PeterFonagy-MaryTarget - PSZAELM

Peter Fonagy Mary Target

Pszichoanalitikus elméletek a fejlõdési pszichopatológia tükrében

Kivonatos fordítás Készült a Psychoanalytic Electronic Publéishing engedélyével kizárólag oktatási célokra, a Whurr Series in Psychoanalysis paperback kiadása alapján

KÉZIRAT GYANÁNT

Babes-Bolyai Tudományegyetem Mihail Kogalniceanu, 1. RO- 400084 Kolozsvár

TARTALOM

1. fejezet. BEVEZETÉS A KÖNYVBE ÉS A PSZICHOANALITIKUS ALAPMODELLBE 1.1. Ismerkedés a pszichoanalízissel 7 1.2. A pszichoanalízis alapfeltevései 8 1.3. A fejlõdés folytonosságának feltevése 10 1.4. A pszichopatológia fejlõdésközpontú megközelítése 11 1.5. A pszichoanalitikus elméletet illetõ általános kritikák 12 1.5.1. Az elméletek alapjául szolgáló evidenciák 12 1.5.2. Az egyöntetûség feltevése 15 1.5.3. Alternatív pszichoanalitikus magyarázatok 15 1.5.4. A környezet felé fordulás 16 1.5.5. A nemek kérdése: feminista kritikák 17 1.5.6. A specificitás hiánya 22 1.5.7. A fejlõdés szempontyi megközelítés hiányosságai 23 1.5.8. Trauma, rekonstrukció, emlékek és fantázia 24 1.6. A pszichoanalitikus elméletek áttekintése 25 2. fejezet. SIGMUND FREUD 2.1. Freud fejlõdésmodelljének áttekintése 32 2.1.1. Elsõ szakasz: az affektus-trauma modell 33 3.12. Második szakasz: a topográfiai modell 34 2.1.3. Harmadik szakasz: a szerkezeti modell 40 2.14. Kritika és értékelés 45 3. fejezet. A STRUKTURÁLIS MEGKÖZELÍTÉS 3.1. A fejlõdés strukturális megközelítése 48 3.1.1. Hartmann énpszichológiai modellje 48 5.1.2. A pszichés fejlõdés a strukturális modell szerint 51 3.2. A fejlõdés pszichopatológia strukturális modellje 56 3.3.1. A modell általános vonásai 56 3.2.2. A neurózis strukturális modellje 57 3.2.3. A személyiségzavarok strukturális elmélete 57 3.2.4. A borderline személyiségzavar modellje 58 3.2.5. Az antiszociális személyiségzavar strukturális modellje 59 3.2.6. A pszichózisok strukturális modellje 59 3.3. Kritika és értékelés 60 4. fejezet. A STRUKTURÁLIS MODELL FEJLÕDÉSE ÉS MÓDOSÍTÁSA 4.1. Anna Freud fejlõdési modellje 63 4.1.1. A fejlõdési vonalak és más fejlõdéselméleti fogalmak 64 4.1.2. A fejlõdési pszichopatolögia Anna Freud szerint 68 4.1.3. Értékelés 74 3

4.2. A mahleri modell 77 4.2.1. Margaret Mahler fejlõdési modellje 77 4.2.2. A szeparáció–individuáció és pszichopatológia 80 4.2.3. A mahleri fejlõdési modell tapasztalati bizonyítékai 82 4.2.4. Kritika és értékelés 84 4.3. Joseph Sandler munkássága 85 4.3.1. Elõrelépés a pejlõdéselméletben 85 4.3.2. Az érzésállapot-koncepció 86 4.3.3. A pszichológiai zavarok Sandler-féle modellje 89 5. fejezet. BEVEZETÉS A TÁRGYKAPCSOLAT-ELMÉLETBE 5.1. A tárgykapcsolat-elmélet meghatározása 93 5.2. Kompromisszumok a két megközelítés között 93 5.2.1. A pszichoanalitikus elmélet egy francia megközelítése: André Green 97 5.2.2. Kritika és értékelés 99 6. fejezet. A KLEIN–BION MODELL 6.1. A fejlõdés kleini modellje 102 6.1.1. A modell általános jellegzetességei 102 6.1.2. A két alapvetõ pozíció 102 6.1.3. A projektív identifikáció fogalma és más fejlõdéskoncepciók 104 6.1.4. Az élmény szerepe Klein modelljében 106 6.1.5. A londoni kleiniánusok 107 6.2. A pszichopatológia kleiniánus modellje 108 6.2.1. A patológia általános modelljei 108 6.2.2. A neurotikus állapotok modellje 109 6.2.3. A narcizmus fejlõdésmodellje Rosenfeldnél 110 6.2.4. A borderline állapotok modelljei 111 6.3. A kleini megfogalmazásokkal egybevágó adatok 112 6.4. Kritika és értékelés 114 7. fejezet. A BRIT „FÜGGETLEN” ISKOLA 7.1. A brit iskola fejlõdéslélektani modellje 116 7.1.1. A brit iskola áttekintése 116 7.1.2. A független csoport hozzájárulása a fejlõdéslélektanhoz 116 7.2. Hozzájárulás a fejlõdéslélektani vonatkozásokhoz 123 7.2.1. A pszichopatológia általános áttekintése 123 7.2.2. Szkizoid és antiszociális személyiségzavar 124 7.2.3. Borderline személyiségzavar 125 7.3. A Winnicott modelljét illetõ további eredmények 128 7.4. Kritika és értékelés 134 8. fejezet. AZ ÉSZAK-AMERIKAI TÁRGYKAPCSOLAT-ELMÉLETI ALKOTÓK 8.1. Kohut szelfszichológiája 137 8.1.1. Fejlõdéselmélet 137 8.1.2. Kohut fejlõdéspszichopatológiai modellje 141 8.1.3. A szelf-fejlõdés és a veleszületett készségek koncepciójával konzisztens bizonyítékok 147 8.1.4. Kohut modelljének kritikai értékelése 151

4

8.2. A tárgykapcsolati és a strukturális iskolák integrációja Kernbergnél 154 8.2.1. Kernberg fejlódéselmélete 154 8.2.2. Kernberg fejlõdéskórtani modellje 156 8.2.3. A Kernberg modelljével egybevágó bizonyítékok 164 8.2.4. Kernberg modelljének értékelése 167 9. fejezet. A SZEMÉLYKÖZI-KAPCSOLATI MEGKÖZELÍTÉS: SULLIVANTÕL MITCHELLIG 9.1. A személyközi megközelítés áttekintése 170 9.1.1. Sullivan személyiségfejlõdési modellje és a személyközi megközelítés 171 9.1.2. Mitchell kapcsolati modellje és a pszichoanalitikus kapcsolati iskola 176 9.1.3. A pszichopatológia és a terápia kapcsolati nézõpontból 181 9.2. A személyközi-kapcsolati elmélet értékelése 186 9.2.1. A megközelítés értékelése 186 9.2.2. A kapcsolati elmélet kritikája 189 10. fejezet. BOWLBY KÖTÕDÉSELMÉLETI MODELLJE 10.1. Bevezetés a fejlõdéstani kutatásokon alapuló analitikus megközelítésekhez 192 10.2. Bowlby fejlõdésmodellje 192 10.3. Bowlby elméletének egyéb pszichoanalitikus értékelései 196 10.4. Tapasztalati fejlemények a kötõdéselméletben 197 10.4.1. Csecsemõkori kötõdési minták 198 10.4.2. A kötõdési rendszer mint a személyközi kapcsolatok meghatározója 199 10.5. Kötõdés és pszichopatológia 201 10.5.1. A kötõdés felbomlása 203 10.5.2. Utak a csecsemõkortól a felnõtt patológiákig 205 10.6. Pszichoanalitikus eredmények a kötõdéselméletekben 207 10.7. A kötõdéselmélet és kötõdéskutatás értékelése 210 11. fejezet. SÉMAELMÉLET ÉS PSZICHOANALÍZIS 11.1 Horowitz személyes sémák elmélete 212 11.2. Stern megközelítése 214 11.3. Ryle kognitív analitikus terápiája 221 12. fejezet. FONAGY ÉS TARGET MENTALIZÁCIÓS MODELLJE 12.1. Fonagy és Target fejlõdési sémája 224 12.2. A fejlõdési pszichopatológia modellje a Fonagy és Target által kidolgozott elméleti keretek között 230 12.3. A mentalizációs modell értékelése 233 13. fejezet. A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLET GYAKORLATA 13.1. Elmélet és gyakorlat viszonya a pszichoanalízisben 235 13.1.1. A pszichodinamikus klinikai gyakorlat logikailag nem vezethetõ le egy pszichoanalitikus klinikai elméletbõl sem 236 13.1.2. A klinikai anyaggal kapcsolatban inkább az induktív, mint a deduktív következtetés használatos 238 13.1.3. A terminusok kétértelmû használata 240 13.1.4. A klinikai megfigyelések legyenek közölhetõk és tesztelhetõk 240 13.1.5. Az elmélet és gyakorlat közötti viszony természete 241 5

13.1.6. Az elmélet létrejötte a pszichodinamikus munkából 242 13.2. A pszichoanalízis eredményességének vizsgálata 243 13.2.1. A pszichoanalitikus kezelés tényalapja 245 13.2.2. Módszertanra van szükség 248 13.2.3. A jövõ reménye 250 14. fejezet. VÉGKÖVETKEZTETÉSEK ÉS JÖVÕBELI IRÁNYOK 14.1. A pszichoanalízis ígérete 252 14.1.1. A genetika kihívása 252 14.1.2. Tudattalan intencionalitás 254 14.1.3. Tudattalan motiváció 254 14.1.4. Kora gyermekkori élmények 256 14.1.5. Mentális reprezentációk és tárgykapcsolatok 257 14.1.6. A pszichoanalitikus modellek különleges erõsségei 258 14.2. Záró gondolatok 258 IRODALOM 260

6

1. fejezet BEVEZETÉS A KÖNYVBE ÉS A PSZICHOANALITIKUS ALAPMODELLBE

1.1. ISMERKEDÉS A PSZICHOANALÍZISSEL A könyv, melyet az olvasó a kezében tart, a pszichoanalízisrõl szól, a pszichoanalitikus fejlõdésközpontú pszichopatológia egyedi szemszögébõl. A fejlõdéspszichopatológia a nem megfelelõ adaptáció egyéni mintázatának eredetével és lefolyásával foglalkozó tudományág (Sroufe és Rutter 1984). A pszichoanalízis hozzájárulása e terület fejlõdéséhez napjainkban sem veszített jelentõségébõl. A pszichoanalízis segít megértenünk azokat a pszichológiai folyamatokat, melyek meghatározzák az alkalmazkodás, valamint az alkalmazkodási zavar mintázatának folytonosságát és változásait. Mi a magyarázat arra, hogy bizonyos emberek krízishelyzet átélése után erõsebbé és tapasztaltabbá válnak, míg másoknak hatalmas nehézséget okoz az alkalmazkodás és a megküzdés? A pszichoanalitikus elméletek a fejlõdést aktív, dinamikus folyamatnak tekintik, melynek során az egyén értelmet ad tapasztalatainak, és az a mód, ahogy a tapasztalatait értelmezi, befolyásolja az élmények következményeit. Az ember biológiai felépítése ezeket az élményeket alakítja, ugyanakkor meg is változik általuk. A következõkben bemutatandó ambiciózus pszichoanalitikus elméletek segítik a fejlõdés élethosszig tartó folyamatának megértését azáltal, hogy magyarázataikat kiterjesztik a tudattalan jelentésekre és hatásokra. A pszichopatológiai fejlõdéslélektan megközelítése a pszichoanalízis hagyományos kerete (l. Tyson és Tyson 1990), célja a különféle gyermek- és felnõttkori rendellenességek fejlõdési szakaszainak és kibontakozásának feltárása, valamint a rendellenességek kialakulását befolyásoló faktorok megállapítása (Sroufe 1990, Sroufe, Egeland és Kreutzer 1990). Könyvünkben a pszichoanalitikus elméletek széles körét tekintjük át: a klasszikus és jelenkori strukturális elméleteket, az énpszichológiai modellek fejlõdését, valamint a brit és amerikai tárgykapcsolat-elméleti megközelítéseket. Az egyes pszichoanalitikus iskolák bemutatásakor a fejlõdésközpontú pszichopatológiára gyakorolt hatásukra helyezzük a hangsúlyt, különös tekintettel a kóroktanra, a kezelésre és a bizonyítékokra. Amellett fogunk érvelni, hogy a pszichoanalízis és a fejlõdésközpontú pszichopatológia összekapcsolása által nyilvánvalóvá válik és feltárul a Freud óta folytatott pszichoanalitikus elméletalkotás és kezelés lényegi magja. A pszichoanalitikus irodalom hatalmas terjedelme miatt nem tehetünk eleget minden egyes elméletnek. Számos fontos gondolatra nem térünk ki, melyek Franciaországból, Németországból, Olaszországból, Latin-Amerikából erednek, legrészletesebben az angol-amerikai pszichoanalitikus hagyományt mutatjuk be. Minden elméletnek a fejlõdésre vonatkozó elemeit emeljük ki, majd bemutatjuk, hogy ezek a gondolatok hogyan magyarázzák az életút során kibontakozó maladaptív mintázatokat. Figyelmünk középpontjában a személyiségzavarok állnak, mivel ezekben az esetekben mutatkozik meg a legvilágosabban az egyes magyarázatok létjogosultsága. Az egyes elméletek által felvetett gondolatokkal összefüggõ, azokat 7

BEVEZETÉS A KÖNYVBE ÉS A PSZICHOANALITIKUS ALAPMODELLBE

alátámasztó, szisztematikusan összegyûjtött adatokat kerestünk. Több pszichoanalitikus elmélet létezik, mint amennyire szükségünk van. Habár sok elmélet tartalmaz részben közös elemeket, mindegyik elméleti vonulat egyedi jellegzetességekkel is rendelkezik. Komoly kihívás a pszichoanalitikus tudomány számára az elméletek közti választás. A szelekció két kritériuma az elméletnek az ismert tényekkel való koherenciája, valamint konzisztenciája. Igyekeztünk mindkét elvet alkalmazni a bemutatott teóriákkal kapcsolatban. Könyvünkben inkább elképzeléseket tekintünk át, mintsem a gyakorlatot. Az elméleteknek a klinikai használhatóság szempontjából való összevetése természetesen olyan kritérium, melyet szintén alkalmazhattunk volna (és mások figyelembe is vették) a pszichoanalitikus modellek értékelésekor. Könyvünk elsõsorban a pszichoanalitikus elmélet tanulóit célozza meg, akik más területeken készülnek felhasználni a pszichoanalitikus megközelítést, vagy a szenvedést átélõ betegeknek szeretnének jobb képességekkel segíteni. A pszichoanalízis mint széles körû diszciplína nem csak a pszichoanalitikus pszichoterápiát foglalja magában. Az elme pszichoanalitikus, különösen a fejlõdés perspektívájából való megértése jelentõs haszonnal alkalmazható mindazon szakemberek munkájában, akik kognitív viselkedéstechnikákat vagy akár farmakoterápiát használnak, és szintén fontos a klasszikus pszichoanalízis követõi számára. :A fejlõdésközpontú pszichoanalízis az elme megismerésének egy megközelítési módja. Meglehet, hogy a jelenlegi elméleti referenciakeretek közül a fejlõdésközpontú pszichoanalízis a leggazdagabb és a legtermékenyebb. A múlt század néhány nagy gondolkodója Freud gondolataira támaszkodva igyekezett megérteni azokat a nehézségeket, melyekkel az embereknek szembe kell nézniük fejlõdésük során. Ezek a modellek azon elképzelések széles tárházát kínálják, melyeket érdemes részletesen megvizsgálni. Reményeink szerint a bemutatandó elméleti összefoglalók segítenek a pszichoanalízissel ismerkedõk számára, hogy rálépjenek erre az útra.

1.2. A PSZICHOANALÍZIS ALAPFELTEVÉSEI A Freud által létrehozott és kidolgozott pszichológia meglehetõsen sikeres mint magyarázó keret. A siker oka, hogy kisszámú alapfeltevése és propozíciója számtalan átdolgozásra és finomításra ad lehetõséget. Valamint feltehetõen hozzájárul az elmélet népszerûségéhez az is, hogy a bizonyítási alapul szolgáló klinikai eljárás az emberi elme egyedülálló megközelítését teszi lehetõvé. A specifikus tételek nagy többsége ismert tényeken alapul, ami azt jelenti, hogy átdolgozható, sõt elhagyható anélkül, hogy ez veszélyeztetné a pszichoanalitikus elméleti struktúra egységességét. Ezeket a tételeket a fentiekben már érintõlegesen megemlítettünk, és a továbbiakban részletesebben is fogunk velük foglalkozni. Mindazonáltal az alábbiakban tárgyalandó elméletek közös feltevésekkel rendelkeznek. Az alapvetõ pszichoanalitikus modell alapfeltevései (Sandler 1962a, Sandler és Joffe 1969) a következõk: a) pszichés determinizmus, az a meggyõzõdés, hogy a patológia kognitív, emocionális és viselkedéses vonatkozásainak pszichológiai okai vannak (fizikai okok vagy véletlenszerû biológiai folyamatok feltevése helyett), b) az öröm–fájdalom elv, miszerint a viselkedést olyan törekvésnek tekinthetjük, ami a pszichés kín minimalizálására, a pszichés öröm maximalizálására, valamint az intrapszichés biztonság érzésére irányul, c) az egyed biológiai természete a pszichológiai adaptációjának hajtóereje, 8

1.2. A PSZICHOANALÍZIS ALAPFELTEVÉSEI

d) a dinamikus tudattalanban a mentális erõk a kifejezõdésért versengenek, és itt dõl el, mely gondolatok és érzések érhetik el a tudatosság szintjét, valamint e) a genetikus fejlõdés tétele, mely kimondja, hogy minden viselkedés a korábbi (akár a legkorábbi csecsemõkori) események talaján létrejövõ cselekvéssorozat következményeként értelmezhetõ. Tekintsük át most részletesen ezeket a pontokat. a) A pszichoanalitikusok feltételezik, hogy a mentális zavarokat nagyon érdemes és hasznos a pszichés kauzalitás szintjén vizsgálni. A múltbeli élmény reprezentációja, ennek interpretációja és jelentése határozza meg – akár tudatosan, akár nem tudatosan – az egyénnek a külsõ világra adott reakcióját, valamint alkalmazkodási képességét. A pszichés kauzalitásra fektetett hangsúly még nem jelenti azt, hogy a pszichiátriai problémák elemzésekor nem illeti kellõ tisztelet és figyelem az elemzés egyéb szintjeit, így a biológiai, a családi vagy a szélesebb körû társas faktorokat. Mindazonáltal a pszichiátriai problémákat – legyen az okuk genetikus, konstitucionális vagy társas – a pszichoanalitikusok a gyermek vélekedéseinek, gondolatainak és érzéseinek értelmes következményeként fogják fel, és így a pszichoterápia eszközeivel kezelni tudják. Az a meggyõzõdés, miszerint az ember cselekvései megmagyarázhatók a mentális állapotai (gondolatai, érzései, vélekedései és vágyai) segítségével, része a nem tudatosan használt hétköznapi pszichológiának (Churchland, Ramachandran és Sejnowski 1994). Freud talán legfontosabb felfedezése volt e modell kiterjesztése a tudattalan vélekedésekre és érzésekre (Hopkins 1992, Wollheim 1995). b) Összetett tudattalan mentális folyamatok felelõsek a tudatos gondolkodás tartalmáért, valamint a viselkedésért. Különösképpen az ösztönkielégítés vágyával (múltbeli öröm), valamint a biztonságérzéssel kapcsolatos tudattalan fantáziák (Sandler 1987b) motiválják és határozzák meg a viselkedést, az érzelemszabályozást, valamint megküzdõ képességet a társas környezettel. A tudattalan gondolkodásról azt tartják, hogy érzelmi állapotokat hoz létre, melyek irányítják és szervezik a mentális funkciókat. c) A szelf-a-másikkal kapcsolati élmény internalizálódik, és létrejönnek az interperszonális interakciók reprezentációs struktúrái. Ezek a legegyszerûbb szinten a másik viselkedésével kapcsolatos elvárásokat hoznak létre. Kifinomultabb szinten meghatározzák a szelf és a másik reprezentációs mintázatait, amelyek együttesen alkotják a személy belsõ világát. d) A pszichés konfliktus mindig jelen van, és ez okozza a kín (vagy a biztonság hiányának) érzését. Az intrapszichés konfliktus elkerülhetetlen, azonban bizonyos káros gyermekkori környezeti hatások elviselhetetlenül intenzív konfliktusokat hoznak létre. Az ilyen környezetben élõ gyerekek nem lesznek képesek a késõbbi konfliktusokkal megbirkózni, még akkor sem, ha ezek a konfliktusok az élmények normális övezetéhez tartoznak. Így a trauma (mint például egy szülõ halála), a bántalmazás vagy a hosszú ideig tartó elhanyagolás visszaveti a személyiség fejlõdését azáltal, hogy felerõsíti az ellentmondó vágyakat, vagy lecsökkenti a gyermeknek a konfliktusok mentális megoldására való képességét. e) A gyermekek veleszületett képessége, hogy a tudatos gondolkodás számára elfogadhatatlan tudattalan vágyakat módosítsák. Mindezt az elhárító mechanizmusok teszik lehetõvé, melyek a kín kerülését szolgálják, valamint meghatározott fejlõdési sorrenddel rendelkeznek. Az elhárító mechanizmusok fejlõdési hierarchiája mutatja a személy patológiájának mértékét, a korai elhárítások alkalmazása általában súlyosabb zavarokkal hozható összefüggésbe. A pszichoanalitikusok szerint a páciens kommunikációja a kezelés kontextusában szélesebb körû jelentéssel bír, mint ami a páciens szándékában áll. A pszichoanalitikusok úgy gondolják, hogy az elhárító mechanizmusok és más hasonló mechanizmusok lehetõvé teszik, hogy a 9


tünetek többszörös jelentést hordozzanak, valamint lehetõvé teszik azt is, hogy a tünetek megjelenítsék a másokról alkotott belsõ reprezentációk, valamint a mások és a személy kapcsolatának természetét. Az analitikus a páciens figyelmét ráirányítja a páciens viselkedésének énidegen, valamint nehezen érthetõ aspektusaira. Az összefüggések megteremtésével az analitikus megmutatja a páciensnek, hogy a distresszt okozó, kellemetlen és talán irracionálisnak átélt tüneti viselkedése racionálisnak tekinthetõ, amennyiben elfogadjuk a tudattalan mentális élményekrõl és pszichés kauzalitásról alkotott elképzeléseket. A terápia fókuszában az analitikussal való kapcsolat áll. Kapcsolatuk betekintést enged a páciens mások felé irányuló elvárásaiba, valamint hordozója lehet a páciens elutasított gondolatainak és érzéseinek. Az áttételi jelenségek vonatkozhatnak a múltbeli kapcsolatok megtagadott aspektusaira vagy az ezekrõl a múltban létrejött fantáziákra, valamint a szülõkkel, testvérekkel vagy más fontos személyekkel való jelenlegi kapcsolatok konfliktusos aspektusaira (Tyson és Tyson 1986). A páciens szavai és cselekedetei (újrajátszásai) hatással vannak az analitikusra. Az analitikus, azáltal hogy feltárja azt a szerepet, amelybe a páciens helyezte õt, jobban meg tudja érteni a páciens szerepkapcsolatokról alkotott reprezentációit és az ezekkel összefüggõ érzéseit. A modern pszichoanalízis arra helyezi a hangsúlyt, hogy a páciens jelenben átélt állapota hogyan függ össze a környezete iránti viszonyával, a múltbeli kapcsolataival és azzal, ahogy ezekhez alkalmazkodik. A pszichoanalitikusok elismerik, hogy a páciens életében a terápiának nagyon fontos tartó vagy tartalmazó funkciója van, mely túlmutat az értelmezés és a belátás specifikus hatásain. A valóságos kapcsolat az analitikus személyével megteremti a lehetõséget a páciens belsõ világának újraszervezõdésére, mely következésképp elõsegíti a páciens folyamatos fejlõdését. A nyílt, tartalmas és biztonságos kapcsolat kialakítása egy másik személlyel megalapozhatja az új internalizációk létrehozását. Így elõsegíti a múltbeli konfliktusok egészségesebb megoldását és a deficitek reparációját.

1.3. A FEJLÕDÉS FOLYTONOSSÁGÁNAK FELTÉTELEZÉSE A pszichoanalitikus elmélet egyik lényegi feltevése az úgynevezett genetikus vagy fejlõdéstani nézõpont, mely könyvünkben is fontos szerepet kap. A fejlõdéstani nézõpontot a pszichoanalitikus írások különbözõ mértékben ismerik el. Freud gondolkodásának minden állomásán végighúzódik az a lényegi elképzelés, miszerint a patológia kialakulása megismétli az ontogenezist, azaz az elme rendellenességei a gyermekkori élmények maradványaiként, valamint a mentális mûködés primitív formáiként értelmezhetõk (lásd Freud és Breuer 1895, Freud 1905d, 1914, 1926). Ebbõl az következett, hogy a személyiségtípusok és a neurotikus tünetek összekapcsolhatóvá váltak meghatározott fejlõdési szakaszokkal, valamint a tünetek a normális fejlõdés korábbi szakaszaiban létrejött fixációk és az azokhoz történõ regressziók terminusaival váltak leírhatóvá: Például Freud narcizmus-elmélete vagy más szóval a csecsemõkori szelf-fejlõdésrõl kialakított elmélete kézenfekvõnek bizonyult a felnõttkori pszichózisok magyarázó elveként. És fordítva: Freud a felnõttkori pszichopatológiák megfigyelése révén jutott el a csecsemõkori lelki jelenségek leírásához, megkonstruálásához. A csecsemõkori grandiozitás fogalmát a pszichotikusoknál gyakran megfigyelhetõ grandiozitás jelenségébõl vezette le. Freud csecsemõinek feltételezett zavarodottsága, feltételezett hallucinációs élményeik és a valóságvizsgálat hiánya párhuzamba állítható a pszichotikus élményekkel. Freud, valamint az õt követõ szinte minden pszichoanalitikus osztozik abban a kimondatlan feltevésben, 10

1.4. A PSZICHOPATOLÓGIA FEJLÕDÉSKÖZPONTÚ MEGKÖZELÍTÉSE

miszerint a patológia a fejlõdéssel izomorf jelenség, és így kétirányú okozati viszonyban áll a gyermekkor és a patológia. Ez a feltevés a pszichopatológia minden formájára és a fejlõdés minden szakaszára vonatkozik. Például a freudiánus analitikusok az ödipális konfliktus maradványaiként magyarázták a neurotikus rendellenességet, amely tehát a háromtól ötéves korig tartó életkorból származik. A karakterzavarokat a csecsemõkortól az ödipális korig tartó életszakaszok, fõként a második életév származékainak tekintették. Freudnak (1905d) a fejlõdésrõl alkotott pszichoszexuális elmélete forradalmi volt abban az értelemben, hogy a felnõttkort rendellenességeket a csecsemõkori és a kora gyermekkori élmények segítségével magyarázta. Karl Abraham (1927) részletekkel egészítette ki ezt a modellt. Specifikus kapcsolatokat határozott meg egyrészrõl a karakterképzõdés, a neurózis és a pszichózisok, valamint másrészrõl az ösztönfejlõdés között. Freud kortárs követõi alternatív klinikai fókuszpontokat javasoltak, azonban ezek mindegyike fejlõdésközpontú megközelítésen alapult: Alfred Adler (1916) a hangsúlyt a gyermek alacsonyabbrendûségi érzésére helyezte, és úgy vélte, hogy ebben gyökerezik a felnõtt erõ és érettség iránti törekvése, Ferenczi Sándor (1913) kiemelte a gyermek valóságészlelés-fejlõdésének, valamint a fantáziált omnipotencia folytonos feláldozásának viszontagságait, Otto Rank (1924) figyelme egy még korábbi szakaszra irányult, mégpedig a születési traumára, melyrõl azt gondolta, hogy minden emberi konfliktus, elhárítás és törekvés alapja. Még Carl Jung (1913) modellje is fejlõdésközpontú, még ha bizonyos értelemben fordítottan is. Õ azt állította, hogy az igazi fejlettség és mentális egészség a „gyermeki én” feladásában rejlik. Napjaink pszichoanalitikus elméletei a fejlõdési megközelítést viszik tovább. Anna Freud (1936) kidolgozta az én elhárító mechanizmusainak fejlõdési modelljét. Majd késõbb (1965) létrehozta a pszichopatológia átfogó modelljét, amely a normális és abnormális személyiség fejlõdésdimenzióin alapul. Melanie Klein (1935, 1936) Ferenczi és Abraham munkásságára támaszkodva, úttörõ szerepet játszott az interperszonális kapcsolatok és az ösztönfejlõdés tényezõinek összekapcsolásában, és így radikálisan eltérõen közelítette meg a súlyos mentális zavarokat és a gyermekfejlõdést. Mindeközben Amerikában Heinz Hartmann (1939), Kris és Loewenstein (1946) egy alternatív, de szintén fejlõdésközpontú elméleti keretet dolgozott ki. Figyelmük középpontjában az adaptációhoz szükséges mentális struktúrák kifejlõdése, valamint a lelki struktúrák kora gyermekkori általános konfliktusainak részletezése álltak. Mahler (1979) és munkatársai (1975) az észak-amerikai pszichoanalitikus hagyományt az elsõ három életév dinamikus leírásával gazdagították, és így számtalan lehetõséget kínáltak a rendellenességek fejlõdési eredetének visszakövetésére. Fairbairn (1952a) leírta a tárgykapcsolati törekvéseket a fejletlentõl a fejlett függõségig, Jacobson (1964) feltárta a szelf és a másik reprezentációinak fejlõdését. Kernberg (1975), Klein, Hartmann és Jacobson korábbi munkáira támaszkodva, a borderline és a narcisztikus zavarok fejlõdésközpontú modelljét dolgozta ki, Kohut (1971, 1977) a narcisztikus zavaroknak a korai szülõi gondoskodás feltételezett hiányosságain alapuló modelljét alkotta meg.

1.4. A PSZICHOPATOLÓGIA FEJLÕDÉSKÖZPONTÚ MEGKÖZELÍTÉSE A fejlõdésközpontú pszichopatológia gazdagodó területe (Garmezy és Rutter 1983, Cicchetti 1990a, Garmezy és Masten 1994) közeli kapcsolatba került a pszichoanalízissel. Az idevágó kutatások azt igazolták, hogy a fejlõdési folytonosság empirikusan nehezen megfogható és fo-

11


galmilag összetett probléma (Kagan 1987, Emde 1988b), és nem lehet fenntartások nélkül elfogadni úgy, ahogyan azt a pszichoanalitikusok teszik. Napjainkban az empirikus megfigyelések összeegyeztetésére tett törekvések felhasználják a kognitív tudomány mentális reprezentáció konstruktumát (például Mandler 1985). A pszichoanalitikus elmélet általában (például Jacobson 1964), és különösen a tárgykapcsolatokra vonatkozó elméletek (például Bretherton 1985, Sroufe 1989, Westen 1991b) érdeklõdésének középpontjában a következõ jelenségek állnak: milyen módon határozzák meg az elme strukturális mechanizmusai a tapasztalat be- és elfogadásának folyamatát, illetve hogyan alakul ki a személyközi világ pszichés modellje. A fejlõdésközpontú kutatás pedig egyre inkább arra a folyamatra összpontosít, amelynek során a gyermekkor elsõdleges tárgyaival való korai kapcsolatok belsõ reprezentációi hatással vannak a késõbbi viszonyulások kialakítására. Ez elvezethet az életút során jelentkezõ kapcsolati zavartípusokhoz, valamint pszichopatológiai állapotokhoz (Emde 1988a, Sroufe és Fleeson 1988, Cicchetti 1989, 1990a, Sameroff és Emde 1989, Zigler 1989).

1.5. A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLETET ILLETÕ ÁLTALÁNOS KRITIKÁK Nem kétséges, hogy a pszichoanalitikus elmélet, fõként Freud gondolatai óriási hatást gyakoroltak a 20. század gondolkodóira. Sokkal kevésbé biztos a 21. században játszott szerepe. A pszichodinamikus gondolkodásról az elmúlt évtizedekben számos „gyászjelentést” írtak (Grünbaum 1984, Webster 1995). Crews (1993) jól példázza a kritikus álláspontot, amikor azt írja, hogy a pszichoanalitikus elmélet kísérletileg vagy epidemiológiailag jelentõsen nem támasztható alá, valamint a Freud vitatható meglátásaira épülõ minden tudás valószínûleg gyorsan el fog tûnni. Hozzáteszi, hogy „a reformra tett néhány jó szándékú erõfeszítés ellenére a pszichoanalízis nem maradt más, mint áltudomány” (55). A Freudot ért támadások nem új keletûek. John Watson (1930) megjósolta, hogy „húsz év múlva a freudi fogalmakat és a freudi terminológiát alkalmazó analitikusnak ugyanolyan megítélésben lesz része, mint egy frenológusnak” (27), mindezt tette aban az idõben, amikor a pszichoanalitikus gondolatok fénykorukat élték. El kell ismerni, hogy még a legelkötelezettebb freudiánusok sem hagyhatják figyelmen kívül az utóbbi idõkben megjelent kiterjedt és erõteljes kritikákat. Ahogy a fejlõdésközpontú pszichopatológia pszichoanalitikus megközelítése átnyúlik az új évszázadba, véleményünk szerint szembe kell néznie a kihívásokkal, és ismeretelméleti keretének radikális újragondolására van szükség. Úgy gondoljuk, hogy a pszichoanalitikus megközelítés idõszerûen és jelentõsen képes hozzájárulni a fejlõdésközpontú pszichopatológiai elképzelések fejlõdéséhez. A továbbiakban a jelenlegi pszichoanalitikus gondolatok néhány fontos korlátját fogjuk megvizsgálni, mert a pszichoanalízisnek véleményünk szerint ezekre választ kell adnia.

1.5.1. Az elméletek alapjául szolgáló evidenciák A pszichoanalitikus elméletek nagyrészt olyan klinikusok nevéhez köthetõk, akik sejtéseiket nem tesztelték empirikus eszközökkel. Ezért nem meglepõ, hogy az elméleteik alapjául szolgáló evidenciák sokszor nem világosak. Ilyen például Melanie Klein állítása, hogy a csecsemõ reprezentációkat hoz létre az anyamellrõl és az apa péniszérõl. Õ egyébként állítólag elsõként ismerte el, hogy nem áll rendelkezésre erre utaló közvetlen bizonyíték (lásd Spillius 12

1.5. A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLETET ILLETÕ ÁLTALÁNOS KRITIKÁK

1994). A kleiniánus analitikusok mégis hasznosnak találják ezen fantáziák létezésének feltevését, amikor felnõtt pácienseiket igyekeznek megérteni. A klinikai anyagot kiegészítõ további bizonyítékokat keresve nem fordulunk az operacionizmushoz („amit mérünk, az igaz”), sem a gyakorlati alkalmazhatóságot hangsúlyozó verifikacionizmushoz, sem a logikai pozitivizmus egyéb idejemúlt hozadékaihoz (l. például Leahey 1980; Meehl 1986). A pszichoanalízis, azáltal, hogy a kontrollált megfigyelésekkel és tesztelhetõ hipotézisekkel nem összeegyeztethetõ területre korlátozódik, megfosztja magát az adatoknak és az elméletnek attól az összjátékától, amelynek a 20. századi tudomány nagyon sokat köszönhet. A közvetlen megfigyelések hiányában az analitikusok gyakran kényszerülnek a klinikai megfigyelések közvetett evidenciáira hagyatkozni vagy az autoritásra hivatkozni. Nem csak a kegyetlen tudományfilozófusok ellenállását váltja ki az a gyakorlat, miszerint a pszichoanalitikus elméletalkotók klinikai adatokkal igyekeznek alátámasztani a fejlõdésre vonatkozó hipotéziseiket (például Grünbaum 1984, 1992). Ez a módszer a józan észnek is ellentmond. A retrospektív hipotézisek elfogadásához szükséges az a valószínûtlen feltevés, hogy a terápiás körülmények között megfigyelt patológiás állapotok strukturálisan és funkcionálisan izomorfak a fejlõdés korai szakaszaival. A pszichoanalitikus fejlõdésközpontú elmélet „patomorf” (Klein 1981) természete a pszichoanalitikus beszámolókat az abnormalitás felé tereli, így a fejlõdésrõl alkotott beszámolók a fejlõdésnek a patológiával kapcsolatos aspektusait hangsúlyozzá. Sokkal kevésbé világítanak rá a pszichológiai ellenállóképesség olyan eseteire, melyek intenzív traumát átélõ híres emberekrõl szóló anekdotikus tanulmányokban jelennek meg, valamint gyermekkorukban bántalmazott felnõttek klinikai eseteiben, valamint a súlyos stresszt átélõ gyerekekkel foglalkozó szisztematikus tanulmányokban (lásd Cicchetti et al. 1993). A pszichoanalitikus elképzelések természetesen az elméletalkotókat foglalkoztató klinikai problémákat tükrözik. Például Sullivan (1940, 1953) a társas elidegenedés és anómia problémájával foglalkozott, és ebben látta az emberi lét központi nehézségét. További okként a csecsemõnek az anyától átvett szorongást tekintette. Winnicott (1965a) a nem-autentikusság érzését és a hamis szelfet vélte a legfõbb problémának, ezért az „elég jó” anyai gondoskodás és a megtartó környezet zavaraira figyelt. Kohut (1971, 1977) klinikai érdeklõdése a gyenge szelf kifejlõdésének módja felé irányult, továbbá hangsúlyozta az empatikus viszonyulás anyai képességét. Melanie Klein (1946) figyelme a felnõtt patológiában megjelenõ primitív gyermekkori gondolkodás maradványai felé fordult. A fejlõdésre vonatkozó alapvetõ elképzelése az volt, hogy az infantilis pszichotikus mag fennmarad, és a hibás internalizálások következtében uralja a személyiséget. Ritkán látható tisztán, hogy az egyes pszichoanalitikus megközelítés a klinikai esetek bizonyos kategóriájával hozható összefüggésbe, vagy ami valószínûbb, hogy az elméletalkotók olyan módon rekonstruálják pácienseik múltját, hogy az illeszkedjen az elméletükhöz. A pszichoanalitikus elméletek igazolása meglehetõs kihívást jelent a kutató számára. A változók jelentõs része személyes, összetett, absztrakt, nehezen bontható mûveleti vagy tesztelhetõ elemekre. A pszichoanalitikus beszámolók nagyon távoli etiológiai változókat vesznek figyelembe. Még ha a gondolati építmények (például az én hasításai, mazochizmus, omnipotencia és így tovább) alapján végezhetõk is mûveletek, ezek nagyon ritkán vannak olyan pontosan megfogalmazva, hogy lehetõséget adjanak a cáfolatra. További fontos logikai problémája a rekonstrukcionista álláspontnak a következõ. A legegyszerûbb szinten a fejlõdésre vonatkozó klinikai elméletek az épp szenvedést átélõ embe13


rek beszámolóira támaszkodnak, akik kora gyermekkori élményeiket igyekeznek felidézni; azonban ezen élmények jelentõs többsége a preverbális korra nyúlik vissza. A pszichoanalízis jelentõsen hozzájárult ahhoz a tudásunkhoz, mely a korai élmények megváltozásáról, eltorzulásáról ad számot (lásd Brewin, Andrews és Gotlib 1993). A nyilvánvaló veszély abban a körben forgó feltételezésben rejlik, hogy valaminek félre kellett siklania a gyermekévek alatt, máskülönben a személynek nem lennének nehézségei. Ezért a legtöbb fejlõdésközpontú elmélet az anya részérõl elkövetett hibákhoz, hiányosságokhoz vagy visszaélésekhez folyamodik. Azonban ezek többségét visszamenõleg nagyon nehéz igazolni. Az ellenkezõje szintén igaz. Az egészséges válaszok megjelenése a máskülönben zavart személynél arra ösztönzi a klinikust, hogy módosító faktorok jelenlétét feltételezze, mint például egy „jó tárgy” jelenlétét az egyéb vonatkozásaiban pusztítónak mondható személyközi környezetben. Ez az igazolásra törekvõ egyoldalú beállítódás inherens része a felsorolásos induktivizmusnak, amit a klinikai fejlõdéselméletek nehezen tudnának elkerülni (Cooper 1985). A klinikai anyag felbecsülhetetlen értéke az elméleti modell illusztrálása, megvilágítása, és ugyancsak szintén jelentõs szerepet játszik a formális kutatás alapjául szolgáló hipotézisek megalkotásában. Azonban nem valószínû, hogy a klinikai belátás segít feloldani azokat az elméleti különbségeket, hogy fejlõdési értelemben mely távoli változók hordozzák az egyénnél jelentkezõ rendellenességek veszélyét. Az elméletek közti nézeteltéréseket azért nehéz feloldani, mert a tapasztalt klinikusok megfigyelései nem mindig vezetnek közös rekonstrukciókhoz. A klinikai adatok gazdag táptalaját kínálják az elméletalkotásnak, de nem teszik lehetõvé a jó elméletek megkülönböztetését a rosszaktól vagy még jobbaktól. A klinikai elméletek elburjánzása (több mint 400 pszichoterápiás megközelítés vagy „iskola” létezik) a legjobb bizonyíték arra, hogy a klinikai adatok sokkal inkább szolgálják az elméletek létrehozását, mint értékelésüket. Ennek ellenére ne vonjuk le elhamarkodottan azt a következtetést, miszerint az empirikus adatok – melyek nagyon hasznosak az elképzelések teszteléséhez, és amelyek a változók megfelelõ kontrollálását lehetõvé teszik, minimálisra csökkentik a validitást fenyegetõ veszélyeket és maximálják az okozati összefüggések lehetõségét – a pszichológiai elméletek létrehozásának is a legmegfelelõbb eszközei. Westen (1990a-b) rámutat, hogy viszonylag kis számban vannak jelen a kurrens pszichiátriában és pszichológiában a kontrollált vizsgálatokon alapuló gazdag elméletek. Csakugyan, a pszichopatológia számos pszichológiai elmélete kimondottan elismeri, hogy hálával tartozik a pszichoanalitikus gondolatoknak, melyek megannyi empirikus kutatást inspiráltak, így például Seligman munkáját a tanult tehetetlenségrõl és a depresszióról (1975), Ainsworth és munkatársai kötõdésvizsgálatait (1978), Becknek a depresszióra vonatkozó sémaelméletét (1967, 1976), és Slade-nek a táplálkozási zavarokról alkotott funkcionális elemzését (1982). A jövõbeli pszichoanalitikus elméletek összehasonlításának el kell mozdulnia a felsoroló induktivizmustól, és közelebbi kapcsolatokat kell kiépítenie a modern társadalomtudományban rendelkezésre álló adatgyûjtõ módszerekkel. Az analitikusok mai generációja számára fontos kihívás, hogy a jelenségek megváltoztatása nélkül tudjanak adatokat gyûjteni.

1.5.2. Az egyöntetûség feltevése A pszichoanalitikus fejlõdésmodellek az absztrakciónak azon a szintjén mozognak, ahol az abnormalitás bizonyos mintázata egy az egyben kapcsolatba hozható egy bizonyos fejlõdési okkal. Így tehát minden elmélet kínál egy modellt a borderline személyiségzavar, a narciszti14


kus patológia és egyéb rendellenességek kialakulására. Az empirikus vizsgálatok egyike sincs kibékülve ezekkel a beszámolókkal. Például a táplálkozási zavar esetében a pszichoanalitikus elképzelések nagy része a korai családi kapcsolatok specifikus rendellenességét említik. Az empirikus vizsgálatok igazolják a szülõ–gyermek interakciók különféle változatait (lásd Kog és Vandereycken 1985), a családi dinamika sokféleségét (Grigg, Friesen és Sheppy 1989), és nem mutatták ki ezek specifikus kapcsolatát a táplálkozási zavarokkal (Yager 1982, Strober és Humphrey 1987, Stern et al. 1989). A pszichoanalitikus elméletek által megfogalmazott egyöntetûség a következõ okból kifolyólag sem helytálló (ez talán segít megmagyarázni a fentiekben kifejtetteket): a tárgykapcsolatokat a pszichoanalitikus elméletek egyöntetû jelenségnek tekintik, amely számos funkciót foglal magában, és számos funkcióra támaszkodik. Ilyen funkciók például az empátia, a megértés, a kapcsolatok fenntartására való képesség, a szelf- és tárgyreprezentációk stb. (lásd Kernberg 1984). A napjainkban végzett kutatások nem támasztják alá ezt a fajta hierarchikus modellt, ehelyett számos összekapcsolódó, ugyanakkor egymástól független mentális funkció meglétét javasolják, melyek fenntartják a társas viselkedést és a szociális megismerést (lásd Fonagy, Edgcumbe et al. 1993). Westen (1991a-b) például a tárgykapcsolatok négy aspektusát tárgyalja: 1) az emberek reprezentációinak komplexitását; 2) a kapcsolati minták érzelmi színezetét; 3) az érzelmek befektetésére való képességet; 4) a társas okozás megértését. Empirikus adatokkal támasztja alá azt a nézetet, miszerint a különféle patológiákban az egyes dimenziók mentén több vagy kevesebb fejlõdési deficit található. Például a borderline személyeknél nem található az emberekrõl alkotott reprezentációik komplexitásában deficit, de a többi dimenzió mentén meglehetõs patológiát mutatnak. Nagyon keveset tudunk arról, hogy a meghatározott rendellenességek milyen közös tárgykapcsolati abnormalitással írhatók le. Valamint kevés ismerettel rendelkezünk arról, hogy milyen mértékû heterogenitást mutatnak a fõ csoportokba sorolt egyének. A pszichoanalitikusok érdeklõdésének a globális konstruktumok helyett sokkal inkább az egyén mentális folyamataira kellene irányulnia. Az egyéni mentális folyamatok kifejlõdését, viszontagságait és a patológiás mûködésben betöltött szerepüket kellene feltárniuk. A látszólagos magyarázóerõ, valamint a különbségtétel és a pontosság csereviszonyban állhatnak egymással. Mi úgy látjuk, hogy a pszichoanalízis csak akkor tud fennmaradni, ha elmozdul arról a szintrõl, ahol egy ember esetébõl levont általános következtetéseket alkalmaz a teljes népességre, és az egyének csoportjának (esetek sorozatának) vizsgálati szintjére téved.

1.5.3. Alternatív pszichoanalitikus magyarázatok A pszichoanalitikus szerzõk hiányossága, hogy a klinikai megfigyelések alapján készült elméleti magyarázatokat nem vetik össze (kivételt lásd Hamilton 1993). Ehelyett minden egyes elméleti keret új adatokkal bõvül, és így nehezen kezelhetõvé, valamint nehezen összehasonlíthatóvá válnak.

1.5.4. A környezet felé fordulás Habár Freud felismerte, hogy a páciensek tünetei az életük „tisztán emberi és társas körülményeivel” kapcsolatba hozhatók (Freud 1905a, 47), mégis inkább úgy kezelte a tüneteket, mintha azokat kizárólagosan endogén folyamatok hozták volna létre. Bár a pszichoanalitikus magyarázatok különbözõ mértékben fektetnek hangsúlyt a környezeti hatásokra, mégis közös bennük ezen hatások figyelembevételének meglehetõs hiánya vagy elnagyolt kidolgozottsá15


ga. Az elõzõkben már említettük a legkorábbi anya–gyermek kapcsolatban kibontakozó eseményekre helyezett kizárólagos hangsúlyt. Winnicott (1948) feltehetõen helyesen illette kritikával azt a kleiniánus tendenciát, mely patologizálta a csecsemõt, és ezt a patológiát többé-kevésbé kizárólagosan a baba saját ösztönkésztetéseinek tulajdonította. Amikor azt állítja, hogy az „átlagos babák nem õrültek” (azaz se nem paranoidok, se nem depressziósak), akkor a patológiáról más módon ad számot, mégpedig az anya oldaláról. Kohut, Adler, Modell, Masterson, Rinsley, sõt Bowlby és Stern munkásságuk során szintén az anyai mûködés hiányosságait tették felelõssé az összes lehetséges pszichopatológia kialakulásáért. Egy szélsõséges esete ennek a megközelítésnek, amikor néhány pszichoanalitikus sikertelenül próbálta a legsúlyosabb mentális zavarokat a csecsemõt érõ szülõi hatásokkal magyarázni (például a „szkizofrenogén anya”-elképzelés – Fromm-Reichmann 1948). E szerint az elgondolás szerint a súlyosabb rendellenességeket vagy a súlyosabb szülõi környezet hozza létre, vagy akár kevésbé súlyos, ám korábbi életszakaszra tehetõ szülõi hatások. A modellek közül egyik sem magyarázta megfelelõen azokat a tényeket, amelyek a pszichotikus rendellenességekrõl – így például a szkizofréniáról – kiderültek (Willick 2001). A környezet szerepérõl való gondolkodásnak nyilvánvalóan kifinomultabbá kell válnia. A gyerek és a környezete kölcsönösen hatnak egymásra, a konstitucionális és a szülõi tényezõk egymással kölcsönhatásban hozzák létre a kockázatot (lásd például Rutter 1989a, 1993). A tranzakcionalista megközelítés által javasolt modell lényege a nem megfelelõ illeszkedés. Például nagy veszélynek lehet kitéve az a nehezen kezelhetõ temperamentumos gyerek, aki olyan családba születik, ahol a szülõk nem reflexív, nem mentalizáló hozzáállással fordulnak a csecsemõ felé, habár e tényezõk közül önmagában egyik sem jelent feltétlenül nehézséget. A környezeti hatásokról alkotott pszichoanalitikus álláspontok abban a tekintetben sem megfelelõen kifinomultak, hogy egyáltalán nem veszik figyelembe a szélesebb körû kulturális közeget. Valószínûleg a pszichoanalitikus elképzelések biológiai gyökere tehetõ ezért felelõssé (lásd Pine 1985). Ez azonban egyáltalán nem jellemzõ minden dinamikus modellre (lásd például Sullivan 1953, Lasch 1978). A fejlõdés során megmutatkozó számos jelenség gyökere lehet mélyen biológiai, és így minden kultúrában azonos módon jelenik meg (lásd Bowlby 1969). Azonban egyre több bizonyíték van arra, hogy még a legalapvetõbb pszichológiai folyamatokat is gyorsítják vagy gátolják a kulturális tényezõk. Például Sissons, Joshi és MacLean (1995) azt találták, hogy míg Indiában a négyéves gyerekek meglehetõs pontossággal válaszolták meg az érzelmek felismerését célzó látszat–valóság tesztet, addig az angol gyerekek nem teljesítettek jól a tesztben. A szerzõk ezeket a különbségeket az indiai gyerekektõl – fõleg a lányoktól – elvárt nagyfokú tiszteletnek és engedelmességnek tulajdonítják. A kulturális faktoroknak a szelf fejlõdésében betöltött központi szerepét tekintve (lásd Mead 1934) a pszichoanalitikusok felelõssége, hogy nem veszik kellõképpen figyelembe beágyazottságukat a nyugati kultúrába. A legtöbb pszichoanalitikus elképzelés középpontjában az individualizált szelf áll, amely szintén kifejezetten a nyugati kultúrákra jellemzõ, szemben a többnyire nem nyugati kultúrákban megjelenõ kapcsolati szelffel (lásd Sampson 1988). Ez utóbbit a jobban átjárható és folyékonyabb szelf–másik határok, valamint a hangsúlyos társas kontroll jellemzik. Magában foglalja a személyt, ugyanakkor túl is mutat rajta. A kapcsolati szelf identitásának egysége nem a másikról létrehozott belsõ reprezentáció, és nem is ennek egy ego-ideállal való absztrakciója vagy elaborációja, sokkal inkább a család vagy a közösség. Fontosnak tartjuk megjegyezni, hogy a borderline személyiségzavar diagnózist a leggyakrabban nõk kapják (Amerikai Pszichiátriai Szövetség 1987). Lehetséges, hogy a kulturális erõk 16


vagy alkati fogékonyságuk következtében a nõk a férfiaknál kevésbé illeszkednek az individualizált szelf nyugati képzetéhez (Gilligan 1982; Lykes 1985). Az individualizált szelfnek a fejlõdési hierarchia tetejére helyezése az etnocentrizmus veszélyével fenyeget, valamint patologizálja azt a mûködési módot, amely bizonyos társas környezetekben adaptívnak bizonyulhat (lásd Heard és Linehan 1993). A szülõ–gyermek kapcsolatára vonatkozó japán és amerikai kutatások eredményei szerint az anya–csecsemõ közti szimbiotikus kapcsolat prolongálása nem gátolja az egyént az autonómia elérésére való képesség kibontakoztatásában (Rothbaum et al. 2000). A pszichoanalitikus szerzõk (lásd az alábbiakban) jellemzõen feltételezik, hogy a közelség iránti vágy és a szeparáció iránti vágy szemben áll egymással, és emiatt elkerülhetetlenek a szelf szükségletei és a mások igényei közti konfliktusok. A konfliktus lényegi eleme a nyugati (pszichoanalitikus) fejlõdéselméletnek. Ezzel szemben például a japánok a gyermekkor leírásakor a konfliktust nem tekintik lényeges elemnek. A pszichoanalízis szelf-fogalma definíció szerint szinte teljes mértékben független entitás. Ezzel szemben a japán kultúrában a szelfet kölcsönös függõségi viszonyokban álló struktúrának tekintik (Markus 1991). A nyugati gyermeknevelési szokások különálló szelfet hoznak létre, melynek a cselekvési motivációja a kifejezésben és a felfedezésben jelenik meg. A pszichoanalízis teljes mértékben összeegyeztethetõ ezekkel a szokásokkal, mert értékrendszere az autonómia érzésében, és a szelf kifejezése során történõ önmeghatározás elérésében gyökerezik. Az ázsiai gyermeknevelési szokások viszont a „szimbiotikus harmónia” útján járnak (Rothbaum et al. 2000), ami azt jelenti, hogy a függetlenséget kevésbé ösztönzik, finomabb irányítást adnak, és a csecsemõk közelség iránti igényét sokkal inkább elfogadják (Okimoto 2001). A szimbiotikus harmónia prototípusa a japán anya végtelen engedékenysége és a gyereknek az anyától való nagyfokú függõsége (Doi 1973). A küzdelem nem a közelség és a szeparáció között dúl. A küzdelem veleje az az erõ, amely a szelftõl folyamatosan elvárja, hogy idomuljon mások szükségleteihez. A gyermekkornak és a szelfnek ez a megközelítése sokkal kevésbé illik a pszichoanalitikusok által univerzálisnak vélt modellhez. Ez még nem jelenti azt, hogy ne lenne leírható pszichoanalitikus terminusokkal, azonban a pszichoanalitikus gondolatokat lényegesen ki kell terjeszteni annak érdekében, hogy számot tudjanak adni az eltérõ kultúrákban a csecsemõk és a gyerekek által megtapasztalt korai környezeti hatások sokféleségérõl.

1.5.5. A nemek kérdése: feminista kritikák A fejlõdésközpontú pszichoanalitikus elképzeléseket sokan a nemi egyoldalúság vádjával illetik. Ennek két aspektusa van. Freud legkorábbi munkája óta (1900) a pszichoanalízis változatlanul sokkal teljesebben ad számot a férfiak fejlõdésérõl, mint a nõi fejlõdéstõl (Orbach és Eichenbaum 1982). Ezzel szemben a fejlõdési modellek a patológiás folyamatok kialakulásában sokkal inkább az anya szerepét emelik ki, mint az apáét (például Limentani 1989). Habár egyre gyakrabban jelenik meg az elméletekben a „gondozó” kifejezés, aki lehet férfi vagy nõ, valójában nem ismert, hogy a gondozó neme mennyiben befolyásolja a patológiás kimenetet. Talán nem is meglepõ, hogy Freud nem foglalkozott az elméletében megjelenõ szociális egyenlõtlenségekkel. Tartotta magát ahhoz az elképzeléshez, hogy illúzión alapul az osztálykülönbségek nélküli társadalom megteremtésére irányuló törekvés. Úgy gondolta, hogy az emberek soha nem lesznek képesek a súrlódásoktól mentes együttélésre. Csak az gondolhatja képesnek õket erre, aki figyelmen kívül hagyja „azokat a nehézségeket, amelyeket az emberi természet megszelídíthetetlensége jelent mindenfajta társas közösség számára” (Freud 1933, 17


219). Feminista szerzõk kiemelik, hogy Freudra túl erõs befolyást gyakorolt a nõk konzervatív, patriarchális, viktoriánus megítélése, ahol õk mint utódnemzõ szolgák vagy jobb esetben idealizált formában, mint nevelõ és tápláló angyalok jelentek meg (például Millett 1971). Appignanesi és Forrester (2000) rámutatott: érthetõ, hogy a történelmi korszak hatással van a gondolatok kialakulására, azonban elfogadhatatlan a korszakhoz kötött elõítéleteket a világ olyan leírásává alakítani, amelyben a nõk csupán bukott férfiak lehetnek, és aki nem felel meg ennek a modellnek, az automatikusan a pszichoanalitikus kezelés alanyává válik. Freudnak a nõkre vonatkozó polemikus kijelentéseit egyre több támadás érte már saját korában is. A pszichoanalízis számos korai élharcosa a „kiközösítést” kockáztatta, amikor Freudnak a nõkre vonatkozó állításait vitatta. Olyan jelentós személyiségek tartoznak ide, mint Ernest Jones, Helene Deutsch, Melanie Klein és Jeanne Lampl de Groot. Azonban meg kell jegyeznünk, hogy már a kezdetektõl meglehetõsen problematikus ambivalencia jellemezte a pszichoanalízis és a feminizmus kapcsolatát. Az ambivalencia miatt beszélnek „a” feminista kritikáról, mintha csak egyfajta kritika lett volna. Számos szerzõ, így Klein is inkább a pszichoanalitikus intézmény keretei között maradt, annak ellenére, hogy feminista kritikával illette Freud bizonyos gondolatait. A feminista elvek elkötelezettjei közül sokan azért nem szakítottak a pszichoanalitikus intézménnyel, mert úgy érezték, hogy a pszichoanalízis még a politikai megítélésükhöz is valamelyest hozzájárulhat. A feminista Emma Goldmant például lenyûgözte Freud 1909-es elõadás-sorozata, és röviddel utána kiadott egy írást, melyben a pszichoanalízis és a feminizmus közötti affinitást hirdette. Érvelése szerint a pszichoanalízis elismeri, hogy mind a nõk, mind a férfiak természetében kiemelkedõ jelentõsége van a szexualitásnak (Buhle 1998). Apajogú tendenciái ellenére a pszichoanalízis a nõi szexualitásnak tudományos és nem ítélkezõ nyelven adott hangot, a teológiai diskurzus moralizáló hangvételétõl mentesen. Goldman kora után, az 1960-as években, a szexuális forradalommal összefüggésben újra megjelent a nõk felszabadítására irányuló törekvés. Ehhez a radikális ideológiához lényegesen hozzájárult az, hogy a pszichoanalízis a szexualitást elfogadhatóvá tette (például Reich 1925, 1933). A szexuális forradalomhoz való hozzájárulása ellenére az 1960-as és 70-es évek egyre kifejezettebb nemi tudatosságának légkörében Freud a férfisovinizmus legfõbb patriarchális védelmezõjeként tûnt. Kate Millett (1971) szavaival: a pszichoanalízis eljövetelével egy új próféta jelent meg a színen, hogy a különálló területek avítt doktrínáit felruházza a tudomány divatos nyelvezetével… minden kétséget kizáróan Sigmund Freud képviselte a szexuálpolitika ideológiájának legmeghatározóbb ellenforradalmi erejét. (178) Millett az 1930-60-as idõszakot a szexuális ellenforradalom periódusának tekintette. Ennek politikai erejét a náci Németország és a Szovjetunió képviselte, ideológiai erejét pedig a pszichoanalízis és a szociológiai funkcionalizmus. Betty Friedan (1963) a The Feminine Mystique-ben (A nõi misztikum) tovább ment, mondván: A háború utáni gazdasági válságot követõen a freudi pszichológia sokkal többet jelentett, mint az emberi viselkedés tudománya, mint a szenvedõk gyógymódja. Mindent átható amerikai ideológiává, új vallássá vált… freudiánus és álfreudiánus elméletek ülepedtek le mindenütt, mint a finom vulkanikus hamu (114-115). Olyan szerzõk, mint Millett és Friedan megsemmisítõ kritikái a következõ témák körül összpontosultak: 1) a lányok falloszközpontú megítélése, akiket ilyen formán kasztrált, elkorcsosult férfiaknak tekintettek; 2) Freud véleménye a nõk felettesénjérõl („moralitásáról”, mint 18


amely gyengébb, dependens, és sokkal kevésbé rendíthetetlen, mint a férfiaké; 3) Freud hangsúlyozta az irigység és a féltékenység szerepét a nõk életében; 4) az érett nõi szexualitásnak természeténél fogva passzív és mazochisztikus megítélése; 5) Freud szerint a nõket a biológiai szükségleteik irányítják, és ezért a férfiak szolgálatára ítéltettek; 6) Freudnak az a félreértése (amit Masters és Johnson kutatásai határozottan cáfoltak), miszerint az érett nõ a szexuális öröm magasabb formáját tudja átélni a „vaginális orgazmus” következtében, ebbõl az következett, hogy azok a nõk, akiknek az orgazmus eléréséhez a klitorisz ingerlésére is szükségük van, bizonyos értelemben éretlenek, neurotikusok, szajhák és/vagy férfiasak; 7) Freud visszavonta a nõi páciensei által felidézett gyermekkori szexuális visszaélések valóságosságába vetett hitét, és ezzel egy önelégült és bûnpártoló örökséget hagyott a korabeli elmegyógyászszakmára. Juliet Mitchell Pszichoanalízis és feminizmus címû könyve (1973) sokkal finomabb és kidolgozottabb kritikával illette Freud (és a pszichoanalízis) nõkrõl alkotott képének korlátait, mint a durván támadó Millett és társai. Például a pénisz-irigység fogalmát kezdetben áltudományos mítoszként gondolkodás nélkül elutasították. Mitchellnek köszönhetõen a péniszirigység elfogadható jelenséggé vált, melynek alapja egy pontos, de félreértelmezett megfigyelés. A nõk nem a férfiak anatómiai jellegzetességeit irigyelték, hanem a férfi nem igazságtalan társadalmi felsõbbrendûségét. A péniszirigység szimbolizálhatja a nõk neheztelését szociális „kasztráltságuk” miatt. Freud átsiklott a nõk meggyengített szociális befolyásának ténye felett, ehelyett ennek a mélyen gyökerezõ problémának egy felszínes vetületével foglalkozott. Janine Chasseguet-Smirgel (1970) szintén úgy gondolta, hogy a nõk péniszirigysége a kislánynak azt a vágyát jeleníti meg, hogy az anyjától elkülönülõ identitást hozzon létre. El kell ismernünk, hogy ha Freud nem hívta volna fel a figyelmet a péniszirigységre, akkora késõbbi feminista szerzõk nem törekedtek volna alternatív magyarázatok megalkotására. Cora Kaplan nyomán Toril Moi (1985) rámutatott: Millettnek a freudi pszichoanalízis elleni támadása azért lehetett sikeres, mert a szexuális elnyomást úgy mutatta be, mint az uralkodó apajogú társadalom nõk elleni tudatos és akaratlagos összeesküvését. Millettnek ez az érvelése figyelmen kívül hagyja Freud egyik legfontosabb meglátását, miszerint a tudatos cselekvést a tudattalan vágyak befolyásolják. Tehát a nõgyûlölet nem feltétlenül teljes mértékben tudatos jelenség. Továbbá, a nõk tudattalanul azonosulhatnak elnyomóik nézeteivel és álláspontjaival, és ez az internalizálás tovább bonyolítja az elnyomó–áldozat sémát. Következésképpen, a férfiak apajogú ideológiájának mûködését hiába ismerik fel tudatosan. A tudatos felismerés szükséges feltétele a nõk felszabadításának, de nem elég ahhoz. Mitchell (1973) rámutatott, hogy a feminizmusnak szüksége volt a pszichoanalízisre, amikor az apajogú társadalomban fennálló szexuális különbségek elméletét kidolgozta. Erre alapozva magyarázta a nõk alárendelt helyzetét, rávilágítva a mögöttes tudattalan konfliktusokra. További kapcsolódási pont az a felszínes megközelítésben valószínûtlen szövetség, mely a lacani pszichoanalízis és a feminizmus között elõször az 1968 utáni Franciaországban jött létre. Ezt az összefonódást Mitchell és más szerzõk mutatták be az angol-amerikai olvasók számára. Az angol-amerikai feministák felbontották Freuddal való jegyességüket, amikor munkáit sorozatosan és nyomatékosan vádakkal illették. Velük szemben, ahogy arra Moi (1985, 96) rámutat, a franciák kezdettõl fogva biztosak voltak abban, hogy a pszichoanalízis létre tudja hozni a személyes és a tudattalan feltárásának útjához vezetõ emancipáció elméletét, mindkettõ életbevágóan szükséges az apajogú társadalomban élõ nõk elnyomásának elemzéséhez. 19


Meglepõ lehet az a kitüntetett figyelem, mellyel olyan szerzõk, mint Julia Kristeva, Luce Irigaray és Hélène Cixous, illették Jacques Lacan munkáit. Ugyanis az amerikai és a brit pszichoanalitikus iskolák az anya–csecsemõ kapcsolatot helyezték elõtérbe (lásd 5-8. fejezet). Ezzel szemben a freudi elmélet lacani olvasatában az apa és a „fallikus funkció” játszik lényegi szerepet az emberi lény felépítésében és létrehozásában. Cixous, Irigaray, Kristeva és mások munkái egyfajta választ jelentettek Lacan „térjünk vissza Freudhoz” felhívására, habár a freudi elméletrõl szóló következtetéseik nem mindig vágtak egybe Lacan megállapításaival. Például Luce Irigaray válaszként megjelentetett doktori munkája, Speculum de l’autre femme a Lacan École Freudienne-jéból való azonnali kiutasítását vonta maga után, 1974-ben. A lacani pszichoanalízis különösen hasznos fogalmi eszközöket kínál a nyugati filozófiai hagyomány – mely a pszichoanalitikus diskurzusra is átható befolyást gyakorol – nõgyûlöletének elemzéséhez. Ezért a francia feminista hagyományt követõ szerzõk felhasználták Lacan Freud-értelmezéseit, annak ellenére, hogy fenntartással kezelték annak fallocentrizmusát. A kontinentális hagyomány feminista írásainak politikai elkötelezettsége lényegesen kevésbé közvetlen, mint az angol-amerikaiaké. A filozófiára fektetett hangsúlyuk annak köszönhetõ, hogy a filozófiát olyan uralkodó diskurzusnak tekintik, mely minden más diskurzus – beleértve a politikait is – alapjául szolgál. Tehát filozófiai érdeklõdésük nem jelenti azt, hogy elfordultak volna a politikától. Nézetük szerint elsõsorban a filozófiára támaszkodva indítható el változás. A lacani elmélet bonyolultságának összefoglalására nem térünk ki könyvünkben. Meg kell azonban említenünk azokat az okokat, melyek megmagyarázzák a feminista szerzõk Lacanhoz való erõs vonzódását: 1. A „Freudhoz való visszatérést” hirdetve Lacan felforgató, sõt forradalmi szereplõként jelent meg. A véleménye szerint stagnálóvá váló hivatalos álláspont helyett Lacan egy kevésbé ismert és még inkább nyugtalanító Freud-képet festett le. Ez a stratégia lehetségessé tenné a feminista szerzõk számára, hogy kimentsék Freudot az ellenség vonalai mögül, létrehozva egy kevésbé paternalisztikus figurát, aki segítségükre lehet. 2. Lacan elmélete tartózkodott Freud munkájának összes biológiai aspektusától, elutasította õket az idejétmúlt 19. századi tudományos elméletekkel való összefonódottságuk miatt. Így lehetõség nyílt arra, hogy megmentsék a nõi szexualitásról alkotott pszichoanalitikus elképzeléseket a hamis biológiai következtetéseken alapuló esszencializmus vádjától. 3. A szubjektum felépítését Lacan nem az individuáció vagy szelf-felfedezés folyamataként képzeli el, hanem elsõdlegesen mint a szociális, kulturális, politikai és nyelvi struktúrának – amit Lacan sokszor a „szimbolikus rend” összefoglaló névvel illet – alávetettet. A „szimbolikus rendet” elõször az apa jeleníti meg a gyermeknek, amikor szétválasztja az anya–csecsemõ diádot, és ezáltal kijelöli a szubjektum helyét a társadalomban (a nom-du-père, az Apa Neve által). Tehát az identitás létrehozása mindenekfelett az elidegenedettség élményével jár, mivel a szimbolikus sík felett – ami meghatározza az identitás kifejezésének módját – nincsen a szubjektumnak hatalma. Lacan elméletében a csecsemõ az elidegenedettség identitását elõször a „tükör-stádiumban” éri el, 6 és 18 hónapos kor között. A tükörkép egészlegességének észlelése „megelõzi a saját teste feletti uralmat, amit a csecsemõ objektíven még nem ért el” (Benvenuto és Kennedy 1986, 54). Ezeknek az elképzeléseknek nyilvánvalóan kimondott politikai vonatkozásaik vannak. Ezért meglehetõsen vonzónak találta az a csoport, amely a történelem során nem tudta 20


megalkotni saját identitását (a 20. század elõtt a nõi természetrõl szóló diskurzusok szinte kizárólag férfiaktól eredtek). 4. A csecsemõnek az anyával való kapcsolatával írja le Lacan a preszimbolikust, amit „imaginárius rendnek” nevez. Az imaginárius rendben a gyermek része az anyának, és nem észleli tõle különálló létezését. Lacan kiemeli, hogy az imaginárius nem egy túlléphetõ szakasz, hanem az élményeknek egy másik módja vagy másik „rendje”, ami a szimbolikussal való nehézkes kapcsolatában az egész élet során fennmarad. Az anya–csecsemõ unió kezdeti szakaszának ilyetén való leírása jól szolgálta a feminista ügyet. Olyan szerzõk vették át, mint Hélène Cixous, aki a szimbolikus kimondatlanul patriarchális struktúráival való ellenszegülés lehetõségét látta benne. Mivel a szimbolikus mûködése a jelentések világos elkülönülésén alapul, az imaginárius, ahol minden megkülönböztetés eltûnik, alá tudja ásni a szimbolikus mûködését. Bármennyire kecsegtetõnek is látszik egy olyan feminista felségterület kijelölése, ahol a nõiesség a preszimbolikus anyai imaginárius síkhoz köthetõ, ez paradox módon a nõk további marginalizálásának kockázatával jár. Ezáltal ugyanis megtagadnánk tõlük a hatalmi játékok színteréül szolgáló szimbolikus síkhoz való hozzáférést. A 20. század utolsó évtizedeiben a feminista szerzõk egyre növekvõ kritikával illettek minden olyan próbálkozást, amely a nõiesség vagy a nõi identitás mint egységes és önmagában álló jelenség jellegzetességeit próbálta meghatározni. Történetileg a nõi természet meghatározására tett kísérletek ellenálltak a változásnak, valamint igyekeztek kijelölni a nõk helyét. E terv továbbvitele, még ha újragondolt politikai helyzetben történik is, azzal a veszéllyel fenyeget, hogy állandósítja a feministák által támadott struktúrákat. Érdekes módon a pszichoanalitikus Julia Kristeva hangoztatta elõször ezt az álláspontot. Kristeva szerint „a férfi–nõ kettõssége mint két versengõ entitás között feszülõ ellentét a metafizikához tartozik” (Moi 1985, 12). (Meg kell jegyeznünk, hogy a kontinentális filozófiai hagyománnyal átitatott szerzõk számára a „metafizika” szó politikai, ideológiai és filozófiai vonatkozásokat is felidéz.) Az európai feministák új közeledése Freudhoz abban állt, hogy visszatértek az eredeti elképzelések metaforikus újraértelmezéséhez. Ezzel szemben az észak-amerikai feminista analitikusok úgy békéltek meg Freuddal, hogy pszichoanalitikus eszközöket használva utasították el a romlott politikai dogmákat. Például Nancy Chodorow (1989) szerint a munka nemi megosztásának kevés univerzális és maradandó eleme közül az egyik a nõk anyai funkciója: A nõk anyasága… heteroszexuális aszimmetriákat hoz létre, melyek újrateremtik a családot és a házasságot. A heteroszexuális aszimmetriák azonban olyan szükségszerû helyzetet teremtenek, melyben a nõknek a gyermekeiket kell gondozniuk, és ahol a férfiak válnak képessé a munka elidegenedett világában való részvételre. Megteremti a férfidominancia pszichológiáját, valamint a férfiak nõktõl való félelmét. (218-219) Freud feltételezte, hogy a nemi identitás megteremtése nem a biológiai önfelfedezésen alapul, sokkal inkább a nemi identitás lényegi magjának pszichológiai meglátásán, amit valószínûleg a szülõi elvárások közvetítenek (Stoller 1985). Chodorow (1978) lecsupaszítja Freud Ödipusz-komplexusát, amirõl azt gondolja, hogy csak a gyermeknek a szüleivel kapcsolatos vágyairól és félelmeirõl ad számot, és nem veszi figyelembe a szülõknek a gyermekükkel kapcsolatos vágyait és viselkedését. Chodorow számára a tárgykapcsolat a családi kapcsolatok mintáit jelenti. A feminizmusnak erre az elõrelépésre van szüksége. A szexuális identitás kifejlõdésének kérdése jóval összetettebb. A lányoknak nagyobb nehézséget jelent az individuáció és az anyától való szeparáció (lásd 4. fejezet), mint a fiúknak. Az anya nõisége folyama21


tos különbözõséget és elkülönültséget jelent a fiúk számára, míg azonosságot és regresszív összeolvadást hajlamosít a lányok esetében. Ennek következménye, hogy az autonómia és a relációs szelf érzése problémásabb a nõknél, mint a férfiaknál (Gilligan 1982). Chodorow egyik következtetése, hogy a nyugati kultúrákban megjelenõ félelem az anyától és az anyagyûlölet a hatáskörök elkülönülésének sorsszerû következményeivel együtt csak akkor szûnhetne meg, ha a férfiak anyákká válnának. Az õ hatására vált a nemi különbségtõl független gyermekgondozás a politikai programok kulcskérdésévé (Chodorow 1989). Összefoglalva: a 20. századi feminizmus vádakkal illette a pszichoanalízist az apajogú intézményekkel és gondolkodásmódokkal való számos összefonódása miatt. Ennek ellenére a pszichoanalízis sok olyan hasznos fogalmat bocsátott rendelkezésére, melyek segítségével a korlátai lebonthatóvá váltak. A pszichoanalízis és a feminizmus közti paradox vonzalom az ártó pszichés konstellációk lerombolására vagy átszervezésére irányuló elkötelezõdéssel magyarázható. Ezt az elvet a híres feminista jelmondat – „A személyes egyben politikai is” – által inspirálva a feministák a szexuálpolitikában is alkalmazták.

1.5.6. A specificitás hiánya A pszichoanalitikus modellek többsége a patológia különbözõ formáit nem konkrét módon magyarázza. Ilyenek például a súlyos rendellenességek szelf-pszichológiai magyarázatai. Amikor a specificitás kérdése felmerül, az elméletalkotók nagyon gyakran alkati különbségekre hivatkoznak. Az etiológiai modellek nem határoznak meg adott tüneteket létrehozó konkrét változókat, valamint nem adnak számot a tüneteket elõidézõ tényezõk kölcsönhatásáról. Következésképpen a pszichoanalitikus magyarázatok gyengének bizonyulnak a konkrét zavarok elõrejelzésében. Például nem igazán tudják elõre jelezni a patológia egy bizonyos formájának (például konverziós reakció) csökkenését és más formájának (például táplálkozási zavarok) felerõsödését. Még szembetûnõbb a pszichoanalitikus modelleknek az a széles körû hiányossága, hogy megértsék a mentális zavaroknak az élet különbözõ szakaszaira jellemzõ gyakoriságát. Kevés ismeretünk van a borderline személyiségzavar spontán javulását illetõen (McGlashan 1986, Stone 1990). Azt sem tudjuk pontosan, miért lesznek jobban a páciensek terápiás segítség nélkül. Miért gyakoribb a patológia a fiúk körében kora gyermekkorban, majd a lányoknál serdülõkorban (Goodman és Meltzer 1999)? Az elméletekben megjelenõ számos fogalom (például narcizmus) többféle vonatkozása ismert. Néhány a fejlõdés folyamatára vonatkozik (például a tükrözés és megnyugtatás nem megfelelõ élménye), néhány a rejtett mentális állapotokra utal (például törékeny szelf-érzés), és néhány a látható megnyilvánulásokról ad számot (például a szelf grandiozitása, Westen 1992). A pszichoanalitikus elméletalkotók hajlamosak a fogalmi határok összemosására. A jövõben erre jobban oda kell figyelniük annak érdekében, hogy fokozzák heurisztikus értéküket klinikai és egyéb munkájukban. A fogalmak definíciós határainak összemosása rövid távon haszonnal kecsegtet, ugyanis erõsíti a szakmai csoport identitását azáltal, hogy tagjai azonos fogalmi keretben gondolkoznak. Azonban hosszú távon visszaveti a fejlõdést. A tudományos viták lealacsonyodnak, mert az autoritásra hivatkoznak, például Freudra, Kohutra vagy másokra, ahelyett, hogy magukat az elképzeléseket vitatnák meg.

22


1.5.7. A fejlõdésközpontú megközelítés hiányosságai Az áttekintett elméletek többsége a fejlõdésnek meglepõen szûk körû leírását nyújtja. Így például a szelf-elméletek (kritikai értékelését lásd Eagle 1984, Stern 1985) és a tárgykapcsolat-elméletek (Peterfreund 1978). A kritikák két szorosan kapcsolódó szempontot vetettek fel. Elõször is, nem alátámasztott az a meggyõzõdés, miszerint a pszichopatológia meghatározott formái a fejlõdés meghatározott szakaszaira vezethetõk vissza (például a borderline zavar a szeparáció–individuáció szakaszának újraközeledés alszakaszára lenne visszavezethetõ). Másodszor, a korai élményekre fektetett túlzott hangsúly gyakran nem egyeztethetõ össze a fejlõdésre vonatkozó eredményekkel. Westen (1990a-b) különösen tiszta bizonyítékkal szolgál arra, hogy a szelf-reprezentáció és a tárgykapcsolatok patológiás folyamatai ténylegesen sokkal késõbbi fejlõdési fázisokra jellemzõk, nem pedig azokra a korai fejlõdési szakaszokra, amelyekkel a pszichoanalitikus elméletalkotók hagyományosan foglalkoztak. A preverbális idõszak hiányosságaira helyezett hangsúly különös problémát jelent a pszichoanalitikus elmélet számára, mert megtagadja a legtöbb hipotézis empirikus tesztelésének valós lehetõségét. Freud (1911b, 1913a) tudvalevõleg azt az elképzelést részesítette elõnyben, mely szerint a pszichózisok hátterében meghúzódó libidinális fixációk a fejlõdés legkorábbi szakaszaiban keresendõk, valamint minden bizonnyal a neurózisoknál korábbi fejlõdési szintre vezethetõk vissza. Azonban a regresszív tünetek vagy viselkedések megjelenése nem feltétlenül a fejlõdés során bekövetkezõ hibára utal. A regresszió fogalmát a „gyermeki” leíró értelmében használjuk, nem pedig magyarázó elvként. Peterfreund (1978) a pszichoanalitikus fejlõdéselmélet általa meghatározónak vélt tendenciáját támadta. Szerinte a pszichoanalízis „felnõttesítette a csecsemõkort”, azaz a fejlõdés korai szakaszainak leírásához a pszichopatológia késõbbi szakaszairól alkotott hipotéziseket használta. Kétségtelen: ha egy felnõtt csecsemõ módjára viselkedik, akkor elmondható róla, hogy a fúzió, omnipotencia, autizmus, szimbiózis szakaszában van, hallucinál, dezorientált és téveszméi vannak. A csecsemõ viselkedésének azonban behatároltak a lehetõségei. Ha egy felnõtt-orientált rendszert használunk a csecsemõ mûködésének leírására, akkor elkerülhetetlenül logikailag tarthatatlan következtetésekre jutunk. A pszichózissal kapcsolatba hozott néhány „regresszív” megnyilvánulásnak nincs valós megfelelõje a normális fejlõdés során. Stechler és Kaplan (1980) megjegyzi: mivel nem ismerhetjük a csecsemõ élményvilágát, ezért nehéz belátni, hogy a pszichoanalitikus állításokat alátámasztó empirikus bizonyítékok valaha is megszerezhetõk lesznek (lásd még Wolff 1996, Green 2000c). A fejlõdésrõl alkotott, klinikailag megalapozott elképzelések a szerzõ metapszichológiai elkötelezettségét tükrözik, mondjuk, a tárgykapcsolat-elmélettel szemben az ösztönelmélet iránt (Anna Freud és Melanie Klein elméletének összehasonlítása). A pszichoanalitikus metapszichológia a legjobb esetben is csak nagyon lazán kapcsolódik a klinikai megfigyelésekhez (Gill 1976, Holt 1976, Klein 1976b, Schafer 1976), ezért nem teszi lehetõvé a fejlõdéselmélet független tesztelését. Összegzésképpen: a mentális mûködés feltételezetten primitív módjainak megjelenése a súlyosan beteg személyeknél – mint például a borderline személyiségzavar vagy szkizofrénia eseteiben – nem tekinthetõ a korai patogén élmények fennállását vagy regresszív visszatérését alátámasztó bizonyítéknak. Még ha a horizontális hasítás (Kohut 1971) vagy az identitásdiffúzió (Erikson 1956, Kernberg 1967) bizonyos módon a korai gondolkodásmódokat reprezentálja is – ez a téma már önmagában is ellentmondásos –, megjelenésük a felnõttkori mentális mûködésekben a csecsemõkori trauma után történtekkel is könnyen kapcsolatba hozható (Fonagy 1996b). Martin Willick (2001) mostanában, egy nyomós érveket felsorakoztató írá23


sában számos kurrens példát idézett az irodalomból, melyek alátámasztják, hogy ez a kritika nemcsak a múltbeli pszichoanalitikus elméletre igaz, hanem napjaink bizonyos munkáira is.

1.5.8. Trauma, rekonstrukció, emlékek és fantázia A klasszikus pszichoanalitikus álláspont az egyén intrapszichés élményeit hangsúlyozta, és meglehetõsen csekély érdeklõdést tanúsított a „valódi” világ iránt, ahol az intrapszichés élmények kialakultak. Hallgatólagos megállapodás szerint az ösztönkésztetések fejlõdési szakaszai sokkal fontosabbak, mint az úgynevezett környezeti „balesetek”. Ezzel szemben sok mai elmélet a felnõttpatológia kutatására támaszkodva a múlt rekonstruálásakor az anya kicsi gyermekével szembeni tényleges viselkedését tekinti döntõ jelentõségûnek (Sullivan 1953, Bowlby 1958, Winnicott 1960b, Kohut 1971). Vajon ezek a rekonstrukciók az igazságot tükrözik? A mai pszichoanalízisben széles körû vita dúl a korai élmények „megismerhetõségével” kapcsolatban. Shengold (1989) az ellentéteket ahhoz a 18. századi vitához kapcsolja, amelyet George Berkeley kezdeményezett az elmén és a gondolatokon túli valóság megismerhetõségérõl. 1977-ben Florence Rush (1977) úgy véli, hogy a gyermekeket érintõ szexuális visszaélések széles körét Freud nemcsak felfedezte, de el is kendõzte. Masson (1984) tovább szította a fennálló vitát a nem túl mélyen szántó Assault On Truth (Támadás az igazság ellen) címû írásával, melyben tagadta a fantáziák patogén erejét és ezzel sok pszichoanalitikus eredmény sarokkövét. Azzal vádolta Freudot, hogy önvédelembõl elhanyagolta és szándékosan visszatartotta a neurózis csábításelméletét alátámasztó bizonyítékokat. Valójában Freud soha nem „fojtotta el” a csábításelméletet. Módosította, hogy illeszkedjen a tényekhez, kapcsolatba hozta a csecsemõkori szexualitás felfedezésével, valamint felismerte patogén természetét (Hanley 1987). Freud 1906-ban úgy látta, hogy a Tanulmányok a hisztériáról tizennyolc páciense pontosan számolt be a gyermekkorukban átélt csábításokról, rákövetkezõleg pedig megerõsítette a tényleges csábítási élmény patogén jelentõségérõl szóló elképzelését (1916-17, 370; 1931a, 232; 1939, 75-76). Ezzel szemben a hermeneutikai megközelítést alkalmazó pszichoanalitikusok (például Steele 1979, Spence 1982) elutasítják a „valódi” múlt utáni terápiás kutakodást és az „igazság” egyetlen megfelelõ mércéjeként a belsõ koherencia kritériumát karolják föl. Spence (1982, 1984) ragaszkodik ahhoz, hogy a pszichoanalízis nem állíthatja, hogy a múlt privilegizált ismeretének a birtokába kerülhet (ami Freud szerint, egy kvázi-archeológiai vállalkozás révén feltárható). Amellett érvel, hogy a terápiás kontextusban a múlttal való találkozás nem más, mint pácienseink életérõl egy „plauzibilis”, koherens narratívum megalkotásának aktusa. Kritikusan figyelmeztet minket: „Egyszer kimondva [a narratív igazság] részlegesen válik igazzá, amint ismételjük és kiterjesztjük, ismerõssé válik, és amint ismerõssége hozzáadódik plauzibilis voltához, teljesen igazzá válik” (177). Ennek a vitának mostanság az úgynevezett „hamisemlékezet-szindrómával” kapcsolatos vita adott lendületet; a túlbuzgó terapeuta következtetése, hogy páciensét gyermekkorában elcsábították, alapvetõen a büntethetõség jogi kérdéseihez vezet. Ez a vita nem dönthetõ el a pszichoanalízis területén belül, lévén olyan diszciplína, amely inkább a külsõ és a belsõ valóság közötti különbségek elmosása mellett kötelezõdött el, mintsem a kettõ közötti különbségtétel mellett – amit a vita eldöntése megkövetelne (Fonagy és Target 1997). Az analitikusok mégis reagáltak erre a kihívásra (például Brenneis 1994), ezek a törekvések azonban mind ku-

24

1.6. A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLETEK ÁTTEKINTÉSE

darcot vallanak, mert nem képesek megoldani a belsõ versus külsõ tapasztalatoknak a pszichológiai zavarok kóroktanában játszott szerepére vonatkozó központi kérdést. Nem lehet kielégítõ megoldása ennek a vitának. A gyermekkorában zaklatásnak kitett felnõtt áldozatokkal dolgozó legtöbb klinikus egyetértene Shengolddal (1989) abban, hogy a tényleges szexuális tapasztalat átélése nem teszi szükségképpen betegebbé a pácienst annál, aki csupán fantáziált a szexuális kontaktusról és azt átvitte a terapeutára. Az analitikus azonban, aki a pácienst kezeli, ki tudja tapintani a tényleges tapasztalat által közvetített különbözõ minõséget (és hatását a páciens bizalmatlanságának intenzitására), felettesénjének kontrollálhatóságából, az ismétlés mélységébõl és más, a kezelést befolyásoló ellenállásából (40). A legtöbb esetben a páciens visszaemlékezésének minõsége és a bizonyítékok konvergenciája nem hagy kétséget, hogy a zaklatás ténylegesen megtörtént-e. A kivételes esetben mégis fennálló kétséget mind az analitikusnak, mind a páciensnek el kell viselnie (Mollon 1998). Bár a jelenségek mögötti értelemkeresés az emberi természet természetes sajátsága, a terapeutának ellen kell állnia a kísértésnek, hogy korai deprivációra vonatkozó hamis történeti beszámoló „felfedezésével” adjon (téves) jelentést az adott lelki szenvedésnek.

1.6. A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLETEK ÁTTEKINTÉSE A pszichoanalitikus elmélet nem statikus része a tudománynak, hanem a folyamatos fejlõdés állapotában van. A múlt század elsõ felében Sigmund Freud és közvetlen követõi azon dolgoztak, hogy feltárják az ösztönök szerepét a fejlõdésben és a pszichopatológiában (lásd 2. fejezet). Késõbb a fókusz az én fejlõdésére és funkcióira, hivatalosabban az énpszichológiára helyezõdött át (lásd 3-4. fejezet), illetve a korai anya-gyerek diádra és ennek kapcsolati távolhatásaira. Ez utóbbi szemléletváltás a korai kapcsolatok belsõ reprezentációi iránti érdeklõdéshez vezetett, és a tárgykapcsolat-elméletekben öltött testet (lásd 5-8. fejezetek). Ezzel egyidejûleg a legtöbb pszichoanalitikus elmélet részeként kialakult egy szelf-pszichológia, amely jobb fogalmi alapot kínál egy átfogó és fenomenológiai klinikai elmélet számára (lásd 7-8. fejezet). A természettudományos keretek között kifejtett metapszichológiai fogalmaktól egy olyan klinikai elmélet felé mozdult a fejlõdés, mely közelebb áll a személyes tapasztalathoz, és melynek fõ fókusza a reprezentált világ és az interperszonális kapcsolatok (lásd részletesen Sandler és Rosenblatt 1962b, Jacobson 1964, és a 9-10. fejezet). A jelenkori elméletek megkísérlik az érzelmi kapcsolatok, illetve a velük járó komplex interakciók és a mentális struktúrák közötti – néha nagyon nehezen megfogható – összefüggések azonosítását. Ezt az elméleti elmozdulást két tényezõ tette lehetõvé: 1) a tapasztalaton alapuló pszichoanalitikus fejlõdéselméletek (Freud 1965, Mahler et al. 1975, Spillius 1994); és 2) a tárgykapcsolat-elméletek fejlõdése. A tárgykapcsolat-elméletek az anya–gyermek mátrix kontextusán belül kialakuló differenciált és integrált reprezentációs világot kutatják (lásd Pine 1985). Winnicott (1960c) „tartó környezetnek” nevezte a kontextust. Legtágabban a tárgykapcsolati elméletek azzal foglalkoznak, hogyan fejlõdnek a sémák az interakció folyamán a gyermekkori szenzomotoros tapasztalatok diffúz készletébõl az én és a tárgy differenciált, konzisztens és relatíve realisztikus reprezentációjává. A fejlõdés iránya az egyre szimbolikusabb reprezentációk felé vezet, de azzal az általános feltevéssel, hogy az interakciók reprezentációinak korábbi szintjei is megmaradnak, és továbbra is erõteljes befolyást gyakorolnak.

25


Freud elsõként adott értelmet a mentális zavarnak azáltal, hogy a gyermekkori tapasztalatokhoz (Freud és Breuer 1895) és a fejlõdési folyamat viszontagságaihoz (Freud 1900) kötötte. Egyik legfontosabb eredménye kétségkívül a gyermekkori szexualitás felismerése volt (Green 1985). Felfedezései radikálisan átalakították elképzeléseinket az idealizáltan ártatlan gyermekrõl egy olyan lénnyé, aki igyekszik kontrollt szerezni biológiai szükségletei felett, és családjának mikrokozmoszán keresztül elfogadhatóvá tenni ezeket a társadalom számára. Freud nézeteit részletesebben a könyv 2. fejezetében írjuk le. Az énpszichológusok ezt a nézetet úgy kompenzálták, hogy a gyermek azon adaptív képességeire fókuszáltak, melyek hatnak a biológiai szükségleteivel való megküzdésére. Hartmann modellje (Hartmann, Kit és Lowenstein 1949) tágabb nézõpontból kísérli meg a fejlõdési folyamat leírását, a szükségletek és az énfunkciók összekapcsolását, és megmutatja, hogyan veszélyeztethetik a nagyon negatív interperszonális tapasztalatok az alkalmazkodáshoz nélkülözhetetlen pszichikus struktúrák fejlõdését. Arra is rámutatott, hogy a korábbi struktúrák újraaktiválódása (regresszió) a pszichopatológia legfontosabb összetevõje. Hartmann (1955) az elsõk között hívta fel a figyelmet a fejlõdési folyamat komplexitására, azt állítva, hogy egy sajátos viselkedés fennmaradásának okai valószínûleg különböznek azoktól, melyek eredeti megjelenéséért felelõsek. Az énpszichológusok jelentõs felismerése, hogy az intrapszichés konfliktus az egész fejlõdés során mindenütt jelen van (Brenner 1982), hogy a genetikai adottság a kapcsolati tapasztalatokhoz hasonlóan kritikus lehet a gyermek fejlõdési útjának meghatározásában. Az utóbbi elmélet köszön vissza az ellenállóképesség epidemiológiai koncepciójában (Rutter és Quinton 1984, Garmezy és Masten 1991). Az 1950-es és 1960-as évek Észak-Amerikájában a pszichoanalízis énpszichológiai megközelítésének hozzájárulásait a 3. fejezetben tekintjük át. Gyermekanalitikusok (például A. Freud 1965, Fraiberg 1969, 1980) arra mutattak rá, hogy a tünettan nem rögzített, inkább olyan dinamikus állapot, amely az alapul szolgáló fejlõdési folyamatra épül, és azzal fonódik össze. A nagy szociális stressz alatt lévõ, zavart és egészséges gyerekek tanulmányozása Anna Freudot egy relatíve átfogó fejlõdési elmélet megfogalmazásához vezette, amelyben a gyerek emocionális érettsége a diagnosztizálható patológiától függetlenül feltérképezhetõ. Különösen a háborús gyermekotthonokban végzett munkája során (1941-45) azonosított sok olyan vonást, amit a késõbbi kutatás az ellenállóképességhez kötött (Rutter 1990). Megfigyelései ékesszólóan beszélnek például a gyerekek által egymásnak nyújtott szociális támogatásról a koncentrációs táborokban, amely biztosította fizikai és pszichológiai túlélésüket. Súlyos traumán átesett kamaszokkal kapcsolatos újabb vizsgálatok megerõsítették a megfelelõ szociális támogatás protektív erejével kapcsolatos feltevését (Garmezy 1983, MacFarlane 1987, O’Grady és Metz 1987, Werner 1989). Anna Freud munkássága olyannyira kapcsolatban maradt a gyerek külsõ realitásával, hogy számos fontos gyakorlati alkalmazás alapjául szolgált (Goldstein, és Solnit 1973, 1979). Ugyancsak úttörõnek mutatkozott abban, hogy rámutatott a fejlõdési folyamatok egyensúlyának fontosságára (A. Freud 1965). Különösen releváns annak magyarázatában, hogy az alkatilag vagy környezetük által bizonyos készségektõl megfosztott gyerekek miért vannak kitéve a pszichológiai zavar nagyobb kockázatának. Ezt epidemiológiai tanulmányok is alátámasztják (Taylor 1985, Yule és Rutter 1985). Anna Freud volt az elsõ, aki a fejlõdés mechanizmusát és folyamatát a pszichoanalitikus gondolkodás középpontjába helyezte. Megközelítése egyike volt az igazi fejlõdéskórlélektani megközelítéseknek, abból a szempontból, hogy az abnormális mûködésmódokat a normális fejlõdéstõl való eltérés terminusaiban definiálta, 26


ugyanakkor a klinikai esetekbõl levont következtetéseket a normális fejlõdésmenet magyarázatában használta fel (Cichetti 1990a, Sroufe 1990). Munkájából számunkra logikusan adódik az a fejlemény, hogy a terápiás folyamat természetét is fejlõdési terminusokban kezdjük el vizsgálni. Fontos emlékeztetnünk magunkat, hogy olykor csak metaforikusan használt fejlõdési fogalmakkal írjuk le a terápiás folyamatot (Mayes és Moran 1991), máskor azonban, a gyerekekkel és személyiségzavaros felnõttekkel folytatott terápiában nélkülözhetetlen és elkerülhetetlen a szunnyadó fejlõdési folyamatok bevonása (Kennedy és Moran 1991). A 4. fejezet elsõ felében tárgyaljuk A. Freud munkáját és kapcsolatát a fejlõdésközpontú pszichopatológiával. Margaret Mahler, a fejlõdési megfigyelések egyesült államokbeli úttörõje, felhívta a figyelmet a szelf-fejlõdés paradoxonára, arra, hogy a különálló identitás kialakulása feltételezi a gondozóval való igen kellemes közelség feladását. A második életévben jelentkezõ ambitendenciával kapcsolatos megfigyelései fényt derítettek az individualitás megszilárdulásának régi problémájára. Mahler értelmezési kerete rávilágított a gondozónak a leválás elõsegítésében betöltött fontosságára, és segített megmagyarázni az olyan gyerekek nehézségeit, akiket szüleik nem tájékoztattak kellõen a társas világról, elõsegítendõ a számukra ismeretlen környezet valós veszélyeinek felbecsülését (Hornik és Gunnar 1988, Feinman 1991). A traumatizált, zaklatott szülõ inkább akadályozza, mint segíti a gyerek alkalmazkodását (Terr 1983). A bántalmazó szülõ nem nyújt szociális felvilágosítást (Hesse és Cicchetti 1982, Cicchetti 1990b). A leválás iránti gyermeki vággyal szembesülõ anya visszahúzódásának patogén potenciálját Masterson (1972) és Rinsley (1977) dolgozta ki, ez segít számot adni a pszichés zavarok transzgenerációs oldaláról (lásd Loranger, Oldham és Tullis 1982, Baron et al. 1985, Links, Steiner és Huxley 1988). A 4. fejezet második részének lesz témája Mahler és követõinek munkája. Az Egyesült Királyságban Anna Freud és Edith Jacobson munkáját Joseph Sandler fejlesztette tovább, megteremtve a fejlõdési perspektíva pszichoanalitikus elmélettel való legjobb integrációját. Átfogó pszichoanalitikus modellje lehetõséget adott a fejlõdéskutatóknak (Emde 1983, 1988a-b, Stern 1985), hogy felfedezéseiket egy olyan pszichoanalitikus megfogalmazással integrálják, melyet a klinikusok is tudtak használni. Sandler megfogalmazásának központjában a reprezentációs struktúra áll, ami tartalmazza mind a realitást, mind a torzítást, és a pszichikus élet hajtóereje. Modelljének egy további fontos komponense, a biztonságos háttér fogalma (Sandler 1987b) szorosan kötõdik Bowlby alapkoncepciójához (1969). Ezeket és Sandler más fejlõdési fogalmait a 4. fejezet utolsó részében tekintjük át. A tárgykapcsolat-elméleteknek a korai fejlõdésre és a gyerekkori fantáziára helyezett hangsúlya elmozdulást jelent a pszichoanalízis világszemléletében a tragikustól egy némileg romantikusabb szemlélet felé (lásd például Akhtar 1992). A különbséget a klasszikus és a tárgykapcsolati álláspont között az 5. fejezetben írjuk le, és az azt követõ fejezetekben fejtjük ki a fontosabb tárgykapcsolati elméleteket. Melanie Klein és Londonban dolgozó követõinek fejlõdésmodellje eredetileg nagy ellenállást váltott ki a kisgyermek kognitív kapacitásairól vallott túlzó feltevései miatt. A modern fejlõdéskutatás viszont meglepõ módon egybevág Klein sok elképzelésével az okság észlelésérõl (Bower 1989) és a kauzális gondolkodásról (Golinkoff et al. 1984). A kleini fejlõdéskoncepciók népszerûvé váltak, mert (mind a gyermek, mind a felnõtt) páciens és az analitikus közötti klinikai interakció hatásos leírásával szolgáltak. Például a projektív identifikáció leírja azt a szoros kontrollt, amit a primitív mentális funkció fejt ki az analitikus elméjére. A Kleint követõk különösen fontos eredménye, hogy 27


kiemelték az emocionális konfliktusok befolyását a kognitív képességek fejlõdésére. A Klein–Bion-modellt a 6. fejezetben írjuk le. A brit pszichoanalitikusok tárgykapcsolati iskolájának súlyos karakterzavarokkal foglalkozó tanulmányaiból a személyiségfejlõdés kritikus szempontjaként emelkedett ki a gondozóval való korai kapcsolat. Fairbairn az egyén mások iránti szükségletére összpontosított (1952a), ez segítette a figyelem elmozdulását a struktúrától a tartalom felé, és alaposan befolyásolta mind a brit, mind az észak-amerikai pszichoanalitikus gondolkodást. Ennek eredményeképpen a szelf lett a modell központi eleme Bálint (1937, 1968) és Winnicott (1971b) munkájában. A „hamis szelf” fogalma, mint a totális dependencia kontextusában a trauma kezelésére kialakított defenzív struktúra, nélkülözhetetlen fejlõdési fogalommá vált. A Winnicott-féle kategóriák (elemi anyai bevonódottság, „átmeneti jelenség”, „tartó környezet”, a gondozó „tükrözõ funkciója”) világos kutatási irányt nyújtottak a szelf-struktúra fejlõdésében mutatkozó egyéni különbségek iránt érdeklõdõ fejlõdéskutatóknak. Az idevágó tanulmányok következetesen megerõsítik a szülõ–gyerek kapcsolat jelentõségét, sok szempontból megtámogatva Winnicott állításait a korai anyai kudarc, különösen az anyai depresszió (lásd Cummings és Davies 1994) traumatikus hatásáról, az anyai érzékenységnek a biztonságos kapcsolat megalapozásában betöltött szerepe fontosságáról (Ainsworth et al. 1978, Belsky, Rovine és Taylor 1984, Grossmann et al. 1985, Huss és van Ijzendoorn 1992). A független brit iskola munkáját a 7. fejezetben tekintjük át. Az észak-amerikai elméletalkotók részérõl számos kísérlet történt a tárgykapcsolat-elméletek integrálására a strukturális elméletek vonásait megõrzõ teóriákba. Két tudós munkáját tekintjük át a 8. fejezetben. Kohut szelf-pszichológiája elsõdlegesen a narcisztikus személyekkel szerzett tapasztalatain alapult. Központi, a fejlõdéssel kapcsolatos fogalma a megértõ gondozó iránti szükséglet, aki ellensúlyozza a csecsemõ tehetetlenség-érzetét a környezet feletti biológiai kontroll hiánya miatt. Kohut hangsúlyozza, hogy ilyen megértõ tárgyakra egész életünkben szükségünk van. Ezek a megállapítások összeillenek az epidemiológiai felmérések nyomán egyre gyarapodó bizonyítékokkal a szociális támogatás erõs védõ hatásáról (Bown és Harris 1978, Brown, Harris és Bifulco 1986). Kohut is erõsen támaszkodott Winnicottra és a brit tárgykapcsolati teoretikusokra, bár elkötelezettségét ritkán ismerte el. A tükrözõ tárgy „szelftárggyá” válik, és az empátia iránti szükséglet vezeti a fejlõdést, ami az összefüggõ szelf kialakulásakor ér tetõpontjára. A szelfelmélethez képest az ösztönelmélet másodlagossá vált. Kohut szerint az integrált szelfstruktúra megvalósításának kudarca generálja az agressziót és az elszigetelt szexuális fixációt. Azonban a szelf fogalma problematikus maradt, Kohut modelljében ez utal mind a személyre (a páciens), mind pedig az ágensre, amely (a feltevések szerint) a személy viselkedését kontrollálja (Stolorow, Brandschaft és Atwood 1987). Mindamellett Kohut leírása a narcisztikus személyiségrõl hathatós és befolyásos példája a fejlõdéselméletek alkalmazásának a pszichoanalitikus felfogásban. Továbbá hipotézise, mely szerint a szelftárgy érzelmi ráhangolódás terén vallott kudarca miatt kialakuló szelfgyengeség alapvetõ és hosszú távú következményekhez vezet, komoly visszhangra talál a kockázati tényezõk irodalmában. Cicchetti munkája (1989, 1990a-b) világos kapcsolatot mutat a korai trauma, a dezorganizáció és a szelf-fejlõdésben mutatkozó késés között. A rossz bánásmódban részesülõ csecsemõkkel és kisgyerekekkel foglalkozó kutatók feltûnõ kötõdési viselkedést jegyeztek fel náluk spontán játék közben csakúgy, mint laboratóriumi megfigyelés alkalmával (Fraiberg 1982, Carlsson et al. 1989, Crittenden és Ainsworth 1989). A gyerek által véghezvitt cselekvések hatásossága Kohut önbecsülésrõl alkotott koncepciójának közép28


pontjában áll, és ugyancsak ez a lényege Bandura énhatékonyság-fogalmának is (1982). Kohut megállapításai nyilvánvalóan hasznosak az önbizalom fogalmának operacionalizálásában (Garmezy 1985, Rutter 1990, Werner 1990), bár néhány újabb kutatás szerint a problémamegoldó készség és az önbecsülés az állóképesség független tényezõinek tûnnek (Cowen et al. 1990). Otto Kernberg a tárgykapcsolat-elméletek és az észak-amerikai énpszichológia másfajta integrációját javasolta. Hozzájárulása a pszichoanalitikus gondolkodás fejlõdéséhez példátlan a tudományág újabb keletû történetében: a tárgykapcsolat-elméletek és a strukturális elmélet szisztematikus integrációja (1976b, 1982, 1987) valószínûleg a leggyakrabban használt pszichoanalitikus modell, különösen a személyiségzavarok vonatkozásában. Pszichopatológiai modellje fejlõdésközpontú olyan értelemben, hogy a személyiségproblémákat a fiatal gyermek intrapszichés konfliktusainak megcímkézésében mutatkozó korlátozott képességének tekinti. A neurotikus tárgykapcsolatok mutatják a szelf és tárgyak reprezentációinak legkisebb mértékû defenzív szétesését a libidóval megszállt résztárgy-kapcsolatokra. Személyiségzavarban a résztárgy-kapcsolatok diffúz, nyomasztó érzelmi állapotok befolyása alatt alakulnak ki, melyek jelzik a szelf és tárgy közötti üldözéses viszony aktivációját. Kernberg modellje különösen hasznos részletessége miatt, és mert fogalmait a pszichoanalitikus írásokban addig megszokottnál sokkal inkább operacionalizálta. Nem meglepõ ezért, hogy számos gyakorlati munkában tesztelték felvetéseit (Westen 1990b, Westen és Cohen 1993), és a súlyos személyiségzavarok általa képviselt klinikai megközelítését. A 8. fejezetben tekintjük át Kernberg elméletének aspektusait. Az Egyesült Államokban – az énpszichológia fokozatos hanyatlásával és a pszichoanalízis nyitásával a pszichológia és más, nem orvosi szakmák felé – az elmélet és a módszer friss megközelítése nyert teret, különösen Harry Stack Sullivan (1953) és Clara Thompson (1964) munkájában. Az interperszonális szemlélet, melyet olyan termékeny kortárs szerzõk képviselnek, mint Steve Mitchell, Lewis Aron, Jessica Benjamin, Philip Bromberg és sokan mások, gyökeresen megváltoztatta az analitikus szerepét a terápiás szituációban. A posztmodern gondolat által befolyásolva e klinikusok sokkal inkább két egyenrangú fél kapcsolatának képzelték el az analitikus helyzetet. Felismerték a szelf-érzet alapvetõen interperszonális jellegét és így a mentális mûködés tovább nem redukálható diádikus minõségét. Ezzel egybehangzóan állították az elme interperszonális természetének befolyását a terápiás folyamatra, és azt az aktív szerepet, amelyet a terapeuta mint személy játszik a kezelés folyamatában. Különösen vitatott sok interperszonalista ragaszkodása ahhoz, hogy az analitikus megcselekvése éppolyan elkerülhetetlen, mint a páciens megcselekvése az áttételben. Ezen analitikusok munkája lesz a témája 9. fejezetünknek. Bowlby tevékenysége (1969, 1973, 1980) a szeparáció és a veszteség témakörében szintén ráirányította a fejlõdéssel foglalkozó szakemberek figyelmét a legkorábbi kapcsolatok biztonságának (biztonság, szenzitivitás, bejósolhatóság) fontosságára. Az interperszonális kapcsolatok internalizálásának kognitív rendszermodellje (belsõmunka-modell) összeegyeztethetõ a tárgykapcsolat-elmélettel (Fairbairn 1952a, Kernberg 1975); az elméletet számos más kötõdésteoretikus továbbfejlesztette (Bretherton 1985, Main, Kaplan és Cassidy 1985, Crittenden 1990) és rendkívül nagy hatású elképzelésnek bizonyult. Bowlby szerint a gyerek elvárásokat alakít ki a gondozó és saját viselkedése alapján. Ezek az elvárások a megelõzõ interakciós tapasztalatok értelmezésén alapulnak, és a gyereknek a kötõdési személlyel és (kiterjesztés által) másokkal való viselkedését szervezik. Az elméletet széles körben alkalmazták. Bowlby 29


fejlõdésmodellje megvilágítja a belsõmunka-modellek transzgenerációs természetét: önmagunkra vonatkozó nézõpontunk függ a gondozóink által megjelenített kapcsolatok „munkamodelljétõl”. Az ezen intergenerációs modellel kapcsolatban végzett empirikus kutatások biztatóak; az adatok gyarapodó mennyisége megerõsíti, hogy létezik a biztonságos és bizonytalan kötõdés generációk közötti átadása (Main et al. 1985, Grossmann 1989, lásd Ijzendoorn áttekintését, 1995), és hogy a szülõk mentális reprezentációi, melyek alakítják ezt a folyamatot, már az elsõ gyerek születése elõtt felbecsülhetõk (Fonagy et al. 1991, Benoit és Parker 1994, Ward és Carlson 1995, Steele, Steele és Fonagy 1996). A fejlõdéskutatáson alapuló pszichoanalitikus elméleteket, beleértve a kötõdésteóriákat, a 10. fejezetben mutatjuk be. Számos teória mélyen a fejlõdéskutatási hagyományban gyökerezik, s a kötõdési fogalmakat a pszichoanalitikusokkal kombinálja egy általános rendszerelméleti kereten belül. Ezek némelyikét említi a 11. fejezet. Például Daniel Stern (1985) könyve mérföldkõ a fejlõdésre vonatkozó pszichoanalitikus elméletalkotásban. Kitüntetett munkája normatív a patomorfikus helyett, és prospektív a retrospektív helyett. Központban a szelf és a másik szubjektív nézõpontjának újraszervezõdése áll, ami az új fejlõdési kapacitások kibontakozása során lép fel. Stern a legkifinomultabb pszichoanalitikus szerzõ a tekintetben, ahogy a szelf számos, minõségileg különbözõ jelentését kezeli, és mindegyiket a fejlõdés szempontjából alapozza meg. Az elme pszichoanalitikus modelljének tekintetében valószínûleg Sandlerhez áll legközelebb, de Bowlby, Kohut és Kernberg, valamint az õ tárgykapcsolatokra vonatkozó nézeteiben is sok közös van. Stern sok javaslata klinikailag igen hasznosnak bizonyult, beleértve a korai szelfmag és a másokkal való együttlét sémájának fogalmát. A pszichoanalízis más rendszerelméleti magyarázatai a rövid pszichoterápiát gyakorló orvosok munkájából származnak. Két különösen jelentõs közremûködõ, Mardi Horowitz (1988) és Anthony Ryle (1990) javaslatot tesz a pszichoanalitikus fogalmak módosítására a klasszikus módszerek alapos revíziójának keretén belül. A 12. fejezet tartalmazza a szelf-fejlõdéssel és a mentalizációs képességgel kapcsolatos munkánk leírását. A késõbbi megfogalmazások nem érvénytelenítették a korai elméleteket, és a legtöbb pszichoanalitikus szerzõ elfogadja, hogy számos értelmezési keret szükséges a fejlõdés és a pszichopatológia kapcsolatának megtárgyalásához. Az úgynevezett neurotikus pszichopatológia a kései gyermekkorból ered, abból az idõbõl, amikor az én és a másik elkülönül, és amikor megszilárdulnak az én különbözõ összetevõi (ösztönén, én, felettesén). A legáltalánosabban a strukturális értelmezési keretet használják (Arlow és Brenner 1964, Sandler, Dare és Holder 1982) ezeknek a zavaroknak a fejlõdéselméleti magyarázatában. A személyiség- vagy karakterzavarok (például borderline, narcisztikus, szkizoid stb.), csakúgy, mint a nem neurotikus pszichiátriai zavarok, a legáltalánosabban a strukturális elmélet nyomán kifejlõdött értelmezési keretben szemlélhetõk. A különbözõ értelmezési keretek legtöbbje rámutat, hogy a fejlõdési patológia akkor keletkezik, amikor a pszichikus struktúrák még alakulóban vannak (lásd például Kohut 1971, Modell 1985). De számítanak-e egyáltalán az elméletek? Valóban befolyásolják a pácienssel folytatott klinikai munkát? Ez nehéz kérdés. A különbözõ meggyõzõdésû, nagyon különbözõ nézõpontú analitikusok nyilvánvalóan meg vannak gyõzõdve saját felfogásuk helyességérõl, és ez a hit vezeti õket terápiájuk során. Mivel még nem tudjuk, mi az igazán hatásos a pszichoterápiában, lehetséges, hogy sok páciens számára az analitikusok kóroktanra vonatkozó elmélete nem olyan döntõ fontosságú. A klinikai munka és az elméleti fejlõdés közötti összetett kapcsolatot a 13. fejezetben vizsgáljuk meg, a pszichoanalízis kimenetelére vonatkozó bizonyítékok rövid áttekintésével együtt. 30


A könyv végén a pszichoanalitikus megközelítés néhány hátrányának és erõsségének szenteljük a figyelmet. A 14. fejezetben fontolóra vesszük az analitikus elméletek egyes lehetséges fejlõdési irányát, valamint néhány aktuális kihívást. Itt az agyra és genetikai alapjaira vonatkozó új felfedezéseknek a pszichoanalízisre tett potenciális hatására összpontosítunk.

31

2. fejezet SIGMUND FREUD

2.1. FREUD FEJLÕDÉSMODELLJÉNEK ÁTTEKINTÉSE 1930-ban Watson, a behaviorizmus egyik elsõ szószólója megjósolta, hogy „húsz év múlva azt, aki a freudi terminológiát használja, ugyanoda sorolják majd, ahova a frenológusokat” (akik a 18. században a fejen kitapintható dudorokból következtettek az emberek karakterére; Watson 1930, 27). Ám ahogyan Jahoda 1972-ben, a Brit Pszichológiai Társaságban tartott provokatív beszédében mondotta: bár a pszichológusok közössége igen sok elgondolásából kiábrándult, „Freud nem tûnt el”. Jahoda szerint Watson igencsak pontatlan jóslata a Freud teóriáiban felvetett alapvetõ pszichológiai kérdéseknek tulajdonítható. Freud (1985) kezdetben úgy vélte, hogy a gyermekkori csábítás-történetben lelte fel a neurózis okát. Ebben a felfogásban a neurotikus tünet a korai traumát jelenítettemeg, eltorzított alakban. Egy nyolcéves gyermek például a hisztériás vaksága révén úgy talál viszonylagos belsõ biztonságra, hogy „szemet huny” a fölött az emlék fölött, hogy tanúja volt anyja megerõszakolásának. Ebben a modellben nincs szerepe a mentális apparátusnak, a tünet az energia fizikális konverziója által jelenik meg. 1888-ban Freud a következõket írta: „Ahol fizikális nyomás gyûlik össze, ott szorongásos neurózist találunk” (id. A. Freud 1954). Amikor Freud második modellje érdekében (amelyben a hangsúly a biológiai ösztönállapotok által hajtott fantáziákon van), úgymond, lemondott a csábításelméletrõl, immár megszûnt a fejlõdés társadalomelméletének mûvelõje lenni. Megkísérelt minden tevékenységet azzal magyarázni, hogy a gyermek mentális apparátusa nem képes megbirkózni az érettségi fokok által elõre meghatározott, egymást követõ ösztönállapotokkal. A felnõtt pszichopatológiát és az álmokat, elvétéseket a feloldatlan gyermekkori szexuális konfliktusok visszatérésének tekintette (1900, 1901, 1905b). A társadalmi környezet hatása a gondolkodásában lezajlott harmadik nagy változás következményeképpen nyerte vissza jelentõségét az elméletben. A kettõs ösztönelmélet (Freud 1920) és a klinikai megfigyelések adatai közötti lenyûgözõ megfelelések tették lehetõvé, hogy ez az új strukturális elmélet jóval túlélje Freudot. Például felismerték, hogy a késõbbi pszichopatológia szempontjából mekkora a jelentõsége a gyermek csatájának saját, veleszületett destruktív és öndestruktív késztetéseivel. Abban az idõszakban Freud (1926) felülvizsgálta a szorongással kapcsolatos nézeteit is. Már nem tekintette azt a gátolt biológiai késztetésekkel kapcsolatban álló másodlagos élménynek, hanem olyan pszichológiai állapotnak, mely a belsõ (ösztönös vagy morális) és külsõ veszélyek észlelésével áll kapcsolatban. A veszélyhelyzet meghatározását pedig úgy pontosította, hogy az a veszteség (az anya, az anya számára való fontosság, a test egy részének vagy az önbecsülésének stb. elvesztése) következtében létrejött tehetetlenség miatti félelem. Ez az újragondolás a külvilághoz való alkalmazkodást ismét a pszichoanalízis lényegi részének tartja; az átdolgozott elmélet már sok kognitív elemet tartalmaz (Schafer 1983). Ugyanakkor a szorongásnak egy olyan, jóval primitívebb formájával is operált, mely az akarattól függetlenül automatikusan mindig jelentkezik, „amikor a szü32

2.1. FREUD FEJLÕDÉSMODELLJÉNEK ÁTTEKINTÉSE

letéshez hasonló veszélyhelyzet lép fel” (Freud 1926, 162). Ettõl az automatikusan mindent elborító szorongástól és a hozzá kapcsolódó nyomasztó gyámoltalansági állapottól véd a „jel-szorongás”, mely az ént a veszélyhelyzetbõl fakadó fenyegetettség mérséklésére készteti (Yorke, Kennedy és Wiseberg 1981). Freud gondolkodásának e végsõ revíziója szolgáltatta az ösztönén, az én és a felettesén hármas szerkezeti sémáján alapuló fejlõdéstani keretet (1923, 1933, 1940). A feltevésnek, miszerint az emberi lélek konfliktusai fõként három téma köré csoportosulnak – nevezetesen: a) vágyak a morális tiltásokkal szemben; b) vágyak a realitással szemben; és c) belsõ realitás a külsõ realitással szemben –, rendkívüli magyarázó ereje volt. Különösen az a tétel vált mérföldkõvé az Egyesült Államokban (Hartmann, Kris és Loewenstein 1946) és Nagy-Britanniában (Freud 1936) mind a pszichoanalitikus elmélet, mind a klinikai munka területén, hogy az én képes védekezõ mechanizmusokat létrehozni. Freud fejlõdésmodelljének számos korlátja van. Az újabb pszichoanalitikus elméletek kidolgozása bizonyítja a kulturális különbségeket, és azt, hogy szükség van a teoretikusok következõ nemzedékének javaslataira. A posztfreudiánus tételek közül talán a legfontosabbak a fejlõdés kulturális és szociális kontextusának területét érintik: a kora gyermekkori élmények fontossága, a valós szülõk valós viselkedésének fejlõdéstani jelentõsége, a függés szerepe, kötõdés és biztonság a fejlõdés során, az ösztönkésztetések szerepe, a szelf szintetizáló mûködése, a fejlõdés nem konfliktusos aspektusainak fontossága. E fogyatékosságok közül kortársai sokra felhívták a figyelmet. Sokan közülük eltávolodtak a szervezett pszichoanalízistõl, és legalábbis Freud szemében kegyvesztettekké váltak. A fenti témákhoz kapcsolódó gondolataik késleltethették elképzeléseik fontolóra vételét a szervezett pszichoanalízis keretein belül. Például amiatt, hogy Jung elutasította a libidóelméletet, a figyelem elfordult a narcizmus megértésében elért eredményeirõl és az élethosszig tartó szelf-fejlõdés elméletétõl is (Jung 1912, 1916, 1923).

2.1.1. Elsõ szakasz: az affektus–trauma modell Freud elsõ nagy pszichoanalitikus kérdésfelvetése a hisztériára vonatkozott (a hisztéria olyan állapot, ahol a beteg minden szervi ok nélkül fizikális tüneteket, például bénulást él át). Breuerral együtt a francia neurológus, Charcot munkásságára építve bizonyította, hogy a hisztériások tünetei lélektani jelentést hordoznak, és nem tulajdoníthatók egyszerûen az idegrendszer elfajulásának, mint ahogy korábban gondolták (Breuer és Freud 1895). Freud neurózismodellje ebben az idõben azon a feltevésen alapult, hogy a hisztériások olyan súlyos érzelmi traumát éltek át, mely, minthogy a tudat számára nem volt elfogadható, elfojtás (felejtés) alá került. Az elfelejtett trauma által keltett érzelmek (affektusok) viszont állandóan kisülésre (tudatos kifejezõdésre) törekszenek. Freud úgy tartotta, hogy a beteg tüneteit az „elzárt” affektusok áttörése okozza, melyek pontos jelentése úgy válik érthetõvé, ha összekapcsoljuk azokat az elfelejtett traumatikus eseménnyel. Az alábbi valóságos példával szemléltethetõ az abnormális személyiség affektus–trauma modelljének minden fontos összetevõje. Egy katonánál minden, tõle 15 vagy 35 méter távolságban lévõ tárggyal kapcsolatban különös vakság alakult ki. Hipnózisban visszaemlékezett, hogy legjobb barátját éppen 15 méterre lõtte le egy körülbelül 35 méter távolságban lévõ orvlövész. Ez az emlék volt elfogadhatatlan a tudata számára, el kellett fojtania, mert felelõsnek érezte magát barátja haláláért (nem viszonozta a tüzet, hogy ezzel védje õt).

33

SIGMUND FREUD

Bár a trauma (ahogyan a példában) lehet jelen idejû esemény is, Freud szerint leggyakrabban gyermek- vagy kora ifjúkori tapasztalatokról van szó. Az ezek által kiváltott érzelmeket az adott életkorban még nem lehet kifejezni vagy feloldani: például hisztériás nõbetegeinél a kezelés során gyakran került felszínre gyermekkori szexuális csábítás emléke. Freud kezelési módszere, mely fõként a hipnózisra épült, az elfojtott trauma emlékének tudatosításával (lereagálás) segített betegeinek elzárt érzelmeik kifejezésében (katarzis). Bár Freud hamar szakított ezzel a modellel, a lelki egészséggel foglalkozó szakmában máig érezhetõ a hatása. Az „útszéli”, „nyers” pszichoterápiák ma is keresik a korai traumára való visszaemlékezés „sikeres” útját. Freud a késõbbiekben, a traumás neurózisról szóló elmélete részeként kifejlesztette a lélek új pszichológiai modelljét (Freud 1895). Bár a késõbbiekben nem folytatta a neuropszichológiai modell kialakítására tett kísérletét, a tervezet nagy része mégis formatív erejûnek tekinthetõ, az elmélet késõbb a pszichológiai mûködésekrõl szóló metaforáiban újból felmerül, de inkább mint a neuropszichológiai folyamatokkal foglalkozó elméleti javaslat. Sok elképzelése csak sejtés volt, hitelesítésük korunk neurobiológiai kutatóira vár (Crick és Koch 2000).

3.12. Második szakasz: a topográfiai modell A századfordulón Freud rájött, hogy a gyermekkori csábításemlékek és a hozzájuk kapcsolódó lelki tartalmak nem mindig pontos visszaemlékezések, hanem olykor tudattalan vágyakhoz kapcsolódó fantáziák (Freud 1900). Ekkor kezdett foglalkozni a veleszületett késztetésekkel minta személyiségfejlõdés Indítékaival, valamint a fejlõdésnek a pszichopatológiákban megjelenõ torzulásaival. Azzal párhuzamosan, hogy a késztetések kerültek érdeklõdésének középpontjává, Freud figyelme a külvilág eseményeirõl mint a rendellenességek létrehozóiról olyan biológiai feszültségállapotok irányába fordult átmenetileg, melyek által aktivált gondolatok (Freud kifejezését katexisként szokás fordítani) a tudat ellenállásával szemben kisülésre és kielégülésre törekszenek. Az elfojtott vágyak, habár nem közvetlen módon, de álmokban fejezõdhetnek ki. Például ha egy kisgyermek azt álmodja, hogy elvesztette kedvenc állatkáját, az a testvére „elvesztésére” irányuló tudattalan vágyát fejezheti ki. Freud felismerte, hogy sok ilyen vágy beteljesülése nagyon fenyegetõ, és azt gondolta, ez az egyik ok, amiért oly sok álmot kísér szorongásélmény. A tudattalan vágyak olykor véletlenül, az úgynevezett nyelvbotlásokban nyerhetnek közvetlen kifejezõdést (1901), mint amikor egy amerikai szenátornõ nagyon felháborodottan beszélt arról az ideológiai elnyomásról, mely az Egyesült Államokban a „feministákat, a homoszexuálisokat és más perverzeket – akarom mondani: a vallásból kitérteket – ér”.

2.1.2.1. A lélek hármas rendszere Az álom pszichológiai modelljének kialakításakor Freud három lelki szintet különböztetett meg. A legmélyebb szint a tudattalan rendszer, mely fõként szexuális tartalmú és olykor destruktív természetû vágyakból és impulzusokból áll. A tudattalan rendszer fõként ezen vágyak beteljesülésével – vagy ahogyan Freud elnevezte: az „örömelvvel” – foglalkozik (1911a). A tudattalan rendszerben a gondolkodás Freud feltevése szerint teljesen eltér a tudatos gondolkodástól. Ez az „elsõdleges folyamat” típusú gondolkodás impulzív, szervezetlen, a racionális okfejtéssel nem összevethetõ, bizarr vizuális elképzelések uralják, és nem vesz figyelembe sem idõt, sem sorrendet, sem logikai következetességet. Freud szerint az álmok fõként ennek az elsõdleges gondolkodási folyamatnak az eredményei. Bár az álmok sokszor bizarrak 34


és a tudatos gondolkodás számára zavarba ejtõk, mégis, ha sikeresen megfejtjük a torzító mûködéseket, értelmezhetõk. Freud beszámolt egy álmáról, melyben látta, hogy alvó anyját néhány madárfejû ember viszi a szobába. Ezt az álmot anyja iránti rejtett szexuális vágyainak kifejezõdéseként értelmezte. A madár szó (Vogel) és a szlengben használatos, a szexuális együttlétre utaló kifejezés (vogeln) németül igen hasonlít egymásra. Berger (1963) egy kísérlet során álmokban szereplõ hasonló szójátékokról számolt be. A kísérleti személy számára álmában egy közeli barátja nevét prezentálták, s amikor felébredt, megkérték, hogy mondja el, miket álmodott. A kísérleti személy nem tudott az ingerekrõl, ám a nevek közvetetten, például szójátékok vagy asszociációk formájában benne voltak az álmaiban (barátja, Gillian neve mint chilei nõ [Chilean], vagy Richárd egy hasonnevû üzletben történõ vásárlás során bukkant fel). Napjaink neurobiológiai kutatásai cáfolni látszottak azt a freudi állítást, miszerint rejtett módon minden álom: vágyteljesítés. Hobson és McCarley (1977) nagy hatású neurológiai elméleti munkájukban azt tárgyalják, hogy az alvás során lezajló gyors szemmozgások, melyek emberben leggyakrabban álmokat kísérnek, az agy kéreg alatti mezõi random tüzelésének következményei (a pons [híd] területérõl van szó), és ez aktiválja a magasabb központokat, valószínûleg azzal a neurológiai feladattal, hogy megtisztítsa a memóriarendszert a felesleges kapcsolódásoktól, megkönnyítve ezáltal a napi memória rekonstrukcióját. Mark Solms elegáns neurofiziológiai munkájában (1997a) azonban bemutatta (lásd alább, a 3. fejezetben), hogy a REM-periódusok és az álomélmény nem szükségképpen állnak kapcsolatban egymással. Solms szakirodalmi áttekintésében továbbá bemutatja, hogy az álom forrása az agy olyan kéreg alatti szerkezetei, amelyek közeli kapcsolatban állnak a motivációs rendszerekkel. Solms agyi képalkotó eljárásokon és klinikai sérüléseken alapuló neuropszichológiai modellje valójában sok közös vonást mutat Freud klasszikus elképzeléseivel. Bár mindez nem tekinthetõ bizonyítéknak arra, hagy Freudnak tulajdonképpen mindvégig igaza volt, az agymûködéssel kapcsolatos újabb felfedezések semmiféle módon nem érvénytelenítették Freud száz évvel korábbi elgondolásait. Ebben a topográfiai modellben a tudatelõttes rendszer középen foglal helyet. Cenzúra alá helyezi a tiltott vágyakat, s csak akkor engedi tudatosulni õket, ha már annyira eltorzultak, hogy tudattalan eredetük nem ismerhetõ fel. Az észlelési védekezés pszichológiai jelensége hasonló terminusokkal írható le. A Dixon által összefoglalt e tárgyú munkák (1981) bemutatják, hogy bizonyos személyek észlelési ingerküszöbe kellemetlen stimulusokkal kapcsolatban (mint amilyen például a „rák” szó) magasabb, mint a semleges szavakkal. Egy sor kísérlet használta azt a módszert, hogy a kísérleti személynek kezdetben olyan rövid idõtartamban villant fel neutrális és érzelmi telítettségû szavakat, hogylátás útján a szó nem észlelhetõ. A szó bemutatásának idõtartama fokozatosan nõ, egészen addig, míg a kísérlet alanya már képes felismerni. Ezek és egyéb, még finomabb módszereket alkalmazó kutatások bizonyítják, hogy bizonyos egyéneknél az érzelmi töltésû szavak felismeréséhez hosszabb expozíciós idõre van szükség. Feltehetjük, hogy az egyén tudatelõttesen észleli és értékeli a szavakat, ám konfliktusos természetük következtében tudatba kerülésük gátlódik. Ez részben bizonyítja azt a freudi tételt, hogy a cenzúrát a konfliktusos gondolatokhoz tartozó kín elkerülése motiválja. A lélek legfelsõ rétege a tudatos rendszer, mely a logika és az ésszerûség alapján szervezõdik. Fõ feladata a külsõ valóság kezelése, a veszély elkerülése és a civilizált viselkedés fenntartása. A lélek tudatos részén a „másodlagos folyamatok”, vagy másképpen, a „valóságelv” uralkodik. 35

SIGMUND FREUD

Freud ebben a modellben újra definiálta a traumát. Trauma akkor történik, ha a lélek tudatos részét elborítja a tudattalan vágyak kielégítésének sürgetõ igénye, melyet az elutasítás és a büntetés elviselhetetlen érzése követ.

2.1.2.2. Pszichoszexuális fejlõdés Freud ezenkívül olyan képet alkotott az emberi életrõl, hogy azt primitív biológiai igények hajtják, melyeket az egyén fejlõdése során megtanul kezelni, hogy a társadalom elvárásainak megfeleljen. Ezek az ösztönök mentálisan vágyak formájában fejezhetõk ki, és külsõ tárgyakra irányulnak, hogy kielégüljenek. Ezeket nevezte szexuális ösztönöknek, bár a „szexuális„ szót tágabb értelemben használta: olyan jelentést hordozva, mint „fizikálisan örömteli”. Freud (1905d) az infantilis vágyak fejlõdésének három állomását határozta meg, s ezeket a test azon területei alapján különböztette meg, amelyeken keresztül adott idõben a késztetés megnyilvánul. Az elsõ fázis az orális, melyet a szopással, evéssel szerezhetõ ösztönöröm dominál. Kétéves kor után az örömszerzés középpontja a végbélre tevõdik át. Ez az anális szakasz, a gyermek a székelés révén jut örömhöz. Három- és négyéves kor között a középpont ismét eltolódik: fiúknál a péniszre, lányoknál a klitoriszra. Ez a fallikus szakasz. Ezt a pszichoszexuális fejlõdésben egy relatíve nyugodt idõszak követi, a latencia-szak, mely a pubertás kezdetéig tart. A szexualitás az ifjúkorban tér vissza, és a normális fejlõdés során minden megelõzõ libidinális fixáció a genitális szexualitásban integrálódik. A gyermek minden egyes fejlõdési szakaszban szembesül az ösztönkésztetések és a lélek tudatos mûködésének konfliktusával. Freud úgy gondolta, hogy az a mód, ahogyan a gyermek ezeket a konfliktusokat kezeli, mélységesen befolyásolja jövõbeli személyiségfejlõdését. Azok a szakaszok, ahol az ösztönkésztetések vagy teljesen frusztrálódtak, vagy azonnal kielégültek, „fixációs” pontokká válhatnak, melyekhez a felnõtt, ha késõbbi élete során elviselhetetlen stresszhelyzettel konfrontálódik, visszatér. Az orális szakaszt (Abraham 1927, Glover 1924-1956) általában két részre osztják: az elsõ a szopás idõszaka, és a második az „orálszadisztikus” szakasz, amikor a baba harap. Kétfajta, a fenti szakaszoknak megfelelõ orális személyiséget írtak le. Az elsõt a passzivitás, a relaxáció és a függõség jellemzi, mely megfelel annak, ahogyan a baba boldog az anyja karjában és mellén, bízva abban, hogy a tej áradni fog. A második személyiségtípust általában az elválasztáshoz kapcsolják, az aktivitás és az agresszivitás jellemzi, melyeket a harapás általi öröm örökségének tekinthetünk. Ezen örömforrások fennmaradását láthatjuk azoknál, akik képtelenek lemondani a kielégülés orális csatornájáról: emberek, akik szopják az ujjukat, rágják a tollukat vagy a ceruzát, akik egyfolytában beszélnek, vagy ha boldogtalanok, evéssel vigasztalódnak. Másrészt az ilyen vágyak nyújtotta örömök elhárítása szélsõséges függetlenségben, türelmetlenségben és cinizmusban nyilvánulhat meg. Fisher és Greenberg (1977) a következõképen összegzi az orális karaktert: teljességgel leköti az adás és az elvétel, a függetlenség és a függés, a végletes optimizmus és pesszimizmus, ambivalenciái szokatlanok, türelmetlen, és megmarad a kielégülés orális lehetõségeinek használatánál. Kutatások sora vizsgálja az „orális jellemzõk” együttes elõfordulását. Kline és Storey (1978, 1980) bizonyítékokat találtak arra nézve, hogy olyan minõségek, mint a függés, a könnyedség, a szociabilitás, az újdonságra törekvés és az ellazultság, kapcsolódik egymással, és mindez jól megfeleltethetõ azoknak a pszichoanalízis által leírt egyéneknek, akiknek személyiségét erõteljesen befolyásolta az orális szakasz elsõ, passzív, receptív szopási fázisa, az 36


orális optimizmus. A függetlenség, a verbális agresszió, az irigység, a hidegség, az ellenségesség, a hajlam a malíciára és a türelmetlenség szintén magas korrelációt mutattak, jelezve a mellel elégedetlen, kielégületlen csecsemõ orálpesszimista attitûdjét Vannak kutatók, akik bizonyítékokat találtak a Freud elméletébe illeszthetõ személyiségtípusokra. A táplálás irányába való orientáció és a kapcsolatra való törekvés (mind projektív tesztekkel, mind önbecslõ személyiségtesztekkel mérve, és olyan viselkedésekkel, mint a segítségkeresés és az érintés) megfeleltek a szó szerinti értelemben vett (a Rorschach-tesztben melleket és szájakat lát valaki) oralitási indexnek (Bornsteint és Masling 1985). E bátorító eredmények ellenére Howarth (1980, 1982) megkérdõjelezte az ilyen személyiségtípusok létét, és úgy találta, hogy az orális optimizmus inkább egyszerûen a szociabilitás egyik aspektusa, mintsem hogy bármi köze lenne a pszichoanalízishez. Ráadásul nincs bizonyítékunk arra, hogy bármi is összekötné a személyiségszindrómákat a melltáplálás élményének bizonyos mintáival. Az ösztönfejlõdés második szakasza az anális örömökhöz (Freud 1908a, Jones 1923) és a gyermeknek és szüleinek a szobatisztaságra való szoktatás körüli konfliktusaihoz kapcsolódik. Anális fixáció akkor történik, ha az anális ügyek körüli konfliktusok különösen intenzívek, akár a különlegesen szigorú szobatisztaságra szoktatás következtében, akár azért, mert kiemelkedõen intenzív öröm kapcsolódik ehhez a szakaszhoz. A nyugati típusú társadalmakban az anális örömök, eltérõen az orálisaktól, társadalmilag nem elfogadhatók, ezért aztán ritkán maradnak fenn a felnõtt élet során. Ezért az anális szakaszban történõ fixáció esetén az análerotikus vágyak vagy az ellenük való védekezési kísérletek indirekt módon fejezõdnek ki. A gyermek és a gondozó közötti heves, a szobatisztaságra való szoktatás körül zajló csata olyan karaktervonások formájában marad fenn, mint amilyen a makacsság, fösvénység (a gyermek nem hajlandó lemondani értékes tulajdonáról – a féceszrõl – a szülei kedvéért). A gyermek sokszor érzi majd, hogy gátat kell szabnia annak a vágyának, hogy szörnyûséges koszt csináljon. Ez ellen a vágy ellen a védekezés az ellentétes vágyban nyilvánul meg – hogy szabályos, rendes, aprólékos legyen. Az úgynevezett anális (vagy obszesszív-kompulzív) karakterjegyek tehát a rendszeretet, a makacsság, a merevség és a pazarlás gyûlölete. Egyetértés van abban, hogy a pszichoanalízis által leírt anális orientációjú személyiségjegyek hajlamosak együttesen mutatkozni (Fisher és Greenberg 1977, 1996; Kline 1998). Howarth (1982) az orális személyiséggel kapcsolatos kritikus nézetei ellenére elfogadja, hogy létezik egy személyiségtípus, melyet összefoglalóan rendes, pedáns, világos, önmagát és másokat kontrolláló egyénnek nevezhetünk, s amely a legtöbb országban módszeresen és szabályosan irányítja a bürokráciát. Nincs bizonyíték arra, hogy ez a személyiségtípus másfajta szobatisztaságra szoktatásban részesült volna, mint más, kevésbé obszesszív-kompulzív emberek. Van azonban néhány bizonyíték, mely összekapcsolja a bélmûködési szokásokkal kapcsolatos szorongás mértékét a rendszeretet, a makacsság és a fösvénység fokával. Rosenwald (1972) például bemutatta, hogy az anális ügyekkel kapcsolatos szorongás mértéke elõre jelzi, milyen gondosan rendezi el valaki az újságokat, ha a kísérletvezetõ ezt kéri tõle. Más kutatások korrelációt találtak az anális humor élvezete és az analitás kérdõíves és viselkedésbeli mérõszámai között (O’Neil, Greenberg és Fisher 1992). Nagy kár, hogy a lélektani kutatás komoly erõfeszítéseket szentelt a pszichoanalízis fent említett aspektusainak vizsgálatára, mert 1920 óta kevés pszichoanalitikus (maga Freud sem) vette komolyan a karakteralakulásnak ezt az igen leegyszerûsített felfogását. Ez persze nem azt jelenti, hogy az analitikusok elvetették a pszichoszexuális fejlõdés koncepcióját, ám az

37

SIGMUND FREUD

ösztönvágyak és a személyiségfejlõdés kapcsolatát ma sokkal komplexebbnek tartjuk, mint amikor azt Freud elõször megfogalmazta. A fallikus szakasz a pszichoszexuális fejlõdés harmadik állomása. Ebben a szakaszban jelentkezik az úgynevezett Ödipusz-komplexus. Kisfiúknál ez a szakasz három- és négyéves kor között kezdõdik, amikor szexuális érdeklõdésük középpontjába a saját péniszük és anyjuk kerül. Ébredõ férfiassága arra készteti a kisfiút, hogy apját háttérbe szorítva, szerepének átvételére törekedjen. Törekvései persze nem reálisak, és erre hamarosan maga is ráébred. Mindehhez járul még a félelme, hogy teljhatalmú, mindent tudó apja felfedheti, mi jár az õ fejében, és rettentõ bosszút áll: megfosztja testének azon részétõl, mely éppen akkor szexuális érdeklõdésének középpontja. Az elképzelt kasztrációtól való félelem nyomása alatta gyermek lemond az anyja iránti érdeklõdésrõl, és a fenyegetéssel úgy birkózik meg, hogy azonosul az apjával. Lányok esetében az Ödipusz-komplexust két további tényezõ bonyolítja. Elõször is a fallikus szakaszba lépve a lányoknak apjuk kedvéért le kell mondaniuk érzelmeik elsõ tárgyáról, az anyjukról. (Fiúknál az egész gyermekkor során az anya marad az elsõdleges érzelmek tárgya.) Másodszor, lányoknál, legalábbis részben, az anyával való elégedetlenség motiválja az apa felé irányuló érdeklõdést, hiszen az anya õket nem ruházta fel pénisszel A kislány azért csábítja az apját, hogy ezáltal péniszre tegyen szert, és a késõbbiekben kialakul az a fantáziája, hogy gyereke van az apjától. Ezt tudattalan szinten a pénisszel azonosítja. Lányoknál az Ödipusz-komplexus végét nem a fizikai sérüléstõl, hanem az anya szeretetének elvesztésétõl való félelem idézi elõ. Lányoknál kevésbé erõteljes a büntetéstõl való félelem, így a nõknél az ödipális attitûd kevésbé kerüt elfojtás alá, az apa gyakran marad szexuálisan vonzó számukra. A Freud által idézett elbûvölõ mitológiai és antropológiai példák (1913c) nem adnak tudományos hátteret elképzeléseinek. A kísérletes irodalomban kevés bizonyítékot találhatunk az Ödipusz-komplexus létére. A gyermekek szülõk iránti attitûdjének vizsgálata a feltételezett ödipális szakasz idején nem igazolja a megjósolt változást, nevezetesen, hogy a pozitív érzelmek fiúknál az anyáról az apára, illetve lányoknál az anyáról az apára és onnan vissza az anyára irányulnak (Kagan és Lemkin 1960). Tény, hogy a fiúkat jobban foglalkoztatja a fizikális sérülés, mint a lányokat, de ez nem kezelhetõ a kasztrációs szorongás bizonyítékaként (Pitcher és Prelinger 1963). Egy fél évszázada végzett kutatás (Friedman 1952) azt vizsgálta, hogy a gyermekek a történeteknek milyen mértékben adnak pozitív vagy negatív végkifejletet. Ha a történet magva arról szólt, hogy egy gyermek valamilyen örömteli dolgot csinál az ellenkezõ nemû felnõttel, és aztán hozzájuk csatlakozik az azonos nemû szülõ – akkor a történet rendszeresen szomorú véget ért. Ha azonban olyan történetrõl volt szó, melyben ugyanazt az örömteli játékot játszotta a gyermek az azonos nemû szülõvel, és ezt szakította meg az ellenkezõ nemû szülõ, a gyerekek szignifikánsabb pozitív végkifejletet adtak a történetnek. Egy másik, megfigyelésen alapuló kutatásban 3–6 éves korú gyerekek szüleit arra kérték, jegyezzék fel, egy hét alatt hány érzelemteli és agresszív cselekményt mutatott irányukban gyermekük. A négyéveseknél több érzelemteli esemény volt megfigyelhetõ az ellenkezõ nemû szülõ irányában, és több agresszivitás az azonos nemû szülõvel szemben, ám a minta az 5 és 6 évesek esetében kevésbé volt evidens (Watson és Getz 1990). A péniszirigység vizsgálatakor nem találtak arra nézve bizonyítékot, hogy a nõk kevesebbre értékelték volna a testüket, mint a férfiak (Fisher 1973), sõt, valójában különbözõ módszerekkel az bizonyosodott be, hogy testüket illetõen a nõk sokkal kellemesebben, biztosabban és 38


magabiztosabban érzik magukat a férfiaknál. Freud azon nézetét illetõen, miszerint a terhesség péniszbirtoklási fantáziával asszociálódik, Greenberg és Fisher (1983) amellett érvelt, hogy a nõk számára a terhesség élménye erõteljes „fallikus érzést” kell hogy jelentsen. A fallikus érzés mérésére azon alaktalan tintafoltok száma szolgált, melyek a nõk szerint pénisz-szerûek voltak. Terhesség alatt a nõk több hosszúkás tárgyat láttak (nyilat, dárdát, rakétákat), több testi kitüremkedést (orrot, kiöltött nyelvet, ujjakat), több testhez kötõdõ dolgot (szarvakat, cigarettát, periszkópot) és hasonlókat, mint akár terhességük elõtt vagy után, vagy mint a nem terhes nõk. Egyes szerzõk szerint ez a kutatás alátámasztja Freud feltevését, hogy a pénisz komoly szerepet játszik a nõk tudattalan lelki életében. Az effajta bizonyítékok lényegi és valószínûleg jogos szkepticizmust, illetve ellenségességet váltanak ki. A projektív teszteken (mint amilyen például a tintafolt) alapuló bizonyítékok gyakran nem megbízhatók. Ugyanezekre az adatokra létezik egy sor alternatív magyarázat is. Freudnak a nõkhöz való, meglehetõsen viktoriánus viszonyulását még a pszichoanalízisen belül sem fogadják el kritika nélkül (Mitchell 1973).

2.1.2.3. Neuróziselmélet Freud fontos megkülönböztetést tett a neurotikus tünetek és a karakterjegyek között. Míg a karakterjegyek (a személyiség) létüket az ösztönkésztetések elleni sikeres védekezésnek köszönhetik, a neurotikus tünetek az elfojtás hibái következtében keletkeznek (Freud 1915c). A normális fejlõdés során, ahogy a gyerek egyre elõrébb halad a pszichoszexuális szakaszokon, úgy kerülnek ösztöntörekvései egyre közelebb és közelebb a felnõtt genitális szexualitáshoz. Különösen éles konfliktusok esetén a pszichoszexuális energia, a libidó ezekben a korai szakaszokban fixálódik. Ha a pszichoszexuális fejlõdést úgy tekintjük, mint tankok elõrenyomulását, akkor a fixáció helyõrségek különbözõ pontokon történõ kialakítására emlékeztet, ami gyengíti a menetelõ erõket. Pszichológiai stressz idején a libidó a fixációs pontra regrediálhat, és az egyénben az idetartozó infantilis vágyak jutnak uralomra. A gond az, hogy míg gyermekkorban ezek a vágyak természetesek, egy felnõttet vagy akár egy nagyobb gyereket nagyon megzavarhatnak, és õk harcolni fognak az intenzív ödipális, anális vagy orális vágyakkal. A kényszerbeteg például, aki vécérõl jövet másfél órán keresztül mossa a kezeit, Freud szerint az anális szakaszra jellemzõ ösztönvágyakkal harcot. Ez a tünet egyszerre és ugyanabban az idõben jeleníti meg a bemocskolódás utáni vágyat és az ellene való küzdelmet. Azt a gondolatot, hogy a neurotikusok intenzívebb pregenitális impulzusok hatása alatt állnak, némileg alátámasztotta Kline kutatása (1979). Kimutatta, hogy az orális optimista, az orális pesszimista (az orális szakasz elsõ, illetve második szakasza) és az análisan fixált személyek kérdõívein a pontszámok, ha összevetjük, megfelelnek neurózisuk fokának. Fontos fejlõdés ebben a modellben az agresszió szerepével való foglalkozás. Freudot nagyon foglalkoztatta a pszichoszexuális késztetések problémája, és az agressziót e vágyak frusztrációjára adott válasznak tartotta. Az elsõ világháború borzalmai mély hatást gyakoroltak rá, és a destruktív késztetésekkel kezdett foglalkozni. Egyre inkább úgy látta, hogy az agresszió éppen olyan fontos impulzus, mint a szexualitás, és ugyanúgy veleszületetten hozzátartozik az emberi természethez. Az volt a feltevése, hogy létezik egy második ösztön, a halálösztön, melyet a destrukció vagy a pusztulás elégít ki. Az agresszió ellen ugyanúgy kell védekezni, és ugyanúgy kontroll alatt kell tartani, mint a szexuális vágyakat. Az úgynevezett kettõs ösztön-elméletnek jelentõs magyarázó ereje van. Például a neurotikusok nyilvánvaló önkárosító magatartását destruktív vágyak következményének tekinthetjük, melyek ellen úgy 39

SIGMUND FREUD

védekeznek, hogy azokat saját szelfjük ellen irányítják. Önkárosító viselkedési mintáikhoz való ragaszkodásukat pedig magyarázhatjuk a megsemmisülés irányába tett haladásban való kielégülésként. A traumaelmélettõl az ösztönmodell irányába való haladás klinikai következményeként a pszichoanalízis célja is változott. A trauma feltárása helyett a cél az elfogadhatatlan tudattalan vágyak (amelyek elfojtását a neurózis okának tartották) a tudatos gondolkodásba történõ integrációja.

2.1.3. Harmadik szakasz: a strukturális modell Freud fokozatosan rájött, hogy a topográfiai modell túlzottan leegyszerûsített, és egy sor fontos kérdésre nem ad választ. Hol találhatjuk azt a nem szexuális késztetést, mely képes a szexuális késztetés elfojtására? Miért éreznek az emberek bûntudatot, és hogyan képes a tudat ellenõrzése alatt tartani a késztetésekat, ha azokat nem ismeri? Világossá vált a számára (1923), hogy a tudattalan nem azonos a vágyakkal, és a tudatos sem az elfojtással, hiszen maga az elfojtás tudattalan.

2.1.3.1. A lelki szerkezet Freud alapvetõen újragondolta korábbi elképzeléseit, és három lelki szerkezetet tételezett fel (ezek állandó szervezõdések, bizonyos mértékig nyitottan a változásra). Az elsõ szerkezet, az ösztönén (id) teljességgel tudattalan, az agresszív és a szexuális késztetések tárháza, mint amilyen a tudattalan volt az elõzõ elméletben. Az Id a német Es angol-latinba való fordítása, jelentése: „az”. A kifejezés németben hordoz némi gyerekes vagy primitív jelentést. A második szerkezet a felettesén, mely a gyermekkor autoriter szülõképét reprezentálja. A gyermek szülõképe természetesen nem valósághû. Az internalizált autoritásalakok szigorúbbak és keményebbek, mint amilyenek a szülõk a valóságban voltak. A felettesén a szülõkrõl és a társadalomról kialakult ideálok hordozója lesz. Ez a bûntudat forrása, és mint ilyen, igen fontos a szerepe mind a normális, mind a kóros lelki mûködésben. A felettesén fõként tudattalan, de vannak tudatos részei is. A modell harmadik része az én (Ich, ego). Ez Freud terminusa a személyiség azon része számára, mely a legközelebb áll ahhoz, amit valaki saját magaként él át. Az én nagyrészt tudattalan. Feladata, hogy egyeztessen az ösztönén és a felettesén között, és kezelje a külsõ valóság elvárásait és megszorításait. Mindezek eléréséhez az én képes a tudatos észlelésre és a külsõ valóságból adódó problémák megoldására, és olyan védekezési mechanizmusok állnak rendelkezésére, melyekkel a belsõ erõket tudja szabályozni. Bár az én bizonyos részei tudatosak, a belsõ követelésekkel vívott csatái, melyeket az ösztönén és a felettesén ró ki rá – nagyrészt tudattalanul zajlanak. Az én nem egyszerûen mûködések csoportja, hanem koherens szerkezet, melynek feladata, hogy úrrá legyen a felettesén, az ösztönén és a külsõ valóság egymással versengõ nyomásán. A strukturális modellben a tudatosság egyszerûen ez én egyfajta érzékszerve. Freud szerint a legtöbb kifinomult pszichológiai folyamat képes tudattalanul mûködni. Ez megfelel a ma uralkodó kognitív és kísérleti pszichológiai álláspontnak, mely szerint a tudatos élmények a mentális folyamatok termékeire korlátozódnak – maguk a folyamatok nem tudatosak (Mandler 1975). A strukturális modellben az én fejlõdéstanilag az ösztönfrusztrációkból származik. Az ösztönén a kielégüléshez tárgyakkal való kapcsolatra törekszik. Mikor lemond a tárgyakról, 40


azok azonosulás révén belülre kerülnek, és az én alapjait képezik. Freud (1923) felismerte, hogy a csecsemõ számára nem az ösztönkielégülés az egyetlen szükséglet. A csecsemõnek le kell mondania az anyával való korai kötelékrõl és az ellenkezõ nemû szülõvel (az ödipális tárggyal) való szexuális fantáziáról. Ez a lemondás akkor jöhet létre, amikor az anyához kötõdõ pszichés energia átvihetõ az anya egy belsõ képére, mellyel a gyermek azonosul. Az ödipális szakaszban az ellenkezõ nemû szülõ utáni szexuális vágyakozásról való lemondás az azonos nemû szülõvel való azonosulás révén valósul meg (vagy a veszteség tagadásának kétségbeesett módjaként, az ellenkezõ nemû szülõvel való azonosulással). Freud úgy gondolta, hogy a nemi azonosulást és a szexuális irányultságot az határozza meg, hogy ezek az azonosulási folyamatok milyen irányt vesznek (1924a). Az én a frusztrált ösztönén-vágyakból alakul, és azon tárgyak természetétõl függõen nyeri el alakját, melyekrõl, a valóság nyomására, a gyermeknek le kell mondania. A felettesén alakulását, hasonló módon, az elhagyott tárgykatexis jellemzõi határozzák meg. Azonban, míg az én tartalmazza a katexist, addig a felettesén az ösztönén-impulzusokból származó vágyak elleni védekezéseken alapul. Például a felettesén az ösztönén-impulzusokat az ellenkezõjükké alakíthatja át, úgy, hogy azok a vágyak elismerése helyett morális tiltakozássá válnak ellenük. Érdemes hangsúlyoznunk: Freud szerint a mentális mûködések teljes spektruma és a vágyak közeli kapcsolatban állnak egymással, mert az én és a felettesén egyaránt közvetlen módon tükrözi a korai gyermekkori tárgykatexist. Bár ez a modell még mindig úgy tekinti a pszichikumot, mint ami döntõen biológiai megalapozottságú, Freud itt nagyobb jelentõséget tulajdonít a külsõ eseményeknek, és kevesebbet a szexuális motívumoknak. A szorongás, a bûntudat és a veszteség okozta fájdalom sokkal inkább szolgál magyarázatul a viselkedési abnormalitásokra, mint a szexuális késztetések. A védekezések már nem a tudattalan impulzusok egyszerû gátjainak számítanak, hanem inkább olyan útnak, amelyen módosíthatók és idomíthatók a tudattalan impulzusok, és az én megvédhetõ a külvilágtól. A szorongást korábban Freud felhalmozódott szexuális energiának tekintette, itt viszont az énben keletkezõ jelzés, valahányszor külsõ elvárások vagy belsõ impulzusok nagyobb fenyegetettséget képviselnek (1926). Ez megtörténhet a szeretet elvesztésének veszélye esetében, vagy ha nagyon erõs a bûntudat, vagy amikor fizikai sérülés veszélye fenyeget. Freud ezt a három szerkezetet metaforaként kezelte, melyek segítik abban, hogy klinikai megfigyeléseit fogalmilag kifejezze. Soha nem gondolta, hogy az ösztönénnek, az énnek és a felettesénnek lokalizálható anatómiai szerkezetek feleltethetõk meg. Néhány neurofiziológus megpróbálkozott ezzel, de senkinek sem sikerült (Hadley 1983). Van azonban néhány pszichometriai bizonyíték arra, hogy a Freud által intuitív módon felvázolt három mentális szerkezet kísérletileg is bemutatható. Egy nagy, a motivációs faktorok kimutatására szolgáló, skálán és kérdõíven alapuló faktoranalitikus felmérés során (Cattell 1957, Pawlik és Cattell 1964) három pszichés mûködést azonosított, melyek talán megfeleltethetõk az ösztönén, én, felettesén megkülönböztetésnek. Ám nem valószínû, hogy egy kérdõív révén jó betekintést nyerhetünk egy ember tudattalan mûködésébe, és minthogy a dimenziók azonosítása a faktoranalízis statisztikai menete során meglehetõsen tetszõleges, ezeket a kutatásokat nem tekinthetjük Freud motivációs rendszere megerõsítésének.

41

SIGMUND FREUD

2.1.3.2. Védekezõ mechanizmusok A védekezõ mechanizmusok azonosítása egyike volt Freud korai felfedezéseinek, mûködésük és szervezõdésük azonban csak a strukturális modell kialakítása után lett megfelelõen kidolgozható (1936). A védekezések tudattalan stratégiák, arra szolgálva, hogy megvédjék az egyént a fájdalmas érzésektõl (szorongás, bûntudat). Ilyen érzések keletkezhetnek a késztetések miatti konfliktusok következtében (az én szemben a felettesénnel, például tiltás egy vizsgán való csalással szemben), külsõ fenyegetettség esetében (az én a valósággal szemben, például a szülõk durva vitája hallatán). A Freud által leírt elsõ védekezés az elfojtás: ebben a folyamatban egy elfogadhatatlan impulzus vagy elképzelés tudattalanná alakul. Feltevése szerint az elfojtás az elsõdleges védekezési forma, és a többi védekezés akkor lép mûködésbe, ha az elfojtás sikertelen. A kivetítés (projekció) mûködése révén a szelfben keletkezõ nemkívánatos gondolatokat vagy késztetéseket másoknak tulajdonítjuk. Ezáltal egy aktív kívánság passzívan megélt történetként jelenik meg. Az agresszív tárgy gyakran válik félelmetessé. A reakcióképzés a késztetések tagadását ellentétük hangsúlyozásával éri el. Például az állatokkal való kegyetlenkedésre késztetést érzõk humanitárius szervezetekhez csatlakozhatnak, s energiáikat ezáltal az élet elpusztítása helyett annak megõrzésébe fektetik. Erõfeszítéseik olykor betekintést nyújthatnak eredeti impulzusaik fellegébe: példa erre az a lánglelkû állatvédõ, aki röpiratot jelentetett meg a nyúl elpusztításának tizenötféle fájdalommentes módjáról. Ismerjük még a következõ védekezõ mechanizmusokat: tagadás (az észleletek tudomásul nem vétele), áthelyezés (az érzelem áthelyezése az egyik késztetésrõl egy másikra), izolálás (az érzelmek lehasítása a hozzájuk tartozó gondolatról), elnyomás (tudatos elhatározás egy késztetés elkerülésére), szublimálás (egy késztetés olyanféle kielégítése, hogy annak egy társadalmilag elfogadható célt adunk), regresszió (visszatérés egy korábban kielégülést nyújtó mûködési szintre), megcselekvés (acting out: egy tudattalan vágyat közvetlenül cselekvésbe fordítunk), intellektualizálás (a fenyegetõ impulzus elkülönítése érzelmi környezetétõl és – sokszor nem megfelelõ – racionális keretek közé helyezése). A védekezõ mechanizmusok intenzív kísérletes kutatás tárgyai, ám kevés az ezekbõl levonható következtetés. Például laboratóriumi körülmények közötti vizsgálták az elfojtást. Ez a vizsgálat általában úgy zajlik, hogy a kísérleti alanyban egy bizonyos anyaggal kapcsolatos szorongást keltenek, és azt figyelik, hogy mindez hogyan befolyásolja a felejtés mértékét. Holmes (1974), Pope és Hudson (1995) áttekintõ ismertetéseikben nem találtak bizonyítékot az elfojtásra ezekben a kutatásokban. Wilkinson és Cargill (1995) klasszikus tanulmányában bizonyítva látja, hogy az ödipális történetek szignifikánsan kevésbé felidézhetõek, mint semlegesebb témák. Ilin 1961-es kutatásában ez utóbbit találta meggyõzõnek, csakúgy, mint Levinger és Clark (1961) munkáját, mely azt bizonyította, hogy az erõs érzelmi töltésû szavak kevésbé felidézhetõk, mint a semlegesek. A szexuális visszaélések felidézésével kapcsolatos viták nyomán (Mollon 1998) az elfojtott emlékek kérdése ismételten a figyelem középpontjába került. Bár a motivált felejtés kérdésében továbbra is kétséges az egyetértés (lásd például Pope és Hudson 1995), a szelektív felejtést ma a memóriarendszer sajátosságaként tartjuk számon, és a visszaidézés motivált eltorzítása a pszichopatológia kognitív viselkedéstudományi (Beck 1976), valamint pszichoanalitikus magyarázatának alaptanításává vált. Ahogyan egyre inkább elfogadottak azok a neuropszichológiai mûködések, melyek az emlékezés motivált befolyásolásához szükségesek, úgy egyre kevésbé az a megfelelõ tudományos kérdés, hogy lé42


tezik-e egyáltalán elfojtás, hanem inkább az, hogy mi a szerepe a pszichés zavarokban és a kezelésben. Sok analitikus véleménye szerint az emlékek visszaidézése csak esetleges kapcsolatban áll a terápiás akciókkal (Spence 1984, Fonagy 1996b). A tudattalan folyamatok a mentális mûködés részei. Az úgynevezett „kognitív tudattalan” (Kihlstrom 1987) meglehetõsen hasonlít a Freud-féle tudatelõttes fogalmára. Általános az egyetértés, hogy az emberi memória két rendszerbõl tevõdik össze: az egyik tudatos, és gyakran hívjuk explicit memóriának, a másik nem tudatos, implicit. Az elõbbi tudatosan hívja az emlékezetbe az olyan információkat, mint amilyenek például a gyermekkori élmények emlékei. Az utóbbi az egyén viselkedésében figyelhetõ meg, ám szándékosan nem idézhetõ fel (Roedlger 1990, Schacter 1992b). Kísérletek bizonyítják például, hogy egy élmény, melynek nincs tudatos emléke, és nem is idézhetõ fel tudatosan, képes befolyásolni viselkedésünket (Bowera és Schacter 1990). Ha szavak hosszú listájában olvasunk egy szót, az befolyásolhatja azt, hogy miként olvasunk egy nem teljes szót (például ha látjuk, ám nem regisztráljuk azt a szót, hogy „gyilkod’, akkor a gy..l..k betûkbõl inkább a „gyilkos” szót olvassuk ki, mint, mondjuk, azt, hogy „gyalulok”). Freud hasonlata, melyben a tudatost a jéghegy tenger szintjébõl kiemelkedõ csúcsának nevezi, jelzi, hogy felismerte: a pszichikum nagyobb része az alkalmazkodás szervezésére implicit, nem tudatos mûködésmódokat használ. Agykárosodott, memóriavesztett (amnéziás) vagy hasított agyi tüneteket mutató betegek tanulmányozása azt mutatta, hogy Freudnak helyesen feltételezte, a viselkedésünket gyakran olyan összetett gondolatok irányítják, melyeknek nem vagyunk tudatában (Gazzaniga 1985; Bechara et al. 1995). Érdekes laboratóriumi kutatások nyomós bizonyítékokat szolgáltatnak arra, hogy attitûdjeinket tudattalan motivációs folyamatok befolyásolják, alakítják. Ez a pszichofiziológiai válaszok és a tudatos attitûd összehasonlításával mutatható ki. Például homoszexuális pornográfiát exponálva azon egyének mutatták a legnagyobb szexuális izgalmat, akiknek a homoszexualitással kapcsolatos tudatos viselkedése a legelutasítóbb volt (Adams, Wright és Lohr 1996). Ez és más vizsgálatok azt mutatják, hogy a tudattalan attitûd mérhetõ módon hat a kivitelezésre, a tudatos attitûdbõl pedig nem jósolható meg az önkéntelen viselkedés. Azt is kutatások sora bizonyítja, hogy az érzelmek védekezõ el nem ismerése (amikor valaki azt vallja, hogy érzelmileg nem érintett, miközben az) korrelál a betegségre való sérülékenység mértékével (Jensen 1987, Weinberger 1990). És fordítva: fájdalmas vagy szégyenteljes események leírása fokozza az immunrendszer mûködését és a fizikális jólétet (Pennebaker, Mayne és Francis 1997). Bizonyítékok vannak arra, hogy a túlzott védekezés elõre jelzi a pszichopatológiát. Azt találták, hogy a védekezõ célú öntömjénezés (narcizmus) hangulatváltozásokhoz köthetõ, és a mérések szerint megtévesztõ és megbízhatatlan (Colvin, Block és Funder 1995). Ezek a kutatások bizonyítják ugyan a védekezésnek nevezett pszichés mûködések létét, ám nincs olyan klinikai, illetve elméleti hatásuk, mint amit Freud tulajdonított nekik.

2.1.3.3. Neuróziselmélet Freud a szerkezeti modellben a neurotikus tüneteket az én túlterhelésével fenyegetõ elfogadhatatlan késztetések és az ellenük való védekezések kombinációjának tartotta. Az egészség fokmérõje az én azon képessége, hogy mennyire képes együttesen kezelni az ösztönalapú vágyak nyomását és a valóság kényszerítéseit (1926). Az én kudarcának mértéke határozza meg, hogy valaki megbetegszik-e. Például, amikor az én az elfojtás nagymértékû használatára kényszerül, akkor a vágyak más utakon való kifejezõdésre törekszenek, ennek hisztériás tünetek a következményei. Minden tünetben benne foglaltatik, hogy az énnek nem sikerült kiala43

SIGMUND FREUD

kítania az egyensúlyt az ösztönkisülésre való igény, a felettesén szigorúságának kényszere és a külsõ valóság között (1933). Az én a szorongással jelzi megsemmisülésének immanens veszélyét és védekezõ mechanizmusainak mozgósítását (akár a füstjelzõ, melynek riasztására hívjuk a tûzoltókat). A neurotikus reakciótípusokat aszerint különböztetjük meg, hogy milyen módon védekezik az én a gyermekkori késztetések okozta szorongás és bûntudat ellen (Freud 1931b). A fóbiákban Freud a projektív és az áthelyezõ mechanizmusok mûködését látta. Egy kisfiú szeretete és félelme miatt saját irigy és féltékeny dühét apjába vetíti, és emiatt látja õt fenyegetõen dühösnek. Ez is elviselhetetlenül fájdalmassá és félelmetessé válhat, és ezért a félelmet áthelyezi olyan tárgyakba, melyekkel kevésbé meghitt a kapcsolata – ezért aztán retteghet a betörõktõl, akik éjszaka jöhetnek és megölhetik õt. Agorafóbiás nõk azért nem képesek kimozdulni otthonról, mert apjukkal kapcsolatos incesztuózus vágyaikat kivetítik és más férfiakra helyezik át, akikkel az utcán találkozhatnának Egy paranoid ember pedig konfliktuózus homoszexuális impulzusai ellen védekezésként a reakcióképzést használja. Az „én szeretem õt” átfordul az ellentétébe, majd a kivetítés nyomán „õ gyûlöl engem” lesz. Zamansky (1958) kísérleti bizonyítékai megerõsítették azokat a klinikai megfigyeléseket, miszerint paranoia esetében a homoszexuális impulzusok erõsen konfliktuózus természetûek. Kényszerneurózisoknál Freud szerint a reakcióképzés az agresszív impulzusok elleni védekezés (1933). Így alakulhat át a gyilkossági kívánságok miatti rettegés az érintett személy biztonságáért való végtelen aggódássá. Az agresszió elleni védekezés olykor az izolálás formáját ölti; az egyén tudatosan átéli ugyan az erõszakos képzeteket, ám úgy érzi, azok bizarrak, nem tartoznak hozzá, kívülrõl kényszerítették rá õket. Machanda és mtsai kutatása (1979), melyben kérdõíves módszerrel kényszerneurózisok esetében fokozott ellenségességet mértek, alátámasztja az ellenségesség szerepét a kényszerneurózis alakulásában. Depresszióban az ambivalens érzések kezelésekor a tudattalan agresszív vágyak a szelf ellen fordulnak. A Silverman (1983) által áttekintett kutatások bizonyítják a depresszió pszichoanalitikus koncepcióját. Egy sor vizsgálat bizonyította, hogy olyan küszöbalatti ingerek prezentálása, melyek célja a tudattalan agresszív vágyak felkavarása (például vicsorgó ember képe tõrrel a kezében), a depresszió mélyülését okozza. Azzal párhuzamosan, hogy Freud egyre inkább ügy látta: a pszichopatológia az egymással rivalizáló pszichés szerkezetek konfliktusának következménye, a klinikai munkában a hangsúly az ösztönökrõl az azok ellen forduló erõkre tevõdött át (1937). Egymástól független tanulmányok mindazonáltal összhangban látszanak állni Freud ügynevezett „hidraulikus” motivációs modelljével (a „hidraulikus” jelzõ azt tükrözi, hogy ha a rendszer egy részében a nyomással szemben hatékony az ellenállás vagy a védekezés, az nagy valószínûséggel problémát okoz valahol máshol). Egy kísérletben fiatal nõket arra szólítottak fel, hogy fojtsák el negatív érzéseiket, mire fiziológiai reaktivitásuk fokozódott, ami hosszú távon eléggé kedvezõtlen lehet (Richards és Gross 1999). Az ilyenfajta eredmény nem szokatlan ugyan, de létezik egy másfajta magyarázat is, mint amelyet a hidraulikus motivációs modell nyújt, mégpedig az érzelmek kifejezésbeli összetevõinek szétkapcsoltsága (Plutchnik 1993). A strukturális modellben a szorongás központi szerepére más bizonyíték is van. A gyermekkori és az ifjúkori szorongásos rendellenességek gyakran megelõzik vagy elõre jelzik a késõbbi zavarokat, fõként a depressziót. Betegekkel retrospektív kutatások keretében készített interjúk szerint többségüknél elõbb jelentkezett a szorongás, mint a depresszió (Kovacs et 44

SIGMUND FREUD

al. 1989). Longitudinális kutatások is azt bizonyítják, hogy a szorongás gyermekek, serdülõk és fiatal felnõttek esetében megelõzi a depressziót (Breslau, Schulz és Peterson 1995, Lewinsohn, Gotlib és Seely 1995, Cole et al. 1998). Még a felnõttkori visszatérõ familiáris depressziót is gyakran elõzi meg adoleszcens korban jelentkezõ szorongásos zavar (Warner et al. 1999). Ha nem is minden depressziót elõz meg szorongás, a minta elég gyakori ahhoz, hogy aláhúzza a szorongás meghatározó jellegét a pszichológiai rendellenességekben. Az ellentétes, szorongáshoz vezetõ depresszív minta nem mutatkozott fejlõdéstani jelenségnek (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan és Slattery 2000).

2.14. Kritika és értékelés Freud munkásságát gyakran érte mind filozófiai (ismeretelméleti), mind pszichológiai oldalról kritika (Eysenck 1952, Popper 1959, Wittgenstein 1969, Grilnbaum 1984, Masson 1984, Crews 1995). E kritikák részletes áttekintése most nem lehet célunk, ám a fontos bírálatok idézése nem nélkülözhetõ, mivel minden, könyvünkben ismertetett nézet Freud munkáit veszi alapul. 1. Freud tagadta a spirituális értékeket, és nagyon vallásellenes volt. 2. Nem vette figyelembe az ember társas természetét, és igen kevéssel járult hozzá a csoportlélektan és a társas rendszerek megértéséhez. 3. Véleménye szerint az ember azért küzd, hogy csökkentse az ösztönök keltette belsõ nyomást, eközben nem vett figyelembe olyan ösztönöket (mint például a kíváncsiság), melyek inkább növelik, mint csökkentik a belsõ nyomást, azaz nem konzisztensek a freudi motivációs elmélettel. 4. Keveset mond arról, ami valószínûleg a leginkább humán természetû: a tudatosságról. 5. Nem képes elõre jelezni az egyén fejlõdésének jövendõ útját, a múlt terminusaiban csak a jelent kommentálta. 6. Félreértette a nõket, és erõteljesen befolyásolta saját korának kultúrája. 7. Szándékosan mellõzte a neurotikus zavarok traumatikus eredetével foglalkozó információkat. 8. A legtöbb kritika azokat az adatokat érte, melyeken a pszichoanalízis alapult – a klinikai esettanulmányok kérdéskörét: a) Kezdeti felfedezései introspekción alapultak, egy olyan eszközt használt, melyet késõbb maga is diszkreditált. b) Következtetései a bécsi középosztály egy válagatott kis mintáján alapult. c) Következtetései a betegei által elmondottaknak az ülések után rögzített, elfogult visszaemlékezésén alapultak. d) Olyan mértékben használta betegei reagálását értelmezései helyességének bizonyítékául, hogy felmerül: betegeit megjegyzései elfogadásának irányában befolyásolta. e) Elvetette a kutatás szisztematikusabb módszereinek alkalmazását. f) Olykor az a vád is felmerült, hogy meghamisította az adatokat, hogy azok illeszkedjenek az elmélethez. g) A klinikai hatékonyság iránti elvárásai eltúlzottak. 9. Hasonlóképp fontos elméletalkotása formális aspektusainak elégtelen volta. a) Terminusai homályosak, jelentésük változó. b) Sok metaforát használt, ami komoly logikai hibákhoz vezethetett (például úgy beszélt valaki pszichikumának részeirõl, mintha azok individuumok lennének). 45

Bevezetés

c) Sok metafora a 19. századi fiziológián alapul, melyek egyrészt erõltetettebbek, másrészt egyre kevésbé felelnek meg a 20. század pszichológiájának. d) Elméletébõl hiányzik a takarékosság (több a feltevés, mint amennyi szükséges egy adat bizonyításához). e) Elméletalkotásának nem kielégítõ volta megnehezíti a más metodológiával való tesztelést, és néhány bátor kísérlettõl eltekintve ezek a tesztek nem voltak sikeresek. A pszichoanalitikus állításokat alátámasztó empirikus adatok státusára még visszatérünk. Nem lehet azonban kétséges, hogy a bírálatoknak van bizonyos hitelük. Mint Westen (1998), a freudi eszmék mai státusáról szóló legjobb áttekintés szerzõje rámutatott: „A freudi elméletnek sok vonatkozása valóban elavult, s ez így is van rendjén: Freud 1939-ben meghalt, s addig is csak lassan volt hajlandó további átdolgozásokra.” (333) Fisher és Greenberg (1996) megpróbálták tételes formában kifejteni Freud általános pszichopatológiai elméletét. Ez az összefoglalás igen problematikus: nagy része ma mechanikusnak, fejlõdéstanilag tarthatatlannak látszik, kizárólag a szexualitásra összpontosít, és érvelésében „nem korrekt”. Ám, talán meglepõ módon, a nyilvánvaló fogyatékosságok ellenére Freud elképzelései továbbra is a legbefolyásosabbak között maradtak a klinikai gyakorlatban. A kulcs talán a pszichoanalitikus eszmék intuitív vonzerejében lelhetõ fel: sok klinikus számára olyan keretet nyújtanak, amelyen belül betegeik amúgy gyakran érthetetlennek látszó viselkedését értelmezni képesek. Amíg fel nem bukkan egy másik, legalább ilyen átfogó elmélet, addig sok klinikus valószínûleg továbbra is komolyan veszi a freudi gondolatokat – bár tudományosan nem bizonyíthatók. Számos adat szól Freud azon állítása mellett, hogy az összetett lelki élet nagy része nem tudatos, hogy az emberek anélkül képesek elgondolni, érezni és tapasztalni motivációs erõket, hogy tudatukban lennének, s ennélfogva olyan lélektani problémákat is átélnek, amelyeket meglepõnek találnak. A mai kognitív tudományi kutatás nagy részének az áll a középpontjában, hogy az emlékezet miképpen képes implicit módon s nem adott epizódra való visszaemlékezés révén meghatározni a viselkedést. Tapasztalatból cselekszünk bizonyos módokon, noha ezeket a sajátos tapasztalatokat felidézni képtelenek vagyunk (Schachter 1992a, Squire és Kandel 1999). Konkrétabban: számos kutatási adat támasztja alá azt a freudi állítást, hogy tudattalanul összetett mentális mûködésekre vagyunk képesek. Amikor például a kísérleti személyeket megkérték, hogy írjanak balladát egy sor ballada meghallgatása után, a mûfaj kétszer annyi szabályát voltak képesek követni, mint amennyit tudatosan megfogalmaztak (Rubin, Wallace és Houston 1993). Az agysérülésekkel foglalkozó kutatások bõségesen szolgáltattak adatokat arra vonatkozóan, hogy az érzelmi tapasztalás szempontjából lényeges adatfeldolgozás a tudatos szinten kívül játszódhat. Félteke-kihagyásos személyeknek például, akik a látótér egyik felérõl következetesen nem vesznek tudomást, két képet mutattak egy házról. Az egyik képen, a látótér azon felén, amelyrõl nem volt tudomásuk, a ház tûzben állt. A betegek nem tudtak különbséget tenni a lángoló és a nem égõ ház között. Egytõl egyig azt mondták azonban, hogy inkább abban a házban élnének, amelyik a képen nem égett (Halligan és Marshall 1991). Az elõítéletre vonatkozó szociálpszichológiai vizsgálatok jó példával szolgálnak arra, hogyan hatnak a tudattalan folyamatok a mindennapi életben. Egy vizsgálatban afro-amerikaiak véleménye alapján válogattak ki feketékkel szemben faji elõítéletes személyeket. Ez a válogatás nem vágott egybe a bevallott, tudatos attitûdökkel. Ám akiket az afro-amerikaiak elõítéletesnek tapasztaltak, a fekete arc képével összefüggõ negatív információt gyorsabban és ponto46


sabban dolgozták fel. Tehát, bár az adott személy nem volt tudatában, kísérletileg igazolható volt az elõítéletes attitûdökkel összhangban álló struktúrák megléte (Fazio et al. 1995). Az egészségpszichológia adatokat szolgáltat a tudattalan érzelem dinamikus természetérõl. A magas vérnyomás rizikófaktorainak áttekintése során kiderült, hogy a vizsgált személyiségváltozók közül az érzelmi élmény védekezõ beszûkítése az ún. esszenciális hipertónia legjobb elõrejelzõje (Jorgensen et al. 1996). Fájdalmas élmények leírása és kellemetlen érzelmek kifejezése hosszú távon nemcsak csökkent arousalhoz vezet (Hughes, Uhlmann és Pennebaker 1994), hanem az immunmûködés erõsödéséhez is (Pennebaker 1997). Egészében véve az ilyen kutatások azt bizonyítják, hogy a Freud által leírt összetett tudattalan érzelmi folyamatok a kísérleti laboratóriumban éppúgy megfigyelhetõk, mint az orvosi rendelõben. Freud valamennyi tudatmodellje, de különösen az utolsó, a strukturális modell az adaptációs zavart tükrözõ neurotikus viselkedés megértéséhez mentális konfliktust feltételezett az egymással összeegyeztethetetlen tudattalan gondolatok között. A legújabb mesterséges intelligencia-kutatásokból kirajzolódik a konfliktusos gondolatok kognitív-idegtudományi modellje (Rumelhart és McClelland 1986). Az önmagukat erõsítõ elfogultságok például (a múltbeli teljesítményünket felidézve azt jobbnak tartjuk, mint amilyen valójában volt, Morling és Epstein 1997) úgy értelmezhetõk, mint kompromisszum két motívum – az önigazolás (a magunkról alkotott elõzetes vélemény megerõsítése) és az önkiemelés – között. A végsõ neurális feldolgozó rendszernek az a hajlama, hogy saját struktúrát hozzon létre, egyszerûen azért alkot automatikus kompromisszumot e két ellentétes motívum között, mert így mûködnek a párhuzamosan elosztott hálózatok (Read, Vanman és Miller 1997). Akár pontos ez a modell, akár nem, Westen azt állítja, hogy kevés dologban nem felel meg egymásnak Freud egy évszázados gondolatrendszere és a mai mesterséges intelligencia-modellek. Meggyõzõen érvel amellett, hogy a kognitív-idegtudománynak hasznára válna, ha komolyabban venné szemügyre összetett információ-feldolgozási modelljeinek érzelmi és dinamikus oldalát. Hasonló állásponton van a nagyszerû idegtudós és Freud-kutató, Mark Solms (1997a-b). Munkatársaival együtt áttekintették a kognitív idegtudományos irodalmat, és számos megegyezést állapítottak meg Freud gondolatai és az idegtudósok önállóan kialakított álláspontja között. Freud érzelemelmélete például sok tekintetben hasonlít egyes modern elgondolásokhoz, például Danasióéhoz (1999), LeDoux-éhoz (1995 1999) és Pankseppéhez (1998, 2001). Bár a pszichoanalitikus modell idegtudományi igazolása fontos végsõ cél, az agy és a tudat közötti kapcsolatok ismerete még nem ért arra a pontra, ahol ezzel reálisan számolni lehetne. Solms és Nersessian (1999) helyesen mutatnak rá: „Egy pszichológiai modell csak akkor válik hozzáférhetõvé a fizikai vizsgálati módszerek számára, ha felismertük a modell összetevõinek neurális megfelelõit” (9). Bár ma már sok neurális elemet ismerünk, jelenleg még kevés közvetlenül lefordítható adatunk van a konkrét érzelmi rendszerek neurális anyagában vagy pszichés-viselkedésbeli megnyilvánulásaiban bekövetkezõ fejlõdési változásokra vonatkozóan (Panksepp 2001). Freud modelljérõl végül majd az idegtudomány felfedezései döntenek. Addig megfelelõ kritériumnak számít a kísérletes és fejlõdéslélektani megfigyelésekkel fennálló összhang.

47

3. fejezet A STRUKTURÁLIS MEGKÖZELÍTÉS

3.1. A FEJLÕDÉS STRUKTURÁLIS MEGKÖZELÍTÉSE Freud 1923-ban vezette be a pszichikum hármas vagy strukturális modelljét, amely az ösztönszármazékokból (ösztönén), a szülõi tekintélykövetelmények internalizálásából (felettesén) és a mindkettõ nyomásától független, a belsõ és a külsõ alkalmazkodásra irányuló részbõl (én) felépülõ szerkezetként írja le az emberi lelki szervezõdést. A Gátlás, tünet, szorongás (1926) címû mûvében ehhez azt a megállapítást tette hozzá, hogy a lelki struktúrák szervezõdésében és a közöttük feszülõ, elsõdlegesen konfliktusos interakciók alakulásában az örökletes adottságok és a társas környezet egyaránt fontos szerepet játszanak. A Freud által követett sorrend miatt azonban egészen az énpszichológia (Hartmann et al. 1946) megszületéséig a libidinális ösztön maradt a fejlõdéselmélet sarokköve.

3.1.1. Hartmann énpszichológiai modellje A Heinz Hartmann és munkatársai által kidolgozott énpszichológiai elmélet a freudi személyiségmodellt finomította és fejlesztette tovább. Hartmann rámutatott, hogy a pszichoanalitikusok gyakran túlegyszerûsített, redukcionista módon használják a fejlõdési szempontokat. Az úgynevezett „funkcióváltás” koncepcióban (1939) hangsúlyozta, hogy egy, a korai lelki fejlõdés adott pontján megjelenõ viselkedésforma a késõbbiekben egészen differenciált funkciókat tölthet be. Például a szülõi parancsok internalizálása a gyermeknél reakcióképzés útján a rendetlenség és piszok iránti anális kívánságok megtagadásához és eltúlzott tisztaságra és rendességre törekvéshez vezethet. Ugyanez a viselkedés azonban a felnõttnél függetlenné válhat az eredeti késztetéstõl – más szóval „szekunder autonómiára” tehet szert. E különbség felismerésének hiányát nevezte Hartmann „eredendõ tévedésnek” (1955). Hasonlóképpen, a felnõttkorban fennmaradó függõ viselkedés sem kezelhetõ az anyával való korai kapcsolat egyszerû ismétléseként. A változatlannak tûnõ felnõttkori viselkedésformák többszörös funkciót töltenek be, amelyek nem redukálhatók ösztöneredetükre (Waelder 1930, Brenner 1959, 1979). Hartmann figyelmeztetése azóta is idõszerû. A súlyos személyiségzavarokban megtalálható, primitívnek tartott mûködésmódokat (Kohut 1977, Kernberg 1984) gyakran a korai patogén fejlõdési tapasztalatok fennmaradása vagy azok regresszív visszatérése bizonyítékának tekintik. Még ha a hasítás vagy az identitásdiffúzló a korai gondolkodásmódok képviselõi lennének is (ami kérdéses, vagy legalábbis rendkívül vitatható, lásd Westen 1990b), a felnõtt mentális funkciókban való újra megjelenésük akkor is késõbbi vagy folyamatosan jelen lévõ traumákhoz kapcsolódik. A strukturális fejlõdéselmélet – talán bármely más pszichoanalitikus fejlõdési koncepciónál inkább – megkísérli a fejlõdési folyamat holisztikus megközelítését, ellenállván a csábításnak, hogy a fejlõdés egészét annak részeivel, különösen a kritikus periódusokkal próbálja azonosítani. 48

A STRUKTURÁLIS MEGKÖZELÍTÉS

Hartmann (1939) rámutat, hogy az én által használt pszichés mechanizmusok egy része – mint a percepció, az emlékezés és a mozgásirányítás – nem az ösztönkésztetések frusztrációjából kifejlõdve lépnek mûködésbe, hanem inkább autonóm módon jelennek meg a fejlõdés folyamán. Ezeket a mechanizmusokat, amelyek késõbb az énbe integrálódnak, és annak majd alapvetõen függetlenül funkcionáló, az ösztönéntõl és a feletteséntõl szeparált részét képezik, összefoglaló néven „primer autonóm énapparátusoknak” nevezte el. Anna Freud nyomán (1936) Hartmann és munkatársai (1946) feltételezték, hogy az egyén egy kezdeti differenciálatlan lelki mátrixszal van felruházva, és mind az ösztönén, mind az én ebbõl a mátrixból ered. Tehát míg Freud strukturális elméletében az én (miként az elõzõekben láttuk) az ösztönéntõl függött, Hartmann énpszichológiájában a lelki struktúra egy lényeges része „konfliktusmentes szféraként” mûködik. Így például egy visszatérõ fantázia, amellett, hogy nyilvánvalóan az ösztönkésztetések és más pszichés hatótényezõk közötti konfliktusok legközismertebb produktuma, egyben a kreatív problémamegoldás és a mûvészeti alkotás számára is használható kapacitást jelent (lásd Kris 1952). A primer autonómia felismerése nem jelenti azt, hogy Hartmann és munkatársai tagadták volna az ösztönkésztetések és az énstrukturálódás közötti kapcsolatot. Az énpszichológia feltételezi, hogy a primer énautonómia által kifejlesztett veleszületett motivációk mellett – azok kiegészítéseként – az ösztönkésztetések fontos, másodlagos szerepet játszanak az énstruktúra fejlõdésében. Feltevésük szerint az ösztönkésztetések frusztrációi hozzájárulnak az én szervezõdéséhez, és másodlagos énautonómia kialakulásához vezetnek (Hartmann et al. 1949). Ez a másodlagos autonómia azonban viszonylagos, sohasem teljes, és az énstruktúra mindig kapcsolatban marad az ösztönénnel, mert az én az ösztönkésztetésekbõl származó energiát használja. Míg Freud a libidinális megszállásra helyezte a hangsúlyt, Hartmann azt állította, hogy a tárgy elpusztítására törõ agresszív impulzusok sokkal veszélyesebbek a libidinális impulzusoknál, és ezért neutralizálásuk sokkal inkább létfontosságú. Az agresszió sikeres semlegesítése vagy szublimációja olyan énstruktúra kifejlõdéséhez vezet, amely „jó tárgykapcsolatok” kialakítását teszi lehetõvé. Hartmann szerint (1953) az agresszió sikertelen semlegesítése pszichés nehézségeket eredményez; a nem semlegesített agresszió potenciálisan megtámadhat egy testi szervet, pszichoszomatikus betegséget okozva. A fejlõdési pszichopatológiai spektrum szélsõ végén elhelyezkedõ kórképek esetében az agresszió-semlegesítés teljes hiánya megakadályozza az agresszióval szembeni védekezõ képesség (ellenmegszállás) kialakulását, így az agresszió elárasztja a szervezetet, megvalósíthatatlanná válnak a tárgykapcsolatok, ami pszichotikus betegséget eredményez. Hartmann és iskolája bevezették az „általánosan elvárható környezet” fogalmát is, amivel megerõsítették az aktuálisan jelen lévõ szülõk szerepének fontosságát és körvonalazták az autonóm, konfliktusmentes énfunkciók fázis-specifikus érési folyamatának sémáját. Elméletük kialakításakor tehát mind a környezeti körülmények, mind az érési folyamatok személyiségfejlõdésre gyakorolt befolyását figyelembe vették. Elképzelésük szerint a szelf az elsõ életév elsõ felében fokozatosan differenciálódik a külvilágtól, majd a második félévtõl fokozatosan alakul ki kapcsolata a saját testével és a gondozó személyekkel, egy olyan folyamat függvényében, amelynek során a valóságelv befolyása egyre inkább érezhetõvé válik. Úgy gondolták, hogy a második életévben egy ambivalenciával jelzett én–ösztönén elkülönülési fázis következik, azzal párhuzamosan, hogy a valóságelv az örömelvvel szemben érvényesíteni kezdi a hatását. Az utolsó fázis a felettesén elkülönülése, a szociális hatások, a szülõi értékekkel való azonosulás és az ödipális konfliktus megoldódásának következményeként. 49


A strukturális teoretikusok szerint a fejlõdést egyfajta érési húzóerõ irányítja, amelynek hatására az egymástól függetlenül megjelenõ komponensek és funkciók koherensen funkcionáló, a részek egyszerû összességénél sokkal komplexebb egészet alkotó egységes szervezõdéssé (az énstruktúrává) kapcsolódnak és formálódnak (Hartmann 1939, 1952). Az én védekezõés alkalmazkodási funkcióit integráló funkciórendszert az én „szintetikus funkciójaként” emlegetik. Ez nem egyszerûen az ösztönén kinövése, hanem szervezett, adaptív kapacitás, amely biztosítja az én egészséges mûködését, és megvan a saját növekedési forrása. Az énfejlõdési stádiumok olyan „fixációs” csomópontokat jelentenek, amelyekhez késõbb az intenzív belsõ konfliktusok nyomása alatt az egyén visszatérhet. A kényszeres-rögeszmés betegséget például a strukturális elméletalkotók (Brenner 1982, Arlow 1985) a kétéves kori énfunkciókra (mágikus jelenségek és ismétlõdõ ritualisztikus viselkedésmódok) való regresszióként értelmezték. Kris (1952) azonban hangsúlyozta, hogy az énregressziók a normál fejlõdés részének tekinthetõk, és adaptív funkciókat szolgálhatnak, mint például mûvészeti vagy tudományos kreativitást (lásd még Blos 1962, az adoleszcens fejlõdés során megjelenõ adaptív énregreszsziók magyarázataként). Abrams (1977) rámutat, hogy a belsõ újraszervezõdés fejlõdési ugrásait gyakran kíséri alacsonyabb fejlõdési szintre való „visszacsúszás”, és hogy a korai struktúrák késõbbi fejlõdési fázisokban való visszatérése általánosan megfigyelhetõ jelenség. Sandler és Sandler (1992) egészen odáig mentek, hogy feltételezték: a természetes regresszív tendenciával szemben egy aktív gátlás teszi lehetõvé az adott fejlõdési fázis szintjén való megmaradást. David Rapaporttól (1951a, 1968) ered a klasszikus énpszichológiai modell talán legvilágosabb és legkoherensebb ismertetése. Rapaport elképzelése szerint az ösztönén konstitucionálisan adott, míg az én a személyiség késõbbiekben „megalkotott” része. Azt állítja, hogy az egészséges énfunkciók minõsége és a realitáshoz való alkalmazkodás mértéke egyszerûen az ösztönéntõl független énrész kiterjedésének függvénye. Ha az én nem éri el függetlenedését az ösztönéntõl, képtelen alkalmazkodni a realitás követelményeihez. Rapaport nézetei annyiban elõrehaladást képviseltek, hogy valóban megszabadították a pszichoanalitikus elméletet libidinális eredetétõl. Az intrapszichés konfliktusok létezése (orális, anális, fallikus, ödipális) vitathatatlan. Az összes konfliktus megjelenik egészséges és beteg személyeknél egyaránt. Egy olyan én azonban, amely egészséges úton fejlõdhetett, és elérte az ösztönénnel szembeni autonómiát, nagyobb eséllyel képes e konfliktusok tünetképzés nélküli kezelésére. Miközben nagy általánosságban egyetértett Rapaporttal, Charles Brenner, az énpszichológiai mozgalom másik óriása rámutatott, hogy az ösztönén és az én közötti elkülönülés sohasem lehet teljes, mivel feltételezhetõen minden lelki jelenség tartalmaz bizonyos mértékû én–ösztönén kompromisszumot (1982). Csak konfliktusmentes helyzetben lehetne az én az ösztönéntõl teljesen elkülönült. Normál körülmények között az én keményen munkálkodik az ösztönén számára használható kielégülési utak megtalálásán, miközben folyamatosan kénytelen megküzdeni az ösztönvágyak megjelenésekor nyilvánvalóan felmerülõ veszélyekkel. A strukturális elmélet – többek között a tárgykapcsolat-elmélet kialakulására adott válaszul – késõbb ismét újraéledt. A modern strukturális teória (lásd például Boesky 1989) visszatért Freud háromrészes, én–ösztönén–felettesénbõl álló modelljéhez, de elvetette a lelki energia koncepcióját és más problematikus fogalmakat. A központi premisszaként elfogadott, mindenhol jelen lévõ intrapszichés konfliktusokat a három lelki hatótényezõ közötti interakcióknak tekintette. Eszerint minden lelki tartalom (gondolat, akció, terv, fantázia, tünet) kompromisszumképzõdmény, többszörösen determinált konfliktustermék. Az ösztönvágyak konflik50

3.1. A FEJLÕDÉS STRUKTURÁLIS MEGKÖZELÍTÉSE

tusba kerülnek a bûntudattal és a bûntudat által keltett szorongással, melyet a védekezõ mechanizmusok hivatottak elhárítani. Az én azáltal teremti meg a kettõ közötti kompromisszumot, hogy az ösztönkielégüléseket a bûntudat és a szorongás intenzitása által kijelölt határon belül tartja. Ilyen kompromisszumok jönnek létre a következõ komponensek között: 1. ösztönszármazékok, személyes, egyedi gyermekkori vágyak a kielégülésre; 2. szorongás vagy depresszió formájában jelentkezõ örömtelenség és az ezekhez kapcsolódó félelem, az ösztönkésztetések miatti tárgyvesztéstõl, szeretetvesztéstõl vagy kasztrációtól; 3. védekezések, amelyek az örömtelenség minimalizálására törekednek; 4. a felettesén-mûködés megnyilvánulásai, mint bûntudat, önvádlás, gyász és vezeklés. A szelf- és tárgyreprezentációk ebben a gondolati sémában kompromisszumképzõdmények eredményeinek tekinthetõk, amelyek adott esetben további kompromisszumképzõdésre vezethetnek a fenti tendenciák között. Fejlõdéselméleti vizsgálódásaik során e hatóerõk kölcsönhatásait inkább kronológiai sorrendben tárgyalják, mint a libidinális fázisok szerint. Hasonlóképpen, a védekezõ mechanizmusokat sem tekintik a lelki mechanizmusok valamiféle speciálisan különálló osztályának, mint ahogyan ezt Anna Freud (1936) tette, hanem egyszerû énfunkcióknak, amelyeknek más énfunkciókhoz hasonlóan egyaránt lehet adaptív és defenzív szerepük (Brenner 1982). Az egészséges lelki mûködés ebben a kontextusban nem más, mint a kompromisszumképzõdmények létrehozására való képesség (Arlow és Brenner 1964, Brenner 1994).

5.1.2. A pszichés fejlõdés a strukturális modell szerint 3.1.2.1. Erikson Erik Erikson (1950) személyiségfejlõdési sémája fontos fejlõdési modell, amely a szervezõdés és identitásfejlõdés folyamatában elsõdleges szerepet tulajdonít a szociális normák és biológiai késztetések közötti interakcióknak. A nyolc fejlõdési szakaszról szóló jól ismert elképzelés azokra a biológiai változásokra épül, amelyek során az ösztönkésztetések és a szociális alkalmazkodás közötti egyensúly megbomlik. A személyiség fejlõdését megakaszthatja, ha nem sikerül a fejlõdési faladatokat új készségek és attitûdök kialakításával megoldania. A megoldatlan feladat késõbbi fejlõdési stádiumokban megoldódhat. Más analitikusokkal szemben Erikson arról nevezetes, hogy figyelmet szentelt a kulturális és családi tényezõknek, és fejlõdési modelljét a teljes életciklusra kiterjesztette. Elmélete egyfelõl hajlékonyságot, másfelõl új hangsúlyt vitt a pszichoanalitikus fejlõdési modellbe, kiemelvén a támogató szociális miliõben megvalósuló koherens én kialakulásának szükségességét. Erikson (1950, 1959) volt az elsõ, aki a sokkal árnyaltabb „szervi munkamódok”-koncepció keretében kiterjesztette Freud problematikus erogén zóna-modelljét. Már Erikson elõtt feltételezték, hogy az erogén zónákon zajló, veleszületett módon örömmel kísért aktivitások szolgálnak bázisul bizonyos pszichológiai modalitások (mint például a dependencia vagy az orális agresszió), illetve specifikus mechanizmusok (mint az inkorporáció vagy a projekció) számára. Erikson szervi munkamódok koncepciója kiterjesztette a testi fixációk pszichológiai funkciókat érintõ aspektusait. 1950-ben a következõket írta: … az étel iránti elsöprõ szükséglethez kapcsolódván a csecsemõ befogadóvá válik sok más vonatkozásban is. Miképpen kész és képes szopni megfelelõ tárgyakat és lenyelni bármi51


lyen megfelelõ folyadékot, amit rendelkezésére bocsátanak, ugyanúgy kész és képes „befogadni” a szemeivel bármit, ami megjelenik a látóterében. A tapintási érzékelés terén úgyszintén „befogadni” látszik mindent, amit jónak tart. (57) Ily módon Erikson markáns különbséget tett az ösztönmegnyilvánulások és a funkcionálási módok között, ami új utat nyitott az emberi viselkedés pszichoanalitikus megértése számára. Az ösztönmegnyilvánulásos modell a szociális interakciók értelmezését a biológiai szükségletek kielégítéséhez kötötte. A „funkcionálási módokra” vonatkozó elképzelés viszont megszabadított bennünket attól, hogy a kiemelkedõ fejlõdési szakaszok karakterisztikus kielégülési módjairól vagy tárgykapcsolati viszonyulásmódjairól mint biológiai szükséglet-kielégítésekrõl gondolkodjunk. Erikson megmutatta nekünk, hogyan találhatja meg a személy az utat, amelyen keresztül egy eredetileg valamely részfázishoz vagy erogén zónához kapcsolódó kielégülési eszközt késõbbi vágyak és konfliktusok kifejezõdésének szolgálatába állíthat. Ez lehetõvé tette számára egy egész sor saját gondolati építmény bemutatását, mint „identitás”, „generativitás”, „pszeudospecializáció” és „õsbizalom”. Kiterjesztette az ösztön-modellt, miközben megmaradt a biológiai gondolkodási keretek között. Erikson kiszélesített, antropológiai és fejlõdési tanulmányok által gazdagított perspektíváját találóan összegzi az a leírása, melyben a libidóelméletet a testnyílások körül zajló tragédiákként és komédiákként mutatja be. Erikson számára az õsbizalom volt az orális stádium funkcionálási módja. Ebben az életszakaszban a szájzóna látszik az élet általános megközelítési fókuszának – ez a „bekebelezõ” megközelítés. Erikson kiemeli, hogy ezek a folyamatok interperszonális mintákat hoznak létre, melyek az elvétel szociális modalitására és a tárgyak – mind fizikai, mind pszichikai értelemben vett – megtartására irányulnak. Erikson úgy definiálja az õsbizalmat, mint képességet „a befogadásra és a kapott dolgok elfogadására”. A fejlõdés interakcionális, pszichoszociális aspektusának hangsúlyozásával Erikson szinte észrevétlenül elmozdította középponti helyzetébõl a freudi pszichoszexuális elmélet által középpontba helyezett szexuális izgalmat. Bár adottként fogadta el a fázikus libidófejlõdési modellt és annak idõbeli ütemezését, az õ megfogalmazása volt az elsõ, amely a hangsúlyt az ösztönteória mechanikus nézõpontja felõl a gondozó–gyermek kapcsolat veleszületetten interperszonális és tranzakcionális természetének hangsúlyozása felé, a szelf-érzetek gyermekkori fejlõdésével kapcsolatos jelenlegi ismereteinknek megfelelõ szemlélet irányába tolta el. Eriksont a csecsemõ és gondozója közötti adás és elfogadás körülbelül ugyanabban az idõben kezdte érdekelni, mint John Bowlbyt. (Erikson és Bowlby egyaránt Anna Freudnál kezdte munkáját, elõbbi még Bécsben, utóbbi pedig Londonban, Anna Freud Háborús Óvodájában.) Erikson a korai fejlõdést állandó folyamatnak látta, amely a születés utáni elsõ percek tapasztalataival kezdõdik, és kiterjed az egész életre, a különbözõ idõszakokban különbözõ formákat öltve magára. Az õ fejlõdési stádiumai nem zárulnak le a serdülõkorban, hanem átszövik az élet minden fázisát, jellegzetes érzelmi változásokkal. A klasszikus analitikusokhoz képest szokatlanul komolyan vette a szociális hatások szerepét is. Sok éven keresztül, Freud után Erikson volt a legszélesebb körben idézett szerzõ a pszichológiai kézikönyvekben. Az eriksoni identitás- (Marcia 1994), intimitás- (Orlofsky 1993) és generativitás-koncepcióval (Bradley 1997) foglalkozó vizsgálatok voltak – miként Westen (1998) megállapította – a legalaposabb metodikájú tanulmányok a pszichoanalitikus fejlõdéselméletek ihlette vizsgálatok között.

52


Erikson briliáns felismerése volt – 1950-ben, messze megelõzve korát –, hogy a látszólag jelentéktelen tapasztalatok összegzõdése „maradandó minták kialakulásához vezethet az õsbizalom és õsbizalmatlanság közötti egyensúly tekintetében… a csecsemõkori tapasztalatokból származó bizalom mértéke nem az étel vagy a szeretetnyilvánítás abszolút mennyiségétõl, hanem inkább az anyai kapcsolat minõségétõl látszik függeni” (1959, 63).

3.1.2.2. Spitz René Spitz (1959) egyike a pszichoanalitikus tradíció „empirikusainak”, aki már 1936-ban megfogalmazta a személyiségfejlõdési folyamat strukturális terminusokban való általános értelmezését (egy kiadatlan elõadásában, amelyet a Bécsi Pszichoanalitikus Társaságban tartott). Spitz éppúgy merített Kurt Lewin (1952) mezõelméletébõl, mint az embriológiából (Spemann 1938). Úgy gondolta, hogy a pszichológiai szervezõdés új viselkedésformákkal és új érzelemkifejezési módok felbukkanásával jelzett nagy fejlõdési ugrásai olyankor jelennek meg, amikor a meglévõ funkciók újfajta módon kerülnek egymással kapcsolatba, és egy új, koherens egységben kapcsolódnak össze. Kiemelt figyelmet szentelt az olyan új érzelmi kifejezési formák jelentésének, mint a mosolyválasz, amely (2-3 hónapos korban) a kezdeti szelftárgy elkülönülést jelöli, vagy a nyolc hónaposok szorongása, amely a tárgyak, különösen a „voltaképpeni libidinális tárgyak” közötti elkülönülésre utal, és az önérvényesítést jelzõ „nem” gesztust 10-18 hónapos kor között. Ezek a „lelki szervezõk” a mentális struktúra mélyen fekvõ fejlõdési változásait tükrözik, és mindig a korábbi viselkedésmódoknak egy új szervezõdési formába való integrálódását reprezentálják. Azokat a módozatokat, amelyeken keresztül ezek a szervezõk elõre jelzik a személyközi interakciók drámai változásait, Robert Emde (1980a-c) dolgozta fel nagy hatású írásaiban. Spitz (1945, 1965) úgyszintén úttörõként vonta kétségbe a Greenberg és Mitchell (1983) által „ösztönstrukturális modellnek” elnevezett elméleti elképzeléseket, és mozdult el az általuk „kapcsolati strukturális modellnek” nevezett megközelítés irányába. Fejlõdéselméletében elsõdleges jelentõséget tulajdonított az anya–csecsemõ interakciók szerepének. A szülõket a veleszületett gyermeki képességek fejlõdésének „gyorsíróiként”, minden észlelés, viselkedés és ismeret közvetítõiként szemlélte. Spitz (1957) az önszabályozást (szelf-reguláció) az én egyik fontos funkciójának tartotta. Pszichoanalitikus megfigyeléseken alapuló kutatások ismételten rámutatnak arra, hogy az alkati, környezeti és kapcsolati faktorok hogyan járulnak hozzá az adaptációhoz vagy maladaptációhoz vezetõ szelf-regulációs folyamat alakulásához (Greenacre 1952, Spitz 1959, Weil 1978). A szelf-reguláció fejlõdésében kiemelt az affektusok szerepe, az anyai érzelemkifejezés elõször „megnyugtató” vagy „megtartó” funkciót tölt be, azáltal, hogy elõsegíti a homeosztázis és az érzelmi egyensúly helyreállását. Késõbb a csecsemõ az anyai érzelmi választ biztonságra utaló jelzésként használja. Még késõbb a csecsemõ internalizálja az anyai választ, és a saját érzelmi reakcióit használja biztonsági vagy veszélyjelzésként (Emde 1980c, Call 1984). Elég széles körben elfogadott a fejlõdés-elméleteken belül az az elképzelés, hogy az érzelmek belsõ dinamikai és interperszonális akciók szervezõiként, adaptív szabályozóiként szerepelnek (Campos et al. 1983). Spitz emellett arról is elhíresült, hogy egyike volt az elsõ analitikusoknak, akik fiatal kisgyermekeken depresszió jelenlétét figyelték meg (Spitz és Wolf 1946). Ezzel kapcsolatos leírásaiban azt feltételezte, hogy a gyermeki depresszió már nagyon korai életkorban megjelenhet – tette ezt abban az idõben, amikor a legtöbb analitikus

53


még ügy gondolta, hogy a gyermekbõl hiányzik a tartós nyomorúság és kétségbeesés tapasztalására való pszichológiai képesség (e.g. Speling 1959a).

3.1.2.3. Jacobson Edith Jacobson felnõtt pácienseken szerzett tapasztalatai alapján az életszekvenciák széles körû változatait rekonstruálta. Felvette elméletébe a tárgy- és szelf-reprezentációk megjelenésének szerepét, és kifejtette azt az elképzelést, miszerint a gyermek a gondozójával való kapcsolatában tapasztalt kielégülésektõl vagy frusztrációktól függõen jut jó (libidinális) vagy rossz (agresszív) érzelmi színezetû szelf- és tárgyképzetekhez. Az én-, szelf- és tárgyreprezentáció fogalmak tisztázása és elkülönítése céljából vezette be a „szelf-reprezentáció” elnevezést, hangsúlyozván ezzel, hogy a megélt szelf- és tárgyképzetek különböznek a valós külsõ tárgyaktól. A szelf fogalmán õ a teljes testi és lelki személyt értette, a szelf-reprezentációkon pedig „a testi és lelki szelfnek az énrendszeren belüli tudattalan, féltudatos [tudatelõttes] és tudatos leképezõdését” (19). Feltételezte, hogy a korai ösztön-megnyilvánulások [ösztönkésztetések] váltakozóan irányulnak az egymástól csak igen homályosan elhatárolódó szelf, illetve tárgy felé. Úgy gondolta, hogy a megosztásnak (jóra vagy rosszra) és az irányultságnak (szelfre vagy tárgyra) a szempontjai alakítanak minden jövõbeli fejlõdést, ahogyan egyre stabilabb szelf- és tárgyreprezentációk jelennek meg. Jacobson feltételezte, hogy introjekciós és identifikációs folyamatok játszódnak le a primitív fúzió állapotában, és hogy ezen keresztül a tárgyak tulajdonságai és akciói a szelf-képzetek integrált részeivé válnak. Különösen sokat foglalkozott a felettesén fejlõdésével, mely elképzelése szerint kezdetben az ötöm és örömtelenség közötti polarizáció hatására, majd az erõsség és a gyengeség érzése által, végül az önértékelést és a viselkedést egyaránt szabályozó etikai szempontok internalizálása által valósul meg. Jacobson a lelki zavarok széles körének értelmezésében alkalmazta saját fejlõdési nézõpontját, különösen a depresszióra vonatkozóan, amelyet a szelf-reprezentációk és az énideál közötti szakadékkal magyarázott.

3.1.2.4. Loewald Loewald (1951) az elsõk között érvelt amellett, hogy az énpszichológia reduktívvá, kényszeressé és mechanikussá vált, távol került a tapasztalattól, és elmulasztotta megvizsgálni a konfliktusokon és a védekezéseken túlmutató énfejlõdést. Az énpszichológiától egészen visszanyúlva az ösztönpszichológiáig, egyféle integrációt kísérelt meg az ösztönkésztetés és a realitás, valamint a késztetés és a tárgy között (1955). Az ösztönént olyan szervezõdésként látta, amely a realitáshoz és a tárgyakhoz kapcsolódik, és úgy gondolta, hogy az ösztönkésztetések veleszületett módon kapcsolódnak a tárgyakhoz, és a tárgykapcsolatokon belül szervezõdnek (1960). Loewald (1971a, 1973) egy olyan fejlõdési modellt ajánl, amelynek középpontjában egyfajta, az „integratív tapasztalatok” felé irányuló motiváló erõ áll, és szervezi a „lelki mûködés alapvetõ módjaiként” definiálható pszichés tevékenységeket. Számos klasszikus koncepciót (internalizáció, szimbolikus reprezentáció, individuáció) újrafogalmazott, mint ennek a – dezorganizáció és reorganizáció magasabb szintjei felé irányuló – veleszületett tendenciának a variációit. A loewaldi modellben az ösztön, a tárgy, a gondolat, az akció és a jelentés elválaszthatatlan egymástól. Loewald alapvetõ feltevése, hogy minden mentális aktivitás kapcsolati (interakcionális és interszubjektív, 1971a-b). Az internalizálás (tanulás) jelenti azt az alapvetõ pszichológiai folyamatot, amely a fejlõdés motorja (1973).

54


Loewald számos tanulmányában kifejti, hogy az ödipális tapasztalatok középpontjának az önreflexiós képesség megjelenését tartja (1979, 1985). Az ödipális gyermek a szelf és mások (más belsõ világok) növekvõ tudatosulásának elkerülhetetlen következménye. A „bontakozó belsõ mag”-koncepció az egyén szeparációs képességére utal, arra a képességre, amely által a személy létre tudja hozni saját személyes tapasztalatainak egyedülálló szimbolikus reprezentációit, és képes mások hasonló reprezentációira reflektálni. Ezen reprezentációk szükségesek a bûntudatérzés és a vezeklési igény kialakulásához, amelyek következtében a gyermek képessé válik arra, hogy „magáévá tegye az emberi nem erkölcsi rendjét”. A loewaldi modell nem tartalmaz tárgyiasított struktúrákat (mint én, ösztönén stb.), Friedman (1986) megjegyezte, hogy Loewald a struktúrákat folyamatoknak tekintette. A vágyakat, gondolatokat, érzelmeket nem próbálta különbözõ vonatkoztatási rendszerekben elhelyezni, úgy gondolta, bármelyikbõl kialakulhatnak magasabban szervezett, fontos minták. A reprezentáció-szervezõ aktivitást más személyekkel közös meghatározottságúnak, „kodetermináltnak” látta: egy kapcsolati hálóban megvalósuló közös jelentésalkotó munkának. A szeparációt az önreflexív tudatosság árának tartotta, amely önreflexió a személy saját sorsáért való felelõsségvállalási képességét jelzi. A klasszikus terminológiát Loewald sajátosan alkalmazta (Fogel 1989). Nem ajánlott alternatív metapszichológiát, hanem olyan pszichoanalitikus alapmodellt javasolt, amelynek középpontjában az internalizálás, a megértés és az értelmezés állott. Settlage és munkatársai (1988) az életen át tartó fejlõdés új strukturális megközelítését javasolták. Felfogásuk szerint a fejlõdés ösztönzõje a korábban megfelelõen mûködõ, adaptív önszabályozás által megvalósuló egyensúly érzelmi nyomásra való megbomlása. Ilyen „fejlõdési kihívások” jöhetnek létre biológiai érés, környezeti elvárások, traumatikus élmények hatására, vagy egyszerûen a jobb alkalmazkodási lehetõségek felmérése következtében. A motivációs nyomás regresszióhoz vezethet, amely magában foglalhat patológiás kimeneteleket vagy adaptív újraszervezõdés útján megoldott, konfliktuson keresztül megvalósuló fejlõdési elõrehaladást – piaget-i (Piaget 1967) megjelöléssel: alkalmazkodáson vagy hasonuláson mint egyensúlyteremtõ eszközökön keresztül megvalósuló önszabályozást. (A piaget-i elgondolás elõképeként foghatjuk fel Freud [1924b] gondolatát az alloplasztikus és autoplasztikus alkalmazkodásról.) A korábbi megjelölés arra az egyéni képességre utal, amelynek segítségével a személy képes vágyainak és szükségleteinek megfelelõ válaszokat hívni a külvilágból, illetve ezeknek megfelelõen illeszkedni ahhoz. Freud döntõen fontosnak tartotta ezt az alkalmazkodási formát fiatal gyermekek esetében, mivel ez biztosítja azt a kapacitást, amellyel a gyermek képes mások gondoskodó viselkedését elõhívni. Az autoplasztikus alkalmazkodás lehetõvé teszi a válaszoknak az észlelt elvárásokhoz igazodó megváltoztatását, és magában foglalja a belsõ szükségleti állapotok és az azonnali kielégülés késleltetése közötti kompromisszumok kialakítását. (Ezt Ferenczi is hasonlóan látta, 1930.) Ilyen azonnali lelki újraszervezõdéshez vezethet például a terhesség (Bibring et al. 1961) vagy a szülõvé válás (Benedek 1959). Késõbb komoly kétségek merültek fel a piaget-i konstruktivista internalizációs modell életképességét illetõen. A fejlõdéslélektan és a kognitív tudományok kutatói bizonyították, hogy a kognitív fejlõdés Piaget-féle konfliktuskiegyenlítõdési modellje csak részlegesen ad számot a strukturális reprezentációk egyre összetettebb szintjeinek kialakulásáról (lásd például Bryant 1986). Több mai fejlõdéstani közlemény a beszédképesség, a fogalomalkotás, a tárgy- és jelenségpercepció, a gondolkodás és következtetés, valamint az oki percepció kons55


titucionális magyarázatát részesíti elõnyben (Chomsky 1968, Leslie 1986, Meltzoff 1990). Ezek a megállapítások sokkal inkább egyeznek a kleiniánus, mint a strukturális elméleti nézetekkel. Az asszociációs tanuláselmélet fejlõdésre vonatkozó elképzeléseit azon az alapon kritizálták az 1960-as években, hogy nem képes magyarázni az olyan rendkívül összetett és elvont struktúrákat, amelyekhez mélyebben fekvõ kognitív képességek szükségesek, mint amilyen a nyelv (Bever 1968, Chomsky 1968, Fodor, Brever és Garrett 1974). Ezek a kritikák egyaránt érvényesek a strukturális fejlõdéselmélet szinte minden vonatkozásában (Gergely 1991). Az elmélet megalkotói egyre nyilvánvalóbban távolodtak attól az elképzeléstõl, hogy az énképességek az ösztönös vágyak megszelídítésébõl bontakoznak ki, és ehelyett nativista (a veleszületettséget hangsúlyozó) hipotéziseket részesítettek elõnyben (Rapaport 1951b, 1958).

3.2. A FEJLÕDÉS-PSZICHOPATOLÓGIA STRUKTURÁLIS MODELLJE 3.3.1. A modell általános vonásai A strukturális modell szerint a felnõttkori neurózis és pszichózis akkor jelenik meg, amikor az egyén ösztönkielégítõ késztetései visszatérnek a gyermekkori kielégülési módokhoz. Ilyen regressziók az én számára megoldhatatlan pszichés konfliktusok során jönnek létre. Az ösztönén regressziója és az újraéledõ gyermekkori késztetések kiélezik az érett szinten mûködõ személyiségrészekkel való szembenállást, és intenzív belsõ konfliktus alakul ki. Az én konfliktuskezelési képtelensége – mivel elmélyíti a bûntudatot, felerõsíti az ösztönkésztetéseket és növeli az összeférhetetlenséget ezek és a külvilági kapcsolatok követelményei között – tünetképzõdéshez vezet. A tünetek kompromisszumok, tükrözve az én sokszoros kísérleteit az elfogadhatatlan ösztönreprezentációk és az ezekkel szemben álló én- és felettesén-hatóerõk közötti egyensúly helyreállítására. Más esetekben a patológia az én saját pszichológiai vagy organikus okokból bekövetkezõ regresszióját is tükrözheti. Pszichózisban az ént a teljes szétesés fenyegeti. Az alapvetõ én-funkciók kora gyermekkorra jellemzõ mûködésformákhoz térnek vissza, irracionális, mágikus gondolatok és kontrollálatlan impulzusok uralma alá kerülve. Így, míg a mentális egészség az életkornak megfelelõen mûködõ lelki hatóerõk harmonikus interakciójaként jelenik meg, a lelki betegség az énerõk hiányaként. A betegség kialakulásához vezetõ lépések a következõk: 1) frusztráció; 2) regresszió; 3) belsõ összeférhetetlenség; 4) jelzõ szorongás; 5) elhárítás a regresszió segítségével; 6) visszatérés az elfojtáshoz; és 7) kompromisszumképzés és a tünet megjelenése. Tüneti zavarok nemcsak gyermekkori fixációk fejlõdési következményeibõl származnak. A klasszikus strukturális modell szerint a gátlás hatékony, noha potenciálisan eléggé megnyomorító módja a pszichés hatóerõk közötti konfliktus csökkentésének. Extrém mértékû gátlás a személyiségzavarokra jellemzõ (Freud 1926). Az a személy például, aki az emberi érintkezés minden fajtáját kerüli – mivel azok növelhetik az ösztönkésztetéseket, a hozzá tapadó érzelmekkel együtt – szkizoid személyiségtípusnak tûnhet. A szexuális késztetés gátlásaként szexuális impotencia jelenhet meg. A gátlások irányulhatnak az énre is (lásd A. Freud 1936), így a pszichés fájdalomhoz vezetõ énfunkciók elhanyagolódhatnak. Az énbeszûkülés ezen fajtáját példázhatja egy olyan eset, amikor valaki a versengéssel járó konfliktusok elkerülése érdekében visszahúzódik a sporttól, és energiáit valami másba, például írásba fekteti. Az affektu-

56

3.2. A FEJLÕDÉS-PSZICHOPATOLÓGIA STRUKTURÁLIS MODELLJE

sok visszafogottsága olyan személyeknél jelenhet meg, akik az érzelmeiket fenyegetõ állapotokként élik meg.

3.2.2. A neurózis strukturális modellje A neurózis klasszikus fejlõdéselméleti modellje jól ismert, így ezt a témát itt nem fogjuk részletesen feldolgozni. A gyermekkori szexuális vágyak felnõttkori megjelenése tudatos szinten ellenérzést kelt. Elérhetõségük a tudat számára csak akkor lehetséges, ha felismerhetetlenné válnak. A neurotikus kompromisszum megjeleníti a gyermeki szexualitás rejtett ösztönénszármazékait, az én védekezését és fenyegetettségét jelzõ „szignál-szorongást”. A neurotikus kompromisszumban egybeolvad a vágy és a vele szembeni ellenreakció, egy elkülönültként átélt részét képezvén a személyiségnek (én-disztónia). A büntetés, a szenvedés és a feszültség szubjektív érzései a felettesénbõl erednek, amely egyben a kiengesztelés forrása is. A specifikus neurotikus reakciók sajátos fejlõdési fixációkat tükröznek, a kompromiszszumképzés karakterisztikus módozatait. A konverziós hisztériában a kompromisszum a dramatikus megjelenítés szomatizált formáiban valósul meg, orális vagy fallikus fixációt tükröz. A kényszerneurózisban a kompromisszum során az én feltételezhetõen análszadisztikus és agresszív ösztönkésztetéseket köt a másodlagos gondolkodási folyamatokhoz (például tépelõdés, kényszeres kételkedés stb.), azonban képtelen semlegesíteni ezeket, következésképpen az agresszió és az anális vonatkozások áttûnnek és masszív szorongást eredményeznek (lásd például Fenichel 1945, Glover 1948). A folyamat nagyrészt belsõ szinten marad, amennyiben a neurotikus kompromisszum olyan kényszereket eredményez, amelyek a gondolkodási folyamatokra lokalizálódnak. A fóbiában a félelem kivetítõdik, azonban egészen hasonló tudattalan fejlõdéstani vonatkozások állhatnak mögötte.

3.2.3. A személyiségzavarok strukturális elmélete Míg a neurotikus patológiával kapcsolatos elképzelések alig változtak a freudi strukturális teória óta, addig a személyiségzavar-modellek a különbözõ pszichoanalitikus irányzatok „paradigmáivá” váltak. Miként a következõkben látni fogjuk, az olyan extrém személyiségtípusokra vonatkozóan, amilyeneket például a DSM-rendszer második tengelyén szereplõ diagnosztikai sémák jelenítenek meg, a különbözõ elméleti modellek gyökeresen eltérõ pszichológiai (szerkezeti és fejlõdési) magyarázatokat ajánlanak. A klasszikus strukturális modellen alapuló személyiségzavar-elképzeléseket gyakran az újabb keletû elméleti modellek ellenpontozásaként fogalmazzák meg, mintegy annak demonstrálására, hogy az új elméletek nem elég pontosak és koherensek, és hogy nincs szükség a pszichoanalitikus teória revíziójára. Abend és munkatársai például (1983), megvizsgálván a karakterneurózis-spektrummal kapcsolatos posztfreudiánus megközelítéseket, pesszimisztikusan mutattak rá a kétértelmûségekre és a klasszifikációs problémákra. Mások szembeszálltak a súlyos személyiségzavarok egymástól való elkülönítésével, mivel a strukturális elmélet terminusainak megfelelõen nem lehet õket egymástól differenciálni. Rangell (1982) például egészen odáig ment, hogy helytelenítette a borderline és a narcisztikus zavar elkülönítését, egy közös „zavar”-fogalomba sûrítveõket. A strukturális elmélet megkülönbözteti egymástól a neurotikus dinamikájú és a strukturális hiányok talaján kialakuló, nem neurotikus mintákat mutató karakterzavarokat (lásd Wealder 1960). Alexander koncepciója (1930) szerint csak a karakterneurózisok esetében tételeztek fel dinamikai hasonlóságot a neurózissal. Kivételt képeznek azok az állapotok, melyekben bizonyos kompromisszum-képzõdmények nem hasadnak le az énrõl és így a személy a tünete57


ket nem éli meg én-idegenként, illetve én-disztonként. Yorke, Wisenberg és Freeman (1989) karakterneurotikus mikrostruktúrákról beszél, amelyek mint ösztönén-, én- és felettesén-mikrostruktúrák szintetizálódnak és állandósulnak. A kényszeres karakterneurózis kompromiszszumokat mutat az én-, ösztönén- és felettesén-származékok között, azzal a lényeges különbséggel, hogy az ösztönszármazékokat az én itt jobban tolerálja. A karakterneurózis fogalma problematikus, Ez egy kontinuum mentén helyezi el a betegségeket és a karaktertípusokat, inkább mennyiségi, mint minõségi különbséget téve közöttük. Elég nyilvánvaló, hogy bizonyos neurotikus reakciók egészséges személyeknél, karakterzavarosoknál és betegek esetében egyaránt megtalálhatók. Például Rachman és de Silva (1978) szerint átmeneti kényszeres-rögeszmés tünetek a lakosság meglehetõsen nagy hányadánál megjelennek, miközben e betegségek prevalenciája relatíve alacsony (APA 1994). Található bizonyíték a kényszeres tüneteknek a kényszeres vonásokkal egyidejû vagy azokat megelõzõ megjelenésére is (például Flament és Rapaport 1984). Az epidemiológiai tanulmányok azonban csak 15-20%-ban találtak kényszeres-rögeszmés tüneteket mutató gyermekeknél kényszeres karakterneurózist (Flament, Whitaker és Rapapport 1988, Swedo et al. 1989). Ezek az adatok azt sugallják, hogy a karakterneurózis-fogalomra épülõ kontinuum-modell valószínûleg nem állja meg a helyét, a karakterpatológia és a neurotikus tünetképzés mélyén különbözõ pszichológiai folyamatok rejlenek (lásd King és Noshpitz 1990). A súlyosabb személyiségzavarokat, mint a narcisztikus személyiségzavart, elakadt, deviáns vagy diszharmonikus fejlõdés következményének tekintik (lásd A. Freud 1965). A strukturális megközelítés hajlamos ezeket a zavarokat az énfejlõdési hibák terminusaiban megfogalmazni (lásd Gitelson 1955, Rangwell 1955, Frank 1956). Fontos énfunkciók, mint a valóságvizsgálat, a szorongástûrés és a stabil védekezések károsodnak, miközben mások megjelennek az integritás megõrzése érdekében, látszat-normalitást kölcsönözve a páciensnek.

3.2.4. A borderline személyiségzavar modellje Kezdetben a borderline személyiségzavarral élõket a pszichoanalitikus irodalomban a klasszikus analízisre inverz módon reagáló páciensekként jellemezték (Stern 1938, Deutsch 1942). A klasszikus technika módosításának kérdése már igen korán felvetõdött (Schmideberg 1947). Knight (1953) volt az elsõ, aki átfogó fejlõdéselméleti modellt javasolt, a trauma hatására károsodott énfunkciókkal írva le a zavart. Az általa figyelembe vett énfunkciók: „az integráció, a fogalomalkotás, az ítélõképesség, a realitáskontroll és az ellenállás, amely az ösztönén-impulzusoknak a tudatos gondolkodásba való betörése és az ösztönkésztetéseket feldolgozó fantáziák ellen nyújt védelmet” (6). Erikson (1956, 1959) epigenetikus identitásfejlõdés-elméletében leírja az identitásdiffúzió tünetképét, melyben szerinte a szelf-élmény idõbeli folytonosságának hiányossága és egy szociális vonatkoztatási csoport melletti elkötelezõdési képtelenség tükrözõdik. Jacobson arra figyelt fel (1953, 1954a, 1964), hogy élményvilágukban ezek a személyek olykor saját lelki mûködésüket és testrészeiket úgy élik meg, mintha nem hozzájuk tartoznának, hanem eltávolítandó tárgyaknak. Esetleg lelki és testi szelfjüket külsõ tárgyakhoz kapcsolhatják. Úgy gondolta, hogy ezek a személyek „a serdülõkori változékony létformát” õrzik (1964). Abend, Porter és Willick (1983) és mások számára ugyanakkor kérdéses a borderline megjelölés használhatósága, miután szerintük kizárólag a mély éngyengeség és a zavart szülõkkel való azonosulás képezi a specifikus jellemzõket, amelyek mentén ezek a betegek elkülöníthe-

58

3.2. A FEJLÕDÉS-PSZICHOPATOLÓGIA STRUKTURÁLIS MODELLJE

tõk a neurotikusoktól. Másrészt szerintük ezeknek a személyeknek a nehézségei a mélyen felkavaró ödipális problémákkal szembeni regresszív védekezéseket tükrözik.

3.2.5. Az antiszociális személyiségzavar strukturális modellje Aichhorn (1925) volt az elsõ pszichoanalitikus, aki komolyan foglalkozott bûnelkövetõ személyekkel; eredményei nagy hatásúak voltak. A zavar kialakulásának okaként az örömelvtõl a valóságelv felé haladó folyamat hiányosságát jelölte meg, amely egybekapcsolódik a felettesén torzulásával. Hangsúlyozta a depriváció szerepét az örömelvrõl való lemondás akadályaként és a gyenge szülõi normák internalizálását a felettesén diszfunkciójának magyarázataként. Reich (1933) feltételezte, hogy az én izolálja és távol tartja magától a felettesént, és ennek következtében képtelen a késztetéskontrollra. Fenichel (1945) azt hangsúlyozta, hogy a felettesén nem hiányzik ezeknél a személyeknél, hanem patológiás, nem csak az éntõl való izoláltsága, de megvesztegethetõsége miatt is. Johnson és Szurek (1952) véleménye szerint a felettesén hiányossága (felettesén-hiány egy körülírt területen) a gyökere a felettesén-patológiának. Azt gondolják, hogy ezek a felettesén-hiányok a szülõk tudattalan vágyai miatt jelennek meg, melyek a tiltott impulzusok megvalósítására irányulnak, a gyermek a szülõk felõl tudattalan támogatást kap a tudatosan ellenzett amorális viselkedésre. Lampl de Groot (1949) szerint a felettesén és az énideál egyensúlyi viszonyában rejlik a magyarázat arra, hogy miért válnak bizonyos személyek neurotikus depresszióssá, mások pedig antiszociálissá. Az elõbbi zavarnak a szigorú felettesén és erõs énideál konstelláció felel meg, míg az utóbbi a fenyegetõ felettesénnel párosult gyenge énideál következménye. Singer (1975) háromrészes modellt javasolt az idetartozó zavarok azonosítására: 1. ösztönzavarok (idetartozik a lopás mint a nagyobb pénisz megszerzésére és a kicsinység, impotencia, kasztráltság és hitványság titkolt érzéseinek felszámolására irányuló viselkedés); 2. az énfunkciók zavarai (idetartozik a fokozott érzékenység a kielégületlenségre, a realitásvizsgálat zavarai, a fantáziált cselekvés késleltetésére való képtelenség); és 3. a felettesén hiányosságai: megvesztegethetõsége (Alexander 1930), elszigeteltsége (Reich 1933, Greenacre 1945), hiányokkal együtt járó rejtettsége (Johnson és Szurek 1952). Sokszor ezeket az elméleti javaslatokat nehéz elkülöníteni a klinikai leírásoktól. Például a bûntudat hiánya az antiszociális viselkedéssel kapcsolatosan az antiszociális személyiség definíciójának része (Hare és Cox 1987). Az újabb bizonyítékok azonban összhangban állnak a klasszikus szerzõk elképzeléseivel. Például, Reich és Fenichel feltevéseinek megfelelõen, a szorongás megjelenése (autonóm reakcióképesség) antiszociális fiataloknál csökkenti a késõbbi bûncselekmény veszélyét (Raine, Venables és Williams 1995). Érdekesség, hogy a depresszió és az antiszociális viselkedés közelségét és egyben ellentétét, amelyet Lampl de Groot megfigyelt, a legújabb genetikai kutatások is alátámasztották. Közös genetikai gyökereik miatt – amelyek mindkét problématípusra vonatkozóan fokozott hajlamot jelentenek – együtt is megjelenhetnek (O’Connor et al. 1998).

3.2.6. A pszichózisok strukturális modellje Hartmann (1953) szerint a legfontosabb hiányt a szkizofréniában a neutralizációs folyamat hibája jelenti. A neutralizáció, mint láttuk, Hartmann szerint a szülõ–gyermek kapcsolat minõ59


ségében gyökerezik. Mindamellett elfogadta, hogy szkizofrénia létrejöhet organikus károsodás következményeként is. Érvelt a „genetikai tévedés” ellen, amely szerint a regresszív tüneteket a kora gyermekkori állapotokhoz hasonlónak tekintik. Más énpszichológiai megközelítést használó analitikusok (Jacobson 1953, 1954a; Bak 1954, 1971) úgy vélték, hogy a korai énfejlõdés a szkizofréniában súlyosabban zavart, mint a kevésbé súlyosnak tekintett betegségeknél (például a perverzióknál). Eszerint tehát a pszichotikus tünetek nagyon korai, normál mûködésekre való regressziónak tûnnek. A súlyos éngyengeség kialakulását valamilyen csecsemõkor alatt bekövetkezõ, a lelki struktúra mélyét érintõ alapzavar okozza. Greenacre (1953) határozottan állítja: „e komoly zavarok mátrixa az én nagyon korai idõszakában, nagyjából hat hónapos vagy kicsit késõbbi korban felhalmozódott zavarokból áll” (10). Mint látni fogjuk, a modern fejlõdéstani megfigyelések összeegyeztethetetlenek a szelf és a tárgy közötti „normál” konfúzió elképzelésével. A csecsemõk születésüktõl képesek anyjuk azonosítására, sõt mimikai gesztusok utánzására is (Meltzoff és Moore 1997).

3.3. KRITIKA ÉS ÉRTÉKELÉS Az ösztönén fogalma az általánosan használt strukturális elméletben megváltozott (Arlow és Brenner 1964, Schur 1966, Hayman 1969). Loewald (1971a-b, 1978a-b), a korabeli strukturális teoretikusok tipikus alakja, a freudi ösztönén-koncepciót nem az egészében biológiailag megalapozott intenzív testi vágyak gyûjtõhelyeként értelmezte, hanem inkább mint a valósághoz és emberi alakokhoz kapcsolódó szervezõdést. Az újabb elméletekben az ösztönök megnyilvánulási formáit már nem a fejlõdési szakaszokhoz lehorgonyzott mûködési módoknak képzelik (Greenacre 1952), és a szimplifikáló ösztönredukciós modellt a legtöbb teoretikus el is hagyta (Sandler 1985). Mi például felvetettük (Fonagy és Target 1995), hogy a testi jellegû konfliktusok látszólagos központi szerepe a pszichológiai zavarok számos formájában megtévesztõ. Gyakran a hiányos konfliktusmegoldó képesség mögött álló hiba a konfliktusokat okozó saját vágyak, vélekedések felismerésének területén található, s emiatt jelennek meg a konfliktusból adódó feszültségek testi élményekként (nem pedig fordítva). Mivel a test nem megfelelõ küzdõtér pszichológiai konfliktusok megoldására, a konfliktus felerõsödhet, ami az ösztönkésztetések szintjén – például agresszión keresztül – nyilvánulhat meg. Az eredeti modell kvázi-pszichológiai jellege az 1970-es és 80-as években erõteljes kritika tárgyává vált (Klein 1976, Rosenblatt és Thickstun 1977, Compton 1981). Schafer (1974) a klasszikus modellnek azt a részét bírálta, hogy a szexuális örömszerzés minden formáját, még a büntetett vagy deviáns formákat is tekintetbe veszi, nem csak a heteroszexuálisat. Mások szerint a szexualitás elsõbbsége a pszichopatológiai értelmezésekben nem más, mint tévképzet (Klein 1981, Peterfreund 1978). Az észak-amerikai tradíciókon nevelkedett elméletalkotók Freud biologizmusára bizalmatlansággal és hitetlenséggel tekintettek. Egyre kifejezettebben hangsúlyozták egyrészt a közvetlen szociális tér (lásd az interperszonális iskolák leírását a 9. fejezetben), másrészt a szelf-autonómia jelentõségét, még akkor is, amikor az autonómia eszméje már ismét visszahúzódóban lévõ személyes és elméleti ideállá vált (lásd 8. fejezet). Az individualizmus és az önsegítés hagyománya, a terápiás optimizmus és az önbecsülés kultusza – melyek szervesen beépültek az amerikai pszichoanalitikus kultúrába – elõbb talált rá tükörképére a strukturális modell átfogó módosításaiban és a csak részben kikristályosodott új

60

3.3. KRITIKA ÉS ÉRTÉKELÉS

elméletekben – és csak azt követõen tudott erõt nyerni a strukturális elmélet haszonbérlésébõl az Egyesült Államokban. Az ösztönelmélet tárgykörében megjelenõ legújabb közlemények többsége ígéretesebbnek tûnik. Az 1990-es években, az „agy évtizedében” sok olyan információ gyûlt össze, mely meglepetésszerûen egyezett az eredeti freudi elképzelésekkel. Az ismételt drog-expozíció egy specifikus agyi pálya (a dopaminerg ventrális tegmentális pálya) érzékenység-fokozódásához vezet, amely az intenzív motivációk szervi alapját képezheti (Berridge és Robinson 1995). Howard Shevrin fontos idegtudományi modellt mutatott be, amely a drogfüggõ személyeknél szenzitizálódó (túlérzékennyé vált) „szükségleti rendszert” hangsúlyozta, és ezt a rendszert a lelki energiák és késztetések énpszichológiai elképzelésével azonosította (1997). A „szükségleti rendszer” sajátosságait (ellentmondást nem tûrõ a környezeti válasz kikövetelésében, irracionális és tudattalan) és a pszichoanalitikus koncepcióban leírt ösztönszükségleti állapotok jellemzõit vizsgálván megállapította, hogy függetlenek az affektusállapottól, tudattalanok, és sokkal inkább az ellenállhatatlan szükségérzet jellemzi õket, mint a személyiségformáló érzelmi kapcsolatok részeként átélt affektusokból származó szelídebb motivációk. Jaak Panksepp munkájában további jelét találhatjuk annak, hogy a késztetésekrõl kialakított klasszikus megfigyelések nem estek olyan messze a céltól, mint ahogyan azt a korai kritikák alapján gondolhatnánk (1998). Shevrin (2001) Panksepp „keresõ mechanizmusról” szóló leírását kapcsolta össze a késztetések strukturális elméleti koncepciójával. Elgondolása szerint ugyanaz a neuronrendszer játszik szerepet a „szükségleti rendszer” mûködésében, mint a „keresõ-rendszer” egyes összetevõiben. Az utóbbi képezi az akciókat motiváló várakozási állapot kialakulásának alapját, melyek nélkül az élõlény tehetetlenségre lenne kárhoztatva. Érdekesség, hogy Panksepp a „keresõ-rendszerrõl” úgy beszél, mintha valamiféle „lelki energetizáló” szerepet tulajdonítana annak. A rendszer külsõ ingerlése nagyon energikus kutató viselkedésre sarkallja a kísérleti állatot. Anatómiailag ugyanarról a rendszerrõl van szó, amely a patkányokat végeláthatatlan öningerlés révén „várakozási állapot” elérésére hajtja, anélkül, hogy az ösztönkésztetéseiknek eleget tenne. Ez a rendszer a tárgyképzet nélküli tiszta elvárás szubjektív állapotának megtestesítõje. Ez valóban egyszerûen a „keresés” állapota, amely késõbb, a fejlettebb idegi rendszerekben zajló folyamatokon keresztül tárgyra és mentális reprezentációra tesz szert. Az álmokkal foglalkozó neuropszichológiai kutatás megerõsíti azokat az érveket, amelyek a késztetési teória változatlan érvényessége mellett szólnak. Mark Solms (1997a, 2000) sikeresen szállt szembe a késztetés megalapozottságú álomelmélet bírálóival, akik készek elfogadni, hogy az álmodás szubjektív élménye a gyors szemmozgások (REM) által kísért random agyi aktivációs folyamathoz (Hobson és McCarley 1977) kötõdik. Solms neuropszichológiai munkája újabb radiológiai és farmakológiai felfedezésekhez kapcsolódik, amelyek azt sugallják, hogy csak a REM-állapotot ismert módon kontrolláló agytörzsi mechanizmusok képesek álmokat létrehozni, egy másodlagos, alighanem dopaminerg elõagyi mechanizmus közvetítésével. Az utóbbi mechanizmus (és így az álmodás maga is) egyformán aktiválható különféle non-REM kiváltókkal, olyan dopamin agonistákkal és antagonistákkal, amelyek nem változtatják meg a REM-et. Ez magában foglalja azt a tényt, hogy az álmodás kiváltódhat és módosulhat olyan pszichológiai állapotok hatására, amelyek összefüggenek más agyi állapotokkal, például fokális elõagyi ingerléssel és komplex parciális (elõagyi) rohamokkal. A non-REM alvás alatt az agytörzsi REM-mechanizmus bevonódása eleve kizárt. Az álomtevé61


kenység megszûnik specifikus (valószínûleg dopaminerg) elõagyi pályák fokálas károsodása nyomán, és ugyanakkor ezek a károsodások nincsenek semmilyen kimutatható hatással a REM-alvás gyakoriságára, hosszára és sûrûségére. Ezek a felfedezések azt mutatják, hogy az elõagyi mechanizmus képezi a végsõ közös pályát az álomtevékenység és a REM-állapotot ellenõrzõ agytörzsi oszcilláció számára, és ez csak az egyik a mechanizmust kiváltó számos ingeraktivitás közül. A „REM-indító” mechanizmus (hasonlóan annak különféle non-REM megfelelõihez) tehát kívül áll magán az álom folyamatán, és egy független elõagyi „álomindító” mechanizmus közvetíti. Solms amellett érvel, hogy a dopaminerg ventrális tegmentális pályák az álomtevékenység beindítói, és egyben az amygdalát, a septális területet, a gyrus cingulit és a frontális kortexet összekötõ végsõ közös pályáját képezik az álmodásnak. Az a neuronális rendszer, amelyet Solms az álommotiváció idegrendszeri alapjaként azonosít, ugyanaz a rendszer, amely drogaddikció hatására szenzitizálódik. Az álmodás és a sóvárgás aktivációs rendszere azonos. Felmerül, hogy ennek a rendszernek a drog hatására kialakult szenzitizációja felelõs a drogfüggõ viselkedéssel való felhagyás után még hosszú ideig visszatérõ, drogokkal kapcsolatos álmokért (Johnson 2001). Az álmok aztán az agy más részein keresztül dolgozódnak át, telítõdnek fel egyéb vonatkozásokkal, motivációkkal, érzésekkel. Azonban minden álom a ventrális tegmentális területrõl ered, ami a lehetõ legszorosabban illeszkedik Freud ösztönelméletéhez.

62

4. fejezet A STRUKTURÁLIS MODELL FEJLÕDÉSE ÉS MÓDOSÍTÁSAI

4.1. ANNA FREUD FEJLÕDÉSI MODELLJE Az a meglátás, hogy a fejlõdés egyszerre kumulatív és epigenetikus (azaz, hogy minden fejlõdési fázis az elõzõre épül), minden pszichoanalitikus fejlõdési modell alapvetõ tantétele. E koherens fejlõdéselméleti megközelítést Anna Freud (1965) az elsõk között alkalmazta a pszichopatológiában, amelyet a mai vezetõ fejlõdéskutatók is széles körben elfogadnak (Emde 1986, Cicchetti 1990a, Sroufe et al. 1990). Bizonyította, hogy a pszichés zavar hatékonyan tanulmányozható a fejlõdési megközelítés módszerével, és hogy a gyermekekrõl készített egyedi fejlõdési profil alkalmas a késõbbi pszichopatológiai zavarok kockázatának elõrejelzésére. Elmélete azonban klasszikus freudi „konfliktuselmélet”, amely szerint a fejlõdés megalkuvások sorozata. Ilyen alkukötés történhet két összeegyeztethetetlen vágy között, vagy olyan helyzetekben, ahol a gyermek kellemetlenséget vállal a számára fontos személy kívánságára, vagy kínt visel el valamilyen késõbbi örömszerzési lehetõség reményében. Mindezekben a helyzetekben a gyermeknek meg kell alkudnia a valósággal, és meg kell találnia az ellentétes vágyak és szükségletek közötti kompromisszumokat, a fizikai és társas realitásnak, illetve a tárgykapcsolati viszonyoknak megfelelõen. Azonban Hartmannhoz hasonlóan Anna Freud is elmozdult attól a klasszikus állásponttól, miszerint az analízisnek kizárólag a tudattalan ösztönén-tartalmakkal kell foglalkoznia. Beszûkítõnek tartotta a klasszikus felfogást, és hangsúlyozta az én analízisének fontosságát (Sandler és Freud 1985). A külvilághoz való alkalmazkodás követelményébõl származó problémák analízisét ugyanolyan fontosnak tartotta, mint az ösztönén vagy a felettesén követeléseibõl fakadtakat. Konfliktus hiányában a személyiségrészek harmonikus együttmûködése várható, és lehet, hogy ilyenkor nehéz õket egymástól megkülönböztetni (Freud 1936). Konfliktus és szorongás jelenlétében – az énbõl hívott védekezések színre lépesekor – a pszichés struktúrák felismerhetõbbé válnak. Az én dolga lényegében a késztetések torzulás nélküli megvalósításának kivitelezése oly módon, hogy ne ütközzenek a felettesén tiltásába. A védekezések számba vétele és osztályozása kiemelkedõ fontosságra tett szert az Anna Freud mellett (a hampsteadi klinikán) dolgozó munkacsoport számára, és Joseph Sandler irányításával megkísérelték az idetartozó elképzelések tisztázását. Végül megszületett a védekezések jegyzékének hampsteadi kézikönyve (Sandler 1962a, Bolland és Sandler 1965), de ekkorra már felismerték, hogy csaknem minden énfunkció betölthet védekezõ szerepet, és így a védekezõ mechanizmusok kimerítõ listájának elkészítése illuzórikus (Brenner 1965). Bár Anna Freud is elismerte, hogy bármely énképesség használható védekezésként (ezeket „védekezõ intézkedéseknek” nevezte el, szemben a „védekezõ mechanizmusokkal”), kitartóan ragaszkodott csoportosításukhoz azon az alapon, hogy a használt mechanizmus tükrözi az egyén érési szintjét (Sandler és Freud 63

A STRUKTURÁLIS MODELL FEJLÕDÉSE ÉS MÓDOSÍTÁSAI

1985). Például, miközben a dolgok uralása normálisan a gyermeki fejlõdés örömteli része, és elõsegíti a környezet feletti befolyásgyakorlás képességének kialakulását, késõbb a tehetetlenségérzés ellensúlyozására szolgáló kényszeres, kontrolláló védekezésmóddá válhat.

4.1.1. A fejlõdési vonalak és más fejlõdéselméleti fogalmak Anna Freud elméletének magját a gyermekkori fejlõdés képezi. Õ a gyermekanalízis iránti érdeklõdésének köszönhetõen már az 1920-as években lelkes munkacsoportot hozott létre maga körül, amelynek tagjai, köztük Erik Erikson, Edith Jacobson és Margaret Mahler, a késõbbiekben is megõrizték ezen orientációjukat. Bár a fejlõdés iránti érdeklõdés egészen a kezdetektõl jelen volt mûveiben, szellemi elõrehaladása során a fejlõdési nézõpont egyre inkább átitatta elméleti beállítottságát. Kezdetben elgondolásai nagymértékben apja ösztönelméletében gyökereztek. Freud leírása szerint az ösztönerõk kényszerérzéssel (a késztetés kényszere) és -céllal (a kielégülés megvalósítása) jellemezhetõk, testi folyamatokból erednek, tárgyra van szükségük, azaz olyan személyre, akin keresztül az ösztön megvalósíthatja célját ( Freud 1915a). Anna Freud elmélete megõrizte a kapcsolatot az ösztönkielégülés és a megfelelõ külsõ tárgy között. Az úgynevezett Független Csoport tagjainál az ösztönkielégülésre való törekvés helyére a kapcsolatteremtés kényszere lépett alapvetõ motiváló erõként. Melanie Klein eközben visszatért az ösztönkielégülési motivációhoz, viszont a belsõ fantáziatárgyak fontosságát hangsúlyozta a valós külsõ személyekkel szemben. Anna Freudot kitartóan érdekelte a reális szülõk lelki struktúra-képzõ szerepe. Felhasználta Freud elképzelését, mely szerint az aktuális szülõk hozzájárulnak az én és a felettesén felépítéséhez, de mindig alárendelte ezt a folyamatot az ösztönkielégülésre törekvés alapelvének, és úgy gondolta, hogy ez a szükséglet hozza létre az érzelmi kötelékeket. Feltevése szerint a szülõk modellfunkciót töltenek be a gyermek számára a viselkedésformák, kapcsolati minták, pszichés védekezésmódok és a problémákkal vagy traumákkal való megküzdési stratégiák átadásában. Az aktuális szülõktõl származó internalizációk jelölik ki a felettesén-fejlõdés útját. A tárgykapcsolati megközelítést alapvetõen fontos nézõpontnak tekintette a fejlõdés vizsgálatában, de nem tartotta vele helyettesíthetõnek az ösztönelméletet vagy a strukturális teóriát. A tárgyak nála kiszolgáló szerepben maradtak az ösztönerõk mellett. Szükség van a szülõkre, hogy megvédjék a gyermeket a tehetetlenségérzéstõl az õt elöntõ belsõ tapasztalatokkal való szembesüléskor. Így A. Freud egyedülálló pozíciót foglal el a tárgykapcsolati és az énpszichológiai elméletalkotók között. A kapcsolatokat ugyan struktúrateremtõ tényezõkként kezelte, de csak mint közvetítõket a kibontakozó ösztönkésztetések által eleve meghatározott érési folyamatban. Anna Freud (1962, 1963) átfogó fejlõdéselméletet alkotott, melyben a „fejlõdési vonalak” metaforát használta a gyermeki fejlõdés folyamatos és kumulatív sajátosságának hangsúlyozására. Elgondolásában apja libidófejlõdési modelljébõl indul ki, de nagyobb szerepet tulajdonít az érési és a környezeti tényezõk kölcsönhatásának és kölcsönös függõségének a fejlõdési lépések alakulásában. Az anya–gyermek kapcsolat által meghatározott fejlõdési sorok például leírhatók szerinte olyan vonalak mentén, amelyek „a dependenciától az érzelmi függetlenségig és az érett tárgykapcsolatokig”, „a szopástól a racionális evési szokásokig”, „az ürítési funkciók szabályozatlanságától a hólyag- és végbélkontrollig” vagy „a saját testtel kapcsolatos gondatlanságtól a felelõs testápolásig” vezetnek. Más fejlõdési vonalak, mint például az egocentrizmustól a szociális partnerkapcsolatok felé vezetõ vonal, a tágabb környezet befolyása alatt alakulnak. A teljes fejlõdési profil felvétele a pszichológiai vizsgálat részét képezheti (Yorke 1980), a patológiás állapotokat a fejlõdési vonalak érettségi szintje közötti túl 64

4.1. ANNA FREUD FEJLÕDÉSI MODELLJE

nagy egyenetlenség vagy az összes vonal mentén megnyilvánuló jelentõs fejõdési elmaradás jelzi. A fejlõdési vonalakra épülõ vizsgálati módszer alkalmas a személyiség egyedi strukturális és ösztönfejlõdési útvonalainak részleges feltárására. Megjeleníti „az ösztönén-, az én- és felettesén-fejlõdési folyamatok interakcióinak és ezek környezeti hatásokra adott reakcióinak eredményeit” (A. Freud 1965). Nagy hangsúlyt helyez a megfigyelhetõ viselkedésre mint a vonalak mentén történõ fejlõdési lépések megtételéhez szükséges belsõ pszichés fejlõdés jól megfogható, körülírható megnyilvánulásaira. A „fejlõdési vonalak” koncepció nem próbálta helyettesíteni a metapszichológiát, sem pedig kiegészítõ nézõpontokkal gazdagítani a strukturális vagy a topológiai személyiségmodellt, példamutató kísérletet tett viszont – specifikus fejlõdési sorok azonosításán keresztül – a fejlõdés komplexitásának megragadására (Neubaer 1984). Kezdetben Anna Freud hat fejlõdési vonalat dolgozott ki, melyek között „a dependenciától az érzelmi függetlenségig és az érett tárgykapcsolatokig” elnevezésût tekintette a legalapvetõbbnek. Ez a vonal az anya–gyermek kapcsolat megfigyelhetõ változásait írtja le, a késõbbi kapcsolatokhoz mintát teremtõ belsõ tárgykapcsolati reprezentációk fejlõdése mentén. Kilenc fejlõdési stádiumot (1978b) azonosított ezen a vonalon belül, az anya–csecsemõ kapcsolat biológiai egységébõl kiindulva. Feltételezte, hogy az elsõ stádiumban a csecsemõ még nem fedezi fel anyjától való elkülönültségét, így önmagát anyja részeként éli meg, és az anyát saját kontrollja alatt állónak képzeli. Hasonlóképpen, az anya is saját pszichológiai részeként éli meg a csecsemõt, ami számára nehezen feladható tapasztalat, ezért csak fokozatosan kezdi érzékelni a csecsemõ egyéniségét és elkülöníteni a sajátjától. Ebben a stádiumban kezd megjelenni az anya távollétében az úgynevezett „szeparációs szorongás”. Anna Freud a kötõdési kapcsolat kialakulását elég korai idõre (az elsõ életév második felére) helyezte, bár késõbb úgy gondolta, hogy a Hampsteadi Egészséges Csecsemõk Intézetében végzett megfigyelései fényében ezt felül kell vizsgálnia (Edgcumbe 2000). Némi zavart okoz, hogy megpróbálta elhelyezni Margaret Mahler „autizmus–szimbiózis” és „szeparáció–individuáció” fázisait a saját elsõ stádiumában (Mahler et al. 1975). Az elsõ stádium nála az elsõ év végéig tart, ami nem egyezik a mahleri idõbeosztással. A második stádiumot a csecsemõ parancsoló testi szükségletein alapuló úgynevezett anaklitikus (rátámaszkodó) tárgyszükségleti igény jellemzi. Anna Freud elképzelése szerint a tárgy iránti szükséglet intenzitása bizonyos természetes hullámzást mutat, az ösztönkésztetések hatására felerõsödik, a kielégülést követõen enyhül. A gyermek jó és rossz anyaképeket alakít ki magában, a szükségletek kielégítettségi mértéke szerint. A jó anya nem azonos a frusztráló anyával (Edgcumbe és Burgner 1973). Anna Freud az elsõ év második felét tartotta a második stádium lehetséges legkorábbi kezdetének, de nem határozta meg pontosan idõbeli elhelyezkedését, mivel úgy gondolta, hogy az a gyermeki személység sajátosságaitól és az anya–gyermek kapcsolat körülményeitõl függõen alakul. Bárhogy történik is azonban, a gyermeki reprezentációktól elhatárolt tiszta anyai reprezentációk szerinte ebben a stádiumban jelennek meg elõször, épp ezért úgy gondolta, hogy az anya–gyermek zavarai ebben a fejlõdési szakaszban okozhatnak törést az individuációs folyamatban, a szelf-fejlõdés torzulásához vezetve. A harmadik stádiumban a gyermek konzisztens anyai reprezentációkat alakít ki, amelyeket már az ösztönkielégülésektõl függetlenül képes fenntartani. Ebben a fázisban a gyermek képessé válik teherbíró, csalódásokat és frusztrációkat is elviselõ kölcsönös kapcsolatok fenn65


tartására, és a belsõ anyai reprezentációk stabilizációja lehetõvé teszi az anyától való hoszszabb elkülönülést. Ezzel szemben a túl korai szeparáció aláássa a tárgyállandóság kialakulását, ami épp a szeparáció elviselésének képességét veszélyezteti. A negyedik stádium a közbeszédben „szörnyû kétéves korként” említett idõszakhoz kapcsolódik, mikor a totyogók mindenkivel szemben szélsõségesen pozitív és negatív érzelmekkel viseltetnek, aki csak a közelükbe kerül. Az ambivalencia normális jelenség ebben az életkorban, olyan készségek megjelenésének köszönhetõen, amelyek lehetõvé teszik a gyermek függetlenedését és az anya valamelyes visszahúzódását. A gyermekben konfliktusba kerül a függetlenedési igény az állandó anyai figyelem megtartásának vágyával. Anna Freud agresszióra vonatkozó meglátásai ehhez a stádiumhoz kapcsolódnak. Az agressziót alapvetõ ösztönerõnek tekintette, amely szerepet játszik a dolgok uralásában és a tárgykapcsolatok alakításában. Amikor az agressziót nem egyensúlyozzák ki libidinális késztetések (a tárgy iránti szeretet és gondoskodás), szadisztikussá, destruktívvá válik. Az ötödik stádium tárgyközpontú, az ellenkezõ nemû szülõ kisajátítására irányuló törekvés és az azonos nemû szülõi iránti féltékenység és rivalizálás jellemzi. Ezt az úgynevezett ödipális-fallikus fázist tartotta Anna Freud meghatározónak a neurotikus problémák kialakulásában. A gyermek csak akkor tudja megoldani a versengési és birtoklási igénybõl következõ belsõ konfliktusait, ha már teljesen tudatában van a tárgytól való elkülönültségének. Ebben a szakaszban ismeri fel, hogy a szülõk közötti kapcsolat bizonyos aspektusaiból õ ki van zárva, és hogy mindkét szülõ látja az õ másik szülõvel való kapcsolatát is. E kapcsolati háromszög-helyzet elviselése a gyermeki én jelentõs mértékû érettségét követeli meg, mint ahogy az incesztuózus vágyakhoz kapcsolódó szorongás és bûntudat kialakulásához a felettesén elégséges fejlettsége szükséges. Ily módon a konfliktusok helyénvalók ebben a fázisban, sõt bizonyos mértékû érzékelhetõségük az egészséges fejlõdés jelének tekinthetõ. A konfliktusok teljes elmaradása fejlõdési deficitre utal, és a személyiségzavarok nem neurotikus formáinak kialakulásához vezet. A megjelenõ konfliktusok megoldatlansága neurotikus problémák iránti sérülékenységet hoz létre. A hatodik stádiumban az ösztönerõk nyomása csökken, és megindul a libidó áthelyezõdése a szülõkrõl a gyermek társas környezetének más szereplõire, mint például a tanárokra. A gyermek érdeklõdése szublimációs utak fele terelõdik, és bizonyos csalódottság jelenik meg a szülõkkel szemben. Anna Freud ezt az állapotot mint a libidó társadalomra való áthelyezõdésének egyik lehetõségét fogta fel. Ennek a stádiumnak a zavara az iskolai feladatoktól való visszahúzódáshoz és a kortárscsoportokba való beilleszkedés zavarához vezethet. A következõ, elõ-serdülõkori lázadást Anna Freud regresszióként értelmezte az igényességre törekvõ latencia-korú gyermek ésszerûsége felõl a korai stádiumok ellenkezõ, meggondolatlan attitûdjeire. Úgy gondolta, hogy ennek a regressziónak a következtében megerõsödnek az orális, anális, fallikus részösztönök, felélednek a kisgyermekkori fantáziák, és felerõsödnek az intrapszichés konfliktusok. A szülõktõl való visszahúzódás segítséget jelent e konfliktusok kezelésében a preadoleszcens gyermek számára, mivel megkönnyíti az infantilis, incesztuózus vágyak megtagadását. Még ha elõzõleg hatékony szublimációra volt is képes a gyermek, ebben a korban ez elégtelenné válhat, és problémák jelentkezhetnek az iskolai teljesítményben (A. Freud 1949). A nyolcadik stádium a serdülõkor, amely Anna Freud felfogásában az én küzdelmét tükrözi a feltörõ szexuális és agresszív ösztönök uralásáért. Az énfejlõdés ebben a korban két új védekezõ mechanizmus – az intellektualizálás és az aszketizmus – megjelenését teszi lehetõvé. 66


Ezek a testi ösztönkövetelésekkel szembeni védelmet szolgálják. Ebben a stádiumban az egyén mindenek feletti belsõ küzdelmet folyatat azért, hogy a szülõkhöz való érzelmi kötõdését új tárgyak felé átirányítsa. Az elvesztett gyermeki jellegû szülõkapcsolat meggyászolását követõen jelennek meg a párkapcsolatok, s áll helyre ismét, új alapokon, a szülõkkel való kapcsolat. A libidó szülõkrõl való visszavonása érdekében a serdülõ drámai cselekményekbe bocsátkozhat, mint az otthon hirtelen elhagyása, vagy olyan személyekhez, csoportokhoz való kapcsolódás, akik vagy amelyek homlokegyenest szemben állnak a szülõi normákkal és értékekkel. Néha ez törvénybe ütközõ cselekedeteket eredményez, máskor csak együttmûködési képtelenséget és ellenségességet, de az is lehet, hogy a serdülõ, kivetítvén a saját érzéseit, éppen a szülõket érzékeli ellenségesként és üldözõként. Ha az ellenségesség a szelf ellen fordul, önkárosító, szuicid viselkedéshez vezethet; az ilyen viselkedésmódok valóban viszonylag gyakoriak ebben a korcsoportban (Diekstra 1969). A libidónak a szülõkrõl való visszavonása és a gyermeki szelfre való áthelyezése magyarázza a kamaszok narcisztikus grandiozitási és mindenhatósági érzéseit. Anna Freud a serdülõkort fejlõdési zavarnak tekinti, amelyben a fizikai és pszichológiai változások felboríthatják a korábbi egyensúlyt. A serdülõkkel szemben támasztott tanulmányi és szociális elvárások maradandóan károsíthatják az egyént, amennyiben a követelményeket nem tudja teljesíteni (Freud 1969). A „függetlenségtõl az érzelmi önállóságig” elnevezésû fejlõdési vonal kidolgozásával Anna Freud sikeresen kapcsolta egységes sorba elméleti elgondolásait, és írta le a gyermek- és a felnõttkor közötti kapcsolati változások sorrendiségét. Meg kell jegyezni, hogy ez a fejlõdési szakasz – de más vonalak is – alapvetõen leíró jellegûek. Három vonal közvetlenül a testi függetlenné válással kapcsolatos: „a szopástól a racionális evési szokásokig”, „a spontán ürítéstõl a hólyag- és végbélkontrollig” és „a testtel való gondatlanságtól a testtel való felelõs bánásmódig” elnevezésû vonalak. Ezekhez jön még a játékfejlõdés útját követõ vonal, mely a gyermek saját és anyja testével való játékától vezet a játékhasználaton keresztül a szimbolikus játék felé. Anna Freud késõbbi írásaiban sokkal több vonalat írt le, például „a fizikai kiválasztási módoktól a mentális megtisztulásig”, „az élõ tárgyaktól az élettelen tárgyakig” és „a felelõtlenségtõl a bûntudatig” elnevezésûeket (1974). Ez utóbbi vonalakban a felettesén-fejlõdés és a bûntudat kialakulása elõtti fejlõdési stádiumokat világította meg, melyekre a gyermektársak iránti szokatlan kritikusság jellemzõ. Ez akkor jelenik meg, amikor a gyermek már képes a belsõ konfliktus tudatosítására, de vonakodik elvállalni a fájdalmas küzdelmet önmagával, így más gyermekekre vetíti ki megtagadott vágyait, akikben aztán rosszallhatja azokat. A fejlõdési vonalak koncepciója két okból is nagy jelentõségû. Elõször, mert módot nyújt a gyermek érzelmi érettségének vagy éretlenségének értékelésére a pszichiátria tünetek mellett. Ezek a DSM-rendszer II. tengely gyermekkori diagnózisainál is használhatók, prognosztikus következtetésekkel. A klinikus problémáira fókuszál: a) fázis-specifikus fejlõdési problémákra, b) a viselkedés fejlõdési kontextusba helyezett jelentésére, c) a gyermek által már meghaladott fejlõdési aspektusok alapján kialakított adaptációs profilra. A második, hogy a fejlõdési egyenetlenségek a pszichiátriai zavarok rizikófaktoraiként tekinthetõk, és ezáltal a fejlõdési vonalak etiológiai jelentõséget nyernek. A gyermek problémái ebben a rendszerben a fejlõdési vonalak egyedi sajátosságaiban, regresszióként vagy fejlõdési elakadásként ragadhatók meg. Az Anna Freud-i elképzelés fontos klinikai hozadéka, hogy a pszichoanalitikus klinikusokat a gyermeki fejlõdési zavarok azonosításán keresztül hozzásegíti, hogy a tünetek kezelésén túlmenõen a fejlõdés támogatásával és a megzavart fejlõdés helyreállításával a gyermeket „normál fejlõdési pályára” állítsák (Freud 1970b, 1976, 1983, Kennedy és Moran 1991, 67


Fonagy et al. 1993). Ebben a szellemben több klinikus ajánlott újabb, a klinikai munkában használható fejlõdési vonalakat. Például Hansi Kennedy javasolta a „belátásvonalat”, amely az öntudatosság énfunkció-fejlettségétõl függõen alakul (Kennedy 1979). A belátás kora gyermekkorban a belsõ komfortérzés fenntartását szolgálja. Késõbb a belátás más vonatkozásokban is megjelenik, de még ritkán használható önreflexió céljára. A serdülõ már használja a belátást önmagára és másokra vonatkozóan is, de még nem tudja összekapcsolni a múltat a jelennel. A normál felnõtteknek is korlátozott a szelf-tudatosságuk, ami csak akkor kerül felszínre, amikor a megoldatlan belsõ konfliktusok már patológiás következményekhez vezetnek. Mellbevágó hasonlóság található ezen koncepció és a 12. fejezetben körvonalazott mentalizációs elmélet között.

4.1.2. A fejlõdési pszichopatológia Anna Freud szerint 4.1.2.1. A modell általános vonásai Anna Freud (1955) korán megjegyezte, hogy még a súlyos gyermekkori trauma is reverzibilis lehet. A gyermeknek óriási rugalmasságot tulajdonított, rendkívüli öngyógyító képességgel, ami lehetõvé teszi az átmeneti deviációt követõ normál fejlõdési útra való visszatérést. Nézetei elõrevetítik a kaotikus környezet és a korai depriváció okozta elkerülhetetlen patogén hatások legújabb felülvizsgálatát (például Emde 1981, Anthony és Cohler 1987). Rose Edgcumbe (2000) újabban komplex és pontos összefoglalását adta ennek az elgondolásnak. Különösen kifinomult módon részletezte Anna Freud a neurotikus és pszichotikus patológiák között található állapotokat– melyeket preneurotikus, „nem konfliktusos” zavarnak tekintett. A történeti perspektíva elõnyével már könnyen megállapíthatjuk, hogy végül is a felnõttkori személyiségzavarokkal analóg patológiás állapotokat írt le. Azonosította a narcisztikus és a tárgyvesztéses zavarokat, valamint az agresszív és öndestruktív tendenciák feletti kontroll kiesésébõl származó rendellenességeket, és elhelyezte a fejlõdési hiányosságok skálája mentén. Nem lehet eléggé hangsúlyozni, mennyire forradalmi gondolat volt a „nem-konfliktusos zavarok” koncepciója és a fejlõdéssel való összekapcsolása. Mindazonáltal Anna Freud fejlõdési perspektívája sohasem volt igazán összeegyeztethetõ a strukturális teóriával. A Hartmannt (1939) követõ strukturális elméletalkotók elgondolásai ismételten hangsúlyozták a mindenütt jelen lévõ konfliktusok elméleti alapvetését (Klein 1976, Sandler 1983). A gyermek a fejlõdés során folyamatosan a disszonancia és az összeférhetetlenség kihívásával kerül szembe, és úgy tûnik, mintha alkatilag képes lenne a környezeti manipulációk által keletkezõ konfliktusok megoldására és internalizálására, ami aztán a belsõ kompromisszumok kialakulásához és a pszichés struktúra módosulásához vezet. Nagera (1966) – A. Freud munkájának (1965) erõs hatása alatt – ezeket a konfliktusokat „fejlõdésinek” nevezte, hogy hangsúlyozza e feszültségek és a néha megjelenõ kísérõ tünetek várhatóan és rendszerint átmeneti természetét, melyek csak a fejlõdési szakaszok közötti elõrelépések idején jelennek meg. Például az anya székletkontrollra irányuló fázis-specifikus elvárása, kezdetben a gyermeki vágyakkal összeütközvén, dühös-indulatos beállítottsághoz vezet, amely lecsendesül, amint a konfliktus internalizálódik, és az egyensúly helyreáll. A fejlõdési konfliktusok lehetnek potenciálisan megoldhatók, vagy eleve megoldhatatlanok (vagy divergensek, lásd Kris 1984). „Divergensnek” nevezték azokat a konfliktusokat, amelyek során a gyermeket szemben álló motivációk kényszerítik két alapvetõen összeférhetetlen, de egyenlõen óhajtott cselekvési irány – mint például a férfias vagy nõies, az aktív vagy passzív, a függõségi vagy önál-

68


ló viselkedés – közötti választásra. A divergens konfliktusok az én részei maradnak, és specifikus társas helyzetekben újraéledhetnek, mint például a szexuális kapcsolatok bevezetõ szakaszában. A gyermekkor tünettanával foglalkozó egyik nagyobb munkájában (1970a) Anna Freud meglepõ módon a gyermekkori pszichopatológia fenomenológiai beállítottságú osztályozását javasolta, amelyet viszont az általa ismert tudattalan mechanizmusok megértésére alapozott. Hét kategóriát ajánlott a pszichológiai zavarok számára. Az elsõbe tartoztak azok a zavarok, melyeknél a testi és pszichés folyamatok nem különülnek el egymástól, a test–lélek kapcsolat nyitottabb marad a szokásosnál, és a szomatikus válaszok határozzák meg az élményeket, miközben az érzelmi válaszok hiányoznak. Ez a kategória például az ekcémát, az asztmát és a migrént foglalná magában. A másodikba tartoznak azok a kompromisszumképzõdmények, amelyek fóbiákhoz, hisztériás és kényszeres neurotikus tünetekhez vezetnek. A harmadikba az én és az ösztönén közötti törékeny határral társuló problémák tartoznak, amelyek az ösztönénbõl származó tartalmak betöréséhez vezetnek, és gátlástalan cselekményekben nyilvánulhatnak meg (bûncselekmények, kriminalitás), vagy az elsõdleges gondolkodási folyamatoknak a másodlagos gondolkodási folyamatok területére való betörése miatt gondolkodási és nyelvi zavarok képében. A negyedik kategóriát a narcisztikus zavarok különbözõ formái számára tartotta fenn, amelyekhez a libidóháztartás változásai társulhatnak. Így a libidó testi állapotokra való áttevõdése hipochondriás tüneteket okozhat. A tárgylibidó szelfbe való visszavonása okozhat kóros önértékeléssel és önközpontúsággal járó zavarokat. Az ötödikbe a tanulási kudarcokat és az önkárosító viselkedést sorolta Anna Freud, melyeket az agresszió irányában vagy minõségében beállt változásokkal hozott kapcsolatba. A hatodik kategória a panaszkodó, tapadó vagy függõ viselkedéssel járó regresszív állapotokat tartalmazta, amelyeket a fallikus vagy ödipális fázis konfliktusainak megkerülési módjaiként értékelt. Végül azokat a betegeket idézte fel, akik panaszaikat szervi eredetûnek tartják, és erõteljesen magukra vonják a klinikusok figyelmét annak érdekében, hogy megkönnyebbüljenek az õket zavaró gátlások és más neurotikus tünetek okozta feszültségtõl. Anna Freud diagnosztikus rendszere a mai napig érdekes alternatívája a tisztán fenomenológiai megközelítésnek. Természetesen egy viszonylagosan alacsony betegszámú klinikai gyakorlaton alapuló pszichoanalitikus rendszert nehéz széles skálájú epidemiológiai felmérésekkel alátámasztani (például Rutter et al. 1976, Goodman és Meltzer 1999). Az Anna Freud által felállított kategóriák elég hasonlók az empirikus kutatásokból származó tapasztalati felmérésekbõl származó klaszterekhez; talán az a leginkább kifogásolható Anna Freud csoportosításában, hogy minden szorongásos zavart egyetlen neurotikus kategóriába helyezett, és kihagyta a súlyos gyermekkori problémát jelentõ depressziót a rendszerébõl.

4.1.2.2. A szorongás Anna Freud-féle modellje Anna Freud különbséget tett a belsõ világból (impulzusok, vágyak, érzések) eredõ félelem és az „objektív szorongás”, így a gyerek szüleitõl vagy a külsõ világ egyéb vonatkozásaiból származó félelem között (Sandler és A. Freud 1985). A 12 interjúban, melyben a hampsteadi csecsemõotthonban szerzett háborús tapasztalatait foglalta egybe (A. Freud és Burlingham 1944), leírja azt a megfigyelését, hogy a gyermekek külsõ fenyegetésre adott reakciói mennyire eltérõek a felnõttekétõl. Például kevésbé traumatizálta éket a bombázás, ha az anyával együtt voltak, és az nyugodt maradt. Ezt a megfigyelést egy egészen új és igen körültekintõ vizsgálat erõsítette meg, amelyben egy izraeli Scud-rakétatámadás során figyelték meg a 69


kisgyermekek reakcióit (Laor et al. 1996). Ezek a kutatások azt találták, hogy lényegesen nagyobb valószínûséggel mutatkoztak elhúzódó szorongásos tünetek azokon a gyermekeken, akik anyja kifejezett reaktív tüneteket mutatott. Anna Freud felismerte, hogy a külsõ fenyegetettséghez kapcsolt traumatizáció veszélye megnõ, amikor a „külsõ világban dühöngõ destruktivitás találkozhat a gyerek belsejében dúló nagyon reális agresszivitással”. Anna Freud és Burlingham ebben az összefüggésben vetik fel a traumatikus szorongásformák osztályozását, melyben a szerintük viszonylagosan ritkának tekinthetõ „valóságos szorongástól” elkülönítik a belsõ forrásból eredõ szorongásféleségek négy típusát (a destruktív izgalmi szint emelkedés okozta szorongást, a traumatikus események kapcsán fokozódó felettesén-szorítás miatt létre jövõ szorongást, az anyai szorongással való azonosulás útján kialakuló és a traumatikus veszteségélmények emlékeit felidézõ események által kiváltott szorongást). Anna Freud feltételezte, hogy a gyermekkori szorongásformák bizonyos fejlõdésen mennek keresztül (1970a). Úgy képzelte, hogy az archaikus csecsemõkori szorongásformák lecsendesülnek, ha a gyermek elég megnyugtatásban részesül, és ha az énfejlõdés lehetõvé teszi a realitás felé fordulást. A tárgy elvesztésétõl való félelemben gyökerezõ szeparációs szorongás rendkívüli szeparációs helyzetekhez vagy az anya megbízhatatlanságához kapcsolódik. Az ösztönkésztetések feletti kontrollt megkövetelõ tárgy internalizálásából származik a tárgy szeretetének elvesztésétõl való félelem. Míg a korai tárgyvesztéstõl való félelem a megsemmisülés vagy a teljes tehetetlenség érzésében ölt testet, addig a szeretet elvesztésétõl való félelem a büntetéstõl, az elhagyatástól vagy valamilyen természeti katasztrófától való félelemként jelenik meg. Ezek a szorongásformák extrém módon felerõsödhetnek belsõ konfliktusok vagy a szülõkkel való nehezen feloldható konfliktusok esetén. A fallikus fázisban a kasztrációs szorongás a mûtéti beavatkozásoktól, a betörõktõl, kísértetektõl való félelmekhez vezet minden olyan helyzetben, amely felerõsíti az ödipális konfliktust. A szégyenérzetet és a hozzá kapcsolódó szociális szorongás megjelenését Anna Freud a korai iskolai évekhez kötötte, a társas kapcsolatok számának megnövekedése miatt. A felettesén teljes kifejlõdésekor a szégyenérzet miatti szorongás bûntudatba fordulhat. Anna Freud meg volt gyõzõdve arról, hogy a gyermeki szorongások természete jól jelzi a gyermek fejlõdési sajátosságait. Úgy gondolta, hogy e szorongásformák sorsa a gyermeki védekezésmódok fejlettségén múlik. Megfelelõ védekezések hiányában a szorongás elöntheti a gyermeket, és pánikállapotokra, szorongásos rohamokra való hajlam alakulhat ki. Yorke és munkatársai (Yorke 1986, Yorke, Wisenberg és Freeman 1989) egy továbbfejlesztett szorongásfejlõdési modellt hoztak létre, amely jó illusztrációul szolgál az A. Freud féle megközelítéshez. Az õ elképzelésük szerint a szorongás fejlõdése a diffúz testi feszültségi állapottól a Freud által (1926) felfedezett szignálszorongás felé halad. Abban a stádiumban, amikor a gyermek még a differenciálatlan anya–gyermek egység része (Spitz 1965), a test és psziché közötti utak feltehetõen nyitottak (Freud 1974), így a pszichés feszültségek szomatikus úton sülnek ki. A szorongás korai formái maximálisan használják a testi megjelenési lehetõségeket. A gyermekek éjszakai felriadásai jó példái a szorongás egészen korai formájához való visszatérésnek, amikor még nem léteznek mentális tartalmak (Fisher et al. 1970). Amint a mentalizáció megjelenik, de az affektusszabályozás képessége még korlátozott, a testi szinten megnyilvánuló szorongásformák átadják helyüket a pánik jellegû vagy automatikusan kiváltódó szorongásformáknak (mint amilyenek például a dühkitörésekben tükrözõdnek). A

70


gyermek ilyenkor sikoltozik, vagy egészen rémültnek és tehetetlennek látszik, mivel még nem képes megfelelõen kifejezni magát vagy megérteni a saját belsõ élményeit. A gondolkodás és beszéd fejlõdésével – melyet Freud (1933) „próbacselekvésnek” nevezett – az én szert tesz a „próbaaffektus” használatának képességére, amelyben a szorongás már jelzõ szorongássá zsugorodik. Ezt megelõzõen a preverbális gyermeket könnyen elborítja a teljes tehetetlenség érzése, amelyet csak egy kiegészítõ én (azaz a gondozó) felõl jövõ külsõ beavatkozás segítségével képes csillapítani. Az autonóm énfunkciók fejlõdése teszi lehetõvé a szorongás enyhülését olyan éretlen védekezõ mechanizmusok segítségével, mint a tagadás vagy a projekció. A fallikus és ödipális fázist (3–5 éves kor) a tehetetlenségérzés szorongása jellemzi, de a szorongás nem automatikus, még akkor sem, ha átható jellegû. A latencia-fázis megjelenésével a szorongás szignál-szorongássá válik, ami képes megelõzni az átható szorongás kialakulását már olyan érettebb védekezések segítségével, mint a racionalizálás, az intellektualizáció és a humor. A támogató szülõi, tanári, baráti háttér, valamint a gyermekekkel foglalkozó társadalmi intézmények alapvetõ szerepet kapnak ebben a stádiumban a gyermeki fejlõdés elõrehaladásában. Serdülõkorban a biológiai érés az alapszorongás visszatéréséhez és a korábbi átható vagy még automatikus szorongásformák felé való visszaforduláshoz vezethet. Azt az elképzelést, hogy az átható pánik és tehetetlenségérzés a csecsemõ- és a korai gyermekkor uralkodó érzelmi kifejezésmódjai lennének, a késõbbi empirikus kutatások nem támasztották alá. Miként az alábbiakban ki fogjuk fejteni (lásd például 6. fejezet 6.3. és a 7. fejezet 7.3. részét), feltehetõen ezek az elképzelések alábecsülték a csecsemõk és kisgyermekek veleszületett képességeit. Harris és Kavanaugh (1933) és Harris (1994) hatalmas tapasztalati és megfigyeléses adattömeget sorakoztat fel a meglepõen gyors csecsemõkori érzelmi fejlõdés illusztrálására. Igen kevés meggyõzõ adatot találtak a korai fejlõdési stádiumban megjelenõ primitív affektusokra vonatkozó elképzelés alátámasztására. A csecsemõ-megfigyeléses kutatások eredményei azt sugallják, hogy a primitív elsõdleges pánikállapotok feltevése valószínûleg a felnõtt- vagy esetleg gyermekanalízisek tapasztalataiból született, téves hipotetikus konstruktum. Miközben a klasszikus elmélet és más pszichoanalitikus megközelítések képviselõi (mint például a kleiniánus iskoláé) közismerten hajlamosak voltak a csecsemõkkel kapcsolatban túl messzire menõ feltevésekre, Anna Freud és követõi következetesen igyekeztek a megfigyelhetõ jelenségek és a pszichoanalitikus megállapítások közötti összefüggés megtartására.

4.1.2.3. A fejlõdési diszharmóniák elmélete Mint láttuk, Anna Freud feltételezte, hogy fejlõdési hibák és késések az ösztönén-, az én- és a felettesén-funkciók vonatkozásában egyaránt megjelenhetnek. Kialakulhatnak veleszületetten gyenge adottságok organikus károsodás, nem megfelelõ gondozás, ingerszegény környezet, belsõ konfliktusok vagy szülõi személyiségproblémák következtében. A traumatikus élményeket másféle fejlõdési zavarok lehetséges forrásainak tekintette. Nem feltételezte, hogy a fejlõdés a különbözõ fejlõdési vonalakon egy ütemben halad. Három késõi írásában fejlõdési nézõpontját kierjesztette a pszichopatológia és a kezelés irányába (1974, 1978, 1981a). Miközben elfogadta, hogy a metapszichológia (és a strukturális elmélet) a felnõtt pszichoanalitikus tanulmányok végsõ teljesítménye, a gyermekanalízis területén a fejlõdésorientált pszichoanalitikus elméletet tartotta használhatónak. Hangsúlyozta, hogy a gyermek számára a szükséges mértékû belsõ egyensúlyt nagyon nehéz meghatározni, mivel fejlõdését külsõ és 71


belsõ erõk egyaránt befolyásolják, és fõleg külsõ kontroll alatt áll. Szükségesnek tartotta az alkati adottságok, a szülõi környezeti hatások és a lépcsõzetes személyiségszervezõdési folyamat lehetséges hányattatásainak összegzését. Ha e fejlõdési aspektusok közül egyik vagy másik torzul, az egyensúlyzavar kikerülhetetlenül megjelenik. Anna Freud feltételezte, hogy a pszichés hatások közötti egyenetlenségek az alkati és a környezeti tényezõktõl származnak, és pszichopatológiai zavarokra hajlamosítanak. Fenyegeti a normál fejlõdést például, ha a szülõ túl korán visszavonja a támogatását, magára hagyja a gyermeket az egyedüllét vagy sötétség helyzetében megjelenõ archaikus szorongással szemben, amikor a gyermeknek még a felnõtt kiegészítõ énként való részvételére lenne szüksége. Ha az énfejlõdés késik, vagy ha a szülõk figyelmetlenek, a gyermek egy korábbi érési szintre regrediál, a szorongás sokkal intenzívebb formáihoz. A fejlõdési patológia azonban különbözni látszik a Hartmann strukturális modelljébõl következõ tüneti patológiától. A klasszikus interpretáció például képtelen megragadni azokat a pszichológiai problémákat, amelyekkel egy ilyen gyermek esetében szembesül (lásd Freud 1974, 1983, Kennedy és Yorke 1980), de a fejlõdési folyamatra irányuló kezelés történhet hasonlóan (Fonagy és Target 1996c). Kisfokú diszharmónia mindenkinél elõfordul (Yorke et al. 1989 26). A súlyos diszharmónia azonban „termékeny talajnak” tûnik a késõbbi neurózisok és súlyosabb pszichopatológiai zavarok, így a „nem neurotikus” jellegû személyiségfejlõdési zavarok (személyiségzavarok) nagy rész számára. A fejlõdési zavar eredhet belsõ vagy külsõ nehézségekbõl. Lehet, hogy a csecsemõ alvási mintája összeférhetetlen a környezettel. Ilyenkor a gyermek, aki állandó küzdelmet folytat szüleivel az alvás kérdése körül, az anyai hozzáállással azonosulván, ellenséges attitûdöt alakíthat ki saját szükségleteivel és vágyaival szemben, ami hajlamossá teszi a konfliktus internalizálására. Ebben az idõszakban a nehézségek könnyen feloldhatók lehetnek a szülõi viselkedés kisebb módosításával. Késõbbi stádiumban azonban az alvás körüli konfliktus sokkal bonyolultabb problémává válhat. A totyogó esetleg azért vonakodik aludni menni, mert szorong az alváshoz kapcsolódó narcisztikus állapotba való regressziótól. Lehet, hogy a gyermek stratégiákat fejleszt ki ezzel a szorongással szemben (mint például lefekvés utáni szertelen kívánságokat, ujjszopást vagy puha játékok ölelését). Ha a szülõk beavatkoznak ezekbe a stratégiákba, a gyermek nehézségei súlyosbodhatnak, és krónikus alvási zavart eredményezhetnek, ekkor már a gyermek fejlõdési nehézséggel való megküzdési kísérlete elmérgesedõ problémákhoz vezethet (például a szülõkkel való hatalmi küzdelemhez).

4.1.2.4. A súlyos személyiségzavarok modellje Anna Freudnál Mivel Anna Freud patológiai elmélete alapvetõen a gyermekkori zavarokkal foglalkozik, nem meglepõ, hogy a személyiségzavarokat kevéssé érinti, mint az újabb megközelítések. Több általa elképzelt „fejlõdési vonal” kapcsolódik viszont az én- és felettesén-funkciók fejlõdéséhez, és úgy gondolta, hogy ezek mentén keletkeznek azok a hiányosságok, amelyek hozzájárulnak a borderline, narcisztikus és más nem neurotikus jellegû felnõttkori patológiás állapotok kialakulásához. Anna Freud több munkatársa hangsúlyozta a fejlõdési vonalak megbízható használhatóságát a felnõttkori személyiség- és funkcióbeli hiányosságok megértésében (Yorke 1983, Yorke et al. 1989). Anna Freud kulcsfontosságú különbséget tett az ösztöngátlás (neurotikus védekezések) és az énen belül történõ korlátozás között. Az utóbbi következtében az egyén egy egész pszichés funkcióterületet ad fel, akár kognitív képességeket (mint például az érdeklõdés vagy a fantáziálás) vagy szociális funkciókat, mint például a társas kapcsolat72


tartás. Anna Freud az énbeszûkülés koncepcióját már igen korán, 1936-ban közzétette, de igazán csak késõbb, a fejlõdési hiányokkal kapcsolatos írásaiban dolgozta ki. Egyetértett a strukturális elméletalkotókkal abban, hogy a személyiségzavarok strukturális hiányokat tükröznek például a realitástesztelés, a védekezõ mechanizmusok, a szorongástûrés, a felettesén, az énerõ stb. területén. Ezeket a strukturális hiányokat a fejlõdés eltérülésével vagy diszharmóniájával magyarázta. Feltételezte például, hogy a csecsemõ ösztönszükségleteire adott nem megfelelõ anyai válasz veszélyeket és külsõ konfliktusokat teremt (Yorke et al. 1989). A szükségletek és környezet közötti ilyen jellegû diszharmónia ebben az idõben érezteti legjobban a hatását, mivel a fejlõdõ struktúrák még nem alkalmasak a külsõ és belsõ stresszhatások okozta nyomás elviselésére. Az énfejlõdés károsodást szenved, mivel az internalizációs és identifikációs folyamatok ilyen körülmények között különösen veszélyeztetettek. Lehet, hogy a tárgyállandóság nem alakul ki, ha az anyával való korai kapcsolatot valamilyen trauma összezúzza. A struktúraképzõdés hibája borderline személyiségzavarnak megfelelõ labilis karaktert hoz létre. A narcisztikus személyiségzavar, úgy tûnik, a korai érzelmi deprivációban gyökerezik, ami veszélyezteti azt a folyamatot, amelynek során a tárgyak (emberek reprezentációi) ösztönmegszállás alá kerülnek. Ilyenkor az egyén a frusztráló és kiábrándító tárggyal való azonosulási kísérletei során oly módon gondoskodik magának libidinálisan megszállható fókuszról, hogy megnöveli egocentrizmusát. Anna Freud halála óta sok pszichoanalitikus nevelkedett az õ tradícióin és építette azokra érdeklõdési körét. Bár Sandlerék és Fonagy és Target munkássága elhatárolódik tõle, a pszichoanalízis más kiemelkedõ alakjai – mint például a Jelenkori Freudiánus Csoport a Brit Pszichoanalitikus Társaságon belül – fontos pszichopatológiai és technikai elképzelésekkel fejlesztették tovább ezt az irányzatot. Moses és Laufer, akik igen kiterjedt klinikai kutatást végeztek sikertelen serdülõkön és kezelésükkel kapcsolatosan, olyan modellt dolgoztak ki, amely a szexualitás szerepét vizsgálja ebben a kritikus fejlõdési szakaszban (Laufer és Laufer 1984). Anna Freud fejlõdési megközelítését követve egészséges és súlyosan patológiás serdülõket egyaránt vizsgáltak. Megjegyezték, hogy az utóbbi csoport „zavarodottsága” minõségileg különbözött azon serdülõkétõl, akiket a védekezõ mechanizmusaik képtelenek voltak megvédeni a pregenitális vágyak visszahúzó erejétõl. Ezek a serdülõk úgy élték meg a nemi szervüket, mint abnormalitásuk forrását és reprezentánsát. Laufer (1976) hangsúlyozta a központi „maszturbációs fantázia” fontosságát, amely az ödipális komplexus kialakulásakor rögzül, és különösen fontossá válik szerinte serdülõkorban. A központi fantázia egy hierarchikus fantáziasorban foglal helyet, és feltevése szerint ilyenkor kiemelt jelentõséget és hatalmat nyer más fantáziák fölött. Ez vezet végsõ soron a személy patológiás állapotához. Ilyen patológiás következmény lehet például a kiúttalanság és a választási lehetõségek hiányának érzése, ami hatalmaskodáshoz vagy alárendelõdéshez, passzivitáshoz vezet. A specifikus szexuális tartalmak Laufer felfedezése szerint sajátos, erotizált gyermekkori interakciós mintákhoz kapcsolódnak. Az ilyen maszturbációs fantáziák egyediek, specifikusan kapcsolódnak egy adott serdülõ egyéni gyermekkori élményeihez, de nem a serdülõkorhoz általában. Lauferék azt tapasztalták, hogy a központi maszturbációs fantáziák kiélése, fõleg ismétlõdõ módon, elborító hatású. Ezek az emberek rendszerint elérkeznek egy holtponthoz serdülõkorukban (ami-kor egy ideig még küzdenek a meghátrálás ellen), késõbb megjelenik az alulmaradás érzése, amit a megadásé követ. E serdülõk számára, akiknél az uralkodó vágyak pregenitális jellegûek maradnak, ahelyett hogy a maszturbáció alkalmazását próbacselekvésnek tekintenék, a maszturbáció vagy a saját testen elért szexuális kielégülés a megadás állandó bizonytékává 73


válik. Náluk a végsõ szexuális szervezõdés éretlen formákra épül, vagy azért, mert nincs a serdülõnek választási lehetõsége, vagy mert a választott formához fenyegetettség-érzés társul egy várható regresszióval szembeni bizonytalan védekezõképesség miatt. Amit ilyenkor, fõleg fiatal felnõttkorban látunk, az a serdülõkori konfliktusra adott patológiás válasz. Olyan, mintha elfogadnák azt a genitalitást – tekintetbe véve a tárgykapcsolatokat és a kielégülést egyaránt –, amelyet nem tudnak elérni, vagy nem szabad megvalósítaniuk. Ilyen elfogadást jelez a test alárendelése az anyának, mintha a fiatal felnõtt feladná a genitalitást, hogy elkerülje az ödipális szülõk támadását, miközben felajánlja a pregenitális testet az anyának, aki elõször gondozta azt. Mervyn Glasser (1986) „magkomplexum”-koncepciója magában foglalja a tárggyal kialakított elszakíthatatlan egység iránti intenzív vágyakozást és egyben annak elhagyását az összeolvadástól és a megsemmisüléstõl való félelemtõl hajtva. A magkomplexum küzdelem az elsõdleges tárgy általi „beburkoltság” vágya és a tárgytól való „szabadság” iránti szükséglet érzése között. Szexuális perverzióban, mint például a transzvesztizmusban az átöltözés a leválás és az elhagyatottság érzését csillapítja, mintegy kitörli a személy identitását, és kifejezi az anyai testbe való belefoglaltság vágyát. A rákövetkezõ levetkezés és az anyai identitás ledobása, a beteg számára a tárggyal való egységbõl történõ szabadulást és az elkülönült azonosság érzésének helyreállítását szolgálhatja. Glasser szerint a perverziók esetében az apa érzelmileg, földrajzilag is hiányzik. A csoport több további tagja foglalkozott a szelfre és másokra irányuló erõszakkal (Perelberg 1999), míg mások a narcisztikus és borderline állapotokra koncentráltak (Bateman 1997). A csoport folyamatos, élõ érdeklõdést mutat a gyerekek és serdülõk analitikus megértése iránt, beleértve terápiájuk fejlõdéselméleti megközelítését is (például Hurry 1998).

4.1.3. Értékelés Anna Freud, miként más elméletalkotók is, akik munkájukkal évtizedeket fognak át, idõközben lényegesen változtatott szemléletmódján. Az én szerepének kidolgozásával kezdte pályáját, feltételezvén, hogy az van olyan fontos, mint az ösztönöké. Talán az én iránti érdeklõdése fordította a személyiségfejlõdés irányába, ami éppen a korai énképességek kibontásának fényében válhatott számára érthetõvé. Ugyancsak innen terjedt át érdeklõdése a külvilágra és az életút személyes tapasztalataira, amelyek szintén hatást gyakorolnak az egyénre, mint fejlõdési szintjébõl következõ mûködési sajátosságok. Nem meglepõ, hogy másoktól függetlenül felismerte a korai anya–csecsemõ kapcsolat fontosságát és a szeparáció kihatásait. Az egymással való interakciós folyamataikban kibontakozó lelki struktúrák bonyolult fejlõdési útjának megértésére a fejlõdési vonalak koncepcióját dolgozta ki, és ajánlotta használható módszerként. Ez lehetõvé tette számára strukturális szemléletének megtartását akkor is, amikor a társas interakciók gyermeki lelki mûködésre gyakorolt hatásait vizsgálta. A fejlõdési vonalak koncepciója nem alkalmas a pszichés hatótényezõk nagy egységeinek (én, ösztönén, felettesén) olyan kisebb egységekre való lebontására, amelyeken belül az aprólékos fejlõdési folyamat feltárható lenne. Nyilvánvaló viszont, hogy Anna Freud, aki talán modern strukturális teoretikusnak nevezhetõ, egy alapvetõen modern fejlõdési modellt alkotott, legalábbis a tekintetben, hogy szerinte az egyén képes egy fejlõdési vonal mentén átmenetileg visszalépni annak érdekében, hogy valamilyen új, potenciálisan elborító kihívással megbirkózzék, majd ismét elõrelépni. Ebben a gondolkodási keretben nincs egyenlõségjel a patológia és a viselkedés között; lehet, hogy egy adott viselkedés csak valamilyen ideiglenes „radarképet” tükröz, 74


így nem igazi tünet. Ezek az elképzelések (a viselkedés jelentésének és funkciójának változékonysága) megfelelnek a szélesebb fejlõdési megközelítésre épülõ pszichopatológia alapfeltevéseinek (Garmezy és Masten 1994, Cicchetti és Cohen 1995b). A fejlõdési konfliktus elkülöníthetõ a „fejlõdési ütközéstõl” („fejlõdési interferenciától”) (Nagera 1966), amikor is a környezet olyan erõteljes követelményeket támaszt a gyermeki vágyak ellenében, hogy az állandó frusztráció és feszültség ütközik a gyermeki fejlõdés elõrehaladásával. A fejlõdési ütközés akár egy teljes pszichológiai funkciót legátolhat, mint például az absztrakt gondolkodást (Weil 1978), a testi egység-élményt (Greenacre 1952) vagy a mentalizációt (Fonagy et al. 1991). Az „infantilis neurózis” (Nagera 1966) esetében az internalizált konfliktusokat a fejlõdõ én nem tudja leküzdeni, és így az ösztönerõkbõl eredõ vágyak és az internalizált követelmények (felettesén) konfliktusa az én biztonságérzetét fenyegeti. Az ilyen infantilis neurózis ugyan megnyomorító hatású is lehet, mégis, a mélyen fekvõ konfliktus egybeesik a normál fejlõdési iránnyal, megoldódhat a mentális struktúrák késõbbi érése során, az adaptív erõket és a környezettõl független pszichológiai mûködést serkentheti. Anna Freud modellje helyenként az ösztönelméleti strukturális modell szó szerinti használatára szûkül (az én, ösztönén, felettesén közötti egyensúly, ösztönfixáció stb.). Nem akarta elhagyni apja eredményeinek általa leginkább természettudományosként felfogott aspektusát. Az õ használatában a freudi metaforák egy kockázati tényezõket számba vevõ kauzális gondolkodás részei, amelyeket mások – többek között az õ követõi – már elkerültek a redukcionista kereteket elhagyó elméletek kialakításával. Érdekes módon a háború alatti, a hampsteadi csecsemõotthonban végzett megfigyelései (1941–45) sok olyan felismerést eredményeztek, amelyek egybevágnak a mai fejlõdéskutatások következtetéseivel (például a kötõdési kapcsolat kialakulása az elsõ hat hónap során, a gondozóval szembeni ambivalencia megjelenése a 6. és 12. hónap között, a szülõk nevelési célzattal használt érzelem-megvonó viselkedése, a csecsemõ korai szociabilitása). Késõi írásai teoretikus jellegûek, és a fejlõdés további fázisaiban végzett klinikai megfigyelésekkel foglalkoznak, s így kevésbé használhatók korábbi felfedezéseinél (Tyson és Tyson 1990). Mivel Anna Freud szabadabban gondolkodott, mint sok más pszichoanalitikus szerzõ abban az idõben, nem meglepõ, hogy hipotézisei elég kihívóak voltak. Például – több más akkori pszichoanalitikussal együtt – feltételezte, hogy a serdülõkornak van olyan szakasza, amely normális módon zavarral jár együtt (Freud 1958). A fejlõdéskutatók feltárták, hogy a serdülõkori zavar sem nem elkerülhetetlen, sem nem különösképpen jóindulatú, és mélyen fekvõ kapcsolati problémákat jelez (Rutter 1989b). Számos nagy pszichiátriai kórkép esetében a fejlõdés az Anna Freud modelljén nyugvó pszichoanalitikus apafeltevések elhagyásához vezetett. Például Anna Freud azt feltételezte, hogy a gyermeknek nincsenek megfelelõ kognitív képességei és énfunkciói a bûntudat, a szenvedés és a kétségbeesés érzésének átélésére (így azoknak a tüneteknek a kialakulására, amelyek a depressziós élmény részét képezik). Azt az elképzelést támogatta, hogy a gyermeki depresszió csak vagy „álcázott” módon, vagy „depresszió-ekvivalensként” jelenhet meg, testi bántalmak vagy viselkedési zavarok formájában. Ma már világos, hogy a gyermekek is mutatnak depressziós tüneteket, mint ahogyan féktelen bûntudatot és más önbüntetõ érzelmeket is (Zahn-Waxler és Kochanska 1990). Ami munkásságát egyedülállóvá teszi, az neki és társának, Dorothy Burlinghamnak a megfigyeléses módszer iránti elkötelezettsége. Az általa vezetett csecsemõotthon dolgozóit kérte fel, részben kiképzésük részeként, az írásos megfigyelések szó szerint százainak elkészítésé75


re. Ezek a megfigyelések képezték a fejlõdési folyamat során kombinálódó érési és környezeti tényezõket részletesen és aprólékosan leíró kutatási módszer alapját. Nemcsak megfigyeléses tanulmányokat végzett, elsõ volt azok közül a nagyok közül, akik a „család nélküli csecsemõkrõl” monográfiát készítettek (Freud és Burlingham 1944). Emellett számos utánkövetéses tanulmányt is végzett, korát megelõzõ kutatási utakat nyitva ezzel (Kennedy 1950, Bennett és Hellman 1951, Burlingham 1952, Hellman 1962, Burlingham és Barron 1963). E korai megfigyeléses tanulmányok felfedezései között szerepel a korai szeparációs reakciók leírása, megmutatva, hogy a szeparáció nemcsak azonnali disztresszt okozhat, hanem hosszú távú fejlõdési elakadást is. Anna Freud és Burlingham terminológiája nélkül nemcsak a kötõdéselmélet alapelemeit, de a pszichés trauma maradványainak hatásait (poszttraumás stressz zavar) sem lehet leírni (Freud és Burlingham 1974). Például a gyermekek légitámadás kapcsán átélt szorongásainak osztályozására egy öt típusból álló rendszert ajánlott. Az öt szorongástípust aszerint differenciálták, hogy mennyiben provokálta a légitámadás a korai traumatikus élmény felidézõdését és újrajátszását. Más írások a nevelési elvekkel, a nevelõotthoni és otthoni környezet összehasonlításával és mint legérdekesebb és leginkább újító jellegû megfigyeléssel: a kortárskapcsolati interakciók vizsgálatával foglalkoznak. Ezeknek a leírásoknak az olvasása agyat próbáló munka, mivel Anna Freud és munkatársai elég kezdetleges elméleti eszközökkel dolgoztak, mégis, a megfigyelések érzékenysége egészen egyezik a késõbbi megfigyeléses tanulmányokkal, amelyeket a tárgykapcsolat-elmélet elõnyével hajtottak végre. Például: egy ötéves, szüleitõl hirtelen szeparált gyermekrõl lejegyezték, amint azt mondja: „Senki vagyok, semmi vagyok” (209). A megfigyelõk világosan érzékelik a kapcsolatvesztés mérhetetlen, szelfreprezentációkat érintõ hatását. A szeparációs leírások még fél évszázad távlatából is meglehetõsen megrendítõk és jelentõsen gyarapítják ismereteinket. Legújabban Marten és Curtis (2000) hívták fel a figyelmet két kutatási terület, a kompetenciafejlõdéssel és pszichopatológiával foglalkozó kutatások történetileg gazdag hagyományára: mindkettõben a pszichiátria és a pszichoanalízis története jelenik meg, de nem megszokottan integrálva. A kompetencia fejlõdését a fejlõdéspszichológia területén belül tartják számon, míg a diszfunkciók és zavarok a gyermek- és felnõtt-pszichiátria világához tartoznak. Talán Anna Freud életmûve a legjelentõsebb kivétel ez alól a tendencia alól, amely elválasztja a kompetenciát a patológiától (Masten és Coatsworth 1995). Anna Freud megközelítése következetes volt a fejlõdési feladatok vonatkozásában – melyeket Erikson dolgozott ki legvilágosabban (lásd 3. fejezet) –, ezeket az egyéni alkalmazkodás jelzõjeként kezelte. Az Anna Freud-i hagyományt leszámítva a fejlõdési kudarcok gyakran a professzionális orvosi ellátórendszerbe való beutaláshoz vezetnek, és lehet, hogy ez ad alapot a diszfunkciók mentális betegségként való kutatásához. Anna Freud elfogadja, hogy míg fejlõdési dimenziók semmi esetre sem kapcsolhatók pszichológiai zavarokhoz, mégis a kettõt egymásra hatásukban kell szemlélni ahhoz, hogy a gyermek egyéni fejlõdését megértsük. Jelenleg általánosan elfogadott nézet, hogy a gyermeki fejlõdési teljesítmények elõre jelzik mind a mentális betegségek megjelenésének kockázatát, mind pedig azok valószínû kimenetét (Zigler és Glick 1986). Például a felnõttkori mentális egészség legjobb elõrejelzõje a kompetenciaformák megjelenése és az én érettsége, sokkal inkább, mint a problémamentesség (Kohlberg, Ricks és Snarey 1984). A depresszív tünetek és a szociális kompetencia idõbeli fejlõdésével foglakozó igen precíz kutatás kimutatta, hogy míg a kompetencia terén való elõrelépés elõre jelzi a depresszi-

76

4.2. A MAHLERI MODELL

ós megjelenési formák változását, a depressziós tünetek alapján nem jósolható be a jövõbeni kompetencia (Cole et al. 1996). A gyermekkori problémák kutatásában általánossá vált felfogás megerõsíti Anna Freud megközelítését, hangsúlyozván a fejlõdés egyéni útjait vagy fejlõdésvonalait. Az utóbbi években megnõtt az egyéni életút analizálhatóságának korlátai iránti figyelem, miközben a felnõttkori pszichológiai zavarokhoz kapcsolódó változókra épített statisztikai megközelítések kerültek elõtérbe. Ilyen jellegû vizsgálatok már több mint negyedszázaddal ezelõtt bebizonyították, hogy nem az egyedül álló családi stresszorok kapcsolódnak a gyermekkori viselkedésproblémák valószínûségének növekedéséhez, hanem inkább két vagy több károsító behatás együttes jelenléte a problémák kialakulásának kockázatát növeli a különbözõ tényezõk összefonódása (Rutter et al. 1975). Ez a felfedezés – amely nagymértékben illeszkedik a normál fejlõdési folyamatot fenntartó belsõ pszichológiai erõk egyensúlyára fókuszáló Anna Freud-féle megközelítéshez – kultúrától (Sanson et al. 1991) és korszaktól (Sameroff és Seifer 1990) függetlenül érvényesnek bizonyult, és rendkívüli jelentõségûnek a fiatal gyermekek esetében. A fejlõdés egyéni útvonalait hangsúlyozó Anna Freud-féle kutatási vonal közvetlen folytatásaként a legújabb gyermekkori pszichopatológiai kutatások között megemelkedett az úgynevezett személy-orientált statisztikai módszerekkel végzett vizsgálódások száma. Ezek kiemelik, hogy a hasonló problematikájú gyermekekbõl összeállított csoportok esetében a további fejlõdési pályájukra vonatkozó kockázati tényezõk nem annyira e nagyobb csoportoknak megfelelõ mintázatok szerint rendezõdnek, hanem sokkal inkább a finomabb minõségi különbségek alapján. Például számos, korai problémákat mutató fiatal gyermekeken végzett tanulmány igazolja, hogy legvalószínûbb módon azok a fiúk mennek tovább a serdülõkorban megjelenõ viselkedésproblémák felé vezetõ úton, akiknél a rizikótényezõt jelentõ tapasztalatok egész gyermekkoron át halmozódtak, a nevelés, a család vagy szadomazochisztikus környezet által (Shaw, Winslow és Flanagan 1999; Campbell, Shaw és Gilliom 2000; Shaw et al. 2001). Ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy Anna Freud elképzelése, miszerint a fiatal gyermekek képesek túljutni a nehézségeiken, ha nincsenek más családi problémák, lehetséges, mivel a fejlõdés pozitív húzóereje és a szülõk segítsége képes a gyermekben a normál fejlõdést helyreállítani.

4.2. A MAHLERI MODELL 4.2.1. Margaret Mahler fejlõdési modellje Margaret Mahler (1968, 1975) olyan fejlõdési modellt ajánl, amelyben a tárgykapcsolatok és a szelf az ösztönviszontagságok eredményeiként jelennek meg. Az „én–nem én” egységbõl kiinduló és a teljes szeparáció és individuáció felé haladó folyamatra összpontosít. Azt állítja, hogy „az egyén biológiai és pszichológiai születése nem esik egybe” (Mahler et al. 1975, 3). A „szeparáció” elnevezés az anyával való szimbiotikus fúzióból való felmerülésre vonatkozik, az „individuáció azokat a teljesítményeket foglalja magában, amelyek az egyedi jellegzetességek felvételét jelzik” (Mahler et al. 1975, 4). A mahleri modell szerint a gyermek a „normál autizmus” felõl, egy szimbiotikus idõszakon keresztül halad a négy alfázisból álló szeparációs–individuációs folyamat felé (Mahler és Fuhrer 1968). Az összes fejlõdési lépés alakulását erõteljesen befolyásolják az anya–gyermek interakciók jellegzetességei, különösen fontosak a korai szimbiotikus kielégülések és az anya érzelmi rendelkezésre állása. 77


Mahler szemléletében a csecsemõ élete elsõ heteiben egy úgynevezett „normál autisztikus” állapotban van. A csecsemõ tapasztalatai „a memóriaraktárakban rögzülõ, és a két alapvetõ érzésminõségnek megfelelõ ‘jó’, azaz öröm-, illetve ‘rossz’, azaz kínélményekre” korlátozódnak (Mahler és Fuhrer 1968, 8). Úgy gondolja, hogy a csecsemõt egy „csaknem áthatolhatatlan ingergát”, egy úgynevezett „autisztikus héj” borítja be, amely „védi a külsõ ingerekkel szemben”. Feltételezi, hogy az átható fejlõdési zavarokban megjelenõ patológiás autizmus azoknak a gyermekeknek a védekezése, akik „nem képesek érzelmi tájékozódási támpontokat használni”, és lényegében egyféle „kísérlet a részükrõl a differenciálatlan és élettelen állapothoz való visszatérésre” (Mahler és Fuhrer 1968, 69). Ehhez hasonlóan a szkizofrénia úgynevezett negatív tüneteit is (mint a visszahúzódást, érzelmi sivárságot stb.) védekezéseknek tartotta. A második hónaptól a csecsemõ belép a szimbiotikus fázisba, amelyet a szükségletkielégítõ tárgy homályos tudatosulása jelez. Ez az anyával való összeolvadás állapota, amelyben az „én” és a „nem én” egy „érzékcsalódásokkal és omnipotencia-élménnyel kísért testi-lelki fúzió része”, az ingergátra épülõ közös határral a külvilág felé (Mahler et al. 1975, 45). Mahler számára ez a fázis inkább következtetéseken, mint megfigyelhetõ viselkedés-megnyilvánulásokon alapuló elképzelés, amely a csecsemõ primitív kognitív-affektív életére utal egy olyan idõszakban, amikor még alig kezdõdött meg a szelf és az anya közötti elkülönülés (Mahler és McDevitt 1980, 397). Tehát a mahleri csecsemõ az elsõ félévben „hallucinációkkal teli primitív tájékozatlanságban” él (Mahler et al. 1975, 42). Ez azonban nem olyan egyértelmû. Mahler és Fuhrer (1968) hivatkozik a „kölcsönös utánzásra”, ami egy cirkuláris interakció, melynek során a csecsemõ adaptív módon igazítja viselkedését az anyának az õ viselkedését utánzó szelektív válaszához. Lényegében azt mondhatjuk, hogy minden anya „megalkotja gyermekét”. Ez az anya által kiválasztott és felidézett gyermeki tulajdonságok alapján történik, miközben a baba kialakítja azt a szimbiotikus kettõs egységet, amely már úton van a szelf-tárgy elkülönülés és kölcsönös tárgykapcsolatok felé (Mahler 1967, Mahler et al. 1975). Lichtenstein (1961, 1963) „identitástéma”-koncepciója és Weil (1970) „alapmag”-koncepciója ezzel összeillõ elképzelések, szintén a szelf és tárgy közötti összeolvadás elkerülhetetlenségére utalnak, és arra, hogy a szelf fejlõdése szükségszerûen együtt jár az anyai tárgyhoz való illeszkedéssel. Mahler elképzelésében a kielégítõ szimbiotikus fázis képezi a szelfre és tárgyra vonatkozó pozitív érzelmi viszonyulások forrását, mivel kiindulópontot jelent az anyával közös infantilis omnipotencia-fantáziák kialakulásához. Ha az anya és csecsemõ közötti érzelmi viszony szorongás által torzított, ellentmondásos vagy ellenséges, az individualizálódó gyermek számára nem nyújt biztonságos vonatkoztatási keretet a szimbiotikus anya perceptuális és érzelmi visszajelzéseinek értelmezésére. Mahler azonban felismerte, hogy a csecsemõ különleges rugalmassággal és rendkívüli képességgel rendelkezik az anya felõl jövõ pozitív érzelmi jelzések kiválasztására még egészen szokatlan körülmények ellenében is. Az erõsen megzavart szimbiotikus fázis viszont tartós karakterbeli nyomokat hagy maga után, töredezett identitás, lélektelen hedonizmus, kognitív elmaradás, mértéktelen destruktív agresszió és kiterjedt érzelemhiány formájában (lásd Burland 1986). Úgy gondolta, hogy a szeparációs–individuációs folyamat a 4-5. hónap között indul, az úgynevezett „differenciáció” alfázissal, melyet „kikelésnek” (a testkép elkülönülése) nevezett el (Mahler et al. 1975). Ha elégséges kielégüléssekkel járt az elõzõ, szimbiotikus fázis, a szenzoros percepció ekkor örömforrássá válik. A csecsemõ ilyenkor elfordul az anyától a tõle való 78


elkülönülés érdekében. A „kukucs”-játék egyszerre jelzi az anya alkalmi eltûnéséhez kapcsolódó szorongást és az erre való, éppen megszületõ adaptív választ. 9 hónapos és 15-18 hónapos kor között zajlik a második, úgynevezett „gyakorló” alfázis. A helyváltoztató mozgás gyakorlása során a csecsemõ saját mágikus omnipotenciájába vetett hite – amely az anyával megosztott mágikus hatalomérzetbõl származik – tetõfokára hág. Ilyenkor a gyermeken valamiféle „világ iránti szerelem” lesz úrrá, s elindul annak felfedezésére, visszafordulva azonban idõnként az anyához egy kis „érzelmi feltankolásra”. Az identitásfejlõdés számára fontos stimuláló hatást jelent a „testhatárok kialakulását, a testrészek és testszelf fokozódó tudatosulását” segítõ merész fizikai mozgás (Mahler és McDevitt 1980). A totyogó örömmámorban úszik a „fúzióból vagy az anyai elnyeletésbõl való kiszabadulás” miatt. Parens (1979) a mahleri gondolkodási keretet használva mutatott rá, hogy az agresszió ebben az alfázisban jelenik meg elõször, és a szeparáció és individuáció szolgálatában – búcsút intve ezzel a freudi „veleszületett agresszió” koncepciónak. Az úgynevezett „újraközeledési” alfázis a 15–18. hónaptól a 24. hónapig tart. Egyre inkább tudatosul a csecsemõben anyjától való különállása, (ismét) megjelenik a szeparációs szorongás és az anyával való együttlét fokozódó igénye. Mahler leírta a gyermek (anyját) „nyomon követõ viselkedését” és ezzel egyidejû anyjától való elrohanását vagy anyja átölelését és magától való ellökését mint „ambitendenciát” (95). Ezekkel az ellentétes viselkedésmódokkal a gyermek kifejezi „mind a szeretett tárggyal való újraegyesülési vágyát, mind a tárgy általi elnyeletéstõl való félelmét” (Mahler et al. 1975, 77). Ebben az alfázisban a fenti nehézségek kezelése meghatározó jelentõségû a gyermek jövõbeli fejlõdése szempontjából. Az anyának az állandó érzelmi elérhetõség biztosítását a függetlenedés irányába való „szelíd irányítással” kell ötvöznie. Ha az elérhetõség és a függetlenség felé való irányítás közötti egyensúly valamelyik irányba elbillen, a gyermek túlzottan függõvé, kapaszkodóvá válik, csökken a környezet iránti érdeklõdése, és megrendül a saját aktivitását kísérõ öröme és önbizalma. Settlage (1977) a következõképpen határozta meg az újraközeledési alfázis fejlõdési feladatait: 1. A növekvõ szeparációs szorongás feletti uralom megszerzése. 2. Az õsbizalom megerõsödése. 3. A szimbiotikus egységbõl származó mindenhatóság-érzés fokozatos elapadása. 4. Az elveszett mindenhatóság-érzés kompenzálása a fokozódó autonómiaérzés által. 5. A szelfmag-érzés megerõsödése. 6. Az érzelem- és késztetés-szabályozás kialakulása. 7. A szeretett tárggyal való kapcsolatban megnyilvánuló, a tárgyat jó és rossz részekre hasító normál hasítási tendencia csökkenése. 8. A hasításos védekezés elfojtással való helyettesítése. A negyedik alfázis „az egyéniség megszilárdulása és az érzelmi tárgyállandóság kezdete”, a harmadik életévtõl kezdõdik. Az alfázis legfõbb feladata az egyéniség megvalósítása és a tárgyállandóság elérése, amely a tárgy kognitív szimbolikus belsõ reprezentációjának a kialakítását feltételezi. Más feladatok is tartoznak ehhez a fázishoz, amelyek a fázis potenciálisan élethosszig tartó voltát jelzik: a szülõi követelmények internalizálása, a jó és rossz reprezentációk egységes egésszé való egyesítése, a nemi identitás kialakítása és így tovább.

79


4.2.2. A szeparáció–individuáció és a pszichopatológia Mahler (1974) fontos segítségnek tartotta saját elméletét a felnõtt betegeket kezelõ klinikusok számára, mivel lehetõvé teszi a preverbális korszak pontosabb rekonstrukcióját és ezáltal a pszichoanalitikus beavatkozás alkalmazási körének kiszélesítését. Spitzhez hasonlóan Mahler is felkínált egy implicite alternatív, a gyermekkori fejlõdés egyensúlyzavarán alapuló pszichopatológiai modellt. Számos gyakorló pszichoanalitikus alapozott Mahler megállapításaira olyan terápiás technikai módosításokat, amelyek a fejlõdési deficitet a terápiás kapcsolat terepén megjelenõ, viszonylag közvetlenül megnyilvánuló formájában próbálták megragadni (lásd Settlage 1977, Blanck és Blanck 1979, Pine 1985, Kramer és Akhtar 1988). Megfigyeléses tanulmányai alapján Mahler a narcisztikus személyiségzavart a „narcisztikus libidó” (egészséges önbecsülés) hiányával magyarázta. Hipotézise szerint ez a zavar az anyai gondoskodás hiányosságai miatt alakul ki, a szimbiotikus fázisban a megnyugtató viselkedés elégtelensége, a gyakorló alfázisban a gyermek iránti érzelmi elkötelezõdés hiányossága játszik kiemelkedõ szerepet. Az anyai empátiás támogatás hiánya az újraközeledési fázisban – az autonómia és fúzió közötti ambitendencia tetõzésének idején – az infantilis mindenhatóság-érzés összeomlásához vezet. Fixáció jön létre, mivel a mindenhatóság és a narcisztikus bûvölet belülrõl való feladása (autonóm aktivitás útján) kockázatossá válik. A szelf- és tárgyállandóság kialakulása – amely elengedhetetlen az Ödipusz-komplexus megoldásához – úgyszintén károsodik. Azok az egyének, akiknek nincsenek világos képzeteik önmagukról és a számukra fontos személyekrõl, lehet hogy igyekeznek elkerülni õket vagy kontrollt gyakorolni felettük, örökké a tökéletes tárggyal való szimbiózist keresik, nehézségeik lesznek a kritika, az akadályok vagy a másokból kiváltott vegyes érzelmek elviselésében. Az újraközeledési fázis a mahleri felfogásban a karakterképzõdés „kritikus idõszaka”. A fázis alapvetõ konfliktusai – a szeparáció és a közelség, illetve az autonómia és a függetlenség közötti konfliktusok – ismétlõdnek a fejlõdés során, különösen betegségek idején, droghatás alatt stb. (Kramer és Akhtar 1988). A mahleri elmélet e tárgykörhöz tartozó megállapításait széles körben használják a borderline személyiségzavarokkal foglalkozó szakemberek. Mahler és munkatársai (1975) megfigyelték, hogy egyes anyák agresszióval vagy a helyzetbõl való kilépéssel fogadják az újraközeledési fázisban ismét közelségüket keresõ gyermeküket, és hogy ezeknek a gyermekeknek a viselkedése hasonlít a borderline betegek magatartásához. Ebben a csoportban az újraközeledési konfliktus maradványai folyamatosan jelenlévõnek tûnnek, és megnyilvánulnak az anyával való összeolvadás iránti kitartó vágyódásban és az attól való párhuzamosan fennálló rettegésben, illetve a szelf- és a tárgyreprezentációk folyamatos hasításában. A hasított reprezentációk felhalmozódva meggátolják a tárgyállandóság és az identitás megszilárdulását (Mahler 1971, 1972, Mahler és Kaplan 1977, Kramer 1979). A „teljesen jó anya” keresése az egész életen át folytatódik, és a kényszerû kapaszkodás és visszahúzódás kettõssége megakadályozza a tárgyaktól való „optimális távolság” kialakítását (Bouvet 1958). Masterson (1972, 1976) a borderline patológia mahleri megközelítését Bowlby (1973) és Kernberg (1976a-b) szemléletével gazdagítva átdolgozta. Feltételezte, hogy a borderline személyek anyja valószínûleg maga is borderline személyiségû, és így a szimbiotikus kapaszkodást bátorítja, ugyanakkor visszavonja szeretetét, amikor a gyermek a függetlenségét igyekszik kialakítani. Az apa nem akarja vagy nem tudja betölteni szerepét a gyermek realitás felé terelésében. Masterson meggyõzõdése szerint a borderline beteg mély konfliktust él át a függetlenség iránti vágya és a szeretet elvesztésének félelme között, és ezért keres egy anyahe80


lyettesítõ személlyel kialakítható szoros köteléket. Az efféle kötõdések idõleges biztonságérzéshez segíthetik a személyt, de amint megjelenik az önérvényesítés vágya, az elhagyatástól való rettegés önti el õt. Mindebbõl a rövid boldog összeolvadási élmények és azt követõ, ürességérzéssel, depresszióval kísért törések életen át tartó, körben forgó ciklusai következnek. Az „elhagyatási depressziót” az elutasító vagy agresszív, ugyanakkor a saját patológiás igényei miatt a gyermekét a szimbiotikus kapcsolatban benne tartó anyai tárgytól való elkülönülési próbálkozás következményének tartja. A gyermekben kialakul a félelem, „hogy létezése szükségletkielégítõ és életet fenntartó mások jelenlététõl függ” (Klein 1989, 36). A megvonó és a jutalmazó tárgyreprezentánsokat mereven távol tartja egymástól a jutalmazó tárggyal való szimbiotikus egység lehetõségének fenntartása és az elhagyatási depresszió megelõzése érdekében. Borderline személyek aktuális szeparációs helyzetekre való drámai reakciói megmagyarázhatóak. A szeparáció lelki élménye a szelf egy részének elvesztését jelenti számukra. Ennek alapján az a szokványos jelenség is megérthetõ, hogy a borderline betegek rendszeresen zaklatják a terapeutájukat otthonában, nyaralása során vagy egyéb munkái közben. Ezek a betegek szelfjüket szükséget szenvedõként, tehetetlenként és függõként élik meg, de ezt az állapotot megjutalmazandó tarthatják meg a gondviselõ személy szeretetét. Az alternatív szelfélmény egy visszataszító, rossz személyt mutat, aki függetlenné és önbecsülõvé válásával elûzi az embereket. A kapaszkodó, követelõ szelf leple alatt egy sokkal kompetensebb, függetlenebb, valóságos szelf húzódik meg (lásd Masterson 1985; Masterson és Klein 1989). Rinsley (1977, 1978, 1982) tovább dolgozott Masterson modelljén, a patológiás elsõdleges tárgykapcsolatból származó borderline kapcsolati minták introjekciójának hipotézisét felhasználva. Masterson és Rinsley (1975) azt feltételezték, hogy a borderline személyek belsõ világában az alábbiakhoz hasonló kettõs tárgyképzetek vannak jelen: 1) „elutasító tárgykapcsolati egység”, amely egy kritikus és elutasító anyaképet, ahhoz kapcsolódó haragot és frusztrációt, valamint egy tehetetlen, „rossz” szelf-reprezentációt tartalmaz; 2) „jutalmazó tárgykapcsolati egység”, amely egy helyeslõ-jóváhagyó anyaképbõl, a hozzá kapcsolódó jó érzésbõl és egy szolgálatkész, passzív szelf képzetébõl áll. Rinsley (1977) szerint ezeknek a struktúráknak a felnõttkorban való fennmaradása megmagyarázza borderline zavar legtöbb jellemzõjét: a „jóra és rosszra” hasítást, az inkább résztárgyakat mint teljes tárgykapcsolatokat tartalmazó belsõ reprezentációkat, a gyászra való képtelenséget, a primitív én- és felettesén-szerkezetet, az énfejlõdési hibákat, az elhagyás iránti fokozott érzékenységet és a fejlõdés normál fázisa specifikus sajátosságainak kimaradását. Retrospektív kutatások egybehangzó bizonyítékokkal erõsítették meg a Masterson és Rinsley-féle elgondolást. Loranger, Oldham és Tullis (1982) szerint a borderline személyiségek mentálisan beteg rokonai nagyrészt maguk is borderline személyiségûek (lásd még Baron et al. 1985, Links et al. 1988). A borderline betegek szülei között nagyobb valószínûséggel találtak pszichiátriai betegeket, személyiségzavarban szenvedõket, drogosokat, súlyos házassági viszályban élõket (Ogata, Si1k és Goodrich 1990). A borderline betegek tapasztalatai között több volt a korai szeparáció, családszétesés, családi erõszak, örökbefogadás és testi és szexuális bántalmazás (Herman, Perry és van der Kolk 1989, Links et al. 1988). Brown és Anderson (1991) azt találták, hogy a borderline diagnózist kapó betegek arányának növekedése a súlyos bántalmazási esetek szaporodásával köthetõ össze. A bántalmazások prevalenciája magasabb volt a borderline csoportban, mint a depressziós patológiájú (Ogata et al. 1990a-b), a szkizofrén (Byrne et al. 1990) és az antiszociális személyiségû betegek között (Zanarini, Gunderson és Frankenburg 1990a-b), kivéve azokat, akiknek borderline vonásaik is voltak 81


(Links et al. 1988). A kulcskérdés azonban megmarad: a fizikai vagy szexuális bántalmazást elszenvedett gyerekek milyen arányban válnak borderline személyiséggé, és mi különbözteti meg õket azoktól, akik bár elszenvedték a bántalmazást, nem váltak azzá? Nyilvánvaló, hogy sokan megmenekülnek ettõl a sorstól. Tökéletesen meg kell ismernünk ezt a menekülési útvonalat ahhoz, hogy másoknak is segíteni tudjunk kiutat találni ebbõl a súlyos fejlõdési pszichopatológiából. Empirikus kutatások – amelyekben borderline és nem borderline depressziós betegcsoportokat hasonlítottak össze – alátámasztották a borderline depresszió speciálisan bizalmatlan és komor minõségére vonatkozó pszichoanalitikus nézetet. A borderline betegek messze mélyebben merültek bele a kötõdési személyekkel kapcsolatos veszteséggel, elhagyatással foglalkozó gondolatokba, az elidegenedés és kétségbeesés élményébe (lásd Westen et al. 1992). Burland (1986) a mahleri vonatkoztatási keretet használva leírt egy „autisztikus személyiségzavart”, amely a szkizoid személyiségre hasonlít. Feltevése szerint a korai, kitartó és súlyos depriváció a csecsemõ (az autisztikus fázisból való) hiányos „pszichológiai meg-születéséhez” vezet. Ezért nem jöhet létre kielégítõ szimbiotikus fázis, a gyermek elmulasztja a libidinális tárgykapcsolat kialakításának lehetõségét, és a szeparáció–individuáció ezt követõ elsõ szubfázisa veszélybe kerül. A fejlõdés leállása megmutatkozik az érzelmek és a kapcsolatok elszegényedésében, a töredezett identitásban és a céltalan élvezetkeresésben. Burland leírása a súlyosan deprimált, gettóban született gyermekek vizsgálatára támaszkodik, és nagyobb ökológiai érvényességû, mint sok más pszichoanalitikus leírás.

4.2.3. A mahleri fejlõdési modell tapasztalati bizonyítékai Mint eddig is láttuk, minden jel arra vall, hogy Mahler szerint a csecsemõ elsõ évének elsõ felében az elsõdleges narcizmus állapotában van, lelki mûködését az örömelv uralja. A lelki szerkezet ösztönénre és az énre való strukturálódása, a szeli és a másik, a belsõ és a külsõ elkülönülése még nem történik meg. A csecsemõkutatási eredmények alapján komoly kétségek merülnek fel ezzel az elképzeléssel szemben. Milton Klein (1981) az elsõk között volt a nagyszámú kutató közül, akik bizonyítékkal szolgáltak arra, hogy a „normál autisztikus” állapot és a szelf és másik közötti differenciálatlan állapot nem egyeztethetõ össze az empirikus megfigyelésekkel. Az újszülött különösen érzékeny a külsõ ingerek bizonyos fajtáira, így az emberi arcra (Fantz 1963), az emberi hangra (Friedlander 1970) és bármely ingerre, amely fölött hatalmat érez (Watson 1979). Bahrick és Watson (1985) kimutatták, hogy a csecsemõ már három hónapos korban képes elkülöníteni a saját akciói és a külsõ események közötti kontingencia (megfelelés) mértékének fokozatait. A híres csecsemõmegfigyeléses kísérlet, amelyben világosan látszik, hogy a csecsemõ élvezettel tanulja, hogyan hozhatja mozgásba lába mozgatásával vagy egy speciálisan kialakított cumi szopásával a feje fölé helyezett mobilt, jól illusztrálja, hogy a csecsemõk mennyire érdeklõdnek a saját akcióik és a fizikai környezetükben észlelt események közötti kapcsolatok iránt. A hanghallásos tanulás mára születés elõtt megjelenik, így a csecsemõ már közvetlenül a születés után érzékeny az anyja hangjában megjelenõ stresszjelzõ mintázatra (DeCasper és Fifer 1980). Ugyancsak az észlelés és az akció összehangolásának veleszületett képességét bizonyítja az a megfigyelés, hogy az újszülött utánozza a felnõtt mimikai gesztusait – ami a rövid távú memóriarendszer mûködésén alapul (Meltzoff és Moore 1989). Hasonló bizonyítékot jelent a hosszú távú emlékezõképesség létezésére a három-öt hónapos korban már megfigyelt mozgásfelismerés (Rovee-Collier 1987). Összegezve: ezek és más bizonyíté82


kok komolyan ellentmondanak a mahleri normál autizmus és szelfobjekt összefolyása koncepciójának (lásd még Lichtenberg 1987). Ugyanígy megkérdõjelezõdött Mahler elképzelése a tárgyállandóság elsõ életévben feltételezett hiányára vonatkozóan. A tárgyállandóság viszonylagos késésének korábbi bizonyítéka a piaget-i kézi keresés feladaton alapult (Piaget 1954, Werner és Kaplan 1963). Azok a kutatások, amelyek meglepetéssel mint függõ változóval társított letakarásos feladatokat használtak, megmutatták, hogy a csecsemõk képesek az elrejtett tárgyat folyamatosan létezõként leképezni és annak egy várható „viselkedést” tulajdonítani (feltételezni például, hogy a tárgy elõkerül a letakarási szakaszt követõen) már egészen korán, három hónapos korban (Spelke 1985; 1990), A fizikai tárgyakat tehát a csecsemõ, kohézióval, határokkal és szilárdsággal rendelkezõnek tekinti. Gergely (1991) és Stern (1993) amellett érvelnek, hogy ezeknek a korai képességeknek az az alapja, hogy a csecsemõ sokkal érzékenyebb a tapasztalatok absztrakt, amodális vonásai és keresztmodális azonosságai (invarianciái), mint a modalitás-specifikus, fizikai tulajdonságokkal iránt. [Itt érzékszervi modalitásokról van szó, azaz az érzékszervi csatornákhoz kapcsolt információkra épülõ percepcióról, szemben a modalitások feletti, „amodális”, a tárgyi világot egészlegességében, absztrakt törvényszerûségeiben megragadó percepcióval. – A szerk.] A csecsemõ talán az elsõ napoktól kezdve keresi a tökéletes kontingenciát (megfelelést) a fizikai világgal. Ez az érdeklõdés nem kapcsolódik modalitásokhoz, az a belsõ érzés, ami a felerõsödõ szopási akciókhoz kapcsolódik, könnyen áttevõdik egy mobil megfigyelt mozgására, egy vágyott hang vagy kép megjelenésére. Így a csecsemõ nem konkrét tapasztalatokban ragadja meg a fizikai világot, mint ahogy Mahler és a klasszikus pszichoanalitikus elmélet feltételezi (lásd még Klein 1935). Inkább a környezet azon aspektusait próbálja azonosítani, amelyek szükségletei és akciói számára „termõtalajként” szolgálhatnak. Jól használható lehet viszont Mahler fejlõdési gondolkodási kerete a csecsemõ pszichológiai világának megértéséhez. Fonagy, Moran és Target (1993) érvei szerint, míg a csecsemõ megfelelõen képes tudatosítani önmaga és a tárgy fizikai vonatkozásait, ugyanez nem mondható el mentális vagy pszichológiai szelfjére, amely vágyak és vélekedések mentális állapotait reprezentálja. Miközben lehet, hogy tökéletesen érzékeli a fizikai anya határait és azonosságát, joggal feltételezhetõ, hogy az észlelése szerinti pszichológiai határok túlterjednek a fizikai határokon. A mentális állapotok megértése, úgy tûnik, csak jóval késõbb válik lehetõvé. Kilenc hónapos csecsemõk képesek célokat tulajdonítani fizikai tárgyaknak (Gergely, Nádasdy, Csibra és Biro 1995), de ezek a célok nem különböznek az élõ és élettelen tárgyak esetében. Így lehet, hogy a szimbiotikus interszubjektív egység valóban jellemzõ a csecsemõre, sõt még a fiatal gyermekre is, de kizárólag a mentális állapotok mentális reprezentációi terén. A mahleri modellhez kapcsolódnak azok a tanulmányok, amelyek a szelf-elkülönülés mértékét a pszichológiai adaptáció különbözõ aspektusaival összefüggésben vizsgálták. Nagyon jelentõs munkát végeztek ezen a területen Blatt és munkatársai a Yale Egyetemen (Blatt és Blass 1990, 1996). Egyik kulcsfontosságú írásukban Blatt és Behrends (1987) amellett érvelnek, hogy az individuáció nyomása csak egyik erõ a dialektikus folyamat meghatározói közül, a másik – amely a Mahler által explicit módon elismert hajtóerõk közül kimaradt – a kapcsolatteremtésre késztetõ motiváció. E két szemben álló szükséglet közötti egyensúly jelenti a pszichológiai egészséget és az érett interperszonális kapcsolatokat. Az egyik vagy másik pólus felülkerekedése már a pszichopatológia körébe tartozik.

83


Ezen az elméleti vonalon Blatt és munkatársai kialakítottak egy módszert a szelf- és tárgyviszonyulás e két alapvetõ dimenziójának felbecsülésére, azaz annak felmérésére, hogy: 1) milyen mértékû a szelf másiktól való elkülönülése (a mahleri elgondolás alapján); 2) hol tart a személy a másikkal való egyre érettebb szintû kapcsolatok kialakításának útján (Blatt és Blass 1996, Diamond, Blatt, Stayner és Kaslow 1991). A módszer magában foglalja a résztvevõk kulcsszemélyeikkel (anya, apa, terapeuta) és önmagukkal kapcsolatos gondolatait és érzelmeiket tartalmazó rövid történetek rögzítését és kézi kódrendszer szerinti kódolását. Általánosságban, az „elkülönülés–kapcsolatteremtés” skála magasabb értékei jelzik, hogy a pszichológiai fejlõdés elõrehaladt abba az irányba, hogy elérje a) a szilárd, integrált és egyéni jellegû önazonosság érzését és b) empátiásan összehangolt kölcsönös kapcsolatok kialakításának képességét (Blatt 1995; Blatt és Blass 1996). Hosszú távú kórházi pszichoterápiával kezelt serdülõ betegcsoport vizsgálata során azt találták, hogy a tüneti javulás szorosan kapcsolódott a skálán elért magas pontszámokhoz (Blatt, Stayner, Auerbach és Behrends 1996; Blatt, Auerbach és Aryan 1998). Továbbá, a hosszú távú kezelés során emelkedés mutatkozott az elkülönülés–kapcsolatteremtés skálán; ahol kezdetben dominánsan hiányoztak a tiszta tárgyképzetek és az elhatárolt, önálló entitást jelentõ szelfképzet, ott megjelent a tárgyállandóság, a pozitív és negatív alkotórészek integrációjának megindulásával. A nagy terápiás változást mutató betegek sokkal magasabb pontszámot értek el a terapeutáikról készített bevezetõ leírás során, mint akik nem mutattak terápiás változást. A kezdeti elkülönülés–kapcsolatteremtés mutató rendszerint magasabb volt a terapeutáikról készült leírásokban, mint az anyáról, apáról és önmagáról készítettekben. Így a mahleri elgondolás értelmében a terápiás lehetõséget jobban kihasználni tudó betegek sokkal inkább képesek már a terápia kezdetekor egy új személy, a terapeuta összetett és árnyalt reprezentációkban való leképezésére – ami a szeparációs–individuációs folyamat magasabb szintjének elérését valószínûsíti.

4.2.4. Kritika és értékelés A mahleri elméletet a pszichoanalitikusok általánosan elfogadták (lásd Tyson és Tyson 1990), mivel ugyanúgy illeszkedik a klasszikus ödipális elmélettel, mint a pregenitális késztetések elméletével (Parens 1980). Erényei között az a leglényegesebb, hogy felerõsítette a pszichoanalitikus helyzet fejlõdési helyzetté való átalakításának tendenciáját (lásd Loewald 1960, Fleming 1975, Settlage 1980). Feltételezte, hogy a pszichoanalitikus helyzet megoldja a szeparációs–individuációs konfliktust az analitikus segítségével, aki hallható és átélhetõ reális személyként jelenik meg az interakcióban. Ma már nyilvánvaló, hogy a gyermekkori pszichózis súlyos formáira – mint az autizmusra vagy a gyermekkori szkizofréniára – vonatkozó mahleri feltevések kevéssé illeszkednek a saját fejlõdési modelljébe, és valószínûtlennek látszik, hogy a szimbiotikus fázisban való fejlõdési fixáció fogalmával ezek magyarázhatók lennének. A legígéretesebb szkizofrénia-magyarázat idegfejlõdéstani magyarázat maradt, számos erre utaló, már jóval a betegség megjelenése elõtt megmutatkozó neurológiai, kognitív és viselkedési diszfunkcióval. Ezek a bizonyítékok sokkal inkább a terhesség utolsó hónapjait, mint a születést követõ elsõ hónapokat jelölik meg a potenciálisan szkizofréniát okozó sérülékenység kialakulásának kritikus idõszakaként (Marenco és Weinberger 2000). A posztnatális patológiás folyamatot igazoló bizonyítékok szegényesek. Hason-lóképpen, az autizmusra jellemzõ tünetek korai megjelenése is általánosan elfogadott, bár a szociális interakciókkal szembeni ellenállás egy speciális alkati információfeldolgozási sajátosság extrém formájának tûnik, amelyet az interperszonális és a fizikai világból származó információk feldolgozásának 84

4.3. JOSEPH SANDLER MUNKÁSSÁGA

a fizikai információk irányába való súlyponteltolódása jellemez (Baron-Cohen 2000). Így, míg a jelenlegi kutatások megerõsítik azt a mahleri elképzelést, hogy e súlyos betegségek nyilvánvalóan az élet elsó hónapjaiból származnak, az a feltevése azonban, hogy ezeket a korai idõszak társas történései okozzák, nem igazolódott be. A mahleri elmélet eredeti hozzájárulásai a borderline személyiségzavar megértésében bizonyultak a legtartósabbnak. Az a meglátása, hogy ezek a betegek az újraközeledési fázisban fixálódtak, szoros közelségre vágynak, miközben rettegnek attól szelfjük törékenysége miatt, elkülönülésre vágynak, miközben ugyanígy rettegnek a szülõfigurától való eltávolodástól, meghatározó jelentõségû mind a klinikai beavatkozás, mind az elméleti megértés szempontjából (lásd különösen a 8. és 9. fejezetet). Elmélete ugyanakkor kevéssé nyújt segítséget a betegek életében elõforduló gyermekkori bántalmazások magas arányának értelmezésében (kiemelten vonatkozik ez a szexuális bántalmazásra, miközben jelenleg az ezzel kapcsolatos megalapozott bizonyítékok tömege önti el a szakirodalmat) (lásd Jacobson és Rowe 1999). Általános szkepticizmus észlelhetõ, fõleg az európai pszichoanalitikusok részérõl, minden pszichoanalitikus elmélettel szemben, amely – legyen bármilyen korai és központi is a szerepe – megtévesztõ módon csak az anyáról beszél, az apával való kapcsolat figyelembevétele nélkül. Ez a bírálat természetesen még erõteljesebben érvényesül a brit Független Iskolával szemben (lásd 7. fejezet). Az õ meggyõzõdésük szerint a tudattalanban nincs olyan dolog, mint két személy (anya és gyermek) kapcsolata. Ahol anyát találunk, ott elkerülhetetlenül találunk egy szimbolikus vagy képzeletbeli apai elvet (princípiumot) is, amely anyává alakította a nõt.

4.3. JOSEPH SANDLER MUNKÁSSÁGA Sandler brit pszichoanalitikus Anna Freud tanítványa volt. Munkássága figyelemre méltó, mert talán õ került legközelebb a strukturális és a tárgykapcsolati modell integrációjához (Greenberg és Mitchell 1983). A modern pszichoanalitikus elméleti építményhez való óriási hozzájárulása ellenére Sandler munkássága ritkán kerül bele önálló fejezet formájában vagy nagyobb terjedelemben a pszichoanalitikus kézikönyvekbe. Jelen ismertetés hossza és részletessége megpróbálja helyreállítani az egyensúlyt.

4.3.1. Elõrelépés a fejlõdéselméletben 4.3.1.1. A reprezentációs világ és az affektusok reprezentációi A legfontosabb új pszichoanalitikus fogalom, amelyet Sandler vezetett be, a reprezentációs világ általa kidolgozott vonatkoztatási rendszere (Sandler 1960b, Sandler és Rosenblatt 1962a). Sandler koncepciója Piaget (1936) munkásságában, Jacobson (1954b) szelf-reprezentációs elméletében és Head (1926) testséma-fogalmában gyökerezik. Miután a mentális reprezentáció koncepciója a kognitív tudomány központi témájává vált, évekkel azt követõen, hogy Sandler alkalmazta, kezdték használni a pszichodinamikusan orientált pszichológusok és pszichoanalitikusok Sandler elgondolását a tárgykapcsolatok belsõ reprezentációjának leírására (lásd Bowlby 1980, Blatt és Behrends 1987, Horowitz 1991b). A sandleri belsõ munkamodell fogalma megelõzi Bowlby hasonló, nagy hatású megfogalmazását (lásd 10. fejezet). Mindkét elképzelés olyan kapcsolati reprezentációkat jelent, amelyek „lényegében az anya megjelenésére és viselkedésére vonatkozó valószínûségi elvárások 85


sorozatát” tartalmazzák (Sandler 1960b, 147). A sandleri megfogalmazásban (1962b) a szelf és a másik reprezentációi „alakkal” rendelkeznek, emellett egy meghatározó érzelmi tónus hozzáadásával járulnak hozzá az interperszonális kapcsolati élmények és reprezentációk szervezõdéséhez. Ha egyszer a szelf-reprezentációk kialakultak, a tárgyreprezentációk is megerõsödnek. Sandler metaforája összekapcsolja a reprezentációs modellt a strukturális elmélettel: az én a színház, és a reprezentációk a szereplõk a színpadon. Tudjuk, hogy a szereplõk nemcsak elõadják a drámát, hanem ellenõrzik is a színházi munkát és a színpadot, ahol a játék folyik. Sandler bemutatta, hogy ez az elképzelés alkalmas sok pszichoanalitikus alapkoncepció korszerûbbé és világosabbá tételére (lásd késõbb). Például az introjekciós folyamatról szóló elképzelés megkettõzi a korai gyermekkor szülõi reprezentációit, de nem foglalja magában a szelf-reprezentációk változásait. Az identifikáció a szelf- és tárgyreprezentációk monumentális egyesülése (fúziója) a közöttük levõ határ és elkülönültség megõrzése mellett. Egy ösztönvágy megjelenése tekinthetõ a szelf- vagy tárgyreprezentációk idõleges módosulásaként, a konfliktus eredményezheti ezeknek a reprezentációknak a tudatból való kizárását. A védekezések átrendezik a reprezentációs világ tartalmát (például a projekció módosítja a tárgyreprezentáció alakját, hasonlóvá változtatva a tudattalan szelf-reprezentációhoz). Ugyanígy, az elsõdleges narcizmus a szelf-reprezentációk libidinális megszállása, a tárgy iránti szeretet ennek a megszállásnak az áthelyezése a tárgyreprezentációkra. A másodlagos narcizmus a libidinális megszállás visszavonása a tárgy-reprezentációkról közvetlenül a szelf-reprezentációkra.

4.3.2. Az érzésállapot-koncepció Két, Joffével közös, a narcizmusról (Joffe és Sandler 1976) és a szublimációról (Sandler és Joffe 1966) szóló írásában Sandler a pszichikus energia helyett az érzelmi állapotot ajánlotta a pszichoanalitikus motivációelmélet középpontjául. Joffe és Sandler megkérdõjelezték a libidóelmélet alkalmasságát a narcizmus megmagyarázására, miután megfigyelték, hogy a magabiztos személyek szeretettel és gondoskodással fordulnak tárgyaik felé, míg a bizonytalanok esetében az önmaguk iránti érdeklõdés és önmagukba való belefeledkezés áll elõtérben. Alternatívaként a reprezentációs világ referenciakeretét ajánlották, az érzelmi állapotok és az értékek reprezentációira irányuló fókusszal. Azt feltételezték (Joffe és Sandler 1967, 64), hogy a narcizmus az aktuális szelf-reprezentációk és az ideális szelf-alakzat közötti eltérés miatti lelki szenvedésbõl keletkezik. Az önbecsülési problémák a mindenek felett álló kín alapérzésébõl származnak. A kín állandóan jelen van, de elviselhetõbbé válik olyan lelki technikák segítségével, mint a narcisztikus feltöltés hajszolása, fantáziabeli túlkompenzálás vagy idealizált, omnipotens figurákkal való azonosulás. Ha ezek az adaptív manõverek kimerülnek, depresszív reakció fejlõdhet ki. Az érzések befolyásolják a mentális reprezentációkat érintõ értékeket, ezek az értékek lehetnek pozitívak, negatívak vagy vegyesek, de a reprezentációk érzelmi alakzata meghatározó a narcisztikus zavarok esetében. Egy 1959-es elõadásában Sandler (1960a) bevezette forradalmi jelentõségû „biztonságos háttér”-koncepcióját, amely szerint az én célja sokkal inkább a biztonság és védettség maximalizálása, mint a szorongás elkerülése. Sandler (1989) szembeállította a biztonság- és az ösztönerõ-koncepciót, bemutatván, hogy a jóllét és biztonság érzésének megszerzésére irányuló késztetés erõsebb az ösztönkielégülés iránti igénynél, és éppen ennek érdekében tartja 86


féken az utóbbit, amikor megjelenése veszélyt jelentene. A biztonságkoncepció a Sandler által ajánlott új motivációs gondolkodási keret legradikálisabb példája, amely az ösztönkésztetések helyére az érzelmi állapotokat állította. Sandler (1972) „nem szabadult meg az ösztönöktõl”, inkább amellett érvelt, hogy miközben az ösztönerõk, késztetések, érzelmi energiák és más testi eredetû hatóerõk igen fontos szerepet játszanak a viselkedés meghatározásában, a lelki mûködések szempontjából az a lényeg, hogy ezeket a hatásokat az érzések megváltoztatásán keresztül gyakorolják. Sandler úgy képzelte, hogy minden tudatos gondolat érzésállapotok mátrixába ágyazódik, és ez az érzésmátrix szabja meg az alkalmazkodás irányát. Az volt az alapfeltevése, hogy az érzésállapot azt a szubjektív élményt tükrözi, amelyet a szelf a másokkal való kapcsolatában átél. A tárgykapcsolatokat – fõleg a korai anya–gyermek interakciókat – tanulmányozó kreatív szerzõk közül sokan használták Sandler modelljét (például Emde 1988a, Stern 1985) az eredményeikkel nehezen egyeztethetõ ösztönelmélet lehetséges alternatívájaként.

4.3.2.1. Aktualizáció, szerepfogékonyság és a belsõ tárgykapcsolatok Sandler (1976b) bemutatta, hogy a betegek hogyan keltenek életre tudattalan fantáziákon alapuló szerepeket. Elõfordul, hogy elutasítják önmagukat és az analitikust valamilyen speciális vonatkozásban, hogy ezáltal megvalósítsanak különbözõ szükségleteket és védekezéseket. A betegek olyan szerepeket próbálnak megvalósítani a külvilágban, amelyek megfelelnek tudattalan fantáziáiknak. Sandler (1976b) azt ajánlotta, hogy az analitikusok engedjék át magukat egy „szabadon lebegõ figyelemnek”, fogadják el – legalábbis részben – a rájuk ruházott szerepet, gondolkodjanak el rajta, és próbálják hasznosítani betegeik megértésében. Idéz egy példát egy asszonyról, akinek az volt a tudattalan fantáziája, hogy maga alá engedi székletét és vizeletét, és egy körülötte levõ felnõtt tisztába teszi. Több üléssel késõbb sírt, és zsebkendõt kért. Ebben a helyzetben az analitikus a szülõi introjektum szerepébe került. A viszontáttételt ilyenkor a klinikai szituáción túlmutató lelki folyamat részeként kell értelmezni, amely egy helyzethez nem illõ tudattalan fantázia normál viselkedésként való megjelenését tükrözi. Sandler modellje tehát több évtizeddel elõrevetítette a pszichoanalízis kapcsolati iskolájának megjelenését (lásd 9. fejezet). Ez a vonatkoztatási keret a belsõ tárgykapcsolat) reprezentációk egészen új elméleti felfogását ajánlja (Sandler és Sandler 1978). Sandler rámutatott, hogy a vágyfantáziák a szelf és a tárgy közötti interakciókként reprezentálódnak, céljuk, hogy a személyt jó érzelmi állapotba hozzák, és távol tartsák a rossz érzelmi állapotot. A vágyfantáziákat megjelenítõ mentális reprezentációkban a tárgy ugyanolyan fontos szerepet játszik, minta szelf. A tárgykapcsolatok nemcsak ösztönvágyakat teljesítenek be, hanem a biztonság, a megnyugtatás, a megerõsítés iránti szükségleteket is. Az ilyen jellegû szükségletek együtt járnak a vágyott gyermekkori kapcsolatok aktualizációjával, jóllehet ezeket néha nehéz azonosítani. A kapcsolatok nyilvánvalóan a kapcsolati szerepeket tartalmazó mélyen fekvõ vágyfantáziák származékai. Mivel ezek a reprezentációk a személyiségfejlõdés során megerõsödnek, a személy egyre rugalmatlanabbá válik az önmagától és másoktól várt szerepek tekintetében. A személyiségvonások így egy jól felépített szerepfogékonysági struktúraként értelmezhetõk, ez a struktúra a vágyott kapcsolati reprezentációk megvalósulását szolgálja, amelyek viszont egy meglévõ tudattalan fantázia származékai (Sandler 1981). A vágyott kapcsolatok reprezentációjából felépülõ pszichés struktúrákat nem úgy kell elképzelni, mintha azok a szülõ–gyermek interakciók közvetlen reprezentációi lennének. Ehe87


lyett e kapcsolatok – az én tudattalan vágyakkal szembeni védekezési szükségletébõl adódóan – bizonyos védekezõ transzformáción átesve kerülnek észlelésre. Így a pszichoanalitikus helyzetben (vagy a mindennapi emberi találkozások során) megjelenõ kapcsolati minta – leggyakrabban – sokkal inkább egy tudattalan fantázia nehezen azonosítható változata, mint az internalizált kapcsolati minták egyszerû ismétlése. Sok extrém fájdalmas szelf és tárgy közötti „párbeszéd”, ahogy Sandler (1990) nevezte, mégis fennmarad. Miként Sandler (1990) rámutat, ezek a „párbeszédek” a biztonság érzését keltik, mert lehetõvé teszik a tárgy folyamatosan létezõként való átélését. Ezekben a fantáziákban a belsõ tárgy továbbra is megjelenítheti a szelf-reprezentáció elfogadhatatlan aspektusait, és ezzel növeli az érzelmek mentális gazdaságossága terén a teljes biztonság érzetét.

4.3.2.2. A „három doboz”-modell Joseph és Anne-Marie Sandler (1984) egy koherens vonatkoztatási keretet ajánlott a tudattalan mûködés két aspektusának elkülönítésére. Az elsõ rendszer vagy „doboz” tartalmazza azokat az infantilis reakciókat, vágyakat vagy vágyfantáziákat, amelyek az élet korai szakaszában jöttek létre, a periódus alatt mûködõ hárítások és a módosító folyamatok eredményeként. Ez a rendszer „gyermek a felnõttben”, egy primitív mentális struktúra az érett mentális struktúrán belül, de nem a szexuális és agresszív késztetésekre leszûkített értelemben. Sandler és Sandler (1987) szerint ez a rendszer problémamegoldó, megnyugtató és védõ aspektusokkal rendelkezõ vágytelített, tudattalan fantáziákat tartalmaz. Lényegében a fiatal gyermeki ént testesíti meg, ennyiben a korai életkorban keletkezett felettesén-képzõdményhez hasonítható. A megismerés pontosságának szempontjából az idetartozó reprezentációk kevéssé kidolgozottak és gyermekkori gondolkodásmód által meghatározottak. Sohasem férhetõk hozzá közvetlenül a tudat számára, és lényegükbõl következõen megváltoztathatatlanok. Mindemellett a felnõttnek megvan a lehetõsége arra, hogy e „múltbéli tudattalanból” származó lelki képzõdményhez való alkalmazkodási módját megváltoztassa. A második rendszer vagy „doboz” szintén tudattalan, az itt található reprezentációk többé-kevésbé cenzúra alatt állhatnak. Elnevezése: „jelenbeli tudattalan”. Megfelel a freudi tudattalan énnek, bár olyan tudattalan reprezentációkat is tartalmazhat, melyek normálisan a felettesénhez tartoznak. Abban különbözik az elsõ rendszertõl, hogy inkább a jelen, mint a múlt által meghatározott struktúra. E rendszeren belül konfliktusmegoldó kompromisszumképzõdmények keletkeznek, ezek közül a legfontosabbak az aktuális tudattalan fantáziák és gondolatok módosításai. Míg az elsõ rendszert aktiváló események múltbeli tudattalan fantáziákat indíthatnak el, a második rendszer olyan stabil és szelídebb szelf- és tárgyreprezentációkat tartalmaz, amelyek kevésbé diktatórikusak és rombolóak. Az itt zajló megismerési folyamatok sokkal inkább valóságba ágyazottak, és szorosan az aktuális valósághoz kapcsolódóak. Mindemellett e tudattalan rendszerek sajátosságai az elviselendõ ellentmondások minõsége szerint is megoszlanak. A második és harmadik rendszer határán mûködõ cenzúra természete minõségileg különbözik az elsõ és második rendszer határán mûködõétõl. Amíg az utóbbi a freudi elfojtási gát analógiájaként fogható fel, az elõbbi alapvetõen a szégyen, a zavarba esés és a megalázottság elkerülésére irányul. A harmadik rendszer vagy „doboz” tudatos, és csak a szociális konvenciók által megengedett mértékben tartalmaz irracionális elemeket.

88


A Sandler által megkülönböztetett három tudati rendszernek igen nagy klinikai jelentõsége van. Az elsõ doboz a múlt folyamatosságát õrzi a jelenben. Ez a rész nem tartalmaz tudatos alkalmazkodási szükségletet, mivel a gyermeki szelf infantilis aspektusaira épül. A második doboz, azaz a „jelenbeli tudattalan” az elsõ dobozban kioldódó infantilis konfliktusok és szorongások „itt és most”-ban való adaptív kezelését is magában foglalja. Ennek a tudati doboznak az anyagára könnyebben építhetõk a beteg számára elfogadható értelmezések – annál is inkább, mert az analitikus legyõzheti a második típusú cenzormûködést a jelenben azáltal, hogy olyan toleráns légkört teremt, amely enyhíti a szégyentõl, zavarba eséstõl és megalázottságtól való félelemre épülõ gátlásokat. Azok az értelmezések – még az áttételi kontextusra vonatkozók is –, amelyek azonnal vagy közvetlenül a gyermekkorból származó fantáziákat célozzák meg (anélkül, hogy elõbb megragadnák ezek második rendszerhez tartozó származékait), elkerülhetetlenül a két tudattalan forma összezavarodásához vezetnek, csökkentve ezzel a beavatkozás eredményességét.

4.3.3. A pszichológiai zavarok Sandler-féle modellje 4.3.3.1. Neurotikus zavarok: kényszer, depresszió, trauma Sandler összes hozzájárulása a pszichológiai zavarok megértéséhez erõsen fejlõdési orientációjú. Sandler és Joffe (1965b) a gyermekeknél megjelenõ kényszeres jelenségeket az „én-aspektusok regresszív mûködési módjaiként” (145) értelmezte. Modelljükben azt feltételezik, hogy különlegesen fontos énfunkciók kapcsolódnak az öröm és biztonságérzés fenntartásához, és ezen mûködési módokon belül ugyanolyan visszaesések lehetségesek, mint az ösztönkésztetések terén. A kényszeres gyermekek olyan perceptuális és kognitív stílust mutatnak, amelyek a második-harmadik életévre jellemzõ énfunkciókon való fixációt jeleznek. Sandler depresszióról és individuációról szóló írásában (Joffe és Sandler 1965, Sandler és Joffe 1965a) a regressziót a korai mágikus és omnipotens állapotok realitás érdekében való feladásából fakadó frusztrációra és szenvedésre való válaszként írják le, amely a tehetetlenségérzés és a depresszió távol tartását szolgálja. Sandler és Joffe két írásában (Joffe és Sandler 1965, Sandler és Joffe 1965a) a reprezentációs világ szemszögébõl gondolta végig a depressziót. A fejlõdés ideális esetben a mágikus és omnipotens tapasztalatok felõl a realitás elismerése felé halad. Az ideális állapot feladása inkább a gyászhoz hasonlít, mint a depresszióhoz. A jóllét ideális állapota azonban magában foglal mentális reprezentációkat. A tárgyvesztés hasznosra fordítható, amennyiben olyan szelf-állapot elvesztését jelenti, amelyben a tárgy egyféle vivõanyagként szerepel. Lehet, hogy a depressziós válaszok akkor következnek be, amikor az egyén nem tud a lelki fájdalomra egy annak megfelelõ agresszió-kisüléssel válaszolni. Az adaptív válasz az individuáció, azaz egy olyan belsõ munkafolyamat, amelynek során az egyén elhagyja az elvesztett ideális állapotok hajszolását, elfogadva a realitásnak megfelelõ helyzeteket és belsõ állapotokat. Ez a folyamat az élet során bármikor megjelenhet, de vannak biológiailag és kulturálisan meghatározott, kitüntetett idõszakok, melyeknek ez a fejlõdési jellegzetessége. A depressziós válasz – fegyverletétel a veszteség feletti fájdalommal szemben – az individuáció ellentéte. Maladaptív válasz, amely bár gátolja vagy enyhíti a fájdalmat, de „nem célozza meg a felépülést”. Sandler (1967) a traumakoncepciót is felülvizsgálta, részben abból az indíttatásból, hogy felismerte a definíciós nehézséget, amely az elborító intrapszichés élmények és a külsõ események osztályozására alapozott terminusok használata esetén egy-

89


aránt fennáll. Az általa továbbfejlesztett elmélet máig is fontos része az a megállapítás, hogy a trauma kihatásai nem a gyermek eredeti élményén múlnak, hanem a traumát követõ körülményeken. Úgy gondolta, hogy tulajdonképpen az én folyamatos megterhelése vezet a traumatizációhoz, azén megterhelésének mértékét viszont alapvetõen a traumát követõen fennmaradó belsõ konfliktusok súlyossági foka határozza meg. A tartósan fennálló súlyos belsõ konfliktusok, megnyomorítva a személyiség fejlõdését, borderline zavart, bûnösségérzést vagy pszichotikus patológiát eredményeznek.

4.3.3.2. Primitív védekezõ mechanizmusok: projektív identifikáció Sandler nem írt kifejezetten a súlyos személyiségzavarokról, elméletét azonban elég egyszerû ebbe az irányba kiterjeszteni. Különösen idevágóak a primitív elhárító mûködésekre, így a projektív identifikációra vonatkozó nézetei. A projektív identifikáció sandleri megfogalmazása (lásd Sandler 1987a) különösen alkalmas volt a legtöbb teoretikus által akkor elfogadott, uralkodó kleiniánus elképzeléshez mint részletesen kidolgozott reprezentációs szemlélethez való csatlakozásra. Azokat a klinikai megfigyeléseket, amelyek szerint a pszichoanalitikus olyan érzéseket él meg, amelyek inkább a páciensnek tulajdoníthatók, Sandler úgy értelmezte, mint a páciens vágyfantáziáját az analitikus magába foglalására. Ez a fantázia a szelf-reprezentáció nemkívánatos vonásait tartalmazó, módosított tárgyreprezentáció. A fantázia megvalósítása érdekében a beteg megkísérli az analitikus viselkedésének befolyásolását (vagy kontrollálását) annak érdekében, hogy az a torzult tárgyreprezentációnak megfeleljen. A szelf és tárgy közötti határok megõrzése elengedhetetlen ahhoz, hogy ez a mechanizmus betöltse védekezõ funkcióját a nemkívánatos szelf-aspektusoktól való megszabadulás által, fenntartva közben azok kontrollálásának illúzióját a tárgy kontrollálásán keresztül. Lehet, hogy ez az elképzelés megvilágítható a reprezentációk transzgenerációs átadásának kontextusában, amely nyilvánvalóan az anya–gyermek interakciók tere (Fraiberg, Adelson és Shapiro 1975, Sandler 1994). Az anya gyermekével kapcsolatos interakciói múltbeli kötõdési kapcsolatainak reprezentációin alapulnak. Az anya módosíthatja gyermekének reprezentációját azáltal, hogy saját nemkívánatos vonásaival azonosítja. Manipulálhatja a csecsemõt oly módon, hogy viselkedésével a torzult reprezentációhoz igazodjon. Ez a folyamat természetesen két úton mehet végbe. Lehet, hogy a csecsemõ saját, gondozójával kapcsolatos reprezentációit torzítja annak érdekében, hogy a gondozó foglalkozzon a számára kezelhetetlen affektusaival, és olyan reakciókat provokál a felnõttben, amelyek megerõsítik a reprezentációk helyességét. Ez egy alapvetõen dinamikus modell, amelyben a gyermeki tapasztalatok kezelhetetlenekként jelennek meg, habár nem abszolút értelemben, inkább arról van szó, hogy a gyermeki percepciók nagymértékben függenek azoktól a reprezentációktól, amelyekben az anya õt kezelhetetlennek és elfogadhatatlannak találja. Ebben a folyamatban a gyermek reprezentációi fokozatosan hasonulnak a gondozó róla alkotott reprezentációihoz. A szelf és mások reprezentációi között (az egymás közötti interakcióik reprezentációi keretében) zajló dialektikus intrapszichés folyamat eredményeként végül egy izomorf reprezentációkészlet jön létre a két egyénrõl.

4.3.4. Kritika és értékelés Joseph Sandler egyike volt azoknak a nagyon kreatív alkotóknak, akik Ogden (1992) szavaival „békés forradalmat” vittek végbe a pszichoanalitikus elméleten belül. Hozzájárulásai elõsegítették a pszichoanalízisrõl és az analitikus folyamatról való gondolkodás koherens fejlõ90


dését, alakító hatással voltak a múlt század második felének pszichoanalízisére. A sandleri elgondolások az érzések, a belsõ reprezentációk és az adaptáció pszichológiája felé vezették a pszichoanalízist, szorosan az analitikus gondolatrendszerhez kötve. Éppúgy hozzájárult pszichoanalitikus elméleti nézõpontjaink változásához, mint az analitikus technika módosulásához. A lelki struktúra „három doboz”-modellje a jelen tudattalanjának a múlt tudattalanjától való elkülönítés fontosságát hangsúlyozta, ami a metapszichológiai és a klinikai koncepciók további gyümölcsözõ újragondolásához vezetett, az áttételt és viszontáttételt is beleértve. Látszólag ellentmondó elgondolások között próbált mélyen fekvõ kapcsolatokat találni, elõsegítette az amerikai énpszichológia képviselõi és a brit kleiniánus és tárgykapcsolati elméletalkotók közötti szakadék megszüntetését. Sandler elméletrendszere átszínezi mindazokat az elméleti megközelítéseket, melyeket bemutattunk ebben a könyvben. Sandler rámutatott, hogy a pszichoanalitikus elméleti fejlõdést többnyire tudattalanul felépülõ elmélet-töredékek elõzik meg, ezek a gyakorló analitikusok tudatában zajló küzdelem eredményei, amelyet a betegeik gondolkodását tükrözõ mentális modellek kialakításáért folytatnak. Egy gyakran idézett írásában (Sandler 1983), amely a pszichoanalitikus koncepció és gyakorlat közötti kapcsolattal foglalkozik, rámutat az ilyen teóriakezdemények szükségességére, ahhoz hasonlóan, ahogyan sok analitikus gondolkodásában az egymással összeilleszthetetlen tudatelõttes elméleti konstrukciók is párhuzamosan lehetnek jelen. Nyilvánvaló, hogy mentális modellek különbözõségei jelennek meg a pszichoanalitikus koncepciók gondolkodásmódjának sokféleségében, amelyet a klinikai összefüggések figyelembe vétele nélkül képtelenség megérteni. A „hivatalos elmélet” és az ilyen intuitív elméleti próbálkozások közötti összefüggések határozzák meg tudatos szintû megjelenésük valószínûségét. A leglényegesebb sandleri eredmény talán az volt, hogy különbséget tett a tapasztaláson alapuló és nem a tapasztalatokon alapuló lelki tartomány között. Mint ahogy a korábban bemutatott Sandler–Joffe-féle reprezentációs modellben láthattuk, az utóbbihoz mûködésmódok, struktúrák és eszközrendszerek kapcsolódnak. A nem tapasztalati tartomány lényegébõl adódóan tudattalan, ámbár nem elfojtásból vagy dinamikai gátlásból adódóan. Az (akár tudatos, akár tudattalan) fantázia és annak szervezett mûködésekre épülõ formája (fantáziálás) közötti különbségtétel a két rendszer összehasonlításának emlékezetes példája. A modell világossá teszi, hogy a tapasztalatok nem megváltoztatható hatóerõk, változások inkább a nem tapasztalati tartomány struktúráiból származhatnak, és megfelelõ változásokat okozhatnak a tapasztalatokban. Tehát a szelf-reprezentáció ónmagában nem hatótényezõ (ágens), hanem egy entitás, amely meghatározza, hogy milyen mechanizmusok fogják irányítani a tudatos viselkedést. Ez az elképzelés egy viszonylag egyértelmû pozícióba helyezi Sandler modelljét, Greenberg és Mitchell dichotomikus modelljével szemben (1983), az ösztönelméleti és a tárgykapcsolati modell közé. Sandler modellje a kapcsolati megfogalmazásokat a strukturális pszichológia gondolkodási keretein belül helyezi el, jóllehet Anna Freud, Hartmann, Kris, Loewenstein és Rapaport módosításainak figyelembevételével. A strukturális elmélet módosítása mellett Sandler elutasítja azt a fejlõdési irányt, amely elhagyja a pszichoanalízist az alapvetõ mentális folyamatok és struktúrák általános pszichológiájaként kezelõ ambíciókat. Késõbbi írásaiban Sandler kiszélesíti az általa leírt tartományok közötti különbségtétel használhatóságát. Például egyik írásában, amely a belsõ tárgyak és tárgykapcsolatok struktúráit tárgyalja, megvilágítja azt az elképzelését, hogy a belsõ tárgyak mint struktúrák a nem tapasztalati tartományban foglalnak helyet, habár a tudatos vagy tudattalan szubjektív tapasztalatok91


ból alapján épültek fel. Ha már létrejöttek, mint nem tapasztalati struktúrák módosíthatják a szubjektív tapasztalatokat, magukba foglalva a gyermek aktuális tárgyakkal (emberekkel) való tapasztalatait. Sandler a sajnálatosan kisszámú pszichoanalitikusok egyike volt, akik elkötelezték magukat a klinikai munkát kiegészítõ kutatások mellett. Úgy tekintette a pszichoanalitikus elméletet, mint vonatkoztatási keretet, amely egyaránt használható a diagnosztikus értékû megfigyelések, a terápia, a nevelés vagy a kutatás számára (Sandler 1960b, 1962b). Igen fontos fejlõdést jelentett az analitikus modellnek a gyermeki reprezentációs világ terminusaiban való újragondolása (Sandler és Rosenblatt 1962a). Az asszociációs inger–válasz elméletre épülõ pszichológia összeomlásával és a kognitív tudomány megjelenésével megnyílt a kognitív pszichológia és a pszichoanalízis közötti integráció lehetõsége (Jelentõs kísérletek történtek ennek megvalósítására, lásd például Foulkes 1978, Erdelyi 1985, Stern 1985, Westen 1991b, Bucci 1997a). Sandler megfogalmazásai egybevágnak a modern kognitív pszichológiai ismeretekkel azáltal, hogy leírják, milyen komplex szelf- és tárgyreprezentációk alakulnak ki azokból a mindennapos érzelmi élményekbõl, fantáziákból és emlékekbõl, amelyeket az egyén önmagában és a másokkal való interakciói során átél, valamint abban a tekintetben, hogy ezeknek központi szerepet tulajdonítanak a viselkedés magyarázatában. A mentális reprezentációk kognitív elmélete születésétõl fogva kapcsolódik a fejlõdési és a szociálpszichológusok által kidolgozott szociokognitív nézõponthoz (lásd Fonagy és Higgitt 1984, Sherman, Judd és Park 1989, Westen 1991a-b). Miközben Sandler hozzájárulásai nyilvánvalóak az elméletalkotók és a kiképzés alatt állók számára, nem hozott létre olyan iskolát, amely a nevét viselné, mindössze egyetlen analitikus csoport vallja magát „sandleriánusnak”. Bár ez a tény örvendetesnek mondható, amennyiben arra utal, hogy Sandler elkerülte a karizmatikus vezetõbe vetett bizalom néha személyi kultuszra emlékeztetõ pszichoanalitikus tradícióját, azonban azt is jelzi, milyen kevesen vannak, akik az õ munkásságához kapcsolva határozzák meg elméleti beállítódásukat. Miközben széles körben használták és használják elméleteit, akik alkalmazzák õket, gyakran nem is tudják, hogy azok tõle származnak. Egyetlen elméleti elgondolást sem kapcsolnak az õ nevéhez (talán kivételt jelentenek ez alól a viszontáttétellel és a „szerep-kölcsönösséggel” kapcsolatos gondolatai), és munkájáról szóló összefoglaló összegzések sem nagyon találhatók az irodalomban. Bár elméleti fejlõdése során számtalan pszichoanalitikus koncepciót megtisztított, képtelen volt elgondolásainak újszerûségével fellelkesíteni a pszichoanalitikusokat. Gondolatai nem nélkülözték az eredetiséget, de soha nem körvonalazott egy sajátos klinikai csoporttal kapcsolatos egyedülálló elképzelést, amely maradéktalanul kielégítette volna a praktizáló klinikusok igényeit. Sokkal inkább a finom elméleti részletek érdekelték, mint a széles elméleti ecsetvonások, melyeket mindig tarthatatlan általánosítások körítésének tartott.

92

5. fejezet BEVEZETÉS A TÁRGYKAPCSOLAT-ELMÉLETBE

5.1. A TÁRGYKAPCSOLAT-ELMÉLET MEGHATÁROZÁSA A tárgykapcsolat-elmélet olyan változatos, hogy nem írható le egyetlen, közmegegyezésen alapuló definícióval (Kramer és Akhtar 1988). A kifejezést sok, különbözõ mértékben koherens és specifikus elképzelés jelölésére használják. Greenberg és Mitchell (1983) fogalmi áttekintésében a kifejezést minden olyan elméletre használja, amely „a valós külsõ személyek és belsõ képek közötti kapcsolatokkal, a hozzájuk fûzõdõ kapcsolatok maradványaival és e maradványok pszichés mûködés szempontjából való fontosságának feltárásával foglalkozik” (14). Ez a definíció nem zárja ki a strukturális elméleteket, ami tulajdonképpen Greenberg és Mitchell burkolt célja. Lussier (1988) arra hívja fel a figyelmet, hogy egyes szerzõk, például Edith Jacobson (1954b), bár tárgykapcsolati fogalmakat használnak, amikor a depresszióról írnak, mégis megmaradnak a strukturális elmélet keretei között. Jacobson például megjegyzi, hogy a gyerek a rossz anyát preferálja az anya hiányával szemben, és választhatja önmaga elpusztítását, ahelyett hogy a rossz belsõ tárgyat ölné meg. Leírta azt is, hogy a gyerek gyakran kész feláldozni az örömöt a biztonság érdekében. Amint láttuk, ugyanez elmondható Mahler és a Sandler házaspár munkásságáról. Mint Sprueill rámutatott (1988), Freud a tárgyakat az ösztönök szempontjából tekintette, és szinte lehetetlen az ösztönöket tárgyak nélkül elképzelni. Kernberg egy könyv-elõszóban (1976a) hasznos tisztázást nyújt. A kifejezés lehetséges használatának három módját azonosítja: 1. az arra vonatkozó törekvések leírása, hogy megértsük a jelen interperszonális kapcsolatokat az elmúltak vonatkozásában, ami magában foglalja a fixációkból eredõ, a korábbi internalizációkat módosító és reaktiváló intrapszichés struktúrák tanulmányozását; 2. egy önálló megközelítés a pszichoanalitikus metapszichológián belül, ami leírja az eredeti csecsemõ–anya kapcsolatban gyökerezõ diádikus szelf- és tárgy-kapcsolatok mentális reprezentációjának konstrukcióját és e kapcsolat diádikus, triádikus és többszörös belsõ és külsõ interperszonális kapcsolatokká való késõbbi fejlõdését általában; 3. a legbehatároltabb értelemben olyan specifikus megközelítések leírása, mint a) a kleiniánus iskola, b) a brit független iskola, c) azon elméletalkotók, akik megkísérelték a fenti iskolák elképzeléseit saját fejlõdéselméletükbe integrálni. Kernberg saját elmélete leginkább a kifejezés második használati módjához illeszkedik. Ebben a könyvben a harmadik, pragmatikus definíciót használjuk, mivel a tárgykapcsolatok

93

BEVEZETÉS A TÁRGYKAPCSOLAT-ELMÉLETBE

ugyanannyira foglalkoztatják a strukturális elméletalkotókat, mint az „angol” (kleiniánus) és „brit” iskolát és követõit. Az elmúlt negyedszázadban a tárgykapcsolat-elméletek elõtérbe kerülésével az érdeklõdés alapvetõen megváltozott. Burkolt vagy nyílt eltávolodás tapasztalható az intrapszichés – elsõsorban a szexuális és agresszív ösztönökhöz kapcsolódó – konfliktusok, az ödipális kompromisszumképzõdmények központi szervezõdése és a biológiai és tapasztalati fejlõdési tényezõk egymást kiegészítõ hatásainak tanulmányozásától (Rangell 1985, Lussier 1988, Spruiell 1988). Úgy tûnik, elméleti modellekre való tekintet nélkül a pszichoanalitikusok egyre inkább egy tapasztalati alapú megközelítés felé közelítenek, az egyén másokkal —, illetve az analitikus munka során az analitikussal – való együttlétének tapasztalatait hangsúlyozzák (lásd például Gill és Hoffmann 1982, Schafer 1983, Schwaber 1983, Loewald 1986). E megközelítés kétségkívül kiemeli az olyan fenomenológiai konstruktumokat, mint az egyén saját magára vonatkozó tapasztalatai (lásd Stolorow et al. 1987) és a külsõ valósággal szembeállítható pszichés tapasztalatok (lásd McLaughlin 1981, Michels 1985). A tapasztalatra helyezett klinikai hangsúly vitathatatlanul elmozdítja az elméletet a strukturális, mechanisztikus modelltõl a felé, amit Mitchell (1988) tágan „kapcsolati elméletnek” nevez. A kezelésben részt vevõ páciensek kapcsolatok nyelvén fejezik ki magukat (Modell 1990), így a tárgykapcsolat alapú metapszichológia felé való elmozdulás folyamatát a klinikusok azon erõsödõ igénye vezeti, hogy a klinikai jelenségeket a páciens nézõpontjából tárfák fel. A tárgykapcsolat-elméletek számos dimenzió mentén differenciálódnak. Míg például egy részük teljes egészében ki akarja váltani az ösztönelméleti megközelítéseket (az interperszonális kapcsolati iskolák lehetnek e trend példái, Mitchell és Black 1995), mások tárgykapcsolati megközelítésbõl vezetik le az ösztönelméletet (például Kernberg 1982). A tárgykapcsolat-elméletek különböznek abban is, hogy milyen mértékben tesznek felelõssé bizonyos mechanizmusokat a személyiség mûködéséért. Például az általános rendszerelméleti megközelítésekben az internalizált kapcsolati reprezentációkat megalapozó mentális folyamatok állnak az elmélet középpontjában (például Stern 1985), ugyanakkora szelfpszichológiai modellekben a tárgykapcsolatok pusztán utat jelentenek a szelf pszichológiájához (például Bacal 1990). A tárgykapcsolat-elméletekben számos közös feltevés található. Ilyenek: 1. a súlyos patológiák eredete a preödipális korszakban keresendõ (azaz az élet elsõ három évében); 2. a tárgyakkal való kapcsolatok mintázata a fejlõdés során egyre összetettebbé válik; 3. e fejlõdés állomásai érési sorrendet képviselnek, ez hasonló a különbözõ kultúrákban, mindazonáltal torzíthatják személyes patologikus tapasztalatok; 4. a tárgykapcsolatok korai mintázatai megismétlõdnek és bizonyos értelemben állandók a teljes élet során; 5. e kapcsolatok zavarai fejlõdési szempontból a patológiákra vetülnek (lásd Westen 1989); 6. a páciensek terapeutájukra adott reakciói kaput nyitnak a korai kapcsolati minták egészséges és patologikus szempontjainak tanulmányozásához. Azonban a pszichoanalitikus elméletek jelentõsen különböznek abban, hogy milyen szigorral közelítenek a tárgykapcsolatok problémájához. Friedman (1988) különbséget tesz kemény és lágy tárgykapcsolat-elméletek között. A kemény elméletek, melyek közé Melanie Klein, Fairbairn és Kernberg teóriáját sorolja, komoly gyûlöletet, dühöt és destrukciót tételeznek, és hosszasan fejtegetik az akadályokat, a betegséget és a konfrontációt, míg a lágy tárgykapcso94

5.1. A TÁRGYKAPCSOLAT-ELMÉLET MEGHATÁROZÁSA

lat-elmélet képviselõi (Bálint, Winnicott és Kohut) a szeretettel, az ártatlansággal, a fejlõdési szükségletekkel, a kielégüléssel és a progresszív feltárással foglalkoznak. Schafer (1994) felhívja a figyelmet a pszichoanalitikus gondolkodás elméleti minimalizmusra törekvõ kortárs tendenciájára. Friedmann (1988) rámutat, hogy a tárgykapcsolat-elméletek feltevéseikben takarékosabbak, mint a strukturális pszichoanalitikus elmélet. Spruiell (1988) valamennyi tárgykapcsolat-elméletet részleges modellnek tekinti, melyek képtelenek felölelni a tág fejlõdési modellt, de az õ nézõpontja ma eléggé elszigetelt. Akhtar (1992) különösen hasznos áttekintést nyújt a tárgykapcsolat-elméletek két szemben álló megközelítésérõl. Megkülönböztetésének alapja Strenger (1989) érzékletes modellje a pszichoanalitikusok által kínált „klasszikus” és „romantikus” emberképrõl. A kanti filozófiai hagyományban gyökerezõ klasszikus nézet úgy tartja, hogy az autonómiára való törekvés és a ráció uralma az emberi lét lényege. Ezzel szemben a Goethénél és Rousseau-nál megtalálható romantikus nézet többre értékeli az autenticitást és spontaneitást a rációnál és logikánál. A klasszikus szemlélet úgy tekinti, hagy az ember eredendõen korlátozott, de részben képes túljutni tragikus hibáin, hogy „elég normális” legyen (320). A romantikus nézet az embert belülrõl fakadóan jónak és cselekvõképesnek, de a körülmények teremtette korlátokra és sérelmekre érzékenynek látja. A klasszikus szemlélet összecseng azzal a hagyománnyal, amelyet Anna Freud, Melanie Klein, az amerikai égpszichológusok, Kernberg, Horowitz és a brit tárgykapcsolati tradíció néhány letéteményese képvisel. A romantikus megközelítés talán Ferenczi munkásságából származtatható, és jól képviseli Bálint, Winnicott és Guntrip munkája az Egyesült Királyságban, illetve Modellé és Adleré az Egyesült Államokban. Az elsõ megközelítés a pszichopatológiát nagyrészt a konfliktus fogalmával értelmezi, a második a hiányéval. Az acting out a mélyen gyökerezõ patológia szükségszerû következménye a klasszikus nézet szerint, míg a romantikus szemlélet azon remény megtestesülése, hogy a környezet megsemmisítheti az okozott kárt. A romantikus pszichoanalitikus nézet kétségtelenül optimistább, az embert lehetõségekkel telinek tekinti, a csecsemõt pedig olyannak, aki készen áll sorsának beteljesítésére (Akhmr 1989). A klasszikus pszichoanalitikus nézet szerint a konfliktus a normális fejlõdésbe ágyazódik. Nincs menekvés az emberi gyengeség, agresszió és destruktivitás elõl, és az élet folytonos harc a csecsemõkori konfliktusok újraéledése ellen. A romantikus felfogásban létezik elsõdleges szeretet, a klasszikus nézet szerina szeretet a fejlõdés eredménye, és sosem szabadulhat teljesen a korai áttételtõl. Természetesen léteznek a klasszikus és romantikus elképzeléseket kombináló elméletek. Kohut és Kernberg olyan fejlõdési modellt javasolnak, amely nem képviseli tisztán egyik említett hagyományt sem. Bizonyos értelemben a tárgykapcsolat-elmélet felfogható a klasszikus freudi teóriával és az azt továbbmunkáló követõkkel, Loewalddal, Mahlerrel, Sandlerrel és másokkal szembehelyezkedõ pszichoanalitikus tételek gyûjtõfogalmaként. Közös bennük, hogy szemben állnak Freud elképzeléseivel, melyek szerint a pszichés struktúra a gyermek interperszonális kapcsolataitól független intrapszichés folyamatként fejlõdik. Különösen azt a freudi felvetést vitatják, hogy a gyermek ösztöneinek frusztrációjából kifejlõdõ elme csak egyetlen specifikus tárgykapcsolatnak (annak, ahol a gyerek ösztönei frusztrálódtak) enged teret a mentális struktúrák és funkciók létrehozásában. Az alapvetõ különbség a freudi és a tárgykapcsolat-elmélet között a mentális struktúrák fejlõdéséhez illeszkedõnek gondolt lehetséges kapcsolati mintázatok nagyobb heterogenitása. A tárgykapcsolat-elméletek felvetik, hogy a gyermek elméjét a gondozóval való korai tapasztalatok formálják. Elsõsorban két elképzelés – az autonóm énfunkciók és az ösztönök ne95


utralizációja az énfejlõdés szolgálatában – ellentétes a legtöbb tárgykapcsolat-elméleti gondolkodó munkájával. A kapcsolati perspektíva dinamikus feszültséget feltételez a fejlõdés folyamata során. Nincs mód arra, hogy szabaduljunk a szelf–másik kapcsolatok össze nem illõ reprezentációiból eredõ nyomástól. Ellenben magukat a tárgykapcsolatokat gyakran, de nem mindig függetlennek tekintik az ösztönöktõl vagy a testi kielégüléstõl. Sok elmélet – például a kötõdéselmélet – önálló „kapcsolati ösztönt” feltételez, amely a csecsemõt a gondozóval való kapcsolat felé hajtja, függetlenül az elsõdleges szükségletek kielégítésétõl. Más tárgykapcsolat-elméletek, mint a kleiniánus, megtartják a freudi ösztönelképzelést, de már nem tartják annak frusztrációját elegendõnek a mentális struktúra kialakulásához. A mentális struktúra jelen van a gyerek alkatának részeként, és a kapcsolati reprezentációk kezdetben ösztönösek, és csak késõbb kezdik kontrollálni az ösztönöket.

5.2. KOMPROMISSZUMOK A KÉT MEGKÖZELÍTÉS KÖZÖTT Az 1980-as évek közepére a tárgykapcsolat-elmélet – sok megtestesülése közül valamelyik (lásd alább) – volt a legszélesebb körben elfogadott pszichoanalitikus elmélet a világon. Az elmélet „hazai” változatai (Kohut, Kernberg) és a brit import (Klein, Winnicott) lépett az énpszichológia helyére az Egyesült Államokban, az elmélet brit változata uralni kezdte Európa nagy részét, míg az élénk latin-amerikai pszichoanalitikus mozgalomban mind az északamerikai, mind a brit elméletek módosult változatai megtalálhatók voltak (lásd Etchegoyen 1991). Azonban szó sincs arról, hogy valamennyi pszichoanalitikus elfogadta volna a klasszikus freudi strukturális modellbõl tárgykapcsolat-elméletté való átalakulást. Észak-Amerikában számos pszichoanalitikus teljesen elkötelezett maradt a strukturális megközelítés módosult változatai, például Brenner (1982, 1987, 1994) elképzelései mellett. Más befolyásos szerzõk, például Harold Blum (1986, 1994), Vann Spruiell (1988), Lan Shengold (1989), sikeresen megtartották a tág értelemben vett énpszichológiai megközelítést, míg szelektíven magukévá tettek néhány tárgykapcsolati gondolatot. Azonban e szerzõk egyike sem kívánt olyan pszichoanalitikus modellt kifejleszteni, amely a tárgykapcsolat-elmélet alternatívájaként szolgálhatott volna. Csak az interperszonalista hagyomány szerzõi (áttekintésüket lásd a 9. fejezetben) törekedtek erre. Földrajzi kivételt a tárgykapcsolat-elméletek dominanciája alól csak a francia nyelvû országok, elsõsorban Franciaország és Kanada képeznek. Ezeken a helyeken a freudi elmélet egy sajátos változata maradt uralkodó a 20. század utolsó évtizedeiben. A francia pszichoanalitikus elképzelések áttekintése önálló könyvet igényel (mint Lebovici és Widlöcher a háború utáni francia pszichoanalitikus gondolkodást összefoglaló 1980-as kötete). A francia pszichoanalitikus iskola korlátozott terjedelemben való szerepeltetését ebben a kötetben az indokolja, hogy képviselõi csak meghatározott mértékben érdeklõdtek a fejlõdéselmélet iránt, ami a jelen munka szervezõ témája. Továbbá a szerzõk nem rendelkeznek elégséges tudással és tapasztalattal, hogy igazságot tegyenek: melyik elméleti hagyomány súlya mérhetõ a tárgykapcsolat elméletéhez. Ugyanakkor még felületesebbnek tûnne, ha nem is utalnánk egy életképes alternatív pszichoanalitikus elméleti keret létezésére, amely André Green (1986, 1995a-b, 1997) munkájából ered, és valamiféle kompromisszumot képez a freudi és a tárgykapcsolati hagyomány között.

96

5.2. KOMPROMISSZUMOK A KÉT MEGKÖZELÍTÉS KÖZÖTT

5.2.1. A pszichoanalitikus elmélet egy francia megközelítése: André Green André Green „posztlacaniánusként” jellemezhetõ olyan más fontos francia szerzõk mellett, mint Rosolato (1978), Laplanche (1989) és Anzieu (1993). A posztlacaniánusok az elme komplexitásához hozzájáruló különbözõ típusú jelölõk fontosságát emelik ki. A saussure-i nyelvészet, mely jelentõs hatással volt Lacanra, megkülönbözteti a jelölõt (a szót) a jelölttõl (a jelentések mátrixa, amire a jelölõ utal). A különbözõ típusú jelölõkrõl azt gondolják, hogy különbözõ agyi reprezentációs rendszerekhez kapcsolódnak. Green és más posztlacaniánusok feltételezik, hogy az ösztönök, az érzelmek, a „dolgok prezentációi” (konkrét, közvetlenül tapasztalt fizikai tárgyak), a szavak prezentációi stb. megkülönböztethetõk a különbözõ típusú jelölõk (szimbolikus rendszerek) szempontjából, amit a reprezentációban használnak. Green ezt a jelölõ heterogenitásának nevezi. A páciensek kommunikációja felfedi a jelölések több csatornájának kölcsönhatását: van reprezentatív, van affektív, míg mások testi állapotokhoz, acting outhoz, valóságvizsgálathoz, gondolkodási folyamatokhoz stb. kapcsolódnak. Green (2000a) azt állítja, hogy a diskurzus mögöttes jelentése komplexitásának, struktúrájának és funkciójának megértéséhez elengedhetetlen, hogy megragadjuk az egyik kommunikációs csatornáról egy másikra való elmozdulást. Kölcsönösen rezonáló jelölõláncok létét feltételezi. Egy mélyreható kommunikációs elemrõl feltételezhetõ, hogy a Green által retroaktív reverberációnak nevezett tulajdonsággal bír. Kiemeltek a visszhangok, megmutatván, hogy jelentésük ereje hogyan maradhat fenn jóval azután is, hogy az õket hordozó diskurzus már rég elhalt. Máshol Green leírja, hogy a szabad asszociáció miként nyújt hozzáférést a komplex idõbeli struktúrákhoz, melyek megkérdõjelezik egy diskurzus látszólagos linearitását (Green 2000b). A diskurzus bizonyos momentumai gyakran csak az esemény után érthetõk meg. Azonban amint kifejezésre jutottak, „áthatják” a diskurzus további részét. Valami, ami már elhangzott, megváltoztathatja értelmét a jelen momentum fényében (retroaktív reverberáció), de néha korábbi megnyilatkozások hathatnak elõrefelé (elõrejelzõ anticipáció), hogy jelöljék egy olyan sorozat elsõ lépését, ami nem bejósolható, de világosan kapcsolható a korábban elhangzottakhoz. Green más francia pszichoanalitikusokkal együtt kiemeli a diskurzus idõbeli struktúráját, és kétségbe vonja az idõbeliség látszólagos linearitását. A pszichológiai okság tehát nem csak regresszív lehet (azaz az egyén problémái nem mindig gyökereznek a múltban). Az idõbeliség éppúgy progresszív, mint regresszív, és faszerõ struktúrát vesz fel, folyamatosan létrehozva ki nem fejezett és retrospektív visszhangokat kiváltó lehetõségeket. Green nézõpontja szerint tehát a pszichés szervezõdés az idõ múlásával szakadatlanul módosítja saját. magát. A trauma nem a múltban van, hanem létezhet a jelenben mint a múlttal való interakció. Green elmélete nagymértékben épít Freud „Nachträglichkeit” felvetésére, amit „après-coup”-ként fordítottak franciára. Az analitikus folyamatban, akárcsak a páciens elméjében, az idõ „felrobban”. Green állítja, hogy intuitív értelmezésünk a jelenrõl mint múlt és jövõ között megragadhatóról illuzórikus. A memórianyomok újra megszállhatók és újként tapasztalhatók, vagy felléphet az idõ elutasítása következményeként „az õrült fantáziánk, mely szerint meg tudjuk állítani az idõ menetelését” (18). A gyûlölt tárgyra irányuló destruktivitás elpusztítja saját idõbeli kontextusát is. Így az némileg paradox módon megmarad az örökkévalóságban, mint a szörny jellemzõ rémképe, amit nem lehet megölni, örökké visszatér, hogy kísértse az álmodót. A neurotikus tünetekben az idõ destrukciójának ez a jellege okozza az élmények kényszerû, megkönnyebbülés nélküli megismétlõdését. Az élmény aspektusai összekapcsolódnak az idõben, és ezek a jelentések késõbb felismerhetõk és újra felfedezhetõk. 97


Az ösztönelmélet újrafogalmazásának érdekében, és hogy közelebb hozza azt a tárgykapcsolati elképzelésekhez, Green (1997) egy „erotikus lánc” gondolatát vetette fel. Az ösztönök nem tekinthetõk egyszerûen a strukturális modell (amit a francia pszichoanalitikusok „második topográfiának” is hívnak) ösztönénje által tartalmazott motivációs erõként. Ehelyett Green felveti, hogy a szexualitás egy sor képzõdményen keresztül tárul fel. Ezek a képzõdmények egymásra következnek, az ösztön dinamikus mozgásával kezdõdnek (elsõdleges folyamatok vagy védekezõ torzítások), olyan cselekedetekkel folytatódnak, amelyek kiürítik az ösztönt, ezt követi az öröm- vagy kellemetlenség-érzés a kiürüléshez kapcsolódóan, majd a vágy – várakozás és keresés állapotában kifejezõdve. Ebben a szakaszban tudattalan és tudatos reprezentációk táplálhatják a vágyat. A feltárulás egy még késõbbi szakasza a tudatos és tudattalan fantáziák megalkotása, melyek a forgatókönyveket vagy a vágyteljesítést szervezik. Végül a szublimációk nyelve létrehozza a felnõtt szexualitást meghatározó erotika és szerelem végtelen gazdagságát. Így Green modellje különbözik Freudétól annyiban, hogy az ösztönvezérelt mentális funkciók folyamatát lebontja a reprezentációs rendszerek vagy jelölõk több szintjére. Bírálja a tárgykapcsolat-elmélet követõit és a klasszikus ösztönelmélet követõit azért, mert megkísérlik a szexualitást e lánc egyetlen szakaszára redukálni. Így a kleiniánusokat (lásd a 6. fejezetet) az a kritika éri, hogy egyenlõségjelet tesznek az ösztönök és a tudattalan fantázia közé, ami csak egy a lánc középsõ szakaszai közül. Burkolt kritikával illeti a klasszikus freudistákat azért, mert kizárólag a lánc elejére összpontosítanak. Nézete szerint az a helyes stratégia, ha követjük a láncot dinamikus mozzanatai mentén. A szexualitást olyan folyamatként fogja fel, amely kihasználja a psziché különbözõ képzõdményeit (én, felettesén stb.), és kapcsolódik hozzájuk, csakúgy, mint a különbözõ elhántási formákhoz. Green felvetése, legalábbis látszólag, nem sokban különbözik a strukturális modell Sandler és munkatársai által javasolt átdolgozásától (Sandler és Joffe 1969, Sandler és Sandler 1983). Ebben szintén hatékonyan egyeztetik össze az ösztönelméletet és a tárgykapcsolat-elméletet oly módon, hogy megkülönböztetik a mentális struktúrák különbözõ szintjeit, ahol a kapcsolatreprezentációk csak a felsõbb szinteket jellemzik. A fõ különbség Sandler és Green modellje között abban rejlik, hogy Sandler gondolkodása alapvetõen a fejlõdésre összpontosít, míg Green ellenszenvvel viseltetik a fejlõdésközpontú megközelítés iránt. Egy érdekes analógiája Green modelljének Mark Solms álom-modellje, amelyet a 3. fejezetben ismertettünk (Solrns 2000). Solms ventrális tegmentális pálya hipotézise szintén olyan neurológiai struktúrát feltételez, amely egy olyan réteges, többszörösen kódolt reprezentációs lánc hátterének tekinthetõ, amilyet Green is Javasolt. Érdekes, hogy Green (1999a) némileg szkeptikus az idegtudománynak a pszichoanalitikus elméletalkotásra vonatkozó eredményeivel kapcsolatban. Green gondolatai részben világos klinikai érvényességük miatt váltak népszerûvé. Ékesszólóan írt a „negatív” munkájáról, különösen a borderline pszichopatológiával kapcsolatban (Green 1999c). Ha ismétlõdnek és elnyúlnak a páciens negativisztikus kifejezései – például: „nem tudom”, „nem emlékszem”, „nem vagyok benne biztos”, „nem hallom, amit mond” – akkor elég erõssé válnak ahhoz, hogy megöljék a reprezentációt. Ezekben az esetekben hiányzik az elaboráció vagy a gondolatok fejlõdése a szabad asszociáció során. A páciens gondolkodása „lineáris”, és nem látszik képesnek arra, hogy anticipálja, mi fog következni. Egy nagy hatású dolgozatában Green (2000a) azt állítja, hogy az igen nyelvhasználat valamilyen fóbiás elkerülõ mûködésbe lépését jelzi a kommunikációt megalapozó reprezentációs rendszerek használatába. Ha a gondolatok közti kapcsolatok „kölcsönösen uralkodó” jellegûek, akkor felerõsödnek, amikor kapcsolatba kerülnek, és távol kell õket tartani egymástól. Felveti, hogy 98


a neurózison túli súlyos pszichés problémák olyan helyzetekbõl származnak, ahol többszörös, egymásra ható traumák szerepelnek. Itt ismét megjelenik egy fontos eltérés a tárgykapcsolat-elméleti szempontoktól, amelyek hajlamosak a késõbbi traumát korábbi tapasztalatokra redukálni. Green számára az a fontos, hogyan áll össze a trauma a különbözõ szinteken. Így, míg a csecsemõkori szexuális tapasztalat alakító hatású lehet, a súlyos traumatizáció szintén megtörténhet, ha egy serdülõ fiú anyja elpusztítja a fiú identitását azáltal, hogy barátainak és ismerõseinek testvéreként, alkalmanként férjeként mutatja be. Ezek az élmények felerõsítik a korábbi identitászavarokat közte és anyja között, melyek elõször talán csecsemõkorban jelentkeztek. Green implicit „fejlõdési” modelljében az ilyen traumák nem egy fejlõdési kontinuumban jelentkeznek, inkább erõteljesen elkülönülnek az elmétõl, és betokosodnak, hogy megelõzzék az összekapcsolódásukkal együtt járó katasztrofális rémületet. Az ilyen összekapcsolódások létrejöttének a reprezentációs rendszer dekonstrukciója révén való elkerülését „centrális fóbiás pozíciónak” nevezi. Valószínûleg a leghatásosabb dolgozat, amit Green publikált, a „halott anyáról” (Green 1983) szóló. Ebben egy különös klinikai jelenséget ír le, amely feltételezhetõen korai történet eredménye, amikor a gyerek ráébred, hogy elveszti anyja figyelmét: az anya visszahúzódott egy depressziós, érzelmileg halott állapotba, amit Green „üres gyásznak” nevez (ez része a negatív üres elmeállapotok vagy „pszichés lyukak” fentebb leírt általános kategóriájának). A gyerek – különösen abban a gyakran elõforduló esetben, amikor az apa kivonja magát – azonosul a tõle elforduló anyával. Ezt „az elveszett értelem utáni kutatás” követi, ami vagy kompulzív fantáziához, vagy kompulzív gondolkodáshoz vezet. E megoldások egyike adaptív védekezés lehet, egyfajta „foltozott mell”, de beszûkül a szeretet képessége, mert a helyet nagyrészt elfoglalja a „halott anya” gondolataival való azonosulás. Erõs lehet az analízis iránti kötõdés (erõsebb, mint az analitikus iránt), mert intellektuális kutatásnak, a valóság védekezésre szolgáló megerõsítésének érzõdik. Green leírja, hogy az ilyen betegeknél alkalmazandó technika a klasszikus pszichoanalitikus megközelítés elkerülését kívánja meg: az analízis adjon lehetõséget élõ interakcióra, arra, hogy az analizált felkelthesse az analitikus érdeklõdését, amit az analitikus úgy kommunikál, hogy asszociál szavaira és arra, hogy a beteg élénken jelen van a gondolatatban.

5.2.2. Kritika és értékelés Green írása a reprezentációs rendszerekrõl megvilágosító hatású, és nagyon hasznosan integrálható a késõbbiekben bemutatandó tárgykapcsolat-elméletekbe. Green vitatható módon megkerülte a lacaniánus gondolkodás leghasznosabb szempontját: annak mélyebb megértését, hogy a diskurzus miként tárja fel az elme tartalmát és mechanizmusait egyaránt. A súlyos személyiségzavarok problémáinak klasszikus metapszichológiai és kifinomult reprezentációs fogalmakból kevert koncepciója kijelöli az utat a pszichoanalitikus elméletalkotás egy teljesen független hagyománya számára, amely magában hordozza a tárgykapcsolat-elméletek kiváltásának lehetõségét. Klinikai leírásai nagyon inspirálók, és sok elméleti eredményt ösztönöztek Green saját körén kívül is (például Kohon 1999). Azonban e könyv témájának – a fejlõdés fogalma és az idõ és a pszichés szervezõdés érintkezési felülete – szempontjából Green nagyon különbözõ utat követ, mint az általunk tárgyalt gondolkodók többsége. Green a fejlõdési referenciakeretet inkább a pszichológia, mint a pszichoanalízis részének tekinti (Green 2000c). Azt állítja, hogy mivel a csecsemõk megfigyelése a nyelv helyett a viselkedés tanulmányozására korlátozódik, nem tanácsos bevonni a pszichoanalízis hatóköré99


be. Az intrapszichés folyamatokat a pszichoanalízis érdekeltségének tartja, de úgy gondolja, hogy ezek kizárólag a szubjektivitás klinikai tanulmányozásával érhetõk el (azaz a „halott anya”-komplexum mögötti hipotetikus történet a felnõttkori klinikai munka során rekonstruálható, depressziós anyák gyermekeinek megfigyelése e szempontból nem releváns). A javasolt megkülönböztetés eléggé problematikus, mivel túl azon, hogy a legtöbb pszichoanalitikus elmélet fejlõdési hipotézisekre épül, a kognitív pszichológia évtizedek óta komolyan foglalkozik a pszichológiai folyamatokkal, és az utóbbi húsz évben ez az érdeklõdés fokozatosan kiterjedt a tudattalan kognitív mûködés tanulmányozására (például Kihlstrom 1987). A jelenség, amire Green utal, nemcsak a pszichoanalitikus rendelõjében létezik, de a pszichológiai ,laboratóriumban” is. Például azok a felvetések, hogy a pszichés idõélmény „polikronikus”, és a trauma szétzilálja az idõbeliséget, mind alapmegfigyelésnek számítanak (Terr 1994, van der Kolk 1996). Fejlõdési álláspontból – Winnicotthoz hasonlóan – kitartunk amellett, hogy „maga az idõ nagyon különbözõ attól függõen, milyen életkorban történik a tapasztalás” (Winnicott 1986, 5). Azok a kollégák, akik kisgyerekekkel dolgoznak, gyorsan felismerik, hogy a négyéves kor alattiaknak ritkán vannak explicit emlékeik az eseményekrõl. Az ilyen emlékek létrehozásához ki kell fejleszteniük egy kiterjedt általános tudásrepertoárt életük eseményeinek szervezõdésérõl, és meg kell tanulniuk az õket alakító emlékeket narratív módon megfogalmazni (Nelson 1993a-b, Fivush, Haden és Reese 1996). Nem arról van szó, hogy nem tudnak „emlékezni”, mivel a viselkedést magától értetõdõen alakítják egyéni tapasztalatok, többé-kevésbé a születéstõl fogva. Mindamellett ez megmagyarázza Winnicott megfigyeléseit, hogy az emlékezeti rendszerek, melyek végül az idõbeliséget megteremtik, eléggé különbözõk a korai években. Amit a kisgyerek megõriz, az nem egy sajátos esemény életepizódként felfogott emléke. Nem élt eleget ahhoz, hogy birtokolja azokat a struktúrákat, amelyek kontextusba helyeznék és jelentéssel látnák el a múlt egy adott, a többitõl megkülönböztethetõ pillanatához kötõdõ élményt. Az emlék inkább implicit abban az értelemben, hogy olyan mentális struktúra enkódolja, ahonnan elõhívható az emlékezés élménye nélkül (Schachter 1992a-b). A múltbeli tapasztalatok visszanyerése az implicit emlékezetbõl akarattalan, nem tudatos, és csak következtetések segítségével ragadható meg. Az après-coup feltehetõleg részben az implicit memória historizációja a mindennapi életben vagy a pszichoanalízis során. A csecsemõ és a kisgyerek az élményeket pontosan ilyen, az agyban elkülönülten tárolt implicit emlékekbõl nyeri vissza. De az emlékezés „élménye” nélkül idõérzékük sokkal képlékenyebb. Az après-coup-ban visszatérõ emlék jobbára nem egy bizonyos élmény elõhívása, hanem az interakció egy típusáé, amely az egyénnek a tárggyal való együttlét élményére vonatkozó elvárásait alakította. Létezik tehát egy alapvetõ nézeteltérés a „francia” és az általános tárgykapcsolati szempont között abban, ahogyan értelmezik a fejlõdési folyamatot. Green idõkoncepciója és pszichés zavarokról szóló modellje ellentmond a fejlõdéslélektan alapfeltevéseinek: a fejlõdési kockázatok tapasztalatokból való felhalmozódásának és annak, hogy a korai tapasztalatok elsõdleges szerepet játszanak mint a késõbbi találkozások elõképei. Bizonyos értelemben, ahogy ezt a könyvben másutt is felvetettük (lásd 1. fejezet, 1.5.7. rész), ez az egyensúly örömmel vett helyreállítása. Látni fogjuk, hogy néhány fejlõdésközpontú tárgykapcsolat-elmélet erõs kijelentéseket tesz a korai ártalmas hatások állítólag állandó hatásairól, akárcsak a fejlõdés azon kritikus periódusainak fontosságáról, amelyek során a tapasztalatokat normális fej100


lõdés esetén egy szûk idõkeretben kell megszerezni. Ezek az erõs állítások talán nem annyira jól megalapozottak, ahogy azt a tárgykapcsolat-elméleti gondolkodók remélték, még a közelmúlt idegtudományi kutatásainak fényében sem (lásd például Bruer 1999). A következõ fejezetekben sokkal részletesebben és a pszichoanalitikus elméletek „fejlõdési programozásról” tett bizonyos állításaival összefüggésben tárgyaljuk ezeket a kérdéseket. Általánosságban azonban rá kell mutatnunk, hogy míg a fejlõdési hatások leegyszerûsítõ értelmezése nyilvánvalóan ellentmond az összegyûlt bizonyítékoknak, léteznek mind fogalmi, mind empirikus okaink arra, hogy olyan modelleket helyezzünk elõtérbe, melyek szerint a korai tapasztalatok meghatározó hatással vannak a késõbbi reakciókra, akár az interperszonális elvárások formálása, akár a pszichés apparátus torzítása vagy tartós neurológiai változása révén.

101

6. fejezet A KLEIN–BION MODELL 6.1. A FEJLÕDÉS KLEINI MODELLJE 6.1.1. A modell általános jellegzetességei Melanie Klein munkásságának lényege a strukturális modell összekapcsolása a fejlõdés interperszonális, tárgykapcsolati modelljével. 1935-ig Klein még a Freud és Karl Abraham által kidolgozott elméleti kereteken belül mozgott. A depresszív pozícióról szóló tanulmányai (1935, 1940) és az Irigység és hála (1957) révén õ lett a pszichoanalitikus hagyomány vezetõ alakja. Munkásságát kitûnõ tanulmányok sora ismerteti (például Segal 1974, Meltzer 1978, Caper 1988, Hinshelwood 1989). 1920-ban kezdte munkásságát. Az én és a felettesén kibontakozását vizsgálta a gyermek és gondozója közötti korai kapcsolatban, és már kezdettõl megdöbbentette, hogy a tárgyak belsõ imágói sokkal vadabbak és kegyetlenebbek, mint amilyeneknek a valós szülõket látta. Feltevése szerint ezeket a belsõ alakokat szadisztikus fantáziák torzítják el. A belsõ tárgyakról és a belsõ világról szóló elmélete szerint ez utóbbi egyáltalán nem a külsõ világ másolata, és az élet kezdetétõl mûködõ projekciók és introjekciók sora hozza létre. A korai introjektív és projektív folyamatok tanulmányozása az én és a felettesén fejlõdési szakaszainak újraértelmezéséhez vezette – például ahhoz, hogy az én az introjekciók révén gazdagodik, míg a felettesénbe történõ projekciók az elszegényesedését okozzák. 1932-ben Klein úgy gondolta, hogy a mentális szerkezetek egy sor olyan belsõ tárgyból keletkeznek, melyek jellege a tudattalan „fantáziában” a gyermek fejlõdése során megváltozik. Azért használjuk idézõjelesen a fantázia szót, hogy ezáltal is kiemeljük: a Klein által elképzelt tudattalan pszichés folyamatok minõségileg eltérnek attól, amire a tudatos fantázia megfigyelése alapján extrapolálhatunk. Klein modellje interperszonális (vagy „kapcsolati”), mivel az én és a belsõ tárgyak fejlõdését a személyes kapcsolatok függvényeként kezeli. A csecsemõ fantáziáit minden szakaszban módosítják a környezeti kölcsönhatások aktuális tapasztalatai, és az egyén aktuális (külsõ) tárgyi világát továbbra is egy belsõ, elsõdlegesen védekezõ kapcsolatrendszer szolgálatába állítják. A fejlõdésrõl vallott kleini nézetek megértésének kulcsa, hogy szinte kritikátlanul elfogadja Freud elképzeléseit a halálösztönrõl, amely Klein szerint valóságos pszichológiai jelenség; a születéstõl, ha nem még korábbtól jelen van, és meghatározza a pszichének a külvilággal kapcsolatos pozícióit.

6.1.2. A két alapvetõ pozíció A kleini modellben az emberi pszichének két alapállapota van: a paranoid-szkizoid és a depresszív pozíció. A paranoid-szkizoid pozícióban a psziché inkább rész-, mint egész tárgyakhoz viszonyul. A fontos tárgyakkal – például a gondozóval – alakuló kapcsolatok kétfelé hasadnak, üldözõ és idealizált tárgykapcsolatokra, és az én (a szelf) szintúgy. A depresszív pozícióban a kapcsolat már integrált, szeretett és gyûlölt szülõkkel áll fenn, és az én is integráltabb. A paranoid-szkizoid felettesénben a hasadás a végletekig eszményített, narcisztikusan 102

6.1. A FEJLÕDÉS KLEINI MODELLJE

mindenhatónak átélt énideál és a paranoid állapotok szélsõségesen üldözõ felettesénje között következik be. A depresszív pozícióban a felettesén egy emberi sajátságokkal rendelkezõ, sérült szeretett tárgy. A „pozíció” megfelelõ elnevezés, mert a külsõ és belsõ tárgykapcsolatok, fantáziák, szorongások és védekezések olyan sajátságos konstellációját jelenti, melyhez az egyén egész élete során feltehetõen visszatér. A pozíciók különbözõ fejlõdési szakaszokbó1 erednek – a paranoid-szkizoid pozíció megelõzi a depresszívet –, s az érettséget a depresszív pozíció meghatározó volta jelenti. Klein, bár sohasem nyíltan, de figyelmen kívül hagyta a freudi (1905d) fejlõdési fázisokat, és úgy gondolta, hogy az anális és fallikus „fantáziák” az orálisokkal együtt fordulnak elõ. Klein és követõi félreérthetetlenül visszautasítják azt az elképzelést, mely szerint a fejlõdés valaha is befejezõdik, s hogy a fázisok közötti váltakozás bármikor megszûnik (Klein 1928, 1945). Az újszülött legkorábbi kapcsolata a külvilággal a paranoid-szkizoid pozíció, melyet veleszületett, belsõ reprezentációk uralnak. A baba korai, külsõ és belsõ észlelései szervezésében a hasítás a meghatározó. Ezért minden jóságot, szeretetet és örömöt egy ideális tárgynak tulajdonít, minden fájdalmat, kínt, rosszat pedig egy üldözõnek. Mindezek mintája az. éhes csecsemõ, aki képtelen a mell hiányát megjeleníteni, hiszen ez a tárgyállandóság észlelésére való képességet feltételezné. Ehelyett az átélt gyötrõ érzést (az éhséget) fantáziájában a belsõ, rossz mell belülrõl zajló támadásának tulajdonít. A kielégülés hiányát üldözésként éli meg. A szeretet és vágy minden jó érzése az idealizált jó tárgyra irányul. Ezt akarja birtokolni, magába fogadni (introjektálni), azonosulni vele. A negatív érzések (gyûlölet, undor stb.) az üldözõ tárgyra vetülnek, mivel a csecsemõ mindentõl, amit rosszként, szétzilálóként él át, szabadulni akar. A csecsemõ lelki élete nagyon labilis, a jóból gyorsan lesz rossz, a rossz még rosszabbá válik, a jó pedig idealizálódik. Minden külsõ tárgynak van legalább egy jó és egy rossz reprezentációja, ám mindkettõ csak rész, és nem az egész tárgy. A depresszív pozíciót a csecsemõnek az a képessége jelzi, hogy képes az anyát mint egész tárgyat észlelni, olyannak, aki a jó és a rossz élményekért egyaránt felelõs. A pozíció elérése Klein szerint központi fontosságú folyamat és eredmény a gyermek fejlõdése során. Ez az a pillanat, amikor a csecsemõ átéli, hogy szülei szeretetére és gyûlöletére is képes. Ezen ambivalencia felfedezése és a megtámadott tárgy hiányának és elvesztésének lehetõsége nyitja meg az utat ahhoz, hogy a szeretett tárgyra irányuló saját ellenségessége miatt bûntudatot élhessen át. Ezt Klein, a korábbi, paranoid-szkizoid pozíció „üldöztetéses szorongásától” megkülönböztetve, „depresszív szorongásnak” nevezi. A depresszív pozíció átdolgozása jóvátételi érzések keletkezésének forrása. Az integrációval járó pszichikai fájdalom ereje a pozícióra jellemzõ védekezések felléptéhez vezethet, beleértve a mániás vagy a kényszeres jóvátételt, a veszteség teljes tagadását vagy semmibevételét. Segal (1957) a szimbolizációra és a szublimációra való képességet a depresszív pozícióhoz köti. Bion (1957) hangsúlyozta elõször, hogy a depresszív pozíció elérése soha nem végérvényes állapot. A „pozíció” elnevezés valóban állandóságot sugall, holott ez a lelki állapot ilyesmivel ritkán rendelkezik. Ma elfogadottnak tekinthetjük, hogy a lélek a két pozíció (Ps–D) között hányódik, a D elérése szorongást vált ki, melyet csak a Ps-állapot képes kezelni (olyan primitívebb védekezésekkel, mint amilyen a hasítás). Ahogyan a kleiniánus elmélet egyre kidolgozottabbá, érettebbé vált, úgy csökkent benne a szigorúan vett fejlõdéslélektani perspektíva iránti érdeklõdés. Különösen Bion hatására fordult a figyelem a primitív mentális mûködésekre, bármely fejlõdési szakaszról legyen is szó. 103

A KLEIN–BION MODELL

Ahogyan a depresszív pozícióban mérséklõdik a projekció, és erõsödik a külsõ és belsõ realitás érzékelése, úgy kezdi el az egyén megérteni saját késztetései és fantáziái természetét. Spillius (1993) szerint a depresszív pozíció fellépését az válthatja ki, hogy a gyermek a szülõket gondolkodó és érzõ lényekként észleli. (azaz már van „agyelmélete”, illetve mentalizál, lásd Fonagy, Steele, Moran 1991, Morton és Frith 1995). A mentalizáció szorosan összefügg Bion (1962a-b) „K” fogalmával mint a magunkról vagy a másikról való tudás kezdetével, és a folyamat kikerülésével is, amit õ „mínusz K”-nak nevez. Modern kleiniánus szerzõk (mint például Quinodoz, Steiner) a depresszív pozíció sorsdöntõ mozzanatának tekintik, hogy a gyermekben kialakul a különállóság érzése és észlelt a tárgy függetlenségét. Ez a kleini fejlõdéskoncepciót a mahleri szeparációs–individuációs modellhez közelíti. A tárgy függetlenségének hangsúlyozása révén a depresszív pozíció a klasszikus ödipális konfliktuselmélethez is kapcsolódik. Mihelyt a tárgyat mint mentálisan független entitást észleljük, annak már lehetnek vágyai, kívánságai, lehet lojális, és lehetnek saját kötõdései, s emiatt felléphet a „harmadikkal” (apa, új testvér) kapcsolatos érzelmek miatti aggodalom.

6.1.3. A projektív identifikáció fogalma és más fejlõdéskoncepciók A kleini modellben központi jelentõsége van a projektív identifikációnak (Klein 1946). A projekció klasszikus elméletében a késztetések és a vágyak inkább a tárgy, mint a szelf részei, és az identifikáció a szelfnek olyan minõségeket tulajdonít, melyeket a tárgyban észlel. A projektív identifikáció az „én darabjainak” külsõvé tétele és kísérlet arra, hogy ez a nem kívánt tulajdon a tárggyal kapcsolatos erõsen manipulatív viselkedés révén ellenõriztessék: Következésképpen a projektív identifikáció sokkal interaktívabb fogalom, mint akár a projekció, akár az identifikáció. A tárggyal való kapcsolat, mely tárgy most a szelf kivetített részének „felel meg”, sokkal közvetlenebb. Az egyén részlegesen azonosul az elfogadhatatlan és ezért kivetített, külsõvé vált és a „másik” reprezentációjába áthelyezõdött impulzusok egy aspektusával. Ez vonatkozik az internalizálódott tárgykapcsolatokra is. A felettesén nemcsak a kivetített ösztönén-impulzusokat, hanem a kivetített énrészeket is tartalmazza. (Ezért elfogadható a korai felettesén fizikális átélhetõsége, Riviere 1936.) Herbert Rosenfeld 1952-ben egy olyan heveny szkizofréniában szenvedõ beteg esetét ismertette, akinek három üldözõ felettesénje volt – egy barna és egy sárga tehén meg egy farkas. Ezeket Rosenfeld a beteg orális, uretrális és anális impulzusainak feleltette meg. A projektív identifikáció fogalmát valószínûleg Tausk (1919) írta le elõször. Melanie Klein (1957) a projektív identifikációt tudattalan infantilis fantáziaként határozta meg, melynek segítségével a csecsemõ az üldöztetéses élményeit leválasztja, lehasítja szelf-reprezentációjáról, és más tárgy részévé teszi. Új helyet talál a számukra és azt hiszi, hogy el nem fogadott tudattalan érzései, a szégyen, a harag az anyában léteznek. Olyan kifinomult, ám hatásos módon viselkedik, melynek révén elérhet egy, ezt a hitet megerõsítõ kritikát vagy éppen üldözéses reakciót. A projektív identifikáció magyarázó ereje messze nagyobb, mint akármely védekezõ mechanizmusé. Alkalmazása révén alakulhat ki a tárgy feletti mágikus ellenõrzésrõl alkotott fantázia. Mindez nem teljesen belsõ folyamat. Hozzátartozik a tárgy is, mely átélheti a manipulációt, az elcsábítást vagy a lelki befolyás millió egyéb formáját. Spillius (1992) az „elõidézõ projektív identifikáció” elnevezést javasolja azon esetek megjelölésére, ahol a projektív identifikáció befogadójára nyomás nehezedik, hogy benne a projektor fantáziájának 104


megfelelõ érzések éledjenek. Bion (1962a-b, 1963) megkülönböztet normál projektív identifikációt, amelyben a szelf kevésbé kóros részei kerülnek kívülre, s amely a normál empátia és megértés alapjául szolgálhat, valamint kórosabb projektív identifikációt, mely az empátia és megértés hiányához kapcsolódik. Bion rendkívüli felfedezése, hogy felismerte: a projektív identifikáló nem védekezés vagy fantázia, miként azt Klein gondolta, hanem sokkal inkább személyközi folyamat – a szelf úgy szabadul meg kínzó érzéseitõl, hogy azokat egy másik szelfben hívja elõ. A másik személy pszichológiai élménye válik azzá, amit az eredeti nem engedhet meg magának. Ez a jelenség magyarázza, hogy miként használható a projektív identifikáció kommunikációra (Rosenfeld 1987). Bion (1959) kiemeli, hogy a projektív identifikáció csecsemõkorban, amikor a baba még nem képes minden erõteljes élményét magába fogadni, szükséges mûködés. Azáltal, hogy a feldolgozatlan elemeket egy másik lélekbe, a „konténerbe” vetíti, mely azokat befogadja és értelmessé alakítja, a baba pszichéje már képessé válik a kezelésükre. Az, hogy egy anya képes a babája megnyugtatására, nem más, mint feszültségei magába fogadásának, elnyelésének képessége. A baba úgy tudja anyját internalizálni, mint valakit, aki képes az õ eredeti szorongásait elviselni. Megfelelõ konténer hiánya esetén a projektív identifikáció a kiürítés kóros folyamatává válik. A gyermek magára marad mindent elborító szorongásaival, s ez szükségszerûen a realitás tagadásához és még pszichózishoz is vezethet (Bion 1962b). Bion hangsúlyozta az anya mentális konténer-mûködésének fontosságát, s hogy az anya képes legyen érzelmileg és fizikálisan is olyan válaszokra, melyek modulálják a baba kezelhetetlen érzéseit. Azt jelzi vissza a kicsinek, hogy érti az érzéseit és azok kiváltó okait is. Ez a visszajelzés túlmutat a „tükrözésen” (Meltzoff és Gopnik 1993), mivel az anya nemcsak a baba érzelmi állapotaira reflektál, hanem azt is jelzi, hogy képes azok kezelésére anélkül, hogy ez túl nagy terhet róna rá. Véleményünk szerint ez Bion konténerfogalmának a lényege. A csecsemõ érzelmi kommunikációi kiszámítottan olyan érzéseket kívánnak kelteni az anyában, melyektõl meg szeretne szabadulni. Hozzáértõ anyák átélik és elviselhetõvé alakítják ezeket az érzéseket. (Ez a Bion-féle bétaelem.) Ennek érdekében az elviselhetetlen érzelmek tükrözését olyan érzelmi jeladásokkal keverik, melyek arra utalnak, hogy az érzést ellenõrzésük alatt tartják. (Ez a Bion-féle alfamûködés.) Ezáltal a csecsemõ képes kezelni és újra internalizálni mindazt, amit kivetített, s az eredeti elviselhetetlen élmény helyén elviselhetõ érzelmi reprezentációkat alakít ki. Idõvel az átalakító mûködést is internalizálja, és képessé válik saját negatív érzelmei szabályozására. Mivel ez a folyamat nem verbális, az anya fizikális elérhetõsége lényegbevágóan fontos a kisbaba számára. Innen eredhet a csecsemõ bioszociális igénye, hogy anyja lelkéhez közel legyen, és ebben rejlik olyan felnõttekkel kapcsolatos sérülékenysége, akik képtelenek a megértésre. Az a freudi feltevés, miszerint az anya mint „kisegítõ én” szerepel, szintén jelentheti ezeket a “megtartó” mûködéseket. Bion a gondolkodási folyamatok fejlõdését a konténerfunkció milyenségével hozta összefüggésbe. Freud szerint a gondolat eredõje a szükséglet és a cselekvés közötti rést áthidaló tárgy hiánya, ám csak akkor, ha a frusztrációs tolerancia megfelelõ mértékû. Ez utóbbi képesség a megtartó tárgy jelenlétének függvénye. Bion ezt a folyamatot nevezi tapasztalati tanulásnak. Ha nincs megtartó tárgy, a csecsemõ úgy kerüli el a frusztrációt, hogy a gondolatokat a közöttük levõ kapcsolatokkal együtt mint rossz tárgyakat megtámadja, a valóság megsemmisül, de legalábbis tagadás áldozatává válik. Az eredmény egy töredezett gondolkodási folyamat, mely pszichotikussá válhat, és fokozódik az igény a frusztráció féken tartására szolgáló 105


további projektív identifikációra és hasításra. Továbbá, ha a projektív identifikáció nem teljesen sikeres, és a tárgy képtelen a csecsemõ szorongásának megtartására, akkor az élmény újbóli introjektálódásakor maga válik támadóvá, és a személyiséget megfosztja jó minõségeitõl. Amikor a csecsemõ képtelen a frusztráció elviselésére, akkor mindenhatósági és mindentudási fantáziákat felhasználva kerüli el a valóságot, s ezek foglalják el az élményekbõl való tanulás helyét. Klein elméletének követõi széles körben alkalmazzák Freud 1920-as, „agresszív ösztönrõl” szóló feltevését. Kleinre mély benyomást tett (1932), hogy a nála analízisben lévõ gyermekeknek kegyetlen, szadisztikus fantáziaviláguk volt, amely miatt általában komoly bûntudatot és szorongást éreztek. Feltételezte, hogy a csecsemõ szelfjét kezdettõl fogva folyamatosan pusztulással fenyegeti belülrõl valamilyen agresszív ösztön. Freud nyomán úgy vélte, mindez a szervezet azon vágyának elkerülhetetlen következménye, hogy minden izgalomtól megszabaduljon és elérje a végsõ nirvána-állapotot. Ahogyan a libidó az életerõ energiája, úgy a „destrudo” a halálösztöné. Klein szerint a csecsemõ a kezdetektõl tudattalan halálfélelmet érez: ez az „elsõdleges szorongás”. A romboló impulzusok fantáziaszintû kivetítésének legfontosabb célpontjai az anya melle, teste, a szülõk szexuális együttléte. Klein úgy gondolta, hogy a halálösztön csak részben vetül ki a rossz tárgyra; részben belül marad, és végig az élet során a belülrõl való megsemmisüléssel fenyeget. Klein (1957) szerint a korai, primitív irigység a veleszületett agresszió különösen rosszindulatú megjelenése. Míg más agresszióformák a rossz és már üldözõként átélt tárgy ellen irányulnak, az irigység a jó tárgy elleni gyûlölet, és a jó tárgy károsodása miatti depresszív szorongás éretlen formáit kelti életre. A gyerek zokon veszi, hogy az anyai gondoskodás elkerülhetetlenül véges, nem tudja elviselni, hogy azt anyja kontrollálja, és inkább elpusztítaná, mintsem hogy frusztrációt kelljen átélnie. Mindezzel összeütközésbe kerülhet az elsõdlegesen megkülönböztetett „jó” és „rossz”. Az irigységet védi a függésben lévõ libidinális szelf elleni támadás, mely erõfeszítés a tárgyhoz való kapcsolatok lerombolására irányul. Az eredmény a primitív felettesén és egy olyan megvetõ szelf idealizálása, mely mindenható, romboló és önmagában elegendõ. Az erõteljes irigység akadályozza a paranoid-szkizoid pozíció átdolgozását, és sokféle zavart állapot fejlõdéslélektani elõfutárának tekinthetõ. Rosenfeld (1978) szerint, ha az anya nem képes a csecsemõ projekciói számára konténerként mûködni, annak mindig fokozott agresszivitás és irigység a következménye. Mindez viszont megszakítja a normális hasítási folyamatot, és olyan zavart állapotokat eredményez, melyekben a szeretet és a gyûlölet többé nem különböztethetõ meg.

6.1.4. A tapasztalat szerepe Klein modelljében Klein elméletében a szülõk olyan korrektív vagy mérséklõ szerepet töltenek be, mely módosíthatja a gyermek veleszületett késztetéseibõl származó szorongást. Kedvezõ körülmények között a jó élmények túlsúlyba kerülnek a rosszakhoz képest, a jó tárgyról való elképzelés megszilárdul, ahogyan a kisgyermek hite is a saját szeretetképességében. Klein feltevése a legkorábbi tárgyak velünk született voltáról és azok függetlenségérõl az aktuális élményektõl látszólag ellentmond ennek az állításnak. Követõi azonban sikeresen integrálták a környezeti hatásokat a kleini elméletbe (például Bion, Rosenfeld, Meltzer). Bálint a kleiniánusok fejére olvasta, hogy kizárólag arra összpontosítanak, mi történik az egyénen belül, ahelyett hogy a két ember közötti folyamatokra koncentrálnának. Bion (1970) csoportpszichológiai érdeklõdése következtében képes volt méltányolni ezt a szemrehányást. 106


A tárgy tényleges helyzete kivételes fontosságú a gyermeki depresszív pozíció idején. Ha az anya sérültnek látszik, a gyermek depresszív szorongása, bûntudata és kétségbeesése fokozódik. Ha az anya jól van, és képes empátiával kezelni gyermeke agresszív érzéseit, akkor annak a saját érzéseihez kapcsolódó félelme mérséklõdik. Azonosul az internalizált jó tárgy reprezentációjával, ez fokozza énerejét, és lehetõvé teszi a növekedést. Az erõsebb én képes a romboló elképzelések befogadására, így a gyermek kevesebb ösztönzést érez a gyûlölet kivetítésére, és mérséklõdik a rossz tárgy hatalma. Megindulhat a fokozatos integrálódás, és a gyermek eljut a depresszív pozícióba. A gyermek azon képessége, hogy kezelni tudja a depresszív pozíció fájdalmát és szorongását, melyben saját magát rombolónak és irigynek látja, mind külsõ, mind veleszületett tényezõk függvénye. Ha a tárgy nem képes a megfelelõ konténermûködésre, az én gyenge marad, és eredendõ jóvátétel helyett fantáziált vagy mániás jóvátétel, illetve a paranoid-szkizoid védekezésekre való regresszió zajlik. Ha az az érzés alakul ki, hogy a rossz szelf és tárgy sokkal erõsebb, mint az ideális, az integráció lehetõsége erõteljes depresszív szorongást kelt, mivel a gyermek úgy érzi, ezáltal az a kis jó is elvész, amije van. Ha a széttöredezettség (a hasítás) jut túlsúlyra, az integráció nem lehetséges, és a személyiséget bizarr tárgyak konglomerátuma uralja. A kezelés során a kleiniánusok szeretnek kizárólag az értelmezéssel dolgozni, elsõsorban a beteg adott szorongására irányuló áttétel értelmezésével. Súlyos rendellenességeket kezelnek analitikus módszerrel, hangsúlyt fektetnek a paranoid-szkizoid pozícióból származó negatív áttétel korai értelmezésére. Ezzel nagymértékben hozzájárultak, hogy megértsük és használjuk a viszontáttétel projektív és introjektív aspektusait. Bion (1962a-b) ebben a tekintetben is úttörõ volt. Véleménye, hogy az áttétel és a viszontáttétel az elviselhetetlen lelki fájdalmak projektív identifikáció útján történõ átvitelére szolgál. Ez a folyamat kezdetben a csecsemõ és az anya, késõbb a beteg és a terapeuta között zajlik.

6.1.5. A londoni kleiniánusok Az a gondolkodásmód, amelyet Klein, Heimann, Isaacs, Rosenfeld, Segal és mindenekelõtt Bion vezetett be, napjainkig nyomon követhetõ egy sor olyan londoni kutató termékeny elméleti javaslataiban, akiket Roy Shafer találóan „mai londoni kleiniánusoknak” nevezett el (1994b). Ebbe az igen kreatív csoportba tartozik Betty Joseph, Irma Brenman Pick, Ron Britton, Michael Feldman, Ruth Malcolm, Edna O’Shaughnessy, Priscilla Roth, Elizabeth Spillius és John Steiner. Nincs terünk itt arra, hogy a csoport tudományos eredményeit kielégítõen összefoglaljuk. Szerencsére Bronstein könyve (2001) kitûnõ és könnyen hozzáférhetõ válogatást kínál munkásságukból. Ennél is átfogóbb bemutatásuk Spillius Melanie Klein ma címû kétkötetes összefoglalásában található (1988). Bár nincs olyan szöveg, mely napjaink kleiniánus elméletét egy az egyben tartalmazná, léteznek bizonyos közös feltevések. Megmaradt a paranoid-szkizoid és a depresszív pozíció elkülönítése, ezeket azonban már nem fejlõdési szakaszoknak, hanem egyrészt az õrültség, másrészt a tárgykapcsolatok prototípusainak tartják. Elismerik a külvilág hatását a személyiségre, ám a terápiás ülések során a páciens külsõ élményekrõl szóló beszámolóit abból a szempontból elemzik alaposan, hogy mit fednek fel a tudattalan fantáziákból. A beszámolókat úgy értelmezik, hogy azokban a belsõ világ drámái játszódnak le. Úgy vélik, a páciens lelkiállapota a paranoid-szkizoid pozíció üldöztetéses, bomlasztó szorongása és a depresszív pozíció pusztító bûntudatérzése között váltakozik. Az elsõ esetben a személy pusztító hatása, 107


irigysége és grandiozitása a középpont, míg a másodikban a szorongás tárgya a szeretet elvesztése, a megértés hiánya, az öndestruktív hatások és a következményes bûntudat elhárítása. Nem foglalkoznak a korai fejlõdéstörténet rekonstrukciójával. A projektív identifikáció mint a kommunikáció eszköze különleges hangsúlyt kap. Az analizált személy azért osztja ki szelfjének valamely oldalát másoknak, hogy ellenõrizze vagy talán megvédje õket, de mindenképpen azért, hogy énje e zavaró részeitõl megszabaduljon. Az analízis középpontjában az analitikussal való teljes kapcsolat áll. Minden, amit a beteg az analitikusnak mond, a priori magában foglal valamit abból, ahogyan õ az adott pillanatban tudattalan módon a kapcsolatot átéli. Ezt a klinikai megközelítést olykor nevetségesnek tartják, néha éppenséggel azért, mert okait felszínesen értelmezik. A beteg beszámolóit külsõ tapasztalatairól, legyenek azok bármily súlyosak, úgy tekintik, mint amelyek mindig hatnak az analitikus kapcsolat megélésére, amelyet tudattalan fantáziák színeznek, és olyan módon tárnak fel, ahogy a radioaktív festék fedi fel a belsõ szervek mûködését a levilágító berendezésen. Mindez nem ad választ azokra a bírálatokra, melyek nem a fantáziák ilyen magyarázatában látják a terápiás siker kulcsát, de ezt feltételezve a stratégia értelmessé válik. Az adott mentális állapotra való szakadatlan összpontosítást a súlyos pszichopatológiával rendelkezõ betegek néha üldözésként élhetik át. Ez a kizárólagosság az újabb kleiniánus írásokban némiképp mérséklõdött. A klinikai munka ezen oldaláról fontos tanulmányt írt O’Shaughnessy (1992). Véleménye szerint ez a kizárólagos központba helyezés önmagában is védekezéssé válhat. John Steiner, a csoport másik tagja (1994) azt javasolta, hogy a fókusz váltakozzon a beteg és az analitikus feltételezhetõ mentális helyzete között, olyan megjegyzések kíséretében, mint például „önnek úgy tûnik, én azt érzem…”.

6.2. A PSZICHOPATOLÓGIA KLEINIÁNUS MODELLJE 6.2.1. A patológia általános modelljei A pszichés zavar a paranoid-szkizoid pozíció túlsúlyát, míg az egészség a depresszív pozíció kereteinek szilárdságát jelzi, mely lehetõséget teremt a fejlõdésre és az érettségre. „Üldöztetéses szorongás” olyan érzésnél keletkezik, amikor a „rossz tárgy” az ént fenyegeti. A túlzott szorongás fragmentálódáshoz vezet, ez pedig a megsemmisüléstõl és a széteséstõl való jellegzetes szkizoid félelmek szülõje. Ez a gondolat burkoltan jelen van ugyan Klein korai munkáiban is, elfogadása mégis Fairbairn 1940-es, az én-hasításról szóló munkájának hatását tükrözi. A primitív szorongás másik sajátossága a kóros projektív identifikáció (Bion 1957), ennek során az én egy része leszakad, és a tárgy reprezentációjába vetül. Viszonzásul a tárgy is fragmentálódik. Ekkor válnak észlelhetõvé és váltanak ki rettenetet a Bion-féle, ellenséges érzésekkel és szorongással töltött szelf-részeket tartalmazó „bizarr tárgyak”. Segal (1985) idézi egy betege esetét, aki a pszichotikus epizód felléptekor azt élte át, hogy lelkét millió kis komputer tartja megszállás alatt és akarja elpusztítani. Ezen élménye egy, a valósággal laza kapcsolatban lévõ mindenhatósági fantáziához kapcsolódott, nevezetesen, hogy munkája révén minden brit egyetemet ellát komputerrel, s ez lehetõvé teszi, hogy az egész brit egyetemi élet felett uralkodjék. A komputerek saját, az egész világot elözönlõ személyiségtöredékeit (a tárgy infantilis képe) képviselték, melyek szilánkokra zúzzák és uralmuk alá hajtják a világot, majd kis bizarr gondolatok formájában újra megszállják õt. Azokat a folyamatokat, melyek a paranoid-szkizoid pozíció során kórossághoz vezethetnek, Bion körvonalazta . Két tényezõt nevezett meg: 1) az anya nem képes „álmodozni” (lásd 108

6.2. A PSZICHOPATOLÓGIA KLEINIÁNUS MODELLJE

még az elsõdleges anyai teendõkrõl Winnicott 1962b); és 2) a csecsemõ erõteljes irigysége. A kleini elméletben ez utóbbi jobban kidolgozott. Neurózisok esetében a paranoid-szkizoid és a depresszív pozíció közötti átmenet részleges, a felettesén mind paranoid, mind depresszív jelenségeket tartalmaz, ami a két pozíció kellemetlen keveredéseként üldöztetéses bûntudatot hoz létre. A legáltalánosabb a bûntudattól és a szeretett tárgy elvesztésétõl való félelem miatti szorongás. Ha az egyén a depresszív pozíciót nem éri el, a szorongás a fragmentáció, a megsemmisülés és az üldöztetés miatt lép fel, és a valóságérzék a projekciók következtében súlyosan torzul. Ez a kép inkább a súlyos személyiségzavarokra, például a borderline és narcisztikus személyiségekre jellemzõ.

6.2.2. A neurotikus állapotok modellje Klein a lelki betegségek eredetét a csecsemõkori szadisztikus „fantáziák” által kiváltott erõteljes szorongásban látta, akár közvetlenül (gyermekkori pszichózisok), akár elhárítás útján. A kényszerneurózisról szóló elmélete szerint az védekezés a korai pszichotikus szorongás ellen, és nem a libidinális megszállás anális fázisára való regresszió. A paranoid pozíció leggyakoribb elhárító mûveletei a projekció, az introjekció, a projektív identifikáció, a hasítás, a mindenhatóság és a tagadás (1946). Ezek a védekezések a megsemmisüléses szorongások vagy azok kivetített formája, az üldöztetéses szorongás ellen lépnek fel. Pszichózisok esetén a projekciós-introjekciós körforgás sikertelen, a projektív identifikált tárgy belép az énbe: kialakul az érzékcsalódás, mely szerint a lélek és/vagy a test külsõ ellenõrzés alatt áll. Személyiségzavarok esetében jóval erõteljesebb a jó tárgy érzékelése, de törékenysége következtében az én és a felettesén a paranoid-szkizoid védekezések köré szervezõdik. Ezért kap a projektív identifikáció olyan központi szerepet határeseti állapotoknál. A neurotikus betegek szintén használják a projektív identifikációt, ám személyiségük nem eköré szervezõdik. Klein szerint a neurózis gyökerei a paranoid és a depresszív pozíció pszichotikus szorongásaiból erednek. A jó tárgy ellensúlyként hat az irigységgel és a gyûlölettel szemben. A neurotikus problematika fõként a megoldatlan depresszív szorongás következménye. Például a jóvátételi erõfeszítések sikertelensége esetén az igény mint perfekcionizmus élhet tovább. A munkagátlás például a tökéletlenségtõl való félelemnek tekinthetõ; ennek eredete az az igény, hogy tudjuk, a szeretett tárgy károsodása nem helyrehozhatatlan. Hasonló módon a kényszeresség nem más, mint vágy a tökéletes tárgy létének bizonyítéka után, mely enyhíti a tökéletlenség lehetõsége következtében kiváltott erõs bûntudatot. A kényszeres jóvátétel ugyanis nem lehet sikeres. Depresszió lép fel, mert a veszteség emlékezteti az egyént arra, hogy a jó tárgyat megrongálta. Ha a csecsemõkori depresszív pozíció feloldása nem sikeres, felnõttkori veszteség esetén az egyén érzése az, hogy a szeretett tárgyat ismét tönkretette. Félni fog a bosszútól, a büntetéstõl és az üldöztetéstõl. A gyász így válik melankóliává (Klein 1940). Krónikus depresszió akkor alakul ki, ha az egyén mindig retteg, hogy megsérti a szeretett tárgyat, ezért minden agresszivitását el kell fojtania, ami viszont könyörtelen szelf-üldöztetés érzését kelti. Az agresszivitásnak a szelf ellen fordulása jóvátételi kompromisszum kísérlet – kísérlet a jó tárgy védelmére. A szeparációtól való erõs félelem, ami igen gyakori agorafóbia esetében (Klein 1937), akkor lép fel, amikor az egyén folyamatosan igényli annak megerõsítését, hogy a jó tárgy nem pusztult el. A veszteséggel, illetve a szeparációval kapcsolatos nehézségek Klein szerint ezért a tárgy elleni agresszióból erednek, és emiatt vagy üldöztetéses, vagy depresszív szorongáshoz társulnak. Általánosságban elmondhatjuk: Klein szerint az, hogy milyen mértékben képes az egyén a depresszív pozíció szorongásának átdolgo109


zására, döntõ szerepet játszik érzelmi fejlõdésében, mivel az Ödipusz-komplexus (a kóros fejlõdés középponti konstrukciója) helyébe lép.

6.2.3. A narcizmus fejlõdésmodellje Rosenfeldnél Rosenfeld (1964, 1971a-c) szerint a narcisztikus állapotokat mindenható tárgykapcsolatok és védekezések jellemzik, melyek tagadják a tárgy különállóságát és egységességét. A narcisztikus karakterszerkezet védekezés az irigység és a függõség ellen.Rosenfeld hangsúlyozza a narcisztikus személy kapcsolódásának destruktív jellegét, a másik könyörtelen használatát (miközben tagadja ezt az igényét). A tárgy elismerése azt jelentené, hogy részint elismerné a tárgy kontrollját a „jóság” felett, részint pedig saját sérülékenységét szeparáció esetén. Ha a projekció és a projektív identifikáció nagyon intenzív, a szelf és a tárgy között elmosódik a különbség. Míg a borderline személy életét ez a nehézség uralja, addig a narcisztikus patológia hasítást használ, hogy ezzel a szelf és a másik elkülönítésének illúzióját keltse. A narcisztikus személy a fúziót az irigység elleni védekezésül alkalmazza, mely irigységet a tárgytól való elkülönültség érzése váltja ki. A narcisztikus ember introjektív identifikáció révén igényt tart a tárgy jó részére, és fantáziájában birtokolja azt. A projektív identifikációs folyamat segít, hogy saját, nem megfelelõ részeit másokba helyezze el, akiket aztán befeketíthet, leértékelhet. A nagyzásosság, a megvetés és a mélységes függõség magyarázatául Melanie Klein a mániás védekezéssel kapcsolatos terminológiáját használja (Klein 1940). A narcisztikus embert függõsége elviselhetetlenül sérülékennyé teszi a fájdalommal szemben, ezt sikertelenül próbálja elhárítani azoknak a jó tulajdonságai elleni indokolatlan támadással, akik megbízhatóságáról úgy érzi, saját gyámoltalanság érzésébõl és sérülékenységébõl ûz gúnyt. Ez a befeketítés teszi lehetõvé, hogy ne kelljen felismernie mások jóságát, melyet õ a „jó mell birtokosaként” saját szelf-idealizációjára nézve fenyegetõnek érez. A projektív identifikáció sikertelensége a felettesén fejlõdésének elakadásához vezet. A primitív felettesén megtámadja a szelf függõ részét, és kivetül másokra. Ez az oka annak, hogy kialakul a mások támadásától és kritikájától valóüldöztetéses félelem. A narcizmusnak két alakja különböztethetõ meg: a romboló és a libidinózus (Rosenfeld 1971a). A libidinózus („hártyabõrû”) narcizmus a saját szelf idealizálása a jó tárgy mindenható introjekciója és/vagy projektív identifikációja révén. A romboló („vastagbõrû”) narcizmus a szelf azon mindenható, romboló részeinek az idealizálása, melyek nem tûrnek semmiféle függõséget, és minden igazi érzésre való utalást becsmérelnek. Ezért, míg a „hártyabõrû” narcista megerõsítésre törekszik és mélységes függõségben él, addig a „vastagbõrû” ellenséges, felsõbbséges, elzárkózó helyzetet alakít ki. Segal (1983) vitába száll Rosenfelddel: véleménye szerint minden narcizmus erõteljes agresszióban gyökerezik. Abban azonban egyetért vele, hogy az irigység elkerülésére szolgáló ellenséges, fensõbbséges elhárító szerkezet minden narcisztikus személy központi problémája. Ha a szelf romboló (nem-libidinózus, agresszív, irigy) részei idealizáltak, az egyén kísértést érez minden felé irányuló szeretet vagy jóság elpusztítására, hogy infantilis mindenhatóságát ilyen módon továbbra is fenn tudja tartani. Azért, hogy szelfje mindenható, pusztító részeivel azonosuljon, kegyetlen támadásokat hajt végre lelke egészséges, szeretetképes részei ellen, és gyakran érzi magát sivárnak, üresnek.

110

6.2. A PSZICHOPATOLÓGIA KLEINIÁNUS MODELLJE

6.2.4. A borderline állapotok modelljei Melanie Klein úgy gondolta, hogy a szkizofrénia fixációs pontja a csecsemõkor elsõ hónapjaiban található. Hanna Segal szerint (1964) pszichózisban az egyén a korai csecsemõkorba regrediál, a fejlõdés olyan szakaszába, mely a betegség jelenségeit már magában hordta: Szkizofrén és szkizoid betegek eseteinek tanulmányozása és a csecsemõ születésétõl való megfigyelése lehetõvé tette, hogy már a korai csecsemõkorban felismerjük a szkizoid jegyeket, és elõre lássuk a jövõbeli nehézségeket” (55). Bár nem világos, Segal miféle „markerekre” gondolt, a szkizofrénia modern idegfejlõdéstani modellje egyre inkább elfogadja, hogy az idegi-viselkedésbeli mûködési zavarok megelõzik a kiteljesedett pszichózis megjelenését. A motoros készségek, különösen a finom mozgások területén hiányosságok mutatkoznak (Hans 1999), késleltetve fejlõdik ki a beszéd és a járás (Jones 1994). A szociális viselkedés területén mutatkozó hiányosságok esetében ellentmondóbbak a megfigyelések, ám ennek ellenére a visszahúzódás, a szorongás, a furcsa viselkedés és a szegényes kapcsolatok rendszerint megfigyelhetõk azoknál a kisgyermekeknél, akiknél a késõbbiekben szkizofrénia alakul ki (Jones 1994, Tyrka et al. 1995, Malmberg et al. 1998, Davidson et al. 1999). Kiemelkedõen fontosak voltak Klein gondolatai (1948a-b) a borderline állapotok megértésében. A borderline zavar mûködési mintája a paranoid-szkizoid állapot: 1. A tárgykapcsolatokban az elfojtással szemben a hasítási mûködés túlsúlya mutatkozik; másokat vagy idealizál, vagy semmibe vesz, azokról nincsenek valós ismeretei, a belsõ világot a tárgy részei vagy karikatúrái töltik be. 2. Mivel a depresszív pozíciót elkerüli, és minden rosszat a tárgyba helyez, nincs igazi szomorúság, gyász vagy bûntudatérzés. 3. A projektív identifikáció túlsúlyra jut, nem lehetséges a kommunikáció, a másik embert azáltal manipulálja, hogy mintegy kényszerít a borderline személyiség elfogadhatatlan vonásának felvételére. Klein brit követõi (Bion, Segal) mindig is kiemelték, hogy a kórosság a veleszületett pusztító késztetések elmaradhatatlan következménye, ám ez a gondolat mára figyelemre méltó módon kibõvült. Napjaink kleiniánus gondolkodása (Spillius 1988) azokkal a védekezõ mechanizmusokkal foglalkozik, amelyek számos borderline állapotban egyaránt jelen vannak. A „szervezõdés” kifejezést használva, arra utalnak, hogy a késztetések, szorongások és védekezések egy aránylag szilárd szerkezetté állnak össze, amely az egyén számára védelmet teremt a korábbi fejlõdési szakaszok káoszával szemben, ám nem tartalmazza a depresszív szorongáshoz vezetõ fejlettebb pszichés mûködéseket. Spillius (1994) két összetevõjét említi: 1. A rossz szelf uralma a személyiség maradék részei fölött, ami nemcsak agresszív, hanem mazochisztikus, perverz és addiktív elemek jelenlétére is utal. 2. Azon védekezések és impulzusok strukturált mintái, amelyek valahol a paranoidszkizoid és a depresszív pozíció között erednek. A pszichés védekezések egyfajta extrém módon merev, ám ingatag rendszerben mûködnek. Ez megvéd ugyan a pszichotikus konfúziótól, ám megnehezíti a változást, a terápia haladását: a teljes siker ritka. A védekezések idõlegesen változhatnak, ám a haladás sokkal inkább látszólagos, semmint valóságos. Olyan, mintha maga a pszichés szerkezet testesítené meg azokat a destruktív késztetéseket, amelyek következménye a védekezés. Bion (1962) mindezek111


hez a következõ magyarázattal szolgált: az én azonosulása egy irigységgel és gyûlölettel teltnek érzett tárggyal azon pszichés folyamatok korai gyengeségét okozza, melyek szükségesek lennének a személyközi kapcsolatok kognitív és érzelmi oldalainak megértéséhez és kvázi-hiányállapot alakul ki az intrapszichés konfliktusok megoldásaként. Ez erõteljes, számottevõ magyarázó erejû modell, melyet széles körben használnak nem kleiniánus pszichoanalitikus gondolkodók is. A hasítás egyszerre oka és következménye a borderline személyiség azon nehézségének, hogy ambivalens, kiegyensúlyozott képet tartson fenn a szelfrõl és a tárgyról, ami a kleini elmélet szerint megkövetelné, hogy felismerje saját nyomasztó rombolási képességét. Searles (1986) is hangsúlyozza, hogy a hasítás képes megakadályozni meggyászolható emlék kialakulását a tárgyról. A hasítás része lehet egy olyan klausztrofóbiás szorongásra adott válasznak is, hogy csapdába kerültünk a tárgyon belül. Ez a szorongás az énhatárok problémájának következménye. Az ilyen nézeteket képviselõ szerzõk a borderline betegekre jellemzõ szadizmust és mazochizmust a szelf hasított oldalai tükrözõdésének tekintik. Ha egynél több tárgy áll a betegek rendelkezésére, azt a hiányosságukat, hogy nem képesek a jó és a rossz tárgy integrációjára, kívülre helyezhetik, a körülöttük lévõ embereket polarizálják, a közöttük lévõ kapcsolatokat folyamatosan támadják. Rosenfeld (1978) szerint az irigyég és az agresszivitás erõteljessé válása megszakítja a normális hasítást. Ha erõteljes érzelmek keletkeznek, a tárgy és az én védekezõ módon hasad és fragmentálódik, ez pedig kaotikus, érzelmekkel terhelt kapcsolatokhoz vezet. A projekció és a projektív identifikáció erõteljes mûködtetése következtében a szelftárgy megkülönböztetése zavarttá válik. A primitív felettesén-szerkezet a szelf nem kívánt részeinek szorongás által ösztönzött visszavételi következménye. Amikor a kezelés folyamán ez a rész kivetül, a beteg a terapeutát ellenségesnek, nagyon kritikusnak élheti át, ami ellentámadást vált ki. Ez a beteg és a terapeuta identitásának folyamatos keveredését okozhatja, a terapeuta folyamatosan kutatja saját élményeit, hogy azonosítsa a beteg projekcióit, úgy, hogy azok elfogadhatók, felvehetõk, szavakba önthetõk és újra introjektálhatók legyenek. John Steiner (1993) egy igen jellegzetes, véleménye szerint súlyos neurotikus és borderline páciensekre jellemzõ védekezési szervezõdést írt le, ami szerinte felelõs lehet a kezelés és a kapcsolatba kerülés nehézségeiért. A „pszichés meghátrálás” metaforával érzékelteti azt az összetett lelki szerkezetet, melybe a beteg visszahúzódhat, hogy elkerülje az analitikussal és a realitással való kapcsolatot. Mind a paranoid-szkizoid, mind a depresszív pozícióból, ahol magát „a káros szervezõdés védelmében” lévõnek éli át, „meghátrál”. Minthogy a kilépés ezekbõl a pozíciókból a beteget vagy a paranoid-szkizoid, vagy a depresszív szorongással szembesíti, itt a rendszer látszólag nagyon stabil. Annak ellenére, hogy esetleg éppen a szervezõdés alapelemét képezõ kapcsolati minták miatt jött analízisbe, a terápiában létrejöhet egy ebben való, hozzászokás jellegû, perverz kielégülés.

6.3. A KLEINI MEGFOGALMAZÁSOKKAL EGYBEVÁGÓ ADATOK Van-e egyáltalán bizonyítékuk a kleini gondolatoknak? Elképzeléseit sokan mindig is spekulatívnak, valószínûtlennek, „adultomorfnak” vélték. Hogyan lehetne egy csecsemõnek agresszív fantáziája, hogyan félhetne a bosszútól, hogyan lehetne féltékeny? Abban az idõben, amikor Klein tanulmányai íródtak, alig végeztek erre vonatkozó kutatásokat, ám az eltelt harminc év csecsemõkutatásai nyomán már jobban elképzelhetõ néhány „extravagáns” feltevése a kora gyermekkorral kapcsolatban. 112

6.3. A KLEINI MEGFOGALMAZÁSOKKAL EGYBEVÁGÓ ADATOK

Klein szerint minden csecsemõkori tapasztalat érzelmi állapotként, mint a jó vagy a rossz tárgy személyesül meg, illetve osztályozódik. Ezért minden belsõ nyomorúság, fájdalom vagy éhség külsõ frusztráció hatásának érzõdik. A korai érzelmi alapú kategorizáció egybevág a modern szemantikus modellekkel, melyek a „családi hasonlóságon” alapulnak (Rosch 1978), és abban vehetõ észre, hogy a kisbabák az elsõ év nagy részében nem képesek természetes kategóriák használatára (Younger és Cohen 1986). Az elmúlt években sok vita folyt egy intuitív, érzelem központú, primitív, szubkortikális vagy jobb féltekei neurális szervezõdés létérõl. Gergely szerint (1991) lehetséges, hogy a kisbaba az anya sokszoros reprezentációjával „indít”, és ezeket a baba érzelmi állapota pozitív, illetve negatív kategóriákba osztva határozza meg (lásd még Stern 1994). A kleini elképzelés korai kritikáinak célpontja volt, hogy elképzelhetetlenül korán tételez fel magasrendû kognitív és perceptuális képességet. A kleini állítást szembesítették a „józan ésszel”, a „közvélekedéssel” arról, mit érezhet vagy gondolhat egy kisbaba. Például a paranoid-szkizoid pozícióban a projekció feltételezi a szelf-érzés és a másik megkülönböztetését, mivel enélkül nem volna lehetõség arra, hogy a csecsemõ a rossz érzések forrását a szelfjébõl egy másik tárgyba helyezze át. Ez azt is feltételezné, hogy képes legyen a saját érzései hibáztatására, azaz oksági tulajdonításra. Mára már részletes dokumentáció áll rendelkezésünkre az embercsecsemõ absztrakt és összetett kognitív képességeirõl. A csecsemõ képes a szelf és a másik világos megkülönböztetésére (például egy öthónapos baba képes videofelvételen megkülönböztetni a saját mozgó lábát más babákétól; Bahrick és Watson 1985). A viszonylag komplex feladatokra (például az arckifejezések utánzása) való, születéstõl meglévõ képesség természetesen nem erõsíti meg Klein és követõi túlzó állításait az oksági gondolkodásról. A csecsemõkori okság észlelése (Bower 1989) és az oksági gondolkodás tanulmányozása (Golinkoff 1984) viszont azt sugallják: legalábbis az érzékszervi észlelések területén létezik egy, a születéstõl kezdve meglévõ prediszpozíció oksági szerkezet feltevésére. Lehet, hogy Kleinnek igaza van, és a csecsemõ az anyában látja frusztrációs érzései okozóját. Arra az állítására azonban nincs bizonyíték, mely szerint a csecsemõ a tárgyhoz mint pszichológiai entitáshoz viszonyul. Klein következetesen azt állította, hogy a csecsemõ képes más elmék észlelésére, ma már azonban tudjuk, hogy a 2. életévig a baba ilyen képességgel nem rendelkezik. Fonagy és Target véleménye szerint a csecsemõ sérülékenységének forrása, hogy nem képes megbízható módon a másikat fiziológiai helyett pszichológiai tényként érzékelni. A súlyos személyiségzavaros betegek „konkrét”, illetve „nem szimbolikus” mûködésének kleiniánus leírása jobban megérthetõ, ha ezt a mûködést úgy értelmezzük, mint amiben a szelf és a másik mentális állapotának nem megfelelõ megértése tükrözõdik (a veleszületettséget hangsúlyozó ellenvéleményeket lásd Frith és Frith 1999, vagy Leslie 1994). Azok a kleiniánus és Klein utáni feltevések, melyek a csecsemõkori résztárgy- (mell, pénisz) reperezentációkról szólnak, összeegyeztethetetlenek a csecsemõk kísérleti körülmények között felfedezett absztrakt, amodális természetû reprezentációival (lásd Rochat 1955). Meltzoff és Borton egy korai tanulmányukban (1979) például háromhetes babának különbözõ alakú cumikat mutattak, melyek közül az egyik az érintési modalitásban már ismerõs volt számukra, ám látni korábban még egyet sem láttak közülük. A csecsemõ szívesebben nézte azt a cumit, amelyrõl már volt korábbi tapasztalata. Ez a modalitások közötti átjárhatóságára utal. Nehéz érvet találni arra, hogy a csecsemõknek, még ha tanúi is az õsjelenetnek, valóságszerû képük lehet a szexuális együttlétrõl. Mindazonáltal az emberi lélek kutatások által megalapo113


zott modellje egyre inkább felismeri az evolúció során „behuzalozódott” és kiválasztódott veleszületett gondolatok fontosságát és ebben az összefüggésben Melanie Klein gondolatai már egyáltalán nem olyan valóságtól elrugaszkodottak, mint amilyennek elõszörre látszottak. Mindez nem bizonyítja gondolatai helyességét, ám a fejlõdéstani kutatások jelenlegi irányát figyelembe véve elgondolásait nem lehet azon az alapon visszautasítani, hogy valószínûtlenek.

6.4. KRITIKA ÉS ÉRTÉKELÉS Klein gondolatai sok fûtött vitát váltottak ki. Korábban szóltunk arról, mennyire problematikus csecsemõknek felnõtt pszichés képességeket tulajdonítani, de felmerül az is, miért datálja Klein a kórosságot ennyire korai idõszakokra? A válasz az lehet, hogy a csecsemõkor mentális állapotainak megfigyelése különösen nehéz; a döntõ fontosságú csecsemõkori kórfolyamatok feltevésének cáfolata nagyon valószínûtlen. A pszichoanalitikus csecsemõmegfigyelések (Blick 1964) igen elérõ értelmezéseket tesznek lehetõvé. Mégis, egyre több a bizonyíték, hogy a legtöbb fontos felnõttkori mentális rendellenesség jelei már csecsemõkorban kirajzolódnak. A korai agyfejlõdést is egyre meghatározóbbnak látjuk a pszichés zavarok keletkezésében (Schore 1997a). Kétségesebb, vajon alátámasztja-e bármi azokat az állításokat, miszerint már a csecsemõkorban léteznek olyan kóros mentális állapotok, mint a „pszichotikus jellegû” szorongás (Klein 1946). A csecsemõkori érzelmek rendkívül destruktívak, mert a baba saját szelf-szabályozó képessége csekély. A pszichotikus felnõtt sem képes érzelmei szabályozására. Ez azonban nem bizonyíték arra, hogy a kettõ kapcsolatban van egymással. A pszichózis érzelmi szabályozatlanságának tartalma nemigen emlékeztet a csecsemõkori állapotra. Az elõbbi gyermek- és felnõttkorban beszerzett reprezentációk milliárdjait tartalmazza. A csecsemõ szabályozatlanságának tartalma valószínûleg sokkal kevésbé jellegzetes, és így inkább azonosítható általános készenléti állapotként, melyet az anyai tükrözéses válaszai fokozatosan formálnak, semmint specifikus érzelemként (Gergely és Watson 1996). Meglehetõsen nehéz a kleiniánusok által felvetett közvetlen analógiákat látni a csecsemõkor és a pszichotikus állapot között. Sok pszichiáter egyértelmûen leszögezi: a „pszichotikus” terminus kleini használata egyáltalán nem felel meg a formális pszichiátriai leírásoknak. Az általuk leírt esetek valóban ritkán nyíltan pszichotikusak, sokkal inkább hasonlók a szkizoid személyiségekhez vagy egyéb személyiségzavarokhoz. A klasszikus kleiniánus szerzõk közül egyedül Rosenfeld számolt be egyértelmûen pszichotikus betegek kezelésérõl. A „projektív identifikáció” fogalmát is széles körben bírálták, ám interperszonális fontossága következtében továbbra is használják. Searles (1986) Giovacchini (1987) és sok más, borderline esetekkel foglalkozó észak-amerikai szerzõ a fogalmat a tudattalan kommunikáció tágabb értelmében alkalmazza. A kifejezés vonzerejében az is benne van, hogy ezek a betegek kétségtelenül képesek bejutni minden hozzájuk közel kerülõ ember „bõre alá”. Vitatható, hogy ennek lényegi leírására egy olyan, pszichológiailag extravagáns fogalom lenne alkalmas, mint a projektív identifikáció, vagy megfelelõbb lenne valamely takarékosabb fogalom, mint amilyen Sandler (1976b) szerepérzékenysége vagy King (1978a) fordított áttétel-fogalma. Tagadhatatlan, hogy a projektív identifikáció divatos kifejezés, és a különféle iskolák egyre gyakrabban használják. A „halálösztönt” is sokat vitatják napjaink pszichoanalitikus elméletében, és többen problematikusnak és szükségtelennek tartják (lásd Parens 1979). Lehet, hogy az irigység nem biológiai prediszpozíció következménye, hanem inkább frusztráció, a 114


nem következetes anyai gondozás vagy a baba idõ- és térbeli megértési nehézségei idézik elõ (lásd Greenberg és Mitchell 1983). A fogalom klinikai értékét azonban nehéz lenne tagadni például azoknak a betegeknek a közös tapasztalatában, akik neheztelnek és harcolnak minden, megsegítésükre irányuló kísérlet ellen. Más bírálatok Klein leírásainak „homályosságát” (Green és Mitchell 1983) emelik ki. Az, hogy a hangsúly a „fantáziára” mint a mentális szerkezet építõelemére helyezõdik, azt jelenti, hogy a lelki szerkezet alakulása inkább az élmények birodalmának irányába mozdult el (lásd Sandler és Joffe 1969), és nem tekintik a tudat számára hozzáférhetetlennek. Ez azzal az elõnnyel jár, hogy közelebb kerül a klinikai kísérletekhez, és az elméletet megszabadítja az áltudományos terminológia nagy részétõl. Ámde megkerüli a lelki mûködéseket alátámasztó mechanizmusokra vonatkozó lényegi kérdéseket és tényeket. A „depresszív pozíció” elérése szemlélteti a kleini kifejezésben rejlõ kétértelmûségek némelyikét. Ez a változás (akár szilárd fejlõdési helyzetnek látjuk, akár nem) világosan jelzi a tárgy észlelésében bekövetkezõ minõségi átalakulást – a résztárgyaktól az egész tárgyak észlelésének irányába. Nem világos azonban, hogy ez magában foglalja-e: a) adott személy irányában érzett konfliktusos érzések tudatosságát (például szeretet, gyûlölet); b) a változatos képzetek nem szükségszerûen tudatos összefüggéseinek tudattalan integrációját; és c) azt a képességet, hogy az illetõ felismerje: ugyanaz a személy képes ellentétes érzések keltésére, ám ezek nem feltétlenül „tartoznak” hozzá stb. E képességeket az egyén a fejlõdés során igen eltérõ idõszakokban éri el. Például ötévesnél fiatalabb gyermekeknek komoly nehézséget okoz a kevert érzések felismerése (lásd Haver 1977, 1986; Harris 1989), ám az elsõ évtõl kezdve képesek ugyanazt a személyt egyszer mint dühöset, máskor mint szeretõt reprezentálni, anélkül, hogy ez a tárgyállandóságban gondot jelentene (Stern 1985). Saját, egy bizonyos személyre irányuló érzéseik felismerése azonban a második év végéig, a harmadik év kezdetéig, azaz bizonyos mértékû reflexív képesség kialakulásáig csak részleges (Harris 1989; 1994). A kleiniánus szerzõk munkássága komoly elõrehaladást jelent az érzelmi fejlõdés és a pszichés mûködés kapcsolatának tisztázásában. Sok elképzelésük saját iskolájuk kereteit jócskán meghaladva gazdagítja a pszichoanalitikus elméletet és a klinikai gyakorlatot. Mások további tanulmányozást igényelnek, ám az olyan modellek, mint amilyen például a Bion-féle megtartó-megtartott modell, csökkentették a megosztottságot a kognitív fejlõdés és az érzelmi rendellenességek megértése között. Ez pedig lényegbevágó a fejlõdéstani kórosságok területén történõ további elõrehaladás szempontjából.

115

7. fejezet A BRIT „FÜGGETLEN” ISKOLA

7.1. A BRIT ISKOLA FEJLÕDÉSLÉLEKTANI MODELLJE 7.1.1. Áttekintés A függetlenek jó nevû hagyományt teremtettek. Más pszichoanalitikus iskoláktól eltérõen ebben a csoportban számosan függetlenül dolgoztak, vezetõ vagy teoretikus irányítása nélkül, így nem jellemzi a szorosabb csoportok elméleti koherenciája. Fairbairn és Guntrip voltak a szisztematikus elméletalkotók, de jelentõsen hozzájárult Bálint, Winnicott, Khan, Klauber, Bollas is, akik mind határozottan elzárkóztak attól, hogy tanítványokat gyûjtsenek, iskolát alapítsanak. Munkájukról néhány kitûnõ áttekintés készült (lásd például Sutherland 1980, Kohon 1986, Hughes 1989, Rayner 1991). A Brit Pszichoanalitikus Társaság független csoportja jelentõs mértékben hozzájárult a csecsemõkori fejlõdés feltárásához és annak megértéséhez, hogyan támogatja vagy gátolja a környezet a kisgyermek eljutását a kezdeti teljes függõségbõl az érett függetlenséghez. (Minthogy Fairbairn skót volt, a csoport joggal nevezhetõ brit iskolának. Kissé bonyolítja a képet, hogy a kleiniánusokat idõnként mint angol iskolát említik.) Fairbairn emellett átalakította elképzeléseinket az internalizációs folyamatokról, amelyek szerinte bipolárisan szervezõdnek, egy éntöredék és egy belsõ tárgy köré (vagyis a szelf-reprezentáció egy részének egy tárgy-reprezentációval kialakított sajátos viszonya köré). A függetlenek a korai fejlõdés vizsgálata kapcsán a libidóvezérelt strukturális modelltõl eljutottak a szelftárgy-modellhez. Noha elméletük továbbra is dinamikus, amennyiben az elfojtott vágyak és késztetések központi szerepet játszanak benne, a dinamikus kölcsönhatás itt az én különbözõ aspektusai (a szelf részei) és a komplementer külsõ vagy belsõ tárgyak között zajlik. Fairbairn nézete szerint a motiváció központi jelentõségû tényezõje a szelf: nincs érzelem szelf nélkül, és nincs szelf érzelem nélkül. Winnicott (1958b) leírta a szelférzés kialakítására irányuló intenzív vágyat és azt, hogy ugyanakkor milyen nagy mértékben lehetséges azt elrejteni vagy meghamisítani. A csoport közelmúltban született munkái az analitikus technikával kapcsolatosak, illetve azzal foglalkoznak, miként éli meg a terápiás kapcsolatot a páciens és az analitikus (például Casement 1985, 1990; Bollas 1987, 1989; Stewart 1989). Minthogy ez a fontos probléma meghaladja e mû kereteit, itt nem tárgyaljuk. Ezek a gondolatok jelentõsen hatottak a pszichoanalitikus irodalomra, radikálisan megváltoztatták a pszichopatológia dinamikus fejlõdésmodelljét. Mivel az elmélet igen kevéssé integrált, a jelentõsebb szerzõk gondolatait külön-külön ismertetjük.

7.1.2. A független csoport hozzájárulása a fejlõdéslélektanhoz Bálint (1937) a Ferenczi és Hermann nevével fémjelzett budapesti iskola hatására nem fogadta el Freudnak az elsõdleges narcizmusról alkotott felfogását (vagyis hogy a csecsemõ önmagára irányuló szeretete, az autoerotizmussal együtt törvényszerûen megelõzi a külsõ tárgyvá116

7.1. A BRIT ISKOLA FEJLÕDÉSLÉLEKTANI MODELLJE

lasztást). Bálintnál a szeretet iránti vágy elsõdleges, velünk született. A csecsemõ világképe szerint a tárgy adott, mint a szelfje egy el nem különült része, a célból, hogy õt szeresse. A korai tárgyakat a csecsemõ önmagától el nem különültként és ily módon nem frusztrálóként érzékeli (1968). A baba úgy képzeli, hogy azok õérte léteznek, érdeklõdésük csak õrá irányul, ezért énjét velük kapcsolatban omnipotensnek véli. A tárgyakat akkor érzékeli szeretetteljesnek, ha képes kontrollálni õket, és ily módon fenntartani azt az illúziót, hogy csakugyan szelfje részét alkotják. A szelf és a tárgy stabil differenciálódása elõtt elszenvedett súlyos trauma a pszichében bekövetkezõ „õstöréshez” vezet, mely nem egyszerûen törést, hanem alapvetõ szerkezeti hibát jelent Bálint szerint (a kromoszómákban kialakuló hibás genetikai kóddal ekvivalens módon). Annak a személynek, aki ilyen õstörést szenved el, alapvetõ meggyõzõdése, hogy valami nincs rendben körülötte; nem érez haragot emiatt, de mindig a környezetében keresi a megoldást. Az õstörés a személyiségzavar alapjául szolgáló fejlõdéslélektani esemény. A tárgy elkülönülése után Bálint (1959) a kisgyermek két jellegzetes védekezésmódját azonosította a szorongás kezelésére: az egyik az újonnan kibontakozó tárgyak szeretete, akár a tõlük való nagymértékû dependencia fokáig (oknofilia), a másik a kötõdés elutasítása és helyette a tárgyak közti szabad tér szeretete (filobatizmus). A filobata nem a tárgyakban, hanem saját képességeiben bízik. Fairbairn (1952a) ment a legtovább a tárgykapcsolat-elmélet képviselõi között. „A libidó elsõdlegesen tárgykeresõ (nem pedig örömkeresõ, mint a klasszikus elmélet mondja).” Az örömszerzés és a szorongás csökkentése nagyobb mértékben függ a (külsõ vagy belsõ) én–tárgy kapcsolat minõségétõl, mint az energia kisütésétõl. Így a kisbaba akkor hagyja abba a sírást, amikor a jó mell képe annak látványától vagy illatától felidézõdik, nem, amikor elkezd szopni. Fairbairn aprólékosan kimunkált és mélyenszántó könyvének figyelmes olvasása ráébreszthet, hogy az okfejtése alapját adó pszichológiai modell jóval közelebb áll az általános rendszerelmélethez, mint a klasszikus pszichoanalitikus modellhez (ezekrõl az elméletekrõl lásd a 12. fejezetet, illetve más mûveket, például Rosenblatt és Thickstun 1977, Peterfreund 1980, Tyson és Tyson 1990). A legjelentõsebb eltérés, hogy amíg a pszichoanalitikus modellben a hangsúly a tudattalanon és az elfojtáson van, itt az inkompatibilis gondolatok fogalma kerül a középpontba. Ha az elsõdleges tárggyal való kapcsolat az intimitás szempontjából elégtelen, a szelfben (az énben) hasadás alakul ki. Vagyis az egymással ellentétben álló többszörös én–tárgy rendszerek tekinthetõk a pszichopatológia fejlõdéslélektani gyökereinek. A korábbi fejezetekben láthattuk, hogy a kleiniánus teoretikusok számára milyen jelentõségre tett szert ez az elmélet, különösen a súlyos mentális zavarok értelmezésénél. Fairbairn legjelentõsebb hozzájárulása a pszichoanalízishez kétségkívül az az elmozdulás, amely a pszichopatológia magyarázatának alapját a rendszerek közti konfliktusról áthelyezte a képzetek integrációjának zavarára. Erre az alapvetésre épül a legtöbb posztfreudiánus és valamennyi tárgykapcsolat-elmélet. Még nagyobb volt Donald Winnicott hatása az elmélet alakulására. Õ kisgyerekekkel és anyjukkal, valamint súlyos személyiségzavarban szenvedõ felnõttekkel is dolgozott, ezt tükrözi fejlõdéslélektani modellje. Szerinte a gyermek az anya–csecsemõ egységébõl bontakozik ki, ennek az egységnek három mûködése facilitálja az egészséges fejlõdést: tartás és integráció; bánásmód és perszonalizáció; illetve tárgyhoz kapcsoltság (1962b, 1965a).

117

A BRIT „FÜGGETLEN” ISKOLA

Az anya valóságosan és képletesen is tartja a csecsemõt, és ezzel egységbe olvasztja annak szenzomotoros élményeit. Az elemi anyai bevonódottság – az anya visszahúzódása ebben az idõszakban minden, nem a babával kapcsolatos tevékenységtõl, és fokozott érzékenysége a babával szemben – elõsegíti, hogy pontos reagálásaival biztosítsa a csecsemõnek azt az illúziót, hogy az anyát az õ akarata teremti meg (és az anya az õ része). Winnicott (1953) abban a tanulmányában, amelyben azzal foglalkozik, hogy miként használja a csecsemõ az anyát elkülönült mûködésének elõsegítésére, bevezeti az átmeneti jelenség fogalmát. Egy kedvenc takaró segíthet a gyermeknek megnyugodni, mert akkor szorítja magához, amikor éppen a szopásról fantáziát, így képzeletében összekapcsolódik a távol lévõ anya (és az anyamell) megidézésével. A fizikai tárgy (takaró stb.) egyszerre a csecsemõ (a „hozzám tartozó”) és az anya (a „rajtam kívüli”), átmenetet képez az önkényesen teremtett tárgyhoz való kapcsolódás mindenhatóságából a külsõ valósághoz tartozó valódi anyához. Minthogy az átmeneti tárgy segít a szeparációt felismerõ csecsemõnek áthidalni az „én” és a „nem én” közti hasadékot, a baba és a vigaszt jelentõ tárgy elválaszthatatlanokká válhatnak, így a tárgyat lényegében a csecsemõ omnipotens módon kontrollálja. Az átmeneti tárgy a szelf és a külsõ valóság közti átmeneti térben helyezkedik el; Winnicott szerint ebben a térben jön létre a szimbólumképzés, megszületnek a fontos, gyengéd, elkülönülten-de-osztozva kötések, és ahol a játék és a fantázia fennmarad az egészséges ember spontán, kreatív tevékenységeinek részeként (1971a). Az átmeneti tárgy nagy hatású, de ellentmondásos elmélet, több kritikus szerint Winnicott túlhangsúlyozza jelentõségét. Mások rámutatnak, hogy az átmeneti tárgy nyugati sajátosság, különösen a fehér angolszász kultúráé, ahol az anyával való fizikai kontaktus korlátozott. Mindazonáltal az elméletet számos analitikus lelkesen üdvözölte, és igen sokféle rendellenességet kapcsoltak össze az átmeneti jelenségekkel, így a borderline zavart (Gunderson, Morris és Zanarini 1985, Perry és Cooper 1985, Giovacchini 1987), a szkizofréniát (Searles 1960), a hospitalizációt (Provence és Ritvo 1961), a pszichoszomatikus kórképeket (McDougall 1974), a fetisizmust (Sperling 19596, Greenrace 1970), az autizmust (Tustin 1981), a kényszerbetegségeket (Solomon 1962), a tanulási nehézségeket és a pervazív fejlõdési zavarokat (Sherman és Hertzig 1983). Az a tény, hogy ilyen kiterjedten hivatkoznak az elméletre, igazolja túlértékelt voltát. Winnicott leírja, hogyan alakul ki a mágikus omnipotencia élményébõl a tárgyhoz kapcsoltság (1953, 1971a). Amikor a szelf–tárgy differenciálódás tökéletlen, a tárgy-reprezentációk a legfontosabb szelftárgyak. A kisgyermek „fizikai támadásai” az anya ellen és az, hogy az anya túléli ezeket a támadásokat, elõsegíti a szelf fejlõdését és az anya felszabadítását az omnipotens kontroll alól. A kisgyermek képessé válik az anyát valóságos, elkülönült másikként érzékelni, akit lehetséges „rendeltetésszerûen használni”, nem csak omnipotens módon kontrollálni. Az anyai tartás a csecsemõ lelkiállapotának megértésén, befogadásán és modulálásán alapul. Az önértékelés optimális fejlõdése az anya érzelemtükrözõ kapacitásától függ. A kudarc és a frusztráció elengedhetetlenek a kielégítõ fejlõdéshez, mert segítenek eltávolodni az infantilis omnipotenciától, és alkalmat adnak az anyának, hogy a teljes fúzió állapotába történõ regresszión keresztül korrigálják az elkerülhetetlen sérüléseket. Bálinttól eltérõen Winnicott a korai csecsemõkort nem tartja idilli idõszaknak. Az anyának „elég jónak” kell lennie, de a kudarcok elkerülhetetlenek és ösztönzik a fejlõdést. Hangsúlyozza, hogy a csecsemõt nem szabad túl korán szembesíteni az anya „valóságos” voltával (az újszülöttõl független létezésével), és azt kívánni tõle, hogy felfogja az „én” és „nem én” jelen118


ségét (1956b-c). A baba omnipotenciája megteremti az énmagokat, melyek idõvel az én valóságos megtapasztalásában integrálódnak (valódi szelf). Winnicott megkülönbözteti a vágyak frusztrációját az énszükségletek frusztrációjától, ahol a gyermek megismerési folyamatai összeütközésbe kerülnek az elfogadás vágyával, és torzultak, zavartak lesznek. Ez szerinte dezintegrációhoz, dezorientációhoz, visszahúzódáshoz és megsemmisülés-érzéshez vezet – a létezés folyamatosságának töredezettségéhez. A felfoghatatlan élmények traumatikusak. Akik felnõttként az összeomlástól félnek, talán ilyen csecsemõkori tapasztalatok tudattalan emlékét hordozzák (1973). Winnicott véleménye szerint a valódi szelf az újszülött világát (vélhetõleg) jellemzõ szenzomotoros élmények integrációjában gyökerezik (1965a). Ebben a stádiumban szelf még nem létezik. Kialakulása az én és nem én bontakozó elkülönülésére épül, valamint arra, hogy a csecsemõ megtapasztalja a saját érzéseit, percepcióit mint a többiekétõl eltérõt. Az én veleszületetten képes a folyamatosság érzésének megtapasztalására. Ha a létezés alapfeltételei adottak, a baba és az anya között kifejlõdik a szelférzés alapja. Ma már tudjuk, hogy létrejöhet egy ettõl független, de ugyancsak fontos primitív, diádikus egység az apával is (Steele et al. 1966). Winnicott gondolatainak még fontosabb része, hogy a folyamatos lét megtapasztalásának képességét nem szabad megzavarni, mert ez teszi lehetõvé a csecsemõ számára, hogy létrehozza azt, amit Winnicott „kreatív gesztusoknak”, impulzusoknak nevez (1960b, 1965a). Ezek késõbbi egyediségének, kreativitásának építõkockái. Ugyancsak központi jelentõségû elméletében az a radikális állítás, mely szerint a gyermek énjének erõs vagy gyönge volta a gondozó azon képességének függvénye, hogy megfelelõen tud-e reagálni a gyermek kezdetben abszolút mértékû függõségére. A baba énje csak olyan mértékben tudja uralni és integrálni ösztönkésztetéseit, amennyire az anya észlelni és megválaszolni képes kezdetleges szükségleteit és szándékait. Winnicott ezek szerint a csecsemõ énjének stabilitását a szelf és az anya differenciálódását megelõzõ szakaszban úgy látja, mint ami közvetlenül függ az anya beleérzõ képességétõl. Az „elég jó anyaság” biztosítja, hogy a csecsemõ énje autonómmá válik és többé nincs szüksége az anyai én támogatására; az elkülönült személyes szelf megalapozásának elengedhetetlen része az anyáról való leválás (1960c, 1965a). Az érzelmi homeosztázis olyan zavara, minta gyötrelmes sírás, a létezés folyamatosságának pillanatnyi zavarát jelzi, ugyanakkor az én kreatív gesztusa is. Az énmagok integrációját a tartásban és gondozásban megnyilvánuló elég jó anyaság biztosítja. A tartó környezet adja az agresszió és a szeretet integrálásának kereteit, lehetõvé teszi az ambivalencia elviselését és az együttérzés kialakulását, amit a felelõsségérzet elfogadása követ (1963a). Másutt Winnicott rámutat, miként szolgál a „jól tartó” környezet védõernyõként a tûrhetetlen lelki élmények, az õsi vagy felfoghatatlan szorongás ellen, amikor az én az integrálatlanból az integráltba való átmenet sérülékeny állapotában van (1962a). A létezés folyamatosságának élménye tehát három, kölcsönhatásban lévõ faktor függvénye: a) biztonságérzet a belsõ világban; b) képesség a külsõ események hatásának korlátozására; és c) spontán, kreatív gesztusokra való képesség. Ez vezet Winnicott gyakran félreértett paradoxonjához: a másokhoz kapcsolódás képessége úgy alakulhat ki, ha az egyén egyedül van valaki más jelenlétében (1958a). Azaz, a valódi szelf csak egy olyan, nem intruzív másik jelenlétében alakulhat ki, aki nem akasztja meg az egyénben önmaga megtapasztalásának folyamatosságát. Itt Winnicott felfogása sok szempontból hasonlít Hegel azon állítására, hogy az én kialakulása 119


közben egyrészt elvész a másikban, de a másik helyébe is lép, „mert a másikat nem úgy látja, mint elsõrendû létezõt, hanem saját énjét látja a másikban” (Hegel 1807, 111). A szelf természetes fejlõdése akkor történhet meg, ha a gondozó nem erõlteti rá magát feleslegesen a gyermekre, „bevive” saját impulzusait, miközben korlátozza vagy eltéríti a gyermek kreatív gesztusait. Az anyának fenn kell tartania saját jó közérzetét, hogy feszültségszabályozóként mûködhessen a gyermek számára. Az „elég jó anyaság” hiányában az én fejlõdése torzul, mert nem alakul ki olyan belsõ környezet, amely a szelf alapjává válhat. Az aktív és adaptív bánásmódot biztosító környezet hozzájárul a testi és mentális állapotok integrációjához, megalapozva ezzel a független személyiséget. A bánásmód akkor adaptív, ha a baba sem elárasztva nem érzi magát, sem pedig mint „szervek és végtagok puszta kollekcióját, egy imbolygó fejjel a tetején”. Ebben kritikus jelentõségû az anyai érzékenység a baba hangulataira, csakúgy, mint az a koherencia, amelyet az anya azáltal kölcsönöz neki, hogy fizikai megnyilvánulásait célorientáltnak tekinti (aktivitás mint a passzivitás ellentéte). Winnicott úgy tekinti a jóllakott csecsemõ ujjszopását vagy a mosolyát, mint kreatív gesztust, mert azokat a csecsemõ kontrollálja. Daniel Stern (1985) tárta fel legteljesebben ezeket a gondolatokat, amikor kidolgozta a 4-6 hónapos csecsemõ szelf-ágenciájának fejlõdését, ahol a proprioceptív feedback, a fizikai tevékenységek hatása, valamint a tervkészítés megtapasztalása egyaránt hozzájárulnak a szelférzés folyamatosságához. Kielégítõ bánásmód esetén a baba inkább az anya arcát és nem a mellét nézi, mert az elme és az értelem jobban foglalkoztatja, mint fizikai jólléte. Winnicott tehát a következõ jelenségeket tekinti a legfontosabbnak a szülõi mûködés szempontjából: 1. Nem invazív gondozás, ahol a csecsemõ fokozatosan „felfedezheti” a tárgyat mint elkülönült lényt, anélkül, hogy önmaga megtapasztalására irányuló kísérleteit fenyegetve érezné. 2. Annak az illúziónak az elõsegítése, hogy a tárgy a baba kreatív gesztusainak terméke, és így kontrollált és kontrollálható. 3. Olyan környezet, ahol az eseményekre adandó válaszokhoz éntámogatás érhetõ el. Az én és nem én elkülönülése akkor alakul ki, ha harmónia van a csecsemõ és a gondozó mentális állapota között, illetve a baba mentális és fizikai állapota között. A valódi szelf a más tárgyakkal lejátszódó kreatív, spontán interakciók megtapasztalásának integrációjából bontakozik ki, olyan interakciókból, amelyek élénken és részletesen reprezentálódnak, vagyis a valódiság vagy valóság jelenségének megtapasztalásából. Winnicott modelljében a szelf kialakulása egy olyan adottság beérését jelenti, amely – ha a környezet nem hat rá gátlóan – a kreatív gesztusokból áll össze. Ha a teljes dependencia szakaszában trauma éri a gyermeket, a szelf védelmében átveheti a gondozó szelfjét (1960b, 1965a, 1971a). Ha az anya gesztusain keresztül nem képes tartani a csecsemõt, az arra kényszerül, hogy valódi szelfjétõl idegen módon idomuljon hozzá. A kisgyermeket be lehet idomítani, hogy azt mondja: „köszönöm”, de ettõl még nem fogja megtapasztalni a hála érzését. Ha az anya gesztusai nem „értelmezik” a gyermek reakcióit, nem beszélhetünk köztük szimbolikus kommunikációról. A kisgyermek és késõbb a gyermek képes „megjátszani magát” a kapcsolatokban, csakhogy ezekben „hamis szelfjével” vesz részt, amelyet valódi szelfjének elleplezésére használ. Winnicott véleménye szerint ha a kisgyermek kitartása dacára az intrúzió folytatódik, az többféle következménnyel járhat: a szelfet maguk alá temetik ezek a hatások, jó elõre szorong 120


az eljövendõ intrúziótól, csak akkor érzi magát valóságosnak, ha ellenszegül, vagy végezetül belenyugszik és saját gesztusait elrejti. Ez utóbbi esetben, belenyugodva a veszteségbe, a szelf végül a gondozókat másolja, félretéve saját kreatív gesztusait, és talán elfelejtve, hogy valaha léteztek. Winnicott elgondolása szerint a kisgyermek készségesen követi a gondozó gesztusait, mintha csak a sajátjai volnának, és ez vezet a hamis szelf-struktúra kialakulásához. A hamis szelfbõl hiányzik a spontaneitás, az eredetiség. A hamis szelf keletkezési mechanizmusából következik, hogy az ilyen személyek késõbb keresni fogják az intruzív hatásokat, hogy legyen mit készségesen követniük, és hogy ezáltal saját magukat létezõnek érzékelhessék. Winnicott leírta, miként tûnhet a hamis szelf olykor valódinak, és hogyan kelti sokszor ezt a benyomást másokban, miközben mûködése mechanikus, és hiányzik a tényleges kapcsolat a cselekvés és a belsõ állapotok közt. Az a szelf, melynek kreatív gesztusait nem fogadták el, belül üres lesz, és vagy a korai tárggyal kialakított archaikus fúzióban marad, vagy más erõteljes figurákat keres, akikkel fúzióba léphet, hogy feltöltõdjön a kölcsönzött erõvel vagy szándékokkal. Csak ha elkerülhetetlen, hogy spontán módon, mint teljes személyiség nyilvánuljon meg, különösen intenzív kapcsolatokban, akkor válnak nyilvánvalóvá a korlátai. Ezek a helyzetek akkor vezetnek változáshoz, ha az interakciókban – például az analitikussal – a rejtõzködõ valódi szelfet sikerül meggyõzni, hogy gesztusai elfogadásra találnak, és a kapcsolatban létezõként élheti meg önmagát. Lehetséges, hogy a gondozó szelektív módon reagál a szelf bizonyos aspektusaira. Azok az emberek, akiknek a szellemi tevékenység biztosít identitást, olyan környezetben fejlõdhettek, amely csak ezt az aspektust fogadta el. Az ily módon szervezõdõ személyiség mögött olyan hamis szelfet találhatunk, melyet az elismerés kivívásáért végzett kemény munka jellemez, de képtelen a siker átélésére és élvezetére, minthogy ezt a képességet üres szelfje nem tartalmazza, ez lehasadt az intellektuális mûködésrõl. Ehhez hasonlóan részleges hamis szelf-struktúra alakulhat ki, ha a gyermek teljes egészében azonosul a tárggyal, azon az áron, hogy lemond saját kreatív megoldásairól. Ez a szélsõséges idomulás széthulláshoz vezethet, ha a személyt kiragadják környezetébõl, például emigráció vagy a család szétszakadása miatt. A hamis szelf arra szolgál, hogy elrejtse és ezáltal megvédje a valódi szelfet, amely ilyen helyzetben gyakran csak fizikai vagy lelki betegség kapcsán nyilvánul meg, amikor megismétlõdik az intrúzióhoz kapcsolódó eredeti fájdalom. A tünetképzõdés utalhat a valódi szelfre, mert történetileg ez volt az a mód, ahogy létezhetett, anélkül hogy a környezet elárasztotta volna, újakkal helyettesítve vagy tudomásul sem véve kreatív gesztusait. A hamis szelf lehetõségeket keres, hogy kifejezhesse valódi tapasztalatait. Ha erre nem talál olyan módot, amely nem fenyegeti további kizsákmányolással, akkor kétségbeesésében az öngyilkosságot vagy az önkárosítás valamely kevésbé direkt formáját választhatja, hogy megvédje a valódi szelfet. Winnicott leírta a szelfnek azt a típusát is, amely valódinak tûnik, de a korai tárggyal történt azonosulásra épül, és így hiányzik belõle az igazán egyedi jelleg. Hasonló típus az, aki eszményíti saját függetlenségét, de ez a függetlenség éppen azáltal válik hiteltelenné, amilyen túlzott és merev módon ragaszkodik hozzá. Megint mások kapcsolatok felmutatásával érik el a valódi szelf látszatát. Csakhogy ezeknek a kapcsolatoknak az ára az, hogy a szelf feloldódik, elvegyül a másikkal, a határok elmosódnak, ez tehát megint arra utal, hogy a szelf-szervezõdés meghamisított. Winnicott emellett hozzájárult a környezeti hatások megértéséhez a szûkösség és a megfosztottság fogalmának szétválasztásával is (1963e-f). Szûkösséget csak az abszolút függõség 121


állapotában lévõ, még teljesen tudatlan csecsemõ élhet meg. Megfosztottság viszont csak a viszonylagos függetlenség állapotában jöhet létre, amikor a kisbaba már tudatában van saját szükségleteinek, képes rá, hogy felismerje a tárgyat, érzékelje, hogy valamely igényét nem elégítették ki, vagy hogy elvesztette a másik odafigyelését. Ez a különbségtétel segíti az antiszociális viselkedés megértését, ahol – Winnicott modellje szerint – létrejött bizonyos fokú integráció a szelfen belül, azonban a depriváció elég súlyos és hosszan tartó volt ahhoz, hogy az „elég jó környezet” reprezentációja helyrehozhatatlanul sérüljön (1956a). Ezekben az esetekben nem annyira a valódi szelf megnyilvánulásai ütköznek ellenállásba, hanem inkább arról van szó, hogy a gyermek képtelen megbirkózni az éntámogatás fogyatékos voltával vagy elmaradásával, és antiszociális hajlamok kifejlesztésével próbálja szelf-érzékelését védeni. Az ilyen személy képtelen másokkal törõdni, mert szelfje egy jóval primitívebb szinten szervezõdik újra. Winnicott modelljében az együttérzés képessége csak valamikor a második életév vége felé jelenik meg, amikor a helyreállítás képességének konstruktív és kreatív megtapasztalása a gyermekben kialakítja a felelõsség érzését. Ha egyszer az együttérzés megteremtõdött, a gyermek agresszivitásának konstruktív elemeit a munka és a játék szolgálatába állíthatja. Az elmélet hasznos kiegészítõje a Khan (1963, 1974) által kidolgozott koncepció: a trauma az anya–gyermek kapcsolatban. Khan rámutat, hogy az egyszeri tapasztalatok kevésbé traumatikusak, mint ha újra meg újra sérül az a védõernyõ, amelyet – csecsemõkortól kamaszkorig – az anyának kell biztosítania. Ha ez túlzott igénybevételnek van kitéve, akkor nem is az énfejlõdés torzul, hanem egyfajta sérülékenység jön létre, ami csökkenti az egyén felnõttkori megküzdõ képességét. Ez az elgondolás annak a napjainkban elfogadott elméletnek a fordítottja, hogy a rugalmasság a biztonságos és empatikus anya–gyermek kapcsolatban fejlõdik ki (Fonagy et al. 1994). Winnicott nagymértékben hatott számos észak-amerikai gyakorló analitikusra. Modell (1975) megkísérelte Winnicott és Fairbairn új gondolatait integrálni az énpszichológiával. Úgy vélte, hogy az ösztönök két csoportba sorolhatók: Id-ösztönök (libidinális és agresszív késztetések) és az újonnan felismert tárgykapcsolat-ösztönök. Ez utóbbiak volnának az én ösztönei, melyeknek nincsen fiziológiai alapjuk, és nem kisülésre törekszenek, hanem a másikkal való kölcsönhatásra. Ezek külsõdlegesen elégülnek ki, oly módon, hogy „illeszkednek egy másik személy specifikus válaszreakciójához”. Modell szerint az „érzelmek alapvetõen tárgykeresõk”. A tárgykapcsolatok olyan környezetet biztosítanak, amelyben a fejlõdõ én – elsõsorban a jó tárgyakkal történõ azonosulásokon keresztül – képes uralni az Id-ösztönöket. A patológiás fejlõdésért eszerint elsõsorban az ösztönén megzabolázásának kudarcai a felelõsek, különösen a koherens szelf-érzékelés kialakulásának zavara. A dezintegráció érzése nem az ösztönök intenzitásának következménye, inkább arról van szó, hogy akiknél a szelf-érzékelés inkoherens, jóval intenzívebben élik meg Id-ösztöneiket, csakúgy, mint minden szorongást provokáló, a szelf folytonossági hiányait felszínre hozó élményt. A brit elméletalkotókhoz hasonlóan Modell (1985) is csak a betegek egy szûk körével – a narcisztikusokkal – kapcsolatban érezte relevánsnak a tárgykapcsolat-elméletet. A független iskolának számos fontos jelenkori követõje van, de furcsa módon közülük csak kevesen vették át Winnicott fejlõdéslélektani megközelítését. Ezeknek a munkáknak jelentõs részét Rayner (1991) foglalja össze, és Kohon adta ki a függetlenek írásainak egy jelentõs gyûjteményét (1986). Rayner több fejezetben összegezte a függetlenek elméleti hozzájárulását a pszichoanalízis fejlõdéséhez. Így például mind Perl King (1978), mind Adam Limentani 122

7.2. HOZZÁJÁRULÁS A FEJLÕDÉSLÉLEKTANI VONATKOZÁSOKHOZ

(1977) hangsúlyozza az érzelmeknek és azok reprezentációjának központi szerepét: az érzelmek tekinthetõk a mélyebb gondolkodási folyamatok elõfutárainak, az érzelmi szimbolizáció kialakulása az egészséges fejlõdés nélkülözhetetlen eleme. Milner (1969) szerint a mûvészi kreativitás a komplex érzelmi állapotok szimbolizációjának képessége. Sok független szerzõ foglalkozik a fúzió és a szelf–másik elkülönülés közötti dialektikus kapcsolattal, Winnicott „átmeneti állapotokra” vonatkozó elméletébõl kiindulva. Ezek közül talán Matte Blanco szimmetrizációról és homogenizációról szóló elképzelése (1988) a leginkább gondolatébresztõ. Teóriájának központi és eredeti része a szeparáció és egység közti mozgás. Kulcsfontosságú kiegészítése még a klasszikus elméleteknek az a felismerés, hogy mind a késõi, mind a korai környezeti hatásoknak formatív szerepük van a szelf fejlõdésében (Khan 1963): a pszichés struktúrák alakulása tehát nem zárul le kisgyermekkorban.

7.2. HOZZÁJÁRULÁS A FEJLÕDÉSLÉLEKTANI VONATKOZÁSOKHOZ 7.2.1. A pszichopatológia általános áttekintése Fairbairn legfontosabb hozzájárulása az az elgondolás, hogy a súlyos, korai trauma az emlékezetnek olyan területein raktározódik el, amelyek „lefagytak” vagy lehasadtak a személy énjének központi részérõl vagy mûködõ szelfjérõl (1944). Ez a feltevés túlhaladja a klasszikus pszichoanalízis elképzelését az elfojtás szerepérõl a pszichopatológiában. A patogenezis klasszikus modellje (konfliktus®elfojtás®a konfliktus reaktiválódása®neurotikus kompromisszum) továbbra is alkalmazható az ödipális szinten (3-4 éves kor) keletkezõ konfliktusokra. A brit független csoport modellje a szelf ezen életkor elõtti traumáira vonatkozik.Noha az elméletalkotók elsõsorban a narcisztikus és borderline zavarokra alkalmazták a modellt, a többszörös szelf-reprezentációk elmélete ennél sokkal általánosabb jelentõségû. Így például a függetlenek az álomértelmezésben a klasszikustól eltérõen úgy vélték, hogy az álom a szelf különbözõ részei közti kommunikációt szolgálja (lásd Rycroft 1966, Bollas 1987). Fairbairn a tárgykapcsolatokról alkotott nézeteit egy hányingerrel küzdõ nõ esetével illusztrálja. Az esetbõl kiderül, hogy a tünet a nõ apjával kapcsolatos fellációs fantáziájával függött össze, ugyanakkor az apa „érzelmi alkalmatlanságával” is kapcsolatban állt, illetve azzal, hogy a beteg szerette volna másként látni õt. A fizikai, szexuális kielégülés látszólagos keresése gyakran a másik személlyel mint egésszel kialakított meghitt viszony patológiás pótlékaként szolgál, ha az megvalósíthatatlannak tûnik. Fairbairn (1952a) szerint minden patológiás fejlõdés alapvetõ eleme a bensõséges elfogadás, szeretet hiányában fellépõ trauma által kiváltott szkizoid visszavonulás, illetve primitív elhárítások. A környezet elégtelensége (az anyai szeretetlenség, a gyermek szeretetének elutasítása) miatt a gyermek arra a következtetésre jut, hogy az õ gyûlölete pusztította el a tárgyat. Érdemes megjegyezni, hogy Kleinnél a gyûlölet elsõdleges és tényleges, nem pedig másodlagos és vélt. Következésképpen Fairbairn elméletének középpontjában a korai környezet valódi elégtelensége és ennek terápiás korrekciója áll, míg Kleinnél máshol van a fókusz. A szorongás, ahogyan minden patológiás állapot, a csecsemõkori függõséggel kapcsolatos konfliktusokban gyökerezik. A dependencia iránti regresszív vágy az identitásvesztés fenyegetését, a szeparációra törekvés a magány és a támogatás elvesztésének a félelmét hordozza. A biztos bázishoz való visszatérés átmenetileg ugyan megkönnyebbülést jelenthet, azonban újból beindítja a bekebelezés, identitásvesztés miatti szorongást és így a konfliktust. 123


7.2.2. Szkizoid és antiszociális személyiségzavar Winnicott (1965b) a szkizofréniát a teljes szûkösséghez köti, vagyis az „elég jó anyaság” teljes hiányához, míg a súlyos személyiségzavar szerinte annak a következménye, hogy a gyermek részesült az „elég jó anyaságban”, de elveszítette azt, és így örökre depriváltnak érzi magát. Fairbairn (1954) egyetértett abban, hogy a szkizofréniát a mély deprivációhoz vezetõ teljes anyai visszavonulás jellemzi. Feltételezhetõ, hogy a szûkösség megtapasztalása miatt a kisgyermek arra a következtetésre jut, hogy szeretete rossz és destruktív. Emiatt azután teljesen visszalép a külvilággal való érzelmi kontaktustól és végül a külsõ valóságot teljesen zavart módon érzékeli. Bion (1955, 1962a) gondolataiból kiindulva Rosenfeld (1965) úgy véli: a szkizofréniában megbetegedõ gyermekek azt élik meg, hogy az anya toleranciája a kisgyermek projekcióira nagymértékben csökkent. Az anyák zavartnak és üldözöttnek érzik magukat, és megvonják érzelmeiket a gyermeküktõl. A szkizoid személyiség (Fairbairn 1940, 1952a) úgy alakul ki, hogy a gyermek destruktívnak érzi az anya szeretetét, és ezért minden intimitással együtt le kell gátolnia azt. Szkizoid állapotokban az én olyan mértékben hasadt, hogy az egyén egészen homályosan érzékeli önmagát, és átmenetileg zavart a valóságérzékelése (az ismeretlen dolgokat ismerõsnek találja és fordítva). Ezek az egyének képtelenek másokat teljes személyként felismerni, és az érzelmi kapcsolatokat testi kapcsolattal helyettesítik. Elrejtik szeretetüket, elbástyázzák magukat, közönyösnek, durvának vagy éppen gyûlölködõnek mutatkoznak, így védve meg magukat a többiek szeretetétõl. A bensõséges kapcsolatokat csak úgy tudják fenntartani, hogy a szelf egy része nem érintõdik. Minthogy a szeretet okozta öröm tiltás alá kerül, gyakran átadják magukat a gyûlölet és destrukció örömének. Fairbairn az alapján különíti el a depresszív zavarokat a szkizoid állapotoktól, hogy elõbbieket a gyermekkor késõbbi szakaszára vezeti vissza, és úgy véli, hogy a csecsemõnek abban az élményében gyökereznek, hogy agressziója destruktív a tárgyra nézve, és meg kell azt védenie tõle (például úgy, hogy önmaga ellen fordítja). Winnicott (1960a) a hamis szelf fogalmának felhasználásával dolgozta ki az antiszociális viselkedés elméletét, különösen gyermekek vonatkozásában. Az õ értelmezésében a környezeti hiányosságokra adott reagálás két formája különíthetõ el. Egyfelõl a külsõ és belsõ hatások és a „jól tartó” környezet hiánya az agresszió szabályozásának elmaradásához és antiszociális viselkedéshez vezethet, amikor is az egyén a fizikai behatáson keresztül képes önmagát megtapasztalni, másokkal kapcsolatot teremteni és meghatározni önmagát a környezet ellenében. Másfelõl a külsõ behatások és a saját gesztusok helyettesítése mások gesztusaival hamis szelf-struktúrát hoz létre, amely képes teljesítményekre és alkalmazkodásra, bizonyos vonatkozásaiban valóságos lehet, vagy alapulhat a tárggyal történt teljes azonosuláson, azonban minden esetben a felmutatott szelf, bár felszínesen meggyõzõ, valójában törékeny, sérülékeny és üres. Winnicott szerint az antiszociális viselkedés azért alakul ki, mert a környezet nem képes idomulni a gyermekhez, de a viselkedés fennmaradásában annak lényegében „reparatív” funkciója játszik szerepet: ez a viselkedés voltaképpen a remény kifejezõdése, a gyermek általa megkísérli a pretraumatikus helyzetet visszaállítani. A gyermek azért lop, hogy újra birtokolhassa a szeretetet. Például beszámol (1963f) egy nyolcéves gyermek esetérõl, akit lopáson kaptak; Winnicott interpretációja szerint a gyermek voltaképpen a „jó anyára” vágyott, akit öccse megszületése elõtt birtokolt. Ez az értelmezés a szabályszegõ viselkedés megszûnéséhez vezetett. A fejlõdés során az antiszociális viselkedés eredeti szimbolikus jelentése elvész, és átadja helyét a másodlagos nyereségnek (a lopás révén szerzett anyagi javak helyettesítik a szeretet 124


szimbolikus birtoklását). Destruktív viselkedés esetén „a gyermek olyan mértékû környezeti stabilitást próbál találni, ami képes elviselni az impulzív viselkedés terhét”. Winnicott (1965a, 1967a) a szkizoid személyiséget a „hamis szelf”-szervezõdés egy változatának tekintette. A túlalkalmazkodó szelf mögött a szelf kohéziója miatti mélységes szorongás, a testtel való kapcsolat elvesztése és az orientáció hiánya rejlik. Aprólékosan kimunkált leírását (1965b) adja a hamis szelfnek, de azt nem tekinti egyértelmûen patológiásnak – olykor ez elengedhetetlen velejárója lehet a szociális adaptációnak, különösen a brit kultúrában. Szélsõséges esetben (ahogyan Fairbairn leírja a szkizoid személyiséget) ez csak formális mûködés a bensõséges kapcsolatokban, és amikor ezekben a viszonyokban (mondjuk, egy intenzív pszichoterápia keretében) megszólíttatik, széttöredezhet, védtelenül hagyva az infantilis és fejletlen „valódi szelfet”. A hamis szelf olyan maszk, amely mögött elrejtõzve a valódi szelf keresheti a megnyilvánulás lehetõségét. Guntrip szerint (1969) a szkizoid személyiség hajlama a külsõ kapcsolatoktól való visszahúzódásra valamely korai traumával függ össze, amelyet egy tárgy ellenségessége vagy a felfalatás félelmét kiváltó éhsége válthat ki. Khan (1963, 1974) fejlõdési modellje az anya okozta kumulatív trauma elképzelésén alapul: az anya nem tudja betölteni protektív funkcióját és létrehozni a „szimbiotikus omnipotenciát”, ugyanakkor rejtett módon fenntartja a gyermekkel a kizárólagos közelség állapotát, ezáltal aktívan meggátolja, hogy az más tárgykapcsolatokat hozzon létre. Khan jelentõs mértékben hozzájárult Fairbairn és Winnicott nézeteinek integrálásához a súlyos személyiségzavar ezen formájával kapcsolatban. A szkizoid személyiségrõl adott leírása nagyon hasonló Kernberg modelljéhez (ami a strukturális elméleten alapul), amennyiben õ is az alacsony affektustoleranciát és impulzuskontrollt, valamint az agresszió integrálásának képtelenségét tekinti központi jelentõségûnek. Khan tovább is megy, és felismeri egyes klasszikusan neurotikusnak tartott zavarok szkizoid jellemzõit (1963). Például úgy értelmezi a fóbiákat, mint az elsõdleges tárgyba való kapaszkodás vágyának fennmaradását, és amellett érvel, hogy nem a veszély, hanem a biztonság a fóbiák lényeges vonása – ez a megközelítés feltûnõen emlékeztet az agorafóbia némely behaviorista értelmezésére (Rachman 1984). Bollas (1987, 1989) Winnicott, Khan és mások munkáinak alapján számos karaktertípust írt le. Érdekes ezek közül a „normotikus” karakter, az abnormális mértékben normális személy, aki egyfajta mániás hárítást alkalmaz belsõ életének, érzelmeinek kizárására, irányultságát csak a külsõ valóságra korlátozva. Bollas ezt a karaktertípust összekapcsolja a McDougall (1986) által leírt „analizálhatatlan” típussal.

7.2.3. Borderline személyiségzavar A borderline pszichopatológia megértéséhez fontos Bálint (1968) elmélete az „õstörésrõl”. Õ a borderline betegeknél a háromszemélyessel szemben a kétszemélyes kapcsolatok elõtérbe kerülésére hívta fel a figyelmet , az ödipális érzések megtapasztalásának mennyiségileg eltérõ voltára, a konfliktus hiányára és a nyelv idioszinkratikus használatára. Winnicott nem hozott létre átfogó pszichopatológiai rendszert, de a pszichopatológiáról alkotott nézetei olyan szorosan követték a fejlõdéssel kapcsolatos gondolatait, hogy írásaiban a „páciens” és „csecsemõ” szavak szinte felcserélhetõk. Úgy vélte, hogy a nem facilitáló környezetbõl érkezõ intrúziók leállíthatják az érési folyamatot. Ha a szelf–másik elkülönülés egy éretlen stádiumban tudatosul, az „annihilációs szorongást”, „elképzelhetetlen rettegést” vagy a széthullás félelmét váltja ki (1952). Érdemes megjegyezni, hogy míg a freudi paradigmához 125


közelebb álló elméletek szerint ezek a tapasztalatok frusztrációhoz és az agresszió stimulálásához vezetnek, a brit független iskola felfogásában az alapvetõ konzekvencia a primitív szorongás (1956c). Ez ellen az egyetlen védekezés az omnipotens fantáziák kialakítása, amelyeket, ha egyszer megjelentek, nehéz feladni. A gyermek arra kényszerül, hogy a valóság minden aspektusát integrálja ezekkel a fantáziákkal, a valóságot az omnipotencia bûvkörébe vonja, és (Winnicott szerint) ez a pszichotikus jelenségek fejlõdéslélektani gyökere. Winnicott elutasította, hogy a pszichózisban alkati tényezõk is szerepet játszanának. Minthogy minden frusztrált állapot vagy feszültség kiválthat annihilációs szorongást, minden csalódást mágikus módon kell enyhíteni, ami a mágikus gondolkodás szintjén tartja a személyiséget. Ezután a valóság minden olyan elemét, amely károsíthatná ezt a törékeny elhárítást, az omnipotenciának kell alárendelni, ez azonban ugyanakkor fokozatosan egyre közelebb sodorja a gyermeket a tényleges pszichózishoz (1960c). Winnicott úgy tekinti, hogy a borderline pácienseknek pszichotikus szükségleteik vannak, mivel omnipotens elhárító mechanizmusokat használnak az annihilációs szorongás ellen. A derealizációs és deperszonalizációs állapotok egyaránt az abszolút dependencia fázisából származnak, amikor hiányzik a belsõ tapasztalatok jól körülírt, önmagunkhoz rendelt érzékelése (1962a). Ha a szelf teljesen integrálatlan, nagy a valószínûsége pszichózis kialakulásának. Ez történne tehát, ha az intrúzió nagymértékû. Ugyanakkor a Winnicott által leírt klinikai kép, amikor bizonyos fokú integráció megtörtént, és az omnipotens elhárítások stabilan fennállnak, a borderline és a narcisztikus személyiségzavarra emlékeztet (1960c). Ezek a páciensek nem érzékelik a másik személyt, így a terapeutát sem, önálló valakinek. Omnipotenciájuk tisztán megnyilvánul a különleges bánásmód iránti kéréseikben. Nincsenek tudatában annak, hogy a másik személy elkülönülten létezik, következésképp nem éreznek bûntudatot, ha és amikor haragjuk, dühük sértõ. Erõszakosan vagy intenzív haraggal reagálnak, ha omnipotenciájukat fenyegetve érzik, ugyanakkor nem éreznek megbánást, mert a fejlõdés egy olyan fokán stagnálnak, amely megelõzi a másik személy tudatos észlelésének képességét. Winnicott azt javasolja, hogy a terapeuta ilyen betegeknél mérje fel a fejlõdési elakadás pontos helyét, így alkalmazkodhat a szükségletek szintjéhez (1959). Ilyenkor az értelmezések gyakran nem helyénvalók, és csak akkor érhetik el a kívánt hatást, ha a páciens szükségleteihez igazítjuk õket. Például akkor lehetnek hatékonyak, ha a páciens rajtuk keresztül érzékeli a terapeuta törõdését (1963b). Winnicott azt is felismerte, hogy amikor a terapeuta nem tud illeszkedni a páciens igényeihez, az nem feltétlenül jelent katasztrófát, mert lehetõvé teszi, ha csak pillanatokra is, hogy a beteg megtapasztalja: a terapeuta nem áll az õ omnipotens kontrollja alatt (1963c). Noha nem szokás elismerni, Winnicottnak ez a felismerése megelõzi azt a szekérderéknyi írást, amely azóta a terápiás szövetségben bekövetkezõ törések paradox terápiás hatásával foglalkozik (Safran et al. 1990). Ahhoz, hogy ez a hatás érvényesülhessen, elengedhetetlen, hogy a terapeuta egyértelmûen beismerje az illeszkedés kudarcát. Winnicott számos, a borderline betegekre jellemzõ viselkedést inkább a megfosztottsággal és nem a szûkösséggel hoz összefüggésbe. Így például az addikciók (étel, alkohol, drog, szex stb.) a függõségben az anyát reprezentálják, de oly módon, hogy az addikt „nem anyaként” tekint függõsége tárgyára. Hasonló módon a tárgy fizikai jelenlétének igényét Winnicott azzal magyarázza, hogy a gyermek intrúziót szenved el egy olyan anyától függve, aki képtelen a csaknem teljes alkalmazkodás állapotából egy alacsonyabb fokú alkalmazkodás állapotába átváltani, elõsegítendõ a baba átlépését a következõ fejlõdési fázisba (1960b). A csecsemõ az anya jelenlétében megbízik saját belsõ tapasztalatában arra vonatkozóan, hogy õ él és egész, 126


de az anya távollétében erre képtelen. Ezeknek a személyeknek meg kell tanulniuk egyedül lenni a terapeuta jelenlétében (1958a), minthogy megtagadták tõlük, illetve most sokszor õk tagadják meg önmaguktól ezt a lényegi tapasztalatot. Az ilyen esetekben Winnicott azt javasolja a terapeutának, gyakran tegye lehetõvé a kérdések mellõzésével, hogy a páciens ne beszéljen. Az átmeneti tárgy pozíciójába helyezkedve a terapeuta újraindítja a gátolt érési folyamatot. A páciens különleges bánásmód iránti igénye úgy tekinthetõ, mint az egykor birtokolt, ám mostanra elveszített tárgyra vonatkozó követelés (1963d). Winnicott szerint a borderline páciens a csecsemõkor átmeneti fázisában él, az összeolvadás és a szeparáció, az abszolút függõség és a relatív függõség között ingázva. Ebben az összefüggésben Winnicott szerint a határok meghúzása (ahogyan például Kernberg ajánlja, lásd 8. fejezet) terápiaellenes hatású, mert általa a terapeuta elutasítja a páciens kétségbeesett segélykérését. Ugyanígy, csökken az értelmezések szerepe, és azt ajánlja, hogy ha mégis alkalmazzuk ezt az eszközt, akkor az a páciens tudattalan tárgykeresésére és a tárgyak használatára vonatkozzon. Sokkal lényegesebb a terápiás tér felhasználása az átmeneti tárgyak megalkotására (1971a). Winnicott gondolatai a borderline személyiségzavarról apránként, szétszórtan lelhetõk fel írásaiban, nem alkotnak egységes módszert; ezzel együtt lényegi módon járultak hozzá a borderline jelenségkör pszichoanalitikus megközelíthetõségéhez. Winnicott szerint a súlyos karakterpatológiák esetében a fejlõdés megreked egy átmeneti fázisban, a „szubjektív tárgy” illúziója és az objektív valóság felismerése között. Egy összefoglalásában Green (1977) felismerte Winnicott szerepét abban, hogy az analitikus a passzív megfigyelõ státusából az „analitikus tárgy” pozíciója felé mozduljon. (Az analitikus mint új tárgy Loewald munkásságában is fontos, lásd 3. fejezet.) Green egyébként a borderline személyiségzavart a tárgy-reprezentáció hiányának tekinti, ami sivárságot okoz. Pontos Greennek az a megállapítása is, hogy borderline-oknál az áttételt nem tekinthetjük a korai tárgykapcsolatok megismétlésének, hanem inkább olyan hiánynak, amely az analitikus tárgy megteremtésével képességgé alakítható. A terápia azzal a kihívással néz szembe, hogy a tettek és a szomatizáció nyelvét szavakra fordítsa (1975). Ehhez hasonló Margaret Little-nek – aki Winnicotthoz járt analízisbe – az a megfogalmazása, hogy a borderline páciensek a cselekvés szintjén léteznek, ezért cselekedniük kell, mert létezésük testi szintje el van vágva a nyelvi vagy pszichológiai szinttõl (1981). Korábban Khan (1971) hangsúlyozta, hogy a borderline páciens képtelen a valóság és a fantázia közti átmeneti teret használni, ahol a szavak általi gyógyítás is megvalósul. Segíteni kell õt abban, hogy képessé váljon az analitikus tér nyelvi eszközökkel történõ használatára, ahelyett hogy tettekkel töltené meg azt. Modell (1963), Észak-Amerikában követve Winnicott munkáját, feltételezte, hogy a borderline páciensek úgy látják a tárgyat, mint amelynek nincs önálló pszichológiai léte. A valóságos személyek reprezentációját nem lehet szétválasztani a szelfnek alárendelt folyamatoktól, és nagymértékben befolyásolják az „individuumban ébredõ folyamatok”. Modell írta le elsõként ezt mint a borderline páciensek „átmeneti kapcsolódását” (1968). Ez arra utal, ahogyan a kisgyermekek használják az élettelen tárgyakat önmaguk megnyugtatására anyjuk távollétében. A borderline felnõttkorában is ezt teszi, de valóságos személyeket használva szelf-regulációra olyan módon, mintha élettelen tárgyak volnának (mint ahogyan a kisgyerek használja a maciját, primitív módon, túlzott ragaszkodással és olykor meglepõ kegyetlenséggel). Searles (1986) és Giovacchini (1987) ebben látja annak bizonyítékát, hogy a borderline személyeket szüleik átmeneti tárgyként kezelték. Modell (1968) szerint a borderline önmagáról alkotott képe két részbõl áll: egy kiszolgáltatott gyermekbõl és egy omnipotens módon ad127


ni vagy pusztítani képes valakibõl. A szelf- és tárgy-reprezentáció stabilitásának hiánya a túlzott függõség és a közelségtõl való rettegés dilemmáját idézi elõ. A narcisztikus személyiségzavar megértéséhez Modell (1975, 1984) felhasználta Winnicott elméletét a tükrözésrõl, feltételezve, hogy a narcisztikus személyek azért traumatizálódtak, mert szüleik nem voltak képesek tükrözni és elfogadni tapasztalataikat. Úgy vélte, hogy az ilyen gyermekek gyakran koraérettek, és úgy érzékelik szüleiket, mint akik alkalmatlanok a megfelelõ valóságvizsgálatra. Kompenzatorikus szelf-struktúrákra támaszkodnak, hogy elviseljék az inadekvát szülõkre utalt helyzetüket. Noha ily módon függetlenednek a szülõktõl, akik képtelenek fejlõdésüket elõsegíteni, de ez az önállóság illuzórikus, az autonómia nem valóságos. Az analitikus kezelés ezt a defenzív önállóságot célozza meg.

7.3. A WINNICOTT MODELLJÉT ILLETÕ TOVÁBBI EREDMÉNYEK Figyelemre méltó megfelelés van a Bálint modelljében oknofíliás és filobata elhárítással jellemzett személyiségtípusok és a felnõttkori kötõdési mintáknak a belsõ reprezentáció jellegén alapuló tipizálása közt, amely néhány, az utóbbi idõben keletkezett empirikus munka alapján rajzolódik ki. Ezek a vizsgálatok a kötõdéselmélet (lásd 10. fejezet), pontosabban a Felnõtt Kötõdési Interjúval szerzett tapasztalatok talaján keletkeztek (George, Kaplan és Main 1985). Az interjú célja, hogy a vizsgálati személy idézze fel gyermekkori kötõdési és szeparációs élményeit, és elemezze ezek hatását jelenkori mûködésére. Az ember, reprezentációs világának emocionális és kognitív jellemzõit értékelve négy típus valamelyikébe sorolható be. (A cél a jól ismert A/B/C/D anya–gyermek kötõdési típusok – Ainsworth et al. 1978, Main és Solomon 1986, Main és Hesse 1990a – felnõttkori megfelelõinek felmutatása.) A biztonságosan kötõdõ személyek se nem oknofiliások, se nem filobaták, és képesek életük kellemes és kellemetlen vonatkozásairól elhárítás nélkül, koherens módon beszélni, úgy, hogy sem eltúlozni, sem bagatellizálni nem akarják a múltbéli kötõdési tapasztalatok érzelmi hatását és konzekvenciáit. A bizonytalan, múlt által lekötött csoportba tartozók belegabalyodnak a kötõdési figurákkal kapcsolatos múltbéli tapasztalataikba, ahogyan az várható egy oknofíliás személytõl. A bizonytalan-elutasító csoport tagjai ezzel szemben a filobatákra jellemzõ módon viselkednek, amennyiben az interjúban kevéssé idéznek fel kötõdési emlékeket, és nagymértékben korlátozott a kötõdéssel kapcsolatos érzelmi reakciók megjelenése, leértékelik a múltbéli kapcsolatokat, és idealizálják a függetlenséget. A kötõdéselmélet kategóriái nem igazolják Bálint osztályozásmódját, de érdekes, hogy a jól megalapozott és elfogadott kötõdési tipológia átfedést mutat a kapcsolati minták Bálint által feltételezett intrapszichés szervezõdésével. Winnicott dialektikus látásmódja a csecsemõrõl ellentétes Freud nézeteivel (1911a), aki szerint az újszülött élete kezdetén nem képes önmagát a környezetétõl elkülöníteni. Napjainkban Winnicott nézeteinek támogatottsága egyre erõsebb, a kortárs kutatások számos bizonyítékkal szolgálnak arról, hogy a csecsemõ önmagát elkülönült fizikai entitásként érzékeli. Így a vizuospaciális önérzékelés vizsgálata azt igazolja, hogy már a két hónapos babák is képesek vizuális proprioceptív feedbacket használni fejük térbeli helyzetének kontrollálására, és kompenzáló fejmozgásokat hajtanak végre, ha egy tárgy mozgása összeütközéssel fenyeget (Dunkeld és Bower 1980). A csecsemõ érzékeny a környezet azon megnyilvánulásaira, amelyek tökéletesen kontingensek a motoros reakcióival (Watson 1991, 1994). A kontingenciadetekció tehát valójában szelf-detekció – legalábbis az elsõ hónapok során. Egy klasszikus ta128

7.3. A WINNICOTT MODELLJÉT ILLETÕ TOVÁBBI EREDMÉNYEK

nulmányban kimutatták, hogy a három hónapos csecsemõk azt a videomonitort preferálják, amelyik az õ lábuk mozgását mutatja, míg az öthónaposok a nem kontingens lábmozgást mutató monitor látványát részesítik elõnyben (Bahrick és Watson 1985). Ez a kezdeti figyelemeltolódás egybevág a csecsemõ azon szükségletével, hogy a testi szelfrõl elsõdleges reprezentációt hozzon létre. Ez a kutatási irány Winnicott azon nézeteit is alátámasztja, amelyek szerint a csecsemõ társas kapcsolatokról szerzett tapasztalatai középpontjában a gondozó kontingens reakciói fölött gyakorolt kontroll áll. A két hónapos csecsemõ észleli, hogy képes kontrollálni a környezetét, például mozgásba hozni egy felfüggesztett mobilt, és mosollyal, gõgicséléssel reagál a kontingensen mozgó tárgy látványára (Watson 1972, Lewis, Allessandri és Sullivan 1990). Akár vannak a csecsemõnek olyan fantáziái, hogy õ teremti meg az anyát, akár nincsenek, a világ saját akcióival kontingens változásaira mutatott fogékonysága egybevág Winnicott elképzeléseivel. Úgy tûnik, hogy a csecsemõkben biológiailag determinált a környezetük az õ tevékenységükre válaszként létrejövõ eseményeinek megfigyelése, és ez képezi a társas interakciók biológiai alapját, melyek során a csecsemõ mentális entitásként tükrözõdhet. Ugyancsak egybeesik Winnicottnak a fejlõdésrõl alkotott elképzeléseivel az a nagyszámú adat, amely szerint a csecsemõk már kezdettõl aktívan érdeklõdnek általában az emberek és különösen az õ belsõ állapotukat tükrözõ arckifejezések iránt. Már újszülöttkorban kimutatható a mimika imitálása (Meltzoff és Moore 1977). Az anya és csecsemõ közti komplex társas interakciókban a gyermek korántsem passzív. Arra törekszik, hogy az anya ne lépjen ki az interakcióból, hogy kevesebb nem reaktív vagy averzív viselkedést mutasson, és gyakrabban imitálja az õ viselkedésüket (Beebe, Lachmann és Jaffe 1997). Általánosan elfogadott, hogy a csecsemõk kétirányú affektív interakcióba lépnek gondozójukkal, amelyben „protokonverzáció” ismerhetõ fel, például a megnyilvánulások alternáló jellege. Az uralkodó bioszociális elméletek szerint az anya és a csecsemõ már az elsõ hónapoktól kezdve affektív kommunikációs rendszert alkotnak. Például nagyfokú korreláció és kontingencia figyelhetõ meg az anya pozitív érzelmeinek megjelenítése és a kisgyermek társas interakciói közt (Cohn és Tronick 1988). Az ezzel kapcsolatos irodalom jelentõs része egybevág Winnicott azon kijelentésével, hogy „nem létezik olyasmi, hogy baba”, hanem csak az anya és a csecsemõ duáluniója, amelyben az anya és a gyermek kölcsönösen határozzák meg a baba hangulati állapotát (Tronick 2001). A csecsemõ ezek szerint monitorozza és feldolgozza az anya érzelmeit, hogy létrehozza saját érzelmi állapotát, ami azután – egy jóval komplexebb reprezentációs struktúrán keresztül – hangulati változásokat indít el az anyánál. Számottevõ empirikus kutatás foglalkozik az átmeneti tárgy fogalmával. A vigaszként funkcionáló tárgyak elterjedt volta igazolódott, de nincsen meggyõzõ bizonyíték meglétük vagy hiányuk összefüggésére a lelki egészséggel vagy betegséggel. Ugyanakkor kimutatták, hogy azok a serdülõk, akik emlékeik szerint kisgyermekként vagy már serdülõként „használtak” átmeneti tárgyat, sokkal nagyobb valószínûséggel vettek részt valamely kreatív tevékenységben, mint például tánc, költészet stb. Winnicottnak a szenzitív anyai gondoskodás és különösen a tükrözés fontosságáról vallott nézeteit a fejlõdéslélektani kutatások nagymértékben igazolják. Például nagyon különbözõ eljárásokkal mérve az anyai szenzitivitást, igen jelentõs korrelációt találtak ennek mértéke és a biztonságos kötõdés, illetve más változók kielégítõ fejlõdése között. Ennél is több adat támasztja alá az anyai szenzitivitás szükségképpen limitált jellegét, ami egybevág Winnicott „elég jó anya”-elméletével. Jóllehet az anya gondoskodása a csecsemõrõl szinte csodaszámba 129


megy, a csecsemõ erõforrásainak éretlensége és szükségleteinek mennyisége meghaladja még a legodaadóbb ellátást is (Tronick és Cohn 1989). Utóbbiak azt is kimutatták, hogy az idõ jelentõs részében a csecsemõk negatív érzelmeket élnek át, és pozitív érzelmek, mint az öröm, csak az idõ töredékét teszik ki. Ahogyan láttuk, Winnicott még a kora csecsemõkort sem tartja idilli idõszaknak. Az anyának „elég jónak” kell lennie, de bizonyos kudarcok elkerülhetetlenek, serkentve a fejlõdést. Gianino és Tronick (1988) azt találták, hogy a „koordinálatlan” állapotok, illetve a „koordinált”, illeszkedõ, szinkron egymásra hatások az anya és a csecsemõ közt 70:30 arányban állnak. Malatesta és munkatársai (1989) arról számolnak be, hogy a mérsékelt anyai „bevonódás” kedvezõbb, mint a magas fokú kontingencia. A kutatások alátámasztják Winnicottot, hogy a mérsékelt szintû elfogadás és anyai bevonódás sokkal jobb hatással van a fejlõdésre, mint a tökéletes illeszkedés. A kutatások szerint a csecsemõ még annál is aktívabb szerepet játszik a korrekció folyamatában, mint azt Winnicott feltételezte. Demos (1989) olyan, az anya–csecsemõ interakciókban bekövetkezõ érzelmi szekvenciákat ír le, amelyek során a viszony elõször jó, azután törést szenved, ezt azután együttes korrekciós lépések követik, melyekben a csecsemõ és a gondozó közösen állítják helyre a jó viszonyt: „A kisgyermek megtanulja, hogy a pozitív érzelmeket helyre lehet állítani, hogy a negatív érzelmeket el lehet viselni, kezelni lehet, és túl lehet jutni rajtuk, és hogy õ maga aktív szerepet játszhat ezekben a folyamatokban”. A kutatások sok tekintetben igazolták Winnicott feltevését a korai anyai elégtelenség traumatikus hatását illetõen. Tudjuk, hogy a szülõi melegség és támogatás alacsony foka, illetve a szülõi elutasítás és ellenségesség, a családi konfliktusok összefüggnek a gyermek- és kamaszkori depresszióval. Longitudinális tanulmányok bizonyítják egyes szülõi jellemzõk – például ellenségesség és kevés melegség – prediktív értékét a késõbbi depresszió vonatkozásában, még abban az esetben is, ha a vizsgálat kezdetén meglévõ depresszió szintjét kontrollálják. Különösen érdekesek Winnicott vonatkozásában az anyai depresszió negatív konzekvenciái. Már korábban is nyilvánvaló volt, hogy a depressziós szülõk gyermekeinél nagyobb a kockázata valamilyen patológiás jelenség, elsõsorban viselkedési zavar kialakulásának. A kisgyermekeknél korán megjelennek az eltérések, temperamentum-problémák formájában megnyilvánulva – ez jelenthet zárkózottságot, alacsony aktivitást, szélsõséges érzelmeket, irritabilitást és hiperszenzitivitást. Noha lehetséges, hogy a patológiás fejlõdés és a viselkedészavarok hátterében genetikai tényezõk állnak, esetleg az anyai depresszióval prenatálisan vagy perinatálisan együtt járó tényezõk (mint az emelkedett intrauterin hormonszint, alkoholizmus, drogabúzus stb.), nagyszámú bizonyíték szól amellett, hogy a szülõ–gyermek kapcsolatnak az anyai depresszió miatti gyenge minõsége jelentõs patogén tényezõ. Laboratóriumi körülmények között kétszemélyes helyzetben vizsgálva a szimulált depresszív viselkedés hatását (negativizmus, intruzív viselkedés és visszahúzódás), igazolódott, hogy a kisgyermekben ez dühöt, csökkent aktivitást, diszfóriát és a társas kapcsolatoktól való visszahúzódást vált ki. Ha a gyermek hosszú távon van kitéve ilyen interakció-mintáknak, akkor depresszív viselkedési stílus kialakulása figyelhetõ meg az anya–gyermek interakciók kontextusán kívül is. A közönyös szülõi viselkedés dühöt, szorongást, fokozott aktivitást, fiziológiai izgalmi reakciókat és az affektív diszreguláció egyéb tüneteit váltja ki. Tronick (1989) feltételezi, hogy a szülõi közöny interferál a gyermek kialakulóban lévõ érzelem- és készenlétszabályozó kapacitásával. Field (1989) kapcsolatot talált az anyai depresszió, az averzív anya– gyermek interakciók és a kisgyermek vegetatív izgalmi szintje között, ami egybevág azzal a feltevéssel, hogy a kisgyermek ébresztõ rendszere szenzitizálódhat minden potenciálisan megterhelõ 130


vagy kihívást jelentõ behatásra. Tronick és Gianino (1986) szerint a depressziós szülõk gyermekei a társas kapcsolatoktól való visszahúzódásra rendezkednek be, hogy elkerüljék a közönyös vagy érzéketlen szülõi viselkedés kiváltotta diszreguláció kellemetlen állapotát. Ezek az eredmények egybevágnak Winnicott felismerésével, miszerint a gyermek számára érthetetlen szülõi viselkedés káros hatása felelõs a késõbbi zavarokért (1960b, 1962a). Az alaposabb fejlõdéslélektani vizsgálatok ugyanakkor kimutatták, hogy a kisgyermekkori fejlõdés jól elkülöníthetõ szakaszokból áll, amelyeknek megvan a maguk sajátos kapcsolati igénye (lásd 12. és 13. fejezet). Mindazonáltal a kutatások nem igazolták Winnicott elképzelését az anya–gyermek kapcsolat kizárólagos jelentõségérõl. Jóllehet bizonyított, hogy a szülõi melegség és támogatás, valamint a szülõi elutasítás, ellenségesség és a családi konfliktusok összefüggenek egy sor pszichés problémával, az eredmények nem támasztják alá az anya–gyermek kapcsolat privilegizált voltát (lásd például McCauley, Pavidis és Kendall 2000, a gyermekkori depresszió vizsgálata). Winnicott feltevése, miszerint az anya és a kisgyermek közti kapcsolat felelõs minden súlyos mentális zavar kialakulásáért, összeegyeztethetetlen a genetikai tényezõk fontosságát igazoló növekvõ számú bizonyítékkal (Rutter, Silberg, O’Connor és Simonoff 1999a-b). Bár a viselkedésgenetikai eredmények valamennyi pszichoanalitikus elmélet értékelésekor fontosak, azért itt említjük ezeket az eredményeket, mert Winnicott leírásai a kisgyermek korai pszichoszociális környezetének lehetséges toxikus hatásairól rendkívüli hatást fejtettek ki. A könyv utolsó fejezetében visszatérünk a viselkedésgenetika jelentõségére általában a pszichoanalízis vonatkozásában. Nagyon kevés bizonyíték igazolja egyértelmûen a korai kapcsolati tapasztalatok és a pszichopatológiai jelenségek kialakulása közti összefüggést. A legtöbb megfigyelés a fordított kauzalitás szemszögébõl is értelmezhetõ: a gyermek rendellenes magatartása okozza a családi diszfunkciót, nem pedig fordítva. Például az ellenséges és kritikus szülõi magatartás, amelyrõl korábban azt állítottuk, hogy a hosszmetszeti vizsgálatokban gyakran kapcsolódik a gyermek depressziójával és viselkedési zavaraival, jóval gyakoribb a tartós pszichés zavarban szenvedõ gyermekek családjaiban; ez arra utal, hogy ha a szülõk ilyen zavarokkal szembesülnek, az növeli a kritikus szülõi magatartás valószínûségét, és nem fordítva. A korai szülõi magatartás és a gyermek késõbbi viselkedése közti összefüggés, még a prospektív tanulmányokban is, olyan modell alapján is értelmezhetõ, amelyben a gyermek genetikai jellemzõit tekintjük a szülõi reakciók meghatározójaként, nem a szülõi magatartást a gyermeki viselkedés meghatározójaként. Így például a szülõi szenzitivitás és a kötõdési jellemzõk közti kapcsolatot irányíthatja a gyermek viselkedése, és magyarázható a gyermek genetikai prediszpozíciójával (az ún. gyermek ® szülõ hatások). Az is érdekes, hogy a család élménye a saját interakcióiról genetikailag meghatározott. Például a Colorado Adoption Project eredményei azt mutatják, hogy a szülõk beszámolója a családban meglévõ melegségrõl és negativizmusról, illetve a gyermek beszámolója a teljesítményközpontúságról genetikailag determinált, ami arra utal, hogy a családi környezet milyenségét befolyásolják a gyermek genetikailag adott jellemzõi (Deater-Deckard, Fulker és Plomin 1999). A szülõi melegségre kihatnak a szülõk genetikai adottságai, vagyis a melegség és a patológiás jelenségek közti összefüggés lehet látszólagos. A gének és a környezet hatásának egymáshoz viszonyított arányát úgy lehet megbecsülni, ha megvizsgáljuk, milyen mértékû a korreláció testvérek esetében a genetikai azonosság alapján várható korrelációhoz viszonyítva. Így egypetéjû ikreknél, ahol a genetikai anyag teljesen 131


azonos, a hasonlóságnak (valamely vonás egyezésének) kétszer akkorának kellene lennie, mint kétpetéjû ikreknél. Az iker- és örökbe fogadott gyermekek viselkedésgenetikai vizsgálatánál a variabilitást genetikai és környezeti komponensre osztják, oly módon, hogy valamely vonásnak a közös genetikai állományból adódó variabilitását (h2) kivonják 100-ból (E= 100-h2). A legtöbb esetben h2 50-60%, így E-re kevesebb jut, mint a variabilitás fele. Két nagy esetszámú, magasan kvalifikált, közösségi mintán végzett vizsgálat, a Virginia Iker Kutatás (Eaves et al. 1997; Hewitt et al. 1997) és az Eltérõ Környezet és Kamaszkori Fejlõdés Program (NEAD, Reiss et al. 1995) bizonyította, hogy a legtöbb gyermekkori pszichopatológiai jelenségnek számottevõ genetikai komponense van. Például az ADHD örökletessége 54-82% közé tehetõ (Smalley 1997; Nigg és Goldsmith 1998). Nagyjából az egyetlen gyermekkori rendellenesség, amelynél elhanyagolható a genetikai tényezõ, a szeparációs szorongás (Topolski et al. 1997). Még ennél a rendellenességnél is lányok körében az örökletesség számottevõ (31-74%), az alacsony számok a fiúkra jellemzõk (0-19%). A viselkedésgenetikai kutatások feltárták, hogy a korábban környezetinek tartott hatások valójában genetikailag mediáltak (Kendler et al. 1996). A látszólag környezeti hatásokkal átadott családi befolyás – mint például az, hogy azok a gyerekek, akiknek felolvasnak, hamarabb tanulnak meg olvasni, mint akiknek nem – valójában nagyrészt a gondozó és a gyermek közös genetikai állományával magyarázhatók, és így önmagukban nem jelentõsek (Rowe 1994, Harris 1998). A viselkedésgenetikai kutatások annyiban találták a családi környezetet meghatározónak, amennyiben ugyanazon családon belül is minden gyermeknek sajátos környezete van. A környezet felosztható azonos és eltérõ komponensekre. Ha a vizsgált vonásra nézve a környezet azonos, akkor az egypetéjû és a kétpetéjû ikrekben a vonás szignifikáns módon korrelál, míg ha az eltérõ környezeti komponensek érvényesülnek, akkor a vonás a testvérekben nem korrelál. Az azonos környezeti tényezõk hatása megbecsülhetõ az örökbefogadási tanulmányokban úgy, hogy összehasonlítjuk az adoptált gyerekeknek az örökbe fogadó család saját gyermekeivel és a máshol nevelkedõ testvérekkel mutatott korrelációját. Ha a környezet azonos vonatkozásainak, mint például a szülõi magatartás, befolyásoló hatásuk van, akkor az adoptált gyermekek és a velük együtt élõ gyermekek közötti hasonlóság szignifikánsan magasabb, mint az adoptált gyermekek és máshol nevelkedõ testvéreik között. Miután megbecsüljük a genetikai és az azonos környezetbõl fakadó hatásokat, a fennmaradó hatás az eltérõ környezetbõl ered. Az eltérõ környezet jelenti a környezeti komponensek hatékony részét – az azonos környezeti tényezõk, mint amilyen, mondjuk, a szülõ szenzitivitása, lényegében nem idéznek elõ variabilitást. Úgy tûnik, hogy az örökbe fogadott gyermekek nem hasonlítanak jobban az örökbe fogadó család gyermekeire, mint azok a testvéreik, akik máshol nõnek fel (Plomin és Bergeman 1991). Ezek az eredmények különösen szembeötlõk ikrek esetében, ahol a kor, a nem, a temperamentum és a születési sorrend „beépített módon” kontrollált. Ennek nagy jelentõsége van, mert az azonos környezetnek a megfigyelések szerinti mérsékelt hatása azt igazolhatja, hogy a fejlõdéslélektani szempontból toxikusnak tartott környezeti hatások (mint például a szülõi konfliktusok magas szintje, a válás, a következetlen fegyelmezés, a szülõk pszichiátriai zavarai vagy halála, az ismételt költözések, vagy akár a viszonylagos szociális, lakókörnyezeti hátrányok) vagy kisebb befolyással bírnak, vagy valójában genetikailag mediáltak (Plomin, Chipuer és Neiderhiser 1994). Plomin (1994) elegánsan fogalmazta ezt meg: „Oly gyakran feltételeztük, hogy a gyermek fejlõdésére ható legfontosabb hatások az azonos tényezõk: a szülõk személyisége és gyermekkori tapasztalatai, a szülõk házasságának 132


minõsége, az oktatás minõsége, a lakókörnyezet és szüleik viszonyulása az iskolához és a fegyelmezéshez. Azonban amennyiben ezek a hatások azonosak, úgy nem lehetnek felelõsek a gyermekek között kialakuló különbségért” (23). Nagyjából az egyetlen olyan rendellenesség, ahol az azonos környezeti tényezõknek szerepük van, a viselkedési zavar, illetve az oppozíciós zavar (Thapar és McGuffin 1996, Goldsmith, Buss és Lemery 1997). Vannak bizonyítékok amellett, hogy még az eltérõ környezeti hatásokat is könnyebb megérteni, ha genetikai eredetûnek tartjuk õket. A gyermek viselkedésének genetikailag meghatározott vonatkozásai lehetnek felelõsek azért, hogy bizonyos válaszokat váltanak ki a szülõkben és másokban. Ezt nevezik evokatív kovarianciának, amikor az eltérõ genetikai prediszpozícióval rendelkezõ gyermekek komplementer választ váltanak ki a gondozóból. Vagyis, a gyermek eltérõ (specifikus) környezetét olykor tévesen a szülõi viselkedésnek tulajdonítják, és nem a gyermek génjeinek (O’Connor, Deater-Deckard, Fulker et al. 1998). Legalább 20%-a annak a különbségnek, ahogyan a szülõk a kamaszokkal bánnak, a kamasz genetikai jellemzõinek tulajdonítható (O’Connor et al. 1995). Például örökbe fogadott gyermekekkel kapcsolatos felmérések szerint az autoriter szülõi magatartást a gyermek ellenálló vagy szétszórt viselkedése váltja ki (Ge et al. 1996). A NEAD-tanulmánynak azon eredményei, melyek szerint a negatív szülõi bánásmódban részesülõ kamaszokat fokozottan veszélyeztetik depressziós és antiszociális tünetek, míg a pozitívabban kezelt testvéreik védettebbek ezektõl a zavaroktól (Reiss et al. 1995, Pike, Reiss, Hetherington és Plomin 1996), ugyancsak lehetnek csak látszólagosan környezeti hatások. A szülõi konfliktusnegativitás és a kamaszkori pszichés zavarok korrelációja szintén genetikai faktoroknak tudható be (Neiderhiser et al. 1999). Az ellentmondást legújabban áttekintõ tanulmányok (lásd elsõsorban Rutter 2000) jóval kifinomultabb értékelést adnak. Például világossá vált, hogy amikor a viselkedésgenetikai tanulmányokban az úgynevezett azonos környezeti hatásokról van szó, pontatlan ez a fogalom, mert csak azt mérlegelték, mennyire hasonlítanak vagy különböznek a testvérek. Az egyes faktorok – például az anyai melegség – befolyásának jelentõségét nem lehet ilyen módon megítélni, mert az azonos hatások eltérõen érintik a család egyes tagjait: jóllehet a hatás azonos, úgy tûnik, mintha eltérõ környezeti hatásokról volna szó. Ráadásul a korai környezet fejlõdésre gyakorolt hatását olyan iker- és örökbefogadási tanulmányokban vizsgálták, ahol a minta az átlagosnál alacsonyabb kockázatú környezetbõl származott (Stoolmiller 1999). Vannak további technikai komplikációk. Például sok tanulmány, amely következtetéseket fogalmaz meg az okokról, egybemossa az eltérõ környezet okozta varianciát és a mérési hibákat, más munkákban feltételezik, hogy az egy- és a kétpetéjû ikrek környezete azonos. Nagyon valószínû, hogy a kritikusok állításai túlzók, mindazonáltal megalapozottan támadták a pszichoszociális kutatásokat (Rutter 1999). Összefoglalva: a bizonyítékok azt mutatják, hogy Winnicott eltúlozta a környezeti hatások jelentõségét a normális, illetve patológiás fejlõdésre. Bár a Winnicott elõtti analitikusok és a brit függetlenek is hajlottak a környezeti tényezõk szerepének hangsúlyozására, és a patológiás jelenségek magyarázatában elõnyben részesítették a nevelés jelentõségét az adottságokéval szemben, a freudi elméleti örökség tisztelettel adózott az alkati faktoroknak és a genetikai tényezõknek, például a tünetválasztásban vagy a környezeti stresszorok iránti érzékenységben. Bár Winnicott teljesen sohasem utasította el az alkati faktorok jelentõségét, például a pszichózis kialakulásában, de elméleti munkáiban olyan mértékben hangsúlyozta a korai környezet szerepét, ami egyértelmûen összeegyeztethetetlen a viselkedésgenetikai adatokkal. 133


7.4. KRITIKA ÉS ÉRTÉKELÉS Nem könnyû a brit független csoport értékelése, mert tagjai nem követtek egységes, reprezentatív elméleti irányvonalat. Így a csoporttal kapcsolatos bármilyen általánosítást meg lehet cáfolni valamely oda sorolható teoretikus annak ellentmondó írásával. Világos, hogy noha Fairbairn és Winnicott nézetei ismeretelméletileg és az alapvetõ fejlõdéslélektani elképzelések tekintetében egybevágnak, valójában meglepõen kevés közös pont található bennük. Winnicott nem túl gyakran idézi Fairbairnt, és érvelésében ritkán tekinti elméleteit kiindulópontnak. Jóval gyakrabban idézi Freudot, Kleint és olykor még Anna Freudot is. Ami azt illeti, a függetlenek egyik érdekes jellemzõje éppen az, hogy kiinduló pontjuk sokszor a freudi vagy kleini elmélet vagy gyakorlat valamely momentumával való szembehelyezkedés. Ez valószínûleg nagymértékben magyarázza az egységes elméleti háttér hiányát a csoporton belül. Az iskola javára kell írnunk egykori és mostani tagjainak eredetiségét és friss hangját. A függetlenek új horizontokat nyitottak a pszichoanalitikus mozgalom világában. Új látásmódjuk révén kulcsszerepet játszottak abban, hogy a pszichoanalitikus elmélet megszabadulhasson a történelme során ráaggatott legundokabb koloncoktól (például a homoszexualitással kapcsolatos feltevésektõl, a nemi elfogultságtól, a pszichés energia-elmélet áltudományosságától), és a társas kapcsolatok szubjektivitásának tudattalan vonatkozásait vegye górcsõ alá. Történelmileg tehát a csoport szerepe óriási, de vajon mennyit tanulhatunk tagjaitól napjainkban? A válasz természetesen az, hogy ez személyenként eltérõ. Fairbairn volt talán a legeredetibb, legújítóbb elme közülük, de az õ munkáit ma ritkán idézik. A kortárs függetlenek között Casement és Bollas munkássága kétségkívül nemzetközi jelentõségû, de a számszerûleg nagy iskola többi tagja közül kevesen nõttek fel az elõdök kimagasló alakjaihoz. Annak a szabadságnak, amellyel a csoport a gondolatokat, terápiás modalitásokat kezeli, megvannak az árnyoldalai, és sok véráldozatot követelt. A mi benyomásunk szerint azoknál a terapeutáknál, akik a technikailag kísérletezõ elõdöket, Bálintot és Winnicottot követik, jóval gyakoribbak az ellentmondások a határtartás és a terápiás mûhibák vonatkozásában, mint a másik két brit iskola (a kortárs freudiánusok és a londoni kleiniánusok) követõi között. Az elmélet értékeléséhez tehát a legjobb talán egy történelmileg reprezentatív képviselõt kiválasztani, akinek a munkái jelenleg a legnagyobb hatást gyakorolják. Ezen kritériumok alapján Winnicott munkásságára kell összpontosítanunk. Winnicott elmélete a pszichoanalízis számára hozzáférhetõ fejlõdési zavarokról kétségkívül a legalaposabb és legkoherensebb. Míg más szerzõk gyakran kompromisszumokat kötnek a pszichopatológia konfliktus- és fejlõdési elakadás-modelljei között, vagy nem mondják ki a fejlõdési elakadás-modell klinikai következményeit – vagyis hogy a fejlõdést elõmozdító pszichoterápiás segítséget kell nyújtani a betegnek, esetleg nyújtanak ilyen jellegû segítséget, de kisebbítik a fejlõdési elakadás és hiányok jelentõségét –, Winnicott kiállt pszichoanalitikus meggyõzõdése mellett. Ezen túl hajlandó volt meglátni a problémák komplexitását, és elutasította, hogy egy kizárólagos elmélet hegemóniájának vesse alá magát, legyen az kleiniánus vagy freudi. Csatlakozott a kleini analitikusokhoz, amennyiben vállalt súlyos zavaroktól szenvedõ pácienseket is, de nem adta fel azt a freudi hagyományt, hogy nagyobb jelentõséget tulajdonított a valós tapasztalatoknak, mint a spekulációnak. Végrehajtott technikai újításokat, de következetesen ragaszkodott a pszichoterápiás üléshez. A pszichoanalitikus repertoárját cselekvésekkel is bõvítette, de nem vette át Franz Alexander ellentmondásos korrektív emocionális élmény elméletét, mert kitartott amellett, hogy ez mûtermék, bár az általa javasolt cselekvést terápiás értékûnek tartotta, éppen mert a beteg spontán módon megfogalmazódó igényéhez igazodik. Ennek a megközelí134


tésnek az a célja, hogy felszabadítsa a terápiás helyzetet, és az rugalmasabb, kevésbé mereven meghatározott legyen, olyan analitikus tér, amelyben a személy éppannyira létrehozhat, mint megtapasztalhat egy új szelf-élményt. Winnicott nemcsak a normális és abnormális fejlõdés elméletéhez járult hozzá nagymértékben, hanem a terápiás folyamat fejlõdéslélektani megértését is elõsegítette. Elméletének gyengéje leginkább az, ami egyébként a teljes brit tárgykapcsolat-elméletre jellemzõ, és nevezhetjük a csecsemõkor naiv rekonstrukciójának a felnõtt lelki életében. Bár a csecsemõkutatások igazolnak egyes elképzeléseket, megfigyeléseket, nem tartható az az elgondolás, hogy a fejlõdés egyenes vonalú evolúció a csecsemõkortól a felnõttkorig. Az emberi fejlõdés túlságosan is komplex ahhoz, hogy a csecsemõkori tapasztalatokat közvetlenül össze lehessen kapcsolni a felnõttkori patológiás jelenségekkel. Valójában, amennyire a rendelkezésre álló vizsgálati eredményekbõl lemérhetõ, a hosszú távú kutatások azt sugallják, hogy a személyiség alakulását a fejlõdés egésze során a szignifikáns pozitív és negatív befolyások kiváltotta reorganizáció jellemzi (például Emde és Spicer 2000). Így a Winnicott által leírt csecsemõkori tapasztalatok nem kevésbé metaforikusak és redukcionisták, mint az általuk helyettesíteni kívánt énpszichológiai magyarázatok. Winnicott írásaira jellemzõ, hogy merész következtetésekre jut, miközben kevéssé támaszkodik akár bizonyítékokra, akár a hétköznapi logikára. Például nagyon is hajlott arra a feltevésre, hogy a páciensek a heverõn újraélik születésük folyamatát. Számára ez nem csak elméleti lehetõség volt. Little beszámolójából tudjuk (1985), hogy Winnicott az õ analízise során egy intenzív szorongásos rohamot úgy magyarázott, mint születésének újraélését. Ez nyilvánvalóan szemben áll mindazzal, amit a memória kialakulásának módjáról tudunk (Nelson és Bloom 1998). Az a feltevés, hogy valaki emlékezhet – akár csak szomatikus szinten – a születés élményére, kétséges. Winnicott látásmódja mélyen, olykor nehezen tetten érhetõ módon befolyásolta a pszichoanalitikus gondolkodást. Így például Kohut eredményeit, amelyekkel a következõ fejezetben foglalkozunk, Winnicott szinte teljes mértékben megelõlegezte, bár errõl ritkán esik szó. Sajnálatos módon Winnicott befolyása legalább annyira episztemológiai, mint elméleti. Írásainak stílusa nagymértékben evokatív, klinikai példái egyszerre színpompásak és meggyõzõek. Munkáiban nem törekszik sem visszafogottságra, sem világos nyelvezet kialakítására vagy bizonyítékok felmutatására. Míg õ maga nagyon kreatívan alkalmazta ezt a munkamódot, követõinél az evokatív nyelvezet gyakran szolgál a nyakatekert következtetések és a tartalmi hiányok leplezésére. A független csoport legfontosabb szerepe talán abból fakad, hogy „kívülálló harmadikként” figyelte a freudi és kleini ideológia összecsapását. Mindent összevéve mindig jóval tudatosabban vizsgálták hozzájárulásukat, mint a másik két csoport bármelyike. Ebbõl következõen a független gondolkodók körültekintõen közelítettek az episztemológiai kérdésekhez. A közelmúltból jól példázza ezt David Tuckett munkássága (1993, 2000b), aki szisztematikusan vizsgálta a pszichoanalitikai érvelés hátterének kérdését. Kimutatta, hogy a pszichoanalitikus tudás szociálisan konstruált, és az ismeretek fejlõdésének különbözõ fázisaiban különbözõ belsõ szerkezetû pszichoanalitikus csoportok képesek hatékonyabban hozzájárulni az elõrelépéshez. Szerinte a londoni kleiniánus csoport például erõsen szervezett alakulat, viszonylag jól definiált elméleti háttérrel, melyben a legitimáció tradicionálisan karizmatikus és szabálykövetõ mechanizmusai érvényesülnek. Ehhez képest a függetlenek csoportja viszonylag gyengén szervezõdött abban az értelemben, hogy a közös elméleti háttér legfeljebb az alapel135


vekre szorítkozik, és nehezen pontosítható. Az ilyen (gyengén szervezõdött) csoportokban, mint amilyen tulajdonképpen az egész pszichoanalitikus mozgalom is, és amelyekre jellemzõ a nyitottság és az elméletek legitimációjának flexibilis volta, kialakulhatnak negatív csoportidentitások (például a „nem-kleiniánus” jelzõ). Tuckett ugyanakkor hangsúlyozza, hogy a gyengén szervezett csoportok elõsegíthetik az adaptációt. A független csoport éppen nyitottsága folytán járult hozzá egyedülálló módon a pszichoanalitikus elméletek fejlõdéséhez, mert ez lehetõvé tette számukra, hogy integrálják a korai környezet fejlõdésmódosító hatásának gondolatát a pszichés struktúra kleini elméletekben gyökerezõ gondolatával.

136

8. fejezet AZ ÉSZAK-AMERIKAI TÁRGYKAPCSOLAT-ELMÉLETI ALKOTÓK

8.1. KOHUT SZELFSZICHOLÓGIÁJA 8.1.1. Fejlõdéselmélet Kohut elmélete a hatvanas évek végén, hetvenes évek elején alakult ki. Más analitikus elméletekhez hasonlóan az övé sem egységes, koherens munka. Elméletét kezdetben kizárólag a narcisztikus zavarra alkalmazta, amelyet a neurózis–pszichózis határán álló problémának tekintett. Az elmélet a szelf fejlõdésére vonatkozott, és szûkebb értelemben véve a modell alkalmazása ezekre a zavarokra vált ismertté mint szelfpszichológia. A tág értelemben vett szelfpszichológia az elmélet kiterjesztése a neurózisokra, és általában véve a terápiás folyamatra. Hogy még bonyolultabbá váljon a helyzet, Kohut elmélete a szelfrõl és a szelf-fejlõdésrõl meg is változott, érvényességének kiterjesztésével párhuzamosan át is alakult. Nehéz egyértelmû, világos képet nyújtani a szelfpszichológiáról. Nincs egyetértés például azt illetõen sem, hogy a kohuti szelfpszichológia egyáltalán tárgykapcsolati elmélet-e. Noha néhány szelfpszichológus egyértelmûen annak tartja (Bacal és Newman 1990), mások az egyszemélyes (vagyis intrapszichés) pszichológiai elméletek kontextusában helyezik el (Wolf 1988b). Kohut alapgondolata az, hogy a narcisztikus fejlõdés saját utat jár be, és hogy a szülõk szelftárgyként szolgálnak. A szelftárgy (Kohut kezdetben kötõjeles formában írta, de késõbbi írásaiban mind õ, mind követõi elhagyták a kötõjelet) a definíció szerint egy olyan személy a környezetben, aki a szelf számára valamilyen meghatározott funkciót tölt be; ezek a funkciók keltik a szelfként létezés élményét (Wolf 1988b). Elõször is, a tükrözõ szelftárgy (feltevés szerint az anya) empátiás válaszai lehetõvé teszik az exhibicionizmus és a grandiozitás kibontakozását. Ez képessé teszi a kisgyermeket arra, hogy felépítse magában a szülõ idealizált képét, akivel szeretne összeolvadni. A frusztráció, amennyiben a fejlõdési szakasznak megfelelõ és nem túl erõs, lehetõvé teszi az infantilis omnipotencia-érzés fokozatos mérséklését a tükrözõ szelftárgy „átváltoztató internalizálásán” keresztül. Ez az átváltoztató internalizálás vezet fokozatosan a nukleáris szelf megszilárdulásához. A szelftárgyak idealizálása, szintén az internalizáláson keresztül, az ideálok kifejlõdéséhez vezet. A tükrözõ funkció internalizálása és az idealizált szelftárgyak a „bipoláris szelf” megjelenését eredményezik, a maga ambícióival és eszményképeivel és a számára adott természetes képességekkel. Kohut elmélete a korai fejlõdésrõl meglehetõsen közel esik Freudéhoz (Freud 1914, Kohut 1971). A primer narcizmust mind Freud, mind Kohut számára a szelf libidinális megszállása határozza meg. Egy olyan stádium ez, amelybõl a csecsemõ csak akkor lép ki, amikor elkezdi megtapasztalni, hogy szükségleteinek kielégítése kívülrõl származik. Az érzelmi megszállás áttolása a szülõre annak idealizálását eredményezi. Amint az Ödipusz-komplexus megoldódik, és a szülõi figura újra internalizálódik, visszaáll a primer narcizmus állapota. Azonban Kohut eltér Freudtól abban, hogy elképzelése szerint a szelf fejlõdése prepszichológiailag 137

AZ ÉSZAK-AMERIKAI TÁRGYKAPCSOLAT-ELMÉLETI ALKOTÓK

kezdõdik, egyszerûen azért, mert a csecsemõt empatikus gondozója úgy kezeli, mintha szelffel rendelkezne (1977). A pszichológiailag létfenntartó funkció, amit a tárgy ellát, a szelf empátián keresztüli elismerése a keletkezés pillanatától kezdve. A szelf-alakulás veleszületett potenciálját az empatikus anya alakítja „nukleáris szelffé” azáltal, hogy az empátiájával szelektíve mozgósítja a csecsemõ e veleszületett képességét. Ennélfogva az anya az elsõdleges szelftárgy. A szülõ kudarca, hogy kielégítse a gyermek narcisztikus igényeit, vezet a primer narcizmusból való kilépéshez. A grandiózus vagy exhibicionista szelf megjelenése voltaképpen védekezés a sérülékenység tudata ellen, amely a primer narcizmus megszûntének a közvetlen következménye. E grandiózus exhibicionista szelf a gyermek csodálat és helyeslés iránti igényét tükrözõ tárgy általi megerõsítésen alapul. Kohut ebben az értelemben tartja az ilyen támogatást nyújtó szülõt szelftárgy-funkciót kielégítõnek. Ebben az idõszakban a gyermek még nem tudja, hogy a szülõ tõle elkülönülten létezõ, autonóm lény. Késõbb felismeri, hogy a szülõ egy másik személy, és ez utóbbi állapot felé való elmozdulás egy idealizált szülõi imágó létrejöttét eredményezi. A szülõ eme idealizált képét narcisztikus libidóval szállja meg, amely kép ezáltal a jóllét-érzés megtapasztalásának másik forrása lesz. Mind a grandiózus szelf, mind az idealizált szülõi imágó a primer narcizmus átváltoztatásai – az elsõ a tükrözõ szelftárgy-funkcióját igényli, a második pedig azt, hogy az idealizálás tárgyául szolgáló szülõ elérhetõ legyen. Az idealizált szülõi imágót a gyermek a szülõben való csalódások hatására fokozatosan feladja. A szülõ képe mint ideálok halmaza internalizálódik, és a gyermek innentõl fogva ennek elérésére törekszik. Az idealizált imágó énideállá történõ egyidejû átalakítása és internalizálása egy struktúra kialakulását eredményezi. Kohut ezt a folyamatot nevezi átváltoztató internalizálásnak. A felettesén magába olvasztja az énideálokat. Mivel a primer narcizmusban gyökereznek, ezek az ideálok központi jelentõségûek a pszichológiai jóllét szempontjából – így a felettesén jóváhagyásának az elvesztése a késõbbiek folyamán a jóllét jelentõs mértékû csökkenéséhez vezethet. Kohut nem szabja meg világosan fejlõdési modelljében az egyes állomások menetrendjét, noha utal arra, hogy a grandiozitás a 2–4. életév között alakul át ambícióvá az anyai tükrözés segítségével. Ebben a tekintetben a fejlõdés menetérõl alkotott elképzelése közelebb áll Mahleréhez, mint Winnicottéhoz. Az idealizált célok a 4–6. életév között jelennek meg, összhangban a klasszikus freudi felettesén-fejlõdéssel. Kohut számára a narcisztikus és a tárgylibidó külön fejlõdési utat követ. Az idealizált szülõi imágó, amelyre a narcisztikus megszállás vonatkozik, megõriz egyfajta ösztönenergia-semlegesítõ kapacitást. Nem a narcizmus, hanem a tárgymegszállás az, ami – Kohut nézete szerint – a felettesén kifejlõdéséhez vezet, míg a felettesén idealizálása a következménye a narcisztikus megszállásnak. Ilyen módon annak a személynek, akinél az idealizált szülõi imágó internalizálása nem megfelelõen ment végbe, lehet hatékony és jól integrált felettesénje, ez azonban nem idealizált. Így a narcisztikus egyén, amint azt látni fogjuk, áthághatja a felettesén által felállított szabályokat, anélkül hogy rosszul érezné magát. Ahogy az idealizált szülõi imágó az internalizáláson keresztül én-ideálokká alakul, a szülõfigurában való csalódás hatására, úgy tûnik el fokozatosan a gyermek grandiozitása is a szükségleteit kielégíteni nem tudó szülõi válaszok eredményeként. Megint csak átváltoztató internalizálás zajlik, és ha a grandiózus szükségleteket optimális mértékben frusztrálják, kialakul a reális ambíciók belsõ struktúrája. A szelf tehát három alapvetõ alkotórészbõl áll: a hatalomra és sikerre való törekvés (reális ambíció); idealizált célok (az én-ideál); valamint ké138

8.1. KOHUT SZELFSZICHOLÓGIÁJA

pességek és készségek. Az egyén adottságai és készségei a bipoláris szelf két pólusa között helyezkednek el, ahol az egyik pólust az egyént hajtó ambíciók alkotják, a másikat pedig a szeretett ideálok, amelyek elérésére a személyek vágynak. Összegezve: az egészséges fejlõdés során az infantilis grandiózus szelf és az idealizált szülõi imágó átváltoztató internalizációkon keresztül reális ambíciókká és szeretett ideálokká alakul. Noha a tükrözõ és idealizált szelftárgyak internalizálódnak, a „szelfnek” különbözõ mértékben továbbra is szüksége van szelftárgyakra az élet folyamán – ezek segítenek fenntartani a szelf-kohéziót. Kohut szerint a szelf fejlõdése „empatikus összeolvadást igényel a szelftárgy érett szelf-szervezõdésével és részvételt a szelftárgy affektusjelzéssel kapcsolatos élményében, az affektusok általi elárasztás helyett”. A szelftárgyakat mint saját maguk részeit élik meg a személyek, míg a tárgyak a vágyak célpontjai, mely vágyak egy sokkal körülhatároltabb szelf-fogalomból erednek. Kohut korai munkájában (1971) a szelfet az énstruktúra egy komponensének tartotta, késõbbi írásaiban viszont (1977, 1984) felsõbbrendû struktúrának tekintette, amely magában foglalja az ösztönöket és az elhárító mechanizmusokat is. Minden ember számára a legfõbb fejlõdési vívmány az egységes szelf megteremtése. Úgy véli, a „gyenge szelf’ védekezésként fordul az ösztöncélok felé, ami majd kiegészítésként bevonja az egót ezeknek a céloknak a kezelésébe. Az ösztönök a szelf csalódásainak bomlástermékei, amely csalódások általában a szelftárggyal való érzelmi összehangolódás kudarcából származnak. Az emberi viselkedés elsõdleges mozgatórugója a szelf-kohézió keresése – gyökere a grandiozitás és az exhibicionista szükségletek elkerülhetetlen csorbulása (Kohut 1971). Kohut megpróbálta újradefiniálni a strukturális elmélet számos aspektusát a szelf-kohézió terminusaiban. Megkülönböztette például a vészhelyzethez kapcsolódó szorongást – amikor a félelem oka a vágyak kielégítése miatt érzett lelkifurdalás vagy a tárgy lehetséges elutasítása – és a szelf dezintegrációja keltette félelmet. A szorongás elsõdlegesen a szelf élménye saját hibás voltáról, a kohézió és a folytonosság hiányáról. Késõbb Kohut felülvizsgálta az Ödipusz-komplexus freudi fogalmát (1984) és úgy gondolta, hogy az emberek egy csoportja számára az Ödipusz-komplexus védekezés egy fragmentált vagy életképtelen szelf ellen. A klasszikus leírás szerinti Ödipusz-komplexust úgy értelmezte, mint a gyermek reakcióját arra a szülõre, aki képtelen élvezni és empatikusan résztvenni gyermeke növekedésében. A nem empatikus szülõk hajlamosak viszonozni az ellenségeskedést vagy viszontcsábítással reagálni ödipális idõszakban levõ gyermekük viselkedésére, destruktív agressziót vagy elszigetelõ szexuális fixációt idézve elõ ezzel. Ez Freud modelljének a megfordítása annyiban, hogy Kohut a kasztrációs szorongást és a péniszirigységet sokkal inkább mint kívülrõl származót azonosítja, s nem veleszületett prediszpozíció eredményének tekinti. Jó példa ez arra, ahogyan Kohut elutasítja a veleszületett ösztönök klasszikus elméletét: miközben a ragaszkodás, a gyöngédség és az asszertivitás diszpozíciója szerinte lehet veleszületett, de agresszív és szexuális hajtóerõkké való átalakításuk csak patogén körülmények között megy végbe. Ha a szülõk képesek megérteni a gyermek gyengéd érzelmeit az ellenkezõ nemû szülõ és öntudatos, magabiztos viselkedését az azonos nemû szülõ iránt, amennyiben a gyöngédség és büszkeség elfogadott a szülõi oldalon, a gyermek képes integrálni ezeket a gyöngéd, szeretetteli és asszertív törekvéseket a szelf struktúrájába. Ilyen módon az ödipális szakaszt többé nem úgy tekinti, mint ami mérföldkõ a többi hajtóerõ feletti uralom megszerzésében, sokkal inkább olyan szakaszként, amelyben a gyöngédség, ragaszkodás és az asszertivitás megerõsítik a szelf-struktúrát. Ha a szelf sérült, a gyöngéd és magabiztos érzések 139


örömteli megélése helyett ezek ellenségességbe, agresszióba váltanak. Az ödipális konfliktusok a gyönge, tökéletlen szelf termékei. Patológia akkor jön létre, ha a szelftárgy válaszai nem empatikusak, hanem túlságosan frusztrálók vagy stimulálók. Az ödipális szakaszban lévõ kislány például fél a csábító apától és az ellenséges anyától. Ha a szülõket megijeszti a gyermek magabiztossága vagy felerõsödött vágya a nagyobb közelségre, és versengéssel vagy túlstimulálással reagálnak, a gyermek traumatikusan csalódik az ödipális szakasz szelftárgyaiban, és a gyöngéd, érzelemteli, magabiztos szelf fejlõdése megakad. Az örömteli érzések felerõsödnek, lehasadnak a szelf magjáról, és nyers szexualitássá és/vagy ellenségességgé, gyûlöletté alakulnak. A gyermek elszigeteli az ösztönöket a szelf többi részétõl, így a magabiztosság ellenséges érzületté alakul, a gyengéd érzelmek pedig szexuális színezetet nyernek. Kohut tehát, pályája vége felé, úgy kezdett tekinteni az Ödipusz-komplexusra, mint egy nagymértékben patologikus képzõdményre, amely voltaképpen védekezési kísérlet az ösztönök elszigetelésével keltõdõ „dezintegrációs szorongás” ellen. A fiúkban a kasztrációs szorongás a fenyegetett szelf tünete, nem pedig valamennyi probléma forrása. A pénisz elvesztésétõl való félelem véd a még fenyegetõbb eshetõség, a szelf integritásának elvesztése ellen. Stolorow, Brandschaft és Atwood (1987) a kohuti alapokból kiindulva megkísérelte újradefiniálni a szelf-fogalom élménytermészetét. Stolorow és Atwood (1984) különbséget tett a szelf mint a cselekvések kezdeményezõje és a szelf mint élményszervezõ (reprezentációs konstruktum, Jacobson 1964 ) között. A „szelf” terminus sajátos értelmû használatát javasolták – a pszichés struktúrára utalva vele, amelyen keresztül a szelfélmény folytonossága, kohéziója és tartós szervezõdése létrejön. A tapasztalatot a középpontba helyezõ irányultságukat empatikus introspektív perspektívának tekintik, amely az élmény szervezõdésére koncentrál, s nem a képességek megszerzésére. Stolorow és munkatársai (1987) azért kritizálták Kohutot, mert összekeveri a szelfet mint struktúrát a személlyel mint ágenssel. Kohut felfogása a szelfrõl mint mentális apparátussal rendelkezõ felsõbbrendû struktúráról szerintük a mechanisztikus gondolkodás és a tárgyiasítás ugyanazon problémáiba fut bele, amelyek az énpszichológiát is hátráltatták. Kohut motivációs metaforája az idealizáló és tükrözõ funkciók között feszülõ ívrõl éppoly távol esik az élménytõl, mint a strukturális modell belsõ erõk közti konfliktusa. A szelf széthullása – tapasztalat, ezért nem lehetnek „bomlástermékei”. Ezek a fogalmak tárgyiasítások, a mechanisztikus modell maradványai. Visszahúzzák a pszichoanalízist a metapszichológia felé, és eltávolítják a szelf élményközpontú megközelítésétõl. Ebbõl az irányzatból (Stolorow 1997, Stolorow et al. 1987, Stolorow és Atwood 1989, 1991) egy új vonulat alakult ki, amely a pszichoanalízist a legtisztábban olyan területként ábrázolja, mely empátián vagy két szubjektum találkozásának folyamatán keresztül gyûjti az adatait. Jóllehet az analitikusnak meglehet a saját nézõpontja, amelybõl értelmezi a páciens valóságát, ez többé nem „objektívebb”, mint a páciens nézõpontja, nem privilegizált azzal szemben. A szelftárgyak segítenek a szelfnek integrálni az affektusokat a szelfélmény szervezõdésébe. Négy létfontosságú szelftárgy-funkciót említenek, ezek mindegyike arra szolgál, hogy integrálja a gyermek affektusait: 1. az érzelmek (affektusok) megkülönböztetése; 2. az érzelmileg eltérõ tapasztalatok beépítése; 3. az érzelmek tolerálása és jelzésként való használatuk fejlõdése; és 4. az affektusok elszakítása a testtõl, ami lehetõvé teszi a róluk való gondolkodást.

140


Úgy gondolják, hogy az affektusok interszubjektív átélése a szelftárgy által szervezõdõ tapasztalat, és felkészíti a szelfet arra, hogy a késõbbi élet folyamán megküzdjön ezekkel az érzelmekkel.

8.1.2. Kohut fejlõdéspszichopatológiai modellje 8.1.2.1. A patológia általános modellje Kohut szerint, ha a szülõk következetesen kudarcot vallanak a gyermek narcisztikus szükségleteinek a kielégítésében, az archaikus grandiózus szelf és az idealizált szülõi imágó felerõsödhet, így nem lesz képes integrálódni a késõbbi struktúrákba. Továbbra is léteznek az egyén intrapszichikus szerkezetében, és a zavarok legváltozatosabb formáit eredményezik az egyén önmagáról alkotott képében és másokkal való kapcsolataiban. Az intenzív „dezintegrációs szorongás” például az idealizált szülõi imágóval és a grandiózus szelffel szembeni fenyegetettség-érzést tükrözi: attól való félelmet, hogy az egyén elveszti identitását. Kohut gondolatrendszerében ez a félelem áll minden patológia hátterében, mivel annyira elviselhetetlen, hogy a szelf mindenáron védi magát vele szemben. A szelf megóvásának elsõdlegessége fontosabb bármely más problémánál, beleértve a fizikai fájdalmat, a szexuális frusztrációt vagy a túlélést. Ilyen módon a patológia súlyossága jelzi azt az állomást, ahol a szelf-fejlõdés megrekedt. A pszichopatológiában megfigyelhetõ másodlagos konfliktusok csak a szelf strukturális gyengesége miatt fordulhatnak elõ. A kohuti rendszerben a pszichológiai zavarnak három lépcsõje lehetséges (1984). 1. A pszichózisok olyan „prepszichológiai állapotok”, ahol a fejlõdés elakadása megelõzi a szelftárgy tudatosulását, eleve kizárva egységes szelférzet, valamint a másokhoz való kapcsolódás, a szelftárgy-használat vagy az áttételi képesség kifejlõdésének a lehetõségét. Kohut szerint a pszichotikusokat, lévén, hogy nincs szelf-struktúrájuk, nem lehet analízissel vagy pszichoterápiával kezelni. 2. Néhány, bár korántsem minden személyiségzavarban a páciensek egységes, de gyenge szelffel rendelkeznek, amely átmenetileg könnyen fragmentálódhat. Ez a narcisztikus személyiségzavarra a legjellemzõbb, melyet Kohut élesen elhatárol a borderline személyiségtõl, az utóbbit a pszichózis elleni sikeres védekezésnek tekintve. 3. Ezzel ellentétben a neurotikus betegek szenvedését nem a szelf-struktúra robusztusságát érintõ problémák okozzák – az õ gondjaik az ideáljaiknak való megfeleléshez kapcsolódnak. Kohut és Wolf (1978) a szelf-patológia négy típusát írták le: 1. Az alulstimulált szelf a fejlõdés során nem kap megfelelõ válaszokat a szelftárgytól, apatikussá válik, és patológiás eszközökkel (például promiszkuitás, addikciók, perverziók révén) keres izgalmat magának. 2. A szelftárgy válaszkészségének a hiánya fragmentált szelf kialakulását eredményezheti, amelynek alig van kapcsolata a térrel és idõvel, és testi tünetekkel válaszol. 3. Extrém mértékû empátiahiány vagy a fejlõdési szakasznak nem megfelelõ szelftárgyválaszok túlstimulált szelfhez vezetnek, amely nem lel örömöt a sikerben, a kiválóság produktivitást megbénító, archaikus fantáziáinak köszönhetõen. 4. Ha a gyermekkori szelftárgyak képtelenek lehetõvé tenni az összeolvadást, ez meggátolja az önmegnyugtató funkciók internalizálását, ami szorongással és másokkal kapcsolatos negatív, paranoid elképzelésekkel való túlterheltség érzéséhez vezet.

141


A szelf patológiája tehát minden zavarnak velejárója. Elõször a narcisztikus zavart vizsgáljuk meg, majd külön a zavarok más formáit – mindeközben világossá válik, hogy a fenti felosztáshoz Kohut nem mindig tartja magát.

8.1.2.2. A narcisztikus személyiségzavar Kohut (1971) nem ad viselkedéses leírást a narcisztikus személyiségrõl, egy ilyen diagnózis felállítását csak a kialakuló áttételes kapcsolat terminusaiban tartja lehetségesnek. Ha a páciens másokkal csupán azért foglalkozik, hogy kielégítsék a céljait, s nem saját jogukon, teljes értékû személyekként kezeli õket, javasolt a diagnózis felállítása. Akhtar és Thompson (1982) ellenben összefoglalják a viselkedéses jegyeknek Kohut írásaiban elõforduló leírásait: az önbecsülés fenyegetésére adott dühreakció; visszavágás (bosszú) vágya narcisztikus sérülés esetén (mintegy annak kezelésére); nehézségek a társas kapcsolatok kialakításában és fenntartásában; perverz szexualitás vagy a szexuális érdeklõdés hiánya; az empátia hiánya; patológiás hazudozás; korlátozott képesség arra, hogy humorosan szemléljék a szelfet; hipomán izgatottság állapotok és a testtel való túlzott törõdés. Kohut és Wolf (1978) öt narcisztikus személyiségtípust ír le. Az elsõ három csak extrém formájában számít patologiásnak, az utolsõ kettõ minden esetben a szelf súlyos zavarát tükrözi: 1. a tükörre szomjas személyiségek kényszeresen szükségét érzik annak, hogy kivívják mások csodálatát, így próbálva megküzdeni az értéktelenség érzésével; 2. az ideált szomjazó személyiségek olyan embereket keresnek, akiket idealizálhatnak, hogy ezáltal érzelmi támaszhoz juthassanak; 3. az alteregó-személyiségeknek szükségük van egy kapcsolatra, amelyben a másik alkalmazkodik az õ értékrendszerükhöz, és megerõsíti azt; 4. az összeolvadást szomjazó személyiségek, akiknek kontrollálniuk kell másokat, hogy megjelenítsék gyenge belsõ struktúrájukat a külvilágban; és 5. a kapcsolatokat kerülõk, akik így kontrollálják a tárgyak iránti kétségbeesett vágyukat. A negyedik kategória sok közös vonást mutat a borderline, az ötödik pedig a szkizoid személyiségzavarral, noha Kohut nem tekintette ezeket ilyenformán egyenértékûnek. Kohut a narcisztikus személyiségrõl mint a fejlõdési elakadás egy megnyilvánulási formájáról gondolkozik. Az egyén csalódása saját szüleiben összeütközésbe kerül a primer infantilis narcizmussal – a komolyabb problémát a normál grandiózus szelf védi ki. Ez utóbbit Kohut, ellentétben Kernberggel, kvázi-megalomán énképnek tekinti, amely segíti a gyermeket visszanyerni a narcisztikus egyensúlyt. A grandiózus-exhibicionista szelfet, ahogyan a normál fejlõdés leírásánál láthattuk, fokozatosan semlegesítik a szülõk életkor-specifikus tükrözõ válaszai. Hasonlóképpen az idealizált szülõképek, amelyekkel a kisgyermek összeolvadni vágyik, is módosulnak, ahogyan a gyermek fokozatosan internalizálja a szülõkben való csalódásait, észleli korlátaikat, és integrálja ezeket a tapasztalatait a saját érték- és ideálrendszerébe. A tükrözõ viselkedés terén vallott szülõi kudarc megakasztja a grandiózus exhibicionista szelftõl a realisztikus célok felé vagy az idealizált szülõi imágótól az énideál felé történõ elmozdulást. A szülõ képtelensége, hogy tükrözze gyermeke grandiozitását, a grandiózus-exhibicionista szükségletek lehasításához vagy elfojtásához vezet, melyeket a valóság ezután már nem lesz képes módosítani az átváltoztató internalizáláson keresztül. A grandiozitás így a realitásalapú 142


szelftõl elszigetelt marad, s nem integrálódik fokozatosan abba. Más szavakkal: az empátiás tükrözés kudarca szétrombolja a csecsemõ megelégedetségét az archaikus grandiózus szelfjével, és oda vezethet, hogy introjektálja az idealizált, de téves szülõi képet, mintha azt egy az egyben lehetne csak. Ilyen módon a szelf (winnicotti terminussal élve, a „valódi szelf”) nem fejlõdik ki, és az egyénnek csak egy töredezett (részben szülõi, részben infantilis) szelférzethez lesz hozzáférése. Sérült narcizmusa a szelf védelmében haragot gerjeszt, s nagyzásos fantáziákat csal elõ belõle, hogy elfedjék gyermeki sérülékenységét. Az infantilis narcizmus megerõsödik, ahelyett, hogy a fejlõdés normál folyamatát követve fokozatosan csökkenne. Kétféle probléma társulhat az infantilis narcizmus megerõsödéséhez, attól függõen, hogy a hasítás vagy az elfojtás dominál-e. A grandiózus szelf elfojtása általános hanyatlást hoz magával: alacsony önbecsülés, ködös levertség, kezdeményezõkészség hiánya. A hasítás hencegésben, gõgben, arroganciában, elutasító attitûdben nyilvánul meg, amelynek nincs kapcsolata a valósággal, s elszigetelt a psziché többi részétõl, melyet így megfoszt az önbecsüléstõl. Akár lehasad a grandiozitás, akár elfojtódik, az önbecsülés alacsony lesz a narcisztikusan megszállt libidó felélése miatt. Ily módon a kritikával szembeni túlérzékenység gyakorlatilag elkerülhetetlen, a lélek válasza pedig védekezõ harag vagy mély szégyen – bármely korlátozást úgy érzékel az egyén, mint amely potenciálisan felfedheti a szelf súlyos hiányosságait, meg nem felelését. A szégyennel szembeni sebezhetõség mellett a hipochondria és a félénkségre való hajlam szintén az elfojtott exhibicionista szükségletek kifejezõdései. Ezenfelül az egyén továbbra is szükségét fogja érezni az állandó tükrözésnek, hogy fenntartsa a sebezhetõ nukleáris szelfet. A legátolt grandiozitás nem hozzáférhetõ a psziché számára, így Kohut nem lát ellentmondást ezeknek az egyéneknek az arroganciája és a legenyhébb bántással szembeni sérülékenysége között. Ugyanígy a szelftárgy cserbenhagyhatja, károsíthatja a gyermeket azáltal is, hogy nem szolgál megfelelõ tárgyként az idealizáláshoz. Ha a szülõ nem képes segíteni gyermekét abban, hogy felfogja szülõje valós korlátait vagy ha a gyermek traumatikus körülmények között, s nem fokozatosan csalódik, az idealizált szülõi imágó megmarad, és a gyermek egy elérhetetlen, valóságtól elrugaszkodott vagy részleges érték- és ideálrendszerrel marad. A legdramatikusabb esetek – a szülõ elvesztése vagy az idealizált szülõkép feladására kényszerítõ más helyzetek (például a rossz bánásmód) – megfosztják a gyermeket attól a lehetõségtõl, hogy reálisan lássa a szülõt. Így a korai idealizálás fennmarad, elfojtásra kerülhet vagy lehasadhat, és zavart kelt a szelf-struktúrában. Egyéb környezeti körülmények, amelyek esetén Kohut ezt elképzelhetõnek tartja: a szülõ krónikus hozzáférhetetlensége, hirtelen visszahúzódása vagy tartós vonakodása önmaga valós megmutatásától. Állandósul a tárgyak iránti éhség (kialakul az ideált szomjazó személyiség, aki nem a tulajdonságaiért keresi a tárgyat, hanem hogy meglegyen belsõ hiányosságai pótlásának illúziója). Ezért, amikor a tárgyat idealizálja, azt a szelfje részeként éli meg. Mivel a tárgylibidó és a narcisztikus libidó külön fejlõdési utat követ, felettesén kialakulhat. Azonban, mivel az átmenet a tárgy idealizálásától az idealizált szülõi imágó átváltoztató internalizációján keresztül a felettesén narcisztikus megszállásáig nem megy végbe, a felettesénnek való megfelelés nem okoz megelégedettséget. A személy lehet nagyon erkölcsös, de nem érzi jól magát ettõl – egy megbecsült figura helyeslésére van szüksége ahhoz, hogy a jólét érzése kövesse a morális viselkedést. Mind a grandiózus szelf, mind az idealizált tárgy hiányosságára tehát – Kohut szerint – egy védekezõ, túlméretezett kompenzáló struktúra kialakítása a fejlõdési válasz, amely a szelf másik pólusát erõsíti. Ez a válasz a normál tartományon belülre esik. Ha a szelf mindkét pólu143


sa sérül – az énideálok és a reális célok is –, Kohut szerint súlyos narcisztikus problémák lépnek fel, mivel a kompenzáló stratégia ez esetben nem mûködik. A fejlõdési elakadás a realisztikus célok helyett grandiozitáshoz vezet, és az idealizált figuráktól való függés fennmaradásához az énideálokra való támaszkodás, illetve a szuperegó idealizálása helyett. A szexualitást aláaknázzák a narcisztikus szükségletek, s az egyén, szexuális fantáziákon keresztül vagy akár a valóságban is, hatalommal bíró idealizált figurákkal teremt kapcsolatot. Narcisztikus személyiségzavar esetén sérült, hiányos a szelf, ami hajlamossá teszi a személyt arra, hogy rendszeresen üres depreszsziót s a szelf szétesésének fenyegetõ élményét élje át. Ezeket az élményeket védekezõ vagy kompenzáló viselkedésekkel tudja mások elõl elrejteni, például dicséret vagy izgalom keresésével. Narcisztikus személyiségzavarban tehát a fejlõdés normál menete az alábbi módokon szenved zavart: 1) A grandiózus szelf semlegesítetlen formában marad fenn, mivel a gyermek nem találkozik megfelelõ tükrözõ válaszokkal. 2) A kezelésben lévõ pácienseknek lehetõségük van mind a terapeuta idealizálásának, mind a saját grandiozitásuknak a kifejezésére, anélkül hogy konfrontációra vagy interpretációra kerülne sor. A terapeuta empatikus hozzáállása újra aktiválja a fejlõdési folyamatot, és a páciens elkerülhetetlenül bekövetkezõ, fokozatos csalódása révén mind a grandiózus szelf neutralizálása, mind a szülõi figura idealizálása megindul. Kohut feltevése szerint, míg Freud idejében a gyerekeket nagymértékben túlstimulálták, a 20. század végén és a 21. század elején alulstimuláló, magányos pszichés környezetben nevelik õket. Épp ezért úgy véli, a szelf-patológia a modern kor uralkodó pszichés betegsége.

8.1.2.3. Más zavarok Számos õt követõ szelfpszichológustól eltérõen Kohut nem utasította el a strukturális neurózis fogalmát (1984). Mind a patológiás narcizmus, mind a neurózis tekinthetõ úgy, mint az elégtelen szelftárgyfunkciónak és a szelf ebbõl eredõ zavarának a következménye. A kettõ közötti kulcsfontosságú különbség a zavar kezdetét jelentõ fejlõdési állomás különbözõségében rejlik. Amint láttuk, amennyiben a szelftárgyfunkció csecsemõkorban elégtelen, a nukleáris szelf gyenge lesz, diszharmonikus, és az eredmény patológiás narcizmus. A strukturális neurózisban szintén elõfordulhat az életerõ hiánya és a nukleáris szelf képtelensége céljai elérésére, ez azonban az ödipális szakasz szelftárgyainak sikertelen tükrözésébõl ered, és a következményként fellépõ energiaelnyelõdésbõl az ödipális konfliktusokban (amelyek pedig az asszertivitás és a gyengéd impulzusok szelffel szembeni fenyegetésének következményei). Agorafóbiában példának okáért a szelf összeomlását a magabiztosság és a gyengédség pozitív attitûdjeinek nem megfelelõ tükrözése okozza, amelyeket ezért ellenségességként, illetve vágyként él meg az egyén. Az apa iránti normál gyengédség fenyegetõ szexuális fantáziákká alakul, amelyek lehasadnak a szelfrõl. Talán még korábban, az anyai szelftárgy kudarca vezet zavarhoz az önmegnyugtató funkciókban, ami a szorongást dezintegrációs szorongássá alakítja át. Az agorafóbiás nem képes elhagyni a házat egy anyai figura nélkül, aki megnyugtatja õt. Még általánosabban: a neurotikus tüneteket úgy értelmezhetjük, mint erõfeszítést arra, hogy a személy megfékezze a dezintegrációs szorongást, vagy védekezzen ellene. Az ösztön a tünet, és nem az ok. Ez az állásfoglalás jól mutatja Kohut végsõ, alapvetõ hozzáállását, miszerint minden pszichopatológia a szelf struktúrájának a zavarából ered. Kohut számára a szelf a szülõi szelftárgyak azon viselkedésébõl származik, hogy úgy kezelik a babát, mintha annak lenne szelfje („virtuális szelf”). Az asszertivitás egészséges válasz, amely védi és fenntartja a szelfet. Szélsõséges formáját, a destruktív dühöt a szelf sérülésének 144


élménye motiválja (1972). A narcisztikus zavarban szenvedõ páciens megkísérli tettekkel pótolni önértékelése hiányosságait, például bûnözéssel, perverziókkal vagy addikciókkal, hogy ne érezze a szelf gyengeségét. Kohut nézete az erõszakról különösen nagy hatást gyakorolt (1972). A szelf fenyegetettsége és a szégyen érzése mindent elsöprõ szükségletet generálnak, hogy a személy kárt okozzon az õt megszégyenítõ személynek, hogy megtorolja a sérelmet, és ezúton rendbe hozza a narcisztikus sérülést. Az erõszakot kiválthatja a meggyengült szelf fenyegetettsége a grandiózus szelf tükrözés iránti igényének teljesületlensége vagy az idealizálás szükségletének frusztrációja által. A drogfüggõség hiányzó ûrt tölt be a lélekben. Feltételezhetõ, hogy a drogfüggõ elsõdleges tárgya nem volt képes betölteni feszültségszabályozó szerepét, ami az idealizált tárgyban való traumatikus csalódáshoz vezet. A drogot a személy arra használja, hogy betöltse az ûrt, amit az idealizált tárgy hiánya hagyott hátra. Hasonlóképpen, az evészavarok az orális ösztönnek a szelfben végbemenõ törésekre válaszként bekövetkezõ felerõsödését és fragmentációját tükrözik. A túl sok evés kísérlet a teljesség érzésének a megélésére, anélkül, hogy az egyénnek ezért egy gyenge és megbízhatatlan társas környezetre kellene támaszkodnia (1977). Kohut a perverziókat és a szexuális ösztön más elszigetelt megnyilvánulásait a szelftárgykörnyezetben tartósan fennálló empátiahiányhoz köti (1977). A tükrözõ szelftárggyal kapcsolatos magabiztosság kudarca az exhibicionizmusban mutatkozik meg. Ugyanígy, az idealizált szelftárgy iránti egészséges csodálat összeomlása a mellek vagy a pénisz túlzásba vitt nézegetésében, a velük való túlzott foglalatosságban nyilvánul meg. Fetisizmus esetén a perverzió tárgya úgy tekinthetõ, mint a hiányzó, grandiózus szelfet tápláló csodálat és helyeslés egyfajta pótléka. A fentiek mind a narcisztikus személyiségzavar, az emberi mûködés egy olyan formájának a példái, melyet Kohut „tragikus embernek” nevez – alapjuk a szelf tökéletlen fejlõdése. Kohut véleménye szerint a szkizoid személyiség defenzív szervezõdés, melyet az egyén narcisztikus sérülés lehetõségétõl való tudatelõttes félelme motivál, amely sérülés „kontrollálhatatlan regressziót” válthat ki (1972). Következésképp az ilyen egyének libidinális erõforrásaikat nem emberekkel kapcsolatos tevékenységekbe fektetik. Számos kohuti terapeuta a borderline zavart bizonyos mértékig jatrogén eredetûnek tartja – ami a terapeutának a páciens fejlõdési szükségleteivel szemben megnyilvánuló elégtelen empátiáját jelzi (Kohut 1984, Brandschaft és Stolorow 1987). Kohut (1977, 1984) trauma elakasztás-modelljének számos eleme releváns a borderline patológia szempontjából (magyarázatot nyújt például a szerhasználatra, az impulzivitásra, az identitásproblémákra stb.). Noha Kohut azt állította, nincs tapasztalata ezzel a csoporttal, és a borderline zavart egybemosta a pszichózissal, számos észak-amerikai szelfpszichológus – Buie és Adler (1982), Brandschaft és Stolorow (1987), Palombo (1987), Terman (1987), Tolpin (1987) – részletesebben a borderline patológiára dolgozta ki. Brandschaft és Stolorow (1987) interszubjektív megközelítésükre építve felveti, hogy a borderline patológiát az interszubjektív kontextus is meghatározza. A terapeuták azért folyamodnak a borderline terminushoz, mert nehéznek találják az archaikus interszubjektív kontextusok értékelését, amelyekbõl ezek a patológiák erednek. A pszichopatológia a páciens múltbeli szubjektivitásstruktúráinak jelenbeli mûködése. Buie és Adler (1982) a borderline betegek szelfpatológiájával kapcsolatban a gondolkodás összefüggéstelenségét, a testrészek integráltságának elvesztésétõl való félelmet, a szelf feletti funkcionális kontroll elvesztésének érzését és a szétesés miatti aggodalmat hangsúlyozza. Ezenfelül a szerzõk a szelf-patológia néhány kevésbé drámai vonását is a borderline pácien145


sek jellemzõihez sorolják, beleértve a valószerûtlenség, az unalom, a kimerültség és az üresség érzését. Adler (1985) a szelfpszichológia hatására felveti: a borderline páciensek alapvetõ fejlõdési zavara az, hogy nem képesek felidézni a tárgyak valósághû képét, ennek következtében képtelenek ragaszkodni szelftárgyakhoz, ami pedig megnyugtató lehetne a szelf számára. Az eredmény belsõ üresség az introjektumok hiánya miatt, amelyek nélkül a szelf nem tud megfelelõen szervezõdni. Amikor a borderline páciens intenzív kapcsolatai veszélybe kerülnek szeparáció vagy egyéb okok miatt, a páciens mindent megsemmisítõ pánikot él át, ami mintegy válaszként intenzív dühöt kelt a szelf védelmében. A megnyugtató és támogató másokkal való kapcsolat elvesztése a szelf összeomlásához és identitás-konfúzióhoz vezet, mivel a szelf Kohut (1977) feltevése szerint a korai gondozók által nyújtott megnyugtató és tükrözõ funkciók átváltoztató internalizáláson keresztül épül fel s marad fenn. A memóriazavarnak ez az adleri hangsúlyozása segíthet megmagyarázni, miért fordulhat elõ az, hogy ezek a páciensek, amikor pánikba esnek vagy dühösek, nem ismerik fel érzelmileg terapeutájukat, még akkor sem, ha az fizikailag jelen van. Ez az elmélet, akárcsak a többi kohuti pszichopatológiai fejlõdésmodell, ennélfogva szükségszerûen hiányteória: a szükséges támogató élmények hiányáé, ami elemi pszichés zavarhoz, nem megfelelõen fejlett szelférzethez vezet. A borderline alapállás karakterisztikus megnyilvánulásai jelzésekként értelmezhetõk – ezek az egyén tragikus kísérletei arra, hogy megküzdjön intrapszichikus világának szûk korlátaival. Az egyértelmû terápiás implikáció az, hogy a hatékony beavatkozáshoz az egyén deficitjének természetére kell fókuszálni, olyan terápiás környezet biztosítását célozva meg, amely pótolhatja a korai veszteségeket, kohuti terminusokban: gondoskodik a megnyugtatásról és a tükrözésrõl, ami a szelf helyreállításához vezet, annak alapos megismerésén keresztül. Kohut a klinikai pszichoanalízist olyan eszköznek tekintette, amely segíti a megrekedt szelfet fejlõdése befejezésében. Ez a folyamat: 1. a fejlõdésben elakadt szelf terápiás mozgósítását igényli, 2. az analitikus szelftárgyként való használatát, és 3. ennek az új szelftárgynak az átváltoztató internalizálását a pszichológiai struktúrába. A konfliktusok korai interpretációja tehát meggátolhatja az elakadt szelf mozgósítását. Az értelmezések nem a belátás megteremtésével segítenek, hanem azáltal, hogy lehetõséget adnak az analitikusnak arra, hogy tükrözõ szelftárgy legyen. Az átmeneti empátia zavara (elégtelensége) a terápiában a szelftárgy átváltoztató internalizálását teszi lehetõvé. Az értelmezést nem arra használják, hogy a tudattalant tudatossá tegyék, hanem, hogy biztosítsák a frusztrációt, ami az átváltoztató internalizálás újbóli beindulásához szükséges. Az analitikus hasonlóan mûködik ahhoz, mint ahogyan a szülõi szelftárgyaknak kellett volna, sikerének mértéke ebben a nehéz feladatban meghatározza azt, hogy a terápia sikeres lesz-e vagy sem. Az analitikus hozzáállását nem szövetség jellemzi a páciens személyiségének egészséges részével a változás folyamatát ellenzõ öndestruktív részekkel szemben, az analitikus ehelyett inkább empatikus próbál lenni a pácienssel, hogy annak védekezése feleslegessé váljon. Ez a meglehetõsen alapvetõ különbség abból a ténybõl ered, hogy Kohut nem úgy tekint a lélekre, mint ami egy-mással harcoló összetevõkre szakad: az analitikus így nem tud összejátszani a szelf terápiaellenes részeivel. Ha az analitikus kapcsolat problematikussá válik, ez azt jelenti, az analitikus kudarcot vallott a(z empátiát illetõ) szelftárgy-funkcióban. Kohut terápiás stratégiája elkülöníti õt az ebben a kötetben tárgyalt analitikus meg-közelítések többségétõl. Valószínûleg Winnicotthoz áll a legközelebb, amikor azt javasolja: az analitikusoknak engedniük kéne, hogy a páciens pillanatnyi fejlõdési

146


szükségleteinek megfelelõen használja õket. Az analízis a szelf kiegészítése, nem a tudattalan vizsgálata. Az empátiás ráhangolódásnak mint a pszichoterápia részének a hangsúlyozása a szelfpszichológia gyakori témája. A különbözõ szerzõk különbözõ szempontokat képviselnek a terápiás folyamat konceptualizációjában. Néhányan az „affektív ráhangolódást” tartják a paradigmatikus szelftárgy-kapcsolatnak, amely összeköti az anya–gyermek kapcsolatot a terapeuta–páciens kapcsolattal (Basch 1985). Mások azt hangsúlyozzák, hogy a páciens gyermekkori szükségleteinek legitimként való elfogadása a terapeuta által vezet növekedéshez és éréshez (Ornstein és Ornstein 1985). Megint mások úgy tekintenek az analitikus és a páciens közti interakcióra, mint amelyben a páciens szükségleteit újfajta módon válaszolják meg – mint egy kohéziónövelõ korrektív érzelmi élményre (Tolpin 1983). E megfogalmazások mindegyike a páciens és az analitikus közti élõ kapcsolat átformáló terápiás jellegét hangsúlyozza. A hangsúly a belátás és az értelmezés felõl az élményszerû kapcsolati aspektusok irányába tolódik el. Ennek legátfogóbb leírását Bacal és Newman (1990) nyújtja, akik öt szelftárgy-funkciót javasolnak a terapeuta–páciens kapcsolatban: az affektív ráhangolódást, a megerõsítést, a feszültség regulációját, az egyediség elismerését és a szelf organizációját. Szembetûnõ, mennyire közel állnak ezek a gondolatok a súlyos személyiségzavarral küszködõ egyénekkel dolgozó kognitív-viselkedéses terapeuták technikai javaslataihoz (Linehan 1993). Esetükben az optimális frusztráció helyett az optimális válaszkészség a terápiát vezérlõ alapelv. A feltárás nem cél. Még az érzelmek tisztázása is tönkreteheti a páciens élményét. Az analitikus feladata az, hogy szelftárgy-funkciókkal szolgáljon, nem pedig az, hogy a belátást elõmozdítsa. Stolorow és munkatársai (1987) egészen addig mennek, hogy azt javasolják: mivel az analitikus feladata az, hogy segítse a fejlõdési törekvések kibontakozását, bármit meg kell tennie ennek megvalósulásáért. Ha a tartózkodás ebben a kontextusban nem segít, akkor nem szabad, hogy része legyen az analitikus hozzáállásnak.

8.1.3. A szelf-fejlõdés és a veleszületett készségek koncepciójával konzisztens bizonyítékok Kohut (1984) megkülönböztetett „tapasztalat közelin és „tapasztalattól távoli” pszichoanalitikus megközelítéseket, a klinikusnak a fogalmakhoz való intuitív viszonyulása alapján. A tapasztalatközeli elmélet közelebb áll a páciens szubjektív világához, míg a tapasztalattól távoli elmélet egy külsõ referenciakeretbe illeszkedik. E feltevésekkel összhangban visszautasította, hogy a pszichoanalízist mint természettudományt tartsák számon. Véleménye szerint a pszichológiai tudás, mely kétségtelenül a pszichoanalízis magvát képezi, kizárólag empátia és introspekció, nem pedig érzékleti megfigyelések útján sajátítható el. Az olyan fogalmak eltörlése mellett érvelt, melyek tisztán viselkedéselméleti gyökerükbõl adódóan, legalábbis elvileg, tapasztalati úton bizonyíthatók (Kohut 1982). Kohut tehát általában véve elutasított minden olyan bizonyítékot, mely nem a beteg szubjektumában való empatikus elmélyülésnek köszönhetõ. Csupán korlátozott bizonyíték támasztja alá azt a feltevést, hogy a grandiozitás a fejlõdésnek egy természetes állomása. Kohut bizonyítéka, várható módon, felnõtt betegek analízisébõl származik. Csecsemõkkel végzett kutatások azt mutatják, hogy a veleszületett készségek igen fontos szerepet játszanak a baba interakciójában. A babák ugyanúgy mosolyognak egyedül, mint társaságban (Trevarthen 1990). De Casper és Carstens (1981) kísérletükben bemutatták, hogy néhány napos csecsemõk képesek a szopások közti természetes szüneteket meg147


hosszabbítani, amikor azzal egy olyan hangfelvételt indíthatnak el, melyen egy nõi hang énekel. Amikor a kísérlet második szakaszában az énekhangot random módon mutatták be, és ezzel a csecsemõ „omnipotenciája” megszûnt, a csecsemõk negatív reakciókat adtak („grimaszoltak, és heves sírásba kezdtek”, 32). Ahogyan a 7. fejezetben, a Winnicott elméletét alátámasztó bizonyítékokat tárgyaló résznél láthattuk, számos tanulmány demonstrálja, hogy a csecsemõk igen érzékenyek a kontingenciára fizikai válaszaik és az azt követõ ingeresemények között. Hogyan észlelik a kontingenciát ilyen hatékonyan? Az utóbbi idõben, Watson széles körû vizsgálataira alapozva (1979; 1985; 1994), Gergely és Watson (1999) egy velünk született kontingencia-detektáló modul létezését feltételezik, mely az ilyen típusú kapcsolatok valószínûség-struktúráját elemzi. Kohut elméletével egybehangzóan, feltevésük szerint a gyermek életének elsõ két-három hónapjában kifejezetten a tökéletes kontingenciára érzékeny. Ez segíti a csecsemõt abban, hogy azonosítsa a világ azon dolgait, amelyek tökéletes szinkronban vannak szándékaival és fizikai tapasztalataival: saját testével. Valahol a harmadik és az ötödik hónap között figyelme a szoros, de nem tökéletes kontingenciára irányul: az empatikus tükrözõ szelftárgyra. Számos egyéb nézéspreferencia-vizsgálat (Papousek és Papousek 1974, Lewis és Brooks-Gunn 1979, Rochat és Morgan 1995, Schmuckler 1996), ahol a gyerek saját képét élõben láthatta egy másik gyerek mozgó, de nem kontingens képe mellett, azt mutatja, hogy a gyerekek négy-öt hónapos korukra képesek megkülönböztetni magukat másoktól a válasz–inger kontingencia alapján, és a másikról készült felvételt preferálják. Watson (1994) hipotézise szerint a harmadik hónap környékén, érési faktoroknak köszönhetõen, a kontingencia detektáló mechanizmus „átkapcsol” a tökéletes kontingencia-preferenciáról egy magas fokú, de nem tökéletes (szociális) kontingencia preferenciájára. Ezt a kontingenciát tipikusan a kötõdési személyeknek a gyerek affektív-kommunikatív jelzéseire való ráhangolódása és reakciója biztosítja. Ez az éréssel összefüggõ változás irányítja a gyereket az elsõ három hónap elteltével saját maga explorációjától (tökéletes kontingencia) a szociális világ explorációja és reprezentációja felé. Az affektív reprezentáció fejlõdésének ezen elképzelése szorosan illeszkedik Stolorow és munkatársai (1987) érzelmi fejlõdésrõl szóló feltevéseihez. Gergely és Watson (1996, 1999) szerint az érzelmekrõl való tudás az anyán (szelftárgyon) keresztül szerezhetõ meg. Az õ szerepe az, hogy a saját arcán és saját hangjával a gyerek érzelmeit tükrözze vissza oly módon, hogy a gyerek ezt ne tévessze össze az anya érzéseivel, és mint saját belsõ állapotát ismeri fel. Ennek a képnek az internalizálása során egy olyan struktúra keletkezhet, mely körül aztán a gyerek saját érzéseirõl alkotott reprezentációi egyesülhetnek. Habár Kohut szelftárgyról alkotott elméletének interakcionális aspektusát számos vizsgálat igazolja, egyéb feltevéseit nem támasztják alá ilyen jól a fejlõdéssel kapcsolatos vizsgálódások. A jelenlegi kutatások sokszor kétségbe vonják a gyermekkori omnipotencia fogalmát, és azt mutatják, hogy az esetek többségében a gyerek képtelen saját állapotával szinkronban lévõ választ kicsalni az anyából (Gianino és Tronick 1988). Stern anya–gyerek interakcióról szóló vizsgálataiban minden 19 másodpercben elõfordult, hogy az anya képtelen volt a megfelelõ tükrözésre (1995). Ez azonban nem katasztrofális Kohut elméletére nézve, hiszen õ azt hangsúlyozza, hogy sokkal inkább a megkerülhetetlen gondoskodásbeli rövid-zárlatok azok, amelyek az egészséges narcizmus kifejlõdéséhez hozzájárulnak, mintsem a minden igényt kielégítõ tökéletesség. A csecsemõ szubjektív válasza, a megfigyelhetõ érzelmi jelzéseken túlmenõen, a jelenleg rendelkezésre álló technikával nem vizsgálható. Az úgynevezett „tükrözõsejtek” azonosítása fõemlõsök agyában, mely sejtek specifikusan aktiválódnak, amikor a 148


rhesus majom önmaga képét felismeri a világban (lásd Schore 1997b), kétségtelenül konzisztens a szelfpszichológia feltevésével, de nem szolgáltat elégséges bizonyítékot. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatok támasztják alá Kohutnak azt a feltevését, hogy a veszélyes erõszakos cselekedetek narcisztikus sérülés indirekt következményei lehetnek. Törvényszéki pszichoterapeuták tanulmányaikban gyakran jelölik meg a szégyent és megaláztatást mint az erõszakos cselekedetet kiváltó okokat (Gilligan 1997). Lényeges igazolást nyert Kohut elképzelése az anya szerepérõl a gyerek feszültségszabályozó készségének kialakulásában. Az arousal szabályozásról szóló modern kutatások szerint (Posner és Rothbart 2000, Rothbart, Ahadi és Evans 2000) a szabályozómechanizmusok hatékonyságát a korai szülõ–gyermek interakció határozza meg. Elizabeth Meins és munkatársai (2001) viszonylag direkt módon tesztelték Kohutnak azt a hipotézisét, hogy a szelf fejlõdését elõsegíti az, ha az anya úgy beszél a gyerekéhez, mintha az már fejlett szelffel rendelkezne. Anyák hat hónapos gyerekükhöz szóló beszédét elemezték, és kódolták azoknak a közléseknek a számát, amelyek a csecsemõ mentális állapotára vonatkoztak (ismeretek, vágyak, gondolatok, érdeklõdés), valamint amelyek arra vonatkoztak, hogy a csecsemõ mit gondolhat arról, hogy mit gondol az anya, illetve az anyát manipuláló kísérletekre („Te most csak ugratsz engem?”). A közléseket tovább kódolták, helyénvalónak tekintették a közlést akkor, ha az eseményeket és kontextust megfigyelõ személy, illetve az anya értelmezése megegyezett a gyerek mentális állapotáról, és a közlés nem volt támadó jellegû. Az ilyen helyénvaló mentális állapotra vonatkozó közlések aránya magasan szignifikáns együttjárást mutatott a hat hónappal késõbbi biztonságos kötõdéssel. Ez az összefüggés még akkor is fennállt, amikor az anyák érzékenységének tradicionális mérõeszközökkel talált különbségeit figyelembe véve kontrollálták az eredményeket. Úgy tûnik tehát, Kohutnak igaza volt abban, hogy a csecsemõt személyként kezelõ gondozó közvetlenül hozzájárul a szelf kialakulásához. Kevés bizonyítékot találtak viszont azzal kapcsolatban, hogy a gyereknek feltétel nélküli imádatra van szüksége a gondozó részérõl (Gedo 1980). Minden bizonnyal erõteljes kapcsolat van az inkonzisztens, tekintélyelvû vagy elhanyagoló szülõi felügyelet és a gyerekek antiszociális viselkedése között (Sanders és Dadds 1992, Wasserman et al. 1996, Wootton et al. 1997, Kazdin és Wasser 2000). Forehand, Lautenschlager, Faust és Graziano (1986) közvetlen összefüggést mutatott ki a szülõi depresszió, a problémák kezelésében mutatkozó tehetetlenség és a gyermekkori viselkedészavarok között. Miller és munkatársai (1989) közölnek egy érdekes vizsgálatot anyákról és 4–5 éves gyerekeikrõl. Azok az anyák, akiknek gyerekei több együttérzést mutattak társas helyzetekben, egymástól függetlenül úgy nyilatkoztak, hogy ha a gyerekük bántana egy másik gyereket, akkor biztosan megvitatnák vele a dolgot. Az anya erõfeszítése arra, hogy feszültségteli helyzetekben megértse gyermeke motivációit, úgy látszik, hatással van a gyerekre, az arra tett kísérlet, hogy a gyerek belátással legyen mások iránt, gyümölcsözõnek bizonyul. Mindazonáltal a másokkal való törõdés nem feltétlenül köszönhetõ egy empatikus tárgy jelenlétének. Például azok a kisgyermekek, akiknek anyja bipoláris betegségben szenved, hajlamosabbak az empatikus törõdésre distressz esetén (Zahn-Waxler et al. 1984), illetve gyakrabban mesélnek olyan történeteket, melyek a felelõsségvállalást és a más emberek problémáiba való bevonódást hangsúlyozzák (Zahn-Waxler et al. 1990). Az ilyen gyerekek, úgy tûnik, több proszociális viselkedést mutatnak, igazodva ezzel depressziós anyjuk igényeihez. Zahn-Waxler modelljében ez a fokozott empátia patologikus kimenethez, gyerekkori depresszió kialakulásához vezethet (Zahn-Waxler, Cole és Barrett 1991). 149


Fejlõdéslélektani kutatások nem támasztják alá teljes körûen Kohut (1977) feltevését, miszerint létezik egy narcisztikus periódus az élet elsõ két-három évében, melyet aztán késõbb az ödipális periódus vált fel. Õ maga nem fejti ki részletesen azt a fejlõdési fázist, melyet az egészséges narcizmus és a narcisztikus patológia kialakulásával hoz összefüggésbe. Számos eredmény szól amellett, hogy az egocentrizmus és a szelf túlzott kiterjesztése nem szûnik meg az ödipális periódus alatt (lásd Ford 1979, Shantz 1983, Westen 1990a-b), hanem új formákkal helyettesítve a régieket, jelen van a gyermek- és serdülõkor teljes ideje alatt. Általában véve, a Kohut és az elméletére építõ interszubjektivisták által javasolt, interperszonális tudatosságra vonatkozó idõrendi táblázat nem esik egybe a gyermekek által elért kognitív teljesítményekkel. Gergely (2001) erõteljesen amellett érvel, hogy az interszubjektivitás képessége csak a gyermek második vagy harmadik életévében válik a gyermek kognitív kapacitásának részévé. Máshol már javasoltunk egy komplex fejlõdési táblázatot, mely bemutatja az ágencia-képesség és az interszubjektív tudatosság megjelenésének idejét (Fonagy, Gergely, Jurist és Target 2002). Ezek a képességek csak a harmadik évben szilárdulnak meg, és a gyermekkor egészén átívelõen fejlõdnek. Az egocentrizmus elhagyása és a fejlõdés, melynek során kialakul a képesség mások mentális állapotának megértésére, nem tekinthetõ „minden vagy semmi”-jelenségnek, fokozatosan történik. Ez a folyamat valójában már kora gyermekkorban megkezdõdhet egy olyan biológiai elõkészítettségnek köszönhetõen, amely azt szolgálja, hogy az embereket mint entitásokat közelítsük meg (például Nelson 1987), illetve az emberek közti oksági viszonyokat elkülönítsük a fizikai és mechanikai oksági viszonyoktól (lásd Bertenthal et al. 1985). Mások intencionális szubjektív tapasztalatokkal bíró személyként való megértése már a második év elején megjelenik. Ezt egyértelmûen bizonyítják egyesített észlelési vizsgálatok (például Butterworth 1991), az érzelmi reakciókra adott figyelem vizsgálata (Adamson és Bakeman 1985) és szociális referencia-vizsgálatok (Sorce et al. 1985). Háromévesek már képesek tekintetbe venni a vágyak szerepét bizonyos érzelmek, például a boldogság értelmezésekor (Wellman és Banerjee 1991) és a vágyakat a karakternek tulajdonítva felhasználni azt saját viselkedésük lehetséges magyarázataként (Bartsch és Wellman 1989, Moses és Flavell 1990). Csak a négyévesek képesek konzisztens módon bemutatni azt a képességet, hogy figyelembe veszik mások hiedelmeit (Perner, Leekam és Wimmer 1987, Wellman s Bartsch 1988). A másik nézõpontjának megértése viszont semmi esetre sem jelenti azt, hogy a személy minden körülmény esetén ennek az ismeretnek az alapján szándékozik cselekedni. Gyerekek szociális interakciójával foglalkozó kutatások kiemelik a gyerekek gyakorlatias önérdekének jelenlétét, mely mind a barátokkal való viselkedésben (Shantz 1983), mind a moralitásukban fontos szerepet játszik (Rest 1983). Ez a komplex fejlõdési útvonal implikálja, hogy az egészséges narcizmus fejlõdése sokkal differenciáltabb képet mutat, mint amit Kohut és a szelfpszichológusok felvázolnak. Más felmerülõ bizonyítékok egybeesnek Kohut önértékelésre helyezett hangsúlyával, amit Kohut a pszichológiai zavarok rizikójának egyik központi meghatározójaként tartott számon. Például George Brown és Tirril Harris megtermékenyítõ munkájukban bemutatják az életesemények oki szerepét a depresszió kialakulásában (Brown és Harris 1989). Ez a kutatási program nemrég arra az eredményre jutott, hogy az olyan életesemények játsszák a legnagyobb szerepet a depresszió kialakulásában, melyek a megalázottság és csapdába esettség érzetét keltik (Brown, Harris és Hepworth 1995). Egyének, akiknek önértékelését kedvezõtlen korai tapasztalataik aláásták, sokkal valószínûbb, hogy depresszióval válaszolnak bizonyos negatív 150


életeseményekre (Brown 1998). Pszichoterápiával kapcsolatos kutatások eredményei alátámasztják a terápiás változás átváltoztatásos internalizálásról szóló modelljét. A terápiás szövetség (a szelf terápiás mobilizációja) jól jelzi elõre a terápia sikerét (Horvath, Gaston és Luborsky 1993, Svartberg és Stiles 1994, Meissner 1996). Kohut elméletével még inkább egybehangzóan úgy tûnik, hogy a terápiás szövetségben elõálló törések olyan pontokat jelölnek a terápia során, melyek különösen gyors javulást ígérnek (Safran és Muran 2000). Vagyis az empátia alkalmankénti kudarca beindítja az átváltoztató internalizálást. Epidemiológiai és klinikai eredmények nem támasztják alá Kohut borderline pszichopatológiáról szóló elképzelését, mely szerint a borderline prepszichotikus állapotnak tekinthetõ (Stone, Hurt és Stone 1987, Berelowitz és Tarnopolsky 1993, Gunderson és Sabo 1993, Zanarini és Frankenburg 1997). Ennek ellenére a borderline személyiségzavar és a súlyosan érzéketlen korai gondozás közti összefüggést számos jól elõkészített, prospektív vizsgálat igazolja (Johnon, Cohen, Brown et al. 1999).

8.1.4. Kohut modelljének kritikai értékelése Kohut elmélete egy új pszichoanalitikus iskola, a szelfpszichológia kialakulásához vezetett. Ez nem meglepõ, tekintve elméletének tartalomgazdagságát és képességét arra, hogy a pszichés problémák széles körére magyarázatot adjon. A szelf fejlõdésének koherens elméletét illesztette a pszichoanalízisbe, továbbá felismerte a tárgykapcsolatok szükségességét az egészséges önértékelés kialakulásához. Depresszió, hipochondria, bûnözés, narcisztikus személyiségzavar, evészavarok, perverziók mind magyarázhatóvá válnak a szelf feltételezett hiányosságainak terminusaival. Ez magában foglalja azt a feltevést, hogy mindenfajta pszichopatológia, beleértve a szorongásos problémákat és más neurózisokat, kezelhetõ oly módon, ahogyan azt a szelfpszichológia a narcisztikus zavarok esetén javasolja. Továbbá, a strukturális neurózis ösztönkésztetés modellje felcserélhetõ, helyettesíthetõ a szelfpszichológia rendszerével. Így minden patológia mint meggátolt fejlõdés, nem pedig mint a szelfen belüli konfliktus jelenik meg. A védekezõ mechanizmusok kivétel nélkül a szelf megõrzését szolgálják. A patológiák megértéséhez a szelf és a szelftárgyak kapcsolatát kell megértenünk. A betegek kezeléséhez el kell fogadnunk azt, hogy amit a klasszikus elmélet áttételi megcselekvésnek vagy ellenállásnak nevez, az legnagyobb részben egy legitim szükséglet kifejezõdése. Ezáltal tehát Kohut elmélete egy drámai, sokkal alapvetõbb újítás, mint amelyeket a Nagy-Britanniában vagy az Egyesült Államokban tevékenykedõ pszichoanalitikusok eddig véghezvittek. Strukturális pszichoanalitikus modellek értelmezési keretén belül számos kritikai áttekintés látott napvilágot Kohut elméletérõl (lásd például Loewald 1973, Wallerstein 1981, Blum 1982, Rangell 1982, Rubovitz-Seitz 1988, Stein 1979). A kritikák különbözõ irányokból azt próbálják bemutatni, hogy Kohut nem igazi analitikus, vagyis elméletébõl hiányzik az, amit kritikusai az analízis lényegének tartanak. Az alábbiakban ezek közül emelünk ki néhányat. Schwartz (1978) Kohut leírásait elnagyoltnak tartja. A szelf fragmentációja ugyanúgy vezethet depresszióhoz, deperszonalizációhoz, dezorganizáló szorongásokhoz, mint idõszakos vagy betokosodott pszichotikus állapotokhoz. Azáltal, hogy az összes pszichopatológiát a szelf defektusaihoz rendelte hozzá, túlságosan egybemosta, homogenizálta a pszichológiai zavarokat. A szkizofréniát és a borderline személyiségzavart az analízis számára hozzáférhetetlenként tünteti fel, mivel az ilyen személy saját pszichózisát védekezõ mechanizmusokkal fedi el. A kezelhetõ esetek homogenizációja a szelf defektusának címszava alatt szintén nem visz közelebb a megoldáshoz. Nem valószínû, hogy a kezelés egyformán hatékony lesz egy 151


súlyosan narcisztikus patológia és egy fóbia esetén. Ennek ellenére a depresszív patológia és a narcizmus közti összefüggés felfedése hasznosnak bizonyulhat. Ugyanaz a probléma, a szelf túlzott kiterjesztése áll fenn a terápiás technikát illetõen. Kohut kizárólag úgy tekint az elégedetlen és dühös betegre, mint aki az analitikus empátiás hibáját keresi. A hozzáállás, hogy a beteg dühös támadásait csakis a terapeutának tulajdonítsuk, és úgy tekintsük, mint a beteg szükségletét szelf-kohéziója védelmére, nem hagy helyet más olyan faktoroknak, melyek szintén szerepet játszhatnak ebben a jelenségben, mint például a szétválást tápláló szükséglet a mélyebben fekvõ szorongások felszínre bukkanásának elkerülése érdekében, vagy hogy a személy a számára értékes kapcsolatot megszakítsa, mielõtt azt más erõk tennék meg a személy helyett. Rothstein (1980) kritizálja Kohut képtelenségét arra, hogy felismerje elképzelései és a strukturális elmélet közötti összefüggéseket. Ilyen például Kohut fragmentáció-fogalma és a Reich-féle (1960) katasztrofális megsemmisülés. érzése, ahol a hangsúly a terapeutára mint valós személyre helyezõdik. Ide kapcsolható még Alexander és French (1946), Stone (1954), Loewald (1960), valamint Klein (1976a-b) munkája is. Megemlíthetõ továbbá Kohut hiányos hivatkozása Winnicott tevékenységére. Kohutnak a patológiáról mint meggátolt fejlõdésrõl szóló elképzelése szembeszökõ párhuzamot mutat Winnicott pszichopatológia-koncepciójával, mely a meggátolt érési folyamatokat teszi felelõssé a zavarok kialakulásáért. Sokan kritizálják Kohutot azért is, mert az egyénnek csak bizonyos képességeivel, a grandiozitáshoz és az exhibicionizmushoz való viszonyával foglalkozik, míg másokat, mint például az intimitás és a kölcsönösség képessége, teljesen figyelmen kívül hagy. A legfõbb problémát Kohut legutóbbi szövegeiben a szelf és a szelf-reprezentáció tisztázatlan viszonya okozza. A szelfet Kohut reprezentációs terminusokkal határozza meg, mégis motivációs tulajdonságokkal ruházza fel (lásd Kohut 1971). Ezáltal a szelf fogalma már szinte a személyiség egészét jelöli, és olyan felesleges fogalommá válik, mint az énpszichológusok által határok nélkül kiterjesztett énterminus (lásd például Schafer 1976). Sandler szóhasználatában a szelf fogalma logikailag koherens (lásd Sandler 1962a, 1987b), mert kizárólag egy olyan mentális modellre vagy reprezentációra vonatkozik, amelyet a személy saját magáról alkotott, és ami analóg azzal a reprezentációval, amelyet bárki más a személyrõl alkotna. Még nagyobb zavar övezi azonban a szelftárgy jelentését. Míg Kohut kitart amellett, hogy ez egy tisztán intrapszichés fogalom, maga is sokszor használja a szót egyértelmûen külsõ személyek jelölésére. Elsõ könyvében a szelftárgyakat átmeneti jelenségekkel hozza összefüggésbe (Winnicott 1971c), így azok tisztán intrapszichés jelentést nyernek. Kohut ugyanabban a bekezdésben tárgyalja a szelftárgyak patogén megnyilvánulásait, mint ahol a betegek visszaemlékezéseit szüleikkel való kapcsolatukra. Majd leírja a szelftárgyak változást hozó szerepét a kezelésben. Itt a szelftárgy már tisztán interperszonális konstruktum, és ismerve központi szerepét Kohutnál, a szelfpszichológiát így inkább interperszonális, mint tárgykapcsolati elméletnek tekinthetnénk. Hogy a dolgok még komplikáltabbak legyenek, Kohut utolsó könyvében (1984) említést tesz olyan elfoglaltságokról, például olvasásról vagy zenehallgatásról, melyek szerinte szelftárgy-funkcióknak tekinthetõk. A szelftárgyak ilyen funkciói nem állnak messze az autonóm én szublimációs funkciójától (Hartmann 1955). Egy kétségkívül hasznos áttekintésben Wolf (1988b) arra mutat rá, hogy a szelftárgy iránti szükséglet csak gyermekkorban igényel konkrét személyt. A késõbbi fejlõdés során ezek egyre absztraktabbak lehetnek, például szimbólumok vagy ideák szolgálhatnak szelftárgy-funkciókat. Mindemellett a szelftárgy koncepciójának 152


ilyen kiterjesztése a körkörösség veszélyét hordozza magában. Minden dolognak,. amitõl egy személy jól érzi magát, szelftárgy-funkciót tulajdonítunk, és az egyetlen útja annak, hogy egy aktivitásról vagy egy személyrõl eldöntsük, van-e szelftárgy-funkciója, az, hogy megfigyeljük, milyen hatással van a személy jóllétére. Ha széleskörûen alkalmazzuk, a fogalomnak nincs magyarázóereje. Jelentek meg olyan kritikák is, melyek szerint Kohut modellje „szülõket hibáztató” jellegû. Tyson és Tyson (1990) vitatják annak helyességét, hogy a hangsúlyt kizárólag a patogén szülõkre helyezi, és figyelmen kívül hagyja a gyerek adottságait és képességét környezete megváltoztatására. A narcisztikus személyiségrõl és a viselkedészavarokról alkotott magyarázatának alapját a szelftárgy rossz reakciói alkotják, vagyis hogy a primer narcizmus és az ödipális periódus közti idõszakban a növekedõ gyermek narcisztikus szükségletei nem elégülnek ki. Ez a modern fejlõdéskórtan szemszögébõl nézve naiv környezetelvû megközelítés. A korreláció a korai gondoskodás jellemzõi és a gyerek késõbbi viselkedése között újra interpretálható, figyelembe véve azt, hogy minden összefüggés magyarázható a szülõ és a biológiai gyermek gén-állományának 50%-os átfedésével. Ezt hívjuk passzív genotípus-környezet korrelációnak. Reiss és munkatársai (2000) egy genetikai és környezeti hatásokat serdülõk fejlõdésében vizsgáló igen fontos kutatásukban azt találták, hogy az 52 statisztikailag szignifikáns összefüggésbõl a családi kapcsolatok (például szülõi melegség vagy testvérek közti viszony) és a kiegyensúlyozottság mértéke (például depresszió, antiszociális viselkedés) között 44 mutatott olyan genetikai hatást, mely a közös variancia több mint 50%-át magyarázza. Az 52 összefüggés csaknem felében alacsony maradt a korreláció a családi kapcsolatok és a serdülõkori mûködés között, ha a genetikai hatást is bevonták az elemzésbe. Továbbá létezik egy úgynevezett „gyerektõl-a-szülõhöz” hatás, amelynek lényege, hogy a családi környezet bizonyos aspektusait a gyerek által genetikailag hordozott sajátosságok formálják (részletesen az örökbefogadással kapcsolatos tanulmányok tárgyalják. A narcizmus problémáját Kohut a tradicionális pszichoanalitikus elméletektõl eltérõen közelíti meg. Ezek az elméletek a konfliktusra és kompromisszumra helyezik a hangsúlyt. Ahogyan majd látni fogjuk, Kernberg modelljében a grandiózus szelf és a primitív idealizálás mint védekezések (igaz, patologikusak) jelennek meg az erõszak, az irigység, a függõség vagy a paranoid-szkizoid szorongások ellen. A szelfpszichológia értelmezési keretében a patológiás narcizmus egy fejlõdésbeli elakadás része. Így, bár kétségkívül károsak felnõttkorban, a grandiozitás és az idealizálás helyénvaló jelenségek kora gyermekkorban. Ez az alapvetõ különbség a két nagyszerû teoretikus között nyilvánvalóvá válik az eltérõ klinikai megközelítésekben, melyeket alkalmaznak. Kohut számára egy fejlõdésbeli elakadás modelljébõl következik, hogy a betegnek olyan empatikus megértésre van szüksége a terapeuta részérõl, melyben gyerekkorában nem volt része, és az analitikusnak az idealizálás számára elérhetõvé kell tennie magát, hogy ezzel az átváltoztató internalizációt lehetõvé tegye. Kernberg és más, konfliktusorientáltabb analitikusok úgy tekintenek erre a megközelítésre, mint amely teljes mértékben összejátszik a beteg patológiás konfliktusmegoldási módjával. Kohut megközelítése szemmel láthatóan reakció a klasszikus analitikusoktól látott könyörtelen hozzáállásra a beteghez. Ám egyetlen ellenszer elõírásával (ez az empátia) valószínûleg összemosta a különbséget olyan betegek között, akik az empátia hiányára adott válaszreakciókat és akik a rombolás patologikus szükségletét hozzák a rendelõbe.

153


8.2. A TÁRGYKAPCSOLATI ÉS A STRUKTURÁLIS ISKOLÁK INTEGRÁCIÓJA KERNBERGNÉL 8.2.1. Kernberg fejlõdéselmélete Kernberg, a Klein-féle képzésben részesült analitikus, aki egy énpszichológiával átitatott környezetben írt és praktizált, jelentõs eredményt ért el a két, ismeretelméleti szinten minden bizonnyal inkonzisztens fejlõdési keret integrációjában (1975, 1980a-b, 1984, 1992). Habár jó hasznát veszi a kleini fogalmaknak (mint például a korai tárgykapcsolatok és a felettesén kialakulásának modellje, agresszió, féltékenység, hasítás, projektív identifikáció) a súlyos pszichopatológiák értelmezésében, Klein fejlõdésmodelljét mégsem fogadja el teljes mértékben. Kernbergnél az érzelmek jelentik a primer motivációs rendszert (1982). Az énkép az internalizálás folyamatában részt vevõ három komponens egyike a tárgyreprezentációk és az affektív diszpozíciók mellett (1976b). A pszichikus struktúra alapvetõ egysége egy szelf- és tárgyreprezentáció, valamint az azokat összekötõ affektív állapot kombinációja. Az affektusok szerinte libidinális és agresszív ösztönkésztetésekbe szervezõdnek, ami mindig egy humán tárggyal folytatott interakció során valósul meg. Másképp kifejezve: Kernberg az ösztönkésztetéseket olyan hipotetikus konstruktumokként kezeli, melyek a mentális reprezentációkban, illetve affektusokban manifesztálódnak. Ezen reprezentációkat a szelf- és a tárgyképzetek, valamint az azokat összekötõ domináns érzelmi állapot alkotja. A tárgy nem egyszerûen segédeszköz az ösztönkésztetések kielégüléséhez, a legfõbb pszichikus struktúrák (ösztönén, én, felettesén) a tárgyreprezentációk és a szelftárggyal való kapcsolat változatos emocionális állapotok hatása alatt történõ internalizálásából származnak. Az internalizálás jellege az adott pillanatban éppen aktív affektus minõségétõl függ. A felettesén például agresszív lehet, ha az éppen uralkodó érzelem a harag és a kritikusság. A pszichológiai struktúra, melyet ez a fejlõdési modell implikál, számos kulcsfontosságú tényezõvel rendelkezik. 1. A csecsemõ érzelmi diszpozíciókkal jön a világra, melyek kezdetben kétfélék: kellemesek és kellemetlenek. A kognitív fejlõdés teszi lehetõvé az egyre komplexebb érzelmi állapotokat. 2. Az érzelem mindig a szelf és egy tárgy képe közötti viszonyba ágyazódik. A környezet hívja elõ az érzelmet. A környezet a kisgyermeknek a tárgyakról való percepcióját és a szelfrõl való tapasztalatait foglalja magában. 3. A tárgykapcsolati egységek (szelf–tárgy–affektus triád) az affektív memóriában tárolódnak és az anya–gyerek kapcsolat kontextusában „ösztönkésztetéssé” fejlõdnek (ahogyan azt eredetileg Loewald 1971a feltételezte). A kellemes affektusok libidóvá, míg a kellemetlenek agresszióvá fejlõdnek; az affektusok az ösztönszervezõdésben jelzõ szerepet kapnak. 4. Az ösztönkésztetések nem „tárgykeresõk”, mint Fairbairn gondolatmenetében, hiszen a fejlõdés során a tárgyak nyilvánvalóan cserélõdnek, és az agresszív ösztönkésztetések is csak annyiban teszik ezt, hogy a tárgy elpusztítását keresik. Így tehát Kernberg modelljében az ösztönkésztetések megõrzik hagyományos viselkedés-motiváló szerepüket; a helyüket nem veszik át tárgykapcsolati struktúrák. 5. A fejlõdés a tárgykapcsolati egységek internalizálását, és az ezek elleni védekezések kialakítását foglalja magában. A tárgykapcsolati egységek determinálják az énstruktúrát, ami viszont az ösztönkésztetés-szervezõdés meghatározója. A kleini elmélettõl eltérõen 154

8.2. A TÁRGYKAPCSOLATI ÉS A STRUKTURÁLIS ISKOLÁK INTEGRÁCIÓJA KERNBERGNÉL

a tudattalan fantáziák nem képeznek pszichikus struktúrát. A tárgykapcsolatok generálnak ugyan struktúrát, de nem egyenlõk azzal. 6. Az elme tudattalan, elfojtott része olyan tárgykapcsolati egységekbõl áll, melyektõl a gyermek, különbözõ érettséget mutató elhárítások segítségével, megpróbálja magát megvédeni. Az internalizálás három folyamaton keresztül valósul meg: introjekció, identifikáció és énidentitás. Az elemi szint az introjekció. Ide tartozik a környezettel folytatott interakció reprodukálása olyan emléknyomok csoportosításával, melyek összekapcsolódtak a szelffel vagy a tárgy képzetével, illetve a kettõ közötti interakcióval a maguk affektív kontextusában. A környezettel folytatott interakció egésze a pszichébe helyezõdik. Ez a megfogalmazás Spitz (1965) és Jacobson (1964) azon feltevésén alapul, hogy a szelf és a tárgy képzete az interakció legkorábbi állapotában még nem különíthetõ el a kisgyermek számára. Az elõzõekben már megvizsgáltuk ennek a feltevésnek a tarthatatlanságát a jelenlegi kutatások fényében és ezen állítás újragondolásának szükségességét inkább a mentális mûködés behatároltságának terminusait felhasználva kellene tennünk, mint a szelftárgy elkülönülésének fogalmaival. A második internalizációs folyamat az identifikáció, ami feltételezi a gyermek kognitív képességét arra, hogy felismerje a másokkal folytatott interakció során felmerülõ különbözõ szerepdimenziókat. Az identifikáció Kernberg számára magában foglalja a szelf azon képességét, hogy a tárgyat modellnek tekintse a maga számára. Ez elõször például az anya utánzásában nyilvánulhat meg (1976b-c). Kernberg szerint az ilyen identifikációkat erõsen befolyásolja a fantázia és az érzelem. A személy kielégüléssel és frusztrációval kapcsolatos tapasztalatai hatással vannak affektív állapotaira, és determinálják szelf-reprezentációja flexibilitását, valóságosságát és komplexitását. Végül, az énidentitás egy Eriksontól (1956) kölcsönzött fogalom, ami „az identifikációk és introjekciók teljes szervezõdését jelöli, mely az én szintetikus funkciójának vezérelvét követi” (Kernberg 1976b). Kernberg korai fejlõdésrõl szóló modelljének alapját súlyosan zavart felnõttek kezelése során szerzett információk alkotják. Az információk ilyen módon való összeillesztését erõsen befolyásolta Klein elmélete. A Kernberg-féle modell inkább az introjektumokkal és fantáziákkal foglalkozik, semmint a kisgyermek valódi tapasztalataival. Kernbergre (1976b) szintén nagy hatást gyakorolt Jacobson munkája (1964), õ is egy háromszakaszos fejlõdéselméletet javasol, összefüggésben egy fejlõdésbeli elakadáson alapuló karakterpatológiával. Jacobson modelljének elsõ fázisa a differenciálatlanság állapota, melybõl fokozatosan kristályosodnak ki a szelf és a tárgy reprezentációi. A második fázisban már vannak reprezentációk, de ezek részlegesek, és „kizárólag jó”, vagy „kizárólag rossz” imágókba szervezõdnek. A harmadik fázis magában foglalja a szelf és a tárgy képzetének integrációját abban az esetben, ha ezek olyan mentális struktúrákhoz kötõdnek, melyek a tárgy- és a szelf-reprezentációkhoz való hozzájárulásuk révén szabályozó szerepet tölthetnek be. Kernbergre (1980a) hatással volt Mahler modellje a szeparáció–individuációs folyamatról, ami a szimbiotikus és az ödipális fejlõdési állomás között megy végbe. A modell öt, hozzávetõlegesen fejlõdés-specifikus szakaszból áll. Az élet elsõ heteiben a szelftárgy-reprezentációk differenciálatlanok. A differenciáció a második szakaszban következik be, mely Kernberg feltevése szerint az elsõ életév elsõ felére tehetõ. Ebben az idõszakban a kellemes és kellemetlen élmények jó és rossz szelftárgy-reprezentációkba szervezõdnek. A szelftárgy differenciációjának képtelensége a személyt sebezhetõvé teszi a pszichoti155


kus állapotok számára. A szelf és a tárgy közötti határvonal megszilárdulására van szükség a psziché számára ahhoz, hogy önmagát környezetétõl elkülönülõ entitásként tapasztalja meg. Ezeket az elsõ introjektumokat a primitív én még nem képes integrálni. De Kernberg azt is feltételezi, hogy ugyanebben a szakaszban késõbb az én aktívan hasítja szét a jó és rossz imágókat, hogy ezáltal megvédje a jókat a rosszak pusztító erejétõl. A harmadik fejlõdési szakaszban, az elsõ év második felétõl, körülbelül a 18-36. hónapig a szelf és a tárgy képzetei egyre differenciáltabbakká válnak. Az én határai már elég szilárdak, tehát ha a gyerek számára erõs stresszhelyzetben a szelf és a tárgy képzete még össze is mosódik, a határok már megtartottak. A harmadik életévben a polarizált jó és rossz reprezentációk fokozatosan integrálódni kezdenek, és végül teljes tárgy- és teljes szelf-reprezentációk képzõdnek. Ilyenek megjelenése csak ennek a kritikus szakasznak a végén várható. A hasítástól a szelf- és tárgyintegrációhoz vezetõ váltás egy másik, ezzel párhuzamos változásnak is teret ad. A hasítás mint legfõbb elhárítási mechanizmus helyét az elfojtás veszi át. A súlyos karakterpatológiák gyökerét Kernberg elméletében az én gyengesége jelenti, ami az én integrációjának képtelenségét takarja. Ez pedig együtt jár a jó és rossz szelf- és tárgyreprezentációk integrációjának képtelenségével. A hasítás elfojtással való helyettesítése megvédi a személyt a súlyosabb karakterpatológiáktól. Kernberg negyedik szakasza az ödipális idõszakot fedi le, amikor a libidóval és az agresszióval felruházott szelfképzetek koherens szelfrendszerré egyesülnek. Innentõl kezdve alkalmazható a személyiségre a háromrészes strukturális modell. Nagyon úgy tûnik, hogy amíg a kernbergi modell elsõ három szakasza a Klein-féle metapszichológiára támaszkodik, addig a negyedik szakasz a strukturális egopszichológia modelljébõl építkezik. Ebben a szakaszban megszilárdul az énazonosság/ego identity, emellett egyes szelf- és tárgyképzetek integrálódnak, hogy egy ideális szelf- és tárgyreprezentációt hozzanak létre. Ezek az ideális struktúrák integrálódnak már az elõzõ szakaszban jelen lévõ kegyetlen és üldözõ felettesén elõfutárokkal, illetve az aktuális szülõi tiltásokkal, mint moderáló tényezõkkel, hozzájárulva ezzel a felettesén mint pszichés ágens megjelenéséhez. Kernberg modelljének utolsó szakaszában megvalósul az én és a felettesén integrációja. A felettesén fokozatos integrálódása a személyiségbe táplálja az énazonosságot. A másokkal való hatékony interakciók ennek megszilárdulását segítik. A kellõképpen integrált tárgyképzetek hozzájárulnak a szociális világgal történõ zökkenõmentes interakciókhoz, melyek Kernberg feltevése szerint ezen belsõ reprezentációk további konszolidációjában játszanak fontos szerepet. Kernberg elméletérõl elmondhatjuk, hogy több figyelmet fordít a fejlõdés tranzakcionális aspektusaira, mint a legtöbb analitikus megközelítés.

8.2.2. Kernberg fejlõdéskórtani modellje 8.2.2.1. Kernberg elméleti kerete a patológiák értelmezéséhez Klein, Fairbairn és Mahler tárgykapcsolati elméletétõl eltérõen Kernberg kevéssé fókuszál az éppen domináns patogén konfliktusok és strukturális szervezõdések kiindulópontjára, inkább a beteg gondolkodásának aktuális jellemzõi érdeklik. Elfogadja, hogy a folyamatos fejlõdés kétségessé teszi a jelenlegi állapot és a múlt egy az egybeni megfeleltetését. Kikerüli az ödipális és preödipális problémák elkülönítését, mely számos strukturális pszichoanalitikus tanulmány fontos eleme. Úgy gondolja, hogy a zavarok minden szintje összetettebb súlyos személyiségzavarok esetében, de minden szint érintett valahol a pszichopatológiák teljes spektrumában. A pszichés zavarok három olyan csoportját különbözteti meg, amelyek hozzá156


férhetõk a pszichológiai kezelés számára. Figyelmének a diagnózisra fordítása megkülönbözteti õt más pszichoanalitikusoktól, akik számára az egyének kategóriákba sorolása nem hordoz különösebb információt a pszichoanalitikus kezelésre vonatkozóan. Kernberg (1984) mindenesetre úgy gondolja, hogy a neurotikus és az enyhébb személyiségzavarok hozzáférhetõek a pszichoanalízis számára, míg a súlyosabb karakterpatológiák kezelésére csak expresszív pszichoterápia alkalmas. Kernberg (1984) úgy tekinti a neurotikus patológiákat, mint egy viszonylag integrált, ám elfojtott, gyermeki szelfhez történõ regressziót. Ez a gyermeki szelf kapcsolatban áll a szülõi tárgyak viszonylag integrált, szintén tudattalan reprezentációival. Itt már végbement a szelf és tárgyreprezentációk integrációja, a tárgykapcsolatok stabilak. A patológia ezekben az esetekben az én és a felettesén struktúráinak konfliktusából származik. Azok a betegek, akik a személyiségszervezõdés neurotikus és nem borderline szintjén állnak, képesek a magukról és másokról alkotott pozitív és negatív reprezentációk integrálására. Ez azért lehetséges, mivel õk végigjárták azokat a csecsemõ- és kisgyermekkori fejlõdési szakaszokat, ahol a magukról és másokról alkotott jó és rossz reprezentációk affektív kötések mentén csoportosulnak, és ezekbõl egy komplex, integrált reprezentáció alakul ki, ami a szeretetteli és ellenséges elemeket egyaránt tartalmazza. Ezek a tudattalan reprezentációk aztán irányító szerepet töltenek be a jövõbeli tárgykapcsolatokban, a terápiás és más kapcsolatokban. Még az ilyen viszonylagosan integrált belsõ reprezentációk is tartalmaznak diádikus szelftárgy-alakzatokat. Ezek keletkezése az integrált szelf- vagy tárgyegységeknél régebbre tehetõ, és korai pszichés konfliktusok defenzív vagy impulzív aspektusát tükrözi. Az egyén sokkal hajlamosabb a szorongásra, ha a szelf- és tárgy-reprezentációk konfigurációi érzelmileg erõsen töltöttek és differenciálatlanok. Például egy olyan reprezentáció a szelfrõl, ami azt gyengének és sebezhetõnek mutatja, párba kerülhet egy kíméletlenül domináns, erõszakos affektív színezetû tárgyreprezentációval. Ha ez a konfiguráció a terápiában vagy bárhol máshol aktiválódik, az egyén erõsen szorongani kezd. A defenzív oldal elkülönülten is elõtörhet egy indulat alapú kapcsolati minta aktiválódása révén. Így például egy mazochisztikus karakterstruktúrában egy jó kapcsolat megtapasztalása a gyerek és a szülõ szexuális intimitásának tudattalan fantáziáját indíthatja el, és egy kritikus, folyton a hibákat keresõ kapcsolati mintát aktivál a tudatosság szintjén, ahol úgy tûnik, mintha a szelfet a terapeuta vagy egy másik személy folyamatosan kritizálná (Kernberg 1988, 487). Kernberg a súlyosabb karakterpszichopatológiák esetében az elsõrendû elhárításnak a hasítást tartja. Egy köztes csoportban, az elfojtás a hasítással együtt van jelen. A gátlások gyengék, és az impulzivitás jelentõs. Még ha mûködik is az elfojtás, a gyors átfordítás valószínûsége igen nagy, és gyakori, hogy a személy egyik pillanatban tárgyreprezentációt (ekkor a szelf-reprezentáció aktív), másik pillanatban pedig szelfjének reprezentációját vetíti egy másik személyre (miközben a beteg a tárgy reprezentációjával azonosul). Az elõbb említett példában lényeges, hogy bár az egyén úgy érzi, õt kritizálják, a kritika a szelfrõl nagyon gyorsan a másik személyére vetülhet. Így már a szelf maga válik kritikussá, habár õ az, akit bántanak, és akivel rosszul bánnak, az egyén a kritikus állásponttal azonosul. A szelf és mások közötti ilyen oszcilláció feltevése megmagyarázhat számos olyan pillanatot, amikor a késztetések saját ellentétükbe csapnak át (aktív-passzív, jó-rossz). A felettesén agresszív és szadisztikus lehet, ami egy nagyon primitív én-ideállal párosul. Az én mint struktúra rosszul szervezett, és nem is vált még stabil rendszerré. A személyiség mûködésének ezen a szintjén a felettesén integrációja nem ment végbe, jellemzõk a nagymértékû hangulati váltások, ellentmondásos ér157


zelmek és viselkedés, az elfojtás és más elhárítások keveredése és a kapcsolatokban a pregenitális és genitális igények együttes megjelenése. A karakterzavarok köztes-neurotikus szintjéhez tartoznak a passzív-agresszív személyiségek, a szadomazochisztikus személyiségek éppúgy, mint egyes infantilis és narcisztikus személyiségek. A karakterpatológiák igen súlyos szintjén Kernberg (1984) az internalizált tárgykapcsolatok elhárító jellegû, primitív disszociációját vagy hasítását feltételezi. A karakterpatológia ezen szintjére jellemzõ a szelf- és tárgyreprezentációk integrálatlansága, a primitív felettesén-magvak projekciói, a hasítás, az impulzivitás, az empátia hiánya, valamint a libidó és az agresszió kontrollálatlan kifejezése. Ilyen hasítás történik szerinte borderline személyiségszervezõdés esetén, antiszociális személyiségeknél, többszörös szexuális deviációval rendelkezõ narcisztikus személyiségû betegeknél, addikciók, valamint az analitikusan megközelíthetõ pszichózisok esetében. A patológiát ezekben az „alacsony szintû” karakterzavarokban a személynek a tárgykapcsolatok integrált reprezentációinak létrehozására való képtelensége jelenti. Pedig egy koherens én és felettesén csak ezek talaján képes kifejlõdni. Itt az ambivalencia iránti tolerancia helyét, ami a magasabb szintû neurotikus tárgykapcsolatokra jellemzõ, a szelf- és tárgyreprezentációk defenzív dezintegrációja veszi át. Ennek hatására a reprezentációk libidóval és agresszióval megszállt résztárgy-relációkra oszlanak. A neurotikus személyiségek realisztikusabb és készen értelmezhetõ kapcsolati mintázatai helyett Kernberg az ilyen személyeknél súlyosan realitást nélkülözõ, nagymértékben idealizált vagy üldözõ szelf- és tárgyreprezentációkat talált. Ezek nem köthetõk múltbeli valós vagy fantáziált kapcsolatokhoz, úgy gondolja, hogy ezek semmilyen valódi kapcsolatnak nem feleltethetõk meg. Kernberg úgy vélte, hogy ezeknél a betegeknél aktiválódnak például olyan erõsen idealizált résztárgy-kapcsolatok, melyek eksztatikus jellegû, diffúz, elárasztó érzelmi állapot hatása alatt képzõdtek. Megjelenhetnek továbbá ugyanolyan mértékben elárasztó, de ijesztõ és fájdalmas érzelmi állapotok, melyek aktiválják az agresszív vagy üldözõ kapcsolatokat a szelf és a tárgy között. Minthogy a tárgykapcsolatok igen gyengén integráltak, a szelf és mások reprezentációi nagyon gyorsan érvényüket vesztik, és visszájukra fordulhatnak. Ez teszi az ilyen személyekkel való kapcsolatot zavarba ejtõvé vagy akár kaotikussá. Elõfordulhat például, hogy egy tárgy iránti szeretet és gyûlölet disszociatív módon, egymás mellett van jelen, vagy hogy a személy számos tárgykapcsolatát egyetlen képzetbe sûríti össze stb. Kernberg szerint a borderline betegek központi problémája a primitív, elárasztó, folyamatosan váltakozó résztárgy-kapcsolatok aktivációja. Ezzel szemben a pszichózisok esetében a problémát a szelf- és a tárgyreprezentációk közötti határvonal elmosódottsága jelenti. Itt a szelf és a tárgy közötti zavar elhomályosítja a tolerálhatatlan impulzusok eredetét. Tehát az impulzus annak a kapcsolati mintának a védelme nélkül aktiválódik újra, amelyhez eredetileg tartozik. Az ilyen betegek gyakran válnak elárasztottá intim kapcsolataikban. Az autisztikus pszichózis a fejlõdés elsõ szakaszával áll kapcsolatban, amikor a szelf- és tárgyképzetek differenciálatlanok, és a gyerek nem képes szimbiotikus kapcsolat kialakítására az anyával. Szkizofrénia és pszichotikus depresszió esetén a személy soha nem lép túl a szimbiotikus fázison, ahol a szelf és a tárgy reprezentációi nem különülnek el egymástól. Ezeket a patológiákat Kernberg nem vizsgálta teljes körûen, az õ figyelmét inkább fejlõdéselméletének harmadik fejlõdési szakasza kötötte le: a hasítástól az elfojtásig vezetõ út.

158


8.2.2.2. Kernberg felfogása a narcisztikus zavarról Kernberg (1970) leír egy „narcisztikus személyiségstruktúrát” olyan pácienseknél, akiknél feltûnõ a túlzott igény mások tetszésnyilvánítására, grandiózus fantáziáik vannak, erõteljes ambícióval rendelkeznek, és jellemzõ rájuk az extrém szelf-abszorpció. Viselkedésük felszínesen adaptív ugyan, de hiányzik belõlük az empátia, hajlamosak kihasználni másokat, hajlamosak az üresség, az unalom érzésére, arra, hogy mások csodálatán kívül semmi se nyújtson számukra igazi élvezetet, valamint jellemzõ rájuk egy általános szeretetképtelenség. Az ilyen egyéneknél szokásos védekezések: leértékelés, omnipotencia és visszahúzódás. Ezek fõként akkor jelentkeznek, ha a személy megpróbálja enyhíteni mások iránt érzett irigységét, vagy megpróbál megküzdeni azzal. Állítása szerint az ilyen személyeknek megvan a képességük a kitartó munkára és a sikerre, de tevékenységeik az exhibicionizmus lehetõségeire irányulnak. Ezt Kernberg pszeudoszublimatorikus tendenciaként jellemzi, melybõl hiányzik a valódi elhivatottság, korrumpálható és váltásoknak alávetett, pusztán az elismerés reményében végzett tevékenységek. Szociálisan kevésbé jól beilleszkedõ egyének általában a hosszú távú kapcsolatok kialakításának képtelensége és egy általános céltalanság-érzet miatt keresnek kezelést. A narcisztikus patológiát azonban meg kell különböztetnünk a narcisztikus elhárításoktól. Minden elhárítás narcisztikusnak tekinthetõ abban az értelemben, hogy céljai között szerepel a pozitív önértékelés fenntartása. A narcisztikus személyiségstruktúra azonban ennél többet jelent, mivel itt a szelfbe való libidinális beruházás egyenlõ az ideális tulajdonságokba való beruházással. Ennek a fontos különbségtételnek a tisztázása ellenére, némiképp zavaróan, a narcisztikus problémák Kernberg modelljének számos szintjén megjelennek. A patológiás narcizmust egy, a harmadik és a negyedik fejlõdési szinten átívelõ spektrumon helyezi el, és néhány páciens a szintek között ingázik. Egyes narcisztikus egyének a borderline szinten funkcionálnak, feszültségtûrõ képességük igen alacsony, a késztetéskontrolljuk és a szublimációs mûködésük pedig szegényes. Náluk a narcisztikus grandiózus szelf védelemként mûködik az alatta meghúzódó borderline személyiségszervezõdés ellen. A grandiózus szelfet az ideális én, az ideális tárgy és az énkép egybeolvadása alkotja. Ezek az esetek megkülönböztethetõk más borderline személyektõl gyakori narcisztikus kirohanásaik segítségével, valamint azáltal, hogy a többi borderline beteg másokon való feltûnõ csüngésével ellentétben õk képtelenek arra, hogy függõ viszonyba kerüljenek egy másik személlyel. Ezeknél a betegeknél Kernberg (1975) szerint a kisebbrendûségi érzések együtt vannak jelen a grandiozitásról szóló elképzelésekkel. Ennek a gyökerét a „krónikus, intenzív irigységben” látja, valamint az ilyen irigység elleni védekezésben, „különösképpen a leértékelés, omnipotens kontroll és narcisztikus visszavonulás” jelenségeiben. Az irigységi rohamok elõbb vagy utóbb saját tevékenységeket és eredményeket határolnak el, és az életkor növekedésével a destruktív szelf-leértékelések „a személy belsõ múltjának fokozatos elértéktelenedéséhez” vezethetnek (1980a). A valósághoz való omnipotens hozzáállás a természetes öregedés tagadásához vezethet, és azt eredményezheti, hogy a beteg a fiatalokat (saját gyerekeit vagy kollégáit) riválisnak tekinti. Okozhat továbbá nehezen leküzdhetõ életközépi válságot, melyben hangsúlyosak a hivatásbeli váltások és a nem megfelelõ szerelmi kapcsolatok. A patológiás narcizmusban a személyiség szükséget szenvedõ részei végig leválasztódnak a tapasztalattól. A kényszeres és hisztériás személyiségtõl eltérõen, melyek Kernberg szerint az elfojtás köré szervezõdnek (1984), a narcisztikus személyiség kiindulópontja a hasítás. Ez egy kohezív, de erõsen patológiás szelfben valósul meg. A grandiózus szelf különbözteti meg 159


a narcisztikus személyiséget a borderline zavartól. A narcisztikus patológia egy magasabb szintjén vannak azok a betegek, akik egy meghatározott dologban tehetségesek, ezáltal számottevõ külsõ elismerést biztosítanak maguknak. A grandiózus szelf-szervezõdést a környezet támogatása tovább erõsíti. Az ilyen személyeknek lehetnek jelentõs neurotikus problémáik, de analitikus segítséggel általában elég jól teljesítenek. Az is igaz azonban, hogy karakterpatológiájuk sokszor aláássa a terápiás folyamattal való együttmûködést. A spektrum másik végén helyezkednek el az antiszociális tendenciákkal rendelkezõ narcisztikus személyiségek. A narcisztikus patológiák egy másik, még súlyosabb alcsoportja a „rosszindulatú narcizmus”. Kernberg feltevése szerint az ilyen betegek nem rendelkeznek strukturált felettesénnel. – az õ prognózisuk a legrosszabb a kezelés szempontjából. Kernberg kulcsjellemzõi a narcisztikus mûködésrõl: 1. A realisztikus énfogalom hiánya hajtja ezeket a betegeket, hogy állandó csodálatot, figyelmet és megerõsítést keressenek. 2. Az énkép teljesen jó (grandiózus) és teljesen rossz (leértékelt) aspektusokra szakadt, melyek váltakoznak a tudatban. 3. Az uralkodó szükséglet, hogy külsõ támogatást szerezzen a grandiózus szelf számára, aláássa az õszintén kölcsönös kapcsolatokra való képességet. Azokat, akik nem támogatják a grandiózus szelfet, le kell értékelni, vagy meg kell támadni. 4. Narcisztikus emberek gyakran idealizálnak olyanokat, akik saját magukból hiányzónak vélt tulajdonságokkal rendelkeznek. Ez nem valódi csodálat, hanem a grandiózus szelf tárgyra való projekciója, oly módon, hogy még az idealizált kapcsolatokban is ürességet éreznek. 5. Sem valódi empátia, sem valódi kötõdés nincsen, mivel a tárgy a szelfet helyettesíti, és kontrollálni kell, hogy megfelelõ legyen a projekció számára, az interperszonális kapcsolatokban gyakran vallanak kudarcot, mivel a legtöbb ember nem tudja vagy nem akarja elfogadni a projekciót. 6. Mivel a grandiózus szelf fogva tartja az énideált, a szadisztikus felettesén-elõfutárok nem integrálódnak egészséges felettesénként azzal, és a narcisztikus egyének sebezhetõk maradnak saját a szadisztikus támadásaikkal szemben, melyeket projekcióval védenek ki. Ezért a paranoid élmények és az integrált felettesén hiánya miatt szociopátia is lehetséges. 7. A „rosszindulatú narcizmusnál” a normális esetben a felettesénbe integrált idealizált tárgyimágók teljesen a grandiózus szelfbe integrálódnak, így a szadisztikus felettesén-elõfutárok korlátlan agressziót tudnak kifejteni. A nagymértékben abnormális szelfstruktúra intenzív projekcióval védekezik a heves felettesén-támadások ellen, létrehozva a tárgy kizsákmányoló, megalázó támadásának paranoid élményét. 8. Mivel a grandiózus szelf szadizmussal van telítve, elõfordul, hogy nagy szadisztikus örömöt lel mások felett aratott gyõzelmeiben még akkor is (például kezelés során), ha ez öndestrukcióhoz vezet. Kernberg szerint a narcisztikus patológia egy elutasító elsõdleges gondviselõ élményében gyökerezik, aki hideg volt, de a komfort egyetlen elérhetõ forrását jelentette. A gyerek elkerülhetetlenül visszaesik a grandiózus szelf szintjére. Dühe, hogy ezt megóvja, a szülõkre projektálódik, akiket ezután szükségleteinek még kevésbé megfelelõnek érez, így ha megnyugtatásra és komfortra van szüksége, egyre inkább a grandiózus szelfre szorul. A „grandiózus szer terminust Kohut (1968) is használta, bár Kernbergtõl eltérõ módon. Kernbergnél a 160


szelfnek ez az aspektusa a gyerek által nagyra becsült tartalmakat hordoz, kompenzáló fantáziákat omnipotenciájáról, valamint egy szeretõ és megértõ gondviselõ fantáziaképét. Így Kernberg nem egy sajátos fejlõdési szakasznak tekinti, amit ki kell nõnie. Az anya hideg agresszivitása irigységet és gyûlöletet vált ki a gyerekben, ami ellen az úgy védekezhet, hogy irigységet kelt másokban – Kernberg szerint az ilyen gyerekekben valóban gyakran vannak olyan tulajdonságok (vonzerõ vagy tehetség), melyek alkalmasak irigység kiváltására. Ugyanakkor irigységük és gyûlöletük intenzitása megnehezíti számukra a másoktól való függést, és arrogáns hozzáállásra késztetheti õket. Kernberg elméletének sok közös vonása van a londoni kleiniánus Herbert Rosenfeld (1971a) elgondolásával, aki szerint a grandiózus szelf egy inherensen agresszív struktúra, amely segíti az egyént megvédeni magát egy dependens libidinális szelftõl. Az önmaga okozta megfosztottság egyre elkeseredettebb és mások segítségét nélkülözõ, magát üresnek érzõ és másokat egyre inkább irigylõ szelfhez vezet. Ez az üres, éhes és feldühödött szelf fekszik a narcisztikus egyén szelf-reprezentációjának a magjában. A pszichoterápia során a grandiózus szelf egyre inkább felbukkan a kapcsolatban. Értelmezõ feltárása bepillantást fog nyújtani e torzításoknak a gyámoltalanság és a düh kontextusában, az önbecsülés és a szelf-kontinuitás fenntartásában játszott szerepére. Mivel a grandiózus szelf ilyen hatékonynak tûnik a borderline szervezõdés elleni védekezésben, torzulásait még nehezebb lehet helyrehozni, mint magukat a borderline problémákat. Kernberg megközelítésében – Kohutéval szemben – a grandiózus szelfet és az azt kísérõ idealizálást csak értelmezéssel lehet feloldani. Ilyen páciensek kezelése során az analízisnek fel kell tárnia orális agresszivitásukat, üldözéses aggodalmukat, tárgyéhségüket és a dependenciától való félelmüket. Ez természetesen szöges ellentétben áll Kohut klinikai megközelítésével, amit Kernberg szupportív pszichoterápiának és nem pszichoanalízisnek tekint. Kernberg elképzelésének magja a narcisztikus ellenállások értelmezése és alapos átdolgozása, egy olyan folyamat, mely megelõzi a patologikusan internalizált tárgykapcsolatok borderline dinamikájának – az irigységnek, mely saját ellenállásokat generál az áttétel és a viszontáttétel során – a feltárását.

8.2.2.3. Kernberg modellje a borderline személyiségzavarról Kernberg szerint a „borderline” fogalom inkább a pszichés szervezõdés egy szintjét, mint önálló nozológiai entitást jelent. A zavar kritériumai szerinte a következõk: 1) az éngyengeség nem specifikus megnyilvánulásai (alacsony affektustolerancia, impulzuskontroll és szublimációs kapacitás); 2) primitív elhárító mechanizmusok, ideértve a hasítást; 3) identitásdiffúzió; 4) ép realitásérzék, de hajlam az álomszerû (elsõdleges folyamatos) gondolkodásra; 5) patológiás internalizált tárgykapcsolatok. Léteznek empirikus bizonyítékok, melyek alátámasztják Kernberg kritériumait (lásd Kernberg 1981). Az éngyengeséget a jó (libidinális) és rossz (agresszív) szelf- és tárgyképzetek közötti hasítás következményeként foghatjuk fel, melyek nem integrálódnak egy, az érzelmek és impulzusok regulálására képes struktúrába: az énbe. Kernberg véleménye szerint (1967, 1977) a borderline állapotok a destruktív és agresszív impulzusok intenzitására, valamint az ezek szabályozására rendelkezésre álló énstruktúrák relatív gyengeségére vezethetõk vissza. Az agresszivitás lehet veleszületett, vagy okozhatja a fejlõdés korai szakaszában elszenvedett súlyos trauma. Mindkét esetben a jó introjektumokat ismételten destrukció fenyegeti a stabilitás eléréséhez szükséges ellenséges képzetek és impulzusok részérõl. Kernberg úgy látja a borderline pácienseket, mint akik a fejlõdés korai sza161


kaszára jellemzõ elhárítási mechanizmusokat alkalmaznak, hogy így kíséreljék meg távol tartani egymástól önmaguk és mások ellentmondásos képzeteit. Erre azért van szükség, hogy a pozitív képzeteket megvédjék a negatív képzetek destruktív hatásától. A tárgyak védelmezésére irányuló vágy, miközben csak a legkezdetlegesebb pszichés mechanizmusok állnak az én rendelkezésére, a szelf- és tárgyreprezentációk defenzív fragmentációjához vezet. Ilyenformán a borderline tünetek a megoldatlan gyermekkori konfliktusok folytatását jelentik. Amint láttuk, a borderline személyiség elhárító mechanizmusai az ellentmondásos én- és tárgyreprezentációknak az ambivalencia kiváltotta rettegés megelõzésére szolgáló hasítása (defenzív távol tartása) köré szervezõdnek. A hasítás következtében a páciens másokat „teljesen jónak” vagy „teljesen rossznak” érzékei, ami azt eredményezi, hogy viszonyulása hozzájuk gyorsan válthat egyik végletbõl a másikba. A primitív idealizálás, ami ugyancsak a hasítás következménye, megvédi az egyént a „teljesen rossz” tárgyaktól, oly módon, hogy a fantáziában megteremtõdik egy omnipotens tárgy, amely tartalmazza a grandiózus identifikációkat. Az érettebb idealizálás reakcióképzésen alapul, amit az a szükséglet vezérel, hogy megvédje a személyt az agresszív érzésektõl. A primitív idealizálásban nyoma sincs az agressziónak. Ugyanakkor, bármennyire idealizált is a tárgy, valójában kevés figyelem irányul rá, szerepe csak annyi, hogy védelmet nyújtson a környezõ világ rossz és veszélyes reprezentációi ellen (Kernberg 1975, 30). A borderline személyek kudarcot vallanak a fejlõdés harmadik fázisának legfontosabb feladatát illetõen, vagyis hogy egyetlen reprezentációba olvasszák a jó és rossz szelf- és tárgyképzeteket. Az elhárító mechanizmusok primitívek maradnak, minthogy hiányzik a normálisan e fázis végén kialakuló integrált én, amely kezelhetné az affektusokat és a konfliktusokat. Az én a hasítás fázisában rögzül. Kernberg úgy látja a projektív identifikációt, mint a szelftárgy differenciálódáshiányának melléktermékét, az egyén, aki így védekezik, megõrzi empátiáját a projekció tárgya iránt, és kontrollálnia kell õt. E fázis egyéb primitív elhárítási mechanizmusai közé tartozik a projekció, introjekció és a masszív tagadás. A primitív tagadás lehetõvé teszi, hogy az egyén ne vegyen tudomást a tárggyal kapcsolatos „jó” érzéseirõl, amikor a „rosszak” uralják a tudatát. A hasítás emellett „identitásdiffúziót” is eredményez, amire a „valódi” tárgy konfúz reprezentációja, valamint egy primitív, integrálatlan felettesén jellemzõ, amely elérhetetlen ideálokat és internalizált üldözõ képzeteket tartalmaz. Tekintve, hogy a szelf reprezentációja ugyanúgy szervezõdik, mint a másokról alkotott reprezentáció, a hasítás további következménye még az az egymásnak ellentmondó szelf-koncepciók közötti szélsõséges és ismétlõdõ oszcilláció. A páciens, minthogy nem képes stabilan érzékelni szelfjét és másokat, folyamatosan úgy érzékeli, hogy szelje „ugrál” esetleg egymástól mély szakadékkal elválasztott állapotok közt – mint áldozat vagy üldözõ, mint domináns és alávetett, és így tovább (Kernberg, Selzer, Koenigsberg et al. 1989, 28). Az én integrációja elmarad az elfojtás és a hármas struktúra (ösztönén, én, felettesén) kialakulásának hiányában, és ennek eredménye a nem specifikus éngyengeség. Ez viszont sebezhetõvé teszi az egyént az ösztönfeszültségekkel szemben, melyeket nem tud hatékonyan kezelni. Emellett az ösztönkésztetések, a felettesén és a környezet között normálisan elõforduló konfliktusok nem tudnak intrapszichésen lezajlani, a konfliktus az egyén mindenkori kapcsolati tapasztalatainak részévé válik. Elõfordulhatnak átmeneti pszichotikus epizódok, mert az én- és tárgyreprezentációk hajlamosak összeolvadni. A pszichotikus tünetek átmenetiek, mert a valóságkontroll megtartott. Kernberg nem osztja azt a szelfpszichológiai nézetet, hogy a borderline személyek pre162


pszichotikusak. Így, bár percepciójuk kifejezetten torzított lehet a tagadás, a projekció, a hasítás és a projektív identifikáció miatt, és az egyén identitásérzetét megzavarhatja az én- és tárgyreprezentációk intenzív érzelmi nyomás hatására létrejövõ összeolvadása, Kernberg nagymértékben intaktnak látja a fizikai valóság határait. Úgy véli, hogy mivel az énstruktúra patológiás internalizált tárgykapcsolatokon alapul, és a primitív elhárítási mechanizmusok dominálnak az érettebbekkel szemben, a borderline személyiségszervezõdés minden tünete megmagyarázható a strukturális diagnózis alapján. A strukturális diagnózis elõnye, hogy általa a kezelés szempontjából releváns információhoz jutunk. A harmadik szinthez tartozó struktúrák esetében a negyedik fázishoz tartozókkal szemben kevésbé intenzív, heti egy vagy két ülésbõl álló pszichoterápiát ajánl, nem pedig pszichoanalízist heti 3-5 alkalommal. Kernberg elméletének eleganciája abban rejlik, hogy egyesíti a fenomenológiai (ahogy Kernberg nevezi: tapasztalatközeli) és a metapszichológiai vagy strukturális (tapasztalattól távoli) leírási szinteket. A hasítás azt írja le, miként szokták kezelni ezek az emberek a kapcsolataikat. Az idealizálás, értéktelenítés és tagadás egyszerre jelzik az intrapszichés kapcsolati reprezentációk szervezõdését, és sokatmondó jelei annak, hogy az egyén nem képes érettebb mentális mechanizmusokat mûködtetni. Vagyis a zavar jele közvetlenül kapcsolódik a mögöttes metapszichológiai diszfunkcióhoz. A jó és rossz reprezentációk drámai szétválasztása egyszerre jelzi a patogén folyamatot (elmozdulást a primer folyamatokban való gondolkodás felé), a folyamat okát (kudarcot a belsõ reprezentációknak az én strukturálódásához szükséges integrációjában) és a folyamat tartalmát (patológiás internalizált tárgykapcsolatokat). Kernberg meghaladja a tradicionális énpszichológiát, amennyiben az „éngyengeségre” történõ hivatkozás által a magyarázat többé nem körkörös (lásd 3. fejezet). Az éngyengeség fogalma egy aktív elhárítási mechanizmusra is utal, amely az énstruktúrák hasadásához vezet, miáltal a rossz tárgyreprezentációkkal való szoros kapcsolat elviselhetetlen. Kernberg (1987) megvilágítja, hogy a borderline személyek önkárosító, öncsonkító viselkedése és szuicid gesztusai miként esnek egybe a tárgyra irányuló düh intenzív kitöréseivel. Úgy nyerhetik vissza a környezetük feletti kontroll érzését, ha bûntudatot keltenek, vagy kifejezik saját nem tudatos bûnösségi érzésüket egy mélyülõ kapcsolat sikeressége miatt. Egyes pácienseknél az önkárosító viselkedés azért következik be, mert az önképet agresszió hatja át, oly módon, hogy önbecsülésük növekszik és grandiozitásukat öncsonkítással vagy mazochisztikus szexuális perverziókkal igazolják. A terapeutát megdöbbenti e páciensek fájdalom és halál fölött érzett diadala. A terápiás erõfeszítések hiábavalónak tûnnek a beteg számára, hiszen tudattalanul úgy véli, ellenõrzése alatt tartja a halált. Az öncsonkítás, például a vagdosás megvédheti a személyt az identitásdiffúziótól (derealizáció) is, amely állandó fenyegetést jelent a borderline személy töredezett belsõ világára. Ezeket a folyamatokat nehéz lenne megérteni, ha nem ismernénk fel a szélsõségesen agresszív én- és tárgyreprezentációkat, melyeket nem enyhít pozitív kapcsolat. Ezek a képzetek annyira fájdalmasak, hogy projekciójuk élet és halál kérdésének tûnhet. Ugyanakkor a projekció csak veszélyessé teszi a külvilágot, így azt az identifikáción keresztül kontrollálni kell. Az énhatároknak ebbõl következõ gyengülése okozza az erre az állapotra oly jellemzõ szelftárgy-fúziót. Az omnipotencia, a „teljesen jó” szelfképzettel történõ identifikáció valamelyes védelmet nyújt az intenzív üldöztetéses szorongás ellen, amint az elértéktelenítés is, mely csökkenti a tárgy keltette félelmet. Amikor ezek a rohamok az én ellen fordulnak, a borderline személyiségszervezõdés szintjén lévõ egyén olyan hatást kelt, mint aki képes kontrollálni a helyzetet. Hogy elviselje e kitörések kí163


méletlen és fájdalmas voltát, a páciens visszahúzódik az ideális énképbe, és a közönséges emberi határok felett állónak érzi magát. Minthogy a borderline személyek dühét semmi nem mérsékli, a rohamok olykor szélsõségesen durvák. Kernberg (1970) egy csoportba sorolja a borderline és a szkizoid személyiségzavart, mindkettõt alacsonyabb szintû karakterszervezõdésnek tekintve (lásd még Kernberg 1967). Az átfedést bizonyos mértékig alátámasztják empirikus vizsgálatok, amelyek kimutatják a két állapot komorbiditását (Plakun, Burkhardt és Muller 1985) csakúgy, mint a patológiás pszichés mechanizmusok közötti átfedést (Grinker, Werble és Drye 1968). Kernberg (1975, 1976b, 1984, 1989, Gunderson 1985) úgy véli, hogy az antiszociális személyiségzavarban szenvedõ pácienseknél a háttérben rendszerint kimutatható a borderline személyiségszervezõdés. Mivel a felettesén integrációja ezen a szinten csekély mértékû és annak szadisztikus kezdeményei könnyen kivetíthetõk, hiányzik a bûntudat, nincsenek célok, a személyiség nem autentikus, és a szublimációs kapacitás minimális. Antiszociális viselkedés a legtöbb súlyos személyiségzavarban elõfordul, mivel a háttérben álló személyiségszervezõdés közös (Kernberg 1971). A felettesén patológiája különösen nyilvánvaló a lojalitás, a bûntudat, az anticipátoros szorongás hiányából és az elõzetes tapasztalatok beépítésének képtelenségébõl. Kernberg (1989) ugyancsak megemlíti, hogy ezeknél a személyeknél alapvetõen hiányzik az önreflexió. A Kernberg elméleti megközelítésével kidolgozott, áttétel központú terápia kézikönyvben részletesen le van írva (Clarkin, Kernberg és Yeomans 1999). Fõbb elemei: 1) a páciens itt és most érzelmeire fókuszál; 2) az aktivált szelftárgy-reprezentációk feltárására törekszik; 3) a terapeuta–páciens kapcsolatra vonatkozó interpretációk alkalmazásán keresztül a lehasított és ellentmondásos szelftárgy-reprezentációk integrálását teszi lehetõvé. A terápia három szinten zajlik: 1. A stratégiák a terápia átfogó céljait határozzák meg. A stratégiák szintjén a terapeuta a) meghatározza a páciens domináns tárgykapcsolatait, b) megfigyeli és interpretálja a szerepváltásokat, és c) megfigyeli és interpretálja a tárgykapcsolati diádok között fennálló összefüggést. 2. A taktikák szintje írja le, hogy a terapeuta mire törekszik az ülések folyamán. A terápiás taktikák közé az intervenciók széles skálája tartozik, többek között a) az érzelmi zûrzavar azonosítása, b) az itt-és-most tárgykapcsolatok megnevezése, c) a domináns tárgykapcsolatok interpretálása, és d) a lehasított tárgyreprezentációk és érzelmek integrálása. 3. A technikák arra vonatkoznak, hogy pillanatról pillanatra miként reagál a terapeuta az ülések közben.

8.2.3. A Kernberg modelljével egybevágó bizonyítékok Egészében véve a modern affektuselméletek egybevágnak Kernberg modelljével. A mindennapi társas interakciók ismétlõdése és érzelmi sarokpontjai feltételezhetõen érzelmi elõítéletekhez vezetnek, melyek azután idõvel a személyiség központi szervezõ tengelyeivé válnak (Izard 1977, Malatesta et al. 1989). Kernberg gondolatmenetével egybeesik az affektusteoretikusoknak az az elképzelése, hogy az alkati érzelmi hajlam az egyes különálló érzelmek ismétlõdése által megerõsödik, és merev sémákba szervezõdik. Ez a pszichopatológia egyes sajátos formáit hozhatja létre. Így a depresszió a szomorúságra való hajlammal függhet össze, 164


míg a szorongásos zavarok a félelemmel telített szelf–tárgy–érzelem triádok túlreprezentáltságára vezethetõk vissza. Az ilyen elképzeléseken alapuló modelleket olyan longitudinális vizsgálatokkal kell ellenõrizni, amelyekben felderítik az összefüggést a gyermek kezdeti, alkati jellemzõi (például a vegetatív idegrendszer stresszreaktivitása és a hipotalamusz–mellékvese tengely arousalja) és az egyes zavarokban megjelenõ érzelmi sémák kialakulásához alapul szolgáló társas tapasztalatok jellege között (Zahn-Waxler et al. 2000). Az érzelmek kutatásának eredményei azonban azt sugallják, hogy az organizációnak és struktúrának a Kernberg-féle modellnél szélesebben értelmezett fogalmaira van szükség. Például a depresszióra való érzelmi hajlam valószínûleg magába foglalja az aggodalom, a szorongás, a bûntudat, a szégyen, az örömtelenség, a harag és ellenségesség elnyomásának érzését csakúgy, mint egyfajta „empátiás ébresztõ reakciót”, melyben a szelf mások problémáival árasztódik el. Még összetettebb, az érzelmi profil konfigurációját leíró modellekre van szükség ahhoz, hogy megértsük az érzelmi zavarok nagyon magas komorbiditását, például a szorongásét és a depresszióét (Angold, Costello és Erkanli 1999). Néhány projektív technikákat alkalmazó empirikus kutatás Kernberg modelljébõl indult ki. Krohn tárgyreprezentációs skálája álmok elemzéséhez (lásd Krohn és Mayman 1974, Hatcher és Krohn 1980) a célból készült, hogy felmérje az interperszonális kapcsolódási készség szintjét. Az eszköz azt méri, milyen mértékben tapasztalja a vizsgálati személy az embereket mint „egész” „konzisztens”, „élõ” és „komplex” lényeket, nem pedig, mint „távoli”, „sivár”, „töredezett” és „rosszindulatú” figurákat. Elsõdlegesen Rorschach-válaszokra alkalmazták, de használható korai emlékekre és álmokra is. Összefüggés mutatható ki az eszközzel kapott pontszámok és az általános lelki egészség (Grey és Davies 1981), valamint a pszichoterápiás elkötelezõdés (Hatcher és Krohn 1980), illetve a terápiás siker (Frieswyk és Colson 1980) között. Egy hasonló, ugyancsak a Rorschach-protokollon alapuló vizsgálati módszert dolgozott ki Urist (1977) és Urist és Schill (1982). Mahler, Kohut és Kernberg munkáiból kiindulva egy hétpontos skálát fejlesztettek ki, ahol az egyes pont kölcsönösséget és reciprocitást jelent, míg a hetes beburkolózást vagy összeolvadást mutat. A két végpont közötti fokozatok jelentése: kollaboráció, kooperáció, egyszerû interakció, analitikus dependencia, visszatükrözés és mágikus kontroll. Az eszközzel mért eredmények korrelálnak a pszichoterápia eredményességével (Kavanagh 1985) és a kórházi kezelés hatásával (Blatt, Ford, Berman et al. 1988) csakúgy, mint a borderline személyiségzavar és a szkizofrénia differenciáldiagnózisával (Spear és Sugarman 1984). Ryan tárgykapcsolati skálájával (Ryan és Bell 1984, Ryan és Cicchetti 1985) ugyancsak azonosítható a borderline személyiségzavar, és differenciálható a depresszív vagy patológiás narcisztikus állapotoktól és a neurotikus kapcsolati zavaroktól. Ryan és Cicchetti a skála használatával összefüggést mutatott ki a tárgykapcsolatok és a terápiás szövetség között, míg Ryan és Bell a skála segítségével elõre jelezték a pszichotikus páciensek kórházi kezeléssel elérhetõ remissziójának hosszát. Westen és munkatársai (Weste, Ludolph, Block et al. 199, Westen, Ludolph, Lerner et al. 1990) egy négy alskálát tartalmazó modellt fejlesztettek ki a tárgykapcsolatok mérésére: ezek az emberek reprezentációjának komplexitása és differenciáltsága, a kapcsolatok érzelmi árnyaltsága, a kapcsolatokba való érzelmi befektetés képessége és az erkölcsök, illetve a társas kapcsolatok kauzalitásának megértése. A skálák kiválasztják a borderline pácienseket, kimutatva a rosszindulatú reprezentációk nagyobb arányát, a kapcsolatokba és az értékekbe való kisebb mértékû érzelmi befektetést és a kevésbé pontos és kevés165


bé logikus oki attribúciót. A borderline páciensek reprezentációjának komplexitása nyilvánvalóan nagyobb volt, mint a másik két csoporté. Ugyanakkor ezekkel az eredményekkel kapcsolatban felmerül a pontosság kérdése. Blatt, Brenneis, Schimek és Glick (1976), valamint Lerner és StPetr (1984) (lásd még Ritzler, Wyatt, Harder és Kaskey 1980) egy ettõl eltérõ pontozási rendszert használva ugyancsak arról számolnak be, hogy a páciensek a normális személyeknél magasabb fejlõdési szintet (komplexitási szintet) mutatnak, de megkérdõjelezik a percepciók pontosságát és realitását. Kernberg modelljét talán legerõsebben Drew Westen rendkívül precíz és kreatív munkája támasztja alá (lásd Westen és Cohen 1993). Westen és kollégái kidolgoztak egy strukturált interjút, hogy kimutassák a fontos másokkal kialakított kapcsolatok általános jellemzõit és az ezekkel összefüggõ specifikus emlékeket, és hogy az absztrakció magasabb fokán álló önjellemzéseket kapjanak. A kutatók empirikus anyaggal támogatták Kernberg nézeteit a borderline szelf-reprezentáció átmeneti, hasított és kevéssé integrált voltáról. Ezek a személyek kevéssé vannak tudatában az ellentmondásoknak, egocentrikusak és nyilvánvalóan nem veszik figyelembe a hallgató nézõpontját, alacsony fokban képesek a szelf–másik differenciálásra, és szélsõségesen negatív a szelf-reprezentációjuk. Korábbi kutatásokkal egybevágóan (Bell, Billington és Cicchetti 1988, Westen et al. 1990, Nigg et al. 1992) a borderline személyek úgy jellemezték kapcsolati sémáikat, mint általánosságban rosszindulatúakat, ahol a szelf és a másik rendszerint az áldozat és az üldözõ szerepében van. A szelf és a másik gyakran felcserélhetõk (lásd Kernberg 1984), a szerepek leírása gyorsan váltakozik. A kapcsolati sémák átmenetinek tûnnek, a vizsgálati személy nincs tudatában az ellentmondásoknak. A borderline páciensek minden vagy semmi jellegû értékeléseket adnak, például a vágyak vagy ideálok vagy teljesen megvalósulnak, vagy semmi nem valósul meg belõlük. Ugyancsak irreálisan és zavarosan látják a rettegett és vágyott szelf-reprezentációkat. Önbecsülésük drámai módon ingadozik, különösen negatív irányba. A szelf-érzékelésüket disszociatív tapasztalatok teszik töredezetté (lásd Zanarini et al. 1990a). Általában is, sok adat támasztja alá Kernberg elképzelését az identitásdiffúzióról (Kernberg 1975), ami a célokba, értékekbe és kapcsolatokba való „befektetés” idõben hullámzó jellegében nyilvánul meg. A Kernberg Személyiségzavar Intézet új bizonyítékokkal támasztja alá a borderline páciensek éngyengeségérõl szóló feltevéseket. Clarkin és kollégái (lásd Clarkin 2001) vizsgálták a borderline páciensek képességét az akaratlagos kontrollra (effortful control). Ez egy temperamentumhoz kötött képesség arra, hogy az egyén gátolja a domináns választ annak érdekében, hogy kivitelezhesse a szubdomináns választ (Rothbart, Ahadi és Hearshey 1994). Az akaratlagos kontrollnak (Rothbart et al. 2000) három összetevõje van: a) gátlási kontroll (például „könnyen megállom, hogy közbeszóljak, akkor is, ha izgatott vagyok, és szeretném kifejteni a véleményemet"), b) aktivációs kontroll (például „képes vagyok dolgozni egy feladaton, akkor is, ha nincs kedvem”), c) figyelemkontroll (például „nagyon nehezemre esik a figyelmemet összpontosítani, amikor lehangolt vagyok"). A borderline páciensek, amint az Kernberg elméletébõl megjósolható, különösen magas értékeket mutatnak a negatív érzelmek terén (félelem, szomorúság, diszkomfort és frusztráció) és alacsony értékeket az akaratlagos kontrollal kapcsolatban. Ezek az eredmények azt támasztják alá, hogy az akaratlagos kontrollra való alacsony kapacitás (éngyengeség) növeli a negatív érzelmek bekövetkeztének valószínûségét.

166


Úgy tûnik, hogy a végrehajtó funkció, amely az akaratlagos kontroll neuropszichológiai megfelelõje, elégtelen a borderline pácienseknél, de a figyelem és a gátlási folyamatok (például készenlét és orientáció) egyéb vonatkozásokban épnek tûnnek. Feltehetõen a figyelmi folyamatokért felelõs agyi terület (a gyrus cinguli anterior, amely a limbikus rendszerbõl kilépõ pályákat kontrollálja) mûködése zavart. A pácienseknek ebben a csoportjában csökkent az a (Stroop-teszt által mért) képesség, hogy a domináns választ gátolják a szubdomináns válasz kivitelezése érdekében, amikor a tesztet úgy módosítják, hogy az éppen aktuális érzelmi aggályokkal hozzák összefüggésbe. A Cornell laboratóriumban azt találták, hogy a kontrollszemélyekhez viszonyítva fMRI-vizsgálattal „emocionális Stroop” hatása mutatható ki. Más vizsgálatok szintén kimutatták ennél a betegcsoportnál a kognitív diszfunkciókat, amelyek szorosan összefügghetnek tüneteikkel. A memória és az identitás intrinzik módon összekapcsoltak (Klein 1970), egy személy nagyjában és egészében azonos saját emlékeivel. Westen és Cohen (1993) igazolták, hogy a borderline páciensek történeti emlékezetében gyakran találhatók nagy hézagok, folyamatossági hiányok, és a szelf különbözõ idõ-intervallumokban teljesen eltérõ módon reprezentálódik. Ezek a kutatók azt feltételezik, hogy e betegeknél a meghitt kapcsolatok hosszú távon való fenntartásának kudarca rontja az identitás társas megkonstruálásának képességét. Kernberg gyakran utal írásaiban a Menninger Pszichoterápiás Kutatási Projektre. Beszámolója a projektrõl hangsúlyozza a súlyos borderline patológiával jellemezhetõ páciensek kezelésében az expresszív technikák fontosságának bizonyítottságát. Szigorúan véve a projekt ezt nem igazolja. Ez egy informális megfigyelés azoknak a pácienseknek a terápiájáról, akik jól haladtak, és azokéról, akik rosszul haladtak a vizsgálat során. A tanulmány összehasonlította a szupportív technikákat és a pszichoanalízist, és nem volt olyan betegcsoport, ahol expresszív pszichoterápia folyt volna. Egyáltalán, egy terápiás kísérlet hosszú távú hatásainak vizsgálata sokkal összetettebb feladatnak bizonyult, mint ahogyan a 60-70-es években feltételezték (Wallerstein 1986, 1989, 1993). A páciensek többsége ki-be sétált a terápiák között, így a pszichoanalízis és a szupportív terápia specifikus hatását nehéz pontosan meghatározni. Egy következtetés mindenesetre levonható: a szupportív technikák önmagukban is meglepõen erõs jótékony hatást fejtenek ki ezeknél a betegeknél (különösen azoknál, ahol én-gyengeség áll fenn). Mindazonáltal, a közelmúltban kezdõdött vizsgálatok eredményei Kernberg terápiás modelljére vonatkozóan hamarosan hozzáférhetõvé válnak. Jelenleg folyik egy összehasonlító elemzés az „áttétel központú pszichoterápia” és a borderline személyiségzavar legeredményesebb alternatív kezelési módja (a Dialektikus viselkedésterápia) között. A végleges eredményekre néhány évet várni kell, de a kezdetek biztatóak. Egy 17 borderline pácienst érintõ „pilot study”-ban egyéves terápiát követõen lényegi változásokat lehetett kimutatni (Clarkin et al. 2001). Ez az eddigi legkomolyabb kísérlet egy borderline betegek számára kidolgozott, precízen leírt és kivitelezett ambuláns terápiás program hatékonyságának igazolására.

8.2.4. Kernberg modelljének értékelése Kernberg munkássága rendkívül nagy hatást váltott ki az Egyesült Államokban, Európában és Latin-Amerikában. Sikerült a pszichoanalitikus tárgykapcsolat-elméletet olyan egységes keretbe illesztenie, amely mind a klasszikus és strukturális elmélettel, mind a brit tárgykapcsolati teoretikusok munkáival összeegyeztethetõ. Az integráció kulcspontjait Melanie Klein, Wilfred Bion, Edith Jacobson és Margaret Mahler gondolatai jelentik. Talán az elért magas 167


szintû elméleti integrációnál is nagyobb jelentõségû, hogy Kernberg a tárgykapcsolat-elméletet valódi klinikai módszerré formálta át, különösen jól megfogalmazva azon betegcsoport vonatkozásában, akik – az õ terminológiája szerint – borderline személyiség-szervezõdést mutatnak. Kernberg megtartotta a klasszikus analízis technikai beállítódását: a neutralitásnak központi szerepe van megközelítésében. Más tárgykapcsolati teoretikusok – elsõsorban Kohut és a brit elméletalkotók (Winnicott, Fairbairn) – borderline betegek kezelésénél a technika olyan módosításait javasolják, amelyek az analitikust valóságos személyként az elõtérbe helyezik. Kernberg megközelítése sokkal közelebb van a klasszikushoz, inkább expresszív, mint szupportív, de ugyanakkor sokkal gyakorlatiasabb, mint a különbözõ tárgykapcsolat-elméleti iskolákhoz tartozó más elméletalkotók. Értékes és kivételes aspektusa Kernberg megközelítésének a kezelés megválasztására is kiható pszichoanalitikus diagnózisra helyezett hangsúly. Eltérõen más klinikai-elméleti álláspontoktól, a pszichoanalízist nem tekinti a diagnózistól függetlenül választandó kezelési módnak. Kernberg csak akkor javasolja a pszichoanalízist, ha a páciens énereje elegendõ, hogy elviselje a személyiségének az alapvetõ tárgykapcsolatokig történõ lebontását, majd ezt követõ reintegrálásukat egy új struktúrába. A borderline személyiségszervezõdésû betegek esetében nem ez a helyzet, a pszichoneurózisoknál viszont igen. A narcisztikus személyiségzavar ebbõl a szempontból kissé bizonytalan, mivel sok páciens, akire illik Kernberg leírása, strukturális szempontból hasonló a borderline betegekhez, és mégis, Kernberg inkább a pszichoanalízist, mint az expresszív terápiát tartja választandó kezelésnek esetükben. Az integráció nem teljes, például Kernberg ugrál az ösztönelmélet és a tárgykapcsolat-elmélet között, amikor a két megközelítés esetében azonos terminológiát alkalmaz (például „jó” és „rossz” kapcsolati konstellációk a tárgyakkal). Igen kiterjedten használja az érzelmeket, mint magyarázó konstruktumokat, de az ezekrõl kialakított nézetei nemigen illeszkednek a klasszikus (ösztönelméleti) modellekhez. Kernberg hajlamos mellõzni az ösztönelméletet a kapcsolati megközelítés javára (Greenberg és Mitchell 1983). Úgy éri el az integrációt, hogy radikálisan megváltoztatja a klasszikus modell részét képezõ terminusok – mint például az ösztönén, az ösztönök és a tárgyak – jelentését. Kernbergnek az ösztönelmélet iránti elkötelezettsége az agresszió motivációs erejébe vetett hitében gyökerezik. Ugyanakkor sikerült elkülönítenie az ösztönös cselekedeteket az ösztönöktõl, ez utóbbiak (amint láttuk) egy érési folyamat eredményeként jönnek létre, ami a tárgykapcsolatok reprezentációjának viszonylag hatékony integrálásán alapul. Az agresszióra nyilvánvalóan illik Kernbergnek az ösztönös reakcióról adott leírása, de vajon ezek a reakciók integrálódnak-e egy ösztönbe, ahogyan õ feltételezi? A Kernberg-féle modell keveset veszítene a pszichopatológiát magyarázó erejébõl, és nyerne koherencia terén, ha mellõzné az ösztönkoncepciót. Az agresszió nem követi a biológiai impulzusok ciklikus természetét, mint a szexualitás, az éhség vagy a szomjúság. Kevéssé világos, hogy mit nyer az elmélet abból, hogy feltételezi egy érett biológiai destruktív (és öndestruktív) erõ létezését. Kernberg klinikai példái és technikai javaslatai az ellenséges érzelmekkel történõ terápiás munkára irányulnak, tisztán tárgykapcsolati (mondjuk, fairbairni) megközelítésû interpretációkat és tulajdonképpen egyértelmûen tárgykapcsolati (személyközi) interpretatív technikát javasol, anélkül hogy akár csak utalna az ösztönkielégülésre vagy a frusztrációra. Az ösztönös tettek és az ösztönök elkülönítése Kernberg modelljében arra is kényszeríti az analitikust, hogy úgy tekintse a borderline páciens gyûlölködõ, ellenséges és destruktív cselekedeteit, mint valamiképpen fejlõdéslélektanilag korábbi (ösztönös és primi168


tív) jelenségeket, szemben a primitív gyûlölet szublimációjának tekintett asszertivitásban megnyilvánuló agresszivitással. Amint utaltunk rá, az asszertivitás, a hatékonyság nyújtotta kielégülés a legkorábbi idõktõl (három hónapos kortól) fogva jellemzi a csecsemõt (például Watson 1995), és kevés bizonyíték támasztja alá a bosszúszomjas, kegyetlen és megsemmisítõ lelkiállapotok jellemezte csecsemõkor ideáját (Stern et al. 1985, Stern 1990, 1995). Jóllehet Kernberg kísérlete az integrált pszichoanalitikus modell létrehozására nem nevezhetõ maradéktalanul sikeresnek, munkásságában drámai elõrelépés történt az általa alkalmazott konstruktumok nagy részének operacionalizált meghatározása tekintetében. Egész pályája során elkötelezett volt a kutatás mellett. Technikai javaslatai világosak és ellenõrizhetõk. Pszichopatológiai leírásai, különösen a személyiségzavarokat illetõen, a DSM adta operacionális kritériumokkal is összevethetõk. Etiológiai hipotézisei reflektálnak a pszichoanalitikus modell általános gyengéire (lásd alább). Hozzájárulása mérföldkõ, nem pusztán a súlyos személyiségzavarok pszichoanalitikus modelljének továbbfejlesztése terén, de azért is, mert jelentõs elõrelépést valósított meg a pszichoanalitikusok episztemológiai hozzáállása terén a klinikai/hermeneutikai perspektívából az empirikus perspektíva felé.

169

9. fejezet A SZEMÉLYKÖZI-KAPCSOLATI MEGKÖZELÍTÉS: SULLIVANTÕL MITCHELLIG

9.1. A SZEMÉLYKÖZI MEGKÖZELÍTÉS ÁTTEKINTÉSE A leggyorsabban kibontakozó elméleti irányvonal a pszichoanalízisben az elmúlt évtized során az úgynevezett személyközi-kapcsolati megközelítés, amelyhez sok jelentõs személyiség járult hozzá. Az elméletrendszer meghatározó elgondolása, hogy a pszichoanalitikus kapcsolat a két aktív résztvevõ együttes konstrukciója, amelyben a páciens és az analitikus személyisége egyaránt hozzájárul a dialógus formájának és tartalmának kialakításához. A jelentõs kortárs szerzõk közül sokan többé-kevésbé elkötelezettek a személyközi-kapcsolati megközelítés mellett, így például McLaughlin (1991), Renik (1993), Hoffman (1994), Ogden (1994), Benjamin (1998), Bromberg (1998), de ide sorolható Daniel Stern, Jay Greenberg, Lewis Aron, Stuart Pizer, Charles Spezzano, Edgar Levenson és Stephen Mitchell is. Nézeteik bizonyos mértékben különböznek, és a személyközi-kapcsolati elmélet nem mondható aprólékosan kidolgozottnak. Jelen mûben Stephen Mitchell munkásságát tekintjük át részleteiben, mert az jelentõs, koherens, és jól tükrözi a személyközi megközelítést. A negyvenes–ötvenes években mûködõ úgynevezett interperszonális iskola meghatározó nézetei alkotják a személyközi-kapcsolati megközelítés alapját. Az akkori legfontosabb teoretikusok közé tartozott Harry Stack Sullivan, Erich Fromm, Frieda Fromm-Reichmann és Clara Thompson. Sullivan és Thompson már a harmincas években mindketten demonstrálták, hogy miképpen lehet a személyközi kapcsolatok nézõpontjából kiindulva kezelni fiatal szkizofrén férfi betegeket és fiatal szkizoid nõket. Megközélítésük operacionalizáltnak (vagy ha úgy tetszik, praktikusnak) és humanistának volt mondható, és egyértelmûen mellõzte a libidó-metaforát. Sullivan soha nem is törekedett arra, hogy pszichoanalitikussá váljon, bár mindenkor elismerte, hogy mivel tartozik Sigmund Freudnak. Voltaképpen Clara Thompson volt az, aki – eredetileg a New York-i Pszichoanalitikus Egyesület kiképzõ analitikusaként – vegyítette Sullivan „interperszonális pszichiátriáját”, Fromm „humanisztikus pszichoanalízisét” és az úttörõ jelentõségû magyar Ferenczi klinikai megfigyeléseit, ily módon létrehozva a pszichoanalízisnek egy új és sajátos módon személyközi megközelítésmódját. Sullivan számos gondolata ma is releváns. A kortárs szerzõk közül talán Benjamin Wolstein (1977, 1994) és Edgar Levenson (1983, 1990) írásait kell megemlíteni – õk kritikusan reagálnak a jelenlegi személyközi iskola minden meghatározására. Ez a két szerzõ többé-kevésbé lojális maradt a sullivani hagyományhoz, és gyanakvással fogadja a tárgykapcsolat-elmélettel történõ integrációs kísérleteket, ami a kapcsolati megközelítés kulcsmomentuma. Az utóbbi években a sullivani iskola követõi mindinkább igyekeztek Sullivan elméleteit 170

9.1. A SZEMÉLYKÖZI MEGKÖZELÍTÉS ÁTTEKINTÉSE

integrálni a modern pszichoanalitikus eszmerendszerbe, nem pedig arra törekedtek, hogy tiszta formájukban õrizzék meg gondolatait. Ez az integrációs folyamat nagyon produktívnak bizonyult az énpszichológiát követõ pszichoanalitikus gondolkodásra nézve. Nagyon jelentõsen járult ehhez az integrációs tendenciához és ezáltal a kapcsolati (és nem pusztán interperszonális) iskola kialakulásához a Greenberg és Mitchell által a tárgykapcsolat-elméletrõl írt epikus mû. Ez a rendkívüli könyv Sullivan és a tárgykapcsolat-elmélet számos gondolatát értelmezi újra „kapcsolati” nézõpontból, és szembesíti ezeket a klasszikus, nem kapcsolati megközelítésekkel, például az énpszichológiával. Azáltal, hogy implicit módon összekapcsolja Sullivan személyközi elméletét a (brit) tárgykapcsolati iskola közelítésmódjával, a könyv szoros összefüggésbe hozza a mindinkább hatékony tárgykapcsolat-elméleti iskolát és a személyközi hagyományt, amelyet ezt megelõzõen kevéssé vettek figyelembe a észak-amerikai pszichoanalízis hangadó irányzatai, az USA-n kívül pedig gyakorlatilag nem ismertek. Más gondolkodók, akik ugyancsak használják a kapcsolati koordináta-rendszert, jóval hagyományosabb pszichoanalitikus irányból érkeztek el ide, például az énpszichológia felõl (Renik 1994) vagy egyéni közelítésmódokból kiindulva, mint Gill „szociális modellje” (Gill és Hoffman 1982, Gill 1983). A személyközi megközelítés egyik kulcsfontosságú újítása, hogy a pszichoanalitikus hagyományosan megfigyelõi státusát felváltja egy olyan szerepkör, amelyben az analitikus egy közös tevékenység résztvevõje. Ennek a nézõpontváltásnak számos következménye van. A személyközi megközelítés kiegészíti vagy helyettesíti az objektív valóság gondolatát a szubjektivitással, az intrapszichést felváltja az interszubjektív, a fantázia (költészet) átadja helyét a pragmatizmusnak (a tapasztalatok leírásának), az analitikus értelmezések helyett a hangsúly átkerül az analitikus folyamat megfigyelésére, a valóság és torzításainak koncepcióját kiegészíti a perspektivizmus koncepciója, a szilárd elméletek keresésénél fontosabb az elméleti elfogultság elkerülése, és a viszontáttétel érzésénél nagyobb jelentõségû a viszontáttétel megjelenítése. Ezzel egy idõben az észak-amerikai pszichoanalitikus szervezetek egy befolyásos csoportja elfogadta a kétszemélyes egység létezését, ahol a két szereplõ kölcsönösen részt vesz az interperszonális pszichológiai folyamatok létrehozásában és igen erõs hangsúlyt kapnak az itt-és-mostban zajló áttételi folyamatok (például Gill 1994, Renik 1996, Hoffman 1998). Ez az irányzat a hagyományos személyközi megközelítéshez képest sokkal gyakrabban kizárólag a terápiás szituáció „színterére” fókuszál, míg például Levenson (lásd alább), mindig fókuszál az itt-és-mostban zajló eseményekre, de emellett áttételen kívüli értelmezéseket is ad. Évtizedeken keresztül az interperszonális pszichoanalitikusokat egyáltalán nem is tekintették pszichoanalitikusoknak. Csak az elmúlt két évtizedben, amikor a pszichoanalízis fõárama az Egyesült Államokban annyira meggyengült, kezdték elismerni a személyközi hagyomány jelentõségét. Az áttételi helyzethez való közös hozzájárulás gondolata az általános pszichoanalitikus világkép részévé vált. Az ideális analitikus többé már nem neutrális megfigyelõ, hanem a pácienssel együttesen dolgozik az igazságról és valóságról folyó szakadatlan egyezetés folyamatán – ez a párbeszéd ugyanis az egyetlen módja a prekoncepciók kikerülésének.

9.1.1. Sullivan személyiségfejlõdési modellje és a személyközi megközelítés Történetileg Sullivan (1953) elégedetlensége a pszichoanalízis fõáramával közel áll Fairbairnéhez (1952b), nemcsak idõben, hanem abban is, hogy mindkettõjük kifogásának lénye171

A SZEMÉLYKÖZI-KAPCSOLATI MEGKÖZELÍTÉS: SULLIVANTÕL MITCHELLIG

ge, hogy a pszichoanalízis fõárama nem veszi tekintetbe az emberi személyiség kapcsolatkeresõ sajátosságát. Sullivan jobban eltávolodott a freudi meg-közelítéstõl, mint Fairbairn, amennyiben elutasította, hogy a pszichés zavarok magyarázata intrapszichés mechanizmusokban keresendõ, és kizárólag az interperszonális kapcsolatokra fókuszált. Sullivan szerint senki nem érthetõ meg a másokhoz fûzõdõ kapcsolatainak ismerete nélkül, az a mód, ahogyan másokhoz viszonyul, meghatározza, hogy ki is õ. Az olyan intrapszichés fogalmak, mint az ösztönök, elhárítási mechanizmusok vagy az olyan magyarázó konstruktumok, mint a strukturális konfliktus az én és az ösztönén, az én és a felettesén között, Sullivan szerint csak azt eredményezik, hogy elhomályosítják a személy problémáját, mivel – tévesen – feltételezik, hogy valamiféle elhatárolódás létezik a személy és környezete közt. Minden organizmus folyamatos, együttes létezésben él saját környezetével (Sullivan 1953). Az emberi környezet – hangsúlyozza Sullivan – magában foglalja a folyamatos interakciót a többi emberrel és – szélesebb értelemben – a többi ember kollektív teljesítményével (a kultúrával). Ostobaság volna feltételezni, hogy megérthetjük bármely organizmus felépítését, anélkül hogy tekintetbe vennénk azt az ökológiai környezetet, amelyhez adaptálódott. Sullivan úgy írja le a csecsemõ és az õt körülvevõ emberek közti korai interakciókat, mint amelyek egy szinte végletekig képlékeny alkalmazkodási potenciált oly módon formálnak, hogy a lehetõ legpontosabban kitöltse az interperszonális környezetet. Sullivan fejlõdéslélektani modellje a kapcsolatteremtési kapacitás fejlõdésén alapul. Ennek elsõ fázisát az „anyai empátiával” való kapcsolat jellemzi. Ahhoz, hogy a csecsemõ inherens biológiai és érzelmi szükségletei kielégüljenek, egy másik személy, az anya jelenléte szükséges, aki a csecsemõ kielégítetlen szükségletei által keltett feszültséget sajátjaként érzékeli, és így azoknak megfelelõen cselekszik. Ezt „gyengéd viselkedésként” érzékeli a gyermek, és ezek az interakciók a gyengédség iránti általános igényt teremtenek, amely elsõdleges, de nem biológiai szükségletté válik, amit csak egy másik ember gyengéd viselkedése elégíthet ki. Az interperszonális szükségletek természete az életkorral változik. A fizikai kontaktus iránti korai igény (elsõ év) átalakul a kisgyermek cselekedeteit figyelemmel kísérõ közönség iránti igénnyé (másodiktól negyedik életévig), amelyet a másokkal való versengés és a kompromisszum megtanulásának igénye követ (ötödiktõl nyolcadik életévig), majd egy azonos nemû baráttal való jó barátság iránti igény a pubertás korában, amely átvált az ellenkezõ nemû személlyel kialakított meghitt kapcsolat igényébe kamaszkorban. Sullivan tehát teljesen elutasítja Freud libidinális fejlõdési modelljét általánosságban és különösképpen a gyermeki szexualitás elméletét. A „vágy dinamizmusa” csak a fejlõdés serdülõkori szakaszának jellemzõje, és esetleges romboló ereje még ekkor is az aktuális személyközi tapasztalatoktól függ. Kedvezõ esetben integrálódik az intimitás igényével. Sullivan nem tekinti a szexualitást a fejlõdés által megszelídítendõ ösztönnek. Általánosságban is, az érzelmi szükségletek nagyobb jelentõségûek, mint a biológiai szükségletek. A szorongás például nem az ösztönök frusztrációjának jele, hanem annak, hogy a csecsemõ érzékeli a saját feszültsége által az anyában keltett szorongást. A szorongásnak nincsen jól körülírható tárgya, a gyermek az anyától „kapja el”. Érdemes megfigyelni, hogy Sullivan leírása mennyire hasonlít az érzelmek fejlõdésének a csecsemõkutatásokon alapuló modelljére (Gergely és Watson 1996). Ez utóbbi szerint a csecsemõ nem rendelkezik veleszületett szimbolikus reprezentációkkal a saját izgalmi állapotairól, ezek az izgalmi állapotok azáltal nyernek értelmet, ahogy az anya reagál rájuk (tükrözi azokat). Ha az anya reakciója a szorongás irá-

172


nyába tolódik, akkor a csecsemõ tapasztalata az izgalmi állapotról ugyanilyen módon torzulhat, és „elkaphatja” a másik szorongását (vagy a szorongástól való félelmét). Sok tárgykapcsolat-elméleti modellhez hasonlóan Sullivan is úgy véli, hogy az anya gyengédségének mértéke határozza meg, hogy milyen mértékû a csecsemõ személyiségének integráltsága. Amikor a gyermek szükségletei szorongást keltenek a gondozóban, a gyermek szorongani kezd, és a korai kapcsolat inkább a dezintegrációs, mint az integrációs tendenciákat erõsíti. Sullivan, akárcsak az angol (kleiniánus) és brit (független) tárgykapcsolat-elméleti teoretikusok, úgy találta, hogy a gyermek hajlamos a gondozóval kapcsolatos tapasztalatait csoportosítani (önálló képzeteket alkotni), mintha egyfelõl a „jó anyától” (nem szorongó), másfelõl a „rossz anyától” (szorongással telt) származnának. Az énnel és tárggyal kapcsolatos tapasztalatok nem különülnek el ebben a szakaszban, és az én az affektív képeknek ebbõl a konglomerátumából bontakozik ki, oly módon, hogy a gyermek észleli, hogy általában milyen reakciókat vált ki a gondozóiból – ezen reakciókat Sullivan „reflektált értékelésnek” nevezi. Feltételezhetõ, hogy a mások értékelésétõl eltérõ éntapasztalatok szisztematikus módon kirekesztõdnek a kialakuló énérzékelésbõl. A gyermek igyekszik úgy manõverezni, hogy a gondozóban ne keletkezzen feszültség, és azok a manõverek, amelyeket a gondozó „jóváhagy”, és fokozzák gyengédségét, beintegrálódnak a „jó énjébe”; míg azok, amelyek feszültséget keltenek, és ezáltal elutasítást váltanak ki, a „rossz énbe” fognak integrálódni. Sullivan feltételezte, hogy létezik a tapasztalatoknak egy harmadik kategóriájais, ezek olyan intenzív szorongást váltanak ki a gondozóból (és következésképpen a gyermekbõl), hogy semmilyen körülmények közt sem válhatnak tudatossá; ezek a „nem én” vagy „disszociatív” alrendszert alkotják. Kínálkozik egy olyan feltevés, hogy ezt összekapcsoljuk azzal a minõségileg eltérõ kötõdési mintázattal, amit azoknál a csecsemõknél lehet megfigyelni, akiknél az anya ijedt, ijesztõ viselkedéssel vagy éppen disszociatív módon reagál a gyermekre (Schuengel, Bakermans-Kranenburg és van Ijzendoorn 1999). Azok a csecsemõk, akik ebbe a kötõdési (dezorganizált) típusba tartoznak, mutatnak késõbb a legnagyobb valószínûséggel pszichológiai rendellenességeket (például Lyons-Ruth 1996b). A szorongáscsökkentés érettebb manõverei (Sullivan biztonsági mûveleteknek nevezi õket) azok, amelyek felsõbbrendûségi érzés létrehozására irányulnak (például a hatalom, a rendkívüliség illúziója, a különlegesség érzése). Az énrendszer azoknak a gyermekkori manõvereknek az összessége, amelyek a szorongás csökkentésére és az én kialakult formájának megõrzésére irányultak. Ezek a biztonsági mûveletek a fejlõdõ személyiség karakterisztikus vonásaivá válnak, és feltételezhetõen meghatározzák azokat a neurotikus mintázatokat, amelyek a késõbbi fejlõdés során nagy valószínûséggel megjelennek. Sullivan nem tekintette a haragot és az agresszivitást veleszületettnek. A düh a büntetésre adott elsõ reakció, de késõbb fokozatosan felváltja a harag mint jóval adaptívabb válasz. Ha a haragot elnyomja a személy, mert büntetés jár érte, sokkal valószínûbb, hogy a düh újból elõbukkan dührohamok vagy krónikus sértõdöttség formájában. Az eltorzított harag legrombolóbb formája a „rosszindulatú transzformáció”, amikor a gyengédség iránti vágyat ellenségesség helyettesíti. Ez valószínûleg akkor alakul ki, ha a gyermek gyengédség iránti igénye elutasítást vált ki, amikor ennek a szükségletnek a megjelenítését szorongás és megaláztatás követi, ilyenkor transzformáció következik be, miáltal a gyermek nem egyszerûen letiltja a gyengédség iránti igényét, hanem visszautasítja, hogy bárki gyengéden viselkedjen vele. Ez alapvetõ módon megzavarja a késõbbi kapcsolatokat. 173


Sullivan hangsúlyozta, hogy ha a személyiségben konfliktus van, azt a környezet ellentmondásos jelzései, értékei okozták. Amikor Sullivan az interperszonális helyzetet definiálja, elsõsorban a diádikus helyzetekre gondol: „ezeket a konfigurációkat kettõ vagy több ember alkotja, akik egy kivételével részben vagy teljesen illuzórikusak lehetnek” (33). Ez zavarba ejtõnek tûnhet, hiszen az „interperszonális” szó (az „intrapszichikussal” szembeállítva) általában több mint egy ember jelenlétére utal. Az emberi környezet, amellyel Sullivan meggyõzõdése szerint a személyiség állandó kölcsönhatásban áll, a kérdéses személyen kívül még legalább egy embert feltételez. A tárgy és a gyermek közti valódi interakciókról alkotott reprezentációs rendszer azután esetleg torzítóan hat a késõbbi kapcsolatokra. Sullivan (1964) úgy véli, hogy „ahhoz, hogy személyiségükrõl pontos képet kapjunk, ismernünk kell az emberek cselekedeteit, azt, amit egymással és amit a többé-kevésbé megszemélyesített másikkal tesznek” (33). Az illuzórikus másokat per definitionem nem az aktuális interakció eredményezi, nem abból származtatja õket a személy, a páciens a korábbi interakciókban szereplõ valós személyek lenyomatait, transzformációját hozza magával. A múltbeli interakciók rögzülnek, kombinálódnak, újraszervezõdnek, és a valós személyekkel zajló komplex kapcsolatokban az aktuális interakciók során a személy ezeket újraéli. Az illuzórikus megszemélyesítések a korai tapasztalatok során alakulnak ki. Az analízis lehetõséget teremt annak belátására, hogy az egykori másokkal kialakított kapcsolat alapján felépülõ modell miként szolgál olyan rácsszerkezetként, amely a jelen tapasztalatait megszûri. Az ilyen belátás képessé teheti a pácienst, hogy a jelenben felfedezze az esetleges új tapasztalatokat (Sullivan 1964). Nagyon valószínû, hogy Piaget és más társadalomtudósok strukturalista látásmódja befolyásolta Sullivannek a parataxikus torzulásról alkotott modelljét. Általánosságban pszichopatológiai jelenségek akkor jönnek létre, amikor az (interperszonális) igények kielégülését meggátolja a szorongás. Minthogy a szorongás forrása interperszonális, minden pszichopatológiai jelenség végsõ soron visszavezethetõ egy szorongás által uralt kapcsolatra. Ha a biztonság igénye elnyomja a szükségletek kielégítésének lehetõségét, a személyiség diszfunkcionális lesz, mert elsõsorban a biztonság igénye irányítja mûködését, és nem a fejlõdés szempontjából fontos érzelmi szükségletek. Ilyenkor a hatalom, a státusz és a presztízs válik elsõdlegessé. Ebben a leírásban könnyen ráismerhetünk a narcisztikus személyiség jellemzõire. Általánosságban a kedvezõtlen korai tapasztalatokról feltételezhetõ, hogy kiváltják a szorongás lehetõségének kizárására való törekvést (biztonsági mûveletek), de ha ezek nem képesek megvédeni az individuumot a „rossz én” tapasztalatától, alacsony önbecsülés kialakulása várható. A „rossz én” szorongást kelt, és az alacsony önbecsülés megakadályozza, hogy integrálódjanak azok a tapasztalatok, amelyekben a szükségletek kielégülhetnének (például a szerelmi kapcsolat). Ez Sullivan elképzelése arról, miként okozzák a pszichopatológiai problémák a személyiség funkcióinak általános romlását. A megoldási kísérletekben az egyén „kizsákmányoló attitûdöt” vesz fel, amikor is olyan kapcsolatokat teremt, amelyekben explicit vagy implicit módon kizsákmányolja a másikat. Például a mazochizmusban tetten érhetõ egy „helyettesítõ folyamat”, amikor az egyén, ahelyett hogy nyíltan kihasználná a másikat, önmaga lép a helyébe. A mazochisták például olyan kapcsolatokba vonódhatnak be, amelyekben intimitásokat kell elárulniuk magukról, és emiatt állandó megaláztatásokat kell elszenvedniük. Ha az egyén nem tud „biztonsági mûveleteket” mozgósítani személyiségének disszociatív aspektusai ellen, azt oly módon tapasztalja meg, mintha a „nem én” perszonifikálódna, és ez szkizofrén folyamatba torkollhat. Sullivan ezt paranoid transzformációnak nevezi. Meg volt 174


gyõzõdve arról, hogy mint minden pszichopatológiai jelenség, a szkizofrénia is az interperszonális szorongásra adott érthetõ reakció (Sullivan 1962). A szorongás itt olyan korai és olyan romboló volt, hogy a személyiség disszociatív komponensét nem lehetett kirekeszteni. t Sullivan munkásságának különös vonása, hogy úgy tûnik, szükségét érezte egy, a pszichoanalízis megfelelõ alternatíváját jelentõ hivatkozási rendszer létrehozásának. Az olyan nehézkes kifejezések, mint a „biztonsági mûvelet”, ami keveset ad hozzá az elhárítás koncepciójához, azt a célt szolgálják, hogy megkülönböztessék a freudi és a sullivani pszichoanalízist. Ehhez hasonlóan a parataxikus torzulás gyakorlatilag azonosnak tûnik az internalizált tárgykapcsolat fogalmával. Sullivan elmélete kísérlet egy dinamikus elméletrendszer létrehozására, a tudattalan, az ösztönök és a belsõ tárgyreprezentációk fogalmának kiiktatásával. Az önálló tudományág megteremtésének vágya mellett Sullivannek a terápia céljáról vallott elképzelése a személyközi adaptáció javítása volt (Sullivan 1956). Paradox módon ugyanakkor nem a terápiás kapcsolat mélyebb feltárásán keresztül kívánta ezt elérni, hanem inkább azáltal, hogy fokozza a páciens tudatosságát a terápián kívüli aktuális kapcsolataiban. Sullivannek a klinikai munkával kapcsolatos attitûdje abból a meggyõzõdésébõl fakad, hogy a múlt torzítja az interperszonális percepciót a jelenben. Úgy írja le a terapeutát, mint aki bizonyos fokig a „részt vevõ megfigyelõ” intellektuális feladata mellett elkötelezett. Havens (1993) írta le részleteiben ezt a terapeutaattitûdöt. Sullivan tehát megkísérelte megváltoztatni azt a hagyományos szemléletet, hogy a pszichiáter egy többé-kevésbé objektív helyzetbõl adatokat gyûjt és elemez. A sullivani terapeuta feladata az aktív, de elkötelezett együttmûködõ részvétel: információkat szerez a betegtõl, és aprólékos munkával elválasztja a múltat a jelentõl, az illuzórikust a valóságostól, miközben állandóan ellenõrzi az adatokat. Részt vevõ megfigyelõként a terapeuta nem annyira értelmezi, mint inkább kiegyensúlyozza a páciens percepcióját. Sullivan leír „aktív technikákat”, melyek segítségével a terapeuta megmutathatja a páciensnek, hogy a páciens által szégyenletesnek és szorongáskeltõnek megélt tapasztalatokat õ másként értelmezi. Ez a megközelítés látszólag nagyon közel áll Alexander és French (1946) „korrektív emocionális tapasztalat” fogalmához. A szerepe azonban túlmutat ezen: a terapeuta azért vesz részt a kapcsolatban, hogy megértse, mi történik. „Azok az események, amelyek információkat szolgáltatnak – írja Sullivan (1946, 39) – olyan történések, amelyekben a pszichiáter részt vesz, nem pedig olyanok, amelyeket egy elefántcsonttoronyból figyel.” Vagyis Sullivan klinikai munkájának kapcsolat-orientált vonatkozása mindig azzal a fókusszal párosult, hogy segítse a beteget tudatosságot szerezni a kapcsolati mintáiról. Jóllehet Sullivan gyakran kritikusan nyilatkozott az interpretációról, intervenciói valószínûleg azáltal mûködtek, hogy az áttételi kapcsolat tapasztalatainak felhasználásával a páciens jobban megértette, miként mûködnek a kapcsolatai. Érdekes, hogy Sullivan hozzáállása tükrözi a jelenkori személyközi pszichoterapeuták egynémely azzal kapcsolatos aggályát, hogy felfogásukat azonosítják a klasszikus pszichodinamikus gondolkodással (például Klerman et al. 1984). Ugyanakkor a pszichodinamikus terápia hatékonyságára vonatkozó legerõsebb bizonyítékok éppen a szigorúan személyközi hagyományok alapján íródott tanulmányokból származnak. A viszonylag rövid pszichoterápiákról készült legalaposabban ellenõrzött tanulmányok a hangulatzavarok (Frank, Kupfer, Wagner et al. 1991, Shea et al. 1992, Shapiro et al. 1995), a kamaszkori problémák (Mufson és Fairbanks 1996), az evészavarok (Fairbairn 1994) és az egészségügyi szolgáltatásokat krónikusan igénybe vevõk (Guthrie et al. 1999) vonatkozásában egyaránt azt igazolták, hogy a személyközi pszichoterápiák legalább annyira hatékonyak, mint az egyéb rövid terápiák. A legtöbb tanulmány, amely a klasszikus 175


pszichoanalitikus terápiákat vizsgálta, kevésbé fókuszált specifikus klinikai problémákra, és kevésbé adekvát módon volt kontrollálva (Roth és Fonagy 1996). Thompson, New York-i pszichoanalitikus (1964) párbeszédet teremtett a pszichoanalitikus gondolkodás és a személyközi felfogás között. Azzal érvelt, hogy Sullivan koncepciója a parataxikus torzulásról Freud klinikai elméletének két különbözõ aspektusát is magában foglalja: az áttételt és a karakterstruktúrát. Ez a koncepció értelmezi, hogy a múlt maradványai hogyan helyezõdnek át a jelenbe (Freudnál „áttétel”), és hogy ez az áthelyezõdés miként szervezi a jelen tapasztalatait és a másokkal való interakciókat (a freudi ego-pszichológiában „karakter”). Sullivan nézeteinek Thompson által történt újrafogalmazása lehetõvé tette a személyközi analitikusoknak, hogy klasszikus felfogást valló kollégáikkal szemben úgy határozzák meg önmagukat, mint akik sokkal inkább fókuszálnak a jelenre. A személyközi pszichoanalitikus szerzõk egyre inkább hangsúlyozták, hogy a páciens a jelenbe van beágyazva (például Levenson 1983). A modern személyközi analitikusok megkísérelték Sullivan felfogását adaptálni a klinikai munkában és a páciens–terapeuta kapcsolatot elsõdleges analitikus eszközként használni, miközben az alapvetõ analitikus kérdésfeltevést átfogalmazni „mit jelent?” helyett „mi történik köztünk?” Ugyanakkor Sullivan érdeklõdése a páciens üléseken kívüli viselkedése iránt nem tûnt el (Levenson 1987). Láthattuk, a személyközi terapeuta célja, hogy fokozza a páciens belátását, nem a saját tudattalanjával, hanem a terápiás interakcióval kapcsolatban. Ez párhuzamba állítható egyes rendszerszemléletû pszichoanalitikus elméletalkotók elképzelésével, akik szerint a múlt maradványai inkább procedúrákként, nem pedig az epizodikus memóriában tárolódnak. Ezek a teoretikusok azt állítják, hogy az áttételi kapcsolatot a procedurális emlékezet irányítja, és részben neuropszichológiai, részben dinamikus gátak választják el azoktól a múltbeli tapasztalatoktól, amelyek talaján keletkeztek (eltérõ emlékezeti rendszerbe tartoznak) (Amini et al. 1996, Migone és Liotti 1998, Stern et al. 1998, Fonagy 1999b). Mindkét megközelítés mellékesnek tartja a klinikai folyamatban a rekonstrukcióból kapott értelmezést. Az a lényeges, ahogyan a páciens az aktuális szorongásaival és a jelenbeli tapasztalataival bánik.

9.1.2. Mitchell kapcsolati modellje és a pszichoanalitikus kapcsolati iskola Mintegy húsz esztendõvel ezelõtt Jay Greenberg és Stephen Mitchell nagy szolgálatot tett a pszichoanalitikus közösségnek azzal, hogy szinte elsõként naprakész szintézisét adták a legfontosabb pszichoanalitikus gondolkodók munkáinak (1983). Azáltal, hogy a személyközi-kapcsolati megközelítést a többi modern pszichoanalitikus irányzat kontextusába helyezték, lehetõvé tették, hogy az olvasó úgy tekintsen Sullivanre, mint a „kapcsolati-strukturális modell” egy képviselõjére, miközben utóbbit sokatmondóan az „ösztönstrukturális modellel” párhuzamosan tárgyalták. Mindazonáltal, Greenberg és Mitchell felosztása, mely szerint a pszichoanalitikus elméleteket vagy „kapcsolati-strukturális” szemléletûnek ( mely az embert kapcsolódásra motivált lénynek látja), vagy „ösztönstrukturálisnak” (eszerint az emberi motiváció fõ mozgatói a biológiailag determinált, örökletes késztetések), nem igazán mûködött. Túl sok olyan példa található, ahol a szerzõ megkísérli, hogy a felosztás mindkét részérõl mondjon valamit (például Kernberg, Sandler, Bowlby), és nem világos (vagy legalábbis e mû szerzõinek nem), hogy azok a pszichoanalitikai modellek, melyek elfogadják mind az ösztönös, mind a kapcsolatalapú motivációs tényezõket, miért volnának kevésbé koherensek vagy empirikusan megalapozottak, mint azok, amelyek (Greenberg és Mitchell kritériumai alapján) tisztán az ösztönös vagy a kapcsolati modellekhez sorolhatók. 176


Ugyanakkor Mitchell szerepe sokkal jelentõsebb, mint egyszerûen e tudományosan megalapozott integratív mû társszerzõjéé. A mû megjelenését követõen számos kulcsfontosságú könyv és cikk írójaként Mitchell bebizonyította, hogy a legjelentõsebb amerikai pszichoanalitikus szerzõk közé tartozik (Mitchell 1998, 1993b, Mitchell és Black 1995). Közelmúltbeli, 54 éves korában bekövetkezett halála tragikusan rövidre szabta ezt a termékeny életpályát. A tudományterület számos mûvelõjétõl eltérõen Mitchell mindig törekedett arra, hogy a saját kapcsolati nézõpontját is hozzáadja a különbözõ elméletek részletes taglalásához. Például megvizsgálta a szexualitást (Mitchell 1988) és az agressziót (Mitchell 1993a) kapcsolati kontextusban, igazolva ezek központi jelentõségét az emberi tapasztalatok között, minthogy mindkettõ hatékony eszköze a kapcsolati dinamika kialakításának és fenntartásának. Hasonlóképpen kapcsolati megvilágításba helyezte a terápiás interakciókat a személyközi és kleiniánus megközelítés tudományos igényû összevetése kapcsán (Mitchell 1995). A narcizmusról írott tanulmánya az akkori legjelentõsebb irányzatokból indul ki (Mitchell 1986). Utolsó könyve (Mitchell 2000), mely összegzõ tanulmány formájában fogalmazza meg, mi is a kapcsolati pszichoanalízis, együtt tárgyalja Loewald, Fairbairn, Bowlby, Winnicott és Sullivan munkásságát. Mitchell tevékenysége lényegét tekintve integratív volt. Más pszichoanalitikusok, akik hasonló kérdésekkel foglalkoztak, mint Mitchell, de a tradicionális tárgykapcsolat-elmélet vagy akár a strukturális ösztönelméletek felõl indultak, az õ inspiratív írásainak hatására érdeklõdni kezdtek a kapcsolati megközelítés iránt. Mitchell munkássága kapcsolati nézõpontból indult ki, mert az individuális szubjektivitás személyközi jellegére fókuszált. Mitchell (1988) azt a tételt hangoztatta, hogy a pszichés realitás egy kapcsolati mátrix, amely magában foglalja mind az intrapszichés, mind az interperszonális realitást. Stolorow és Atwood (1991) az énpszichológiából kiindulva jutnak nagyon hasonló álláspontra, amint azt világosan kifejtik: „Az elkülönülten létezõ individuum olyan elméleti fikció vagy mítosz, amely az egyéni különbözõség szubjektív tapasztalatát hivatott objektivizálni… Az egyéni különbözõség tapasztalata az interszubjektív kapcsolatok olyan hálózatát feltételezi, amely egy életen át ösztönzi és támogatja az önmeghatározás folyamatát” (193). Ez az álláspont homlokegyenest ellentmond annak a tradicionális freudi felfogásnak (a psziché Mitchell által „monadikusnak” nevezett értelmezésének), amely úgy látja az individuumot mint kompromisszumot egyfelõl a belsõ, biológiai és primitív, másfelõl a kooperatív, szervezett és érett között. Mitchell számára a kapcsolati jelleg a pszichoanalízis lényegi sajátossága – olyan sajátosság, amelynek jelenléte szerinte a kezdetektõl kimutatható. A kapcsolati jelleg magában foglalja az individualitást, a szubjektivitást és az interszubjektivitást. Az emberi kapcsolatok teszik lehetõvé az individualitást, és kölcsönöznek a tapasztalatoknak személyes, sajátos és számottevõ jelleget. Ennek a megközelítésnek a filozófiai hátterét számos pszichoanalitikus hagyomány osztja. Marcia Calvell (1994) Wittgeinsteinbõl, Davidsonból és más szerzõkbõl kiindulva írja: „a szubjektivitás az interszubjektivitással együttesen alakul ki, és nem megelõzi azt” (40). Mitchell (1988) kritikusan szemlélte az énpszichológusokat, mert úgy látta, hogy az analízis egységét (az én magját) intrapszichikusnak tartják. Ugyancsak kritizálta a tárgykapcsolat-elmélet képviselõit (mint Winnicott és Guntrip), akik a pszichopatológiai jelenségeket fejlõdési elakadásként fogják fel, figyelmen kívül hagyva a konfliktusok szerepét és a fejlõdés kapcsolati jellegét. Mitchell Sullivan elméletének klinikai vonatkozásaiból indult ki, azt állít-

177


va, hogy a psziché alapvetõ elemei kapcsolati konfigurációk, amelyek eredendõen konfliktusban állnak. A pszichoanalitikus elmélet és a klinikai munka tárgya a kapcsolati kötelékek mátrixaiba ágyazott személyes jelentés. Sullivantõl eltérõen Mitchell úgy véli, hogy ezek a mátrixok alakítják a jelentést: a pszichoanalízis szerepe, hogy értelmezze a jelentést a páciens—terapeuta interakció kontextusában. A kapcsolati elméletek – részben történelmi gyökereik miatt – hajlamosak elutasítani a biológiai tényezõk szerepét a motiváció és az emberi természet vizsgálatakor. A felnõtt emberi én szerintük nem hasonlítható össze más lényekkel, állatokkal vagy kisbabákkal, mert megvan a maga sajátos természete. Nem motiválják speciális ösztönök, hanem különbözõ tevékenységek kivitelezõje, melyeknek együttes célja önmaga megalkotása, újraalkotása és kifejezése a kapcsolati kontextusban (lásd Mitchell 1988). Míg a klasszikus analitikus elméletek biológiai alapokon állnak, vagy azokhoz térnek vissza (Sulloway 1979), a személyközi-kapcsolati örökség minõségileg eltérõ, sokkal inkább kötõdik a posztmodern dekonstruktív elméletekhez, mint az agy–viselkedés integrációjához, és végképp nem osztja a kötõdést biológiai kontextusra redukáló felfogást. Mitchell (1988) úgy tekinti a szexualitást, mint nagy hatású biológiai és pszichológiai erõt, amely szükségképpen kapcsolati kontextusban bontakozik ki, és a tárgyak által kondicionálódik. A szexuális válasz kiváltódása, tapasztalata és emléke egyaránt abban az interperszonális kontextusban formálódik, amelyben keletkezik, és pszichológiai jelentést kap. A szexualitás nem tekinthetõ elsõdlegesen belsõ késztetésnek, még ha ilyenként tapasztaljuk is meg, sokkal inkább egy kapcsolati mezõben valamely külsõ vagy belsõ tárgyra fellépõ válaszként fogható fel. Ez a felfogás nem hagyja figyelmen kívül a biológiai tényezõket, de más megvilágításba helyezi a szexuális viselkedési rendszer egyéb rendszerekkel való kapcsolódását. A szexualitást genetikusan kódolt fiziológiai válasznak tekinti, amely olyan interperszonális kontextusokban bontakozik ki, melyek kölcsönösen szabályozó jellegûek, interszubjektívek vagy kapcsolatiak. Ezek a kontextusok adják azt a közeget, amelyben a psziché fejlõdik és mûködik: a szexualitás formatív, amennyiben része ezeknek a kontextusoknak. Hatalma nem a szervi örömérzetbõl fakad, hanem a kapcsolati mátrixban nyert jelentésébõl. Ehhez hasonlóan hatásos, a kapcsolati felfogást alátámasztó érv vezethetõ le az agresszivitással kapcsolatban is (Mitchell 1993a). Ezek szerint sem a szexualitás, sem az agresszivitás nem a fejlõdés vagy az adaptáció hajtóereje. A szexuális és agresszív válaszok inkább az egyén csecsemõ- és kora gyermekkori tapasztalatainak összefüggésében válnak érthetõvé, melyekbõl „megtanulta azokat a sajátos módozatokat, ahogyan minden egyes tárgykapcsolata kikerülhetetlenül fájdalmas, csalódáskeltõ, fojtogató, túlszexualizált stb. lesz. Nincsen oka rá, hogy arra számítson: az éppen megkezdett kapcsolat bármiben is különbözni fog ezektõl” (Ogden 1989). Meg kell jegyeznünk, hogy a személyközi hagyomány követõinek többsége nem fogadja el Mitchell munkásságát Sullivan gondolatainak vagy a személyközi hagyomány alaptételeinek reprezentánsaként. Például Levenson (1989) jogosulatlan ökumenizmusnak minõsítve támadta Mitchellnek azt az igyekezetét, hogy összekapcsolja a tárgykapcsolat-elméletet a személyközi nézõponttal, mert ez szerinte veszélyezteti ez utóbbit. Az egyik kritikus témakör, amely elválasztja a kapcsolati és az interperszonális modellt, a pszichés és a fizikai realitásra vonatkozó feltevésekkel kapcsolatos. Sullivan élénk érdeklõdést mutatott megfigyelhetõ viselkedés iránt. Nem volt behaviorista, de szisztematikus módon érdekelte, hogy valójában mi 178


történt két ember között. Sullivan számára ez a „részletes vizsgálat” arra vonatkozott, hogy pontosan derüljön ki, ki, kinek, mit mondott. Vagyis számos személyközi terapeuta kifejezetten vonakodik attól, hogy privilegizálja a fantáziát a tényekkel szemben. Ez abból a kritikus hozzáállásukból fakad, amit Freud saját csábítási teóriájának visszavonásával kapcsolatban kialakítottak. Mitchell kapcsolati megközelítésében a fantázia és a valóság nem feltétlenül alternatívák, „átszövik és gazdagíthatják egymást” (Mitchell 1998, 183). A valóság elkerülhetetlenül érinti képzeletünket és fantáziánkat. Ezzel szemben Levenson (1981) szerint a lényegi különbség nem a személyközi és az intrapszichikus nézõpont között van, hanem a „valóság a látszat mögött van” (tradicionális pszichoanalitikus nézõpont), illetve a „valóság a látszatban van” (személyközi megközelítés) kiindulópont között. A fantázia, Levenson szerint, a valóságos személyközi szorongásra adott reakció, és nem a személyközi percepció torzítása. Úgy véli, hogy a klasszikus modell és Mitchell is tévesen tekinti a fantáziát a pszichés realitáshoz vezetõ királyi útnak, melyet a szimbólumok és álcák értelmezésén keresztül lehet elérni. A páciens problémái nem a pszichés realitás feltárásával érthetõk meg. A problémákért sokkal inkább a való világban a személyközi szorongás okozta torzítás felelõs. Mitchell nézetei a kemény személyközi és az ugyancsak kemény analitikus álláspont közti kapocsnak tekinthetõk. Mitchell Hans Loewaldot (1974) tekinti a fantázia és valóság közti kapcsolat ezen nem konvencionális pszichoanalitikus értelmezése alkotójának. Loewald szerint a valóságvizsgálat nem csak a gondolatok szembesítése a külsõ valósággal. Egyben a „fantázia tapasztalati vizsgálata is – annak tesztelése, hogy az mennyire termékeny” (368). Ahhoz, hogy az élet értelmes, eleven és robusztus legyen, a fantázia és a valóság nem válhat túlságosan élesen ketté, mert a valóság a fantázia nélkül sekélyes és üres, és a valóságtól eltávolodott fantázia nemcsak hamis, de veszélyes is lehet (Mitchell 2000 29). Mitchell feltételezi, hogy a fejlõdés során kezdetben egy szociális, nyelvi és kapcsolati mátrixba ágyazva fedezzük fel önmagunkat. A lélek a maga egyediségében a szubjektív módon megtapasztalt belsõ terekkel együtt fejlõdik ki. Mitchell kapcsolati nézõpontjából vizsgálva az emberi lélek interaktív jelenség, vagyis az individuális emberi lélek fogalma önellentmondás. A szubjektivitás szükségszerûen az interszubjektivitásban gyökerezik, és az emberi psziché folyamatosan ismétlõdõ mintázatokba rendezi a szelfet és a külvilágot. A szubjektív terek feltehetõen a „kapcsolati mezõ mikrokozmoszaiként” alakulnak ki (Mitchell 2000, 57), például a személyközi tapasztalatok egyértelmûen személyes tapasztalatokká transzformálódnak. Természetesen, ha az intrapszichés kapcsolati folyamatok egyszer kialakultak, alakítják a személyközi folyamatokat, melyek viszont visszahatnak az intrapszichés folyamatokra, amelyek megváltoztatják az interakciók mintázatát, állandóan formálódva és kölcsönösen formálva egymást. A tapasztalatokat szervezõ organizációs struktúrák meghatározott sorrendben megjelenõ organizációs sémákkal bizonyos fokig fejlõdésileg meghatározottak (jóllehet feltételezhetõ, hogy ezek szimultán módon is mûködnek felnõttkorban, a tudatostól a tudattalanig terjedõ kontinuum mentén, az egész élet során, egymással dialektikus feszültségben). Ogden (1989) szerint az organizációs sémákat a szelf–másik határ kialakultsága, a tárgykapcsolatok részleges vagy teljes volta, a valóságvizsgálat minõsége és az idõ visszafordíthatatlanságának tudatosulása alapján három típusba sorolhatjuk: 1) autisztikus-érintkezõ; 2) paranoid-szkizoid; és 3) historikus módba. Mitchell (2000) egy ettõl eltérõ csoportosítást dolgozott ki, amelyben négy alapmód valamelyikének megfelelõen mûködnek a kapcsolati funkciók: 1) nem reflexív, 179


preszimbolikus viselkedés, vagyis hogy mit is tesznek ténylegesen az emberek egymással annak érdekében, hogy a kapcsolati mezõ a kölcsönös befolyás és az együttes szabályozás köré szervezõdjön; 2) affektív permeabilitás, vagyis az intenzív érzelmek egyidejû megtapasztalása az átjárható határokon keresztül; 3) a tapasztalatok szelf-másik konfigurációba rendezése, 4. interszubjektivitás, vagyis a szelf és a reflexív tényezõk kölcsönös felismerése. Ki kell emelni, hogy Mitchell (2000) nem tekintette ezt a felosztást tényleges fejlõdési modellnek. A kapcsolati szervezõdés e négyféle módjának érvényességi körét világosan körvonalazta, egyfajta „Prokrusztész-fogalmi sémának” szánta. Vagyis, egyebek közt, a felosztás arra jó, hogy a jelentõsebb pszichoanalitikus elméleteket valamilyen rendszerbe elhelyezze. A kötõdéselmélet (lásd 10. fejezet) eredetileg elsõsorban azzal foglalkozott, hogy mit tesz az anya és a csecsemõ ténylegesen, különösen azzal, hogy az anya szenzitivitása a csecsemõ jelzéseire miként indukál újabb viselkedési interakciókat (1. alapmód). Az 1. alapmód tárgykörébe sorolhatók azok a közelmúltbeli munkák, amelyek az interperszonális interakcióknak a procedurális memóriában történõ reprezentációival foglalkoznak, akár abban a vonatkozásban, hogy a trauma elfojtása hozza ezeket mûködésbe (Davies és Frawley 1994), akár azért, mert a kognitív fejlõdés korlátozza õket (Stern 1998, Stern et al. 1998). Ezzel szemben az olyan teoretikusok, mint Fairbairn és Kernberg, a 3. alapmódra összpontosítottak, a szelf–másik konfigurációra (Fairbairn esetében a libidinális és antilibidinális én a tárgyak vonatkozásában). Természetesen mind Kernberg, mind a kötõdéselmélet képviselõi beszélnek az egyéb mûködésmódokról is, de úgy tekintik a szelf–másik konfigurációt, illetve a viselkedési interakciókat, mint alapvetõ módozatokat, és a többit ezekbõl vezetik le. A Z. alapmódot, vagyis az affektív permeabilitás megtapasztalását, amikor az interperszonális diádban közvetlen rezonancia alakul ki, a közelmúlt pszichoanalitikus irodalma vizsgálta alaposabban, amely az analitikus saját érzelmi tapasztalatait a páciens érzelmi zûrzavarának leképezõdéseként fogja fel (projektív identifikáció) (Ogden 1979, Bollas 1987, Bromberg 1998, Davies 1998). A 4. alapmód a kapcsolat interszubjektív dimenzióit akarja megragadni, és olyan kapcsolatorientált feminista pszichoanalitikusoktól származik, mint Chodorow és Benjamin. Így például Benjamint (1988, 1995) különösen foglalkoztatja, hogy miként alakul ki a személyes szubjektum mint tényezõ szelfélménye a többi szubjektummal való kapcsolatban. Természetesen írásaiban foglalkozik a viselkedéssel, az érzelmekkel és a szelf–másik konfigurációkkal, azonban az interszubjektivitás kibontakozásának kontextusában. Benjamin (1988) új témákat vont be a nõi szubjektivitás analízisébe, amikor a hatalom és a dominancia kérdésére fókuszált a szexuális kapcsolaton belül. Kiindulási pontja szerint a pszichoanalízisnek képesnek kell lennie az interszubjektivitás konceptualizálására azáltal, hogy a szubjektum–tárgy tudományából a szubjektum–szubjektum tudományává válik. A diskurzus elõbbi formájában ugyanis állandóan fenyeget a dichotomizálódás veszélye, mert a két pólus közül csak az egyik rendelkezik önálló aktivitással. A szubjektum és a tárgy „aktív”, illetve „passzív” lesz, „maszkulin” és „feminin”. Ezt a diskurzust át kell írni szubjektum–szubjektum terminusokra, hogy a hatóerõ mindkét fél sajátja legyen. Benjamin így ír: „A szubjektum–objektum paradigmában, ahol mindig csak egy szubjektum van, sohasem kettõ, szükségszerû, hogy bármit is nyer az egyik fél, azt a másiknak el kell veszítenie” (Benjamin 1989). Úgy véli – hegeli szellemben –, hogy a másik általi elismerés vágya nyitja meg a diádikus (anya–gyermek) kapcsolatot, ugyanakkor lehetõvé teszi a kapcsolat szorosra zárását is a félelmen és a védekezésen keresztül. Ez az anyakép, a tõle való félelem és az ellene való védekezés állandósítja a mazochizmust a nõi szexualitásban. 180


A preödipális apa kulcsszerepet tölt be: „visszaszorítja az anyát, hogy védekezõ módon ne az anyát, hanem valaki mást lehessen idealizálni, és hogy a szeretet egy második emberre is kiterjeszthetõ legyen” (61). Benjamin továbbmegy, és amellett érvel, hogy az ödipálisnak és a preödipálisnak a pszichoanalízisben tradicionálisan elfogadott szembeállítása a nemek társadalom szerte jellemzõ polarizációjának része. A kapcsolati pszichoanalitikus elmélet azonban szembeszáll ezzel a dichotomizáló tendenciával. Olyan képlékeny és többszörös identifikációs modellt kínál, amely kifordítja sarkaiból a hagyományos „paternális” versus „maternális” felosztást. A tradicionális ödipális komplementaritásban a másikat vissza kell utasítani ahhoz, hogy a szelf fenntartható legyen. Egy jóval érettebb posztödipális komplementaritásban az identitás elemeit úgy lehet egymás mellé helyezni, hogy nem jön létre szembenállás; kevésbé fenyegetõek, mert többé nem érvénytelenítik a szubjektum vagy a tárgy azonosságát. Az idealizálás–leértékelés dichotómia túlhaladott. A nemiség olyan arénává válik, ahol a szükségszerûen fragmentált szubjektumok találkoznak, akik mindazonáltal inkább hatnak egymásra, mintsem hogy fenyegetnék egymást. Az interszubjektív kapcsolatban a hangsúly a kapcsolódáson van, a különbségeket felismerik, de ellenállnak annak a kísértésnek, hogy a felismerést követõen leértékeljék a másikat.

9.1.3. A pszichopatológia és a terápia kapcsolati nézõpontból A személyközi pszichoanalitikusok magukévá tették Fairbairn elgondolását a „rossz tárgyakhoz” való kötõdésrõl – olyan tárgyak ezek, amelyek elérhetetlenek, vagy nem kielégítõk. Mitchell (1988) úgy véli, hogy a szenzitív tárgy hiánya arra készteti a gyermeket, hogy koraérett módon betöltse a hiányzó szülõi funkciót, és ezáltal elvész annak lehetõsége, hogy a szelf gondtalanul átadhassa magát a vágyaknak. Ahogyan Winnicott (1965b) írja, a spontán gesztusok áldozatul esnek ennek a helyzetnek, mert a gyermeknek olyan követelményekhez kell alkalmazkodnia, melyekkel soha nem volna szabad szembesülnie. Fordítva: azt a képességet, hogy a személy pozitív és negatív érzelmeket éljen át, úgy tekinthetjük, mint lehetõséget arra, hogy gondtalanul átadja magát tapasztalatainak, ezt a lehetõséget a szenzitív tárgy magabiztossága adja meg. Bizonyos szülõi funkciók hiánya kizárja ezt a lehetõséget. Sullivan például úgy gondolta, hogy az akut szkizofrén epizódokban tapasztalható félelem foka a kisgyermekkori félelmekben gyökerezik. Feltételezte, hogy a szorongó anyák valami módon átadják szorongásukat a biológiailag sérülékeny gyermeknek. Ez elviselhetetlen szorongás állapotába hozza a szelfet, amit Sullivan „nem én”-szorongásnak nevezett. Némely írásában Sullivan egyértelmûen az anyát hibáztatja: Beszéljünk a szkizofréneknél az önbecsülés sikeres kialakításához szükséges kedvezõ lehetõségek szélsõséges hiányáról, ami kisgyermekkorban abból fakadt, hogy félreérthetetlenül azt a gondolatot közvetítették feléjük: viszonylag ember alattiak. (163-164) Egy másik személyközi analitikus, Frieda Fromm-Reichman (1948), megalkotta a „szkizofrenogén anya” kifejezést a visszautasító anyai magatartás leírására, amelyrõl úgy vélte, ezt kellett a pszichotikus egyéneknek átélniük. Ehhez hasonlóan Searles (1963) szkizofrénekkel szerzett pszichoterápiás tapasztalataiból kiindulva amellett érvelt, hogy a viszontáttételben megjelenõ szorongást, reménytelenséget, a „nem emberi” vagy „õrült” érzését a páciensek kommunikálják saját tényleges gyermekkori tapasztalataikból, melyek során gondozóik szó szerint megõrjítették õket. Ha a szexuális ösztönök nem a fejlõdés hajtóerejét jelentik, miért kerülnek mégis oly sok pszichológiai zavar középpontjába? Mitchell (1988) úgy véli, a szexualitás biológiai ereje és a 181


szexuális szükségletek kielégítéséhez szükséges „másikkal” összefüggõ kapcsolati követelmények teszik a szexualitást a személyközi kapcsolatok veszélyes, de hatékony médiumává. Gyakran válik az egyén emiatt sebezhetõvé a reménytelenül vágyott másik által. Túl ezen, mivel a legtöbb társadalomban a testhez bizonyos fokú intimitás kapcsolódik, a rejtett, elkülönített szexuális test kínálja magát a tárgyszükséglet szimbólumaként. Amikor a tárgykeresés veszélyes törekvésnek tûnik, a szexualitás „a szimbolikus biztosítékok és illuzórikus garanciák keresésévé” válik (Mitchell 1988, 111). A szexuális zavarok a kapcsolati konfliktusok szexualizált kifejezõi. Például amikor a nehezen megszerezhetõ tárgy keresése konkrét módon a genitális kontaktus keresésében fejezõdik ki, úgy tûnhet, hogy a kényszeres promiszkuitáson keresztül elégülhet ki a szükséglet. A kapcsolati teoretikusok ugyancsak hajlamosak kritikusan reagálni a szelfpszichológusok és tárgykapcsolati teoretikusok által rendszerint elfogadott, a fejlõdési elakadáson alapuló pszichopatológiai modellre. Mitchell (1988) például bírálja azt az elképzelést, hogy a felnõttben egy fejlõdésében elakadt gyermek rejtõzik. Az infantilis szelf egy, a másokkal való interakciót lehetõvé tevõ stratégia (biztonsági mûvelet – Sullivan modelljében), az állandósult kapcsolati konfliktus következménye, és nem a fejlõdésben változatlanul megrekedt szelf, amit egyszerûen csak fel kell ismerni és tükrözni. Hasonlóképpen, a felnõtt páciens által kifejezett gyermekded szükségletek nem gyermekkori szükségletek, hanem intenzív szorongással kísért felnõttkori dependencia-igények. Az interperszonális szükségletek az egész életen át intenzívek, a megrekedt fejlõdés gondolata kitüntetett szerepet tulajdonít a legkoraibb életszakasz szükségleteinek, ezáltal figyelmen kívül hagyja az aktuális kapcsolati szükségleteket. Általánosságban, a kapcsolati teoretikusok a pszichopatológiai jelenségeket abból a merev, szívós ragaszkodásból vezetik le, amellyel az egyén a specifikus kapcsolati konfigurációkat õrzi (például Greenberg 1991, Mitchell 1988). A különbözõ kapcsolatok eltérõ megtapasztalásában mutatott rugalmasság közel áll a mentális egészség kapcsolati definíciójához. De vajon miért olyan makacsak ezek a fejlõdési mintázatok? Mitchell úgy véli, az egyén azért kapaszkodik a patológiás mintázatba, mert ez az egyetlen kapcsolat, amit ismer. A kisgyermek megtanulja, hogyan kell viselkednie ahhoz, hogy a szülõben minimális feszültséget keltsen, és ez a fajta viszonyulás kapcsolati mintává válik a késõbbi találkozásokban. Vagyis a korai mintázatok azért maradnak fenn, mert hatékonyak voltak a szorongás elkerülésében, és amikor ezeket a mintázatokat valami fenyegeti, akkor az egyén attól fél, hogy izolálódik, és elveszíti a kapcsolatot saját szelfjével. Ha konfliktus keletkezik a specifikus kapcsolati konfigurációk és az uralkodó, szelf-formáló kapcsolati mintázatok közt, elõbbiek nem fognak beleszövõdni a „szelf kárpitjába”, és más kifejezõdési formákat találnak, ami neurózishoz vezet. Mitchell (1991) úgy véli, a terápia célja egy jóval adaptívabb szelf kialakítása oly módon, hogy a terapeuta megpróbál belépni a páciens szubjektív világába és kapcsolati világának részévé válni, miközben, ezzel párhuzamosan, vele együtt megvizsgálja: miért tûnik számára saját kapcsolódásmódja az egyetlen módnak, ahogyan az analitikussal kapcsolatot tud teremteni, és megpróbálja a gyermekkorban megszabott szûkös határokon túlra kiterjeszteni a páciens kapcsolati világát. A személyiségzavarok kapcsolati megközelítésének jó példáját láthatjuk Mitchellnek a narcisztikus problémákról írott tanulmányában (Mitchell 1988). Mitchell álláspontja, úgy tûnik, mintha valahol Kernbergé és Kohuté között helyezkedne el. Elfogadja Kohut felismerését, miszerint a gyermeknek szüksége van a grandiozitásáról alkotott narcisztikus illúziókra, de bírálja, amiért figyelmen kívül hagyja a grandiózus és ideali182


záló illúziók defenzív természetét. Ezzel összecseng a Kernberggel kapcsolatos álláspontja, egyetért vele abban, hogy a narcisztikus illúziók defenzívek, de bírálja, amiért nem integrálja a narcizmust a normális fejlõdésbe. Azt állítja, hogy a normális gyermekkorban a szülõ bekapcsolódik a játékba, jelezve azt a tudását, hogy a narcisztikus illúziókat valamikor fel kell adni, de egyben, azzal, hogy részt vesz a színlelésben, el is fogadja azokat. Magunk is hasonló álláspontot vázoltunk a duális pszichés realitásról fejlõdés-lélektani nézõpontból kiindulva (Fonagy és Target 1996a, Target és Fonagy 1996). Klinikailag Mitchell a páciens grandiozitásának elfogadását javasolja, miközben explorálni kell, miért tûnik ez az egyetlen módnak, ahogyan a páciens kapcsolódni tud másokhoz, ideértve az analitikust is. A „játszás” és értelmezés kombinációja teremti meg a lehetõséget, hogy a páciens megtapasztaljon más kapcsolati dimenziókat is. Merton Gill (1982) hasonló következtetésekre jutott a terápiás akció természetét illetõen, részben rögzített analitikus ülések empirikus elemzésén keresztül (Gill és Hoffman 1982). Gill azt javasolja, hogy a terapeutának folytatnia kell az értelmezést, de az értelmezéseknek hangsúlyozniuk kell a terápián kívüli anyag és az analitikus helyzet közti hasonlóságot. Nem tekinti az áttételt a páciens torzított projekciójának, inkább az analitikus akcióira adott valódi szociális válasznak, amely egyaránt tartalmaz áttételi és nem áttételi elemeket. Vagyis az áttétel egy interakciós jelenség, ami azt jelenti, hogy az analitikusnak meg kell próbálnia világosan felvázolni a kapcsolat valóságos vonatkozásait, elsõsorban az interpretációk és a belátás alkalmazásával (Gill 1983). A kapcsolati spektrum interperszonális végén a múlt jelentõsége csökkent az aktuális kritikus szociális problémák javára. Levenson (1990) szerint például a terápia célja az aktuálisan a terápiás ülésen kívül megfigyelhetõ interperszonális minták tisztázása, amihez a páciens terápiás üléseken mutatott viselkedését anyagként kezeljük, amelybõl megérthetõ a kép (nem pedig úgy, mint aminek alapján a páciens projekciói és egyéb megalapozatlan percepciói feltárhatók). A terápiás hatékonyság eszköze nem az interpretáció, minthogy az analitikusnak a valóságról alkotott képe nem élvez elsõbbséget (Levenson 1982). A páciens és az analitikus együttesen hoznak létre egy interperszonális realitást, amelyben egyikük sem az igazság letéteményese, és mindketten óhatatlanul belesodrónak az „ágálásba”. Az interpretáció részvételt jelent, de az analitikus neutralitás, és a csend is ezt jelentené. Ha az analitikus rámutat, hogy a páciens szenzitív, és a páciens válaszul sírni kezd, akkor a páciens mazochisztikus és az analitikus (jóllehet jóakaratúnak vagy elfogulatlannak érzi magát) szadisztikus szerepet alakít. Lehetséges, hogy az analitikus továbbmegy, és dühös lesz a páciensre. A szadomazochisztikus kapcsolat megvalósult. A változás nem az értelmezésen keresztül érhetõ el, hanem úgy, hogy az analitikus fokozottabban részt vesz a páciensnek az adott anyaggal kapcsolatos tapasztalati világában, és „interperszonális rezonanciát” hoz létre, amit nehéz definiálni, de ami a páciensben az „újrarendezõdés” tapasztalatát hozza létre (Levenson 1982, 99; 1990). Ez a leírás nagyon hasonlónak tûnik az érzelmi ráhangolódást követõ változás szelfpszichológiai fogalmához (Kohut 1984). A személyközi elmélet azt állítja, hogy ahogyan a páciens tapasztalati világa gazdagodik azáltal, hogy az analitikus hiteles módon belép ebbe a világba, a páciens feladja azt a vágyát, hogy ne változzon, cserébe az önmaga autentikus szelfjével való azonosulás vágyáért. Az interperszonális terápia nem „talking cure” (beszélgetõs terápia), hanem „experience cure” (megtapasztalásterápia), a terapeuta nem a páciens pszichés realitásába kapcsolódik be, 183


hanem a páciens valódi világába, a hangsúly nem az interpretáción és a páciens gyermekkori szükségleteinek megszólításán és megtalálásán van, hanem inkább a vele kialakított hiteles kapcsolaton. A hitelesség kérdése központi jelentõségû a személyközi/kapcsolati iskola számára. Ezt hangsúlyozottan nem tekintik „technikának”, mint amilyen, mondjuk, a „korrektív emocionális élmény” (Levenson 1982). A személyközi hagyomány, évtizedekig az analitikus megközelítések közül egyedüliként alkalmazva a kétszemélyes nézõpontot, az analitikus interakcióra fókuszál, és megkísérli demisztifikálni a terápiás folyamatot. A pszichoanalitikus gondolkodás fejlõdését jellemzõ dialektikában a személyközi megközelítés által hangsúlyozott „mezõelmélet” (Lewin 1952) ellensúlyozta az analitikus részvételének tagadását, mely évtizedeken át a fõsodorba tartozó freudi irányzatok sajátja volt. Klinikai szempontból a személyközi/kapcsolati elmélet egyik legmeglepõbb hozzájárulása az volt, hogy általa érthetõvé vált, miként jelennek meg a tényleges korai interperszonális tapasztalatok hullámzásai a páciens aktuális kapcsolataiban, ideértve azt, amelyik az analitikushoz fûzi. A személyközi megközelítés által hangsúlyozott hitelesség friss „fuvallatot hozott abba a mesterkélt légkörbe, amelyben a tradicionális követelmények az analitikus tapasztalatait egy túlságosan formális, mechanikus és végeredményben hamis analitikus beállítódásba gyömöszölték be” (Mitchell 1995, 86). A részt vevõ megfigyelõ fogalmát azért dolgozták ki, hogy felváltsa azt a hagyományosabb felfogást, miszerint a pszichiáter többé-kevésbé tárgyilagosan elemzi az adatokat. Sullivan ismételten hangsúlyozza a terapeuta részt vevõ szerepét az adatokban, de ugyancsak nyomatékosítja a terapeuta kontrollját az interjú felett, a meglepõdés katasztrofális hatását és a munka megtervezésének hasznosságát. Ahogyan Mitchell (1955) fogalmaz: Ha Sullivan episztemológiáját el akarjuk helyezni a személyközi hagyomány késõbbi eredményeihez képest, az egyik lehetõség, hogy azt mondjuk: Sullivan félúton volt Heisenberg felé. Sullivan nagy hangsúly helyezett annak fontosságára, hogy az analitikus részt vesz és hatást gyakorol arra, amit megfigyel. Ugyanakkor, néhány késõbbi teoretikustól eltérõen, Sullivan hitt abban, hogy önkontroll segítségével az analitikus képes kiszûrni ezt a hatást, és a valóságot objektíven, közvetlen módon észlelni. (70) A személyközi analitikusok továbbvitték ezt az álláspontot, eltávolodva Freud „preheisenbergi” episztemológiájától. „Az analitikus nézõpontja, még ha racionális, önreflexív megközelítésen keresztül alakította is ki, nem választható el saját részvételi módjától. A megfigyelés sohasem semleges. A megfigyelés mindig kontextuális, feltevéseken, értékeken, tapasztalati konstruktumokon alapul.” (Mitchell 1995, 83). Még sokatmondóbban fogalmaz Levenson megtermékenyítõ hatású munkájában, a Megértés illúziójában: Semmi sem… érthetõ meg, ha kiemeljük saját helyébõl, idejébõl, kapcsolatainak összefüggésébõl. Episztemológiai illúzió azt hinni, hogy kívül helyezkedhetünk azon, amit megfigyelünk, vagy megfigyelhetünk valamit, anélkül, hogy torzítanánk azt, ami tapasztalatainktól idegen. (Levenson 1972, 8). A kapcsolati teoretikusok sohasem tévesztik szem elõl az analitikus észlelésének pontosságával kapcsolatos episztemológiai problémát. Valójában széles körû egyetértés mutatkozik a személyközi és a kapcsolati teoretikusok közt a tekintetben, hogy az a pozitivista episztemológiai álláspont, miszerint az analitikus valamilyen privilegizált módon ismerheti az objektív valóságot, többé nem tartható (Gill 1983, Hoffman 1990, 1991, 1994, Renik 1993). A páciens

184


és az analitikus egyenrangú felek egy interaktív színmûben, ahol folytonosan létrehozzák a közös interperszonális valóságot. Mitchell (2000) rámutatott a kapcsolati irodalomnak a viszontáttétel tekintetében „drámaian egyenjogúsító hangvételére” (126), különösen amikor az analitikusnak a pácienssel kapcsolatos szenvedélyes érzéseirõl van szó. A klasszikus idõkben az analitikus számára legmegfelelõbb attitûd az átható és általános önkorlátozás volt (Gill 1994). A neutralitás fogalma által közvetített attitûd negatív volt, amennyiben tiltotta a kérdések megválaszolását, érzelmek kifejezését, a kötetlen beszélgetést vagy a releváns személyes tapasztalatok feltárását. Az e téren bekövetkezett változásokat általában pozitívnak tartják, amennyiben hasznos klinikai lehetõségeknek nyitottak utat és hozzájárultak a klinikus integritásához (Mitchell 2000). Természetesen ez a „felszabadító mozgalom” ellenhatást is kiváltott (például Greenberg 2000), a kapcsolati analitikusokat zabolátlannak ábrázolták, és úgy tartották, hogy korlátozás nélkül feltárnak személyes részleteket. Noha léteznek erre utaló bizonyítékok, a kapcsolati irodalom olvasásakor láthatjuk, hogy számottevõ hangsúlyt kap a fegyelmezett önreflexió mint az analitikus ülésben megvalósuló spontaneitás háttere (például Hoffman 1998). Számos európai tradíció nagyon széles értelemben használja a viszontáttétel fogalmát. Amikor túlságosan kiterjesztik a fogalmat, és lazán használva azt, beleértik az analitikus–páciens interakció minden aspektusát, akkor figyelmen kívül hagyják az analitikus szubjektivitását, vagyis azt az egyedülálló módot, ahogyan az analitikus személye – a maga egészséges és kevésbé egészséges részeivel – hozzájárul az analitikus folyamat létrehozásához. Ha mindent viszontáttételnek hívunk, elmossuk a különbséget a között, amit a páciens anyaga vált ki (viszontáttétel), és ami elsõsorban az analitikusé (szubjektivitás). Lewis Aron (1996) erélyesen fogalmaz: az analitikus teljes reaktivitását viszontáttételnek nevezni súlyos hiba. Az analitikus tapasztalatát a páciens áttételére adott „viszont”-válasznak, reakciónak tekinteni azt a hiedelmet erõsíti, hogy az analitikus tapasztalata inkább „reaktív” mint „szubjektív”. Hoffman megy talán a legmesszebb, amikor azt mondja, hogy még a személyközi analitikusok is implicite pozitivisták, amikor azt állítják, feltárják a páciens percepcióit, mert feltételezik, hogy olyasmit találnak, ami eleve ott volt. Azt javasolja, cseréljék fel a pozitivista episztemológiát egy szociálkonstruktivista modellel, amely azt kívánja: az analitikus ismerje fel, az intervenció nem ragadhatja meg a „valóságot”, és minden exploráció valami azelõtt soha nem létezõhöz vezethet, ami a szituáció mindkét résztvevõjére hatást gyakorolhat. Ez a felismerés felszabadítja az analitikust, aki nyitottabban és autentikusabban cselekedhet, mert többé nem terheli az a mítosz, hogy meg kell találnia a „korrekt” értelmezést. Ami ezeket az interakciókat a puszta találkozás szintjén túl mozgatja, az analitikus állandó szelfreflexív kísérletei, hogy felismerje bevonódásuk természetét. Ugyanezen az alapon az interakciók lehetõvé teszik, hogy a páciensben tudatosodjon: a mintázatok inkább viszonylagosak, mint abszolútak, ha ez a konstruktivista attitûd átmegy a páciens életébe, kapcsolati mintáinak rigiditása ellen hathat (Hoffman 1994). Sokféle klinikai megközelítés létezik, amelyet „személyközi/kapcsolatinak” tekinthetünk. Az a választóvíz, ami kimutatja a „valódi” személyközi megközelítést, a viszontáttételi érzések feltárása, az analitikus leírása a találkozással kapcsolatos saját tapasztalatairól. A kortárs személyközi analitikusok között sokféle nézet fellelhetõ, de legtöbbjükben a megnyilatkozás mértékét ellensúlyozzák az önkorlátozás szempontjai (Aron 1996, Bromberg 1998, Hoffman 1998, Pizer 1998, Maroda 1999). 185


A kortárs szerzõk között Ehrenberg egyike a legradikálisabbaknak a viszontáttételi érzések feltárásával kapcsolatban. A terápia kapcsolati aspektusát az interakcionista technikában talán legtisztábban õ fogalmazza meg, amikor arról beszél, hogy a kapcsolódás „meghitt illeszkedésénél” kell találkozni (Ehrenberg 1993). Ezt a pontot úgy lehet definiálni, mint az a maximális közelség egy kapcsolatban az egyének között, ami még nem sérti egyikük határait sem: egy, a páciens és az analitikus közti interaktív határról van szó. Egy ilyen találkozás létrehozásának megkísérlése a terápiás kontextusban kiemeli és megvizsgálhatóvá, feltárhatóvá teszi a közvetlen interakcióban a találkozással kapcsolatban a páciensben fellépõ akadályokat, ellenállást, félelmeket. Ugyanakkor megkönnyíti az egyéni határok tisztázását, és lehetõvé teszi a kapcsolódást ezen határok megsértése nélkül. Így a terápiás kapcsolat az öntudatosság kiterjesztésének, a nagyobb önismeretnek és a fokozódó önmeghatározásnak a médiumává válik. Ehrenberg nagy hangsúlyt fektet a viszontáttételre és különösen arra, hogy az analitikus feltárja saját tapasztalatait, mert ez az analitikus exploráció központi eszköze. Ehrenberg úgy mutatja be megközelítését, mint az analitikus objektivitásának illúzióját ellensúlyozó módszert. A pácienst ismételten konfrontálják azzal, amit „interperszonálisan tett”, ami a „meghitt illeszkedésre” helyezi a fókuszt. Ehrenberg „az azonnali interaktív tapasztalatot a munka olvasztótégelyének, a küzdelem színterének” teszi meg (6). Az illeszkedésnél az analitikus sokkal hitelesebben elkötelezõdhet, és itt van a leginkább lehetõség a megértésre és a fejlõdésre. Vannak egyéb jelentõs kísérletek a kapcsolati nézõpontból kiindulva arra, hogy a terápiás kapcsolatban megragadják azt a dialektikus viszonyt, ami egyfelõl mindkét résztvevõ mély bevonódását, másfelõl a bevonódásban meglévõ kritikus különbséget jellemzi. Egyesek szembeállítják az analitikus kapcsolat „kölcsönösségét” a páciens és az analitikus szerepének aszimmetriájával (Aron 1996, Burke 1992). Talán Ogden fogalmazott a legvilágosabban, amikor úgy utal az analitikus helyzetre mint „intimitásra a formalitás kontextusában” (175). Mitchell (2000) rámutat, hogy a páciens felelõssége, hogy fogékonyan reagáljon, míg az analitikus felelõssége, hogy az analitikus kapcsolatot megtartsa analitikusnak. Vagyis amíg a pácienst arra kérjük, hogy adja át magát indulatainak a konstruktív felelõtlenség részeként, addig az analitikus megengedheti érzéseinek kibontakozását, de sohasem úgy, hogy nem venné figyelembe azoknak az analitikus folyamat egészére, saját „kísérõ” funkciójára gyakorolt hatását. Vagyis az analitikus emocionális tapasztalatai sohasem azonosak a pácienséivel, különösen amikor az érzelmek intenzívebbek, és az analitikus szituáció veszélyeztetésének valószínûsége fokozódik. Mitchell itt arra helyezi a hangsúlyt, hogy noha az analitikus emocionális tapasztalata lehet valódi és intenzív, ugyanakkor kontextuális is. Az analitikus szituáció formálja, amely bizonyos érzelmeket megenged, másokat kizár. Ami lényeges, amellett érvel, hogy sem az önkorlátozás, sem az önkifejezés nem tekinthetõ elégséges vezérfonalnak a viszontáttételi érzések feltárására vonatkozóan. „Mind az önkorlátozás, mind a spontaneitás lehet átgondolt vagy átgondolatlan” (146). Szükségtelen hozzáfûzni, hogy ennek az újabb kétértelmûségnek a puszta kijelentése nem oldja meg a terepen dolgozó klinikusok dilemmáját.

9.2. A SZEMÉLYKÖZI-KAPCSOLATI ELMÉLET ÉRTÉKELÉSE 9.2.1. A megközelítés értékelése Miközben mind a tárgykapcsolati, mind a személyközi elméletek hangsúlyozzák a személyközi kapcsolatok fontosságát, az elõbbiek úgy tekintik azokat, mint a patológiás történések 186

9.2. A SZEMÉLYKÖZI-KAPCSOLATI ELMÉLET ÉRTÉKELÉSE

helyét, az utóbbiak nem is látnak más teret a normális vagy abnormális fejlõdés részét képezõ pszichológiai folyamatok számára. Így az egyszerû hangsúlyeltolódáson túlmenve az interperszonális-kapcsolati elméletek a személyközi kapcsolatokon alapulnak. Kiindulási pontjukból következik, hogy ezek az elméletek kevésbé képesek a fejlõdési és patológiás folyamatok impozáns modelljét adni, mivel ezek jellegüknél fogva intrapszichikus konstruktumok. Lehetetlen a gyermeki psziché szocializációjának folyamatáról beszélni, ha egyszer a pszichét csak mint intrinzik módon szociális entitásként létezõt fogjuk fel. Mitchell kétségkívül érzékenyebb a fejlõdéslélektani szempontokra, mint a többi személyközi teoretikus, de még az õ munkássága is végsõ soron arra összpontosít, miként okoznak az aktuális kapcsolati zavarok problémákat, miként lehet ezeket a jelenben megközelíteni, és kevésbé vizsgálja a kérdést fejlõdéslélektani nézõpontból. Jóllehet Mitchell utolsó könyve nagyobb mértékben teszi magáévá a fejlõdési kapcsolati perspektívát, a szerzõ elismeri, hogy ez inkább külsõ szempontok integrálása, nagyfokban támaszkodik más pszichoanalitikus elméletek, elsõsorban a kötõdéselmélet fejlõdéslélektani megközelítésére. Minthogy a személyközi-kapcsolati megközelítés inkább az interperszonális mintákra fókuszál, mint a pszichiátriai kategóriákra, nem meglepõ, hogy szóhasználatában igyekszik kerülni az olyan fogalmakat, mint depresszió, személyiségzavar vagy narcizmus. Nem úgy tekint a személyre, mint akinek problémái vannak, hanem mint akinek problémás kapcsolatai vannak. Személyközi-kapcsolati nézõpontból a diagnosztikus megnevezések tárgyiasítják a személyközi problémákat, és így nem a megfelelõ helyre, vagyis a kapcsolati nehézségekre irányul a terápiás fókusz. Ezek a nézetek sok tekintetben hasonlók a pszichiátriai diagnózisokkal kapcsolatos korai behaviorista szkepticizmushoz (például Rachman és De Silva 1978) és némely rendszerszemléletû családterapeuta fenntartásaihoz (például Minuchin 1988). Egyes közelmúltbeli kutatók megpróbálták integrálni a pszichiátriai megközelítést a személyközi pszichoanalitikus iskoláéval. Például Lewis (1998) három terület empirikus kutatásait tekintette át: a család- és házasságkutatásokat, a felnõttkori kapcsolatoknak a destruktív gyermekkori tapasztalatok felnõttkori következményeinek semlegesítésében játszott szerepével foglalkozó kutatásokat és a házassági változóknak a depresszív zavarok kialakulására és lefolyására gyakorolt hatását vizsgáló tanulmányokat. A kutatási eredmények mindhárom területen igazolták azt a kapcsolatelméleti feltevést, hogy az aktuális személyközi kapcsolatok meghatározzák a pszichológiai zavarok kibontakozását és lefutását. Természetesen a mentális zavarok biológiai/genetikai (vagyis nem pszichoszociális) eredetét bizonyító szaporodó eredmények nem illeszkednek a naiv személyközi hagyományhoz (például Rutter et al. 1997, Reiss et al. 2000). Ugyanakkor a pszichológiai zavarok jóval kifinomultabb viselkedésgenetikai megközelítése a gének és a szociális környezet interakcióját tekinti a legfontosabb meghatározó tényezõnek (Kandel 1998, 1999). Vagyis önmagában az a tény, hogy az interperszonalisták mindeddig elmulasztották integrálni elméleteiket a kibontakozó biológiai keretbe, talán sajnálatos, de nem von le a megközelítés értékébõl. Vitán felül számottevõ bizonyítékok vannak arra nézve, hogy a pszichopatológiai jelenségek gyakorlatilag mindig kapcsolati problémákkal járnak együtt. Például a gyermekkori viselkedési zavarok jól felmérhetõk a kortársak között elért népszerûtlenségbõl (például Stormshak et al. 1999). A kortárs kapcsolatok elõre jelzik a pszichológiai zavarok lefutását (például Quinton et al. 1993). Még a nagyon súlyos és tartósan fennálló zavaroknál is, mint amilyen a szkizofrénia, a családon belüli érzelemátadás minõsége (a kimutatott negatív érzelmek hiánya) kritikus lehet a relapszus gyakoriságának csökkentésében (Vaughn és Leff 1981, Leff et 187


al. 1982). A kapcsolati problémák a legközönségesebb életesemények, amelyek fokozhatják mindenféle zavar kockázatát (például Tishler, McKenry és Morgan 1981, Marttunen 1994, Kendler és Karkowski-Shuman 1997). Hosszú és jól ismert múltra tekint vissza az a kutatás, amely összekapcsolja az életeseményeket a depresszió kezdetével (Goodyer 1995, Brown 1998), és széles körben elfogadott, hogy az életesemények fontos szerepet játszanak a major depressziós epizódok kiváltásában (Kessler 1997). Az általános tapasztalat szerint, míg legtöbb esetben a depressziót megelõzõ néhány hónapban található valamely feszültséggel teli életesemény, a legtöbb életesemény azonban nem vezet depresszióhoz, hacsak az egyént nem jellemzi számottevõ örökletes sebezhetõség (Kendler et al. 1995, Kessler 1997, Silberg, Rutter, Nealre és Eaves 2001). Még sokatmondóbb a jó személyközi kapcsolatok hatékony protektív hatása a pszichológiai problémák megelõzésében különbözõ, kockázatot jelentõ helyzetekben (például Berman és Jobes 1995, Kellam és Van Horn 1997). Számos tanulmány bizonyítja a harmonikus házasság jótékony hatását az antiszociális egyénekre (Laub, Nagin és Sampson 1998, Zoccolillo et al. 1992). Ahogyan korábban említettük, a pszichoanalitikus terápiákat támogató legerõsebb tudományos bizonyítékok kétségkívül a személyközi terápiákból származnak (például Fairbairn 1994, Shapiro et al. 1995, Mufson és Fairbanks 1996, Guthrie et al. 1999). Vagyis a személyközi megközelítés empirikus megalapozottsága erõsnek mondható, legalábbis erõsebbnek, mint a legtöbb pszichoanalitikus elméleté, leszámítva az empirikusan megalapozott kötõdéselméletet (lásd 10. fejezet). Megjegyzendõ, hogy a személyközi-kapcsolati megközelítés címszó alatt tárgyalt teóriák talán még heterogénebbek, mint a korábbi fejezetekben felsoroltak. Vagyis a személyközi-kapcsolati elméletekkel kapcsolatos általánosításokat mindig korlátozottan kell elfogadni. Például Mitchell munkásságát sokkal inkább áthatják a fejlõdéslélektani megfontolások, mint a többi személyközi teoretikusét, és elgondolásai szorosan kapcsolódnak a kötõdéselmélethez. Különösen értékesek a kötõdésnek a szelférzet kialakulásában játszott szerepérõl vallott nézetei. Más személyközi teoretikusok túlságosan pozitivistának tartják a kötõdéselméletet, és – a tárgykapcsolat-elmélet szószólóival egyetértésben – úgy vélik, hogy csak igen felszínes módon alkalmazza a szociális vagy interperszonális megközelítést. Az elmélet fejlõdéslélektani és klinikai vonatkozásainak relatív hiányosságai elkerülhetetlenül az elmélet terápiás vonatkozásaira helyezik a hangsúlyt. A személyközi-kapcsolati megközelítés újszerûsége kétségkívül itt a legnyilvánvalóbb. Számos jelentõs elképzelés fogalmazódott meg: 1. az analitikus mindig résztvevõje, sosem megfigyelõje a terápiás folyamatnak, 2. a terápiában nem annyira az értelmezések, mint inkább a kapcsolati tapasztalatok idézik elõ a változást, 3. az analitikus értelmezésének meghallgatása egy kapcsolati tapasztalat és a kapcsolati minták megváltozásának tényezõje, 4. az „ágálás” elkerülhetetlen az analitikus részérõl, 5. az analitikus és a páciens találkozásának hitelessége kritikus fontosságú, és igazol bizonyos mértékû önfeltárást az analitikus részérõl, 6. sem az analitikus, sem a páciens nem privilegizált letéteményese az igazságnak a köztük zajló eseményekkel kapcsolatban (az ún. perspektivista pozíció). Ennek a listának egyetlen eleme sem kizárólagosan jellemzõ a személyközi-kapcsolati megközelítésre, talán az analitikus elkerülhetetlen önfeltárásának gondolatát kivéve. Láttuk például, hogy az énpszichológusok közül Loewald (lásd 4. fejezet) és a szelfpszichológusok kö188


zül Stolorow (lásd 8. fejezet) hangsúlyozta az analitikus interaktív szerepét. Az analitikus itt-és-mostban és nem a személy múltjában végzett munka természetesen része a Klein–Bion modellnek (lásd 6. fejezet). A kezelés folyamán elkerülhetetlenül bekövetkezõ ágálás jelenségét alaposan vizsgálták mind a bioni analitikusok (Joseph 1989), mind Sandler (1976b, 1987c). Mindazonáltal a személyközi-kapcsolati megközelítés, egyesítve ezeket az aspektusokat, tágította az észak-amerikai pszichoanalitikusok látókörét, akiken az énpszichológia hegemóniájának megtörését követõen bizonyos tespedtség lett úrrá. Talán a tárgykapcsolat-elmélet mind európai, mind észak-amerikai megvalósulási formáiban nélkülözte azt a mélyreható jelleget, amire egy mindent felölelõ – és valószínûleg politikai rendszerként is szolgáló – modell összeomlása után szükség volt.

9.2.2. A kapcsolati elmélet kritikája A kapcsolati elmélet a klasszikus pszichoanalitikus teória számos nagy becsben tartott elképzelését megkérdõjelezi (lásd 1. fejezet). Nem beszél azokról a tapasztalatelõttes szükségletekrõl, amelyek a kapcsolatokat motiválják. Ebben a tekintetben az érvelés körkörös, amennyiben egy egyetemes, talán biológiai kapcsolati szükségletrõl beszél, melynek létét a kapcsolatokra irányuló humán szükséglet megfigyelésével bizonyítja. Így például Greenberg rámutatott, hogy a kapcsolatiság nem autonóm, hanem más szükségletek motiválják, melyek az ösztönfogalom alig leplezett származékai (a szelfpszichológiában a kapcsolatiságot a szelfszervezõdés igénye motiválja, míg a brit tárgykapcsolati iskola szerint ez az énfejlõdés kapcsolati alapja). Megjegyzendõ, hogy míg a kapcsolati teoretikusok mellõzték az ösztön fogalmát, Klein, Winnicott vagy Kernberg követõi felhagytak ezzel a törekvéssel. Az ösztönfogalom megszüntetésével a kapcsolati elmélet teoretikusai egy olyan fejlõdési modell használatára szorítkoztak, amelyben a patológiás jelenségek csak az érési folyamat során elszenvedett behatások következtében jöhetnek létre. Hagyományosan a pszichoanalízis azon az elképzelésen alapul, hogy a konfliktusok az emberi lét velejárói, nem egyszerûen a környezet hatásai miatt, de a szükségletek és vágyak közötti konfliktusok miatt is. Kris (1984) külön is hangsúlyozta ezt az elgondolást, amikor különbséget tett divergens és konvergens konfliktusok között. A konfliktus tehát a környezettel történõ ütközés nélkül, a jó szándékú gyermeknevelés részeként is létrejöhet. Azt is felrótták a kapcsolati elmélet alkotóinak, hogy hajlamosak a kapcsolatok fontosságát az autonómia rovására hangsúlyozni. Nagy jelentõségû tanulmánysorozatában Blatt amellett érvelt, hogy sem az elkülönülés vágya, sem a kapcsolati szükséglet nem tekinthetõ elsõdlegesnek (például Blatt és Blass 1990, 1996). Míg Margaret Mahler és követõi vitatható módon túlzott hangsúlyt helyeztek a szeparációra és autonómiára (Mahler et al. 1975), a kapcsolati teoretikusok talán túl kevés figyelmet szenteltek ennek (Greenberg 1991). Sok klasszikus analitikus kritizálta a kapcsolati megközelítés elképzelését arról, hogyan lehet megérteni a páciens kommunikációját. Mi van a tudattalannal? Mi van az interperszonális viselkedést motiváló fantáziákkal? Ezek természetesen jogos kérdések. Mégis, bizonyos fokig nem a lényeget érintik. Érdekes módon, még leghagyományosabb a mai pszichoanalitikus irányzatban, a modern kleiniánus pszichoanalízisben is kétségtelenül megfigyelhetõ egy elmozdulás a személyköziség irányába. Például Betty Josephnek, a neves kleiniánus analitikusnak az elgondolása (1985) az áttételrõl mint „totális szituációról” úgy tekinthetõ mint kísérlet az analitikus és a páciens közti interperszonális találkozás teljes komplexitásának megértésére. Már ezt megelõzõen is Sandler (1976b) leírta a szerepérzékenység mechanizmusát, amely189


nek révén az analitikus elkerülhetetlenül abban a helyzetben találja magát, hogy megvalósítja a páciens egyik jelentõs kapcsolati mintáját. Bár nem kétséges, hogy az elméleti magyarázat eltérõ (projektív identifikáció Josephnél és a másik reakciójára vonatkozó tudattalan elvárások externalizálása Sandlernél), de a klinikai fókusz mindkét esetben azonos. Nehezebb közös nevezõt találni a „keményvonalas” interperszonalistákkal a tekintetben, hogy elutasítják a megérthetõ jelentés gondolatát. Levenson (1990) elismeri, hogy a terápiás változás személyközi konceptualizálása homályos. Nem biztos, hogy a viselkedési minták hozzáférhetõk az értelmezés vagy megértés számára az aktuális fantáziákat vagy a múltbeli tapasztalatok tekintetében. Ugyanakkor kell lenniük olyan mentális struktúráknak, melyek fenntartják ezeket a személyközi viselkedésmódokat, és amelyek megváltoznak a terápia során, még akkor is, ha ez inkább a procedurális, mint az epizodikus memória szintjén jelentkezik (Fonagy és Target 1997). A problémát nem annyira a múlt maradványai jelentik, melyek összezavarják és eltorzítják a jelent, hanem a jelenbeli irracionális attitûdök, melyek interferálnak a racionálisabb, egészségesebb integrált attitûdökkel. Nyilvánvalóan elégtelen vagy körben forgó magyarázat a szociális problémákra hivatkozni, amikor arra keressük a választ, miért kér valaki segítséget. A szociális problémák kivált-hatják a zavart, de nem magyarázzák a zavar természetét. Például lehetséges, hogy a gyermek beutalásának hátterében a szülõk házas-sági konfliktusa áll, és a szülõk támogatása problémáik megoldásában elõsegíti a gyermek nehézségeinek rendezését, de sem ez a felismerés, sem a támogatási folyamat nem világít rá a gyermek konkrét élményeire. Hiányzik egy olyan értelmezési keret, amely érthetõvé teszi a gyermek vagy általában a páciens szubjektív szenvedését. Mitchell pszichopatológiai modelljében a múltbeli struktúrákhoz való merev ragaszkodás (a „rossz” belsõ tárgyakhoz való kötõdés) fontos szerepet játszik. Ebben az összefüggésben nem világos, hogy a kötõdés merevsége vagy a múltbéli struktúra természete határozza-e meg a patológia súlyosságát. Persze lehetséges, hogy mindkettõ, de akkor milyen arányban? Felmerül néhány nyilvánvaló kérdés. Kétségtelenül hasznos, ha a pszichoanalitikus érdeklõdésének fókusza a fantáziával való kizárólagos törõdésrõl áthelyezõdik, és magában foglalja a páciens kapcsolati problémáit és erõforrásait. Mindazonáltal, ha ezt a beavatkozást meghatározó keretként akarjuk használni, például hogy eldöntsük, kezelhetõ-e a páciens, mekkora a siker valószínûsége, vagy hogy mekkora a terápia szükséges „klinikai dózisa”, akkor szükségünk van a kapcsolati problémák taxonómiájára klinikai munkánk irányításához. Jelenleg nem áll rendelkezésünkre ilyen taxonómia. A helyzet sok tekintetben hasonló a behaviorista Mischel (1973) által csaknem harminc éve felvázolt személyiségelmélet ellentmondásaihoz. A behavioristák azt állították, hogy a személyiség a megfigyelés által létrehozott mûtermék, hiszen az egyénre jellemzõ viselkedést nem egyes személyiségjegyek, hanem a szituációknak (a viselkedés tényleges meghatározóinak) azonossága idézi elõ. Ezt végül is el kellett vetni, mert a behavioristák nem tudták a személyiség heurisztikus taxonómiáját a szituációkra vonatkozó meggyõzõ taxonómiával felváltani. A személyközi-kapcsolati teoretikusok azzal, hogy legalábbis episztemológiai szempontból hangsúlyozták az analitikus és a páciens egyenlõségét, egy rejtvénnyel ajándékozták meg az analitikusokat. Az analitikusnak a személyközi térben létrejövõ valóságra kellene fókuszálnia, jóllehet nem ismerheti azt. Nem tudhatja, mi a „valóság”, de az lenne a dolga, hogy megfigyelje, miként torzítja azt a páciens. Hogyan? A pozitivizmus elutasítása természetesen csak részleges. A legtöbb kapcsolati analitikus, ha csak hipotézisként is, saját perspektíváját 190


kínálja fel a páciensnek, és a szituáció szociális kerete (mégiscsak õk a szakértõk, ebbõl élnek stb.) megteszi a hatását. Az elméletek gyakran hivatkoznak az ellenállásra. És természetesen a kapcsolati analitikusok, akárcsak klasszikus kollégáik, nem tudják megállni, hogy perspektívájukat rá ne erõltessék a többiek klinikai munkájára (például Levenson 1989), ezzel ellentmondva éppen annak az állításnak, amit igazolni kívánnak: hogy tudniillik az õ nézõpontjuk nem áll közelebb az igazsághoz, mint bármelyik másik. Amikor azt mondják, hogy az egyik intervenció jobb mint a másik, fel kellene mutatniuk olyan kritériumokat, amelyek alapján a nézõpontok értéke megállapítható. A konstruktivizmus az analitikus kapcsolat idealizálása, csakúgy mint a neutralitás gondolata, amit fel akar váltani. Ebben az összefüggésben a nézõpont értéke éppen az, hogy egy dialektikus ellentétpár egyik pólusát képezi. Sok tekintetben kritizálható az analitikus önfeltárására fektetett nagy hangsúly. Miközben a személyközi-kapcsolati teoretikusok, sikeresen megállapították, hogy a pszichoanalízis eredendõen interperszonális vállalkozás, nem tudták demonstrálni, hogy két azonos helyzetben lévõ ember interakciója a terápia igazolható módozata.

191

10. fejezet BOWLBY KÖTÕDÉSELMÉLETI MODELLJE

10.1. BEVEZETÉS A FEJLÕDÉSTANI KUTATÁSOKON ALAPULÓ ANALITIKUS MEGKÖZELÍTÉSEKHEZ A csecsemõviselkedés-megfigyelések egy sor pszichoanalitikus elmélet számára hasznosnak bizonyultak. Ahogyan láthattuk, az énpszichológiai megközelítés, a szelfpszichológia, sõt még a kleini elmélet és különösen a független brit pszichoanalitikus hagyomány is a felnõttekkel végzett klinikai munka során tett megfigyelésekre építve ösztönözte a csecsemõkutatásokat. Ezzel szemben a pszichoanalitikus elméletek sokkal szûkebb csoportját inspirálták a csecsemõkutatások eredményei, amelyek közül némelyiket azután a felnõttek pszichoterápiájának megértésére is kiterjesztették. Mindkét eljárásnak vannak hibái. Sokan dolgoznak ezen a területen, és minden téma kifejtése külön könyvet igényelne. Azon teoretikusok körébõl, akiket sajnos nincs módunkban érinteni, kiemelkedik egy óriás: Robert Emde, aki valószínûleg egymaga mindenki másnál többet tett azért, hogy a korai, különösen az érzelmek területét érintõ fejlõdésrõl szóló gondolkodásunkat összekösse a pszichoanalitikus és pszichoterápiás megközelítéssel (Emde 1980b-c, 1988b, 1990, Emde és Robinson 2000). Egy másik fontos kutató a francia Serge Lebovici, akinek a csecsemõ-pszichopatológiáról írt munkái nyomán jött létre a csecsemõk mentális egészségéért küzdõ nemzetközi mozgalom (Lebovici és Widlöcher 1980, Lebovici 1982, Lebovici és Weil-Halpern 1989). Sokan mások is elõsegítették a korai fejlõdésre vonatkozó kutatások és a pszichoanalízis integrációját. A fejlõdéskórlélektani szemléletnek a pszichoanalitikus elméletbe történõ beépítésében igen fontos szerepet játszott Donald Cohen, aki a Yale Egyetem Gyermekkutatási Központjának igazgatójaként jelentõs szellemi és politikai erõként állt a fejlõdéstani kutatásokon alapuló elméletalkotás mögött (Mayes, Cohen és Klin 1991, Mayes és Cohen 1992, 1993, Cohen et al. 1994, Ciacchetti és Cohen 1995a, Cohen 1995). Ebben és a következõ két fejezetben fõként négy megközelítésre összpontosítunk: elsõként John Bowlby kötõdéselméleti modelljét tanulmányozzuk, aztán Daniel Stern és munkatársai munkásságát, majd az Antony Ryle-féle kognitív-analitikus terápia kialakulását és végül saját munkásságunkat mutatjuk be, melynek középpontjában a mentális állapotoknak a korai kötõdési kapcsolatokban gyökerezõ tudatosodása áll a szelfben és a másikban.

10.2. BOWLBY FEJLÕDÉSMODELLJE A kötõdéselmélet szinte az egyetlen pszichoanalitikus teória, amelynek sikerül áthidalnia az általános pszichológia és a klinikai pszichodinamikai elméletek közötti szakadékot. John Bowlby akkor kezdett el a kötõdéselmélettel foglalkozni, amikor huszonegy éves korában alkalmazkodási zavarral küzdõ fiúk otthonában dolgozott. Mély benyomást tett rá két olyan fiúval szerzett klinikai tapasztalata, akiknek anyjukhoz való kapcsolata komoly törést szenve192

BOWLBY KÖTÕDÉSELMÉLETI MODELLJE

dett. Egy tíz évvel késõbb végzett retrospektív vizsgálatban 44 fiatalkorú tolvaj történetét tanulmányozta (Bowlby 1944). A vizsgálat során vált meggyõzõdésévé, hogy a mentális zavarok elõrejelzésében a korai anya-gyermek kapcsolatban bekövetkezett zavar kulcsfontosságú tényezõnek tekintendõ. A fiatalkorú tolvajok egy dologban különböztek a klinikai esetté vált gyermekektõl: hosszú idõre el voltak választva a szüleiktõl, s ez különösen feltûnõ volt azok között a gyermekek közt, akiket „gyengéd érzelmekre képtelennek” nevezett. Az 1940-es évek végén Bowlby anya-csecsemõ kapcsolat iránti érdeklõdése kibõvült: megkísérelte áttekinteni az intézeti lét kisgyermekekre gyakorolt hatásával kapcsolatos kutatási eredményeket (Bowlby 1951). Azok a gyermekek, akik komolyan nélkülözték az anyai gondoskodást, ugyanolyan tünetek kifejlesztésére mutattak hajlamot, mint amilyeneket korábban a „gyengéd érzelmekre képtelen” fiatal tolvajoknál fedezett fel. Bár központi szerepet tulajdonított a szülõi gondoskodásnak általában, különösen pedig a csecsemõ-anya kapcsolatnak, 1951-es monográfiájában mégsem esett szó azokról a mechanizmusokról, melyek révén az anyai gondoskodás megvonása várhatóan káros következményeket vált ki. Az anyai gondoskodás megvonásának irodalma maga is tág teret nyújtott alternatív magyarázatoknak, különösen azoknak, melyek az anya-csecsemõ kötelékre kisebb hangsúlyt fektettek (Rutter 1971). Ugyanakkor James Robertson Bowlby ösztönzésére négy évet töltött azzal, hogy filmen dokumentálja, milyen hatást gyakorol a szülõktõl való elválasztás kórházi felvétel vagy csecsemõotthoni elhelyezés esetében 18 és 48 hónap közötti gyerekekre (Robertson 1962). Késõbb Heinicke módszeresebb megfigyelései teljes mértékben alátámasztották a Robertson-anyagot (Heinicke és Westheimer 1966). Bowlbyt nem elégítették ki az érzelmi kötés eredetérõl a 20. század elsõ felében uralkodó nézetek. Mind a pszichoanalitikus, mind a Hull-féle tanuláselmélet az elsõ gondozóval való érzelmi kapcsolat másodlagos ösztön jellegét hangsúlyozta, mely a tápláláson alapul. Pedig már voltak bizonyítékok arra, hogy legalábbis az állatvilágban a faj ifjú tagjai olyan felnõttekhez is kötõdhetnek, akik nem táplálták õket (Lorenz 1935). Bowlby egyike volt az elsõknek, akik felismerték, hogy az embergyerek szociális interakcióra való hajlammal érkezik a világra. A fejlõdéslélektanban ez a felfedezés immár közhelynek számít (Watson 1994, Meltzoff 1995). A múlt század közepe táján azonban Bowlby eltökéltsége, hogy a csecsemõ biológiai hajlamának központi jelentõséget tulajdonítson abban, hogy gondozójával kötõdések kialakítása révén interakciókat kezdeményezzen, tartson fenn és fejezzen be, és hogy ezt a személyt kutatásai és én-megerõsítése „biztos alapjaként” használja – szöges ellentétben állt egész pszichoanalitikus képzésével. Bowlby munkásságában az a legfontosabb, hogy mindvégig középpontba helyezte a csecsemõ szükségletét az anyjához való zavartalan, biztos korai kötõdésre. Azt gondolta, az a gyerek, akinek ez nem áll a rendelkezésére, valószínûleg vagy a részleges megfosztottság jeleit mutatja – ez a szeretetre vagy a bosszúra való túlzott igényt, bûntudatot és depressziót jelent –, vagy a teljes megfosztottságét– ez pedig közömbösséget, rezonanciahiányt, fejlõdésben való visszamaradottságot, illetve a fejlõdés során késõbb felszínességet, a valós érzések hiányát, koncentrációhiányt, csalást és kényszeres lopkodást jelent (Bowlby 1951). Késõbb (Bowlby 1969, 1973) ezeket az interakciókat a szeparációra adott válasz keretei közé helyezte: tiltakozás – reménytelenség – elkülönülés. A tiltakozás akkor kezdõdik, mikor a gyermek az elszakadás veszélyét érzékeli, és ez eltarthat körülbelül egy hétig. Sírás,. düh, szökési kísérlet és a szülõ keresése jellemzi ezt az idõszakot. Legalább egy hétig tart, és éjszakánként fokozódik. A tiltakozást a reményvesztés követi. Mérséklõdik a mozgás, a sírás idõszakossá válik, 193


a gyerek szomorúnak tûnik, visszavonul a kapcsolatokból, hajlamosabb arra, hogy más gyerekekkel vagy egy kedves, otthoni tárggyal ellenséges legyen, és úgy tûnik, gyászol a kötõdésszemély elvesztése miatt (Bowlby 1973). Az elkülönülés végsõ szakaszát a szociabilitás többé-kevésbé teljes visszatérése jellemzi. Más felnõttek gondoskodási kísérleteit nem utasítja el többé, ám az a gyerek, aki ebbe a szakaszba jutott, a gondozóval való újraegyesüléskor feltûnõen rendellenes viselkedést mutat. Heinecke és Westheimer (1966) vizsgálatában, melyben a szeparáció 2-tõl 21 hétig tartott, két gyermek nem ismerte fel az anyját az újraegyesüléskor, nyolc pedig elfordult vagy elment tõle. Hol sírtak, hol kifejezéstelenül néztek maguk elé. Az elkülönülés az újraegyesülést követõen bizonyos mértékig még fennmaradt, és kapaszkodó viselkedéssel váltakozott, mely az elhagyástól való intenzív félelemre utal. Bowlby kötõdéselmélete a klasszikus pszichoanalízishez hasonlóan biológiai központú (lásd különösen Bowlby 1969). A kötõdés könnyen „molekuláris” szintre, mosolyra, hangadásra redukálja a csecsemõ viselkedését, mely a gondozót figyelmezteti a gyermek társas igényére, és közelíti hozzá. A mosoly és a hangadás kötõdés-viselkedések, ahogyan az sírás is, amitõl a legtöbb gondozó idegenkedik, amelyek kiváltják a gondoskodó viselkedést. Bowlby hangsúlyozta a kötõdésnek a fennmaradásban játszott szerepét: a gondozóval való közelség, a tápláláson, a környezetrõl és a társas interakciókról való tanuláson és a ragadozóktól való védelmen túlmenõ biztonságot nyújt. Az utóbbit tartotta Bowlby (1969) a kötõdéses viselkedés biológiai funkciójának. A kötõdéses viselkedést a viselkedési rendszer részének tekintette – az elnevezést az etológiától kölcsönözte. Ez kulcsfontosságú, ha meg akarjuk érteni a pszichoanalízis és a kötõdéselmélet közötti vita hevességét. A viselkedési rendszer belsõ motivációkat tételez fel. Nem redukálható más ösztönre. Magyarázatot nyújt arra, hogy miért nincs oki összefüggésben a táplálás a kötõdéssel (Harlow 1958), és miért jöhet létre kötõdés visszaélést elkövetõ gondozókhoz is (Bowlby 1956). Ezen a molekuláris viselkedési szinten van némi, ám fontos eltérés Bowlby elmélete és a tárgykapcsolati elmélet hívei (Fairbairn 1952b) között. A gyermek célja nem a tárgy – például az anya. A cél, amely ezt a rendszert eredetileg szabályozza, egy fizikális állapot, az anyához való kívánatos mértékû közelség fenntartása. Ezt a fizikális célt a késõbbiekben a gondozóhoz való közelség érzésének már sokkal inkább pszichológiai célja váltja fel. Mivel a cél nem tárgy, hanem a létezés- vagy érzésállapot, a kontextus, melyben a gyermek él, azaz a gondozó válasza erõteljesen befolyásolja a kötõdést rendszert. Ha ugyanis a gyermek érzékeli, hogy kötõdési célját elérte, ez befolyásolja viselkedési rendszerét. A kötõdéselmélet már a kezdetekkor sem csak a kötõdéssel foglalkozott. Mint fejlõdéselméletnek voltaképpen csak úgy van értelme, ha egy sor kulcsfontosságú megkülönböztetést teszünk azzal kapcsolatban, mi nem kötõdés, és mi az. A felfedezõ viselkedési rendszer szövevényes kapcsolatban áll a kötõdéssel, mivel a kötõdésszemély szolgáltatja azt a nélkülözhetetlen biztonságos alapot, melyrõl a felfedezés elindulhat (Ainsworth 1963). A gyermek felfedezõ viselkedése hirtelen megszakad, ha észleli, hogy a gondozó átmenetileg nincs jelen (Rajecki, Lamb és Obmascher 1978). A kötõdésszemély hiánya gátolja a felfedezõ magatartást. Így a biztos kötõdés elvárhatóan jótékony hatású egy sor kognitív és szociális képességre. És fordítva: a félelmi rendszer aktiválja a kötõdésrendszert, a gondozó elérhetõsége mérsékli a gyerek válaszát olyan ingerekre, melyeket egyébként veszélyesként érzékelne (Bowlby 1973). Ha a félelmi rendszert riasztja az, amit Bowlby (1973) a veszély „természetes” forrásaként jelöl (ismeretlen környezet, hirtelen zaj, izoláció), a gyermek azonnal keresi a biztonság és a védelem forrását, a kötõdésszemélyt. A szeparáció így kétféle stresszort jelent: védtelenül 194

10.2. BOWLBY FEJLÕDÉSMODELLJE

veszélyeknek vagyunk kitéve, és úgy érezzük, hogy elvágtak létfontosságú védelmi forrásunktól. Bowlby a „szorongás” kifejezést arra a helyzetre alkalmazza, amikor a félelmi rendszert a kötõdés-személy észlelt hiánya riadóztatja. A három viselkedési rendszer – a kötõdés, a felfedezés és a félelem – szabályozza a gyermek fejlõdési alkalmazkodását: kombinációjuk eszközt biztosít a gyermek számára, hogy anélkül tanuljon és fejlõdjön, hogy túl messzire kóborolna, vagy túl sokáig maradna távol (Ainsworth és Wittig 1969). Háromkötetes mûve második kötetében Bowlby megállapítja: a kötõdési rendszer célja, hogy fenntartsa a gondozó hozzáférhetõségét és érzékenységét. Mindezt egyetlen kifejezéssel adja vissza: „rendelkezésre állás” (Bowlby 1973, 202). Voltaképpen csak a könyv harmadik részében foglalkozik az értékelés döntõ szerepével a kötõdési rendszer mûködésében. Itt azt állítja, a rendelkezésre állás bizakodó elvárást jelent, mely azon a nagyobb idõszakra kiterjedõ, „meglehetõs pontossággal” képviselt élményen alapul, hogy a kötõdésszemély rendelkezésre áll. A kötõdésviselkedés rendszerét emiatt egy sor olyan kognitív mechanizmus támasztotta alá, amelyeket Bowlby reprezentációs mintáknak vagy – Craik (1943) nyomán – belsõ munkamodelleknek nevezett. Bowlby felfogása valójában meglehetõsen „piaget-i” volt. (Piaget hatását Bowlbyra kevésbé gyakran ismerik fel, mint az etológus Konrad Lorenzét és Robert Hindeét. Pedig mind Lorenz, mind Piaget részt vett a Bowlby által a WHO keretein belül Genfben szervezett vitákon, melyek témája a szülõi gondoskodás és a személyiségfejlõdés volt.) Bowlby eredeti koncepcióját a kötõdéselmélet legjelentõsebb képviselõi fejlesztették tovább (Main et al. 1985, Crittenden 1990, Sroufe 1990, 1996, Bretherton 1991, Main 1991, Bretherton és Munholland 1999, 1994). Jó szolgálatot tehet, ha összefoglaljuk a négy reprezentációs rendszert, amely szerephez jut e továbbfejlesztésekben: 1. A korai gondozókkal való jellegzetes kölcsönhatásokra vonatkozó elvárások, melyek az élet elsõ éveiben keletkeznek, s a késõbbiek során részletesen kidolgozás alá kerülnek 2. eseményreprezentációk, melyek által általános és specifikus kötõdéssel kapcsolatos élmények emlékei kódolódnak és elevenednek fel, 3. önéletrajzi emlékek, melyek révén a specifikus emlékek a folytonos személyes narratívához és a fejlõdõ önmegértéshez való viszonyuk révén fogalmilag összekapcsolódnak; és 4. más emberek pszichológiai jellegzetességeinek megértése és ezeknek a sajátjaiktól való megkülönböztetése. Az 1970-es évek végén Alan Sroufe és Everet Waters (Sroufe és Waters 1977) újradefiniálták a kötõdési rendszer célját: eszerint az inkább a „biztonság éreztetése”, mint a fizikai távolság szabályozása. Így olyan belsõ jelzések, mint a hangulat, a betegség vagy akár a fantázia is relevánsnak tekinthetõk abban, hogy a gyermek hogyan reagál a szeparációra, a külsõ eseményekre vagy a társas környezetre. A biztonságérzés mint fogalom lehetõvé tette, hogy a kötõdésfogalom alkalmazhatóságát a kora gyermekkorról ki lehessen terjeszteni a nagyobb gyerekekre, sõt még a felnõttekre is (Cicchetti et al. 1990). Sroufe (1996) pedig az érzelmi szabályozás terminusaiban fogalmazta át a kötõdéselméletet. A biztonságosan kötõdõ, a szelfszabályozás képességét belsõvé tevõ személyek szembeállíthatók azokkal, akik idõ elõtt vagy alulszabályozzák (elkerülõk) vagy felülszabályozzák érzelmeiket (ellenállók). Ez Bowlby elméletének lényegi kiterjesztése, mivel az élménytartomány, amely a biztonság érzését lehetõvé teszi, egyáltalán nem korlátozódik a gondozó viselkedésére. Ahogy azonban Ainsworth (1990) hangsúlyozta, Bowlby felfogása összeegyeztethetõ a biztonságérzést hangsúlyozó elképzeléssel, ha ez utóbbit az érzelmek ama szûkebb területére korlátozzuk, mely a kötõdés-személy adott idõben történõ valószínû elérhetõségének értékeléséhez kapcsolódik. 195


Gyakran a kötõdésszemélyhez való tényleges közelség az eszköz ahhoz, hogy a gyermek biztonságban érezhesse magát (Ainsworth, Bowlby 1991). A múlt tehát hat az elvárásokra, de nem határozza meg azokat. A nagyobb gyermekek és a felnõttek is folyamatosan ellenõrzik a kötõdésszemély elérhetõségét és érzékenységét. A személyiség internalizált részei kölcsönhatásban lévõnek gondolhatják az adott kötõdéskapcsolatok minõségével. Az 1973-ban megjelent könyv jelentõs részben azzal foglalkozik, milyen veszélyek fenyegethetik a gondozó elérhetõségét. Bowlbyra erõsen hatottak az elhagyásra vonatkozó szimbolikus kommunikációk: az öngyilkossági fenyegetés, a gondozó fenyegetõdzése, hogy elmegy, vagy hogy a gyermeket küldi el. Bár az effajta élményeket „ténylegesként” szoktuk megnevezni, ezen a területen a fenyegetettség valósága és a gyermek pszichés valósága nyilvánvalóan átfedik egymást. Bowlby például beszámol arról, hogy a szülõ metaforikus közlését (például „a sírba viszel”) a gyermek konkrétan az elérhetõség fenyegetettségeként értelmezi. A családban történõ erõszak a fejlõdési problémák különösen erõteljes forrása, pontosan azért, mert a félelem, hogy a szülõ megsérülhet, elõrevetíti, hogy nem lesz elérhetõ. Az, hogy az anya egy éppen dúló házassági konfliktus idején valóban nem elérhetõ, mindezt alátámasztja (Davies és Cummings 1995, 1998). Annak ismételt megfigyelése, miszerint a nyílt kommunikáció mérséklõen hat arra, hogy a gyermek a bomlasztó eseményeket, például a szülõ dühét mennyire érzékeli fenyegetésként (Allen és Hauser 1996, Allen, Hauser és Borman-Spurell 1996), azt is jelzi, hogy a fantázia szerepe kevésbé jelentõs abban, ahogy a gyermek az elérhetõséget értékeli. Bowlby késõbbi munkásságára (1979, 1980, 1987) erõsen hatott a kognitív pszichológia, különösen pedig az idegi és kognitív mûködések információfeldolgozási modellje. Ahogyan a kognitív pszichológusok a reprezentációs modellt sajátos információkhoz és adatokhoz való hozzájutásként határozták meg, úgy Bowlby szerint a különbözõ kötõdési mintákban bizonyos gondolatok, érzések és emlékek elérhetõségében megnyilvánuló egyéni különbségek tükrözõdnek. Például a bizonytalan-elkerülõ kötõdési modell esetében a kötõdéshez kapcsolódó gondolatok, érzések és emlékek csak korlátozottan érhetõk el, míg más modellek esetén túlzó vagy eltorzított módon juthatunk a kötõdéssel kapcsolatos fontos információkhoz. Bowlby szerint tehát a kötõdéssel kapcsolatos lényeges információkhoz való hozzájutás az érzelmi és kognitív módja egyaránt a csecsemõ és gondozója közötti múltbeli kapcsolat jellegének függvénye.

10.3. BOWLBY ELMÉLETÉNEK EGYÉB PSZICHOANALITIKUS ÉRTÉKELÉSEI Miben különbözik tehát a kötõdéselmélet egyéb, hagyományosabb pszichoanalitikus elképzelésektõl (Rapaport és Gill 1959)? Bowlby genetikus vagy fejlõdéstani szemlélete magában foglalta a strukturális szemléletet, melyet alapvetõen a modern kognitív pszichológiában dolgoztak ki. Az alkalmazkodás szempontjának központi szerepe szintén világos a gondozó és a gyermek kapcsolatában. Mindhárom pszichoanalitikus alapelv mûködése egyaránt nyilvánvaló Bowlby eredeti megfogalmazásaiban és a kötõdéselmélet újabb alkalmazásaiban. Világos azonban, hogy két aspektus kimaradt. Az ökonómiai és a dinamikai megfontolásokról van szó. Az 1950-60-as évek legtöbb pszichoanalitikusa számára a pszichoanalitikus modellek e vonásai a tudomány meghatározása szempontjából sokkal lényegbevágóbbak voltak, mint az elõbbi három. Tovább bonyolította a dolgot, hogy Bowlby egy sor olyan új nézõpontot nyúj196

10.4. TAPASZTALATI FEJLEMÉNYEK A KÖTÕDÉSELMÉLETBEN

tott a pszichoanalitikus gondolkodás számára, melyeket akkor nehéz volt megemészteni. Ezek a következõk: a mentális mûködések etológiai (ma szociobiológiaiként ismert) nézõpontja a tárgykapcsolati szemlélet, melyben inkább a kapcsolatok, semmint a testi ösztönök a motiváló tényezõk, az ismeretelméleti nézõpont, mely a külsõ környezet jelentõségét emeli ki, és a kutatási nézõpont, mely megkérdõjelezte, hogy a pszichoanalízis számára a hagyományos klinikai beszámolók az egyedüli adatforrások. Aligha meglepõ, hogy analitikus kollégái között Bowlby nem örvendett túl nagy népszerûségnek. A 60-as években, A gyermek pszichoanalitikus tanulmányozása címû cikkének megjelenését követõen sok neves analitikus támadta Bowlbyt (Bowlby 1960). A kötõdéselméletet amiatt bírálták, hogy mechanisztikus, nem dinamikai és alapvetõen félreérti a pszichoanalitikus elméletet (Freud 1960, Schur 1960, Spitz 1960). A Bowlby nézeteivel való szembenállás közös táborban egyesítette Anna Freud és Melanie Klein követõit (Grosskurth 1986), és a rákövetkezõ néhány évtizedben Bowlby eléggé elszigetelõdött a pszichoanalízisen belül. E kritikák, melyek olyan nagyságoktól eredtek, mint Engel (1971), Rochlin (1971), Roiphe (1976) és Hanley (1978), egy sor különféle kérdést vetettek fel, ám valójában néhány egyszerû nézeteltérésre voltak visszavezethetõek. Bowlbyt úgy tekintették, mint aki lemondott az ösztönök szerepérõl, az Ödipusz-komplexusról, a tudattalan folyamatokról és különösen a tudattalan fantáziákról, a komplex internalizált motivációs és konfliktusmegoldó rendszerrõl. Továbbá, úgymond, elvetette az emberi érzelmek gazdagságát, legyenek ezek az én által átélt s ezért a szocializációt is magában foglaló érzések vagy olyan örömforrások, melyek eredete a baba teste. Úgy vélik, a kötõdéselmélet csak olyan biológiai sérülékenységet ismer el, amelyik a gondozó viselkedésébõl fakad, és minden kórosságot a fizikai szeparáció számlájára ír. Bowlbyt azzal vádolják, hogy nem vette figyelembe az én fejlõdési állapotának hatását a gyermek kötõdési képességére, és hogy a veszteségre reagálni tudjon. Azzal is vádolják, hogy nem törõdött a negatív kötõdéssel, mely az anyától való szeparációs félelemhez kapcsolódóan lép fel, és a szeparáción kívül más traumák szerepével sem. Redukcionistának tartják, mivel nagyobb hangsúlyt fektet az evolúcióra, mint a komplex szimbolikus mûködés elismerésére. Az elméleti közeledést egy sor változás tette lehetõvé. Ezek a következõk: 1. a kötõdéselméleten belül a hangsúly a viselkedésrõl és a környezetrõl a csecsemõ és a szülõ belsõ reprezentációira tevõdött át 2. a pszichoanalízis egyre többet foglalkozott a rendszeres megfigyeléssel és az empirikus kutatással, valamint azzal, hogy súlyos hiány mutatkozik olyan paradigmákban, amelyek tudományosan elfogadhatók (megbízhatók és érvényesek), egyszersmind a pszichoanalitikus teoretikusok és klinikusok érdeklõdésére is számot tartó információkat nyújtanak, 3. megtört a pszichoanalitikusok körében az Egyesült Államokban (és kisebb mértékben Európában is) uralkodó elméleti hegemónia, ez nagyobb elméleti pluralizmushoz vezetett, s a klinikai hasznosság és az intellektuális vonzerõ váltak az új elméletek elfogadhatóságának elsõdleges kritériumaivá, és 4. a kötõdéselméletben egyre inkább belátták a „paradigmához” kötöttséget: felismerték a tisztán kognitív tudományos megközelítés határait a klinikai munkában, és megjelent az igény az új elméleti keretekre, hogy ezzel a klinikum számára érvényes módon gazdagítsák a kutatást és az elméletalkotást.

10.4. TAPASZTALATI FEJLEMÉNYEK A KÖTÕDÉSELMÉLETBEN A kutatáson alapuló pszichoanalitikus elméletekben – eltérõen azoktól teóriáktól, melyeket az elõzõ részekben tárgyaltunk – az elmélet fejlõdése alapvetõen nem a klinikai tapasztalatból 197


eredõ konceptualizálásra épül. Az elõrehaladás terepe a klinikum és a laboratórium egyaránt. Most nincs lehetõségünk arra, hogy egy összefoglaló tanulmányban mutassuk be az elmúlt három évtized kötõdéskutatásainak eredményeit. Csak néhány olyan eredményrõl adunk rövid áttekintést, melyek hozzájárultak a kötõdéselmélet fejlõdéséhez, és/vagy fontosak lehetnek a pszichoanalízishez való kapcsolat kibontakozásában. A kutatások legújabb kitûnõ és végérvényesnek tekinthetõ összegzése található a Cassidy és Shavet által szerkesztett kötetben (1999).

10.4.1. Csecsemõkori kötõdési minták A kötõdéselmélet második nagy úttörõje Mary Ainsworth (1969, 1985, Ainsworth et al. 1978). Õ fejlesztette ki a jól ismert, laboratóriumi alapokon nyugvó Idegen Helyzet-kísérletet, mely lehetõvé tette, hogy a csecsemõk belsõ munkamodelljét mûködés közben figyeljük meg. Ha a csecsemõt egy számára ismeretlen helyzetben rövid idõre elválasztják gondozójától, négy viselkedési minta egyikét mutatja. Az úgynevezett biztonságos csecsemõk az elsõdleges gondozó jelenlétében készek a felfedezésre, idegen jelenlétében nyugtalanok és elkerülik õt, a gondozó rövid távolléte számukra gyötrelem, azután gyorsan kontaktusra törekszenek vele, ez a kontaktus megnyugtatja õket, és újra felfedezõ útra indulnak. Vannak csecsemõk, akik kevésbé tûnnek nyugtalannak a gondozó távollétekor, és a szeparációt követõen nem törekszenek a gondozóhoz való közelségre. Nem fontosabb számukra, mint egy idegen. Ezeket a csecsemõket szorongó/elkerülõ típusúaknak nevezzük. A harmadik kategória a szorongó/ellenálló. Az ilyen csecsemõ kevesebb hajlandóságot mutat a felfedezésre és a játékra, nagyon gyötrõdik szeparáció idején, ám nagyon nehéz számára az azt követõ megnyugvás: harcol, makacskodik, folytatja a sírást, vagy passzív módon akadékoskodik. A gondozó jelenléte vagy vigasztalási kísérletei nem nyugtatják meg, úgy tûnik, szorongása és dühe megakadályozza abban, hogy a közelség megnyugtassa. A biztonságos csecsemõk viselkedése jól koordinált érzelmi interakciók élményén alapszik, ahol a gondozó ritkán van túlzott készenléti állapotban, és képes újrastabilizálni a gyermek dezorganizáló érzelmi válaszait. Így azok stresszel teli helyzetekben is aránylag rendezettek maradnak. A negatív érzelmeket kevésbé érzi fenyegetõnek, azok jelentéstelinek és kommunikatívnak éli át (Stroufe 1979, 1996, Grossmann és Schwan 1986). A szorongó/elkerülõ módon kötõdõ gyermekekrõl feltehetõ, hogy olyan élményeik voltak, ahol az érzelmi izgalom állapotát a gondozó nem hozta egyensúlyba, vagy a fokozott izgalmi állapotuk erõszakos gondozás következményeként lépett fel, ezért túlszabályozzák érzelmeiket, és elkerülik azokat a helyzeteket, melyek valószínûsíthetõen gyötrelmesek. A szorongó/ellenálló módon kötõdõ gyermekek alulszabályoznak, kínjaikat – valószínûleg abbéli erõfeszítésükben, hogy a gondozóból a várt választ elõhívják – igen erõteljesen fejezik ki. A fenyegetés ingerküszöbe alacsony, a gyermek figyelmét teljesen leköti, hogy a gondozóval kontaktusba kerüljön, ám akkor is frusztrált, ha az elérhetõ (Sroufe 1996). A csecsemõk negyedik csoportját, amelynél a viselkedés látszólag nem irányított, dezorganizált/dezorientáltnak nevezik (Main és Solomon 1990). Még a gondozó jelenétében is dermedtnek mutatkoznak, csapkodják a kezüket, verik a fejüket, hogy elkerüljenek egy helyzetet (Lyon-Ruth és Jacobovitz 1999, van Ijzendoorn et al. 1999). Feltehetõ, hogy számukra a gondozó egyszerre félelem és biztonság forrása, ezért a kötõdési viselkedési rendszer készenléti állapota erõsen konfliktusos motivációkat teremt.

198

10.4. TAPASZTALATI FEJLEMÉNYEK A KÖTÕDÉSELMÉLETBEN

10.4.2. A kötõdési rendszer mint a személyközi kapcsolatok meghatározója Hosszú távú longitudinális kutatások bizonyítják, hogy a biztos kötõdéstörténettel rendelkezõ gyerekek egymástól független mérések szerint rugalmasabbak, magabiztosabbak, jobb a szociális tájékozódó képességük (Waters, Wippman és Stroufe 1979, Stroufe 1983), képesek empátiával viseltetni mások szenvedései iránt (Kestenbaum, Farber és Stroufe 1989), mélyebb kapcsolatokra képesek, és nagyobb az önbizalmuk (Stroufe 1983, Stroufe et al. 1990). Bowlby véleménye az, hogy a szelf és a másik belsõ munkamodellje minden más kapcsolat prototípusa. Ezek a modellek az élet során viszonylag állandók (Collins és Read 1994). Mivel a belsõ munkamodellek mûködése nem tudatos, ellenállnak a változásnak (Crittenden 1990). A kötõdés szilárdságát olyan csecsemõk követésével demonstrálták, akiket az Idegen Helyzet során értékeltek, majd a Felnõtt Kötõdési Interjú (AAI, George et al. 1985) alkalmazásával kamaszkorig vagy fiatal felnõttkorig folytatták a követést. Ez a strukturált klinikai eszköz elõhívja a gyermekkori kötõdéskapcsolat narratív történetét – a korai kapcsolatok jellegzetességeit, szeparációs élményeket, betegséget, büntetést, veszteséget, rossz bánásmódot, visszaélést. A Felnõtt Kötõdési becslõ skála (Main és Goldwyn 1994) az embereket trauma vagy veszteség szempontjából a Biztos/Autonóm, Bizonytalan/Elutasító, Bizonytalan/Múlt által lekötött vagy Határozatlan skálán határozza meg. Ezek olyan kategóriák, melyek a korai élmények narratíváinak strukturális minõségein alapulnak. Míg az autonóm egyedek értékelik a kötõdéskapcsolatot, emlékeiket koherens módon integrálják egy jelentésteli narratívába, és ezeket formatívaknak tekintik, addig a bizonytalanok kevésbé képesek élményeik emlékét azok jelentésével integrálni. A kötõdést elhárítók azáltal válnak elkerülõvé, hogy emlékeiket tagadják, és korai kapcsolataikat vagy idealizálják vagy értéktelenítik (vagy mindkettõt együtt). A múlt által lekötött egyének a kötõdésszemélyekkel konfúzusak, dühösek vagy passzívak, egykori gyermekkori megaláztatásaik panasza az ellenálló csecsemõ tiltakozását visszhangozza. A határozatlan egyének kötõdéskapcsolatainak reprezentációja a szétesettség jeleit mutatja, ez gyermekkori traumáik vagy jelen veszteségeik narratívumaiban jelentéstani és mondattani zavarosságban nyilvánul meg. Eddig tizennégy tanulmány bizonyította, hogy az apával és az anyával készített Felnõtt Kötõdési Interjú (FKI) nemcsak a gyermek szüleihez való kötõdését jelzi elõre, hanem, és ez még figyelemreméltóbb, azt a pontos kötõdéskategóriát is, melyet a gyermek az Idegen Helyzet során mutat (van Ijzendoorn 1995). Az elutasító FKI elõre jelzi az Idegen Helyzetben történõ elkerülõ viselkedést, míg a múlt által lekötött interjú a szorongó/ellenálló csecsemõkötõdést indikálja. A gyász feldolgozásának hiánya (határozatlan interjúk) dezorganizált csecsemõkötõdést jelez (lásd alább). A vérmérséklettel (a gyermek hatásával a szülõre) mintha nem lehetne megfelelõen magyarázni a jelenségeket, hiszen az egyes szülõk FKI-ja, melyet a gyermek születését megelõzõen gyûjtöttek és kódoltak, elõre jelzi, hogy milyen kötõdési típust mutat majd a gyermek 12, illetve 18 hónapos korában (Fonagy, Steele és Steele 1991, Steele, Steele és Fonagy 1996). Slade és munkatársainak újabb bizonyítékai fontos kulccsal szolgáltak a kötõdési biztonság nemzedékek közötti átvitelében mutatkozó zavar megfejtéséhez. Azt bizonyították, hogy az autonóm (biztonságos) anyák az FKI-ben sokkal koherensebb módon jelenítették meg kisbabájukhoz való kapcsolatukat, sokkal több örömet és boldogságot közvetítenek a kapcsolat során, mint az elutasító vagy a múltjuk által lekötött anyák (Slade, et al. 1999). Az, hogy az anya reprezentációja minden egyes gyermekérõl meghatározza, melyik gyermeknek milyen lesz a kötõdési állapota, megfeleltethetõ a testvérek kötõdési klasszifikációjában mutatkozó 199


relatíve alacsony megegyezésnek (van Ijzendoorn et al. 2000). Úgy véljük, hogy a szülõ intencionális beállítódási képessége a még intencionalitással nem rendelkezõ csecsemõ irányában, hogy úgy gondolkozzon róla, mint akinek érzései, gondolatai és vágyai vannak, és az újszülöttel és annak mentális állapotaival kapcsolatos megfelelõit saját lelkében is fellelje a kötõdés átvitelének kulcsfontosságú közvetítõje, és igazolja a gondozó érzékenységének befolyására vonatkozó klasszikus megfigyeléseket (Fonagy et al. 1991). Akik az FKI interjúban inkább képesek mind saját, mind gondozójuk mentális állapotai reflektálására, azok gyerekei nagyobb gyakorisággal válnak biztonságosan kötõdõvé – ezt a megfigyelést kapcsoltuk össze a szülõ azon képességével, melynek révén elõsegíti a gyermek szelf-fejlõdését (Fonagy et al. 1993). Arra a felismerésre is jutottunk, hogy azon anyák gyermekei, akik ugyan viszonylag magas stressznek kitett csoportba tartoztak – mely csoportot a csonka család, a szülõk kriminalitása, munkanélküliség, túlzsúfoltság, pszichiátriai betegség jellemezték – nagyobb valószínûséggel voltak biztosan kötõdõ típusúak, ha az anyák reflektív mûködése magas szintû volt (Fonagy et al. 1994). A 70-es évek végén és a 80-as években a kötõdéskutatás egyre többet foglalkozott a gyermekbántalmazással, a fizikális vagy szexuális visszaélésekkel. Az Idegen Helyzetben tanúsított dezorganizált/dezorientált viselkedés klasszifikációt, melyet félelem, rugalmatlanság és tájékozódási zavar jellemez (Main és Solomon 1986), a gyermek bántalmazásával (Cicchetti és Barnett 1991) és a szülõ történetében található feldolgozatlan traumával kapcsolták össze (Main és Hesse 1990b). A rémült/rémületes szülõi viselkedés feltehetõleg aláaknázza a gyermek kötõdésszervezõdését (Main, és Hesse 1992). Ha a kötõdésszemély egyszerre jelez biztonságot és veszélyt, könnyen tekinthetõ az egész kötõdéses viselkedés rendszer potenciális aláaknázójának. A gyermekkori bántalmazás sok, a csecsemõkorban megfigyelt kötõdés dezorganizációjának oka, ám nem mindegyiké. A kötõdési rendszer felbomlásának lehetséges okai szélesebb körben rejlenek, magukban foglalnak rejtettebb élményeket, melyek azonban a csecsemõ nézõpontjából mélyen felkavaróak. Disszociatív pillanatokat vagy különös, ijedt kifejezést figyeltek meg olyan csecsemõk szüleinél, akik az Idegen Helyzet során dezorganizált viselkedés beosztást kaptak (Schuengel, Bakermans-Kranenburg és van Ijzendoorn 1999; Schuengel, Bakermans-Kranenburg, van Ijzendoorn és Blom 1999). Egy sor hosszú távú vizsgálat során találtak kapcsolatot a csecsemõkori dezorganizáltság és a késõbbiekben fellépõ pszichopatológiák, különösen a disszociatív tünetek között (Carlson 1998). Bár a kötõdést még mindig mindent áthatónak tartják, a kötõdés dezorganizációjára vonatkozó kutatás és elmélet kielégítõbb elméleti kapcsolatot kínál a korai kötõdési élmények és a személyiség zavara között, mint amilyennel eddig rendelkeztünk, és ezért a kötõdés mai klinikai kutatásának ez a súlypontja (Lyons-Ruth és Jacobovitz 1999; Solomon és George 1999). A bizonyítékok ereje, melyek a csecsemõkori kötõdést kapcsolatba hozzák a személyiségre jellemzõ vonásokkal, a különféle tanulmányokban változó. A Minnesota Egyetemen végzett kutatás során a tanárok a biztos kötõdési típusba tartozó, iskoláskor elõtti gyerekeket következetesen magasabb önbecsülésûeknek, érzelmileg egészségesnek, tevékenynek, együttmûködõnek és pozitív érzelmi megnyilvánulásúaknak mérték, és ez 10 éves korukig így volt (Elicker, Englund és Stroufe 1992, Weinfield et al. 1999). E csoport legújabb vizsgálata, melynek során sok lehetséges zavaró tényezõt is figyelembe vettek, még mindig alkalmas arra, hogy csecsemõkori adatok alapján, felnõtt mértékkel mérve elõre jelezze a pszichiátriai morbiditást (Carlson 1998, Weinfield et al. 1999). Azonban nem minden kutatás volt képes ezeknek az eredményeknek a megismétlésére (Feiring és Lewis 1996). Bowlby jövendölésé200

10.5. KÖTÕDÉS ÉS PSZICHOPATOLÓGIA

vel ellentétben a biztos, elkerülõ és ellenálló osztályozás. rendszerint nincs szoros kapcsolatban a késõbbi hibás alkalmazkodást jelzõ mérésekkel, úgy tûnik, a késõbbi pszichológiai zavarok elõrejelzése szempontjából a legnagyobb jelentõsége a dezorganizált/dezorientált csecsemõ kategóriának van (Lyons-Ruth, Alpern és Repacholi 1993, Lyons-Ruth 1996a, Ogawa, Stroufe, Weinfild et al. 1997, Carlson 1998). Általában azt mondhatjuk, hogy a biztonságos csecsemõkori kötõdés és a személyiségjellemzõk, például az egyéni rugalmasság közötti megfelelés csak bizonyos mintákban mutatható ki, míg másokban nem. A bizonytalanságból fakadó viselkedési problémák – ha ilyenek megfigyelhetõk – elõreláthatóságát különféle élmények, például a nemi különbségek, a környezeti stressz vagy a gyermek intellektuális képessége módosíthatják (Erickson, Sroufe és Egeland 1985, Fagot és Kavanagh 1990, Lyons-Ruth et al. 1993). Azok a bizonyítékok, melyek azt sugallják, hogy a kötõdés a késõbbi alkalmazkodás alapja, nem megbízhatók és nem egyértelmûek. Véleményünk szerint éppen az elmélet és az empirikus adatok között mutatkozó szakadéknak kell felhívnia az elméletalkotók figyelmét: eljött az ideje annak, hogy párbeszédet kezdjenek más elméleti megközelítések képviselõivel.

10.5. KÖTÕDÉS ÉS PSZICHOPATOLÓGIA Számos, alacsony rizikójú mintákkal foglalkozó kutatásban nem találtak kapcsolatot az elsõ két életévben mutatkozó bizonytalan kötõdés a középsõ gyermekkori évek érzelmi vagy viselkedésbeli problémái között (Feiring és Lewis 1996). A magas rizikójú csoportok vizsgálatakor viszont nagyobb valószínûséggel találni kapcsolatot a csecsemõkori kötõdés és az iskolai, illetve az azt megelõzõ évek – különösen a külvilággal kapcsolatos – problémái között. Például, egy magas szociális rizikójú csoportból választott mintán azok a gyerekek, akiknél a korai kötõdési kapcsolat bizonytalan volt, egészen a serdülõkorig hajlamosabbak a rosszkedvre, a szegényes kortárskapcsolatokra, a depresszió és az agresszió tüneteire (Weinfield et al. 1999). Két, ezen a mintán alapuló, jelenleg is zajló követéses vizsgálat serdülõkori pszichopatológiák felléptét jósolja meg. A serdülõkori szorongásos rendellenességeket leggyakrabban a bizonytalan csecsemõkori kötõdéssel szoktuk kapcsolatba hozni (Warren et al. 1997). Általánosságban az elkerülõ csecsemõk között lép fel zavar a legmagasabb (70%) arányban, az ellenálló csecsemõk között nem magasabb a diagnosztizálható pszichiátriai zavarok aránya, mint a biztosak között. Ugyanebben a mintában a 17 és 19 éves kori disszociatív tünetek az elkerülõ és a dezorganizált klasszifikációjú viselkedési skálák alapján elõre jelezhetõk voltak (Ogawa et al. 1997). Egy sor kutatás veti fel (Lyons-Ruth et al. 1989, Lyons-Ruth 1995, Shaw és Vondra 1995, Shaw, Owens, Vondra et al. 1996), hogy a dezorganizált kötõdés egyéb rizikófaktorokkal kombinálódva jelzi a késõbbi pszichológiai zavarok megjelenésére való sérülékenységet. Egy jelenleg is zajló, nagy mintával dolgozó kutatás (n=223) megerõsítette, hogy akiknél a csecsemõkori kötõdés dezorganizált klasszifikációt kapott, vagy 24 hónapos korban atípusosnak mutatkozott, ott 3 és fél éves korban nagyobb valószínûséggel mértek magasabb externalizáló viselkedést (Vondra, Shaw, Swearingen et al. 2001). Ráadásul, mint Greenberg 1999-es összefoglaló tanulmányából láthatjuk, gazdag szakirodalmi utalások vannak arra, hogy erõs a kapcsolat a kötõdés mérésének eredményei és a pszichopatológia között. A keresztmetszeti vizsgálatok azonban mindig nyitva hagyják annak a lehetõségét, hogy a nem biztos kötõdés csupán a gyermek pszichológiai zavarának egy további jele. 201


Egyetértés mutatkozik abban, hogy a kötõdési biztonság védelmet jelenthet a felnõttkori pszichopatológia ellen, és hogy kapcsolódik az egészségesebb személyiség olyan változóihoz, mint amilyen a szorongás alacsonyabb foka (Collins és Read 1990), a kisebb mértékûi ellenségesség, a rugalmasabb én (Kobak és Sceery 1988), valamint nagyobb készség a személyközi kapcsolatokon keresztül történõ érzelmi szabályozásra (Simpson, Rholes és Nelligan 1992, Vaillant 1992). A bizonytalan kötõdés rizikófaktorként szerepel, és súlyosabb depresszióval (Armsden és Greenberg 1987), szorongással, ellenségességgel, pszichoszomatikus betegséggel (Hazan és Shaver 1990) és kevésbé rugalmas énnel (Kobak és Sceery) kapcsolható össze. Öt kutatás társította a kötõdési mintákat a felnõtt pszichiátriai megbetegedésekhez (Dozier, Stovall és Albus 1999). A pszichiátriai zavarok szinte mindig összekapcsolhatók bizonytalan lelkiállapotokkal, és a határozatlan állapot ebben a csoportban mindig túlreprezentált. Allen hosszú távú követéses vizsgálatában (1996) egy magas rizikójú csoportban a lebecsülés és a feloldatlan visszaélés-történet elõre jelezte a kriminális viselkedést és a kemény drogok használatát. Bár többen felvetették, hogy az elutasítottság állapota antiszociális személyiségzavarral, étkezési zavarral, droghasználattal és -függõséggel kapcsolódhat össze, és a múlt által lekötött lelkiállapotok pedig olyan rendellenességekkel, amelyekre a saját érzelmekbe való belemerülés jellemzõ, mint amilyen a depresszió, a borderline személyiségzavar, a rendelkezésünkre álló kutatások mégsem támasztják alá ezt a leegyszerûsített modellt (Fonagy et al. 1996). Eagle (1999) olyan bizonyítékokat sorol fel, hogy bár a múlttal foglalkozó személyiség több pszichológiai kínt él meg, az elkerülõ módon kötõdõ egyének körében mégis nagyobb a pszichoszomatikus betegségek és tünetek gyakorisága. Az ilyen kutatásokkal kapcsolatban akad azonban néhány gond. Ilyen elõször is az I. tengelyen található rendellenességek komorbiditása, különösen az aránylag súlyos klinikai csoportok esetében, ahol a komorbiditás szélsõségesen magas. Ez eleve kizár minden egyszerû megfelelést a kötõdési klasszifikáció és egyfajta pszichiátriai megbetegedés között. Másodszor: a kötõdési csoportok kódolási rendszere nem igazán független a klinikai állapottól, és néhány állandó kapcsolat egész egyszerûen átfedésbõl ered. (Például ha az elkerülõ klasszifikáció kritériuma az, hogy hiányzik a korai kötõdési élmények elõhívására való képesség, és az emlékezéssel kapcsolatos gondok a major depresszió diagnosztikus kritériumai közé tartoznak, akkor a kettõ között bármiféle kapcsolat csak akkor vehetõ komolyan, ha a kötõdéssel kapcsolatos emlékezéshiány kimutathatóan kívül esik a major depressziós beteg által elmondott általános emlékezetbeli problémákon.) Harmadszor, a felnõtt kötõdéskódolási rendszerét nem klinikai csoportokra gondolva fejlesztették ki, ezért nem világos, a pszichiátriai betegség súlyossága önmagában mennyire torzítja el a kötõdési klasszifikáció mérését. Napjainkban még hiányoznak azok a validitásvizsgálatok, melyekre azért van szükség, hogy megállapíthatóvá tennék a kötõdésmérések alkalmasságát a pszichopatológiai osztályozásra. Manapság olyan vizsgálatok zajlanak, melyekben a kötõdésosztályozást kapcsolatba hozzák a kezelés kimenetelével, és a kötõdés-osztályozást bizonyos diagnosztikus csoportokon belül elõrejelzésként kezelik. Az elkerülõ felnõttek relatíve terápiarezisztensek. Tagadják, hogy segítségre szorulnak, ezáltal megvédve magukat annak lehetõségétõl, hogy a gondozó esetenként nem áll majd rendelkezésükre. Esetleg visszautasítják a kezelést, ritkán kérnek segítséget (Dozier 1990). A múlt által lekötött típusba tartozó felnõttek általában képtelenek az együttmûködésre, arra,

202

10.5.1. A kötõdés felbomlása

hogy befogadják a terapeuta szavait és támogatását, ám a késõbbiekben függõvé válnak, és a terapeutát az órák között is felhívják (Dozier et al. 1991). Az ide vonatkozó szakirodalmat foglalja össze Sidney Blatt és munkacsoportja (Blatt et al. 1995, Blatt és Blass 1996, Blatt, Zuroff, Bandi et al. 1998). Blatt és munkatársai egy olyan ellentétpár bevezetését javasolták, mely igen tanulságos átfedést mutat a Bowlby–Ainsworth– Main-féle osztályozással. Kölcsönhatást tételeznek fel a szelf–másik reprezentációkat meghatározó kétféle fejlõdési irány között: az igény a) a kapcsolódás érzésére és b) az autonóm identitásra (Blatt és Blass 1996). Ezek a fejlõdési szükségletek a feltevés szerint az ontogenezis során együttesen hatnak, az egyensúly hiánya pszichopatológiai következményekkel jár. Az úgynevezett „anaklitikus kórosság” (a kapcsolódás iránti felfokozott igény – múlt által való lekötöttség/belebonyolódás) a függõ, hisztrionikus vagy a borderline személyiségzavarban van jelen. Az „introjektív kórosság” (az identitás iránti túlzott igényt elutasító vagy elkerülõ kórosság) a szkizoid, szkizotípiás, narcisztikus, antiszociális vagy elkerülõ egyének sajátossága. John Gunderson (1996) a borderline személyiségzavarról kötõdéselméleti szempontok alapján értekezve éppen a betegek anaklitikus patológiáját ismerte fel, mikor kiemelte az egyedüllét elviselésére való teljes képtelenségüket. A kötõdéselmélet személyiségközpontú megközelítése, dinamikai fejlõdési szempontjai révén ily módon lehetõvé teszi, hogy jobban megértsük a DSM-IV kategorizálás szerinti pszichiátriai zavarokat. Például Blatt és munkatársai kapcsolódási-autonómia dialektikát használva kétfajta depressziót tudtak megkülönböztetni: egy dependens (anaklitikus) típust és egy önkritikus (introjektív) típust (Blatt és Bers 1993). A borderline személyiségek depresszióját az üresség, a magányosság, a reménytelenség és labilis, diffúz érzelmek jellemzik. A nem borderline személyiségek súlyos depressziójában ezek az aspektusok negatív korrelációt mutattak a depresszió súlyosságával, míg a borderline eseteknél ugyanazok a tünetek a mérés megbízhatóságának határain belül szinte pontosan korreláltak a súlyossággal (Westen et al. 1992, Rogers, Widiger és Krupp 1995). Ez a megkülönböztetés pontosan elõre jelzi a kezelésre adott választ. Például a pszichoterápia depresszióra való hatékonyságának az NIMH-ben (National Institute of Mental Health) történt vizsgálata során (Elkin 1994, Blatt et al. 1998) a tökéletességre törekvõk (introjektív típus) az elsõ néhány ülést követõen nem javultak, míg azok a betegek, akik nagyon igénylik a helyeslést (anaklitikus típus), a kezelés második felében lényeges javulást mutattak (Blatt et al. 1995). Általánosságban elmondhatjuk: lehetséges, hogy az elutasító típusú betegek a legtöbb rövid terápiában rosszul teljesítenek (Horowitz, Rosenberg és Bartholomew 1996). A pszichoanalitikus megközelítés értékét mutatja, hogy a legtöbb depressziókutatás nem fedezi fel és nem különbözteti meg ezt a két csoportot, holott a pszichológiai kín átélése a csoportokban jelentõsen eltérõ. A személyközpontú kötõdéselmélet megközelítési módja, mely a világ mentális reprezentációit állítja középpontba, a pszichológiai zavarok elõrejelzéséhez kifinomultabb módszereket bocsát rendelkezésünkre.

10.5.1. A kötõdés felbomlása A kötõdés kutatásának területén jelenleg kétségtelenül a dezorganizált/dezorientált kötõdési viselkedés vizsgálata tekinthetõ a legígéretesebbnek. A dezorganizált/dezorientált kötõdést az Idegen Helyzet-vizsgálatban ellentmondásos viselkedési minták egymást követõ vagy egyidejû megjelenése jellemzi: irány nélküli vagy megszakadt mozgások, sztereotípiák, rendelle203


nes testtartás, fagyosság, a szülõtõl való félelem vagy irány nélküli kóborlás (Main és Solomon 1986, 1990). Main és Hesse immár klasszikus elemzése a dezorganizált kötõdési viselkedést a rettegõ, illetve a rettenetes gondozói magatartással hozta kapcsolatba: olyan csecsemõkrõl van szó, akik nem tudják megoldani azt a paradox helyzetet, hogy attól félnek, akitõl vigaszra várnak (Main 1995). Az eltelt évtizedek során sok mindent tudtunk meg a dezorganizált kötõdésrõl. Dezorganizált kötõdésvizsgálatok metaanalízise, mely 2000 anya-csecsemõ pár megfigyelésén alapult (van Ijzendoorn et al. 1999), 14%-os prevalenciát becsült középjövedelmû csoportokban, és 24%-ot az alacsony jövedelmû mintán. A serdülõkorú anyák csecsemõi között hasonlóképpen túlreprezentált (23%) a dezorganizált, kevesebb a biztos kötõdésû (40%, illetve 62%), és magasabb az elkerülõ kötõdésû (33%, illetve 15%) csecsemõk aránya. A dezorganizált kötõdés megoszlása meglehetõsen állandó (r=36) (van Ijzendoorn et al. 1999), és a vizsgálatokban arra is van némi utalás, hogy ha mégse, akkor az állandóság hiányát az magyarázhatja, hogy a dezorganizált csecsemõk száma 12 és 18 hónapos kor között növekszik (Barnett, Ganiban és Cicchetti 1999, Vondra, Hommerding és Shaw 1999). Elég sokat tudunk már a dezorganizált kötõdés okairól. A kötõdés dezorganizáltságának prevalenciája szoros kapcsolatban áll olyan családi rizikótényezõkkel, mint a bántalmazás (Carlson, Cicchetti, Barnett és Braunwald 1989) és a major depresszió (Lyons-Ruth, Connell, és Grunebaum 1990, Teti et al. 1995). Ráadásul teljesen bizonyított a kapcsolat a baba dezorganizált kötõdése és az anya Felnõtt Kötõdési Interjújában kimutatható feldolgozatlan gyász vagy visszaélés között (van Ijzendoorn 1995). Három vizsgálat segített annak az elsõ pillantásra misztikusnak tûnõ kapcsolatnak a tisztázásában, mely az anyai narratívának a múltbéli traumákkal kapcsolatos csúsztatásai és a csecsemõ anyjával szemben az Idegen Helyzetben tanúsított bizarr viselkedése között mutatkozik. Jacobovitz és munkatársai szoros kapcsolatot találtak a baba születését megelõzõen felvett Felnõtt Kötõdési Interjúban lévõ csúsztatások és azon megfigyelés között, hogy nyolc hónapos korban az anya viselkedése a baba irányában félelmet kelt és félelmet tükröz (Jacobovitz, Hazen és Roggs 1997). Ez szélsõségesen erõszakos viselkedést, vicsorgást, látható transszera állapot felléptét jelenti. Ha az anya megoldatlan traumája 17 éves kora elõtt történt, akkor rémült és rémítõ viselkedése még nyilvánvalóbb volt. Érdekes, hogy ezek a feloldatlan traumában élõ anyák a gondoskodás olyan egyéb tényezõinek tekintetében, mint az érzékenység, a melegség stb. nem mutattak eltérést a minta többi résztvevõjétõl. Egy hasonló vizsgálatban Schuengel és munkatársai azt találták, hogy a határozatlannak és bizonytalannak besorolt anyáknál gyakoribb a rémült, illetve rémítõ viselkedés, mint a határozatlan/biztosnak besorolt anyák esetén (Schuengel et al. 1999). Ha az anya viselkedése félelmet tükröz vagy félelmet kelt, megjósolható a gyermeke dezorganizált kötõdése. A legerõteljesebb elõrejelzést azonban a disszociatív anyai magatartás jelentette. Egy ezektõl független vizsgálat során Lyons-Ruth és munkatársai is úgy találták, hogy a rémületet tükrözõ és rémületet keltõ magatartás alapján megjósolható a dezorganizált kötõdés (Lyons-Ruth, Bronfman és Parsons 1999), különösen akkor, ha az anya teljesen félreértelmezte a baba kötõdési jelzéseit, és ha olyan ellentmondásos jelzéseket adott, melyek egyszerre hívták elõ és utasították el a kötõdést. Keresztmetszeti és hosszú távú kutatások alapján általános egyetértés mutatkozik abban, hogy a dezorganizált csecsemõkori kötõdés a gyermekkor középsõ idõszakában kontrolláló kötõdési viselkedéssé alakul (van Ijzendoorn et al. 1999). Megfigyelések jelzik, hogy a dezor204

10.5.1. A kötõdés felbomlása

ganizált gyerekek kevésbé képesek arra, hogy más gyerekekkel játsszanak, konfliktusaikat kezeljék (Wartner et al. 1994), és kevésbé következetesek interakcióik a velük egy korcsoportba tartozó gyermekekkel (Jacobovitzs és Hazen 1999).

10.5.2. Utak a csecsemõkortól a felnõtt patológiákig A kötõdéselmélet modellként szolgál számunkra a korai gyermekkor élményei és a késõbbi fejlõdés, különösen a pszichopatológia megjelenése közötti integrációhoz. Ahogyan ez a rövid összefoglalás is jelzi, az interperszonális élmények folyamatosságának bizonyítékai figyelemre méltóak, bár nem zárnak ki minden kétséget. Több empirikus vizsgálatokon alapuló modell is képes számot adni a megfigyelt folyamatosságról. A legegyszerûbb modell (Lamb et al. 1985, Lamb 1987, Belsky 1999, Thompson 1999) nem a mentális szerkezet, hanem csupán a szociális környezet, például a gondozás minõségének terminusaiban beszél folyamatosságról. Több nagyszabású vizsgálat bizonyítja, hogy – legalábbis nagyfokú depriváció esetén – a korai élmények hatása folyamatosság híján is fennmarad (Chisolm 1998, Marvin és Britner 1999, O’Connor, Rutter és Kreppner 2000). A folyamatosság magyarázatául szolgáló második mechanizmus a kapcsolatok reprezentációjával kapcsolatos. Ebben a keretben a csecsemõkori érzékeny gondoskodás a kapcsolatok olyan mûködõ modelljét teremti meg, amelybe az intimitás és a gondoskodás iránti, a másiktól elvárt pozitív elvárások mélyen beivódtak, befolyásolva az észlelést, a kogníciót és a motivációt (Bretherton és Munholland 1999). A mindenre kiterjedõ tulajdonítási elfogultságok egyre növekvõ irodalma (Crick és Dodge 1994; Coie és Dodge 1998; Matthys Cuperus és van Engeland 1999) is összhangban áll ezzel, s közvetlen észlelések szintén ezt a nézetet támasztják alá (Cassidy, Kirsh, Scolton és Parke 1996). A harmadik magyarázat az idegszervezõdés folyamatosságának és a mögöttes génkifejezõdésnek a szintje. Myron Hofer rágcsálókkal végzett kísérletei megmutatták, hogy az anyához való közelség és a vele való interakció evolúciós értéke messze több mint védelem, s magában foglalja a csecsemõ fiziológiai és viselkedési rendszere szabályozásának sokféle lehetõségét is (Hofer 1995, Polan és Hofer 1999). Hofer új megfogalmazásában egészen más magyarázatot kapunk azokról a jelenségekrõl, melyeket általában a kötõdés címszó alatt tárgyalnak. A hagyományos kötõdésmodell nyilvánvalóan körkörös: a szeparáció megbont egy társas köteléket, melynek létezését a szeparációra adott válaszból következtetjük ki. Hofer modelljében a „veszteségben” nem elsõsorban a kötelék, hanem egy magasabb rendû szabályozási rendszer kialakulásának lehetõsége vész el. A kötõdés olyan idegszervezõdési változásokat jelölhet, amelyek késõbbi pszichológiai zavarokkal kapcsolatosak. Például a kora gyermekkorban megszilárduló érzelmi szabályozás alapvetõen megváltoztathatja az amygdalában a félelemkondicionálási folyamatokat (LeDoux 1995) vagy a prefrontális kéreg és a limbikus rendszer kapcsolatát (Schore 1997a). Állatkísérletek megbízható adatokat szolgáltatnak azokról a folyamatos változásokról, amelyek a stresszválaszok mechanizmusaiban következnek be adverz kötõdési élmények nyomán (Meaney et al. 1998, Plotsky és Meaney 1993). Állatkísérletek bizonyítják a korai stressz hatását egy sor neurobiológiai rendszerre, mint amilyen a hipotalamusz–hipofízis–mellékvese tengely, a dopaminerg, noradrenerg és szerotoninerg rendszer (Bremner és Veretetten 2001). Ráadásul emlõsökön a korai adverz kötõdési élmények a likvorban fokozott kortikotropin releasing faktor szintet okoztak, és a viselkedést is hosszú távon befolyásolták (Coplan et al. 1996). Állatkísérleti modellek azt is bizonyítják, hogy bizonyos beavatkozások mérséklik a korai stressz negatív hatását, ez pedig az agyi 205


plaszticitás meglétére utal. Ha patkánykölyköket születésük után kezeltek, az növelte a II. típusú glükokortikoid receptorhoz való kötõdést, és ez a glükokortikoidra való fokozott visszacsatolás-érzékenységük egész életükre fennmaradt (Meaney et al. 1998, Meaney, Aitken Sharma és Sarrieau 1989). A feltevés szerint ez annak köszönhetõ, hogy a kezelt patkányok anyjuk részérõl történõ ismétlõdõ nyalogatása egyfajta „stresszoltás” szerepét játszotta (Liu et al. 1997). A korai stresszrõl kimutatták, hogy egy életen át fokozza a noradrenerg rendszer érzékenységét (Francis, Caldji, Champagne et al. 1999). Ami a szerotonin-rendszert illeti, találtak egy sor stresszort, melyek a prefrontális kéreg mediális részében (Pei, Zettersttorm és Fillenz 1990, Inoue, Tsuchiya és Koyama 1994) és más helyeken is, például a locus coeruleusban (Kaehler, Singewald, Sinner et al. 2000) fokozzák a szerotonin forgalmát. Súlyos stressz következményeként károsodhat a hippokampusz (O’Brien 1997). Láthatjuk, az állatkísérletek a lehetséges utak gazdag választékát kínálják, melyek a korai pszichoszociális élményeket összekapcsolhatják a kötõdéssel és a pszichopatológiával. A klinikai körülmények között vizsgált populációktól eredõ adatok aránylag szélsõséges környezetekre vonatkoznak. Ezek az eredmények egészében véve megfelelnek az állatkísérletek eredményeinek, habár az emberkutatások éppen csak elkezdtek azzal foglalkozni, hogy miként hat a korai stressz az agy szerkezetére és mûködésére (Rutter 2000). Gyermekkori traumán átesett felnõttek vizsgálatában kimutathatók a hipotalamusz–agyalapi mirigy–mellékvese (HPA, hypophysis–pituitary–adrenal) tengely hosszú távú változásai (Bremner et al. 1997). A biztonságos kötõdésnek feltehetõen fontos biológiai összetevõi vannak, és bonyolult kapcsolat létezik a kötõdés és a HPA-tengely között. Néhány vizsgálat kimutatta, hogy a bizonytalanul kötõdõ csecsemõk, különösen a dezorganizált típusúak HPA-tengelyreakciója fokozott (Spangler és Grossman 1993, Nachmias et al. 1996). Feltételezhetõ, hogy a fokozott HPA-aktivitás nem valamilyen integrált fiziológiai válasz része, mint amilyen a stresszválasz, hanem inkább a korábbi anya–csecsemõ interakció szabályozó hatásának hiányára utal. A gondozó hiányában, legalábbis az állati modellen belül, egy sor olyan szabályozó folyamat vonódik vissza, amely a kötõdési viszonyon belül rejtve jelen volt. Állatkísérletek során, amikor az anya és a kölyök közötti interakciók különbözõ elemeit manipulálták, bebizonyosodott, hogy a kölykök a szeparációra bizonyos HPA-válaszokkal reagáltak, míg másokkal nem. Mindennek emberre való alkalmazhatósága persze még messze nem egyértelmû. Hofer (1996) amellett érvel, hogy a nem megfelelõ korai gondozás azért okoz zavarokat, mert hiányzik a természetes egyenletes moduláció és a fiziológiai koordináció, és ez zavarja az érzelmek és a viselkedés állandó mintáinak rögzülését. Az emberi és az állati modellek közötti legfontosabb különbség, hogy míg állatkölykök esetében a szabályozás forrása valószínûleg a viselkedési interakciók szintjén található, addig az anya–csecsemõ interakció esetében ez a szubjektív elvárások (kognitív reprezentációk vagy a viselkedések modelljei) közötti gyors kicserélõdések szintjén is elõfordul. A szociális támogatás segítõ hatása a kölcsönhatásbeli szabályozások visszanyerésén keresztül mûködhet. Ismeretlen környezetben vizsgálva a. stressz hatására adott HPA-választ azt tapasztalhattuk, hogy a megemelkedett kortizolszint csak az anyjukhoz bizonytalan típusú kötõdést mutató (Nachmias et al. 1996) gátolt gyermekekben volt észlelhetõ. Gátolt, de biztosan kötõdõ gyerekek nem mutatták ezt az emelkedést, ami azt jelzi, hogy a biztos kötõdés lehetséges védelmi tényezõ. A folyamatosság lehetséges negyedik mediátora a viselkedési zavar és a zavart kötõdési viselkedés izomorfizmusa. Greenberg (1999) szerint a zavart viselkedés olyan kötõdési straté206

10.6. PSZICHOANALITIKUS EREDMÉNYEK A KÖTÕDÉSELMÉLETEKBEN

giának is tekinthetõ, melynek célja a szülõhöz való viszony szabályozása. Például az ellenálló viselkedés szabályozhatja a szülõ gyerekhez való közelségét és figyelmét. Az ösvény, mely a figyelmet irányítja és összpontosítja, egészen mostanáig kevés figyelmet kapott. Ez a képesség, ahogyan ezt a legutóbbi idõkben megfigyelhettük, a biztos kötõdés sokféle felismert következményéhez kapcsolódik, beleértve a társas kompetenciát, az empátiát, a szimpátiát, a mérsékelt szintû agresszivitást és a tudatosság fejlõdését (Kochanska et al. 1998), Esisenberg, Fabes, Guthrie és Reser 2000, Esisenberg, Guthrie et al. 2000, Kochanska, Murray és Harlan 2000). Léteznek közvetett bizonyítékok, hogy az anya-gyermek kapcsolat meglehetõsen fontos tényezõ az erõfeszítést igénylõ figyelmi kontroll mûködés minõségének alakulásában (Rothbart és Bates 1998). Például csecsemõkori nagy kölcsönös reszponzibilitású anya-gyermek kettõs esetén a gyerekek lelkiismeretesebbekké váltak, és jobban tudták követni az utasításokat (Kochanska és Murray 2000). Egy érdekes tanulmány, mely másik minta alapján készült, azt mutatja, hogy a 14 hónapos korukban bizonytalan típusú kötõdést mutató csecsemõk érzelmeiket csak nehezen tudták szabályozni. Az eredmény világosan jelezte, hogy mindez nem volt összefüggésben a temperamentum változóival. A gyermek érzelmi reakcióinak ellenõrzése néhány helyzetben 9, 14 és 22 hónapos korban azt mutatja, hogy a 14 hónapos kötõdési klasszifikáció kitûnõ elõrejelzõje maradt a gyermek érzelmi életének (félénkség, düh és kín élmény olyan helyzetekben, melyeket azért hoztak létre, hogy örömöt váltsanak ki). Mindennek számos oka lehet. Ám az erõteljes neurofiziológiai bizonyítékok, amelyek kapcsolatot teremtenek az erõfeszítést igénylõ kontrollban részt vevõ figyelmi mechanizmusok és az érzelmi válaszok szabályozása között, arra utalnak, hogy a biztos kötõdés egyik útja azokon a magasabb rendû mûködési módokon keresztül vezet, amelyek gátolják az uralkodó (éretlen) válaszokat, hogy ezzel teret engedjenek a jobban szocializált, bár nem domináns válaszoknak. Azok, akiknek az anyja rendelkezett ezzel a képességgel a korai interakciók során, egész életükben ügyesebbek lesznek ebben a központi jelentõségû feladatban. Végezetül: a mentalizáció mind neurofiziológiailag (Frith és Frith 1999), mind fejlõdésileg (Carlson és Moses 2001) kulcsfontosságú emberi képesség. A biztos kötõdés szorosan kapcsolódik a szülõ mentalizációs képességéhez (Fonagy, Steele, Moran et al. 1999), ahhoz, hogy a baba viselkedését érzelmek és intenciók terminusaiban tudja megérteni (Meins et al. 2001), és ahhoz, hogy a késõbbiekben a gyermek képessé váljon ilyen mentális állapotok reprezentációjára. Emiatt a biztonságos kötõdést mutató egyedek általában fejlettebb szimbolikus képességeit részben az közvetíti, hogy készek mentális állapotok terminusaiban gondolkodni. S ez olyan képesség, mely komoly elõnyt jelent a kapcsolatokban (Dennet és Haugeland 1987, Bogdan 1997, 2001).

10.6. PSZICHOANALITIKUS EREDMÉNYEK A KÖTÕDÉSELMÉLETEKBEN A kötõdéselmélet számos fontos szerzõjére hatottak pszichoanalitikus elgondolások – és viszont. Karlen Lyons-Ruth kutatásai áttörést jelentenek a csecsemõkori dezorganizált kötõdés természetére, okaira és következményeire vonatkozóan, és kapcsolati diasztázis modellje a jelenleg rendelkezésre álló egyetlen pszichoanalitikusan orientált magyarázat ezen adatok értelmezésére (Lyons-Ruth, Bronfman és Atwood 1999). A modell alapján megjósolható, hogy egy már dezorganizált módon mûködõ gondozó-kötõdési rendszer esetén gyakoribb lesz a traumatizáció, és annak feloldása nehezebbé válik. Lyons-Ruth annyiban modernizálja Bowl207


byt, hogy a közvetlen s a késõbbi, közvetett dezorganizációt egyaránt a késõbbi kimenetel lehetséges determinánsaiként kezeli. Van olyan elõzetes adat, amely megfelel ennek a modellnek (Ogawa et al. 1997). A modell sok tekintetben összeköti a kutatási eredményeket a pszichoanalízis klinikai gyakorlatával. Lyons-Ruth egy kiváló kutató pszichoanalitikusokból álló csoport tagja, mely Bostonban azon dolgozik, hogy megértse a pszichoanalízis során zajló változási folyamatot. Ez a kódolt kapcsolati élményekre vonatkozó integrált pszichológiai modell létrehozásával kecsegtet, valamint azon mûködések megismertetésével is, melyek révén az a terápia során megváltoztatható (Lyons-Ruth 1999). Bár a kapcsolati diasztázis modellje még nem illeszthetõ teljesen a pszichoanalitikus ideák közé, mégis John Bowlby óta ez a pszichoanalitikus kutatók által kifejlesztett legigényesebb kötõdéselméleti modell. Morris Eagle arról a széles alapról összpontosít a pszichoanalízis és a kötõdéselmélet integrációjára, melyet a pszichoanalízis számára a kapcsolati (tárgykapcsolati) perspektíva befogadása jelent. Eagle álláspontja szerint (1997, 1998, 1999) a kötõdéselmélet legfontosabb állításai – a csecsemõkori „biztonságérzés” szubjektív élménye és annak a további fejlõdésre gyakorolt hatása – és a tárgykapcsolati elmélet állításai átfedik egymást. Eagles szerint a kötõdéselmélet a klasszikus analitikus elmélet, különösen a freudi és a kleini teória bizonyos oldalaira adott „válasz és korrekció” (Eagle 1997 217). Hangsúlyozza, hogy a külsõ és a belsõ tényezõk szerepérõl gyökeresen eltérõen vélekedik a hagyományos pszichoanalízis és a kötõdéselmélet. A kötõdéselméletet pedig pszichoanalitikus szempontból veszi erõteljes vizsgálat alá. Vitába száll például Bowlby azon állításával, hogy a belsõ munkamodellek a gondozóval való tényleges interakciókat tükrözik (Eagle 1999). Eagle nem a szokásos érvelést választja, mely szerint különbözõ csecsemõk temperamentumuktól függõen különféle válaszokat hívhatnak elõ a gondozóból (ez az ún. gyermek–szülõ hatás), hanem azt állítja, hogy ugyanazt a gondozói viselkedést alkatuktól függõen másként élhetik meg más és más csecsemõk. Sajnálatos módon azonban, bár Eagle tökéletes logikát követ, a modern genetika miatt végtelen regresszusba bonyolódik, mivel maga az alkat is függ az élményektõl (Kandel 1998, 1999). Az alkat nem abszolút, és lehetséges, hogy a Bowlby-féle belsõ munkamodell jósolja meg legjobban, hogy egy bizonyos gén kifejezõdésre jut-e, vagy nem. Ez azonban kényes kérdés: Eagle kritikáját a kötõdéselmélet túlzott objektivitásra törekvésérõl ajánlatos komolyan venni. Bár Eagle bírálja a kötõdéselméletet, annak erõs oldalait, különösen empirikus megalapozottságát igen nagyra értékeli. A kötõdéselmélet kutatásának fõ vonulatától függetlenül fejti ki véleményét, és ez lehetõvé teszi számára, hogy igen kritikusan vizsgáljon kulcsfontosságú fogalmakat (mint amilyen például a biztonság és a narratív koherencia közötti kapcsolat). Eagle ugyan semmiképpen sem tekinthetõ a kapcsolatelmélet képviselõjének (és a múltban nagyon kritikus volt ezzel az elmélettel szemben), mégis ahogyan a pszichoanalízis és a kötõdéselmélet integrálására törekszik, abban egészen közel kerül olyan kapcsolati teoretikusokhoz, mint amilyen Mitchell. A pszichoanalitikus és a kötõdéselméleti elgondolások elméleti és klinikai integrációja Jeremy Holmes munkásságában: ez jelenleg a „kötõdéselméleti pszichoterápia” legteljesebb kifejtése. Holmes szerint (2000) ha a pszichoanalízis meg akarja tartani helyét a tudományban és a gyógyászatban, sürgetõ feladatokat kell megoldania, és a kötõdéselméletben erre kitûnõ szövetségesre lelhet. Felhívja a figyelmet a kötõdéselmélet hívei és a pszichoanalitikusok közötti nézeteltérésre, mely az anya–csecsemõ kapcsolatra vonatkozik az élet elsõ néhány hó208

10.6. PSZICHOANALITIKUS EREDMÉNYEK A KÖTÕDÉSELMÉLETEKBEN

napjában. A kötõdéselmélet hívei nagy fontosságot tulajdonítanak azon utaknak, melyeken az anya és a csecsemõ a születés pillanatától kezdve keresik, hogy miként kapcsolódjanak egymáshoz. Ezzel szemben Mahler (1975) klasszikus fejtegetése szerint az élet elsõ néhány hónapjában létezik egyfajta differenciálatlan szimbiotikus szakasz. Holmes szerint Myron Hofer kutatásai (lásd alább) azt bizonyítják, hogy az anya akciói megváltoztatják a csecsemõ fiziológiáját. Holmes azt állítja, az érzelmek egyfajta emberi pszichológiai immunrendszer részei, amely az egyént figyelmezteti a veszélyre. A biztos kapcsolat az immunrendszer által felkínált fiziológiai védelem érzelmi megfelelõje. A trauma mindezt megsemmisíti, széttöri. Holmes szerint borderline személyiségzavar a következménye, ha korai traumát, anyai depressziót vagy más, hasonló élményt követõen a korai anya–gyerek kapcsolat pszichofiziológiai szabályozórendszerében zavar támad. Holmes a kötõdéselméletet a pszichoterápia középpontjába helyezi (Holmes 1993a-b). Mélységesen nem ért egyet Bowlby rögtönzött kommentárjával, mely szerint a pszichoterápia feladata csupán az, hogy biztos alapokat szolgáltasson. Holmes (1998) a narratív képesség három mintaértékû patológiáját határozza meg: a) merev történethez való ragaszkodás (elutasító), b) történet nélküli élményekkel való túlterheltség (múlt által lekötöttség), c) képtelenség olyan narratíva fellelésére, mely elég erõs ahhoz, hogy tárolóul szolgáljon a traumatikus fájdalom számára (feloldatlan). A narratív képesség patológiái mély és megkülönböztethetõ hatással vannak a klinikai folyamatra. Az elsõ kategória a beteg történetének rugalmatlan változatát tartalmazza, mely akadályozza az átdolgozást és az újra összegyûjtést. Ennek ellenkezõjeként, a „belegabalyodott” felnõttekkel való munka során a terapeutának a mindent elöntõ érzelmek zavarában kell megtalálnia az utat. Holmes specifikus terápiás megközelítésre tesz javaslatot: ez a BABI (Brief Attachment Based Intervention, Rövid Kötõdésen Alapuló Beavatkozás), mely egy relatíve jól strukturált beavatkozás a mérsékelten súlyos pszichológiai zavarok esetében. Idõben behatárolt, nagy hangsúly esik a megfogalmazásokra, sokszorosított anyagokat használ, házi feladatokat javasol az ülések közötti idõkre, és integratív, mivel rogersi, dinamikai és kognitív viselkedésen alapuló technikákat alkalmaz. Arietta Slade a következõ jelentõs személyiség a klinikai gyakorlat és a kötõdéskutatás összekapcsolásának terén (Slade 1999a). Slade szerint nem a kötõdéselmélet követel meg egy bizonyos pszichoterápiás megközelítést, hanem inkább a kötõdés természetének és dinamikájának megértése ad útmutatást a klinikai gondolkodás számára (Slade 1996, 2000, Slade et al. 1999). Bemutatja, hogy ha figyelünk olyan jelenségekre, mint a hang megváltozása, a vétések, az irrelevanciák és a diskurzus szervezésében történõ még finomabb törések, azok a kötõdésben és a klinikai kontextusban tág körben azonosak. Ha a terapeuta figyel a narratíva hibáira, akkor felfigyel azokra az esetekre, ahol a beteg képtelen egy élmény mentalizációjára. Slade (2000) szerint a narratíva ilyen hiányai egyben jelzik a beteg azon gyerekkori élményének természetét, melynek következtében a jelenlegi hiány létrejöhetett. Slade (1999, 2000) a gyermekekkel folytatott klinikai munka esetében is figyelembe veszi a kötõdéselmélet és kutatás érvényességét. Két problémára világít rá. Elõször: a gyermek számára a kötõdés nem a múlt, hanem a jelenleg folyó kezelés része, melyet saját múltjának élményei és a szülõk kötõdéstörténete határoz meg. Másodszor: Slade fontos vizsgálatokat végzett arról, hogy az anya miként reprezentálja gyermekét, hogyan befolyásolja ennek mértékét saját kötõdésélménye, és ez mennyire módosítható a terápia során. Klinikai munkája középpontjában az a koncepció áll, hogy kapcsolat van a között, ahogyan az anya képes gyermeke reprezentációjára és felis-

209


merésére, és a között, hogy a gyermek mennyire képes saját magát gondolkodó és érzõ személyként felismerni. Selma Fraiberg (1980) szerint a csecsemõ és a szülõ közötti zavar az elsõ három év során olyan megoldatlan konfliktusokat jelez, melyek az egyik vagy mindkét szülõ saját gyermekkora fontos alakjaival kapcsolatosak. Fraiberg a következõket írja a Kísértet a gyermekszobában címû írásában: „A szülõkkel vizsgálat alá vesszük a múltat és a jelent, hogy megszabadítsuk õket és kisbabájukat a múlt ‘szellemeitõl’, melyek elárasztották a gyermekszobát, azután pedig az értelmezés segítségével jelentéssel bíró kapcsolatra kell törekednünk a múlt és a jelen között.” (Fraiberg et al. 1975) A kötõdéselmélet és ez a pszichoanalitikus csecsemõ–szülõ pszichoterápia Alicia Lieberman munkássága révén kapcsolódik össze napjainkban (1991). Lieberman felismerte azokat az ellenállásokat, melyekkel a csecsemõ–szülõ kapcsolattal foglalkozó terapeuták közvetlen megközelítés esetében találkozhatnak (Lieberman és Pawl 1993, Pawl és Lieberman 1997). Klinikai megközelítésében azokra az érzelmi állapotokra összpontosít, melyek magukban foglalják a legfontosabb jelenbeli kapcsolatokat, és azt vizsgálta, hogy ezek az érzelmi állapotok hogyan jelennek meg a kisbabával kapcsolatban. (Eleven klinikai példára lásd Silverman, Lieberman és Pekarsky 1997). A belátásra orientált beavatkozásokon túl Selma Fraiberg (1980) a csecsemõanya pszichoterápia három másik terápiás módozatát is leírta. Ezek a következõk: rövid krízisintervenciók, fejlõdési iránymutatás és szupportív kezelés. Fraiberg eredetileg úgy gondolta, hogy a kisbaba az áttétel megfelelõ gyújtópontja. A kötõdéselmélet kontextusában ez jelentené a legjobb lehetõséget arra, hogy a kötõdési kapcsolat anyai belsõ munkamodelljét megfigyeljék. Az anya azonosul a babával, és végigjátssza a saját anyjával kapcsolatos élményeinek maradványait. Az élmények azonnalisága a kötõdési és a baba születése által elindított gondoskodási rendszer egyidejû aktiválásán keresztül éled fel. Ahogy a belsõ munkamodell-gondolat segít a szülõ élményei megértésében, úgy használják a bébi vélt belsõ élményeinek megértéséhez is. Lieberman és munkatársai (1993, 1999) a csecsemõ viselkedését az Ainsworth és munkatársai (Ainsworth et al. 1978) által körvonalazott védekezõ mechanizmusok mentén tárgyalják. Érdekes, hogy a védekezõ viselkedések kötõdési klasszifikációja szinte azonos azzal a drámai szelfvédõ mûködéssel, melyet Fraiberg figyelt meg a klinikumban (Fraiberg 1982). Bár tanulmányában említi Ainsworthot, úgy tûnik, ezt inkább azért teszi, hogy megkülönböztesse saját elképzeléseit a kötõdéselmélettõl, semmint hogy integrálja azokat. Abban az elméletben, melynek elkötelezte magát (a modern énpszichológia) nincs a csecsemõkori pszichés szerkezetnek olyan modellje, mely könnyen alkalmazható az infantilis elhárításokra. Csak a tárgykapcsolati elméletek, különösen pedig a kleini fejlõdéselmélet ruházza fel a csecsemõt kellõ mentális szerkezettel ahhoz, hogy azt elhárító mûködésnek tekinthessük.

10.7. A KÖTÕDÉSELMÉLET ÉS KÖTÕDÉSKUTATÁS ÉRTÉKELÉSE Bowlby munkásságát az ösztönkisülés-modell elkötelezett pszichoanalitikus hívei részérõl az a súlyos kritika érte, hogy nem eléggé pszichológiai jellegû (Freud 1960, Schur 1960), és hogy túl komplex reprezentációs képességet tulajdonít a csecsemõknek (Spitz 1960). Ezt a kritikát kapta Klein is. Ahogyan láttuk, a jelenlegi kutatások fényében mindezt újra kell értékelnünk. Másrészt Bowlby pszichoanalízis-kritikája némiképp õszintétlen volt, hiszen azzal érvelt, hogy saját, sok nyomon futó fejlõdésmodellje, amely egész sor fejlõdési utat kínál, el210

10.7. A KÖTÕDÉSELMÉLET ÉS KÖTÕDÉSKUTATÁS ÉRTÉKELÉSE

lentétes a pszichoanalízissel, mely egyetlen lehetséges fejlõdési utat javasol, s ennek mentén történhet a regresszió vagy a fixáció. Eközben olyan analitikusok munkáját hagyta figyelmen kívül, mint amilyen Anna Freud és Erik H. Erikson, akik hasonló, több nyomon haladó fejlõdési hálózatot tételeztek fel. Bowlby voltaképpen mindvégig a pszichoanalízis valamiféle karikatúrájával hadakozott. foglalkoztak a gyermeki viselkedés diszkontinuitásának a kötõdéselmélet terminusaiban való megfogalmazásával, vagy olyan esetekkel, mikor az élménynek, úgy tûnik, kevés befolyása van a gyermek szociális fejlõdésére. Egy másik korlát, hogy míg a pszichoanalízis a kapcsolatokkal szemben elsõbbséget ad az ösztönöknek és a testi folyamatoknak, a kötõdéselméletnek kevés mondanivalója van a testi szelfrõl és a szexualitásról. Döntõ fontosságú lehet a kötõdési kapcsolat az egységes fizikális és pszichológiai szelf meghatározásában, és ez érvényes az érett szexuális kapcsolatokra vonatkozóan is (Holmes 1993a). Általánosságban elmondhatjuk, hogy a kötõdéselmélet kezdeti reményei az Ainsworth és Bowlby kutatásait követõ három évtized során sok esetben teljesültek. Kimutatták, hogy a kötõdés független a temperamentumtól, és olyan folyamatok tartják fenn, melyek túlmutatnak a környezet stabilitásán. A kötõdési biztonság meghatározó tényezõit egyre jobban értjük, és ezek közeli kapcsolatba hozhatóak azzal, hogy a csecsemõt egyértelmûen pszichológiai lénynek érzékeljük. A csecsemõkori biztos kötõdés nem szükségképpen folytatódik az egész életen keresztül, de a korai kapcsolati bizonytalanság igen valószínûtlenné tesz egy késõbbi biztonságot. A kötõdéskapcsolat a gondozóval mind a gyermek, mind gondozója részére igen sajátos. Mindkettõjüknek lehetnek másfajta kapcsolataik a család többi tagjaival. Mégis, az FKI-vel mérhetõ belsõ mûködési modell valóban elõre jelzi, hogy melyik kötõdési típusba sorolható a gyermek. A kötõdési besorolás gyermekkortól eredõ hosszú távú következményeit illetõen a kutatások csak részlegesen váltották be a teoretikusok és a kutatók kezdeti reményeit. Nem kétséges, hogy bizonyos elõrehaladás történt. A bizonytalan-dezorganizált kötõdés alapján történõ elõrejelzés különösen komolyan veendõ figyelembe a különféle kedvezõtlen kimenetelek esetében, beleértve ebbe a pszichiátriai rendellenességeket is. A társítás semmiképpen nem közvetlen (Sroufe et al. 1999). Akik szélsõségesen kemény vagy zûrzavaros korai gondozásban részesültek, azoknál a figyelmi, érzelmi és szimbolikus szabályozás valószínûleg kisiklik, és a szelf-állapotok integrációja a viselkedési állapotokon keresztül soha nem érhetõ el teljesen. A korai kötõdési zavar ugyanis már önmagában hibás szelf-szervezõdésnek érzõdik (stressz-szabályozás, figyelemszabályozás és mentalizáció), és mivel ezek a képességek szükségesek ahhoz, hogy valaki bánni tudjon a szociális stresszhelyzetekkel, a korai évek kapcsolati zavara, a hozzá társuló egyéb szociális nyomásokkal, valóban elõre jelzi egy késõbbi lélektani zavar lehetõségét.

211

11. fejezet SÉMAELMÉLET ÉS PSZICHOANALÍZIS

A Bertalanffy által kidolgozott általános rendszerelmélet a biológiai rendszerek tanulmányozását kiemelte a fizika ismeretelméleti világából, és az emberi viselkedés számára megfelelõbb vonatkoztatási keretet alkotott meg. „Szemben az olyan fizikai erõkkel, mint a gravitáció vagy az elektromosság, az élet jelenségei csak a szervezetnek nevezett egyedi entitásokban találhatóak meg… (amely) egy rendszer, vagyis kölcsönös interakcióban álló részek és folyamatok dinamikus rendje” (von Bertalanffy 1968, 208). Az elme egy nyitott rendszer, amely feltárul a kívülrõl jövõ befolyásoknak és módosításoknak. A rendszerelméletet kiterjedten alkalmazták a fejlõdés strukturális pszichoanalitikus elméleteiben (például Peterfreund 1971, Basch 1976, Noy 1977, Rosenblatt és Thickstun 1977, Boesky 1988, Tyson és Tyson 1990) és más elméleti keretben úgyszintén (lásd például Bowlby 1980). E modell alkalmazásához a motivációt elsõsorban a pszichoanalitikus metapszichológia megfogalmazásainak dologiasító jellege és antropomorfizmusa, valamint az ezekbõl származó elkerülhetetlen logikai hibák adták. A fejlõdés rendszerelméleti szabályokba foglalása a fejlõdési folyamat sok komponensével foglalkozik szimultán az absztrakció különbözõ szintjein (Tyson és Tyson 1990, 32). Bowlby kötõdéselmélete, melyrõl az elõzõ fejezetben volt szó, az általános rendszerelmélet egy átfogó alkalmazása. Számos más, sokkal újabb pszichoanalitikus elképzelés bizonyos mértékben egyaránt épít a kötõdéselméletre és az általános rendszerelmélet eszméire, valamint a brit tárgykapcsolat-elméletek és a kognitív tudomány terén végzett kutatások is hatással vannak rájuk. Ezek közül néhányról lesz szó ebben a fejezetben.

11.1 HOROWITZ SZEMÉLYES SÉMÁK ELMÉLETE Horowitz (1989, 1992) megkísérelte a tárgykapcsolatok rendszerelméleti újrafogalmazását. Elméletére éppolyan erõs befolyást gyakorolt Bowlby (1980) belsõ munkamodellek-fogalma, Sandler szerep reszponzivitás-fogalma (Sandler 1976a, 1976b) és Kernberg elmélete (1984) a szelftárgy diádikus egységeinek modelljérõl, mint a modern kognitív tudományok fejlõdése. Javaslata szerint az egyén többféle sémát fejleszt ki önmagáról és másokról, melyek az alábbi két forma valamelyikébe illeszthetõek: vagy személysémák, vagy szerepkapcsolat-modellek. A személysémák hierarchikusan kapcsolódnak össze az „önmagam-a-másikkal-való-kapcsolatában” összetettebb sémájába (lásd Sternnél is, alább). A szelf-sémák integrálják az egyén tapasztalatát, és ideális esetben a szelf stabil képét biztosítják. A szerepkapcsolat-modellek azon kapcsolatok mintái, amelyek mind a kapcsolat fogalmának kialakulására, mind az interperszonális tranzakciók tényleges mintázódásaira hatással lehetnek. A szerepkapcsolat-modellek feltehetõen eseménysorokba rendezik az interakció-mintázatokat – akárcsak a színdarabok forgatókönyvei –, itt azonban ezeket az egyik személynek a másikkal szembeni elvárásai, kívánságai, valamint egyiknek a másikra vonatkozó értékelései révén határozzák meg. 212

11.1 HOROWITZ SZEMÉLYES SÉMÁK ELMÉLETE

A szerepkapcsolat-modellek egy konfigurációba szervezõdnek, mely az adott témával kapcsolatos kívánságok, félelmek és elhárítások halmazából áll. A vágyott konfigurációk erõs kívánságokat tartalmaznak, a rettegettek pedig félt szerepkapcsolat-modellekbõl állanak. Az elhárító mûveletek származékai kompromisszumokhoz vezetnek, amelyek vagy adaptívak (ha sikeres), vagy problematikusak (ha nem), azonban mindkét esetben csökkentett affektív töltéssel. Egy problematikus szerepkapcsolat-modell konfiguráció negatív affektusokat vagy maladaptív vonásokat fog tartalmazni, azonban a rettegett szerepkapcsolat-modellnél sokkal kezelhetõbb formában. Ha egy vágy megvalósítását gátolja egy fenyegetés, akkor a vágyott szerepkapcsolat-modellre csökkentett megoldást találunk, ami a kívánság részleges kielégülését biztosítja. A különbözõ szerepkapcsolat-modellek között szoros együttjárás is megfigyelhetõ, vagyis az egyik által szervezett mentális állapot több más mentális állapotot is aktiválhat. Az ilyen mentális állapotok éppúgy reprezentálhatók az aktiválódás mintáival, mint ahogyan a neurális aktivitás párhuzamos megosztott számítógépes modelljeiben elképzelték. Horowitz (1991a-b) a sémák és a bejövõ információ össze nem illésének tekinti a szorongást. Ha az információt úgy értelmezik, hogy az egy rettegett sémára utal, szorongás fog fellépni. Így ha egy vágyott szerepkapcsolat-modell egy hatalommal bíró, útmutatást nyújtó személyhez fûzõdik, amely azonban egyúttal aktiválja a kizsákmányolás egy rettegett szerepkapcsolat-modelljét, a személy akkor is szorongani fog, ha egy jóindulatú hatalmi személy közelíti meg, a kizsákmányolás fenyegetése miatt. Ez beindíthatja a kontrollfolyamatokat, amelyek fokozhatják a távolságot ettõl a személytõl. A rettegett szerepkapcsolat-modell anticipálása szorongásként tapasztalható meg, anélkül hogy maga a kiváltó ok valaha is teljesen aktiválódott (tudatosult) volna. A kontrollfolyamatok extrém esetben személyiségzavart (ez esetben például szkizoid vagy paranoid típusút) okozhatnak. Bizonyos esetekben a részben megtapasztalt rettegett szerepkapcsolat-modell is szorongáshoz vezethet. Egy asszonyban, aki elveszti férjét, – aki megbízható volt, de nem volt szerethetõ – szorongás alakulhat ki, amikor új kapcsolatba kezd egy másik férfival, aki iránt sokkal intenzívebbek az érzései. A rettegett szerepkapcsolat-modell ez esetben az, hogy önmagát hûtlen feleségként látja, aki megalázza a megbízható, de számára unalmas férjét (lásd Horowitz 1991b). Poszttraumás stressz zavarban egy tapasztalat élénkem kódolódik az emlékezetben. Mivel nem integrálódott az egyén korábban integrálódott szelf-sémájába, könnyen bejövõ információként aktiválódik, és így félreértve a trauma újbóli fellépését vonja maga után. A trauma azzal is fenyegethet, hogy egy rettegett – például a gyenge és elárasztott szelf szerepkapcsolat-modellt aktivizálhat. A kompromisszumállapot lehet tagadás, deperszonalizáció, beszûkült affektusok és fokozott éberség (lásd Horowitz 1986a-b). A generalizált szorongásos zavarban a rettegett szerepkapcsolat-modell elkerülhetetlennek tûnik, vagy azért, mert kompromisszum nem elérhetõ, vagy mert a vágyott szerepkapcsolat-modell valamilyen rettegett komponenst tartalmaz. Horowitz modelljének legalaposabb kidolgozása a poszttraumás stressz zavar 12 üléses kezelése (1986a, 1991a), melynek célja a szerepkapcsolat-modellek átszervezése. Horowitz a narcisztikus személyiségzavar magyarázatára Kernberg és Kohut gondolatainak kombinációját javasolta, és azokat egy információfeldolgozási modellbe integrálja. Szerinte a narcisztikus egyének egy jellegzetes kognitív torzítással bírnak, amely az események jelentésének integrálásakor önmaguk felnagyítására kényszeríti õket, és hatására önmagukat a lehetõ legpozitívabban látják. Információfeldolgozásuk a dicséret és kritika forrásai értékelésében részrehajló. Továbbá a jelentések közötti keresztreferenciális aktivitás hiánya miatt 213

SÉMAELMÉLET ÉS PSZICHOANALÍZIS

össze nem illõ pszichológiai attitûdök különállók maradnak. Az információ jelentésének megváltoztatását használják a harag, a depresszió és a szégyen reaktív állapotainak elkerülésére. Horowitz (1987) leírásában a hisztrionikus személyiségeket a bejövõ ingerek impreszszionisztikus torzítása, a jelentések gyors és rövid értelmezése, és az emlékezet korlátozott kategóriái és hozzáférhetõsége jellemzi (lásd még Gardner et al. 1959). Az ilyen egyének a rájuk vonatkozó információt úgy szervezik, mintha passzívak, sérültek, gyerekesek lennének, és az ideális szelfjük integrálatlan és instabil lenne. Egy általános kognitív gátlás csökkenti a különbözõ reprezentációk integrálhatóságának a mértékét. A terápia funkciója e gátlás csökkentése. Horowitz modellje azáltal emelkedik ki a pszichoanalitikus megfogalmazások közül, hogy pszichiátriai zavarok egy sorára specifikus és átfogó keretet ajánl, egyúttal a kutatással szemben is nyitott marad. Klinikai vizsgálók megbízhatóan mérhetik a szerepeket, a szelf és a másik jellemzõit, vonásaikat, ezeket összekapcsolva kívánságfélelem-dilemmákba, amelyek egyes betegek pszichoterápiás üléseinek vizsgálatakor feltételezett szerepkapcsolat-modell konfigurációkba csoportosíthatók (pl. Horowitz és Eells 1993). Sok a hasonlóság a szerepkapcsolat-modell konfigurációk szabályokba foglalása és Luborsky Központi Kapcsolati Konfliktus Téma megközelítése között (Luborsky és Crits-Cristoph 1990, Luborsky, Barber és Beutler 1993). Nincsenek Horowitz terápiás stratégiáit vizsgáló randomizált, kontrollált hatékonyság-vizsgálatok. Horowitz nézetei a pszichoanalízist szorosabb kapcsolatba hozzák a pszichopatológia kognitív elképzeléseivel. Az utóbbiak magyarázataiban a viselkedés tudattalan meghatározóin van a hangsúly (lásd például Williams, Watts, MacLeod és Mathews 1988, Mathews 1990). Kiemelik a kóros emlékezetszervezõdést (például Foa és Kozak 1986) és a veszélyjelek tudatosulás nélküli, akaratlan aktiválódását és feldolgozását (Mathews és MacLeod 1986, McNally, Riemann és Kim 1990). Habár a tudattalan modellje a kognitív pszichológiában nagyon különbözik Freud és a pszichoanalitikusok tudattalanmodelljétõl, a Horowitz által kifejtett mechanizmusok és a kognitív teoretikusok által igazoltak lényegi vonásokban osztoznak. Nem világos, vajon a Horowitz által kidolgozott elméleti keret erõsíteni fogja-e a pszichoanalízis empirikus alapjait, vagy csak egyszerûen a konnekcionizmus egy alkalmazása, amely jelentõsen nem viszi elõre egyik területet sem (Fodor és Pylyshyn 1988).

11.2. STERN MEGKÖZELÍTÉSE Stern elsõ könyve (1985) mérföldkövet képvisel a pszichoanalitikus fejlõdéselméletek terén. Kétségbe von több korábbi, a fejlõdés menetét leíró elképzelést. Munkája szokatlan abban a tekintetben, hogy inkább normatív, mint patomorfikus, és inkább prospektív, mint retrospektív. Az önmagára és a másikra irányuló szubjektív perspektíva újraszervezõdési folyamatára és a velejáró új érési kapacitások felléptére összpontosít. Modelljében négy különbözõ szelférzetet különít el, mindegyikhez egy viszonyulási tartományt társítva. Stern (1985) azt állította, hogy az önmegtapasztalás minden egyes területe egy bizonyos életkorban kezdõdik, a késõbbiekben azonban az egész élet során befolyásolja a tapasztalást. Fontos kiemelni, hogy a szelf szerinte kapcsolatokból fejlõdik ki. Születéstõl két hónapos koráig a csecsemõ „bontakozó szelfje” kezd kialakulni. Ebben az idõszakban a test szenzoros adatokhoz jut, és a csecsemõ fejleszti a közvetlenül megtapasztalt világra vonatkozó bontakozó szervezõdés érzetét. A második hónapot követõ hat hónap idejére a csecsemõ kezdi kifejleszteni szelfmag-érzetét. 214

11.2. STERN MEGKÖZELÍTÉSE

Stern szerint e fázis fõ vonása a csecsemõ hatóerõ-érzetének, az akarat központjának kialakulása. Emellett a testbõl kiáradó érzékszervi benyomásokra irányuló koherencia érzete is ezen idõszak fejleménye. Stern úgy véli, hogy az idõben folyamatos szelférzet az önmegtapasztalás emlékezetének egy formájában szintén a szelfmag-érzet egyik fejlõdési eredménye. Az emocionális tapasztalatok elemi kontrolljának kialakulása is ezen idõszak eredménye. Ami még nincs ekkor jelen, az a szubjektív szelf. Stern szerint a következõ – 9. és 18. hónap közötti – szakasz elõtt nem létezik valódi szelférzet és a szelfnek egy másikkal való tapasztalata. E fejlõdési elõrelépés jelei közé tartozik a tudatos figyelemmegosztás (például egy vágyott tárgyra mutatásban). A szelf és a másik között nemcsak az intencionális fókusz, hanem maguk az intenciók is megoszthatókká válhatnak. A megosztás magában foglalja a másikban lévõ emóciók tudatosulását is, és az emóciók megosztása a gyermek és a gondozó között egy új központi jellemzõje ennek a szakasznak. A nyelv elsajátítása a narratív szelf kialakulását is lehetõvé teszi. Ettõl a ponttól kezdve a szelfet az önéletrajzi narratívák fogják meghatározni, azonban a szelf-fejlõdés korábbi szakaszainak vonásait a szelf továbbra is magában foglalja, és lényeges módon függ tõlük. Érdekes módon úgy tûnik, hogy a neurológiai struktúrákban fellépõ fejlõdési változások növekvõ megértése a szelf-fejlõdés hasonló szakaszaira utal. Az idegtudományi irodalom Damasio (1999) által végzett áttekintése is a szelf három és a tudat két formájára tesz javaslatot. „Protoszelf” fogalma abban hasonlít Stern „bontakozó szelf” fogalmára, hogy úgy tekint rá, mint ami egyrészt az agy azon mély struktúráiból bontakozik ki, amelyek a szenzoros információkat reprezentálják, másrészt a belsõ és a külsõ világ tapasztalásával együtt a testbõl, a közvetlen tapasztalatot létrehozó szomatoszenzoros rendszerbõl. Ekképpen Stern bontakozó szelje összehasonlítható Damasio elsõrendû neurális térképeivel. A másodrendû neurális térképeket az agy magasabb rendû pályái hozzák létre annak megfelelõen, ahogy a protoszelf megváltozik a világgal és saját testével folytatott interakciók következtében. Ez a másodrendû térkép összehasonlítja egymással az interakció elõtti és utáni protoszelfet. E neuronális struktúra analóg viszonyban van Stern szelfmagjával; Siegel (2001) rámutat: „a változás e folyamata határozza meg a “szelfmagot” (75). Damasio azt állítja, hogy ez fokozott figyelmi állapothoz vezet, ami a tudat magjában van. A magtudat egy tárggyal folytatott interakcióban lép fel. Damasio modelljének harmadik fázisa a kiterjedt tudattal foglalkozik, ami Damasio szerint harmadrendû neuronális térképeket használ. Ezek illeszkednek Stern „szubjektív szelf” fogalmára, mivel Damasio ezeket úgy írja le, mint az idõ haladtával a szelfmagban bekövetkezett változások neuronális reprezentációit. A szubjektív szelférzet hátterében néhány klinikailag nagyon jelentõs képesség van. Talán a figyelem mentális állapota ezek egyik legkorábbi megnyilvánulása, ami normális csecsemõknél úgy 9 hónapos kortól válik nyilvánvalóvá az anyai tekintet ellenõrzésében (Scaife és Bruner 1975, Butterworth 1991) és az olyan gesztusokban, mint a protodeklaratív rámutatás (Bates 1979). A tekintet-ellenõrzésbõl nyilvánvaló, hogy a csecsemõk megértik a másik szándékait és motivációit, mivel úgy tûnik, hogy nemcsak azt ellenõrzik, hogy hova néz a másik, hanem azt is, hogyan értékeli a személy, azt, amire tekint (szociális referencia jelensége, Sorce és tsai. 1985). Az ilyen emocionális kommunikációt a szülõ vagy gondozó arca vagy hangja segítségével lehet megvalósítani, és ez szabályozhatja egy tárggyal, egy helyszínnel vagy egy személlyel szembeni viselkedést (Boccia és Campos 1989, Camras és Sachs 1991). Stern (1993) egyetért Sandlerrel abban, hogy a nem-tapasztalati mentális struktúrák (vagy folyamatok, lásd Fonagy, Moran, Edgcumbe et al. 1993) helyett a reprezentációs világ tudato215


san vagy tudattalanul megélt aspektusaira fókuszál, amelyek alátámasztják és létrehozzák a mentális reprezentációkat. A „bontakozó pillanatból” indul ki, a megélt tapasztalat összes aspektusának (emóciók, viselkedés, érzetek és a belsõ és külsõ világ minden más vonatkozása) szubjektív integrációjából. A bontakozó pillanat a különbözõ típusú sematikus reprezentációkból származik: esemény-reprezentációk vagy forgatókönyvek, szemantikus reprezentációk vagy fogalmi sémák, perceptuális sémák és szenzomotoros reprezentációk. Ezekhez két további, klinikailag különösen releváns reprezentációmódot illeszt: „érzésalakok” és „protonarratív borítékok”. Ezek egy hálózatot alkotnak, amit a „szelf-a-másikkal-együtt” sémájának nevez. Stern a „szelf-a-másikkal-együtt” sémáját a gondozóval interakcióban lévõ csecsemõ feltételezett szubjektív nézõpontjából alkotja meg. A csecsemõ tapasztalatai egy késztetés és egy cél köré szervezõdnek, és ebben az értelemben Sternnél Freudnak (1905d) az ösztönkésztetésekre és tárgykapcsolatokra vonatkozó, a Három értekezésben kifejtett eredeti elképzelése köszön vissza. Az e pillanatokat szervezõ célok közé nemcsak biológiai célok tartoznak, hanem tárgykapcsolódásokra, affektív állapotokra, az önbecsülés és biztonság állapotaira, valamint fizikai kielégülésekre vonatkozó célok is, mint az éhség, a szomjúság, a szexualitás vagy az agresszió. A reprezentáció egy protoforgatókönyvet fog tartalmazni, amelynek része az ágens, a cselekedet, az instrumentális elemek és a kontextus, amelyek mind szükséges elemei az emberi viselkedés megértésének (lásd Bruner 1990). Stern (1993) meggyõzõ példáját adja a depressziós anyával kialakuló „szelf-a-másikkalegyütt” milyenségének, leírva, ahogyan a csecsemõ ismételten próbálja visszafoglalni és újraéleszteni az anyát. Leírja, ahogy a depressziós anyák, észlelve a gyermek stimulálása terén átélt kudarcukat, óriási, ámde erõltetett erõfeszítéseket tesznek gyermeküket élénkítésére, amelyre a csecsemõk a felélénkített interakció valószínûleg éppolyan hamis válaszát adják. Ez a modell szorosan illeszkedik Sandler projekciós, projektív identifikációs modelljéhez, és a kettõ kombinációja szükséges a teljesen koherens képhez. A gyermek azonosul az anya rá vonatkozó torzított reprezentációjának a gyermekben megjelenõ reprezentációjával, amit az anya a projektív identifikáció mechanizmusával közölt, és ebbõl fejlõdik ki a másikkal való „együttlét egy hamis módjának” a diszpozíciója. A „szelf-a-másikkal-együtt” sémái állnak a legközelebb ahhoz, hogy az interperszonális tapasztalat reprezentációjának egy neuropszichológiailag érvényes modelljét nyújtsák. A modell bizonyos jellemzõi kritikusak itt. Elõször, ezek a sémák az idegrendszer és az elme bontakozó tulajdonságai. Másodszor, a megélt tapasztalat többféle és párhuzamos reprezentációját használják. Ez megfelel annak a klinikai megfigyelésnek, hogy még súlyos agykárosodás esetén is megmaradnak a tapasztalat bizonyos aspektusai. Harmadszor, prototípusokon alapulnak, az egyedi tapasztalatok kevéssé befolyásolják õket, és természetüknél fogva a megélt tapasztalat közös mintáit gyûjtik egybe. A bontakozó pillanatokat a hálózaton belüli csomók egy halmazának párhuzamos aktiválódásai reprezentálják, ezen csomók közötti kapcsolatok megerõsítésével minden egyes aktiváció automatikusan egy „tanulási folyamatot” hoz létre. A „szelf-a-másikkal-együtt” sémáinak hálózatként való felfogásával Stern modelljét a kognitív tudomány uralkodó modelljéhez, a párhuzamos megosztott feldolgozáshoz kapcsolja (lásd Rumelhart és McClelland 1986, a párhuzamos megosztott feldolgozás a tanulási folyamatok jelenleg népszerû komputerszimulációja, amely neuronhálózatokat használ). Negyedszer, a modell teret ad mind a belülrõl, mind a kívülrõl jövõ módosításoknak. Posztulálva az újraképzelést mint olyan folyamatot, amely révén a figyelem képes a reprezentációk átvizsgálására, 216


Stern módot ad arra, hogy a belsõleg létrehozott aktivációk (fantázia) megerõsítsék, vagy módosítsák a tapasztalást. Ötödször, Edelman (1987) neurális darwinizmus koncepciójának átvételével Stern fontos utat nyitott a nem szelektálódott reprezentációk sorsával foglalkozó további munkák számára (lásd lejjebb). Stern (1993) és Sandler (1993) az „alak” kifejezést eltérõ értelemben használja. Míg Sandlernél az alak egy mentális reprezentáció Gestalt élményére (lásd még Wertheimer 1945) vonatkozik, addig Sternnél az alak elsõsorban az arousal (készenlét) idõbeli mintázódására utal. Az arousal a tapasztalat különbözõ modalitásait egyesíti, és legtisztább formájában szabadon lebegõ affektusként manifesztálódhat. A gyakorlatban az affektus nem léphet fel kogníció nélkül, azonban Stern ragaszkodása a reprezentációk e területeinek függetlenségéhez elfogadott. Klinikusokként mindnyájan meghitt viszonyban vagyunk a terápiás ülések idõbeli érzés-alakjával. Bizonyos páciensek olyan klinikai találkozásokat hoznak létre, ahol egy csoport affektus, idõben szigorúan rendezett sorozatban követi egymást. Összességében Sandler és Stern pszichoanalitikus javaslatai számos új kapcsolódást hoztak létre a klinikailag megalapozott pszichoanalitikus megfigyelések és az, idegtudományok fejlõdése között. A pszichoanalitikus metapszichológia drámai revíziójának lehetõségét nyújtják. Vegyünk csak egy, már korábban érintett témát: lehet, hogy az elsõdleges folyamatok által szervezett gondolkodás, amit korábban a kogníciók minõségileg különbözõ struktúrájaként fogtak fel, az a neuronhálózatok aktivációiként, vagy egyszerûen csak a neuronális fejlõdés folyamatában szelektálódott reprezentációként értelmezhetõ. Nyelvelsajátítás elõtti gyermekek hajlanak arra, hogy fizikai világukat bizonyos esetekben nem fogalmi módon szervezzék, hanem a tárgyak fizikai megjelenésének megfelelõen. Nyelvfejlõdési vizsgálatokban azt találták, hogy a korai nyelvhasználatot a tárgyak fizikai megjelenése uralja (például a gyermekek minden kerek alakú tárgyat ugyan azzal a szóval illetnek). Ahogy ezeknek az ideghálózatoknak szelekciója végbemegy, a gyermek az alkotóelemek közötti egyre összetettebb fogalmi kapcsolatokat ért meg. Álmodozás, álmodás vagy intenzív érzelmi készenlét állapotaiban ezek a régi „emlékmaradvány”-struktúrák újraaktiválódhatnak. Sémák ki is hullhatnak a természetes idegi szelekció folyamata során egy hálózat olyan kereteinek vagy részeinek a szándékos leválasztása által, amelyek akadályozzák a hatékony, adaptív idegmûködést. Konfliktust és szorongást elõidézõ gondolatok így kizáródhatnak az ideghálózatokból. Az együttlét-módjai sémák, amelyek ilyen módon kizáródtak, mégis újra aktiválódhatnak, ha a rendszerre gyakorolt más megszorítások átmenetileg feloldódnak az álmok, álmodozások, vagy a szabad asszociációk által (Sandler és Joffe 1967). Egy cikksorozatban Stern és bostoni munkatársai a pszichoanalitikus kezelés radikálisan új fejlõdéslélektan értelmezését írták le (Stern 1993, 1998, Stern et al. 1998). Ennek lényegét az implicit vagy procedurális emlékezet kognitív tudománytól kölcsönzött fogalma alkotja (Schachter 1992b). Bob Clyman (1991) érdeme, hogy a pszichoanalitikusok figyelmét erre a gondolatra irányította, és Crittenden integrálta ezt a fogalmat a kötõdés elméletbe. Az alapötlet az, hogy a személyiség egyik alkotóeleme az nemtudatos sémákban gyökerezik, amelyek az interperszonális viselkedésnek inkább a „hogyan”-ját, mint a „mi”-jét határozzák meg. Az elmúlt két évtizedben a kognitív tudósok a procedurális emlékek fogalmát a múltbeli tapasztalatok nem tudatos, implicit használatából kiindulva alakították ki (például Squire 1987, Kihlstrom és Hoyt 1990, Schachter 1992b). Általános az egyetértés abban, hogy a memóriarendszer legalább kettõs természetû, melyet két viszonylag független, egyenként neurológiailag és pszichológiailag homogén rendszer támogat. Az önéletrajzi emlékezet mellett, amely 217


részben hozzáférhetõ a tudatosság számára, a memóriának fontos alkotóeleme egy nem akaratlagos rendszer, amely implicit, fõként perceptuális, nem deklaratív, és nem reflexív (Squire 1987, Schachter 1992b). Egyszerûen szólva a memória a felidézés belsõ élményével jár, és a kódolás szakaszában fokális figyelmet feltételez. Ez a deklaratív vagy explicit memória. Fejlõdéslélektanilag valószínûtlennek tûnik, hogy a pszichoanalízis szempontjából ez olyan fontos, mint az implicit memória, amely az élet legkorábbi napjaitól kezdve kapcsolati és érzelmi tapasztalatokat kódol. Valószínû, hogy az érzelmi és impresszionisztikus információk – legalább bizonyos szempontokból – jobban meghatározzák az implicit memóriát, mint önéletrajzi megfelelõjét (Pillemer és White 1989, Tobias, Kihlstrom és Schachter 1992, van der Kolk 1994). A cselekvések végrehajtási szekvenciáinak „hogyanját” raktározza el, ezek minta példái a motoros készségek. A procedurális ismeret, melyet az implicit memória tartalmaz, csak a végrehajtás által hozzáférhetõ. Csak akkor válik láthatóvá, amikor az egyén olyan mûveleteket végez, amelyekbe beágyazódott az ismeret. Ezeket számba véve a kötõdés és a tárgykapcsolat teoretikusai által posztulált sematikus reprezentációkat leginkább procedurális emlékekként gondolhatjuk el, melyek funkciója a társas viselkedés speciális összefüggésekbe illesztése. A kisgyermekkori kötõdési minták osztályozásai (Ainsworth et al. 1978) a procedurális memóriába rögzültek (Crittenden 1990, Fonagy 1995a). Az Idegen Helyzetnek mint a pszichológiai mérés egy módszerének az az erõssége, hogy igen erõteljes hasonlóságot mutat azokkal a korábbi helyzeti összefüggésekkel, amelyekbõl fakad egy meghatározott gondozóval való viselkedés „hogyanjára” vonatkozó tudás. Ebben az értelemben a kötõdés egy meghatározott gondozóval kapcsolatban szerzett készség. A pszichoterapeuták gyakorlottak a deklaratív memóriák feltárásában. Így hajlanak arra, hogy egy egyén másokhoz fûzõdõ kapcsolatairól a páciens elbeszéléseinek állandó témái alapján alkossanak képet. Lester Luborsky „Központi Kapcsolati Konfliktus Téma” (CCRT) technikája (Luborsky és Luborsky 1995) például három ismétlõdõen felbukkanó alkotórészt különít el: (a) kívánság, (b) a tárgy válasza, és (c) az alany válasza. Ezzel szemben Mary Main sokkal megfelelõbbnek találta azt, hogy felnõttek elbeszélésébõl a kötõdés biztonságát nem a gyermekkori történetek tartalma alapján ítélik meg, hanem inkább abból, ahogy ezek a történetek kapcsolódnak egymáshoz (ha biztonságos, akkor koherens, reflektált, kiegyensúlyozott és részletes). Mary Main rendszerében a kötõdési kapcsolat minõségét azon mûveletek alapján mérik, amelyeket az egyén egy kötõdéssel kapcsolatos történet alkotása során felhasznál. E módszer sikere (van Ijzendoorn 1995) sokat elárul egy procedúra-orientált pszichodinamikus megközelítés kilátásairól. A klinikusok hozzászoktak ahhoz, hogy a procedurális memóriával is dolgozzanak. A klinikai érzékenység – ami maga is a mûveletek halmazából álló készség – többnyire az egyszerû verbális üzenetbe kódolt többszörös jelentések felismerésében való jártasság. A jelentésárnyalatok többnyire a hangsúlyoknak, a szüneteknek, az intonációnak és más pragmatikai jellemzõknek köszönhetõek, amelyek maguk is procedurálisan tárolt ismeretek kifejezõdései. A „most-pillanatok” sterni modelljének újító vonása az, hogy a személyiségmûködés procedurális aspektusainak kialakulásában az interperszonális tényezõkre helyezi a hangsúlyt. Lyons-Ruth (1998) rámutat, hogy az internalizálás klasszikus (problematikus) fogalma nehezen illeszthetõ a procedurális ismeretek szerzésének koncepciójához. Mind õ, mind Tronick (1998) az ilyen információk kétszemély-jellegét hangsúlyozza, úgy tûnik, hogy a másikról való tudás e struktúrák artikulálásának, elkülönítésének és rugalmas használatának az elõfeltétele. Stern – akárcsak Tronick – felhívja a figyelmet e struktúrák dialektikus gyökereire, me218


lyek a csecsemõ–anya dialógus ismétlõdõ megszakadás és helyrehozás ciklusaiból erednek. Mivel az implicit kapcsolati ismeretstruktúrák a fejlõdési egyensúly megbomlásaiból fakadnak, várható, hogy normális esetben érzelmi töltettel bírnak, és az önkéntelenség egyfajta minõségét megtartják. Az implicit kapcsolati tudás fogalma leíró értelemben tudattalan, nem gondolt, de nem megismerhetetlen. Stern (1998) leírásában található egy további kulcsfogalom, a „nyitott tér”, ami a fejlõdési egyensúly megbomlását követi, amennyiben a „most-pillanatban” két tudat találkozni tud egymással. A „nyitott térben” bizonyos felszabadulás történik, amely a másik elérhetõségébe vetett bizalomból születik meg, azt pedig feltehetõen az erõsíti meg, hogy a „kapcsolódás pillanatában” a másik erõteljesen jelen van. Ez a gondolat – amely a Donald Winnicott által leírt egyedüllét képességével van kapcsolatban – a fejlõdési folyamat lényegéhez tartozik. Mindkét résztvevõ képes újrastrukturálni implicit kapcsolati rendszerek a másik mentális szervezõdésének „strukturálására” vonatkozó tapasztalata (Vygotsky 1966) a fényében. Modelljük alapfeltevései a szerzõket elkerülhetetlenül az interperszonális pszichológia felé vezetik. Tronick duális tudatmodellje ennek talán legvilágosabb kifejezése. „Interakciót végzek, tehát vagyok.” A szerzõk tisztában vannak vele, hogy egy gazdag hagyományhoz tartoznak, amely talán Hegellel (1807) kezdõdött, majd Meaddel (1934, Cooleyval (1964/1902), mostanság Davidsonnal (1987) és a pszichoanalitikus világban Cavellel (1994) folytatódott. Mégis Stern és kollégái abban különböznek a modern pszichoanalitikus interperszonalistáktól (lásd Fiscalini, Mann és Stem 1995), hogy az interszubjektivitás koherens pszichológiai modelljét javasolták, amelyet a fejlõdési gyökerekre és a technikai következményekre vonatkozó elképzelésekkel egészítettek ki. Különbözõ módokon konceptualizálhatók a „pillanatok-modell” terápiás következményei. Ebbõl a szempontból a figyelmes olvasó finom különbségeket vehet észre a szerzõk között. Minden cikk a terápiában zajló mikrofolyamatokra összpontosít, amelyek a kulcsot adják a pszichés változás megértéséhez, azonban valamelyest különböznek abban, hogy milyen mértékben tartják az áttétel hagyományos verbális megfogalmazását hatásos kiegészítõ eszköznek. A cikkek némiképp különbözõ nézeteket fejeznek ki a páciens analitikus kapcsolatban fellépõ törésekre vonatkozó belátások jelentõségét illetõen. Végsõ fokon arra következtethetünk belõlük, hogy a terápiás kapcsolat klasszikus felfogása olyan háttérfüggöny, amely elõtt az implicit kapcsolati struktúrák változásai végbemehetnek. Az ülés hagyományosan elképzelt terápiás tulajdonságai a jóindulatú konvenciók státusára süllyedtek, amelyek az interakciók implicit szabályaitól való eltérések kiemelését szolgálják. Ahogy Morgan (1998) megfogalmazza: „Teret biztosít más emberekhez fûzõdõ korábbi elvárásaink feladásához.” Kettõs üzenet található ebben: 1. a tradicionális paraméterek inkább alternatívát nyújtanak a pácienseket az implicit kapcsolati struktúrájukba belekeverõ, „mindennapi” kapcsolatokhoz képest, mintsem lehetõvé tennék az ezektõl való távolságtartást, és 2. a tradicionális paraméterek biztosítják az interperszonális viselkedés elõrejósolhatóságát, vagyis azt az anyagot, amely szükséges az úgynevezett kapcsolati folyamatokhoz, amin dolgoznak. Az áttételnek és értelmezésének „sztárból” puszta „mellékszereplõvé” való lefokozása szélsõségesnek és szentségtörõnek tûnik. Mégis a tények ezt az állítást támasztják alá. Például több mint 400 különbözõ pszichoterápiás iskola mûködik mostanság (Kazdin 2000). E különbözõ orientációk szerint képzett terapeuták annyira eltérõ módon jeleznek vissza klienseiknek, hogy abban semmi közös nincs (Wallerstein 1992). Habár a legtöbbjüket nem vizsgálták, amiket kontrollált vizsgálatoknak vetettek alá egyaránt hatékonynak tûntek (Roth és Fonagy 219


1996). Úgy tûnik, hogy a terápiák kapcsolati alkotórésze a hatékony elem, mivel ez az a fõ vonás, amelyben a beszélgetõ kezelések osztoznak. A pszichoterápiás kutatás valójában felvetett egy népszerû modellt, amelynek sok közös vonása van a „pillanatelmélettel”. Egyes bizonyítékok szerint a terápiás szövetség töréseinek megfelelõ kezelése jól jelzi elõre a terápia eredményét (Safran et al. 1990, Horvath és Simmonds 1991). A szerzõk itt a „valódi kapcsolatra” gondolnak. Fontos, hogy az olvasók ne úgy értsék ezt a kifejezést, mint ahogy a pszichoanalitikus irodalomban különben használatos, ahol a kapcsolat nemáttételi aspektusaira utal. Ezekben az írásokban a valódi kapcsolat a nem-tudatos implicit kapcsolati módra vagy Stern meglepõ kifejezését használva: a szelf-amásikkal-együtt élményre, vagy talán még pontosabban szólva, a kapcsolódás egy stílusára utal. A szerzõk gondosan megkülönböztetik megjegyzéseiket azoktól, amelyek a tudatos, „valódi” kapcsolatokból kiindulva fogalmazhatók meg. Stern felhívja a figyelmet arra, hogy a kapcsolódás azon aspektusai, amelyeket a szerzõk a pszichés változáshoz elengedhetetlenül szükségesnek tartanak, mindig összekapcsolódnak az „autenticitás érzésével”. Ez a páciens és terapeuta közös történetében lévõ különleges tapasztalatokban jelenik meg, amelyek eltérnek a más jelenlegi vagy korábbi kapcsolattól. A terapeuta új tárgy, s részvétele lehetõvé teszi a búcsút a múltbeli, másokkal szembeni elvárásoktól. Ilyen módon fennáll a dialektika az áttétellel. Mindezeket a „találkozás pillanatai” fogalom ragadja meg. Ezen epizódok kiváltói a „most-pillanatok”, amelyek nyilvánvaló törést okoznak a megosztott jelentések periódusain. E töréseket kissé kedvezõtlenül, „továbbmozdulásnak” nevezik. A találkozás pillanatai magában foglalja a megosztott szubjektív valóság interszubjektív elismerését. Minden egyes partner hozzájárul valami egyedivel és autentikussal. Ezt a megkívánt spontaneitás, már meghatározásánál fogva is, mind az elméleten, mind a technikán túlra helyezi, mivel ez utóbbiak legnagyobbrészt inkább az explicit, mint az implicit struktúrákhoz köthetõk. A pillanat megragadásának a kudarca cserbenhagyja a pácienst: az ilyen alkalmak ritkák, mivel sok páciensnek rögzítettek a kapcsolódási mintázatai. A „kapcsolódás pillanata” megváltoztathatja az implicit kapcsolati tudást. Ez nem hirtelen módon következik be, ami talán igaz az intellektuális belátás esetében (itt a pillanat-metafora félrevezetõ lehet), hanem valami fokozatosan megváltozik, ami lehet, hogy érzékelhetetlen a páciens vagy az analitikus számára, kivéve talán annyit, hogy fokozódik az egymás társaságában átélt jó közérzet érzése. Majdnem lehetetlen egy meggyõzõ klinikai példát hozni e folyamat illusztrálására, ami valószínûleg lelassította e jelenség felismerését. Habár kétségtelenül hasznos a pszichoterápiás folyamatot az implicit kapcsolati tudás szempontjából vizsgálni, Stern és kollégái elõtt áll még a kihívás, hogy formálisan operacionalizálják ezeket az elképzeléseket. A csoport által felvetett, a csecsemómegfigyeléses paradigmával (pl. a „pléhpofával”) kapcsolatos analógiáknak inherens korlátjaik vannak, amelyeket csak akkor fognak meghaladni, ha a felnõtt pszichoanalízis számára megfelelõ operacionalizált keretet találnak. Valószínûleg sok eddig felvetett jelenség nem könnyen kvantifikálható magnófelvételek használata nélkül. Az elmúlt években jelentõs elõrelépések történtek ezen a területen (a pszichoterápiás diskurzus offline komputeres elemzése most könnyen hozzáférhetõ, Bucci 1997b). A szerzõknek a procedurális tudásban bekövetkezett változás megbízható markereit kell meghatározniuk, és az ezekben bekövetkezett, a „találkozás pillanataival” kapcsolatos változásokat kell feltárniuk.

220

11.3. RYLE KOGNITÍV ANALITIKUS TERÁPIÁJA

Konceptuális szinten több szükséges ahhoz, hogy teljesen feltérképezzék az áttétel klasszikus fogalmai és a bostoni csoport (akik felismerték ennek szükségességét: Morgan 1998) által felvetett gondolatok közötti különbségeket. Az világos, hogy az áttétel és az implicit kapcsolati tudás között felállított egyszerû dichotómia nem állja meg a helyét. A probléma az áttétel pontatlan meghatározásában rejlik. A kifejezés bizonyos meghatározásai szerint minden, ami a páciens és a terapeuta között történik áttétel. A legtöbb klinikus viszont az áttételt a korábbi kapcsolati mintáknak az analitikussal való újraátéléseként határozza meg (Hamilton 1996). Itt hasznos elkülöníteni a terápiás kapcsolat azon aspektusait, amelyeket a régi kapcsolati sémák motiválnak, és az analízisben újraaktiválódnak, a jelenleg is aktív kapcsolati struktúráktól. Mindkettõ tartalmaz deklaratív és implicit tudásstruktúrákat. Mi a helyzet a technikával? E téren még több a teendõ, különösen a jelenlegi szellemi légkörben, ahol a pszichoterápia interperszonális megközelítése sok újítással állt elõ. A csoport világossá tette, hogy nem javasolnak drámai technikai újításokat, fõleg nem „vad analízist”. Ez megnyugtatóan hangzik a klasszikus terapeuták számára, de nem lehet helyes. Ha a csoport által felvetett elgondolások magvasak, akkor az a legvalószínûtlenebb, hogy pontosan ugyanazok a tradicionális elméleti keretek és célok által felvázolt technikai prioritások szolgálnák a legjobban ezeket az új gondolatokat. A pszichoterápiás változás egy izgalmas új modelljére tettek javaslatot, amely egy fejlõdéslélektanilag hitelt érdemlõ pszichológiai modellben öltött testet. Ha az elképzelések e halmazának csak a jelenlegi gyakorlat igazolása lenne a célja, akkor sokkal kevesebb jelentõséggel bírna, mint akkor, ha technikai változtatások is következnének belõle, legalább a páciensek egy bizonyos csoportja számára.

11.3. RYLE KOGNITÍV ANALITIKUS TERÁPIÁJA Ryle kognitív analitikus terápiája, a patológia és a terápia procedurális modelljének teljes megvalósítása viszonylag ismeretlen az Egyesült Államokban, de növekvõ befolyással bír az Egyesült Királyságban a kognitív analitikus terápia (KAT) – egy idõkorlátos integrált pszichoterápia (Ryle 1982, 1990, 1995a). A procedurális szekvencia-modell (PSM) keretét használja Ryle a pszichoanalitikus elképzelések kognitív nyelven való újrafogalmazására. Ez a modell nyújtja a Stern és kollégái által felvázolt általános procedurális modell legátfogóbb és legkomplexebb alkalmazását. Ez nem pszichoanalitikus elmélet, hanem olyan elméleti elképzelések és technikák gyûjteménye, amely a sémákkal és a procedurális memóriával kapcsolatos kutatási eredmények átfogó klinikai alkalmazásából áll. E modellben az intencionális aktusokat lépések sorozatából álló mûveletként fogják fel. E lépések közé tartoznak a tervek és az elõrejósolt következmények értékelése, és a célok és az eszközök ezen értékelést követõ újragondolása. A terápiás módszer középpontjában az újrafogalmazás áll. Az elsõ hónap során a páciensek megfigyelik tüneteiket, nemkívánatos viselkedéseiket és hangulatváltásaikat. A neurotikus mintákat három kategória segítségével írták le: dilemmák, csapdák és bökkenõk. Ezek leírása a „Pszichoterápiás Mappában” található, amit az elsõ ülés után adnak a betegnek. A benne levõ kérdéseket a páciensek annak megfelelõen pontozzák, hogy mennyire jellemzõk rájuk. Ezt követõen megbeszélik ezeket a célproblémákkal és a mélyükön fekvõ dilemmákkal, csapdákkal és bökkenõkkel együtt. A csapdák olyan dolgok, amelyektõl nem tudunk szabadulni, mint például „megpróbál kedvében járni”. A dilemmák hamis választások magunkkal vagy másokhoz való viszonyunkkal kapcsolatban, például „vagy tönkreteszem magam és mohó vagyok, vagy megtagadok dolgokat magamtól, 221


és boldogtalannak érzem magam”, vagy „vagy vadállat vagyok, vagy mártír”. A bökkenõk azok a módok, ahogy megakadályozzuk a saját változásunkat, például „a mások válaszától való félelem”. Egy egyénre jellemzõ dilemmák, csapdák és bökkenõk a célprobléma-procedúrák, amelyekrõl azt gondolják, hogy a központi problémáik hátterében állnak. A „célproblémák” és a „célprobléma-procedúrák” alakítják ki a terápia napirendi pontjait. A további üléseket (többnyire heti egyszer három hónapon át) a célprobléma-procedúrák felismerésének szentelik, és ehhez egyaránt használnak naplóírást és más önmegfigyelõ eszközöket, a kliens viselkedésének szoros megfigyelését a terápiás helyzetben. A célprobléma-procedúra megváltoztatását magatartás-technikákkal – mint például szerepjátékok – valamint fokozott önreflexióval érik el. A terapeutához fûzõdõ explicit, nem kolluzív kapcsolatról szintén azt gondolják, hogy új procedúrák kialakulását segíti elõ. Ryle (1985) a tárgykapcsolat-elméletet beolvasztotta a kognitív analitikus terápiába, és bevezette a kölcsönösszerep-procedúra fogalmát. A kölcsönösszerep-procedúrák a korai tárgykapcsolatokban alakulnak ki, amelyekben a gyermek megtanulja, hogy mit várnak el tõle és õ mit várhat másoktól. Az önirányítást a gyermek a szülõ viselkedésének saját repertoárjába való beépítésével tanulja meg. Kognitív Analitikus Terápiában a korai és alapvetõ deprivációt tekintik az olyan primitív elhárítások okának, mint a hasítás, amely azokra az egyénekre jellemzõ, akik nem képesek integrálni szelf-struktúrájukat, és minden egyes lehasított szelf-állapotuk megerõsítésére vágynak másoktól. Míg a neurotikus kliensek korlátozzák vagy eltorzítják a procedúráikat, addig a borderline személyiségzavarban szenvedõ pácienseknél disszociált szelf-állapotokat találunk, és mindegyik különbözõ procedúrákat tartalmaz. Így a kognitív analitikus terápia a kognitív terápia (Beck 1976) és a tárgykapcsolat alapú pszichodinamikus terápia (Ogden 1986) eredeti integrációja. A diagnózisalkotás módjában hasonlít néhány korábban tárgyaltra, különösen Luborsky és Horowitz módszerére. A javasolt terápiás technikák különbözõek, sokban hasonlítanak a sémaorientált kognitív terápiára, ahol az érzelmi problémákat az éveken át nyugalomban lévõ sémák újraaktiválódásának tekintik (Beck és Freeman 1990, Young 1990, Bricker és Young 1993). Ryle integrációja emlékeztet más integratív modellre is, például Gold és Wachtel „ciklikus pszichodinamikájára”, amely szintén az önfenntartó ördögi körökre és intra- és interpszichés folyamatokra, valamint a strukturált intervenciós technikákra helyezi a hangsúlyt (Gold és Wachtel 1993). Safran (1990a, 1990b) szintén összekapcsolja az interperszonális sémák fogalmait és a kognitív interperszonális ciklusokat, és a terápiás program a maladaptív interperszonális sémák megkérdõjelezésére fókuszál. A kognitív analitikus terápia azonban sokkal koherensebben integrálta a tradicionális pszichoanalitikus elgondolásokat, mint az utóbbi elméletek (Ryle 1994). A procedurális szekvencia tárgykapcsolatok modell” (PSZTM) illusztrálja ezen integráció átgondoltságát. A procedurális szekvencia-modell olyan mintákat azonosít, amelyek a neurotikus viselkedés makacsságát megmagyarázzák. Például öndestruktív cselekedetek tulajdoníthatók egy dilemmának („Vagy magamat, vagy másokat kell megsértenem”) vagy egy bökkenõnek („bûnös és ezért önbüntetõ”). A minták a procedúrák között fennálló kapcsolatok miatt maradnak fenn. Például az elhagyatástól való félelem létrehozhat dilemmát egy kapcsolatba való bevonódás és az ezáltal kockáztatott elhagyatás miatt és a közelség elkerülése között. Az involválódás szükségessé tesz olyan mûveleteket, amelyekkel az érzelmileg fontos személyek kompenzáló mûveletekkel kontrollálhatóak. Egy olyan betegség vagy tünet, mint a bulimia kompenzáló mûveletnek, az érzelmi üresség helyettesítõjének tekinthetõ. A PSZTM reciprok szerepmintákat posztulál, amelyek egy központi magot alkotnak, és ezt hívják a Bel222

11.3. RYLE KOGNITÍV ANALITIKUS TERÁPIÁJA

sõ Szülõ Belsõ Gyermek-kapcsolatok-nak (BSZ BGY). Például egy nagyon elutasító Belsõ Szülõ kapcsolódik egy alárendelõdõ és szükséget szenvedõ Belsõ Gyermekhez. A szerepminták reciprok természete olyan pszichodinamikus fogalmakat foglal magában, mint az identifikáció, introjekció és projekció, belsõ tárgyak és résztárgyak. A tarthatatlanként megélt szerepek projektálódnak, vagyis rákényszerítõdnek a másik személyre, és tüneti vagy elhárító mûveletek helyettesíthetik õket. A mûveletek stabilitása megerõsítõ viszonzásokból származik, amelyek általában könnyen kiválthatók másokból, és ezáltal a központimag-repertoár változatlan marad. Míg Ryle és mások Kognitív Analitikus Terápia perspektívából írva elismerik az olyan szovjet teoretikusokat, mint Vigotszkij, Bahtyin és Leontyev (például Leiman 1994), nézeteik sokban megegyeznek az interperszonális tradícióba tartozó analitikusok írásaival (például Mitchell 1988). A fõ különbség a kognitív analitikus terápia (KAT) és a tradicionális pszichodinamikus terápia között az értelmezéstõl a leírás felé való elmozdulásban van. A KAT-terapeuta leírja, gyakran írásban lefekteti a dolgok állását, amit aztán megbeszélnek és megkérdõjeleznek a közvetlen terápiás beszélgetések során. Ryle elutasítja az értelmezést, mivel regressziót vált ki, egy kiegyensúlyozatlan hatalmi viszonyt tükröz, és a terapeuta omnipotens fantáziáit táplálja (Ryle 1992, 1993). Ryle megközelítése nagyobb súlyt fektet a tudatos folyamatokra, és technikája a belátáson és az önkorrekciós mechanizmusok aktiválásán alapul. Annak ellenére, hogy ilyen érett mentális folyamatokon van a hangsúly, meglepõ, hogy Ryle és kollégái a borderline személyiségzavar rövid kezelésének jelentõs sikereirõl számoltak be. Egy vizsgálatban borderline személyiségzavarban szenvedõ betegek 24 alkalomból álló KAT kezelést kaptak, majd az elsõ, a második, a harmadik és a hatodik hónapban utánkövetõ kezelések történtek. Egy-egy utánkövetés történt három hónap és egy év múlva. A kezdeti eredmények ígéretesek (Ryle 1995b, Ryle és Marlowe 1995). 13 páciensbõl 8 nem mutatta többé a borderline személyiségzavar kritériumait négy hónappal a lezárás után, de 7 személyt más kezelési formákba küldtek. 5 pácienst felmértek egy év múlva, és mindnél folyamatos tünetcsökkenést találtak, és csak egy maradt kezelés alatt. Számos más hatékonyságvizsgálat alátámasztja a KAT hasznosságát. Egy vizsgálat, ahol 48 ambuláns beteget random módon vagy 12 üléses KAT-kezelésbe, vagy Mann-féle rövid terápiába küldtek, a Szerepkonstrukció Repertoár Teszt módosított változatával (Brockman et al. 1987) igazolta a KAT fölényét. Sajnos a mérõeszköz se nem volt standardizálva, se nem volt kellõ mértékben független a kezeléstõl ahhoz, hogy határozott következtetéseket igazoljon. Egy vizsgálatban rosszul kontrollált cukorbetegek random módon vagy intenzív oktatásban, vagy KAT-ban részesültek (Fosbury 1994). Kilenc hónapos utánkövetéskor a KAT-tal kezelt betegeknek jobb volt a cukorbetegség feletti kontrolljuk, amit a HbAlc szinttel mértek. A többi vizsgálat vagy nem kontrollált klinikai jelentés volt (például Cowmeadow 1994, Duignan és Mitzman 1994, Pollock és Kear-Colwell 1994), vagy nem volt szignifikáns különbség a KAT és a kontrollkezelés között (például az anorexia ambuláns kezelése (Ryle 1995)). Tehát a KAT empirikus alapjai még nem tekinthetõk jól megalapozottnak (habár, sok más pszichoanalitikus kezeléshez képest empirikus státusza sokkal kedvezõbb).

223

12. fejezet FONAGY ÉS TARGET MENTALIZÁCIÓS MODELLJE

Tapasztalaton alapuló megfigyelések és kidolgozott elméletek alapján Fonagy és Target amellett érvel, hogy a szelf szervezõdésében és az érzelmi szabályozásban kulcsfontosságú meghatározó tényezõ a személyközi viselkedés mentális állapotok terminusaiban való megértésének képessége, s hogy ez a képesség a korai kötõdéskapcsolatok során alakul ki. Ezt a képességet nevezik mentalizációnak, s kutatási célokra reflektív mûködés gyanánt operacionalizálják.

12.1. FONAGY ÉS TARGET FEJLÕDÉSI SÉMÁJA Fonagy és Target ezt a pszichoanalitikus modellt George Moran, Miriam és Howard Steele, Anna Higgitt, Gergely György, Efrain Bleiberg és Elliot Jurist segítségével dolgozták ki. A modell elõször egy nagy empirikus kutatás kontextusában formálódott, melyben azt találták, hogy a csecsemõ egyes szülõkhöz való kötõdésének biztonságát nemcsak a szülõ terhesség alatti kötõdési biztonsága jelzi elõre, hanem még inkább a szülõk azon képessége, hogy mentális állapotok terminusaiban értsék meg gyermekkori kapcsolataikat saját szüleikhez (Fonagy, Steele, Moran et al. 1991). Megpróbálták feltérképezni azt a folyamatot, amelynek során a személyközi élménybõl, fõként az elsõ tárgykapcsolatból érthetjük meg a szelfet mint mentális tényezõt (Fonagy et al. 2002). A mentalizációban önreflektív és személyközi komponensek egyaránt szerephez jutnak. Ezek együtt ajándékozzák meg a gyermeket azzal a képességgel, hogy megkülönböztesse a belsõ és a külsõ valóságot, a belsõ mentális és érzelmi folyamatokat a személyközi eseményektõl. Klinikai, kísérletes és fejlõdésmegfigyelési bizonyítékok tanúsítják: az, hogy a baba képes önmagát mint pszichikummal vagy pszichológiai szelffel rendelkezõ lényt átélni, nem genetikai adottság. Ez a képesség a csecsemõkortól a gyermekkoron át kialakuló struktúra, amelynek fejlõdése fõként az érettebb, jóindulatú, reflektív és megfelelõképpen hangolt pszichikumokkal való kölcsönhatások függvénye. A mentalizáció a mi értelmezésünkben nem pusztán kognitív folyamat, s érzelmeknek az elsõdleges tárgykapcsolatokon keresztül történõ „felfedezésével” veszi kezdetét. Ezért összpontosítottuk figyelmünket az „érzelemszabályozás” fogalmára, amely a fejlõdéselméletek és a pszichopatológia számos területén is fontosnak bizonyult (Clarkin és Lenzenwenger 1966). Az érzelemszabályozás, érzelmi állapotaink árnyalásának képessége szoros kapcsolatban áll a mentalizációval, s meghatározó szerepet játszik a szelférzés és a hatóerõ kibontakozásában. Ebben a tekintetben az érzelemszabályozás a mentalizáció elõjátéka, mégis, amikor a mentalizáció bekövetkezik, megváltozik az érzelemszabályozás természete is: a mentalizáció nem224

12.1. FONAGY ÉS TARGET FEJLÕDÉSI SÉMÁJA

csak az érzelmi állapotok szabályozását teszi lehetõvé, hanem, és ez még lényegesebb, a szelf szabályozására is felhasználjuk. Jurist „mentalizált affektivitás” fogalma (Fonagy et al. 2002) az érzelmek érett szabályozását és a saját érzelmek szubjektív jelentésének felfedezésére való képességet jelzi. Szerintünk a mentalizált affektivitás a pszichoanalitikus kezelés magva. Saját érzéseink tapasztalati megértésének olyan útját képviseli, amely jóval túlmutat az intellektuális megértésen. Ebben a szférában nemcsak a konkrét érzelmi tapasztalatokkal, hanem a pszichológiai mûködés teljes módozataival szembeni ellenállásokkal és védekezésekkel találkozunk, nemcsak a terápiás haladást szolgáló mentális reprezentációk torzulásaival, hanem a mentális mûködés gátlódásával is (Fonagy, Edgcumbe et al. 1993). Ezért érthetjük félre, amit érzünk. Az gondoljuk, hogy egy bizonyos dolgot érzünk, miközben valójában valami mást. Komolyabbra fordítva a szót: az érzelmi gazdagság teljes tapasztalati világától foszthatjuk meg magunkat. A pszichológiai és pszichoszociális okság elképzelésére való képtelenség például az e képességek alapjául szolgáló pszichológiai folyamatok tartós gátlódásának és/ vagy fejlõdési torzulásának következménye lehet. Az érzelmi szabályozás és a mentalizáció fenti elmélete tovább gazdagíthatja a Bowlby és mások által kifejtett gondolatmenetet a kötõdés evolúciós szerepérõl. Azt állítottuk, hogy a korai tárgykapcsolatok egyik evolúciós funkciója, hogy a kisgyermek számára olyan környezetet biztosítsanak, amelyben képes mások mentális állapotai megértésére, és a szelf létre tudja hozni a teljes és biztonságosan mentalizációt. Két, egymással szoros kapcsolatban álló fejlõdéselméletet javasoltunk, mindkettõ a fejlõdéslélektanban gyökerezik. Mindkettõben a pszichikumok reprezentációs természete megértésének megtanulása, illetve az érzelmi szabályozás közötti viszonyról van szó. A szülõi érzelmek tükrözésének szociális bio-visszacsatolási elmélete, amelyet Gergely és Watson dolgozott ki, s vetett alá empirikus ellenõrzésnek (Gergely és Watson 1996), annak útját-módját tárja fel, ahogy a csecsemõ automatikus érzelemkifejezõdése s a szülõ erre reagáló arckifejezõdései és vokális megnyilvánulásai a John Watson és munkatársai által felismert kontingencia (esetlegesség) feltáró mechanizmus révén a csecsemõ pszichés rendszerében összekapcsolódnak (Watson 1972; 1994; Bahrick és Watson 1985). A kapcsolat létrejöttének két sorsdöntõ hatása van. Elõször: a csecsemõ a szülõk tükrözési megnyilvánulásai feletti ellenõrzését kapcsolatba hozza érzelmi állapota ennek nyomán bekövetkezõ javulásával, s végsõ soron ez vezet arra, hogy szelfjét szabályozó tényezõként éli meg. Másodszor: az érzelmi állapotok másodlagos reprezentációjának létrehozása megteremti az érzelmi szabályozás és a késztetések feletti uralom alapját: az érzelmek manipulálhatósága és kisülése belülrõl és cselekvés révén egyaránt lehetséges; úgy élhetõk át, mint olyasmik, amik felismerhetõk, ennélfogva meg is oszthatók. A szülõ olyan érzelemkifejezõdései, amelyek nem a csecsemõ érzelmének függvényei, lehetetlenné teszik a csecsemõ számára, hogy saját belsõ állapotait pontosan felismerje. Ezért azok zavarosak, nem szimbolizálhatók és nehezen szabályozhatók maradnak. Ahhoz, hogy az érzelmi tükrözés a reprezentációs keret kialakulásának alapjául szolgáljon, a szülõnek jeleznie kell, hogy megnyilvánulása nem vehetõ készpénznek, nem azt jelzi, hogy õ maga miként érez. A szülõ tükrözõ viselkedésének ezt a jellegzetességét „jelöltségnek” nevezzük. A csecsemõ állapotával összhangban álló, de a jelöltséget nélkülözõ kifejezés nyomasztó lehet a baba számára. Úgy érzi, ez a szülõ valódi érzelme, s emiatt azt éli át, hogy élményei „ragályosak”, általánosak, s ezért még veszélyesebbek. A csecsemõ érzelmeivel össz-

225

FONAGY ÉS TARGET MENTALIZÁCIÓS MODELLJE

hangban álló, de valóságos negatív érzelem észlelése valószínûleg inkább felfokozza, mint szabályozza a baba állapotát, ami halmozott traumatizációt, s nem konténer-mûködést jelent. A lehangolt gyermek a szülõ válaszában mentális állapotának olyan reprezentációját keresi, amelyet belsõvé tehet, és az érzelmi szabályozás magasabb rendû stratégiájának részeként használhat fel. A biztonságos gondozó úgy nyugtat, hogy a tükrözést olyan kifejezéssel keveri, amely összeegyeztethetetlen a gyermek érzéseivel (így a kapcsolatban a távolságtartás keveredik a helyzet kezelésének képességével). Az érzékenység e meghatározása igen hasonlít Bion elképzeléséhez (Bion 1962b), amely szerint az anya képes arra, hogy mentálisan „tartalmazza” a csecsemõ számára elviselhetetlen érzelmi állapotot, s oly módon reagáljon, amelyben elismeri a gyermek mentális állapotát, mindazonáltal segít szabályozni a kezelhetetlen érzéseket. Az egyes szülõk reflektív funkciójának minõsége a terhesség során elõre jelzi a gyermek késõbbi biztonságos kötõdését – ahogy ez a londoni Szülõ–Gyermek Kutatásból kiderül (Fonagy, Steele, Moran et al. 1992). Az a kutatási eredmény, hogy a gyermek anyai reprezentációjának világossága és koherenciája közvetít a Felnõtt Kötõdési Interjú és az anya megfigyelt viselkedése között, szintén összhangban áll ezzel a modellel (Slade et al. 1999). Közmegegyezés van arra vonatkozóan, hogy miként a növekvõ kötõdési biztonság a gyermekben, úgy „az anya–gyermek viszony harmonikus volta is hozzájárul a szimbolikus gondolkodás kialakulásához” (Werner és Kaplan 1963, Mahler et al. 1975, Vigotszkij 1978, Bretherton, Bates, Benigni et al. 1979 224). Bowlby (1969) felismerte, mekkora jelentõsége van a fejlõdés szempontjából annak, hogy „a gyermek képessé válik felfogni, hogy az anyjának az övétõl eltérõ céljai és érdekei vannak, s figyelembe is veszi ezeket” (1969, 368). Ezután következett az empirikus ellenõrzés. Moss, Parent és Gosselin (1995) arról számolnak be, hogy az anyával kapcsolatos kötõdési biztonság jól jelzi a gyermek metakognitív képességeit az emlékezés, a megértés és a kommunikáció területén. A Szeparációs Szorongás Teszt, ez a kötõdési biztonságot mérõ projektív teszt 31/2–6 éves gyermekekben elõre jelzi a hiedelem-vágy végiggondolásának képességét, ha az életkort, a verbális képességet és a társadalmi érettséget egyaránt figyelembe vesszük. Ezt jelzi elõre a csecsemõkori kötõdési biztonság is: a 12 hónapos korban biztonságos anyai kötõdésûnek besorolt csecsemõk 82%-a teljesítette 5 és fél éves korában a hiedelem–vágy végiggondolási tesztet (Fonagy 1997). Ennek során a gyermeket megkérdik, mit érezne valaki annak alapján, amit arról tudunk, hogy mit hisz. A bizonytalanként osztályozott gyermekek 46%-a nem tudta teljesíteni a tesztet. A csecsemõ–apa kötõdés (18 hónapos korban) szintén elõre jelezte a gyermek teljesítményét. Ez a mintát Meins és munkatársai vizsgálata részben megismételte (Meins et al. 1998). Másutt több lehetséges magyarázattal szolgáltunk a szülõi reflektív funkció, a csecsemõ biztonsága és a gyermek mentalizációs képessége közötti empirikus viszonyra (Fonagy et al. 2002). Azt állítottuk, hogy az adatokra az a feltevés adja a legjobb magyarázatot, hogy a tudatelméletre a csecsemõ a közte és gondozója közötti interszubjektív folyamatban tesz szert (lásd Gopnik 1993 elegáns modelljét). Szerintünk a gondozó összetett nyelvi és kvázi-nyelvi folyamatok révén segít a gyermeknek, hogy az mentalizációs modelleket alakíthasson ki. Úgy viselkedik a gyermekkel szemben, hogy az fokozatosan rájön: a saját viselkedését akkor érti meg legjobban, ha feltételezi: olyan gondolatok és hiedelmek, érzések és kívánságok vannak benne, amelyek meghatározzák cselekedeteit, s mások reakciói általánosíthatók egyéb, hasonló élõlényekre is. Az anya ezzel a kimondatlan kérdéssel közelít a síró csecsemõhöz: „Cseréljek pelenkát rajtad?” „Cumit szeretnél?” Ha kellõen érzékeny, nem valószínû, hogy a személyt szem elõl tévesztve viszonyul a helyzethez, s ezért valószínû, hogy így szól magához: 226


„Nedves a popsid?”, vagy: „Túl sokáig maradtál egyedül?” Az érzékeny gondozó képes áthidalni a távolságot a fizikai valóságra és a belsõ állapotra való összpontosítás között, ami elegendõ ahhoz, hogy a gyermek felismerje a kettõ közötti összefüggéseket. A gyermek végül arra a következtetésre jut, hogy a gondozó vele kapcsolatos reakcióinak akkor van értelmük, ha bizonyos belsõ hiedelmek vagy vágyak élnek benne (a gyermekben). A gondozó tudattalanul és mindent áthatóan, viselkedése révén mentális állapotot tulajdonít a gyermeknek, és mentális cselekvõként kezeli õt. A gyermek ezt végül felfogja, s az okozatiság mentális modelljeinek kidolgozása során fel is használja, ami lehetõvé teszi, hogy eköré a szervezõdjék a szelfmag-érzés. Feltevésünk szerint ez többnyire evilági folyamat, a szülõ és csecsemõ számára egyaránt tudatelõttes mûködés, módosítás és reflexió számára nem hozzáférhetõ. A szülõk azonban különbözõ módokon látják el ezt a természetes emberi funkciót. Egyesek éberen figyelnek az intencionalitás legkorábbi megnyilvánulásaira is, míg másoknak erõsebb jelzésekre lehet szükségük ahhoz, hogy felfogják a gyermek mentális állapotát, és ennek megfelelõen módosítsák viselkedésüket. Második elméletünk a szubjektivitás természetére vonatkozik azt megelõzõen, hogy a gyermek felismeri: a belsõ állapotok a valóság reprezentációi. Szerintünk a kisgyermek a belsõ világot azonosnak tartja a külsõvel (Fonagy és Target 1996a, Target és Fonagy 1996). Ami a pszichikumban létezik, annak kell léteznie kívül is, s ami kint létezik, annak kell léteznie a pszichikumban. Ez a „pszichés egyenértékûség” mint a belsõ világ tapasztalásának módja rendkívül nagy gyötrelmet okozhat, mivel a fantázia kivetítése ijesztõ lehet. Ezért lényeges, hogy a gyermek a mentális állapotok vonatkozásában szert tegyen a tettetés érzékére. Az érzelmeket szabályozó tükrözés ismételt tapasztalása segít a gyermeknek megtanulni: nem elkerülhetetlen, hogy az érzések a világra zúduljanak. Elválnak a fizikai valóságtól. Szerintünk azoknál a gyermekeknél, akiknek a szülei az érzelmeknek jobban megfelelõ, kontingens és kellõen jelölt tükrözõ megnyilvánulásokat mutatnak, könnyebb ez a különválasztás. Ezzel szemben azoknak a szülõknek a megnyilvánulásai, akiket (minthogy maguknak is nehézségeik vannak az érzelmi szabályozással) könnyen hatalmába kerít a csecsemõ negatív érzelme, s érzelem-megnyilvánulásuk valós és nem jelölt, megzavarják az érzelmi szabályozás fejlõdését. Elvész egy igen kedvezõ alkalom arra, hogy a gyermekek megtanuljanak különbséget tenni reprezentációs és tényleges mentális állapotok között. Azt állítjuk, hogy az olyan egyének szubjektív világában, akik súlyos személyiségzavartól szenvednek, a külsõ és a belsõ közötti egyenlõségtétel fennmarad (Fonagy és Target 2000). Véleményünk szerint a reflektív funkció normális fejlõdése esetében a hasított tapasztalási módról a mentalizációra. történõ átmenet a gyermek 2-5 éves kora között zajlik.(Fonagy és Target 1996a, Target és Fonagy 1996) A szelf pszichológiai részének fejlõdésére vonatkozóan a következõ állításokat fogalmaztuk meg: 1. A kora gyermekkorban a reflektív funkciót a belsõ élmények és a külsõ helyzet közötti kapcsolatteremtés két módja jellemzi: a) a gyermek komolyan azt várja, hogy a benne és másokban lévõ belsõ világ feleljen meg a külsõ valóságnak, s a szubjektív élmény gyakran torzul, hogy megfeleljen a kívülrõl jövõ információnak („pszichés egyenértékûség mód”) (például Perner et al. 1987, Gopnik és Astington 1988), és b) játék közben a gyermek tudja, hogy a belsõ élményben esetleg nem a külsõ valóság tükrözõdik (például Bartsch és Wellman 1989, Dias és Harris 1990), ekkor azonban úgy gondolja, hogy a belsõ állapotból semmi sem következik a külvilágra nézve („ tettetett mód”, tettetés).

227


2. Négyéves kor körül a gyermek rendszerint egyesíti ezeket a módokat, s eljut a mentalizációhoz, a reflektív mûködéshez, amelyben a mentális állapotok reprezentációként élhetõk át. A belsõ és külsõ valóság összekapcsoltnak, egyszersmind fontos szempontokból különbözõnek tekinthetõ, s immár sem egyenlõvé tételük, sem elkülönítésük nem szükséges (Gopnik 1993, Baron-Cohen 1995). 3. A mentalizáció rendes körülmények között úgy jön létre, hogy a gyermek azt tapasztalja: mentális állapotai – általában a szülõvel vagy egy nagyobb gyerekkel való biztonságos játék során – tükrözõdnek, ami megkönnyíti a tettetett és a pszichés egyenértékûséget jelentõ módok egyesítését. Ez a személyközi folyamat talán a szülõ által korábban nyújtott összetett tükrözés továbbfejlesztése. A játékosságban a gondozó (amikor csak „úgy tesz”), a gyermek gondolatait és érzéseit a gyermeki pszichén túlmutató látószög felkínálásával kapcsolja a valósághoz. A szülõ vagy idõsebb gyermek azt is megmutatja, hogy a valóság játékos módon eltorzítható, s e játékosság révén bevezethetõ a tettetett, ám valóságos mentális tapasztalás. 4. Traumatizált gyermekekben ezt az egyesítést erõteljes érzelmek és hozzájuk kapcsolódó konfliktusok zavarhatják meg, s így a tettetett mûködésmódok bizonyos oldalai a valóságtapasztalás pszichés egyenértékûség-módjának részévé válnak. Ahol például trauma fordult elõ a családban, a szülõ esetleg nem képes „játszani” a gyermek gondolatainak legnyomasztóbb oldalaival, ezek gyakran zavarba ejtõk, és nemcsak a gyermek, hanem a felnõtt számára is elfogadhatatlanok. A dezorganizált kötõdéstörténetû, óvodáskorú gyermekeknél tapasztalható merev és kontrolláló viselkedés abból fakad, hogy a gyermek részben képtelen meghaladni bizonyos gondolatokkal vagy érzésekkel kapcsolatban a pszichés egyenértékûség-módot, s emiatt ezeket olyan intenzíven éli át, mintha azok jelenbeli, külsõ események volnának. Hogy a gyermek miként fogja fel a benne magában és másokban megnyilvánuló mentális állapotokat, az tehát attól függ, hogy mit figyelt meg gondozója mentális világából. Mentális állapotait annyira képes észlelni és felfogni, amennyire azok a szülõ viselkedésébõl kiviláglanak. Ez történhet a gyermekkel folytatott közös tettetett játékban (amirõl empirikusan kimutatható, hogy a korai mentalizációhoz kapcsolódik), és számtalan köznapi interakció (például beszélgetések vagy kortársakkal való interakciók) szintén közös gondolatokra ösztönözhet. Ezért az olyan mentális állapot-fogalmak, mint például a gondolkodás, lényegileg interszubjektívek, a közös élmény belsõ logikájuk része. Sok mindent tudunk már arról is, hogy mennyire hat mindez a gyermek fejlõdõ szelf-érzésére. Elkerülõ típusú csecsemõk szeparáció esetén minimális aggodalmat mutatnak, miközben jelentõs fiziológiai izgalmat élnek át (Spangler és Grossman 1993). Crittenden (1988, Crittenden és DiLalla 1988) arról számol be, hogy egyéves, bántalmazott gyermekek hamis, igazi érzéseiknek nem megfelelõ, pozitív érzelmet mutatnak. Mintha a gondozó védekezõ mechanizmusainak belsõvé tétele nemcsak ahhoz vezetne, hogy a gyermek képtelen a valódi érzelmi élmények megfelelõ reprezentációjára, hanem ahhoz is, hogy e köré a hamis belsõvé tétel köré énélmény épüljön (Winnicott 1965a). Az elkerülõ gyermek így azt tanulja meg, hogyan meneküljön ki az érzelmi állapotokból, míg az ellenálló gyermek a saját gyötrelmére összpontosítva zárja ki a szoros interszubjektív cserét. A dezorganizált csecsemõk külön kategóriát alkotnak, a gondozó viselkedésével szemben túl éberek, minden lehetséges utalásból megpróbálják annak viselkedését megjósolni, s rendkívül érzékenyek lehetnek az intencionális állapotokra. Amellett érveltünk, hogy bár az ilyen gyermekekben nyilvánvaló lehet a mentalizációs képesség, de az az önszervezõdésben 228


nem játszik ugyanolyan pozitív szerepet, mint a biztonságos gyermekek esetében. A mentalizáló szelf-szervezõdés fejlõdéséhez az érzékeny gondozó mentális állapotának felfedezése a legfontosabb, ez teszi a gyermeket képessé arra, hogy a gondozója lelkében önmaga képét úgy lelje fel, mint akit hiedelmek, érzések és szándékok motiválnak. A dezorganizált gyermek ezzel szemben mások pszichikumában nem saját mentális állapotainak reprezentációját kutatja oly hevesen, hanem ennek a másiknak azokat a mentális állapotait, amelyek saját szelfjének aláásásával fenyegetnek. Ezek a mentális állapotok oly elviselhetetlen idegen jelenlétet alkothatnak önreprezentációjában, hogy kötõdési viselkedésének középpontjába a szelf e részeinek kötõdési alakokra történõ újbóli kivetítése kerül, s nem az, hogy internalizálja az érzelmei és más intencionális állapotai tartalmazására való képességet. Jelentõs adatok szólnak amellett, hogy a biztos kötõdés fokozza a szelf fejlõdését, a belsõ biztonságot, az önérték érzését, az önbizalmat, a kialakuló szelf személyes erejét és az önállóság kialakulását is (Matas, Arend és Sroufe 1978, Londerville és Main 1981, Gove 1983 in Carlsson és Sroufe 1995, Bates, Maslin és Frankel 1985). A dezorganizált csecsemõk, még ha jó felfogásúak is, képtelenek arra, hogy az ilyen érzelmi éberséget szelf-szervezõdésükbe integrálják. Ennek egész sor, egymással összefüggõ oka lehet: a) a gyermeknek aránytalanul nagy erõfeszítésébe kerül, hogy megértse a szülõ viselkedését, s ez a szelf-állapotokra irányuló reflexió rovására megy, b) a dezorganizált csecsemõ gondozója valószínûleg kevésbé hajlamos arra, hogy a csecsemõ szelf-állapotára megfelelõen reagáljon, s azt a továbbiakban is módszeresen elfogultan észleli és reflektálja, c) a dezorganizált csecsemõ gondozójának mentális állapota, a gyermekkel szemben tanúsított rémült vagy rémületet keltõ, a gyermektõl való érthetetlen félelmét is magába foglaló viselkedése következtében erõteljes szorongást kelthet. Fentiek következménye lehet, hogy a dezorganizált csecsemõk bizonyos körülmények között pontosan olvasnak a gondozó lelkében, de (szerintünk) saját mentális állapotukat alig értik. A mentalizációs képesség fejlõdésének eme modellje jelentõs klinikai következményekkel jár. A súlyos személyiségzavarban szenvedõ betegek kötõdését osztályozó kutatásban például (Fonagy et al. 1996) súlyos, nyilvánvalóan feloldatlan traumával párosult borderline személyiségzavar esetén a betegek Felnõtt Kötõdési Interjú narratíváiban alacsonyabb reflektív mûködést találtunk: Más kutatási eredmények arra utaltak, hogy a mentalizációs képesség kialakulásának interszubjektív alapját alkotó érzékeny kötõdéskapcsolat esetén a trauma (még ha súlyos is) feldolgozásának valószínûsége nagyobb. Súlyos személyiségtorzulást okoz, ha a visszaélés vagy az elhanyagolás következménye a mentalizáció védekezõ gátlása.. Hasonlóképpen egyre több adat utal súlyosan korlátozott mentalizációs képességre fiatalkorú bûnözõk esetében, akiknek elõtörténetében gyakori a bántalmazás (Blair 1995, Levinson és Fonagy, megjelenés elõtt). A normális fejlõdés a töredezettségtõl az integráció felé halad, s ebbe a korábban elkülönült készségek sajátos összehangolódása is beletartozik, ami alapján lehetõvé válik összetettebb, bonyolultabb ellenõrzési rendszerek kialakulása (Bidell és Fischer 1994). A reflektív funkció rendellenességeit ekkor nem tekinthetjük sem egy korai szinten való „megrekedésnek és rögzülésnek”, sem az erre a szintre való „regressziónak”. A bántalmazott gyermek reflektív mûködésének rendellenességei az életkor és az idõ elõrehaladtával, más készségekhez hasonlatosan, még összetettebbekké válnak. A korlátozott reflektivitás-készség, amelyet a gyermek azért fejleszt ki, hogy ellenálljon a bántalmazásnak, abban a világban helyes alkalmazkodást 229


jelent, más kontextusban viszont összetett és fokozódó nehézségeket okoz (Noam 1990). Az a képesség, hogy valaki általában reflektív, de reflektivitása a különféle „gondozók” vagy az ugyanezen sémákat mûködésbe hozó késõbbi kapcsolatok esetében azok mentális állapotaira vonatkozóan korlátozott, két dolog következménye lehet: a természetes töredezettségé vagy egyfajta szándékos (tudatos vagy tudattalan) kísérleté, hogy bizonyos kapcsolati mezõkre ne reflektáljon. Az egyenetlenség itt annyiban „fejlõdésbeli teljesítmény”, hogy az illetõnek tevékenyen el kell különítenie egymástól azokat a kontextusokat, amelyek magukra hagyva inkább az integráció felé haladnának. A kötõdéselmélet nyelvén megfogalmazva: a szelf úgy szervezõdik, hogy bizonyos belsõ mûködésmodellek jelentõs reflektivitást foglalnak magukban – a szelf és mások mentális állapotaira vonatkozó várakozásokat –, míg mások ilyen szempontból szegényesnek tûnnek, mentalizációs készségük minimális. Ez utóbbi kontextusokban az egyén leírásai sztereotipek, konkrétak, alacsony szintûek. Ez nem a fejlõdés megrekedését vagy regressziót jelent, hanem a mûködés két eltérõ szintjének összehangolására való összetett képességet. Visszaélésre épülõ vagy érzelmileg megfosztó világukhoz való alkalmazkodásuk megköveteli ezeket a bonyolult készségeket. Ezért túlzott leegyszerûsítés arról beszélni, hogy esetükben bizonyos képesség alig vagy egyáltalán nem lelhetõ fel Az általános képességmérések során esetleg nem is mutatkozik különbség ezen egyének és mások között. A bántalmazást, vagy általánosabb formában a traumát úgy tekintjük, mint ami két szinten áll kölcsönhatásban a reflektív funkció terület- és helyzet-specifikus korlátozottságával. Elõször: a bántalmazás érzelmileg erõteljesen akadályozza, hogy a kisgyermek átvegye mások látószögét, részben a bántalmazó intencionális terében rejlõ tényleges fenyegetés miatt, részben a szelf-fejlõdés megrekedése következményeként, amelynek oka, hogy a szülõ nem érti és nem ismeri el a gyermek bimbózó intencionalitását. Másodszor: a gyermeknél nem alakul ki az a rugalmasság, amelynek létrejöttéhez szükséges a személyközi helyzet megértésére való képesség. (Fonagy et al. 1994). A családi környezetük által traumatizált egyének sérülékenyek a trauma hosszú távú hatása miatt, sem a trauma igazi feldolgozására nem képesek, sem arra, hogy késõbb jobb kapcsolatokat kössenek. A következmény súlyosan kóros fejlõdés, végsõ soron személyiségzavar lehet. Ezzel a következménnyel több tanulmányunkban foglalkoztunk (Fonagy 1991; Fonagy, Moran és Target 1993; Fonagy et al. 1995; Fonagy és Target 2000; Fonagy, Target és Gergely 2000).

12.2. A FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA MODELLJE A FONAGY ÉS TARGET ÁLTAL KIDOLGOZOTT ELMÉLETI KERETEK KÖZÖTT Ha a biztos kötõdés és a mentalizáció a sikeres konténer-mûködés következménye, akkor a bizonytalan kötõdést tekinthetjük a csecsemõ védekezõ szülõi mûködéssel való azonosulásának. A szülõhöz való közelség a reflektív funkció rovására tartható fenn. Az elutasító szülõ egyáltalán nem képes tükrözni a gyermek gyötrelmét, mivel még azt is elkerüli, hogy a gyötrelmet felismerje, hiszen az tudattalanul fájdalmas élményeket idéz fel benne, és/vagy mert eltorzítja a gyermek érzéseirõl benne kialakuló képet. A múlthoz kötött gondozó ellenben túlzásba viheti a gyermek állapotának megjelenítését, vagy saját élményét is belekeveri, s így a reflektált élmény a gyermek számára ijesztõ vagy idegen. A gyermek mindegyik esetben belsõvé teszi a gondozó attitûdjét, és „ez az aszinkronitás a szelf-élmény tartalmává válik” (Crittenden 1994, 89).

230

12.2. A FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA MODELLJE A FONAGY ÉS TARGET ÁLTAL KIDOLGOZOTT ELMÉLETI KERETEK KÖZÖTT

Az érzelemtükrözés azért tévedhet kóros útra, mert a szülõt, a csecsemõ reakciójára válaszolva a saját fájdalmas érzései kerítik hatalmukba, s ezért megnyilvánulása a valóságot eltúlzó, érzelmileg felzaklató. Ez nemcsak a csecsemõ másodlagos reprezentáció teremtésére való lehetõségét ássa alá, hanem a szelf és a másik közötti határ érzését is – a belsõ élmény hirtelen külsõvé válik. Ez egybevág azzal, ahogy klinikailag a projektív identifikációt jellemzik, azt a szokásos védekezési módot, amely különösen a borderline személyiségzavarhoz társul. Az ilyen jellegû tartós tapasztalat fontos szerepet játszhat abban, hogy a borderline személyiségszervezõdés kialakulásában a projektív identifikáció az érzelmi tapasztalás uralkodó formájává váljon (Kernberg 1967). Az érzelmi labilitást, amely e betegek megkülönböztetõ jegye, rendszerint kulcsnak tekintik betegségük természete szempontjából (például Rey 1979). Terápiájukból ritkán hiányoznak a drámai jelenetek mind saját, mind terapeutáik részérõl. A terapeutától való erõteljes függésük fokozza a kezelési folyamat nehézségeit. A deviáns tükrözõ struktúra második típusa érzésünk szerint inkább narcisztikus személyiségzavarra, mint borderline állapotokra hajlamosít. Abban az esetben, mikor az érzelmi tükrözés jelölt, de nem kontingens, benne a gondozó félreértelmezi a csecsemõ érzelmét, akkor a baba továbbra is belsõvé akarja tenni a tükrözött érzelmet, s rá akarja vetíteni elsõdleges érzelmi állapotára. Minthogy ez a tükrözött állapot nem vág egybe a csecsemõ tényleges érzéseivel, a létrejövõ másodlagos reprezentáció helytelenül jelöli meg az elsõdleges érzelmi állapotot. Idõvel gyengül a kapocs az alapvetõ érzelmi állapot és a szelf-reprezentáció között. A szelf üresnek és hamisnak érzi magát. Csak ha a pszichoterápia vagy más kapcsolati élmények „mentalizált affektivitást” teremtenek, válik áthidalhatóvá ez a téves vonal a pszichológiai szelfben. A deviáns szülõi érzelemtükrözés általunk adott leírásának másik kulcsfogalma: az idegen szelf. Ahol a szülõi gondozás rendkívül érzéketlen és félrehangolt, ott feltevésünk szerint hiba keletkezik a pszichológiai szelf felépítésében. Ez az a winnicotti csecsemõ, aki anyja lelkében önmaga helyett az anyát találja (Winnicott 1967b). A tárgy lelkiállapotának reprezentációját kell önmaga fontos részeként bensõvé tennie. Az ilyen esetekben azonban a belsõvé tett másik idegen marad, s nem kapcsolódik a szelf struktúráihoz. A korai fejlõdés során a gyermek az „idegen szelfet” külsõvé tétellel kezeli, gyakori, hogy a dezorganizált kötõdést mutató kisgyermek ellenõrzi és manipulálja a szülõ viselkedését. Ez annak a projektív identifikációs folyamatnak a része, amelynek révén a saját szelfjét koherensnek élheti meg, szelf-struktúrájának idegen részét pedig a pszichikumán kívülinek, mert ezeket az elemeket valami másban, gyakran egy szülõben észleli. A szelf dezorganizációja azáltal, hogy bármely szoros kapcsolatban állandó igényt támaszt erre a projektív identifikációra (az idegen szelf külsõvé tételére), felbomlasztja a kötõdési viszonyokat is. Idegen szelf mindannyiunkban fellelhetõ, hiszen az átmeneti elhanyagolás a szokványos gondozás része, a mentalizáció fejlõdésével, s aránylag traumáktól mentes középsõ gyermekkort feltételezve, a szelfben található hézagokat, melyek a nem kontingens gondozás következményei, lefedik azok a szelf-narratívák, amelyeket a kellõen mûködõ, mentalizáló pszichikum képes megteremteni. Az idegen szelf akkor a legveszélyesebb, amikor késõbb családi vagy a kortárs csoportbeli traumaélmények arra késztetik a gyermeket, hogy a fájdalomtól az idegen szelfet az agresszorral való azonosulásra használva szabaduljon meg. Ezekben az esetekben a hézagokat az agresszor képe foglalja el, s a gyermek rombolónak, szélsõséges esetben szörnyetegnek képzeli magát. A nem megfelelõ korai szülõi gondoskodás olyan sérülékenységet teremt, amely rombolóan hathat a fejlõdésre, és komoly megbetegítõ hatása lehet, 231


ha kedvezõtlen késõbbi élmények érik a gyermeket: vagy megnehezíti a mentalizáció késõbbi fejlõdését, vagy kifejezetten a szelf fejlõdési hibáinak védekezési célból történõ felhasználására ösztönöz. Ezek a tényezõk kölcsönhatásban vannak: a pszichológiai támadások túlélésének valószínûsége nagyobb, ha a mentalizáció az elkövetõ viselkedésének értelmezésére könnyen hozzáférhetõ (Fonagy et al. 1994). A kötõdés-kapcsolatok kontextusában bekövetkezõ brutalitás rendkívüli szégyent kelt. Ha ez korai elhanyagolással s ennek következtében a mentalizáció gyengeségével párosul, akkor valószínûleg könnyen kiváltja a szelffel vagy másokkal szembeni erõszakot. Azokban az esetekben ugyanis, amikor a trauma feldolgozására és áthangolására a mentalizáció nem áll rendelkezésre, a megaláztatás élménye rendkívül erõteljes. Ezért váltja ki a nem mentalizált szégyen (amelyben semmiféle távolság nem érzékelhetõ az érzések és az objektív valóság között) a szelf lerombolásának élményét. A szelf idegen részének védekezõ célú felhasználása, bár kezdetben az alkalmazkodást segíti, súlyos kórosságok forrása. Három fontos változás jár vele: a) a mentalizáció, legalábbis kötõdési kontextusokban történõ elutasítása, b) a pszichológiai szelf felbomlása a szelfen belül megjelenõ kínzó másik hatására, és c) a másik fizikai jelenlététõl való függõség, hiszen õ szolgál az externalizáció eszközéül. Ezek a jelenségek együttesen felelõsek a borderline betegek dezorganizált mûködésének számos részéért. Bántalmazott és traumatizált egyének, akik képtelenek felfogni azokat a pszichés állapotokat, amelyek megmagyarázhatnák a bántalmazó cselekedeteit, önként és védekezõ jelleggel áldozzák fel azt, hogy belsõ állapotokról gondolkodjanak. Bár képesek arra, hogy szokványos társas viszonylatok keretei között mentális állapotok terminusaiban gondolkodjanak a szelfrõl és a másikról, elkerülhetetlenül konfliktusba kerülnek magukkal, mihelyt valamely kapcsolat érzelmileg intenzívvé válik, és a kötõdési kapcsolatokra jellemzõ mentális struktúrákat érint. A mentalizációval való szakítás nyomán belsõ valóságukat a pszichés egyenértékûség uralja. Ezek az emberek, más betegekhez hasonlóan, a terápiás viszonyt úgy szervezik, hogy az megfeleljen tudattalan elvárásaiknak, a különbség abban rejlik, hogy számukra ezek az elvárások teljes mértékben a valóságot jelentik, s nincs semmi érzékük más alternatívákhoz. A mentális állapotokról való gondolkodásra való képtelenség megszünteti annak lehetõségét, hogy a szelf-struktúrában rejlõ hézagok „narratív enyhet” nyerjenek, s az idegen szelf a terapeuta számára sokkal tisztábban látható és átélhetõ legyen. A hasítás uralkodó védekezéssé válik, a projektív identifikáció (az idegen szelf külsõvé tétele) pedig a túlélés lényegi részévé. A projektív identifikáció „hordozóinak” ahhoz, hogy a külsõvé tétel folyamata mûködhessék, jelen kell lenniük s az ilyen egyénektõl való függõség uralkodó tematikává válik. Az a javaslatunk, hogy olyan betegeknél, akiknél a mentalizációs képesség a korai élmények következtében veszélyeztetett, a pszichoterápia központi kérdése legyen eme képesség felépítése. A pszichoterápiás vállalkozás egésze fogalmilag így is megragadható: olyan tevékenységrõl van szó, amelynek középpontjában fõként e funkció helyreállítása található. Ez szoros kapcsolatban áll Bionnak (1959) a konténermûködésre vonatkozó elgondolásaival. Például egyes betegeknél, különösen borderline” eseteknél a terapeuta feladata hasonló ahhoz a szülõéhez, aki intuitív módon azért azonosul a pszichés egyenértékûség gyermeki világával, hogy hangsúlyozni tudja annak reprezentációs jellegét. A mûködés konkrét és disszociált (tettetett) módjai legjobban akkor integrálhatók, ha a munka középpontjában a beteg jelenbeli áttétel-élménye áll. Elkerülhetetlen, hogy leszögezzünk néhány szabályt úgy a terapeuta mind a beteg részére, mert a beteg nem képes a terapeutához való pszichológiai közelségre anélkül, hogy ne tenné külsõvé szelfje idegen részeit. Azokban a pillanatokban figyelhetõ meg legpon232

12.2. A FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA MODELLJE FONAGY ÉS TARGET SZERINT

tosabban a beteg igazi szelfje, amikor a terapeuta a beteg élményének lehasított részét „adja elõ”. Sajnos a terapeuta számára éppen ezek a legnehezebb pillanatok arra, hogy felismeréseit közölni tudja – olyan erõs érzelmi élmények hatása alatt áll. Mindazonáltal ha eltökélten összpontosítunk a beteg élményeiben bekövetkezõ pillanatnyi változásokra, az még súlyosan károsodott betegeknél is meglepõen hatékony (Bateman és Fonagy 1999) és tartós (Bateman és Fonagy 2001) lehet.

12.3. A MENTALIZÁCIÓS MODELL ÉRTÉKELÉSE A modellel szembeni egyik fontos aggály, hogy az a hangsúlyt a viszonylag súlyos karakterzavarra helyezi, s nem terjed ki a pszichopatológia teljes spektrumára. Kevés mondanivalója van arról, amit hagyományosan neurotikus rendellenességeknek nevezünk, s még a személyiségzavarokon belül is inkább a drámaiabbakra összpontosít, s nem például a szkizoid és elkerülõ típusú rendellenességekre. Kevéssé vonatkozik továbbá a pszichotikus zavarokra. Óvatosságra int az a tény is, hogy ezek az elgondolások hosszú történetre tekintenek vissza. Freud, az énpszichológia képviselõi és a tárgykapcsolati elmélet hívei már foglalkoztak azzal, amit általában különbözõ karakterzavarokban a szimbolizáció problémájának nevezünk. Ha gondosan megvizsgáljuk ezeket az elképzeléseket, nyilvánvalóvá válik, hogy a szimbolizáció és a konkrétság kettõssége rendszerint a belsõ állapotok megjelenítésének képességére vonatkozik. Továbbfejlesztésünk lényege, hogy ezt a megközelítést egyesítettük a fejlõdéstani kutatással és elmélettel. Ellentétes irányú bírálat is elhangozhat: mondhatják, hogy a mentalizáció megközelítése itt túlságosan kognitív jellegû, s túl kevés figyelmet fordítunk a betegek érzelmi élményeire. Az általunk kínált fejlõdéstani megfogalmazások, még ha közvetlenül érzésekre irányulnak is, többnyire mentális mechanizmusokra vonatkoznak, s nem szükségképpen a beteg konkrét személyes érzéseirõl szólnak. Például alábecsülik a szexualitást, mint a gondolatok és érzések elsõdleges szervezõerejét. A szexuális problémákat inkább másodlagosnak értelmezzük ahhoz képest, hogy a mentális mechanizmusok képtelennek bizonyulnak a belsõ állapotok megjelenítésére. Ezzel összefüggésben azt is mondhatjuk, hogy az elmélet túl nagy hangsúlyt helyez egyetlen mechanizmusra, a reflektív mûködésre, ami, lehet hogy nem is szükséges, de biztosan nem elegendõ az elégedett lelki vagy személyközi kapcsolatokban zajló élethez. Sokan viszonylag gyenge mentalizációs képességgel is viszonylag jól elboldogulnak, míg mások, akiknek kiváló készségeik vannak ezen a területen, küszködnek. Bár azt állítottuk, hogy a) mentalizációra valójában csak rendkívül nagy személyközi stresszt mutató környezetben van szükség, és b) azok, akik látszólag jól mentalizálnak, de rosszul mûködnek, valójában csak részleges vagy torz reflektív funkcióra képesek (lásd a dezorganizált kötõdéshez párosuló túlzott éberséget [hipervigilitás]) – az elmélet ezeken a területeken további finomításra szorul. Az elmélet egy további, sok más tárgykapcsolati elképzeléssel közös korlátja, hogy túlhangsúlyozza a legkorábbi életévek alakító hatását, jóllehet az empirikus adatok ezt nem teljesen támasztják alá. A fejlõdéskórlélektan bizonyította, hogy a serdülõkori trauma éppúgy a reflektív funkció elveszítéséhez vezethet, mint a korai bántalmazás. Az elmélet e jelentõs gyengesége egyszersmind az ereje is: számos hagyományos pszichoanalitikus konstrukciótól való elmozdulást jelent. Így például, Sandler modelljéhez hasonlóan, inkább az érzelmeken, mint az ösztönökön alapul, ami egyes pszichoanalitikusoknak nincsen ínyére. Ugyanez a vonása azonban lehetõvé teszi számunkra, hogy erõsebb hidat verjünk 233


a hagyományos pszichoanalitikus (intrapszichés) elgondolások és az újabb személyközi elméleti keret között. Jogos kérdés, vajon teljes mértékben pszichoanalitikus vagy integráló (a pszichoanalízist más, szomszédos tudományágakkal kapcsolatba hozó) modellrõl van-e szó. Ez az elmélet mélyen a kötõdéselméletben gyökerezik, amelyet egyesek nem tekintenek a pszichoanalízis részének. A tárgykapcsolatokról és a szelf fejlõdésérõl gondolkodva szándékosan intenzív párbeszédet tartottunk fenn a fejlõdéstani kutatásokkal. Mások tiszte annak megítélése, hogy ez termékenynek bizonyult-e.

234

13. fejezet A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLET GYAKORLATA

13.1. ELMÉLET ÉS GYAKORLAT VISZONYA A PSZICHOANALÍZISBEN Az utóbbi évtizedekben a pszichoanalízisben az elmélet fokozódó széttagolódásának vagyunk tanúi, amit az is igazol, hogy csökken az idézetek száma a pszichoanalitikus folyóiratok ilyen tárgyú cikkeiben (Fonagy 1996a). Ez arra utal, hogy nemcsak a társadalomtudományi és orvosi szakirodalom olvasói érdeklõdnek némileg kevésbé a pszichoanalízis iránt, hanem magukat az analitikusokat is kevésbé érdeklik más analitikus csoportok gondolatai. A Freud halálát követõen létrejött nagyobb pszichoanalitikus iskolák, amelyek a 20. század második felében megszervezték ezt a tudományterületet, kétségkívül felbomlóban vannak. Ez a fragmentáció, amelyet eufemisztikusan pluralizmusnak neveznek, talán a pszichoanalízis pusztulásának elõhírnöke. Ha tovább folytatódnak az elméleti szembenállás mostani folyamatai, s a pszichodinamikus szerzõknek csak a történetük és a terminológiájuk marad közös, akkor a tudományterület végül az elméleti pusztulás állapotába kerülhet, s minden szerzõ féltékenyen védelmezi a maga kis csökkenõ pszichoanalitikus „káposztaföldjét”. Miért következhet be ez? Szerintünk a pszichodinamikus elméletépítés egyik nagy problémája a klinikai gyakorlathoz fûzõdõ viszonyában rejlik. A pszichoanalitikusok mindig is azt mondták, s ezzel mi is egyetértünk, hogy az analitikus kezelés egyedülálló betekintést nyújt az emberi viselkedésbe és tapasztalásba, s ebbõl fejlõdéstanilag gazdag és klinikailag erõteljes beszámolók erednek. A diszciplína gyakorlati mûvelõi számára az elmélet fõ funkciója, hogy magyarázattal szolgáljon a klinikai jelenségekre. Az ilyen klinikai elméletek gyengesége, hogy túlzottan támaszkodnak az indukcióra. (Van némi igazság abban a csípõs megjegyzésben, hogy a klinikai pszichoanalízis mûvelõi az „adatok” szót az „anekdota” szó többes számának tekintik.) Az elméletet inkább heurisztikus segédeszköznek, mint a dedukció eszközének használják. Az induktív érvek klinikai hasznossága és meggyõzõereje igen könnyen arra ösztönözhet bennünket, hogy a „klinikai elméleteknek” törvényi státust tulajdonítsunk, s eközben az a benyomásunk támadjon, hogy ‘a megértés olyan eszközére tettünk szert, amelynek nemcsak számunkra van értelme, hanem betegeink számára is mûködik, továbbá még tudományos is. (Valójában a legtöbb klinikai törvény csak valószínûségi jellegû [Ruben 1993], ezért csakis induktív statisztikai, s nem deduktív nomológiai magyarázatokat tesz lehetõvé – lásd Carl Hempel 1965-ös fedõszerep-modelljét). Bár tudjuk, hogy a gyermek bántalmazása viselkedészavarokat kelthet, de ez korántsem elkerülhetetlen (például Anthony és Cohler 1987). Legalább négy feltételnek kell eleget tennie a klinikai megfigyelések felhalmozódásának ahhoz, hogy azok valóban megfelelõ alapul szolgálhassanak pszichoanalitikus elméletek számára. Ezek a következõk: a) világos logikai kapocs elmélet és technika között, b) deduktív és 235

A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLET GYAKORLATA

induktív következtetések a klinikai anyaggal kapcsolatban, c) a terminusok egyértelmû használata és d) hajlandóság arra, hogy a klinikai munka további részeit is ellenõrzésnek vessük alá. Az elsõ feltétel lényeges ahhoz, hogy képesek legyünk különválasztani a technikát és az elméletet. Ha a technika ismert és konkretizálható viszonyban áll az elmélettel, akkor felismerhetõ és vizsgálható a megfigyelések technika által történõ kikerülhetetlen szennyezése. A második kritériumnak, a deduktív következtetésének azért kell eleget tenni, hogy a megfigyelésekkel bizonyíthatók és cáfolhatók is legyenek az elméleti modellek. A harmadik kritérium arra vonatkozik, hogy megfigyeléseinket oly módon kell címkézni, hogy leírhatók, megismételhetõk legyenek, és elméleti elõrejelzések viszonylatában lehessen szemügyre venni õket. Az utolsó kritérium nyomán az adatok, a klinikai megfigyelések különbözõ elméleti látószögekhez képest választhatók ki és ellenõrizhetõk. E kritériumok egyike sem teljesült még megfelelõen, s a következõkben e helyzet néhány folyományát tekintjük át.

13.1.1. A pszichodinamikus klinikai gyakorlat logikailag nem vezethetõ le egyetlen pszichoanalitikus klinikai elméletbõl sem Az a benyomásunk, hogy a klinikai gyakorlat, legalábbis a pszichoanalitikus gyakorlat logikailag nem vezethetõ le a meglévõ elméletbõl. Ennek több oka van. Elõször: köztudott, hogy a pszichoanalitikus technika próba–szerencse alapon fejlõdött ki. Freud (1912c) ezt készséggel el is ismerte, amikor ezt írta: „az általam javasolt technikai szabályokat sokéves tapasztalataim alapján fogalmaztam meg, miután a rossz eredmények miatt lemondtam más módszerekrõl” (111). A szabad asszociációról például Laplanche és Pontalis (1973) azt állítják, hogy inkább „ráleltek” (empirikusan úton találták), mintsem kikövetkeztették volna (227). Hasonlóképpen a játékterápia Melanie Klein (1927) és Anna Freud (1926) által történt felfedezésérõl sem mondhatjuk, hogy elméleti ösztönzésre történtek volna. A próba–szerencse eljárást persze elmélet is vezérelheti. Ha így volna, elvárhatnánk, hogy a technika, legalábbis egyes esetekben, logikailag levezethetõ legyen az elméletbõl. Ilyen állításokkal gyakran találkozunk (Freud 1904b, Kohut 1971), de legyen itt elegendõ egyetlen példa. Gedo (1979) merészen kijelenti: „a pszichoanalitikus gyakorlat alapelvei a pszichés mûködés legkorszerûbb felfogásából történõ racionális levezetéseken alapulnak” (16). Könyvében voltaképpen azt állítja, hogy a fejlõdéssel összefüggõ problémák kedvezõtlen kimenetele visszafordítható, ha „az összes korábbi viszontagságnak csak azokkal az eredményeivel foglalkozunk, amelyek késõbb helytelen alkalmazkodást idéznek elõ” (21). Ami „ésszerû levezetésnek” látszik, s állítólag az is, az voltaképpen hipotézis, csak nyomatékosítva, hogy elrejtse az alátámasztó érvelés hiányát. Egy dolog feltételezni, hogy a fejlõdés epigenetikus sémát követ, s egészen más, hogy a terápiában minden korábbi viszontagsággal foglalkozni kell. Gedo állítását még ugyanaz a szelfpszichológiai szekértábor sem igazolja vissza, amelyhez õ is tartozik (Kohut 1984). A különbség Kohut és Gedo terápiás megközelítése között azt szemlélteti, hogy nincs deduktív kapocs a szelfpszichológia epigenetikus modellje s az állítólag ehhez kapcsolódó technikai javaslatok között. Kohut nyíltan azt ajánlja, hogy bizonyos körülmények között hagyjuk békén a fejlõdéstani viszontagságokat, például a narcisztikus traumákat. Az elmélet és gyakorlat közötti laza kapcsolat elrejtésére irányuló törekvés azért káros, mert az elméleti megalapozottságú bizonyosság illúzióját keltve voltaképpen becsapja az ajtót a képzeletgazdag klinikai exploráció elõtt. A pszichodinamikus technika fejlõdésének lassúsága szerintünk fõleg az elmélet mûvelõinek arra a törekvésére vezethetõ vissza, hogy ezeknek a hipotéziseknek az érvényességét bizonyos elfogadott klinikai gyakorlatokkal való össz236

13.1. ELMÉLET ÉS GYAKORLAT VISZONYA A PSZICHOANALÍZISBEN

hangjuk alapján próbálják megállapítani. Majd kijelentik, hogy ezek a gyakorlatok egyedülállóan hatásosak és szentek, legalábbis egy új elmélet felbukkanásáig. Másodszor: a pszichoanalitikusok nem értik, s nem is állítják, hogy értik, miért és miként hat a kezelés (lásd például Fenichel 1941, 111, Fairbairn 1958, 385, Matte Blanco 1975, 386, Modell 1976, 285, Kohut 1977, 105). Valószínû ez, ha a gyakorlat az elmélet logikai folyománya lenne? Ebbõl kétségkívül a terápia világos elméleti magyarázata következne. A pszichoanalízis terápiás hatásának természete a pszichoanalitikus konferenciák örökösen visszatérõ témája, amely elõször talán a Nemzetközi Pszichoanalitikus Egyesület 14. Marienbadban tartott kongresszusán vetõdött fel (Glover et al. 1937), ahol Glover, Fenichel, Strachey, Nunberg és Bibring esett egymásnak. Azóta nagyjából tízéves idõközönként s felváltva a Nemzetközi és az Amerikai Pszichoanalitikus Egyesület ülésein szimpóziumokat tartanak a témáról. Ezeken az összejöveteleken a hozzászólók szinte rituálisan ismételgetik, hogy az analízis hatását „nem értjük eléggé” (Fairbairn 1958, 385). Az ismeretelméleti kérdéskör állását jól foglalják össze Matte Blanco szavai: „A dolog úgy áll, hogy mind ez idáig senkinek sem sikerült pontosan megállapítania, mely tényezõk hatnak, s ezek hogyan kapcsolódnak össze értelmezésünkkel a gyógyítás során” (Matte Blanco 1975, 386). (A pszichoanalízis terápiás hatásáról beszélni csak azzal a feltétellel lehet, hogy tudjuk, mik a hatások, hogy a tevékenység valóban terápiás. Bár a pszichoanalitikusok ebben általában nem kételkednek, a kérdésre késõbb még visszatérünk.) Harmadszor: mint már említettük, a pszichoanalitikus gyakorlat, ha egyáltalán, csak igen keveset változott azóta, hogy Freud az elsõ világháború elõtt néhány rövid írásában ismertette (Freud 1912a, 1912c, 1913b). A dolgok ilyetén állását ismételten elismerték (Greenson 1967, 3, Glover 1968, 115). Glover például (1968) kijelenti: „mert kétségtelen s a számtalan technikai jellegû cikk ellenére is … gyökeres elõrehaladás nem történt a terápia területén” (115). Minthogy a pszichoanalitikusok hagyományosan nem készítenek feljegyzéseket klinikai munkájukról, az ilyen kijelentéseket nehéz bizonyítani (lásd alább). A feljegyzett pszichoterápiás folyamatra épülõ kiterjedt szupervízió azonban, amely a pszichoanalitikus képzés magvát alkotja, legalábbis a képzés során megpróbálja erõsíteni a hagyományos technikát. Ugyanebben az évszázadban olyan hatalmas elméleti elõrehaladásra került viszont sor, hogy aligha lehetséges megpróbálni akár csak összefoglalni is a pszichoanalitikus elméleteket. A szakadék az elmélet és a gyakorlat elõrehaladásának mértéke között meglehetõsen figyelemre méltó, s nehezen lehetne érthetõ, ha nem feltételeznénk e kétfajta tevékenység egymástól való viszonylagos függetlenségét. Negyedszer: a terápiás hatékonyság bonyolult problémája szintén az elmélet és a gyakorlat egymástól való függetlenségére utal. Csupán szerény bizonyítékok szólnak amellett, hogy a pszichoanalízis hatékony klinikai kezelést jelent (Roth és Fonagy 1996, Fonagy és Target 1996b, Fonagy et al. 1999). Sokkal erõsebb adatok támasztják alá számos elméleti igényét (például Bucci 1997b, Fonagy, Steele et al. 1993), beleértve azokat is, amelyek a kezelési folyamattal kapcsolatosak (például Luborsky és Luborsky 1995). Bár a hatásosság bizonyítékainak hiányából nem következik a hatásosság hiánya, a kettõ közötti eltérés azzal a feltevéssel is magyarázható, hogy az elmélet nem foglalja magában a gyakorlatot. A meglévõ bizonyítékok egy tudattalan dinamikai elemeket is tartalmazó tudatelméletre vonatkoznak. Nincsenek viszont adatok arra vonatkozóan, mely fordítási szabályok szerint juthatunk el a pszichológiai elmélettõl a klinikai gyakorlathoz. A saját és más laboratóriumokban folyó munka például több bizonyítékkal szolgált arra a pszichoanalitikus elgondolásra, hogy a szülõ gyermekkori 237


tapasztalatai áttevõdnek a következõ nemzedékre, s részben megszabják a gyermek viszonyát ahhoz a szülõhöz (Fonagy, Steele et al. 1993). Ennél sokkal kevesebb adat utal arra, hogy a szülõ múltbeli konfliktusainak feltárása a pszichoterápiában hozzásegíti ahhoz, hogy biztonságos kötõdéskapcsolatai legyenek gyermekeivel (van Ijzendoorn, Juffer és Duyvesteyn 1995). Ötödször: mint már utaltunk rá, nem lehetséges egy az egyben megfeleltetni egymásnak a terápiás technikát és az elméleti keretet. Érdekes módon éppoly könnyû szemléltetni, hogyan teremt különbözõ technikákat ugyanaz az elmélet, mint azt, hogy miként igazolják különbözõ elméletek ugyanazt a technikát. Campbell (1982) például bemutatta, hogy nagyjából hasonló elméleti orientációt képviselõ klinikusok is helyezkedhetnek a technikai semlegesség álláspontjára, de megoszthatják gondolataikat és érzelmeiket betegeikkel, illetve kielégíthetik betegeik primitív fejlõdéslélektani szükségleteit. Ugyanilyen megdöbbentõ, amikor igen eltérõ elméleti keretek között dolgozó klinikusok igen hasonló kezelési módokat alkalmaznak. Ahogy például Kernberg (1989) borderline betegeivel foglalkozik, abban sok a közös azokkal, akik kleiniánus vonatkoztatási keretet használnak (Steiner 1993). Mindezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a gyakorlat nem következik logikailag az elméletbõl. Hatodszor: joggal tehetjük fel a kérdést: mirõl is szól a pszichoanalitikus elmélet, ha nem a pszichoanalitikus gyakorlatról? A válasz az, hogy elsõsorban egy pszichológiai modell kidolgozásáról, s arról, hogy ez miként alkalmazható valamely pszichés rendellenesség megértésére, kisebb mértékben pedig az emberi viselkedés más oldalaira.(például irodalom, képzõmûvészet, történelem stb.). Kiváló példa erre Freud mûve. Technikai írásai még egyetlen kötetet sem tesznek ki összegyûjtött pszichológiai írásainak 23 kötetébõl. A pszichoanalitikus gyakorlat mûvelõje számára az elmélet értéke az, hogy a viselkedés jelentését a pszichés állapot terminusaiban képes megfogalmazni. Hogy miként használja ezt a megfogalmazást, s tulajdonképpen az átadása során segít-e másokon – az nem vezethetõ le az elméletbõl.

13.1.2. A klinikai anyaggal kapcsolatban inkább az induktív, mint a deduktív következtetés használatos Az uralkodó elméletalkotó stratégia a klinikai pszichoanalízisben a „felsoroló indukció” (adott elõfeltevéssel összhangban álló esetek felhalmozása). A beteget kezelve egy sor, értékelésen és a kialakulóban lévõ kezelési folyamaton alapuló megfigyeléshez jutunk. Ebbõl a mintából egyeseket mint sokatmondókat választunk ki, s ezekbõl az analitikus következtetéseket von le arra nézve, miként viselkedik a beteg általában, s miért. Az analitikus hajlik arra, hogy figyelmét a beteg viselkedésének és a kettõjük közötti viszonynak azokra az oldalaira összpontosítsa, amelyek kedvelt elméleti konstrukciói alapján értelmesnek látszanak. Az indukció ezért nem csupán adott egyénre vonatkozó megfigyelések halmozódásából áll elõ, hanem múltbeli esetek más pszichoanalitikusok által az õ „klinikai elméleteikben” történõ megfogalmazásaiból is. Klinikai szempontból ez hasznos. Valamely tudattalan minta befolyásáról példákat gyûjteni elõkészíti a talajt az értelmezések számára („valahányszor így és így érez, ezt és ezt teszi”), s segíti az analitikust, hogy szilárdabb alapokra tudja helyezni a beteg belsõ világáról alkotott kép kidolgozását. A nehézség abból adódik, hogy mint klinikusok hogyan értjük az elmélet szerepét. Úgy véljük, elhihetõvé teszi az induktív megfigyeléseket, mert feltételezzük, hogy az elméletek igen nagyszámú megfigyelés alapján jönnek létre, s ezt követõen új, az addigiak-

238


tól független megfigyelések próbáját kell kiállniuk. Ehelyett viszont azt találjuk, hogy csupán indukciót halmozunk indukcióra. Az elméletet így lényegében beszennyezi a megfigyelések elõidézésére használt technika. Minthogy a technika kialakulását gyakorlatias szempontok vezérelték, s nem állt szoros vagy teljesen következetes kapcsolatban az elmélettel, az elméletet inkább az alakítja, amit klinikailag hasznosnak találtak, s nem a gyakorlatot irányították a pszichikumról alkotott igaz feltevések. Emiatt, bár az elmélet létfontosságú kiegészítése a klinikai gyakorlatnak, egyiket sem úgy használták, hogy az hozzásegített volna a másik érvényességének megállapításához. Ehhez gondosan szemügyre kellett volna venni azokat az eseteket, amelyekben adott elõfeltételt nem az elméletileg elvárt folyomány követett. Ezzel a problémával nem csak a pszichoanalízis küszködik. E fogyatékosságban nemcsak a klinikai gondolkodás zöme, hanem voltaképpen minden emberi gondolkodás osztozik. Az 1970-es években Watson és Johnson-Laird (1972), két kiváló brit kognitív pszichológus mély és mindenütt jelen lévõ sebezhetõség létét bizonyította az ember szillogisztikus gondolkodásában. Abból a premisszából kiindulva, hogy „ha esik (elõzmény), az út nedves (következmény)”, a kísérleti alanyokat megkérték, válasszák ki bármelyiket az alábbi négy példafeltételbõl, hogy egyértelmûen ellenõrizzék vele a premisszát: a) esik, b) nem esik, c) az út nedves, d) az út nem nedves. A kísérleti alanyok rendszerint helyesen az a)-t választják, gyakran tévesen b)-t, és nem választják d)-t. A c) nem fontos a premissza ellenõrzése szempontjából, hiszen egész sor, az elõzményt (esõ) nem tartalmazó feltétel okozhatta a következményt (nedvesség az úton). A d) következmény – az út nem nedves – tagadása fontos a premissza ellenõrzése szempontjából, mert ha korábban esett, akkor a premissza nyilvánvalóan téves volt. Még ha külön felkérnek, hogy értékeljük a [B mindig követi A-t] premisszát, rendszerint akkor sem vesszük észre, mikor fordul elõ A a B nélkül. Erre úgy szoktak hivatkozni mint a következmény tagadásának elmulasztására. Egészen biztosan szem elõl tévesztünk sok esetet, amikor a beteg nem úgy reagál, ahogy valamilyen elméleti megfogalmazás alapján vártuk volna, s ezért a megerõsítés hiányát nem használjuk pszichoanalitikus elméletek fejlesztésére vagy elvetésére. Egy leegyszerûsítõ példát véve: a tudattalan düh jelei – a szelfre helyezõdve s eltávolítva valakitõl, akit ambivalensen szeretünk, s most elveszítettünk – könnyen fellelhetõk depressziós esetekben, s Freud leírását (1915b) továbbra is mélyen igaznak érezzük. De mi van azokkal az esetekkel, amelyekben látjuk a düh befelé fordulását, de ez nem vezet depresszióhoz? Az ilyen eseteket fel lehetett volna használni a depresszió pszichoanalitikus elméletének ellenõrzésére és kibõvítésére. Ám klinikusokat (s ez nem csak pszichoanalitikusokra vonatkozik) arra kérni, hogy figyeljenek fel ilyen negatív esetekre, és foglalkozzanak velük, ez mintha valami idegen tényezõt vezetne be a terápiás folyamatba, egymással szembefordítva a terápiás és a kutatási célokat. Néhány nagy kivételtõl, például Freudtól eltekintve a Watson, Johnson-Laird és munkatársaik által felismert megerõsítõ elfogultság a legtöbb esetben végzetes kimenetelû lehet a klinikus mint kutató népszerû fogalmára nézve. Az elméletek burjánzásának fõ oka, hogy logikailag nehéz választani közöttük. Minthogy a klinikai megfigyeléseket az elméletalkotók, akik maguk is klinikusok, induktív módon használják, könnyen keletkeznek s tesznek szert némi megerõsítésre újabb és újabb pszichodinamikai elméletek. Bár a megerõsíttetés mértéke nem túl nagy, ezek az elméletek valószínûleg mégis fennmaradnak, mert a pozitív eseteket feljegyzik, a negatívakat viszont figyelmen kívül hagyják azok, akik érdekeltek az elmélet sorsában. Az új elméletekrõl azt tartják, hogy inkább kiegészítek, mint felváltják a régebbieket (Sandler 1983). Emiatt számtalan, részben 239


egymással összeegyeztethetetlen megfogalmazást kell használni ahhoz, hogy átfogó beszámolókat alkothassunk. A pszichoanalitikus elmélet mindenkor eszmecsaládnak tûnik, hasonlóságokkal, viszonyokkal és viszályokkal, ahol az új tagoktól azt várják, foglaljanak helyet a többiek mellett, s tartsák tiszteletben az õsök, különösképpen Freud tekintélyét. Ha a pszichoanalitikus megközelítés fenn kíván maradni, meg kell találni a módját annak, miként metszhetõ meg ez a „családfa”, hogyan lehet úgy választani egymással vetélkedõ magyarázatok közül, hogy az elmélet erõsödjék, s ne ágazzék el továbbra is ezerfelé.

13.1.3. A terminusok kétértelmû használata Talán éppen a burjánzó eszmékhez való alkalmazkodást elõsegítendõ az elméleti terminusok meghatározása homályban maradt (Sandler 1983). A módot, ahogy az emberi nyelv és minden emberi fogalomrendszer az összetett jelenségekkel foglalkozik, nevezzük jelölésnek (Wittgenstein 1969, Rosch 1978). Az operacionális meghatározások hiánya azonban fragmentációra ösztönözhet, egyszersmind elhomályosíthatja az elméleti megközelítések közötti fontos különbségeket. Saját gyermekpszichoterápiás kutatásunkból mutatunk be mindegyikre egy kis példát. Az eredmények vizsgálatára vonatkozó kezelési útmutatót készítve (Fonagy, Edgcumbe, Target et al. kiadatlan kézirat) tanulmányoznunk kellett a különbözõ elméleti irányzatokhoz tartozó (Anna Freudot, Winnicottot vagy Kleint–Biont követõ) pszichoterapeuták által használt technikákat és fogalmakat. Bár ezek a klinikusok képtelenek voltak egyetértésre jutni abban, miként írják le munkájuk jelentését, nyilvánvalóvá vált, hogy valójában különbözõ elméleti keretekbe helyeznek igen hasonló technikákat, amelyekkel hasonló célokat akartak elérni. Ugyanígy, amikor operacionális meghatározásokat próbáltunk adni a Diagnosztikus Profil (Freud 1965) kategóriáira (ezt az eszközt Anna Freud fejlesztette ki a gyermeki pszichopatológia természetének megfogalmazására), kiderült, hogy ugyanazokat a szavakat igen eltérõen használták különbözõ klinikusok, akik mindig feltételezték, hogy ugyanazokról a jelenségekrõl beszélnek és írnak. A pszichodinamikai elméletekbe foglalt változók érvényességének megállapítása természetesen óriási kihívást jelent. A legtöbb ilyen változó magánjellegû, közülük igen sok (például „hasítások az énben”, mazochizmus és omnipotencia) összetett, elvont, és nehéz pontosan operacionalizálni vagy tesztelni. A változásokról szóló beszámolók igen távoli változókra összpontosítanak. Ámde: a terminusok és fogalmak tisztázása fáradságos ugyan, de lehetséges (például Sandler 1962a). Egyszersmind létfontosságú is, ha tudni akarjuk, hol valóságosak, s hol csupán elképzeltek az elméleti eltérések.

13.1.4. A klinikai megfigyelések legyenek közölhetõk és tesztelhetõk A klinikusok narratív beszámolói szükségképpen szelektívek, ami aláássa tudományos felhasználhatóságukat (Brown, Scheflin és Hammond 1998). A pszichoanalitikus elmélet megerõsíti, hogy valamely interakció egyetlen résztvevõjétõl sem várhatjuk, hogy elfogulatlan legyen, mentes legyen a tévedésektõl, kihagyásoktól és torzításoktól. Az elfogultságnál azonban sokkal fontosabb, hogy az interakciókat nagyrészt az introspekció számára hozzáférhetetlen nem tudatos mechanizmusok kormányozzák. Ezt meglehetõs drámai erõvel szemléltetik például Krause (1997) megfigyelései a szemtõl szembeni pszichoterápiában tanúsított arckifejezésekrõl, valamint Beebe és munkatársai (1997), valamint Tronick (1989) vizsgálatai az

240


anya–csecsemõ interakciókról. A döntõ információ a résztvevõk számára sohasem volt tudatos, beszámolni nem lehetett róla, csak megfigyelni. Állandó feszültség van a megbízható, hozzáférhetõ megfigyelések s azon potenciálisan végzetes kifogás között, hogy analitikus ülések történéseinek lejegyzése elfogadhatatlan beavatkozást jelent, ami megengedhetetlenül megváltoztatná az egész folyamatot. Nyilvánvaló, hogy minden lehetõt el kell követnünk azért, hogy tájékozottságon alapuló beleegyezést nyerjünk a klinikai munkát érintõ minden eljáráshoz, s megóvjuk a bizalmas légkört. A pszichoterápiás kutatás más területein azonban ez nem áthidalhatatlan nehézség, s a jövõben a pszichoanalízisben sem kell annak lennie. Nem tudjuk, mennyire avatkozhat be a pszichoanalitikus folyamat döntõ mozzanataiba a magnófelvétel. Ámde azon klinikusok szerint, akiknek vannak tapasztalataik a pszichoterápiás folyamat kutatása terén, a pszichoanalízis videóra vétele sem szükségképpen torzítja a klinikai munkát, ameddig a beteg reakciói is részét alkotják az analizálandó anyagnak (Jones 1993). Úgy véljük, a pszichoanalízisnek bizonyos részét a külsõ megfigyelés elé kell tárnia, mert a technika és az elmélet s a kettõ közötti viszony csak így vizsgálható és értékelhetõ. Amennyiben a pszichoanalízis az ellenõrzött megfigyelések és az analitikuson kívül más kutatók által is tesztelhetõ hipotézisek számára hozzáférhetetlennek nyilvánítja magát, akkor megfosztja magát az adatok és az elmélet közötti kölcsönhatástól. Elfogulatlan adatok nélkül a pszichoanalízis vagy visszaesik a klinikai megfigyelések közvetett bizonyítékainak szintjére, vagy a tekintélyre hivatkozik.

13.1.5. Az elmélet és gyakorlat közötti viszony természete Miután leszögeztük, hogy a pszichoanalitikus munkában a gyakorlat nem logikus folyománya az elméletnek, most röviden szemügyre szeretnénk venni e két terület viszonyának természetét. A klinikusokat az elmélet vezérli a klinikai jelenségek megfigyelésében, leírásában és magyarázatában. Kikerülhetetlen, hogy ezek befolyásolják a technikát, bár a kettõ közötti viszony, igaz, laza. Különösen nyilvánvaló ez a viszony akkor, amikor a pszichoanalízis megpróbál osztályozási rendszereket nyújtani a pszichológiai rendellenességekre (például Freud 1965, Kernberg 1989). A kategóriák itt egyértelmûen elmélet által vezéreltek. Az elmélet legáltalánosabb használata, hogy mintákat vagy analógiákat szolgáltasson terápiás elvek javaslatához vagy indoklásához. Fejlõdési, a pszichikumra és a rendellenességekre vonatkozó minták segítségével következtetnek bizonyos terápiás beavatkozások helyességére. Ezek a következtetések inkább a józan észen alapuló gondolatmenetek, mint dedukciók. A pszichoanalitikusok gyakran elkövetik azt a hibát, hogy feltételezik: amit tesznek, több puszta mintakészítésnél – azaz hogy gyakorlatuk az elméleten alapul. Ennek a feltevésnek ára van. Ha a gyakorlatot az elméletbõl vezetik le, a következmény a gyakorlat megmerevedése lehet. Ha nem látszik világosan, a gyakorlat mely oldalait irányítja valóban az elmélet, akkor nehezen eldönthetõ, a gyakorlat mely oldalai változtathatók meg anélkül, hogy ez ne veszélyeztesse az egész építményt. Ha például Freud strukturális tudatelmélete alapján (Freud 1923) azt állítjuk, hogy pszichés változás csak vagy a beteg védekezéseiben bekövetkezett változások, vagy azok megerõsítése nyomán érhetõ el (Fenichel 1945), akkor ki kell zárni minden olyan beavatkozást, amely nem vonja maga után e két módozat valamelyikét. Ezt volt a klasszikus Anna Freud-i álláspont, amelyet a tudattalan vágyak Melanie Klein-féle úgynevezett mély vagy közvetlen értelmezésével kapcsolatban foglalt el (King és Steiner 1991). E technikai kifogás indoka azonban a korai freudi gondolkodás hidraulikus metaforájában rej241


lik, s nem igazán a strukturális elmélet folyománya. Ez nem azt jelenti, hogy maga az ajánlás nem értelmes (újabban a kleiniánus klinikusok valóban eltávolodtak a tudattalan vágyak közvetlen értelmezésétõl). Az érv lényegi veszélye, hogy az elmélettel való közvetlen kapcsolat illúziója, az elmélet és gyakorlat közötti laza összefüggéssel párosulva arra ösztönözheti a gyakorló klinikusokat, hogy csak rendkívül óvatosan kísérletezzenek új technikákkal, mert nem tudhatják, mit enged meg, s mit nem az elmélet. Nyilvánvalóan vannak olyan problémák a pszichoanalitikus elméletekben, amelyek akadályozzák a technikához való világos viszony létrejöttét. Mint láttuk, a viszony természetével kapcsolatos bizonytalanságnak tudható be alapvetõen a pszichoanalitikus terápia lassú elõrehaladása. Ha az elméletet leválasztanák a gyakorlatról, a technika tisztán empirikus alapokon fejlõdhetne tovább, annak alapján, hogy mi látszik mûködõképesnek. Ha az elmélet szorosan kötõdik a technikához, az elméleti elõrehaladás kikerülhetetlenül gyakorlati haszonhoz vezet. Ha, mint a pszichodinamikus gyakorlat esetében állítjuk, az elmélet analógia segítségével igazolja a gyakorlatot (például az a fejlõdési hasonlat, hogy a beteg terápiája a fejlõdési folyamathoz hasonlóan halad elõre), akkor mindenkor tudatában kell lennünk annak, hogy gyakorlatunk felhalmozódott klinikai tapasztalatokra épül, s elméleti megfontolásaink legjobb esetben is csupán hasznos kiegészítését jelenthetik a klinikai gyakorlatnak – de igazolását nem.

13.1.6. Az elmélet létrejötte a pszichodinamikus munkából Mi tehát a baj a pszichoanalitikus elméletekkel? A válasz valószínûleg azt a módot érinti, ahogy a pszichoanalitikusok induktív módon elmélet alkotására használják a gyakorlatot. Ebben az összefüggésben a pszichoanalitikus személye részben azért érdekes, mert az elméletek igazolásának más (kísérleti) stratégiái híján az elméletalkotás fõ forrásává a klinikai munka válik, részben pedig azért, mert az elmúlt fél évszázadban a pszichoanalízist ért egyre erõteljesebb bírálatok rámutatnak az ismeretelméletében rejlõ veszélyekre (Grünbaum 1984, Crews 1995). Nem kétséges, hogy Freud nagyszerû klinikai elmélet alapjait vetette meg. A tudatfilozófusok álláspontja szerint felismerései a köznapi vagy népi pszichológiát kiterjesztették a pszichikum nem tudatos mûködésére (Hopkins 1992, Wollheim 1995). A kognitív idegtudomány feltárta, hogy az agytevékenység túlnyomó része nem tudatos (Kihlstrom 1987). Freud (1900, 1923), felismerve ennek fontosságát a pszichopatológia fejlõdésében, két radikális tézissel állt elõ. Elõször, a pszichés problémák nem tudatos hiedelmek és érzések alapján érthetõk meg (Freud és Breuer 1895). Másodszor, e problémák hatékony kezelése azt követeli meg, hogy az egyénben tudatosodjanak ezek a nem tudatos lelkiállapotok (Freud 1909, 1916). Freud gondolatmenete tökéletesen helyes volt. Alapvetõ tévedése abban rejlett, hogy túl konkrétan próbálta meghatározni a nem tudatos eszmekonfliktusok tartalmait (például a tisztaságra szoktatással összefüggõ nem tudatos konfliktusok) (Freud 1905d, 1920, 1927). Anna Freud (1974) továbbment egy lépéssel, s kapcsolatot próbált teremteni a gyermekkori pszichiátriai problémák és a tudattalan konfliktusok kategóriái között. A klinikai tapasztalat arról gyõzte meg, hogy a gyermekkori fóbiás rendellenességek a feloldatlan ödípális konfliktusokkal, a kényszerneurózis a bilire szoktatással áll összefüggésben. Egy nagy elmélet ilyen leegyszerûsítõ alkalmazásának természetesen a várttal ellentétes hatással kell járnia. Sok pszichoszociális tapasztalat torkollik ugyanabba a tünetbe. S hasonlóképpen: ugyanaz a tapasztalat egész sor klinikai megnyilvánulás elõzménye lehet (Cichetti és Cohen 1995b). Sajnos azzal, hogy túl konkréttá tette az elméletet, Freud lehetõvé tette, hogy a 242

13.2. A PSZICHOANALÍZIS EREDMÉNYESSÉGÉNEK VIZSGÁLATA

pszichoanalízisben vég nélkül korszerûsítsék az elmélet olyan oldalait, amelyek sohasem tartoztak lényegi eszméi közé. Melanie Kleint például megdöbbentette, hogy normális gyermekek (a sajátjai) szemmel láthatóan romboló módon és gonoszul viselkedtek (Klein et al. 1946). Minthogy még nem állt rendelkezésre az a tudományos módszer, amellyel viszonylag szilárd adatokhoz lehetett jutni a csecsemõk pszichés állapotairól, Klein úgy érezte, az ellentmondásosság kockázata nélkül igen összetett ideákat (irigység, projektív identifikáció és depresszív pozíció) tulajdoníthat fiatal csecsemõknek. Mások, akiket inkább a fejlõdés késõbbi szakaszai érdekeltek (például Margaret Mahler, lásd Mahler et al. 1975), egészen más középponti pszichológiai konfliktusokat véltek feltárni (ebben az esetben szimbiózist, szeparáció–individuációt stb.). Nem azt állítjuk, hogy ezek bármelyike vagy a konfliktusok tudattalan okaira vonatkozó sok száz (Kazdin 1994) más elgondolás helytelen. Nagyon valószínû, hogy mindkét konfliktus: a szeretett tárgyra vonatkozó destruktív féltékenység (irigység), és az, amely az elkülönülés vágya és az anyával való egyesülés illúziójának megõrzése között feszül, a lelkiállapotokra vonatkozó fontos feltevések, amikor a szenvedõ lelket akarjuk megérteni. A probléma akkor merül fel, ha kizárólagosságot próbálunk igényelni ezeknek az elgondolásoknak. Itt nem egy integrációs modell mellett érvelünk (Goldfried és Newman 1992). Inkább azt állítjuk, hogy Freud gazdag eredeti elmélete a hibás azért, hogy késõbbi klinikusok az elméletbõl következõ pszichológiai mechanizmusok keretét egybeolvasztották az e strukturális kereten belül található konkrét lelki tartalmakkal. A tudattalan konfliktus magelmélet, s mint ilyen valószínûleg összeköthetõ a technikára vonatkozó ajánlásokkal. Az irigység, az ödipális rivalizáció, a szeparációs–individuációs konfliktusok és a narcisztikus traumák egy másik szinten, a klinikai megfigyelés szintjén történõ átdolgozások, ezért túlzottan összemosódnak a gyakorlattal ahhoz, hogy a klinikai módszerre nézve deduktív következtetéseket lehessen levonni belõlük. Az emberi gondolkodás természete s a szillogisztikus következtetésben mindenki által tapasztalt lényegi, a következmény tagadását érintõ nehézség miatt (lásd fent és Johnson-Laird és Byrne 1993) aligha meglepõ, hogy a pszichoanalitikusok rendszerint olyan példák elõsorolását részesítették elõnyben, amelyek további bizonyítékot szolgáltattak prekoncepcióikra. Az uralkodó pszichodinamikus ismeretelméleti stratégia, amely tömör formában a klinikai esetbeszámolóban mutatkozik meg, a felsoroláson alapuló indukció lett. Mint rámutattunk, ez azt jelenti, hogy új elméletek fejlõdnek ki a régi elvetése nélkül. A pszichoanalitikusok a terminusok meghatározásának lazításával próbáltak úrrá lenni a részben összeegyeztethetetlen megfogalmazások teremtette empirikus problémákon (Sandler 1983). Ez csalódást keltõen, ám kikerülhetetlenül az operacionalizáció-ellenességhez és a kétértelmûség kifejezett kedveléséhez vezetett. Ugyanennyire megjósolható volt az elméletek megsokszorozódása, a takarékosság mint a versengõ elgondolások kiküszöbölésére szolgáló kritérium elvetése, egyes elméleti hagyományok földrajzi meghatározottsága, az elbeszélt és leírt retorika mint érvényességkritérium túlértékelése, a fogalmak polimorf használata s végül egy szinte integrálhatatlan elméleti építmény.

13.2. A PSZICHOANALÍZIS EREDMÉNYESSÉGÉNEK VIZSGÁLATA Loewenfeld kényszeres jelenségekrõl szóló könyvérõl 1903-ban ezt írta Freud: „a pszichoanalitikus kezelésre alkalmas személyek száma rendkívül nagy, s igen jelentõsen bõvült terápiás erõnk e módszer nyomán” (Freud 1904a 254). Korábban, a hisztériáról 1905-ben tartott 243


három elõadásban kijelentette: „Megállapíthatom, hogy a pszichoterápián belül az analitikus módszer az, mely eredmény szempontjából a legbehatóbb, a legnagyobb horderejû, s a legalapvetõbb változást hozza létre a betegben” (Freud 1905c, magyar kiad. 41). Terápiás optimizmusa még legalább két évtizedig maradt fenn. 1917-ben ezt írta: „Ezeknek az ellenállásoknak a legyõzése maradandóan megváltoztatja a beteg lelki életét, a fejlõdés magasabb szintjére emeli, s a beteg védett marad a megbetegedés új lehetõségeivel szemben”. Tizenöt évvel késõbb azonban szemmel láthatóan alábbhagyott az optimizmusa, s azt állította magáról, hogy „a kezelést illetõen sohasem lelkesedtem túlságosan” (Freud 1933). A szigorúan vett pszichoanalízisrõl szóló egyik utolsó írásában Freud (1937) határozottan elveti korábbi megállapításait az analízis megelõzõ oldaláról. Lesújtva állapítja meg: „Azt hiszem, nem kellene meglepõdnünk, ha kiderül, hogy az analizáltak és a nem analizáltak késõbbi magatartása közötti különbség nem olyan lényeges, mint amilyenre törekszünk, amilyent várunk és amilyent állítunk.” (Magyar kiad. 91) Felismerve, mennyire korlátozott eredményt figyelnek meg az analitikusok többéves kezelés után, Freud hozzátette: „Szinte úgy látszik, mintha az analízis volna a harmadik ama ‘lehetetlen’ hivatások közül, amelyekben már elõre biztosak lehetünk az eredmények elégtelenségében” (Freud 1937 248). (A másik kettõ, természetesen, a nevelés és a kormányzás.) Így álltak a dolgok fél évszázaddal ezelõtt. Milyen reménye lehet az empirikusan érvényesített kezelések korszakában (Lonigan, Elbert és Johnson 1998), amely a rövid strukturált beavatkozásokat díjazza, egy olyan terápiás megközelítésnek, amely a kényszertõl és a prekoncepcióktól mentesnek határozza meg magát (Bion 1967a), s a kezelés hosszát nem néhány tucat ülésben, hanem hasonló számú évben méri? Bizonyíthatja-e valaha a pszichoanalízis hatékonyságát, nem is beszélve költséghatékonyságáról? Végül is nem minõségileg más terápiás forma-e a pszichoanalízis, amelynek ahhoz, hogy az eredményessége mérhetõ legyen, minõségileg más mértékegységekre van szüksége? A tünetek megváltozása mint a terápiás eredmény kizárólagos jelzõje valóban nyersnek tekintendõ azokhoz az összetett személyközi folyamatokhoz képest, amelyek az átlag heti 3–5 alkalommal történõ pszichoanalitikus kezelés több száz ülése során fejlõdnek ki. Nem csoda, hogy a legtöbb pszichoanalitikus szkeptikusan viszonyul az eredményességvizsgálatokhoz. E kedvezõtlen háttér elõtt éppen az meglepõ, hogy mégis van némi bizonyíték arra, hogy a pszichoanalízisnek mint pszichológiai rendellenességek kezelési módjának van bizonyos hatása. Mielõtt ezeket a bizonyító tényeket összefoglalnánk, vázoljuk fel röviden azoknak a kutatási terveknek a közmegegyezéses hierarchiáját, amelyeket rendszerint a pszichoterápiás eredményességvizsgálatokban alkalmaznak (Roth és Fonagy 1996). A hierarchia alján az esetbeszámolók és az esetekre vonatkozó sorozatvizsgálatok állnak, amelyek legjobb esetben a változás idõkereteit állapítják meg. Némileg fölöttük helyezkednek el a pre–poszt vizsgálatok, amelyek a változás természetét és kiterjedtségét dokumentálhatják. Elõnyben részesítendõk az összehasonlító vizsgálatok, ahol adott beavatkozás hatásait a kezelés elmaradásának vagy a „szokásos kezelésnek” a következményeivel vetik egybe. Az igazi mérce a véletlenszerû ellenõrzött próba, amelyben az indexált kezelést vetjük egybe egy ismert hatékonyságú másik kezeléssel vagy egy jó placebo-mintával. A pszichoanalízisre vonatkozó legtöbb bizonyíték az esettanulmány szintjén található. Vannak azonban kivételek.

244


13.2.1. A pszichoanalitikus kezelés tényalapja A pszichoanalitikusokat buzdítják a rövid dinamikus pszichoterápia eredményességét alátámasztó vizsgálatok. 26 ilyen vizsgálat metaelemzése más megközelítésekhez hasonló mérvû hatást mutatott (Anderson és Lambert 1995). Akár még kissé eredményesebb is lehet egyes más terápiákhoz képest, ha a tervben hosszú távú követés is szerepel. Az egyik legjobban megtervezett randomizált kontrollált vizsgálat (RCT), a Sheffieldi Pszichoterápiás Projekt (Shapiro et al. 1995) a major depresszió kezelésében bizonyítékokat talált a Hobson modelljén (1985) alapuló 16 üléses pszichoanalitikus kezelés hatékonyságára. Bizonyítékok vannak arra, hogy a pszichoanalitikus terápia hatásosan alkalmazható a drogfüggõségi programokban (Woody et al. 1995). Kutatások folynak a pánikbetegség rövid pszichoanalitikus kezelésével kapcsolatban (Milrod et al. 1997). Bizonyítékok támasztják alá a rövid pszichoanalitikus megközelítések alkalmazhatóságát idõsebb embereken végzett munka során (Thompson, Gallagher és Breckenridge 1987). Bizonyítékok támasztják alá, hogy a pszichoterápia alkalmazható olyan embereknél, akik már testi betegségben szenvednek, s az állapotuk, bármennyire súlyos volt, javul. A hetente tartott csoportpszichoterápia például 18 hónappal hosszabbíthatja meg az áttételes mellrákban szenvedõ nõk életét (Speigel, Kraemer és Gottheil 1989). Hasonló javulást figyeltek meg lymphománál, leukémiánál és melanománál (Speigel és Lazar 1997). Bizonyos pszichoterápiás folyamatkutatások szintén némileg alátámasztják a pszichoanalízis hatásosságát. A pontosnak ítélt pszichoanalitikus értelmezésekrõl például azt jelentették, hogy viszonylag eredményesek (Crits-Cristoph, Cooper és Luborsky 1988, Joyce és Piper 1993). Az Országos Pszichiátriai Intézet Depressziókezelési Közös Kutatási Programjában keletkezett terápiás magnószalagok újraelemzése talán még arra is bizonyítékul szolgálhat, hogy minél jobban hasonlít a rövid terápia (CBT, Cognitive Behavior Therapy) folyamata a pszichoanalitikus megközelítésére, annál nagyobb a hatás valószínûsége (Ablon és Jones 1999). Bizonyítékok szólnak az olyan terápiás beavatkozások mellett, amelyek egyértelmûen a pszichoanalízisbõl erednek. Van azonban bizonyos õszintétlenség abban, hogy a pszichoanalízis ezekre a vizsgálatokra hivatkozik. A legtöbb analitikus úgy vélekedne, hogy a rövid, hetente egyszer folyó pszichoterápia céljai és módszerei nem vethetõk egybe a „teljes analíziséivel”. Mit tudunk az intenzív és hosszú pszichoanalitikus kezelés értékérõl? A tények is kissé hézagosak. A pszichoanalitikus kezelés 99 jártbeteggel folytatott hatékonyságvizsgálata során (IPTAR Clinical Center, Freedman et al. 1999) a betegek által is érzékelt javulás következett be, amikor az ülések gyakoriságát heti 1-rõl 2-re vagy 3-ra növelték. Huszonnégy hónapos terápia hatékonyabb volt hat hónaposnál. Egy másik random ellenõrzött vizsgálatban (Bateman és Fonagy 1999) borderline személyiségzavarban szenvedõ betegeket pszichoanalitikusan orientált nappali kórházi kezelésnek vagy olyan szokásos kezelésnek vetettek alá, amely az esetek túlnyomó többségében pszichiátriai nappali kórházat is magában foglalt. A kezelés pszichoanalitikus része heti háromszori terápiás csoportot, valamint heti egy vagy két alkalommal nyújtott egyéni terápiát foglalt magában 18 hónapon keresztül. Ebben a csoportban jelentõs elõrehaladást lehetett elérni a kontrollcsoporthoz képest az öngyilkos és öncsonkító viselkedés, a depresszív és szorongásos tünetek, valamint a szociális és személyközi mûködés terén. Ezek a különbségek az elbocsátást követõ 18 hónap során nemcsak megmaradtak, hanem még növekedtek is, bár a nappali kór245


házban lévõ csoport kevesebb kezelést kapott, mint a kontrollcsoport (Bateman és Fonagy 2001). Egy másik ellenõrzött intenzív pszichoanalitikus kezelés, ezúttal krónikusan rosszul ellenõrzött cukorbetegségben szenvedõ gyermekekkel, jelentõs elõrehaladást eredményezett a cukorbetegség ellenõrzésében a kezelésben részt vett csoportnál, s ez az egyéves követõ vizsgálat során is megmaradt (Moran et al. 1991). Az ugyanebben a csoportban végzett kísérleti egyedieset-vizsgálatok alátámasztották az oksági viszonyt érzelmezõ munka és a cukorbetegség ellenõrzése, valamint a fizikai fejlõdés között (Fonagy és Moran 1991). Chris Heinicke vizsgálata szintén arra utal, hogy a heti négy-ötszöri ülések jelentõsebb elõrehaladást okoztak a speciális érzelmi és tanulási nehézségekkel küzdõ gyermekeknél, mint a kevésbé intenzív pszichoanalitikus beavatkozás (Heinicke és Ramsey-Klee 1986). Az utóbbi idõben nyilvánosságra került egyik legérdekesebb vizsgálat a Pszichoterápia és Pszichoanalízis Eredményességének Vizsgálata elnevezésû stockholmi kutatás volt (Sandell 1999, Sandell et al. 2000). A vizsgálat 756 személyre terjedt ki, akik 3 évig terjedõen a társadalombiztosítás által finanszírozott pszichoanalízisben vagy pszichoanalitikus pszichoterápiában részesültek. A csoportokat számos klinikai változó mentén hasonlították össze. A heti négy vagy ötszöri analízisnek a befejezéskor hasonló eredményessége volt, mint a heti egy vagy két ülésben folytatott pszichoterápiának. Az SCL–90 (Symptom Check List, önértékelõ teszt) segítségével mért tüneti eredményekben azonban a hároméves követõ vizsgálat során tapasztalt javulás sokkal nagyobb volt azoknál, akik pszichoanalízisben, mint akik pszichoanalitikus pszichoterápiában részesültek. A követõ idõszakban a pszichoterápiában részesülõ betegek valójában nem változtak, akik viszont pszichoanalízist kaptak, azoknak az állapota tovább javult, majdnem addig, hogy az általuk elért pontszám már megkülönböztethetetlen legyen egy nem klinikai svéd mintában kapott értékektõl. Bár a vizsgálat eredményei pozitív fényt vetnek a pszichoanalízisre, bizonyos eredmények elég kétségesek. Például azoknak a terapeutáknak, akiknek a klinikai folyamattal szembeni attitûdje a leginkább hasonlított a „klasszikus analitikuséra” (semlegesség és absztinencia, az introspekcióra való kizárólagos irányultság), a pszichoterápiás betegei a legrosszabb eredményt mutatták. A pszichoanalitikus kezelésre vonatkozó másik pre–poszt vizsgálat 763 olyan gyermek klinikai történetét vizsgálta, akik az Anna Freud Központban kaptak pszichoanalitikus kezelést (Fonagy és Target 1996b). Bizonyos rendellenességekben (például depresszió, autizmus, magatartászavar) szenvedõ gyermekeknek viszonylag kevés haszna van a pszichoanalízisbõl vagy a pszichoterápiából. Érdekes, hogy az összetett érzelmi rendellenességben (több mint egy rendellenesség és rossz szociális mûködés) szenvedõknél meglepõen eredményes a pszichoanalízis, bár a heti egy vagy két alkalomból álló pszichoanalitikus pszichoterápiában rosszul teljesítettek (Target és Fonagy 1994a). Az intenzív kezelésbõl a fiatalabb gyermekeknek volt a legtöbb hasznuk. A serdülõk állapota nem javult az ülések nagyobb gyakorisága nyomán (Target és Fonagy 1994b). A kutatás talán nem azért fontos, mert a pszichoanalízis általános hatékonyságát bizonyítja, hanem mert segít meghatározni azokat a csoportokat, amelyek esetében lényeges az intenzív kezeléssel járó pótlólagos erõfeszítés, s azokat, amelyeknél ez nem javallt. Több, pre–poszt tervet használó követéses vizsgálat utalt jelentõs javulásra azoknál a betegeknél, akik személyiségzavarra kapnak pszichoanalitikus terápiát (Stevenson és Meares 1992, Hoglend 1993, Monsen et al. 1995a, 1995b). Ezek azonban mind kontrollcsoporttal nem ellenõrzött vizsgálatok voltak, olyan populáción, amelyben a tünetek felismerhetõen je-

246


lentõsen fluktuálnak, az adatok emiatt kevés megbízható jelzést adhatnak arra vonatkozóan, hogy mely alcsoportoknak válhat hasznára a pszichoanalitikus megközelítés. A Nemzetközi Pszichoanalitikus Egyesület Kutatási Bizottsága nemrég alapos áttekintést tett közzé a pszichoanalitikus kezeléssel kapcsolatos észak-amerikai és európai eredményességvizsgálatokról (Fonagy et al. 1999). A bizottság arra a következtetésre jutott, hogy az elvégzett vizsgálatok nem tudták egyértelmûen bizonyítani, hogy a pszichoanalízis hatékonyabb, mint akár más kezelés, akár valamely aktív placebo, s egész sor módszertani és tervezési problémára mutatott rá a beszámolóban említett vagy ötven vizsgálatban: a kontrollcsoport kezelésére vonatkozó szándék hiánya, heterogén betegcsoportok, a véletlen kiosztás hiánya, egymástól függetlenül végzett standard eredményességi mérések használatának hiánya, és így tovább. A beszámoló mindazonáltal biztató a pszichoanalitikusok számára. A korlátozottságok ellenére (amelyben a legtöbb kezelésre vonatkozó vizsgálatban osztoznak) jelentõs számú pre–poszt vizsgálat adatai utalnak arra, hogy a pszichoanalízis következetesen segít az enyhébb (neurotikus) zavarokban szenvedõ betegeken, s kevésbé következetesen más, súlyosabb zavarokban szenvedõ csoportokon is. Egy sor nem vagy gyengén kontrollált kohorszvizsgálat adatai szerint (ezeket többnyire Európában végezték) a hosszabb intenzív kezelés rendszerint eredményesebb, mint a rövid, nem intenzív kezelés. A pszichoanalízis hatása a tünetek szintjén túl a munkaképesség fokában és az egészségügyi kiadások csökkenésében is megnyilvánult. Mi több, folyik számos, a pszichoanalízist „hagyományos” módszerekkel tesztelõ vizsgálat, s ezek az elkövetkezõ években valószínûleg még meggyõzõbb bizonyítékokat szolgáltatnak. Ide tartozik a müncheni A Depresszió Pszichoterápiája vizsgálat, az Áttételközpontú Pszichoterápia Összehasonlító Vizsgálata a Cornell Egyetemen (TFP) és a Dialektikus Viselkedésterápia (DBT), a Borderline Személyiségszervezõdés Pszichoanalitikus Kezelésének Vizsgálata München és New York együttmûködésében, a Helsinki Pszichoterápia Vizsgálat és az Anna Freud Központban végzett Súlyos Érzelmi Rendellenességek Gyermek-pszichoterápiája Vizsgálat. Idevágó, jóllehet különös eredményességi statisztika a pszichoanalitikusok halálozási arányára vonatkozik más emberekével összehasonlítva. Egy nemrég végzett vizsgálatból (Jeffery 2001) kiderült, hogy 1953 és 1982 között a férfi pszichoanalitikusok halálozási aránya 48%-kal alacsonyabb volt, mint általában a férfi lakosságé. Más szavakkal, a pszichoanalitikusi pálya az Egyesült Államokban garantálja, hogy adott évben az illetõ 50%-kal kisebb valószínûséggel hal meg, mint az átlagos amerikai férfi. A pszichoanalitikusok halálozási aránya jelentõsen alacsonyabb, mint más orvosoké, jóllehet mivel mindezek az analitikusok egyben pszichiáterek is voltak, ez általában növeli a halálozási arányszámukat más orvosi szakágakhoz képest. Ennek prózai magyarázata nyilvánvalóan az, hogy a pszichoanalitikusok hosszabb élettartama az ülõ, alacsony stresszel járó, viszonylag elszigetelt szakmai környezetnek tulajdonítható. A Doidge (2001) által javasolt másik megközelítés szerint a pszichoanalízis, amely ezen egyének képzésének kötelezõ része, önmagában is növelheti a várható életkort. Ezt a véleményt támasztják alá azok a németországi adatok, melyek szerint a pszichoanalitikus kezelést kapott betegek körében jelentõsen (egyharmaddal akár) csökkennek az orvosnál tett látogatások (Dührssen 1972, Dossman, Kutter, Heinzel és Wurmser 1997). Általánosságban azt mondhatjuk, hogy egyes német vizsgálatok szerint a pszichoanalitikus kezelés az alábbi területeken okoz javulást: hospitalizáció csökkenése (2/3), kiesett munkanapok számának csökkenése (2/5) és gyógyszerhasználat csökkenése (1/3). Emiatt elképzelhetõ, hogy a teljes pszichoanalízis valamilyen, eddig még alig értett módon módosítja a stressz-sza247


bályozó rendszerekkel kapcsolatban álló pszichológiai struktúrákat, mely rendszerekrõl viszont tudjuk, hogy az immunrendszer mûködésével és az öregedési folyamatokkal állnak összefüggésben (Sapolsky 1994). Bár az eredményességre vonatkozó adatok egyértelmûen halmozódnak, s számos adat a pszichoanalitikusok állításait támasztja alá, tagadhatatlan, hogy egyik ilyen vizsgálat sem ragadja meg az analitikus folyamat magvát alkotó szubjektív élményeket. A jelenlegi kutatási módszerek mintha egyszerûen nem nõnének fel ehhez a feladathoz. Az idegtudományok, különösen az érzelmek és a megismerés ideglélektanának elõrehaladása nyomán vélhetõen az új megértés tapasztalatához is lelünk majd objektív indikátorokat.

13.2.2. Módszertanra van szükség A vizsgálati eszközök fejlõdése lényeges része ennek a fokozódó módszertani szigornak. A terület mindeddig jelentõs fogyatékossága, amely meggátolta, hogy a pszichoanalitikus tudás szilárd alapokra helyezõdhessék, az, hogy még kezdetleges rendszerünk sincs a klinikai esetek leírására. Márpedig ilyenre sürgetõ szükség lenne. Német pszichoanalitikusok egy csoportja már létrehozott operacionalizált pszichodinamikus diagnózisokat, amelyek a DSM-IV melett vagy attól függetlenül is mûködhetnének (Cierpka et al. 1995, Arbeitskreis ODP, 1996). Hasonló operacionalizált nozológiák állnak kifejlesztés alatt Genfben, Barcelonában és Stockholmban. A legfontosabb védekezõ mechanizmusok osztályozását átfogóan közelíti meg egy amerikai vizsgálat (Crits-Christoph et al. 1988). Mérésekre van szükség annak igazolására is, hogy valóban történt-e pszichoanalitikus kezelés. Ez két kihívással jár: elõször, a pszichoanalitikus kezelés értékelhetõ formában történõ leírása, és másodszor, a terapeuta odaadásának és hozzáértésének bizonyítása valamely konkrét kezelés nyújtása során. Az odaadás méréséhez kézikönyvet kell használnunk. Ám néhány kivételtõl (Clarkin, Yeomans és Kernberg 1998, Fonagy et al. kiadatlan kézirat) eltekintve még senki sem próbálta kézikönyv formában rendezni a pszichoanalízist. A nehézségek nyilvánvalóak. A kézikönyvek rendszerint ülésrõl ülésre írnak le rövid kezeléseket. Akkor a legsikeresebbek, ha a kezelések nem függnek a beteg produktivitásától, ha az elméleti alap a rendellenesség viszonylag egyértelmû megfogalmazását nyújtja, s amikor a kezelési technikák közvetlen kapcsolatba hozhatók ezekkel a megfogalmazásokkal. A pszichoanalízis viszont hosszú kezelést jelent, amely teljes mértékben a beteg által hozott anyagra épül, s a technikáit elvont formában ugyan meglehetõsen könnyû leírni, hozzáértõ alkalmazásuk azonban az analitikus kreativitásának és szubjektivitásának függvénye. Ráadásul, mint láttuk, lehetetlen bármifajta egy az egyben történõ leképezést létrehozni pszichoanalitikus technika és elméleti keret között, az elmélet nagyrészt nem a klinikai technikáról szól. Még ha a pszichoanalitikusok ugyanazok között az elméleti keretek között dolgoznak is, akkor is igen nehezen képesek egyetértésre jutni a pszichoanalitikus folyamat meglétérõl vagy hiányáról. Ne rettentsen el bennünket, hogy nincs operacionalizált meghatározásunk arról, mi a pszichoanalízis, ez a bizonytalanság inkább a pszichoanalitikus folyamat módszeres vizsgálatára kell hogy buzdítson bennünket. Az ilyen vizsgálat nyomán végül felismerhetõvé válnak a kezelés legáltalánosabb fõ összetevõi, amelyeknek hatékonysága és végsõ soron költséghatékonysága azután tesztelhetõ. Számos újabb kutatási programban benne rejlik a lehetõség, hogy ezen a módon rendszerezik a pszichoanalitikus folyamatot. Krause (Anstadt et al. 1997, Krause 1997) a kölcsönös arcbéli érzelemkifejezõdést tanulmányozta a terápiás diádban. Bucci (1997b) a referenciális tevékenységek kódrendszerét fejlesztette ki, amelynek része a 248


kapcsolatok feltárása nem verbális rendszerek és a kommunikáció verbális kódja között (Bucci és Miller 1993). Talán a legígéretesebb megközelítés azt a viszonylag egyszerû eszközt használja, amelyet Pszichoterápiás Folyamat Q-szettnek neveznek (Jones, Cumming és Pulos 1993). Ez a százrészes eszköz mennyiségi elemzésre alkalmas formában nyújtja a kezelési folyamatok leírásának és osztályozásának alapnyelvezetét. Teljes terápiás órákat osztályoznak a Q-tételek kiválogatásával, és statisztikai elemzés segítségével ismerik fel az interakció lehetséges mögöttes struktúráit. Ezután idõsorelemzéssel értékelik a változásokat, feltárva, hogy a különbözõ változók az idõ múlásával miként bontakoznak ki. Ezzel a módszerrel hatékony összefüggést lehetett teremteni pszichoanalitikus megfontolások és biológiai változók között egy cukorbetegségben szenvedõ serdülõ pszichoanalitikus kezelése során (Moran és Fonagy 1987). Egy utolsó, potenciálisan ígéretes empirikus megközelítés arra a feltevésre épül, hogy a pszichoanalitikus folyamat, legalábbis bizonyos betegcsoportokban, azért hatékony, mert a pszichés mûködés olyan módozatait aktivizálja, amelyeket a beteg a konfliktusos környezethez való korábbi alkalmazkodásának folyamatában védekezésként gátlás alá helyezett (Fonagy, Moran, Edgcumbe et al. 1993). E csoport munkájának középpontjában a szelf és a másik pszichés állapotainak reprezentációjára való képesség állt a kötõdési viszonyok kontextusában (Fonagy, Steele, Moran et al. 1991, Fonagy 1995b). A reflexív (mentalizáló) képesség javulása a hatékony pszichoanalitikus kezelés hosszú távú eredménye lehet, s rutinszerûen monitorozható a pszichoanalitikus folyamat jelzõjeként. Több európai kutatócsoport is tanulmányozza jelenleg ezt a megközelítést. Bár már ma is egész sor mérési módszer áll rendelkezésünkre a pszichoanalitikus terápia folyamatának monitorozására, ezek nagy része túl bonyolult vagy fáradságos ahhoz, hogy rutinszerûen használható legyen. A kutatók ezért olyan vizsgálati eszközökön dolgoznak, amelyek segítségével könnyen összegyûjthetõ a minimálisan szükséges pszichoanalitikus adatmennyiség, beleértve a folyamat és az eredmény mérését egyaránt. A terápiás folyamat mérésére például a Közös Európai Folyamat- és Eredményvizsgálat egy olyan kérdõívet fogadott el (Idõszakos Rangsoroló Skála, amely az Anna Freud Központban kifejlesztett skálán alapul), amelyet a pszichoanalitikusok havonta töltenek ki, jelezvén az ülések manifeszt és latens tartalmát (Stoker, Beenen és a Holland Pszichoanalitikus Intézet, 1996). A kérdõív tételei a beteg általános beállítottságára, konkrét tudatos és tudattalan problémáira, tárgykapcsolataira, áttételes megnyilvánulásaira vonatkoznak, továbbá beszámolnak az analitikus beavatkozásainak stílusáról, illetve a betegnek ezekre a beavatkozásokra adott reakcióiról. A kérdõívet a nagyobb megbízhatóság érdekében kitöltötték jegyzõkönyvezett üléseken, s felhasználták a kezelés kimenetelének elõrejelzése céljából is fiatal felnõttek analízisének vizsgálata során az Anna Freud Központban. A szorongás, bûntudat és idealizálás jelét az áttételben a sikeres kezeléshez kapcsolták, míg a szégyen, a megalázottság és egzisztenciális szorongás a kudarcot vallott kezeléshez kötõdött. Hasonlóan leegyszerûsített megközelítés alkalmazható a pszichoanalitikus eredményesség mérésére. A minimális pszichoanalitikus adatcsomagba tartozhatnak az analitikustól és a betegtõl gyûjtött alap- és évente gyûjtött eredményességi adatok, ehhez már aránylag egyszerû eredményességi mérõszámok állnak rendelkezésre. Hasznos, ha vannak olyan mérési technikák, amelyek átfedést mutatnak a nem pszichoanalitikus terápiákban használt technikákkal. A tünetek terén ez meglehetõsen könnyû, az önkitöltõ méréseket, mint amilyen az SCL–90-R (Derogatis 1983) és a Beck Depression Index (Beck et al. 1961), általánosságban használják a 249


pszichoterápia-kutatásban. Hasonlóképpen a GAF-besorolás [az önbecslõ skála egyik formája – a ford.] könnyen felfogható úgy, hogy a terapeuta nézõpontját képviseli. Barkham és munkatársai (Barkham et al. 2001) új önkitöltõ kérdõívet fejlesztettek ki, amely azzal kecsegtet, hogy egyszerû általános eredményességi mérést tesz lehetõvé a felnõtt pszichoszociális kezelések sztandard értékeléséhez a brit egészségügyi rendszerben. Emiatt már léteznek olyan mérések, amelyek lehetõvé teszik a pszichoanalitikus kezelés eredményességének kezdetleges vizsgálatát. Az alap-, éves és kezelés végi információk minden olyan beteggel kapcsolatban összegyûjthetõk, aki szupervízió mellett történõ pszichoanalitikus kezelésben részesül. Ezek az adatok, ha jelentõs mintából veszik, s kellõ szigorral gyûjtik össze õket, az elsõ lépést képviselhetik abba az irányba, hogy választ adhassunk a pszichoanalitikus folyamat természetét érintõ legfontosabb kérdésekre.

13.2.3. A jövõ reménye Nincs megfelelõ mentség arra, miért nyugszik olyan ingatag tényalapon a pszichoanalitikus kezelés. Miközben a pszichoanalitikusok gyakran állítják, hogy szellemileg tõlük erednek más, a beszédre épülõ gyógymódok (például rendszerterápia, kognitív viselkedésterápia), tudományuk viszonylagos éretlenségében keresnek menedéket, amikor arra kellene magyarázatot adniuk, hogy miért nincsenek bizonyítékok a hatékonyságára. A pszichoanalitikus terápia e „leszármazottainak” ténybeli alapja mégis sokkal szilárdabb, mint magáé a pszichoanalízisé. Ennek természetesen megvannak az okai – a terápia hossza, eljárásainak kifinomultsága és összetettsége, a maga szabta eredményességi célok illékonysága és a közvetlen megfigyelés összeegyeztethetetlensége az abszolút bizalom szükségletével. Ám ezek egyike sem leküzdhetetlen. Az analitikus folyamat rögzítése például lehetségesnek látszik a beteg bizalmának csorbítása nélkül is (Thomä és Kächele 1987). Továbbá: a módszeres megfigyelés növelheti a vizsgálat szigorát, ami sok hatékony kezelést megalapozó döntõ közös tényezõ lehet (Fonagy 1999a).

250

14. fejezet VÉGKÖVETKEZTETÉSEK ÉS JÖVÕBELI IRÁNYOK

Mint láttuk, a fejlõdés és a pszichopatológia közötti megfelelés feltevése jelen van minden pszichoanalitikus megfogalmazásban. Eltérések mutatkoznak ugyan abban, hogy bizonyos rendellenességek a fejlõdésnek pontosan mely szakaszát érintik, vagy hogy bizonyos patológia mögött a fejlõdési folyamat mely oldala rejlik, de közös feltevés, hogy a fejlõdés, illetve a patológia kutatása ugyanarra a pszichés folyamatra vonatkozik. Itt most e feltevés két oldalát érintjük. Elõször: „pars pro toto” gondolatmenetrõl van szó. Bár vannak hasonlóságok a pszichotikus, illetve a korai fejlõdésbeli mentális mûködés egyes oldalai között (például a nyelvhasználat metanomikus oldalai, reflektív képesség hiánya, szavak idioszinkráziás használata stb.), téves azt állítani, hogy a pszichózis nem egyéb, mint a kisgyermekkori mûködésmódok feléledése. Mint láttuk, fontos és meglepõ különbségek mutatkoznak a kisgyermekkori gondolkodásmódok és a „regresszióban” lévõ felnõtt pszichikum között (kisgyermekkorból nincs bizonyítékunk hallucinációs folyamatokra, perszekutoros élményekre, grandiozitás-illúziókra és így tovább). A késõbbi fejlõdésrõl még közös jellegzetességek esetében is fel kell tételeznünk,. hogy alapvetõen megváltoztatja azoknak a korai struktúráknak a mechanizmusát és funkcióját, amelyekrõl feltételezik, hogy a súlyosan kóros pszichés mûködésben újraélednek. Igen összetett fejlõdésfolyamat túlzott leegyszerûsítése, ha figyelmen kívül hagyjuk, miként hatott a késõbbi fejlõdésre valamely korai fogyatékosság. Fel kell tételeznünk, hogy a súlyos pszichopatológiák „primitív” oldalainak valószínûleg más a funkciójuk a felnõtt pszichikumban, mint amelyet gyermekkorban töltöttek be. Másodszor: a strukturális és tárgykapcsolatokról szóló beszámolók magyarázóereje az elsó két vagy három életév elsõdleges tárgykapcsolatainak kontextusában egyaránt az én, a szelf-szerkezet és a szelf–másik elkülönülés fejlõdésének leírásától függ (Kohut 1971, Kernberg 1975, 1980a, Masterson 1976). A súlyos zavarok jelenségvilágának magyarázatára segítségül hívott mechanizmusok mindegyikérõl feltételezik, hogy a fejlõdés korai szakaszában gyökereznek. Mint láttuk azonban, sok ilyen fejlõdésmodellt alig támaszt alá valami empirikusan, némelyik egyenesen ellentétes a rendelkezésre álló empirikus tényanyaggal. Még ha a megfigyelt patológia hasonlít is a mentális mûködés valamely korai módjához, kockázatos e zavar etiológiáját a fejlõdésnek ehhez a szakaszához kötni (lásd Gunderson 1984), meglehet, hogy késõbbi vagy idõben halmozódó traumák késztették arra az egyént, hogy mondjon le a (megfelelõ módon kifejlõdött) érettebb mûködésmódokról, s térjen vissza a fejlõdésben korábbi interakciós formákhoz. Ahhoz, hogy a pszichoanalízis valósághû fejlõdéselméletté váljék, több olyan elgondolást kell kidolgoznia, amely a késõbbi gyermekkorra, a serdülõkori és a felnõttkori fejlõdésre vo251

VÉGKÖVETKEZTETÉSEK ÉS JÖVÕBELI IRÁNYOK

natkozik. Néhány fejlõdéselméleti elgondolás magára a fejlõdési folyamatra általánosítható (például Kleinnek a paranoid-szkizoid és depresszív pozícióra vonatkozó elképzelésérõl ma úgy tartjuk, hogy az egész életen át váltakozik, vagy a Bowlby-féle kötõdésjelenséget ma a fejlõdés különbözõ szakaszaiban próbáljuk fellelni). Ezeken az általánosításokon kívül a késõbbi fejlõdési szakaszok fejlõdéstani megértését is meg kell kísérelnünk kiterjeszteni arra, hogy miként hatnak azok a fejlõdési események és intrapszichés körülmények, amelyek az elsõ négy életév után is mélyen befolyásolják a fejlõdés menetét.

14.1. A PSZICHOANALÍZIS ÍGÉRETE Elõször röviden meg kívánjuk vizsgálni, vajon a pszichoanalízis összeegyeztethetõ-e a genetikai és más kapcsolt területekrõl eredõ új ismeretekkel, hogy tehát felfedezései egyesíthetõk-e a más területeken tapasztalt eredményekkel. Ezután szemügyre vesszük, hogy vannak-e olyan vonásai a pszichoanalízisnek, amelyek feljogosítják arra, hogy tartós hatást fejtsen ki a lelki jelenségek tanulmányozásában.

14.1.1. A genetika kihívása Az elmúlt évtizedben lassan az a benyomás uralkodott el, hogy a genetikai kutatások szinte kiszorítják a pszichoanalitikus narratívát s minden olyan elméletet, amely a korai családi élmények kulcsszerepét hirdeti (lásd Scarr 1992). Eluralkodott az a nézet, hogy a környezet által közvetített családi hatások öröklöttek, ennélfogva önmagukban nem fontosak (Rowe 1994, Kendler et al. 1996), továbbá hogy a gyermekek viselkedésének egyes genetikailag befolyásolt oldalai válthatták ki a megfigyelt negatív válaszreakciókat a szülõkbõl és más emberekbõl (O’Connor, Deater-Deckard et al. 1998). A pszichiátriai zavarok öröklött voltára vonatkozó összes becslési érték növekszik, ha indexváltozóként az élethossziglani kockázatot s nem a pontok számát használjuk (Kendler et al. 1993). Általánosságban egy olyan kulturális fordulatnak voltunk a tanúi, amelynek során szakemberek és a laikus közönség a gyermeki és felnõtt rendellenességek kitüntetetten pszichoszociális modelljétõl egy olyan genetikai-biológiai vonatkoztatási keret felé fordultak, amely a priort kizárja a pszichodinamikus oldalakat. A genetikai adatok kiegyensúlyozottabb felfogását Michael Rutter és munkatársai képviselik (Rutter et al. 1997), s ezáltal a pszichoanalízis egyaránt visszanyerte erejét. E felfogás fõ vonásait az alábbiakban körvonalazzuk. Valójában a pszichopatológia minden fórmájában találhatók génkörnyezet korrelációk és interakciók. Ezek a korrelációk azonban nem szükségképpen utalnak a genetika etiológiaí szerepére. Az egyének hatnak a környezetre, és bizonyos génkörnyezet kovarianciákat személyes jellegzetességeknek lehet tulajdonítani, tekintet nélkül arra, hogy ez utóbbiak genetikai vagy környezeti eredetûek-e (O’Connor, Deater-Deckard et al. 1998). A „nem közös környezet” (nonshared environment) fogalma (Plomin és Daniels 1987) segítségünkre lehet abban, hogy feltárjuk a módokat, ahogy a hasonló környezetben élõ gyermekek eltérõen fejlõdhetnek, miközben nem kell szükségképpen genetikai magyarázatokhoz folyamodnunk. Elõször: a közös környezeten belüli kulcsfontosságú paraméterek gyermekenként eltérnek egymástól, és másodszor: a valóban közös környezetet két gyermek eltérõen éli át. Az eltérõ eredményekhez vezetõ pályák mögött viszont nem szükségképpen genetikai különbségek állnak.

252

14.1. A PSZICHOANALÍZIS ÍGÉRETE

Sem az ikerkutatások, sem az örökbefogadásra vonatkozó kutatások nem utalnak pontosan a gének és a környezet viszonylagos fontosságára. Adott népességen belül nyújtanak becsléseket az egyéni különbségekkel kapcsolatban. Például: bár a magasság nyilvánvalóan öröklõdik, az átlagos testmagasságban az utóbbi száz évben bekövetkezett változások (a férfiak esetében a növekedés eléri a 30 centimétert) azt mutatják, hogy a változás nagyrészt a környezetnek tulajdonítható. Az elmúlt ötven évben világtrend egész sor gyermekkori mentális zavar (például magatartászavar, öngyilkossági hajlam, depresszív zavar és drogfüggõség: lásd Rutter és Smith 1995) gyakoriságának jelentõs emelkedése. Az ikerkutatások, ahol a gyermekek életkora azonos, kizárják az ilyen világtrendek mögött rejlõ döntõ környezeti hatásokat. Az örökletességre vonatkozó becslések a vizsgált minta függvényei. A mintavétel többnyire elfogult, kizárja azokat a környezeteket, amelyek a legvalószínûbben társulnak személyiségzavarokhoz. Többnyire kiszûrik a kulturális tényezõket is: ha egyazon vizsgálat több kultúrához tartozó egyénekre terjedne ki, egészen más becsértékeket kapnánk a közös környezetnek a személyiségre gyakorolt hatásáról (Mandler 1997). A genetikai hatások közvetettek éppúgy lehetnek, mint közvetlenek. Még ha bizonyos környezeti kockázatnak jelentõs genetikai terheltsége van is, ez nem jelenti, hogy a következmények szükségképpen genetikailag s nem a környezet által meghatározottak. Ha például kiderülne, hogy a gyermekbántalmazás erõsen genetikailag meghatározott, romboló hatását akkor is a bántalmazott gyermek bizalmának megrendülése s nem egy tisztán genetikai folyamat okozza. A korai élmények jelentõs befolyására világítanak rá azok a vizsgálatok, amelyek a közvetlen vagy közvetett genetikai hatásokat kísérlik meg kizárni. Egy felnõtt nõikrekkel végzett vizsgálat például azt bizonyította, hogy a szülõk szeparáció, noha nem halál útján történõ elvesztése a depresszióval és alkoholizmussal szembeni felnõttkori sebezhetõséggel párosul (Kendler et al. 1996). Úgy véljük, hogy a genetika kihívása az elmúlt évtizedben általában segített a pszichodinamikai megközelítésnek. Segített ellensúlyozni századunk második felének a környezet hatásába vetett naiv hitét, amely például abban tetõzött, hogy a gyermekkori bántalmazás áldozatainak körében számolatlanul állították fel a poszttraumás stressz zavar diagnózisát, s ami elindította a bántalmazás hamis emlékeirõl folyó szerencsétlen vitát (Sandler és Fonagy 1997). A pszichodinamikai elmélet sokat tehet azért, hogy a genetika integrálódjék a fejlõdéstudományba. A pszichoanalízis elsõsorban azzal foglalkozik, hogy a különbözõ reprezentációs szintek mely interakciója jár fejlõdéstani következményekkel (például ösztönén-, én- és felettesén-, rész- és egésztárgy-reprezentációk). A genetikai adatok pontosan az ilyen bonyolult összefüggéseket világítják meg, segítvén megérteni, milyen módon fejezõdhetnek vagy nem fejezõdhetnek ki a gének egyes egyénekben. Például: bár a kockázati tényezõk együttesen hatnak, a stresszre és a hányattatásokra adott válaszok között jelentõs egyéni változatosság figyelhetõ meg. E változatosságot még alig értjük (Rutter 1999), mindazonáltal kiemeli az intrapszichés változók potenciális fontosságát. Hogy bizonyos környezeti tényezõk kiváltják-e adott gén kifejezõdését, az talán nemcsak e tényezõk természetétõl függ, hanem attól a módtól is, ahogy a gyermek tapasztalja õket. Ez viszont genetikus vagy környezeti befolyások, illetve kölcsönhatásuk függvénye egyaránt lehet (Kandel 1998). Az intrapszichés reprezentációs folyamatok ezért nem csupán következményei a környezeti és genetikai hatásoknak, hanem azok kritikus módosítói is lehetnek. Ennek fontos klinikai következményei vannak, minthogy a környezetnek a gyermek általi értelmezése könnyebben módosítható, mint 253


maga a környezet vagy mint a gének, amelyekkel a környezet kölcsönhatásra lép (Emde 1988b). A pszichodinamikus, intrapszichés szemléletmód segítségével nemcsak azt tudjuk áttekinteni, mi kelti a zavart, hanem azt is, hogy mely folyamatok befolyásolják a javulás vagy a romlás irányába a zavar lefolyását.

14.1.2. Tudattalan intencionalitás A pszichoanalitikus elmélet védjegye a figyelem, amelyet a dinamikailag tudattalan pszichés folyamatokra fordít, s a szándék, hogy magyarázatot adjon az összetett és gyakran paradox emberi viselkedésre. Azt állítjuk, hogy ez a tudás integrálható a pszichikum kialakulóban lévõ tudományaiba. A kognitív idegtudomány bizonyította, hogy az agymûködés nagy része nem tudatos (Kihlstrom 1987). Ma már tudjuk, hogy nemcsak az implicit módon szerzett memória tartozik ide (lásd Milner, Squire és Kandel 1998), hanem a döntéshozatal, a problémamegoldás és más kognitív feladatok implicit oldalai is (például Underwood 1996). A pszichoanalitikus álláspontot az a feltevés teszi egyedivé, hogy a fejlõdésfolyamatokat befolyásoló motivációs és érzelmi folyamatok tudattalanok lehetnek. Ez meglepõen hangzik, mivel a kogníció szerepe az indulatokban és motivációkban jól dokumentált (Mandler 1997), ezért az indulat és a motiváció szinte per definitionem a „kognitív tudattalan” részei (Kihlstrom 1987). Gyûlnek a neurológiai bizonyítékok arra nézve, hogy az indulatok neuronális pályái kétfajta struktúrát tartalmaznak. Az egyik a thalamuson keresztül halad az amigdala felé (ezen primitív perceptuális információk haladnak, amelyeknek érzelmi töltetük van, de a tudat nem játszik bennük szerepet), a másikban az agykérgi központok aktiválódnak, és az amigdala aktiválását megelõzõen mélyebb információfeldolgozás folyik (LeDoux 1995). A legkülönbözõbb károsodásokban szenvedõ betegek, akik elveszítették a tudatos megkülönböztetés képességét, továbbra is képesek maradhatnak arra, hogy érzelmi szinten differenciáltan reagáljanak (például Bechara et al. 1995). Nem neurológiai betegek tudattalan érzelmi preferenciát tanúsítanak alacsony jel–zaj arányú ingereket használva (például Murphy, Monahan és Zajonc 1995). Feltételes érzelmi válaszok válthatók ki, sõt szerezhetõk is (Wong et al. 1997) a tudatosság kizárásával. Meggyõzõen bizonyították, hogy a tudattalan attitûdök, különösen a faji elõítéletek nemcsak az információfeldolgozás sebességét befolyásolják, hanem a független megfigyelõkben kiváltott reakciókat is (Fazio et al. 1995). Ezek és más eredmények, amelyeket nemrég tömören foglalt össze Westen (1999), alátámasztják, hogy az érzelmi feldolgozás automatikusan, a tudaton kívül történik. Az elõzetes adatok azt is alátámasztják, hogy az érzelmi információk tudattalan feldolgozása a neuronális mechanizmusok (Morris, Ohman és Dolan 1998), a pszichofiziológiai együtthatók (Dozier és Kobak 1992), valamint a viselkedésbeli következmények (Greenwald és Banaji 1995) tekintetében minõségileg különbözhet azok tudatos feldolgozásától. Amilyen mértékben a nem tudatos tényezõk szerephez jutnak, annyiban tekinthetõk továbbra is igen fontosnak a tudattalan mûködési rendellenességek, amelyeket a pszichoanalízis posztulál.

14.1.3. Tudattalan motiváció Annak elismerése, hogy az indulatok nem feltétlenül tudatosak, természetesen nem egyenértékû azzal az állítással, hogy a tudattalan pszichés állapotok motiválják a viselkedést. Ez utóbbi azonban nem túlzó feltevés, s nem is olyan, amelyet más forrásból származó adatok ne támasztanának alá. Westen (1999) rámutatott, hogy abból a feltevésbõl, miszerint az emberi viselkedést egyidejûleg több cél motiválja, következik, hogy megszervezésük logikai mecha254


nizmusának a mûködõ emlékezettel szemben támasztott túlzó követelmények miatt a tudaton kívül kell esnie. Elég sok minden szól e felfogás mellett. Valamely cselekmény kivitelezésének szándéka például az emlékezetben tartandó információ aktiválását még akkor is fokozza, ha a szándék már nem tudatos, amit egy listából felidézendõ tételek felismerésének válaszlatenciája bizonyít (Goschke és Kuhl 1993). Egész sor vizsgálat igazolta, hogy ha az emberek olyan motívumok vagy preferenciák alapján cselekszenek, amelyekhez nem férnek hozzá, olyan indokokat találnak majd cselekvésükre, amelyek nem felelnek meg valódi motivációiknak (Nisbett és Wilson 1977), s valószínûleg zavarják a feladat késõbbi teljesítését (Wilson és Schooler 1991). A tudattalan indulat fogalmának mint motivációnak az értéke a pszichológiai zavarok magyarázatában a legnagyobb. Westen (1998) meggyõzõdése, hogy a pszichodinamikus modell összhangban áll a kognitív tudomány mai konnekcionista vagy párhuzamosan elosztott feldolgozási (paralel distributed processing, PDP) modelljeivel (Rumelhart és McClelland 1986). A pszichodinamikus és a PDP-modellek egyaránt több egymástól független feldolgozóegységet feltételeznek, amelyek külön-külön mûködnek, néha egymás ellen, néha egymással együttmûködve, s így idézik elõ mind a tudatos, mind a tudattalan döntéseket. A PDPmodellben a konfliktus az emberi idegrendszer „kialakuló tulajdonsága”. A rendszerre nehezedõ kényszerek külsõk (kontextusfüggõk) is, belsõk (érzelmi és motivációs jellegûek) is. Az egyes pszichés állapotok (hiedelmek, vágyak, félelmek, értékek) létrehozatala mögött álló neuronális körpályák függetlenségébõl következik, hogy ezek az állapotok szemben állhatnak egymással. A PDP-vel összhangban álló fejlõdés-lokalizációs nézõpontból (Kinsbourne és Hicks 1979, Schore 1999) következik továbbá, hogy több neuronális feldolgozóháló jön létre a fejlõdés során korán és egyidejûleg egyazon pszichológiai funkció ellátására. Ez biztosítja a plaszticitást, s megvédi a szervezetet az agykárosodás következményeitõl. A fejlõdés során, ahogy bizonyos agyterületek egyre inkább bizonyos feladatok ellátására szervezõdnek meg, egyre jobban marginalizálódnak a kapcsolatok egyes ilyen hálók és feldolgozóegységek között a létrejövõ rendszer perifériáján (nagyobb agykérgi távolságra a lokalizáció helyétõl) (Edelman 1992). Ahogy az ilyen rendszerekre való visszacsatolás az agykéregtõl való távolság miatt leértékelõdik, ezeknek a csökevényes hálózatoknak a feldolgozó jellegzetességei nem fejlõdnek együtt azokkal a neuronális hálózatokkal, amelyek közelebb vannak a konkrét feladatokat ellátó fokális területhez. A csökevényes hálózatok emiatt mûködésüket tekintve archaikusak maradnak. Ezért kikerülhetetlen lehet az ellentét a feldolgozási képességeiket tekintve az érettség különbözõ fokain álló központi és a periferiális feldolgozóegységek teljesítménye között. Azzal párhuzamosan, ahogy teret nyer az elgondolás, hogy a neuronális pályarendszer viszonylag függetlenül teremt különbözõ érzelmi és motivációs állapotokat, egész sor ismeret halmozódik fel a pozitív és negatív érzelmi állapotokat elõidézõ idegi szabályozásról (Gray 1990, Davidson 1992). Pozitív és negatív indulatok egyidejû megléte tekintetében nyert bizonyítást a személyközi interakciók összetettsége (Hartup és Stevens 1997). Kulcsfontosságú fejlõdési cél olyan kognitív-érzelmi struktúrák létrehozatala, amelyek képesek feloldani az érzelmi információk feldolgozásában mutatkozó összeférhetetlenségeket. A szociális vonatkoztatási feladatok teljesítése során például 12 éves gyermekek fájdalmasan és zavartan reagáltak arra, ha a két szülõ részérõl ellentétes arckifejezéssel találkoztak (Hirshberg és Svejda 1990). A konfliktus feloldására való képtelenség a kötõdési személy várható viselkedésével kapcsolatban a felbomlott kötõdésmodellek kulcsfontosságú része (Main és Morgan 1996, 255


Lyons-Ruth és Jacobovitz 1999). A pszichopatológia pszichoanalitikus modelljei többnyire tartalmazzák a kompromisszumteremtés fogalmát (Brenner 1982). A Piaget nyomdokain haladó fejlõdéselmélet (Fischer és Ayoub 1994) szintén feltételezi, hogy a fejlõdés egymástól függetlenül kialakuló kognitív képességek lépésrõl lépésre történõ integrációja. Így tehát a neuropszichológiai és a fejlõdési modellek egyaránt összhangban állnak a fejlõdés különbözõ szakaszaiból származó feldolgozóegységek egymás mellett létezésére, a köztük fennálló konfliktus mindenütt jelenvalóságára, s e konfliktusok alkalmazkodás révén történõ feloldásának kívánatos voltára mint a fejlõdési folyamat részére vonatkozó pszichoanalitikus elképzelésekkel. Az elkövetkezõ években a pszichoanalitikus konfliktuselméletek még sokkal járulhatnak hozzá a fejlõdés kutatásához.

14.1.4. Kora gyermekkori élmények A kóros fejlõdés pszichológiája szempontjából a legnagyobb közvetlen relevanciája a kora gyermekkori élmények szerepének van a felnõtt személyiség meghatározásában. Ez minden pszichoanalitikus tan kulcsfontosságú tétele. A pszichológián belül a problémát szenvedélyesen vitatják (Rutter 1999). Az.1980-as években végzett áttekintések arra a következtetésre jutottak, hogy kevés olyan komoly hosszan tartóan ártalmas gyermekkori élmény van, amely egyértelmûen független késõbbi ártalmaktól (Rutter 1981). Késõbbi kutatások azonban azt bizonyították, hogy a korai élményeknek valóban vannak hosszú távú hatásaik (Sroufe et al. 1990), de ezek abból fakadnak, hogy a) hozzájárulnak további negatív élmények létrejöttéhez (Sroufe és Fleeson 1988), és b) sebezhetõbbé teszik az ilyen egyéneket a szóban forgó élményekkel szemben (Suess, Grossmann és Sroufe 1992, Rutter et al. 1995). A pszichodinamikus elméletbõl következhet, hogy a korai sérülést szenvedett egyének másképpen dolgozzák fel élményeiket, s aktívan játszanak közre olyan élmények létrehozatalában, amelyek összeegyeztethetõk korábbi interakciókkal (például Caspi és Moffitt 1995). Adatok vannak arra, hogy korai sérülést elszenvedett egyének nagyobb valószínûséggel szenvednek el akut és krónikus pszichoszociális károsodást felnõtt életükben (például Champion, Goodall és Rutter 1995). Bár a pszichózisok pszichogén eredetére vonatkozó egyes korai elméletek túlzónak és többé-kevésbé hasznavehetetlennek bizonyultak (Willick 2001), pszichológiai és idegtudományi oldalról egyaránt alátámasztották a korai élmények fontosságát az egészséges fejlõdés szempontjából (Schore 2001, Fonagy et al. 2002). A korai élmények és a kóros lelki fejlõdésre való hajlam közötti összefüggés egy másik, Freud elgondolásaival (Freud 1915b) teljesen összhangban álló modellje a biológiai szakirodalomban bukkant fel. A korai stressz (az anyától való elszakítás) egy rágcsálókölyök életében tartós neuroendokrin rendellenességekhez vezetett, míg a kölyök gyötrelmeire adott megfelelõ gondozói válasz nyomán az állat egész hátralévõ életében csökkent a kölyök hipotalamusz–agyalapimirigy–adrenalin válasza (Levine et al. 1967). Idõközben elvégzett vizsgálatok bizonyították, hogy az odafigyelõ gondozás hosszú távon csökkenti a kölyök félénkségét és a stresszhez kapcsolódó megbetegedéssel szembeni sebezhetõségét (Plotsky és Meaney 1993, Liu et al. 1997). Más kutatások bizonyították, hogy patkányoknál a korai káros életélmények azzal járnak, hogy erõteljesen és tartósan növekszik a kortikotrophin-kiválasztó tényezõ (CRF) genetikai kifejezõdése nemcsak a hipotalamuszban, hanem limbikus területeken is (Plotsky és Meaney 1993, Nemeroff 1996). Más, ettõl függetlenül végzett vizsgálatok pedig arra utaltak, hogy a gíükokortikoidok hosszabb idõszakon keresztül történõ megnövekedett kiválasztása a hippokampusz neuronjainak tartós károsodásához vezethet (McEwen és 256


Sapolsky 1995). Ezek az adatok némi alátámasztásul szolgálnak a hagyományos pszichoanalitikus felfogás számára, amely az igen korai kötõdési élmények élethossziglani hatását hangsúlyozza. Még nem világos, vajon a korai környezeti kockázatokat mi közvetíti: a károsító környezet kiválasztására való hajlam (Quinton és Rutter 1988, Farrington, Barnes és Lambert 1996), az alkalmazkodni képtelen indulatszabályozás, neuroendokrin rendellenességek, esetleg e három tényezõ valamiféle kombinációja. Valamennyi modell összhangban van azonban a pszichoanalitikus elgondolásokkal (Kandel 1999). Voltaképpen a belõlük fakadó pszichológiai mechanizmusok ugyanazok lehetnek, tekintet nélkül az elemzés (szociális vagy biológiai) szintjére: az ilyen mechanizmusokban lehetnek tudattalan elfogultságok az információ feldolgozásában, a tervezés képességének hiánya (Quinton et al. 1993) vagy a viszonyreprezentáció torz modelljei (Fonagy et al. 1996). Egyre több adat gyûlik fel arra nézve, hogy a hosszan tartó korai és súlyos megfosztottság, különösképpen a kötõdéskapcsolat hiánya visszafordíthatatlan hatásokkal járhat (O’Connor et al. 2000). E megfigyelések ellenpontja a változás lehetõségének újabb bizonyítéka – az úgynevezett „fordulópont-hatások” (Caspi és Moffitt 1993). Nem volna értelme pszichoterápiát folytatni, ha nem lehetne bizonyítani, hogy „a felnõtt életben átélt élmények döntõen képesek megváltoztatni azokat az embereket, akik gyermekkorukban elszenvedett káros élményeik nyomán sérülékennyé váltak” (Rutter 1999, 487). A kutatások azt bizonyították, hogy a pszichoanalízis helyesen állítja középpontba a korai élményeket, s mélylélektani látószöge kiemelkedõen fontos kérdésekre világíthat rá.

14.1.5. Mentális reprezentációk és tárgykapcsolatok A pszichikum pszichoanalitikus modelljének egyik kulcsfontosságú mozzanata, amelyek a legegyértelmûbben egybehangzik más vizsgálati módszerekkel (Westen 1991b), annak hangsúlyozása, hogy a kapcsolatok mentális reprezentációi közvetítik az önszervezõdést, s határozzák meg a környezet egyénre gyakorolt hatását. Vélhetõleg ezek a reprezentációs struktúrák közvetítik a rendellenes fejlõdés élményét. Mint említettük, a fogalom eredetileg a tárgykapcsolat-elméletek kontextusában alakult ki. Számos vizsgálati módszer született a gyermek reprezentációs világa pszichodinamikus oldalainak feltárására (például Oppenheim, Emde és Warren 1997, Toth et al. 1997, Macfie et al. 1999). Egyre több adat szól amellett, hogy az elsõdleges gondozóval folytatott korai interakcióikat a gyermekek a szelfre és a másikra vonatkozó olyan kognitív-érzelmi sémákká alakítják át, amelyek szabályozzák és irányítják késõbbi viselkedésüket (Bretherton és Munholland 1999). Ezekre a sémákra nemcsak a jelentõs interakciók nyomták rá bélyegüket, hanem az egyén mûködésében uralkodó fejlõdési szint is ‘kifejezõdik bennük (Westen 1990b). A pszichoanalitikus elmélet szerint a belsõ mûködési modellek a közmegegyezéses valóság képviseletén kívül minden egyes gyermek egyedi konstrukcióit is tartalmazzák. A reprezentációkat védekezések (Newman, Duff és Baumeister 1997) és impulzusok (Westen et al. 1997) torzítják el. Ezek genetikus hajlamot vagy korábbi környezeti élményt jelezhetnek. A külvilágnak a gyermek által történt eltorzítása mindegyik esetben jelentõs kihívást jelent azon kutatások számára, amelyek célja, hogy közvetlen összefüggést találjanak pszichoszociális károsítás és pszichopatológia között. A pszichoanalitikus tárgykapcsolat-elmélet azzal, hogy az egyéni torzításokat helyezi a középpontba, sokat tehet ezen a téren.

257


14.1.6. A pszichoanalitikus modellek különleges erõsségei A pszichológia és a mentális rendellenességek iránt érdeklõdõk legnagyobb alakjai közül többen tárták fel és vették át a pszichoanalízis vonatkoztatási keretét. Feltehetõen azért cselekedtek így, mert az kínálta a gondolatok leggazdagabb tárházát a mentális mûködés leírásához. Említsünk itt meg négy olyan vonást, amely továbbra is méltó a figyelmünkre. a) Generativitás. A pszichopatológiával foglalkozó számos fontos pszichológiai elmélet elismeri, hogy kutatásaikat pszichoanalitikus elgondolások ihlették (például a tanult tehetetlenség elmélete, sémaelmélet, kötõdéselmélet, agresszió és ellenségesség mint pszichoszomatikus állapotok okai, elhárító mechanizmusokon alapuló, önképet szolgáló torzítások és így tovább). b) Magyarázatok. Különbözõ tünetekben és viselkedésformákban ugyanaz a rejtett probléma tükrözõdhet. Például miért felejtik el gyakran a neveket a narcisztikus személyek, miért elõítéletesek, miért nincsenek tekintettel mások idejére, tolerálják rosszul a mellõzést, és miért képtelenek tartós szerelemre? A pszichoanalitikus, akár szelfpszichológiai, akár más tárgykapcsolati felfogáson alapuló narratívák, egyetlen magyarázattal szolgálnak az ilyen jelenségcsoportokra. c) Dinamikus megközelítés: a fejlõdés mint kompromisszumkötések sorozata. Az ezzel nyert mélység, textúra és összetettség összhangban áll az idegtudományok és a fejlõdési pszichopatológia által egyaránt nyújtott új tudásanyaggal. Sok pszichoanalitikus beszámoló kielégítõ magyarázatot ad a megfigyelt viselkedési mintákra és a mentális reprezentáció megfigyelt sajátosságaira. d) A pszichikum mint eszköz. Az elmélet a terapeuta érzékenységébõl épül, a belõle létrehozott modellek a tudatos tapasztalat és a köznapi pszichológia szintjét meghaladóan képesek megértetni a gondolatokat, érzéseket és viselkedést. A pszichoanalitikus figyelem a konkrét modelltõl függetlenül talán felvértezi a klinikusokat arra, hogy különösen erõs és felkavaró interakciókat kezeljenek és értelmezzenek. Az így létrejövõ megértés még akkor is összetettebb és pszichológiailag mélyebb, mint az emberi viselkedés más, „közkeletû” (kognitív-viselkedéstudományi, humanista, rendszerszemléletû) elméletei, amikor a pszichoanalízis terápiásan már nem hat. Ezért jelentenek vonzerõt a pszichoanalitikus eszmék számos klinikus és mások számára.

14.2. ZÁRÓ GONDOLATOK A pszichoanalitikus eszmék ma is radikálisnak nevezhetõk, a fejlõdési pszichopatológia számos oldalát képesek megvilágítani. Soroljuk fel a pszichoanalitikusan orientált klinikus kutatók néhány feladatát: a) Távolodjanak el a felsorolásra épülõ indukciótól, s próbálják meg felhasználni a modern társadalomtudomány és biológia néhány másfajta adatgyûjtõ módszerét. b) Pontosabban határozzák meg a pszichoanalitikus konstrukciókat és technikákat. Ne csak az operacionális meghatározásokra terjedjen ki ez, hanem az olyan túlterjengõ fogalmak „kibontására” is, mint a tárgykapcsolatok, no meg az elõrejelzések konkretizálására: milyen távoli vagy közeli változóknak tulajdoníthatók bizonyos tünetek, s milyen interakció áll fenn hajlamosító változók és más elõidézõ tényezõk között?

258

14.2. ZÁRÓ GONDOLATOK

c) Teremtsék meg az „összehasonlító pszichoanalitikus kutatások” hagyományát, amelyben a különbözõ pszichoanalitikus kereteket egymás mellett vesszük szemügyre a megfigyelések vonatkozásában. Ezt oly módon kell kiterjeszteni, hogy figyelembe veszünk a pszichoanalízisen kívülrõl eredõ magyarázatokat is, mert azok az adatok megértésének jobb vagy kiegészítõ módjaira utalhatnak. Ebben az összefüggésben lényeges egy olyan standard beszámolási mód megteremtése, amely a klinikai megfigyelések leírásának eltérõ módjait teszi lehetõvé (Michels 2000, Tuckett 2000a). d) A fentiekkel összefüggésben gondolkodjanak árnyaltabban az intrapszichés világ és a környezet közötti interakciókról (Rutter 1993), valamint a kockázat és a trauma folyamatairól. e) Szenteljenek nagyobb figyelmet a tágabb szociális és kulturális kontextusnak, amelyen belül a tárgykapcsolatok kialakulnak. f) Állítsák figyelmük középpontjába a pszichoanalitikus elmélet és kezelés fontosságát az egész közösség szempontjából. A többgenerációs trauma pszichoanalitikus kutatása például a holokauszt túlélõire összpontosult (Bergmann és Jucovy 1982, Kogan 1995). Errõl a folyamatról azonban más traumát szenvedett vagy üldözött csoportok kutatásából is többet tudhatunk meg (például Belsky 1993). g) Vessék le egy elavult, túlkonkretizált elmélet béklyóit, s összpontosítsák figyelmüket pszichológiai tételeik lényegi összetevõire. Másik oldaláról szemlélve a dolgot: a pszichoanalitikus eszmék komolyabban vétele igen jótékonyan hathat a fejlõdési pszichopatológia ismeretelméleti és módszertani oldalára. Ez kiváltképpen arra a középponti elgondolásra érvényes, hogy a viselkedést a tudattalan hiedelmek és indulatok befolyásolják. A gyújtópont tágítása elvezethet például az önbeszámolótól a narratív adatokig, a narráció mintáinak közelebbi vizsgálatához, szembeállítva a narratív tartalmakra vonatkozó megfigyelésekkel. De odáig is, hogy nagyobb figyelmet fordítsunk a reakciórendszerek közötti eltérésekre és konfliktusokra, ahelyett hogy csakis az összhangot és következetességet keresnénk, és így tovább. A pszichoanalitikus elmélet mûvelõinek alapvetõ feladatuk, hogy felismerjék: gyenge a kapcsolat gyakorlat és elmélet között, a technikában bekövetkezett változások nem képesek megerõsíteni vagy érvényteleníteni dédelgetett eszméinket, s a gyakorlat gyökeresen megváltoztatható akkor is, ha változások következnek be az elméletben, és akkor is, ha nem. Tehetséges klinikusokat láthatunk, akik módosítják technikájukat, miközben hûek maradnak a pszichoanalízis alapfeltevéseihez. A tudattalan motívumok és folyamatok maradnak továbbra is a középpontban, de a más területeken történt elõrehaladás optimalizálhatja a klinikai hatékonyságot. A pszichoanalitikus eszmék alapos ismerete mégis lényeges marad ahhoz, hogy értékelni tudjuk a klinikai találkozás összetettségét. Az itt áttekintett elméletek egytõl egyig jelentõsen járultak hozzá a személyiség és zavarainak megértéséhez. A további elméleti és gyakorlati haladás megkívánja, hogy a klinikusok járatosak legyenek bennük, amennyiben teljes mértékben meg szeretnék ragadni a pszichoanalitikus eszmék magvát: a klinikai kapcsolatot. A pszichoanalitikus tudományt integráló tudománynak kell tekintenünk, amely egész sor tudományágból és más információforrásból merít. Középpontjában azok a harcok állnak, amelyekbe a tapasztalás szubjektív oldalai miatt az alkalmazkodás és a helytelen alkalmazkodás során az egyén kényszerül. A pszichoanalitikus elmélet nagyon is élõ, a fejlõdési pszichopatológia megértését gazdagító lehetõségeit az éppen mögöttünk hagyott évszázadban még korántsem aknáztuk ki. 259

Irodalom IRODALOM IRODALOM Abend, S. M., Porder, M. S., Willick, M. S. 1983. Borderline Patients: Psychoanalytic Perspectives. NY, IUP. Ablon, J. S., Jones, E. E. 1999. Psychotherapy process in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Cons Clin Psychol,ösztönén7. 64-75. Abraham, K. 1927. Selected Papers of Karl Abraham. NY „979, Brunner/ Mazel. Abrams, S. 1977. The genetic point of view: historical antecedents and developmental transformations. J Am Psa Assn, 25. 417-426. Adams, H. E., Wright, L. W., Lohr, B. 1996. Is homophobia associated with homosexual arousal? J Abnorm Psychol, 105 (3). 440-445. Adamson, L. B., Bakeman, R. 1985. Affect and attention: infants observed with mothers and peers. Child Dev, 56. 582-593. Adler, A. 1916. The Neurotic Constitution. NY, Moffat Yard. Adler, G. 1981. The borderline-narcissistic personality disorder continuum. Am J Psychiat, 138. 46-50. — 1985. Borderline Psychopathology and Its Treatment. NY, Jason Aronson. Aichhorn, A. 1925. Wayward Youth. NY, 1935, Viking, Ainsworth, M. D. S. 1963. The development of infant-mother interaction among the Ganda. In B. M. Foss (ed.) Determinants of Infant Behavior (Vol. 2. 67-112) NY, Wiley. — 1969. Object relations, dependency and attachment: a theoretical review of the infant-mother relationship. Child Dev, 40. 969-1025. — 1985. Attachments across the lifespan. Bull NY Acad Medicine, 61. 792-812. — 1990. Epilogue: some considerations regarding theory and assessment relevant to attachment beyond infancy. In MT Greenberg, D Cicchetti, EM Cummings (eds): Attachment in the Pre-School Years: Theory, Research and Intervention (463-488) Chicago, IL., Univ Chicago Press. Ainsworth, M. D. S., Bowlby, J. 1991. An ethological approach to personality development. Am Psychologist, 46. 333-341. Ainsworth, M. D. S., Wittig, B. A. 1969. Attachment and exploratory behavior of one-year-olds in a Strange Situation. In BM Foss (ed.) Determinants of infant Behavior (113-136) London, Methuen. Ainsworth, M. D. S., Blehar M. C., Waters E., Wall S. 1978. Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ, Erlbaum. Akhtar, S. 1989. Kohut and Kernberg: a critical comparison. In DW Detrick, SP Detrick (eds): Self Psychology: Comparisons and Contrasts (329-362) Hills-dale, NJ, Analytic Press. — 1992. Broken Structures: Severe Personality Disorders and Their Treatment. Northdale, NJ, Jason Aronson. Akhtar, S., Thomson, J. A. 1982. Overview: narcissistic personality disorder. Am J Psychiat, 139. 12-20. Alexander, F. 1930. The neurotic character. Int J Psycho-Anal, 11, 292-311. Alexander, F., French, T. 1946. The principle of corrective emotional experience: the case of Jean Valjean. In F Alexander, T French (eds): Psychoanalytic Theory, Principles and Application (66-70) NY, Ronald Press. Allen, J. P., Hauser, S. T. 1996. Autonomy and relatedness in adolescent-family interactions as predictors of young adults” states of mind regarding attachment. Development and Psychopathology, 8. 793-809. Allen, J. P., Hauser, S. T., Borman-Spurrell, E. 1996. Attachment theory as a frame-work for understanding sequelae of severe adolescent psychopathology: an 11-year follow-up study. J Cons Clin Psychol, 64. 254-263. APA (American Psychiatric Association) 1987. DSM-IV (3rd edn, revised). Washington, DC, APA. — 1994. DSM-IV (4th edn). Washington, DC, APA. Amini, F., Lewis, T., Lannon, R. et al. 1996. Affect, attachment, memory: contributions towards a psychobiologic integration. Psychiatry, 59. 213-239. 260

IRODALOM Anderson, E. M., Lambert, M. J. 1995. Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and meta-analysis. Clin Psychol Rev, 15. 503-514. Angold, A., Costello, E. J., Erkanli, A. 1999. Comorbidity. J Child Psychology and Psychiatry, 40. 57-87. Anstadt, T., Merten, J., Ullrich, B., Krause, R. 1997. Affective dyadic behavior, core conflictual relationship themes, and success of treatment. Psychother Res, 7. 397-419. Anthony, E. J. Cohler, B. J. (eds) 1987. The Invulnerable Child. NY, Guilford. Anzieu, D. 1993. Autistic phenomena and the skin ego. Psychoanal Inquiry, 13, 42-48. Appignanesi, L., Forrester, J. 2000. Freud’s Women. London, Penguin. Arbeitkreis, O. P. D. (ed.) 1996. Operationalisierte Psychodynamiscbe Diagnostik: Grundlagen and Manual. Bern-Stuttgart, Huber. Mow, J. A. 1985. The structural hypothesis. In A Rothstein (ed.) Models of the Mind: Their Relationships to Clinical Work (21-34) NY, IUP. Arlow, J. A., Brenner, C. 1964. Psychoanalytic Concepts and the Structural Theory. NY, IUP. Armsden, G. C., Greenherg, M. T. 1987. The inventory of parent and peer attachment: individual differences and their relationship to psychological well-being in adolescence. J Youth and Adolescence, 16. 427-454. Aron, L. 1996. A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. NY, IUP. Bacal, H. A. 1990. Does an object relations theory exist in self psychology? Psychoanal Inquiry, 10. 197-220. Bacal, H. A., Newman, K. M. 1990. Theories of Object Relations: Bridges to Self Psychology (Personality, Psychopathology, and Psychotherapy). NY, Columbia Univ Press. Bahrick, L. R., Watson, J. S. 1985. Detection of intermodal proprioceptive-visual contingency as a potential basis of self-perception in infancy. Dev Psychology, 21. 963-973. Bak, R. 1954. The schizophrenic defence against aggression. Int J Psycho-Anal, 35. 129-134. — 1971. Object relationships in schizophrenia and perversions. Int J Psycho-Anal, 52. 235-242. Bakermans-Kranenburg, M. J., van Ijzendoorn, M. H. 1993. A psychometric study of the Adult Attachment Interview: reliability and discriminant validity. Dev Psychol, 29. 870-809. Balint, M. 1937. Early developmental states of the ego, primary object of love, Primary Love and Psycho-analytic Technique (90-108) London, 1965, Tavistock. — 1959 Thrills and Regressions. London, Hogarth. Magyarul: A borzongdsok és regressziók világa. Budapest, 1997, Animula. — 1965. Primary Love and Psycho-analytic Technique. London, Tavistock. — 1968. The Basic Fault. London, Tavistock. Magyarul: Az Õstörés. Budapest, 1994, Akadémiai Kiadó. Bandura, A. 1982. Self-efficacy mechanism in human agency. Am Psychologist, 37. 122-147. Barkham, M., Margison, F., Leach, C., Lucock, M., Mellor-Clark, J., Evans, C., Benson, L., Connell, J., Audin, K. 2001. Service profiling and outcomes bench-marking using the CORE-OM: towards practice-based evidence in the psychological therapies. Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measures. J Consulting Psychol, 69 (2). 184-196. Bamett, D., Ganiban, J., Cicchetti, D. 1999. Maltreatment, emotional reactivity and the development of Type D attachments from 12 to 24 months of age. Monographs of the Society for Research in Child Development. Baron, J., Gruen, R., Asnis, L., Lord, S. 1985. Familial transmission of schizotypal and borderline personality disorders. Am J Psychiat, 142. 927-934. Baron-Cohen, S. 1995. Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of Mind. Cambridge, MA, Bradford, MIT Press. — 2000. Autism: deficits in folk psychology exist alongside superiority in folk physics. In S BaronCohen, H Tager-Flusberg, DJ Cohen, 2000, (2nd ed.) 59-82). Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H., Cohen, D. J. (eds) 2000. Understanding Other Minds: Perspectives from Autism and Developmental Cognitive Neuroscience. Oxford, OUP. Bartsch, K., Wellman, H. M. 1989. Young children’s attribution of action to beliefs and desires. Child Dev, 60. 946-964. Basch, M. F. 1985. Interpretation: toward a developmental model. In A Goldberg (ed.) Progress in Self Psychology. Vol. 1(33-42) NY, Guilford. — 1976. Psychoanalysis and communication science. Annals of Psychoanalysis, 4. 385-421. Bateman, A. 1997. The concept of enactment and „thick-skinned” and „thin-skinned” narcissism. Int J Psa. 261

IRODALOM Bateman, A., Fonagy, P. 1999. The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder — a randomised controlled trial. Am J Psychiat, 156. 1563-1569. — 2001. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiat, 158 (1). 36-42. Bates, E., Benigni, L., Bretherton, I., Camaioni, L., Volterra, V. 1979. Cognition and communication from 9-13 months: correlational findings. In E Bates (ed.) The Emergence of Symbols: Cognition and Communication in Infancy. NY, Academic Press. Bates, J., Maslin, C., Frankel, K. 1985. Attachment security, mother-child interactions, and temperament as predictors of behavior problem ratings at age three years. In I Bretherton, E Waters (eds): Growing Points in Attachment Theory and Research (167-193) Monographs of the Society for Research in Child Dev, 50. (1-2, Serial No. 209). Beardslee, W., Bemporad, J., Keller, M. B., Klerman, G. L. 1983. Children of parents with a major affective disorder: a review. Am J Psychiat, 140. 825-832. Bechara, A., Tranel, D. Damasio, H., Adolphs, R., Rockland, C., Damasio, A. 1995. Double dissociation of conditioning and declarative knowledge relative to the amygdala and hippocampus in humans. Science, 29. 1115-1118. Beck, A. T. 1967. Depression: Causes and Treatment. Philadelphia, Univ Pennsylvania Press. — 1976. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. NY, IUP/Meriden. Beck, A. T., Freeman, A. 1990. Cognitive Therapy of Personality Disorders. NY, Guilford. Beck, A. T., Ward C. H., Mendelson, M., Mock, J., Erhaugh, J. 1961. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiat, 4. 561-571. Beebe, B., Lachmann, F., Jaffe, J. 1997. Mother-infant interaction structures and presymbolic self and object representations. Psychoanalytic Dialogues, 7. 113-182. Bell, M. B., Billington, R., Cicchetti, D. 1988. Do object relations deficits distinguish BPD from other diagnostic groups? J Clin Psychol, 44. 511-116. Belsky, J. 1993. Etiology of child maltreatment: a developmental-ecological analysis. Psychol Bull, 114. 413-434. — 1999. Interactional and contextual determinants of attachment security. In J Cassidy, PR Shaver 1999, (249-264). Belsky, J., Rovine, M., Taylor, D. G. 1984. The Pennsylvania Infant and Family Development Project. III: The origins of individual differences in mother-infant attachment: Maternal and Infant contributions. Child Dev, 55. 718-728. Benedek, T. 1959. Parenthood as a developmental phase. J Am Psa Assn, 7. 389-417. Benjamin, J. 1988. The Bonds of Love: Psychoanalysis, Feminism and the Problem of Domination. London, Virago. — 1995. Like Subjects, Love Objects. New Haven, CT, Yale Univ Press. — 1998. The Shadow of the Other: Intersubjectivity and Gender in Psychoanalysis. NY, Routledge. Bennett, I., Hellman, I. 1951. Psychoanalytic material related to observations in early development. Psychoanal Study Child, 6. 307-324. Benoit, D., Parker, K. 1994. Stability and transmission of attachment across three generations. Child Dev, 65. 1444-1457. Benvenuto, B., Kennedy, R. 1986. The Works of Jacques Lacan: An Introduction. London, Free Association Books. Berelowitz, M., Tamopolsky, A. 1993. The validity of borderline personality disorder: an updated review of recent research. In P Tyrer, G Stein (eds): Personality Disorder Reviewed. London, Gaskell, Royal College of Psychiatrists. Berger, R. J. 1963. Experimental modification of dream content by meaningful verbal stimuli. Br J Psychiat, 109. 722-740. Bergmann, M. S., Jucovy, M. B. (eds) 1982. Generations of the Holocaust. NY, Columbia Univ Press. Bertnan, A. L., Jobes, D. A. 1995. Suicide prevention in adolescents (age 12-18): a population perspective. Suicide and Life-threatening Behavior, 25. 143-154. Berridge, K. C., Robinson, T. 1995. The mind of an addicted brain: neural sensitization of wanting versus liking. Current Directions in Psychological Science, 4.71-76. Bertenthal, B. I., Proffit, D. R., Spetner, N. B., Thomas M. A. 1985. The development of infant sensitivity to biomechanical motions. Child Dev, 56. 531-543. Bever, T. 1968. Associations to stimulus-response theories of language. In TR Dixon, DL Honon (eds): Verbal Behavior and General Behavior Theory. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall. Bibring, E. 1947. The so-called English School of psychoanalysis. Psychoanal Quart, 16. 69-93. 262

IRODALOM Bibring, G. L., Dwyer, T. F., Huntington, D. S., Vallenstein, A. F. 1961. A study of the psychological processes in the pregnancy and earliest mother-child relation-ship. Psychoanal Study Child, 16. 9-72. Bick, E. 1964. Notes on infant observation in psychoanalytic training. Int J Psycho-Anal, 45. 558-566. Bidell, T. R., Fischer K. W. 1994. Developmental transitions in children’s early on-line planning. In MM Haith, JB Benson, RJ Roberts, BF Pennington (eds): Development of Future-oriented Processes. Chicago, IL, Univ Chicago Press. Bion, W. R. 1955. Language and the schizophrenic. In M Klein, P Heimann, R Money-Kyrie (eds): New Directions of Psychoanalysis (220-239) London, Tavistock. — 1957. Differentiation of the psychotic from the non-psychotic personalities. Int J Psycho-Anal, 38. 266-275. — 1959. Attacks on linking. Int J Psycho-Anal, 40. 308-315. — 1962a. Learning from Experience. London, Heinemann. — 1962b. A theory of thinking. Int J Psycho-Anal, 43, 306-310. — 1963. Elements of Psycho-analysis. London, Heinemann. — 1967a. Notes on memory and desire. Psychoanal Forum, 2. 272-273, 279-280. — 1967b. Second Thoughts. London, Heinemann. — 1970. Attention and Interpretation. London, Tavistock. Blair, R. J. R. 1995. A cognitive developmental approach to morality: investigating the psychopath. Cognition, 57. 1-29. Blanck, G., Blanck, R. 1979. Ego Psychology. Vol. 2. Psychoanalytic Dev Psychology. NY, Columbia Univ Press. Blatt, S. J. 1995. Representational structures in psychopathology. In D Cicchetti, SL Toth (eds): Rochester Symposium on Developmental Psychopathology. Volume 6. Emotion, Cognition and Representation (1-33) Rochester, NY, Univ Rochester Press. Blatt, S. J., Behrends, R. S. 1987. Internalization, separation-individuation, and the nature of therapeutic action. Int J Psycho-Anal, 68. 279-297. Blatt, S. J., Bers, S. A. 1993. The sense of self in depression: a psychodynamic perspective. In JV Segal, SJ Blatt (eds): Self Representation and Emotional Disorders: Cognitive and Psychodynamic Perspectives (171-210) NY, Guilford. Blatt, S. J., Blass, R. B. 1990. Attachment and separateness: a dialectical model of the products and processes of development throughout the life cycle. Psychoanal Study Child, 45. 107-127. — 1996. Relatedness and self definition: a dialectic model of personality development. In GG Noam, KW Fischer (eds): Development and Vulnerabilities in Close Relationships (309-308) NY, Erlbaum. Blatt, S. J., Auerbach, J. S., Aryan, M. 1998. Representational structures and the therapeutic process. In RF Bornstein, JM Masling (eds): Empirical Studies of Psychoanalytic Theories. Vol. 8. Empirical Investigations of the Therapeutic Hour (63-107) Washington, Am Psychol Assn. Blatt, S. J., Brenneis, C. B., Schimek, J. G., Glick M. 1976. Normal development and psychopathological impairment of the concept of the object on the Rorschach. J Abnorm Psychol, 85, 364-373. Blatt, S. J., Quinlan, D. M., Pilkonis, P. A., Shea, M. T. 1995. Impact of perfection-ism and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited. J Cons Clin Psychol, 63. 125-132. Blatt, S. J., Stayner, D., Auerbach, J. S., Behrends, R. S. 1996. Change in object and self representations in long-term, intensive, inpatient treatment of seriously disturbed adolescents and young adults. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 59. 82-107. Blatt, S. J., Ford, R. Q.— Berman, W., Cook B., Meyer R. 1988. The assessment of change during the intensive treatment of borderline and schizophrenic young adults. Psychoanalytic Psychology, 5. 127-158. Blatt, S. J., Zuroff, D. C., Bondi, C. M., Sanislow C. A., Pilkonis P. A. 1998. When and how perfectionism impedes the brief treatment of depression: further analyses of the National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. J Cons Clin Psychol, 66. 423-428. Blos, P. 1962. On Adolescence: A Psychoanalytic Interpretation. NY, Free Press. Blum, H. P. 1982. Theories of the self and psychoanalytic concepts: discussion. J Am Psa Assn, 30. 959-978. — (ed.) 1986. Defense and Resistance: Historical Perspectives and Current Concepts. NY, IUP. — 1994. Reconstruction in Psychoanalysis. NY, IUP. Boccia, M., Campos, J. J. 1989. Maternal emotional signals, social referencing, and infants” reactions to strangers. New DirectionsforChild Dev, 44. 24-29. Boesky, D. 1988. The concept of psychic structure. J Am Psa Assn, 36 (Suppl) 113-115. 263

IRODALOM — 1988. A discussion of evidential criteria for therapeutic change. In A Rothstein (ed.) How Does Treatment Help? Models of Therapeutic Action of Psychoanalytic Therapy (171-180) Madison, CT, IUP. Bogdan, R. J. 1997. Interpreting minds. Cambridge, MA, MIT Press. — 2001. Minding Minds. Cambridge, MA, MIT Press. Bolland, J., Sandler, J. 1965. The Hampstead Psychoanalytic Index. NY, IUP. Bollas, C. 1987. The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthougbt Known. NY, Columbia Univ Press. — 1989. Forces of Destiny: Psychoanalysis and Human Idiom. London, Free Association Books. Bornstein, R. F., Masling J. M. 1985. Orality and latency of volunteering to serve as experimental subjects: a replication. J Personality Assessment, 49. 306-310. Bouvet, M. 1958. Technical variations and the concept of distance. Int J Psycho-Anal, 39. 21 1-21. Bower, T. R. 1989. The Rational Infant: Learning in Infancy. NY, W. H. Freeman. Bowers, K. S., Schacter, D. I. 1990. Implicit memory and test awareness. J Exp Psychol Learning, Memory, and Cognition, 16. 404-416. Bowlby, J. 1944. Forty-four juvenile thieves: their characters and home life. Int J Psycho-Anal, 25. 19-52. — 1951. Maternal Care and Mental Health. WHO Monograph Series, No. 2. Geneva, WHO. — 1956. The growth of independence in the young child. Royal Society of Health Journal, 76. 587-591. — 1958. The nature of the child’s tie to his mother. Int J Psycho-Anal, 39. 350-373. — 1960. Grief and mourning in infancy and early childhood. Psychoanal Study Child, 15. 3-39. — 1969. Attachment and Loss. Vol. 1. Attachment. London, Hogarth and the Institute of Psycho-Analysis. — 1973. Attachment and Loss. Vol. 2. Separation: Anxiety and Anger. London, Hogarth and Institute of Psycho-Analysis. — 1979. The making and breaking of affectional bonds. Br J Psychiat, 130. 201-210, 421-431. — 1980. Attachment and Loss. Vol. 3. Loss: Sadness and Depression. London, Hogarth and Institute of Psycho-Analyis. — 1987. Attachment. In R Gregory (ed.) The Oxford Companion to the Mind (57-58) Oxford, OUP. Bradley, C. 1997. Generativity-stagnation: development of a status model. Developmental Review, 17. 262-X). Brandschaft, B., Stolorow, R. D. 1987. The borderline concept: an intersubjective view. In J. S Grotstein, JA Lang (eds): The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics and Treatment (103-126) Hillsdale, NJ, Analytic Press. Bremner, J. D., Vermetlen, E. 2001. Stress and development: behavioral and biological consequences. Development and Psychopathology, 13. 473-489. Bremner, J. D., Licinio, J., Damell, A., Krystal, J. H., Nemeroff, C. B., Owens, M., Charney, D. F. 1997. Elevated CSF corticotropin-releasing factor concentrations in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiat, 154. 624-629. Brenneis, C. B. 1994. Belief and suggestion in the recovery of memories of child-hood sexual abuse. J Am Psa Assn, 42. 1027-1053. Brenner, C. 1959. The masochistic character: genesis and treatment. J Am Psa Assn, 7. 197-226. — 1979. The components of psychic conflict and its consequences in mental life. Psychoanal Quart, 48. 547-567. — 1982. The Mind in Conflict. NY, IUP. — 1987. Working through: 1914-1984. The Psychoanalytic Quart, 56. 68-108. — 1994. The mind as conflict and compromise formation. J Clin Psa, 3.473-488. Brentano, F. 1924. Psychologie vom Empiriscben Standpunkt. Leipzig, O. Kraus. Bresleau, N., Schultz, I., Peterson, E. 1995. Sex differences in depression: a role for pre-existing anxiety. Psychiatric Research, 58. 1-12. Bretherton, I. 1985. Attachment theory: retrospect and prospect. Monographs of the Society for Research in Child Dev, 50 (1-2). 3-35. — 1991. Pouring new wine into old bottles: the social self as internal working mod-el. In MR Gunnar, LA Sroufe (eds): Self Processes and Development:: Minnesota Symposia on Child Psychology (Vol. 23. 1-41) Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum.

264

IRODALOM Bretherton, I., Bates, E., Benigni, L., Camaioni, L., Volterra, V. 1979. Relation-ships between cognition, communication, and quality of attachment. In E Bates, L Benigni, I Bretherton et al. (eds): The Emergence of Symbols (223-269) NY, Academic Press. Bretherton, K., Munholland, K. A. 1999. Internal working models in attachment relationships: a construct revisited. In J Cassidy, PR Shaver, 1999, (89-114). Breuer, J., Freud, S. 1895. Studies on Hysteria. London, Hogarth. Brewin, C. R., Andrews, B., Gotlib, I. H. 1993. Psychopathology and early experience: a reapraisal of retrospective reports. Psychol Bull, 113. 82-98. Bricker, D. C., Young, J. E. 1993. A Client’s Guide to Schema Focused Cognitive Therapy. NY, Cognitive Therapy Center of NY. Britton, R. 1989. The missing link: parental sexuality in the Oedipus complex. In R Britton, M Feldman, E O’Shaughnessy, J Steiner (eds): The Oedipus Complex Today: Clinical Implications (83-102) London, Karnac. — 1992. The Oedipus situation and the depressive position. In R Anderson (ed.) Clinical Lectures on Klein and Bion (34-45) London, Routledge. Brockman, B., Poynton, A., Ryle, A., Watson, J. P. 1987. Effectiveness of time-limited therapy carried out by trainees: comparison of two methods. Br J Psychiat, 151. 602-609. Brody, S., Axelrad, S. 1978. Mothers, Fathers, and Children: Explorations in the Formation of Character in the First Seven Years. NY, IUP. Bromberg, P. M. 1998. Standing in the Spaces. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Bronstein, C. 2001. Kleinian Theory: A Contemporary Perspective. London, Whurr Publishers. Brown, D., Scheflin, A. W., Hammond, D. C., 1998. Memory, Trauma Treatment and the Law: An Essential Reference on Memory for Clinicians, Researchers, Attorneys, and Judges. NY, Norton. Brown, G. R., Anderson, B. 1991. Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories of sexual and physical abuse. Am J Psychiat, 148. 55-61. Brown, G. W. 1998. Loss and depressive disorders. In BP Dohrenwend (ed.) Adversity, Stress and Psychopathology. NY, OUP. Brown, G. W., Harris, T. O. 1978. Social Origins of Depression: A Study of Psychiatric Disorders in Women. London, Tavistock. — 1989. Life Events and Illness. London, Unwin Hyman. Brown, G. W., Harris, T. O., Bifuloc, A. 1986. Long-term effects of early loss of parent. In M Rutter, CE Izard, PB Read (eds): Depression in Young People: Developmental and Clinical Perspectives (251-296) NY, Guilford. Brown, G. W., Harris, T. O., Hepworth, C. 1995. Loss, humiliation and entrapment among women developing depression: a patient and non-patient comparison. Psychol Medicine, 25. 7-21. Bruer, J. T. 1999. The Myth of the First Three Years: A New Understanding of Early Development and Lifelong Learning. NY, Free Press. Bruner, J. 1990. Acts of Meaning. Cambridge, Harvard Univ Press. Bryant, P. 1986. Theories about the causes of cognitive development. In PLC v. Geert (ed.) Theory Building in Dev Psychology. Amsterdam, Elsevier. Bucci, W. 1997a. Patterns of discourse in „good” and troubled hours: a multiple code theory. J Am Psa Assn, 45. 155-187. — 1997b. Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New York, Guilford. Bucci, W., Miller, N. 1993. Primary process: a new formulation and an analogue measure. In N Miller, L Luborsky, J Barber, J Docherty (eds) 1993 (381-406). Buhle, M. J. 1998. Feminism and Its Discontents: A Century of Struggle with Psychoanalysis. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. Buie, D. H., Adler, G. 1982. Definitive treatment of the borderline personality. Int J Psychoanal Psychother, 9. 51-87. Burke, W. 1992. Countertransference disclosure and the asymmetry/mutuality dilemma. Psychoanalytic Dialogues, 2. 241-271. Burland, J. A. 1986. The vicissitudes of maternal deprivation. In RF Lax (ed.) Self and Object Constancy: Clinical and Theoretical Perspectives (324-327) NY, Guilford. Burlingham, D. 1952. Twins: A Study of Three Pairs of Identical Twins. NY, IUP. Burlingham, D., Barron, A. T. 1963. A study of identical twins: their analytic material compared with existing observation data of their early childhood. Psychoanal Study Child, 18. 367-423. Bus, A. G., van Ijzendoorn, M. H. 1992. Patterns of attachment in frequently and Infrequently reading mother-child dyads. J Genetic Psychology, 153. 395-403. 265

IRODALOM Buss, D. M. 1995. Evolutionary psychology: a new paradigm for psychological science. Psychological Inquiry, 6. 1-30. Butterworth, G. E. 1991. The ontogeny and phylogeny of joint visual attention. In A Whiten (ed.) Natural Theories of Mind. Oxford, Basil Blackwell. Byrne, C, P., Velamoor V. R., Cernovsky Z. Z., Cortese L., Losztyn S. 1990. A comparison of borderline and schizophrenic patients for childhood life events and parent-child relationships. Can J Psychiatry, 35, 590-595. Call, J. D. 1984. From early patterns of communication to the grammar of experience and syntax in infancy. In JD Call, E Galenson, RL Tyson (eds): Frontiers of Infant Psychiatry (15-29) NY, Basic Books. Campbell, K. 1982. The psychotherapy relationship with borderline personality disorder. Psychotherapy: Theory, Practice and Research, 19. 166-193. Campbell, S. B., Shaw D. S., Gilliom M. 2000. Early externalizing behavior problems: toddlers and preschoolers at risk of later maladjustment. Development and Psychopathology, 12. 467-488. Campos, J. J., Barrett, K. C., Lamb, M. E., Goldsmith, H. H., Stenberg, C. 1983. Socioemotional development. In MM Haith, JJ Campos (eds): Infancy and Developmental Psychobiology (4th edn, Vol. 2. 783-915) NY, Wiley. Camras, L. A., Sachs, V. B. 1991. Social referencing and caretaker expressive behavior in a day care setting. Infant Behavior and Development, 14. 27-36. Caper, R. 1988. Immaterial Facts. Northvale, NJ, Jason Aronson. Carlson, E. A. 1998. A prospective longitudinal study of attachment disorganization/ disorientation. Child Dev, 69. 1107-1128. Carlson, J. Cicchetti, D., Barnett, D., Braunwald, K. G. 1989. Finding order in disorganization: lessons from research on maltreated infants” attachments to their caregivers. In D Cicchetti, V Carlson (eds): Child Maltreatment: Theory and Research on the Causes and Consequences of Child Abuse and Neglect (494-528) Cambridge, Cambridge Univ Press. Carlson, S. M., Moses, L. J. 2001. Individual differences in inhibitory control and children’s theory of mind. Child Dev, 72. 1032-1053. Carisson, E., Sroufe, L. A. 1995. Contribution of attachment theory to developmental psychopathology. In D Cicchetti, DJ Cohen (eds) 1995a (581-617). Carlsson, V., Cicchetti, D., Barnett, D., Braunwald, K. 1989. Disorganised-disoriented attachment relationships in maltreated infants. Dev Psychology, 25. 525-531. Casement, P. 1985. On Learning from the Patient. London, Tavistock. — 1990. Further Learning From the Patient: The Analytic Space and Progress. London, Routledge. Caspi, A., Moffitt, T. 1993. When do individual differences matter? A paradoxical theory of personality coherence. Psychol Inquiry, 4. 247-271. — 1995. The continuity of maladaptive behavior: from description to understanding in the study of antisocial behavior. In D Cicchetti, D Cohen (eds) 1995a (472-511). Cassidy, J., Shaver, P. R. (eds) 1999. Handbook of Attachment: Theory, Research and Clinical Applications. NY, Guilford. Cassidy, J., Kirsh, S. J., Scolton, K. L., Parke, R. D. 1996. Attachment and representations of peer relationships. Dev Psychology, 32. 892-904. Cattell, R. B. 1957. Personality and Motivation Structure and Measurement. Yonkers, NY, New World. Cavell, M. 1994. The Psychoanalytic Mind. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. Champion, L. A., Goodall, G. M., Rutter, M. 1995. Behavioral problems in child-hood and stressors in early adult life: a 20 year follow-up of London school children. Psychological Medicine, 25, 231-246. Chasseguet-Smirgel, J. (ed.) 1970. Female Sexuality. Ann Arbor, MI, Univ Michigan Press. Chisoim, K. 1998. A three year follow-up of attachment and indiscriminate friendliness in children adopted from Russian orphanages. Child Dev, 69. 1092-1106. Chodorow, N. 1978. Reproduction of Mothering. Berkeley, CA, Univ California Press. — 1989. Feminism and Psychoanalytic Theory. Cambridge, Polity Press. Chomsky, N. 1968. Language and Mind. NY, Harcourt, Brace and World. Magyarul: Nyelv és elme. Budapest, 1994, Osiris. Churchland, P. S., Ramachandran, V. S., Sejnowski, T. J. 1994. A critique of pure vision. In C Koch, JL Davis (eds): Large-Scale Neuronal Theories of the Brain (23-60) Cambridge, MA, MIT Press. Cicchetti, D. 1989. Developmental psychopathology: some thoughts on its evolution. Development and Psychopathology, 1. 1-4. 266

IRODALOM — 1990a. An historical perspective on the discipline of developmental psychopathology. In J Rolf, A Masten, D Cicchetti, S Weintraub (eds): Risk Protective Factors in the Development of Psychopathology (2-28) NY, Cambridge Univ Press. — 1990b. The organization and coherence of socioemotional, cognitive, and representational development: illustrations through a developmental psychopathology perspective on Down syndrome and child maltreatment. In R Thompson (ed.) Socioemotional Development. Nebraska Symposium on Motivation (259-279) Lincoln, NB, Univ Nebraska Press. Cicchetti, D., Barnett, D. 1991. Attachment organization in preschool aged maltreated children. Development and Psychopathology, 3. 397-411. Cicchetti, D., Cohen, D. J. 1995a. Developmental Psychopathology. Vols 1 and 2. NY, Wiley. — 1995b. Perspectives on developmental psychopathology. In D Cicchetti, DJ Cohen (eds) 1995a (3-23). Cicchetti, D., Cummings, E. M., Greenberg, M. T., Marvin, R. S. 1990. An organizational perspective on attachment beyond infancy. In D Cicchetti, MT Greenberg, EM Cummings (eds): Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention (3-49) Chicago, IL, Univ Chicago Press. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., Lynch, M., Holt, A. D. 1993. Resilience in maltreated children: processes leading to adaptive outcome. Development and Psychopathology, 5. 629-647. Cierpka, M., Bucheim, P., Freyberger, H. J. et al. 1995. Die erste Version einer Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-1). Psychotherapeutics, 40. 69-78. Clark, H. H. 1983. Language use and language users. In G Lindzey, E Aronson (eds): Handbook of Social Psychology (179-231) Reading, MA, Addison-Wesley. Clarkin, J. 2001. Borderline personality disorder, mind and brain: a psychoanalytic perspective. Paper presented at the Plenary Presentation, 7th IPA Research Training Program. London, 10 August 2001. Clarkin, J. F., Lenzenweger, M. F. 1996. Major Theories of Personality Disorder. NY, Guilford. Clarkin, J. F., Kernberg, O. F., Yeomans F. 1999. Transference-Focused Psycho-therapy for Borderline Personality Disorder Patients. NY, Guilford. Clarkin, J. F., Yeomans, F., Kernberg, O. F. 1998. Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Personality Organization: A Treatment Manual. NY, Wiley. Clarkin, J. F., Foelsch, P. A., Levy, K. N., Hull, J. W., Delaney, J. C., Kernberg, O. F. 2001. The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorder: a preliminary study of behavioral change. J Personality Disorders, 15. 487-495. Clyman, R. B. 1991. The procedural organization of emotions: a contribution from cognitive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action. J Am Psa Assn, 39 (Supplement): 349-382. Cohen, D. J. 1995. Psychosocial therapies for children and adolescents: overview and future directions. J Abnormal Child Psychology, 23. 141-156. Cohen, D. J., Towbin, K. E., Mayes, L., Volkmar, F. 1994. Developmental psychopathology of multiplex developmental disorder. In SL Friedman, HC Haywood (eds): Developmental Follow-Up: Concepts, Domains and Methods (155-182) NY, Academic Press. Cohn, J. F., Campbell, S. B. 1992. Influence of maternal depression on infant affect regulation. In D Cicchetti, S Toth (eds): Rochester Symposium on Developmental Psychopathology. Vol. 4. A Developmental Approach to Affective Disorders (103-130) Rochester, NY, Univ Rochester Press. Cohn, J. F., Tronick, E. Z. 1983. Three-month-old infants” reaction to simulated maternal depression. Child Dev, 54. 185-190. — 1988. Mother-infant interaction: Influence is bi-directional and unrelated to periodic cycles in either partner’s behavior. Dev Psychology, 24. 386-392. Cokin, J. F., Campbell, S. B., Matias, R., Hopkins, J. 1990. Face-to-face interactions of postpartum depressed and nondepressed mother-infant pairs at 2 months. Dev Psychology, 26. 15-23. Cole, J. D., Dodge, K. A. 1998. Aggression and antisocial behavior. In W Damon (ed.) Handbook of Child Psychology (5th ed) Vol. 3. Social, Emotional, and Personality Development (779-862) NY, Wiley. Cole, D. A., Martin J. M., Powers B., Truglio R. 1996. Modelling causal relations between academic and social competence and depression: A multitrait-multimethod longitudinal study. J Abnorm Psychol, 105. 505-514. Cole, D. A., Peeke, L. G., Martin, J. M., Truglio, R., Seroczynski, A. D. 1998. A longitudinal look at the relation between depression and anxiety in children and adolescents. J Cons Clin Psychol, 66. 451-460. Collins, N. L., Read S. J. 1990. Adult attachment, working models and relationship quality in dating couples. J Person Soc Psychology, 58.644-663. 267

IRODALOM — 1994. Representations of attachment: the structure and function of working models. In K Bartholomew, D Perlman (eds): Advances in Personal Relationships. Vol. 5. Attachment Process in Adulthood (53-90) London, Jessica Kingsley Publishers. Colvin, C. R., Block, J., Funder, D. C. 1995. Overly positive self-evaluations and personality: negative implications for mental health. J. Pers Soc Psychol, 68 (6). 1152-1162. Compton, A. 1981. On the psychoanalytic theory of instinctual drives: Part IV. Instinctual drives and the ego-id-superego model. Psychoanal Quarterly, 50. 363-392. Cooley, C. H. 1964. Human Nature and the Social Order (revised edition). NY, Shocken Books (original work published 1902). Cooper, A. M. 1985. A historical review of psychoanalytic paradigms. In A Rothstein (ed.) Models of the Mind: Their Relationships to Clinical Work (5-20) NY, IUP. — 1988. Our changing views of the therapeutic action of psychoanalysis: comparing Strachey and Loewald. Psychoanal Quarterly, 57. 15-27. Coplan, J. D., Andrews, M. W., Rosenblum, L. A., Owens, M. J., Friedman, S., Gorman, J. M., Nemeroff, C. B. 1996. Persistent elevations of cerebrospinal fluid concentrations of corticotrophreleasing factor in adult nonhuman primates exposed to early life stressors: Implications for the pathophysiology of mood and anxiety disorders. Proc National Acad Sciences, 93. 119-123. Cowen, E. L., Wyman, P. A., Work, W. C., Parker, G. R. 1990. The Rochester Child Resilience Project: overview and summary of first year findings. Development and Psychopathology, 2. 193-212. Cowmeadow, P. 1994. Deliberate self-harm and cognitive analytic therapy. Int J Short-Term Therapy, 9. 135-150. Craik, K. 1943. The Nature of Explanation. Cambridge, Cambridge Univ Press. Crews, F. 1993. The Unknown Freud. NY Review of Books, November 18 — 1995. The Memory Wars: Freud’s Legacy in Dispute. London, Granta Books. — 1996. The verdict on Freud. Psychological Science, 7. 63-67. Crick, F., Koch C. 2000. The unconscious homunculus. Neuropsychoanalysis, 2 (1). 3-11. Crick, N. R., Dodge, K. A. 1994. A review and reformulation of social information-processing mechanisms in children’s social adjustment. Psychol Bull, 115. 74-101. Crits-Christoph, P., Cooper, A., Luborsky, L. 1988. The accuracy of therapists” interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy. J Cons Clin Psychol, 56. 490-495. Crittenden, P. M. 1988. Relationships at risk. In J Belsky, T Nezworski (eds): Clinical Implications of Attachment (136-174) Hillsdale, NJ, Erlbaum. — 1990. Internal representational models of attachment relationships. Infant Mental Health Journal, 11. 259-277. — 1994. Peering into the black box: an exploratory treatise on the development of self in young children. In D Cicchetti, SL Toth (eds): Disorders and Dysfunctions of the Self. Rochester Symposium on Developmental Psychopathology. Vol. 5 (79-148) Rochester, NY, Univ Rochester Press. Crittenden, P. M., Ainsworth M. D. S. 1989. Childhood maltreatment and attachment theory. In D Cicchetti, V Carlson (eds): Childhood Maltreatment: Theory and Research on the Causes and Consequences of Child Abuse and Neglect (432-463) Cambridge, Cambridge Univ Press. Crittenden, P. M., DiLalla, D. 1988. Compulsive compliance: the development of an inhibitory coping strategy in infancy. J Abnormal Child Psychology, 16. 585-599. Cummings, E. M, Cicchetti, D. 1990. Towards a transactional model of relations between attachment and depression. In D Cicchetti, MT Greenberg, EM Cummings (eds): Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention (339-372) Chicago, IL, Univ Chicago Press. Cummings, E. M., Davies, P. T. 1994. Maternal depression and child development. J Child Psychology and Psychiatry, 35. 73-112. Cummings, E. M., Zahn-Waxler, C. 1992. Emotions and the socialization of aggression: adults” angry behavior and children’s arousal and aggression. In A Fraczek, H Zumkley (eds): Socialization and Aggression (61-84) NY-Heidelberg, Springer. Damasio, A. 1999. The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. NY, Harcourt Brace. Davidson, D. 1987. Knowing one’s own mind. Proceedings and Addresses of the American Philosophical Association, 60. 441-457. Davidson, M., Reichenberg, A., Rabinowitz, J., Weiser, M., Kaplan, Z., Mark, M. 1999. Behavioral and intellectual markers for schizophrenia in apparently healthy male adolescents. Am J Psychiat, 156. 1328-1335. Davidson, R. 1992. Emotion and affective style: hemispheric substrates. Psychol Science, 3. 39-43. 268

IRODALOM Ekecrantz L., Rudhe L. 1972. Transitional phenomena: frequency, forms and functions of specially loved objects. Acta Psychiat Scand, 48. 261-273. Elicker, J., Englund, M., Sroufe, L. A. 1992. Predicting peer competence and peer relationships in childhood from early parent-child relationships. In R Parke, B Ladd (eds): Family-Peer Relationships: Modes of Linkage (77-106) Hillsdale, NJ, Erlbaum. Elkin, I. 1994. The NIMH treatment of depression collaborative research program: where we began and where we are. In AE Bergin, SL Garfield (eds): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (114-139) NY, Wiley. Elmhirst, S. 1980. Transitional objects in transition. Int J Psycho-Anal, 61. 367-373. Emde, R. N. 1980a. Emotional availability: a reciprocal reward system for infants and parents with implications for prevention of psychosocial disorders. In PM Taylor, F Orlando (eds): Parent-Infant Relationships (87-115) NY, Grune & Stratton. — 1980b. Toward a psychoanalytic theory of affect: Part 1, The organizational mod-el and its propositions. In SI Greenspan, GH Pollock (eds): The Course of Life: Infancy and Early Childhood (63-83) Washington, DC, DHSS. — 1980c. Toward a psychoanalytic theory of affect: Part 11, Emerging models of emotional development in infancy. In SI Greenspan, GH Pollock (eds): The Course of Life: Infancy and Early Childhood (85-112) Washington, DC, DHSS. — 1981. Changing models of infancy and the nature of early development: remodelling the foundation. J Am Psa Assn, 29. 179-219. — 1983. Pre-representational self and its affective core. Psychoanal Study Child, 38. 165-192. — 1988a. Development terminable and interminable II. Recent psychoanalytic theory and therapeutic considerations. International J Psycho Analysis, 69. 283-286. — 1988b. Development terminable and interminable. I. Innate and motivational factors from infancy. Int J Psycho-Anal, 69. 23-42. — 1990. Mobilizing fundamental modes of development: empathic availability and therapeutic action. J Am Psa Assn, 38. 881-913. Emde, R. N., Robinson, J. A. 2000. Guiding principles for a theory of early intervention: a developmental-psychoanalytic perspective. In SJ Meisels, JP Shonkoff (eds): Handbook of Early Childhood Intervention. 2nd edn. NY, Cambridge Univ Press. Emde, R. N., Spicer, P. 2000. Experience in the midst of variation: new horizons for development and psychopathology. Development and Psychopathology, 12 (3). 313-332. Engel, G. L. 1971. Attachment behavior, object relations and the dynamic point of view: a critical review of Bowlby’s Attachment and Loss. Int J Psycho-Anal, 52. 183-196. Erdelyi, M. H. 1985. Psychoanalysis: Freud’s Cognitive Psychology. NY, W. H. Freeman. Erickson, M. F., Sroufe, L. A., Egeland, B. 1985. The relationship between quality of attachment and behavior problems in preschool in a high-risk sample. Monographs of the Society for Research in Child Dev, 50 (1-2). 147-166. Erikson, E. H. 1950. Childhood and Society. NY, Norton. Magyarul: Gyermekkor es tarsadalom. Budapest, 2001, Osiris. — 1956. The problem of ego identity. Identity and the Life Cycle (104-164) NY, 1959, IUP. — 1959. Identity and the Lile Cycle. NY, IUP. Etchegoyen, H. 1991. The Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London, Kamac. Eysenck, H. J. 1952. The effects of psychotherapy: an evaluation. J Consulting Psychology, 16. 319-324. Fagot, B. I., Kavanagh, K. 1990. The prediction of antisocial behavior from avoid-ant attachment classifications. Child Dev, 61. 864-873. Fairbairn, W. R. D. 1940. Schizoid factors in the personality. An Object-Relations Theory of the Personality. NY, 1952, Basic Books. — 1944. Endopsychic structure considered in terms of object-relationships. Int J Psycho-Anal, 25. 60-93. — 1952a. An Object-Relations Theory of the Personality. NY, 1954, Basic Books. — 1952b. Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Tavistock. — 1954. Observations on the nature of hysterical states. Br J Med Psychology, 29. 112-127. — 1958. On the nature and aims of psychoanalytical treatment. Int J Psycho-Anal, 39. 374-385. — 1963. Synopsis of an object-relations theory of the personality. Int J Psycho-Anal, 44. 224-225. Fairburn, C. G. 1994. Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. In GL Klerman, MM Weissman (eds): New Application of Interpersonal Psychotherapy (353-378) NY, Guilford.

269

IRODALOM Fantz, R. 1963. Pattern vision in newborn infants. Science, 140. 296-297. Farrington, D. P., Barnes, G. C., Lambert, S. 1996. The concentration of offending in families. Legal and Criminological Psychology, 1. 47-63. Fazio, R., Jackson, J. R., Dunton, B., Williams, C. J. 1995. Variability in automatic activation as an unobtrusive measure of racial attitudes: a bona fide pipeline? J Person Soc Psychology, 69. 1013-1027. Feinman, S. 1991. Social Referencing and the Social Construction of Reality in Infancy. NY, Plenum Press. Feiring, C., Lewis, M. 1996. Finality in the eye of the beholder: multiple sources, multiple time points, multiple paths. Development and Psychopathology, 8. 721-733. Fendrich, M., Warner, V., Weissman, M. M. 1990. Family risk factors, parental depression, and psychopathology in offspring. Dev Psychology, 26. 40-50. Fenichel, O. 1941. Problems of Psychoanalytic Technique. NY, Psychoanalytic Quart. — 1945. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. NY-London, Norton and Routledge. Ferenczi, S. 1913. Stages in the development of the sense of reality. First Contributions to Psycho Analysis (213-244) London, 1980, Karnac Books. Magyarul: A valóságérzék fejlõdésfokai és patologikus visszatérésük. In Lelki problémák a pszichoanalízis tükrében (a továbbiakban LPPT). Budapest, 1982, Magvetd, 124-146. — 1930. Notes and Fragments. 11. NY, 1952, Basic Books. Fergusson, D. M., Lynskey, M. T., Horwood, L. J. 1993. The effect of maternal depression on maternal ratings of child behavior. J Abnormal Child Psychology, 21. 245-269. Field, T. 1987a. Affective and interactive disturbances in infants. In JD Osofsky (ed.) Handbook of Infant Development (Vol. 2. 972-175) NY, John Wiley. — 1987b. Interaction and attachment in normal and atypical infants. J Cons Clin Psychol, 55. 853-859. — 1989. Maternal depression effects on infant interaction and attachment behavior. In D Cicchetti (ed.) Rochester Symposium on Developmental Psychopathology. Vol. 1. The Emergence of a Discipline (139-163) Hillsdale, NJ, Erlbaum. — 1992. Infants of depressed mothers. Development and Psychopathology, 1. 49-56. Field, T., Healy, B., Goldstein, S., Guthertz, M. 1990. Behavior-state matching and synchrony in mother-infant interactions of nondepressed vs. depressed dyads. Dev Psychology, 26. 7-14. Field, T., Healy, B., Goldstein, S., Perry, S., Bendell, D., Schanberg, S., Zimmerman, E., Kuhn, C. 1988. Infants of depressed mothers show „depressed” behavior even with nondepressed adults. Child Dev, 59. 1569-1579. Fiscalini, J., Mann, C. H., Stern, D. B. 1995. Handbook of Interpersonal Psycho-analysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Fischer, K. W., Ayoub, C. 1994. Affective splitting and dissociation in normal and maltreated children: developmental pathways for self in relationships. In D Cicchetti, SL Toth (eds): Rochester Symposium on Developmental Psychopathology. Vol. 5. Disorders and Dysfunctions of the Self (149-222) Rochester, NY, Univ Rochester Press. Fisher, C., Byrne, J., Edwards, A., Karn, E. 1970. The psychophysiological study of nightmares. J Am Psa Assn, 18. 747-782. Fisher, S. 1973. The Female Orgasm. NY, Basic Books. Fisher, S., Greenherg, R. 1977. The Scientific Credibility of Freud’s Theories and Therapy. Brighton, Harvester Press. — 1996. Freud Scientifically Reappraised.: Testing the Theories and Therapy. NY, Wiley. Fivush, R., Haden, C., Reese, E. 1996. Autobiographical knowledge and autobiographical memories. In DC Rubin (ed.) Remembering our Past: Studies in Autobiographical Memory(341-359) NY, Cambridge Univ Press. Fiament, M. F., Rapaport, J. L. 1984. Childhood obsessive compulsive disorders. In TR Inset (ed.) New Findings in Obsessive Compulsive Disorder (24-43) Washington, DC, APP. Fiament, M. F., Whitaker, A., Rapaport, J. L. 1988. Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 27. 764-771. Fleming, J. 1975. Some observations on object constancy in the psychoanalysis of adults. J Am Psa Assn, 23. 743-759. Foa, E. B., Kozak, M. 1986. Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychol Bull, 99. 20-35. Fodor, J. A., Pylyshyn, Z. W. 1988. Connectionism and cognitive architecture: a critical analysis. Cognition, 28. 3-71. Fodor, J. A., Bever, T., Garrett, M. F. 1974. The Psychology of Language. NY, McGraw-Hill. 270

IRODALOM Fogel, G. I. 1989. The authentic function of psychoanalytic theory: an overview of the contributions of Hans Leewald. Psychoanal Quarterly, 58. 419-451. Fonagy, P. 1991. Thinking about thinking: some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. Int J Psycho-Anal, 72. 1-18. — 1995a. Mental representations from an intergenerational cognitive science perspective. Infant Mental Health Journal, 15. 57-68. — 1995b. Playing with reality: the development of psychic reality and its malfunction in borderline patients. Int J Psycho-Anal, 76. 39-44. — 1996a. The future of an empirical psychoanalysis. Br J Psychotherapy, 13. 106-118. — 1996b. Irrelevance of infant observations. J Am Psa Assn, 44. 404-422. — 1997. Attachment and theory of mind: overlapping constructs? Association for Child Psychology and Psychiatry Occasional Papers, 14. 31-40. — 1999a. Achieving evidence-based psychotherapy practice: a psychodynamic perspective on the general acceptance of treatment manuals. Clinical Psychology: Science and Practice, 6. 442-444. — 1999b. Memory and therapeutic action (guest editorial). Int J Psycho Anal, 80. 215-223. Fonagy, P., Higgitt, A. 1984. Personality Theory and Clinical Practice. London and NY, Methuen. Fonagy, P., Moran, G. S. 1991. Studies of the efficacy of child psychoanalysis. J Cons Clin Psychol, 58. 684-695. Fonagy, P., Target, M. 1995. Understanding the violent patient: the use of the body and the role of the father. Int J Psycho-Anal, 76. 487-502. — 1996a. Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. Int J Psycho-Anal, 77. 217-233. — 1996b. Predictors of outcome in child psychoanalysis: a retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. J Am Psa Assn, 44. 27-77. — 1996c. Psychodynamic developmental therapy for children: a contemporary application of child psychoanalysis. In ED Hibbs, PS Jensen (eds): Psychosocial Treatment Research with Children and Adolescents. Washington, DC, National Institutes of Health and the American Psychological Association. — 1997. Perspectives on the recovered memories debate. In J Sandler, P Fonagy (eds) 1997 (183-216). — 2000. Playing with reality III: The persistence of dual psychic reality in borderline patients. Int J Psycho-Anal, 81 (5). 853-874. Fonagy, P., Moran, G. S., Target, M. 1993. Aggression and the psychological self. Int J Psycho-Anal, 74.471-485. Fonagy, P., Redfern, S., Charman, T. 1997. The relationship between belief-desire reasoning and a projective measure of attachment security (SAT). Br J Dev Psychology, 15. 51-61. Fonagy, P., Steele, H., Steele, M. 1991. Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. Child Dev, 62. 891-905. Fonagy, P., Target, M., Gergely G. 2000. Attachment and borderline personality disorder: a theory and some evidence. Psychiatric Clinics of North America, 23. 103-122. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M. 2002. Affect Regulation and Mentalization: Developmental, Clinical and Theoretical Perspectives. NY, Other Press. Fonagy, P., Edgcumbe, R., Moran, G. S., Kennedy, H., Target, M. 1993. The roles of mental representations and mental processes in therapeutic action. Psychoanal Study Child, 48. 9-48. Fonagy, P., Edgcumbe, R., Target, M., Miller, J., Moran, G. Contemporary Psychodynamic Child Therapy: Theory and Technique. (kiadatlan kézirat). Fonagy, P., Miller, J., Edgcumbe, R., Target, M., Kennedy, H. 1993. The Hampstead Manual of Psychodynamic Therapy for Children. Fonagy, P., Steele, H., Moran, G. S., Steele, M., Higgitt, A. 1991. The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health Journal, 13. 200-217. — 1992. The integration of psychoanalytic theory and work on attachment: the issue of intergenerational psychic processes. In D Stern, M Ammaniti (eds): Attaccamento e Psiconalis (19-30) Bari, Italy, Laterza. — 1993. Measuring the ghost in the nursery: an empirical study of the relation between parents” mental representations of childhood experiences and their infants” security of attachment. J Am Psa Assn, 41. 957-989.

271

IRODALOM Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Higgitt, A., Target, M. 1994. Theory and practice of resilience. J Child Psychology and Psychiatry, 35. 231-257. Fonagy, P., Kachele, H., Krause, R., Jones, E., Perron, R., Lopez, L. 1999. An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis. London, Int Psychoanalytical Association. Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Leigh, T., Kennedy, R., Mattoon, G., Target, M. 1995. Attachment, the reflective self, and borderline states: the predictive specificity of the Adult Attachment Interview and pathological emotional development. In S Goldberg, R Muir, J Kerr (eds): Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical Perspectives (233-278) NY, Analytic Press. Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., Target, M., Gerber, A. 1996. The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. J Cons Clin Psychol, 64. 22-31. Ford, M. E. 1979. The construct validity of egocentrism. Psychol Bull, 86. 1169-1189. Forehand, R., Lautenschlager, G. J., Faust, J., Graziano, W. G. 1986. Parent perceptions and parent-child interactions in clinic-referred children: a preliminary investigation of the effects of maternal depressive moods. Behavior Research and Therapy, 24. 73-75. Fosbury, J. A. 1994. Cognitive analytic therapy with poorly controlled type of diabetic patients. Paper presented at the European Association for the Study of Diabetes, Düsseldorf, Sept 27-Oct 1. Foulkes, D. 1978. A Grammar of Dreams. NY, Basic Books. Fraiberg, S. 1969. Libidinal object constancy and mental representation. Psycho-anal Study Child, 24. 9-47. — 1980. Clinical Studies in Infant Mental Health. NY, Basic Books. — 1982. Pathological defenses in infancy. Psychoanalytic Quart, 51.612-635. Fraiberg, S. H., Adelson, E., Shapiro, V. 1975. Ghosts in the nursery: a psychoanalytic approach to the problem of impaired infant-mother relationships. J Am Acad Child Psychiatry, 14. 387-422. Francis, D. D., Caldji, C: — Champagne, F., Plotsky, P. M., Meaney, M. J. 1999. The role of corticotropine-releasing factor-norepinephrine systems in mediating the effects of early experience on the development of behavioral and endocrine responses to stress. Biol Psychiatry, 46. 1153-1166. Frank, E., Kupfer, D. J., Wagner, E. F., McEachrn, A. B., Comes, C. 1991. Efficacy of interpersonal therapy as a maintenance treatment of recurrent depression. Arch Gen Psychiatry, 48. 1053-1059 Frank, J. 1956. Contribution to scientific proceedings, reported by L. L. Robbins. J Am Psa Assn, 4. 561-562. Free, K. 1988. Transitional object attachment and creative activity in adolescence. In PC Honon, H Gewirtz, KJ Kreutter (eds): The Solace Paradigm: An Eclectic Search for Psychological Immunity (145-158) Madison, CT, IUP. Freedman, N., Hoffenberg, J. D., Vorus, N., Frosch, A. 1999. The effectiveness of psychoanalytic psychotherapy: the role of treatment duration, frequency of sessions, and the therapeutic relationship. J Am Psa Assn, 47. 741-472. Freud, A. 1926. Four lectures on child analysis. The Writings of Anna Freud. Vol. 1 (3-69) NY, IUP. — 1936. The Ego and the Mechanisms of Defence. NY, 1946, IUP. Magyarul: Az én és a védekezõ mechanizmusok. Budapest, 1998, Animula. — 1941-45. Reports on the Hampstead Nurseries. The Writings of Anna Freud. NY, 1974, IUP. — 1949. On certain difficulties in the pre-adolescent’s relation to his parents. The Writings of Anna Freud (Vol. 4. 489-497) NY, IUP. — 1954. The widening scope of indications for psychoanalysis: discussion. J Am Psa Assn, 2. 607-620. — 1955. The concept of the rejecting mother. The Writings of Anna Freud (586-602) NY, 1968, IUP. — 1958. Adolescence. Psychoanal Study Child, 13. 255-278. — 1960. Discussion of Dr. Bowlby s paper (Grief and mourning in infancy and early childhood). The Writings of Anna Freud (167-186) NY, 1969, IUP. — 1962. Assessment of childhood disturbances. Psychoanal Study Child, 17. 149-58. — 1963. The concept of developmental lines. Psychoanal Study Child, 18. 245-265. — 1965. Normality and Pathology in Childhood. Harmondsworth, Penguin Books. — 1969. Adolescence as a developmental disturbance. The Writings of Anna Freud (Vol. 7. 39-47) NY, IUP. — 1970a. The symptomatology of childhood: a preliminary attempt at classification. The Writings of Anna Freud. Vol. 7. Psychoanalytic Psychology of Normal Development 1970-1980 (157-188) London, Hogarth and the Institute of Psychoanalysis. — 1970b. The Writings of Anna Freud. Vol. 8. Psychoanalytic Psychology of Normal Development 1970-1980. London, Hogarth and the Institute of Psycho-analysis. 272

IRODALOM — 1974. A psychoanalytic view of developmental psychopathology. The Writings of Anna Freud, 8 (119-136) NY, 1981, IUP. — 1976. Changes in Psychoanalytic Practice and Experience. NY, 1981, IUP. — 1978. The principal task of child analysis. The Writings of Anna Freud (Vol. 8. 96-109) NY, 1981, IUP. — 1981a. Child analysis as the study of mental growth, normal and abnormal. The Writings of Anna Freud (Vol. 8. 315-330) NY, 1981, IUP. Freud, A., Burlingham, D. 1944. Infants without Families. NY, IUP. — 1974. Reports on the Hampstead nurseries. Infants without Families and Reports on the Hampstead Nurseries 1939-1945 (3-540) London, Hogarth. Freud, S. 1895. Project for a scientific psychology.(Ed.)J Strachey (ed.) The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (továbbiakban: SE) (Vol. 1. 281-293) London, Hogarth. — 1900. The interpretation of dreams. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 4, 1-215) London, Hogarth. Magyarul: Álomfejtés. Budapest, 1986, Helikon. — 1901. The psychopathology of everyday life. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 6. 1-190) London, Hogarth. Magyarul: A mindennapi élet pszicbopatológiája. Budapest, 1994, Cserépfalvi. S. Freud Mûvei (a tovibbiakban SFM), III. — 1904a. Freud’s psycho-analytic procedure. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 7. 247-254) London, Hogarth. — 1905a. Fragment of an analysis of a case of hysteria. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 7. 7-122) London, UK: Hogarth. Magyarul: Egy hisztéria-analízis töredéke. Budapest, Cserépfalvi. SMF, II. 17-110. — 1905b. Jokes and their relation to the unconscious. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 8. 1-236) London, Hogarth. Magyarul: A vicc és viszonya a tudattalanhoz. In Esszék. Bp. 1982, Gondolat, 33-251. — 1905c. On psychotherapy. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 7. 255-268) London, Hogarth. Magyarul: A pszichoterápiáról. In Pszichoterápia. Bp. 1981, Gondolat, 39-48. — 1905d. Three essays on the theory of sexuality. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 7. 123-230). London, Hogarth. Magyarul: Három értekezés a szexualitás elméletérõl. In SMF, IV. Bp. 1995, Cserépfalvi, 31-131. — 1906. My views on the part played by sexuality in the aetiology of the neuroses. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 7. 269-280) London, Hogarth. — 1908a. Character and anal eroticism. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 9. 167-175) London, Hogarth. — 1908b. Civilized sexual morality and modern nervous illness. In J. Strachey (ed.) SE (Vol. 9. 177-204) London, Hogarth. — 1909. Analysis of a phobia in a five-year-old boy. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 10. 1-147) London, Hogarth. Magyarul: Egy ötéves kisfiú fóbiájának analízise. A kis Hans. In SFM, II. Bp. 1993, Cserépfalvi, 111-212. — 1911a. Formulations on the two principles of mental functioning. In J Strachey (ed.) SE (67-104) London, Hogarth. — 1911b. Psycho-Analytic notes upon an autobiographical account of a case of paranoia (Dementia Paranoides). In J Strachey (ed.) SE (Vol. 12. 3-82) London, Hogarth. Magyarul: Pszichoanalitikus megjegyzések egy önéletrajzilag leírt paranoia-esethez (Dementia paranoides). Az úgynevezett Schreber-eset. In SFM, II. Bp. 1993, Cserépfalvi, 277-340. — 1912a. The dynamics of transference. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 12. 97-109) London, Hogarth and the Institute of Psycho-Analysis. — 1912b. A note on the unconscious in psycho-analysis. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 12. 257-266) London, Hogarth and the Institute of Psycho-Analysis. Magyarul: Megjegyzések a nem-tudatos fogalmáról a pszichoanalízisben. In SFM, IV. Bp. 1995, Cserépfalvi, 7-14. — 1912c. Recommendations to physicians practising psychoanalysis. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 12. 109-120) London, Hogarth. — 1913a. The disposition to obsessional neurosis. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 12. 317-326) London, Hogarth. — 1913b. On beginning treatment. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 12. 121-144) London, Hogarth. — 1913c. Totem and taboo. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 13. 1-161) London, Hogarth. Magyarul: Totem és tabu. In SFM, V. Bp. 1995, Cseréépfalvi, 23-157. — 1914. On narcissism: an introduction. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 14. 67-104) London, Hogarth. Magyarul: A narcizmus bevezetése. In SFM, VI. Budapest, 1997, Filum, 15-39.

273

IRODALOM — 1915a. Instincts and their vicissitudes. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 14. 109-140) London, Hogarth. Magyarul: Ösztönök és ösztönsorsok. In SFM, VI. Bp. 1997, Filum, 41-62. — 1915b. Mourning and melancholia. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 14. 237-258) London, Hogarth. Magyarul: Gyász es melankólia. In SFM, VI. Bp. 1997, Filum, 129-143. — 1915c. Repression. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 14. 143-158) Magyarul: Az elfojtás. In SFM, VI. Bp. 1997, Filum, 63-76. — 1916. Introductory lectures on psycho-analysis. In J Strachey (ed.) SE (Vols 15, 16. 13-477) London, Hogarth. Magyarul: Bevezetés a pszichoanalízisbe. Bp. 1986, Gondolat. — 1916-17. Analytic therapy. Lecture XXVIII in introductory lectures on psycho-analysis. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 17. 448-463) London, Hogarth. Magyarul: Bevezetés a pszichoanalízisbe. XXVIII. elõadás. Bp. 1986, Gondolat. — 1920. Beyond the pleasure principle. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 18. 1-61) London. Hogarth. Magyarul: A halálösztön és az életösztönök. Bp. 1991, Múzsák. — 1923. The ego and the id. In J. Strachey (ed.) SE (Vol. 19. 1-59) London, Hogarth. Magyarul: Az õsvalami és az Én. Budapest, 1991, Hatágú Síp. — 1924a. The dissolution of the Oedipus complex. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 19. 173-182.) London, Hogarth. Magyarul: Az Ödipusz-komplexus eltûnése. In SMF, Bp. 1995, Cserépfalvi, 186-192. — 1924b. The loss of reality in neurosis and psychosis. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 19. 183-190) London, Hogarth. — 1926. Inhibitions, symptoms and anxiety. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 20. 77-172) London, Hogarth. — 1927. Fetishism. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 21. 152-157) London, Hogarth. Magyarul: A fetisizmus. In SFM, VI. Bp. 1997, Filum, 151-157. — 1930. Civilization and its discontents. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 21. 57-146) London, Hogarth. Magyarul: Rossz közérzet a kultúrában. In Esszék. Bp. 1982, Gondolat, 327-405. — 1931a. Female sexuality. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 21. 221-246) London, Hogarth. — 1931b. Libidinal types. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 21. 215-220) London, Hogarth. Magyarul: Libidinózus típusok. In SFM, IV. Bp. 1995, Cserépfalvi, 206-210. — 1933. New introductory lectures on psychoanalysis. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 22. 1-182) London, Hogarth. Magyarul: A lélekelemzés legújabb eredményei. In SFM, VIII. Bp. 1998, Filum. — 1937. Analysis terminable and interminable. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 23. 209-253) London, Hogarth. Magyarul: A befejezett és a vég nélküli analízis. In Pszichoterápia. Bp. 1981, Gondolat, 84-89. — 1939. Moses and monotheism. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 23. 3-137) London, Hogarth. Magyarul: Mózes és az egyistenhit. In Mózes. Michelangelo Mózese. Bp. 1987, Európa, 7-210. — 1940. Splitting of the ego in the process of defense. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 23. 275-278) London, Hogarth. Freud, S., Breuer, J. 1895. Studies on hysteria. In J Strachey (ed.) SE (Vol. 2. 1-305) London, Hogarth. Friedan, B. 1963. The Feminin Mystique. NY, Norton. Friedlander, B. Z. 1970. Receptive language development in infancy. Merrill Palmer Quarterly, 16.7-51. Friedman, L. 1986. An Appreciation of Hans Loewald’s „On the Therapeutic Action of Psychoanalysis”. — 1988. The clinical polarity of object relations concepts. Psychoanalytic Quart, 57. 667-691. Friedman, S. M. 1952. An empirical study of the castration and Oedipus complexes. Genetic Psychology Monographs, 46. 61-130. Frieswyk, S., Colson, D. 1980. Prognostic considerations in the hospital treatment of borderline states: the perspective of object relations theory and the Rorschach. In J Kwawer (ed.) Borderline Phenomena and the Rorschach Test (229-256) NY, IUP. Frith, C. D., Frith U. 1999. Interacting minds — a biological basis. Science, 286 (5445). 1692-1695. Fromm-Reidhmann, F. 1948. Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 11. 263-273. Gaddini, R., Gaddini, E. 1970. Transitional objects and the process of individuation: a study in three different social groups. J Am Acad Child Psychiatry, 9. 347-365. Gardner, R. W., Holzman, P. S., Klein, G. S., Linton, H. B., Spence, D. P. 1959. Cognitive Control: A Study of Individual Consistencies in Cognitive Behavior. NY, IUP. Garmezy, N. 1983. Stressors of childhood. In N Garmezy, M Rutter (eds) 1983 (43-84). — 1985. Stress-resistant children: the search for protective factors. In JE Stevenson (ed.) Recent Research in Developmental Psychopathology. J Child Psychology and Psychiatry Book. Oxford, Pergamon Press. 274

IRODALOM Garmezy, N., Masten, A. 1991. The protective role of competence indicators in children at risk. In EM Cummings, AL Greene, KK Karraker (eds): Life-span Dev Psychology: Perspectives on Stress and Coping (151-174) Hillsdale, NJ, Erlbaum. — 1994. Chronic adversities. In M Rutter, E Taylor, L Hersov (eds): Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches (191-208) Oxford, Blackwell. Garmezy, N., Rutter, M. 1983. Stress, Coping, and Development in Children. NY, McGraw-Hill. Gazzaniga, M. S. 1985. The Social Brain: Discovering the Networks of the Mind. NY, Basic Books. Ge, X., Conger, R. D., Simmons, R. L. 1996. Parenting behaviors and the occurrence and cooccurrence of adolescent symptoms and conduct problems. Dev Psychology, 32. 717-731. Ge, X., Best, K., Conger, R. D., Simons, R. L. 1996. Parenting behaviors and the occurrence and cooccurrence of adolescent symptoms and conduct problems. Dev Psychology, 32. 717-731. Ge, X., Conger, R. D., Cadoret, R., Neiderhiser, J., Yates, W. 1996. The developmental interface between nature and nurture: a mutual influence model of child antisocial behavior and parent behavior. Dev Psychology, 32.574-589. Gedo, J. E. 1979. Beyond Interpretation. NY, IUP. — 1980. Reflections on some current controversies in psychoanalysis. J Am Psa Assn, 28. 363-383. George, C., Kaplan, N., Main, M. 1985. The Adult Attachment Interview. Unpublished manuscript, Department of Psychology, Univ California at Berkeley. Gergely, G. 1991. Developmental reconstructions: infancy from the point of view of psychoanalysis and developmental psychology. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 14. 3-55. — 2001. The development of understanding of self and agency. In U Goshwami (ed.) Handbook of Childhood Cognitive Development. Oxford, Blackwell. Gergely, G., Watson, J. 1996. The social biofeedback model of parental affect-mirroring. Int J Psycho-Anal, 77. 1181-1212. — 1999. Early social-emotional development: contingency perception and the social biofeedback model. In P Rochat (ed.) Early Social Cognition: Understanding Others in the First Months of Life (101-137) Hillsdale, NJ, Erlbaum. Gergely, G., Nadasdy, Z., Csibra, G., Biro, S. 1995. Taking the intentional stance at 12 months of age. Cognition, 56. 165-193. Gianino, A. F., Tronick, E. Z. 1988. The mutual regulation model: the infant’s self and interactive regulation and coping and defensive capacities. In TM Field, PM McCabe, N Schneiderman (eds): Stress and Coping Across Development (47-68) Hillsdale, NJ, Erlbaum. Gill, M. M. 1976. Metapsychology is not psychology. In MM Gill, PS Holzman (eds): Psychology versus Metapsychology: Essays in Memory of George S. Klein. NY, IUP. — 1982. Analysis of Transference. Vol. 1. Theory and Technique. NY, IUP. — 1983. The interpersonal paradigm and the degree of the therapist’s involvement. Contemp Psychoanalysis, 19. 200-237. — 1994. Psychoanalysis in Transition: A Personal View. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Gill, M. M., Hoffman, I. 1982. A method for studying the analysis of aspects of the patient’s experience of the relationship in psychoanalysis and psychotherapy. J Am Psa Assn, 30. 137-167. Gilligan, C. 1982. In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. Gilligan, J. 1997. Violence: Our Deadliest Epidemic and Its Causes. NY, Grosset/Putnam. Giovacchini, P. 1987. The „unreasonable” patient and the psychotic transference. In JS Grotstein, MF Solomon, JA Lang (eds): The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics and Treatment (59-68) Hillsdale, NJ, Analytic Press. Gitelson, M. 1955. Contribution to scientific proceedings, reported by L. Rangell. J Am Psa Assn, 3. 294-295. Glasser, M. 1986. Identification and its vicissitudes as observed in the perversions. Int. J. Psychoanal., 67 (pt 1). 9-17. Glover, E. 1924-1956. Notes on oral character formation. In E Glover (ed) On the Oral Development of the Mind. London, Mayo. — 1945. Examination of the Klein system of child psychology. Psychoanal Study Child, 1.75-118. — 1948. Psycho Analysis. London and NY, Staples. — 1968. The Birth of the Ego. NY, IUP. Glover, E., Fenichel, O., Strachey, J., Bergler, E., Nunberg, H., Bibring, E. 1937. Symposium of the theory of the therapeutic results of psycho-analysis. Int J Psycho-Anal, 18. 125-184. Gold, J. R., Wachtel, P. L. 1993. Cyclical psychodynamics. In J Stricker, JR Gold (eds): Comprehensive Handbook of Psychotherapy Integration (59-72) NY, Plenum Press. 275

IRODALOM Goldberg, A. 1978. Self Psychology: A Casebook. NY, IUP. Goldfried, M. R., Newman, C. F. 1992. A history of psychotherapy integration. In JC Norcross, MR Goldfried (eds.): Handbook of Psychotherapy Integration (44-91) NY, Basic Books. Goldsmith, H. H., Buss, K. A., Lemery, K. S. 1997. Toddier and childhood temperament: expanded content, stronger genetic evidence, new evidence for the importance of environment. Dev Psychopathology, 33. 891-905. Goldstein, J., Freud, A., Solnit, A. J. 1973. Beyond the Best Interests of the Child. NY, 1979, Free Press. — 1979. Before the Best Interests of the Child. NY, Free Press. Golinkoff, R. M., Hardig, C. B., Carlson, V., Sexton, M. E. 1984. The infant’s perception of causal events: the distinction between animate and inanimate objects. In LP Lipsitt, C Rovee-Collier (eds): Advances in Infancy Research. Norwood, NJ, Ablex. Goodman, R., Meltzer, H. 1999. The Development and Well-being of Children and Adolescents in Great Britain. London, Office of National Statistics. Goodyer, I. M. 1995. Life events and difficulties: their nature and effects. In IM Goodyer (ed.) The Depressed Child and Adolescent: Developmental and Clinical Perspectives (171-193) Cambridge, Cambridge Univ Press. Gopnik, A. 1993. How we know our minds: the illusion of first-person knowledge of intentionality. Behavioral and Brain Sciences, 16. 1-14, 29-113. Gopnik, A., Astington, J. W. 1988. Children’s understanding of representational change and its relation to the understanding of false belief and the appearance-reality distinction. Child Dev, 59. 26-37. Goschke, T., Kuhl, J. 1993. Representations of intentions: persisting activation in memory. J Experimental Psychology: Learning, Memory and Cognition, 19. 1211-1226. Gray, J. A. 1990. Brain systems that mediate both emotion and cognition. Cognition and Emotion, 4. 269-288. Green, A. 1975. The analyst, symbolisation and absence in the analytic setting: on changes in analytic practice and analytic experience. Int J Psycho-Anal, 56. 1-22. — 1977. The borderline concept. A conceptual framework for the understanding of borderline patients: suggested hypotheses. In P Hartocollis (ed.) Borderline Personality Disorders (15-46) NY, IUP. — 1978. Potential space in psychoanalysis. In S Grolnick, L Barkin (eds): Between Reality and Fantasy (167-190) NY, Jason Aronson. — 1983. The dead mother. In A Green, 1986. — 1986. On Private Madness. London, Hogarth. — 1995a. Has sexuality anything to do with psychoanalysis? Int J Psycho-Anal, 76. 871-883. — 1995b. Propedeutique. Paris, Champvallon. — 1997. Les chaines d’Eros. Actualite. Paris, Odile Jacob. — 1999a. Consilience and Rigour. NeuroPsychoanalysis, 1.40-44. — 1999b. The Fabric of Affect and Psychoanalytic Discourse. London, Routledge, Kegan & Paul. — 1999c. The Work of the Negative. London, Free Association. — 2000a. The central phobic position: a new formulation of free association. Inter-national J Psycho-Anal, 81. 429-451. — 2000b. Le temps eclate. Paris, Minuit. — 2000c. Science and science fiction in infant research. In J Sandler, A-M Sandler, R Davies (eds): Clinical and Observational Psychoanalytic Research: Roots of a Controversy (41-73) London, Karnac Books. Green, R. 1985. Atypical psychosexual development. In M Rutter, L Hersov (eds): Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches (638-649) Oxford, Blackwell. Greenacre, P. 1945. Conscience in the psychopath. Am J Orthopsychiatry, 15. 495-509. — 1952. Pregenital patterning. Int J Psycho-Anal, 33.410.415. — (ed.) 1953. Affective Disorders. NY, IUP. — 1970. The transitional object and the fetish with special reference to the role of illusion. Int J Psycho-Anal, 51. 447-456. Greenberg, J. 1991. Oedipus and Beyond: A Clinical Theory. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. — 2000. The analytic participation: a new look. J Am Psa Assn, 49. 359-380. Greenberg, J. R., Mitchell, S. A. 1983. Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. Greenberg, M. T. 1999. Attachment and psychopathology in childhood. In J Cassidy, PR Shaver (eds) 1999 (469-496). 276

IRODALOM Greenberg, R. P., Fisher, S. 1983. Freud and the female reproductive process: tests and issues. In J Masling (ed.) Empirical Studies of Psychoanalytic Theory. Hills-dale, NJ, Analytic Press. Greenson, R. R. 1967. The Technique and Practice of Psychoanalysis. NY, IUP. Greenwald, A. G., Banaj, M. 1995. Implicit social cognition: attitudes, self-esteem, and stereotypes. Psychological Review, 102. 4-27. Grey, A., Davies, M. 1981. Mental health as level of interpersonal maturity. J Am Acad Psychoanalysis, 9. 601-614. Grigg, D. N., Friesen, J. D., Sheppy, M. I. 1989. Family patterns associated with anorexia nervosa. J Marital and Family Therapy, 15. 29-42. Grinker, R., Werble, B., Drye, R. C. 1968. The Borderline Syndrome: A Behavioral Study of Ego Functions. NY, Basic Books. Grolnick, W., Frodi, A., Bridges, L. 1984. Maternal control style and the mastery motivation one-year olds, Infant Mental Health Journal, 5. 72-78. Grosskurth, P. 1986. Melanie Klein: Her World and Her Work. NY, Knopf. Grossmann, K. 1989. Avoidance as a Communicative Strategy in Attachment Relationships. Lugano, Switzerland, September 20-24. Grossmann, K., Grossmann, K. E., Spangler, G., Suess, G., Linzer L. 1985. Maternal sensitivity and newborn orienting responses as related to quality of attachment in Northern Germany. In I Bretherton, E Waters (eds): Growing Points in Attachment Theory and Research. Monographs of the Society for Research in Child Development (Vol. 50, 1-2, Serial No. 209). 233-256) Grossman, K. E., Grossmann, K., Schwan A. 1986. Capturing the wider view of attachment: a reanalysis of Ainsworth’s Strange Situation. In CE Izard, PB Read (eds): Measuring Emotions in Infants and Children (Vol. 2. 124-171) NY, Cambridge Univ Press. Grünbaum, A. 1984. The Foundations of Psychoanalysis: A Philosophical Critique. Berkeley, CA, Univ California Press. Magyarul: Apszichoanalízis alapjai. Bp. 1998, Osiris. — 1992. In defense of secular humanism. Free Inquiry, 12. 30-39. Gunderson, J. G. 1985. Borderline Personality Disorder. Washington, DC, APP. — 1996. The borderline patient’s intolerance of aloneness: insecure attachments and therapist availability. Am J Psychiat, 153 (6). 752-758. Gunderson, J. G., Sabo, A. 1993. The phenomenal and conceptual interface between borderline personality disorder and PTSD. Am J Psychiat, 150. 19-27. Gunderson, J. G., Morris H., Zanarini M. 1985. Transitional objects and borderline patients. In TH McGlashan (ed.) The Borderline: Current Empirical Research. Washington, DC, APP. Guntrip, H. 1961. Personality Structure and Human Interaction. NY, Inter-national Univ Press. — 1969. Schizoid Phenomena. Object Relations and the Self. NY, IUP. — 1975. My experience of analysis with Fairbairn and Winnicott. Int Rev Psychoanalysis, 2. 145-156. — 1978. Psycho-analysis and some scientific and philosophical critics. Br J Med Psychology, 51. 207-224. Guthrie, E., Moorey, J., Margison, F., Barker, H., Palmer, S., McGrath, G., Tomenson, B., Creed, F. 1999. Cost-effectiveness of brief psychodynamic-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric services. Arch Gen Psychiatry, 56 (6). 519-526. Hadley, J. L. 1983. The representational system: a bridging concept for psychoanalysis and neurophysiology. Int Rev Psychoanalysis, 10. 13-30. Halligan, P. W., Marshall, J. C. 1991. Left neglect for near but not far space in man. Nature, 350. 498-500. Hamilton, V. 1993. Truth and reality in psychoanalytic discourse. Int J Psycho-Anal, 74. 63-79. — 1996. The Analyst’s Preconscious. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Hanley, C. 1978. A critical consideration of Bowlby’s ethological theory of anxiety. Psychoanal Quart, 47. 364-480. — 1987. Review. The assault on truth: Freud’s suppression of the seduction theory. Int J Psycho-Anal, 67. 517-521. Hans, S. L., Marcus, J., Neuchterlein, K. H., Asarnow, R. F., Styr, B., Auerbach, J. G. 1999. Neurobehavioral deficits in adolescence in children at risk for schizophrenia: The Jerusalem Infant Development Study. Arch Gen Psychiatry, 56. 741-748. Hare, R. D., Cox, D. N. 1987. Clinical and empirical conceptions of psychopathy, and the selection of subjects for research. In RD Hare, D Schalling (eds): Psychopathic Behavior: Approaches to Research (1-21) Toronto, Ontario, Wiley. Harlow, H. F. 1958. The nature of love. Am Psychologist, 13. 673-678. 277

IRODALOM Harris, J. R. 1998. The Nurture Assumption: Why Children Turn Out the Way They Do. Parents Matter Less than You Think and Peers Matter More. NY, Free Press. Harris, P. L. 1989. Children and Emotion: The Development of Psychological Understanding. Oxford, Blackwell. — 1994. The child’s understanding of emotion: developmental change and the family environment. J Child Psychology and Psychiatry, 35. 3-28. Harris, P. L., Kavanaugh R. D. 1993. Young children’s understanding of pretence. Society for Research in Child Development Monographs (Serial No. 237). Harter, S. 1977. A cognitive-developmental approach to children’s expression of conflicting feelings and a technique to facilitate such expression in play therapy. J Cons Clin Psychol, 45. 417-432. — 1986. Cognitive-developmental processes in the integration of concepts about emotions and the self, Social Cognition, 4. 119-151. Hartmann, H. 1939. Ego Psychology and the Problem of Adaptation. NY, 1958, IUP. — 1950. Comments on the Psychoanalytic Theory of the Ego. NY, 1964, IUP. — 1952. The mutual influences in the development of ego and id. Essays on Ego Psychology(155-182) NY, 1964. Hartmann, H., Kris, E., Loewenstein, R. 1946. Comments on the formation of psychic structure. Psychoanal Study Child, 2. 11-38. — 1949. Notes on the theory of aggression. Psychoanal Study Child, 3-4. 9-36. Hartup, W. W., Stevens, N. 1997. Friendships and adaptation in the life course. Psychol Bull, 121. 355-370. Hatcher, R., Krohn, A. 1980. Level of object representation and capacity for intense psychotherapy in neurotics and borderlines. In J Kwawer, P Lerner, A Sugar-man (eds): Borderline Phenomena and the Rorschach Test. NY, IUP. Havens, L. 1993. Participant Observation: The psychotherapy schools in action. NY, Jason Aronson. Hayman, A. 1969. What do we mean by „id”? J Am Psa Assn, 17. 353-380. Hazan, C., Shaver, P. R. 1990. Love and work: an attachment theoretical perspective. J Person Soc Psychology, 59. 270-280. Head, H. 1926. Aphasia and Kindred Disorders of Speech. NY, Macmillan. Heard, H. L., Linehan, M. M. 1993. Problems of self and borderline personality disorder: a dialectical behavioral analysis. In ZV Seral, SJ Blatt (eds): The Self in Emotional Distress: Cognitive and Psychodynamic Perspectives (301-325) NY and London, Guilford. Hegel, G. 1807. The Phenomenology of Spirit. Oxford, OUP. Magyarul: A szellem fenomenológiája. Budapest, 1959, Akadémiai. Heinicke, C. M., Ramsey-Klee, D. M. 1986. Outcome of child psychotherapy as a function of frequency of sessions. J Am Acad Child Psychiatry, 25. 247-253. Heinicke, C. M., Westheimer, I. J. 1966. Brief Separations. NY, IUP. Hellman, I. 1962. Hampstead nursery follow-up studies: I. Sudden separation. Psychoanal Study Child, 17. 159-174. Hempel, C. 1965. Aspects of Scientific Explanation. NY, Lasalle. Herman, J. L., Perry, C., van der Kolk, B. A. 1989. Childhood trauma in borderline personality disorder. Am J Psychiat, 146. 490-495. Hesse, P., Cicchetti, D. 1982. Perspectives on an integrated theory of emotional development. New Directions for Child Dev, 16. 3-48. Hewitt, J. K., Silberg, J. L., Rutter, M., Simonoff, E., Meyer, J. M., Maes, H., Pickles, A., Neale, M. C., Loeber, R., Erickson, M. T., Kendier, K. S., Heath, A. C., Truett, K. R., Reynolds, C. A., Eaves, L. J. 1997. Genetics and develop-mental psychopathology: 1. Phenotypic assessment in the Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development. J. Child Psychol Psychiatry, 38 (8). 943-963. Hinshelwood, R. 1989. A Dictionary of Kleinian Thought. London, Free Association Books. Hirshberg, L., Svejda, M. 1990. When infants look to their parents: II. Twelvemonth-olds” response to conflicting parental emotional signals. Child Dev, 61. 1187-1191. Hobson, J. A., McCarley, R. W. 1977. The brain as a dream state generator: an activation-synthesis hypothesis of the dream process. Am J Psychiat, 134. 1335-1348. Hobson, R. F. 1985. Forms of Feeling: The Heart of Psychotherapy. NY, Basic Books. Hofer, M. A. 1995. Hidden regulators: implications for a new understanding of attachment, separation and loss. In S Goldberg, R Muir, J Kerr (eds): Attachment Theory: Social, Developmental, and Clinical Perspectives (203-230) Hillsdale, NJ, Analytic Press. — 1996. On the nature and consequences of early loss. Psychosomatic Medicine, 58. 570-581. 278

IRODALOM Hoffman, I. Z. 1990. In the eye of the beholder: a reply to Levenson. Contemp Psychoanalysis, 26. 291-304. — 1991. Discussion: toward a social constructivist view of the psychoanalytic situation. Psychoanalytic Dialogues, 1. 74-103. — 1994. Dialectic thinking and therapeutic action in the psychoanalytic process. Psychoanalytic Quart, 63. 187-218. — 1998. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Hoglend, P. 1993. Personality disorders and long-term outcome after brief psychodynamic psychotherapy. J Personality Disorders, 7. 168-181. Holmes, D. S. 1974. Investigations of repression: differential recall of material experimentally or naturally associated with ego threat. Psychol Bull, 81. 632-653 Holmes, J. 1993a. Attachment theory: a biological basis for psychotherapy? Br J Psychiat, 163. 430-438. — 1993b. John Bowl by and Attachment Theory. London, Routledge. — 1998. Defensive and creative uses of narrative in psychotherapy: an attachment perspective. In G Roberts, J Holmes (eds): Narrative and Psychotherapy and Psychiatry (49-68) Oxford, OUP. — 2000. Attachment theory and psychoanalysis: a rapprochement. Br J Psychotherapy, 17. 157-180. Holt, R. R. 1976. Drive or Wish: A Reconsideration of the Psychoanalytic Theory of Motivation. Hooley, J. M., Richters, J. E. 1995. Expressed emotion: a developmental perspective. In D Cicchetti, SL Toth (eds): Emotion, Cognition and Representation (Vol. VI). Rochester, NY, Univ Rochester Press. Hopkins, J. 1992. Psychoanalysis, interpretation, and science. In J Hopkins, A Saville (eds): Psychoanalysis, Mind and Art: Perspectives on Richard Wollbeim (3-34) Oxford, Blackwell. Hornik, R., Gunnar, Mik 1988. A descriptive analysis of infant social referencing. Child Dev, 59. 626-634. Horowitz, L. M., Rosenberg S. E., Bartholomew K. 1996. Interpersonal problems, attachment styles and outcome in brief dynamic psychotherapy. J Cons Clin Psychol, 61. 549-560. Horowitz, M. J. 1986a. Stress Response Syndromes. Northvale, NJ, Jason Aronson. — 1986b. Stress-response syndromes: a review of post-traumatic and adjustment disorders. Hospital and Community Psychiatry, 37. 241-249. — 1987. States of Mind:: Configurational Analysis of Individual Psychology (Vol. 2). NY, Plenum. — 1988. Introduction to Psychodynamics: A New Synthesis. NY, Basic Books. — 1989. Nuances of Technique in Dynamic Psychotherapy. Northvale, NJ, Jason Aronson. — 1991a. Emotionality and schematic control processes. In MJ Horowitz (ed.) 1992 (413-423). — 1991b. Person schemas. In MJ Horowitz (ed.) 1992 (13-31). — 1992. Person Schemas and Maladaptive Interpersonal Patterns. Chicago, IL, Univ Chicago Press. Horowitz, M. J., Eels, T. D. 1993. Case formulations using role-relationship model configurations: a reliability study. Psychother Res, 3. 57-68. Horton, P. C., Gewirtz, H.1988. Acquisition and termination of first solacing objects in males, females, and in a clinic and nonclinic population: implications for psychological immunity. In PC Horton, H Gewirtz, KJ Kreutter (eds): The Solace Paradigm: An Eclectic Search for Psychological Immunity (159-184) Madison, CT, IUP. Horvath, A. O., Simmonds B. D. 1991. Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Cons Clin Psychol, 38. 139-149. Horvath, A. O., Gaston L., Luborsky L. 1993. The therapeutic alliance and its measures. In NE Miller, L Luborsky, JP Barber, JP Docherty (eds) 1993 (247-273). Howarth, E. 1980. A test of some old concepts by means of some new scales. Psychological Reports, 47. 1039-1042. — 1982. Factor analytic examination of Kline’s scales for psychoanalytic concepts. Personality and Individual Differences, 3. 89-92. Hughes, C., Lohnann, C., Pennebaker, J. 1994. The body’s response to processing emotional trauma: linking verbal text with automatic activity. J Person-alit)), 62. 565-585. Hughes, J. 1989. Reshaping the Psychoanalytic Domain. Berkeley, CA, Univ California Press. Hurry, A. (ed.) 1998. Psychoanalysis and Developmental Theory. London, Karnac. Inoue, T., Tsuchiya, K., Koyama, T. 1994. Regional changes in dopamine and serotonin activation with various intensity of physical and psychological stress in the rat brain. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 49. 911-920. Isaacs, S. 1943. The nature and function of phantasy. In M Klein, P Heimann, S Isaacs, J Riviere (eds) 1946 (67-121). 279

IRODALOM Izard. C. E. 1977. Human Emotions. NY, Plenum Press. Jacobovitz, D., Hazen, N. 1999. Developmental pathways from infant disorganization to childhood peer relationships. In J Solomon, C George (eds) 1999 (127-159). Jacobovitz, D., Hazen, N., Riggs, S. 1997. Disorganized mental processes in mothers, frightening/frightened caregiving and disoriented/disorganized behavior in infancy. Paper presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child Dev, Washington, DC. Jacobson, E. 1953. Contribution to the metapsychology of cyclothymic depression. In P Greenacre (ed.) 1953 (49-83). — 1954a. Contribution to the metapsychology of psychotic identifications. J Am Psa Assn, 2. 239-262. — 1954b. The self and the object world: vicissitudes of their infantile cathexes and their influence on ideational affective development. Psychoanal Study Child, 9. 75-127. — 1964. The Self and the Object World. NY, IUP. Jacobson, K. C., Rowe, D. C. 1999. Genetic and environmental influences on the relation ships between family connectedness, school connectedness, and adolescent depressed mood: sex differences. Dev. Psychol., 35 (4). 926-939 Jahoda, M. 1972. Social psychology and psychoanalysis: a mutual challenge. Bull Br Psychol Society, 25. 269-274. Jeffery, E. H. 2001. The mortality of psychoanalysts. J Am Psa Assn, 49. 103-111, Jensen, M. R. 1987. Psychobiological factors predicting the course of breast cancer. J Personality, 55. 317-342. Joffe, W. G. 1969. A critical review of the status of the envy concept. Int J Psycho-Anal, 50. 533-545. Joffe, W. G., Sandler, J. 1965. Notes on pain, depression, and individuation. Psychoanal Study Child, 20. 394-424. — 1967. Some conceptual problems involved in the consideration of disorders of narcissism. J Child Psychotherapy, 2. 56-66. Johnson, A. M., Szurek, S. A. 1952. The genesis of antisocial acting out in children and adults. Psychoanalytic Quart, 21. 323-343. Johnson, B. 2001. Drug dreams: a neuropsychoanalytic hypothesis. J Am Psa Assn, 49. 75-96. Johnson, J. G., Cohen, P., Brown, J. et al. 1999. Childhood maltreatment increases risk for personality disorders during early adulthood. Arch Gen Psychiat, 56. 600-605. Johnon-Laird, P. N., Byrne, R. M. 1993. Precis of deduction. Behavioral and Brain Sciences, 16. 323-380. Jones, E. 1922. Some problems of adolescence. Papers on Psycho Analysis (389-406) Boston, 1961, Beacon Press. — 1923. Anal erotic character traits. In E Jones (ed.) Papers on Psychoanalysis. London, Bailliere Tindall. Jones, E. E. 1993. How will psychoanalysis study itself? J Am Psa Assn, 41.91-108. Jones, E. E., Cumming, J. D., Pulos, S. 1993. Tracing clinical themes across phases of treatment by a Q-set. In N Miller, L Luborsky, J Barber, J Docherty (eds) 1993 (14-36). Jones, P., Rodgers, B., Murray, R., Marmot, M. 1994. Child developmental risk factors for adult schizophrenia in the British 1946 Birth Cohort. Lancet, 344. 1398-1402. Jorgensen, R. S., Johnson, B. T., Kolodziej, M. E., Schreer, G. E. 1996. Elevated blood pressure and personality: a meta-analytic review. Psychol Bull, 120. 293-320. Joseph, B. 1985. Transference: the total situation. International J Psycho-analysis, 66. 447-454. — 1989. Psychic Equilibrium and Psychic Change. London, Routledge. Joyce, A. S., Piper, W. E. 1993. The immediate impact of transference interpretation in short term individual psychotherapy. Am J Psychotherapy, 47. 508-526. Jung, C. G. 1912. Wandlungen and Symbole der Libido. Leipzig-Vienna, Deuticke. — 1913. Psychology of the Unconscious. NY, 1949, Dodd, Mead. — 1916. Psychology of the Unconscious. London, Routledge & Kegan Paul. — 1923. Psychological Types. London, Routledge & Kegan Paul. Kaehler, S. T., Singewald, N., Sinner, C., Thurner, C., Phillipu A. 2000. Conditioned fear and inescapable shock modify the release of serotonin in the locus coeruleus. Brain Research, 859. 249-254. Kagan, J. 1987. Psychological Research on the Human Infanta An Evaluative Summary. NY, Wiley. Kagan, J., Lemkin, J. 1960. The child’s differential perception of parental attributes. J Abnormal and Social Psychology, 61. 440-447. Kandel, E. R. 1998. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiat, 155. 457-469. — 1999. Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for 280

IRODALOM psychiatry revisited. Am J Psychiat, 156. 505-524. Kashani, J., Husain, A., Shekim, W., Hodges, K., Cytryn, L., McKnew D. H. 1981. Current perspectives on childhood depression: an overview. Am J Psychiatry, 38. 143-153. Kavanagh, G. 1985. Changes in patients” object representations during psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy. Bull Menninger Clinic, 49. 546-564. Kazdin, A. E. 1994. Psychotherapy for children and adolescents. In AE Bergin, SL Garfield (eds): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn. 543-594) NY, Wiley. — 2000. Psychotherapy for Children and Adolescents: Directions for Research and Practice. Oxford, OUP. Kazdin, A. E., Wasser, G. 2000. Therapeutic changes in children, parents and families resulting from treatment of children with conduct problems. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 39 (4). 414-420. Kellam, S. G., Van Horn, Y. V. 1997. Life course development, community epidemiology, and preventive trials: a scientific structure for prevention research. Am J Community Psychology, 25. 177-188. Kendler, K. S., Karkowski-Shuman, L. 1997. Stressful life events and genetic liability to major depression: genetic control of exposure to the environment? Psychol Medicine, 27. 549-564. Kendler, K. S., Neale, M. C., Kessler, R. C., Heath, A. C., Eaves, L. J. 1993. A longitudinal twin study of personality and major depression in women. Arch Gen Psychiatry, 50. 853-862. Kendier, K. S., Kessler, R. C., Walters, E. E., MacClean, C., Neale, M. C., Heath, A., Eaves, L. J. 1995. Stressful life events, genetic liability and onset of an episode of major depression in women. Am J Psychiat, 152. 833-842. Kendler, K. S., Neale, M. C., Prescott, C. A., Kessler, R. C., Heath, A. C., Corey, L. A., Eaves, L. J. 1996. Childhood parental loss and alcoholism in women: a causal analysis using a twin-family design. Psychol Medicine, 26. 79-95. Kennedy, H. 1950. Cover memories in formation. Psychoanal Study Child, 5. 275-284. — 1979. The role of insight in child analysis. J Am Psa Assn, Supplement 27. 9-28. Kennedy, H., Moran, G. 1991. Reflections on the aims of child psychoanalysis. Psychoanal Study Child, 46. 181-198. Kennedy, H., Yorke, C. 1980. Childhood neurosis v. developmental deviations: two clinical case histories. Dialogue, 4. 20-33. Kernberg, O. F. 1967. Borderline personality organization. J Am Psa Assn, 15. 641-685. Magyarul: Borderline szemelyiség és patológiás narcizmus. 1991, Budapest, Párbeszéd. — 1969. A contribution to the ego-psychological critique of the Kleinian school. Int J Psycho-Anal, 50. 317-533. — 1970. A psychoanalytic classification of character pathology. J Am Psa Assn, 18. 800-822. — 1971. Prognostic considerations regarding borderline personality organization. J Am Psa Assn, 19. 595-635. — 1974. Toward an integrative theory of hospital treatment. Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. NY, Jason Aronson. — 1975. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. NY, Jason Aronson. — 1976a. Foreword. In VD Volkan (ed.) Primitive Internalized Object Relations (XVIII-XVII). NY, IUP. — 1976b. Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. NY, Aronson. — 1976c. Technical considerations in the treatment of borderline personality organization. J Am Psa Assn, 24. 795-829. — 1977. The structural diagnosis of borderline personality organization. In P Hartocollis (ed.) Borderline personality disorders: The concept, the syndrome, the patient (87-121) NY, IUP. — 1980a. Internal World and External Reality: Object Relations Theory Applied. NY, Aronson. — 1980b. Some implications of object relations theory for psychoanalytic technique. In H Blum (ed.) Psychoanalytic Explorations of Technique: Discourse on the Theory of Therapy (207-239) NY, IUP. — 1981. Structural interviewing. Psychiatric Clinics of North America, 4. 169-195. — 1982. Self, ego, affects and drives. J Am Psa Assn, 30. 893-917. — 1984. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale Univ Press. — 1987. Borderline personality disorder: a psychodynamic approach. J Personality Disorders, 1. 344-346. — 1988. Object relations theory in clinical practice. Psychoanalytic Quart, 57. 481-504.

281

IRODALOM — 1989. The narcissistic personality disorder and the differential diagnosis of anti-social behavior. Psychiatric Clinics of North America, 12. 553-570. — 1992. Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven and London, Yale Univ Press. — 1993. The current status of psychoanalysis. J Am Psa Assn, 41. 45-62. Kernberg, O. F. et al. 1972. Psychotherapy and psychoanalysis: final report of the Menninger Foundation Psychotherapy Research Project. Bull Menninger Clinic, 36. 3-275. Kernberg, O. F., Clarkin J. F. 1993. Developing a disorder-specific manual: the treatment of borderline character disorder. In NE Miller, L Luborsky, JP Barber, JP Docherty (eds) 1993 (227-246). Kernberg, O. F., Selzer, M. A., Koenigsberg, H. W., Carr, A. C., Appelbaum, A. H. 1989. Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. NY, Basic Books. Kessler, R. C. 1997. The effects of stressful life events on depression. Annual Rev Psychology, 48. 191-214. Kestenbaum, R., Farber, E., Sroufe, L. A. 1989. Individual differences in empathy among preschoolers concurrent and predictive validity. In N Eisenberg (ed.) Empathy and Related Emotional Responses. New Directions for Child Development (51-56) San Francisco, CA, Jossey-Bass. Khan, M. 1963. The concept of cumulative trauma. Psychoanal Study Child, 18. 283-306. — 1966. The role of phobic and counter-phobic mechanisms and a separation anxiety in the schizoid character formation. Int J Psycho-Anal, 47. 306-313. — 1971. Infantile neurosis as a false self organization. The Privacy of the Self (1974) (219-233) NY, IUP. — 1974. The Privacy of the Self. London, Hogarth. Kihlstrom, J. F. 1987. The cognitive unconscious. Science, 237. 1445-1452. Kihlstrom, J. F., Hoyt, I. P. 1990. Repression, dissociation, and hypnosis. In JL Singer (ed.) Repression and Dissociation (181-208) Chicago, IL, University of Chicago Press. King, P. 1978. Affective response of the analyst to the patient’s communications. Int J Psycho-Anal, 59. 329-334. King, P., Steiner, R. 1991. The Freud-Klein Controversies: 1941-45. London, Routledge. King, R., Noshpitz, J. D. 1990 Pathways of Growth: Essentials of Child Psychiatry. Vol. 2. Psychopathology. NY, Wiley. Kinsbourne, M., Hicks, R. E. 1979. Mapping cerebral functional space: competition and collaboration in human performance. In M Kinsbourne (ed.) Asymmetrical function of the brain (267-273) Cambridge, Cambridge Univ Press. Klauber, J. 1966. An attempt to differentiate a typical form of transference in neurotic depression. Int J Psycho-Anal, 47. 539-345. — 1987. Illusion and Spontaneity in Psycho Analysis: Free Association Books. Klein, G. S. 1970. Perception, Motives and Personality. NY, Knopf. — 1976a. Freud’s two theories of sexuality. Psychological Issues, Monograph, 36. 14-70. — 1976b. Psychoanalytic Theory: An Exploration of Essentials. NY, IUP. Klein, M. 1927. Symposium on child analysis. Love, Guilt and Reparation: The Writings of Melanie Klein. Vol. I (139-169) London, Hogarth (1975). — 1928. Early stages of the Oedipus conflict. Love, Guilt and Reparation (186-198) London (1975), Hogarth. — 1929. Infantile anxiety-situations reflected in a work of art and in the creative impulse. Contributions to Psychoanalysis, 1921-1945 (227-235) NY, 1964, McGraw-Hill. — 1930. The importance of symbol formation in the development of the ego. Contributions to Psychoanalysis, 1921-1945. NY, 1964, McGraw-Hill. — 1931. A contribution to the theory of intellectual inhibitions. Contributions to Psychoanalysis, 1921-1945. NY, 1964, McGraw-Hill. — 1932. The Psycho Analysis of Children. London, Hogarth. — 1935. A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. Love, Guilt and Reparation: The Writings of Melanie Klein. Vol. I (236-289) London, Hogarth (1975). Magyarul: A mániás depresszió pszichogenezise. In A szó elõtti tartomány (tovabbiakban SZET), Bp. 1999, Akadémiai, 25-62. — 1936. The psychotherapy of the psychoses. Contributions to psychoanalysis, 1921-1945. NY, 1964, McGraw-Hill. — 1937. Love, guilt and reparation. Love, Guilt and Reparation: The Writings of Melanie Klein. Vol. I (306-343) NY, 1984, Macmillan. 282

IRODALOM — 1940. Mourning and its relation to manic-depressive states. Love, Guilt and Reparation: The Writings of Melanie Klein. Vol. I (344-369) NY, 1984, Macmillan. Magyarul: A gyász és kapcsolata a mániás depressziós állapotokkal. In SZET, 97-134. — 1945. The Oedipus complex in the light of early anxieties. Love, Guilt and Reparation: The Writings of Melanie Klein. Vol. I (370-419) London, 1985, Hogarth. — 1946. Notes on some schizoid mechanisms. In M Klein, P Heimann, S Isaacs, J Riviere (eds) 1946 (292-320). Magyarul: Észrevételek néhány szkizoid mûködésrõl. In SZET, 63-96. — 1948a. Contributions to Psycho Analysis, 1921-1945. London, Hogarth. — 1948b. On the theory of anxiety and guilt. Envy and Gratitude and Other Works, 1946-1963. NY, 1975, Delacorte Press. — 1950. Contributions to Psycho Analysis, 1921-1945. London, 1977, Hogarth. — 1952. The mutual influences in the development of ego and id. Envy and Gratitude and other Works, 1946-1963. NY, 1975, Delacorte Press. — 1957. Envy and gratitude. The Writings of Melanie Klein (Vol. 3. 176-235) London, Hogarth. Magyarul: Irígység és hála. Budapest, 2000, Animula. — 1960. The narrative of a child analysis. The Writings of Melanie Klein. London, Hogarth. Klein, M., Heimann, P., Issacs, S., Riviere, J. (eds) 1946. Developments in Psycho-analysis. London, Hogarth. Klein, Milton 1981. On Mahler’s autistic and symbiotic phases: an exposition and evolution. Psychoanal Contemp Thought, 4. 69-105. Klein, R. 1989. Introduction to the disorders of the self. In JF Masterson, R Klein (eds) 1989 (30-46). Kierman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., Chevron, E. S. 1984. Interpersonal Psychotherapy of Depression. NY, Basic Books. Kline, P. 1979. Psychosexual personality traits, fixation and neuroticism. Br J Med Psychology, 52. 393-395. — 1981. Fact and Fantasy in Freudian Theory (2nd edn). London, Methuen. Kline, P., Storey, R. 1978. The dynamic personality: what does it measure? Br J Psychology, 68. 375-383. — 1980. The aetiology of the oral character. J Genetic Psychology, 136. 85-94. Knight, R. 1953. Borderline states. Bull Menninger Clinic, 17. 1-12. Kobak, R., Sceery, A. 1988. Attachment in late adolescence: working models, affect regulation and perceptions of self and others. Child Dev, 59. 135-146. Kochanska, G. 2001. Emotional development in children with different attachment histories: the first three years. Child Dev, 72. 474-490. Kochanska, G., Murray, K. T. 2000. Mother-child mutually responsive orientation and conscience development: from toddler to early school age. Child Dev, 71. 417-431. Kochanska, G., Coy, K. C., Tjebkes, T. I., Husarek, S. J. 1998. Individual differences in emotionality in infancy. Child Dev, 69. 375-390. Kochanska, G., Murray, K., Harlan, E. 2000. Effortful control in early childhood: continuity and change, antecedents, and implications for social development. Dev Psychology, 36. 220-232. Kog, E., Vandereycken, W. 1985. Family characteristics of anorexia nervosa and bulimia: a review of the research literature. Clin Psychol Rev, 5. 159-180. Kogan, I. 1995. The Cry of Mute Children: A Psychoanalytic Perspective of the Second Generation of the Holocaust. London, Free Association Books. Kohlberg, L., Ricks, D., Snarey, J. 1984. Childhood development as a predictor of adaptation in adulthood. Genetic Psychology Monographs, 110. 91-172. Kohon, G. 1986. The British School of Psycho-analysis: The Independent Tradition. London, Free Association Books. — (ed.) 1999. The Dead Mother: The Work of Andre Green. London, Routledge. Kohut, H. 1959. Introspection, empathy, and psychoanalysis: an examination of the relationship between mode of observation and theory. J Am Psa Assn, 7. 459-483. — 1966. Forms and transformations of narcissism. J Am Psycho-analytic Association, 14. 243-272. — 1968. The psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. Psychoanal Study Child, 23. 86-113. — 1971. The Analysis of the Self. NY, IUP. Magyarul: A szelf analízise. Budapest, 2001, Animula. — 1972. Thoughts on narcissism and narcissistic rage. Psychoanal Study Child, 27. 360-400.

283

IRODALOM — 1977. The Restoration of the Self NY, IUP. Magyarul: A szelf helyreállítása. Budapest, 2001, Animula. — 1982. Introspection, empathy and the semi-circle of mental health. Int J Psycho-Anal, 63. 395-407. — 1984. How Does Analysis Cure? Chicago, IL, Univ Chicago Press. Kohut, H., Wolf E. S. 1978. The disorders of the self and their treatment: an outline. Int J Psycho-Anal, 59. 413-426. Kovacs, M., Gatsonis, C., Paulauskas, S. L., Richards, C. 1989. Depressive disorders in childhood. IV. A longitudinal study of comorbidity with and risk for anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry, 46. 776-782. Kramer, S. 1979. The technical significance and application of Mahler’s separation-individuation theory. J Am Psa Assn, 27. 241-262. Kramer, S., Akhtar, S. 1988. The developmental context of internalized preoedipal object relations: clinical application of Mahler’s theory of symbiosis and separation-individuation. Psychoanalytic Quart, 57. 547-576. Krause, R. 1997. Allgemeine Psychoanalytische Krankheitslehre. Grundlagen. Stuttgart, Kohlhammer. Kris, A. O. 1984. The conflicts of ambivalence. Psychoanal Study Child, 39. 213-234. Kris, E. 1952. Psychoanalytic Explorations in Art. NY, IUP. Krohn, A., Mayman, M. 1974. Object representations in dreams and projective tests. Bull Menninger Clinic, 38. 445-466. Lamb, M. 1987. Predictive implications of individual differences in attachment. J Consulting Clinical Psychology, 55. 817-824. Lanib, M. E., Thompson, R. A., Gardner, W., Charnov, E. 1985. Infant Mother Attachment: The Origins and Developmental Significance of Individual Differences in Strange Situation Behavior. Hillsdale, NJ, Erlbaum. Lampl-de-Groot, J. 1949. Neurotics, delinquents and ideal formation. In KR Eissler (ed.) Searchlights on Delinquency (225-245) NY, IUP. Laor, N., Wolmer, L., Mayes, L. et al. 1996. Israeli preschoolers under Scud missile attacks. A developmental perspective on risk modifying factors. Arch Gen Psychiat, 53. 416-423. Laplanche, J. 1989. New Foundations for Psychoanalysis (D. Macey, trans) Oxford, Blackwell. Laplanche, J., Pontalis, J. B. 1973. The Language of Psychoanalysis. NY, Norton. Magyarul: A pszichoanalízis szótdra. Bp. 1994, Akadémiai. Lasch, C. 1978. The Culture of Narcissism: American Life in an Age of Diminishing Expectations. NY, Norton. Magyarul: Az önimádat társadalma. Budapest, 1985, Európa. Laub, J. H., Nagin, D. S., Sampson, R. J. 1998. Trajectories of change in criminal offending: good marriages and the desistance process. American Sociological Review, 63. 225-238. Laufer, M. 1976. The central masturbation fantasy, the final sexual organization, and adolescence. Psychoanal. Study Child, 31. 297-316. Laufer, M., Laufer, E. 1984. Adolescence and Developmental Breakdown. New Haven, CT, Yale Univ Press. Leahey, T. H. 1980. The myth of operationism. J. Mind and Bebavlor, 1. 127-143. Lebovici, S. 1982. The origins and development of the Oedipus complex. Int J Psycho-Anal, 63. 201-215. Lebovici, S., Well-Halpern, F. 1989. Psychopatbologie du Bebe. Paris, Presses Universitaires de France. Lebovici, S., Widliicher, D. 1980. Psychoanalysis in France. NY, IUP Inc. LeDoux, J. E. 1995. Emotion: clues from the brain. Annual Review of Psychology, 46. 209-235. — 1999. Commentary on Psychoanalytic theory: clues from the brain. Neuropsychoanalysis, 1. 44-49. LeDoux, J. E., Romanski, L., Xagoraris, A. 1989. Indelibility of subcortical emotional memories. J Cognitive Neuroscience, 1. 238-243. Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R. et al. 1982. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenia patients. Br J Psychiat, 141. 121-134. Leiman, M. 1994. The development of Cognitive Analytic Therapy. International J Sbort Term Psychotherapy, 9. 67-82. Lemer, H. D., St. Petr, S. 1984. Patterns of object relations in neurotic, borderline, and schizophrenic patients. Psychiatry, 47. 77-92. Leslie, A. M. 1986. Getting development off the ground: modularity and the infant’s perception of causality. In PLC v. Geert (ed.) Theory Building in Dev Psychology. Amsterdam, Elsevier Science Publishers B. V. (North Holland).

284

IRODALOM — 1994. TOMM, ToBy, and agency: core architecture and domain specificity. In L Hirschfeld, S Gelman (eds): Mapping the Mind: Domain Spec city in Cognition and Culture (119-148) NY, Cambridge Univ Press. Levenson, E. 1972. The Fallacy of Understanding. NY, Basic Books. — 1981. Facts or fantasies: on the nature of psychoanalytic data. Contemp Psychoanalysis, 17. 486-500. — 1982. Language and healing. In S Slipp (ed.) Curative Factors in Dynamic Psychotherapy (91-103) NY, McGraw-Hill. — 1983. The Ambiguity of Change. NY, Basic Books. — 1987. An Interpersonal Perspective. Psychoanalytic Enquiry, 7, 207-214. — 1989. Whatever happened to the cat? Contemp Psychoanalysis, 25. 537-553. — 1990. The Purloined Self. NY, Contemporary Psychoanalysis Books. Levine, S., Haltmeyer, G. C., Kaas, G. G., Penenberg, V. H. 1967. Physiological and behavioral effects of infantile stimulation. Physiology and Behavior, 2. 55-63. Levinger, G., Clark, J. 1961. Emotional factors in the forgetting of word associations. J Abnormal and Social Psychology, 62. 99-105. Levinson, A., Fonagy, P. (elõkesziiletben). Attachment classification in prisoners and psychiatric patients. Lewin, K. 1952. Field Theory and Social Science. London, Tavistock. Magyarul: A mezõelmélet a társadalomtudományban. Budapest, 1973, Gondolat. Lewinsohn, P. M., Gotlib, I. H., Seeley, J. R. 1995. Adolescent psychopathology. IV. Specificity of psychosocial risk factors for depression and substance abuse in older adolescents. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 34. 1221-1229. Lewis, J. M. 1998. For better or worse: interpersonal relationships and individual outcome. Am J Psychiat, 155. 582-589 Lewis, M., Allessandri, S. M., Sullivan, M. W. 1990. Violation of expectancy, loss of control and anger expressions in young infants. Dev Psychology, 26 (5). 745-751. Lewis, M., Brooks-Gunn, J. 1979. Social Cognition and the Acquisition of Self. NY, Plenum Press. Lichtenberg, J. D. 1987. Infant studies and clinical work with adults. Psycho Analytic Inquiry, 7. 311-330. Lichtenstein, H. 1961. Identity and sexuality: a study of their interrelationship in man. J Am Psa Assn, 9. 179-260. — 1963. The dilemma of human identity: notes on self-transformation, self observation, and metamorphosis. J Am Psa Assn, 11. 173-223. Lieberman, A. F. 1991. Attachment theory and infant-parent psychotherapy: some conceptual, clinical and research issues. In D Cicchetti, S Toth (eds): Rochester Symposium on Developmental Psychopathology. Vol. 3. Models and Integrations (261-288) Hillsdale, NJ, Erlbaum. Lieberman, A. F., Pawl, J. 1993. Infant-parent psychotherapy. In CH Zeanah (ed.) Handbook of Infant Mental Health (427-442) NY, Guilford. Lieberman, A. F., Zeanah, C. H. 1999. Contributions of attachment theory to infant-parent psychotherapy and other interventions with infants and young children. In J Cassidy, PR Shaver (eds) 1999 (555-574). Limentani, A. 1977. Affects and the psychoanalytic situation. Int J Psycho-Anal, 58. 171-197. — 1989. Between Freud and Klein. London, Free Association. Linehan, M. M. 1993. The Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. NY, Guilford. Links, P. S., Steiner, M., Huxley, G. 1988. The occurence of borderline personality disorder in the families of borderline patients. J Personality Disorders, 2. 14-20. Lift, C. 1981. Children’s attachment to transitional objects: a study of two pediatric populations. Am J Orthopsycbiatry, 51. 131-139. Little, M. 1981. Transference Neurosis and Transference Psychosis. NY, Jason Aronson. — 1985. Winnicott working in areas where psychotic anxieties predominate. Free Associations, 3. 9-42. Liu, D., Diorio, J., Tannenbaum, B., Caldji, C., Francis, D., Freedman, A., Sharma, S., Pearson, D., Plotsky, P. M., Meany, M. J. 1997. Maternal care, hippocampal glucocorticoid receptors, and hypothalamic-pituitary-adrenal responses to stress. Science, 277. 1659-1662. Loewald, H. W. 1951. Ego and reality. Papers on Psychoanalysis (3-20) New Haven, CT, 1980, Yale Univ Press. 285

IRODALOM — 1955. Hypnoid state, repression, abreaction, and recollection. Papers on Psycho-analysis (33-42) New Haven, CT, 1980, Yale Univ Press. — 1960. On the therapeutic action of psycho-analysis. Int J Psycho-Anal, 41. 16-33. — 1965. Some considerations on repetition and repetition compulsion. Papers on Psychoanalysis (21-32) New Haven, CT, 1980, Yale Univ Press. — 1971a. On motivation and instinct theory. Papers on Psychoanalysis (102-137) New Haven, CT, 1980, Yale Univ Press. — 1971b. The transference neurosis: comments on the concept and the phenomenon. Papers on Psychoanalysis (302-314) New Haven, CT, 1980, Yale Univ Press. — 1973. On internalization. Papers on Psychoanalysis (69-86) New Haven, CT, Yale Univ Press. — 1974. Psychoanalysis as an art and the fantasy character of the analytic situation. Papers on Psychoanalysis (352-371) New Haven, CT, 1980, Yale Univ Press. — 1978a. Instinct theory, object relations and psychic structure formation. J Am Psa Assn, 26. 453-506. — 1978b. Instinct theory, object relations, and psychic structure formation. Papers on Psychoanalysis (384-404) New Haven, CT, 1980, Yale Univ Press. — 1979. The waning of the Oedipus complex. Papers on Psychoanalysis (384-404) New Haven, CT, 1980, Yale Univ Press. — 1985. Oedipus complex and development of self. Psychoanalytic Quart, 54. 435-443. — 1986. Transference-countertransference. J Am Psa Assn, 34, 275-288. Londerville, S., Main, M. 1981. Security of attachment, compliance, and maternal training methods in the second year of life. Dev Psychology, 17. 238-299. Lonigan, C. J., Elbert, J. C., Johnson, S. B. 1998. Empirically supported psychosocial interventions for children: an overview. J Clin Child Psychology, 27. 138-145. Loranger, A., Oldham, J., Tullis, E. 1982. Familial transmission of DSM-III borderline personality disorder. Arch Gen Psychiat, 39. 795-759. Lorenz, K. 1935. Der Kumpan in der Umvelt des Vogels [Companionship in Bird Life]. In CH Schiller (ed.) Instinctive Behavior(83-128) NY, IUP. Losoya, S. H., Callor, S., Rowe, D. C., Goldsmith, H. H. 1997. Origins of familial similarity in parenting: a study of twins and adoptive siblings. Developmental Psychopathology, 33. 1012-1023. Luborsky, L., Crits-Christoph, P. 1990. Understanding Transference: The CCRT Method. NY, Basic Books. Luborsky, L., Luborsky, E. 1995. The era of measures of transference: the CCRT and other measures. In T Shapiro, R Emde (eds): Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome (329-351) Luborsky, L., Barber, J., Beutler, L. 1993. Introduction to special section: a briefing on curative factors in dynamic psychotherapy. J Cons Clin Psychol, 61. 539-541. Lussier, A. 1988. The limitations of the object relations model. Psychoanalytic Quart, 57. 528-546. Lykes, M. B. 1985. Gender and individualistic vs. collectivist bases for notions about the self. J Personality, 53. 356-383. Lyons-Ruth, K. 1995. Broadening our conceptual frameworks: can we re-introduce relational strategies and implicit representational systems to the study of psycho-pathology. Dev Psychology, 31. 432-436. — 1996a. Attachment relationships among children with aggressive behavior problems: the role of disorganized early attachment patterns. J Cons Clin Psychol, 64. 32-40. — 1996b. Attachment relationships among children with aggressive behavior problems: the role of disorganized early attachment patterns. J Cons Clin Psychol, 64. 64-73. — 1998. Implicit relational knowing: its role in development and psychoanalytic treatment. Infant Mental Health Journal, 7. 127-131. — 1999. The two person unconscious: intersubjective dialogue, inactive relational representation and the emergence of new forms of relational organisation. Psychoanal Inquiry, 19 (4). 576-617. Lyons-Ruth, K., Jacobovitz, D. 1999. Attachment disorganization: unresolved loss, relational violence and lapses in behavioral and attentional strategies. In J Cassidy, PR Shaver (eds)1999 (520-554). Lyons-Ruth, K., Alpern, L., Repacholi, B. 1993. Disorganized infant attachment classification and maternal psychosocial problems as predictors of hostile-aggressive behavior in the preschool classroom. Child Dev, 64. 572-585. Lyons-Ruth, K., Bronfman, E., Atwood, G. 1999. A relational diathesis model of hostile-helpless states of mind: expressions in mother-infant interaction. In J Solomon, C George (eds): Attachment Disorganization (33-70) NY, Guilford.

286

IRODALOM Lyons-Ruth, K., Bronfman, E., Parsons, E. 1999. Atypical attachment in infancy and early childhood among children at developmental risk. IV. Maternal frightened, frightening, or atypical behavior and disorganized infant attachment pat-terns. In J Vondra, D Barnett (eds): Typical Patterns of Infant Attachment: Theory, Research and Current Directions (Vol. 64.67-96) Monographs of the Society for Research in Child Development. Lyons-Ruth, K., Connell, D. B., Grunebaum, H. U. 1990. Infants at social risk: maternal depression and family support services as mediators of infant development and security of attachment. Child Dev, 61. 85-98. Lyons-Ruth, K., Zoll, D., Connell, D., Grunebaum, H. U. 1986. The depressed mother and her one-year-old infant: environment, interaction, attachment and infant development. In EZ Tronick, T Field (eds): Maternal Depression and Infant Disturbance (61-82) San Francisco, Jossey-Bass. Lyons-Ruth, K., Zoll, D., Connell, D. B., Grunebaum, H. U. 1989. Family deviance and family disruption in childhood: associations with maternal behavior and infant maltreatment during the first two years of life. Development and Psychopathology, 1. 219-236. McCauley, E., Pavidis, K., Kendall, K. 2000. Developmental precursors of depression. In I Goodyer (ed.) The Depressed Child and Adolescent: Developmental and Clinical Perspectives. NY, Cambridge Univ Press. McDougall, J. 1974. The psycho-soma and the psychoanalytic process. Int Rev Psycho-Anal, 1, 437-460. — 1986. Theater of the Mind. NY, Basic Books. McEwen, B. S., Sapolsky R. M. 1995. Stress and cognitive function. Current Opinion in Neurobiology, 5. 205-216. MacFarlane, A. C. 1987. Post-traumatic phenomena in a longitudinal study of children following a natural disaster. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 28. 764-769. Macfie, J., Toth, S. L., Rogosch, F. A., Robinson, J., Emde, R. N., Cicchetti, D. 1999. Effect of maltreatment on preschoolers narrative representations of responses to relieve distress and of role reversal. Dev Psychology, 35. 460-465. McGlashan, T. 1986. The Chestnut Lodge follow-up study III: Long-term outcome of borderline personalities. Arch Gen Psychiat, 43. 20-30. McLaughlin, J. T. 1981. Transference, psychic reality and countertransference. Psychoanalytic Quart, 50. 639-664. — 1991. Clinical and theoretical aspects of enactment. J Am Psa Assn, 39. 595-614. McNally, R. J., Riemann, B. C., Kim, E. 1990. Selective processing of threat cues in panic disorder. Behavior Research and Therapy, 28. 407-412. Mahler, M. S. 1963. Thoughts about development and individuation. Psychoanal Study Child, 18. 307-324. — 1967. On human symbiosis and the vicissitudes of individuation. J Am Psa Assn, 15. 740-763. — 1968. On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. NY, IUP. — 1971. A study of separation-individuation process and its possible application to borderline phenomena in the psychoanalytic situation. Psychoanal Study Child, 26. 403-424. — 1972. On the first three subphases of the separation-individuation process. Int J Psycho-Anal, 53. 333-338. — 1974. Symbiosis and individuation: the psychological birth of the human infant. The Selected Papers of Margaret S. Mahler. NY, Jason Aronson. — 1975. On human symbiosis and the vicissitudes of individuation. J Am Psa Assn, 23. 740-763. — 1979. The Selected Papers of Margaret S. Mahler. NY, Aronson. Mahler, M. S., Furer, M. 1968. On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. Vol. 1. Infantile Psychosis. NY, IUP. Mahler, M. S., Kaplan, L. 1977. Developmental aspects in the assessment of narcissistic and so-called borderline personalities. In P Hartocollis (ed.) Borderline Personality Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient (71-86) NY IUP. Mahler, M. S., McDevitt, J. F. 1980. The separation-individuation process and identity formation. In SI Greenspan, GH Pollock (eds): Infancy and Early Child-hood. Vol. 1 of The Course of Life, Psychoanalytic Contributions toward Under-standing Personality Development (395-406) Washington, DC, Publication No. (ADM) 80-786. National Institute Mental Health. Mahler, M. S., Pine, F., Bergman, A. 1975. The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. NY, Basic Books. Main, M. 1991. Metacognitive knowledge, metacognitive monitoring, and singular (coherent) vs. multiple (incoherent) model of attachment: findings and directions for future research. In CM Parkes, J 287

IRODALOM Stevenson-Hinde, P Marris (eds): Attachment Across the Life Cycle (127-159) London, Tavistock/ Routledge. — 1995. Recent studies in attachment: overview, with selected implications for clinical work. In S Goldberg, R Muir, J Kerr (eds): Attachment Theory: Social, Developmental, and Clinical Perspectives (407-474) Hillsdale, NJ, Analytic Press. Main, M., Goldwyn, R. 1990. Adult attachment rating and classification systems. In M Main (ed.) A Typology of Human Attachment Organization Assessed in Discourse, Drawings and Interviews. NY, Cambridge Univ Press. — 1994. Adult Attachment Rating and Classification System, Manual in Draft. Version 6.0. Unpublished manuscript: Univ California at Berkeley. Main, M., Hesse, E. 1990a. Adult lack of resolution of attachment-related trauma related to infant disorganized/disoriented behavior in the Ainsworth Strange Situation: linking parental states of mind to infant behavior in a stressful situation. In MT Greenberg, D Cicchetti, M Cummings (eds): Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention (339-426) Chicago, IL, Univ Chicago Press. — 1990b. Parents” unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? In M Greenberg, D Cicchetti, EM Cummings (eds): Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention (161-182) Chicago, IL, Univ Chicago Press. — 1992. Disorganized/disoriented infant behavior in the Strange Situation, lapses in the monitoring of reasoning and discourse during the parent’s Adult Attachment Interview, and dissociative states. In M Ammaniti, D Stern (eds): Attachment and Psychoanalysis (86-140) Rome, Gius, Latereza & Figli. Main, M., Morgan, H. 1996. Disorganization and disorientation in infant Strange Situation behavior: phenotypic resemblance to dissociative states. In LK Michelson, WJ Ray (eds.): Handbook of Dissociation: Theoretical, Empirical, and Clinical Perspectives (107-138) NY, Plenum Press. Main, M., Solomon, J. 1986. Discovery of an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern. In TB Brazelton, MW Yogman (eds): Affective Development in Infancy (95-124) Norwood NJ, Ablex. — 1990. Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In M Greenberg, D Cicchetti, EM Cummings (eds): Attachment during the Preschool Years: Theory, Research and Intervention (121-160) Chicago, IL, Univ Chicago Press. Main, M., Kaplan, N., Cassidy, J. 1985. Security in infancy, childhood and adult-hood: a move to the level of representation. In I Bretherton, E Waters (eds): Growing Points of Attachment Theory and Research. Monographs of the Society for Research in Child Development (Vol. 50. 66-104) Chicago, IL, Chicago Univ Press. Main, T. 1957. The ailment. Br J Med Psychology, 30. 129-145. Malatesta, C. Z., Culver, C., Tesman, J. R., Shepard, B. 1989. The development of emotion expression during the fost two years of life. Monographs of the Society for Research in Child Dev, 54. 1-104. Malmberg, A., Lewis, G., David, A., Allebeck, P. 1998. Premorbid adjustment and personality in people with schizophrenia. Br J Psychiat, 172. 308-313. Manchanda, R., Sethi, B. B., Gupta, S. C. 1979. Hostility and guilt in obsessional neuroses. Br J Psychiat, 135, 52-54. Mandler, G. 1975. Mind and Emotion. NY, Wiley & Sons. — 1985. Cognitive Psychology. An Essay in Cognitive Science. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum Associates. — 1997. Human Nature Explored. NY, OUP. Marcia, J. E. 1994. The empirical study of ego identity. In HA Bosnia, TLG Graafsma, HD Grotevant, DJ de Levita (eds): Identity and Development: An Interdisciplinary Approach (67-80) Thousand Oaks, CA, Sage. Marenco, S., Weinberger, D. R. 2000. The neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia: following a trail of evidence from cradle to grave. Dev Psychopathol, 12 (3). 501-527. Markus, H. 1991. Culture and self: implications for cognition, emotion, and motivation. Psychological Review, 98. 224-253. Maroda, K. 1999. Seduction, Surrender, and Transformation. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Marttunen, M. 1994. Psychosocial maladjustment, mental disorders and stressful life events precede adolescent suicide. Psychiatrica Fennica, 25. 39-51. Marvin, R. S., Britner, P. A. 1999. Normative development: the ontogeny of attachment. In J Cassidy, PR Shaver (eds) 1999 (44-67). 288

IRODALOM Masson, J. 1984. The Assault on Truth: Freud’s Suppression of the Seduction Theory. NY, Farrar, Straus & Giroux. Masten, A. S., Coatsworth, J. D. 1995. Competence, resilience and psychopathology. In D Cicchetti, DJ Cohen (eds) 1995a (715-752). Masten, A. S., Curtis, W. J. 2000. Integrating competence and psychopathology: pathways towards a comprehensive science of adaptation and development. Development and Psychopathology, 12. 529-550. Masterson, J. F. 1972. Treatment of the Borderline Adolescent: A Developmental Approach. NY, Wiley Interscience. — 1976. Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach. NY, Brunner/Mazel. — 1985. The Real Self A Developmental, Self, and Object Relations Approach. NY, Brunner/Mazel. Masterson, J. F., Klein, R. 1989. Psychotherapy of the Disorders of the Self. The Masterson Approach. NY, Brunner/Mazel. Masterson, J. F., Rinsley, D. 1975. The borderline syndrome: the role of the mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality. International J Psycho Anal., 56. 163-177. Matas, L., Arend, R. A., Sroufe, L. A. 1978. Continuity of adaptation in the second year: the relationship between quality of attachment and later competence. Child Dev, 49. 547-556. Mathews, A. 1990. Why worry? The cognitive function of anxiety. Behavior Research and Therapy, 28. 455-468. Mathews, A., MacLeod, C. 1986. Discrimination of threat cues without awareness in anxiety states. J Abnorm Psychol, 95. 131-138. Matte Blanco, I. 1975. The Unconscious as Infinite Sets. London, Duckworth. — 1988. Thinking, Feeling and Being. London, Routledge. Matthys, W., Cuperus, J. M., van Engeland, H. 1999. Deficient social problem-solving in boys with ODD/CD, with ADHD, and with both disorders. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 38. 311-321. Mayes, L. C., Cohen, D. J. 1992. The development of a capacity for imagination in early childhood. Psychoanal Study Child, 47. 23-48. — 1993. Playing and therapeutic action in child analysis. Int J Psycho-Anal, 74. 1235-1244. Mayes, L. C., Spence, D. P. 1994. Understanding therapeutic action in the analytic situation: a second look at the developmental metaphor. J Am Psa Assn, 42. 789-816. Mayes, L. C., Cohen, D. J., Min, A. 1991. Experiencing self and others: a psychoanalytic perspective on theory of mind and autism. In H Tager-Flusberg, S Baron-Cohen, D Cohen (eds): Understanding Other Minds: Perspectives from Autism. Oxford, OUP. Mead, G. H. 1934. Mind, Selland Society. Chicago, IL, Univ Chicago Press. Magyarul: A pszichikum, az én és a társadalom. Bp. 1974, Gondolat. Meaney, M. J., Aitken, D., Bhatnager, S. et al. 1988. Effect of neonatal handling on age-related impairments associated with the hippocampus. Science, 239. 766. Meaney, M. J., Aitken, D. H., Sharma, S., Sarrieau, A. 1989. Neonatal handling alters adrenocortical negative feedback sensitivity and hippocampal type II glucocorticoid receptor binding in the rat. Neuroendocrinology, 50. 597-604. Meehl, P. E. 1986. Diagnostic taxa as open concepts: metatheoretical and statistical questions about reliability and construct validity in the grand strategy of nosological revision. In T Millon, GL Klerman (eds): Contemporary Directions in Psychopathology: Toward DSM N(215-231) NY, Guilford. Meins, E., Fernyhough, C., Russel, J., Clark-Carter, D. 1998. Security of attachment as a predictor of symbolic and mentalising abilities: a longitudinal study. Social Development, 7. 1-24. Meins, E., Ferryhough, C., Fradley, E., Tuckey, M. 2001. Rethinking maternal sensitivity: mothers” comments on infants mental processes predict security of attachment at 12 months. J Child Psychology and Psychiatry, 42. 637-648. Meissner, W. W. 1980. A note on projective identification. J Am Psa Assn, 28. 43-67. — 1996. The Therapeutic Alliance. New Haven, CT, Yale Univ Press. Meltzer, D. 1974. Mutism in infantile autism, schizophrenia and manic-depressive states. Int J Psycho-Anal, 55. 397-404. — 1978. The Kleinian Development. Strathtay, Clunie Press. Meltzoff, A. N. 1990. Foundations for developing a concept of self: the role of imitation in relating self to other and the value of social mirroring, social modeling and self practice in infancy. In D Cicchetti, M Beeghly (eds): The Self in Transition: Infancy to Childhood. Chicago, IL, Univ Chicago Press.

289

IRODALOM — 1995. Understanding the intentions of others: re-enactment of intended acts by 18-month-old children. Dev Psychology, 31. 838-850. Meltzoff, A. N., Borton W. 1979. Intermodal matching by human neonates. Nature, 282. 403-404. Meltzoff, A. N., Gopnik, A. 1993. The role of imitation in understanding persons and developing a theory of mind. In S Baron-Cohen, H Tager-Flusberg, D Cohen (eds) 2000 (335-366). Meltzoff, A. N., Moore, M. K. 1989. Imitation in newborn infants: exploring the range of gestures imitated and the underlying mechanisms. Dev Psychology, 25. 954-962. — 1992. Perception, action and cognition in early infancy. Annual of Paediatrics, 32. 63-77. -. 1997. Explaining facial imitation: theoretical model. Early Development and Parenting, 6. 179-192. Micheis, R. 1985. Perspectives on the nature of psychic reality: panel introduction. J Am Psa Assn, 33. 515-525. — 2000. The case history. J Am Psa Assn, 48. 355-66, 417-420. Migone, P., Liotti, G. 1998. Psychoanalysis and cognitive-evolutionary psychology: as attempt at integration. Int J Psycho-Anal, 79. 1071-1095. Miller, N. E., Luborsky, L., Barber, J. P., Docherty, J. P. 1993. Psychodynamic Treatment Research: A Handbook for Clinical Practice. NY, Basic Books. Miller, P. A., Eisenberg, N., Fabes, R. A. et al. 1989. Mothers” emotional arousal as a moderator in the socialization of children’s empathy. In N Eisenberg (ed.) Empathy and Related Emotional Responses: New Directions for Child Development. San Francisco, CA, Jossey-Bass. Millett, K. 1971. Sexual Politics. London, Rupert Hart-Davies. Milner, B., Squire, L. R., Kandel, E. R. 1998. Cognitive neuroscience and the study of memory. Neuron Rev., 20. 445-468. Milner, M. 1969. The Hands of the Living God. London, Hogarth. Milrod, B., Busch, F., Cooper, A., Shapiro, T. 1997. Manual for Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington, DC, APP. Minuchin, P. 1988. Relationships within the family: a systems perspective on development. In RA Hinde, J Stevenson-Hinde (eds): Relationships within Families: Mutual Influences (7-26) Oxford, Clarendon Press. Mischel, W. 1973. Toward a cognitive social learning reconceptualization of personality. Psychological Review, 80. 252-283. Mitchell, J. 1973. Psychoanalysis and Feminism. Harmondsworth, Penguin. Mitchell, S. A. 1986. The Wings of Icarus: illusion and the problem of narcissism. Contemp Psychoanalysis, 22. 107-132. — 1988. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. — 1991. Contemporary perspectives on the self: toward an integration. Psychoanalytic Dialogues, 1. 121-147. — 1993a. Aggression and the endangered self. Psychoanalytic Quart, 62. 351-382. — 1993b. Hope and Dread in Psychoanalysis. NY, Basic Books. — 1995. Interaction in the Kleinian and interpersonal traditions. Contemp Psychoanalysis, 31. 65-91. — 1998. Attachment theory and the psychoanalytic tradition: reflections on human relationality. Br J Psychotherapy, 15. 177-193. — 2000. Relationality: From Attachment to Intersubjectivity. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Mitchell, S. A., Black, M. 1995. Freud and Beyond. NY, Basic Books. Magyarul: A modern pszichoanalitikus gondolkodás története. Bp. Animula. Modell, A. H. 1963. Primitive object relationships and the predisposition to schizophrenia. Int J Psycho-Anal, 44. 282-292. — 1968. Object Love and Reality. NY, IUP. — 1975. A narcissistic defense against affects and the illusion of self-sufficiency. Int J Psycho-Anal, 56. 275-282. — 1976. “The holding environment” and the therapeutic action of psychoanalysis. J Am Psa Assn, 24. 285-307. — 1984. Psychoanalysis in a New Context. NY, IUP. — 1985. Object relations theory. „A. Rothstein (ed.) Models of the Mind: Their Relationships to Clinical Work (85-100) NY, IUP. — 1990. Other Times, Other Realities. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. Moi, T. 1985. Sexual/Textual Politics. London, Routledge. Mollon, P. 1998. Remembering Trauma: A Psychotherapist’s Guide to Memory and Illusion. Chichester, Wiley. 290

IRODALOM — 2001. Releasing the Self The Healing Legacy of Heinz Kohut. London, Whurr. Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., Eilerstein, D. E. 1995a. Personality disorders and psychosocial changes after intensive psychotherapy: a prospective follow-up study of an outpatient psychotherapy project, 5 years after the end of treatment. Scand J Psychology, 36. 256-268. — 1995b. Personality disorders: changes and stability after intensive psychotherapy focussing on affect consciousness. Psychother Res, 5. 33-48. Moran, G. S., Fonagy, P. 1987. Psycho-analysis and diabetes: an exploration of single case study methodology. Br J Med Psychology, 60. 370-308. Moran, G. S., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., Brook, C. 1991. A controlled study of the psychoanalytic treatment of brittle diabetes. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 30.926-935. Morgan, A. C. 1998. Moving along to things left undone. Infant Mental Health Journal, 19. 324-332. Morling, B., Epstein, S. 1997. Compromises produced by the dialectic between self verification and self-enhancement. J Person Soc Psychology, 73. 1268-4283. Morris, J. S., Ohman, A., Dolan, R. J. 1998. Conscious and unconscious emotional learning in the human amygdala. Nature, 393. 467-470. Morton, J., Frith, U. 1995. Causal modeling: a structural approach to developmental psychology. In D Cicchetti, DJ Cohen (eds) 1995a (357-390). Moses, L. J., Flavell, J. H. 1990. Inferring false beliefs from actions and reactions. Child Dev, 61. 929-945. Moss, E., Parent, S., Gosselin, C. 1995. Attachment and theory of mind: cognitive and metacognitive correlates of attachment during the preschool period. Paper presented at the biennial meeting of the Society for Research in Child Dev, Indianapolis, IN, March April. Mufson, L., Fairbanks, J. 1996. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents: a one-year naturalistic follow-up study. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 35. 1145-1155. Murphy, L. G., Moriarity, A. E. 1975. Vulnerability, Coping and Growth. New Haven, CT, Yale Univ Press. Murphy, S. T., Monahan, J. L., Zajonc, R. 1995. Additivity of nonconscious affect: combined effects of priming and exposure. J Person Soc Psychology, 69. 589-602. Murray, L., Cooper, P. J. 1997. The role of infant and maternal factors in postpartum depression, mother-infant interactions and infant outcome. In L Murray, PJ Cooper (eds): Postpartum Depression and Child Development (111-135) NY, Guilford. Nachmias, M., Gunnar, M. R., Mangelsdorf, S., Parritz, R. H., Buss, K, 1996. Behavioral inhibition and stress reactivity: moderating role of attachment security. Child Dev, 67. 508-522. Nagera, H. 1966. Early Childhood Disturbances, the Infantile Neurosis, and the Adulthood Disturbances. NY, IUP. Neiderhiser, J. M., Reiss, D., Hetherington, E. M., Plomin, R. 1999. Relationships between parenting and adolescent adjustment over time: genetic and environmental contributions. Development and Psychopathology, 35. 680-692. Neisser, U. 1995. Criteria for an ecological self. In P Rochat (ed.) The Self in Infancy: Theory and Research. Advances in Psychology 112. (17-34) Amsterdam, Elsevier. Nelson, C. A., Bloom, R. E. 1998. Child development and neuroscience. Child Dev, 68. 970-987. Nelson, K. 1993a. Explaining the emergence of autobiographical memory in early childhood. In A Collins, SE Gathercole, MA Conway, PE Morris (eds): Theories of Memory (355-385) Hove, Erlbaum. — 1993b. The psychological and social origins of autobiographical memory. Psychological Science, 4. 7-14. Nelson, L. A. 1987. The recognition of facial expressions in the first two years of life: mechanisms of development. Child Dev, 58. 889-909. Nemeroff, C. B. 1996. The corticotropin-releasing factor (CRF) hypothesis of depression: new findings and new directions. Molecular Psychiatry, 1. 326-342. Neubauer, P. B. 1984. Anna Freud’s concept of developmental lines. Psychoanal Study Child, 39. 15-27. Newman, L. S., Duff, K., Baumeister, R. 1997. A new look at defensive projection: thought suppression, accessibility, and biased person perception. J Person Soc Psychology, 72. 980-1001. Newson, J., Newson, E., Mahalski, P. 1982. Persistent infant comfort habits and their sequelae at 11 and 16 years. J Child Psychology and Psychiatry, 23. 421-436. Nigg, J. T., Lohr, N. E., Westen, D., Gold, L., Silk, K. R. 1992. Malevolent object representations in borderline personality disorder and major depression. J Abnorm Psychol, 101. 61-67. Nigg, J. T., Goldsmith, H. H. 1998. Developmental psychopathology, personality, and temperament: reflections on recent behavioral genetics research. Human Biology, 70. 387-412. 291

IRODALOM Nisbett, R. E., Wilson, T. D. 1977. Telling more than we can know: verbal reports on mental processes. Psychological Review, 84. 231-259. Noam, G. G. 1990. Beyond Freud and Piaget: biographical world – interpersonal self. In TE Wren (ed.) The Moral Domain (360-399) Cambridge, MA, MIT Press. Nolen-Hocksema, S. 1987. Sex differences in unipolar depression: evidence and theory. Psychol Bull, 101. 259-282. Noy, P. 1977. Metapsychology as a multimodel system. Int Rev Psychoanalysis, 4. 1-12. O’Brien, J. T. 1997. The „glucocorticoid cascade” hypothesis in man: prolonged stress may cause permanent brain damage. Br J Psychiat, 170. 199-201. O’Connor, T. G., Rutter M., Kreppner J. 2000. The effects of global severe privation of cognitive competence: extension and longitudinal follow-up. Child Dev, 71 (2). 376-390. O’Connor, T. G., Deater-Deckard, K., Fulker, D., Rutter, M., Plomin, R. 1998. Genotype-environment correlations in late childhood and early adolescence: antisocial behavioral problems and coercive parenting. Dev Psychology, 34. 970-981. O’Connor, T. G., McGuire, S., Reiss, D., Hetherington, E. M. 1998. Cooccurrence of depressive symptoms and antisocial behavior in adolescence: a common genetic liability. J Abnorm Psychol, 107. 27-37. O’Connor, T. G., Hetherington, E. M., Reiss, D., Plomin, R. 1995. A twin-sibling study of observed parent-adolescent interactions. Child Dev., 66 (3). 812-829. Ogata, S. N., Silk, K. R., Goodrich, S. 1990. The childhood experience of the borderline patient. In P Links (ed.) Family Environment and Borderline Personality Disorder (87-103) Washington, DC, APP. Ogata, S. N., Silk, K. R., Goodrich, S., Lohr, N. E., Westen, D., Hill, E. 1990a. Childhood abuse and clinical symptoms in borderline patients. Am J Psychiat, 147. 1008-1013. — 1990b. Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder. Am J Psychiat, 147. 1008-1013. Ogawa, J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E. A., Egeland, B. 1997. Development and the fragmented self: longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Development and Psychopathology, 9. 855-879. Ogden, T. 1979. On projective identification. Int J Psycho-Anal, 60. 357-373. — 1986. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue. NY, Aronson. — 1989. The Primitive Edge of Experience. NY, Aronson. — 1992. The dialectically constituted/decentred subject of psychoanalysis. II. The contributions of Klein and Winnicott. Int J Psycho-Anal, 73. 613-626. — 1994. The analytic third: working with intersubjective clinical facts. Int J Psycho-Anal, 75. 3-19. O’Grady, D., Metz, J. R. 1987. Resilience in children at high risk for psychological disorder. J Pediatric Psychology, 12. 3-23. Okimoto, J. T. 2001. The appeal cycle in three cultures: an exploratory comparison of child development. J Am Psa Assn, 49 (1). 187-215. Olinick, S. 1982. Meanings beyond words: psychoanalytic perceptions of silence and communication, happiness, sexual love and death. Int Rev Psycho-Anal, 9. 461-472. O’Neill, R. M., Greenberg, R. P., Fisher, S. 1992. Humor and anality. Humour, 5. 283-291. Oppenheim, D., Emde, R., Warren, S. 1997. Children’s narrative representations of mothers: their development and associations with child and mother adaptation. Child Dev, 68. 127-138. Orbach, S. Eichenbaum, L. 1982. Outside In. Inside Out: Women’s Psychology: A Feminist Psychoanalytic Approach. London, Penguin. Orlofsky, J. 1993. Intimacy status: theory and research. In JE Marcia, AS Waterman, DR Matteson et al. (eds): Ego Identity: A Handbook for Psychosocial Research. NY, Springer. Ornstein, P., Ornstein, A. 1985. Clinical understanding and explaining: the empathic vantage point. In A Goldberg (ed.) Progress in Self Psychology. Vol. 1(43-61) NY, Guilford. Orvaschel, H. 1983. Maternal depression and child dysfunction. In BB Lahey, AE Kazdin (ed.) Advances in Clinical Child Psychology (169-197) NY, Plenum Press. O’Shaughnessy, E. 1981. A clinical study of a defensive organisation. Int J Psycho-Anal, 62. 359-369. — 1989. The invisible Oedipus complex. In J Steiner (ed.) The Oedipus Complex Today (129-150) London, Kamac Books. — 1992. Enclaves and excursions. Int J Psycho-Anal, 73. 603-611. Padel, J. H. 1972. The contribution of W. R. D. Fairbairn. Bull European Psycho Analytical Federation, 2. 13-26. 292

IRODALOM Palombo, J. 1987. Selfobject transference in the treatment of borderline neurocognitively impaired children. In JS Grotstein, JA Lang (eds): The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics and Treatment. Vol. 1 (317-346) Hillsdale, NJ, Atlantic Press. Panel, 1937. Symposium on the theory of the therapeutic results of psycho-analysis. Int J Psycho-Anal, 18. 125-184. Panksepp, J. 1998. Affective Neuroscience: The Foundations of Human and Animal Emotions. Oxford, OUP. — 2001. The long term psychobiological consequences of infant emotions: prescriptions for the twenty-first century. Infant Mental Health Journal, 22. 132-173. Papousek, M., Papousek H. 1974. Mirror-image and self-recognition in young human infants: a new method of experimental analysis. Dev Psychobiology, 7. 149-157. Parens, H. 1979. The Development of Aggression in Early Childhood. NY, Aronson. — 1980. An exploration of the relations of instinctual drives and the symbiosis/ separation-individuation process. J Am Psa Assn, 28. 89-114. Pawl, J. Lieberman, A. F. 1997. Infant-parent psychotherapy. In J Noshpitz (ed.) Handbook of Child and Adolescent Psychiatry (Vol. 1. 339-351) NY, Basic Books. Pawlik, K., Cattell, R. B. 1964. Third-order factors in objective personality tests. Br J Psychology, 55. 1-18. Pei, Q., Zetterstrom, T., Fillenz, M. 1990. Tail pinch induces changes in the turn-over and release of dopamine and 5-hydroxytiptamine in different brain regions of the rat. Neuroscience, 35. 133-138. Pennebaker, J. W. 1997. Opening Up: The Healing Power of Expressing Emotions. NY, Guilford. Pennebaker, J. W., Mayne, T. J., Francis, M. E. 1997. Linguistic predictors of adaptive bereavement. J Person Soc Psychol, 72 (4). 863-871. Perelberg, R. J. (ed.) 1999. Psychoanalytic Understanding of Violence and Suicide. London, Routledge. Perner, J., Leekam, S., Wimmer, H. 1987. Three-year-olds” difficulty in understanding false belief: cognitive limitation, lack of knowledge, or pragmatic misunderstanding? Br J Dev Psychology, 5. 125-137. Perry, J., Cooper, S. 1985. Psychodynamics, symptoms, and outcome in borderline and antisocial personality disorders and bipolar type II affective disorder. In TH McGlashan (ed.) The Borderline: Current Empirical Research. Washington, DC, APP. Peterfreund, E. 1971. Information, Systems, and Psychoanalysis: An Evolutionary Biological Approach to Psychoanalytic Theory. NY, IUP. — 1978. Some critical comments on psychoanalytic conceptualizations of infancy. Int J Psycho-Anal, 59. 427-441. — 1980. On information and systems models for psychoanalysis. Int Rev Psycho Analysis, 7. 327-345. Piaget, J. 1936. The Origins of Intelligence in Children. NY, 1952, IUP. — 1954. The Construction of Reality in the Child. NY, Basic Books. — 1967. Biology and Knowledge. Chicago, 1972, Univ Chicago Press. Pike, A., Reiss, D., Hetherington, E. M., Plomin, R. 1996. Using MZ differences in the search for nonshared environmental effects. J. Child Psychol Psychiatry, 37 (6). 695-704. Pillemer, D. B., White, S. H. 1989. Childhood events recalled by children and adults. In HV Reese (ed.) Advances in Child Development and Behavior. Volume 26 (297-340) NY, Academic Press. Pine, F. 1985. Developmental Theory and Clinical Process. New Haven, CT, Yale Univ Press. Pitcher, E. G., Prelinger, E. 1963. Children Tell Stories: An Analysis of Fantasy. NY, IUP. Pizer, S. 1998. Building Bridges: The Negotiation of Paradox in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Plakun, E. M., Burkhardt, P. E., Muller, J. P. 1985. Fourteen-year follow-up of borderline and schizotypal personality disorders. Compr Psychiatry, 26. 448-455. Plomin, R. 1994. Genetics and Experience: The Interplay Between Nature and Nurture. Thousand Oaks, CA, Sage. Plomin, R., Bergeman, C. S. 1991. The nature of nurture: genetic influences on „environmental” measures. Behavior and Brain Sciences, 14. 373-386. Plomin, R., Daniels, D. 1987. Why are children in the same family so different from one another? Behavioral and Brain Sciences, 10. 1-16. Plomin, R., Chipuer, H. M., Neiderhiser, J. M. 1994. Behavioral genetic evidence for the importance of non-shared environment. In EM Hetherington, D Reiss, R Plomin (eds): Separate Social Worlds of Siblings (1-31) Hillsdale, NJ, Erlbaum,

293

IRODALOM Plotsky, P. M., Meaney, M. J. 1993. Early, postnatal experience alters hypothalamic corticotropinreleasing factor (CRF) mRNA, median eminence CRF content and stressinduced release in adult rats. Brain Research. Molecular Brain Research, 18. 195-200. Plutchik, R. 1993. Emotions and their vicissitudes: emotions and psychopathology. In M Lewis, JM Haviland (eds): Handbook of Emotions (53-66) NY, Guilford. Polan, H. J., Hofer, M. 1999. Psychobiological origins of infant attachment and separation responses. In J Cassidy, PR Shaver (eds) 1999 (162-180). Pollock, P. H., Kear-Colwell, J. J. 1994. Women who stab: a personal construct analysis of sexual victimisation and offending behavior. Br J Med Psychology, 67. 13-22. Pope, H. G., Hudson, J. I. 1995. Can memories of childhood sexual abuse be re-pressed? Psychol Medicine, 25. 121-126. Popper, K. 1959. The Logic of Scientific Discovery. London, 1992, Routledge & Kegan Paul. Posner, M. I., Rothbart, M. K. 2000, Developing mechanisms of self-regulation. Development and Psychopathology, 12. 427-441. Provence, S., Ritvo, S. 1961. Effects of deprivation on institutionalized infants: disturbances in development of relationships to inanimate objects. Psychoanal Study Child, 16, 189-204. Quinodoz, J. M. 1991. Accepting fusion to get over it. Review Francois de Psycho-analyse, 55. 1697-1700. Quinton, D., Pickles, A., Maughan, B., Rutter, M. 1993. Partners, peers, and path-ways: assortative pairing and continuities in conduct disorder. Special issue: Milestones in the development of resilience. Development and Psychopathology, 5. 763-783. Quinton, D., Rutter, M. 1988. Preventing Breakdown: The Making and Breaking of Intergenerational Links. Aldershot, Hants, Avebury. Rachman, S. 1984. Agoraphobia: a safety-signal perspective. Behavioral Research and Therapy, 22. 59-70. Rachman, S., De Silva, P. 1978. Abnormal and normal obsessions. Behavior Research and Therapy, 16. 233-248. Racker, H. 1968. Transference and Countertransference. London, Hogarth. Raine, A., Venables, P. H., Williams, M. 1995. High autonomic arousal and orienting at age 15 years as protective factors against crime development at age 29 years. Am J Psychiat, 152. 1595-1600. Rajecki, D. W., Lamb, M., Obmascher, P. 1978. Toward a general theory of infantile attachment: a comparative review of aspects of the social bond. The Behavioral and Brain Sciences, 3. 417-464. Rangell, L. 1955. The borderline case. J Am Psa Assn, 3. 285-298. — 1982. The self in psychoanalytic theory. J Am Psa Assn, 30. 863-891. — 1985. On the theory of theory in psychoanalysis and the relation of theory to psychoanalytic therapy. J Am Psa Assn, 33. 59-92. Rank, O. 1924. The Trauma of Birth. NY, Harcourt, Brace, 1929. Rapaport, D. 1950. On the psychoanalytic theory of thinking. Int J Psycho-Anal, 31. 161-170. — 1951a. The autonomy of the ego. Bull Menninger Clinic, 15. 113-123. — 1951b. Toward a theory of thinking. In D Rapaport (ed.) Organization and Pathology of Thought (689-730) NY, Columbia Univ Press. — 1958. The theory of ego autonomy: a generalization. Bull Menninger Clinic, 22. 13-35. Rapaport, D., Gill, M. M. 1959. The points of view and assumptions of metapsychology. Int J Psycho-Anal, 40. 153-162. Rayner, E. 1991. The Independent Mind in British Psychoanalysis. London, Free Association Books. Read, S. J., Vanman, E. J., Miller, L. C. 1997. Conectionism, parallel constraint satisfaction processes, and Gestalt principles: (Re)introducing cognitive dynamics to social psychology. Personality and Social Psychology Review, 1. 26-53 Reich, A. 1960. Empathy and countertransference, Psychoanalytic Contributions (344-360) NY, 1973, IUP. Reich, W. 1925. The impulsive character. In W Reich (ed.) Early Writings. Vol. 1. NY, Farrar, Strauss. — 1933. Character Analysis (V. R. Carfagno, trans) (3rd edn). NY, Farrar, Strauss & Giroux (1972). Reiss, D., Hetherington, E. M., Plomin, R. et al. 1995. Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence. Arch Gen Psychiat, 52. 925-936. Reiss, D., Neiderhiser, J., Hetherington, E. M., Plomin, R. 2000. The Relationship Code: Deciphering Genetic and Social Patterns in Adolescent Development. Cambridge, MA, Harvard Univ Press.

294

IRODALOM Renik, O. 1993. Analytic interaction: conceptualizing technique in the light of the analist’s irreducible subjectivity. Psychoanal Quart, 62, 553-571. — 1994. Publication of clinical facts. Int J Psycho-Anal, 75. 1245-1250. — 1996. The perils of analytic neutrality. Psychoanalytic Quart, 65. 495-517. Rest, J. R. 1983. Moraliry. In JH Flavell, EM Markman (eds): Handbook of Child Psychology. Vol. 3. Cognitive Development (556-629) NY, Wiley. Rey, J. H. 1979. Schizoid phenomena in the borderline. In A Capponi (ed.) Advances in the Psychotherapy of the Borderline Patient (449-484) NY, Jason Aronson. Richards, J. M., Gross, J. 1999. Composure at any cost? The cognitive consequences of emotion supression. Personality and Social Psychology Bull, 35. 1033-1044. Rinsley, D. B. 1977. An object relations view of borderline personality. In P Hartocollis (ed.) Borderline Personality Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient (47-70) NY, IUP. — 1978. Borderline psychopathology: a review of etiology dynamics and treatment. Int Rev Psycho-Anal, 5. 45-54. — 1982. Borderline and Other Self Disorders: A Developmental and Object Relations Perspective. NY, Jason Aronson. Ritzier, B., Wyatt, D., Harder, D., Kaskey, M. 1980. Psychotic patterns of the concept of the object on the Rorschach. J Abnorm Psychol, 89. 46-55. Riviere, J. 1936. On the genesis of psychical conflict in early infancy. Int J Psycho-Anal, 55. 397-404. Robertson, J. 1962. Hospitals and Children: A Parent’s Eye View. NY, Gollancz. Rochat, P. 1995. Early objectification of the self. In P Rochat (ed.) The Self in In-fancy: Theory and Research. Advances in Psychology 112 (53-71) Amster-dam, Netherlands, North-Holland — Elsevier Science Publishers. Rochat, P., Morgan, R. 1995. Spatial determinants in the perception of self-produced leg movements in 3- to 5-month-old infants. Dev Psychology, 31. 626-636. Rochlin, G. 1971. Review of Bowlby J. Attachment and Loss: Attachment. Psychoanal Quart, 50. 504-506. Roediger, H. L. 1990. Implicit memory: retention without remembering. Am Psychologist, 45. 1043-56. Rogers, J. H., Widiger, T., Krupp, A. 1995. Aspects of depression associated with borderline personality disorder. Am J Psychiat, 152, 168-270. Roiphe, H. 1976. Review of j Bowiby, Attachment and Loss. 11. Separation, Anxiety and Anger. Psychoanalytic Quart, 65. 307-309. Rosch, E. 1978. Principles of categorization. In E Rosch, BB Floyd (eds): Cognition and Categorization (28-49) Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum. Rosenblatt, A. D., Thickstun, J. T. 1977. Modern Psychoanalytic Concepts in a General Psychology. Part 1. General Concepts and Principles. Part 2. Motivation. NY, IUP. Rosenfeld, H. 1952. Notes on the psycho-analysis of the superego conflict in an acute schizophrenic patient. Int J Psycho-Anal, 33. 111-131. — 1964. On the psychopathology of narcissism: a clinical approach. Int J Psycho-Anal, 45. 332-337. — 1965. Psychotic States: A Psychoanalytic Approach. NY, IUP. — 1971a. A clinical approach to the psychoanalytic theory of the life and death instincts: an investigation into the aggressive aspects of narcissism. Int J Psycho-Anal, 52. 169-178. — 1971b. Contribution to the psychopathology of psychotic states: the importance of projective identification in the ego structure and object relations of the psychotic patient. In EB Spillius 1988 (117-137). — 1971 c. Theory of life and death instincts: aggressive aspects of narcissism. Int J Psycho-Anal, 52. 169-183. — 1978. Notes on the psychopathology and psychoanalytic treatment of some borderline patients. Int J Psycho-Anal, 59. 215-221. — 1987. Impasse and Interpretation. London, Tavistock. Rosenfeld, H. J. 1950. Notes on the psychopathology of confusional states in chronic schizophrenias. Int J Psycho-Anal, 31. 132-137. Rosenwald, C. C. 1972. Effectiveness of defences against anal impulse arousal. J Cons Clin Psychol, 39. 292-298. Rosolato, G. 1978. Symbol formation. Int J Psycho-Anal, 59. 303-313. Roth, A., Fonagy, P. 1996. What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. NY, Guilford.

295

IRODALOM Rothbart, M. K., Ahadi, S. A. Evans, D. E. 2000. Temperament and personality: origins and out comes. J Person Soc Psychology, 78. 122-135. Rothbart, M. K., Ahadi, S. A., Hershey, K. I. 1994. Temperament and social behavior in childhood. Merrill Palmer Quarterly, 40. 21-39. Rothbart, M. K., Bates, J. E. 1998. Temperament. In N Eisenberg (ed.) Handbook of Child Psychology. Vol. 3. Social, Emotional, and Personality Development (5th edn. 105-176) NY, Wiley. Rothbaum, F., Pott, M., Azuma, H., Miyake, K., Weisz, J. 2000. The development of close relationships in Japan and the United States: paths of symbiotic harmony and generative tension. Child Dev, 71. 1121-1142. Rothstein, A. 1980. Toward a critique of the psychology of the self. Psychoanal Quart, 49. 423-455. Rovee-Collier, C. K. 1987. Learning and memory in infancy. In JD Osofsky (ed.) Handbook of Infant Development (2nd edn). NY, Wiley. Rowe, D. 1994. The Limits of Family Influence: Genes, Experience and Behavior. NY, Guilford. Ruben, D. (ed.) 1993. Explanation. Oxford, OUP. Rubin, D., Wallace, W., Houston, B. 1993. The beginnings of expertise for ballads. Cognitive Science, 17. 435-462. Rubovitz-Seitz, P. 1988. Kohut’s method of interpretation: a critique. J Am Psa Assn, 36. 933-960. Rumelhart, D. E., McClelland, J. L. 1986. Parallel Distributed Processing. Cam-bridge, MA, MIT Press. Rush, F. 1977. Freud and the sexual abuse of children. Chrysalis, 1. 31-45. Rutter, M. 1971. Maternal Deprivation Reassessed. Harmondsworth, Middlesex, Penguin. — 1981. Maternal Deprivation Reassessed (2nd edn). Harmondsworth, Middlesex, Penguin. — 1989a. Epidemiological approaches to developmental psychopathology. Arch Gen Psychiat, 45. 486-500. — 1989b. Isle of Wight revisited: twenty-five years of child psychiatric epidemiology. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 28. 633-653. — 1990. Psychosocial resilience and protective mechanisms. In J Rolf, AS Masten, D Cicchetti, S Weintraub (eds): Risk and Protective Factors in the Development of Psychopathology (181-214) NY, Cambridge Univ Press. — 1993. Developmental psychopathology as a research perspective. In D Magnusson, P Casaer (eds): Longitudinal Research on Individual Development: Present Status and Future Perspectives (127152) NY, Cambridge Univ Press. — 1999. Psychosocial adversity and child psychopathology. Br J Psychiat, 174. 480-493. — 2000. Psychosocial influences: critiques, findings and research needs. Development and Psychopathology, 12. 375-405. Rutter, M., Champion, L., Quinton, D., Maughan, B., Pickles, A. 1995. Understanding individual differences in environmental risk exposure. In P Moen, GH Elder, Jr K Luscher (eds): Examining Lives in Context: Perspectives on the Ecology of Human Development (61-93) Washington, DC, Am Psychological Assn. Rutter, M., Dunn, J., Plomin, R., Simonoff, E., Pickles, A., Maughan, B., Ormel, J., Meyer, J., Eaves, L. 1997. Integrating nature and nurture: Implications” of person-environment correlations and interactions for developmental psychology. Development and Psychopathology, 9. 335-364. Rutter, M., Quinton, D. 1984. Long-term follow-up of women institutionalized in childhood: factors promoting good functioning in adult life. Br J Dev Psychology, 18. 225-234. Rutter, M., Silberg, J., O’Connor, T., Simonoff, E. 1999a. Genetics and child psychiatry: I. Advances in quantitative and molecular genetics. J. Child Psychol Psychiatry, 40 (1). 3-18. Rutter, M., Silberg, J., O’Connor, T., Simonoff, E. 1999b. Genetics and child psychiatry: II. Empirical research findings. J. Child Psychol. Psychiatry, 40 (1). 19-55. Rutter, M., Smith, D. J. (eds) 1995. Psychosocial Disorders in Young People. Time Trends and Their Causes. Chichester, Wiley. Rutter, M., Tizard, J., Yule, W. et al. 1976. Isle of Wight Studies 1964-1974. Psychol Medicine, 6. 313-332. Rutter, M., Yule, B., Quinton, D. et al. 1975. Attainment and adjustment in two geographical areas: 3. Some factors accounting for area differences. Br J Psychiat, 126. 520-533. P. Ryan, E. R., Bell, M. I. 1984. Changes in object relations from psychosis to recovery. J Abnorm Psychol, 93. 209-215. Ryan, E. R., Cicchetti D. V. 1985. Predicting the quality of alliance in the initial psychotherapy interview. J Nervous and Mental Disease, 12. 717-725. Rycroft, C. 1966. Psycho Analysis Observed. London, Constable. 296

IRODALOM — 1979. The Innocence of Dreams. London, Hogarth. Ryle, A. 1982. Psychotherapy: A Cognitive Integration of Theory and Practice. London, Academic Press. — 1985. Cognitive theory, object relations and the self. Br J Med Psychology, 58. 1-7. — 1990. Cognitive Analytic Therapy: Active Participation in change. Chichester, Wiley. — 1992. Critique of a Kleinian case presentation. Br J Med Psychology, 65. 309-317. — 1993. Addiction to the death instinct? a critical review of Joseph’s paper „Addiction to near death”. Br J Psychotherapy, 10. 88-92. (with response by Ann Scott, 93-96) — 1994. Psychoanalysis and cognitive analytic therapy. Br J Psychotherapy, 10. 402-405. — (ed.) 1995a. Cognitive Analytic Therapy: Developments in Theory and Practice. Chichester, Wiley. — 1995b. Research relating to CAT. In A Ryle (ed.) 1995a (175-189). Ryle, A., Marlowe M. J. 1995. Cognitive analytic therapy of borderline personality disorder: theory and practice and the clinical and research uses of the self states sequential diagram. International J Short Term Psychotherapy, 10 (1). 21-34. Safran, J. D. 1990a. Towards a refinement of cognitive analytic therapy in the light of interpersonal theory: practice. Clin Psychol Rev, 10. 107-121. — 1990b. Towards a refinement of cognitive analytic therapy in the light of inter-personal theory: theory. Clin Psychol Rev, 10. 87-105. Safran, J. D., Muran, J. C. 2000. Negotiating the Therapeutic Alliance. NY, Guilford. Safran, J. D., Crocker, P., McMain, S., Murray, P. 1990. The therapeutic alliance rupture as a therapy event for empirical investigation. Psychotherapy, 27. 154-165. Sameroff, A. J. 1998. Understanding the social context of early psychopathology. In J Noshpitz (ed.) Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. NY, Basic Books. Sameroff, A. J., Emde R. 1989. Relationship Disturbances in Early Childhood. NY, Basic Books. Sameroff, A. J., Seifer, R. 1990. Early contributors to developmental risk. In J Rolf, N Garmezy (eds): Risk and Protective Factors in the Development of Psychopathology. NY, Cambridge Univ Press. Sameroff, A. J., Seifer, R., Zax, M. 1982. Early Development of Children at Risk for Emotional Disorder. Monographs of the Society for Research in Child Development 47 (7). Chicago, IL, Univ Chicago Press. Sampson, E. E. 1988. The debate on individualism: indigenous psychologies of the individual and their role in personal and societal functioning. Am Psychologist, 43. 15-22. Sandell, R. 1999. Long-term findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project (STOPPP). Paper presented at a conference on Psychoanalytic Long-Term Treatments: A Challenge for Clinical and Empirical Research in Psychoanalysis, Hamburg. Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J., Broberg, J., Rand, H. 2000. Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: a review of findings in the Stockholm outcome of psychoanalysis and psychotherapy project (STOPPP). Int J Psycho-Anal, 81 (5). 921-943. Sander, L. W. 1983. Polarity, paradox, and the organizing process in. In JD Call, E Galenson, RL Tyson (eds): Frontiers of Infant Psychiatry (333-346) NY, Basic Books. Sanders, M. R., Dadds, M. R. 1992. Children’s and parents” cognitions about family interaction: an evaluation of video-mediated recall and thought listing procedures in the assessment of conduct-disordered children. J Clin Child Psychology, 21. 371-379. Sandler, J. 1960a. The background of safety. Int J Psycho-Anal, 41. 191-198. — 1960b. On the concept of superego. Psychoanal Study Child, 15, 128-162. — 1962a. The Hampstead Index as an Instrument of Psychoanalytic Research. Int J Psycho-Anal, 43. 287-291. — 1962b. Psychology and Psychoanalysis. Br J Med Psychology, 35. 91-100. — 1967. Trauma, strain, and development. In SS Furst (ed.) Psychic Trauma. NY-London, Basic Books. — 1972. The role of affects in psychoanalytic theory. In J Sandler (ed.) From Safety to Superego: Selected Papers of Joseph Sandler (285-300) NY, Guilford. — 1976a. Actualisation and object relationships. J Philadelphia Assn Psychoanal, 3. 59-70. — 1976b. Countertransference and role-responsiveness. Int Rev Psycho-Anal, 3. 43-47. — 1981. Character traits and object relationships. Psychoanalytic Quart, 50. 694-708. — 1983. Reflections on some relations between psychoanalytic concepts and psychoanalytic practice. Int J Psycho-Anal, 64. 35-45.

297

IRODALOM — 1985. Towards a reconsideration of the psychoanalytic theory of motivation. Bull Anna Freud Centre, 8. 223-243. — 1987a. The concept of projective identification. In J Sandler (ed.) 1987c (13-26). — 1987b. From Safety to the Superego: Selected Papers of Joseph Sandler. NY, Guilford. — 1987c. Projection, Identification, Projective Identification. London, Karnac Books. — 1989. Toward a reconsideration of the psychoanalytic theory of motivation. In AM Cooper, OF Kernberg, ES Person (eds): Psychoanalysis: Toward the Second Century (91-110) New Haven, CT, Yale Univ Press. — 1990. On the structure of internal objects and internal object relationships. Psychoanal Inquiry, 10 (2). 163-181. — 1993. Communication from patient to analyst: not everything is projective identification. Br Psycho-Anal Soc Bull, 29. 8-16. — 1994. Fantasy, defense, and the representational world. Fifth World Congress of the World Association for Infant Psychiatry and Allied Disciplines (1992, Chicago, IL). Infant Mental Health Journal, 15 (1) Spec. Issue: 26-35. Sandler, J., Fonagy, P. (eds) 1997. Recovered Memories of Abuse: True or False? London, Karnac Books. Sandler, J., Freud, A. 1985. The Analysis of Defence: The Ego and the Mechanisms of Defence Revisted. NY, IUP. Sandler, J.,Joffe, W. G. 1965a. Notes on childhood depression. Int J Psycho-Anal, 46. 88-96. — 1965b. Notes on obsessional manifestations in children. Psychoanal Study Child, 20. 425-438. — 1966. On skill and sublimation. J Am Psa Assn, 14. 335-355. — 1967. The tendency to persistence in psychological function and development, with special reference to fixation and regression. Bull Menninger Clinic, 31. 257-271. — 1969. Towards a basic psychoanalytic model. Int J Psycho-Anal, 50. 79-90. Sandler, J., Rosenblatt, B. 1962a. The concept of the representational world. Psychoanal Study Child, 17. 128-145. — 1962b. The representational world. In J Sandler (ed.) 1987b (58-72). Sandler, J., Sandler, A.-M. 1978. On the development of object relationships and affects. Int J Psycho-Anal, 59. 285-296. — 1983. The „second censorship”, the „three-box model”, and some technical implications. Int J Psycho-Anal, 64. 413-426. — 1984. The past unconscious, the present unconscious, and interpretation of the transference. Psychoanal Inquiry, 4. 367-399. — 1987. The past unconscious, the present unconscious and the vicissitudes of guilt. Int J Psycho-Anal, 68. 331-341. — 1992. Psychoanalytic technique and theory of psychic change. Bull Anna Freud Centre, 15. 35-51. Sandler, J., Dare, C., Holder, A. 1982. Frames of reference in psychoanalytic psychology: XII. The characteristics of the structural frame of reference. Br J Med Psychology, 55. 203-207. Sanson, A., Oberklaid, F., Pedlow, R., Prior, M. 1991. Risk indicators: assessment of infancy predictors of pre-school behavioral maladjustment. J Child Psychology and Psychiatry, 32. 609-626. Sapolsky, R. M. 1994. Why Zebras Don’t Get Ulcers: A Guide to Stress, Stress-related Disease and Coping. NY, WH Freeman. Scaife, M., Bruner, J. 1975. The capacity for joint visual attention in the infant. Nature, 253. 265-266. Scarr, S. 1992. Developmental theories for the 1990s: development and individual differences. Child Dev, 63. 1-19. Schachter, D. L. 1992a. Priming and multiple memory systems: perceptual mechanisms of implicit memory. J Cognitive Neuroscience, 4. 244-256. — 1992b. Understanding implicit memory: a cognitive neuroscience approach. Am Psychologist, 47. 559-569. — 1995. Implicit memory: a new frontier for cognitive neuroscience. In MS Gazzaniga (ed.) The Cognitive Neurosciences (815-824) Cambridge, MA, MIT Press. Schafer, R. 1968. Aspects of Internalisation. NY, IUP. — 1974. Problems in Freud’s psychology of women. J Am Psa Assn, 22. 459-485. — 1976. A New Language for Psychoanalysis. New Haven, CT, Yale Univ Press. — 1983. The Analytic Attitude. NY, Basic Books. — 1994a. The conceptualisation of clinical facts. Int J Psycho-Anal, 75. 1023-1030. 298

IRODALOM — 1994b. The Contemporary Kleinians of London. Psychoanalytic Quart, 63. 409-432. Schaffer, H. R., Emerson, P. E. 1964. Patterns of response to physical contact in early human development. J Child Psychology and Psychiatry, 5. 1-13. Schmideberg, M. 1947. The treatment of psychopathic and borderline patients. Am J Psychother 1. 45-71. Schmuckler, M. A. 1996. Visual-proprioceptive intermodal perception in infancy. Infant Behavior and Development, 19. 221-232. Schore, A. N. 1997a. Early organization of the nonlinear right brain and development of a predisposition to psychiatric disorders. Development and Psychopathology, 9. 595-631. — 1997b. Neurobiology and psychoanalysis. In M Moscowitz, C Mark, C Kaye, S Ellman (eds): The Neurobiological and Developmental Basis of Psychotherapeutic Intervention. Northville, NJ, Jason Aronson. — 1999. Commentary on Freud’s affect theory in light of contemporary neuroscience. Neuro-Psychoanalysis, 1. 49-55. — 2001. Contributions from the decade of the brain to infant mental health: an overview. Infant Mental Health Journal, 22. 1-6. Schuengel, C., Bakermans-Kranenburg, M., van Ijzendoorn, M. 1999. Frightening maternal behavior linking unresolved loss and disorganised infant attachment. J Cons Clin Psychol, 67. 54-63. Schuengel, C., Bakermans-Kranenburg, M. J., van Ijzendoom, M. H., Born, M. 1999. Unresolved loss and infant disorganisation: links to frightening maternal behavior. In J Solomon, C George (eds) 1999 (71-94). Schur, M. 1960. Discussion of Dr. John Bowlby’s paper. Psychoanal Study Child, 15, 63-84. — 1966. The Id and the Regulatory Principles of Mental Functioning. NY, IUP. Schwaber, E. 1983. Psychoanalytic listening and psychic reality. International Re-view of Psycho Analysis, 10. 379-392. Schwartz, L. 1978. Review of The Restoration of the Self by Heinz Kohut. Psychoanalytic Quart, 47. 436-443. Searles, H. F. 1960. The Nonhuman Environment. NY, IUP. — 1963. Transference psychosis in psychotherapy of chronic schizophrenia. Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects (654-716) NY, 1965, IUP. — 1986. My Work with Borderline Patients. Northvale, NJ, Aronson. Segal, H. 1957. Notes on symbol formation. Int J Psycho-Anal, 38. 391-397. — 1964. Introduction to the Work of Melanie Klein. NY, Basic Books. — 1974. An Introduction to the Work of Melanie Klein. London, Hogarth. Magyarul: Bevezetés Melanie Klein munkásságába. Budapest, 1995, Animula. — 1981. The Work of Hanna Segal. NY, Jason Aronson. — 1983. Some clinical implications of Melanie Klein’s work: emergence from narcissism. Int J Psycho-Anal, 64. 269-276. — 1985. The Klein–Bion model. In A Rothstein (ed.) Models of the Mind: Their Relationships to Clinical Work (ed.) (35-48) NY, IUP. Seligman, M. E. P. 1975. Helplessness. San Francisco, CA, Freeman. Settiage, C. F. 1977. The psychoanalytic understanding of narcissistic and borderline personality disorders: advances in developmental theory. J Am Psa Assn, 25. 805-833. — 1980. Psychoanalytic developmental thinking in current and historical perspective. Psychoanalysis and Contemp Thought, 3. 139-170. Settiage, C. F., Curtis, Z., Lozoff, M., Silberschatz, G., Simburg E. 1988. Conceptualizing adult development. J Am Psa Assn, 6. 347-370. Shantz, C. U. 1983. Social cognition. In JH Flavell, EM Markman (eds): Handbook of Child Psychology. Vol. 3. Cognitive Developments. NY, Wiley. Shapiro, D. A., Rees, A., Barkham, M., Hardy, G., Reynolds, S., Startup, M. 1995. Effects of treatment duration and severity of depression on the maintenance of gains after cognitive behavioral and psychodynamic-interpersonal psychotherapy. J Cons Clin Psychol, 63. 378-387. Shaw, D. S., Vondra, J. I. 1995. Infant attachment security and maternal predictors of early behavior problems: a longitudinal study of low-income families. J Abnormal Child Psychology, 23. 335-357. Shaw, D. S., Gilliom, M., Ingoldsby, E. M., Schonberg, M. A. 2001. Developmental trajectories of early conduct problems from ages 2 to 10. Symposium on: Developmental Trajectories in Antisocial Behavior from Infancy to Adolescence. Paper presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child Dev, April 19-22, 2001, Minneapolis, MN. 299

IRODALOM Shaw, D. S., Owens, E. B., Vondra, J. I., Keenan, K., Winslow, E. B. 1996. Early risk factors and pathways in the development of early disruptive behavior problems. Development and Psychopathology, 8. 679-699. Shaw, D. S., Winslow, E. B., Flanagan, C. 1999. A prospective study of the effects of marital status and family relations on young children’s adjustment among African American and Caucasian families. Child Dev, 70. 742-755. Shea, M. T., Elkin, I., Imber, 5. D., Sotsky, S. M., Watkins, J. T., Collins, J. F., Pilkonis, P. A., Beckham, E., Glass, D. R., Dolan, R. T. Parloff, M. B. 1992. Course of depressive symptoms over follow-up: findings from the NIMH treatment of depression collaborative research programme. Arch Gen Psychiat, 49. 782-787. Sheeber, L., Hops, H., Alpert, A., Davies, B., Andrews, J. 1997. Family support and conflict: prospective relations to adolescent depression. J Abnormal Child Psychology, 25. 333-344. Shengold, L. 1989. Soul Murder: The Effects of Childhood Abuse and Deprivation. NY, Ballantine Books. Sherman, M., Hertzig, M. 1983. Treasured object use — a cognitive and developmental marker. J Am Academy Child Psychiatry, 22. 541-544. Sherman, M., Hertzig, M., Austrian, R., Shapiro, T. 1981. Treasured objects in school-aged children. Pediatrics, 68. 379-86. Sherman, S., Judd, C. M., Park, B. 1989. Social cognition. Ann Rev Psychology, 40. 281-326. Shevrin, H. 1997. Psychoanalysis as the patient: high in feeling, low in energy. J Am Psa Assn, 45. 841-864. — 2001. Drug dreams: an introduction. J Am Psa Assn, 49. 69-71. Siegel, D. J. 2001. Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: attachment relationships, „mindsight” and neural integration. Infant Mental Health Journal, 22. 67-94. Silberg, J., Rutter, M., Nealre, K., Eaves, L. J. 2001. Genetic moderation of environmental risk for depression and anxiety in adolescent girls. Br J Psychiat, 179. 116-121. Silverman, L. H. 1983. The subliminal psychodynamic activation method: overview and comprehensive listing of studies. In J Masling (ed.) Empirical Studies of Psychoanalytic Theories. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Silverman, R., Lieberman, A. F., Pekarsky, J. H. 1997. Anxiety disorders. In AF Lieberman, S Wieder, E Fenichel (eds): Casebook of the Zero to Three Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (47-59) Arlington, Virginia, Zero to Three. Simpson, J. A., Rholes, W. S., Nelligan, J. S. 1992. Support seeking and support giving within couples in an anxiety provoking situation: the role of attachment styles. J Person Soc Psychology, 60. 434-446. Singer, M. 1975. The borderline delinquent: the interlocking of intrapsychic and interactional determinants. Int Rev Psycho-Anal, 2.429-440. Sissons Joshi, M., MacLean, M. 1995. Indian and English children’s understanding of the distinction between real and apparent emotion. Child Dev, 65. 1372-1384. Slade, A. 1996. A view from attachment theory and research. J Clin Psychoanalysis, 5. 112-123. — 1999a. Attachment theory and research: Amplications for the theory and practice of individual psychotherapy with adults. In J Cassidy, PR Shaver (eds) 1999 (575-594). — 1999b. Representation, symbolization and affect regulation in the concomitant treatment of a mother and child: attachment theory and child psychotherapy. Psychoanal Inquiry, 19. 824-857. — 2000. The development and organisation of attachment: implications for psycho-analysis. J Am Psa Assn, 48. 1147-1174. Slade, A., Belsky, J., Aber, J. L., Phelps, J. L. 1999. Mothers” representations of their relationships with their toddlers: links to adult attachment and observed mothering. Dev Psychology, 35 (3). 611-619. Slade, P. 1982. Towards a functional analysis of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Br J Clin Psychol, 21. 167-179. Smalley, S. L. 1997. Genetic influences in childhood-onset psychiatric disorders: autism and attention-deficit/hyperactivity disorder. Am J Human Genetics, 60. 1276-1282. Sohn, L. 1985. Narcissistic organisation, projective identification and the formation of the identificate. Int J Psycho-Anal, 66. 201-213. Solms, M. 1997a. The Neuropsychology of Dreams: A Clinico-Anatomical Study. Mahwah, NJ, Erlbaum. — 1997b. What is consciousness? J Am Psa Assn, 45. 681703. — 2000. Dreaming and REM sleeping are controlled by different brain mechanisms. Behavior and Brain Sciences, 23. 843—850, 904-1121. 300

IRODALOM Solms, M., Nersessian, E. 1999. Freud’s theory of affect. Neuro-psychoanalysis, 1. 5-14. Solomon, J., George, C. 1999. Attachment Disorganization. NY, Guilford. Solomon, J. D. 1962. The fixed idea as an internalized transitional object. Am J Psychotherapy, 16. 632-644. Sorce, J., Emde, R., Campos, J., Klinnert, M. O. (eds) 1985. Maternal emotional signalling: its effect on the visual cliff behavior of 1 year olds. Dev Psychology, 21. 195. Spangler, G., Grossman, K. E. 1993. Biobehavioral organization in securely and insecurely attached infants. Child Dev, 64. 1439-1450. Spear, W., Sugarman, A. 1984. Dimensions of internalized object relations in borderline and schizophrenic patieints. Psychoanalytic Psychology, 1. 113-129. Speigel, D., Lazar, S. G. 1997. The need for psychotherapy in the medically ill. Psychoanal Inquiry, Special Supplement, Extended Dynamic Psychotherapy: Making the Case in the Era of Managed Care. Speigel, D., Kraemer, H., Gottheil, E. 1989. Effective psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet, 2. 888-891. Spelke, E. S. 1985. Preferential looking methods as tools for the study of cognition in infancy. In G Gottlieb, N Krasnegor (eds): Measurement of Audition and Vision in the First Year of Post-Natal Life (323-363) Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum. — 1990. Principles of object perception. Cognitive Science, 14. 29-56. Spemann, H. 1938. Embryonic Development and Induction. New Haven, CT, Yale Univ Press. Spence, D. P. 1982. Narrative Truth and Historical Truth. Meaning and Interpretation in Psychoanalysis. NY-London, Norton. — 1984. Narrative Truth and Historical Truth. NY, Norton. Sperling, M. 1959a. Equivalents of depression in children. J Hillside Hospital, 8. 138-148. — 1959b. A study of deviate sexual behavior in children by the method of simultaneous analysis of mother and child. In L Jessnor, E Davenstad (eds): Dynamic Psychopathology in Childhood. NY, Grune & Stratton. Spillius, E. B. 1988. Melanie Klein Today: Developments in Theory and Practice. Vol. I. Mainly Theory. Vol. II. Mainly Practice. London, Routledge. — 1992. Clinical experiences of projective identification. In R Anderson (ed.) Clinical Lectures on Klein and Bion (59-73) London, Routledge. — 1993. Developments in Kleinian thought: overview and personal view. Br Psycho-Anal. Soc Bull, 29. 1-19. — 1994. Developments in Kleinian thought: overview and personal view. Psychoanal Inquiry, 14. 324-364. Spitz, R. A. 1945. Hospitalism: an inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. Psychoanal Study Child, 1. 53-73. — 1957. No and Yes: On the Genesis of Human Communication. NY, IUP — 1959. A Genetic Field Theory of Ego Formation: Its Implications for Pathology. NY, IUP. — 1960. Discussion of Dr. John Bowlby’s paper. Psychoanal Study Child, 15. 85-94. — 1965. The First Year of Life. NY, IUP. Spitz, R. A., Wolf R. 1946. Anaclitic depression. Psychoanal Study Child, 5. 113-117. Spruiell, V. 1988. The indivisibility of Freudian object relations and drive theories. Psychoanalytic Quart, 57. 597-625. Squire, L. R. 1987. Memory and Brain. NY, OUP. Squire, L. S., Kandel, E. R. 1999. Memory: From Molecules to Memory. NY, Freeman Press. Sroufe, L. A. 1979. Socioemotional development. In J Osofsky (ed.) Handbook of Infant Development (462-516) NY, Wiley. — 1983. Infant-Caregiver Attachment and Patterns of Adaptation in Preschool: The Roots of Maladaption and competence (Vol. 16). Hillsdale, NJ, Erlbaum. — 1989. Pathways to adaptation and maladaptation: psychopathology as a developmental deviation. In D Cicchetti (ed.) Rochester Symposium on Developmental Psychopathology: The Emergence of a Discipline(13-40) Hillsdale, NJ, Erlbaum. — 1990. An organizational perspective on the self. In D Cicchetti, M Beeghly (eds): The Self in Transition: Infancy to Childhood (281-307) Chicago, IL, Univ Chicago Press. — 1996. Emotional Development: The Organization of Emotional Life in the Early Years. NY, Cambridge Univ Press.

301

IRODALOM Sroufe, L. A., Fleeson, J. 1988. The coherence of family relationships. In RA Hinde, J Stevenson-Hinde (eds): Relationships within Families: Mutual Influences (27-47) Oxford, Clarendon Press. Sroufe, L. A., Rutter, M. 1984. The domain of developmental psychopathology. Child Dev, 83. 173-189. Sroufe, L. A., Waters, E. 1977. Attachment as an organizational construct. Child Dev, 48. 1184-1199. Sroufe, L. A., Egeland, B., Kreutzer, T. 1990. The fate of early experience following developmental change: longitudinal approaches to individual adaptation in childhood. Child Dev, 61. 1363-1373. Sroufe, L. A., Carlson, E., Levy, A. K., Egeland, B. 1999. Implications of attachment theory for developmental psychopathology. Development and Psychopathology, 11. 1-13. Stechler, G., Kaplan, S. 1980. The development of the sense of self: a psychoanalytic perspective. Psychoanal Study Child, 35. 85-105. Steele, H., Steele, M., Fonagy, P. 1996. Associations among attachment classifications of mothers, fathers, and their infants: evidence for a relationship-specific perspective. Child Dev, 67, 541-555. Steele, R. S. 1979. Psychoanalysis and hermeneutics. Int Rev Psycho Analysis, 6. 389-411. Stein, M. H. 1979. Book review: The Restoration of the Self by Heinz Kohut. J Am Psa Assn, 27. 665-680. Steiner, J. 1987. The interplay between pathological organisations and the paranoid schizoid and depressive positions. Int J Psycho-Anal, 68. 69-80. — 1992. The equilibrium between the paranoid-schizoid and the depressive positions. In R Anderson (ed.) Clinical Lectures on Klein and Bion (46-58) London, Routledge. — 1993. Psychic Retreats: Pathological Organisations in Psychotic, Neurotic and Borderline Patients. London, Routledge. — 1994. Patient-centred and analyst-centred interpretations: some implications of „containment” and „counter-transference”. Psychoanal Inquiry, 14. 406-422. Stern, A. 1938. Psychoanalytic investigation and therapy in borderline group of neuroses. Psychoanalytic Quart, 7. 467-489. Stern, D. N. 1985. The Interpersonal World of the infant: A View from Psychoanalysis and Dev Psychology. NY, Basic Books. Magyarul: A csecsemõ személyközi világa. Budapest, 2002, Animula. — 1990. Joy and Satisfaction in Infancy. New Haven, CT, Yale Univ Press. — 1993. Acting versus remembering and transference love and infantile love. In E Person, A Hagelin, P Fonagy (eds): On Freud’s „Observations on Transference-Love”. New Haven, CT, Yale Univ Press. — 1994. One way to build a clinically relevant baby. Infant Mental Health Journal, 15. 36-54. — 1995. The Motherhood Constellation: A Unified View of Parent Infant Psychotherapy. NY, Basic-Books. — 1998. The process of therapeutic change involving implicit knowledge: some implications of developmental observations for adult psychotherapy. Infant Mental Health Journal, 19. 300-308. Stem, D. N., Hofer, L., Haft, W., Dore, J. 1985. Affect attainment: the sharing of feeling states between mother and infant by means of inter-modal fluency. In TM Fields, NA Fox (eds): Social Perception in Infants. Norwood, NJ, Ablex. Stern, D. N., Sander, L., Nahum, J., Harrison, A., Lyons-Ruth, K., Morgan, A., Brusch Weiler Stern, N., Tronick, E. 1998. Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: the „something more” than interpretation. Int J Psycho-Anal, 79 (5). 903-921. Stem, S. L., Dixon, K. N., Jones, D., Lake, M., Nemzer, E., Sansone, R, 1989. Family environment in anorexia nervosa and bulimia. Int J Eating Disorders, 8. 25-31. Stevenson, J., Meares, R. 1992. An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiat, 149. 358-362. Stewart, H. 1989. Technique at the basic fault: regression. Int J Psycho-Anal, 70. 221-230. Stoker, J., Beenen, F., Dutch Psychoanalytic Institute 1996. Outline of a quality monitoring and checking system for long-term (4 or 5 times a week) psychoanalytic treatment. Paper presented at the Stuttgart Kolleg, February 1996. Stoller, R. J. 1985. Presentations of Gender. New Haven, CT and London, Yale Univ Press. Stolorow, R. D. 1997. Review of „A dynamic systems approach to the development of cognition and action”. Int J Psycho-Anal, 78. 620-623. Stolorow, R. D., Atwood, G. 1984. Psychoanalytic phenomenology: toward science of human experience. Psychoanal Inquiry, 4. 87-104. — 1989. The unconscious and unconscious fantasy: an inter-subjective develop-mental perspective. Psychoanal Inquiry, 9. 364-374. — 1991. The mind and the body. Psychoanalytic Dialogues, 1. 190-202.

302

IRODALOM Stolorow, R. D., Brandschaft, B., Atwood, G. 1987. Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Stone, L. 1954. The widening scope of indications for psychoanalysis. J Am Psa Assn, 2. 567-594. Stone, L. J., Smith, F. I. T., Murphy, L. B. 1973. The Competent Infant. NY, Basic Books. Stone, M. H. 1990. The Fate of Borderline Patients. NY, Guilford. Stone, M. H., Hurt, S. W., Stone, D. K. 1987. The PI 500. long-term follow-up of borderline inpatients meeting DSM-III criteria: I. Global outcome. J Personality Disorders, 1. 291-298. Stoolmiller M. 1999. Implications of the restricted range of family environments for estimates of heritability and nonshared environment in behavior-genetic adoption studies. Psychol Bull, 125. 392-409. Stormshak, E. A., Bierman, K. L., Bruschi, C. et al. and Conduct Problems Prevention Research Group 1999. The relation between behavior problems and peer preference in different classroom contexts. Child Dev, 70. 169-182. Strenger, C. 1989. The classic and romantic visions in psychoanalysis. Int J Psycho-Anal, 70. 595-610. Strober, M., Humphrey, L. L. 1987. Familial contributions to the etiology and course of anorexia nervosa and bulimia. J Cons Clin Psychol, 55. 654-659. Suess, G. J., Grossmann, K., Sroufe, L. A. 1992. Effects of infant attachment to mother and father on quality of adaptation in preschool: from dyadic to individual organisation of self. International J Behavioral Development, 15. 43-65. Sullivan, H. S. 1940. Conceptions of Modern Psychiatry. NY, Norton. — 1953. The Interpersonal Theory of Psychiatry. NY, Norton. — 1954. The Psychiatric Interview. NY, Norton. — 1956. Clinical Studies in Psychiatry. NY, Norton. — 1962. Schizophrenia as a Human Process. NY, Norton. — 1964. The Fusion of Psychiatry and Social Science. NY, Norton. Sulloway, F. J. 1979. Freud: Biologist of the Mind. NY, Basic Books. Magyaml: A lélek biológusa. Bp. 1987, Gondolat. Susman-Stillman, A., Kalkoske, M., Egeland, B., Waldman, I. 1996. Infant temperament and maternal sensitivity as predictors of attachment security. Infant Behavior and Development, 19. 33-47. Sutherland, J. D. 1980. The British object-relations theorists: Balint, Fairbairn, Guntrip. J Am Psa Assn, 28. 829-860. Svartberg, M., Stiles, T. C. 1994. Therapeutic alliance, therapist competence, and client change in short-term anxiety-provoking psychotherapy. Psychother Res, 4. 20-33. Swedo, S. C., Rapoport, J. L., Leonard, H. I., Lenane, M. 1989. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiat, 46. 335-341. Target, M. 1998. The recovered memories debate. International J Psycho-analysis, 79. 1015-1028. Target, M., Fonagy, P. 1994a. The efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorders. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 33. 361-371. — 1994b. The efficacy of psychoanalysis for children: developmental considerations. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 33. 1134-1144. — 1996. Playing with reality 11. the development of psychic reality from a theoretical perspective. Int J Psycho-Anal, 77. 459-479. Tausk, V. 1919. On the origin of the „influencing machine” in schizophrenia. Psy choanal Quart, 2. 519-556. (1933). Taylor, D. C. 1985. Psychological aspects of chronic sickness. In M Rutter, L Hersov (eds): Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches (614-624) Oxford, Blackwell. Terman, D. M. 1987. The borderline concept: a critical appraisal and some alternative suggestions. In JS Grotstein, JA Lang (eds): The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics and Treatment. Hillsdale, NJ, Analytic Press. Terr, L. C. 1983. Chowchilla revisited: the effects of psychic trauma four years after a school-bus kidnapping. Am J Psychiat, 140. 1543-1550. — 1994. Unchained Memories: True Stories of Traumatic Memories, Lost and Found. NY, Basic Books. Teti, D., Gelfand, D., Isabella, R. 1995. Maternal depression and the quality of early attachment: an examination of infants, preschoolers and their mothers. Dev Psychology, 31. 364-376. Thapar, A., McGuffin, P. 1996. A twin study of antisocial and neurotic symptoms in childhood. Psychol Medicine, 26. 1111-1118.

303

IRODALOM Thomä, H., Kächele, H. 1987. Psychoanalytic Practice. I. Principles. NY, Springer Verlag. Magyarul: A pszichoanalitikus terápia tankönyve. Budapest, 1. kötet 1987, 2. kötet 1992. Thompson, C. 1964. Transference and character analysis. In M Green (ed.) Interpersonal Psychoanalysis (22-31) NY, Basic Books. Thompson, L. W., Gallagher, D., Breckenridge, J. S. 1987. Comparative effectiveness of psychotherapies for depressed elders. J Cons Clin Psychol, 55. 385-390. Thompson, R. A. 1999. Early attachment and later development. In J Cassidy, PR Shaver (eds) 1999 (265-286). Tishler, C. L., McKenry, P. C., Morgan, K. C. 1981. Adolescent suicide attempts: some significant factors. Suicide and Life Threatening Behavior, 11 (2). 86-92. Tobias, B. A., Kihlstrom, J. F., Schacter, D. L. 1992. Emotion and implicit memory. In S Christianson (ed.) The Handbook of Emotion and Memory: Research and Theory (67-92) Hillsdale, NJ, Erlbaum. Tolpin, M. 1983. Corrective emotional experience: a self-psychological reevaluation. In A Goldberg (ed.) The Future of Psychoanalysis (255-271. O) NY, IUP. — 1987. Injured self-cohesion: developmental, clinical and theoretical perspectives. In JS Grotstein, JA Lang (eds): The Borderline Patient. Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics and Treatment(233-249) Hillsdale, NJ, Atlantic Press. Topolski, T. I., Hewitt, J. K., Eaves, L. J., Silberg, J. L., Meyer, J. M., Rutter, M., Pickles, A., Simonoff, E. 1997. Genetic and environmental influences on child reports of manifest anxiety and symptoms of separation anxiety and overanxious disorders: a community-based twin study. Behay. Genet., 27 (1). 15-28. Toth, S. L., Cicchetti, D., Macfie, J., Emde, R. N. 1997. Representations of self and other in the narratives of neglected, physically abused, and sexually abused preschoolers. Development and Psychopathology, 9. 781-796. Trevarthen, C. 1977. Descriptive analyses of infant communicative behavior. In HR Schaffer (ed.) Studies in Mother-Infant Interaction. London, Academic Press. — 1990. Intuitive emotions: their changing role in communication between mother and infant. In M Ammaniti, N Dazzi (eds): Affetti: Natures e sviluppo delle relazione interpersonali (97-139) Roma-Bari, Laterza. Tronick, E. Z. 1989. Emotions and emotional communication in infants. Am Psychologist, 44. 112-119. — 1998. Dyadically expanded states of consciousness and the process of therapeutic change. Infant Mental Health Journal, 19. 290—299. — 2001. Emotional connection and dyadic consciousness in infant-mother and patient-therapist interactions: commentary on paper by Frank M. Lachman. Psychoanalytic Dialogue, 11. 187-195. Tronick, E. Z., Cohn, J. F. 1989. Infant-mother face-to-face interaction: age and gender differences in coordination and the occurrence of miscoordination. Child Dev, 60. 85-92. Tronick, E. Z., Gianino, A. F. 1986. The transmission of maternal disturbance to the infant, In EZ Tronick, T Field (eds): Maternal Depression and Infant Disturbance (5-11) San Francisco, CA, Jossey Bass. Tuckett, D. 1993. Some thoughts on the presentation and discussion of the clinical material of psychoanalysis. Int J Psycho-Anal, 74 (pt 6), 1175-1189. — 2000a. Comments on Michels’s „The case history”. J Am Psa Assn, 48. 403-411. — 2000b. Theoretical pluralism and the construction of psychoanalytic knowledge. In J Sandler, R Michels, P Fonagy (eds): Changing Ideas in a Changing World: The Revolution in Psychoanalysis. Essays in Honour of Arnold Cooper (237-246) NY, Karnac. Tustin, F. 1981. Autistic States in Children. London, Routledge & Kegan Paul. Tyrka, A. R., Cannon, T. D., Haslam, N., Mednick, S. A., Schulsinger, F., Schulsinger, H., Parnas, J. 1995. The latent structure of schizoptypy: 1. Premorbid indicators of a taxon of individuals at risk for schizophrenia spectrum disorders. J Abnorm Psychol, 104. 173-183. Tyson, P., Tyson, R. L. 1990. Psychoanalytic Theories of Development: An Integration. New Haven, CT and London, Yale Univ Press. Tyson, R. L., Tyson, P. 1986. The concept of transference in child psychoanalysis. J Am Acad Child Psychiatry, 25. 30-39. Underwood, G. (ed.) 1996. Implicit Cognition. NY, OUP. Urist, J. 1977. The Rorschach test and the assessment of object relations. J. Person Assessment, 41. 3-9. Urist, J., Schill, M. 1982. Validity of the Rorschach mutuality of autonomy scale: a replication using excerpted responses. J. Personality Assessment, 46. 450-454.

304

IRODALOM Valliant, G. E. 1992. Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. Washington, DC, American Psychiatric Association Press. van der Kolk, B. A. 1994. The body keeps the score: memory and the evolving psychobiology of post-traumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1. 253-265. van der Kolk, B. A. 1996. Trauma and memory. In BA van der Kolk, AC McFarlane, L Weisaeth (eds): Traumatic Stress. NY, Guilford. van Ijzendoom,M. H. 1995. Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: a meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychol Bull, 117. 387-403. van Ijzendoom, M. H., Juffer, F., Duyvesteyn, M. G. C 1995. Breaking the intergenerational cycle of insecure attachment: a review of the effects of attachment-based interventions on maternal sensitivity and infant security. J Child Psychology and Psychiatry, 36. 225-248. van Ijzendoorn, M., Scheungel, C., Bakermanns-Kranenburg, M. J. 1999. Disorganized attachment in early childhood: meta-analysis of precursors, concomitants and sequelae. Development and Psychopathology, 22. 225-249. van Ijzendoorn, M. H., Moran, G., Belsky, J., Pederson, D., Bakermans-Kranenburg, M. J., Kneppers, K. 2000. The similarity of siblings attachments to their mothers. Child Dev, 71. 1086-1098. Vaughn, C. E., Leff J. P. 1981. Patterns of emotional response in relatives of schizophrenic patients. Schizophrenia Bull, 7. 43-44. van Bertalanffy, L. 1968. General System Theory: NY, Braziller. Vondra, J. I., Hommerding, K. D., Shaw D. S. 1999. Atypical attachment in infancy and early childhood among children at developmental risk. VI. Stability and change in infant attachment in a low-income sample. Monographs of the Society for Research in Child Dev, 64. 119-144. Vondra, J. I., Shaw, D. S., Swearingen, L., Cohen, M., Owens E. B. 2001. Attachment stability and emotional and behavioral regulation from infancy to pre-school age. Development and Psychopathology, 13. 13-33. Vygotsky, L. S. 1966. Development of the Higher Mental Functions. Cambridge, MA, MIT Press. — 1978. Mind in Society: The Development of Higher Psychological Processes. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. Waelder, R. 1930. The principle of multiple function: observations on over-determination. In SA Guttman (ed.) Psychoanalysis: Observation, Theory, Application (68-83) NY, 1976, IUP. — 1960. Basic Theory of Psychoanalysis. NY, IUP. Wallerstein, R. S. 1981. The bipolar self: discussion of alternate perspectives. J Am Psa Assn, 29. 377-394. — 1986. Forty-two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. NY, Guilford. — 1989. The psychotherapy research project of the Menninger Foundation: an overview. J Cons Clin Psychol, 57. 195-205. — (ed.) 1992. The Common Ground of Psychoanalysis. Northvale, NJ, Jason Aronson. — 1993. The effectiveness of psychotherapy and psychoanalysis. In T Shapiro, R Emde (eds): Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome (299-312) NY, IUP. Ward, M. J., Carlson, E. A. 1995. Associations among Adult Attachment representations, maternal sensitivity, and infant-mother attachment in a sample of adolescent mothers. Child Dev, 66. 69-79. Warner, V., Weissman, M. M., Mufson, L., Wickramaratne, P. J. 1999. Grandparents, parents and grandchildren at high risk for depression: a three generation study. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 38. 289-296. Warren, S. L., Huston, L., Egeland, B., Sroufe, L. A. 1997. Child and adolescent anxiety disorders and early attachment. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 36. 637-644. Wanner, U. G., Grossman, K., Fremmer-Bombrik, E., Suess, G. 1994. Attachment patterns at age six in South Germany: predictability from infancy and implications for pre-school behavior. Child Dev, 65. 1014-1027. Wason, P. C., Johnson-Laird, P. N. 1972. Psychology of Reasoning: Structure and Content. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. Wasserman, G. A., Miller, L. S., Pinner, E., Jaramillo, B. 1996. Parenting predictors of early conduct problems in urban, high-risk boys. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry, 35. 1227-1236. Waters, E., Wippman, J., Sroufe, L. A. 1979. Attachment, positive affect, and competence in the peer group: two studies in construct validation. Child Dev, 50. 821-829. Watson, J. B. 1930. Behaviorism (rev. edn). NY, Norton. — 1972. Smiling, cooing, and „the game”. Merrill PabnerQuarterly, 18. 323-339. 305

IRODALOM Watson, J. S. 1979. Perception of contingency as a determinant of social responsiveness. In EB Thoman (ed.) The Origins of Social Responsiveness (33-64) NY, Lawrence Erlbaum. — 1984. Bases of causal inference in infancy: time, space, and sensory relations. In LP Lipsitt, C Rovee-Collier (eds): Advances in Infancy Research. Norwood, NJ, Ablex. — 1985. Contingency perception in early social development. In TM Field, NA Fox (eds): Social Perception in Infants (157-176) Norwood, NJ, Ablex. — 1991. Detection of Self. The Perfect Algorithm. Sonoma State University, Sonoma, CA. — 1994. Detection of self: the perfect algorithm. In S Parker, R Mitchell, M Boccia (eds): SelfAwareness in Animals and Humans: Developmental Perspectives (131-149) Cambridge Univ Press. — 1995. Self-orientation in early infancy: the general role of contingency and the specific case of reaching to the mouth. In P Rochat (ed.) The Self in Infancy: Theory and Research (375-393) Amsterdam, Elsevier. Watson, M. W., Getz, K. 1990. The relationship between Oedipal behaviors and children’s family role concepts. Merrill Palmer Quarterly, 36. 487-505. Webster, R. 1995. Why Freud Was Wrong: Sin, Science and Psychoanalysis. London, Harper-Collins. Magyarul: Miben tévedett Freud? Budapest, 2002, Európa. Weil, A. P. 1970. The basic core. Psychoanal Study Child, 25. 442-460. — 1978. Maturational variations and genetic-dynamic issues. J Am Psa Assn, 26. 461-491. Weinberger, D. A. 1990. The construct validity of the repressive coping style. In JL Singer (ed.) Repression and Dissociation. Chicago, IL, Univ Chicago Press. Weinfield, N. S., Sroufe, L. A., Egeland, B., Carlson, A. E. 1999. The nature of individual differences in infant-caregiver attachment. In J Cassidy, PR Shaver (eds) 1999 (68-88). Wellman, H. M., Banerjee, M. 1991. Mind and emotion: children’s understanding of the emotional consequences of beliefs and desires. Br J Dev Psychology, 9. 191-214. Wellman, H. M., Bartsch, K. 1988. Young children’s reasoning about beliefs. Cognition, 30, 239-277. Welsh-Allis, G., Ye, W. 1988. Psychopathology in children of parents with recurrent depression. J Abnormal Child Psychology, 16. 17-28. Werner, E. E. 1989. Children of the garden island. Scientific American, 260 (4). 106-111. — 1990. Protective factors and individual resilience. In SJ Meisels, M Shonkoff (eds): Handbook of Early Childhood Intervention (97-116) NY, Cambridge Univ Press. Werner, H., Kaplan, B. 1963. Symbol Formation. NY, Wiley. Werthheimer, M. 1945. Productive Thinking. NY, Harper & Brothers. Westen, D. 1989. Are „primitive” object relations really preoedipal? Am J Orthopsycbiat, 59. 331-345. — 1990a. The relations among narcissism, egocentrism, self-concept, and self esteem. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 13. 185-241. — 1990b. Towards a revised theory of borderline object relations: contributions of empirical research. Int J Psycho Anal, 71. 661-694. — 1991a. Cognitive-behavioral interventions in the psychoanalytic psychotherapy of borderline personality disorders. Clin Psychol Rev, 11. 211-230. — 1991b. Social cognition and object relations. Psychol Bull, 109. 429-455. — 1992. The cognitive self and the psychoanalytic self. Psychol Inquiry, 3. 1-13. — 1998. The scientific legacy of Sigmund Freud: toward a psychodynamically in-formed psychological science. Psychol Bull, 124 (3). 333-371. — 1999. The scientific status of unconscious processes. J Am Psa Assn, 47 (4). 1061-1106. Westen, D., Cohen, R. P. 1993. The self in borderline personality disorder: a psychodynamic perspective. In ZV Segal, SJ Blatt (eds): The Self in Emotional Distress: Cognitive and Psychodynamic Perspectives (334-360) NY-London, Guilford. Westen, D., Lohr, N., Silk, K., Gold, L., Kerber, K. 1990. Object relations and social cognition in borderlines, major depressives, and normals: A TAT analysis. J Cons Clin Psychol, 2. 355-364. Westen, D., Ludolph, P., Block, M. J., Wixom, J., Wiss, C. 1990. Developmental history and object relations in psychiatrically disturbed adolescent girls. Am J Psychiat, 147. 1061-1068. Westen, D., Ludolph, P., Lerner, H., Ruffins, S., Wiss, F. C. 1990. Object relations in borderline adolescents. J Acad Child and Adolesc Psychiatry, 29. 338-348. Westen, D., Muderrisoglu, S., Fowler, C., Shedler, J., Koren, D. 1997. Affect regulation and affective experience: individual differences, group differences, and measurement using a Q-sort procedure. J Cons Clin Psychol, 65. 429-439.

306

IRODALOM Westen, D., Moses, M. J., Silk, K. R., Lohr, N. E., Cohen, R., Sega H. 1992. Quality of depressive experience in borderline personality disorder and major depression: when depression is not just depression. J Person Disorders, 6. 383-392. Wilkinson, F. R., Cargill, D. W. 1955. Repression elicited by story material based on the Oedipus complex. J Soc Psychology, 42. 209-214. Williams, J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C., Mathews, A. 1988. Cognitive Psychology and Emotional Disorders. Chichester, Wiley. Willick, M. S. 2001. Psychoanalysis and schizophrenia: a cautionary tale. J Am Psa Assn, 49. 27-56. Wilson, T. I., Schooler, J. W. 1991. Thinking too much: introspection can reduce the quality of preferences and decisions. J Person Soc Psychology, 60. 181-192. Winnicott, D. W. 1948. Paediatrics and psychiatry. In DW Winnicott (ed.) 1958b (157-173). — 1952. Psychoses and child care. In DW Winnicott (ed.) 1958b (229-242). — 1953. Transitional objects and transitional phenomena. Int J Psycho-Anal, 34. 1-9. — 1956a. The antisocial tendency. In DW Winnicott (ed.) 1958b. — 1956b. Mirror role of mother and family in child development. In DW Winnicott (ed.) 1971a (111-118). — 1956c. Primary maternal preoccupation. In DW Winnicott (ed.) 1958b (300-305). — 1958a. The capacity to be alone. In DW Winnicott (ed.) 1965b (29-36). — 1958b. Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-analysis. London, Tavistock. — 1959. Classification: is there a psycho-analytic contribution to psychiatric classification? In DW Winnicott (ed.) 1965b. — 1960a. Ego distortion in terms of true and false self. In DW Winnicott (ed.) 1965b. (140-152). — 1960b. The theory of the parent-infant relationship. Int J Psycho-Anal, 41. 585-595. — 1960c. The theory of the parent-infant relationship. In DW Winnicott (ed.) 1965b. (37-55). — 1962a. Ego integration in child development. In DW Winnicott, 1965b (56-63). — 1962b. The theory of the parent-infant relationship: further remarks. Int J Psycho-Anal, 43. 238-245. — 1963a. Communicating and not communicating leading to a study of certain opposites. In DW Winnicott (ed.) 1965b (179-192). — 1963b. Dependence in infant care, in child care, and in the psycho-analytic setting. In DW Winnicott (ed.) 1965b (171-178). — 1963c. The development of the capacity for concern. In DW Winnicott 1965b (73-82). — 1963d. From dependence toward independence in the development of the individual. In DW Winnicott (ed.) 1965b (83-92). — 1963e. Morals and education. In DW Winnicott (ed.) 1965b. — 1963f. Psychotherapy of character disorders. In DW Winnicott (ed.) 1965b. — 1965a. Ego distortion in terms of true and false self. In DW Winnicott (ed.) 1965b (140-152). — 1965b. The Maturational Process and the Facilitating Environment. London, Hogarth. — 1967a. The location of cultural experience. In DW Winnicott (ed.) 1971a (95-103). — 1967b. Mirror-role of the mother and family in child development. In P Lomas (ed.) The Predicament of the Family: A Psycho Analytical Symposium (26-33) London, Hogarth. — 1971a. Playing and Reality. London, Tavistock. Magyarul: Játék és valóság. Bp. Animula, 1999. — 197lb. Playing: creative activity and the search for the self. In DW Winnicott (ed.) 1971a (62-75). — 1971c. Transitional objects and transitional phenomena. In DW Winnicott (ed.) 1971a (1-25). — 1973. Fear of breakdown. Int Rev Psycho Analysis, 1. 103-107. — 1986. Home Is Where We Start From. NY, Norton. Wittgenstein, L. 1969. The Blue and Brown Books. Oxford, Blackwell. Wolf, E. S. 1988a. Case discussion and position statement. Psychoanal Inquiry, 8. 546-551. — 1988b. Treating the Self NY, Guilford. Wolff, P. H. 1996. The irrelevance of infant observations for psychoanalysis. J Am Psa Assn, 44. 369-392. Wollheim, R. 1995. The Mind and Its Depths. Cambridge, MA, Harvard Univ Press. Wolstein, B. 1977. Psychology, metapsychology, and the evolving American school. Contemp Psychoanalysis, 13. 128-154. — 1994. The evolving newness of interpersonal psychoanalysis: from the vantage point of immediate experience. Contemp Psychoanalysis, 30. 473-498. Wong, P., Bernat, E., Bunce, S., Shevrin H. 1997. Brain indices of nonconscious associative learning. Consciousness and Cognition, 6. 519-544. 307

IRODALOM Woody, G. E., McLellan, A. T., Luborsky, L., O’Brien, C. P. 1995. Psychotherapy in community methadone programs: a validation study. Am J Psychiat, 192. 1302-1308. Wootton, J. M., Frick, P. J., Shelton, K. K., Silverthom, P. 1997. Ineffective parenting and childhood conduct problems: the moderating role of callous-unemotional traits. J Cons Clin Psychol, 65. 301-308. Yager, J. 1982. Family issues in the pathogenesis of anorexia nervosa. Psychosom Medicine, 44. 43-60. Yorke, C. S. B. 1971. Some suggestions for a critique of Kleinian psychology. Psychoanal Study Child, 26. 129-155. — 1980. The contributions of the diagnostic profile and the assessment of developmental lines to child psychiatry. Psychiat. Clinics N. America, 3. 593-603. — 1983. Anna Freud and the psychoanalytic study of adults. Int J Psycho Anal, 64. 391-400. — 1986. Reflections on the problem of psychic trauma. Psychoanal Study Child, 41.221-236. Yorke, C. S. B., Kennedy, H., Wiseberg, S. 1981. Some clinical and theoretical aspects of two developmental lines. The Course of Life (619-637) Adelphi, MD, US Dept. Of Health. Yorke, C. S. B., Wiseberg, S., Freeman, T. 1989. Development and Psychopathology: Studies in Psychoanalytic Psychiatry. New Haven, CT and London, Yale Univ Press. Young, J. E. 1990. Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema Focused Approach. Sarasota, FL, Professional Resource Exchange. Younger, B. A., Cohen, L. B. 1986. Developmental change in infants” perception of correlations among attributes. Child Dev, 57. 803-815. Yule, W., Rutter, M. 1985. Reading and other learning difficulties. In M Rutter, L Hersov (eds): Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches (444-464) Oxford, Blackwell. Zahn-Waxler, C., Kochanska, G. 1990. The development of guilt. In R Thompson (ed.) Nebraska Symposium on Motivation. Vol. 36. Socio-emotional development (183-258) Lincoln, NB, Univ Nebraska Press. Zahn-Waxier, C., Cole, P., Barrett, K. C. 1991. Guilt and empathy: sex differences and implications for the development of depression. In J Garber, K Dodge (eds): The Development of Emotion Regulation and Dysregulation (243-272) Cambridge, Cambridge Univ Press. Zahn-Waxler, C., Cummings, E. M., McKnew, D., Radke-Yarrow, M. 1984. Altruism, aggression and social interactions in young children with a manic-depressive parent. Child Dev, 55. 112-122. Zahn-Waxler, C., Ianotti, R. J., Cummings, E. M., Denham, S. 1990. Antecedants ‘ of problem behavior in children of depressed mothers. Development and Psychopathology, 2. 271-292. Zahn-Waxler, C., Klimes-Dougan, B., Slattery, M. J. 2000. Internalizing problems of childhood and adolescence: prospects, pitfalls, and progress in understanding the development of anxiety and depression. Development and Psychopathology, 12. 443-466. Zamansky, H. S. 1958. An investigation of the psychoanalytic theory of paranoid delusions. J Personality, 26. 410-425. Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R. 1997. Pathways to the development of borderline personality disorder. J Personality Disorders, 11. 93-104. Zanarini, M. C., Gunderson, J. G., Frankenburg F. R. 1990a. Cognitive features of borderline personality disorder. Am J Psychiat, 147. 57-63. — 1990b. Discriminating borderline personality disorder from other Axis II disorders. Am J Psychiatry, 147. 161-167. Zekoski, E. M., O’Hara, M. W., Wils, K. E. 1987. The effects of maternal mood on mother-infant interaction. J Abnormal Child Psychology, 15.361-378. Zigler, E. 1989. Foreword. In D Cicchetti (ed.) Rochester Symposium on Developmental Psychopathology. Vol. 1. The Emergence of a Discipline (ix-xii). Hillsdale, NJ, Erlbaum. Zigler, E., Glick, M. 1986. A Developmental Approach to Adult Psychopathology. NY, Wiley. Zoccolillo, M., Pickles, A., Quinton, D., Rutter, M. 1992. The outcome of child-hood conduct disorder: implications for defining adult personality disorder and conduct disorder. Psychol Medicine, 22. 971-986. Zuckerman, B. S., Beardslee W. R. 1987. Maternal depression: a concern for pediatricians. Pediatrics, 79. 110-117.

308

PeterFonagy-MaryTarget - PSZAELM

Recommend Documents