33
Diagnóstico Integrado
EXAMEN DEL PERIODONTO
Es indispensable conocer los tejidos a examinar, sus características clínicas en condiciones de salud y patología. Veremos los tejidos del periodonto, sus características clínicas en salud y los signos clínicos de las patologías más frecuentes. Tejidos que constituyen el periodonto. Aquellos que se encuentran alrededor del diente. Constituyen tejidos de sostén y protección del diente. Estos son: Encía Ligamento periodontal Hueso alveolar Cemento dentario.
El diente y su periodonto forman una sola unidad morfológica y funcional. Al formarse la raíz también se forma el periodonto. Funcionan en forma conjunta. Ambos dependen uno del otro. Así, al extraer un diente, el periodonto desaparece. Existe uno en función del otro. El diente y su periodonto constituyen una unidad llamada odontón. De acuerdo a la función se dividen en Periodonto de protección: encía Periodonto de inserción: ligamento, hueso alveolar, cemento. 1. Encía
Parte de la mucosa masticatoria que recubre las apófisis alveolares y rodea la porción cervical de los dientes insertándose a ellos. En la cavidad bucal existen diferentes mucosas: Mucosa masticatoria: encía y paladar duro. Mucosa especializada: recubre el dorso de la lengua. Mucosa tapizante o de revestimiento: cubre el paladar blando, cara interna mejilla, fondo vestíbulo. La encía se extiende desde el margen gingival hasta una línea o unión mucogingival, que separa a la encía de la mucosa tapizante, llamada mucosa alveolar. Topográficamente se divide en: Encía marginal o libre: rodea el cuello de los dientes, desde el margen gingival hasta una pequeña • hendidura o surco marginal libre, que la separa de la encía insertada. Tiene un tamaño constante de alrededor de 1 mm. Encía insertada o adherida: se continúa hacia apical de la encía marginal. Va desde el surco marginal • libre hasta el surco mucogingival. Su tamaño es variable, puediendo medir desde 1 a 10 mm. Encía papilar o interdentaria: se encuentra ocupando el espacio interdentario o nicho gingival. •
Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
34
Características histológicas (Las características clínicas son el reflejo de las características histologicas.) La encía está constituida por un epitelio y un tejido conectivo. Epitelio Se divide en Epitelio bucal: mira hacia la cavidad bucal, desde la unión mucogingival hasta la cresta de la encía marginal o margen gingival Epitelio del surco: mira hacia la superficie dentaria, forma la pared externa del surco gingival. Va desde la cresta de la encía marginal hasta la parte más coronaria del epitelio de unión. Epitelio de unión: se encuentra inserto a la pieza dentaria, une la encía al diente.
a) Epitelio bucal Es plano, pluriestratificado, queratinizado (sin núcleo) o paraqueratinizado (con núcleo) (mayoría). Funcionalmente no existe diferencia ente un epitelio queratinizado y otro paraqueratinizado. Su principal componente celular son los queratocitos, los que forman 4 capas, que del conjuntivo hacia fuera son. Basal: unido al conjuntivo por la membrana basal externa, hemidesmosomas y fibrillas de fijación o anclaje. La relación entre el epitelio bucal y el conectivo es de tipo ondulada, donde el conectivo emite prolongaciones hacia el epitelio, llamadas papilas conectivas y el epitelio emite prolongaciones llamadas crestas epiteliales o red de clavijas. Esto permite una mejor nutrición del epitelio. Estas interdigitaciones son muy marcadas en la encía insertada y van decreciendo hacia la encía marginal. Espinoso Granuloso Corneo. Este epitelio es impermeable. b) Epitelio del surco Plano, pluriestratificado, no queratinizado, tiene menos capas, es más delgado, no posee estrato corneo. Se une al tejido conectivo por lo mismo que el anterior. Se relaciona con el conectivo en línea recta. Por no ser queratinizado, es semipermeable. c) Epitelio de unión. Se forma por la fusión del epitelio reducido del órgano del esmalte y el epitelio bucal durante la erupción de los dientes. A medida que la pieza va erupcionando va disminuyendo su tamaño, al finalizar la erupción mide 1 mm. Características: Plano, pluriestratificado, no queratinizado. Tiene forma triangular con parte más ancha hacia coronario, donde presenta 15 a 30 capas de células. En su porción más apical termina en una célula. Se encuentra unido al diente por hemidesmosomas y membrana basal interna (igual a la externa). Se une al tejido conectivo por membrana basal externa, hemidesmosomas y fibrillas de anclaje. Tiene gran poder de regeneración. Se descama hacia el surco gingival. Se puede renovar totalmente en 7 – 10 días.
Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
35
Tejido conectivo Constituido por fibras, células, vasos, nervios y matriz extracelular. El principal constituyente son las fibras. Existen diferentes tipos: colágenas, reticulares, elásticas, oxitalámicas. Las más importantes y numerosas son las de colágeno. Las reticulares se encuentran rodeando los vasos sanguíneos, igualmente las elásticas. Las oxitalámicas se creen que son elásticas inmaduras. Las fibras colágenas se encuentran en la encía organizadas en haces llamadas fibras gingivales. Los diferentes grupos son: Dentogingivales: van desde el diente hacia el interior del conectivo. Se insertan en el diente. La parte que queda inserta en el cemento y calcificada se denomina fibra de sharpey. Tienen diferentes direcciones: ascendentes (hacia la cresta), horizontal y descend entes. Dentoperiósticas: van desde el cemento hacia el periostio. Tienen un trayecto descendente. Circulares: no tiene inserción, se encuentra rodeando la pieza dentaria. Transceptales: se encuentran entre cemento y cemento de 2 piezas vecinas.
Estas fibras le dan la consistencia a la encía. Estas fibras gingivales, junto al epitelio de unión forman la unión dentogingival y se encuentran en un espacio llamado biológico, definido como el espacio que va desde la porción más coronaria del epitelio de unión hasta la cresta del tejido óseo. Este espacio tiene un tamaño de 1,5 mm, pudiendo medir un poco más o un poco menos. Este espacio siempre está presente, en condiciones de salud o en patologías. Células del conectivo Fibroblastos: son las principales, se encuentra en mayor cantidad. Su función es sintetizar fibras colágenas y la matriz del conectivo. Mastocitos: también forman algunos componentes de la matriz. Principalmente liberan sustancias vasoactivas (histamina, heparina). Macrófagos: fagocitosis. LPMN: fagocitosis Linfocitos: respuesta inmune. Plasmocitos: respuesta inmune. Características clínicas de la encía marginal. Color: rosado pálido opaco. Este color esta dado por el grosor del epitelio, el grado de queranitización del epitelio y por el aporte vascular del conectivo. Así este color puede ser más pálido o más oscuro. El color es opaco debido a la presencia de queratina. Textura superficial : textura lisa, porque hay muy pocas interdigitaciones entre epitelio y conectivo. Consistencia firme, dada por la gran presencia de fibras gingivales. Es móvil porque se puede separar del diente. Esta encía forma la pared externa del surco gingival. Esta encía termina en forma de bisel de 45º, en filo de cuchillo. Ubicación : en salud, se ubica en esmalte. Tamaño: 1 – 1,5 mm.
Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
36
Surco gingival Cavidad virtual que rodea el cuello de los dientes. Tiene una forma triangular de base superior. Su pared externa corresponde al epitelio del surco. Su pared interna es dentaria y en condiciones de salud corresponde a esmalte. Tiene un vértice o un fondo que corresponde a la porción más coronaria del epitelio de unión. La encía marginal se puede separar del diente. Se introduce un instrumento y se mide su profundidad. La profundidad del surco gingival es variable. Puede ir desde 0 hasta 3 mm en condiciones de salud. Su profundidad promedio es de 1,5 mm, teniendo presente que pueden haber profundidades diferentes en los distintos dientes. Características clínicas encía insertada. Color: rosado pálido opaco. Por lo mismo que la anterior. Textura superficial: punteada (en cáscara de naranja) en un 40% de las personas. Se debe a las interdigitaciones entre epitelio y conjuntivo, que se traducen al exterior. Consistencia firme. Inmóvil: se encuentra inserta al hueso y al cemento. Tamaño: variable. No interesa cuanto mide en milímetros. Interesa un concepto funcional. Al traccionar el labio y mejillas, esta encía debe absorber las fuerzas. Cuando no es capaz de absorber las fuerzas fisiológicas y son transmitidas a la marginal, se dice que es insuficiente, no importando cuanto mida. Hay cambios de color fisiológicos, sobre todo en las personas morenas, donde hay presencia de melanina. Características clínicas encía papilar. Color: rosado pálido. Textura lisa en bordes (encía marginal) y punteada en el centro (encía insertada). Consistencia: firme Forma: en la zona anterior es piramidal, más triangular. En la zona posterior es más aplanada. Esto depende del punto de contacto que determina el tamaño del nicho. Hay una vestibular y otra palatina, ambas se unen por el col?, en relación con la superficie de contacto. En la zona posterior va aumentando el col, la superficie de contacto y se van aplanando las papilas. Función de la encía Proteger el resto de las estructuras del periodonto y las piezas dentarias. La encía insertada (mucosa masticatoria) absorbe las fuerzas para que no sean transmitidas al tejido óseo, protege al diente de la agresión de bacterias y de la entrada de sustancias extrañas, esto por la continuidad del epitelio, que se inserta en el diente por el epitelio de unión, llamada barrera epitelial. Como es paraqueratinizado, el epitelio bucal es impermeable. En el epitelio del surco y de unión no hay queratina, lo que es contrarrestado por la descamanación del epitelio de unión. La encía produce el fluido gingival, exudado que sale del tejido conectivo a través del epitelio de unión hacia el surco. Actúa por arrastre y por sus componentes. Posee células defensivas e inmunoglobulinas.
Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
37
2. Ligamento periodontal
Tejido conectivo que rodea la superficie radicular y vincula el cemento con el hueso. Es una continuación del tejido conectivo de la encía. Se encuentra ocupando el espacio del ligamento periodontal. Este espacio tiene un ancho variable según la pieza dentaria y la edad. Mide en promedio de 0,25 mm + 50%. Tiene forma de reloj de arena: ancho en cervical y apical y más angosta en el fulcrum o eje de rotación (unión tercio medio con el tercio apical). Está constituído igual que el tejido conectivo de la encía: fibras y células, vasos, nervios y matriz. Las fibras son colágenas, reticulares, elásticas, oxitalámicas. Su función es similar. Las colágenas son las más importantes, le permiten cumplir su función principal. Se forman mientras la pieza hace erupción. Nacen del cemento y del hueso, se insertan en cemento y hueso, porción que se llama fibra de sharpey. Estas fibras se hacen más gruesas y se fusionan en el centro del ligamento, fusión que se llama plexo intermedio, el que permite la acomodación de las fibras cuando completa su erupción. Toman un trayecto regular formando grupos de fibras colágenas llamadas fibras principales del ligamento periodontal, las que se caracterizan por un trayecto ondulado, de “S” itálica, lo que les permite enderezarse para cumplir su función (no son elásticas). Grupos de fibras principales Fibras de la cresta alveolar: siguen un trayecto ascendente desde el hueso hacia el diente. Tienen una inserción superior en cemento. Su función es absorber las fuerzas de extrusión. Son muy poca s. Fibras horizontales: ambas inserciones se encuentran a la misma altura. Se encuentran en la porción más cervical del diente. Otro grupo está muy cercano al ápice. Permiten absorber fuerzas laterales. Oblicuas: son las más numerosas, tienen un trayecto descendente del hueso al cemento. (inserción más superior en el hueso). Soporta las fuerzas axiales. Apicales: irradiada alrededor del ápice. Inserción más superior en el cemento. Soportan las fuerzas de extrusión. Permiten también amortiguar las fuerzas de intrusión. El eje de rotación permite a la pieza girar y un movimiento fisiológico. Cuando hay una fuerza que gira en torno a su fulcro, se desplaza en un sentido en la zona coronaria y en sentido inverso en la zona apical. A una zona se trasmiten fuerzas de presión, al otro lado se producen fuerzas de tracción. Las fuerzas de presión transmitidas por el ligamento se traducen en reabsorción del hueso, las de tracción, permiten aposición de tejido óseo. Por eso el tejido óseo está en constante remodelación fisiológica. Células Fibroblastos: función de formar fibras colágenas y matriz intercelular. Además degradan colágeno. Osteoblastos: se encuentran en el ligamento periodontal en relación con el tejido óseo. Son los responsables de la formación del hueso. Cementoblastos: ubicados en relación al cemento, responsables de la formación de cemento secundario. Osteoclastos: en relación al hueso. Responsables de producir la reabsorción del hueso. Células epiteliales: restos de Malasez. No se conoce su función. Quedan incluidos en la formación del ligamento. Células mesenquimáticas indiferenciadas: se pueden transformar en cualquier tipo celular. Esteban Arriagada
38
Diagnóstico Integrado
Función del ligamento Física, de soporte a la pieza dentaria. Muy importante es también la transmisión de las fuerzas al hueso, en íntima relación con la función formativa. Formativa: formar cemento o hueso de acuerdo a las demandas funcionales según las fuerza transmitidas. También la función de los osteoclastos. El ligamento en forma normal no tiene cementoclastos (solo aparecen en funciones específicas). También los fibroblastos actúan de acuerdo a las necesidades funcionales. Sensorial: tiene terminaciones nerviosas de presión, tacto y dolor. Es capaz de detectar anormalidades en la oclusión. Nutrición: relacionado con la vascularización. 3. Cemento dentario
Tejido calcificado especializado que rodea las superficies dentarias. Presenta características similares al tejido óseo, pero también distintas: No presenta vasos sanguíneos ni linfáticos. No presenta inervación. No sufre reabsorción ni remodelación fisiológica (solo es patológica). Depósito continuo por toda la vida. Es muy delgado. Ancho:
15 – 20 micrones en cervical 150 – 300 micrones en apical y en zona de furcas.
Cemento acelular Se forma durante la erupción dentaria junto con ligamento periodontal y hueso alveolar. Origen: cementoblastos No posee células. Sistema fibroso intrínseco: fibras colágenas paralelas al cemento, formadas por cementoblastos. Sistema fibroso extrínseco: fibras formadas fuera del cemento, corresponden a las fibras de sharpey, perpendicular al cemento, formadas por fibroblastos. Cemento celular Se deposita durante el período funcional del diente. Origen: cementoblastos. Es de rápida formación, por lo que los cementoblastos no alcanzan todos a retirarse, quedando incluidos en la matriz del cemento. Posee células: cementocitos, se encuentran en lagunas relacionadas unas con otras. Los cementocitos se relacionan entre sí y con los cementoblastos, lo que permite una nutrición del cemento. Sistema fibroso intrínseco. Sistema fibroso extrínseco: fibras de sharpey, mucho menores que las del cemento acelular. Unión entre cemento y esmalte. El cemento se forma después del esmalte El cemento cubre al esmalte: Contacto entre esmalte y cemento:
60 – 65%. 30%. Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
39
Hay dentina expuesta entre esmalte y el cemento: 5 – 10%. Función del cemento Como forma parte del periodonto de inserción, su principal función es brindar inserción a las fibras principales del ligamento periodontal para sostener al d iente en su alvéolo. 4. Apófisis alveolar o hueso alveolar.
Parte de los maxilares que forma y sostiene los alvéolos de los dientes. Está constituido por tejido cortical y por tejido esponjoso. Dentro del tejido cortical existe: Cortical externa vestibular y lingual o palatina. Cortical interna o lámina cribosa o radiográficamente lámina dura. Está constituida por hueso fasciculado y hueso laminar. Cortical externa Puede ser vestibular y palatina o lingual. Presenta diferente grosor en las diferentes zonas del maxilar, dependiendo de la posición de los dientes, por ejemplo, si están las piezas más vestibularizadas.
Alteraciones morfológicas Fenestraciones: es una ventana que se presenta en el tejido óseo. El margen óseo se mantiene y hay una zona denudada de raíz, la que se encuentra cubierta solo por la encía. Dehiscencias: cuando la falta de hueso afecta al margen óseo. Estas alteraciones se encuentran en las piezas ubicadas más hacia fuera, como los caninos. Clínicamente no se pueden diagnosticar, radiográficamente tampoco se pueden ver, generalmente son hallazgos quirúrgicos. Estos son factores predisponentes de algunas patologías. No tienen tratamiento. Lámina dura o criboso o cortical interna. Se llama cribosa porque presenta gran cantidad de orificios del hueso al ligamento y del ligamento al hueso. Forma la pared del alvéolo. Está constituida por: Hueso laminar Hueso fasciculado: en relación al ligamento, aquí se insertan las fibras de sharpey, por lo que está en remodelación, reabsorción y aposición. Es desorganizado, no llega a calcificarse, por lo que no se ve radiográficamente. Es producido por los osteoblastos.
Las corticales internas de 2 dientes vecinos dan origen al tabique interdentario, junto con el tejido esponjoso entre ellas. Tiene diferentes formas, dependiendo de la posición que tengan los dientes en el arco. En condiciones de salud la cresta del tabique interdentario se ubica a 1,5 mm de la unión esmalte cemento y su forma es paralela a una línea imaginaria que une la unión esmalte cemento de 2 dientes vecinos. Esto se ve radiográficamente. Importante es también ver la continuidad de la lámina dura. Función del tejido óseo La cumple junto con el ligamento y el cemento. Su función es prestar inserción a las fibras principales del ligamento. Irrigación de los tejidos del periodonto.
Parte desde la arteria maxilar superior e inferior. Esta arteria da una rama para cada pieza dentaria, llamada arteria dentaria. La arteria dentaria, antes de entrar al conducto, da un ramo intratabical que va por el tabique interdentario, da numerosas ramificaciones los que atraviesan los conductos hasta el ligamento periodontal, donde se anastomosan con los ramos del ligamento. Dados también por la arteria dentaria. La Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
40
arteria intratabical termina irrigando la encía. La encía además recibe irrigación del ligamento periodontal y ramos supra periósticos.
Gingivitis crónica y periodontitis marginal
La placa bacteriana existe siempre y se encuentra en equilibrio con las defensas del huésped. Cuando se produce un desequilibrio por mala higiene bucal, se produce desarrollo de enfermedad periodontal inflamatoria, como respuesta para eliminar el agente agresor. Comienza como una inflamación aguda y a medida que progresa se va haciendo crónica hasta manifestarse como gingivitis crónica. Los cambios histopatológicos que se producen se reflejan en los cambios clínicos. Los patólogos Page y Schroeder estudiaron qué pasaba en los tejidos hasta que se podía diagnosticar gingivitis: Lesión inicial Lesión incipiente Lesión establecida: se pueden ver cambios clínicos de la encía que permiten diagnosticar la gingivitis crónica. Lesión avanzada: periodontitis marginal: la lesión que afecta solo a la encía afecta al periodonto, patología mas severa que compromete más tejido. Lesión inicial Ante la presencia de placa en el surco, se produce respuesta inflamatoria aguda, caracterizada por fenómenos de tipo vasculares. Como la encía tiene una rica irrigación terminal, se produce: Vasculitis de los plexos subepiteliales. Aumento de la permeabilidad. Migración de LPMN, van al interior del tejido conectivo. Los LPMN liberan sustancias que alteran el tejido conec tivo: destrucción del colágeno perivascular. No compromete más del 10% del tejido conectivo. En este momento no se presenta ningún signo clínico. Lesión incipiente Si pasa el tiempo y no hay control de placa sigue la inflamación aguda. Los cambios son mayores a nivel de los tejidos: Monocitos (macrófagos) salen de los vasos, por lo qu e hay mayores células defensivas. Lentamente se transforma en inflamación crónica, apareciendo linfocitos T y B. Alteración de fibroblastos. Proliferación del epitelio de unión: emite prolongaciones al interior del conectivo. Compromete un 15% del valor del tejido conectivo. Aparición de signos clínicos. El primer signo de inflamación es el de hemorragia positivo. La hemorragia se produce porque el epitelio está afectado (ulcerado) y muy delgado y al introducir un instrumento en el surco, se rompen los vasos, que están muy cerca y además dilatados. Lesión establecida La inflamación se transforma en crónica. Caracterizada por: Células defensivas de la respuesta inmune: linfocitos B y T. Plasmacélulas: células productoras de anticuerpos. Son la mayor cantidad de células que se encuentran, pero siguen estando presentes los macrófagos, LPMN y linfocitos. Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
41
Mayor pérdida de colágeno. Alteraciones epiteliales aumentadas. Diagnosticable clínicamente. El compromiso es mayor, sobre todo en sentido lateral. Cuando histopatológicamente los cambios son de lesión establecida, clínicamente estamos en presencia de una gingivitis crónica. Gingivitis crónica.
Inflamación crónica de la encía desencadenada y mantenida por microorganismos que se encuentran organizados en placa bacteriana específica. Los signos clínicos que permiten determinar la presencia de gingivitis crónica son cambios del color, consistencia, textura, forma, tamaño y posición. No necesariamente tienen que estar alteradas todas esas características. Basta con que haya solo cambio de color para diagnosticar gingivitis. Puede haber solo cambio de tamaño o posición. Habiendo 1 cambio, se diagnostica gingivitis, aunque lo más probable es que se presentan varios cambios a la vez. Dependiendo de la extensión del proceso inflamatorio, los cambios solo pueden afectar la encía marginal o solo la papilar, estando las demás en salud. Puede ser de ambas, o de toda la encía. Dependiendo de la ubicación, se puede hacer el diagnóstico de gingivitis crónica marginal, crónica papilar, gingivitis marginopapilar o gingivitis crónica difusa. Puede afectar a uno o varios dientes. Si afecta a toda la boca o a la mayoría de los dientes se llama generalizada. Localizada cuando afecta un diente o un grupo de dientes. Para localizar la gingivitis se divide la boca en 6 grupos. Grupo 1: piezas 1 – 5 (gingivitis localizada en el grupo 1) Grupo 2: piezas 6 – 11 Grupo 3: piezas 12 – 16 Grupo 4: piezas 17 – 21 Grupo 5: piezas 22 – 27 Grupo 6: piezas 28 – 32. Cambios clínicos que permiten diagnosticar gingivitis Color: puede ir desde un rosado más intenso, pasar por rojo o ser azulado violáceo. Esto depende del grosor del epitelio, el que producto de la inflamación está más delgado, la queratina desaparece, los vasos están dilatados. Además este color rojo se ve brillante, porque la queratina da la opacidad a la encía. Si la inflamación es muy crónica, habrá estasis, con color rosáceo azulado. Consistencia: blanda, porque disminuyen las fibras colágenas; además h ay edema. Textura: sigue siendo lisa. La encía insertada y la papilar en su centro son punteadas, lo que se pierde porque producto del edema se pierde la interdigitación del epitelio en el conectivo. En la encía marginal no hay cambios. Forma: termina en forma de bisel de 45º o en forma de filo de cuchillo. Esto se pierde, se hace más redondeada por edema y aumento de volumen. Posición: la encía crece hacia coronario por aumento de volumen. El aumento de volumen produce una profundización del surco y un saco gingival.
El saco gingival es una profundización patológica del surco gingival por aumento de volumen de la encía hacia coronario. Esta profundización va más allá de 3 mm. Esto se diagnostica cuando la profundización del surco es solo por crecimiento de la encía hacia coronario sin cambios de la posición del epitelio de unión. Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
42
Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
43
Evolución de gingivitis crónica Con tratamiento: salud gingival (sin secuela). Eliminando el factor etiológico. • Sin tratamiento: • Permanece como gingivitis. Progresa a periodontitis marginal. -
Periodontitis marginal Con tratamiento: deja secuela. Sin tratamiento: pérdida de la pieza dentaria. Lesión avanzada Hay destrucción de la inserción de la fibras de sharpey, dentogingivales y principales y de tejido óseo. Esto permite la migración apical del epitelio de unión. Hay infiltrado inflamatorio crónico, compromete más del 50%; predominios de plasmacélulas (respuesta inmunológica). La lesión avanzada produce periodontitis marginal. Periodontitis marginal Inflamación crónica de los tejidos periodontales desencadenada por placa bacteriana específica. Hay una pérdida de los tejidos de inserción (ligamento periodontal, tejido óseo, cemento). Todo esto permite la migración a apical del epitelio de unión. La pérdida de inserción tiene un período de latencia. No se sabe cuanto tiempo dura en cada uno, lo cual depende del equilibrio entre la inflamación y los mecanismos inmunes. Por tanto, la periodontitis presenta distintos grados de evolución, rápida o lenta. En el período de latencia no hay recuperación de inserción, porque el agente etiológico sigue presente. La mayoría de las periodontitis son de avance lento, porque presenta más períodos de reposo que de actividad.
Signos clínicos El primer signo clínico es la presencia de saco periodontal con exploración de sonda. El saco periodontal es una profundización patológica del surco gingival por migración apical del epitelio de unión e inflamación de le encía. se mide desde la cresta de la encía hasta la porción más coronaria del epitelio de unión (igual que el saco gingival). La gravedad de la periodontitis no la da la profundidad del saco, porque es una medida de tejido blando, sino que la da la pérdida de inserción, que es una medida más estable. Se mide desde el límite amelocementario hasta el fondo del saco donde está ahora el epitelio de unión. Esto se comprueba radiográficamente con una reabsorción alveolar. El diagnóstico no se realiza radiográficamente, sino que sólo corrobora el diagnóstico. Periodontitis incipiente: la pérdida de inserción no va más allá de 1/3. Periodontitis moderada: más de 1/3 y menos del 50%. Periodontitis avanzada: más del 50%. Cuando se está en presencia de periodontitis marginal siempre hay que hacer tratamiento, porque si no hay pérdida de la pieza dentaria. Al realizar el tratamiento: Sólo hay cicatrización, no hay regeneración, sólo detención del daño. Se recupera la salud de los tejidos, pero queda una secuela: pérdida de inserción; por lo tanto, la periodontitis marginal es una lesión irreversible. Esteban Arriagada
44
Diagnóstico Integrado
Clasificación de periodontitis marginal de acuerdo a la evolución de avanzada.
Inicio precoz: se presenta antes de los 35 años. Prepuberal: se presenta en niños, incluso de 7 a 8 años. Juvenil: en jovenes entre 11 y 20 años. Rápida progresiva: en jóvenes de 20 a 35 años. -
Del adulto: de avance lento, en mayores de 35 años. Ulceronecrotizante: en pacientes con SIDA, en un principio son agudas con mucho dolor. Refractaria: no responde a tratamiento. -
La periodontitis marginal siempre es crónica. Examen periodontal
Objetivos: Determinar el estado de los tejidos periodontales. Determinar la extensión del daño periodontal Inspección visual Examinar las características de la encía, previamente se seca la encía: Encía marginal: • Color: denominarlo. Textura lisa. Consistencia blanda, con o sin bisel. Encía insertada: determinar su funcionalidad, además de sus características propias. Inserción de los • frenillos, relación mucogingival, cantidad de enc ía marginal. Exploración periodontal La sonda periodontal debe cumplir con ciertas características: No tener un grosor mayor de 1,5 mm. Extremo redondeado Debe estar calibrada.
Este examen se realiza explorando todas las piezas dentarias en todas sus superficies. Se introduce en el surco y se recorre lentamente. En las caras libres debe ir paralelo al eje mayor del diente; en la zona interdentaria debe tener una angulación (+ 20º) para pasar el punto de contacto. El primer signo es de hemorragia positivo. Determinar la presencia de un surco. Normal: 0 a 0,3 mm. Saco gingival: más de 3 mm sin migración apical del epitelio de unión. Saco periodontal: migración del epitelio de unión apical. El saco se mide desde la cresta alveolar hasta el fondo. La pérdida de inserción es desde la línea amelocementaria. Posición del tejido óseo: a 1,5 mm del epitelio de unión.
Esteban Arriagada
