Pescando Barracudas PDF

Pescando barracudas

Terapia familiar Últimos títulos publicados: 43. 46. 48. 49. 50. 51.

M. Walters, B. Carter, P. Papp Pa pp y O. Silverstein Silverstein - La red invisible C. R. Hersrovici Hersrovic i y L. Bay Bay - Anorexia nerviosa y bulimia S. Rosen - Mi voz irá contigo A. Campanini y F. F. Luppi - Servicio social y modelo sistèmico B. P. P. Keeney - La improvisación en psicoterapia P. Caillé • Uno más uno son tres. La pareja revelada a sí misma

52. J. Carpenter y A. Treacher - Problemas y soluciones en terapia familiar y de pareja 54. J. Navarro Góngora - Técnicas y programas en terapia familiar 55. C. Madanes - Sexo, amor y violencia 56. M. White Whit e y D. Epston - Medios narrativos para fines terapéuticos 57. W. R. Beavers Beavers y R. B. Hamp Ha mpso sonn - Familias exitosas 58. L. Segal Segal - Soñar la realidad 59. S. Cirillo - El cambio en los contextos no terapéuticos 60. S. Minuchin Minuchi n y M. P. Nichols Nicho ls - Im recuperación de la familia. Relatos de esperanza y renovación 61. D. A. Bagarozzi Bagarozzi y S. A. Anderson Ande rson - Mitos personales, personales, matrimoniales y familiares 62. J. Navarro Góngora y M. Beyebach - Avances en terapia familiar sistèmica 63. B. Cade y W. H. O'Han O' Han lon lo n - Guía breve de terapia breve 65. J. L. Linares - Identidad y narrativa 66. L. Boscolo y P. Bertran Bert rando do - Los tiempos del tiempo 68. M. Elka'i Elka'im m (comp. (co mp.)) - La terapia familiar en transformación 69. J. L. Framo - Familia de origen y psicoterapia psicoterapia 71. M. C. Ravazzola - Historias infames: los maltratos en las relaciones 12. M. Coletti Colett i y J. L. Linares - La intervención sistèmica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática 73. R. Perrone Perro ne y M. Nanmini - Violencia y abusos sexuales en la familia 74. J. Barudy - El dolor invisible de la infancia 75. S. Minuchin y otros otro s - Liarte de la terapia familiar 76. M. Selvini Selvini Palazzoli Palazzoli y otros otr os - Muchachas anoréxicas y bulímicas 77. S. Cirillo Cirillo y otros - La familia del toxicodependiente 78. P. Watzlawic Watzlawickk y G. Nard Na rdon onee (comps.) - Terapia breve estratégica 79. M. Malacrea - Trauma y reparación 80. J. Navarro Góngora y [. Pereira - Parejas en situaciones especiales 81. J. L. Linares y C. Campo - Tras la honorable fachada 82. V. Ugazio - Historias permitidas, historias prohibidas 83. B. O'Ha O' Hanl nl on y B. Bertalino Bertalino (comps.) - Desarrollar posibilidades 84. R. Ramos Ramo s - Narrativas contadas, narraciones vividas 85. J. L. Linares - Del abuso y otros desmanes 86. G. Cecchin y otros otr os - Irreverencia 87. M. Andolfi Ando lfi - Coloquio relacional 88. S. Cirillo, M. Selvini Selvini y A. M. M. Sorrenti Sorr entino no (comps.) - La terapia familiar en los servicios psiquiátricos 89. P. Bertrand Bert rand o y D. Toffanetti Toffan etti - I Ustoria de la terapia familiar 90. M. R. Ceberi o y J. L. Linares - Ser y hacer en terapia sistèmica 91. J. Haleyy M. Richeport-Haley - El arte de la terapia estratégica

Jo J o e l S . Berg Be rgm m an

Pescando barracudas Pragmática de la terapia sistemica breve

Prologo de Mara Selvini Palazzoli

Barcelona Buenos Aires México

Titulo original: Vishing for Barracuda, Pragmatics of brief Systemic Therapy Publicado en ingles por W. W. Norton and Co., Nueva York Traducción de Ofelia Castillo

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier método o procedi miento , comprendi dos la reprografía y el tratamiento informát ico, y la distri bución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

© 1985 by W. W. No rt on and Col., Nue va York © de la tra du cci ón, Ofelia Castillo © 1987 de to da s las edi cio nes en castella no, Ediciones Paidós Ibérica, S.A., Av. Diagonal, 662-664 - 08034 Barcelona www.paidos.com ISBN: 978-84-7509-683-4 Depósito legal: B-13.370/2008 Impreso en Book Print Digital Botánica, 176-178 - 08908 L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Impreso en España - Printed in Spain

INDICE

Prólogo, de Mara Selvini Palazzoli Agradecimientos Prefacio

7 9 II

Capítulo 1.

Selección de las familias resistentes

15

Capítulo 2.

Captar familias

41

Capítulo 3.

Formulación de hipótesis clínicas

61

Capítulo 4.

Uso y abuso de los equ ipos

83

Capítulo 5.

Víctimas, asesinos y fra nco tir ado res

96

Capítulo 6.

Algunos rituales y met áfo ras favor itos

109

Capítulo 7.

Mantenerse a flote en aguas peligrosas

140

Capítulo 8.

Sobrevivir co mo tera peut a

157

Referencias bibliográficas

181

"Lo más dúctil puede vencer a lo más duro' "Que lo dúctil domina a lo resistente y lo blando domina a lo duro es un hecho conocido por todos pero que nadie utiliza. . . " Lao-Tse

PROLOGO

Conocí a Joel en octubre de 1977 en el instituto Ackerman de Nueva York, adonde yo había ido, con Giuliana Prata y mis ex colaboradores Luigi Boscolo y Gianfranco Cecchin, para presentar por primera vez ante un público norteamericano nuestro método de trabajo con familias. Hojeando ahora la pequeña libreta en la que anotaba diligentemente, día por día, los acontecimientos del viaje, descubro con sorpresa que en la tarde del 13 de octubre registré lo siguiente: "Un joven llamado Joel Bergman tiene el coraje de ser el primero en dirigir en público una sesión con una familia en la que hay un paciente agorafóbico crónico". La anotación revivió mis recuerdos y volví a ver con toda claridad a aquel agradable joven que me diera la impresión de ser una persona talentosa y profundamente convencida de la importancia de lo que estaba haciendo. Este libro confirma mi primera impresión. No es una elección fácil optar por tratar a las familias más impenetrables. Como el autor señala enfáticamente (usando la metáfora del encuentro del pescador con la barracuda), el terapeuta sólo tendrá éxito si se libra de dos miedos: a las mordidas de la "bestia" y a errar el blanco. Esto no significa, por cierto, que se deba improvisar, contando sólo con las propias cualidades personales. Un procedimiento riguroso es requisito indispensable. En consecuencia, en el primer capítulo el autor subraya la importancia de considerar en detalle diversos problemas: quién derivó el caso, las características de la primera llamada telefónica, el nivel de ansiedad e incomodidad de la familia y su disposición para someterse a las reglas del terapeuta. Además, insiste Bergman, el terapeuta debe ser riguroso al definir la asimetría de la relación terapéutica y señalar, en consecuencia, su derecho a decidir cuál miembro de la familia debe acudir a cada sesión. Sobre todo, Joel puntualiza, acertadamente, que la supervisión "en vivo" es indispensable. El capítulo 4 "Uso y abuso de los equi-

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PI SC AN DO B ARRA CUDA S

pos", fue para mí realmente fascinante y provocó una estimülante discusión aquí, en el Nuovo Centro, alrededor de temas tales como: ¿Cuál es el número ideal de miembros de un equipo en las diferentes fases de su evolución? ¿Puede un equipo ser más eficiente para manejar cierta situación en una familia, o la mayor eficiencia consiste sólo en confundir complicación con complejidad? En las últimas páginas del libro sentí un cierto cansancio, un atisbo de desaliento. Joel menciona el famoso comentario de Bateson acerca de su experiencia con esquizofrénicos, según la cita de Laing: "Estoy harto de su estúpida crueldad". Recuerdo claramente que cuando leí por primera vez la frase me sentí chocada y lastimada, y durante cierto tiempo estuve muy triste. Pero como soy obstinada, pronto llegué a la conclusión de que la culpa no era de las familias sino de los instrumentos de trabajo que usábamos con ellas. Entonces tuve que buscar y buscar, hasta encontrar algo completamente diferente. Quien se deti ene está perdi do. ¡Adelante, Joel! Mara Selvini Palazzoli

Milán, febrero de 1985.

AGRADECIMIENTOS

Mi primera mentora fue Kitty LaPerriere, que era Directora de los cursos de capacitación cuando comencé mi formación en el instituto Ackerman de Terapia de la Familia en 1974. Durante ese año Kitty me enseñó muchas cosas, pero hay dos que tuvieron para mí la mayor importancia y que hasta hoy influyen en mi trabajo. En primer lugar, un día, mientras yo trataba de lograr que mi hemisferio izquierdo entendiera lo que el derecho sabía, Kitty me dijo que lo mejor que podía hacer era establecer un cómodo intercambio entre ambos hemisferios y dejar las cosas como estaban, porque nunca uno de ellos "entendería" completamente al otro. En segundo término Kitty, como todos los grandes maestros, enseñaba "dando permiso" a sus alumnos para usar sus potencialidades y aptitudes desconocidas o aún no percibidas. No había en ella ia actitud rígida y dogmática del tipo "ésta es la única manera de hacer terapia". Su tranquila confianza al permitirme desarrollar mis propios recursos para llevar adelante un tratamiento será siempre importante para mí. Otras dos relevantes mentoras fueron Olga Silverstein y Peggy Papp, codirectoras del Proyecto de Terapia Breve durante los cuatro o cinco años en que estuve vinculado a él. Peggy también enseñaba dando permiso: permiso para experimentar, para utilizar el humor y el ánimo ligero y también -como terapeuta que aplicaba la terapia sistèmica breve— para asumir toda la responsabilidad por el cambio. Cuando una familia no cambiaba nosotros dábamos por sentado que habíamos formulado una hipótesis incorrecta o hecho una intervención inadecuada, en vez de culpar a la familia o a la pareja totalmente resistente. Si bien Kitty me permitió establecer un cómodo intercambio entre mis hemisferios derecho e izquierdo, Olga me permitió no tener hemisferio izquierdo en absoluto, y siempre le estaré agradecido por ello. Quiero agradecer a Donald Bloch, Director del Instituto Acker-

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man de Terapia de la Familia, por alentar el Proyecto de Terapia Breve y por haber permitido la experimentación y la diversidad. El Instituto Ackerman nos proporcionó una maravillosa oportunidad para trabajar y formarnos con un cuerpo docente talentoso e innovador. Deseo agradecer a Ian Alger, quien, en los momentos en que no era mi terapeuta, me sirvió de excelente modelo del uso del humor, la metáfora, la ira, la sensibilidad y la ternura. Como yo estimo y respeto a Ian, él me dio permiso para utilizar estas cualidades en mi propio trabajo. Gillian Walker, mi hermana mayor, colega y compañera de equipo durante ocho años, me transmitió la convicción y la confianza de que yo tenía originalidad y de que algunas de las cosas que estaba haciendo en mis tratamientos no eran hechas por nadie más. Gillian es la colega a la cual acudo cuando estoy atascado; cualquier terapeuta de familias se sentiría dichoso por tener semejante protectora. Quisiera agradecer a Susan E. Barrows, directora de la colección Professional Books de la editorial Norton, por su confianza en mí, sus gentiles comentarios y sugerencias editoriales, y su coraje al permitirme escribir este libro en mi propio estilo. Agradezco también a Michael Berger y Kitty LaPerriere por haber leído el manuscrito y formulado útiles comentarios y observaciones. Deseo, por último, agradecer a mis padres, Eleanor y Max Bergman. Sin ellos, este libro no habría sido escrito. Joel S. Bergman Marzo de 1985.

PREFACIO

Estaba yo en Eilat, Israel, y me disponía a bucear en el hermoso Mar Rojo, cuando se me ocurrió preguntarle a un habitante de la zona si era peligroso nadar en aquellas aguas. El me dijo que no ha bía peligro, salvo por el coral venenoso —que yo no podía tocar— y, por supuesto, las barracudas. — ¿Me atacarán las barracudas? —pregunté. —Sólo si usted las asusta —respondió el israelí. — ¿Y qué las asustaría? —insistí. —Que usted demuestre su pánico —me contestó, con una sonrisa. Liegué entonces a la conclusión de que la única manera de bucear en el Mar Rojo sería controlar el terror en caso de que se me acercase una barracuda. Y fue eso exactamente lo que sucedió. Una barracuda se acercó a mí hasta tocar levemente mi máscara. Paralizado de terror, traté de sonreír interiormente mientras pensaba: "¿Cuál es la manera no verbal de demostrarle a una barracuda que uno no está asustado? Y si uno consigue transmitir esa despreocupación, ¿la barracuda no la considerará insultante?" Traté de distraerme, dentro de mi estado de pánico, volviendo obsesivamente sobre esos interrogantes; y debo aclarar, con toda franqueza, que me parece que a la barracuda le resulté simplemente aburrido. Sea cual fuere la razón, el enorme pez se alejó. Tuve muchas razones para darle a este libro el título que tiene. En primer lugar, yo ya había utilizado a la barracuda como metáfora en algunas conferencias y talleres de formación psicoterapéutica y los terapeutas parecen entender la metáfora y gustar de ella. Creo que se dan cuenta del potencial riesgo letal que el trabajo con algunas de estas familias implica para la salud y el bienestar del terapeuta. Mucho se ha escrito sobre estas familias y muy poco sobre el peligro de tratarlas. Uno de los objetivos de este libro consiste en ayudar al terapeuta a modificar a estas familias sin perecer y manteniéndose vivo como terapeuta.

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PESCANDO BARRACUDAS

Es importante señalar que la potencial peligrosidad y la ferocidad de estas familias tiene más que ver con la fusión que con la resistencia. Constantemente veo terapeutas luchar con el terror de la familia ante lo que puede sucederles (como familia) si uno de sus miembros se separa y se independiza emocionalmente. Desde luego, es más fácil independizarse emocionalmente de algunas familias que de otras. Cuando los terapeutas eligen tratar a estas familias menos "generosas" respecto de la separación y la diferenciación, invariablemente experimentarán lo que Murray Bowen (1978) ha descrito —informal y respetuosamente— como "la fusión levantando su horrible cabeza". Es la ira, el terror, la ansiedad, el pánico —la intensa emotividad que estas separaciones emocionales conllevan— lo que dificulta la terapia. Además, para las personas que disfrutan de la pesca como deporte hay otra metáfora implícita en el título. La pesca es un deporte básicamente tranquilo, relajante y pacífico, que requiere reflexión y paciencia. Para mí, lo que hay de interesante en ella es la extrema y súbita polaridad: el paso de un estado de calma y serenidad a la lucha violenta que se produce cuando un pez muerde el anzuelo. Al igual que el trabajo con familias, la pesca puede ser una experiencia de cambios rápidos y dramáticos. Pescar barracudas implica también una lucha entre el pez y el pescador. La barracuda es rápida, lista, peligrosa y "experta" en ser barracuda. El pescador debe ser experimentado y diestro y la confrontación entre ambos es prácticamente cuerpo a cuerpo. Otro de los objetivos de este libro es compartir con los pescadores que se interesen por las barracudas algunos pensamientos y técnicas que quizás puedan aumentar su eficiencia. He estado haciendo terapia sistèmica breve durante los últimos diez años. En realidad, creo que no sabría cómo hacer un tratamiento largo. Mi formación comenzó en el Proyecto de Terapia Breve del Instituto Ackerman en 1975, y desde entonces continué haciendo terapia breve, tanto en el Instituto como en la práctica privada. Mi actitud hacia la psicoterapia y hacia mí mismo como tera peuta es considerar que lo que hago se asemeja a un servicio de emergencia para automovilistas en una ruta. Doy por sentado que los individuos y las familias inician un tratamiento porque se han quedado atascados en la ruta. Trataron de resolver sus problemas por sí mismos y no pudieron hacerlo. También se encuentran algo desanimados porque las soluciones que intentaron fracasaron. Mi trabajo consiste en lograr que reinicien la marcha lo más rápida-

PREFACIO

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mente posible. Como les digo a mis pacientes: yo no hago reparaciones, revisaciones ni composturas; me limito a hacer lo necesario para que el coche vuelva a marchar. Si después los pacientes quieren algo más, los derivo a especialistas que sí hacen revisaciones y reparaciones. De vez en cua ndo yo tam bién las hago, cua nd o me solicitan que inicie una terapia y yo acepto, pero mi actitud básica como terapeuta consiste en sacar a la gente de la terapia lo antes posible. Esta decisión mía se basa, en parte, en que considero a las personas en general bastante capaces de resolver sus propios pro blemas. Lo que sucede con frecuencia es que se atascan en su propia emotividad o en la fusión con sus propios sistemas familiares e intentan infructuosamente resolver sus problemas utilizando soluciones de primer orden. A menudo la solución para determinado pro blema consiste en conversar con alguien que esté fuera o más allá de la emotividad o la fusión de un sistema. Una persona suficientemente capacitada, que esté más allá del sistema, puede idear una solución de segundo orden para el problema. Una vez que se ha intentado esta solución de segundo orden y la familia o el paciente "arrancan", el automóvil puede volver a la ruta y desempeñarse muy bien. Lo que encuentro interesante —mientras sigo aprendiendo a hacer psicoterapia— es que con frecuencia hay un solo enigma; y cuando mi hipótesis es correcta y el ritual que he ideado para resolver el enigma se cumple, los cambios se producen rápidamente. Y muchas veces, descubierto el enigma o resuelto el rompecabezas, la persona o la familia pueden seguir adelante sin demasiada ayuda. Si desean continuar en una terapia, pueden hacerla; pero eso es muy diferente de resolver el enigma en el momento preciso. Lo que más me gusta de la terapia es la parte de la resolución del problema, es decir, descubrir el enigma o armar el rompecabezas. Esa actividad intelectual alimenta mi interés por la terapia, y para que siga interesándome necesito descubrir maneras cada vez más breves y eficaces de resolver problemas. A veces mis familias preguntan: "¿Terapia breve? ¿Qué quiere decir 'breve'?" "Que dura menos tiempo que la usual", contesto. "Está bien, pero ¿cuál es el tiempo usual?" "Eso depende de la intensidad de su deseo de cambiar, y de la dedicación que ponga en las tareas que le serán asignadas", suelo responder. Una de las mejores cosas de la terapia sistèmica breve es que los pacientes no pueden engañarlo a uno respecto de la intensidad de su deseo de cambiar. Si dicen que quieren cambiar y yo les asigno obligaciones, tareas y

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PESCANDO BARRACUDAS

rituales, y ellos andan con vueltas y no los cumplen, yo puedo argumentar que su deseo de cambiar no es "tan grande" (o que los "deberes" indicados no fueron los más adecuados). Un paciente, panadero, acostumbraba decir: "Lo mejor de trabajar en cosas concretas [como cumplir con tareas y rituales] es que disminuye las tonterías: o uno hace algo o no lo hace. O uno sabe cómo fabricar una buena medialuna, o no lo sabe." Suelo recordar con orgullo el caso más breve que tuve. Nunca vi a la familia; sólo le indiqué la realización de un ritual, y esto por teléfono. Desde luego, no cobré. Para mí ése es el mejor trabajo que hice en mi vida y espero tener más oportunidades de trabajar de ese modo. Por supuesto, no es una manera de ganarse la vida, pero sin duda es una manera de seguir vivo. Otra razón para escribir este libro es el punto de mi ciclo vital y profesional en que me encuentro actualmente. Llegar a ser un terapeuta de familias y especializarme en tratar familias resistentes fue un intento de mi parte por comprender mi propia situación y diferenciarme de mi familia. Mi relación con mi familia nuclear y mi familia extensa es bastante diferente hoy de lo que era hace diez años; en consecuencia, mi interés por la terapia familiar ha cambiado. Aprendí mucho, y este libro pretende transmitir algunas de las cosas que llegué a saber sobre la resistencia y sobre el cambio. Ahora me intereso menos por las barracudas, es decir por los esquizofrénicos crónicos o las familias resistentes que han derrotado a otros profesionales. En primer lugar, me he vuelto menos tolerante (desde mi punto de vista) con la crueldad que estas familias despliegan. Y en segundo, sucede que cuando uno ha dado muerte a unos cuantos dragones, éstos dejan de ser peligrosos y terroríficos y, por lo tanto, interesantes. Lo que actualmente me atrae es escribir un manual sobre la pesca de la barracuda y de otros peces y preparar videotapes didácticos sobre el proceso de provocar cambios en pare jas o familias. Además, escribo habitualmente sobre rituales tera péuticos utilizados en terapia individual y de familias. Probablemente seguiré siendo un terapeuta de familias, porque las familias me gustan y también me gusta resolver problemas. Lo que cambiará será el nivel de sordidez y crueldad de las familias más difíciles, con las cuales soy ahora menos tolerante, debido a que soy también menos tolerante con estas cualidades en mi propia familia. Espero que esta nueva intolerancia sea un paso más hacia un crecimiento emocional, una menor necesidad de complacer a los otros; y una reacción menos competitiva frente a los desafíos que estas familias difíciles plantean.

CAPITULO 1

SELECCION DE LAS FAMILIAS RESISTENTES

Los problemas que enfrenta un terapeuta que va a empezar a tratar a una familia "resistente" son similares a muchos de los planteados por el tratamiento de una familia "cooperativa". No obstante, cuando una familia difícil quiere ser tratada es necesario considerar ciertas cuestiones y factores adicionales. Este capítulo analiza algunos de estos factores adicionales y muestra la manera de: reconocerá las familias resistentes; obtener información importante durante la conversación telefónica inicial; reconocer las derivaciones amistosas y las hostiles; evaluar la resistencia; decidir qué miembros de la familia serán invitados a la primera sesión y ocuparse de las maniobras previas a la primera sesión. CARACTERÍSTICAS DE LAS FAMILIAS RESISTENTES

Defino a una familia difícil o resistente como aquella que ha demostrado poseer una impresionante capacidad para derrotar psicoterapeutas. Esa capacidad puede atribuirse a una familia que ha

derrotado a algún psicoterapeuta o instituto psicoterapéutico de reconocido prestigio o que, a lo largo de cinco o más años, ha derrotado a un considerable número de psicoterapeutas. Una vez que me entero, a través de la conversación telefónica inicial, de esta impresionante historia de fracaso terapéutico, empiezo inmediatamente a pensar a mi "manera resistente" y a considerar a la familia de un modo diferente que a una menos resistente. (Podría agregar que las familias resistentes están lejos de serlo a lo largo de todo el curso de la terapia. A menudo, una vez que ha sido vencida la resistencia inicial, y la familia,"pescada" [véase el capítulo 2J, se puede continua r tra tando a sus miembro s como si fuesen coo perativos, hasta que el terapeuta encuentra una nueva resistencia. Básicamente yo hago terapia familiar estructural con la mayoría

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PI SC AND O BAR RAC UDA S

de las familias hasta que encuentro resistencia; en ese momento abordo la resistencia de un modo sistèmico breve). Otra de mis maneras de evaluar la resistencia de la familia surge de una descripción de los síntomas. Por lo general, •mientras más grave y crónico es el síntoma, más resistente al cambio será la familia. Esta hipótesis se basa en mis experiencias clínicas con

familias resistentes, que me llevaron a elaborar los siguientes su puestos de trabajo: 1) 2) 3)

Todos los síntomas de los hijos estabilizan a los mat rim oni os inestables; y si un síntoma "leve" no puede estabilizar a una pareja, se necesitará un síntoma "grave". Mientras mayor sea la magnitud del conflicto matrimon ial, mayor será la magnitud del síntoma. Mientras más enc ubi ert o o esco ndido esté el con fli cto matrimonial, más se necesitará un síntoma para estabilizar el conflicto de la pareja a fin de que permanezca oculto o encubierto.

Mi supuesto de que todos los síntomas estabilizan a las parejas inestables proviene de mi experiencia clínica de tra baj o com hijos sintomáticos. En todos los casos que he tratado durante los últimos diez años, la eliminación del síntoma de un niño ha estado acompañada de una intensificación y de un agravamiento de un conflicto matrimonial. Además, una vez que el conflicto matrimonial es puesto en descubierto, reconocido y encarado por la pareja en terapia, rara vez el niño sintomático continúa siéndolo. Cuando la pareja no reconoce el problema o no está dispuesta a encararlo en el tratamiento, el síntoma del niño se mantiene periódica o permanentemente. Una vez eliminado el síntoma del niño, yo nunca comienzo la terapia de pareja con los padres si no me lo solicitan directamente. Trabajar con la pareja antes de que ambos estén preparados da con frecuencia por resultado que el niño los "rescate" produciendo síntomas de nuevo. Entonces la pareja sólo utilizará la terapia para hablar de su hijo sintomático. Por lo tanto, el terapeuta debe esperar hasta que el síntoma del niño desaparezca y, después, la pareja solicite una terapia. A veces la solicitud no se produce porque los padres estabilizan su sistema con alguna otra cosa, como otro psicoterapeuta, otro hijo u otro síntoma en el mismo hijo, un amante, el alcohol, el trabajo, etc. En ocasiones, la pareja resuelve el pro blema por sus propios medios. A través de los años, sin embargo, la relación de vaivén que he observado entre el síntoma de un niño

SELECCION DE LAS FAMILIAS RESISTEN I ES

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y un conflicto matrimonial me ha convencido de que todos los síntomas de los niños estabilizan a ios matrimonios. La experiencia me ha enseñado también que mientras más severo y crónico es el síntoma, más resistente al cambio será la familia. Cuando los miembros de una familia con un problema crónico acuden a mí y despliegan una impresionante historia de fracasos de tratamiento, me están diciendo algo. Yo doy por sentado que algunos de los terapeutas derrotados por la familia son profesionalmente muy competentes; por lo tanto, una historia crónica me indica que la familia está buscando más bien la homeostasis que el cambio y que será resistente. Un síntoma grave me dice también que el sistema resistirá al cambio, dado que requiere un síntoma tan "grande" para estabilizarse. Supongo que es probable que en todos los sistemas familiares se produzcan primero los síntomas "pequeños", y que si un síntoma pequeño no es suficiente para estabilizar un sistema, se desarrollará uno grande. Cada vez que consigo eliminar el síntoma en una familia recojo evidencias que confirman esta suposición. Cuando se elimina un síntoma grave y crónico, el cambio que se produce en los sistemas, sobre todo en la pareja matrimonial, es más drástico que cuando el síntoma es pequeño. Por ejemplo, en los casos de psicosis o anorexia, la eliminación del síntoma puede resultar en divorcio, abandono, depresión grave o enfermedad y a veces hasta en una muerte, como en los casos de suicidio. Por el contrario, la eliminación de un síntoma pequeño, como por ejemplo la enuresis nocturna, mala conducta en la escuela o problemas de disciplina, produce con frecuencia reacciones matrimoniales menos drásticas. El último de mis supuestos es que mientras más encubierto o escondido está el conflicto matrimonial, más se necesitará de un síntoma para estabilizar el conflicto, de modo que pueda permanecer oculto o encubierto. He descubierto que, en general, mientras

más peleas hay en la pareja o más evidente es su conflicto, más fácil resulta ayudar al sistema familiar a cambiar. Cuando un matrimonio me dice que nunca han peleado o que nunca tuvieron diferencias en 25 años de vida conyugal, yo me siento muy ansioso porque sospecho que por debajo se desarrolla una guerra encubierta que llevará ai surgimiento de síntomas muy resistentes en los hijos, al crimen, al suicidio o a una enfermedad grave de la pareja. Mientras más abiertas sean las peleas y más evidente el conflicto, más oportunidades tendré, como terapeuta, de facilitar el cambio. Por lo tanto, al tratar a una familia resistente uno de cuyos

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PI SC AND O B ARR ACU DAS

miembros es anoréxico, bulímico, esquizofrénico, maníaco-depresivo o bien un obsesivo-compulsivo hospitalizado, mis hipótesis de trabajo son diferentes que al enfrentarme con una familia en la cual el problema es una enuresis nocturna o un trastorno de conducta leve. Supongo entonces que en el primer grupo existe un conflicto matrimonial intenso y a menudo encubierto y que la resistencia al tratamiento será considerable, debido al miedo de la familia (real o imaginario) de que si el tratamiento tiene éxito, alguno de sus miembros (por lo general uno de los padres) se irá (a través del divorcio, una enfermedad grave o la muerte). En el caso de la enuresis nocturna, por el contrario, doy por sentada la existencia de un conflicto matrimonial menos intenso y/o más ex plícito, por lo cual el sistema familiar se siente menos amenazado ante la eliminación de un síntoma. Otro índice que utilizo con frecuencia para determinar el grado de resistencia de un sistema es el número de psicoterapeutas vinculados habitualmente a la familia. Suelo referirme jocosamente a estos terapeutas como a los doctores Homeostato. Mi experiencia me indica que mientras mayor es el número de doctores Homeostato implicados en el caso, más resistente al cambio será la familia. No sólo las familias usan a los doctores Homeostato para intentar esta bilizar un sistema familiar sino que a veces estos mismos homeostatos cumplen funciones casi iatrogénicas. Por lo tanto, éste es uno de los primeros factores que hay que considerar y eliminar a fin de poder empezar a ocuparse del sistema familiar nuclear. Recuerdo un caso que traté hace algunos años en el proyecto de Terapia Breve del Instituto Ackerman de Terapia de la Familia. El paciente era un hombre de 30 años, que desde hacía nueve entraba y salía de los hospitales con un diagnóstico de trastorno maníaco-depresivo. Había sido hospitalizado por primera vez a los 19 años y tratado en el hospital por un joven médico residente que hacía psiquiatría biológica. Diez años después supimos que este psiquiatra biológico se había convertido en el psiquiatra de la familia y que no sólo recetaba medicación al paciente sino que también indicaba medicación antidepresiva y tratamiento de electroshock para el padre, y Valium para la madre. Cada vez que la madre se sentía ansiosa por su hijo o su marido, llamaba al doctor Homeostato para que introdujera algún cambio en la medicación de sus hombres. Apenas iniciado el tratamiento de esta familia, se hizo evidente que este médico era una persona muy íntima y un miembro importante de la familia. Era como si fuese un hijo más, como si él y el verdadero hijo estuvieran haciendo


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residencias paralelas: el primero en psiquiatría biológica y el segundo en psicosis maníaco-depresiva. Cuando comenzamos el tratamiento yo no le di a este doctor Homeostato la importancia que le daría hoy. Cada vez que el tratamiento empezaba a alterar el sistema familiar, alguien -por lo general la madre- llamaba al doctor Homeostato para que cambiase alguna medicación. Casi todos los cambios terapéuticos que se producían provocaban un cambio opuesto, psiquiátrico o de orientación biológica; en consecuencia, poco se avanzó en el tratamiento. Considerando el problema retrospectivamente, pienso que si yo tuviera que tratar a esta familia hoy, sabiendo cuán importante era para ellos el doctor Homeostato y la medicación biológica, no iniciaría ese tratamiento sin incluir al doctor Homeostato por lo menos en las primeras sesiones. De ese modo yo podría averiguar de qué modo su situación en la familia estabilizaba el sistema y evitaba que cambiase en la dirección que yo llamaría terapéutica. 1 * # »

Recuerdo además una conversación telefónica que tuve una vez con una mujer que me llamó para solicitarme una consulta con su familia. Tanto ella como su marido y sus dos hijos (estos últimos eran los pacientes identificados) hacía muchos años que estaban en terapia individual. Alegó que, aun cuando la familia también estaba en ese momento en terapia familiar, ella no estaba conforme con el desarrollo del tratamiento y quería tener otra opinión. Mi opinión fue que ella no estaba dándoles una oportunidad a los terapeutas. Le dije que después de que ella les llamara francamente la atención a sus terapeutas y terminara todos los tratamientos, si aún estaba insatisfecha, yo tendría mucho gusto en hacer una consulta con su familia. Para mí fue evidente, aunque sólo hablé por teléfono, que esta mujer no quería hacer una consulta sino que estaba buscando otro doctor Homeostato para estabilizar un sistema, probablemente debido a que alguno de los terapeutas que se ocupaban 1. Uno s cuatro años después de que di por terminado el tratamiento con la familia, el paciente fue hospitalizado nuevamente y la familia solicitó terapia de familia en el hospital. Sucedió que el terapeuta de familia de este hospital era uno de los estudiantes que estaba siguiendo un curso que yo dictaba en el Instituto Ackerman, titulado "Cómo tratar a las familias resistentes". Cuando la familia le dijo a mi alumno que habían estado en tratamiento en Ackerman, él me preguntó si yo conocía a la familia. Para hacer todo más irónico, el estudiante quiso llevar a la familia a la clase en el Instituto para obtener mayor provecho del curso. Nos otros pensamos que una vez más la familia estaba buscando más bien homeostasis que cambio, y que la única manera en que la familia seria tratada en el hospital por este estudiante sería bajo mi supervisión. Cuando se lo dijeron a la familia decidieron que no estaban especialmente interesados en hacer terapia de familia. Yo lo interpreté como un signo de que la familia prefería mantener la homeostasis con un estudiante que arriesgarse a cambiar con el maestro de ese estudiante.

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PI SC AND O BARR ACU DAS

del caso habían empezado a cambiar el sistema familiar. Ahora bien, aunque ayudar a las familias a cambiar es algo que ciertamente me interesa, no tengo la menor intención de permitir que una barracuda me muerda los dedos de los pies.

Haré ahora una breve referencia a otro determinante de la resistencia y lo expondré con mayores detalles más adelante en este mismo capítulo. Se trata del proceso de derivación o del contexto dentro del cual se deriva a una familia para ser tratada. A veces, por ejemplo, se descubre que la resistencia al cambio se debe más al contexto de la derivación que a la familia. La derivación podría estar "arreglada" para el fracaso; esto puede ocurrir cuando se recibe una derivación "hostil". En tal situación, para poder iniciar el tratamiento es necesario evaluar —y reducir o eliminar— las fuentes potenciales de resistencia que pueda haber en el contexto de la derivación. También es posible detectar otras fuentes de resistencia durante la conversación telefónica inicial con la familia. Dado que el tratamiento empieza con una llamada telefónica, la forma en que se recoge información y se maneja la resistencia constituye una parte fundamental del tratamiento.

LA LLAMADA TELEFONICA INICIAL

Ya sea que la familia me llame directamente, que me llame el terapeuta que la deriva o que yo reciba un formulario de admisión de otro terapeuta que ha entrado en contacto telefónico con ella, la entrevista telefónica inicial que hago es casi siempre la misma. Aunque tomo en consideración la información clínica recogida por otros profesionales, no lo estudio a fondo, porque prefiero mi propia parcialidad a la de los otros. Con frecuencia he descubierto que aun la información sobre la historia clínica de la familia obtenida por otros profesionales es inexacta o no fue proporcionada por la familia; por lo tanto, acostumbro tomar sólo tentativamente lo recogido por otros terapeutas. Mi primer contacto con la familia es una llamada telefónica a la persona que llamó inicialmente. Durante esta conversación una de las primeras cosas que hago es esbozar un genograma que incluya a todos los miembros de la familia nuclear con sus edades, estado civil y lugar de residencia. También identifico a los "otros significativos" que viven en la casa, y no pierdo de vista a los abuelos u

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otros miembros importantes de la tercera generación que vivan, por ejemplo, en el mismo edificio o muy cerca. Estas últimas personas son importantes porque uno de los temas más recurrentes en las familias resistentes con un síntoma grave es la existencia de ciertos asuntos no resueltos con sus padres, lo cual impide al paciente identificado (PI) de la tercera generación crecer emocionalmente y abandonar la casa familiar. Después de recoger la información para este somero genograma, obtengo una historia de la sintomatología. En mi opinión, mientras más crónico parece ser el síntoma, más difícil será la terapia familiar y más resistente al cambio el sistema familiar. También consigo una breve historia de los tratamientos. Como ya he mencionado, una impresionante historia de tratamientos fallidos indica que la familia puede ser más experta y experimentada en permanecer igual y resistirse a los tratamientos que yo en cambiar las pautas familiares.

Después empiezo a pensar si veré a esta familia solo, con un colaborador o con un equipo de terapeutas de familia observando a través de un espejo que sólo permite ver desde afuera. Si se trata de una familia cuya historia parece abrumadora, por lo general prefiero invitar a otro terapeuta a participar en el tratamiento. Des pués de la sesión inicial con este colega estoy en condiciones de decidir si también será necesario invitar a un equipo. Mi experiencia con familias difíciles me ha enseñado que mientras más resistente, difícil y astuta es la familia, más necesito tener a mano a otros terapeutas. El número de terapeutas que se necesitan para tratar a estas familias depende de las características de la familia y de la experiencia del terapeuta (o los terapeutas) que ésta ha tenido. Es importante que la fuerza terapéutica hacia el cambio iguale o supere a la fuerza de la familia contra el cambio. En cierta ocasión presenté en un congreso al que asistían psicoanalistas (Bergman, 1981a) un videotape acerca de la terapia de una familia uno de cuyos miembros era un agorafóbico crónico. Yo trabajaba con un equipo y señalé que nosotros, los terapeutas, habíamos transmitido a la familia un poderoso mensaje mixto: el terapeuta decía "cambien", mientras el equipo recalcaba los peligros del cambio. Este mensaje terapéutico mixto era necesario para equipararse al mensaje familiar mixto: "ayúdennos a cambiar, pero no nos cambien". El caso real está descrito en otro trabajo (Bergman y Walker, 1983). Traté entonces de explicarle al auditorio cómo el mensaje terapéutico tenía que igualar al mensaje familiar, tanto en su potencia como en el hecho de ser mixto. Uno de los asistentes sugirió que tal vez la mejor manera de contrarrestar el mensaje familiar mixto sería tener una familia terapéutica similar

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PI SC AN DO BAR RAC UDA S

(el equipo), que transmitiera un mensaje terapéutico igualmente o más poderoso que el familiar. En otras palabras, la idea era que la familia terapéutica podría igualar a la familia real en experiencia y número de miembros, a fin de desarrollar mensajes terapéuticos dirigidos hacia el cambio que fuesen más poderosos que los mensajes de la familia clínica dirigidos contra el cambio.

Creo que con el paso del tiempo y la acumulación de experiencia los terapeutas se tornan más capaces de evaluar cuánta fuerza terapéutica se necesita. Al trabajar con estas familias es una ventaja evidente disponer de la mayor cantidad posible de combinaciones terapéuticas. También es conveniente que los terapeutas experimentados sepan cuándo se necesita más fuerza terapéutica. Muchas veces los terapeutas menos experimentados se encuentran en apuros al darse cuenta, casi siempre demasiado tarde, de que el sistema familiar es más poderoso que el sistema terapéutico. Es muy difícil para el terapeuta interrumpir el tratamiento de una familia en la cuarta sesión, al darse cuenta de que la familia es más poderosa que él. Cuando se producen estas interrupciones la experiencia puede ser desalentadora para la familia (Bergman y Walker, 1983). ¿Cómo se puede capacitar a un terapeuta inexperto para evaluar cuánta fuerza terapéutica es necesaria para tratar a ciertas familias? No lo sé con certeza. Muchos terapeutas lo aprenden retrospectivamente, cuando se han sentido "exhaustos" la cantidad de veces suficientes como para apreciar las limitaciones de su eficacia como terapeuta aislado. Quizás los nuevos terapeutas puedan inferir cuánta capacidad tiene el sistema familiar para resistir al cambio (y por lo tanto cuánta potencia es necesaria para producirlo) al tornarse más conscientes y respetuosos de la historia familiar de tratamientos fallidos, de la cronicidad y de la gravedad del síntoma. Si los terapeutas menos experimentados empiezan a sentirse ansiosos acerca de alguno de estos factores, deben pedir ayuda y procurarse una supervisión o bien otros terapeutas con los cuales trabajar en equipo. Durante la entrevista telefónica inicial es importante descu brir cuáles son los miembros de la familia que están en ese momento bajo tratamiento individual, con quién y desde hace cuánto tiempo. Hace algunos años, si yo me enteraba de que varios de los miembros de la familia estaban en tratamiento individual, prefería no ver a la familia hasta tanto no se hubiesen completado los tratamientos individuales. Pensaba entonces que había demasiados homeostatos implicados, que estabilizaban el sistema y dificultaban el cambio. Mi opinión sobre este tema ha cambiado en los últimos

SELECCIO N DE LAS FAMI LIAS R ESI STE N I ES

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años. Actualmente se invita a las familias a iniciar el tratamiento aun cuando algunos de los miembros sigan en terapia individual. Con frecuencia, a medida que la terapia de familia progresa y se hace más importante, podemos "librarnos" de los terapeutas individuales. En este punto la pregunta crucial es si la terapia individual afecta al sistema y al síntoma que se presentan ante el terapeuta de familia, y esta pregunta sólo puede ser respondida si éste ve a la familia. Si un terapeuta decide, rígida y categóricamente, no ver a la familia hasta que todos los terapeutas individuales hayan salido de la escena, no podrá llegar a saber si estos terapeutas individuales están en vía de cambiar el sistema familiar. Quisiera ofrecer algunos ejemplos de cómo la terapia individual facilitará a veces y a veces obstaculizará la terapia familiar. Si, por ejemplo, un terapeuta de familia se entera de que los problemas de una pareja se agudizaron cuando uno de los cónyuges inició un tratamiento individual, es evidente que la terapia individual ha desequilibrado la relación conyugal. En este caso el terapeuta conyugal podría recomendar que el cónyuge pospusiese el trabajo individual hasta tanto terminara el tratamiento conyugal; o bien podría alentar al cónyuge que no está bajo tratamiento individual a comenzarlo, no porque la terapia sea necesaria sino porque mantendría cierto equilibrio en la relación. (Yo hago algo similar cuando uno de los cónyuges tiene una aventura amorosa y no quiere se pararse ni de la amante ni de la esposa Jo el amante y el esposo], mientras que el otro cónyuge no sabe qué hacer. Le sugiero entonces al cónyuge desconcertado que podría tener también su propia aventura, porque pienso que ello podría equilibrar parcialmente la relación de la pareja. Esta sugerencia es hecha como una intervención). La terapia individual puede facilitar la relación de una pareja si el terapeuta encara y valoriza con uno de los cónyuges temas que el otro no puede o no está dispuesto a tratar. O bien si un cónyuge se siente solo, y el otro no le presta atención o no le dedica suficiente tiempo y el primero es incapaz de discutirlo con su pareja, entonces la terapia individual puede proporcionar la atención, el tiempo y la discusión necesarios. Tengo la impresión de que es mejor para la familia que este cónyuge forme un triángulo con el terapeuta que con un hijo. Por lo tanto, el hecho de que un miembro de la familia esté bajo tratamiento individual no es automáticamente una contraindicación para la terapia familiar. Es responsabilidad del terapeuta

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determinar la importancia de la terapia individual para el individuo y para la familia antes de hacer generalizaciones innecesarias. EVALUACIÓ N

DEL

CON TEX TO

DE

LA

DERIVACIÓ N

Otra información que debe ser obtenida durante la conversación telefónica inicial gira alrededor del contexto de la derivación. Es fundamental destacar la importancia de comprender este contexto. Muchas veces no se puede iniciar la terapia porque el clínico queda inmovilizado por cuestiones que surgen de la derivación. Considérese, por ejemplo, la siguiente situación: Cierta vez una terapeuta quiso derivarme una familia porque se sentía estancada tras haberla tratado durante un año. La esposa trató de suicidarse después que su marido, psicólogo, la dejó por otra mujer; en cuanto al resto de la familia y a la terapeuta que intentó la derivación, todos estaban preocupados por las amenazas de suicidio de la mujer. Los miembros de la familia y la terapeuta querían que iniciara un tratamiento, pero la mujer se negaba. La terapeuta no sabía qué hacer, de modo que estaba tratando de pasarme el caso para que yo pudiera ayudar a la familia a conseguir que la esposa aceptara someterse a terapia, con lo cual se evitaría su suicidio.

Si yo hubiera accedido a ver a esta mujer o a su familia, me habría confabulado con la familia y con la terapeuta, agravando la confabulación ya existente y dejando a la mujer aun más fuera de ella. Por otra parte, yo habría aceptado tácitamente la responsabilidad de evitar que la mujer se matase (véase en el capítulo 7 la sección sobre prevención del suicidio). En mi opinión, tanto la familia domo la terapeuta estaban tratando de zafarse de la responsabilidad de un suicidio. Manejé la situación recordándole a la terapeuta que la familia —y no ella— tenía la responsabilidad de lograr que la mujer iniciase un tratamiento. Si se negaba, la responsabilidad era de la propia interesada y de su familia. También le dije que ella, como terapeuta de la familia, sabía mucho más que yo acerca del grupo familiar. Por lo tanto, debía seguir siendo su terapeuta. Si seguía estancada después que la familia consiguiera que la mujer iniciase su tratamiento, yo estaría dispuesto a hacer una consulta con ella observando a través del espejo, como consultor o como integrante de un equipo.

Este ejemplo muestra con cuánta facilidad una derivación puede convertirse en una confabulación si el terapeuta no entiende el contexto de la derivación o no reflexiona sobre él. Una vez com prendido el contexto es más fácil encarar con eficacia la dinámica de la familia, como también la dinámica de la relación entre el tera peuta de origen y el que recibe el caso.


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Otro ejemplo atañe a mi experiencia con derivaciones hechas por colegas. Cuando yo era un terapeuta joven e ingenuo no examinaba cuidadosamente las derivaciones que provenían de ios colegas. Después de varios tropiezos empecé a darme cuenta de que la dinámica entre el colega derivador y yo desempeñaba un importante papel en los tipos de familia que me enviaban y en el posterior desarrollo del tratamiento. Poco a poco empecé a advertir que las derivaciones de los colegas podían agruparse en categorías tales como "amistosa", "hostil", "de buena fe" y "tramposa". Para mí, una derivación amistosa proviene de un colega que básicamente me aprecia o respeta mi trabajo, y que hace la derivación porque está realmente estancado o por alguna otra razón legítima, como por ejemplo que el paciente desee iniciar una terapia de familia o de pareja. En estos casos no examino tanto el contexto de la derivación porque el colega derivador ya ha realizado una buena parte del análisis. Por lo general el terapeuta amistoso me llama y me explica la situación; entonces yo acepto o no la derivación. El contexto de la derivación hostil o tramposa requiere un examen mucho más cuidadoso. Si el terapeuta no me aprecia o no respeta mi trabajo o es muy competitivo hacia mí (o yo hacia él), entonces dirijo mi atención a la dinámica de la derivación. En tales casos casi invariablemente entro en contacto con el terapeuta antes de hablar con la familia, la pareja o la persona, y trato de averiguar lo que está aconteciendo. Durante la conversación telefónica con el colega trato de entender la dinámica de la familia y la dinámica de la derivación, como también de formarme una idea de las razones de la derivación. A veces las razones son legítimas, como por ejemplo: el terapeuta que propone la derivación está abrumado; necesita un colaborador o un equipo; o bien es conveniente hacer un abordaje estratégico fuerte. Otras veces las razones de la derivación son absolutamente extravagantes: el terapeuta quiere que yo me ocupe de un miembro no angustiado del sistema; o que le brinde apoyo a alguien; o que evite un suicidio. Es interesante cómo pensadores sistémicos reconocidos, maduros y de primer nivel pueden llegar a derivarme a un niño de seis años para que yo inicie una terapia infantil. Cuando recibo este tipo de derivaciones, consulto con la fuente cómo sería posible incluir en vez de excluir a la persona derivada y declino gentilmente la derivación, por razones sistémicas. A veces recibo una derivación ambigua, que también merece un examen cuidadoso; por lo general la trato estratégicamente. Por ejemplo: un paciente llama para hacer una cita y cuando yo le

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pregunto quién le dio mi nombre, o bien menciona a un terapeuta de quien yo jamás he oído hablar o bien dice que "olvidó" el nombre de la persona que lo derivó. En este caso, el terapeuta de origen no sólo se ha negado a entrar en contacto conmigo sino que yo ni siquiera sé su nombre. Cuando se produce una situación como ésta le digo a la persona que llama por teléfono que no conozco al tera peuta que pretende hacer la derivación y le pido que averigüe su nombre y le diga que me llame. En estos casos rara vez recibo un segundo llamado, sea del terapeuta o del candidato a paciente. Todavía no sé con certeza por qué no recibo un segundo llamado; pero sé que algo pasa y que el problema individual o familiar no es tan grave. Si una persona necesita ayuda, averigua el nombre del terapeuta que lo está derivando u obtiene algún otro dato. Las personas que se niegan a identificar el origen de la derivación están jugando un juego en el cual yo no tengo interés en participar. Otra cuestión importante a considerar al hablar con el miembro (o los miembros) de la familia durante la conversación telefónica inicial, es si llaman porque desean ayuda o porque otra persona desea que se los ayude. Por lo general durante esa conversación telefónica yo trato de obtener una comprensión no verbal (que en lo sucesivo llamaré analógica) del nivel de ansiedad y de resistencia que hay en el sistema en cuestión. Obtengo esta comprensión fundamentalmente a través del tono de voz de mi interlocutor y de la descripción o del síntoma. Cuando mi tercer oído me dice que hay muy poca ansiedad, indago algo más acerca de por qué me llaman y de lo que la familia quiere. En estas situaciones suelo enterarme de que no es la familia la que está ansiosa sino el terapeuta de origen. A veces el tratamiento importa más al terapeuta que a la familia. Lo que hago en estos casos es decirle a la familia que le pidan al terapeuta que me llame. Si me llama, verifico mi hipótesis rastreando sus respuestas analógicas. Si el derivador está más ansioso que la familia derivada, le explico que accederé a tratar a la familia des pués, siempre que el nivel de ansiedad de ésta sea mayor. Habitualmente esta explicación es suficiente -y a veces de gran ayuda- para el terapeuta que deriva. Existe además una variación de lo que expuse anteriormente: ella se produce cuando un miembro ansioso de una familia me llama y me pide que inicie una terapia con los miembros de la familia menos abiertamente ansiosos. En estos casos le sugiero al miembro ansioso que les pida a los menos ansiosos que me llamen. Si me llaman y me doy cuenta de que en el sistema familiar hay mucha ansiedad, combino una entrevista con toda la familia.


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En esta misma línea, si un miembro ansioso me llama para solicitar una sesión de familia, sólo le doy una cita si concurrirá con toda la familia. Si los otros miembros no están dispuestos a asistir a la primera sesión y el ansioso sigue llamando, le doy una entrevista individual y trato de cambiar el sistema ocupándome del que asiste. Lo que no hago es marcar una cita de terapia de familia con el miembro ansioso, basándome sólo en mi conversación con él. Lo que a menudo sucede en estos casos es que la familia (o parte de ella) no aparece para iniciar el tratamiento; o si lo hacen, es una sesión "des perdiciada", una pérdida de tiempo para el terapeuta y para la familia. Se puede economizar energía terapéutica y tiempo ocupándose de estas cuestiones durante la llamada telefónica inicial. He aquí otro ejemplo de la importancia de examinar cuidadosamente el contexto de la derivación. Esta fue mi experiencia con un analista que me llamó para hacer una derivación: El analista estaba tratando a una pareja que había iniciado el tratamiento a causa de su hijo, psicótico crónico. Pero el hijo se negaba a ser tratado y nunca acudió a las sesiones; en consecuencia, el analista no lo había visto nunca. El terapeuta accedió a tratar a la familia sin el hijo, pensando que podría ayudar haciendo terapia de pareja. Pero durante las sesiones la pareja sólo hablaba de su hijo. La ansiedad del sistema iba en aumento y los padres tenían miedo de que su hijo pudiera llegar a convertirse en otro Hinckley. Entonces me pidió que yo me hiciese cargo de la terapia de familia mientras él continuaba con la "terapia de pareja". Mi primera respuesta fue preguntarle a este analista si era demócrata o republicano. La carcajada que soltó me indicó que no sólo apreciaba mi sentido del humor sino que también comprendía mi propio dilema. Este terapeuta cometió dos errores: aceptar tratar a la familia sin ver al hijo y ofrecer terapia de pareja cuando no se la habían pedido. Era evidente que no había advertido la confabulación entre los padres y el hijo que le había permitido a este último estar ausente de las sesiones. El terapeuta trataba de estabilizar un sistema en función de las condiciones impuestas por la familia y no por él. Torpemente, contribuyó a que el sistema permaneciera intacto aceptando las condiciones de la pareja, o sea haciendo terapia sin el hijo. En cuanto a éste, empeoraba, en parte para independizarse y separarse de la familia; y el terapeuta trataba a la familia en un lugar mientras la acción se desarrollaba en otro. Le expliqué todo esto al terapeuta y él concordó con mi evaluación de la situación. Agregué que podría derivarme la familia una vez que hubiese terminado con la "terapia de pareja"; y que si yo recibía el caso no iniciaría el tratamiento a menos que el hijo participase. También le dije que finalmente el hijo empeoraría cada vez más, hasta que hubiera suficiente ansiedad en el sistema como para que la pareja no pudiese dejar de incluirlo en el tratamiento.

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PI SC AND O BAR RACU DAS

EVACUACION DE LA RESISTENCIA

Hay muchas maneras de detectar la resistencia durante la conversación telefónica inicial. A veces esta resistencia se manifiesta de una manera sutil; otras, no tanto. Una de mis expresiones de resistencia favorita es una llamada inicial desde un teléfono público. No sólo me gustan la dramaticidad, el misterio y la intriga de semejante llamado sino que aprecio también la tentativa de mi interlocutor de limitar la conversación a tres minutos. Esta persona nunca tiene una ficha más para prolongar la charla. Lo que hago en tales casos es explicarle que probablemente nuestra conversación se prolongará más de tres minutos y que le agradecería que me llamase desde una casa. Por algún motivo que ignoro, rara vez recibo la segunda llamada. Desde luego, es posible que el que llama sea pobre y no pueda llamar desde su domicilio; pero yo estoy seguro de que siempre es posible utilizar el teléfono de un pariente, un amigo o un vecino. Las personas con problemas que quieren iniciar un tratamiento no llaman desde una cabina telefònica-, ¡a menos que sean paranoides y crean que su tel éf ono está intervenido!

Hay también otra expresión de resistencia que aprecio: cuando el que llama trata de ponerme en aprietos interrogándome sobre mis títulos y mis antecedentes. Siempre respondo a estas preguntas ama blemente y por lo general eso basta. Las personas tienen derecho a saber algo acerca del futuro terapeuta. Por otra parte, debido al sistema de derivación dentro del cual trabajo, las personas que necesitan ayuda saben más de mí que yo de ellas. La mayoría de las derivaciones que recibo en la práctica privada proceden de colegas del Instituto Ackerman o de colegas que hacen psicoterapia individual y me derivan pacientes para hacer trabajo sistèmico. Cierto día mi interlocutora no sólo me acorralaba con preguntas sobre mi experiencia profesional sino que me preguntó también mi edad, temiendo que yo fuera demasiado joven para ocuparme del caso. No pude contenerme, le dije que efectivamente ella tenía razón, y se la mandé a un colega, de 75 años. Dos semanas después la mujer volvió a llamarme para solicitar una consulta y se que jó de que mi colega era demasiado viejo.

La resistencia a la psicoterapia puede ser evaluada por la calidad de la entrevista telefónica inicial, como también por algunas de las preguntas que el futuro paciente formula. A veces esta información se expresa en una forma sutil y no verbal; otras veces la resistencia es evidente. En alguna medida, la forma en que el terapeuta encara esta resistencia durante la primera conversación telefónica determina el resultado de la terapia.

SELECCION DE L AS FAMI LIAS RES IST EN I ES

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Una de las cosas que tengo en cuenta mientras recojo información durante la conversación telefónica es si la familia o el paciente están "maduros" para el tratamiento. Evalúo el grado de ansiedad y de desdicha del que llama y también si la ansiedad es mayor que la resistencia al cambio. Cuando hay más ansiedad que resistencia, le doy una cita. En caso contrario, no hago una cita sino que doy una explicación estratégica en el sentido de que a mi juicio la persona no está aún preparada para la terapia o que se deben cum plir otras condiciones antes de iniciarla. En otras palabras, dejo un tiempo más la fruta en el árbol de los sistemas de la familia, porque sé que a su debido tiempo la fruta madurará y la familia estará mejor dispuesta para la terapia. Hay muchas cuestiones vinculadas al terapeuta —y que nada tienen que ver con la familia— que lo im pulsan a trabajar con fruta aún verde. Por ejemplo, los terapeutas que se inician en la práctica privada tienen mayor propensión a tra bajar con fruta verde porque sus necesidades son diferentes de las de un terapeuta más experimentado. Por ejemplo: los principiantes pueden tener fantasías de rescate acerca de sus pacientes o tratar de salvar a una pareja porque están todavía vueltos hacia las relaciones de sus propios padres. Por otra parte, les aterroriza perder su primera o su única pareja (Bergman, 1984). Cuando empecé mi formación en el Instituto Ackerman, demoré varias semanas en recibir a mi primera pareja; después pasé el resto del año aterrorizado por perder esos casos. Después de todo, si "perdía" mis parejas era por mi culpa; además, y eso era más importante,aun, si las perdía ¿cómo podría hacer mi práctica? En otras palabras: debido a que yo debía "retener" a las parejas porque las necesitaba para mi entrenamiento, perdí buena parte de la ventaja necesaria para hacer psicoterapia, dado que mi necesidad de la pareja era mayor que su necesidad de mí. En estos casos la pareja se da cuenta de la situación y el terapeuta tiene escaso poder para inducir el cambio. Una pareja a la cual yo había tratado durante mi primer año de práctica volvió a verme unos cinco años después. Al terminar la sesión la esposa dijo: "Usted ha cambiado mucho. Me resultaba más simpático cuando lo vimos hace cinco años". Sospecho que la observación de esta señora no hacía alusión a un cambio en mi personalidad sino en mi manera de hacer terapia. En mi opinión, cuando ella se encontró con un verdadero terapeuta haciendo terapia, habría querido volver cinco años atrás, al atemorizado doctor Homeostato, más preocupado por gustar y por no perder sus familias que por inducir al cambio.

Quizá los terapeutas menos experimentados tengan que pasar por algunas de estas experiencias para darse finalmente cuenta de

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que están trabajando con fruta verde. Una de las cosas que yo puedo hacer tranquilamente, como terapeuta experimentado que soy, es dar por terminado el tratamiento; y eso, aun en la práctica privada, donde la primera consecuencia es una disminución de los ingresos. El terapeuta con experiencia sabe en qué momento un sistema está listo para el cambio y cuándo hay un atolladero del cual sólo la pareja puede salir. En este punto, debe tomar una decisión: seguir viendo a la pareja todas las semanas hasta que salgan del atolladero o despedirlos y decirles que vuelvan cuando estén dispuestos a cam biar. Los terapeutas que no están presionados por la necesidad de pacientes o de dinero pueden permitirse estas cosas. Los terapeutas que son capaces de reconocer la fruta madura y sólo trabajan con ella tienen mayores probabilidades de éxito, porque su control sobre la decisión de ver o no a una pareja maximiza su poder terapéutico. Además, es probable que vivan más, como tera peutas y como personas (véase el capítulo 8, "Sobrevivir como terapeuta"). ¿Y qué se puede decir de las cuestiones éticas implicadas en la decisión de un terapeuta de no ver a una familia? Para mí, no hay problema alguno porque no se plantea ninguna cuestión ética. Yo nunca decido rechazar a una familia. En la mayoría de los casos son las familias las que deciden rechazarme a mí y/o las condiciones que pongo antes de iniciar el tratamiento. Nunca rechazaré o me negaré a ver a una familia que satisfaga mis condiciones para la primera consulta. Por ejemplo, si una familia con un miembro psicòtico crónico me llama para iniciar un tratamiento, siempre estoy dispuesto a hacer una cita, si la familia acepta acudir a ella junto con los abuelos vivos por ambas partes. Si se cum ple esta condición,, veo a la familia. Si no, les digo que tendré mucho gusto en verlos cuando se cumpla esa condición. Si la familia dice que en ningún caso los abuelos acudirán, les digo que no puedo verlos hasta que lo hagan. Las familias que se niegan a aceptar las condiciones de! terapeuta para iniciar un tratamiento pueden buscar atención (u homeostasis) en otra parte; y de hecho lo hacen. Jamás se niega tratamiento a una familia, aunque a veces las condiciones impuestas por el terapeuta sean rechazadas por ella. Mi opinión es que los terapeutas de familia experimentados esta blecen sus condiciones de un modo que optimiza el cambio. Si la familia rechaza las condiciones, es asunto suyo; y desde luego, esas familias terminarán por encontrar un tratamiento que se adapte más a sus propias condiciones que a las de un terapeuta experimentado. A veces los terapeutas que trabajan en establecimientos asis-


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Iniciales tienen que enfrentar una cuestión diferente debido a que su empleador (el hospital o la clínica) ha aceptado trabajar con familias que no están listas para recibir tra tamiento. Un hospital privado, que obtiene ganancias, puede seleccionar familias que no están ansiosas pero que pagan una Cuota de seguro de salud bastante elevada. O bien puede suceder que un hospital o una clínica que necesitan disponer de un censo o de una estadística seleccionen a familias que no están preparadas; de este modo, el hospital o la clínica recibirán |¡i misma cantidad de dinero del presupuesto municipal que el año anterior. Los hospitales pueden inquietarse bastante cuando un tera peuta decide interrumpir el tratamiento de u n a familia, si esa interrupción reduce los ingresos del hospital. Esta es una vieja cuestión que aún turba mi idealismo adolescente, es decir, los sistemas de atención de la salud pública están atrasados porque sus incentivos están dirigidos hacia la "enfermedad". Si, por ejemplo, los hospitales y las clínicas recibieran una compensación adicional por tratamientos breves y eficaces, quizá se haría allí una terapia diferente. Lamentablemente, lo usual es que no se les pague por la eficiencia sino por la cantidad de horas-paciente de "atención" que se brinda. Mientras no se reviertan tales incentivos los terapeutas que trabajan en estos establecimientos tendrán que enfrentarse con familias que no están preparadas para cambiar. En este punto tal vez sea conveniente hacer referencia al estudio en el cual se hospitalizó a la mitad de los esquizofrénicos, mientras que los demás fueron tratados como pacientes ambulatorios per un equipo de intervención drástica (Pittman, Flomenhaft, DeYoung, Kaplan y Langsley, 1966). Los datos hallados indicaron que los no hospitalizados tenían un índice de recurrencia el 50% menor calculado según el número de días pasados en un hospital después de la nueva internación. Inmediatamente después de la publicación de este informe, Pittman fue despedido. No está bien trabajar para un hospital y obtener semejantes resultados. Los hospitales no pueden trabajar tranquilamente con este tipo de datos; por lo tanto, necesitaron cuestionar los datos, el tratamiento hospitalario o los autores. En este caso se cuestionó a los autores del estudio, pero afortunadamente no se negaron los datos. Para los que trabajan en sistemas hospitalarios no es novedad que por lo general se anteponen las necesidades del hospital al tra bajo clínico. Los resultados finales conllevan con frecuencia enorme frustración, poco poder terapéutico, escaso progreso clínico v. > largo plazo, desaliento de los terapeutas. Aunque me conduelo de los terapeutas de los organismos

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que están trabajando con fruta verde. Una de las cosas que yo puedo hacer tranquilamente, como terapeuta experimentado que soy, es dar por terminado el tratamiento; y eso, aun en la práctica privada, donde la primera consecuencia es una disminución de los ingresos. El terapeuta con experiencia sabe en qué momento un sistema está listo para el cambio y cuándo hay un atolladero del cual sólo la pareja puede salir. En este punto, debe tomar una decisión: seguir viendo a la pareja todas las semanas hasta que salgan del atolladero o despedirlos y decirles que vuelvan cuando estén dispuestos a cam biar. Los terapeutas que no están presionados por la necesidad de pacientes o de dinero pueden permitirse estas cosas. Los terapeutas que son capaces de reconocer la fruta madura y sólo trabajan con ella tienen mayores probabilidades de éxito, porque su control sobre la decisión de ver o no a una pareja maximiza su poder terapéutico. Además, es probable que vivan más, como tera peutas y como personas (véase el capítulo 8, "Sobrevivir como terapeuta"). ¿Y qué se puede decir de las cuestiones éticas implicadas en la decisión de un terapeuta de no ver a una familia? Para mí, no hay problema alguno porque no se plantea ninguna cuestión ética. Yo nunca decido rechazar a una familia. En la mayoría de los casos son las familias las que deciden rechazarme a mí y/o las condiciones que pongo antes de iniciar el tratamiento. Nunca rechazaré o me negaré a ver a una familia que satisfaga mis condiciones para la primera consulta. Por ejemplo, si una familia con un miembro psicòtico crónico me llama para iniciar un tratamiento, siempre estoy dispuesto a hacer una cita, si la familia acepta acudir a ella junto con los abuelos vivos por ambas partes. Si se cum ple esta condición, veo a la familia. Si no, les digo que tendré mucho gusto en verlos cuando se cumpla esa condición. Si la familia dice que en ningún caso los abuelos acudirán, les digo que no puedo verlos hasta que lo hagan. Las familias que se niegan a aceptar las condiciones del terapeuta para iniciar un tratamiento pueden buscar atención (u homeostasis) en otra parte; y de hecho lo hacen. Jamás se niega tratamiento a una familia, aunque a veces las condiciones impuestas por el terapeuta sean rechazadas por ella. Mi opinión es que los terapeutas de familia experimentados esta blecen sus condiciones de un modo que optimiza el cambio. Si la familia rechaza las condiciones, es asunto suyo; y desde luego, esas familias terminarán por encontrar un tratamiento que se adapte más a sus propias condiciones que a las de un terapeuta experimentado. A veces los terapeutas que trabajan en establecimientos asís-

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tenciales tienen que enfrentar una cuestión diferente debido a que ti empleador (el hospital o la clínica) ha aceptado trabajar con familias que no están listas para recibir tratamiento. Un hospital privado, que obtie ne ganancias, puede selecci onar familias que no están ansiosas pero que pagan u

O bien puede suceder que un hospital o una clínica que necesitan disponer de un censo o de una estadística seleccionen a familias que ni) están preparadas; de este modo, el hospital o la clínica recibirán la misma cantidad de dinero del presupuesto municipal que el año •interior. Los hospitales pueden inquietarse bastante cuando un tera peuta decide interrumpir el tratamiento de una familia, si esa inteinterrupción reduce los ingresos del hospit al.

Esta es una vieja cuestión que aún turba mi idealismo adolescente, es decir, los sistemas de atención de la salud pública están .1 atrasados porque sus incentivos están dirigidos hacia la "enferm edad". Si, por ejemplo, los hospitales y las clínicas recibieran una compensación adicional por tratamientos breves y eficaces, quizá se haría allí una terapia diferente. Lamentablemente, lo usual es que no se les pague por la eficiencia sino por la cantidad de horas-paciente de "ate nc ió n" que se brinda. Mientras no se reviertan tales incentivos los terapeutas que trabajan en estos establecimientos tendrán que enfrentarse con familias que no están preparadas para cambiar. En este punto tal vez sea conveniente hacer referencia al estudio en el cual se hospitalizó a la mitad de los esquizofrénicos, mientras que los demás fueron tratados como pacientes ambulatorios per un equipo de intervención drástica (Pittman, Flomenhaft, DeYoung, Kaplan y Langsley, 1966). Los datos hallados indicaron que los no hospitalizados tenían un índice de recurrencia el 50% menor calculado según el número de días pasados en un hospital después de la nueva internación. Inmediatamente después de la publicación de este informe, Pittman fue despedido. No está bien trabajar para un hospital y obtener semejantes resultados. Los hospitales no pueden trabajar tranquilamente con este tipo de datos; por lo tanto, necesitaron cuestionar los datos, el tratamiento hospitalario o los autores. En este caso se cuestionó a los autores del estudio, pero afortunadamente no se negaron los datos. Para los que trabajan en sistemas hospitalarios no es novedad que por lo general se anteponen las necesidades del hospital al tra bajo clínico. Los resultados finales conllevan con frecuencia enorme frustración, poco poder terapéutico, escaso progreso clínico y, a largo plazo, desaliento de los terapeutas. Aunque me conduelo de los terapeutas de los organismos

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públicos, que tienen que tratar a todas las familias, ellos tienen más oportunidades de lo que parece. En estas instituciones hay casi siempre más gente que "solicita" tratamiento que terapeutas para tratarla; y de entre esta población con frecuencia los terapeutas pueden elegir. En tales casos, la selección de familias y pacientes individuales puede basarse, en parte, en las cuestiones de resistencia que expuse en este capítulo. Ello puede dar por resultado que se trabaje sobre todo con las familias más resistentes y difíciles, pero que pueden ser también las más ansiosas y por lo tanto las mejores preparadas para el cambio. Cierta vez recibí un llamado de una colega que me aprecia: quería derivarme una familia por diversas razones. La familia no quería ser tratada por una mujer ni por un psicólogo y asistente social; querían un "doctor". La derivación se debía también a que mi colega sabía que a mí me gusta tratar a familias resistentes. Cuando me enteré de todas las condiciones que la familia exigía del terapeuta me di cuenta de que antes de comenzar el tratamiento habría algunas escaramuzas. (Me refiero a las maniobras de la familia por un lado y del terapeuta por el otro para obtener el control de la terapia. Muchas veces estas maniobras son necesarias antes de que una familia comience realmente su tratamiento.) Poco tiempo después recibí, a través de mi mensajería, un llamado de uno de los miembros de la familia, una joven que estaba terminando su residencia en psiquiatría. Había dejado cinco teléfonos y varios códigos de radiollamada; explicó que estaba muy ocupada y que sería difícil localizarla. Dejé mensajes en tres de los números. Una semana después (el tiempo de demora en llamar me indica el nivel de ansiedad de la familia) nos pusimos finalmente en contacto y tuvo lugar la conversación telefónica inicial. La joven residente empieza diciendo que quiere una terapia para sus padres y su hermano, esquizofrénico paranoide desde hace diez años. El hermano vive con los padres, que son personas de edad, y ella quiere el tratamiento porque le gustaría ver a su hermano recuperado antes de que los padres mueran. (En efecto, la mujer no tiene intención de ocuparse de su hermano después de la desaparición de los padres, lo cual no es una buena señal en el sentido del cambio.) A continuación la joven comete torpemente un error fatal: me dice que quiere estar segura de que, si la terapia comienza, sus padres no se enterarán de que ella está en terapia individual desde hace dos años. Le explico que, en mi opinión, no hay en la familia suficiente ansiedad como para que se produzca un cambio. Sugiero que les diga a sus padres que está haciendo terapia, de modo que la ansiedad del sistema familiar aumente, lo cual es necesario para que sea posible un tratamiento exitoso. Dos semanas después la joven me llama y me dice que ya les ha informado a sus padres acerca de su terapia y me pide una consulta con toda la familia. Yo respondo que consiga que otro miembro de la familia me lo pida.


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Una semana después recibo un llamado de la madre, que quiere saber cuáles son mis honorarios. Se lo digo y ella desaparece por unos días, para averiguar cuánto cubre el seguro de salud. (Averiguar honorarios es una expresión más del bajo nivel de ansiedad de la familia.) Por último llega toda la familia para la consulta; inmediatamente el padre objeta la grabación en videotape, aunque yo se lo había advertido a la hija y le había pedido que se asegurara de que todos aceptarían. Como no estoy dispuesto a tratar a esa familia sin grabar, debido a que se trata de una familia difícil, les digo que no puedo iniciar la sesión. Entonces la familia se trenza en una feroz discusión acerca de si la sesión empezará o no; el padre sigue negándose a permitir el video y los demás tratan de convencerlo de que firme la autorización. Yo ya les había informado a la familia que la sesión no podría empezar sin que todos firmasen el formulario. El altercado familiar termina cuando la hija, enfurecida con el padre, sale histéricamente de la habitación. Entonces la familia paga dos horas de consulta y se va. Al día siguiente llama la madre y me dice que mis honorarios son demasiado elevados, dado que la sesión no se había realizado. Le explico que les había reservado un turno y que lo que ellos están pagando es mi tiempo. Una semana después llama la hija para disculparse por el altercado familiar y por su arranque. Unas dos semanas después me llama el hermano y me pregunta si yo no podría considerar la posibilidad de hacer la sesión sin grabar. (Yo estaba convencido de que sería difícil hacer cambiar a esta familia, y ya que ye no trabajaría ni con un colaborador ni en equipo, necesitaba por lo menos el videotape para mostrárselo a un colega en caso de que, como era probable, me estancara.) Las familias que realmente quieren ser ayudadas no se molestan por la grabación en video, puesto que sólo se la usa para fines profesionales y de consulta.

Supongo que la familia volverá a llamarme cuando esté preparada para cambiar.

Durante todo un año de los ocho en que trabajé con un equipo estratégico tratando sólo familias "resistentes", practicamos la "pérdida" de familias. Cuando había dudas acerca de si se debería o no ver a una familia, con frecuencia no la veíamos sino que le dábamos un mensaje estratégico. Mientras más practicábamos esta modalidad de no ver a ciertas familias, más poder o influencia terapéutica teníamos. En muchos casos una familia se mostraba más dispuesta a iniciar el tratamiento después de que yo había rehusado verla. Creo que el temor de un terapeuta a perder familias le hace perder poder tera péutico y evita que el sistema cambie. Cuando un terapeuta teme perder una familia y tiene, por lo tanto, escasa influencia terapéutica, realimenta torpemente un cuidado superficial en vez de hacer tratamiento. Sólo cuando la familia necesita al terapeuta más que éste a la familia, el cambio se da en condiciones óptimas.

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Acudió a nosotros una pareja para intentar cambiar a su hijo de 30 años de edad, psicòtico crònico que había pasado los últimos once años entrando y saliendo de hospitales. El muchacho vagaba por la casa vestido con harapos y prefería dormir en el garaje a hacerlo en su cuarto. Rechazamos la solicitud de la familia para hacer un tratamiento y después la consulta y le mandamos el siguiente mensaje: Es evidente para nuestro equipo, según la información recabada en la consulta, que Matthew (el hijo psicòtico) es básicamente un abuelo de 80 años aprisionado en un cuerpo de 30. Matthew no sólo funciona emocionalmente como el padre que sus padres tanto extrañan sino que también actúa como un jubilado de clase media, y lo parece. Sus ingresos provienen del seguro social y sus hijos (sus padres) le dan dinero; migra como un pinzón de las nieves jubilado, que se dirige hacia el Sur después de las fiestas de fin de año y regresa a Nueva York para Pascua. Sus necesidades de comida, abrigo y vivienda son limitadas y su excentricidad e incipiente senilidad son adecuadas a su edad. El padre y la madre se sienten intranquilos y frustrados cuando tratan de lograr que Matthew actúe como un muchacho de 30 años, sin darse cuenta de que ambos necesitan a este amado padre de 80 años de edad. Es evidente que el padre y la madre deben aprender a estimar, amar y respetar a Matthew como a su padre, en lugar de tratar de modificar su comportamiento. Pensamos, en consecuencia, que el padre y la madre deberían cesar sus intentos de hacer cambiar a Matthew y, por el contrarío, honrar y respetar a su amado padre de 80 años y disfrutar de su compañía. Cuando el padre y la madre traten como todos los años en la época de vacaciones, de hacer cambiar a Matthew, recomendamos a la familia que llame al doctor Bergman, quien tendrá el placer de ayudar al padre y a la madre a llorar a su hijo de 30 años, como también de ayudarlos a aprender a disfrutar más de la compañía de un anciano de 80. Atentamente, El equipo de Terapia Breve

Esta es la carta que le entregamos a la familia y le enviamos a Matthew (ya que él no asistió a la sesión). No hubo necesidad de ver a esta familia porque había poca ansiedad en el sistema. Por lo tanto, renunciamos a verla y les dejamos en cambio un mensaje estratégico. Sospecho que la carta aumentó la tensión en la familia y quizás impulsó a Matthew a cambiar. Si Matthew no cambió y el sistema volvió a agitarse, estoy seguro de que los padres se dieron cuenta de que nosotros no los veríamos hasta que hubiera más presión en el sistema o hasta que ellos estuviesen realmente hartos de su bebé de 30 años y "verdaderamente" dispuestos a ayudar a este chico a crecer. Sería útil e instructivo que los hospitales y clínicas dieran a todos sus terapeutas una especie de año sabático de residencia durante


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el cual les estuviera permitido perder familias. Sólo entonces podrían empezar a apreciar el poder que ellos y la terapia pueden llegar a tener cuando se decide, estratégicamente, perder familias. Qué miembros de la familia son invitados a la primera sesión

Una de las experiencias más perturbadoras que he tenido a lo largo de mi formación como terapeuta de familia es la cuestión de a cuáles miembros de la familia invitar a la primera sesión. Recordaba a Cari Whitaker diciendo que se necesitaban tres generaciones; a Jay Haley proponiendo invitar a todos los que viven en la casa; y a Murray Bowen sugiriendo llevar a la persona más fuerte o motivada de la familia. Lo q ue entendí, después de varios años de traba jo clínico, es que los tres tienen razón. Hay cuestiones complicadas im plícitas en la selección de familias y en "invitar" a las familias resistentes a iniciar un tratamiento. Una vez que se ha obtenido la información clínica por medio de la llamada telefónica inicial y se han completado las maniobras previas al tratamiento para tomar posiciones, el paso siguiente consiste en decidir a qué miembros de la familia resistente se invitará a la primera sesión. En este punto se toman decisiones importantes., A quién se invita, la reacción de la familia ante la invitación, como así también la reacción del terapeuta ante la familia son cuestiones que determinarán, en parte, si el tratamiento ha de empezar y cuál será el resultado que se obtenga. Cuando hay síntomas graves tales como psicosis, anorexia, depresión suicida o cronicidad de un síntoma, yo no entrevisto a la familia a menos que todas las personas que viven en la casa estén dispuestas a asistir a la primera sesión. Evidentemente, en esta cuestión el terapeuta debe tomar una decisión; tal vez algunos estén dis puestos a trabajar con menos que "un mazo de naipes completos" (es decir, todas las personas que viven en una casa). Pero cuando en una familia hay un síntoma grave o crónico, prescindir de alguno (o algunos) de los habitantes de la casa le resta al terapeuta poder, flexi bilidad e información para ayudar a la familia a cambiar. Cuando el terapeuta resuelve trabajar sin algunos familiares, invariablemente la eficacia terapéutica disminuye porque sólo se le permite al terapeuta ver a la parte del sistema familiar que la familia decide mostrar. Por ejemplo: cuando uno o varios de los hijos que viven en la casa "se niegan" a asistir a la primera sesión, es porque están confabulados con los padres o los abuelos y se les indica que 110 asistan. Cuando el terapeuta accede a ver sólo a una parte de la

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familia se convierte en cómplice de la confabulación familiar. En estos casos los terapeutas no juegan con todo el mazo de cartas. Las familias que desean iniciar el tratamiento se las arreglan para llevar a todos los familiares a la primera sesión. Y las que no pueden

o no desean hacerlo necesitan tiempo para madurar; todavía no están preparadas para el tratamiento. Trabajar sólo con algunos de los familiares reduce no sólo la flexibilidad terapéutica sino también la eficiencia clínica necesaria para hacer cambiar a las familias difíciles. Mientras más familiares hay en una sala, más información se recoge acerca del funcionamiento del sistema familiar. Además, cuando todos están presentes es posible hacer numerosas intervenciones, rituales e interpretaciones. En resumen: al trabajar con una familia resistente que presenta síntomas graves o crónicos, la probabilidad de efectuar un cambio sin ver a todos los familiares —al menos en la entrevista inicial— es mínima. Entrevistar sólo a algunos da por resultado una confabulación entre el terapeuta y la familia, lo que a su vez hace que el tera peuta estabilice a la familia en vez de modificarla. Es necesario recordar que la negativa de un terapeuta a realizar la primera sesión sin la presencia de todos siempre le deja a la familia la posibilidad de ver a un terapeuta que aceptará sus condiciones. Muchas veces la familia sale en busca del terapeuta que se adaptará a ella. Lo que importa es que el terapeuta serio, a quien le interesa cambiar la situación y no estabilizarla, no tiene por qué —ni ética ni clínicamente- adaptarse al plan de la familia. La situación se complica cuando el paciente identificado tiene entre 20 y 40 años de edad y todavía vive en la casa paterna. Quizás haya otros hermanos que ya vivan en sus propias casas. Cuando los hermanos no sintomáticos viven relativamente cerca —a una distancia que no les impida viajar para una sesión— es conveniente que asistan a la primera sesión. Cuando hay muchos hermanos, todos desparramados por el país, suelo insistir en que la primera sesión incluya a los padres, al paciente identificado y por lo menos a uno de los hermanos "no sintomáticos". Mientras más hermanos no sintomáticos puedan asistir, más información y mayor dominio tera péutico habrá en la sesión. Hay muchos motivos para insistir en la inclusión de por lo menos un hermano no sintomático. Con frecuencia nos damos con una situación en la cual el síntoma crónico es exhibido por el último pájaro del nido; y nos enteramos que los padres lian estado luchando heroicamente durante los últimos 15 años para "ayudar" a este "último pájaro" a crecer y abandonar el nido. Esta prolongada his-


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loria familiar incluye también un relato pormenorizado de las victorias de la familia sobre numerosos profesionales de la salud. Cuando uno entrevista a este trio, las explicaciones, declaraciones, lágrimas y respuestas que intercambian se asemejan a una antigua pieza de teatro representada más de 500 veces. Este triángulo parece "congelado", estereotipado e inflexible. Las posibilidades de introducirse en esta familia para descubrir informaciones importantes son mínimas. De algún modo la inclusión de otro hermano modifica este sistema congelado, pone al descubierto la representación y da más posibilidades al terapeuta de penetrar en la familia, obtener información y cambiar el sistema con intervenciones que incluyan al hermano no sintomático. (Uno prácticamente "ve" aumentar el nivel de ansiedad cuando se sugiere la inclusión del hermano no sintomático. Este aumento de la ansiedad confirma la suposición de que este hermano es necesario para que pueda producirse un cambio en la familia congelada.) Así como el triángulo final (madre, padre, PI [paciente identificado] ) fu e congelándose cada vez más a medida que los hijos mayores abandonaban la casa paterna, se va haciendo cada vez más tratable gracias a la inclusión de otros hermanos en la sesión inicial del tratamiento. Mientras mayor sea el número de hermanos adicionales, más fluido será este triángulo final y congelado y, por lo tanto, más oportunidades se presentarán para inducir el cambio terapéutico. Así, al trabajar con un sistema crónico en el cual hay dos o más hermanos, la inclusión de uno no sintomático es requisito previo para la primera sesión del tratamiento. La relación fraterna es especialmente importante cuando hay sólo dos hermanos: uno, el PÍ; y el otro, una persona que vive lejos de los padres, está casada, tiene hijos y lleva una existencia satisfactoria. Es como si hubiera un chivo emisario y un niño bueno. Y a menudo existe una complementación metafórica entre los "síntomas" de los dos hijos, como por ejemplo cuando uno es un psicòtico reconocido y el otro tiene título de psiquiatra, psicólogo o asistente social. Con estas familias el tratamiento comienza por lo general con el triángulo congelado, con la esperanza de que finalmente el otro hermano se incorporará ai tratamiento, por lo menos para una consulta. Cuando entra en escena este hermano no sintomático, el sistema parece modificarse inmediatamente. Entonces es usual dar alguna indicación que incluya al hermano no sintomático. Una de las principales ventajas de tener al hermano en la sesión es que el terapeuta puede ponerlo al mismo nivel que el PI. Por lo general

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PI SC AND O BAR RAC UDAS

la indicación que se hace a la familia muestra cómo ambos hijos, cada uno a su modo, están protegiendo a los padres. La experiencia indica también que el hermano casi nunca asiste a la primera sesión. La familia busca toda clase de pretextos para excluir a esta persona. Sin embargo, una vez que ha empezado el tratamiento y el terapeuta ha logrado reunir a la familia, las pro babilidades de lograr que la familia incorpore al hermano no sintomático aumentan considerablemente. Yo podría agregar que no tener nunca oportunidad de ver a este hermano, o a la familia con él, minimiza las oportunidades de hacer más flexible este sistema y, por lo tanto, de inducir el cambio.

LAS

MANIOBRAS

PREVIAS

A

LA

PRIMERA

SESIÓN

Una vez que ha tenido lugar la conversación telefónica inicial y se han establecido las condiciones en las cuales los miembros de la familia acudirán a la primera sesión, las maniobras previas al tratamiento están lejos de haber terminado. Algunas familias son muy emprendedoras y disponen de numerosos medios para im pedir el acceso a la primera sesión. Una familia muy caótica, compuesta por una madre maníaco-depresiva, su hijo de 10 años (qu e acababa de ser expulsado de un internado por "imposible") y los padres de la madre, fueron entrevistados por un colega mío, experimentado y de elevada calificación profesional. La familia lo derrotó en 40 minutos y él me derivó el caso porque sabía que a mí me gustan este tipo de desafíos.

Se hizo una cita con esta familia; pero tres horas antes de la primera sesión recibí un llamado telefónico de la madre. Me dijo que tanto ella como sus padres estaban dispuestos a asistir a la primera sesión pero que el chico se negaba a ir. Quería saber qué debía hacer. Le dije que lo agarrara y lo llevara a la sesión. Ella respondió que el "niño" pesaba 100 kg y que por lo tanto no podría levantarlo. Le aconsejé alquilar una ambulancia y dos enfermeros fornidos y llevar el niño a la sesión. Entonces ella me preguntó si ese procedimiento era habitual en el Instituto en casos como el suyo, y yo respondí: "sí". Después la señora quiso averiguar si su seguro de salud cubría los gastos y yo contesté que lo ignoraba. Esta familia llegó a tiempo y viajaron en subterráneo.

En este caso, lo que yo hice fue desbloquear a la familia. Me adherí firmemente a la "lógica" de la razón que invocaban para no asistir, y la llevé hasta sus últimas consecuencias, hasta lograr que mi lógica fuese más poderosa que la del bloqueo inicial. A un nivel,


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esta familia quería iniciar la terapia; pero al mismo tiempo, le temían al cambio. Una vez neutralizada la resistencia, pudieron asistir. Otra maniobra de resistencia previa con la que me he enfrentado a menudo gira alrededor de la fecha y la hora de la primera sesión. Se le ofrece a la familia una hora, y no pueden. Otro día, es imposibl sible. e. Es absolutame absol utamente nte sorprende sorpr ende nte cómo una familia puede vivir en una casa caótica y en un ambiente insoportable, pedir una entrevista con un terapeuta y después sentirse imposibilitada de asistir por causa de un compromiso previo trivial: una sesión de gimnasia, una partida de naipes, etc. Después que la familia rechaza dos fechas posibles se les dice que recién podrán tener un nuevo tumo dos o tres meses después. Entonces la mayoría acepta la primera fecha.

Otra variante de la resistencia se produce cuando la familia hace la cita y no asiste a ella. Eso sí, llaman por p or telé te léfo fono no,, casi siempre menos de una hora antes de la entrevista, y dan alguna excusa. Cuando la familia pide otro turno se los doy para un mes después. Si cancelan esta segunda entrevista, fijo la próxima para dos meses más tarde. Una de las familias que estábamos tratando y que había cancelado varios turnos, nos acusó de castigarlos con intervalos cada vez más largos entre las consultas debido a sus frecuentes cancelaciones. Les dijimos que no se trataba en absoluto de eso, sino que eran nuestros propios compromisos los que determinaban los intervalos de tiempo entre sesiones. Normalmente las familias que cancelan con frecuencia pretenden determinar ios intervalos entre sesiones, ya que saben muy bien cómo evaluar la dosis de cambio que el sistema familiar puede tolerar. Esto impide toda lucha potencial por el poder entre el terapeuta y la familia. Los terapeutas deben ser respetuosos del hecho de que sea la familia la que determine los intervalos entre cada sesión (si cancelan con frecuencia) y deben reconocer también que es por ese medio que envían al terapeuta un mensaje acerca de la urgencia (o la lentitud) con que el tratamiento debe avanzar. RESUMEN

En este capítulo se han mencionado algunas de las cuestiones involucradas en el reconocimiento y la selección de familias resistentes para brindarles tratamiento. Hay un número infinito de maneras en que estas familias se resisten al tratamiento, así como

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un infinito número de maneras en que el terapeuta puede enfrentar esta resistencia. Es importante que el terapeuta distinga entre lo que es resistencia y lo que no lo es; y que actúe en consecuencia. Recién cuando se han establecido y considerado estas diferencias puede comenzar un tratamiento eficaz de una familia resistente.

CAPITULO 2

CAPTAR FAMILIAS

En este capítulo se abordarán algunos de los problemas implícitos en el complicado proceso de la captación de familias resistentes. Algunos de estos problemas se me presentan con claridad y los encuentro relativamente fáciles de dilucidar. Pero hay otras cuestiones que son ambiguas, oscuras y de naturaleza analógica; por lo tanto, a veces las explicaciones lineales y racionales sólo se aproximan a lo que trato de describir. Cuando una familia, resistente o no, inicia un tratamiento, empieza a formarse una relación entre ella y el terapeuta. La forma en que esta relación se desarrolle dependerá en parte de lo que el terapeuta haga y de lo que la familia muestre. La palabra está tomada del trabajo del Grupo de Milán, donde se hace una distinción entre lo que es y lo que se muestra (Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata, 1978). El G ru po de Milán Milán da a ente en tend nd er que con frecue fre cuenci nciaa lo que qu e una familia muestra es una maniobra o una actitud hacia afuera, y no necesariamente lo que la familia es o lo que realmente siente o piensa. Pensar en estos términos ayuda al terapeuta a mantenerse fuera del sistema familiar y le posibilita una mejor comprensión del tratamiento y un mayor control sobre él. Ahora bien, hay muchas actitudes terapéuticas posibles. Las que el terapeuta elija influirán en parte sobre la forma en que la relación entre el terapeuta y la familia se definirá inicialmente y se desarrollará a lo largo del tiempo. Además, parte del proceso de definir la relación entre terapeuta y familia implica incorporar a la familia al tratamiento. También aquí el terapeuta tiene numerosas opciones. A continuación se examinan con más detalles algunas de ellas.

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PI SC ANDO BARRAC UDAS "UNIRSE" PERO CONSERVANDO LA METAPOSICION CON EL SISTEMA

Cuando empiezo a trabajar con una familia resistente me uno activamente a ella de todas las maneras posibles. Utilizo aquí la expresión "unirse" de un modo muy similar al de Minuchin (1974). Es decir, busco las oportunidades de vincularme a la familia. En mi opinión, mientras más me uno y vinculo con la familia, y más vinculada a mí se siente ésta, más poder tendré para ayudarla a cambiar. Esta manera de trabajar es también similar a la de Milton Erickson (Haley, 1967). Por otra parte , mient ras men os vinculado me sienta con la familia —y ella conmigo— menor influencia tendré. Cuando dirijo la entrevista inicial trato de unirme a la familia por todos los medios posibles. A medida que la familia despliega su propia historia subrayaré todas las similitudes entre ella y yo. Estas similitudes pueden implicar un pasado similar (por ejemplo, haber nacido y haberse criado en Brooklyn y tener la misma posición económica y social); una estructura familiar parecida (el orden de nacimiento de los hijos, por ejemplo); intereses, gustos y nivel cultural semejantes. Además aprovecharé también las oportunidades de unirme afectivamente a los miembros de la familia poniendo en evidencia similitudes en aspectos que poseen un elevado grado de afectividad; por ejemplo, si un miembro de la familia tiene un sentido del humor algo extravagante, como el mío, o si hace jazz, es un gourmet o le gusta cocinar. Además, hay expresiones de unión que no son verbales: es posible transmitirle sin palabras a uno de los miembros de la familia que uno realmente entiende lo que está diciendo o los esfuerzos que hace. Unirse a la familia es necesario pero no suficiente. Esta unión puede combinarse con estrategias para inducir el cambio, sobre todo al trabajar con familias resistentes. Los terapeutas deben aprender a vincularse con las familias, a unirse con ellas, pero permaneciendo al mismo tiempo emocionalmente ajenos, en una posición que podría denominarse "metaposición". No deben enredarse en la afectividad familiar. Esto puede parecer contradictorio pero no lo es. Es posible aprender a vincularse afectivamente con la familia, manteniendo al mismo tiempo una distancia que ponga al terapeuta a salvo del poderoso sistema emocional de la familia, con su potencial capacidad de rodearlo o inmovilizarlo. Hay muchas maneras de mantenerse en una metaposición res pecto de una familia. Una de ellas consiste en considerar a los actos de provocación de la familia hacia el terapeuta como maniobras - d e homicidio, de suicidio, de matricidio o de ca st ra ci ón - (Palaz-

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/oli y otros, 1978). Si el terapeuta considera a estos hechos como maniobras es menos probable que se deje sobresaltar o engañar por ellos; en consecuencia, podrá comprender el sistema familiar en sus propios términos y no en ios de la familia. O sea que una de las maneras de mantenerse apartado es considerar a las maniobras emocionales exactamente como eso, y no como "lo real". Una maniobra típica de las familias de esquizofrénicos se expresa en la frase: "Doctor, no podremos hacer eso sin usted", En estos casos el terapeuta debe haberles explicado previamente a los padres que deben ponerse de acuerdo con él acerca del siguiente paso a dar con su hijo (o hija) y estar dispuestos a actuar en consecuencia. Muchas veces el paso siguiente consiste en que el hijo (o hija), ya adulto, se vaya de la casa paterna, como debería haber hecho años antes. Tan pronto como los padres concuerdan con que sería mejor para el hijo vivir solo, éste empeora y trata de volver a la casa por cualquier medio. Inmediatamente se inicia un juego en el cual el terapeuta no debe entrar. Uno de mis pacientes, al que se le dijo que ya era tiempo de que busrara un departamento para vivir solo, "representó" psicosis, daño cerebral v una conducta grosera, descuidada, más bien propia de un vagabundo; empezó n ir a las casas de los amigos de sus padres a pedir dinero, ropa, comida, etc. Los padres entraron en pánico; me llamaban todos los días pidiendo ayuda. Preguntaban: ¿Pero tiene realmente una lesión cerebral? ¿No irá a cometer un crimen? ¿No será peligroso que ande vagando por las calles? Mis Instrucciones a los padres no se modificaron y yo me mantuve en mi metaposlción respecto del sistema; es decir, les pedí que mantuvieran su compromiso y que hicieran lo que habían prometido, hasta que su hijo dejara de comportarse de ese modo . Desde lueg o, la otra cosa que pod ían hacer era llevarlo de vuelta a la casa, lo que - e n el fo

Mientras más desesperados se sentían los padres a medida que su hijo empeoraba, más recurrían a mí pidiendo instrucciones. Ahora bien, ellos sabían lo que debían hacer, pero emocionalmente lo estaban pasando muy mal porque: I) nunca habían establecido fronteras o límites para este hijo; y 2) porque si realmente se unían y ponían esos límites -aceptando sus consecuencias— el hijo crecería y se irla, dejándolos solos por primera vez en 30 años. De allí entonces que esta pareja hubiera hecho un gran esfuerzo durante mucho tiempo para discrepar acerca de su papel de padres, manteniendo así a su último pichón en el nido. Aunque comprendía lo doloroso que era esta situación para los padreé, yo tenía que mantenerme fuera de la emotividad de la familia porque: 1) mi consigna era que a partir de ese momento ellos podían hacer lo que quisieran con su hijo, siempre que estuvieran de acuerdo; y 2) mientras más tiempo los padres pudieran mantener al hijo fuera de la casa, y mientras más tiempo

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PI SC ANDO BARRACUDAS

pudiera el hijo estar fuera, más fácil sería para éste crecer, y más fácil para los padres avanzar hasta la siguiente etapa de su propio desarrollo.

Otra manera de mantenerse apartado del sistema familiar es tener una filosofía de la vida que lleve a no tomarse demasiadas cosas en serio. Cuando los terapeutas se dejan atrapar por la mortífera gravedad de los problemas de la familia, pierden su metaposición y, por lo tanto, su eficacia como terapeutas. Otras maneras de mantenerse al margen se vinculan con el problema de sobrevivir como terapeuta (véase el capítulo 8). CAPTACION POR MEDIO DEL JIU-JITSU

Yo dirigía un taller de terapia breve con familias resistentes; en uno de los intervalos una participante se me acercó y me dijo que a ella le parecía que yo "seducía" a las familias difíciles para que iniciaran tratamiento. Hizo este comentario después de que yo pasé un videotape de una familia que era muy fusionada, intensa, agresiva, censuradora, violenta, es decir "terrible", tanto para cada uno de sus miembros como para el terapeuta. La alumna agregó que la "seducción" consistía en que yo permanecía en la sala junto con la familia, a pesar del ambiente terrible, con un aire tan tranquilo como si todos estuviéramos tomando el té y yo dijera de pronto: "Por favor ¿podría alcanzarme las tostadas?" Aunque no creo que la palabra "seducción" sea la más adecuada, esta alumna dio en el clavo. Yo prefiero usar el término jiu-jitsu para describir mi respuesta a las terroríficas maniobras de una familia. Este término ha sido usado también por mi terapeuta favorito, Cari Whitaker, quien explica cómo los buenos estudiantes de psicoterapia suben a lo largo del tiempo la escalera de las artes marciales, desde el yudo, pasando por el jiu-jitsu, hasta el akedo (Whitaker, 1972). El jiu-jitsu es un arte marcial en el cual uno utiliza la fuerza y el peso del adversario para derrotarlo. Se necesitan unos 20 años para dominarlo física y mentalmente. En terapia, es un intento por parte del terapeuta de sacar ventaja de una situación de elevada ansiedad reduciendo algo la ambivalencia respecto del tratamiento y haciendo descender el nivel de resistencia de la familia. El jiu jitsu es una actitud. La resistencia de la familia al tratamiento se lanza contra el terapeuta y éste elude el golpe o simplemente se

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hace a un lado, lo cual da por resultado que el impulso de la familia contra el tratamiento la precipite en brazos del terapeuta. Aunque nunca antes estudié jiu-jitsu y me crié en Brooklyn y no en Tokio, pienso que en realidad hice, en mi familia de origen, un aprendizaje que duró 18 años. Provengo de una familia muy fusionada y ruidosa, donde no se quiere decir lo que se dice y con frecuencia no se expresa abiertamente lo que se experimenta y se siente. Por el contrario, tanto la interioridad de los miembros de la familia como la definición de las relaciones entre ellos están camufladas por alaridos, acusaciones, ataques y barullo en general. Un ingeniero diría de este sistema que tiene un ruido enorme y muy pocas señales. Como consecuencia de mi formación en esta escuela aprendí muy pronto en mi vida a escuchar más la música que la letra de la ópera familiar, y sobre todo a prestar atención sólo a la música cuando hay una contradicción entre ésta y la letra. En otras palabras, para mí, si las analogías (no verbales) no encajan con las palabras (verbales), suelo descartar el contenido explícito de lo que se está diciendo. Dejo de pensar con mi hemisferio izquierdo y pongo a mi hemisferio derecho en piloto automático (modo de funcionar que, por otra parte, es habitual en él). Por lo tanto, hacer terapia con familias locas y terroríficas es para mí como volver a casa. Permanezco en la sala, desenchufo mi hemisferio izquierdo, me relajo, considero que la mayor parte de lo que se habla es ruido, representación teatral, exhibición y espero que termine la obertura de esta comedia musical negra. Hasta puede ser que mis ojos tengan una expresión afectuosa, una especie de sonrisa benévola, que la familia percibe. Por lo general la familia despierta en mí un sentimiento cálido, afectuoso v nostálgico, muy parecido a los brumosos sentimientos suscitados en otros por el aroma del pan recién horneado o el sabor de una buena sopa de gallina. Mi cálida y afectuosa respuesta inicial a las maniobras de las familias caóticas y terroríficas las confunde completamente. Pero lo que es más importante aun, mi respuesta les indica que su exhi bición no servirá de nada (de hecho, yo río para mis adentros) V que yo sé lo que ellos están haciendo. Esto último puede ser, ti cierto nivel, reconfortante para la familia, porque saben que yo sé; y es posible que ese conocimiento les brinde alivio y les dé seguridad y confianza en mí o en la terapia, o en ambos. Estas familias fusionadas son también muy inseguras y parte de su inseguridad se manifiesta en forma de competitividad. Ahora

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bien, sucede con frecuencia que cuando estas familias me son derivadas, ya han burlado y derrotado a muchos otros terapeutas, a los que sin duda asimilan desdeñosamente a los equipos de béisbol de segunda categoría, comparados con ellos. Cuando los miembros de la familia no me ponen fuera de combate con sus extravagancias, que han dado muerte a otros terapeutas, su competencia aumenta. Su orgullo por haber ascendido desde las categorías inferiores hasta llegar a jugar en primera división y en un club importante, los vincula a mí y al tratamiento. Además, los ladrones se respetan entre sí. CAPTACION CON REENCUADRE, INTRIGA Y MISTERIO

La técnica del reencuadre es conocida desde hace mucho tiem po en el campo de la psicoterapia. Las diferentes teorías terapéuticas tienen diferentes términos para describir este fenómeno. En psicoanálisis algunos reencuadres son llamados interpretaciones; el Grupo de Milán (Palazzoli y otros, 1978) se refiere a este proceso como "connotación positiva"; y el término "reencuadre"mismo proviene del trabajo del grupo de Palo Alto (Watzlawick, Weakland y JFisch, 1974). En psicoterapia el reencuadre se produce cuando un terapeuta ofrece una nueva manera de mirar algo, una manera diferente de aquella en la cual el paciente ha mirado hasta entonces el mismo fenómeno. Si el reencuadre le es presentado al paciente de un modo coherente con su manera de pensar, organizar su vida y percibir su mundo, es probable que sea aceptado. En este caso el reencuadre se hace en una forma coherente con el lenguaje del paciente; este proceso ha sido hábilmente expuesto en la obra de Milton Erickson (Haley, 1967). El reencuadre tiene en sí mismo un enorme poder terapéutico. Los pacientes reaccionan frente a un reencuadre eficaz con res puestas tales como sorpresa, sobresalto y a veces excitación. Cuando un reencuadre es aceptado, no sólo cambia la percepción sino tam bién la afectividad asociada a ella. Los pacientes parecen salir del estancamiento de su situación anterior en sus vidas o con sus familias. Y con frecuencia a este cambio de percepción le sigue un cambio de comportamiento. O sea que las implicancias terapéuticas del reencuadre son muy poderosas, independientemente de la teoría terapéutica dentro de la cual se lo use. Bastarán unos pocos ejemplos. Uno de los reencuadres más poderosos y generales que yo utilizo se da cuando elaboro para una

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familia cómo el síntoma de un hijo la protege y, sobre todo, protege a los padres o a la pareja conyugal uniendo a la pareja y/o desviando su atención de los problemas del matrimonio o de sus padres. Cuando un matrimonio inicia un tratamiento con un hijo a quien consideran "loco" o "malo", lo último que esperan del terapeuta es que perciba y les diga— que el hijo sintomático está protegiéndolos. Cuando llegan a considerar a este reencuadre aunque más no sea como una explicación posible, el sistema empieza a cambiar. Es frecuente que el reencuadre actúe con gran eficacia cuando una pareja inicia un tratamiento y el conflicto conyugal está contenido porque uno de los cónyuges asume toda la responsabilidad por los problemas del matrimonio. Este es el caso cuando se trata, por ejemplo, de que uno de los cónyuges es alcohólico o drogadicto y el otro lo acusa o asume el papel de víctima. Suelo explicarles a las parejas de este tipo que el adicto está absorbiendo tensión por los dos, y que el no adicto debe agradecerle a su compañero o compañera que absorba la tensión por los dos y no sólo por sí mismo. Al finalizar las sesiones le doy a la pareja un ritual en el cual le indico al adicto que debe continuar absorbiendo tensión por la pareja. También le doy al cónyuge no adicto una indicación: que al empezar a sentir ansiedad le ofrezca a su pareja un trago, marihuana, cocaína, o lo que el otro acostumbre consumir (véase "Toma otro trago, querido", en el capítulo 6). Dos semanas después (que es el intervalo habitual entre cada sesión con parejas) los cónyuges llegan con su conflicto al descubierto, es decir ya no oculto por el síntoma; puede suceder que discutan violentamente o que uno de los dos amenace con separarse. Cuando esto sucede, el foco de la atención se desplaza de la adicción a los conflictos de la relación de pareja. Una vez que el conflicto conyugal ha sido puesto al descubierto y la pareja está motivada para trabajar sobre su relación, el tera peuta ya no se encuentra inmovilizado por el hecho de tener que ocuparse de la adicción como del único problema. Otro reencuadre muy común le muestra a una pareja que sus peleas están en realidad protegiendo las relaciones de cada uno con sus padres. Después continúo el tratamiento prescribiendo rituales que los cónyuges deben cumplir entre sí y con sus padres. Las parejas se sienten bastante sorprendidas e intrigadas al enterarse de que sus peleas están vinculadas a sus respectivos "matrimonios" con sus padres. Una pareja joven acudió en busca de tratamiento debido a las terribles peleas que alteraban su relación. Hacía siete años que vivían juntos pero sólo

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seis meses que se habían casado. En la superficie, las riñas giraban alrededor de dos de los tres problemas matrimoniales clásicos: el dinero y el sexo (la relación era demasiado reciente como para que se plantease el tercer problema: los hijos). Durante la entrevista inicial se puso en evidencia que una de las razones de que esta pareja lo estuviera pasando tan mal era que la muchacha estaba todavía casada con su abuela materna, y el joven con su madre. Les indiqué cumplir con el siguiente ritual: los lunes, miércoles y viernes el marido debía hacerse cargo de la relación sexual, con absoluta libertad para satisfacerse; la esposa debería mostrarse complaciente. Los martes, jueves y sábados la mujer debía encargarse de gastar dinero, con el beneplácito de su marido. Los domingos debían tratar de encontrar una manera nueva y más creativa de controlarse mutuamente. (Uno de los aspectos más ligeros y divertidos de este trabajo con parejas consiste en observar las reacciones cuando uno prescribe como obligación lo que las personas afirman que desean hacer. Cuando el marido oyó que día por medio podría hacer el amor cuantas veces quisiera se atragantó y se puso bastante ansioso.) Ahora bien ¿cómo encajan aquí la abuela de la muchacha y la madre del joven? Según las reacciones emocionales de los cónyuges cuando describían sus relaciones con sus respectivas familias de origen, era evidente que ninguno de los dos "se tragaría" la explicación de que aún estaban casados con otra persona. Además, tampoco teníamos demasiada confianza en que hicieran sus deberes en casa. De modo que introdujimos a la abuela de la esposa y la madre del esposo indirectamente, metafóricamente, como un castigo. Le dijimos al joven que si no hacía sus deberes tendría que llamar a su madre y pedirle consejo; e igual advertencia le hicimos a la joven respecto de su abuela. En este caso el reencuadre —que cada uno de los cónyuges estaba casado con otra persona— estuvo implícito en el ritual. La pareja cumplió las indicaciones y, como consecuencia de ello, el foco de la terapia se desplazó de la lucha por el poder. Si los cónyuges no hubieran estado vinculados de este modo a personas de sus familias de origen, no habríamos usado este singular "castigo".

Permítaseme señalar que cuando utilizo el reencuadre no estoy inventando. Cuando le digo a una pareja que el adicto absorbe tensión por ambos, creo que es así. Lo mismo sucede cuando les digo a los padres que el síntoma de un hijo los protege y cuando les explico a marido y mujer que una pelea conyugal podría estar protegiendo la relación de uno de los dos con sus padres o -como en el caso que mencioné anteriormente- con su abuela. Si el reencuadre no es sistémicamente "verdadero" probablemente tendrá menor poder terapéutico. El reencuadre es una oportunidad de compartir con una familia una poderosa explicación alternativa de una situación penosa e inexplicable. La utilización de! reencuadre para captar familias no ha reci bido demasiada atención en la literatura psicoterapéutica. Cuando

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un paciente o una familia responden favorablemente a un reencuadre se produce un movimiento hacia el terapeuta o la terapia. Es como si la familia o el paciente hubieran luchado durante años para resolver un rompecabezas. De pronto el terapeuta ofrece una respuesta o una solución; entonces la familia se siente agradecida y hasta deseosa de obtener más información acerca de este rompecabezas de la vida. Como consecuencia, los miembros de la familia empiezan a hacerse cargo de sus propias vidas. La curiosidad y la gratitud acercan al paciente al terapeuta; de ello deriva una de las cualidades del reencuadre: favorecer la captación. Cuando el reencuadre es positivo el poder terapéutico y la ca pacidad de captación aumentan. Por alguna razón —cuya indagación excede el alcance de este libro— las personas tienden a percibir y explicar su mundo psicológico de una manera negativa. Además, hay en la gente una tendencia a explicar su comportamiento y el de los otros en términos lineales, causales y a veces acusadores. Es como si las personas explicasen "naturalmente" sus mundos mirando el lado "inferior" o negativo de una relación circular, en vez de atender al lado "superior" o positivo. Cuando se usa una connotación positiva, ésta 110 sólo es poderosa debido a su "positividad" sino que también informa al paciente, con información sistèmica, acerca del otro lado de un ciclo. Entonces, cierta percepción anteriormente penosa y estancada se torna menos misteriosa para ese paciente o para su familia. Por lo tanto, nunca se destacará bastante la capacidad de capacitación de un reencuadre, puesto que proporciona una nueva claridad y ofrece un punto de vista diferente y positivo. Reencuadrar un síntoma atribuyéndole una cualidad protectora para otro miembro de la familia es positivo. Antes del encuadre la familia veía al paciente como malo, loco, vil o vicioso. Reencuadrar la impotencia sexual del marido afirmando que protege a su mu jer de la ansiedad que le causa su frigidez es positivo, por lo menos para el marido; además, desplaza el foco de la atención en la familia. A veces, un desplazamiento de foco respecto de quién es responsable del problema basta para modificar un síntoma y un sistema. Debo sin embargo señalar que, aunque los terapeutas usen en sus interpretaciones una connotación positiva, siempre está implícita una connotación negativa para otro miembro del sistema familiar. Que un niño proteja a sus padres es positivo, pero que los padres necesiten protección es negativo. El progenitor que está siendo "protegido" por el síntoma de su hijo puede rechazar esta interpretación, y de hecho muchas veces lo hace. Una de las maneras

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que el terapeuta tiene de contornear esta objeción es decir que la necesidad de protección de los padres es una percepción del hijo, o que el matrimonio peligrará si el síntoma del hijo desaparece. En tales casos la "realidad" de la situación es menos importante que la necesidad de los padres de cambiar la percepción del hijo. En la mayoría de los casos, la única manera en que los padres pueden cam biar la percepción del hijo es cambiar el matrimonio o modificar algunos otros sistemas importantes. Todo el mundo conoce la capacidad de captación inherente a la intriga. Obsérvense las reacciones de las personas cuando el relator se olvida del argumento o del final de una historia; o cuando alguien escucha pacientemente a una persona que tartamudea. En ambos casos los oyentes han sido captados o cautivados por el relator. Además, en ambos casos la frustración del oyente es una consecuencia de que primero se sintió intrigado y después decepcionado. La capacidad de captación de la intriga y del misterio se pone francamente de manifiesto cuando vemos una buena película de Hitchcock. El cineasta fue un genio por su comprensión y utilización de la intriga, el misterio y el suspenso para captar espectadores. Aunque no es de esperar que un terapeuta haga uso de la intriga para captar familias del mismo modo que Hitchcock captaba públicos, algunas intervenciones paradójicas y estratégicas son tan cautivantes que pueden usarse para inducir a una familia a cambiar. Una familia me fue derivada debido a la insoportable conducta del hijo de 10 años de edad, cu yo nombre era Fido. (El nombre ha sido cambiado por razones obvias, pero el lector debe saber que el verdadero nombre del niño era también un clásico nombre de perro.) Fido acostumbraba colgarse por fuera de las ventanas de su casa, un departamento ubicado en un piso 40, cada vez que lo contrariaban en algo. Además, escribía leyendas insultantes en su cuarto, en el ascensor y en los edificios vecinos. También peleaba constantemente con su madre y con su padrastro; también reñía con su padre, de quien su madre se había divorciado cinco años antes. La primera sesión del tratamiento incluyó a Fido, su hermano mayor, su madre y su padrastro; todos vivían en el mismo departamento. También asistieron a esta sesión el padre de Fido y su novia, que vivía cerca de la casa de la familia. Fido pasaba parte de la semana en el departamento de su padre, y el resto con su madre y su padrastro. Después de la primera sesión quedó claro que el comportamiento de Fido protegía a una de tres parejas: el reciente matrimonio constituido por su madre y su padrastro; el antiguo matrimonio de su padre y su madre, con un divorcio mal resuelto; o bien la posible nueva relación de su padre con su novia,

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i tinción que aparecía c omo bastante frágil. Lo que no estaba claro para el terapeuta era a cuál de estas parejas protegía Fido. Después de la tercera se*i/>n un equipo le dio a la familia la siguiente prescripción: Creemos que al actuar como lo hace, Fido protege a las tres parejas: su padre y su novia; su padre y su madre y su madre y su nuevo padrastro. Si ¡ ido dejase de ser un perro guardián pondría sobre el tapete las siguientes cuestiones si su padrastro y su madre están casados; si su padre se casará con su novia; y si su padre y su madre pueden decirse adiós definitivamente. Como I ido siente que cualquiera de estas decisiones pondría en peligro a uno de sus <1urridos progenitores, sólo les permite estar casados con él. Durante los próximos 30 días las tres parejas deben vigilar atentamente sus patios traseros para determinar cuál es el que su querido perro guardián está cuidando.

En esta prescripción, el misterio y la intriga eran evidentes, y de hecho In familia se sintió cautivada por el mensaje, que tenía algo de irresistible. El reencuadre transformó la odiosa conducta de Fido en sabiduría: él sabía algo que la familia ignoraba. Se les dijo a las tres parejas que debían prestar más atención que nunca a los síntoma s, porque dentro de ellos estaba metafóricamente oculto más bien algo acerca de sus propias vidas que acerca de los problemas de Fido. Poco después el padre rompió con la novia y el padrastro y la madre pudieron poner límites que Fido fue capaz de respetar. La furia del padre hacia In madre, exteriorizada a través de Fido, se desvió hacia el terapeuta en forma de falta de pago. Hace tres años de esto; el padre aún no ha pagado su parte «leí. tratamiento, pero Fido anda muy bien en la escuela y ya no tiene problemas de conducta.

La prescripción recuerda a la novela de Agatha Christie Asesinato en el Expreso de Oriente. En este relato una persona es asesinada y todos los pasajeros son sospechosos. Sólo dos personas saben quién es el asesino: el asesino mismo y, finalmente, el ins pector que resuelve el caso. La intriga es enorme. Una intriga semelante es experimentada por la familia como consecuencia de la intervención, dado que las únicas personas que saben lo que va a pasar son Fido y, en última instancia, el terapeuta. Cuando se utiliza la intriga las familias se acercarán al tratamiento, del mismo modo que los lectores o los espectadores se acercan a una buena novela o a un excelente film.

CAPTACION POR LA DANZA DE LOS SIETE VELOS

Muchas veces, las familias resistentes que quieren iniciar un

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tratamiento experimentan una considerable ambivalencia acerca de si se comprometerán a hacer terapia de familia Por una parte, las familias buscan el tratamiento debido a la ansiedad y el dolor que sienten; por otra, le temen porque perciben las posibles consecuencias del cambio. Con frecuencia las familias temen que las consecuencias del tratamiento impulsen a algunos de sus miem bros a irse (y este temor es justificado). El hecho de irse puede asumir formas diversas: un hijo crece y se va, siguiendo el curso normal de los acontecimientos; o bien uno de los cónyuges se siente impulsado a separarse después de la partida del último hijo; o muere uno de los abuelos y perturba un delicado equilibrio conyugal. El miedo a la partida puede tomar muchas formas, tales como enfermedad, depresión o psicosis. Así, aunque es frecuente que las familias resistentes busquen ayuda, por lo general asisten a la primera sesión con sentimientos fuertemente ambivalentes acerca del cambio. Cuando el terapeuta percibe esta ambivalencia, uno de los primeros objetivos del tratamiento debe ser intervenir de un modo que aumente el compromiso de la familia con el tratamiento. No se puede encarar directamente el pro blema del síntoma hasta tanto no haya disminuido la resistencia al tratamiento. En estos casos, una de las maneras posibles de reducir la resistencia es usar la actitud que yo llamo "danza de los siete velos". Esta danza implica que el terapeuta adopte una posición simétrica respecto de la actitud ambivalente de la familia. Cuando la familia, a su modo, expresa: "Queremos que usted nos ayude, pero no queremos que nos cambie", mi respuesta es: "Me gustaría ayudarlos, pero no estoy seguro de poder". Esta actitud se refleja en la primera prescripción a la familia, que está dirigida no sólo hacia el síntoma sino también hacia el compromiso con el tratamiento. Bastará con dar algunos ejemplos, tomados de casos reales. En esta situación, la ambivalencia de la familia hacia el tratamiento se refleja en la ambivalencia del terapeuta hacia la ayuda, utilizando un mensaje dividido emitido por el equipo (que trabaja detrás de una pantalla con visibilidad en un solo sentido) y por el terapeuta. Después de una sesión inicial el equipo produjo este informe: Es indudable que la terapia de familia puede ayudar a ésta a afrontar los problemas examinados en la primera sesión. Sin embargo, el equipo piensa, basándose en la información recogida durante la consulta, que si bien la terapia habría de ayudar a los padres a trabajar eficazmente para encarar los problemas

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de sus hijos, introduciría al mismo tiempo cierta tensión en la relación de la madre con sus padres. Este equipo opina que los hijos, al ver lo difícil que esto seria para sus padres, dictaminarán, por su comportamiento, si se llevará a cabo una segunda consulta. La próxima consulta se fija para el día 12 de diciembre, alas 10 horas. Fl Equipo de Terapia Breve

Se trataba de una familia en la cual los padres se ponían en una situación infantil, indefensa y de víctimas, mientras que las motivaciones y necesidades de los padres eran expresados por los hijos y por sus síntomas. La familia acudió en busca de tratamiento porque dos de los cuatro hijos habían estado hospitalizados por depresión y episodios psicóticos. El equipo transmitió este mensaje a la familia porque la ambivalencia de ésta respecto del tratamiento fue desplegada analógicamente en la primera sesión. La ambivalencia se expresó en la escasa ansiedad demostrada por los padres en relación con sus dos hijos sintomáticos. Después de trabajar con familias como ésta durante años, los terapeutas experimentados saben cuándo una familia está ansiosa por los síntomas y cuándo no lo está. Si el terapeuta percibe poca ansiedad, sabe que también tendrá escaso poder para inducir el cambio. Algunas secciones del mensaje están dirigidas a la ambivalencia y constituyen algunos de los pasos de la "danza de los siete velos". Las escisiones ambivalentes de la familia respecto del tratamiento se reflejan en las escisiones terapéuticas expresadas en el mensaje. La primera escisión se da entre los terapeutas y el equipo, y surge de que los primeros expresan analógicamente que desean ayudar a la familia, mientras que el equipo se muestra dubitativo y pesimista. Una segunda escisión consiste en decir que los padres afirman que quieren someterse al tratamiento pero que probablemente los hijos no colaborarán. La tercera es decir que la familia desea el tratamiento pero que su lealtad (sobre todo la lealtad de la madre hacia su propia madre-) sería puesta en peligro si el tratamiento tuviera éxito. Las escisiones ambivalentes del mensaje terapéutico pretenden contrarrestar las escisiones ambivalentes de la familia hacia el tratamiento. En consecuencia, esto reduce la resistencia y tiende a lograr que la familia se acerque a la terapia en vez de alejarse de ella. Además, el mensaje prescribe la resistencia diciéndoles a los hijos que de ben representar la resistencia de la familia, como ya lo hacen. Por último, el mensaje implica que los hijos decidirán si la terapia debe comenzar. Esta prescripción moviliza a la familia hacia el

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objetivo terapéutico de que los padres vuelvan a hacerse cargo de la familia. El mensaje da por sobreentendido que los hijos decidirán por los padres, lo< cual constituye un intento por parte de. los tera peutas de movilizar a los padres para que empiecen a hacerse cargo y a actuar como verdaderos padres. Parte del mensaje anterior se usa con frecuencia en el tratamiento de familias ambivalentes respecto de la iniciación del tratamiento; esa parte es el hecho de no denominar sesión a lo que en realidad es la primera sesión. Cuando hay una fuerte resistencia hacia la terapia, se llama a la primera sesión consulta, conversación, reunión familiar o charla; cualquier cosa menos terapia. La denominación de estas sesiones iniciales forma parte de la danza, hasta que se llega a un contrato (implícito o explícito) entre la familia y el terapeuta. Muchas veces se necesitan dos o tres consultas iniciales o "conversaciones" para reducir suficientemente la resistencia. EN ese punto el terapeuta les pregunta a los miembros de la familia qué desean conseguir con el tratamiento, y llega a cierta forma de acuerdo contractual con ellos. Es frecuente que durante la segunda "conversación" la familia pregunte si el tratamiento ya ha comenzado. Desde luego, el tratamiento empieza cuando se establece el primer contacto con la familia, pero esto no se reconoce abiertamente hasta que se llega al contrato o se reduce la resistencia. El que la familia pregunte si el tratamiento ha empezado indica que no llamar sesiones a las sesiones iniciales es una manera eficaz de reducir la resistencia. Otro ejemplo de la danza de los siete velos es el siguiente: se utilizó esta técnica al finalizar una consulta inicial con una familia que solicitó ayuda a causa de su hija de 30 años de edad, Marion, que había sido psicòtica y había pasado los últimos ocho años entrando y saliendo de hospitales psiquiátricos. Dos de los tres hijos vivos se habían alejado del hogar paterno. Había habido también otro hijo, muerto a los 25 años en un accidente automovilístico (que a los terapeutas les pareció suicidio). El padre y el hermano de la madre se habían suicidado y el único hermano del padre murió de neumonía a la edad de 15 años. Marion y los padres permanecieron en la casa, encerrados en un triángulo congelado (véase el capítulo 1). Durante la primera sesión se evidenció que la conducta psicòtica de Marion reflejaba los sentimientos y las experiencias de sus padres. Marion era la emotiva, mientras que los padres se mostraban rígidos, intelectualizados y frágiles. El temor no expresado de la familia era que si Marion se volvía normal ya no habría nadie que fuera capaz de experimentar y representar la vulnerabilidad encubierta de los padres. Al finalizar la primera sesión el equipo le dio a la familia la siguiente prescripción:

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Es ésta una familia cariñosa y valiente, que ha sobrevivido a grandes pérdidas. Marión es la más sensible de los hilos y experimenta agudamente todo lo que la familia ha sufrido. En cierto modo, su sensibilidad ha llevado a Marión a ser una artista; en otro, ha producido comportamientos con los que es difícil convivir. Cada vez que los padres se preocupan por Marión, más se convence ella de que sus padres sufren más de lo que demuestran. Aunque Marión piensa que la terapia ayudaría, también teme que a su familia le resulte demasiado difícil soportarla. Por lo tanto, durante el próximo mes Marión debe hacer conocer sus dificultades, y las reacciones de los padres frente a estos avisos le indicarán a Marión y a los terapeutas si la próxima sesión debe llevarse a cabo. Su próxima cita es el lunes 3 de enero, a las 13 horas.

Esta intervención, hecha al final de la primera sesión, es una combinación de la danza de los siete velos y de una prescripción del sistema que mantiene el síntoma. El problema de esta familia no era tanto el "estado" de Marión sino el hecho de que la preocu pación de la familia por Marión constituía su raison d'être, su pasatiempo favorito. Sin este pasatiempo la pareja tendría que enfrentarse por primera vez con su nido vacío, aburrido y frágil. Así, ordenar que Marión empeorase y sus síntomas se agravaran se convertía en el papel de tornasol que indicaría si el tratamiento debía comenzar. Al decirle a Marión que empeorase la estábamos colocando en un aprieto. Si empeoraba estaría cumpliendo la prescripción, lo que seguramente no querría hacer, simplemente porque se lo habíamos indicado. Además, su agravamiento revelaría si sus padres querían realmente iniciar una terapia, tal como lo afirmaban. Si no empeoraba, o disminuía sus síntomas, la prescripción habría inducido un movimiento en sentido terapéutico; con respecto a la eliminación del síntoma. Esta prescripción inicial también puso a los padres en un aprieto, dado que serían sus reacciones frente al anuncio de los síntomas las que determinarían si se realizaría la sesión siguiente (es decir, si la terapia comenzaría). Si los padres se preocupaban más o decidían no acudir a la sesión siguiente, estarían indicándole a Marión y a los terapeutas que la prescripción era correcta, y esto era algo que ellos sin duda no querrían hacer, dado que les había sido ordenado. Si los padres se preocupaban menos y se comportaban de un modo diferente después del agravamiento de Marión, ello produciría un cambio terapéutico en la danza entre los síntomas de Marión y la preocupación de los padres, y reduciría también la resistencia hacia el tratamiento. Paradójicamente, sólo si se producía un cambio terapéutico con respecto a que Marión mostrase comportamientos

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diferentes o los padres reacciones diferentes, habría una señal para los terapeutas y para Marión de que la familia estaba preparada para comprometerse en un tratamiento. Es complicado decidir cuándo es necesario utilizar la danza o captar a familias ambivalentes. Yo creo que la respuesta a este interrogante surge de la información analógica recogida durante la entrevista inicial. Mientras uno está recogiendo información acerca del problema durante la primera sesión, está también evaluando analógicamente —o sea no verbalmente— la ansiedad de la familia respecto del pro blema. Cuando los miembros de la familia están muy preocupados y ansiosos por el problema, la danza no se utiliza, ya que la familia está acercándose a la terapia y al terapeuta en busca de ayuda. Cuando el nivel de ansiedad es alto y hay suficiente "aliento" en el sistema, no es necesario pensar en captar a la familia, puesto que ésta ya está avanzando en dirección de la terapia y del cambio. En estos casos el nivel de ansiedad es alto y la familia avanza hacia el tratamiento. La danza tampoco se usa cuando parece haber una ansiedad mínima en el sistema familiar. Cuando una familia acude para "com prender" algo que sucedió años atrás y que ya no es un problema, algo me dice que habrá escasa posibilidad de cambio. Usar la danza para activar un sistema es un error y puede dar por resultado una ansiedad producida por el terapeuta en vez de una ansiedad producida por la familia. Por lo tanto, cuando una familia inicia un tratamiento porque quiere entender, por lo general la derivo a otros terapeutas, a los que hacen terapia "de comprensión". Las personas no inician un tratamiento para comprender; lo inician porque son desdichadas.

¿Cuándo, entonces, se usa la danza de los siete velos? Al traba jar con familias resistentes, uno se encuentra muchas veces con una situación en la cual hay un gran nivel de ansiedad en la familia y una fuerte resistencia a la terapia y/o al cambio. La danza intenta reducir la resistencia del sistema y encaminar a la familia hacia el tratamiento, el terapeuta y el cambio. La danza no motiva, activa, genera ansiedad o incrementa la cantidad de fuerza de un sistema, sino que es un intento, por parte del terapeuta, de aprovechar una situación de elevado nivel de ansiedad reduciendo en algo la ambivalencia hacia el tratamiento y haciendo disminuir la resistencia de la familia.

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CAPTACION ARROJANDO EL GUANTE AL ESTILO MILANES

Otra manera de captar familias resistentes es la que el Grupo de Milán describe en su clásico trabajo sobre terapia con esquizofrénicos y anoréxicos (Palazzoii y otros, 1978). El Grupo de Milán capta familias entablando con ellas un singular duelo. Para lograrlo, les arroja un guante irresistible. A la familia le resulta prácticamente imposible no aceptar el reto. Pero la terapia está organizada de modo tal que para que la familia pueda ganaren la segunda confrontación, creada por los terapeutas, el sistema familiar debe modificarse hasta el punto de eliminar la necesidad de un síntoma. ¿Cómo se formula un irresistible desafío a una familia? Los retos del Grupo de Milán se basan en su comprensión de los sistemas, la resistencia y la información analógica. Su irresistible manera de arrojar el guante se basa en su desarrollado sentido del humor y en sus actitudes desaforadas y juguetonas, como así también en su aguda comprensión de cómo funciona una familia y qué es lo que se debe activar en ella para captarla. Sólo nos referiremos aquí a la capacidad de captación de los mensajes de Milán; en otros capítulos se examinarán diversos aspectos de estos mensajes. Un ejemplo de estos desafíos al estilo milanés demostrará cómo se capta a las familias, especialmente a las resistentes. El Grupo de Milán -Mara Selvini Palazzoii, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giuliana Prata —visitó por primera vez los Estados Unidos en 1977, para presentar su trabajo en un congreso auspiciado por el Instituto Ackerman de Terapia de la Familia. Mientras estuvieron en Nueva York preparándose para el congreso, mis colegas y yo tuvimos oportunidad de conocerlos y consultar con ellos algunos de nuestros casos. Además, nos habían pedido que consiguiéramos algunas familias difíciles de Nueva York para que el Grupo de Milán las entrevistara y pudiera presentarlas en el congreso. Finalmente conseguimos una familia difícil: una perla. Se trataba de una familia de tres miembros, uno de los cuales era un agorafóbico crónico que estaba inmovilizado en su departamento desde hacía ocho años. Además, en la familia había también antecedentes de violencia y amenazas de suicidio, homicidio, matricidio, parricidio y filicidio. Gillian Walker y yo realizamos la consulta inicial con esta familia y después les dijimos que la segunda entrevista sería dirigida por el Grupo de Milán y que había sido afortunado para ellos que los


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dos terapeutas del Instituto Ackerman hubiéramos conseguido la consulta. Cuando el< paciente identificado, Seth, un hombre de 32 años, se enteró de que la consulta siguiente sería con el Grupo de Milán, sus ojos brillaron de excitación. Después preguntó si estos expertos eran de Filadelfia (suposición que demostraba su buena información); cuando le dijimos que habían llegado de Italia y que la directora del grupo era Mara Selvini Palazzoli, Seth observó que había oído hablar de ella. (Esto es interesante, porque era la primera vez que el grupo presentaba formalmente su trabajo en los Estados Unidos; además, el hecho tuvo lugar un año antes de la publicación de Paradox

and

Counterparadox.)

Antes de que el Grupo de Milán entrevistase directamente a la familia le mostramos un videotape de la primera entrevista, realizada por Gillian y yo, Palazzoli y sus colegas nos salieron con una hipótesis acerca de esta familia que se basaba en las observaciones que habían hecho del "lenguaje de rodilla" que sus miembros usa ban. No expondré aquí ni la hipótesis ni el trabajo clínico, aunque es posible consultar los detalles en otra parte (Bergman y Walker, 1983). Lo que quiero mos trar es el pode r de captación del guante que el Grupo de Milán le tiró a esta familia. Diez minutos antes de la hora señalada para la consulta con el Grupo de Milán, una persona que sólo se identificó como un "otro significativo" llamó por teléfono para cancelar la sesión. Yo me sentí muy decepcionado porque esperaba ver al Grupo trabajando con esta familia. Pero los miembros del Grupo de Milán (sobre todo Cecchin), empezaron a reírse bajito y con picardía, como suelen hacer cuando las familias despliegan algunos de sus poderosos movimientos simétricos. Me dijeron entonces que llamara a la familia y pidiese hablar con Seth. A Seth se le dijo que yo pasaría todo el tiempo de la consulta con el Grupo de Milán y que él debía permanecer cerca del teléfono porque después se le informaría sobre las conclusiones. Cuatro horas después llamé a Seth para decirle que la consulta había sido demasiado complicada y que los resultados de la reunión con el Grupo de Milán serían examinados junto con la familia en la sesión siguiente, marcada para dos semanas después. La familia asistió a la segunda sesión, al finalizar la cual se les leyó el mensaje dejado para ellos por el Grupo de Milán: Obtuvimos un 100% de éxitos en 28 casos de tratamientos de agorafóbicos; en todos estos casos el agorafóbico era hijo único. El común denominador de los casos tratados fue que el agarofóbico, antes del tratamiento, había permanecido en el hogar paterno hasta la edad de 50 ó 60 años, por miedo de que sin su presencia sus padres cayeran en un estado de intolerable soledad.

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Aunque tuvimos éxitos en ei tratamiento del síntoma en los 28 casos i Ir agorafobia, en el 10% de los casos no pudimos evitar que los padres cayeran en un estado de intolerable soledad. Por lo tanto, nos sentimos aliviados cuando rita familia decidió permanecer en su casa para la consulta, porque nos dimos cuenta de que Seth tenía una misteriosa intuición de que su familia caería en ese i O% . Atentamente Centro de Milán de Terapia Familiar

Este mensaje contiene varias cualidades de captación. En primer lugar, la utilización de modo "arrogante" y "jactancioso", de estadísticas impresionantes inicia una confrontación que impulsa a la familia hacia el tratamiento, llevada por el propósito de desmentir el mensaje y probar que los expertos están equivocados. En este caso, la arrogancia está siendo usada para provocar a la familia. Hay algo en ella que impulsa irresistiblemente a las personas a desmentir a quienes despliegan su orgullo tan abiertamente. La segunda cualidad de captación del mensaje está en que deja implícito que la sesión cancelada fue más útil para los padres que para Seth. También en este mensaje hay arrogancia, ya que el Grupo de Milán está diciendo que ellos poseen mayor conocimiento y com prensión de los motivos de la cancelación que el paciente mismo. El mensaje da, además, por sentado que Seth canceló la sesión más bien pensando en la protección de sus padres que en sí mismo. La subyacente actitud de arrogancia del Grupo de Milán -al dar a entender que sus miembros son más inteligentes que Seth y que conocen la verdadera razón por la cual se canceló la entrevista- impulsa a Seth a iniciar el tratamiento para desmentir el informe del Grupo. Otro "cosquilleo" en el orgullo de Seth es la declaración de estos expertos de Milán de que trataron muchos casos y descubrieron que los hijos únicos permanecen en el hogar (para evitar la intolerable soledad de sus padres) hasta los 50 ó 60 años de edad. Este mensaje deja entrever sutilmente que una historia de agorafobia de 8 años no es tan impresionante; y además, aumenta la ansiedad de Seth al sugerir que él podría permanecer con sus padres hasta la edad de 50 ó 60 años. Esta última provocación impulsa aun más a Seth y a su familia hacia el tratamiento, para desacreditar y desmentir la terapia. Por último, la reacción de alivio del Grupo de Milán es un movimiento de jiu-jitsu que probablemente sorprendió a la familia. Es probable que la familia esperase que los terapeutas se sintieran desconcertados por la cancelación, lo cual le proporcionaría una

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oportunidad de aumentar simétricamente la presión y enfrentarse con estos terapeutas como ya lo había hecho con otros. En cambio, los terapeutas se "escabullen" y se sienten aliviados, lo que pone aun más al descubierto el estilo de enfrentamiento de la familia y la lleva a experimentar más ansiedad debido a la pérdida de su ha bitual control sobre las situaciones por medio de una escalada simétrica. Este aumento de la ansiedad les proporciona a los terapeutas más poder para realizar el tratamiento. Así, en este caso, el movimiento de apertura del torneo fue arrojar el guante, bajo la forma de este mensaje del Grupo de Milán. El mensaje contenía muchas cualidades de captación que indujeron a la familia a iniciar el tratamiento con el propósito de desacreditarlo. RESUMEN

A través de los ejemplos citados en este capítulo se puede advertir que la primera prescripción dada a una familia resistente contiene con frecuencia tanto cualidades de captación como movimientos estratégicos iniciales tendientes a cambiar el síntoma del sistema. Sin las cualidades de captación, que reducen la resistencia al tratamiento y le permiten ai terapeuta hacer finalmente un control con la familia para iniciar la terapia, hay escasas posibilidades de que la familia permanezca bajo tratamiento el tiempo suficiente para que tenga lugar un cambio. Como en este capítulo se han expuesto diversas maneras de captar familias, sería lícito preguntarse cuáles se usan en qué circunstancias y si ciertas formas de captación son más eficaces que otras. Estas preguntas son legítimas, pero yo sospecho que las res puestas están en algún punto entre las infinitas formas en que un terapeuta puede captar a una familia y las numerosas maneras en que una familia permitirá ser captada. Las vías personales a través de las cuales el terapeuta se vincula con la familia, y viceversa, se basarán en las personalidades y en las idiosincrasias de ambos. Probablemente no exista una sola manera de lograrlo. Los terapeutas deben ser flexibles y creativos para permitir que tanto la captación de las familias como su vinculación con los terapeutas se produzcan de las más diversas maneras posibles.

CAPITULO 3

FORMULACION DE HIPOTESIS CLINICAS

Una hipótesis es la mejor corazonada o suposición tentativa acerca de por qué se produce un síntoma y cómo sirve para equili brar un sistema familiar. Aquí la palabra "hipótesis" está usada en el sentido científico del vocablo: se formula una suposición tem poraria y después los datos obtenidos por el investigador confirman o refutan la hipótesis. Cuando los datos no confirman una hipótesis clínica, se rechaza la hipótesis inicial y se formula una nueva. Cuando una hipótesis es inicialmente confirmada por algunos de los datos obtenidos durante la sesión de tratamiento, por lo general busco una mayor confirmación formulando más preguntas. Cuando mi hipótesis se ve confirmada por medio de líneas de interrogación diferentes y separadas, estoy en mejores condiciones para elaborar una prescripción o un ritual como intervención para provocar el cambio en la familia. La forma en que la familia reaccione frente a esta intervención inicial confirmará o refutará la hipótesis inicial. Por lo general la retroalimentación que se origina en la intervención se pondrá en evidencia en las reacciones no verbales de la familia frente a la intervención o en un cambio del sistema familiar.

Las hipótesis clínicas tienen muchas funciones útiles para los terapeutas de familia. Una de las ventajas es que la hipótesis orienta al terapeuta hacia la obtención activa de información (acerca de un síntoma y del sistema familiar) de una manera sistemática. Hay poco espacio aquí para intuir o imaginar, dado que la información transaccional e histórica más importante debe ser obtenida de la familia. Esta información explicará finalmente cómo y por qué un síntoma sirve a determinado sistema. La información es crucial y de índole decididamente digital. Por digital entiendo la descripción verbal que la familia hace del síntoma tratado y de las soluciones que han intentado para eliminarlo.

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Desde luego, la obtención de esta información digital no prohibe el rastreo de la información analógica, incluyendo todos los comportamientos no verbales, como por ejemplo las diversas maneras en que la ansiedad y la resistencia se expresan analógicamente a través del lenguaje corporal, los movimientos, la expresión facial y el tono de la voz. Otra ventaja de utilizar una hipótesis clínica es la inherente flexibilidad que el hecho de ser tentativa le otorga a la hipótesis. La actitud del terapeuta es la de quien hace una suposición que será confirmada o refutada por los datos obtenidos posteriormente durante la entrevista con la familia. Los terapeutas se sienten poco presionados para no equivocarse y ser al mismo tiempo inspirados, brillantes o talentosos. A veces, las necesidades personales del tera peuta que lo llevan a tratar de no equivocarse obstaculizan la indagación clínica más profunda. Con menor presión para no errar más oportunidades de ser un investigador en el sentido verdaderamente científico de la palabra. En este caso los datos provenientes del sistema familiar tendrán prioridad sobre las necesidades del terapeuta. Al llamar hipótesis a una hipótesis, el terapeuta permanece abierto a la posibilidad de cambiarla cada vez que datos diferentes sugieran una solución diferente para el enigma. La hipótesis clínica permite también al terapeuta mantener la necesaria distancia emocional respecto del sistema afectivo familiar. Dado que la hipótesis clínica debe ser confirmada o refutada, el terapeuta tiene su propia agenda y es improbable que pueda ser desviado por las maniobras emocionales de la familia. Pero al mismo tiempo el terapeuta debe estar abierto a toda información que contraiga su hipótesis. En este capítulo se expondrá la manera de recoger información para formular y después evaluar una hipótesis. Mi estilo se inspira en las teorías clínicas de Bowen (1978), el Grupo de Palo Alto (Watzlawick y otros, 1974), el Grupo de Milán (Palazzoli y otros, 1978) y el trabajo de Milton Erickson (Haley, 1967). La formulación de la hipótesis empieza con la llamada telefónica inicial. Mientras hablo con la familia construyo un primer genograma básico para hacerme una idea de la familia y del síntoma. En parte, lo construyo para decidir a quién invitar a la primera sesión. Comienzo también a formular una hipótesis acerca de la función que el síntoma puede cumplir con la familia. Como ya dije en el capítulo 1, si el síntoma es "leve", como enuresis nocturna, dificultades escolares o problemas de conducta menores, formulo

I ORMULACION DE HIPOTESIS CLINICAS

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la hipótesis de que existe un conflicto conyugal pero que no tiene mayores proporciones. Mientras indago en el síntoma y en la constelación familiar limante la llamada inicial, trato también de averiguar algo más sobre la fuente de la derivación y la historia de tratamientos anteriores. Como mencioné en el capítulo 1, las cuestiones vinculadas al conlento de la derivación deben estar claras ante s de que la familia inicie el tra tamiento for

• Nía cuestión debe ser tratada antes de encarar el problema familiar. Volveré sobre el tema con más detalles en este mismo capítulo. Cuando una familia presenta una historia impresionante de tratamientos fallidos, sobre todo con terapeutas competentes, em piezo a pensar que el cambio es lo último que figura en el programa de vida de la familia. Quizás acudan a mí por otras razones: para mantener la homeostasis; porque en algún momento estuvo por producirse un cambio y la familia abandonó el tratamiento debido a ello; porque algún cambio en el ciclo vital está alterando el precario equilibrio del sistema. Sea cual fuere la razón, la información ayuda al terapeuta a formular una hipótesis inicial acerca de la función que un síntoma cumple en una familia. Una de las cosas que hago cuando me entero —a través de la llamada telefónica inicial— de que la familia puede exhibir una im presionante historia de tratamientos fallidos, es invitar a la primera sesión a más miembros de los que invitaría en otro caso. Hay muchas razones para invitar a estos miembros. Primero, sé que si he de cambiar a esta familia el tratamiento debe ser diferente de lo que la familia espera. Trato inmediatamente de modificar el juego al que la familia está acostumbrada. Si la familia accede, tendré más posi bilidades que el terapeuta anterior de inducir un cambio. Si la familia se niega, nada se pierde (por lo menos, de mi parte) y la familia siempre tiene la opción de seguir su propio juego con otro tera peuta menos susceptible. Al incorporarse a más miembros de la familia, sobre todo a los de la tercera generación (los abuelos), juego con más cartas en el mazo. Con los abuelos presentes en la sala hay menos oportunidades de presentar al terapeuta la misma antigua historia convencional. La presencia de los abuelos cambia el escenario. Además, el tera peuta puede utilizarlos para verificar la historia de la familia. Incorporar al grupo familiar más amplio aumenta también las oportunidades de cambio. Uno de los supuestos que utilizo al formular una hipótesis de diagnóstico es el siguiente: cuando hay un síntoma grave y/o antecedentes de tratamientos fallidos, es fre-

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cuente que la solución terapéutica a la situación esté entre la segunda y la tercera generación. Si un hijo se torna asintomático y empieza a crecer afectivamente y a independizarse, ese hecho puede poner en peligro el matrimonio de los padres. Pero además —y lo que es aun más importante— uno de los padres puede estar en peligro de recaer en una antigua situación de fusión con uno de sus progenitores o con ambos. Con frecuencia la formación del matrimonio en la segunda generación es un intento por separarse de los padres. Por lo general el matrimonio no funciona (porque los córíyuges nunca comienzan por separarse1 de sus padres para después crecer y finalmente casarse), pero se estabiliza por la presencia de los hijos. El matrimonio es tolerable mientras los hijos permanecen en la casa. Pero una vez que se disponen a partir, los padres no sólo arriesgan el tambaleante matrimonio sino que deben empezar también a ocuparse de viejos asuntos, como su fusionada y lvjstil relación con sus propios padres. Esto puede ser demasiado. De modo que aunque los padres inicien un tratamiento debido a su ansiedad por el hijo sintomático, también están aterrorizados por tener que enfrentar las consecuencias de que su hijo se vuelva asintomático: examinar su matrimonio y la relación con sus padres. Al requerir la asistencia de los abuelos a la primera sesión, el terapeuta: a) reúne a los principales personajes; b) se provee de un mayor volumen de información para verificar la hipótesis clínica; y c) tiene, en consecuencia, más oportunidades de cambiar a la familia. La estrategia implica despejar el camino para ocuparse de algunos de los antiguos asuntos entre los padres y sus padres, e iniciar un trabajo de separación entre estas dos generaciones: después los padres podrán "dejar ir al paciente identificado" y continuar su trabajo con sus padres y con ellos mismos. Si no se aflojan las fuerzas estabilizadoras del matrimonio y la antigua relación con los padres, habrá escasas posibilidades de cambiar el sistema de un modo que permita al paciente y a los otros miembros de la familia avanzar hacia las etapas siguientes del ciclo vital familiar. Desde 1981 hasta 1984 he venido exigiendo categóricamente que las tres generaciones asistan a la primera sesión, cuando el pro blema es serio (es decir, requiere hospitalización) o crónico (tiene más de cinco años de antigüedad). En el 90% de los casos los padres llevan a la sesión a los abuelos. Si han muerto, busco reemplazantes 1. Cuando util izo la palabra "separación" me refiero a la separación emocional o a la diferenciación en un sentido boweniano (1978).


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que los representen, pidiendo a los padres que incorporen a tíos y tías. Muchas veces la fusión entre el matrimonio y sus padres se manifiesta a través de los tíos, de modo que si ellos están presentes hay más posibilidades de inducir el cambio. SUPUESTOS PARA LA FORMULACION DE LA HIPOTESIS

En el capítulo 1 se expusieron detalladamente tres supuestos para elaborar hipótesis clínicas. Son los siguientes: 1) Todos los síntomas de los hijos reflejan alguna disfunción conyugal. 2) Mientras más grave es el síntoma del hijo, más intenso y resistente es el conflicto conyugal. 3) Mientras más encubierto esté el conflicto conyugal, más resistente al cambio será el sistema familiar. Estos supuestos me han ayudado a formular hipótesis clínicas más específicas acerca de por qué determinado síntoma sirve a determinada familia y acerca de cómo podría yo tratar de modificar ese sistema familiar. A continuación enumero algunos otros supuestos útiles. Supuesto:

¡Sólo se puede estar casado con una persona por vez!

En 1978 tuve oportunidad de asistir a un congreso sobre palejas en Florencia, Italia. En ese encuentro me impresionó vivamente algo que dijo Mara Seivini Palazzoli: "Si una familia inicia un tratamiento porque sus miembros son desdichados, y todos están vinculados a sus respectivas familias de origen, alguien en la familia de origen está contento". Lo que está implícito en esta afirmación es que sólo se puede estar casado con una persona por vez, y que bido a que por lo menos uno de ellos está todavía casado con uno de sus progenitores, progenitores. Supuesto: Los cónyuges están igualmente confundidos o fusionados con tus respectivas familias de origen

Si en un matrimonio uno de los cónyuges está aún casado con

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uno de sus padres, es muy probable que el otro cónyuge también esté casado con uno de sus progenitores. Este supuesto se basa en la idea de Bowen (1978) de que las personas eligen por lo general una pareja que está igualmente diferenciada (o fusionada) respecto de su familia de origen. Por lo tanto, cuando una pareja inicia un tratamiento porque tiene problemas conyugales, yo supongo que parte de sus problemas proviene del hecho de que aún no están casados entre sí sino que todavía están emocionalmente ligados a sus familias de origen. Para poder realizar una terapia de pareja por lo general tengo que hacer primero una terapia de divorcio entre los cónyuges y sus respectivas familias de origen. A veces parece que uno de los cónyuges está menos casado con sus padres que el otro. Por ejemplo, puede suceder que la esposa esté más comprometida con el matrimonio que el marido, y que su manera de proclamarlo ponga al esposo a la defensiva. En este punto es importante recordar la idea de Bowen (1978) de que casi siempre los esposos exhiben un parejo grado de diferenciación respecto de sus familias de origen. Por lo tanto, cuando se tenga la impresión de que el marido está aún casado con sus padres, conviene recordar que fue la esposa quien eligió a ese marido. Ello le da la oportunidad de seguir casada con sus padres y, si es una buena víctima, hasta de afirmar que está siendo sacrificada por la inasequibilidad emocional de su marido. Esto se comprueba, por ejemplo, cuando le doy al marido cierta prescripción que implica un mayor acercamiento a su muj er. A veces ello sirve para que el marido se dé cuenta de qu e su mujer empieza a distanciarse de él, como respuesta. Al prescribir una tarea que acerca al marido lo saco de la situación de culpabilidad y equilibro a la pareja para iniciar el tratamiento. Supuesto: Las personas incapaces de vincularse o de establecer relaciones estables con otros están aún casadas con sus progenitores, y más bien con sus madres que con sus padres

Este supuesto me ha resultado muy útil en todo mi trabajo clínico, que abarca trabajo individual, con parejas y con familias, porque explica con un mínimo de patologización, por qué a los pacientes les resulta difícil vincularse con los otros. Por ejemplo, un paciente inicia un tratamiento porque se siente aislado, solo o deprimido. Formulo la hipótesis de que esta persona está deprimida porque está aislada y está aislada porque continúa emocionalmente casada con uno de sus padres o profundamente


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vinculada en el matrimonio de ambos. Esto me permite orientar inmediatamente el tratamiento. Puedo, tal vez, empezar a preparar .»I paciente para actuar de manera diferente con el progenitor en cuestión, o llamar a los padres a una consulta con el propósito de ver mino el paciente está atrapado en el matrimonio y éste atrapado < on su hijo. Si tengo que arriesgar una opinión acerca de con cuál de sus pudres está más casado el paciente (siempre que el síntoma no esté piotegiendo a un matrimonio) por lo general elijo a la madre. Pienso «iue el vínculo afectivo de una persona con su madre es mayor que ron su padre, aunque también he visto casos opuestos. Descubro l.imbién frencuentemente que un paciente ha sido abierta o encu biertamente el confidente o el compañero emocional de su madre durante la infancia, cuando el padre estaba ausente o era inaccesible. Supuesto: La diada no existe

Este supuesto surge también del congreso de Florencia, cuando Pnlazzoli (1978), hablando de parejas, dijo que "ese algo llamado diada no existe. La única manera de obtener una diada sería tomar una mujer embarazada y arrojarla en paracaídas sobre una isla." ( reo que lo que ella quiso decir fue que con frecuencia los tera peutas ven ciertos problemas como si se desarrollaran dentro de una diada, olvidando el tercer lado del triángulo, que está oculto V no aparece como directamente vinculado con el problema. Permítaseme citar unos pocos ejemplos obvios para aclarar rste punto. Cuando un progenitor trae a un hijo sintomático que •ir comporta exactamente igual que él, siempre hay un tercero involucrado. Este puede ser la ex esposa, con quien el hijo sintomático intenta voiver a unir a su padre; o bien uno de los abuelos, quizás el padre del padre, de quien éste no se ha separado emocionalmente. I I liijo sintomático puede estar "protegiendo" al padre de ser "absorbido" por su familia de origen, haciendo que su atención permanezca centrada en él y no en la fusión con su padre. En otro traba|o he examinado un caso concreto que ilustra esta hipótesis (Bergman, 1983 a). En cualquiera de estos casos el terapeuta necesita reunir a las tres partes en la primera sesión a fin de crear un control terapéutico óptimo, obtener información y suscitar el cambio. La existencia de los tres lados del triángulo se pone también « n evidencia cu an do una pareja acud e en busca de terapia. En airunos casos, cuando es imposible tratar a la pareja directamente (porque existe una lucha por el poder simétrica y congelada), una

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PI SC ANDO BAR RACU DAS

táctica igualmente viable para el terapeuta consiste en pensar en los tres lados posibles del triángulo y en empezar a separar a los cónyuges de sus respectivas familias de origen. Quizá la competencia simétrica de la pareja puede ser dirigida hacia una suerte de torneo juguetón acerca de quién será capaz de cumplir con las prescripciones terapéuticas y separarse de su familia de origen. Pensar en estos triángulos le permite al terapeuta no empantanarse en las improductivas y simétricas luchas de la pareja por el poder. LAS PREGUNTAS ACERCA DE LOS SINTOMAS

Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) produjeron una guía muy útil para reunir información acerca de una familia. La contri bución de este grupo a mi trabajo es la serie de preguntas transaccionales y sistémicas que se formulan a la familia con respecto a la formación del síntoma y a las soluciones intentadas por la familia. Al formular preguntas utilizando lo que llamo el "modelo de Palo Alto" puedo obtener una imagen de la percepción que los miembros de la familia tienen en ese momento acerca de la forma en que están organizados alrededor de un síntoma y de las soluciones que afirman haber tratado de encontrar en el pasado para resolver el problema. Yo, por mi parte, confío más en la descripción de los familiares de la forma en que están organizados en ese momento alrededor del síntoma que en sus percepciones, pensamientos y teorías acerca de los orígenes del síntoma. El grupo de Palo Alto afirma que la manera en que la familia se organiza alrededor del síntoma es una metáfora de la manera en que la familia se organiza en general. Además, la descripción que la familia hace de sus intentos de eliminar el síntoma es también una metáfora de su manera de organizarse. O sea que desde este punto de vista no es necesario preguntar "¿cómo funciona esta familia?" ni "¿cómo se organiza?", ya que sus miembros lo demostrarán al describir su historia del síntoma y de las soluciones intentadas. Desde luego, éste es un procedimiento bastante parsimonioso dentro del ambiguo y poco parsimonioso campo de la psicoterapia. El interrogatorio a la familia empieza con ía pregunta más ingenua: "¿ Qu ié n es el que tiene un pro blema? " Yo dirijo esta pregunta como también todas las del grupo de Palo Alto, a todos los miembros de la familia que hablan. Instintivamente no les pido a los familiares silenciosos que hablen ni les hago preguntas hasta que están preparados para hablar o se mueren por hacerlo. Un terapeuta


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«lúe trate de obtener respuestas de los familiares mudos perderá inevitablemente poder y se enajenará el respeto de la familia. Siem pre es posible obtener respuestas de un familiar mudo usando una versión milanesa de "chismorrear en presencia de otros" (Palazzoli, IIOHCOIO, Cecchin y Prata, 1 9 7 7 ) . Esto quiere decir, por ejemplo, preguntarle a alguien de la familia: "Si Johnny pudiera hablar ¿qué contestaría a. . .?" A la gente le encanta especular sobre lo que los otros piensan, y el "silencioso" no puede tolerar mucho tiempo este chismorreo. "¿Quién es el que tiene un problema?" es una pregunta intelesante porque a veces hay más de un paciente identificado en la lamilia pero el familiar que presenta abiertamente el problema suele ser el salvoconducto para iniciar el tratamiento. La familia puede presentar un paciente o varios. Cuando toda una familia visualiza ¡i uno de sus miembros como el único problema, probablemente habrá más resistencia al cambio que cuando existen varios problemas, cuando hay más de un "paciente" o cuando la familia acude en busca de ayuda porque tiene "problemas familiares" (y lo formula en esos términos). Una familia con un solo paciente está más congelada en su percepción del problema y requerirá intervenciones más fuertes y mayor flexibilidad por parte del terapeuta. Por ejem plo, los padres que centralizan íntegramente su atención en su hijo sintomático están aprisionados en un sistema más congelado que los que se centran en su hijo sintomático pero admiten también que tienen problemas conyugales. La pregunta "¿por qué ese síntoma es un problema?" ofrece al terapeuta una rápida lectura del nivel de ansiedad que hay en el sistema. Con frecuencia uno encuentra una disparidad entre el contenido de lo que la familia dice que es el problema y el nivel de ansiedad que demuestra no verbalmente. Por ejemplo, una familia puede solicitar una entrevista debido a su ansiedad acerca de su hijo, que cree que es Jesucristo. Un interrogatorio más profundo indica, sin embargo, que la familia no está tan intranquila por los delirios o la psicosis de su hijo como por la probable reacción del abuelo, un rabino ortodoxo, cuando se entere de que su nieto favorito cree que es Jesucristo. A menudo el mismo problema presentado por diferentes familias produce ansiedad por motivos diferentes, que el terapeuta debe determinar, ya (jue las fuentes de la ansiedad familiar pueden no ser obvias. Un cuestionamiento más a fondo de la familia acerca del síntoma debe

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centrarse en la fuente funcional o efectiva de la ansiedad que ha llevado a la familia a buscar tratamiento. Otras preguntas, tales como "¿alguien de la familia no considera que el síntoma sea un problema?", o "¿quién está más preocupado por el problema?" proporcionan información sobre las alianzas y coaliciones familiares abiertas o encubiertas. Es común que uno de los progenitores esté muy preocupado por su hijo sintomático y el otro esté menos inquieto o no lo esté en absoluto. Cuando existe una disparidad en el nivel de ansiedad de los padres, se debe buscar información acerca de cómo el familiar sintomático está ayudando al progenitor menos ansioso. Pero también se debe determinar en todos los casos de qué manera el síntoma ayuda tam bién al progenitor más preocupado. Los síntomas graves siempre sirven a ambos progenitores, aun cuando inicialmente pueda parecer que beneficia más al menos intranquilo. Por ejemplo: a veces el paciente es un agente secreto de uno de sus padres y está ayudándolo a librar su batalla contra el otro. Inicialmente parecería que el paciente enfrenta al Progenitor A porque el Progenitor B no puede luchar directamente con el Progenitor A y el paciente actúa como agente del Progenitor B. Sin embargo, por debajo de esa alianza encubierta con el Progenitor B a menudo subyace una alianza aun más encubierta con el Progenitor A ya que al luchar con éste el paciente lo protege haciendo que el enfrentamiento no sea peligroso (no entrañe peligro de muerte). Con frecuencia acontece que el hijo protegerá a A a causa del mito o la realidad de que B no sabe cómo luchar y, por lo tanto, si se enfrentara con A, éste correría el riesgo de ser asesinado. De modo que el paciente protege tanto a A como a B, por diferentes razones, y estabiliza la batalla simétrica que se da dentro del matrimonio. Muchas veces es dable observar una función protectora similar, aunque en el fondo diferente, cuando un paciente mantiene equilibrado el poder en el matrimonio cada vez que una pérdida de control por parte de los cónyuges amenaza con destruir la unión. En este caso el paciente (a menudo psicótico) evita con su síntoma que uno de los progenitores logre ventaja sobre el otro, y lo hace desgastando o derrotando al que parece tener más poder en ese momento. Cada vez que una de las partes se torna más poderosa que la otra, el paciente sintomático desgasta al progenitor más poderoso hasta que el poder vuelve a distribuirse parejamente en el matrimonio. En este caso el paciente es el agente secreto (y a veces no tan secre-


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lo y bastante ruidoso) de ambos padres y el síntoma equilibra al matrimonio en vez de ser los esposos quienes asuman la responsa bilidad de equilibrar su relación. En otro trabajo está descrito un caso que ilustra esta situación (Bergman y Walker, 1983). Debido a que por lo general no está demasiado claro quién es agente de quién, una de las cosas que hago siempre es descartar la alianza abierta y obvia y preguntarme: "¿Qué función cumple el síntoma para el progenitor que parece ser el menos beneficiado?" Con esta pregunta trato de aproximarme más a la hipótesis de que el síntoma sirve al sistema familiar. A veces utilizo la siguiente pregunta: "¿Qué miembro de la familia está más preocupado por el problema?" Al hacerlo empiezo a desviarme del modelo de Palo Alto y empleo la técnica de interrogatorio desarrollada por el Grupo de Milán (Palazzoli y otros, 1978). Esta técnica consiste en pedirle a cada uno de los familiares que clasifique a los otros en función de su preocupación por el paciente identificado, de mayor a menor. Si uno pregunta simplemente "¿Quién está preocupado por el síntoma de Mary?" la presión social impulsaría a todos los familiares a responder: "Todos lo estamos". Esta respuesta no le proporciona al terapeuta información sobre el sistema. Pero cuando los familiares se ven obligados a clasificar a los otros especificando quién es el más preocupado y quiénes ie siguen en el segundo, el tercero o cuarto lugar, estas diferencias le proporcionan también al terapeuta "diferencias" que, de un modo batesoniano, aportan información sistèmica útil. Al preguntar quién es el más preocupado el terapeuta está reconociendo que todos lo están, pero que algunos lo están menos que otros y que estas diferencias son importantes. Esta forma de interrogar puede usarse también para obtener información acerca del sistema familiar. Por ejemplo, la pregunta puede formularse así: "¿Quién en la familia recordará durante más tiempo al paciente después de que se haya suicidado? ¿Y quién más y en qué orden?" O bien el terapeuta puede pedirles a los hijos que imaginen durante cuántos años su madre permanecerá viuda después de que su padre haya muerto a consecuencia del alcoholismo (con el padre presente en la sesión) y después clasificar sus respuestas como un índice de la lealtad de la madre. Instar a la familia a hacer este tipo de clasificaciones ayuda al terapeuta a convertir las diferencias en información acerca de cuál «•s el familiar más ansioso. Después paso a las preguntas acerca del síntoma, según el mo-

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délo de Palo Alto: "¿Con qué frecuencia se presenta? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién reacciona ante el síntoma? ¿De qué modo?" Formulo estas preguhtas a todos los familiares; y todas las respuestas son bienvenidas. Nunca se podrá destacar lo suficiente la importancia de obtener información transaccional a partir de estas preguntas. Las familias inician su tratamiento con descripciones abstractas del problema, sus causas y sus soluciones. Ahora bien, en la medida en que el terapeuta se conforme con las descripciones abstractas de la familia, sus hipótesis serán vagas e imprecisas. Cuando formulo estas preguntas me convierto en una persona "retardada" y "concreta"; soy incapaz de entender una abstracción. Le digo a la familia que necesito formarme una imagen mental de lo que sucedió primero, lo que sobrevino después, lo que le siguió, etc. Me transformo en un conductista ortodoxo, en el buen sentido del término, y sólo acepto descripciones concretas de los comportamientos. Enfatizo, para mí mismo y para la familia, las palabras "hacer" y "demostrar". No acepto los "estados interiores", las "interpretaciones", los "estados de ánimo" ni cualquier otra descripción que yo no pueda visualizar mentalmente. Para convalidar o refutar mi posterior hipótesis de trabajo necesito de una descripción minuciosa y cronológica del síntoma: cuándo se produce, con qué frecuencia, qué hace la gente cuándo se presenta, etc. Las familias pueden ofrecer al terapeuta este tipo de descripción, pero sólo lo harán cuando éste insista en recabarla. Lo más frecuente será que no proporcionen esta información si no les es pedida. Es importante recordar que las familias no ven a las transacciones tan de cerca como los terapeutas. Creen que ayudan al terapeuta al proporcionarle más bien resúmenes y abstracciones que descripciones. Mientras más insista un terapeuta en tener una visión clara de estas transacciones secuenciales, más información tendrá para formular y verificar la hipótesis clínica. "¿Cuándo comenzó el síntoma?" Esta pregunta es crucial. La determinación del mes y año de las llegadas (nacimientos, adopciones, matrimonios) y las partidas (muertes, fracasos, enfermedades graves, divorcios) es una información esencial que debe ser rastreada. Habitualmente, mientras dirijo la entrevista inicial hago un genograma (Bowen, 1978). Al considerar el origen de determinado síntoma reconozco más bien la influencia de Olga Silverstein, Peggy Papp (1983) y Gillian Walker (Morawetz y Walker, 1984) que la del modelo de Palo Alto. La elaboración de un genograma de-


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tallado y el rastreo de fechas importantes (llegadas y partidas), permite darse cuenta de cómo un síntoma se tornó abierto cuando se produjo cierto cambio importante en el sistema familiar nuclear y/o amplio. Independientemente del síntoma, he descubierto que es útil tener en cuenta las interacciones generacionales al considerar la etiología de un síntoma. Por ejemplo, en el verano de 1984 entrevisté a una familia cuyo paciente identificado, Richard, 25 años, había consultado a 27 médicos por un problema (jue lo había aquejado durante los últimos cinco años. El problema, descrito por Richard como "flatulencias malolientes", le impide conservar un empleo, alternar con muchachas y, en general, crecer. Durante la entrevista inicial con Richard, sus padres y su hermana Marión, de 27 años de edad, confecciono un genograma de la familia, centrado en el síntoma. Me entero entonces de que el síntoma empezó en 1979, el mismo año en que Marión se casó y murió la hermana del padre. Formulo más preguntas acerca de la intimidad de Marión con sus padres y su hermano y de la vinculación que tenía la hermana del padre con la familia. Se descubre entonces que Marión es muy apegada a la madre: cinco años atrás la visitaba todos los días, y en el momento de la entrevista lo hacía dos veces por semana. El padre también es apegado a la hija, pero no tanto. La figura 1 reproduce el genograma. Supe, además, que ta madre no tenía profesión ni trabajaba y que se había dedicado íntegramente a su marido y sus hijos. También me enteré de que el matrimonio se había separado hacía algunos meses y de que ambos estaban en terapia de pareja con otro terapeuta. Los cónyuges afirman que el problema empezó cinco años antes. También me entero de que por lo general las flatulencias se producen en presencia de la madre (de hecho, el paciente las dirige directamente hacia ella); de que la madre ha insistido siempre en que es necesario tener buenos modales, lo que irrita al padre y al hijo; y de que ei padre, hombre sensible y emotivo, es reservado y oculta su sentimientos hasta que, en un momento dado, tiene un estallido; y por último, me informo de que el padre es incapaz de expresar su ira, sobre todo ante su esposa. Con esta información, obtenida en la sesión inicial, mi hipótesis de trabajo inicial respecto del funcionamiento del síntoma es más o menos la siguiente: La aparición del síntoma se produjo unos cinco años antes de la primera entrevista, es decir cuando Marión se casó y murió la hermana del padre. Probablemente Marión (como hija mayor) constituyó el triángulo con el matrimonio al aportar intimidad con su madre y ser la "hijita" de su padre. Después de su casamiento, el matrimonio de los padres debió volver a equilibrarse y ello se produjo con el síntoma de Richard. El síntoma del muchacho le dio a la madre algo que hacer, ya que su principal objetivo en la vida era ser una buena madre. Sin embargo, el muchacho siempre pelea con la madre (en la forma en que el padre no puede hacerlo) y puede librar dentro del matrimonio las

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batallas del padre (dirige las ventosidades contra su madre). Por otra parte, debido a la indole del síntoma, Richard no puede tener una gran intimidad con In madre, aunque vive con ella desde la separación de los padres. Es comprensible • ine la madre no pueda tolerar el hedor de las ventosidades. O sea que, en cierto modo, el síntoma permite al muchacho ser leal también con su padre. Richard está profundamente convencido de que sus síntomas son orK.ímicos, aunque los médicos no lo creen. Después de la primera consulta yo le digo que él debe continuar buscando, quizá para siempre, un parasitólogo que descubra la causa de sus flatulencias malolientes. Señalo también que su síntoma protege a sus padres y le advierto que si él lo perdiera súbitamente se produciría un grave "remezón" en el matrimonio de los padres, que podría resultar peligrorto para ellos o para su terapia de pareja. Agrego que, por lo tanto, él debe seguir niendo sintomático —y tal vez hasta debe aumentar sus síntomas— hasta que MIS padres le hagan saber de algún modo que ya no necesitan su protección. Al finalizar la sesión le digo a la familia que me llamen después de que se luiya producido lo siguiente: que Richard haya agotado la investigación de las causas orgánicas del síntoma; y que los padres le hayan hecho saber que ya no necesitan de su síntoma. Después yo podré iniciar el tratamiento con la familia, con una entrevista cada seis semanas. Marion pone objeciones inmediatamente, debido a su trabajo —vive a una hora de viaje de la clínica— y Richard se enfurece con ella y la acusa de ser "egoísta" e "indiferente" ante su situación. Quizá la furia de Richard hacia su hermana, expresada en esta sesión, haya dado inicio a los cambios necesarios en este sistema para la eliminación del síntoma.

En este caso las razones de la aparición del síntoma involucran a tres generaciones. Por motivos que todavía no están claros para mí, los hijos han estado involucrados en el mantenimiento del equilibrio del matrimonio de sus padres: la hija, a través de su intimidad afectiva con ambos; y el hijo, librando las batallas que el padre no podía librar con la mad re y dándole a ésta una nueva raison d'etre. Supongo que los hijos se vieron complicados en el triángulo debido a la "incompleta" separación emocional de los padres de sus respectivas familias de origen. Aunque los abuelos han fallecido, si la familia comienza el tratamiento yo continuaré usando esta hipótesis trigeneracionai mientras trabajo con dos generaciones. Hasta es posible que haga trabajo trigeneracionai mandando a uno de los cónyuges al cementerio con un grabador para "trabajar" con su padre o su madre. Lo que finalmente haga dependerá de lo rica y clínicamente correcta que sea mi hipótesis tentativa y de que me sirva para obtener más información acerca del síntoma y del sistema. Si con el correr del liempo mi hipótesis no se ve confirmada o no sirve para orientar mis interrogatorios tendientes a conseguir más información sistèmica útil, la descartaré e intentaré elaborar otra.

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"¿Por qué esta familia acude ahora?" es otra pregunta que debe ser investigada durante la formulación de la hipótesis. Las familias tienen problemas y síntomas durante cierto tiempo antes de buscar ayuda terapéutica, de modo que siempre será útil descubrir por qué acuden en ese momento en vez de haberlo hecho antes. Hay muchas respuestas posibles a esta pregunta: las soluciones intentadas hasta entonces por la familia no han dado resultado, de modo que los familiares se sienten cada vez más desmoralizados; hay más ansiedad en el sistema familiar; las soluciones no psicológicas, como salir de vacaciones, comprar una casa, tener un hijo, recurrir a la hipnosis, los médicos y la medicación con drogas, fueron intentadas y fracasaron, etc. Toda la información que se pueda reunir acerca de por qué la familia acudió en ese momento y no en otro es información sistèmica y por lo general está vinculada al problema. "¿Cómo explica la familia el problema?" es una pregunta muy rica y vale la pena dedicar tiempo al esfuerzo de obtener de cada familiar su propia explicación del problema. En Watzlawick y otros (1974) se sostiene que a menudo la percepción que la familia tiene del problema contribuye a mantenerlo. Mi experiencia confirma esta afirmación. Pero para mí la riqueza de esta pregunta reside en considerar los estilos de pensamiento de los diversos miembros de la familia, su pensamiento "lógico", el matiz de sus pensamientos y sentimientos y también su "lenguaje", es decir, la manera en que perciben y comprenden sus respectivos mundos. Yo utilizo esta información después, cuando en el curso del tratamiento elaboro una prescripción, una tarea o un ritual para la familia. Cuando prescribo la realización de un ritual, lo hago en el lenguaje de la familia. Mientras mayor sea la similitud entre el lenguaje del ritual y el de la familia, más probabilidades habrá de que la familia cumpla con la prescripción. Y mientras más proba bilidades haya de que la familia cumpla con el ritual, más posi bilidades habrá de que el sistema familiar cambie. La descripción que la familia hace de las razones del problema me da una oportunidad de introducirme en su "lenguaje". Mientras obtengo información acerca de la percepción familiar del problema, me pregunto a mí mismo si la familia visualiza al síntoma como "loco" o como "malo". Dicho de otro modo: "¿El síntoma es percibido por la familia como voluntario o como involuntario?" La distinción es importante en función de lo que el es pecialista en terapia de familia breve hará para facilitar el cambio. A menudo "loco" puede ser reenmarcado como "malo" y "malo"


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como "protector y afectuoso". Lo más importante en estos casos es que el reencuadre modifica la percepción que la familia tiene del problema y le da al terapeuta más poder terapéutico. Por ejem plo, si la familia considera a la conducta de su hijo como "mala" (entendiendo por ello que el hijo actúa deliberadamente y tiene control consciente sobre su comportamiento), el terapeuta tenderá a reencuadrar el concepto de "malo" como "sensible" o como "protector de la pareja". A veces, cuando los síntomas eran descritos por la familia como "locos", Minuchin (1974) los reencuadraba como "malos", diciéndoles a los padres que sus hijos "esquizofrénicos" son "mimados y de mala índole". La idea es que los padres, al ser informados por "expertos" de que su hijo es más bien "malcriado" que enfermo, en algunos casos (y destaco que en algunos casos, porque no funciona en todos) le impondrán expectativas y límites que nunca le impusieron antes. Después el terapeuta ayuda a los padres a mantener estos límites suceda lo que suceda. El hijo prueba una y otra vez estos límites y por último se da cuenta de que está dándose de cabeza contra una pared acolchada, y "decide" crecer y llevar adelante una vida normal y no esquizofrénica. En otros casos, cuando una familia percibe al síntoma como "loco" o involuntario, el terapeuta puede plantear el problema en otros términos. Tal vez pueda valerse de técnicas hipnóticas: producir escisiones entre lo consciente y lo inconsciente, entre lo sano y lo enfermo, y has-ta entre un "egoísmo sano" y un "sacrificio patológico por los demás". Por ejemplo, en el caso del paciente flatulenio, la familia veía al síntoma como algo intermedio entre un problema médico (parasitosis) y otro involuntario e inconsciente (mental). Abierta y conscientemente los padres quieren que su hijo crezca y lleve una vida normal; y de hecho también él lo quiere. Ninguno de los familiares cree que Richard finge estar enfermo ni que expele sus ventosidades conscientemente contra su madre. En consecuencia, la prescripción que se le dio a la familia fue rnás o menos la siguiente: Richard siente inconscientemente que si sus síntomas desaparecen algo terrible les sucederá a sus padres. Por lo tanto, debe continuar protegiéndolos, nun con sacrificio, hasta que ellos le envíen una "señal" indicándole que nada les pasará si sus síntomas desaparecen.

Esta prescripción consta de muchos ejemplos. Como la familia considera que el síntoma es involuntario, también lo considera así

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PI SC ANDO BA RRACU DAS

el terapeuta. La prescripción señala que el inconsciente del paciente está protegiendo a la pareja; y esto es algo que no puede ser lógica o conscientemente refutado ni por el paciente ni por sus familiares. Por lo tanto, se recomienda la continuación del síntoma para seguir protegiendo a la pareja. Aquí uno enfrenta la resistencia estableciendo un vínculo terapéutico. Al "recetar" el síntoma, el terapeuta da por sentado que el paciente tiene control sobre él, al mismo tiem po que le indica que siga comportándose como ha estado haciéndolo. Esto significa que el síntoma deja de ser involuntario. Si el paciente continúa presentando el síntoma, está obedeciendo al terapeuta (algo que a los pacientes resistentes no les gusta hacer). Si "reacciona" ante la prescripción dejando de ser sintomático, entonces el pro blema desaparece. La prescripción da también por sentado que los padres necesitan protección, algo que ellos pueden intuir y tratar de desmentir desacreditando la recomendación del terapeuta. O sea que a Richard se le dice que él está sacrificando su vida para proteger a sus padres. "Sacrificio" es una palabra que la mayoría de los jóvenes —y sobre todo los esquizofrénicos— odian. Yo la utilizo con la mayor frecuencia posible para reencuadrar síntomas, porque es más positivo utilizarla que permitir que la familia enferme al paciente o lo use como chivo emisario. Y lo que es más importante aun, la uso para motivar al paciente a salir de su situación de sacrificado.

Por último, uso la palabra "señal", que proviene del campo de la hipnosis clínica. Al decirle a Richard que debe seguir padeciendo sus flatulencias para proteger a sus padres, hasta que reciba de ellos una señal de que ya no necesitan tal protección, estoy diciéndoles a los padres que su hijo es sintomático por ellos y que eso está muy bien. Si para ellos no está bien y realmente quieren que su hijo mejore y además desean modificar su matrimonio, entonces harán lo que deban y ello será una señal para que su hijo se ponga nuevamente en marcha. LAS SOLUCIONES QUE SE INTENTARON

"¿Quién intentó qué cosas y durante cuánto tiempo?" es una pregunta centrada en los intentos de la familia por resolver el pro blema manifiesto. Al igual que en la descripción del síntoma, la marera en que la familia intenta resolver el problema manifiesto es una metáfora de su manera de organizarse. La descripción de la

I ORMUL ACION DE HIPOTESIS CLINI CAS

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familia de lo que se intentó, quién lo intentó y durante cuánto tiempo proporciona al terapeuta más información acerca de cómo está organizado el sistema familiar. También le indica al terapeuta inteligente lo que no debe sugerir como solución para el problema. "¿Cree la familia que alguna de las cosas que intentó podría haber sido más útil?" es una buena pregunta, porque a veces la familia da con una solución que podría haber funcionado si la hubiesen seguido utilizando durante un período de tiempo más prolongado. Por ejemplo, la familia se "cansó" o se "aburrió" o fue "demasiado blanda" para hacer que su hijo siguiera durmiendo fuera de la casa (o si se trata de un niño, en otra habitación). Cuando la solución encontrada por los padres parece ser eficaz pero fue abandonada demasiado pronto, el terapeuta puede alentarlos a continuar con la misma un tiempo más. Con frecuencia, con ayuda del tera peuta los padres pueden seguir usando su propia solución y tener éxito. "¿Los padres concuerdan o discrepan acerca de las soluciones?" lista pregunta constituye básicamente otra manera de evaluar las diferencias que la pareja puede tener en su vida matrimonial. A menudo las diferencias no se manifiestan abiertamente como discrepancias de la pareja sino que aparecen encubiertas, como "diferencias de criterio para criar a los hijos". Desde luego, a veces estas diferencias son de criterio y se basan en la diferente educación recibida por los cónyuges y no necesariamente en diferencias conyugales expresadas como discrepancias acerca de los hijos. Cuando las diferencias no son conyugales, bastará que los padres arriben a una especie de compromiso mutuo para que el hijo sintomático mejore. Pero cuando las diferencias o discrepancias son conyugales y la pareja persiste en afirmar que sólo se refieren a la crianza de los hijos, el hijo sintomático seguirá siéndolo. "¿Cómo reacciona cada uno de los familiares ante las soluciones propuestas o implementadas por los otros? ¿Quién se siente involucrado, y de qué modo?" Las respuestas a estas preguntas le dan al terapeuta más información sistèmica e interactiva acerca de la organización de la familia y del matrimonio. Si ei terapeuta ha sido minucioso al recabar información acerca de los modos de interactuar de la familia respecto del síntoma, por lo general se encontrará ron las mismas pautas en la descripción de las soluciones intentadas. I sta información puede parecer redundante pero sirve, en algunos

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PESCANDO BARRACUDAS

casos, para confirmar la hipótesis clínica en curso; y en otros, para orientar al terapeuta en otra dirección. "¿Qué sucedería si el síntoma empeorase o mejorase?" Esta es una de mis preguntas favoritas. Cuando el terapeuta pregunta: "¿Qué sucedería si el síntoma empeorase?" el mensaje que la familia recibe es que el síntoma puede empeorar. A veces esto eleva el nivel de ansiedad, lo que en algunas familias crónicas no es mala idea. Todas las familias tienen la misma respuesta inicial cuando las interrogo acerca de la posibilidad de una mejoría o un empeoramiento. "Sería maravilloso, espléndido , terrible, etc.", dicen. Pero si insisto en la indagación casi siempre alguno de los familiares da a entender que la eliminación del problema podría desencadenar alguna consecuencia negativa para la familia. Cierta vez una muchacha anoréxica me dijo: "Mi mamá lo dejaría a mi papá", refiriéndose a lo que podría suceder si ella volvía a comer. Y en efecto, después de que Mamá dejó a Papá, exactamente un año después de la finalización del tratamiento, la muchacha empezó a comer. Cuando las familias no aciertan a imaginar alguna consecuencia negativa de la eliminación del síntoma, las ayudo formulando la pregunta de otro modo. Pregunto, por ejemplo: "¿Qué peligro significaría para esta familia la eliminación del síntoma?" Es im portante que el terapeuta ponga especial énfasis en esta pregunta e indague a fondo. Por lo general uno o dos familiares hacen suposiciones acertadas acerca de las consecuencias posibles del cambio. Aun cuando la familia no pueda responder a esta pregunta, el hecho de que el terapeuta la formule da a entender que él sabe que la eliminación del síntoma podría acarrear consecuencias negativas para el matrimonio o para los hermanos no sintomáticos. La pregunta implica, además, que el sistema familiar necesita del síntoma y que quizá la familia deba decidir entre aprender a vivir con el síntoma manifiesto o arriesgarse a vivir con otro, desconocido y tal vez generador de mayor ansiedad. Esta pregunta sirve también para empezar a enseñarle a la familia algo acerca de sistemas y de las consecuencias negativas del cambio. LOS OBJETIVOS DE LA FAMILIA

Por último, cabe señalar que siempre es posible obtener importante información sistémica por medio de las siguientes preguntas: "¿Qué esperan los familiares que suceda al iniciar el tratamiento?.


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¿Cuál es su objetivo ideal? ¿Con qué se conformarían? ¿Qué grado de optimismo tienen respecto de la mejoría? ¿Cuál es la historia lamiliar respecto de anteriores ayudas recibidas y cuál fue su reacción ante ellas?" La determinación de lo que la familia espera obtener del tralamiento le da al terapeuta información acerca de la organización lamiliar, su sistema y su lenguaje. Formular preguntas acerca del obletivo ideal de la familia y de lo que querría conseguir es una manera de empezar a transmitirle a esta familia un mensaje: que ésta es tina terapia familiar breve, que no vamos a reunimos eternamente para hacerlos felices a todos. De hecho, es responsabilidad del especialista en terapia breve llegar finalmente a firmar con la familia un contrato o compromiso de cambiar determinada conducta en determinada forma. Cuando un especialista eri terapia sistémica breve acuerda con la familia intentar la consecución de cierto objetivo, ese compromiso debe ser concreto y específico. En este punto mi pregunta favorita es: "¿Qué les satisfaría a ustedes —o qué considerarían un progreso— que el paciente hiciera o demostrara dentro de dos semanas?" Un especialista en terapia breve que tenga algo de sentido común no se comprometerá con la familia a alcanzar objetivos como "el nirvana", "el karma \ "cumbres existenciales", la "felicidad"; y ni siquiera que "todos los familiares se lleven bien unos con otros". Este último objetivo no es ni una abstracción ni un estado límite, como los otros, pero aun así es demasiado vago. Yo me siento más cómodo con objetivos tales como: "Me gustaría que dentro de dos semanas mi hijo discutiera menos con mi marido"; o bien "Me gustaría que dentro de un mes Johnny consiguiera por lo menos un empleo de media jornada". La obtención de una historia detallada de las esperanzas de cambio de la familia, como también de la ayuda recibida anteriormente y de la reacción de la familia ante ella, es una importante medida del gracio de resistencia al cambio que se encontrará en el sistema. De hecho, soy tan respetuoso de las historias de tratamientos fallidos que cuando me doy con una de ellas empiezo inmediatamente por prescribir la resistencia, en vez de malgastar una sesión prescribiendo iniciaimente un movimiento estructural; y esto aun cuando tenga una hipótesis de trabajo acerca de por qué y cómo el síntoma funciona dentro del sistema. Doy por sentado que los fracasos previos de otras terapias o de otros terapeutas con esta familia reflejan más la resistencia de ésta al cambio que cierta fuerza propia del síntoma. No espero

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tener más éxito que los terapeutas anteriores, aunque desde luego no intentaré lo que otros ya intentaron, y utilizaré ciertos recursos nuevos para la familia. Seré respetuoso de la resistencia de la familia y siempre la tendré en cuenta. Por ejemplo, en el caso del flatulento crónico, el síntoma tenía una antigüedad de cinco años, durante los cuales el paciente había sido tratado por 27 médicos. Con semejante historia de lucha, lo primero que hice fue prescribir la resistencia y hablarle a la familia de los peligros del cambio. No hay ninguna razón valedera para que el terapeuta haga un movimiento estructural y fracase, cuando podría economizar sus fuerzas para ayudar a la familia a cambiar.

CAPITULO 4

USO Y ABUSO DE LOS EQUIPOS

LA EVOLUCION DE UN EQUIPO

Hace nueve años que hago terapia familiar breve, con equipos. Mi primera experiencia de trabajo con un equipo comenzó en 1975, durante mi segundo año de formación profesional como externo en el Instituto Ackerman de Terapia de la Familia. Durante mi primer año de entrenamiento, mis colegas y yo lo pasamos tan bien juntos que no queríamos que al año siguiente nos dividieran en grupos diferentes. Formábamos el grupo: Richard Evans, Gillian Walker, lohn Clarkin, Betty Lundquist y yo. Además, durante aquel primer año pasábamos las tardes observando el trabajo que Peggy Papp realizaba con nuevos enfoques terapéuticos, basado en Haley y el grupo de Palo Alto. También seguíamos cuidadosamente a Olga Silverstein cada vez que agitaba su varita mágica por sobre las parejas y familias difíciles; su trabajo nos fascinaba. De modo que, para evitar que dividieran a nuestro grupo, hablamos con Peggy y con Olga y les preguntamos si estarían dispues(as a supervisar nuestro segundo año de práctica. Ambas aceptaron encantadas y el nuevo grupo resultó ser la iniciación del Proyecto de Terapia Breve del Instituto. Durante los cuatro años siguientes, los cinco antiguos externos, Olga y Peggy experimentamos con diferentes enfoques de terapia breve. Todos los años cambiábamos la composición del grupo y alternábamos supervisores. En 1978 se unieron al proyecto Paul DeBell, Anita Morawetz y Lynn Hoffman; y lo dejaron Richard Evans, John Clarkin y Betty Lundquist. Fue también en ese año
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PI SC ANDO BARR ACUDA S

Patten en 1980. Entre 1980 y 1982 el grupo estuvo formado por Gillian Walker, Lynn Hoffman, Peggy Penn, Jeff Ross, John Patten y yo. En 1982 Gillian y yo nos separamos de este grupo e invitamos a Phoebe Prosky a trabajar con nosotros. Lynn Hoffman, Peggy Penn, Jeff Ross y John Patten trabajaron juntos en 1982-83; jeff se fue, y después se fue Lynn. Hacia 1984 Peggy Penn y Marcia Sheinberg estaban trabajando juntas; Peggy Papp también trabajaba con Marcia; Stanley Siegel, Gillian Walker, Olga Silverstein y yo tra bajábamos juntos y con bastante independencia. Desde 1974 hasta 1983 Gillian Walker y yo trabajamos como miembros de cinco equipos diferentes. Durante ese mismo período ambos fuimos colaboradores y trabajamos con familias difíciles. En 1983, después de que Gillian y yo dejamos nuestro último equi po, se nos hizo evidente que también nosotros tendríamos finalmente que separarnos. En 1983 dejamos de trabajar juntos. Aunque aún sentimos nostalgia de nuestro equipo de dos, y respetamos enormemente el trabajo del otro, la dinámica que había entre nosotros llegó a interferir en nuestra actividad profesional y entonces la única solución fue separarnos. Sin embargo, aún nos consultamos cada vez que nos estancamos con algún caso. Trabajar como miembro de un equipo durante años tiene ventajas y también desventajas. Por otra parte, se presentan dificultades que llevan a los equipos a disolverse y reagruparse. En este capítulo expondré algunas de las fuerzas y las debilidades del trabajo en equipo. LAS VENTAJAS DEL TRABAJO EN EQUIPO DESDE LA PERSPECTIVA DE LA FORMACION PROFESIONAL

No tengo duda alguna acerca de la utilidad del trabajo en equipo como parte de un modelo de entrenamiento para enseñar terapia familiar breve. Haber sido miembro de un equipo de tratamiento durante cuatro años fue la experiencia de aprendizaje más rica de toda mi carrera como terapeuta de familia. Trabajar en equipo tiene muchas ventajas. En mi caso, por ejemplo, debo decir que tuve oportunidad de aprender tanto de mis pares como de mis supervisores. Las discusiones del equipo acerca de un caso, antes, durante o después de la sesión, me permitieron practicar y aprender a pensar sobre los sistemas. Al traba jar en equipo, todas las reflexiones que un terapeuta hace normalmente antes de tomar una decisión se exteriorizan, discuten e inter-


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cambian antes de dar el siguiente paso terapéutico. Cuando había consenso entre los miembros del equipo yo me sentía más seguro y tenía más confianza en mis ideas. Cuando no lo había, me sentía motivado para ser aun más riguroso tanto en el trabajo en equipo como en mi propia actividad profesional. Otra gran ventaja de formarse trabajando en equipo es el continuo crecimiento y la reafirmación de la propia creatividad. Siempre« soy mucho más creativo para refutar las ideas de los demás que las mías y creo que por lo general el trabajo en grupo fomenta el pensamiento innovador y creativo. La metáfora más próxima que se me ocurre es pensar lo que debió habe r sucedido cua ndo los aut ore s del viejo "Show of Shows" se reunieron para trabajar. Dado que entre ellos estaban Mel Brooks, Cari Reiner, Dick Cavett, Howard Morris, Sid Caesar, Woody Alien y Jack Dougias, imagino que alguien inventaría una historia divertida y que después, activada la competitividad del grupo, otro intentaría ponerse a la altura de la historia inicial con un agregado aun más divertido o con una nueva historia. Después intervendría otro, y otro, y así sucesivamente. El resultado final fue una de las obras más divertidas y creativas de la historia del espectáculo. La idea que tengo del trabajo en equipo es que parte de ese pensamiento creativo e innovador es activado por la interacción y la competitividad del equipo. Ahora bien, con frecuencia el resultado es una inter pretación o una intervención muy fuerte y creativa, probablemente mucho más difícil de producir con el trabajo individual. LAS VENTAJAS DEL TRABAJO EN EQUIPO DESDE LA PERSPECTIVA DEL TRATAMIENTO

Desde el punto de vista terapéutico, el trabajo en equipo tiene algunas ventajas que son obvias. Con un equipo, el terapeuta corre menos peligro de ser arrastrado dentro del sistema emocional de una familia; se siente en libertad de zambullirse en una sesión, unirse a la familia, jugar con eila y estar al mismo tiempo seguro de que en última instancia el equipo elaborará una intervención fuerte y tera péuticamente eficaz. Otra de las ventajas de trabajar con un equipo es que siempre la combinación terapeuta-equipo es más poderosa que un terapeuta solo. Con familias muy difíciles y/o resistentes, un terapeuta más Un equipo puede dar por resultado una paradoja terapéutica. Por lo general el terapeuta se unirá a la familia, aceptaiá su aparente deci-

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sión de cambiar y "tratará" de ayudar abiertamente a comportarse según el programa establecido. Pero por lo general el equipo señalará la resistencia encubierta de la familia y prescribirá que no cambie, debido, por ejemplo, "al miedo del equipo ( del miedo del paciente) de que alguno de los familiares pueda verse en peligro como consecuencia del probable cambio." He aquí un ejemplo de un mensaje doble emitido por un equi po. Se trata del caso de Elaine, una mujer que pesaba alrededor de 189 kg y estaba pensando en operarse para reducir su ingestión de comida. La decisión de someterse a una cirugía equivaldría, metafóricamente, a separarse emocionalmente de su madre, que pesaba 200 kg. Al finalizar la octava sesión del tratamiento se produjo el siguiente mensaje terapéutico doble: El equipo cree que el sobrepeso de Elaine es una mezcla de todos los papeles secundarios desempeñados por ella como hermana, hija, esposa y madre; y que si ella resolviera abandonarlos, no surgiría una Elaine real. ¡No quedaría nada! Por lo tanto, el equipo advierte a Elaine que, debido a que probablemente no exista una Elaine real, ella debe seguir poniendo siempre a los demás por encima de si misma; y que, en consecuencia, no debe arriesgarse a perder peso. Gillian fWalker, mi coterapeuta) y yo discrepamos con el equipo y creemos que la reciente preocupación de Elaine acerca de quién es ella es un resultado de su progreso en el proceso de afirmación de si misma. A pesar de que coincidimos con el equipo en pensar que el sobrepeso de Elaine representa la carga de todos los papeles que ella ha venido desempeñando hasta ahora, creemos que si ella persiste, por primera vez, en considerar a sus propias necesidades de un modo normal y saludable, surgirá la verdadera Elaine.

Al trabajar en equipo es posible establecer un perfecto equili brio entre el mensaje terapéutico y el mensaje de una familia resistente. En efecto, la familia dirá: "Queremos sentirnos mejor, pero ¡no nos cambien!" Entonces la respuesta terapéutica es: "Yo, el terapeuta, deseo ayudarlos, pero el equipo piensa que el cambio sería peligroso para esta familia." Yo he descubierto que los mensajes terapéuticos divididos más poderosos, originados en un tera peuta y un equipo, se dan cuando detrás de un espejo hay un equi po real; la utilización de equipos imaginarios produce mensajes menos poderosos; y los menos poderosos de todos (a veces muy eficaces) se producen cuando un terapeuta que trabaja sin equipo elabora una intervención con un mensaje interior dividido. Un mensaje interior dividido podría ser más o menos así: "Pienso,


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< on cierto esfuerzo, que esta familia puede dar el próximo paso, pero ini experiencia me dice otra cosa." La utilización de equipos imaginarios comenzó por casualidad. Yo traillaba como coterapeuta con Gillian Walker. Durante una sesión empezamos a percibir que emanaba más resistencia de nuestros colegas de detrás del espejo que de la familia resistente con la que estábamos reunidos. Después de un mi o, la resistencia de nuestro equipo era tan grande que el caso corría peligro «Ir perderse. Teníamos que trabajar sin el equipo o abandonar el caso; optamos por lo primero. Era ésta una familia muy resistente y nosotros habíamos estado usando ion éxito mensajes divididos y contradictorios producidos por el terapeuta y • I equipo. Después de la cuarta sesión, co mo ya no tenía mos equipo y era nrcesario trabajar algo más con la familia antes de dar por terminado el tratamiento, nos vimos obligados a inventar algo sobre la marcha. De modo que •»rguimos trabajando tal como lo habíamos hecho hasta la cuarta sesión, pero ron una diferencia: en mitad de la sesión hacíamos una pausa y salíamos de la mía, como si fuéramos a hacer una consulta con el equipo. En realidad, consultábamos el uno con el otro. Por último, volvíamos a reunimos con la familia llevando dos mensajes: uno del "equipo" y otro de los terapeutas. Este esquema funcionó muy bien y pudimos gracias a él mantener la ventaja de transmitir ii la familia un mensaje terapéutico mixto, al mismo tiempo que encarábamos ln resistencia generada por el equipo.

He llegado a creer que la potencia de la resistencia de una familia debe ser contrarrestada por una intervención o interpretación igualmente poderosa, para lograr que finalmente el cambio se produzca. Actualmente pienso que las intervenciones más poderosas se producen cuando un terapeuta está trabajando con un equipo real v produce mensajes terapéuticos más poderosos y contradictorios »cerca del cambio. Otra gran ventaja de esta línea de trabajo es el número de personas que componen el equipo. Si se necesitan cuatro familiares para desarrollar y mantener el problema familiar, se necesitarán también cuatro personas para idear la intervención suscitadora de cambio. La fuerza del equipo debe ser igual o mayor que la de la familia, y uno de ¡os factores determinantes puede ser ei número de personas que integren cada grupo. Pero no quiero enfatizar demasiado esta suposición. Por ejemplo, bien puede ser que un equipo de dos terapeutas talentosos y experimentados sea suficiente para equilibrar a una familia de cinco miembros; o que dos terapeutas experimentados equivalgan a cinco inexpertos. Otra ventaja evidente de trabajar con un equipo es la colabo-

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PI SC AND O BA RRA CUD AS

ración y el apoyo que se obtienen en él. Con frecuencia las familias difíciles que están en tratamiento empeoran como respuesta a la intervención terapéutica. El empeoramiento puede inmovilizar al terapeuta o conducirlo, junto con la familia, a una recaída en la homeostasis. Cuando detrás del espejo hay un equipo, la escalada de los síntomas es neutralizada o genera escasa ansiedad en el terapeuta, en parte porque está constantemente consultando con otros. Así, cuando una familia despliega ante el terapeuta manio bras de inmoralidad, suicidio, homicidio o castración, aquél no se inmovilizará tan fácilmente como un terapeuta que trabaja solo. En este punto me gustaría contar una historia divertida que pone en evidencia cómo se puede elaborar un mensaje terapéutico de gran eficacia cuando se trabaja en equipo. Hace varios años algunos de mis colegas y yo visitábamos al Grupo de Milán en Italia. Durante nuestra permanencia se produjo un llamado de emergencia de una pareja en crisis. Esta pareja, que estaba en tratamiento con el Grupo de Milán, no tenía sesiones durante el verano: la próxima entrevista estaba marcada para setiembre. La esposa llamó por teléfono; estaba aterrorizada y quería una sesión de emergencia porque su marido amenazaba con castrarse. El grupo deliberó y después le dijo a la mujer que la próxima sesión sería en setiembre, como estaba programado, y que en ese momento no podían ayudarla porque su problema era más bien quirúrgico que psicoterapèutico. (La pareja retomó el tratamiento en setiembre y el marido acudió a la sesión intacto).

Cuando ciertas parejas o familias empeoran para mantener el control sobre la familia y sobre la terapia, es crucial disponer de un equipo para mantenerse en una metaposición respecto del sistema emocional familiar y para seguir dirigiendo la terapia hacia el cambio. Además, creo que un equipo puede elaborar una solución "quirúrgica" para la crisis más fácilmente que un terapeuta individual, dado que cada uno de los miembros del equipo tiene una reacción diferente frente a la escalada de los síntomas. Esta diversidad de puntos de vista hará que con frecuencia la escalada sea considerada más bien como una "maniobra" que algo "real". Además, es posible que la creatividad de los cuatro componentes de un equipo para responder a la maniobra sea mayor que la de un terapeuta solo. Aunque estoy seguro de que deben existir muchos terapeutas que han adquirido suficiente experiencia y seguridad como para considerar a esta amenaza como una maniobra, no sé si un terapeuta aislado podría dar con una contra-maniobra lo suficientemente poderosa como para encarar la maniobra de la amenaza de castración. La existencia de un equipo proporciona la oportunidad de


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mtablecer una competencia provocativa, por medio de la cual los lumiliares son desafiados a derrotar al equipo, pero sólo pueden hacerlo eliminando el síntoma y cambiando el sistema. El menaje del equipo constituye un desafío al orgullo de la familia y pretende incitarla a desacreditar el mensaje con su comportamiento (Palazzoli y otros , 1978). Para desacreditar el mensaje del equ ipo la familia debe eliminar el síntoma; y esto es lo que sucede cuando el Iratamiento va bien. No obstante, es importante señalar que, aun después que la terapia haya concluido, el síntoma haya sido eliminado y el sislema familiar haya cambiado, la familia puede seguir estando furiosa con el equipo (Bergman y Walker, 1983). Esta furia sirve, de algún modo, para "descomprimir" ei sistema familiar, y ello puede tener un enorme efecto terapéutico, ya que tal vez la familia tenga que reorganizarse porque hay menos presión en su sistema. Dicho de otro modo, la ira hacia el equipo cambia el sistema familiar, porque el equipo ha pasado a formar parte del sistema y enfurecerse con él implica enfurecerse menos con algún familiar. Esta reorientación puede cambiar la estructura familiar. Esto fue, evidentemente, lo que ocurrió en el caso de Seth, un agorafóbico crónico. Esta familia tenía una historia de 15 años de fracasos terapéuticos cuando nosotros empezamos el tratamiento, dentro del Proyecto de Terapia Familiar Breve (Bergman y Walker, 1983). Dos años después de completado el Iratamiento, un miembro del equipo llamó al padre para requerir información del seguim iento. La ira del padre hacia el equ ipo seguía siendo tan intensa co mo en la última sesión del'tratamiento. Después de despotricar contra el equipo y la terapia (a dos años de terminado el tratamiento), el padre deslizó el comentario de que Seth había mejorado mucho. Después agregó que "aunque él no le daría más información al miembro del equipo que estaba haciendo el seguimiento, le gustarla hablar con el Dr. Bergman, quien, a diferencia del equipo, era una persona buena y cariñosa que podría haber ayudado a la familia si hubiera podido atenderla sin el equipo." E*\ virtud de la intensidad de los sentimientos del padre hacia el equipo y la terapia dos años después de la finalización del tratamiento, era evidente que el equipo se había convertido en un "familiar" más, blanco, por otra parte, de una parte de la ira familiar. Tal vez la reorientación de esta ira haya ayudado a despejar el camino hacia un cambio en la relación conyugal, lo que a su vez quizás haya contribuido a modificar el sistema familiar en el sentido de no necesitar ya de los síntomas agorafóbicos intensos para mantener su equilibrio.

No creo que muchos de los terapeutas que trabajan solos puedan permanecer vinculados a una familia mientras soportan

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este tipo de furia hacia ellos. Es probable que la existencia del equipo sea necesaria para que reciba esta furia mientras el terapeuta se pone "del lado de la familia" en la confrontación. DESVENTAJAS DEL TRABAJO EN EQUIPO DESDE LA PERSPECTIVA DE LA FORMACION PROFESIONAL

Hace muy poco tuve oportunidad de enseñar en el tercer año de un programa de tres años de terapia familiar breve. Los estudiantes se habían formado trabajando en equipo y yo, como profesor, vi con toda claridad las ventajas de este tipo de entrenamiento; y también algunas de las desventajas. El primer gran problema es la dependencia que un estudianteterapeuta puede desarrollar al trabajar bajo la dirección de un equi po. Además, aunque no existe una contradicción entre aprender a hacer terapia con un equipo y desarrollar confianza, independencia y un estilo propio, esta conjunción no siempre se da. Uno de los peligros de las frecuentes llamadas o visitas del equipo supervisor es que el estudiante-terapeuta puede llegar a depender de él para elaborar intervenciones eficaces. Al principio, tal vez esto no sea necesario; pero es importante que el equipo su pervisor le permita al estudiante llegar a valerse por sí mismo. Para ello, es conveniente que el equipo vaya interviniendo cada vez menos en el tratamiento. Al trabajar en equipo se debe utilizar no sólo toda la potencia de éste sino también el estilo, la confianza y la independencia del alumno, con el objetivo de facilitar el cambio de la familia. Quizá el entrenamiento con un equipo sea más útil para terapeutas con algo de experiencia, que ya hayan desarrollado cierto sentido del estilo, capacidad para usarlo y confianza en sí mismos. DESVENTAJAS DEL TRABAJO EN EQUIPO DESDE LA PERSPECTIVA DEL TRATAMIENTO

La dinámica interna del equipo puede tener efectos potencialmente deletéreos sobre el trabajo clínico con familias. Una de las cosas que yo hago naturalmente (y que es al mismo tiempo una maldición y una bendición) es rastrear la dinámica del proceso. Cuando yo formaba parte de un equipo o trabajaba con equipo, investigaba el proceso entre la familia y el terapeuta, el terapeuta y el equipo, y el proceso interno de este último. Cuando trabajaba

USO Y AB US O DE LOS EQUIPOS

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i orno cote rap eut a investigaba el proceso entre los cot era peu tas V la familia, entre los coterapeutas y el equipo, entre los cotera peutas y entre los miembros del equipo. Cuando hay poco conflicto o ansiedad entre los coterapeutas o entre los terapeutas y el equipo o dentro del equipo mismo, se está ni presencia de una de las formas más poderosas y eficaces de traía miento, sobre t od o con familias difíciles y resistentes. C uando las cosas no andan bien entre el terapeuta y el equipo o dentro de éste, la dinámica del terapeuta y ei equipo "se impone" e influye sobre el pensamiento clínico de una manera que es con mayor frecu encia negativa que positiva. Es decir, que cuando los terapeutas se llevan bien, el tratamiento puede continuar; pero cuando tienen dificultades, el tratamiento se pospone. Este hecho confirma mi creencia de que los terapeutas tienen que cuidar de sí mismos y no estar trabados por su propia dinámica antes de sentirse en condiciones de ayudar a otros. Un buen esquizofrénico amplificará una división ya existente entre dos coterapeutas, del mismo modo que amplificará la división existente entre sus padres. En mi opinión, cuando se produce una escisión entre un equi po y el terapeuta; o entre dos coterapeutas; o dentro del equipo mismo, estas dinámicas deben ser enfrentadas primero, y recién entonces los tera peut as se sentirán libres de reiniciar el tr ata mient o. Nacer como si todo anduviera bien o internarse en pesadas discusiones acerca del "proceso" son dos métodos que por lo general sólo constituyen una pseudosolución. Muchos de los equipos de los cuales he formado parte no se han ocupado directamente de la disIunción del proceso dentro del sistema equipo-terapeuta. Estos equipos terminan siempre por disolverse debido a que el tratamiento pierde eficacia o el trabajo se hace aburrido y penoso. ¿Cuáles son las dificultades dentro de un equipo o entre dos coterapeutas que hacen que un equipo tenga corta vida? Sospecho que esas dificultades no son muy diferentes de las que se dan en las familias y las parejas. (Desde luego, es interesante comprobar cómo muchas veces profesionales "expertos" en resolver problemas familiares y de pareja son incapaces de reconocer estos fenómenos cuando ellos se producen en su propia situación de trabajo; y cómo esta falta de reconocimiento lleva a un trabajo clínico mediocre y/o a la disolución de tantos grupos.) Cuando un equipo pierde el rumbo, es muy probable que sus problemas impliquen equilibrio, reciprocidad, complementación, simetría, reconocimiento, quid pro quos y competencia; tal como en las familias. Cuando yo estaba haciendo una residencia como terapeuta

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externo y trabajaba con un equipo, mi rol y mi función dentro del equipo estaban claramente definidos. Yo era un buen estudiante, obediente con fnis supervisores, que dirigían el equipo. Yo aprendía, ellos enseñaban, y esa complementación era clara. Además, yo era el tipo divertido, caprichoso y algo desaforado, de modo que desempeñaba un papel especial dentro del equipo. Esto funcionó bien durante algunos años, hasta que la complementación de la relación que yo tenía con mis supervisores cambió. Me torné más seguro e independiente.y empecé a necesitar menos la guía de mis supervisores. Por último, esto hizo que me fuera, junto con algunos "pares", para formar un nuevo equipo. Este cambio fue natural, consecuencia de un desarrollo, tal como los cambios que se producen en una familia cuando un hijo crece, se hace adolescente y finalmente "se va de casa". Quiero agregar que, aunque hace cinco años que no trabajo con mis primeros supervisores en el Proyecto de Terapia Breve, todavía siento por ellos consideración, respeto y afecto. Ahora actuamos más como pares: nos derivamos familias, nos consultamos cuando estamos estancados y mantenemos una relación respetuosa y afectuosa. Tanto histórica como afectivamente, ellos serán siempre mis "padres" profesionales, pero ahora nuestros estilos terapéuticos son diferentes, y está bien que lo sean. Algunas de las dificultades que tuve con otro equipo involucraban cuestiones de equilibrio, convalidación y competencia. Era un equipo de seis terapeutas, dividido en tres grupos, compuesto cada uno de ellos por un hombre y una mujer. Mi compañera de trabajo era Gillian Walker, mi coterapeuta durante ocho años. Había muchos desequilibrios para que este equipo pudiera funcionar armoniosamente. Los otros dos grupos no habían trabajado juntos tanto tiempo como Gillian y yo, de modo que tenían que llegar a conocerse y encontrar un modo de trabajo en común. Gillian y yo éramos como una pareja con muchos años de casados: habíamos elaborado nuestros roles complementarios y sabíamos muy bien cómo no molestar al otro. Como nuestro "matrimonio" era el más antiguo y i da tivamente el más funcional, éramos la pareja terapéutica más fuerte. Además, teníamos mayor experiencia y formación clínica que los otros cuatro. Esta combinación de experiencia y "matrimonio" nos hacía más poderosos y exitosos con las familias que tratábamos. Nuestro éxito terapéutico suscitó resentimiento y competencia en algunos miembros del equipo. Si los colegas menos experimentados hubieran podido considerarse a sí mismos como estudian-


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!» •. (dos de ellos de hecho se consideraban así), esta complemenI m ión habría equilibrado al eq uipo y todos hubiér amos salido ganundo algo en la experiencia. El problema era que uno de nuestros • ninpañeros, aunq ue menos expe rimentado que Gillian y yo, era un conocido terapeuta de familia y no podía tolerar el verse en una ilinación inferior a la nuestra dentro del marco del trabajo clínico. I a c ompe tencia encubierta fue tan grande e intensa que afec tó a l o d o el equipo. Desde luego, si este conocido terapeuta tuviera oportunidad, expresaría un punto de vista diferente y probablemente legítimo. Cuando un equipo está absorbido e inquieto por sus propios pioblemas, no queda demasiada energía para elaborar intervenciones terapéuticas fuertes y eficaces. Mientras Giliian y yo estábamos ocupándonos de algunas familias muy difíciles y resistentes, las cosas empezaron a andar tan mal con el equipo que ambos sentíamos que había mas resistencia detrás del espejo que frente a él. Para poder completar el tratamiento tuvimos que prescindir del equipo y terminar los casos sin él, valiéndonos de un equipo imaginario. Entonces los casos empezaron a ir bastante bien y la información de seguimiento acerca de estas familias fue buena. Nunca pude recuperarme totalmente del desenlace de esa experiencia de Irabajo en equipo; aún siento un gusto amargo en la boca cuando la recuerdo. Uno de los riesgos de la competencia destructiva es el impulso inconsciente a sacrificar el caso para mantener o recuperar cierto equilibrio dentro del equipo. Los terapeutas de familia experimentados tienen plena conciencia del nivel de autosacrificio que los pacientes identificados pueden llegar a asumir para asegurar el equilibrio dentro de su contexto familiar. Del mismo modo, un terapeuta puede convertirse en un "fracasado", sacrificando no sólo su capacidad sino también las posibilidades de cambio de la familia para descomprimir las tensiones dentro del equipo-familia. Cuando el miembro de un equipo siente que estas dinámicas están afectando su trabajo clínico, ha llegado el momento de ocuparse de los asuntos dei equipo; y si éstos no pueden ser resueltos, se debe sacrificar al equipo y no a la familia. Otro peligro potencial del trabajo en equipo es la tendencia a elaborar intervenciones que van más allá de lo necesario. A veces sóio se requiere una intervención o una interpretación simples para ayudar a una familia a cambiar. Pero suele suceder que esa intervención simple no se produce porque el equipo es "demasiado fuerte y complicado" como para elaborarla. El equipo adquiere vida pro-

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PI SC AND O BAR RAC UDAS

pia y puede llegar a depender de la elaboración de intervenciones agudas y fuertes para justificar su existencia. Uno de los errores más frecuentes que observé durante mi trabajo con equipos fue que cuando el equipo era más poderoso que la familia procedía a elaborar intervenciones basadas más bien en la inteligencia del grupo de terapeutas que en la dinámica de la familia. Por ejemplo: en algunos casos se usaban intervenciones paradó jicas a pesar de que había escasa resistencia familiar y una intervención estructural simple hubiera funcionado muy bien. En otros, la hipótesis clínica y el tratamiento se tornaban más complicados de lo necesario debido a que el equipo necesitaba más complejidad que la familia misma. Lamentablemente, el tratamiento de la familia puede asumir una posición secundaria frente a la dinámica del equipo. Una manera de evitar esto consiste en que uno de los terapeutas sondee el proceso del equipo y decida, antes de iniciar el tratamiento, si realmente para la familia en cuestión se necesita un equipo. También me ha sucedido que cuando trabajo en colaboración para atender a una familia que puedo fácilmente tratar solo, mi coterapeuta y yo empezamos a molestarnos mutuamente. En otras palabras, debe haber suficiente trabajo y roles claros para dos terapeutas; cuando no es así el trabajo en colaboración puede producir tantos problemas como la familia. COMO PROLONGAR LA VIDA DE UN EQUIPO

En un congreso sobre terapia breve con familias difíciles (Bergman, 1981 b) hablé sobre las ventajas del trabajo con equipo. Hice referencia a que, lamentablemente, el lapso de vida de un equipo típico es breve. Mitad en serio mitad en broma, hice las siguientes recomendaciones para prolongar la vida de los equipos: 1) 2) 3) 4)

Todos los meses, designar a uno de los terapeutas chivo emisario del equipo; y cambiar de persona sistemática y regularmente. Trabajar con las familias más imposibles, resistentes y terroríficas, es decir, sacar la competitividad del equipo y trasladarla a |a familia. Form ar un equipo estratégico en el instituto psicoanalítico más ortodoxo de la ciudad. Trabajar en un contexto despectivo y hostil mantendrá al equipo unido durante más tiempo. Elegir a los miembros del equipo en función de su desarrollo


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cerebral: cada uno deberá tener una parte del cerebro especialmente desarrollada. Un equipo ideal debería estar constituido por una persona con un buen desarrollo del hemisferio izquierdo, otra con un buen desarrollo del hemisferio derecho, una tercera con predominio del mesencèfalo y, de ser posible, una cuarta en que predominara el tallo cerebral.

CAPITULO 5

VICTIMAS, ASESINOS Y FRANCOTIRADORES

Este capítulo investiga las diversas maneras estratégicas posi bles de rescatar a las víctimas de sus situaciones penosas. El pensamiento etiológico y de diagnóstico es sobre todo boweniano (1978), y la teoría del cambio se inspira tanto en la teoría de Bowen como en el trabajo del Grupo de Milán (Palazzoli y otros, 1978), de Milton Erickson (Haley, 1967) y del Grupo de Palo Alto (Watzlawicky otros, 1974). Quizá los bowenianos critiquen estas intervenciones tildándolas de demasiado reactivas y señalen que los pacientes deben aprender más bien a ser menos reactivos (es decir, emotivos), lo que producirá, con el tiempo, modificaciones en otras partes del sistema familiar. Probablemente esta crítica sea válida. Sin embargo, las intervenciones descritas en este capítulo me parecen fuertes, divertidas, juguetonas y vivas. Y tal vez el resultado final de ambos enfoques sea el mismo: diferenciarse y disfrutar de la intimidad de un modo más auténtico. Mientras más psicoterapia hago y más reflexiono sobre los sistemas, más veo a los pacientes asumir posiciones de víctimas. Asumir una posición de víctima implica visualizarse a uno mismo como indefenso, castigado, dolorido, impotente, temeroso, ingenuo, honesto y por lo general reactivo frente a otra persona, vista a menudo por la víctima como el "asesino". Además, las víctimas suelen manifestar vulnerabilidad, ser muy sensibles frente a los otros, anteponer las necesidades de otros a las suyas y necesitar más la aprobación de los demás que ser capaces de aprobar. Las víctimas sufren por muchas razones. Sienten ira, frustración y dolor; y dado que, en su condición de víctimas, son incapaces de expresar directamente o manejar estos sentimientos, se encolerizan con frecuencia. La ira, la frustración y el dolor son casi siempre el resultado de asumirse como víctima, es decir, sentirse despojado, considerar ingratas a las personas por las que uno hace


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nlgo y, en última instancia, no saber lo que uno quiere ni quién es, puesto que por lo general las víctimas están más vueltas hacia los demás que hacia ellas mismas. Como la ira, la frustración y el dolor no se expresan abiertamente, el terapeuta tiene que manejar expresiones indirectas, tales como enfermedades psicosomáticas, depresión y tácticas pasivo-agresivas de guerra de guerrillas. Habituaimente el "asesino" es tan vulnerable e inseguro como In víctima —o más aun— pero su vulnerabilidad y su inseguridad " slán ocultas o se manifiestan a través de comporta mientos visualizados por la víctima como agresivos, duros, hostiles, afectados, omniscientes, perfectos, invulnerables, inexpresivos, calculadores o egoístas. Otra posición que vale la pena describir es la del "francotinidor". Cuando el francotirador es incapaz de soportar la intoleiable carga de frustración y de ira, dispara contra los demás, si éstos son vulnerables o están distraídos. En la "realidad" tanto los aseniños como los francotiradores son también víctimas. El asesino oculta su vulnerabilidad mostrándose como invulnerable. El tirador, incapaz de soportar la carga de su ira, dispara periódicamente. A los fines de lo que quiero exponer en este capítulo, aunque matadotes y tiradores puedan parecer personas, o tipos, o actitudes tomadas por personas, se los entenderá mejor si se los considera como la percepción que la víctima tiene de los demás en determinado conlexlo social. Importa menos dilucidar si ellos son actitudes o perNonas reales que comprender que las víctimas los visualizan como capaces de causarles dolor.

ALGUNAS CONCESIONES AL PENSAMIENTO LINEAL

Mi experiencia clínica me ha enseñado que una persona llega a convertirse en víctima porque ha estado sujeta tempranamente i un medio ambiente agresivo. Este contexto ofensivo puede provenir, por ejemplo, de que un padre se enfurezca con su hijo en vez de enojarse con su esposa; de que un niño se convierta en paciente identificado para llamar la atención del matrimonio; o de que un chico sea criado en un ambiente en el que hay una tensión conyugal letal o donde el conflicto no puede ser expresado y, por lo tanto, resuelto. En muchos casos el niño, para protegerse de este medio agresivo, se retrae emocional o físicamente. Este es el primer paso para convertirse en una buena víctima. Con el tiempo, este reflejo de retraerse se convierte en una

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pauta usada para enfrentar otras formas de ansiedad en diferentes contextos sociales y la víctima aprende a retirarse, a reaccionar en vez de actuar y a defenderse. Ponerse a salvo llega a ser más importante que satisfacer los deseos de los demás. Las víctimas atribuyen el poder a los otros, puesto que los visualizan como haciéndoles cosas y no perciben que están participando en una confabulación víctima-asesino. Como las víctimas más bien reaccionan que actúan, rara vez dicen lo que quieren o tratan activamente de satisfacer sus deseos. La consecuencia es que las víctimas se sienten enormemente despojadas y esta privación es una importante fuente de frustración, enojo y quizá furor. Uno de los objetivos del tratamiento con víctimas es proporcionarles la experiencia de salir de la situación de inferioridad en que han pasado la mayor parte de su vida. Una vez que las víctimas, a través de su preparación terapéutica, experimentan lo que es establecer una relación de igualdad o de superioridad con los otros, empiezan a disfrutar del ejercicio de su poder, sus derechos y sus privilegios. Se tornan entonces capaces de llevar una vida más activa dentro de su contexto social y empiezan a obtener las cosas que desean. Además, al enseñarles a las víctimas a salir de su posición de inferioridad e iniciarlas en la dinámica de las relaciones personales, los terapeutas pueden ayudarlas a tornarse más responsables, a empezar a adoptar actitudes de afirmación de su "yo", a dejar de participar inconscientemente en ceremonias donde hay víctimas y victimarios. LAS VICTIMAS EN SU CONTEXTO

Además de observar la capacidad de las personas para colocarse en situación de víctimas, es necesario considerar también el contexto interpersonal en el que tiene lugar la "victimización". En este punto vale la pena mencionar la descripción de Jackson (1968) de los tres principales contextos de relación. Una persona puede encontrarse en una situación de inferioridad dentro de una relación complementaria donde existe un consentimiento mutuo, explícito o encubierto, entre otras dos personas: "Seré indefenso y me cuidarás": esta frase podría ser la expresión de un acuerdo explícito o encubierto que funciona para una pareja. En una relación paralela hay cierta alternancia de las situaciones de inferioridad y de superioridad en diferentes zonas de una relación de pareja. "Yo seré indefenso y tú me cuidarás en la zona A;


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v 1ú serás indefensa y yo te cuidaré en la zona B". En estos casos las posiciones de inferioridad se distribuyen de común acuerdo y el individuo no es demasiado inferior ni demasiado superior durante mucho tiempo en la relación. En estas relaciones hay un quid pro ¡Iuo que actúa con un acuerdo tácito de que el control y el poder de la relación son iguales y equilibrados desde el punto de vista de los dos integrantes de la pareja. La "victimización" empieza a producirse en las relaciones NÍmétricas cuando hay escaso o ningún acuerdo entre ias partes acerca de las diversas posiciones de superioridad y de inferioridad en lu relación. Dos superiores pueden luchar por ei control en posiciones de superioridad, y dos inferiores por las de inferioridad. En eslas batallas simétricas hay escaso consentimiento o acuerdo acerca de las posiciones asumidas por las personas, y ambas partes terminan por sentirse víctimas. A veces se produce una suerte de confrontación entre dos inferiores, del siguiente modo: A asume una posición de inferioridad; B lo supera asumiendo otra aun más baja, que empeora cuando A vuelve a superar a B, y así sucesivamente. El resultado final de esta escalada simétrica es que la víctima ganadora sólo consigue asumir la más extrema posición de inferioridad, y mantenerla, conI rayen do una enferm eda d grave o mur ien do. Este tipo de danza ha sido acertadamente denominada, por el Grupo de Milán (Palazzoli y otros, 1978), "escalada del sacrificio". Por ejemp lo, no es raro observar a una pareja en plena escalada del sacrificio cuando la esposa empieza por tener problemas de columna, seguidos por una úlcera del marido, tras lo cual ia esposa contrae colitis ulcerosa, el marido liene problemas coronarios, a la esposa se le descubre un cáncer de colon, y después el marido muere. En estos casos el ganador es el perdedor y viceversa. ¡Una lucha por el control bastante sórdida! Al trabajar con parejas he advertido con frecuencia que la victimización suele equilibrarse en una pareja del siguiente modo: una de las partes asume abiertamente una posición de víctima, mientras que la otra la asume encubiertamente. La víctima encubierta puede tratar de controiar la situación valiéndose de la culpa y de tácticas pasivo-agresivas de guerra de guerrillas, mientras que la víctima explícita puede ejercer el control con quejas, sermones, castigos o agresividad. Lo que sucede por lo general es que después de cierto tiempo cada uno se siente victimizado por el otro. Después ambos tratan de salir de su posición de víctimas intentando soluciones de primero y no de segundo orden (Watzlawick y otros, 1974). En el tratamiento, una de las cosas que yo hago para romper

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este círculo vicioso es informar a los esposos que ambos son víctimas en esta danza emocional y que ninguno de los dos comprende la danza ni tiene control sobre ella. Uno de los objetivos del tratamiento es enseñarles a los pacientes a hacerse cargo de la danza en vez de permitir que ésta controle su relación. Muchas veces este enfoque une a la pareja con el terapeuta en una lucha común por interrumpir la victimización mutua y la danza emocional y por hacerse cargo de la situación de una nueva manera y no ya como víctimas. COMO AYUDAR A LAS VICTIMAS A CAMBIAR

Al trabajar con víctimas siempre me parece útil señalarles que están asumiendo esa posición. Muchas víctimas no se dan cuenta de la postura que están adoptando, o nunca han conceptualizado su situación desde ese punto de vista. Las consecuencias de este señalamiento son varias: 1) 2)

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Dado que las víctimas son tan reactivas, el hech o mismo de señalarles la posición que están asumiendo empieza por sacarlos de ella. Destacar qu e una persona está asumiendo una posición de víctima es una manera esperanzada de describir la situación, puesto que implica que el sufrimiento es temporario y que finalmente la persona tendrá cierto control sobre la victimi zación. Subrayarles a las víctimas que ellas colaboran para serlo les da también la sensación de que tienen posibilidad de actuar de un modo diferente.

Betty Cárter 1 me dijo cierta vez que el mu ndo nunca fue conquistado por personas que adoptaran actitudes de víctimas; y esa afirmación me ha acompañado durante largo tiempo. En consecuencia, siempre les digo a mis pacientes que desde su posición de víctimas tienen más posibilidades de evitar lo que no quieren que de obtener lo que quieren. Escuchar esta afirmación muchas veces ayuda a las víctimas a movilizarse para salir de su situación. Ahora bien, siempre hay víctimas de tomo y lomo que no responden terapéuticamente cuando se les dice que están poniéndose 1.

Comunicación personal, 1981 .

VICTIMAS, ASESINOS Y FRANC OTIR ADOR ES

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rn esa situación. Después de todo, algunas víctimas bien podrían negar que lo son. Con esta gente yo insisto, trato de demostrarles que están actuando como víctimas. A veces esta perseverancia da sus frutos. Cuando la insistencia no funciona, me dedico a la resistencia. Tuedo señalarle a un paciente, por ejemplo, que su adhesión a la situación de víctima muestra su lealtad hacia uno de sus progenitores,. l>njo la forma de la protección. Mientras el paciente siga sufriendo l»or ser una víctima, sus padres pueden seguir sintiéndose necesarios como tales. Una víctima puede también mantenerse leal hacia sus padres siendo tan desdichado como ellos o aún más, porque si fuera más feliz se sentiría abrumado por el sentimiento de culpa. Indicarle (o recetarle) a la víctima que siga adoptando la misma actitud puede ayudar a sacarla de su situación, siempre que la prescripción sea conecta y esté formulada en un lenguaje eficaz. Cuando estoy tratando a una víctima resistente suelo indicarle la realización de un poderoso ritual. Le digo que se procure folografías de su padre y de su madre (preferiblemente ampliaciones) v que todas las noches les "cuente" a estas fotos lo que ha hecho (o dejado de hacer) ese día para seguir siendo desdichada o menos Irliz que ellos. Después le indico a mi paciente que les cuente estas «osas a sus padres, agregando que desea que las sepan. Casi siempre este ritual saca a la víctima de su situación. Si la víctima acepta que se está colocando en esa situación, empiezo a tratarla dándole "deberes para hacer en casa" o rituales. I as víctimas "solidarias" necesitan ser entrenadas y alentadas para practicar maneras de salir de su situación. Debido a mis propias necesidades y a mi estilo, muchas veces trato de que los "deberes" Nean divertidos y desaforados. Por lo general el tipo de risa del paciente indica el nivel de ansiedad que se producirá en el sistema una ve/, que la víctima haya empezado a tomar una actitud diferente. Mi experiencia me dice que el humor y lo exagerado de la tarea indicada empiezan a desintoxicar el sistema, librándolo de parte de la ansiedad asociada al cambio. Además, si yo presento sólo la posibilidad de elegir entre dos alternativas desaforadas, es casi seguro que el paciente elegirá la más moderada, o encontrará una propia. < 'asi siempre la tarea elegida por la víctima basta para empezar a ta cario de su situación. Un paciente se quejó de que cada vez que él y su esposa cenaban con •«UN padres él se sentía ansioso. Un interrogatorio más a fondo reveló que siempre Micedía que al ir a sentarse a la mesa él quedaba ubicado junio a su madre y

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que ella, por cualquier motivo, a cada momento le ponía la mano en las piernas. Por ciertas "razones inexplicables" mi paciente se sentía muy ansioso y no sabía qué hacer porque temía ofender a su madre. La tarea que le di al paciente fue: la próxima vez que cenara con su familia y su madre empezara a tocarlo, él debería delicadamente guiarle la mano hacia su bragueta. Como es de imaginar, mi receta provocó grandes carcajadas. Mi paciente, en vez de seguir mis indicaciones, cuando volvió a cenar con su familia (y creo que siempre desdé entonces) se preocupó por sentarse lejos de su madre y cerca de su mujer (con quien ahora juguetea por debajo de la mesa >* » • Otro paciente se sentía abrumado y victimizado por su madre, recientemente divorciada, que vivía en Cleveland. Era hijo único y el único miembro de la familia que mantenía una estrecha relación con la madre. Aunque ella tenía varias hermanas (a las que "odiaba") que vivían en Cleveland, muchas veces telefoneaba a su hyo a Nueva York, en medio de la noche, porque atravesaba una crisis o tenía impulsos de suicidarse. El padre de mi paciente vivía cerca de la madre y quería mantener con ella una relación amistosa, pero la madre no quería ni oír hablar de él porque todavía le guardaba rencor por el divorcio. Las llamadas nocturnas de emergencia de la madre no sólo aterrorizaban a mi p aciente sino que estaban también empez ando a perturbar su relación con su novia, que vivía con él. La tarea que le indiqué a mi paciente fue: la próxima vez que su madre lo llamara en medio de una crisis él tendría que adoptar una actitud de inferioridad. Normalmente trataba de ayudar, consolaba a su madre, la aconsejaba; pero todo era inútil. Su posición de inferioridad consistiría en demostrar pánico e impotencia. Además, después de hablar con su madre debería llamar a su padre o a sus tías (las hermanas de la madre) y pedirles que lo ayudaran porque él estaba demasiado preocupado con las reiteradas llamadas de su madre. Evidentemente, si esta tarea era cumplida resolvería el problema y modificaría la danza que había tenido lugar hasta entonces, con mi paciente en situación de víctima. El se rió con ganas y después declaró que no podría hacer ese "deber": amaba demasiado a su madre; ella era demasiado vulnerable y no volvería a dirigirle la palabra; yo, el terapeuta, no comprendía cuánto él la quería, lo importante que era en su vida, etc. etc. Entonces levanté la prescripción. En la sesión siguiente estaba otra vez aterrorizado por el bienestar de su madre, porque ella seguía llamándolo a altas horas de la noche. Esta vez le dije a mi paciente que él tenia, básicamente, dos opciones: o bien cumplir la tarea que yo le había asignado una semana atrtó y que no había podido realizar entonces, o volar a Cleveland y dormir con su madre, algo que él siempre había fantaseado hacer. De ese modo podría terminar con el incesto y después continuar su vida. El paciente consideró seriamente la idea de viajar a Cleveland con sus fantasías incestuosas (lo cual me dejó absolutamente atónito). Pero en vez de hacerlo, cuando la madre volvió a llamarlo en medio de la noche resolvió cumplir con la tarea asignada: avisarle a su padre y a las hermanas de su madre.


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Pocos meses después este paciente se casó con su novia. La madre se negó i» asistir a ia boda, pero dos años después estaba viva y bien; vivía en Cleveland v visitaba a su hijo dos veces por mes.

COMO AYUDAR A LAS VICTIMAS A HABERSELAS CON LOS ASESINOS

Al tratar víctimas es importante descubrir dónde y cómo estas personas se sienten en situación de inferioridad respecto de las percibidas como asesinos. Invariablemente hay algo, a veces sutil, que la víctima ve hacer al asesino y que provoca su inseguridad. El tera peuta debe rastrear cuidadosamente ese algo. En el momento en <|ue la danza es comprendida por el terapeuta, por lo general será suficiente revertir la posición o la respuesta, enmarcándola debidamente, para ayudar a la víctima a salir de su situación habitual. Un reenmarque que considero útil y fuerte es decirle a la víctima que probablemente el presunto asesino es más inseguro v vulnerable que ella misma y que tal vez sus acciones sean el resullado de su vulnerabilidad. (Rara vez las víctimas visualizan al asesino como vulnerable o inseguro.) Para que una inversión sea eficaz, la prescripción de reenmarque debe hacer que la víctima se torne relativamente activa —en vez de reactiva— con respeto al asesino. Las víctimas están acostumbradas a reaccionar frente a sus matadores, quienes las colocan automáticamente en situaciones de inferioridad, haciendo que por un movimiento casi reflejo den marcha atrás. Una prescripción de reenmarque impulsará a la víctima a enfrentar activamente al asesino después del primero o segundo retroceso. Al prescribirles a las víctimas una reversión de su situación es necesario tener en cuenta otros tres factores. En primer lugar, el terapeuta debe describir qué grado de importancia tiene el asesino para la víctima y si ésta quiere mantener su vinculación con aquél. Si la persona percibida como probable asesino es importante para la víctima —es el cónyuge o el empleador—, entonces ayudarla a salir de su situación es conveniente. Pero si asesino y víctima no tienen futuro alguno en común y a la víctima no le interesa mantenerse vinculada al asesino, entonces la prescripción deberá tender a instruir a la víctima para desvincularse del asesino delicada o juguetonamente. Contrariamente a lo qüe muchas víctimas creen (que deben ser queridas por todo el mundo), tener enemigos no deja de tener sus ventajas y alegrías. Es importante que la víctima

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aprenda a desvincularse de las personas que considera insignificantes o desagradables. La segunda cuestión a tener en cuenta al enseñarles a las víctimas a habérselas con los asesinos es el control del tiempo. Generalmente, mientras menor sea el tiempo que la víctima demora en responder al ataque del asesino, mejor será. Responder a un ataque inmediatamente reduce el sentimiento de autocompasión de la víctima, no le permite cavilar sobre el tema y además, constituye para el asesino un indicio de que los antiguos ataques ya no funcionarán. Casi siempre, mucho después de haber sufrido un ataque la víctima piensa que podría haber dado una respuesta mejor o reaccionado de otro modo, pero ya es demasiado tarde y lo único que consigue es amargarse por haber sido estúpida. En el curso del tratamiento aliento a mis víctimas a realizar sus tareas tratando al mismo tiempo de reducir su tiempo de reacción. Mientras más rápida sea ta respuesta al ataque, mejor. El tercer factor involucra la eficacia de los enfoques directos o "derechos" en esta relación tan particular. Antes de prescribirle a la víctima una maniobra de reversión sondeo el terreno para ver si un enfoque director detendrá los ataques del asesino. Insto a las víctimas a responder a un ataque con exclamaciones tales como: "Lo que estás diciendo es injurioso"; " ¡Ay, ay!"; "No puedes ha blarme así"; " ¡Basta ya de ataques!", etc. A veces el asesino realmente escucha y no hace falta nada más. Cuando las exclamaciones no son escuchadas o respetadas por el asesino, se hace necesaria una intervención más fuerte, como por ejemplo una inversión de la respuesta de la víctima. Esta inversión es específica y se basa en la ansiedad que la víctima experimenta respecto del asesino percibido. Si, por ejemplo, una víctima se pone ansiosa piorque percibe al asesino como frío, yo la incito a mostrarse afectiva y cálida; le indico que abrace al asesino, le tome una mano o le ponga el brazo alrededor del cuello. Esta inversión, lejos de encolerizar al asesino (aunque a veces ello puede suceder), le transfiere la ansiedad de la víctima. Después de la inversión la frialdad ya no produce ansiedad y la víctima deja de sentirse en situación de inferioridad. En este punto el asesino podría ponerse ansioso porque el nivel de afectividad (o sea, de proximidad) ha pasado a ser controlado por la antigua víctima. Casi siempre las víctimas quedan atónitas al comprobar cómo un abrazo puede hacer saltar al asesino de su asiento: la nueva situación adquiere un fuerte tinte dramático. Otro ejemplo de cómo ayudar a las víctimas enseñándoles a revertir la.


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situación proviene de mi propia familia. Hace algunos años mi hermano menor me llamó para quejarse de que nuestra madre lo llamaba a su oficina cinco veces por día. Agregó que él había empezado a hacerse negar por su secretaria. No sabía qué hacer y me pidió consejo. En los primeros meses de ese mismo año mi familia había decidido irse a vivir a Florida; mi padre permanecería allí pero mi madre seguiría trabajando en Nueva York cuatro d ías por semana. Los fines de semana viajarla a Florida para estar con mi padre. Pronto advertimos que mientras permanecía en Nueva York se sentía muy sola. Entonces empezó a llamar por teléfono a mi hermano, interrumpiendo constantemente su trabajo y haciéndolo sentirse abrumado. La tarea que le di a mi hermano fue la siguiente: llamaría a la oficina de mi madre ocho veces por día para charlar, chismorrear o pedirle un consejo; en una palabra, la llamaría constantemente con cualquier pretexto. Al telefonear por octava vez le diría que no tenía nada que decirle pero que estaba por salir de la oficina y temía que ella pudiera llamar y no encontrarlo. Mi hermano cumplió la tarea durante tres días; al cuarto, mi madre le dijo, enojada, que él ya era un adulto y que bien podría empezar a resolver sus problemas solo y que ella tenía demasiado trabajo para que él la interrumpiera a cada momento. Desde entonces mi madre empezó a llamar a mi hermano una vez por semana, que era exactamente el contacto que él quería tener con ella. Evidentemente, mi hermano se sentía victimizado por las llamadas, que lo colocaban en una situación de inferioridad. El se alejaba, mi madre lo perseguía; él se escondía, mi madre lo buscaba. Además, no podía pedirle que depusiera su actitud porque aún estaba supeditado a la necesidad de obtener su aprobación. ¿Por qué tuvo éxito la intervención? En primer lugar, mediante esta inversión mi hermano se hizo cargo de la danza del teléfono. En segundo lugar, el que mi hermano le pidiese consejo a nuestra madre era un hecho natural, congruente con su condición de hijo menor; pero también —y esto era aun más importante— reestructuraba la definición de la relación planteándola en los siguientes términos: un hijo menor pide consejo a su madre, en vez de ser ésta quien busque una mayor intimidad con un hijo pseudo-marido. Y por último, probablemente la última llamada del día era lesiva para el orgullo de mi madre, porque redefinía la situación de mi hermano, colocándolo en una posición de superioridad respecto de ella, al declarar su ansiedad ante la idea de que ella llamara y no lo encontrase. En efecto, la situación nueva fue intolerable para mi madre, que resolvió el problema de mi hermano diciéndole que ya era hora de que se comportase como un adulto y llamándolo una vez por semana en vez de cinco veces por día.

Hay también otra inversión que considero eficaz con víctimas que visualizan a sus asesinos como agresivos, hostiles, como personas que atacan o echan la culpa. En estos casos aliento a la víctima a convertir al atacante en un enfermo mental, formulando seriamente preguntas amables como la siguiente: "¿Estás bien" "¿Todo está

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bien?" "¿Algo anda mal?" Cuando el asesino responde, por ejemplo, "Desde luego que todo anda bien. ¿Por qué me lo preguntas?", la víctima dice amablemente: "Estás tan intranquilo y pareces tan triste que pense que te sucedía algo y que tal vez quisieras hablar de eso". Esta última respuesta es una maniobra usada con frecuencia por ciertos psicoterapeutas para ayudar a sus pacientes a mantener • el control, y por cierto resulta eficaz para ayudar a la víctima a salir de su situación respecto de un asesino que la ataca. COMO AYUDAR A LAS VICTIMAS A HABERSELAS CON LOS FRANCOTIRADORES

Los francotiradores son mucho más difíciles de manejar que los asesinos, sobre todo porque es más difícil identificarlos. Los tiradores sólo atacan de vez en cuando, si ya no pueden contener su ira; además, la mayoría de las veces su ataque es absolutamente inesperado. Por otra parte, hieren con tal rapidez que casi siempre sus víctimas recién toman conciencia de que están siendo atacadas después de un lapso considerable. Entonces, cuando hay escasas posibilidades de responder, la víctima se enoja. Uno de los primeros pasos a dar para habérselas con los francotiradores es identificarlos. Estos atacantes asumen formas diversas, incluso las de víctimas o asesinos. Por lo general la víctima sólo em pieza a identificar a su atacante como un francotirador en potencia después de haber sufrido varios ataques impredecibles e inexplicables. El paso siguiente para enfrentar a los francotiradores -al igual que a los asesinos— consiste en reducir el tiempo de reacción de la víctima. Mientras más rápida la reacción, mejor, porque ello le indica al tirador que ha sido identificado y que su víctima se niega a hacer de blanco. Mientras más refinada y elegante sea la respuesta de la víctima, y mientras más rápidamente se produzca, más posibilidades habrá de que el atacado salga de su situación de inferioridad y se coloque en una posición igual o superior a la del atacante. Reconocer a los francotiradores exige tiempo y esfuerzo, como también reducir el tiempo de respuesta y encontrar mecanismos para neutralizar los disparos. Mi preferencia personal para habérmelas con los francotiradores es utilizar la confusión y el humor. Muchas veces, después de un ataque las víctimas se sienten tan confundidas o lastimadas que no pueden reaccionar adecuadamente. Como están perturbadas no pue-

VICTIMAS, ASESINOS Y FRAN COTI RADO RES

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den pensar; y como no pueden pensar su tiempo de reacción es varios días mayor de lo que debería ser. En consecuencia, lo que yo sugiero es elaborar una respuesta que no exija pensar. Lo que yo hago después de haber sido atacado (y lo que muchos de mis pacientes lian hecho con éxito considerable) es besar al tirador en la nariz, sin dar explicaciones. Las personas se dan cuenta inmediatamente de que están siendo atacadas, y aunque no puedan reaccionar con ra pidez suficiente como para pensar, pueden atinar a besar al atacante en la nariz. El beso tiene varios efectos. Primero, provoca en el tirador una reacción inmediata y, por lo tanto, poderosa. Segundo, probablemente lo confunde, dado que la última reacción que esperaría de su víctima sería el afecto. Tercero, responder a un ataque con un beso implica algo así como "perdonar" o sugerir la frase famosa: "Perdónalos porque no saben lo que hacen". Así, tanto ia confusión del tirador como la actitud de perdonar contribuyen a sacar a la víctima de una situación de potencial inferioridad y a llevarla a otra, de superioridad. La consecuencia puede ser que los francotiradores lo piensen dos veces antes de volver a atacar. Quizás decidan dejar de tirar sobre una víctima que está sobre ayiso; o tal vez resuelvan buscar víctimas más desprevenidas. Cierta experiencia que tuve con un terapeuta-tirador constituye un buen ejemplo del uso del humor para neutralizar al tirador. Mi colega y yo estábamos trabajando en la reunión anual del Instituto Ackerman, en el campo. Una noche, durante una fiesta, mi colega me dijo que quería presentarme a su ex terapeuta, que asistía al congreso y a las reuniones de trabqo con su esposa. Mi colega estaba muy excitada ante la perspectiva de presentarme a mí (su coterapeuta durante casi siete años) a este hombre (su terapeuta durante cinco años). Después de las presentaciones, las primeras palabras que salieron de la boca del terapeuta fueron: "¿Qué es usted?". No "¿Cómo está?" o "¿Quién es usted?" Yo me sentí verdaderamente desconcertado, confundido y algo lastimado. Me recuperé y respondí: "Un acuariano". El terapeuta farfulló algo para mitigar mi respuesta, pero sin la agudeza de mi réplica. Sólo la buena educación impidió a mi colega revolcarse por el piso riéndose a carcajadas.

Creo que el tiempo de reacción de mi respuesta y el elemento humor fueron los factores más importantes en la neutralización de este intento de ataque de un tirador. Fue realmente fuerte y divertido responder a los disparos de un terapeuta recurriendo a la astrología. Otro ejemplo proviene de mi experiencia de dirigir talleres o dictar confe-

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rendas. En estas actividades, muchas veces tengo que habérmelas con multitud de tiradores potenciales. Durante los últimos años he notado que hay un esquema que se repite cada vez que salgo de Nueva York para dirigir un taller de dos días sobre terapia de familia. Por lo general, el segundo día, en la sesión de la tarde, se producen algunos disparos durante mi exposición, ya se trate de la parte teórica o de los videotapes. Al principio tiendo a desconcertarme y a sentirme herido, sobre todo cuando siento que el taller va bien, el auditorio se interesa y la exposición es clara, enérgica y bienhumorada. Cierto día me quejé de esto con mi terapeuta, lan Alger. La sugerencia de lan dio en el clavo. El segundo día, después del almuerzo, abrí la sesión de la tarde diciéndole al auditorio que yo tengo el siguiente capricho: después de un día y medio de taller siento que mi trabajo ha sido deplorable si no he conseguido fastidiar a algunos de mis oyentes. Agregué que, por lo tanto, me gustaría responder preguntas y discutir con las personas a las que había fastidiado.

Tiempo después me di cuenta de que, al presentar un taller, yo me encontraba en un dilema y sin duda en una situación de perdedor. Mi propia ingenuidad me impedía advertir que me tiroteaban porque el táller que estaba dirigiendo era bueno, y los tiradores no podían contener su competitividad más de un día y medio. También com prendí que a veces los disparos provenían de personas cuyas ideas eran diferentes de las mías y que se sentían obligadas a desmerecer mi exposición para sustentar sus propias teorías. La sugerencia de lan funcionó, probablemente por un par de razones al menos: Primero, yo dejé de sentirme ansioso (y fuera de control) porque podía anunciar mi predilección por la polémica, en vez de quedarme quieto y ser fácil blanco de los disparos. Y segundo, al prescribir el ataque me sentía menos indefenso y vulnerable, puesto que volvía a hacerme cargo de la situación. Además, los disparos disminuyeron desde que yo empecé más bien a provocarlos que a temerlos. Desde que uso esta prescripción en mis talleres sucede que el segundo día, después del almuerzo, si hay preguntas éstas son legítimas y de buena fe y carecen de la agresividad que solían tener algunas antes de que prescribiese el ataque.

CAPITULO 6

ALGUNOS RITUALES Y METAFORAS FAVORITOS

LOS RITUALES

Este capítulo describe algunos de los rituales y metáforas favoritos que he utilizado con cierto éxito en mi práctica privada. Algunos de ios rituales son generales y pueden ser usados por otros tera peutas para otras situaciones. Por otra parte, estoy seguro de que siempre hay cierta información no verbal proporcionada por la familia y utilizada por el terapeuta, para la elaboración de los rituales, que no es fácil describir. Además, las expresiones no verbales del terapeuta al "transmitir" estos rituales no deian de contribuir a su éxito. Lamentablemente, no es posible captar en su totalidad estos mensajes no verbales. Pese a estas limitaciones, por lo general me divierto tanto con estos rituales que no puedo dejar de compartirlos con los lectores. Aun los pacientes y las familias llegan a disfrutar de ellos, una vez que han tenido lugar ciertos cambios importantes catalizados por el ritual. Antídoto para la maniobra expresada como "voy a meter la cabeza en el horno y abrir el gas"

Por lo general les doy esta tarea a adultos con problemas para separarse emocionalmente de sus padres. La usé de un modo impactante con un profesor de 50 años de edad que estaba preparándose para pasar seis meses en París, en su año sabático. Su madre, de 80 artos, estaba dándole a entender que si él se iba a París probablemente no la encontraría viva a su regreso. El profesor estaba bastante intranquilo y no sabía qué hacer. Este paciente h abía iniciado su tratamiento ju nt o con su ex esposa para poner realmente un punto final a esa relación. Una vez logrado en parte este objetivo, siguió en tratamiento conmigo y em-

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pezó a confiarme ciertos problemas que tenía con su madre. El padre del profesor había muerto cinco años atrás y la madre estaba "al cuidado" de dos de sus hermanas mayores. Las hermanas estaban desesperadas porque ella se negaba a ver al médico, a tomar remedios, etc. La única persona a la cual la madre escuchaba era su único hijo, el profesor, mi paciente. Poco antes del viaje del profesor la madre amenazó con matarse. Cuando el profesor era un niño su madre acostumbraba amenazarlo con poner la cabeza en el horno y abrir el gas si no hacía esto o aquello. Desde luego, con semejantes antecedentes el profesor estaba muy preocupado por lo que podría suceder si él se iba a París. Le di a mi paciente la siguiente prescripción: debía invitara su madre a cenar afuera y, en el momento adecuado, decirle que la quería mucho y que siempre la había querido. Debía expresarle también lo agradecido que estaba por haber sido una buena madre para él. Si ella preguntaba por qué le decía tantas cosas agradables y positivas, él debía responder más o menos así: "Bueno, Mamá, como parece que probablemente ya no estarás cuando yo regrese de París, quería que supieras que te quiero mucho. Quería decirte todas estas cosas antes de que fuera demasiado tarde". Al oír esto la madre le dijo al profesor que estaba diciendo tonterías y que sin duda habría muchas oportunidades de que pudieran volver a hablar de esas cosas cuando él volviera de París. El profesor se fue con la certeza de que nada sucedería y así fue: seis meses después, al volver, encontró a su madre perfectamente bien en Nueva York. Sospecho que el ritual funcionó porque colocó al profesor en una situación favorable. Anteriormente se encontraba en una situación desventajosa: si se iba a París (cosa que deseaba hacer) su madre se suicidaría. Si se quedaba en Nueva York para conservar viva a su madre, no podría ir a Francia, y lo lamentaría. La situación favorable fue creada por las expresiones afectuosas que tuvo para con su madre. Si la madre se suicidaba, él estaría seguro de que por lo menos moriría sabiendo que él la qtiería. Si no se suicidaba, él conservaría su ventaja porque podría volver a expresarle su cariño (algo que todos los hijos deberían hacer). Expresarle a su madre sus sentimientos afectuosos los acercaría, en una relación más adulta; y esto constituía un objetivo deseable.

ALGUNO S RITUAL ES Y META FORA S FAVORIT OS

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Una de las mejores victimas que he conocido en muchos años

Naturalmente, al hacer psicoterapia durante 15 años uno llega a conocer a muchas personas que se colocan en situación de víctimas. Una de las razones por las cuales la gente hace terapia es el dolor que sienten; y con frecuencia este dolor tiene que ver con su manera de ponerse inconscientemente en situación de víctimas, de buscar el sufrimiento o de ser incapaces de protegerse de las situaciones penosas en que ellas mismas se colocan. Yo he visto muchas víctimas (véase el capítulo 5) y he comprobado cómo se colocan en situaciones dolorosas. Recientemente tuve un caso que me divirtió y al mismo tiempo conmovió mi encaliecido corazoncito. Se trataba de un artista de 35 años, separado hacía poco tiempo de su mujer. Este artista era tan buen muchacho y tenía tal vocación de víctima que en los supermercados acostumbraba elegir y comprar sólo las latas abolladas. Sentía lástima por el dueño del supermercado y, además, no creía merecer ias latas buenas. Cuando me contó lo de las latas yo solté la carcajada. El también se rió, pero no tanto como yo. Este paciente rne fue derivado porque acababa de separarse de su mujer, con la que sóio había estado casado un año, al descubrir que ella tenía una relación amorosa con otro hombre. La mujer estaba en tratamiento con un colega mío, y cuando el marido dijo que quería consultar a un psicoterapeuta, mi colega me lo derivó. Durante la primera sesión lo que más me llamó la atención fue ío importante que era para Fred complacer a los otros, que lo quisieran, ser un buen muchacho. Pero por otro lado, en un nivel más encubierto, se sentía despojado y furioso por no poder conseguir las cosas que necesitaba y deseaba. AI terminar la sesión le di uno de mis rituales de días pares e impares (Bergman, 1983 b). En los días impares él habría de seguir siendo un buen muchacho, poniendo a otros por delante de sí mismo, y básicamente comportándose como un shmatte (palabra peyorativa en idish, que significa "trapo"). En los días pares debería empezar a hacer lo que realmente quería, siempre que se tratara de cosas legales y morales. Al terminar la sesión me preguntó si debía ayudar a su ex esposa a empacar sus cosas esa noche, como había prometido. Respondí que eso dependería de cómo se sintiera y también de que el día f uera par o impar. A la mañana siguiente, a las 8, recibí un llamado de mi colega (el terapeuta de la esposa de Frcd); había dejado un mensaje en mi

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contestador automático preguntándome qué le había hecho yo a Fred, porque su esposa afirmaba que era "un hombre nuevo". Lo que sucedió fue que la esposa de Fred postergó durante varios días su mudanza y Fred, después de la primera sesión conmigo, tiró todas las ropas y productos de belleza de ella a la basura (que a la mañana siguiente, con una increíble eficacia, fue recogida por el servicio de higiene urbana de la Municipalidad de Nueva York). Después él me explicó que había tirado a la basura todos los engañosos artificios que hacían aparecer a su esposa distinta de lo que era. Al día siguiente, al descubrir lo que había sucedido con sus ro pas, la esposa se apresuró a mudarse, temiendo que Fred pudiera hacer lo mismo con la vajilla, etc. En la segunda sesión Fred me contó que se había sentido terrible en los días pares y que realmente había disfrutado al hacer lo que quería y no lo que creía que debía hacer. Muchas veces gran parte de la terapia consiste en darle permiso a la gente para ser ellos mismos. De hecho Fred se sintió tan bien en los días pares que siguió actuando del mismo modo en los impares (me preguntó si a.mí me parecía bien, tratando todavía de ser un buen muchacho). En la segunda sesión me contó también cómo se sentía mortificado por su pasado. Me confió que el día de su Bar Mitzvá* un tío suyo había muerto, de modo que no se pudo realizar la celebración de su adultez; que una noche había soñado que él era responsable por todos los sufrimientos del mundo; que su familia se avergonzaba de él porque había abandonado la universidad y en vez de llegar a ser doctor se había hecho artista. También tenía pesadillas en las que los nazis lo perseguían. Al terminar la segunda sesión le di a Fred el siguiente ritual: debía ir al barrio judío de Nueva York y comprar una Biblia usada, un talit** y un yarmulke.*** Después, todas las mañanas se colocaría mirando al Este y empezaría a balancearse a la manera judía, con la Biblia en la mano y vestido con el yarmulke y el talit , pensando en todo el sufrimiento que existe en el mundo y en su propia contribución a ese sufrimiento. Cumpliría con el ritual todas las mañanas. Fijé la sesión siguiente para dos semanas después. Fred cumplió con el ritual y lo encontró útil. Dejó de sentirse * Ceremonia en la cual un muchacho que ha cump lido 13 años alcanza el privilegio de asistir a la sinagoga. [T.] Talit : especie de chalina usada en las ceremonias de la religión judía. [T.] *** Yarmulke: designación en idish del casquete que usan los hombres de religión judía para ciertas ocasiones. [T.]


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responsable por todo el sufrimiento del mundo y decidió que su destino ya no era obtener migajas de las otras personas y poner constantemente a los demás por encima de sus propios intereses. El tratamiento terminó después de la cuarta sesión. 1 Se necesitan dos para bailar un tango

Mi madre es una persona insegura y, como buena víctima, nunca cree que obtendrá lo que desea siendo directa. De modo que a veces inventa cosas. En cuanto a mí, debido a mi gran capacidad potencial de víctima, siempre le creía y después me ponía furioso cuando terminaba por descubrir la verdad. Una de las pequeñas mentiras favoritas de mi madre consistía en afirmar que, a pesar de sus heroicos esfuerzos, nunca conseguía encontrarme por teléfono. Cuando finalmente me ubicaba me regañaba y quería saber dónde había estado. Yo me defendía y le contestaba sumisamente que había estado ocupado. Un día me llamó para decirme que como no había podido ubicarme había dejado un mensaje en mi contestador telefónico. Corno en el contestador no había ningún mensaje de mi madre, yo me alarmé, porque el aparato está conectado también con el teléfono de mi oficina y entonces podría haber perdido llamadas de trabajo, nuevos pacientes. Además, para mí, perder llamadas de mis pacientes o posibles derivaciones significa perder mi práctica profesional privada y, mi autonomía, y por ende volver a convertirme en un muchacho dependiente, volver a caer en las garras de mi madre. Reactivo y atolondrado, entré en pánico y mandé mi contestador al taller de reparaciones. Cuando me informaron que la máquina no tenía desperfecto alguno, la luz se hizo en mi cerebro: rni madre había vuelto a mentirme y yo había caído en el engaño. Algunos nieses después la triquiñuela se repitió con todos sus detalles: Pero esta vez yo le dije: "Recibí el mensaje que me dejaste (el mensaje que ella nunca había dejado ni yo recibido) pero esta semana estuve demasiado ocupado para llamarte. Te ruego que me disculpes". Desde entonces mi madre nunca más inició la danza del "no pude conseguirte por teléfono". Decirle a mi madre que había recibido su supuesto mensaje fue una acción que logró sacarme de mi posición de víctima. Al decirle 1. La grabación en video de este caso puede obtenerse en: IFA Productions, Inc., 520 East 77th St., Suite 132 , New York, NY 100 21.

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que había recibido un mensaje inexistente, la desconcerté. Por otra parte, metafóricamente estaba diciéndole que yo sabía que mentía. Antes yo solía reprocharle que me mintiera, y habíamos llegado a discutir por eso. Pero ella siempre terminaba negando y yo sintiéndome inferiorizado. Al invertir la situación y decirle que había reci bido el mensaje, su única manera de reaccionar habría sido confesar que nunca había dejado tal mensaje. Pero si lo hacía tendría que admitir que no había dicho la verdad; y ella nunca haría eso. Por lo tanto, mi actitud la obligó a dejar de acosarme. Esta intervención cambió eficazmente mi situación en esta danza del "estuve tratando de localizarte por teléfono". Antes yo me habría puesto furioso y, al sentirme agredido, me habría distanciado de mi madre cada vez que hubiera percibido el engaño. La intervención me permitió mantener una actitud activa, encarar la danza de un modo diferente y permanecer en contacto con mi madre; en una palabra, cambió la situación de los dos danzarines. Un memo para mi hermano

Mi hermano está siempre invitándome a hacer diversas cosas con él y su mujer. Quiero a mi hermano y disfruto de su compañía cuando estamos juntos, pero él siempre parece desear más contacto conmigo que yo con él. Y mientras más insiste, mayor es la distancia entre nosotros. Antiguamente, lo habitual era que él me llamara para preguntarme si me gustaría hacer A, B y C con él y su esposa. Estas actividades consistían por lo general en ir de vacaciones juntos o hacer breves viajes para visitar ciertos sitios. Yo consultaba mi agenda, pensaba qué era lo que deseaba hacer y después decía, por ejemplo, que no p odría hacer con ellos A ni B, pero que C me parecía sensacional. Algunas semanas o meses después él me llamaba para preguntarme si ya había hecho el depósito para pagar A ó B. Cuando yo respondía que ya le había dicho que no podría hacer A ni B, él argumentaba que yo no había dado un "no definitivo", o simplemente negaba mi explicación. Esta táctica me enfurecía, porque sentía que mi hermano me desvalorizaba, a mí, a mi memoria y a mis deseos; es decir, me colocaba en situación de víctima. También me irritaba com proba r que men tía. Si lo co nf ront ab a con los hechos, él (al igual que mi madre) los negaba. Por último resolví que había llegado el momento de modificar


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las cosas. Hice imprimir un block de memorándums con el siguiente encabezamiento: PARA: MI HERMANO DE: JOEL S. BERGMAN REF.: CONFIRMACION DE LA ULTIMA CONVERSACION TELEFONICA Empecé a mandar un memo a su oficina después de cada conversación relativa a actividades conjuntas. Muy pronto mi hermano cesó con esa danza. Creo que sucedió lo siguiente: el hecho de que yo hiciera imprimir papel le dio a entender a mi hermano que yo esperaba que mi problema (su falta de memoria) durase mucho tiempo. En vez de seguir manteniendo el control de la situación mintiendo, mi hermano se vio forzado a hacerse cargo de ella diciendo la verdad, ya que yo esperaba que él mintiera durante largo tiempo. La impresión del papel sirvió también para convertir el juego encubierto en juego limpio. Al recibir la confirmación de cada conversación telefónica él supondría que yo había conservado una copia y que tendría que tragársela cuando volviera a fallarle la memoria. Al mismo tiempo, el envío de un memo implicaba que era él quien tenía problemas de memoria y necesitaba la confirmación por escrito. Por último, el sistema de las confirmaciones dejaba bien establecido que mientras menos confiable fuera la memoria de mi hermano (o mientras más él mintiera) mayor sería el flujo de confirmaciones de anteriores comunicaciones telefónicas. Ai enfrentarse con todo esto mi hermano resolvió curarse de su problema de memoria, y yo dejé de sentirme victimizado por él. Esta intervención dio buenos resultados porque, al igual que la intervención que usé con mi madre, cambió mi posición en la danza: de pasiva, reactiva e iracunda a activa, con un abordaje directo de la maniobra que me permitió mantener el contacto con el otro en vez de distanciarme. Otra consecuencia posible de esta intervención es que me he dado cuenta de que mi hermano me acosa simulando perseguirme, cuando es posible que a veces ni siquiera lenga ganas de verme. Ahora yo, activamente, lo llamo cuando quiero entrar en contacto con él y me repliego tranquilamente cuando está ocupado, tiene otros planes, etc. Un problema menos.

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Ritual para una solterona

Yo estaba tratando a una pareja que mantenía relaciones desde hacía varios años. Ella tenía 35 años y estaba ejerciendo una gran presión sobre ella misma para casarse. En consecuencia, presionaba a su novio. Mientras más ella insistía, más el novio se resistía. Peggy era una asistente social con todos los mejores rasgos histéricos de los californianos; Alvin, psicólogo, poseía los mejores rasgos obsesivo-compulsivos de los neoyorquinos. En suma, una pareja ideal. Peggy era tan ambivalente respecto del casamiento como Alvin, aunque era ella quien ejercía presión en la pareja para establecer un compromiso mayor. Cada vez que ella avanzaba en esa dirección, se separaban. Después empezaban a extrañarse y volvían. Y así sucesivamente. En determinado momento Peggy pidió una sesión individual y yo me alegré porque la consideraba necesaria. En esa sesión ella me confió su terror de no casarse, no llegar a formar una familia ni a llevar una vida normal, en otras palabras, convertirse en una solterona. Desde hacía algún tiempo estaba cada vez más obsesionada por las arrugas que empezaban a aparecer en su cara, y también por las canas que despuntaban en sus cabellos. Al terminar la sesión le di a Peggy el siguiente ritual: noche de por medio ella debería vestirse como una vieja solterona —ponerse un vestido negro, colocarse un almohadón bajo el vestido, para parecer más rellenita, y una redecilla en el pelo; caminar con una leve cojera, ayudándose con un bastón, y encorvarse un poco— de modo de poder empezar a darse cuenta de cómo sería cuando se convirtiera en una solterona. El rito debía cumplirse por las noches, al volver del trabajo. Marqué la sesión siguiente para dos semanas después. En la sesión siguiente Peggy informó que había cumplido escrupulosamente con el ritual. Dijo que en pocos días había logrado compenetrarse con su papel. Después, cada vez que salía a caminar caracterizada como una solterona sentía un irresistible impulso do saltar y brincar. Esto la hizo comprender que en su fuero más íntimo ella sería siempre joven y alegre, y que por lo tanto no tenía que preocuparse por el resto. Y lo que es más importante aun, se relajó acerca del compromiso matrimonial. Poco después. Alvin le propuso casamiento. Pocos meses después recibí una cartita de Peggy en la que me anunciaba que se había casado describía la ceremonia y agregaba que el ritual había sid^ ,.iuy importante para ella. Firmaba: "Sadie, ¡dama casada!"


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" ¡Toma otro trago, querido!"

Utilizo este ritual cada vez que la terapia parece congelarse ¡i cierta altura. El congelamiento consiste en que uno de los cónyuges acuse constantemente al otro por su adicción al alcohol o a drogas diversas y esté obsesionado por ese problema. Mientras el tratamiento deba centrarse en esta interacción, poco podrá avanzarse hacia el cambio. En estos casos suelo explicarle a la pareja que el adicto está absorbiendo la tensión de la relación y que más bien habría que agradecerle en vez de culparlo. Después le sugiero al cónyuge no adicto que la próxima vez que se sienta ansioso le ofrezca al adicto un trago, un cigarrillo de marihuana, o una dosis de cocaína o lo que acostumbre consumir. Cierta vez traté a una pareja íntegramente centrada en el alcoholismo del marido. Hacía 1 5 años que se conocían y estaban casados desde hacía 11. El ritual que prescribí fue el siguiente: ie dije a la esposa que cada vez que se sintiera ansiosa o su intimidad con su marido estuviese aumentando, le ofreciera un trago. El marido debía recibir la bebida amablemente, mirar hacia el Sur (donde vivía su suegra, puesto que en la primera sesión había quedado demostrado que la mujer estaba aún demasiado ligada a su madre) y hacer el siguiente brindis: "Puede usted estar tranquila, señora S., porque su hija todavía la quiere más que a nada en el mundo". En la sesión siguiente la pareja discutió acaloradamente, y el tratamiento dejó de estar centrado en la bebida. Dos días después el marido dejó de beber y se desencadenó una lucha abierta en la pareja. Eso era exactamente lo que yo quería que ocurriera, de modo que pude empezar a trabajar sobre los problemas conyugales, que ya no estaban camuflados ni congelados en forma de un problema de alcoholismo. Listas de compras y orgasmos

Durante una sesión de terapia conyugal, la esposa se quejó de que las cosas no andaban bien en el aspecto sexual. El marido confirmó la existencia de la dificultad y confesó tranquilamente (muy a la manera de Woody Alien) que a veces se sentía completamente rígido mientras trataba de estimular a su mujer. Un interrogatorio más profundo reveló que mientras hacían el amor la mente de su esposa vacaba y elia empezaba a pensar obsesivamente en »»lias

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cosas y a hacer, por ejemplo, listas de compras. En otras palabras, se iba a otra parte. Le señalé a la pareja que probablemente la mente de la esposa se iba por lealtad hacia su madre viuda, que vivía sola en Chicago. Como consecuencia del trabajo de la pareja en el tratamiento, la esposa estaba empezando a sentirse más ligada a su marido en otras cosas, y sin duda sentía que si se acercaba a él también en la relación sexual, su madre correría peligro. La esposa no creía que fuera así. Después le indiqué al mar ido que consiguiese consiguiese i foto fo togr graf afía ía de su suegra, la hiciera ampliar del tamaño de un poster y la pegase en el techo, del lado que su mujer ocupaba en la cama. Entonces, dije, si la esposa había de ser leal a su madre, no tendría que hacerlo a medias, rumiando listas de compras, sino que podría brindarle su lealtad formal y abiertamente. En la sesión siguiente la pareja informó que no habían colocado la fotografía de la suegra en el techo. También confesaron que, misteriosamente, la esposa se había vuelto mucho más relajada y sensible.

"Tuve un sueño "

Una mujer de 50 años me fue derivada por su hermana mayor, una terapeuta de familia a quien conozco poco. Un breve interrogatorio reveló que la paciente había roto hacía poco tiempo su relación con su novio, de 40 años, con quien había vivido durante ocho. Ella se había divorciado después de 10 años de matrimonio, tiene dos hijos de poco más de 20 años —que viven solos— y todavía recibe dinero de su ex esposo. Es secretaria de redacción de una revista que, según ella cree, está a punto de cerrar. Su jefe es un hombre muy retraído y ella no lo respeta. Hacía pocos días el editor de una prestigiosa revista le había pe p e d i d o q u e escr es crib ibie iera ra un a r t í c u l o s o b re la m u j e r . Era un t r a b a j o im im- po p o r t a n t e y la m u j e r p ens en s ó q u e si logr lo grab abaa escr es crib ibir irlo lo t e n d r í a el d i n e r o y las posibilidades para trasladarse a California, vivir en una casa de campo con una amiga y empezar a ganarse la vida escribiendo, algo con lo que siempre había soñado. Pero lo que hizo fue llamar al editor y decirle que no podría escribir el artículo. Además de relatarme esta desdichada historia, la paciente me dijo también que había hecho terapia individual durante 15 años pero que ella había


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dejado a su terapeuta porque se conocían demasiado y ya eran más bien bie n amig am igos os q u e m é d i c o y p a c i e n t e . He aquí el ritual que le sugerí a esta mujer deprimida y solitaria: le dije que debía llamar a su hermana mayor (que me ía había derivado), a su ex amigo, a su ex marido y a su jefe. Les contaría a cada uno por separado la pesadilla que había tenido. En esta pesadilla elia se convertía en una mujer famosa pero la acosaba el miedo de que mientras más famosa, admirada y rica llegara a ser como escritora, mayor peligro correrían su hermana, su ex amigo, su ex marido y su jefe. Después le indiqué que prestase gran atención a los comportamientos no verbales (es decir, emocionales, matices de la voz, etc.) de la persona a quien estuviera contándole la pesadilla. dill a. Le di a enten ent ende derr que el tipo tip o de reacción reac ción no verbal an te su relato rel ato le indicaría a quién estaba protegiendo. Después me fui de vacaciones. Poco después recibí por correo un cheque y una nota de mi paciente, que decía: "Aunque no estoy curada, usted me dio mucho en qué pensar. De modo que si alguna vez me pongo a escribir, redactaré un artículo sobre la terapia breve y lo titularé 'Alimento rápido para el pensamiento'. O tal vez reseñe su libro. Felices vacaciones". Comer en vez de atormentar a los hijos

Un colega me derivó una familia con la cual no podía hacer ningún progreso. Se trataba de una familia experta en derrotar psicotera peut pe utas as.. En ese momento el problema era el segundo hijo, Chris, de 10 años de edad, que estaba en psicoterapia desde los cinco, y que tenía problemas en la escuela, más de conducta que de rendimiento escolar. escolar. El chico se contor sionab sio naba, a, hacía muecas y emití a sonidos desagradables, y otras cosas por el estilo. Chris era el segundo de dos hijos adoptados: el mayor era Daniel, de 12 años. Además, la pareja tenía dos hijos biológicos, de tres años el mayor y de 18 meses la menor. De modo que había dos familias: una anterior, con dos hijos adoptados, y otra posterior, con un hijo y una hija biológica. Chris y Daniel habían empezado a hacer psicoterapia a los cinco y a los cuatro años, respectivamente. Cuando empecé a confeccionar la historia clínica y hacer el genograma y me enteré de que esta pareja había puesto a sus hijos en terapia a una edad tan temprana, tuve reacciones diversas. Mi primera reacción fu e la ira: ¿cóm ¿c ómoo habí ha bían an pod p odid idoo estos padres padre s hacerles hacerle s eso a

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sus hijos pequeños? Después pensé que los padres estaban renunciando a su papel de tales. Mi tercera reacción fue una sospecha de que los padres estaban utilizando a los psicoterapeutas como los padres benévolos (para sus hijos, abuelos benévolos) que ellos no habían tenido nunca. La cuarta fue formular la hipótesis de que si yo obtenía una historia familiar de la pareja descubriría que ambos habían disfrutado de poco afecto parental.2 En este caso, ambos padres habían carecido de cuidados maternales. La madre de la mujer fue descrita como una "mujer de sociedad" y la madre del hombre como una "ausente". En cuanto a los padres de ambos, al parecer habían sido cariñosos y positivos. Según mi experiencia, una de las maneras en que los padres sin padres pueden obtenerlos es comprándolos detrás de la respetable pantalla de la psicoterapia. La pareja que yo estaba tratando, po p o r o t r a p a rte rt e , llevaba llev aba u nos no s 12 años añ os cada ca da u n o de psic ps icoo tera te rapi piaa indiind ividual. Debido a los antecedentes de resistencia a la terapia de esta familia, al terminar la primera sesión prescribí los síntomas del pac p acie ienn te ide id e n t ific if icaa d o . La diná di námi mica ca de esta est a fami fa mililiaa era muy mu y clara cl ara:: las batallas conyugales se libraban a través de los hijos. El padre usaba a Chris como chivo emisario y la madre lo protegía, mientras que la madre usaba a Daniel como chivo emisario y el padre lo pro p rote tegg ía. ía . C o m o era de espe es pera rar, r, p o c o s e n f r e n t a m i e n t o s h abía ab ía entr en tree los padres. También le dije a Chris que si él no podía proteger solo a sus padres, o se cansaba, le pidiera a Daniel que lo ayudase. Cuando la familia volvió, dos semanas después, la atención de los padres ya no estaba centrada en Chris; por el contrario, ambos estaban completamente dedicados a Daniel. Felicité a los dos hijos po p o r hab ha b er c u m p lid li d o las tare ta reas as que qu e les h a b í a n sido si do asign as ignad adas as.. Adem Ad emás ás,, durante la segunda sesión se puso en evidencia la enorme discre panc pa ncia ia de los padr pa dres es res re s p ecto ec to de la cria cr ianz nzaa de sus hijo hi jos. s. No esta es taba bann 2. Uno de los problemas problema s para para las familias famili as y los terapeutas terap eutas cuando cuan do se presenta esta situación es que los padres tienen que renunciar a sus buenos padres-terapeutas cuando los hijos dejan de ser sintomáticos. Esto fue un problema para mí cuando estaba tratando a un insoportable jovencito de 14 años, que había estado en tratamiento psicoterapèutico desde los cuatro años. Los padres llegaron a ser tan íntimos del terapeuta del niño que este terapeuta formaba ya parte de la familia. El peligro para esta familia era que el tratamiento curaría al niño y luego los padres tendrían que renunciar al maravilloso y benévolo terapeuta, lo que les resultaría intolerable. Por lo tanto, el niño debía seguir siendo sintomático para que la familia no corriese el peligro de perder al terapeuta.


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de acuerdo en nada. Naturalmente, se trataba de discrepancias conyugales que se presentaban bajo la apariencia de diferencias de opinión sobre los hijos. Hacérselo notar a los padres cuando los síntomas involucran a los hijos es una tentación pero también un error, porque los padres están concentrados en el niño y no en el matrimonio; y también porque hay buenas razones para que lo estén, y esto debe ser respetado. Cerramos la sesión proponiéndole a la familia dos objetivos pequeños, respecto de los hijos, sobre los cuales ponerse de acuerdo y obrar en consecuencia: uno se refería a la costumbre de levantarse de la mesa durante las comidas y el otro a la conducta de los niños al viajar en coche. A la sesión siguiente sólo asistieron los padres, porque Daniel estaba de vacaciones en el campamento del colegio y yo no quise ver a Chris sin su hermano. Esta fue una jugada peligrosa porque 1) los padres estaban aún concentrados en el síntoma del niño; 2) no habían solicitado terapia de pareja y sus discrepancias explícitas eran sobre su condición de padres y no de pareja; 3) era pro bable que continuaran totalmente concentrados en los hijos y no en ellos mismos. Esto fue exactamente lo que pasó. No recuerdo exactamente la secuencia en que se produjeron los hechos, pero la sesión transcurrió hablando del exceso de peso, el sentimiento de privación, la ansiedad oral. etc. El padre tiene 35 kilos de más y la madre 13. Yo sólo había aumentado 6 kilos en dos meses desde que dejé de fum ar. El padre era delgadísimo cu an do se casó, de mo do que la pareja parecía haber necesitado crear entre los dos un espacio de 35 kilos, dos hijos sintomátic os y algunos psicoterapeutas que mantuvieran el equilibrio de la familia. Al terminar la sesión le dije al padre que cada vez que se sintiera tentado de utilizar a Chris como chivo emisario y de ser "demasiado severo" (según las palabras de la madre) con él, fuese a la cocina y comiese algo. Todos nos reímos de la prescripción. En la sesión siguiente, dos semanas después, Chris se estaba comportando cada vez mejor y no había ansiedad por los hijos. Los dos hijos estaban de vacaciones en un campamento. Tampoco hubo ansiedad respecto del matrimonio o los problemas conyugales, que es lo habitual cuando se eliminan los síntomas de los hijos. El padre no utilizó a Chris ni fue demasiado severo con él, pero tampoco fue a la cocina a comer algo cuando tuvo esos impulsos. Dimos por terminada la terapia con la acostumbrada invitación a llamarme en el caso de que sucediese algo. Para mí, lo más interesante de este caso fue que nunca enea

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ramos el problema del matrimonio. De algún modo la pareja se las arregló sola. Lo curioso de esta pareja es lo aburridos que eran. Yo me pasé la sesión bostezando, el equipo de grabación en video también bostezaba, y mis alumnos en el Instituto Ackerman para quienes pasé la cinta trataban de contener los bostezos. Pienso que tal vez una de las razones por las que me gané a la pareja fue que traté de ser bondadoso con sus aburridas almas y me interesé en ellos. No sé con certeza cuál era la causa del aburrimiento ni si éste constituyó un poderoso elemento de control sobre la terapia. Tampoco sé si el cambio fue real o temporario ni si esta familia volverá a verme. El otro detalle curioso de este caso fue que el padre me preguntó reiteradamente cómo estaba el doctor X (un conocido terapeuta de familia). El padre había estado mucho tiempo en tratamiento con él, lo apreciaba y quería saber cómo estaba después de su reciente viaje al extranjero. Traté de informarle sobre el doctor X lo mejor que pude. Creo que, de algún modo, el padre estaba diciéndome metafóricamente que los hombres o los terapeutas masculinos estabilizan su sistema familiar, tal vez por soportar los síntomas o quizás simplemente por ser terapeutas. No sé, pero algo tiene que ver con la estabilización. Veremos. "Querida, es hora de tu práctica de rabia "

Estaba tratando a una pareja en la cual era el marido quien presentaba la mayor parte de la sintomatología. Estaba considerablemente excedido de peso y sexualmente indiferente con su mujer. También estaba furioso con su esposa y había conservado cientos de pequeños resentimientos inexpresados. Era incapaz de expresar su ira, excepto indirectamente, comiendo demasiado y negándose a tener relaciones sexuales con su mujer. Había algunas razones fundamentales por las cuales este hombre no podía expresar su ira directamente: en primer lugar, el marido provenía de una familia en la cual se había desalentado la verbalización de la ira; en segundo lugar, la pareja había hecho una especie de pacto tácito para proteger a la esposa (es difícil proteger a alguien y al mismo tiempo estar furioso con esa persona). Por otro lado, la esposa no tenía dificultades para mostrarse verbalmente crítica respecto de su marido. Cuando ella lo criticaba él escuchaba en silencio y se encolerizaba por dentro. Cuando le dije a la esposa, durante una sesión de tratamiento, que mientras más


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criticara a su marido más improbable era que hicieran el amor (a ella le gustaba), mi observación no pareció servir de nada. Por último, le di a la pareja una tarea. Los días pares, él expresaría verbalmente su ira; y ella lo ayudaría planteando exigencias absurdas y criticándolo por nimiedades. En los días impares la esposa retornaría su programa natural y criticaría a su marido por cosas reales. El marido encontró muy útil la tarea. Cuando la esposa empezaba a criticarlo él consultaba el calendario de su reloj pulsera para recordar si el día era par o impar. Si era par, entonces todo era un juego (hasta tal punto a este hombre las críticas de su esposa lo aterrorizaban) y él podía expresar parte de su rabia sin dejarse llevar por su rencor más violento, que él creía podría matar a su esposa. Este fue el primer paso de su aprendi zaj e acerca de cómo luchar con su mujer. La tarea tuvo un interesante efecto paradójico sobre las críticas de la esposa: ésta las redujo, no sólo en los días impares sino también en los pares. Le resultaba difícil plantear exigencias caprichosas (quizás porque lo eran en mis términos y no en los suyos) y también hacer críticas reales (tal vez por el mismo motivo). No obstante, con el marido mostrando más ira normal y la esposa criticando menos —todos los días— la danza conyugal cambió. Aumentó la frecuencia de las relaciones sexuales y el marido empezó a sentirse fuerte. Pocas semanas después la esposa empezó a darse aires otra vez, y amenazó con no ir a una fiesta que era importante para el marido; el marido fue solo, y para su sorpresa, se divirtió muchísimo. A la esposa le sorprendió que fuera sin ella y en la sesión admitió que cada vez sentía menos necesidad de ser exigente y caprichosa con su marido. Rituales para

"gente indefensa "

Con frecuencia los terapeutas nos encontrarnos con pacientes que desempeñan el papel de indefensos y quieren que el terapeuta tome decisiones por ellos. La mayoría de los pacientes saben que los terapeutas no tomarán decisiones importantes por ellos, y casi siempre basta con darlo a entender, directa o indirectamente. Pero cuando insisten, con preguntas tales como "¿Debo hacer un aborto?", "¿Debo casarme con ella?" o "¿Tengo que renunciar a mi trabajo?", etc., hay aún algunas cosas que el terapeuta puede hacer, si tiene picardía y sentido del humor.

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Cierta vez una muj er soltera embarazada insistía en pedirme que le dijera si debía o no hacer un aborto. Finalmente yo tomé una moneda y le pregunté: "¿cara o ceca?" Me gusta decirles a los pacientes que para decidir lo que deben hacer hagan una encuesta o les pregunten a sus familiares, a los vecinos o a personas desconocidas. Le sugiero al paciente que consu lte el primer pre mio de la lotería: si termina en número par, debe casarse, y no casarse si termina en impar. La respuesta debe ser tan absurda como la pregunta.

Cualquier arbitrariedad dará resultado. Mientras más impresionantes, mejor; mientras más arbitrario, mejor. Mientras más impresionante y arbitraria sea la respuesta, mientras más absurda y fuerte sea, más improbable será que el paciente insista en exigir del tera peuta que decida por él. Además, esto sirve también para transmitirle al paciente el mensaje de que, mientras siga vacilando, su futuro podrá ser decidido por el azar. Ello puede impulsarlo a decidir por sí mismo. Una moneda por tus problemas

En 1976 asistí a un taller, dirigido por Dick Fisch, en el Centro de Terapia Familiar de New Rochelle. Al final de la entrevista en vivo, Fisch le indicó al padre que cada vez que la hija estuviera sintomática él debería acercarse a ella y, sin decir una palabra, darle una moneda. Después continuaría con lo que estaba haciendo. Me impresionó la simplicidad y elegancia de la intervención y la captación de una complicada situación familiar. En cierto modo la intervención podía ser considerada como una intervención prototípica, apta para ser utilizada cuando el síntoma de un hijo está equilibrando un conflicto conyugal. En el caso de esta familia, la hija insultaba a la madre y ésta parecía tolerarlo (todos los niños fuertes pisotean a uno de sus progenitores). Como es de imaginar, el padre tenía dificultades para expresar su ira hacia la madre, y la hyita lo hacía por él. La tarea asignada al padre (darle una moneda a la hija cada vez que ella hacía su trabajo) es un ejemplo de cómo convertir lo encubierto en explícito. Esto modifica las reglas de juego y con frecuencia conduce a la eliminación del síntoma. Una de mis variaciones favoritas de este ritual consiste en pedirles a los padres que agradezcan formalmente al paciente iden-


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tificado por ser sintomático. Casi siempre decir "gracias" es tan odioso para los padres que terminan por expulsar de su matrimonio al hijo sintomático y empiezan a asumir la responsabilidad de resolver sus problemas conyugales. Prescribir exageraciones como medio de aprendizaje

Una esposa se quejaba amargamente de que su marido tenía una manera arrogante y suficiente de dirigirse a ella y a su hija. La hija estuvo de acuerdo en que ése era el estilo del padre. En cuanto al padre, un terapeuta de familia, quedó atónito al saber que era visto de ese modo y dijo que no podía entender por qué daba esa impresión. La tarea que les asigné fue que cada vez que el padre empezara a dar órdenes y a adoptar actitudes omniscientes, su esposa o su hija le darían las "tablas de la ley" y le pedirían que representase a "Moisés bajando del monte Sinaí". Yo tenía la impresión (porque este individuo me recordaba a mí mismo) de que él no aprendería nada tomando "lecciones de humildad". Eso sería demasiado humillante. Pero la exageración de representar a Moisés bajando del monte Sinaí sería más íntimo, fácil e interesante. De todos modos, toda la familia se lo tomó en serio. El marido hasta llegó a conseguirse un báculo y anda con él. El ritual fue útil para el hombre. Pero en la sesión siguiente informó que tenía un grave problema de columna y que dependía totalmente de su mujer y su hija, lo cual fue también una bendición, porque este Moisés nunca había sabido cómo pedir algo o ser indefenso. También podría ser que esta persona necesite hacerse siempre cargo de todo y que sus dos posiciones extremas sean la de Moisés o la de Jesucristo. Este caso no ha terminado aún y habrá que ver cómo evoluciona. Un ritual para eliminar el resentimiento en un matrimonio

Cuando una pareja inicia uri tratamiento es frecuente que el terapeuta se encuentre con un gran resentimiento en uno de los cónyuges, o en ambos. El resentimiento puede ser el resultado final de ofensas y resentimientos acumulados durante años. A veces el resentimiento es experimentado conscientemente por uno de

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los cónyuges o por ambos, de modo que puede ser expresado verbalmente tanto ante el otro como ante el terapeuta. Pero otras veces la persona no tiene conciencia de su resentimiento. Ese sentimiento no expresado —o no reconocido— puede manifestarse en ciertos comportamientos y no sólo producir problemas de pareja secundarios sino también interferir en el tratamiento. Por ejemplo, es común encontrarse con una pareja en la cual el marido está furioso y alimenta rencores y ofensas del pasado. (Lo mismo puede sucederle a la mujer). En el caso del marido, la ira no ha sido nunca expresada directa y verbalmente] de hecho, el marido ni siquiera se da cuenta de su furia o no sabe que es bueno sentirla y expresarla. Este hombre no puede expresar su ira por razones diversas. Tal vez la mujer parezca frágil; o quizás él provenga de una familia donde se sancionaba la expresión de la ira; o simplemente crea, como se les enseña a algunos niños desde muy temprana edad, que no debe pelear con las mujeres. ¿Qué hace entonces el marido con todo su rencor acumulado? Los maridos suelen hacer muchas cosas, como tornarse pasivos, retraerse, deprimirse o usar lo que llamo "tácticas pasivo-agresivas de guerra de guerrillas". La mujer, a su vez, reacciona ante las res puestas secundarias del marido a su ira y después la pareja empeora hasta llegar al estado en que se encuentra cuando buscan un terapeuta. El intento del marido de manejar su ira y su rencor retrayéndose o por medio de la táctica pasivo-agresiva de guerra de guerrillas es una solución que termina por convertirse en el problema. Así, será necesario encontrar nuevas formas para que el marido maneje su ira de un modo beneficioso para la pareja. A menudo el terapeuta no se da cuenta de la existencia de esta furia en la primera sesión, porque los cónyuges no la verbalizan o están concentrados en otros problemas. Sin embargo, en la segunda sesión el terapeuta toma conciencia de la ira al enterarse de que la pareja no cumplió con la tarea asignada al finalizar la primera sesión. Muchas veces la tarea no se hace porqué uno de los esposos —o am b o s - está furioso. Evidentemente, si un terapeuta pretende trabajar estratégicamente con la pareja debe tratar de eliminar el resentimiento. El ritual que describiré a continuación es útil con parejas que aún están muy ligadas y conscientemente quieren evitar que su relación se rompa. El ritual reduce el resentimiento, permitiendo así a la pareja cumplir con las prescripciones siguientes. En algunas parejas el rencor y la furia son tan avasallantes que dificultan aun la iniciación de la tarea prescripta. La incapacidad


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de los cónyuges para cumplirla proporciona al terapeuta importante información acerca de la pareja. Por ejemplo, puede suceder que uno de los esposos resentidos no esté dispuesto a renunciar a su papel de víctima y, por lo tanto, tampoco esté dispuesto a iniciar el ritual. Algunas víctimas profesionales están tan acostumbradas a ver el mundo desde su situación de inferioridad que se sienten aterrorizadas ante la idea de contemplarlo desde otro ángulo. En consecuencia es importante saber hasta qué punto ambos integrantes de la pareja están dispuestos a salir de la situación de víctimas. Cuando uno se encuentra con víctimas intratables, por lo general obtiene importante información, que podría hacer cambiar temporariamente los objetivos del tratamiento. Por ejemplo: los esposos pueden no estar realmente interesados en seguir juntos o en estar contentos sino que pueden más bien estar buscando un testigo de lo mucho que sufren. El terapeuta que se entera de esto debe cesar inmediatamente en sus esfuerzos por acercar (o apartar) a la pareja y por reducir el sufrimiento; puede, por el contrario, ofrecerse como voluntario para ser un juez imparcial que determine quién sufre más en cada sesión. La manera en que el ritual funciona es la siguiente: por lo general yo veo a una pareja cada quince días, durante una hora o una hora y media, y al finalizar cada sesión prescribo una tarea para realizar en el hogar. He descubierto a través de la experiencia que un intervalo de quince días entre dos sesiones es un lapso óptimo para que una pareja cumpla con la tarea asignada y para que el ritual hogareño empiece a surtir efecto en el sentido de la modificación de la relación. Cuando percibo un resentimiento no verbalizado o cuando el ritual ordenado en la primera sesión no es cumplido, le doy a la pareja un ritual de anulación. Todas las noches (durante las siguientes dos semanas) la pareja debe encontrarse en un lugar privado, donde no hayan distracciones ni interrupciones. Durante los primeros cinco minutos, uno de los cónyuges (casi siempre el que manifiesta un resentimiento explícito), a quien llamaremos cónyuge A, le dirá a B en qué forma lo lia ofendido en el pasado. A hablará en primera persona y enumerará, en un tono tranquilo, sin ira y sin culpar al otro, cómo y cuándo sus sentimientos fueron heridos por B. B escuchará en silencio y no responderá hasta que A haya completado su enumeración. Al terminar los cinco minutos de A, B recitará lo siguiente: "No me di cuenta de que te sentías herido (o herida), lo lamento y espero que algún día me perdones". Después de esta declaración, B le dirá

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a A, en los cinco minutos siguientes, las ofensas que ha recibido, después de lo cual A repetirá: "No me di cue nta de que te sentías herido (o herida), lo lamento y espero que algún día me perdones". Este ritual tiene diversos efectos. Primero, requiere que los compañeros se expresen en primera persona y empiecen a verbalizar sus reacciones más íntimas, y que lo hagan frente al otro. Algunas personas necesitan que les den permiso para expresar sus sentimientos. Segundo, cuando los cónyuges se ven obligados a hablar en primera persona empiezan a comprender que ellos deben ser res ponsables por lo que les pasa. El hecho de hablar en primera persona y de explayarse los ayuda a empezar a salir de la situación de víctimas. Además, esto siempre implica una reducción implícita del nivel de acusaciones e insultos en la relación. Algo que hago en mis tratamientos es prohibir las acusaciones y los insultos,, Les explico a las parejas que la ofensa precede a la ira y la ira precede al ataque y la acusación. Así, los dos integrantes de la pareja se hacen responsables de verbalizar sus resentimientos y su ira antes de que esta última se convierta en acusación o en ataque. A continuación señalo que una vez que la ofensa se ha convertido en ira y ésta en acusación y ataque, el ofendido se retrae inmediatamente y se vuelve sordo a las quejas de su compañero. Cuando hay mucha resistencia a dejar de atacar, le hago notar al cónyuge resistente que la mejor manera de asegurarse de que será escuchado es culpar y atacar. Si esto no resulta, puedo llegar a decirle al atacante que está simplemente re pitiendo la forma en que sus padres lo trataron, y que él sabe muy bien cuán penosas y lacerantes esas experiencias fueron para él en el pasado. Tercero, al hacer que la pareja comparta su lista de ofensas pasadas durante un período de dos semanas, el ritual les aporta im portante información, a) Cada uno se entera de cómo su conducta afectó e hirió al otro; b) si uno de los dos ha "almacenado" rencores, tiene la oportunidad y el tiempo necesarios para empezar a "descargarse"; c) los cónyuges se dan cuenta de que pueden verbalizar sus ofensas, se dan cuenta de cómo participaron en ellas, hablan del tema y perdonan. Es muy frecuente que a los cónyuges les sorprenda enterarse de cuáles fueron los comportamientos que hirieron u ofendieron a su compañero. De este modo, el ritual ayuda también a compartir la información, creando una situación eh la cual cada uno toma conciencia de las susceptibilidades del otro. A veces les pido a los esposos que anoten sus listas de rencores y las lleven a la sesión si-


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guíente. Estas listas proporcionan un rico material para continuar trabajando. Si son capaces de confeccionar sus listas, pero incapaces de cumplir con el ritual del perdón, les sugiero que lo lleven a cabo en la sesión misma, donde se sienten más seguros. Mientras la pareja cumple con el ritual de la sesión, los estimulo a hablar y comunicarse sus sentimientos más íntimos usando siempre la primera persona, el yo. Las parejas necesitan pensar y verbalizar en primera persona del singular, decir "yo 1 ', porque la mayoría de las personas "n o entrenadas" parecen tener Una fuerte tendencia a atacar a las personas que visualizan como peligrosas. Hasta el autor, que desde hace años enseña a sus pacientes a usar el "yo", suele cometer algún desliz y caer en un ataque. Usar el "yo" requiere práctica, y hay que decírselo a ios pacientes. Cuarto, el ritual le brinda a la pareja una oportunidad de apreciar ios beneficios de ponerse en contacto con el otro, y señala que hace falta un foro en la relación para que los dos integrantes de la pareja puedan sentarse y discutir. Muchos son ios beneficios que proporciona este rituai, y de hecho las parejas adoptan diferentes aspectos del mismo y usan lo que consideran útil para ellas. Para el terapeuta, el ritual es un medio poderoso y concreto de iniciar el "proceso de apertura" necesario para trabajar con parejas resentidas. "Cuando necesites realmente ese dinero, puedes contar con nosotros "

En algunas familias existe el mito, transmitido de padres a hijos, de que "cuando tú (el hijo) realmente necesites el dinero, puedes contar con nosotros (los padres)". Casi siempre este ofrecimiento es un gesto generoso de los padres hacia los hijos, y ia ayuda se refiere por lo general al pago de la primera cuota para comprar una casa, por ejemplo. Naturalmente, hay diversas variantes de la situación, que pueden expresarse como "cuando verdaderamente nos necesites, allí estaremos"; o "para algo somos de tu misma sangre". Ahora bien, este tipo de ayuda ha existido siempre, desde hace siglos. Y en lo que a mí respecta, nada de malo veo en eila, siempre que se trate de ayudar y no de mantener una prolongada dependencia, que algunos de mis pacientes adultos parecen tener respecto de sus padres. Casi siempre los padres de cincuenta o sesenta años de edad tienen más dinero que sus hijos de entre veinte y treinta y es corriente que los ayuden. Sin embargo, las cosas no son tan

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claras cuando el dinero está asociado a la imposición de ciertas condiciones o cuando los padres no son absolutamente francos. Por ejemplo, los padres pueden prestar cierta suma de dinero para comprar una casa y después considerarse inversores o accionistas mayoritarios de la propiedad. En ciertas familias a los padres puede llegar a resultarles muy difícil no considerarse accionistas mayoritarios. En estas familias, muy fusionadas, los hijos soportan esa situación por razones diversas. En cuanto a los hijos de familias menos fusionadas, probablemente pensarán que sería más adulto y más "limpio" pagar cierto interés y conseguir el dinero del banco. En ese caso, sería la pareja, y no los padres, la que decidiría el color de la cocina, los azulejos del baño, etc. ¿Qué se gana recibiendo dinero de los padres si el precio es seguir siendo un niño? Una de las características más interesantes de la expresión "cuando necesites dinero puedes contar con nosotros" es que ella congela la relación existente entre el prestador y el prestatario. En ciertas familias existen reglas o condiciones tácitas acerca de cómo se supone que el hijo debe actuar a fin de hacerse merecedor a la ayuda cuando la necesite. Otro dato importante acerca de los "regalos" es que se los da en un futuro incierto y en una situación que puede o no producirse. Este mito desempeñó un papel en un caso reciente. Stan y Barbara, una pareja de poco más de treinta años de edad ambos, estaban casados desde hacía cierto tiempo. Stan era un artista y su madre, adinerada, apreciaba su obra y la patrocinaba. El padre, por su parte, era millonario, se había divorciado de la madre de Stan y se había casado por segunda vez. El padre siempre había deseado que su hijo trabajara para la empresa familiar. Es fácil advertir en esta situación cómo Stan estaba dividido entre las aspiraciones del padre y las de la madre. Desde que se habían casado Barbara mantenía a Stan trabajando como productora de televisión. Barbara, al igual que la madre, quería que Stan pintara; pero estaba cansada de trabajar y además tenía poco más de treinta años y deseaba tener hijos y formar una verdadera familia. Hacía dos años que la pareja intentaba, sin éxito, tener un hijo. Evidentemente, Stan se encontraba en un aprieto entre su madre benefactora y su esposa. Si seguía dependiendo de su benefactora, no ganaría dinero suficiente para mantener una familia; y si se decidía a ganarse la vida con un "verdadero" trabajo, pintaría menos y decepcionaría a su madre. Tanto el padre como la madre le habían prometido a Stan que cuando necesitara dinero lo tendría. Además, le habían dicho que había ciertos bonos a su nombre de los cuales también podría disponer en caso necesario. El drama se desencadenó cuando finalmente el joven habló con sus padres y les dijo que necesitaba el dinero porque, aunque quería seguir pintando,


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también deseaba formar su propia familia. Por primera vez Stan examinó los bonos y quiso saber cuánto dinero significaban. El padre le dijo que el dinero no estaba en efectivo y que si él convertía los bonos en ese momento perdería una suma elevada. En cuanto a la madre, el mensaje que emitió fue que gustosamente le daría cierta cantidad de dinero, de una sola vez o mensualmente. Además agregó, como de paso, que le encantaría iniciar un pequeño negocio con Stan y Barbara. Cuando Stan, en vez de dejar el mito intacto, pidió dinero, se encontró con que no existía, o estaba sujeto a ciertas condiciones. Experimentó sentimientos de decepción, se sintió herido y furioso. Pero después de la experiencia pudo hacer su propia vida como un adulto, en vez de seguir siendo un niño y continuar esperando el dinero. Posteriormente Stan tomó decisiones acerca de cómo arreglárselas para pintar y además mantener a su familia. Pocos meses después Barbara quedó embarazada.

Creo que, para ciertos integrantes de familias muy fusionadas, forzar o develar el mito puede acelerar el proceso de diferenciación. F1 tema es delicado: no pretendo de ningún modo sugerir que la gente compre casas o tenga hijos sólo para comprobar si sus padres no mienten. Pero siempre recomiendo a los hijos de padres ^solidarios^ que verifiquen prudentemente aquello de "cuando necesites dinero, puedes contar con nosotros". Cuando la afirmación es realmente un mito, y esto se descubre, la separación y el crecimiento se hacen posibles tanto para los hijos como para los padres.

Cómo evitar ser controlado por la necesidad de intimidad de otra persona

Cada vez que trato a alguien que se siente controlado por la necesidad de intimidad de otra persona me enfrento con una de las más impresionantes demostraciones de la teoría de ios sistemas. Veamos un caso típico, el de "John" y su novia, "Mary". El problema que John trae es que Mary está siempre persiguiéndolo, exigiendo más intimidad y afecto. Para John esa actitud es buena, pero hasta cierto punto. Cuando Mary lo persigue, John empieza a poner distancia y Mary lo acosa más aun. John se aleja pe p e r o al m i s m o t i e m p o se sien si ente te cul cu l p abl ab l e p o r q u e , al parecer, Mary no es tan insensata. Por lo tanto, John piensa que algo debe pasarle a él, dado que no es capaz de manejar la intimidad. Así planteada la situación, le hago notar a John que en ese momento la pareja está envuelta en una danza, un tango en el que John se encarga de poner distancia y Mary de mantener la intimidad

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de la relación. Destaco, además, que John está a cargo de la distancia par pa r a ambos. Si Joh n quiere dejar de sentirse culpable por distanciarse distanciarse de Mary, tiene simplemente que conceder a Mary la intimidad que ella busca, o bien invertir las cosas y perseguir a Mary en vez de hacerse cargo de la distancia. Por lo general, en la sesión siguiente recibo un informe exultante de John acerca de cuánto se perturbó cuando empezó a perseguir a Mary y ella puso distancia. Entonces John asume su propio espacio y su intimidad, dejando a Mary ser más responsable por los suyos. También es una buena experiencia para John dejar de sentirse indefenso, patológico y defensivo respecto del distanciamiento, dado que ahora entiende la situación más bien como un fenómeno de sistemas y puede dejar de sentirse mal por el distanciamiento pe p e rsi rs i gui gu i end en d o a Mary Mar y y hac ha c ién ié n dol do l a enca en carg rgar arse se de p o n e r dist di stan anci cia. a. Contratar seguros de vida para los seres queridos

A veces, en mitad de un tratamiento de pareja uno de los cónyuges empieza a mostrarse preocupado por la conducta autodestructiva del otro. Puede suceder que el marido se muestre intranquilo po p o r la a f ició ic iónn de su m u j e r a la b e b i d a ; o q ue la espo es posa sa esté es té obse ob sesi sioonada por los hábitos de comida y el tabaquismo de su marido después del segundo ataque cardíaco. Estos excesos deben ser investigados para ver si se relacionan sistemáticamente con la relación conyugal. Por ejemplo, el vicioso pu p u e d e esta es tarr a b s o r b i e n d o tens te nsió iónn p o r la pare pa reja ja (véase (vé ase " ¡Tom ¡T omaa o t r o trago, querido!", en este mismo capítulo). Todos los terapeutas saben lo difícil que es modificar los hábitos de comida y la afición al cigarrillo, sobre todo cuando quien intenta inducir el cambio es el cónyuge no vicioso. Cuando el exceso de comida o el tabaquismo no parecen estar sistemáticamente relacionados con el problema matrimonial (y sospecho que a veces no lo estári) sugiero otra intervención. Por ejemplo, aunque la esposa esté preocupada por el sobre peso pe so del de l m a r i d o , su t a b a q u i s m o o su dole do lenc ncii a c a r d í a c a , no es m u c h o lo que ella puede hacer, dado que los cambios deben partir del marido. Para darle a la esposa algo concreto que hacer -y al mismo tiem po t r a n s m i t i r un m ens en s a je m e t a f ó r i c o al marido— sugi su gier eroo q u e la es posa po sa empi em piee ce a c o n t r a t a r t o d o s los segu se guro ross de vida q u e p u e d a y q u e se dedique también a fijarse en otros hombres.


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Al principio los esposos se ríen porque me consideran una best be stia ia y cree cr eenn q u e les esto es toyy t o m a n d o el pelo pe lo.. Pero Pe ro c u a n d o se dan da n cuenta de que hablo en serio, la esposa comienza a pensar en el asunto y deja de sentirse indefensa respecto de su marido. A veces esta intervención ayuda al marido a modificar algunos de sus hábitos. Y lo que es más importante aün, saca a la esposa de su situación indefensa y quejosa; o hace algo o deja de quejarse. Otra intervención: dar por terminado el tratamiento

Quisiera describir otra actitud terapéutica que tomo a veces y que denomino "dar por terminado el tratamiento como intervención". Un amigo psicólogo con quien juego al tenis estaba quejándose un día de que una paciente bulímica que él trataba estaba produciéndole una gran ansiedad y obligándolo a superar toda clase de vallas. En ese momento el psicólogo estaba preocupado por el estado físico de su paciente, pero ella se negaba a someterse a un examen médico. Mientras terminaba de atarme las zapatillas en el vestuario, le dije a mi compañero de juego que le dijera a su paciente que si no se sometía a un control médico él tendría que dar por terminado el tratamiento. A mi contrincante le gustó la idea de usar la terminación del tratamiento como control; la utilizó y le dio buenos resultados. Creo que todos los terapeutas deben sentirse tranquilos sabiendo que pueden dar por terminado el tratamiento cuando las condiciones en que éste se desarrolla llegan a un punto en que ya no se puede hacer terapia. Una situación similar se me presentó con una paciente individual que empezó a hablar de suicidio. En el preciso momento en que oí esto le pedí a mi paciente una lista de diez familiares y sus números de teléfono, de modo de poder ponerme en contacto con ellos para ponerlos en alerta de suicidio (véase el capítulo 7). Al pr p r inc in c i p io la p a c i e n t e se negó ne gó a p r o p o r c i o n a r m e la i n f o r m a c i ó n , de modo que le dije que yo daba por terminado el tratamiento porque no podía trabajar en esas condiciones. Lo dejamos así y me despedí de mi paciente. Una semana después recibí por correo los nombres y los números de teléfono de los familiares, con una nota de la paciente disculpándose por la forma en que se había comportado. Ahora ella sabe que la próxima

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PI SC ANDO BARRACUDA S

vez que hable de suicidio yo me pondré en contacto con su familia para alertarlos. Cuando un terapeuta se encuentra en situación de tener que trabajar con "un revólver apuntándole a la cabeza", no puede en modo alguno trabajar; y en tal caso se justifica ampliamente interrumpir el tratamiento como una intervención para modificar las condiciones terapéuticas. Una maniobra de suicidio pone el control de la situación en manos del paciente o de la familia; y la interrupción del tratamiento le devuelve el control al terapeuta. Como ya se ha señalado reiteradamente, cuando el paciente tiene el control de la situación, es casi imposible llevar a cabo un tratamiento. ALGUNAS DE MIS METAFORAS FAVORITAS

Me gusta usar metáforas. Las encuentro fuertes, coloridas, dramáticas y tridimensionales. También son poéticas y musicales. Atrapan el pensamiento más que las expresiones no metafóricas. Como considero que los síntomas son metáforas, me gusta usar metáforas terapéuticas para contrarrestarlos. He aquí algunas de mis favoritas. Radar

Uso con frecuencia la palabra "radar", sobre todo cuando me refiero a la manera en que el paciente identificado se torna sintomático para proteger a algún otro miembro de la familia. En estos casos le digo a la familia que el paciente tiene radar. El radar es una metáfora conveniente y adecuada porque al radar no se lo ve ni se lo oye. Rastrea y localiza señales próximas y distantes, y lo hace eficiente y silenciosamente. Cuando los padres afirman que el paciente identificado vive desde hace tiempo en una ciudad distante y que rara vez se comunica con la familia, expongo mis ideas sobre el radar y por lo general el paciente emite señales (de radar, por supuesto). Submarinos

Utilizo esta denominación para referirme a personas que adoptan posiciones de gran inferioridad respecto de otras. Comparo a

ALGUNOS

RITUAL ES

Y

METAF ORAS

FAVORI TOS

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los submarinos con los tanques, que son personas que adoptan posi po sici cion ones es de gran gra n s u per pe r i ori or i d ad r e s p e c to de o tras tr as.. Desd De sdee lueg lu ego, o, los los subm s ubm arinos ari nos son más letales qu e los los tanq ta nque uess po rq ue no se los ve hasta que disparan un torpedo; y entonces es demasiado tarde. Un submarino sería, por ejemplo, una persona que entra en una habitación y nos pregunta si no tenemos inconveniente en compartir con ella el aire del recinto; o bien una persona que, cuando la invitamos a cenar, pide un sandwich de rabanitos porque no es capa/ de pedir algo más refinado, como por ejemplo un sandwich de queso. Cuando veo a alguien en actitud de submarino empiezo a decirme a mí mismo —y a veces lo digo en voz alta— "Inmersión, inmersión", como en las películas de la Segunda Guerra Mundial. Tanques

Los tanques son poderosos, por lo general ruidosos, tipo topadora, se dirigen directamente a lo que quieren y pueden aplastarlo a uno en el camino. Son gente torpe, que olvida que a su alrededor hay otras personas cuyos sentimientos pueden ser diferentes. Naturalmente, los tanques tienen cañones y pueden ser peligrosos. Sin embargo, debido precisamente a que son lentos y ruidosos, son también détectables y vulnerables, sobre todo para los submarinos. Cuando yo era chico y vivía con mi familia de origen, veía a mi madre como un tanque y a mi padre como un submarino. Pero los submarinos son más poderosos, sin duda alguna. A menudo los tanques son ruidosos porque son muy débiles, comparados con los submarinos. Conversación de colibrí

Yo no conocía esta manera de conversar hasta que fui profesor en un prestigioso colegio de niñas en Nueva Inglaterra. Asistiendo a las reuniones de departamento y a los tés de profesores y padres de las alumnas aprendí mucho acerca de la conversación de colibrí. Hila consiste, fundamentalmente, en hablar con alguien durante me dia hora y no decir absolutamente nada. Yo la comparo con el colibrí porque este pájaro puede permanecer inmóvil sobre una flor durante muchísimo tiempo, gastando una enorme energía en que darse quieto.


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Conversación suave, suave

Básicamente este tipo de habla caracteriza a individuos que no pu p u e d e n t o l e r ar nega ne gatitivi vida dadd o d o l o r a lgu lg u n o en su c o n c i e n c i a ; y a la manera en que hablan con otros (y tal vez consigo mismos). Se trata de una actitud superficial y falsa que consiste en dar a entender que la vida es sensacional, maravillosa, y que uno lo pasa espléndidamente todo el tiempo. A diferencia de las víctimas (cuya raison d'étre es el sufrimiento y la exteriorización del sufrimiento) las per p erss o n a s suav su aves es evit ev itan an c u i d a d o s a m e n t e t e n e r algo al go q u e ver con co n el dolor. Estos individuos son buenos candidatos a las adicciones (comida, drogas, alcohol, TV, juego, sexo).

Déjele todo su dinero a su cuñada

Las buenas víctimas saben muy bien cómo trabajar duro, pero tienen escasa o ninguna noción de cómo divertirse o gastar dinero en sí mismas. Ser víctima consiste en parte en visualizarse como alguien que trabaja mucho y no recibe nada a cambio. Las víctimas no reciben nada a cambio porque no conocen la diversión y la relajación y porque no se cuidan. Si lo hicieran estarían menos furiosas y se sentirían menos victimizadas. Por lo tanto, una de las cosas que hago con las víctimas, en la terapia, es "obligarlas" a cuidar más de sí mismas (gastando dinero en lo que desean y necesitan). Créase o no, con las víctimas profesionales esto es difícil de lograr. Una de mis maneras de ayudar a una víctima a gastar dinero en sí misma es hacerle nótar que trabaja tanto y se divierte tan poco —e —en p a r t e d e b i d o a q u e no gast ga staa d i n e r o en acti ac tivi vida dade dess placen pla center teras— as— que posiblemente caerá muerta en cualquier momento debido a su forma de vida; y que probablemente su cuñada será la más be b e n e fic fi c i a d a . Uso la pala pa labr braa " c u ñ a d a " ( o " c u ñ a d o " ) p o r q u e p o r lo general al paciente le resulta muy odiosa. Algunos pacientes no tendrían inconveniente en que sus parientes consanguíneos (padres o hermanos) heredasen su dinero después de su muerte; pero en familias muy fusionadas los parientes políticos son más resistidos po p o r q u e sigu si guen en s i end en d o intr in trus usoo s. Casarse con la más fea

Una buena manera de librarse de una familia fusionada e indi-


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ferenciada (si es .que uno no planea trabajar sobre la familia de origen con un buen terapeuta) consiste en "casarse con la más fea", lis decir, que uno puede escoger a alguien tan desagradable como para no tener que rechazar invitaciones a cenar en familia, simplemente po p o r q u e d eja ej a rán rá n de invi in vita tarl rlo. o. Casarse con una judía y volverse ortodoxo

Una sutil variación del casamiento con la más fea es una situación que tuve ocasión de ver en algunas parejas jóvenes de Nueva York que he tratado. Lo que uno hace en este caso es ir a Israel (como estudiante secundario por un año, o a pasar un verano, o por una temporada para "encontrarse con uno mismo") y volver a Nueva Nue va York Yo rk c asad as adoo con co n u na jove jo venn n e o y o r q u i n a j u d í a q u e viaj vi ajóó p or los mismos motivos. Aquí la estratagema consiste en que los recién casados son judíos ortodoxos. Entonces, en vez de ofender a la madre diciendo que no quieren ir a comer el viernes porque "es aburrido, odioso, odios o, y además o dio el pol lo" , los los jóvenes jóvene s pued en decir: "Nos encantaría ir pero, como sabes, tenemos que estar en casa antes del anochecer". Para los que no están familiarizados con las tradiciones judías, deseo señalar que las leyes y las festividades de esta religión son tan vastas que permiten encontrar formidables excusas para dejar de visitar a los padres para siempre. Además, si uno no puede valerse de las festividades y las leyes, siempre podrá utilizar la excusa de que ese día tiene que viajar 130 kilómetros para conseguir leche kasher para el bebé. ¿Qué abuelo abu eloss le negarían negarí an leche kasher a su nieto? La elegancia de esta maniobra consiste en que a los padres les resulta imposible objetar que sus hijos tomen la religión más en serio que ellos. Probablemente estos padres les inculcaron a sus hijos la importancia de las tradiciones religiosas. Entonces, están recogiendo lo que sembraron. Barracudas

Barracudas son, por supuesto, las familias asesinas que devoran a sus terapeutas. Se las puede detectar por la sonrisa que asoma a sus labios y el timbre de regocijo que resuena en su voz cuando describen su problema crónico y enumeran a los terapeutas que han devorado. devorado . El no mbre mb re de este juego jue go no es terapia terapia sino: "Co nsigamos nsigamo s

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SC ANDO BAR RAC UDA S

algunos terapeutas nuevos y devorémoslos, que la homeostasis es nutritiva". Farristas y jugadores

Estos términos son las traducciones italianas de "barracudas" (Palazzoli y otros, 1977), y se refieren a las posiciones extremas que ciertas familias adoptan y a la escalada de los síntomas para mantener el control del sistema familiar. Anorexia, bulimia, esquizofrenia, asesinato, son ejemplos de las posiciones que la gente adopta para mantener el control de la homeostasis en el sistema familiar. Desde luego, la paradoja consiste en que las personas prefieren morir antes que perder el control de la situación. El cielo de las buenas chicas y los buenos muchachos

Suelo utilizar estas expresiones para librar a mis pacientes de la necesidad de la aprobación de los otros, que inevitablemente les impide crecer, hacerse cargo de sus propias vidas y divertirse. Si se quejan del precio que pagan por su incesante necesidad de aprobación les recuerdo que su sufrimiento no quedará sin recom pensa porque ellos están haciendo méritos para acceder al cielo de las buenas chicas o los buenos muchachos. A veces mis comentarios son lo suficientemente irritantes como para que los pacientes empiecen a valerse por sí mismos. Enchufar un artefacto de 220 voltios en una instalación de 110

Esta es una metáfora que utilizo cuando uno de los integrantes de una pareja trata de obtener del matrimonio lo que sólo podría conseguir de otras relaciones. Trato de explicarles lo más claramente posible que la situación ideal se asemeja a estar enchufado en muchas redes de personas y obtener satisfacciones diferentes de las diferentes relaciones. Les explico a mis pacientes que, además de la relación conyugal, lo ideal sería vincularse también con la familia de origen, la familia nuclear, los amigos, los colegas, los vecinos, la comunidad, etc. La metáfora cumple diversas funciones. En primer lugar, se-


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ñala que la solución para la relación de pareja no está en "esforzarse más" o en tratar de tener "más de lo mismo", sino que ambos com pañeros necesitan ramificarse y buscar relaciones (o circuitos) adicionales con los otros. Otra implicación de esta metáfora es que cuando los cónyuges esperan de su pareja io que sólo pueden obtener de relaciones con otras personas, se produce una "sobrecarga". También expresa que hay que proteger la relación conyugal —que a menudo funciona muy bien en 1 10 voltios— y que si hay un voltaje excesivo es necesario usar o formar nuevos circuitos. Y por último, conviene notar el paralelo que existe entre la terminología de la electricidad y la del sistema nervioso humano. No es accidental que al hablar de nuestros sentimientos usemos metáforas tomadas de la electricidad. Por ejemplo: "tener los cables pelados", "prendérsele a uno la lamparita", "iluminarse el rostro [de alegría]", etc. Estas expresiones indican que pensamos en nuestro sistema nervioso y en nuestros sentimientos en términos de electricidad; es lícito, por lo tanto, usar esta metáfora porque el lenguaje es correcto. Errores que los maridos cometen

Un corolario a todo lo enumerado es algo que observo con frecuencia en los maridos. Por razones que siguen siendo oscuras para mí, veo que muchos maridos dependen exclusivamente de sus esposas para establecer una red de conexiones, en vez de desarrollar varias redes propias. En verdad esto no constituye problema en un matrimonio, siempre que ambos cónyuges lo acepten y sea beneficioso para los dos. El problema surge cuando un marido disputa con su esposa y pierde temporariamente su sistema de apoyo. Si la esposa tiene redes de apoyo propias, el marido se encuentra en gran desventaja, porque elia tiene personas con quienes hablar y de quienes recibir apoyo, mientras que él se ve obligado a esperar la reconciliación para recuperar su apoyo. Tener una red de apoyo propia tiene grandes ventajas. Esta es ia recomendación qu e hago a los maridos, por medio de un relato metafórico acerca de los "errores que los maridos cometen"

CAPITULO 7

MANTENERSE A FLOTE EN AGUAS PELIGROSAS

Este capítulo trata de algunas de las cuestiones que se presentan cuando los psicoterapeutas se sienten ansiosos en la sesión respecto de un caso clínico. Dado que no se puede hacer terapia eficaz si el terapeuta está ansioso, éste debe disponer de algunos remedios contra la ansiedad. La primera parte del capítulo se ocupa de la ansiedad del terapeuta creada por las amenazas de suicidio; el resto, de otras fuentes de ansiedad. COMO PONER A LAS FAMILIAS F.N ALERTA DE SUICIDIO

Mientras presentaba un caso en un congreso (1983 c) hice un comentario casual acerca de cómo poner en alerta de suicidio a la familia de un paciente cuando éste habla de suicidarse. Las preguntas que siguieron a mi exposición me indicaron que algunos tera peutas no estaban familiarizados con la utilización del alerta de suicidio como intervención para prevenir suicidios y movilizar a las familias. La intención de este capítulo es explicar la lógica de la utilización de esta intervención, mostrar cómo funciona y ofrecer algunas indicaciones y contraindicaciones para su utilización en situaciones clínicas. Antes de describir un alerta de suicidio quisiera exponer mis puntos de vista clínicos sobre las amenazas, gestos y maniobras de suicidio. Veo a una amenaza de suicidio del mismo modo que a cualquier otro síntoma dentro de un sistema. Primero, es un intento, consciente o inconsciente, de mantener el equilibrio de un sistema que está en transición desde un estadio de desarrollo en el ciclo vital de una familia, a otro estadio diferente. El paciente identificado intenta crecer y separarse emocionalmente de la familia de origen, y al mismo tiempo proteger a la familia contra el cambio. Segundo, la amenaza de suicidio, como muchos síntomas, con-


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tiene un mensaje metafórico: que ei paciente identificado y la familia sufren y se encuentran en estado de gran tensión, debido princi palmente a los cambios del sistema que experimentan o intuyen. Tercero, la amenaza de suicidio es un medio muy poderoso —y yo agregaría repugnante— de que el paciente dispone para inmovilizar no sólo a la familia sino también (y sobre todo) al terapeuta. Al bloquear las intervenciones terapéuticas con una amenaza de suicidio, el paciente protege a la familia al posponer el cambio que se estaba produciendo dentro de ésta y/o de él mismo. Para un terapeuta es peligroso y antiterapéutico sentirse o hacerse responsable del paciente que amenaza con suicidarse mientras está en tratamiento. Muchas veces, un terapeuta inexperto o demasiado responsable se ve envuelto en el sistema emocional del paciente o de la familia y cree que es la única persona en el mundo que puede "salvar" al paciente. Aunque este terapeuta no se dé cuenta, se convierte en un instrumento, dentro de un sistema mucho más vasto, destinado a mantener cierta forma de homeosiasis en la familia. Bastará con un ejemplo. • Este caso hipotético trata de Sally, una asistente social de 31 años de edad, soltera, que busca una terapia individual porque se siente deprimida y sola y quisiera encontrar un compañero y formar una familia. Sally ha estado en tratamiento durante 12 años con seis terapeutas diferentes. Al iniciarse la primera sesión se pone en evidencia que Sally es una hija fusionada con sus padres (como muchos terapeutas suelen serlo). Como su hermana está casada y vive en otro Estado, ella es la única hija que vive cerca de ios padres. Si Sally se casara se apartaría un poco de sus padres y éstos tendrían entonces que ocuparse de su propio matrimonio, que estuvo hasta ese momento equilibrado por su mutua preocupación por Sally y sus depresiones. Dado que los problemas de Sally estabilizan el matrimonio de sus padres, ella no ha podido nunca separarse de ellos. En el pasado hizo esfuerzos por separarse apartándose emocionalmente de sus padres. Esto la dejó aislada y sola, lo que también contribuyó a su depresión. Además, la fusión con sus padres le impide desarrollar o mantener una relación con un compañero potencial: constantemente elige hombres casados o se vincula con los solteros de un modo que la lleva reiteradamente a tener experiencias frustrantes. A causa del aislamiento y la depresión busca un psicoterapeuta que la ayude. Ahora bien, la mayoría de los terapeutas sistémicos experimentados advertirán que, con su impresionante historia de tratamientos fallidos, Sally no busca tratamiento sino otro Doctor Ho-

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meostato para estabilizar el sistema familiar. La depresión y el aislamiento de Saliy estabilizan el matrimonio de Papá y Mamá, que se preocupan por ella. Cuando el terapeuta intenta "ayudar" a Saliy está en realidad estabilizando el sistema familiar al convertirse en el tercer lado de un triángulo entre Sally y sus padres. Un terapeuta estratégico le daría a Sally tareas que estuviesen dirigidas a ayudarla a separarse emocionalmente de sus padres. Sally cooperaría hasta cierto punto y después pararía, cuando sintiese que su separación emocional alarmaría a sus padres. Progresaría pero detendría ese progreso cambiando de terapeutas, abandonando el tratamiento o "exhibiendo" amenazas de suicidio. En este caso la palabra "exhibir" se usa para puntualizar que se trata de una manio bra y de un mensaje dirigido al terapeuta, y no de algo "real" (Palazzoli y otros, 1978). No deseo profundizar en la complicada e importante cuestión de determinar cuándo una amenaza de suicidio por parte de un paciente es una maniobra y cuándo no lo es. Los terapeutas experimentados saben la diferencia, del mismo modo que un panadero experto siente que ese día la masa necesita más harina que la indicada en la receta. Los terapeutas experimentados no deben correr riesgos sino asegurarse de que las amenazas de suicidio no sean ignoradas. Todos los terapeutas saben lo que se siente cuando un paciente dice que se va a matar. Cuando yo escucho una declaración seme jante, tengo al mismo tiempo fuertes reacciones personales y ciertos pensamientos clínicos. Primero reacciono con un alto grado de ansiedad y después con algo de ira. No quiero que el paciente se suicide, y desde luego no quiero que lo haga mientras está en tratamiento conmigo. Tampoco quiero preocuparme por los pacientes o empezar a recibir llamadas telefónicas en medio de la noche. Como tera peuta, mi trabajo consiste en enseñarles a las personas a cuidar de sí mismas. Mi trabajo no es cuidar de las personas o evitar que se suiciden. El clínico que hay en mí se da cuenta de que la ansiedad suscitada por la amenaza de suicidio me ha inmovilizado, ha inmovilizado mi pensamiento y ha detenido el impulso terapéutico dirigido a ayudar a este paciente a separarse de su familia. Además, es evidente que la maniobra ha interrumpido, hábilmente y diestramente, los cambios que estaban a pu nt o de producirse en el sistema. Entonces se plantea el interrogante: "¿Qué debo hacer yo, el terapeuta, para salir de esta situación de inmovilidad?"

Una opción accesible para el terapeuta es hablar de hospitalización o realmente hospitalizar al paciente. Esto siempre tiene un

MAN TI-NI-RS!-. A I I OH I N AM I A S Pl l KÍR OSA S

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fuerte efecto sobre el paciente. A un nivel, el terapeuta está diciendo: "Dado que usted amenaza con quitarse la vida y no es capaz de cuidar de sí mismo, debemos buscar otras personas que lo cuiden y le impidan matarse". Si el paciente "realmente" va a matarse, el personal del hospital será responsable por la prevención del suicidio, dado que pueden vigilar al paciente durante las 24 horas del día. Aun cuando la amenaza de suicidio sea una maniobra, la hospitalización no es mala idea, porque transmite al paciente el siguiente mensaje del terapeuta: "Si usted trata de inmovilizarme hablando de suicidio, me obligará a hospitalizarlo". Sospecho que la mayoría de los pacientes que amenazan con matarse no les gusta este mensa je o no esperan oírlo. El plan de algunos pacientes suicidas es detener o demorar el cambio terapéutico que está por producirse en su sisterna familiar. Permanecer encerrado en un hospital, infantilizado en la típica manera en que los suicidas deben ser tratados en los hos pitales, es probablemente una de las últimas cosas que el suicida tiene en mente. La otra opción es implantar un alerta de suicidio. Yo he usado con éxito este recurso, de diferentes maneras y con diversas familias. Aunque las reacciones del paciente o de su familia ante el alerta varían, en la mayoría de los casos el resultado final es que puedo salir de la situación de inmovilidad y continuar el tratamiento. El ritual del alerta de suicidio

El ritual del alerta de suicidio consiste básicamente en decirle a la familia o al cónyuge que el paciente ha hablado de suicidio o que ha amenazado con suicidarse, y que debe ser vigilado durante las 24 horas del día hasta que el peligro desaparezca. Se les puede decir esto a los familiares en el transcurso de una sesión o por teléfono, según sea el contacto terapéutico con ellos. Cuando siento que puede producirse un suicidio, me preocupo en primer lugar por advertirle al paciente lo que voy a hacer. Esto tiene por objeto asegurarme de que el paciente no se sienta traicionado por mí y de que el contacto con la familia se haga para proteger al paciente y no para traicionarlo. Si yo estuviera tratando a un paciente individualmente y amenazara con suicidarse, después de poner en alerta a la familia o al cónyuge recibiría a la pareja o a toda la familia en tratamiento. Así, la terapia individual se convertiría en terapia de pareja o de familia. Volvamos a Sally. Como el proceso de separación de los pa-

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dres siguió su curso, ella empezó a hablar de suicidio. En este caso yo había visto a los padres durante la entrevista inicial, de modo que tenía cierto contacto con ellos. Al oír la amenaza de suicidio le dije a Sally que yo tendría que llamar a sus padres por teléfono y ponerlos en alerta de suicidio. Cuando Sally oyó esto su ansiedad disparó. (Retrospectivamente pienso que si ella hubiera estado tan ansiosa por su propia vida como lo estaba por la probable reacción de sus padres al ser colocados en alerta de suicidio, no se habría alarmado tanto). Entonces me rogó que no llamara a sus padres y prometió no volver a ha blar de suicidio. Por esa vez, accedí. ¿Por qué la amenaza de poner a la familia en estado de alerta neutralizó la amenaza de suicidio? Francamente, sólo puedo hacer conjeturas. Lo más importante para mí fue que la amenaza de suicidio me liberó. Una vez que declaré que llamaría a los padres, la paciente se puso más ansiosa y yo menos ansioso. Este desplazamiento de la ansiedad me devolvió el control de la situación; y si un terapeuta quiere inducir el cambio usando un modelo de terapia breve, tiene que tener el control. ¿Por qué la amenaza de poner a la familia en alerta de suicidio provocó tanta ansiedad en la paciente? Hay varias posibilidades. Tal vez la paciente era tan protectora de la familia que no quería aumentar su preocupación. Otra posibilidad es que la naturaleza infantilizante de una vigilancia de 24 horas por día suscitase ansiedad en una paciente que quería desesperadamente crecer y ser adulta. O quizás la intervención activó el orgullo de la paciente, dado que probablemente su familia ya la consideraba por debajo de lo normal y sin duda no totalmente adulta. En consecuencia, la notificación a la familia de que su hija estaba a punto de quitarse la vida les proporcionaría una justificación adicional para su excesiva preocupación por ella. Como ya dije, sólo puedo hacer conjeturas acerca de las posi bles razones de que el alerta produjese ansiedad en la paciente. Desde un punto de vista pragmático, lo más importante es que la amenaza de poner a la familia en estado de alerta de suicidio redujo la ansiedad del terapeuta; y una vez reducida la ansiedad, el tera peuta pudo volver a actuar como tal y continuar trabajando en los cambios que se estaban produciendo en la familia antes de la amenaza de suicidio. ¿Qué influencia tiene sobre un sistema poner a la familia en alerta de suicidio? ¿Cuál es el valor de esta intervención? Sospecho

MA NT EN ERS E A I I OI I I N AG ll AS 1*1 I l( IROSAS

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que el alerta hace diferentes cosas en diferentes sistemas, pero es pecularé sobre algunas posibilidades. 1) 2)

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5)

El alerta une al paciente con la familia, y enton ces toda ia familia entra en tratamiento. O, dicho de modo algo diferente, la terapia se transforma, de individual en terapia de pareja o de familia.. Es la familia y no el terapeuta la responsable de vigilar y asegurarse de que el paciente no se quite la vida. Esto es importante porque evita que el terapeuta adopte una posición homeostática. También puede cuestionar algunos aspectos subyacentes y plantear interrogantes acerca de quién es responsable por la conducta de quién. De una manera iineal podríamos decir que Sally está en aprietos porque emocionalmente se siente responsable por la sobrevivencia o la felicidad de sus padres. Ella se hace cargo del matrimonio de los padres porque ellos no pueden o no quieren hacerlo. Si Sally está a cargo del matrimonio de sus padres, evidentemente no puede casarse. Por lo tanto, se casa con un terapeuta. Esto tampoco da resultado y, con el tiempo, a medida que el sistema empeora, el ingenuo terapeuta puede llegar a sentirse responsable por Sally si ella amenaza con matarse. Ei alerta de suicidio pone otra vez a los padres dentro del sistema terapéutico, para ayudar a su hija; y en última instancia, para ayudarse a sí mismos. La ansiedad producida por la amenaza de suicidio se distribuye más equitativamente entre los familiares, en vez de concentrarse en el terapeuta. (Como terapeuta yo siempre me he interesado por compartir las cosas con los demás). Unir a los familiares y hacerlos vigilar al paciente los induce a empezar a ser responsables por lo que acontece en su familia (lo cual incluye al paciente). Por ejemplo, el alerta puede "obligar" a padres que normalmente adoptan posiciones "indefensas" a tornarse más activos, íntegros y responsables en la prevención del suicidio de su hijo o hija. Tal vez haya aquí un ritual terapéutico que implica para la familia una falsa elección. El alerta de suicidio requiere que la familia mantenga la vigilancia sobre el paciente las 24 horas del día hasta que no haya más peligro. Esta tarea podría volverse tan tediosa, aburrida y confinadora que la familia podría preferir ocuparse de las cuestiones familiares sistémicamente relacionadas con la amenaza de suicidio.

Por ejemplo, digamos que Sally está deprimida por causa de la soledad y de su necesidad de tener una familia propia; y "Sin embargo, protege a sus padres y su matrimonio. Sally está enredada en la encubierta lucha marital de sus padres, mientras que, abiertamente, éstos afirman que su matrimonio anda bien y que no es necesario modificar nada. Poner a estos padres en estado de alerta durante las 24 horas del día podría llegar a ser tan aburrido y odioso para ellos que,

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después de un tiempo, empezarían a ocuparse de sus propias diferencias, como una alternativa menos penosa y tediosa. Además, aumentar la unión de la familia o de la pareja para realizar la vigilancia del suicida potencial puede poner en descu bierto el conflicto oculto, dado que el alerta interrumpe y modifica el modo normal en que la familia se ha organizado respecto de la intimidad y el distanciamicnto. Y si el conflicto se manifiesta en la sesión, puede ser manejado por el terapeuta. Cuando estoy trabajando con un paciente que habla de suicidio en el tratamiento individual, uso otra táctica. Confrontando con una fuerte actitud suicida, le pido al paciente que me dé los nombres y los números de teléfono de 10 familiares cercanos (madre, padre, hermanos) y lejanos (abuelos, tíos, tías, primos). Después le explico que necesito los datos para llamar a todas esas personas en caso que él (el paciente) amenace con suicidarse y yo necesite poner a los familiares en estado de alerta de suicidio. Ahora bien, alguien puede preguntar: "¿Y qué hace usted cuando se produce una amenaza de suicidio de un paciente en tratamiento individual que está desvinculado de la familia?" Aquí adopto un punto de vista totalmente dogmático y digo que todos los síntomas son contextúales. Si la amenaza de suicidio no desempeña un papel en la relación entre el paciente y el terapeuta, debe ser entendida dentro de otro contexto social. Si un paciente en tratamiento individual amenaza con suicidarse y no tiene familiares cercanos, siempre están los parientes lejanos. Si no hay parientes lejanos, hay otros contextos -vecinos, compañeros de trabajo, la comunidad, las organizaciones religiosas— que pueden ser estimulados a hacerse cargo de una parte de responsabilidad. Debo recordar al lector que el suicidio no sólo es una violación de las leyes religiosas sino que es también un delito. Como último recurso, si no hay familiares a quienes movilizar, se puede llamar a la policía. Por lo general la policía le da al supuesto suicida la posi bilidad de elegir entre ir a un hospital o a la cárcel. Cierta vez recibí un llamado de una mujer que estaba estudiando terapia de familia en el Instituto Ackerman. Su hermano la llamaba todos los días porque la hermana de su esposa amenazaba con suicidarse. Ahora bien, esta persona era casada pero él esposo era un jugador y no respondía a las amenazas de suicidio. Primero pregunté si la pareja estaba interesada en hacer terapia. Se les había sugerido la posibilidad, pero no les interesaba. En vez de buscar un terapeuta, la mujer de las amenazas llama constan temente a su hermana, que molesta a su marido, que llama a su hermana (por


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que es una futura terapeuta de familia), que me llama a mí. Evidentemente, algo no anda bien aquí. La presunta suicida no asume una actitud responsable, por ejemplo, iniciar un tratamiento. En cambio, trata de estabilizar su matrimonio llamando a su hermana, que a su vez complica a su marido, que llama a su hermana. Como soy ajeno a esta cadena familiar, sé que lo último que haré será sumarme a esta fila de conga. Una persona me pregunta por teléfono qué debe hacer. No conozco el caso y de hecho no me interesa, porque la persona que me llama está demasiado alejada del problema. La ansiedad de este sistema, según se puede percibir a través del teléfono, está demasiado apartada de su fuente de origen. Una opción es hacer que la suicida en potencia me llame. Pero como, por diversas razones, no estoy interesado en el caso, no sigo ese curso de acción. Lo que hago finalmente es decirle a la terapeuta de familia que le diga a su hermano que cuando la pretendida suicida empiece a llamar, él llame a la policía. Eso fue exactamente lo que sucedió. Pocas semanas después recibí una nota del hermano de la terapeuta agradeciéndome mi tiempo y mi consejo. Todavía no sé con certeza lo que pasó, pero al parecer la cadena de ansiedad se cortó momentáneamente. Además, mirando las cosas retrospectivamente, pienso que fue una recomendación adecuada, porque la mujer no estaba interesada en hacer terapia; entonces, la situación de amenaza de suicidio se convertía en un problema estrictamente policial.

Los ejemplos clínicos que he expuesto son sólo algunas de las numerosas maneras en que una amenaza o maniobra de suicidio puede generar ansiedad en el terapeuta. Lo que quiero destacar es que cuando el terapeuta se pone ansioso, el paciente toma el control del tratamiento. Y cuando esto sucede, el tratamiento se pospone. Por otra parte, los individuos que usan maniobras o amenazas de suicidio son "grandes jugadores", capaces de correr grandes riesgos. Creo que los terapeutas no tienen que correr ningún riesgo con este tipo de pacientes. Por lo tanto, si un terapeuta no está seguro de lo que el paciente hará o no tiene absoluto control de la situación, debe hacer todo lo necesario para evitar que el presunto suicida sufra daño alguno. COMO REDUCIR LA ANSIEDAD DEL TERAPEUTA

Cuando estoy enseñando o supervisando a un terapeuta que está atascado con un paciente o una familia, me pregunto: "¿Qué es lo que pone ansioso al terapeuta?" Me concentro en este interrogante porque sé que cuando ei terapeuta está ansioso la terapia se demo-

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ra, se pospone o no anda tan bien como cuando no lo está. En última instancia, tanto el terapeuta como su supervisor —o supervisora— deben ser respetuosos de la magnitud de las causas de la ansiedad del terapeuta, sobre todo cuando tal ansiedad amenaza interferir con la eficacia del tratamiento. A veces la presencia de la ansiedad es útil y fructuosa, porque suscita algo nuevo y emocional en el terapeuta o en el supervisor, dándoles a ambos nuevas oportunidades de aprender y cambiar. Otras veces, por el contrario, la fuente de la ansiedad parece ser contextual; por ejemplo, cuando un terapeuta está tratando a una familia con una historia de episodios de violencia; o cuando los pacientes llevan armas a las sesiones; o cuando se descubre que están vinculados a la maffia. En el Proyecto de Terapia Breve acostumbramos bromear hablando de lo poderosas que pueden ser ciertas intervenciones paradójicas; aunque nunca tan poderosas como las balas. Sospecho que cuando un terapeuta está dominado por la ansiedad, es probable que ésta sea tanto personal como contextual. Esta sección está dedicada a examinar algunas de las maneras en que es posible reducir la ansiedad del terapeuta. Una solución posible: las sesiones prepagas

Yo estaba ansioso por la posibilidad de que una joven paciente esquizofrénica arrojase un cenicero a través del espejo de una sola vía de mi consultorio. Esto no me había asustado nunca antes, de modo que me dediqué a indagar por qué me parecía tan temible ahora. Pronto me di cuenta de que se trataba de mi nuevo consultorio -mi bellamente amueblado primer consultorio- y yo no quería que mis pacientes empezaran a arrojar ceniceros contra el espejo. Además, puesto que se trataba de mi primer consultorio, era tam bién una "actividad de prueba", una metáfora de cómo me iría económicamente en la práctica privada y de si podría librarme de los condicionamientos institucionales. ¿Saldría yo adelante en la dura industria de la psicoterapia de Nueva York, con sus grandes profesionales? Lo que me ponía ansioso era que esta esquizofrénica, con un pesado cenicero en la mano, parecía dispuesta a arrojarlo contra el espejo, destruyendo junto él mi autonomía profesional y mi prestigio. Tal como sucede en la mayoría de los casos, la ansiedad era contextual y también personal. La paciente miraba el pesado cenicero de cristal de Murano que yo había comprado en Italia, yo la miraba


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a ella mirar el cenicero y ella sabía que yo la miraba mirar el cenicero. Mientras las cosas siguieran así, el control de ia situación estaría en manos de la paciente. Esta paciente tenía también la costumbre de salir corriendo de la sala de tratamiento cada vez que yo decía algo que la molestaba. Como en la mayoría de los casos el tema de discusión era ella misma, al salir corriendo de la habitación seguía teniendo el control de la sesión y de ia terapia. Manejé esta situación asegurándome de que las sesiones fueran pagadas por adelantado con dinero de la propia paciente. Después hice que la familia y la paciente constituyeran un depósito de garantía en previsión de posibles daños en mi consultorio. Una vez tomadas estas dos medidas, supe que la paciente podría dar por terminada la sesión cuando quisiera. Ahora la pérdida no sería mía sino suya, ya que la sesión se pagaba por adelantado. También sentí menos aprensión por la posible rotura de mi espejo, porque 1a paciente había hecho una inversión para que continuara intacto. Tan pronto como mi ansiedad por estos problemas disminuyó, estuve en mejores condiciones para ayudar a la paciente a través del tratamiento. A propósito: muchas familias proporcionan al terapeuta algún indicio acerca de la forma en que tratarán de controlar el tratamiento. Por lo general, cualquier circunstancia que ponga a un terapeuta experimentado muy ansioso respecto de la familia será una advertencia para prestar atención a alguna maniobra de ésta. El tera peuta debe entender que las maniobras familiares tienen que ver con la defensa del territorio y son una manera de mantener el control y la homeostasis. A cierto nivel, el cambio que resulta de un tratamiento eficaz produce ansiedad, y una manera que la familia encuentra de reducir su ansiedad es hacer algo que aumente la ansiedad del terapeuta. Las familias no dan señales de su estrategia intencionaimente, de un modo planificado o deliberado. No obstante, proporcionan al terapeuta señales no verbales, que es necesario respetar y tomar en consideración. Contratar un guardaespaldas

A veces los miembros de una familia tratan de controlarse entre sí y de controlar al terapeuta con amenazas de violencia. Habitualmente, los terapeutas experimentados son capaces de evitar que las eventuales escaladas durante las sesiones asuman una forma violenta. Pero ello dependerá del nivel de violencia, de la eficacia y


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rapidez de la familia para llegar al desborde y de la experiencia del terapeuta. Cuando se hace uso de la violencia para amenazarme en una sesión, uno de mis primeros impulsos consiste en alentarla. Puedo hacer diversas cosas. Por ejemplo: decirle a la familia que ésta será para mí una nueva y rica experiencia; señalar que recientemente he contratado una póliza de seguro a través de cierto vendedor que no me merece demasiada confianza y que si se produce realmente algún hecho de violencia durante la sesión tendré oportunidad de comprobar la validez de la póliza; contar que he oído hablar de este tipo de violencia en terapia familiar pero que nunca he sido testigo presencial; sugerir que la familia haga apuestas acerca de quién va a golpear a quién, con cuánta fuerza, etc.; y hasta forcejear con alguien que no pese más de 45 kilos. Si la violencia no me asusta demasiado, trataré de disiparla de alguna forma humorística o paradójica.

Cuando tengo realmente miedo de que estalle la violencia en la familia, se me presentan varias opciones. Una de las primeras cosas que se me ocurren es invitar a miembros de la tercera generación a la sesión siguiente. Incorporar a los abuelos puede evitar que la expresión de los antagonismos se torne violenta. Es una variación profesional de la amenaza infantil: "Si me pegas, le digo a tu mamá." La mayoría de las familias no se entregan a la violencia física en presencia de los abuelos; a menos que se trate de una familia de mafiosos o pistoleros. En ese caso el terapeuta puede verse en apuros. Si la familia se niega a llevar a los parientes de la tercera generación, y yo sospecho que en la sesión siguiente se desencadenará la violencia, les digo que no deben asistir a la próxima sesión a menos que lleven también a un "grandote" como guardaespaldas —contratado por ellos, desde luego—, a un detective privado o hasta a un agente de policía, a fin de garantizar que nadie sufra daño físico. Lo más importante en esta situación es: 1) 2) 3)

El terapeuta no debe sentirse intimidado por la amenaza de violencia en la sesión. El terapeuta debe exigir que la familia contrate a un guardaespaldas si percibe amenazas de violencia. La familia debe recibir un claro mensaje del terapeuta de que él no se dejará controlar de ese modo.


Insultos

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conyugales

A veces los terapeutas se sienten intimidados por la violencia desplegada en una relación conyugal. Debido al alto grado de emotividad puesto en juego en esta danza, algunos terapeutas pierden el control terapéutico tomando partido o intentando reducir la violencia o proteger al cónyuge injuriado. Cuando el terapeuta toma partido en esta danza, por lo general corre más peligro que ambos esposos. Cuando en el tratamiento surge el tema de las injurias conyugales, inmediatamente le pregunto al agredido qué es lo que tiene que hacer para que el otro se ponga tan violento. Por lo general el injuriado cambia una sonrisa de complicidad conmigo y con su cónyuge. No simpatizo en absoluto con el juego de pretender que el agredido es una verdadera víctima del agresor. Con frecuencia se trata de un juego de sistema, de una confabulación, donde parece que hubiera un problema real, lineal y causal, con una víctima golpeada o insultada por un lado y un vil canalla, una persona malvada por el otro. Esta danza conyugal enmascara el hecho de que los cónyuges no están aún casados porque todavía no se han separado emocionalmente de sus respectivas familias de origen. Enfrentado a este tipo de parejas, me pregunto inmediatamente quién en una de las familias de origen se vería en peligro si las injurias cesasen y los cónyuges empezaran a llevarse bien. Mi objetivo es poner punto final al círculo vicioso del juego de las agresiones conyugales y poner ese juego al servicio de las respectivas familias de origen. En otras palabras, con frecuencia la pareja ve a la violencia como un producto de sus dificultades conyugales y no como una escondida lealtad hacia sus respectivas familias de origen. Un objetivo posterior seríá ayudar a los cónyuges a separarse emocionalmente de sus respectivas familias de origen, de modo de poder crecer y decidir si casarse o divorciarse. Las injurias conyugales son una manera muy dramática de regular la relación distanciaintimidad en una pareja, y también a veces una forma de mantener la pasión en la relación. Hacer que el cónyuge le pegue a uno puede ser una manera de mantener cierta lealtad multigeneracional o una tradición familiar. Una joven esposa que es golpeada por su marido puede estar repitiendo un contexto emocional al ser golpeada del mismo modo que la golpeaba su madre, quien a su vez era golpeada por uno de sus progenitores. Algunos argumentan que en estos casos se confunde el amor con la violencia física. Mi opinión es más sistémica;

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es decir, mientras más agredida es una persona por su padre o su madre, más fiel permanece a esa familia, en un intento por redimir esa injuria. Así, es bastante probable que un hombre o una mujer se casen con una persona potencialmente violenta para poder repetir la relación que tenían con su madre (o su padre) a fin de repararla. Además, en la medida en que uno es agredido por el cónyuge, permanece leal a los padres, dado que las injurias impiden la proximidad emocional. Mi opinión es que ésta es una danza conyugal, un juego, y que el terapeuta no debe dejarse seducir por la manera desequilibrada en que esta pareja se presenta. Las preguntas sistémicas dirigidas a la víctima acerca de cómo llevó a cabo la hazaña de ser objeto de violencia por lo general ayudan al terapeuta a salir de la trampa. 1 Es importante señalar que no todas las víctimas provocan necesariamente las injurias. Por ejemplo, puede suceder que una mujer haya elegido por razones sistémicas a un compañero propenso a agredirla, pero que finalmente cambie y no necesite seguir siendo víctima. El quid pro quo cambia y la esposa ya no está dispuesta a participar de la danza conyugal ni quiere seguir siendo injuriada. En tal caso la relación conyugal puede terminar cuando la mujer se va. Si la agresión continúa porque la esposa no puede irse, el terapeuta debe entonces encarar las razones sistémicas de la prosecución de la violencia. Pagar los honorarios después de cada sesión

Una de las maneras en que las familias o los pacientes pueden controlarme y provocarme ansiedad es no pagar mis honorarios. Esta forma de control no se da con frecuencia, pero cuando se produce es poderosa e irritante. La persona que no paga su deuda por lo general está furiosa, principalmente con el terapeuta y respecto de cuestiones clínicas como que el marido haya sido dejado por su mujer o que el hijo ya no sea sintomático. 1. Los policías que atiend en estos llamados con ocen muy bien el jueg o: muchas veces, cuando intentan arrestar al agresor la víctima retira la denuncia. Entonces el agresor es liberado, hasta la próxima llamada. Los abogados también se sienten muy frustrados por este juego; si le aconsejan al agredido que cambie la cerradura de la puerta de su casa después del arresto del agresor, el agredido casi nunca lo hace.


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Por ejemplo, en el caso de Fido (véase el capítulo 2), yo conseguí finalmente que la madre y el padrastro establecieran límites disciplinarios y Fido mejoró su comportamiento. Actualmente se desempeña muy bien en el internado donde está (previamente había sido expulsado de cinco internados). Poco después de que Fido se tornó asintomático, el padre rompió con su novia (parecería que Fido había estado cuidando el patio de su padre). De todos modos, dos años después el padre todavía me debe 500 dólares, su parte del costo de la terapia, que fue dividido en partes iguales entre él y el padrastro. En cierto modo, la ira del padre hacia mí, expresada a través de la falta de pago, es un poco más saludable que el que Fido expresase la rabia del padre hacia la madre. El padre puede también estar furioso conmigo porque ya no tiene el mismo acceso a su ex esposa, dado que Fido constituye un problema mucho menor.

Como se puede advertir, cuando la ira es liberada por la tera pia en sistemas tan intensos, al terapeuta puede tocarle una parte. Una de las maneras más penosas en que un terapeuta puede experimentar esa ira es a través de la falta de pago del paciente. Kitty LaPerriere (1984) ha dicho que en la mayoría de los casos el terapeuta se confabula de algún modo con el paciente o la familia, lo cual puede llevar a la falta de pago de los honorarios. En el caso de Fido mi confabulación consistió en no prestar suficiente atención al hecho de que yo era el terapeuta del padrastro y no del padre. Fui introducido en la familia por el padrastro, para hacer a Fido asintomático. Al tener éxito alejé a Fido y a su madre del padre. ¿Por qué entonces no habría el padre de estar furioso conmigo? Tai vez una de las maneras de evitar confabularse con una familia, como sucedió con la de Fido, es cobrar los honorarios al finalizar (o a veces al empezar) cada sesión. Si la familia no tiene recursos suficientes, el terapeuta puede postergar la sesión hasta que los pacientes estén en condiciones de pagar el tratamiento. Tal vez esto suene despiadado, pero yo creo que un terapeuta que está íntimamente enojado y resentido porque no le pagan y trata de hacer creer que no lo está, o que sus-sentimientos no interfieren con el tratamiento, se está engañando a sí mismo. Muchas veces el terapeuta está en mejor situación en los aspectos terapéútico, emocional y financiero si ve con menos frecuencia a una familia y cobra por cada sesión, que si ve a sus pacientes con mayor frecuencia y entra en connivencia con eilos por la falta de pago. Mientras menos se comprometa un terapeuta en este aspecto, menos dominado se sentirá por el cliente. Como muchos terapeutas experimentados saben, el resentimiento hacia los pacientes por la falta de pago

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de los honorarios es tan perjudicial para el éxito del tratamiento como la ansiedad del terapeuta. Usar coterapeutas y equipos

A veces un terapeuta no sabe por qué una familia le produce ansiedad. Si la ansiedad no cede después de que el terapeuta empieza a tratar a la familia y continúa obstaculizando su trabajo, entonces ha llegado el momento de considerar seriamente la posibilidad de invitar a un coterapeuta o a un equipo de colegas a observar la sesión. El coterapeuta o el equipo pueden ser invitados para hacer una consulta o para participar del tratamiento. Su presencia puede mantener al terapeuta algo al margen de la ansiedad que lo está perturbando. Creo que es importante tener en cuenta lo siguiente: 1) 2) 3) 4)

Que los terapeutas sean respetuosos de su ansiedad e intenten comprenderla y eliminarla a fin de que el tratamiento pueda continuar. Cuando esto no sea posible, será mejor que el terapeuta no sea tímido ni obstinado, y pida ayuda, ya sea a través de una consulta o de la participación de un equipo. Es conveniente que el terapeuta se valga del colaborador o del equipo hasta que se conozca o se elimine la fuente de la ansiedad. Los terapeutas deben ser capaces de extraer algún beneficio de la experiencia de la ansiedad.

Dado que grabo en video muchas de mis sesiones, si me siento ansioso o me atasco puedo darles el cassette de la última sesión a mis colegas, que por lo general me sacan del atascamiento en menos de cinco minutos. Como tenemos una teoría y un lenguaje similares, el mero hecho de compartir con ellos la experiencia mediata de ver la grabación en video suele bastar para generar algunas ideas nuevas acerca de cómo y por qué me atasqué. Atascarse, a propósito, es algo que puede suceder independientemente del nivel de experiencia del terapeuta, porque las familias son poderosos sistemas emocionales que a veces entrampan al terapeuta, experimentado o no. Además, el terapeuta puede tornarse vulnerable frente a "esto o aquello" de determinada familia, y perder dominio. Saber que en la costa hay un buen guardavida es siempre reconfortante para un terapeuta que decide nadar en aguas donde hay barracudas.

MANTI NI KSI A I LOTI- LN AG UA S PEL IG ROS AS

Reducir ¿as réplicas contextúales para los terapeutas

He observado, al supervisar terapeutas, que a veces se atascan con una familia porque hay una réplica contextual; es decir, la familia que se está tratando está atascada del mismo modo que lo está el terapeuta con su propia familia. A veces es posible ayudar al mismo tiempo a la familia y al supervisado. Baste un ejemplo: Yo estaba supervisando a un psiquiatra que no podía avanzar en el tratamiento de una familia cuyo problema era que los hijos trataban desconsideradamente a los padres. Mientras más me informaba acerca de la situación de la familia, más evidente me parecía que se necesitaba una intervención estructural directa, algo que les devolviera el control a los padres y los ayudara a establecer limites de conducta para sus hijos. Paradójicamente, este terapeuta se había formado en la Clínica de Conducta Infantil de Filadelfia. De modo que en .este caso el problema no era la falta de conocimientos del terapeuta, su capacidad o su experiencia, sino alguna otra cosa. Investigué directamente y me enteré de que el psiquiatra era el hijo menor de su familia y que habitualmente él se colocaba en una situación de inferioridad respecto de su incompetente hermano mayor. Nunca se atrevía a "hacerse cargo" de una situación porque sentía que eso sería demasiado humillante para su hermano. En consecuencia, aunque este psiquiatra podía obtener buenos resultados, tenía que hacerlo lenta y discretamente. Esta réplica contextual se presentaba en ese momento con la familia que estaba tratando, y el terapeuta era incapaz de "hacerse cargo" de la familia para lograr que los padres, a su vez, "se hiciesen cargo" de los hijos.

Además, el psiquiatra estaba recibiendo supervisión de mí, en parte porque su amigo, un psiquiatra asistente social pocos años mayor que él, recibía supervisión de mi ex supervisor. Las cosas se estaban complicando. Para volver a la familia: le dije al psiquiatra que tenía que hacer un movimiento estructural y lograr que los padres se hicieran responsables de sus hijos. Además, le dye, debía colocar una fotografía de su amigo, el asistente social, en la pared, junto a su diploma de médico ; y cada vez que se sintiera inseguro o le asustara hacerse cargo de la situación en una sesión, se volvería hacia la foto en busca de inspiración y de guía. En efecto, este terapeuta se encontraba envuelto en una réplica contextual con la familia tratada, su amigo y yo. La réplica contextual implicaba la dificultad no resuelta que aún tenía con su hermano mayor. Lo que yo hice fue supervisar al terapeuta en su relación con la familia, al mismo tiempo que tornaba absurda su dificultad (sus problemas de realización personal y sus problemas

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PI

SC ANDO BAR RAC UDA S

con su hermano) indicándole que colocara una fotografía de su amigo (metáfora de su relación con el hermano) junto a su diploma de médico. La intervención de supervisión pareció dar resultado porque el psiquiatra pudo establecer tareas estructurales para la familia. Por otra parte, canceló la siguiente entrevista de supervisión conmigo, porque sintió que estaba actuando bien con sus familias.

CAPITULO 8

SOBREVIVIR COMO TERAPEUTA

No hace mucho que empecé a iuchar con la cuestión de sobrevivir como terapeuta. Me doy cuenta de que este asunto se ha tornado importante para mí en función de saber dónde estoy parado, tanto en mi ciclo vital personal como en el profesional. Mi experiencia, si bien no podría compararse con la de otros terapeutas, por cierto no es única. A lo largo de los años he descubierto algunos enfoques que me permiten sobrevivir, evitar destruirme y seguir ofreciendo a las familias y pacientes soluciones creativas para sus problemas. En este capítulo expondré mis maneras de salir de un atascamiento y evitar ser devorado por las familias. Durante los últimos 18 años, las áreas clínicas que más me interesaron tienen íntima relación con las diversas etapas y puntos de atascamiento de mi vida personal. Por ejemplo, a medida que somatizaba menos y me volvía menos hipocondríaco en mi propia vida, profesionalmente me interesaba menos en mi tesis sobre el control voluntario de las respuestas autónomas. Después de que llegué a ser profesor universitario (mi madre pensaba que toda familia exitosa debía tener uno), empecé a interesarme cada vez menos por ser un estudioso. A fin de mantener mi rebeldía adolescente, llevé a cabo una investigación demostrando que los estudiantes universitarios eran más eficaces que los profesionales de la salud mental para hacer mejorar a los pacientes crónicos. Después que establecí residencias en la comunidad para poblaciones crónicas y retardadas, pude dejar Massachusetts y volver a Nueva York, donde me había criado. A medida que luchaba por diferenciarme de mi familia de origen, profesionalmente me interesaba cada vez menos por tratar familias crónicas, resistentes y difíciles. Cuando empecé a ver mi mundo como menos combativo, hostil y resistente, pasé a trabajar con familias menos resistentes y a usar intervenciones paradójicas sólo cuando tenía que hacerlo, considerablemente menos que antes.

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Actualmente hago terapia con mucho más uso del sí mismo, combinado con enfoques estructural-estratégicos y educacionales. A medida que me sentía cada vez menos preocupado y comprometido con la crueldad y la ira de mi propia familia, empecé a comprometerme menos con la crueldad y la rabia que hacen que ciertas familias resistentes sigan siéndolo. En la entrevista de Rich Simon con R. D. Laing para el Networkcr (198 3), Laing cuenta que cierto día le preguntó a Bateson por qué había dejado de trabajar con esquizofrénicos. Bateson respondió que "no quería tener nada más que ver con ellos y con su estúpida crueldad" (pág. 22). Por alguna razón la respuesta de Bateson me impresionó y no pude olvidarla. Allí estaba yo, un jovencito, haciendo intervenciones imaginativas, sistémicas y paradójicas con familias resistentes y exhibiendo mi trabajo por todo el país. La declaración lineal, no sistèmica, moralizante de Bateson arrasó mi tontería intelectual y me desalentó respecto del trabajo con estas familias. Y aquí estoy ahora, escribiendo el último capítulo de este libro y preguntándome: "¿Y ahora, qué?" Algunas de mis dinámicas familiares y personales se realizaron a través de los diversos objetivos profesionales que me propuse y a través de algunas de las poblaciones clínicas que traté. No estoy realmente seguro de lo que me interesará después, pero sé con absoluta certeza qué es lo que no me gusta y lo que he intentado hacer para cambiar lo que para mí está mal. Actualmente disfruto tratando familias, escribiendo, filmando videotapes didácticos y dirigiendo talleres de formación psicotera pèutica y dando conferencias. La psicoterapia no es una mala manera de ganarse la vida, y enseñar y escribir son actividades que satisfacen mis necesidades intelectuales y narcisistas. La terapia deja de gustarme, sin embargo, cuando se vuelve agotadora, aburrida o básicamente molesta. En este capítulo intentaré exponer lo que he tratado de hacer cuando éso sucede. TRABAJAR CON EL MAXIMO DOMINIO DE LA SITUACION

Una de las cosas que más agotadora me parece como terapeuta es trabajar más que la familia durante la sesión. A veces parecería que yo estoy más motivado por hacer cambiar a ciertas familias que ellas por cambiar. Ahora creo que cuando se da esta situación es impro bable que se produzca cambio alguno. Pienso que el fenómeno de que un terapeuta trabaje más que

SOIIKI VIVIR COMO TLRAPEll I A

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una familia es, en parte, resultado del punto en que el terapeuta se encuentra en su ciclo vital profesional. Cuando yo era un tera peuta menos experimentado y estaba aprendiendo el oficio, veía a menos familiares de los que debía. Mi inclinación a no trabajar con "todo el mazo de cartas" se originaba en mi necesidad de ver familias, acumular experiencia, ser un héroe y curar a familias que otros terapeutas no podían curar. Después de haber sido derrotado varias veces y haber desarrollado más confianza a través de la ex periencia, ahora veo familias con lo que yo llamo el "máximo dominio para el cambio". Dado que ahora hago terapia para ganarme la vida y no para entender algo acerca de mí mismo o de mi familia, no sólo me cuido más sino que me aseguro también de que la familia trabaje tan duro como yo. Esto aumentará las posibilidades de cambio de la familia y me mantendrá vivo por más tiempo. ¿Qué quiero decir con la expresión "máximo dominio para el cambio"? Parte de esta influencia máxima consiste en tener presentes en la sesión a todos los familiares importantes, es decir a todos los individuos que parecen tener algo que ver con el problema. Esto proporciona al terapeuta ei máximo de información sobre el sistema en cuestión. Como dijo Cari Whitaker (1976a), "Más es siempre mejor". Un terapeuta dispone de más información y tiene más posibilidades de suscitar el cambio cuando en la sesión hay muchos miembros de la familia que cuando hay pocos. Este enfoque requiere considerar cuidadosamente la cuestión de a quién se invitará a la primera sesión. Por ejemplo, si durante la llamada telefónica inicial me entero de que el síntoma es psicosis, le digo a la familia que necesito ver al psicòtico, ios hermanos, los padres y los abuelos paternos y maternos. Creo que tanto Murray Bowen (1978) como Cari Whitaker (1976a) tienen absoluta razón cuando dicen que se necesitan tres o más generaciones para producir un psicòtico. Además, opino que se necesita la presencia de tres generaciones en la primera sesión para curar a un psicòtico, si es que uno desea curarlo en la primera sesión del tratamiento. Los terapeutas de familia más jóvenes o inexpertos pueden tener la misma reacción que yo tuve cuando leí por primera vez a Bowen y a Whitaker. Tal vez estos terapeutas se digan " ¡Qué arrogantes! Además, nunca conseguiré que la familia lleve a las tres generaciones, de modo que tengo que trabajar con ios que acudan". O bien: "Bueno, pero Murray y Cari son eminencias y pueden lograr este tipo de cosas, pero yo soy un principiante". Desde luego, si un terapeuta se considera un principiante, se presentará de ese modo ante la familia, y será ésta y no el terapeuta la que decida

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quién acudirá a la sesión. Me ha sorprendido reiteradamente compro bar con cuánta frecuencia se puede conseguir que las tres generaciones asistan a la primera sesión. Cuando resulta muy difícil, sos pecho que ello se debe tanto a la debilidad del terapeuta cuanto a la resistencia de la familia. Hay una ventaja adicional en trabajar con tres generaciones en la entrevista inicial: siempre me divierte tenerlas en la sala. El paciente identificado deja de hacer el psicòtico, buena parte de la ira puede empezar a ser adecuadamente dirigida, y los abuelos son tan divertidos como el paciente. Por lo general los padres son los únicos que parecen resistirse al cambio, pero una vez que se los libera en parte de los abuelos, el paciente de la tercera generación puede prepararse para abandonar el hogar. Hay en la sala una enorme dosis de acción, suspenso, misterio e información. Esto no sólo facilita el trabajo sino que me proporciona también una experiencia a menudo divertida, conmovedora, gratificante y de ningún modo agotadora o desgastante. De hecho, y muchos terapeutas lo saben, una buena entrevista inicial con tres generaciones puede llegar a ser desopilante. Y ésta es una buena manera de sobrevivir como terapeuta. Quizás un terapeuta más inexperto y demasiado responsable piense que no sería ético negarse a ver a una familia simplemente porque no quieren traer a las tres generaciones. Mis respuestas para esta objeción son las siguientes: 1) ¿Cuándo se ha oído hablar de que un cardíaco le diga al cirujano cuáles son las condiciones que él exige que se cumplan antes de la operación? 2) Este es aún un país libre y si una familia es "incapaz" de llevar a las tres generaciones a la primera sesión, tiene otras opciones a su alcance. 3) Siempre habrá otros terapeutas dispuestos a trabajar con lo que la familia quiera ofrecerle. 4) Una familia en busca de "terapia homeostática" terminará siempre por encontrarla. Otro caso en que maximizar la influencia es la clave para mantener mi eficacia y, por lo tanto, sobrevivir, se produce cuando alguien me deriva a una paciente soltera, aislada, deprimida, que tiene 36 años de edad y desea casarse y formar una familia. Casi siempre la paciente tiene una impresionante historia de fracasos con otros terapeutas. Tiempo atrás yo trataba a pacientes de este tipo indi vidualmente, a veces durante años. Aunque no discuto la impor tancia y la utilidad de la terapia individual, actualmente —y para sobrevivir- ya no atiendo a estos pacientes en tratamiento indi vidual. Sé por experiencia que con frecuencia estas personas están solas, aisladas y deprimidas porque aún están protegiendo a uno de


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sus progenitores, o a ambos. A cierto nivel, estos pacientes temen inconscientemente que algo malo les suceda a sus padres si se separan de ellos emocionalmente. De modo que van por la vida tratando consciente y desesperadamente de vincularse con los demás, al mismo tiempo que a o tro nivel sabotean estos esf uerzos. Yo puedo señalarles a estos pacientes, en la terapia individual, cómo y por qué están aislados. Hasta puedo alentarlos, a la manera de Bowen (1978), a separarse emocionalmente de sus padres. Esto sin duda dará resultado; lograrlo tomará unos pocos años. Por otra parte, yo puedo trabajar más rápido viendo primero al paciente en una entrevista inicial con los padres y los otros hermanos. Me formo entonces una imagen más completa de este sistema familiar; además, con más gente en la sala siempre tengo más posibilidades terapéuticas para las intervenciones. En resumen, al trabajar con el paciente individual y su familia puedo hacerlo más rápidamente, tengo más influencia y veo producirse cambios en menos tiempo, todo lo cual es importante para que yo sobreviva como terapeuta. Además, tanto al paciente como la familia que estoy tratando tienen de ese modo más posibilidades de cambio. Del mismo modo, si tengo dificultades con una pareja les pido que inviten a sus padres (Framo, 1981) o a sus hijos (Bloch, 1976). La pareja es siempre más interesante en presencia del Abuelo y la Abuela y, eventualmente, de los chicos. Una vez que he conseguido arrancar con la pareja, puedo decidir si continuaré trabajando sólo con ella o mantendré también a los otros familiares en las sesiones. USAR LOS INTERVALOS DE TIEMPO I NTRE SESIONES COMO FUENTE DE INFLUENCIA

Desde la época de mi trabajo en el Proyecto de Terapia Breve del Instituto Ackerman, entre 1975 y 1981, he aprendido a usar cómodamente los intervalos de tiempo entre sesiones como control terapéutico. Durante los años que duró ese proyecto ni el Instituto ni las familias nos pagaban, por lo que nuestra única preocupación consistía en hacer cambiar a las familias resistentes con la mayor rapidez y eficacia posibles. Pudimos experimentar con diferentes intervalos de tiempo entre sesiones, dado que no teníamos ningún interés económico en los tratamientos. Muchas veces les dábamos a estas familias deberes y rituales terapéuticos y después de cierto tiempo descubríamos que se necesitaban ciertos intervalos de tiempo

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entre las sesiones para que las familias digirieran, comprendieran y cumplieran los deberes y rituales. Por lo general la evaluación de la resistencia y la ansiedad de una familia durante una sesión determinaba en parte el intervalo de tiempo que se fijaría entre esa sesión y la siguiente. Esto está claramente expuesto en el trabajo de Mara Selvini Palazzoli sobre el tiempo (1980). En mi práctica privada yo trabajo de un modo breve y sistèmico. A través de la experimentación he descubierto que la terapia de pareja funciona mejor espaciada con intervalos de dos semanas. A veces la sesión dura una hora y media, a veces una hora; todo de pende del volumen de información que yo necesite, como también de lo que puedo soportar como terapeuta. Los cónyuges necesitan dos semanas para cumplir con las tareas o rituales prescritos, para comportarse de manera diferente entre sí y con sus padres (siempre que yo estimule a la pareja a tomar actitudes diferentes hacia los padres). A veces ellos se resisten a cumplir con el ritual la primera semana, pero lo hacen durante la segunda. Si yo veo a una pareja cada dos semanas y prescribo tareas, cada nueva sesión brinda información generada por la retroalimentación de las tareas. Estas dos semanas son por lo general muy movidas, de modo que yo puedo mantenerme interesado en los cambios y progresos. Otra manera de utilizar el tiempo como influencia clínica para cambiar a las familias consiste en planear la sesión siguiente para determinado individuo, pareja o contingente familiar sobre la base de que se produzca determinado cambio. Llamo a esto tratamiento a la inversa , porque parece ser precisamente lo opuesto del funcionamiento tradicional de un tratamiento. En el tratamiento típico, un paciente teóricamente busca tratamiento para cambiar. En el tratamiento a la inversa, un paciente tiene que cambiar para tener derecho a otra sesión. Para que este tratamiento funcione, un paciente o una familia deben estar más motivados para ver al terapeuta que ansiosos por cambiar. Aplico el tr atam ie nt o a la inversa con pacientes resistentes que muchas veces están encubiertos buscando más bien un honieostato que un terapeuta. Una vez establecida la relación entre paciente y terapeuta (y esta seducción puede tener iugar en la sesión inicial) uno puede usar esta relación como influencia para mayores cambios. El cambio queda totalmente en manos del consumidor; el terapeuta evita el papel de homcostato y sigue siendo un terapeuta. Con familias muy resistentes, sobre todo las que tienen un miembro psicòtico, después de que el sistema ha cambiado y ya no exige que al-


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guien sea psicòtico, esbozo el siguiente paso que la familia debe dar. Entonces, la sesión siguiente es fijada por la familia cuando ya ha dado el paso prescrito. Si no se da el paso siguiente, lo considero como una prueba de que la familia no está preparada, y no la veo; reduzco así la posibilidad de convertirme en un homeostato del sistema. He aquí un ejemplo de tratamiento a la inversa: La paciente era una muchacha de 25 años de edad, llamada Karen, que era psicòtica desde hacía tres años. La psicosis se había desencadenado inmediatamente después de que el padre abandonó a la madre y a la familia y se fue a Canadá. Asistían a las sesiones Karen, su hermana Lydia, de 27 años, y la madre, de 52. La prescripción que se reproduce más abajo le fue dada a la familia al finalizar la cuarta sesión del tratamiento. En ese momento ia paciente crónica había dejado hacía varios meses de ser sintomática y la interacción entre la madre y esta hija se había modificado considerablemente. Había muy poca ansiedad (y por lo tanto, poco control terapéutico) en la familia y en la sesión. Además, se trataba de una de esas familias que pueden permanecer en tratamiento para siempre. Este fue el mensaje que les di: La madre y Lydia tienen un autoritarismo y un orgullo que a veces son más fuertes que ellas mismas y que en última instancia les impiden vincularse significativamente con los demás. Karen sabe que el autoritarismo y el orgullo mantienen aisladas a las dos mu/eres y, de una manera sensible y cariñosa, se vuelve psicotica para ampliar temporariamente la familia incorporando a gente solidaria y solicita en la persona dei psicoterapeuta. Asi, Lydia y la madre sólo permiten que otras personas se acerquen a esta familia y la ayuden cuando al guien se enferma mentalmente. El dilema que esta situación plantea es que uno tiene que seguir enfermo para incorporar gente solidaria a la familia. Por lo tanto, el equipo recomienda que, a partir de hoy, la madre se deprima más, Karen se vuelva psicòtica y Lydia se aisle cada vez más de sus sentimientos, su familia y sus amigos, lo cual dará por resultado el ingreso de más psicotera peutas a esta familia para que todos se sientan mejor pero nada cambie. Ahora bien, éste es el informe del equipo. Laraine (Shaw, mi peuta) y yo discrepamos con el grupo y querríamos hacer un nuevo con ta familia para sesiones adicionales de terapia de familia, pero sólo la familia se agrande naturalmente. Esto significa un nuevo compañero vidas (las vidas de las tres mujeres), y no que alguna quede embarazada.

co teracontacto cuando en sus

Siete meses después recibí una llamada de la familia para solicitar una sesión: la familia había aumentado naturalmente porque Lydia estaba viviendo con su novio. Durante una sesión se puso en evidencia que Mamá estaba ansiosa y eno jada porque Lydia tenía un novio y estaba separándose emocionalmente de la familia. Karen hacía un tiempo que ya no estaba psicòtica pero quería aumentar

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su participación én el tratamiento, de dos a cinco días por semana. Entonces se le dio a la familia la siguiente intervención: El equipo está alarmado por los cambios que se han producido en esta familia, que han causado mucha ansiedad, y recomienda calmar un poco las cosas. El equipo piensa que la mejor manera de lograrlo es: 1) que Lydia em piece a prepararse para romper con su nuevo compañero y retomar su posición de guardavida de la familia; y 2) que Karen vuelva a mostrar síntomas, aumente el tratamiento de dos a cinco días por semana y observe a Jane (hermana de la madre) más cuidadosamente como preparación para convertirse en la solterona de la familia. De este modo Karen y Lydia podrán estar seguras de que Mamá está bien. Laraine y yo discrepamos con el grupo. Pero el equipo no nos permitirá fijar la próxima sesión de terapia de familia hasta que uno de los familiares dé un paso hacia su propia independencia y nos lo haga saber.

En ambas intervenciones es dable advertir que la familia debe cambiar antes de que se fije la fecha de la sesión siguiente. Además, es también la familia quien decide cuándo tendrá lugar esa sesión. Hay varias maneras de hacer esto, pero el punto fundamental es que la familia debe progresar produciendo un cambio en su vida para "ganarse" la sesión siguiente. Probablemente esta estrategia funcione mejor en las situaciones crónicas, pero mantiene al terapeuta en una situación terapéutica y evita que se convierta en un homeostato estabilizador de la familia. También uso el tiempo como influencia clínica cuando una familia crónica o resistente me crea problemas para combinar la entrevista inicial. Lo que sucede habitualmente es que sugiero una hora y la familia no puede. Se les da turno para una semana después pero la entrevista no se concreta. Las excusas para no asistir a estas sesiones son casi siempre vagas, oscuras o simplemente ridiculas. Después propongo una tercera fecha y le digo a la familia que si no se puede hacer esa cita mi próxima posibilidad será sólo cuatro o cinco meses después. Y lo especifico diciendo, por ejemplo, en diciembre, que tengo un turno libre el día lunes 7 de mayo a las 19 horas. Casi siempre esto hace que la familia inicie el tratamiento en diciembre. Otro uso del tiempo se basa en la determinación, durante la entrevista inicial, del nivel de ansiedad y resistencia que hay en el sistema familiar. Por lo general se trata de una determinación de "hemisferio derecho". Si la resistencia es mayor que la ansiedad, fijo la sesión siguiente (si es necesaria) para después de un intervalo mayor que el habitual. Por ejemplo, si estoy viendo normal-

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mente a una familia crónica y resistente con un intervalo de un mes entre cada sesión y la resistencia es mayor que la ansiedad durante una sesión, tiendo a marcar la sesión siguiente para dos o tres meses después. Las familias deben estar ansiosas y avanzar siempre hacia el terapeuta (y la terapia) para poder cambiar. Cuando no es así, alargo el intervalo entre sesiones hasta un plazo que me parece nc cesario para que la familia continúe avanzando en esa dirección. Si el nivel de ansiedad es mayor que el de resistencia, mantengo el intervalo de un mes entre sesiones. EL MAXIMO NIVEL DE DOMINIO: NO NECESITAR PACIENTES

Cuando los terapeutas necesitan pacientes para ganarse la vida, suelen perder influencia y hacer terapia de un modo diferente del que la harían si no necesitasen pacientes. Pienso en esto cuando observo cómo mis intervenciones, rituales y deberes varían en parte según mi agenda esté llena, sobrecargada o abierta. Cuando tengo muchos pacientes mis intervenciones son más drásticas y fuertes; además, me siento más dispuesto a presionar a mis pacientes para que cani bien no viéndolos hasta que una tarea prescrita haya sido cumplida o detenninado objetivo terapéutico alcanzado. En estos casos puedo permitirme actuar así porque no sufro la presión de tener que ganar me la vida viendo cierto número de pacientes por semana. Creo que los terapeutas tienen que evaluar el precio personal que pagan cuando se sientan con un paciente o una familia durante una hora sin que nada suceda. Para mí esta experiencia es terrible mente aburrida y preferiría estar haciendo cualquier otra cosa. Mi actitud personal y profesional en esta situación es interrumpir el tratamiento hasta que haya material y motivación para la terapia El tiempo que queda libre al interrumpir el tratamiento con pacien tes que no tienen material o motivación puede ser empleado en otras maneras de ganar dinero, como por ejemplo escribir libros o artículos, dar conferencias, dirigir talleres, editar videotapes o acep tar otro trabajo part-time, más interesante. Las sesiones aburridas e improductivas me llevan a pensar que no me gusta hacer terapia, lo que de hecho no es verdad. Sin embargo, no me gusta verme entrampado en sesiones aburridas y desgastantes, aunque me paguen. Paradójicamente, el terapeuta que no necesita pacientes o di riero tiene mucho mayor dominio terapéutico para producir cambios que el terapeuta que sí los necesita. Además, los terapeutas que se sienten atrapados en sesiones de terapia cuando no hay material

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se sentirán agotados por el aburrimiento y terminarán por arnu narse. Hace falta bastante coraje para "renunciar al dinero" y desp» char pacientes, pero el precio que se paga por mantener a los pa cientes más de lo necesario es el daño que sufren éstos y también el terapeuta. Recuerdo un caso que traté hace algunos años. Una mujer tenía cierto» problemas como madre soltera de su hijo de diez años de edad. Después do unas pocas sesiones ya no tenía problemas con su hijo y quiso trabajar sobic ciertas cuestiones vinculadas con sus padres y su hermano. Después de que cam bió satisfactoriamente algunas de sus actitudes hacia su familia de origen, hubo escasa ansiedad y material para seguir trabajando. Podríamos haber encarado el tema de formar pareja, pero ella declaró que no estaba interesada en aboi darlo. A esa altura su principal problema era despedirse de mí, lo que le resul taba muy duro porque se había encariñado conmigo. Entonces le dije que com prendía sus sentimientos y que podía seguir viéndome todo el tiempo que qui siera, sólo para charlar. Naturalmente, continuaría pagando los honorarios La idea le gustó. A la semana siguiente se declaró dispuesta a interrumpir el tratamiento. Después, durante varios años esta paciente me llamó de vez en cuando sólo para asegurarse de que yo tendría hora para ella en caso de que lo necesi tara. En ese período no necesitaba tratamiento porque sus cosas iban bien Le dije que cuando mi agenda estuviese llena siempre encontraría lugar para ella. Pocos años después pidió una sesión sólo para contarme que se había ena morado de un hombre que consideraba bueno para ella y pedirme mi opinión. Estuvimos de acuerdo. Fue importante para esta mujer saber que podía contar conmigo cuando me necesitara y que la relación estaba intacta aun cuando ella no me viese regularmente. Esta es una manera muy económica de trabajar, tanto para el terapeuta como para el paciente. Es buena para el paciente porque el terapeuta está disponible cuando se lo necesita. Y es buena para el terapeuta porque sólo actúa cuando hay material y ansiedad.

VARIAR LA DURACION DE LAS SESIONES

Nada hay de sagrado en la hora de 50 minutos, aunque esa manera de trabajar es útil a los fines de la organización y conveniente en el aspecto económico. Una de las cosas que hago para maximizar la influencia terapéutica y sobrevivir como terapeuta es variar la utilización del tiempo, en vez de dejar que una arbitraria estipulación de horario condicione el tratamiento. Por ejemplo, cuando marco una consulta o la primera sesión de tratamiento, dejo unas dos a dos horas y media disponibles para la

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entrevista. Si al finalizar la entrevista inicial no tengo una hipótesis de trabajo y una intervención para la familia, marco una consulta adicional de dos horas. Esto me permite formarme una imagen lo más completa posible antes de intervenir con una interpretación, la asignación de una tarea o un ritual. Una vez que tengo mi hipótesis puedo prescribir un ritual significativo, que dará inicio a la terapia de un modo interesante y poderoso. Una de mis fantasías recurrentes acerca de sobrevivir como terapeuta implica la idea de hacer psicoterapia del mismo modo que un médico hace su práctica profesional. Esto significaría citar a un paciente y revisarlo durante todo el tiempo necesario, prescribir el paso siguiente y dar por terminado el "examen" cuando esté completo, y no en un tiempo fijado de antemano. Un día, cuando estaba pensando en este asunto, le pregunté a una paciente qué le parecería ir a una sesión y permanecer todo el tiempo necesario para que yo indagase cómo andaba y cómo había cumplido con el ritual proscripto. Después ella recibiría la siguiente prescripción y la sesión finalizaría. Si la sesión terminaba antes de los 50 minutos estipulados, sería bueno y los honorarios disminuirían adecuadamente. Si llevaba más de 50 minutos, aumentaría en igual proporción. Después de pensarlo, mi paciente me dijo que, aunque le seducía la eficiencia de ese arreglo, prefería tener sus 50 minutos aun cuando al ritual para la sesión siguiente se le asignaran 15 minutos dentro de la sesión. Cuando le pregunté por qué prefería eso me dijo que "le gustaba conversar conmigo y además quería los 50 minutos por los cuales pagaba".

En este ejemplo se ve con toda claridad que la relación era muy importante para la paciente. Entonces se me pianteó el siguiente interrogante: ¿La paciente está cambiando porque las tareas estratégicas que le asigné fueron "correctas" y "eficaces" o hizo las tareas a causa de la relación que tenía conmigo? Quizás hacía las tareas porque me apreciaba y deseaba mi aprobación. Como terapeuta estratégico, a veces olvido la importancia de la relación entre el terapeuta y el paciente, aunque la investigación siempre hq apoyado la idea de que las variables del terapeuta parecen ser por lo menos tan importantes -si no más— que ia teoría del cambio. A veces el simple hecho de controlar el uso del tiempo puede permitirle ai terapeuta mantener el equilibrio. Una paciente que yo veía en terapia individual declaró cierto día que la sesión era "su hora" y que podía hacer con ella lo que quisiera. Rápida y gentilmente le recordé que, primero, eran 50 minutos y no una hora; y después,

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que era nuestra "hora" y que los dos podíamos hablar de cosas sobre las cuales ambos nos hubiéramos puesto de acuerdo. Además, le recordé a mi paciente que, aunque los 50 minutos pudieran ser suyos, era mi sistema nervioso el que estaba sujeto a ella durante ese tiempo y que evidentemente no se trataba de un tiempo libre donde ella podía decir y hacer lo que quisiese. USARSE A UNO MISMO PARA SOBREVIVIR Y PARA GENERAR INFLUENCIA CLINICA

En 1969, mientras dictaba un curso sobre terapia de familia, encontré la familia "Hillcrest" 1 . La serie Hillcrest, compuesta de cua tro entrevistas terapéuticas con la misma familia, dirigidas por Nathan Ackerman, Murray Bowen, Cari Whitaker y Don Jackson, es una buena manera de introducir a los estudiantes en el campo de la terapia de familia. Durante una de las entrevistas Cari Whitaker le dice a la familia que desea obtener algo de la entrevista para él. Cuando le oí decir eso mi reacción fue pensar: " ¡Qué maldito egoísta! He aquí a esta pobre familia, debatiéndose en medio de un enorme sufrimiento, y el terapeuta quiere obtener de la sesión algo para él". Quince años después, entiendo perfectamente lo que Cari estaba diciendo. Hace 1 5 años mi pensam ien to era ingenuo y reflejaba una mentalidad del tipo todo-o-nada, según lo cual no se podía ayudar a una familia y ayudarse a sí mismo al mismo tiempo. Desde entonces mi pensa miento ha cambiado. A partir de mi experiencia clínica y de mi contacto con Cari Whitaker (véase su artículo sobre la sobrevivencia, 1976 b), me he dado cuenta de que debo continuar creciendo como persona y como terapeuta, y de que mi crecimiento implica un proceso de interacción que es en última instancia beneficioso tanto para mis pacientes como para mí mismo. Divertirse y utilizar el humor

Por lo que sé, no hay una ley que diga que un terapeuta debe soportar el sufrimiento y hasta las agresiones en una sesión de tratamiento dadicada a ayudar a otros. Desde luego, cuando estoy en una sesión de tratamiento me concentro en ayudar a una familia a cam biar; pero también estoy dispuesto a divertirme. No sólo necesito 1. Se puede conseguir en: Psychological Cinema Register, Pennsylvania State University, University Park, PA 16802.


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divertirme y ser juguetón sino que a veces, si puedo conseguirlo, trato también de suscitar la diversión y la alegría. Lo hago por mí, pero sospecho que hay también elementos que trabajan terapéuticamente en dirección al cambio. El humor desempeña un papel fundamental en mi enfoque tera péutico. Con algunos pacientes suelo intercambiar los últimos chistes que se cuentan en la ciudad; por lo general lo hacemos al empezar o al terminar la sesión. O bien comentamos los hechos más destacados que han sucedido en Nueva York últimamente, o nos limitamos a chismear sobre esto y lo otro. A veces lo hacemos durante cinco minutos; a veces, durante 20. A veces toda la sesión se desarrolla en esta "charla"; más tarde, durante el transcurso del tratamiento, los pacientes suelen decirme que ese tiempo "desperdiciado" fue muy importante para ellos. Por lo general el paciente se pone a trabajar cuando está preparado para hacerlo. Con pacientes más serios o menos conversadores, me pongo a trabajar inmediatamente; y lo hago principalmente por mí y no por ellos. (¿Han tratado ustedes alguna vez de mantener una charla con un paciente serio? Es difícil.) En general, por acuerdo mutuo, parte de la sesión es completamente social, y ello me ayuda a sobrevivir como terapeuta. Debido a mi situación en mi familia de origen, una de mis necesidades en un contexto social o tenso es ser divertido. Estoy seguro de que en mi familia de origen se usaba el humor para cortar la tensión, la depresión y el aburrimiento. O, para expresarlo más sistémicamente, uno de mis roles en mi familia era contrabalancear el dolor o el aburrimiento excesivos. Desde que fui alentado por mi familia a obrar así, esta tendencia ha persistido y sigo usando el humor para equilibrar el dolor excesivo, tanto en mi vida como en mi trabajo. Una de las cualidades salvadoras del humor es que modifica fuertemente el clima afectivo en determinado contexto social. Tam bién arroja una luz diferente sobre lo que puede parecer penosamente deprimente, desesperante o desesperanzado. Al cambiar la afectividad contextual en una situación, el terapeuta recupera el control de ésta, que puede habérsele escapado debido a la desesperación reinante en ella. En una sesión de terapia individual yo me sentía cada vez más controlado por la "depresión" y la "ambivalencia" verbali/.adas del paciente. Finalmente, incapaz de contenerme, le dije que si él necesitaba seguir hablando de su depresión y su ambivalencia lo derivaría a un especialista en ambivalencia y depre-

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sión. Pero que si quería seguir trabajando conmigo tendría que decirme dónde estaba atascado. Con eso bastó para que se concentrara en el problema.

Una de las cosas que reiteradamente les digo a mis estudiantes es que como terapeutas deben evitar ser controlados por la afectividad de la familia durante la sesión. Si la familia es demasiado seria, el terapeuta debe deslizarse hacia el humor y la conversación más ligera; y si es demasiado bromista acerca de cosas serias, el terapeuta debe ponerse serio, etc. El humor me proporciona el estímulo intelectual que necesito en la sesión. Hay cientos de maneras de reencuadrar una realidad deprimente; el desafío de dar con reencuadres divertidos y a veces caprichosos me mantiene intelectualmente vivo. Cuando yo estaba en tratamiento individual, mi terapeuta, Ian Alger, se rió conmigo y de mí durante unos dos años. La com binación de su sentido del humor y el respeto que yo sentía por él me ayudó a abandonar una actitud terapéutica demasiado seria. Había algo reconfortante en aquella benigna figura de autoridad riéndose (y a veces riéndose por lo bajo) de mi seriedad y de mis quejas. Después de un rato yo me sentía demasiado embarazado para seguir planteando mis insignificantes quejas, y con el tiempo yo mismo me aburrí de ellas. Estoy convencido de que la manera de Ian de reírse de mí y conmigo fue- su manera de sobrevivir, como también un fuerte mensaje que me aligeró y me hizo menos serio. Finalmente, ser chistoso es divertido y refleja, en parte, mi necesidad de reírme con los demás, entretenerlos y sentir que me aprecian. Algunos de mis pacientes me llaman o piden una sesión sin que haya en sus vidas ningún problema. O bien me extrañan o quieren pasar un buen rato conmigo. O simplemente me hacen una visita de cinco minutos, para hacerse ver o compartir una broma.

Metáfora

Otra de mis maneras de sobrevivir como terapeuta surge de mi necesidad de usar metáforas. Las metáforas son muy ricas, impactantes y tridimensionales. No sólo contienen una descripción visual sino también se asocian a ellas un mensaje y ciertas emociones. Cuando quien las usa es un terapeuta experimentado y talentoso el impacto terapéutico es fuerte. Basten algunos ejemplos:

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Cuando yo estaba en tratamiento, veía el mundo de un modo dicotómico blanco y negro, bueno y malo, correcto y equivocado. Un día mi terapeuta comparó este tipo de pensamiento con las filas que se hacía formar a las víc timas en los campos de concentración: cuando se les indicaba que fueran a su derecha, iban a un campo de trabajo, y cuando eran mandados por la izquierda su destino era la cámara de gas. Esta es una antigua técnica terapéutica que consiste en "contaminar" una fantasía o, como en este caso, una manera de pensar Mi terapeuta usó una metáfora muy fuerte y siniestra para mitigar, neutralizar o contaminar una manera de pensar muy poderosa y rígida. Después de esa contaminación aprendí a ver las sombras y los grises y aún hoy tengo reacciones fuertemente negativas respecto del pensamiento en blanco y negro. Yo estaba tratando a una pareja; ambos habían estado casados antes. En esta nueva familia, la esposa estaba levantando una fortaleza a su alrededor, a través de sus hijos (del primer matrimonio) para resguardar su "distancia y seguridad". El marido se quejaba de que quería acercarse más a su esposa y también tener alguna autoridad sobre los chicos de su nueva familia. La esposa se adhería a sus hijos (dos muchachos de 16 y 18 años de edad). Le di diversos movimientos estructurales para hacer que tomase el control de la disciplinii de sus dos hijos, pero no fue capaz de realizarlos. (Desde luego, la madre estábil usando a sus hijos para tratar con su marido indirectamente). Finalmente, después de que varias intervenciones estratégicas resultmon infructuosas, yo (impulsiva pero estratégicamente) le pregunté a la madre si ni guna vez había pensado en tener relaciones sexuales con su hijo de 1H uno» La madre saitó de su asiento al oírme. En la siguiente sesión declaró que por primera vez había podido establecer limites para sus hijos. Sospecho que mi me táfora contaminante (una madre acostándose con su hijo) la ayudó a separarse de su hijo y a ocuparse más directamente de sus problemas conyugales.

Fui criado con metáforas. Mi abuela materna sólo hablaba en metáforas. Nunca decía "la señora Smith, nuestra vecina", sino que se refería a ella como "la rana" o "la campana", porque la señora Smith parecía una rana y tenía una vocecita que hacía pensar en una campanilla. Recuerdo que a mi padre le resultaba difícil pedir algo si no lo hacía metafóricamente; y mi madre no siempre quería decir lo que decía. En otras familias, donde la gente puede articular más directa y claramente lo que quiere decir y lo que desea, tal vez haya menos oportunidades para practicar el pensamiento metafórico. Para mí la metáfora es la música de la vida y las palabras son la letra. Es tridimensional, está vinculada a las emociones y siempre transmite mensajes fuertes. Cuando las familias que trato usan metáforas me entusiasmo y trato de responder también metafóricamente. Dado que considero al pensamiento metafórico como un

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fenómeno del hemisferio izquierdo, cuando las familias y yo nos valemos de la metáfora tenemos conversaciones "de hemisferio derecho", que me parecen comunicativas, informativas, emocionalmente ricas, y además divertidas. Una pareja inició un tratamiento debido al síntoma de la obsesión del muchacho por apuñalear a su novia. El tenía horror a pensar en cuchillos y no sabía qué hacer. Durante la sesión inicial se puso en evidencia que el muchacho tenía presión arterial alta, provenía de una familia donde la ira no era expresada abiertamente, y no podía expresar su ira normal hacia su novia. Se le dio a esta pareja un ritual en el que se usó la siguiente intervención metafórica: Betty, creo que Bob sabe lo vulnerable que es usted respecto de las peleas normales en una pareja. Y opino que debido a que él la quiere tanto, aparta de su relación la ira masculina normal, porque sabe cuan vulnerable y sensible es usted para tener una pelea conyugal normal;y sabe también cuánto le aterrorizaron las peleas en su propia familia. Creo que él la protege de su vulnerabilidad ante las disputas conyugales normales acumulando en si la ira y soportándola por usted y por él. Pienso, además, que él seguirá protegiéndola y privándose de demostrar su rabia hasta que tenga algún indicio de que usted se preocupa lo suficiente por la relación como para empezar a tolerar la ira normal en una pareja. Bob, Betty quiere ser el director de orquesta en vuestra relación (y la verdad es que lo hace bien, podría estar en la Filarmónica). Pero cuando empiece a dirigir demasiado severamente quiero que le diga, sin enojo, que usted toca su propio instrumento. Eso significa que ella, como directora de orquesta que quiere tenerlo en el conjunto, debe empezar a tolerar a los solistas que no leen la partitura. Y eso será muy duro para ella.

Después se produjo el siguiente diálogo Desd e lu ego que será muy duro. Es por eso que a veces pien so que sería Betty: más fácil prescindir de él. Dr. B. Bien, usted puede decidir eso. Pero nunca se convertirá en una buena directora de orquesta porque no conseguirá músicos de primera línea. Betty Eso no es ciert o. Tengo un hijo (de seis años). Puedo dirigirlo todavía durante algunos años. . . Dr. B No es lo mi smo que tener un músico profesi onal . Tal ve / lo que usted quiere es hacerse cargo de pequeños músicos que toquen instrumentos de luguete.

La metáfora de la orquesta fue útil tanto paia la pareja como para el terapeuta, que era yo. Al refenrse a su problema metafóricamente la pareja pudo tomar cierta distancia respecto de su conflicto, abordándolo sin embargo al mismo tiempo. Además, el meterse


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en la metáfora le dio cierta liviandad a lo que parecía ser un proble ma bastante aterrador. 2 MANTENER METAPOSICIONES Y METAACT1TUDES

La importancia de mantener cierta distancia respecto de la emotividad de determinada pareja o familia que está en tratamiento ha sido señalada por muchos psicoterapeutas. Evita que el terapeuta sea tragado por el proceso emocional de la familia, dándole en con secuencia más perspectiva e influencia terapéutica. Además, pienso que tomar ciertas metaposiciones es útii para mantenerme vivo como terapeuta y como persona. Una metaposición que invariablemente tomo cuando estoy haciendo terapia es no tomarme las cosas demasiado en serio. Esto no equivale a decir que me despreocupe de las situaciones y sentimientos realmente penosos que se tratan en la terapia. Me refiero más bien a cuestiones planteadas por los pacientes acerca de las cuales uno no puede hacer nada, o a temas cuya discusión sólo puede llevar a aumentar la autocompasión. Estas cuestiones pueden sei tratadas de otro modo, según la metaposición o la actitud que el terapeuta asuma. Algo que me viene constantemente a la cabeza es un viejo adagio mágico que mi compañero de cuarto en la universidad me contó, y que tiene que vei con los problemas clínicos de un pediatra. El adagio afirma lo que yo consi dero la realidad médica: que alrededor del 80% de los problemas que se ven en la práctica médica se curan por sí mismos, sin intervención médica. Es decir, que las funciones inmunológica y autocurativa del cuerpo humano terminan por hacerse cargo del 80% de los problemas. Del 20% restante, nada puede hacerse con un 10%, lo cual deja otro 10% sobre el cual puede tener influencia el tratamiento médico.

Aunque no pretendo afirmar que lo mismo acontezca en psico terapia, no puedo, ni lógica ni empíricamente, descartarlo. Creo que los terapeutas buenos y experimentados saben dónde reside ese 10% restante y utilizan eficazmente sus conocim ient os cuando se les presenta la oportunidad de hacerlo. Creer seriamente que uno puede curar todos los problemas de la vida equivale a alimentar destructi vas fantasías de redención. Al mantener una metaposición no tomándose las cosas demasía 2.

El videotape puede solicitarse al autor.

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do en serio, trato de lograr una de mis actitudes favoritas hacia la vida y la terapia, captada en el viejo proverbio idish que dice: Mann tracht und Gott lacht\ o sea "El hombre planifica y Dios se ríe". O dicho de otro modo, "El hombre propone y Dios dispone"; o bien, como en un antiguo proverbio de la Martinica, "Nada importa". El hecho es que muchos de los problemas que se presentan en la terapia tienen que ver con cierta pérdida de perspectiva en la vida. Y en esos casos una actitud filosófica benévola puede ser bastante eficaz para ayudar a los pacientes desmoralizados y también para permitirle al terapeuta mantener una metaposición. Como terapeuta asumo a veces metaposiciones, una de las cuales implica el evitar esa preciosa severidad. Por severidad entiendo la letal y dolorosa seriedad que puede observarse en algunos profesionales de la salud mental. Hay entre estos trabajadores de la salud algunos que son personas deprimidas que reviven al entrar en zonas como el vacío, la soledad y la ira, y que responden a esas resonancias. Son también personas que, lamentablemente, se toman muy en serio y, en consecuencia, tienen hacia la vida una actitud más sombría que la que yo pretendo tener. Otra metapostura que asumo es desalentar, siempre que puedo, la depresión, la ambivalencia y el lloriqueo letales y manipuladores. Recuerdo al respecto un ritual que le di a un quejoso y llorón profesional que estaba sacándome de las casillas con su autocompasión y sus quejas incesantes. Finalmente, debido tanto a la exasperación com o a mi propia necesidad de recuperar el control de la terapia, le di el siguiente ritual, que debía cumplir todos los días: Le dije que su pena y su sufrimiento tenían probablemente profundas raíces étnicas y tribales a las cuales no estábamos prestando la debida atención en las sesiones y que sus lamentos tenían un ritmo que me recordaba el de las oraciones de los anticuados judíos de Europa Oriental. De modo que durante las dos semanas siguientes le prescribí ponerse el yarmulkc y vestir el taht, instalarse en el rincón de una habitación, mirar al Este balanceándose hacia atrás y hacia adelante como cuando se reza, y cantar en voz alta sus sufrimientos y su autocompasión, a fin de establecer un contacto más íntimo con sus raíces primarias. D >s semanas después el paciente i nfo rmó que había cumplido con el ritual; sin embargo, pocos días después empezó a reírse incontrolablemente cada vez que lo intentaba, y no pudo continuar. El ritual no sólo lo ayudó a detener, fuera de las sesiones, las expresiones de autocompasión sino que puso también punto final a los lamentos durant las sesiones.

Las melaposturas reflejan también algo que busco cuando

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estoy haciendo tratamiento. Cuando dirijo una sesión busco intriga, misterio, ambigüedad, sorpresa, capricho, humor, confrontación y provocación. Cuando estoy por mantener una entrevista inicial me siento excitado, como un jovencito en vísperas de un largo viaje. A veces no puedo dormir la noche anterior. ¿Por qué, después de 15 años de hacer terapia de familia, una entrevista inicial sigue siendo tan emocionante? Creo que ella significa cosas diferentes para los diferentes terapeutas. Para mí, la entrevista inicial implica aventura, intriga y misterio. La aventura consiste en los posibles peligros y riquezas implícitos en el hecho de introducirse en las vidas de los pacientes. La intriga y el misterio provienen del contrato inicial entre el terapeuta y la familia; es decir, hay un problema y el terapeuta ha sido llamado para ayudar a la familia a resolverlo. Además, la solución no es evidente y se debe hacer un trabajo detectivesco para ayudar a la familia a "develar el misterio". De modo que, para mí, en la entrevista inicial hay una gran riqueza intelectual y mucha emotividad, porque ella implica que yo me coloque en un contexto multifacético y a veces peligroso para resolver el rom pecabezas o el misterio. Si la psicoterapia consistiese sólo en entrevistas iniciales, creo que yo no tendría problemas en sobrevivir como terapeuta. Las entrevistas iniciales contienen siempre ingredientes y frescura, novedad y originalidad. El problema empieza después, en mitad del tratamiento, y es entonces que debo hacer otras cosas en la sesión para no desgastarme. En ese punto me valgo de la originalidad, el capricho, el humor, la sorpresa y la confrontación, como una forma de mantener cierta energía en la sesión. Uno de mis rituales favoritos es el que le doy a una pareja cuando uno de sus integrantes se queja de que el otro lo humilla en presencia de amigos o en público y de lo indefenso que la víctima se siente, incapaz de poner coto a la humillación. Hablar el tema o discutir a causa de él no parece modificar nada. Después de enterarme de las humillaciones le digo a la pareja que sólo conozco una manera de modificar esta situación. Agrego que ese método siempre da resultados pero que el cónyuge humillado debe cumplir mis indicaciones a pesar de todo. En otras palabras, hago una especie de pacto con el diablo con el humillado antes de ofrecerle una solución. Cuando me aseguro de que el interesado está dispuesto a hacer cualquier cosa, le digo que en el momento en que se vea humillado en público por su cónyuge, él ío ella) debe agarrar al agresor por los genitales. La toma puede


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realizarse por el lado ventral o por el dorsal, según lo que sea más accesible o según las preferencias del que agamí. Los cónyuges, después de un acceso de risa nerviosa, terminan por aceptar. Por lo general vuelven a la sesión siguiente con su problema resuelto. En la mayoría de los casos el que humilla ya no se atreve a hacerlo en público. Y la víctima ya no se siente humillada porque dispone de.una solución aplicable cada vez que es agredida. Dado que el temor de la posible humillación ya no está en cuestión, los esposos se encuentran en una situación más simétrica. Y como les explico a las parejas, si el manotón a los genitales se produce en presencia de amigos lo más probable es que produzca envidia.

Otro caso ilustra muy bien el uso de la originalidad y la metáfora. Recibí una derivación de un colega que se había atascado en el tratamiento de una pareja. Los esposos habían estado disputándose el control por diversos motivos y en ese momento la discusión giraba en torno de si su problema era psicológico o sexual. La esposa insistía en que era psicológico y el esposo en que era sexual. La terapia sexual anterior no había podido resolver el problema de la impotencia del marido y la terapia psicológica con mi colega había resultado igualmente infructuosa. Durante la consulta inicial se me hizo evidente que ambos cónyuges estaban aún bastante enredados can sus familias de origen. El marido todavía buscaba la aprobación y el consejo de sus padres. Los padres de la esposa habían muerto pero ella estaba aún enredada con las hermanas de la madre. Estas cuatro tías eran mujeres gordas, asexuadas y que odiaban a los hombres. La esposa todavía necesitaba su aprobación. Le dije a la esposa que yo sospechaba que si ella tenía una vida sexual normal las cuatro tías se sentirían muy intranquilas porque eso significaría reconocer que probablemente estas mujeres no habían tenido relaciones sexuales con sus respectivos maridos durante décadas. Después le dije a la pareja cuán sensible era el marido a la necesidad que su esposa tenía de ganarse la aprobación de estas tías, y los celos que ellas probablemente sentirían si descubrían que la esposa tenía necesidades sexuales normales y se sentía gratificada por su marido (la implicancia era que parte de los problemas del marido con su pene se debían a su sensibilidad frente a la reacción de su esposa ante las tías en caso de que ella llegara a sentirse sexualmente satisfecha). Por lo tanto, le indiqué a la pareja que durante dos semanas siguientes cumpliesen con el siguiente ritual: cuando uno de los dos tuviese deseos de hacer el amor, se pararían uno junto al otro. Ambos controlarían la erección del marido. Después la esposa, delicadamente, lo haría girar 360 grados. Si la erección del marido se mantenía mientras apuntaba en dirección de la casa de sus padres o de la casa de las tías (todas ellas vivían al nordeste de la casa de la pareja), se le "permitía" hacer el amor. Si la erección terminaba cuando apuntaba hacia el hogar de sus padres o de las tías, la pareja debería esperar otra ocasión, hasta que fuera posible.


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Pese a la aparente excentricidad de esta tarea, la pareja cumplió con el ritual durante dos semanas; el marido com pro bó en ton ces que su pene era más sensato que su mente. El ritual pareció equilibrar el enfrentamiento conyugal y le permitió a la pareja concentrarse en otras cuestiones.

Después de la excitación de la entrevista iniciai el terapeuta puede sentirse empantanado en las fangosas entrevistas intermedias. Una actitud juguetona puede ser la cuerda que remolque al tera peuta y al paciente a tierra firme y ponga otra vez en movimiento al camión terapéutico.

CONFRONTACION Y PROVOCACION

La provocación y la confrontación pueden usarse para suscitar algo en una sesión donde parece no suceder nada. Cuando estoy aburrido me siento más tentado de avivar el fuego con un comentario provocativo que cuando estoy estimulado. No tengo ningún problema en confrontar y provocar porque así fui criado. De hecho, me sorprendió saber, mucho tiempo des pués, que no todas las personas se sienten estimuladas por la provocación. Sin embargo, no creo que todos los terapeutas puedan salirse con la suya adoptando un estilo confrontador sólo para obtener algo de una sesión. Whitaker, Minuchin, Satir, Ackerman y Andolfi son terapeutas cuyo estilo personal incluye la activa confrontación y provocación de sus pacientes y familias. Estos terapeutas obtienen lo que se proponen al ser provocativos y no ofenden a sus familias porque son capaces de transmitir, verbal y no verbalmente, otros aspectos de elios mismos como terapeutas y como personas. Estas cualidades son, por ejemplo: la calidez, el encanto personal, la solidaridad, la rectitud, ei deseo de ayudar y el carisma. Dentro del contexto de una relación respetuosa, una confrontación proporciona un saludable sacudón para dar vida a una tediosa hora de terapia. Con frecuencia persisto en adoptar una actitud agresiva y provocativa para obtener información de los pacientes, y persisto en ella hasta que logro saber todo lo que necesito. Una de mis respuestas más frecuentes ante los "No sé" de mis pacientes es: "Sí, usted sabe". Con considerable persistencia de mi parte, pacientes y familias verificarán finalmente las hipótesis clínicas de trabajo que tengo acerca de cómo un síntoma sirve a un sistema familiar. Si algo han aprendido de mí mis alumnos en el transcurso de la supervisión

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es que ellos dan por terminada demasiado rápidamente una línea de interrogatorio, permitiendo así que sea la familia y no el terapeuta quien decida de qué información sobre el caso se dispone. A medida que los estudiantes comprueban que este persistente interrogatorio lleva a obtener información adicional que sería imposible conseguir sin esa presión, se convencen de la importancia de la confrontación y la persistencia. Otra forma de confrontación se produce cuando estoy convencido de que el paciente no está diciéndome "toda la verdad" o trata de distraerme. A menudo me indigno por esto cuando existe una disparidad entre los mensajes verbales y los no verbales. Cuando se produce esta situación, confronto a la familia con las discrepancias y les digo que creo que no están siendo veraces. También uso la distinción de Fritz Perls (1969) entre bosta de caballo, bosta de toro y bosta de elefante. En la mayoría de los casos las familias res ponden bastante bien a la confrontación y a la grosería como tam bién a mi afirmación de que su pequeño complot no funcionará. Casi todas las familias respetan a los terapeutas que responden honestamente y por ello terminan brindándoles la información que necesitan.

DISTRACCIONES

Utilizo las "distracciones" en el tratamiento básicamente por dos razones: evitan que me aburra; y me aseguran que no seré absor bido por el sistema emocional de una familia ni me dejaré hipnotizar ni anestesiar por el estilo de una familia, su depresión, etc. Hay varias distracciones que he practicado durante años en las sesiones; permítaseme mencionar sólo dos. Cuando me inicié en la práctica privada atendía a mis pacientes en mi departamento, específicamente en el living, donde estaba mi pequeño piano de cola. De vez en cuando, durante una sesión alguien empezaba a contarme una historia conmovedora y ello me impulsaba a dirigirme al piano y tocar alguna música adecuada a la historia. Esta resultó ser una poderosa distracción. Cuando uno le pone música melodramática a una historia melodramática, la historia pierde algo de su poder, si no todo. Ello devuelve el control de la sesión al terapeuta; además, es divertido, dramático y vivificante. Yo" aco stumbr aba también tocar el piano cua ndo me abu rrí a en la cesión o cuando el paciente esperaba pasivamente hasta que yo me hacia cargo de la situación. Es aburrido limitarse a esperar

SOBREVIVIR COMO TERAPE UTA

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hasta que el paciente se aburre de esperar; de modo que yo podía entretenerme. Tocar el piano algunos minutos entre sesión y sesión me servía también como una limpieza o una experiencia catártica y me permitía librarme de los sentimientos de una sesión, a fin de poder estar fresco para enfrentar la siguiente. Ahora que he sacado el consultorio de mi casa, siento nostalgia de mi piano. Mientras más pienso en la importancia del piano en el consultorio más creo que pronto compraré uno pequeño y lo pondré en el consultorio. Otras distracciones provienen de los aspectos técnicos de la grabación en video de las sesiones. Habitualmente grabo la mayoría de las sesiones de mi práctica privada por tres razones básicas: 1) 2) 3)

Dado que estoy siempre experimentando con formas cada ve/, más breves de hacer terapia, necesito estudiar las sesiones. En caso de que me atasque, siempre puedo darle la grabación de la última sesión a un colega, que por lo general me saca adelante en pocos minutos. Como enseño mucho, puedo querer usar una sesión como demostración.

Grabar en video requiere poseer una cantidad de juguetes técnicos que son para mí distracciones interesantes. Por ejemplo, una de las cosas que me ponen más ansioso es la calidad de la banda de sonido de la grabación. Por lo general tengo cerca de mí un mezclador de sonido y periódicamente observo el medidor de sonido paia asegurarme de que estoy obteniendo una buena señal en el con trol de ruido. Controlar este indicador me mantiene un poco más apartado del sistema emocional de la familia. Además, tengo tres cámaras de video y permanezco en una me taposición respecto de la familia interesándome en la calidad del odeo que está siendo grabado. Durante una sesión de familia uno de mis técnicos filma la sesión y yo siempre presto atención a las tomas, etc. En otras palabras, me preocupo tanto por las tomas como por dirigir la sesión de terapia de familia. RESUMEN

Este capítulo ha expuesto algunas de las maneras en que he tratado de sobrevivir como persona y como terapeuta. Muchas de las maneras de sobrevivir tienen que ver con la maximización del

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PLSCANDO BARRACUDAS

control terapéutico, por ejemplo manteniendo metaposiciones, variando los intervalos de tiempo entre sesiones y evitando ser inmovilizado por la familia. Este capítulo señala también que los terapeutas pueden y deben poner lo más que puedan de sí mismos en el tratamiento, a fin de sobrevivir y mantener su eficacia tera péutica. Algunas de las maneras de poner un toque personal en las sesiones son: el humor, la metáfora, la confrontación, la provocación y la distracción.

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