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Guía de estudio Ginecología y obstetricia en 7 días La Ginecología y Obstetricia es una asignatura importante en el MIR, pero no se encuentra entre las más rentables, ya que tiene un temario de gran extensión y las preguntas abarcan prácticamente todos los temas. Es por ello por lo que una buena organización de su estudio es de gran importancia. Esta guía está elaborada para que durante estos 7 días saques el mayor rendimiento posible a tu estudio y puedas afrontar con éxito el máximo número de preguntas. Como en el resto de las asignaturas en general, cada vez son más frecuentes las preguntas tipo “caso clínico”. Para contestar estas preguntas no suele ser suficiente con reconocer la patología a la q ue se refiera, sino que hay que conocer también cuál es su manejo más adecuado. Para ello te serán de gran ayuda los esquemas y tablas comparativas que encontrarás en el manual. Las preguntas no suelen entrar en excesivo detalle, así que teniendo nociones claras se pueden solucionar muchas de ellas.

DÍA 1

DÍA 4

Tema 18 Patología benigna de la mama Tema 19 Cáncer de mama Tema 01 Ciclo genital femenino Tema 03 SOP

Tema 21 Fisiología del embarazo Tema 22 Evaluación gestacional Tema 23 Hemorragias del d el 1er trimestre Tema 24 Hemorragias del d el 3er trimestre

DÍA 2

DÍA 5

Tema 12 Patología del cuello Tema 13 Carcinoma invasor de cuello Tema 05 Control de la fertilidad Tema 06 Esterilidad e infertilidad

Tema 31 Estados hipertensivos del embarazo Tema 33 Complicaciones infecciosas Tema 26 Gestación múltiple Tema 27 Parto pretérmino Tema 29 Elementos de tocología Tema 35 Otras patologías de la gestante

DÍA 3 Tema 16 Cáncer de endometrio Tema 17 Cáncer de ovario Tema 02 Amenorreas Tema 07 Endometriosis Tema 08 Infecciones ginecológicas en vagina y vulva Tema 15 Patología del cuerpo uterino y endometrial Tema 20 Menopausia Menopa usia y climaterio

DÍA 6 Otros temas (4, 9, 10, 11, 14) Otros temas (25, 28, 30, 32, 34)

DÍA 7 Repaso

Día 1 Tema 18: Patología 18: Patología benigna de la mama Te aconsejamos empezar el estudio por la patología mamaria porque son los temas más preguntados y debes dominarlos a la perfección, así que dedícales todo el tiempo que necesites. Este tema es menos importante que la patología maligna de mama pero es aconsejable estudiarlo antes. Debes co-

Guía de estudio - Ginecología y obstetricia en 7 días

nocer la mastopatía fibroquística y el fibroadenoma para hacer el diagnóstico diferencial entre ellos y con el cáncer de mama. Ante un caso clínico, la edad de presentación típica puede ser un dato de gran ayuda. En la figura 31 verás la imagen ecográfica típica del quiste (nódulo anecogénico con refuerzo posterior).

Tema 19: Cáncer de mama Es el tema más importante de la asignatura. El cáncer de mama es una de las pocas patologías con protocolo de detección precoz establecido. Repasa las pruebas diagnósticas del apartado 19.3. Recuerda que: -

Siempre que se sospeche (por mamografía o examen físico) patología de mama (benigna o maligna): PAAF. Siempre que ante la PAAF se sospeche patología maligna: BIOPSIA.

Es importante que conozcas bien: los factores de riesgo( apartado 19.2), los factores de mal pronóstico (apartado 19.7), y las opciones de tratamiento según los grupos de riesgo( apartado 19.8). Debes tener claro el papel de los genes BRCA (factor de riesgo) y del HER-2 (factor de mal pronóstico) y la utilidad de la técnica del ganglio centinela. Recuerda que en el caso del cáncer de mama la linfadenectomía no es curativa, sino que sólo tiene valor pronóstico; y que el principal factor de mal pronóstico = ganglios positivos. La clasificación TNM del cáncer de mama es poco preguntada, difícil de memorizar y no te va a resultar útil para decidir sobre el tratamiento. Por ello, mírala en todo caso en el estudio de tercera vuelta.

Tema 01: Ciclo genital femenino Es éste un tema poco preguntado en sí mismo, pero conviene estudiarlo entre los primeros temas de la Ginecología, ya que te servirá de base para comprender la asignatura. Debes conocer las funciones y el patrón de secreción de las distintas hormonas. Utiliza la figura 2 para repasar el ciclo menstrual de forma rápida.

Tema 03: SOP En las últimas convocatorias está siendo muy preguntado, sobre todo el concepto (apartado 3.1), etiopatogenia (apartado 3.2) y clínica (apartado 3.4). Recuerda: mujer OBESA + ALTERACIONES MENSTRUALES + ESTERILIDAD y síntomas androgénicos como acné o hirsutismo. Es importante su asociación con el síndrome metabólico o síndrome X( por insulinorresistencia).

Día 2 Tema 12: Patología del cuello Tema recientemente preguntado. Debes conocer el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones cervicales intraepiteliales.

Tema 13: Carcinoma invasor de cuello Este tema trata de otro de los cánceres para los que hay establecido un método de diagnóstico precoz poblacional. Debes conocer: -

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Los factores de riesgo. La tabla 7 resume los factores de riesgo de los principales cánceres ginecológicos. Y la divertida figura 17 te ayudará a recordar dos de ellos: el de endometrio (monjita: “viva Dios!!”) y el de cérvix (una “viva la virgen!!”). Profilaxis y diagnóstico precoz, que enlaza con el tema que acabas de estudiar de lesiones premalignas (tema 12) y es un aspecto recientemente preguntado. Tratamiento

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Tema 05: Control de la fertilidad De este tema, aparte de conocer la eficaciae indicaciones de los distintos métodos anticonceptivos (apartado 5.1), céntrate en la anticoncepción hormonal( apartado 5.5), recordando sus efectos beneficiosos, adversos y contraindicaciones. El siguiente punto en importancia es el DIU( apartado 5.4), del que debes recordar que se ha relacionado con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y el embarazo ectópico (recuerda que es un aumento RELATIVO)

Tema 06: Esterilidad e infertilidad Basta con que conozcas las técnicas de reproducción asistida (apartado 6.3), sobre todo la fecundación in vitro; el estudio de la pareja infértil (apartado 6.2).

Día 3 Tema 16: Cáncer de endometrio Tema recientemente preguntado, del que lo más importante es que conozcas los factores de riesgo (recuerda a la monjita de la página 41), el método diagnósticod e elección (histeroscopia + biopsia dirigida), el estadiaje( la figura 25 es muy útil) y el tratamiento según estadio.

Tema 17: Cáncer de ovario Es un tema árido y complejo de estudiar. Ayúdate de esta guía para estudiar lo más importante: -

Factores de riesgo( apartado 17.1 y tabla 10): Para los tumores epiteliales la ovulación es un trauma para el epitelio que recubre el ovario, así que a más

ovulaciones a lo largo de la vida más locos e vuelve el epitelio. Por eso todo lo que reduzca el número de ovulaciones disminuye el riesgo de que el epitelio se desmadre y malignice. Para los tumores germinalesd isgenesias gonadales. Tipos histológicos: la tabla 11 resume una o dos características de cada tipo. Fíjate sobre todo en cuáles son los más frecuentes de cada tipo. La actitud diagnóstica (apartado 17.9) y terapéutica (apartado 17.11). Recuerda que la diseminación con siembra peritoneal es la forma más frecuente de presentación, y que el tratamiento inicial es siempre quirúrgico( fíjate en todo lo que se extirpa) y el estadiaje postquirúrgico.

Tema 02: Amenorreas Es un tema no demasiado preguntado pero muy dado a preguntarse en formato caso clínico. Te ayudará mucho dominar el algoritmo diagnóstico de la figura 5. Estudia las diferencias entre amenorrea primaria (apartado 2.1) y secundaria (apartado 2.2) y sus distintas etiologías. Debes tener nociones de: Síndrome de Turner, Hiperplasia suprarrenal congénita, insuficiencia ovárica y causas centrales de amenorrea (recuerda el hipogonadismo hipogonadotropo por causas como la anorexia o el stress).

Tema 07: Endometriosis Poco preguntado, pero siempre en forma de caso clínico. Céntrate en los desgloses y recuerda: mujer + esterilidad + dolor (dismenorrea, dispareunia…).

Tema 08: Infecciones ginecológicas en vagina y vulva Es muy útil la tabla 2 para hacer el diagnóstico diferencial entre las vulvovaginitis más preguntadas. -

Vaginosis bacteriana (apartado 8.3) = leucorrea maloliente. Candidiasis (apartado 8.4) = prurito, leucorrea con grumos. Tricomoniasis (apartado 8.5) = leucorrea espumosa con burbujas de aire.

Presta especial atención a la infección por HPV (8.6) ya que es un tema muy de moda y que se ha preguntado en recientes convocatorias del MIR (MIR 08-09, 219; MIR 07-08, 219). CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: [email protected] · www. grupocto.es

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Tema 15: Patología del cuerpo uterino y endometrial Es un tema poco importante de cara al MIR, pero que enlaza con el siguiente tema que vas a estudiar. No olvides que el tratamiento de la hiperplasia endometrial con atipiase s la histerectomía con doble anexectomía .

Tema 20: Menopausia y climaterio De este tema las preguntas suelen ser más teóricas. Estudia bien los cambios hormonales (el FSH es el cambio más precoz), la repercusión cardiovascular y ósea (en el apartado de clínica 20.1), y las indicaciones, ventajas y desventajas de la terapia hormonal sustitutiva (apartado 20.4) y las ventajas del raloxifeno. Recuerda que es importante el uso de gestágenos junto con los estrógenos en mujeres con útero para evitar el cáncer de endometrio (pero que si ya no tienen útero, no los necesitan).

Día 4 Hasta aquí los temas más importantes de Ginecología. En el último bloque tendrás tiempo para mirarte los Aspectos Esenciales y los Desgloses del resto de temas, que son menos preguntados. Pero antes estúdiate los principales temas de Obstetricia, que son los siguientes:

Tema 21: Fisiología del embarazo En las últimas convocatorias ha disminuido mucho el número de preguntas directamente relacionadas con este tema. Aún así debes conocerlo antes de abordar el estudio del resto de la Obstetricia. Presta especial atención a: -

La función endocrina de la placenta( apartado 21.2): la tabla 20 y la figura 38 lo esquematizan bastante bien. Recuerda que el estriol es indicador de bienestar fetal, ya que son necesarios su hígado y sus suprarrenales para sintetizarlo, y que la hCG es un indicador de masa placentaria. Las modificaciones gravídicas maternas (apartado 21.3): como resumen te serán muy útiles la figura 39 y la tabla 21.

Tema 22: Evaluación gestacional Es el tema más preguntado de Obstetricia, así que dedícale el tiempo que necesites. Requiere un gran esfuerzo memorístico, así que ayúdate de las figuras 41 y 42 para tener una visión global, y facilitarte la tarea. La tabla 22 te será muy útil para conocer las diferencias entre los distintos métodos invasivos. Presta especial atención a la semana a partir de la que están indicados. La evaluación del bienestar fetal en el tercer trimestre (apartado 22.4) es la parte más complicada de este tema. La suelen preguntar en forma de caso clínico, por lo que es especialmente importante identificar el riesgo de pérdida de bienestar fetal en cada caso en los desgloses, en función de los distintos patrones de registro cardiotocográfico (RCTG), dado que según el pronóstico (tabla 23) la actitud va a ser diferente (y por tanto la respuesta correcta de cada pregunta). Identifica cuándo está indicada la microtomad e sangre fetal (sólo intraparto) y qué hacer ante los distintos resultados (figura 49). Y recuerda que el manejo será diferente antes del parto que durante el parto, por ejemplo ante un RAF (reactividad fetal) negativo anteparto está indicada la prueba de Pose, mientras que si hablan de un RAF negativo en el parto se hará una microtoma de sangre fetal.

Tema 23: Hemorragias del 1er trimestre Es un tema muy preguntado y fácil de estudiar con una tabla comparativa que recoja las 3 opciones del diagnóstico diferencial (está muy bien la del manual: tabla 25). Fíjate en los valores de la HCG en las distintas patologías (recuerda que es indicador de masa placentaria: cuanto más tejido placentario se forme más alta estará esta hormona, y viceversa) y a la actitud terapéutica en cada una de ellas.

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- Aborto: Debes conocer a partir de cuándo se detecta el latido fetal (a partir de la 6ª se m con sonda vaginal y 7ª con abdominal) y que un embrión > 5 mm sin latido se considera aborto diferido. Mírate también los distintos tipos de aborto en el apartado de Clínica. - Gestación ectópica : Recuerda que lo más frecuente es que sea de localización ampular. Fíjate en los factores predisponentes y recuerda que el signo de Arias Estella es característico pero no patognomónico. - Enfermedad trofoblástica: Presta especial atención a su tratamiento (figura 58).

Tema 24: Hemorragias 3er trimestre Al igual que el tema anterior, éste tiene la ventaja de que se estudia fácilmente con una tabla comparativa de los distintos diagnósticos diferenciales posibles y que esa tabla la tienes ya en el manual (tabla 26). Los casos clínicos suelen ser fáciles si se tiene la imagen típica en la cabeza: -

Dolor + hipertonía uterina = DPPNI (1ª causa de hemorragia intraparto y causa más frecuente de CID en la embarazada). Dolor + atonía uterina + deterioro fetal brusco= Rotura uterina. Sangrado lento + estado fetal aceptable = Placenta previa( 1ª causa de hemorragia en el tercer trimestre). Sangrado brusco en el momento de la amniorrexis + sufrimiento fetal agudo = Rotura de vasa previa.

Día 5 Tema 31 Estados hipertensivos del embarazo Es un tema corto, pero ha sido bastante preguntado. Debes conocer la fisiopatología y la clasificación. Recuerda las excepciones en que la preeclampsia puede aparecer antes de la semana 20ª(gestación múltiple, el hydrops fetal y la mola). También debes reconocer en un caso clínico si presenta criterios de gravedad( apartado 31.4) Recuerda que la HTA es un síntoma más y no la causa de la enfermedad (que es la placenta que libera sustancias tromboplásticas y vasoespásticas). Estudia también el manejo terapéutico según la gravedad y la edad gestacional. No olvides que los diuréticos están contraindicados (salvo si la madre presenta EAP); y que el único tratamiento curativo es la finalización de la gestación (para el MIR: parto VAGINAL!!) con inducción al parto siempre a partir de las 37 semanas, o antes si existen criterios de gravedad. Y recuerda que para el MIR el sulfato de magnesio es la profilaxis y el tratamiento de las convulsiones en la eclampsia.

Tema 33: Complicaciones infecciosas Se trata de un tema complejo, solapado en parte con las infecciones connatales de Pediatría. No es necesario que entres en mucho detalle; de hecho, podría ser suficiente con que te mires bien los Aspectos Esenciales, que están muy completos. Céntrate en la actitud ante el hijo de madre con serología positiva para el VHB (más desarrollado en Pediatría) y el VIH. La seroconversión materna para la toxoplasmosis o la rubéola es indicación de determinación de IgM fetal. Mírate la infección por Estreptococo B y su profilaxis (figura 79); y ten claras las vacunas que pueden o no administrarse durante el embarazo (apartado 33.1).

Tema 26: Gestación múltiple Tema poco preguntado. Lo más importante es: -

La clasificación( apartado 26.1 y figura 62), El síndrome de transfusión fetofetal o crecimiento discordante (dentro de la patología asociada a la gestación gemelar: apartado 26.4). La actitud obstétrica en los distintos tipos de embarazo (apartado 26.6): monoamnióticos = cesárea electiva siempre. El resto en función de la estática de cada feto y su edad gestacional.

Tema 27: Parto pretérmino


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Aunque no suelen caer preguntas teóricas directas de este tema, en las últimas convocatorias de examen hay algún caso clínico sobre el mismo, así que es importante conocer la conducta obstétrica ante una amenaza de parto pretérmino( apartado 27.3). En los casos clínicos de obstetricia lo primero que hay que mirar siempre es la edad gestacional: no olvides que a partir de la semana 34 se considera que hay maduración pulmonar fetal suficiente y por tanto, no hay indicación ni de corticoterapia ni de tocólisis. Y recuerda también que la rotura de bolsa es factor de riesgo según va pasando el tiempo de corioamnionitis, que precisa antibioterapia para prevenirla y que hay que descartarla ante toda a menaza puesto que, de existir, implica la finalización de la gestación (y por supuesto contraindica la tocólisis). Está muy bien la tabla 27 sobre indicaciones y contraindicaciones de la inducción del parto y de la tocólisis.

Tema 29: Elementos de tocología Éste es un tema que ha sido más preguntado que alguno de los que ya has estudiado, pero que viene bien estudiar en bloque con los tres siguientes (todos hablan de cómo llevar a cabo el parto: vaginal, cesárea, inducción, tocólisis…), aunque éstos hayan sido muy poco preguntados. Una vez más lo importante es saber la actitud obstétrica para contestar la mayo ría de las preguntas, que son en forma de caso clínico. Hay que conocer muy bien las indicaciones de cesárea, tanto electiva como urgente, (muy útil la tabla 29) y la actitud ante un parto de presentación pelviana( apartado 29.5). Fíjate también en los distintos usos del fórceps,l as espátulas y la ventosae n los partos por vía vaginal (tabla 28).

Tema 35: Otras patologías de la gestante Tema poco importante salvo el apartado 35.8: Gestante Rh negativo. Lo verás de nuevo en Pediatría, pero aprovecha para que te quede clara la profilaxis de la isoinmunización Rh (figura 78). También puede ser interesante el diagnóstico diferencial (tabla 33) entre colestasis intrahepática gestacional (recurre pero no mata) y el hígado graso agudo del embarazo( no recurre pero mata).

Día 6 Otros temas (4, 9, 10, 11, 14) Los temas de este bloque y el siguiente son menos importantes, y podría ser suficiente con que te mirases los Aspectos Esenciales e hicieras los desgloses.

Tema 04: Metrorragias Tema muy poco importante para el MIR, pero muy cortito. Léete el tema centrándote en los puntos esenciales y recuerda las metrorragias disfuncionales en los ciclos anovulatorios y la necesidad de histeroscopia + biopsia en la metrorragia de la mujer perimenopáusica.

Tema 09: Infecciones pélvicas Estudia sobre todo los factores de riesgo de la EIP y recuerda que el diagnóstico es fundamentalmente clínico!! (MIR 08-09, 172) (Tabla 4: criterios mayores y menores de EIP).

Tema 10: Enfermedades de la vulva Tema muy poco importante.

Tema 11: Cáncer de vulva: También poco preguntado, pero éste sí merece la pena leerlo un poco más detenidamente.

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Tema 14: Suelo pélvico De leerte algo: los grados de prolapso uterinoy los tipos de incontinencia urinaria( que también verás en Urología, por ello es un tema prescindible).

Otros temas (25, 28, 30, 32, 34) Tema 25: Alteración de los anejos ovulares Tema poco importante. Fíjate en la patología del líquido amniótico, y las asociaciones a otras patologías tanto del hidramnios como del oligoamnios.

Tema 28: Gestación cronológicamente prolongada Estudia este tema una vez más enfocándolo para saber responder un caso clínico. Ha sido muy poco preguntado.

Tema 32: Diabetes gestacional Aprovecha para quedarte con la foto del hijo de madre diabética (figura 77). Fíjate en el diagnóstico de la diabetes gestacional: indicaciones e interpretación del test de O´Sullivan (screening) y la SOG.

Tema 30: Postparto y puerperio Tema poco importante. Recuerda que la hemorragia posparto: lo más frecuente por atonía uterina (fíjate en sus factores predisponentes y su tratamiento).

Tema 34: Fármacos y embarazo Tema poco rentable, que requiere memoria y el esfuerzo no es agradecido después. Quizá lo mejor es hacerte una lista ahora y tenerla a mano mientras estudias el resto d e asignaturas, para ir añadiendo si encuentras alguna contraindicación más y para que, de tanto verlos, algunos se te queden grabados.

Día 7 Te proponemos que utilices este último día para repasar los temas 18, 19, 16, 12 y 13; que son muy importantes y debes manejarlos con soltura

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