I.
PENDAHULUAN
Polip nasi adalah suatu masa yang merupakan oedem kronis mukosa kavum nasi dan sinus paranasl paranasl yang mempunyai mempunyai tangkai (Morison, 1955) atau jika menurut Pracy Pracy dkk, dkk, (1974) (1974) polip polip nasi nasi adalah adalah pemen pemengkak gkakan an mukosa mukosa hidung hidung yang yang terisi terisi cairan interselulaer dan terdorong ke dalam rongga hidung terhadap gaya erat! "e#inisi ini erlaku untuk seagian esar polip hidung yang tampak sehari$hari! Perlu juga diingat ah%a pemengkakan pemengkakan mukosa hidung ini dapat pula oleh akiat end endun unga gan n vena vena oleh oleh karen karena a tumo tumor! r! &uatu &uatu polip polip hidun hidung g multil multilat atera erall dicuri dicuriga gaii keganasan kecuali susah diuktikan keenarannya! Polip nasi merupakan suatu pertumuhan oedematous mukosa cavum nasi dan ersi#at pedunculated! "apat erasal dari seluruh agian cavum nasi termasuk dari dari sinus sinus paran paranas asal! al! Pertu Pertumu muha han n ini serin sering g eras erasal al dari dari sinus sinus ethmo ethmoida idalis lis,, iasa iasany nya a ilate ilateral ral dan dan entu entukny knya a multip multiple! le! 'ila 'ila tumu tumuh h dari dari sinus sinus maksil maksilari aris s entuknya soliter dan iasanya unilateral! Pada keadaan yang terakhir ini diseut pula anthrochoa anthrochoanal nal polip, polip, sea sea masa polip setelah setelah keluar keluar dari antrum antrum melalui melalui ostiumnya akan tumuh kearah choanae! Pada Pada a%al a%alny nya a poli polip p ini ini elu elum m ert ertan angk gkai ai,, aru aru pada pada perk perkem ema ang ngan an selanjutnya menjadi ertangkai! Pada polip yang unilateral, harus dilakukan iopsi! erleih lagi ila polip terseut solid, keras, merah atau yang permukaannya tidak teratur atau kasar! 'ila ditinjau dari gamaran histologisnya, maka polip dapat diedakan 1! Polip Polip oede oedemat matou ous, s, yaitu yaitu polip polip yang tampa tampak k pada padat, t, meng mengkil kilat, at, er%arn er%arna a putih putih jernih, seperti anggur! anggur! *enis ini adalah yang paling sering terjadi! Mikroskopis Mikroskopis tampak sedikit jaringan ikat #irous yang longgar dan terdapat di dalam ruangan yang penuh dengan cairan oedem! +! Polip Polip #irous, #irous, yaitu polip polip yang tampak tampak keruh dan dan kurang kurang mengkilat! mengkilat! Mikrosko Mikroskopis pis tampak tampak jaringa jaringan n ikat #irous leih leih dominan dominan ila diand diandingk ingkan an dengan dengan cairan cairan oedem! ! Polip Polip vasku vaskuler ler,, yaitu yaitu polip polip yang yang tampa tampak k er% er%arn arna a merah merah jamu jamu!! Mikros Mikrosko kopis pis tampak kenaikan vaskularisasi yang disertai gamaran oedem perivaskuler!
1
II. EMBRIOLOGI
Perkem Perkemang angan an hidung hidung dan sinus sinus paranasa paranasalis lis dimulai dimulai pada pada minggu minggu ketiga ketiga intrauterine hingga puertas, karena pada saat ini sinus paranasalis dianggap sudah semp sempur urna na ter teren entu tuk k ('lu ('lues esto tone ne - &too &tool, l, 19. 19.)! )! Perk Perkem ema ang ngan an hidu hidung ng ini ini menentukan perkemangan entuk muka dan mulut selanjutnya! Pada Pada a%al a%alny nya a adal adalah ah nasa nasall plac placod ode e yang yang tum tumuh uh pada pada proc proces essu sus s #rontonasalis! Pada minggu keempat, di a%ah processus #rontonasalis ini terentuk lekukan lekukan ectoderm ectoderm yang diseut diseut stomadeum! stomadeum! Pada masa ini pula pula mulai mulai tampak tampak adanya processus maksilaris yang terletak laterokaudal dari processus #rontonasalis! Mulai minggu kelima pada nasal placode terdapat lekukan yang diseut nasal pit yang merupakan entuk a%al nostril! /asal pit seelah kiri dan kanannya masing$ masing masing teragi teragi dua menjadi menjadi processu processus s nasalis nasalis medialis medialis dan processu processus s nasalis nasalis lateralis! /asal pit akan semakin dalam mementuk dua pipa yang erjalan sejajar ke elakang mendekati stomadeum! 0edua pipa sejajar ini dipisahkan oleh septum nasi primitivum! ntara nasal pit dan stomadeum nasi dipisahkan oleh memran ucconasal! Processus nasalis medialis selanjutnya akan mementuk hidung agian tengah, iir atas agian tengah, rahang atas agian depan dan palatum agian depa depan n (palat (palatum um prime primer)! r)! "i anta antara ra proce processu ssus s nasa nasalis lis latera lateralis lis dan dan proce processu ssus s maks maksil ilar aris is
terd terdap apat at
sulk sulkus us
naso nasola lakr krim imal alis is
yang yang
akan akan
mem memen entu tuk k
dukt duktus us
naso nasolak lakrim rimali alis! s! Pada Pada mingg minggu u keen keenam am memr memran an ucco uccona nasal sal ruptu ruptur, r, sehing sehingga ga terentuklah terentuklah choanae primativum, sementara processus maksilaris di agian a%ah ertemu ertemu dengan dengan processu processus s nasalis nasalis medialis medialis mementu mementuk k iir iir atas dan palatum palatum primer! &edangkan di agian elakang processus maksilaris ertemu dengan sisi seelahnya mementuk palatum sekunder! Pada saat yang sama septum primitivum tumuh ke posterior dan ertemu dengan agian atas palatum primitivum! Pada minggu ketujuh septum nasi sudah terentuk! Pada minggu kedelapan pada atap cavu cavum m
nasi nasi
suda sudah h
ter teren entu tuk k
area area ol#a ol#akt ktor oria ia!!
Mula Mulaii
ula ulan n
keti ketiga ga
terj terjad adii
penggumpalan mesoderm seagai inti penulangan sekitar cavum nasi dan palatum sudah menutup! Pada ulan ketiga atau keempat terjadi lekukan 2 lekukan pada mukosa cavum nasi dan akan erkemang menjadi sinus paranasalis! &inus$sinus ini akan akan erke erkema mang ng terus terus dan dan menca mencapa paii entu entukny knya a yang yang sempu sempurna rna setel setelah ah
2
puertas atau kira$kira umur +3 tahun! &inus sphenoidalis mulai terentuk pada ulan ketiga, sedang sinus maksilaris dan ethmoidalis mulai terentuk pada ulan keem keempa pat! t! Pada Pada ula ulan n keli kelima ma orga organ n vome vomero rona nasa sall mula mulaii meng mengal alam amii pros proses es degenerasi! 'ulan keenam os maksilaris mulai mengalami penulangan dan kapsul kartilago nasi teragi menjadi alaris, septum nasi dan lateralis! Pada saat ayi lahir sinus #rontalis aru terentuk dan akan mencapai os #rontalis setelah anak erumur + tahun (secara radiogra#is setelah tahun) &inus ethmoidalis sudah terentuk + dan dan celull celullae ae!! Pada Pada anak anak umur umur tahun tahun terja terjadi di peny penyam amun unga gan n antar antara a pars pars perpendiculris ossis ethmoidalis, lamina papyracae dan os vomir! &inus maksilaris pada anak umur 7 tahun erkemang ke caudal! Pada umur . tahun dasar antrum setinggi kira$kira meatus nasi in#erior! mur 1+ tahun, kurang leih setinggi dasar cavum cavum nasi nasi dan akan akan sempurna sempurna pertumu pertumuhan hannya nya setelah setelah puerta puertas, s, ersamaa ersamaan n dengan sempurnanya sinus ethmoidalis (gamar 1a dan 1)!
III. ANATOMI
6idung 6idung agian agian luar luar erentu erentuk k seperti seperti pyramid pyramid dengan dengan apeks apeks pada pada ujung ujung a%ah! ntara ntara apeks dengan dengan asis dihuungkan dihuungkan oleh dorsum nasi! ntara ntara kedua nares anteriores dipisahkan oleh kolumela! 6idung agian luar terdiri dari agian tulang dan kartilago! ulangnya yaitu os nasalis nasalis,, processu processus s nasalis nasalis ossis ossis #rontali #rontalis s dan process processus us nasalis nasalis ossis ossis maksilari maksilaris! s! &edangkan agian kartilagonya yaitu kartilago nasalis superior dan in#erior, kartilago alaris mayor yang melengkung sehingga terjadi crus lateralis dan crus medialis, kartilago alaris minoris, kartilago septi nasi dan kartilgo sessamoidea (gamar +a +)!
3
4
5
6
askularisasi hidung luar oleh a! in#ra oritalis caang a! maksilaris eksterna, a ophthalmica dan a! ethmoidalis anterior! &edangkan aliran vena melalui v! #acialis, v! angularis dan v! ethmoidalis anterior (gamar )!
7
Persyara#an oleh n! trigeminus untuk daerah kulit (sensiel), yaitu r! #rontalis (supratrochlearis), r! nasociliaris (in#ratrochlearis) keduanya untuk daerah asis dan ridge, n! in#ra oritalis untuk daerah seagian esar dinding lateral, dan r! eksternus, n! ethmoidalis anterior untuk daerah apeks (gamar 4)!
8avum nasi erentuk limas yang terpotong di agian cranial memanjang dari depan ke elakang sepanjang kurang leih 7,5 cm! "ipisahkan oleh septum nasi menjadi agian kanan dan kiri! oang agian depan diseut naresanteriores dan loang agian elakang diseut nares posteriors atau choanae! "inding yang mematasi tiap$tiap cavum nasi adalah dinding medial, dinding lateral, atap dan dasar cavum nasi!
8
&eptum nasi terdiri dari agian tulang, yaitu crista nasalis ossis maksilaris, crista nasalis ossis palatini, os vomer, pars perpendicularis ossis ethmoidalis dan agian kartilago, yaitu kartilago septi nasi dan crus medialis kartilago alaris mayoris (gamar 5)!
:amar 5! 'agian$agian septum nasi
"inding lateral dientuk oleh tulang, yaitu processus nasalis ossis maksilaris, os nasalis, os lacrimalis, dinding medial os maksila, os ethmoidalis, pars perpendicularis ossis palatini, dan kartilago, yaitu crus lateralis kartilago alaris mayoris, kartilago alaris minoris dan kartilago sessamoidea! tap terdiri atas lamina criosa ossis ethmoidalis, processus nasalis ossis #rontalis dan corpus os sphenoidalis! "asarnya
terdiri dari processus palatini ossis maksilaris dan pars
horisontalis ossis palatini! Pada hidung lateral terdapat tonjolan$tonjolan yang sekaligus memagi dinding cavum nasi yang terdiri atas concha in#erior, concha media, concha
9
superior, meatus nasi in#erior, meatus nasi media, meatus nasi superior! 0husus untuk concha suprema ini hanya terdapat pada 3; dari populasi! Meatus in#erior dilapisi oleh mukosa yang teal, mengandung pleksus venosus! "i daerah ini ermuara duktus nasolakrimalis yang di dekatnya terdapat plika lakriomalis atau valve 6asner! 8oncha media dengan kerangka tulang merupakan agian dari os ethmoidalis! Pada meatus nasi media terdapat angunan, yaitu ulla ethmoidalis yang merupakan tonjolan dinding lateral cavum nasi, erisi cellulae ethmoidalis anterior yang ermuara
pada meatus nasi media! "i a%ah ulla ethmoidalis
terdapat tonjolan lagi yang diseut processus uncinatus! "iantaranya terentuk celah yang diseut hiatus semilunaris! Pada hiatus ini ermuara parit yang diseut in#undiulum yang kedalamannya seklitar 3,5 mm$13 mm! 0edalaman dan entuk in#undiulum ini mempengaruhi sinus maksilaris dan ethmoidalis yang ermuara disini! &eelah anterior in#undiulum terdapat recessus #rontalis yaitu muara sinus #rontalis! epat di muka tepi anterior concha media terdapat cekungan yang diseut atrium! "ari atrium ke arah anterior diatasi oleh ager nasi yang dalam tindakan operasi merupakan atas tepi depan cellulae ethmoidalis anterior, tempat reseptor pemau! 0erangka concha superior adalah juga merupakan agian dari os ethmoidal
:amar a! "inding lateral kavum nasi
10
:amar ! okasi muara sinus paranasalis
"i sekitar cavum nasi terdapat eerapa sinus paranasalis, yaitu sinus maksilaris, sinus ethmoidalis, sinus sphenoidalis dan sinus #rontalis! &inus maksilaris merupakan sinus yang paling esar volumenya, erentuk pyramid dengan asis di medial! Muara sinus ini pada meatus nasi media! "inding atas dipisahkan dengan cavum orita oleh lapisan tulang yang tipis! Pada atap sinus maksilaris ini, leih kurang pada sepertiga medial terdapat n! in#raoritalis! "i agian anterior sinus maksilaris terdapat juga a!dan n! dentalis superior anterior caang a! dan n! in#raoritalis! 0adang$kadang menyilang atap sinus maksilaris dalam kanal yang tipis, ahkan sering hanya ditutupi oleh tunika mukosa saja! rahnya anteromedial lalu ke caudal melalui dinding sinus posterior terdapat a! dan n! dentalis superior posterior yang menuju ke gigi molar! Pada dinding medial sinus terdapat duktus nasolakrimalis! "asar sinus maksilaris dipisahkan dengan akar gigi tulang spongiosa! 0adang$kadang akar gigi dapat menonjol pada dasar antrum, hal ini perlu diingat pada %aktu operasi karena jaringan odontogen erada di sini! Pada
11
dasar antrum agian anterior terdapat juga n! alveolaris superior! Pada dinding depan, di atas #ossa canina terdapat #oramen in#raoritalis! 0e arah elakang antrum eratasan dengan #ossa pterigopalatina! Pada #ossa ini erjalan n! maksilaris dan a! maksilaris interna yang salah satu caangnya yaitu a! palatina descendens yang kemudian menjadi a! palatina mayor! &eringkali dinding posterior dan superior terpisahkan oleh penonjolan yang dientuk oleh cellulae ethmoidalis! =ni penting diingat dalam tindakan transantral ethmoidektomi! &inus ethmoidalis terdapat pada os ethmoidalis dan erjumlah 7$15 uah! "ikelompokkan agian anterior yang ermuara pada meatus nasi superior! "inding superior eratasan dengan #ossa cranii anterior! 'agian anterior eratasan dengan sakus lakrimalis di seelah lateral yang kadang$kadang tanpa dipisahkan dengan cavum orita oleh lamina papiracea yang tipis, untungnya ulus okuli dilapisi oleh kapsul yang cukup teal dan liat! amina papiracea ditemus oleh a! ethmoidalis anterior et posterior serta caang dari n! trigeminus, dari arah cavum orita ke medial (gamar 7a-7)!
:amar 7a! amina papiracea tampak dari kavum orita
12
:amar 7! Pandangan atas kavum orita dan kedudukan a!ethmoidalis
0e arah posterior di seelah lateral sinus ethmoidalis terdapat #oramen optikum tempat keluarnya n! optikus dan dipisahkan oleh tulang yang tealnya +$5 mm! ! ethmoidalis anterior ini cukup esar sehingga pada tindakan ethmoidektomi dengan e>ternal approach perlu
diligasi terleih dahulu! 0edua arteri ini
dipercaangkan oleh a! opthalmica yang erjalan pada dinding medial orita! ! ethmoidalis anterior setelah meneus lamina papyracea masuk ke #ossa cranii anterior, ke depan diatas lamina criosa ossis ethmoidalis, ke samping crista galli, turun ke a%ah mencapai dinding anterior dan lateral hidung serta apeks hidung!
13
'ersama arteri ini erjalan v! ethmoidalis anterior yang erhuungan dengan sinus cavernosus! Pada tindakan ethmoidektomi harus diingat ah%a lamina crirosa sangat tipis, sehingga dengan melakukan manipulasi terlalu anyak di seelah medial pangkal concha media untuk menghindari kerusakan lamina criri#ormis! Pada tindakan ethmoidektomi dengan e>ternal approach diusahakan agar tidak memotong ligamentum canthus medialis! "inding in#erior sinus ethmoidalis dari superiolateral ke in#eriomedial, di seelah medial eratasan dengan cavum nasi! 8ellulae ethmoidalis anterior di agian lateral eratasan dengan antrum! "ilihat dari arah medial agian sinus ethmoidalis overlapping dengan agian atas dari antrum (gamar .)!
:amar .! &kematis potongan sagital cavum nasi dan sinus paranasalis!
askularisasi hidung erasal dari caang$caang a! maksilaris interna dan eksterna caang dari a! carotis eksterna, disamping caang a! ophthalmica yang merupakan caang a! carotis interna (gamar 9)!
14
:amar 9! &kema vaskularisasi hidung
!Maksilaris interna memegang peranan penting pada vaskularisasi hidung terutama agian posterior dan in#erior! "alam perjalanannya arteri ini melalui #ossa pterigopalatina,
tepat
erada
di
elakang
sinus
maksilaris
seelum
mempercaangkan a! sphenopalatina dan a! palatina descendens! &rhingga ligasi a! maksilaris interna dapat mengatasi pendarahan di daerah hidung yang sulit dihentikan secara konsevati# (gamar 13a-13)!
15
:amar 13a-! !Maksilaris interna dan caang$caangnya
sphenopalatina setelah meninggalkan #ossa pterigopalatina melalui #oramen spenopalatinum memeri vaskularisasi seagian esar concha (kurang leih dua pertiga agian posterior), septum nasi agian posterior dan in#erior sampai
16
little?s area dan sinus agian posterior! ! sphenopalatina sering menimulkan perdarahan pasca operasi dan pada hipertensi! 'ila terjadi perdarahan akiat pecahnya arteri ini maka dilakukan tampon di elakang concha media! 'ila cara ini tidak erhasil maka dilakukan ligasi a! maksilaris interna atau a! carotis eksterna! palatina descendens merupakan caang a! maksilaris interna ersama$ sama n! palatina mayor melalui canalis pterigopalatina seelum muncul di #oramen palatina mayor memeri caang ke cavum nasi agian posteroin#erior! &elanjutnya pada palatum menjadi a! palatina mayor, seagian kemali ke atas melalui #oramen incisivum dan #oramen &tensen memeri vaskularisasi dasar cavum nasi agian anterior! ethmoidalis anterior et posterior yang merupakan caang a! ophthalmica (caang a carotis interna) meninggalkan cavum oritae masing$masing melalui #oramen ethmoidalis anterior dan posterior! ! ethmoidalis posterior memeri vaskularisasi sinus ethmoidalis! ! ethmoidalis anterior memeri vaskularisasi sepertiga dinding lateral septum nasi dan sinus ethmoidalis! 8aangnya yaitu r! eksternus menuju ke dorsum nasi dan ape> nasi (gamar 11a - 11)
:amar 11a! rteri pada dinding medial kavum nasi@septum nasi
17
:amar 11! rteri pada dinding lateral kavum nasi
asa limpatika dari agian anterior ermuara pada lnn! &umandiularis! 'agian posterior menuju lnn! 8ervicalis pro#unda dan menuju ke lnn! Aetroparingeal! &istem vena agian superior melalui v! ophthamica ermuara pada sinus cavernosus! 'agian in#erior melalui seagian melalui v! maksilaris ermuara pada v! jugularis e>ternus! =nnervasi pada dinding hidung meliputi sensoris spesi#ik oleh n! ol#actorius, sensorius umum oleh n! ophthalmicus dan n! maksilaris caang n! trigeminus! Motoris oleh caang n! #acialis dan sara# otonom dari n! vagus dan truncus symphaticus! 8aang n! maksilaris terdiri atas n! nasalis posterior superior untuk concha media dan sekitarnya, septum nasi serta dasar cavumconcha nasi, n! nasalis posterior in#erior untuk concha in#erior dan dasar cavum nasi, n! in#ra oritalis untuk daerah vestiulum, n! pharyngeal untuk choanae agian atas, n! alveolaris superior untuk meatus nasi media! 8aang n! ophthalmica terdiri atas n! nasalis interna media untuk septum nasi agian anterosuperior, n! nasalis interna lateralis untuk dinding lateral cavum nasi anterosuperior dan n! nasalis e>terna untuk kulit dorsum nasi (gamar 1+a - 1+)!
18
:amar 1+a! 8aang$caang sara# pada dinding medial kavum nasi@ septum nasi
:amar 1+! caang$caang sara# pada dinding lateral kavum nasi
19
:amar 1! "istriusi sara# pada dinding lateral kavum nasi
IV. HISTOLOGI
Memran mukosa hidung dan sinus paranasal terdiri dari + macam yaitu pars respiratorius dan pars ol#aktorius! Mukosa pars respiratorius melapisi +@ agian a%ah septum nasi, dinding lateral hidung di a%ah konka superior, dasar kavum nasi, meluas dari limen nasi masuk ke dalam hidung dan ke 1@ agian atas naso#aring, meluas ke sinus paranasalis melalui ostianya tetapi leih tipis, erhuungan dengan epitel duktus lakrimalis dan tua auditiva, keatas erhuungan dengan epitel ol#aktorius, ke anterior pada limen nasi erhuungan dengan kulit vestiulum nasi! Barnanya merah muda dilapisi oleh epitel kolumner kompleks ersilia tinggi yang entuknya sempit di agian dalamnya! "i antara sel$sel golet yang menghasilkan mucus! Memrana asalisnya ersi#at #iroelastis yang memisahkan epitel dengan jaringan ikat su epitel! Pada jaringan ikat suepitel terdapat glandula mucus, glandula serous dan sangat vaskuler! apisan terdalam melekat erat dengan melapisi periosteum dan perikondrium! Pada septum nasi yang
20
letaknya erserangan dengan ujung anterior konka media terdapat penealan local memrana mukosa pars respiratorius yang diseut tuercle o# septum! Mukosa pars ol#aktorius diseut juga memrana &cheiderian yang melapisi 1@ agian atas septum, atap kavum nasi, dinding lateral konka superior dan di atas komka superior! Cpitelnya kolumner tidak ersilia yang er%arna kuning dan mengandung glandula serous 'o%man! Memrana mukosanya terdiri dari sel ol#aktorius erentuk ipolar, pada permukaan memrana mukosa ini mempunyai ramut ol#aktorius, sel supporting dan sel asal yang mengandung pigmen kuning!
V. FISIOLOGI
Dungsi hidung meliputi seagian saluran na#as agian atas, melindungi jalan na#as yang terletak di a%ahnya, seagai alat pemau dan seagai resonator suara! 6idung seagai saluran na#as agian atas mempunyai si#at dan mekanisme tertentu sehingga pernapasan dapat erjalan normal! natomis nares anteriores leih sempit diandingkan choanae! &aat inspirasi tekanan cavum nasi leih kecil dari udara luar sehingga udara luar masuk! dara dari sinus paranasalis juga ikut terhisap! &ealiknya pada saat ekspirasi terjadi tekanan positi# pada cavum nasi sehingga uadara keluar disertai dengan masuknya udara kedalam sinus paranasalis! erukti ah%a e#isiensi #ungsi hidung seagai saluran na#as tergantung dari perandingan antara nares anteriores dan choanae, sehingga ila choanae menyempit atau tersumat misalnya oleh adenoid yang hipertropi, maka mekanisme pompa hisap tidak terjadi dalam cavum nasi dan udara inspirasi erpusar di cavum nasi akiatnya udara yang masuk ke #aring sedikit! Pada peningkatan nasal resistance ternyata terjadi peningkatan pulmonary resistance dan penurunan pulmonary compliance! "iandingkan dengan perna#asan le%at mulut, perna#asan le%at hidung leih dalam dan lamat sehingga kesempatan untuk perputaran gas di alveoli leih aik! Peranan melindungi saluran na#as melalui cara mekanis, kemis, #isis, seluler dan imunologis! &ecara mekanis erupa penyaringan oleh virissae untuk partikel yang agak esar, sedangkan partikel yang leih kecil oleh gerakan silis dialirkan ke
21
elakang dan kadang oleh re#leks ersin! &ecara #isis hidung mempersiapkan kelemaan dan temperatur udara na#as sehingga saluran na#as di a%ahnya tidak mengering! &ecara khemis oleh mucous lanket yang mengandung enEim proteolitik, diseut muranidase yang dapat melisiskan dinding sel akteri! Pertahanan seluler dilakukan oleh makro#ag dengan cara #agositosis! &edang pertahanan imunologis seagai hasil sekresi =g pada mukosa hidung! Dungsi seagai alat pemau leih erperan seagai penamah na#su makan, sekresi kelenjar pencernaan dan pengenalan au, sedang seagai #ungsi pertahanan pada manusia sudah tidak egitu erperan! Dungsi yang erkaitan dengan suara, yaitu hidung seagai resonator! Fang khas adalah seagai pementuk unyi konsonana nasal! :angguan #ungsi ini mengakiatkan menurunnya kualitas suara, dikenal seagai nasolalia oklusa ila diseakan karena oklusi, dan nasolalia aperta ila diseakan adanya huungan langsung antara cavum nasi dan cavum oris!
VI. PATOGENESIS
Polip nasi pada saluran na#as umumnya diseakan karena gangguan vaskuler dan ostruksi mekanis! :angguan vaskuler erupa vasculair instaility, kemungkinan seagian esar diseakan oleh adanya proses alergi dan seagian lagi karena radang kronis akiat in#eksi! Mula$mula tampak area simpel oedem, kemudian stroma terisi caiaran ineterseluler! Mukosa oedematous menjadi polip ioid, dan apaila erlanjut pemesaran terus ke a%ah ke dalam cavum nasi maka terentuklah pedicel! indsay - :ray (197) percaya ah%a 'ernoulli?s phenomen mempunyai peranan dalam pementukan polip nasi! 'ernoulli ependapat ah%a ila cairan atau gas@udara melalui daerah yang sempit, maka akan terjadi tekanan negati# pada daerah terseut diandingkan sekitarnya! ekanan negati# ini mempengaruhi jaringan di dekatnya sehingga terjadi e>travasasi cairan intravaskuler yang erakiat terjadi oedem di daerah terseut! 8handra - rol (1974) mempelajari imunogloulin pada pasien dengan polip
nasi!
ernyata
ada
kenaikan yang
ermakna pada seluruh
serum
22
imunogloulin! Pada cairan polip ius terdapat =g dan =gC yang leih esar jumlahnya dianding dengan in#iltrasi pasi# karena kenaikan permeailitas vaskuler! Mereka menyimpulkan ah%a proses alergi local pada mukosa hidung dihuungkan dengan in#eksi, merupakan #actor pementukan polip nasi secara ermakna!
VII. PATOLOGI
Makroskopis polip nasi tampak seagai masa yang lunak, permukaan licin, ertangkai, dengan %arna ervariasi kadang translucent, putih dan keruh, kekuningan, merah muda dan dapat pula merah seperti %arna daging! Mikroskpis tampak jaringan sumukosa yang oedem, terdapat anyak cairan serous pada ruangan interseluler, diantaranya terdapat relati# sedikit jaringan #irous! "itemukan in#iltrasi neutro#il, eosino#il, lim#osit dan sel plasma! Pada stadium a%al dilapisi oleh epitel pseudokolumner esilia, tetapi pada stadium lanjut mengalami metaplasi menjadi sepitel sGuamous! Memrana asalis meneal mengalami hialinisasi! 8handra - rol (1974) memuktikan adanya korelasi yang positi# antara anyaknya eosino#il dengan pementukan =gC local! &chramm - C##ron (19.3) memuktikan dalam pengamatannya mengatakan ah%a +9 ; kasus polip i nasi yang diamati merupakan cystic #irosis! Meningocel dan eerapa entuk tumor lain aik yang jinak maupun ganas, dapat tampak seagai massa polip ioid, sehingga harus dipikirkan seelum mengamil tindakan polip iectomy! umor lain yang menyerupai entuk polip i yaitu glioma, terutama pada ayi, #iroma, neuro#iroma, meningioma, transisional atau sGuamous sel papilloma dan eerapa tumor ganas aik carcinoma, sarcoma atau melanoma meskipun jarang! 'eerapa tumor sulit diidenti#ikasi secara makroskopis sehingga diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis!
VIII. GAMBARAN KLINIS
:ejala utama polip i nasi adalah sumatan dan hilangnya sensasi pemau! 'erat ringannya tergantung esar kecilnya polip i! "apat unilateral atau ilateral atau pada saat mendapat serangan radang maupun alergi! Ahinorrhoe iasanya encer
23
atau mukopurulen ila ada in#eksi, dapat menetes ke elakang seagai post nasal drip! 0eluhan sering disertai ersin$ersin ila latar elakang alergi yang mendasarinya! =n#eksi sinus paranasalis dapat terjadi ersama$sama dengan polip i nasi! sma onkhialis sering terjadi ersama$sama dengan polip i nasi dan iasanya serangan asmanya leih erat! "iagnosa leih ditegakkan lagi dengan eerapa pemeriksaan! Ainoskopi anterior, massa polip i akan terlihat dan dengan menggunakan sonde isa diidenti#ikasi multiple atau soliter, dan asal atau pangkal polip i yang iasanya dari meatus nasi media! "engan melihat kedua luang hidung massa polip i akan terlihat ilateral dan multiple! 'iasanya erasal dari sinus ethmoidalis dan pada kasus yang sudah lama dapat mendesak tulang hidung ke depan sehingga terjadi pelearan atang hidung! Ainonoskopi posterior, terutama digunakan untuk melihat antrochoanal polip! mumnya terjadi pada dekade kedua kehidupan! Aadiologis, pada posisi occipito#rontal dapat dinilai adanya massa polip di cavum nasi seagai ayangan jaringan lunak! Pada posisi occipitomental keadan antrum mungkin ditemukan adanya penealan mukosa atau timunan cairan yang terlihat seagai ayangan air #luida level! ntrochoanal polip pada posisi lateral tampak seagai ayangan radiolusen antara atap naso#aring dan palatum molle, %alaupun harus dipikirkan juga kemungkinan pemesaran adenoid! Pemeriksaan
patologi
anatomi, dilakukan
dari
ahan
operasi
yang
seelumnya makroskopis dicurigai adanya keganasan!
IX. TERAPI
Pengoatan terdiri atas + macam yaitu konservati# yang terdiri atas pemerian antihistamin dan kortikosteroid aik secara sistemik maupun local! 'ila dengan cara ini gagal maka dilakukan tindakan operati#! Perlu diperhatikan ah%a polip nasi adalah proses degenerasi hidropik seagai akiat kelainan yang melatar elakangi, maka setelah tindakan polipektomi perlu dilakukan tindakan untuk mengatasi kelainan yang melatar elakangi terseut, misalnya untuk alergi dengan desensitisasi!
24
TERAPI OPERATIF
Polipektomi adalah tindakan operati# terencana, sehingga penderita harus dipersiapkan seoptimal mungkin untuk menghindari kemungkinan yang mungkin timul! 0arena polip nasi erkaitan erat dengan proses di dalam sinus paranasalis, maka seelum operasi diputuskan harus ditentukan perlu tidaknya tindakan lanjutan dalam operasi terseut seperti ethmoidektomi, intra nasal antrostomi dan 8ald Bell uc antrostomi!
X. ALAT YANG DIPERLUKAN UNTUK OPERASI
! PH=P /&= 1! ampu kepala +! Pompa penghisap dengan kanulnya ! 0ain tampon adrenalin 4! &pekulum hidung dengan ukuran ,5 cm, 5 cm,7,5cm dan 9 cm 5! Pinset hidung, ukuran 1. cm ! tampon tang hidung ukuran 1. cm, +1 cm, + cm 7! &nare polip, tipe 0rause dan tipe :legg .! Dorcep, tipe 6ancle dan tipe 8itelli 9! 8uret $ ujung lengkung entuk oval(8oackly) $ ujung lengkung entuk segitiga!
'! /A B=/"HB 1! rocar +! Dorcep 0errison
8! 8" BC 8 1!
Mess
+!
6aak
!
Clevator
25
4!
atah
5!
6ammer dari 6ajeck
!
Hsteotome (0nale tang)
7!
8uret
.!
Pinset anatomis
9!
/aald voeder
13!
8at gut (enang)
11!
*arum atraumatic
"! MPH/ P6AF/I 1! Mouth gag +! angue spatel ! ampon tang 4! ampon kasa :amar alat$alat dapat dilihat pada lampiran!
XI. PERAWATAN PRE OPERATIF
&eagai suatu operasi elekti#, maka penderita harus dipersiapkan seoptimal mungkin untuk menghindari terjadinya penyulit selama operasi, sesudah operasi dan memantu proses penyemuhan! Persiapan operasi terseut meliputi 1! Pemeriksaan #isik, keadaan umum, vital sign dan status lokalis +! Pemeriksaan darah kadar 6, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah tromosit, masa perdarahan dan jendal darah serta kadar elektrolit! ! Aontgent photo sinus paranasalis pada posisi occipito#rontal, occipitomentale dan lateral! 4! Aontgent photo thora> posis postero$anterior! 5! Clektrokardiogram untuk penderita yang erumur leih dari 5 tahun atau ada ri%ayat kelainan jantung! ! Pemeriksaan tamahan dilakukan ila ada indikasi, misalnya gula darah, test #ungsi hepar, test #ungsi paru untuk keperluan anestesi, test #ungsi ginjal,
26
iopsy untuk pemeriksaan patologi anatomi ila makroskopis ada kecurigaan terhadap adanya keganasan! "engan pertimangan kadar 6 dan kemungkinan terjadinya perdarahan yang anyak, ila dipandang perlu dipersiapkan darah! Aamut hidung dan kumis dicukur, puasa kurang leih $7 jam seelum operasi dan dipasang tampon adrenalin pada hidung setengah jam seelum operasi!
XII. TEKNIK OPERASI PADA OPERASI HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
"alam tindakan operasi pada hidung dan sinus paranasal dapat digunakan anestesi umum atau dengan anestesi lokal! nestesi umum dilakukan melalui endotracheal tue dengan in#latale cup dan disertai tampon pada pharyn>! 'ila anestesi umum tidak mungkin maka dilakukan anestesi lokal dengan cara topikal, in#itrasi atau campuran keduanya! 8aranya seagai erikut 1!
opikal Pada operasi hidung digunakan kain kasa yang diasahi dengan larutan prokain 4 ; dan adrenalin 3,1 ; ditempelkan pada mukosa hidung dengan arah n! ethmoidalis anterior dan ganglion sphenopalatinum! Pada operasi polip nasi, kasa yang sudah diasahi anestetikum diaplikasikan pada mukosa cavum nasi terutama pada mukosa meatus media dan diselipkan di antara massa polip dengan dinding lateral cavum nasi selama +$ menit! Jat anestetikum yang digunakan adalah procain 4 ; atau pantocain + ;, ila perlu diulangi lagi atau diantu dengan >ylocain 13 ; spray! ntuk pungsi sinus maksilaris aplikasi pada daerah meatus in#erior!
+!
'lok anestesi "ilakukan lok pada ganglion sphenopalatinum melalui #oramen sphenopalatina mayor yang terletak pada palatum durum, posteromedial gigi M+, dengan menggunakan jarum no! +5, melalui #oramen terseut ke kanalis palatinum mayor sejauh 1,5 2 + cm dilakukan secara pelan$pelan untuk menghindari kerusakan n! palatina mayor!
27
TEKNIK OPERASI
!
PH=PC0HM=
Penderita tidur terlentang, dilakukan anestesi dan desin#eksi hidung dan mulut, kemudian dipasang duk steril dan dipasang tampon pharyn>! indakan operasi erturut$turut
1!
mati pangkal polip, snare dipasang dengan antuan spekulum hidung, polip ditelusuri sampai pangkalnya
+!
&nare dikuatkan dan diangkat, sisa polip diersihkan dengan #orcep 8itelli! Polip yang kecil diamil dengan memakai polip tang!
!
ntuk antrochoanal polip snare dipasang dengan antuan tang yang dimasukkan
melalui
mulut,
setelah
polip
dilepaskan
massa
polip
dikeluarkan melalui mulut , ila terlalu esar! 4!
0ontrol perdarahan dan dipasang tampon yang diasahi dengan etadine dan salep!
28
29
8! 8" BC 8 /AH&HM= =ndikasinya adalah tumor enigna, empyema yang tidak semuh$semuh dengan pengoatan konservati#, #raktur komplikata os maksila dan untuk keperluan e>plorasi!
1! Pada #ossa canina, di atas socket gigi diuat irisan eerapa cm dari linea mediana sampai mencapai periosteum! +! Periosteum dielevasi secara tumpul menggunakan elevator, sampai mencapai #oramen in#raoritale! ! "engan menggunakan osteoma dinding anterior antrum diuka di atas socket gigi! 4! uang diperlear menggunakan 0errison tang! 5! Massa yang ada di antrum diamil, jangan dilukai, kecuali kalau rusak di curet! ! Pasang tampon, ujungnya dikeluarkan melalui cavum nasi! 7! Penutupan mukosa ekas irisan secara interrupted menggunakan enang nilon 4$3!
"! =/A/& /AH&HM= ( /A B=/"HB ) 1! *ika meatus nasi in#erior sempit, concha in#erior disulu>atio ke arah medial! +! "engan troicar engkok dinding medial antrum diluangi dengan arah horiEontal agak in#erior untuk mencegah kerusakan dasar cavum orita! &etelah trocar masuk mandrin dilepas! ! *ika perlu luang diperluas, trocar diputar 1.3 derajat, atau emnggunakan #orcep 0errison! 4! 'ila dinding medial, teal dapat digunakan pahat Daulkner untuk meluangi antrum! 5! "engan polip tang, massa yang ada di antrum diamil lalu diersihkan dengan curet! ! Pasang tampon!
30
C! =/A/& C6MH="C0HM=
=ndikasinya adalah ethmoiditis kronis yang tidak memaik dengan pengoatan konservati# dan polip yang pangkalnya erasal dari sinus ethmoidalis! 1! Pasang tampon adrenalin untuk mengempiskan mukosa atau meneruskan tindakan polipektomi +! "ilakukan suluk>atio concha media ke arah medial untuk memperluas meatus nasi media dan melindungi lamina crirosa! ! Memuka ulla ethmoidalis dengan #orcep, kadang$kadang sudah rapuh dan terangkat dengan polip! 4! 8ellulae ethmoidalis anterior dikerok dengan curet yang erujung oval dan lengkung menghadap ke medial untuk menghindari lamina papyracea dan saccus lacrimalis! 8uret digerakkan ke arah a%ah medial! 5! "engan curet luang dapat diperluas 1$+ cm ke arah elakang a%ah, ila ternyata rapuh, maka jaringan rapuh diersihkan! ! "engan curet lengkung erujung oval (Daulkner), cellulae di elakangnya diersihkan dengan gerakan ke arah a%ah dan medial, selanjutnya dengan curet yang leih kecil pemersihan diteruskan ke elakang! 7! C>enterasi diteruskan sampai dinding depan os sphenoidalis! .! *aringan hasil curettage diamil dengan #orcep tumpul!
Fang perlu diperhatikan, gerakan harus selalu ke arah a%ah dan medial untuk menghindari lamina crirosa dan lamina papyracea! 0omplikasi yang mungkin terjadi yaitu perdarahan yang masuk cavum oritae, merusak n! opticus atau mata dan meningitis!
C! A/&/A C6MH="C0HM= 1! &etelah selesai 8ald Bell uc antrostomi +! Menggunakan polip #orcep atau luang menemus sinus ethmoidalis!
31
! &inus ethmoidalis diersihkan dengan #orcep yang selalu menghadap ke medial agar tidak merusak lamina papyracea, tetapi harus dijaga agar perlekatan concha media tetap utuh, untuk melindungi lamina crirosa! 4! &elanjutnya dilakukan pemersihan sinus ethmoidalis posterior!
32
33
34
XIV. PERAWATAN POST OPERATIF
1 Penderita tidur terlentang dengan kepala miring untuk menghindari aspirasi dan menga%asi ila ada perdarahan ( di kamar sadar )! +
%asi keadaan umum, tanda vital dan perdarahan!
'eri antiiotika, anti in#lamasi, analgetika dan oat untuk menghentikan perdarahan!
4
Pada hari ketiga tampon diangkat, ila ada perdarahan maka tampon dikurangi sedikit demi sedikit dan dikeluarkan seluruhnya sehari sesudahnya! alu dilakukan irigasi dengan larutan etadine dan garam #isiologis!
5
mumnya penderita oleh pulang pada hari ke 5!
'ila di rumah tidak ada penyulit maka dianjurkan 5 hari kemudian untuk kontrol di poliklinik!
XV. KOMPLIKASI
!Polipektomi 1! Perdarahan +! spirasi darah '!=ntranasal antrostomi 1! Perlukaan orita +! Cmoli udara ! roicar masuk ke jaringan lunak pipi 8! Cthmodektomi 1! Perlukaan dan perdarahan mata +! 0erusakan n! optikus ! Meningitis
"!8ald Bell uc 1! Perlukaan n! in#raoritalis +! Perlukaan akar gigi ! Perlukaan dasar orita
35
XVI. CARA MENGATASI KOMPLIKASI
!
Mengatasi perdarahan dengan tampon Perdarahan dari hidung harus dicari leeding pointnya! 1!
Pertama dicoa dengan tampon adrenalin, ila gagal setelah ditunggu 5$13 menit, dapat dicauter dengan argentums nitrat 53 ;, trichlor acetic acid atau electro cauter!
+! "apat juga dipasang petroleum gas tampon selama satu malam, paginya diangkat, ila masih terjadi perdarahan dilakukan cauterisasi ! 'ila terjadi perdarahan posterior dipasang 'elloG tampon 4! 'ila perdarahan anterior gagal diatasi dengan semua cara terseut diatas, maka dilakukan ligasi a! ethmoidalis anterior! ntuk perdarahan di daerah posterior dengan ligasi a! maksilaris interna! 5! "apat pula dieri oat haemostasis, misalnya adona, anaro>yl, vitamin 0 dan lain$lain! ! 'ila terjadi perdarahan anyak diperlukan trans#usi! ntuk itu perlu monitoring pemeriksaan kadar 6, jumlah eritrosit dan hematrokit!
'! igasi a! ethmoidalis anterior =ndikasi adalah untuk mengurangi perdarahan pada operasi daerah ethmoid yang luas anterosuperior! "iperlukan alat khusus, yaitu retractor ola mata (Derris &mith) dan metal haemorrhagic clip! Preoperasi mata ditutup dengan plester atau jahitan untuk menghindari trauma pada kornea! ntuk tindakan ini perlu general anestesi (gamar 19)! indakan ligasi 1! =risan melengkung ke arah lateral di medial canthus medialis +! Clevasi jaringan periosteum dari tulang di a%ahnya ! Clevasi saccus lakrimalis ke arah lateral 4! ampak a! ethmoidalis anterior dan posterior, lalu dilakukan ligasi dengan menggunakan metal arterial clip!
36
8! igasi a! maksilaris interna =ndikasinya adalah epista>is massi# dan akut, epista>is kumat$kumatan, teleangiectasis herediter dan nasopharyngeal angio#iroma! "iperlukan general anastesi melalui endothraceal tue (gamar +3a, +3 dan +3c)! indakan 1! "ilakukan 8ald Bell uc antrostomi +! "inding posterior diuka dengan menatah tulang dan luang diperluas dengan #orcep! ! Periosteum dipotong, kemudian jaringan lemak disiangi! 4! ! maksilaris interna di cari dengan antuan mikroskop pemesaran $13 kali! 5! "aerah ini disiangi secara tumpul! ! &etelah a! maksilaris interna ditemukan, kemudian dipasang clip pada a! maksilaris interna serta caang$caang yang esar di sekitarnya! Pengikatan juga isa dilakukan pada percaangan a! sphenopalatina dan a! palatina descendens! Pengikatan dilakukan seelum dan sesudah percaangan! lat khusus yang digunakan, yaitu silver clip dan retractor haak!
37
