FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON S Puskesmas : KURUN Kabupaten Propinsi
Bulan Taun
: GUNUNG MAS : KALIMANTAN TENGAH
T!l
No
Nama
Umur
" #$
"%$
"&$
"'$
+umla Antibiotik Item Obat ,a-Ti.ak "($
Nama Obat
")$
"*$
! "ot#i S$#%&
4/1/2016
1
Pison
2,3 thn
4
Y
'! P"T S$#%& (! )#*it +! in( ! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%& (! )#*it
6/1/2016
2
Gin
1,4 thn
-
Y
+! in( .! M.to( ! P&.#in ! it "o&
6/1/2016
3
A* Ri*+o
3,5 thn
3
Y
! "ot#i S$#%& '! )#*it (! in(
-/1/2016
4
hos A
3 '*n
3
Y
! "ot#i S$#%& '! )#*it (! in( ! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%&
7/1/2016
5
M#s.*
1,7 thn
6
Y
(! "TM +! M.to( .! Antsi+ ! it 6 ! "ot#i S$#%& '! )#*it
7/1/2016
6
Yoh.*
1,3 thn
6
Y
(! in( +! M.to( .! Antsi+ ! it 6 ! "ot#i S$#%&
12/1/2016
-
No&t
2,1 thn
4
Y
15/1/2016
7
Y.h.s8.*
2,5 thn
2
Y
'! P"T S$#%& (! )#*it +! in( ! P"T S$#%& '! "ot#i S$#%& ! "ot#i S$#%&
17/1/2016
9
G*o#i
6 thn
4
Y
'! P"T #o& (! )#*it +! in( ! "ot#i
25/1/2016
13
P#n(.*o
2,11 thn
2
Y
26/1/2016
14
Y.h.s8.*
1,7 thn
2
Y
26/1/2016
15
R.sti
-,14 '*n
2
Y
29/1/2016
16
E+;#+
4,7 thn
2
Y
29/1/2016
1-
.#.$
3,6 thn
2
Y
30/1/2016
17
A+#i.*
2,9 thn
3
Y
! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%& ! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%& ! "ot#i S$#%& '! P"T #o& ! "ot#i '! P"T S$#%& ! "ot#i '! P"T S$#%& ! "ot#i S$#%& '! )#*it (! in( S$#%&
N < 17
Total
62
Rerata
3,4
Persentasi
17 100=
Mengetahui Plt. Kepala Puskesmas Kurun
Kual
ELVINA MEILIN, Amd.Kep NIP. 1900!"0 19990" 2 00#
SRIW NIP.
PESIFIK
: ANUARI : 2016 Dosis
Lama Sesuai Pemakaia Pe.oman n "2ari$ 3a-Ti.ak
"/$
"0$
2>1 3>1 1>1 1>1 2>1 3>1 1>1 1>1/2 3>1 3>1 3>1 2>1 1>1 1>1/2 2>1/2 1>1 1>1 2>1/2 3>1 1>1 1>1/2 3>1 3>1 2>1/2 1>1 1>1 1>1/2 3>1 3>1 2>1 3>1 1>1 1>1 3>1 3>1 2>1/2 3>0,6 1>1 1>1/2 2>1
5 3 6 10 4 4 6 10 4 4 4 4 6 10 4 6 10 4 4 6 10 4 4 4 6 10 4 4 4 5 3 6 4 4 4 5 5 6 10 5
"#1$
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2>1 3>1 2>1 3>1 2>1 3>10 * 3>1 3>10 * 3>1 3>1 2>1 1>1 1>1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 6 10
Kurun,1 Februari 2016 Pengelola Obat,
TI RIDWAN,Amd.Farm 19"121" 201#0" 2 002
Y Y Y Y Y
Y
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON S Puskesmas : KURUN Kabupaten Propinsi
Bulan Taun
: GUNUNG MAS : KALIMANTAN TENGAH
T!l
No
Nama
Umur
"#$
"%$
"&$
"'$
+umla Antibiotik Item Obat ,a-Ti.ak "($
Nama Obat
")$
"*$
! "ot#i S$#%&
4/1/2016
1
Pison
2,3 thn
4
Y
'! P"T S$#%& (! )#*it +! in( ! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%& (! )#*it
6/1/2016
2
Gin
1,4 thn
-
Y
+! in( .! M.to( ! P&.#in ! it "o&
6/1/2016
3
A* Ri*+o
3,5 thn
3
Y
! "ot#i S$#%& '! )#*it (! in(
-/1/2016
4
hos A
3 '*n
3
Y
! "ot#i S$#%& '! )#*it (! in( ! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%&
7/1/2016
5
M#s.*
1,7 thn
6
Y
(! "TM +! M.to( .! Antsi+ ! it 6 ! "ot#i S$#%& '! )#*it
7/1/2016
6
Yoh.*
1,3 thn
6
Y
(! in( +! M.to( .! Antsi+ ! it 6 ! "ot#i S$#%&
12/1/2016
-
No&t
2,1 thn
4
Y
15/1/2016
7
Y.h.s8.*
2,5 thn
2
Y
'! P"T S$#%& (! )#*it +! in( ! P"T S$#%& '! "ot#i S$#%& ! "ot#i S$#%&
17/1/2016
9
G*o#i
6 thn
4
Y
'! P"T #o& (! )#*it +! in( ! "ot#i
17/1/2016
10
H#is S
9 thn
4
Y
'! P"T (! )#*it +! in( ! "ot#i
20/1/2016
11
N$! H8
4- thn
4
Y
'! P"T (! )#*it
22/1/2016
12
L.sti
1,9 thn
2
Y
25/1/2016
13
P#n(.*o
2,11 thn
2
Y
26/1/2016
14
Y.h.s8.*
1,7 thn
2
Y
26/1/2016
15
R.sti
-,14 '*n
2
Y
29/1/2016
16
E+;#+
4,7 thn
2
Y
29/1/2016
1-
.#.$
3,6 thn
2
Y
30/1/2016
17
A+#i.*
2,9 thn
3
Y
! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%& ! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%& ! "ot#i S$#%& '! P"T S$#%& ! "ot#i S$#%& '! P"T #o& ! "ot#i '! P"T S$#%& ! "ot#i '! P"T S$#%& ! "ot#i S$#%& '! )#*it (! in( S$#%&
N < 17
Total
62
Rerata
3,4
17 100=
Persentasi
Mengetahui Plt. Kepala Puskesmas Kurun
ELVINA MEILIN, Amd.Kep NIP. 1900!"0 19990" 2 00#
Kua
SRIW
NIP.
PESIFIK
: ?ERUARI : 2016 Dosis
Lama Sesuai Pemakaia Pe.oman n "2ari$ 3a-Ti.ak
"/$
"0$
2>1 3>1 1>1 1>1 2>1 3>1 1>1 1>1/2 3>1 3>1 3>1 2>1 1>1 1>1/2 2>1/2 1>1 1>1 2>1/2 3>1 1>1 1>1/2 3>1 3>1 2>1/2 1>1 1>1 1>1/2 3>1 3>1 2>1 3>1 1>1 1>1 3>1 3>1 2>1/2
5 3 6 10 4 4 6 10 4 4 4 4 6 10 4 6 10 4 4 6 10 4 4 4 6 10 4 4 4 5 3 6 4 4 4 5
"#1$
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
3>0,6 1>1 1>1/2 2>1 3>1 1>1 1>1 2>2 3>1 1>1 2>1/2 3>1 2>1 3>1 2>1 3>1 2>1 3>10 * 3>1 3>10 * 3>1 3>1 2>1 1>1 1>1
5 6 10 5 5 4 10 3 3 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 6 10
la Kurun,1 Maret 2016 Pengelola Obat,
TI RIDWAN,Amd.Farm
19"121" 201#0" 2 002
Y
Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y
