %'as a8reas RC In&ecci,n microbiana nosocomia! MP Ab)n"antes secreciones 9ia!inas * esesas( estertores en camos )!monares bi!atera!es( resencia "e reLejo t)s'#eno1

o

o o o

o

FUNDAMENTACIÓN

ACTIVIDADES Asiraci,n "e secreciones en circ)ito cerra"o or c$n)!a en"otra)ea! Son"a Ne!aton ara asiraci,n b)ca! contin)a Aseo ;)ca! A)sc)!taci,n "e !os camos )!monares en b)sca "e estertores A!icaci,n "e me"icamentos m)co!'tico

OBJETIVO Rea!i+ar !a !imie+a "e !as %'as a8reas ara ao*ar !a %enti!aci,n * tratamiento in9a!oterae)ta(

PUNTACION DIANA 4 2 3 5 Des"e @ra%emente Comrometi"o 9asta No Comrometi"o

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NECESIDAD D ENFERMERO +i%i(*(  P)#(,,i-* HHH55 Deterioro "e !a inte#ri"a" tis)!ar '( $" Pi($ RC Proceso in&eccioso nosocomia! microbiano * c)i"a"o "e sitios "e )nci,n MP 7)emosis en ojo "erec9o( resencia "e san#ra"o en sitio "e )nci,n "e! cat8ter s)bc!a%io "erec9o1

OBJETIVO Fa%orecer !a 96me"a" "e !as m)cosas( cornea! * s)bc)t$nea( as' como s) inte#ri"a" tis)!ar * !a inte#ri"a" "e !os te#)mentos1

INTERVENCIONES 0)mectar !as m)cosas( cornea! * s)bc)t$neas

PUNTACION DIANA 4 2 3 5 Des"e @ra%emente Comrometi"o 9asta No Comrometi"o

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ACTIVIDADES A!icar C$mara 96me"a en ambos ojos A!icar me"icamentos o&t$!micos =a#ri!m( So9i>in C)raci,n "e sitios "e )nci,n "e cat8ter C)raci,n "e 9eri"as Aseo "e #enita!es ;ao "e esonja

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FUNDAMENTACIÓN

NECESIDAD S(%)i'"'

INTERVENCIONES /i#i!ancia * me"iciones "e !os sitios "e )nci,n

D ENFERMERO HHH< Ries#o "e "is&)nci,n ne)ro%asc)!ar eri&8rica RC Cat8ter intro")ctor &emora! "erec9o( osib!e 8r"i"a "e circ)!aci,n( sensibi!i"a" * mo%i!i"a" "e !a e>tremi"a" 8!%ica "erec9a1

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ACTIVIDADES  Tomar )!so e"io "e !a e>tremi"a" 8!%ica "erec9a Pa!ar !as e>tremi"a"es en b)sca "e co!oraci,n( temerat)ra

OBJETIVO =!e%ar a cabo !as me"i"as "e %i#i!ancia sobre )n cat8ter intro")ctor &emora! "erec9o( con !a na!i"a" "e e%itar "aos a !as estr)ct)ras %asc)!ares * !a iir#aci,n "e !a e>tremi"a" 8!%ica "erec9a1 PUNTACION DIANA 4 2 3 5 Des"e @ra%emente Comrometi"o 9asta No Comrometi"o

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Me"ir !!ena"o cai!ar( Esca!a "e E"ema F,%ea Rea!i+ar estim)!o $!#ico en e>tremi"a" 8!%ica "erec9a Re%isar sitio "e )nci,n Rea!i+ar oca mo%i!i+aci,n "e !a e>tremi"a" 8!%ica "erec9a

FUNDAMENTACIÓN NECESIDAD T()/))(%$",i-*

INTERVENCIONES Inter%enir en e! A)mento "e temerat)ra

D ENFERMERO HHHH< Termorre#)!aci,n ineca+ RC Proceso in&eccioso nosocomia! microbiano MP Temerat)ra? 31< C1

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ACTIVIDADES A!icar me"ios &'sicos en !ie#)es a>i!ares e in#)ina!es Ministrar Paracetamo! Re#istrar c)r%as "e temerat)ra ante !a in&ecci,n microbiana

OBJETIVO Mantener !a temerat)ra corora! "entro "e !os !'mites norma!es1 PUNTACION DIANA 4 2 3 5 Des"e @ra%emente Comrometi"o 9asta No Comrometi"o

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FUNDAMENTACIÓN

NECESIDAD M:i$i'"'  Ps#)"

D ENFERMERO HHHJ4 Deterioro "e !a mo%i!i"a" en !a cama RC Dao motri+ or a!teraciones en !as estr)ct)ras ne)ro%asc)!ares MP A)sencia "e mo%imiento in"een"iente ara cambiar "e ost)ra en cama1 @!as#o? J( c)a"ri!ej'a1

INTERVENCIONES Mo%i!i+aci,n * cambios

ACTIVIDADES

OBJETIVO Pre%enir !a esastici"a" "e e>tremi"a"es * artic)!aciones( a*)"an"o a! aciente a rea!i+ar cambios "e osici,n * &a%orecer e! retorno %enoso1

PUNTACION DIANA 4 2

3

5

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"e ost)ra

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FUNDAMENTACIÓN

Cambios "e osici,n "e "ec6bito "orsa! a "ec6bito !atera!es( a!ternan"o "erec9o e i+)ier"o /en"aje comresi%o Co!ocaci,n "e rotectores a rot)berancias ,seas Co!ocaci,n "e ca!+a"o ara re%enir esastici"a" "e !os ies

Des"e @ra%emente Comrometi"o 9asta No Comrometi"o

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN =a ejec)ci,n "e !os P!anes "e C)i"a"os se !!e%aron a cabo ")rante !a semana )e se rea!i+aron !as r$cticas c!'nicas "entro "e !a Uni"a" "e Teraia Intensi%a1 E! a!)mno t)%o !ena !iberta" "e rea!i+ar !os c)i"a"os "e! caso c!'nico resenta"o1 Sin embar#o s) estancia 9osita!aria a6n contin)a( sin tener ro#reso en e! "estete "e !a /enti!aci,n Mec$nica1 E! 6!timo "'a "e !a semana )e se rea!i+, !os c)i"a"os "e! aciente( se )"o obser%ar !a "esaarici,n "e !a )emosis oc)!ar "erec9a( as' como rea!i+ar !a correson"iente c)raci,n "e! cat8ter s)bc!a%io "erec9o1

CONCLUSIÓN Des)8s "e !a rea!i+aci,n "e! Proceso "e Atenci,n "e En&ermer'a se rearma !a imortancia "e tener )n instr)mento "e %a!oraci,n cient'ca )e !e "e resa!"o a! )e9acer En&ermero como )na "isci!ina "entro "e !as ciencias1 Sin embar#o( e! en&o)e sioat,!o#ico rea!+a necesi"a"es c,mo O>i#enaci,n "ejan"o "e !a"o !as a!teraciones s)bjeti%as "e! aciente1 As' mismo( otras necesi"a"es inc!)*en en )na so!a cate#or'a ras#os como !a A!imentaci,n * !a 0i"rataci,n1 Entonces( e! mo"e!o "e !as 45 necesi"a"es es %$!i"o ara !a ob!aci,n me>icana Q en e! caso "e )e ta! teor'a "e /ir#inia 0en"erson 9a*a si"o mo"ica"a ara ro,sitos en&ermeros me>icanos( "eja m)c9os 9)ecos sobre e! c)i"a"o en&ermero )e se o&rece en este a's1 Sobre !a )ti!i+aci,n "e !a ta>onom'a NANDA( o sobre c)a!)ier instr)mento te,rico an#!osaj,n( "ebieran ser rimero re%isa"os * no s,!o tra")cir!os a! !en#)aje caste!!ano sino tratar "e encontrar coinci"encias con !a ob!aci,n me>icana * !a En&ermer'a "e M8>ico1 Dejar "e reetir e! error "e! si#!o BB( )e reten"'a 9acer )na im!ementaci,n "e !os mo"e!os norteamericanos( or)e 9asta en eso( 9an )e"a"o m)* atr$s( toman"o en c)enta e! )so "e !os mo"e!os "e !a Esc)e!a "e! Carin# or !a En&ermer'a Norteam8ricana o "e Ma"e!eine =enin#er or !a En&ermer'a A!emana1  Ta! %e+ e! rimer aso ser'a cate#ori+ar !os Procesos "e Atenci,n "e En&ermer'a j)stamente or "ia#n,stico en&ermero * "ejar "e )sar como criterio "e c!asicaci,n e! "ia#n,stico m8"ico o !a ato!o#'a "e n)estros acientes1 As' como )na ma*or ractica "e! )so cr'tico "e! &ormato PESS * sobreto"o( "e !as %a!oraciones "e en&ermer'a en r$cticas c!'nicas( )e es )na meto"o!o#'a )e a m' en mi caso artic)!ar me a*)", bastante ara riori+ar !as a!teraciones "e mi aciente1

BIBLIOGRAFÍA  'mene+ M)ri!!o( M1 P1 -2H4H.1 Medicina de &rgencias " Emergencias'  ;arce!ona( Esaa? E=SE/IER1  os8 =)is @arc'a Sat)e( 1 A1 -2HH.1 Neumonías' Ma"ri"( Esaa? Socie"a" Ne)moMa"ri"1

S)!eiman( N1 01 -2HH5.1 An#io!astia Primaria * An#io!astia "e Rescate1 ME()C*)$  ( 454:451