Por los surcos del ol olvido vido Los sinuosos caminos de la demencia
RODRIGO RAMOS ZÚÑIGA
Índice 7
Prólogo ARIEL PABLOS MÉNDEZ
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Proemio VÍCTOR M. RIVERA
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Introducción
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El contexto global de las enfermedades demenciales
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Perdido en el bosque
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Unos surcos provincianos
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Una novela citadina
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Un campeonato más
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Consummatum Consummat um est
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Epílogo
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Citas y máximas sobre la vejez
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Bibliografía
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Acerca del autor
Prólogo amori finem tempus, non anumus facit [ime, not the mind, puts an end to love]
Por los surcos del olvido es un título metaórico que liga lo literal de la neuropatología con la expresión figurativa del impacto de la enfermedad de Alzheimer en las vidas de sus víctimas y sus amiliares. Nadie pudo escribir este trabajo mejor que el doctor Rodrigo Ramos-Zúñiga. Rodrigo es médico, cirujano e investigador, pero es también poeta y humanista. En esta obra refleja esos talentos y la mano experta de un escritor que ya ha sembrado muchos surcos propios y cosechado varios libros. La demencia senil ue reconocida desde la antigua Grecia y por siglos ue atribuida al proceso natural de envejecimiento. En 1906, el neurólogo alemán Alois Alzheimer describió los cambios neuropatológicos sui generis en una paciente de 51 años con “demencia presenil”. En 1910, Emil Kraepelin puso al padecimiento el nombre de enermedad de Alzheimer en relación con una presentación oral que Alois Alzheimer había realizado en 1906; y más de 50 años después quedó claro que los cambios neurodegenerativos descritos por Alzheimer explicaban también la mayoría del creciente número de casos de demencia en los ancianos. Es ahora bien sabido que la enermedad de Alzheimer acelera su incidencia con la edad avanzada. La transición demográfica que ha tenido lugar en México y en mucho del resto del mundo ha generado un aumento sin precedente en la longevidad y
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un número creciente de ancianos en la población. La transición epidemiológica que sigue a la demográfica acarrea consigo un aumento en los padecimientos degenerativos y en la discapacidad —aunque quienes llegan a viejos, individualmente estarán en mejor orma que sus abuelos. La demencia tipo Alzheimer roba al ser humano no sólo de su distintivo intelecto sino también de sus memorias y la misma identidad —la demencia nos roba, en eecto, la vida—. ras un capítulo en el cual revisa el marco científico de la enermedad de Alzheimer, el autor nos orece una compilación de coloridas viñetas que iluminan dierentes recorridos por los surcos del olvido de varios pacientes y sus amilias. Las páginas del libro nos regalan, además, impresiones artísticas intercaladas con comentarios científicos que adornan e iluminan por igual la obra del doctor Ramos. Los dierentes casos invitan a varias reflexiones. Cada caso es único y refleja tanto la individualidad de nuestras vidas como la plasticidad de la enermedad y su evolución. El deterioro cognitivo puede ser leve, y una educación superior puede enmascarar por un tiempo las madejas neurofibrilares que se acumulan en el cerebro, como lo ilustra el caso del señor Lombardi. Al grado que las nuevas generaciones tienen cada vez mayor acceso a la universidad, la sociedad no sólo aumenta su capital intelectual, sino su reserva cognitiva. La transición demográfica aumenta la esperanza de vida, pero no simplemente agrega años viejos a la vida. El arco total de la vida pareciera estirarse, alargando cada etapa y no sólo la última. Mientras que antes los adolescentes ya trabajaban o se casaban, hoy la etapa adulta parece llegar más tarde. “Los años 50 son los nuevos 30” (confieso un sesgo al endosar esa observación cultural). Este nuevo entorno debe conundir a quienes crecieron en otras épocas y desaía muchas de las expectativas amiliares y sociales para aquellos que suren de demencia.
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El doctor Ramos usa su pluma, clínica y humana, para señalar muchas de estas coyunturas, y con ello transmite la vivencia de los pacientes al progresar su demencia. area nada ácil pero que Rodrigo logra porque puede sentir el dolor humano, y nos invita a contemplar, casi compartir el vértigo de una caída inexorable, y cómo ésta arrastra a la amilia, dentro de la cual surge con recuencia una heroína (es casi siempre una mujer, esposa o hija, como lo ilustra Ana en una de las historias del libro). Excepto por el traumatismo cráneo-enceálico, no hay actores de riesgo modificables para reducir el riesgo de la enermedad. Rodrigo ilustra este aspecto de la demencia con la historia de ony García. En Estados Unidos se ha despertado una nueva conciencia del riesgo epidémico al que sometemos a nuestros hijos cuando juegan utbol americano y otros deportes en los que se suren golpes en la cabeza. Este movimiento pudiera llegar a ser equivalente al que despertó a la sociedad contra el riesgo de umar y que hace medio siglo se consideraba un placer inocuo. En una de las últimas viñetas Rodrigo nos lleva de nuevo al principio, recorriendo no sólo los surcos de las memorias, sino disecando los surcos del cerebro mismo como lo hizo hace 110 años Alois Alzheimer en Alemania. La base empírica de toda ciencia es esencial y nos alta mucho por elucidar para algún día poder prevenir o curar este padecimiento tan triste y común. Hasta entonces, y aun entonces, este libro invita a la reflexión, la compasión y la atención humana hacia nuestros padres y abuelos. Fugit irreparabile tempus! Ariel Pablos Méndez Washington, D. C.
Proemio En su época de máxima ama, durante la segunda mitad del siglo ��, el proesor Fred Plum, de la Universidad de Cornell en Nueva York, ue posiblemente el neurólogo más conocido de la especialidad después de la publicación en 1966 de su seminal obra El diagnóstico de estupor y coma, que escribió junto con su asociado de investigación Jerome Posner. Simultáneamente con ese clásico texto, Plum describió el “síndrome de enclaustramiento” (Locked-in Syndrome, en inglés, también llamado por otros “coma en vigilia”), resultado de una lesión estratégicamente localizada en la protuberancia del tallo cerebral. El desaortunado paciente que la presenta muestra parálisis total (cuadriplejia), es totalmente incapaz de hablar pero puede mover los ojos y preserva sus estados de conciencia y de alerta. En 1972, Plum describió junto con el neurocirujano escocés Bryan Jennett, del Instituto de Neurociencias de Glasgow, el “síndrome del estado vegetativo persistente”. Dos años más tarde, en 1974, Jennett utilizó parte de las observaciones derivadas de estos estudios para crear la “escala de coma de Glasgow”, medida de incomparable utilidad clínica en el postoperatorio neuroquirúrgico y en la evaluación del cuidado intensivo del enermo neurológico con alteración de la conciencia. Fred Plum ue dotado con una inteligencia superior además de gran elocuencia y la capacidad para enseñar, viviendo una larga carrera académica increíblemente exitosa y respetada. Gradualmente después de la edad de 75 años desarrolló los
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síntomas iniciales de una enermedad que cruelmente le robó poco a poco sus posesiones intelectuales más impresionantes: capacidad de expresarse brillantemente y un talento prodigioso. Insidiosamente desarrolló dificultad para encontrar y utilizar las palabras adecuadas al hablar, y paulatinamente experimentó más y más problemas para nombrar objetos simples (incluyendo su martillo de reflejos). Para un maestro de neurología esto ciertamente debió constituir una gran rustración. Comentarios verbales de sus allegados indican que incluso en las etapas tempranas del padecimiento él mismo contribuyó a la identificación clínica que llevó a ormular su diagnóstico y sugirió a sus médicos que probablemente iniciaba con un cuadro de afasia primaria progresiva. En el periodo de tres a cuatro años desarrolló aasia motora (expresiva) ranca, pero el aspecto sensorial (receptivo) del lenguaje y otras disunciones cognitivas no se maniestaron hasta más tarde. De hecho se reporta que temporalmente Plum continuó asistiendo a las conerencias llamadas “Grand Rounds”, presentaciones académicas ormales semanales del departamento de neurología (aunque ya no contribuía con comentarios), y leía y comprendía literatura. El inexorable deterioro neurológico prosiguió y eventualmente, ya estando incapacitado por completo, Plum pasó los últimos dos años de su vida en un asilo para pacientes terminales en Nueva York. Murió en 2010 a la edad de 86 años. Aasia primaria progresiva es una enermedad demencial de descripción y definición (Mesulam, 1987) relativamente recientes y se le considera parte de un complejo en que se superponen enermedades lobares como la degeneración ronto-temporal (antes “enermedad de Pick”, para algunos), que en el caso de las aasias aecta el hemiserio dominante, y la enermedad de Alzheimer. La historia de Fred Plum es un ejemplo más de la crueldad con que las enermedades degenerativas atacan el área cognitiva
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y destruyen progresivamente el uncionamiento cerebral. El doctor Rodrigo Ramos-Zúñiga nos ilustra magníficamente esta triste realidad neurológica, abarcándola ampliamente en su jornada literaria por los sinuosos caminos de la demencia. Por los surcos del olvido es una obra tremendamente original en su diseño y contenido. El texto conjuga de manera novedosa y atractiva la narrativa sobre el tema de la demencia, que de alguna manera u otra (o que tarde o temprano) se convierte para muchos en tema de interés personal o amiliar. odos conocemos a alguien aectado por un proceso demencial ranco o en sus etapas tempranas por un síndrome de disunción cognitiva moderada. odos también anhelamos (pararaseando al autor) “envejecer con dignidad” y “tener la oportunidad de arribar de pie”, o como mi padre decía: “adaptarnos con gracia al desaío cronológico”. Por los surcos… avorece estas disertaciones al arontar la persistente discusión acerca de la despoblación neuronal que acompaña el rumbo hacia la senectud. Los surcos cerebrales representan metaóricamente, para Ramos-Zúñiga, las circunvoluciones que se hacen más prominentes conorme se pierde estructura cerebral con el avance del tiempo. El concepto de vejez sin embargo no implica per se la presencia de disunción cognitiva. Otros términos son utilizados con la excusa de ser apropiadamente antropo-sociales, incluido el popular y “políticamente correcto” (e hipócritamente euemístico) de “personas de la tercera edad” (o adultos mayores), para evitar así la palabra ancianidad . Básicamente, debido a la influencia global del sistema de seguridad social de Estados Unidos y de pensiones del Reino Unido, estos organismos consideran por tradición y es posible que de manera errónea la edad de 65 años como el parteaguas para determinar elegibilidad para obtener beneficios y protección social, dado que es oficialmente la edad de la jubilación voluntaria (obligatoria en ciertos segmentos gubernamentales de esos países). La edad de 65 años ha sido determinada de orma artificial
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por la American Psychiatric Association como la línea temporal para clasificar las demencias en preseniles (las desarrolladas antes de esa edad, v. g. demencia presenil tipo Alzheimer) y seniles. Estudios de cerebros de personas que desarrollan demencia en edad avanzada muestran histopatológicamente las anormalidades típicas de la enermedad de Alzheimer, que incluyen pérdida neuronal, placas seniles y conglomerados neurofibrilares. Bajo estas circunstancias, este proceso se considera entonces dentro de la denominación: demencia senil tipo Alzheimer. Aloysios Alois Alzheimer, psiquiatra y patólogo alemán nacido en la Bavaria, describió de orma brillante y con gran precisión histopatológica el caso de Frau Auguste Deter, paciente suya que se había convertido en su obsesión. Cuando el proesor Alzheimer ue consultado inicialmente en 1901, la señora Deter había desarrollado alteraciones de conducta importantes: gritaba sin sentido aparente durante la noche y caminaba arrastrando siempre una sábana. Cuando Alzheimer la interrogaba acerca de sus prominentes problemas de memoria, ella contestaba: “Ich hab mich vertoren” (“estoy perdida en mí misma”). Alzheimer estaba ascinado con la complejidad psiquiátrica y neurológica del caso y con paciencia (si no ansiosamente) esperó la muerte de la enerma, que ocurrió en 1906 en el “Asilo” (de hecho, manicomio) de Francort. Alzheimer realizó la autopsia en el laboratorio del maestro Kraepelin en Munich. Para el estudio microscópico del cerebro utilizó las técnicas de tinciones de plata inventadas por su colega y amigo Franz Nissl y así describió por vez primera las placas de amiloide y las marañas neurofibrilares características de la enermedad. Los hallazgos de Alzheimer ueron promovidos muy especialmente en los libros y publicaciones del poderoso Kraepelin y de esa manera pasó a la historia como el descriptor de una de las enermedades más comunes y preocupantes que aquejan al ser humano y que lleva su epónimo. El caso de la señora Deter se convirtió en el paradigma clásico de la enermedad
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de Alzheimer de demencia presenil. Alzheimer murió en 1915, al parecer de una endocarditis estreptocócica con embolismo ineccioso sistémico múltiple que surió durante cuatro años. Por una ironía histórica del destino, Alzheimer murió precisamente a la misma edad de 51 años que su paciente, Auguste Deter. Ramos-Zúñiga menciona en su texto la “reserva cognitiva” que ciertos individuos orman para deenderse (hasta cierto punto y de manera temporal) de los estragos intelectuales de la demencia. Esta reserva se desarrolla gracias a varios elementos que han sido estudiados y reportados: educación avanzada y continua, perseverancia en actividades intelectuales, lectura, práctica del ingenio, bilingüismo. Desaortunadamente no todas las personas tienen oportunidad o orma de desarrollar estas cualidades, ergo, el potencial de ormar una reserva cognitiva. Junto a esta limitación, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud que se mencionan en el texto: prevención, tratamiento, cuidado, protección social y legal de las personas afligidas por demencias de cualquier índole, no siempre pueden instrumentarse debidamente. A menudo la alta de apoyo amiliar e institucional son los obstáculos primordiales para que estas personas no reciban la atención adecuada. Programas educacionales encaminados a mejorar la inormación de la comunidad y de las autoridades del sector salud, deben considerarse parte del paradigma de cuidado de esta población y se ilustran pertinentemente en el libro. El ascinante mundo de las demencias siempre provee paisa jes interesantes matizados por diversas maniestaciones clínicas. La amalgama de neurología y psicología se presenta de manera rutilante en las viñetas que Ramos-Zúñiga orjó para darle vida a la obra, dándole al unísono un toque de originalidad lleno de realismo cotidiano. Los comentarios en los pies de figura complementan la inormación científica, adecuadamente actualizada junto con las reerencias y datos basados en evidencia. Las citas
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entrelazadas en las páginas y las láminas de arte añaden bellos atractivos a la lectura. Por los surcos del olvido es un elegante libro que puede servir tanto como texto de consulta multidisciplinario como de entretenimiento. En el epílogo se nos orece una rica colección de citas y máximas sobre la vejez. El recorrido por los surcos con Ramos-Zúñiga nos deja una sensación intensamente humana y nos conduce a la visualización de un collage filosófico, artístico, literario y científico, abundante en sensibilidad. Víctor M. Rivera Proesor emérito distinguido, Baylor College o Medicine, Houston, exas, 2014
Introducción Las manos de la vejez reciben al cuerpo casi inerte del hombre, quedando detrás las manos de la juventud que intentan retenerlo desesperadamente. La edad madura es una obra de Camille Claudel. Los críticos y analistas han considerado que refleja el drama del momento en que A. Rodin decide permanecer con Rose Beuret, alejando a Camille Claudel que era mucho más joven que él, después de una tormentosa relación con el artista. Museo Augusto Rodin. París. Ya no sé si me perdiste o te perdí, Si te perdiste o me perdí O nos perdimos juntos. Quizá tan sólo queda un remanente en la memoria de que algún día el destino nos encontró… justo cuando habíamos aceptado el olvidarnos. Silvestre
La evolución del ser humano ha revolucionado su contexto ambiental de orma bidireccional. Es decir, también ha trascendido a su propia conormación biológica a través de la adaptación a los nuevos retos del desarrollo, tanto individual como social y de la innovación. Más allá de una visión reduccionista de un órgano en particular, es innegable que el cerebro humano ha sido el artífice de
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muchos de estos cambios y transormaciones evolutivas. Es por ello que nos enrentamos a nuevos retos en el conocimiento de la estructura y unción del cerebro humano en la era de la sociedad del conocimiento, como uno de los prototipos de la inormación, la identidad, la conormación de redes de comunicación y los adelantos e innovaciones que se generan e impactan en la conducta, la inteligencia, la emoción y las habilidades propias de las neurociencias cognitivas. Los extremos del desarrollo ahora son más amplios y complejos, y el círculo de la vida es a veces tortuoso. Nuevos eventos han revolucionado al cerebro en todas las etapas de la existencia: condiciones que intervienen y aectan el neurodesarrollo, una estimulación cada vez más temprana así como la estimulación caótica, una mayor interacción del cerebro con sustancias legales y no legales que modifican la bioquímica y el sistema de circuitos cerebral, y las enermedades propias de la neurodegeneración resultado del envejecimiento cerebral. Son éstos los nuevos escenarios y retos para la comunidad científica y para la sociedad, que hoy en día merecen mayor atención. Esta contribución se presenta en un ormato novedoso donde se conjuga la narrativa con anexos documentales de carácter científico, lo que nos permite ubicar los contextos específicos que nos brindan los nuevos conocimientos y apuestan a la sensibilidad de la descripción del deterioro cognitivo de una manera realista y áctica. Esto permite un nuevo enoque de nuestra perspectiva al arontar de manera uturista y responsable estos procesos que aectan al individuo, a la amilia y a la salud pública. Historias entrelazadas desde el horizonte clínico en escenarios ambientales reales nos ayudan a entender de manera más humana que el proceso demencial es inherente a la evolución del individuo y que aecta en los órdenes médico, psicológico, cultural, científico, así como también en el sentido humano y en lo social.
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En el momento en que nuestra percepción y nuestras actitudes promuevan acciones específicas para generar de manera proactiva una mayor calidad de vida en las personas que incursionan en el ocaso de la vida, estaremos cumpliendo con una responsabilidad undamental: el mejorar la calidad uncional de nuestros congéneres. Sólo de esta manera es posible orientarse hacia la esperanza de encontrar nuevas alternativas para ser tratados de la misma orma y con dignidad; sólo así tenemos la oportunidad de arribar de pie a esa antesala de la senectud. Rodrigo Ramos-Zúñiga. Departamento de Neurociencias. C���. Universidad de Guadalajara, México.
Fotografía 1. Corteza cerebral y su conformación tridimensional que demarca los surcos corticales en estudios de última generación para análisis de su comportamiento estructural y metabólico. Scientific American. 2013.
El contexto global de las enfermedades demenciales La demencia, hoy en día, es una de las causas más recuentes de discapacidad en la tercera edad que aecta no sólo al individuo, sino a sus amilias y a la sociedad. Esta enermedad sigue siendo considerada por la ��� (Organización Mundial de la Salud) como una de las prioridades dentro de los retos para los sistemas de salud y para la salud pública en todo el mundo. En términos de discapacidad, traducida como limitación para sobrellevar una vida independiente, tiene mayor impacto (11.2%) en personas mayores de los 60 años1 que la enermedad vascular cerebral, las enermedades cardiovasculares y el cáncer. Se ha estimado en el seguimiento que realiza la ���, tomando en cuenta los parámetros epidemiológicos vigentes, que en la actualidad es una enermedad que aecta a cerca de 25 millones de personas en el mundo, con la aparición de 4.6 millones de casos nuevos cada año. Por ello, se estima que estas ciras serán el doble en 2040, considerando la transición epidemiológica, es decir, 81.1 millones para estas echas de acuerdo con el análisis predictivo. La generación denominada Baby Boomers (aumento o explosión de la tasa de natalidad después de la Segunda Guerra Mundial) ha sido objeto de este análisis y estudios adicionales han considerado que la cira podría triplicarse para 2050, en esta escala de predicción.2
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Si bien no existe una distribución uniorme en todos los países, se estima que 61% de los casos corresponde a los países desarrollados, pero con una predicción de mayor incidencia en China, India y los países del este asiático y del Occidente. Por ello es importante demarcar los ángulos más importantes para su abordaje en el presente y en unción de las expectativas epidemiológicas del uturo: a. Por una parte es relevante precisar y resolver las dudas conceptuales del proceso demencial, en el sentido de no subestimar los cambios cognitivos que tienen un comportamiento evolutivo y degenerativo, como “simples olvidos de la edad”. Es necesario precisar la dierencia entre los “cambios cogniti vos de la tercera edad” asociados estrictamente a los cambios seniles, con la demencia como tal, que implica ya una condición patológica. El diagnóstico oportuno y la inormación correcta a la amilia acilitarán que se tomen las decisiones apropiadas para procurar su control sintomático, la rehabilitación y el manejo de las condiciones amiliares y sociales. Finalmente, la pretensión de los sistemas sanitarios debe encaminarse a la preservación en lo posible de la calidad uncional, de la independencia del paciente, y de la calidad de vida (incluidos cuidadores y la amilia). b. Si bien el síndrome demencial no es sinónimo de Alzheimer (ya que existen otros tipos de demencias, algunas de ellas re versibles como el caso de la hidrocealia de presión normal), al excluirse otro tipo de condiciones patológicas, la enermedad de Alzheimer ocupa el primer sitio de las demencias degenerativas, con una serie de implicaciones neuropatológicas específicas descritas originalmente por Alois Alzheimer.
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Este hecho liga esta enermedad a actores de riesgo específicos: La edad (se duplica cada cinco años después de los 65). Mutaciones genéticas para beta amiloide, presenilina 1 y presenilina 2. Predisposición genética (��� �). Condiciones ambientales y estilos de vida. Depresión. Educación, traumatismos, enermedad vascular (demencia vascular). Hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo.
A partir del diagnóstico la persona puede atravesar por un periodo de cinco a siete años entre dierentes etapas. Una etapa de inicio, o temprana, donde se manifiestan los cambios de la memoria y de conducta de orma incipiente. Una etapa intermedia en la cual se hacen más evidentes sus alteraciones cognitivas, conductuales y de motricidad, y una etapa tardía de total dependencia y postración. La amilia, la sociedad y los sistemas sanitarios se ven aectados de tal orma que no es posible sustentar un uturo si antes no se toman decisiones oportunas. Y hoy en día no todos los pacientes tienen acceso a un manejo proesional integral. El tratamiento para intentar controlar y proteger del impacto neurodegenerativo, parte de algunas propuestas como el tratamiento sintomático, la rehabilitación y las medidas de sostén básicas. Las instituciones ormadoras de recursos humanos en salud tienen una responsabilidad directa en el sentido de consolidar estrategias ormativas, de conocimiento y de acciones específicas para sustentar políticas públicas en este rubro. Es necesario desarrollar una conormación curricular y educativa acorde con las predicciones de la transición epidemiológica que permita que los uturos proesionales se encuentren capacitados para el
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diagnóstico, manejo y rehabilitación de estos pacientes. Algunos retos puntuales son: • Reorientar las estrategias hacia la prevención, mediante la educación para la salud, incentivar estilos de vida saludables y lograr aportar inormación de valor agregado para la sociedad. Esto es particularmente relevante para aquellos casos de enermedades para las que no contamos con una estrategia curativa contundente. • Favorecer la educación de la sociedad para que a través de la legislación, las redes sociales y amiliares, además de una inraestructura sanitaria específica, se logre un mayor nivel en la calidad de atención a las personas con enermedades demenciales.3
Propuestas de ���-5 Actualmente se han replanteado en consensos internacionales las posiciones para evaluar y diagnosticar toda una serie de condiciones que aectan las unciones cognitivas. Este resultado analítico se transfiere a las conclusiones de los criterios diagnósticos del ���-5, avalado por la Asociación Psiquiátrica Americana. En su última versión4 se considera un bloque particular que se denomina “trastornos neurocognitivos”, el cual postula un abordaje diagnóstico de acuerdo con los dominios cognitivos potencialmente aectados. Esto se describe de una orma práctica tomando en cuenta la sintomatología, las observaciones y ejemplos puntuales sobre la orma de evaluarlo clínicamente. Se identifican como dominios cognitivos por analizar los siguientes: • Atención compleja. • Función ejecutiva. • Aprendizaje y memoria. • Lenguaje.
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• Habilidades perceptuales y motricidad. • Cognición social (reconocimiento de emociones, teorías de la mente). En todos los casos se consideran los criterios básicos sin importar que se trate de un trastorno mayor o de uno ligero. Sin embargo, también se propone puntualmente la descripción del trastorno neurocognitivo mayor y el leve con criterios específicos para cada uno de ellos, con un anexo que contempla los casos con y sin trastornos de conducta, así como un desglose más específico de los grados de aectación del impacto en la vida diaria de los tipos severo, moderado y leve. Así, por ejemplo, resulta interesante que para el caso del trastorno neurocognitivo debido a la enermedad de Alzheimer, al considerar un impacto leve, proponga las modalidades probable y posible. En el primer caso, es decir si se considera probable, se diagnostica si existe evidencia genética de mutación causante de la enermedad, mediante una prueba específica o, bien, de historial amiliar positivo. En tanto que en el segundo caso —Alzheimer posible—, se diagnostica sin el marcaje genético identificado en el individuo o la amilia, pero con muestras de al menos las siguientes evidencias: • Deterioro cognitivo (memoria y aprendizaje) evidente. • Progresión gradual del deterioro (sin estabilización en el tiempo). • Ausencia de patología neurológica concomitante (mixta) que explique el deterioro cognitivo. Estas consideraciones se amplían para cada una de las condiciones neurológicas que representan deterioro cognitivo, como son los casos de la enermedad vascular cerebral, ���, trastorno de deterioro ronto-temporal, trastorno asociado a los cuerpos de Lewy, secundario a trauma, secundario a tóxicos y/o medicamentos, enermedad por priones, enermedad de Parkinson,
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enermedad de Huntington, secundario a comorbilidad médica, y/o de origen múltiple.5 Las recomendaciones vigentes de acuerdo con la ��� son: proporcionar tratamiento primario, accesibilidad a los tratamientos establecidos, manejo y cuidados de apoyo institucional para pacientes con demencia, educación e inormación a la sociedad, ortalecer las redes de apoyo amiliar y social, involucrar a los cuidadores y capacitar a personal ex profeso. Asimismo, establecer nuevos programas y acuerdos legislativos que generen marcos legales para asegurar la atención a estos grupos de personas (vulnerables), ormar recursos humanos calificados, establecer enlaces con otros sectores para enriquecer las propuestas, monitoreo y vigilancia epidemiológica, apoyos para desarrollar una mayor investigación biomédica que genere un impacto en el conocimiento de la enermedad y proporcione nuevas opciones de manejo integral.6
Notas 1
Vida media. Tiempo
Siglo V, A. de C. Año 0 (Roma ) Medioevo (Inglaterra) EUA (1946) Suecia (1965)
Vida media
18 años 22 años 33 años 67 años 73 años
Fuente: N. Acarín. El cerebro del Rey . RBA. Libros Barcelona, 2012.
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Expectativa de muertes atribuibles a trastornos neurológicos como porcentaje predictivo total. Enfermedad
2005 (%)
2015 (%)
2030 (%)
Epilepsia 0.22 0.21 0.19 Meningitis 0.26 0.17 0.10 Esclerosis múltiple 0.03 0.03 0.02 Parkinson 0.18 0.20 0.23 Alzheimer y otras demencias 0.73 0.81 0.92 Fuente: Neurological Disorders. Public Health Challenges. WHO, 2012. 3
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La memoria en los niños madura gradualmente, en la medida de diversos actores. Uno de ellos es el crecimiento de las redes de la corteza cerebral, el crecimiento del hipocampo y la mielinización. En los primeros dos años el volumen del hipocampo se duplica y sigue creciendo; además algunos estudios han señalado que un ambiente cálido, aectivo y seguro e incluso la lactancia materna avorecen su crecimiento. Por el contrario, el estrés materno, el maltrato y la desvinculación aectiva alteran su desarrollo. La corteza prerontal, específicamente la región dorso-lateral tarda más en madurar, lo que explica la capacidad para manipular inormación en los niños. ambién se le relaciona con la alta de circuitos inhibitorios propios de la conducta del adolescente. Con el envejecimiento se pierden gradualmente algunas capacidades cognitivas, entre ellas la memoria. Los mayores procesan más lentamente la inormación y exhiben más dificultad para aprender y recordar eventos recientes. La memoria de trabajo resulta particularmente aectada y presenta un curso evolutivo. Estudios recientes han identificado en un seguimiento de imágenes y habilidades que por ejemplo la capacidad de localización visual de objetos y colores mejora gradualmente en el niño, logrando su mejor momento a los 20 años y luego empieza a decaer. Un individuo de 55 años puede tener una memoria de trabajo más limitada que un niño de nueve años (I. Morgado. Aprender, recordar y olvidar . Ariel, Barcelona 2014). El documento Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edición (���-5), es la actualización al año 2013 para la Asociación Psiquiátrica Americana (���).
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Figura 1. Izquierda cerebro fetal con superficie lisa. Derecha: cerebro maduro con superficie rugosa (los surcos de la corteza cerebral permiten resguardar mayor volumen y número de neuronas). 5
Figura 2. Izquierda cerebro y los surcos de la corteza cerebral en un cerebro evolutivamente normal. Derecha: marcada atrofia (disminución del volumen) de la corteza cerebral propia de la enfermedad de Alzheimer (Garret B. Brain & Behavior . Sague, Los Ángeles. 2009).
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Si bien la enermedad cerebrovascular en los adultos mayores sigue ocupando el primer lugar con 55% de la escala de discapacidad ajustada a la vida diaria, le siguen los cuadros neurodegenerativos, como las demencias, con 12% en un porcentaje que aumenta progresivamente conorme nuestra población envejece (World Health Organization. Global Burden of Neurological Disorders. 2006, Update 2012).
Perdido en el bosque He dibujado toda la vida, para aprender a pintar como un niño. P. Picasso.
Ésa ue la primera tarde que me enrenté a ese antasma. Llegó como una sombra a través del sueño vespertino, en una siesta que ya era rutinaria, corta, pero reparadora. enía el rostro descompuesto y no controlaba mi cuerpo en un escenario totalmente desconocido para mí. Iba por un laberinto nebuloso e incierto que me llenaba de angustia y ansiedad. Mi corazón empezó a latir con más rapidez y mis manos sudaban. En un remanso de claridad me encontré sentado en una banca de lo que parecía un jardín solitario, como de naturaleza muerta conjugada con colores otoñales y ocres, en medio de un horizonte diuminado y poco preciso. Sentado, solo, tratando de reconocer mis manos y a través de ellas el contorno de mi rostro. Una vez que transcurrieron unos minutos después de esa impresión, me pude dar cuenta de esa realidad impactante: estaba perdido… estaba solo… no sabía quién era… y me sentía como un niño asustado… en total desamparo. De repente una respiración agitada me despertó… y súbitamente entré a otro mundo… mi mundo real. Allí estaba… sudoroso, agitado, aún con el aturdimiento de ese susto, que aortunadamente había sido parte de un sueño.
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Un mal sueño. al vez la comida me había caído pesada. Y pese a la recomendación médica de no recostarme inmediatamente después de la comida y de comer con menos grasa, no podía contenerme, una pesadez se apoderaba de mí y me devoraba. Debí reubicarme en el espacio… extendí los brazos, la cama era amplia y estaba del lado izquierdo. Por la temporada de calor, un ventilador giraba orientado hacia la pared y el ruido ya se había hecho parte de mis sueños. En el buró había algunos enseres personales, libros, otos de amilia… de mis hijos… de mis nietos… poco a poco ui recordando. Más allá estaban las otos de una mujer joven de ojos grandes y mirada prounda. En particular, el retrato en blanco y negro que estaba en el tocador, la mostraba claramente como era en su juventud, cuando la conocí. Era impresionantemente guapa. María, mi esposa, que había allecido hacía cinco años ya, después de una terrible agonía por un cáncer de mama, era uno de mis recuerdos más vivos y constantes. Parecía como si se hubiera percatado de mi espantoso sueño y me regalaba una sonrisa compasiva. Llegaron hasta mis oídos los sonidos cotidianos de la calle, las voces, los autos y la realidad de cronos. El tiempo había pasado y ya estaba retrasado por media hora para regresar a mis labores vespertinas en la oficina. El inesperado sonido rítmico del timbre de mi teléono celular me sacó de mi letargo… ring… ring… —¡¡¡Bueno!!!… —Señor Lombardi, buena tarde. Perdón que lo moleste, pero en el taller me preguntan si es posible iniciar con las primeras impresiones del libro, si es que usted ya lo revisó y dio su visto bueno.
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Era Luisa, la secretaria de la editorial, que también era mi asistente y a veces incluso parte de mi memoria y mis archivos. —Ah sí, claro…. Ya voy para allá… me tardo sólo unos minutos más en llegar… ¿Cuál libro? —El libro de literatura, de autores contemporáneos… ¿Lo recuerda? —contestó Luisa. —Mmmm. Sí, por supuesto… Que inicien con los primeros capítulos, por avor; gracias —contesté titubeante. —¿Está usted bien? —insistió Luisa. —Sí, perectamente… —confirmé. Sin embargo, al colgar el teléono caí en la cuenta de que no tenía la menor idea de cuál libro se trataba. Al menos el inicio de los primeros capítulos me permitiría saber si, en eecto, lo había revisado y verificar que todo tuviese el control de calidad que siempre me había obsesionado, tal como lo demanda un trabajo de esta naturaleza. No caben los errores. No deben existir los errores. En caso de que aún no lo hubiese revisado, tendría tiempo de hacerlo. No había tiempo para más cavilaciones. Era menester andar y volver a la realidad.7 Después de asearme, me dirigí a la oficina. Preería caminar, ya que por mi edad era el único momento en que podía ejercitarme y el médico me había prescrito ejercicio cardiovascular. Mi amilia, mis hijos, me habían insistido para que me instalara en ese departamento que estaba cerca de mi oficina porque así no tenía necesidad de utilizar automóvil para recorrer ese trayecto. Desde la muerte de María vivía solo y ellos me presionaron para que dejara la casa amiliar y no me quedara aislado. En fin, de alguna manera tenía que complacerlos… aunque tenía que soportar ciertos hábitos y costumbres a los que no
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estaba acostumbrado y últimamente me sentía extraño en ese entorno. Después de caminar por una ruta bien conocida, en la que atravesaba un jardín con uentes y una zona de viejas banquetas con Jacarandas, llegué a la oficina. —¡Buenas tardes! —saludé y todos contestaron de orma respetuosa. En mi recorrido pasé por los talleres de impresión y todos estaban inmersos en sus labores. “El trabajo dignifica. No hay mayor valor que tener trabajo, ser productivo, servir a la sociedad.” Siempre me repetía esas rases cuando estaba enrascado en mis arduas tareas; desde las más rudas, en las que empecé a trabajar desde niño, hasta las más intelectuales, que desarrollé posteriormente. Luisa sacaba unas otocopias y no me vio llegar, así que pasé directo a mi escritorio donde estaba el libro en cuestión. Claro que lo había revisado y, por ortuna, ya había marcado las correcciones pertinentes. Seguramente el equipo de trabajo ya las habría tomado en cuenta. Descansé de ese pendiente. El trabajo en equipo requiere de acciones sistemáticas que permiten mejorar la eficiencia, minimizar los errores y avanzar de manera más fluida y sin desperdicio. —Hola señor Lombardi, no lo vi antes. Estaba en la otocopiadora. ¿Se le orece algo? —me dijo Luisa. —No gracias, Luisa. ¿Ya está en proceso la impresión con las correcciones, no hay dudas en este trabajo? —respondí. —No, señor Lombardi. Ya todo está en marcha sin problemas —me dijo, amable como siempre. —¡Perecto! —ésta era mi palabra avorita, que además mostraba mi satisacción.
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Luisa era una joven secretaria, linda e inteligente. Se parecía a su madre, a quien conocí en sus años mozos, cuando llegó a pedir trabajo, soltera, desamparada y con una niña hambrienta en brazos. En aquel entonces la apoyamos para que se integrara a trabajar en el área de intendencia. Luisa desde niña ue parte de la editorial y la conocía a la perección; además de que había un trato casi amiliar, por la consideración que siempre habíamos tenido con su madre y posteriormente con ella cuando se ue incorporando al trabajo conorme se lo iban permitiendo sus estudios. Un poco más tarde llegó con un caé humeante y lo puso con discreción en la mesa adjunta al escritorio. Era una jovencita de manos finas, ágil, discreta y que no hablaba de más. —¡Gracias! —dije un poco sorprendido, porque estaba distraído, lejano, absorto en mis pensamientos. Mi ambiente de trabajo era una oficina modesta, llena de libros. Era lo que sabía hacer. enía al alcance de mi vista el área de la sala de juntas, que también tenía las paredes llenas de libros; los propios de mi colección y los que eran parte de nuestra producción. Además, daba hacia un jardín interior con una ventana amplia que permitía ver todas las áreas verdes y una araucaria ya añosa y gigante en el extremo, que había sido podada con cuidado de no dañar sus raíces y su ronda que se extendía hacia las paredes vecinas. Era una araucaria como la de Herman Hesse de El lobo estepario y me recordaba siempre la obra luego llevada al teatro “Los árboles mueren de pie”, en la que por cierto participé como actor adolescente neófito durante mi época de preparatoria. Ese sueño de la víspera me había dejado exhausto y alto de concentración.
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Había anidado un poco más en mí cierta desesperanza interior que, junto con la soledad, empezaba a sentir con cierta recuencia. Di un sorbo al caé y me entregué por completo a estos pensamientos, dejando el resto de las tareas para la tarde. Parte de mis proyectos era poder montar un caé literario en un espacio anexo que ya tenía bien identificado. A muchos les sorprendía que a mis 80 años aún estuviese pensando en proyectos de esta naturaleza. Sería una caetería donde se orecerían todas las variedades, con un barista bien entrenado, con servicio de acceso a libros, sala de lectura y sala de conversación. Sería una manera de acercar a las personas a sí mismas, a la interacción con los otros y al desarrollo intelectual a través de la literatura y el arte. endríamos conerencias y pláticas de carácter cultural, artístico, científico incluso. Sería un deleite para las mentes… y los corazones. Según los críticos cercanos, ese tipo de negocios ya no uncionaba. —Hoy lo moderno es la Internet —me decían—. La gente ya no conversa, sólo platican con la computadora. Pese a ello, mi obsesión-necedad era una característica a partir de la cual había logrado muchas cosas. Y, además, ésta no sería una empresa… Era un sueño. Siempre imaginaba a las personas leyendo libros y tomando caé. Conversando entre sí, riendo, llorando, comentando una pena, una noticia, evocando un amor, haciendo una tarea, viéndose a los ojos, recitando un poema; en una biblioteca acogedora con todos los temas posibles. odo estaba decidido. En esta etapa de mi vida, por fin podría hacer alguna de las cosas que me representaban placer, más allá del trabajo.8
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Las pérdidas cotidianas Era otro día, otro sol, otra ruta. Me encontraba de nuevo dentro de ese sueño, y no lograba precisar si era parte de ese momento de angustia propio de mis vacilaciones o era parte de la realidad. Era otro bosque, otros senderos y otras sombras desconocidas para mí. La gente me observaba con rareza e incertidumbre. Me parecía que había dado vueltas por el mismo sitio varias veces. Y me encontraba ante un escenario totalmente desconocido. En medio de esta tribulación, el teléono no paraba de sonar… Y yo no atinaba a saber de dónde venía el ring… ring… ring… Busqué con torpeza en las bolsas del pantalón… Luego en las bolsas del saco… y allí estaba. Cuando lo tomé, ya había dejado de sonar. En unos segundos volvió a timbrar el teléono y pude tomar la llamada de orma casi automatizada… —¿Señor Lombardi?, ¿bueno?… ¿bueno? ….. ¿está usted bien? Era Luisa, la secretaria, y esa voz me arrastró a la realidad… no era mi sueño… era la realidad. —Bueno… Luisa… sí, estoy bien. Sólo daba un paseo por el jardín —contesté aparentando normalidad. —¡Pero hace más de tres horas que lo esperábamos y no llegaba…! Estábamos muy preocupados. Sus hijos ya lo están buscando —dijo Luisa con un tono de ansiedad; como si ella uera responsable de lo sucedido. —No pasa nada, estoy bien. Sólo te pido vengas a buscarme, pero no le digas a nadie. Estoy en una calle con jardín… y no recuerdo cómo llegar a la oficina —dije de nuevo con un tono de alsa seguridad.
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—¿Cuál es la calle?... ¿Señor?... ¿Cómo se llama la calle? El tiempo transcurría y no lograba entender bien la pregunta. Casualmente estaba rente a un letrero en la esquina que decía Libertad. —Sí, ése debe de ser… —Libertad, rente al jardín… —contesté como si uese un término amiliar para mí. —Bien. No se mueva de allí. Voy para allá —contestó Luisa con premura. Y allí me encontraron. Los rostros de preocupación eran evidentes y retroalimentaban mi angustia personal por lo ocurrido y sobre lo cual no tenía el control. Finalmente me llegaba de nuevo la lucidez. Ya no eran antasmas… enía que asumir que estaba perdiendo conexión con la realidad y que poco a poco me invadiría ese mundo nebuloso de los olvidos. 9 Cuando llegamos pude reconocer el hospital donde había estado mi esposa. Caminamos por los pasillos aromatizados, limpios y relucientes. En últimas echas tenía cierta dificultad para percibir los olores, así como algunos sabores; pero este olor era característico e imborrable, y lo identificaba por el tiempo que María había estado internada, lo que invariablemente me conectaba con su recuerdo. Ese recuerdo era perenne… imborrable… Por ortuna. Recordaba con nitidez aquello que había tenido un impacto emocional muy uerte en mi vida. Mis dos hijos me acompañaban a la entrevista con el neurólogo para realizar una serie de estudios que habían considerado convenientes a manera de chequeo. Yo consideraba absolutamente innecesario todo esto; sin embargo, había accedido ante su insistencia, para evitar dificultades.
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A mí me parecía normal todo lo de mis antasmas y olvidos; probablemente estaba deprimido desde la muerte de María. No era ácil vivir solo de nuevo, después de 45 años de vida juntos… Pero eso era todo. En fin, ya estaba en la sala de espera con cierto grado de ansiedad, pues me parecía que el tiempo pasaba y no nos atendían. —¿A qué hora era la cita? —pregunté a mi hijo Miguel. —Papá, es la quinta vez que me lo preguntas desde que llegamos. Ya te dije que es a las nueve, y todo está bien, estamos a tiempo… Sé paciente por avor. Por eso las personas que vienen aquí se llaman pacientes —contestó un poco enadado. En la sala había otras personas; alguien con parálisis de la mitad del cuerpo, otra en silla en ruedas con la mirada perdida, otro con la cabeza vendada… El panorama no era muy alentador, además de que producía cierta angustia. Venir a consulta con uno de esos tipos que te revisan la cabeza, no era una grata emoción. Finalmente nos pasaron a una sala donde había un médico y alguien a quien me presentaron como neuropsicóloga, quienes se harían cargo de mi caso. Sin más preámbulo iniciaron con una serie de preguntas directas que ueron hechas de orma totalmente impersonal y que me parecieron ridículas. Entonces llegamos a la parte donde el médico (que para entonces ya tuvo la gentileza de verme a los ojos) pregunta como si emitiera una sentencia: “¿Sabe usted por qué está aquí?” Entonces inició mi incomodidad… para mí, era como un insulto el que me tuvieran en un banquillo como acusado. —Permítame aclararle que he venido aquí por atender a la gentileza de mis hijos que me lo han solicitado y han insistido en ello, para hacerme este chequeo; sin embargo si por mi
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uera yo no estaría aquí. Me parece totalmente innecesario e inructuoso. Ciertamente ya no tengo veinte años, pero para mi edad unciono bastante bien. Y hasta tengo energía para emprender nuevos proyectos. Yo mismo me sorprendí de mi respuesta. Cuando tenía cierto grado de enojo, todas las palabras me resultaban con un discurso apropiado y sin limitaciones en la dicción y expresión. Había sido contundente, pero era necesario. Este tipo con bata blanca no podía juzgarme sin siquiera haberme dado una explicación. Mis hijos también parecieron sorprendidos e incómodos pero respetaron mi postura. Me hizo luego una revisión ísica breve para continuar con una serie de preguntas por parte del personal que aplicaba algunas pruebas: —¿Cuál es su nombre?, ¿su edad?, ¿qué echa es hoy?, ¿el nombre de su calle?, contar los números al revés, repetir palabras que me habían dicho, contar un cuento, escribir un dictado, abotonarme la camisa, leer un ragmento de un libro y repetirlo… hasta me preguntaron el dicho de la cultura popular: “Camarón que se duerme… —¡Pues se lo lleva la corriente! —contesté enadado. ¡Ya me tenían hasta la madre…!, y les estaba dando una lección, ya que a todo lo que me preguntaron les había contestado. “¿¡Quién diablos se creen que son!?” El suplicio continuó con otros estudios de resonancia magnética y laboratorio, para concluir con una jornada extenuante y retornar a casa. De regreso todos en el automóvil nos mantuvimos en silencio. al vez pregunté varias veces si íbamos a casa porque de nuevo me contestaron: “Sí papá, ya te dijimos que vamos a casa”. Una semana después estaba de nueva cuenta en el banquillo de los acusados. Esperábamos las conclusiones de los resulta-
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dos de todos los exámenes realizados, y el equipo médico tenía sobre la mesa un montón de papeles de pruebas psicológicas y de laboratorio, y toda una pared estaba llena con imágenes de radiograías y resonancias magnéticas que indicaban, como en los anuncios de neón, que el espectáculo estaba por empezar. El protagonista principal era mi cerebro. Allí lo tenían… todo desnudo… y multiplicado en una gran cantidad de cabecitas que se identificaban en cada una de las placas de las resonancias. —Después de haber revisado todo el protocolo aplicado al señor Lombardi hemos encontrado evidencias claras de deterioro cognitivo, que ha presentado un carácter progresivo. Su nivel de ormación académica e intelectual le han uncionado para compensar de alguna orma algunas de las deficiencias presentes. En ocasiones la llamada reserva cognitiva es lo que le permite hacer conabulaciones y darle salida a los allos de su memoria. ”La memoria reciente y la capacidad de aprender nuevos eventos son las que están más deterioradas. ”Los estudios de laboratorio no arrojan alteraciones importantes, la unción tiroidea es normal, lo mismo que la unción hepática, los niveles de vitaminas, la glucosa y los otros parámetros también son normales.” Decía el médico como si estuviese dando una conerencia técnica… de ésas en donde lucen su ego. Ahora resultaba que todo estaba bien… y se repetía una de las paradojas de la medicina que contrastaban con la historia de mi compadre: yo estaba mal y mis exámenes estaban excelentes. Mi compadre estaba bien y sus exámenes eran pésimos. En fin, quién les entiende…. Luego prosiguió el galeno:
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—Algunos marcadores moleculares, aunque son nuevos en su interpretación, confieren cierto grado de sensibilidad para considerar un proceso neurodegenerativo. Esto contrasta con la imagen del cerebro, que muestra que existe atrofia cortical y el volumen de una estructura interna relacionada con la memoria que se llama hipocampo se encuentra muy disminuido, lo que sugiere que existe una disminución del volumen en masa del cerebro, especialmente en algunas zonas relacionadas con la capacidad para retener nueva inormación. Estas características son muy propias de un proceso de demencia del tipo Alzheimer en su etapa incipiente —afirmó con aire de autoridad. 10 “¿Alzheimer?... ¿Alzheimer?... Alzheimer… —pensaba yo en silencio—. Yo no tengo eso. Éstos están equivocados… Simplemente estoy envejeciendo… Yo no tengo eso…” Insistí ante la duda y el temor de que eso uera cierto... Me habían puesto la etiqueta… justo cuando deseaba hacer tantas cosas. No estaba preocupado por ello… me preocupaba ser una carga para los demás, sobre todo para mis hijos, que ya tenían su vida y sus amilias. endría que arontar mis proyectos uturos con un reto más…
Notas 7
Las pérdidas. Las pérdidas uncionales están representadas por las alteraciones en la capacidad de movimiento, control postural, unciones cognitivas como memoria y lenguaje. Disminuye el estado de alerta, aparecen periodos de somnolencia diurna. Disminuye nuestra capacidad de razonamiento inductivo aunque puede mantenerse el lenguaje coloquial por largo plazo.
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La disminución auditiva se relaciona con cambios en el tono de la voz en el ensimismamiento y aislamiento durante la conversación, y pueden conundirse con una aparente pérdida lingüística. Las habilidades sociales pueden mantenerse por más tiempo y disminuye la capacidad para generar y elaborar conocimientos nuevos; de ahí deriva la dificultad para adaptarse a nuevos entornos y a nuevas experiencias. Iniciamos estas pérdidas por las últimas cosas aprendidas y terminamos perdiendo en la etapa final las experiencias más primitivas (lo primero que se pierde es lo último que se aprendió), y los conocimientos o experiencias con una uerte carga innata persisten por un mayor tiempo. Perdemos la dimensión del tiempo. La pérdida de dopamina impacta en el tiempo y hace que el reloj uncione más lento (aunque en un sentido uncional el anciano siente que el tiempo ha pasado rápidamente, por ello a los tres minutos vuelve a hacer la misma pregunta que pareciera confirmar lo que le dijeron el día anterior). La memoria y la capacidad de aprendizaje son de los elementos que más caracterizan al deterioro cognitivo de la senectud. Una serie de pruebas da cuenta de los cambios presentes en el individuo que progresa hacia la demencia, los tiempos de reacción disminuyen y la capacidad de procesamiento es menor. La reserva cognitiva relacionada con los años de escolaridad y el desarrollo intelectual del sujeto brindan una compensación que por unos años le permitan alejarse del diagnóstico de la demencia entre la conabulación, la desinhibición y la conducta asertiva. En la Roma clásica los emperadores se hacían acompañar por un joven culto (usualmente griego) al que llamaban nomenclátor, cuya unción era justamente el recordarle a los líderes los nombres de las personas con quienes se encontraba y algunos de los temas que conversaban (N. Acarín. El cerebro del Rey . 2012). 8
¿Cuáles son los datos que ameritan una evaluación neurológica y/o neuropsicológica en unción del comportamiento cotidiano? • Pérdida de la memoria sobre personas o cosas. • Desorientación de una ruta habitual. • Olvido grave o dificultad para realizar tareas rutinarias. • Pérdida de la capacidad para atender sus necesidades primarias (vestirse, bañarse, alimentarse…). • Labilidad emocional sin motivos aparentes. • Aparición de dificultades para la expresión verbal, escrita, a nivel de comprensión (repeticiones y circunloquios).
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Demencia. Es un síndrome ocasionado por una enermedad degenerativa del cerebro, de carácter crónico y progresivo, en el cual se aectan las unciones cognitivas superiores como memoria, juicio, abstracción, lenguaje, aprendizaje, orientación, comprensión y cálculo. La conciencia no se aecta en estadios iniciales. Aecta particularmente a personas de la tercera edad, y sólo 2-5% de los casos inicia antes de los 65 años. Después de esta edad, se duplica su prevalencia por cada cinco años de aumento de la edad. Es una de las enermedades degenerativas causante de mayor discapacidad en los adultos mayores (���, 2012). No todas las demencias son Alzheimer. Existen otras condiciones médicas que pueden maniestarse como demencias y una vez diagnosticadas son tratables. al es el caso de la hipercalcemia, hematoma subdural, trastornos de la unción tiroidea (hipotiroidismo), hidrocealia de presión normal, y deficiencias de vitaminas B 12 y ácido ólico. Una de las condiciones que más impactan a la amilia y a los cuidadores de personas con demencia son los síntomas conductuales y psicológicos. Los problemas de conducta más recuentes son: agresión, agitación psicomotriz, gritos y llamados constantes, trastornos del ciclo de sueño, cansancio y apatía. Los síntomas psicológicos más recuentes son: ansiedad, depresión y alucinaciones. El contexto educativo y cultural define las características de estas expresiones y la manera en que la sociedad y la amilia reaccionan ante ellas. La demencia se presenta en todo el mundo bajo el mismo proceso neurobiológico; sin embargo, las condiciones ambientales son determinantes para saber la orma en que expresa. Por ejemplo, en la ase inicial se consideran cambios “propios por la edad” y se tipifican como aceptables. En la India, por ejemplo, no se reconoce como una enermedad, sino como una condición inherente o evolutiva propia de la edad.
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El actor genético ha sido identificado en la enermedad de Alzheimer a través de las mutaciones de distintos genes. Entre ellos: gen precursor de la proteína beta amiloide, presenilina 1 y presenilina 2. Otro componente del polimorfismo genético es la apolipoproteína E (��� �), en donde el alelo del gen e4 incrementado, aumenta el riesgo de presentar demencia. Existen otros actores epigenéticos del entorno ambiental que también han sido estudiados, tales como educación limitada (reserva cognitiva), traumatismos repetidos en cráneo, depresión (se identificaba como un actor causal, ahora se conoce como una ase temprana del mismo proceso demencial), la enermedad vascular cerebral (si bien se ha relacionado
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con demencia vascular, existen evidencias de que adelanta la aparición de los síntomas de la demencia degenerativa); hipertensión arterial, hipercolesterolemia. Los cambios posmenopáusicos y la terapia hormonal en mujeres no han sido constatados como actor adicional. En la India la anemia es considerada actor de riesgo.
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Unos surcos provincianos Por fin he llegado a ser lo que quería ser de mayor: un niño. J. Heller
Era un día de tantos en que antes de salir a las aenas del campo, la abuela como matrona de una amilia extensa preparaba un desayuno campirano. odos los condimentos eran necesarios y eran parte de un ritual en que la sazón de la comida mexicana era un clímax que no podía altar. Sin embargo, pese al entusiasmo de doña Sabina y su rostro expectante para recibir el beneplácito de decirle como siempre: “que bueno cocinaba”, ese día también era distinto. El guisado no tenía la salsa que habitualmente le acompañaba, la preparación no había sido tan meticulosa y se percibía un olor y un sabor raros. Seguí comiendo el platillo de mi alimento y a la par le agradecía a la abuela con una mentira piadosa diciéndole que era el mejor guisado que había probado en mi vida y alabando su deliciosa sazón… Entonces ella sonrió complacida. Había cumplido parte de su misión con satisacción. Ella se había hecho responsable de mi persona desde que siendo muy joven perdí a mi madre. —Abuela, sigue usted preparando una comida deliciosa, ¡gracias! —y mi rostro expresaba ese halago generoso.
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Me acerqué luego al pretil y observé que había conundido la harina con la sal, y las proporciones de ingredientes de la salsa no era los mismos de siempre. Era cada vez más recuente que eso ocurriera y lo hacía sin darse cuenta. —ú sí sabes reconocer mi comida… En cambio tu abuelo constantemente me reclama que ya no cocino como antes, que le doy puras sobras y que parece comida de lata —dijo la abuela con resentimiento. —No se preocupe abuela, ya sabe que don Cristóbal es muy enojón. Nadie le da gusto… Y últimamente más —contesté para aligerar la situación. omé mis herramientas para salir al patio de la desgranadora y conducirme en el tractor a las tareas contempladas para ese día. Era tiempo de rehacer los surcos, echar tierra con el arado y ertilizar. areas todas que se aprendían de generación en generación, agregando todas las cosas nuevas de los umigantes, ertilizantes y químicos para controlar la yerba. El abuelo no estaba de acuerdo con esas cosas. Decía que esos menjurjes llegaban a la raíz y aectaban a los granos y los alimentos. Que por eso la gente se moría más “pronto”, porque “comían tantas cochinadas” que no eran naturales. Sin embargo por ahora era la mejor orma de mejorar el rendimiento de estas tierras, que cada vez daban menos.11 rabajaba en este tractor porque el más nuevo lo vendió el abuelo. O Más bien lo regaló… Una mañana llegó su compadre en el tractor más moderno, diciendo que don Cristóbal se lo había cambiado por un caballo muy fino. A mí me extrañó, porque era un tractor casi nuevo con todos sus implementos y el caballo que traían era un animal viejo, flaco, desgarbado y enermo.
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—Oiga usted —le dije extrañado—. El abuelo no pudo haberle vendido el tractor, porque es nuevo y sabe que lo necesitamos. Y menos habérselo cambiado por ese “cadá ver” que trae de caballo. ¡Apenas se puede sostener! —le dije indignado. —Además ya le dije que no haga tratos con él, porque usted sabe que se le empiezan a olvidar cosas —sentencié. —Pues mira muchacho… ratos son tratos… y aquí tengo su firma de que él estuvo de acuerdo —dijo con vehemencia al tiempo que sacaba un papel arrugado, sin echa, que tenía el supuesto contrato manuscrito en el cual en eecto estaba la firma autógraa tal cual como el abuelo la hacía. Hasta se notaba la mano temblorosa en su firma. Ese tipo era medio malandro y tenía abogados a su servicio, por lo que resultaría inructuoso tratar de romper el trato, que él sabía que era desventajoso para mi abuelo. En medio del enojo y después de una breve reflexión, le dije viéndole a los ojos: “Es el último trato que hace con el abuelo, usted ha abusado de él porque es una persona mayor y se le olvidan las cosas. Ante éstos que trae de testigos le digo que yo me haré cargo de sus cosas y que de ahora en adelante él no puede hacer ningún trato”. De esa orma perdimos el tractor. Yo estaba preparándome para reclamarle al abuelo con enojo e indignación en cuanto lo viera. Ya era tarde cuando lo vi llegar con su bordón de tallo de carrizo macizo y maneral de cabeza de chivo. Poco a poco se acercaba, encorvado, con paso incierto pero conocedor de las brechas para sortear sus pasos. Un temblor fino le daba ritmo a sus manos. Ya no era el mismo hombre alto, de músculos recios y manos llenas de callos por el trabajo rudo que tantos años trabajó esta tierra. Ya no era el mismo.
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Cuando llegó, se levantó un poco el ala del sombrero y con la mirada orientada hacia el infinito de los surcos me dijo, como si nada hubiese ocurrido: “¿Por qué no usas el otro tractor?... Con el otro avanzas más rápido. Con éste nomás andas perdiendo el tiempo”. “¿Que se estará burlando de mí?” —pensé y entonces exploté y le dije: “¡Pues no lo uso porque usted lo vendió! ¿Qué no se acuerda? ¡Ya le dije que no haga tratos con nadie y que me diga lo que piensa hacer! Él se mostró conundido y pensativo de momento y luego exclamó: “¿Qué?… ¿quién lo vendió? Yo no he vendido nada” —me dijo en tono de justificación. Luego le aparecieron en el rostro esas arrugas que se hacían más evidentes cuando estaba preocupado… Se sintió arrinconado… Y simplemente se dio la vuelta y se ue a sentar a su equipal. Me di cuenta de que no tenía la menor idea de lo que había hecho. Y que no recordaba absolutamente nada de ese trato. No tenía sentido reclamarle. Las cosas estaban consumadas. Era evidente que el abuelo se estaba perdiendo, esumando. Su figura y su personalidad se habían extinguido. Y esa pizca de respeto que se le tenía, ahora se había transormado en preocupación e incertidumbre. 12 De esa orma, el tiempo transormó gradualmente en niños a los abuelos. Ella era más desinhibida, seguía obsesiva por la limpieza de sus manteles y cocinando cada vez recetas dierentes y uera de lo usual. El aderezo de sus olvidos hacía que en ocasiones algunas de ellas ueran casi incomibles, por lo que de orma discreta la compartíamos con los cerdos o las gallinas. Se le veía sin embargo sonriente, especialmente cuando el abuelo no estaba. Con su vestido al revés (con las costuras por uera) y su pelo suelto (porque había olvidado cómo hacerse las trenzas), cantaba de vez en cuando melodías de los tiempos de su inancia
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mientras ponía la ropa a secar al sol. Pero al llegar el abuelo… empezaba un concierto de reclamos. —¡Mira esta comida…! ¡Me quieres envenenar, mujer! —decía el abuelo de orma hostil. Entonces, doña Sabina corría a su cuarto con lágrimas en los ojos y allí se encerraba. Después, el abuelo preguntaba constantemente por ella como si nada hubiese ocurrido: “Sabina… Sabina… ¿dónde estás?” —la buscaba como si uese un niño perdido, y cambiaba de tono: “¡Dónde están mis medicinas!, ya te he dicho que no me las escondan, ¡con una chingada! Sabina… Sabina… ¿dónde estás?”
Bodas de oro Ese día toda la amilia se había reunido. Los abuelos celebraban sus bodas de oro. Había muchas amilias del pueblo, parientes que no conocía y entre ellos también los uereños, los del norte con hijos que hablaban en inglés y no se vestían como nosotros. La nuestra era una zona de alta emigración a Estados Unidos y los cambios culturales en las nuevas generaciones eran muy evidentes. Los abuelos estaban contentos de ver a sus hijos, y transitaban entre una serie de emociones, olvidos y evocaciones del pasado. Las hijas que vinieron les trajeron ropa fina y estaban todos tra jeados y elegantes. Fue un tormento para el abuelo tener que usar calcetines y ponerse unos zapatos duros y “eos”, como él decía, y abandonar sus huaraches. La abuela estaba sonriente y bien ataviada. Era una mujer linda y guapa. Con su pelo cano, sus ojos grandes y de pestañas largas. al vez por ello el abuelo la celaba tanto, y más últimamente. Quería saber en todo momento dónde estaba, qué hacía… y su celo había llegado al grado de que pidió
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que ningún hombre del rancho entrara a la casa. A todos los veía como rivales y no quería que dirigieran la mirada a “su mujer”. Llegó el momento de las primeras presentaciones antes de acudir al templo para la celebración religiosa. El cura tenía todo dispuesto para celebrar una “boda especial”, como él había publicitado en las misas previas, haciendo la invitación a todo el pueblo. —No todos los días se celebran unas bodas de oro —decía en sus homilías previas. Luego comenzó el desfile de las presentaciones y los rituales del entorno social: “¿Y tú quién eres?… ¿Eres hijo de quién?” Las amilias trataban de reconocer a los demás; se repetía la escena varias veces, entre el bullicio, la música y el choque generacional: “Ya le dije que soy hija de Lourdes, soy su bisnieta”. Entre el tumulto apareció un bisnieto con el pelo largo, con tatuajes en los brazos y dirigiéndose al abuelo le dijo: “Hi, Grand Pa… How are you?… I am Brian. ¡Tis a very cool town, is like an old movies town! Where is the tequila?” El abuelo no pudo ocultar su enojo y de inmediato buscó algo en la bolsa de su pantalón, sin éxito aparente. Era un pantalón nuevo y no tenía los bolsillos remendados, como su ropa usual donde guardaba su bolsita con monedas. Entonces con su mirada uerte de autoridad y de imposición me llamó y me dijo al acercar mi oído para escucharle: —¿Quién es este cabrón? ¿Por qué lo dejaron entrar? — dijo en orma imperativa. —Es pariente… es pariente… Es hijo de una de sus nietas que viven en el norte. Así se visten ellos… Es pariente —le dije en tono conciliador para que se calmara.
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Y seguía buscándose su dinero: “¡oma dinero del pretil y mándalo con el burro… el peluquero… para que lo dejen como hombre! ¡No quiero que se pare a la iglesia con esas greñas! Pasó la ceremonia religiosa. La abuela linda y sonriente. Pese a que no conocía en momentos a todos los que le rodeaban, ella seguía sonriendo. Era parte de su espíritu que hacía más llevaderos sus olvidos. Parecía que no le interesaba en esos momentos discutir con el abuelo, que para ese momento seguía vocierando en su interior y maldiciendo los zapatos que le “ensartaron”. Al salir de la iglesia nos dirigimos al granero, donde se instaló el comedor para el estejo. La birria ya estaba en el horno de barro sellado. Las mesas alrededor de la parte fina y lisa donde se dejaba a secar el maíz y el rijol y que ahora serviría de pista de baile. El mariachi en su esquina, ya dispuesto y servido de tequila para que no dejaran de tocar. Los manteles blancos volaban en sus esquinas, y las flores en maceta delimitaban el escenario junto con una serie de ocos que colgaban con un cable rústico y anunciaban que el “borlote” sería largo y hasta entrada la noche. Para ese momento se servía la comida y el abuelo, que había ido a la casa que estaba contigua, no aparecía. Cuando me dirigía a buscarlo, vi que venía complacido caminando con sus huaraches de suela de llanta que le hacía a la medida el talabartero del pueblo y que contrastaban con su traje fino de Caliornia recién estrenado. Hasta caminaba mejor. Al inicio de la música, el abuelo no quiso bailar. Luego, ante el astidio multitudinario para que lo hiciera, cumplió: sacó a bailar a la abuela. odos seguían en su mundo y en su celebración. Ya entrada la fiesta y al tono del primer tequila, mismo que el abuelo tenía medido, nos sorprendió cuando observamos que de motu proprio se dirigió a la “pista de baile”. Estaba ensimismado, con una mirada obsesiva. Con un paso firme se acercó a una mujer joven que bailaba con su pareja. enía un particular parecido
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con una oto antigua de la abuela Sabina, en que aparecía con un peinado similar en sus tiempos de juventud. La miró fijamente y, antes de que nadie pudiera reaccionar, desplazó al joven que la acompañaba, para orecerle su mano y seguir bailando con ella. odo mundo se quedó atónito (especialmente la abuela). Yo que lo conocía, sabía que algo no estaba bien. odos siguieron la celebración y aplaudieron su aparente gallardía. Sin embargo, luego se perdió entre el resto de las personas que hacinaban la pista en esos momentos. Me ui acercando y lo observé en uno de esos segmentos de tiempo en que su mirada se transormaba cuando evocaba y vivía ragmentos del pasado. Cada vez cerraba con más uerza la cintura de la mujer con sus manos ásperas y rudas mientras la veía a los ojos de manera fija. Conorme me abría paso entre las otras parejas que bailaban, para acercarme a él, observaba la mirada uriosa del joven que acompañaba a la mujer, que contrastaba con la mirada sorprendida y atónita de ella. Llegó un momento en que el abuelo descendió su mano a los glúteos de la mujer e intentó acercarse a su rostro… ella reaccionó tratando de empujarlo y su amigo, iracundo, intentaba intervenir… Por ortuna alcancé a retirar al abuelo para alejarnos de ahí. Casi nadie se dio cuenta. El resto de las personas que ahí bailaban había ocultado el incidente, pero cuando el abuelo me observó… supo que algo había pasado… pero no sabía qué… Su rostro parecía el de un niño sorprendido y se le marcaron las arrugas típicas de la preocupación. Regresó dócil de mi brazo a sentarse a su sitio original y permaneció en silencio el resto de la tarde. A veces, cuando se daba cuenta de que tenía esta clase de comportamientos, se apoderaba de él una prounda vergüenza que posteriormente se convertía en ansiedad. Las limitaciones para caminar, el temblor y el encorvamiento de su espalda casi no
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le permitían moverse, hasta que finalmente no podía ni alimentarse por sí mismo. Pero lo que realmente contribuyó a empeorar el deterioro progresivo ue la “tristeza” (depresión) que ya no le abandonó hasta el día de su muerte. La abuela perduró más tiempo. Vivía perdida en su propio limbo, pero era como una niña que había retornado a otra época. Seguía disrutando “cocinar”, lo que hacía que se sintiera entre la rustración y el encanto. al vez de orma involuntaria, debido a sus olvidos, “ayudó” al abuelo a descansar, en una etapa en la que él ya tan sólo quería morir. El día siguiente de su muerte encontré restos de pesticida (que se vendía en orma de terrones de azúcar) en la última avena que desayunara el abuelo, que tuvo una muerte tranquila y silenciosa. Nadie supo más detalles… nada. al vez haya sido una orma benevolente y siempre ignorada de una “eutanasia” caritativa y amorosa. Las muestras solidarias del pueblo se maniestaron en un duelo, ante una pérdida que en realidad se había consumado mucho tiempo antes, justo cuando ambos empezaron a perder la memoria. Los olvidos los llevaron a un desenlace en el que los presentes se borraron, tan sólo quedaron algunos vestigios de lo que ueron sus rostros, su vida y su memoria.13 Notas 11
El proceso de envejecimiento es un mecanismo natural que es parte de una serie de cambios en la estructura ísica, psicológica y conductual del individuo. Es un término que aplica en sus dierentes acepciones el eecto del tiempo sobre una estructura orgánica pero también sobre grupos sociales o estructuras de tipo uncional.
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Si bien los elementos que definen la calidad de vida y los ciclos biológicos han mostrado una clara correlación con una serie de indicadores y satisactores, como la vida media. Se espera que la expectativa de vida en las sociedades avanzadas sea cada vez mayor, en comparación con la expectativa de vida media a principios de siglo (vida media comparativa en los últimos años). Esta condición impacta directamente en el perfil epidemiológico y la transición hacia una población cada vez más envejecida. Conlleva todas las consecuencias de tipo biológico y social, como son una serie de enermedades degenerativas propias de la etapa senil y la necesidad de una inraestructura y sistemas sanitarios y sociales que contemplen este perfil. El rol histórico-social de los grupos sociales ha dimensionado la rele vancia de los ancianos y su valor para el desarrollo histórico del patrimonio social y cultural de los pueblos. Por ello en este contexto se considera que: “cuando un viejo muere, una biblioteca desaparece”. Los ancianos eran reconocidos en las tribus en las etapas del Homo sapiens como los reservorios de la experiencia, inormación necesaria para la sobrevivencia y de la sabiduría aplicada a la toma de decisiones en los dierentes grupos sociales. Previo a la etapa de la escritura, la inormación documental y los chips inormáticos, la única reserva de inormación (bancos de inormación) residía en la corteza cerebral de los ancianos uncionales que se encontraban incorporados en una sociedad. Si bien hoy en día esta unción ya no se asume en esta dimensión, existen muchos otros capítulos en los cuales el perfil del anciano en la amilia y en la sociedad presenta un rol de integridad y transmisión de genes, de inormación y de ormatos conductuales. Un ejemplo de ello son las mujeres posmenopáusicas, que una vez libradas del compromiso reproductivo se convertían en abuelas uncionales, comadronas, sanadoras y mediadoras en una serie de conflictos al interior de la amilia y la sociedad. El ser humano es uno de los individuos con una larga evolución posgenésica, esto guarda proporción con el ciclo de vida intrauterino y la notable inmadurez con la que arriba a la etapa posnatal, en que requiere de cuidados extremos para su sobrevivencia. Evolutivamente el periodo de la inancia y la juventud ha aumentado en proporción a la esperanza de vida. En un sentido biológico estricto el proceso de envejecimiento implica una serie de allos en la reproducción celular a partir de que las copias
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de ��� expuestas a una serie de actores ambientales (radicales libres, radiación, toxicidad, tipo de alimentación, allos en las enzimas reparadoras) hacen que se deterioren. De esta orma algunas células, entre ellas las cerebrales, van perdiendo la capacidad para corregir estos errores y las copias sucesivas van haciendo más evidentes estos allos. Si tomamos en consideración que si bien el cerebro representa 2% del peso corporal pero representa más de 20% del consumo de oxígeno y de energía, las repercusiones uncionales en este órgano serán más evidentes. Más aún porque es el encéalo humano el que representa la consciencia, la conducta individual y la identidad única en cada individuo. Por ejemplo, se ha considerado que existe una disminución de 6% de un consumo de oxígeno en la corteza cerebral por cada década en personas de la tercera edad. Además de que el proceso de reparación, regeneración y neuroplasticidad no es suficiente para compensar el deterioro cognitivo que caracteriza a los cambios de la senectud. Adicionalmente concurre una pérdida progresiva de neuronas, de circuitos sinápticos y de sustancias involucradas en la señalización neural. La reducción del volumen cerebral es un proceso activo a partir de los 30 años pero se hace más evidente a partir de los 70. No sólo se configura una despoblación neuronal sino una disminución en su volumen somático, lo que se relaciona directamente con el déficit cognitivo de la vejez. Este déficit se observa en 20% de la población entre los 65 y 75 años; en cambio, a partir de los 85 años las deficiencias cognitivas alcanzan a 80% de la población y se distribuyen porcentualmente en: 30% leve, 30% moderado, 20% grave. 12
La rontera entre el envejecimiento y la demencia no siempre ha resultado del todo clara para algunos. Hay evolucionistas que consideran que conorme avance la edad, todos tendríamos tarde o temprano demencia, más allá de si se tratase de una enermedad demencial específica. La expresión del proceso demencial en sí mismo es resultado de una serie de variables en las cuales se incluye el grado de cambios estructurales de tipo degenerativo y contrasta con la capacidad compensatoria del individuo en términos de plasticidad. El estudio realizado a las monjas de Notre-Dame en el cual se dio seguimiento a 52 personas con promedio de edad de 89 años, reveló que 33 presentaron lesiones estructurales compatibles con Alzheimer, pero sólo 19 tuvieron deficiencia cognitiva. En cambio, estas 19 monjas presentaron disminución del volumen cerebral.
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Esto conlleva a pensar que la lesión estructural per se no es suficiente para que se exprese la demencia, sino que ésta ocurrirá cuando los mecanismos compensatorios propios no hayan sido suficientes para suplir el deterioro cognitivo. De esta orma el deterioro en la neuroplasticidad y su impacto cogniti vo inicia en las áreas cerebrales que se consolidaron de orma más tardía y los olvidos tienden a ocurrir más en los circuitos relacionados con la inormación más reciente en la vida del sujeto. En cambio, la memoria remota y ligada a conceptos más primitivos se pierde de orma más tardía. En el curso temporal de la demencia primero se alla en la capacidad de aprendizaje, luego en las remembranzas, luego en el reconocimiento de personas, tiempo, espacio y objetos. Posteriormente se aecta el lenguaje, la sintaxis y las palabras, para luego iniciar con aecciones motoras propias de la región subcortical. 13
Estadios y síntomas de la demencia (enermedad de Alzheimer) Fase temprana
Fase intermedia
Fase tardía
Presenta dificultad para expresarse.
s a m o t n í s y s o n g i S
Presenta mayor dificultad otalmente para comunicarse. dependiente para Requiere de asistencia. su alimentación y cuidados básicos Problemas de la Es más olvidadizo, No puede memoria reciente. especialmente con hechos comunicarse. recientes y nombres de sitios o personas. Dificultad para iene mayor dificultad No reconoce la orientación en para comer, bañarse, personas ni objetos tiempo. cambiarse o hacer comunes. compras. Es más dependiente. Con recuencia se Conducta errática y iene dificultad para desubica en espacios dispersa. Repite las entender lo que se le conocidos. mismas preguntas y tiene dice y lo que ocurre trastornos del sueño. en su contexto. iene dificultad para Pierde la ubicación en No reconoce los tomar decisiones. casa y otros espacios. espacios habituales ni su entorno. Continúa...
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Fase temprana
Fase intermedia
Fase tardía
Presenta cambios de estado de ánimo, depresión, desmotivación, ansiedad. Sobre-reacciona con enojo y agresividad en ocasiones. Pierde interés en sus actividades habituales
Puede presentar alucinaciones (ve personas u objetos que no existen)
No puede caminar, ni deglutir. Confinado a silla de ruedas o cama
Puede presentar conductas incoherentes.
No controla esínteres (incontinencia).
Fuente: ���. Neurological disorders. Public health challenges. Ginebra, 2006.
Una novela citadina Noches hubo en que me creí tan seguro seg uro de poder olvidarla, que volunt voluntariamente ariamente la recorda recordaba. ba. Jorge Luis Borges Y usted y yo que somos… ¿parientes?… ¿amigos?… ¿ami gos?… ¿ama ¿amant ntes?… es?… Quino
Era una habitación oscura, pese a ser medio día. Las cortinas estaban cerradas y dejaban ver algunos esbozos de una luz solar incómoda para los ojos, con cierto sonido ambiental de un entorno de ciudad. ciuda d. Una Una charola en una mesa mes a dejaba evidencia de los alimentos a medio consumir de la cena y un anexo en el buró exponía una gran cantidad c antidad de medicamentos a medio usar usar.. Doña Laura tenía tres días sin levantarse. Su hija repetía constantemente stantem ente y en orma de regaño que debería estar activa a ctiva y haciendo sus tareas habituales. habituales. Que todo era una simulación para tener a sus hijos preocupados y alrededor a lrededor de ella. En momentos momentos de desesperación maniestaba que era una tirana, que no le permitía hacer su vida pues tenía que estar todo el tiempo con ella tratando de resolverle todas sus enermedades ficticias. Había cumplido 70 años y cinco años habían pasado desde la muerte de su marido.
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Desde entonces esa apatía, al principio entendible por el duelo de su esposo, ya se había hecho crónica. A pesar de todos los esuerzos médicos, persistía sin deseos de hacer nada, sin apetito y aislada. Iracunda en ocasiones, y otras tantas en un llanto penoso y constante. Los hijos, cansados de esa situación, ya no la visitaban. Para todos era evidente que era una simuladora y manipuladora. Y por las razones usuales y no escritas escrit as del destino, la hermana mayor era quien se hacía cargo de ella, en un proceso de desgaste que ya había llegado a sus límites. odos la acusaban de no tener el valor de sobreponerse a la muerte de su esposo, de quien ue siempre enteramente dependiente. Siempre se dedicó totalmente a servir a su amilia, sus hijos y todos los agregados ag regados de la extensión amiliar amili ar.. El colmo ue cuando empezó a “fingir” no reconocer a algunas personas y a esconder sus ahorros ante el temor de que le ueran sustraídos por algunos personajes de la amilia en quienes ella no confiaba. Después de periodos prolongados de tratamiento para controlar el insomnio, se había alterado todo su entorno. Dormía de día con recuencia y por las noches dependía de los ármacos para conciliar el sueño.14 Un domingo en los que era habitual la visita de los hijos a la casa paterna, se convocó a una reunión “obligatoria” con los miembros miembr os de la amilia. La hija mayor estaba dispuesta dispuesta a hablar con todos los hermanos para tomar una decisión sobre la responsabilidad y la atenció atención n de su madre. —Los he citado a todos este día para hacerles hacerl es saber lo que ustedes deberían de saber por interés propio por tratarse de nuestra madre. Yo estoy muy cansada, llevo mucho tiempo dedicada a atenderla y siento que no aguanto más. Ana hablaba al principio con voz pausada y entrecortada, pero luego le ganaban los sollozos y la angustia.
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—Esta enermedad que todos dicen que es depresión y que tiene tratamientos de todos tipos, no mejora. ambién creo que ella no quiere mejorar. Y ahora, dice que no reconoce a algunas personas. Sólo a las que le conviene y a sus avoritos. Como siempre. Ya Ya no sé con qué doctor do ctor debemos acudir a cudir o si esto tiene remedio. ”Se ha intentado la terapia pero se la pasa llorando… ya no es posible. ienen ustedes que asumir también parte de la responsabilidad. Por eso no vamos a salir de aquí hasta que cada quién manifieste el compromiso que va a tomar al respecto —dijo Ana con firmeza. odos en automático empezaron a titubear t itubear,, a encontrarse encontrars e con las miradas y a buscar estrategias para excluirse del conflicto. —Yo no puedo… Yo tengo muchas ocupaciones y tengo que seguir a cargo de los negocios de la amilia —dijo Raúl, R aúl, uno de los hermanos. —Para mí es muy diícil, ustedes saben que tengo muchos problemas matrimoniales y en mi amilia y no puedo hacerme cargo de mi mamá —refirió Magdalena, otra de las hermanas. Hubo quien señaló también, sin la menor vergüenza: —Pues tú eres la mayor, eres soltera, no tienes compromisos. A ti te toca. Yo coopero con dar mi parte para las medicinas. Aún más… en ese momento llegaba Brenda, la hija menor, quien ignoró el contexto y tan sólo se apr aprestó estó a señalar: señalar :
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—A mí no me metan en sus rollos, yo definitivamente no puedo. Y es más… mi novio es abogado y me ha asesorado para que me den la parte de la herencia que me corresponde. Mi mamá nunca se va a aliviar, ella quiere seguir enerma… Le gusta estar enerma… y yo no voy a echar a perder mi vida por cuidarla —dijo, contundente. odos ellos eran los miembros que componían esta amilia. Así conormados. Y cada quien tenía sus prioridades. No se llegó a ninguna solución práctica en esa ocasión. La inercia hizo lo suyo, doña Laura seguía sin levantarse, por lo que empezaron a buscar estrategias para internarla en un asilo. Sin embargo, no había muy buenas opciones; la mayoría eran estancias sin personal capacitado y sin soporte proesional. Ana se resistía a dejarla en un sitio así; de modo que decidieron contratar personal de apoyo en tanto encontraban un sitio apropiado. Se contrató a Marina para hacer el turno de las noches, pero la distribución de las responsabilidades seguía sin ser equitativa y no había un plan de acción sustentado en un diagnóstico preciso.15 Una mañana, muy temprano, sonó el teléono en casa de cada uno de los hermanos: —Raúl, me hablaron para decirme que algo pasó en casa de mamá, ya va una ambulancia para allá, así que será mejor vernos allí —le dijo una de las hermanas. —Pero, ¿qué pasó? —preguntó Raúl intrigado y somnoliento aún. —No lo sé, avisa a los demás y nos vemos en la casa — reiteró la hermana. Raúl tomó el automóvil para ir a la casa amiliar. Apenas empezaba a amanecer y le costaba trabajo mantenerse lúcido, tenía la mirada fija en el horizonte, en tanto esperaba la luz verde de los
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semáoros. Era inevitable evocar todos los momentos que había compartido con su madre; en ese momento empezaron a pasar como en una película por su mente. Su rostro, los trayectos al colegio, cómo preparaba sus fiestas de cumpleaños, las labores para las tareas escolares, sus permisos en la adolescencia, hasta que su imagen se ue esumando gradualmente. El no haber contribuido lo suficiente en su cuidado cuando ella lo necesitaba en esta etapa, le generaba cierta incomodidad y desazón. Cuando ya se acercaba a la casa, distinguió los códigos de luces de las torretas de la ambulancia, con sus destellos cíclicos. El personal paramédico salía en ese momento con un cuerpo en la camilla y, a juzgar por los accesorios, la situación era grave. El suero, el oxígeno, un monitor y el contorno inerte de una anatomía, casi “residual”. —Pobre mamá… es el fin —se dijo en solitario. En eso apareció doña Marina y aprovechó para preguntarle, con expresión de angustia, qué había pasado con su madre. La mujer lo miró sorprendida y le contestó con voz grave y entrecortada: “Su mamá está bien… Es Ana, su hermana… parece que le dio un derrame cerebral… está grave”. El intenso sonido de la sirena de la ambulancia en su partida al hospital rompió el silencio angustiante. El resto de los hermanos empezaba a llegar, pero decidió no esperarlos y subir a ver a su madre. Abrió la puerta con cautela y la encontró inerte, en una postura rígida, con la mirada fija en el techo… despierta… enmudecida. No respondió a ninguna pregunta que le hizo. Raúl se situó en una esquina de la recámara y se quedó viendo a lo lejos por la ventana. Auera no pasaba nada, las personas empezaban a deambular por la calle para iniciar su jornada del día. Él aún estaba en shock, no esperaba este desenlace que parecía
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antinatural e incongruente con los ciclos de la vida. El resto de los hermanos hablaba aún con Marina, quien les explicaba los sucesos y acudían al cuarto de la señora Laura para ver cómo estaba. Las noticias posteriores en el hospital no ueron alentadoras. Ana había surido una hemorragia cerebral severa y su condición de deterioro neurológico era irreversible. Al parecer su cerebro no uncionaba ya, pero esperaban el resultado de algunos exámenes para determinar si había muerte enceálica. Las posibilidades de que una cirugía o tratamiento especializado revirtiera el proceso eran nulas. Allí estaba ella, inerte, conectada a un respirador, sin moverse, sin brillo en los ojos, con la mirada fija y unas pupilas enormes que ya no decían nada. Alguien vino a hablarnos de la donación de órganos para dar vida a otras personas gracias al trasplante. En alguna ocasión ella había maniestado que le gustaría ser donadora, aunque sólo había sido una conversación de sobremesa, así que no había ningún documento o intención confirmada al respecto. Como no tenía hijos, no había a nadie más a quién solicitarle autorización y mi madre no estaba en condiciones de darla. Así que, una vez que se cumplieron los criterios y trámites, Raúl firmó el consentimiento para que procedieran a la procuración, haciendo honor a esa conversación. En esta acción se reivindicaría al menos uno de sus propósitos, daría vida a otros hijos que no tuvo y sublimaría su presencia en esta vida en la que el rol de cuidadora la sorprendió y desgastó con una actura implícita, que era la vida misma, en un esquema uera de los cronogramas convencionales. Así se confirmaba la paradoja. La hermana muerta, que era quien cuidaba a su madre, su madre viva, en una vida que no era vida, mientras el resto de la amilia permanecía en una división ranca, perdidos en sus propios conflictos, abrumados por la alta de comunicación y la disuncionalidad.
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Posteriormente se tuvo el diagnóstico proesional: la depresión era sólo la antesala, el aviso de una penumbra que encierra una de tantas caras precedentes de la demencia, que luego ue confirmada de orma precisa.16 Seis meses después había adoptado una postura con las extremidades flexionadas, rígida, en una cama especial del cuarto de la clínica geriátrica. Uno de sus hijos que ue a visitarla decidió esperar un momento antes de entrar, pues parecía que la habían bañado y la enermera la estaba vistiendo y cambiando la ropa de cama. Alcanzó a escuchar una voz ruda, poco tolerante e imperativa. —¡Laura!, ya te he dicho que no te quites el pañal… Luego mojas toda la cama y no tenemos tanta ropa para cambiarte —renegaba la enermera mientras hacía la aena—. ¡Mira nomás!, quedó todo mojado… Si sigues quitándote el pañal tendremos que sujetarte las manos. O le diré al doctor que te ponga una sonda en la vejiga para que no mojes el colchón… ¡¿Me oíste?! —siguió con su discurso. “Ésa no era mi madre” —pensó el hijo—. Ella siempre había sido pulcra, obsesiva con la limpieza… No era posible que ahora ocurriera eso. Luego entró en la habitación ante la sorpresa de la enermera, que mostró temor de que pudieran haberla oído. Cambió su orma de tratarla, cumpliendo con lo elemental y salió de la habitación. Cuando la vio, le pareció una mujer desconocida. Se veía desaliñada, sus expresiones eran inantiles, no podía conversar, no lo reconoció ni mostró emoción alguna por las flores y rutas que le llevaba. Su personalidad se había extinguido. Su cerebro ya no estaba en este mundo y no parecía importarle.
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Le vino a la mente aquella historia acerca de que en algunos pueblos la gente se muere de tristeza como si eligiese el momento de iniciar su partida. Ése podía ser el caso de su madre… al vez no era demencia solamente… Hay momentos en que la gente decide irse y escoge el camino de la tristeza…17 Notas 14
Causas de discapacidad en personas de la tercera edad Fatiga
Dolor osteo-articular emblor. Disminución auditiva, acuenos (zumbidos) Conusión, somnolencia, cambios en patrón de sueño. Inecciones urinarias Eectos de enermedades crónicas (diabetes, hipertensión, alla renal). Depresión. 15
Sedentarismo
Lentitud motora e inestabilidad. Disminución agudeza visual, diplopía (visión doble) Desnutrición, deshidratación. Deterioro cognitivo. Mareos (insuficiencia vertebro-basilar) Eectos colaterales de ármacos. raumatismos por caídas.
Depresión. Los síntomas depresivos pueden preceder a las maniestaciones iniciales en alrededor de 80% de los pacientes y pueden prevalecer en todo el curso de su proceso demencial hasta en 20%. De los pacientes con demencia Alzheimer, cerca de 40% pueden desarrollar depresión en alguna etapa de su enermedad. Esta condición puede estar asociada al deterioro cognitivo, a la pérdida de la capacidad uncional, a la agitación psicomotriz como parte de un proceso evolutivo de carácter demencial. La comorbilidad de tipo psiquiátrico puede estar presente hasta en 90% de los pacientes con demencia. La agitación psicomotriz en 80% de los casos, la apatía, la agitación y ansiedad, periodos de irritabilidad, periodos de desinhibición, alucinaciones, delirios, son algunos de los eventos más importantes que se expresan en pacientes con este perfil. Es conveniente considerar otros actores inter vinientes en la aparición de estos síntomas:
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Inecciones del sistema nervioso central. umores cerebrales. Deficiencias nutricionales: de vitamina B-12, olatos. Eventos vasculares cerebrales. Demencias en primera ase. Enermedad de Parkinson. Hipotiroidismo e hipertiroidismo. Diabetes mellitas. Hiperparatiroidismo. Carcinoma de páncreas y pulmón. Esclerosis múltiple. Epilepsia. Artritis reumatoide. Inarto al miocardio. Alteraciones electrolíticas y deshidratación. Uso de medicamentos: reserpina, benzodiacepinas, corticosteroides, (beta) bloqueadores, neurolépticos, �����, flunarizina, digitálicos. Abuso del alcohol y psicotónicos. Enermedades mentales concomitantes. Hematoma subdural (coágulo en la superficie del cerebro, presente usualmente posterior a caídas). Hidrocealia de presión normal (acumulación de líquido en las cavidades cerebrales).
Escalas de evaluación de las funciones cognitivas y afectivas en el anciano . • Evaluación de trastornos cognitivos: • Reisberg Global Deterioration Scale (���). • rastornos aectivos, particularmente depresión: • Center or Epidemiological Studies Major Depressive Disorder Scale (���-�). • Geriatric Depression Scale (Mood Scale) according to Sheikh and Yesavage. • rastornos emocionales: • Zung Sel-Rating Depression Scale. • Beck Questionnaire. • Wakefield Sel-Assessment Depression Inventory. • Hospital Anxiety and Depression Scale. • Hamilton Rating Scale or Depression.
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rastornos del estado mental: • Cognitive Failures Questionnaire according to Broadbent et al. • Everyday Memory Questionnaire. • Clifon Assessment Procedures or the Elderly (����) with subscales. • Inormation-Memory-Concentration Mental Status est and Dementia Scale. • 6-Item Orientation-Memory-Concentration est. • Mini-Mental State Examination and Modified Mini-Mental State Examination. • Short Portable Mental Status Questionnaire (�����). • (Cognitive Neurosciences. M. Gazzaniga). 17
Estrategias de prevención por la Organización Mundial de la Salud . Metodología para enermedades neurológicas: 1. Prevención primaria. Medidas para prevenir el inicio de la enermedad y evitar el daño progresivo o lesión. 2. Prevención secundaria. Medidas para realizar el diagnóstico temprano y preciso, tratamiento apropiado y manejo de los actores de riesgo. 3. Prevención terciaria. Medidas para rehabilitación, cuidados paliativos, tratamiento de complicaciones, educación al paciente y a los cuidadores, promover grupos de autoayuda, reducir el estigma y la discriminación, procurar la integración social.
Un campeonato más Gran libro es la vejez. ¡Lástima que el hombre tenga que morirse cuando comienza a leerlo con provecho! J. M. Pereda No te rindas, que la vida es eso, continuar el viaje, perseguir tus sueños, destrabar el tiempo. Correr los escombros y destapar el cielo. M. Benedetti
En las paredes se podían ver dierentes medallas deportivas que colgaban en un escenario propio de los bares deportivos estadounidenses. Llenos de insignias, troeos, un casco de utbol americano encima de un armario y otograías, muchas otograías que mostraban a un hombre latino, corpulento, de hombros amplios y de casi dos metros de estatura, en un estadio de exas. ony García provenía de una amilia de jornaleros agrícolas que había emigrado a Estados Unidos cuando él aún era niño y logró integrarse al sistema educativo de este país y aprender inglés. Se esorzó para continuar con sus estudios, tuvo buen desempeño académico y ísico. Es decir, en la adolescencia tuvo un desarrollo ísico que le permitió alanzar una estatura extraor-
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dinaria, que llamó la atención de los entrenadores y pronto lo integraron al equipo de utbol americano escolar. Así empezó su carrera deportiva. Más allá de la academia, destacó por su capacidad como deensa en los distintos equipos universitarios en los que ue enrolándose. En esa escalada de triunos y troeos, no altaron las heridas. Fue sometido a cirugías de ambas rodillas y las lesiones en manos y codos ueron recuentes. Sin embargo, la más determinante ue un traumatismo en la cabeza con pérdida de la conciencia prolongada en la primera ocasión. Los médicos determinaron que si bien se había recuperado, era conveniente que no jugara por espacio de un mes. De esta orma, a los 22 años se abría su expediente de traumatismos en cráneo, con periodos de pérdida de la conciencia y con espacios de reposo que se prolongaban hasta su aparente recuperación ísica. Sin embargo, su papel como deensa era primordial para el equipo y el entrenador lo urgía para que se reintegrara lo antes posible al equipo. Y así empezó a cambiar su historia. A los 25 años tuvo su primer periodo de amnesia durante un entrenamiento en el que como resultado de un choque con otro jugador, cayó al piso y quedó inconsciente por un periodo breve, que más tarde se alargó a 30 minutos. No sabía quién era, dónde estaba, qué había pasado. Ya recuperado, ue trasladado al hospital para someterse a una evaluación neurológica y estudios de imagen. El estudio de resonancia reveló una serie de puntos blancos en algunas zonas del cerebro, en especial en las regiones donde están las fibras que intercomunican ambos hemiserios cerebrales. Era probable que los traumatismos múltiples hubieran causado estragos y dejado huellas estructurales en su cerebro de orma gradual. Después ony aceptó participar en un estudio especializado (de emisión de positrones) para evaluar el consumo de oxígeno
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en algunas regiones del cerebro de personas que habían surido traumatismos previos; su caso llamó la atención pues se encontró que su metabolismo (consumo de oxígeno) en algunas áreas el cerebro estaba disminuido.18 Cuando se presentaron los resultados del estudio, los ejecuti vos del equipo no quisieron correr riesgos y le dieron su carta de finiquito del contrato como jugador de utbol americano. Después empezó otra debacle… la del partido de la vida. Con una jugosa reserva económica a su disposición, no midió los límites y vivió una vida de dispendio, excesos, alcohol y drogas; nada lo detenía. Hasta que ingresó al hospital con un nuevo traumatismo debido a un accidente automovilístico asociado a alcohol. Su memoria se vio aectada. Si bien las implicaciones legales no ueron graves, ya que no involucraban a terceros sino sólo daños materiales y los que él mismo surió, sí se aplicaron restricciones de carácter penal. No podría manejar y debía tener supervisión continua por su conducta. Años más tarde ue sometido a una nueva evaluación por el grupo que ya antes había examinado su cerebro y éste determinó que presentaba cambios evolutivos de carácter degenerativo y que este proceso era ya parte de una enermedad demencial. Es probable que esta condición se estuviera presentando de orma más prematura que en el resto de la población de su edad, por los antecedentes de distintos insultos o lesiones a los que estuvo expuesto su cerebro desde muy joven. Diez años después, ony estaba postrado en una silla de ruedas, más delgado, con la mirada perdida, sin voluntad, inerte y sólo se animaba cuando alguien le pedía un lanzamiento de balón: “¡Vamos ony!… ¡Lánzala!”. Entonces ony hacía un ademán con su brazo derecho para lanzar un balón imaginario… Si bien percibía su pensión y tenía derecho a servicios médicos, su amilia optó por enviarlo de regreso a México con su
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amilia de origen. Él contaba con un sistema uncional provisto por la red amiliar y social de soporte, vigente en la mayor parte de las amilias mexicanas extensas, en particular en aquéllas de las provincias rurales del país. De esta orma, ony dejó la clínica de Estados Unidos y se integró a su amilia de origen. No había olvidado su idioma materno y comprendía bien las indicaciones que se le daban en español, incluso mejor que las que se le daban en inglés, que había aprendido más recientemente. —Mañana llegará un primo de la amilia que ue campeón deportivo en Estados Unidos y ahora se ha enermado. Su madre nos pidió que lo recibiéramos, así que les voy a pedir que colaboren para atenderlo y cuidarlo bien. Parece que se le olvidan las cosas o que tiene una enermedad de la memoria —le dijo la tía materna a los miembros de la amilia acerca de la visita de ony que, al parecer, sería para una estancia permanente. —Además, con los dólares que nos envíen para cuidarlo podremos comer toda la amilia y hacerle algunos arreglos a la casa para que pueda moverse él en su silla de ruedas — afirmó la tía. —¿Y cómo se llama? —preguntó uno de los primos más pequeños. —odos le llaman ony… Y así le seguiremos llamando aquí. Cuando ony regresó a su patria de origen, ue recibido por un tumulto de parientes en el aeropuerto. odos querían conocer al que ue jugador proesional, pero también les intrigaba su enermedad de los olvidos y que hubiera caído en desgracia. Pronto se dieron cuenta de qué se trataba. ony llegó asustado, temeroso y angustiado pese a la medicación que le administraron para tranquilizarlo durante el viaje.
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No hablaba, observaba a las personas y el espacio como si todo uera nuevo para él. Podía incorporarse, pero se le dificultaba dar pasos; empezaba a tener problemas problemas para controlar la orina y ya sólo recordaba su nombre. Había olvidado a la mayoría de las personas. Una vez en casa, lo instalaron en un espacio que habían adecuado para él con todos los aditamentos y aparatos médicos necesarios para su atención;19 así como sus otograías, y desde luego el casco de utbol. Era una comunidad con uertes raíces en la e y la religión. En la primera oportunidad acudieron a un santuario religioso, cuyas paredes estaban tapizadas con retablos que daban e de muchos milagros recibidos: curaciones, encuentros, milagros, alivio de males, logros de cosechas, enermedades resueltas, males de amores, curaciones de accidentes, etc. Casos de personas que mostraban su gratitud por medio de otograías, pinturas, retablos pequeños con leyendas de todo tipo, t ipo, muchas muchas de ellas con altas de ortograía; incluso había graffitis en la pared que evocaban a la Divinidad y agradecían por el bien o el avor recibido. El caso de ony ony no ue la excepción. excepc ión. Para la e no había imposibles, decían. Y en esa pared también había quedado su petición de curación. Con el tiempo se enteraron de que varios parientes habían tenido problemas de la memoria, memoria, pero ya ya de “grandes”. “grandes”. Por ejemplo, la tía Petra y el abuelo José (que se casó con su prima), y algunos descendientes de esas amilias, que además de que había lazos de consanguinidad consanguinidad,, habían padecido esta enermedad de la memoria. Pero era la primera vez que aparecía a edad tan t an temprana, como en el caso de ony. Pasados seis meses recibió la visita de su madre. En cierto modo, era una visita en la que se determinaría deter minaría si ony se quedaba en este lugar o regresaba a continuar a la clínica donde residía anteriormente. ony ony no la reconoció… pero ya sonreía. Comía por p or
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sí mismo, se entretenía entretenía con la televisión y al parecer reaccionaba reacc ionaba ante estímulos ambientales… que además eran abundantes... Su madre se dio cuenta de que este entorno había uncionado de orma natural como una terapia para ony, cuando éste ue capaz de identificar todas las tareas y actividades en las que sus parientes lo involucraban durante durante el día, y que antes no hacía. Así, por ejemplo, ejemplo, lo llevaban a la l a ordeña en una camioneta destartalada; además, la silla de ruedas ahora era todo terreno: lo mismo transitaba por calles empedradas, como por zonas de cultivos, como en la arena de la playa cercana. Hasta en las carreritas competía contra el grupo de skaters y patinadores con los que urtivamente llevaban a ony a divertirse (con él y de él), montado en su silla viviend vivi endoo la emoc emoción ión de la vel velocida ocidadd en el desc descenso enso.. Aprovechaban la única zona de la calle cal le pavimentada que tenía un declive espectacular y que se había convertido en el nuevo estadio para él. Escuchaba la algarabía de todos los niños de la cuadra, era espectador del utbol callejero y el llanero, le enseñaron las “malas” “malas” palabras de moda y se reían de él por p or la orma en que las pronunciaba. —A ver ony ony… … ¡¡¡ony!!!, ¡¡¡ony!!!, dile dil e a éste, que ¡¡¡es ¡ ¡¡es un u n cabrón!!! —Y entonces ony ony,, diligentemente dili gentemente pronunciaba—: C a b r a w un…!!! —y sonreía por su logro, en medio del reconocimiento y las risas del chiquillerío. En fin… ony era parte de toda una estrategia primitiva de rehabilitación rehab ilitación cognitiva que le había permitido rescatar habilidades que poseía. El proceso evolutivo evolutivo biológico siguió el curso propio de la historia natural con el tiempo; pero su calidad de vida, su calida calidadd unci uncional onal… … mej mejor oróó nota notable blemen mente te y se hizo parte de un nuevo esquema en su red social que le permitió resarcir su identidad aectiva en un entorno pragmático para su calidad de vida y su contexto contexto actual.
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La encealopatía traumática traumática crónica crónica (individuos (individuos con golpes en la cabeza cabeza de orma recuente y crónica) es una de las causas analizadas como uno de los orígenes de los procesos demenciales. Estudios realizados en jugadores de utbol americano ueron evaluados a través de la técnica de emisión de positrones, en donde se administra una sustancia en la circulación sanguínea y se ubica posteriormente su distribución en el cerebro. Se encontraron dierencias marcadas en sujetos sanos y en deportistas expuestos a encealopatía traumática traumática crónica y los sujetos sanos, ya que en los primeros se identificó que el componente marcaba los sitios con presencia de material proteínico del tipo amiloide y proteínas ���, que son características de la enermedad de Alzheimer. Esto anteriormente sólo se identificaba a través de autopsia. autopsia.
Figura 1. A la Izquier Izquierda da se identifica el cerebro normal y a la derecha el cerebro de pacientes con deterioro cognitivo por encefalopatía traumática crónica con características morfológicas de Alzheimer. Nótese la disminución del volumen en masa.
Figura 2. En la imagen de la izquierda los hallazgos de autopsia que demarcan dema rcan las zonas de la corteza cerebral más oscuras por proteínas ���, especialmente en la zona del hipocampo (flecha), cuya estructura tiene particular relevancia en la memoria (G. Small. ����. 2013).
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Nuevas estrategias de rehabilitación cognitiva han surgido a partir de la mayor estructuración del conocimiento de las neurociencias cognitivas en los últimos años. Si bien no contrarrestan el impacto del deterioro en el sentido neurobiológico, sí avorecen la preservación de la reserva cognitiva, mejoran la independencia uncional y le permiten sistematizar sus acciones de tal modo que ortalecen de manera notable la calidad de vida. Un ejemplo es la estrategia básica propuesta por Jaques Selmés en Francia, en la que se aplica un programa de 10 actividades y 40 ejercicios para realizarse en casa con el soporte del cuidador o de la amilia. Esta estrategia estimula la atención y la memoria, acilita la orientación en el espacio, recupera las ormas, los colores y los objetos y mejora la capacidad para recordar eventos más uncionales y cotidianos (Selmés, J.,La maladie d’ Alzheimer. Cahier d’ activités 1., 2007).
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s o c i r t á i u q i s p o r u e n o / y s o v i t i n g o c , s o c i g ó l o r u e n s o n r o t s a r t n o c s e r o y a m s o t l u d a s e t n e i c a p a s e l b a c i l p a s a l a c s E 0 2
; 3 , , 7 V 9 R 1 e s n y a n i o p i g o c c l i . o a n r i t l h e a h : a o . r c i P c s s e Z s a f , fi , e y 6 i o e E 3 t r n h H R 4 i t n p p s e p a n p e o 1 h e u e a d h t 3 e c 4 l d m Q s w : y . e o y e s 0 m H S D W o n P 1 s o t u n i m 3 s o i l d e u e o a d t e s s d s o r ñ s o e n Á i e , r o o u d c o i s t u ñ s l t n e í a s l r e E u s c t d l e d . n 7 n n ó ó ó i i i c 1 c c a . a , s a . a u c e u o o o l i c i l d l i a n ñ c a p r v u e n v a e a t A l e o u q r o s a s o n s t á c l t a u s a r e r e E u a c d A j n ó i c a r u D
s e n o i c a r o l a v
d r o ) e e d n l a c a S a t i c S ( s s e n e d y d l e r s n o o i a a l l n p a a n e c c m a e s s o t l E E s S S
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n ó i c a r u D
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, l . E a a S - i c ” i . ; s ” ; . 2 t n n n i . o g a 3 a c i e a w n 5 i , i h i a n e 8 e e t b i t 8 c 7 r d L o n r n 9 A p a t i s M p i a 9 9 a 1 e t c l ‘ g n : a i 1 1 C o t r n o “ a r s l A y l , , “ m e G e F . ’ g e c s l r u e l r . e e , R t t . . e W B s l v e F a d r r a 2 i d R 8 R a f , r i P t a a H t o i v o e M t 9 7 c i e h C a n s a o R 1 S c h g i n i - s n t l g y 6 D o e s h d n g l t g c i r e i s 6 n y i 9 a a o u n e t h o c n P t a i c h z e 8 5 t i e c : i y n s H v J 0 b g s 1 l : g t n e c n e t r e i e h a m u n l a i P r r , a o 2 4 F M M m t p J 1 H D L l c t s B 1 A u s P s o t u n i m 5 1 a i r a n i t a u e r r Á a c i n í l C a 0 n r 3 e o s n . u n y e 0 ó . a b i n s c o a i = ó M a i c v . g c e i i a s j t t t n i a o s t n u n t e e n n g i v e u u o n d c p p r I o s - ) e o i n e n t o d i i a a c t M t a s ( S r e l o n l l a i o a e t t v d n a y n e n l s e m a i a t l i m n a m n a c a i e x s x E E m M E
s o t s u o n t i 0 u 4 m n i 0 5 3 3 m a a . i i o r r l v a a i e n d t n i i u t t l l u u o o r t r r v e a a c c n i i o o s n n c í e r í l l u C d c C e e . d 3 d . - = a n r 0 3 a e e - m n e n i r e e ó a v a c t ó 0 i o l d í i d l e v . r c n 6 c l s a a s e i a t . s r a a v t e s o a a a n i í a o i p a i e e i a d n p i c n p r c c . o a s r s a i m n n n a m m o c r c o m o l i e e u r d t t e m g a i a fi o x e t e i n c c m u v n á m l e e t t s t e e u u a a o i a a p D d c c p M d E d l c s l a i t a e y c n l a i i v i e i a n i s r t a ) í a a m a l i L D c e c c v s n i d i e e D t D n n n i a a d A l ó u m c d a i i s e a ) i c e C d c m n i g i v d a i n g l t r u i i n m a a l i i o i l l b i t l o b n m v a a a e l n o C C L V d ( R H c e ( A i
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y n t e l i : i . h l s i a n e s a e l : a n r c d n e c r d l c i a l e o e n o o p b r e r i y g I a T v o l u t e o i t p , o o d . r ” m : a a l i o e ö r n n n B a e e i n a c . i o f W v c , o i P o R o r r o d c U a , h r i , v g n . F , e n h i n a o s n n C n c t o e , 2 o e o l y o c K M P e N i s n r V n u m m i s h D 9 n . o t n i l t e b e e e o g p fl G 9 H o t i h f a i e r c u k l n 6 t t n o c 1 o r n e m d e D V i i h i a w r o p n 8 y l a s e R e r c i e n t p a s o u t v s n B s 9 y e i m i n m ü t b e l a a b p p e t . o h 1 i a i g i t H a r a b i e D o n y r e N c r s b a n T r t r e h m u n P n z g i n s e . t i a g o i “ t u a C a u r , , g t i e s h s a b j e h J e r a . o o C e , r r i r t p s o P o S E N R S P D R n J C M G c p a d p l r i J B e n ó i c a r u D
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r e o r n t e e l n s n e ) e e d i u e s a l l u m n a h a a c e ó a n r y d i t h S e r o c s o g n i a a a p o e v g l l n a i m B g a a i t h o c c t m s s s o e B e a E E e c d ( B R l a c a i s l g o c l o e o i n g o d r ó h o l t c s e s s o y ) n . s c a o i s r o a r T n s p e i t c c r o d r a u o p r o t r r u d o s e e i s l u t n a e r N n ( D A o c
s o t u n i m 0 2 l , e n / d ó o i c c s o i t a e o s t r s n c i l ó e o o fi i i t í n i b o t d g s n a n u a r t i o u h e s i e D m c r e c o l e e j . v . a i d a B a n i n i . n a c o ó s j i n d o a t c e i t a t b n e e l u o u = p c p d a e m a 0 j a v a o l e d t i a 2 o c n c v 1 s t e u u a 0 p d E a l l a l t a i e t l d n p e y e s i o n a d i o n i t a a c c a n H r n P i n e . e ó e r l i e t t e d c t e a t e ) y t t e i g a i a n b p l p b s e n p u a i i l s e s m t c c m e a r s o a r P o o a E v e c p P ( H C R
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n ; a v 8 r , e 8 r v e A e r s J e k 9 1 s , . o , i s o H e 7 r t b V k C t r 0 , n J J n o s o e o e n t r r 6 t n e P t u i t e l S 4 m t o I n n ” p e a . 0 s e s i a h 6 s a “ e t c t : c n ) . m s s w i S J s S d , n e 5 d e a i ( u i e n n t r e a o C j a a g V K M G a h t h p 9 1 5 e s . d o s t o u n n e i M m . s o , c n i ó n i í n c l ó a c i t i s c , l a i o a c b y u i l a a a s n í h v l e E c r n e
, n o i c ó a i c e t a s s o r s t c i Á ó , l o fi i o i í n c b t d i g a n u a n t i l e í h s i e D c r e c . a r e o s d . t t a o e 0 l . r r a n n o 6 e e a = . n o r ó ó i i d v i i m e b a d 0 e r x r e c c o o a s e i a s d . j e s o e a a e n r a c t r i o t e c e i i e n d a c i i a . n p g r i s d í c d l d l a a a ó a p r u = p a s d o r m x e A r i m o o o p r a o n t g 5 r ú o g r r e a l . a o y u í t s 5 t c e t a i n j a u a r t t a c s e p a v e i u 0 e u a e n S 0 d D a 2 c c p B m E n s i s e n o i c a r o l a v
o a t i n x a g i o a x r n c i a p o r d A d r p y a r ( o ) c z s e e z c s u s a a e e l d c t t a t a r t r s c s s e e e e e E d K K
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n ó i c a r u D
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0 s 1 . t o x u o r i p n A m
t y y t n i e : g . i l s l o 2 i b m g 5 r s o a n i r o s 4 i i a r t e d u e 1 a p l 4 c N R d m i s e ” “ . 4 4 . e e c d l l F 1 J i : n a p g i a 3 c e o t s 3 l l k ; x s o u p z t r e 3 u r m n t a 8 u u e t n K n i A s 9 1 s o t u n i m 5 2
. s o l , i c e o d n c í i a l o s n c e s e í o r r l c o fi Á i c s o o t i í d y o t n s u n r s t o u a s e i E c M c n e s . i e e t l s . i t d s i r a n p o 5 2 i i c t o fi s n c l - t u t 0 . 5 r i a n e n o e l . a t n n l é ó o ( ú u a r n s i í i j d d n u l d c e c m s s o i o ( 0 o a p e a l m G p a e n i 0 o d d c l c s u m i a e i n i s 6 x 1 e i e n c a c e e = ó l c - m c s e á i ) n i a p d a m m r M e 0 o s = n d j c e c o m r p A o p o . a n o ) a i 0 o t i S é i e r a n . t i a t s r d c d l - c S i r 4 ) i i t c c n a n l s c r s 6 n n s u c s d r i s u u / - i D n 5 n a o o e 0 u o E . 8 p c 5 d E e 0 G d í s B P p s / p c s e n o i c a r o l a v
y s a l a c s E
s s e e a u ) . h r r n t é e g e S a o a k r o ) c t t u r S p d é o c s s d s r z S a d e e r o H B o a t D n n c n r n y a d g e e s i ó d y m t i a ) ó t i o l u d i n d B - m i g d c i i i o e c - r e s c c i K d r ó c a n a d a d l o ( r r e a n l u b fi a r r a h u é o a p n i n u d i a l c a ) t a n e a o u a r d l s l c a h h í g l l S d c n c i i p a l u s s n c c a s S u i c i i u l x v e e e i y n c E G D P e G d R ( S A R H E d n ( d e ( s D E
- é n r i a r l a l i B o n G r n o e i a ) t d l s l a e i e r T m G m ( o o r r é r d d n r a n í S B y s
e s l i s s p i e o t t s r l e n e l a c u ) d S z a M i s M d n E ( i e l s e i l e C p s m i i r o N t r e l S ú l m l s n e e e c E d d m S
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Rodrigo Ramos Zúñiga
, a d y I r S t o a e o t c l n a i e A h r o a y g l e O s Y . l a t n c m c 3 i i e a d , n y r i e t s A s 7 c d s e v i T P 5 e n v e d J t t “ e R M e J e 6 c r l , t S . s . e 6 n , J S i ” e F i a a f J d y 5 c t r D e L t i o i - r l : R n r K n n n i d 8 a a z e l I i e a A 2 H v a : ; t m h c e e , r i b 9 k d o l s i 8 c o a n c h A a l C i e c w l i , L M S J G S c t C 9 1 n ó i c a r u D
a e r Á
r o ” . t : , F . o n d e B M t l s e o e n a n . c 9 e e n p i e m i s s x o e i e l n t o 0 v d e 6 e l s m e o J v r s ’ , F o e 5 v u m n E d t a 0 l , s a S J 6 h s o a d e : e g n R l 5 b i m n m o i r o ; e h e o h t o t r t 3 t a s g n l i 8 n e u u e r e o e T b F L “ a M H N 9 1
s o t 0 u 5 n i 0 3 m
s o t u n i m 0 1
, o . s e s e o s d e r c o t o fi i o t n í i d c i e t i n u n t n e o l í c s i a E c m c p
s , o a s i c r a o fi i a c í i t n d i n n u í t e l u t s i C r e c
r a o ú y l . a r a a e a l , o e v i a s u s n l y M r d E n c ó q a s a y a , i . i a e . . e s r t s s c d t s o d s n s d n e i l o e t a o m a t o a o o r s o t s n c e o n n d n c d c i a , l o = o r e j r i i u e g n l o r t i e i o o g o g u t p m e . c e l o r n p j t t c l l ó m l i ó l m m A o e i r u a s a a e l r t i p r t a e r a d o a 7 o v d e n o a r s r n u s r n m 5 t o c v n n e n u o c a o u í s n o o o i o e D p e H 0 p C n m c y S c i t s o e a y d t n l i r o e c e r i e e l l i e c d t a u t v l a l c e a a r . c o ) e l Y S l a o a e S t o a l b n e e m t i t a o d t c g l e r d n v l d n i e t e o T n e l e s i y G a ( i d l n a n d s i d e l m o b a a l i ) m r a a l e m l i F ( r a b l l t e A e o r a v v s a a e Y c o a c n c c v o o . o c l s s s e e l c o l n o E E s d G S E m a c a M A F ) e s ) a s e e e t s l s t i e a e o e l m a d D l r n a d i o r u r d e o n d i o ) m t d n d a o s s a t n e o r ( d e a e m t y a r e g g y S m t e m r s T m n i p e n i o t m o o r t r i a p r e r r a t r r d r t o d o t n e t d n r u u x n t o n x o E í n o y n u H í S e m ( M S S E H (
. . . a ú n i t n o C
Un campeonato más
d : n a m a r i ; i h s n o 7 c a n i s n Y o s 6 s e 9 , e r n r 1 . e i f . 2 g M . ” k e y o r y g 4 R M a r t i l . o 4 l P p n 7 , a “ o t t 2 h . e r r e : o u o D s e 4 n 7 H M o m N 1
. y ” e y l y r 7 t s u n d t i . 7 ” i 8 l a l l e 5 i s o e m a e b i 5 s a 2 b : o s a c a h m e d : t s i a 2 T e r s i t 5 r p o s i i 4 m m o “ i 8 e l ; r d d . t e 2 o m M r f s a ; c C y w , a e ’ o : s “ 5 s 6 J S a D t s 9 . h e i 9 r F e P n i r m d t n 1 9 D o e C d d t n o a d s 1 c o , a i a o D e a t n n l n e s e S n i r d s s o p i o e a r W e i i k r n N m u t s , t T r y r m e s r c s u y a r g . . e l y e G d b e e 2 n P u s a 2 n W v o u p e n o 8 i , E i j n M 2 K S N R C Q o x n N e i J 9 5 W a i
r o s d s e t o o t s d 5 u u e o r 1 i n n c i l o e P m A d m a i r r a a d n n e i n . t e d a n á t u e ó s a a n s r . r i e o c s n c s o Á a i i i a a o t n n i d c c i u í k u i c u i l l n r a n e c r t n l í í í s v a l l a P E c C E c d l . o d o r a , v d o i = o n i t . r ó u e n V t e i l m c o m o e s d o d e i a v r s d i a c e n n d i e i s d e i l o a o d c k s p o n r o t i a n A i e a i s m i o d d p E a d x k a l P t a . á a r t a c s e e s V a r n E d d E I m P g i n ó i c a r u D
s e n o i c a r o l a v
y n h e o H e y d s a a l l a a r c c h s s a E E Y
) e e d r o c n S ó i r c r e t a e t s u s b t b e n u e W P W (
. n E . o l n a r d o i n t o s s a e m n a r i r k T m i r o p r a a d r P t n e í S x e d
o ) m m s i s i n n o o s s n i n k i k r r a a P P (
s o t 5 u 1 n i 0 1 m e d . n s y ó . o s i s c s c o a i o fi a l í e d c u t i l u n n a t c e v u í i s l E c c E e s 4 s e é y 0 d s p u s e 2 a n n m s d e 7 ó n e e - t n 0 i s a a d í l c ó r a i a . s u 6 p s o a e u m e 1 l l e d o m d a t . m r e n a s a v t ó a e í n s d á o l n r r a . o s u c t e a c t n t s u s s u o a e e e n u / o E a l r d d p c c s e l a d n ) e o e d n a i d o e i r a i o c e m s s i a r o m r u s c n a e r s m n n n m v e a i o o n o o v R C t i i o i t t m c R e t p s s o t e e t s l m u u í n s o e o y T C s p d ( p S Q l e d a o o l l s c o m m a i a u t r e i r a á v t b r b s e r e m y c e r i . S ) e r e u t n c a s a c e r o ) a t a m u o g i e a o n m o m u v n a u e a ñ m r a r t r a i s e a r C a r D s ( N D C (
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g l n h r t o i o i l o a . r . l a u m w s 5 , e 7 d r e a y a . l d p s i z o e 4 F n R n e 3 t i o t a s l t c N 1 t 1 a n i a a n h A H l l h “ m e t p n e N o D i B 1 3 c a r e r . e e c E t , e R 2 c l e C t a i r 4 i f b B s ” 1 1 m h m . A o e S n g p s s o s : : e s p ” . i N C e R L s o r c s 3 1 e l n o e i l i v i e m p i l n r i 5 2 s s o l t u k i t i t A s t ; ; s i p o r g h c o a e s Q a r e 6 0 v e c i d e n y l i e 9 o , m s j e y i 8 i c l s t s v e b 9 T c m p c W o h i “ A a l a s 1 D L o t p s e 9 1 n ó i c a r u D
s o t u n i m 0 2
. s o a c , i e a r t s i Á a r o u i é c a i n d i n a u p í t t r l s u e C r e t
s o t 0 u 2 n i 5 1 m a i n r ó i a a c n r n . a i a ó t i s u p l c u o a r s i a v o d u a l t r i e u c t o a o t v n e í s u e e l A y d c y
e o r b N n o e r r o n s E = 2 d e . y . . 0 d ó o ) 3 s i s a d d s s y e . c a 4 1 o a a a l l o a o ú a l m d . c t s i . s n n a a d i , s c s r / i i i i a c o í i a e g n o c M = c c a ó l i i s a u . j ó r c a a o p v n l e p m s n o d ( a p a b e s s o e p a A E p o l a . i s i d c a a u u o o e t r i b l 0 c l s r c c c c A c i n u m v a i i o 4 n e o s s L u e - 0 i p e i s s r u v s a p d p E n 0 1 d E e p p a t í 7 l s l l e a a n i , S r y c o i l e L g r o t a c l n o a A i a n t e s r o l ( t o n l d o i s . a c . n e i l a s i r s i o s i v a c s a n t a l c c s v n o p n i ó g v a fi o I u r i i r y s o n n s ó c e c l i o e t s l r o ) a r c h I a a c t i ) u s h l l s o t e u s a u S l a v a c c a l i a e l z p a P n i y c c a n v e s s s e m e o c W u m E E d a s E i d c ( P S W l a ) c r y i e s t l m p a l l . a e ) o e r n n t i c s e ) r i n y o t S p o ó a h t i S i E L ( p s c ( t l a c s a a a a i A o fi a r r s s i T r c r t ó e e i i s o r o s p n n r t y o m e e e e o m r l l i g g i e t c l e é e s s A c p D i s D E m a ( s E
. . . a ú n i t n o C
Un campeonato más
n e J h . ” o t l o r n a o a C i i , t c S : p a e w e n m n e r r 1 c e A a ; . r i p m d n y e 6 e 7 f l l e e h r 9 c e o z g t i 9 a a s a R 1 n r 6 i w e n C i l 2 , D a i t n o F m i “ a 9 I i m o d 6 l . t a : r d I e e t i e e r 8 h n L M t h i p P 7 n ó i c a r u D
s o t s u o n c i o P m . , a a i i l r e p a a d r n i e a o t t e e r r e u r Á o d a t i c o i n s r n o u l í M c c n ó i c a c i l p A
s e n o i c a r o l a v
y s a l a c s E
o n r o t s a r T
e t n o r o e e t o t a e a y o F n 0 . , r d h I n F t u u t m o t 9 n i s d t s e b n 2 g o s : r e g y ” A i y a A 7 s t : s r b . 3 a c n i n n r ; b o D e i e i o o 2 , t i i t s g v t 5 E u e e o a a a c t 9 c l s s c c C “ 1 a o fi i i A e i i c x x d s s . h d o 0 y s o e e t t a e C t h 0 l n M n R C i 3 p c o i s s o o t n u u n g i l A m . a i a a c r i n i n í t l C u r
r e o d r y 5 n e o a e e 1 d s y a m a 0 M . n a i o . M = d c ó m r s i a n o . j d c o e d t e s a n e n í n c t a i o t r u í i s l s t á e n n i a l s v s v e u u p b o d a o p p e E l s
e r t o o n p y n i e n i e d s n e a c s o ó V a t e i c o I t s P i c r . r n a e E o = e . c ú . í i v i t 0 i s i c a n t x . o a c V o b r m t I ñ P m i - a a o e n I b s n 0 r = o c
e a t a a i e i p l c n n m O a ) e ( o ó e w i r r n s a i c d o t o r a c s e n b d í u S c t s h a á t n i i g u l o e e p P d d o W L
s d s e d e e g t e e r a a e o e t R r p d R t u S t o s i n n n o b o ó o g i c c r i e i t c a n r i d a a o B ú c d c t s ( d i i r ) r i a . . x x l o l e b p o o c a a r u a t t c t t a c n A n b E i a t e I e
d d s n e s a a s t c a , a o i n s c l x i e e o o h c x t c ó t l R t ) i o - á n a s s , i s s e s c e o p o i W t o , n a c s g a c i d c i c m s o O ) i o i r i a a r o g l l s r t l ) n u c e ó n e o ó a i t ú s r o l t i d s t o c b r e b d o i i o a r i s i b b a t a d a e u r c s o r s t t u p e r a s u a a e e u e l i m a a e r a e N O B n r c m y ( D M M C ( B (
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; , 9 7 H r 9 J s o . 1 ” e a l a e o e i i s o c L d l e c a r n , c a . a n e i s r M G k e r 9 f , g s m e G B n y a 7 i 1 R n t d h k p a o 1 r e o o s v h 7 i p b 1 A d c “ u : y r m . o a s 4 i S Z G t P 6 n ó i c a r u D
y n g n o e l a t d ; e n o i h n r 7 , m t i i u 7 e L p j e l e 9 b w N z . n 1 9 O a r e n , e m l ) . ” 1 o n p A l p a b s i 5 i a u o r a b e n o t 1 i r a n y d H p a p n n 1 , C u i 5 e A : “ m o . M r h 7 l o M L a — c p ( 2
s s o o t n u u n g i l A m . a i r a n e a n . i , s t a . s í s e t e a l t u r o s o l r r c a o Á a n a c a o r i fi i a i c r í e e u d c i t t t d i i u n e n a q n t n í t l i e l l o o e o s í s i C c C d c p E c c s o s a o e . i = = m 0 r I r s a r a s á i í 4 a . V . l l o d n d a 0 n - r o . s l y e 0 . í r a a ó a í i 1 a ó . o a d e n d d d c i i t r y a c t . i u a a i a t a o . o c n d c c a m a a m p d a i c i i p g p e i ó i r a a r i = c i g M e i l é o c r o ó c l a s r l t . j c p e i a l i e e s d a e s l a d a x t i A n p p o a p o a o n o i r u n C a t e e x i t t l t r c e r u e u n n c l i c c a t s t v e c V s i n n v e x e e e u u i n e i D E s d n p p d E s e d a I s E s n s s e ó s o r t o n i i l c o c r o i e e c d a p c a i n ) r n ff o d d a . . t s ) l l o n o s . o p n o r l . n o e E n l a l o c a a c o o a l o n ó e c t a i l t c u a n l i i c a t s t i ó a v i o i c c t o t t i t o g t v e s t d e c t g e c e a p d e a p c i S p c i n n e r s i o p e e t r n c l é a i n y d t i e a fi e é e n n l g c t o o ff i i d s l s c d c i i x u i s s o r n r fi a a e o u s i n p E o p p o c i s r l l c x p s t o r e a u l t t u a A d a a e i e t a p u c o o c c a u t a n c c o o m m e e c l c i e s s e e e i R r r n i i n C n E E d n d S ( N A S C e e a d ( o S I A
o n r o t s a r T
s o t 0 u 3 n i 5 1 m
) s s o c i c t i t p p e l é l o o r r u u e e N N (
) s s o c i c t i t p p e l é i l i p p e i e t i t n n A A (
. . . a ú n i t n o C
Un campeonato más
: . i s e 3 c e l s i d J i t r j 3 u o y t r 1 t t e t r s d n i a ; ; a a a r J h e B e i n i g 8 d t 5 P c i B r c l r i . l i h C ” a 7 . a l l i e e ” . 7 r c a n i d n a 9 g t 3 9 a e d g e G s e d l n t G t a t a c r r v o r 1 1 9 y i i a a , e a a n 4 f e r i p f y y n n c e d i e i e . r h o i s e H r e e o t l l e e S t r 9 l r 0 v c l t g i o R A i w a m b o m t s t C n a 8 a u i d i h i 4 G t i i 6 c e s e g a h s d s e “ 4 t h A h n h s i d e , : e e r i c c h c d i c t e m t l s t d 7 7 t . h o y y e y y s H s J o a a a C p s 2 s s s n r s 5 c h r P P a V p a 1 A T “ p o A S s R P 4 n ó i c a r u D
a e r Á
r o s d o e t d u e n r 5 i l e A d m s , o a s i c r a o fi i a c í i t n d i n n u í t e l u t s i C r e c
5 r 1 e o r d 0 y o , a . . y o n a i i a n s r m ó r ó a o o i i M = n c c n . j e t m r a a s o t i e o a o t t t n n s m s e t e n n e a i i e r u u r u d c o p p r o t s e n e d l n n e e a a o h e i c m t c s d S s r a - n o s ) s o ) r e t E o e E i n o o t s P l d n n P a n ó s s a e n i a n i ó r a A e A i o c v ó A i i a c a n r t m c C C m r y i i ( p t a u c a o t s a d n n y n d o a l a a m e f e r o l l l n n u e r i c a c a f e e I i a r i o l c o c a o r l i d r o s n C r l o r s v r a E E p p C E i y ( P E O . ) ) a t a a i l s t n c i e ) e l n a r e r t r a s m t a á e s m o n p i s d r e r n e r e e s r o s o D g s m i e o s ( t n s s s A n a o e a D i o c r r y i ó c i i l n T s c c o r r a s n a c t t a a e e o u l a S l t n t u i a l s a e m r c a c d e e a s n r u v n S M E p e ( a G ( D n ó i c a c i l p A
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. . . a ú n i t n o C
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: s e 9 i t t s i i e v g y S d i a d t o i l : c c o n o e a n r l a l t e B p r a n g , t o e P t f r n n o e n i e e . e p n e R M i 6 G r m y ” n a m l . e 8 s t i o u 1 g d t s n a l r e i n t s o d i w 9 a s s a A v 7 n i L “ o M i o l 1 . M E l
n ó i c a r u D
. s o t u 0 n 1 i 5 m
. s s e e t . n d s a a a n t a o i i e ó d r i c c s e c , a a Á n a a c p m e i c r u a i l n e c a n s m ó e í v i n l r E c e c d D
: e k . r c n A e l o n : J i o e n a d Y i s c o I e s d i s u s i g . t w d ” e n e v a i G r . n e n n l r e v e i o C A a N P p t a e n m s s . h 3 . : t 7 r e n e n t d y p D 1 e e Y c r o e g o v i , e l o c o m 5 t I l r e L s J i R 6 r : v t w n e t o s t a e 1 e ) e h a r s v : n i S k d k H s e o r r 6 o i l n e e 8 D d h e e a t e A s i r r c 9 h n G G n T o S “ S ( a a B G t I 1 s o t u 5 n 1 i 5 m a i r a n i . t s s u o o c r i a d c t í u fi i t n s n í e l e i C o c
, r . s 8 r a e o y . . r l o r a a a y i a n s e i u l o e ó v a 5 s n c c i M e n y e d s c 1 d o . n n d ó a y s i M a s a n a a i n e e s 0 c ó d d l o d c o n n ó . i M d i = = t a e i n i l i s o u ó r v n n . c c n i n p c i u e e s e s e u j e a p j s a i r r o d i A a t a a o e e p p e u c u o p s v p t t t r l l c i e e a a d y a p n n n a a p 8 n c d d d a e v d v d e y e n e u i u p u d - p r 0 u i n i n á n E E e m p a o l s e e i d t i s . i v ) g e a t i n d r c i y a a v i s d i A a i d L l l v a D l y a i i c t d c s i A a E A v ( d
h n k c ó i i o i r e a e s l d t l h e r a a a r c e i S ) c ) r p s u e S e y e o e e E d c l g t d ( o a h ( a G n a g v c o k e a e i n i a S e c d i d s d i s e a g s d e r d t h a a o e r t s l Y o S r v á o e a i l i m n a o c p c s e M c d s r e e e n o E g d á c Y D ( A n a
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Consummatum est La madurez del hombre es haber vuelto a encontrar la seriedad con que jugaba cuando era niño. F. Nietzsche
Esa mañana el anfiteatro ya estaba dispuesto con su mesa central de acero inoxidable y el olor incomparable a ormaldehído. Se podían ver tres charolas con un bulto del tamaño de un balón pequeño cubierto por una tela azul de algodón, como las que se utilizan en los quiróanos. Era una reproducción perecta de un escenario teatral que representaba una vendimia de mercado, en la que los anaqueles están preparados y se protegen los productos orgánicos con una servilleta y sólo se descubren cuando llegan los clientes. Poco a poco, jóvenes con batas blancas y algunos con cubrebocas ueron ocupando los asientos disponibles. Eran más codiciados los sitios rontales que quedaban más próximos a los especímenes y brindaban mayor posibilidad de que el proesor invitase a esos alumnos a colaborar en la disección anatómica. Un instructor apareció y conminó a todo el auditorio a que permanecieran en sus sitios y en silencio. El proesor estaba por llegar y era muy estricto con el orden y el respeto en este anfiteatro. Entonces apareció el proesor caminando con paso firme, se puso justo detrás de la mesa de disecciones y empezó a sacar algunos objetos de su maletín. odo era silencio. Se trataba de uno de los proesores con mejor reputación en la universidad
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por sus conocimientos; también era el más temido por su rigor para evaluar y por sus disertaciones prolongadas y uera de lo convencional. Sacó un logo con una imagen de un teléono celular rodeado por un círculo rojo cruzado por una línea, propio de los anuncios de “está prohibido” y lo puso en el pintarrón. De inmediato todos los alumnos sacaron sus teléonos y los pusieron en modo “silencio”, para después guardarlos en sus mochilas; la indicación era obvia. Rostro adusto, serio, pelo cano, lentes de visión cercana al borde de la nariz, que dejaban entrever unos ojos proundos… de ésos que han visto muchas cosas. Sacó luego un instrumental quirúrgico, sus guantes y un control remoto electrónico para dar secuencia a imágenes microscópicas desde un computador previamente conectado. Se acercó al centro a ese medio ruedo de tauromaquia científica al estilo romano y dijo: —Señoras y señores… Buenos días. Les doy la más cordial bienvenida a este anfiteatro del conocimiento. Lo que hoy veremos no es una clase de neuroanatomía, no es un concierto de necrofilia, no es una sesión ordinaria y convencional… Hoy tendremos la oportunidad de incursionar por los surcos más emocionantes de la vida, al contemplar la joya más preciada del Universo. Hablaba con voz firme, vehemente, como si uese un discurso ensayado muchas veces. Procedió, con un movimiento delicado, a descubrir los bultos y, como por arte de magia, aparecieron las ormas de tres cerebros, iluminados por reflectores especiales y una cámara que amplificaba la imagen en una pantalla anexa.
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—Ésta es la joya a la que me refiero —dijo mientras obser vaba con respeto y casi con veneración los especímenes—, ya que representa la estructura más imprescindible en la identidad humana, la individualidad, la diversidad, lo enigmático, lo impredecible, la magia, la excelencia cognitiva, la pasión, el amor, la bondad… pero también el oscurantismo, la maldad, la mentira, la psicopatía y la autodestrucción. ”No estamos, en consecuencia, ante tres cerebros… Estamos ante tres personas… res bibliotecas de la vida… res genotecas… res historias distintas, que comparten un evento común en su desenlace. Los tres desarrollaron demencia… y este preámbulo los llevó a compartir destinos predecibles por la neurobiología.” odos los estudiantes estaban atentos, con los ojos clavados en los especímenes y sin perder ni una de las palabras del proesor. Ciertamente no era una clase común. —Estos tres cerebros tuvieron nombre y apellido, tuvieron una amilia, crearon su progenie y lograron acumular gran cantidad de inormación hasta que ya no ue posible grabar más eventos. Fue entonces que las amilias generosamente donaron sus cerebros para que la comunidad científica incursionara en ese baúl de los olvidos y tratara de explorar ese misterio que cambió la configuración uncional de su cerebro. ”Luego una serie de variables se sumaron para que se expresara a nivel macroscópico esta atrofia y a nivel microscópico este allo en los procesos de copiados moleculares subsecuentes que dan lugar a inormación deectuosa en el curso el tiempo. ”ienen en común una disminución de su volumen que hace más evidentes los surcos del cerebro. La superficie cortical, de por sí rugosa en su etapa de conglomerado neuronal
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y ormación de circuitos sinápticos, va perdiendo sus ormas y se arruga de orma semejante a la piel en la tercera edad. En esta edad las arrugas del cerebro son más pronunciadas y hablan del deterioro cognitivo. Existen zonas más vulnerables a estos cambios propios del desarrollo evolutivo en el tiempo, tal es el caso de la corteza, los ganglios basales, el hipocampo…” Hablaba hilvanando las ideas de manera impecable, a la vez que señalaba las estructuras que describía en su disertación. —Éstos pueden ser causa del inicio de un proceso degenerativo en el que existe, por una parte, degeneración de neuronas y circuitos sinápticos, pero también una limitada capacidad compensatoria en la plasticidad cerebral. La inter vención de variables como los genes, indicadores moleculares como presenilinas, ��� �, proteína precursora de amiloide, traumatismos previos, isquemias cerebrales, toxicidad por alcohol, drogas legales e ilegales, ármacos, hábitos alimenticios y de vida, pueden ser todos insultos al cerebro que son acumulables. ”Esto contribuye al desarrollo de características específicas desde el punto de vista neuropatológico, como son las marañas neurofibrilares, la proteína amiloide y otros elementos que deorman e interfieren uncionalmente con la actividad de las neuronas, a medida que avanza el tiempo. Es como si de pronto no uera posible eliminar la “basura biológica” del traspatio neuronal y ésta gradualmente se acumulara con el paso de los años, por lo cual contribuye a la degeneración.” Esto no aparecía en los libros. Era casi un ritual que impresionaba por lo contundente de las evidencias que nos mostraba.
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Prosiguió: —El primero de ellos proveniente de un masculino de 80 años con alto nivel de escolaridad y con una reserva intelectual que le permitió sortear los primeros años de su enermedad. Llama la atención la marcada atrofia en los lóbulos rontal y temporal, en especial en el hipocampo, que casi se extinguió. Este hecho explica parte de su comportamiento en la evolución de su proceso demencial, con cambios en la conducta, desinhibición, alteraciones de la memoria reciente y posteriormente cambios de su estado emocional. ”Las alucinaciones ueron predominantes en la última etapa de su vida, pues todo el tiempo pensó que la clínica donde pasó sus últimos días era una parte de sus proyectos. Alucinaba de orma reiterada que era una biblioteca donde todas las personas leían y él podía repetir de orma obsesiva todos los títulos de las obras que estaban en su estantería. Es decir, su reserva cognitiva le permitió mantener intacta una parte de su memoria, pero el presente se perdió. ”En este caso encontramos que si bien existen cambios microscópicos propios de la enermedad de Alzheimer, como marañas neurofibrilares y material amiloide, también encontramos cambios secundarios a microinartos lacunares por una hipertensión arterial no controlada. Esto hace suponer un componente mixto en su origen patológico.” Después continuó con el cerebro siguiente, que reposicionó con sumo cuidado y enocó en el circuito cerrado. —El siguiente caso es de un masculino de 90 años pro veniente del área rural. Al parecer su pareja también desarrolló demencia. Es habitual que sobrevivan más tiempo las mujeres, lo que se explica al menos estadísticamente porque
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existen más registros de mujeres que padecen demencia. La esposa, según lo que se puede leer en el historial, alleció por un proceso evolutivo natural; sin embargo, en este caso de estudio la muerte se precipitó debido a un accidente al conundir un pesticida con azúcar al preparar sus alimentos. ”En este espécimen es donde identificamos una marcada atrofia cortical y subcortical, siendo muy evidente la pérdida de volumen en otras áreas, como los ganglios basales y el hipocampo. Además, en el tallo cerebral se destaca pérdida de volumen en una zona responsable de la producción de dopamina llamada sustancia nigra, lo que hace suponer que el presente caso además de padecer demencia Alzheimer, es probable que hubiese desarrollado o maniestado Parkinson, hecho que no es remoto como asociación en el caso de enermedades neurodegenerativas.” El proesor cubrió los cerebros anteriores y procedió a hacer la tercera descripción. odo el auditorio permanecía en silencio. —El tercer caso es el de una paciente emenina con una evidente atrofia cortical y subcortical. En este cerebro llama la atención que la atrofia es más marcada en el lóbulo rontal y en las regiones perisilvianas. La Cisura de Silvio está marcadamente ampliada, lo que supone una pérdida de volumen mayor en las áreas relacionadas con la conducta y las emociones; además de un potencial impacto en las unciones cognitivas y particularmente ejecutivas de la corteza prerontal. ”Esta condición coincide con las características clínicas del caso, en el que existió un periodo previo de depresión y un tratamiento consecuente con ello; sin tener en cuenta la posibilidad de que la depresión en personas de la tercera edad puede ser la antesala de un proceso neurodegenerativo como la demencia.
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”Existen variantes de los procesos demenciales que predominan en el lóbulo rontal, que es el de más reciente de la evolución humana. al es el caso de la enermedad de Pick. Esta entidad aecta particularmente la personalidad, el comportamiento y las unciones ejecutivas.” Enseguida, uno de sus asistentes cubrió los cerebros y los depositó en reservorios especiales, ya que estaban destinados para ser utilizados en otros estudios de investigación y análisis molecular. Mientras tanto apareció una imagen en la pantalla de cortes de zonas específicas de la superficie de un cerebro en donde se apreciaban tinciones dierentes. —Para finalizar deseo presentarles un caso de análisis neuropatológico con cambios degenerativos en la corteza cerebral y acumulación de proteínas anómalas denominadas au. Es el caso que evidencia la relación entre la aparición de síndromes demenciales tempranos con influencia genética dominante e historial de consanguinidad en algunas zonas donde las transmisión hereditaria es alta. ”En estas condiciones el desarrollo de la enermedad puede verse exacerbado o presentarse de orma prematura cuando existen componentes epigenéticos (ambientales), que representan insultos al cerebro. al es el caso de los traumatismos, el alcohol, las drogas y otras sustancias tóxicas, además de inartos cerebrales. La predisposición genética y las lesiones adquiridas en el curso de la vida, al sumarse se convierten en una tormenta perecta para la expresión de la enermedad.” Nadie se atrevió a preguntar. odos estaban absortos e impresionados. No sabían si aplaudir por la conerencia magistral o seguir en silencio. Ante el primer intento de un aplauso… uno de los asistentes que estaba en un ángulo posterior al proesor
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en el anfiteatro hizo de inmediato con discreción el ademán de silencio con el dedo índice en la boca. —odos estos conocimientos nos proveerán de nuevas herramientas para arontar los retos de las enermedades para las que no tenemos tratamiento y este reto también debe ocupar sus mentes desde ahora —dijo el proesor dirigiendo una mirada fija y firme a todos los estudiantes interlocutores. Enseguida, casi de orma ceremonial, agradeció a los amiliares y donantes de los especímenes por su generosidad y exaltó el trato respetuoso y ético con que se debe conducir un proesional de la ciencia en un escenario de esta naturaleza, destinado al desarrollo y a la generación de nuevos conocimientos. odos entendieron el mensaje: no era un espectáculo. En consecuencia, no se aplaudía. Era una página que no estaba en los libros médicos y se trataba de una odisea que confirmaba una conrontación respetuosa entre la ciencia, la vida y la muerte. ambién sería una experiencia… imborrable… a pesar de las amenazas intrínsecas en nuestros propios cerebros, que ahora sentíamos viable, ante el impacto democrático y no discriminatorio de la demencia.
Epílogo Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupación es mayor por los demás que por nosotros mismos. Albert Einstein ¡Pero no!... tu misión no está acabada, que ni es la nada el punto en que nacemos ni el punto en que morimos es la nada. Círculo es la existencia y mal hacemos cuando al querer medirla le asignamos la cuna y el sepulcro por extremos. Manuel Acuña
Uno de los retos undamentales de las sociedades contemporáneas en la era de la inormación y del conocimiento es buscar un desarrollo con equidad al considerar entre sus prioridades el trato apropiado y la atención de calidad para las personas que integran el grupo de los adultos mayores. El conceptualizar socialmente el deterioro cognitivo y las maniestaciones propias de una demencia constituye no sólo la necesidad de replantear nuevas búsquedas científicas para comprender el enómeno de los procesos neurodegenerativos, sino también retomar, no con menos ahínco, la sensibilización de la sociedad en lo concerniente a los ciclos de la vida en cada una de sus etapas y la dignidad.
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La previsión con una razonada anticipación de los cambios que la transición demográfica implica en una transición epidemiológica, nos debe conducir hacia nuevas rutas de búsquedas científicas en la investigación para generar mayor conocimiento que se aplique al entendimiento, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de todos los procesos relacionados con el envejecimiento poblacional y su repercusión particular en las unciones cognitivas. Asimismo, nos conduce a establecer compromisos para el presente y el uturo, en lo reerente a la capacitación y la ormación de recursos humanos calificados para atender a este segmento de la población que ormará parte de las personas de la tercera edad y la también llamada recientemente cuarta edad para las próximas décadas. Este grupo representa un segmento de la sociedad en estado vulnerable ante condiciones inciertas de su seguridad económica, pensiones, retiros apropiados, acceso a la salud y las evidentes limitaciones en la generación de estrategias en proyectos sociales para protegerlos de manera eficaz, humana y digna. La misma red sanitaria hoy en día carece de recursos humanos suficientes y de inraestructura apropiada para atender la demanda creciente de personas que potencialmente desarrollarán un proceso demencial, lo que presenta una alerta de colapso potencial de los sistemas de salud, considerando que se trata de personas dependientes que presentarán un alto grado de requerimientos y de atenciones básicas. La misma política pública al respecto carece de una estrategia de largo plazo que vaya más allá de propuestas inormativas y de programas ordinarios que en el presente, tienen un reducido impacto social. La industria armacéutica y el “emprendurismo” de negocios en salud ya tienen una visión clara del mercado de la “tercera edad y la cuarta edad” y están trabajando en proyectos concretos en este rubro. Sin embargo, los proesionales, los estudiantes de
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ciencias de la salud, las instituciones de educación, las instituciones hospitalarias y la sociedad en sí misma deben atender de una manera sensible esta demanda, aun por encima de los planteamientos mercantiles. El reto es promover la cultura de prevención, avorecer los hábitos de vida saludables, el control de los actores de riesgo susceptibles de modificarse, el inormarse, educarse y participar de orma proactiva en todos los ámbitos de acción. Sólo esto permitirá que las nuevas generaciones consideren, al menos, que tenemos asignaturas pendientes. El terreno de la legislación de nuevas políticas públicas para la vejez digna, el apoyar la investigación científica y la educación para procurar mejores prácticas proesionales en este campo, pero particularmente para proponer y consolidar un derecho humano y social inalienable orientado a otorgar un trato más humano para aquellos que han tejido parte de nuestra historia. Las amilias que han vivido un proceso de esta naturaleza en la cercanía conocen las ciras con nombre y apellido, además de que poseen un conocimiento de causa que les ha permitido percatarse de las enormes carencias que en todos los sentidos repercuten en la deficiente proesionalización en la atención del adulto mayor. Esta retroalimentación nos ha enseñado a todos acerca del trabajo en equipo, la atención expedita y oportuna, la accesibilidad a los tratamientos, la rehabilitación, la calidad de vida, reconocer los límites de la utilidad y la utilidad terapéutica. Y a considerar como prioridad que, aun cuando no tengamos la total certeza científica sobre su tratamiento potencial, al menos tengamos la certeza moral como individuos y como sociedad, en lo reerente al trato humanitario y digno para todas las personas que se encuentran en esta condición. Se trata, en consecuencia, de un asunto de reciprocidades y de la congruencia más elemental para con quienes nos antecedieron. No son obras de caridad… sino simplemente de solidaridad proactiva, justa y equitativa para con los otros.
Citas y máximas sobre la vejez Mi memoria es magnífica para olvidar. R. L. Stevenson ¿Dónde estoy?… Parece como si no estuviera en ninguna parte. Amarcord. F. Fellini Cuando yo tenía 14 años, mi padre era tan ignorante que no podía soportarlo. Pero cuando cumplí los 21, me pareció increíble lo mucho que mi padre había aprendido en tan sólo siete años. M. wain Hay cuatro cosas viejas que son buenas: viejos amigos para conversar, leña vieja para calentarse, viejos vinos para beber y viejos libros para leer. Émile A. Faguet ¿Quieres ser invisible para los hombres? Sé pobre. ¿Quieres ser invisible para las mujeres? Sé viejo. Goethe En la juventud aprendemos, en la vejez entendemos. Marie von Ebner Eschenbach
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Una bella ancianidad es, ordinariamente, la recompensa de una bella vida. Pitágoras La vejez es un tirano que prohíbe so pena de muerte, todos los placeres de la juventud. La Rochefoucauld Jamás un hombre es demasiado viejo para recomenzar su vida y no hemos de buscar que lo que ue le impida ser lo que es o lo que será. Miguel de Unamuno La memoria es el perume del alma. George Sand (Amandine Aurore Lucie Dupin) riste es llegar a la edad en que todas las mujeres agradan y no es posible agradar a ninguna. Armando Palacio Valdés El joven conoce las reglas, pero el viejo las excepciones. Olliver Wendell Holmes Una vejez tranquila es la recompensa de una juventud juiciosa. Palmer
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En la vejez no se hace más que repetirse. Pío Baroja Envejecer es como escalar una gran montaña; mientras se sube las uerzas disminuyen, pero la mirada es más libre, la vista más amplia y serena. Ingmar Bergman La vejez nos arrebata lo que hemos heredado y nos da lo que hemos merecido. Gerald Brenan Canas argumento son de edad y no de prudencia. Platón Se dan buenos consejos cuando la edad impide dar malos ejemplos. Excélsior odos deseamos llegar a viejos y todos negamos que hemos llegado. Quevedo Somos nuestra memoria, somos ese quimérico museo de ormas inconstantes, ese montón de espejos rotos. H. Bordeaux El viejo no puede hacer lo que hace un joven; pero lo que hace es mejor. Cicerón
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Cuando me dicen que soy demasiado viejo para hacer una cosa, procuro hacerla enseguida. Pablo Picasso Se es viejo cuando se tiene más alegría por el pasado que por el uturo. John Knittel Los viejos desconían de la juventud porque han sido jóvenes. William Shakespeare Pocos hay viejos y dichosos. Séneca Envejecer no es nada; lo terrible es seguir sintiéndose joven. Oscar Wilde ¡Si la juventud supiese! ¡Si la vejez pudiese...! Henry Estienne En la vejez, la ciencia es para nosotros un cómodo reugio; y si no la plantamos de jóvenes, no nos dará sombra cuando seamos viejos. Lord Chesterfield La muerte de los jóvenes constituye un nauragio. La de los viejos es un atracar en el puerto. Plutarco
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A dierencia de la vejez, que siempre está de más, lo característico de la juventud es que siempre está de moda. Fernando Savater El hombre comienza en realidad a ser viejo cuando deja de ser educable. Arturo Graf El arte de envejecer es el arte de conservar alguna esperanza. André Maurois Las arrugas del espíritu nos hacen más viejos que las de la cara. Michel Eyquem de la Montaigne Saber envejecer es la obra maestra de la vida y una de las cosas más diíciles en el arte dificilísimo de la vida. Amiel Los árboles más viejos dan los rutos más dulces. Proverbio alemán Cuando envejecemos, la belleza se convierte en cualidad interior. Ralph Waldo Emerson El envejecimiento no es un momento del tiempo, sino el instante preciso en que renunciamos a vivir. Zenaida Bacardí de Argamasilla En la juventud, la belleza es un accidente de la Naturaleza. En la vejez, es una obra de arte. Lin Yutang
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Envejecer no es tan malo cuando se piensa en la alternativa. Maurice Chevalier La enermedad es una vejez prematura, y la vejez una enermedad permanente. Platón emía hacerme viejo, hasta que comprendí que ganaba sabiduría día a día. Ernest Hemingway Un hombre no envejece cuando se le arruga la piel, sino cuando se arrugan sus sueños y sus esperanzas. Graffiti callejero Viejo es quien considera que su tarea está cumplida. El que se levanta sin metas y se acuesta sin esperanzas. Graffiti callejero La memoria es el único país del que no podemos ser expulsados. J. P. Richter odo se hunde en la niebla del olvido. Pero cuando la niebla se despeja, el olvido está lleno de memoria. M. Benedetti La vida no es la que uno vivió, sino la que uno recuerda y como la recuerda para contarla. G. García Márquez
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Acerca del autor RODRIGO RAMOS ZÚÑIGA
Médico egresado de la Universidad de Guadalajara, neurocirujano, doctor en Neurociencias, unge como jee del Departamento de Neurociencias del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Uni versidad de Guadalajara. Egresado del Hospital Civil de Guadalajara, con participación ormativa en su perfil académico en el New York Medical College, el Baylor College o Medicine, el Barrow Neurological Institute, la Universitätsspital Zürich y la Universität Mainz. Miembro titular del Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica, miembro del comité de Educación de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía, miembro de las sociedades de neurocirugía estadounidenses (����-���-Walter Dandy Society), de la European Association o Neurosurgical Societies y de la World Federation o Neurosurgical Societies. Miembro del comité editorial de revistas científicas internacionales. Editor de Neurocirugía Hoy (Surgical Neurology International). Investigador nacional Conacyt, representante del Cuerpo Académico consolidado ��-63. Obtuvo la Presea Enrique Díaz de León (2013), Premio Jalisco en Ciencias (2014) y el premio al Mérito Médico en innovación por la Secretaría de Salud Jalisco, 2015. Líneas de generación del conocimiento: neuroanatomía uncional, biopolímeros en neurociencias, investigación neuroquirúrgica, neuroética, trauma, enermedad vascular cerebral, y humanismo e historia en la medicina.
Segunda edición 2015 D.R. © 2015, Rodrigo Ramos Zúñiga ISBN: 978-607-742-130-6
Impreso y hecho en México Printed and made in Mexico
Por los surcos del olvido. Los sinuosos caminos de la demencia
se terminó de imprimir en noviembre de 2015 en los talleres de Ediciones de la Noche Madero # 687, Col. Centro Guadalajara, Jalisco, México. www.edicionesdelanoche.com
