Definisi Peritonitis Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut ( peritoneum ). Selain S elain itu Peritonitis merupakan peradangan membrane serosa rongga abdomen dan organ-organ yang terkandung di dalamnya. Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam.
Penyebab Peritonitis Infeks Infeksii periton peritoniti itiss relati relative ve sulit sulit ditega ditegakka kkan n dan sangat sangat bergan bergantun tung g dari dari penyak penyakit it yang yang mendasari. Penyebab utama peritonitis adalah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik. Peritonitis bisa terjadi karena proses infeksi atau proses steril dalam abdomen melalui perforasi dinding perut misalnya pada rupture apendiks atau divertikulum colon. Penyakit ini juga terjadi karena adanya iritasi bahan kimia misalnya asam lambung dari perforasi ulkus gastrikum atau kandung empedu dari kantong yang pecah atau hepar yang mengalami laserasi. Pada !anita peritonitis juga terjadi terutama karena terdapat infeksi infeksi tuba falopi atau rupture kista ovarium. Penyebab lain dari peritonitis adalah penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. "ang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung usus kandung empedu atau usus buntu. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus menerus tidak akan terjadi terjadi peritonitis peritonitis dan peritoneum peritoneum cenderung cenderung mengalami mengalami penyembuha penyembuhan n bila diobati. #elain #elainan an hati hati atau atau gagal gagal jantun jantung g dimana dimana cairan cairan bias bias berkum berkumpul pul diperu diperutt (asites (asites)) dan mengalami infeksi. Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. $edera pada otot kandung empedu ureter kandung kemih atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri kedalam perut. #ebocoran juga dapat terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus. Penyakit radang panggul pada !anita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual. Infeksi dari rahim dan saluran telur yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman. Iritasi tanpa infeksi misalnya peradangan pancreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi. %ialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang yang ditempatkan di dalam perut.
Tanda dan Gejala Peritonitis
&anda dan gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya. Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan adhesi) yang akhirnya bisa menyu menyumba mbatt usus. usus. 'ejala 'ejalanya nya bisa berupa berupa muntah muntah darah darah mengel mengeluar uarkan kan tinja tinja yang yang kehita kehitaman man
mengeluarkan darah dari rectum. &inja yang kehitaman biasanya merupakan akibat dari perdarahan di saluran pencernaan bagian atas misalnya lambung atau usus dua belas jari. arna hitam terjadi karena darah tercemar oleh asam lambung dan oleh pencernaan kuman selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh. Penderita dengan perdarahan jangka panjang bisa menunjukkan gejala-gejala anemia seperti mudah lelah terlihat pucat nyeri dada dan pusing. 'ejala yang menunjukkan adanya kehilangan darah yang serius adalah denyut nadi yang cepat tekanan darah rendah dan berkurangnya pembentukan air kemih. &angan dan kaki penderita juga akan teraba dingin dan basah. Berkurangnya aliran darah ke otak karena kehilangan darah bisa menyebabkan bingung disorientasi rasa mengantuk dan bahkan syok. Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama komplikasi bisa berkembang cepat. 'erakan peristaltis usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. $airan juga akan merembes dari peredaran darah kedalam rongga dan terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama seperti kegagalan paru-paru ginjal dan bekuan darah yang menyebar.
Patofisiologi Peritonitis Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intra abdomen (meningkatkan aktifitas inhibitor activator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistim pertahanan tubuh dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak diantara matrik fibrin. Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang seteril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan membentuk abses. *asuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber yang paling sering ialah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak keadaan abdomen. Selain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam rongga abdomen peritonitis terjadi juga memang karena virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri dengan neutrofil.
Etiologi Peritonitis Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulit misalnya perforasi appendicitis perforasi tukak lambung perforasi tifus abdominalis. Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena trauma abdomen. Bacterial + bacteroides ,. coli streptococcus proteus kelompok enterbacter-#lebsiella mycobacterium tubercolusa.
#imia!i + getah lambung dan pancreas empedu darah urin benda as ing (talk tapungdll).
natomi dan isiologi Peritonitis
%inding perut mengandung struktur muskulo-apeneurosis yang komplek. %inding perut ini terdiri dari berbagai lapis yaitu dari luar ke dalam lapis kulit yang terdiri dari kutis dan sub kutis lemak dan sub kutan dan facies superficial kemudian ketiga otot dinding perut *. /bli0uus abdominis eksterna *. /bli0uus abdominis internus dan *. &ransversum abdominis dan akhirnya lapis preperitonium dan peritoneum yaitu fascia tranversalis lemak preperitonial dan peritoneum otot dibagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rektur abdominis dengan fascianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia ba!aan dapatan maupun iatrogenic. ungsi lain otot dengan meninggikan tekanan intra abdominal. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah dari kraniodorsal diperoleh perdarahan dari cabang a. Intercostalis 1I-2II dan a. ,pigastrik superior. %ari kaudal terdapat a. iliaca a. sirnucmfleksa superfisialis a. pudenda eksterna dan a. epigastrika inferior.
Terapi Peritonitis Prinsip umum terapi adalah pengganti cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena pemberian antibiotika yang sesuai pemberian antibitika yang sesuai dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal pembuangan focus septic (apendiks dsb) atau penyebab radang lainnya bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri. 3esusitasi hebat dengan larutan saline isotonic adalah penting. Pengembalian volume intravascular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen nutrisi dan mekanisme pertahanan. #eluaran urine tekanan venasentral dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi. &erapi antibiotika harus diberikan segera diagnosis peritonitis bakteri dibuat antibiotic berspektrum luas diberikan secara empiric dan kemudian dirubah j enisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicuragai menjadi penyebab. Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membrane mengalami kebocoran. 4ika deficit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif maka dapat menibulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator seperti misalnya interlukin dapat memulai respon hiperinflamatorius sehingga memba!a ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. #arena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolik oleh ginjal produk buangan juga ikut menumpuk. &akikardi a!alnya meningkatkan curah jantung tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia. /rgan-organ di dalam carvum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem. /edem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. 5ipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu masukan yang tidak ada serta muntah. Bila bahan menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar dapat tibul peritonitis umum. %engan perkembangan peritonitis umum aktifitas peristaltic berkurang
sampai timbul ileus parlistik usus kemudian menjadi atoni dan meragang cairan dan elektrolik hilang kedalam lumen usus mengakibatkan dehidrasi syok gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat membentuk antara lengkung-lengkung usus yang merenggang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus. /bstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik maka terjadi peningkatan peristaltic usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dank arena penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis. Perforasi tukak peptic khas ditandai oleh perangsangan peritoneum yang mulai di epigastrium dan meluas seluruh peritoneum akibat peritonitis generalisata. Perforasi lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat seperti ditikam perut. 6yeri ini timbul mendadak terutama dirasakan didaerah epigastrium karena rangsangan peritoneum oleh asam lambung empedu dan atau en7im pancreas kemudian menyebar seuruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut pada a!al perforasi kadang fase ini disebut fase peritonitis kimia adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsangan peritoneum berupa pengenceran 7at asam garam yang merangsang ini akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bacteria.
Laparatomi 8aparatomi merupakan operasi yang dilakukan untuk membuka abdomem (bagian perut). 8aparatomi dilakukan untuk memeriksa beberapa organ di abdomen sebelah ba!ah dan pelvis (rongga panggul). /perasi ini juga dilakukan sebelum melakukan operasi pembedahan mikro pada tuba falopi. Pembukaan rongga perut le!at irisan dibagian depan perut untuk visualisasi isi rongga perut puntiran usus kebocoran usus maupun untuk memperbaiki keadaan-keadaan tertentu di rongga perut.
#eadaan umum baik. #esadaran komposmentis. Penampilan pasien sesuai dengan umurnya. Bentuk badan sedang bicara jelas namun terkadang disertai dengan merintih. Pasien berbaring dan bergerak terbatas. Penampilan pasien terlihat kumuh dan kotor. Pasien terlihat pucat dan berkeringat. *$ !)lit+ !)%)+ Ramb)t
arna kulit normal. &idak terdapat lesi. arna kuku kemerahan. 4umlah rambut banyak dan merata. Suhu t)b), teraba ,angat+ membrane m)%osa %ering+ t)rgor %)lit jele%$ d$ !epala
*uka simetris tidak ada kelainan bentuk pada tengkorak.rambut kuat ber!arna hitam dan distribusinya merata. #ulit kepala kotor dan terdapat ketombe. &idak ada nyeri tekan maupun massa pada kepala. e$ -ata
%aun telinga se!arna dengan bagian tubuh lain. &erdapat serumen pada liang telinga telinga kotor. $atilago pada daun telinga bersifat elastis tidak terdapat nyeri tekan pada prosesus mastoideus. Pendengaran normaltidak tuli. g$ id)ng
5idung simetris tidak terdapat secret perdarahan maupun sumbatan. 5idung se!arna dengan bagian tubuh lain. &idak terdapat massa nyeri tekan maupun krepitasi.
,$ -)l)t
Bibir tidak sianosis. &erdapat pla0ue dan caries pada gigi. *embrane mukosa kering dan lidah bengkak. *ulut kotor dan berbau. i$ Le,er
8eher simetris dan se!arna dengan bagian tubuh lain. &idak ada pembengkakan gerakan bebas. &idak terdapat massa dan nyeri tekan. j$ Dada
&erdapat peninggian diafragma dada se!arna dengan bagian tubuh lain. &idak ada massa maupun nyeri tekan. Payudara simetris bentuk normal dan se!arna dengan bagian tubuh lain. &idak terdapat lesi maupun keluaran. %$ Abdomen
Bentuk abdomen normal dan simetris se!arna dengan bagian tubuh lainnya. &erdapat luka bekas operasi laparatomi. bdomen teraba agak kaku (distensi abdomen). Pada perkusi terdengar bunyi timpanihiperesonan. &erdapat nyeri tekan pada abdomen. &erjadi penurunan peristaltic usus. l$ An)s dan Re%t)m
&idak terdapat nyeri tekan massa maupun hemoroid.
.$ Pemeri%saan Pen)njang a. Pemeriksaan proteinalbumin Proteinalbumin menurun karena perpindahan cairan. b. Pemeriksaan amylase milase mengalami peningkatan. c. Pemeriksaan elektrolit 5ipokalemia. d. '% sidosis metabolic. e. #ultur /rganisme penyebab peritonitis teridentifikasi dari darah eksudatsecret dan cairan asites.
f. Pemeriksaan foto abdominal %istensi usus. g. oto dada Peninggian diafragma.
6/ S"*&/* 9. 6yeri timbul mendadak terutama dirasakan didaerah epigastrium kemudian menyebar keseluruh perut Pasien mengalami gangguan pola tidur distensi abdomen
,&I/8/'I P3/B8,* gen cedera + biologi 6yeri akut (rangsangan peritoneum oleh asam lambung empedu dan en7im pancreas)
?.
'erakan peristaltic usus #egagalan dalam menghilang dan cairan tertahan di pengaturan usus halus dan usus besar. $airan akan merembes dari peredaran darah kedalam rongga dan terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit
mekanisme
#ekurangan volume cairan
;.
Pasien mengalami penurunan nafsu makan membrane mukosa kering turgor kulit jelek mulut berbau dan muntah .
&idak mampu memasukkan makanan karena faktor biologi
#etidakseimbangan nutrisi + kurang dari kebutuhan tubuh
F.
Pasien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri pada abdomen sklera ber!arna kemerahan.
5al yang mengakibatkan terjaga + nyeri
'angguan pola tidur
=.
*ulut berbau penampilan tampak 6yeri dan kelemahan kumuh dan tidak bersih gigi tampak kotor
E.
Pembukaan rongga perut le!at Prosedur invasif irisan di bagian depan perut untuk laparatomi) visualisasi isi rongga perut puntiran usus kebocoran usus maupun untuk memperbaiki keadaan tertentu di rongga perut
#urang pera!atan diri mandi higyen
(tindakan
3esiko infeksi
DIAGNOSA
9. 6yeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi + rangsangan peritoneum oleh asam lambung empedu dan en7im pacreas ?. #ekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan dalam mekanisme pengaturan ;. #etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampuan memasukkan makanan karena factor biologi F. 'angguan pola tidur berhubungan dengan hal yang mengakibatkan terjaga + nyeri =. #urang pera!atan diri mandi higyen berhubungan dengan nyeri dan kelemahan E. 3esiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif + tindakan laparatomi
PERENCANAAN
6/ %2 9.
&H4H6 6/$
I6&,31,6SI 6I$
Setelah dilakukan tindakan kepera!atan selama ..A ?F jam. %iharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil + Pain control mengenali factor penyebab menggunakan metode pencegahan menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri menggunakan analgetik sesuai kebutuhan mengenali gejala nyeri
Pain management 8akukan pengkjian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi karakteristik durasi frekuensi kualitas dan factor presipitasi
#eterangan + 9. tidak dilakukan sama sekali ?. jarang dilakukan ;. kadang dilakukan F. sering dilakukan =. selalu dilakukan
?.
Setelah dilakukan tindakan kepera!atan selama A ?F jam. %iharapkan kebutuhan akan cairan dapat terpenuhi dengan kriteria hasil + luid Balance &% dalam batas normal nadi dalam batas normal tidak haus berlebihan
'unakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
3SI/68ISSI
Perubahan dalam lokasiintensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkkan terjadinya komplikasi
gar dapat melakukan tindakan jarkan tentang tehnik non pencegahan nyeri farmakologi ( relaksasi dan distraksi) *eningkatkan oksigenasi keotak nalgesic dministration dan mengalihkan &entukan analgesic pilihan rute perhatian klien pemberian dan dosis optimal ,valuasi aktifitas analgetik tanda dan gejala (efek samping) *engurangi nyeri yang dirasakan luid *anagement *onitor tanda-tanda vital *emantau apakah pemberian analgetik perlu diteruskan
*onitor status dehidrasi
&anda membantu
yang
(@E@99J) elektrolit serum dalam batas normal (@E@99D) nilai hematokrit dalam batas normal #eterangan + 9. sangat digunakan ?. digunakan ;. sedang F. kurang =. tidak digunakan
;.
Setelah dilkukan tindakan kepera!atan selama A ?F jam diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil + luid Balance (@E@9) @E@9@9 &ekanan darah dalam rentang normal @E@9@< #eseimbangan intake dan output selama ?F jam Status 6utrisi (9@@F) 9@@F@9 Intake nutrisi 9@@F@? Intake makanan dan cairan 9@@F@; Bertenaga #eterangan + E. sangat digunakan <. digunakan J. sedang D. kurang 9@. tidak digunakan
mengidentifikasi fluktasi volume intravascular
*onitor intake dan output
*enunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal yang me!aspadakan *onitor hasil laboratorium terjadinya gagal berhubungan dengan retensi ginjal. cairan (peningkatan BH6 penurunan hematokrit) *empertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit *anajemen #etidakteraturan dalam *emakan jarkan dan tanamkan konsep nutrisi sehat kepada pasien.
$atat intake dan output cairan.
$atat intake kalori makanan sehari-hari.
F.
Setelah dilakukan tindakan kepera!atan selama A ?F jam pola tidur lebih baik dari sebelumnya dengan criteria hasil + Sleep (@@@F)
dalam
*anajemen 6utrisi(99@@) Berikan pilihan makanan.
*empengaruhi pasien untuk meningkatkan nafsu makan.
Berikan makanan berprotein tinggi kalori tinggi bergi7i dan minum. Berikan pera!atan sebelum makan.
mulut
Peningkatan &idur Pantau pola tidur dan lamanya tidur pasien.
$iptakan
lingkungan
*emberikan informasi berbagai ganguan dengan konsekuensi tertentu pada fungsi sistemik sebagai akibat dari perpindahan cairan
*emastikan keseimbangan intake dan output. *emastikan pasien mendapat cukup kalori untuk menunjang aktivitas.
*eningkatkan nafsu makan dengan memberikan makanan yang disukai.
untuk *enjaga
asupan
8amanya tidur Pola tidur #ualitas tidur &idur tidak terganggu Perasaan segar saat bangun tidur
mendukung tidur pasien.
nutrisi untuk sumber energi.
Berikan pijatan nyaman. *enghilangkan ketidaknyamanan njurkan peningkatan lamanya pada mulut. tidur. Berikan obat tidur. *engetahui pola tidur dan lamanya tidur pasien.
=.
%iskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai kenyamanan teknik *enciptakan peningkatan tidur dan kenyamanan. perubahan gaya hidup yang dapat mengoptimalkan tidur. *emberikan Setelah dilakukan tindakan kenyamanan. kepera!atan selama A?F jam Bathing penampilan lebih baik dan bersih Bantu mandi di tempat tidur. gar kebutuhan tidur dari sebelumnya dengan criteria + terpenuhi. Self-$are+ Bathing *asuk dan keluar kamar mandi *embasuh *andikan dengan air dengan *emudahkan pasien tubuh suhu yang nyaman. untuk tidur. *engeringkan tubuh Self-$are+ ctivities of %aily Pantau kondisi kulit ketika *emberikan 8iving mandi tindakan yang tepat Bersih dalam hal peningkatan tidur. Pantau kemampuan fungsi tubuh ketika mandi. *embantu Pera!atan %iri + *andi #ebersihan Bantu pasien sampai benar- *empertahankan benar mampu melakukan kebersihan diri pera!atan diri. pasien.
E.
Setelah dilakukan tindakan kepera!atan selama A ?F jam diharapkan klien tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil + 3isk $ontrol mengetahui risiko mengembangkan strategi control risiko secara efektif memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko menggunakan dukungan personal untuk mengontrol risiko. berpartisipasi dalam sceening untuk mengidentifikasi risiko memonitor perubahan status kesehatan
Infection $ontrol *eningkatkan /bservasi dan laporkan tanda kenyamanan pada dan gejala infeksi seperti pasien. kemerahan panas nyeri tumor *emantau apakah dan adanya fungsiolaisa. ada infeksiluka pada kulit. #aji !arna kulit kelembaban tekstur turgor cuci kulit Hntuk menunjang dengan hati-hati gunakan aktivitas pasien hidrasi dan pelembab seluruh muka 'unakan setandar precaution *empertahankan dan gunakan srung tangan kebersihan diri selama kontak dengan darah pasien. membrane mukosa yang tidak
utuh jari pasien dan keluarga tentang tanda-tanda gejala infeksi dan kalau terjadi untuk melapor kepada pera!at
gar dapat melakukan tindakan yang tepat sesuai kondisi klien
Berikan terapi antibiotic sesuai instruksi
Hntuk menentukan rencana kepera!atan selanjutnya
Hntuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial
gar keluarga mengetahui factor penyebab infeksi
Hntuk infeksI
mencegah
%&3 PHS&#
4ohnson *arion et all. ?@@@. Io!a Intervention Project 6ursing /utcomes $lassification(6/$). St. 8ouis + *osby Inc. *ansjoer rif. ?@@@. #apita Selekta #edokteran. 4akarta + *edia esculapius. *c$loskey 4oanne $. dan 'loria *. Bulechek. 9DDE. Io!a Intervention Project 6ursingInterventions $lassification (6I$). St. 8ouis + *osby - "ear Book Inc. Santosa Budi. ?@@=. Panduan %iagnosa #epera!atan 6anda. Prima *edika. !!!.medicastore.com %oenges *arilynn ,. et all. 9DDD. 3encana suhan #epera!atan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pera!atan Pasien. 4akarta + ,'$. Potter dan Perry 9DDD undamental #epera!atan ,disi F 1ol ?. Buku #edokteran ,$'+ 4akarta.
