Prof.dr.sc. Vlasta Rudan, Klinika za psihološku medicinu KBC ZAgreb
POREMEĆAJ PONAŠANJA
DSM -IV – TR kriteriji za dijagnozu: A. Ponavljani i uporni obrazac ponašanja kojim se krše osnovna prava drugih ili se krše dobno odgovarajuće socijalne norme ili pravila, a manifestira se preko prisustva barem tri (ili više) slijedećih kriterija u proteklih 12 mjeseci, i najmanje 1 kriterijem u posljednjih 6 mjeseci.
Agresija prema ljudima i životinjama 1. Često tiraniziranje, prijećenje i zastrašivanje drugih 2. Često započinjanje tuče 3. Upotreba oružja koja može uzrokovati ozbiljne fizičke ozljede drugima (npr. palice, cigle, slomljene flaše, noža, revolvera) 4. Fizička okrutnost prema ljudima 5. Fizička okrutnost prema životinjama 6. Krađe uz suočavanje sa žrtvom 7. Prisiljavanje drugog na seksualne aktivnosti
Uništavanje svojine 8. Namjerno podmetanje požara s namjerom izazivanja ozbiljne štete 9. Namjerno uništavanje svojine drugih (na drugi način nego što je podmetanje požara)
Varanja ili krađe 10. Provaljivanje u nečiju kuću, zgradu ili automobil 11. Često laganje kako bi se dobila materijalna dobra ili naklonost ili izbjegle obaveze (npr. “varanje” drugih)
12. Krađa predmeta koji nemaju malu vrijednost bez suočavanja sa žrtvom (krađe u dućanima bez provaljivanja, krivotvorenje)
Ozbiljno kršenje pravila 13. Često ostajanje izvan kuće noću usprkos roditeljskim zabranama, koje počinje prije 13 godine 14. Bježanje od kuće preko noći barem u dva navrata dok živi zajedno s roditeljima ili roditeljskim surogatima (ili jednom bez vraćanja tijekom dužeg razdoblja) 15. Često bježanje iz škole sa skitnjom koje počinje prije 13 godine
B. Poremećaj ponašanja uzrokuje klinički značajno oštećenje socijalnog, akademskog, poslovnog funkcioniranja
C. Ako je osoba stara 18 godina ili starija i ne ispunjava kriterije za antisocijalni poremećaj osobnosti
Podjela temeljena na dobi početka: Poremećaj ponašanja, početak u djetinjstvu tip: početak barem jednog kriterija poremećaja ponašanja prije 10 godina života Poremećaj ponašanja, početak u adolescenciji tip: odsustvo bilo kojeg kriterija karakterističnog za poremećaj ponašanja prije 10 godina života Poremećaj ponašanja, nespecificirani početak: dob početka nije poznata
Određivanje jakosti: Blagi: malo problema ponašanja potrebnih za dijagnozu i oni uzrokuju samo malu štetu drugima Umjereni: broj problema poremećenog ponašanja i njihov utjecaj na druge kreću se između blagih i jakih Jaki: više problema ponašanja potrebnih za dijagnozu ili uzrokovanje značajne štete drugima
EPIDEMIOLOGIJA Prevalencija: manje od 1% do više od 10% Muški : ženski 3-4 : 1 Dječaci mnogo više nasilničkih prekršaja 8:1 (samoizvješća ruše na 2:1) Sociokulturni stavovi prema spolu, klasi i rasi mogu utjecati na identificiranje pojedinaca kao poremećaje ponašanja
Česte psihičke karakteristike djece i adolescenata s poremećajem ponašanja •Manjak pažnje, niska tolerancija za frustraciju •Impulzivnost, nemir •Poremećaji učenja, osobito čitanja •Negativno raspoloženje mrzovolja iritabilnost sklonost ljutnji •Nisko samopoštovanje •Oštećena kognicija
iskrivljenje svijesti o vremenu i prostoru nedostatak ili iskrivljenje povezanosti između prijašnjih događaja i njihovih posljedica ograničena mogućnost stvaranja, procjene i uključivanja alternative • Upotreba manje adaptivnih intrapsihičkih obrambenih mehanizama minimaliziranje izbjegavanje eksternalizacija poricanje identifikacija s agresorom
•
Emocionalni nedostatci minimiziranje straha i tuge, prenaglašavanje ljutnje nedostatak empatije nedostatak krivnje
•
Oštećeni interpersonalni odnosi sumnjičavost ili paranoja, s kognitivnim manjkavostima krivo opažanje akcija drugih kao neprijateljskih preferiranje neverbalnim, akciji – orijentiranim,agresivnim rješavanjima problema
Faktori koji su prisutni u ETIOLOGIJI poremećaja ponašanja Genetsko prenošenje predisponirajućih psihijatrijskih poremećaja
antisocijalni poremećaj osobnosti
opozicijski prkosni poremećaj
poremećaj manjka pažnje i hiperaktivit
zloupotreba sredstava ovisnosti
poremećaji raspoloženja
poremećaji učenja
Neurobiološki
serotonergička disfunkcija
niska autonomna aktivnost/pobuđenost (kao što se vidi preko niske frekvencije srčane akcije)
intrauterino izlaganje alkoholu
majčino pušenje
komplikacije pri rođenju, niska porođajna težina
psihomotorni epi napadi
povrede glave prilikom nesreća ili zlostavljanja
Temperament Težak
otporan prema roditeljskim disciplinskim mjerama
slaba prilagodljivost na promjenu
jak aktivitet
visoka razina traženja novoga (može biti povezana s dopamin D, receptor gen)
Drugi psihijatrijski poremećaji Poremećaj manjka pažnje i hiperaktivnosti Poremećaji raspoloženja Posttraumatski stres poremećaj (PTSP) Poremećaji učenja Poremećaji komunikacije Zloupotreba tvari koje razvijaju ovisnost Psihoza, paranoja
Karakteristike roditeljstva neuspjeh vezivanja roditelj – dijete
mnogobrojna obitelj
mlada majka
odsutan otac ili otac alkoholičar
sukobi između roditelja
depresivan, razdražljiv, ovisan o tvarima koje izazivaju ovisnost ili psihotičan roditelj
nedostatak roditeljskog nadzora; neadekvatni nadzor i previše ograničeno okruženje/prostor
Previše strogo i nekonzistentno, nepredvidivo izricanje disciplinskih mjera
Odbacivanje, napuštanje ili roditeljsko zanemarivanje
Fizičko ili seksualno zlostavljanje
Nedostatna uključenost u sociokulturu i upotrebu socijalnih vještina i jezika prilikom rješavanja problema ili vrijednosti šireg društva
Smještanje izvan roditeljskog doma u dojenačkoj dobi ili dobi prohodavanja (eng.toddler)
Socijalni problemi siromaštvo i kulturne nepogodnosti važeće norme ponašanja: susjedstvo opterećeno delinkventni grupama i drogom odbacivanje od bolje adaptiranih vršnjaka povezivanja s asocijalnim vršnjacima preuranjeni pubertet (za djevojčice)
KOMORBIDITET Komorbidni psihijatrijski i neurološki poremećaji su česti i doprinose jakosti i kroničnosti poremećaja ponašanja Više od polovine djece s poremećajem ponašanja u istraživanju u zajednici imalo je komorbidni ADHD. U kliničkim uvjerima poremećaj ponašanja bez ADHD je rijedak PTSP i disocijativni poremećaj je čest komorbiditet osobito u delinkventne, zatvorene, mladeži
Poremećaji učenja, osobito čitanja i ekspresivnog jezika su česti Depresivni ili bipolarni poremećaj Anksiozni poremećaji česti, osobito u djevojaka iz puberteta Često prisutna upotreba tvari koje izazivaju ovisnost i dr. Droge i alkohol mogu pojačati impulzivnost, poduzimanje rizika, agresivnost, suicidalnost i školski neuspjeh
TIJEK I POGNOZA Prvi znaci problema ponašanja – agresivnost, impulzivnost i nepopustljivost – mogu se vidjeti već u dobi od 4 godine Simptomi imaju sklonost pojavljivanju u predvidljivom razvojnom slijedu, blaže poremećaje slijede jači. Progresija se može zaustaviti na bilo kojem stadiju. Rani početak; veća učestalost, broj i varijabilnost simptoma i komorbiditet s ADHD povezani su s jačim poremećajem ponašanja
Poremećaj ponašanja se prisutni u mnogih mladih, ali samo neki vode u delinkvenciju ili razvoj antisocijalnog poremećaja osobnosti. Niski IQ i roditeljski antisocijalni poremećaj osobnosti predstavlja rizik za trajnost poremećaja ponašanja Relativno je mali broj kroničnih prijestupnika odgovoran za većinu sudski procesuiranog kriminala Recidivisti vjerojatnije imaju rani početak, slabi uspjeh u školi i niski socioekonomski status. Blaga jakost, manje simptoma ADHD, viši verbalni IQ, veće obiteljske socioekonomske prednosti i biološki roditelji koji nisu antisocijalni, obećavaju bolju prognozu i bez liječenja
Usprkos većeg rizika za psihijatrijske simptome, zloupotrebu droga, funkcionalna oštećenja i izdržavanja određenih kaznenih mjera, mnoga djeca s poremećajem ponašanja postižu povoljnu odraslu prilagodbu. Bolje prilagođene socijalne vještine, pozitivnija iskustva s vršnjacima i početak u adolescentnoj dobi, upućuju na bolji dugotrajni ishod.
DIFERENCIJALNA DIJGNOZA Poremećaj ponašanja je heterogena, deskriptivna dijagnoza koja nastaje ako simptomi zadovolje kriterije za poremećaj ponašanja. Zbog toga što se gotovo svaki psihijatrijski poremećaj može prezentirati s poremećajem ponašanja, kliničar mora procijeniti cijeli obim psihijatrijskih dijagnoza prve osi (axis I), inteligenciju, neuropsihološko izvođenje, jezične i govorne sposobnosti, socijalnu kompetentnost i obiteljsko funkcioniranje.
Depresija ili manija bipolarnog poremećaja Psihoze Opozicijsko prkosni poremećaj (ODD) Poremećaj prilagodbe s poremećajem ponašanja Antisocijalno ponašanje u djece i adolescenata “Zločesto” ponašanje u djece i adolescenata
TRETMAN Može imati različite oblike:
Obiteljske intervencije
Socijalnu podršku
Psihoterapijske modifikacije ponašanja
Psihofarmakološki tretman
Pravne sankcije
Obično zahtjeva multimodalne terapijske intervencije. Okolina treba biti uzeta u razmatranje Komorbidne poremećaje treba procijeniti i liječiti
Prof.dr.sc. Vlasta Rudan Klinika za psihološku medicinu, KBC Zagreb
F30 – F39 Poremećaji raspoloženja (afekta) F30 F31 F32 F33 F34 F38 F39
manična epizoda bipolarni afektivni poremećaj depresivna epizoda povratni depresivni poremećaj trajni poremećaji raspoloženja (afekta) drugi poremećaji raspoloženja (afekta) nespecificirani
Depresivni poremećaji: veliki depresivni poremećaj (VDP) distimični poremećaj (DP) neodređeni depresivni poremećaj poremećaj prilagodbe s depresivnim raspoloženjem.
Djeca mogu trpjeti od 'odraslog tipa' depresivnog poremećaja.
VAŽNO KLINIČKO PITANJE: Kako razlikovati depresiju kao poremećaj od normalne tuge ili prolaznih stanja depresivnog raspoloženja koja mnoga djeca i adolescenti povremeno osjećaju?.
Glavne su razlike u opsegu, težini i utjecaju simptoma. Kod depresivnog poremećaja, dijete ili adolescent je depresivnog (odnosno razdražljivog) raspoloženja veći dio dana, uz veći broj dana kada se javlja depresija od onih kada do nje ne dolazi. Simptomi ozbiljno narušavaju sposobnost funkcioniranja u važnim razvojnim zadacima, uključujući školu, odnose s vršnjacima i članovima obitelji i održavanja zdravlja općenito.
Simptomi velikog depresivnog poremećaja (VDP), najtežeg depresivnog poremećaja, moraju biti prisutni 2 tjedna. Nekoliko je karakterističnih obilježja koja utječu na tijek liječenja navedene u dijagnozi, uključujući: (a) psihotična obilježja, (b) melankolična obilježja, (c) nekarakteristična obilježja, te (d) sezonski obrazac.
Distimični poremećaj je nešto lakši, no više kronični poremećaj koji mora u djece i adolescenata biti prisutan najmanje godinu
dana.
Poremećaj prilagodbe s depresivnim raspoloženjem, odnosno miješani anksioznodepresivni poremećaj prilagodbe, povezuje se s prepoznavanjem psihosocijalnog uzročnika stresa unutar 3 mjeseca od njegove pojave.
Neodređeni depresivni poremećaj karakterizira postojanje depresivnih obilježja koja ne zadovoljavaju kriterije za prethodno navedene dijagnoze, na primjer, epizoda koja traje 2 tjedna, no nema sve simptome VDP poremećaja.
RAZVOJNE RAZLIKE KOD POJAVE SIMPTOMA Depresija djece i adolescenata nalikuje depresiji odraslih osoba po svojim osnovnim obilježjima, iako postoje određene važne razvojne razlike.
KLINIČKA SLIKA Sukladno odraslim osobama, djeca i adolescenti mogu biti tužni, izgubiti interes za aktivnosti u kojima su ranije uživali, te zanemarivati svoj vanjski izgled i higijenu. Često imaju probleme sa spavanjem, poput poteškoća zaspati, ranojutarnjim buđenjem, ili hipersomnijom. Mogu biti neodlučni, imati poteškoće s koncentracijom, te manjak energije i motivacije, što rezultira slabim uspjehom u školi (što, pak, može biti rani znak upozorenja na pojavu depresije). Mogu biti pesimistični, osjećati beznađe glede budućnosti, te imati suicidalne misli i/ili suicidalno ponašanje.
Međutim, za razliku od odraslih osoba, depresivna djeca i adolescenti češće pokazuju razdražljivo nego tužno raspoloženje, što može ponekad rezultirati agresivnim ponašanjem, posebno u djece koja imaju slabiju kontrolu poriva.
Klinička pojavnost poremećaja razlikuje se ovisno o stupnju razvoja. Oblici depresija u novorođenčadi godinama se dovode u vezu s emocionalnim uskraćivanjem, odnosno gubitkom majke. Takvu novorođenčad i djecu koja su tek prohodala može karakterizirati ●rastresenost, ●povlačenje, ●gubitak tjelesne težina, ●poremećaj spavanja i ●zaostatak u razvoju.
Predadolescentna djeca često pokazuju: • znakove razdražljivosti, ● dosade (anhedonija), ● psihomotornog uzbuđenja ● prisutnost komorbidnih somatskih tegoba (poput bolova u trbuhu i glavobolja), ● simptome anksioznosti (poput anksioznog poremećaja odvajanja ili fobija) i ● probleme u ponašanju.
Adolescenti će, najčešće, priznati depresivno raspoloženje i suicidalne misli, iako treba upamtiti da je i u predadolescentne djece koja pate od depresije, također, prisutan rizik od počinjenja samoubojstva.
Adolescente može biti prisutna ●razdražljivost, ●problemi s ponašanjem i ●osjećaj dosade, što bi mogli pokušati liječiti alkoholom i opojnim sredstvima.
Adolescenti imaju i nekarakteristične simptome, poput: ● hipersomnije, ● pojačanog apetita, ● osjetljivost na odbijanje i ● letargiju.
Vjerojatnost pojave psihotičnih obilježja veća je u odraslih osoba, iako se ona mogu pojaviti i u djece i adolescenata. U psihotične depresije djece, veća je vjerojatnost pojave slušnih priviđenja nego zabluda. U odraslih se osoba, češće, javlja melankolični oblik depresije (npr. gubitak užitka u obavljanju gotovo svih aktivnosti, teža depresija ujutro, psihomotorno uzbuđenje ili usporenost, te gubitak tjelesne težina).
Međutim, u nekih se adolescenata javlja depresija koja više nalikuje onoj odraslih osoba, sa simptomima anhedonije, beznađa, i promjene tjelesne težine. Suprotno tome, u depresivne je djeca vrlo rijetko prisutna anhedonija. Čak i kad su depresivna, njihovo se raspoloženje može privremeno popraviti sudjelovanjem u aktivnostima koje im stvaraju ugodu, iako bi se u njih mogla rjeđe upuštati. Često su samokritična, te imaju osjećaj da ih drugi kritiziraju.
Nekoliko razvojnim karakteristika uključeno je u dijagnostičke kriterije za VDP i DP poremećaj: ¸ (a) djeca i adolescenti koji boluju od VDP poremećaja mogu pokazivati prvenstveno razdražljivo, za razliku od depresivnog raspoloženja, (b) u djece i adolescenata, izostanak očekivanog povećanja tjelesne težine uzima se u obzir, (a) djeci i adolescentima može se dijagnosticirati DP poremećaj ako su simptomi prisutni godinu dana, za razliku od odraslih osoba kod kojih se isti poremećaj dijagnosticira nakon 2 godine.
EPIDEMIOLOGIJA Učestalost pojave VDP poremećaja u predadolescentne djece iznosi oko 2%, s jednakom zastupljenosti među dječacima i djevojčicama. U adolescenciji, učestalost pojave iznosi oko 6%, uz muško-ženski odnos 2:1, kao i u odrasle populacije. Istraživanja na određenim dobnim skupinama potvrđuju ukupnu pojavnost VDP poremećaja od 28% do 19. godine života (35% kod djevojaka i 19% kod mladića), što opet odgovara ukupnoj pojavnosti tog poremećaja kod odraslih osoba. Učestalost pojave DP poremećaja slična je onoj VDP poremećaja: 0,6% do 1,7% u djece, te 1,6% do 8,0 % u adolescenata. Manje je podataka o učestalosti pojave poremećaja prilagodbe s depresivnim raspoloženjem i neodređenog depresivnog poremećaja.
Svaki je naraštaj nakon 1940. godine bio izložen većem riziku od pojave depresivnih poremećaja, koji se dijagnosticiraju u ranijoj dobi. Ova je pojava vidljiva u blage i umjerene depresije, no ne i u teške depresije ili DP poremećaja. Etiologija ove pojave nije poznata. Od posebne je važnosti napredak u psihijatrijskim spoznajama i liječenju do kojeg je došlo u posljednjih 25-30 godina.
S učestalijom pojavom depresivnih poremećaja, došlo je do porasta stope samoubojstava. Tijekom posljednja četiri desetljeća, stopa samoubojstava među mladim osobama povećala se trostruko. Najviša stopa pokušaja samoubojstva zabilježena je u kasnoj adolescentnoj dobi. Kao i u odraslih osoba, u adolescentnih dječaka postoji dvostruko veća vjerojatnost od uspješnog izvršenja samoubojstva nego u djevojčica, dok adolescentne djevojčice dva do tri puta češće od dječaka pokušavaju počiniti samoubojstvo
VDP poremećaj najveći je rizični čimbenik za uspješno izvršenje samoubojstva u adolescentnoj dobnoj skupini. U ostale se rizične čimbenike ubrajaju se: ● raniji pokušaj samoubojstva, ● zlouporaba alkohola ili opojnih sredstava, ● stresni događaji (na primjer, upadanje u nevolje u školi, prekidanje odnosa s voljenom osobom), ● slaba komunikacija između roditelja i djeteta, postojanje bliskog prijatelja ili rođaka koji je počinio samoubojstvo, ● slabe vještine ophođenja, ● impulzivna osobnost, ● pristup smrtonosnim sredstvima za izvršenje samoubojstva.
Prosječno trajanje neliječene epizode teške depresije u djece i adolescenata traje 7 do 9 mjeseci. 90% oporaviti će se unutar 18 mjeseci. U oko 50% mladih dolazi do ponovne pojave depresije (simptomi se ponovno pojave prije potpunog oporavka), dok su stope ponovne pojave (ponovna pojava epizoda depresije nakon oporavka) vrlo visoke. U 40% mladih osoba doći će do ponovne pojave epizode unutar 2 godine, u 70% mladih unutar 5 godina, dok će 6% do 10% poremećaj imati kronični tijek.
Pojava prve epizode VDP poremećaja u adolescenciji povećava rizik od pojave povratnog poremećaja u odrasloj dobi.
Sve se više shvaća da je depresija kronični, povratni poremećaj koji će se često biti prisutan i u odrasloj dobi. Stoga je ključni dio liječenja upoznavanje mlade osobe i obitelji s tijekom bolesti
DP poremećaj može biti prisutan dugi niz godina baz da je prepoznat kao poremećaj Mlada osoba i njezini roditelji neće uvijek shvatiti da takva depresija nije karakteristična za normalno ponašanje
Među čimbenike koji povećavaju rizik od slabijeg ishoda liječenja VDP poremećaja ubrajaju se: komorbidni psihički poremećaji, izloženost nepovoljnim događajima u životu, prisutnost povratnog VDP poremećaja u obitelji.
Lošijoj ukupnoj prognozi doprinosi komorbiditet s konduktivnim poremećajem, te sukob unutar obitelji mlade osobe.
Povećani je rizik od pojave drugih psihičkih poremećaja, posebno u pacijenata koji su prvu epizodu VDP poremećaja imali u djetinjstvu U 20% do 40% pacijenata u kojih su prisutni slijedeći rizični čimbenici doći će do pojave bipolarnog poremećaja za 5 godina: (a) psihotična obilježja ili psihomotorna usporenost, (b) prisutnost bipolarnog poremećaja u obitelji, ili (c) u pacijenta u kojih je došlo do pojave hipomanične epizode kao rezultat liječenja antidepresivima.
Depresija može uzrokovati mnogo ozbiljnih komplikacija na akademskom, međuljudskom, i obiteljskom području djetetova ili adolescentova života. Tijekom depresivne epizode, često dolazi do rjeđeg pohađanja nastave i slabljenja uspjeha u školi, ozbiljnog narušavanja odnosa s vršnjacima i obitelji, te znatno povećanog rizika od samoubojstva i zlouporabe opojnih sredstava (droge, alkohola, i nikotina). Nakon epizode depresije može doći do pojave lošeg mišljenja o sebi i sustavne subkliničke depresije.
Jedno od najtežih obilježja depresije u djetinjstvu i adolescenciji jest da psihosocijalna oštećenja, često, ostaju i nakon što dođe do poboljšanja glavnih simptoma poremećaja. Na primjer, mlada se osoba možda neće uspjeti ponovno uključiti u skupinu svojih vršnjaka, nastaviti s redovnom nastavom, ili će i dalje biti previše ovisna o svojoj obitelji. Ove trajne psihosocijalne poteškoće postaju stalnim uzročnicima stres, utječući na samopoštovanje mlade osobe i otežavajući njezin potpuni oporavak.
Iako su simptomi DP nešto blaži od onih VDP, postoje dokazi koji govore da psihosocijalna oštećenja mogu biti slična. Od ključne je važnosti rano započeti s liječenjem depresivnih simptoma, kao i pratećih problema u funkcioniranju.
Etiologija Iako etiologija depresije nije potpuno poznata, najčvršći dokazi govore u prilog međudjelovanja bioloških, karakternih i okolišnih čimbenika. Među biološkim čimbenicima razlikuju se ● genetska nasljednost, ● poremećaj funkcioniranja središnjeg serotoninskog ili noradrenalinskog sustava, ● poremećaj funkcioniranja hipotalamopituitarno-adrenalne osi, ● utjecaj pubertetskih spolnih hormona.
Karakterni čimbenici, poput negativnog kognitivnog razmišljanja, tumače se kao mogući uzročnici depresije i signali prirođene podložnosti razvoju depresije. Osobe koje karakterizira negativno kognitivno razmišljanje imaju iskrivljenu sliku samih sebe, svijeta, i budućnosti. Oni se često osjećaju odgovornima za sve negativne događaje u svojem životu, te imaju negativno očekivanja od budućnosti. Dokazi upućuju na dijateza-stres model u kojem negativno kognitivno razmišljanje rezultira beznađem i depresijom u sklopu negativnih životnih događaja, poput odbijanja, poimanja neuspjeha i međuljudskih gubitaka.
Okolišni negativni čimbenici, poput zlostavljanja i zanemarivanja, stresnih životnih događaja (npr. gubitak drage osoba, razvod roditelja) i poremećaja funkcioniranja obitelji (npr. česta pojava sukoba, zlouporaba opojnih sredstava od strane roditelja, te psihičke bolesti roditelja), također, imaju važnu ulogu u povećavanju rizika od pojave depresije.
Procjena Kod procjene djeteta ili adolescenta koji bi mogao biti depresivan, važno je obaviti temeljitu psihijatrijsku procjenu, uzimajući u obzir prisutnost svih mogućih psihičkih poremećaja (npr. simptomi depresije se donekle podudaraju sa simptomima nekih drugih poremećaja, poput poremećaja pažnje i hiperaktivnost (ADHD) i anksioznih poremećaja)
Psihijatrijska procjena djece i adolescenata iziskuje prikupljanje podataka od više izvora, uključujući samo dijete ili adolescenta, njegove roditelje, te pregled svih drugih važnih dodatnih podataka Tijekom kliničkog razgovora, potrebno je uzeti u obzir razvojne razlike, ne samo u pojavnosti depresije, već i u sposobnosti djeteta i adolescenta da samopromatranjem točno izvijeste o tijeku poremećaja. Postoji nekoliko ljestvica procjene i laboratorijskih istraživanja koja mogu pomoći u ispitivanju, postavljanju dijagnoze, te procjeni težine simptoma.
Važne sastavnice procjene mentalnog zdravlja uključuju: (a) vanjski izgled (na primjer, higijena, izrazi lica, primjerenost odjeće), (b) motoričku aktivnost (na primjer, psihomotorno uzbuđenje ili zaostalost), (c) afekt (uključujući vrste i raspon afekata) i raspoloženje, (d) jezik (uključujući organizaciju tijeka misli), (e) prisutnost psihotičnih simptoma, (f) suicidalne ili ubojite ideje/planove, (g) razvojni/kognitivni stupanj, (h) sadržaj misli (uključujući vlastiti viđenje samog sebe, interese, i ciljeve u budućnosti), (i) postojanje uvida u problem i (ii) (j) prosudbu (ovisno o dobi).
Djeca mlađa od 7 godina imaju ograničenu sposobnost pružanja informacija kroz razgovor, budući da njihov jezik, sposobnost samopromatranja, i razumijevanje vremena nisu dovoljno razvijeni. Stoga bi se pažnja trebala posvetiti njihovom izgledu, afektu, i neverbalnoj komunikaciji, poput izraza lica (na primjer, jesu li žalosni, uplakani), držanju, psihomotornoj uzbuđenosti ili usporenosti, te interesu za određene teme povezane s traumama ili drugim psihosocijalnim uzročnicima stresa. Kombinacija igre i razgovora mogla bi potaknuti interakciju. Depresivno dijete moglo bi se doimati plačljivim, nametljivim, razdražljivim, te bi moglo imati poteškoće odvojiti se od roditelja. Ova se opažanja moraju usporediti s podacima koji su dobiveni od roditelja, uzimajući u obzir mentalno stanje samih roditelja.
Školska djeca sposobnija su opisati svoje emocionalno stanje, često prepoznajući tugu, ljutnju, probleme sa spavanjem, i suicidalne misli. Sebe bi mogli opisati i negativnim riječima (na primjer, „glup sam,“ „nitko me ne voli“). Školska će djeca često izgledati tužno, te bi mogla imati spore kretnje i jednolični glas, odnosno biti nestrpljiva i uznemirena. Neka će djeca priznati manjak samopoštovanja, apatiju, teškoće u koncentraciji, i tjeskobu. U toj dobnoj skupini postoje velike razlike u verbalnim sposobnostima.
Tijekom razgovora sa školskom djecom, postavljanje pitanja o simptomima na samom početku razgovora može biti manje korisno od ispitivanja djeteta o njegovim najdražim aktivnostima, nakon čega bi se postepeno trebala uvoditi pitanja o raspoloženju, kao sastavni dio ugodne rasprave.
Djeca impulzivne osobnosti, odnosno djeca koja boluju od komorbidnih poremećaja nasilničkog ponašanja, mogla bi biti manje sposobna opisati svoje osjećaje, te biti razdražljive naravi.
Neka bi djeca te dobi mogla priznati postojanje više različitih simptoma, popunjavajući upitnika depresije (npr. ljestvica dječje depresije).
Razgovor s djetetovim roditeljima pomaže u razjašnjavanju mnogih pitanja, te prikupljanju točnih podataka o djetetovom odnosu s vršnjacima, funkcioniranju u školi i ponašanju kod kuće.
Prilikom promatranja djeteta u interakciji s roditeljem, obratite pažnju ponaša li se dijete nametljivo ili nezrelo, te je li u interakciji jasno primjetna agresivnost, odnosno koriste li roditelji pogrdan jezik. Ako je dijete opuštenije u samostalni razgovoru, nego u interakciji s roditeljima, potrebno je uzeti u obzir mogućnost postojanja napetosti kod kuće.
Procjena adolescenata trebala bi se najviše oslanjati na samostalni razgovor, budući da su adolescenti, uglavnom, spremniji podijeliti informacije koje možda ne bi htjeli podijeliti sa svojim roditeljima u osobnom razgovoru. Tijekom razgovora s adolescentima potrebno je imati na umu određena razvojna odstupanja. Stariji adolescenti često su pouzdaniji povjesničari od mlađih adolescenata, pri čemu postoje značajne razlike u opsegu uvida adolescenata u vlastite simptome. Pojedini bi adolescenti mogli dati iskrivljeni opis svojih simptoma, na primjer, osjećaj dosade, a ne depresije. Liječnik će možda trebati stvoriti priliku da oni progovore o svojim raspoloženjima, poput ispitivanja o stupnju njihove uključenosti u društvene i izvan nastavne aktivnosti.
Adolescente, najčešće, na procjenu dovode roditelji, zbog zabrinutosti oko njihova ponašanja. Kao rezultat toga, adolescenti mogu ispočetka nastupati obrambeno, te odbijati podijeliti osobne podatke, budući da nisu sigurni je li liječnik na njihovoj strani ili na strani njihovih roditelja. Liječnik će možda trebati ohrabriti adolescenta kako su podaci koje podijeli s njim povjerljivi, izuzev onoga što bi moglo predstavljati rizik za zdravlje. Nakon što se zadobije povjerenje, adolescent je spremniji priznati simptome, poput depresivnog raspoloženja, manjka samopoštovanja, beznađe, te osjećaj da se stvari neće nikada promijeniti.
Ispitivač bi morao ispitati moguću prisutnost suicidalnih misli i ponašanja, drugih rizičnih i opasnih obrazaca ponašanja, stresnih događaja, seksualne aktivnosti, te uporabe alkohola, opojnih sredstava i duhana. Znakovi depresije kod adolescenata uključuju blijedi i umorni izgled, tužni ili razdražljivi afekt, psihomotornu usporenost ili uzbuđenje, narušenu koncentraciju, te smanjenu sposobnost apstraktnog razmišljanja za ovu dob.
Razgovor s djetetovim ili adolescentovim roditeljima ključna je sastavnica procjene. Djeca i adolescenti možda nisu svjesni da su depresivni, posebno ako se depresivni već dulje vrijeme. Postoji veća vjerojatnost da će upravo roditelji prepoznati promjene u ponašanju djeteta i adolescenta, poput razdražljivosti, čestih promjena raspoloženja, gubitka interesa, i odustajanja od izvannastavnih aktivnosti
Procjena suicidalnosti Procjena suicidalnosti ključna je sastavnica kliničke procjene. U samostalnom bi razgovoru s djecom i adolescentima trebalo postaviti pitanje o pojavi misli o umiranju, idejama o smrti, ranijim pokušajima samoubojstva, imaju li možda razrađeni plan za počinjenje samoubojstva, te imaju li pristup smrtonosnim sredstvima, poput velike količine lijekova, ili oružja (bilo u kući, bilo na nekom drugom mjestu gdje često borave). Potrebno je ispitati i druge obrasce samoozlijeđivačkog ponašanja (na primjer, rezanje, paljenje), rizičnog ponašanja koje bi moglo rezultirat smrću, stresne životne događaje, te njihovu predodžbu o potpori obitelji i vršnjaka.
Potrebno je prikupiti podatke od roditelja i djeteta, odnosno adolescenta o prisutnosti rizičnih čimbenika za izvršenje samoubojstva, uključujući i ranije pokušaje samoubojstva, zlouporabu opojnih sredstava, stresne životne događaje, slabu komunikaciju između roditelja i djeteta, postojanje bliskog prijatelja ili rođaka koji je pokušao izvršiti, ili uspješno počinio samoubojstvo, impulzivnu osobnost, slabe vještine ophođenja, te pristup smrtonosnim sredstvima za izvršenje samoubojstva.
Pomoću ovih podataka, liječnik mora procijeniti ozbiljnost rizika, uzimajući u obzir suicidalne namjere, težinu simptoma depresije (posebno ukoliko postoje psihotična obilježja), razinu stresa i potpore okruženja, te sposobnost pridržavanja terapiji i sklopiti terapijski savez. Mladoj osobi i obitelji potrebno je dati savjet o sigurnosti, uključujući zaključavanje lijekova i uklanjanje oružja iz kuće.
Iako je klinički razgovor još uvijek najtočniji način procjene prisutnosti simptoma depresije, postoji velik broj ljestvica procjene kojima bi se, tijekom procjene, mogli saznati dodatni podaci
Postoji višestruka korist od njihove uporabe u postupka postavljanja dijagnoze i tijeku liječenja: (a) neka bi djeca i adolescenti mogli pismenim putem potvrditi postojanje simptoma, čije bi postojanje zanijekali u razgovoru, (b) upitnici bi mogli pokriti područja koja nisu uključena u klinički razgovor, (c) njima se otkriva određeni broj simptoma koji bi mogli biti korisni kod promatranja reakcije na terapiju. (d) One bi, također, mogle koristiti adolescentu kao mjera samoprocjene.
U dodatne mjere ubrajaju se kratki upitnici procjene koje ispunjava dijete ili adolescent, i strukturirani alati kojima se koristi liječnik, za čiju je uporabu potrebna obuka.
Lista dječje depresija (CDI): ljestvica samoprocjene koja se koristi u djece od 7 do 17 godina starosti u svrhu procjene težine depresije, no rjeđe za postavljanje dijagnoze, budući da djeca često daju odgovore za koje vjeruju da se od njih očekuju.
Beckova lista depresije (BDI): ljestvica samoprocjene koja se sastoji od 21 pojma, koja se može koristiti u svrhu procjene adolescenata; vrlo je pouzdana i pravovaljana.
Ljestvica depresije centra za epidemiološka istraživanja (CESD): ljestvica samoprocjene koja se sastoji od 20 pojmova, koja se može koristiti u svrhu procjene adolescenata; u javnog djelokrugu; vrlo je pouzdana i pravovaljana.
Ljestvica depresije za djecu centra za epidemiološka istraživanja (CES-DC): dječja inačica CES-D ljestvice samoprocjene koja se sastoji od 20 pojmova, koja se može koristiti u svrhu procjene djece od 7 do 13 godina starosti.
Polustrukturirane mjere za detaljniju procjenu: Ponovljena ljestvica procjene dječje depresije (CDRS-R): polustrukturirani razgovor koji obavlja liječnik u svrhu procjene težine depresije, na temelju podataka koji su dobiveni od djeteta, roditelja, nastavnika, i liječnika. Dijagnostička ljestvica za
djecu i adolescente (DICA): kompjuterizirani strukturirani, odnosno polustrukturirani razgovor, s inačicama za dijete/adolescenta i roditelje. Sastoji se od 266 pojmova, za njezinu je izvedbu potrebno 12 sata, omogućava postavljanje 14 različitih dijagnoza, te je vrlo pouzdana i pravovaljana.
Plan dijagnostičkog razgovora za djecu (DISC) (inačice za mladu osobu i roditelje): strukturirani dijagnostički razgovor. Novija kompjuterizirana inačica (C-DISC) omogućava mladim osobama da čuju pitanja preko slušalica, te da odgovaraju u privatnosti,koristeći računalnu tipkovnicu. Lako izvediv i jeftin pristup provjeri djece za prisutnost depresije i drugih emocionalnih poremećaja, kao i poremećaja u ponašanju. Dječja ljestvica za afektivne poremećaje i shizofreniju (K-SADS): sveobuhvatni, polustrukturirani razgovor koji služi za procjenu postojećeg, ranijeg, i ukupnog dijagnostičkog stanja kod djece i adolescenata između 6 i 17 godina starosti; za njegovu je pouzdanu primjena potrebna iscrpna obuka ispitivača. K-SADS se smatra najboljim alatom za istraživanje depresije.
Kako bi se isključili zdravstveni poremećaji i izlaganje sredstvima ovisnosti, koji mogu imati simptome slične simptomima depresije, korisno je obaviti sistematski pregled, dobiti podatke o svim lijekovima koje je pacijent koristio, saznati koristi li alkohol ili opojna sredstva, te ispitati njegove spolne navike
Moguće je provesti i sljedeće laboratorijske testove, ovisno o spoznajama iz ukupne povijesti bolesti i sistematskog pregleda. kompletna krvnu sliku (CBC), s posebnom pažnjom na isključivanje upala i slabokrvnosti, test funkcije štitne žlijezde [T3, T4 i THS)], elektrolite, provjere na prisutnost opojnih sredstava i alkohola, ukoliko se sumnja na uporabu opojnih sredstava, BUN test (urea nitrat u krvi), kreatinin, kreatinin klirens, osmolalitet urina, kako bi se isključio poremećaj funkcije bubrega i testove za ispitivanje funkcije jetre, ukoliko postoji sumnja od hepatitisa ili drugih poremećaja funkcije jetre. Ako povijest bolesti potvrđuje poremećaj svijesti, moguće je obaviti i elektroencefalogram (EEG). U slučaju neuroloških nepravilnosti potvrđenih poviješću bolesti ili sistematskim pregledom, potrebno je obaviti snimanje glave kompjuteriziranom tomografijom (CT) ili magnetskom rezonancijom (MRI).
Provedena su i ispitivanja deksametazon-supresijskog testa (DST), no rezultati u djece i adolescenata nisu dosljedni, te se on, načelo, ne smatra korisnim za postavljanje dijagnoze.
ZDRAVSTVENA STANJA KOJA SE POVEZUJU S DEPRESIJOM KOD DJECE I ADOLESCENATA Uzrokovana lijekovima ili opojnim sredstvima Antihipertenzivi (na primjer, klonidin, β-blokatori) Kortikosteroidi Benzodijazepini Oralna kontracepcijska sredstva Antikonvulzanti Cimetidin Aminofilin Digitalis Tijazidni diuretici Interferonska terapija Barbiturati Određena kemoterapijska sredstva Zlouporaba alkohola i odvikavanja Zlouporaba opojnih sredstava i odvikavanje
Zarazna Mononukleoza Gripa Encefalitis AIDS Akutan Subakutni bakterijski endokarditis Upala pluća Hepatitis Sifilis (CNS)
Endokrina i metabolička Hioptiroidizam i hipertiroidizam Dijabetes Hipopituitarizam Cushingov sindrom Addisonov sindrom Hiperparatiroidizam Poremećaj ravnoteže elektrolita (hipokalemija, hiponatermija) Uremija
Neurološka Epilepsija Traumatska ozljeda mozga Post-radijacija/kemoterapija Cerebrovaskularni inzult Subarahnoidno krvarenje Migrenske glavobolje Epilepsija sljepoočnog režnja Multipla skleroza Huntingtonova bolest
Ostala Anemija Pothranjenost/zas toj napretka Lupus Wilsonova bolest Porfirija Maligna oboljenja Srčane bolesti Sindrom iritabilnog crijeva
Smanjena koncentracija može biti prisutna u ADHD poremećaja, anksioznih poremećaja i manija. Djeci koja boluju od kronične depresije može biti pogrešno dijagnosticiran ADHD poremećaj, zbog njihovih kroničnih problema s koncentracijom, motivacijom, te pratećim narušenim funkcioniranjem u školi. Problemi sa spavanjem mogu se pojaviti u manije, anksioznih poremećaja i ADHD poremećaja. Otupljeni afekt može se javiti u djece koja boluju od pervazivnih razvojnih poremećaja, psihotičnih bolesti, te reaktivnog poremećaja vezivanja. Gubitak tjelesne težine, odnosno nemogućnost postizanja očekivane tjelesne težine mogu biti znak poremećaja u prehrani, a ne depresije
Važno je uzeti u obzir i stupanj razvoja djeteta i adolescenta. U predškolske djece, depresivno raspoloženje moglo bi biti simptom zanemarivanja, zlostavljanja, anksioznog poremećaja odvajanja (takva su djeca, obično, nesretna kada su odvojena od svojih roditelja, no ne i kada su s njima), ili poremećaja prilagodbe s depresivnim raspoloženjem (u tom slučaju nema dovoljno simptoma da se ispuni kriterij za dijagnosticiranje VDP poremećaja, a sami simptomi traju kraće od 6 mjeseci). U školske djece, potrebno je isključiti mogućnost postojanja poremećaja prilagodbe i anksioznih poremećaja (uključujući anksiozni poremećaj odvajanja, generalizirani anksiozni poremećaj, i posttraumatski stresni poremećaj). Adolescenti koji boluju od poremećaja povezanih s uporabom opojnih sredstava mogu pokazivati simptome depresije, no oni najčešće nestaju nakon detoksikacije. Međutim, potrebno je uočiti da uporaba opojnih sredstava u adolescenata može biti uzrokovana depresijom, komorbidna s depresijom, odnosno uzrokovati depresiju.
Prodromalni simptomi shizofrenije mogu, također, nalikovati na depresiju. U prodromalne shizofrenije, disforija bi mogla biti rezultat poremećenog načina razmišljanja i udaljavanja od drugih. Postojanja bipolarnog poremećaja, s obzirom na činjenicu da bi se kod djece moglo teško razlikovati simptome manične i depresivne epizode (razdražljivost, agresivno ponašanje, i uznemirenost prisutni su u oba slučaja). Djeca kod koje dolazi do epizode teške depresije, izložena su velikom riziku od naknadne pojave manične, odnosno hipomanične epizode. Mnoga djeca koja boluju od VDP, odnosno ADHD poremećaja imaju simptome poput hiperaktivnosti, problema sa spavanjem, i razdražljivosti, koji odgovaraju simptomima manije.
VDP u djece i adolescenata izrazito je komobidan s drugim psihičkim poremećajima. 40% do 70% depresivne djece i adolescenata ima komorbidne psihičke poremećaje, dok 20% do 50% ima dvije ili više komorbidnih dijagnoza Najčešće komorbidne dijagnoze su: DP poremećaj (30% - 80%) i anksiozni poremećaji (40% - 90%), slijedi poremećaji nasilničkog ponašanja (10% - 80%) i poremećaji povezani s uporabom opojnih sredstava (20% - 30%). Veća je vjerojatnost pojave VDP nakon pojave drugih psihičkih poremećaja, uz iznimku zlouporabe opojnih sredstava, koja će najčešće prethoditi depresiji (i povećati rizik od njezine pojave).
U mladih koji boluju od DP, te imaju dodatne epizode VDP („dvostruka depresija“), utvrđena je mnogo teža i kronična depresija, veći komorbiditet, veća suicidalnost, i opsežnije oštećenje društvenog funkcioniranja nego u mladih koji boluju samo od VDP ili DP.
Djeca i adolescenti koji boluju od ADHD poremećaja izložena su većem riziku od pojave komorbidne depresije, što može otežati njihov tijek i prognozu. Iako postoje različita mišljenja o liječenju komorbidnog ADHD poremećaja i depresije, noviji primjeri iz prakse preporučuju najprije liječenje ADHD poremećaja. U mladih osoba koje boluju od poremećaja ponašanja češće će doći do pojave komorbidnog bipolarnog poremećaja, nego unipolarne depresije. No, problemi s ponašanjem, često, se javljaju u VDP koji se pojavio u predpubertetskom razdoblju i VDP s komorbidnom anksioznošću. Poremećaj ponašanja mogao bi ostati, ili se ponovno pojaviti, nakon liječenja poremećaja raspoloženja. Neki istražitelji procjenjuju da preko 60% depresivnih adolescenata zadovoljava kriterije za dijagnosticiranje komorbidnih poremećaja osobnosti (od čega se 30% odnosi na granični poremećaj osobnosti). Budući da bi ti simptomi poremećaja osobnosti mogli nestati nakon izlječenja depresije, dijagnoza poremećaja osobnosti ne bi se smjela postaviti tijekom akutne depresivne epizode.
Komorbidni psihički poremećaji predstavljaju ozbiljan problem, jer: ● povećavaju rizik od ponovne pojave depresije ● produžuju trajanje depresivne epizode ● povećavaju broj pokušaja samoubojstva i sličnih obrazaca ponašanja ● doprinose pogoršanju funkcioniranja po završetku liječenja ● smanjuju reakciju na terapiju ● povećavaju rizik od pojave zdravstvenih problema ● smanjuju vjerojatnost traženja pomoći od ustanova za mentalno zdravlje
Psihosocijalne terapije i farmakoterapija imaju ulogu u liječenju djece i adolescenata koji boluju od depresivnih poremećaja. Višestruko liječenje je najučinkovitiji oblik liječenja depresije. Kod liječenja mladih osoba koje boluju od depresije, lijekovi se rijetko, ako uopće ikad, preporučuju kao jedina terapija, bez psihosocijalnih intervencija
Izbor početne akutne terapije ovisi o procjeni različitih kliničkih pitanja, poput težine i kroničnosti simptoma, izloženosti svađama u obitelji i negativnim životnim događajima, prethodnih reakcija na liječenje, pridržavanje terapiji, te pacijentove i obiteljske motivacije za liječenje.
Psihosocijalna terapija preporuča se kao glavna terapija za liječenje predškolske i školske djece u slučajevima blage, odnosno umjerene depresije, kod prve (blage ili umjerene) epizode depresije, u slučajevima kada su jasno prepoznatljivi psihosocijalni uzročnici stresa koji utječu na pojavu simptoma, te ako je pacijent prethodno reagirao na psihosocijalnu terapiju
Pri osmišljavanje plana liječenja, najvažnije je imati na umu sigurnost pacijenta. Ako je mlada osoba suicidalna ili je u nje primjetno samodestruktivno ponašanje, potrebno je uzeti u obzir hospitalizaciju. Iako dogovori o ne-ozljeđivanju mogu pomoći pri uspostavi terapijske suradnje, nema dokaza da oni spriječavaju počinjenje samoubojstva
Pri osmišljavanje plana liječenja, liječnik također treba liječiti druga komorbidna stanja, s posebnim naglaskom na uporabu opojnih sredstava, što može doprinijeti depresiji i povećati rizik od izvršenja samoubojstva. Poznato je da anksioznost, ako se ne liječi, rezultira slabijom reakcijom pacijenta na liječenje depresije. Također je važno odmah obratiti pažnju na društvene i okolišne uzročnike stresa koji uzrokuju, odnosno pogoršavaju depresivnu epizodu. Na primjer, obraćanje pažnje na izdvajanje iz društva, uznemiravanje u školi, ili izloženost nasilju kod kuće. Ovi čimbenici, često, otežavaju liječenje depresije, stoga rano skretanje pažnje na njih može spriječiti, ili barem ublažiti, utjecaj i težinu depresivne epizode.
Psihosocijalna terapija Psihosocijalna terapija posebno je učinkovita u liječenju blaže i umjerene nekomplicirane depresije, te uključuju višestruki pristup. Terapija, često, započinje psihoedukacijom o depresiji kao bolesti, naravi dostupne terapije, prognozi, te najzad, kako je depresija utjecala, odnosno kako može utjecati na život pacijenta i obitelji. U odabiru psihosocijalne terapije, potrebno je uzeti u obzir psihoterapijske intervencije s dokazanom učinkovitošću. Za liječenje depresije, najviše dokaza ide u prilog CBT terapije. CBT terapija može se provoditi samostalno ili u grupi, odnosno može biti izrazito strukturirana, ili dio više eklektičnog pristupa. CBT terapija, često, je vrlo korisna u djece kasne osnovnoškolske dobi, predadolescenata, i adolescenata kao pomoćno sredstvo u prepoznavanju i iskorištavanju veza između misli, osjećaja, i ponašanja. CBT terapija je najučinkovitiji psihoterapijski sustav za liječenje VDP s komorbidnom anksioznošću.
Postoji veliki broj drugi psihosocijalnih sustava koji se doimaju korisnima za liječenje depresivne djece i adolescenata. Suportivna psihoterapija podrazumijeva pomaganje pacijentima da se vrate na raniju razinu funkcioniranja, uključujući Psihodinamska psihoterapija koristi se u pacijenata koji se mogu posvetiti psihoterapiji koja iziskuje određenu razinu psihološkog uvida i stabilnosti, kao i motivacije za promjenom. Mnogo adolescenata kojima funkcioniranje nije narušeno može izvući značajnu korist iz psihodinamske terapije. Interpersonalna terapija (IPT) posvećuje pažnju problematičnim oblicima interakcije koji bi mogli biti simptom depresije ili doprinositi njezinoj pojavi. Obiteljska terapija, često, je preduvjet liječenja depresivne mlade osobe, budući da obiteljski problemi mogu utjecati na etiologiju i odbijanje terapije, posebno kod suicidalnih mladih osoba. pružanje pomoći kod obnavljanja ranijih vještina ophođenja i snaga ega. Terapija igrom koristi neverbalnu komunikaciju za liječenje mlađe djece, te je terapeut, načelno, primjenjuje pojedinačno ili u grupi. Jednako tako, terapija igrom, često, omogućuje terapijsko proučavanje djetetovih briga do kojih, u protivnom, ne bi bilo moguće doći u predškolske i osnovnoškolske djece.
Liječnici, često, koriste individualizirani eklektični pristup, ujedinjujući CBT i IPT terapiju, psihodinamsku psihoterapiju, obiteljsku terapiju, i druge psihosocijalne terapije.
Psihofarmakološka terapija Nakon otkrića selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), farmakoterapija je zauzela važno mjesto u liječenju VDP poremećaja u djece i adolescenata. Prednost SSRI inhibitora je niska smrtnost uslijed predoziranja, te, načelno, dobra podnošljivost.
Samo mali broj SSRI inhibitor, osim fluoksetina, ima odobrenje američkog FDA ureda za liječenje mladih osoba oboljelih od VDP. Stoga se njihova uporaba za liječenje djece i adolescenata smatra „upotrebom izvan preporučene indikacije,“ što bi se trebalo napomenuti pacijentu i njegovim roditeljima. Postoji nekoliko randomiziranih istraživanja s kontrolnom skupinom koja je primala placebo koje djelomično podupiru uporabu SSRI inhibitora za liječenje djece i adolescenata, prije svega istraživanje fluoksetina od strane Emslieja, istraživanje paroksetina od strane Kellera i suradnika, novije TADS istraživanje fluoksetina, te kontrolirana istraživanja koja potvrđuju učinkovitost sertralina i citaloprama. Iako ta istraživanja podupiru uporabu SSRI inhibitora za liječenje adolescenata, postavljaju se pitanja o razmjerno slabom učinku tih lijekova, te neka metodološka pitanja. Nedostatak čvrstih dokaza o trenutno dostupnim antidepresivima govori kako se oni ne bi smjeli koristiti kao jedina terapija za liječenje VDP u djece i adolescenata.
Prilikom razmatranja uporabe antidepresiva za liječenja predškolske djece, važno je znati kako nijedno randomizirano kontrolirano istraživanje nije uključivalo djecu predškolske dobi. Malo je podataka o učincima tih lijekova na razvoj mozga, zbog čega bi psihosocijalna terapija trebala biti glavni oblik liječenja
Najčešći štetni učinci SSRI inhibitora (u ukupnoj populaciji) uključuju gastrointestinalne simptome (na primjer, mučnina, proljev), smanjeni apetit, smanjenje ili povećanje tjelesne težine, glavobolje, nemirnost, drhtavicu, nesanicu ili hipersomniju, pojačano znojenje, živopisna maštanja, i poremećaj spolnog funkcioniranja (odgođena ili bolna ejakulacija i anorgazmija). Liječnici moraju biti svjesni da svi antidepresivi, uključujući i SSRI inhibitore, mogu u ranjivih pacijenata izazvati hipomaniju, odnosno maniju (stoga je važno ispitati prisutnost bipolarnog poremećaja u obitelji). „Pobuđivanje,“ koje uključuje uzbuđivanje i pokretanje, može se pojaviti kao poremećaj u ponašanju, uslijed uzimanja SSRI inhibitora. Do pobuđivanja češće dolazi u djece, te se ono razlikuje od hipomanije i/ili manije.
Vrijedi spomenuti serotoninski sindrom kao moguću komplikaciju, pri čemu dolazi do jake blokade serotonina, u slučaju da se SSRI inhibitori daju s drugim serotonergičnim lijekovima (na primjer, litijem, trazodonom, triptofanom, sumatriptanom). Glavni simptomi tog sindroma su uznemirenost, zbunjenost, i hipertermija. Riječ je o hitnom zdravstvenom stanju koje može imati smrtni ishod ako se ne liječi na primjereni način.
Zbog učinaka SSRI inhibitora na sustav enzima citokrom P450, liječnik mora biti upoznat s normalnim metaboličkim putovima drugih lijekova/biljnih pripravaka koje bi pacijent mogao uzimati. Potrebno je izbjegavati uporabu SSRI inhibitora u velikim dozama, zbog utjecaja na dopaminski sustav, što može rezultirati pojavom ekstrapiramidalnih simptoma.
U jesen 2003. godine, nakon analize prikupljenih podataka koji su potvrđivali povećani rizik od pojave samoubilačkih misli i samoozljeđivačkog ponašanja, u Ujedinjenom je Kraljevstvu zabranjena uporaba paroksetina i venlafaksina za liječenje djece i adolescenata. Omjer je iznosio oko 1% do 2% u grupi koja je primala placebo, u usporedbi s 2% do 3,5% u grupi koja je uzimala dotični lijek.
Uslijedilo je ozbiljno upozorenje američkog FDA ureda protiv uporabe svih lijekova, osim fluoksetina, za liječenje djece i adolescenata, na temelju podataka o štetnim učincima i njihovoj procjeni o nedostatku učinkovitosti takvih lijekova, osim fluoksetina. U listopadu 2004. godine, na temelju ponovne analize 4400 pacijenata koji su primali devet vrsta antidepresiva (SSRI inhibitore i druge lijekove) u svrhu liječenje VDP, opsesivnokompulzivnog poremećaja, ili drugih psihičkih poremećaja, američki FDA ured odlučio je na svim antidepresivima istaknuti upozorenje o uporabi u svrhu liječenja djece i adolescenata. Ta se odluka temeljila na otkriću da antidepresivi predstavljaju rizik od 4%, za razliku od 2% rizika kod uporabe placeba, od pojave suicidalnih misli i obrazaca ponašanja. Također su utvrdili da je, po pitanju učinkovitosti, samo fluoksetin pokazao znatno bolje rezultate nad placebom. Odluka američkog FDA ureda o izdavanju upozorenja je sporna, te su ponuđena drugačija objašnjenja podataka.
Manjak učinkovitosti može se povezati s brojnijim reakcijama na placebo, koje su karakteristične za istraživanja u djece i adolescenata. U istraživanja o uporabi antidepresiva za liječenje djece i adolescenata, najčešće, su uključeni subjekti koji boluju od blagog VDP, kako bi se postigla potrebna veličina uzorka. Iako se čini mogućim da ti lijekovi doprinose povećanju rizika od pojave samoubilačkog, odnosno samoozljeđivačkog ponašanja u određene podgrupe mladih na početku liječenja (moguće zbog pobuđivanja), ta se pojava ne mora nužno vezati samo uz djecu i adolescente. Štoviše, postoje i rizici ako se depresija ne liječi. U mnoge djece i adolescenata ne dolazi do poboljšanja uslijed psihosocijalne terapije, stoga će biti potrebna pomoć farmakoterapije. Antidepresivi će i dalje imati važnu ulogu u liječenju VDP u djece i adolescenata, no uz dodatni oprez i potrebu za pažljivim nadzorom pobuđivanja, manične promjene, te samoubilačkog razmišljanja i ponašanja.
Nakon što se pacijent odluči za terapiju antidepresivima, potrebno je uzimati terapiju najmanje 4 do 6 tjedana. Ukoliko nakon 4 do 6 tjedana uzimanja SSRI inhibitora u pacijenta bude vidljiva samo djelomična reakcija, liječnik može uzeti u obzir povećanje doze. Ako nakon 6 tjedana ne dođe ni do kakve reakcije, liječnik može razmisliti o promjeni antidepresiva. U slučaju djece, liječnik mora, često, čekati 8 do 10 tjedana prije nego što dođe do potpune reakcije na antidepresive. Uslijed djelomične reakcije, odnosno kad ona izostane, liječnici, često, uvedu novu vrstu SSRI inhibitora. Ako ni terapija drugim SSRI inhibitorom ne bude učinkovita, liječnik bi trebao razmisliti o promjeni grupe antidepresiva.
Noviji antidepresivi (na primjer, buproprion, mirtazapin) mogu se koristiti kao lijekovi druge vrste za liječenje VDP, no provedeno je tek nekoliko otvorenih istraživanja kod djece i adolescenata. Triciklični antidepresivi (TCA) ne ubrajaju se među glavne lijekove za liječenje VDP u mladih. Zbog rizika od oštećenja srca, kod uporabe TCA antidepresiva potrebno je obaviti elektrokardiogram (EKG) i kontrolirati serum. Ako se pokaže učinkovitom, s terapijom antidepresivima, načelno, bi trebalo nastaviti najmanje 9 do 12 mjeseci, zbog visoke stope povratka na prethodno stanje, odnosno ponovne pojave poremećaja. Kontrolni bi se pregledi, u kliničkom okruženju, trebali obavljati najmanje jednom mjesečno.
Ako je u pacijenta došlo do pojave jedne, no teške epizode VDP, odnosno dvije lakše epizode, s terapijom antidepresivima bi se trebalo nastaviti od 1 do 3 godine. U slučaju da je došlo do pojave tri ili više epizoda, od kojih su najmanje dvije teške, odnosno do pojave kronične depresije, s terapijom antidepresivima trebalo bi se nastaviti od 3 godine doživotno. Prekidanje terapije antidepresiva trebalo bi se odvijati postepeno, kroz razdoblje od 2 mjeseca. Ako se terapija SSRI inhibitorima prebrzo prekine, može doći do pojave apstinencijskog sindroma, što se češće javlja kod lijekova kraćeg poluvijeka (na primjer, paroksetin, venlafaksin). Simptomi apstinencijskog sindroma uključuju vrtoglavicu, razdražljivost, letargiju, mučninu, živopisna maštanja, loše raspoloženje, i paresteziju. Kod prekidanja terapije antidepresivima, važno je imati na umu da se VDP često vraća, te bi se određeno vrijeme trebali pažljivo nadgledati simptomi.
Akutna terapija velikog depresivnog poremećaja Blaga-umjerena epizoda 1)Započeti s psihoedukacijom i psihoterapijom (u trajanju od 4 do 6 tjedana). 2)U slučaju djelomične, odnosno izostanka reakcije, nastaviti s psihoedukacijom, psihoterapijom, te uvesti SSRI inhibitor (nastaviti daljnjih 6 do 12 tjedana). 3)Ako nakon 6 do 12 tjedana ne dođe do reakcije, promijeniti SSRI inhibitor (nastavite daljnjih 6 do 12 tjedana). 4)Ako nakon 6 do 12 tjedana ne dođe do reakcije uslijed uzimanja drugog SSRI inhibitora, ponovno provjeriti dijagnozu/komorbiditet (posebno za ADHD i anksioznost), pridržava li se pacijent terapiji, prisutnost drugih bolesti, funkcioniranje u obitelji, postojanje negativnih životnih događaja, bolesti roditelja/braće. 5)Razmotriti upućivanje specijalisti. Možete propisati antidepresiv drugog reda (buproprion, venlafaksin, nefazodon, mirtazapin). 6)Nastavite s lijekovima 6 do 12 mjeseci nakon što dođe do reakcije. Nakon toga, ukoliko ne dođe do povratka na početno stanje, postepeno prekinuti terapiju. U slučaju pojave druge lakše epizode, nastaviti s lijekovima 1 do 3 godine.
Akutna terapija velikog depresivnog poremećaja Teška epizoda (nekoliko simptoma više za postavljanje dijagnoze, simptomi vidljivo ometaju funkcioniranje, pojava suicidalnosti, psihotičnih obilježja, bipolarnog poremećaja, i/ili ponovna pojava poremećaja)
1) Započeti s psihoedukacijom, psihoterapijom i SSRI inhibitorima (u trajanju od 4 do 6 tjedana). U slučaju pojave suicidalnosti, uzeti u obzir sigurnost i razinu njege. 2) Ako nakon 6 do 12 tjedana ne dođe do reakcije, promijeniti SSRI inhibitor (nastavite daljnjih 6 do 12 tjedana). 3) Ako nakon 6 do 12 tjedana ne dođe do reakcije, razmotriti upućivanje specijalisti ili propisati antidepresiv drugog reda (buproprion, venlafaksin, nefazodon, mirtazapin). 4) Nastaviti s lijekovima 1 do 3 godine. 5) U slučaju pojave dvije ili više teških epizoda depresije, tri ili više blažih epizoda, ili kronične depresije, nastaviti s lijekovima od 3 godine doživotno.
Depresija je teški i, često, kronični poremećaj, koji se najčešće pojavljuje u djetinjstvu. Dovodi se u vezu s povećanjem rizika od pojave drugih psihičkih poremećaja, slabim funkcioniranjem u školi, društvu, i na poslu, zlouporabom opojnih sredstava, i samoubojstvom. Potrebno je redovito pregledavati djecu i adolescente zbog moguće pojave depresije, te osigurati liječenje u najranijem mogućem stadiju poremećaja. Najučinkovitije je višestruko liječenje, koje bi trebalo biti usmjereno ne samo na simptome depresije, već i na probleme s funkcioniranjem. Rano i sveobuhvatno liječenje može doprinijeti smanjenju rizika od kroničnih psihosocijalnih oštećenja.
Tužna djevojčica
Ne po mo sta ra ti
Tužna žena
