Pemeriksaan Penunjang Glaukoma
Untuk mendiagnosis glaukoma dilakukan sejumlah pemeriksaan yang rutin dilakukan pada seseorang yang mengeluh rasa nyeri di mata, penglihatan dan gejala prodromal lainnya. Pemeriksaan yang dilakukan secara berkala dan dengan lebih dari satu metode akan lebih bermakna dibandingkan jika hanya dilakukan 1 kali pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut meliputi: a
Tajam pe penglih glihat atan an
Pemerik Pemeriksaan saan ketajam ketajaman an pengli penglihata hatan n buka bukan n merup merupaka akan n cara cara yang yang khus khusus us untuk untuk glaukoma, namun tetap penting, karena ketajaman penglihatan yang baik, misalnya 6/6 belum berarti tidak glaukoma. b
Tonometri
gambar 6. Pemeriksaan tonometri
Tonometri Tonometri diperlukan untuk memeriksa tekanan intraokuler. Ada Ada macam mac am tonometri, yaitu: 1.
Palpasi !erupakan teknik yang paling mudah dan murah karena tidak memerlukan alat. "aranya dengan melakukan palpasi pada kelopak mata atas, lalu membandingkan taha tahana nan n
ked kedua
bola bola
mata ata
terh terhad adap ap
teka tekana nan n
jari jari..
#asi #asill
pemer emerik iksa saan an
ini ini
diinterpretasikan sebagai T.$ yang berarti tekanan normal, Tn%1 untuk tekanan yang agak tinggi, dan T n&1 untuk tekanan yang agak rendah. Tingkat ketelitian teknik ini dianggap paling rendah karena penilaian dan interpretasinya bersi'at subjekti'. (.
Tonometer )chi*t+ Tonometer )chi*t+ ini bentuknya sederhana, mudah dibaa, gampang digunakan dan harganya murah. Tekanan intraokuler diukur dengan alat yang ditempelkan pada permukaan kornea setelah sebelumnya mata ditetesi anestesi topikal -pantokain. arum tonometer akan menunjukkan angka tertentu pada skala. Pembacaan skala disesuaikan dengan kalibrasi dari Zeiger-Ausschlag Scale yang diterjemahkan ke dalam tekanan intraokuler.
.
Tonometer aplanasi Goldmann Alat ini cukup mahal dan tidak praktis, selain itu memerlukan slitlamp yang juga mahal. !eskipun demikian, di dalam komunikasi internasional, hanya tonometri dengan aplanasi saja yang diakui. 0engan alat ini, kekakuan sklera dapat diabaikan sehingga hasil yang didapatkan menjadi lebih akurat.
c
Genioskopi
onioskopi sangat penting untuk ketepatan diagnosis glaukoma. onioskopi dapat menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan pada semua pasien yang menderita glaukoma, pada semua pasien suspek glaukoma, dan pada semua indi2idu yang diduga memiliki sudut bilik mata depan yang sempit. 0engan gonioskopi dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka, juga dapat dilihat adanya perlekatan iris bagian peri'er ke depan - peripheral anterior sinechiae.
ambar 3. Pemeriksaan enioskopi Pada gonioskopi terdapat 4 area spesi'ik yang die2aluasi di semua kuadran yang menjadi penanda anatomi dari sudut bilik mata depan: 1 5ris peri'er, khususnya insersinya ke badan siliar. ( Pita badan siliar, biasanya tampak abu&abu atau coklat. Taji sklera, biasanya tampak sebagai garis putih prominen di alas pita badan shier. Trabekulum meshork 4 aris )chalbe, suatu tepi putih tipis tepat di tepi trabekula !eshork. Pembuluh darah umumnya terlihat pada sudut normal terutama pada biru.
ambar dari: American Academy o' 7phtalmology d
Lapang Pandang (perimetry)
8ang termasuk ke dalam pemeriksaan ini adalah lapangan pandang sentral dan lapangan pandang peri'er. Pada stadium aal, penderita tidak akan menyadari adanya kerusakan lapangan pandang karena tidak mempengaruhi ketajaman penglihatan sentral. Pada tahap yang sudah lanjut, seluruh lapangan pandang rusak dengan tajam penglihatan
sentral masih normal sehingga penderita seolah&olah melihat melalui suatu teropong -tunnel vision. e
Oftalmoskopi
Pada
pemeriksaan
o'talmoskopi,
yang
harus
diperhatikan adalah keadaan papil. Perubahan yang terjadi pada papil dengan glaukoma adalah penggaungan -cupping dan degenerasi sara' optik -atro'i. ika terdapat penggaungan lebih dari 9, dari diameter papil dan tampak tidak simetris antara kedua mata, maka harus diaspadai adanya ekska2asio glaukoma.
ambar 1. 0iskus optikus ambar (. =asio "/0 pada ambar . ;"up< ner2us normal. ihat batas tegas ner2us optikus ini mendekati optikus dari
diskus
yang
bersi'at
optikus, 9,6. #ubungan klinis dengan glaukomatous. ;"up< pada
demarkasi yang jelas dari riayat dari pasien dan juga ner2us optikus ini membesar ;cup<, dan arna pink cerah pemeriksaan dari sisi neuroretinal.
menunjukkan sampai 9,>, dan terdapat
baha ner2us optikus ini penipisan yang khas pada abnormal.
sisi
in'erior
neuroretinal,
terbentuk suatu ?takik@.
f
Tes Provokasi
Tes ini dilakukan pada keadaan dimana seseorang dicurigai menderita glaukoma. Untuk glaukoma sudut terbuka, dilakukan tes minum air, pressure congestion test , dan tes steroid. )edangkan untuk glaukoma sudut tertutup, dapat dilakukan tes kamar gelap, tes membaca dan tes midriasis. •
Uji opi Penderita meminum 1&( mangkok kopi pekat, bila tekanan bola mata naik 14&(9 mm#g setelah minum (9&9 menit menunjukkan adanya glaukoma.
•
Uji !inum Air )ebelum makan pagi tekanan bola mata diukur dan kemudian pasien disuruh minum dengan cepat 1 liter air. Tekanan bola mata diukur setiap 14 menit. Bila tekanan bola mata naik >&14 mm#g dalam aktu 4 menit pertama menunjukkan pasien menderita glaukoma.
•
Uji )teroid Pada pasien yang dicurigai adanya glaukoma terutama dengan riayat glaukoma simpleks pada keluarga, diteteskan betametason atau deksametason 9,1C & kali sehari. Tekanan bola mata diperiksa setiap minggu. Pada pasien berbakat glaukoma maka tekanan bola mata akan naik setelah ( minggu.
•
Uji Dariasi 0iurnal Pemeriksaan dengan melakukan tonometri setiap (& jam sehari penuh, selama hari biasanya pasien diraat. $ilai 2ariasi harian pada mata normal adalah antara (& mm#g, sedang pada glaukoma sudut terbuka 2ariasi dapat mencapai 14&(9 mm#g. Perubahan &4 mm#g sudah dicurigai keadaan patologik.
•
Uji amar elap Pada uji ini dilakukan pengukuran tekanan bola mata dan kemudian pasien dimasukkan ke dalam kamar gelap selama 69&E9 menit. Pada akhir E9 menit tekanan bola mata diukur. 44C pasien glaukoma sudut terbuka akan menunjukkan hasil yang positi', naik > mm#g.
•
Uji pro2okasi pilokarpin
Tekanan bola mata diukur dengan tonometer, penderita diberi pilokarpin 1C selama 1 minggu kali sehari kemudian diukur tekanannya. 2! Penatalaksanaan Glaukoma
)asaran utama pengobatan glaukoma adalah untuk menurunkan tekanan intraokuler sehingga dapat mencegah terjadinya penurunan lapangan pandang dan ketajaman penglihatan lebih lanjut yang berujung pada kebutaan
dengan cara mengontrol tekanan intraokuler
supaya berada dalam batasan normal. Penatalaksanaan glaukoma terdiri dari tiga macam, yaitu medikamentosa, pembedahan dan laser. Pembedahan dan laser dilakukan jika obat&obatan tidak mampu mengontrol tekanan intraokuler. "
#edikamentosa
Berdasarkan tujuan 'armakoterapinya, obat anti glaukoma dibedakan menjadi empat jenis, yaitu: untuk supresi produksi cairan aFuos, meningkatkan aliran keluar cairan aFuos, menurunkan 2olume korpus 2itreus. a
)upresi produksi cairan aFuos
Antagonis adrenergik G 7bat ini dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan obat lain. H'ek
samping: pada penggunaan adrenergik sering terjadi reaksi alergi, pandangan kabur, sakit kepala, rasa terbakar di mata, takikardia dan aritmia.
Agonis adrenergik I Bekerja untuk mengurangi produksi cairan aFuos dan meningkatkan
drainase. H'ek samping: rasa terbakar di tempat meneteskan obat topikal, midriasis, hipertensi, malaise, sakit kepala, mulut dan hidung terasa kering.
5nhibitor karbonik anhidrase -"A5 Bekerja mengurangi produksi cairan aFuos sebesar 9&69C dengan
menghambat kerja en+im karbonik anhidrase di korpus siliaris. 7bat ini bisa diberikan per oral ataupun intra2enous. H'ek samping: paresethesia di lengan dan tungkai, dispepsia, gangguan ingatan, depresi, batu ginjal, dan polakisuria. 5nhibitor karbonik anhidrase diturunkan dari golongan sul'a, sehingga bisa juga menyebabkan aplastik anemia alaupun hal ini jarang terjadi.
b
!eningkatkan aliran keluar cairan aFuos
Parasimpatomimetik 7bat yang digunakan merupakan golongan agonis kolinergik. Bekerja
pada anyaman trabekular dengan meningkatkan kontraksi otot siliaris sehingga pupil mengalami miosis. arena e'ek inilah maka obat parasimpatomimetik sering juga disebut obat miotik. ontriksi pupil sangat penting dalam penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup. H'ek samping: diare, kram perut, hipersali2asi, enuresis dan bisa juga reaksi alergi. c
Penurunan Dolume orpus Ditreus 7bat&obat hiperosmotik, seperti gliserin, menyebabkan darah menjadi hipertonik
sehingga air tertarik keluar dari korpus 2itreus dan terjadi penciutan korpus 2itreus. H'ek samping: sakit pinggang, sakit kepala, gangguan mental. Pada pasien 0!, obat ini bisa menyebabkan hiperglikemia atau bahkan ketoasidosis. Penatalaksanaan terbaik untuk glaukoma sudut tertutup adalah pembedahan. Terapi medikamentosa hanya merupakan pengobatan pendahuluan sebelum penderita dioperasi. Terapi diberikan sesuai dengan 'ase penyakit. Pada fase nonkongestif , penderita seperti
diberi golongan
parasimpatomimetik,
pilokarpin (&C tiap (9&9 menit. 0engan demikian diharapkan lensa yang
miosis akan menyebabkan iris tertarik ke belakang sehingga sudut bilik mata depan terbuka. )elain itu, bisa juga diberikan golongan inhibitor karbonik anhidrase J1 tablet/hari. 7bat&obat ini diberikan sampai tekanan intraokuler menjadi normal. emudian ada dua pilihan terapi yang dapat dilakukan, yaitu tetap memberikan obat parasimpatomimetik atau melakukan tindakan operasi. Pada fase kongestif , pengobatan harus dilakukan secepat mungkin. Tekanan intraokuler harus sudah turun dalam (& jam. ika terlambat (&> jam, maka akan terjadi sinekhia anterior peri'er sehingga pengobatan dengan parasimpatomimetik tidak berguna lagi. 7bat yang biasa dipakai untuk glaukoma sudut tertutup adalah: a
Parasimpatomimetik: pilokarpin 2-4%, setiap menit 1 tetes selama 4 menit. emudian diteruskan setiap jam.
b
5nhibitor karbonik anhidrase: asetazolamid 2! mg , ( tablet. emudian disusul dengan 1 tablet tiap jam.
c
#iperosmotik: gliserin !%, 1&1,4 gr/kg yang diberikan per oral. 0engan pengobatan seperti di atas, tekanan dapat turun sampai di baah (4
mm#g dalam aktu ( jam. Bila tekanan intraokuler sudah turun, operasi harus dilakukan dalam (& hari kemudian. Pengobatan glaukoma sudut terbuka diberikan semaksimal mungkin sehingga tercapai tekanan intraokuler normal, ekstra2asasi tidak bertambah dan lapangan pandang tidak memburuk. $amun, obat yang diberikan haruslah yang mudah diperoleh dan mempunyai e'ek samping yang minimal. 7bat yang bisa dipakai untuk glaukoma sudut terbuka adalah : a
Parasimpatomimetik: pilokarpin 2-4%, 1 tetes, &6 kali sehari atau eserin 9,(4& 9,4C, 1 tetes, &6 kali sehari
b
Agonis&I: epinefrin !,-2%, 1 tetes, ( kali sehari
c
G&blocker: timolol maleat !,2-!,%, 1 tetes, 1&( kali sehari
d
5nhibitor karbonik anhidrase: asetazolamid 2! mg , 1 tablet, kali sehari 7bat&obat ini biasanya diberikan secara tunggal atau bila perlu dapat
dikombinasi. Bila dengan pengobatan tersebut tekanan intraokuler terkontrol dengan baik, maka penderita harus menggunakan obat tersebut seumur hidup. alau tidak berhasil, 'rekuensi penetesan atau dosis obat dapat ditingkatkan. 2
Tindakan pembedahan
Pembedahan ditujukan untuk memperlancar aliran keluar cairan aFuos di dalam sistem drainase atau sistem 'iltrasi sehingga prosedur ini disebut teknik 'iltrasi. Pembedahan dapat menurunkan tekanan intraokuler jika dengan medikamentosa tidak berhasil. Kalaupun telah dilakukan tindakan pembedahan, penglihatan yang sudah hilang tidak dapat kembali normal, terapi medikamentosa juga tetap dibutuhkan, namun jumlah dan dosisnya menjadi lebih sedikit. a
Trabekulektomi !erupakan teknik yang paling sering digunakan. Pada teknik ini, bagian kecil
trabekula yang terganggu diangkat kemudian dibentuk "le" dari konjungti2a sehingga
terbentuk jalur drainase yang baru. ubang ini akan meningkatkan aliran keluar cairan aFuos sehingga dapat menurunkan tekanan intraokuler. Tingkat keberhasilan operasi ini cukup tinggi pada tahun pertama, sekitar 39&E9C )ayangnya di kemudian hari lubang drainase tersebut dapat menutup kembali sebagai akibat sistem penyembuhan terhadap luka sehingga tekanan intraokuler akan meningkat. 7leh karena itu, terkadang diperlukan obat seperti mitom#cin-$ and -fluorourasil untuk memperlambat proses penyembuhan. Teknik ini bisa saja dilakukan beberapa kali pada mata yang sama. b. 5ridektomi peri'er Pada tindakan ini dibuat celah kecil pada kornea bagian peri'er dengan insisi di daerah limbus. Pada tempat insisi ini, iris dipegang dengan pinset dan ditarik keluar. 5ris yang keluar digunting sehingga akan didapatkan celah untuk mengalirnya cairan aFuos secara langsung tanpa harus melalui pupil dari bilik mata belakang ke bilik mata depan. Teknik ini biasanya dilakukan pada glaukoma sudut tertutup, sangat e'ekti' dan aman, namun aktu pulihnya lama. c. )klerotomi dari Scheie Pada 7perasi Scheie diharapkan terjadi pengaliran cairan aFuos di bilik mata depan langsung ke baah konjungti2a. Pada operasi ini dilakukan pembuatan 'lep konjungti2a di limbus atas -arah jam 1( dan dibuat insisi korneoskleral ke dalam bilik mata depan. Untuk mempertahankan insisi ini tetap terbuka, dilakukan kauterisasi di tepi luka insisi. emudian 'lep konjungti2a ini ditutup. 0engan operasi ini diharapkan terjadinya 'iltrasi cairan aFuos melalui luka korneoskleral ke subkonjungti2a. d. "ryotherapy surgery
Pada glaukoma absolut badan siliar ber'ungsi normal memproduksi cairan akuos, tapi arus keluar terhambat untuk satu alasan atau yang lain. )ehingga tekanan intraokular yang tinggi menyebabkan rasa sakit kepada pasien dan menyebabkan mata buta yang menyakitkan. arena itu, dilakukan dengan cara menghancurkan badan siliar dengan cyclocryotherapy
mengarah
pada
mengurangi
pembentukan
cairan
akuos,
menurunkan tekanan intraokular dan memperbaiki rasa sakit.. "aranya terlebih dahulu menginjeksikan obat anestesi dibaah permukaan retrobulbar dan ineksi 2% locain, melingkar dan mencembung dari retina -cryo& probe dengan diameter mm, dilakukan langsung pada permukaan konjungti2a utuh, pusat ujung menjadi mm dari limbus, selama 1 menit pada suhu sekitar&69 L sampai &64 L, secara langsung di atas tubuh ciliary. 0alam semua kasus, probe diaplikasikan sedemikian rupa sehingga margin es&kaah menyentuh satu sama lain pada setiap aplikasi, dan aplikasi yang diberikan di sekeliling limbus, kecuali dalam dua belas pertama matanya di mana ia diterapkan di bagian atas saja. )etelah cryosurgery mata yang empuk selama ( jam, dengan menggunakan salep mata chloromphenical yang kemudian dilanjutkan kali sehari. Tidak ada obat anti&in'lamasi digunakan baik secara lokal atau sistemik. #anya analgesik diberikan. Pasca&operasi tekanan intraokular diperiksa setelah ( jam, pada hari ke 3, hari ke 1, 6 minggu
dan bulan setelah operasi. eunggulan
melakukan
cyclocryotherapy karena memiliki keunggulan cyclodiathermy suhu sub'ree+ing kurang merusak struktur lain mata, dapat dengan aman diulang beberapa kali, dapat dilakukan sebagai prosedur raat jalan. $
Laser
Pada teknik laser, operator akan mengarahkan sebuah lensa pada mata kemudian sinar laser diarahkan ke lensa itu yang akan memantulkan sinar ke mata. =isiko yang dapat terjadi pada teknik ini yaitu tekanan intraokuler yang meningkat sesaat setelah operasi. $amun hal tersebut hanya berlangsung untuk sementara aktu. Beberapa tindakan operasi yang la+im dilakukan adalah :
a
'aser (ridektom# Teknik ini biasa digunakan sebagai terapi pencegahan yang aman dan e'ekti'
untuk glaukoma sudut tertutup. 0ilakukan dengan membuat celah kecil di iris peri'er dan mengangkat sebagian iris yang menyebabkan sempitnya sudut bilik mata depan. Beberapa keadaan yang tidak memungkinkan dilakukannya laser iridektomy, diantaranya kekeruhan kornea, sudut bilik mata depan yang sangat sempit dengan jaringan iris yang sangat dekat dengan endotel kornea, penderita yang pernah menjalani operasi ini sebelumnya namun gagal dan pada penderita yang tidak bisa diajak bekerja sama.
Gambar % Laser iridektomi
Pada umumnya komplikasi yang terjadi pada laser iridektomi meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea, ablasio retina, pendarahan, gangguan 2isus dan tekanan intra okular meningkat. erusakan lensa dihindari dengan cara menghentikan prosedur dan segera penetrasi iris untuk iridektomi lebih ke superior iris peri'er b 'aser Peripheral (ridotom# -P5 0ilakukan pada glaukoma sudut tertutup. Pada teknik ini dibuat lubang kecil di iris peri'er sehingga iris terdorong ke belakang lalu sudut bilik mata depan akan terbuka. c 'aser )ra"eculoplast# 0ilakukan pada glaukoma sudut terbuka. )inar laser -biasanya argon ditembakkan ke anyaman trabekula sehingga sebagian anyaman mengkerut. erutan
ini dapat mempermudah aliran keluar cairan aFuos. Pada beberapa kasus, terapi medikamentosa tetap diperlukan. Tingkat keberhasilan dengan Argon laser trabeculoplasty mencapai 34C. arena adanya proses penyembuhan luka maka kerutan ini hanya akan bertahan selama ( tahun. d *eod#mium:
8A
laser
cyclophotocoagulation -8A "P Teknik
ini
digunakan
pada
glaukoma sudut tertutup. "aranya dengan merusak sebagian corpus siliar sehingga produksi cairan aFuos berkurang.