Peritoneu

FMUP – Anatomia Clínica

Sinopse da anatomia do peritoneu

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO ANATOMIA CLÍNICA

SINOPSE DA ANATOMIA DO PERITONEU

1. Considerações gerais. O peritoneu é a mais extensa das serosas do corpo humano e aquela que apresenta uma disposição mais complexa. No homem, forma um saco fechado; parte recobre as paredes abdominal e pélvica enquanto a maior porção, em continuidade com aquela, se reflecte para revestir as vísceras. Na mulher, a extremidade livre das trompas uterinas abre-se em plena cavidade peritoneal. 2. Constituição. É formado por uma camada de células mesoteliais que se sobrepõem, recobrindo-a, a uma outra mais profunda de tecido conjuntivo; a superfície livre da serosa é lisa e humedecida por um líquido seroso; possui certa capacidade de absorção. À semelhança da pleura, e de acordo com o que atrás ficou dito, o peritoneu possui duas porções: peritoneu parietal e peritoneu visceral. Entre o peritoneu parietal e a fáscia que recobre as paredes abdominal e pélvica existe uma camada de tecido conjuntivo areolar que varia em quantidade de região para região e tem o nome de tecido extraperitoneal ou subperitoneal. A porção visceral do peritoneu, por sua vez, adere intimamente às vísceras que recobre. 3. Funções. O peritoneu permite que as vísceras possam deslizar umas sobre as outras e sobre a parede abdominal e, além disso, tem função importante na defesa contra os processos inflamatórios abdominais. As duas porções (parietal e visceral) do peritoneu estão em contacto real entre si; o espaço potencial entre as duas tem o nome de cavidade peritoneal e é formado por uma região © 2004

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principal chamada grande saco do peritoneu ( cavum peritonei) e por uma divertículo deste a que se dá o nome de pequeno saco do peritoneu ( bursa omentalis); ambos comunicam entre si através do buraco epiplóico ( foramen epiplóico ou hiato de Winslow).

4. Epíplons São pregas de peritoneu que ligam entre si órgãos intra-abdominais, normalmente pertencentes ao aparelho digestivo. Habitualmente estas pregas contêm, entre os folhetos que as formam, vasos e nervos importantes. Há fundamentalmente quatro epíplons que resumidamente descreveremos: a) Pequeno epíplon. Esta prega peritoneal estende-se desde a face inferior do fígado até à pequena curvatura do estômago e 1ª porção do duodeno; aqui, o seu bordo inferior continua-se, desdobrando-se, com os folhetos que vão recobrir as duas faces gástricas e os 2 cm iniciais da 1ª porção do duodeno. Na porção mais elevada do seu bordo superior (ao nível da sua “inserção” no sulco do ligamento venoso) o pequeno epíplon atinge o diafragma onde os seus dois folhetos se separam para envolver a porção abdominal do esófago. No seu bordo direito (bordo livre) as duas lâminas que constituem o pequeno epíplon continuam-se uma com a outra. É habitual considerar neste epíplon duas porções: ligamento hepato-gástrico (porção que une o fígado ao estômago) e ligamento hepato-duodenal. Próximo do bordo livre, contém o pedículo hepático que se encontra envolvido pela cápsula (ou baínha) fibrosa perivascular. Também entre os seus dois folhetos, e ao nível do seu bordo inferior, se encontra o conjunto de vasos e nervos que se situam junto à pequena curvatura do estômago. b) Grande epíplon. A mais extensa das pregas peritoneais, é formada por um duplo folheto que se dobra sobre si mesmo pelo que, na realidade, é constituído por quatro lâminas. As duas lâminas que formam o folheto anterior resultam da junção (ao nível da grande curvatura gástrica e bordo inferior do início do bolbo duodenal) dos folhetos que recobrem as faces gástricas e as daquela porção do duodeno; seguem depois um trajecto descendente passando por diante do intestino delgado; após um percurso de distância variável reflectem-se para trás e seguem, em sentido ascendente, até à face antero-superior do cólon transverso e fundem-se com o peritoneu visceral desta porção do intestino grosso bem como com a lâmina superior do mesocólon transverso. O bordo esquerdo do grande epíplon continua-se para cima com o epíplon gastro-esplénico; o seu bordo direito estende-se até ao início do duodeno.

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Entre as duas lâminas que constituem o seu folheto anterior e um pouco abaixo da grande curvatura do estômago os vasos gastro-epiplóicos direitos e esquerdos anastomosam-se. Normalmente o grande epíplon é fino e de aspecto cribiforme; contém sempre uma pequena quantidade de tecido adiposo que, nas pessoas obesas, pode atingir proporção considerável. Além das suas funções de reserva adiposa e apesar de ter uma capacidade de absorção menor que o peritoneu em geral, contribui para limitar a disseminação das infecções na cavidade peritoneal. Raramente o grande epíplon se encontra por diante do conjunto das ansas intestinais já que, a maioria das vezes, se mantém como que enrugado junto das vísceras da porção superior do abdómen. c) Epíplon gastro-esplénico (também chamado ligamento gastro-esplénico). Juntamente com o epíplon pancreático-esplénico representa parte do mesogastro dorsal primitivo; ambos constituem a porção superior do bordo esquerdo da bursa omentalis. Continua-se para baixo com o grande epíplon que igualmente representa uma parte do mesogastro dorsal primitivo. Tem início na grande curvatura gástrica (porção esquerda do fundo e parte vizinha do corpo gástrico) e termina no hilo do baço. O seu folheto direito é pois a continuação da lâmina direita do epíplon pancreático-esplénico; o seu folheto esquerdo é a continuação do peritoneu que depois de recobrir o baço se reflecte ao nível do hilo deste órgão. d) Epíplon pancreático-esplénico (ou ligamento lieno-renal) Entende-se da face anterior do rim esquerdo ao hilo do baço e contém entre os seus dois folhetos a cauda do pâncreas e os vasos esplénicos. Vimos já como se continua o seu folheto interno (direito); o externo (esquerdo) depois de atingir a face posterior do hilo do baço continua-se com o peritoneu visceral que envolve este órgão para depois se continuar com o epíplon gastro-esplénico.

5. Mesos. São as pregas peritoneais que ligam órgãos do aparelho digestivo às paredes abdominal ou pélvica, contendo entre os seus folhetos vasos e nervos destinados ao órgão respectivo. Como veremos, também aqui há excepções a esta regra. a) Mesentério. É o meso do intestino delgado; liga o conjunto das ansas intestinais à parede abdominal posterior através do bordo que tem o nome de raiz do mesentério. Este bordo tem cerca de 15 cm de comprimento e apresenta-se com forma aproximada de um S estendido; tem início ao nível do ângulo duodeno-jejunal (à esquerda da 2ª vértebra lombar) e dirige-se obliquamente © 2004

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para baixo e para a direita até à porção superior da articulação sacro-ilíaca direita; deste modo, passa sucessivamente por diante da 3ª porção do duodeno (local onde os vasos mesentéricos penetram entre os folhetos do meso), da aorta abdominal, veia cava inferior, ureter direito e músculo grande psoas direito. O bordo intestinal do mesentério tem cerca de 6 metros de comprimento e por isso este meso tem a forma de um leque. O mesentério tem dois folhetos (esquerdo e direito) que continuam directamente o peritoneu parietal vindo de cada um daqueles lados da parede abdominal posterior. É entre estes folhetos que se encontram os ramos jejunais e ileais da artéria mesentérica superior, além das veias, linfáticos e nervos respectivos, bem como algum tecido adiposo. Ao nível do seu bordo intestinal os dois folhetos do mesentério separam-se para envolver o intestino e, portanto, continuarem-se um com o outro. A lâmina direita do mesentério, ao nível da raiz deste reflecte-se, na porção inferior, para a parte direita da parede abdominal posterior recobrindo o cólon ascendente e, na porção superior, para se continuar com o folheto inferior do mesocólon transverso. A lâmina esquerda, também ao nível da raiz do mesentério, se reflecte para a esquerda, recobrindo a parede abdominal da região e também o cólon descendente. b) Meso-apêndice. Tem forma triangular e envolve o apêndice vermiforme; de dimensões variáveis, pode não atingir a extremidade distal do órgão. Contém entre os seus folhetos os vasos, linfáticos e nervos do apêndice e termina, ao nível da junção íleo-cecal, atrás da extremidade inferior do mesentério do qual, em última análise, não é mais que uma continuação. c) Mesocólon transverso. Liga o cólon transverso à parede abdominal posterior. Os dois folhetos que o formam provêm da face anterior da cabeça e bordo anterior do corpo do pâncreas; atingindo a face posterior do cólon transverso, separam-se e envolvem esta porção do intestino. Como vimos a lâmina superior do mesocólon transverso adere ao grande epíplon, embora seja possível separá-los. Atrás, o folheto inferior do mesocólon recobre a face inferior do pâncreas e também a face anterior das 3ª e 4ª porções do duodeno. Entre os dois folhetos deste meso correm os vasos, linfáticos e nervos do cólon transverso. d) Mesocólon sigmoideu. Liga o cólon sigmoideu à parede pélvica onde se “insere” segundo uma linha com a configuração de um V invertido cujo vértice fica muito próximo da divisão da artéria ilíaca comum esquerda e junto do local onde o ureter penetra na escavação pélvica; o braço esquerdo do V invertido acompanha o bordo interno do músculo grande psoas esquerdo

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enquanto o braço direito atinge a pelve e termina na linha média ao nível da 3ª vértebra sagrada. Este meso contém os vasos rectais superiores e sigmoideus. e) Meso-ovário. Curta prega peritoneal que liga o bordo anterior do ovário ao folheto posterior do ligamento largo do útero e que contém entre as suas duas lâminas os vasos e nervos destinados ao ovário. f) Mesosalpinge. Veremos mais adiante que a trompa uterina está contida no bordo livre do ligamento largo do útero; chama-se mesolsalpinge (meso da trompa uterina) à porção daquele ligamento compreendida entre a trompa, o ligamento útero-ovário e o meso-ovário. g) Mesométrio. É a porção do ligamento largo do útero compreendida entre o pavimento pélvico, o ovário, o ligamento útero-ovárico e o corpo do útero.

6. Ligamentos. São pregas peritoneais que ligam órgãos intra-abdominais não pertencentes ao tubo digestivo, às paredes abdominal ou pélvica. a) Ligamento falciforme. b) Ligamento coronário. c) Ligamentos triangulares. d) Ligamentos largos do útero: provêm do peritoneu que recobre o fundo e ambas as faces do útero e estendem-se dos bordos deste às paredes laterais da escavação pélvica. Possuem dois folhetos (antero-inferior e postero-superior) que se continuam superiormente para formar o bordo livre do ligamento largo; as trompas uterinas ocupam estes bordos livres e os ovários estão ligados ao folheto posterior do ligamento. Mais abaixo, os ligamentos largos continuam-se com o peritoneu que recobre as paredes laterais da pelve. Estes ligamentos, juntamente com o útero, constituem como que um septo que divide transversalmente a pelve em duas partes: uma anterior que contém a bexiga (cujo estado de replecção faz variar a orientação das faces dos ligamentos largos e a posição do seu bordo livre) e outra posterior ocupada pelo recto, ansa terminal do íleon e uma parte do cólon sigmoideu. Depois de ter cruzado o ureter, a artéria uterina encontra-se entre os folhetos do ligamento, ao nível do seu bordo inferior, a cerca de 1,5 cm lateralmente ao colo uterino. O ligamento largo contém, além das estruturas já referidas, o ligamento útero-ovárico e a porção proximal do ligamento redondo do útero. e) Ligamento freno-cólico esquerdo (impropriamente chamado “ sustentaculum lienis”). © 2004

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Habitualmente o peritoneu recobre somente as faces anterior e laterais dos cólons ascendente e descendente; às vezes, contudo, envolve-os e une-os à parede abdominal, dando origem à formação dos respectivos mesocólon ascendente e mesocólon descendente. O ligamento freno-cólico esquerdo é uma prega peritoneal que parte do ângulo esquerdo do cólon para o diafragma, ao nível da 10ª e 11ª costelas; possui um bordo livre, e encontra-se para baixo e lateralmente à extremidade lateral (pólo inferior) do baço.

7. Pequeno saco do peritoneu ( bursa omentalis ou retro-cavidade dos epíplons). É um divertículo da cavidade peritoneal que permite ao estômago não só variar as suas dimensões e posição, como também deslizar sobre a parede abdominal posterior. A retro-cavidade dos epíplons situa-se atrás do estômago e pequeno epíplon; no adulto, normalmente não ultrapassa, inferiormente, o cólon transverso, isto é, não ocupa o espaço entre dois folhetos duplos que constituem o grande epíplon, pois estes encontram-se como que fundidos, embora passíveis de separação. É hábito assemelhar a configuração deste pequeno saco do peritoneu à de uma ampulheta, com uma porção superior (recesso superior) mais pequena que a inferior (recesso inferior). À comunicação da retro-cavidade dos epíplons com o grande saco do peritoneu dá-se o nome de buraco epiplóico ( foramen epiplóico) ou hiato de Winslow; situa-se por baixo do da apófise caudada do fígado, acima da 1ª porção do duodeno, adiante da veia cava inferior e atrás do bordo direito do pequeno epíplon; abre-se no chamado vestíbulo que ocupa o espaço limitado adiante pelo pequeno epíplon e lobo caudado do fígado e atrás pelo diafragma. O vestíbulo, por sua vez, comunica directamente com o recesso inferior (retro-cavidade propriamente dita) através de uma porção estrangulada limitada pelas pregas ou levantamentos (foices de alguns autores) gastro-pancreáticas superior e inferior provocadas, respectivamente, pelas artérias gástrica esquerda e hepática comum, que correm atrás do peritoneu e formam aqueles levantamentos de forma arqueada. O recesso inferior é limitado adiante pelo estômago e folheto duplo anterior do grande epíplon e atrás pelo mesocólon transverso. Transversalmente estende-se desde a face anterior do pâncreas e rim esquerdo (à direita) até ao hilo do baço (recesso esplénico) onde termina, à esquerda, ao nível dos epíplons gastro-esplénico e pancreático-esplénico, ambos formados pelo peritoneu que, vindo do estômago para o rim esquerdo, envolve o baço. 8. Fundos de saco Na pelve, o peritoneu encontra-se intimamente aplicado às faces dos órgãos locais e aos acidentes das paredes daquela escavação. Ao abandonar um órgão passando para outro, o peritoneu forma os chamados fundos de saco; constituem locais de maior declive e têm grande importância prática na clínica.

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Como é evidente, a disposição do peritoneu, nesta região, é diferente conforme o sexo considerado.

No homem Fundo de saco vésico-rectal: formado pela porção mais inferior da reflexão do peritoneu que da face anterior do recto (união do terço médio com o terço inferior) se dirige para a face posterior da bexiga, é limitado lateralmente por pregas peritoneais – pregas sacro-genitais – que em sentido antero-posterior se estendem das faces laterais da bexiga à face anterior do sacro, passando por cada lado do recto. Este fundo de saco é indirectamente tocável por toque rectal e a sua porção mais inferior está um pouco abaixo das extremidades superiores das vesículas seminais e a cerca de 7,5 cm do orifício anal.

Na mulher Na mulher, a presença do útero e da vagina faz com que aquele fundo de saco seja dividido em dois: um anterior e relativamente pequeno, é o fundo de saco vésico-uterino; o posterior, profundo, é o fundo de saco recto-uterino (de Douglas). a) Fundo de saco vésico-uterino. Corresponde à porção mais inferior da reflexão do peritoneu que, do fundo e face anterior do útero (ao nível da transição do corpo para o colo), se dirige para a face posterior da bexiga. b) Fundo de saco recto-uterino (de Douglas). Corresponde à porção mais inferior da reflexão do peritoneu que, da face anterior do recto, se dirige para a parede posterior da vagina e, seguindo o seu trajecto ascendente, recobre as paredes posteriores do colo e corpo do útero. Lateralmente, existem as pregas recto-uterinas que correspondem às sacro-genitais do homem; dirigem-se das faces laterais do colo do útero para o sacro, passando também de cada lado do recto. Acessível por toque rectal (e também vaginal), a parte mais inferior deste fundo de saco dista cerca de 5,5 cm do orifício anal.

7. Fossas. São depressões situadas em locais limitados por levantamentos do peritoneu, em forma de pregas ou foices, por sua vez provocados por estruturas retroperitoneais. a) Fossa ovárica. Situada na escavação pélvica ao nível do ângulo formado pelos levantamentos peritoneais produzidos pela artéria umbilical obliterada (anteriormente) e o ureter (posteriormente); esta

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fossa, na mulher nulípara, é ocupada pelo ovário e encontra-se atrás da “inserção” lateral do ligamento largo. b) Fossa paravesical. O peritoneu vindo da parede pélvica anterior recobre a porção superior da bexiga e, de cada lado desta, dá origem à fossa paravesical que, lateralmente, é limitada pelo levantamento peritoneal provocado pela passagem do canal deferente (no homem) e pelo ligamento redondo do útero (na mulher).

10. Fossetas. Têm grande importância cirúrgica pois, quando existem – o que frequentemente acontece em relação às fossetas duodenais superior e inferior – podem ser locais onde se formam hérnias “internas”, susceptíveis de atingir o estrangulamento. a) Fossetas duodenais. Superior (existe em 50% dos indivíduos) Inferior (existe em 75% dos indivíduos) Paraduodenal Retroduodenal Duodeno-jejunal Mesentérico-parietal b) Fossetas cecais. Ileocecal superior Iliocecal inferior Retrocecal. c) Fosseta intersigmoideia. d) Fossetas inguinais: o peritoneu parietal que recobre a porção inferior da parede abdominal anterior ao dirigir-se para baixo apresenta 5 levantamentos (pregas que convergem em direcção ascendente. Uma destas pregas é mediana e, consequência do levantamento provocado pelo úraco, estende-se do vértice da bexiga ao umbigo; é a chamada prega umbilical mediana. De cada lado desta existe, logo a seguir, a prega umbilical medial provocada pela passagem da artéria umbilical obliterada que da pelve se dirige também para o umbigo. Entre as pregas umbilicais mediana e medial fica situada a fosseta supravesical. Mais para fora da prega umbilical medial, a artéria epigástrica inferior, abaixo do ponto onde penetra na baínha do músculo recto do abdómen, forma um outro levantamento do peritoneu – a prega umbilical medial. À depressão formada entre as pregas umbilicais medial e lateral do mesmo lado, dá-se o nome de fosseta inguinal medial. Lateralmente à prega umbilical lateral e • • • • • •

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imediatamente por cima do anel inguinal profundo (ver trajecto inguinal) surge uma outra fosseta a que se chama fosseta inguinal lateral. e) Fosseta femoral: é uma depressão situada abaixo e ligeiramente medial à fosseta inguinal lateral e separada desta pela extremidade medial do ligamento inguinal; está imediatamente acima do anel femoral.

11. Espaços peritoneais. As diversas relexões que o peritoneu visceral sofre ao abandonar o envolvimento das vísceras para revestir a parede abdominal – e portanto tornar-se peritoneu parietal – originam a divisão parcial da cavidade peritoneal em compartimentos que têm grande importância prática na clínica. Na verdade, encaminham a disseminação de produtos líquidos (pus, sangue, bile, etc) e além disso, apesar de normalmente comunicarem uns com os outros, podem ser septados pelo aparecimento de aderências patológicas. (bridas ou aderências peritoneais). A “inserção” do mesocólon transverso na parede abdominal posterior divide a cavidade abdominal em duas porções ou espaços: o espaço supramesocólico (ou supracólico) e o espaço inframesocólico (ou infracólico). a) Espaço supramesocólico. É limitado acima pelo diafragma e em baixo pelo cólon transverso e respectivo meso. É fácil compreender, depois de conhecidas as vísceras que ocupam este espaço e valorizada a presença das reflexões e pregas peritoneais nele existentes, que esta porção da cavidade abdominal seja ainda parcialmente dividida. Assim: Espaço subfrénico direito: limitado superiormente pelo diafragma e em baixo pela face antero-supero-direita do lobo direito do fígado, termina à esquerda no ligamento falciforme e atrás ao nível do folheto superior do ligamento coronário. Espaço subfrénico esquerdo: situado entre o diafragma, a face antero-superior do lobo hepático esquerdo, a face antero-superior do estômago e a face diafragmática do baço; é limitado à direita pelo ligamento falciforme e atrás pela lâmina anterior do ligamento triangular esquerdo. Espaço sub-hepático direito (ou recesso ou fossa hepato-renal): este espaço é limitado – acima e adiante pela face inferior do lobo direito do fígado e pela vesícula biliar; abaixo e atrás pela glândula suprarrenal direita, porção superior do rim do mesmo lado, 2ª porção do duodeno, ângulo direito do cólon, mesocólon transverso e parte da cabeça do pâncreas; acima e atrás estende-se desde o rim direito e fígado até à lâmina inferior do ligamento coronário e ligamento triangular direito. Espaço sub-hepático esquerdo: não é mais que a retro-cavidade dos epíplons. b) Espaço inframesocólico. •

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Este espaço é dividido pelo mesentério em 2 porções: Espaço mesentérico-cólico direito (ou infra-cólico direito): situado abaixo e atrás do cólon transverso e seu meso, e para a direita do mesentério, cuja orientação oblíqua faz com que este espaço seja bastante mais extenso em cima que em baixo. O apêndice vermiforme ocupa, a maior parte das vezes, a porção inferior deste espaço. Espaço mesentérico-cólico esquerdo (ou infra-cólico esquerdo): situado abaixo e atrás do cólon transverso e respectivo meso e à esquerda do mesentério. Tem uma configuração inversa da do espaço direito pois é muito mais largo em baixo onde comunica livremente com a pelve. c) Cavidade pélvica. d) Goteiras paracólicas esquerda e direita. São canais ou goteiras formadas pela reflexão de peritoneu que recobre os cólons ascendente e descendente (normalmente sésseis, isto é, sem meso) ao continuar-se com o peritoneu da parede abdominal posterior. Assim, de cada lado, o peritoneu do cólon respectivo dá origem à formação de duas goteiras, uma lateral e outra medial. Tem particular interesse sob o ponto de vista cirúrgico a goteira paracólica direita lateral: superiormente contorna a face supero-lateral do ângulo direito do cólon, continua-se com o espaço sub-hepático direito e, através do buraco epiplóico, comunica com a retrocavidade dos epíplons; inferiormente, esta goteira, depois de contornar o bordo lateral do cego, comunica livremente com a escavação pélvica e portanto com o fundo de saco recto-vesical (no homem) ou com o fundo de saco recto-uterino (na mulher). É fácil compreender o papel que esta longa via de comunicação desempenha na progressão e localização de produtos líquidos (colecções purulentas ou outras) provenientes de órgãos situados em qualquer parte do trajecto e relacionar aquelas com a postura adoptada pelo paciente. e) “Espaços” extraperitoneais. Existem dois destes “espaços” na região subfrénica que podem ser sede de infecções localizadas e por isso merecem referência: Espaço extraperitoneal direito: compreendido entre os dois folhetos do ligamento coronário, a área nua do fígado e o diafragma. Espaço extraperitoneal esquerdo: formado pelo tecido extraperitoneal que rodeia a glândula suprarrenal esquerda e o pólo superior do rim esquerdo. •

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12. Vascularização e Inervação. O peritoneu parietal deriva embriologicamente da somatopleura e por isso, no adulto, recebe a sua irrigação arterial dos vasos parietais do abdómen e da pelve. Igualmente, drena o sangue venoso para as veias sistémicas parietais da vizinhança, o mesmo acontecendo com a

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circulação linfática. A sua inervação provém dos nervos raquidianos que também se distribuem aos músculos e à pele das paredes do corpo. O peritoneu visceral, derivado da mesopleura, considera-se como parte integrante das vísceras que envolve; assim, as suas artérias, veias e linfáticos provêm de, e drenam para a circulação dos respectivos órgãos. A inervação do peritoneu visceral é da responsabilidade do sistema simpático que inerva os próprios órgãos.

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