SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN INSTALASI LISTRIK DITEMPAT KERJA No. ..........................
Sesuai dengan ketentuan dalam Undang-undang No. 1 Tahun 1970 pasal 3 ayat ( 1 ) sub q Jo Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per 04/MEN/1988, kami bertandatangan dibawawh ini :
Nama Direktur / Pengurus
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Mohon diberi pengesahan instalasi listrik di :
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Dengan ketentuan sebagai berikut
:
1. Jenis Arus/tegangan kerja
:
2. Untuk Penerangan
:
3. Untuk Tenaga
:
4. Sumber tenaga diperoleh dari PLN dan Generator berkekuatan ..............KVA dan .............KVA 5. Pengesahan Gambar Rencana pemasangan instalansi listrik 6. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik terlampir.
Kepada Yth, : Kepala Dinas Ketenagakerjaan
, ...................................... Pemohon
Di ............................................ Materai
