SURAT PERMOHONAN BATAL Perihal : Permohonan Batal Haji Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Subang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama
: NINING DINARNINGSIH
Tempat/Tgl lahir
: Indramayu, 12 – 07 07 - 1952
Alamat
: Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Adalah ahli waris dari almarhum: Nama
: ENDI SUMARTO
Tempat/Tgl lahir
: Indramayu, 09 – 08 08 - 1951
Alamat
: Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Nomor PORSI
: 1000665811
Nomor SPPH
: 10150191
Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan BPIH karena alas an meninggal dunia. Demikian surat permohonan ini saya ajukan, adapun hal-hal yang berkaitan dengan persyaratan administrasi dalam permohonan pembatalan ini terlampir.
Tanggulun Barat, 12 Maret 2018 Hormat saya,
NINING DINARNINGSIH
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama
: NINING DINARNINGSIH
Tempat/Tgl lahir
: Indramayu, 12 – 07 07 - 1952
Alamat
: Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Adalah ahli waris dari almarhum: Nama
: ENDI SUMARTO
Tempat/Tgl lahir
: Indramayu, 09 – 08 08 - 1951
Alamat
: Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Nomor PORSI
: 1000665811
Nomor SPPH
: 10150191
Dengan ini menyatakan untuk membatalkan keberangkatan Haji Suami saya karena alasan meninggal dunia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari manapun juga. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tanggulun Barat, 12 Maret 2018 Hormat saya,
NINING DINARNINGSIH
SURAT KUASA AHLI WARIS YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
1. Nama
: DEDE EFENDI
No. KTP
: 3215291409740003
Temp/Tgl Lahir
: Marabahan, 14 – 09 09 - 1974
Alamat
: Dusun Karajan RT.001/RW.001 Desa Mekarjaya Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
Status
: Anak Kandung Pertama
2. Nama
: EUIS SURYANI
No. KTP
: 3215296901760002
Temp/Tgl Lahir
: Marabahan, 29- 01 - 1976
Alamat
: Dusun Cilalung RT/RW : 013/007 Desa Mekarjaya Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
Status
: Anak Kandung Kedua
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa.
Dengan ini Pemberi Kuasa memberi Kuasa Kepada : Nama
: NINING DINARNINGSIH
No. KTP
: 3212015207520001
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 12 – 07 07 - 1952 Alamat
: Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Untuk menutup tabungan haji, menandatangani
Slip penarikan dan
menerima uang tabungan atas nama Almarhum Bapak ENDI SUMARTO
dengan nomor Rekening 0123-01-005353-51-5 dari Bank BRI Kantor Cabang Subang, sebesar Rp. 25.000.000,- ( dua puluh lima juta rupiah ) dengan diterimanya uang tersebut oleh Penerima kuasa, maka Penerima kuasa menyatakan telah menerima uang dimaksud dengan baik dan jumlah yang benar dari Bank BRI Kantor Cabang Subang.
surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dipergunakan seperlunya.
Tanggulun Barat, 12 Maret 2018 Yang diberi kuasa
NINING DINARNINGSIH
Camat KaliJati
....................................
Yang memberi Kuasa
1. DEDE EFENDI
1. ..............................
2. EUIS SURYANI
2. .............................. ..............................
Kepala Desa Tanggulun Barat
....................................
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris yang sah Almarhum ENDI SUMARTO yang meninggal pada hari Selasa, Selas a, Tanggal 09 Januari 2018. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa b ahwa hubungan kami dengan almarhum adalah sebagai berikut :
1. Nama No. KTP
: NINING DINARNINGSIH : 3212015207520001
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 12 – 07 07 - 1952 Alamat
: Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Status
2. Nama
: Istri
: DEDE EFENDI
No. KTP
: 3215291409740003
Temp/Tgl Lahir
: Marabahan, 14 – 09 09 - 1974
Alamat
: Dusun Karajan RT.001/RW.001 Desa Mekarjaya Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
Status
3. Nama
: Anak Kandung Pertama
: EUIS SURYANI
No. KTP
: 3215296901760002
Temp/Tgl Lahir
: Marabahan, 29- 01 - 1976
Alamat
: Dusun Cilalung RT/RW : 013/007 Desa Mekarjaya Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
Status
: Anak Kandung Kedua
Surat keterangan Ahli Waris ini kami buat untuk mencairkan Uang Tabungan Haji atas nama Almarhum Almarhum Bapak ENDI ENDI SUMARTO dengan nomor Rekening 0123-01-005353-51-5 dari Bank BRI Kantor Cabang Subang,
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanggulun Barat, 12 Maret 2018 Para Ahli Waris 1. NINING 1. NINING DINARNINGSIH
1. .................... .............................. ..........
2. DEDE EFENDI
2. ....................... .............................. .......
3. EUIS SURYANI
3. ....................... .............................. .......
Camat KaliJati
....................................
Kepala Desa Tanggulun Barat
....................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG KECAMATAN KALIJATI KANTOR KEPALA DESA TANGGULUN BARAT Jln. Cirateunn Timur No.43 Kecamatan Kalijati Kode Pos 41271
SURAT KEMATIAN Nomor : .......................................... Yang bertanda tangan tangan dibawah ini kepala kepala Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
: ENDI SUMARTO
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 09 – 08 08 - 1951 Umur
: 66 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki – laki laki
Alamat
: Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Telah meninggal dunia pada : Hari : Selasa Tanggal : 09 Januari 2018 Disebabkan : Sakit Di : Rumah Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.
Tanggulun Barat, 12 Maret 2018 Kepala Desa Tanggulun Barat
(.............................................)
