Lampiran 2: Kuesioner Peds QL PedsQL KUALITAS HIDUP ANAK Versi 4.0 – Bahasa Indonesia
Tanggal Tanggal Pengisian :………………………... Nama Penderita:…………………………… Jenis J enis Kelamin:................................... Kelamin:................................... Tanggal Tanggal Lahir :………………………......... Umur Umur :…………………………….. Alamat :……………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………… Sekolah :Taman !ermain !ermai n TK TPA :S" S#P S#U Tidaksekolah Usia saat terdiagnosis:................... terdiagnosis:................................... ................ $rekuensi trans%usi.......................... Pengisian kesioner di&akili oleh: Nama :……………………….. Umur :…………………………….. Alamat :……………………………………………………………………............. Peker'aan :............................................ :................................................................... .............................................. ............................................... ........................ Pendidikan :S" S#P S#U Perguruan Tinggi Tinggi Tidaksekolah Tidaksekolah (u)ungan dengan penderita : *rang tua Kakak +ali,……………………………………………… +ali,………………………………………………
")a&ah ini )e)erapa pertan-aan -ang mungkin merupakan masalah -ang didapatkan pada……………………………………………………………… nama penderita/ #ohon di'elaskan kepada kami se)erapa sering masalah pada masing0masing pertan-aan di)a&ah ini ter'adi pada ………………………......... nama penderita/ Semua 'a&a)an -ang anda )erikan tidak kami nilai )enar atau salah. Apa)ila anda tidak memahami pertan-aann-a, silahkan menan-akan pada kami. P1TUNJUK : Pada halaman )erikut ini terdapat hal0hal -ang mungkin men'adi masalah )agi anak anda. o)a katakan se)erapa sering masalah terse)ut dialami anak anda dengan melingkari : 3 'ika tidak pernah merupakan suatu masalah 4 'ika hampir tidak pernah masalah 2 'ika kadang kadang men'adi masalah 5 'ika sering men'adi masalah 6 'ika hampir selalu men'adi masalah Tidak ada 'a&a)an )enar atau salah. Jika anda tidak mengerti pertan-aan terse)ut, silahkan meminta pen'elasan.
No
4
Fungsi Fisi
!er'alan le)ih dari 433
Tidak pernah
(ampir tidak pernah
Kadang kadang
Sering
(ampir selalu
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3 3
4 4
2 2
5 5
6 6
(ampir
Kadan
tidak
g
Serin
(ampir
kadang 2
g
selalu
3
pernah 4
5
6
4
2
5
6
5 6
murung #erasa marah Sulit tidur #erasa kha&atir
3 3 3
4 4
2 2
5 5
6 6
7
tentang apa -ang akan
3
4
2
5
6
Kadang
Sering
2 5 6 7 8 9
No . 4 2
meter !erlari !erolahraga atau latihan %isik #engangkat seuatu -ang )erat #andi sendiri #enger'akan peker'aan di sekitar rumah #erasa sakit atau n-eri #emiliki sedikit tenaga
Fungsi !"osiona#
#erasa takut #erasa sedih atau
Tidak pernah
ter'adi pada dirin-a
No
Fungsi Sosia#
Tidak
(ampir
(ampir
pernah 4 2 5
6
7
No
4 2 5
#emiliki masalah )ergaul dengan anak lain Anak anak -ang lain tidak mau men'adi temann-a Anak anak -ang lain menge'ekn-a Tidak dapat melakukan kegiatan -ang teman0 teman seusian-a dapat lakukan Sulit untuk )erteman
Fungsi Seo#ah
Sulit memusatkan perhatian di sekolah Sering lupa Tidak dapat menger'akan tugas sekolah
tidak pernah
kadang
selalu
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
Tidak pernah
(ampir tidak pernah
Kadang kadang
Sering
(ampir selalu
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
3
4
2
5
6
Tidak masuk sekolah 6
7
karena merasa tidak enak )adan Tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter
