Encyclopédie Médico-Chirurgicale 50-470-D-10
50-470-D-10
Phlébologie esthétique : phlébectomie hors membre inférieur JM Trauchessec
Résumé. – Nous réalisons la phlébectomie esthétique en dehors du membre inférieur depuis une quinzaine d’années. Elle allie la dextérité de l’acte technique d’exophlébectomie à la connaissance précise des spécificités topographiques. Elle concerne l’ablation de veines et varices des organes génitaux externes, de l’abdomen, du thorax, des membres supérieurs et des mains, du cou et du visage. Notre expérience de la maîtrise de l’ensemble des pièges anatomiques nous permet de proposer des conseils adaptés à chaque exoéveinage. Les résultats en sont alors particulièrement esthétiques. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : phlébectomie, éveinage, veine, varice.
Introduction
CONTRE-INDICATIONS
Acrosyndromes vasomoteurs, capital veineux superficiel limité.
La phlébectomie ambulatoire a été redécouverte dans la deuxième moitié du siècle précédent, par un dermatologiste suisse, Robert Muller. Les premières descriptions qu’il en fit étaient dévolues à l’ablation des varices du membre inférieur. Quelques dizaines d’années plus tard, devant les résultats excellents sur le plan fonctionnel et esthétique, certains phlébectomiseurs ont étendu son domaine à d’autres topographies. Ils ont conservé les principes standardisés par Robert Muller, à savoir : anesthésie locale sensitive avec la sécurité de la déambulation immédiate, bloc opératoire au cabinet du dermatologiste, inutilité de la prescription systématique d’antibiotiques par voie générale, inutilité de la prescription systématique d’anticoagulants, phlébectomie par exoéveinage ou exophlébectomie, incisions esthétiques minimes de quelques millimètres, absence d’incision par perforation à l’aiguille, absence de contre-incision cutanée selon l’habileté du phlébectomiseur. La phlébectomie classique est traitée dans un autre article. Nous envisageons seulement ici les conditions particulières de la phlébectomie esthétique hors membre inférieur.
Phlébectomie esthétique au membre supérieur La large divulgation médicale de l’exophlébectomie esthétique des veines du dos des mains a été jusqu’à présent freinée. L’explication en est son origine non universitaire, bien que la demande spontanée demeure forte au niveau des patientes atteignant la quarantaine.
PARTICULARITÉS TECHNIQUES
Les veines dilatées du dos des mains sont situées dans le tissu sousdermique sus-aponévrotique. Elles s’orientent selon un territoire axial, radial et cubital, anastomosé en arcades. Des veines perforantes les relient au réseau veineux profond, satellite des artères. Cette disposition anatomique explique la possibilité des exoéveinages en toute innocuité [1]. L’orifice cutané est pratiqué par perforation à l’aiguille, évitant une incision ainsi que la pose de suture. Le crochet à phlébectomie est choisi fin, de manière à passer à travers l’orifice d’un diamètre de 1 mm. La vigilance porte sur l’abondance des filets nerveux sensitifs intriqués dans l’adventice veineuse et qu’il convient de disséquer méticuleusement [2]. Les tissus sont souples, élastiques. La dissection par traction-pression à l’extérieur de la peau est ici utilisée à son maximum. La ligature veineuse est inutile. Si la demande porte sur un grand nombre de veines dilatées, nous exophlébectomisons les veines digitales dans un temps ultérieur. Les patientes les plus satisfaites sont celles qui désirent ardemment cette phlébectomie depuis de nombreuses années. Elles apprécient un dos de leur main devenu plus potelé par le seul effacement des trajets veineux axiaux (fig 1A, B). La réalisation simple et itérative de l’exoéveinage étend son indication aux veines dilatées de certaines angiodysplasies, telles le Klippel-Trenaunay. Les angiofibromes, en revanche, sont enlevés sous anesthésie locale, par une chirurgie dermatologique à ciel ouvert terminée par une suture.
INDICATIONS
SUITES
Veines dilatées du dos des mains, digitales de la première phalange, du poignet, de l’avant-bras et du bras.
Elles se déroulent sereinement d’autant que le dos d’une seule main est réalisé à la fois, permettant à l’autre main de subvenir aux gestes quotidiens de la vie. Le pansement comprime suffisamment pour éviter un saignement, sans induire d’obstruction clinique au retour lymphatique. En cas
Jean-Marc Trauchessec : Dermatologue, 25, rue de la Faisanderie, 75116 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Trauchessec JM. Phlébologie esthétique : phlébectomie hors membre inférieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cosmétologie et Dermatologie esthétique, 50-470-D-10, 2000, 4 p.
Phlébologie esthétique : phlébectomie hors membre inférieur
50-470-D-10
1
* A de douleur le premier jour, il faut surélever la main. Le pansement est retiré vers le quatrième jour. Une mitaine assure la contention diurne pendant les 3 semaines suivantes. COMPLICATIONS
– Au cours du premier mois postopératoire : – dysesthésies : 35 % ; – ecchymoses : 8 % ; – névromes lenticulaires : 6 % qui s’estompent spontanément. – À partir du deuxième mois : – dans 8 % des cas : apparition d’une nouvelle veine fine par dilatation d’un ancien capillaire veineux infraclinique. Si sa présence gêne, une nouvelle exophlébectomie la supprime sans récidive ; – dans 2 % des cas : érythème œdémateux intermittent non algique.
Dermatologie esthétique
A. Patiente âgée de 63 ans : veines dilatées du dos de la main gauche. B. Résultat 2 mois et demi après exophlébectomie esthétique.
* B l’épreuve la dextérité et la patience du chirurgien. Identifier la veinule se réussit parfois du premier coup de crochet, mais assez souvent, elle est indiscernable et intimement liée aux tracti fibreux. Elle doit alors être recherchée par une dissection persévérante douce. Une fois repérée et chargée sur une pince fine d’ophtalmologie, elle doit être séparée des fibres qui l’engainent. Le massage délicat avec la pulpe de l’index à l’extérieur de la peau révèle la grande élasticité de la veine qui est progressivement isolée sur 1 à 3 cm. Les trajets exoéveinés apparaissent multiples, en réseaux, avec des connections dont les axes principaux confluent en axes courts et profonds, sur 2 cm, vers la veine du trou sous-orbitaire, ou en axes longs et superficiels sur 5 à 7 cm vers la veine faciale du sillon nasogénien [4]. Chaque trajet est exophlébectomisé jusqu’à son anastomose avec les veines plus profondes. Les sutures veineuses sont inutiles, celles cutanées facultatives. Les résultats sont gratifiants (fig 2A, B). Un mois plus tard, l’esthétique est restaurée, aucune trace des perforations cutanées ni des anciennes veines dilatées n’est visible. SUITES
Phlébectomie esthétique au visage Elle nécessite la connaissance simultanée de deux notions habituellement enseignées de manière non reliée : celle de la phlébectomie de fines veinules et l’anatomie veineuse superficielle de la région cervicofaciale.
Le pansement modérément compressif est porté pendant 3 jours. Il est recommandé de ne pas effectuer de manœuvre induisant un afflux sanguin facial pendant la première semaine, de ne pas se pencher en avant ni de produire d’efforts en thorax bloqué. COMPLICATIONS
– Ecchymoses déclives pendant 1 semaine : 27 %. INDICATIONS
– Veinules dilatées et turgescentes des paupières inférieures, de la tempe, du front. – Veinules dilatées à la jonction des arcs embryologiques cervicofaciaux. Les veinules fines et plates, d’un diamètre inférieur à 0,5 mm, se spasment à la perforation cutanée et ne peuvent pas être mécaniquement phlébectomisées.
– À l’emplacement de certains orifices, indurations fibreuses dermiques en « grains de plomb » pendant 20 jours : 13 %. Elles disparaissent plus rapidement par des massages en pression glissée. – Reperméabilisation sous forme d’une veinule plus fine : 10 %. Elle peut être traitée par une électrocoagulation au moyen d’une aiguille gainée.
Phlébectomie esthétique au tronc
PARTICULARITÉS TECHNIQUES
L’utilisation de lunette optique grossissant par quatre ou six facilite le repérage des veinules qui sont souvent imbriquées dans les fibres de soutien [3]. La localisation palpébrale inférieure met le plus à 2
THORAX
Les veines dilatées du thorax causent un préjudice esthétique difficilement supporté car elles altèrent un emblème de la féminité.
Dermatologie esthétique
Phlébologie esthétique : phlébectomie hors membre inférieur
50-470-D-10
* A 3
Patiente âgée de 37 ans : exophlébectomie de veine cutanée abdominale.
– Dans un tiers des cas, reperméabilisation de courts trajets pourtant correctement phlébectomisés et apparition d’autres veines dilatées contiguës à 2 à 3 cm des endroits traités. La phlébectomie de ces nouveaux vaisseaux n’est pas suivie de récidive. ABDOMEN
Nous pratiquons la phlébectomie de veines abdominales souscutanées avec une pince pour saisir la veine sans perforer la paroi.
¶ Indications Veines abdominales après obstruction veineuse profonde dont il faut s’assurer d’une bonne qualité de reperméation [5]. Le test préalable par le port plusieurs jours d’un pansement compressif bien toléré est indispensable.
* B 2
A. Patient de 43 ans : veine temporale saillante. B. Résultat 3 mois après exophlébectomie esthétique.
¶ Indications Veines dilatées cutanées du thorax antérieur apparues souvent après une chirurgie mammaire.
¶ Contre-indications Varices vicariantes symptomatiques de pathologie intrathoracique.
¶ Particularités techniques Les veines périaréolaires doivent présenter une turgescence permanente pour être exophlébectomisées. Compte tenu de la finesse du derme, la perforation à l’aiguille est préférée. Les veines dilatées intermammaires sont situées sous un derme épais. Une incision de 2 mm est conseillée. Les parois veineuses sont friables et exoéveinées de proche en proche sur de courtes distances de l’ordre du centimètre. Une suture cutanée par un monofil 5/0 raccourcit le temps de cicatrisation.
¶ Suites Le pansement périaréolaire, avec fonction de sustentation en hamac, adhère à distance à la peau. Le pansement intermammaire en « X » conserve une compression efficace au niveau du creux médiothoracique, parfois accentué en entonnoir.
¶ Complications – Ecchymoses et dysesthésies peu fréquentes qui disparaissent spontanément en 2 semaines.
¶ Particularités techniques Une minime incision de 2 mm donne une meilleure visualisation de la veine dilatée dont la paroi, souvent amincie, fragilisée, doit être séparée minutieusement d’un surtout fibreux postinflammatoire. Nous préférons la dissection périvasculaire au moyen d’une pince mousse, moins traumatisante que des ciseaux. Le trajet est exoéveiné sur une longueur appréciable (fig 3). La ligature veineuse s’impose en cas de large continuité avec les veines profondes. La suture cutanée au monofil 5/0, enlevé 5 jours plus tard, améliore le résultat esthétique.
¶ Suites – Port du pansement compressif pendant 5 jours, suivi du port d’un vêtement de compression diurne les 15 jours suivants. – En cas de trajets étendus, la programmation des exophlébectomies peut s’envisager en plusieurs séances afin de réduire les éventuels problèmes cicatriciels.
¶ Complications – Ecchymoses dans la moitié des cas. – Induration spontanément régressive en 1 mois des trajets phlébectomisés dans un tiers des cas. – Reperméabilisation partielle une fois sur dix. – Cicatrice de 2 mm parfois visible et en relation avec une légère dépression à l’endroit de l’ectasie variqueuse.
Phlébectomie esthétique aux organes génitaux externes La demande de ces phlébectomies comporte, outre l’aspect esthétique, une préoccupation fonctionnelle induite par la gêne lors des rapports sexuels. 3
Phlébologie esthétique : phlébectomie hors membre inférieur
50-470-D-10
Dermatologie esthétique
COMPLICATIONS
Elles se limitent au saignement en cas de déplacement du pansement et aux ecchymoses.
Pièges anatomiques et conseils d’exoéveinage Ils sont résumés dans le tableau I.
Conclusion
4
Patient âgé de 27 ans : exophlébectomie de la veine dorsale de la verge. INDICATIONS
– Veines dilatées de la verge. – Veines dilatées ou varices vulvaires postgravidiques.
Nous présentons les résultats de notre pratique de la chirurgie dermatologique adaptée à la phlébectomie esthétique en dehors des membres inférieurs. Nous montrons que si les gestes sont simples à concevoir, ils ne sont pas pour autant faciles à réaliser.
Références
PARTICULARITÉS TECHNIQUES
Au niveau de la verge, il convient de respecter l’albuginée et de poser une ligature veineuse en cas de perforante notable. La veine dorsale présente souvent des ramifications à l’exérèse (fig 4), alors que ces dernières n’apparaissent pas à l’examen clinique préalable. Au niveau de la vulve, la laxité tissulaire de la grande lèvre constitue une difficulté de repérage de la veine. SUITES
Le pansement compressif vulvaire dépasse la ligne médiane et s’arme en ceinture inguinoabdominale pour assurer son maintien lors des mouvements.
[1] Trauchessec JM, Vergereau R. Exo-éveinage esthétique des veines du dos des mains. J Méd Esthét Chir Dermatol 1994 ; 21 : 91-96 [2] Vergereau R, Trauchessec JM. Éveinage ambulatoire : pièges anatomiques (1re partie). Réal Thér Dermatovénéréol 1992 ; 16 : 28-35 [3] Vergereau R, Trauchessec JM. Éveinage ambulatoire : pièges anatomiques (2e partie). Réal Thér Dermatovénéréol 1992 ; 20 : 23-34 [4] Vergereau R, Trauchessec JM. Éveinage ambulatoire : pièges anatomiques (3e partie). Réal Thér Dermatovénéréol 1992 ; 21 : 30-39 [5] Vergereau R, Trauchessec JM. Éveinage des veines de l’abdomen. Actual Méd Int-Angiologie 1992 ; 157 : 3124-3128
Tableau I. – Pièges anatomiques et conseils d’exoéveinage. Phlébectomie esthétique
Pièges anatomiques
Conseils d’exoéveinages
Les filets nerveux s’étalent parfois sur une partie de la circonférence adventicielle
Perforer la peau dans un auvent soulevé par pincement afin de respecter l’aponévrose Dissection des filets nerveux par écartement des mors d’une pince
Membre supérieur Multiplicité des trajets à phlébectomiser sur le dos des mains
Ne pas exoéveiner de veine digitale dans la même séance
Veines perforantes à fort débit
Rompre chaque perforante au ras de la veine profonde par torsion axiale de Bassi
Veines de faible calibre
Positionner le visage en déclivité pour augmenter la turgescence
Veine ophtalmique supérieure anastomosée avec les sinus ptérygoïdien et caverneux
L’exoéveinage de la veine angulaire s’effectue sur clamp pour éviter une entrée d’air
Rameau frontal moteur du nerf facial en arrière et au-dessous de la queue du sourcil
Crochetage veineux méticuleux avec repérage peropératoire du reflux sanguin intraluminal par pression sur la veinule
Abdomen
Varices non vicariantes
Test préalable de tolérance par compression externe prolongée
Thorax
Veines dilatées à paroi fine, fragile
Orifices cutanés rapprochés
Organes génitaux externes
Liaisons avec les veines pelviennes
Ligature veineuse près du petit bassin
Visage
4
