UNIVERSITAS GADJAH M ADA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI Jl. Denta No. 1 Sekip Utara Sleman Yogyakarta
Buku 2: RPKM (Rencana Kegiatan Pembelajaran Mingguan)
KEPANITERAAN PERIODONSIA BLOK I/3SKS/KGP 5904
oleh drg. Suryono, Ph.D. dan Tim Periodonsia
1
DAFTAR ISI
TINJAUAN MATA KULIAH BAB I PENYAKIT /KELAINAN JARINGAN PERIODONTAL
PENDAHULUAN PENYAJIAN PENUTUP : Tes formatif dan kunci tes formatif BAB II PERAWATAN PADA KELAINAN JARINGAN PERIODONTAL
PENDAHULUAN PENYAJIAN PENUTUP : Tes formatif dan kunci tes formatif DAFTAR PUSTAKA SENARAI (GLOSSARY)
2
TINJAUAN MATA KULIAH Kepaniteraan Periodonsia, merupakan matakuliah wajib 3 SKS pada Program studi Kedokteran Gigi pada jenjang profesi. Matakuliah ini disusun berdasarkan standar kompetensi dokter gigi yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Kegunaan utamanya adalah membekali mahasiswa dalam ketrampilan klinis dalam bidang periodonsia sebagai calon dokter gigi yang kompeten dan beretika. Tujuan Pembelajaran meliputi peningkatan penguasaan materi dan ketrampilan klinis yang meliputi kemampuan mendiagnose penyakit periodontal, upaya pencegahan, perawatan dan tindakan bedah dasar periodonsia. Bahan ajar ini meliputi beberapa bab yang membahas tentang, Diagnoses Kelainan Jaringan Periodontal, Teknik Dental Health Education, Scaling dan Polishing, Bedah periodontal dan splinting. Bahan ajar ini disusun dengan bahasa yang mudah dipahami, dengan tahapan keilmuan berjenjang, dengan demikian harus dipelajari secara runtut mulai dari bab I, bab II, dan seterusnya. Latihan penguasaan materi melalui tes formatif yang ada disetiap akhir bagian dari bab.
3
BAB I PENYAKIT /KELAINAN JARINGAN PERIODONTAL
1. PENDAHULUAN Bab I mengkaji tentang penyakit atau kelainan yang terjadi pada jaringan periodontal. Kelainan dan penyakit diidentifikasi melalui anamnesa dan gejala klinis dari hasil pemeriksaan.
Berbagai
disajikan dalam bab ini.
klasifikasi
penyakit
periodontal
Pemahaman terhadap penyakit atau
kelainan yang terjadi pada jaringan periodontal merupakan dasar yang penting untuk melakukan suatu diagnose penyakit yang terjadi pada jaringan periodontal. Pemahaman terhadap kelainan atau penyakit pada jaringan periodontal
akan membantu mahasiswa dalam menentukan
diagnose yang tepat, yang sangat diperlukan dan menjadi dasar dalam menentukan tindakan rencana perawatannya Hasil pembelajaran yang diharapkan dalam bab ini adalah mahasiswa mampu mengidentifikasi kelainan atau penyakit pada
jaringan
periodontal,
untuk
selanjutnya
mampu
menentukan diagnosenya
4
2. PENYAJIAN PENYAKIT /KELAINAN JARINGAN PERIODONTAL Klasifikasi penyakit jaringan penyangga gigi
jika kita lihat
melalui kepustakaan di internet, journal yang telah dipublikasi mengalami perkembangan dari tahun-ketahun baik dari jenis maupun penamaannya itu sendiri, namun untuk memudahkan para pembaca memahaminya berdasarkan pendekatan klinis sengaja dalam tulisan ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok besar yaitu
Gingivitis dan Periodontitis. 1. Gingivitis
Gb. 4. Gambaran skematis dan klinis radang (gingivitis) pada daerah margin gingiva ditandai dengan warna merah dan tepi margin membulat
2. Periodontitis Periodontitis merupakan kelainan jaringan pendukung gigi yang telah melibatkan kerusakan pada ligamen periodontal ( Attachment
loss)
maupun resorbsi dari tulang alveolar ( Bone
loss)
5
Gb. 5. Gambaran skematis dan klinis periodontitis (kedalam probe lebih dari 4mm)
Penyakit periodontal merupakan salah satu penyakit yang teersebar luas di masyarakat, dimulai pada masa anak-anak dan memperlihatkan gejala kerusakan pada usia dewasa setelah timbul perubahan dan kerusakan yang bersifat irreversibel (Armand, 1985). Penyakit periodontal dapat didefinisikan sebagai proses patologis yang mengenai jaringan periodontal (Fedi dkk., 2000). Fedi dkk., (2000) menyatakan bahwa penyakit periodontal disebabkan oleh faktor etiologi lokal dalam mulut, khususnya bakteri. Meski demikian, dikenal pula beberapa penyakit sistemik dan kelainan tertentu yang dapat menurunkan atau mengubah pertahanan
serta
respon
hospes,
sehingga
mempermudah
terjadinya penyakit periodontal. Penyakit gingivitis,
periodontal
sedangkan
yang
penyakit
mengenai
gingiva
disebut
periodontal
pada
jaringan
periodontal lebih dalam disebut periodontitis (Setiyohadi dan Krishnamurthy, 1993). Fedi dkk., (2000) menganggap bahwa periodontitis merupakan lanjutan gingivitis yang tidak terawat. Demikian juga faktor-faktor lokal yang dianggap sebagai penyebab gingivitis juga dianggap sebagai penyebab periodontitis.
6
Anggapan ini tidak berlaku sebaliknya, karena gingivitis tidak selalu berlanjut menjadi periodontitis, dan selain faktorfaktor
lokal,
banyak
sekali
faktor-faktor
lain
yang
dapat
menimbulkan penyakit periodontal, baik pada gingivitis maupun periodontitis.
Bahkan
pada
periodontitis
sendiri
terdapat
bermacam-macam faktor etiologi dan juga manifestasi klinik yang bervariasi. Periodontitis kadang terkait dengan kondisi sistemik seperti diabetes mellitus, infeksi HIV, dan penyakit sistemik lainnya yang tentu
saja
dengan
manifestasi
klinik
yang
berbeda-beda.
Pemeriksaan dengan cermat terhadap penampakan klinis dari jaringan periodontal sangat membantu dalam mendapatkan informasi tentang status periodontitis pasien (Armitage, 2000). Informasi
yang
dikumpulkan
selama
pemeriksaan
jaringan
periodontal adalah mutlak pentingnya untuk menegakkan suatu diagnosis dan membuat rencana perawatan.
Bersambung.............
3. PENUTUP Tes Formative dan Kunci Jawaban
A. PERTANYAAN 1. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis di klinik periodonsia? 2. Bagaimana cara anda melakukan pengukuran: BOP, GI, PD, OHI, mobilitas gigi? Jelaskan!
Bersambung.............
7
BAB II PERAWATAN PADA KELAINAN JARINGAN PERIODONTAL I. PENDAHULUAN Kemampuan untuk melakukan perawatan penyakit atau kelainan yang terjadi pada jaringan periodontal menjadi bagian yang penting untuk dikuasi oleh setiap mahasiswa koas yang telah menyelesaikan kepaniteraan Periodonsia. Kemampuan itu meliputi seluruh phase therapi yang menjadi prosedur rutin dalam perawatan jaringan periodontal yaitu initial phase therapy, yang merupakan fase untuk menyiapkan kondisi didalam mulut untuk siap dilakukan fase korektive yang meliputi;
pengendalian
plak,
skaling
dan
root
planing,
penghilangan faktor penyebab/iritan. Fase korektive meliputi kemampuan psikomotor dalam melakukan koreksi terhadap kelainan dan atau kerusakan yang terjadi pada jaringan periodontal tindakan yang termasuk dalam fase ini melputi kuretase, Gingivektomi, Bedah flap sederhana, frenektomi. Fase maintenance meliputi plak control, skaling dan polishing, dan
perbaikan
dalam
pemeliharaan
kesehatan
jaringan
periodontal selama dirumah. Tujuan utama dari bab ini adalah membekali mahasiswa untuk mmapu melakukan tugas sebagai dokter gigi khususnya yang
terkait
dengan
bidang
periodonsia
dalam
rangka
perawatan jaringan periodonsia yang mengalami kelainan atau kerusakan yang meliputi Pengendalian status kebersihan,teknik scaling dan root planing, Kuretase, Gingivektomi, Flap operasi,Splinting
8
II. PENYAJIAN A. PENGENDALIAN STATUS KEBERSIHAN MULUT Pengendalian
kebersihan
mulut
dimulai
dengan
mengendalikan faktor yang paling berpengaruh terhadap terjadinya penyakit inflamasi pada jaringan yaitu plak. Plak merupakan lapisan spesifik tetapi sangat bervariasi, ulet dan tersusun atas 70% mikroorganisme dan 30% matriks, secara klinis terjadi di supra dan subgingiva, bisa juga dipermukaan restorasi
dan
piranti
yang
dipakai
di
rongga
mulut.
Keberhasilan pada setiap aspek dalam kedokteran gigi klinis bergantung pada pengendalian plak, mulai dari memelihara rongga
mulut
agar
terbebas
dari
penyakit,
hingga
memelihara perawatan yang paling kompleks sekalipun, misalnya dalam perawatan implant gigi. Pengendalian plak adalah upaya membuang dan mencegah penumpukan plak pada permukaan gigi. Upaya tersebut dapat dilakukan secara mekanis maupun kimiawi. Pembuangan secara mekanis merupakan metoda yang efektif dalam
mengendalikan
plak
dan
inflamasi
gingival.
Pengendalian plak dapat dikategorikan dalam pengendalian plak secara profesional dan pengendalian plak yang dilakukan oleh
pasien.
Klinisi
mempunyai
kewajiban
untuk
mengkondisikan pasien agar terbebas dari plak dan kalkulus sebaik
mungkin.
Begitu
kondisi
ini
tercapai
maka
pengendalian plak menjadi tanggung jawab pasien untuk menjaganya. Pengendalian secara professional tetap penting, namun pengendalian plak sehari-hari yang rutin dilakukan oleh pasien lebih penting lagi, demi keberhasilan perawatan.
9
1. KONTROL PLAK Adanya hubungan yang signifikan antara akumulasi dari plak bakteri pada gigi dan perkembangan dari penyakit gingivitis dan periodontitis dan telah dibuktikan
dengan penelitian klinik
maupun epidemiologi, jadi bisa dikatakan plak bakteri adalah penyebab utama dari penyakit inflamasi. Tanpa adanya plak kontrol atau pengendalian plak, tidak dapat diperoleh maupun dipertahankannya keadaan jaringan periodontal yang sehat. Plak kontrol merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari penatalaksanaan penyakit periodontal.
2.
SCALING
Scaling adalah prosedur pengambilan plak dan kalkulus dari permukaan supragingiva dan subgingiva. Root planing adalah prosedur pengambilan sisa kalkulus dan sementum pada akar gigi sehingga diperoleh permukaan akar gigi yang mulus dan bersih. Tujuan utama dari scaling dan root planing adalah meningkatkan kesehatan gingiva dengan mengambil elemen penyebab inflamasi gingiva yaitu plak, kalkulus, endotoksin dari permukaan gigi. Setelah scaling dan root planing dilakukan, terjadi penurunan yang bermakna dari bakteri spirochetes, motil rod, bakteri patogen seperti
Actinobacillus
actinomycetemcomitans,
Porphyromonas
gingivalis, dan Prevotella intermedia, da terjadi peningkatan bakteri coccus. Perubahan mikrobiota ini menghasilkan penurunan atau menghilangkan inflamasi secara klinis. Perubahan mikrobial yang positif ini harus dipertahankan dengan prosedur scaling dan root planing yang berkala selama terapi periodontal pendukung.
KURETASE Kuretase merupakan salah satu bentuk perawatan bedah periodontal.
Kuretase
adalah
tindakan
membersihkan
jaringan lunak pada bagian dalam dinding poket dari
10
jaringan granulasi/nekrotik dengan tujuan mengganti jaringan granulasi pada dinding poket dengan luka yang segar, luka tersebut
akan
merangsang
aktivitas
pagositosis
unutk
meresorbsi toksin dan jaringan nekrotik sehingga dapat menyembuhkan jaringan dan keradangan.
GINGIVEKTOMI DEFINISI DAN TUJUAN Gingivektomi menurut Carranza (2006) adalah eksisi gingival sedangkan menurut Manson and Eley (1993), gingivektomi adalah penghilangan seluruh dinding jaringan lunak pada poket.
Tujuan
operasi
gingivektomi
adalah
untuk
menghilangkan poket gingival dengan cara melakukan reseksi jaringan gingival.
FLAP OPERASI Flap didefinisikan sebagai bagian dari gingiva, mukosa alveolar, atau periosteum yang masih memiliki suplai darah pada saat diangkat atau dipisahkan dari gigi dan tulang alveolar. Flap dapat diklasifikasikan berdasarkan komponen jaringan yang membentuknya dan letak komponen itu setelah pembedahan selesai. Apabila flap dikembalikan menutupi tulang (baik ditempat semula atau daerah lain), penyembuhan yang terjadi sama dengan penyembuhan insisi sederhana, yaitu jaringan ikat dari satu sisi luka ditempelkan pada sisi luka yang lain dengan sedikit bekuan darah.
Flap Approach Yang dimaksud dengan flap approach adalah suatu operasi untuk perawatan poket. Indikasi :
11
1. Suprabony dan infrabony poket yang dalam, dimana dasar poket telah telah mencapai alveolar mukosa. 2. perawatan poket yang perlu diikuti dengan tindakan koreksi kontur tulang.
SPLINTING Splint adalah alat yang dibuat untuk mengencangkan atau menstabilkan gigi-gigi yang goyang akibat suatu adanya injuri atau penyakit. Pada perawatan periodontal, splint digunakan pada keadaan
kegoyangan
gigi
akibat
berkurangnya
tinggi
tulang
alveolar. Selain menstabilkan gigi yang goyang, splint ini juga harus mendistribusikan kekuatan oklusi, mengurangi serta mencegah trauma oklusi, membantu penyembuhan jaringan periodontal, dan memperbaiki estetika
3. PENUTUP Tes formative dan Kunci Jawaban 1. Jelaskan cara mengerjakan scaling manual dan menggunakan
ultrasonic scaler! 2. Apakah tujuan dari DHE dan bagaimana cara melakukannya di
klinik periodonsia? 3. Bagaimana cara melakukan ENAP, frenektomi, gingivektomi,
dan bedah flap?
Bersambung.............
12
DAFTAR PUSTAKA
Absten GT and Joffe SN., Laser-tissue interactions, In: Lasers in medicine, 2nd edition, London: Chapman and Hall Ltd., 1989 : 16 – 21. Amme J., Fedi P.F., Vernino A.R., and Gray J.L. 2004. Silabus Periodonti. Edisi 4. Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC. Angela, A., 2007, Pencegahan Primer pada Anak yang Beresiko Karies Tinggi, Maj.Ked., Gigi (DENT.J). Vol. 38. No.3 Juli-September 2005, h.130-134, diunduh dari http://images.ishakq.multiply.com/attachment/0/ RvHxlQoKCpsAAErnhw81/DENTJ-38-2-05.pdf (diakses 12 Januari 2009). Araki S, Murata K, Ushio K, Sakai R., 1983, Dose-response relationship between tobacco consumption and melanin pigmentation in the attached gingiva, Archives of Environmental Health; 38:375 – 378. Armand,S. 1985. Periodontitis yang Bersifat Destruktif dan Progresif pada Anak-anak , kongres Nasional XVI PDGI, Denpasar, h.296. Armitage, G.C., 2000, Clinical Evaluation of Periodontal Diseases dalam Lauster, I.B., (ed.): Periodontology Diagnostic Techniques in Periodontology, Munksgaard, 7:39-40, 42-44, 47-48. th
Carranza, F. A., 2006, Carranza’s Clinical Periodontology, 10 ed. Saunders, St. Louis. Carranza,F. A., Newman,M.G., Takei H.H. 2002 , Clinical Periodontology, 9th ed. WB Saunders Co. Philadelphia. p.870-872. th
Carranza, F.A., 1990, Glickman’s Clinical Periodontology, 7 Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, h.909. th
Carranza, Jr. dan Newman. G.M., 1997, Clinical Periodontology. 8 ed.. W.B Saunders Company. Philadelphia. Carranza F.A., The tissues of the periodontium, In: Glickman’s clinical periodontology. 5th edition. Philadelphia: WB Sanders Co., 1979:3 – 32. th
Carranza, F.A. Newman, N.G, 1996, Clinical Periodontology, 8 ed., W.B. Saunders Company. p.60. 61-73., Philadelphia. th
Carranza Fermin, Glickman`s Clinical Periodontology, WB Saunders Company,1984. 6 edition, page 309 – 323.
13
nd
Cohen, E.S. 1989. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery. 2 ed. Lea & Febiger. Philadelphia. Daliemunthe, S.H., 2003, Hubungan Timbal Balik antara Periodontitis dengan Diabetes Mellitus, dentika Dental Journal , 8:120. Dummett CO, Ala T, Bolden TE. Postsurgical clinical repigmentation of the gingivae. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:353 – 365. Edwards J.G., 1977, The Diastema, The Frenum, The Frenectomy-A Clinical Study , Am J Orthod : 71, p 489 – 508. th
Eley,B.M and Manson,J.D., 2004, Periodontics, 5 ed.,Wright, China ,p.304-305. Forgas, L., 2000, Pengendalian plak dalam Fedi, P.F., Vernino, A.R.,dan Gray, J.L., Silabus Periodonti (terj.), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, h. 73-83. Fedi, P.F., Vernino, A.R dan Gray, J.L., 2005, Silabus Periodonti (terj.), EGC, Jakarta. Fedi, P.F., Vernino, A.R., Gray, J.L., 2000, Silabus Periodontiti, ed.4, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, h. 13, 21, 30-34. Fedi.P.F., Vernino,A.R., Gray,J.L., 2004, Silabus Periodonti (The Periodontic Syllabus), ed 4, EGC , Jakarta, p 156.Fedi,P.F.,1989, The Periodontic Syllabus, 2nd ed., Lea & Febiger, Pennsylvania, p.151. th
Glickman Irving. Clinical Periodontology. WB Saunders Company, 4 edition, page 275283. th
Grant, D.A., Stern I.B., Listgarten, M.A., 1988, Periodontics, 6 ed, The C.V. Mosby Company, St. Louis. Grant, D.A., Stern I.B., Listgarten M.A., 1988, Periodontics in tradition og gotlieb and th orban 6 edition, Mosby CV Company, page 237 – 247. Greene J.C.,Vermillion J.R., 1960, The Oral Hygiene Index : A method for Classifying Oral Hygiene Status, J.Am.Dent.Assoc, 61 : 29-35. Greene J.C.,Vermillion J.R., 1964, The Simplified Oral Hygiene Index, J.Am.Dent.Assoc, 68 , 7-13. th
Grant, D.A., Stern, I.B., Listgarten, M.A., 1988, Periodontics, 6 ed, The C.V. Mosby Company, St. Louis. Glickman, I., 1972, Clinical Periodontology, Prevention, Diagnosis and Treatment of th Periodontal Disease in The Practice of General Dentistry, 4 ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia.
14
Glickman I and Smulow JB. Gingiva Pigmentation. In: Periodontal disease. Philadelphia: WB. th
Grant, D.A., Stern, I.B., Everett, F.G., 1972, Orban’s Periodontics, 4 ed., Mosby Company, St/ Louis, p 530-55, 571-76. Harty, F.J., Ogston, R., 1995, Kamus Kedokteran Gigi (terj.), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, h.139,219. th Hoag PM , Pawlak E., 1990, Essentials of Periodontics, 4 edition, Mosby CV Company , page 122 – 145. Hirschfeld I and Hirschfeld L., 1951,Oral pigmentation and a method of removing it, Oral Surg Oral Med Oral Pathol ;4:1012 – 1016. Inghadiwidjojo T., 1989, Perawatan Bedah Periodontal, Intermedia, Jakarta, h.1-7, 4350. Koerner, K.R., Tilt, L.V., Johnson, K.R., 1994, Color Atlas of Minor Oral Surgery, Mosby-Wolfe: London. Lanzafame RJ and Hinshaw JR., Laser physics In: Color atlas of CO2 laser surgical techniques, St. Louis, Tokyo:Ishiyaku Euro America, Inc., 198 8:3 – 12. Matsumoto K, Ochi K, Tachibana H, Wakabayashi H., 1986, Study on the removal of the melanin pigmentation by Nd:YAG laser, Jap J Conserv Dent (in Japanese);29:1543 – 1547. Manson, J.D. dan Eley, B.M., 1993, Buku Ajar Periodonti, ed 2, Hipocrates, Jakarta. Mustaqimah, D.N., 1992, Faktor-faktor Iatrogenik dan Hubungan serta Akibatnya terhadap jaringan Periodontal, jurnal KG PDGI . Manson J.D, Eley B.M., 1993, Buku ajar periodonti. Jakarta : Hipokrates, hal 95-100. th
Manson J.D., and Eley B.M., 2004, Periodontics, 5 ed., Wright Elsevier, China. Nakamura Y, Funato A, Wakabayashi H, Matsumoto K. A study on the removal of the melanin pigmentation of dog gingiva by CO2 laser irradiation, J Clin Laser Med., Surg 1992;10:37 – 42. Nasution, F,. 2008, Menanamkan Kebiasaan Plak Kontrol Pada Anak-Anak Guna Mendapatkan Rongga Mulut Yang Bersih Dan Sehat , diunduh dari http://library.usu.ac.id (diakses 7 Januari 2009).
15
Newman, M.G., Takei, H.H., Carranza, F.A., 1996, Carranza’s Clinical Periodontology, th 9 ed., Saunders Comp., Philadelphia. Newman, M.G., Takei H.H and Carranza, F.A., 2002, Clinical Periodontology, 9 ed, W.B. Saunders Co., Philadelphia, h.211-212. Newman, M.G., Takei, H.H., dan Klokkevold, P.R., 2006, Carranza’s Clinical th Periodontology, 10 ed, Saunders Elsevier, Missouri. Newman, M.G., Takei, H.H., Carranza, F.A., 2002, Carranza’ s Clinical Periodontology, th 9 ed., W.B. Saunders Company: Philadelphia. Newman, Takei, Klokkevold, and Carranza, 2006, Carranza’s: Clinical Periodontology, th 10 ed., Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. O’Leary T, Drake R, Naylor, 1972, The Plaque control record, J. Periodontol ,43, 38-39. Oshiro T., Laser treatment for Naevi, In: Laser treatment for Naevi. England: West Sussex, 1995:121 – 232. nd
Pattison A.M., and Pattison G.L., 1992, Periodontal Instrumentation, 2 ed., PrenticeHall International Inc. nd
Pattison, A.M., Pattison, G.L., 1992, Periodontal Instrumentation, 2 ed, Appleton & Lange, USA. Paskah, L., 2007, Pencegahan Penyakit Periodontal-wikimu, http://www.wikimu.com (diakses 12 Januari 2009).
diunduh
dari
Perlmutter S and Tal H. Repigmentation of the gingiva following surgical injury, J Periodontol 1986;57:48 – 50. Pilot Taco, 1992, Guidelines for Community Periodontal Care, London, FDI World Dental Press Ltd. Prayitno, S.W., Herman, M.J., 1996, Periodontologi dari Masa ke Masa, http:/www.kalbefarma.com/files/cdk/files/05PeriodontolodidariMasakeMasa113. pdf. Prijantojo, 1996, Antiseptik sebagai Obat Kumur - Peranannya terhadap Pembentukan Plak Gigi dan Radang Gusi, Cermin Dunia Kedokteran No. 113. h. 28-32. Rose,L.F and Mealey,B.L., 2004, Periodontics, Elsevier Mosby, St.Louis, p.421-422. Sasmita, I.S., Pertiwi, A.S.P., dan Halim, M., 2006, Gambaran Efek Pasta Gigi yang Mengandung Herbal terhadap Penurunan Indeks Plak , diunduh dari
16
http://resources.unpad.ac.id/unpadontent/uploads/publikasi_dosen/herbal%20pini kgasby.pdf (diakses 7 Januari 2009). Setiyohadi, Krishnamurthy, 1993, HIV-Gingivitis dan Periodontitis serta Perawatannya, Majalah Ilmiah KG FKG USAKTI, 1:150. Tong AKF, Tan OT, Boll J, Parrish JA, Murphy GF., Ultrastructure:effects of melanin pigment on target specificity using a pulsed dye laser (577 nm), J Invest Dermatol 1987;88:747 – 752. Trelles MA, Verkruysse W, Segui JM, Udaeta, A., Treatment of melanotic spots in the gingiva by Argon laser, J Oral Maxillo fac Surg 1993;51:759 – 761. Wolf, H.F., Rateitschak, K.H. dan Hassell, T.M., 2005, Color Atlas of Dental Medicine: Periodontology, Thieme Stutgart, New York.
17
18
