PEDIATRIA-REVENCO NINEL.pdf

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

P E D I AT R I E Sub redacția prof. universitar Nineli Revenco

Chișinău 2014

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Manualul a fost discutat și aprobat la ședinţa Departamentului Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu” (proces verbal nr.8 din 26.01.2012). Comisia Știinţifico-Metodică profil Pediatrie a MS RM (proces verbal nr.1 din 02.02.2012). Consiliul Știinţific al USMF “Nicolae Testemiţanu” (proces verbal nr. 4 din 27.02.2012) Manualul abordează particularităţile anatomo-fiziologice și patologia copilului în diferite perioade de vârstă. Lucrarea este dedicată studenţilor de la facultatea de medicină, medicilor rezidenţi pediatri, medici de familie, precum și medicilor, care asigură asistenţa medicală a copiilor în diferite etape de vârstă. Manualul a fost editat grație suportului financiar al Fundației “Familia Sturza”

Colectivul de autori: profesori universitari: conferenţiari universitari: asistenţi universitari: Colecţia de clișee radiologice:

N. Revenco, M. Rudi, V. Ţurea, E. Stasii, I. Mihu, L. Cerempei, Sv. Șciuca, I. Iliciuc. I. Palii, L. Gasnaș-Bologa, A. Holban, P. Martalog, Sv. Beniș, L. Romanciuc, A. Ciuntu, A. Stamati, T. Raba, S. Șit, M. Sprîncean, Sv. Hadjiu, A. Rotaru, G. Eșanu, N. Mătrăgună. M. Vicol, L. Pîrţu, O. Turcu. O. Ivancenco, dr. med., medic imagist

Recenzenţi Maria Smișnoi – Profesor universitar, dr.hab.med. Petru Stratulat – Profesor universitar, dr.hab.med. Redactare Dumitru Ţâra Tehnoredactare Nicolae Sîrbu Oxana Turcu

CUPRINS

CUPRINS CUVÂNT ÎNAINTE ........................................................................................................................................................7 ABREVIERI .....................................................................................................................................................................9 CAPITOLUL I. COPILUL SĂNĂTOS (A. Holban, L. Gasnaș-Bologa, P. Martalog, O.Turcu) ....................................................................................................13 Cadrul legal ................................................................................................................................................................................................ 13 Etica medicală și practica medicală ....................................................................................................................................................... 14 Copilul sănătos .......................................................................................................................................................................................... 15 Particularitățile tegumentelor la copii .................................................................................................................................................. 16 Metode de examinare și semiologia afecțiunilor la copii .................................................................................................................. 19 Sistemul muscular ..................................................................................................................................................................................... 22 Metode de cercetare ale sistemului muscular la copii ....................................................................................................................... 22 Semiologia afecțiunilor sistemului muscular ...................................................................................................................................... 25 Sistemul osos ............................................................................................................................................................................................. 26 Metode de cercetare ale sistemului osos la copii ................................................................................................................................ 30 Semiologia afecțiunilor sistemului osos la copii ................................................................................................................................. 32 Dinții ........................................................................................................................................................................................................... 33 Cutia toracică............................................................................................................................................................................................. 34 Coloana vertebrală.................................................................................................................................................................................... 34 Membrele ................................................................................................................................................................................................... 35 Particularitățile nutriției și alimentației la copil.................................................................................................................................. 36 Alimentația naturală. ................................................................................................................................................................................ 37 Diversificarea alimentației....................................................................................................................................................................... 41 Alimentația mixtă și artificială ................................................................................................................................................................ 43 Alimentația sănătoasă pentru copilul mai mare de 24 de luni ......................................................................................................... 46 Malnutriția ................................................................................................................................................................................................. 47 Rahitismul carențial la copil ................................................................................................................................................................... 62 Spasmofilia ................................................................................................................................................................................................. 74 Hipervitaminoza D................................................................................................................................................................................... 76 CAPITOLUL II. PARTICULARITĂȚILE SISTEMULUI IMUN LA COPII (A. Holban, S.Șit) ............................................................................................................................................................81 Semiologia de bază a afecțiunilor .......................................................................................................................................................... 81 Semiologia afectării ganglionilor limfatici .......................................................................................................................................... 83 Ontogeneza sistemului imun.................................................................................................................................................................. 83 Imunitatea nespecifică ............................................................................................................................................................................. 84 Imunitatea specifică .................................................................................................................................................................................. 86 Semiologia afectării sistemului imun .................................................................................................................................................... 87 Imunodeficiențele secundare ................................................................................................................................................................. 88

P E D I AT R I E

3

CUPRINS

CAPITOLUL III. NEUROPEDIATRIE (I.Iliciuc, Sv.Hadjiu, A. Rotaru) ......................................................................................................................................93 Ontogeneza sistemului nervos ............................................................................................................................................................... 93 Factorii care influențează dezvoltarea neuropsihică a copiilor ........................................................................................................ 95 Particularitățile morfo-funcționale ale sistemului nervos central la copii..................................................................................... 95 Perioadele de dezvoltare funcționale a SNC la copii......................................................................................................................... 98 Examenul neurologic la copii ................................................................................................................................................................. 99 Particularitățile dezvoltării vorbirii la copii .......................................................................................................................................105 Metode paraclinice de investigare ale sistemului nervos la copii ..................................................................................................107 Semiologia afecțiunilor sistemului nervos la copil...........................................................................................................................107 Epilepsia și sindroamele epileptice .....................................................................................................................................................108 Sindroamele clinice de bază în neuropediatrie ................................................................................................................................115 Bolile genetice în contextul geneticii medicale (M.Sprîncean)..............................................................................................118 Obiectul de studiu al geneticii medicale ............................................................................................................................................118 Bolile genetice .........................................................................................................................................................................................120 Metode contemporane de studiu al patologiilor genetice ..............................................................................................................146 Diagnosticul prenatal .............................................................................................................................................................................149 Sindromul febril ......................................................................................................................................................................................152 CAPITOLUL IV. PNEUMOLOGIE (S. Șciuca) .....................................................................................................................................................................157 Particularități ale sistemului respirator la copil .................................................................................................................................157 Semiologia aparatului respirator la copil ............................................................................................................................................159 Maladiile sistemului respirator .............................................................................................................................................................160 Maladiile acute ale sistemului respirator inferior .............................................................................................................................166 Bronșita acută ..........................................................................................................................................................................................166 Bronșita acută obstructivă.....................................................................................................................................................................168 Bronșiolita acută .....................................................................................................................................................................................172 Pneumonia comunitară .........................................................................................................................................................................176 Maladiile cronice ale sistemului respirator inferior .........................................................................................................................186 Bronșita cronică ......................................................................................................................................................................................186 Boala bronșiectatică ...............................................................................................................................................................................191 Fibroza chistică........................................................................................................................................................................................196 Astmul bronșic la copil (E.Stasii) ....................................................................................................................................................202 CAPITOLUL V. CARDIOLOGIE (N. Revenco, M. Rudi, I. Palii, A. Stamati, L. Romanciuc, L.Pîrțu, N. Mătrăgună) .......................................................221 Particularitățile morfo-funcționale ale sistemului cardiovascular la diverse etape de dezvoltare ..........................................221 Malformații congenitale de cord .....................................................................................................................................................229 Malformații congenitale cardiace cu leziuni obstructive (palide) .......................................................................................................231 Coarctaţia aortei.......................................................................................................................................................................................232 Stenoza aortică congenital .......................................................................................................................................................................233 Malformațiile cu șunt stânga-dreapta ....................................................................................................................................................234 Defect septal atrial ....................................................................................................................................................................................234 Foramen ovale patent ...............................................................................................................................................................................234 Defect septal ventricular...........................................................................................................................................................................235 Defectul septal atrioventricular ...............................................................................................................................................................237 Canalul arterial permeabil ......................................................................................................................................................................239 Defect septal aortopulmonar ...................................................................................................................................................................241 MCC cianogene cu șunt dreapta-stânga.................................................................................................................................................242 Tetralogia Fallot .......................................................................................................................................................................................242

4

P E D I AT R I E

CUPRINS

Boala Ebstein ...........................................................................................................................................................................................243 Vicii complexe .........................................................................................................................................................................................243 Transpoziţia completă a vaselor mari .................................................................................................................................................243 Drenajul venos pulmonar aberant total..............................................................................................................................................244 Cardiomiopatiile la copii ...................................................................................................................................................................245 Cardiomiopatia hipertrofică la copii ......................................................................................................................................................247 Cardiomiopatia dilatativă la copii .........................................................................................................................................................249 Cardiomiopatia restrictivă ......................................................................................................................................................................250 Miocarditele .............................................................................................................................................................................................251 Bolile pericardului ..................................................................................................................................................................................254 Hipertensiunea arterială la copii ..........................................................................................................................................................260 Endocardită infecţioasă .........................................................................................................................................................................264 Insuficienţa cardiacă cronică ................................................................................................................................................................271 Dereglările de ritm la copii ...................................................................................................................................................................276 CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE (N. Revenco) ..................................................................................................................................................................287 Criterii clinice și funcționale în evaluarea copilului cu artrită .......................................................................................................287 Examinarea aparatului locomotor .......................................................................................................................................................289 Febra reumatismală acută......................................................................................................................................................................297 Artrita idiopatică juvenilă .....................................................................................................................................................................300 Dermatomiozita juvenilă.......................................................................................................................................................................311 Lupus eritematos juvenil .......................................................................................................................................................................315 Sclerodermia sistemică ..........................................................................................................................................................................321 Vasculite sistemice ..................................................................................................................................................................................325 CAPITOLUL VII. GASTROENTEROLOGIE ȘI HEPATOLOGIE (I. Mihu, L. Cerempei, T. Raba, L. Gasnaș-Bologa) .......................................................................................................333 Particularitățile morfo-funcționale ale sistemului digestiv la copii ..............................................................................................333 Semiologia afecțiunilor aparatului digestiv .......................................................................................................................................336 Dereglări gastrointestinale funcționale ..............................................................................................................................................340 Boala de reflux gastrointestinal ............................................................................................................................................................348 Gastritele acute........................................................................................................................................................................................352 Gastrita cronică. Gastroduodenita cronică........................................................................................................................................353 Duodenitele .............................................................................................................................................................................................355 Ulcer gastric și ulcerul duodenal .........................................................................................................................................................356 Pancreatita la copil ..................................................................................................................................................................................359 Colita cronică ..........................................................................................................................................................................................364 Colita ulceroasă .......................................................................................................................................................................................367 Malabsorbția intestinală ........................................................................................................................................................................371 Enteropatia exudativă ............................................................................................................................................................................378 Boala celiacă .............................................................................................................................................................................................381 Hepatologia ............................................................................................................................................................................................384 Dischineziile biliare ................................................................................................................................................................................385 Colecistita acută ......................................................................................................................................................................................385 Colecistita cronică ..................................................................................................................................................................................386 Litiaza biliară............................................................................................................................................................................................387 Hepatita cronică la copii ........................................................................................................................................................................388 Hepatita autoimună................................................................................................................................................................................390 Hepatitele cronice virale B, C, D la copii ...........................................................................................................................................393 Ciroza hepatică ........................................................................................................................................................................................398 Insuficiența hepatică la copii ................................................................................................................................................................402

P E D I AT R I E

5

CUPRINS

CAPITOLUL VIII. HEMATOLOGIE (V. Țurea, G. Eșanu, M. Vicol) .......................................................................................................................................407 Anemiile carențiale la copii...................................................................................................................................................................407 Anemia fierodeficitară............................................................................................................................................................................410 Anemii aplastice ......................................................................................................................................................................................421 Anemiile hemolitice ...............................................................................................................................................................................429 Diateze hemoragice ................................................................................................................................................................................442 Trombocitopeniile..................................................................................................................................................................................446 Trombocitopatiile ...................................................................................................................................................................................449 Coagulopatiile .........................................................................................................................................................................................451 Hemofilia ..................................................................................................................................................................................................451 Boala von Willebrand.............................................................................................................................................................................456 Sindromul coagulării intravasculare diseminate ...............................................................................................................................457 CAPITOLUL XI. NEFROLOGIE (Sv. Beniș, A. Ciuntu)................................................................................................................................................................. 463 Particularitățile morfo-funcționale ale aparatului renal la copii ....................................................................................................463 Particularitățile anatomice ale aparatului renal la copii...................................................................................................................465 Semiologia afecțiunilor aparatului reno-urinar la copil ..................................................................................................................467 Examenul obiectiv al aparatului reno-urinar .....................................................................................................................................471 Diagnosticul explorativ în bolile renale ..............................................................................................................................................472 Sindromul urinar.....................................................................................................................................................................................473 Sindroamele majore renale ...................................................................................................................................................................475 Glomerulonefrita acută poststreptococică ........................................................................................................................................478 Glomerulopatiile ereditare ...................................................................................................................................................................482 Sindromul nefrotic congenital .............................................................................................................................................................484 Boala membranelor bazale subţiri .......................................................................................................................................................485 Sindromul nefrotic .................................................................................................................................................................................485 Glomerulonefrita cronică .....................................................................................................................................................................490 Glomerulonefrita membrano-proliferativă .......................................................................................................................................491 Glomerulonefrita membranoasă .........................................................................................................................................................491 Glomerulonefrita rapid-progresivă .....................................................................................................................................................492 Insuficienţa renală acută ........................................................................................................................................................................494 Insuficienţa renală cronică ....................................................................................................................................................................501 Tubulopatiile ereditare ..........................................................................................................................................................................511 Tubulopatii cu poliurie ..........................................................................................................................................................................512 Diabetul insipid renal .............................................................................................................................................................................513 Tubulopatii cu osteopatii ......................................................................................................................................................................514 Sindromul de Toni-Debre-Fanconi .....................................................................................................................................................515 Rahitismul vitamino-D-dependent.....................................................................................................................................................516 Acidoza tubulară renală .........................................................................................................................................................................516 Acidoza tubulară distală ........................................................................................................................................................................517 Acidoza tubulară proximală ..................................................................................................................................................................517 Tubulopatii cu nefrolitiază ....................................................................................................................................................................517 Infecţia de tract urinar la sugar și copilul mic ....................................................................................................................................518 Pielonefrita la copii.................................................................................................................................................................................525 ANEXE .........................................................................................................................................................................537 BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................................................................................626

6

P E D I AT R I E

CUVÂNT ÎNAINTE

„...Ajunge cel mai sus acela, care ajută pe altul să se urce...” (Zig Ziglar)

Conform datoriei și respectului față de fondatorii specialității pediatria, este necesar și corect să rememorăm împreună datele esențiale de naștere ale pediatriei din RM prin repere cunoscute cu care să ajungem la propria noastră istorie. În acest context exprimăm sincere mulţumiri fondatorilor Pediatriei din RM și tuturor colaboratorilor care au stat la temelia Pediatriei din Republica Moldova. Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu” își ia începuturile în anul 1945, pe baza prestigioaselor centre medicale de învăţământ superior din Leningrad (azi Sankt-Petersburg), odată cu transferarea din Kislovodsk la Chișinău a Institutului nr. 2 de Medicină din Leningrad, evacuat în timpul celui de Al Doilea Război Mondial. În baza acestuia a luat naștere „Institutul de Stat de Medicină din Chișinău”. Evenimentul respectiv este semnificativ prin faptul că în capitala Moldovei, împreună cu studenții anilor 2-5, a sosit o pleiadă de profesori – savanți excelenți din Rusia, Ucraina, Belorusia etc. Printre ei îi nominalizăm pe B. Șarapov, V. Stâricovici, M. Borzov, L. Rozenier, A. Furman, N. Cuznețov ș.a. În anul 1965 Institutul obţine categoria I și se plasează printre primele 5 instituţii prestigioase dintre cele 89 de instituţii de învăţământ medical superior din fosta URSS. Institutul reprezintă un centru educaţional, știinţific, clinic și cultural, unica instituţie de învăţământ medical superior care realizează instruirea continuă a medicilor și farmaciștilor din RM. Din 1990 Institutul poartă numele ilustrului savant Nicolae Testemiţanu, profesor și fondator al Sistemului de Ocrotire a Sănătăţii, Rector al Institutului de Medicină, Ministru al Sănătăţii, care și-a consacrat întreaga activitate dezvoltării învăţământului medical superior, cercetărilor știinţifice în medicină. Medicina copilului „Pediatria” este o specialitate de mare finețe și precizie, are o istorie proprie în Republica Moldova, dezvoltându-se intens după cel de-al doilea război mondial, alături de alte specialități ale medicinii interne. Preocupările și studiile în domeniul pediatriei au devenit tot mai realiste în anii 60 ai secolului XX.

Catedra Pediatrie, facultatea Medicină Generală, a fost fondată în octombrie 1945 de către V. Stâricovici, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om Emerit în știință a Republicii Moldova, reprezentantul Școlii de Pediatrie din Sankt-Petersburg, pe care a condus-o din anul 1945 până în 1958. Din 1984, catedra a fost denumită „Propedeutica bolilor de copii”, din 1992 – „Pediatrie-semiologie și puericultură”.

Valerian Stâricovici, s-a născut în anul 1890 în or. Kursk, într-o familie de aristocrați polonezi. În 1914, a absolvit facultatea fizico-matematică, iar în anul 1917 – facultatea Medicină a Universității din Moscova. În aa. 1917-1930, activează în calitate de medic militar în or. Kursck și colaborator științific la Institutul de Cercetări Științifice în domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului (Sankt-Petersburg). În anul 1935, susține teza de doctor în științe medicale: „Анализ весовых кривых в грудном возрасте”. În anul 1937 – teza de doctor habilitat în științe medicale: „Гликемическая реакция и её отношение к обмену веществ и вскармливание детей в грудном возрасте”. În 1940, devine șef catedră Pediatrie a Institutului de Perfecționare a cadrelor medicale, Sankt-Petersburg. Între anii 1942-1945, în timpul celui de Al Doilea Război Mondial, D-l Valerian Stâricovici cu familia sa, a fost evacuat în Kirghizia și a activat în sistemul Ocrotirii Sănătății din această republică. Valerian Stâricovici, în anul 1945, a fost primul P E D I AT R I E

7

CUVÂNT ÎNAINTE

șef catedră Pediatrie din or. Chișinău și primul președinte al Societății Științifice a Pediatrilor Republicii Moldova. În anii 1945-1947, activează în calitate de pediatru principal al Ministerului Sănătății al Republicii Moldova. V. Stâricovici a contribuit la pregătirea cadrelor științifice în Republica Moldova. Sub conducerea D-lui V. Stâricovici, au fost elaborate și susținute 5 teze: una de d.h.ș.m. (A. Miloserdov) și patru – d.ș.m. (F. Chiticari, H. Morari, E. Certkova și M. Daț-Epștein). Cel mai important eveniment în activitatea lui V. Stâricovici a fost construirea din proprie inițiativă, în anii aa. 1953-1955, a unui nou spital clinic republican pentru copii în Chișinău (str. V. Alecsandri, 2). Incinta acestui spital a fost printre primele blocuri, cu o arhitectură modernă, el fiind o bază curativă specializată pentru copii, unde își făceau studiile și viitorii medici. În prezent, acest spital este numit „Em. Coțaga” și, în același timp, servește drept sediu al Ministerului Sănătății. Unul din evenimentele semnificative în istoria USMF „Nicolae Testemițanu” a fost fondarea, în anul 1954, a celei de a doua facultăți – Pediatria. Facultatea în anii 1958-1973 a fost condusă succesiv: V. Halitov, G. Rudi, E. Gladun. Ulterior în fruntea facultății au stat următorii profesori: V. Țurcan (19731984), E. Gudumac (1984-1987), E. Popușoi (1987-1998). Personalități remarcabile în pediatria Republicii Moldova Fiodor Chiticari, dr.hab., profesor universitar a scris: „Eu am onoarea de a mă număra printre discipolii profesorului V. Stârikovici”. Șef catedră Pediatrie în anii 1959-1989. În 1962, și-a confirmat titlul de conferențiar universitar. În anii 1963-1964 - decan al facultății Pediatrie. În anul 1970, la Institutul de Pediatrie (or. Moscova), a susținut teza de d.h.ș.m. cu tema „Starea funcțională a sistemului cardiovascular la copii de vârstă fragedă bolnavi de pneumonie și terapia complexă”. În anul 1973 – profesor universitar. Sub egida D-lui, 9 persoane au susținut teza de doctor în științe medicale, inclusiv una de d.h.ș.m., s-au publicat 6 monografii, manuale și peste 150 de lucrări științifice și metodice. Cel mai important eveniment în activitatea D-lui – construirea, în anul 1973,

din proprie inițiativă, a unui bloc nou al spitalului Clinic Municipal de Copii nr. 1 (str. S. Lazo, 7), care are un statut de bază clinică specializată pentru copiii bolnavi, asigurând și o bună desfășurare a procesului didactic. Munca profesională a D-lui Fiodor Chiticari, dr.hab.med., profesor universitar a fost apreciată prin decorarea cu medaliile: „За долголетний добросовестный труд”, За доблестный труд”, „Diploma de Onoare a Prezidiumului Academiei de Științe a Republicii Moldova”, Medalia comemorativă „Nicolae Testemițanu”, Diploma de Onoare a USMF „Nicolae Testemițanu”. V. Ghețeul (Profesor, Om emerit, Șef catedră Pediatrie în anii 1986-1997) scria: „În viața fiecărui om, mai devreme sau mai târziu, dar de cele mai dese ori în adolescență, apare întrebarea: ce să faci ca să nu te rătăcești în abundența de preocupări care te înconjoară și cum să ancorezi pe tărâmul dorit? Această întrebare, la prima vedere, este destul de simplă. Dar trebuie să cunoști malul la care vrei să ancorezi. Acesta va fi busola care te va îndruma. Puțini sunt acei care reușesc. Chiar dacă te vei afla într-un mediu prielnic, scopul va fi atins numai dacă vei reuși să te integrezi”. Profesor Victor Gheţeul a absolvit Institutul de Medicină din Chișinău în anul 1951, apoi face doctoratul la Institutul Unional de Cercetări Știinţifice în Pediatrie al AȘM a URSS în perioada anului 1963, pentru ca în 1964 să susţină cu succes teza de doctor în medicină. În anii 1965-1969 activează în calitate de expert OMS în Republica Laos. În anii 1986-1997 – este șef catedră Pediatrie nr. 2. Petru Mogoreanu (Profesor universitar, doctor habilitat în medicină) – absolvent al Institutului de Medicină din Chișinău în anul 1962. Ulterior face studii prin secundariat clinic în 1964 și prin doctorat la Institutul de Pediatrie din Leningrad (azi Sankt-Petersburg) în anul 1967. În anul 1968 susţine cu succes teza de doctor în medicină, iar în 1989 – teza de doctor habilitat în medicină, obţinând titlul știinţific de profesor universitar în 1991. A activat în calitate de șef catedră Pediatrie, Specialist Principal Netitular nefrolog-pediatru al Ministerului Sănătăţii și Protecţiei Sociale al Republicii Moldova.

„Copilul să-l dorești și apoi să-l iubești, să-l crești, totodată să-l educi pentru viața cotidiană. Să-i inspiri cerințe părintești pentru o viață demnă, fericită și numai atunci vei putea spune că ești mulțumit de viața trăită.” Tudor Caraman, conf. univ., dr. med. (1939-2014)

8

P E D I AT R I E

ABRE VIERI

ABREVIERI AA – anemia aplastică AAD – anemii aplastice dobandite AAN – anticorpii antinucleari AB – astmul bronșic AC – anomaliile cromozomiale AD – ereditate autozomal dominantă ADL – agoniști selectivi cu durată lungă de acţiune ADN – acid dezoxiribonucleic ADS – agoniști selectivi cu durată scurtă de acţiune Ad-virus – adenovirus AF – anemia fierodeficitară AFP – alfa-feto-proteinei Ag – antigen AHD – anemii hemolitice dobandite AHE – anemii hemolitice ereditare AINS – antiinflamatorii nonsteroidiene AJI – artrita juvenilă idiopatică ALAT – alaninaminotransferaza ANP – peptidul natriuretic atrial AP – artera pulmonară APJ – artrita psoriazică juvenilă AR – ereditate autozomal recesivă ARN – acid ribonucleic ASAT – aspartataminotransferaza AT – arterita Takayasu ATP – adenozintrifosfat BCG – bacil Calmette-Guerin BNP – peptidul natriuretic tip B BPOC – bronhopneumopatie obstructivă cronică BW – Boala Wilson CA – colecistita acută CAP – canal arterial persistent CAV – canal atrio-ventricular CAVC – canal atrioventricular comun CC – cateterismul cardiac CD – clastere de diferenţiere CF – constipaţia funcţională CFC – creatininfosfokinaza în serul sanguin CFTR – regulatorul transmenbranar al FC

CH – ciroza hepatică CHEM – concentraţia medie a hemoglobinei in 1 eritrocit CIC – complexe imune circulante CID – coagulare intravasculară diseminată CK – creatininkinaza CMD – cardiomiopatia dilatativă CMH – cardiomiopatia hipertrofică CMR – cardiomiopatia restrictivă CMV – citomegalovirus CO2 – bioxid de carbon CoAo – coarctaţie de aortă CPT – capacitatea pulmonară totală CREST – Calcinoză, fenomenul Raynaud, dismotilitate Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii CS – corticosteroizi CSS – corticosteroizii sistemici CST – coeficientul de saturaţie a transferinei CST – corticosteroizii topici CT – tomografie computerizată CV – capacitatea vitală DAS – Disease Activity Score DBP – proteina de transport a vitaminei D, vitamin D binding protein DF – dispepsia funcţională DGI – dereglări gastrointesinale DGIF – dereglări gastrointesinale funcţionale DMJ – dermatomiozita juvenilă DPG – diagnosticul prenatal genetic DSA – defect septal atrial DSAV – defect septal atrioventricular DSAV – defectul septal atrioventricular DSV – defectul septal ventricular DVPAT – drenaj venos pulmonar aberant total DZ – diabet zaharat EBV – virus Epstein-Bar ECG – electrocardiogramă Eco-CG – ecocardiogramă EEG – electroencefalografiei EI – endocardită infecţioasă EMG – electromiografia P E D I AT R I E

9

ABRE VIERI

EPO – eritropoietină Er – eritrocite ET – sistemul endotelinic ETT / ETE – ecocardiografia transtoracică și transesofagiană FA – fosfataza alcalină FAH – factor antihemofilic FAoP – fistula aortopulmonară FC – fibroza chistică FCC – frecvenţa contracţiilor cardiace Fe – fier FEV – debit mediu expirator maxim FGDS – fibrogastroduodenoscopie FR – frecvenţă respiratorie FRA – febra reumatismală acută FS – fierul seric GA – gastrita acută GABA – acidul gamma-aminobutiric GC – gastrita cronică GDC – gastroduodenita cronică GINA – Global Iniţiative for Asthma GL – ganglionii limfatici HA – hormon antidiuretic HACT – hormonul adrenocorticotrop HAD – hormonul antidiuretic HAI – hepatită autoimună Hb – hemoglobină HC – hepatita cronică HCA – hepatita cronică activă HCP – hepatita cronică persistent HCVB – hepatita cronică virală B fără agent D HCVC – hepatita cronică virală C HCVD – hepatita cronică virală B cu agent D HEM – hemoglobina eritrocitară medie HIV – virusul imunodeficienţei primare HLA – sistemul de histocompatibilitate Hp – Helicobacter plyori Ht – hematocrit HTA – hipertensiune arterială HTAE – hipertensiune arterială esenţială HTP – hipertensiune pulmonară HVD – hipertrofia ventricolului drept IC – indicele de culoare IC – insuficienţă cardiacă ICC – insuficienţă cardiacă cronică ICT – indice cardiotoracic IECA – Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei IEL – leucocite intraepiteliale 10

P E D I AT R I E

Ig – imunoglobulină IHA – insuficienţa hepatică acută IHC – insuficienţă hepatică cronică IL – interleukina IMC – indicele masei corporale IN – indice nutriţional INF – interferon IOS – oscilometria cu impulsuri IP – indice ponderal IQ – coeficientul de inteligenţă IR – insuficienţă renală IRA – insuficienţă renală acută IRC – insuficienţă renală cronică IRVA – infecţie respiratorie virală acută IS – indice satural ITS – imunoterapia specifică ITU – infecţie tractului urinar LB – litiaza biliară LCR – lichid cefalorahidian LDH – lactatdehidrogenaza LES – lupus eritematos sistemic MCC – malformaţie congenitală de cord MDB – miodistrofia Duchenne-Becker ME – microsferocitoza ereditară MLT – modificatorii de leucotriene MP – malnutriţia proteică MPC – proteincalorică NF – neurofibromatoza NK – natural killer NO – oxid nitric O2 – oxigen OI – osteogeneza imperfectă OIM – Organizația Internațională a Muncii OMS – Organizaţia Mondiale a Sănătăţii ONU – Organizaţia Naţiunilor Unite ORL – otorinolaringologie PA – pancreatita acută PaCO2 – presiunea parţială a bioxidului de carbon PAN – periarterita nodoasă PaO2 – presiunea parţială a bioxidului de oxigen PBP – proteine bactericide plachetare PC – pancreatita cronică PC – perimetrul cranian PCA – persistenţa canalului atrial PCR – polymerase chain reaction PCR – proteina C reactivă PEF – debitul expirator maxim instantaneu de vârf

ABRE VIERI

PKU – fenilcetonuria PN – pielonefrită PTH – parathormonul PTI – purpura trombocitopenică idiopatică Raw – rezistenţa căilor aeriene la flux RC – rahitismul carenţial RMN – rezonanţa magnetică nucleară RPL – reacţia de polimerizare în lanţ Rs virus – virusul sinciţial respirator RUV – raze ultraviolete SAo – stenoza aortică congenitală SaO2 – saturaţia arterială cu oxigen SBA – substanţe biologic active SCN – stafilococi coagulazonegativi SED – sindromul Ehlers-Danlos SFM – fagocite mononucleare SI – sistemul imun SIDA – sindromul imunodeficinţei primare sIgA – imunoglobiline A-secretorii SII – sindromul intestinului iritabil SN – sistemul nervos SNC – sistemul nervos central SRAA – sistemul renin angiotensin aldosteron SSA – sistemului simpatico-adrenal STH – hormonul de creștere SVC – sindromul vomei ciclice

TA – tensiunea arterială TBC – tuberculoză TCVM – transpoziţia completă a vaselor mari TF – tetralogia Fallot TIBC – capacitatea totală a plasmei de legare a fierului TORCH – Toxoplasma, sifilis (Other engl.), Rubeola, Citomegalovitrus, Herpes virus UD – ulcer duodenal UG – ulcer gastric UI – unităţi internaţionale UNICEF – United Nations Children’s Fund USG – ultrasonografia VD – ventricolul drept VEM – volumul mediu al eritrocitelor VEMS – volum expirator maxim pe secundă VEMS/CV – inicele Tifeneau VGT – volumul gazos toracic VH – vasculita hemoragică VHB – virusul hepatic B VHC – virusul hepatic C VHD – virusul hepatic D VRF – volumul rezidual forţat VSH – viteza de sedimentare a hematiilor WPW – sindromul Wolf-Parkinson-Wite XD – ereditate X-linkată dominantă XR – ereditate X-linkată recesivă

P E D I AT R I E

11

ABRE VIERI

12

P E D I AT R I E

CAPITOLUL I. COPILUL SĂNĂTOS

CAPITOLUL

I

COPILUL SĂNĂTOS

În plan internaţional, există cadrul juridic bine structurat, care protejează dreptul fiecărui copil la viaţă, prevede pentru minori asigurarea unui nivel de trai decent, accesul la serviciile medicale și sociale de calitate, abordând direct și detaliat problematica drepturilor copilului, măsurile de protecţie specială pentru diverse categorii de copii aflaţi în diferite situaţii de dificultate. Convenţia ONU cu privire la drepturile copilului (adoptată la 20.11.1989 de către Adunarea Generală a Organizaţiei Naţiunilor Unite; în vigoare pentru Republica Moldova din 25.02.1993) – reprezintă un document unic, cu caracter internaţional, care se referă exclusiv la drepturile copilului, punând accent deosebit pe responsabilitatea familiei privind protecţia copilului, și care stabilește obligaţiile și angajamentele asumate, responsabilităţile statelor părţi privind respectarea drepturilor enunţate în Convenţie (dreptul la supravieţuire, dreptul la servicii sociale și medicale, dreptul la educaţie, dreptul la alimentaţie raţională). Pactul internaţional cu privire la drepturile economice, sociale și culturale (adoptat la 16.12.1966; în vigoare pentru Republica Moldova din 26.04.93) – prevede că statele părţi acordă ocrotire specială mamelor, într-o perioadă de timp rezonabilă, înainte și după nașterea copiilor. Convenţia OIM nr.103 cu privire la protecţia maternităţii (adoptată la 28.06.1987; în vigoare pentru Republica Moldova din 14.02.1998) – prevede asigurarea dreptului femeii la concediul de maternitate, care include obligatoriu și o perioadă postnatală. Femeia care alăptează copilul are dreptul să-și

întrerupă munca în acest scop la ora sau perioadele de timp prevăzute de legislaţia naţională, aceste întreruperi fiind considerate ore de lucru și remunerate corespunzător. În plan naţional prevederile Constituţiei Republicii Moldova, adoptată la 29.07.1994 (art.4, alin. 2), precum și Hotărârea Curţii Constituţionale nr. 55 din 14 octombrie 1999 “Privind interpretarea unor prevederi ale art.4 din Constituţia Republicii Moldova” prescriu că, dacă există neconcordanţe între pactele și tratatele privitoare la drepturile fundamentale ale omului la care Republica Moldova este parte și legile ei interne, prioritate au reglementările internaţionale. Aceasta înseamnă, că normele internaţionale pot fi aplicate direct în instanţele de drept naţionale. Constituţia Republicii Moldova stabilește că statul garantează fiecărui om dreptul la viaţă și la integritate fizică și psihică, dreptul la ocrotirea sănătăţii și este obligat să ia măsuri pentru ca orice om să aibă un nivel de trai decent, care să-i asigure sănătatea și bunăstarea, lui și familiei lui, cuprinzând hrana, îmbrăcămintea, locuinţa, îngrijirea medicală, precum și serviciile sociale necesare. Legea privind drepturile copilului (nr. 338-XIII din 15.12.1994) stabilește statutul juridic al copilului ca subiect independent și prevede asigurarea sănătăţii lui fizice și spirituale, stipulând următoarele (art. 4): • dreptul copilului la viaţă și la inviolabilitatea fizică și psihică este garantat; • nici un copil nu poate fi supus torturii, pedepselor sau tratamentelor crude, inumane sau degradante; • statul recunoaște dreptul copilului la folosirea celor mai bune tehnologii de tratament și recuperare, profilaxie a bolilor; • în cazul în care părinţii refuză asistenţa medicală pentru P E D I AT R I E

13

I

CADRUL LEGAL


copilul bolnav, aceasta se acordă contrar voinţei lor, la decizia consiliului de medici, luată în prezenţa reprezentantului puterii; • statul asigură mamei, în perioada pre- și postnatală, condiţii necesare pentru dezvoltarea sănătoasă a copilului, pentru alimentarea lui raţională și inofensivă, asistenţă medicală calificată și gratuită, organizarea măsurilor de profilaxie a bolilor, de promovare a unui mod de viaţă sănătos. Părinţii sunt obligaţi să respecte recomandările medicilor privind asigurarea dezvoltării normale a copilului în perioada pre- și postnatală și poartă răspundere juridică pentru lipsa de supraveghere permanentă a copiilor de vârstă fragedă și preșcolară. Legea ocrotirii sănătăţii (nr.411-XIII din 28.03.1995) definește profilaxia în calitate de principiu fundamental în asigurarea sănătăţii populaţiei și obligă autorităţile administraţiei publice, unităţile economice să ia măsuri sociale și medicale orientate spre profilaxia primară a maladiilor, în special, spre salubrizarea mediului înconjurător, crearea și menţinerea unor condiţii igienice favorabile de viaţă și de muncă, spre menţinerea și ocrotirea sănătăţii populaţiei, a unor categorii vulnerabile, ale ei (femeile, copiii, bătrânii), spre promovarea odihnei active și a culturii fizice de masă, spre alimentarea raţională și educaţia sanitară a populaţiei. Legea stipulează că copilul se bucură de o atenţie deosebită din partea statului și a societăţii și beneficiază de ocrotirea socială. Statul apără interesele și drepturile copilului, inclusiv la condiţii de viaţă propice dezvoltării lui fizice și spirituale. Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală (nr. 1585-XIII din 27.02.1998) reglementează funcţionarea sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală, stipulează printre categoriile de persoane, pentru care Guvernul are calitatea de asigurat: copiii de vârstă preșcolară, elevi, copiii neîncadraţi la învăţătură până la împlinirea vârstei de 18 ani, gravidele, parturientele și lăuzele, invalizii, șomerii înregistraţi oficial, persoanele care îngrijesc la domiciliu un copil invalid cu severitatea I sau un invalid din copilărie de gradul I ţintuit la pat, mamele cu patru și mai mulţi copii, persoanele din familiile defavorizate care beneficiază de ajutor social. Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (aprobat prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 1387 din 10.12.2007) prevede la nivel de asistenţă medicală primară acordarea de către medicul de familie, în comun cu echipa sa, a unui spectru de servicii și activităţi profilactice și curative copiilor, în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

14

P E D I AT R I E

În ultimii ani, în sistemul de asistenţă medicală a mamei și copilului au fost elaborate și implementate un șir de programe naţionale și ramurale, care au inclus diverse măsuri de ameliorare a calităţii asistenţei medicale, aplicarea unor noi metode de profilaxie, tehnologii cost-eficiente, modalităţi de lucru cu familia (Programul Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale, Programul Naţional de Sănătate a Reproducerii și Planificare Familială, Programul Naţional de Imunizări, Programul Naţional de Conduită Integrată a Maladiilor la Copii, Programul de Alimentaţie Naturală a Copiilor, Programul Naţional privind Dezvoltarea Serviciului de Asistenţă Medicală Urgentă).

ETICA MEDICALĂ ȘI PRACTICA PEDIATRICĂ Aspectele eticii medicale sunt o componentă majoră în general, în practica medicală, dar și cea pediatrică. Coduri de etică medicală au fost concepute cu 4-5 milenii de către babilonieni în “Codul lui Hamurabi“, apoi în “Codul lui Hippocrate“ în Grecia antică (450-375 î. Cr.), apoi în cultura iudaică (“Jurământul lui Maimonide“) și cultura arabă (Avicenna, 980-1037). În epoca noastră a apărut o explozie de declaraţii naţionale și internaţionale, promulgate de OMS sau de Asociaţia Medicală Mondială. Principiile moderne adaptate societăţii noastre au fost exprimate pentru prima dată cu claritate în 1947 la procesul de la Nürnberg, urmat de declaraţia de la Helsinki (1964), Tokio (1975), de Colocviul “Biologie et Devenir de’homme“ (Paris-Sorbona, 1975), Congresul de la Manila (1980), Declaraţia de la Helsinki, revăzută și completată ulterior. Etica în practica pediatrică ţine de mai multe aspecte, în special legate de influenţa factorilor de mediu asupra dezvoltării fizice, psihice sau mintale ale copilului: • factorilor de mediu antropogeni – urbanizarea, supraaglomerarea cu transport; • factorilor psiho-sociali legaţi de familie și societate; • copilul și televiziunea, care pe lângă aspectele pozitive (mijloc de educaţie, de formare psihică și mintală a copilului), are consecinţele negative asupra sănătăţii și stării fizice, psihice și sociale ale copilului; • copilul și războiul; • sistemul de organizare sanitară a ţării; • drogurile și alcoolul; • intoxicaţiile accidentale (se va avea în vedere interacţiunea a 3 componente: agentul toxic, copilul-victimă, părinţii/îngrijitorii); • înecul.


Moment de valoare majoră în etica medicală îl prezintă abuzul copiilor reflectat de către sindromul Münchhausen; abuzul sexual; copilul neglijat și abandonat; abuzul emoţional; copiii și urbanizarea sau copiii străzii; violenţa în familie. Eutanasia în pediatrie nu este acceptată în ţara noastră. Etica și cercetarea în pediatrie. Deoarece aprecierea beneficiilor și a riscurilor în cadrul programelor de cercetare este foarte complexă, se recomandă ca protocoalele de cercetare să fie discutate și avizate în cadrul comitetelor etice locale pentru cercetare.

• natalitatea (numărul de născuţi vii într-un an, raportat la 1000 de locuitori); • mortalitatea (numărul de decedaţi într-un an, raportat la 1000 de locuitori); • sporul natural (diferenţa între natalitate și mortalitate); • mortalitatea infantilă (numărul de copii decedaţi înainte de a împlini vârsta de 1 an raportat la 1000 născuţi vii); • mortalitatea copiilor cu vârsta de până la 5 ani (numărul de copii decedaţi până a împlini vârsta de 5 ani, raportat la 1000 de născuţi vii); • morbiditatea, fiind exprimată prin frecvenţă, prevalenţă, incidenţă și gravitate a bolilor. Analiza competentă a indicatorilor demografici și sanitari pune în evidenţă necesităţile privind asistenţa medicală acordată populaţiei și stau la baza elaborării și promovării politicilor în domeniul ocrotirii sănătăţii. Mortalitatea infantilă și mortalitatea copiilor cu vârsta de până la 5 ani (permanent monitorizate de instituţiile internaţionale) constituie indicatori de bază ai sănătăţii copilului, dar și a mamei, reflectând totodată și situaţia socio-economică, socială și de mediu a unei comunităţi umane.

I

Etica medicală și screening-ul genetic în pediatrie. Deși succesele terapeutice sunt încă considerate modeste, terapia genică va permite dezvoltarea și aplicarea unor strategii din ce în ce mai sofisticate. Astfel, “candidate“ la terapia genică în viitor se pot considera afecţiunile: boli genetice (boli lizozomale; fibroza chistică; hemofilia A și B; hipercolesterolemia familială; fenilcetonuria; miopatia tip Duchenne; deficitul de alfa-1-antitripsină; beta-talasemiile; deficitul de ornitin transcarbamoilază); maladii oncologice, boli non-genetice (maladia Parkinson; maladia Alzheimer; artritele inflamatorii; hepatitele virale). Principiile fundamentale ale terapiei genice au fost aplicate și în domeniul deficitelor imunologice primare. Deși datele pozitive ale terapiei genice sunt încurajatoare, totuși, există un drum lung de parcurs până la aplicarea de rutină a acestei tehnologii.

Cel mai frecvent utilizaţi indicatori demografici și sanitari, calculaţi, de obicei, pentru 1 an, sunt:

Implicarea juridică cu privire la etica medicală în pediatrie și drepturile copilului începe cu terapia intensivă în care pediatrul este confruntat cu responsabilitatea vieţii și a morţii unui copil, atunci când trebuie să ia decizia de a iniţia sau de a stopa tratamentul de susţinere a vieţii și se încheie cu poziţia pediatrului vizavi de patologia copilului. Orice pediatru trebuie să fie preocupat în întreaga sa activitate de principiul de bază al eticii medicale, respectiv de a face maximum de bine și minimum de rău și de riscuri copilului.

COPILUL SĂNĂTOS Este indiscutabil faptul că starea sănătăţii copiilor reprezintă una din cele mai actuale probleme la nivel global. Starea de sănătate a copiilor, ca și a populaţiei în general, este influenţată de o multitudine de factori endogeni și exogeni: genetici, de mediu sau ecologici, socio-economici, nivel de trai, cultură sanitară, grad de instruire, condiţia familiei, accesibilitatea și performanţa asistenţei medicale. În acest context, sănătatea nu poate fi evaluată univoc, analiza stării de sănătate fiind bazată pe mai mulţi indicatori, cum ar fi cei demografici, diverse aspecte ale morbidităţii, nivelul dezvoltării fizice și neuropsihice etc.

La modul general, cauzele mortalităţii infantile sunt multiple, în bibliografia de specialitate conturându-se două grupuri: generale și medicale. Grupul cauzelor generale include condiţiile socio-economice, factorii de educaţie și de comportament, situaţia sectorului medico-sanitar, factorii de mediu și cei ocazionali (epidemii, calamităţi). Cauzele medicale întrunesc bolile care au determinat, în ultimă instanţă, decesul. Astfel, nivelul și dinamica mortalităţii infantile și a copiilor cu vârsta de până la 5 ani se află într-o strânsă dependenţă de condiţiile sociale, economice și culturale, de accesul la diverse servicii, toate în ansamblu influenţând șansele de supravieţuire ale copilului în primii ani de viaţă. Progresele importante, realizate pe plan mondial în ultimele decenii ale secolului XX și începutul secolului XXI, în vederea reducerii mortalităţii copiilor au avut la bază acţiuni întreprinse în domeniul organizării sistemelor de sănătate, alimentaţiei adecvate, igienizării mediului de viaţă, imunoprofilaxiei bolilor infecţioase, educaţiei continue a populaţiei etc. Republica Moldova a realizat progrese în acest sens, rata mortalităţii infantile ajungând la nivelul de 11,3‰ în anul 2011, comparativ cu 20,2‰ în 1996. Totodată s-a modificat și structura mortalităţii infantile, reducându-se practic în jumătate rata deceselor cauzate de maladiile respiratorii. În mare parte, aceste progreP E D I AT R I E

15


se, s-au datorat implicării și insistenţei sistemului de sănătate, elaborării și implementării unui șir de programe și reforme orientate spre perfecţionarea asistenţei medicale, aplicarea tehnologiilor noi, promovarea modului de viaţă sănătos. La etapa actuală, medicina copilului sănătos este o prioritate a sănătăţii publice și activităţii pediatrice, având drept scop menţinerea și sporirea calităţii vieţii copilului pentru realizarea maximă a potenţialului vital. Conform concepţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), sănătatea este nu numai absenţa maladiilor sau a infirmităţilor, dar e și o completă stare de bine fizic, mintal și social. Această definiţie în egală măsură este atribuită tuturor categoriilor de vârstă – și adulţilor, și copiilor. Evaluarea complexă a stării sănătăţii copiilor se efectuează în baza următoarelor criterii de sănătate: • evoluţia perioadei de ontogeneză (prezenţa sau absenţa antecedentelor în anamneza biologică); • nivelul dezvoltării fizice, care se apreciază în baza parametrilor antropometrici (talia, masa, perimetrul craniului, al toracelui) și permite evidenţierea tulburărilor de creștere (malnutriţie, hipostatură, paratrofie, dezvoltare nearmonioasă); • nivelul dezvoltării neuro-psihice, care se evaluează în corespundere cu compartimentele principale de dezvoltare la diferite perioade de vârstă. Devierile dezvoltării neuropsihice sugerează o patologie a sistemului nervos central, maladii somatice severe sau o insuficientă educaţie a copilului;

• rezistenţa și reactivitatea la infecţii intercurente, care se apreciază conform particularităţilor de ontogeneză, după numărul de îmbolnăviri acute suportate de copil în perioada preliminară examinării, gravitatea și evoluţia acestora; • starea funcţională a organelor și sistemelor, care este determinată în baza examenului clinic al copilului și permite depistarea unor stări premorbide, prenozologice, adică a stărilor de fond; • prezenţa / absenţa la momentul examinării, a maladiilor cronice și a focarelor cronice de infecţie, gradul lor de manifestare clinică. În funcţie de informaţiile obţinute, se apreciază grupa de sănătate a copilului în baza căreia se va efectua asistenţa medicală individualizată (Anexa 1).

PARTICULARITĂŢILE TEGUMENTELOR LA COPII Particularităţile anatomice ale pielii la copii Tegumentul la copii, ca și la adulţi, este format din 3 straturi succesive, dispuse de la suprafaţă spre profunzime: a) epiderma sau stratul superficial; b) derma sau pielea propriu-zisă; c) hipoderma sau ţesutul adipos subcutanat. Între primul și al doilea strat se află joncţiunea epidermo-dermică sau membrana bazală. Anexele pielii sunt fanerele (unghiile, firele de păr) și glandele (sudoripare și sebacee).

păr

por sudoripar

strat cornos strat lucid strat granulos strat spinos strat bazal

glanda sebacee

strat papilar

mușchi strat reticular

corpusculi Pacini fibre de colagen folicul de păr

folicul de păr

glanda sudoripară

țesut adipos

adipocite artere vene

vene nervi artere

Figura 1.1. Structura tegumentelor 16

P E D I AT R I E

E P I D E R M A D E R M A H I P O D E R M A


Straturile epidermei sunt dispuse în următoarea ordine din profunzime spre suprafaţă: • stratul bazal – germinativ, format din celule germinative – keratinoblaști, care se află pe membrana bazală, melanocite, care produc melanina; la copilul de vârstă fragedă este subdezvoltat; • stratul spinos – constituit din 5-10 rânduri de celule și conţine keratinocite, care produc keratina, celule Langerhans, numite și dendritice, leucocite migratoare; • stratul granulos – constituit din 1-4 rânduri de celule, ce conţin granule de keratohialină. Primele trei straturi formează stratul malpighian. • stratul cornos – format din celule aplatizate, anucleate. Stratul cornos este constituit din 2 portiuni: stratum conjunctum (profund) și stratum disjunctum (superficial, cu descuamare permanentă). Stratul intermediar între cel cornos și granulos, situat doar la nivelul palmelor și plantelor este stratul lucid, care conţine eleidină – picături de ulei ce reflectă puternic lumina. Derma conţine 3 compartimente structurale: • celule (principalele celule sunt fibroblaștii și fibrocitele, urmate de histiocite, mastocite, limfocite, plasmocite); • fibre ale ţesutului conjunctiv; • substanţă fundamentală (acid hialuronic, glicozaminoglicani, condroitin sulfat). Derma este formată din 2 straturi: papilar (subepidermal) și reticular. În stratul papilar se găsesc papilele dermice – ridicături mai evidente pe suprafaţa degetelor, palmelor, plantelor și care formează proeminenţe numite creste papilare. Acestea de la urmă determină amprentele, care au importanţă în medicina legală. Stratul reticular este alcătuit din ţesut conjunctiv dens, cu puţine elemente celulare. În dermă sunt localizate terminaţiunile nervoase, vase sanguine (artere, vene), glandele sudoripare și sebacee cu foliculul

pilosebaceu, musculi arrectores pilorum – la contractarea lui se ridică firul de păr și are loc secreţia glandei sebacee. Sub piele sunt situate vasele limfatice. La copii, derma are preponderent structură celulară, pe când la adulţi structura ei e preponderent fibroasă, cu un număr redus de elemente celulare. Către vârsta de 6 ani, structura pielii copilului începe să se apropie de cea a adultului, datorită faptului că în această perioadă începe dezvoltarea progresivă a fibrelor de colagen din componenţa dermei, precum și fibrele elastice. Aceste structuri își ating plafonul de dezvoltare către vârsta de 35 ani. Tegumentele nou-născutului și ale sugarului se caracterizează prin următoarele particularităţi anatomice: • strat cornos subţire; • epidermă fragedă și spongioasă; • membrană bazală nedezvoltată, fină și poroasă; • grosimea epidermei la nou-născuţi variază în dependenţă de regiunea corpului, de la 0,15 până la 0,25 mm, în timp ce la adulţi aceste valori constituie 0,25-0,36 mm; • stratul granular la copii e slab dezvoltat, fapt care explică transparenţa pielii lor precum și culoarea ei roz; • stratul cornos este mult mai subţire și mai lax decât la adult; • legătura între epidermă și dermă este slab dezvoltată: în unele afecţiuni ale tegumentelor se produce detașarea epidermei, acest fapt explicând dezvoltarea ușoară a epidermolizei, formarea ușoară a veziculelor, bulelor la copii; • strat reticular al dermei insuficient dezvoltat; • vascularizare (reţea capilară) bogată. Particularităţi ale coloraţiei pielii copiilor. Paliditatea iniţială în primele minute după naștere este înlocuită ulterior de un eritem neonatal fiziologic (eritrodermia neonata) cu o ușoară nuanţă cianotică. Eritemul neonatal este deosebit de pronunţat la născuţii prematuri și atinge valorile maxime în decursul primelor 2 zile, după care survine o descuamare a epidermei, care coincide, de obicei, cu icterul fiziologic neonatal, constatat la circa 50-80% din copii. Icterul atinge intensitatea maximă în zilele 2-3 de viaţă și, ca regulă, către zilele 7-10 de viaţă dispare. Icterul fiziologic este o urmare a destrucţiei eritrocitare sporite și posibilităţilor limitate de transport și metabolizare a bilirubinei în ficatul nou-născutului. Uneori icterul poate dura până la 3-4 săptămâni, fenomen caracteristic mai des prematurilor. Atunci când icterul durează la copilul născut la termen, el poate fi manifestarea unei patologii (boală hemolitică, hipotireoidism, hepatită congenitală, sepsis, atrezia căilor biliare etc.).

P E D I AT R I E

17

I

Epiderma este un epiteliu format din mai multe straturi de celule, numite keratinocite (85% din celule), supuse unui proces permanent de reînnoire, restul fiind reprezentate de celule dendritice. Keratinocitele migrează de la profunzime spre suprafaţă pierzând nucleul și devenind celule aplatizate anucleate. La adult, acest proces dureaza în medie 30 de zile.


Particularităţi funcţionale ale pielii la copii Funcţia de protecţie a pielii la copil este mai slabă ca la adult (epiderma mai subţire, fragedă și spongioasă, membrană bazală nedezvoltată, strat cornos subţire și lax, strat reticular slab dezvoltat, insuficienţa melaninei). Pielea este un organ de barieră și protecţie datorită capacităţii sale de a rezista la extensie, presiune, precum și compresie. Sensibilitatea pielii copiilor este mai mare, infectarea ei se produce mai ușor, fapt care este legat de dezvoltarea incompletă a cheratinei din stratul cornos, imaturitatea factorilor imunităţii locale. La naștere pielea copilului este acoperită de o secreţie cu pH-ul apropiat de cel neutru – 6,3-5,8. Însă pe parcursul primei luni de viaţă pH-ul pielii coboară esenţial până la valori în jurul cifrei de 3,8. Acest fapt determină imunitatea locală nespecifică slabă la copilul sugar. Suprafaţa pielii copilului este mai uscată decât la adult. Tegumentele copiilor au o predispoziţie spre descuamare sub influenţa paracheratozei fiziologice și a funcţiei reduse a aparatului glandular al pielii. Funcţia excretorie a pielii la copiii mici este imperfectă. Glandele sudoripare la naștere sunt funcţional nedezvoltate (cu excepţia regiunii gâtului și părţii piloase a capului). Tendinţa spre macerare și infectare e favorizată și de hidratarea abundentă și vascularizarea bogată, elemente care determină specificul simptomelor cutanate (de exemplu, eritemul intens în bolile infecţioase ale copiilor). Intensitatea respiraţiei cutanate la copii este foarte înaltă datorită particularităţilor structurale, inclusiv vascularizării. Termoreglarea prin piele este imperfectă la nou-născuţi și la copiii mici din cauza suprafeţei comparativ mai mari a pielii, vascularizării mai intense a tegumentelor, ceea ce explică predispoziţia spre suprarăcire sau supraîncălzire. Funcţia resorbtivă a pielii copiilor este mai pronunţată ca efect a vascularizării ei intense. Anexele (derivatele) pielii sunt fanerele (unghiile, firele de păr) și glandele (sudoripare și sebacee). Unghiile apar în săptămâna a 5-a de dezvoltare intrauterină. Ele reprezintă o epidermă modificată, fără elemente ale straturilor granular și hialin. La copiii născuţi la termen unghiile ating vârfurile falangelor distale. Datorită acestui fapt, ele reprezintă un criteriu de apreciere a maturităţii nou-născutului. În primele zile după naștere survine o încetinire temporară a creșterii unghiilor, acest fapt condiţionând apariţia unei striaţii transversale fizi18

P E D I AT R I E

ologice pe suprafaţa unghiei. Către luna a 3-a de viaţă, această striaţie atinge vârful falangei, ceea ce permite determinarea aproximativă a vârstei sugarului. Striaţii identice apar pe unghiile copiilor în urma suportării unor afecţiuni grave. În unele cazuri de carenţă proteică unghiile pot să se deformeze substanţial. Părul începe să se dezvolte din săptămânile 5-7 de dezvoltare intrauterină. La naștere, poate avea lungime și densitate diferită, însă, cu timpul, el este înlocuit de părul permanent. Specific pentru părul copiilor este creșterea încetinită în primii 2 ani de viaţă (0,2 mm pe zi), dar după aceasta crește mai repede (0,3-0,5 mm pe zi). În primii doi ani are loc înlocuirea intensivă a părului și grosimea firului de păr crește odată cu vârsta: la nou-născut constituie 0,06 mm; la sfârșitul primului an de viaţă – 0,08 mm; la preșcolar – 0,2 mm; la adult – 0,35 mm. Glandele sebacee la nou-născut sunt completamente formate și funcţionează încă din a 7-a lună de dezvoltare intrauterină. Din punct de vedere morfologic ele sunt identice cu cele ale adultului. La nașterea copilului, pielea lui este acoperită cu un strat gras de secreţii ale glandelor, numită vernix cazeosa. Uneori, aceasta este deosebit de manifestată, fapt ce depinde, probabil, de particularităţile constituţionale individuale ale nou-născutului, de termenul la care se naște și unii factori patologici. Vernix cazeosa constă din grăsimi, colesterol, mult glicogen, particule de epidermă exfoliată. La naștere, după înlăturarea surplusului de vernix cazeosa, curăţirii pielii de impurităţile ocazionale, atașate în urma trecerii prin căile genitale, pielea nou-născutului este întru-câtva edemaţiată și palidă. Glandele sebacee la nou-născuţi pot să formeze microchisturi în regiunea nasului și în zona apropiată lui – ,,milia”. De obicei, ele sunt superficiale și dispar la scurt timp, fără nici o intervenţie. La unii sugari cu predispoziţie alergică se poate dezvolta o hiperfuncţie a glandelor sebacee la nivelul părţii piloase a capului, ceea ce poate condiţiona apariţia așa-numitelor “cruste de lapte”. Glandele sudoripare apar din săptămâna 8-a de dezvoltare intrauterină, iniţial pe palme și tălpi și la naștere sunt numeric identice cu ale adultului (unui centimetru pătrat al suprafeţei corpului îi revine un număr mai mare de glande sudoripare: la nou-născut 1000 glande pe cm2, iar la adult – 150 glande pe cm2). Totodată, dezvoltarea și maturizarea funcţională a glandelor sudoripare continuă după naștere, fapt care explică sudoraţia imperfectă la nou-născuţi și sugari. Dezvoltarea canalelor excretorii se intensifică începând cu luna a 5-a de viaţă, iar diferenţierea lor definitivă corespunde vârstei de 7 ani. Din punct de vedere morfologic și funcţional, la naștere


sunt dezvoltate doar glandele sudoripare localizate pe frunte și cap, ceea ce explică hipersudoraţia acestor regiuni la sugar.

interscapulare, în zona mușchilor trapezoizi și deltoizi, precum și în jurul vaselor magistrale.

Pe măsură ce se dezvoltă și se maturează glandele sudoripare și sistemul nervos vegetativ, se schimbă și pragul sudoraţiei. Astfel, la un copil de 2 săptămâni sudoraţia se declanșează la temperatura aerului de 35oC, iar la sugarul de 3 luni – de 2728oC. Sudoraţia adecvată se instalează în decursul primilor 7 ani de viaţă. Glandele sudoripare apocrine la naștere sunt nedezvoltate și încep să funcţioneze de la vârsta de 8-10 ani.

Funcţia de bază a ţesutului adipos brun este termogeneza necontractivă, adică neasociată de contracţia musculară. Capacitatea de termogeneză a ţesutului adipos brun este maximă în primele zile de viaţă. Rezervele de acest ţesut la copilul născut la termen pot asigura o protecţie faţă de hipotermia moderată pe parcursul a 1-2 zile. Cu vârsta, capacitatea de termogeneză a ţesutului adipos brun scade. Dispariţia acestui ţesut are loc în primele câteva luni de viaţă. La copiii supuși unei hipotermii îndelungate, ţesutul adipos brun poate să se consume complet. Ca rezultat al subalimentaţiei în primul rând va dispărea ţesutul adipos alb, și doar în cazuri foarte avansate se va mobiliza și ţesutul adipos brun.

Țesutul adipos subcutanat Dezvoltarea ţesutului adipos subcutanat începe din luna a 5-a de dezvoltare intrauterină. Pe parcursul primului an de viaţă creșterea ţesutului adipos are loc preponderent pe contul măririi numerice a celulelor adipoase. Supraalimentarea copilului de această vârstă poate avea ca efect dezvoltarea excesivă a adipocitelor și instalarea unor forme severe și persistente de obezitate.

Adipocitele sunt mai mici, cu nuclee bine dezvoltate. Cu timpul, celulele se măresc în dimensiuni, iar nucleele se micșorează.

METODE DE EXAMINARE ȘI SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR TEGUMENTARE

La copiii primului an de viaţă raportul dintre ţesutul adipos subcutanat și masa corpului este relativ mai mare ca la adulţi, fapt ce explică forma și aspectul deosebit al corpului copiilor mici. La sugar în cavităţile toracică și abdominală, precum și în spaţiul retroperitoneal, sunt practic absente depunerile de ţesut adipos. Ele se dezvoltă doar către vârsta de 5-7 ani și, în mod deosebit, în perioada pubertară. Acest fapt explică deplasarea ușoară a viscerelor la copilul de vârstă fragedă (de exemplu, a rinichilor). La nou-născuţi și sugari este prezent ţesutul adipos embrionar, care posedă nu doar funcţie de depozitare, dar și funcţie hematopoietică. La nou-născuţi și sugari este prezent ţesutul adipos brun. Acesta se dezvoltă și se acumulează intens începând cu săptămâna a 13-a de dezvoltare intrauterină. Din punct de vedere histologic, adipocitele ţesutului adipos brun diferă de cele ale ţesutului adipos alb prin mulţimea de vacuole grăsoase, mărimea lor mică, numărul mare de mitocondrii. La copii născuţi la termen cantitatea de ţesut adipos brun constituie 30-80 g sau 1-3% din masa corpului. Majoritar acesta este situat în regiunea dorso-cervicală, în jurul tiroidei, timusului, în regiunea axilară, zona supraileocecală și în jurul rinichilor, în spaţiile

I

Ţesutul adipos subcutanat al nou-născutului și sugarului are un șir de particularităţi.

Către momentul nașterii, ţesutul adipos subcutanat este mai pronunţat pe faţă, membre, torace, spate. În aceste regiuni stratul de ţesut adipos atinge gradul maxim de dezvoltare către săptămâna a 6-a de dezvoltare intrauterină, pe abdomen – către lunile 4-6. Dispariţia ţesutul adipos subcutanat ca efect al distrofiei survine în succesiune inversă.

Anamneza. Se stabilește timpul apariţiei modificărilor patologice, se face localizarea primelor manifestări etc., se concretizează tipul acestora, precizându-se dacă erau unice sau multiple, ce evoluţie în timp au avut, care este simetricitatea manifestărilor cutanate și dacă ele au fost însoţite de febră sau alte simptome, dacă au existat contacte cu bolnavi infecţioși, cercetându-se, totodată, cu ce s-ar putea asocia apariţia manifestărilor respective (alimentaţie, medicamente, maladii suportate). Inspecţia. Se face într-o încăpere luminoasă, cu temperatura aerului confortabilă, care să permită dezbrăcarea copilului fără risc de suprarăcire. O atenţie deosebită se acordă inspecţiei pliurilor cutanate, se inspectează și pielea palmelor, tălpilor, regiunea anală. Coloraţia pielii se poate modifica sub influenţa factorilor patologici și a unor factori fiziologici. Paliditatea se manifestă în anemie, edem, spasm vascular, în situaţie de frig, frică, vomă, precum și în urma umplerii incomplete a patului vascular (insuficienţa valvulelor aortice). E important să fie diferenţiată paliditatea anemică de cea pseudoanemică, condiţionată de spasmul vascular. În unele maladii, paliditatea are nuanţe caracteristice: în anemiile heP E D I AT R I E

19


molitice – icterică, în patologiile septico-purulente și toxicoze – pământie, în cloroze – verzuie. Hiperemia pielii poate surveni în mod fiziologic sub acţiunea temperaturilor înalte sau a celor joase, în stările de excitaţie psihică, în cazurile de iritare mecanică a pielii. Hiperemia patologică apare în stări febrile, în eritrocitoză. Hiperemia cu localizare caracteristică pe gât, obraji, nas și în jurul ochilor este caracteristică pentru lupus eritematos sistemic. Hiperemia locală însoţește inflamaţiile locale (hiperemia articulaţiilor în artrite, infiltrate, plăgi). Icterul tegumentelor și sclerelor se apreciază cel mai bine la lumina de zi. Cu excepţia nou-născutului, icterul reprezintă un semn patologic. În cazul icterului fals, legat de consumul unor substanţe, se colorează pielea, însă sclerele nu sunt icterice. Cianoza apare atunci când concentraţia de oxihemoglobină în sânge scade sub 95%. Cianoza poate fi: • totală sau generalizată – când cuprinde toată suprafaţa corpului; • regională sau localizată – periorală, cianoza triunghiului nazolabial, acrocianoza. Cianoza apare și în dereglări de respiraţie la nou-născuţi, mai ales la prematuri, în caz de pneumonie, atelectazii, pneumotorax, edem laringian, corpi străini în căile respiratorii, vicii cardiace congenitale. Pielea capătă o nuanţă cianotică și în methemoglobinemie, rezultată din intoxicaţia cu nitraţi. Mai rar, pielea copilului poate căpăta nuanţa bronzului. Aceasta apare la insuficienţa cronică a funcției suprarenalelor. Modificările culorii pielii pot avea caracter local: petele violacee din regiunile lombară, sacrală, pe abdomen, care pot atinge dimensiuni de câţiva centimetri, cu forme rotunjite sau neregulate și care, de regulă, dispar către vârsta de 5-6 ani. Aceste manifestări sunt cauzate de acumulările de pigment din straturile profunde ale pielii. Este important să se acorde atenţie gradului de pronunţare a reţelei venoase. Prezenţa așa-numitului “cap de meduză”, format de reţeaua venoasă periombilicală poate sugera o hipertensiune portală. În hidrocefalie și rahitism de asemenea se poate constata o evidenţiere a reţelei venoase de pe pielea corpului copilului. Uneori se pot observa steluţe vasculare puţin proeminente și cu multe ramificaţii, care apar în special în cazul patologiilor cronice ale ficatului și sunt asociate cu o coloraţie roșie a palmelor și tălpilor. Regiunea plăgii ombilicale la nou-născut se inspectează cu o deosebită atenţie.

20

P E D I AT R I E

Se inspectează, de asemenea, posibilele elemente morfologice care reprezintă manifestările superficiale ale proceselor patologice din adâncul pielii. Elementele morfologice se împart convenţional în primare și secundare. La manifestările primare se referă formaţiunile apărute pe pielea intactă: macule, papule, tuberculi, noduli, vezicule, excoriaţii, bule. La manifestările secundare se referă formaţiunile apărute în rezultatul evoluţiei manifestărilor primare: scuame, hiperpigmentaţii, depigmentaţii, cruste, ulceraţii, eroziuni, cicatrice, atrofie. Palpaţia se face cu atenţie, trebuie să fie superficială pentru a nu provoca disconfort copilului, mai ales în locurile afectate. Mâinile examinatorului trebuie sa fie curate, calde, uscate. Se sustrage atenţia copilului și se urmăresc modificările din mimica lui. Palpator se apreciază grosimea, elasticitatea, umiditatea, temperatura pielii. Pentru determinarea elasticităţii pielii, aceasta se apucă între primul și al doilea deget, formând o plică. Elasticitatea pielii este considerată normală atunci când, după eliberarea pielii, plica se îndreaptă imediat. Dacă plica cutanată își revine treptat, elasticitatea pielii este redusă. Formarea plicii cutanate se recomandă în locurile cu puţin ţesut adipos: pe suprafaţa dorsală a mâinii, pe suprafaţa anterioară a cutiei toracice deasupra coastelor în fosa cubitală, uneori și în regiunea abdominală (în cazul suspiciunii la deshidratare). O importanţă deosebit de mare o are determinarea elasticităţii cutanate la copii de vârstă fragedă, întrucât ei se deshidratează foarte ușor, nu doar în cazurile de diaree dar și de alte afecţiuni însoţite de febră, maladii respiratorii etc. Umiditatea pielii se apreciază în regiuni simetrice ale corpului: pe torace, abdomen, în fosele axilare, regiunile inghinale, pe membre, inclusiv pe palme și tălpi. Este oportună determinarea umidităţii palmelor și tălpilor la copii de vârstă prepubertară, când se pot produce importante influenţe vegetative cu hiperhidroza acestor regiuni ale corpului. Determinarea umidităţii în regiunea cefei are o importanţă deosebită în cazul sugarilor. În mod normal pielea copilului are o umiditate moderată. Diverse stări patologice pot provoca uscăciunea pielii copilului sau o umiditate sporită, însoţită de creșterea sudoraţiei. Determinarea temperaturii se face pentru depistarea stării de hiper- sau hipotermie a pielii, care poate fi generală sau locală (în artrite, hipertermie, în spasm vascular – hipotermia membrelor).


Aprecierea stării peretelui vascular al vaselor pielii Semnul garoului – pe treimea medie a humerusului se aplică garoul cu forţa necesară pentru a opri circuitul venos, evitând afectarea pasajului arterial, astfel încât pulsul pe artera radială să fie prezent. După 3-5 min se scoate garoul și se examinează atent pielea din regiunea unde a fost aplicat, din zona plicii cubitale și cea a antebraţului. În mod normal, pielea rămâne curată, însă prezenţa unor stări patologice cu fragilitatea crescută a capilarelor provoacă apariţia erupţiilor peteșiale. Se consideră stare patologică atunci când apar 4-5 sau mai multe peteșii pe suprafaţa plicii cubitale. Examinarea dermografismului se face prin excitarea mecanică a pielii, proces care caracterizează indirect influenţa sistemului vegetativ. Dacă în locul excitat apare hiperemie se consideră prezenţa dermografismului roșu, iar atunci când pielea devine palidă se constată dermografism alb. Metode de investigaţie a țesutului adipos subcutanat

• • • •

pe abdomen, lateral de ombilic; pe torace, la marginea sternului; pe spate, sub scapule; pe membre, pe suprafeţele postero-mediale ale coapselor și braţelor; • pe faţă, în regiunea obrajilor. Mult mai obiectiv se poate judeca despre grosimea stratului adipos subcutanat luându-se în consideraţie suma grosimilor a patru pliuri cutanate în regiunile: bicepsului, tricepsului, subscapular, deasupra cristei iliace (tab. 1.1.). În procesul palpării se concentrează atenţia la consistenţa ţesutului adipos subcutanat. În unele situaţii, ţesutul adipos subcutanat poate deveni dur în anumite regiuni sau pe toată suprafaţa corpului. De asemenea, se poate depista edemul ţesutului adipos subcutanat. Edemul se deosebește de induraţie prin faptul, că după o presiune aplicată cu degetul asupra regiunii respective, se formează depresiune, care treptat dispare. Determinarea turgorului se face comprimând mici porţiuni de piele între primele 2 degete – pielea și ţesutul subcutanat opun rezistenţă, pe care o reprezintă așa-numitul turgor.

I

Pentru determinarea grosimii stratului de ţesut adipos subcutanat este necesară efectuarea unei palpaţii mai profunde decât la investigarea pielii: cu primele două degete se formează o plică care va include nu doar pielea, ci și ţesutul adipos subcutanat.

Determinarea stratului de ţesut adipos se face pe diferite regiuni ale corpului în următoarea succesiune:

Tabelul 1.1. Suma grosimii a 4 pliuri cutanate la copii de 3-6 ani (mm) Vârsta în ani Centile 5 10 25 50 75 90 95

3 ani

4 ani

5 ani

6 ani

Băieţi

Fete

Băieţi

Fete

Băieţi

Fete

Băieţi

Fete

20,5 21,9 23,9 26,7 29,1 33,0 34,8

21,3 22,8 24,6 28,1 32,1 36,6 41,8

17,9 18,7 21,4 24,4 27,6 30,7 31,6

20,0 21,4 24,4 27,9 30,9 35,5 38,3

17,9 18,8 20,6 23,4 25,8 28,9 32,7

18,4 19,3 21,9 25,5 30,9 35,4 42,3

16,2 17,1 19,3 21,9 25,8 32,7 37,3

18,5 19,5 22,7 26,2 31,6 40,8 65,5

P E D I AT R I E

21


SISTEMUL MUSCULAR EMBRIOGENEZA Primordiul ţesutului muscular începe să se formeze în săptămâna 3-4 de dezvoltare intrauterină din mezoderm. Iniţial se diferenţiază mușchii limbii, ai buzelor, diafragmei, cei intercostali și cei spinali. Diferenţierea musculară a membrelor începe să se producă în săptămâna 5-6 de gestaţie (a membrelor superioare anterior celor inferioare). Inervarea mușchilor fătului se constată deja în săptămâna a 8-a, când se formează “fusul neuromuscular” – unitatea fundamentală a aparatului de inervaţie musculară. La momentul nașterii, ea prezintă o capsulă definitivată, cu ramificarea fibrelor nervoase spre centru și poli. La naștere, interstiţiul și carcasa fasciculară sunt constituite, dar nu sunt diferenţiate. PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI MUSCULAR LA COPII La nou-născuţi sistemul muscular este dezvoltat superficial. Masa musculară în raport cu masa corporală la nou-născuţi e de circa 2 ori mai mică și constituie 25%, comparativ cu 45% la maturi. Numărul miofibrilelor e același, dar ele sunt mai subţiri, conţin mai multe nuclee, care au aspect fuziform. Pe parcursul vieţii masa musculară sporește de 37 de ori, dar nu din contul măririi numărului de miofibrile, ci din contul creșterii și îngroșări lor. Nici un alt tip de ţesut nu înregistrează o astfel de creștere. Masa musculară de bază a nou-născutului este repartizată pe trunchi, iar la copiii din alte categorii de vârstă – pe membre. Relieful muscular la vârstă fragedă e slab exprimat – din cauza dezvoltării pronunţate a stratului adipos subcutanat. Nou-născutului îi sunt specifice hipertrofia musculară fiziologică, menţinerea poziţiei de flexie, prevalarea tonusului flexorilor asupra celui al extensorilor – din cauza căilor piramidale și extrapiramidale nedesăvârșite. La copii născuţi prematuri și la cei imaturi fiziologic în primele 2 luni de viaţă se menţine hipotonia musculară. Hipertonia musculară fiziologică a braţelor la copiii sănătoși născuţi la termen dispare în 2 luni. La nou-născuţi excitabilitatea musculară mecanică este mărită. Ea se manifestă prin reacţii de mișcări reflectorii ca răspuns la excitări mecanice. Excitabilitatea mecanică o depășește pe cea electrică, dar ultima la copii e mai mare, comparativ cu cea înregistrată la adulţi. 22

P E D I AT R I E

În mușchii nou-născuţilor se conţin de 2 ori mai puţine proteine de cât la maturi. Se atestă forma fetală a miozinei. Activitatea ATF-lui e redusă, prin aceasta explicându-se capacitatea contractilă a mușchilor mai mică la copii decât la maturi. La nou-născuţi coordonarea mișcărilor lipsește, din cauza: • dezvoltării superficiale a mușchilor scheletici; • diferenţierii insuficiente a ţesuturilor muscular și conjunctiv; • mielinizării insuficiente a fibrelor nervoase, nedesăvârșirii sistemului striopalidal, a nucleului roșu și a corpului striat, a sistemelor piramidal și extrapiramidal, a cerebelului și a hipotalamusului. Mielinizarea fibrelor nervoase în luna a 2-3-a de viaţă decurge intensiv până la 8 luni, finalizânduse la 40 de ani. Coordonarea mișcărilor se perfecţionează spre atingerea vârstei de 12 ani, dar copiii încă nu sunt apţi de a efectua efort fizic îndelungat. Din aceste considerente munca copiilor este interzisă. Activitatea fizică a adolescenţilor trebuie limitată până la 4 ore pe zi. Totodată lor li se recomandă o zi de odihnă suplimentară. Coordonarea motricităţii fine e desăvârșită abia pe la 15 ani. Capacitatea de a executa mișcări rapide și abilitatea sunt reduse la copii. Ele se desăvârșesc pe la 14 ani. Dezvoltarea musculară decurge neuniform. Iniţial se dezvoltă mușchii mari brahiali, iar cei ai mâinii – abia pe la 4 ani. Doar atunci copilul începe să modeleze, să împletească, să scrie. Și scrisul trebuie să ocupe relativ puţin timp, deoarece mușchii mâinii, ne fiind suficient fortificaţi, obosesc ușor. La 8-9 ani și în perioada de pubertate creștere considerabil masa musculară a spatelui, umerilor și a picioarelor. Mușchii spinali și cei brahiali la băieţi sunt mai bine dezvoltaţi, la ei și dinamometria mâinii e mai mare decât la fete. La fete sunt mai bine dezvoltaţi mușchii membrelor inferioare, la 10-12 ani și forţa lombară e mai mare decât la băieţi de aceeași vârstă. În perioada pubertăţii e afectată armonia mișcărilor, apare neîndemânarea, generată de creșterea accelerată a mușchilor și de neuroreglarea lor insuficientă. Aceasta determină dezvoltarea motorie în salturi. În perioada pubertăţii e importantă stimularea mișcărilor active în timpul orelor de gimnastică și practicarea diverselor genuri de sport. METODE DE CERCETARE ALE SISTEMULUI MUSCULAR LA COPII Investigarea sistemului muscular prevede anamneza, examinarea, palparea și metode instrumentale.


Examinarea. Se produce în poziţiile: “în picioare”, “culcat”, “șezând”, “în mișcare”, pacientul fiind chestionat, iar uneori și palpat. Se relevă nivelul de dezvoltare a mușchilor, posibila prezenţă a atrofiei, parezei, paraliziei. Iniţial, medicul trebuie să-și creeze o impresie despre masa musculară, adică despre nivelul de dezvoltare a mușchilor. Mușchii sănătoși sunt dezvoltaţi uniform, dispuși simetric și sunt elastici. Informaţii vizând dezvoltarea lor furnizează forma abdomenului, poziţia omoplaţilor, starea în care se află coloana vertebrală. Mușchii bine dezvoltaţi conferă abdomenului supleţe sau o ușoară bombare înainte, omoplaţii fiind strânși spre spate. Se remarcă dezvoltare superficială, medie și satisfăcătoare a mușchilor. Dezvoltare superficială. Masa musculară a trunchiului și a membrelor în stare de repaus și de încordare e mică, abdomenul atârnă, omoplaţii nu-s bine fixaţi. Dezvoltare medie. În stare de repaus mușchii trunchiului se reliefează moderat, iar cei ai membrelor sunt bine conturaţi. Fiind încordaţi, își modifică vizibil volumul și forma. Dezvoltare satisfăcătoare. În stare de repaus mușchii trunchiului și cei ai membrelor sunt bine reliefaţi, iar la încordare se conturează vizibil forma lor. Asimetria e depistată printr-un control consecutiv al feţei, trunchiului și membrelor, pe dreapta și pe stânga. Se stabilește tonusul, activitatea motorie musculară și forţa mușchilor. Tonusul muscular reprezintă o încordare permanentă a mușchilor scheletici, susţinută de impulsul din cerebel, din nucleul roșu, din corpul alb și cel striat și din cortex. Tonusul este evaluat vizual în poziţiile “culcat”, “șezând”, “în picioare”, “în mișcare”. La nou-născuţi o examinare vizuală permite și presupunerea termenului aproximativ de gestaţie, deoarece până la 30 săptămâni copilul născut prematur va sta culcat cu membrele întinse. De la a 30-a până la a 34-a săptămână aduce puţin picioarele semiflectate în articulaţiile coxofemurale și ale genunchiului. De la a 34-a până la a 38-a săptămână începe să îndoaie braţele și picioarele, dar, după dezdoirea lor pasivă,

ele rămân întinse. În săptămânile 39-40, braţele nou-născutului după extensiune revin imediat în poziţia iniţială. Copilul încearcă să adopte poziţia intrauterină. Degetele copilului sănătos sunt strânse în pumn. În mod normal, mușchii își sporesc tonusul în mișcare. Forţa musculară este evaluată din punct de vedere calitativ și cantitativ. Estimarea calitativă, la preșcolari și copiii de vârstă școlară, se face prin determinarea strângerii de mână sau prin ridicarea unei greutăţi (în măsura puterilor), prin rezistenţa, flexiunea și extensiunea membrelor. Medicul apreciază în mod subiectiv tonusul muscular prin sesizarea consistenţei (densităţii) musculare și a rezistenţei musculare în momentul flexiunii și extensiunii pasive a membrelor. Tonusul muscular al copiilor din primele luni de viaţă se stabilește prin ridicarea atentă a bebelușului, apucându-l de picioare (fără a-l smunci), cu capul în jos. Între timp urmărim starea capului și a membrelor. În normă, membrele își menţin o poziţie semiflectată în genunchi și în articulaţia coxofemurală, trunchiul este puţin curbat și capul este ușor orientat în urmă. Pentru determinarea tonusului se face uz și de următoarele probe speciale: • O flexiune excesivă a braţului și a piciorului, atunci când braţul flectat aderă strâns la umăr pe toată lungimea lui, iar piciorul aderă la coapsă și trunchi, indică o hipotonie musculară. • “Braţul căzând”. Micul pacient își sprijină palma în palma medicului. Când medicul își retrage palma, mâna unui copil sănătos nu cade reflex, deoarece acesta îi menţine poziţia, iar în caz de hipotonie ea cade. • “Simptomul braţului flasc”. Dacă fără o avertizare prealabilă se ia de umăr, braţul atârnând al pacientului și se scutură, el încă mult timp după aceea va continua să se clatine, deoarece orice mișcare sporește în mod reflex tonusul muscular. • “Simptomul revenirii”. Dacă unui nou-născut cu hipertonie fiziologică a flexorilor i se extinde picioarele atingându-le de masă pentru 5 secunde, în momentul eliberării, ele vor reveni imediat în poziţia iniţială. • Proba tracţiunii este utilizată pentru determinarea tonusului muscular al membrelor superioare. Copilul culcat pe spate este ridicat de mâini în poziţie șezândă. La un copil sănătos braţele iniţial se întind, apoi el le trage spre sine, parcă ajutând medicul. În caz de hipertonie, va lipsi etapa I – de întindere. În caz de hipotonie, nu se va atesta etapa II – de tragere spre sine. P E D I AT R I E

23

I

Anamneza. Sunt chestionaţi părinţii și copiii de vârstă preșcolară/școlară, examinându-se dinamic pacientul. Se constată acuzele, timpul de manifestare a simptomelor, localizarea lor, conexiunea cu traumele suportate anterior, cu infecţiile, intoxicările etc.


• Poziţia cu capul în jos. Când copilul este lăsat cu capul în jos (susţinându-l de cutia toracică), membrele în normă sunt îndoite, capul este puţin căzut pe spate sub unghi. În caz de hipotonie, membrele sunt dezdoite, capul și trunchiul atârnă sub același unghi de înclinare. Palparea. Pipăind consecutiv, în mod separat grupările de mușchi, se va stabili consistenţa lor, caracterul flasc, încordarea sau atonia musculară, precum și sensibilitatea la durere. Tonusul muscular este determinat în baza mișcărilor active și pasive. Mișcările pasive sunt executate de către medic prin flexiunea și extensiunea membrelor. În acest timp se va stabili amplitudinea mișcării. Astfel, s-au stabilit următoarele normative: • Extensiunea din cot și din genunchi la 180°. În momentul extensiunii din genunchi, piciorul trebuie să fie flectat în articulaţia coxofemurală sub un unghi de 90°. O mână a medicului se află pe genunchiul pacientului, iar cu cealaltă el ridică puţin gamba extinzând-o. Acesta e simptomul Kernig. La nou-născuţi el e în normă pozitiv, remarcânduse o extensiune din cot și din genunchi limitată la 150° – din cauza hipertoniei musculare fiziologice. • Flexiunea articulaţiilor radiocarpiene – 150°. • Desfacerea laterală a coapselor – 75°. • Flexiunea posterioară a labei piciorului – 120°. • Capul întors într-o parte trebuie să se atingă, conform normei, de extremitatea acromială a claviculei. • Degetele mâinii trebuie să ajungă până la apofiza acromială a claviculei. Copiii mici pot executa mișcări active fiind antrenaţi în joacă, trezindu-le interesul faţă de o jucărie. Astfel copilul va ridica, lăsa în jos, va îndoia și va dezdoia braţele și picioarele, va executa genuflexiuni, se va ridica în picioare, va merge, va alerga (ţinându-se cont de posibilităţile motorii ale copilului). Tonusul mușchilor occipitali sau rigiditatea lor se determină în modul următor: capul micului pacient este culcat de către medic în palma sa dreaptă, în timp ce cu stânga îi susţine cutia toracică în poziţie orizontală, apoi cu mâna sa dreaptă medicul ridică capul copilului astfel ca el să se atingă cu bărbia de piept. În caz de patologie, se resimte rezistenţa mușchilor occipitali. Acest fenomen corespunde normei doar în cazul nou-născuţilor, cărora le este proprie hipertonia fiziologică. În celelalte situaţii acesta e un indice al meningitei. Metode de cercetare suplimentară a sistemului muscular la copii Metodele instrumentale de investigare a sistemului muscular sunt: dinamometria, miografia, electromiografia, cronaximetria, 24

P E D I AT R I E

ergometria, investigaţiile biochimice ale sângelui și ale urinei, examinarea bioptatului muscular, examinări genetice (la necesitate). Dinamometria. Permite formarea opiniei despre forţa musculară. Se studiază indicii forţei manuale și ai celei lombare. Cu dinamometrul manual se măsoară forţa mușchilor mâinii, în 3 reprize, cu intervale de 5-10 sec. Se va lua în calcul rezultatul maxim (tab.1.2.). Tabelul 1.2. Normative pentru forţa mușchilor mâinii la copii Vârsta, ani

Băieţi

Fete

7-9

11-3,5 kg

9-13 kg

10-11

16 kg

14-14,5 kg

12-14

21,5-31 kg

18,5-27 kg

Forţa lombară se stabilește cu ajutorul dinamometrului lombar. La fetele de 12 ani ea e mai mare decât la băieţi. Miografia. Stabilește excitabilitatea mecanică a mușchilor. Electromiografia. Înregistrează activitatea bioelectrică a mușchilor, ceea ce permite relevarea nivelului lor de excitabilitate electrică și servește la determinarea activităţii musculare spontane. Ea va fi sporită (potenţial mare) în cazul disfuncţiilor neurologice. În centrul afecţiunilor miogene, amplitudinea și durata potenţialului activităţii musculare nu se modifică. În situaţia istovirilor musculare rapide, atestate în caz de miostenie, amplitudinea se reduce până la dispariţia completă a activităţii bioelectrice. Cronaximetria. Reprezintă o metodă de cercetare a excitabilităţii electrice a mușchilor în intervalul cuprins din momentul declanșării excitantului electric până în momentul contractării musculare. Prin intermediul metodei date se stabilește excitabilitatea musculară sporită. Conform normei, la copii e mai mare decât la adulţi. Ergometria. Servește la determinarea capacităţii de lucru a mușchilor. Investigaţiile biochimice. Se recomandă în cazul unor patologii congenitale ale sistemului muscular. Ele presupun stabilirea nivelului de aminoacizi, de fermenţi în sânge și urină (în particular, a miozinei). Examinarea bioptatului muscular. Se realizează în cazul patologiilor oncologice ale sistemului muscular sau în cel al disfuncţiilor genetice.


Mușchii flasci, având o masă redusă, se depistează la bolnavii extenuaţi, care duc un mod de viaţă sedentar, având miopatii și miostenii congenitale. Atrofia musculară se atestă pe fundalul distrofiei musculare progresive, al poliomielitei, artritei juvenile, al afectării neuronilor periferici, înregistrându-se o dezvoltare superficială a mușchilor, ei fiind complet nereliefaţi. Atrofia musculară poate fi reversibilă și ireversibilă, fiind condiţionată de dereglarea troficităţii musculare, subţierea și degenerarea fibrelor, ceea ce conduce la distrugerea masei musculare și la pierderea capacităţii contractile a mușchilor. Ea poate fi un simptom atribuit mai multor maladii congenitale ale sistemului neuromuscular: amiotrofia Werdning-Hoffman, Arash-Duchenne, Charcot-Marie-Tooth etc. Atrofia musculară în primul an de viaţă se înregistrează pe fundalul hipotrofiei. Atrofia de gradele I-III survine în urma hipochineziei și a tulburărilor de metabolism. Atrofia musculară evoluează în patologie asociată ca urmare a aflării îndelungate a copilului în stare imobilizată, impusă de suportarea altor maladii: traume, infecţii cronice grave (osteomielită, tuberculoză). Atrofii localizate se atestă, în cazul colagenozei, helmintiazei, tricocefalozei, echinococozei, cistocircozei. Hiperplazia ţesutului muscular se atestă la halterofili, la adolescenţi care practică body-building-ul și își administrează anabolice steroide. Tonusul muscular se modifică patologic în caz de: atonie, hipotonie, hipertensiune. În caz de atonie, copilul își pierde funcţiile motorii, nu poate să-și susţină braţul fără suport. Nou-născutul cu hipotonie nu-și îndoaie membrele, nu-și curbează coloana vertebrală și nu-și orientează capul în urmă atunci când se află în poziţia cu capul în jos. Pe masă e inert. Mâinile, picioarele sunt întinse. Se intensifică “simptomul braţului flasc”, “simptomul umerilor lăsaţi”, iar atunci când bolnavul este ridicat susţinut fiind de subsuoară, umărul lui atinge lobul urechii. Hipotonia musculară a nou-născutului se atestă în cazul paraliziei traumatice a plexului brahial.

Hipotonia generală la copii se înregistrează în rahitism. În această situaţie, apare “abdomenul de broască”, care atârnă lateral, când pacientul este în poziţia “culcat pe spate”. Nu rareori, acest simptom e însoţit de disfuncţia mușchilor drepţi abdominali, depistată în poziţia “culcat pe spate”, atunci când capul pacientului este puţin ridicat. La bolnavii cu rahitism e pozitiv simptomul Cerni – bombarea peretelui anterior al abdomenului la inspirare. Hipotonia la copii de 5-6 ani se manifestă în cazul tumorii cerebelului și a coreei minor. Dar ea poate apărea la orice vârstă în caz de exicoză, la administrarea diureticelor, glicozidelor cardiace, precum și atunci când sunt afectate suprarenalele, glanda tiroidă, în caz de distrofie musculară congenitală. Copiii cu hipotonie au omoplaţii pterigoidieni, abdomenul ptozat. La nou-născuţii la termen tonusul muscular se poate modifica în sens patologic în cazul unei afecţiuni intrauterine, al asfixiei, al traumelor encefalului și ale măduvei spinării, al operaţiilor cezariene, al hiperbilirubinemiei. La vârste mai mari, acest fenomen se remarcă la copiii care suferă de neuroinfecţii (encefalite, meningite), paralizie infantilă cerebrală, traume craniene, distrofii. E posibilă diminuarea izolată a tonusului mușchilor, precum și paralizia lor completă – membrul atârnă, e inert (poliomielită). “Articulaţiile balante”, adică mărirea volumului de mișcări pasive, sunt și ele un element caracteristic hipotoniei. Încordarea, consistenţa sporită a mușchilor relevă existenţa hipertonusului. O varietate a lui reprezintă opistotonusul – membrele sunt extinse, copilul e încordat, poziţia corpului e arciformă, se proptește în ceafă și tălpi (tetanos, stare convulsivă). Hipertonia se atestă deseori la sugarii ce prezintă afecţiuni ale SNC. Se înregistrează clinic tetrapareză spastică – “poziţia balerinei”, când copilul în poziţie verticală se sprijină într-un picior, pe celălat ridicându-l spre genunchiul piciorului în care stă. “Poziţia scrimerului” – copilul se sprijină pe ambele picioare, dar pe unul îl îndoaie în articulaţia coxofemurală și a genunchiului, întinzând o mână înainte. Copilul își poziţionează incorect labele piciorului – nu pe suprafaţa tălpii, dar lateral pe o parte, și pășește în degete. De multe ori, la nou-născuţii cu afecţiuni ale SNC se atestă modificări ale formei mâinii: “labe de focă” – poziţia mâinilor are forma aripilor înotătoare întoarse lateral cu degetele încordate și desfăcute; “lăbuţe gheare” – extensiunea articulaţiilor metatarsofalangiene și flexiunea articulaţiilor interfalangiene. Se poate remarca poziţia atetoidă – degetele întinse, încordate și dispuse în planuri diferite. P E D I AT R I E

25

I

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR SISTEMULUI MUSCULAR


SISTEMUL OSOS

Rigiditatea mușchilor occipitali denotă un tonus sporit. Iminenţa convulsiilor este indicată de încordarea și tremorul mâinilor. Hipertonia musculară poate conduce la limitarea mișcărilor (de exemplu, la simptomul Kernig pozitiv – extensiunea articulaţiei genunchiului e limitată).

craniu

Limitarea sau absenţa mișcărilor pot fi cauzate de pareză sau de paralizia musculară de diversă etiologie.

clavicula

Printre anomaliile de dezvoltare musculară cele mai frecvente sunt:

stern

• hipoplazia mușchiului sternocleidomastoidian – cauzează apariţia torticolisului; • anomalia de dezvoltare a diafragmei – provoacă hernie diafragmală; • hipoplazia și aplazia mușchiului mare pectoral (deltoid) – conduce la deformarea umărului și la disfuncţia lui; • leziunile musculare deschise și închise (contuzii, hemoragii, rupturi). Miotonia – relaxare musculară dificilă după contracţie, cauzată de dereglarea permeabilităţii membranei celulare. Bolnavii manifestă contracturi musculare. Miotonie congenitală – maladia Thomsen. Miatonia – hipotonie generală cu atonia deplină a mușchilor scheletici (maladia Oppenheim), însoţite de “articulaţii balante” (hiperextensiune). Bolnavilor le este specifică “poziţia broaștei” – coapsele sunt dispuse lateral, labele picioarelor sunt întoarse cu tălpile spre exterior. Miastenia – maladie a blocului neuromuscular de transmisiune. Bolnavii acuză stări de slăbiciune și de oboseală pronunţată. La 70% dintre bolnavii cu sindrom miastenic se înregistrează hiperplazia sau tumoarea timusului. Boala apare în copilărie sau la vârsta de 20-30 ani. Se disting 2 forme de evoluţie a bolii: • episoade miastenice recidivante, accese de slăbiciune musculară; • stare miastenică – oboseală care se intensifică progresiv spre seară sau după un efort fizic. Paraliziile și parezele musculare pot fi periferice și centrale. Ele evoluează în caz de afectare a arcurilor piramidal, extrapiramidal și a reflexului medular.

26

P E D I AT R I E

humerus

coasta

vertebra radius

pelvis

ulna carpiene metacarpiene falange femur rotula (patela) fibula tibie tarsiene metatarsiene falange

Figura 1.2. Sistemul osos EMBRIOGENEZA

Osteogeneza umană este un fenomen unic, neavând echivalent în lumea animală. Osteogeneza se produce din mezodermă, mai târziu decât constituirea celorlalte sisteme – în săptămânile 5-8 de dezvoltare intrauterină. Relevăm 2 modalităţi de osteogeneză a ţesutului osos: • osteogeneză dermică – se formează membranele conjunctiv-tisulare din osteoblaste (această etapă decurge fără constituirea prealabilă a cartilajului); • osteogeneză condrală – celulele mezenchimale aglomerate se transformă în cartilaj.


Calota și partea facială a craniului, diafiza claviculelor se constituie prin intermediul osteogenezei dermice. Oasele spongioase și cele tubulare ale labei piciorului și ale mâinii se formează din cartilaj. Structura oaselor fătului este lamelartrabeculară, traversată de canale gaverson.

dentară apar, mai întâi, niște proeminenţe, din care, în săptămâna a 11-a de dezvoltare intrauterină, se formează coroanele de smalţ. Astfel se constituie dentiţia de lapte. Primordiul dentiţiei permanente apare mai târziu.

În momentul nașterii, cartilajul reprezintă baza esenţială a scheletului, însă diafiza oaselor tubulare conţine deja ţesut osos. După naștere, cartilajul în mod endocondral (în interior) și pericondral (la suprafaţă) este substituit de ţesut osos.

PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS LA COPII

Identificăm 3 etape de formare a oaselor

Ţesutul osos la nou-născut are o structură macrofibrilară, reticulară. Plăcile osoase, canalele gavers, dispuse în dezordine, sunt reprezentate de cartilaj.

1. Constituirea bazei proteice a matricei osoase. Acest proces este reglat de tiroxină, de somatomedine, de hormonii hipofizari somatotropi activaţi, de insulină și de hormonii paratiroidieni. În această perioadă organismul copilului are nevoie de proteine, de vitamine A, C și B.

În oasele nou-născutului se conţine multă apă și o cantitate mică de substanţă dură.

2. Formarea centrelor de osificare. La această etapă organismul necesită calciu, fosfor, mangan, magneziu, zinc, cupru, vitamina D. Acest proces poate fi dereglat prin creșterea acidităţii în pH sanguin, condiţionată de o alimentare neechilibrată, de anumite maladii cronice și acute. Calcifierea osoasă are loc sub acţiunea fosfatazei, a osteoclaștilor, care extrag acidul fosforic din compușii calciofosforici.

Oasele sunt bine vascularizate graţie canalelor vasculare largi. Sunt bine vascularizate metafizele și epifizele, fapt ce condiţionează dezvoltarea în zonele respective a osteomielitei hematogene la copiii de până la 2 ani.

Ambele etape prezentate mai sus sunt reglate de tonusul muscular și de mișcări. Pentru a stimula procesul de osteogeneză sunt oportune masajul și gimnastica.

Creșterea intensivă a oaselor se atestă în primii 2 ani de viaţă; la vârsta școlarului mic și în perioada pubertăţii.

3. Remodelarea structurii osoase din macrofibrilară în lamelară cu conformaţii secundare gavers. Autoregenerarea permanentă a oaselor, coordonată de hormonii paratiroidieni, necesită calciu (2,44 mmol/l). Procesele osteoblaste și osteoclaste intensive contribuie la substituirea structurii osoase macrofibrilare cu cea lamelară. Cartilajul se transformă în oase. Până la apariţia punctelor de osificare, creșterea oaselor tubulare se produce din contul creșterii zonelor cartilaginoase situate pe extremităţile oaselor. Cartilajul metaepifizar (placă cartilaginoasă care asigură creșterea oaselor în lungime după apariţia punctelor de osificare în diafize) se menţine o perioadă îndelungată în spaţiul dintre diafiză și epifiză. În timp, subţiindu-se și fiind perforat de capilare, el dispare. Epifiza concrește cu diafiza. Îngroșarea oaselor se produce din contul formării unei substanţe osoase noi de către periost. Primordiul dentar se produce în săptămânile 6-9 de dezvoltare intrauterină. Iniţial se formează placa dentară, constituită din 2 muguri: mezenchimul și epiteliul. Din mezenchim se constituie dentina, iar din epiteliu – smalţul dentar. Pe placa

Oasele nou-născutului sunt moi, mai puţin friabile, se îndoaie și se deformează ușor, pot fi tăiate fără dificultate.

I

Periostul este gros, el asigură îngroșarea oaselor. Dacă se produce traumă, fragmentele osoase nu se îndepărtează – tipul “creangă verde”.

Există anumite legităţi legate de vârstă, care determină apariţia punctelor de osificare (vârsta oaselor). Vârsta oaselor se depistează în timpul examenului roentgenologic al mâinilor, al labei piciorului, al oaselor tubulare. În primul an de viaţă, apar puncte de osificare în oasele capital și caracoid ale carpului, precum și în capul oaselor metacarpiene, în falangele proximale ale mâinii, în epifiza distală a radiusului. În anul doi de viaţă, punctele de osificare se constituie în falangele distale și medii ale mâinii. La 3 ani, aceste puncte apar în primul os metacarpian, în osul piramidal al articulaţiei carpiene. La vârsta de 4 ani – în osul semilunar al carpului. La 5 ani – în epifiza distală a cubitusului. La 6 ani – în osul scafoid al carpului. La 7 ani – în trapezoid. La 8-10 ani – în osul pisiform al articulaţiei carpiene. Osificarea se produce la fete mai rapid decât la băieţi. PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SCHELETULUI LA COPII

Dezvoltarea scheletului se caracterizează printr-o modificare treptată a formei și proporţiilor corporale. P E D I AT R I E

27


Capul nou-născutului e considerabil de mare și reprezintă în raport cu talia: 1/4 – pentru copiii născuţi la termen și 1/3 – pentru copiii născuţi prematuri. Ulterior acest raport se exprimă astfel: 1/5 – la 2 ani, 1/6 – la 6 ani, 1/7 – la 12 ani, 1/8 – la maturi (fig. 1.3.). nou-născut 1/4

2 ani 1/5

3 ani 1/6

15 ani 1/7

55 ani 1/8

sutura coronală fontanela sfeoidă maxilariu mandibula os frontal os parietal fontanela posterioară os occipital

sutura lamboidă sutura scuamoasă fontanela mastoidă

fontanela anterioară sutura sagitală

Figura 1.4. Suturile craniului la copil În primul an de viaţă, vârsta copilului poate fi stabilită și prin observarea momentelor erupţiei dinţilor de lapte – “vârsta dentară” – în număr de 20, apăruţi în totalitate către al 2-lea an de viaţă. Primii dinţi erup la 6-7 luni, iar la copiii acceleraţi mai devreme: la 4-5 luni de viaţă (fig. 1.5.).

Figura 1.3. Raport craniu/corp la copii de diferite vârste Craniul copilului conţine mai multe oase. Este mai bine dezvoltată porţiunea cerebrală a craniului decât cea facială. Nu sunt bine dezvoltate părţile proeminente ale feţei: zigomele și arcadele supraorbitale, nasul este scurt. Suturile (coronară, sagitală, temporală, lamboidă) sunt late, neconcrescute. Concreșterea lor definitivă se produce la vârsta de 3-4 ani (fig. 1.4.). De-a lungul suturilor se află fontanelele acoperite cu o membrană conjunctiv-tisulară. Fontanela frontală, având o formă romboidă, este localizată între oasele frontal anterior și parietal posterior – de-a lungul suturii sagitale. Are dimensiunea de 2-3 × 2-3 cm. Se închide la vârsta de 1 an și jumătate.

Ordinea erupţiei e următoarea: • incisivii inferiori mediali (la 6-7 luni); • incisivii superiori mediali (la 8 luni); • incisivii laterali superiori (la 10 luni); • incisivii laterali inferiori (la 12 luni). (În total la un an erup 8 dinţi de lapte.) • patru premolari (la 1 an și 3 luni); • patru incisivi (la 1 an și 5 luni); • patru molari (la 2 ani). Dinții bebelușului dinții de sus

Două fontanele laterale, aflate între oasele occipital, parietal și frontal (din fiecare parte) la momentul nașterii sunt închise. dinții de jos

Osul occipital e format din 5 părţi care concresc în totalitate pe la 3-4 ani.

28

P E D I AT R I E

Vârsta pierderii dintelui (în luni)

Incisiv central _____ 9,6 ____ 7,0 Incisiv lateral _____ 12,4 ____ 8,0 Canin _________ 18,3 ____ 11,0 Molar primar_____ 15,7 ____ 10,0 Molar secundar ___ 26,2 ____ 10,5

Fontanela occipitală, în formă triunghiulară, e situată între oasele parietale – în unghiul de vârf și osul occipital la baza triunghiului. Ea se constată la copiii născuţi prematur și la 25% dintre copiii născuţi la termen; se închide la 2 luni.

Osul frontal e constituit din 2 părţi care concresc la vârsta de 2 ani.

Vârsta apariției dintelui (în luni)

Molar secundar ___ 26,0 ____ 11,0 Molar primar_____ 15,1 ____ 10,0 Canin _________ 18,2 ____ 9,5 Incisiv lateral _____ 11,5 ____ 7,0 Incisiv central _____ 7,8 ____ 6,0

Figura 1.5. Termenii erupţiei dentare la copil Ocluzia dentară lactică se formează până la 3,5 ani, ea fiind prima ocluzie ortognatică, iar de la 3,5 până la 6 ani – mușcătura ortogenică. Schimbarea dentiţiei de lapte cu cea permanentă începe la 5 ani. Schimbarea se produce în altă consecutivi-


tate: mai întâi se schimbă premolarii cu primii molari, apoi la 6-7 ani se schimbă incisivii anteriori. “Gura fără dinţi” este indicile clasei întâi de școală. Perechea a doua de molari apare la 11 ani. Pe locul trei ca ordine de apariţie sunt ,,măselele de minte” – la vârsta de 17-18 ani. La băieţi dinţii erup mai târziu decât la fete. Formula de calcul în cazul dinţilor de lapte e următoarea: × = n-4, unde ,,n” – reprezintă vârsta în luni. Formula de calcul pentru dinţii permanenţi: × = 4n-20, unde ,,n” – înseamnă numărul de ani. Din momentul căderii dintelui de lapte și până la apariţia celui permanent trec, de regulă, 3-4 luni. Vârsta dentară servește ca mijloc de evaluare a maturităţii biologice. La 5 ani băieţii trebuie să aibă 3 dinţi permanenţi, iar fetele – 5; la 6 ani – 8 și respectiv 9 dinţi permanenţi, la 7 ani – 10 și respectiv 11 dinţi permanenţi.

Coloana vertebrală a nou-născutului e rectilinie, fără curburi fiziologice, cu segmentul sacral orientat înainte. Deja în primul an de viaţă, în funcţie de sporirea efortului static, se formează 3 curburi (fig. 1.7.): • lordoza cervicală (curbură orientată înainte) – la 1,5-2 luni, atunci când micuţul începe să-și susţină capul; • cifoză toracică (curbură orientată înapoi) – începe să se formeze în zona pectorală la 6-7 luni, atunci când bebelușul începe să stea pe posterior. Constituirea ei ia sfârșit la vârsta de 6-7 ani; • lordoza lombară – la 11-12 luni, când micuţul începe să meargă. Coloana vertebrală se formează definitiv la vârsta școlară.

I

La nou-născuţi sinusul maxilar este în stare rudimentară, în forma unei fisuri înguste. Sinusurile frontale lipsesc, ele încep să se dezvolte în al doilea an de viaţă. Sinusurile maxilare se află într-o stare rudimentară, de aceea, în primul an de viaţă, nu se înregistrează sinuzită (maxilară). Sinusurile etmoidale nazale lipsesc. O dezvoltare intensă a sinusurilor nazale se relevă la 5-6 ani, acest proces definitivându-se la 15-16 ani (fig. 1.6.).

1 lună

6 ani

1 an

2 ani

10 ani Sinusurile copilului

Sinusul frontal Sinusul etmoidal Sinusul maxilar

Sinusurile la adult

Figura 1.6. Etapele dezvoltării sinusurilor paranazale la copil

Figura 1.7. Etapele formării curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale la copil Cutia toracică a nou-născuţilor are formă de butoi, de parcă s-ar afla în poziţia unei inspiraţii maximal profunde. Este scurtă, cu baza lărgită, dimensiunea anteroposterioară o depășește pe cea laterală. Coastele sunt dispuse paralel una faţă de alta și sunt fixate de stern și de coloana vertebrală sub unghi drept, fapt ce asigură respiraţia superficială. Unghiul epigastral este obtuz. Din cauza osificării nefinalizate coastele, sternul, claviculele copiilor sunt moi și maleabile. Cutia toracică își modifică cu ușurinţă forma sub acţiunea mecanică. La 1,5-2 luni, P E D I AT R I E

29


când începe să-și ţină capul și este pus pe abdomen, micuţul se sprijină pe antebraţe, schimbând forma de butoi a cutiei toracice în forma “con trunchiat”. Când copilul începe să stea pe posterior (la 6-7 luni), coastele ortostatice își modifică, din drept în ascuţit, unghiul de fixare de stern și de coloana vertebrală, fapt ce contribuie la sporirea nivelului de profunzime a respiraţiei și micșorarea frecvenţei ei. Oasele bazinului sunt relativ mici. Creșterea lor esenţială se produce până la 6 ani, apoi, până la 12 ani, se menţine o stabilitate a dimensiunilor bazinului. De la 12 ani, se constată o diferenţiere a bazinului în funcţie de sex, la această vârstă, la fete el începând să crească mult mai intens decât la băieţi. Copiilor de vârstă antepreșcolară le este specifică disproporţia lungimii corpului și a membrelor. Membrele nou-născutului sunt scurte, în special cele inferioare. Ulterior, creșterea membrelor o depășește pe cea a trunchiului și a capului. Astfel, dacă capul copilului se mărește de 1,5 ori, apoi trunchiul – de 3 ori, iar membrele – de tocmai 5 ori. Articulaţiile se caracterizează printr-o flexibilitate excesivă, din cauza slabei dezvoltări a aparatului musculo-ligamentar. Degetele în primele luni de viaţă sunt strânse în pumn. Reflexul de prehensiune (reflexul Robenson) este bine dezvoltat. La 3-5 luni, este bine dezvoltată coordonarea mișcărilor mâinii și e posibilă apucarea jucăriei cu palma. La 6-7 luni, copilul trece jucăria dintr-o mână în alta, apucă jucăriile dispuse lateral. La 9 luni, copilul folosește în mod diferenţiat degetul mare și degetul arătător. La 3 ani, copilul desenează cercul, încheie și descheie nasturii, își leagă șireturile, mânuiește foarfecele. Până la vârsta de 3 ani se înregistrează platipodia fiziologică, deoarece flexura labei piciorului copilului e umplută cu ţesut adipos subcutanat. Nu este formată bolta labei piciorului. Pentru formarea ei corectă copilul trebuie să poarte încălţăminte cu talpa tare și cu toc mic (0,5-1 cm). METODELE DE CERCETARE ALE SISTEMULUI OSOS LA COPII

Studierea sistemului osos cuprinde următoarele metode: anamneza, examinarea, palparea, percuţia și metode instrumentale de cercetare suplimentară. Anamneza. Pacienţii acuză modificări ale configuraţiei și mobilitate limitată a oaselor și a articulaţiilor. În timpul chestionării se concretizează locul durerilor – în care dintre oase (plate, tubulare, ale craniului) sau articulaţii și ţesuturi adiacente le simte pacientul. Apoi se specifică caracterul și intensitatea durerilor (durere acută, surdă, sâcâitoare, în crize, persistentă), 30

P E D I AT R I E

precum și în ce condiţii survine durerea (în stare de repaus; în mișcare: fugă, mers, urcare a treptelor; la aplicarea efortului fizic, precum ar fi ridicarea greutăţilor etc.). Este importantă și stabilirea factorilor ce contribuie la apariţia durerilor (frigul, căldura, administrarea medicamentelor), concretizânduse, totodată, timpul apariţiei durerilor, a mișcărilor încătușate (dimineaţa, pe parcursul zilei, spre seară, noaptea). Urmează constatarea factorilor care anihilează sau reduc din intensitatea durerilor (căldura, starea de repaus, medicamente (se va specifica care anume). Aici e important a afla dacă există vreo conexiune în apariţia schimbărilor deranjante depistate și afecţiunile suportate anterior, care ar putea influenţa procesul patologic: infecţii (angină, gripă, acutizarea focarelor cronice), traume, afecţiuni somatice, endocrine și congenitale. Este oportună anamneza vieţii, ea conţinând toate datele ce vizează dezvoltarea sistemului osos, tempourile de creștere, timpul de închidere a fontanelelor și de erupţie a dinţilor. La chestionarea copiilor de vârstă preșcolară trebuie să se ţină cont de faptul că ei nu întotdeauna pot localiza cu precizie durerea. De exemplu, indică o durere articulară având origine extraarticulară. Examinarea. Se face în poziţiile “culcat”, “în picioare”, “în mișcare” și “de sus în jos” (capul, cutia toracică și coloană vertebrală, membrele superioare și membrele inferioare). Se determină forma capului. Conform normei, există trei tipuri de craniu – în funcţie de raportul dintre lungimea și lăţimea bazei: îngust – dolicocefalic, mediu – mezocranial, lat – brahiocranial (bahiocefalic). La examinarea craniului, se atrage atenţia asupra bombării sau depresiunii fontanelei frontale. Totodată, medicul va concretiza dacă înălţimea corespunde vârstei, netrecând cu vederea proporţiile corpului, coraporturile cap-corp, cap-membre, trunchi-membre, porţiunea cerebrală-porţiunea facială a craniului. La cercetarea feţii se compară partea ei de sus cu cea de jos. Raportul lor relevă maturitatea biologică. Urmează examinarea poziţiei mandibulei și a ocluziei dentare, număratul dinţilor și studierea stării, formei, orientării, lungimii, luciului și culorii smalţului acestora. La examinarea cutiei toracice se va determina forma ei fixându-se eventualele deformări, medicul concetrându-și atenţia și asupra unghiului epigastral. Examinarea se face în profil și din faţă, ţinându-se cont de orientarea coastelor și de unghiul epigastral, precum și de linia anterioară convenţională a cutiei toracice, care traversează sternul. Distingem 3 forme de cutie toracică: plată, cilindrică, conică. Cutia toracică plată are un unghi epigastral ascuţit, coastele ei sunt orientate oblic, iar linia anterioară convenţională este rectilinie. Cu asemenea cutie toracică tipul constituţional


al copilului este astenic. Cutia toracică cilindrică are unghiul epigastral drept, coastele ei sunt mediu înclinate, iar linia anterioară convenţională este ovală. Tipul constituţional – normostenic. În cazul cutiei toracice conice, linia anterioară convenţională este bombată în partea de jos. Unghiul epigastral este obtuz, coastele sunt dispuse paralel una faţă de alta. Tipul constituţional – hiperstenic.

calce în talc, după care să pășească pe linoleum de culoare închisă, sau să calce pe o bucată de ţesătură umezită după care să pășească pe podea, astfel obţinându-se amprentele labei piciorului.

Examinând coloana vertebrală, se va focaliza atenţia asupra ţinutei, simetriei umerilor, formei spatelui, prezenţei curburilor și a deformărilor patologice ale coloanei.

În poziţie “culcat” articulaţiile sunt în stare extinsă. Se apreciază forma lor, cât de mari sunt abaterile de la normă, conturul, culoarea pielii deasupra lor, modificările (cicatrice, atrofie). Se compară articulaţiile simetrice. Poziţia “în picioare” (verticală) permite evaluarea ţinutei, depistarea prezenţei curburilor patologice la efort static. “În mers” se studiază capacitatea de sprijin, coordonarea mișcărilor, volumul lor, existenţa mobilităţii patologice a articulaţiilor balante.

În funcţie de curburile coloanei vertebrale, se identifică 5 tipuri ale spatelui: • normal – curburile fiziologice sunt exprimate moderat; • paralitic – incomplet fiziologic, din cauza reducerii extreme a funcţiei de resort, curburile fiziologice fiind abia exprimate sau chiar lipsă (“simptomul scândurii”); este dereglată funcţia de rotaţie a coloanei vertebrale; • paralitic-concav – lordozele sunt bine exprimate, iar cifozele sunt slab exprimate sau lipsesc; • rotund – cifoză de la gât până la regiunea lombară, lordozele sunt slab exprimate; • rotund-concav – în formă de șa, lordozele și cifoza fiind bine exprimate. Membrele sunt examinate în poziţiile “culcat” și “în picioare”. Se estimează forma lor, corelarea lungimilor între ele și faţă de cea generală a corpului, lungimea fiecărui antebraţ și umăr, cea a gambei. În timpul examinării, se urmărește comportamentul copilului, reacţiile lui la acţiunile medicului, mișcările active și poziţia corpului. Se atrage atenţie asupra formei picioarelor și a labelor acestora, a mâinilor, piciorului. La membrele inferioare se estimează simetria pliurilor fesiere și poplitee, precizându-se numărul lor. În procesul controlului mâinilor, al labelor picioarelor, se fixează atenţia asupra formei degetelor, lungimii, lăţimii și numărului lor. Cercetând laba piciorului se determină poziţia bolţii în plan transversal și longitudinal (există 3 tipuri de boltă: normală, longitudinală și înaltă). Se apreciază și poziţia călcâiului, a istmul labei piciorului (intervalul dintre călcâi și partea anterioară a labei piciorului), care în limitele normei echivalează cu 1/2-1/3 din lăţimea ei. Pentru depistarea platipoidiei se apelează la plantografie: copilului i se propune să

Palparea. Pipăirea craniului permite aprecierea durităţii oaselor craniene, stării fontanelelor, suturilor, determinarea prezenţei defectelor în oasele craniene, a tuberozităţilor, lipsei ţesutului osos, “craniotabes” – înmuierii oaselor, bombării sau depresiunea fontanelei frontale (la copiii din primul an de viaţă), a pulsării ei și stabilirea termenului de închidere a acesteia. Este importantă măsurarea circumferinţei capului. Ea se face cu ajutorul centimetrului poziţionându-l la spate pe protuberanţa occipitală, iar în faţă – pe arcadele sprâncenelor. Prin palpare se stabilește rigiditatea cutiei toracice – apăsând-o între palme din faţă spre spate și lateral. Se determină și sensibilitatea cutiei toracice la durere – prin palparea claviculelor, coastelor pentru a depista calusurile osoase în zona trecerii porţiunii cartilaginoase în cea osoasă (la rahitici deseori se palpează mătănii costale). Oasele membrelor se palpează pentru a depista caracterul lor dolor, tuberozitatea, “articulaţiile false” (când în locul de fracturare se formează o capsulă fibroasă, iar oasele fracturate n-au concrescut), calusurile osoase și crepitarea oaselor în urma fracturii. La examinarea articulaţiilor, se stabilesc prin palpare temperatura, grosimea pielii deasupra articulaţiei, punctele nevralgice, edemaţierea, fluctuaţia. Fluctuaţia se depistează în modul următor: se cuprinde în palme articulaţia genunchiului și, prin palpare, se identifică rotula fluctuantă; prin lovituri ușoare dintr-o parte transmitem unde ondulatorii spre cealaltă mână. Articulaţiile se examinează prin intermediul mișcărilor pasive (executate de către medic), apelându-se la următoarele metode: flexie, extensiune, abducţie, rotaţie, aducţie. Comparaţia se face prin mișcări identice aplicate articulaţiei sănătoase. E oportună și stabilirea volumului mișcărilor în articulaţii, a nivelului de desfacere a picioarelor. Prin pipăirea coloanei vertebrale se determină lăţimea vertebrelor, caracterul structural și numărul lor. P E D I AT R I E

31

I

Totodată se cercetează modul de aderare la corp a mâinilor lăsate liber în jos, simetria triunghiului taliei (aflat între linia taliei și linia inferioară a braţului), aranjarea omoplaţilor.

Articulaţiile se examinează în poziţiile “culcat”, “șezând”, “în picioare”, în timpul schimbării poziţiei corpului, în mers.


Percuţia constă în ciocănirea ușoară cu degetele de-a lungul oaselor în scopul depistării punctelor nevralgice, precum și pentru diagnosticul diferenţiat al fisurării de cel al fracturii osoase. Metode de cercetare suplimentară a sistemului osos la copii La metodele instrumentale de investigare a sistemului osos se referă: roentgenografia, pneumoartografia, electroradiografia, tomografia oaselor și a articulaţiilor, examinarea radionucleară a oaselor și a articulaţiilor (scanare), artroscopia, puncţia articulaţiilor, analiza biochimică, bacterioscopia. Roentgenografia constă în examinarea oaselor și a articulaţiilor în diferite planuri (clișeu de faţă, de profil, oblic etc.). Se apelează la ea în caz de: fracturi, fisuri, tumori, osteomielită, echinococoză, histiocitoză, osteogeneză incompletă, maladia Perthes, afecţiuni metabolice, endocrine, osteocondroză, mucopolizaharidoză, osteoporoză, hipoparatireoză; pentru stabilirea vârstei biologice; în tratamentul cu corticosteroizi; la diagnosticarea luxaţiei congenitale a șoldului. Tomografia oaselor și a articulaţiilor reflectă mai clar destrucţia osoasă (scleroză, uzură, osteoporoză), fiind mai vizibile modificările patologice în fazele incipiente ale bolii, care sunt imposibil de remarcat pe un clișeu radiografic. Această investigaţie redă bine dinamica procesului de destrucţie osoasă. Examinarea radionucleară a oaselor și a articulaţiilor (scanare) determină viteza de extragere a nucleidelor (calciu radioactiv și stronţiul – din organele respective; tehneţiu marcat, indiu – din articulaţii). Scintigrama furnizează informaţii despre localizarea și dinamica procesului patologic în oase și articulaţii. Artroscopia permite cercetarea vizuală a cavităţii articulare. În condiţii aseptice, sub anestezie generală, cu ajutorul artroscopului se examinează articulaţia, se ia bioptat și se obţine imagine foto. Puncţia articulaţiilor permite colectarea lichidului sinovial necesar pentru analize. În limitele normei el este galben-deschis, transparent, având o citoză de 13-180 celule: limfocite, monocite, celule cu nucleu segmentat ale leucocitelor neutrofile, celule tisulare (tegumentare, sinoviale și histiocite). În mod normal, neutrofilele nu trebuie să depășească 8-10%. Analiza biochimică a sângelui: calciu sanguin, fosfor, fosfataza alcalină, oxiprolina; a urinei (oxiprolină); a lichidului sinovial, având în limitele normei: proteină generală – 1-2 grame la 100 ml, dintre care 70% le constituie albuminele, 5% – γ1-globulinele, 4% – γ2-globulinele, 11% – β-globulinele, 32

P E D I AT R I E

10% – γ-globulinele, 0,8-0,9% – mucina și 65-95 mm/100 ml – glucoza; bacterii nu se atestă. Bacterioscopia are drept obiect de studiu cultura bacteriană a lichidului sinovial, care relevă flora specifică artritei infecţioase. În caz de inflamaţie a articulaţiilor, sporește cantitatea de proteină, citoză și neutrofile, se intensifică activitatea fermenţilor glicolizei anaerobe, fenomen ce indică o afecţiune distrofică a articulaţiei. SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR SISTEMULUI OSOS LA COPII

Afecţiunile ţesutului osos pot fi congenitale și dobândite, primare și secundare, “sateliţi” ai unei patologii somatice. Osteogeneza este dereglată facil pe fundalul tulburărilor de metabolism, digestie, absorbţie, care sunt responsabile de: • încetarea dezvoltării sau creșterea lentă a oaselor și nerespectarea termenelor de osificare; • osteomalacie – rămolirea oaselor, fenomen specific rahitismului și afecţiunilor rahitice; • hiperplazie osteoidă, displazie; • osteoporoză și fracturi; • modificarea formei și lungimii oaselor. Afecţiunile primare, de cele mai multe ori, sunt congenitale, generate de embriopatii, de defecte în dezvoltare și de anomalii metabolice congenitale. Deseori, ele sunt de natură familială, congenitală. Uneori, par a fi tumori – din cauza dereglărilor de osificare a cartilajului. Afecţiuni primare congenitale ale scheletului Displazia congenitală a oaselor și a articulaţiilor, depistată vizual și roentgenologic. Mai frecvent se atestă luxaţia congenitală a șoldului, determinată de displazia cavităţii cotiloide. Șoldul poate fi uni- și bilateral. Se caracterizează prin asimetria pliurilor fesiere și ale picioarelor, simptomul alunecării, simptomul abducţiei limitate, încordarea mușchilor aductori, sensibilitate la durere și prin plânsul copilului în momentul abducţiei coapselor. Norma prevede ca la abducţie coapsele să atingă suprafaţa orizontală pe care e culcat copilul. În cazul luxaţiei congenitale, unghiul abducţiei se limitează la 60°. Condrodistrofia. Condromatoza poate fi internă (maladia Ollier) și externă (sindromul Marfucci). În cazul maladiei Ollier, procesul mai frecvent e unilateral. Se dezvoltă dismorfismul facial. Se produce proliferarea cartilajului în zona terminaţiuniilor osoase. Oasele se scurtează. Sunt frecvente fracturile. Sindromul Marfucci se manifestă prin multiple exostoze ale mâinilor și labei piciorului. Deseori, acest proces e asociat cu


Osteogeneză incompletă. Natura afecţiunii e incertă. Se produc spontan multiple fracturi osoase, se formează pseudoartroze și se constată un număr impunător de calusuri fibroase. Aceste fenomene însoţesc sindroamele Vrolik, Salvioni, Huvi etc. Afecţiuni rahitiforme: diabetul fosfatic, sindromul Fanconi-Debre-de Toni, tubulopatii aminoacidurice. Conduc la deformarea membrelor și la distrugerea scheletului. Anomalii congenitale ale capului Micrognaţie – hipoplazia mandibulei. Prognaţie – depresiunea mandibulei. Macrognaţie – dezvoltare excesivă a maxilarului inferior. Palat gotic. Despicătura maxilarului superior – “buză de iepure”. Fisură labiopalatină – “gură de lup”. Ectazia și aplatisarea rădăcinii nasului.

nivelul fontanelei frontale îi conferă acestuia formă de șa. La nou-născuţi deformarea craniului poate fi uneori generată de o tumoare congenitală, de cefalohematom sau hernie cervicală. Macrocefalia e determinată de proliferarea ţesutului osteoid, ca rezultat al rahitismului sau hidrocefaliei, ultima fiind cauzată de acumularea lichidului cefalorahidian în sistemul limbic al creierului. Microcefalie. Dimensiunile mici ale capului se atestă în cazul hipoplaziei (nedezvoltării) craniene, al craniostenozei – osificarea prematură și închiderea timpurie a fontanelei frontale. Craniostenoza survine, atunci când mama a consumat în timpul gravidităţii o cantitate mare de produse bogate în calciu (brânză) și în cazul hipervitaminozei D. Închiderea întârziată a fontanelei frontale se înregistrează în rahitism, hipotireoză și hidrocefalie. Deformarea oaselor de la baza craniului are ca rezultat apariţia exoftalmiei, depresiunea rădăcinii nasului, dezvoltarea palatului gotic, micșorarea dimensiunii transversale a maxilarului superior și prolabarea lui orientată înainte, precum și dezvoltarea prognatismului (depresiunea mandibulei, fapt ce condiţionează formarea mușcăturii incorecte). Histiocitoza generează craniul “găurit”. Roentgenografia acestui tip de craniu se aseamănă cu o ţesătură “în buline”. În cazul dat defectele oaselor craniene pot fi determinate prin palpare, uneori chiar vizual – când există depresiunea pielii.

Hipertelorism – dispunerea îndepărtată a ochilor. Scafocefalie – aplatizarea craniului în părţile laterale. Se pot înregistra hernii cervicale generate de anumite defecte ale oaselor. Patologii craniene dobândite Fractura calotei craniene și a bazei craniului, fiindu-i specific sindromul “ochelarilor” – hemoragii periorbitale în pielea feţii. Periostite. Osteomielita oaselor craniene. Traumatisme obstetricale. Rahitismul, sifilisul produc forme patologice ale capului. În cazul rahitismului, capul poate fi tras în sus (formă dolihocefalică – “craniu în turn”) sau în jos (formă brahiocefalică). Capul “pătrat” e rezultatul măriri tuberculilor frontali și parietali. Când sunt măriţi doar tuberculii frontali, fruntea este denumită “olimpică”, iar la proeminenţa tuberculilor parietali, craniul își capătă calificativul de “fesiform”. Apăsarea craniului la

DINŢII

În rahitism se constată întârzierea erupţiei dentare (erupţia timpurie a dinţilor sau nașterea cu o patologie dentară nu se iau în calcul). Pot fi înregistrate anomalii ale cantităţii dinţilor, o direcţie eronată a creșterii lor. Exemple: dinţii sunt ieșiţi din arcada dentară, sunt îndepărtaţi considerabil unul de altul, sunt orientaţi în jurul axelor (incisivii lui Ghetcenson), au forma butoiului, partea incisivă a dinţilor din maxilarul superior are formă de semilună. În cazul dereglării metabolismului proteic și al sărurilor minerale, se constată hipoplazia smalţului dentar, se pierde luciul dinţilor, iar pe suprafaţa lor se atestă adâncituri de diverse forme și dimensiuni. Se înregistrează, uneori, culori neobișnuite ale smalţului dentar (ocru, roz, maro, de chihlimbar), fenomenul fiind provocat de anumite agravări survenite în terapia medicamentoasă sau de o patologie congenitală. De exemplu, administrarea preparatelor cu tetraciclină în perioada sarcinii poate provoca dereglarea primordiul dentar al fătului, iar administrarea lor la copiii sub 12 ani conduce la apariţia culorii ocru a smalţului dentar și menţinerea ei pentru întreaga viaţă. P E D I AT R I E

33

I

hemangiomul cavernos al pielii, cu vitiligo și cu mulţi nevi pigmentari congenitali. Procesul e bilateral, manifestă caracter familial, preponderent la vârsta preșcolară, copiilor apărându-le exostoze în diafize și în epifize. Creșterea oaselor în lungime nu e dereglată. Pot fi afectaţi genunchii, omoplaţii și vertebrele cervicale de la baza craniului.


Modificările patologice ale cutiei toracice se atestă în caz de rahitism.

Din cauza miasteniei mușchilor longitudinali ai spatelui, apare scolioza – strâmbarea coloanei în partea laterală. În normă fenomenul dat nu există. Scolioza este proprie, de asemenea, rahitismului, traumelor, tuberculozei și coreei reumatice.

Torace în carenă – bombarea sternului, determinată de înfășatul strâns al rahiticilor cu o evoluţie acută a maladiei.

Scolioza asociată cifozei (curbarea coloanei în partea posterioară) se numește cifoscolioză.

Torace “de cizmar” – depresiune în formă de pâlnie a toracelui, înregistrată, de asemenea, în rahitism și în cazul stridorului congenital al laringelui.

Tipurile scoliozei: unilaterală, forma literei “S”, superioară, medie, inferioară (ultimele trei – în funcţie de nivelul afectat al coloanei).

Șanţul Harrison – retracţia cutiei toracice în partea anterioară, pe parcursul de fixare a diafragmei. Se formează în caz de rahitism.

Scolioza se caracterizează prin asimetria toracelui, distribuirea nesimetrică a umerilor și a omoplaţilor, nivel diferit de dispunere a mameloanelor, triunghiul mărit al taliei în partea ei concavă.

CUTIA TORACICĂ

Mătănii costale – îngroșări tuberoase, depistate prin palpare și vizual, în locul trecerii porţiunii cartilaginoase a coastelor în porţiunea osoasă, la bolnavii de rahitism (fig. 1.8.).

Figura 1.8. Mătănii costale în rahitism Se poate atesta asimetria toracelui în perioada acută a rahitismului, când bebelușul stă culcat mai frecvent pe una și aceeași parte sau la prezenţa hipoplaziei unui pulmon, a atelectaziilor, a pneumoniei cronice. Pe partea afectată se constată depresiunea cutiei toracice. Bombarea toracelui se înregistrează în cazul pleureziei exsudative pe partea afectată, tot aici remarcându-se lărgirea spaţiilor intercostale. COLOANA VERTEBRALĂ

Ţinuta incorectă are ca efect începutul procesului de deformare (strâmbare) a coloanei vertebrale, numită “scolioză funcţională”. La această etapă, ţinuta poate fi corectată prin masaj și gimnastică curativă. Ţinuta incorectă la copii de vârstă mai mare se dezvoltă de la șederea îndelungată în bancă sau la masă într-o poziţie incorectă. 34

P E D I AT R I E

Există 4 etape ale evoluţiei scoliozei: • etapa întâi – deformarea moderată, nefixată a coloanei vertebrale în partea laterală, vizibilă la un efort fizic și care dispare odată cu stoparea lui; • etapa a doua – deformarea marcată, cu semne nepronunţate de gheb costal, parţial restabilit la evitarea efortului fizic; • etapa a treia – deformarea imobilă a coloanei vertebrale bilateral, cu gheb costal exprimat; • etapa a patra – deformarea severă a coloanei vertebrale. Deformarea severă a coloanei vertebrale o prezintă cifoza zonei toraco-lombare în formele grave de rahitism la copiii care de timpuriu sunt așezaţi fiind sprijiniţi în perne (fig. 1.9.). Ea survine din cauza ligamentelor nedezvoltate și a mușchilor slabi. Poate fi corectată prin masaj și gimnastică curativă. Formele grave de cifoză sunt generate de tuberculoza osoasă a coloanei vertebrale, de tumoarea oaselor coloanei și a măduvei spinării ș.a. Lordoza patologică în regiunea lombară survine în cazul luxaţiei congenitale a șoldului, al afectării tuberculoase a articulaţiei coxofemurale, al bolii Perthes, al maladiilor cronice epuizante. Afecţiunea dată e însoţită de bombarea abdomenului. Aplatizarea curburilor fiziologice se constată în cazul fibrozei chistice, pneumoniei cronice, astmului bronșic, la copiii isterici. Spatele încordat, dificultatea flexiei se stabilesc în spondilita tuberculoasă, artrita reumatoidă, maladia Willebrand, tetanos și în poliomielită.


Creșterea în volum a membrelor (elefantiazisul) se atestă în cazul hemangiomului, al fistulelor arteriovenoase, al neurofibromatozelor, al limfostazei. Fistulele arteriovenoase nu doar măresc volumul membrului, dar provoacă și creșterea locală a temperaturii lui, provoacă apariţia varicelor. Scurtarea membrelor inferioare poate fi cauzată de hipo- și displazia congenitală a capului femural, de deplasarea și hipoplazia epifizei femurului ca rezultat al traumelor, infecţiilor, poliomielitei, condrodistrofiei, hemiplegiei.

Figura 1.9. Deformarea coloanei vertebrale la copil Mobilitatea limitată a gâtului se înregistrează în sindromul Klippel-Feil, fiind cauzată de anomalia congenitală a vertebrelor cervicale. Copii afectaţi au gâtul scurt, iar vertebrele cervicale sunt fie mai puţine ca număr, fie scurte, fie late sau anhiste. MEMBRELE

Copiilor de vârstă antepreșcolară le este caracteristică disproporţia lungimii corpului și a membrelor. Acestea de la urmă se scurtează în caz de hipotireoză și se lungesc în cazul sindromului Marfan. Din categoria afecţiunilor primare congenitale fac parte patologiile enumerate în ceea ce urmează. Amelia – absenţa congenitală a membrelor. Hemimelia – lipsa unui membru sau al unui fragment al lui. Displazia congenitală a oaselor și a articulaţiilor, subluxaţii și luxaţii ale articulaţiilor. Scurtarea și prelungirea, creșterea în volum a membrelor, deformarea oaselor, luxarea articulaţiilor “arlekin” în anomaliile de dezvoltare a oaselor membrelor etc. Prelungirea unuia sau a ambelor membre deseori comportă un caracter genetic și constituţional.

Arahnodactilia – membre lungi, subţiri. În cazul sindromului Caffey-Silverman, la copii din primele 6 luni de viaţă, survine brusc edemul difuz dur deasupra oaselor afectate, edem care la apăsare nu formează gropiţe. Pielea în acest loc strălucește, e albă, se descuamează, e subţiată. La copii din primele 6 luni de viaţă edemul poate începe de la mandibulă, antrenând ulterior claviculele, umerii, omoplaţii, coastele, membrele, cu excepţia labei piciorului și a mâinii. La copiii mai mari, faţa și bărbia nu se edemaţiază. În cazul sifilisului congenital, a maladiei Parrot, în primele 3 luni se dezvoltă osteocondrita, atestându-se sensibilitate la durere în timpul mișcărilor pasive, traumatismul oaselor. Ţesuturile moi în locurile respective se edemaţiază, în timpul apăsării provocând durere. Mișcările active se produc cu dificultate. Mai frecvent afectate sunt membrele superioare. La nou-născuţi se înregistrează ruptură traumatică a epifizei, de cele mai multe ori – în partea superioară a humerusului. Local se determină tumefierea, îngroșarea, caracterul dolor al ţesuturilor moi. Copilul nu-și mișcă membrul, la o mișcare pasivă a lui reacţionează prin ţipete. La copiii de 2-4 ani se produce frecvent subluxaţia capului osului radian la o hiperextensie bruscă a braţului întins. În zona carpului, precum și în articulaţia cotului se resimte durere. Mișcările sunt limitate. Copilul își lipește braţul, îndoit din cot, de trunchi. Mâna este în pronaţie. Mișcările pasive cu antrenarea cotului, în toate sensurile, excluzând supinaţia, sunt dureroase. Efectul dat servește ca test diagnostic. Subluxaţia poate dispărea spontan în timpul somnului, însă, de regulă, necesită corecţie.

P E D I AT R I E

35

I

În cazul multor maladii ereditare și congenitale (diabet fosfatic, sindroamele Fanconi-Debre-de-Toni, Marten-Albright, Bakvin-Aigher etc.) se înregistrează scurtarea și deformarea membrelor. Sindromul Panner produce necroza aseptică a capului humeral, ceea ce conduce la scurtarea braţului. Sindromul Pertes provoacă la bolnavii de psoriazis necroza aseptică a capului femural, ceea ce generează scurtarea piciorului.


La copiii mici subluxaţia umărului poate apărea în urma hiperextensiei. În situaţia dată, stabilim tumefierea articulaţiei umărului, denaturarea ei. Roentgenografia nu relevă patologii. Deformarea tibiei se înregistrează în rahitism și maladii pseudorahitismale, în osteocondroză și condrodistrofie. Genu varum

Genu valgum

făcut diverse legături între alimentaţie și patologie. Hipocrate stabilește cu 500 de ani î.e.n. că alimentaţia are un rol deosebit în prevenirea și tratamentul bolilor, combătând vechile doctrine că hrana “este sursa tuturor relelor”. “Dacă reușim – spunea Hippocrate – să găsim pentru fiecare om echilibrul dintre alimentaţie și exerciţiile fizice, astfel încât să nu fie nici mai mult nici mai puţin, am reușit să descoperim mijlocul de întreţinere a sănătăţii”. Părintele medicinii se exprimă astfel clar, cu 2500 de ani în urmă, vis-a-vis de principiile de bază ale alimentaţiei raţionale promovate de nutriţia contemporană. Statisticile mondiale privind alimentaţia copiilor (conform OMS) indică următoarele realităţi:

Figura 1.10. Deformarea membrelor în varum și în valgum Pseudoartroza congenitală – curbarea tibiei în partea anterior inferioară, cu deformarea claviculelor și a altor oase. Genunchii întorși în interior se atestă în rahitism, în boala lui Guler, maladia Marquio, în hipofosfatemie. Răsucirea genunchilor la 180° se înregistrează la nou-născuţii cu anomalii de dezvoltare a tibiei. Osteomielita hematogenă – bolnavul are simptomele generale ale stării septice: febrilitate, intoxicaţie. Local se determină o tumefacţie dură, provocând durere, spasm muscular; ulterior se produce hiperemie și inflamarea ţesuturilor deasupra focarului leziunii.

PARTICULARITĂŢILE NUTRIŢIEI ȘI ALIMENTAŢIEI LA COPIL Alimentaţia este componenta de bază, recunoscută de toţi, a dreptului copilului la sănătate, stipulat în Convenţia Drepturilor Copilului. Copiii au dreptul la alimentaţie adecvată și la accesul către produse nutritive și inofensive, ambele influenţând direct realizarea dreptului la un nivel de sănătate cât mai înalt. Istoricul dezvoltării cunoștinţelor despre alimentaţie Studiul alimentaţiei umane a intrat târziu în domeniul preocupărilor știinţifice, deși încă din cele mai vechi timpuri s-au 36

P E D I AT R I E

• alimentaţia insuficientă sau neadecvată reprezintă cauza directă sau indirectă de deces la 60% din 10,9 mln. copii decedați de 0-5 ani; • mai mult de 2/3 din acestea sunt legate de practici incorecte de alimentare și au loc în primul an de viaţă; • alimentaţia la sân în primele luni de viaţă în întreaga lume nu depășește 35%, complementul începe prea devreme sau prea târziu, iar produsele acestea nu întotdeauna sunt nutritive și inofensive. Mai mult decât atât, copiii alimentaţi insuficient sau neadecvat sunt frecvent bolnavi și suferă de tulburări de nutriţie și creștere; • urmările alimentaţiei neadecvate și retardul statural se resimt pe tot parcursul vieţii, influenţând capacitatea de însușire a programelor școlare, iar apoi – productivitatea muncii; • copiii, care nu sunt alimentaţi la sân au un risc de deces până la împlinirea vârstei de o lună de șase ori mai mare decât cei care sunt alimentaţi, măcar parţial cu lapte matern; • începând cu vârsta de 6 luni și mai mult, când laptele matern nu mai satisface toate nevoile alimentare, copiii intră în perioada deosebit de vulnerabilă a diversificării, în care se realizează trecerea la alimentarea din masa familiei. Incidenţa alimentării incorecte crește semnificativ în intervalul de vârstă 6-18 luni, fapt caracteristic majorităţii ţărilor, iar afecţiunile dobândite în această perioadă pot fi compensate destul de greu mai târziu. Strategia Globală a alimentaţiei copiilor sugari și de vârstă fragedă (OMS, 2002) promovează un șir de activităţi în scopul asigurării unor practici de alimentare corectă a copiilor de această vârstă, având în vedere: • alimentaţia exclusivă la sân în primele 6 luni de viaţă; • diversificarea alimentaţiei începând cu vârsta de 6 luni cu continuarea alimentaţiei la sân; • selectarea raţiei optimale în situaţiile speciale (spre ex. la copii cu masă mică la naștere, copii născuţi de la mame HIV infectate și familii în situaţie de risc); • asigurarea accesului la consultare adecvată privind alimentarea a celor care realizează nemijlocit îngrijirea și creșterea copilului.


Cu toate că alimentaţia adecvată este factorul determinant de sănătate la orice vârstă, o importanță majoră, uneori subapreciată, aceasta o are în perioada copilăriei, în special la sugar, cea mai critică și vulnerabilă perioadă a vieţii. Aceasta se datorează particularităţilor morfo-funcţionale de vârstă, precum și discrepanței între cererea marcată de factori nutritivi și toleranţa limitată de imaturitatea organelor cu rol metabolic cum ar fi: ficat, rinichi, glande endocrine și stadiul de dezvoltare și maturare a SNC. Spre deosebire de adult, care din punct de vedere nutriţional are nevoie de un aport de întreţinere, sugarul trebuie sa crească și să se maturizeze. Alimentaţia influenţează nu numai creșterea parametrilor antropometrici (talie, greutate, perimetre), dar și maturizarea biologică și morfologică a tuturor organelor și sistemelor. Deficienţele nutriţionale au consecinţe de lungă durată, afectând complex dezvoltarea, maturizarea și imunocompetenţa, constituind originea multor patologii ale adultului.

ALIMENTAŢIA NATURALĂ A COPILULUI Definiţie. Alimentaţie naturală (la sân) este alimentaţia copilului cu lapte de mamă. Se specifică alimentaţia exclusiv naturală, care reprezintă alimentaţia nou-născutului și sugarului exclusiv cu lapte de mamă, fără nici un alt aliment solid sau lichid, fără apă sau ceai, până la vârsta de 6 luni. Laptele matern este cel mai bun aliment pentru copiii sugari, deoarece are o compoziţie adaptată la posibilităţile de digestie, asigură nevoile nutriţionale ale sugarului în această perioadă și îi este necesar copilului până în al 2-lea an de viaţă inclusiv. Laptele matern este mai mult decât o simplă colecţie de nutrienţi și o protecţie unică împotriva infecţiilor și alergiei, alăptarea la sân asigură niște efecte considerabile de protecţie a sănătăţii mamei. Necesităţile nutriţionale și energetice crescute ale femeii ce alăptează pot fi ușor acoperite prin respectarea recomandărilor privind alimentaţia sănătoasă. Totodată un regim alimentar adecvat al mamei este mai puţin costisitor decât formulele de lapte praf pentru copii. Alăptarea la sân are efecte de lungă durată, având în vedere creșterea și dezvoltarea. Efectele alăptării sunt mult mai mari dacă ea este începută cât mai devreme, adică chiar în primele 0,5-1-2 ore după naștere, copilul va fi hrănit la cerere și exclusiv natural în primele 6 luni de viaţă.

Fiziologia lactaţiei ca bază a recomandărilor practice de stabilire, dezvoltare, menţinere și stimulare a alimentaţiei la sân Lactogeneza începe în cursul gestaţiei. În primul trimestru de sarcină are loc proliferarea epiteliului canalelor și formarea structurilor lobulo-alveolare. În al doilea trimestru se diferenţiază elementele alveolare și începe secreţia lactată, care are o compoziţie diferită de secreţia postpartum. În ultimul trimestru de sarcină continuă hiperplazia alveolo-lobulara și crește secreţia de lapte. Lactogeneza se află sub control endocrin. Pentru iniţierea lactaţiei și menţinerea secreţiei suficiente de lapte matern sunt importante unele reflexe fiziologice atât materne (de oxitocină și prolactină) cât și ale copilului nounăscut, iar mai apoi sugar (de sugere, de înghiţire). Glandele mamare se pregătesc pentru lactaţie pe parcursul întregii perioade de sarcină. În primele luni de sarcină influenţa dominantă o au estrogenii, stimulând dezvoltarea ducturilor lactifere și alveolare, numărul cărora între 5-8 săptămâni de sarcină se mărește rapid, se îmbunătăţește considerabil vascularizarea glandei mamare, vizibilă chiar și la exterior (desen vascular mult mai pronunţat). După trei luni de gestaţie, când începe să domine progesteronul, alveolele sunt dezvoltate, activitatea ţesutului glandular și secreţia de colostru sunt stimulate de către creștea progresivă a concentraţiei de prolactină. Pe parcursul sarcinii producerea laptelui este inhibată de hormonii steroizi ai placentei (progesteronul în special), glanda fiind pregătită mai mult sau mai puţin de producerea laptelui de la a 16 săptămână de gestaţie. În rezultatul nașterii, efectul inhibitor al hormonilor placentari se întrerupe, nivelul de progesteron scăzând brusc. Odată cu nașterea și întreruperea acţiunii progesteronului placentar, crește rapid concentraţia de prolactină, care induce sinteza laptelui de către glanda mamară. Sinteza laptelui în interiorul alveolelor este un proces complex, ce include în sine și câteva mecanisme secretorii: exocitoza, secreţia și transferul lipidelor, secreţia apei și a electroliţilor și transferul imunoglobulinelor din spaţiul extracelular. Reflexul prolactinei la mamă se include maximal la evacuarea completă a laptelui produs (de aici recomandarea de golire maximală a sânului), iar concentraţia și activitatea prolactinei este maximă în perioada nocturnă (de aici recomandarea de a susţine în mod obligatoriu aplicarea la sân a copilului noaptea). Aplicarea copilului nou-născut la sân prin includerea arcului reflector al oxitocinei stimulează ejecţia (evacuarea) laptelui produs. Reflexul oxitocinei este indus de mai mulţi factori: de excitarea receptorilor mamelonului, precum și de acţiunea factorilor emoţionali pozitivi legaţi de copil (imaginea lui, plânsul, contactul fizic și strângerea la piept, emoţiile pozitive legate de copil). Prin urmare, pentru a iniţia și stimula reflexul oxitocinei, se va acţiona prin stimuP E D I AT R I E

37

I

Strategia recunoaște și interacţiunile existente între alimentarea mamei și starea de sănătate a copilului, recomandând intervenţii efective pentru îmbunătăţirea statutului nutriţional matern.


larea factorilor mai sus enumeraţi prin: aplicare la sân cât mai precoce (în primele 0,5-2 ore după naștere), în condiţiile unei nașteri fiziologice; aplicare cât mai frecventă la sân, la cererea copilului (pentru sugarii în vârstă de până la 6 luni minimum de 8 ori în 24 ore), inclusiv și noaptea; aflarea mamei alături, în aceeași încăpere cu copilul, un contact fizic strâns și permanent (ochi la ochi, piele la pilele) imediat după naștere; alimentare exclusivă la sân primele 6 luni de viaţă (excluderea altor produse, inclusiv a apei); eliberarea maximă de lapte a sânilor (stoarcerea surplusului). O condiţie obligatorie pentru stabilirea, dezvoltarea și menţinerea lactaţiei este aplicarea și poziţionarea corectă a copilului la sân. Semnele poziţionării corecte a copilului în timpul alimentării la sân: • copilul este întors cu tot corpul spre mama și e strâns lipit cu burtica de burta mamei; • faţa copilului se află aproape de piept; • corpul și capul copilului formează o linie dreaptă; • mama susţine cu ambele mâini capul și corpul copilului. Semnele aplicării corecte la sân: • bărbia copilului atinge pieptul mamei; • guriţa este larg deschisă; • buza de jos este curbată către exterior; • deasupra buzei superioare se observă o fâșie mai mare a areolei decât sub buza inferioară. Evoluţia lactaţiei. În ultimul trimestru de sarcină și în primele 3-5 zile postnatal laptele secretat este numit colostru, care în cel mult 7 zile (de obicei în ziua 3-4) se transformă în lapte de tranziție, apoi matur. Acest fenomen este denumit “furia laptelui“ și este însoţit de tumefierea dureroasă a glandelor mamare, uneori febrilitate, cefalee, indispoziţie, chiar leucocitoză și limfocitoză. Colostrul reprezintă laptele produs de glandele mamare în primele zile după naștere, la început în cantitate mică, ulterior, la 3-4 zile după naștere, cantitatea devenind suficientă în ziua 5-7 (la unele mame doar în ziua 10-12). Între săptămâna a doua și a patra postnatal compoziţia colostrului se modifică treptat (laptele de tranziţie), după 30 zile de la naștere devenind lapte matur. Colostrul este un lichid galben opalescent, cu pH-ul 7,4, este mai bogat în proteine (globuline) și minerale (Na, K) comparativ cu laptele de mamă matur; bogat în vitamine și anticorpi, are un conţinut crescut de IgA, cu rol în protecţia mucoasei intestinale; densitate de 1035-1045, are efect laxativ, favorizând eliminarea meconiului, valoarea calo-

38

P E D I AT R I E

rică constituie 580 kcal/l. Prin compoziţia sa și valoarea calorică reprezintă alimentul ideal în perioada adaptării digestive a nou-născutului. Laptele de mama matur: lichid alb, cu densitate 1030, pH – 7,3; conţine la 1 litru: 11-12 g proteine, 42-45 g lipide, 70 g glucide, 2 g minerale. Importanţa alimentaţiei la sân și avantajele laptelui matern faţă de alte tipuri de lapte Avantajele nutritive (alimentare) sunt reprezentate de conţinutul și calitatea componenţilor nutritivi ai laptelui matern și sunt destul de bine studiate. În funcţie de gradul de adaptare, formulele de lapte artificiale imită mai mult sau mai puţin conţinutul factorilor nutritivi ai laptelui uman, care diferă mult de laptele de vaci sau laptele altor mamifere, folosit uneori pentru alimentaţia sugarilor. Este demonstrat, că laptele matern după conţinut este net superior faţă de toţi înlocuitorii, chiar și de cele mai avansate formule adaptate. Conţinutul laptelui matern nu este constant, schimbându-se pe parcursul celor 24h și a unui ciclu de lactaţie. Volumul total de producţie a laptelui și de consumare a lui este foarte variabil (100-300-850 ml-1L), depinzând în cea mai mare parte de frecvenţa și eficienţa suptului. Conţinutul comparativ al laptelui matern, amestecului lactat industrial (adaptat și a celui preparat în condiţii casnice – neadaptat) este reprezentat în tabelul 1.3. Avantajele nutritive ale proteinelor laptelui matern: • conţinutul de proteine în laptele matern corespunde necesităţilor copiilor sugari; • laptele matern conţine preponderent proteine serice, comparativ cu laptele de vaci, în care proteina majoritară este cazeina și doar 20% reprezintă fracţia serică; • o parte din proteinele serice ale laptelui matern sunt reprezentate de α-lactalbumină, lactoferină, care reprezintă sursa tuturor aminoacizilor esenţiali pentru organismul copilului sugar; • în laptele de vaci, respectiv și în formulele preparate în baza acestuia, spre deosebire de laptele matern, proteina majoritară este β-lactoglobulina, care lipsește în laptele matern și poate induce reacţii alergice la copii; • cazeina laptelui matern posedă proprietăţi chimice deosebite de cazeina laptelui de vaci, fapt care-i ușurează digestia; • cazeina laptelui matern este reprezentată și prin factorii imuni de origine proteică – imunoglobulina A, lactoferina, lizozim și alte macromolecule, implicate în apărarea specifică și nespecifică a organismului copilului.


Tabelul 1.3. Conţinutul de ingrediente în laptele matern matur și alte tipuri de lapte (la 100 ml) Valorile medii pentru formule de lapte praf

Valorile medii pentru lapte de vaci

Amestec preparat în condiţii casnice

Energie (кG) (кcаl)

280 67

250-315 60-75

276 66

221 63

Proteine (g)

1,3

1,2 -1,95

3,2

2,1

Glucide (g)

7

4,6-9,1

4,6

8,0

Lipide (g)

4,2

2,1-4,2

3,9

2,5

Fier (mg)

76

325-975

60

39

Calciu (mg)

35

59

120

75

Natriu (mg)

15

13-39

55

36

Clor (mg)

43

32,5-81

97

63

I

Componentul

Valorile medii pentru laptele matern

Avantajele nutritive ale glucidelor laptelui matern:

Avantajele nutritive ale lipidelor laptelui matern:

• glucidele laptelui matern sunt reprezentate de lactoză, care acoperă 40% din caloriile furnizate și care se digerează/asimilează ușor (>90%) în intestinul subţire; • lactoza neasimilată a laptelui matern ajunge în intestinul gros, unde sub acţiunea bacteriilor se fermentează și se transformă în acizi grași cu lanţuri scurte și acid lactic, compuși, care, la rândul lor se asimilează, contribuind la acumularea de energie; • altă acţiune benefică este micșorarea valorii pH-ului intestinal și îmbunătăţirea absorbţiei Ca; • lactoza laptelui matern favorizează creșterea lactobacililor și celorlalţi reprezentanţi ai microbiocenozei normale a intestinului, care-l apără pe sugar de gastroenterită; • în timpul infecţiei intestinale la copiii, alimentaţi cu laptepraf, uneori se dezvoltă intoleranţa la lactoză, ca rezultat al afectării epiteliului și scăderii activităţii lactazei, ceea ce impune necesitatea administrării formulelor speciale, fără lactoză; • copii, alimentaţi natural, își menţin toleranţa faţă de conţinutul sporit de lactoză din laptele matern, de aceea trebuie să fie alimentaţi în continuare natural.

• lipidele laptelui matern acoperă aproximativ 50% din totalul de calorii; • laptele anterior, care se scurge la începutul alimentării la sân, este mai apos, conţine mai multă lactoză și mai puţine lipide, acestea fiind mai multe în laptele posterior, astfel cel mai bogat energetic lapte se scurge la sfârșitul alimentării; • laptele posterior în acest fel joacă un rol important în asimilarea de energie și, deși se dobândește mai greu, este esenţial ca să nu se întrerupă alimentarea când fluxul de lapte a scăzut sau copilul suge mai puţin activ. Avantajele alimentaţiei la sân prin conţinutul unic de vitamine și minerale: • deși femeile cu un statut nutriţional scăzut pot să producă lapte în cantităţi suficiente și de o calitate satisfăcătoare pentru dezvoltarea copilului sugar, conţinutul optim al micro-nutrienţilor în lapte și, respectiv conţinutul optim al acestora în organismul copilului este într-o oarecare măsură dependent nutriţia mamei;

P E D I AT R I E

39


• cei mai dependenţi de consumul matern micronutrienţi sunt vitaminele hidrosolubile, mai puţin cele liposolubile; • conţinutul de minerale din laptele matern, însă, cu mici excepţii, este puţin dependent de consumul matern și rezervele acestora din organismul mamei; • la copiii alimentaţi exclusiv natural, carenţa ingredientelor nutritive manifestată clinic este puţin probabilă în primele 6 luni de viaţă; • dacă statutul nutriţional al mamei în sarcină este adecvat cerinţelor, copiii alimentaţi exclusiv natural până la vârsta

de 6 luni nu au nevoie de suplimentare cu vitamine și minerale; • dacă există deficit de microelemente – corecţia alimentară a mamei, inclusiv suplimentele vor fi utile atât mamei, cât și copilului. Pentru a identifica riscul de carenţă a microelementelor nutritive la copil/mamă, precum și influenţa adaosurilor nutritive asupra componenţei laptelui matern și intervenţiilor necesare, este util de a diviza microelementele nutritive din laptele matern în două grupe (tabelul 1.4.).

Tabelul 1.4. Influenţa consumului și stării nutriţionale a mamei asupra conţinutului de microelemente și vitamine în laptele matern Microelemente nutritive, care depind de starea sănătăţii mamei

Microelemente nutritive, care nu depind de starea sănătăţii mamei

Tiamina, Riboflavina, Vitamina B6, Vitamina В12, Vitamina D, Vitamina А, Iodul, Se

Zn, Fe, acid folic, Ca

Consumul insuficient și statutul mamei influenţează (scade) conţinutul acestor componente în laptele matern, iar conţinutul scăzut al acestora în lapte poate influenţa dezvoltarea copilului

Consumul acestor microelemente de către mamă (inclusiv prin adaosuri) precum și insuficienţa lor relativ puţin influenţează conţinutul acestora în laptele matern

Rezervele majorităţii acestor microelemente în organismul copilului sunt mizere și foarte rapid se istovesc, de aceea dependenţa copilului de aportul constant al acestora cu laptele matern sau complementul este evidentă

Deoarece concentraţia acestora în lapte rămâne constantă, atunci când mama are carenţă, ea nu este ferită de epuizarea rezervelor acestor elemente în timpul lactaţiei

Concentraţia acestor microelemente în laptele matern poate fi rapid restabilită prin consumul corespunzător de către mamă

Administrarea de adaosuri va fi mai degrabă utilă mamei, decât copilului Conţinutul scăzut al acestor microelemente sau rezervele lor la mamă nu vor influenţa consumul de către copil și necesităţile de complement

Avantajele incontestabile ale alimentaţiei la sân sunt reprezentate și de factorii de protecţie și imunomodulatori ai laptelui uman, reprezentaţi atât prin imunoglobuline de toate clasele (G, A, M, D), în special imunoglobiline A-secretorii (sIgA) active anti-E.coli, C.tetani, K.pneumoniae, Salmonela, Shigela, S.pneumoniae, C.tetani, H.influenzae, V.holerae, Candida albicans etc., cât și prin alte componente de apărare imună specifică și nespecifică (anticorpi antivirus, interferoni, interleuchine, limfocite T și B, macrofagi, lizozim, lactoferină, ologozaharide etc.). În afară de rolul său imunoprotector activ (protecţie împotriva infecţiilor și alergiei), laptele matern de asemenea stimulează și dezvoltă propriul sistem imun al copilului. Rolul imunobiologic al laptelui matern este mai evident în perioada 40

P E D I AT R I E

imediată după naștere (proprietăţile colostrului) și în primele luni de viaţă ale copilului; efectele protectoare depind de durata perioadei de alăptare, fiind destul de importante mai cu seamă copiilor prematuri. Rolul imunoprotector al laptelui matern se realizează astfel în mai multe direcţii: • • • •

se micșorează răspândirea și durata afecţiunilor diareice; copilul e protejat de infecţiile respiratorii; scade frecvenţa otitelor medii și previne recidivarea lor; protejează de enterocolită ulcero-necrotică, bacteriemie, meningită, botulism, infecţii urinare; • este posibilă micșorarea riscului de maladii autoimune (diabet zaharat tip I, colită nespecifică ulceroasă etc.); • micșorează riscul morţii subite a sugarului.


Alimentaţia la sân stimulează și dezvoltarea psihomotorie a copilului, fapt argumentat prin prezenţa în laptele matern a neurohormonilor specifici (leencefalina, β-endorfina, metaencefalina etc.). Avantajele alimentaţiei naturale pentru mama care alăptează: • stabilirea precoce a lactaţiei după naștere reface mai devreme puterile mamei; • grăbește involuţia uterului și micșorează riscul patologiilor post-partum, reducând mortalitatea maternă; micșorând hemoragiile contribuie la evitarea pierderilor de hemoglobină; • prelungește perioada de amenoree, protejând de apariţia unei noi sarcini; • accelerează pierderile de greutate, acumulate pe parcursul sarcinii, femeia revenind mai repede la greutatea corporală de înainte de sarcină; • reduce riscul dezvoltării cancerului mamar preclimacteric; • reduce riscul dezvoltării cancerului ovarian. Cei 10 pași pentru susţinerea alimentaţiei la sân (Declaraţia comună UNICEF, OMS, 1989) 1. Existenţa unei politici clare și corecte privind alimentaţia la sân, care este adusă la cunoștinţa cadrelor medicale. 2. Instruirea cadrelor medicale privind implementarea acestei politici. 3. Informarea tuturor gravidelor privind avantajele alimentaţiei la sân și a metodelor de alimentare la sân și menţinere a acesteia. 4. Ajutarea mamelor să iniţieze alimentarea la sân în primele 30 min după naștere. 5. Instruirea mamelor cum să susţină lactaţia chiar și atunci, când sunt despărţite de copil. 6. Interzicerea administrării altor alimente sau lichde înafară de laptele matern, cu excepţia indicaţiilor speciale medicale. 7. Aflarea mamei cu copilul într-o încăpere 24 ore din 24. 8. Încurajarea alimentaţiei la cerere. 9. Interzicerea suzetelor, tetinelor. 10. Încurajarea formării grupurilor de susţinere a alimentaţiei la sân.

Diversificarea alimentaţiei: introducerea complementului E indiscutabil faptul, că către vârsta de 6 luni copilul are nevoie și de alte alimente decât laptele (matern sau formulă). Aceasta este legat de faptul, că laptele matern sau formula nu mai acoperă nevoile crescânde de ingrediente alimentare. Totodată, către vârsta de 6 luni, “se maturizează” fermenţii de bază, implicaţi în digestia proteinelor, lipidelor și glucidelor, scade permeabilitatea mucoasei intestinale, crește puterea motorie a tractului digestiv, factori, care argumentează introducerea noilor alimente anume la această vârstă. Este necesar de menţionat, că introducerea neargumentată a complementului la o vârstă mai mică sporește incidenţa reacţiilor alergice și tulburărilor din partea tractului digestiv. Diversificarea precoce (înaintea vârstei de 6 luni), reprezintă un concept în prezent combătut, datorită ineficienţei echipamentului enzimatic (amilaza pancreatică), implicat în procesul de digestie, persistenţei reflexului de protruzie a limbii, care împiedică alimentaţia cu linguriţa înainte de această vârstă, imaturităţii funcţiilor renale și imunologice. În primele 6 luni de viaţă sugarul este dependent de un singur aliment – LAPTELE. Numai după această vârstă se dezvoltă echipamentul enzimatic și imunologic, care permite trecerea de la alimentaţia exclusiv lactată, la alimente semisolide. Introducerea precoce a alimentelor complementare impune unele riscuri și anume: • hrana complementară, înlocuind o parte din laptele matern, va duce la scăderea producţiei de lapte și, respectiv, la posibilitatea micșorării consumului de energie și substanţe nutritive de către copil; • copiii sugari sunt supuși acţiunii microbilor patogeni, prezenţi în produsele alimentare și lichide, care pot fi contaminate, astfel sporind riscul fenomenelor dispeptice, respectiv a tulburării de nutriţie; • riscul bolilor diareice și a alergiei alimentare este amplificat de către imaturitatea intestinului sugarului, fapt, care la fel poate induce o tulburare de nutriţie; • mamele devin mai devreme fertile, deoarece scăderea consumului de lapte matern reduce perioada de suprimare a ovulaţiei. Introducerea tardivă a hranei complementare nu este lipsită de probleme, deoarece: • aportul insuficient de energie și substanţe nutritive pe contul exclusiv al laptelui matern poate duce la retard în creștere și nutriţie scăzută; • incapacitatea laptelui matern de a asigura, de la o anumită vârstă, nevoile copilului poate duce la carenţe de micronutrienţi, mai cu seamă de fier și zinc;

P E D I AT R I E

41

I

Un avantaj preţios al laptelui de mamă se realizează și prin conţinutul de factori reglatori de funcţii specifice umane, prezenţi în laptele matern (enzimele, unii componenţi speciali, hormonii și factorii de creștere) și care determină creșterea și dezvoltarea fizică, dezvoltarea și maturizarea tuturor organelor și sistemelor.


• nu va fi asigurată dezvoltarea optimală a abilităţilor motorii corespunzătoare, ca de exemplu mestecatul, precum și recepţia adecvată de către copil a noului gust și structură a hranei (tab. 1.5.) Tabelul 1.5. Evoluţia abilităţilor copilului faţă de consumul anumitor tipuri de produse Vârsta (luni)

Abilităţile, reflexele stabile

Tipuri produse

0-6

Suptul și înghiţitul

Lichide

Lapte matern

6-7

Apariţia primelor mișcări de mestecare; Crește puterea suptului. Deplasarea reflexului de vomă de la mijloc spre rădăcina limbii

Pireuri

Pireuri legume, fructe, cereale fără gluten (orez), carne bine omogenizată

7-12

Curăţarea linguriţei cu buzele; Mușcatul, mestecatul; Mișcări laterale cu limba și împingerea hranei către dinţi

Produse tocate sau mărunţite, care pot fi luate și cu mâna

Carne bine fiartă și tocată, legume și fructe fierte pasate cu furculiţa, legume și fructe proaspete mărunţite (banane, zămos, roșii); cereale și pâine

12-24

Mișcări de mestecare complexe; Stabilitatea maxilarelor

Reguli de diversificare a alimentaţiei (introducere a complementului) Respectarea anumitor reguli va feri copilul de fenomene negative, care pot apărea la copilul sugar drept răspuns la administrarea produselor noi, necunoscute, astfel: • complementul (alimentul nou) va fi administrat numai copilului sănătos; • nu se va grăbi administrarea de noi produse pe timp foarte cald sau în timpul vaccinărilor; • în timpul introducerii alimentelor noi laptele matern sau formula vor rămâne alimentul de bază al copilului; • nu se vor da în aceeași zi două sau mai multe produse noi; • alimentele noi se vor da cu linguriţa, de la o consistenţă mai slabă, omogenă, treptat ajungând la consistenţa de pastă; • diversificarea se va începe de la un singur produs, treptat adăugându-se noi produse; • administrarea noului produs se va face înainte de alimentul de bază;

42

Exemple produse

P E D I AT R I E

Hrana din masa familiei

• se începe de la cantităţi mici, mărind volumul timp de 5-7 zile; • se administrează produsul nou în prima jumătate de zi pentru a urmări starea copilului; • noul produs se va propune copilului de mai multe ori; • dacă copilul refuză insistent un produs, se va renunţa la acesta temporar, pentru ca peste un timp să se încerce din nou; • pentru monitorizarea mai eficientă se recomandă de a nota toate manifestările neobișnuite (meteorism, modificări de scaun, erupţii pe piele) într-un jurnal; • nu este recomandat de a da copilului același produs de două sau mai multe ori pe zi; • diversificarea alimentaţiei trebuie să reprezinte un proces de introducere a unor produse noi, diferite după consistenţă, gust, miros și aspect, menţinând în continuare alimentarea la sân; • nu se sărează alimentele copilului până la vârsta de 3 ani; • diversificarea produselor cuprinde 2 perioade: hrana perioadei de tranziţie (6-12 luni) și hrana din masa familiei.


Tabelul 1.6. Cronologia administrării, cantităţile orientative și tipurile alimentelor oferite copiilor de 6 luni – 3 ani

Lapte

6 luni

7 luni

8 luni

9 luni

10-12 luni

Lapte matern la cerere, minim 5-6 ori în 24 ore, inclusiv noaptea

2 ani

3 ani

Lapte matern sau lapte praf

Suc de fructe

50 ml

50 ml

50 ml

50 ml

50 ml

150 ml

150 ml

Fructe coapte, proaspete sau preparate, omogenite în pireu sau zdrobite

50 g

50 g

50 g

50 g

50 g

100 g

200 g

Brânză

40 g

40 g

40 g

40 g

50 g

60 g

80 g

1/4

1/3

1/2

1/2

1/3

1

60-80 g (fără gluten)

130 g

150 g

160 g

160 g

200 g

250 g

2g

3g

4g

5g

5g

10 g

10 g

Ulei vegetal

1 linguriţă pentru cafea







Terci cereale

10-60 ml

150 ml

160 ml

180 ml

180 ml

200 ml

250 ml

5-10 g (1-2 linguriţe pentru cafea)

10-15 g (2 linguriţe pentru cafea)

20 g (3 linguriţe pentru cafea)

30 g 4 linguriţe pentru cafea cafea

40 g 6 linguriţe pentru cafea


10-15 g (2 linguriţe)

20 g (3 linguriţe)




Gălbenuș Pireu de legume Unt

Carne

Pește Pâine, biscuiţi, paste fine

adaptate capacităţilor copilului de masticaţie, înghiţire și digestie ALIMENTAŢIA MIXTĂ ȘI ARTIFICIALĂ

În caz de insuficienţă de lapte matern, lipsa lui sau contraindicaţii pentru alimentaţia la sân, apare necesitatea de a alimenta copilul cu un alt tip de lapte, adică de a trece la alimentaţia mixtă sau artificială. Alimentaţia mixtă este tipul de alimentaţie, când copilul, pe lângă laptele matern, mai primește pe parcursul zilei și un alt tip de lapte – formulă de lapte praf (amestec lactat adaptat

sau neadaptat), raportul dintre ele fiind diferit. Formula de lapte, administrată suplimentar laptelui matern în alimentaţia mixtă, se numește supliment. Dacă copilul primește lapte matern mai puţin de 1/5 din raţia zilnică, restul revenind formulelor de lapte artificiale, sau nu beneficiază deloc de laptele mamei, se consideră că el este alimentat artificial.

P E D I AT R I E

43

I

Produse/vârsta


Există mai multe clasificări, pe mai multe criterii, ale formulelor de lapte, principalul fiind gradul de adaptare, toate formulele la modul general divizându-se în adaptate și neadaptate.

Selectarea formulei lactate pentru alimentaţia mixtă sau artificială a copilului se bazează, în primul rând, pe aprecierea stării sănătăţii copilului sugar și particularităţile lui de dezvoltare.

Formulele (amestecurile) adaptate sunt niște formule de lapte, elaborate de cercetători știinţifici și echilibrate după conţinutul ingredientelor nutritive pentru o maximală apropiere de conţinutul laptelui matern. Ele sunt fabricate în mod industrial, utilizând tehnologii avansate de producere și diferă mult între ele.

Reguli de selecţie a formulei de lapte pentru alimentaţia mixtă/artificială a sugarului:

Formulele neadaptate sunt formule de lapte preparate în condiţii casnice, reprezentând laptele mai multor mamifere, mai cu seamă laptele de vaci, dar și de capre, bivoliţă etc. și diluţiile lor. Clasificarea formulelor de lapte, utilizate pentru alimentaţia mixtă/artificială a sugarilor După criteriul de vârstă, la care sunt indicate: • de start (până la 6 luni) a) pentru prematuri b) pentru nou-născuţi la termen • de continuare (după 6 luni) După gradul de adaptare: • neadaptate (“Clasice”) • parţial adaptate • adaptate (”umanizate”, ”maternizate”) În funcţie de particularităţi compoziţionale: • dulci • acidofile În funcţie de sursa proteinelor: • din lapte de vacă • din soia (”lapte vegetal”) • din carne Formule speciale (dietice, terapeutice): • delactozate sau cu cantitatea redusă de lactoză • degresate, sau cu conţinut scăzut de lipide • cu conţinut proteic hidrolizat • cu conţinut sporit de lipide • cu conţinut sporit de proteine • cu conţinut sporit de oligoelemente, vitamine etc. • fără gluten • fără fenilalanină • hipoalergice 44

P E D I AT R I E

• dacă copilul a primit deja o formulă de lapte, a tolerat-o bine și se dezvoltă corespunzător vârstei, se va recomanda administrarea ei în continuare; • se va lua neapărat în consideraţie vârsta copilului; • se vor prefera formulele cu grad înalt de adaptare, mai cu seamă în primele 6 luni de viaţă; • se vor studia minuţios compoziţia și calitatea (datele, expuse pe etichetă / conţinutul cantitativ și calitativ al ingredientelor, termenul de valabilitate); • formula de lapte e preferabil să conţină taurină, care participă la formarea ţesuturilor sistemului nervos, retinei ochiului, are un rol anume în stabilirea unor funcţii de apărare etc.; • e de dorit ca amestecul ales să conţină carnitină importantă pentru buna desfășurare a metabolismului proteic, lipidic și energetic în celulă; • formula de lapte trebuie să conţină și acizi grași nesaturaţi, care sunt indispensabili pentru dezvoltarea adecvată a creierului și retinei; • formula de lapte e bine să conţină preponderent proteine din zer și mai puţin cazeină, pentru a apropia conţinutul de aminoacizi de cel al laptelui matern și pentru o mai bună digestie a proteinelor; • se va aprecia toleranţa individuală faţă de amestecul selectat, iar la apariţia semnelor de intoleranţă (erupţii alergice, meteorism, regurgitări mai frecvente, dureri abdominale, scaune modificate) se va face o evaluare a stării sănătăţii copilului și, dacă nu există alte explicaţii a semnelor indicate, se va selecta o nouă formulă; • se va ţine cont de faptul că nu e bine de trecut de la o formulă la alta fiecare 1-2 zile; adaptarea faţă de un produs nou durează în mediu nu mai puţin de 3-5 zile; • dacă există indicaţii speciale, se va selecta un amestec dietetic; • în perioada de vară sunt recomandate formule cu proprietăţi prebiotice. Recomandări pentru alimentaţia mixtă: • Metoda complementară (de completare) este practicată în caz de hipogalactie: la fiecare alimentare copilul se aplică întâi la sân, apoi se administrează suplimentul. Această metodă este recomandată mai mult, fiind fiziologică și contribuind la menţinerea și stimularea în continuare a lactaţiei;


Calculul estimativ al volumului alimentar pentru sugar Volumul alimentar zilnic poate fi calculat prin mai multe metode, cele mai cunoscute și utilizate fiind metodele “clasice” (volumetrică și energetică). Pentru un nou-născut în primele 7 zile de viaţă poate fi folosită formula Finkelștein: L= (N-1) × 70 sau 80, în care: L – cantitatea de lapte pe zi; N – numărul de zile de viaţă

• 6-9 luni – 1/8 din masa corpului, exprimat în ml; • 9-12 luni – 1/9 din masa corpului, exprimat în ml; Având în vedere volumul fiziologic al stomacului sugarului nu se va depăși volumul de 1 litru. Metoda calorică de calcul a volumului alimentar zilnic în funcţie de vârstă: • • • •

1 trimestru – 120 kcаl / 1 kg masă corp; 2 trimestru – 115 kcаl / 1 kg masă corp; 3 trimestru – 110 kcаl / 1 kg masă corp; 4 trimestru – 90-100 kcаl / 1 kg masă corp.

Necesităţile nutritive ale copiilor sunt influenţate de: • rata de creștere: în primele 3 luni de viaţă de la 25 la 40 g/ zi, la 4-9 luni – 20-15 g/zi, la 18-36 luni – 6 g/zi; • compoziţia ţesuturilor noi: de la naștere până la 4 luni creșterea ponderală include circa 40% ţesut adipos, la 2436 luni – numai 3%, necesităţile de proteine sunt respective 11 și 21% din aportul energetic total; • în caz de malnutriţie fiecare gram de ţesut nou necesită în plus 0,2 g proteine, astfel necesităţile sunt cu 1-2 g/zi mai mari; • prematurul sub 1500 g necesită mai multe proteine (3 g/ kg/zi și mai mult), 80% din proteine se utilizează pentru creștere, pe când la un copil eutrof, în vârstă de 1 an – doar 20%; • copilul de vârstă fragedă este deosebit de vulnerabil pentru subnutriţie. Astfel, necesităţile energetice până la 1 an sunt 120-90 kcal/ zi, după 1 an – 90 kcal/zi, cu variaţii în funcţie de activitatea fizică, micșorându-se până la 40 kcal/kg/zi la vârsta de adolescent. Necesităţi zilnice de proteine în funcţie de vârstă:

Coeficientul 70 se utilizează pentru sugarii născuţi cu greutatea sub 3250 g, iar cel de 80 – pentru sugarii născuţi cu greutatea peste 3250 g.

• 1-3 luni: 2,5-2,25 g/kg/zi; • 4-12 luni: 2,0-1,5 g/kg/zi; • 1 -5 ani: 1,2-1,1 g/kg/zi.

Din ziua a 7-a până în a 14-a de viaţă se poate folosi formula Apert:

Sugarul necesită 43% din proteine sub formă de aminoacizi esenţiali, copiii mai mari – 36%.

V=1/10 din greutatea corpului + 200 După ziua a 14-a de viaţă volumul zilnic alimentar se poate calcula prin metoda volumetrică: • 14 zile-2 luni – 1/5 din masa corpului, exprimat în ml; • 2-4 luni – 1/6 din masa corpului, exprimat în ml; • 4-6 luni – 1/7 din masa corpului, exprimat în ml;

Necesităţi zilnice de lipide în funcţie de vârstă: • pentru sugar: 3,5-6 g/kg/zi; • la vârsta de 1-3 ani: 4,5 g/kg/zi; • 4 ani și mai mult – 2 g/kg/zi. Se recomandă ca minimum 30%, optimal 40-50%, din necesităţi energetice ale sugarului și copilului mic să fie satisfăcute P E D I AT R I E

45

I

• Metoda alternativă este utilizată atunci, când mama nu poate aplica destul de frecvent la sân copilul, lipsind o perioadă de timp de acasă (este la serviciu, la studii). În acest caz se insistă asupra alimentării maxime cu lapte muls (stors), iar deficitul se va compensa cu formulă de lapte praf, înlocuind una sau mai multe aplicări la sân cu supliment. Acesta metodă este mai puţin recomandată, deoarece intervalele mari între aplicarea la sân influenţează negativ lactaţia, reducând progresiv cantitatea de lapte produs de către mamă; • raţia alimentară zilnică va reieși din calculul estimativ al volumului alimentar necesar; • suplimentul se va administra preferabil după aplicare la sân (metoda complementară); • suplimentul va fi administrat cu linguriţa/cănuţa pentru a nu dezorienta suptul copilului; • se va începe de la volumul de 20-30 ml, treptat mărindu-l până la cel necesar; • temperatura suplimentului nu va depăși 40°C; • copilul se va poziţiona comod, în scăunaș special sau în braţe; • complementul (alimentele noi, administrate după 6 luni) se va introduce reieșind din particularităţile individuale.


pe contul lipidelor, iar după vârsta de 2 ani nivelul optim să fie 30%, din care mai mult de 10% – lipide nesaturate sau polinesaturate. Necesităţi zilnice de glucide în funcţie de vârstă: • pentru sugar: 12 g/kg/zi; • celelalte vârste: 10 g/kg/zi. După vârsta de 2 ani 60% din necesităţile energetice trebuie satisfăcute pe contul glucidelor, din care 10% să fie carbohidrate simple. Cetoza rezultă în cazul când densitatea energetică a glucidelor este sub 10%. Alte necesităţi: • fibre vegetale: aportul aproximativ recomandat este de 0,5 g/kg/zi cu un maximum de 35 g/kg/zi; • necesarul de apă: pentru un copil sănătos este de 10-15% din greutatea sa, la adult – 2-4%. Alimentaţia sănătoasă pentru copilul mai mare de 24 de luni prevede: • asigurarea unei varietăţi alimentare, ceea ce înseamnă consumul pe parcursul unei zile, de alimente din toate grupele și subgrupele alimentare; • asigurarea unei proporţionalităţi între grupele și subgrupele alimentare, adică un aport mai mare de fructe, legume, cereale integrale, lapte și produse lactate, comparativ cu alimentele cu un conţinut crescut de grăsimi și adaos de zahăr; • consumul moderat al unor produse alimentare, adică alegerea unor alimente cu un aport scăzut de grăsimi saturate (unt, untură, carne grasă) și de zahăr adăugat; • este încurajată dieta prudentă, deoarece copilul cu nivel crescut de colesterol în sânge are tendinţa spre a deveni un adult cu colesterol crescut și, deci, cu risc sporit de afectare coronariană. Caracteristicile dietei prudente pentru copiii mai mari de 2 ani: • lipide total sub 30% din aportul de calorii, cu 10% lipide polinesaturate și 10% nesaturate;

46

P E D I AT R I E

• aport de colesterol sub 100 mg/1000 kcal/zi, maxim 300 mg/zi; • glucidele trebuie să furnizeze 60% sau mai mult din aportul caloric zilnic, din ele doar 10% sub formă de zahăr simplu, 50% sub formă de carbohidrate complexe; • este recomandată dieta bogată în fibre vegetale; • dieta trebuie să fie nutriţional echilibrată, variată, adecvată creșterii optimale și activităţii desfășurate; • cantitate redusă de sare. Se recomandă: • • • • • • •

carne albă, preferabil de pasăre; pește (fiert sau copt); lapte degresat, uleiuri vegetale; gălbenuș de ou până la 2-3 ori pe săptămână; pâine neagră și cât mai multe fructe și legume; limitarea alimentelor conservate, deserturilor, dulciurilor; nu se recomandă în alimentaţia copiilor produse alimentare de densitate energetică înaltă, cu conţinut sporit în grăsimi și redus în nutrimente.

Grăsimi, Uleiuri, Dulciuri OCAZIȚIONAL

Grăsimi Zaharuri Simbolurile arată conținutul de grăsimi și zaharuri în grupele de alimente

Lactate 2-3 PORȚII

Carne, Pui, Pește, Ouă Fasole uscată, Nuci 2-3 PORȚII

Legume 3-5 PORȚII

Fructe 2-4 PORȚII Pâine, Cereale, Orez, Paste 5-11 PORȚII

Figura 1.11. Piramida alimentară Dieta potrivită are un rol determinant în îmbunătăţirea calităţii vieţii, menţinerea unei bune stări de sănătate și creșterea duratei medii de viaţă.


Definiţie. Malnutriţia reprezintă o tulburare cronică de nutriţie, consecinţă a aportului inadecvat și a asimilării reale de proteine și/sau calorii. Tulburarea cronică de nutriţie reprezintă o încetinire sau o staţionare a curbei ponderale și/sau a taliei, pe o perioadă mai mare de o lună, cu o diferenţă mai mare de 10% faţă de valorile medii ale vârstei sau o abatere mai mare de 2 deviaţii standard faţă de normal. Literatura franceză a introdus în practica pediatrică termenul “distrofie”. Autorii anglo-saxoni au impus conceptul de “malnutriţie”, utilizat astăzi în toată lumea. Din punct de vedere strict etimologic (dys+trophe, respectiv dereglare de nutriţie), ambele denumiri sunt imprecise și evocă orice abatere de la starea normală de nutriţie, fie în plus (obezitatea), fie în minus, global sau selectiv. În practică, cei doi termeni sunt folosiţi pentru a defini starea de nutriţie deficitară a unui sugar sau copil mic (1-3 ani), însoţită întotdeauna de întârziere sau oprire în creștere. OMS a adoptat termenii malnutriţia proteincalorică (MPC, MPE) și malnutriţia proteică (MP) pentru a desemna principalele forme etiopatogenice și clinice de subnutriţie cronică. Este cunoscut că peste 47% din stările de malnutriţie se instalează în primul trimestru de viaţă. Instalată la vârste mici, malnutriţia poate determina sechele permanente în funcţiile psihice și mintale. Malnutriţia severă constituie o cauză indirectă de deces la sugari, iar în asociaţie cu alte afecţiuni poate să constituie mai mult de 50% din decesele sub 5 ani. Malnutriţia creează o susceptibilitate crescută la infecţii (ceea ce agravează în cerc vicios starea de malnutriţie). Distrofia este, în primul rând, apanajul sugarului din următoarele motive: • creșterea staturo-ponderală este cea mai rapidă; • rezervele energetice sunt mai reduse; • există imaturitatea funcţională neuro-endocrină, metabolică și imunitară. Cauze de malnutriţie I. Carenţe (dezechilibru) alimentare 1. Cantitative – raportul dintre principiile alimentare conţinute în dietă este adecvat, dar ele sunt insuficiente faţă de

nevoi, iar potenţialul caloric al dietei este prea mic. a. Oferta alimentară global insuficientă hipogalactie maternă (sugar alimentat natural) cantităţi prea mici de alimente oferite în 24 ore (sugar alimentat artificial sau diversificat) alimentaţie suficientă cantitativ, dar hipocalorică diluţii prea mari de lapte b. Refuzul parţial al alimentaţiei anorexie psihogenă anorexie secundară unor boli trenante c. Aport nutritiv insuficient, faţă de nevoile crescute marasm nutriţional stări de hipercatabolism (cu etiopatogenie diversă) d. Piedici în parcursul alimentar, de la gură până la intestin tulburări de glutiţie vărsături repetate, prelungite în timp regurgitaţii abundente și frecvente

I

MALNUTRIŢIA

e. Disponibilizare insuficientă de substanţe nutritive la nivelul intestinului atrofia mucoasei intestinale sindroame de malabsorbţie 2. Calitative – anumite principii nutritive sunt insuficiente în alimentaţie sau raportul dintre ele este inadecvat a. Alimentaţie hipoproteică diete compuse exclusiv din făinoase (realizează distrofia de făinoase) erori în diversificarea alimentaţiei sugarului (alimentaţie compusă numai din zarzavaturi, fructe, făinoase și dulciuri) convingeri familiale vegetariene (inclusiv religioase) calamităţi (distrofia de război) b. Alimentaţie hipoglucidică alimentaţia sugarului exclusiv cu lapte de vaci nezaharat (realizează distrofia laptelui de vacă) c. Diete carenţate în anumiţi aminoacizi esenţiali (cu efect limitativ asupra creșterii) P E D I AT R I E

47


diete unilaterale în ţări subdezvoltate, unde se practică extensiv culturi unilaterale: de manioc (carenţă de metionină), de mei (carenţă de lizină), de porumb (carenţă de triptofan) d. Diete carenţiale de acizi grași esenţiali folosirea pe perioade lungi a unor formule semiecremate de lapte praf – ele vor fi suplimentate cu uleiuri vegetale, prin aport de trigliceride cu lanţ mediu e. Alimentaţie hiperproteică (oprește creșterea) f. Sindroame de malnutriţie care determină carenţe selective (predominant proteice, în acizi grași, etc.) g. Carenţa relativă de aport proteic, faţă de pierderile proteice mari (boala Leiner, sindrom nefrotic congenital, enteropatii exudative) II. Bolile infecţioase și parazitare – sunt cauze importante de distrofie, acţionând prin mecanisme diverse: • catabolism crescut • inapetenţă • vărsături și/sau diaree • malabsorbţie • vicierea unor procese metabolice Aceste maladii pot fi: 1. Acute recurente 2. Cronice III. Boli cronice neinfecţioase – realizează starea de nutriţie deficitară prin intermediul multora din mecanismele deja enunţate (p.1 și 2) 1. Boli de metabolism 2. Unele aberaţii cromozomiale 3. Miopatii cronice 4. Suferinţe neurologice cronice 5. Boli organice cronice hepatice renale cardiace pulmonare

48

P E D I AT R I E

IV. Condiţii necorespunzătoare de îngrijire – majoritatea acestor condiţii sunt întrunite în realizarea aspectului de “hospitalism”. 1. Absenţa mamei 2. Nerespectarea regulilor de alimentaţie 3. Condiţii ambientale nefavorabile 4. Carenţe afective (lipsa de dragoste faţă de copil) 5. Situaţii conflictuale “copil-persoana de îngrijire” Toate cauzele enunţate: au efect maxim în primul trimestru de viaţă (când rata de creștere este mare și necesarul de nutriente maxim); sunt potenţate de prematuritate (sau greutate mică la naștere); sunt favorizate de condiţii sociale și igienicosanitare precare. Patogenie și fiziopatologie Deosebirea fundamentală între distrofia sugarului și malnutriţia copilului constă în faptul, că la sugar carenţa se exercită asupra unui organism în creștere, dar în plus, cu numeroase deficienţe funcţionale și de adaptare: • insuficienţa mecanismelor de reglare neuro-endocrine; • capacitate redusă de adaptare antiinfecţioasă; • rezerve energetice reduse. Formele ușoare și medii, limitate în timp, sunt relativ bine suportate de copil. Carenţa globală, proteică și calorică, afectează rezerva energetică din ţesutul adipos și proteinele musculare, determinând un deficit ponderal, reversibil odată cu îmbogăţirea aportului nutritiv. Carenţa proteică afectează mai puţin creșterea staturală, chiar dacă se prelungește în timp, pentru că alimentaţia este suficientă caloric și aceste calorii se consumă pentru întreţinerea proceselor de creștere, în dauna homeostazei proteice. Forme grave de malnutriţie realizează marasmul nutriţional și malnutriţia proteică severă, cu forma extremă de kwashiorkor. Modificările fiziopatologice și biochimice ce apar în malnutriţia proteică sunt îndreptate spre supravieţuirea individului. În scopul de a economisi proteinele și a menţine un suport energetic constant către creier, organismul răspunde la aportul alimentar insuficient prin reducerea excreţiei de uree. Suportul energetic al creierului este glucoza. În prima etapă a înfometării, glucoza provine din rezervele de glicogen. Odată glicogenul epuizat, glucoza este derivată din aminoacizi prin procesul de glicogenogeneză.


În scopul economisirii pentru cât mai mult timp a proteinelor, creierul își va schimba progresiv sistemul de alimentaţie prin glucoza cu un sistem furnizor de energie din cetone. Cetonele corpului (β-hidroxibutiratul și acetoacetatul) sunt produse în ficat din acizi grași liberi care provin din lipoliza trigliceridelor din ţesutul adipos. În malnutriţie intervin mai multe mecanisme adaptative reglate hormonal, în centrul cărora se află glandele suprarenale și pancreasul, dar și altele, cum sunt hipofiza, tiroida, gonadele.

stres

glande suprarenale

Cortizolul se află în centrul mecanismelor adaptative. Nivelul cortizolului este semnificativ mai crescut în marasm, decât în kwashiorkor. Acţiunea catabolică a cortizolului favorizează eliberarea aminoacizilor din mușchi, iar nivelul său crescut scade mecanismele de apărare imunologică (inhibă interleuchina-1 și factorul de necroză tumorală), favorizând apariţia infecţiei (fig. 1.12.).

autofagie musculară cortizol

K+↓

K+

aldosteron reabsorbţia de Na+ şi H2O

↑ aminoacizi

I

proteinoliza producţie de glucoză

edeme

sinteza proteică ↓ Interleuchina-1

secreţia de insulină

↓ factorul de necroză tumorală

↑ lipoproteinlipaza

Infecţie

↑ clearence-ul lipidic

↓ trigliceridele

Figura 1.12. Raţionamentul fiziologic al răspunsului glandelor suprarenale la starea de malnutriţie (adaptat după Suskind R.M., Suskind L.L., 2003)

Nivelul insulinei la copiii cu malnutriţie proteică este scăzut. Aceasta determină epuizarea rezervelor de glicogen (pentru producerea de glucoză), proteine (pentru a furniza aminoacizi ca sursă de glucoză) și grăsimi (pentru a produce ceto-

ne, ca sursă energetică alternativă). Nivelul scăzut de insulină scade răspunsul la glucoză al ţesuturilor insulinodependente, ceea ce face ca mai multă glucoză să fie disponibilă pentru creier și alţi utilizatori obligatorii de glucoză (fig. 1.13.). P E D I AT R I E

49


Malnutriţia

glande suprarenale

↓ glucoză

Aldosteron ↓ K+

Cortizol

Secreţia de insulină

Interleuchina-1

SNC Glicogenoliză

glucoză

Ficat Alţi utilizatori obligatori de glucoză

aminoacizi

Proteinoliza

glicerol Lipoliza

cetone

acizi graşi liberi

Figura 1.13. Raţionamentul fiziologic al răspunsului pancreasului endocrin la starea de malnutriţie (adaptat după Suskind R.M., Suskind L.L., 2003) Nivelul scăzut de insulină și crescut de cortizol inhibă somatomedina-C; în plus, insuficienţa ficatului de a sintetiza proteine contribuie la scăderea nivelelor de somatomedina-C, ceea ce are ca efect inhibarea creșterii (fig. 1.14.).

Malnutriţia

glande suprarenale

↓ albumine plasmatice ↑ aminoacizi

↓ STH

cortizol

Somatomedina-C

Figura 1.14. Relaţia dintre hormonul de creștere (STH) și somatomedina-C în malnutriţie (adaptat după Suskind R.M., Suskind L.L., 2003) 50

P E D I AT R I E

creştere inhibată


• Prin carenţă proteică importantă și prelungită. • Prin infecţii care apar la un copil cu marasm. Malnutriţia proteică prin carenţa unilaterală Aportul de hidrocarbonate și calorii fiind satisfăcător, nu se dezvoltă hipoinsulinism. În plus, hormonul de creștere direcţionează aminoacizii insuficienţi către masa slabă a corpului. Mitozele sunt prezente, explicând, în parte, absenţa deficitului statural în formele acute. În consecinţă: • Lipoliza este puţin importantă și depozitele lipidice sunt păstrate. • Topirea musculaturii este mai redusă, decât în marasm, punând în circulaţie puţinii aminoacizi. La nivelul ficatului se constată: • sinteza insuficientă de proteine circulante, pentru că oferta de aminoacizi este redusă, ca și capacitatea enzimatică de sinteză proteică a hepatocitelor; • sinteza scăzută de lipoproteine nu permite mobilizarea moleculelor lipidice din ficat în circulaţia sanguină. Rezultă: • hipoalbuminemie și edeme; • infiltraţie grasă a ficatului cu hepatomegalie. La formarea edemelor contribuie permeabilitatea crescută a peretelui capilarelor. Malnutriţia proteică (kwashiorkor) declanșată de infecţie La un copil cu marasm nutriţional, infecţia realizează o deturnare a mecanismelor adaptative, care menţin homeostaza proteică. Păstrându-se aceeași alimentaţie, marasmul devine kwashiorkor. Infecţia accentuează denutriţia, mai ales în compartimentul proteic, prin: • anorexie • înlocuirea alimentelor mai consistente cu diete hipoproteice (lichide și semilichide) • absorbţie intestinală scăzută (mai ales în infecţii și parazitoze intestinale) Se produce o deturnare a aminoacizilor disponibili prin trei mecanisme:

• Modificările hormonale precedă modificările de aminoacizi și proteine serice – cortizolul crește, mobilizând aminoacizii din mușchi; • hormonul de creștere direcţionează aminoacizii în masa slabă a corpului, în dauna sintezei de albumine circulante; • secreţia de insulină scade. Deși mobilizaţi în exces la nivelul mușchilor, aminoacizii sunt deturnaţi de la sinteza serinelor și a lipoproteinelor către producţia de reactanţi de fază acută (haptoglobina, proteina C reactivă, α1-antitripsină, α2-macroglobulină). Această deturnare determină factorul de necroză tumorală și interleuchina-1 (IL-1), produsă de macrofage. Aceiași factori inhibă sinteza de albumine circulante. Rezultă hipoalbuminemie, edeme și infiltrarea grasă a ficatului. Gliconeogeneza crescută în ficat presupune dezaminarea aminoacizilor, cu eliminarea crescută de uree prin rinichi – în cadrul unei balanţe azotate negative. Perturbarea metabolismului electroliţilor provoacă pierderi de electroliţi și diselectrolitemii: • catabolismul muscular crescut duce la pierderi urinare de K, Mg, Zn, P, S (precum și de vitamine A, C, B2); • diareea determină pierderi enterale de K, Mg și scăderea electrolitemiei; • vărsătura accentuează pierderile; • are loc o sechestrare (sau deturnare) a Fe, Cu, Zn din circuitele metabolice normale. Anemia este constantă, prin: • • • • •

absorbţie deficitară de fier (infecţie, diaree); sinteza insuficientă de hemoglobină; scăderea depozitelor medulare de fier; sechestrarea fierului; uneori hemoliza (febră).

Alterarea funcţiilor de apărare antiinfecţioasă recunoaște mecanisme variate. Răspunsul imun celular – ca rezultat al carenţei în proteine, calorii, vitamine și minerale (cu precădere zinc), se constată atrofia tuturor organelor limfatice (timus, ganglioni limfatici, amigdale, plăcile Peyer, foliculi splenici). Producţia scăzută de hormon timic și celule T determină tendinţa la infecţii generalizate. La nivelul intestinului limfocitele intraepiteliale (majoritatea sunt limfocite T) sunt sub limita minimă a normalului și răspunsul lor imunitar la stimuli antigenici locali este absent sau mediocru (exemplu: giardioza). Ele se încadrează, astfel, în deficitul funcţional general al celulelor T din malnutriţie cu răspuns mediat celular insuficient la infecţii și după vaccinări. Limfocitele P E D I AT R I E

51

I

Malnutriţia proteică severă se realizează în două circumstanţe:


periferice izolate reacţionează slab la stimulare antigenică, mai ales în rujeolă și gastroenterite. Limfocitele circulante (mai ales celulele “helper”) sunt numeric scăzute. Este dovedită depresia funcţiei celulelor NK (“natural killer”). Răspunsul inflamator este redus prin sinteza slabă de limfochine de către macrofage și celulele T. Testele cutanate la antigene sunt, de obicei, negative. Deși numărul și formula leucocitară sunt normale, iar fagocitoza și degranularea consecutivă se produce, deteriorarea metabolismului leucocitar duce la o scădere marcată a acţiunii bactericide a neutrofilelor polimorfonucleare. Răspunsul imun celular: numărul de limfocite B, producătoare de imunoglobuline, este normal. Nivelul imunoglobulinelor circulante este normal în marasm. În malnutriţia proteică cu hipoproteinemie severă și steatoza hepatică (ficatul fiind organ de sinteză), concentraţia plasmatică de IgG este scăzută, traducând o reactivitate hipoimună de etiologie carenţială proteico-alimentară. Deficitul sistemului IgA secretor este în concordanţă cu numărul mare de infecţii respiratorii și digestive la copiii cu MPC. Afectarea sistemului complement seric este asociată cu rezistenţa scăzută la infecţii bacteriene. În concluzie se poate afirma că modificările endocrine reflectă un răspuns adaptativ al organismului la lipsa surselor energetice adecvate. Rolul jucat de hormoni în acest răspuns adaptativ este: • să crească cantitatea de energie utilizabilă din surse endogene; • să asigure ca energia produsă să fie utilizată de acele organe ale corpului, implicate în menţinerea funcţiilor vitale ale organismului; • să inhibe toate cheltuielile neesenţiale de energie pentru: procese metabolice → hormonul tiroidian ↓ creșterea în lungime → somatomedina-C ↓ dezvoltarea pubertară → hormonii sexuali ↓ Indicii de nutriţie În 1956 Gomez și colaboratorii săi au utilizat pentru definirea malnutriţiei criteriul greutăţii corespunzătoare vârstei (indicele ponderal). Copiii cântărind între 90 și 75% din greutatea standard (greutatea unui copil de aceeași vârstă, situată pe percentila 50 a curbei de creștere) prezintă malnutriţie de gradul I (ușoară); cei cântărind între 75 și 60% au malnutriţie de gradul II (moderată), iar cei cu mai puţin de 60% din greutatea standard sunt clasificaţi în gradul III de malnutriţie (severă). Acest criteriu, însă, nu ia în consideraţie talia pacientului. Doi copii cu aceeași greutate și de aceeași vârstă pot avea statusuri nutriţionale diferite, în funcţie de talia lor.

52

P E D I AT R I E

Clasificările actuale folosesc indicele nutriţional și indicele statural în definirea statusului nutriţional al copilului. O reducere a greutăţii în raport cu talia indică o malnutriţie acută (proces de slăbire); o reducere a taliei în raport cu vârsta indică un proces cronic de instalare a malnutriţiei. Efectul malnutriţiei asupra creșterii în lungime devine aparent cu 4 luni mai târziu, comparativ cu efectul malnutriţiei asupra creșterii în greutate. Slăbirea se apreciază prin raportare la percentila 50 pentru greutatea corespunzătoare taliei. Indice ponderal (IP) Constă în compararea greutăţii actuale a copilului cu greutatea ideală pentru vârstă (percentila 50). IP =

Greutatea actuală Greutatea ideală/vârstă

În funcție de acest indicator, malnutriția unui copil se împarte în 3 grade: • Gradul I: 0,89-0,76 (89-76% din greutatea ideală), corespunzător unui deficit ponderal de 10-25%. • Gradul II: 0,75-0,61 (75-61%), corespunzător unui deficit ponderal de 25-40%. • Gradul III: <60 (sau 60%), corespunzător unui deficit ponderal de peste 40%. Indice satural (IS) Este compararea taliei (lungimii) actuale a copilului cu talia medie standard a unui copil de aceeași vârstă și același sex. IS =

Talia actuală Talia ideală/vârstă (percentila 50)

În exprimare procentuală se disting 3 grade de subnutriție. • Gradul I: 90-95% • Gradul II: 85-90% • Gradul III: <85% Indice nutrițional (IN) Este mai fidel pentru ilustrarea stării de nutriție decât primii doi indicatori prezentați, pentru că se corelează mai bine cu suprafața corporală și cu metabolismul bazal. Se compară greutatea actuală a copilului cu greutatea medie (percentila 50) a unui copil standard, având aceeași lungime (Greutatea ideală a corpului: Ideal Body Weight – IBW).


Concret se procedează astfel:

Aprecierea se face prin:

• talia actuală a copilului se suprapune pe valoarea standard (percentila 50) din tabel: se citește vârsta; • apoi se citește greutatea standard (percentila 50) pentru această vârstă = greutatea ideală a copilului; • greutatea actuală se compară cu greutatea ideală a copilului și se exprimă în procente (din greutatea ideală a copilului).

• glosimea pliului cutanat tricipital = pensarea pliului cutanat în partea inferioară a braţului – necesitatea folosirii unui instrument special (șubler) diminuă utilitatea acestui parametru; • aprecierea subiectivă a grosimii pliului cutanat lateroabdominal – prin pensare cu mâna; • perimetru braţ-mediu = Pbm (în cm) la ½ distanţei dintre acromion și olecran (după vârsta de 1 an). Perimetrul <13 cm, la vârsta de peste un an, reprezintă un semn de malnutriţie).

Greutatea actuală Greutatea ideală a copilului

Acest indicator permite o mai bună stratificare a pacienților cu malnutriție semnificativă: • Gradul I: 0,89-0,81 (89-81%) • Gradul II: 0,80-0,71 (80-71%) • Gradul III: <0,70 (<70%) Pentru copiii hrăniți bine sau în exces, indicatorul arată următoarele depășiri:

Kostelo E. și colaboratorii săi au folosit ultrasonografia în evaluarea ţesutului muscular și adipos al membrelor superioare și inferioare ale copilului cu malnutriţie. Toate aceste măsurători dau erori apreciabile în stări de hiper- și deshidratare, obezitate extremă, afecţiuni ale musculaturii scheletale și neuromotorii severe. Dau erori și în anumite forme de malnutriţie (exemplu, în formele edematoase de malnutriţie), pliul tricipital sau subscapular este supraevaluat. Clasificarea malnutriţiei

Alţi parametri antropometrici folosiţi în screening-ul și evaluarea preliminară a malnutriţiei sunt:

1. Etiologie • Exogenă (primară) Alimentară Infecţioasă Toxică Defecte de regim • Endogenă (secundară) Tulburări endocrine, neuroendocrine Enzimopatii • Mixtă endogen-exogenă

Perimetrul cranian (PC) • circumferinţa fronto-parietală • rata de creștere a PC se reduce în relaţie cu limitarea sau oprirea creșterii în lungime

2. Gradul de severitate • ușoară • moderată • severă

• Copilul normal: 90-110% • Supraponderal: 110-120% • Copil obez: 120% Indicatorii de bază pentru definirea statutului nutrițional al copilului sunt IS și IN.

PC (cm) =

Talia (cm) 2

+10

Grosimea pliului cutanat Cele două compartimente ce răspund adaptativ la subalimentaţie sunt: • ţesutul adipos (80% grăsime + 20% apă) • ţesutul muscular (80% proteine + 20% apă) Efectele subalimentaţiei: • topirea ţesutului adipos • hipotrofia, până la topire musculară

I

IN =

3. Evoluţie • Acută – fără întârzierea creșterii staturale • Cronică – cu întârzierea creșterii staturale 4. Carenţa principală • Energetică • Proteică • Mixtă 5. Faza • Debut • Progres • Stabilizare • Convalescenţă P E D I AT R I E

53


Gradele malnutriției Gradul I Se caracterizează prin deficit de masă de 10%-20% sau 10%24% după OMS, IP = 0,89-0,76, IN = 0,89-0,81. Talia rămâne normală. Ţesutul adipos subcutanat este redus pe torace și abdomen, plica cutanată abdominală este sub 1,5 cm. Tonicitatea turgorului – moderat redusă. Curba ponderală este staţionară sau cu mici oscilaţii. Aspectul exterior este de copil slab. Activitatea motorie este normală sau ușor diminuată. Toleranţa digestivă și apetitul păstrat sau puţin scăzut. Copiii sunt agitaţi, nu rezistă la intervalele dintre alimentaţii. Din partea metabolismului se determină o absorbţie scăzută a lipidelor, creșterea acizilor alifatici liberi, hiponatriemie și hipokaliemie moderată. Reactivitatea imunologică în limitele normei sau puţin scăzută. Gradul II Tegumentele capătă o culoare palidă sau cenușie, devin uscate, greutatea corporală cu deficit de 20%-30% sau 25%-39% după OMS, IP = 0,76-0,61, IN = 0,80-0,71. Talia se menţine normală, ţesutul adipos subcutanat dispare pe abdomen și torace (se văd coastele) și parţial redus pe membre și faţă. Musculatura – hipotonă, apetitul și toleranţa digestivă – scăzute, incidenţa virozelor crește. Curba ponderală coboară în trepte cu perioade de scădere și de staţionare. Turgorul tisular este redus, funcţiile secretorie și fermentativă ale stomacului, pancreasului și tractului intestinal sunt diminuate. Scaunul – instabil. Sistemul nervos se caracterizează prin labilitate, excitaţie, apoi anxietate. Plânsul fără motiv este urmat de apatie, adinamie. Copiii stagnează în dezvoltarea funcţiilor motorii: mai târziu încep să șeadă, să umble. În unele cazuri copilul își pierde deprinderile motorii căpătate, termoreglarea e modificată. Apar primele manifestări ale metabolismului de înfometare. Copiii ușor se supraîncălzesc și ușor răcesc (insuficienţă circulatorie). Zgomotele cordului sunt asurzite, ficatul – mărit, imunitatea – redusă. Se poate înregistra hipoproteinemie, micșorarea în ser a fosfolipidelor, hipoglicemie, hiponatriemie, hipokaliemie, hipovitaminoză. Gradul III Este cea mai severă formă de malnutriţie ce survine de obicei între 3 și 12 luni. În această stare se deosebesc 2 forme de malnutriţie: protein-calorică și proteică.

că, atârnă în pliuri pe suprafaţa interioară a coapselor și fese. Pot apărea ulceraţii și escare, eritem fesier, faţa triunghiulară, cu șanţ nazo-genian adânc și maxilare proeminente, bărbie ascuţită, buze subţiri, pielea frunţii încreţită, “faţă de bătrân”. Dispare bula Bichat. Atrofie și hipotonie musculară, curba ponderală scade vădit, respiraţie artificială, aritmică, cu expir prelungit, periodic apnee. Apar pneumonii cu evoluţie atipică, zgomotele cordului asurzite, tendinţă spre bradicardie (60 - 80 bătăi pe minut). Tensiunea arterială redusă, extremităţi reci, apetitul redus până la anorexie, toleranţa digestivă scăzută. Pot avea regurgitaţii, vome, abdomenul este balonat din cauza meteorismului, atoniei intestinale și a peretelui abdominal. Scaunul poate fi constipat, dar mai frecvent diaree de foame. Diureza este scăzută. Copiii sunt apatici, adinamici, nu reacţionează la mediul ambiant, hiporeflexie. Este dereglată termoreglarea și procesele metabolice. Malnutriţia proteică – distrofie edematoasă și prin carenţă selectivă de proteină (Kwashiorkor). Carenţa selectivă de proteine este consecinţa unui dezechilibru al balanţei azotate prin aport proteic insuficient și mai rar prin pierdere. Afecţiunea se dezvoltă după o înţărcare tardivă și trecerea la masa adultului fără a se asigura raţia de proteine necesară vârstei (vegetarienii). Semnele clinice tipice apar la 2-8 luni după înţărcare. Se observă o stagnare a curbei ponderale și edeme generalizate care un timp oarecare pot masca slăbirea copilului. Starea generală este alterată, copilul – apatic, privirea ștearsă, suferindă, pielea, turgorul sunt flasce, tegumentele sunt uscate cu o roșeaţă generalizată, părul este rar, subţire, de culoare roșie-cenușie, la cei cu părul negru – depigmentat. În serul sanguin – scăderea proteinelor. În hemogramă – anemie. Forme particulare de malnutriţie Distrofia de făinoase – este o malnutriţie proteică (MP) care se constituie după diete unilaterale și prelungite cu făinoase și apă (griș cu apă, mucilagiu de orez, fiertura de mălai, biscuiţi cu ceai, pâine cu ceai). Asemenea diete se practică în urma unor recomandări greșite de tratament al diareei cronice și recidivante, sau a unor eczeme, sau în urma unor convingeri vegetariene ale familiei, adeseori pe fondal religios, extremist. Distrofia de război – de asemenea o malnutriţie proteică, a fost observată și bine descrisă cu ocazia blocadei Leningradului. Realizează forme clinice asemănătoare kwashiorkorului.

Malnutriţia protein-calorică (marasm)

Malnutriţia edematoasă prin unele sindroame de malabsorbţie cronică: fibroza chistică, celiachia.

Deficitul masei corporale mai mare de 30% sau 40% după OMS. IP mai mic de 0,60, IN sub 0,70. Se înregistrează stagnarea în creștere mai mult de 3 cm, pielea palidă, cenușie, flas-

Malnutriţia proteică rezultată prin pierderi excesive de proteine, necompensate prin aport alimentar: boala Leiner, sindrom nefrotic congenital, enteropatii exudative.

54

P E D I AT R I E


Distrofia la laptele de vaci – se întâlnește la sugari alimentaţi exclusiv cu lapte de vacă nemodificat. Este consecinţa dezechilibrului între principalele clase de substanţe nutritive din laptele de vacă, faţă de nevoile sugarului: deficitul relativ de lactoză raportat la conţinutul bogat în lipide și, mai ales, în

proteine. Acest dezechilibru determină oprirea creșterii și perturbarea unor procese intestinale (constipaţie, pH alcalin al scaunului, predominanţa florei de putrefacţie). Remedierea se obţine numai prin diluarea și zahararea corespunzătoare a laptelui de vacă.

Tabelul 1.7. Gradele de malnutriţie

Gr. I

Gr. II

Gr. III

Deficit ponderal

până la 20%

20-30%

> 30%

Indice ponderal

0,89-0,76

0,75-0,61

sub 0,61

Indice nutriţional

0,89-0,81

0,80-0,71

sub 0,71

Curba ponderală

Staţionară sau cu oscilaţii

Descendentă în trepte

Descendentă continuu cu perioade de prăbuşire

Diminuat pe abdomen şi torace

Diminuat pe membre şi trunchi

Dispărut pe membre şi trunchi + bula Bichat absentă

Talia

Normală

Normală

Creşterea se opreşte

Musculatura

Normală

Hipotonă

Hipotrofie → Topire

Apetit păstrat, toleranţa digestivă bună

Apetit diminuat, tendinţă de diaree

Inapetenţă, toleranţa digestivă prăbuşită, reacţii paradoxale la foame şi alimentaţie

Bună

Diminuată

Infecţii frecvente grave, complicaţii severe

Normală

Puţin influenţată, apatie, dezinteres, ticuri motorii

Regresiune marcată, apatie, dezinteres

–

Malnutriţia Protein-calorică – marasm Proteică – kwashiorkor (cu exces de făinoase)

Ţesutul adipos

Comportament digestiv Rezistenţă la infecţii Dezvoltare neuromotorie şi psihică Forme clinice

–

Criterii de evaluare a malnutriţiei Criterii antropometrice: • Greutatea • Talia • Perimetrul cranian • Perimetrul toracic • Grosimea pliului tricipital • Perimetrul braţului mediu Criterii clinice: • Anamneza • Examenul clinic • Evaluarea ţesutului adipos

• Curba ponderală • Aspectul și starea tegumentelor • Troficitatea și tonusul muscular Criterii funcţionale: • Toleranţa digestivă • Reactivitatea imunologică • Dezvoltarea neuropsihică Criterii biologice (tulburări nutriţionale asociate): • Anemie carenţială • Deficit proteic, scăderea glicemiei și lipidelor • Carenţa de vitamine și oligoelemente; rahitism • Hipoelectrolitemie • Deficit imunologic P E D I AT R I E

55

I

Grade de severitate

Criteriile


Diagnosticul pozitiv se susţine pe: • Anamneză • Examen clinic • Explorări de laborator (necaracteristice)

La sugarul alimentat natural (cât, cum) • Cât – numărul de supturi, durata lor (proba suptului) • Cum suge copilul • Alimentaţia mamei și dacă primește medicaţie pentru vreo afecţiune.

Diagnosticul pozitiv cuprinde stabilirea: • formei clinice – ușoară, medie, severă, • formei etiologice – importantă pentru stabilirea strategiei terapeutice nutriţionale, • stadiului – precoce sau tardiv, • complicaţiilor malnutriţiei, de care se ţine cont în mod obligator în terapia nutriţională.

La sugarul alimentat artificial (ce, cât, cum) • Ce preparat de lapte se folosește, și în ce diluţie • Cât – cantitatea • Număr de prânzuri • Cum se prepară (modul de preparare) • Ce se dă în complectare (făinos, ulei, zahăr) La sugarul cu alimentaţie diversificată (când, cum, ce) • Când a început diversificarea (vârsta) • Cum s-au introdus alimentele (cronologia) • Ce cantităţi

Anamneza caută să stabilească pe baza anchetei nutriţionale următoarele:

Tabelul 1.8. Evaluarea formelor de malnutriţie în funcţie de examenul clinic Nr.

Simptome

MPE gr. I

MPE gr. II

MPE gr. III

1

Activitate

N

↓

↓

2

Apetit

N

↓

↓

3

Toleranţă digestivă

N↓

↓

↓↓

4

Rezistenţă la infecţii

N↓

PPD şi imunitatea mediată celular ↓

↓↓

5

Consum de oxigen şi metabolism bazal

N-

↓

↓

6

Talie

N

↓N

↓↓

7

Greutate (IP)

↓

Coboară în trepte↓

↓↓

8

Tegumente

Pal-roze

Palide, uscate

↓ palide, pliu persistent

9

Turgor

N↓

↓

↓↓

10

Musculatură

N↓

hipotonă

↓↓

11

Imunitate umorală

N↓

↓

↓↓

MPE gr. II: scăderea IgA, scăderea fagocitelor – procese reversibile MPE gr. III: se însoţește de crize de hipoglicemie marcată, scăderea lipoproteinelor cu densitate înaltă HDL, scăderea acizilor grași polinesaturaţi, dezechilibre hidroelectrolitice, procese de autofagie a rezervelor de grăsimi și a proteinelor de constituţie, diaree de foame. 56

P E D I AT R I E


Aceste examene pot stabili: • Concentraţia unor parametrii ce se modifică în funcţie de gravitatea tulburărilor de nutriţie – proteine, lipide, vitamine, oligoelemente, • Teste funcţionale și enzimatice, ce stabilesc, apreciază, acumularea precursorilor în caz de tulburări enzimatice sau care apreciază depozitele existente la un moment. Aceste explorări se pot stadializa după cum urmează. Treapta I • Hemoleucogramă, Hb, Ht, • Proteine, electroforeza proteinelor, raportul albumină/globulină, teste de disproteinemie, imunoelectroforeza, • Uree, acid uric, aminoacidemia, • Colesterol, lipide, acizi grași liberi, • Glicemia, • Calcemie, fosfor, fosfataza alcalină, magnezemie, • Hidroelectrolitic și acidobazic – ionograma sanguină, • Aspectul și pH-ul scaunului. Treapta a-II-a Malabsorbţia lipidelor Echilibrul lipidelor fecale • Excreția faţă de ingestie; • Excreția nu trebuie să fie mai mult de 15% din ingestia la sugari; • Excreția nu trebuie să fie mai mult de 10% din ingestia la copii mai mari; Teste screening • Conţinutul lipidic fecal; • Concentraţia carotenului seric a jeun; • Absorbţia 14C trioleinei. Malabsorbţia carbohidraţilor • Testul hidrogenului în aerul expirat: concentraţia hidrogenului în aerul expirat după o doză orală de zahăr (2 g/kg corp până la maxim 50 g); Teste screening în scaun • Pentru substanţe reducătoare (Clinitest); • Pentru pH mai mic de 6 (acizi organici produși de bacterii sau glucide neabsorbite); Malabsorbţia proteinelor • Pierderea enterală de proteine • Clearance-ul fecal al alfa-1-antitripsinei serice

Hematologic • Constante eritrocitare – pentru anemie (micro / macrocitară) sau acantocite (abetalipoproteinemie) • Folatul seric și eritrocitar • Nivelul seric al acidului ascorbic • Nivelul carotenilor plasmatici • Concentraţia plasmatică a vit. A • Nivelul vitaminelor serice • Testul Schilling pentru vit. B12 Examene serice • Amilazemia și alte enzime pancreatice • Nivelul vitaminelor serice puse în evidenţă prin măsurarea unor activităţi funcţionale: riboflavina → glutationreductaza eritrocitară piridoxina → transaminaza eritrocitară Examene urinare • Calciuria, fosfaturia, ionograma urinară Microbiologice • identificarea giardiei; • coprocultura Imagistică • radiografie abdominală pe gol sau cu bariu și determinarea vârstei osoase • ecografie – mase pancreatice, anomalii ale căilor biliare, litiază. Biopsie • structura mucoasei intestinale • deficiența în dizaharidaze Valoarea informaţiilor obţinute trebuie să ţină cont că unele rezultate reflectă: • aportul dietetic recent – ureea sanguină, acidul ascorbic, vitaminele din grupul B, • consecinţele deficitului nutritiv, pe termen lung asupra individului – Hb, lipemia, colesterolul, proteinemia, albuminemia. Diagnostic diferenţial Rezultatele obţinute în urma anamnezei, examenului clinic, de laborator și a explorărilor funcţionale, urmăresc excluderea: • tulburărilor primare de creștere și dezvoltare; • tulburărilor secundare de creștere și dezvoltare. Tulburări primare de creștere: • boli organice, metabolice, anomalii congenitale și cromozomice, ce se însoţesc frecvent de greutate mică la naștere, • aspectul fenotipic definește uneori sindromul. P E D I AT R I E

57

I

Explorări de laborator


Tulburări secundare de creștere: • Insuficienţa respiratorie cronică – produce întârzieri de creștere. Se exclud prin: teste funcţionale respiratorii, dozarea gazelor sanguine, radiografie pulmonară. • Malformaţii congenitale de cord – cianogene sau necianogene → nanism cardiac. Se exclud prin: radiografie cardiotoracică, ECG, doppler. • Afectări renale – insuficienţa renală cronică, infecţii urinare recidivante manifeste sau asimptomatice → nanism renal. • Deficienţe enzimatice tezaurismoze – intoleranţa ereditară la fructoză, galactozemia congenitală, lipidozele, mucopolizaharidozele, mucolipidozele, fibroza chistică, aminoacidopatii. Se exclud prin teste specifice. • Endocrinopatii – nanismul hipofizar, hipotiroidismul congenital. Se exclud prin: determinarea nivelului T3, T4, TSH, determinarea hormonilor hipofizari. • Encefalopatii – paralizii cerebrale, hidrocefalia, microcefalia. Se exclud prin: EEG, radiografia de craniu, examenul fundului de ochi, consult de specialitate. • Imunodeficienţa primară → infecţii recidivante. Se exclud prin teste de laborator specifice – imunologice și bacteriologice. Diagnosticul diferențial al tulburărilor de malabsorbţie (defecte de absorbţie sau de transport intestinal) Boli pancreato-hepato-biliare • Digestie intraluminală inadecvată Pancreatite cronice Fibroza chistică Sindromul Shwachman • Absorbţie intestinală inadecvată de lichide Atrezia biliară Stări colestatice Lambliaze Tulburări intestinale • Absorbţie inadecvată Sindromul intestinului scurt • Tulburări ale mucoasei intestinale Boala celiacă Malnutriţia cronică Diareea cronică persistentă Stări de imunodeficienţă Boli imunoproliferative ale intestinului subţire Diareea intractabilă a sugarului Sindroame postenteritice Sprue tropical Boala Whipple Boala Wolman 58

P E D I AT R I E

• Tulburări ale etapelor postenterocitare ale absorbţiei Limfangiectazia intestinală Avându-se în vedere că 90% din malnutriţii, prezintă o toleranţă digestivă scăzută (mai ales cei cu gradul II și III), acesta are drept rezultat instalarea sindroamelor diareice recidivante. Diagnosticul diferenţial în aceste cazuri include și excluderea unei diarei “reale” sau a unei diarei “simptom”, în cadrul malnutriţiei. Deci este necesar a se face diagnostic diferențial între o diaree acută sau una cronică, căutându-se și etiologia. Factori de severitate a malnutriţiei • Gradul de severitate a malnutriţiei (gradul I, II, III,); • Momentul când a debutat malnutriţia (vârsta); • Forma de debut: acut, lent, cronic – efectele pe termen lung asupra perturbărilor metabolice sunt mai severe. • Etiologia malnutriţiei: malnutriţia protein-energetică severă are o mortalitate mare. • Asocierea altor complicaţii: anemie, rahitism, hipoproteinemie, hipovitaminoze, deficit imunologic. • Focare infecţioase – conduc la recăderi frecvente în cursul terapiei nutriţionale: digestive, extradigestive. • Precocitatea aplicării terapiei de recuperare nutriţională. Tratamentul • Profilactic – este cel mai important întrucât “Este mai ușor să previi, decât să tratezi” • Reechilibrarea hidro-electrolitică și acido-bazică – în formele grave • Terapia igieno-dietetică • Terapia antiinfecţioasă • Tratamentul recuperator Reguli înainte (sau concomitent) cu începerea terapiei alimentare în malnutriţie: • Se exclud greșelile alimentare sau cauzele infecţioase. • Tratamentul cu antibiotice a afecţiunilor infecţioase (după caz), tratament energic și pe cât posibil pe baza antibioticogramei.


Profilaxia distrofiei este, de fapt, cel mai bun tratament. Reechilibrarea hidro-electrolitică și acido-bazică Este bine de a fi menţionată ca o entitate aparte din două puncte de vedere: • în malnutriţia gravă, cu toleranţă digestivă severă, terapia iniţială, se începe cu o perfuzie intravenoasă de corectare a dezechilibrelor ionice (Na, K, Ca, P, Mg) și de corectare a acidozei metabolice; • apoi urmează o nutriţie parenterală pe cateter central, utilizând mai frecvent soluţiile de 10, 15 și 20% de glucoză, soluţii de aminoacizi (Alvezin, Levamin, Poliamin) și soluţii de lipide perfuzabile. Tratamentul igieno-dietetic • Malnutriţia ușoară (gradul I) beneficiază doar de eliminarea factorilor etiologici, de obicei erori dietetice și tratamentul energic al infecţiilor. Raţia calorică, proteică, lipidică și glucidică fiind aceeași corespunzător vârstei cronologice. • Malnutriţia medie și gravă (gradul II, III). Obiectivele tratamentului dietetic: • Recuperarea toleranţei digestive • Recuperarea nutriţională – în funcţie de asimilarea principiilor alimentare • Individualizarea tratamentului se face după: forma etiologică, gravitatea tulburărilor fiziopatologice, complicaţii supraadăugate. Planul de recuperare trebuie să fie: • Etapizat în funcţie de stadiul evolutiv; • Modulat după reactivitatea bolnavului; • Complex prin corectarea pluricarenţelor (anemie, rahitism, hipovitaminoză, oligoelemente). Faza reparativă: în care dorim să ameliorăm toleranţa digestivă, aceasta necesită 1-2 săptămâni în malnutriţia gr. I și 3-4 săptămâni în malnutriţia gr. II-III. Faza de recuperare: durata 1-3 luni, în care copilul tolerează calorii în număr mare, rata de creștere ponderală o depășește pe cea a copiilor sănătoși. Alimentaţia la început este pe cât se poate de simplă. Începem cu ½ din necesarul caloric, împărţit la mai multe mese spre a nu forţa toleranţa digestivă. Se asigură 60-80 kcal/kg/ zi în primele 3 zile, apoi 100 kcal/kg/zi în următoarele 4-6

zile, în săptămâna a 2-a se crește progresul la 150-200 kcal/ kg/zi. Laptele de mamă este foarte important pentru aportul de IgA. Când tolerează alimentele pe baza de lapte, putem începe diversificarea alimentaţiei cu alimente solide. Rezultatul acestor etape are drept urmare: normalizarea scaunelor și deci a toleranţei digestive cât și o curbă ponderală ascendentă. Raţia proteică recomandată • Obiective menţinerea unui bilanţ azotat pozitiv acoperirea pierderilor exagerate de proteine (pierderi digestive, catabolism exagerat) administrarea unor proteine cu valoare biologică înaltă formule care să conţină cantităţi mai mari de cistină și arginină • Valori recomandate Proteinele se vor crește treptat în alimentaţie, la 4 g/ kg/zi se va acorda mare importanţă supravegherii zilnice a funcţiei renale. După prima săptămână se asigură aport proteic de 9%, apoi 12% (din aportul energetic total), atât cât există în formulele pentru sugari. Regimul hiperproteic este un regim hiperosmolar, care predispune la stări de deshidratare și la acidoză metabolică, hiperamonemie, creșterea ureei sanguine. Raţia de glucide recomandată Este sursa preferenţială furnizatoare de energie, în tratamentul recuperării malnutriţiei. ”păcălirea” mucoasei intestinale prin administrarea glucozei în loc de zahăr (lactoză), ca sursă de energie, cei malnutriţi nu tolerează lactoza, descriindu-se o toleranţă “cu prag” la lactoză, contaminarea cu E.coli accentuează intoleranţa ducând la diaree apoasă, acide, spumoase, efectul hidrogog al unor cantităţi mari de glucoză, care întreţine diareea apoasă. • Obiective: refacerea toleranţei la lactoză în circa 3 săptămâni, până la 3-4 luni, folosirea polimerilor de glucoză (pe cât posibil) obţinuţi prin hidrolizarea acidă limitată a siropului de cereale. • Avantaje: osmolaritatea mai mică, pot fi hidrolizate de amilaza salivară și de glucoamilaza (enzimă la nivelul marginii în perie rezistentă la injuriile mucoasei intestinale), poate fi utilizată și când amilaza pancreatică este deficitară. P E D I AT R I E

59

I

• Stimularea apetitului – diversitatea alimentării, vizual, afectivitate.


• Valori recomandate 5-7% glucoză la începutul tratamentului recuperator, ca pe măsura reechilibrării metabolice și recuperarea procesului de absorbţie intestinală să fie crescut la 7-10%, apoi glucoza până la 10-15 g/kg/zi, fructoza 7-8 g/kg/zi, polimeri de glucoză deotren-maltoza, formule total sau parţial delactozate (cu monozaharide și polimere de glucoză). Toleranţa la lactoză se ameliorează lent (săptămâni), fiind restabilită complet după 3-4 luni. O cantitate mai mare de glucoză poate conduce la o acumulare de acetil CoA extramitocondrial, care exercită un efect inhibitor asupra fosfofructochinazei, enzimă cheie în procesul de glicoliză, cea ce face ca prin mecanismul de feed-back, glicoliza să fie suprimată. Raţia de lipide recomandată Lipidele sunt un element de bază în furnizarea energiei. În tratamentul recuperator al malnutriţiei trebuie să se ţină cont de următorii factori: malabsorbţia grăsimilor se realizează datorită atrofiei vilozitare și concentraţiei inadecvate de acizi biliari necesari solubilizării și absorbţiei lipidelor cât și insuficienţei pancreatice. • Obiective introducerea cât mai precoce, după 10-14 zile de la începutul tratamentului a grăsimilor, impusă de nevoile calorice crescute pentru recuperarea nutriţională; introducerea de ulei vegetal, acizi grași nesaturaţi, ce conţin trigliceride cu lanţ mediu și lung. • Valori recomandate se începe de la picături – 0,5 g/zi – până la 3-4-5 g/kg/zi; se realizează prin tatonări, treptat, progresiv, lent. Lipidele se vor tatona cu ulei vegetal, preparate dietetice degresate, parţial degresate; carnitina din preparate favorizează transferul trigliceridelor cu lanţ lung prin membrana mitocondrială. În faza de recuperare copilul tolerează calorii mai multe, de exemplu1 20-150 kcal/kg/zi. Preparate de lapte recomandate în malnutriţie sunt în funcţie de vârstă, complicaţii, toleranţă digestivă. I.

Lapte de soia (fără lactoză) – Gallia Soia, Vegebaby, Prosobe, Modolac Soia (proteine = 2,25-3 g);

II. Lapte îngroșat cu amidon și fibre (pectine, pentru vărsători) – NAN antireflux, Galopectoze, Gumilc, Nutrilon antireflux.

60

P E D I AT R I E

III. Lapte delactozat și parţial delactozat (intoleranţe la lactoză) NAN fără lactoză AL110 (P = 1,9 L = 3,3 G = 7,4 cal = 71) Diargal (P = 2,2 L = 3 G = 9 cal = 72) HN 25 – 10% lactoză OLAC – 20% lactoză IV. Lapte dietetic acidulat (favorizează digestia cazeinei și ameliorează toleranţa la lactoză): NAN acidulat, Lactofidus, Bio-guicoz, Pelargon. V.

Lapte pentru prematuri și pentru cei cu greutate mică – Pre NAN, Pre Alma, Pre Gallia, Pre Guicoz, Pre Enfamil, Preaptamil, Nidal: proteine – peste 2%, cazeină/proteină solubilă 30/70 – 40/60 lactoză + dextroză, trigliceride cu lanţ mic bogat în acid linoleic, acid linolenic proporţia de electroliţi adaptat imaturităţii renale

VI. Lapte hipoalergen (HA) – NAN Hipoalergen, Gallia H, Guigoz HA, Alma HA, Milumil HA, Enfamil HA, Nidal HA: în intoleranţe, cei cu exeme, alegici (+ respiratorii) nu la cei cu intoleranţă la proteinele laptelui de vacă VII. Hidrolizate de proteină (P = 1,9-2 gr, L = 3,6-3,8 gr, G = 6,9-8,6 gr, cal = 66-75): cazeină – Galliagen, Nutrimogen, Progestimil (lactoză = 0); proteină din lactoserum (lactoză – 1,5%) – Alfare, Peptijunior; proteine din soia și colagen – Pregomin (lactoză = 0). talia peptidelor este mică, sub 3500 Daltoni; bogat în vitamine, minerale; indicat în alergii la laptele de vaci, diaree gravă, fibroză chistică. Terapia antiinfecţioasă Trebuie să ţină cont de următorii parametrii: • tratamentul cu antibiotice trebuie să fie precoce, energic, și preferabil parenteral, doar în cazul depistării sursei de infecţie și pe baza unei antibioticograme, • tratarea otitelor cronice supurate și de obicei recidivante, eritemelor infectate, infecţiilor urinare și diareelor infecţioase (antibioticogramă), • dozele folosite vor fi mici, deoarece se produce o creștere a timpului de înjumătăţire plasmatică și o diminuare a nivelului de clearance, • combaterea hipoglicemiei nocturne – soluţii glucozate, • tratarea promptă a giardiei – scade apărarea intestinului,


Tratamentul recuperator • recuperarea motorie, psiho-motorie și reeducarea deprinderilor pierdute cât și integrarea în familie și colectivitate, • colaborarea pediatrului cu profesorul de recuperare psiho-motorie, cât și cu un psiholog pentru recuperare psihică și a limbajului. Complicaţii • Precoce Infecţioase – ce pot duce rapid la deces. Decesul se produce prin insuficienţă cardiacă, perturbări hidroelectrolitice, pierderea excesivă de căldură, hipoglicemie, insuficienţă hepatică severă. Uneori decesul se produce rapid fără o cauză aparentă. Rahitism carenţial. Anemie carenţială. Carenţe vitaminice. • Tardive În timp se observă amprenta lăsată de malnutriţia severă asupra taliei, maturizării scheletului și creșterii ponderale. Redistribuirea ţesutului adipos și muscular, uneori disarmonic. Probleme de adaptabilitate la grădiniţă și școală. Acești copii prezintă o labilitate emoţională evidentă. Performanţele intelectuale, se par a fi influenţate de severitatea malnutriţiei, de vârsta de debut și nu în ultimul rând de timpul în care a fost recuperată malnutriţia. Prognosticul Prognosticul este favorabil, depinde de 6 factori esenţiali: • toleranţa digestivă; • absenţa episoadelor diareice;

• absenţa unor complicaţii congenitale; • vârsta de debut al malnutriţiei; • factori socio-economici și educaţionali ai părinţilor. Dispensarizarea Medicul de familie are obligativitatea de a efectua controale periodice copiilor înscriși pe listele de capitaţie pentru a surprinde cât mai precoce debutul malnutriţiei. Evidenţa specială a copiilor cu risc În această grupă intră: • prematuri; • sugari cu greutate mică la naștere; • grade ușoare și medii de malnutriţie; • MCC și alte anomalii congenitale sau de metabolism; • infecţii cronice ce predispun la tulburări de nutriţie; • copii ce provin din familii dezorganizate, sau familii cu probleme socio-economice deosebite; • copii externaţi din spital cu diverse afecţiuni acute sau cronice. Profilaxia malnutriţiei • Supravegherea medicală obligatorie. • Menţinerea cât mai mult timp a unei alimentaţii cu lapte matern. • Alimentaţie corectă în caz de: alimentaţie mixtă, artificială, diluţii corespunzător vârstei (vezi alimentaţia sugarului). • Diversificare corespunzător vârstei (vezi diversificarea sugarului). • Educarea părinţilor (recomandări scrise, cărţi, broșuri, casete video). • Vaccinări corespunzător vârstei + asanarea condiţiilor de mediu. • Tratamentul precoce al infecţiilor, fără a face abuz de antibiotice. • Supravegherea atentă a copiilor cu risc. • Adresabilitatea și aderenţa părinţilor faţă de medicul curant, garantează succesul.

P E D I AT R I E

61

I

• echilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică, datorită repetatelor recăderi, refacerea capitalului de K (prăbușit în malnutriţia gravă), • corectarea hipovitaminozelor și deficitului în oligoelemente (Fe, Mg, Zn, Cu, CR, Se etc.).


RAHITISMUL CARENŢIAL LA COPIL Definiţie. Rahitismul carenţial comun (vitamin D-sensibil) – este o boală metabolică generală a organismului în creștere, determinată etiologic de carenţa de vitamina D, având drept consecinţă dereglarea metabolismului fosfo-calcic prin mineralizarea insuficientă scheletală și acumulare excesivă de ţesut osteoid, soldată biochimic cu hipofosfatemie și hipocalcemie, histologic – cu pertubarea mineralizării matricii organice a cartilajului și osului, iar clinic – cu deformări osoase. Rahitismul carenţial (RC) – (din grecescul rahis – coloana vertebrală, deformaţie) este cunoscut încă din antichitate, fiind descris de Galen. Primele cercetări știinţifice datează din secolul al XVI-lea, când anatomul și ortopedul englez Glisson a scris un manual consacrat RC. Rahitismul carenţial este o boală răspândită la nivel global. Totodată, o frecvenţă mai înalta a ei s-a observat în Anglia (motivată de condiţiile meteorologice: umiditate sporită, insuficienţa razelor solare), de unde provine și denumirea mai veche de ,,boală engleză”. O etapă nouă în studierea RC a început în anul 1920, când a fost descoperită vitamina D, izolarea ei în formă pură fiind posibilă doar în anul 1932. Informaţie epidemiologică Rahitismul este o boală care survine cu precădere la copii cu vârste între 3 luni și 2 ani, la adolescenţi. Fapt explicat că în aceste perioade copilul crește cu rapiditate, corpul lui necesitând un nivel crescut de calciu și fosfor. Media europeană privind prezenţa semnelor de hipovitaminoză D este de 40%. Unele date suplimentare: • circa 50-70% copii de vârstă fragedă fac rahitism carenţial; • circa 10-15% copii fac rahitism în condiţii de profilaxie. Metabolismul calciului, fosforului în organism Osul este un ţesut dinamic, în continuă remodelare pe tot parcursul vieţii. Structura particulară a osului îi conferă rezistenţă și consistenţă necesarе exercitării funcţiei sale mecanice. Osul este rezervor de Ca, P, Mg. Ţesutul osos este bine vascularizat, primind circa 10% din debitul cardiac. Structura ţesutului osos constă din două elemente aflate în strânsă asociere: substanţa minerală solidă (formată preponderent din Ca, P, Mg și alţi ioni), matricea organică sintetizată și secretată de celulele mezenchimale – osteoblaste. Matri-

62

P E D I AT R I E

cea organică la nivelul de 90-95% este formată din colagen tip 1 și – 5-10% din proteine derivate din cele serice (au un rol în iniţierea mineralizării osoase și în asocierea dintre faza minerală și matricea organică). Aranjamentul arhitectural al celor 2 faze conferă osului o rezistenţă excepţională la factori mecanici. Unele constante biologice. Mineralizarea osului în perioada de creștere presupune o absorbţie sporită a calciului, fosforului, vitaminei D și altor vitamine și minerale (Zn, Cu, Mg). Calciul constitue circa 1,9% din masa corporală. Conţinutul de calciu în organism: la nou născut – 30 g, la vârsta de un an – 70 g, la adult – 1-2 kg. Circa 98% de Ca se află în oase și dinţi, doar 1-2% – în alte ţesuturi. Necesarul fiziologic în calciu: se consideră 200 mg/zi pentru sugar, 800 mg/zi – pentru copil 1-5 ani, 1200 mg/zi – pentru adolescent (Dietary reference intakes for calcium and vitamin D, 2010). Principalele surse de calciu sunt produsele lactate, ouăle, carnea, varza. Calciul alimentar se absoarbe la cotă maximă în duoden, jejun. Factori intestinali care favorizează absorbţia calciului sunt pHul scăzut, lactoza, raportul Ca/P de 2:1, aminoacizi, săruri biliare. Absorbţia de calciu o limitează cantitatea sporită de lipide, fosfaţi, fitaţi, oxalaţi. Eliminarea calciului se face prin: mase fecale, excreţia urinară (50-300 mg/zi, reabsorbţia activă a Ca la nivel de tub proximal stimulată de PTH, corelat și de nivelul calcemiei), tractul gastro-intestinal (100-200 mg/ zi); pierdere prin sudoare (100 mg/zi), incorporare în oase. Remodelarea osului: zilnic, circa 500 mg de Ca se fixează și părăsește osul. Menţinerea balanţei calciului depinde de eficienţa absorbţiei intestinale. Deficitul de PTH, vitaminei D, afecţiuni intestinale, aport insuficient – toate acestea provoacă tulburări ale homeostazei calciului. În forme ușoare, echilibrul calciului poate fi remediat prin micșorarea eliminării renale și intestinale. Fosforul este un alt component major al mineralizării osului, participă în aproape toate procesele metabolice din organism. Cantitatea totală de fosfor în corpul adultului constituie circa 1 kg, dintre care 85% revin scheletului. Necesarul zilnic în fosfor pentru nou-născutul matur este de 40 mg/kg, iar pentru prematur – de 100-150 mg/kg. Absorbţia fosforului din alimente (lactate, ouă, carne, cereale) reprezintă circa 70-80%. Procesul poate fi influenţat de remedii antacide. Controlul homeostaziei fosforului este la nivelul rinichilor (fosforul filtrat glomerular se reabsoarbe în canaliculii proximali în proporţie de 85-90%). Vitamina D reprezintă factorul cheie în procesul de reglare a mineralizării osoase, cunoașterea metabolismului ei fiind


Metabolismul vitaminei D. Vitamina D nu poate acţiona asupra metabolismului Ca-P în forma în care este absorbită, din care considerent mai întâi se transformă în compuși metabolici activi. Activarea acestora are loc în 2-3 trepte, prin dubla sau tripla hidroxilare la nivel hepatic și renal. Etapa hepatică. Odată intrată în circulaţia sanguină, fie prin absorbţie intestinală din alimente, fie prin sinteză cutanată, vitamina D este transportată la ficat legată de o α-globulină specifică (proteina de transport a vitaminei D, vitamin D binding protein – DBP). Ficatul este etapa intermediară în activarea vitaminei D, aici ea se concentrează la nivelul microsomilor hepatici. În ficat, vitamina D este metabolizată în 25-hidroxicole-calciferol (calcidiol) [25(OH)D3] în prezenţa enzimei de origine mitocondrială 25-hidroxilaza (se produce o primă hidroxilare în poziţia 25). Calcidiolul este forma de transport a vitaminei D, unul din principalii metaboliţi circulanţi, timpul de înjumătăţire fiind 21-30 zile. Etapa renală. După formarea în ficat, 25(OH)D3 este preluat de proteina transportoare a vitaminei D, fiind transportat și depozitat la nivelul rinichilor. În rinichi are loc a 2-a hidroxilare în poziţia 1 cu formarea 1,25(OH)2D3 – dihidroxicolecalciferol, care este metabolitul cel mai activ, cel mai bine studiat, cu rol decisiv în metabolismul Ca-P, fiind considerat un hormon activ. Acest metabolit, împreună cu parathormonul (PTH) și tireocalcitonina, formează sistemul hormonal de reglare a metabolismului fosfo-calcic în tot organismul uman, promovând mineralizarea osoasă, creșterea și remodelarea osoasă, prevenind tetania hipocalcemică. Producţia renală de 1,25(OH)2D3 amplifică efectele PTH de reducere

a concentraţiei de fosfat circulant (probabil și a concentraţiei intracelulare renale). Receptorii specifici pentru calcitriol și alţi metaboliţi activi ai vitaminei D posedă multe celule ale organelor interne, aceasta însemnând că vitamina D este un reglator universal al sistemelor enzimatice intracelulare (receptori în piele, sânge, hipofiză, pancreas, gonade, monocite, T și B limfocite ș.a.). Atât compoziţia minerală a osului (densitatea osoasă), cât și metabolismul vitaminei D depind de relaţia dintre factorii genetici și cei de mediu. Mecanismul de acţiune a vitaminei D Rolul metabolitului activ al vitaminei D – 1,25(OH)2D3 este realizat prin acţiunea sa asupra organelor și proceselor ,,ţintă”: intestinul, rinichii, ţesutul osos, mușchii, glanda paratiroidă, glanda tiroidă, metabolismul celular și imunitatea celulară. Intestinul determină sinteza unei proteine specifice, numită “calcium binding protein – CaBP”, care leagă, transportă activ Ca în celulele duodenale și jejunale spre sânge; stimulează absorbţia intestinală a fosfaţilor prin intermediul “specific phosphate carrier”; participă la sinteza fosfatazei alcaline, a ATPazei sensibile la Ca++ ionizat. Astfel, carenţa vitaminei D are drept consecinţă stoparea absorbţiei active a Ca, hipocalcemie și dereglarea mineralizării scheletului, fapt ce și definește rahitismul carenţial la copil. Ţesutul osos asigură mineralizarea osoasă prin concentraţii optime ale Ca, P, Mg, citraţilor în sânge, prin diferenţierea osteoblaștilor. Asigură creșterea scheletului prin modelarea depunerilor de Ca, prin acţiune directă asupra osteocitelor. Determină mobilizarea Ca din ţesutul osos, realizată de către parathormon, dar prin acţiunea ,,permisivă” a vitaminei D. Rinichii sporesc reabsorbţia tubulară de Ca, P, aminoacizi, reducând astfel calciuria, fosfaturia și aminoaciduria. Mușchii determină concentraţii normale musculare de ATP și fosfaţi, asigură sinteza de proteine musculare și ATP în miocite, jucând astfel un rol important în menţinerea tonusului muscular și asigurarea unei forţe de contracţie musculară normală. Glanda paratiroidă are rol de control al sintezei și excreţiei de PTH. Funcţia ei finală este de a menţine o calcemie constantă. Deci, la o hipocalcemie, crește secreţia HPT, este stimulată formarea de 1,25(OH)2D care, la rândul său, conduce la sporirea absorbţiei intestinale de Ca. În lipsa vitaminei D, parathormonul conduce la creșterea reabsorbţiei Ca în rinichi, mărește excreţia de fosfaţi; la fel, pentru a menţine o calcemie normală, are loc demineralizarea osului. P E D I AT R I E

63

I

important în patogenia RC. De fapt, vitamina D este un hormon, nu o vitamină. Structura vitaminei D o formează un grup din zece compuși sterolici bine studiaţi, două forme fiziologice majore fiind vitamina D2 (ergocalciferol) și vitamina D3 (colecalciferol). Vitamina D3 este sintetizată în pielea vertebratelor din provitamina 7-dehidrocolesterol sub acţiunea razelor ultraviolete (RUV). Vitamina D2 (ergocalciferolul din plante) se conţine în cantităţi mici în unele alimente vegetale. Alimentele de origine animală cu conţinut de vitamina D sunt peștele, laptele, untul, ouăle, carnea. În unele ţări, alimentele de bază precum laptele, făina, margarina sunt îmbogăţite artificial cu vitamina D, ea fiind disponibilă și sub formă de pastile ca supliment alimentar. Vitamina D este o vitamină liposolubilă, se absoarbe la nivelul intestinului subţire în prezenţa acizilor biliari, pătrunzând în patul sanguin prin intermediul chilomicronilor limfei. Sursele de vitamina D la om: circa 80% vitamina D3, 20% vitamina D2 din alimente.


Glanda tiroidă. Rolul tireocalcitoninei este de a regula metabolismul Ca prin inhibarea absorbţiei intestinale de Ca și depunerea lui în oase. Metabolismul celular acţionează asupra ciclului Krebs (acizilor tricarboxilici), micșorând oxidarea acidului citric și mărind concentraţia de acid citric în sânge și ţesuturi, inclusiv în os; participă la formarea complecșilor solubili de Ca++ și a citraţilor în sânge. Etiologia rahitismului Principala cauză de rahitism este carenţa cronică de vitamina D. Factorii determinanţi ai carenţei cronice de vitamină D sunt: • deficitul de producţie endogenă a vitaminei D3 în piele și/ sau insuficienţa de aport alimentar al vitaminei D; • deficitul de absorbţie intestinală a vitaminei D; • dereglarea metabolismului endogen al vitaminei D; • necorelarea temporară dintre aport minimal și necesităţi sporite ale organismului în creștere. Totodată esenţa carenţei de vitamină D trebuie corelată cu multitudinea de factori favorizanţi, inclusiv genetici, cu aportul alimentar și raportul Ca/P care influenţează absorbţia. Factori favorizanţi (factori de risc) ai rahitismului. Acest grup include: factorii materni și din partea copilului. Factori de risc materni (prin rezerve insuficiente prenatale de vitamină D) • Predispoziţie familială (rahitism familial), vârsta mamei sub 17 ani sau peste 40 ani. • Regim alimentar neechilibrat în sarcină și lactaţie. • Insuficienţa fetoplacentară. • Multiparitate. • Lipsa (insuficienţa) profilaxiei antenatale. • Afecţiuni ale sistemului cardio-vascular, digestiv, endocrin, renal. • Terapie cu anticonvulsivante, antibacteriene de durată. • Gravidele care se află în mediu nociv și au deprinderi nocive (fumat, alcoolism etc.). Factori de risc din partea copilului • Nou-născuţii prematuri, dismaturi, gemelari; făt macrosom; sexul masculin. • Creșterea rapidă, viguroasă a copilului mic cu remodelarea/renovarea permanentă a oaselor. 64

P E D I AT R I E

• Hipodinamia (înfășarea); hiperpigmentaţia pielii. • Copii născuţi toamna-iarna; lipsa expunerii la soare; factori sociali. • Copilul frecvent bolnav, alte maladii ale sugarului. Factori etiologici exogeni Factori de mediu, regimul de însorire insuficient • Zona geografică, zona climaterică, sezonul anului. • Unele obiceiuri naţionale, condiţiile de trai (camere întunecate, acoperirea feţei copilului). • Poluarea atmosferei. În condiţiile climaterice ale Moldovei cu perioade reduse ale sezonului cald proprie pentru expunerea copilului la soare, este necesară o suplimentare a aportului de vitamină D. Cauze alimentare Necesarul fiziologic minim în vitamină D este de 400 UI/zi (10 mcg). Aportul alimentar de vitamină D constituie circa 20% din necesitate. Laptele, alimentul de bază al sugarului, este sărac în vitamină D: laptele matern conţine 40 UI/litru, laptele de vaci – 10-20 UI/litru, iar gălbenușul de ou – 2050 UI. Cauze de aport insuficient de vitamină D din partea produselor alimentare: nutriţie prelungită preponderent lactotrofă; lipsa diversificării sau diversificare incorectă; alimentaţie artificială cu produse neadaptate; exces de făinoase, regim vegetarian. Actual se discută mult despre rahitismul alimentar (nutritional rickets), caracteristic copilului după 2 ani, determinat de deficitul de calciu în alimentaţie, frecvent în ţările subdezvoltate. Factori iatrogeni Copiii supuși unui tratament îndelungat cu corticosteroizi, anticonvulsivante (fenobarbital), citostatice, chimioterapie, diuretice, antacide, laxative, anticoagulante, fenotiazină induc rahitism prin sinteza redusă sau degradarea crescută a 25 (OH)D sau a 1,25(OH)2D, accelerarea metabolismului hepatic al vitaminei D, alterarea matricei proteice osoase, scăderea absorbţiei intestinale de Ca. Factori etiologici endogeni Dereglarea absorbţiei intestinale a vitaminei D este condiţionată de: sindroamele de malabsorbţie intestinală, disfuncţii biliare și boli colestatice hepatice (absenţa sărurilor biliare), rezecţie intestinală, diareea cronică (toate afectează metabolismul și absorbţia vitaminei D, Ca, P).


• Lipsa profilaxiei specifice cu vitamina D. • Profilaxia incorectă, incompletă cu vitamina D. • Renunţarea la profilaxia cu vitamina D după vârsta de 12 luni. • Variaţii individuale ale nevoilor de vitamină D și neadaptarea dozei profilactice la acestea. • Menţinerea dozelor profilactice de vitamină D la apariţia semnelor clinice de rahitism. • Însorire insuficientă, grad crescut de poluare a atmosferei. Fiziopatologia rahitismului Sub influenţa vitaminei D se află procesele de preluare, menţinere a concentraţiilor și livrare a Ca++ și P++ necesari calcificării. În absenţa vitaminei D se desfășoară normal doar procesele independente de vitamina D (sinteza matricei osoase organice), cu acumulare în exces de matrice osoasă necalcificată (ţesut osteoid) – aspect histologic caracteristic rahitismului. Carenţa de vitamina D (endogenă sau exogenă) determină scăderea absorbţiei intestinale a calciului, rezultând hipocalcemie. Întrucât calcemia este o constantă homeostatică strict reglată, intervin mecanismele de menţinere a calcemiei la nivel normal. Hipocalcemia stimulează secreţia de PTH (hiperparatiroidism secundar) cu următoarele consecinţe (îndreptate să corecteze hipocalcemia): stimulează absorbţia de Ca în intestin; la nivel renal sporește eliminarea de P (fosfaturie) și reabsorbţia de Ca; la nivelul osului determină mobilizarea Ca din oase, stimularea activităţii osteoclastelor, osteoblastelor (crește FAL) rezultând mineralizarea insuficientă a structurilor cartilaginoase ale oaselor, formare exuberantă de ţesut osteoid insuficient mineralizat, oasele își pierd rigiditatea. În consecinţă, calcemia se menţine normală sau la limită inferioară (în stadii avansate de hipovitaminoză D apare o hipocalcemie severă). Creșterea secreţiei de PTH, deși parţial eficientă în atenuarea hipocalcemiei, duce la pierderi urinare de fosfat prin scăderea reabsorbţiei tubulare renale, favorizând hipofosfatemia. La etapa următoare, se dezvoltă și hipocalcemia. Ţesutul osos are 2 componente de bază: o matrice proteică formată din colagen și substanţa minerală osoasă, Ca și P fiind cele mai importante componente. Depunerea de calciu și fosfor se face iniţial sub formă de fosfaţi de Ca, acestea mai apoi, transformându-se în hidroxiapatită. Anume formarea

și depunerea hidroxiapatitei în matricea proteică a oaselor în creștere este dereglată în rahitism. Ca rezultat a hipocalcemiei și hipofosfatemiei se produce un deficit de osificare (mineralizare) a matricei osoase, însoţit de mărirea cantităţii de matrice proteică osoasă necalcifiată – așa numitul ţesut osteoid, care are o rezistenţă mecanică redusă. Astfel, se produc deformările osoase, extremităţile distale se lăţesc, pot apărea fracturi. Hiperplazia ţesutului osteoid are ca efect apariţia mătăniilor, îngroșărilor osoase etc. Osteomalacia – lipsa mineralizării sau demineralizarea oaselor formate. Implicarea osoasă este simetrică (cu excepţia craniului) și nedureroasă, predomină la nivelul regiunilor în creștere (metafizele oaselor lungi); determină afectarea craniului și toracelui în primul an de viaţă și afectarea oaselor lungi, coloanei vertebrale, bazinului după vârsta de un an. Deficitul de vitamină D conduce la micșorarea nivelului acidului citric în sânge, care în normă participă activ la procesul de mineralizare osoasă. Inhibiţia reabsorbţiei bicarbonatului la nivelul tubului contort proximal determină o alcalinizare a urinei, reducerea concentraţiei de bicarbonat seric și de acidoză metabolică. Are loc dereglarea metabolismelor lipidic, proteic și glucidic. Drept consecinţă a hipofosfatemiei, dereglării metabolismului, acidozei are loc diminuarea bruscă a sintezei ATP-ului, care reprezintă sursa principală de energie celulară, ceea ce conduce la dereglări și mai severe de metabolism proteico-glucidic (astfel se încheie cercul vicios). Hipocalcemia este cauza la modificarea raporturilor ionice în sectorul extracelular, de care depinde excitabilitatea neuromusculară (apariţia tetaniei rahitogene). Ca rezultat al acidozei și concentraţiei scăzute de ATP se dezvoltă hipopotasemia, apar slăbiciuni musculare, dereglări metabolice (anemie, malnutriţie etc.). Necesitatea în vitamina D se apreciază în unităţi internaţionale (UI) sau micrograme (1mcg = 40 UI). Necesarul zilnic în vitamina D este situat între 400-800 UI (în regiunile însorite) și 1000-1200 UI (în regiunile reci). Recomandările Societăţii de Endocrinologie SUA, 2011: copiii până la 1 an necesită cel puţin 400 UI (10 mcg)/zi de vitamină D, copiii mai mari de 1 an – 600 UI/zi, gravidele și mamele care alăptează au nevoie de un minim de 600 UI/ zi de vitamină D; maxim – 1500 UI/zi. Copiii obezi, copiii supuși tratamentului cronic cu anticonvulsivante, glucocorticoizi, antifungice, medicamente pentru SIDA au nevoie de 2-3 ori mai multă vitamină D.

P E D I AT R I E

65

I

Cauzele posibile ale menţinerii prevalenţei crescute a rahitismului carenţial


Tabelul 1.9. Clasificarea rahitismului (după E. Lukianova și colab., 1989) (Se face în corelaţie cu provenienţa insuficienţei de vitamină D, de perioada procesului, gradul severităţii și răspunsul terapeutic) Rahitism carenţial, vit. D sensibil

Rahitism vit.D dependent, pseudodeficitar

Rahitism vitamin D rezistent

Variante: 1. Calciepenică 2. Fosfopenică Fără devieri importante ale concentraţiei P și Ca

Tip I Defect genetic al sintezei renale de 1, 25 dioxivitamina D3 [1, 25(OH)2 D3]

Caracterul evoluţiei: 1. Acută 2. Subacută 3. Recidivantă

Tip II Rezistenţa genetică a receptorilor organelor ţintă pentru 1,25(OH)2D3

Grade de severitate: I. Ușor II. Mediu III. Grav Perioada bolii: 1. Debut 2. Stare 3. Reconvalescenţă 4. Sechelară Complicaţii: 1. Spasmofilie 2. Convulsii, mobilizare convulsivă 3. Schimbări funcţionale respiratorii, cardiace 4. Deformări osoase 5. Copil frecvent bolnav

1. Rahitism hipofosfatemic congenital familial sau diabet fosfatic: a) hipofosfatemia cromozom X-lincată b) afectarea osoasă autosom-dominantă hipofosfatemică c) rahitism hipofosfatemic autosom-dominant 2. Boala sau sindromul De ToniDebre-Fanconi (glucozoaminofosfat diabet, varianta completă sau incompletă)

Rahitism secundar 1. Boli hepatice, renale și obstrucţia căilor biliare 2. Sindrom de malabsorbţie 3. Boli metabolice (tirozinemia, cistinemia) 4. Rahitism fenobarbital indus și cel cauzat de alte anticonvulsivante și glucocorticoizi Se poate indica gradul de severitate și caracterul evoluţiei

3. Acidoza tubulorenală (sindrom LitwoodAllbright) 4. Hipofosfatazia

1. Rahitismul vitamino-D-sensibil (rahitism carenţial comun)

2. Rahitismul vitamino-D-rezistent

• răspunde favorabil (clinic, radiologic, biochimic) la doze mici-moderate de vitamină D; • vindecarea se obţine în câteva săptămâni (6-8) după administrarea dozei terapeutice de vitamina D; • nu apar recăderi dacă postterapeutic se acoperă necesarul zilnic de 400-1000 UI/zi vitamina D.

• se ameliorează sau se vindecă doar sub doze foarte mari de vitamina D (zeci de mii UI/zi); • necesită terapie de durată (până la câţiva ani); • acoperirea dozelor profilactice de vitamină D nu este suficientă pentru a împiedica recidivele.

66

P E D I AT R I E


Manifestări clinice în rahitism Anamneza urmează să precizeze alimentaţia în sarcină, administrarea vitaminei D în trimestrul 3 de sarcină. La copil se face în caz de: naștere prematură, profilaxie absentă/incorectă, expunere insuficientă la soare, hiperpigmentaţie, hipodinamie, medicamente, infecţii frecvente, exces de făinoase, altele. Date clinice generale. Debutul bolii poate fi la orice vârstă, primele semne ale bolii apar la 4-8 săptămâni de viaţă. De obicei, la prematuri, la sugari alimentaţi natural debutul survine de la 2-3 luni, iar în carenţe cronice – de 3-6 la luni. Debutul este insidios, nespecific, apare treptat pe fond de stare generală bună, având trei grupe de semne clinice: dereglări neurovegetative, dereglări metabolice, dereglări osoase. Leziunile

osoase sunt simetrice și nedureroase, se instalează tardiv – la 3-6 luni de la debut. Predomină afectarea zonelor de creștere rapidă (metafizele oaselor lungi). Apariţia timpurie a semnelor osoase denotă o gravitate mai mare. Localizarea semnelor osoase este succesivă: cutia craniană la sugar sub 3 luni, torace la sugar de 3-6 luni, oasele lungi la sugar de peste 6-12 luni, coloana vertebrală, bazinul la copilul mai mare, la adolescent. Rahitism, perioada de debut Primele semne clinice (semnele de alarmă) apar între lunile 1-2 după naștere. Sunt determinate de hipocalcemie tranzitorie, dereglări metabolice (acidoză), fosfotaze alcaline sporite, hipofostatemie cu reducerea sintezei ATP. Semnele au la bază manifestări neurovegetative (tab. 1.10.).

SNC și vegetativ

• Hiperexcitabilitate neuromusculară: iritabilitate, agitaţie, tresăriri spontane sau la lumină/zgomote, tremurături ale extremităţilor, modificarea regimului somn-veghe, copilul pare speriat, are reflexul Moro spontan.

Piele

• Transpiraţii abundente (caracter acid în somn), la alăptare – pe faţă, frunte, cefalic. • Paloare, piele umedă, turgor scăzut, dermografism roșu stabil, intertrigou persistent. Freacă capul de pernă, alopecie occipitală.

Mușchi

• Hipotonie musculară, întârzie achiziţiile motorii. “Constipaţie” cu scaun moale.

Oase

• Fontanela cu borduri moi, occipit aplatisat, poate fi craniotabes (rar).

Altele

• Hiporexie. Sensibilitate la infecţii. Hepatosplenomegalie. Dispnee moderată. Rar laringospasm, hipocalcemie cu convulsii.

Paraclinic

• Calciul seric normal sau ușor scăzut. Fosforul seric normal. • Acidoza metabolică. Nivel scăzut PTH. • Urina cu miros acid, fosfaturie.

Radiologic

• Aspect osos normal.

Atenţie: capcane de diagnostic!

• • • • •

Encefalopatie perinatală, sindrom mioton, hiperexcitabilitate. Hipertensiune intracraniană. Sindrom de retard motor. Dismicrobism intestinal (constipaţie). Calciul seric normal – atenţie.

Rahitism florid, perioada de stare Procesul patologic avansează, semnele clinice de debut se păstrează și se accentuează. La etapa dată au loc diminuări de Ca, P, Mg serice, cresc vădit acidoza, fosfataza alcalină, PTH. Apar

semnele caracteristice de osteomalacie (demineralizarea osului), hiperplazia ţesutului osteoid, osteoporoză, semne neuromusculare, ligamentare, anemie. Manifestările clinice sunt în dependenţă de gravitatea maladiei și evoluţiei (tab. 1.11.). P E D I AT R I E

67

I

Tabelul 1.10. Tabloul clinic al perioadei de debut (de la 1 lună până la 3-4 luni) al rahitismului


Tabelul 1.11. Tabloul clinic al rahitismului florid, perioada de stare SNC, vegetativ

• Transpiraţii, hiperexcitabilitate neuromusculară. • Retard psihosomatic, labilitate emoţională.

Mușchi

• • • • •

Craniu

• Craniotabes occipito-parietal, înmuierea oaselor calotei craniului, care la presiune digitală dă impresia de folie de celuloid sau de ,,minge de ping-pong” (necesită diferențierea de osteogeneza imperfecta, hidrocefalie, sifilis congenital). • Aplatizarea oaselor occipitale, parietale – plagiocefalie (craniu asimetric, turtit lateral). • Proeminenţa boselor parietale, frontale (bombări simetrice) cu aspect de ,,cap patrat, frunte olimpiană, macrocranie” (hipertensiune intracraniană!?). • Fontanela anterioară larg deschisă, persistă mult, suturile pot fi anormal de largi.

Torace

• Mătănii condrocostale: nodozitaţi (îngroșări) palpabile, vizibile la nivelul joncţiunii condrocostale și sub formă de linie oblică – la baza toracelui. • Torace deformat: aplatizare anteroposterioară; torace lărgit la baze cu șanţ submamar Harrison, rezultat din retracţia toracică la nivelul de inserţie a diafragmei; stern înfundat ,,de cizmar”; stern proeminent “de porumbel” (”în carenă”). • Deformări ale claviculelor; rar – fracturi spontane ale coastelor.

Deformări ale membrelor

• “Brăţări rahitice” – tumefieri vizibile sau palpabile epifizare-metafizare la partea distală a antebraţului, gambelor (aspect de maleolă dublă) prin exces de ţesut osteoid demineralizat. • Deformări ale diafizelor – apar în primele 6 luni de viaţă, se accentuează la începerea mersului: “genu valgum” – genunchi apropiaţi, picioare în X; “genu varum” – picioare în paranteză, curbate; membre inferioare arcuite înspre partea posterioară (genu recurbatum). • Fracturi spontane indolore, frecvent fibulă, radius; dureri osoase. • Tulburări de mers prin slăbiciuni musculare proximale (“mers de raţă”).

Deformări ale coloanei vertebrale, bazinului.

• Cifoză dorsală superioară sau inferioară, cifoză dorsolombară; scolioză, cifoscolioză. Bazin îngustat, turtit. • “Coxa vara” cu dereglări de mers (articulaţie coxofemorală). • Afecţiuni dentare: apariţie întârziată, distrofii dentare la copil mare și la adult.

Date paraclinice

• Hipocalcemie. Hipofosfatemie. Acidoză. FA crescute. PTH crescut. • Urina: nivel crescut de P, aminoacizi, bicarbonaţi. • Anemie.

Semne radiologice

• Articulaţia pumnului sau a gambei, semne caracteristice.

Regresul achiziţiilor motorii (susţinerea capului, statul în șezut, mersul). Hipotonie musculară difuză și slăbiciune musculară, constipaţie. Crampe musculare. Abdomen mare – hipoton, de ,,broscuţă’’, hernie ombilicală. Hiperlaxitate ligamentară (picioare de balerină). Pareza diafragmei, dereglări respiratorii.

Rahitism, perioada de reconvalescenţă. Ameliorarea semnelor clinice generale, normalizarea somnului, tonusului muscular. Modificări osoase vizibile. Biochimic: hipocalcemie pe baza depozitării intensive în oase; fosfataze alcaline crescute. Radiologic: remineralizarea osului. 68

P E D I AT R I E

Rahitism, perioada sechelară: anemie deficitară, deformări osoase – se conturează către vârsta de 2-3 ani, hipoplazia smalţului dentar, schimarea ordinii de erupţie a dinţilor, retard staturo-ponderal în forme severe, vindecare radiologică.


• Tabloul clinic corespunde cu manifestările perioadei de debut al rahitismului. • Predomină semnele de hiperexcitabilitate neuro-musculară. • Alopecie occipitală. • Flexibilitate crescută a bordurilor fontanelei mari. • Proeminenţă ușoară a boselor frontale, parietale. Rar – craniotabes. • Hipotonie musculară moderată. • Evoluţie, de obicei, acută. Rahitism carenţial forma medie-gravă (gradul II) • Semne clinice de hiperexcitabilitate neuromusculară exprimate. • Semne osoase de osteomalacie, osteoporoză, hiperplazie a ţesutului osteoid. Sunt afectate 2-3 regiuni ale scheletului. • Semne de hipotonie musculară difuză. • Afectarea organelor interne: anemie, hepatosplenomegalie, dereglări respiratorii și intestinale. • Retard psihomotor moderat. • Biochimic: acidoză, hipofosfatemie, hipomagnezemie, hipocalcemie. • Radiologic: osteoporoză. Rahitism forma gravă (gradul III) • Semne clinice pronunţate de afectare a SNC, SN vegetativ. • Deformări osoase pronunţate. • Afectarea organelor interne: pneumonii recidivante, disfuncţie intestinală cronică, hepatosplenomegalie marcată, anemie severă. • Retard ponderal, retard statural. • Retard psihomotor. • Semne radiologice accentuate. Rahitism carenţial evoluţie acută • Caracteristic pentru copii născuţi la termen, dar cu masa mare la naștere, paratrofie. • Apariţia semnelor în primele 6 luni de viaţă. • Predomină semne clinice de afectare a SNC și vegetativ, a pielii, afectării musculare. Evoluţia rapidă a semnelor clinice, durata perioadei de debut este mică. • Afectarea osoasă – preponderent tip osteomalacie (craniotabes, flexibilitatea bordurilor fontanelei mari, aplatizare occipitală).

• Caracteristic pentru prematuri, dismaturi, gemelari, copii cu tulburări de nutriţie, cu diaree cronică, profilaxie insuficientă cu vitamina D. • Semne osoase – predomină hiperplazia ţesutului osteoid: deformarea craniului, mătănii costale, brăţări rahitice. Rahitismul adolescentului. Are o frecvenţă în creștere, prezintă un deficit de Ca (necesitatea fiziologică în Ca la aceasta vârsta este de 1200 mg/zi). Semne caracteristice: hipotonie musculară, oboseală, tulburări de comportament, scăderea randamentului școlar, dureri juxtaarticulare, dureri în oase; deficit de activitate fizică; apar sau se accentuează deformările osoase, încetinirea creșterii staturale. Semne asociate rahitismului 1. Paloare, anemie carenţială datorată fibrozei medulare cu pancitopenie. 2. Creșterea susceptibilităţii la infecţii prin anomalii ale sistemului imun. 3. Hepatosplenomegalie (falsă!). 4. Plămân rahitic (bronhomalacia rahitică): ansamblu de modificări anatomice și funcţionale rahitogene, care agravează evoluţia afecţiunilor respiratorii. Rahitismul intervine prin: deformarea cutiei toracice, hipotonia musculară, tulburări de cinetică respiratorie, bronhomalacia rahitică, rezistenţa scăzută la infecţii. Toate aceste anomalii favorizează apariţia și evoluţia infecţiilor respiratorii la copil, predispun la atelectazii etc. Modificări paraclinice în rahitism Anomaliile biochimice în rahitism carenţial au o consecutivitate și cuprind trei faze. Faza de debut (hiperparatiroidism relativ): hipocalcemie necompensată, normofosfatemie, nivel de PTH normal sau puţin crescut, fosfataza alcalină normală sau crește ușor. Semne radiologice lipsesc. Este stadiul de rahitism “biochimic”. Faza de stare a bolii (hiperparatiroidism secundar efectiv): activitatea sporită a PTH-ului produce normocalcemie, hipofosfatemie, face raportul Ca la P de 3:1 (norma 2:1); creștere marcată a activităţii fosfatazei alcaline. Nivelurile 25(OH)D sunt scăzute constant sub 30 nmol/l. Analiza de urină: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie, hipocalciurie (reabsorbţia Ca maximală, proba Sulcowitch negativă). Sunt caracteristice modificări radiologice.

Rahitism carenţial evoluţie subacută

Faza tardivă (hiperparatiroidism inefectiv prin scăderea concentraţiei Ca osos labil)

• Debutul maladiei este mai tardiv – după 6 luni. • Semne clinice generale au debut și evoluţie insidioasă, latentă.

• Hipocalcemie și hipofosfatemie, acidoză metabolică, PTH sporit, FAL crescute. • Hipercalciurie și hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie. P E D I AT R I E

69

I

Rahitism carenţial forma ușoară (gradul I)


Tabelul 1.12. Modificări paraclinice în rahitism Forma

Valori normale

Rahitism biochimic

Perioada de debut

Rahitism florid

Perioada de vindecare

PTH

59,8 ±5,05 pμ/l

Nivel normal

Nivel crescut

Nivel crescut

Nivel normal

Calciul seric

2,2-2,7 mmol / l

↓

Norma

↓ ↓↓

↓↓

Fosforul

1,5-1,61 mmol / l

Norma

↓

↓↓↓

↓

2:1

1,7(2) : 1

3:1

2-3 : 1

1,5 : 1

0,8-1,0 mmol / l

Norma

↓

↓

↓

Fosfotaza alcalină

200 UI/dl

Norma/ ↑

↑↑↑

↑↑↑↑

N

Echilibrul acido-bazic

pH = 7,35

Norma

↑↑

↑↑

N

Indicii

Raport Ca:P Magneziu seric

Modificările radiologice osoase. Semnele radiologice sunt patognomonice, se datorează tulburării osificării encondrale a cartilajelor de creștere, sunt mai evidente la nivelul cartilajului de creștere epifizar. Se face, de obicei, radiografia articulaţiei pumnului sau a gambei. Semne caracteristice: • Întârzierea apariţiei nucleelor epifizare de osificare, care au aspect iregular, vărgat și neclar. • Zona de creștere metafizară: lărgită, linia de creștere neregulată și incurbată concav – aspect “cupă de șampanie”, datorită dezvoltării aberante a cartilajului de creștere, fără a se mineraliza. • Modificări diafizare: corticala osoasă subţiată, canalul medular lărgit. • Demineralizarea osoasă generalizată (estompare radiologică). • Îngroșări ale zonelor de creștere, vizibile mătănii costale, deformaţii cu incurbaţii osoase. • Pseudo-fracturi sau striaţiile Looser-Milkmann (doar periodice). Vindecarea radiologică a rahitismului carenţial: apariţia liniei de osificare (densă) semnifică începerea calcifierii normale; micșorarea spaţiului metafizo-epifizar. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul de rahitism carenţial se stabilește în baza datelor anamnestice, datelor examenului clinic complet, anomaliilor biochimice caracteristice, anomaliilor radiologice (nu este o investigaţie de rutină în rahitism). Determinarea concentraţiei serice a 25(OH)D (normal – peste 50 nmol/l) este cel mai bun indicator al statutului vitaminei D și constituie investigaţia necesară pentru a aprecia gradul deficitului de vitamină D. 70

P E D I AT R I E

Niveluri serice de peste 50 nmol/l previn hiperparatiroidismul secundar și concentraţiile ridicate ale fosfatazei alcaline. În rahitism ușor concentraţia serică a 25(OH)D este de 25-50 nmol/l. În rahitism moderat concentraţia serică a 25(OH)D este de 12,5-25 nmol/l. În rahitism sever concentraţia serică a 25(OH)D scade sub 12,5 nmol/l. Diagnosticul diferenţial În primul rând, este necesar de a exclude un grup mare de maladii cu manifestări clinice, radiologice și biologice similare rahitismului – așa numitele forme de rahitism vitamino D rezistente, patologii ereditare și neereditare, care sunt realizate prin perturbările de metabolism al vitaminei D, sau prin lipsa de răspuns al organelor “ţintă”. Un criteriu de remarcat în diagnostic este lipsa eficacităţii la tratamentul cu vitamina D. Rahitismul pseudodeficitar (vitamino-D-dependent) este o formă ereditară, autosomal-recesivă. Lanţul de perturbări este determinat de micșorarea activităţii hidroxilazei renale care are ca efect reducerea nivelului de 1,25 (OH)2D3 în sânge. Deci, deși vitamina D e prezentă în organism, la nivel de rinichi nu are loc hidroxilarea 25(OH)D în 1,25(OH)2D. Boala debutează începând cu vârsta de 6-12 luni, manifestările fiind determinate de hipocalcemie: excitabilitate, tremurături, convulsii, laringospasm, hipotonie musculară. Treptat, apar semne de rahitism “florid” cu deformări osoase, fracturi, dureri osoase, deficit de creștere. Biochimic se manifestă prin hipocalcemie marcată, hipomagneziemie, reducere moderată a fosforului, nivel sporit de PTH, fosfataza alcalină crescută, aminoacidurie, nivel de 1,25 (OH)2D brusc micșorat. Radiologic are caracteristici ca în formele severe de RC, o incidenţă crescută a fracturilor osoase.


Rahitismul hipofosfatemic D-rezistent (fosfat diabet, rahitism tubular renal) este cea mai frecventă formă de rahitism D-rezistent (circa 1:25000 nou-născuţi), cu transmitere dominantă X-lincată. La baza maladiei se află un deficit de reabsorbţie tubulară a fosfaţilor cu fosfaturie marcată. Gena mutantă este localizată pe braţul scurt al cromozomului X (Xp22.31). Debutul e caracteristic, de obicei, anului al 2-lea de viaţă – apar semne de rahitism la un copil corect alimentat, aparent sănătos. Se observă dereglare scheletală (mai mult a membrelor), întârziere în creștere – nanism. Pot fi deformaţii ale coloanei vertebrale, se atestă craniu dolicocefalic, frunte bombată, nas mic, alopecie, frecvent – convulsii. Evoluţie cronică. În sânge: hipofosfatemie marcată persistentă, nivelul Ca în normă sau puţin scăzut. Nivelurile serice de 25(OH)D sunt normale, nivelurile de 1,25(OH)2D sunt normale sau scăzute. În urină: fosfaturie persistentă. Tabloul radiologic este similar cu schimbările din RC.

rită. În urină: aminoacidurie, glucozurie, cistinurie. Se determină, de asemenea, depunerea cristalelor de cistină la nivelul diferitor organe precum: retina, rinichi, ficat.

Acidozele tubular renale constituie un defect ereditar al transportului ionilor de hidrogen la nivelul tubular distal (tip I) sau defect al reabsorbţiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali (tip II). Debutează la vârsta de 2-3 ani. Tabloul clinic este determinat de acidoza metabolică: polipnee, anorexie, vărsături, poliurie, polidipsie, hipoizostenurie, nanism, dereglări rahitice osoase, hipotonie musculară pronunţată, dureri musculare până la paralizie (hipokaliemie). Indici ai sângelui: hipocalcemie marcată, fosfor – norma, crește nivelul clorizilor, e prezentă acidoza cu sporirea bicarbonatului. În urină: calciurie, fosfaturie. În timp, se manifestă nefrocalcinoza, apar nefropatii. Radiografia determină osteoporoză sistemică.

Sindromul de malabsorbţie, de asemenea, prezintă semne de rahitism pronunţate. Dereglarea metabolismului vitaminei D este legată de diminuarea absorbţiei vitaminei D în intestin; sinteza insuficientă de proteină specifică transportatoare de Ca. Manifestările clinice, biologice, radiologice sunt similare RC. Ca tratament se administrează calcidioli și, rar, calcitrioli.

Sindromul de Toni-Debre-Fanconi (diabetul glucoaminofosfatic) este o boală autosomal-recesivă, care are la bază dereglarea reabsorbţiei tubulare renale a fosfaţilor, glucozei, aminoacizilor, bicarbonatului. Manifestările clinice apar de la 4-6 luni: subfebrilitate, anorexie, vărsături, polidipsie, poliurie. Se asociază malnutriţia, anemia, rahitismul. Mai evident este tabloul clinic în al 2-lea an de viaţă: poliurie, polidipsie, subfebrilitate, diverse și multiple deformaţii osoase, hepatomegalie, constipaţii. În sânge: hipofosfatemie, hipocalcemie, creșterea fosfatazei alcaline. În urină: glucozurie, aminoacidurie, fosfaturie. Radiografic: osteoporoză.

Osteogeneza imperfecta dereglează funcţia osteoblastelor, proces ce conduce la distabilizarea osteogenezei endostale și periostale. Oasele lungi sunt mai rezistente, însă oasele mici și subţiri sunt moi. Caracteristic pentru această boală sunt multiplele fracturi, deformaţiile scheletice severe, demineralizarea osoasă, membrele sunt scurte, craniul este moale, suturile sunt larg deschise. Tratamentul este neefectiv.

Cistinoza. În cazul acestei patologii, rahitismul se dezvoltă din cauza depunerii cristalelor de cistină în ţesuturi, în retină, măduva oaselor, inclusiv în oasele tubulare, fapt ce determină o resorbţie a sărurilor din ţesutul osos. Din cauza afectării renale apare: glucozuria, aminoaciduria, fosfaturia. Procesul debutează în 1-2 an de viaţă cu: inapetenţă, poliurie, vome, polidipsie, fotofobie, constipaţii, hepatomegalie. În sânge: anemie, acidoză, hipocalcemie și hipopotasemie, fosfataza alcalină este mă-

Tirozinoza apare la vârsta de 4-6 luni, manifestându-se prin hepatosplenomegalie, icter, ascită. Semnele rahitismului apar mai tardiv. În sânge: hipocalcemie, acidoză, creșterea fosfatazei alcaline. Se determină dezvoltarea insuficienţei renale cronice.

Atrezia căilor biliare. În această patologie cauza rahitismului este reprezentată de absenţa bilei și a taurocoalatului de Na (substanţă care participă la absorbţia vitaminei D) în intestin. În cazul hepatitelor, cirozelor hepatice se determină o sinteză scăzută de 25 (OH)D2.

Profilaxia rahitismului Având în vedere gradul insuficient de însorire, frecvenţa sporită a maladiei, în Republica Moldova profilaxia antenatală și postnatală a rahitismului carenţial comun este obligatorie. Profilaxia antenatală are în vedere posibilitatea transportului transplacentar al vitaminei D și calciului, captarea lor de către făt. Profilaxia nespecifică: alimentaţie raţională și echilibrată, surse naturale de vitamina D și calciu, regim de viaţă calitativ, expunere zilnică la aer și soare, igienă personală la nivel. P E D I AT R I E

71

I

Hipofosfatazia este o boală rară, cu transmitere autosomalrecesivă, caracterizată prin deficitul congenital de fosfatază alcalină în sânge și în ţesut osos. Frecventa este de 1:100000. Debutul e în primele 6 luni de viaţă, cu dereglări caracteristice pentru rahitism: deformarea oaselor lungi, nanism, hipotrofie, anomalii ale dinţilor de lapte și definitivi. În sânge: hipercalcemie, lipsa fosfatazei alcaline. Consecinţe: nefrocalcinoza, insuficienţa renală.


Profilaxia specifică: administrarea vitaminei D în doze de 500 UI zilnic oral, în ultimul trimestru de sarcină; 1000 UI/zi – în situaţii speciale, femeilor din grupul de risc sau 4000 UI vitamina D/săptămânal oral – atunci când nu e posibilă administrarea zilnică. Contraindicaţii pentru profilaxia specifică cu vitamina D: vârsta peste 35 ani, maladii cronice cardiovasculare (HTA, angină pectorală și altele), maladii cronice renourinare. Profilaxia postnatală Profilaxia nespecifică. Regimul de viaţă și alimentaţia au rol important în profilaxia și tratamentul rahitismului. Unele principii esenţiale: • alimentaţia naturală exclusivă până la 6 luni, diversificarea la timp și corectă; • formulele adaptate de lapte în alimentaţia artificială, fortificate cu 500 UI vitamina D/litru; • baia/dușul zilnic al sugarului, masajul și gimnastica zilnică din prima lună de viaţă; • expunere zilnică la aer a copilului, începând cu prima săptămână de viaţă; • aerisirea zilnică a camerei copilului, igiena pruncului, îmbrăcămintea curată și adecvată anotimpului; • mișcarea în aer liber, încălţămintea adecvată, mersul desculţ, cura helio-marină pentru copilul de peste 1 an. Profilaxia specifică Reguli de profilaxie cu vitamina D: • se efectuează cu preparate ale vitaminei D omologate; • este indicată la toţi copiii, începând din prima săptămână de viaţă și continuând până la vârsta de 24 luni; • doza fiziologică recomandată constituie 500-625 UI de vitamină D, care se administrează zilnic, per os; • creșterea dozei până la 1000-1200 UI de vitamină D pe perioade limitate (nedepășind o lună) este necesară în anumite situaţii: mama nu a primit vitamina D în timpul sarcinii; copiilor prematuri, dismaturi în primele luni de viaţă; sugarilor mici (<3-4 luni) născuţi în anotimpul rece; sugarilor cu îmbolnăviri frecvente, în spitalizări prelungite; sugarilor cu hiperpigmentare cutanată; copiilor din condiţii de mediu precare, celor instituţionalizaţi, celor aflaţi în medii poluate; copiilor cu tratament cronic anticonvulsivant. Preparatele de vitamina D pentru administrare orală sunt dozate la 500 UI/picătură (preparatele vitaminei D3, soluţii apoase) și la 1400 UI/picătură (preparatele vitaminei D2, soluţii uleioase). Astfel, pentru profilaxie sunt suficiente 1-2 picături/zi. Tehnică de adminis-

72

P E D I AT R I E

trare fracţionată zilnică de vitamina D este considerată cea mai potrivită din punct de vedere fiziologic, deoarece nu supune organismul la un efort de metabolizare în salturi și evită supradozajul. După metabolizarea în produși activi, preparatele medicamentoase de vitamină D2 sau D3 au aceeași activitate biologică antirahitică. Soluţia orală de vitamină D3, fiind hidrodispersabilă, dispune de o absorbţie mai rapidă; • profilaxia-stoss este una de excepţie – se administrează 200000 UI de vitamina D per os la 2-4, 6, 9, 12-18 luni (nu se practică în ţara noastră); • forma injectabilă de vitamina D poate fi administrată excepţional în malabsorbţie, diaree cronică; • la copii peste 24 luni, vitamina D se administrează în perioade neînsorite ale anului (lunile cu “r” – septembrieaprilie), până la vârsta de 12-15 ani, în doze de 500 UI/zi sau de 4000-5000 UI la 7-10 zile. Contraindicaţii pentru administrarea vitaminei D: calciuria idiopatică (maladia Wiliams-Burne), hipofosfatazia, microcefalia și craniostenoza, afecţiuni organice progresive ale SNC, pe durata imobilizării gipsate. Dimensiunile mici ale fontanelei anterioare nu constituie o contraindicaţie pentru profilaxia rahitismului (se face măsurarea regulată a perimetrului cranian). Nu se administrează vitamina D concomitent cu cura de iradiere cu raze ultraviolet. Administrarea de Ca nu este obligatorie dacă raţia copilului conţine peste 500 ml lapte/zi. La prematuri, la copii care primesc sub 400 ml lapte/zi, se impune adaosul de calciu, doza fiind de 50 mg/kg/zi calciu elementar (500 mg gluconat de calciu = 1 fiolă gluconat de Ca 10%). Există diferenţe mari în profilaxie de la o ţară la alta și chiar în cadrul aceleiași ţări. Regulile prezentate mai sus sunt unele generale, dar pediatrul va ţine cont de toţi factorii individuali. Sunt copii la care doza profilactică zilnică nu este suficientă și încep să prezinte semne ale deficitului de vitamina D; sunt copii cu o reacţie mai crescută a organismului la vitamina D, din care cauză dozele profilactice sunt prea mari și pot provoca hipervitaminoză. Pediatrul are sarcina să depisteze aceste aspecte la controalele periodice și să opereze modificările necesare în dozele recomandate. Tratamentul rahitismului Constă în trecerea de la dozele profilactice de vitamina D la administrarea de vitamina D în doze curative, eventual asociată cu administrarea de calciu. Tratamentul va fi individualizat și complex, decizia respectivă fiind luată doar după confirmarea clinică, biologică, radiologică (nu este obligatorie) a bolii.


Obiectivele tratamentului: • înlăturarea deficienţei de vitamina D; • prevenirea și/sau corecţia hipocalcemiei și normalizarea metabolismului fosfo-calcic; • corecţia dereglărilor metabolice, electrolitice; • prevenirea sau corecţia deformărilor scheletice rahitice; • asigurarea creșterii și dezvoltării normale. Măsuri generale: înlăturarea posibilei cauze; regim de viaţă sanogen; alimentaţie diversificată corespunzătoare vârstei; masaj, gimnastică curativă; evitarea ridicării precoce în șezut, a ortostatismului și a mersului (până la stabilizarea bolii); ghete cu susţinător plantar până la vârsta de 3 ani. Deformările osoase la vârste de peste 2 ani, necesită consult de specialitate ortopedic.

dispariţia semnelor clinice și ECG de hipocalcemie. Ulterior, se administrează calciu pe cale orală în doze 30-40 mg/kg/ zi, timp de 3-4 săptămâni în forme comune și de 6-8 săptămâni în forme hipocalcemice. Doza uzuală este de 500 mg (1 comprimat calciu lactic sau 5 ml calciu gluconic 10%, oral) până la 5 ani și de 1000 mg/zi la copiii mari. Pentru ameliorarea metabolismului fosfocalcic se recomandă administrarea de citraţi (acid citric, natriu citric), preparate de magneziu 10 mg/kg/zi. După 7-10 zile de la debutul tratamentului, se recomandă masajul, gimnastica curativă. Dacă normalizarea biologică și semnele de vindecare radiologică (apariţia liniei de calcificare distală pe radiografia pumnului) nu s-au instalat după 4 săptămâni, se va pune problema existenţei unui rahitism vitamino-D-rezistent condiţionat genetic, a corectitudinii tratamentului administrat, se va concretiza calitatea preparatului folosit (valabilitate etc.). Efectele tratamentului pot fi următoarele:

Se recomandă folosirea unor doze adecvate de vitamină D, care asigură efectul terapeutic optim și evitarea efectelor adverse (hipercalcemie, hipercalciurie).

• ameliorarea semnelor clinice în 2-4 săptămâni; • normalizare biochimică în 2-4 săptămâni, doar fosfatazele alcaline se menţin crescute; • normalizare/ameliorare radiologică în 4-6 săptămâni; • vindecarea completă sau cu sechele (lărgire metafizară, deformări osoase, macrocranie persistentă, nanism rahitic); se produce lent (în medie 3-6 luni), semnele osoase dispar în 1-2 ani.

Forme ușoare de rahitism se tratează prin administrare de vitamină D în doză de 2.000-3.000 UI/zi, oral, 30 zile.

Tratamentul cu vitamina D se întrerupe în următoarele situaţii:

Forme de gravitate medie a rahitismului se tratează prin administrarea de vitamină D 3.000-4.000 UI/zi, 35-40 zile.

• cu 10-14 zile înainte, în timpul și 14 zile după o cură heliomarină sau cură de raze ultraviolete; • pe durata imobilizării gipsate (pericol de litiază renală), dar ulterior se dau doze crescute; • în primele 2-3 luni de tratament cu hormoni tiroidieni, la sugarii cu hipotiroidie; • în zilele în care se administrează vaccin antipoliomielită.

Tratamentul cu vitamina D

Forme severe de rahitism necesită 4.000-5.000 UI/zi, timp de 40-45 zile. În dependenţă de evoluţie se administrează în doze de: • evoluţie acută – 3.000-4.000 UI pe zi; • evoluţie subacută – 2.000-3.000 UI pe zi. În lipsa cooperării cu părinţii, în hipocalcemie manifestată la copii cu malabsorbţie, se admite administrarea a 3 doze stoss a câte 100.000 UI vitamina D2 sau D3 la interval de 3 zile, apoi – 1 doză 200.000 UI după 30 zile, oral sau i.m. După finisarea tratamentului specific al rahitismului cu vitamina D este necesar de a prelungi profilaxia specifică cu 500700 UI/zi până la vârsta de 2 ani. În caz de hipocalcemie severă (sub 1,8 mmol/l), iniţial se face o corecţie cu calciu în primele 24-48 ore pe cale i.v., până la

Alte principii terapeutice: • iradiere cu raze ultraviolete – 1 dată pe zi, 10-20 proceduri; • modificările osoase se rezolvă chirurgical doar când ritmul de creștere s-a încetinit; • boala diareică acută nu este o contraindicație pentru tratamentul parenteral cu vitamina D; • preparatele sub forma de drajeu se administrează doar la copii mai mari de 2-3 ani; • polivitaminele se recomandă doar copiilor mari și doar preparate ce conţin 400-500 UI vitamină D. P E D I AT R I E

73

I

Nu este suficientă pentru indicaţia terapeutică doar o anamneză care atestă absenţa profilaxiei și semne clinice de rahitism. În tratamentul rahitismului nu trebuie neglijat niciodată riscul de hipervitaminoză. Terapia cu doze zilnice fracţionate de vitamina D este considerată cea mai potrivită metodă din punct de vedere fiziologic.


Evoluţie Evoluţia rahitismului carenţial este, în general, favorabilă dacă s-a diagnosticat și tratat corect. Evoluţia fără tratament a RC este severă, cu posibilitatea instalării unor complicaţii imediate și tardive. Complicaţii Complicaţii imediate: infecţii recurente, frecvent ale căilor respiratorii (imunitate deprimată, plămânul rahitic); retard psihomotor (pseudoparalizii); hipocalcemie (tetanie, laringospam, convulsii, moarte subită); anemie microcitară hipocromă, hiposideremică (hemoliză, absorbţie deficitară a fierului); fracturi pe os patologic. Complicaţii tardive: modificări osoase la nivelul genunchilor ca genu varum, genu valgum; coxa vara cu tulburări de mers; deformarea cutiei toracice cu dereglări respiratorii, dereglări cardiace; deformarea bazinului la fete; afecţiuni dentare (distrofii dentare la copil mare și adult); hipostatura. Prognostic Prognosticul bolii este bun în condiţiile depistării precoce și tratamentului adecvat. Prognosticul este rezervat în cazurile diagnosticate tardiv, fără corecţie, asociate cu tetanie, în laringospasm, la infecţii și situaţii de carenţe severe. Rahitismul nu este o boală gravă, fiind complet tratabil, nu provoacă moartea copilului decât prin accidente majore (hipocalcemie severă, stop cardiac), dar constituie un factor de risc important în morbiditatea copilului (malnutriţie, anemie, copil frecvent bolnav, deformări osoase, distrofii dentare etc.). Rahitismul diagnosticat va fi dispensarizat timp de 3 ani după vindecare. SPASMOFILIA (TETANIA RAHITOGENĂ) Spasmofilia (grecescul spasmos – spasm, convulsii și philia – predispunere; sinonim – tetanie) este o maladie a copiilor de vârstă mică, caracterizată prin convulsii tonice sau tonico-clonice, hiperexcitabilitate musculară ca rezultat al hipocalcemiei. Patogenie Tetania ca sindrom include stările patologice asociate cu modificarea concentraţiei unor electroliţi în spaţiul extracelular. În condiţii normale, excitabilitatea neuronală este dependentă de concentraţiile ionice în lichidul extracelular neuronal: excitabilitatea neuronală este accelerată de ionii Na+, K+, OH-; este diminuată de ioni precum Ca++, Mg++, H+. Dezechilibrul ionic determină patofiziologic o hiperexcitabilitate neuronală la nivelul SNC, periferic sau senzitiv, care poate apărea la reducerea concentraţiilor de calciu, magneziu și la creșterea conţinutului de potasiu în lichidul extracelular. Cauzele cele mai frecvente ale tetaniei la copil le reprezintă scăderea calciului ionizat în li74

P E D I AT R I E

chidul extracelular și cea a calciului seric total sub 2,0 mmol/l în hipovitaminoza D, hipofuncţia paratiroidiană, patologia renală ș.a. Cel mai frecvent, spasmofilia apare în rahitismul carenţial, mai ales primăvara. De obicei, primăvara, sub acţiunea razelor ultraviolete, la copil cu rahitism se sintetizează o cantitate mai mare de vitamină D, proces care are ca efect depunerea calciului în oase, în condiţii de deficit de absorbţie a calciului. Dacă apare o hipocalcemie, o hiperpotasiemie, apare și tetania rahitogenă. Ca factori favorizanţi pot fi: alcaloza, vărsăturile, stresul, hipomagneziemia, hipovitaminoza B1. Tablou clinic Spasmofilia se manifestă prin două forme distincte, dar care pot trece din una în alta: forma manifestă și forma latentă. Spasmofilia manifestă este forma acută a bolii, se caracterizează prin convulsii tonico-clonice, tonice sau clonice, pierderea conștiinţei, somnolenţă sau comă postconvulsivă. Crizele convulsive sunt de scurtă durată (până la 20-30 min), pot fi repetate în timpul zilei, nu lasă sechele. Convulsiile clonice debutează cu contracţii clonice ale musculaturii feţei, apoi ale gâtului, ale membrelor, ale musculaturii respiratorii. Accesul este însoţit de hiperexcitabilitate, de strigăte, tremor corporal total, retropulsia corpului, spumă la gură, sudorare, uneori – și de febră. După acces, copilul este apatic, moale, dar în conștiință. Contractura musculaturii striate implică diferite grupe de mușchi, izolat sau asociat cu alte grupe. Spasmul carpo-pedal constă din contracturi, cu durată de câteva secunde sau mai mult, ale musculaturii antebraţelor, mâinilor și degetelor, realizând aspectul de “mână de mamoș” (contractura cu flexia mâinii faţă de antebraţ, cu extensia degetelor 2-5, contractura în abducţie a policelui). Membrele inferioare prezintă contractura în extensie și abducţie a piciorului în articulaţia tibiotarsiană. Uneori, aceste contracturi devin dureroase. Alte manifestări: contractura mușchilor palpebrali și peribucali – aspect de ”gură de pește”, mimica feţei exprimă o frică; contractura mușchilor paravertebrali (opistotonus); contractura mușchilor intrinseci ai globilor oculari (nistagmus, strabism); contractura mușchilor sternocleidomastoidian (torticolis); contractura mușchilor drepţi abdominali – falsa apărare musculară. Pe durata acestor contracţii, bolnavul este anxios, sesizând contracţiile ca fiind dureroase. Contractura mușchilor netezi cu manifestări respiratorii, cardiace, digestive. Laringospasmul (spasmul coardelor vocale), apare în repaus sau după un efort (plâns, speriat, la emoţii) stridor laringian, dispnee inspiratorie cu apnee, paliditate, cianoză, sudorare rece, agitaţie marcată. Criza debutează cu un ţipăt specific ”de cucoș”, uneori poate trece în convulsii cu


Spasmofilia latentă se întâlnește mai frecvent ca spasmofilia manifestă. Este o stare de hiperexcitabilitate neuro-musculară, copilul nu prezintă spontan manifestări clinice. De obicei, starea copiilor este bună, se dezvoltă relativ bine, deși sunt prezente semne clinice de rahitism. Modul de expresie a semnelor subiective diferă în funcţie de vârstă: pot fi crampe musculare, contracţii paroxistice ale pleoapelor, palpitaţii, senzaţie de nod în gât, colici abdominale, cefalee etc. Semnele spasmofiliei pot fi induse prin utilizarea unor manevre, care evidenţiază hiperexcitabilitatea neuro-musculară (prin ischemie provocată, stimulare electrică, mecanică). Semnul Trousseau presupune inducerea spasmului carpo-pedal prin ischemie, cu ajutorul unui garou sau a manșetei tonometrului la nivelul braţului – se creează o compresie ce depășește TA maximă, timp de 3 minute. Proba se consideră pozitivă atunci când apar manifestări motorii tipice ale spasmului carpo-pedal. Semnul Chwostek (al n. facial). Se percutează cu ciocănașul nervul facial anterior, la mijlocul liniei ce unește lobul urechii cu comisura labială. Rezultat: gradul I – contractura orbicularului buzei superioare; gradul II – contractura orbicularului buzei superioare și aripei nazale; gradul III – contracţia întregii hemisfere a feţei sau bilaterală. Semnul Escherich: contracţia orbicularului buzelor prin percuţia comisurii bucale. Semnul Lust: percuţia nervului sciatic popliteu extern la nivelul capului peroneului produce flexia și abducţia piciorului. Semnul Erb: determinarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea electrică a nervilor; se folosește curent electric cu intensitate mai mică decât cea fiziologică. Rezultatul este considerat pozitiv, dacă contracţia degetelor mâinii are loc în caz de deschidere catodică la curent mai mic de SMA. Semnul Maslov: excitaţia copilului prin înţepătură are ca efect creșterea frecvenţei respiraţiiei; în caz de spasmofilie are loc stop respirator pentru câteva secunde, fie la inspir, fie la expir. Semnul Weiss: percuţia la nivelul unghiului extern al ochiului produce contracţia pleoapei superioare.

Diagnosticul pozitiv Anamneza: frecvenţa maximă este între 6 luni și 2-3 ani, mai ales primăvara, la copil cu semne clinice de rahitism, semne clinice de spasmofilie latentă sau manifestă. În tetania rahitogenă – calciul ionizat este sub 0,9 mmol/l (norma 1,1-1,4 mmol/l), calciul seric – total scăzut, alcaloză, fosforul la limitele normale. Semne ECG de hipocalcemie: prelungirea intervalului Q-T, depresia S-T, unda T înaltă, ascuţită. La necesitate – radiografia scheletului, electromiografie, dozarea PTH, 25(OH)D. Diagnosticul diferenţial Convulsiile necesită diagnostic diferenţial cu hipotiroidism, pseudohipoparatireoidism, hipomagneziemie, afecţiuni organice ale sistemului nervos central, convulsii febrile, tetania nou-născutului. Laringospasmul trebuie diferențiat de stridor congenital, laringite acute, corpi străini. Principiile terapiei convulsiilor 1. Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, profilaxia aspiraţiei în caz de vărsături. 2. Prevenirea leziunilor mecanice. 3. Asigurarea unei bune oxigenări. Tratament anticonvulsivant În crizele de convulsii tonico-clonice: sol. diazepam 0,5% în doza de 0,3-0,5 mg/kg/doză (0,1 ml/kg), intramuscular, intravenos, intrarectal, eventual repetat dacă nu cedează criza în 5-10 minute. Efect – imediat sau în 5-10 minute, durata efectului 40-120 minute. Diazepamul poate fi repetat peste 30 minute, apoi – peste 4 ore, doza maximă – până la 0,5 ml/kg/zi. Sol. de magneziu sulfat 25% – intramuscular – 0,2 ml/kg, maxim până la 0,5 ml/kg/zi, efectul peste 60 minute cu durata de 6 ore (în hipomagneziemie). Tratament specific cu preparate de calciu în tetania confirmată: sol. calciu gluconat 10% 0,5-1,0 ml/kg intravenos, lent, sub monitorizarea ECG (se întrerupe în caz de bradicardie), apoi preparate de calciu per os 50 mg/kg/zi la copil mic, până dispar semnele clinice și ECG de hipocalcemie (circa 2 săptămâni). Control – după proba Sulcovici, la necesitate – corecţie de potasiu. După lichidarea sindromului convulsiv și normalizarea calcemiei este indicat tratamentul specific al rahitismului cu doze terapeutice de vitamina D. Se continuă, apoi, profilaxia antirahitică după schema menţionată. P E D I AT R I E

75

I

pierderea conștiinţei. Criza se termină cu un expir profund, zgomotos, respiraţia treptat se normalizează, copilul adoarme. În mod similar se produce bronhospasmul cu dispnee expiratorie. Ca rezultat al spasmului musculaturii respiratorii poate surveni un stop respirator la inspir, bronhotetanie, poate fi și un stop cardiac – tetania cordului cu moarte subită; al spasmului esofagian, gastric, intestinal – dureri colicative, vărsături. Pot fi dereglate micţia, defecaţia.


HIPERVITAMINOZA D Este o complicaţie iatrogenă a tratamentului medicamentos cu vitamina D. Cauzele principale: hipersensibilitatea individuală la preparatele vitaminei D; supradozarea accidentală sau iatrogenă cu vitamina D; folosirea concomitenta a vitaminei D, preparatelor de Ca și a razelor ultraviolete; cure repetate de vitamină D fără indicaţii concrete; folosirea preparatelor impure, preparatelor concentrate, lipsa pipetelor standardizate. Patogenie Este demonstrată acţiunea toxică a vitaminei D asupra membranelor celulare, a proceselor metabolice; acţiunea hipercalcemiei cu depunerea de calciu în organele interne (calcinoza vasculară, nefrocalcinoza, în miocard, alveole, pe retină). În doze fiziologice, vitamina D are rol decisiv în mineralizarea matricei osoase, în doze toxice vitamina D are efect advers, duce la demineralizarea calciului din ţesutul osos. În primul rând se dezvoltă o hipercalcemie ca efect al absorbţiei intestinale a Ca; același lucru se întâmplă și în baza demineralizării oaselor. Concomitent se constată și o hiperfosfatemie – datorită reabsorbţiei sporite de P în rinichi (hiperfuncţia parathormonului). Ca rezultat se produce lezarea membranelor celulare cu dereglarea proceselor de oxidoreducere, de glicoliză, de metabolism tisular. Are loc depunerea de Ca pe endoteliul vascular, în miocard, în alveole, intestin, rinichi, stomac, pe retină. Se dezvoltă aminoaciduria, acidoza. Toate acestea provoacă o hiperfuncţie a glandei paratiroide, dereglări de funcţie a suprarenalelor și glandei tiroide, involuţie de timus. Tabloul clinic în forma acută de hipervitaminoza D. Intoxicaţia acută se dezvoltă după 2 săptămâni-2,5 luni de la supradozajul vitaminei D (unii autori estimează termenul dat până la 6 luni). Sunt prezente simptome caracteristice rahitismului: hiperexcitabilitate, transpiraţii, poate fi atestat craniotabes. Caracteristici: febră, agitaţie sau apatie, anorexie rebelă progresiva, vărsături cu deshidratare acută, constipaţie, dereglări ale somnului, stoparea creșterii ponderale, tegumentele palide-sure cu nuanţă icterică, reţea venoasă pe cap și trunchi. După stadiul de excitaţie urmează o somnolenţă, apatie, sopor, comă, convulsii, paralizii. Sunt caracteristice erupţii purulente pe tegumente, prezenţa de hepatomegalie, suflu sistolic, hipertensiune arterială. Calciuria provoacă micţii frecvente, poliurie, izostenurie. Proba Sulcovici este pozitivă. Paraclinic În sânge nivele serice sporite de calciu, fosfor, proteină – până la 75-85 g/l, colesterolul crescut, azotemie, acetonemie, scade fosfataza alcalină. ECG atestă complexul QRS dilatat. În sumarul de urină: calciurie, proteine, leucocite, eritrocite, cilindri. Sistemul osos poate atesta osteoporoză.

76

P E D I AT R I E

Intoxicaţia cronică cu vitamina D Se dezvoltă la o supradozare de vitamină D timp de 5-8 luni. Tabloul clinic este similar intoxicaţiei acute, dar cu o evoluţie mai lentă, mai trenantă, se afectează SNC, sistemele gastrointestinal și renal. Forma ușoară: simptomatologia clinică este săracă, aproape lipsește, mai mult este afectat SNC. Date de laborator: Ca, fosfor seric în normă, proba Sulcovici pozitivă. Forma medie gravă: anorexie, transpiraţii, vărsături, toxicoexicoză gr. I, constipaţie, hepatomegalie, subfebrilitate prelungită, infecţii repetate, anemie; calciul seric crescut, fosforul scăzut, proba Sulcovici pozitivă. Forma gravă: stare gravă, anorexie rebelă, vărsături, toxico-exicoză gr. II-III, subfebrilitate, anemie, hepatosplenomegalie, constipaţii, calciul seric crescut, fosforul scăzut, proba Sulcovici brusc pozitivă. Forma intestinală: predomină vărsăturile și constipaţia, malnutriţie, toxico-exicoză. Forma renală (mai frecventă, mai tipică): poliurie, micţiuni frecvente, uneori dureroase. În sumarul de urină – leucocite, proteine, cilindri, eritrocite, hipercalciurie; depuneri de Ca în rinichi cu dereglarea filtraţiei, funcţiei de concentraţie; formarea complecșilor de Ca-glicozaminoglicane, care se depun pe endoteliu vascular, în ţesutul interstiţial, tubii renali (nefrocalcinoză ce duce la insuficienţă renală). Forma pseudoseptică are cacarteristice semne de hipervitaminoza D și de stare septică: anorexie, vărsături, paliditate, scădere ponderală, intoxicaţie, hipertensiune arterială, constipaţie, febră persistentă 3-4 luni, focare de infecţii permanente (piodermii, otite, pneumonii, pielonefrite). Diagnosticul Se bazează pe anamneza bolii, tabloul clinic caracteristic. În sânge: anemie, leucocitoză, hipercolesterolemie, azotemie, disproteinemie, cresc gama globulinele. În sumarul de urină: proteine, leucocite, eritrocite, cilindri, calciurie peste 4 mg %. Radiografie: osteoporoză, periostită. Tratamentul hipervitaminozei D Este indicată spitalizarea, întreruperea aportului de calciu și vitamină D în alimente, medicamente, hidratare abundentă și dieta vegetariană: terci de ovăz, pireu de legume, terciuri pe zeamă de legume. Tratamentul medicamentos depinde de forma clinică. Forma intestinală: perfuzie endovenoasă pentru detoxificare, rehidratare, restabilirea volumului circulant, combaterea acidozei. Terapia de infuzie: glucoză 5%, ser fiziologic, plasmă și alţi substituienţi, respectarea regulilor generale de terapie a toxico-exicozei, terapia de diureză forţată. În forma pseudoseptică, renală – antibioticoterapie.


Tratamentul patogenic: tratamentul hipercalcemiei, dereglărilor metabolice, metaboliților vitaminei D, care mai circulă în organism. Se indică vitamina A – 5000 UI de 2-3 ori pe zi, vitamina E 5-10 mg/kg/zi. Glucocorticoizi: efect anti-vitamină D, ameliorează metabolismul, procesele fermentative, stimulează trecerea Ca din ţesuturi în sânge, apoi se elimină din organism cu urina; câte 1-2 mg/kg timp de 2-3 săptămâni, cu anulare treptată, nu se administrează în forma pseudoseptică. Pentru a crește excreţia Ca din organism: tireocalcitonina 75-150 mg/kg intramuscular zilnic. Pentru scăderea absorbţiei intestinale a calciului se administrează chelatori de calciu: colestiramin (0,5 g/kg de 3 ori pe zi), almagel. Pentru inactivarea rezervelor de vitamină D – phenobarbital 5-7 mg/kg, timp de 2-3 săptămâni. Tratament simptomatic se indică la necesitate.

Profilaxia: control strict al dozelor de vitamină D; proba Sulcovici iniţial la 7-10 zile, apoi odată în lună; dispensarizarea – 3 ani, în forma renală – 14 ani. Preparatele vitaminei D și calciu 1. Ergocalciferol (vitamina D2) – soluţie oleioasă 0,125%, flacoane de 10 ml, 50000 UI/ml, 1250 UI/pic. (Rusia). 2. Ergocalciferol (vitamina D2) – soluţie oleioasă 0,0625%, flacoane de 10 ml, 25000 UI/ml, 600 UI/pic. (Rusia). 3. Vitamina D3 hidrosolubilă – soluţie apoasă, flacoane de 10 ml cu 150000 UI vitamina D3, 500 UI/pic. (Terpol, Polonia). 4. Vitamina A și D – soluţie buvabilă flacoane de 10 ml, vitamina A 1000 UI/pic; vitamina D 500 UI/pic. 5. Gluconat de calciu – soluţie injectabilă de 10%, fiole 5 (0,5 g) și 10 ml (1,0 g). 6. Calciu gluconat – comprimate cu 0,5 g calciu.

Tabelul 1.13. SISTEMUL HORMONAL DE REGLARE A METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC

Vitamina D din piele, alimentar

La nivel scăzut Ca seric

Ficat – 25(OH)D

Glanda tiroidă Calcitonina

I

Glanda paratiroidă parathormonul

Nivelul osului - Mobilizarea Ca din os - Distrucţia colagenului osos - Indirect creşte absorbţia Ca intestinal

Nivel renal - creşte reabsorbţia Ca, Mg - scade reabsorbţia fosfaţi, aminoacizi, HCO3 - stimulează sinteza 1,25(OH)2D

La nivel crescut calciu seric

Rinichi – 1,25(OH)2D Cu proprietăţi de hormon

Inhibă formarea 1,25(OH)2D Inhibă absorbţia Ca intestin Creşte mineralizarea osului

Organele ţintă

Intestine

Os

Rinichi

Muşchi

Metabolism celular

- Sinteza proteinei specifice - Transportare de calciu - Transport activ Ca intestine –sânge - Reabsorbţia P, Na - Sinteza fosfatazei alcaline, ATP

- Asigură mineralizare osoasă prin nivele optime Ca, P, Mg, citraţi - Asigură creşterea scheletului osos - Mobilizarea Ca din oase prin PTH în hipocalcemie - Produce fosfataza alcalină

- Creşte reabsorbţia tubulară Ca, P, aminoacizi - Scade calciuria, fosfaturia, aminoaciduria

- Determină nivele normale ATP, P - Asigură contracţia musculară - Asigură sinteza proteinei musculare

- Imunomodulator - Antiproliferativ - Ciclul Krebs - Diferenţierea celulară - Eritropoieză

P E D I AT R I E

77


Tabelul 1.14. Schema metabolismului vitaminei D Aport endogen Vitamina D3 – colecalciferol, Piele, prin RUV 280-320 nm, circa 2/3 din necesitate (depozite epiderm, derm).

Aport exogen, alimentar Vitamina D2 – ergocalciferol, circa 1/3 din necesitate, absorbţie – acizi biliari.

Provitamina D3, colecalciferol, timp ½ – circa 24 ore

Proteina transportoare, α1-, α2- globulina

Microsomi hepatici, prin 25-hidroxilaza produce hidroxilarea

FICAT

25(OH)D3 hidroxicalciferol, sau calcidiol Este forma-depozit D3, nivel seric 30-60 mg/ml, timp ½ – circa 21-25 zile.

Mitocondrii, celule tubulare proximale, prin 12-hidrolaza renală

PTH=> Hipo-Ca, hipo-P, hipovit. D, hiperparatiroidism

Mitocondrii, celule tubulare proximale, prin 24-hidrolaza renală

RINICHI

Normo-hiper Ca

1,24,25(OH)3D și alţi cca 60 metaboliţi ai vit. D din placentă Produce 1,25(OH)2D3 – calcitriolul (dihidroxicolecalciferol), metabolit cel mai activ, nivel seric 0,07-0,1 ng/ml, timp ½ – cca 6 ore

• absorbţia activă a Ca, P în intestine prin proteină specifică, stimulează și asigură mineralizarea osoasă • activarea osteoclaștilor, osteoliză, în condiţii de hipo Ca, P • citraţi cu rezorbţia, remodelarea osului, spălarea de Ca din oase în sânge! • scăderea calciuriei și fosfaturiei • reglează secreţia de PTH • crește metabolismul muscular 78

P E D I AT R I E

24,25(OH)2 D3-dihidrocolecalciferol nivel seric 1-4 ng/ml, timp ½ – 7 ore

• stimulează și determină mineralizarea osoasă • stimulează absorbţia de Ca, P în intestine

Carența de aport alimentar al vit. D (~20% din necesități)

Parathormon

Se dereglează formarea complexului Ca~ac.uric

Dereglarea eritropeiezei

Acidoza, hipodisproteinemie

Dereglări în RC: transpirație, hiperexcitabilitate, tremor, tahipnee, alopecie occipitală, aplatizarea oaselor occipitale, tresăriri spontane, paloare

Terapie îndelungată cu fenobarbital

Sindrom de malabsorbție

P E D I AT R I E

79

I

Nespecifică, specifică. Antenatală: vit. D 500 UI/zi în ultimul trimestru de sarcină. Postnatală: vit. D 500-700 UI/zi , 2 săpt.–24 luni. Alimentație corectă. Regimul zilei. Expunere la soare. Gimnastică.

Masaj, gimnastică Înlăturarea cauzei posibile Alimentație, regim

Fosfaturie

Hiperaminocidurie

Hipotonie difuză, slăbiciune musculară, crampe, abdomen mare, pareză intestinală, constipație, dereglări respiratorii

Hipotonie musculară

Profilaxie

Administrare de citrate, alte corecții la necesitate

Anemie

Maladii cronice hepatice și renale

Scade conDereglări Reduce reabsorbția Dereglată funcția centrația ac. în ciclul Acidoză aminoacizilor – sintezei proteinelor citric în Krebs aminocidurie hepatice sânge, oase Crește excreția de P, Hipofosfatemie, a bicarbonaților în Reducerea Hipocalcemie, Dereglări ale urină; Crește reabsintezei Acidoză metabolismului sorbția Ca, Mg în urină; metabolică proteic: hipodisproteinemie de ATP Rezorbția Ca din oase

Prematur, dismatur, jelemari

Principii de tratament

Scade 1,25(OH)2D în sânge Crește concentrația parathormonului Crește brusc fosfataza alcalină Hipocalcemie, hipofosfatemie Radiografie – osteoporoză

La debut semne de demineralizare a oaselor – craniotabes. Apar dereglări ale oaselor: craniului, cutiei toracice, membrelor, coloanei vertebrale, dinților permanenți

Maladii infecțioase în special intestinale

Carența cronică a vitaminei D

Insuficiența de raze UV, expunere la soare (~80% din necesitate)

Dereglări ale SNC, SN vegetativ

Diminuează Hipo- Gl.tiroidă sau lipsa calce- elimină absorbției Ca mie parathorîn intestine mon

Sezonul, zona geografică

Dereglarea proceselor de osificare

Diminuează sinteza de proteină Ca~transport

Creștere viguroasă, aport limitat

Vitamina D2 8000-12000 UI/zi 4-6 săpt. Preparate de Ca 50-80 mg/kg/zi Preparate de Mg

Manifestări paraclinice

Manifestări clinice

Patogenia

Factori etiologici şi factori de risc

Structura logică a temei “Rahitismul carential”



80

P E D I AT R I E

CAPITOLUL II. PAR TICULARITĂŢILE SISTEMULUI IMUN LA COPII

CAPITOLUL

II

PARTICULARITĂŢILE SISTEMULUI IMUN LA COPII

Încă în antichitate s-a observat, că cei, care au suportat o maladie contagioasă gravă, ulterior nu se mai îmbolnăvesc de ea. Aceste observaţii au servit în dezvoltarea unor practici de protecţie de infecţii; spre exemplu în China Antică, pentru a induce o evoluţie mai ușoară a variolei, se practica aplicarea intranazală a prafului rezultat din crustele patologice de la bolnavi. Protecţia faţă de îmbolnăvirea repetată de aceeași maladie este determinată de imunitate. Însuși termenul de imunitate provine de la latinescul “immunis” și este utilizat pentru prima dată în Roma Antică pentru cetăţenii care erau eliberaţi de îndeplinirea unor obligaţiuni. Definiţii Imunologia este știinţa care studiază mecanismele genetice, moleculare și celulare de interacţiune a organismului cu substanţele heterogene. Imunitatea reprezintă capacitatea sistemului imun al organismului de a asigura apărarea de substanţe genetic străine prin producerea de răspuns imun. Au fost evidenţiate două posibilităţi de manifestare a răspunsului imun: eliminarea agenţilor patogeni cu ajutorul unor componente preformate (mijloacele nespecifice de răspuns al sistemului imun) sau producerea unor componente celulare și moleculare care să se adapteze agentului patogen (mijloace specifice). Sunt descrise două tipuri de imunitate: naturală, sau înnăscută și specifică, sau dobândită. Se mai disting și alte tipuri: imunitate de specie, activă (căpătată în rezultatul contactului direct cu agenţii biotopului) și pasivă, de regulă căpătată “prin împrumut”, determinată de anticorpii materni, achiziţionaţi transplacentar, sau

prin laptele matern și preparatele sanguine – surse de imunoglobuline specifice, administrate cu scop terapeutic în patologii infecţioase grave (septicemie, difterie, tetanos etc.) Imunitatea naturală (înnăscută) reprezintă capacitatea înnăscută a organismului de a se apăra de agenţii străini prin mai multe mijloace nespecifice (fagocitoza, reacţia inflamatorie etc.), prezenţa și activitatea cărora nu depinde de contactul anterior cu agresorul. Imunitatea specifică (dobândită) este determinată de capacitatea organismului de a reacţiona prin răspuns imun specific (producerea anticorpilor specifici), în funcţie de agentul biologic agresor, cu care organismul a fost anterior în contact direct și care au fost identificaţi ca heterogeni. Rezistenţa faţă de infecţii întrunește multitudinea de mijloace, specifice sau nespecifice, prin care organismul uman se apără de numeroșii agenţi infecţioși care îl înconjoară. Starea de rezistenţă faţă de infecţii este determinată de particularităţile de specie, rezultate în procesul de evoluţie filogenetică și particularităţile individuale, genetic moștenite sau dezvoltate pe parcursul vieţii, în rezultatul interacţiunii cu multitudinea de factori infecţioși existenţi în mediu. Sistemul imun (SI) întrunește organele, ţesuturile și celulele, care asigură apărarea organismului uman de substanţe genetic străine (antigeni) de origine exogenă sau endogenă. Aceste substanţe pot fi bacterii, fungi, virusuri, protozoare, substanţe proteice, ţesuturi și organe străine sau celule modificate ale propriului organism. Rolul esenţial al SI rezidă în menţinerea integrităţii morfologice și funcţionale a individului prin menţinerea homeostazei organismului, apărarea antiinfecţioasă, recunoașterea propriilor structuri și respingerea celor P E D I AT R I E

81

II

SEMIOLOGIA DE BAZĂ A AFECŢIUNILOR


străine. Proprietăţile esenţiale, care stau la baza funcţionării adecvate a sistemului imun sunt memoria imunologică, care permite memorarea structurii unor antigeni și producerea de răspuns imun specific, specificitatea imonologică, exprimată prin capacitatea limfocitelor T și imunoglobulinelor de a reacţiona cu antigenele specifice, cooperarea dintre limfocite, imunoglobuline și citochine, antrenarea întregului organism la reacţia imunologică de tip antigen-anticorp și autoreglarea răspunsului imun, care permite modelarea reacţiilor imunologice și previne reacţiile excesive de tip antigen-anticorp.

nediferenţiate, fibre de reticulină, fibroblaști, celule adipoase, endoteliale), structură osoasă (lamele osoase ale spongioasei), structură vasculară (arteriole și venule) și ţesut hematopoietic propriu-zis (celule din întregul ciclu de maturare caracteristice pentru fiecare serie). Funcţia principală este formarea și eliberarea în circulaţia sistemică a elementelor figurate ale sângelui, însă șirul granulopoietic este cel care predomină, raportul G/E fiind 3:1. Aici, alături de seria megacariocitară și monocitară, se află noduli de limfocite, în care se diferenţiază limfocitele B spre plasmocite, sursa de imunoglobuline.

Organele centrale ale sistemului imun sunt reprezentate de măduva osoasă hematogenă și timus.

Organele periferice ale sistemului imun, uneori numite secundare, sunt reprezentate de: splină, ganglioni limfatici, aglomerările de ţesut limfoid asociat mucoaselor.

Timusul este amplasat retrosternal, este primul în ontogeneza sistemului imun și se formează la sfârșitul primei luni de dezvoltare intrauterină. Este format din 2 lobi simetrici separaţi prin septuri fibroase, provenite din capsulă, conţine strat cortical și medular. Stratul cortical conţine aglomerări de limfocite fără centru germinativ vizibil, iar cel medular – numeroși corpusculi Hassal, formaţi din celulele epiteliale în jurul cărora se situează limfocite și macrofagi. Timusul atinge gradul maxim de dezvoltare în copilăria fragedă. În perioada 3 – 13-15 ani are loc o stabilizare a masei glandei, ca ulterior să involueze. Stratul cortical devine mai sărac în T-limfocite, dispar corpusculii Hassal din stratul medular, aceste structuri fiind înlocuite cu ţesut conjunctiv și adipos. Există unele situaţii când involuţia de vârstă nu se realizează, de obicei în cazul insuficienţei funcţionale a glandelor suprarenale. Funcţiile timusului: • diferenţierea/maturizarea și eliberarea în circulaţia sistemică a limfocitelor timodependente (T-limfocite); • producerea și eliberarea în circulaţia sistemică a unor hormoni (timozină, timopoietină, factorul timic, de creștere etc.), care reglează proliferarea și diferenţierea limfocitelor. Afectarea funcţiilor timusului se manifestă, de obicei, prin receptivitate crescută la infecţii, procese tumorale. Cea mai listată în literatura de specialitate este timomegalia (creșterea dimensiunilor timusului), prezentă la unii copii de vârstă fragedă cu evoluţie trenantă a patologilor respiratorii acute și/ sau manifestări alergice. Măduva osoasă hematogenă este localizată în trabeculii ţesutului osos spongios din epifizele oaselor lungi, din grosimea oaselor late și din interiorul oaselor scurte. Primordiile se atestă la termenul de 4-5 săptămâni de dezvoltare intrauterină, iar debutul funcţional revine vârstei gestaţionale de 11-12 săptămâni. Structural este formată din stromă (celule reticulare 82

P E D I AT R I E

Splina este constituită din lobi și lobuli, separaţi prin septuri care provin din capsulă. Fiecare lobul conţine pulpă albă și pulpă roșie. În structura splinei intră două tipuri de ţesut: ţesutul responsabil de distrugerea hematiilor îmbătrânite și de generarea în urgenţă de noi hematii, plachete și granulocite (pulpa roșie) și ţesutul populat de celule implicate în imunitate (pulpa albă). Pulpa albă a splinei este un ţesut limfoid dispus în două zone: zona T-dependentă, situată în jurul unei arteriole centrale și zona B-dependentă, care înconjoară zona T, ca un manșon. În zona B, celulele sunt organizate în foliculi primari (nestimulaţi) și în foliculi secundari (stimulaţi). La periferia zonei B, spre exterior se află macrofagele splenice. Funcţiile splinei: • hematopoietică; • limfopoietică, imunopoietică; • rezervor sanguin; • reglator al volumului și echilibrului citologic sanguin; • endocrină; • rezervor de fier. Ganglionii limfatici (GL) – reprezintă aglomerări de limfocite, macrofagi, plasmocite, reunite sub o capsulă și care sunt amplasaţi pe traiectul vaselor limfatice. Distingem ganglioni limfatici superficiali (subcutanaţi) și profunzi (viscerali). Structural sunt constituiţi din corticală (sediul foliculelor și a centrilor germinativi, limfocitelor timodependente) și cordoane medulare. Formarea GL începe în a 2-a lună de dezvoltare intrauterină și se termină în perioada postnatală. La nounăscuţi capsula GL este foarte subţire și fină, trabeculii puţin diferenţiaţi, de aceea palparea lor este dificilă. La vârsta de 1 an GL sunt palpabili la majoritatea copiilor. În același timp, odată cu creșterea în dimensiuni are loc și diferenţierea lor.


Astfel, funcţiile ganglionilor limfatici sunt: • formarea de limfocite; • producţia de anticorpi; • constituie o barieră în calea de răspândire a infecţiei; • asigură imunitatea locală la nivelul mucoaselor; • asigură îndepărtarea mecanică, prin filtrare, a particulelor străine (celule, bacterii); • asigură drenarea limfei. Fiziologic masa limfatică, inclusiv GL la copii este relativ mai mare, decât la adult. Aglomerările de ţesut limfoid asociat mucoaselor Aglomerările de ţesut limfoid asociat mucoaselor, reprezentanţi importanţi ai sistemului imun la periferie, constituie nodulii Peyer, amigdalele, ţesutul limfoid subendotelial și subepitelial care sunt acumulări de limfocite neîncapsulate, uneori prezentând un centru palid germinativ. Aparatul limfoid al tractului respirator și digestiv asigură buna funcţionare a imunităţii locale la nivelul mucoasei acestora. Imaturitatea aparatului limfoid de la nivelul tubului digestiv predispune sugarii la infecţii intestinale și alergizarea organismului pe cale enterală. Semiologia afectării GL Examinarea clinică a GL cuprinde metode clasice, cum ar fi anamneza, inspecţia, palparea, care vor aprecia prezenţa de durere, modificare de volum, număr, mobilitate, consistenţă etc. La copii GL pot fi consideraţi normali dacă dimensiunea lor nu depășește dimensiunea unui bob de mazăre, sunt solitari, de consistenţă elastică, mobili, nu aderă între ei și la ţesu-

turile adiacente, nu sunt dureroși. Afectarea izolată sau sistemică a GL va fi manifestată prin unul sau mai multe din semnele clasice de inflamaţie: hiperemie, durere, tumefiere, eventual temperatură locală/febră. 1. Modificarea de dimensiune (volum) este cel mai frecvent întâlnit simptom de afectare a GL. Prin inspecţie pot fi observaţi doar GL care sunt amplasaţi superficial și sunt mult măriţi în volum (limfogranulomatoză, forma sistemică a artritei juvenile, mononucleoză infecţioasă). Fiziologic GL au diametrul cuprins între 0,3-0,5 cm (bob de mazăre), cu devieri nesemnificative în funcţie de vârsta copilului. Gradul de mărire în dimensiuni a GL se poate aprecia prin palpare, care distinge: • I grad – dimensiunea unui bob de mei; • II grad – dimensiunea unui bob de linte; • III grad – dimensiunea unui bob de mazăre; • IV grad – dimensiunea unui bob; • V grad – dimensiunea unei alune; • VI grad – dimensiunea unui ou de porumbel. Mărirea în dimensiuni a GL poate fi izolată sau în grup, simetrică sau unilaterală, iar în funcţie de tip raţionamentul diagnostic va sugera un proces local sau sistemic.

II

La vârsta de 3 ani capsula este bine formată. La 7-8 ani începe formarea trabeculilor în interiorul GL. La 12-13 ani structura GL este definitivată, diferenţiindu-se bine toate structurile sale: capsula, trabeculii, foliculii, sinusurile. În perioada pubertară creșterea GL încetează, iar uneori chiar regresează parţial. Numărul maxim de GL este atins în jurul vârstei de 10 ani. GL sunt amplasaţi în grupuri, prin ei efectuându-se drenarea limfei din zone anatomice distincte. Graţie structurii și localizării sale GL au rol de bariere în calea de răspândire a infecţiei, prevenind generalizarea ei. GL filtrează particulele cu proprietăţi antigenice, iar limfocitele și plasmocitele din GL asigură sinteza de anticorpi. Reacţia GL la diferiţi stimuli, în special infecţioși poate fi observată de la vârsta de 3 luni. La vârsta antepreșcolară GL sunt deja bine structuraţi și pot servi ca barieră mecanică în răspândirea infecţiei. La vârsta de 7-8 ani GL devin pe deplin funcţionali și pot suprima infecţia prin mecanisme imunologice.

2. Modificare de consistenţă a GL se apreciază de asemenea prin palpare, aceasta poate fi moale, elastică, dură. Fiziologic consistenţa GL este elastică, omogenă. 3. Modificare de număr: dacă în fiecare grup sunt palpabili 3 sau mai puţini GL – ei sunt consideraţi solitari, dacă sunt palpaţi mai mult de 3 GL într-un grup – ei sunt consideraţi multipli. Fiziologic, de regulă, se palpează 3 grupuri de GL, însă la vârsta fragedă pot fi și 4. 4. Modificări de mobilitate: fiziologic GL sunt destul de mobili, “fug” de sub degete. Scăderea mobilităţii este un semn patologic, sugerează o aderare între ei sau la ţesutul adiacent. Ontogeneza sistemului imun La baza ontogenezei sistemului imun, la fel ca și a altor sisteme și structuri ale organismului, este genotipul, care întrunește caracteristici dezvoltate în procesul de evoluţie și cele moștenite de la părinţi. Începând cu perioada de embriogeneză, pe parcursul diferitor etape de dezvoltare, intervin fenomene care influenţează direct formarea și maturizarea morfo-funcţională continuă a structurilor sistemului imun. O importanţă primordială în aceste procese o deţine perioada de dezvoltare intrauterină și copilăria. P E D I AT R I E

83


Tabelul 2.1. Etapele dezvoltării organelor și structurilor sistemului imun al copilului (Titov L.P. și coaut., 2009) Apariţia primordiilor (termen de dezvoltare intrauterină, săptămâni)

Apariţia foliculilor limfoizi (termen de dezvoltare intrauterină, săptămâni)

Apariţia centrelor germinative în foliculii limfoizi

Măduva osoasă

4-5

—

—

Timusul

4-5

—

—

Amigdalele palatine

9-12

18-22

1-2 an de viaţă

Amigdalele faringiene

12-14

După naștere

1-2 an de viaţă

Nodulii limfoizi

14-16

16-20

3 luni după naștere

Aglomerările de ţesut limfoid asociat mucoaselor sistemului digestiv și respirator

16-18

20-22

Nou-născut

Apendicele

14-16

16-20

2 săptămâni după naștere

5-6 și mai târziu

20-22 și mai târziu

1 an de viaţă

5-6

16-20

1 an de viaţă

Organele

Ganglionii limfatici Splina

Tabelul 2.2. Evoluţia masei organelor sistemului imun în funcţie de vârstă (Titov L.P. și coaut., 2009) Vârsta

Masa, g Timusul

Splina

Formaţiunile limfoide

Nou-născuţi

15,5

0,5

1,4

1-5 ani

25,7

44,0

11,4

6-10 ani

29,4

52,0

14,25

11-15 ani

29,41

96,0

12,0

Particularităţi morfo-funcţionale generale ale sistemului imun la diferite etape de ontogeneză: • apariţia primordiilor sistemului imun în primele săptămâni de dezvoltare intrauterină; • ţesutul limfoid constituie structura morfo-funcţională determinantă a organelor sistemului imun la diferite etape de dezvoltare; • la naștere organele centrale ale sistemului imun ating o dezvoltare suficientă pentru adaptarea imună corespunzătoare gradului de maturitate; 84

P E D I AT R I E

• în copilăria fragedă, dar și în adolescenţă are loc modificarea volumului organelor/structurilor sistemului imun (tab. 2.2); • variabilitatea mare (2-3 ori) a masei ţesutului limfoid și a conţinutului celular al sistemului imun (granulocite, agranulocite) la diferite vârste; • involuţia destul de precoce a ţesutului limfoid, în deosebi a timusului. Procesul de dezvoltare morfo-funcţională adecvată a sistemului imun poate fi influenţat de următorii factori:


În dezvoltarea reactivităţii imunobiologice a copiilor se disting anumite perioade critice. Prima perioadă critică – prima lună de viaţă. Către a 5 zi de viaţă are loc prima încrucișare a formulei leucocitare, conţinutul crescut de neutrofile este înlocuit cu limfocitoză. Se atestă o activitate diminuată a fagocitelor, insuficienţă funcţională a sistemului complement și a procesului de opsonizare. Limfocitele sunt capabile să reacţioneze la stimulul antigenic și la acţiunea mitogenilor. Imunitatea umorală este asigurată de IgG materne. Nou-născutul are o rezistenţă scăzută faţă de agenţi condiţionat patogeni, flora gram-negativă, piogenă, unele virusuri. Imaturitatea mecanismelor de apărare imună predispune nou-născutul către generalizarea proceselor infecţioase, septicemie. A doua perioadă critică este vârsta cuprinsă între 3 și 6 luni de viaţă. Are loc diminuarea imunităţii pasive, asigurate anterior de către IgG (anticorpii) materni, care către această vârstă dispar din circuitul sanguin al copilului. Se menţine însă particularitatea supresivă a proceselor imune, în paralel cu limfocitoza fiziologică pronunţată. Ca răspuns la stimulul antigenic se realizează un răspuns imun primar, prin sinteză de IgM proprie, fără a dezvolta memorie imunologică. Acest tip de răspuns se atestă și după primele vaccinări contra tetanosului, difteriei, poliomielitei etc., doar după a 2-3 revaccinare se include formarea de memorie imunologică. Deficitul de IgA și al altor factori de apărare locală predispune copilul la infecţii frecvente ale căilor respiratorii, mai cu seamă virale. Celulele imunocompetente au o activitate diminuată. În această perioadă se manifestă imunodeficienţele primare, alergia alimentară. A treia perioadă critică revine celui de al doilea an de viaţă, când crește semnificativ contactul copilului cu lumea înconjurătoare, respectiv cu diverși agenţi patogeni ai biotopului. Încă se mai menţine răspunsul imun primar la multe tipuri de antigene. Are loc o diferenţiere continuă a limfocitelor B. Crește capacitatea de sinteză a IgG, dar mecanismele locale de apărare mai rămân insuficient dezvoltate. Aceasta menţine receptivitatea înaltă a organismului copilului la diferiţi agenţi

patogeni, în mod special de origine virală cu dezvoltarea de infecţii ale tractului respirator și digestiv. A patra perioadă critică este vârsta cuprinsă între 4 și 6 ani de viaţă. Sinteza anticorpilor, cu excepţia IgA, atinge nivelul adultului. Concomitent crește și titrul de IgE. Activitatea factorilor locali de apărare rămâne diminuată. La această vârstă se manifestă clinic deficienţele imune congenitale tardive. A cincea perioadă critică corespunde cu perioada adolescenţei (la fetiţe această perioadă începe la 12-13 ani, la băiţei – la 14-15 ani). În sistemul imun, sub acţiunea hormonilor gonadieni, se desfășoară următoarele metamorfoze: • se micșorează masa ţesutului limfatic; • se inhibă funcţional sistemul T-dependent; • se stimulează funcţional sistemul B-dependent. În rezultatul modificărilor intervenite se pot dezvolta patologiile autoimune și limfoproliferative. Se atestă o creștere a receptivităţii la diverși agenţi microbieni, în același timp maladiile alergice evoluează în această perioadă mai ușor. În perioada de pubertate se instituie fenotipul statutului imun al organismului, care va determina varianta răspunsului imun al viitorului adult la stimulul antigenic. Imunitatea organismului, pe parcursul diferitor perioade ale vieţii, este asigurată de imunitatea nespecifică, specifică, celulară și umorală, precum și alţi factori care intervin în apărarea antiinfecţioasă (sistemul de histocompatibilitate HLA, vârsta, stresul, sistemul endocrin, sistemul nervos etc.). Factorii nespecifici a imunității Reacţiile nespecifice stau la baza imunităţii naturale și oferă organismului imunitate chiar și contra agenţilor patogeni pe care organismul nu i-a mai întâlnit anterior. Factorii de apărare nespecifică au un spectru larg de acţiune, adică nu posedă specificitate înaltă. Forţele nespecifice de apărare sunt suficiente pentru a combate majoritatea agenţilor patogeni. Acești factori fiind filogenetic mai vechi au rol decisiv în protecţia nou-născutului până la maturizarea mecanismelor imune specifice. Apărarea nespecifică este asigurată de barierele fiziologice și factorii umorali nespecifici. Printre barierele fiziologice se numără tegumentele și mucoasele intacte, GL, epiteliul ciliat, mediul acid gastric, bariera hematoencefalică, rinichii (care excretă unele microorganisme, în special, virusuri). Apărarea nespecifică umorală este asigurată de lizocim, properdin, interferoni, sistemul complementului, fagocitoza. Ultimele două componente au un statut special fiind mecanisme de apărare nespecifică și specifică în același timp.

P E D I AT R I E

85

II

• greutate mică la naștere; • infecţii intrauterine cu virusuri limfotropi (Citomegalovirus, virusurile tip Herpes etc.); • hiperbilirubinemie marcată după naștere; • anomalii minore ale imunităţii (deficit de interferonogeneză, fagocitoză și opsonizare etc.); • factori exogeni (administrare neargumentată de preparate imunobiologice, imunosupresoare, inclusiv corticosteroizi, antibiotice, noxe din mediul ambiant).


Imunitatea specifică Protecţia imună este asigurată prin 2 mecanisme specifice: celular și umoral, care se deosebesc între ele prin mecanismele de neutralizare și eliminare a antigenului. T- și B-limfocitele pot fi depistate de la vârsta de 10-12 săptămâni de dezvoltare intrauterină. T-limfocitele devin funcţionale după vârsta de 14-15 săptămâni de dezvoltare intrauterină. Nou-născuţii au un număr mai mare de T- și B-limfocite comparativ cu copii de alte vârste și adulţii, dar aceste celule, nu sunt pe deplin funcţionale. Astfel dezvoltarea SI este un proces ontogenetic programat genetic. Procesul de formare se iniţiază intrauterin. Cel mai important stimul îl primește după naștere, când crește mult agresiunea antigenică exogenă și endogenă, determinată în special de popularea tubului digestiv, a căilor respiratorii superioare și a tegumentelor de către flora condiţionat-patogenă. Imaturitatea sistemului imun la copil îl face mai sensibil la infecţiile intercurente, favorizează generalizarea procesului infecţios, cu dezvoltarea septicemiei și septicopiemiei, favorizează evoluţia mai gravă a patologiilor infecţioase. Imunitatea celulară Celulele cu memorie sunt limfocite care trec din nou în forma inactivă, dar care păstrează informaţia despre antigen. Aceste celule se reîntorc în circulaţia sanguină și limfatică și “patrulează” organismul. Răspunsul imun este asigurat de către Tlimfocite (timodependente) și B-limfocite (bursodependente). Ambele linii celulare au predecesor comun – celula stem, care migrează din măduva osoasă în timus și într-un analog al bursei Fabricius, unde are loc diferenţierea și maturizarea lor. Apoi aceste celule populează zonele T și B ale GL. Aici, la prima întâlnire cu Ag, are loc sensibilizarea lor și diferenţierea ulterioară în alte două subpopulaţii: celule efectoare și celule cu memorie. Celulele efectoare – participă nemijlocit la “lichidarea” agresorului antigenic. În cadrul imunităţii celulare acestea sunt Tlimfocitele citotoxice (T-killer). Ele neutralizează antigenul (Ag) direct sau prin intermediul unor substanţe biologice active speciale – limfochine. Celulele cu memorie sunt limfocite care trec din nou în forma inactivă, dar care păstrează informaţia despre Ag. Aceste celule se reîntorc în circulaţia sanguină și limfatică și “patrulează” organismul. În așa fel, pentru buna funcţionare a SI, este necesară o colaborare armonioasă între aceste trei tipuri de celule imunocompetente: T-, B-limfocite și macrofagi. În același timp, în 86

P E D I AT R I E

timpul stimulării antigenice se mai formează și T-supresori (al căror rol este acela de a controla răspunsurile imunitare), care blochează T-helperii (care joacă un rol intermediar important în sistemul imunitar adaptiv prin secreţia de citochine), astfel blocând sinteza anticorpilor de către B-limfocite. Această capacitate a organismului stă la baza imunotoleranţei. Imunitatea umorală Imunitatea umorală este asigurată de către B-limfocite. Iniţial sunt stimulate T-limfocitele, care se vor transforma în T-helper. Aceștia, prin intermediul interleuchinelor, vor stimula transformarea B-limfocitelor în plasmocite, care vor sintetiza anticorpi specifici. Deci, celulele efectoare ale imunităţii umorale sunt plasmocitele. B-limfocitele mai primesc informaţia despre natura Ag și de la macrofagii care captează acești antigeni și-i prelucrează primar. B-limfocitele sintetizează mai multe clase de Ig: ca răspuns la contactul primar cu Ag se sintetizează Ig M, apoi IgG, ulterior IgA. La contactul repetat cu Ag din start este sintetizată IgG. IgG constituie 70-80% din totalitatea Ig plasmatice. Este unica Ig care trece bariera placentară, asigurând imunitatea pasivă a nou-născutului. Transferul IgG de la mamă la făt are loc cel mai activ în ultimele săptămâni ale sarcinii, de aceea nivelul IgG la prematuri este mai scăzut în comparaţie cu cel al unui nou-născut la termen. În timp nivelul IgG materni din plasma sugarului scade, ca să atingă minimumul la 6-9 luni. Spre vârsta de un an intensitatea sintezei IgG proprii este la nivelul de 50% din cea a adultului. La 4-6 ani nivelul IgG la copii atinge nivelul IgG la adult. IgM constituie 5-10% din totalul Ig plasmatice. Ele constituie prima linie de apărare participând la activarea complementului pe calea clasică, aglutinarea și opsonizarea Ag, liza celulelor străine. În plasma nou-născuţilor nivelul IgM este scăzut, dar crește rapid, atingând nivelul adultului la vârsta de 1-2 ani. IgA constituie 10-15% din totalul Ig plasmatice. Sunt sintetizate de plasmocite, care sunt localizate la nivelul mucoasei și submucoasei tubului digestiv și căilor aeriene. Cea mai mare parte a IgA rămâne la locul de sinteză (IgA secretorie), asigurând imunitatea locală. IgA secretorie se găsește în lacrimi, salivă, secreţiile nazale și bronșice, secreţiile tubului digestiv, colostru. Nivelul IgA secretor la copii este mic. Crește odată cu vârsta și atinge nivelul cel mai înalt la vârsta de 5 ani. IgA serică la copil este mai puţin activă. La nou-născut obișnuit – lipsește. Apare după prima săptămână de viaţă. La vârsta de un an nivelul IgA constituie 20% din cel al adultului, care este atins la vârsta de 10-12 ani.


granularea acestor celule cu eliminarea din ele a diferitor substanţe biologice active, efectul cărora stă la baza modificărilor patologice din cadrul reacţiilor alergice. IgE practic lipsește în plasma nou-născuţilor. În timp concentraţia lor crește atingând nivelul adultului la vârsta de 10-12 ani.

1200 1000 Imunoglobuline totale

800

până la 60% din nivelul IgG la adulţi

IgG

600 400 300 200

IgG Materne IgG la nou-născuţi

150 125 100 75 50 25 0

până la 60% din nivelul la adulţi

IgM Ig A

2

4

6

8 naşterea

2

4

6

8

50-75% din nivelul IgM la adulţi

II

Concentraţia imunoglobulinelor, mg%

IgE constituie partea cea mai mare a reaginelor – anticorpi responsabili de declanșarea reacţiilor alergice. Sunt sintetizate ca răspuns la contactul primar cu Ag. IgE sunt fixate pe suprafaţa mastocitelor și a bazofilelor, realizând astfel starea de sensibilizare. La contactul repetat cu Ag, IgE duce la de-

5-20% din nivelul IgA la adulţi

10 luni

Fig.2.1. Evoluţia concentraţiei de imunoglobuline în perioada de dezvoltare intrauterină și în primul an de viaţă (Titov L.P. și coaut., 2009) Semiologia afectării sistemului imun Sunt posibile trei tipuri de afectare a funcţiilor acestui sistem: • defectul unei verigi a SI (imunodeficienţe primare și secundare); • autoagresiunea contra structurilor normale ale organismului uman (boli autoimune și boli prin complexe imune); • disfuncţii în cadrul cărora unele funcţii ale SI sunt exagerate în detrimentul altora (sindroame limfoproliferative). Stările de imunodeficienţă apar ca rezultat al abolirii funcţiei unei sau mai multor verigi ale SI. La copiii primilor trei ani de viaţă starea de imunodeficienţă poate fi determinată de timomegalie, care este indusă de afectarea axei hipotalamo-hipofizar-suprarenală. În situaţii de

stres se poate dezvolta o involuţie accidentală rapidă a timusului, în cadrul căreia are loc o eliminare masivă a T-limfocitelor în sânge, se produce moartea lor masivă nemijlocit în timus, are loc fagocitarea lor de către macrofagi. Sunt distinse două tipuri de stări de imunodeficienţă: primară (înnăscută) și secundară (dobândită). Stările de imunodeficienţă primară sunt determinate de: afectarea primară a T-limfocitelor, afectarea primară a B-limfocitelor și afectare combinată a T- și B-limfocitelor. Imunodeficienţele primare sunt defecte congenitale (genetice sau embriopatii) ale sistemului imun. Incidenţa sumară a stărilor de imunodeficienţă primară este de 2:1000, 50-70% fiind defecte primare ale sistemului B-limfocitar, 5-10% – ale sistemului T-limfocitar. P E D I AT R I E

87


Copilul suportă frecvent boli infecţioase recidivante, în special ale căilor respiratorii, tubului digestiv, sistemului nefro-urinar, tegumente, frecvent complicate cu otite, sinuzite purulente sau septicemie, manifestă reacţii neobișnuite la infecţii banale (ex. pneumonie în varicelă). Suferinţa este determinată de agenţi cauzali neobișnuiţi (ex. Pneumocystis Carini), se

poate atesta prezenţa unor reacţii sistemice în urma vaccinării cu vaccinuri virale vii atenuate, BCG sau tulburări hematologice bizare (anemie, trombocitopenie, leucopenie), dereglarea digestiei cu dezvoltarea sindromului de malabsorbţie. În tabelul 2.3 sunt expuse unele manifestări clinice, caracteristice imunodeficienţelor primare în funcţie de vârstă.

Tabelul 2.3. Unele manifestări clinice ale imunodeficienţelor primare Caracteristici Nou-născuţi și sugari până la 6 luni Hipocalcemie, facies și urechi neobișnuite, maladii cardiace Afte persistente, stagnare ponderală, pneumonie, diaree Detașare întârziată a cordonul ombilical, infecţii recurente, leucocitoză Melenă, otoree, eczema atopică Pneumonie de etiologie Pneumocystis jiroveci, neutropenie, infecţii recurente Sugarii și copii mici (6 luni – 5 ani) Mononucleoză infecţioasă progresivă severă Abcese stafilococice recurente, pneumonie stafilococică cu formarea de pneumatocele, caracteristici faciale grosiere, dermatită pruriginoasă Afte persistente, onicodistrofie, endocrinopatii Statură joasă, păr fin, varicelă severă Albinism oculocutanat, infecţii recurente Abcese, limfadenopatie supurativă, obstrucţie antrală, pneumonie, osteomielită Copii mai mari de 5 ani și adulţi Dermatomiozită progresivă cu encefalită cronică enterovirală Infecţii sinopulmonare, deteriorare neurologică, telangiectazie Meningită periodică de etiologie Neisseria Infecţii sinopulmonare, splenomegalie, maladii autoimune, malabsorbţie

Diagnosticul Sindromul DiGeorge Imunodeficienţă combinată severă Defect de aderenţă a leucocitelor Sindromul Wiskott-Aldrich Sindromul hiper-IgM X-lincat

Sindromul limfoproliferativ X-lincat Sindromul hiper-IgE Candidoză cronică cutaneo-mucoasă Hipoplazia cartilajului, părului, nanism cu membre scurte Sindromul Chediak-Higashi Boala granulomatoasă cronică

Agamaglobulinemie X-lincată Ataxie-telangiectazie Deficit de C6, C7 sau C8 Imunodeficienţe comune variabile

Nelson, 19th ed. (modificat după Stiehm E., Ochs H., Winkelstein J. Immunologic disorders în infants and children, ed. 5, Philadelphia, 2004, Elsevier/ Saunders).

Imunodeficienţele secundare În ultimii ani a crescut incidenţa imunodeficienţelor secundare, frecvenţa cărora este de 3-5 mai înaltă, decât a formelor primare. Imunodeficienţele secundare sunt determinate de un șir de stări patologice care duc la involuţia ţesutului limfoid, limfopenie, hi88

P E D I AT R I E

pogamaglobulinemie. La ele se referă: stări patologice asociate cu pierderi de proteine: sindrom nefrotic, combustii, enteropatie exudativă distrofii, avitaminoze, infecţii virale (gripa), bacteriene (holera), micotice (candidoza), helmintiaze, intervenţii chirurgicale masive și/sau complicaţiile postoperatorii, etc.


Un rol important în dezvoltarea SID secundare joacă medicamentele, mai ales, citostaticele și hormonii steroizi. SID secundare sunt o verigă importantă în patogenia diferitor infecţii. De ele sunt legate dezvoltarea complicaţiilor se-

cundare în infecţii provocate de microorganisme condiţionat patogene. În tabelul 2.4 sunt expuse manifestările clinice ale imunodeficienţelor în funcţie de frecvenţă.

Infecţii recurente ale căilor respiratorii superioare Infecţii bacteriene severe Manifestări frecvente Infecţii persistente cu răspuns incomplet sau lipsa răspunsului la terapie Număr mic al ganglionilor limfatici și al amigdalelor Sinuzită persistentă sau mastoidita (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Pneumocystis jiroveci, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) Bronșită sau pneumonie recurentă Retardul ponderal la sugari sau copii; pierdere în greutate pentru adulţi, febră intermitentă Infecţia cu microorganisme neobișnuite Leziuni cutanate: erupţii cutanate, seboree, abcese, piodermite necrotice, alopecie, eczeme, telangiectazii Manifestări adesea Afte recalcitrante prezente Diaree și sindrom de malabsorbţie Pierderea auzului din otită medie cronică Conjunctivită cronică Artralgie sau artrită Bronșiectazii Semne ale maladiilor autoimune, în special trombocitopenie autoimună sau anemie hemolitică Anomalii hematologice: anemie aplastică, anemie hemolitică, neutropenie, trombocitopenie Anamnestic de intervenţie chirurgicală, biopsie Limfadenopatie Hepatosplenomegalie Infecţii virale severe (de exemplu EBV, CMV, adenovirus, varicela, herpes simplex) Encefalită cronică Meningită periodică Infecţii profunde: celulită, osteomielită, abcese ale organelor interne Maladii gastro-intestinale cronice, infecţii, hiperplazia limfoidă, sindrom tip sprue, boală Manifestări ocazionale inflamatorie intestinală atipică Maladii autoimune, cum ar fi trombocitopenia autoimună, anemie hemolitică, boli reumatologice, alopecie, tiroidită, anemia pernicioasă Piodermia gangrenoasă Reacţii adverse la vaccinuri Detașare întârziată a cordonului ombilical Stomatită sau peritonită cronică Nelson, 19th ed., (modificat după Goldman L., Ausiello D. Cecil textbook of medicine, ed 22, Philadelphia, 2004, Saunders, p 1598).

P E D I AT R I E

89

II

Tabelul 2.4. Manifestări clinice ale imunodeficienţelor


Teste imunologice iniţiale ale copilului cu infecţii recurente

• izohemaglutinine; • titruri de anticorpi la substanţele de grupă sanguină, tetanosului, difteriei, Haemophilus influenzae și pneumococ;

1. Hemograma: • numărul absolut de limfocite (rezultat normal exclude defectul celulelor T); 3. Teste screening pentru identificarea defectelor celulelor T: • numărul absolut de neutrofile (rezultat normal exclu• numărul absolut de limfocite (rezultatul normal indică de neutropenia congenitală sau dobândită și, de obiimprobabilitatea defectului celulelor T); cei, ambele forme de deficit al adeziunii leucocitare, în care neutrofilele sunt crescute chiar și între infecţii); • testul intradermic pentru Candida albicans: 0,1 ml cu diluţie 1:1000 pentru pacienţii ≥ 6 ani, 0,1 ml cu dilu• numărul de trombocite (rezultatul normal exclude ţie 1:100 pentru pacienţii <6 ani. sindromul Wiskott-Aldrich); • organelele Howell Jolly (lipsa indică la asplenie); 4. Teste screening pentru identificarea defectelor fagocitelor: • viteza de sedimentare a hematiilor (rezultatul normal • Valoarea absolută a neutrofilelor; indică improbabilitatea infecţiilor cronice bacteriene • Testul de explozie respiratorie. sau fungice). 5. Teste screening pentru identificarea defectelor comple2. Testele screening pentru identificarea defectelor celulelor B: mentului: • aprecierea nivelului IgA; în caz de valori anormale, se • CH50. determină nivelul IgG și IgM; Tabelul 2.5. Teste de laborator în imunodeficienţe Test screening Deficitul celulelor B Nivelul IgG, IgM, IgA și IgE Titruri de izohemaglutinine Răspunsul anticorpilor la antigenele vaccinului (de exemplu, tetanos, difterie, pneumococii, Haemophilus influenzae) Deficitul celulelor T Valoarea absolută a limfocitelor Radiografia cutiei toracice pentru aprecierea dimensiunii timusului* Testele cutanate întârziate (de exemplu Candida, anatoxină tetanică) Deficitul complementului Activitatea CH50 Nivelul C3 Nivelul C4

Teste avansate Numărul celulor B (CD19 sau CD20) Răspunsul anticorpilor la boostere sau la vaccinuri noi

Teste specifice Fenotiparea celulelor B Biopsii (de exemplu, ganglionii limfatici) Răspunsul anticorpilor la antigene speciale (de exemplu, bacteriofag φX174), identificarea mutaţiei

Numărul celulelor T subset (CD3, CD4, CD8) Răspunsul proliferativ la mitogeni, antigene, celule alogene

Citometrie avansată

Identificarea tipului HLA Analiza cromozomilor

Examenul genetic cu identificarea mutaţiei Teste de activare a celulelor T Cercetarea apoptozei Biopsii

Testele enzimatice (de exemplu adenozin deaminaza, fosforilaza nucleozidelor purine) Imagistica timusului

Activitatea AH50 Cercetarea competenţelor Evaluarea activării (de exemplu C3a, C4a, C4d, C5a)

*doar la sugari Nelson, 19th ed., (modificat după Stiehm E.R., Winkelstein J.A.: Immunologic disorders în infants and children, ed. 5, Philadelphia, 2004, Elsevier/ Saunders).

90

P E D I AT R I E


Diagnosticul imunodeficienţelor deseori este o sarcină destul de grea, care implică examinarea și aprecierea complexă a tuturor manifestărilor clinice și paraclinice, încadrate într-un proces amplu de diagnostic diferenţial (tab. 2.6.). Recunoașterea SID secundare ca veriga patogenică a procesului infecţios, de care sunt legate infecţiile nozocomiale, dere-

glările autoimune suscită combinarea tratamentului etiotrop al patologiei de bază cu o corecţie a imunodeficienţei temporare ce o însoţește. Terapia specifică a imunodeficienţelor primare în prezent nu este pe deplin elaborată și rămâne a fi o sarcină încă nesoluţionată.

Tabelul 2.6. Diagnosticul diferenţial al imunodeficienţei primare și secundară (Iu. E. Velitișcev) Semnele

SID primare

SID secundare

Boli infecţioase recidivante polietiologice, deseori provocate de microbi condiţionat patogeni în combinaţie cu vicii de dezvoltare a altor organe

Preponderent boli infecţioase cronice

Rezultatele antibiotico- și chimioterapiei

Nefavorabile, defectul SI și al altor organe nu se restabilește

Favorabile. Deseori se obţine însănătoșirea completă, în cea parţială se formează procese cronice

Caracterul leziunilor SI și răspunsul imunologic

Leziunea este posibilă la orice nivel și de diferită expresie, se păstrează toată viaţa

Lezarea sistemului-T precede în timp și predomină. Sistemul-B se lezează frecvent secundar și se dezvoltă numai în procese infecţioase

Specificitatea defectului imunologic

Defectul nu este specific, insuficienţa ereditară selectivă la un antigen concret nu este constantă

Defectul este nespecific și specific concomitent

P E D I AT R I E

II

Manifestările clinice

91

92

P E D I AT R I E

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

CAPITOLUL

III

NEUROPEDIATRIE

În dezvoltarea intrauterină a SNC se deosebesc câteva etape de dezvoltare. Prima etapă – perioada embrionară corespunde primului trimestru al vieţii intrauterine. Primele semne ale plastinei nervoase apar în săptămâna 2-3 de dezvoltare intrauterină. Plastina ia forma unui tub, pe partea ei anterioară apar trei vezicule nervoase. Vezica anterioară și cea posterioară se mai împart în jumătate și așa se formează cinci vezicule, care sunt denumite telencefalon, diencefalon, mezencefalon, metencefalon și mielencefalon. Din telencefalon se dezvoltă emisferele și ventriculele laterale; din diencefalon se dezvoltă regiunea diencefalică și ventriculul III al creierului; din mezencefalon – mezencefalul și apeductul Sylvi; din metencefalon se dezvoltă puntea Varoli, cerebelul și ventriculul IV; din mielencefalon – medulla oblongata, măduva spinării și canalul medular central. În prima lună apar și primele plexuri vasculare, care secretă lichidul cefalorahidian (LCR). În perioada lunii a 2-a cresc intensiv emisferele și ganglionii subcorticali. În luna a 3-a apare circuitul Vilizy. Așa dar, în prima etapă de dezvoltare intrauterină apare tubul neural din care se dezvoltă intensiv emisferele creierului, apare cortexul cu unele circumvoluţiuni, paralel se dezvoltă nucleii subcorticali, capsula internă, talamusul optic, cerebelul. Apare sistemul vascular cu plexus chorioideus ce secretă LCR. Acţiunea diferitor factori nocivi asupra fătului în această perioadă va avea drept efect la reţinerea în dezvoltare a diferitor sectoare ale creierului. Perioada dată este cea mai periculoasă în sensul apariţiei anomaliilor de dezvoltare, aceasta depinzând direct de intensitatea factorilor nocivi. Chiar acţiunea moderată a unor factori nocivi va contribui la reţinerea în

dezvoltare a creierului, a sintezei neuronilor și migraţiei lor din zona matrixului, ceea ce poate încetini micșorarea veziculelor creierului, favorizând apariţia dimensiunilor mărite ale ventriculelor. În acest caz, nou-născuţii vor prezenta, la ultrasonografia creierului, ventriculomegalie, care deseori conduce la erori în diagnostic, în special, la hiperdiagnosticul de hipertenzie intracraniană. Etapa a doua cuprinde trimestrul II al vieţii intrauterine (4-6 luni), care se numește fetală precoce (12-28 săptămâni). Se caracterizează prin intensificarea diferenţierii de mai departe a sectoarelor creierului. Datorită LCR, care se secretă în abundenţă de plexus chorioideus, veziculele creierului se dilată, fapt ce provoacă apariţia hidrocefaliei fiziologice. La a 4-a lună, apare sulcul Sylvi (sulcus cerebry lateralis), la a 5-a lună – sulcus Rollandi (sulcus centralis). Intens se diferenţiază circumvoluţiunile scoarţei. La a 5-a lună, în locul veziculei IV apare ventriculul IV cu foramen Majandi și două foramen laterale Lușca. Prin aceste orificii LCR pătrunde pe suprafaţa creierului. În perioada dată se diferenţiază intensiv scoarţa creierului: apar straturile de celule corticale și câmpurile funcţionale. În alimentarea creierului o însemnătate mai mare capătă sistemul vascular. Este foarte important, din punct de vedere practic, că în această perioadă începe procesul de mielinizare care, la a 4-a lună de viaţă intrauterină, se manifestă prin bătăile din piciorușe ale fătului. Lipsa acestor mișcări va indica reţinerea procesului de mielinizare a SNC. A treia etapă se numește fetală tardivă. Creierul format continuă să crească în dimensiuni. E în desfășurare procesul de mielinizare, însă el decurge neuniform. La început se mielinizează măduva spinării – la a 4-a lună de viaţă intrauterină. În preajma nașterii mielinizarea se ridică până la mezencefal. P E D I AT R I E

93

III

ONTOGENEZA SISTEMULUI NERVOS


Adică, la naștere, copilul este o fiinţă “trunculară”. Emisferele se mielinizează după naștere, procesul încheindu-se la 2-3 ani de viaţă, fapt ce are importanţă în practica medicală (cel mai des se afectează trunchiul cerebral, tratamentul necesită a fi continuat intensiv până la 3 ani). Cel mai lent se mielinizează cerebelul. Stratificarea scoarţei cerebelare se termină pe la luna 9-11 de viaţă postnatală. Celulele cerebelului continuă să se înmulţească și după naștere, de aceea copiii încep să meargă doar la vârsta de 1 an. În primul trimestru, creierul se alimentează, preponderent prin difuzie, din vezicule și LCR, iar apoi, în trimestrul trei, creierul se alimentează din sistemul vascular. Cea mai intensă vascularizare a creierului are loc în luna a 8-a de viaţă intrauterină, acest element având, de ase-

menea importanţă în practică. Copiii născuţi în această lună fac frecvente hemoragii cerebrale, deoarece vasele, lipsite de fibrele elastice argintofile, sunt fragile. La nou-născuţi masa creierului (370-390 g) atinge 10-12% din masa corpului (la maturi – 1-2%). Creierul seamănă întocmai cu al maturului, dar ventriculele sunt mai mari. Cerebelul este mai mic în comparaţie cu cel matur.

Maturaţia structurală a creierului este determinată de: 1) stratificarea scoarţei, 2) diferenţierea neuronilor, 3) mielinizarea căilor nervoase. La momentul nașterii, cele mai mature porţiuni ale creierului sunt cele mai vechi din punctul de vedere filogenetic și ontogenetic – măduva spinării, bulbul rahidian, trunchiul cerebral, nuclee subcorticali, corpul striat etc. Tabelul 3.1. Dezvoltarea sistemului nervos în perioada antenatală (I. Doschin și coaut., 1998)

94

Termenul de gestaţie (săptămâni)

Lungimea embrionului (mm)

2,5

1,5

Se proiectează fisura medulară.

3,5

2,5

Fisura medulară este bine evidenţiată și se închide rapid, canalul medular reprezintă o fâșie continuă în formă de creastă.

4,0

5,0

Canalul medular este închegat complet; sunt formate trei bule encefalice; se formează nervi și ganglii.

5,0

8,0

Se formează cele 5 bule encefalice; se proiectează emisferele cerebrale; nervii și gangliile sunt mai pronunţate (se evidenţiază cortexul suprarenal).

6,0

12,0

Se formează 3 curburi primare ale canalului medular; plexurile nervoase sunt organizate; este vizibilă epifiza; nodurile simpatice formează plexuri segmentare; se proiectează membranele cerebrale.

7,0

17,0

Emisferele cerebrale devin simţitor mai mari; este bine vizibil corpul striat și tuberculul oftalmic; spaţiul Ratche se definitivează; apar plexurile vasculare (substanţa medulară a suprarenalelor pătrunde în cortex).

8,0

23,0

În scoarţa cerebrală apar celule nervoase tipice; sunt vizibili lobii olfactivi, se evidenţiază bine toate membranele encefalice; apar corpii cromafini.

10,0

40,0

Se formează structura definitivă a măduvei spinării.

12,0

56,0

Apar trăsăturile tipice structurale ale encefalului; se evidenţiază tumefierile cervicală și lombară; se formează cauda equina, începe diferenţierea celulelor neurogliale.

16,0

112,0

Emisferele acoperă o parte majoră a trunchiului cerebral; devin evidenţiaţi lobii encefalului, se dezvoltă vizibil cerebelul.

20-40

160-350

P E D I AT R I E

Evoluţia dezvoltării sistemului nervos

Se încheie formarea comisurilor cerebrale (20 săptămâni); se conturează straturile tipice ale scoarţei cerebrale (25 săptămâni); se dezvoltă destul de rapid girusurile și circumvoluţiunile cerebrale (28-30 săptămâni); are loc mielinizarea.


Dezvoltarea neuropsihică a copiilor este influenţată de un set întreg de factori, care își au rolul lor la diferite etape de ontogeneză. Antenatal acţionează în primul rând codul genetic primit de la părinţi, influenţat la rândul său de eventuale boli sau noxe suportate de aceștia (alcoolul, droguri ilicite, noxe profesionale, unele tratamente medicamentoase, precum și vârsta mamei la naștere). Buna desfășurare a proceselor de dezvoltare a sistemului nervos – fundamentul unei dezvoltări neuropsihice adecvate în viitor – depinde în mare măsură de influenţele, suportate de făt pe parcursul sarcinii. Din acest punct de vedere sistemul nervos este deosebit de vulnerabil în perioada 0-18 săptămâni de dezvoltare intrauterină pentru diverși factori infecţioși (mai cu seamă infecţii virale), toxici sau fizici. În ultimul trimestru de sarcină poate avea influenţe negative hipoxia fătului, ca urmare a anemiei, suportate de mamă sau alte patologii. Intranatal are importanţă în primul rând termenul, la care se produce nașterea, nașterea prematură sporind riscul unui eventual traumatism intranatal, sistemul nervos fiind subdezvoltat la această vârstă. Durata travaliului e la fel de importantă din cauza suferinţei hipoxice a fătului sau infecţiei intranatale (într-un travaliu prelungit), și a traumatizării acestuia (într-o naștere rapidă). Postnatal sunt deosebit de importante alimentaţia naturală, starea generală de sănătate, patologiile suportate, precum și condiţiile de îngrijire pentru dezvoltare a copilului. Patologia suportată după naștere (infecţii virale cu evoluţie gravă, meningite, meningoencefalite, traumatismele sau intoxicaţiile accidentale, precum și unele patologii, care duc la o suferinţă secundară a sistemului nervos), poate influenţa negativ dezvoltarea neuropsihică a copilului, uneori cu sechele deosebit de grave. Crearea unor condiţii socioafective adecvate activităţii de stimulare a dezvoltării neuropsihice prin dragoste, afecţiune, comunicare, joc și aplicarea unei educaţii corecte sunt niște condiţii obligatorii pentru asigurarea unei evoluţii corecte a dezvoltării neuropsihice a copilului. PARTICULARITĂŢILE MORFO-FUNCŢIONALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL LA COPII Particularităţi ale encefalului Masa encefalului copilului nou-născut este relativ mai mare decât la adulţi, constituind respectiv 1/8 și 1/40 din masa

corpului. Acest lucru parţial poate fi explicat prin faptul, că majoritatea structurilor morfologice ale encefalului uman se formează în cea mai mare parte până la naștere, postnatal masa encefalului crește mai puţin, când mai intens decurg procesele de diferenţiere și perfecţionare a ţesutului nervos. Astfel către vârsta copilului de 9 luni masa encefalului se dublează, iar la 3 ani se triplează. La nou-născuţi sunt bine evidenţiate doar girusurile și circumvoluţiunile mari (de bază), dar ele sunt mai puţin profunde, iar circumvoluţiuni mici sunt puţine. Substanţa cenușie este mai subţire, ea este prost diferenţiată de cea albă, însă datorită dezvoltării intense, care are loc după naștere, acesta mărește progresiv suprafaţa scoarţei cerebrale, formând noi circumvoluţiuni și apropiind treptat aspectul exterior al encefalului de cel al omului adult. Diverse regiuni ale suprafeţei scoarţei cerebrale a copilului au un relief anatomic și topografic bine determinat, specific vârstei. Spre exemplu zona parietală este identică după acest relief adultului începând cu vârsta de 2-4 ani, deși dezvoltarea celulelor și a scoarţei continuă până pe la 7 ani și chiar mai mult. Gradul de dezvoltare a scoarţei cerebrale la diferite etape de ontogeneză este de obicei apreciată conform raportului suprafeţei scoarţei din interiorul girusurilor și al circumvoluţiunilor către suprafaţa ei totală, exprimată în procente. Spre exemplu, acest raport la a V-a lună de gestaţie constituie 11,6%, la sfârșitul celei dea VI-a luni – 27%, la nou-născut – 66%, iar la adult 71-72%. Lobul frontal la nou-născuţi e relativ mai mic, iar cel occipital se evidenţiază mai mult ca la adulţi, deoarece în perioada intrauterină se dezvoltă preponderent structurile subcorticale și substratul analizatorului vizual. Lobul frontal, unde sunt localizate centrele responsabile de gândire, vorbire, activitate motorie este respectiv mai puţin dezvoltat la momentul nașterii. Pe măsura creșterii și achiziţionării noilor deprinderi, dezvoltării vorbirii și a altor competenţe cognitive și lobul frontal își modifică dimensiunile și relieful anatomic corespunzător vârstei. Cerebelul la copii e localizat mai sus decât la adulţi, la naștere este încă subdezvoltat, este relativ mai mic în dimensiuni, conţine mai puţină substanţă cenușie și mai puţine girusuri, ceea ce explică faptul, că la copilul nou-născut mișcările au caracter haotic, vermicular, necoordonat. Celulele nervoase ale nou-născutului își menţin structura embrionară. Celulele piramidale sunt incomplect diferenţiate, cu contur neclar, fără caracteristicul pigment în citoplasmă, iar căile piramidale propriu-zise încă nu sunt pe deplin formate.

P E D I AT R I E

95

III

FACTORII CARE INFLUENŢIAZĂ DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ A COPIILOR


Diferenţierea neuronilor în perioada postnatală se realizează prin creșterea axonilor, mielinizarea lor, precum și prin creșterea și ramificarea acestora și a căilor nervoase. O particularitate importantă, caracteristică nou-născutului, este dimensiunea relativ mai mare a ventriculelor laterale, care paralel cu vascularizarea foarte bună și hiperproducţia fiziologică de lichid cefalorahidian asigură procesele metabolice din ţesutul nervos deosebit de intense la această vârstă. Puntea Varoli este localizată relativ mai sus decât la adult. Sistemul nervos al copilului nou-născut se caracterizează printr-o slabă mielinizare a căilor piramidale și a nervilor cranio-cerebrali, mielinizarea acestora încheindu-se câtre vârsta de 1 an (cu excepţia nervului vagus). În linii mari procesul de mielinizare a structurilor nervoase se realizează în acea succesiune, în care a decurs dezvoltarea lor filogenetică: mai întâi se mielinizează tractul vestibulo-spinal (la a VI-a lună de gestaţie), iar căile cortico-spinale se supun acestui proces numai după naștere. Cele mai intense procese de mielinizare au loc către sfârșitul primului – începutul celui deal doilea an de viaţă, către vârsta de 4 ani mielinizarea cuprinde sistemul nervos aproape în totalitate, iar la 40 ani se poate constata o mielinizarea completă. Mielinizarea insuficientă a structurilor nervoase la nou-născut și sugar explică unele particularităţi funcţionale, inclusiv a unor reacţii motorii – caracterul lor generalizat, necoordonat, haotic și nelocalizat, apărute ca răspuns la unii excitanţi sau stimuli. Nou-născutului și sugarului îi este caracteristică o permeabilitate crescută a barierei hemato-encefalice pentru diverși agenţi (infecţioși, toxici, medicamentoși, motiv pentru care copiii mult mai rapid pot dezvolta un tablou clinic de neurotoxicoză sau chiar neuroinfecţie, iar intoxicaţiile cu diverse toxine și medicamente au urmări mult mai severe. Encefalul copilului nou-născut și sugar beneficiază de o reţea vasculară foarte bogată. Vascularizarea abundentă asigură necesităţile crescute ale creierului în oxigen și nutrienţi în această perioadă de dezvoltare intensă a SNC. În același timp, refluxul venos este îngreuiat datorită faptului, că sistemul venelor diploice își încheie dezvoltarea odată cu închiderea fontanelelor. Discordanţa între fluxul sanguin crescut și refluxul venos cu dificultate fac ca în cutia craniană să se creeze condiţii pentru creșterea relativă a tensiunii inracraniene. Pe lângă acţiunea pur mecanică, nefavorabilă pentru buna dezvoltare și funcţionare a celulelor nervoase, prezintă pericol deosebit și reţinerea mai îndelungată a unor metaboliţi toxici. Aceste particularităţi explică ușurinţa cu care copilul de vârstă fra96

P E D I AT R I E

gedă poate dezvolta atât simptome de neurotoxicoză, cât și edemul cerebral acut. Structurile subcorticale la nou-născut din punct de vedere funcţional sunt superioare celor corticale. Structurile subcorticale ale analizatorului motor se dezvoltă de la naștere, mișcările nou-născuţilor fiind haotice, necoordonate, cu tonus crescut în flexori și poziţie caracteristică “de embrion”. La nou-născut predomină procesele de inhibare, motiv pentru care la această vârstă somnul constituie în mediu 22 din 24 de ore. Particularităţi ale măduvei spinării La nou-născuţi măduva spinării este o formaţiune relativ mai dezvoltată comparativ cu encefalul, fiind mai veche din punct de vedere filogenetic. Majoritatea particularităţilor morfofuncţionale ale encefalului însă sunt caracteristice și pentru măduva spinării: vascularizare foarte bună, dezvoltare insuficientă a substanţei cenușii (în deosebi în regiunea coarnelor anterioare), mielinizare incompletă și diferenţiere slabă a celulelor și căilor nervoase. Măduva spinării la nou-născut e practic lipsită de îngroșările cervicală și lombară; acestea se conturează odată cu dezvoltarea și perfecţionarea funcţiilor motorii și viscerale corespunzătoare: cea cervicală – către vârsta copilului de 3 luni, când acesta poate susţine ferm căpșorul și cea lombară – către vârsta de 1 an, când la majoritatea copiilor se stabilește mersul de sine stătător. Creșterea măduvei spinării se produce mult mai repede decât creșterea coloanei, lucrul important avut în vedere în cazul efectuării puncţiei lombare la nou-născuţi și sugari. Particularităţile lichidului cefalorahidian Lichidul cefalorahidian (LCR) se formează în plexurile vasculare ale ventriculelor, se deosebește simţitor de alte medii biologice ale organismului, iar examenul acestuia își păstrează valoarea în practica medicală, orientând diagnosticul spre o patologie neurologică. LCR se recoltează prin puncţie lombară (rahiocenteză), puncţie suboccipitală sau ventriculară. Se evaluează presiunea lichidului, culoarea, compoziţia sa cito-bacteriologică, compoziţia chimică etc. Datorită particularităţilor de creștere și dezvoltare morfologică a canalului medular și a măduvei spinării la copii nou-născuţi și de vârstă fragedă puncţia lombară se efectuează la nivelul L3-L4, iar la copii mai mari – L4-L5, ca și la adult.


Fiziologic în rahiocenteză LCR se elimină cu viteza de 20-40 picături/minut, iar un teren patologic (hipertensiune intracraniană de orice natură, de exemplu) face ca acesta să curgă în jet, sau sub presiune. În condiţii fiziologice, la adult, LCR este incolor, limpede și transparent; patologic poate fi hemoragic, xantocromic sau tulbure. Uneori LCR poate rămâne limpede și în condiţii patologice, ca în meningite seroase/limfocitare, neuroviroze, neurolues. Transparenţa LCR se apreciază prin comparaţia acestuia cu apa distilată; tulburarea, de obicei este determinată de prezenţa eritocitelor, leucocitelor, componente tisularcelulare, conţinut mare de microorganisme sau proteină. La nou-născuţi, mai cu seamă cei prematuri, LCR este xantocrom, datorită prezenţei pigmenţilor biliari și permeabilităţii sporite la această categorie de copii a barierei hematoencefalice pentru bilirubina plasmatică, iar după vârsta de 1 lună devine incolor. Aspectul xantocrom (de nuanţă roz, galbenă, galben-cafeniu sau brună) este determinat de prezenţa în LCR a oxihemoglobinei, methemoglobinei și bilirubinei. Din LCR se pot face următoarele examinări: densitatea cu valori normale 1005-1009, pH-ul valorii normale este 7,4-7,5;

culoarea, în mod normal incolor; hemoragic în perforarea unui vas cu ocazia puncţiei, în hemoragii meningiale/intracraniene și meningite hemoragice; xantocromic, în hemoragii meningiale mai vechi sau compresiuni medulare; tulbure: în meningitele purulente. Examenul citologic se efectuează cu camera celulară Nageotte sau Fuchs-Rozenthal. Numărul normal al elementelor figurate (citoza) este indicat în mod diferit în sursele bibliografice de specialitate, reieșind din modalitatea de calcul/unităţi de măsură: număr de celule/ 1 cameră Rozenthal; număr de celule / 1 mkl, număr de celule × 106/litru (sistemul internațional). Conţinutul de celule depinde, într-o oarecare măsură și de locaţie, în LCR obţinut prin puncţie lombară, fiziologic se apreciază mai multe celule, decât în cel ventricular sau suboccipital. În evaluarea diagnostică însă cel mai frecvent se utilizează aprecierea citozei LCR lombar, care diferă și în funcţie de vârstă. Există și diferenţe morfologice în ceea ce privește conţinutul fiziologic al elementelor figurate, apreciate în LCR la adulţi și copii (tab. 3.2., 3.3.).

III

Tabelul 3.2. Conţinutul fiziologic de celule (citoza) în LCR, obţinut prin puncţie lombară (N. Tiţ, 1997) Nr. celule/3 mkl

Nr. celule/1mkl

Nr. celule/106/litru

Până la vârsta de 1 an

0-90

0-30

0-30

1-4 ani

0-60

0-20

0-20

5ani - vârsta pubertară

0-30

0-10

0-10

Adulţi

0-15

0-5

0-5

Vârsta

Tabelul 3.3. Conţinutul elementelor figurate celulare în LCR la adulţi și nou-născuţi sănătoși, % (N. Tiţ, 1997) Tipul de celule

Adulţi

Copii nou-născuţi

Limfocite

60±20

20±15

Monocite

30±15

70±20

Neutrofile

2±4

4±4

Eozinofile

Rar

Rar

Celule epiteliale, endoteliale

Rar

Rar

Eritrocite

Lipsesc

Lipsesc

P E D I AT R I E

97


Conţinutul crescut de celule în LCR semnifică, de regulă, procese inflamatorii (meningite, meningoencefalite) sau alte afecţiuni organice cerebrale: în tuberculoza meningeală sau meningite virale cresc limfocitele, în meningitele cocice – polinuclearele, în parazitozele sistemului nervos central – eozinofilele. Examenul chimic cel mai frecvent include aprecierea conţinutului de proteine (albuminorahia, aglobulinorahia), cloruri (clorurorahia), glucozei (glucorahia). Cantitatea de proteine, apreciată în LCR la nou-născutul sănătos, este de 0,6-0,9 g/l, aceasta micșorându-se progresiv și constituind după vârsta de 6 luni doar 0,16-0,24 g/l cu valori puţin mai scăzute în lichidul suboccipital. În unele patologii se poate constata atât creșterea nivelului de proteină în LCR (în tumorile cerebrale, de exemplu), cât și scăderea acestuia (în hidrocefalie). De regulă, este concordanţă între numărul elementelor figurate în LCR și albuminorahie. Se constată disociaţie albumino-citologică (creștere importantă a albuminelor, cu păstrarea în limitele fiziologice a numărului de celule) în poliradiculoneurite și compresiuni medulare. Conţinutul proteic în LCR se determină calitativ prin intermediul reacţiei Pandy și Nonne-Apelt (care are la bază precipitarea chimică a proteinelor). În mod normal, aceste reacţii sunt negative. În mod patologic pot fi slab pozitive, pozitive sau intens pozitive, iar aprecierea se face în funcţie de gradul de evidenţiere a precipitării și se notează prin “+” sau “-”. Fiziologic în funcţie de vârstă reacţia Pandy este: • la nou-născuţi “++” sau “+”, • la copii în vârstă de 1-6 luni “+” sau “+-” • la copii în vârstă de 6 luni-14 ani “-” Patologic reacţia Pandy poate deveni pozitivă în meningită, tumoare cerebrală, ictus cerebral. Conţinutul fiziologic de glucoză în LCR diferă de la o vârstă la altă, la nou-născuţi este mai labilă datorită permeabilităţii crescute a barierei hemato-encefalice, constituind în mod normal de la 1,7 până la 3,9 mmol/l, la copii în vârstă mai mare de 6 luni, respectiv 2,2-4,4 mmol/l, iar la adult glucoza LCR este 2,8-3,9 mmol/l. Hipergulozorahia se întâlnește destul de rar fiind constatată în encefalite, accidente cerebrale, tetanos. Hipoglucorahia este mai frecvent depistată, fiind caracteristică pentru meningite de diversă etiologie, trichineloză și cisticercoză cerebrală, tumori cerebrale. Conţinutul normal de cloride în LCR (clorurorahia) este în strânsă dependenţă de nivelul anionilor de Cl- în plasma sanguină, constituind la copii în vârstă de 0-14 ani – 110-123 mmol/l. Clorurorahia scăzută este un indice constant al meningitei, mai cu seamă de origine tuberculoasă, iar creșterea nivelului clorurorahiei se consemnează în tumori/compresie cerebrale, bruceloză, neurosifilis. 98

P E D I AT R I E

PERIOADELE DE DEZVOLTARE FUNCŢIONALE ALE SNC LA COPII Copilul uman are cea mai mare longevitate în evoluţia sa, pe care o face de la naștere până la maturitate. De la o fiinţă incapabilă cu un pachet sărac de reacţii, până la omul atotputernic, înzestrat cu cel mai înalt intelect – aceasta este evoluţia de vârstă a creierului. Cele mai însemnate etape ale acestei perioade de dezvoltare funcţională, cât și anatomică, sunt primii 2-3 ani de viaţă. Primul an de viaţă este perioada când se dezvoltă cel mai intens motilitatea la copil. Tot în acest timp se pun bazele dezvoltării psihicului și de aceea cunoașterea principalelor etape de dezvoltare psihomotorie face posibil diagnosticul corect și la timp al diferitor deviaţii. În primul an de viaţă a copilului pot fi evidenţiate condiţional unele perioade de formare a funcţiilor neuropsihice. La nou-născut predomină mișcările impulsive, care se frânează la sfârșitul lunii datorită atât procesului de mielinizare, cât și dezvoltării concentraţiei auditive și vizuale. În primul trimestru de viaţă extrauterină se petrece dezvoltarea de mai departe a receptorilor (la distanţă), se includ în activitate mușchii antagoniști. De la 3 până la 6 luni apare capacitatea de a menţine stabil grupurile de mușchi într-un grad anumit de contractare, mai ales în părţile distale ale membrelor. Paralel se complică procesul de apucare, cea ce este foarte important. În perioada de la 6-12 luni apar mișcări coordonate și mult mai complicate. În al doilea an de viaţă se pun bazele activităţii psihice, copilul se pregătește către mersul de sine stătător și vorbirea activă. Treptat se măresc perioadele în care copilul se află treaz și liniștit. Cu toate că principala parte a timpului la sugari este ocupată de somn, totuși perceperea excitanţilor din jur, contactul cu lumea înconjurătoare au o însemnătate deosebită pentru copii în această perioadă. Caracterul monoton și deficitul de excitanţi influenţează vădit asupra dezvoltării psihice a copilului. Se presupune că în această perioadă are loc așa numita “învăţătura primară”, formarea ansamblurilor de neuroni, care servesc ca temelie pentru adâncirea formelor de cunoștinţe în viitor. Perioada de însușire a primelor cunoștinţe este în măsură oarecare critică, fiindcă dacă copilul nu primește în acest timp cantitatea necesară de informaţii, atunci capacitatea de mai departe de a deprinde lucrurile este vădit scăzută. E bine cunoscut faptul, că dacă copiii nu s-au găsit în societate până la vârsta de 8-10 ani, cum de exemplu copii-mawgli, atunci mai departe așa și nu pot însuși vorbirea și alte deprinderi omenești. O perioadă critică deosebită la un copil de vârstă fragedă (0-3 ani) este capacitatea de însușire cu ajutorul imprimării (imprinting-ului).


La vârsta de până la 2-3 ani copilul de obicei intră ușor în contact cu cei necunoscuţi, între 2-4 ani purtarea copilului se schimbă. Copii devin mai agitaţi, pot apărea dereglări neuroendocrine și vegeto-vasculare. Acești copii tind spre suveranitatea personală, de acea sunt capricioși, deseori intră în conflict cu părinţii. Foarte frecvent la acești copii în această perioadă se observă diferite reacţii neurotice cu caracter psihosomatic. Vârsta de 6-8 ani pentru copil este o nouă perioadă critică de dezvoltare. Sunt mai sensibili, repede obosesc, în schimb sunt bine dezvoltate motilitatea și vorbirea, pot bine analiza situaţia, se distanţează de maturi, dar în același timp acești copii sunt mărginiţi în autocontrol, nu au capacitatea de a se concentra timp îndelungat. Începerea învăţământului la școală și mai tare agravează în această perioadă devierile neuropsihice. Unii copii nu sunt liniștiţi, atenţi la lecţii, din cauza neatenţiei copiii învaţă mai slab și pentru diferenţierea tulburărilor neuropsihice este necesar controlul la psihoneurolog. În perioada de pubertate (10-15 ani) se produc cele mai profunde dereglări neuroendocrine și psiho-vegetative. Comportamentul acestor copii de asemenea este deosebit, mișcările sunt neîndemânatice, impulsive. Impulsivitatea se observă și în procesele psihologice, apare conflictul dintre “Eu” și mediul înconjurător, dintre “vreau multe”, dar “pot puţin”. Acești copii imită adulții, dar comportamentul lor duce la conflicte cu cei din jur. De acea la ei dereglările neurotice și psiho-vegetative apar pe primul plan.

Vorbind despre patologia sistemului nervos la copii, trebuie de înţeles nu boala în genere, dar o perioadă de vârstă concretă în care se află copilul. Frecvenţa multor boli ale sistemului nervos nu e una și aceiași în diferite perioade de vârstă. În afară de aceasta, una și aceiași boală poate avea semne clinice diferite în dependenţa de vârsta bolnavului. Metodele de investigare neurologică de asemenea trebuie să fie adaptate la particularităţile de vârstă.

EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPII Investigarea sistemului nervos la copil depinde în mare măsură de vârsta copilului, în deosebi aceste deosebiri se manifestă la vârsta nou-născutului și copilului de vârstă fragedă. Particularităţile de examinare neurologică a nou-născuţilor și copiilor de vârstă fragedă Colectarea anamnezei include următoarele: • evoluţia sarcinii (incluzând eventual gestozele și maladii suportate); • evoluţia nașterii (termenul, durata fiecărei perioade, complicaţiile, medicaţia folosită, eventual operaţie chirurgicală); • caracteristici ale copilului la naștere și a perioadei de nounăscut (greutatea corpului la naștere, cordon ombilical înfășurat, traumă intranatală, apreciere după scorul Apgar, puterea și activitatea suptului, gradul și durata icterului fiziologic); • evoluţia perioadei de sugar include date despre: dezvoltarea fizică în primul an de viaţă; dezvoltarea funcţiilor motorii (când a început să ţină capul, să se rostogolească, să șeadă în șezut, să meargă); dezvoltarea emoţiilor, vorbirii, capacităţilor cognitive (zâmbetul, cunoașterea mamei, gângureala, lalalizarea, vorbirea sensorie și motorie, bagajul de cuvinte la 1 an, 2 ani); particularităţi comportamentale ale copilului (ascultător, distrat, comunicativ, reușita școlară etc.).

Fenomenul acceleraţiei, ce are loc în ultimele decenii, posibil că are influenţă și asupra formării funcţiilor neuropsihice. Însă dezvoltarea somatică în perioada de pubertate întrece într-o măsură oarecare dezvoltarea neuropsihică, ce poate duce la dezechilibrul funcţional al sistemului nervos.

Examenul obiectiv al sistemului nervos al copilului:

Formarea deplină a sistemului nervos se termină, de obicei, la vârsta de 18-20 ani. După datele electroencefalografiei tabloul activităţii electrice a cortexului se apropie către tabloul maturului aproximativ la vârsta de 18 ani. Complicitatea și etapele multiple ce au loc în dezvoltarea funcţiilor neuropsihice în ontogeneză au o mare însemnătate clinică.

2) Aprecierea dezvoltării fizice antropometrie, inclusiv perimetrul cranian (corespunzător vârstei, microcefalie, macrocefalie), apreciere după metoda centile și după indicii antropometrici; forma capului (obișnuită, eventuale deformaţii);

1) Examenul general, care include aprecierea: stării generale (satisfăcătoare, medie, gravă, foarte gravă); poziţiei (activă, pasivă, forţată); prezenţei semnelor de disembriogeneză.

P E D I AT R I E

99

III

La sfârșitul primului an, când copilul face primii pași, începe o perioadă foarte importantă de studiere și cunoaștere a mediului ambiant. Mersul de sine stătător, căderile, pipăind obiectele și chiar gustându-le, copilul percepe mai profund spaţiul înconjurător, îmbogăţindu-și senzaţiile vizuale și auditive, însușind deprinderi importante. În al doilea an de viaţă dezvoltarea motorie este strâns legată de dezvoltarea vorbirii, cu cât copilul se mișcă mai bine, cu atât mai repede însușește vorbirea, retardul motor deseori duce la retard psiho-verbal. Contactul nemijlocit cu obiectele înconjurătoare ajută copilului să se evidenţieze din lumea înconjurătoare, în cele din urmă senzaţia “Eu”-lui poate duce la un egoism deosebit, uneori la egocentrism și apariţia stărilor neurotice.


suturile craniene la copii nou-născuţi și sugari (deschise, închise, detașate cu specificare); caracteristicul fontanelelor la sugari și nou-născuţi (dimensiuni, deprimate, tensionate, bombate, închise).

4) de supt (se inhibă pe la vârsta de 1 an) – atingerea buzelor produce deschiderea gurii și a mișcărilor ritmice de supt.

3) Aprecierea conștiinţei (clară, somnolent, letargic, comă – fără conștiinţă).

1) reflexul de apărare – așezarea pe burtă a nou-născutului îl face să întoarcă capului într-o parte;

Automatismul spinal (la nivel de măduvă a spinării)

4) Aprecierea dispoziţiei (liniștit, agresiv, irascibil, apatic, indiferent, capricios). 5) Aprecierea somnului (liniștit, netulburat, cu întreruperi, adoarme greu, doarme “iepurește”). 6) Aprecierea poftei de mâncare (normală, scăzută, lipsește – anorexie, exagerată). 7) Sociabilitatea (sociabil, nesociabil). 8) Interesul faţă de jucării și mediul înconjurător (prezent, absent). 9) Țipătul, apreciat la nou-născut și sugar (puternic, slab, exagerat, “ţipăt cerebral”). 10) Reflexele tranzitorii ale nou-născutului. Cele mai importante reflexe tranzitorii Automatismul oral (la nivel de trunchi cerebral)

Figura 3.2. Reflexul de apărare la sugar 2) reflexul de sprijin și al mersului automat (1-1,5 luni) – ţinut de trunchi, copilul suspendat este coborât lent pentru a atinge cu plantele planul patului, moment în care se produce extinderea membrelor inferioare și au loc mișcări de pășire;

1) reflexul palm-oral (Babkin) persistă până la 3 luni, presiunea palmară făcându-l pe copil să deschidă gura, să ridice capul și să-l întoarcă spre partea excitării; 2) de trompă (până la 2-3 luni) – la apropierea ciocănașului, copilul întinde buzele înainte; 3) de căutare (3-4 luni) – la atingerea unghiului gurii copilul întoarce capul și deschide gura de parcă căută sânul;

Figura 3.1. Reflexul de căutare la nou-născut

100

P E D I AT R I E

Figura 3.3. Reflexul de mers automat la sugar


3) de târâire (Bauer) (4 luni) – atingerea de plantele copilului plasat pe burtă, determină mișcări de împingere înainte; 4) de apucare (Robinson) – uneori, se ridică de mânuţe;

și extensia și răsfirarea degetelor, urmate de flexia și adducţia membrelor superioare și emiterea unui sunet, dispare la 4-5 luni.

Figura 3.6. Reflexul Moro Figura 3.4. Reflexul de apucare 5) reflexul Babinski – la atingerea părţii laterale a tălpii cu un obiect de forma stiloului, degetul mare se retroflexează, iar celelalte se disting sub formă de evantai;

Automatismul suprasegmentar pozotonic (reglează tonusul mușchilor în dependenţă de poziţia capului și trunchiului la nivelul bulbului și mezencefalului). Bulb-reflexele mielencefalice (până la 2 luni)

2) reflexul cervical tonic simetric – flexia capului mărește tonusul în flexorii mâinilor mai pronunţat, iar când capul este în extensie, tonusul crește în extensorii membrelor; 3) reflexul tonic de labirint – la nou-născuţi culcaţi pe spate crește tonusul în extensori, iar la întinderea pe burtă – în flexori.

Figura 3.5. Reflexul Babinski 6) reflexul Galant – copilului aflat în poziţie de decubit ventral, i se stimulează cu unghia tegumentele paravertebral de la articulaţia scapulohumerală în jos – 2-3 cm paravertebral, reacţia constând în curbarea trunchiului cu concavitatea pe partea stimulată (reflexul dispare la 3-4 luni); 7) reflexul Peres – la presiunea cu degetul mare al examinatorului pe procesele spinale ale vertebrelor copilului de la coccis în sus, copilul plânge și se retroflexează (dispare la 3-4 luni); 8) reflexul Moro (schimbarea poziţiei capului în relaţie cu trunchiul în poziţia de decubit dorsal) – când examinatorul ridică capul copilului de pe masă și lasă să cadă brusc în mâna lui, cu aproximativ 30o faţă de poziţia trunchiului extins, are loc extensia și abducţia membrelor superioare

Reflexele mielencefalice pozotonice se menţin în normă până la 2 luni, iar dacă este afectat SNC, ele se menţin mai departe și împiedică dezvoltarea motorică și psihică. Reducerea acestor reflexe la 2 luni coincide cu apariţia reflexelor poziţionale mezencefalice (până la 5 luni, picioarele și trunchiul se află pe aceeași axă, și doar după 5 luni apare posibilitatea rotaţiei trunchiului faţă de bazin, fapt ce îi asigură copilului întoarcerea de pe spate pe burtă și invers): 1. reflexul simplu cervical poziţional – la rotaţia capului se rotește și trunchiul, se păstrează până la 5-6 luni; 2. reflexul de îndreptare a trunchiului – la atingerea tălpilor, copilul îndreaptă capul; 3. reflexul poziţional de labirint – copilul poziţionat pe burtă întâi ridică capul, apoi trunchiul și mâinile (reflexul Landau superior, des în normă). La vârsta de 5-6 luni, copilul aflat pe burtă ridică și picioarele, dacă cu mâinile îl ţinem de burtă (reflexul Landau inferior) – P E D I AT R I E

101

III

1) reflexul cervical tonic asimetric (Magnus) – când capul este întors spre stânga, membrele se extind din stânga și se flexează din dreapta și invers (poza scrimerului);


reflex în lanţ (des în normă). Cercetarea tonusului muscular se face numai când copilul este liniștit prin mișcări pasive ale membrelor și prin apăsare (palparea mușchilor). Hipertonia apare în paraliziile cerebrale infantile, în caz de traume ale SNC, de boli genetice (boala Strumpell etc). Hipotonia musculară apare în boala Oppenhaim, amiotrofii, miopatii, aminoacidopatii, boala Dawn, sindromul PraderWilly, în boli infecţioase etc. Mișcările spontane, atetoide, tremurătura apar la afectarea sistemului extrapiramidal. Tonusul muscular depinde de poziţia capului în spaţiu și faţă de trunchi (reflexele cervicale tonice și de labirint), asimetria apare în hemipareze, paralizia obstetricală a mâinii etc. Hiperkineziile (în caz de kernicterus) apar pe fond de hipotonie la 5-6 luni. Tremurătura bărbiei apare la nou-născuţi în normă atunci când se emoţionează ori când plâng, acest simptom indicând mai frecvent imaturitatea SNC, și nu, hipertensie intracraniană. Tremurătura totală este întâlnită mai rar. Ea poate fi de amplitudine înaltă și indică un prag convulsivant sporit. De asemenea, tremurătura totală poate fi și cauzat de frison în caz de temperatură înaltă. Reflexele tendinoase 1) rotulian; 2) achilian, după 3-4 luni. Amplitudinea lor diminuează până la 3-4 luni. Aceste reflexe pot fi exagerate din cauza imaturităţii tractului piramidal. Sensibilitatea superficială este prezentă la nou-născuţi. Sensibilitatea profundă se dezvoltă la vârsta de 2 ani. Sensibilitatea furnizează mai puţină informaţie pentru diagnostic la copii de vârstă fragedă. Sistemul vegetativ Semnele principale de reper, care vor indica afectarea sistemului vegetativ la nivel suprasegmentar sau segmentar sunt: 1) termoreglarea; 2) ritmul somn-veghe; 3) accese de asfixie; 4) sindromul Arlekino (tonusul sistemului nervos vegetativ la prematuri);

102

P E D I AT R I E

5) hipertrofie, paratrofie distrofie; 6) diateză exudativă; 7) afectarea sistemului limbico-reticular – tulburări emoţionale, excitaţii, somn superficial, neliniștit, ţipăt prin somn. 11) Precierea fantei palpebrale (identică în ambele părţi, micșorată (din care parte specificat). 12) Aprecierea pliului nazo-labial (nivelarea lui) și eventuala asimetrie a acestuia și a colţurilor gurii. 13) Aprecierea diametrului pupilelor (simetric, asimetric). 14) Aprecierea reacţiei pupilelor la lumină (vie, asociată, pasivă, lipsește). 15) Aprecierea activităţii motorii: tonusul muscular (normal, crescut, scăzut, poză patologică); tremorul membrelor; coordonarea mișcărilor; agitaţie motorie, mișcări patologice. 16) Aprecierea semnelor meningeale (rigiditate occipitală, semnul patologic Kernig, semnul Brudzinschii, Lesaj).

APRECIEREA DEZVOLTĂRII NEURO-PSIHICE Astăzi există numeroase teste sau metode de apreciere a dezvoltării, unele foarte generale, altele evaluând parametri individuali diferiţi (limbaj, abilităţi motorii, evaluarea simţurilor, emoţiilor, comportamentelor social-afective). În acest context putem nominaliza următoarele: 1. Aprecierea dezvoltării neuropsihice conform criteriilor A. B. Mazurin și coaut; 2. Aprecierea dezvoltării neuropsihice după testul Denver; 3. Metoda Iuriev – o modificare interesantă a testului Denver, reprezentat în “curbe centilice”; 4. Scările Griffith, utilizate mai frecvent în cercetare, evaluează copilul de la naștere până la 8 ani; 5. Scara inteligenţei Wechsler sau coeficientul de inteligenţă (IQ) sunt folosite în instituţiile de învăţământ pentru evaluarea copiilor de 4-17 ani. La modul ideal aprecierea dezvoltării psihomotorii se face prin consultul comun al medicului cu psihologul, iar rezultatul testelor reflectă dezvoltarea copilului la o anumită vârstă, fără să aibă predictibilitatea privind dezvoltarea în viitor.


Examenul neurologic la copii de vârstă fragedă (0-3 ani) constă din 2 verigi principale: 1) aprecierea gradului de maturizare anatomică și funcţională a sistemului nervos corespunzător vârstei; 2) aprecierea simptomelor și sindroamelor neurologice în dependenţă de etiologie și localizarea focarului patologic, care va evalua într-un diagnostic preventiv mai mult sau mai puţin conturat. Aprecierea corectă a gradului de maturizare fiziologică a SNC și a dezvoltării psihomotorii a copilului în perioada postnatală (în deosebi în 1 an de viaţă) favorizează depistarea precoce a semnelor patologice din partea SNC. Cu cât gradul de afectare a SNC este mai mare, cu atât simptomele neurologice vor apărea mai devreme, chiar din perioada nou-născutului. Dacă afectarea SNC este într-o formă ușoară, atunci semnele de afectare pot fi bine destinse mai târziu datorită reţinerii procesului de mielinizare a fibrelor nervoase și corespunzător agravării treptate a retardului neuropsihic. Gradul de maturizare a SNC se poate stabili prin urmărirea dezvoltării psiho-motorii a copilului în perioada 0-3 ani, adică în perioada, când se termină maturizarea anatomică a SNC. La nou-născut se relevă mișcări fără scop, fără efect precis, subordonate reflexelor tonice primitive, de postură; postura simetrică cu predominanţa tonusului pe flexori; în decubit ventral păstrează poziţia de flexie; poate întoarce capul într-o parte. 1 lună – în decubit dorsal păstrează poziţia de flexie, dar se reduce gradul de flectare la nivelul membrelor inferioare; din decubit dorsal se întoarce parţial pe o parte; membrele vor lua poziţii în funcţie de postura capului datorită prezenţei reflexelor tonice cervicale; din decubit ventral ridică pentru câteva momente capul și poate să-l întoarcă lateral; gambele execută mișcări de târâre; reflexul de prehensiune prezent; în ortostatism este prezent reflexul de pășire; urmărește un obiect dintr-o parte a poziţiei mediane; reacţionează la sunetul clopoţelului, fixează chipul adultului, încetează plânsul când i se vorbește. 2 luni – ţine mâinile predominant în pumn; ridicat de pe pat își menţine singur capul; prinde cu mâinile pe scurt timp; din decubit ventral ridică capul pe câteva secunde; extensie mai

bună a membrelor inferioare; urmărește cu ochii și capul în unghi de 90o; zâmbește ca răspuns; începe să vocalizeze. 3 luni – ţine mâinile ocazional în pumn; prinde un obiect plasat în mână pentru scurt timp; întoarce capul spre obiecte; le fixează și le urmărește direcţia; în poziţie ventrală se sprijină pe antebraţe pentru a-și susţine capul ridicat (“poziţia păpușii”); își analizează mâinile; zâmbește și vocalizează când i se vorbește; privește faţa, râde, gângurește. 4 luni – ţine bine capul ridicat când este în poziţie șezândă; din decubit ventral se sprijină pe palme, ridicându-și capul și trunchiul; întoarce capul în ambele sensuri și în direcţia sunetului (dispariţia reflexelor tonice cervicale); întinde mâna după obiect, îl prinde și-l aduce la gură, râde spontan. 5 luni – ridică capul din poziţie decubit dorsal, se răsucește de pe o parte pe alta; începe poziţia șezândă cu sprijin; se dezvoltă mișcările simetrice controlate. 6 luni – se rostogolește pe burtă și spate; se târăște în toate sensurile; păstrează poziţia șezândă cu mișcarea capului în toate direcţiile; face prehensiune palmo-cubitală; transferă obiectele dintr-o mână în alta, își recunoaște mama; distinge chipurile familiale de cele străine, gângurește. 7 luni – se ridică din decubit dorsal în poziţia șezândă; se sprijină pe membrele inferioare, își duce picioarele la gură, examinează cu interes o jucărie, vocalizează silabe. 8 luni – stă pentru scurt timp în ortostatism cu suport, apoi își flectează membrele inferioare (astazia, abazia); face prehensiunea palmo-radială; apare reflexul parașutei; duce la gură toate obiectele; lovește obiectele de masă; începe lalalizarea (da-da, ma-ma). 9 luni – se ridică în patru labe; se ridică în picioare cu sprijin; face prehensiunea police-indice; bea dintr-o cană cu asistenţă, face “tai-tai”; se supără dacă este certat. 10 luni – se târăște, merge în patru labe cu abdomenul aproape de sol; poate merge sprijinit de o mână; primele trei degete ale mâinii au importanţă tot mai mare; se deplasează după jucării. 11 luni – stă singur câteva secunde; se plimbă cu sprijin; folosește două cuvinte cu sens. 1 an – poate să meargă singur; face pensa digitală; ajută la îmbrăcat; înţelege câteva comenzi simple; spune 2-4 cuvinte cu sens. 1,6 ani – urcă scările cu sprijin; se urcă pe scaun; aleargă cu genunchii ţepeni și uneori pe vârfuri; poate merge cu păpușa P E D I AT R I E

103

III

Examenul neurologic la copii este în dependenţă directă de particularităţile de vârstă a SNC la copii, care sunt diferite la prematur, la nou-născut la termen, la sugar și copil de vârstă fragedă (până la 3 ani). La copii mai mari examenul neurologic este asemănător cu cel al adultului.


în braţe; construiește un turn din 2-3 cuburi, încearcă să se alimenteze singur; arată părţile corpului; folosește mai multe cuvinte înţelese; începe vorbirea propoziţională, dispare ambidextria, copilul începe să se folosească mai mult de o mână. 2 ani – aleargă bine; urcă și coboară scările singur, cu ambele picioare pe o scară; lovește mingea cu piciorul; urcă pe mobilă; deschide ușa; vorbește în propoziţii de 2-3 cuvinte; folosește pronumele personal; ajută la dezbrăcat; întoarce o singură pagină dintr-o carte; construiește un turn de 4-6 cuburi; gest grafic circular; copiază o linie orizontală cu creionul; ascultă povești din cărţi cu poze. 3 ani – urcă scările folosind picioarele alternativ; merge pe bicicletă; stă pentru momente pe un picior; își cunoaște vârsta și sexul; își spală mâinile; construiește un turn din 9 cuburi; imită cercul și crucea; spontan desenează ghemul; recunoaște culoarea roșie. Cea mai importantă perioadă de apreciere a dezvoltării neuropsihice și de depistare a semnelor patologice din partea SNC este perioada primului an de viaţă, când se petrec cel mai intens procesele de mielinizare și maturizare a SNC, perioada când remediile terapeutice de recuperare a funcţiei SNC sunt cele mai efective. Pentru aprecierea rapidă a gradului de dezvoltare psiho-motorie a sugarului e necesar de recunoscut următoarele semne de reper: • nou-născutul – reacţionează la sunete, tonusul mușchilor mărit în flexori, reflexul “mers automat”; • la sfârșitul primului trimestru (3 luni) – începe să gângurească, zâmbește, ţine capul; • la sfârșitul semestrului 2 (6 luni) – gângurește, cunoaște mama, deosebește membrii familiei de cei străini, stă pe șezute, se târăște în toate părţile; • la sfârșitul trimestrului 3 (9 luni) – spune da-da, ma-ma, ta-ta, se ridică în manej și se sprijină în poziţie verticală, face primii pași cu sprijin; • la sfârșitul trimestrului 4 (12 luni) – spune 2-4 cuvinte, înţelege comenzile simple, merge singur; • la 1,5 ani spune multe cuvinte, chiar în propoziţii simple, uneori se plimbă singur; • la 2 ani vorbește bine în propoziţii simple, aleargă bine. PARTICULARITĂŢI DE DEZVOLTARE A ORGANELOR DE SIMŢ LA COPII Văzul • copilul nou-născut are componentele corticale și subcorticale ale analizatorului vizual morfologic sunt gata pentru funcţionare; • retina oculară și nervul optic sunt insuficient dezvoltate; • până la 3 săptămâni de viaţă vederea copilului este mono104

P E D I AT R I E

• • •

• • •

• •

•

culară, când se iniţiează privirea binoculară (copilul fixează privirea cu ambii ochi pentru 2-3 secunde); nou-născutul sănătos are fotofobie neânsemnată sau moderată, la prematuri fotofobia fiind pronunţată (ochii mai mult închiși, pupilele contractate); nou-născutul sănătos diferenţiază lumina de întuneric, reacţionează la lumina puternică prin clipire și contracţia pupilei; la nou-născuţi este destul de pronunţat reflexul corneal, iar activitatea glandelor lacrimale se stabilește începând cu vârsta de 2 săptămâni, până la aceasta vârstă producţia de lichid lacrimal fiind scăzută. în a doua lună de viaţă sugarul începe să diferenţieze unele culori aprinse, de regulă culorile naturale ale spectrului (urmărește cu privirea o jucărie viu colorată); de la vârsta de două luni la copil e prezentă privirea convergentă; sugarul în vârsta de trei luni începe să cerceteeze “conștient” cu privirea lumea înconjurătoare, iar la vârsta de 6 luni deosebește și culori și dimensiuni ale obiectelor (urmărește cu privirea obiecte și mari și mici); în a doua jumătate a primului an de viaţă (la vârsta de 6-9 luni) la copil începe să se dezvolte perceperea spaţială (obiecte mai apropiate sau mai îndepărtate); la vârsta de 1,5-2 ani copilul deja poate fi capabil să selecteze 2-3 obiecte de aceeași culoare, iar după atingerea vârstei de 3 ani la copii e destul de bine dezvoltată percepţia vizuală a culorilor; acuitatea vizuală se dezvoltă progresiv fiind destul de bine dezvoltată numai către vârsta de 4 ani, când copilul poate fi deja capabil să citească.

Auzul • la nou-născut auzul este cel mai bine dezvoltat simţ; analizatorul auditiv este bine dezvoltat din punct de vedere morfofuncţional, fătul fiind capabil să audă încă până la naștere; • începând cu vârsta 2 luni, copilul își concentrează auzul, întorcând privirea sau căpușorul spre sursa de zgomot; • către 3-4 luni copilul poate să diferenţieze bine vocea mamei sau a celor din anturaj de voci străine, auzul perfecţionându-se în continuare. Simţul olfactiv • copilul nou-născut reacţionează la mirosuri prin închiderea ochilor, mimică schimbată, accelerarea respiraţiei, strănut, ţipăt; • către 2-4 luni se conturează un răspuns diferit la miros plăcut și miros neplăcut; • până la 7-8 luni copilul percepe numai mirosuri puternice ca începând cu această vârstă să poată simţi și mirosuri mai fine și numai după 7 ani copiii pot diferenţia mirosuri complicate.


Sensibilitatea tactilă • sensibilitatea tactilă la nou-născut e destul de bună, la excitarea tegumentelor acesta răspunde prin mișcări necoordonate sau plâns; • la nou-născut și sugar sensibilitatea tactilă e mai dezvoltată în regiunea organelor genitale, a buzelor și degetelor membrelor superioare. Sensibilitatea doloră • este prezentă de la naștere, având totuși un prag de percepere mai înalt decât la copiii mai mari și adulţi, iar acest tip de sensibilitate e cu atât mai scăzut cu cât este mai avansat gradul de prematuritate/dismaturitate a copilului; • caracterul generalizat al răspunsului la excitantul dolor se menţine câteva luni, copilul fiind capabil să diferenţieze punctele dureroase doar către vârsta de 7-8 ani.

Sensibilitatea termică • este destul de bine dezvoltată chiar de la naștere, copilul nou-născut fiind comparativ mai sensibil către temperaturi scăzute, decât cele ridicate, iar tipul de răspuns este unul comun pentru alţi exitaţnţi neplăcuţi – agitaţie motorie și plâns.

PARTICULARITĂŢILE DEZVOLTĂRII VORBIRII LA COPII În dezvoltarea vorbirii la copil se disting două perioade: preverbală, sau pregătitoare și verbală. I etapă preverbală cuprinde și ea două perioade: • gânguritul (“a”, “g”, “u”), caracteristic pentru sugarul în vârstă de 1-1,5-2,5 luni; • lalalizarea (“ba”, “da”), care se apreciază la sugari sănătoși cu vârsta de 2,5-5 luni. Trebuie de menţionat faptul, că la copii surzi lalalizarea lipsește. II etapă verbală în dezvoltarea vobirii copilului distinge și ea două perioade: • vorbirea sensorie, vârsta de manifestare 7-8 luni, când copilul asociază cuvântul cu obiectul / fenomenul concret și reacţionează la cuvânt căutând cu privirea, lalalizând sau imitând niște sunete. • vorbirea motorie, vârsta de manifestare 10-11 luni, când copilul pronunţă cuvinţele simple, formate din două silabe (“ma-ma”, “ta-ta”, “ba-ba”, “pa-pa”, “a-pă”). Către vârsta de un an majoritatea copiilor sănătoși pronunţă 10-12 cuvinte. Fetiţele deobicei achiziţionează vorbirea motorie mai devreme ca băieţeii.

Tabelul 3.4. Indici orientativi ai dezvoltării neuro-psihice pentru copilul 0-3 ani Vârsta 1 lună

2 luni

Postură și locomoţie ușoară hipertonie musculară a flexorilor în decubit dorsal, poziţie laterală a capului ţinut vertical, își ridică pentru câteva momente capul în decubit ventral, își ridică umerii și capul câteva momente

reflexul de apucare prezent

Comportament adaptativ ţipă de foame și se calmează când este luat în braţe

reflexul de agăţare se menţine

fixează cu privirea persoanele străine

Coordonarea mișcărilor

Limbaj emite mici sunete laringiene

gângurește

P E D I AT R I E

105

III

Simţul gustului • unele percepţii gustative sunt prezente încă la copilul nounăscut; • la nou-născut pragul percepţiei gustative este simţitor mai înalt decât la adult, iar receptorii gustativi au o arie de localizare mai mare (limba, palatul dur, partea inferioară a mucoasei pereţilor obrajilor și buzele); • gustul dulce este cel mai bine perceput de către nou-născutul sănătos, la care reacţionează prin mișcări de sugere și relaxare; • gustul amar și acru de asemenea este perceput încă din perioada de nou-născut, copilul reacţionează la el prin grimasă sau plâns; • analizatorul gustativ la copii se perfecţionează începând cu primul an de viaţă și continuă în mediu până la vârsta de 7 ani, iar școlarul mic este deja capabil să diferenţieze toate componentele gustului, combinaţiile și concentraţia lor.


Vârsta 3 luni

Postură și locomoţie se sprijină pe antebraţ când este culcat pe abdomen își ţine sus capul când este culcat pe abdomen sade sprijinit scurt timp

4 luni

5 luni

sade sprijinit mai mult timp

6 luni

își ridică, din decubit dorsal, capul; se întoarce de pe spate pe abdomen

9 luni

poate sta în șezut fără sprijin se ţine de mobilă

12 luni

merge singur sau ţinut de o mână se răsucește când este așezat merge pe scări cu ajutor poate arunca o jucărie din picioare fără să cadă

18 luni

își ţine mâna deschisă în somn se agaţă de haine, obiecte

Comportament adaptativ zâmbește întoarce capul la zgomote

ţine jucăria cu patru degete și palma; o scutură - schiţează mișcarea de apucare

zâmbește persoanelor familiare privește activ în jur

în decubit ventral, își ridică toracele ţine mâinile pe cană mută jucăria dintr-o mână în alta strânge în pumn obiecte mici apucă obiecte cu două degete se poate hrăni cu degetele (pentru unele alimente) aruncă jucăriile dă jucăria (obiecte) când i se cere

deosebește persoanele străine de cele familiare întinde mâinile pentru a fi ridicat își manifestă simpatie și antipatie își ţine singur cana se joacă “bau” sau “pa-pa”

poate întoarce 2-3 pagini, dintr-o carte, deodată începe (încearcă) să se hrănescă singur cu linguriţa întoarce câte o singură pagină la carte își scoate pantofii singur

are un lexic de 6 cuvinte

Coordonarea mișcărilor

ajută când este îmbrăcat vine când este strigat

2 ani

fuge fără să cadă urcă și coboară scările singur

2 ani și 6 luni

sare cu ambele picioare de pe podea aruncă o minge din mână

deschide nasturii ţine un creion ca adultul

își spune numele întreg merge să bea singur, fără ajutor

3 ani

poate pedala un triciclu merge pe scări alternând picioarele

își șterge mâinile dacă i se spune se îmbracă și se dezbracă încheind și descheind nasturii din faţă

împarte cu cineva propriile jucării se joacă cu alţi copii, bine se învârtește

106

P E D I AT R I E

cere oliţa se joacă cu alţi copii

Limbaj râde sau emite sunete voioase reacţionează la oameni sau obiecte cunoscute tendinţă la o modulare a vocii

emite grupe de sunete cu ritm rapid gângurește

înţelege “nu” și “papa” caută să imite sunete repetate înţelege și altceva decât “mama”, “da”, “tata” mișcă din cap “nu” imită unele acţiuni ale adultului îi plac jocurile cu alţi copii vorbește în propoziţii mici utilizează “mie, ţie, el, al meu, al tău” folosește pluralul și trecutul utilizează “eu” corect în majoritatea cazurilor povestește pe scurt experienţe proprii își cunoaște sexul


• neurosonografie transfontanelară, efectuată la sugari; • encefalografie, efectuată la copii în vârstă mai mare de 1 an; • electroencefalografie – metodă care înregistrează activitatea electrică a scoarţei cerebrale; • tomografia computerizată a creierului; • examenul cu rezonanţă magnetică a creierului – vizualizează modificări structurale minime și le localizează topografic; • reoencefalografia – evidenţiază reţeaua vasculară cerebrală; • radiografia cutiei craniene și a coloanei – evidenţiază patologia cutiei craniene, a coloanei, a encefalului; • examinarea fundului de ochi – caracterizează indirect vascularizarea cerebrală și tensiunea intracraniană; • examinarea clinică și biochimică a lichidului cefalorahidian. SEMIOLOGIA AFECŢIUNIILOR SISTEMULUI NERVOS LA COPIL I. Simptomele cerebrale generale 1. Tulburări de conștiinţă a) Somnolenţa (copil flax, apatic, somnolent, la sugar geamăt în loc de ţipăt sau plâns, precum și reacţionare slabă la examen sau înfășat); b) Letargia, care mai este codificată și ca “sopor”, “stupor” și care reprezintă un somn profund din care este greu de trezit copilul, se atestă scăderea sensibilităţii cutanate tactile și dolore, reflexele de înghiţire, al pupilelor și corneal fiind păstrate. c) Coma – reprezintă cel mai sever grad de tulburare de conștiinţă în care se consemnează următoarele: absenţa totală a reflexelor și sensibilităţii cutanate; reacţie absentă la examen și diverse manopere; pupile mărite, fără reacţionare la lumină; reflex corneal absent. Tulburările de conștiinţă se întâlnesc: • la nou-născut în traumă cranio-cerebrală natală, procese toxico-infecţioase, infecţii intestinale cu deshidratare severe; • la copilul sugar – în meningoencefalite, tumori cerebrale, procese toxico-infecţioase severe; • la copii de vârstă școlară – în diverse tulburări de metabolism (comă diabetică, uremică, acetonemică), diateză neuroartritică.

2. Cefaleea (durerea de cap) însoţește toate tulburările de circulaţie sanguină sau a lichidului cefalorahidian (creșterea semnificativă a tensiunii intracraniene, hidrocefalie, tumori cerebrale, procese toxico-infecţioase, patologii oculare, otice, tulburări ale circulaţiei la nivel de regiune cervicală a coloanei în urma unei traume sau osteohondrozei cervicale). 3. Voma (vărsătura) “cerebrală” sau “centrală” se manifestă, de regulă, dimineaţa, pe nemâncate, fără a fi precedată de greţuri, dar de cele mai multe ori asociată de cefalee. 4. Convulsiile se diferenţiază în: a) clonice – contracţii musculare rapide și dese ca rezultat al excitării scoarţei cerebrale, pot fi ritmice și aritmice; b) tonice – contracţie musculară de durată ca rezultat al excitării structurilor subcorticale și care pot fi localizate sau generalizate; c) clonico-tonice – reprezintă asocierea convulsiei tonice și clonică și sunt cel mai frecvent întâlnite: la nou-născuţi – în anomalii de dezvoltare a encefalului, infecţie intrauterină generalizată, hemoragie intracraniană; la sugari – în meningite, meningoencefalite, infecţii severe cu neurotoxicoză (tuse convulsivă, gripă, hipertermie malignă); la copii de vârstă școlară – în hemoragie intracraniană, ictus cerebral, tumori cerebrale, neuroinfecţii, epilepsie. 5. Vertijurile se manifestă în afectarea aparatului vestibular (labirintite), precum și tumori cerebrale. II. Simptome cerebrale de focar 1. Paraliziile și parezele centrale se caracterizează prin: modificări ale tonusului muscular (hipertonie – tonus spastic, convulsie clonică); modificări ale activităţii reflectorii sau reflexe patologice. Paraliziile și parezele centrale sunt manifestări ale afectării căilor nervoase centrale (piramidală, cortico-nucleare ale nervilor cerebrali). 2. Paraliziile și parezele periferice se caracterizează prin: modificări de tonus muscular (hipotonic sau atonic); reflexe tendinoase atenuate; atrofie musculară. P E D I AT R I E

107

III

METODE PARACLINICE DE INVESTIGARE A SISTEMULUI NERVOS LA COPII


Paraliziile și parezele periferice apar în rezultatul afectării căilor motorii periferice în traumele cerebrale intranatale și traumele spinale, neuroinfecţii, anomalii de dezvoltare ale sistemului nervos. III. Simptome oculare 1. Siptomul Greffe – apariţia periodică a unei fâșii între pleoapa superioară și marginea irisului ca rezultat al mișcărilor capului. 2. Simptomul “soarelui apune” – fâșia între pleoapa superioară și iris prezentă permanent. 3. Nistagmus (orizontal, vertical, rotativ) reprezintă mișcările ritmice ale globurilor oculare. IV. Simptome meningeale • Rigiditatea occipitală – manifestată prin tonus crescut al mușchilor extensori occipitali care face flexia capului imposibilă. • Simptomul Kernig – imposibilitatea eztensiei piciorului flexat în articulaţiile coxofemurală și a genunchiului. • Simptomul Brudzinschii superior – la flexia capului spre piept, pacientul îndoaie picioarele la genunchi. • Simptomul Brudzinschii pubian – îndoirea genunchilor la încercarea de a apăsa pe simfiză. • Simptomul Brudzinschii interior (se apreciază concomitent cu simptomul Kernig) la încercarea de a îndrepta piciorul îndoit în genunchi are loc flexia în genunchi și coxofemural a celuilalt picior. • Simptomul de atârnare Lesaj (se apreciază la copii de vârstă fragedă) copilul ridicat de subsuori flexează piciorușele, menţinându-se în poziţie ușor flexată în continuare. V. Sindromul meningeal Sindromul meningeal este constituit din următoarele simptome: • cefalee; • greţuri și vărsături; • hiperestezie generală; • poziţie (poză) meningeală (în formă de arc); • simptome meningiene (rigiditate occipitală, simptomele Kernig, Brudzinschii, Lesaj); • fontanela anterioară tensionată sau bombată. VI. Sindromul hipertenziv se poate manifesta prin: • cefalee; • vomă frecvent matinală; 108

P E D I AT R I E

• vertijuri; • simptome meningiene; La sugari și copii de vârstă fragedă sindromul hipertenziv poate duce la creșterea dimensiunilor cutiei craniene, menţinerea suturilor craniene deschise, reţea venoasă foarte evidenţiată, fontanelă anterioară bombată, simptomul Greffe. În cazul când are loc o hiperproducţie de LCR sau există tulburări de circulaţie licvoriană, sindromul hipertenziv crește progresiv, încadrându-se clinic în sindromul hipertenzitiv-hidrocefal, manifestat și prin tulburări subcorticale, paralizii și pareze, posibil retard psihomotor. VII. Retardul în vorbire are ca motiv: • • • •

hipoacuzia; retard psihomotor general; deficienţe de îngrijire și stimulare; intoxicaţii precoce cu plumb.

EPILEPSIA ȘI SINDROAMELE EPILEPTICE LA COPII Actualitatea problemei Sindromul epileptic și starea de rău epileptic este una din cauzele principale ale invalidizării și mortalităţii copiilor de vârstă fragedă, invalidizarea psihoneurologică în Republica Moldova constituind 70% din numărul total de copii invalizi. În Republica Moldova starea de rău convulsiv apare cel mai frecvent pe fondalul patologiei perinatale a sistemului nervos, care la nou-născuţii bolnavi este depistată în 89% cazuri, și doar 11% revin patologiei somatice. Stările febrile la copiii de vârstă fragedă, cauzate de viroze respiratorii, pneumonii, infecţii intestinale acute pot decompensa patologia perinatală a SNC, declanșând accese epileptice. Astfel, patologia somatică la sugar este într-o corelaţie strânsă cu patologia neurologică. Epidemiologia epilepsiilor și a sindroamelor epileptice la copii Incidenţa epilepsiei în toate grupele de vârstă ale copiilor studiaţi din Europa și SUA a constituit aproximativ 50-100 cazuri la 100 000. Cea mai mare incidenţă a sindromului epileptic se atestă în primul an de viaţă. Sindromul West se întâlnește în aproximativ 2% cazuri de epilepsie; sindrom Lennox-Gastaut – 1-2%; picnolepsia – 10-15%; epilepsia mioclonică juvenilă – 5%; epilepsia localizată (parţială) idiopatică – 10% cazuri.


Aproximativ 0,5-1% copii din SUA și Europa au avut convulsii ocazionale, provocate de un episod metabolic acut sau un ictus neurologic; preponerent în perioada neonatală. La 24% din copiii ce se adresează în staţionarul pediatric în anamneză au fost raportate accese convulsive. Convulsiile febrile sunt diagnosticate în Europa și SUA în 2-4%; dar incidenţa lor variază de la 1% în China până la 8% în Japonia și 14% pe insulele Guam. În Moldova, posibil, această proporţie este mai mare, deoarece fiecare al 3-lea copil până la vârsta de 3 ani face cel puţin un acces convulsiv. Pe primul loc din cauzele ce condiţionează convulsii se află encefalopatiile hipoxi-ischemice și cele hipoxi-traumatice. Locul doi revine convulsiilor provocate de tulburări metabolice (hipercalcemie, hipoglicemie, deficit de vitamina B6, aminoacidopatii, tulburări ale metabolismului – glucidic, lipidic, hiperbilirubinemia), adică de encefalopatiile toximetabolice; pe locul 3 se plasează encefalopatiile toxiinfecţioase; pe locul 4 – malformaţiile cerebrale, iar pe locul 5 – convulsii cu cauze neprecizate. Definiţii și terminologie Crizele epileptice reprezintă un eveniment clinic tranzitor, condiţionat de o activitate sincronă excesivă a unei populaţii de neuroni corticali, variabilă ca întindere, de obicei, de scurtă durată (secunde, minute). Această activitate anormală condiţionează alterarea funcţiilor cerebrale, care se manifestă atât prin fenomene pozitive, excitatorii (motorii, senzoriale, psihice), cât și prin negative (atonie). Fenomenele clinice se traduc pe EEG prin alterări paroxistice tipice pentru unele forme de epilepsie, dar și absente pe EEG în unele epilepsii și viceversa – descărcările epileptice pe EEG pot rămâne fără manifestări clinice. Crizele epileptice pot fi localizate (focale, parţiale) sau generalizate. Sunt numite generalizate epilepsiile, în cadrul cărora crizele angajează chiar din debutul lor întreg cortexul cerebral. Epilepsiile focale (parţiale, legate de o localizare) se asociază cu crize, generate de o regiune limitată a cortexului unei emisfere cerebrale, dar se pot răspândi (generaliza) ulterior – convulsii parţiale, secundar generalizate.

Convulsiile reprezintă contracţii musculare paroxistice sau ritmice și sacadate, încadrate în crize tonice, clonice sau tonico-clonice. Astfel, noţiunea de criză epileptică este mai largă, incluzând în sine și sindromul convulsiv. În principiu, convulsiile pot fi de origine epileptică și neepileptice (ocazionale). Cele din urmă sunt declanșate de evenimente intercurente (febră, tulburări metabolice, neuroinfecţii ș.a.). Originea epileptică a crizelor se demonstrează prin prezenţa recurenţei unor crize cu caracter stereotip, fără evidenţa unor factori declanșatori, cu modificări tipice la EEG. Starea de rău epileptic prezintă orice criză epileptică sau succesiuni subintrante de crize, care durează peste 30 minute, în cursul cărora starea de conștiinţă a copilului nu revine la normal. Prezenţa convulsiilor nu este obligatorie pentru definirea stării de rău epileptic, deoarece există stări de rău neconvulsivante, atât generalizate (starea de rău petit mal absenţă tipică), cât și parţiale (starea de rău psihomotorie). Clasificarea internaţională a crizelor epileptice (după Liga Internaţională de combatere a epilepsiei, 1981): I. Generalizate de la debut 1. Motorii clonice tonice tonico-clonice mioclonice atonice

III

Epilepsia idiopatică debutează până la vârsta de 1 an în 9% cazuri, 1-3 ani – 18%, 4-6 ani – 33% , 7-9 ani – 42,9%. Așa dar, la copii de vârstă fragedă (până la 3 ani) predomină accesele epileptice ocazionale sau simptomatice, după 4 ani crește frecvenţa epilepsiilor idiopatice. Prin urmare, copiii de vârstă fragedă trebuie să se afle la evidenţa pediatrului și neuropediatrului pentru a exclude în primul rând patologia somatoneurologică.

2. Nemotorii absenţe tipice simple și compuse absenţe atipice, caracterizate prin debut și final mai lent și tulburări mai pronunţate ale tonusului muscular II. Parţiale 1. Simple, elementare Motorii (motorii focale cu răspândire – jacksoniene și fără, versive, posturale, fonatorii cu vocalizări sau oprirea vorbirii) senzoriale (vizuale, olfactive, gustative, auditive, vestibulare) vegetative (vasomotorii, gastrointestinale, cardiace, paroxisme laringo-faringiene) psihice (dismnezie, disfazie, tulburări cognitive, afective, halucinaţii complexe)

P E D I AT R I E

109


2. Crize parţiale complexe crize parţiale urmate de manifestări elementare sau automatisme, activităţi involuntare (masonare, cuvinte confuze, gestică de căutare, mișcări de gustare, deglutiţie, mișcări ale buzelor, ale limbii – plescăit), fenomene vegetative scăderea nivelului de conștiinţă, doar automatisme 3.

Crize parţiale secundar generalizate

III. Crize inclasabile Se impune implementarea și aplicarea în activitatea cotidiană a medicului a unei clasificări practice, accesibile a stărilor paroxismale la copii, fapt ce ar determina abordarea unei atitudini terapeutice adecvate. Clasificarea etiologică a convulsiilor neonatale (V.Popescu, 1989) I. Convulsii metabolice 1. Convulsii hiperglicemice 2. Convulsii hipercalcemice 3. Convulsii hipermagneziemice 4. Convulsii hipo- și hipernatriemice 5. Convulsii din anomaliile metabolice ale aminoacizilor 6. Convulsii din anomaliile metabolice ale glucidelor 7. Convulsii din anomaliile metabolice ale lipidelor 8. Convulsii din carenţa de piridoxină 9. Convulsii din hiperbilirubinemiile neonatale II. Convulsii din encefalopatiile hipoxi-ischemice și hipoxi-traumatice III. Convulsii toxice 1. Sindromul de deprivare de la mame toxicomane (alcool, morfină etc.) 2. Administrarea de anestetice locale mamei în cursul nașterii IV. Convulsii cauzate de infecţii 1. Infecţii intrauterine 2. Septicemii neonatale (umbilicale etc.) 3. Tetanos neonatal V. Convulsii cauzate de anomalii cerebrale 1. Disgenezii cerebrale 2. Incotinentia pigmenti 110

P E D I AT R I E

VI. Convulsii de etiologie necunoscută 1. Convulsii familiale ale nou-născutului 2. Convulsii de ziua a 5-a Clasificarea practică a stărilor paroxistice la copii (I.Ilciuc, 1997) I. Accese epileptice 1. Epilepsia genuină (idiopatică) 2. Sindromul epileptic (epilepsie simptomatică în cadrul afecţiunilor neurologice și somatoneurologice) 3. Stare de rău epileptic II. Accese neepileptice 1. Accese lipotimice (sincopele la copii) 2. Accese hipoxi-metabolice (în caz de asfixii acute, la strangulaţii, la înec, hipocalcemice, hipomagneziemice, hipopiridoxinemice ș.a.) 3. Accese neurotice (spasmul hohotului de plâns, isterice) Patogenia și fiziopatologia epilepsiei și a sindroamelor epileptice la copii Patogenia sindromului epileptic este foarte complicată și, în ciuda numeroaselor studii, neelucidată până la sfârșit. Epilepsia este recunoscută drept o patologie de hiperexcitabilitate a celulelor nervoase și a transmisiunii influxului nervos, notată în neurotransmisiunea sinaptică. Descărcările neuronale anormale sunt expresia modificărilor de excitabilitate ale acestora ca urmare a unor perturbări ale homeostazei mediului extracelular perineuronal sau a unor perturbări metabolice neuronale datorate fie implicării neuronilor în procesele inflamatorii cerebrale, fie unor anomalii metabolice congenitale, fie unor cauze necunoscute (convulsii sau epilepsii idiopatice, criptogenice sau genuine). Se realizează o solicitare cerebrală anormal de crescută și intensă în unele cazuri, în alte cazuri – declanșatoare a convulsiilor. Se presupune că în convulsii are loc dezechilibrul acţiunilor excitatorii și inhibitorii cu prevalenţa excitaţiei asupra inhibiţiei. Insuficienţa de inhibare poate fi legată de deficitul acţiunilor inhibitorii directe, mediate de neuronii GAMC-ergici și glicinergici, precum și de insuficienţa deprimării în sistemul mediat de neuronii monoaminergici. Deci, convulsiile sunt rezultatul perturbării potenţialului de repaus al celulelor nervoase prin: 1) lipsa energetică pentru transportul Na+ și K+, generată de anoxie, hipoglicemie, deficit enzimatic etc.; 2) depolarizare prin tulburări hidroelectrolitice;


Ultimele date ale literaturii de specialitate sugerează că există un deficit de neuroni intermediari inhibitori, în special a acelor care utilizează ca neurotransmiţător acidul gamma-aminobutiric (GABA), ceea ce ar putea avea un rol primordial în procesul de epileptogeneză. Aproape toate medicamentele antiepileptice cunoscute (carbamazepina, valproatul de sodiu, barbituricele, benzodiazepinele) acţionează prin creșterea directă sau indirectă a eficacităţii acţiunii GABA. Este determinat rolul unui mecanism trigger, purtătorul căruia este un grup de neuroni ce au calităţi patofiziologice deosebite. Așa-numiţii neuroni epileptici, care determină focarul epileptic. Focarul epileptic apare în rezultatul acţiunii epileptogene, determinate de anumite dereglări locale celulare, precum sunt tumorile, glioza, hematomele, dereglările dizontogenrtice, consecinţele infecţiei etc. Patologiile enumerate dereglează organizarea ţesuturilor, modifică circulaţia locală sanguină, condiţionează schimbarea caracterului și dimensiunilor spaţiilor extracelulare și a interacţiunii neuronilor, fapt ce are drept urmare dereglarea funcţiei acestora.

ei, se atestă fenomene bronhoobstructive și de hipersecreţie bronșică, ceea ce provoacă hipoxia cerebrală și hipercapnia, precum și acidoza mixtă. După un interval de 30-60 minute de convulsii, se constată apariţia hipotensiunii arteriale, hipoglicemiei, hiperkaliemiei și agravarea marcantă a acidozei cu pericol de moarte imediată. Clinica epilepsiilor și a sindroamelor epileptice la copii Originea epileptică se susţine pe: • alternanţa crizelor atipice cu cele tipice; • particularităţile crizei – debut, de obicei, brusc, obnubilare în timpul crizei, durată de secunde sau minute, apoi urmează astenie, somn postcritic; • caracterul repetitiv și stereotip al crizelor; • recurenţa în absenţa factorilor declanșatorii cunoscuţi; • prezenţa de unde pe EEG în criză. Convulsii neonatale Epilepsiile generalizate idiopatice la copii

Baza patofiziologică a neuronului epileptic este decalajul depolarizării paroxismale a potenţialului de membrană, tendinţă majorată la depolarizare. Pentru explicarea acestor fenomene se impun trei concepţii:

1. Convulsii familiale neonatale benigne, caracteristice pentru a 2-a sau a 3-a zi de viaţă, însoţite de crize clonice sau apneice, ce apar pe fondal de examen neurologic negativ. Investigaţiile clinice nu permit relevarea unui factor etiologic. Sunt crize familiale, cu transmitere dominantă. Prognostic favorabil, dar în 14% cazuri ulterior se dezvoltă epilepsie.

1) concepţia neuronului epileptic, care ţine de lezarea membranei sau a metabolismului neuronului, ceea ce duce la hiperexcitabilitate;

2. Convulsii neonatale benigne de a 5-a zi – crize clonice sau de apnee, cu etiologie necunoscută și evoluţie favorabilă. Nu se asociază cu tulburări metabolice concomitente.

2) concepţia mediului epileptic, care ţine de tulburarea echilibrului extracelular ionic sau a neurotransmiţătorilor și majorează excitabilitatea neuronală;

Epilepsiile generalizate simptomatice la copii

3) concepţia populaţiei neuronale, ce se referă la alterarea anatomică și funcţională a neuronilor în masă, care conduce la hiperexcitabilitate neuronală ca urmare a deficitului de inhibare. Din primele momente ale crizei convulsive apare o stare de hiperactivitate simpatoadrenergică, care se manifestă prin tahicardie, hipertensiune arterială, hipertensiune craniană, hiperglicemie, iar după un interval de 25-30 minute – și prin hiperpirexie. În evoluţie apare un edem cerebral acut, iar în stările de rău de lungă durată se produce și creșterea presiunii venoase cerebrale, ce condiţionează, la rândul ei, creșterea presiunii intracraniene. Apare o disfuncţie ventilatorie complexă, ca urmare a dereglării controlului nervos al respiraţi-

Encefalopatia epileptică precoce cu supression-burst (sindrom Ohtahara) debutează în primele luni de viaţă. Se caracterizează prin spasme tonice cu durate de până la 10 secunde în serii cu până la 40 crize fiecare cu interval liber de 9-15 secunde; frecvenţa zilnică a spasmelor – 100-300 crize izolate, cuplate în 10-20 serii. La EEG apar intervale de supressionburst. Tehnicile neuroimagistice permit evidenţierea unor anomalii structurale importante. Prognosticul este foarte sever, cu posibil deces precoce sau crize rezistente cu retard psiho-motor și tendinţa de evoluţie spre sindrom West la 4-6 luni (fig. 3.7.). Epilepsiile și convulsiile sugarului Cele mai frecvente la etapa dată sunt convulsiile ocazionale. Până la 3-8% din copii la această vârstă fac una sau mai multe crize ocazionale, dintre care 2/3 sunt febrile. P E D I AT R I E

111

III

3) tulburări ale sintezei substanţelor de transmisie: acetilcolina, noradrenalina, acidul gamma aminobutiric, acidul glutamic etc.


Convulsiile febrile (au o frecvenţă de 2-5% la copii sub 5 ani) Elemente de diagnostic: 1. Febră certă, brutal apărută 2. Manifestări clinice: crize tonice – tulburarea bruscă a conștiinţei, hipertonia musculaturii axiale cu membrele în extensie, apnee, cianoza perioronazală, contractura maseterilor, ochi revulsionaţi; crize tonico-clonice – faza tonică durează 10-12 secunde, urmată de faza clonică cu clonii musculare simetrice și bilaterale, scurte relaxări de până la 2 minute; faza tonică poate fi însoţită de rănirea limbii, apariţia spumei sanguinolente, pierderi de urină și fecalii; faza rezolutivă se caracterizează prin comă postcritică, însoţită de respiraţii ample și zgomotoase, midriază bilaterală; crize atonice – pierderi bruște de tonus muscular timp de una sau câteva secunde, căderea capului pe piept sau într-o parte. 3. Pierderea conștiinței autentificată prin revulsie oculară 4. Tulburări neuro-vegetative: respiratorii, iregularităţi de ritm, cianoză; vasomotorii (accese de paloare). Convulsiile febrile simple apar la copii cu anamneză neurologică negativă, cu vârsta de la 6 luni până la 5 ani, pe fond de febră. Ele sunt primar generalizate, durează până la 15 minute, nu se mai repetă pe parcursul aceluiași puseu febril sau în afebrilitate. Sunt posibile cazuri de convulsii febrile în antecedente eredo-colaterale. Convulsiile febrile complicate cu durata peste 15 minute, sunt caracteristice vârstei de peste 10 luni, pot genera stare de rău convulsiv, se repetă în serie în aceeași zi, adesea sunt focale, cu lateralizare, pot fi urmate de deficite motorii postcritice – paralizia Todd. Ele dezvoltă epilepsia în 10% cazuri. Diagnostic diferenţial: infecţii primare ale SNC; encefalopatie acută; sincopă; delir febril; frisonul. Alte cauze de convulsii ocazionale la vârsta sugarului: dereglări dismetabolice tranzitorii (hipocalcemie, deshidratare); traumatism cranian; tumori; intoxicaţii medicamentoase, cu apă (perfuzii, spălături gastrice, clistere), alimentare, menajere; infecţiile SNC; cauze vasculare. La vârsta sugarului deseori se atestă accese respirator-afective denumite și spasmul hohotului de plâns. El este declanșat de 112

P E D I AT R I E

emoţii negative ce provoacă plâns în hohote urmat de spasm. În rezultatul hipoxiei se dezvoltă cianoza generalizată, pierderea conștiinței și chiar convulsii anoxice. Spasmul reflectă o hiperexcitabilitate neuro-reflectorie și apare mai ales la copii cu defecte în educaţie pe fond de examen neurologic negativ. În perioada vârstei de sugar pot debuta un șir de epilepsii. Cel mai frecvent însă se manifestă sindromul West. Sindromul West Cauzele acestui sindrom epileptic sunt: 1) Primar, idiopatic (30%); 2) Secundar, simptomatic (70%). Sindromul West debutează în jurul vârstei de 3-7 luni, predomină la băieţi. Manifestările clinice se caracterizează prin spasme infantile – contracţii bruște ale corpului (regiunea cervicală, trunchi, membre), adesea în flexie, uneori în extensie sau asociat flexie-extensie. Există și spasme asimetrice, cu componenţă adversivă. Se asociază simptome vasomotorii, mișcări oculare anormale. Spasmele apar în serii de câte 5-30 crize, mai ales la trezire sau la adormire, pot fi confundate cu colici abdominale sau cu reflexul Moro, au caracter repetitiv și dispar la vârsta de 2-3 ani. Spasmele acestui sindrom epileptic pot fi acompaniate de alte tipuri de crize – parţiale, tonice, atonice. În rezultatul lor, are loc oprirea sau regresul în dezvoltarea psiho-motorie. Traseul EEG este caracterizat prin hipsaritmie. Prognosticul este nefavorabil, în special în caz de sindrom West simptomatic, cu evoluţie ulterioară spre sindrom Lennox-Gastaut (fig. 3.7.). În cazul stopării crizelor, se produce o importantă îmbunătăţire a funcţiilor mintale.

Sindromul Ohtahara (encefalopatie epileptică precoce); 1-3 luni

Sindromul West; 4-7 luni

Sindromul LennoxGastaut; 1-3 ani

Figura 3.7. Evoluţia encefalopatiei epileptice în relaţie cu vârsta de debut Epilepsii și convulsii la sugar Sindromul Lennox-Gastaut este unul din cele mai grave fenomene epileptice, cu etiologia frecvent necunoscută. Debutează la vârsta de 1-8 ani sau se dezvoltă pe fondal de sindrom West anterior. Se caracterizează prin crize epileptice polimorfe în formă tipică: absenţe atipice și automatisme gestuale,


Epilepsia cu crize mioclono-astatice criptogenice: debutează la vârsta între 7 luni și 6 ani, este caracteristică mai ales sexului masculin. La început se atestă convulsii tonico-clonice generalizate, febrile sau nonfebrile, apoi se asociază crize mioclonice, astatice, mioclono-astatice, absenţe cu componenţă tonică sau clonică. Prognosticul este variabil, dar nefavorabil în cazurile cu crize minore de lungă durată. Epilepsia cu absenţe mioclonice: debutează la vârsta de 7 ani, cu predominare la sexul masculin. Se caracterizează prin absenţe acompaniate de mioclonii ritmice bilaterale, severe, de contracţie tonică. Prognosticul este nefavorabil, cu degradare mintală. Diagnosticul electroencefalografic al epilepsiei și al sindroamelor epileptice la copii Electroencefalografia (EEG) are o mare însemnătate practică pentru susţinerea diagnosticului clinic și conduita terapeutică în epilepsie și sindromul epileptic. Definirea aspectelor normale ale EEG este mai dificilă la copii datorită modificărilor legate de dezvoltarea în dinamică a creierului. Tratamentul epilepsiei și al sindroamelor epileptice la copii Principiile generale de tratament al epilepsiei și al sindroamelor epileptice la copii: 1. Selectarea preparatului optim în dependenţă de tipul epilepsiei sau al sindromului epileptic. 2. Selectarea dozei optime – de obicei, minimale, ce permite controlul complet asupra crizelor epileptice. 3. Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca excepţie, 2-3 preparate în convulsiile rezistente la tratament, după epuizarea monoterapiei), întrucât politerapia poate duce la intoxicaţie cronică, la interacţiune nedorită a preparatelor cu diminuarea efectului terapeutic. 4. Selecţia unui alt preparat anticonvulsivant se efectuează nu mai târziu de 5-7 zile, după ce nu s-a obţinut controlul acceselor, cu preparatul iniţial.

5. Tratamentul medicamentos se administrează zilnic, la aceeași oră, pentru a obţine o concentraţie terapeutică continuă. Numărul prizelor zilnice se va calcula în dependenţă de timpul de înjumătăţire a preparatelor. 6. Un tratament efectiv și optim se obţine doar aplicând monitorizarea concentraţiei plasmatice a preparatelor. 7. Stabilirea duratei optime a tratamentului (de la 6 luni până la 5 ani sau chiar toată viaţa, în dependenţă de tipul sindromului epileptic) după stoparea completă a acceselor. 8. Anularea tratamentului se face treptat, timp de 3-8 luni, cu monitorizare clinică și electroencefalografică. Preparatele antiepileptice Fenobarbitalul este în practică singurul preparat barbituric utilizat în tratamentul epilepsiei. Se administrează câte 2-3 mg/kg la adult, 3-4 mg/kg la copil. Timpul de înjumătăţire plasmatică este lung, astfel încât este suficientă o singură priză cotidiană, de preferinţă seara. Un nivel sanguin adecvat este obţinut doar după administrarea timp de 3 săptămâni. Administrarea unei doze de încărcare timp de câteva zile permite, cu preţul unei somnolenţe momentane, de a obţine o concentraţie sanguină eficace. Nivelul sanguin considerat terapeutic este de 10-30 mg/ml. Fenobarbitalul este efectiv în special în crizele grand mal. Este ineficace în absenţele petit mal. El nu prezintă interes în tratamentul de urgenţă al unei stări de rău din cauza acţiunii sale lente. Carbamazepina (Finlepsin, Tegretol) se prescrie în doze de 10-15 mg/kg la adult, 15-25 mg/kg – la copil, repartizat în 3 prize pe zi. Datorită fenomenului autoinducţiei, poate fi necesară majorarea secundară a dozei. Un control al nivelului sanguin este necesar în perioada de instituire a tratamentului. Nivelul terapeutic mediu este de 4-12 mg/ml. Starea de somnolenţă, senzaţia de ebrietate pot fi observate tranzitoriu la debutul tratamentului sau în caz de supradozare, dar în ansamblu efectele secundare sunt rare. Tegretolul este efectiv în diverse tipuri de crize, cu excepţia absenţelor petit mal. Eficacitatea sa este superioară fenobarbitalului în crizele parţiale și egală cu cea a DPH. Eficacitatea sa, în asociere cu discreţia efectelor secundare, în particular a absenţei lentoarei intelectuale, condiţionează faptul că, în conformitate cu părerea multor autori acest preparat este considerat de primă intenţie.

P E D I AT R I E

113

III

crize atonice diurne, crize tonice axiale nocturne, mioclonii. Se pot asocia crize generalizate tonico-clonice și crize parţiale. Simptomul major îl constituie crizele tonice cu flexia capului pe trunchi, ridicarea membrelor superioare în semiflexie, extensia membrelor inferioare, contracţia mușchilor faciali, apnee, midriază, posibilă enureză. Crizele sunt foarte frecvente, rezistente la tratament. Are loc întârzierea sau oprirea în dezvoltarea psiho-motorie. Prognosticul este nefavorabil.


Valproatul de sodiu (Depakina) este utilizată în comprimate dozate la 200 și 500 mg, soluţie de băut de 200 mg/ml, sirop de 200 mg/măsură. Se administrează câte 20-40 mg/ kg la adult, 30-50 mg/kg la copil. Doza trebuie repartizată în 3 prize, înaintea meselor. Se estimează că nivelul sanguin terapeutic este de 60-100 mg/ml, dar există variaţii însemnate în cursul zilei. Interacţiunile medicamentoase sunt complexe, puţin cunoscute, de obicei, Depakina are ca efect creșterea importantă a nivelului plasmatic al fenobarbitalului. Printre efectele secundare de menţionat posibilitatea unui tremor, a căderii părului, obnubilării, tulburărilor digestive. S-au semnalat, de asemenea repercusiuni hematologice, afecţiuni hepatice sau pancreatice. În ansamblu, totuși, efectele secundare ale Depakinei sunt rare. Mecanismul de acţiune constă în creșterea nivelului de GABA cerebral. Medicamentul este eficace în toate variantele de crize, dar ceva mai puţin în crizele parţiale. Utilizarea sa ca preparat de primă intenţie este frecventă, în particular în absenţele petit mal. Absenţa efectului de inducţie enzimatică este un avantaj pentru femeia supusă contracepţiei orale. Benzodiazepinele acţionează în sens antiepileptic ca rezultat al interferenţei dintre receptorii benzodiazepinici și receptorii GABA. Diazepamul (Valium) nu este indicat în tratamentul de fond al epilepsiei, deoarece are un efect sedativ pronunţat și poate determina survenirea fenomenului de deprindere. În schimb, este un medicament de elecţie în stările de rău, ca urmare a acţiunii sale rapide. Se administrează pe cale intravenoasă sau rectală (tub rectal) în doze de 0,5 mg/kg, ţinându-se cont de faptul că poate duce la depresie respiratorie și circulatorie. În afara stărilor de rău, este utilizat și în crize, pentru a evita repetarea lor, în special în convulsiile febrile la copil. Tratamentul stării de rău epileptic (status epilepticus) (după Paul Moe, Alan Seay, 1991) 1. Măsurile primordiale ABC [A – aer; B – respiraţie (breath); C – circulaţie]: a) eliberarea căilor de respiraţie; b) aprovizionarea respiraţiei cu oxigen; c) menţinerea pulsului, TA prin perfuzie optimală de lichide 20-30 ml/kg. 2. Soluţia iniţială – glucoză 20% i.v., 1 ml/kg.

114

P E D I AT R I E

3. Monitorizarea nivelului gazelor sanguine, electroliţilor, ureei, a nivelului de anticonvulsivante în sânge și a tensiunii intracraniene. 4. Tratamentul anticonvulsivant intravenos: a) diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20 mg), poate fi repetat peste 5-20 minute, acţiunea lui maximă este peste 20 minute (poate provoca depresie respiratorie); b) lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are acţiune mai îndelungată identic cu cea la diazepam); c) fenitoina (difenina) 10-20 mg/kg; d) fenobarbital 10-20 mg/kg. 5. Corecţia dereglărilor metabolice (acidoză etc.). 6. Dacă convulsiile se repetă din nou se introduce: a) fenitoină 5-10 mg/kg și fenobarbital 5 mg/kg (se monitorizează concentraţia lor în sânge, se menţin în limitele optime respiraţia și presiunea arterială); b) paraldehidă 4% i.v. ori per rectrum 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de măsline); c) acidul valproic în suspensie 30-60 mg/kg per os ori per rectum. 7. După ieșirea din status epilepticus, se administrează fenitoina cu fenobarbital (5-10 mg/kg) și preparate de calciu. Dispensarizarea copiilor cu epilepsie și sindroame epileptice Dispensarizarea copiilor cu epilepsie și sindroame epileptice are drept scop instituirea unui tratament optim, profilaxia recurenţei acceselor epileptice, adaptarea copilului epileptic în familie și societate. Durata dispensarizării depinde de tipul, frecvenţa și durata acceselor epileptice. În caz de convulsii febrile simple și ocazionale copilul va fi la evidenţa neuropediatrului cel puţin 1-3 luni, timpul în care va primi tratament anticonvulsivant profilactic. Convulsiile febrile recidivante (3-4 și mai multe ori) se tratează timp de 6-12 luni. În caz de pusee febrile, vaccinări, traume dobândite, intoxicaţii și alte stări stresogene, copiii mici vor urma suplimentar tratament anticonvulsivant în perioada acută, paralel cu preparatele antipiretice și antiinflamatoare. În caz de epilepsii și sindroame epileptice cu accese primar generalizate, copilul se va afla la evidenţă cel puţin 3 ani după ultimul acces epileptic și normalizare electroencefalografică.


Accesele focalizate epileptice necesită evidenţă timp de cel puţin 5 ani după ultimul episod epileptic.

I grad – excitaţie psihomotorie (copilul neliniștit, tonusul muscular puţin ridicat);

Accesele epileptice sunt o contraindicaţie absolută pentru vaccinări. În caz de situaţii epidemiologice și necesitate de vaccinare a copilului, procedura de vaccinare va fi efectuată numai sub supravegherea medicului cu cunoștinţe în domeniul neuropediatriei, pe fondal de anticonvulsivante și desensibilizante. Vaccinarea planică se va efectua peste 6-12 luni după ultimul acces epileptic, sub acoperire cu fenobarbital 5 mg/kg și preparate de Ca++.

II grad – inhibiţie psihomotorie (copilul somnolent, apatic, tonusul muscular scăzut, hipotonie musculară);

Afectarea SNC și periferic conduce la apariţia unui număr mare de simptome, care pot fi grupate în diferite sindroame. Analiza minuţioasă permite determinarea gradului de pronunţie a afectării difuze și preponderente de focar a SNC. La determinarea semnelor de focar un rol deosebit îi revine factorul de vârstă: la copii de vârstă fragedă (până la 3 ani) este caracteristică afectarea difuză a creierului, dar semnele de focar se întâlnesc mai des după maturizarea anatomică a creierului, adică după vârsta de 2-3 ani. Gradul de pronunţie a procesului patologic din SNC Diagnosticul patologiei sistemului nervos la copii constă din 3 diviziuni: a) sindromologic, b) topic și c) etiologic. De multe ori tratamentul începe cu diagnosticul sindromologic, apoi fiind precizate cel topic și cel etiologic. La copii, în deosebi de vârstă fragedă, diagnosticul sindromologic are o însemnătate primordială, deoarece aproape că nu există patologie somatică care să nu implice SNC în procesul patologic, prin apariţia unui sau altui sindrom neurologic, manifestate prin tulburări de conștiință și ale tonusului muscular. Acești doi parametri caracterizează pe deplin starea nevraxisului. La copii de vârstă fragedă tulburările de conștiință și ale tonusului muscular poartă caracter nespecific, urmând să stea la baza diagnosticului neurologic în neuropediatrie. Tulburările de conștiință și tulburările tonusului muscular definesc cele 3 grade de pronunţie a proceselor patologice acute (infecţie, asfixie, traumă natală și dobândită, intoxicaţie etc.) cu implicarea SNC:

Aceste 3 grade de pronunţie permit determinarea rapidă a stării generale a bolnavului și punerea diagnosticului sindromologic pentru a începe fără întârziere tratamentul corect. Principalele sindroame și simptome cerebrale nespecifice Apar, în primul rând, din pricina tulburărilor de circulaţie sanguină și a lichidului cefalorahidian, excitării meningelui și a pereţilor vaselor sanguine cu diferiţi agenţi patogeni (virusuri, toxine, metaboliţi, microbi), dereglării tonusului sistemului nervos vegetativ. Mai rar, mai sever, dar anume la copii semnele cerebrale nespecifice apar în cazul creșterii tensiunii intracraniene. Simptomele cerebrale generale nespecifice sunt: durerea de cap sau cefaleea, cefalalgia, tulburări de conștiință, voma, vertijurile, hipertemia, convulsiile, sindromul hipertensiv, sindromul meningean. Tulburări de conștiinţă. La începutul inspectării fiecărui copil, datoria medicului e să determine starea conștiinței lui, această având însemnătate primordială în aprecierea justă a gradului de afectare și a gravităţii bolnavului. Cea mai ușoară formă de tulburare a conștiinței este excitaţia psihomotorie care, la copii de vârstă școlară, în caz de hipertermie infecţioasă, poate atinge forma de delir și chiar de halucinaţii (delir infecţios). Forma medie de tulburare a conștiinței se caracterizează prin inhibiţie psihomotorie – de la somnolenţă până la sopor. Copilul este apatic, somnolent, dezorientat în mediul înconjurător. În caz de sopor, se păstrează reacţia la excitaţii de durere și auditive. Forma cea mai grea și periculoasă de tulburare a conștiinței este starea de comă – pierderea completă a conștiinței, sensibilităţii, reflexelor, însoţită de apariţia dereglărilor respiratorii și cardiovasculare.

P E D I AT R I E

115

III

SINDROAMELE CLINICE DE BAZĂ ÎN NEUROPEDIATRIE

III grad – starea comatoasă (copilul cu conștiință grav diminuată – sopor sau fără conștiință, hiposau atonie musculară).


Tabelul 3.5. Gradele de comă Nivelul de afectare

Reflexele

Gradul de comă

Caracterul respiraţiei

Poza copilului

Cortexul Nucleii subcorticali

Reflexele păstrate

Gradul I-I

Respiraţie Ceyne-Stockes

Decorticare – mânuţele flexate spre piept, piciorușele întinse în hipertonus

Mezencefalul

Reflexul pupilar (III-IV nervi cranieni) diminuat sau dispare

Gradul I-II

Hiperventilaţie centrală

Decerebrare – mâinile și piciorușele întinse în hipertonus, capul retroflexat

Puntea Varoli

Reflex cornean Reflex oculovestibular Reflex de tuse, vomă scăzute sau dispar

Gradul I-III

Apnee periodică

Hipotonie sau atonie musculară

Bulbul

Areflexie

Gradul I-IV

Apnee

Atonie totală

Sindromul hipertermic este unul din cele mai frecvente sindroame întâlnite în practica pediatrică, deoarece creierul la copii este maturizat incomplet și mecanismele de termoreglare încă nu sunt atât de efective ca la maturi. Acest sindrom, face parte din categoria sindroamelor cerebrale generale, deoarece pentru prima dată reglarea temperaturii corpului a fost posibilă la fiinţele apărute în filogeneză, cu un creier bine determinat din punct de vedere morfologic și fiziologic. Se cunosc două forme și două mecanisme de bază de ridicare a t° corpului: 1. Stare febrilă care apare pe fondalul când funcţia centrelor de termoreglare din hipotalamus nu este dereglată, însă, sub acţiunea substanţelor pirogene [exogene (lipopolizaharidele) sau endogene (din macrofagi, granulocite, neutrofile, eozinofile) ca efect al fagocitozei], se schimbă “punctul de to al corpului” (set point), genetic determinat la un nivel mai înalt în rezultatul activităţii mecanismelor termoreglatoare. Stările febrile au un caracter biologic pozitiv de apărare a organismului. Pentru ele este caracteristică eficacitatea preparatelor antipiretice (analgina, paracetamol, aspirina etc.). 2. Reacţia hipertermică (to mai înaltă de 38,0-38,5oC) care apare pe fondalul tulburării și al decompensării funcţiei mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu decompensare a metabolismului, tulburări patologice ale centrelor de termoreglare, acţiunea substanţelor toxice, a 116

P E D I AT R I E

narcoticelor etc.). Reacţiile hipertermice se întâlnesc des în practica pediatrică, mai ales în neuroinfecţii, diferite viroze etc., și sunt lipsite de sens biologic pentru organism. Ele poartă doar caracter patologic. Datorită hipertermiei, se decompensează toate formele de metabolism, crește intoxicaţia endogenă a organismului (cascada de metaboliţi intermediari), se dereglează centrele vitale (respirator și cardiovascular), apar convulsii, crește edemul cerebral. Reacţiile hipertermice nu se jugulează cu antipiretice, folositoare fiind doar metodele fizice: frecţii ale corpului cu tifon muiat în apă, comprese reci (șerveţele, scutece umede etc.) la cap și pe vasele magistrale. Sindromul epileptic sau accesele convulsive și neconvulsive – este o reacţie patologică nespecifică a creierului, foarte des întâlnită la copii de vârstă fragedă, care se caracterizează prin pierderea de scurtă durată a conștiinţei (de la 1-2 secunde până la câteva minute sau chiar și mai mult), contracţii musculare locale sau generalizate cu caracter clonic, tonic, clonicotonic sau polimorf. Tratamentul incorect al sindromului epileptic poate provoca boala epileptică (“boala neagră” – în popor), decorticaţii sau sfârșit letal. La copii, cel mai des întâlnite sunt convulsiile în caz de infecţii, intoxicaţii, traume cerebrale, diferite enzimopatii, cu efect de tulburări metabolice ale celulelor nervoase, de eredo-degeneraţii ale SNC și de alte patologii care, la rândul lor, condiţionează creșterea tensiunii intracerebrale și apariţia edemului cerebral. Uneori, accesele convulsive (crize de 15 minute și mai mult) se repetă


Sindromul de hipertensiune intracraniană este unul sever și periculos. Se caracterizează prin cefalee, greaţă, vomă dimineaţa pe nemâncate, vertijuri, redoarea mușchilor occipitali, poziţie forţată a capului, edem papilar la fundul de ochi, craniograma indică intensificarea impresiilor digitale (în număr mic impresiile digitale pot fi la copii sănătoși de până la 15 ani). La efectuarea puncţiei lombare LCR curge în jet, adică tensiunea depășește 120-150 mmH2O. La sugari, hipertensiunea intracraniană se manifestă prin ţipăt straniu în somn, neliniște sau apatie, totodată având loc tensionarea sau bombarea fontanelei, dilatarea venelor pe cap, desfacerea suturilor, mărirea accelerată a perimetrului craniului. Ca diagnostic sindromul de hipertensiune intracraniană urmează a fi stabilit în mod obligator în următoarele forme de patologii de bază: 1) în caz de boli infecţioase acute (viroze acute, pneumonii acute – primele zile, meningite, encefalite); 2) în caz de traume cranio-cerebrale acute natale sau dobândite postnatal; 3) în caz de procese de volum expansiv în creier (tumori, abcese, hematoame); 4) în caz de hidrocefalie congenitală sau dobândită subcompensată sau decompensată; 5) în caz de craniostenoză; 6) în caz de intoxicaţii acute (apă, alcool etc.); 7) în caz de boli parazitare ale creierului (cisticercoză, echinococoză, ascaridoză) ce ocluzionează foramen Monro, Lushka, Majandi; 8) status epilepticus, dacă la puncţia lombară sau ventriculară LCR curge în jet. La copii, la sugari în deosebi, datorită afectării plexus chorioideus din ventriculii creierului (dereglarea procesului de secreţie și resorbţie a LCR) sau al ocluziei căilor licvoriene, apare așa-numitul sindrom hipertensiv-hidrocefalic determinat de mărirea cantităţii de LCR în creier, de lărgirea ventriculelor și mărirea tensiunii intracraniene. Nu rareori, lărgirea ventriculelor este un semn de imaturitate a creierului sub formă de ventriculomegalie sau “hidrocefalie fiziologică”, în special la prematuri sau în caz de insuficienţă a metabolismului de calciu. “Hidrocefalia fiziologică” decurge fără hipertenzie intracraniană, stimulând într-un fel, creșterea în volum a creierului și a craniului copilului.

Sindromul hipertensiv-hidrocefalic se dezvoltă și în caz de blocadă (ocluzie) a căilor licvoriene ca rezultat al neuroinfecţiilor, proceselor tumorale, traumelor cerebrale, bolilor parazitare (cisticercoză, echinococoză, uneori – ascaridoză). Când ocluzia are loc la nivelul foramen Monro, se dilată ventriculii laterali și, pe lângă semnele cerebrale generale, apar semne de afectare a regiunii hipotalamo-hipofizare (tulburări de somn-veghe, dereglări endocrine, tulburări trofice și vegetative etc.). Când ocluzia are loc la nivelul foramen Lushka și Mojandi, se dilată ventriculul IV, apare cefalee, vertij, vomă, nistagmus, bradicardie, ataxie, globii oculari “plutesc”. În situaţia când această ocluzie progresează neîntrerupt, apare sindromul Bruns – capul rigid, retroflexat, întoarcerea pasivă a capului provoacă greţuri, se atestă vertijuri, vomă, cefalee intensivă, tulburări de respiraţie și cardiovasculare. Dacă ocluzia e la nivelul apeductului Silvy, apare sindromul laminei cuadrigemene – greaţă, vomă, cefalee, tulburări oculomotorii: nistagm vertical, pareză a câmpului de vedere în sus (“simptomul Parino”), plutesc globii oculari. În caz de hipertenzie severă cu edem al creierului, se pot manifesta semne de dislocare a structurilor cerebrale – încarcerare sau angajare în tentorium cerebelos sau în foramen magnum. Cefaleea este unul din cele mai frecvente semne clinice în neuropediatrie. Se întâlnește în distoniile vegetative, în caz de infecţii, stări psihogene (de stres), tulburări ale hemodinamicii și ale LCR, în procese intracraniene de volum, în maladii ale organelor interne, ale ochilor, nasului, urechilor, dinţilor. La copii cefaleea se întâlnește mai rar ca boală migrenoasă sau sub forma sindromului Claster. În dependenţă de etiologie, cefaleea poate genera accese cu caracter acut sau lent, surd sau înţepător, constant sau periodic, pulsativ sau de constricţie etc. Din punct de vedere al localizărilor, la copii cea mai des întâlnită este cefaleea frontooccipitală, urmată fiind de cea bitemporală și cea supraorbitală. Mai frecvent, cefaleea la copii apare în a doua jumătate a zilei, dar se poate manifesta și după somn pe nemâncate. Voma este un semn cerebral important și des întâlnit la copii. Voma “centrală”, numită și “cerebrală”, întotdeauna este însoţită de cefalee, des și de febră (în caz de infecţii, intoxicaţii etc.). Apare, de obicei, dimineaţa pe nemâncate, dar poate să se manifeste și când copilul bea sau ia masa. De regulă, starea copilului după vomă se ameliorează temporar. La nou-născuţii și sugarii ce atestă pilorostenoză sau pilorospasm, este necesar să se diferenţieze voma “centrală” de cea “periferică”. În caz de pilorostenoză voma apare după fiecare alimentaţie, are caracter “havuz”, copiii devin hipotrofici, necesită tratament chirurgical. Copiii fără pilorospasm nu P E D I AT R I E

117

III

des, cu intervale mici (3-5-10 minute) de repaus sau fără întrerupere. Ele poartă denumirea de “stare de rău epileptic” sau “status epilepticus”. Uneori, convulsiile sunt parţiale, de focar fără pierderea completă a conștiinței – convulsii de tip jaxonian, când sunt excitate anumite porţiuni motorii ale scoarţei. Excitarea sectorului adversiv al lobului frontal provoacă convulsii adversive cu întoarcerea globilor oculari și capului, iar excitarea sectorului opercular – convulsii operculare (limitarea actului de sugere, contracţii ale mușchilor orbicularis oris, limbii), des întâlnite la nou-născuţi și sugari (pe larg despre sindromul epileptic – vezi capitolul corespunzător).


vomită după fiecare alimentare, iar starea lor se ameliorează după administrarea medicamentului (atropină, tinctură de valeriană, pipolfen). Vertijurile apar des la copii în caz de hipoxie și hipoglicemie a creierului. Sunt frecvente în dereglările de circulaţie sanguină la nivelul creierului, în caz de lipotimie, în stări sincopale și diverse anemii. Vertijul este caracteristic și afectării aparatului vestibular. În acest caz iluzia rotaţiei obiectelor din jur este mai pronunţată, tulburările vegetative și starea copilului sunt mult mai grave. Sindromul meningean apare în cazul afectării foiţelor meningiene ca urmare a unui proces inflamator, a unei tumori sau hemoragii și se caracterizează prin următoarea triadă: 1) febră, 2) semne meningiene, 3) schimbări patologice ale LCR. Medicul trebuie să fie atent și să deosebească sindromul meningean de meningism, când are loc nu afectarea, ci numai excitarea foiţelor meningiene de către toxine sau de hipertensie intracraniană ca efect a infecţiilor acute, traumelor acute (natală sau dobândită), intoxicaţiilor, procese de volum. Totodată, în caz de meningism, nu se înregistrează schimbări patologice ale LCR. Sindromul meningean este însoţit de semne cerebrale generale (cefalee, greţuri, vomă), hipertensie totală, hiperacuzie, fotofobie și poză meningeană caracteristică pentru meningită – capul retroflexat, burta “suptă”, mânuţele flexate și strânse la piept, piciorușele trase spre burtică. Poza meningeană apare datorită contracţiei musculare tonice și poartă un caracter reflector, nu benevol și nu antalgic. Datorită reflexului tonic de pe foiţele meningiene, apar și alte semne meningiene: redoarea cefei sau a mușchilor occipitali, simptomul Kernig, Brudzinski superior, mediu și inferior. La sugari se întâlnește des simptomul Lesaj, însoţit de tensionarea sau chiar bombarea fontanelei mari, lărgirea suturilor craniului, creșterea rapidă a perimetrului craniului. Simptomul Kernig – copilul se află în decubit dorsal, un membru inferior mai întâi se flectează, apoi se încearcă de a readuce gamba în extensie, dar nu este posibil din cauza rezistenţei musculare. Redoarea cefei se întâlnește cel mai des la copii și se controlează în felul următor: medicul încearcă să flecteze ușor capul copilului, moment în care se atestă o rezistenţă a mușchilor occipitali, care nu permite ca bărbia să atingă manumbrium sterni. La nou-născuţi și copiii prematuri, pentru a observa rezistenţa mușchilor istoviţi ai cefei, căpușorul se ridica foarte atent cu 2 degete, fără forţare.

118

P E D I AT R I E

Simptomul Brudzinski indică, de asemenea contracţia musculară. Copilul se află în decubit dorsal. La flexia capului (Brudzinski superior) sau la apăsarea pe simfiza pubiană (Brudzinski mediu), membrele inferioare se flexează. Flexarea unui membru inferior are, concomitent, ca efect o contracţie în flexie și a celui de-al doilea membrului inferior (Brudzinski inferior). Semnul Lesaj (de atârnare) – dacă sugarul este ridicat de subsuori, ca efect reflector el flexează picioarele și le trage spre burtică. Tensionarea sau bombarea fontanelelor, lărgirea suturilor, precum și creșterea perimetrului craniului vorbesc despre ridicarea tensiunii intracraniene în caz de meningite. De reţinut că cele mai des întâlnite semne meningiene sunt: durerile de cap, greţurile, voma, redoarea cefei, simptomele Kernig, Brudzinski, Lesaj. La copii până la 2-3 ani, sindromul meningean niciodată nu este complet, iar la prematuri și nou-născuţi poate lipsi și reacţia de to. La aceste vârste numai vomitarea înainte sau după mâncare și starea gravă și neclară indică la efectuarea puncţiei lombare sau a fontanelei mari. Chiar și în cazurile de lipsă a semnelor meningiene poate fi depistat un LCR purulent. Să reţinem, deci, aceste particularităţi la nounăscuţi și sugari.

BOLILE GENETICE ÎN CONTEXTUL GENETICII MEDICALE Obiectul de studiu al Geneticii Medicale Genetica medicală cercetează rolul eredităţii în etiologia patologiilor umane, corelarea legităţilor mendeliene și transmiterea bolilor genetice de la o generaţie la alta, elaborează metode de diagnostic, tratament și profilaxie a maladiilor genetice, inclusiv a patologiilor cu predispunere ereditară. Genetica medicală, constituind un domeniu cu o semnificaţie extrem de importantă din medicina teoretică, studiază aplicaţiile geneticii umane în practica medicală: • mecanismele ereditare care menţin homeostaza organismului și determină sănătatea individului; • importanţa factorilor ereditari (mutaţiile sau corelarea anumitor alele) în etiologia afecţiunilor; • interacţiunea factorilor ereditari și de mediu în patogenia maladiilor; • rolul factorilor ereditari în determinarea manifestărilor clinice ale afecţiunilor (ereditare și neereditare); • influenţa eredităţii asupra specificului terapiei farmacologice și a altor tipuri de tratament.


Genetica clinică studiază bolile genetice și constituie o parte a geneticii medicale, adică utilizează posibilităţile sale la soluţionarea problemelor pacienţilor și a familiilor lor: diagnostic, tratament, prognosticul și profilaxia bolilor genetice. Actualmente genetica clinică se bazează pe genomică, citogenetică, genetica biochimică, imunogenetică, genetica formală, populaţională, epidemiologică, genetica celulelor somatice și genetica moleculară. Bolile genetice (peste 11.000 descrise până în prezent) afectează orice organ sau ţesut, la orice vârstă, au o evoluţie severă, cronică, progredientă, cel mai des au un prognostic rezervat și determină handicap fizic, neuro-motor, mintal, senzorial. Potrivit statisticilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii circa 5% din totalul nou-născuţilor sunt afectaţi de una din patologii genetice și răspund în mare parte de rata înaltă a mortalităţii infantile. Menţinerea în viaţă și îngrijirile acordate bolnavilor necesită cheltuieli considerabile. Iată de ce adoptarea unor programe unice de diagnostic și profilaxie, acordarea sfatului genetic, screening-ul genetic și diagnosticul prenatal pot contribui la sprijinul persoanelor cu patologii genetice. Noţiuni fundamentale Genetica – este știinţa despre ereditate și variabilitate. Caracter ereditar. Prin caracter ereditar se subânţelege caracterul care în condiţii normale manifestă tendinţa de a se moșteni cu mare fidelitate de la o generaţie la alta. Cromozomii. Cromozomii sunt purtătorii materiali ai eredităţii și reprezintă structuri filiforme, dinamice și constante ale celulei, care sunt vizibile în timpul mitozei și meiozei. Cariotipul uman. Totalitatea caracterelor cantitative (numărul, dimensiunea, morfologia) și calitative (srtuctura fină a cromozomilor), determinate prin microscopiere într-o singură celulă, se numește cariotip. În celulele somatice ale corpului uman, cromozomii se găsesc câte doi, formând o pereche (cromozomi omologi): unul de origine maternă și altul de origine paternă, ambii de aceiași mărime și formă. Aceasta este garnitura diploidă, care se notează cu 2n = 46 cromozomi. Cei 46 cromozomi sunt dispuși în 23 perechi: 22 perechi, reprezentând cromozomii somatici sau autozomii, iar o pereche (XX sau XY), alcătuiesc cromozomii sexuali (gonozomii).

În celulele sexuale mature (gameţi) se află numai câte un cromozom din fiecare pereche. Deci, numărul de cromozomi în celulele sexuale este redus în jumătate faţă de numărul cromozomilor celulelor somatice. Aceasta este starea haploidă, care se notează cu n = 23 cromozomi. Mitoza și meioza. Metoda universală de diviziune a celulelor somatice este mitoza, iar cromozomii – un mecanism, care asigură repartizarea exactă a substanţei ereditare între celulele-fiice. Meioza este procesul de diviziune a celulelor sexuale mature (gametogeneza). Funcţia biologică a meiozei este asigurarea reducerii numărului diploid de cromozomi (2n=46) în jumătate – starea haploidă (n=23). După fecundare, în rezultatul contopirii a două celule sexuale haploide (n=23) se formează zigota și numărul diploid de cromozomi (2n=46) se stabilește din nou, astfel numărul de cromozomi la urmași rămâne constant. Gena – unitate a eredităţii, care este amplasată pe cromozomi în mod liniar. Genotipul și fenotipul. Genotipul organismului – un sistem de interacţiune a genelor din garnitura diploidă a cromozomilor. Fenotipul organismului – totalitatea de caractere externe, rezultate prin interacţiunea genotipului cu mediul extern. Fenotipul reunește totalitatea caracteristicilor fizice (somatice, morfologice), fiziologice, biochimice și comportamentale, observabile sau detectabile ale unui individ. El este rezultatul interacţiunii factorilor ereditari și ai factorilor de mediu. Fenotipul este potenţial variabil. Genotipul reprezintă informaţia ereditară, materializată în genele conţinute în cromozomi și care este constant în tot cursul dezvoltării ontogenetice. Alelismul genelor. Oamenii se deosebesc unul de altul prin caractere morfologice, biochimice și alte caractere. Caracterele alternante sunt determinate de gene alele sau alele. Aceste gene (alele) sunt localizate în loci identici pe cromozomii omologi și se notează cu literele alfabetului latin («А» și «а»; «B» și «b»). Dominanţă și recesivitate. O alelă din pereche, care se manifestă în prezenţa alteia, se numește alelă dominantă, sau caracter dominant. O alelă, caracterele căreia se manifestă numai în prezenţa unei alele asemănătoare, se numește alelă recesivă sau caracter recesiv. Homozigot și heterozigot. Dacă într-un organism, pe o pereche de cromozomi omologi este prezent o pereche de alele de același tip, dominante (AA) sau recesive (aa), acest organism este homozigot pentru perechea de alele dată. Iar dacă P E D I AT R I E

119

III

Ca știinţă teoretică și clinică Genetica Medicală se direcţionează în studierea genomului uman, citogenetică, genetică moleculară și biochimică, imunogenetică, genetica dezvoltării, genetica populaţională, genetica clinică.


pe cromozomii omologi se conţin o pereche de alele de ambele tipuri, atunci organismul este heterozigot. Polimorfism – modificările în structura ADN (în cromozomi și mitocondrii) conduc către polimorfism genetic. Prin polimorfism se subânţelege așa variante de succesiuni ADN, care sunt răspândite în populaţia generală cu frecvenţa de nu mai puţin de 1%. Așa modificări pot fi calitative, când sunt determinate de substituirea sau lipsa nucleotidelor sau cantitative, când într-un anumit locus variază numărul succesiunilor nucleotidice de lungime diferită. Imprinting genetic – este un proces epigenetic, care în mod diferenţiat marchează locusurile cromozomilor a unui singur părinte, ceea ce duce la inhibarea expresiei genice, localizate în aceștia. Ca urmare în fragmentul genomului cu imprinting confirmat se constată expresie monoalelică (și nu bialelică) a genelor, adică dacă gena de origine maternă este cu imprinting, atunci se expresează numai gena de origine paternă și invers. Aportul părintesc inegal în genomul urmașilor determină abaterea de la legile lui Mendel, potrivit cărora aportul în ereditate a fiecărui dintre părinţi este egal. Astfel, manifestările fenotipice ale unei gene anumite se pot schimba din 3 cauze: deleţiei ei, mutaţiei sale și excluderea expresiei epigenice.

A. Recombinările genetice 1. Recombinarea genomică este rezultatul hibridării sexuate prin asortarea întâmplătoare a genomului din cei 2 gameţi fecundaţi, provenind de la 2 indivizi diferiţi, de regulă, din punct de vedere genetic; rezultă hibrizi cu calităţi noi (heterozigoţi). 2. Recombinarea cromozomială are loc în cursul gametogenezei și se realizează sub 2 aspecte: recombinare intercromozomială și recombinare intracromozomială. 3. Recombinare genică este recombinarea în interiorul genei, între diferite subunităţi ale celor 2 gene alele (până la nivelul de nucleotid de ADN). B. Mutaţiile Sunt modificări bruște ale materialului ereditar, interesând fie genele (mutaţii genice), fie cromozomii (mutaţii cromozomiale).

BOLILE GENETICE Definiție. Bolile genetice reprezintă stări patologice determinate preponderent de factori genetici ce apar ca o consecinţă a erorilor (mutaţiilor) la nivelul materialului ereditar.

Sunt cunoscute aproximativ 30 gene din genomul uman de imprinting confirmat și care au o expresie monoalelică ţesut specifică, la fel 3 clastere de gene, localizate pe cromozomii 7q32, 11p15, 15q 11.2-13. Ele au o relaţie directă cu următoarele patologii ereditare (tumori, sindromul Prader-Willi, Angelman).

Particularităţile bolilor genetice

Congenital – este un termen care arată că o trăsătură oarecare, genetică sau nu, este prezentă la naștere. Nu orice tulburare genetică se manifestă însă de la naștere și nu orice tulburare congenitală este de origine genetică.

• Caracterul congenital al patologiei. Bolile genetice pot fi congenitale, dar se pot manifesta la intervale ontogenetice diferite: intrauterin (avorturi spontane, sarcini stopate în evoluţie, anomalii de dezvoltare la fetuși etc.); neonatal (sindromul Down, sindromul Turner, malformaţiile congenitale izolate și multiple etc.); postnatal (pilorostenoza, atrezia esofagului, unele malformaţii congenitale de cord, ale SNC etc.).

Ereditatea definește proprietatea unui organism de a transmite la descendenţi caracteristici morfologice, fiziologice, biochimice și psiho-comportamentale și reprezintă funcţia biologică de conservare și de moștenire a acestora în succesiunea generaţiilor. Prin ereditate se subânţelege capacitatea de dezvoltare a caracterelor la urmași. Astfel, fiecare organism are propria sa ereditate, înscrisă, codificată în structuri moleculare specifice sub formă de informaţie genetică. Variabilitatea cuprinde fenomenele care produc diferenţe genetice calitative și cantitative între indivizii unei populaţii și dintre populaţii diferite. Variabilitatea ereditară se realizează prin 2 mecanisme: recombinaţii genetice și mutaţii.

120

P E D I AT R I E

La baza particularităţilor clinice ale manifestărilor bolilor genetice stau legităţile genetice ale acţiunii și interacţiunii genelor. Bolile genetice sunt determinate prenatal

Manifestările fenotipice ale genei patologice pot apărea la diferite vârste. Dar 25% de patologii genice și patologii cromozomiale se dezvoltă încă în perioada intrauterină. Copilul se naște cu un complex de caractere patologice. • Caracterul ereditar al patologiei. Bolile genetice pot fi ereditare, transmise în succesiunea generaţiilor după tipurile mendeliene (autosomal-dominant, autosomal-recesiv, X-lincat), dar pot fi și consecinţa unei mutaţii de novo, fiind cazuri unice, sporadice în familie.


• Caracterul familial al patologiei. Bolile genetice pot fi familiale, dar pot fi și cazuri izolate, unice într-o familie; în plus, nu toate bolile familiale sunt și genetice (ex. tuberculoza, SIDA, infecţiile TORCH etc.) Dacă la investigarea familiei se depistează date despre cazuri similare a patologiei, este necesar un studiu profund pentru diagnosticul diferenţial al patologiei. • Caracterul cronic, progredient, recidivant. Procesul cronic în patologie se dezvoltă ca rezultat al acţiunii permanente a genei mutante. De exemplu: dezvoltarea pneumoniei cronice cu bronșiectazii în forma pulmonară a fibrozei chistice. Decurgerea progredientă se evidenţiază în enzimopatii. La copiii ce suferă de fenilcetonurie, acumularea produselor de dereglare a metabolismului fenilalaninei duc la apariţia manifestărilor clinice a patologiei: excitabilitate sporită, accese convulsive, deficienţă mintală progresivă etc. • Rezistenţa la metodele tradiţionale de tratament. Tratamentul patologiei ereditare este eficient numai atunci când este descoperit tratamentul etiologic. Încercările terapiei patologiilor ereditare prin metode tradiţionale au efect temporar sau sunt neefective. Când trebuie să ne gândim la o patologie genetică? Prenatal: • Avortul poate fi datorat unei anomalii cromozomiale, unei tulburări autosomal-recesive letale sau unei noi mutaţii autosomal-dominante. • Deficitul de creștere intrauterină apare în multe anomalii cromozomiale. • Oligoamniosul (cantitatea mică de lichid amniotic) poate fi asociat unei malformaţii de tract urinar. • Polihidroamniosul (cantitatea crescută de lichid amniotic) poate fi asociat unei malformaţii deschise de tub neural și malformaţiile obstructive ale tractului gastrointestinal.

La nou născut: • Malformaţiile congenitale unice sau multiple. • Hipoplazia prenatală poate fi datorată unor anomalii cromozomiale, unor factori teratogeni, anomalii placentare, infecţii intrauterine. • Macrosomia (copilul cu greutate anormal crescută la naștere) poate apare în unele sindroame genetice ca sindromul Beckwith-Wiedemann, fetopatia diabetică. • Dismorfismul neonatal. • Hipotonia musculară poate fi semnul unei malformaţiei congenitale din partea SNC, a unui sindrom cromozomial, sau a unei tulburări neuromusculare. • Convulsiile neonatale. • Ambiguitatea organelor genitale externe. La sugar și copilul mic: • Deficitul creșterii. • Retard în dezvoltarea psiho-motorie, tulburări neuromusculare. • Pierderea sau regresia unor achiziţii dobândite. • Microcefalia. • Macrocefalia. • Un model neobișnuit de creștere. Poate fi datorat unor cauze genetice: un exces global al creșterii este prezent în sindromul Beckwith-Wiedemann; asimetria membrelor sau hemihipertrofia în sindromul Proteus, asimetria feţei în microsomia hemifacială sau sindromul Goldenhara; creșterea disproporţionată poate fi prezentă în numeroase tipuri de osteocondrodisplazii și în anomalii ale ţesutului conjunctiv ca sindromul Marfan. Pigmentaţia anormală, difuză sau locală, în neurofibromatoză, albinism. Un miros neobișnuit al copilului sau al urinei copilului poate fi datorat unei erori de metabolism ca fenilcetonuria. În copilărie: • Retardul mintal; • Tulburările neurodegenerative; • Anemia cronică; În adolescenţă sau la adult: • Tulburări ale dezvoltării caracterelor sexuale; • Tulburări neurologice; • Rinichii polichistici, tip adult; • Neurofibroame, petele hiperpigmentate café-au-lait etc. P E D I AT R I E

121

III

Prezenţa la pacient a simptomelor specifice sau a asocierii lor permite stabilirea diagnosticului de patologie ereditară sau congenitală. De exemplu, depistarea petelor hiperpigmentate cutanate și apariţia neurofibroamelor pe traiectul nervilor periferici demonstrează necesitatea investigării cu scop de diagnostic a neurofibromatozei, iar constatarea pseudohipertrofilor mușchilor gambei la băieţi și manifestările neurologice progresive, sugerează investigarea mai complexă a pacientului în scopul diagnosticării miodistrofiei Duchenne-Becker.


Clasificarea bolilor genetice La ora actuală, în legătură cu complexitatea naturii patologiilor genetice, există mai multe variante ale clasificării acestora din punct de vedere genetic, cât și clinic.

După principiul etiologic patologiile genetice se clasifică în: I. Bolile cromozomiale II. Bolile monogenice III. Bolile cu predispunere ereditară (multifactorială) IV. Bolile mitocondriale V. Patologiile genetice ale celulelor somatice

Tabelul 3.6. Clasificarea bolilor genetice

Boli cromozomiale

Anomalii numerice (Aneuploidii)

Trisomii: 21, 18, 13, 45X; 47XXX; 47XXY; 47XYY

Anomalii structurale Anomalii submicroscopice

Translocaţii, deleţii, duplicaţii, inversii etc.

Autosomal dominante Autosomal recesive

Boli monogenice

Lincate cu sex

Peste 8000 boli rare

Mitocondriale Boli poligenice multifactoriale

Gene majore și minore de susceptibilitate la acţiunea factorilor de mediu

Bolile cromozomiale Definiţie. Bolile cromozomiale reprezintă un grup enorm de stări patologice ereditare cauzate de anomalii de număr și de structură a cromozomilor, care se manifestă fenotipic prin variate dereglări de dezvoltare a organismului. Reieșind din datele experimental-teoretice, se presupune că mai bine de 55% din zigoţii umani poartă aberaţii cromozomiale, dar majoritatea sunt eliminate încă din perioada intrauterină. La nou-născuţi frecvenţa patologiei cromozomiale constituie aproximativ 0,7-0,8%, iar la nou-născuţii cu anomalii multiple de dezvoltare, frecvenţa bolilor cromozomiale sporește până la 40%. Aproximativ 0,3% de mutaţii cromozomiale revin pe

122

P E D I AT R I E

Malformaţii izolate, comune, schizofrenia, boala coronariană, hipertensiunea esenţială, diabetul zaharat etc.

seama patologiei gonozomale și 0,16% – trisomii autosomale, iar patologia structurală constituie 0,24%. Anomaliile cromozomiale – grup de patologii ereditare, la baza cărora stau mutaţiile genetice. Desfășurarea normală a gametogenezei conduce la producerea gameţilor echilibraţi genetic, care prin fuzionare formează zigoţi normali: 46,XX sau 46,XY. Dar în anumite condiţii în timpul meiozei sau mitozei se produc modificări ale materialului genetic al celulelor, care se numesc mutaţii. Anomaliile cromozomiale sau cromozomice reprezintă modificări de număr sau de structură a cromozomilor. Ele sunt anomalii cantitative ale materialului genetic, deoarece structura genelor nu suferă modificări.


Poliploidii

Tetraploidii (4n) Triploidii (3n)

Aneuploidii

Monosomii (45, X) Insomii (4/ , XXY, 4/ ,XX,+21...)

Echilibrate

Inversii (inv) Translocații reciproce (t) Translocații robertsoniene (rob)

Neechilibrate

Deleții (del) Duplicații (dup) Izocromozomi (iso p, iso q) Cromozomi inelari (r)

NUMERICE

ANOMALII CROMOZOMICE

STRUCTURALE

Anomaliile cromozomiale sunt cauzate de 2 tipuri de mutaţii: 1. Mutaţiile genomice (anomalii cromozomiale numerice) – caracterizate prin modificările numărului de cromozomi în garnitură (aneuploidii, poliploidii). 2. Mutaţiile cromozomiale (anomalii cromozomiale structurale) – constau în modificarea cantitativă a conţinutului genetic al cromozomilor sau în schimbarea poziţiei unor grupe de gene de pe un cromozom pe altul, fără ca structura fină a genelor să suporte modificări. Etiologia aneuploidiilor S-a constatat că anomaliile numerice ale cromozomilor (aneuploidiile) rezultă în urma unor erori de distribuţie ale matrialului genetic în cursul diviziunii: 1) nondisjuncţie și 2) întârziere anafazică. Nondisjuncţia – poate avea loc în timpul meiozei – gametogenezei și în timpul mitozei – clivării zigotului. În timpul gametogenezei, nondisjuncţia poate avea loc la nivelul primei diviziuni (în anafaza meiozei I – nondisjuncţie cromozomică), sau în timpul celei de a doua diviziuni (în anafaza meiozei II – nondisjuncţie cromatidiană) sau mai rar în ambele diviziuni ale meiozei. Rareori, aneuploidiile derivă dintr-o translocaţie cromozomială echilibrată, existentă la unul dintre părinţi. Cauzele nondisjuncţiilor sunt încă necunoscute. Nondisjuncţia este un eveniment apărut de novo. Două fenomene au fost corelate cu apariţia nondisjuncţiei: vârsta înaintată a părinţilor în momentul concepţiei și recombinarea genetică aberantă.

Întârzierea anafazică – rareori, embrionii monosomici pot rezulta datorită pierderii cromozomilor printr-o întârziere anafazică (lag anafazic) la nivelul plăcii ecuatoriale. Acest fenomen constă în pierderea unui cromozom dintr-o pereche de cromozomi în timpul anafazei datorită decalajului în viteza de deplasare spre poli a fusului de diviziune sau a imposibilităţii de migrare a cromozomului din planul ecuatorial. Acest cromozom nu se va include nici într-un nucleu nou format. Evenimentul menţionat conduce la formarea de gameţi monosomici în proporţie de 50% – dacă are loc în I diviziune a gametogenezei și de 25% – dacă se produce în a II diviziune. Etiologia poliploidiilor – un embrion triploid se poate realiza prin: • digenie – constă în fecundarea unui ovul care nu a expulzat cel de-al doilea globul polar de către un spermatozoid normal. Se realizează un zigot triploid (3n) – 69,XXX sau 69,XXY. • diandrie – constă în fecundarea unui ovul normal de către un spermatozoid diploid. Rezultă zigoţi triploizi (3n) – 69, XXX; 69,XYY. • dispermie – constă în fecundarea unui ovul normal de către doi spermatozoizi. Zigotul rezultat este triploid (3n) – 69,XXY; 69,XYY; 69,XXX. Constituţii citogenetice poliploide au fost semnalate în embrionii avortaţi, dar în cele mai multe cazuri au fost mozaicuri. Poliploidia la nivelul embrionului este incompatibilă cu dezvoltarea. Feţii poliploizi sunt de obicei neviabili. Tetaploidiile (92,XXXX; 92,XXYY) sunt foarte rare în stare omogenă și rezultă fie prin fuziunea a două celule diploide, fie P E D I AT R I E

123

III

Figura 3.8. Clasificarea anomaliilor cromozomiale


prin endoreduplicare (replicarea nucleară fără diviziune celulară). Rezultă o celulă tetraploidă (4n), care prin diviziuni consecutive va forma linie celulară anormală alături de o linie celulară normală – poliploidie în mozaic. Celule tetraploide se depistează în culturile celulare din lichidul amniotic și apariţia lor este legată de cultivarea îndelungată a acestor celule și n-au importanţă diagnostică. Mozaicurile cromozomiale pot apărea prin două mecanisme: eroare mitotică și corecţia unei aneuplodii omogene. Clasificarea anomaliilor cromozomiale Anomaliile cromozomiale (AC) se pot clasifica în funcţie de: Momentul apariţiei: a) prezente la naștere – AC constituţionale; b) apărute pe parcursul vieţii – AC dobândite. Modificarea materialului genetic: a) numerice; b) structurale. Tipul cromozomului implicat: a) aneuploidii autozomale; b) aneuploidii gonozomale. Numărul celulelor afectate: a) omogene – în organism este prezentă o singură linie celulară; b) în mozaic (mixoploidiile) – sunt anomalii cromozomiale caracterizate prin prezenţa în același organism a două sau mai multe linii celulare cu componente cromozomice diferite. Particularităţile sindroamelor cromozomiale 1. Dezechilibrul cromozomial (indiferent de geneza sa, mutaţia cromozomială sau mutaţia genomică) cauzează dereglări de dezvoltare a organismului. 2. Gradul de exprimare a tulburărilor de dezvoltare este în dependenţă directă de dezechilibrul cromozomial. Astfel: Trisomiile totale sau monosomiile au o repercusiune mai exprimată asupra organismului, comparativ cu cele parţiale și se întâlnesc mult mai rar decât formele mozaice. Anomaliile la nivelul cromozomiilor mari dezvoltă manifestări clinice mai grave comparativ cu cele de la nivelul cromozomilor mici. Lipsa de substrat cromozomial determină apariţia unor manifestări clinice mult mai grave decât surplusul acestui material cromozomial. 124

P E D I AT R I E

3. Implicarea în procesul patologic al diverșilor cromozomi este variabilă. Cu cât cromozomul conţine mai multă heterocromatină (genetic inactivă), cu atât mai des sunt întâlnite anomalii ale acestui cromozom la nou-născuţi. Aceasta explică incidenţa crescută a trisomiilor totale ale cromozomilor 8, 9, 13, 18, 21, X și Y. 4. Manifestările clinice caracteristice sunt determinate de modificări nesemnificative în segmentul cromozomului implicat. Astfel, tabloul clinic specific al sindromului Down este determinat de trisomia segmentului 21q21, al sindromului Edwards – trisomia segmentului 18q11, al sindromului “cri du chat” – lipsa segmentului 5p15. 5. Incidenţa unor anomalii cromozomiale depinde de vârsta părinţilor. Femeile ce depășesc vârsta de 35-40 ani au un risc crescut de a naște copii cu trisomii ale cromozomilor 13, 18 și 21; și din contra tinerele în vârstă de până la 19 ani, mai frecvent nasc fetiţe cu monosomia X. 6. În familiile unde anterior s-au depistat nașterea unor copii cu anomalii cromozomiale de structură, există un risc crescut de naștere repetată a copiilor cu boli cromozomiale. 7. Manifestările clinice la bolnavii cu sindroame determinate de anomaliile de număr al cromozomilor gonozomali X și Y, sunt mai puţin severe comparativ cu anomaliile cromozomilor autozomali. Semnele diagnostice ale sindroamelor cromozomiale pot fi împărţite în 3 grupuri: I.

Semne ce permit presupunerea unei anomalii cromozomiale: retard psihic și fizic; dismorfism cranio-facial; malformaţii congenitale ale organelor interne.

II. Semne clinice frecvent întâlnite în anumite sindroame (de exemplu): sindromul Edwards – în 90% cazuri se întâlnește forma dolicocefalică a craniului și în 96% – poziţia flexorie a mâinii. sindromul Patau – în 70% cazuri se constată despicătura buzei și palatinului, microftalmia, polichistoza renală, polidactilia etc. III. Semne patognomonice unor anumite sindroame (ex.): sindromul deleţiei braţului scurt al cromozomului 5 – se determină plâns caracteristic, asemănător “ţipătului de pisică”; sindromul Gruschi – alopecie.


Se împart la rândul lor în două categorii: 1) Aneuploidii – când numărul de cromozomi nu este multiplu exact al numărului haploid (2n ± 1); (2n ± 2); Monosomie – absenţa unui cromozom sau a unei porţiuni de cromozom, de exemplu: sindromul Turner – 45,X; Trisomie – prezenţa în plus a unui cromozom sau a unei porţiuni de cromozom, de exemplu: sdr. Down – 47,XY, +21; sindromul Klinefellter – 47,XXY ș.a. 2) Poliploidii – când numărul de cromozomi este un multiplu exact al numărului haploid, sau prezenţa în plus faţă de numărul diploid al celulei somatice normale a mai multor seturi de cromozomi, de ex: triploidie (3n) – 69,XXX; 69,XXY; 69,XYY; tetraploidie (4n) – 92,XXXX; 92,XXYY. PARTICULARITĂŢILE CLINICE ȘI CITOGENETICE ALE CELOR MAI FRECVENTE ANEUPLOIDII AUTOZOMALE Sindromul Down (trisomia 21 – 47,XX(XY), +21) a) Citogenetică: 92-95% ⇒ trisomii libere omogene (47,XX, +21 sau 47,XY, +21); 3-5% ⇒ translocaţii robertsoniene 46,XX(XY), tr(Dq;Gq) ; 46,XX(XY), tr(Gq;Gq) 1-2% ⇒ mozaicuri 47,XX,+21/ 46,XX b) Incidenţa: 1:700-800; sex ratio – 3b : 2f. c) Factori etiologici: Pentru trisomiile libere – vârsta maternă avansată (>35 ani); Pentru trisomii în translocaţie – translocaţii echilibrate parentale sau de novo. d) Semne clinice Prenatal: îngroșarea pliului cutanat nucal, higroma chistică, ventriculomegalie moderată, defecte cardiace congenitale, atrezia duodenală cu prezenţa semnului “Double bubble”, pieloectazie renală, intestine ecogene, polihidroamnios. La nou-născuţi: • Greutatea, talia, perimetrul capului sub medie; • Hipotonie musculară cu hiperlaxitate ligamentară, hiporeflexie, piele plicaturată; • Dismorfism cranio-facial – facies plat.

Aspect general: brahicefalie (craniu rotund cu occipitul aplatizat); • Ochii: fante palpebrale orientate în sus și în afară (mongoloide), epicantus, hipertelorism; • Gura: mică permanent deschisă cu limba mare, plicaturată; • Urechi: mici, rotunde, deseori asimetrice; • Gât: gros și scurt; • Membrele superioare: mâinile scurte, late cu degete scurte, clinodactilie V; • Membre inferioare: scurte, spaţiul I interdigital larg (la picior); • Dermatoglife: pliu palmar transversal unic, triradius axial t′ sau t′′, exces de bucle ulnare; • Malformaţii viscerale: cardiace (canal atrio-ventricular, defect septal interventricular, defect septal atrial); gastroenterale (stenoză duodenală, atrezie anală); renale. La copii – aceleași semne; • Se remarcă retard mintal care variază în limitele (IQ=1570); • Organele genitale: bărbaţi – criptorhidie, hipospodias, sterilitate; femeile – fertile. e) Prognostic vital: 25-30% decedează în primul an de viaţă; 50% în primii 5 ani; 2-6% supravieţuesc peste 50 ani. f) Cauze de deces: malformaţii cardiace, gastro-intestinale, sensibilitate la infecţii, leucemii acute (limfoblastom). Sindromul Edwards (trisomia 18 – 47,XX(XY), +18) a) Citogenetică: 95% – trisomie liberă omogenă (47,XX, +18 sau 47,XY, +18); 5% – mozaicuri: 47,XX(XY), +18/ 46,XX(XY). b) Incidenţa: 1: 8000-10000; sex ratio – 1b:3f. c) Factori etiologici: vârsta mamei gestante (curbă bimodală 25-30 ani; 40-50 ani). d) Semne clinice Prenatal: întârziere în creșterea prenatală, mișcări slabe fetale, polihidroamnios, placentă mică, patologie cardiacă congenitală, omfalocel, hidronefroză, malformaţii cranio-faciale (micrognaţie, occipit proeminent – aspect de căpșună, chisturi ale plexurilor coroidale. P E D I AT R I E

125

III

Anomaliile cromozomiale numerice


La nou-născut: • Greutatea, talia sub medie; diametrul bifrontal îngust; • Hipotonie musculară ⇒ hipertonus; • Dismorfisme cranio-faciale: facies alungit; dolicocefalie, occipit proeminent; • Ochii: fantele palpebrale scurte, orientate orizontal (antimongoloide), hipertelorism; • Gura: mică, bolta palatină înaltă, micrognatie; • Urechi: jos înserate, slab lobulate cu partea superioară ascuţită “urechi de faun”; • Nasul: proeminent, lăţit la bază; • Gâtul: scurt, cu exces de piele; • Toracele: ″în scut″, sternul este scurt, centura pelviană îngustă (bazin mic); • Sistemul muscular: hipoplazie generalizată, hipo- și hipertonie musculară; • Membrele superioare: degetele mâinii contractate în mod special – deget. II acoperă deget. III, iar deget. V acoperă deget. IV; clinodactilia și sindactilia deget. IV și V; • Membrele inferioare: calcaneul proeminent cu o curbură spre interior ″picior în piolet″; • Malformaţii viscerale: cardiace (defect septal ventricular, persistenţa canalului atrial); gastro-intestinale (diverticulul Meckel, atrezie anală, stenoză pilorică); renale (rinichi ectopici, hidronefroză, rinichi ″în potcoavă″, megaureter); • SNC: retard psiho-motor profund. e) Prognosticul vital: decesul survine în primele 6 luni, pentru mozaicism – vitalitate mai mare. f) Cauze de deces: malformaţii cardiace, infecţii respiratorii, asfixie, atrezia anală. Sindromul Patau (trisomia 13 – 47,XX(XY) + 13) a) Citogenetică: 80-85% – trisomie liberă omogenă (47,XX +13 sau 47,XY +13); 15% – mozaicuri: 47,XX(XY) +13/ 46,XX(XY); rare ori – translocaţie robertsoniană: 46,XX(XY), tr(13q;14q) sau 46,XX(XY), tr(13q;13q). b) Incidenţa: 1: 7000-8000; sex ratio – 1b:1f. c) Factori etiologici: vârsta medie a mamelor este de 32,8 ani. 126

P E D I AT R I E

d) Semne clinice Prenatal: întârziere în creșterea prenatală cu debut în tr. II de sarcină, polihidroamnios în tr. III, anomalii cardiace congenitale, holoprozencefalie, agenezia corpului calos, labio- și palatoschizis, omfalocel. La nou-născut: • greutatea, talia sub medie; • hipoplazie prenatală; • dismorfii cranio-faciale • craniul: mic (microcefalie), frunte îngustă, occipit proeminent; • hemangioame pe faţă și corp; • ochii: microftalmie, anoftalmie, mai rar ciclopie, coloboma iridiană, opacităţi corneene; • gura: dispicătură labio-palatină, micrognatie; • urechi: jos înserate, diformate; • nasul: scurt, lăţit la bază; • gâtul: scurt, cu exces de piele; • membrele superioare: hexadactilie uni- sau bilaterală, degetele mâinii contractate în mod special – degetul I și degetul II acoperă deget. III, iar degetul V acoperă degetul IV; • membrele inferioare: hexadactilie, calcaneul proeminent cu o curbură spre interior – ″picior în piolet″. Malformaţii viscerale: • cardiace – defect septal ventricular și atrial, canalul atrial persistent • gastro-intestinale – diverticulul Meckel, atrezie anală, stenoză pilorică • renale – rinichi polichistici, hidronefroză, rinichi ″ în potcoavă″, megaureter • SNC: dezvoltarea incompletă a creierului anterior (holoprosencefalie), corpul calos poate lipsi, lobii frontali pot fi fuzionaţi; retard mintal profund; • organele genitale: la băieţi (criptorhidism, hipoplazia penisului) la fete (uter bisept, hipoplazie ovariană); e) Prognosticul vital: moartea survine în primele 6 luni, cei mai mulţi în prima lună, cazuri foarte rare de supravieţuire până la 3-5 ani. f) Cauze de deces: malformaţii grave ale SNC, malformaţii cardiace, renale. Trisomia 8 (47,XX(XY), + 8 ) a) Citogenetică: 15% – trisomie liberă omogenă (47,XX, +8 sau 47,XY, +8) 85% – mozaicuri: 47,XX(XY), + 8/ 46,XX(XY);


c) Factori etiologici: vârsta medie a mamelor. d) Semne clinice greutatea și talia – în normă; dismorfisme cranio-faciale: faţa pătrată, des asimetrică; craniul: mare, fruntea proeminentă; ochii: hipertelorism, epicant, ptoză, strabism; gura: buza superioară îngroșată și eversată, bolta palatină ogivală, despicătură palatină; urechi: mari, malformate; nasul: bulbos, lăţit la bază; gâtul: scurt, cu exces de piele; torace: lung, plat, umeri și bazin îngust; membrele superioare și inferioare: lungi cu degete lungi și rigide, restricţia mișcărilor în articulaţii, clinodactilie; malformaţii scheletice: coaste și vertebre supranunerare, cifo-scolioză; malformaţii viscerale: cardiace (defect septal ventricular și atrial, anomalii ale vaselor magistrale); gastro-intestinale (diverticulul Meckel, atrezie anală, stenoză pilorică); renale (rinichi polichistici, hidronefroză, rinichi ″în potcoavă″, hidroureter); SNC: hidrocefalie, aplazia corpului calos, retard mintal de diferite grad, retard motor și verbal; organele genitale: la băieţi (criptorhidism, micropenis, hipospadias).

c) Factori etiologici: mame tinere. d) Semne clinice Prenatal: întârziere în creșterea prenatală, higroma chistică, hidrops fetal, pliu cutanat nucal mărit, coarctaţia de aortă, ventriculomegalie pe stânga. La nou-născut: • limfedeme ale extremităţilor, mai ales al dosului mâinilor și picioarelor, dur, neinflamator; • talie mică (45 cm), sex feminin; • pterygium colli sau gât scurt, cu exces de piele la ceafă; • mameloane îndepărtate.

a) Citogenetică: cromatina X – negativă; 60% – monosomie omogenă: 45,X 30% – mozaicuri: 45,X/46,XX; 10% – anomalii structurale: 46,Xi(Xq); 46,Xi(Xp); 46,Xr(X); 46,Xdel(Xq); 46,Xdel(Xp);

La copii, adolescente: • hipostatură (sub 150 cm); • dismorfism cranio-facial – faţa triunghiulară; • ochii: fante palpebrale orientate oblic în jos (antimongoloide), exoftalm, hipertelorism, epicantus, strabism, coloboma; • gura: bolta palatină înaltă, micrognatie; • urechi: jos înserate, dismorfice; • nasul: proeminent, lăţit la bază; • gâtul: scurt, lat, palmat (pterygium colli), părul jos înserat la ceafă; • toracele: lat, în formă de ″pâlnie″, ″scut″, hipertelorismul mameloanelor; • malformaţii scheletice: anomalii ale coastelor, ale oaselor tubulare lungi, osteoporoză, lordoză, scolioză; • sistemul muscular: hipoplazie generalizată, hipo- și hipertonie musculară; • membrele superioare: ″cubitus valgus″, clinodactilia și sindactilia deget. IV și deget. V, scurtarea metacarpienelor deget. IV și degetul V, unghiile hipoplazice, convexe; • membrele inferioare: deformaţia de tip ″ X″ a genunchilor; • malformaţii viscerale: cardiace (defect septal ventricular, coarctaţia aortei, tetralogia Fallot); gastro-intestinal (telangiectazii intestinale, stenoză pilorică): renale (rinichi ectopic, rinichi ″ în potcoavă″); • SNC: intelectul în limitele normei, ușor scăzut; • organele genitale: trompele și uterul – hipoplazice, amenoree primară – ovare lipsite de celule germinale (benzi fibroase), pilozitatea axială și pubiană redusă; sterilitate (99%).

b) Incidenţa: 1 :2500 -5000; sex ratio – 0b:1f.

e) Prognosticul vital: depinde de gravitatea malformaţiilor.

e) Prognosticul vital: relativ viabili, cazuri foarte rare de supraveţuire până la 10-15 ani. f) Cauze de deces: malformaţii grave ale SNC, malformaţii cardiace, renale, leucemie mieloidă acută. PARTICULARITĂŢILE CLINICE ȘI CITOGENETICE ALE CELOR MAI FRECVENTE ANEUPLOIDII GONOZOMALE Sindromul Turner (monosomia X – 45, X)

P E D I AT R I E

127

III

b) Incidenţa: 1: 50000; sex ratio – 5b:2f.


Sindromul Klinefelter (47,XXY) a) Citogenetică: cromatina de sex X – pozitivă; 80 % – 47,XXY; 10% – mozaicuri: 47,XXY/ 46,XY; 10% – alte variante: 48,XXXY, 48,XXYY, 49,XXXXY. b) Incidenţa: 1:500-1000. c) Factori etiologici: vârsta avansată a mamelor. d) Semne clinice Prenatal: întârziere în creșterea prenatală, polihidroamnios. La nou-născut: greu de depistat. Postpubertar: • talia depășește înălţimea medie normală; • dismorfism cranio-facial – brahicefalie; părul jos înserat la ceafă; • urechi: ușor deformate; • trunchiul: centura pelviană lăţită, ţesutul adipos cu repartizare caracteristică feminină, ginecomastie; • membrele superioare și inferioare: lungi, disproporţionate cu trunchiul, hipotrofie musculară; • pilozităţile faciale și pubiene cu repartizare feminină, vocea infantilă; • organele genitale: hipoplazia testiculelor și a penisului, azoospermie, oligospermie, sterilitate; • dezvoltarea intelectuală: 75% de cazuri cu 47,XXY – inteligenţa normală, în rest diferite grade de retard mintal, epilepsie, tulburări de comportament. e) Prognosticul vital: este pozitiv. f) Tratament: Sterilitatea este incurabilă, terapia cu androgeni facilitează dezvoltarea caracterelor sexuale secundare. ANOMALIILE CROMOZOMIALE DE STRUCTURĂ Se clasifică în funcţie de efectul fenotipic și în funcţie de mecanismul de producere în: I. Echilibrate (nu modifică fenotipul normal) și care la rândul lor se divizează ceea ce urmează. Inversie (inv) – este cauzată de prezenţa a două rupturi și urmată de rotaţia de 180° a fragmentului intercalar. Inversiunile pot fi de două tipuri: a) inversie paracentrică – rupturile au loc de o singură parte a centromerului, deci se găsesc pe un singur braţ cromozomial. De exemplu: 46,XY, inv(6)(p12;p23); 128

P E D I AT R I E

b) inversie pericentrică – include și centromerul, deoarece cele două rupturi sunt localizate pe de o parte și de alta a lui. De exemplu: 46,XY, inv(6)(p12;q22). Inversiile nu determină modificări cantitative în genom, ele schimbă ordinea genelor în segmentele inversate. Inversia nu are repercursiuni fenotipice, dar se presupune că perturbă împerecherea omologilor în meioză, când se formează o buclă în regiunea inversiei. Consecinţele inversiilor sunt diferite și depind de tipul ei: în inversiile paracentrice se formează gameţii anormali, care concep zigoţi neviabili; în inversiile pericentrice se produc duplicaţii și deleţii. Deci, inversiile afectează serios fertilitatea. Translocaţie (t) – schimbarea poziţiei unui fragment cromozomial în același cromozom (translocaţie simplă), transferarea unui fragment cromozomial pe alt cromozom (inserţie – translocaţie neechilibrată) sau schimbul de material genetic între doi cromozomi omologi sau neomologi (translocaţie reciprocă). Translocaţie simplă - transpoziţie – este cauzată de prezenţa a trei rupturi, care permit translocarea cu sau fără inversarea fragmentului situat între două puncte de ruptură, în spaţiul format de cea dea treia ruptură, situată în același cromozom. De exemplu: 46,XY, dir ins(7)(p13;q21;q31). Translocaţie reciprocă (rcp) – are loc un schimb reciproc de segmente, care pot fi egale sau inegale, cauzate de două rupturi în cromozomii neomologi. În asemenea cazuri indivizii purtători de asemenea aberaţie nu prezintă tulburări clinice și au fenotip normal, deoarece complexul cromozomial este echilibrat, conţinutul genetic rămânând practic intact. Dar în meioză la asemenea indivizi se pot produce gameţi anormali, există un risc de 50% pentru urmașii lor de a prezenta în cariotip o monosomie parţială sau o trisomie parţială, un risc de 25% de a avea copii cu o translocaţie și o șansă de 25% de a avea copii normali. De exemplu: 46,XX, t (18;22)(q22,q13). Translocaţia robertsoniană (t rob) – are loc în urma fuziunii centrice a doi cromozomi acrocentrici (cromozomii 13, 14, 15, 21, 22) din care rezultă un cromozom metacentric în cazul translocaţiei braţelor mari a cromozomilor din grupa D/D sau G/G și un submetacentric în cazul translocaţiei D/G. Rezultatul este un cariotip cu 45 cromozomi, inclusiv cromozomul translocat. Pierderea braţelor scurte nu acţionează asupra fenotipului și nu provoacă careva modificări clinice, deoarece pierderea de material genetic este foarte redusă, fiindcă braţele scurte sunt bogate în heterocromatină. De exemplu: 45,XX, t(13;14)(p11;q11).


Deleţie (del) – pierderea unei porţiuni de cromozom, care la rândul lor se divizează în: a) deleţie terminală – are loc o singură ruptură în regiunea terminală a braţului cromozomului cu pierderea fragmentului terminal, de exemplu: 46,XX, del(5) (p15.1→pter); b) deleţie interstiţială – au loc două rupturi de aceeași parte a centromerului. Fragmentul acentric cuprins între rupturi se pierde, iar extremităţile se reunesc. O altă cauză poate fi crossing-over-ul inegal între cromozomii omologi, de exemplu: 46,XX,del(15)(q11;q13). Duplicaţie (dup), duplicarea unui fragment de cromozom – are loc în urma unor rupturi cromozomiale, urmate de încorporarea fragmentului respectiv la cromozomul omolog, astfel dublând un număr oarecare de gene. Duplicaţiile pot fi de două tipuri: a) duplicaţia în tandem directă – urmează ordinea normală a genelor, de exemplu: 46,XY, dup(17)(p11;p13); b) duplicaţia în tandem inversă – fragmentul anexat suportă o rotaţie de 180°, conducând la o ordine inversă a genelor numită polindrom, de exemplu: 46,XY,inv dup(2) (p23;p14). Duplicaţiile pot rezulta în urma: unui crossing-over inegal între cromozomii omologi sau în urma unei translocaţii sau inversii. Duplicaţiile au urmări mai puţin grave decât deleţiile. Cromozom inelar (r) – dacă cele două rupturi au loc de ambele părţi ale centromerului, se formează cromozom în inel. Fragmentele terminale, lipsite de centromer (acentrice) se pierd, iar extremităţile terminale se reunesc, formând cromozomi inelari. Cromozomii inelari sunt instabili în cursul meiozei, în anafază rezultă cromozomi cu duplicaţii și deleţii. De exemplu: 46,XX, r (10)(p11→q22); 46,XX, r (14)(p13;q31). Cromozomi dicentrici (dic) – rezultă prin îndepărtarea telomerilor de la doi sau mai mulţi cromozomi, aceștea pot fuziona prin extremităţile lor, formând structuri dicentrice, tricentrice, care sunt instabile în meioză și pot genera deleţii și duplicaţii. De exemplu: 46,X,dic(Y)(q12). Izocromozomii (i) – rezultă în urma unei diviziuni anormale a centromerului (clivare transversală) și care după replicare duce la formarea unor cromozomi metacentrici ale căror braţe au un conţinut genetic echivalent, conţinând aceleași gene. În genetica medicală sunt bine cunoscuţi izocromozomii X, care reprezintă suportul citogenetic în unele cazuri de sindrom Turner, aproape 15% din acești pacienţii conţin i(Xq) pur sau în mozaic. De exemplu: 46,Xi(X).

Inserţie (ins) – prezintă translocaţii nereciproce ce rezultă, atunci când fragmentul cromozomic este inserat în alt cromozom neomolog. Inserţiile sunt relativ rare pentru că cer prezenţa a trei puncte de ruptură. De exemplu: 46,XX, ins (2;3) (p13;q11q31); 46,XY, ins(17;15)(p12;q21q23). PARTICULARITĂŢILE CLINICE ȘI CITOGENETICE A CELOR MAI RECUNOSCUTE PATOLOGII CROMOZOMIALE STRUCTURALE Sindromul Wolf-Hirschorn (46,XX(XY), 4p-) a) Citogenetică: 80% ⇒ 46, XX(XY), del(4)(p16 →pter) 10-15% ⇒ translocaţii 46,XX(XY), tr(4;C); 46,XX(XY), tr( 4;G) 5% ⇒ cromozom în inel 46,XX(XY), r(4) b) Incidenţa: 1:100000; sex ratio 1b:1f. c) Semne clinice La nou- născuţi: • greutatea, talia, perimetrul capului – sub medie; • hipotonie și hipotrofie musculară; • dismorfism cranio-facial – faţa rotundă în formă de “lună”; • craniul: mic (microcefalie), craniu asimetric, dolicocefalie. Aspect general: • ochii: epicantus, hipertelorism, strabism, fantele palpebrale scurte, orientate orizontal (antimongoloide), atrofia nervilor optici; • gura: mică cu unghiul lăsat în jos, micrognatie, filtrul scurt; dispicătură labio-palatină; • nasul: proeminent, în formă de cioc; • urechi: clăpăuge, jos înserate, slab lobulate; • gât: subţire și scurt; • trunchiul: lung, anomalii ale coastelor, lordoză, scolioză; • membrele superioare: subţiri, scurte, palmele late cu degete scurte, clinodactilie V; • membre inferioare: ″picior în piolet″, deformarea calcaneului; • dermatoglife: pliu palmar transversal unic, triradius axial t′ sau t′′, exces de bucle ulnare; • malformaţii viscerale: cardiace (canal atrio-ventricular, defect septal interventricular, defect septal interatrial); gastro-intestinale (stenoză duodenală, atrezie anală); renale (hipoplazie, polichistoză); • SNC: hidrocefalie, retard mintal profund (idioţie, imbecilitate), retard motor și verbal pronunţat;

P E D I AT R I E

129

III

II. Neechilibrate (produc fenotipuri anormale) și care se grupează în:


• organe genitale: la bărbaţi – criptorhidie, hipospodias; la femei – aplazia uterului.

• organele genitale: la bărbaţi – criptorhidie, hipospodias; la femei – aplazia uterului.

d) Prognostic vital: majoritatea mor în primul an de viaţă; cazuri solitare supravieţuiesc până la 20-25 ani.

d) Prognostic vital: majoritatea mor în primii ani de viaţă; 10% cazuri supraveţuesc până la 10 ani, au fost descrise cazuri unicale de supraveţuire până la 50 ani.

e) Cauze de deces: malformaţii cardiace, gastro-intestinale, renale. Sindromul “Ţipătului de pisică” (46,XX(XY), 5p-) a) Citogenetică: 80% ⇒ 46, XX(XY), del(5)(p15.1 →pter) 10-15% ⇒ translocaţii 46,XX(XY), tr(5;C); 46,XX(XY), tr( 5;G) 5-10% ⇒ cromozom în inel 46,XX(XY), r(5). b) Incidenţa: 1:50 000; sex ratio: b < f c) Semne clinice La nou-născuţi: • greutatea, talia, perimetrul capului – sub medie; • plâns specific (mieunat de pisică); • hipotonie și hipotrofie musculară; • dismorfism cranio-facial: faţa rotundă în formă de “lună”, faţă asimetrică; • craniul: mic (microcefalie), craniu asimetric, dolicocefalie. Aspect general: • ochi: exoftalm, microftalmie, epicantus, hipertelorism, coloboma iridisului, strabism; • gura: palatin înalt, micrognatie, anomalii ale mușcăturii; • nasul: plat; • urechi: jos înserate, slab lobulate, deformate; • gât: scurt, anomalii ale faringelui (îngustarea, micșorarea, cartilage moi); • trunchiul: hernii inhinale; • membrele superioare: subţiri, degetele mâinii contractate în mod special, palmele scurte, late cu degete scurte, clinodactilie V; • membre inferioare: ″picior în piolet″, picior plat, sindactilie; • dermatoglife: pliu palmar transversal unic, triradius axial t′ sau t′′, exces de bucle ulnare; • malformaţii viscerale: cardiace (canal atrio-ventricular, defect septal interventricular, defect septal interatrial); gastro-intestinale (stenoză duodenală, atrezie anală); renale (hipoplazie, polichistoză); • SNC: atrofia difuză a creierului, atrofia cerebelului, hidrocefalie, retard mintal profund (idioţie, imbecilitate), retard motor și verbal pronunţat; 130

P E D I AT R I E

e) Cauze de deces: malformaţii cardiace, gastro-intestinale, renale. CONSECINŢELE ANOMALIILOR CROMOZOMIALE Consecinţele anomalilor cromozomiale depind de tipul anomaliei și de gradul dezechilibrului genic. Anomaliile cromozomiale neechilibrate (aneuploidiile, poliploidiile, anomaliile de structură neechilibrate) sunt modificări cantitative de dozaj ale materialului genetic cu consecinţe grave asupra fenotipului individului și determină diferite sindroame cromozomiale. Anomaliile cromozomiale echilibrate modifică doar poziţia genelor în cromozomi, fără consecinţe fenotipice, dar cu consecinţe nefaste pentru reproducere (sterilitate, infertilitate, nou-născuţi morţi, nou-născuţi vii cu anomalii cromozomiale). Indicaţii pentru investigaţii citogenetice În caz de suspecţie a unei anomalii cromozomiale, unor cercetări citogenetice vor fi expuse următoarele categorii de persoane: 1. Bolnavii cu retard mintal și care prezintă concomitent diverse malformaţii congenitale multiple și stigme disembriogenetice; 2. Femei ce au avut avorturi spontane repetate în anamneză, cazuri de nou-născuţi morţi sau copii născuţi cu malformaţii congenitale multiple (MCM); 3. Părinţii copiilor decedaţi, dacă la copii s-au depistat MCM sau sindroame cromozomiale; 4. Bolnavi cu malformaţii congenitale multiple și anomalii congenitale minore; 5. Fraţii și surorile (sibșii) probandului și alte rude de vârstă reproductivă, în cazul depistării la proband a unei anomalii de structură, iar la părinţii probandului – translocaţie echilibrată; 6. Retard în dezvoltarea sexuală, disgenezia gonadelor, amenoree, sterilitate primară; 7. Cazuri familiare de sindroame cromozomiale. SINDROAMELE SUBMICROSCOPICE (MICROCITOGENETICE) Sindroamele submicroscopice reprezintă un grup de sindroame caracterizate prin deleţii neînsemnate sau duplicaţiile unor fragmente de cromozomi strict delimitate.


Acestea se mai numesc și sindroame microdeleţionale și microduplicaţionale.

Natura manifestărilor clinice a sindroamelor submicroscopice este polimorfă.

Etiologia sindroamelor microcitogenetice încă nu este cert stabilită. Nu este clar stabilit ce stă la baza dezvoltării acestor sindroame – lipsa genei structurale sau a unui segment mai lung care include o genă concretă.

Clinica unor sindroame microdeleţionale este determinată nu doar de deleţia propriu-zisă, ci și de manifestările imprinting-ului cromozomial și disomiile uniparentale.

Tabelul 3.7. Caracteristici generale ale unor sindroame submicroscopice Sindromul

Segmentul de cromozom implicat

Manifestările clinice principale

del (8q-23 – q24)

Dismorfism cranio-facial, exostoze multiple, talie joasă, urechi mari deformate, clinobrahidactilie, retard mintal moderat.

Sindromul Prader-Willi

del (15q-11 – q12) (în cromozomul patern)

Obezitate, dismorfism cranio-facial, hipotonie, hipogonadism, retard mintal, mâini și picioare mici.

Sindromul Angelman

del (15q-11 – q12) (în cromozomul matern)

Facies neobișnuit, microcefalie, ataxie, hipotonia, epilepsie, paroxisme de râs, lipsa vorbirii.

Sindromul Beckwit-Widemanne

dup (11p-p15)

Hernia funiculului ombilical, macroglosie, gigantism, hipoglicemie, macrocefalie, malformaţii congenitale ale organelor interne.

Sindromul Di George

22q-11

Convulsii (hipocalcemice), aplazia sau hipoplazia timusului, dismorfism cranio-facial, malformaţii congenitale de cord.

16p-13.3

Retard psihic și fizic, degetul I la mâini și picioare scurt și lat, hipertelorism, facies caracteristic cu nas lung ca “cârligul”, fante palpebrale antimongoloide, craniu brahimicrocefalic.

Sindromul Rubinstein-Taybi

Majoritatea sindroamelor microcitogenetice au o incidenţă mică (1 la 50 000-100 000 nou-născuţi).

MM

MP

PP

III

Sindromul Langher-Ghideon (sindromul triho-rino-falangeal)

MP

Tabloul clinic al acestor sindroame este specific, dar variază semnificativ în dependenţă de lungimea segmentului deleţionat sau duplicat, precum și de originea paternă sau maternă a cromozomului. Fenomenul imprinting-ului la nivel cromozomic, determinat de originea microanomaliei moștenite de la unul dintre părinţi, a făcut posibil, prin metode molecular-citogenetice, diferenţierea și stabilirea etiologiei celor două sindroame ce se deosebesc clinic – sindromul Prader-Willi și Angelman. În ambele cazuri se constată o microdeleţie a cromozomului 15 (segmentul q11-q12). Aceste sindroame sunt cauzate de disomiile uniparentale.

a

b

Figura 3.9. Etiologia sindroamelor Prader-Willi (a) și Angelman (b) (imprinting și disomia uniparentală) P E D I AT R I E

131


Disomia cromozomului matern cauzează sindromul PraderWilli (deoarece lipsește segmentul q11-q12 de origine paternă), similar deleţia acestui segment în cromozomul patern în disomia heteroparentală. În cazul sindromului Angelman situaţia este inversă. Sindroamele submicroscopice Sindromul Langer-Giedeon (sindromul triho-rino-falangeal, tip I) a fost descris pentru prima dată de A. Giedeon în a. 1966. Manifestări clinice caracteristice • Facies caracteristic: nas lung, în formă de “pară”, filtrul lung (distanţa cuprinsă între nas și buza superioară), sprâncene late și rare, gura mică cu buze subţiri. • Părul: subţire, fragil. • Falangele degetelor deformate. Deformarea falangelor se constată mai tardiv, deseori în deceniul doi de viaţă. Mâinile devin late, degetele scurte, care ulterior se deformează lateral, articulaţiile interfalangiene se îngroașă. Alte manifestări și anomalii • Scurtarea oaselor metacarpiene, scolioză, lordoză, luciu caracteristic de “perlă” a lojei unghiale; • Retard fizic; • Deficienţă mintală de diferit grad. Roentghenologic: • lungime diferită a falangelor degetelor, • epifize triunghiulare, • sinostoză timpurie a zonelor de creștere. Sindromul triho-rino-falangeal, tip II Sinonime: sindromul Langer-Giedeon. Se deosebește de sindromul triho-rhino-falangeal tip I, deși atinge în procesul patologic aceleași structuri. Manifestări clinice caracteristice: • Faciesul: nasul lung, dar lat și cu o tăietură caracteristică a narinilor; gura mare, cu buza superioară subţire, uneori macrostomie; fultrul lung, proeminent, mandibula mică, micrognatie. 132

P E D I AT R I E

sprâncene late și rare; palatinul înalt, arcuit, defecte de poziţie a dinţilor. • Anomalii de configurare a corpului: cutie toracică în formă de “butoi”, scolioză, cifoză, scapule alate. • Falangele degetelor deformate, chiar de la naștere. • Gambe caracteristice – pline, păstoase și ușor deformate, bazinul înalt și lat. Alte manifestări și anomalii: • microftalmie, stabism, ptoză, coloboma irisului; • retard mintal și fizic, rareori pareze ale n. abducens; • exostoze (după 3 ani). Sindromul Beckwith-Wiedeman Sinonime: sindromul macroglosiei, gigantismului, exomfalosului. Sindomul a fost descris pentru prima dată de J. Beckwith în a. 1963 la un nou-născut care prezenta hipoglicemie însoţită cu un șir de modificări somatice. Incidenţa – 1 la 12 000 de nou-născuţi. Manifestările clinice caracteristice: 1. Hernie ombilicală (omfalocele) – uneori atinge dimensiunile unui cap de copil; 2. Macroglosia – simptom foarte caracteristic, depistat la orice vârstă și întâlnit în 95% cazuri; 3. Gigantismul general, uneori a unei jumătăţi a corpului sau a organelor interne, care se depistează de la naștere; 4. Osificarea precoce constituie unul dintre simptomele timpurii ale afecţiunii. Alte simptome și anomalii: • Din partea organelor interne: hepatomegalie, splenomegalie, malformaţii congenitale de cord, hernie diafragmală; • Mai tardiv: neuroblastome, hepatoblastome; • Hiperplazia aparatului insular al pancreasului ce cauzează hiperinsulinemie; • Retard mintal (în 12% cazuri). Sindromul Rubinstein-Taybi Sinonime: sindromul degetului I al mâinilor și picioarelor lat cu anomalii faciale. A fost descris primar în a. 1963 la 7 copii cu retard mintal. Incidenţa – 1 : 25 000-30 000 de nou-născuţi.


gonozomal (gena situată pe unul din cei 2 cromozomi sexuali); acest tip de ereditate se referă cu deosebire la cromozomul X și se numește X-linkat (“legat” de X), deoarece cromozomul Y are un număr foarte redus de gene care exprimă caractere somatice. 2. Tipul de exprimare fenotipică a genei: dominant; recesiv. În funcţie de aceste criterii există 5 modele de ereditate monogenică: I. Ereditate autosomal dominantă (AD) II. Ereditate autosomal recesivă (AR) III. Ereditate X-linkată dominantă (XD) IV. Ereditate X-linkată recesivă (XR) V. Ereditatea Y-lincată (holandrică)

Roentghenologic: scurtarea oaselor tubulare, lărgirea falangelor terminale, întârzierea osificării; precum și microcefalie, simptome de hidrocefalie. BOLILE MONOGENICE Ereditatea monogenică sau mendeliană. Caracter “mendelian” sau “monogenic” se numește acel caracter (trăsătură, fenotip), normal sau patologic, determinat de o singură pereche de gene alele situate pe același locus al unei perechi de cromozomi omologi. Ereditatea mendeliană sau monogenică este acea formă de ereditate în care transmiterea caracterelor de la părinţi la descendenţi se poate explica prin existenţa unor determinanţi ereditari, numiţi gene, transmitere care se face conform principiilor descoperite de Mendel.

Tipurile de transmitere Legităţile de bază ale transmiterii ereditare Orice organism cu reproducere sexuată are două alele pentru fiecare caracter elementar. Această pereche de alele ocupă aceeași poziţie pe cromozomii omologi, unul și același locus. Astfel, pe cei doi cromozomi omologi, dintre care unul este de origine maternă și altul – paternă, se localizează gena care controlează un caracter anumit. Gena poate fi localizată în cromozomii autozomi și gonozomi, ea poate fi dominantă sau recesivă. Astfel, există două moduri de transmitere a caracterilor, de fapt două tipuri de transmitere a genelor: autosomal și cuplat cu sexul.

În cei doi cromozomi omologi, unul matern și celălalt patern, pe același locus, se găsesc gene care controlează același caracter. Când cele 2 gene de pe cei 2 cromozomi omologi sunt identice, individul este homozigot pentru gena dată; când cele 2 alele sunt diferite, individul este heterozigot pentru gena respectivă.

Alele dominante se notează «A», iar cele recesive «a». În populaţie sunt prezente trei tipuri de genotipuri: «AA», «Aa» și «aa». Primul genotip este homozigot după alela dominantă, al doilea – heterozigot, iar ultimul – homozigot după alela recesivă. Purtătorii genotipului «АА» formează numai gameţi «А», purtătorii genotipului «Аа» formează – 50% de gameţi «А» și 50% de gameţi «а», gomozigoţii «аа» formează numai gameţi «а».

Gena care se exprimă fenotipic atât în stare homozigotă cât și în stare heterozigotă se numește dominantă; gena care se manifestă numai în stare homozigotă se numește recesivă.

Vom examina două tipuri de bază ale transmiterii ereditare: ereditatea autozomală și ereditatea gonozomală (cuplată cu sexul).

Criteriile eredităţii mendeliene

Ereditatea autozomală

Sunt 2 criterii după care se clasifică modelele de ereditate mendeliană:

Ereditatea autozomală este acel tip de ereditate care se transmite prin gene situate pe autozomi.

1. Tipul de cromozomi pe care este situată gena: autozomal (gena situată pe una din cele 22 perechi de autosomi);

I.

Ereditatea autosomal-dominantă: ambele sexe sunt la fel de frecvent afectate; P E D I AT R I E

133

III

Manifestările clinice: • Retard psihic și fizic; • Degetul I la mâini și picioare scurt și lat; • Facies caracteristic: nasul lung în formă de “cârlig”; fante palpebrale antimongoloide, hipertelorism; mandibula superioară nedezvoltată; craniu brahimicrocefalic; palatinul înalt, uneori despicătura palatinului și buzei. • Sindactilie sau polidactilie; • Modificări cutanate: hipertrihoză, hemangiome, depigmentări ale pielii; • Diverse malformaţii congenitale: de cord, ale sistemului urinar, sistemului digestiv; • Afecţiuni oculare: cataractă, colaboma irisului, nistagm, glaucom, strabism etc.


caracterul AD se transmite de la o generaţie la altă, fiind caracteristică continuitatea; manifestarea clinică a bolii poate apărea în orice perioadă a vieţii; un individ afectat are cel puţin un părinte afectat; persoana sănătoasă nu transmite patologia copilului său cu următoarele excepţii: mutaţia de novo și penetranţa incompletă; riscul de recurenţă este 50% pentru fiecare dintre descendenţi în familia cu unul din părinţi afectat. trăsătura autosomal-dominantă este independentă de sex; exemple: anomalii ale degetelor (brahidactilia, clinodactilia, ectrodactilia, polidactilia); acondroplazia, boala exostozelor multiple; sindromul Marfan; neurofibromatoza; osteogeneza imperfectă etc. Deosebiri: • penetranţa incompletă; • expresivitatea variabilă; • apariţia spontană; • transmiterea limitată de sex. Penetranţa se definește ca frecvenţa, exprimată în procente, cu care se exprimă un genotip particular detectabil la heterozigoţi. Penetranţa completă (100%) este atunci când toţi purtătorii unui genotip particular manifestă fenotipic trăsătura, sau altfel spus, când toţi homozigoţii în ereditatea recesivă și toţi heterozigoţii în ereditatea dominantă prezintă fenotipul respectiv. Penetranţa incompletă sau penetranţa redusă este atunci când o categorie din indivizi cu un genotip particular nu pot să exprime fenotipic trăsătura. Expresivitatea variabilă este gradul de realizare fenotipică a unei mutaţii, este intensitatea manifestărilor clinice ale unei boli date. II. Ereditatea autosomal-recesivă: un individ afectat are ambii părinţi sănătoși clinic; tulburarea apare într-o singură generaţie; trăsătura este independentă de sex; sunt boli mai severe decât autosomal-dominante; consanguinitatea crește frecvenţa patologiei, multe trăsături recesive sunt descoperite în populaţii izolate; riscul de recurenţă este 25% pentru fiecare dintre descendenţi în familia cu doi părinţi purtători heterozigoţi; 134

P E D I AT R I E

exemple: fenilcetonuria, albinism, galactozemia, fibroza chistică, hemoglobinopatiile, ihtioza. Ereditatea gonosomală Din punct de vedere genetic, cromozomul X conţine, pe lângă gena diferenţierii sexuale, cca. 2500-3000 gene pentru trăsături somatice, în timp ce cromozomul Y conţine, pe lângă gena diferenţierii sexuale, foarte puţine gene somatice. Mutaţiile pe cromozomul X se manifestă diferit la cele 2 sexe. La fetiţe, cu 2 cromozomi X omologi, o mutaţie își manifestă efectul în funcţie de natura alelei, dominantă sau recesivă, exact ca în transmiterea autosomală dominantă sau recesivă; la băieţi, cu un singur cromozom X, orice mutaţie pe acest cromozom își manifestă efectul fenotipic, indiferent dacă gena este dominantă sau recesivă, deoarece cromozomul Y nu are genele omoloage cromozomului X. I.

Ereditatea X-lincată dominantă: 1. Un individ afectat are cel puţin un părinte afectat; 2. Transmiterea se efectuează de la o generaţie la alta prin continuitate; 3. Tatăl afectat transmite mutaţia tuturor fiicelor sale și ele vor fi afectate; 4. Mama afectată are 50% din băieţi și 50% din fete afectaţi; 5. Riscul de recurenţă este dependent de sexul părintelui afectat.

Exemple: rahitismul vitamino-D rezistent (hipofosfatemia familială); sindromul oro-facio-digital, incontinentia pigmenti, sindromul Goltz etc. II. Ereditatea X-lincată recesivă: 1. femeile sunt de regulă heterozigote, purtătoare; 2. afecţiunea se manifestă la băieţii care moștenesc gena recesivă X-lincată, în doză unică; fenomenul poartă denumirea de hemizigoţie; este o formă particulară de “heterozigoţie” la băieţi, atunci când alela mutantă este localizată pe cromozomul X, fără a avea o alelă corespondentă pe cromozomul Y; 3. băieţii afectaţi sunt totdeauna fiii unor mame purtătoare sau afectate; 4. transmiterea se face prin discontinuitate, se “sar” generaţii;


III. Ereditatea Y-lincată (holandrică): 1. este foarte rară; 2. există câteva caractere somatice legate de cromozomul Y, exemple: hipertrihoza urechilor, unele forme de alopecie; 3. tipul obișnuit de căsătorie este între tatăl afectat și mama normală; 4. este caracteristică “continuitatea în generaţii”; 5. sunt afectaţi doar băieţii; 6. bărbatul afectat are toţi feciorii afectaţi și fiicele normale. Urmărirea transmiterii caracterului normal sau patologic în succesiunea generaţiilor, se realizează utilizând datele anchetei familiale sau istoricul familial și alcătuirea arborelui genealogic sau pedigree-ul probandului. Criterii de alcătuire și interpretare a arborelui genealogic sau pedigree-ului: 1. Aprecierea modului de transmitere a caracterului ereditar sau a patologiei: 50% din trăsăturile curent descrise sunt moștenite după modelul dominant, cca. 30% după modelul recesiv, iar cca. 10% după modelul X-lincat. 2. Aprecierea stării de heterozigoţie sau homozigoţie, urmărindu-se: dacă trăsătura este transmisă de la o generaţie la alta sau se sar generaţii; dacă părinţii care transmit trăsătura sunt afectaţi sau neafectaţi; rata de segregare; severitatea manifestărilor clinice la diferite persoane ale aceleiași familii; dacă există consanguinitate în familie; vârsta de manifestare a bolii; 3. Diferenţierea modului de transmitere: autosomal sau gonosomal, aprecierea criteriului gender. Pentru aceasta se vor urmări: dacă persoanele afectate sunt de același sex sau sunt de ambele sexe; dacă sexul părintelui (sau părinţilor) care transmite trăsătura este identic sau diferit de cel al persoanelor afectate. Bolile monogenice reprezintă afecţiuni genetice, cauzate în special de mutaţii ale unei singure gene.

Clasificarea bolilor monogenice • După modul de transmitere 1. Autosomal-dominant – coreea Huntington, sindromul Marfan, neurofibromatoza Recklinghauzen, acondrodisplazia, retinoblastomul, hipercolesterolemia familială, boala polichistică renală a adultului, osteogeneza imperfecta etc. 2. Autosomal-recesiv – fenilcetonuria, fibroza chistică, maladia Willson, sindromul adrenogenital, hemoglobinopatiile, beta-talasemia, galactozemia etc. 3. X lincat-dominant – rahitismul rezistent la vit. D sau hipofosfatemia familială, incontinentia pigmenti, sindromul Goltz, sindromul oro-facio-digital, displazia smalţului dentar etc. 4. X lincat-recesiv – hemofilia A și B, daltonismul, distrofia musculară progresivă Duchenne/Becker, albinismul oculo-cutanat etc. 5. Y lincat (holandric) – hipertrihoza pavelionului urechii, unele forme de alopecie. • În funcţie de clasa din care face parte proteina anormală sau mutantă 1. Boli enzimatice (erori înnăscute de metabolism), care afectează funcţionarea normală a unor căi metabolice prin: absenţa produsului final (pigmentul melanic în albinism), acumularea de precursori (galactozemia, mucopolizaharidozele), cantitatea crescută a unui metabolit (sindromul adrenogenital datorat producţiei excesive de androgeni prin absenţa 21-hidroxilazei) sau devierea unei căi metabolice (ex. producerea de acid fenilpiruvic în fenilcetonurie). 2. Boli produse prin anomalii ale proteinelor de transport – ex. proteina canalului ionilor de clor în fibroza chistică. 3. Boli prin anomalii ale proteinelor structurale – ex. distrofia musculară Duchenne (afectarea distrofinei), sindromul Marfan (afectarea fibrilinei), osteogenesa imperfecta (afectarea colagenului de tip I și II), microsferocitoza ereditară (afectarea spectrinei); sindromul Ehlers-Danlos (afectarea colagenului de tip I). 4. Boli prin anomalii ale proteinelor implicate în comunicarea intracelulară și controlul dezvoltării – ex. hilercolesterolemia familială, neurofibromatozele, boala polichistică renală autosomal dominantă. 5. Boli ale proteinelor implicate în controlul homeostazei extracelulare și prin absenţa unor proteine de importanţă vitală – ex. imunoglobulinele în agamaglobulinemie, factorul VIII al coagulării în hemofilia A, factorul IX al coagulării în hemofilia B, hormonul somatotrop în nanismul hipofizar etc. P E D I AT R I E

135

III

5. femeile afectate provin din tată afectat căsătorit cu femei purtătoare sau afectate.


6. Boli prin anomalii ale receptorilor – ex. testiculul feminizant (receptor anormal pentru androgeni), rahitismul rezistent la vitamina D (receptor anormal pentru vitamina D). Coreea Huntington Coreea Huntington este o boală neurologică degenerativă, progresivă, caracterizată printr-un sindrom extrapiramidal, însoţit de tulburări psihice ce evoluează spre demenţă. Este determinată de mutaţii dinamice ale genei HD (coreei Huntington, Huntington desease) pentru proteina – huntingtina. Frecvenţa bolii este de 1:20 000. Modul de transmitere – autosomal dominant. Coreea (din greacă “horea”= dans). Coreea Huntington este prima maladie, studiată prin screening-ul sistematic al înlănţuirii unor markeri genotipici polimorfici. După testarea a 12 markeri polimorfici, cu sonda D8 a fost identificat un polimofism al enzimei de restricţie HindIII ce produce pentru locusul D4S10 4 alele diferite asociate genei HD. Locusul detectat de sonda G8 e situat la o distanţă de 3-5 cM de la gena HD, situată pe cromozomul 4p16.3 (lângă regiunea telomerică 4p), având o lungime de circa 1000 kb. În 1972 Wallace și Hall au înaintat ipoteza existenţei a două alele diferite ale genei HD, responsabile de debutul precoce sau tardiv al bolii. Nu există corelaţii dintre numărul de repetiţii și alte trăsături ale bolii, în afară de vârsta debutului. Patogenia Gena HD codează proteina huntingtina cu funcţii puţin elucidate. Se presupune, că această proteină este implicată în: a) acetilarea histonelor (în celulele bolnavilor HD a fost identificată dereglarea acetilării histonelor H3 și H4); b) producerea receptorilor pentru serotonina (la bolnavii HD numărul receptorilor de serotonină în nucleii caudaţi diminuează cu 50%); c) apoptoza neuronilor, ceea ce duce la degenerarea lor.

• tulburări cognitive și de personalitate (impulsivitate, agresivitate, depresia, deficienţă intelectuală). În stadiile avansate – tulburări motorii severe, afectând și mersul; cașexia, tulburări de somn, demenţă și mutism. La nivel anatomic se atestă atrofia nucleului caudat, afecţiunile cortexului cerebral, dereglarea funcţiilor neuromediatorilor. Fenomenul de anticipaţie. Transmiterea mutaţiilor dinamice, din care face parte și cauza HD, în succesiunea generaţiilor se însoţește cu un risc de amplificare a numărului de repetiţii trinucleotidice, ceea ce determină fenomenul de anticipaţie – agravarea simptomelor din generaţie în generaţie. Este mai mare, în cazul genei HD, în gametogeneza masculină, ceea ce explică efectul patern (indivizii ce moștenesc alela mutantă de la tata au un risc mai mare de a dezvolta forme de boală cu debut juvenil (80% de cazuri severe). Heterogenitatea de locus În cazul HD se atestă efectele heterogenităţii de locus – sunt prezente bolile cu simptomatica asemănătoare celei ale HD. HDL (Huntington desease like): HDL1 (cauzată de repetarea a 8 octapeptizi de pe crs 20p12-pter); HDL2 ( 50 de repetiţii CAG/GTG); HDL3 (legată de aberaţiile genei de pe crs 4p15.3). Prognosticul De obicei, decesul survine peste 10-17-30 ani (vârsta medie a decedaţilor – 55 de ani). Boala manifestă penetranţă dependentă de vârstă. În medie, primele semne apar la 25-45 (după altă sursă: 37-40) ani. Există variaţii considerabile ale simptomatologiei HD. Astfel Scwach (1994), efectuând studiul asupra 110 de pacienţi a atestat: depresia – la 39%; schizofrenia – la 20%; schimbări ale personalităţii – la 92%. Tratamentul

Expansiunea CAG sau expansiunea tractului poliglutamic din structura huntingtinei reprezintă o mutaţie cu câștig de funcţie. Huntingtina mutantă duce la acumulări ale unor agregate în citoplasma și nucleii neuronilor, ce implică modificarea neuroreceptorilor și are ca rezultat moartea neuronală. Sunt afectaţi preponderent nucleii bazali, putamenul, cortexul. Mecanismul exact al acţiunii huntingtinei nu se cunoaște.

În prezent nu există nici un tratament curativ, se utilizează numai cel de suport și ameliorare a tulburărilor neurologice și comportamentale (vitamine B6, B1, C, gimnastica curativă etc.). Recent au fost încercate metode operatorii.

Simptomatologie • manifestări neurologice motorii (mișcări forţate coreice, începând cu faţa și predominând la nivelul mâinilor; rigiditate, akinezie, uneori – epilepsie), dereglări extrapiramidale.

Sfat genetic: probabilitatea mare de transmitere la descendenţi; riscul de transmitere a mutaţiei complete este de 50%; purtătorii de premutaţii în cazul meiozei masculine au riscul de expansiune de circa 3%.

136

P E D I AT R I E

Cercetări: CoQ10; molecula C2-8; cisteamina; tratamentul chirurgical, celule-stem – rezultate insuficiente.


Sindromul Marfan reprezintă o afecţiune genetică cu mod de transmitere autosomal-dominant, cu afectare preponderentă a ţesutului conjunctiv, având o mare variabilitate clinică și manifestări pleiotrope. De-a lungul istoriei au existat multe persoane celebre care se pare că au fost afectate de această maladie: Iulius Cezar, Maria Stuart, violonistul Nicolo Paganini, Abraham Lincoln, Serghei Rachmaninoff, Charles de Gaulle. Prevalenţa bolii în populaţia generală este de 1/10000 (1/3000-1/5000). Genetica Sindromul Marfan este cauzat de mutaţii în gena FBN1 localizată pe cromozomul 15 banda 15q 21.1, care codifică glicoproteina numită fibrilina 1, esenţială pentru formarea corespunzătoare a matricei extracelulare, încluzând biogeneza și menţinerea fibrelor elastice din structura normală a ţesutului conjunctiv. În matrice moleculele fibrilinei 1 și a altor proteine formează microfibrilii, aceștea din urmă devenind o parte a fibrelor elastice, care penetrează în piele, ligamente și vasele sanguine. Manifestări clinice 1. Manifestări scheletale: arahnodactilia – degete lungi “de păiangen”, membrele extrem de lungi, avand o lungime mai mare decât înălţimea și de obicei au degetele lungi și subţiri, articulațiile sunt laxe, permitând mișcări dincolo de limitele normale (hipermobilitate), facies caracteristic, poate fi de asemenea lung și îngust, deformări ale coloanei vertebrale (cifoza toracală sau lombară, scolioză, spondilolistezis), pectus excavatum (stern înfundat, putând duce la tulburări de respiraţie), pectus carinatum (stern împins spre exterior). 2. Manifestările cardiovasculare: dilataţia aortică, prolapsul de valvă mitrală, endocardita infecţioasă, anevrism de aortă. 3. Manifestări oculare (luxaţie de cristalin, cornee aplatizată, lungime axială crescută a globului ocular, cataractă, glaucom).

Investigaţii paraclinice Investigaţiile imagistice pot fi utile pentru susţinerea diagnosticului: • Radiografia standard evidenţiază modificările scheletice; • Examenul computer tomografic poate arăta protruzia acetabulară; • Studiile de rezonantă magnetică sunt utile pentru ectazia durală și protruzia acetabulară; • Prin ultrasonografia oculară se pot măsura axele globului ocular; • Electrocardiograma este investigaţia de primă intenţie pentru evidenţierea anomaliilor cardiace, identificând inversarea undelor T (în prolapsul de valvă mitrală), anomalii de conducere, aritmii, deviere axială stângă (în caz de cardiomegalie). Criteriile Ghent de diagnostic al sindromului Marfan Criterii minore • Pectus excavatum de severitate moderată; • Scolioză mai mică de 20 grade; • Lordoză toracică; • Hipermobilitate articulară; • Modificări faciale/dentare/la nivelul palatului.

III

Sindromul Marfan

Istoricul familial și studiile moleculare reprezintă criterii majore • Rudă de gradul I care îndeplinește criteriile de diagnostic pentru sindromul Marfan; • Prezenţa unei mutaţii FBN 1 cunoscută drept cauză a sindromului Marfan; • Alt membru al familiei cu afectare a două organe/sisteme din care cel puţin una este majoră. Afectare scheletică (minim 2 criterii majore sau 1 major + 2 minore). Criterii majore • Pectus excavatum ce necesită corectare chirurgicală sau pectus carinatum; • Arahnodactilie (semnul Walker – al încheieturii mâinii, semnul Steinberg – al policelui); • Reducerea raportului între partea superioară a corpului și cea inferioară sau creșterea raportului dintre amplitudinea braţelor/talie; • Scolioză mai mare de 20 grade; • Deplasarea medială a maleolelor interne și pes planus; • Protruzie acetabulară (indiferent de gradul de severitate); P E D I AT R I E

137


• Extenzie redusă a coatelor (<170 grade). Manifestări oculare (minim 1 criteriu major sau 2 criterii minore): • Singurul criteriu major este ectopia lentis (subluxaţie de cristalin); • Criteriile minore includ: cornee aplatizată, lungime axială crescută a globului ocular, cataractă sau glaucom (la pacienţi sub 50 de ani), iris hipoplazic, dezlipire de retină etc. Manifestări cardiovasculare (minim un criteriu major). Criterii majore • Dilatarea aortei ascendente, implicând și sinusurile Valsalva; • Disecţiea aortei ascendente. Criterii minore • Prolaps de valvă mitrală; • Dilatarea trunchiului arterei pulmonare în absenţa altor cauze; • Calcificarea inelului mitral (pacienţi < 40 ani); • Dilatarea aortei ascendente. Manifestări pulmonare (doar criterii minore) • Pneumotorax spontan; • Vezicule apicale pe radiografia toracică. Manifestări cutanate (doar criterii minore) • Striuri atrofice în absenţa reducerii ponderale marcate, a sarcinii (striurile apar de obicei la nivelul umerilor sau coapselor); • Hernie recurentă. Manifestări durale (doar criteriul major) • Ectazia durală, confirmată CT/RMN. Ectazia durală are o frecvenţă de 65-92% la pacienţii cu sindrom Marfan; apare de obicei la nivel lombosacrat. Diagnosticul diferenţial O serie de alte afecţiuni autosomal-dominante, asociate cu mutaţii în gena FBN1, au fenotip similar sindromului Marfan și trebuie considerate în diagnosticul diferenţial: • sindromul de prolaps de valvă mitrală (cu sau fără modificări scheletice); • fenotipul MASS – miopie, prolaps de valvă mitrală, dilatare aortică moderată și nonprogresivă, modificări scheletice nespecifice; modificări scheletice tipice sindromului Marfan, dar izolate; 138

P E D I AT R I E

• ectopia de cristalin familială; • sindromul Shprintzen Goldberg – modificări scheletice și cardiace tipice sindromului Marfan asociate cu craniostenoză. Tratamentul Tratament simptomatic Pentru a reduce stresul asupra aparatului valvular aortic și mitral, se folosesc β-blocante și medicamente care scad postsarcina (de exemplu nitroprusiatul). Mai nou se studiază efectul blocantelor canalelor de calciu (de exemplu Verapamilul). Tratament chirurgical Prognosticul pacienţilor cu sindrom Marfan s-a îmbunătăţit remarcabil în ultimii ani datorită posibilităţilor de diagnostic precoce și datorită aplicării unor tehnici chirurgicale și farmacologice moderne. Neurofibromatoza Reckilghausen Maladia Recklinghausen sau NF de tip I (NF1) este cea mai frecventă dintre facomatoze (boală neuroectodermală) cauzata de o anomalie a cromozomului 17 cu debutul manifestărilor clinice cel mai frecvent în adolescenţă. NF de tip II (NF2) (neurofibromatoza centrală sau sindromul de neurinom acustic bilateral) foarte rară, care este provocată de mutaţii la nivelul cromozomului 22. Istoricul. În 1882, F. D. von Recklinghausen a descris pentru prima dată caracteristicile acestei boli, denumind-o neurofibromatoză. Genetica Modul de transmitere. Neurofibromatoza de tip 1 este o boala autosomal-dominantă care se poate transmite la fiecare din copii cu riscul de 50% indiferent de sex. Circa 30-50 % din pacienţi prezintă manifestări neurologice. Variabilitatea fenotipică a NF1 poate face necunoscută prezenţa antecedentelor. Gena NF1 identificată în 1990 la om este localizată la nivelul regiunii pericentromerice a braţului lung al cromozomului 17: 17q11.2. Gena NF1 are lungimea de 350 kb de ADN genomic. Este formată din 60 exoni separaţi prin introni cu lungimea ce variază la 60-40 000 perechi de baze azotate. Rolul biologic al neurofibrominei Gena NF1 codifică neurofibromina, o proteină citoplasmatică care controlează proliferarea celulară și acţionează ca factor supresor tumoral. Ea inglobează alte 3 gene: EVI2A, EVI2B și OMGP (Olidodendrocyte Myelin GlycoProtein) care sunt lo-


Rolul tumoral al genei NF1. Gena NF1 este o genă supresoare a tumorilor. Indivizii care posedă mutaţii la nivelul NF1 au predispunere la dezvoltarea tumorilor. Frecvenţa NF1 – afectează 1,5 milioane de persoane (1:3000), NF-2 1:50-100000. Vârsta și debutul. NF1 corespunde unei maladii în evoluţie, unele semne clinice sunt prezente la naștere, iar altele apar progresiv o data cu vârsta. Sexul. Bărbaţii și femeile sunt afectate în proporţie egală. Neurofibromatoza se caracterizează printr-o expresivitate variabilă a manifestărilor clinice, iar gravitatea bolii poate varia: de la câteva pete café au lait, neurofibroame mici, scolioză, retard mintal, tumori cerebrale și neurofibroame gigantice. Principalele manifestări clinice 1) Manifestări cutanate – petele café-au-lait sunt repartizate pe suprafaţa corpului și orientează precoce diagnosticul. Pentru a diagnostica boala Recklinghausen: a) la adulţi – dimensiunea petelor mai mare de 1,5 cm, b) la copii – 0,5 cm; numărul – mai mult de 6 pete. Sunt prezente în 99% cazuri, și poate să aibă dimensiuni variabile de la 1 mm la 50 cm. La biopsia acestor pete se evidenţiază densitatea crescută a celulelor ce conţin pigmentul melanina. Numărul melanocitelor este normal. 2) Neurofibroamele sunt de 4 tipuri: a) cutanate; b) subcutanate; c) nevromul plexiform; d) neurofibroame plexiforme difuze. 3) Manifestări neurologice: retard mintal de diferit grad; cefalee; prurit; dureri abdominale; simptome de focar; simptome de afectare a nervilor cranieni etc. 4) Manifestări oculare: a) Uveea: nodulii Sakurai-Lisch – semn patognomonic al afecţiunii și corespunde melanocitelor grupate cu celulele gliale, depistate în 95% cazuri; b) Nevrom plexiform al pleoapei superioare: această tumoare pe rebordul palpebral provoacă ptoza; c) Gliomul nervului optic: tumoare prezentă pe nervul optic ce cauzează pierderea vederii la ochiul afectat; d) Alte patologii: îngroșarea nervului intracornean, unghiul irido-cornean patologic, hemangiom retinian.

Criterii de diagnostic • Minim șase pete café au lait de minim 5 mm diametru pentru pacienţii cu vârsta sub 10 ani și minim 15 mm în diametru pentru pacienţii mai mari de 10 ani; • Două sau mai multe neurofibroame de orice tip sau un neurofibrom plexiform; • Pete freckling în regiunea axilară și inghinală; • Gliom optic; • Doi sau mai mulţi noduli Lisch (hamartoame iriene); • Leziuni osoase distincte – displazie sfenoidă, pseudoartroză tibială; • Rudă de grad I afectată de neurofibromatoză periferică; • Diagnosticul clinic pozitiv trebuie urmat de evaluări seriate: istoricul familial, urmărind atent trăsături de NF1; radiografii de torace, craniu, coloană vertebrală; evaluarea oftamologică; examinarea neuropsihologică; examinarea RMN a orbitei și cerebrală; electroencefalogramă; audiogramă. Tratamentul Nu există un tratament specific pentru această patologie ci doar pentru ameliorarea complicaţiilor: destrucţia neurofibroamelor cutanate cu laser-coagulare; înlăturarea pe cale chirurgicală a neurofibroamelor plexiforme dacă devin masive și jenante; corecţia deformaţiilor coloanei vertebrale; operarea glaucomului depistat; tratamentul complicaţiilor implică o decizie multidisciplinară ţinând cont de specificitatea patologiei. Fenilcetonuria Definiție. Fenilcetonuria reprezintă o afecţiune autosomal-recesivă, cauzată de mutaţia genei de pe cromozomul 12 (12q22-12q24.1) responsabilă de sinteza enzimei fenilalanin-hidroxilaza, esentială pentru hidroxilarea aminoacidului fenilalanina (Phe) în tirozină (Tyr). Fenilcetonuria a fost descrisă de Feling în 1934. Forma legeră a fenilcetonuriei sau hiperfenilalaninemiei benigne este legată de mutaţia altor gene, care de asemenea sunt implicate în metabolismul fenilalaninei. Fenilcetonuria (PKU) este o eroare genetică a metabolismului aminoacizilor. Insuficienţa enzimei duce la dereglarea procesului de hidroxilare a fenilalaninei în tirozină, ceea ce se soldează cu mărirea eliminării acidului fenil-piruvic cu urina, sau acumularea fenilalaninei în sânge, dereglarea formării tecii mielinice în jurul axonilor în sistemul nervos central. Manifestările clinice Copiii cu fenilcetonurie se nasc sănătoși, dar în primele săptămâni după naștere în legătură cu pătrunderea fenilalaninei în organism cu laptele matern și lipsei totale sau parţiale a feP E D I AT R I E

139

III

calizate în intron 27b și care sunt transcrise în sensul invers al genei NF1. O pseudogena AK3 (Adenylate Kinase 3), situată în intronul 37, este orientată în același sens ca și NF1.


nilalanin-hidroxilazei, responsabile de metabolismul Phe, se dezvoltă manifestările clinice precum: • hiperexcitabilitatea; • hipereflexia; • mărirea tonusului muscular; • tremor; • convulsii epileptiforme; • miros specific “de șoarece” a urinei; • comportament anormal cu episoade de agitaţie, legănat repetat; • retard mintal, microcefalia secundară; • retard al creșterii și dezvoltării; • hipopigmentaţia tegumentelor, părului, irisului.

ADN-ului fetal. ADN-ul fetal este analizat pentru mutaţii în genele PHA de pe cei doi cromozomi 12.

Evoluţia bolii este progredientă.

Femeile cu PKU care doresc să aibă copii trebuie să urmeze o dietă hipoprotidică preconcepţional și prenatal și să păstreze un nivel al fenilalaninei între 2 și 6 mg/dl. Nivelul crescut de fenilalanină la mame în timpul sarcinii poate duce la nașterea de copii cu microcefalie, greutate mică sau anomalii cardiace congenitale.

La heterozigoţi se constată doar hiperfenilalaninemia determinată de o dietă bogată în fenilalanină. Observaţiile clinice au dovedit existenţa indivizilor heterozigoţi fără exprimarea clinică a fenilcetonuriei. Diversitatea clinică a maladiei dovedește modificările mutaţionale ale moleculei fenilalaninei-4-hidrohilazei, dar instabilitatea moleculei și insuficienţa producerii ei hepatice împiedică apariţia mutaţiilor la nivelul succesiunii aminoacizilor și a caracterelor fizico-chimice enzimatice. Studiul aprofundat al fenilcetonuriei a dus la descoperirea genocopiilor formei clasice, care sunt determinate de mutaţii genice ale altor formaţiuni ce participă la oxidarea fenilalaninei ca: dihidropteridinreductaza și dihidrofolatreductaza. Acești doi fermenţi sunt necesari pentru funcţionarea normală a cofactorilor necesari BH2 și BH4. Insuficienţa BH4 blochează oxidarea fenilalaninei. Prin urmare se poate aștepta dezvoltarea formelor asemănătoare formei clasice de fenilcetonurie. Acestea sunt forme grave, dietorezistente, sensibile numai la tratamentul cu cofactorul BH4. Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice și în baza rezultatelor analizelor biochimice ale sângelui sau urinei. Testul de screening neonatal (testul Guthrie) poate depista la naștere copiii afectaţi cu fenilcetonurie. La a 3-5 zi de viaţă a nou-născutului se înţeapă călcâiul cu un ac steril și două picături de sânge se aplică pe o hârtie specială care va fi testată în laborator pentru concentraţia fenilalaninei. Rezultatul pozitiv este trimis părinţilor în două săptămâni de la naștere. Diagnosticul precoce al fenilcetonuriei și tratamentul profilactic (dieta) stopează evoluţia clinică a maladiei. Diagnosticarea prenatală prin testul genetic molecular (identificarea mutaţiei în gena PHA de pe cromozomul 12) este posibilă atunci când se cunoaște mutaţia la părinţi. La 16 saptamâni de sarcină se efectuează amniocenteza (puncţionarea sacului amniotic) cu extragerea de lichid amniotic care va fi folosit la izolarea 140

P E D I AT R I E

Sfat genetic Fenilcetonuria este o boală monogenică autosomal-recesivă. Părinţii unui copil afectat cu fenilcetonurie au un risc de 25% de a mai avea alţi copii afectaţi, indiferent de sexul acestora. O persoană afectată cu fenilcetonurie, care este diagnosticată la naștere și urmează toată viaţa dieta specifică hipoprotidică, poate avea o viaţă normală și se poate reproduce. Riscul acesteia de a avea copii afectaţi este 0% dacă partenerul de viaţă nu este purtătorul aceleași mutaţii. Dacă partenerul de viată este purtător, atunci cuplul are un risc de 50% de a avea copii afectaţi.

Evoluţie și prognostic Dacă este diagnosticată în prima lună de viaţă și se începe terapia nutriţională adecvată, PKU are o evoluţie și un prognostic bun, pacienţii având o dezvoltare neuropsihică și motorie normală. Absenţa diagnosticului precoce și a terapiei nutriţionale se asociază cu un prognostic prost, definit de retardul mintal, sever, profund, ireversibil. Diagnosticul după primele 6 luni de viaţă, urmat de instituirea rapidă a terapiei, poate reduce din progresia leziunilor cerebrale, cu o recuperare parţială a deficitului neurologic și mintal. Tratament În cazul confirmării diagnosticului de fenilcetonurie copilul este trecut pe dietă cu conţinut redus de fenilalanină, baza căruia este hidrolizatul cazeinei laptelui. Vitaminele și sărurile minerale se introduc sub formă de preparate farmacologice. Cu timpul dieta se lărgește. Tratamentul cu dietă decurge sub controlul biochimic regulat al concentraţiei fenilalaninei în sânge: până la vârsta de 1 lună – 2 ori pe săptămână; până la vârsta de 6 luni – 1 dată pe săptămână; 6 luni – 1 an de 2 ori pe lună; după 1 an – 1 dată pe lună. Deși orice lezare a creierului sau a sistemului nervos este ireversibilă, șansele de a dezvolta aceste probleme sunt mai mici dacă tratamentul pentru fenilcetonurie începe pană la vârsta de 3 săptămâni. O dietă cu puţine proteine trebuie urmată consecvent, toată viaţa. Pe măsură ce copilul crește, dieta este individualizată și ajustată în funcţie de nevoile specifice. Nivelul crescut de fenilalanină la adolescenţi și adulţi afectează în mod negativ IQ (indicele de inteligenţa) și funcţiile cognitive.


Definiţie. Boala Wilson (BW) reprezintă o afecţiune ereditară, progresivă, cu prognostic grav, determinată de tulburari ale metabolismului cuprului în sensul diminuării excreţiei hepatice de cupru, provocată de deficitul de ceruloplasmină, și are ca rezultat acumularea toxică de metal în ficat, creier, cornee, piele, ligamente și rinichi. Epidemiologie Patologia are o prevalenţă relativ constantă în populaţia generală de 1:30 000. În unele locuri ale lumii prevalenţa poate fi de 1:5000.

pul primului an de viaţă aceste valori tind să se normalizeze, în timp ce la bolnavii cu BW concentraţia de cupru hepatic rămâne ridicată. Manifestările clinice ale excesului de cupru sunt totuși rare, înaintea vârstei de 5-6 ani, iar circa jumătate dintre pacienţi rămân asimptomatici până la adolescenţă. Tablou clinic Manifestările de debut al bolii pot fi hepatice (mai frecvente în copilarie), neurologice (debut mai frecvent după 20 ani) și mai rar ambele.

Etiopatogenia

• Manifestările hepatice: hepatomegalie însoţită sau nu de splenomegalie; hepatită acută, hepatită fulminantă, hepatita cronică agresivă sau ciroză, HTP, ascită, edeme, sângerări din varice esofagiene, anemie hemolitică.

Boala are transmitere autosomal-recesivă. Genă ATP7B, situată pe braţul lung al cromozomului 13 (q14-21) codifică o proteină transportoare a cuprului, care funcţionează ca o pompă, folosind ca sursă de energie ATP. S-au descoperit circa 80 de mutaţii la nivelul acestei gene. Mutaţiile masive care produc o destrucţie completă a genei, conduc la forme severe de boală, cu apariţia precoce a simptomatologiei, la vârsta de 2-3 ani.

• Manifestări extrahepatice: tulburările neurologice și psihiatrice sunt primele care apar, în cadrul debutului tardiv al bolii (după adolescenţă) și sunt întotdeauna acompaniate de inelele Kaiser-Fleischer (IKF), rareori cataractă. Absenţa IKF (la examenul cu lampa cu fantă) la un pacient cu manifestări neurologice sau psihiatrice exclude diagnosticul de BW.

La bolnavii din cadrul aceleiași familii există aceleași mutaţii. Boala apare în cazul homozigoţilor (cca 1% din populaţie), heterozigoii putând prezenta valori scăzute ale ceruloplasminei serice, dar nu dezvoltă boala și nu necesită tratament. Legătura apropiată dintre locusul genei specifice bolii Wilson și alţi indicatori cunoscuţi pe acest cromozom 13, face posibilă identificarea stării de purtător, permiţând diagnosticul prenatal și în funcţie de complexitatea mutaţiilor descoperite, putându-se stabili momentul optim pentru iniţierea tratamentului și eventual terapia genică.

Diagnostic

Defectul metabolic în boala Wilson constă în imposibilitatea menţinerii unei balanţe apropiate de zero a cuprului în organism. Excesul de cupru, care în cantităţi mici este esenţial pentru viaţă, se acumulează din cauza lizozomilor hepatici, care blochează mecanismul de excreţie a cuprului în bilă, clivat catabolic de ceruloplasmină. Aceasta poate cauza deficienţa ceruloplasminei, in vitro constatându-se faptul că excesul de cupru inhibă formarea ceruloplasminei din apoceruloplasmină și cupru. Decesul se poate produce din cauza depunerilor de cupru de la nivelul SNC, provocând necroza neuronilor. În rinichi, depunerile de cupru produc puţine modificări structurale și nu alterează în general funcţia renală. Nou-născuţii au niveluri scăzute de ceruloplasmină în plasmă și concentraţii hepatice crescute de cupru. Fiziologic, în tim-

Apariţia BW poate fi evocată în prezenţa manifestărilor neurologice menţionate anterior, cu evoluţie progresivă, asociate sau nu cu hepatita acută sau cronică agresivă, creșteri persistente și inexplicabile ale ASAT, cu anemie hemolitică, cu ciroză “criptogenică” sau la orice pacient care are antecedente familiale de BW. Diagnosticul este confirmat de o scădere a concentraţiei serice de ceruloplasmină sub 20 mg/dl și inele Kaiser-Fleischer, sau o concentraţie serică de ceruloplasmină sub 20 mg/dl și o concentraţie de cupru (la biopsia hepatică) peste de 250 mg/ gram de greutate uscată. Majoritatea pacienţilor simptomatici au o creștere a excreţiei urinare de cupru (mai mare de 100 mg/zi) și prezintă anomalii specifice la biopsia ficatului. La circa 5% din pacienţi poate exista o concentraţie serică de ceruloplasmină peste 20 mg/dl, asociată cu nivelul crescut al cuprului hepatic în alte boli hepatice, în special în ciroza biliară primitivă. În aceste cazuri, se poate face un test diagnostic, administrându-se oral 1 g de D-penicilamină la pacienţii cu BW, excreţia de cupru fiind de 1 200-2 000 mg/zi. Tratament Tratamentul constă în îndepărtarea și detoxifierea depozitelor de cupru și trebuie instituit odată cu diagnosticarea paP E D I AT R I E

141

III

Boala Wilson


cientului, chiar dacă este asimptomatic. Importantă pentru acești bolnavi este dieta, care trebuie menţinută pe tot parcursul vieţii și care limitează aportul de cupru la sub 1 mg/zi. Alimentele care trebuie excluse din alimentaţie sunt nucile, ciocolata; este necesară demineralizarea apei. Tratamentul medicamentos (penicilamina, trientina) constă în principal din chelatori de cupru, care leagă cuprul și cresc excreţia lui. Evoluţie și prognostic Pacienţii cu BW netratată decedează, din cauza complicaţiilor hepatice, neurologice, renale, hematologice. Pentru bolnavii trataţi, evoluţia depinde de manifestările clinice de la debutul bolii, de momentul iniţierii terapiei și mai ales de complianţa bolnavului la tratament. În general, evoluţia este satisfăcătoare la bolnavii depistaţi la timp și la care s-a iniţiat precoce tratament dietetic și cu penicilamină. Pentru bolnavii asimptomatici, dar la care se confirmă diagnosticul, obligatoriu se iniţiază tratamentul profilactic, confirmându-se prin trialuri clinice faptul că terapia continuă cu D-penicilamină poate preveni pe durata întregii vieţi apariţia manifestărilor bolii. La membrii familiilor pacienţilor cu vârsta de peste 3 ani, se practică obligatoriu examenul fizic, oftalmologic și monitorizarea funcţiei hepatice, ca și dozarea ceruloplasminei serice, iar dacă e posibil și analiza genetică pentru determinarea homozigoţilor care vor dezvolta boala în vederea iniţierii cât mai precoce a tratamentului. Sindromul Ehlers-Danlos Definiţie. Sindromul Ehlers-Danlos (SED) reprezintă un grup heterogen de boli ereditare ale ţesutului conjunctiv cauzate de mutaţii ale genelor care specifică diferite tipuri de colagen (I, III, V, etc.), caracterizat prin hiperextensibilitatea pielii, hipermobilitate articulară și fragilitate tisulară. Istoricul bolii

Clasificarea Villefranche a sindromului Ehlers-Danlos (a.1997) diferenţiază următoarele tipuri: 1. clasic, tip I și II (AD) – COL5A1, COL5A2; 9q34.2-34.3, 2q31; 2. hipermobil, tip III – COL3A1; 3. vascular, tip IV (AR) – COL3A1, 2q31; 4. cifoscoliotic, tip VI (AR) – PLOD1, 1p36.3-36.2; 5. artrocalasis, tip VII A/B (AD) – COL1A1, COL1A2, 17q31-22.5, 7q22.1; 6. dermatosparaxis, tip VII C (AR) – ADAMST2, 5q23-24. Formele clasice (tipurile I și II) sunt forme transmise autosomal-dominant, determinate de mutaţii ale colagenului tip V (genele COL5A1 și COL5A2) sau, mai rar, ale colagenului tip I (COL1A1 – numai în tipul I). Tipul hipermobil (III) este determinat de mutaţii ale colagenului tip III (COL3A1). Aceeași genă este implicată și în producerea formei vasculare (IV) de boală, dar, mutaţiile implicate sunt diferite, iar unele mutaţii produc fenotipuri mai severe decât altele. Tipul V este caracterizat prin transmitere X-lincată, dar defectul molecular al bolii nu a fost încă identificat. Tipul VI (Cifoscoliotic) – asociază transmitere autosomalrecesivă și este consecinţa mutaţiei genei pentru lizil-hidroxilază (gena PLOD) implicată în modificarea posttranslaţională a colagenurilor tip I și III. Tipurile VIIA și VIIB (Artrocalasis) sunt transmise autosomal-dominant și determinat de mutaţii ale genelor care codifică colagenul tip I (COL1A1 și COL1A2). Tipul VIIC (Dermatosparaxis) este transmis autosomal-recesiv și determinat de mutaţiile unei procolagen proteinaze (gena ADAMTS2).

Sindromul a fost denumit în cinstea lui Edward Ehlers, dermatolog danez (1901) și a lui Henri-Alexandre Danlos, medic francez specializat în patologiile dermatologice (1908). Acești medici au descris fenotipul grupului de patologii.

Tipul VIII (cu periodontit A) este transmis autosomal-dominat, dar defectul molecular al bolii nu a fost încă identificat.

Modul de transmitere

SED este cauzat de o serie de mutaţii la nivelul genelor ce controlează sinteza și metabolismul colagenului. Ca urmare a defectelor ereditare, indivizii cu SED, prezintă anomalii ale ţesutului conjunctiv cu modificarea unor calităţi precum: rezistenţa, elasticitatea, proprietăţii de regenerare.

Sunt descrise trei tipuri de transmitere ereditară a SED: autosomal-dominantă, autosomal-recesivă, X-lincată. Incidenţa patologiei – 1: 5000 și 1: 50000. SED se caracterizează prin: heterogenitate genetică de locus (cromozomii 1, 2, 5, 7, 9, 17, X), heterogenitate alelică (substituţii, deleţii, inversii etc.), penetranţă incompletă, expresivitate variabilă. 142

P E D I AT R I E

Etiopatogenia

Trăsături clinice comune pentru toate formele SED: 1. Manifestări cutanate: cutix laxa (hiperextensibilitatea pielii); textură moale și catifelată; escare atrofice; echimo-


ze; hemoragii frecvente; cicatrizarea complicată și îndelungată a plăgilor.

Incidenţa: 1:1250 de nou-născuţi de sex masculin și 1:2500 – sex feminin

2. Manifestări osteoarticulare: hiperlaxitate articulară; luxaţii și subluxaţii chiar până la dislocaţii ale șoldului; entorse; artrocaloze; cifoscolioză; hipotonie musculară; picior plat etc.

Este cea mai frecventă cauză a deficienţei mintale ereditare. În ansamblul cauzelor întârzierii mintale, sindromul X-fragil ocupă locul doi, după sindromul Down.

3. Manifestări oculare: cheratoconus; sclere albastre; subluxaţie de cristalin; dezlipirea de retină.

Genetica

Tipul vascular al sindromului Ehlers-Danlos (IV) se caracterizează printr-o fragilitate tisulară crescută: fragilitate a vaselor, rupturi vasculare sau un anevrism disecant de aortă; perforaţii intestinale; rupturi uterine; 25% din pacienţi suferă de o complicaţie gravă până la vârsta de 20 ani, iar 80% – până la 40 ani. Riscul de deces în jurul vârstei de 48 ani este de cca. 50%. Tratamentul Se recomandă consumarea vitaminei C, stabilirea unui program special de exerciţii pentru întărirea mușchilor și articulaţiilor, evitarea efortului fizic exagerat (pentru prevenirea luxaţiilor, rupturilor la nivelul vaselor și organelor cavitare), evitarea intervenţiilor chirurgicale, în cazul intervenţiilor – aplicarea suturilor fine. Sindromul X-fragil Definiţie. Sindromul X-fragil reprezintă o afecţiune ereditară monogenică, transmisă, cel mai frecvent, X-lincat recesiv, însoţită de diferit grad de retard intelectual și tulburări de comportament. Sinonime: sindromul Martin-Bell, deficienţa mintală X-lincată recesivă.

Mutaţia genei FMR 1, localizată pe comozomul Xq27.3, se caracterizează prin amplificarea unei secvenţe trinucleotidice CGG, existentă în regiunea netranslată a genei. În mod normal există mai puţin de 60 de repetiţii CGG; în cursul ovogenezei printr-o aliniere eronată a secvenţelor CGG se poate produce creșterea numărului de repetiţii la mai mult de 200 de secvenţe, cu apariţia bolii la descendenţi. Alela normală → premutaţie → mutaţie completă ↓ ↓ Fără semne clinice Se manifestă de boală clinic Figura 3.10. Corelaţia mutaţiilor genetice cu manifestările clinice în cazul sindromului X-fragil Riscul de recurenţă – depinde de sexul părintelui transmiţător și de dimensiunile alelei premutaţionale. Crește penetranţa în succesiunea generaţiilor. Un factor important în determinarea magnitudinii riscului de apariţie X-fragil este sexul copilului. Copiii cu mutaţii complete sunt, mai frecvent – băieţii. Patogenie

Deficienţa mintală cu manifestări clinice nespecifice sau sindromul X-fragil a fost pentru prima dată descrisă de J. Martin și J. Bell în anul 1943. Asocierea între sistemul fragil de pe cromozomul X-FRAXA și handicapul mintal l-a făcut H. Lubs în anul 1969. În rezultatul unor cercetări citogenetice ale unei familii cu deficienţă mintală diagnosticată la mai multe generaţii, H. Lubs a constatat în culturile de celule a 4 bărbaţi afectaţi, pe braţul lung al cromozomului X în poziţia Xq 27.3 [fra (X)(q27.3)] o genă mutantă, răspunzătoare de producerea anomaliilor fenotipice care definesc sindromul X-fragil.

• în cazul penetranţei unei amplificări trinucleotidice de 60200, persoana are o premutaţie, existând un risc crescut de a avea descendenţi anormali; • prezenţa a mai mult de 200 de repetiţii trinucleotidice determină hipermetilarea citozinei la nivelul regiunii promotor al genei, ceea ce duce la pierderea funcţiei genei; • hipermetilarea citozinei modifică replicarea regiunii respective și condensarea cromatinei ceea ce este corelat cu apariţia situsului fragil caracteristic, evidenţiat prin cultivarea limfocitelor în mediu sărac în acid folic sau prin introducerea în mediu de cultură a metotrexatului; • este prezent fenomenul de anticipaţie, corelat cu creșterea numărului de repetiţii CGG în cursul ovogenezei.

Rata prevalenţei sindromului X-fragil a fost apreciată prin screening-ul citogenetic și analiza moleculară 0,4-0,8% pentru bărbaţi și 0,2-0,6% pentru femei.

Investigarea prin metodele Southern blot și PCR a unor loturi de subiecţi normali a permis estimarea frecvenţei în populaţie a premutaţiilor la locusul FRAXA. Pierderea stabilităţii alelei

Istoricul

P E D I AT R I E

143

III

Complicaţii

Tipul de transmitere este X- lincat recesiv.


- 1:510 crsX, adică 1 bărbat:510 și 1 femeie:255 sunt grevaţi de riscul de a avea descendenţi purtători ai mutaţiei complete – afectaţi de sindromul X-fragil.

grad accentuat de labilitate afectivă – 94% cazuri. De asemenea, 86 % dintre copiii cu s. X-fragil au așa manifestări precum: izolare, timiditate, frică, indiferenţă, negativism faţă de anturaj.

Diagnostic clinic

Tulburările de limbaj sunt întâlnite practic la toţi copiii (99% cazuri) cu s. X-fragil în 38% cazuri din copii de vârstă fragedă se caracterizează printr-un ritm majorat însoţit de numeroase perseveraţii, care apar sub aspectul unor fraze sau a unor cuvinte ce se repetă.

Spectrul și intensitatea manifestărilor clinice ale sindromului X-fragil diferă în funcţie de sex. La femeile heterozigote – simptomatologia bolii este mai săracă și mai atenuată ca la bărbaţii hemizigoţi. Ele au doi cromozomi X – unul fiind inactivat prin lionizare, care are un caracter aleator, deci 50% din celulele au cromozomul X activ transcripţional purtător al alelei normale. El compensează parţial deficitul rezultat în urma mutaţiei. Bărbaţii au un singur cromozom X de aceea deficitul rămâne necompensat. Starea somatică a copiilor se caracterizează prin diferite dismorfisme slab exprimate. O particularitate semnificativă a stării psihice a subiecţilor cu s. X-fragil este corelaţia și simbioza dintre nedezvoltarea intelectuală, pe de o parte, și gradul de maturizare și diferenţiere a sferei emoţional-volitive, pe de altă parte. La copil afecţiunea este sugerată de întârzierea apariţiei limbajului, hiperactivitate cu deficit de atenţie sau comportament de tip autist. Tabloul clinic Manifestări cranio-faciale: dismorfism facial, cap mare cu o frunte înaltă și lată, urechi mari și clăpăuge, ovalul feţei alungit cu mandibula mare, proeminentă. Nasul de obicei are o bază lată și vârful în formă de gheară. Deseori irisul este de culoare deschisă. Mâinile și picioarele sunt mari, falangele distale ale degetelor sunt late. Modificările din partea ţesutului conjunctiv întâlnite la 49% din copii se manifestă prin: piele hiperplastică, însoţită de vergeturi, ligamente și articulaţii hipermobile. Dintre malformaţiile congenitale de cord mai frecvent se întâlnește prolapsul de valvă mitrală (28% cazuri). Simptomatologia neurologică este nespecifică și cel mai des este similară celei întâlnite la majoritatea copiilor cu retard mintal: hipotonie musculară slab exprimată (47% cazuri), tulburări de coordonare (34% cazuri), reflexe osteo-tendinoase ușor majorate (22% cazuri), mai rar (15% cazuri) se constată hiperchineze extrapiramidale manifestate prin grimase stereotipe – încruntarea frunţii, sprâncenelor, atetoză etc. Sindromul convulsiv se întâlnește la 8-10% din cazuri. Retardul mintal moderat prezent la băieţii afectaţi în 35% cazuri. Cel mai des subiecţii cu sindromul X-fragil prezintă o deficienţă mintală ușoară și moderată, mult mai rar – un intelect liminar și retard mintal sever. Imaturitatea psihică în 85% cazuri este însoţită de sindromul de hiperactivitate motorie și de un 144

P E D I AT R I E

Diagnostic paraclinic: evidenţierea prin PCR a numărului de repetiţii CAG la descendenţii unui individ afectat; evidenţierea situsului X fragil prin tehnici citogenetice clasice. Prognostic: retard mintal moderat. Tratamentul este simptomatic, neurologic, psihocorecţie individualizată. Osteogeneza imperfecta Definiţie. Osteogeneza imperfecta reunește un grup de afecţiuni monogenice, cauzate de mutaţii în genele COL1A1 și COL1A2 (responsabile de sinteza procolagenului tip I) și care se manifestă prin: fragilitatea oaselor, sclere albastre, hipoacuzie progresivă, dentiţie defectivă și retard al creșterii. Osteogeneza imperfecta sau boala oaselor fragile este una dintre cele mai frecvente displazii scheletice. Frecvenţa bolii este de 1:10000 – 1:20000. Modul de transmitere: autosomal-dominant (85-90% cazuri), autosomal-recesiv. Genetica OI este determinată de mutaţii în genele COL1A1, COL1A2, responsabile de sinteza procolagenului tip I. Moleculele de procolagen tip I sunt alcătuite din două lanţuri alfa-1(I), codificat de gena COL1A1 de pe cromozomul 17, și un lanţ alfa-2 (II) codificat de gena COL1A2 de pe cromozomul 7. Alte mutaţii: LEPRE1 (leprecan), CRTAP (proteina cartilaj asociată). Heterogenitatea clinică este explicată cel puţin în parte prin heterogenitatea alelică și de locus: fenotipul variază în funcţie de tipul de lanţ al procolagenului I care este afectat și de localizarea mutaţiei la nivelul fiecărui locus. Au fost descrise peste 200 de mutaţii diferite ce afectează genele pentru colagenul I. Tabloul clinic se caracterizează printr-o expresivitate variabilă a manifestărilor clinice de la deces intrauterin a fătului până la simptome minime. Se constată: Ι. Manifestări scheletale: susceptibilitate crescută la fracturi – fragilitate osoasă excesivă cu fracturi nontraumatice; deformaţii osoase: cifoscolioză, torace “în butoi”, coxa


Clasificarea Sillence (1979, 2002, 2007) descrie 8 tipuri de OI. Pentru toate tipurile de OI este caracteristică osteopenia și tendinţa spre o deformare progresivă a oaselor. • Tipurile 1-5 – cauzate de mutaţii cu mod de transmitere AD; tipul 1 (maladia Lobstein) este cea mai usoară formă a bolii și este, de asemenea, și cea mai frecvent întâlnită. Se caracterizează prin asocierea fragilităţii osoase cu sclere albastre și eventual surditate presenilă; deformaţiile scheletice sunt absente; tipul 2 – forma letală, poate duce la deces în primul an de viaţă sau chiar din perioada intrauterină. Frecvent decesul survine în perioada neonatală, iar manifestările clinice se asociază cu fracturi osoase, deformaţii scheletice grave și sclere de culoare albastru închis; tipul 3 – forma gravă. Cei afectaţi au o sperantă de viată scurtă, necesitând deplasarea în scaunul cu rotile. Deseori, se constată fracturi prezente la naștere cu deformaţii osoase progresive, hipostatură, sclere albastre, tulburări ale dentiţiei și surditate; tipul 4 este de gravitate medie. Bolnavii au o speranţă de viaţă relativ satisfăcătoare. Sclerele au aspect normal, deformaţiile osoase sunt ușoare sau moderate, dar persistă susceptibilitatea la fracturi, surditate și anomalii ale dentiţiei. • tipurile 6-8 rezultă ca urmare a mutaţiilor AR și sunt de gravitate medie-gravă. Diagnostic și sfatul genetic Deși manifestările fenotipice în OI sunt caracteristice, totuși aceasta poate fi uneori dificil de diagnosticat. Formele grave pot fi diagnosticate prenatal prin examen ecografic sau imediat postnatal datorită fracturilor frecvente. Formele moderate sunt adesea târziu diagnosticate, prin acumularea unui număr mare de fracturi cu deformări evidente ale oaselor și retard statural. Examinările radiografice ale oaselor lungi evidenţiază fracturile, calusurile vicioase postfractură și osteoporoza. Consultul medico-genetic, testarea genetică (diagnosticarea molecular-genetică), asocierea care există între mutaţii și tipul de transmitere (dominant sau recesiv), permite o apreciere mai corectă a riscului de recurenţă a bolii și stabilirea diagnosticului clinic definitiv.

Tratamentul bolii este rezervat și constă în mare măsură, în corecţia chirurgicală a efectelor fracturilor osoase. În prezent se asociază cu succes bifosfonaţii, o clasă de compuși care reduce resorbţia osoasă, crescând densitatea și conţinutul mineral al acestora la pacienţii cu forme severe de boală. Miodistrofia Duchenne-Becker Definiţie. Miodistrofia Duchenne-Becker (MDB) este o patologie monogenică cu mod de transmitere X-lincat recesiv, cauzată de mutaţia genei răspunzătoare de sinteza proteinei – distrofina. Distrofina se conţine în cantităţi mari în sarcolemă determinând integritatea membranei. Modificările structurale ale sarcolemei duc la degenerarea componenţilor citoplasmatici, mărirea fluxului de R+ în interiorul celulei ceea ce duce la moartea miofibrilelor. Miodistrofia Duchenne-Becker se împarte în două forme clinice: Miodistrofia Duchenne și Miodistrofia Becker. Miodistrofia Duchenne sau distrofia musculară Duchenne (DMD) este cea mai frecventă și gravă formă de distrofie musculară. Incidenţa este de 1:3500 nou născuţi de sex masculin. Femeile sunt purtatoare, dar pot prezenta în rare cazuri simptome minime. În 1986 Kunkel a identificat gena DMD ca fiind localizată la nivelul benzii Xp21 și a confirmat astfel modul X-lincat recesiv al bolii. Genetica. Gena DYS implicată în distrofia musculară Duchenne (DMD) și Becker (DMB) codifică o proteină, distrofina. O singură proteină implicată cauzează două maladii. Gena DYS este localizată pe braţul scurt al cromozomului X. Aceasta fiind cea mai lungă genă din cele studiate are 2 × 106 nucleotide (mai mult de 60 de introni), iar lungimea ARNm este de 16.000 baze nucleotide. În legătură cu particularitatea dată în această genă au loc des mutaţii. Proteina Distrofina este constituită din: I parte – asemenea α-acetinei (240a-a). Este o proteină citoscheletică legată cu alte proteine membranare și este importantă pentru menţinerea stabilităţii distrofinei; deleţia ei duce la o formă gravă de DMB. II parte – este ca un pilon; este ca verigă de legătură între I și a III-ea parte. Deleţia părţii centrale se manifestă asimtomatic, porţiunii pericentrice – forma clasică a DMB. III parte – e bogată în cisteină; deleţia ei => DMD. IV parte – C terminală are o structură unică. Porţiunea proximală e importantă pentru funcţionarea distrofinei, deleţia ei duce la DMD, modificarea porţiunii caudale apare forma neprogresivă DMB. P E D I AT R I E

145

III

valga, macrocefalie, faţa “triunghiulară”, platispondilie; nanism disproporţional. ΙΙ. Manifestări extrascheletale: sclere albastre, dentinogeneză imperfectă, hipoacuzie progresivă, laxitate ligamentară, slăbiciune musculară, insuficienţă cardiopulmonară, nefrolitiază.


Distrofina este legată de un ansamblu de glicoproteine: Dagul (distrofina asociata glicoproteinelor) care constituie un complex membranar legat de membrana extracelulară a fibrei musculare. Un defect cantitativ sau calitativ al distrofinei antrenează ruptura de această legatură și provoacă o fragilitate a membranei celulare putând astfel explica eliberarea enzimelor musculare (CPK) ale căror procent măsurat în plasmă este crescut. În distrofia musculară Duchenne, distrofina nu este produsă. În distrofia musculara Becker distrofina produsa este în cantitate insuficientă. Ea nu asigură decât parţial funcția sa. Manifestări clinice Primele semne clinice apar până la 2 ani – copiii încep mai târziu să meargă, nu pot fugi și sări. Semnele clinice mai evidenţiate apar la 2-3 ani, sub formă de dereglări ale mersului (,,mers de raţă”) și pseudohipertrofia mușchilor gastrocnemieni. Procesul de atrofie a mușchilor are un caracter ascendent: mușchii coapsei –> mușchii centurii pelviene –> mușchii centurii scapulare –> mușchii braţului. Pseudohipertrofia poate afecta și mușchii feţii, deltoizi, abdominali și mușchii limbii. Se poate asocia hiperlordoza și ,,scapulae alatae”. Procesul atrofic poate afecta miocardul (miocardiopatii), cu dezvoltarea insuficienţei cardiace acute explicând cauza letalităţii înalte. Apar dereglări motorice gastrointestinale, modificări ale ţesutului osos. Intelectul este scăzut. Nu există o corelaţie între gradul de afectare a mușchilor și înapoierea mintală. În ultimul stadiu al atrofiei musculare se afectează mușchii mimici, laringelui, respiratori. Prognosticul pentru viaţă este rezervat. Bolnavii de obicei mor la 20-30 de ani. Miodistrofia Becker – este forma benignă a maladiei neuromusculare. Incidenţa – 1:20 000 de nou născuţi băieţi. Miopatia Becker poate fi descoperită prin semnele caracteristice: crampe musculare după efort sau de o slabire a ritmului cardiac. Primele semne clinice apar nu mai devreme de 10-15 ani și decurge cu o evoluţie mai ușoară. Bolnavii își păstrează capacitatea de muncă. Fertilitatea nu este scăzută. Lipsesc dereglările de intelect și cardiopatii. Activitatea creatininfosfokinazei este mărită într-o măsură mai mică decât în DMD. Forma ușoară a DMB se datorește faptului că are loc dereglarea sintezei distrofinei într-o măsură mai mică, aici are loc sinteza unei cantităţi micșorate de distrofină sau sinteza unei distrofine anormale. 146

P E D I AT R I E

Diagnostic • Biochimic se depistează nivelul ridicat al creatinofosfokinazei (10-100 ori) în serul sanguin. • Diagnosticul prenatal: RPL – reacţia de polimerizare în lanţ, metoda indirectă. • Diagnosticul postnatal: căutarea directă a deleţiilor în gena distrofinei prin metoda RLP complexă; metoda indirectă – testul PLFR după două situri intragenice polimorfe (mai puţin informativă); creatininfosfokinaza în serul sanguin; electromiografia (EMG); biopsia musculara cu studiul distrofinei. METODE CONTEMPORANE DE STUDIU AL PATOLOGIILOR GENETICE Genetica medicală se dezvoltă în concordanţă cu elaborările metodelor noi de studiu. Până în anii 60 ai secolului XX se utilizau numai trei metode de bază: clinico-genealogică, metoda gemenilor și metoda statistică. În anii precedenţi genetica medicală s-a îmbogăţit cu noi metode de studiu: metoda citogenetică, metoda molecular-genetică, metoda molecularcitogenetică, metode biochimice etc. Metoda clinico-genealogică Această metodă include în sine elaborarea și analiza arborelui genealogic, adică urmărirea moștenirii caracterelor și patologiilor în familie și reprezintă metoda de bază în genetica clinică. Scopul metodei: 1. Determinarea caracterului ereditar al patologiei; 2. Determinarea tipului de transmitere; 3. Determinarea cercului de persoane din familia dată, care necesită investigaţii pentru depistarea: caracterelor preclinice ale patologiei, purtătorilor heterozigoţi, predispunerea ereditară la patologie. Identificare caracterelor anormale de cele normale nu este întotdeauna simplă. Mijloacele de identificare ale unor trăsături fenotipice particulare sunt: 1. examenul fizic (examinarea clinică a bolnavului); 2. mijloace somatometrice care folosesc instrumente uzuale: metrul, cântarul, compasul etc. pentru măsurarea taliei, a unor segmente ale corpului; 3. mijloace imagistice: radiologice, ecografice, tomografie computerizată, tomografie prin rezonanţă magnetică etc.;


Examenul clinic obiectiv al bolnavului în cadrul consultului medico-genetic are unele particularităţi. El trebuie să fie: • precoce (chiar de la naștere, începând cu cele mai timpurii stadii ontogenetice); • complet (în caz că se determină o anomalie unică izolată examenul este complet pentru a se exclude altele, deoarece anomaliile congenitale sunt deseori asociate); • repetat (deseori în evoluţie pot să apară manifestări clinice noi, iar examenul repetat permite stabilirea corectă a diagnosticului). Metoda gemenilor – se bazează pe compararea frecvenţei caracterelor la două grupe de gemeni: identici (monozigoţi) și neidentici (dizigoţi). Metoda permite de a judeca despre aportul relativ al eredităţii și mediului în forme concrete de patologie. Metoda citogenetică – constă în cercetarea garniturii normale de cromozomi și a anomaliilor de număr și de structură a cromozomilor. Metoda molecular-genetică permite determinarea modificărilor structurale și funcţionale ale acizilor nucleici în patologia ereditară. Metoda biochimică – studiază grupul de patologii ereditare – fermentopatiile. Metoda imunogenetică – se utilizează în studiul pacienţilor și rudelor lor în cazurile de imunodificienţă ereditară. Permite determinarea predispoziţiei ereditare cu ajutorul marcherilor genetici (sistemul HLA). Consultul medico-genetic Consultul medico-genetic – reprezintă un tip de asistenţă medicală specializată și este cea mai răspândită metodă de profilaxie a patologiei ereditare. În sistemul de preîntâmpinare a maladiilor genetice, consultul medico-genetic este considerat pilonul ce unește strâns diferite aspecte din domeniile medicale, genetice, psihologice, pedagogice și sociale. Consultul medico-genetic este veriga principală în complexul metodelor indirecte de examinare a femeii gravide cu ţel de profilaxie a bolilor ereditare și congenitale. Consultul medico-genetic se începe cu cercetările clinicogenealogice. Culegerea datelor anamnestice se efectuează standard, luându-se în considerare informaţia cel puţin a trei generaţii. Arborele genealogic se alcătuiește cu utilizarea sim-

bolurilor clasice, internaţionale utilizate în genetica medicală. Esenţa consultului medico-genetic constă în determinarea prognosticului nașterii unui copilul cu patologii ereditare și congenitale, în explicarea posibilităţii unei evoluţii nefavorabile a sarcinii și în ajutorul femeii (familiei), în cazul confirmării acesteia, ca să ia o decizie vizavi de nașterea copilului. Un rol aparte în cadrul consultului medico-genetic acordat femeilor însărcinate revine diagnosticului prenatal genetic pentru malformaţii congenitale și anomalii cromozomiale care se realizează la nivel populaţional prin intermediul testelor de screening biochimic (α-fetoproteina, β-HCG, estriol neconjugat, PAPP-A) și ecografic, precum și utilizând tehnologii de diagnostic prenatal citogenetic și molecular-genetic. Obiectivele consultului medico-genetic Consultul medico-genetic este realizat de medicul genetician. Rolul acestuia este de a integra diagnosticul iniţial al altor specialiști cu elementele examenului clinic, în colaborare cu datele teoretice referitoare la numeroasele sindroame din domeniu și criteriile de diferenţiere între entităţi asemănătoare. Consultul genetic vizează trei obiective: 1. stabilirea diagnosticului bolii; 2. estimarea implicării factorilor genetici în patogenia bolii și precizarea naturii genetice; 3. acordarea sfatului genetic, consilierea bolnavului și/sau familiei sale. Scopul consultului medico-genetic constă în: • determinarea riscului genetic; • formarea grupelor de risc pentru apariţia patologiei genetice la urmași; • elaborarea planului de profilaxie a patologiei ereditare în familie. Este obligatoriu ca diagnosticul bolii să fie corect și complet, prin identificarea tuturor semnelor și simptomelor și verificarea tuturor sistemelor. Pentru realizarea acestor deziderate sunt necesare colaborări interdisciplinare cu alţi clinicieni sau specialiști în explorări, geneticianul fiind cel care stabilește diagnosticul final. Stabilirea naturii sau a componentei genetice a bolii este o activitate specifică medicului genetician, care permite diferenţierea bolii genetice de cele condiţionat genetic sau cele negenetice. Aceasta se realizează prin anamneză familială și explorări genetice (analize citogenetice sau moleculare). Sfatul genetic este un act medical specific prin care bolnavul sau rudele cu risc primesc informaţii de la medicul genetician referitoare la natura și consecinţele bolii, riscul de recurenţă și căile prin care riscul poate fi redus sau prevenit. P E D I AT R I E

147

III

4. examinări de laborator clinic: biochimice, imunologice, imagistice, hematologice ș.a.; 5. examinări psiho-comportamentale (teste psihologice, coeficient de inteligenţă etc.).


Circumstanţele de acordare și indicaţiile consultului medico-genetic Consultul medico-genetic este acordat de regulă în două situaţii: premarital și postmarital. Premarital efectuarea consultului genetic se impune când: • viitorul cuplu este consanguin; • unul din membrii cuplului este afectat; • în familia unuia sau ambilor membri ai cuplului există cazuri de boală genetică sau condiţionată genetic. Circumstanţele de acordare a consultului medico-genetic postmarital apar în condiţiile când: • cuplul are un copil afectat de o boală genetică; • cuplul este steril; • istoricul reproductiv ale cuplului este marcat de eșecuri (avorturi spontane sau nașterea de copii morţi) sau cuplul este neliniștit în raport cu evoluţia unei sarcini în curs de desfășurare. Principalele indicaţii de acordare a consultului medicogenetic sunt: 1. Anamneza familială pozitivă. Existenţa unor persoane afectate în familie este asociat cu un risc crescut de recurenţă a bolii. În cazul căsătoriilor consanguine crește riscul cuplului de a avea un descendent afectat de o boală recesivă. Prezenţa în familie a unor copii cu anomalii de dezvoltare sau patologii ereditare; Cupluri sănătoase la rudele cărora au fost diagnosticate patologii genetice; Copii cu malformaţii congenitale, defecte de tub neural, spina bifida etc.; Căsătoriile consanguine. 2. Vârsta maternă avansată (peste 35 ani) crește riscul cuplului de a avea un copil cu trisomie, în special 21 (sindromul Down). 3. Tulburări de sexualizare sau reproducere (sterilitate, avorturi spontane, nou-născuţi morţi) – de multe ori aceste manifestări patologice sunt consecinţa unor anomalii cromozomiale echilibrate prezente la naștere la unul dintre părinţi. Avorturi spontane repetate, sarcini stagnate în evoluţie, anembrionie; Deces perinatal, nașteri premature în anamneză; Evoluţie nesatisfăcătoare a sarcinii (oligo-, polihidroamnios, iminenţă de avort spontan); 148

P E D I AT R I E

Sterilitatea primară și secundară a cuplului; Unul din părinţi (mai rar ambii) sunt purtători de aberaţii cromozomiale structurale echilibrate. 4. Anomalii congenitale multiple – sunt frecvent produse de defecte genice sau cromozomiale, iar riscul de recurenţă este semnificativ. 5. Retard mintal cu sau fără tulburări de comportament. Majoritatea cazurilor de retard mintal moderat sau sever sunt produse de anomalii genetice (monogenice sau cromozomiale) ceea ce implică un risc crescut la descendenţi. Copii cu deficienţe mintale, retard în dezvoltarea psiho-motorie, cognitiv-verbală și socială; Reţinerea în dezvoltarea fizică și sexuală a copilului. 6. Boală monogenică – indivizii afectaţi de o astfel de boală au un risc semnificativ de a avea descendenţi bolnavi, riscul depinzând de tipul bolii (recesivă sau dominantă) și de sexul persoanei afectate: Mame purtătoare de patologie X-lincată; Nașterea copilului cu patologie recesivă gravă; Părinţi purtători sau bolnavi de patologii monogenice cu mod de transmitere autosomal-dominant, autosomal-recesiv, X-lincat, Y-lincat; Intoleranţa la unele produse alimentare; Cazuri de patologii ce prezintă o evoluţie lent progresivă și rezistenţă la tratament. 7. Boala multifactorială – riscul este crescut în cazul în care există rude de gradul întâi afectate. 8. Diagnosticul prenatal – depistarea unor semne ecografice de alarmă la examenul ecografic sau valori anormale ale triplu testului (screening-ului ecografic) reprezintă o indicaţie majoră de consult medico-genetic. Marcheri ecografici caracteristici pentru aberaţii cromozomiale (îngroșarea translucenţei nucale, profil facial aplatizat cu nedezvoltarea osului nazal etc.), Malformaţii fetale diagnosticate la gravide în timpul sarcinii. 8. Acţiunea factorilor mutageni în timpul sarcinii: Radiaţia ionizantă, radiografia și alte investigaţii imagistice; Utilizarea unor remedii medicamentoase cu risc posibil de dezvoltare a MC în perioada periconcepţională.


Etapele consultului medico-genetic

Grupul de risc pentru patologia monogenică

Consultul medico-genetic se desfășoară în mai multe etape, succesiunea lor fiind următoarea: 1. Înregistrarea datelor personale și a motivelor de consult – în cadrul ecestei etape sunt analizate și documentele medicale existente;

• Diagnosticul de patologie genică la părinţi, la sibșii probandului; • Persoanele care sunt rude apropiate cu probandul au un risc major pentru starea de purtător heterozigot al genei mutante. • Căsătoriile consanguine.

2. Anamneza familială, materno-fetală, neonatală și postnatală;

Grupul de risc pentru patologiile multifactoriale

3. Examenul fizic – corelarea datelor anamnestice cu rezultatele examenului fizic permit stabilirea unor ipoteze de diagnostic;

Se referă la persoanele care în dependenţă de gradul de complexitate a patologiei, vor intra în grupul de risc în dependenţă de gravitatea patologiei, gradul de rudenie cu bolnavul și numărul de bolnavi în familie. Consultul medico-genetic în patologiile multifactoriale este îndreptat nu spre preîntâmpinarea nașterii copiilor bolnavi, dar către profilaxia patologiei la persoanele cu predispoziţie ereditară pe calea excluderii factorilor de mediu, care contribuie la manifestarea fenotipului patologic.

5. Analiza și sinteza datelor clinice și paraclinice pe baza cărora este stabilit diagnosticul pozitiv și cel diferenţial; 6. Evaluarea prognosticului, a posibilităţilor de recuperare și a riscului genetic; 7. Comunicarea verbală și scrisă a rezultatelor – comunicarea acestor date trebuie făcută individualizat, verificând dacă persoanele care sau adresat geneticianului au înţeles interpretarea datelor medicale și valoarea riscului de recurenţă; comunicarea rezultatului consultului genetic se face în scris atât pacientului, cât și medicului de familie sau medicului specialist care a trimis pacientul sau cuplul la consultaţie. 8. Urmărirea evoluţiei bolii la pacienţii diagnosticaţi. Activitatea de bază a medicului genetic constă în elucidarea și concretizarea fiecărei situaţii genetice, referirea ei către un anumit tip de problemă genetică, calcularea riscului genetic și formarea grupelor de risc pentru patologiile genetice. Formarea grupelor de risc pentru patologia ereditară se efectuează după următoarele criterii: Grupul de risc pentru patologia cromozomială • Vârsta avansată a mamei mai mare de 35 ani (crește riscul nașterii copiilor cu sdr. Down); • În familie sunt deja copii cu patologie cromozomială; • Unul din părinţi este purtător de aberaţii structurale echilibrate; • La mamă se remarcă anamneza obstetricală și familială nefavorabilă (sarcini pierdute, nou-născuţi morţi, copii cu anomalii multiple de dezvoltare, mai ales dacă mama are microanomalii sau malformaţii congenitale, care pot servi semne clinice pentru mozaicism în patologia cromozomială); • Contactul părinţilor cu factorii mutageni.

Diagnosticul prenatal Diagnosticul prenatal genetic (DPG) cuprinde un complex de măsuri și metode, îndreptate spre diagnosticarea dereglărilor morfologice, structurale, funcţionale și biologice de dezvoltare intrauterină a organismului fătului. DPG a devenit un instrument important de cercetare în medicină, ce contribuie la reducerea semnificativă a mortalităţii infantile și micșorarea numărului copiilor nou-născuţi cu anomalii cromozomiale și malformaţii congenitale. Metodele de diagnostic prenatal genetic sunt considerate niște teste sigure, aplicate pe scară largă, iar specialistul, medicul genetician în cadrul consultului medico-genetic informează corect și complet, pe înţelesul gravidei (probandului), rolul, avantajele, gradul de risc, indicaţiile și contraindicaţiile acestor investigaţii. În Republica Moldova, DPG se realizează la nivel populaţional prin intermediul metodelor de DP invazive (biotehnologii de diagnostic citogenetic și molecular-genetic) și neinvazive (testele screening-ului biochimic și ecografic). Diagnosticul prenatal invaziv are o însemnătate excepţională pentru consultul medico-genetic, deoarece permite trecerea de la probabilitate la prognosticul concret al sănătăţii copilului în grupele cu risc genetic înalt pentru boli genetice – anomalii cromozomiale și boli monogenice. Amniocenteza cu studiul cariotipului fetal efectuată la 16-18 săptămâni, permite diagnosticarea celor mai frecvente anomalii cromozomiale numerice și structurale. Amniocenteza P E D I AT R I E

149

III

4. Examenele paraclinice, inclusiv cele genetice;


este procedura de obţinere a unei probe de lichid amniotic prin puncţie transabdominală, ghidată ecografic, în scopul examinării genomului fetal.

Transducer ultrasonografic Lichid amniotic

Fătul

Figura 3.11. Metoda invazivă de diagnostic prenatal – amniocenteza Lichidul amniotic conţine celule de origine fetală, care pot fi supuse investigaţiilor citogenetice și molecular-genetice, testelor ADN pentru depistarea mutaţiilor sau cultivate pentru a efectua analiza cromozomilor. Complicaţia majoră a amniocentezei comportă un risc de 0,5-0,7% de avort spontan. Alte complicaţii rare sunt: infecţiile, scurgerile de LA – în cca 0,3% de cazuri. Selecţia gravidelor pentru diagnosticul prenatal citogenetic este efectuată de medicii geneticieni conform indicaţiilor clinice: • vârsta avansată a genitorilor, • sarcini cu anamneza obstetricală agravată (avorturi spontane, sarcini stopate în evoluţie, anembrionie, infertilitate etc., • părinţi purtători de aberaţii cromozomiale echilibrate sau mozaicism cromozomial, • marcheri ecografici pentru patologie cromozomială, • nașterea anterioară a copiilor cu malformaţii congenitale unice sau multiple, nou născuţi morţi, boli cromozomiale, • acţiunea factorilor mutageni și teratogeni în perioada precoce a sarcinii, periconcepţional, per. organogeneză etc. Dintre metodele de diagnostic prenatal neinvaziv al bolilor genetice, inclusiv al malformaţiilor congenitale, menţionăm screening-ul biochimic (triplu test), care presupune examina-

150

P E D I AT R I E

rea nivelului alfa-fetoproteinei, gonadotropinei corionice și estriolului neconjugat, cel mai frecvent în săptămâna a 14-16 de sarcină. Screening-ul biochmic prenatal are anumite limite și specific de utilizare: • nu poate stabili un diagnostic cert; • nu poate determina toate cazurile de anomalii cromozomiale; • evidenţiază un grup de gravide, la care riscul de dezvoltare a anomaliilor cromozomiale și malformaţii congenitale este mai mare, comparativ cu riscul complicaţiilor diagnosticului prenatal invaziv. USG fătului reprezintă, practic, cea mai utilizată metodă de diagnostic prenatal neinvaziv și profilaxie secundară a bolilor genetice, la care se recurge în scopul: • determinării exacte a termenului sarcinii, • evaluării stării fătului (corelând datele obţinute în mai multe etape de examinare), • diagnosticării anomaliilor de dezvoltare, • depistării unor marcheri ecografici specifici pentru malformaţii și aberaţii cromozomiale (îngroșarea pliului nucal, defectele de tub neural, spina bifida, anencefalia – sunt doar unele semne ecografice care pot suspecta patologii fetale grave) la termeni informativi (11-14 s.g. și 20-21 s.g.). Actualmente este posibil diagnosticul prenatal practic al tuturor sindroamelor cromozomiale, a multor malformaţii congenitale de dezvoltare și aproximativ a 100 de patologii ereditare, defectul biochimic al cărora este cert determinat. De asemenea, metodele de diagnostic prenatal se divizează în directe și indirecte. Metode indirecte – consultul medico-genetic (metoda genealogică, citogenetică, molecular-biologică), examinarea obstretico-ginecologică, bacteriologică, imunologică, serologică și biochimică a gravidelor, la care se referă metodele de selectare a femeilor cu risc avansat de naștere a copiilor cu patologii ereditare și congenitale. Metoda biochimică de screening în diagnosticul patologiei fătului constă în determinarea concentraţiei alfa-feto-proteinei (AFP) în serul sanguin matern. Aceasta este o proteină organo-specifică, produsă numai de celulele fetale și reprezintă un marcher biochimic al stării fătului. Nivelul de AFP se determină prin metodele radioimunologică și imunofermentativă. Indicii medii al nivelului AFP în serul matern este de 31, 40, 44 ng/ml la săptămâna a 16, 17 și 18 de sarcină. În herniile spino-cerebrale deschise, anencefalie, gastroschisis depistate

la făt nivelul de AFP se majorează până la 188, 453 și 226 ng/ ml corespunzător, deci depășesc indicii normali mai mult de 4 ori. Nivelul AFP în serul gravidei (16-18 s.g.) și în lichidul amniotic se majorează evident în defectele de tub neural deschis (în 90% cazuri), în defectele peretelui abdominal anterior (gastroschisis, omfalocel), polichistoză renală, hidronefroză, teratoame, uneori în micro- și hidrocefalie, atrezie esofagiană. În unele patologii cromozomiale la făt, mai cu seamă în cazul sindromului Down, nivelul AFP deseori este scăzut (20%). Testarea concomitentă în serul gravidelor a altor marcheri – proteine fetale (nivelul gonadotropinei corionice umane, estriolului neconjugat) permite diagnosticarea prenatală al sindromului Down în 68% de cazuri.

Este cunoscut faptul, că 5-10% dintre copiii cu anomalii congenitale se nasc în familiile din “grupul de risc”, iar 95% – în familiile, care nu au avut motive să se adreseze la consultul medico-genetic. Astfel, diminuarea frecvenţei patologiei ereditare poate fi atinsă numai la examenul în masă (screening) a tuturor gravidelor prin cele mai simple teste: EUS, determinare nivelului de AFP în serul sanguin și a altor indici nespecifici. Deci, diagnosticul prenatal va juca un rol important în profilaxia patologiei genetice atunci, când ea va fi utilizată cât mai larg. Căutarea căilor, care permit diagnosticul malformaţiilor congenitale după careva criterii indirecte – iată direcţia cea mai practică, care atrage atenţia cercetătorilor în timpul cel mai apropiat.

Metodele directe – cercetarea directă a stării fătului prin examenul ultrasonografic al fătului (EUS) este o parte componentă indispensabilă a programelor de screening al examenului gravidelor în toate ţările dezvoltate din lume și își găsește întrebuinţare și în Republica Moldova. EUS are o specificitate a metodei până la 94,7% și o sensibilitate până la 91,5%. Cu ajutorul EUS se depistează, în timpul de faţă, mai bine de 50 de anomalii, dintre care grave defecte de dezvoltare a creierului: anencefalie, hidrocefalie, hernii spinale și spino-cerebrale, prozencefalie, microcefalie pronunţată care se depistează până la 95% de cazuri. Metoda de ecocardiografie în 4 proecţii la termenul de până la 18 săptămâni de sarcină permite depistarea a 50 de malformaţii cardiace. Prenatal, cu un grad mare de probabilitate se depistează anomaliile de dezvoltare a extremităţilor (lipsa extremităţilor sau a unei porţiuni a lor), anomalii ale rinichilor (agenezia sau hipolazia, hidronefroza, polichistoza, distopii), atrezia tractului gastrointestinal, hernii ombilicale și diafragmale, situs inversus, despicătura labiopalatină și microftalmul, malformații multiple de dezvoltare.

Anomaliile de dezvoltare. Malformaţiiile congenitale sunt considerate stări patologice, caracterizate prin abateri de la dezvoltarea embrionară normală, însoţite de defecte morfologice ale unui organ, ale unei părţi din organ sau a unui sistem de organe, ce cauzează tulburarea funcţiei organului sau a întregului organism. Dezvoltarea intrauterină la făt parcurge mai multe etape, iar apariţia malformaţiilor congenitale include nu doar perioadele critice ale organogenezei, dar și morfogeneza propriu-zisă. Totodată, dezvoltarea și apariţia anomaliilor la făt este influenţată de factori de risc ce acţionează în perioada preconcepţională. Cunoscut este faptul că carenţa anumitor vitamine, microelemente, aportul insuficient de acid folic, fier, iod duc la apariţia anomaliilor de dezvoltare la făt.

Practic toate metodele neinvazive, atât cele directe, cât și cele indirecte, permit depistarea gravidelor din grupa de risc avansat pentru nașterea copiilor cu anomalii congenitale, cărora le este indicat examenul prenatal al fătului cu utilizarea metodelor invazive de cercetare. Astfel, de exemplu, depistarea pliului cervical îngroșat la EUS reprezintă indicaţie pentru examenul citogenetic al fătului, deoarece acesta este caracteristic pentru un șir de sindroame de etiologie cromozomială, mai cu seamă pentru sindromul Down. În afară de aceasta, acest semn, asociat cu alţi marcheri ecografici precum hipoplazia oaselor nazale, profilul facial aplatizat, focarul hiperecogen în ventricolul stâng etc. se depistează în 67% cazuri de malformaţii multiple.

Clasificarea anomaliilor congenitale potrivit criteriului structural 1. Malformaţia – este un defect morfologic al unui organ, unei părţi dintr-un organ sau unei regiuni mai mari din organism, care rezultă dintr-o anomalie intrinsecă a dezvoltării, prezentă de la debutul embriogenezei. Toate malformaţiile sunt congenitale, prezente la naștere și în 85% sunt diagnosticate la naștere. 2. Disrupţia – este un defect morfologic al unui organ, unei părţi dintr-un organ sau unei regiuni mai mari din organism, care rezultă din interferenţa extrinsecă anormală cu un proces de dezvoltare original normal. Factorii care determină disrupţia – factorii teratogeni, sunt agenţi de mediu ce acţionează în perioada embrională sau fetală determinând o alterare permanentă a structurii sau funcţiei organismului. Teratogenii acţionează în perioadele cele mai vulnerabile ale dezvoltării embriofetale. 3. Deformaţia – este o anomalie de formă sau poziţie a unei părţi din organism, care se produce prin forţe mecanice P E D I AT R I E

151

III



anormale: anomalii sau tumori uterine, oligohidramnios, feţi multipli ș.a. Exemple de deformaţii: picioril strâmb congenital, craniostenoza, torticolisul. 4. Displazia – este o anomalie morfologică, care se produce prin organizarea anormală a celulelor într-un ţesut sau în mai multe ţesuturi, consecinţă a unei dishistogeneze. Exemple: hemangioamele, nevii pigmentari, fibroamele, polipii. 5. Secvenţa – este o asociere de anomalii, care derivă dintr-un defect iniţial singur de la care apar apoi în cascadă anomalii morfologice sau funcţionale. Exemple: secvenţa mielomeningocel primară este spina bifida, care angajează, în cascadă, hidrocefalia, paralizii ale membrelor, picior strâmb. Impactul medico-social al patologiei genetice Luate ca entităţi clinice distincte, bolile genetice sunt în general rare. Ansamblul celor peste 6000 de anomalii genetice precum și gravitatea celor mai multe dintre ele au însă deosebite implicaţii atât pe plan strict medical cât și pe plan social. Impactul medico-social al anomaliilor congenitale • 50% din toate avorturile cunoscute din primul trimestru de sarcină au o anomalie cromozomială • 2-3% din nou-născuţi au o anomalie cromozomială • 0,6% din toţi nou-născuţii au o anomalie cromozomială • 50% din toţi copiii cu cecitate, din toţi copiii cu surditate și din toţi copiii cu retard mintal sever au o cauză genetică • 30% din din toţi copiii internaţi în spitale au o boală genetică • 40-50% din decesele copilăriei au o cauză genetică • 1% din toate cazurile de malignitate sunt direct determinate de factori genetici • 10% din cazurile comune de cancer ca cel de sân, de colon sau de ovar, au o puternică componentă genetică • 5% din populaţia până la vârsta de 25 ani va avea o tulburare în care factorul genetic are un rol important. Marea majoritate a acestor copii au un handicap fizic sau/și mintal grav solicitând intens bugetul familiei și/sau al societăţii pentru întreţinerea, educarea și recuperarea lor. Nașterea unui copil handicapat genetic declanșează deseori adevărate drame familiale, perturbând serios armonia și echilibrul familiei. Importanţa medico-socială este reliefată și de către experţii Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii care încă din 1982 avertizau că: “Orice program naţional care vizează sănătatea pentru toţi, dacă nu ţine seama de bolile genetice, va fi condamnată la eșec”. Spectrul larg pe care l-a câștigat genetica în practica medicală i-a făcut pe unii să afirme că “orice boală implică un coeficient genetic”, iar pe alţii, să se întrebe dacă mai există și altă patologie decât cea genetică. 152

P E D I AT R I E

SINDROMUL FEBRIL Temperatura variază în funcţie de locul unde este măsurată. Astfel temperatura rectală, considerată a reprezenta temperatura centrală este cu 0,5-1°C mai ridicată decât temperatura axilară care reprezintă temperatura periferică. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura rectală – 37,5°C; temperatura bucală – 37°C; temperatura axilară – 36,5°C. Temperatura centrală a corpului uman prezintă un ritm circadian, cu valori minime între orele 4-6 dimineaţa (36,4°C rectal) și valori maxime (37,4°C) seara în jurul orei 18°°. În vorbirea curentă se folosește termenul de febră (sinonim cu pirexie sau hipertermie) atunci când febra este acută, de scurtă durată și izolată neînsoţită de altă simptomatologie. În mod obișnuit febra este definită ca o temperatură centrală mai mare de 38°C. Dacă temperatura corpului este situată între 37°C și 38°C se etichetează subfebrilitate, iar peste 39°C hiperpirexie. Termenul de stare febrilă sau sindrom febril se utilizează când febra se prelungește mai mult timp și este însoţită și de alte semne de boală. La copil febra prelungită variază: la sugar între 4-5 zile, iar la copil între 8-15 zile. Mecanismul de producere a febrei Centri termoreglatori sunt localizaţi la nivel hipotalamic: hipotalamusul anterior care reglează termoliza (pierderea de căldură) și hipotalamusul posterior (“centru frisonului”) care reglează termogeneza (producerea de căldură). Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizează prin intermediul unor mediatori chimici: serotonina și catecolaminele. Centrii hipotalamici ai termoreglării primesc informaţii de la nivelul pielii (termoreceptorii cutanaţi diferenţiaţi pentru cald și rece), de la nivelul mediului intern (termoreceptorii centrali stimulaţi de modificările temperaturii centrale). Căile eferente sunt asigurate pe cale nervoasă sau a glandelor endocrine. Calea nervoasă este reprezentată de sistemul nervos vegetativ care prin intermediul acetilcolinei, controlează activitatea glandelor sudoripare, iar prin acţiunea exercitată asupra calibrului vaselor, redistribuţia sângelui, deci transportul de căldură. Glandele endocrine (tiroida, hipofiza, suprarenalele) intervin în anumite situaţii cum ar fi expunerea la frig determinând creșterea termogenezei. Termogeneza se realizează prin intensificarea proceselor metabolice: creșterea tonusului musculaturii striate și prin frison.


Cauza apariţiei febrei rezidă în ruperea echilibrului între termoliză și termogeneză în favoarea celei din urmă, ca urmare a intervenţiei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora, viruși, micelii, reacţii Ag/Ac, substanţe hormonale, medicamente. Acești stimuli numiţi pirogeni exogeni, nu acţionează direct pe centrii termoreglării, ei sunt fagocitaţi de leucocitele circulante sau de macrofagele tisulare. Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolică a acestor fagocite și prin intermediul activării sintezei de ARN-mesager și de proteine se eliberează în circulaţie un pirogen endogen (pirogen leucocitar). Pirogenul endogen acţionează la nivelul neuronilor termosensibili din hipotalamusul posterior determinând sinteza unor monoamine (serotonină, noradrenalină) și a unor prostaglandine din grupa E. Aceste prostaglandine acţionează ca transmiţători centrali în iniţierea febrei. Pirogenii endogeni pot fi produși de: celulele intrate în proliferare malignă, de hemolize, destrucţii tisulare, resorbţie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce conţin pirogeni de natură bacteriană nedistruși prin sterilizare. Febra mai poate fi produsă prin procese de termogeneză exagerată, secundară unei activităţi musculare intense (criză de convulsii, tahicardie paroxistică), unei tulburări metabolice (febră de deshidratare), unor reacţii postmedicamentoase, unor boli neurologice care afectează centrul termoreglării (hemoragii, tumori, neuroinfecţii), hipertiroidie. Există și cazuri în care febra este de cauză necunoscută. Ascensiunile termice Staza calorică (hipertermia) este consecinţa unei supraîncălziri pasive a corpului în așa măsură încât funcţiile prin care se realizează deperdiţia de căldură, solicitate la maximum nu mai pot menţine constanţa temperaturii centrale care crește peste normal. Se poate întâlni în: • Șoc caloric (insolaţie, incubator dereglat); • Febra de ţipăt a sugarului și copilului; • Febra de sete (datorită unui aport insuficient de apă sau administrare de preparate de lapte prea concentrate).

Examenul clinic al unui copil cu febră. Confirmarea febrei cu termometrul clasic – cu mercur – utilizat pe cale rectală permite folosirea termenului de febră când temperatura marchează peste 37°C dimineaţa și 37°5 seara. Condiţiile tehnice de luare a temperaturii sunt importante. Temperatura trebuie să fie luată la sugar și copilul mic pe cale rectală, la distanţă de mese, după un repaus la pat de 30 de minute. Temperatura nu trebuie luată niciodată la sugar și la copil pe cale axilară cu termometrul cu mercur. Temperatura va fi luată în prezenţa medicului, în scopul de a se asigura personal de realitatea acestui semn capital. În acest fel sunt decelate febre ignorate sau febre simulate. Clasic se descriu o serie de tipuri de febră: • febra în platou este caracteristică pentru pneumonia pneumococică; • febra hectică este caracteristică pentru o stare septică, o supuraţie cu localizare profundă (abces hepatic, abces pulmonar, osteomielită, etc.); • febra ondulantă apare în bruceloză, limfomul malign Hodjkin; • febra remitentă se întâlnește în infecţia cu virus citomegalic; • febra neregulată poate apare în artrita juvenilă, hemopatii maligne, în unele afecţiuni virale; • febra de tip invers este caracteristică pentru adenoidita subacută la sugar și copilul mic. Aspectul general al bolnavului: • dacă copilul este vioi, febra poate semnifica o infecţie virală banală; • dacă copilul este apatic, hipoton, febra prelungită poate semnifica o infecţie severă, ceea ce impune efectuarea unor investigaţii suplimentare în special examen otic și puncţia lombară. Aspectul faciesului: • faciesul toxic, palid cenușiu, cu ochii încercănaţi, poate orienta către o infecţie serioasă (pneumonie gravă, septicemie); • faciesul palid-gălbui, supt, încercănat (facies „piuric”) poate orienta către o infecţie urinară; • faciesul peritoneal poate sugera o peritonită sau infecţie intraperitoneală (abces pelvin); • rash-ul “în fluture” poate orienta către lupus eritematos sistemic; • facies rigid, de mască poate sugera sclerodermia; • dismorfismul facial (în bolile ereditare): displazia ectodermală anhidrotică, hipercalcemia idiopatică).

P E D I AT R I E

153

III

Termoliza se realizează prin pierderea de căldură la suprafaţa corpului prin următoarele procese fizice: radiaţie, convecţie, conductibilitate, evaporare. Mecanismele fiziologice cu rol important în termoliză sunt reprezentate de vasodilataţia periferică și secreţia glandelor sudoripare respectiv transpiraţia.


Aspectul tegumentelor: • paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituţionale sau câștigate, bolile inflamatorii cronice, malignităţile hematologice. • manifestări hemoragice cutanate (echimoze, peteșii, hematoame): leucemia acută, meningococcemia, coagulare diseminată intravasculară. Peteșiile, hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler reprezintă manifestări cutanate caracteristice endocarditei bacteriene. • icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febră, hepatosplenomegalie, sufluri sau zgomote cardiace poate orienta către o endocardită bacteriană. • erupţii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeolă, rubeolă, scarlatină), mononucleoză infecţioasă, histiocitoză X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situaţi pe feţele de extensie a gambelor) poate apare în: tuberculoza pulmonară, infecţii streptococice, LES, administrarea de medicamente. Adenopatiile Se vor preciza: • sediul adenopatiilor: adenopatii loco-regionale în procese infecţioase supurative sau tumori, adenopatii generalizate (bolile inflamatorii cronice, infecţiile sistemice, malignităţi hematologice); • prezenţa sau absenţa durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este caracteristică limfoadenopatiilor inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentru adenopatiile neoplazice și cele tuberculoase; • tendinţa de supuraţie; • invadarea capsulei și a ţesutului din jur. Manifestări patologice la nivelul unor aparate și sisteme • dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic silenţioasă, un abces retrofaringian; • bronhoreea cu sau fără hemoptizie asociată cu hipocratism digital poate sugera o bronșiectazie asociată unei fibroze chistice; • apariţia sau modificarea unor sufluri în context febril la un bolnav valvular poate sugera o endocardită bacteriană sau o recidivă a RAA; • dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociată cu febră poate sugera o infecţie urinară; • artrita asociată cu febră poate sugera: RAA, artrită septică, artrită juvenilă; • semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infec154

P E D I AT R I E

•

•

• •

ţios, tulburări de conștiinţă pot orienta către meningoencefalită; semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracraniană asociate cu febră la un copil cu cardiopatie congenitală pot sugera o embolie sau un abces cerebral; visceromegalia (hepatosplenomegalia) și febra pot orienta către: hepatită cronică, boală granulomatoasă hepatică (lues, TBC, sarcoidoză, toxoplasmoză, bruceloză) infecţii parazitare (echinococoză, abces sau tumoră hepatică, mononucleoză infecţioasă, malignitate hematologică); otoree, tumefacţia părţilor moi la nivelul mastoidei asociate cu febră sugerează prezenţa otitei sau mastoiditei; rinoreea purulentă, obstrucţia nazală, sensibilitatea la presiune a părţilor moi deasupra sinusului afectat sugerează prezenţa unei sinuzite.

Investigaţiile paraclinice Examenele paraclinice sunt orientate în raport cu semnele clinice de debut. Se vor efectua examene paraclinice de primă intenţie: • hemoleucogramă; • VSH; • proteina C reactivă; • examen sumar de urină; • radiografie pulmonară; • examen ORL; • hemocultură; • urocultură; • coprocultură; • ECG; • EEG; • examen stomatologic; • examen chirurgical. Cauzele sindromului febril prelungit pe categorii de vârstă (după V. Popescu) 1. Nou-născut • febra de deshidratare • febra de supraîncălzire • febra din infecţii • febra din alte boli diabetul insipid hipercalcemia idiopatică


3. Copil mic • infecţiile tractului urinar • tuberculoza pulmonară de primoinfecţie • febra tifoidă și paratifoidă • bruceloza • mononucleoza infecţioasă • toxoplasmoza • abcesele mascate (subfrenic, paranefritic, pulmonar, cerebral) • colagenoze (artrita juvenilă) • boala Hodjkin • leucemii 4. Copil mic • boli ale tractului digestiv • boli hepatice • septicemii • endocardita lentă • reumatismul articular acut • febra din malignităţi • febra de resorbţie • febra de simulare • febra de origine centrală Criterii pentru spitalizarea copilului cu febră • circumstanțele sociale și familiale • maladii concomitente ale copilul sau a altor membri ai familiei • anxietatea părinților (în cazul în care familia s-a confruntat cu o boală gravă sau deces anterior din cauza unei maladii febrile, care a crescut nivelul lor de anxietate) • contacte cu persoane care au maladii infecțioase grave • copii reveniți după o călătorie recentă în străinătate din zonele tropicale/subtropicale sau zonele cu un risc crescut de boli infecțioase endemice

• etiologia maladiei febrile nu este evidentă Asistența pacientului cu febră la domiciliu • Oferirea sistematică copilului a lichidelor (în cazul în care copilul este alimentat natural, lichidul cel mai adecvat este laptele matern) • Identificarea semnelor de deshidratare: înfundarea fontanelei turgorul redus al tegumentelor, xerostomie, ochi înfundati lipsa lacrimilor copil moleșag copilul bea cu sete • evitarea colectivităților (grădiniță sau școală) în timp ce persistă febra Principii terapeutice Metode generale Este recomandată utilizarea hăinuțelor din bumbac, ”ușoare”, pentru a evita supraîncălzirea copilului. Loțiuni cu apă caldă sunt posibile, dar sunt contraindicate utilizarea soluțiilor cu alcool sau acid acetic.

III

2. Sugar • adenoidita cronică • otită medie supurată • otomastoidita • infecţii de tract urinar • tuberculoza pulmonară de primoinfecţie • osteite, osteomielite • febra medicamentoasă

Intervenții antipiretice Utilizarea remediilor antipiretice sunt luate în considerație la copiii cu febră care depășește valoarea 38,5°C sau care prezintă sindrom de intoxicație marcat. În practica pediatrică sunt utilizate paracetamolul ca remediu de primă intenție și ibuprofenul ca medicament de rezervă, în cazul ineficienței tratamentului cu paracetamol. Paracetamolul este antitermicul cel mai frecvent utilizat în pediatrie și este singurul medicament pentru combaterea febrei la categoria de vârsta 1-6 luni. Paracetamolul este medicamentul de primă intenție; are efecte antipiretice și antalgice. Riscul de interacțiuni medicamentoase este mic. Principalele sale reacții adverse sunt marcate de o toxicitate hepatică în caz de intoxicație sau în cazul de administrare cronică în doze supraterapeutice. În mod excepțional, poate apărea o stare alergică. Doza de paracetamol este de 25 mg/kg/doză, apoi 12,5 mg/kg/doză sau doza sumară zilnică de 50-70 mg/kg/24h, administrată în 4-6 prize. Agenții antipiretici nu previn convulsii febrile și nu trebuie utilizate cu acest scop.

P E D I AT R I E

155

156

P E D I AT R I E

CAPITOLUL IV. PNEUMOLOGIE

CAPITOLUL

IV

PARTICULARITĂTI ALE SISTEMULUI RESPIRATOR LA COPIL

noase asigură carcasul și starea funcţională a permeabilităţii arborelui bronșic.

Structura aparatului respirator

Ţesutul pulmonar este format din alveole – unitatea structurală a pulmonului. Sistemul vascular pulmonar este structurat din 2 componente: circuitul mic din vasele pulmonare, care asigură schimbul de gaze și circuitul mare format din vasele bronșice, care asigură nutriţia sistemului bronhopulmonar.

Organele respiratorii superioare sunt nasul, faringele și laringele. Organele respiratorii inferioare includ traheea, arborele bronșic cu bronhiile mari și mici, bronhiole, iar parenchimul pulmonar este format din alveole și interstiţiu. Organizarea structurală a sistemului bronhopulmonar: 3 lobi în pulmonul drept (superior, mediu, inferior) și 2 lobi în lobul stâng (superior, inferior). Segmentele pulmonare sunt formate din pedicul bronho-vascular și ţesut pulmonar. Elementele structurale ale segmentului sunt lobulii pulmonari și acinul pulmonar format din bronhiole terminale și alveole. Structura histologică Tunica epitelială a arborelui bronșic este formată din celule bazale, care asigură regenerarea epiteliului bronșic. Epiteliocitele cilindrice prevăzute cu structuri ciliate la polul apical asigură clearance-ul mucociliar al arborelui bronșic, epurarea de particulele inhalate, germeni, care se sedimentează în stratul de mucus de la suprafaţa epiteliului. Secreţiile bronșice sunt produse de celulele caliciforme din stratul epitelial bronșic, dar și glande bronșice din stratul submucos al pereţilor bronșici. Celulele argirofile posedă activitate cinetică, iar celule Clara produc enzime oxidative cu importanţă pentru procesele de neutralizare a microorganismelor, virusurilor. Submucoasa sistemului respirator bronșic este formată din ţesut conjunctiv, fibre elastice. Tunica musculară este responsabilă de fenomenele de bronhoobstrucţie și bronhodilatare, iar structurile fibrocartilagi-

Sistemul limfatic al pulmonilor are o reţea limfatică peribronșică, subpleurală și ganglioni limfatici intrapulmonari, hilari, traheobronșici, care comunică cu trunchiul limfatic mediastinal. Funcţiile aparatului respirator Căile aeriene superioare realizează funcţiile unui filtru nazofaringian, care contribuie la epurarea, curăţirea aerului de particule gazoase, praf, microbi, de asemenea și încălzirea, umezirea aerului inspirat. Mecanismele de protecţie nazofaringiene se produc prin complexul de factori nespecifici (macrofage, lizozimul) și factori imunologici – sistemul limfoid, inelul Waldeyer, IgA secretorie. Funcţia primordială a căilor respiratorii inferioare este cea respiratorie – transportarea oxigenului către ţesuturi și organe prin intermediul sistemului vascular. Ventilaţia pulmonară se produce prin preluarea O2 din aerul alveolar de către sângele din capilarele pulmonare și eliminarea CO2 din sângele venos. Funcţia de protecţie a pulmonilor de factorii agresivi exogeni este realizată prin clearance-ul mucociliar – un mecanism performant de captare a particulelor din aerul inspirat și eliminare prin fenomene de epurare mecanică din arborele bronșic. Particulele și microorganismele incluse în mucusul de pe P E D I AT R I E

157

IV

PNEUMOLOGIE


suprafaţa epiteliului bronșic sunt ascensionate prin acţiunea coordonată a cililor până la faringele posterior, de unde sunt eliminate prin tuse cu expectoraţii sau înghiţite.

Funcţiile metabolice pulmonare se referă la participarea structurilor pulmonare în metabolismul glucidic, lipoliză, lipogeneză.

Mecanismele reflexe – strănutul, tusea, bronhoconstricţia sunt eficiente pentru eliminarea unor particule mai mari și a celor cu proprietăţi iritante, care produc stimularea fizico-chimică a epiteliului din orofaringe până în bronhii. Aceste reflexe sunt un răspuns prompt la agenţi exogeni nocivi prin care se reduce important invazia microorganismelor, particulelor în profunzimea plămânilor.

Particularităţile sistemului respirator la copil

Înalt performante sunt mecanismele celulare de protecţie în sistemul bronhopulmonar, realizate prin clearance-ul fagocitar, proprietăţile neutrofilelor polimorfonucleare de a fagocita microbi și viruși. Macrofagele alveolare sunt prima linie de protecţie celulară a sistemului pulmonar, care prin procese enzimatice și de fosforilare oxidativă realizează fagocitarea microorganismelor și particulelor străine. Neutrofilele polimorfonucleare se activează în cazul invaziei ţesutului pulmonar de către microorganisme și sunt cele mai eficiente fagocite, au o activitate bactericidă superioară celei a macrofagelor, fagocitând un număr mai mare de germeni.

Sistemul surfactantului, care determină starea de extensie a alveolelor, este imatur, în special, la copiii născuţi prematur. Sinteza surfactantului începe de la vârsta de 20 săptămâni de gestaţie, dar nivelul optimal de surfactant este atins doar la 35 săptămâni, astfel că toţi copiii prematuri au acest deficit la naștere și o maturaţie pulmonară diminuată. Aceste particularităţi ale sistemului bronhopulmonar ale copilului prematur conduc la dezvoltarea unor patologii cu caracteristici specifice – detresă respiratorie, boala membranelor de hialină, displazie bronhopulmonară.

Mecanismele nonimune de protecţie umorală sunt determinate de efectele specifice ale lizozimului, antiproteazelor (α-1-antitripsina), fibronectinei. Lizozimul are proprietăţi bactericide, reduce proprietăţile de chemotaxis și de producere a radicalilor liberi ale neutrofilelor, inhibând procesele inflamatorii. Antiproteazele, prin neutralizarea proteazelor eliminate de neutrofile și macrofagele alveolare, previn leziunile tisulare induse de activitatea enzimatică. Fibronectina inhibă aderenţa și colonizarea microorganismelor pe celulele epiteliale ale bronhiilor. Pulmonii sunt foarte bogaţi în ţesut limfoid și limfocite T și B, care se implică în procesele antiinfecţioase la nivelul pulmonar și prin mecanisme specifice imunologice asigură protecţia sistemului bronhopulmonar de factorii infecţioși din ambianţa copilului. Imunoglobuline secretorii IgA din secreţiile bronșice reprezintă prima linie de protecţie în procesele imunologice umorale locale contra microorganismelor: inhibă fixarea germenilor și virusurilor de celulele epiteliale și multiplicarea lor. IgM locală de la nivelul tractului respirator dispune de activitate opsoninică (sensibilizare bacteriană), mediată de complement și proprietăţi bactericide. IgG se conţine în concentraţii mici în secreţiile bronșice, dar se implică prin efecte de opsonizare în eliminarea agenţilor infecţioși. Funcţia antitoxică a sistemului bronhopulmonar constă în eliminarea substanţelor volatile toxice din organismul copilului prin procesul de respiraţie. 158

P E D I AT R I E

Imaturitatea structurală a sistemului respirator caracterizează toate etapele copilăriei, cele mai exprimate fiind perioadele nou-născutului și sugarului. Formarea și maturarea alveolelor continuă până la vârsta de 8-10 ani, când numărul alveolelor atinge cifra de 300 mln (100 mln alveole la nou-născut).

Imaturitatea structurilor pulmonare este o stare tranzitorie, obișnuită pentru organismul copilului în creștere, dar care determină particularităţi de fiziologie și patologie a sistemului bronhopulmonar. Diametrul mai îngust al căilor respiratorii și bronhiilor la copilul mic asociat cu fenomene inflamatorii și edemul mucoasei în urma infecțiilor respiratorii favorizează dezvoltarea bronșitelor cu semne de obstrucţie bronșică (bronșite obstructive, bronșiolită). Imaturitatea carcasului fibrocartilaginos al arborelui bronșic determină flexibilitatea bronhiilor și bronhiolelor, care se realizează în fenomene obstructive severe, puţin receptive la medicaţia bronhodilatatoare. Hidrofilitatea tisulară caracteristică organismului copilului este responsabilă de edemul inflamator pronunţat al arborelui bronșic cu dezvoltarea semnelor bronhoobstructive grave, care impun tratamente antiinflamatoare pentru controlul edemului bronșic. Inflamaţia ţesutului pulmonar în condiţii de hidrofilitate tisulară excesivă cauzează pneumonii cu fenomene exudative interstiţiale și intraalveolare, care se realizează clinic prin raluri crepitante în zonele de condensare pulmonară, respiraţie abolită, submatitate, iar evoluţia procesului pulmonar este prelungită, trenantă. Imaturitatea funcţională a sistemului respirator se prezintă prin respiraţie frecventă și superficială. Astfel, la copilul nou-născut frecventa respiratorie este de 45-55 respiraţii pe minut, la sugar 35-45 respiraţii pe minut, la copilul mic 30-35 respiraţii pe minut în comparaţie cu 16-18 respiraţii pe minut la adult. În cadrul patologilor inflamatorii bronhopulmonare la copil, frecventa respiratorie crește considerabil și este un simptom sigur în favoarea pneumoniei, insuficienței respiratorii.


Imaturitatea mecanismelor de protecţie locală și sistemică este o particularitate a organismului copilului în creștere. Factorii celulari cu proprietăţi antiinfecţioase din căile respiratorii – macrofagele alveolare, limfocitele la copii sunt imature, iar stările de infectare aerogenă se realizează deseori în maladii bronhopulmonare. Imaturitatea sistemelor umorale (IgA, lizozimul) din căile respiratorii predispun la infecţii repetate, suprainfecţii, complicaţii bronhopulmonare, iar procesele inflamatorii deseori nu se soluţionează calitativ, copilul mic devenind frecvent bolnav cu riscuri majore pentru ulterioare cronicizări.

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR LA COPIL Sindroame respiratorii Tusea este un act reflector de protecţie, care se declanșează prin stimularea receptorilor de iritaţie din tractul respirator. Tusea acută este definită în cazul duratei tusei până la 3-4 săptămâni. Tusea cronică are o durată mai mult de 4-8 săptămâni și impune programe speciale explorative pentru concretizarea diagnosticului etiologic. Caracteristicile tusei. Tusea uscată caracterizează debutul infecţiilor respiratorii acute, semnalează o etiologie alergică sau psihogenă. Tusea productivă, cu expectoraţii (la copiii mari) anunță despre infecţia căilor aeriene și evoluează în bronșită, pneumonie. Tusea “metalică”, sonoră, dură se realizează în traheită, dar și în tusea noninfecţioasă cum este tusea habituală, tusea psihogenă. Tuse de tip bizar, ca un claxon poate fi prezentă în tusea psihogenă. Laringita și laringotraheita acută debutează cu tuse “lătrătoare”, spasmatică, asociată cu modificarea vocii, răgușeală. Tusea paroxistică, tusea chintoasă caracterizează o tuse convulsivă, aspiraţie de corp străin traheobronșic, fibroza chistică, infecţiile bronhopulmonare atipice cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, care uneori determină și un caracter sacadat al tusei. Tusea intermitentă, productivă marchează procesele cronice bronhopulmonare – bronșită cronică, malformaţii bronhopulmonare, bronșiectazii, astm bronșic. Condiţiile de apariţie a tusei. Tusea indusă de efort fizic se produce la copiii cu astm bronșic, bronșită astmatică, în bronșiectazii și fibroza chistică. Exerciţiul fizic intensifică eliminarea

secreţiilor inflamatorii din zonele bronșiectatice. Tusea la expuneri de poluanţi atmosferici, polenuri, prafuri, în tabagism (activ sau pasiv) certifică o hiperreactivitate respiratorie, care persistă în astmul bronșic, maladiile bronhoobstructive, polinoze respiratorii, rinită alergică, sinuzită alergică. Tusea care dispare în timpul somnului caracterizează o tuse habituală, psihogenă sau poate fi o tuse de simulare (la copiii preșcolari, școlari). Tusea în poziţie orizontală postprandial poate fi generată de regurgitarea alimentelor din stomac, refluxul gastroesofagian, urmate de fenomenul de microaspiraţie. Timpul de producere a tusei. Tusea matinală cu expectoraţii relevă acumulări de secreţii purulente în timpul nopţii, când copilul se găsește în poziţie orizontală, iar trezirea și activităţile matinale provoacă o toaletă matinală la copiii cu boala bronșiectatică, bronșiectazii congenitale, bronșita cronică. Tuse nocturnă spre dimineaţă prin somn, când domină aferentaţiile nervoase ale n.vagus, este tipică pentru astmul bronșic, bronșită astmatică. Tusea nocturnă productivă repetitivă din contul acumulărilor de mucozităţi inflamatorii este evocatoare de sinuzita cronică. Insuficiența cardiacă cu stază pulmonară din malformaţiile cardiace determină episoade repetate de tuse umedă în timpul somnului. Tusea la începutul somnului, postprandial în poziţie orizontală este foarte relevantă pentru microaspiraţiile din boala de reflux gastroesofagian. Tusea la primele deglutiţii alimentare ale nou-născutului, ulterior în timpul alimentaţiei, deseori asociate cu crize de apnee, poate sugera diagnosticul de fistulă traheo-esofagiană. Tahipnee – accelerarea respiraţiei, majorarea frecventei respiraţiei în comparaţie cu normativele de vârstă ale copilului. Accelerarea respiraţiei la sugarul sub 2 luni mai mult de 60 respiraţii pe minut, la sugarul de 2-12 luni cu 50 și mai mult respiraţii pe minut, la copilul în vârstă de 1-5 ani cu 40 și mai mult respiraţii pe minut se apreciază ca tahipnee. Importanta clinică a tahipneei la copil – semn de insuficiență respiratorie, sindrom informativ pentru diagnosticul de pneumonie și pentru exacerbarea proceselor cronice bronhopulmonare. Tirajul cutiei toracice – retracţia cutiei toracice la apertura inferioară, retracţia toracelui în timpul actului de respiraţie. Acest simptom are importantă clinică pentru copilul cu pneumonie severă, este un semn de insuficiență respiratorie severă, al crizei de astm bronșic, în bolile cronice pulmonare decompensate, în exacerbarea maladiilor bronhopulmonare cronice. Dispneea – senzaţie de dificultate de respiraţie relatată de pacient. Dispneea fiziologică la copiii sănătoși se poate produce la efort fizic. Cauzele pulmonare pot determina forme restrictive și obstructive ale dispneei. Dispneea restrictivă din cauze pulmonare se produce în fibroze pulmonare, deP E D I AT R I E

159

IV

Sistemul muscular al cutiei toracice la copil este imatur, fapt ce conduce la o rigiditate micșorată a toracelui, ineficiența mecanicii respiraţiei, respiraţie superficială și accelerată, în special, pentru situaţiile clinice cu procese inflamatorii ale sistemului pulmonar.


formarea cutiei toracice. Dispneea obstructivă caracterizează astmul bronșic, laringitele acute, aspiraţia de corp străin în căile respiratorii. Dispneea poate marca stările de afectare a parenchimului pulmonar – pneumonie, tulburări ventilatorii în pneumotorace, revărsat pleural. Maladiile cardiace prin mecanisme de stază venoasă pulmonară conduc la fenomene de dispnee. Patologiile sistemului nervos și ale sferei psihice se pot prezenta clinic cu dispnee neurogenă sau psihogenă. Dispneea metabolică este o variantă indusă de tulburările metabolismului (diabet). Wheezing – respiraţie șuierătoare condiţionată de bronhoobstrucţia arborelui bronșic (parţială, localizată, difuză). Particularităţile anatomo-fiziologice ale copilului, care favorizează producerea wheezing-lui sunt complianţa crescută a traheii și bronhiilor mari (tulburări de conductibilitate), calibrul redus al căilor aeriene periferice (rezistenţa mărită la flux), insuficienţa structurilor elastice pulmonare (diminuarea ventilaţiei), ventilaţie colaterală prin porii Kohn redusă (formarea atelectaziilor), rigiditate inadecvată a cutiei toracice și diafragm poziţionat orizontal (efort respirator ineficient). Importanta clinică a wheezing-ului are un potenţial diagnostic pentru diferite entităţi pediatrice. În astmul bronșic wheezing-ul este determinat de hiperreactivitatea bronșică, are un caracter recurent, se realizează pe un teren atopic, deseori cu manifestări cutanate alergice. Astmul indus de efort fizic se realizează prin wheezing, tuse, accese de sufocare declanșate la efort fizic, iar astmul bronșic aspirinic se prezintă prin sindrom bronhoobstructiv pe fundal de tratamente cu antiinflamatoare (paracetamol, aspirină). Bronșita astmatică (astmul tusigen) este cauzată de hiperreactivitate bronșică, realizată prin tuse iritativă la incriminări alergizante inhalatorii (tabagism, fumuri, vapori, gaze de eșapament, ceaţă). Wheezing-ul poate fi expresia clinică a hiperreactivităţii bronșice din infecţiile virale (virus respirator sinţicial), infecţiile atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophylia pneumonia), infecţiile bacteriene. Pneumoniile de hipersensibilizare (actinomicete, aspergilus, peniciline, proteine animale), toxocaroza viscerală (larva migrans) produc alveolită, bronșiolită, care se manifestă clinic cu wheezing, bronșită obstructivă, granuloame eozinofilice, hepatomegalie, eozinofilie. În aspergiloză alergică se dezvoltă wheezing, astm bronșic, criză spasmodică. Wheezing-ul caracterizează tabloul clinic în sindromul de aspiraţie în căile aeriene (corpi străini, fistulă traheoesofagiană). Fibroza chistică, dischinezia ciliară, malformaţiile bronhopulmonare, displaziile bronhopulmonare prezintă sindrom bronhoobstructiv sever cu wheezing. Stridor – obstrucţia căilor aeriene superioare, caracterizată printr-un sunet aspru produs de turbulenta fluxului de aer, care traversează un segment cu obstrucţie parţială. Stridorul 160

P E D I AT R I E

se realizează în faza de inspir al actului de respiraţie, rareori în ambele faze, se poate asocia cu dispnee. Modificarea vocii se asociază stridorului în obstrucţiile supraglotice, când vocea devine înăbușită, în obstrucţia laringiană și subglotică vocea este modificată, răgușită, se asociază cu tuse lătrătoare, chinuitoare, în accese. Importanţa clinică a stridorului are valoare diagnostică pentru laringita acută, laringotraheită, laringita alergică (pseudocrupul), edemul laringean (angioedemul), epiglotită. Aspiraţia de corpi străini în căile aeriene superioare evoluează la etapa de penetrare cu stridor. Malformaţiile laringiene, masele supraglotice, hipertrofia vegetaţiilor adenoide, abcesele și tumorile cu localizare periglotică provoacă tulburări obstructive, care au expresia clinică de stridor. Hemoptizia – eliminarea prin tuse a sângelui care provine din căile aeriene inferioare – laringo-traheo-bronșice sau spaţiul alveolar. În hemoptizie sângele expectorat este spumos, aerat, roșu aprins, necoagulat. Hemoptizia în cantităţi mici se prezintă cu șuviţe de sânge în spută, iar în hemoragiile pulmonare sângele se elimină în cantităţi mari (100-200 ml) cu expectoraţii de sânge roșu, aerat. Cauzele hemoptiziilor sunt infecţiile cu localizare în sistemul respirator bronhopulmonar, pneumonia stafilococică, pneumococică (franc-lobară), destrucţii pulmonare, abces pulmonar, pneumonie necrotizantă, tuberculoză pulmonară. Traumatismele pulmonare cu corpi străini în căile aeriene, traumatismele organelor cutiei toracice de asemenea pot prezenta hemoptizii, hemoragii pulmonare. Simptome clinice obiective: cianoza periferică, acrocianoza, hipocratismul digital (unghii hipocratice, degete hipocratice), deformaţii toracice, torace emfizematos (astm bronșic, maladii bronhoobstructive cronice), torace paralitic, ftizic (la copiii malnutriţi, cu maladii severe bronhopulmonare), torace infundiliform (sindromul Marfan, sindromul Ehlers Danlos), torace rahitic (rahitism sever), torace cifotic (deformaţia coloanei vertebrale), bombarea unilaterală a toracelui (aspiraţie de corp străin cu mecanism de supapă, pleurezie, pneumotorace cu supapă), retracţia unilaterală toracică (atelectazii pulmonare, fibroze pulmonare unilaterale).

MALADIILE SISTEMULUI RESPIRATOR Infecţii respiratorii virale acute Infecţiile acute ale sistemului respirator constituie o problemă actuală prin incidenţa înaltă în structura morbidităţii infantile, dar și prin riscuri de complicaţii cu impact negativ asupra stării de sănătate a copilului. Infecţiile respiratorii acu-


Indicele de morbiditate respiratorie a sugarului este de o rata minimală (<1 epizod pe an), sporind la valori maxime pe parcursul următorilor 2-4 ani, când frecvenţa infecţiilor respiratorii acute este de 3-4 îmbolnăviri anuale pentru un copil, iar în localităţile urbane acest indice crește până la 8-10 episoade. Morbiditatea înaltă a acestor maladii la copilul mic și preșcolar este favorizată de frecventarea instituţiilor de copii și imaturitatea funcţională a mecanismelor de protecţie antiinfecţioasă. Infecţiile respiratorii sunt marcate de o contagiozitate foarte înaltă, fapt ce face ca incidenţa morbidă să coreleze direct cu numărul de expuneri. Incidenţa infecţiilor crește dacă fraţii copilului frecventează instituţiile preșcolare și preuniversitare. În condiţii de staţionar riscul infecţiilor nozocomiale cu virusuri și germeni se majorează și este previzibil pentru orice sugar care a fost internat o perioada mai lunga de 7 zile, iar dacă spitalizarea a durat mai mult de o lună, infecţiile respiratorii sunt inevitabile. Rata mortalităţii infantile cauzate de patologia infecţioasă respiratorie este înaltă, revenindu-i locul 2-4 în structura etiologică a deceselor la sugarii în Republica Moldova. Etiologie Structura etiologică a infecţiilor respiratorii acute la copil este dominată de virusuri (90%), mai rar sunt implicaţi etiologic în declanșarea proceselor infecţioase ale sistemului respirator germenii bacterieni sau protozoarele. Virusuri respiratorii frecvent diagnosticate la copii sunt rinovirusurile, virusul sinciţial respirator, adenovirusurile, virusul gripei, virusul paragripal, coronavirusurile și unele enterovirusuri. Factorii bacterieni implicaţi în realizarea infecţiilor cailor respiratorii inferioare sunt pneumococul, streptococul, stafilococul și bacilul Haemophylus. Actualmente se acordă o importanţă semnificativă etiologică infecţiilor respiratorii cu Mycoplasma pneumonae și Chlamydophylia pneumoniae. Prevalenţa diferitor virusuri în morbiditatea respiratorie este influenţată de factorul sezonier. Astfel, infecţiile paragripale au vârful incidenţei toamna, gripa prevalează iarna, iar infecţiile cu virusul Rs și adenovirusuri sunt mai frecvente primăvara. Rinovirusurile au o circulaţie uniformă pe parcursului anului în populaţia pediatrică. Exista un fenomen de interferenţa între virusurile respiratorii, astfel că, atunci când un virus este responsabil de starea de epidemie, celelalte sunt re-

lativ inactive. Prevalenţa virusurilor în diferite regiuni variază considerabil de la an la an, iar incidenţa globală a infecţiilor respiratorii rămâne relativ stabilă. Factorii predispozanţi. Riscul pentru infecţiile respiratorii, frecvenţa, tipul și severitatea lor au un substrat predispozant și sunt determinate de vârsta bolnavului, caracteristicile genetice constituţionale ale macroorganismului, stările morbide asociate. Incidenţa înaltă, severitatea manifestărilor clinice și nivelul maxim de mortalitate sunt relevante vârstelor mici ale copilului, sunt marcate de imaturitatea mecanismelor imune de protecţie locală și generală, diametrul mic al căilor aeriene și cutia toracică mai compliantă. În familiile de tușitori cronici există probabilitatea unui teren genetic similar și a unor deficienţe minore ale apărării locale antiinfecţioase, care explică îmbolnăvirea copiilor și membrilor generaţiilor de adulţi. Factorii favorizanţi cu caracter endogen se prezintă prin toate formele de disgravidie, prin influenţe nocive ale micro- și macroambianţei, suferinţe materne în timpul sarcinii, antecedente de asfixie la naștere, prematuritate, pneumopatii, la toate acestea asociindu-se diverse infecţii neonatale, care au un impact nefast asupra statutului fizic al copilului, dereglează procesele de maturizare a sistemului respirator, reactivitatea imunologică și facilitează recurenţa infecţiilor respiratorii la copii expuși acestor factori de risc. Particularităţile constituţionale ale potenţialului de reactivitate a copilului mic, cum ar fi constituţia alergică și limfatică, explică diferite tipuri ale răspunsului inflamator la factorul infecţios. Particularităţile constituţionale care comportă unele riscuri crescute pentru infecţiile respiratorii sunt tulburările de nutriţie ale copilului (malnutriţia), paratrofia, rahitismul, anemiile deficitare. Dereglările de nutriţie cu caracter selectiv sau generalizat influenţează negativ starea morfofuncţională a sistemului imun și creează riscuri pentru instalarea unor stări imunodeficitare parţiale ale mecanismelor de protecţie în sistemul bronhopulmonar, cu o ulterioară sensibilitate crescută la infecţii virale respiratorii și eventuale complicaţii bacteriene. Un factor de risc pentru infecţiile respiratorii în condiţiile civilizaţiei actuale este atopia, confirmată de hiperimunoglobulinemia E, semne alergice cutanate, respiratorii, gastroinstestinale. Wheezing-ul căilor aeriene inferioare asociat la semnele enumerate mai sus și atopie, poate fi responsabil de dezvoltarea ulterioară a astmului bronșic. Printre factorii de risc extrapulmonari, care favorizează infecţiile respiratorii, merită de remarcat fenomenul microaspiraţiei de conţinut gastric refluat la copii cu boala de reflux gastro-esofagian, cu dereglări vegetative ale funcţiei digestive, dificultăţi de deglutiţie, incoordonare motorie a faringelui. Verigile patogenice ale infecţiilor respiratorii pot fi influenţate și de afecţiunile P E D I AT R I E

161

IV

te sunt responsabile de mai mult de jumătate din maladiile copilului de vârstă mică și de 30-40% din morbiditatea copilului preșcolar și școlar. Statisticele naţionale relatează pentru Republica Moldova o incidenţă în ascensiune a acestor maladii, la populaţia de copii creșterea respectivă atingând cote de 270-390‰.


sistemului nervos central (paralizia cerebrală infantilă, atrofia corticală, consecinţe hipoxico-ischemice neonatale, patologia nervilor cranieni inferiori, cauze neuromusculare), afecţiunile ORL (sinuzita, vegetaţii adenoide, rinite, amigdalite), caria dentară cronică. Precondiţii pentru producerea infecţiilor respiratorii creează factorii de risc de provenienţă exogenă: poluanţii atmosferici (vapori, fum, aerosoli, pulberi de origine organică și neorganică). Efectele lor iritante asupra tractului respirator pot produce leziuni structurale ale mucoasei bronșice, deteriorează mecanismele de protecţie locală și sistemică. În localităţile cu suprapoluare atmosferică, incidenţa maladiilor respiratorii la copii este de 2-7 ori mai mare decât indicele obișnuit pentru zonele ecologic pure. Utilizarea intensivă în agricultură a chimicalelor, îngrășămintelor minerale, pesticidelor a creat riscuri ecopatologice pentru sănătatea copiilor, sporind indicii morbidităţii infantile prin afecţiuni respiratorii. Poluanţii habituali și ocupaţionali din ambianţa copilului pot interveni ca factor de risc cu efecte nefaste asupra imunităţii și protecţiei antiinfecţioase a copilului. Efectele nocive ale fumatului pasiv asupra sănătăţii copilului au în impact negativ major. Familiile de fumători constituie un mediu în care copiii au mai frecvent maladii respiratorii și acumulează riscuri importante pentru evoluţii în boli cronice ale sistemului respirator. Părintele tușitor cronic și expectorator de flegmă este un eliminator de germeni, care sunt un pericol pentru copiii din familie în contextul realizării infecţiilor respiratorii. Abuzul de antibiotice și remedii antibacteriene din practica pediatrică actuală creează, de asemenea condiţii de sensibilizare a copilului, produce diverse efecte toxice cu iniţierea fenomenelor imunopatologice, tulburărilor morfofuncţionale în sistemele de protecţie imună și este astfel un factor de risc cu potenţial favorizant pentru producerea și persistenţa infecţiilor respiratorii la copii. Patogenie Toate formele clinice de infecţii acute respiratorii se caracterizează printr-o serie de elemente fiziopatologice comune: infiltraţie inflamatorie, edem al mucoasei, congestie vasculară, hipersecreţie de mucus, alterări structurale ale epiteliului și tulburări funcţionale ale clearance-ului mucocilar în căile aeriene respiratorii. Multiplicarea masivă a virusului în primele 2-4 zile de la episodul de contact infectant induce procese inflamatorii la nivelul mucoasei și submucoasei, urmate de instalarea edemului, modificărilor microcirculaţiei locale cu fenomene de 162

P E D I AT R I E

vasodilataţie în submucoasa nazofaringelui. Reacţia primară celulară nespecifică de protecţie antivirală constă în formarea infiltratului primar cu celule mononucleare (monocite, macrofage). Reacţiile inflamatorii celulare secundare se dezvoltă în următoarele 1-2 zile și constau în migrarea polimorfonuclearelor în aria procesului inflamator. Progresarea reacţiilor locale în sistemul respirator superior declanșează fenomene distructive celulare cu modificări structurale și funcţionale ale epiteliocitelor ciliate, care dereglează clearance-ul mucociliar. Detașarea excesivă a celulelor epiteliale superficiale conduce la o dezintegrare structurală a învelișului protectiv din căile respiratorii cu riscuri majore pentru suprainfecţii bacteriene. Procesele infecţioase generate de virusuri implică și fenomene secretorii inflamatorii locale, care se realizează prin hipersecreţie de mucus seros, fluid la etapele de debut ale inflamaţiei, iar ulterior, o viscozitate sporită și coloraţie purulentă a mucusului – rezultat al modificărilor evolutive ale caracterului secretului căilor respiratorii din complicaţiile bacteriene. Reacţiile inflamatorii locale în căile aeriene superioare se pot extinde în arborele bronșic și, uneori, în sistemul alveolar, ele determinând leziuni structurale ale epiteliocitelor ciliate bronșice, însoţite de fenomene de metaplazie prin care se deteriorează învelișul ciliat și se reduce funcţionalitatea clearance-ului mucusului. Studiile histologice pun în evidenţă descuamări epiteliale, fenomene de necroză celulară, degenerare nucleară, infiltraţie limfocitară și plasmocitară, hipersecreţie inflamatorie la suprafaţa mucoasei nazofaringiene, în lumenul bronșic. O verigă patogenică importantă în IRVA constituie reacţiile imune specifice locale responsabile de sinteza anticorpilor specifici de tip IgA la nivelul mucoasei nazale, prin care se reduce replicarea virusurilor; aceste procese se pot realiza eficient către ziua a 5-a – a 7-a de la episodul de infectare. Un rol important în mecanismele patogenice de protecţie antiinfecţioasă în IRVA revine reacţiilor umorale nespecifice locale de rezistenţă – prin sinteza sporită de interferon, care se implică în procesele de eradicare antivirală. Patomorfologie Inflamaţia infecţioasă de etiologie virală produce modificări structurale ale epiteliocitelor ciliate ale sistemului respirator, inclusiv în epiteliul căilor aeriene superioare. Tabloul clinic Infecţiile acute respiratorii se clasifică în infecţii acute ale căilor respiratorii superioare, care includ guturaiul, faringita acută, otita și sinuzita, și infecţii acute în sistemul respirator


Infecţiile respiratorii virale acute prezintă manifestări clinice asemănătoare, însă anumite tulpini virale au un potenţial mai pronunţat decât altele, fiind capabili de a realiza forme clinice severe cu manifestări de intoxicaţie generală, alți viruși pot produce preponderent simptome catarale, interesând în proporţii diferite etajele superioare sau inferioare ale tractului respirator. Același agent viral poate provoca o gama largă de forme clinice, care diferă ca severitate și extindere în funcţie de particularităţile organismului copilului (vârsta, starea de nutriţie, statutul imun, infectări mixte, particularităţi inflamatorii locale, gradul de interesare a mecanismelor bronhopulmonare de protecţie antiinfecţioasă). La diferiţi membri ai unei familii același virus poate provoca o bronșiolită acută la sugari, crup viral la preșcolar, faringită acută la școlar, guturai la părinţi sau infecţie subclinică la alţii. Infecţii respiratorii cu virusurile gripale. Gripa la copil are o incidenţă maximă la vârsta de 5-15 ani, persistând tulpinile gripei B. Virusurile gripale ajung în tractul respirator aerogen prin contact direct sau prin obiecte contaminate cu secreţii infestate de la persoanele bolnave. Tropismul înalt al virusurilor gripale către celulele epiteliale ale sistemului respirator și proprietăţile înalt invazive facilitează procese excesive de citoliză și descuamare a epiteliului ciliar. Virusurile gripale determină la copil infecţii acute respiratorii superioare cu sindrom febril, manifestări toxiinfecţioase, laringotraheită și bronșită acută, care uneori se complică cu pneumonie. Sugarul și copilul mic pot asocia sindrom de vomă, disfuncţii digestive și o complicaţie foarte gravă – convulsiile febrile, condiţionate de vulnerabilitatea sistemului nervos central, particularităţile constituţionale și alte stări de fond ale sugarului și copilului mic, care facilitează inducerea reacţiilor hiperergice, encefalopatiilor toxico-infectioase. La școlar și adolescent simptomatologia gripei este dominată de manifestări catarale respiratorii cu sediul în căile aeriene superioare, manifestări la care se asociază unele semne de afec-

tare sistemică cu sindrom toxiinfecţios (astenie, hiperexcitabilitate, moleșeală, cefalee, sindrom de vomă). Gripa cu tulpini virale A se caracterizează prin afectarea preponderentă a segmentului inferior respirator, determină formele clinice mai severe ale bolii. Episodul infecţios este urmat de o perioadă de astenie, deseori se instalează sindromul toxiinfecţios și convulsiile febrile. Gripa cu tulpinile de tip B este mai frecventă la copii și se prezintă cu o simptomatologie mai puţin severă, sindromul respirator este mai puţin exprimat, deseori persistă disfuncţii gastrointestinale. Gripa cu tipul serologic C provoacă infecţii gripale ale copilului mic doar în cazul unor epidemii ce apar cu o periodicitate prelungită. Evoluţia infecţiilor cu virusuri gripale este favorabilă, ameliorarea se produce după 3-5 zile, iar vindecarea completă cu normalizarea statutului morbid – în 2-3 săptămâni. Suprainfecţiile bacteriene pot tărăgăna procesul de vindecare. Mortalitatea din gripă la copil este cauzată de complicaţiile bacteriene pulmonare, encefalopatii toxi-infecţioase cu edem cerebral, sindromul Reye, meningită aseptică. Infecţiile respiratorii cu virusurile paragripale. Virusurile paragripale pot afecta orice segment al sistemului respirator, dar predomină (80%) infecţiile acute ale tractului respirator superior. Copiii sugari și de vârstă mică realizează paragripa prin laringotraheită, în acest caz ea putând să se complice cu stenoză laringiană. Ca factor etiologic, virusurile paragripale pot provoca și bronșita acută, bronșiolita, bronșita obstructivă, pneumoniile virale, asociate uneori cu convulsii febrile. Infecţia cu virus paragripal uneori persistă tot timpul anului, fiind responsabilă de epidemiile din colectivităţile de copii, cu incidenţă maximă în perioada rece a anului. Virusurile paragripale sunt cauze dominante de infecţii încrucișate intraspitalicesti și pot determina stări clinice grave, uneori cu evoluţie fatală, în special, la copiii sugari cu patologie asociată (malformaţii congenitale, stări imunodeficitare). Infecţii respiratorii cu virusul sinciţial respirator (virusul Rs). Virusul Rs este cauza majoră a bronșiolitei acute și, uneori, a bronhopneumoniilor la sugari. La copiii sub vârsta de 3 ani virusul Rs este factorul etiologic în 80% din cazurile de bronșiolite acute, 20-30% – de pneumonii, 15% – de bronșite acute, 8-12% – de crup viral și factorul cauzal principal al infecţiilor acute respiratorii cu localizare în căile superioare. Protecţia imună specifică faţă de virusul Rs este de scurtă durată, reinfecţiile fiind frecvente. Reinfecţiile cu virusul Rs contribuie la reducerea ulterioară a riscului declanșării manifestărilor clinice severe, iar în perioada școlarului incidenţa acestei infecţii se reduce semnificativ. P E D I AT R I E

163

IV

inferior: laringotraheita, bronșita acută, bronșita obstructivă, bronșiolita acută și pneumonia. Însă, această clasificare cu delimitare structural-anatomică este totuși convenţională, cunoscut fiind faptul că, majoritatea infecţiilor respiratorii afectează, într-o măsură mai mare sau mai mică, atât etajul superior, cât și cel inferior al tractului respirator, simultan sau secvenţial. În Clasificarea Internaţională a Maladiilor (ediţia a X), ca principiu de clasificare se mai utilizează agentul etiologic, dar clasificarea etiologică este deficitară pentru practica pediatrică, deoarece diferiţi virusuri și germeni bacterieni pot determina aceeași afecţiune respiratorie, la fel cum și un singur agent patogen poate fi responsabil de entităţi nozologice cu diferit sediu de localizare în tractul respirator.


Sindroamele clinice realizate de virusul Rs depind de vârsta bolnavului, calitatea mecanismelor de protecţie bronhopulmonară, de factorii constituţionali. Bronșiolita acută este o entitate caracteristică sugarului de până la vârsta de 6 luni, apoi virusul Rs se poate manifesta preponderent printr-o pneumonie, laringotraheită cu o incidenţă maximă de la vârsta de 2 ani, iar infecţiile acute în căile aeriene superioare sunt relevante după vârsta de 3-4 ani. Virusul Rs este una din cauzele infecţiilor nozocomiale în secţiile pediatrice și poate induce sindromul morţii subite la sugari. Infecţiile respiratorii cu adenovirusuri. Adenovirusurile sunt factorii etiologici în 5-8% cazuri din infecţiile acute respiratorii ale copilului. Cele mai frecvente variante clinice produse de adenovirusuri sunt rinofaringita acută și faringita acută. La sugari, infecţiile cu Ad-virus deseori se complică cu otită și se asociază cu tulburări gastro-intestinale, diaree, deshidratare. Multe serotipuri de adenovirusuri sunt responsabile de conjunctivită acută, conjunctivită flictenulară și kerato-conjunctivită. Alte manifestări extrarespiratorii: cistita hemoragică, nefrita interstiţială, limfadenita mezenterică, meningo-encefalită, miocardită, hepatită. Adenovirusurile pot determina infecţii la nivelul inferior al tractului respirator, exprimate clinic prin sindrom pertusoid (paroxisme tusigene acute), asemănător cu tusea convulsivă. Adenovirusurile pot realiza procese distructive în epiteliul respirator, provocând o bronșiolită obliterantă cu evoluţie cronică. Infecţiile cu adenovirusuri la copii sunt responsabile de forme clinice rebele, 20% din pneumoniile virale cu final fatal fiind de etiologie adenovirală. Infecţii respiratorii cu rinovirusuri. Rinovirusurile sunt cei mai frecvenţi factori etiologici ai guturaiului infecţios la școlar și adolescent, revenindu-le o pondere neînsemnată în peisajul etiologic al IRVA la sugar și copilul mic. Prezentarea clinică este marcată de guturai cu strănut, obstrucţie nazală, rinoree cu secreţii nazale seroase (în următoarele 2-3 zile ele devin opalescente, uneori – aderente, vâscoase), usturime rino- și orofaringiană. Deseori, se dereglează respiraţia nazală, bolnavul acuzând și tulburări funcţionale moderate – respiraţie stridoroasă, copilul respiră pe gură. Sunt caracteristice iritaţiile perinazale, cauzate de secreţiile inflamatorii din nas și efectele mecanice de la ștergerea nasului. Scurgerea secreţiilor nazale pe peretele posterior al faringelui produce iritarea zonelor reflexogene cu declanșarea puseelor de tuse, uneori a sindromului de vomă. La copiii mai mari, infecţiile rinovirale, au deseori, o evoluţie asimptomatică. Rinovirusurile sunt responsabile de producerea a 10% cazuri de laringotraheită, 4% – de bronșiolită acută 164

P E D I AT R I E

la copii cu IRVA. Rinovirusurile pot fi factori trigger în exacerbările de astm bronșic la copil, în declanșarea recidivelor de bronșită. Infecţii respiratorii cu enterovirusuri. Infecţiile respiratorii cauzate de enterovirusuri se manifestă clinic preponderent prin simptome de afectare a căilor aeriene superioare (guturai comun, faringită acută, angină herpetică, faringită limfonodulară), asociate cu sindrom febril nespecific și manifestări gastrointestinale. Faringita acută se poate asocia cu exantem vezicular al mucoasei bucale, limbii, palatului, gingiilor. Virusurile Coxackie determină mai frecvent boli febrile nespecifice, însoţite de tuse și rinoree, stări pseudogripale ale sistemului respirator, realizând, frecvent, tablouri clinice de crup, laringotraheită, mai rar – episoade de bronșită acută, bronșiolită. Serotipurile virusurilor ECHO determină aceleași forme clinice cu predominarea infecţiilor ușoare ale tractului respirator superior. Evoluţia afecţiunilor respiratorii de etiologie enterovirală este favorabilă, rareori se produc cazuri de bronșiolită acută sau pneumonie cu evoluţie fatală. Afectarea segmentelor inferioare ale tractului respirator se constată mai frecvent la copilul sub 2 ani, pleurodinia fiind relatată la copilul mare și adolescent. Enterovirusurile determină îmbolnăviri mai cu seamă toamna și vara, comparativ cu alte virusuri respiratorii care se produc, preponderent, în perioada rece a anului. Un criteriu clinic distinctiv pentru infecţiile cu enterovirusuri îl constituie afectarea sistemului gastrointestinal, manifestată prin sindrom de vomă, diaree sau constipaţie, dureri abdominale, “pseudoapendicită”, peritonită, invaginaţie, hepatită, pancreatită. Semnele de afectare neurologică – meningită aseptică, encefalită, sindromul Reye, sindromul Gasser, sindomul Guillan-Barre – sunt responsabile de evoluţii severe ale infecţiilor respiratorii cu enterovirusuri. Diagnostic explorativ Diagnosticul etiologic de certitudine al unei infecţii cu virusuri respiratorii poate fi confirmat doar prin izolarea virusului. Izolarea virusurilor se face prin procedee de cultivare a secreţiilor nazo-faringiene pe ouă embrionate și culturi de fibroblaști umani, rezultatul fiind obţinut peste 72 ore. Această tehnică, fiind destul de sofisticată, se utilizează doar pentru cercetări știinţifice. Pentru diagnosticul etiologic rapid de rutină se recomandă examinarea directă a celulelor epiteliale nazale, recoltate cu un tampon, folosind tehnica anticorpilor fluorescenţi, metoda radioimună și reacţiile de polimerizare în lanţ – cu potenţial informativ avansat în condiţiile medici-

nei contemporane. Informaţie diagnostică indispensabilă oferă și cercetările serologice, care permit aprecierea titrului de anticorpi antivirali. Creșterea anticorpilor specifici în serurile pare confirmă implicarea etiologică a virusului, dar, întrucât serurile pare se colectează de la pacient la un interval de 2 săptămâni, acest procedeu are potenţial semnificativ doar pentru un diagnostic retrospectiv. Pentru o decizie concludentă în diagnosticul etiologic, titrul anticorpilor serici trebuie să crească de 4 ori în perioada de convalescenţă.

tare, iar în cazul lipsei apetitului el nu va fi forţat să consume alimente în cantităţi mari. Frecvent, copilul prezintă tulburări ale tranzitului intestinal (constipaţie sau diaree), care nu necesită tratament special, deoarece, odată cu epuizarea episodului respirator acut, aceste manifestări se remit. Asigurarea regimului hidric optimal prin administrarea de lichide pe cale orală la intervale frecvente, va contribui la prevenirea și corecţia deshidratării copilului. Se vor utiliza soluţii electrolitice (rehidron), ceaiuri, sucuri calde.

Hemoleucograma la copilul cu IRVA va pune în evidenţă o leucopenie, limfocitoză sau lipsa modificărilor.

Atunci când copilul cu infecţie respiratorie acută are febră, primul imperativ constă în combaterea acesteia. În stările febrile se recomandă mijloace care promovează termoliza fiziologică: descoperirea parţială sau totală a tegumentelor, împachetări sau băi hipotermizante, ștergerea tegumentelor cu burete umed, se poate orienta spre copil un ventilator de aer. În lipsa efectului sesizabil al procedurilor fizice, febra va fi combătută prin administrarea antipireticelor. Preparatul antitermic de elecţie în practica pediatrică este paracetamolul (15-20 mg/kg/zi), care este util în primele 24-48 ore ale episodului de viroză respiratorie, dar administrarea în exces trebuie evitată. Majorarea termogenezei facilitează hiperproducţia interferonului endogen și reduce vitalitatea virusurilor în organismul copilului cu infecţie acută respiratorie, fapt care permite abţinerea de la medicaţie antipiretica la copii care suportă bine starea febrilă și nu au antecedente de convulsii. Aspirina nu este recomandabilă la copiii până la vârsta de 10 ani cu infecţii acute respiratorii de etiologie gripală, adenovirală – din cauza riscului de producere a sindromului Reye. La un sindrom febril rebel sunt indicate administrări parenterale de antipiretice cu realizarea tratamentului în condiţii de staţionar pediatric.

Explorările radiologice nu sunt indicate în infecţiile respiratorii acute fără complicaţii pulmonare; modificările posibile pe o radiografie pulmonară sunt prezentate de reacţii interstiţiale difuze, infiltrate perihilare sau peribronșice minimale, polimorfism radiologic nespecific. Tratament Programul terapeutic în infecţiile respiratorii acute ale copilului va fi elaborat în corespundere cu manifestările clinice și varianta etiologică a procesului infecţios. Principiile de tratament în conduita medicală a copiilor cu infecţii respiratorii virale localizate în tractul superior al sistemului respirator includ măsuri generale și terapii medicamentoase. Tratamentul infecţiilor respiratorii acute poate fi realizat la domiciliu sau în condiţii de staţionar, în dependenţă de severitatea maladiei. Indicaţiile pentru spitalizare obligatorie a copilului cu infecţie respiratorie sunt: sindrom convulsiv, sindrom febril (mai mare de 39°C) cu toleranţă la terapia antipiretică, insuficienţă respiratorie acută (cianoză, tiraj, agitaţie), insuficienţă cardiovasculară, hemoptizia, tusea neexplicabilă cu durata mai mare de 30 zile; în situaţiile când părinţii sunt necooperanţi, nu pot realiza îngrijirea copilului la domiciliu sau asigura transportul la spital în caz de agravare. Tratamentele în staţionarele pediatrice sunt recomandate și pentru sugarii cu istoric de crup, laringotraheită, hiperreactivitate a tractului respirator sau asociază stridor congenital și alte malformaţii congenitale. Măsurile terapeutice în infecţii respiratorii acute necesită, în primul rând, asigurarea unui regim optim pentru copilul bolnav, care prevede o atmosferă caldă (+22 +23°C), iar pe parcursul somnului – reducerea temperaturii de cameră cu 3-4°C, aerisiri frecvente (8-10 ori pe zi) ale încăperii copilului. Umidificarea aerului atmosferic din mediu oferă, de obicei, un beneficiu substanţial. În general, se recomandă repausul la pat pe perioada febrilă sau reducerea activităţii motorii a bolnavului. Alimentarea copilului nu trebuie să sufere ajus-

Combaterea obstrucţiei nazale este importantă pentru ameliorarea somnului, ingestiei de lichide și alimente pentru diminuarea sindromului funcţional respirator. Dezobstruarea foselor nazale se poate realiza prin aspirarea secreţiilor cu pompa nazală sau prin evacuarea lor cu ajutorul tampoanelor de vată. Drenarea secreţiilor la sugar se obţine prin plasarea acestuia în decubit vertical. Un beneficiu clinic produc instilaţiile nazale cu soluţii de ser fiziologic – câte 2-3 picături în fiecare nară, administrate cu 15-20 minute înaintea meselor și înainte de culcare. Uneori, pentru obţinerea efectelor fluidifiante și decongestionate pregnante, este nevoie de instilaţii repetate a câte 1-2 picături peste 5-10 minute. Soluţiile pentru instilaţii nazale vor fi utilizate cel mult 4-5 zile, deoarece abuzul poate determina congestia mucoasei nazale și perpetuarea manifestărilor de rinită. Atitudinea terapeutică în cazul copiilor cu infecţii respiratorii acute include și tratamentul antiviral pentru cazurile când nu se sugerează prezenţa unei etiologii bacteriene. Dintre P E D I AT R I E

165

IV



remediile cu acţiune specifică antivirală se evidenţiază oseltamivirul. În cadrul infecţiilor respiratorii provocate de virusul Rs poate fi utilizată ribavirina în aerosol. Ribavirina este bine tolerată, diminuează contaminarea virală, se folosește cu succes la copiii imunocompromiși cu infecţii produse de virusuri. Beneficiile clinice ale interferonului în virozele respiratorii sunt modeste, administrările intranazale fiind utilizate preponderent în scop profilactic la copii din colectivităţi, pe perioada epidemiilor de infecţii respiratorii. Profilaxie Programul de prevenţie a infecţiilor cu virusuri respiratorii se referă la realizarea măsurilor de evitare a contaminării copilului prin excluderea contactelor cu persoanele infectate și organizarea unor procedee de reducere a riscului de îmbolnăvire a copilului (aerisirea încăperilor, folosirea lămpilor bactericide, evitarea aglomeraţiilor populaţiilor pediatrice sau de adulţi în perioada epidemiilor de infecţii virale). Pot fi utile unele recomandări împrumutate din medicina tradiţională, cum ar fi acidul ascorbic și fitoncidele din produsele alimentare, procedeele reflexo-terapeutice. Actualmente, cele mai efective măsuri profilactice specifice se referă la vaccinurile antigripale. Este știut că virusurile gripale se caracterizează prin variaţii antigenice imprevizibile ale glicoproteinelor de suprafaţă (neuramidaza și hemaglutinina), ceea ce generează consecinţe semnificative de plan epidemiologic: instalarea periodică a epidemiilor și specificitatea de subtip a imunoprofilaxiei antigripale. În acest scop, OMS, prin studii anuale asupra virusurilor gripale, pentru detectarea mutaţiilor genice, determină cea mai probabilă combinaţie genică pentru anul în curs, care servește la elaborarea vaccinului polivalent antigripal. Vaccinurile antigripale recent utilizate în Europa produc efecte calitative de prevenţie a gripei. Proprietăţi biologice remarcabile asimilează și vaccinul antigripal, care poate asigura o protecţie efectivă (98%) a copiilor, în special, a celor imunocompromiși în prevenirea realizării infecţiilor cu virusul gripei. MALADIILE ACUTE ALE SISTEMULUI RESPIRATOR INFERIOR Maladiile acute ale sistemului respirator inferior reprezintă afecţiunile care se referă la inflamaţiile infecţioase ale arborelui bronșic și parenchimului pulmonar. O importanţă primordială pentru practica pediatrică au următoarele entităţi nozologice: bronșita acută, bronșita obstructivă acută, bronșiolita acută, pneumonia comunitară. Ele se caracterizează prin mecanisme etiopatogenetice, tablou clinic, particularităţi explorative și strategii terapeutice particulare. 166

P E D I AT R I E

Bronșita acută Bronșita acută este un proces inflamator de etiologie infecţioasă cu evoluţie acută al arborelui bronșic, care nu prezintă semne clinice de obstrucţie bronșică. Bronșita acută este cea mai frecventă maladie în structura entităţilor bronhopulmonare la copil și constituie 20% din totalul infecţiilor respiratorii acute. Morbiditatea maximă a bronșitelor acute la copii corelează cu epidemiile de infecţii respiratorii virale acute și se diagnostică preponderent în anotimpurile reci ale anului. La copii de vârstă preșcolară, la școlarul mic, incidenţa sporită a maladiei este relatată în urma creșterii numărului de contacte cu alte persoane în instituţii preșcolare și preuniversitare. Etiologie Bronșita acută constituie o variantă clinică a infecţiilor respiratorii acute la copil, care, pentru majoritatea absolută a cazurilor, se realizează în cadrul infecţiilor virale ale căilor aeriene superioare (rinite, faringite, sinuzite, laringite, laringotraheite) și al infecţiilor cu localizare inferioară (traheită). Extinderea procesului infecţios spre arborele bronșic este determinată de incapacitatea organismului copilului de a localiza procesul inflamator într-un segment structural anatomic al tractului respirator, de imaturitatea morfo-funcţională a tuturor sistemelor copilului și de predispoziţia lui la reacţii hiperergice generalizate. Bronșita acută este, ca regulă, o manifestare a infecţiilor respiratorii virale, și doar în cazuri rare se realizează prin complicaţii bacteriene în IRVA sau în unele boli infecţioase (scarlatina, tusea convulsivă, difteria). Cele mai frecvente virusuri cu statut etiologic în bronșite sunt: gripa, virusul paragripal, virusul sinciţial respirator, adenovirusurile. În perioada sugarului și copilului mic, pe primul loc în structura etiologică a bronșitei acute se plasează virusul Rs și virusul paragripal 3, care la copiii mai mari realizează manifestări clinice de infecţii ale căilor respiratorii superioare. Circa 20% din bronșitele acute au în calitate de factor etiopatogenic adenovirusurile, iar virusurile gripale nu depășesc rata de 10% în etiologia bronșitelor. Germenilor pneumotropi și agenţilor atipici li se atribuie un rol secundar în etiologia bronșitei acute și doar depistarea St. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella, diverselor tulpini de stafilococ în spută în concentraţii diagnostice pune în discuţie implicarea factorilor bacterieni în etiopatogenia maladiei. Creșterea titrului de anticorpi specifici la germenii pneumotropi confirmă apariţia secundară a infecţiei bacteriene în bronșita acută. Asocierea sputei mucopurulente și diagnosticul etiologic al infecţiei bacteriene la unii copii


Tabloul clinic Debutul bronșitei acute în majoritatea cazurilor este precedat de o infecţie virală a tractului respirator superior sau de o suprarăceală și se prezintă cu semne clinice specifice variantei etiologice, particularităţilor de vârstă și individuale ale copilului.

Sindromul toxiinfecţios poate fi, deseori, prezent în tabloul clinic al bronșitei acute, iar caracterul și intensitatea semnelor de toxicoză sunt marcate de particularităţile factorului etiologic și ale organismului copilului. Convulsiile febrile, sindromul de deshidratare pot fi complicaţii rare, dar foarte grave în bronșita acută, în special, la copilul cu antecedente perinatale, imaturitate a sistemului nervos central, tulburări digestive. Copilul imunocompromis, cu tulburări de nutriţie, rahitism are riscuri majore pentru evoluţie trenantă a bronșitei, precum și diverse complicaţii – otite, sinuzite, pneumonii. Extinderea procesului inflamator-infecţios spre laringe, cu asocierea flegmei, hemoptiziei, dispneei, stărilor toxiinfecţioase, conduc la forme clinice severe, complicate ale bronșitelor acute.

La copilul cu guturai sau faringită, în câteva zile se asociază un sindrom cataral infecţios bronșic, manifestat prin tuse uscată, neproductivă, scurtă, frecventă, uneori în pusee, chinuitoare. Traheobronșitele provoacă copilului stări de disconfort în trahee, dureri sau arsuri retrosternale, agravate de tuse chinuitoare. Tusea uscată în 2-3 zile evoluează în tuse semiproductivă, apoi – umedă, productivă cu eliminarea expectoraţiilor muco-seroase, uneori cu aspect purulent. Copiii sugari și cei de vârstă mică pot declanșa vărsături după puseul de tuse sau ca urmare a înghiţirii secreţiilor bronșice.

Majoritatea cazurilor de bronșită acută au o evoluţie favorabilă cu vindecare completă.

Semnele catarale bronșice involuează pe parcursul a 7-10 zile prin reducerea intensităţii tusei sau dispariţia ei completă. Sindromul de tuse poate persista mai mult de 2 săptămâni la copii de vârsta 1-3 ani, care fac infecţii cu virusul sinciţial respirator, și la copiii preșcolari și școlari cu infecţie micoplasmică.

Explorările radiologice ale toracelui pun în evidenţă accentuarea desenului pulmonar în regiunile parahilare și bazale, modificări care certifică o afectare inflamatorie difuză a arborelui bronșic.

La examenul obiectiv al copilului cu bronșită, datele fizicale auscultative prezintă un murmur vezicular aspru, raluri bronșice sibilante și ronflante, care își modifică intensitatea în timpul tusei, pot dispărea. Deseori, în bronșitele acute, la copiii mai mari, la școlari, auscultativ nu se percep raluri, deoarece componenta exudativă a procesului inflamator este minimală. Modificările percutorii nu sunt caracteristice pentru bronșita acută. La copiii de vârstă școlară și la adolescenţi semnele fizice respiratorii sunt de o intensitate redusă – din contul unei secreţii bronșice mai puţin intensive. Manifestările extrarespiratorii în bronșita acută sunt importante pentru diagnosticul complex. Perturbările în starea generală a copilului se prezintă cu astenizare, agitaţie sau moleșeală, reducerea poftei de mâncare, în special, la copiii de vârstă mică. În debutul bolii se declanșează un sindrom febril în care infecţiile cu adenovirusuri, gripă, Mycoplasma poate persista câteva zile. Dacă perioada febrilă se extinde până la 2 săptămâni, febra/subfebrilitatea va tinde să marcheze o asociere de complicaţii bacteriene.

Diagnostic explorativ Hemograma prezintă modificări minimale exprimate prin majorarea VSH-ului în unele bronșite virale și micoplasmice. Modificări în leucogramă (leucopenie, leucocitoză, neutrofilie, limfocitoză) se depistează în formele mai grave ale bronșitei acute.

Cercetările pentru diagnosticul etiologic au o importanţă clinică majoră pentru selectarea programului de tratament etiotrop. Procedeele bacteriologice cantitative de examinare a sputei, secreţiilor bronșice pot oferi informaţii sigure despre factorii etiologici de natură bacteriană (St. pneumoniae, Haemophylus influenzae, S. aureus). Identificarea virusurilor respiratorii contează pentru virusurile gripale (în contextul unor epidemii și pentru monitorizarea variaţiilor serotipice), pentru virusul sinciţial respirator (riscuri de hipersensibilizare bronșică). Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial al bronșitei acute se impune a fi efectuat cu pneumonia, pentru care este tipic un tablou fizical și radiologic localizat, respiraţie accelerată, tirajul cutiei toracice. Aspiraţia de corp străin se caracterizează printr-un debut acut accidental, prin sindromul de penetraţie, sindrom de asfixie, insuficienţă respiratorie, iar la etapele evolutive – prin sindrom de tuse cronică. P E D I AT R I E

167

IV

cu bronșită acută în a doua săptămână a maladiei nu exclude o proliferare neinvazivă a microflorei potenţial patogene în condiţiile tulburării clearance-ului mucociliar bronșic din agresiunile virusurilor respiratorii. Aceste circumstanţe clinice nu induc procese tipice inflamaţiei bacteriene și, de obicei, nu impun o terapie antibacteriană.


Infecţiile bacteriene ale căilor aeriene superioare (rinofaringita, sinuzita, amigdalita), deși pot evolua cu tuse, prezintă și simptome locale cu specificitate înaltă pentru entităţile de afectare a sistemului ORL.

conform necesităţilor fiziologice plus un supliment de rehidratare orală cu ceaiuri, sucuri, ape minerale, aceasta fiind o metodă efectivă pentru asigurarea unei viscozităţi optimale a secreţiilor.

Sindroame bronhoobstructive (bronșita obstructivă, bronșiolita, astmul bronșic) evoluează cu manifestări foarte asemănătoare, cu excepţia wheezing-ului, dispneei expiratorii, antecedentelor alergologice personale.

Remediile mucolitice și expectorante – ambroxolul, bromhexina, acetilcisteina – sunt indicate doar pe perioada tusei uscate, având ca scop fortificarea efectelor de fluidificare și expectoraţie a mucusului bronșic. Evacuarea secreţiilor bronșice este importantă pentru succesul terapeutic, iar stimularea reflexului de tuse prin respiraţii profunde, schimbarea poziţiei corpului copilului, exerciţiile fizice contribuie la realizarea acestui obiectiv. Administrarea medicamentelor antitusive este contraindicată în tusea productivă, ele urmând a fi utilizate doar în tusea uscată, chinuitoare, seacă prin administrarea de remedii cu codeină, libexină, glicodin pentru o durată de 1-2 zile, preferabil în perioada nocturnă. Utilizarea agenţilor antitusivi pe un termen mai îndelungat sporește riscul supuraţiei și dezvoltării pneumoniilor la copiii cu bronșită acută.

Tratament Tratamentul bronșitei acute se efectuează la domiciliu și necesită a fi individualizat în funcţie de simptomatologia prezentă. Majoritatea cazurilor clinice vor beneficia de o terapie simptomatică. Pentru perioada febrilă se va respecta un regim de repaus cu reducerea activităţilor fizice ale copilului și majorarea timpului pentru somn și odihnă. Un obiectiv important în programul terapeutic îl constituie optimizarea regimului hidric și ajustarea lui la deshidratarea provocată de sindromul febril, de dispnee. Alimentaţia corespunde necesităţilor fiziologice ale copilului. Chinetoterapia respiratorie este un procedeu important pentru copilul cu bronșită, cu tuse; el facilitând epurarea căilor respiratorii de secreţiile bronșice și ameliorând respiraţia. La copii mici, drenarea secretelor se efectuează prin poziţionări variate și tapotări toracice. Tratamentul etiotrop este argumentat în cazul confirmării diagnosticului etiologic. El ar putea fi efectuat doar copiilor spitalizaţi cu forme severe de bronșită, dezvoltarea complicaţiilor. Pornind de la faptul că structura etiologică a bronșitelor este dominată de virusuri, copiii cu bronșite acute supravegheate la domiciliu nu necesită explorări pentru identificarea factorilor cauzali. Antibioticele nu reduc durata bronșitei acute virale și nici nu diminuează incidenţa complicaţiilor bacteriene. Antibioticoterapia este indicată doar copiilor cu semne clinico-explorative de bronșită bacteriană. În atare stări se va administra preparatul de primă intenţie – amoxicilina. Suspectarea implicării etiologice a Mycoplasma pneumoniae permite de a indica medicaţie cu macrolide (azitromicină, claritromicină), care conduce la eradicarea infecţiei atipice la copii cu bronșită acută. Antibioticele din grupa macrolidelor acţionează eficient și asupra altor germeni pneumotropi – pneumococ, bacilul Haemophylus, stafilococ. Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene inferioare constituie un obiectiv patogenic important în bronșite și poate fi atins prin procedee de fluidificare a secreţiilor cu evacuarea mucusului din arborele bronșic al copilului bolnav. Fluidificarea secreţiilor bronșice se realizează prin aport hidric de lichide 168

P E D I AT R I E

Remediile bronhodilatatoare, antihistaminice, vitaminele în bronșita acută nu trebuie utilizate. Strategia curativă în perioada de convalescenţă are ca obiective asigurarea calităţii proceselor regenerative ale epiteliului bronșic, reechilibrarea funcţională a mecanismelor de protecţie antiinfecţioasă. În această perioadă, copilul trebuie protejat de suprainfectări virale, frecventarea colectivităților de copii este recomandată peste 1-2 săptămâni după vindecarea clinică – termen necesar pentru recuperarea eficientă a copilului. Utilizarea vitaminelor A, E, B15 (10-14 zile) în această perioadă este binevenită pentru redresarea proceselor de restabilire morfofuncţională a sistemelor implicate în procesul inflamator-infecţios bronșic. Profilaxia Programele de profilaxie a bronșitelor la copii sunt orientate spre realizarea măsurilor de prevenire a infecţiilor respiratorii acute, în special, pentru anotimpurile reci, când crește riscul epidemiilor virale. Fortificarea cu vitamine a mecanismelor de protecţie nespecifică și profilaxia specifică cu vaccinuri antigripale a organismului copilului pot reduce riscurile de îmbolnăviri cu infecţii respiratorii. Bronșita obstructivă acută Bronșita obstructivă acută este o maladie care evoluează cu sindrom de obstrucţie bronșică, manifestată clinic prin wheezing (respiraţie șuierătoare). Conform datelor literaturii de specialitate, sindromul bronhoobstructiv se întâlnește la 20-25% din copiii de vârstă mică.


Etiologie Bronșita obstructivă acută, fiind, o variantă a infecţiilor respiratorii acute, are ca factori declanșatori agenţii virali, pe primul plan plasându-se virusul sinciţial respirator, urmat de virusurile paragripale, adenovirusurile. Infecţiile atipice (Chlamydophylia, Mycoplasma pneumoniae) determină 4,967% din cazurile de afectare a aparatului respirator. Microorganismele pneumotrope nu au valoare principială în etiologia bronșitei obstructive la copil. Factorii de risc Factorii predispozanţi pentru bronșita obstructivă sunt antecedente familiale de boli alergice (astmul bronșic, dermatita atopică), care realizează precondiţiile declanșării mecanismelor patogenice ale sindromului bronhoobstructiv la copilul cu infecții respiratorii acute. Din categoriile factorilor favorizanţi de provenienţă exogenă fac parte: alergenii alimentari (proteina laptelui de vaci, nucile, peștele, ciocolata, produsele alimentare cu coloranţi, aromatizanţi, conservanţi), noxele atmosferice (gaze de eșapament, gaze industriale, fumuri, vapori), tabagismul pasiv, alergenii habituali (prafuri, acarieni, blană de animale, pene de păsări), abuzurile de medicamente (antibiotice, salicilate, preparate de iod, siropuri colorate, cu aromatizanţi). Prin influenţe repetate, acești factori produc un impact negativ asupra copilului mic și îl predispun la forme clinice obstructive ale bronșitei. Patogenie Wheezing-ul este un sunet muzical șuierător, ce se realizează în faza de expir a respiraţiei ca rezultat al vibraţiei pereţilor bronșici. Declanșarea fenomenelor de vibraţie a bronhiilor se produce în cazul predominării efortului expirator asupra efortului necesar pentru realizarea debitului respirator maxim. Wheezing-ul este rezultatul obstrucţiei ramurilor proximale ale arborelui bronșic prin mecanisme de bronhospasm, iar bronhiile de calibru mare și mediu realizează acest fenomen clinic prin fenomene de vibraţie. Alt element patogenetic al obstrucţiei bronșice este hipersecreţia de tip infecţios-inflamator, care, prin asociere cu fenomenul de vibraţie a pereţilor bronșici, contribuie la apariţia semnelor auscultative de respiraţie șuierătoare.

Bronșită obstructivă acută este o patologie caracteristică perioadei sugarului, copilului de vârstă mică și preșcolară. Particularităţile anatomo-fiziologice ale organismului copilului din această perioadă vin să explice frecvenţa înaltă a wheezingului în copilărie, severitatea simptomatologiei bronhoobstructive, progresarea bolii și instalarea rapidă a tulburărilor respiratorii. Particularităţile funcţional-structurale ale copilului care predispun la dezvoltarea sindromului de obstrucţie bronșică: • calibrul redus al bronhiilor, fapt care creează rezistenţa fluxului de aer în căile respiratorii distale; • carcasul fibrocatilaginos imatur cu pereţi bronșici flasci în vârsta mică a copilului determină complianţa crescută a traheii și bronhiilor mari; • insuficienţa structurilor elastice pulmonare favorizează obturarea compresivă a căilor respiratorii, reducerea ventilaţiei, tulburări ale perfuziei pulmonare la copilul cu procese inflamatorii ale arborelui bronșic; • rigiditatea inadecvată a cutiei toracice la copil din complianţa și deformabilitatea crescută; • poziţionarea orizontală a diafragmei face efortul respirator mai eficient; • insuficienţa ventilaţiei colaterale prin porii Khon și canalele bronhoalveolare Lambert favorizează dezvoltarea atelectaziilor în procesele bronhoobstructive; • hidrofilitatea sporită a ţesuturilor organismului copilului, inclusiv a pereţilor bronșici, în procesele infecţioase produce edemul excesiv al mucoasei bronșice, care suplimentează fenomenul de obstrucţie a căilor aeriene; • funcţiile secretorii calitative ale celulelor caliciforme, prin asociere cu hiperreactivitatea fiziologică a arborelui bronșic la copilul mic, în condiţiile unui proces inflamator local induc hipersecreţii bronșice, care contribuie la instalarea obstrucţiei bronșice din contul fenomenelor exudative. Patomorfologie Virusurile respiratorii, Chlamydia și Mycoplasma, care sunt factorii etiologici principali în bronșita obstructivă, au un tropism înalt spre epiteliul bronșic, iar colonizarea și replicarea intraepitelială a acestor agenţi produc fenomene de necroză și proliferare celulară. Procesele de citoliză a epiteliocitelor ciliate conduc la dereglarea mecanismelor locale de protecţie a sistemului respirator, iar hiperplazia celulelor caliciforme și activarea lor funcţională induc o hipersecreţie excesivă de mucus în lumenul bronhiilor. Reacţiile inflamatorii locale implică și fenomene de congestie și de edem al mucoasei și submucoasei, care sunt infiltrate cu limfocite, plasmocite și macrofage. În patogenia bronșitei P E D I AT R I E

169

IV

Episoade repetate de obstrucţie bronșică se înregistrează la fiecare al 2-lea din acești copii. Bronșitele obstructive acute se realizează mai frecvent în perioada rece a anului și afectează până la 20-30% din copiii primilor trei ani de viaţă. Doar 1-5% din copiii cu bronșită acută obstructivă necesită evaluare și tratament staţionar. Copiii care prezintă 3 și mai multe episoade de wheezing impun o evaluare clinico-explorativă pentru excluderea riscului de astm bronșic.


obstructive acute un rol semnificativ revin mecanismelor alergice, confirmate de infiltraţii cu plasmocite și eozinofile active ale ţesutului pulmonar, precum și eozinofilia în sângele periferic, hiperproducţia IgE serice.

Imunograma umorală este informativă pentru depistarea copilului cu atopie – hiperimunoglobulinemia E este marcherul alergiei care determină o hiperreactivitate bronșică la copilul cu bronșită acută.

Bronhospasmul – al treilea component al fenomenului de obstrucţie, are un rol patogenic mai puţin important pentru bronșita obstructivă acută, din motivul imaturităţii funcţionale a β2-adrenoreceptorilor, precum și a musculaturii netede bronșice la sugar și copilul mic.

Radiografia toracelui evidenţiază un aspect de proces bronhoobstructiv difuz, manifestat prin hiperinflaţie pulmonară, uneori se vizualizează imagini de atelectaziii segmentare sau subsegmentare. Efectuarea radiologiei cutiei toracice în bronșita obstructivă nu este absolut necesară, acest examen pretându-se doar pentru diagnosticul diferenţial cu pneumonie și în caz de suspectare a dezvoltării atelectaziilor, afecţiuni care impun procedee terapeutice speciale.

Tabloul clinic Bronșita obstructivă debutează pe fundalul unui episod de infecţie respiratorie acută, la 2-3 zile, cu realizarea sindromului bronhoobstructiv. Semnele de guturai infecţios din debut asociază o tuse uscată cu evoluţie clasică. Sindromul bronhoobstructiv se conturează în câteva zile prin instalarea wheezing-ului, dispneei expiratorii, uneori frecvenţa respiraţiei la sugar depășind 40 respiraţii pe minut. Copilul devine agitat periodic, are apetit capricios, dar starea generală nu suferă modificări majore. Sindromul febril poate fi determinat de etiologia virală a procesului infecţios, iar stările de subfebrilitate sunt inconstante. Examenul clinic obiectiv pune în evidenţă un torace emfizematos drept consecinţă a hiperinflaţiei, tiraj intercostal. Stetoacustic se constată un expir prelungit, raluri uscate sibilante difuze, iar în wheezing-ul cu predominarea componentului exudativ în bronhii se auscultă și raluri buloase mari, medii și unice de calibru mic. Sindromul de tuse persistă pe parcursul bolii, dar aceasta nu este frecventă și chinuitoare, posedă caracteristicele unei tuse productive, umede, la fel ca și în sindromul bronhoobstructiv. Bronșita obstructivă acută are, de obicei, evoluţie favorabilă cu vindecare clinică în 10-14 zile. Tulburările respiratorii se ameliorează pe parcursul a 2-3 zile, tusea, wheezing-ul și ralurile sibilante persistă timp de 5-10 zile. Prognosticul unui episod de bronșită obstructivă este favorabil și nu are consecinţe pentru viitorul funcţiei pulmonare. Diagnostic explorativ Hemoleucograma la copilul cu bronșită obstructivă poate releva schimbări nesemnificative ce se referă la etiologia procesului infecţios (leucocitoză, limfocitoză, neutrofilie). Explorările etiologice corespund programului pentru bronșita acută. Examenul echilibrului acido-bazic poate semnala o hipoxemie moderată (PaO2 = 80-70 mmHg) și tendinţe minimale spre hiperventilaţie. 170

P E D I AT R I E

Evoluţie Circa 1/3-2/3 din copiii cu bronșită obstructivă fac episoade recurente de wheezing. La copii cu primul episod de bronșită obstructivă realizat în perioada sugarului, riscul recidivelor bronhoobstructive este de 75%, iar cu primul episod la vârsta de copil mic – de 58-35%. Episoadele repetate ale sindromului bronhoobstructiv poartă un caracter sezonier și la 85% din copii se produc în următoarele 8-10 luni. Reinfecţiile sunt posibile cu același agent etiologic, mai frecvent cu virusul sinciţial respirator, care este, cel mai probabil, factor cauzal de wheezing și care nu oferă o imunitate specifică durabilă. Recidivele bronșitei obstructive deseori se produc la copilul cu teren atopic, marcat de antecedentele familiale alergologice (maladii alergice la părinţi, bunici), antecedente personale atopice (dermatita atopică, urticarie, edem Quinke), factori de risc (alimentaţia artificială, părinţi fumători, alergeni habituali, ocupaţionali). IRVA suportate cu virusul sinciţial generează hiperreactivitatea bronșică determinată genetic și susceptibilitatea crescută a copilului la recidive de wheezing. Recurenţa multiplă (2-3 episoade pe an) a sindromului obstructiv poate degrada, ulterior, în astm bronșic la 1/3-1/2 din copii și doar la 30% din ei wheezing-ul recurent este reversibil, cu o vindecare completă prospectivă. Elaborarea și aplicarea programelor de recuperare patogenică a copiilor cu episoade recurente de bronșită obstructivă pot asigura o evoluţie benefică a inflamaţiei bronșice și vindecarea sigură pentru mai multe cazuri clinice (45-65%). Tratament Cazurile de bronșită obstructivă acută cu forme clinice ușoară și moderată, care afectează sugarul mare și copilul mic, pot fi recomandate pentru tratamente la domiciliu cu condiţia unei supravegheri medicale sistematice și a posibilităţii de asigurare a îngrijirii adecvate. Formele grave ale sindromului


Regimul copilului va fi restrâns doar pentru perioada febrilă și situaţiile clinice grave. Alimentarea, dacă este corectă și copilul nu este inapetent, nu trebuie să sufere ajustare. Se recomandă un regim dietetic hipoalergic pentru copilul cu atopie, antecedente alergice familiale și personale. Regimul hidric este important pentru asigurarea adecvată a unui aport de lichide administrate oral. Bronșita obstructivă de etiologie virală este o contraindicaţie pentru antibioticoterapie, care ar putea fi un factor de sensibilizare alergică suplimentară a copilului. Tratamentul cu antibiotice este indicat în infecţiile bacteriene care, de regulă, sunt secundare și complică bronșita obstructivă la copii internaţi în spital. Programul de control terapeutic al sindromului bronhoobstructiv include medicaţia cu remedii bronhospasmolitice. Pentru fenomenul de bronhoconstricţie alegerea preferabilă sunt β2-agoniștii care, prin acţiunea selectivă asupra receptorilor β2-adrenergici, relaxează musculatura netedă a bronhiilor și controlează eliberarea mediatorilor din bazofile și mastocite. Medicamentele β2-adrenergice utilizate în pneumologia pediatrică sunt: fenoterol, berotec, clenbuterol. Efectele terapeutice sunt mai prompte la administrarea inhalatorie în aerosoli – prin intermediul camerelor de inhalare sau nebulizatoarelor. β2-agoniștii se livrează și în siropuri și tablete, care fac preferabilă utilizarea lor în practica pediatrică. Din acest grup de medicamente, salbutamolul este β2-agonistul selectiv recomandat de OMS pentru utilizarea în tratamentul infecţiilor respiratorii acute cu sindrom bronhoobstructiv la copil. Efecte bronhodilatatoare produc și anticolinergicele, menţionat fiind pentru utilizarea în bronșita obstructivă ipratropiumul, care este lipsit de efecte sistemice nedorite, inclusiv uscarea secreţiilor bronșice. Metilxantinele, utilizate frecvent în trecut, actualmente se plasează pe loc secund în realizarea tratamentului bronhodilatator al sindromului obstructiv. Beneficiile terapeutice ale eufilinei și teofilinei sunt sesizabile doar la copilul mic și preșcolar cu wheezing, pentru perioada sugarului evitându-se utilizarea acestor remedii. Efectele secundare ale metilxantinelor asupra cordului (inotrop și cronotrop negativ), asupra sistemului nervos (agitaţie, greţuri, vome, eventual convulsii) și rinichilor (acţiune diuretică moderată), dar și faptul că ele contribuie la stimularea contractibilităţii diafragmei și secreţiei gastrice au contribuit la reducerea utilizării acestor medicamente în tratamentul bronșitei obstructive.

Medicaţia antiinflamatoare este indicată pentru formele clinice severe de obstrucţie bronșică și toleranţa la măsurile curative menţionate. Corticosteroizii sunt cele mai eficiente antiinflamatoare cunoscute și administrate parenteral în cure de scurtă durată (2-3 zile), facilitează regresia simptomatologiei bronhoobstructive. Terapia cu corticosteroizi se va realiza doar în condiţii de staţionar. Preferențiali sunt corticosteroizii inhalatorii – beclometazona, budesonidul, administrate prin intermediul spacer-ului de tip Babyhaler. Doza recomandată este de 50 mcg în 3-4 administrări pe zi, inhalată sub formă de aerosol din spacer prin intermediul unei măști faciale. Administrarea pe termen scurt al corticoterapiei inhalatorii este practic lipsită de efecte adverse, chiar și la sugar, copilul mic. Antihistaminicele (dimedrolul, suprastina, diazolina) nu au acţiune favorabilă asupra bronhoconstrucţiei, iar efectele secundare de tip antropinizant (usucă mucoasele) argumentează renunţarea administrării lor copiilor cu bronșită obstructivă acută. Strategia terapeutică a acestei forme de bronșită prevede măsuri de fluidificare a secreţiilor bronșice și de ameliorare a expectoraţiei. Pentru fluidificarea mucusului bronșic la copii cu bronșită obstructivă sunt indicate bromhexina, ambroxolul, renunţându-se la utilizarea acetilcisteinelor. Remediile mucolitice și expectorante au indicaţii restrânse pentru sugari, pe motiv că ei au un reflex de tuse imatur și elimină secreţiile bronșice cu dificultate. Un principiu curativ indispensabil îl constituie asigurarea unui drenaj calitativ al secreţiilor, îndepărtarea cărora se realizează prin păstrarea și stimularea reflexului de tuse. Aceasta se obţine prin schimbarea frecventă a poziţiei corpului, efectuarea drenajului postural, chinetoterapie prin tapotări toracice repetate multiple pe parcursul zilei. Copilul care a suportat un episod de bronșită obstructivă necesită un program complex de reabilitare și măsuri de profilaxie pentru prevenirea recrudescenţelor bronșice. Prezenţa terenului atopic va impune respectarea unui regim hipoalergic în conformitate cu factorii incriminatorii, cei alimentari dominând la sugar și copilul mic. Etapa precoce de recuperare a acestor copii va include remedii care blochează receptorii H2 și stabilizează membrana mastocitelor (cetirizina, levocetirizina, desloratadina) timp de 2-4 săptămâni, iar a copiilor cu semne cutanate alergice – timp de până la 1-1,5 ani – pentru a minimaliza riscul dezvoltării astmului bronșic. În perioada de reconvalescenţă a bronșitei obstructive, terapia antiinflamatoare cu cetirizine, care are ca scop asigurarea unui control asupra hiperreactivităţii bronșice, se administrează 3-6 luni, reducând considerabil riscul de recurenţă a sindroP E D I AT R I E

171

IV

obstructiv, care dezvoltă insuficienţă respiratorie, sindrom febril rebel, sindrom convulsiv, au indicaţii pentru internarea copilului în secţiile pediatrice.


mului bronhoobstructiv, iar eventualele cazuri de infecţii respiratorii acute, inclusiv și formele bronșice, au o evoluţie ușoara, fără complicaţii și cu o vindecare pregnantă. Bronșiolita acută Bronșiolita acută este o infecţie a tractului respirator inferior de origine virală, caracteristică sugarului și manifestată prin dispnee expiratorie însoţită de wheezing (respiraţie șuierătoare). Diagnosticul de bronșiolită acută este rezervat, prin consens, copilului primului an de viaţă, având vârful incidenţei la 6 luni, cu o reducere pe parcursul anului doi. Morbiditatea prin bronșiolită este maximă în anotimpul rece (iarna și primăvara timpuriu). Incidenţa anuală în SUA a bronșiolitei acute este de 11,4% cazuri la copii până la 1 an și de 6% cazuri la copii de 1-2 ani. Anual, necesită spitalizare mai mult de 2-3% din copiii cu bronșiolita acută indusă de Rs-virus, marea majoritate a cazurilor referindu-se la copii sub 6 luni. Bronșiolita acută este cea mai frecventă cauză de spitalizare a copiilor sugari, deseori – în secţiile de terapie intensivă. Morbiditatea postinfecţioasă la această categorie de copii constituie 20% (40-50% din cazuri necesită spitalizare), care se manifestă prin wheezing recurent, în special, la copii cu anamnesticul alergologic agravat. Rată mortalităţii constituie 1-2% din numărul total al pacienţilor spitalizaţi cu bronșiolita acută, sănătoși anterior și crește până la 3-4% pentru pacienţii cu maladii concomitente (MCC, maladii pulmonare). În SUA decesurile Rs-virus-asociate constituie anual până la 400 de sugari sau 8,4 la 100 000 de locuitori. Etiologie Bronșiolita acută are ca factori cauzali în exclusivitate virusurile respiratorii, dintre care virusul sinciţial respirator determină până la ½ cazuri. Printre alţi factorii etiologici responsabili de producerea bronșiolitelor acute se numără rinovirusul, virusul paragripal. Bronșiolitele cauzate de adenovirusuri sunt responsabile de producerea formelor severe cu insuficienţă respiratorie gravă și a complicaţiilor grave, precum bronșiolită obliterantă. Unele episoade de bronșiolită au în calitate de factor etiologic infecţiile atipice, în special Mycoplasma pneumoniae. Factori de risc Inflamaţia arborelui bronșic cu caracteristici de bronșiolită este favorizată de un șir de factori de risc, printre care alimentaţia artificială la sugar, antecedentele alergologice, vârsta între 3 și 6 luni, genul masculin, tabagismul în familie, microam172

P E D I AT R I E

bianţa aglomerată (prin fraţii mai mari care frecventează instituţii de copii). Factorii de risc pentru evoluţia severă a bronșiolitei acute și/ sau a complicaţiilor sunt: prematuritatea (<37 săptămâni de gestaţie), greutatea mică la naștere, vârsta mai mică de 12 săptămâni, maladiile cronice pulmonare (fibroza chistică, displazii bronhopulmonare), malformaţiile cardiace congenitale cu șunt stânga-dreapta, maladiile neurologice cu hipotonie sau discoordonare faringiană, malformaţii congenitale ale căilor respiratorii, sindromul Down, copii imunocompromiși. Patogenie Calea de infectare a copilului sugar este aerogenă, iar sursa o constituie, de obicei, persoanele din anturajul familial având infecţii respiratorii acute, inclusiv forme clinice minore. Elementul patogenic principal în producerea sindroamelor clinice ale bronșiolitei este obstrucţia bronșiolară – consecinţă a inflamaţiei segmentelor distale ale arborelui bronșic la copilul sugar cu particularităţi favorizante anatomo-fiziologice locale (bronhii înguste, hidrofilitate tisulară înaltă). Mecanismul patogenic al fenomenului de obstrucţie din bronșiolită include următoarele elemente: edemul inflamator al peretelui bronșic, hipersecreţia de mucus și acumularea detritului celular în lumenul bronhiolar. Reducerea lumenului bronșiolelor și obturarea cu dopuri de mucus conduc la perturbări profunde ale aerodinamicii căilor respiratorii inferioare cu instalarea obstrucţiei, predominant cu caracter expirator. Fenomenele bronhoobstructive provoacă dificultăţi de eliminare a aerului din sistemul alveolar, instalarea unei hiperinflaţii pulmonare și majorarea capacităţii reziduale funcţionale a pulmonilor. Obturaţia completă a bronhiilor favorizează apariţia atelectaziilor lobulare și subsegmentare. Procesele obstructive în sistemul bronhiolar contribuie la dereglarea schimbului de gaze, modificarea raportului ventilaţie/perfuzie, instalarea insuficienţei respiratorii, care se manifestă prin hipoxie, uneori – hipercapnie. Accelerarea respiraţiei până la 70-80/minut corelează cu nivelul de hipercapnie, care se accentuează proporţional cu creșterea tahipneei. Mecanismul patofiziologic al wheezing-ului constă în producerea unui sunet muzical respirator în timpul unei expiraţii forţate, când crește rezistenţa fluxului de aer în căile aeriene medii și mici din cauza obstrucţiei în sistemul bronhiolar. Wheezing-ul în bronșiolită își are sediul la nivelul bronhiilor de calibru mare și mediu, îngustarea cărora este realizată prin compresiunea condiţionată de presiunea pozitivă intrapleurală în expir, necesară pentru depășirea obstrucţiei periferice.


Manifestări clinice Bronșiolita debutează printr-o rinofaringită acută cu rinoree seroasă și strănut, asociate cu sindroame de afectare sistemică cu disconfort, reducerea apetitului, subfebrilitate, uneori febră la 38-39°C. Pe fonul acestei infecţii respiratorii minore, în câteva zile, se instalează dispneea expiratorie cu wheezing, agitaţie, tuse spastică. Are loc accelerarea importantă a frecvenţei respiratori, care face dificilă alimentaţia sugarului. Variantele clinice clasice de bronșiolită acută se încadrează într-o stare patologică cu evoluţie gravă, care se prezintă printr-o tahipnee cu 70-80 respiraţii/minut, tiraj intercostal și tirajul toracelui, retracţie xifoidiană, expir prelungit, geamăt ex-

pirator, acrocianoză. Examenul obiectiv al sistemului pulmonar relevă o cutie toracică distinsă emfizematos, la percuţie se determină o hipersonoritate, ascultativ se percepe diminuarea murmurului vezicular, expirul este prelungit, șuierător. Prezenţa ralurilor subcrepitante localizate la nivel bronșiolar, produse în faza de expir și la începutul inspirului, caracterizează fenomenele stetoacustice ale bronșiolitei. Tabloul auscultativ de “plămâni umezi” este completat de raluri sibilante, ronchusuri respiratorii, care se pot modifica în timpul tusei sau ca efect al procedeelor de chinetoterapie respiratorie. Evaluarea gradului de severitate a sindromului bronhoobstructiv la copii cu bronșiolită acută este prezentată în tabelul 4.1.

Tabelul 4.1. Determinarea gradului de severitate a sindromului bronhoobstructiv la copii cu bronșiolita acută

0 1 2 3

Frecvenţa respiratorie 30 31-40 41-60 Mai mult de 60

Raluri sibilante

Cianoză

Absente La sfârșitul expirului Ocupă tot expirul La distanţă

Absentă Periorală la efort Periorală în repaus Generalizată în repaus

Aprecierea gradelor de severitate

Participarea musculaturii auxiliare Absentă + ++ +++++

• sindrom obstructiv ușor – 2-4 puncte • sindrom obstructiv moderat – 5-8 puncte • sindrom obstructiv sever – 9-12 puncte

adenovirusuri, se manifestă prin marmorarea tegumentelor, acrocianoză și denotă o stare foarte severă a maladiei. Tahicardia, miocardita toxică se includ în tabloul clinic al bronșiolitelor cu evoluţie gravă. Emfizemul pulmonar poate determina deplasarea în jos a ficatului și splinei.

Bronșiolita acută se prezintă și prin semne clinice de afectare a stării generale: sindrom toxiinfecţios, dificultăţi de hidratare și alimentaţie (inapetenţă, sindrom de vomă). Tulburările microcirculatorii, care sunt mai accentuate în etiologie cu

Evaluarea complexă a expresivităţii manifestărilor clinice permite evaluarea gradelor de severitate a bronșiolitei – informaţie utilă pentru managementul medical al copiilor cu bronșiolită acută (tab. 4.2.).

Tabelul 4.2. Gradele de severitate a bronșiolitei la copil Criterii Factorii de risc Comportament Alimentaţia Frecvenţa respiratorie Efort respirator (detresa respiratorie) Apnee

Grad de severitate ușor Lipsesc Copil liniștit Normală, posibilă per os În limitele normei Lipsește sau minimal

Grad de severitate mediu Prezenți Iritabilitate periodică Scăzută (50-75% din volumul obișnuit), dificilă per os Accelerată Tiraj moderat Bătăi ale aripilor nazale

Lipsește

Posibilă (perioade scurte)

Grad de severitate grav Prezenți Iritabilitate și/sau copil letargic Lipsește (< 50% din volumul obișnuit), imposibilă per os Vădit accelerată Tiraj sever Bătăi ale aripilor nazale Geamăt Perioade frecvente și/sau prelungite P E D I AT R I E

173

IV

Puncte


Complicaţiile bronșiolitei acute la copil: apnee, suprainfecţie bacteriană pulmonară, infecţie bacteriană extrapulmonară severă, otită medie, tahicardie supraventriculară, pneumotorace, secreţie inadecvată de ADH, insuficienţă respiratorie. Diagnostic explorativ Hemoleucograma în bronșiolita acută prezintă un număr normal de leucocite, uneori – leucocitoză cu majorarea VSH; eozinofilia poate fi constatată la copii cu teren alergic. Echilibrul acido-bazic la copii cu bronșiolite acute relevă, de obicei, o scădere sub 90% a saturaţiei sângelui arterial cu oxigen, PaO2 se reduce până la 55-60 mmHg, valorile PaCO2 sunt normale sau crescute în stările severe, când se dezvoltă o acidoză respiratorie sau tulburări mixte ale EAB. Aceste dereglări acido-bazice sunt cauzate de tahipnee, agitaţie, sindromul febril. Diagnosticul etiologic prevede identificarea virusurior prin tehnici de imunofluorescenţă, reacţii imunoenzimatice (ELISA), teste PCR sau prin culturi din nazofaringe. Copiii sugari în 60% din cazuri de bronșiolită acută sunt infectaţi cu Rsvirus (spre sfârșitul primului an de viaţă) și în 22% de cazuri dezvoltă maladie simptomatică, iar peste 80% din copiii afectaţi la vârsta de 2 ani sunt infectaţi cu Rs-virus, 95% din copii la această vârstă având serologic confirmată suportarea infecţiei cu Rs-virus. Cercetările bacteriologice ale secreţiilor nazofaringiene sau traheobronșice nu evidenţiază flora bacteriană patologică la copiii cu bronșiolită acută, ea fiind prezentă doar în cazul unor suprainfecţii nozocomiale.

crepitante în bronșiolita acută și lipsa lor în bronșita obstructivă, care se caracterizează prin raluri sibilante și umede mici sau medii. Bronșiolita se produce în exclusivitate la copilul sugar, pe când bronșita obstructivă afectează și copilul mic. Formele clinice severe sunt caracteristice pentru bronșiolite, iar sindromul obstructiv în bronșita obstructivă se realizează în episoade maladive de gravitate medie cu evoluţie favorabilă. Diferenţierea bronșiolitei acute de pneumonia bacteriană la sugar are o importanţă practică imensă, în special pentru programarea măsurilor curative. În pneumonie tabloul toxiinfecţios este exprimat, dereglarea statutului general și sindromul febril fiind constante. Sugarul cu pneumonie nu prezintă wheezing și hiperinflaţie, iar semnele fizice pulmonare sunt localizate și nu au un caracter difuz. Examenul radiologic este decisiv în diferenţierea acestor două entităţi – prezenţa opacităţilor micronodulare sau macronodulare confirmă bronhopneumonia. Diagnosticul diferenţial al bronșiolitei acute se face cu afecţiunile prezentate de dispnee expiratorie continuă sau exacerbări paroxistice: sindrom de aspiraţie (de lapte sau alte alimente, conţinutul gastric în boala de reflux gastro-esofagiană), fistule traheo-esofagiene, incoordonarea faringiană, aspirare de corpi străini în căile aeriene, fibroză chistică, displazia bronho-pulmonară, maladii cardiace (malformaţii congenitale de cord, maladii cardiace cu cardiomegalie), anomalii ale arborelui bronșic, imunodeficienţe congenitale, boli ale mediastinului (tumori, adenopatii, chisturi). Evoluţia

Explorările radiologice pun în evidenţă o hiperinflaţie pulmonară cu creșterea diametrului anteroposterior al toracelui, orizontalizarea coastelor, coborârea diafragmei, o hipertransparenţă difuză, accentuată în regiunile bazale, retrosternale. Desenul bronhovascular este distinct, în 1/3 din cazuri pot fi prezente anumite dereglări de ventilaţie: atelectazii, bule emfizematoase cu localizare preponderent în lobii superiori. Atelectaziile pot fi segmentare de tip liniar sau, mai frecvent, nesistematizate, având aspectul unor opacităţi cu margini imprecise. Examenul radiologic poate evidenţia, în unele cazuri, reacţii pleurale ori complicaţii de tipul pneumotorax sau pneumomediastinum. Radiografia pulmonară este indicată copiilor cu evoluţia severă a bolii, pacienţilor cu deteriorarea bruscă a stării generale, în pneumopatie sau cardiopatie.

Bronșiolita acută are o evoluţie favorabilă – episodul de bronșiolită durează în medie 2 săptămâni, având vindecare completă. Pentru majoritatea cazurilor, recurenţele bronhoobstructive dispar odată cu involuţia hiperreactivităţii bronșice, care este pasageră în această boală.

Diagnostic diferenţial

În 1-2% din cazuri de bronșiolită acută la sugarul mic se produc decese, ele fiind condiţionate de complicaţii bacteriene nozocomiale, malformaţii congenitale cardiace, pulmonare și de alţi factori de risc.

Componentele etiopatogenice comune ale bronșitei obstructive și bronșiolitei diferă prin nivelul de afectare a arborelui bronșic, specificat de particularităţi auscultative precum raluri sub174

P E D I AT R I E

Prognosticul de perspectivă remarcă pentru 1/2 din copiii ce au avut bronșiolită acută, recurenţe cu wheezing cu caracter sezonier sau generate de infecţiile respiratorii virale sporadice și epidemice. Aceste cazuri clinice sunt etichetate prin noţiunea de wheezing recurent postbronșiolitic, care se diferenţiază prin caracter limitat în timp și poate degrada prin intermediul circumstanţelor favorizante în astm bronșic. Riscul de astm bronșic în etiologia bronșiolitei cu Rs-virus este considerabil și atinge cote de 30-50% din cazuri.


Tratament Internarea în spital a copilului cu bronșiolită este reglementată de criteriile de spitalizare: copii născuţi prematuri (<35 săptămâni de gestaţie), copii din grupul de risc pentru evoluţie severă (MCC, patologie pulmonară cronică, imunodeficienţe, sindromul Down), episoade de apnee periodică, frecvenţa respiratorie >70/min, semne generale de pericol, semne de deshidratare, complicaţii toxice (encefalopatie toxiinfecţioasă, sindrom convulsiv, insuficienţă respiratorie și cardiovasculară, hepatită toxică, nefrită toxică, ileus paralitic), durata bolii la momentul adresării >3-5 zile, răspuns neadecvat la tratament aplicat în condiţii de ambulator sau agravarea stării generale pe fond de tratament, familii social-vulnerabile sau familiile necompliante, lipsa posibilităţii supravegherii atente a pacientului.

Formele de gravitate ușoară și medie ale bronșiolitei prevăd realizarea următoarelor măsuri de îngrijire a copilului: fluidificarea secreţiilor bronșice, oxigenoterapie, tratament simptomatic, chinetoterapie respiratorie. Formele severe impun o terapie intensivă, ce include asigurarea prin perfuzii venoase a necesităţilor de lichide, electroliţi și calorii, oxigenoterapia și terapia de administrare a medicaţiei prin nebulizare. Oxigenoterapia este indicată copiilor cu bronșiolită severă, cianotici, cu insuficienţă respiratorie. Oxigenul – purificat, umidificat și încălzit – se administrează în concentraţii optimizate pentru menţinerea saturaţiei O2. Respectarea tuturor rigorilor igienice, utilizarea unor tehnici impecabile de administrare a oxigenului (sterilitatea soluţiilor, sondelor și izoletelor) constituie obiective importante pentru evitarea infectărilor bacteriene pulmonare iatrogene.

Tabelul 4.3. Conduita terapeutică conform severităţii bronșiolitei acute

Ușor

Moderat Sever

Managementul medical Copilul poate realiza tratamentele în condiţii de domiciliu. Mamei (părintelui) i se explică posibila evoluţie a bolii, în care situaţii să revină imediat la medic, semnele generale de pericol. Poziţionarea copilului în decubit dorsal cu trunchiul ridicat. Alimentaţia și rehidratarea în volume mici și frecvente. Reevaluare medicală peste 24 de ore. Copilul se spitalizează. Oxigenoterapie pentru menţinerea SaO2 adecvate. Rehidratare orală sau în cazul agravării stării – i.v. în volum mai mult de 75% din necesităţile vârstei. Supravegherea timp 2 de ore cu reevaluare repetată și tratamente conform severităţii maladiei. Internare în secţiile ATI. Monitorizarea cardio-respiratorie a gazelor sanguine. Copilul poate necesita ventilaţie asistată.

O direcţie terapeutică importantă este fluidificarea secreţiilor bronșice, care se realizează prin asigurarea unei hidratări adecvate a copilului prin administrarea orală a lichidelor, perfuzii venoase. Cel mai important procedeu în realizarea fluidificării eficiente a secreţiilor bronșice este terapia de nebulizare (sub izoletă, cort, incubator, prin mască) cu soluţii saline hipertonice – clorura de sodiu de 3% reduce edemul bronșic, ameliorează eliminarea mucusului vâscos. Administrarea prin inhalaţie a clorurii de sodiu în asociere cu un remediu bronhodilatator este eficientă pentru evitarea bronhospasmului. Bronhodilatatoarele produc efecte terapeutice neînsemnate, deoarece, în bronșiolita acută, bronhoconstricţia are un rol minor în patofiziologia obstrucţiei bronșice la copilul sugar cu imaturitatea funcţională a musculaturii netede bronșice. Trialul terapeutic cu salbutamol prin spacer (cameră de inhalare) de 0,15 mg/kg/doză, la interval de 20 minute, 2-4 pufuri, se va efectua la copii cu wheezing pronunţat, la copii mai mari de 6 luni cu istoricul familial de astm bronșic sau anamnesticul

de wheezing recurent. Administrarea salbutamolului inhalator se va continua la copiii cu reacţie pozitivă după inhalarea primelor doze. Remediile anticolinergice (ipratropium) au o indicaţie mai argumentată în bronșiolitele acute la copiii mici, deoarece produc un control eficient asupra hipersecreţiei bronșice, iar prin asociere cu β2-agoniștii cu durată scurtă de acţiune (fenoterol) beneficiul terapeutic este asigurat. Glucocorticosteroizii sunt indicaţi în formele severe de bronșiolită, întrucât au efect antiinflamator, antiedematos. Copiii sugari cu formele severe de boală pot să beneficieze de glucocorticosteroizii sistemici (prednisolon în doză de 2 mg/kg/zi, apoi – de 1mg/kg/zi, timp de 5 zile, sau dexametazon 1-1,5 mg/kg/zi în 2-3 prize). La copii mai mari de 12 luni, glucocorticosteroizii inhalatorii (beclometazon, budesonid) pot produce beneficii calitative în controlul sindromului bronhoobstructiv. Cazurile clinice ale wheezing-ului recurent sau suspiciunile de astm bronșic, cu istoricul familial de atopie, de astm bronșic, necesită tratament cu corticosteroizi inhalatorii la etapa de recuperare a episodului de bronșiolită. P E D I AT R I E

175

IV

Gradul de severitate


Tratamentul etiotrop pentru etiologia cu virusul respirator sinciţial al bronșiolitei se poate efectua cu ribavirină (nucleotid sintetic ce inhibă replicarea virală), care se administrează în primele 72 ore ale infecţiei în pulbere dizolvată și nebulizată, cu doze standard (20 mg/ml în aerosolizare continuă, timp de 12-18 ore, 3-7 zile) sau doze mari pe o durată scurtă. Tratamentul antiviral cu oseltamivir se indică în cazurile confirmate ale gripei, prima doză administrându-se în perioada de până la 48 ore de la debutul bolii. Antibioticele nu au indicaţie teoretică în bronșiolita acută având ca etiologie virusurile. Practica pediatrică acceptă administrarea antibioticelor în cazurile de suspectare a suprainfecţiei bacteriene, în formele complicate de bronșiolită, sugarilor sub 3 luni cu sindrom febril, copiilor cu protecţie imunocompromisă. Medicaţia antibacteriană nu va reduce durata bolii, dar va proteja sugarul de riscul complicaţiilor bacteriene, care pot fi imprevizibile ca evoluţie și chiar ameninţătoare pentru viaţă. Antibioticoterapia este indicată în cazuri de bronșiolită acută și infecţie bacteriană confirmată (frotiu Gram și cultura secreţiilor bronșice), otită medie ca complicaţie a infecţiei cu Rs-virus, agravare bruscă a stării morbide, manifestări atipice de boală, prezenţa opacităţilor extinse pe radiografia toracică, precum și copiilor cu apnee recurentă la depistarea tabloului de septicemie. Antibioticele indicate sunt amoxicilina, cefalosporinele de generaţiile a doua și a treia. Mucoliticele produc hipersecreţie în căile respiratorii, care poate agrava sindromul bronhoobstructiv, fapt ce restricţionează utilizarea lor în programul terapeutic al bronșiolitei. Remediile antitusive nu au efect benefic în bronșiolita acută, deoarece inhibarea tusei determină stagnarea secreţiilor bronșice și agravarea sindromului bronhoobstructiv. Medicamentele sedative nu se administrează pentru a micșora agitaţia copilului cu bronșiolită acută, cu excepţia sugarilor cuplaţi la ventilaţie mecanică. Mijloacele de tratament simptomatic vor fi rezervate pentru febră și sindromul convulsiv, insuficienţele cardiacă, renală și hepatică, care pot complica bronșiolita acută. Programul de recuperare și prevenire a recurenţelor de wheezing va include complexul de măsuri prevăzute pentru bronșita obstructivă și sunt expuse în compartimentul respectiv al prezentului capitol. Pneumonia comunitară Definiție. Pneumonia comunitară este un proces inflamator acut al parenchimului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare și/sau a interstiţiului, are etiologie preponderent bacteriană, realizată în condiţii de domiciliu (extraspitalicesc) sau în primele 48-72 ore de spitalizare. 176

P E D I AT R I E

Pneumonia se consideră comunitară, dacă copilul nu a fost spitalizat pe parcursul ultimelor 14 zile înainte de apariţia semnelor de boală. Epidemiologie Incidenţa pneumoniei în ţările Europei și Americii de Nord constituie 34-40 de cazuri la 1000 copii, în Rusia morbiditatea de pneumonie reprezintă 83,8 de cazuri la 1000 copii, iar în Moldova prevalenţa pneumoniei comunitare la copil este în diferiţi ani de 110-150 de bolnavi la 10000 populaţie pediatrică. La nivel mondial, pneumonia este cauză de deces pentru 1,6 milioane de copii anual și constituie principala cauză de mortalitate infantilă; 3 copii decedează în fiecare minut din cauza pneumoniei (OMS, 2010). În ţările dezvoltate, letalitatea din pneumonie are rata de 8-9% din toate cauzele decesului copilului din primii 5 ani de viaţă. În Republica Moldova pneumoniile se plasează pe locul 2-3 în structura cauzelor decesului infantil și la copiii de 1-5 ani. Factorii de risc Imaturitatea morfofuncţională a sistemului bronhopulmonar și a mecanismelor de protecţie antiinfecţioasă caracteristică vârstelor mici ale copilului (proprietăţi fagocitare imature ale macrofagelor alveolare, IgA scăzută) constituie un factor decisiv pentru iniţierea inflamaţiei parenchimului pulmonar în condiţiile unei viroze a tractului respirator. Imaturitatea funcţională a protecţiei antiinfecţioase locale și de sistem, permeabilitatea mărită a mucoasei respiratorii, fenomene respiratorii locale imperfecte, tendinţa la stază vasculară, complianţa scăzută a toracelui – toate acestea constituie factori ce favorizează apariţia pneumoniilor la copii de vârstă mică. Morbiditatea cu pneumonii sporește în perioada epidemiilor de infecţii respiratorii acute cu virusuri. Factorii de risc pentru producerea pneumoniilor sunt și condiţiile precare ale sănătăţii copiilor (malnutriţie, prematuritate, rahitism, anemii, boli alergice), stările imunocompromise, infecţiile intrauterine, care dereglează maturarea pulmonară postnatală și reactivitatea antiinfecţioasă a copilului. Statutul familial socio-economic vulnerabil, riscurile ecologice și din condiţiile habituale favorizează receptivitatea la infecţii respiratorii, la pneumonii. Etiologie Etiologia pneumoniilor este determinată de germenii bacterieni, prevalenţa unor sau altor specii fiind determinată de vârsta copilului și condiţiile de infectare.


Etiologia pneumoniilor comunitare la sugari sub 6 luni este dominată de germenii pneumotropi (pneumococul, Haemophilus influenzae, S.aureus), care se vor implica în producerea inflamaţiei pulmonare prin contaminarea efectivă cu un bolnav de pneumonia bacteriană din anturajul copilului. În această perioadă se păstrează riscul infecţiilor atipice pentru dezvoltarea pneumoniei la sugari. La sugarul mare, la copilul mic și preșcolar, în structura cauzală a pneumoniei de domiciliu flora bacteriană pneumotropă se estimează dominată ca factor etiologic, iar de primă importanţă este Streptococcus pneumoniae (53-88%), Haemophilus influenzae revenindu-i un rol secund (12-28%). În această perioadă de vârstă stafilococul și Streptococcus haemoliticus doar în cazuri solitare pot deveni agenţi cauzali primari în pneumoniile comunitare. Incidenţa infecţiei cu Mycoplasma pneumoniae este în creștere la acești copii (15%), iar Chlamydophilia pneumoniae se depistează mai rar (3-7%). La copiii în vârsta 5-15 ani, factorul cauzal tipic este St. pneumoniae (35-40%), iar H. influenzae, S. aureus, Klebsiella pneumoniae – în 3-5% cazuri. Structura etiologică a pneumoniilor la școlari deseori este suplimentată cu cazuri endemice de pneumonii cu Mycoplasma pneumoniae (15-30%), iar în condiţiile colectivităţilor școlare se instalează cu potenţial cauzal patologic pneumotrop Chlamydia pneumoniae (23-44%). Etiologia cu Candida spp., Aspergillus spp, Pneumocystis poate fi suspectată la copii imunocompromiși prin tratamente imunosupresive, la copii HIV-infectaţi, care au o manifestare foarte gravă a bolii. Patogenie Căile și mecanismele de pătrundere a agenţilor infecţioși în pulmoni se pot realiza prin aspiraţia secretului oronazofaringian infectat, inhalarea microorganismelor cu aerul inspirat. În pneumoniile comunitare la copii cea mai frecventă cale de pătrundere a infecţiei în parenchimul pulmonar este calea aeriană.

Pneumonia se dezvoltă atunci când mecanismele de protecţie a organismului sunt depășite prin virulenţa înaltă a agenţilor infecţioși sau atunci când mecanismele de protecţie pulmonară sunt dereglate din cauza proceselor patologice preexistente la nivel de parenchim pulmonar sau în sistemul imun. Deseori perturbarea mecanismelor de protecţie antiinfecţioasă are drept cauză primară infecţiile preexistente cu virusuri respiratorii, cărora le revine un rol patogenic în dezvoltarea pneumoniilor comunitare prin crearea unor condiţii favorizante pentru germenii pneumotropi. Ajunse prin inhalare sau prin aspiraţie în structurile alveolare, microorganismele proliferează și declanșează procese inflamatorii cu hiperemie și producerea exudatului alveolar bogat în proteine, care este un mediu nutritiv pentru proliferarea germenilor. Extinderea reacţiilor inflamatorii se produce pe calea răspândirii microbilor prin porii Kohn, diseminarea bronhogenă în alte segmente pulmonare prin tuse, mișcări respiratorii. Pentru majoritatea germenilor pneumonia este consecinţa reacţiei inflamatorii locale, uneori și a leziunilor tisulare pulmonare. Parenchimul este hiperemiat, se acumulează exudat inflamator și se formează depozite de fibrină pe suprafaţa alveolelor și infiltrat celular interstiţial. Evolutiv, activitatea macrofagilor și procesele enzimatice ale depozitelor de fibrină permit vindecarea progresivă a procesului pulmonar infecţios. Pneumonia pneumococică are caracteristici patogenetice specifice evolutive ale procesului inflamator cu stadiul de congestie (hiperemia capilarelor, formarea de exudat seros intraalveolar, multiplicarea germenilor), stadiul de hepatizare roșie (acumularea în spaţiul alveolar al fibrinei, neutrofilelor, hematiilor, peretele alveolar este edemat, ţesutul pulmonar este afectat și e de culoare roșie-cărămizie și consistenţă fermă), stadiul de hepatizare cenușie (hemoliza eritrocitelor extravazate, liza leucocitelor, fibrinei, fagocitoza pneumococilor de macrofage) și stadiul de rezoluţie (refacerea structurilor alveolare, resorbţia exudatului inflamator). În pneumonia cu Staphylococcus aureus germenul pătrunde pe cale bronhogenă sau hematogenă, iar enzimele și toxinele stafilococice induc coagularea intravasculară, necroza tisulară ischemică și a pereţilor alveolari cu formarea cavităţilor (pneumatocele). Extensia infecţiei cu ruperea abceselor localizate subpleural produc empiem pleural sau piopneumotorax. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae se transmite pe cale aerogenă prin inhalare, iar după fixarea agentului patogen în celulele epiteliale, se dereglează sinteza ARN celular și a proteinelor, recrutarea celulelor inflamatorii, apar leziuni ale epiteliului ciliat bronșic, urmate de tulburări ale clearance-ului mucociliar. Procesele inflamatorii pulmonare sunt asistate și de bronșiolită, bronșită. P E D I AT R I E

177

IV

În perioada neonatală, cei mai frecvenţi agenţi patogeni declanșatori ai pneumoniei la nou-născut sunt streptococul β-hemolitic, enterobacteriile gram negative, S. agalactiae, S. aureus. Este demonstrat rolul Chlamydia trachomatis în producerea pneumoniei interstiţiale la nou-născut și sugarul mic, având ca sursă de infectare mama purtătoare sau bolnavă de chlamidiază. La aceste vârste mici ale sugarului există un risc major de infectare cu Mycoplasma, care, uneori, poate dezvolta pneumonii. Pneumoniile interstiţiale ale nou-născutului și sugarului sub 6 luni sunt, deseori, provocate de virusuri respiratorii cu tropism pulmonar: virusul sinciţial respirator, virusurile gripale și paragripale, adenovirusurile.


Virusurile cu tropism respirator (virusul sinciţial respirator, virusurile gripale și paragripale, CMV) la nou-născuţi și sugari pot determina formarea pneumoniilor interstiţiale. La nivel de interstiţiu pulmonar virusurile generează acumularea celulelor inflamatorii, formarea edemului cu îngroșarea considerabilă a interstiţiului pulmonar (de 2-4 ori), tulburări ale schimburilor gazoase alveolare și instalarea hipoxiei. În structurile alveolare se produce necroza alveocitelor tip I și proliferarea celulelor alveolare tip II, acumularea exudatului în alveole cu formarea ulterioară a membranelor de hialină. Integritatea membranei bazale este păstrată, iar procesul infecţios viral este reversibil. Tabloul clinic Debutul bolii, în mod obișnuit, este precedat de simptome prodromale de infecţie cu etiologie virală a tractului respirator superior, însoţită de obstrucţie nazală, secreţii nazofaringiene, uneori conjunctivită și otită medie, scăderea apetitului, asocierea sindromului febril (38-39°C), care în pneumonii depășește durata de 3 zile. Sindromul toxiinfecţios este caracteristic pentru sugar, copilul mic și se prezintă prin agitaţie, urmată de somnolenţă, uneori febra poate induce convulsii, apar episoade de vomă. Manifestările clinice respiratorii la copilul cu pneumonie se prezintă prin respiraţie accelerată, tahipnee, în formele severe – expir scurt cu geamăt caracteristic, tirajul cutiei toracice, tiraj subcostal și tiraj intercostal, bătăi preinspiratorii ale aripilor nazale, mișcări de piston al capului, tuse. Respiraţia accelerată este un criteriu informativ sporit pentru diagnosticul de pneumonie la sugar și la copilul mic – tahipneea în pneumonie va atinge cifre mai mari de 60 respiraţii/minut la sugarul sub 2 luni, 50 respiraţii/minut la sugarul de 2-12 luni și 40 respiraţii/minut la copilul în vârsta de 1-5 ani. Tirajul cutiei toracice este un simptom distinctiv pentru pneumonia severă la copiii de această vârstă și certifică o insuficienţă respiratorie avansată. Examenul obiectiv fizic al sistemului respirator la sugarul cu pneumonie poate fi necaracteristic sau cu simptome minore. Sindromul de condensare pulmonară cu leziuni de bronhoalveolită se manifestă prin prezenţa zonelor de submatitate, care nu vor fi decelate în cazul unor focare mici de infiltraţie sau localizare în segmentele centrale. Tabloul auscultativ relevă abolirea murmurului vezicular, raluri crepitante localizate, asociate deseori cu raluri bronșice buloase din inflamaţiile bronhiilor adiacente focarului inflamator pulmonar. În cazurile de pneumonie la copilul după vârsta de 2-3 ani și la școlar examenul fizic pulmonar oferă date mai specifice decât la sugar. Stadiile precoce ale bolii se traduc cu scăderea excursiilor respiratorii în zona afectată, diminuarea respiraţiei, apariţia ralurilor subcrepitante localizate. Procesele inflama-

178

P E D I AT R I E

torii extinse se soldează cu matitate sau submatitate localizată, accentuarea vibraţiilor vocale în zona afectată, respiraţie suflantă sau bronhofonie, raluri crepitante. Pneumoniile cu localizare în segmentele bazale, implicările pleurale evoluează cu sindrom abdominal. Examenul obiectiv al sistemului cardiovascular evidenţiază o tahicardie în stadiile febrile. În funcţie de severitatea bolii, pot apărea colapsul respirator, paloarea extremităţilor, puls slab, rapid, sindrom neurotoxic (hiperexcitabilitatea sau inhibarea motorie, somnolenţă), sindrom dispeptic cu vome, meteorism, diaree, tulburări funcţionale renale cu oligurie, albuminurie. Diagnostic explorativ Hemoleucograma în pneumoniile bacteriene se caracterizează prin leucocitoză (>10 × 109/l) cu neutrofilie (70-80%), devierea formulei leucocitare la stânga, creșterea VSH (>20 mm/h); scăderea nivelului hemoglobinei și eritrocitelor sunt rezultatul sindromului toxiinfecţios. Examenul radiologic confirmă diagnosticul și oferă caracteristici importante pentru forma clinică, complicaţiile pleuro-pulmonare, dar informativitatea maladiei este doar de 60-80%. Pentru bronhopneumonia de focar (pneumonie lobulară) imaginea radiologică conturează opacităţi microși macronodulare cu diametrul până la 2-3 cm, localizate unilateral sau bilateral. Opacităţile cu dimensiuni >3 cm, cu intensitate și contur neuniform caracterizează pneumonia confluentă, iar focarele se pot extinde în câteva segmente. În pneumonia lobară, sindromul de condensare pulmonară se vizualizează printr-o opacitate triunghilară cu vârful în hil și baza spre conturul toracelui, omogenă, de intensitate subcostală. Pneumonia segmentară se prezintă imagistic prin opacităţi triunghiulare ale segmentelor afectate, care sunt în stare de subatelectazie, specificată de laturi convexe ale imaginilor triunghilare, vârful cărora este orientat spre peretele toracic. Explorările bacteriolologice și imunologice permit confirmarea diagnosticului etiologic al pneumoniilor. Identificarea germenului bacterian în titrul diagnostic din spută (106 microbi/ ml) sau din aspiratul traheal (104 microbi/ml) este prezumtivă pentru stabilirea factorului etiologic și aprecierea sensibilităţii tulpinii microbiene la antibiotice. Examenul bacteriologic al lichidului pleural prin microscoscopia sedimentului, metoda culturilor, teste serologice de imunoelectroforeză și aglutinare cu latex pentru detectarea antigenelor capsulare ale St.pneumoniae și H.influenzae în lichidul pleural sunt informative și rapide pentru diagnosticul etiologic. Forme clinice Bronhopneumonia în focar (lobulară) este frecventă la sugar și copilul până la 5 ani și se produce prin bronhoalveolită la ni-


Pneumonia confluentă este o infiltraţie masivă pulmonară, unilaterală, cu afectarea câtorva segmente, lobară, a unui pulmon, iar focarele de condensare au tendinţă de destrucţie și abcedare. Tabloul clinic se caracterizează prin sindrom toxiinfecţios sever, dispnee, tahipnee, tirajul cutiei toracice, riscuri majore de complicaţii pleuropulmonare (revărsat pleural, piopneumotorace). Radiologic se caracterizează prin opacităţi masive, confluente, bule de destrucţie, abcese și revărsat pleural, care impun evacuarea lichidului pleural, drenarea abceselor, piopneumotoraxului. Pneumonia franc-lobară este o infiltraţie lobară cu alveolită fibrino-leucocitară și hemoragică de etiologie pneumococică, care se caracterizează prin sindrom toxiinfecţios, semne de condensare pulmonară, simptome extrapulmonare (dureri abdominale, meningism) și riscuri majore de complicaţii (pleurezie parapneumonică sau metapneumonică, destrucţii pulmonare). Radiologic pneumonia franc-lobară se caracterizează prin opacităţii omogene, subcostale cu respectarea topografiei segmentului și a lobului afectat, revărsat pleural, fenomene distructive. Antibioticoterapia cu peniciline produce beneficii clinice și rezoluţii calitative în cazul inflamaţiei pulmonare.

Pneumonia segmentară se produce prin inflamaţia unui sau mai multor segmente, care sunt în stare de atelectazii din contul obstrucţiei inflamatorii (edemul mucoasei bronșice și secreţii vâscoase) a bronhului segmentar afectat. Ea are manifestări clinice pulmonare și generale minore, dar componentul atelectatic, prin evoluţii prelungite poate genera fenomene de fibrozare, riscuri de degradare în pneumoscleroză cu instalarea unui proces cronic bronhopulmonar. Tabloul imagistic relevă o opacitate triunghiulară cu component atelectatic. Evoluţia este prelungită, cu o durată de 4-8 săptămâni.

Din colecţia: O. Ivancenco

IV

velul lobilor pulmonari, iar radiologic – prin opacităţi microși macronodulare cu diametrul până la 2-3 cm cu localizare preponderent bilaterală. Prezentarea clinică este dominată de semne morbide generale, manifestări catarale respiratorii și date fizicale bronhopulmonare difuze cu expresie minimală sau lipsa semnelor fizicale locale. Evoluţia bronhopneumoniei în focar este favorabilă, complicaţii se atestă rareori, iar vindecarea survine la 3-4 săptămâni.

Figura 4.2. Pneumonie segmentară


Figura 4.3. Pneumonia polisegmentară S(4+5+7+8) Pneumonia interstiţială prezintă afectarea interstiţiului pulmonar, este de etiologie virală, se dezvoltă la sugar și copilul mic. Tabloul clinic este dominat de dispnee și tuse intensivă cu acrocianoză, tiraj intercostal, examen fizic pulmonar foarte sărac. Radiologic se vizualizează imagini inflamatorii difuze fără opacităţi pulmonare. Pneumonia interstiţială evoluează în forme clinice severe, fapt care impune un tratament în condiţii de staţionar pediatric. Din colecţia: O. Ivancenco

Figura 4.1. Pneumonia franc-lobară

P E D I AT R I E

179


Forme etiologice Pneumonia pneumococică (pneumonia franc-lobară) are ca factor etiologic Streptococcus pneumoniae și este cea mai frecventă pneumonie comunitară la copil (50-75%). Debutul pneumoniei pneumococice la sugar și copilul mic poate fi precedat de o infecţie a tractului respirator superior, care se complică cu o bronhopneumonie lobulară. Sindromul toxiinfecţios se asociază frecvent prin iritabilitate, somnolenţă, febră, vărsături, inapetenţă, uneori – convulsii, colaps circulator. Manifestările respiratorii se caracterizează prin tahipnee (60-80 respiraţii/minut), tiraj al cutiei toracice, tiraj intercostal, expir scurt, geamăt respirator, tuse, cianoză, mișcare de piston al capului. Examenul obiectiv relevă un sindrom fizic de condensare pulmonară cu submatitate localizată, bronhofonie, respiraţie suflantă, raluri crepitante localizate. Pneumonia lobară ca variantă clinică a pneumoniei pneumococice se poate realiza patogenic la copilul de vârstă preșcolară și la școlar prin manifestări generale (cefalee, anorexie, agitaţie, iritabilitate, sindrom febril, sindrom abdominal) și sindrom de afectare pulmonară cu tuse cu expectoraţii, hemoptizii, respiraţie atenuată, raluri crepitante, matitate, submatitate, respiraţie suflantă în aria procesului inflamator pneumococic. Implicarea pleurală complică, deseori, evoluţia pneumoniei pneumococice cu formarea de revărsat pleural de tip parapneumonic sau metapneumonic, care se prezintă clinic cu junghi toracic, matitate, abolirea/lipsa murmurului vezicular, suflu pleuritic (în pleurezie). Unele serotipuri de pneumococ (tipul 3, 1, 9, 15) pot genera procese distructive pulmonare. Diagnosticul explorativ prevede confirmarea radiologică prin depistarea sindromului de condensare pulmonară (opacităţi nodulare, segmentare, lobare, confluente), revărsat pleural. Hemoleucograma constată leucocitoză, neutrofilie, majorarea VSH (în pleurezii – 30-50 mm/oră).

vezicular, raluri crepitante, bronhofonie, iar prin percuţie – sindrom de condensare pulmonară cu matitate. S.aureus are potenţial marcat pentru complicaţii pleuro-pulmonare (empiem, pneumotorax, abcedare pulmonară, pneumotorace) și extrapulmonare (miocardită, pericardită, meningită, sindrom de vomă, ileus dinamic, diaree). Explorările radiologice vizualizează opacităţi nodulare diseminate, opacităţi lobare, abcedare, revărsat pleural, pneumotorax. În hemoleucogramă – leucocitoză (>20 × 109/l), neutrofilie cu deviere la stângă, VSH >30 mm/oră, anemie hipocromă. Examenul bacteriologic al aspiratului traheal, sputei, lichidului pleural, precum și hemocultura oferă informaţia necesară pentru diagnosticul etiologic și antibioticogramă. Evoluţia pneumoniei stafilococice este lent favorabilă, procesele distructive și complicaţiile pleurale prezintă risc de cronicizare, de deformaţii bronșice. Cazuri de deces sunt raportate la copii cu malformaţii, cu boli preexistente, prematuri. Tratamentul etiotrop include antibioticoterapia de elecţie cu peniciline de semisinteză (ampicilină, oxacilină), antibiotice de rezervă fiind cefalosporinele, aminoglicozidele. Pneumonia cu Haemophilus influenzae în structura etiologică a pneumoniilor comunitare la copii e prezentă cu implicare de 10-25%. Incidenţa înaltă se constată la copii cu vârsta de 1-3 ani. Tabloul clinic se caracterizează prin debut cu sindrom febril, complicat, deseori, cu sindrom toxiinfecţios. Simptomele respiratorii sunt dominate de tuse cu caracter pertusoid, chinuitor, evoluţie prelungită, eliminăre de spută purulentă, colorată intensiv în verde. Wheezing-ul este, frecvent, prezent la copiii mici în formă asociată cu dispnee expiratorie. Auscultativ se percep semne de bronșiolită cu raluri buloase mici, crepitante, respiraţie atenuată în sectoarele de condensare pulmonară.

Pneumonia stafilococică (Staphylococcus aureus) epidemiologic are o incidenţă rară (5%) în pneumonia comunitară, cel mai des fiind raportate cazuri nozocomiale la sugari. Factorii favorizanţi pentru această etiologie sunt vârsta mică a copilului, prematuritatea, dismaturitatea, tulburările de nutriţie, malformaţii congenitale, infecţii virale preexistente, tuse convulsivă, stări imunodeficitare.

Complicaţiile pleuro-pulmonare se dezvoltă la copii imunocompromiși, cu comorbidităţi și se manifestă prin revărsat pleural, destrucţii pulmonare cu abcedare, bule de emfizem pulmonar din obstrucţii bronșiolare. Complicaţiile extrapulmonare sunt de caracter piemic – meningită purulentă, artrită septică, pericardită. Evoluţia pneumoniilor cu Haemophilus influenzae este favorabilă sub tratamente cu vindecare completă. În cazurile clinice complicate, evoluţia are caracter prelungit cu riscuri de cronicizare, formare a bronșiectaziilor.

Prezentarea clinică este dominată de manifestări generale cu stare foarte gravă, sindrom febril cu frisoane, marmorarea tegumentelor, letargie, agitaţie, cianoză generalizată. Afectarea pulmonară este foarte severă – cu tahipnee, geamăt expirator, tirajul cutiei toracice, dureri toracice, tuse, expectoraţii purulente. Stetoacustic se constată o abolire a murmurului

Diagnosticul explorativ radiologic înregistrează opacităţi lobare, segmentare, nodulare diseminate, iar în formele complicate – imagini de abcedare, bule de emfizem, revărsat pleural, care oferă suport concludent pentru confirmarea complicaţiilor pleuro-pulmonare. Hemoleucografic se atestă leucoci-

180

P E D I AT R I E


Antibioticoterapia de primă intenţie în tratamentul etiotrop al pneumoniilor cu H.influenzae se face cu amoxicilina, iar antibioticoterapia de rezervă – cu cefalosporine rezistente la β-lactamaze (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim), aminoglicozide. Pneumonia cu Mycoplasma este frecventă la nou-născut și sugarul mic prin infectare intrauterină, în travaliu, ulterior incidenţa infecţiei micoplasmice se reduce, dar e urmată de o creștere a statisticilor epidemiologice la copilul de 5-15 ani. Infecţia micoplasmică este considerată drept factor etiologic al patologiei bronhopulmonare la copii în proporţie de 6,2-50%. Mycoplasma pneumoniae în 20-40% din cazuri este agentul patogen al infecţiilor respiratorii acute, deseori asociate cu wheezing recurent, manifestându-se clinic cu bronșita obstructivă în 32-90% din cazuri. Mycoplasma este un microorganism intermediar între speciile de virusuri, bacterii și protozoare, constituind un anaerob membrano-asociat și intracelular, cu membrană citoplasmatică în 3 straturi, care determină rezistenţa la agenţii inhibitori ai membranei celulare (β-lactamaze, penicilină). Mycoplasma afectează epiteliul bronhial, cel alveolar, producând un răspuns imun atât celular, cât și umoral al organismului. Leziunile pulmonare induse de acest microorganism se caracterizează prin acumularea peribronhială și perivasculară a limfocitelor și producerea inflamaţiei cu caracteristici cronice. M.pneumoniae în concentraţii majorate cauzează disfuncţia ciliară a celulelor epiteliale din sistemul respirator – până la ciliostază, apoi are loc citoadsorbţia acestor structuri deteriorate și încadrarea sectoarelor din membrana antigenului în membrana celulară a epiteliocitelor. În tabloul clinic este prezent sindromul toxiinfecţios cu indispoziţie, moleșag, anorexie, cefalee, somnolenţă, mialgii. Sindromul febril persistent se instalează din debutul procesului infecţios, uneori febra este înaltă. Manifestările catarale respiratorii sunt dominate de tuse cu caracter rebel, aspect chintos, paroxistic; în mai multe zile, tusea devine productivă, cu expectoraţii. Tabloul auscultativ pulmonar relevă diminuarea murmurului vezicular, raluri bronșice difuze, subcrepitante, crepitante; uneori, datele fizicale sunt normale. Caracteristic pentru infecţia pulmonară micoplasmică este wheezing-ul, sindromul bronhoobstructiv persistent, rebel, cu toleranţă la medicaţia bronhodilatatoare. Uneori, sindromul cataral

bronhopulmonar se complică cu hemoptizii, dureri toracice. Complicaţiile pulmonare induse de M.pneumoniae se pot dezvolta la diferite etape evolutive ale bolii și se prezintă prin abcese pulmonare, revărsat pleural, edem pulmonar acut, emfizem pulmonar interstiţial, pneumatocele, emfizem mediastinal, insuficienţă respiratorie, sindromul McLeod (bronșiolită obliterantă). Infecţia micoplasmică la copii se prezintă și cu manifestări exprarespiratorii. Sindroamele hematologice induse de M.pneumoniae se realizează cu anemie hemolitică autoimună, purpura trombocitopenică, aplazie medulară. Manifestările neurologice de etiologie micoplasmică se pot prezenta prin meningită, encefalită, mielită, poliradiculoneurită, paralizia nervilor cranieni. Complicaţiile cardiovasculare se pot realiza prin miocardită, pericardită, sindromul Raynaud. Complicaţiile alergice precum sindromul Stiven-Johnson, erupţiile cutanate pot fi de geneză infecţioasă atipică. La diagnosticul explorativ prin radiologie se vizualizează opacităţi subsegmentare cu contur neclar și intensitate moderată, infiltrate reticulo-nodulare, atelectazii lamelare; uneori, în formele grave infiltratele pulmonare sunt extinse, apare revărsat pleural. Diagnosticul etiologic se confirmă serologic – majorarea IgM și IgG specifice (ELISA, hemaglutinare pasivă), la Mycoplasma. Evoluţia este favorabilă cu eficacitate clinică în 2-3 săptămâni, iar radiologic rezoluţia completă se produce în 3-9 săptămâni. Tratamentul etiotrop se efectuează cu macrolide (claritromicină, azitromicină). Pneumonia cu Chlamydophylia pneumoniae este caracteristică nou-născutului și sugarului mic cu infectare intrauterină, intranatală, neonatală. Deseori, semne de infecţie cu Chlamydia sunt prezente la mamă (în timpul sarcinii, după naștere). Tablou clinic poate debuta cu o conjunctivită unilaterală sau bilaterală, obstrucţie nazală, tuse uscată, deseori – în accese, chinuitoare. Sindromul de insuficienţă respiratorie la sugarul cu chlamidiază respiratorie se caracterizează prin tahipnee, tiraj intercostal, tiraj al cutiei toracice. Auscultativ se constată respiraţie aspră uneori – cu raluri subcrepitante, wheezing, raluri sibilante, expir prelungit. Evoluţiile prelungite se soldează cu sindrom toxiinfecţios, precum și cu stagnare în greutate, malnutriţie. Examenul radiologic pulmonar depistează o infiltraţie interstiţială difuză, emfizem obstructiv, generalizat, hiperinflaţie, atelectazii subsegmentare. În hemoleucogramă – leucocitoză, eozinofilie. Diagnosticul etiologic este confirmat prin teste P E D I AT R I E

181

IV

toză (10-15×109/l). Examenul bacteriologic al sputei, lichidului cefalorahidian, hemocultura sunt importante pentru diagnosticul etiologic, care poate fi susţinut și prin procedee imunologice pentru identificarea antigenelor H.influenzae în lichidul pleural, lichidul cefalorahidian, urină.


imunologice, care sunt marcate de majorarea anti-IgM și antiIgG la Chlamydia pneumoniae. Evoluţia pneumoniei cu Chlamydophylia pneumoniae este favorabilă prin vindecare completă în termene clasice, iar în evoluţie persistentă, însoţită de tahipnee, tuse neproductivă, procesul patologic se soluţionează în 4-8 săptămâni. Formele grave ale pneumoniei atipice cu Chlamydia pneumoniae evoluează cu sindrom de detresă respiratorie și sechele funcţionale bronhopulmonare.

imagistic radiologic prin opacifierea triunghiulară a sinusului (lichid pleural în cantitate mică), umbră lichidiană curbă – curba Damoiseau (lichid pleural mult), hemitorace opac (pleurezie de mare cantitate), deplasarea mediastinului spre plămânul sănătos. Explorările ultrasonografice ale pulmonilor permit vizualizarea lichidului în cavitatea pleurală, evaluarea cantităţii și caracteristicelor exudatului pleural (seros, fibrinos, purulent), ghidarea locului de puncţie pleurală.

Antibioticoterapia de elecţie se realizează cu macrolide (azitromicină, claritromicină) pe o durată de 10-14 zile. La etapa de recuperare se prestează tratamentele simptomatice cu bronhodilatatoare, mucolitice, antihistaminice (cetirizina, levoceterizina, desloratadina). Complicaţii Germenii pneumotropi cu proprietăţi virulente marcate de efectele toxinelor și enzimelor eliminate în ţesuturile pulmonare, dar și de prezenţa altor factori negativi ce vizează problemele de sănătate ale organismului copilului, pot defavoriza evoluţia pneumoniei prin complicaţii pulmonare, afectarea pleurei și complicaţii extrapulmonare, toxiinfecţioase. Revărsatul pleural (pleurezia exudativă) este o complicaţie severă la copii cu pneumonii lobare, pneumonii confluente, exprimându-se prin extinderea procesului inflamator pulmonar asupra pleurei viscerale. Dezvoltarea pleureziei este marcată clinic de persistenţa sindromului febril, apariţia sindromului pleuritic într-un hemitorace, progresarea semnelor hemoleucografice (leucocitoză, neutrofilie, creșterea marcată a VSH). Exudaţiile masive în cavitatea pleurală la percutare se caracterizează prin matitate localizată, dură, “lemnoasă” în zonele inferioare ale toracelui, prin abolirea murmurului vezicular, mai rar – prin suflu pleuritic (în revărsat pleural minimal, fibrinos). Examenul radiologic evidenţiază afectarea pleurei sub forma unei linii bordante parietale (pleurezie fibrinoasă cu exudare neînsemnată) sau realizează o imagine de revărsat pleural franc (nivel de lichid). Revărsatul pleural care se produce în paralelism cu inflamaţia pulmonară este definit parapneumonic, are caracter serofibrinos, mai rar – purulent, este de etiologie pneumococică, stafilococică, germeni gram negativi. Pleureziile metapneumonice patogenic se realizează prin mecanisme imunopatologice, declanșate în a doua săptămână a pneumoniei pneumococice pe fundal de redresare clinică a inflamaţiei pulmonare sau ca o progresare severă a maladiei cu sindrom clinic pleural și cu semne toxiinfecţioase. Complicaţiile exudative pleurale se caracterizează prin creșterea considerabilă a VSH (40-60 mm/oră), sunt confirmate 182

P E D I AT R I E


Figura 4.4. Pleurezie pulmonară Tratamentul antibacterian adaptat factorului etiologic, terapia simptomatică și evacuarea lichidului pleural produc beneficii curative pregnante. Sechele ale pneumoniilor cu pleurezii – îngroșarea pleurală, fibrotorax, calcifieri multiple, aderenţe pleurale. Bulele distructive pulmonare se produc în diferite etiologii ale pneumoniilor comunitare, precum unele serotipuri de St.pneumoniae (3, 19, 1, 2), tulpini meticilinrezistente de S.aureus, tulpini bacteriene nozocomiale (Ps.aeruginosa, Kebsiella spp., Proteus spp.), care pot produce toxine cu proprietăţi citolitice. Pneumoniile cu focare confluente comportă riscuri majorate de complicare cu procese distructive, care se realizează în zonele de condensare pulmonară, iar după evacuarea substratului purulent rămân cavităţi restante (bule sau pneumatocele). Procesele distructive pulmonare, prin caracterul lor purulent, conferă maladiei caracteristici morbide severe, cu sindrom funcţional de insuficienţă respiratorie majoră, asociat cu semne toxiinfecţioase grave și documentat de leucocitoză înaltă (>20 × 109/l) cu neutrofilie (70-85%), deviere la stânga a formulei leucocitare, creșterea importantă a VSH (40-60 mm/oră). Cazuri de deces sunt posibile în septicemiile din pneumoniile distructive cu stafilococi, cu germeni gram negativi, mai ales la copiii mici cu patologii asociate malformative, imunodeficienţe și tulburări severe de nutriţie. Destrucţiile pulmonare de etiologie pneumococică au evoluţii favorabile mai rapide ale



Figura 4.5. Pneumonie distructivă Piopneumotorace, pneumotorace, pneumo-mediastinum sunt complicaţii ale proceselor distructive pulmonare, cu implicarea pleurei viscerale, care, prin leziuni structurale, facilitează realizarea mecanismelor de dezvoltare a acestor patologii grave. Tabloul clinic se produce printr-o agravare brutală a sindromului funcţional respirator, dezvoltarea insuficienţei respiratorii grave de tip restrictiv și progresarea simptomatologiei cardiace. Explorările radiologice sunt concludente pentru confirmarea diagnosticului complicaţiilor care impun intervenţii terapeutice diferenţiate de urgenţă în condiţii de staţionar chirurgical.

Complicaţiile purulente extrapulmonare se realizează prin fenomene de generalizare a infecţiei pulmonare, diseminarea germenilor și instalarea focarelor piemice în diferite organe. Meningita purulentă, osteomielita (la sugari), artrita supurată, otita purulentă, enterocolita, peritonita – sunt complicaţiile purulente frecvente la distanţă de focarul primar infecţios (pneumonia). Factorii de risc pentru septicemia pulmonară sunt stările imunodeficitare, malformaţiile congenitale, tulburările nutriţionale la sugar și copilul mic. Septicemiile pulmonare impun tratament antibacterian intensiv, imunizarea pasivă specifică, tratament suportiv adecvat, acţiunii care pot determina evoluţii favorabile și reduc riscul de cazuri nefavorabile. Complicaţiile toxice extrapulmonare la copii cu pneumonii acute sunt determinate de proprietăţile virulente ale germenilor și reactivitatea imatură a organismului copilului. Encefalopatia toxiinfecţioasă, sindromul CID, insuficienţa cardio-vasculară, hepatita toxică, nefrita toxică, anemia toxiinfecţioasă, ileusul paralitic sunt provocate de mecanismele toxiinfecţioase și impun programe terapeutice diferenţiate (terapie antișoc, hidratare parenterală, reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică, tratamentul edemului cerebral, corecţia medicamentoasă adecvată a coagulării vasculare diseminate). Grade de severitate a pneumoniei Severitatea bolii se stabilește în funcţie de gradul alterării stării generale, intensitatea afectării funcţiei respiratorii, prezenţa tulburărilor circulatorii. Formele moderate ale pneumoniei se caracterizează prin semne de infecţie a tractului respirator inferior, fără manifestări de insuficienţă respiratorie care necesită oxigenoterapie, prin absenţa semnelor de toxicoză infecţioasă, a modificării stării de conștiinţă și a semnelor de deshidratare a copilului. Formele severe de boală se caracterizează prin tahipnee (>70 respir/min), tiraj intercostal, geamăt expirator, toxicoză sistemică, deshidratare acută, afectarea stării de conștiinţă (somnolenţă, stare de prostraţie), encefalopatie toxi-infecţioasă, sindrom convulsiv, hipoxemie, semne radiologice de infecţie bacteriană pulmonară masivă, opacităţi întinse de condensare pulmonară, microabcese, destrucţii, pneumatocele, revărsat pleural. Formele foarte severe de pneumonie se caracterizează prin semne de insuficienţă respiratorie gravă, semne ameninţătoare de viaţă, cianoză neinfluenţată de oxigenoterapie, PaO2 <50 mm/Hg și saturaţia O2<85% în condiţii de oxigenoterapie.


Figura 4.6. Pneumotorax

Formele cu risc înalt sunt considerate toate cazurile de pneumonie ce survin la copii cu malnutriţie, la prematuri în pri-

P E D I AT R I E

183

IV

leziunilor reziduale, iar prognosticul de durată lungă pentru acești copii este bun, fără semne de insuficienţă respiratorie sau alte sechele funcţionale pulmonare.


mele 2 luni de viaţă, la copii cu deficienţe imune, copii expuși terapiei cu imunosupresoare, copii cu maladii congenitale cardiace și pulmonare, copii proveniţi din medii dezavantajate socio-economic. Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial al pneumoniei comunitare cu pneumonia nozocomială este determinat de spectrul de agenţi patogeni caracteristici pentru infecţiile intraspitalicești – Ps.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., germeni anaerobi, tulpini meticilinrezistente de S.aureus, H.influenzae, care sunt marcate de polirezistenţa la antibiotice. Evoluţia pneumoniilor nozocomiale este severă cu grad înalt de complicaţii și risc major de deces. Diagnosticul diferenţial al tuberculozei și pneumoniei comunitare la copii se bazează pe circumstanţe epidemiologice pozitive pentru tuberculoză, sindrom de tuse cronică și de lungă durată, asociat cu semne de intoxicaţie cronică, stagnarea curbei ponderale, sindrom febril/subfebril prelungit. Examenul radiologic este caracteristic prin prezenţa complexului primar, limfadenopatie și reacţia Mantoux fiind pozitivă în tuberculoză. Efectul pozitiv la aplicarea tratamentului specific antituberculos confirmă diagnosticul și determină evoluţia pozitivă a procesului specific pulmonar. Diagnosticul diferenţial cu bronșita acută obstructivă se referă la spectrul etiologic dominat de virusuri respiratorii, Mycoplasma, Chlamydia. Tuse uscată, apoi – umedă, respiraţie șuierătoare (wheezing), tiraj intercostal, expir prelungit, raluri sibilante difuze, umede polimorfe, raluri umede subcrepitante caracterizează bronșita obstructivă, procesul inflamator în pneumonie, fiind de obicei, unilateral, localizat, cu respiraţie accelerată, tiraj toracic, semne toxiinfecţioase. Pneumonia comunitară în diagnosticul diferenţial cu bronșita acută este diferită prin structura etiologică dominată de virusuri respiratorii (90% cazuri) în bronșite. Semnele clinice catarale respiratorii fără dereglări importante ale stării generale și tabloul auscultativ pulmonar cu respiraţie aspră, uneori – cu raluri bronșice bilateral, evoluţie rapidă pozitivă, caracterizează o bronșită din infecţii respiratorii virale. Tratament Pneumonia declanșată în condiţii de domiciliu va fi evaluată de către medicul de familie pentru stabilirea diagnosticului și elaborarea conduitei medicale individualizate. Internarea urgentă în secţia pediatrică este indicată copilului cu semne generale de pericol, apnee, geamăt, semne ameninţătoare de viaţă (insuficienţe vitale, convulsii), forme severe 184

P E D I AT R I E

de boală, malnutriţie avansată; se acordă ajutorul de urgenţă și se transportă la spital. Depistarea unui sau a câtorva semne clinice de pneumonie (sindrom febril cu durata de peste 3 zile, respiraţie accelerată, tirajul cutiei toracice la sugar și copilul mic, semne fizice locale bronhopulmonare) va impune examenul radiologic al toracelui în condiţii de CMF sau internarea copilului în staţionar pediatric. Copii cu pneumonie trataţi la domiciliu vor fi supravegheaţi sistematic de medicul de familie pentru evaluarea stării, manifestărilor maladiei și eficacităţii terapeutice. Strategia terapeutică în pneumonia comunitară are obiectivul de a asigura un program de măsuri generale de îngrijire și susţinere a copilului cu pneumonie, realizarea tratamentului etiotrop și a programelor de recuperare a acestuia. Măsuri generale. Majoritatea sugarilor și copiilor mici cu pneumonie necesită internare în spital pentru perioada de instalare a efectului curativ, cu trecerea ulterioară la un regim terapeutic de domiciliu, unde copilul este protejat de suprainfectări încrucișate și infecţii nozocomiale. Formele de boală ușoare ale copilului mic și pneumoniile copilului mare vor fi asistate terapeutic la domiciliu, unde pot fi organizate condiţii bune de îngrijire. Indicaţiile pentru spitalizare sunt formele grave de pneumonie, complicaţiile pulmonare (destrucţii, pleurezii, atelectazii, piotorax, piopneumotorace, pneumotorace) și extrapulmonare piemice (meningită, osteomielită, otită, enterocolită, abcese de diferită localizare), complicaţii toxice (encefalopatie toxi-infecţioasă, sindrom convulsiv, insuficienţă respiratorie și cardiovasculară, hepatită toxică, nefrită toxică, ileus paralitic), maladiile concomitente severe, copii cu toleranţă la tratament timp de 24-36 ore, familiile social-vulnerabile sau părinţi necomplianţi, care nu sunt capabili de a asigura realizarea măsurilor recomandate de medic. Copilul cu pneumonie se va găsi în încăperi bine aerisite, cu temperatura de 22-24°C, va fi poziţionat în pat cu trunchiul mai ridicat, schimbându-se poziţia fiecare 1-2 ore, așezându-l în decubit lateral drept și stâng pentru a evita staza pulmonară și a ameliora procesele de expectoraţie. Regimul hidric se adaptează la gradul de deshidratare produs de febră, tahipnee, transpiraţie, preferabil prin metode de rehidratare orală. Alimentaţia rămâne nemodificată, dacă copilul nu are inapetenţă, disfuncţii gastrointestinale. Permeabilitatea căilor respiratorii este importantă pentru copilul cu pneumonie și se realizează prin aspirarea cu blândeţe a secreţiilor nazo-faringiene, stimularea tusei efective, chinetoterapia respiratorie, drenaj postural, tapotări toracice.


Sindromul febril impune efectuarea metodelor fizice hipotermizante pentru combaterea febrei, controlat, la necesitate, cu remedii antipiretice (paracetamol). În mod normal, febra cedează la un tratament antibacterian adecvat, exprimând un criteriu sigur al eficacităţii antibioticoterapiei administrate copilului cu pneumonie bacteriană. Persistenţa sindromului febril în pneumonie semnalează asocierea complicaţiilor purulente sau ineficacitatea medicaţiei antibacteriene. Terapia antibacteriană. Tratamentul etiotrop este obiectivul primordial în conduita medicală a pneumoniei bacteriene la copil. Programul tacticii de administrare a antibioticelor necesită o ajustare la factorul etiologic, particularităţile clinice ale bolii, vârsta copilului, asocierea complicaţiilor, precum și la efectele adverse ale preparatului farmacologic. Alegerea iniţială a antibioticului depinde de agentul suspectat și vârsta copilului. În pneumonia sugarului mic, forma clinică lobulară și cu focare confluente, când se va suspecta o etiologie stafilococică, se va alege ca medicament ampicilina, care dispune de un spectru larg de acţiune, fiind eficientă și pe unii enterococi și bacili gram negativi (E. coli, Proteus mirabilis). Lipsa efectului curativ pregnant în 24-36 ore va necesita suspendarea ampicilinei și administrarea combinaţiei de aminoglicozide (gentamicină, amikacină, tobramicină) și a cefalosporinelor (cefatoxim, ceftriaxon, cefoperazon). Terapia iniţială se va reevalua după stabilirea etiologiei prin explorări bacteriologice. Pneumonia la copii cu vârsta între 6 luni și 5 ani are ca antibiotic de elecţie amoxicilină, care constituie tratamentul de primă intenţie ideal pentru asigurarea unei acoperiri antibacteriene a factorilor etiologici principali în pneumonia copilului mic și a preșcolarului – St.pneumoniae și H.influenzae. Pentru majoritatea copiilor cu boală ușoară, se recomandă administrarea orală a antibioticului. Pneumonia gravă, cu complicaţii, maladii asociate necesită activitate serică și tisulară antibacteriană sporită, ea fiind asigurată de administrarea parenterală a remediilor antibacteriene. Ineficienţa penicilinelor pe parcurs a 2 zile este un motiv pentru a substitui antibioticoterapia cu cefalosporine rezistente la β-lactamaze (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon). Pneumonia la copilul peste 5 ani menţine rolul primordial al pneumococului în structura etiologică, însă la această vârstă să reduce rolul H.influenzae. Infecţiile cu Mycoplasma pneumoniae devin frecvente la copii de vârstă școlară, la adolescenţi. Prezenţa unor modificări radiologice tipice cu caracter

interstiţial și a manifestărilor minore atestate la examenul fizic permite diagnosticarea infecţiilor micoplasmice la școlar și adolescent, fapt ce argumentează terapia cu macrolide (claritromicină, azitromicină). În caz de o pneumonie pneumococică, antibioticul de primă intenţie este amoxicilina. Estimarea eficacităţii tratamentului antibiotic în pneumonii se face prin aprecierea obiectivă a dinamicii maladiei, activitate ce necesită criterii sigure, cu un grad sporit de obiectivitate, capabile să permită luarea deciziei de suspendare a agentului antimicrobian și de substituţie optimală a lui prin altul, la necesitate. Eficacitatea completă a tratamentului se confirmă prin reducerea sindromului febril (<38°C) cu normalizare timp de 24-48 ore în pneumonia necomplicată și la 3-4 zile în pneumonia complicată, ameliorare notabilă a simptomatologiei cu reechilibrarea stării generale, apetitului, cedarea tahipneei, involuţia rapidă a semnelor toxiinfecţioase, dinamic pozitive în statutul fizical pulmonar, reducerea leucocitozei și a revărsărilor pleurale, micșorarea infiltratelor pulmonare confirmată radiologic. Aceste criterii vor nota un răspuns clinic bun la tratamentul aplicat, aceasta permiţând ca antibioticoterapia să continue cu același preparat prin administrare parenterală sau să se recurgă la modalitatea orală pentru o durată a curei de 7-10 zile. Eficacitatea incompletă – persistenţa sindromului febril mai mult de 4-5 zile pe fondal de ameliorare parţială a simptomelor generale, stabilizarea manifestărilor clinice pulmonare în lipsa dinamicului negativ radiologic. Un astfel de răspuns la tratament poate fi atestat în pneumoniile complicate cu pleurezii, destrucţii pulmonare și nu necesită modificarea antibioticoterapiei. Reevaluarea efectului terapeutic se va realiza peste 2-3 zile și doar în lipsa răspunsului clinic pozitiv, se modifică antibioterapia cu adaptare la factorul etiologic și evoluţia maladiei. Ineficacitatea terapeutică este marcată prin sindrom febril rebel, agravarea stării generale, progresarea semnelor pulmonare și pleurale, intensificarea reacţiei inflamatorii în hemoleucogramă și infiltraţiei pulmonare. În astfel situaţii clinice, tactica terapeutică va impune modificarea atibioticoterapiei cu un preparat de spectru mai larg de acţiune sau o antibioticoterapie ţintită conform antibioticogramei tulpinii bacteriene identificate. Programele de recuperare a copiilor cu pneumonii comunitare se aplică la cedarea simptomatologiei respiratorii, normalizarea indicilor hemoleucografici și dinamicii radiologice pozitive. Măsurile de recuperare precoce includ gimnastica curativă, masajul cutiei toracice, care vor asigura o restabilire funcţională pulmonară efectivă. P E D I AT R I E

185

IV

Fluidificarea secreţiilor se realizează cu agenţi expectoranţi, mucolitice (ambroxol, bromhexin, acetilcisteină, decocturi fitoterapeutice), nebulizări și inhalaţii cu aerosoli.


Supraveghere medicală Vizita repetată a copilului cu pneumonie comunitară la medicul de familie pentru reevaluare clinică se efectuează peste 2 zile, ulterior, dacă se atestă o evoluţie favorabilă, vizita la medic se va face la fiecare 5 zile, până la vindecare completă. În condiţii de staţionar, tratamentul copiilor cu pneumonie necomplicată durează până la obţinerea unei eficienţe clinico-paraclinice sigure. Radiografia pulmonară repetată în pneumoniile cu complicaţii pleuro-pulmonare se efectuează peste 7-10 zile, în evoluţie trenantă – peste 2-3 săptămâni, iar pneumoniile cu evoluţie favorabilă nu necesită radiografia pulmonară de control. Copiii, care au suportat o pneumonie comunitară necomplicată necesită o supraveghere specializată a medicului de familie pentru o perioadă de 3 luni după vindecare, când se preconizează măsuri de fortificare a organismului copilului cu vitamine (A, B5, B15, E), corecţia stărilor de fon (anemia, tulburări de nutriţie, rahitism), gimnastica curativă. Cazurile clinice de pneumonii trenante, cu diferite sechele pleuro-pulmonare necesită un control radiologic în dinamică a copilului, hemoleucograma, teste funcţionale pulmonare (spirografie) și măsuri individuale de recuperare pentru restabilirea efectivă a sistemului bronhopulmonar pe o durată de până la 1 an. Prognostic Pneumoniile comunitare au o evoluţie favorabilă, cu rata mortalităţii mică la copil, constituind însă cea mai frecventă cauză de deces a sugarului cu boli preexistente, ce alterează rezistenţa antiinfecţioasă a organismului. Producerea decesului la copil cu pneumonie este condiţionată de tulburările de nutriţie, rahitismul avansat, malformaţiile congenitale, imunodeficienţele primare și alte maladii concomitente. Prognosticul este mai grav pentru pneumoniile care se asociază cu următoarele elemente nefavorabile: afectări masive ale plămânilor, tulpini bacteriene virulente (pneumococul 3, 5, 19, stafilococul, germeni Gram negativ), leucopenie, bacteriemie asociată, dezvoltarea complicaţiilor toxice (sindrom toxic, șoc, sindromul CID) și purulente (empiem, abces pulmonar, meningită și alte focare metastatice extrapulmonare). Insuccesele apar în cazurile aplicării tardive a antibioticoterapiei ţintite, în special, copiilor de vârstă mică cu pneumonie. Pentru situaţiile menţionate de incovenient clinic, prognosticul este mai grav și mortalitatea atinge cota de 10%. O vindecare clinico-radiologică completă a pneumoniilor necomplicate la copil survine în 3-4 săptămâni și în ansamblu este fără sechele. 186

P E D I AT R I E

Pneumonia cu complicaţii pleurale are o evoluţie mai prelungită, încadrându-se în termenul pneumoniilor trenante, iar prognosticul funcţional este mai rezervat. Pentru cazurile complicate, care evoluează cu dramatism clinic, prognosticul funcţional pe durată lungă este foarte bun, numărul copiilor cu sechele pleurale (aderenţele pleurale) și bronhopulmonare (bronșiectazii, fibroză pulmonară, bronșiolita obliterantă) fiind sub 5%. MALADII CRONICE ALE SISTEMULUI RESPIRATOR INFERIOR Bronșita cronică Definiție. Bronșita cronică este o afecţiune inflamatorie ireversibilă a arborelui bronșic, cu afectare difuză, asociată cu tuse productivă și raluri bronșice umede de diferit calibru, care într-un an persistă pe parcursul a cel puţin 3 luni și se produce prin 2-3 acutizări, menţinându-se mai mult de 2 ani consecutiv. Concepţiile contemporane abordează bronșita cronică ca pe un proces ireversibil și persistent al căilor aeriene bronșice, care are la bază fenomene de hipersecreţie bronșică, dereglarea clearance-ului mucociliar și alterarea funcţiei ventilatorii pulmonare. Bronșita cronică ca proces patologic primar își găsește terenul de dezvoltare preponderent la copiii de vârstă școlară, care în copilăria mică, preșcolară au avut episoade repetate de bronșite și au fost incluși în grupul de copii frecvent bolnavi. Nomenclatorul Internaţional al Maladiilor (Revizia X) evidenţiază această variantă a bronșitei cronice în calitate de entitate nozologică. În pediatria practică se utilizează și noţiunea de bronșită cronică secundară diferitor afecţiuni bronhopulmonare nespecifice cronice, precum malformaţiile congenitale ale sistemului respirator, maladiile genetice cu afectare pulmonară, fibroza chistică, pneumoscleroza locală, astmul bronșic, dischineziile ciliare, displaziile pulmonare. În Republica Moldova incidenţa bolilor aparatului respirator are tendinţă de creștere, în medie constituind 277,4±10,1‰. Bolile aparatului respirator reprezintă 37,9% cazuri în structura morbidităţii generale pediatrice. Bronșita cronică constituie 1,4-1,8% din bolile aparatului respirator înregistrate la copii. Conform diferitor statistici, bronșitei cronice îi revine 26-42% din totalitatea afecţiunilor bronhopulmonare cu caracter recurent, cronic la copii. Prevalenţa acestei maladii în populaţia de copii din Republica Moldova se estimează la cota de 1,9-9,2‰ în subdiviziunile teritoriale. Conform statisticelor mondiale oficiale, în ultimii zece ani, se constată o tendinţă de creștere a incidenţei bronșitei cronice la copii de la 2,91 până la 3,4 la 1000 de copii. O tendinţă ușoară de creștere are incidenţa bron-

șitelor cronice și în Moldova – de la 0,84 până la 1,002 la 1000 de copii. În Rusia, statistica oficială a morbidităţii relatează o frecvenţă a bronșitei cronice primare la adolescenţi de 4,26 la 1000, iar la copii de până la 14 ani – de 2,20 la 1000 de copii.

de alimentare în perioada sugarului, utilizarea produselor cu aditivi alimentari (coloranţi, aromatizanţi, conservanţi, emulgatori), care sensibilizează organismul copilului, inclusiv sistemul respirator.

Factori de risc

Factorii de mediu se impun la compartimentul factorilor de risc exogeni pentru bronhopatiile cronice. Nocivităţile habituale rezidenţiale și ocupaţionale, poluarea atmosferică în condiţiile tehnogene actuale favorizează recidivarea sporită a infecţiilor respiratorii la copii. Aeropoluanţii din microambianţa copilului (substanţe organice și anorganice sub formă de fum, vapori, pulberi), arderea lemnelor sau altor combustibile în sobă determină expunerea copiilor la efectele unor substanţe toxice, hidrocarburilor policiclice, care facilitează apariţia și dezvoltarea afecţiunilor bronhopulmonare repetate, formelor severe de bronșită cronică cu repercusiuni sistemice imune, biochimice, subcelulare.

Dezvoltarea bronșitei cronice presupune prezenţa unui substrat morfo-funcţional ireversibil, care solicită un istoric al recrudescenţelor bronșitice cu îndelungată persistenţă influenţată de acţiunea factorilor de risc cu potenţial predispozant și favorizant pentru maladiile bronhopulmonare. Factorii predispozanţi de risc sunt de provenienţă eredo-familială și includ antecedentele familiale de maladii bronhopulmonare cronice, precum astmul bronșic, bronșita cronică, BPOC, maladii ereditare cu afectare respiratorie la rude. Susceptibilitatea individuală a copilului pentru bronșita cronică, la fel, are un substrat genetic predispozant. Apartenenţa la grupul sanguin A(II) este considerată pentru copiii cu bronșită cronică un factor de risc genetic pentru realizarea acestei maladii. Factorii favorizanţi endogeni cu potenţial de risc marcat pentru bronșitele cronice îi constituie stările de fond ale copilăriei mici, perturbările constituţionale (anomalii constituţionale limfatice, alergice), tulburările de nutriţie (malnutriţia, paratrofia), anemiile deficitare, rahitismul și sechelele postrahitismale cu deformaţii ale toracelui, bolile somatice asociate, maladii cronice extrarespiratorii decompensate (MCC, imunodeficienţe secundare), deformaţii ale toracelui (scolioză, spate plat, cutia toracică în carenă, torace infundibular), care defavorizează drastic reactivitatea organismului și homeostaza imunologică, contribuie la imaturitatea morfo-funcţională a organismului copilului și pot favoriza producerea bronhopatiilor cronice în perioada vârstei pediatrice. Este justificat rolul patogenic al inflamaţiilor sistemului ORL (rino-sinuzitele cronice infecţioase și alergice, hipertrofia de vegetaţii adenoide, amigdalitele cronice), al sindromului drip (eliminări rino-faringiene persistente) în crearea unor condiţii favorizante pentru extinderea fenomenelor cronice în căile aeriene inferioare. Un impact nefast în recurenţa și persistenţa proceselor bronșitice i se atribuie fenomenului microaspiraţiei cronice cu conţinut gastric la copii cu reflux gastro-esofagian. Helminţii prin proprietăţi alergizante și datorită unui ciclu care include și sistemul respirator, printr-o recurenţă multiplă pot instala un teren favorizant pentru bronșita cronică în vârsta pediatrică. Factorii favorizanţi exogeni cu potenţial de risc pentru iniţierea și perpetuarea bronșitei cronice includ modul artificial

Familiile de fumători cu obiceiuri tabagice constituie un mediu în care copilul contactează mai frecvent bronșite, pneumonii cu ambiţii de perpetuare și cronicizare. Este demonstrată relaţia dintre bronhopatiile cronice ale copilului și părinţii fumători. Tabagismul constituie un factor de risc în sporirea incidenţei și exacerbărilor bronșitei cronice, în special, pentru școlarii și adolescenţii care fumează. Părinţii fumători, ca regulă, prezintă și maladii cronice respiratorii, fiind astfel și o sursă permanentă de germeni pneumotropi eliminaţi prin tuse cronică cu expectoraţii, flegmă. Un impact alergizant major habitual pentru sistemul bronșic al copilului îl produc factorii biologici, mucegaiurile, igrasia, alergenii animalelor și păsărilor ce convieţuiesc în mediul de habitat al copilului. Condiţiile nesatisfăcătoare de habitat (temperaturi subnormale, umiditate sporită, ventilaţie necalitativă a locuinţelor), condiţii igienice și socioeconomice precare, supraaglomerarea – sunt factori de risc cu impact favorizant în procesele cronice bronșice. Noxele atmosferice de origine tehnogenă (aerosoli, pulberi și vapori industriali, substanţe ionizante, gazele de eșapament), chimicalele agricole (îngrășăminte minerale, pesticide, erbicide, insecticide) generează riscuri ecopatologice pentru starea de sănătate a copiilor, sporind indicii morbidităţii infantile, inclusiv prin diferite afecţiuni respiratorii în variante cu ambiţii de perpetuare. Astfel, anturajul ecologic nefavorabil prin inhalarea agenţilor agresivi generează diverse procese inflamatorii ineficiente cu caracteristici cronice, deseori – fenomene bronhoobstructive. De remarcat, în mod special, abuzurile farmacoterapeutice în asistenţa copiilor bolnăvicioși cu accent pe remediile antibacteriene (antibiotice), antiinflamatoare nonsteroidiene, care produc diverse efecte adverse de tip alergic, favorizează unele P E D I AT R I E

187

IV



mecanisme patogenice în evoluţia maladiilor cronice cu sediu în sistemul respirator. Aeropoluanţii și alergenele alimentare prin exerciţii iritante și efectele lor alergizante frontale și locale asupra sistemului respirator, contribuie la iniţierea fenomenelor imunopatologice, care își au prezentare clinică în simptomaticul bronhoobstructiv la copii cu bronșite cronice. O problemă actuală în practica pediatrică prezintă categoria de copii cu infecţii respiratorii repetate, cu episoade infecţioase trenante sau grave, care, iniţial, fac parte din grupul de copii frecvent bolnavi, iar ulterior în multe cazuri evoluează spre procese cronice ale sistemului respirator, inclusiv spre bronșita cronică. Întrucât infecţiile respiratorii se caracterizează prin o rată sporită de contagiere, incidenţa lor depinde direct de numărul și gradul expunerilor, cei mai afectaţi fiind copiii care frecventează instituţiile preșcolare și preuniversitare. Recurenţele infecţiilor respiratorii, în special, a celor de etiologie virală, produc efecte de deteriorare a mecanismelor de protecţie locală în sistemul bronhopulmonar, iniţiază fenomene morfologice cu tipaj cronic și simptomatologie respiratorie persistentă. Inflamaţia bronșică recurentă provocată de virusuri respiratorii și aeropoluanţi constituie un factor etiopatogenic decisiv în formarea hiperreactivităţii bronșice, care determină instalarea mecanismelor patogenice ale bronhopatiilor cronice. Etiologie Agenţii cauzali ai acutizărilor de bronșită sunt de etiologie virală și bacteriană. În majoritatea cazurilor, episodul de recidivă a bronșitei cronice este declanșat de o viroză respiratorie, rolul etiologic al căreia este confirmat prin titrele diagnostice ale anticorpilor specifici; în unele cazuri se atestă infecţie mixtă viro-bacteriană sau asocierea cu agenţi atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophylia pneumoniae). Caracteristică pentru bronșita cronică este virusemia persistentă pe o durată de 2-3 luni, care induce sensibilitatea sporită a arborelui bronșic spre infecţiile cu virusuri, facilitând instalarea unui teren propice producerii recidivelor noi ale procesului inflamator bronșic. Implicarea germenilor pneumotropi în geneza recrudescenţelor bronșitice poartă, iniţial, un caracter secundar de factor etiologic asociat infecţiei virale declanșatoare a puseului morbid, însă, apoi, această floră bacteriană este cauza unor evoluţii trenante și a eficienţei reduse a proceselor de recuperare, care influenţează negativ substratul morbid. Explorările microbiologice și serologice confirmă semnificaţia etiologică a pneumococului, H.influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae în acutizările bronșitei cronice pentru 50-75% cazuri clinice. 188

P E D I AT R I E

Tabloul clinic Anamnesticul morbid al copiilor cu bronșită cronică constată că perioada de formare a substratului morfofuncţional atinge termenul de 4-5 ani de recurenţe bronșitice, când modificările patologice în sistemul respirator devin ireversibile. Fenomenele de cronicizare a inflamaţiei bronșice debutează pe fundalul bronșitelor recurente care, prin contrapunerea anumitor circumstanţe favorizante, pot degrada într-un proces cu caracteristici de perpetuare, precum bronșita cronică primară a copilului. Estimarea istoricului bolii relevă un debut premorbid destul de precoce, care, deseori, își are începutul în perioada copilului mic, uneori – la vârsta preșcolară, cu recrudescenţe bronșitice repetate. Acest debut precoce se datorează imaturităţii morfofuncţionale de vârstă a mecanismelor de protecţie nespecifică și imună, care, în condiţiile expunerii la factorii de risc menţionaţi, favorizează iniţierea proceselor inflamatorii în căile aeriene bronșice, cu evoluţie trenantă și posibilităţi de recurenţe bronșitice. Varianta bronhoobstructivă a maladiei este consemnată de declanșarea primelor pusee de wheezing la sugar și copilul mic, care revin prin 2-5 exacerbări pe an cu o durată de peste 2 săptămâni. Tabloul clinico-simptomatic al bronșitei cronice este determinat de vechimea procesului inflamator, gradul de activitate și prezenţa obstrucţiei bronșice, însă simptomul principal și obligatoriu este tusea, care persistă și în perioada de remisiune clinică cu o expresie maximă în orele matinale, mai rar pe parcursul zilei, expectoraţiile fiind cantitativ neînsemnate sau chiar lipsind. Acutizarea bronșitei cronice este declanșată predominant de IRVA sau de suprarăcelile din anotimpurile reci, care în unele cazuri pot evolua cu semne moderate toxiinfecţioase în debut, cu subfebrilitate sau sindrom febril ce nu depășește o durată de 2-5 zile. Tusea este unul din semnele cardinale ale fazei de debut al exacerbării bronșitei și se caracterizează printr-o evoluţie clasică fiind iniţial uscată sau semiproductivă, iar apoi – productivă cu expectoraţii mucopurulente. Tusea se repetă uniform în timpul zilei, dar tusea matinală este mai exprimată și însoţită de eliminări importante de spută purulentă. O manifestare distinctă a recrudescenţelor bronșitice este sindromul cataral respirator, exprimat fizic prin murmur vezicular aspru, raluri sibilante și, uneori, umede polimorfe cu localizare bilaterală. Predominarea afectării distale a arborelui bronșic produce în tabloul auscultativ pulmonar fenomene bronhoobstructive, care sunt prezente la 1/3 copii cu bronhopatii cronice. Wheezing-ul din bronșita cronică obstructivă se caracterizează prin raluri uscate sibilante și umede polimorfe, având localizare difuză bilaterală pe fundal de murmur


Examenul obiectiv al cutiei toracice pune în evidenţă depresiunea spaţiilor intercostale în timpul inspiraţiei (semnul Huber), participarea activă în actul de respiraţie a mușchilor respiratorii suplimentari. Percutor în forma obstructivă a bronșitei cronice se constată coborârea limitelor pulmonare inferioare, diminuarea excursiei respiratorii pulmonare. Uneori, în acutizările grave, copiii prezintă dureri toracice, care se produc mai intens noaptea. Durata puseului de exacerbare a bronșitei cronice variază între 2 și 4 săptămâni, uneori atingând termenul de 6-8 săptămâni. Perioada de remisiune clinică a bronșitei cronice este exprimată printr-un simptomatic cataral respirator minimal, manifestat prin episoade de tuse matinală indusă de acumulări nocturne ale secreţilor bronșice; sindromul de tuse cu expectoraţii în orele dimineţii are un caracter semnificativ pentru procesele cronice din arborele bronșic. Tusea poate fi provocată prin eforturi fizice sau inspiraţii de contrast ale aerului rece, situaţii care indică prezenţa hiperreactivităţii bronșice și la etapele de remisiune clinică a bronhopatiilor cronice. Diagnostic explorativ Explorările paraclinice în acutizarea bronșitei cronice atestă o leucocitoză neînsemnată, tendinţe spre accelerare a VSH, o eozinofilie minimă în contextul sindromului obstructiv, iar unele situaţii clinice pot evolua fără modificări patologice hemoleucografice. Cercetările spirografice depistează, la majoritatea copiilor cu bronșită cronică disfuncţii respiratorii, prin care se pun în evidenţă dereglări ventilatorii de tip obstructiv, mai rar – de tip mixt și restrictiv. Un element specific spirografic constituie tulburările de permeabilitate a bronhiilor de calibru mic – semn de hiperreactivitate bronșică, integrată organic în mecanismele patogenice ale bronșitei cronice. Dereglările obstructive depistate la unii copii reflectă deteriorarea mecanicii respiratorii, care este specifică variantei obstructive a maladiei. Tabloul radiologic standard fixează la acești copii accentuarea difuză a desenului pulmonar, infiltraţii peribronșice, reacţii parahilare pronunţate cu alterări structurale (desen trabecular, deformaţii reticulare); în variantele obstructive sunt depistate semne de hiperinflaţie pulmonară, care, pe fundal de remisiune, devin mai puţin pregnante, dar persistă. Se relevă, totodată, accentuarea desenului bronhovascular în lobii inferiori, dilatarea arterelor pulmonare, cardiomegalie. Imaginile

radiologice ireversibile ale desenului pulmonar consemnează ireversibilitatea inflamaţiei bronșice cronice. Imaginile CT bronhopulmonar permit vizualizarea semnelor radiologice ale modificărilor bronșice – îngroșarea pereţilor bronșici în formă de “șine de tramvai” pe unele ramificaţii bronșice, deformaţii de contur cu dilatare cilindrică minimă, considerate specifice pentru bronșita cronică. Explorările scintigrafice atestă reduceri moderate ale capacităţilor perfuzionale pulmonare în segmentele bazale și mediale, care au un caracter reversibil, demonstrându-se astfel, lipsa proceselor de scleroză avansată în parenchimul pulmonar al copilului cu bronșită cronică. Investigaţiile bronhologice sunt indicate în bronhopatiile cronice ca fiind foarte informative pentru diagnosticul diferenţial cu anomaliile arborelui bronșic și în aprecierea caracterului și gradului de afectare bronșică. Tabloul bronhoscopic se caracterizează prin semne de endobronșită cataral-purulentă, uneori se depistează elemente de hiperplazie locală a mucoasei bronșice. Explorările citomorfologice realizate în bronșita cronică relevă modificări structurale distrofice avansate și fenomene de metaplazie pavimentoasă cu caracter ireversibil al epiteliului bronșic, apariţia formaţiunilor polipoide epiteliale, hiperplazia celulelor caliciforme, infiltraţii limfo-plasmocitare ale submucoasei, instalarea sectoarelor de ţesut conjunctiv și a tulburărilor microcirculatorii locale condiţionate de coagulopatii postinflamatorii, toate acestea indică clar o bronhopatie cronică cu dereglări ale funcţiei de drenaj și conductibilităţii bronșice. Evaluarea imunologică a copiilor cu bronhopatii cronice evidenţiază stări de imunocompromisie celulară, inerţie funcţională în sinteza imunoglobulinelor serice și secretorii, insuficienţa mecanismelor fagocitare sistemice și locale, activitate redusă în sistemul factorilor umorali de protecţie nespecifică (lizozim, interferon, proteină cationică), care se implică oportun și decisiv în mecanismele patogenice de instalare a procesului inflamator cronic în căile aeriene inferioare. Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial al bronșitei cronice primare se va efectua cu sinuzita cronică, astmul bronșic, boala bronșiectatică, bronșiolita obliterantă, maladiile ereditare (4-5%) – fibroza chistică, dischinezia ciliară, sindromul Kartagener, malformaţii congenitale bronhopulmonare (8-10%), cu sindromul Wiliams-Cambel, sindromul Мoune-Кuhn (traheobronhomegalia), maladiile ţesutului conjuctiv, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Mаrfan, sindroame de aspiraţie recurentă sau de corpi străini, imunodeficienţe primare (maP E D I AT R I E

189

IV

vezicular aspru sau diminuat în sindrom obstructiv sever. Semnele respiratorii la acești copii se pot accentua în timpul vorbirii, la efort fizic minimal.


ladia Bruton, sindromul Luis-Barr, sindromul Di George), compresiune extrinsecă a tractului traheobronșic (neoplazii, adenopatii), tuberculoza endobronșică, sindromul pertusoid, tumori endotraheale, bolile cardiace. Tratament Programul terapeutic al bronșitelor cronice se va efectua în două etape, care prevăd procedee terapeutice curente preconizate pentru jugularea puseului de recrudescenţă bronșică și măsuri profilactice efectuate în remisiunea maladiei. Tratamentul în perioada de acutizare a bronșitei cronice se individualizează în funcţie de simptomatologia prezentată, urmând a fi realizate următoarele obiective esenţiale: restabilirea permeabilităţii bronșice, tratamentul etiotrop, măsuri terapeutice simptomatice. Realizarea programului curativ pe fundalul unui simptomatic de recrudescenţă bronșitică de regulă nu necesită o spitalizare a copilului, fiind accesibilă pentru condiţii ambulatorii. Criteriile de spitalizare a copilului cu bronșită cronică: manifestări clinice severe (febră rebelă, semne toxiinfecţioase, convulsii, insuficienţă respiratorie acută), adresare repetată cu semne clinice de agravare a maladiei (tuse frecventă, tuse productivă, expectoraţii purulente, expectoraţii vâscoase, dispnee la efort fizic, sindrom febril), complicaţii toxice, bronhopneumonie asociată, sindrom astenic, insuficienţă respiratorie cronică, bronșiectazii, cord pulmonar, insuficienţă cardiovasculară, emfizem pulmonar, imunitate compromisă, răspuns neadecvat la tratament aplicat în condiţii de ambulator sau agravarea stării generale pe fon de tratament la nivel de asistenţă medicală primară. La adresarea primară, copiii cu semne clinice de bronșită cronică vor fi internaţi pentru un examen specializat în instituţiile pediatrice cu profil pulmonologic, efectuat în scopul concretizării diagnosticului la diferite etape evolutive ale procesului inflamator bronșic și pentru efectuarea diagnosticului diferenţial. Tulburările permeabilităţii bronșice, condiţionate de edemul inflamator și hipersecreţia de mucus, care favorizează uneori instalarea sindromului bronhoobstructiv, necesită măsuri terapeutice secretolitice, bronholitice, antiinflamatorii. Fluidificarea secreţiilor bronșice este un obiectiv important pentru faza de acutizare a bronșitei și prevede un regim optimal de îngrijire medicală prin aport hidric sporit faţă de normativele fiziologice, procedee inhalatorii, dar și prin administrare de remedii mucolitice și expectorante (bromhexină, ambroxol, acetilcisteină, remedii și decocturi mucolitice). Medicaţia antitusivă (libexină, tusuprex, glicodin, codeina) nu se recomandă, fiindcă suprimarea tusei înlesnește producerea supuraţiei. Utilizarea judiţioasă a calmantelor tusei poate fi 190

P E D I AT R I E

adecvată doar în faza de tuse spasmodică, doar în perioada nocturnă și pentru o durată de cel mult 1-2 zile. Strategia terapeutică a sindromului bronhoobstructiv presupune administrarea simpatomimeticelor (β2-agoniști) pe cale inhalatorie sau oral. β2-agoniști (salbutamol) produc efecte bronhodilatatorii, relaxează musculatura bronșică, favorizează clearance-ul mucociliar, reduc permeabilitatea vasculară, modulează eliberarea de mediatori din mastocite și bazofile. Această medicaţie este bine venită și în lipsa unor manifestări sesizabile obstructive deoarece bronhopatiile cronice pot evolua cu un bronhospasm latent. Bronhodilatatoarele pot fi administrate copiilor cu istoric personal sau antecedente familiale de maladii bronhoobstructive. Metilxantinele (eufilina, aminofilina, teofilina), datorită unor efecte adverse redutabile, actualmente sunt mai puţin uzuabile în pneumologia pediatrică. Beneficiul terapeutic al teofilinei se datorează inhibiţiei fosfodiesterazei celulare, acumulării AMF ciclic cu efecte de ameliorare a funcţiei musculaturii respiratorii. Antihistaminicele, care au efecte atropinizante și usucă secreţia bronșică, nu trebuie utilizate în puseele de bronșită cronică. Tactica terapeutică etiotropă impune o selecţie diferenţiată a medicaţiei în conformitate cu specificul factorilor etiologici ai episodului de recrudescenţă bronșitică. Semnele clinice sugestive ale unei infecţii virale respiratorii, declanșatoare a recidivei bronșitei impun o tactică mai rezervată privind administrarea antibioticelor în lipsa semnelor de implicare bacteriană în inflamaţia bronșică. Tratamentul antibacterian se va efectua doar în cazul unor manifestări ale infecţiei microbiene (spută purulentă, sindrom hipertermic și subfebrilitate îndelungată, leucocitoză, neutrofiloză), preparatele de elecţie fiind cele cu acţiuni bactericide asupra florei pneumotrope, în lista lor înscriindu-se penicilinele naturale și de semisinteză (amoxicilinele, peniciline semisintetice în combinaţie cu clavulanatul de potasiu); cefalosporinele (durata de administrare 7-10 zile), macrolidele (claritromicină, azitromicină) sunt indicate în infecţiile atipice, dar și ca remedii cu efecte antiinflamatoare la etapele de recuperare a unui episod de acutizare a bronșitei. Corecţia tratamentului antibacterian și programarea unei antibioticoterapii ţintite se va efectua în conformitate cu germenii identificaţi și sensibilitatea lor la antibiotice. Modul de administrare al antibioticelor: oral – pentru acutizările ușoare; parenteral – în episoadele infecţioase severe, complicaţii purulente, complicaţii toxiinfecţioase. Tratamentul simptomatic vizează sindromul hipertermic, encefalopatia toxico-infecţioasă, sindromul de deshidratare, care vor suscita tactici terapeutice patogenice individualizate. Un obiectiv de importanţă prioritară în strategia terapeutică a bronșitelor cronice îl constituie drenajul postural, procedeu


care, prin asociere cu chinetoterapia respiratorie, tapotări toracice și tuse asistată “în cascadă”, este eficient pentru eliminarea secreţiilor bronșice. În perioada de acutizare, drenajul postural se efectuează de 2-3 ori pe zi; prima ședinţă revine perioadei de după trezirea matinală, asigurându-se o evacuare efectivă a acumulărilor de secreţii bronșice nocturne.

Pentru obţinerea unor efecte curative sigure, în programul de recuperare se vor programa măsuri de reducere a influenţelor favorizante negative ale factorilor de risc. Astfel, sunt absolut necesare tactici terapeutice specializate în jugularea patologiei ORL și a refluxului gastro-esofagian, în eradicarea organismului de infecţii parazitare.

Terapia cu aerosoli aplicând procedee de nebulizare, este eficientă prin asigurarea umidităţii crescute și permite nebulizarea unor medicamente cu efect bronhodilatator (salbutamol) sau fluidificant (bicarbonat și clorură de sodiu, acetilcisteină, ribonuclează) luânduse în calcul unele efecte alergizante, în sindromul bronhoobstructiv inhalaţiile cu fermenţi proteolitici se vor utiliza cu precauţie.

Supravegherea copiilor cu bronșită cronică la nivelul asistenţei medicale primare se efectuează o dată la trei luni, evidenţa la medicul pediatru, și la medicul pneumolog din instituţiile specializate ale CMF – de 2 ori pe an, la medicul pneumologpediatru la nivel republican – o dată pe an.

Un obiectiv strategic curativ al conduitei medicale în bronșita cronică îl constituie măsurile de recuperare și de prevenţie. Regimul cotidian va include un program de gimnastică curativă adaptată la statutul morfofuncţional al copilului, având drept scop normalizarea capacităţilor ventilatorii pulmonare, clearance-ul mucociliar. Un beneficiu incontestabil produce drenajul postural și chinetoterapia respiratorie, efectuate matinal. Rezultate remarcabile are tratamentul în staţiuni balneare pentru copiii cu bronhopatii cronice, cele mai optimale fiind condiţiile minelor saline (speleoterapie) în perioada caldă a anului. Condiţiile balneare forestiere sunt recomandate copiilor cu bronșite cronice în lipsa semnelor morbide și paraclinice de atopie. Medicaţia în perioada de remisiune a bronșitelor cronice va include administrarea dozelor terapeutice de vitamine A, E, B5, B15, C, care produc efecte de fortificare a reactivităţii imune, de regenerare calitativă a epiteliului bronșic, de reechilibrare a metabolismului celular. Prevenirea recrudescenţelor de bronșită impune măsuri pentru evitarea suprarăcelilor, procedee de profilaxie a IRVA (evitarea contaminărilor virale, administrarea remediilor antivirale în perioade de epidemii și în episoade solitare cu risc de infectare), imunoprofilaxie cu vaccinurile antigripale sezoniere, vaccinarea antipneumococică și antiHiB.

Definiție. Boala bronșiectatică – dilataţia anormală, permanentă a bronhiilor, însoţită de leziuni distructive ireversibile ale peretelui bronșic și supuraţie bronșică, exprimată prin tuse cronică cu expectoraţie muco-purulentă și acutizări infecţioase recurente. Sindromul anatomo-clinic se prezintă prin dilataţii permanente, cu contur deformat al arborelui bronșic, care determină o evoluţie clinică dominată de tuse cu expectoraţii abundente și episoade infecţioase repetate de tip pneumonic sau bronhopneumonic. Dilatările bronșice sunt ireversibile din punct de vedere anatomic. În acest proces sunt implicate bronhiile medii (subsegmentare), producându-se leziuni structurale ale componentelor elastice și musculare ale peretelui bronșic și obstrucţie intraluminală a ramificaţiilor distale ale arborelui bronșic. Fenomenul de lărgire a calibrului bronhiilor este permanent, definitiv și ireversibil. Această noţiune elimină dilataţiile reversibile și tranzitorii, care sunt secundare unor procese infecţioase sau mecanice la nivelul bronhiilor. Incidenţa bronșiectaziilor este raportată la valori de 3,7-17,8 cazuri la 100000 populaţie de copii sub 15 ani. Epidemiologia maladiilor bronșiectatice în era preantibiotică era prezentată de cifre foarte mari – 100-l000 cazuri la 100000 locuitori, majoritatea bolnavilor fiind copii de până la 10 ani, care realizau forme maladive severe, deseori cu final letal. Numărul cazurilor de bronșiectazie a scăzut mult în ultimele decenii ca urmare a vaccinurilor profilactice și antibioticoterapiei. Incidenţa generală a bronșiectaziilor în morbiditatea copilului este estimată la valori de 0,7-1,7‰. Etiologie Bronșiectaziile sunt cauzate de multiple stări patologice, care pot fi de origine congenitală sau dobândită, iar formarea dilataţiilor bronșice se produce la diferite perioade de vârstă și, deseori, necesită circumstanţe favorizante, stări patologice

P E D I AT R I E

191

IV

Procedeele fizioterapiei toracice (inductotermia, microundele, termoterapia, câmpurile electrice ultrafrecvente, electroforeza) produc efecte imunobiologice, regenerative, hemodinamice, antiinflamatorii, care conduc la dispariţia precoce și completă a secreţiilor, determină o ameliorare a funcţiei respiratorii, favorizează remisiunile rapide și calitative. Fizioterapia toracică, accesibilă în condiţii de ambulator, este inofensivă, efectivă și, prin indicaţii argumentate, contribuie la obţinerea unor beneficii clinice pregnante.

Boala bronșiectatică


pentru realizarea modificărilor structurale în arborele bronșic. Bronșiectazii congenitale primare sunt caracteristice pentru sechestraţii pulmonare și chisturile pulmonare bronhogene. Bronșiectaziile secundare pot fi prezente în malformaţii congenitale bronhopulmonare sau se pot dezvolta în timp. Maladiile cu determinism ereditar, precum fibroza chistică (obstrucţii bronșice cronice, secreţii vâscoase) și deficitul α1-antitripsină (emfizem pulmonar, deformaţii bronșice), se caracterizează prin formarea deformaţiilor bronșice. Dischineziile bronhociliare, sindromul Kartagener (dischinezie ciliară cu situs inversus, etmoidoantrită, polipoză nazală), sindromul Mounier-Kuhn (bronșiectazii asociate cu etmoidoantrită dezvoltă de timpuriu), pe la vârsta mică a copilului determină deformaţii bronșice, bronșiectazii. Sindromul Wiliams-Campbell, caracterizat prin deficit al inelelor cartilaginoase bronșice, de asemenea, se prezintă cu bronșiectazii difuze. Hiperlaxitatea ţesutului conjunctiv din sindromul Marfan este responsabilă de instalarea maladiei cronice pulmonare cu formarea bronșiectaziilor. În imunodeficienţele congenitale (deficit umoral IgA, deficit IgA secretor, boala Bruton, sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Luis Barr, sindromul Di George) care evoluează cu boală pulmonară cronică, se pot depista și modificări bronșiectatice ale arborelui bronșic. Un alt grup de stări patologice, care pot favoriza dezvoltarea deformaţiilor bronșice, îl constituie bolile infecţioase ale copilului. Tusea convulsivă, rujeola se produc cu episoade de tuse chinuitoare care are un caracter cronic, uneori se complică cu bronhopneumonii trenante și instalarea fenomenelor cronice, inclusiv cu dezvoltarea bronșiectaziilor. Tuberculoza pulmonară care, actualmente este într-o ascensiune de incidenţă, prin complicaţiile sale, ca de exemplu adenopatiile, fistula gangliobronșică, bronșita cronică, caverne pulmonare, poate determina crearea deformaţiilor bronșice, acestea devenind ireversibile și contribuind la formarea unei complicaţii grave – boala bronșiectatică. Infecţiile cu virusurile respiratorii (adenovirusul, virus respirator sinciţial, herpes-virusurile, infecţii atipice cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydohpylia pneumoniae) au un important potenţial pentru producerea destrucţiilor epiteliului bronșic cu consecinţe pentru bronhopneumonii trenante, recurente, pentru formarea proceselor cronice în arborele bronșic. Pneumoniile cauzate de germenii piogeni (S.aureus, germeni gram negativi) se complică cu destrucţii pulmonare, abcese pulmonare, empiem, care, deseori, nu au o rezoluţie eficientă și pot determina sechele cu caracteristici cronice în zonele afectate de procesul inflamator primar. Aspergiloza pulmonară (Aspergillus) este o maladie mai rară, care se dezvoltă la copii imunocompromiși sau la cei cu fibroză chistică, având riscuri importante pentru instalarea fenomenelor cronice bronhopulmonare. Obstrucţia bronșică localizată din aspiraţiile de corpi străini în arborele bronșic prin persistenţa corpului străin în bronhii 192

P E D I AT R I E

contribuie la dezvoltarea unor procese cronice localizate în zonele de sediu al corpului eterogen. Aceleași mecanisme patogenice de formare a bronșiectaziilor au loc și în sindromul de lob mediu, în pneumoniile segmentare cu component atelectatic. Tumorile pulmonare, mase mediastinale, metastaze pulmonare, adenopatii hilare prin mecanism de obstrucţie extrinsecă sunt responsabile de deformaţiile bronșice. Bronșiectazii asociate se diagnostică în 3,8-24% din cazurile de astm bronșic, în aspiraţie recurentă de secreţii la copiii cu boala de reflux gastroesofagian, fistulă traheoesofagiană, tulburări de deglutiţie, afecţiuni neurologice. Maladiile pulmonare fibrozante (fibroza pulmonară idiopatică, pneumonitele interstiţiale), bolile autoimune (colita ulcerativă, ciroza biliară primară, artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic), prin implicări pulmonare, pot realiza procese cronice în sistemul bronșic finalizate cu formarea bronșiectaziilor. Patogenie Formarea bronșiectaziilor se realizează prin mecanisme de necroză a peretelui bronșic și a ţesutului de susţinere, care sunt declanșate de procese infecţioase însoţite de fenomene bronhoobstructive, care stagnează secreţiile, proliferează germenii. Acumulările excesive de secreţii infecţios-inflamatorii în segmentele distale ale arborelui bronșic favorizează apariţia leziunilor necrotice ale structurilor peretelui bronșic, dezvoltarea treptată a dilataţiilor bronșice în zonele afectate. În cazul controlului sindromului obstructiv, bronșiectaziile progresează și sunt întreţinute de persistenţa fenomenelor infecţioase, de elementul repetitiv sau de afecţiuni de vecinătate precum sinuzita, care, prin mecanism aspirativ, determină pusee bronșitice. Acești factori patogeni mai pot fi influenţaţi de tulburările de funcţionalitate ale clearance-ului mucociliar bronșic (tabagismul pasiv și activ, agenţi toxici inhalatori, fibroza chistică). Morfopatologie Clasificarea macroscopică a bronșiectaziilor este bazată pe modificările aspectului imagistic CT sau bronhografic al pulmonilor: • dilataţii bronșice cilindrice (tubulare) – dilataţii bronșice moderate, relativ uniforme cu pereţi regulaţi, având forma unor benzi late, care se termină brusc; interesează bronhiile mijlocii de ordinul 6-l0; • bronșiectazii moniliforme (varicoase) – dilataţii moderate, neuniforme cu porţiuni dilatate, care alternează cu porţiuni nemodificate ale bronhului; interesează bronhiile de calibru mijlociu; • bronșiectazii sacciforme (ampulare) – dilataţii mari, cu aspect de cavităţi localizate lateral de axul bronșic sau terminal; interesează bronhiile mari, de ordinul 4-5; • bronșiectazii chistice – dilataţii bronșice în formă rotundă, localizate preponderent în axul bronșic; interesează bronhiile de calibru mare.


Examenul macroscopic al bronșiectaziilor pune în evidenţă bronhii dilatate, deformate, cu peretele îngroșat și cu lumenul plin cu secreţii muco-purulente. Bronșiectaziile unilaterale sunt mai frecvente decât cele bilaterale. Localizarea bronșiectaziilor este, de obicei, bazală, în lobii inferiori. Lobii superiori sunt mai puţin interesaţi datorită drenajului mai eficient al secreţiilor, această localizare fiind caracteristică fibrozei chistice, proceselor specifice pulmonare tuberculoase, care afectează deseori lobul superior drept. Lobul mediu este interesat cu o frecvenţă intermediară, afectarea lui având drept cauză aspiraţiile de corp străin, sindromul de lob mediu. Unele date despre boala bronșiectatică la copii indică o interesare mai frecventă a plămânului stâng. Parenchimul pulmonar peribronșiectatic este interesat de un proces de condensare pulmonară de tip infiltrativ, atelectatic sau fibrotic. Ramificaţiile distale ale bronhiilor dilatate sunt sediul unor bronșite obliterante, marcate de o întrerupere a ramificaţiei bronșice. Mucoasa bronșică este inflamată, cu aspect de hiperemie, hiperplazie polipoidă, cu focare de ulceraţii ale epiteliului. Concepţia etiopatogenică a plămânului bronșiectatic abordează o interferenţă a factorilor imunopatologici, infecţioși și expectoranţi, care dereglează procesele de sinteză a elastinei. Persistenţa și recurenţa acestor factori generează leziuni ce interesează bronhiile și parenchimul peribronșic. La nivel bronșic, leziunile se fibrozează, iar acumularea de focare celulare polimorfe, predominant granulocitare, cu regenerări epiteliale determină hiperplazia limfoidă a corionului și conduce la obstrucţia lumenului cu acumulări de celule distruse, mucus, secreţii purulente. În parenchimul pulmonar secundar se produc leziuni lobulare și interlobulare cu distelectazie, bronhiolizare alveolară a pereţilor fibrozaţi, infiltrate polimorfe interlobulare și fibroză peribronhovasculară. Vasele interlobulare prezintă leziuni endarteritice proliferative, mezarterite și fibroze. În ţesutul inflamator de granulaţie se dezvoltă o neovascularizație arterială bronșică, ce se anastomozează cu sistemul arterelor pulmonare la nivel precapilar, prin intermediul unor anastamoze. Tabloul clinic Istoricul bolii se prezintă prin debut clinic, de obicei – insidios, prin instalarea unei tuse frecvente după o infecţie bronhopulmonară acută cu evoluţie complicată, în care se dezvoltă semnele de supuraţie pulmonară cu tuse cronică însoţită de expectoraţii în medie 3 ani. Bronșiectaziile neinfectate multă

vreme pot fi asimptomatice. Ulterior, apar episoade infecţioase distincte, cu expectoraţie purulentă și mai abundentă. Perioada de acutizare are ca semn primordial tusea cu expectoraţie abundentă, mucopurulentă, deseori – cu miros fetid. În 97% din cazuri tusea este frecventă, matinală, la schimbarea poziţiei după somn (în bronșiectazii posterioare sau anterioare), pe parcursul zilei în bronșiectaziile cu localizare apicală, tusea nocturnă este caracteristică bronșiectaziilor localizate în zonele pulmonare centrale. Secreţiile acumulate în timpul nopţii sunt eliminate dimineaţa și la schimbarea poziţiei, când tusea este mai frecventă, chinuitoare, cu un caracter productiv mai accentuat. Bolnavul își face așa-numita “toaletă bronșică matinală”. Schimbarea bruscă a poziţiei, efortul fizic, drenajul postural, chinetoterapia respiratorie pot favoriza drenajul brusc al segmentelor bronșiectatice și declanșa pusee de tuse cu expectoraţii mai exprimate. Expectoraţia devine fetidă la bolnavii cu bronșiectazii cavitare, cu drenaj deficitar, în care se depistează germeni gram negativi, anaerobi. Hemoptizia apare la 14-50% dintre bolnavi, având o expresivitate variabilă – simple striuri de sânge în spută până la hemoptizii masive în formele grave și hemoragii pulmonare cu riscuri majore letale. Mecanismul de producere a hemoptiziilor în bronșiectazii constă în necroza epiteliului bronșic sau a parenchimului pulmonar, leziuni ale anastamozelor dintre arterele bronșice și arterele pulmonare cu formarea unor structuri de tip anevrismal. Hemoptizia se poate dezvolta tardiv în evoluţie pe fundal de episoade infecţioase sau în condiţii de eforturi fizice, la variaţii mari de temperatură, mai rar se poate declanșa fără nici o cauză aparentă. Durerea toracică (20%), raportată de unii pacienţi, este rezultatul retenţiilor bronșice de secreţii, extinderii afecţiunii la pleură cu apariţia revărsatului pleural. Dispneea (7-10%) de efort este frecventă și exprimată, iar în repaus se produce în cazul unor bronșiectazii extinse, în fazele de acutizare a procesului inflamator-infecţios, se caracterizează și prin sindrom febril intermitent. Dispneea se agravează odată cu extinderea teritorială a leziunilor și cu apariţia hipercapniei. Semnele fizice bronhopulmonare se prezintă prin torace normal sau malformat (malformaţie sterno-costală, cifoză, lordoză, scolioză, prezenţa șanţului Harison, proeminarea abdomenului), la palpare – vibraţii mari transtoracice. Examenul fizic evidenţiază raluri ronflante și sibilante diseminate sau raluri localizate subcrepitante, care predomină topografic la nivel de bază pulmonară, unde se proiectează cel mai frecvent dilataţiile bronșice; intensitatea lor se atenuează după tuse, chinetoterapie respiratorie. Respiraţia, murmurul vezicular poate fi diminuat, expirul prelungit, datorită emfizemului peribronșiectatic. Percutor se constată matităţi ce corespund condensărilor de tip pneumonie, iar la auscultaţie se percep raluri predominant subcrepitante, mari și mijlocii, respiraţie suflantă, bronhofonie, semne de condensare pulmonară în P E D I AT R I E

193

IV

Clasificarea morfopatologică, deseori, nu prezintă corelaţii între gradul de leziuni bronșice și factorii etiologici, manifestările clinice, evoluţia bolii. Coexistenţa tuturor tipurilor de dilataţii bronșice la același pacient susţine ideea că bronșiectaziile cilindrice, moniliforme, sacciforme, chistice sunt stadii evolutive ale aceluiași proces patologic.


pneumonie. Bronșiectaziile mari se prezintă fizical prin sindrom cavitar – respiraţie amforică, cavernoasă, raluri buloase. Complicaţiile pleurale sunt caracterizate prin sindrom pleural cu matitate la percuție, abolirea murmurului vezicular auscultativ, durere toracică. Alte complicaţii posibile: abces pulmonar, empiem, pneumotorax, hemoptizie, fistulă bronhopleurală, cord pulmonar, pneumonii atipice, abces cerebral.

rului etiologic în acutizarea procesului bronhopulmonar cronic și ajustarea antibioticoterapiei la germenii identificaţi. În structura etiologică a infecţiei pulmonare din bronșiectazii predomină H.influenzae, S.aureus, germeni gram negativi (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Seratia spp.), flora atipică (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae), Candida și alţi fungi.

Cianoza este un semn de severitate și urmează, de obicei, dispneei, se datorează sindromului obstructiv prin bronșită cronică difuză asociată.

Radiografia pulmonară (modificări sugestive) indică accentuarea segmentară și diminuarea desenului pulmonar, diminuarea volumului pulmonar (condensarea interstiţiului), dilataţii bronșice chistice, uneori – cu nivele hidroaerice, aspect alveolar “în fagure” al dilataţiilor chistice (în forme severe), hiperinflaţie compensatorie.

Hipocratismul digital este o expresie clinică a hipoxiei cronice, se depistează la 20% dintre bolnavii cu bronșiectazie, însă rareori în cadrul unui sindrom de osteoartropatie hipertrofică pneumonică. Retardul staturo-ponderal se instalează pe parcursul evoluţiei progresive a bronșiectaziilor, asocierii infecţiilor cu germeni agresivi, polirezistenţi. Semnele de intoxicaţie în cadrul episoadelor de exacerbare se prezintă prin manifestări extrarespiratorii: paloare, astenie, cefalee, anxietate, slăbirea forţei fizice și scăderea în greutate, reducerea capacităţii la efort fizic și intelectual. Sindromul febril intermitent este un marcher al acutizărilor infecţioase al bronșiectaziilor. Diagnostic explorativ

Bronhografia este un procedeu explorativ informativ, dar mai puţin actual din considerentele unei invazivităţi pentru copil. Bronhogramele prezintă dilataţii bronșice cilindrice, moniliforme, ampulare, sacciforme, lipsa de opacifiere a bronhiilor distale, lipsă de paralelism a pereţilor bronșici, anomalii ale arborelui bronșic. Bronhoscopia se efectuează în scop diagnostico-terapeutic pentru aprecierea caracteristicilor endobronșitei, evaluarea sectoarelor bronșiectatice, recoltarea probelor pentru bacteriologie și histopatologie, precum și pentru lavaj bronșic cu remedii antiseptice și antibacteriene.

Bacteriologia sputei este indicată pentru identificarea facto-

Computer tomografia – metodă înalt informativă pentru evaluarea modificărilor arborelui bronșic și ţesutului pulmonar, care în boala bronșiectatică permite vizualizarea dilataţiilor bronșice cu orice localizare, caracteristica bronșiectaziilor, îngroșarea pereţilor bronșici, aglomerărilor de chisturi, zonelor pulmonare inflamatorii, sectoarelor de fibroză, sclerozei pulmonare (fig. 4.7.).

Figura 4.7a. Bronșiectazii cilindrice și varicoase

Figura 4.7b. Bronșiectazii sacciforme

Hemograma în faza de exacerbare a procesului infecţios prezintă leucocitoză, neutrofilie, deviere în stânga a formulei leucocitare, majorarea VSH, mai rar – eozinofilie și limfocitoză.

194

P E D I AT R I E


Scintigrafia pulmonară este un test screening pentru bronșiectazii, care, prin reducerea sau lipsa perfuziei pulmonare în zonele afectate, indică procese cronice bronhopulmonare avansate cu tulburări ale vascularizării pulmonilor. Spirografia evaluează funcţia pulmonară, care se caracterizează prin modificări obstructive cu asocierea componentului restrictiv, reducerea capacităţii vitale pulmonare, creșterea volumului rezidual (fig. 4.8.).

Tusea rinofaringiană, sinuzală este nocturnă la intervale de 2-3 ore, matinală, productivă, fără expectoraţii (copiii înghit mucozităţile sau realizează o eliminare nazală), cefalee pulsativă. Tusea alergică este nocturnă, spre dimineaţă, uscată, chinuitoare, în accese, receptivă la medicaţia bronhodilatatoare, antecedente atopice personale și familiale, hiperreactivitate respiratorie la alergeni, noxe inhalatorii, efort fizic, test spirografic farmacodinamic pozitiv la bronhodilatatoare, asocierea tusei cu eczemă, rinită alergică, caracter sezonier (perioade de polenizare). Infecţii pulmonare atipice – micoplasmoză, chlamidioză, tuberculoză, infecţii fungice (candidoze, Aspergillus), infecţii virale (virusul Rs, adenovirus, citomegalovirus, virusul gripal), tuse convulsivă, rujeolă, boli parazitare (boala hidatică), care se identifică prin explorări bacteriologice, serologice. Aspiraţie de corp străin – sindrom de penetraţie, hiperinflaţie pulmonară localizată, atelectazie, deviere traheală, asimetria diafragmei; se confirmă prin examen bronhologic (identificarea corpului străin în căile respiratorii).

Examenul ORL (radiografia sinusurilor maxilare și etmoidale, nazofaringelui) este important pentru diagnosticul comorbidităţilor (sinuzită, polipoză nazală), care impun tratamente specializate. Depistarea bronșiectaziilor necesită efectuarea unui program special de investigaţii pentru diagnosticul etiologic: testul sudorii (fibroza chistică), teste alergologice, IgE, CIC (astm bronșic), imunograma (imunodeficienţe), teste serologice pentru factori etiologici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), FGDS (boala de reflux gastro-esofagian), bronhoscopie (aspiraţie de corp străin în bronhii), teste la tuberculoză (microscopia sputei BAAR, testul Mantoux), electroforeza proteinelor serice, dozarea α1-antitripsinei, testare HIV, diagnostic molecular cu determinarea genei de fibroză chistică, microscopia electronică a celulelor epiteliale ciliare respiratorii (dischinezie ciliară, sindromul Kartagener). Diagnostic diferenţial Tusea habituală (psihogenă) este spastică, afebrilă, indusă de factori stresanţi, psihologici, nu cedează și nu evoluează la tratamente simptomatice (remedii mucolitice, expectorante, bronhodilatatoare, antibioticoterapie), dispare în timpul somnului (tic psihogen).

Supuraţii bronhopulmonare fără bronșiectazie (abcese, chisturi) necesită confirmare prin cercetări bronhografice, CT. “Mase” pulmonare – sechestraţii pulmonare, chisturi bronhogene, abcese pulmonare, atelectazii segmentare sau lobare, formaţiuni tumorale, eventraţia, relaxarea diafragmei (tomografie pulmonară, CT, RMN). “Mase” mediastinale – timomegalie, limfoame, adenopatii infecţioase specifice sau nespecifice, teratoame, tumori neurogene, angioame; sunt suspectate radiologic și confirmate prin CT. Tratament Programul de măsuri igieno-dietetice includ un regim general cruţător cu realizarea tratamentului la domiciliu (în recrudescenţe ușoare) sau în condiţii de staţionar (în forme moderate, severe ale acutizărilor bolii, complicaţii, patologii asociate grave). Evecţiunea factorilor iritanţi inhalatorii din mediul rezidenţial, din anturajul ecologic (tabagism, gaze și fumuri industriale, habituale, noxe ecologice) și organizarea unor condiţii habituale optimizate sunt importante pentru un copil cu bronșiectazii. Regimul alimentar hipercaloric, hiperproteic contribuie la menţinerea dezvoltării fizice corespunzătoare vârstei. Regimul hidric necesită o optimizare în corespundere P E D I AT R I E

195

IV

Fig. 4.8. Scintigrafie pulmonară – reducerea perfuziei pulmonare

Reflux gastro-esofagian – tuse după alimentare, în poziţie orizontală după alimentaţia copilului, eructaţii, pirozis – diagnosticul se confirmă prin gastroesofagoscopie.


cu necesitatea unui aport suplimentar de lichide pentru fluidificarea eficientă a secreţiilor bronșice cu ape minerale sulfuroase, ceaiuri fitoterapeutice, sucuri. Obiectivul primordial în conduita medicală a copilului cu bronșiectazii este tratamentul exacerbărilor bronșiectatice, episoadelor infecţioase bronhopulmonare, care prevede terapia cu remedii antibacteriene, selectarea cărora va fi adaptată severităţii bolii, germenilor cauzali și sensibilităţii tulpinilor la antibiotice. În calitate de preparate antibacteriene de primă intenţie se vor utiliza amoxicilinele protejate cu acid clavulanic (amoxiclav) sau sulbactam, cefalosporine de generaţii noi (cefuroxim, cefotaxim, ceclor, cefexim, cefuroxim, ceftazidim), aminoglicozide (tobramicină, amicacină, gentamicină), iar imipenemele, ciprofloxacinele – antibiotice de rezervă se utilizează în infecţii nozocomiale, tulpini polirezistente, complicaţii purulente, stări septice. Antibioticoterapia ţintită conform datelor antibioticogramei tulpinilor germenilor identificaţi în titru diagnostic din spută, aspirat traheal, lavaj bronhoalveolar este indicată pentru toate cazurile clinice ale proceselor cronice bronhopulmonare. Antibioticoterapia combinată cu ajustarea la efectele de sinergism al preparatelor antibacteriene se va efectua în etiologia polivalentă a acutizărilor maladive infecţioase. În forme severe ale exacerbărilor infecţioase remediile antibacteriene sunt administrare parenteral, iar pentru episoade infecţioase ușoare – pe cale orală; durata antibioticoterapiei – 2-3 săptămâni (până la obţinerea unui efect terapeutic calitativ și sigur). Macrolidele (azitromicină, claritromicină, roxitromicină) sunt indicate în etiologii atipice, iar remediile antifungice – în infecţia micotică. Fluidificarea secreţiilor bronșice se realizează prin metode de rehidratare orală cu soluţii ORS, ceaiuri din plante medicinale cu efecte expectorante și mucolitice, sucuri, ape minerale. Remediile expectorante și mucolitice sunt recomandate în perioadele de acutizare – ambroxol, bromhexină, carbocisteină, accetilcisteină, medicaţie fitoterapeutică (plante medicinale cu efecte mucolitice, expectorante, antibacteriene, antiinflamatoare). Mai sunt benefice aerosolterapia (inhalaţii alcalino-saline, cu remedii bronhodilatatoare, oxigenoterapie) și speleoterapia în săli speciale ale minelor saline sau hipersaline, în condiţii de ambulator (la etape de recuperare). Pentru controlul manifestărilor bronhoobstructive se impune medicaţie bronhodilatatoare (β2-agoniști, anticolinergice), inhalator, oral pentru redresarea permeabilităţii bronșice. Drenaj postural, chinetoterapie respiratorie, tapotament toracic, gimnastică respiratorie, tuse asistată – se efectuează sistematic de 1-2 ori pe zi. Tratamentul chirurgical poate fi recomandat în indicaţii ma196

P E D I AT R I E

jore: forme moderate și severe de bronșiectazii localizate cu simptome permanente (expectoraţie abundentă, respiraţie fetidă, tuse cronică severă), forme refractare la tratamente conservative administrate minimum 1-2 ani, hemoptizii cu pericol de viaţă (cu sursă segmentară sau lobară), vârsta copilului mai mare de 4-12 ani. Un obiectiv destul de important este eradicarea focarelor de infecţii cronice dentare, rinofaringiene, sinuzale, amigdaliene (antibioticoterapie sistemică, tratamente locale stomatologice, rino-sino-faringiene). Tratamente balneare în staţiuni cu atmosferă caldă și uscată, practicate în perioada de remisiune clinică, cu implicarea procedeelor de fizioterapie toracică (electroforeză, microunde, inductoterapie, termoterapie), sunt recomandate 1-2 ori pe an. Evoluţie și prognostic Evoluţia favorabilă se produce în bronșiectazii localizate, fără complicaţii pulmonare și extrapulmonare, după tratamente chirurgicale cu recuperare eficientă. Evoluţia persistent cronică este caracteristică pentru leziunile bronșiectatice generalizate la copii cu maladii ereditare bronhopulmonare, cu complicaţii pulmonare și pleurale, în cazul unor tratamente incomplete și discontinue, la o supraveghere medicală inadecvată. Fibroza chistică Definiție. Fibroza chistică (mucoviscidoza) – maladie ereditară autosomal-recesivă cu evoluţie cronică progresivă, determinată de producerea unor secreţii anormale, vâscoase ale glandelor cu secreţie exogenă și caracterizată prin pneumopatie cronică obstructivă, diaree cronică, sindrom de malabsorbţie și malnutriţie. Prevalenţa fibrozei chistice (FC) la nivel global variază între 1:3000 și 1:10000 de nou-născuţi vii, în Republica Moldova indicele dat este de 1:2000 – 1:3000 de nou-născuţi vii. Conform datelor Asociaţiei de FC, circa 30 000 americani, 20 000 europeni și 3 000 canadieni suferă de FC. O persoana din 20-22 de rasă caucaziană este purtător al genei de FC. Actualmente, sunt cunoscute mai mult de 1200 mutaţii genice ale FC. Gena anomalică CFTR a fibrozei chistice este situată pe braţul lung al cromozomului 7, iar mutaţia cea mai frecventă este F508del, identificată la 67-75% pacienţi cu FC. Starea de homozigot a mutaţiei F508del este responsabilă de formele cele mai severe de boală, iar heterozigoţii F508del și alte mutaţii, în 30% din cazuri determină evoluţii variate ale maladiei. Fibroza chistică este cea mai frecventă boală monogenică a populaţiei de origine caucaziană, cu evoluţie cronică progresivă, riscuri majore de potenţial letal.

Aspectul medico-social al FC este determinat de speranţa medie de viaţă joasă a persoanelor bolnave, care în ţările dezvoltate în anul 1969 constituia 14 ani, în 1990 – 28 ani, în 1996 – 31 ani, iar în 2000 – 30-32 ani și reducerea calităţii vieţii copilului cu FC. Potenţialul major de invalidizare din perioada copilăriei precoce și riscurile majore de prognostic inevitabil fatal sunt explicate de multitudinea de complicaţii (pulmonare, gastrointestinale, nutriţionale, cardiovasculare). Etiopatogenie FC este o exocrinopatie generalizată, determinată de dereglarea transportului transepitelial al ionilor de clor în ţesuturi și organe, prin care glandele mucoase produc secrete anormal de vâscoase, glandele seroase elimină conţinut crescut de electroliţi. Gena patologică care cauzează FC a fost identificată în anul 1989. Ea determină anomaliile biochimice în proteina cunoscută ca regulatorul transmenbranar al FC (CFTR). CFTR este o proteină esenţială localizată în celulele epiteliale ale mucoasei căilor respiratorii, ducturilor pancreatice, intestinului și ale căilor sistemului genitourinar. Anomalia genetică împiedică proteina să realizeze un transport normal al ionilor de clor din interiorul celulei spre exterior și, în consecinţă, celulele secretă un mucus anormal de vâscos. Transportul dereglat al ionilor de clor este responsabil de un transport deficitar al apei, care nu asigură o fluiditate suficientă a mucusului secretat. Acumularea mucusului vâscos și lipicios cauzează obstrucţia și inflamaţia în glande și ducturi, ca urmare provocând grave leziuni tisulare. Anomaliile respiratorii în FC se manifestă prin dereglarea clearance-ului mucociliar, creșterea viscozităţii secreţiilor bronșice, eliberarea cantităţii mari de elastină, concentraţia crescută de ADN leucocitar citoplasmatic, activitatea majorată a limfochinelor inflamaţiei IL-1, IL-8 prin efectul chemotactic pozitiv pentru proteine, compromiterea factorilor locali de protecţie antiinfecţioasă (colonizare cu germeni agresivi), instalarea hiperreactivităţii bronșice. Afectarea sistemului respirator superior în FC se caracterizează prin dereglări morfologice ale mucoasei nazale: hiperplazia glandelor mucoase, dezorganizare celulară, distrofia structurilor ciliare, formarea polipilor nazali. În arborele bronșic se depistează dereglări specifice pentru FC: hipertrofia glandelor submucoase și a celulelor caliciforme, metaplazia celulelor caliciforme și epiteliocitelor ciliate, destrucţii bronșice, hipertrofia epiteliului bronșic. Afectarea parenchimului pulmonar este specificată prin infiltraţie polimorfonucleară, fenomene distructive în parenchim, fenomene de necroză, fibroză interstiţială. Reţeaua vasculară: fibroza intimei arteriolelor, venulelor, capilarelor.

Anomaliile gastrointestinale se caracterizează prin insuficienţa pancreatică, defectul de secreţie a clorului și bicarbonatului, reducerea hidratării secretelor pancreasului, formarea secretelor vâscoase, deshidratate, aderente, blocarea canalelor și canaliculelor excretorii ale pancreasului, diminuarea eliminării enzimelor digestive (lipaza, colipaza, tripsina), maldigestia substanţelor nutritive (în special, lipide și proteine), deficitul absorbţiei acizilor grași esenţiali, insuficienţa absorbţiei vitaminelor liposolubile (E, A, D, K). Insuficienţa hepatobiliară este determinată de obstrucţia și destrucţia căilor biliare cu bilă vâscoasă, acumularea pigmenţilor biliari, formarea depozitelor de colagen în ţesutul hepatic, anomalia canalelor biliare hepatice (stricturi, stenoze), afectarea funcţiei sistemului biliar extrahepatic (volum redus al bilei, viscozitate majorată), hipertensiune portală, în forme severe – hemoragii gastrointestinale. Tulburări ale motilităţii intestinale pot fi prezente, încă din perioada neonatală, cu ileus meconial (meconiu vâscos, bogat în proteine), mișcări peristaltice ineficiente, reflux gastro-esofagian determinat de aplatizarea diafragmei, lărgirea unghiurilor sterno-vertebrale, creșterea presiunii abdominale în timpul tusei, drenajul postural în poziţie cu capul în jos. Secreţia salivară la pacienţii cu FC este cu nivel crescut de proteine, amilaza salivară e majorată, viscozitatea e sporită. Fenomene patologice digestive: insuficienţă enzimatică pancreatică, intestinală, biliară, care determină instalarea sindromului de malabsorbţie (absorbţie insuficientă a compușilor nutritivi din intestin) și malnutriţiei (eșecul creșterii, deficit ponderal și statural). Anatomie patologică Substratul morfologic în pancreas se caracterizează prin dilatarea ducturilor secretorii, acumularea secreţiilor, atrofie, fibroză interstiţială, fibroză cu obliterarea ducturilor și glandelor pancreatice; în intestin: hiperplazia celulelor caliciforme; ficatul și căile biliare: proliferarea ducturilor biliare, inflamaţie cronică hepatică, fibroză focală biliară, ciroză macronodulară, infiltraţie adipoasă a ficatului, litiază biliară. În sistemul respirator se constată hiperplazia mucoasei nazale, și cea a glandelor mucoase, dezorganizare celulară, distrofia structurilor ciliare, formarea polipilor nazali. Examenul morfologic al arborelui bronșic pune în evidenţă hipertrofia glandelor submucoase, și cea a celulelor caliciforme, metaplazia celulelor caliciforme și a epiteliocitelor ciliate, destrucţii bronșice, hipertrofia epiteliului, iar în parenchimul pulmonar – infiltraţie polimorfonucleară, fenomene distructive în parenchim, procese de necroză, fibroză interstiţială, a intimei arteriolelor, venulelor, capilarelor.

P E D I AT R I E

197

IV



Aparatul reproductiv masculin este afectat important în FC: sistemul vascular e atrofiat, structurile epididimale sunt dilatate sau absente. Unele modificări patologice sunt caracteristice și sistemului reproductiv feminin: chisturi foliculare în ovare, cervicită, eroziuni cervicale, vaginită, mucus cervical vâscos. Tabloul clinic Debutul simptomelor de afectare bronhopulmonară în FC este precoce – 80% din cazuri se realizează la copii în primul an de viaţă și se manifestă prin bronșite repetate, preponderent cu sindrom obstructiv sever, pneumonii cu evoluţie trenantă, dezvoltarea complicaţiilor pulmonare și extrapulmonare. Caracteristic pentru FC este instalarea bronhopneumopatiei cronice obstructive, manifestată prin wheezing, expir prelungit, sindrom de tuse persistentă în episoadele infecţioase respiratorii, evoluţie trenantă, exacerbări nocturne, caracter paroxistic, chintoasă, obositoare. Sindromul bronhoobstructiv are sediu în bronhiile mici, reprezentat de secreţii vâscoase și aderente cu component infecţios bacterian. Tusea cronică este un semn dominant la pacienţii cu manifestări respiratorii, are un caracter persistent, care rezultă din infecţiile respiratorii frecvente. Evolutiv tusea se produce cu expectoraţii lipicioase, vâscoase, muco-purulente (de culoare galben-verzuie), abundente. Sputa, uneori, este fetidă, în formele avansate apar hemoptizii. Acumularea mucusului vâscos în plămâni creează condiţii favorabile pentru multiplicarea microorganismelor infecţioase, dezvoltarea proceselor infecţioase bronho-pulmonare. Bronșitele repetate la copii cu FC favorizează dezvoltarea bronșitei cronice – maladie ireversibilă a bronhiilor, care evoluează cu tuse cronică, expectoraţii purulente. Pneumonia recurentă este o infecţie a ţesutului pulmonar, care poate fi cauzată de diferite microorganisme și progresează în fenomene cronice cu fibroză pulmonară. Evoluţia progresivă a procesului patologic bronhopulmonar este determinat și de selectarea germenilor rezistenţi (S.aureus, Ps.aerugenosa), care accelerează procesele distructive ale parenchimului pulmonar, contribuie la extinderea fenomenelor de fibroză pulmonară, dezvoltarea complicaţiilor pulmonare (bronșiectazii, atelectazii, pneumotorax, bule de emfizem, destrucţii, abcese pulmonare, hemoptizii, asfixie, calcificări pulmonare, hipertensiune pulmonară, cord pulmonar). Bronșiectaziile se produc prin instalarea leziunilor ireversibile ale plămânilor cu dilataţii cronice ale bronhiilor. Bronhiile dilatate cu timpul se umplu cu mucus, care este un mediu nutritiv favorabil pentru proliferarea germenilor agresivi, aceștia dilatând și mai mult lumenul bronhiilor. Leziunile provocate de bronșiectazii sunt ireversibile, iar pacienţii, de obicei, au o tuse cronică cu expectoraţii de spută infectată. La unii pa198

P E D I AT R I E

cienţi, sputa cu FC este colonizată de Aspergillus fumigatus, aproximativ 5-10% din ei dezvoltând aspergiloză alergică bronhopulmonară. Aspergiloza este o infecţie a plămânilor și bronhiilor, care provoacă leziuni inflamatorii cu caracter infecţios-alergic și necesită tratamente specifice. Pneumotoraxul reprezintă acumularea gazelor în spaţiul între plămân și peretele cutiei toracice, fenomen care are loc în rezultatul rupturii ţesutului pulmonar. Mai mult de 10% din pacienţii cu FC dezvoltă pneumotorace, care constituie o complicaţie gravă cu pericol pentru viaţa pacientului. Hemoptizie minoră au, mai des, pacienţii cu FC cu patologie pulmonară avansată. Deformaţia cutiei toracice este o expresie clinică a procesului patologic sever bronhopulmonar: torace emfizematos, cifoză dorsală, torace “în carenă”, osteoartropatie pulmonară și cea hipertrofică (la copilul școlar), care provoacă durere toracică, fragilitate osoasă (fracturi), tumefacţie, hidrartroză. Hipoxia cronică persistentă severă determină formarea la copiii cu FC a hipocratismului digital, care constă în dilatarea și bombarea cu aspect lucios a degetelor (falangelor distale) mâinilor și picioarelor. Acest simptom este prezent în FC la toţi pacienţii cu patologie pulmonară avansată (bronșiectazii, pneumofibroză, chisturi), fiind determinat de insuficiența respiratorie, oxigenarea deficitară a organismului (fig. 4.9.).

Fig 4.9. Deformația toracelui, hipocratism digital


Afecţiunile ORL la copilul cu FC sunt prezente prin polipoză nazală, sinuzită și rinită cronică, surditate de transmisie. Sinuzitele cronice sunt frecvente la pacienţii cu FC și determină apariţia obstrucţiei nazale și rinoreei. Polipoza nazală reprezintă proliferarea ţesutului limfoid în cavitatea nazală cu formarea vegetaţiilor adenoide, polipilor nazali și este prezentă la 15-20% din pacienţii cu FC, necesitând, frecvent, tratament chirurgical. Ileusul meconial este o manifestare precoce a bolii (10-15% din cazuri), manifestat în perioada neonatală prin întârzierea eliminării meconiului (1-3 zile), sindrom abdominal acut, sindrom ocluziv grav, care uneori necesită intervenţie chirurgicală. Ineficienţa motilităţii intestinale, caracteristice FC, provoacă distensie abdominală, acumularea de mase mucofecale în ileonul distal sau cec, vărsături cu conţinut bilos, volvulus, perforaţie cu peritonită meconială. Echivalente de ileus meconial (sindrom abdominal recurent) se dezvoltă în orice perioadă de vârstă a copilului, acestea fiind, prezentate prin dureri abdominale, crampe abdominale localizate în fosa dreaptă, palparea “maselor abdominale” cu posibile complicaţii (invaginaţie intestinală, obstrucţie completă, volvulus, fecalom, prolaps rectal). Abdomenul la acești copii este, de obicei, plin cu gaze, ele provocând disconfort abdominal. Cantitatea exagerată de scaune cu alimente nedigerate și gaze determină meteorismul și majorarea abdomenului. La pacienţii cu FC, ţesutul pancreatic se distruge din cauza dereglării transportului de ioni, instalării fibrozei cu disfuncţia pancreatică, producerea sucului pancreatic vâscos, care obturează ducturile pancreatice. Insuficienţa pancreatică exocrină în FC se exprimă prin semne de pancreatită, chisturi pancreatice, litiază pancreatică, sindrom de malabsorbţie și maldigestie, diaree cronică cu steatoree, scaune voluminoase, fetide. Afectarea pancreasului însoţită de secreţia insuficientă de suc pancreatic conduce la maldigestie (scindarea necalitativă și insuficientă, în special, a grăsimilor, proteinelor din produsele alimentare) și malabsorbţie (absorbţie insuficientă a compușilor nutritivi din intestin), care se manifestată prin malnutriţie (deficit de greutate), retard staturo-ponderal (talie joasă și greutate mică pentru vârsta copilului) și scaune frecvente, voluminoase, cu miros fetid. Aceste manifestări sunt prezente la 90% din copiii cu FC. Perturbările dezvoltării fizice a copilului sunt un criteriu indispensabil al FC: malnutriţia, hipotrofia ponderală, eșecul statural, falimentul creșterii, edeme hipoproteinemice; caren-

ţă secundară de vitamine liposolubile (vitamine A, E, D, K) și minerale determină formarea osteoporozei, rahitismului sever, anemiei fierodeficitare. Sugarii și copiii cu FC au dificultăţi în dezvoltarea fizică, au o creștere deficitară chiar și pe fond de apetit exagerat și au retard staturo-ponderal, malnutriţie. Creșterea deficitară este determinată de insuficiența funcţională a pancreasului, care nu asigură cantitatea necesară de enzime pentru digestia lipidelor și vitaminelor liposolubile. Steatoreea (scaune grăsoase, cu miros fetid) este un semn specific pentru FC, fiind condiţionată de grăsimile nedigerate de fermenţii pancreatici, care trec prin tractul gastrointestinal și pătrund nedigerate în masele fecale, acestea de la urmă obţinând aspect grăsos și miros foarte neplăcut. Vitaminele liposolubile sunt și ele eliminate cu scaunul, din care motive pacienţii cu forme avansate ale FC suferă de hipovitaminoze: dereglări ale văzului (insuficienţa vitaminei A), rahitism sever și osteoporoza cu riscuri majore de fracturi (insuficienţa vitaminei D). Prolapsul rectal este o complicaţie relativ rară la copiii cu FC, de obicei – la cei de vârsta mică, care se produce, mai ales, în timpul tranzitului intestinal. Factorii ce favorizează prolapsul rectal sunt accesele de tuse la copii cu deficit ponderal, hipotonie musculară, balonarea abdomenului, constipaţii. Sistemul hepatobiliar este afectat la 25-30% din toţi pacienţii cu FC. Secreţiile anormale de bilă pot cauza patologii ale ficatului și colecistului, provocând durere și icter. Implicarea hepatobiliară în FC poate genera icter colestatic: la nou-născut – icter prelungit cu bilirubină conjugată, sindrom de bilă vâscoasă; la copii mari – ciroză biliară, insuficienţă hepatocelulară, fibroză hepatică, hepatomegalie, hipertensiune portală, hemoragii digestive, litiază biliară, colecist atrofic. Complicaţiile afectării ficatului includ steatoza ficatului, care, de obicei, nu creează probleme decât în cazul sugarilor. Fibroza biliară focală iniţial duce la hepatomegalie, apoi – la micșorarea dimensiunilor ficatului, la fel ca în cazul cirozei hepatice, această stare fiind determinată de obstrucţia ducturilor biliare cu fenomene de inflamaţie, iar în final – la fibroză și formarea calculilor colesterinici. Aceste simptome se dezvolta în 3-5% cazuri din numărul total al pacienţilor cu FC. Hiperglicemia în FC rezultă din capacitatea insuficientă a pancreasului endocrin de a produce insulina necesară pentru transformarea glucozei în energie și se manifestă clinic prin sete exagerată, uscăciune în gură, urinări frecvente. Doar o parte mică din pacienţii cu FC dezvoltă hiperglicemia, de obicei la vârsta de 20-30 de ani. Afectarea tractului gastro-intestinal se prezintă, deseori, prin gastroduodenită, boală ulceroasă, sindrom dolor gastroduodenal, reflux gastro-esofagian cu regurgitaţii, vome, greţuri, dureri epigastrice, ruminaţie, pirozis, anorexie, disconfort abdominal și sindrom respirator cu tuse recurentă indusă de microaspiraţii cronice. P E D I AT R I E

199

IV

Cordul pulmonar reprezintă dilatarea părţii drepte a inimii, cauzată de o rezistenţă crescută a fluxului sanguin prin plămâni, de hipertensiune pulmonară. La pacienţii cu FC cu patologie pulmonară avansată cordul pulmonar este o complicaţie primordială, care determină evoluţia nefavorabilă a bolii.


Afectarea glandelor salivare și orofaringiene este determinată de secreţiile vâscoase salivare, majorarea dimensiunilor glandelor parotide. Uneori, în perioada adolescentului, a adultului, se poate dezvolta diabet zaharat nonautoimun cu complicaţii (retinopatie, nefropatie, neuropatie diabetice), parotidită, amiloidoză tiroidiană, insuficienţă suprarenală, pseudohipoaldosteronism. Anomaliile sudoripare determină hiperconcentraţia salină a transpiraţiilor (gust sărat al sudorii, impregnarea pielii cu cristale de sare), iar în sindromul hipertermic se produce deshidratare prin transpiraţii profuze cu pierderi de electroliţi, precum și hipocloremie, hiponatriemie, alcaloză, șoc hipovolemic. Disfuncţiile genitourinare la genul masculin condiţionează lipsa spermatozoizilor în spermă, leziuni prostatice, afectarea veziculelor seminale, la genul feminin se manifestă prin cicluri anovulatorii, dereglări menstruale, fertilitate păstrată. Diagnostic explorativ Testul sudorii este metoda explorativă primordială în stabilirea diagnosticului de FC. Realizat prin metoda de referinţă după Gibson și Cooke, testul sudorii are indicele de sensibilitate 98% și o specificitate de 83%, fapt care îi atribuie calităţile unui standard de aur în diagnosticul FC. Majorarea ionilor de clor în transpirat la valorile >60 mmol/l este considerată pozitivă, valorile testului sudorii de 40-60 mmol/l sunt apreciate ca suspecte și necesită repetarea acestuia. Testul genetic este destinat analizei ADN-ului privind prezenţa uneia din posibilele mutaţii, ce cauzează dezvoltarea FC. Testul presupune colectarea sângelui de la copilul cu suspecţie la FC, precum și de la părinţii lui. Totuși investigaţia dată nu poate identifica toate mutaţiile posibile ale FC, sensibilitatea testului fiind de 80-85%. Studierea genotipului prin diagnosticul genetic molecular cu cercetarea mutaţiilor genei CFTR este important pentru confirmarea diagnosticului de FC, prognosticul evoluţiei maladiei, precum și în oferire a informaţiei genetice pentru diagnosticul prenatal la FC în sarcinile următoare

în familiile cu copil bolnav. Diagnosticul genetic prenatal se impune pentru identificarea genei FC la părinţii cu un copil bolnav, el constând în efectuarea examenului ADN-ului fetal din vilozităţile coriale prin puncţie amniotică (14-18 săptămâni ale sarcinii). Evaluarea tripsinei serice imunoreactive este un test screening, care poate fi realizat în perioada neonatală – majorarea valorilor impune efectuarea testului sudorii. Examenul coprologic în FC se efectuează repetat pentru monitorizarea statutului enzimatic al sistemului digestiv. Absenţa lipazei pancreatice, deficitul tripsinei la acești pacienţi contribuie la majorarea nivelului de lipide neutre cu steatoree până la 4-5 g/zi, la prezenţa fibrelor musculare nedigerate. Informaţie de cea mai mare valoare pentru aprecierea insuficienţei exocrine pancreatice oferă evaluarea elastazei-1 în masele fecale, care la 90% din pacienţii cu FC este foarte redusă sau nulă, și permite programarea corectă a tratamentului de substituţie cu fermenţi pancreatici. Testele biochimice serice sunt informative pentru disproteinemie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipolipidemie, hipocolesterolemie, fenomene medicale determinate de sindromul de malabsorbţie. Evaluările amilazei, lipazei, tripsinei, disaharidazelor sunt importante pentru aprecierea insuficienţei enzimatice a pancreasului. Ultrasonografia pancreasului și ficatului pot specifica o ecogenitate sporită, semne de fibroză, dimensiuni mărite, stază biliară, dischinezii biliare, calculi hepatici, biliari. Radiografia pulmonară pune în evidenţă semne de bronșită, sindrom bronhoobstructiv, distensie toracică cu emfizem, hipertransparenţă pulmonară (mai expresivă în sectoarele apicale), opacităţi segmentare, focare confluente, opacităţi alveolare, atelectazii segmentare și din cele subsegmentare “în bandă”, imagine reticulo-nodulară, deformaţii bronșice, bronșiectazii “în buchet” (se afectează mai des lobul superior drept), pneumofibroză în segmentele bazale (fig. 4.10.).

Fig. 4.10. Emfizem pulmonar, bronșiectazii, fibroză pulmonară, pneumotorace 200

P E D I AT R I E


Computer tomografia pulmonară oferă o informativitate înaltă în aprecierea substratului bronhopulmonar. În FC se identifică fenomene cronice bronhopulmonare avansate cu emfizem, atelectazii, bronșiectazii, fibroză, scleroză pulmonară (fig. 4.11.).

Fig. 4.11. Bronșiectazii sacciforme, fibroză pulmonară (sindrom de „sticlă mată”), bule aerice, pneumotorace.

Scintigrafia pulmonară este informativă pentru aprecierea gradului de reducere a perfuziei pulmonare (fig. 4.12.).

Fig. 4.12. Dereglarea perfuziei pulmonare în fibroza chistică Diagnostic diferenţial Fibroza chistică se caracterizează prin tuse cronică, diaree cronică cu steatoree; testul sudorii este pozitiv (gust sărat al sudorii). În dischinezii ciliare, care se produc în boli cronice

ale sistemului respirator, bronșiectaziile se asociază cu sinuzite cronice, situs inversus în lipsa manifestărilor intestinale. În boala celiacă deficitul staturo-ponderal și malabsorbţia intestinală sunt induse de intoleranţa la gluten, iar afecţiunile respiratorii sunt absente. Tratament

IV

Spirografia este importantă pentru specificarea capacităţilor funcţionale respiratorii, a gradului de tulburări obstructive și restrictive. Indicii funcţionali spirografici sunt importanţi pentru evaluarea insuficientei respiratorii, caracterului dereglărilor respiratorii și pentru argumentarea administrării medicamentelor bronhodilatatoare. În condiţiile AMP, pentru aprecierea funcţiei respiratorii poate fi utilizat PEF-metrul din trusa medicului de familie, care va permite compararea indicelui cu normativele de vârsta, determinarea gradului de sensibilitate a sindromului bronhoobstructiv la medicamentele cu efect bronhodilatator (salbutamol).

Tratamentul malnutriţiei se realizează prin majorarea aportului energetic cu 30-50% pentru compensarea pierderilor și a creșterii necesităţilor: polimeri de glucoză, hidrolizate lactate, lipide nesaturate. Ţinându-se cont de dereglările pancreatice, regimul alimentar la copiii cu FC necesită o anumită dietă, incluzând și supliment de vitamine (A, D, E, K), fermenţi pancreatici. Menţinerea unui statut nutriţional adecvat este esenţială pentru creșterea și dezvoltarea copilului. Dieta include produse alimentare cu valoare calorică înaltă (dublă faţă de necesităţile unui copil sănătos de aceeași vârstă). Medicul face calcule pentru o dietă adecvată, care va fi reevaluată, la fiecare 3 luni, pentru optimizarea ei maximă în corespundere cu starea nutriţională a copilului. Tratamentul manifestărilor digestive se axează pe terapia de substituţie cu fermenţi pancreatici (Creon). Fermenţii pancreatici acţionează eficient în mediul alcalin, astfel chiar dacă ajung în intestin, efectul lor este minimalizat din cauza unui mediu cu aciditate crescută. 90% din pacienţii cu FC trebuie să beneficieze de terapia de substituţie cu fermenţi pancreatici. Se impun și alte tratamente ale refluxului gastro-esofagian cu prochinetice, inhibitorii pompei de protoni (omeprazol), inhibitori receptorilor H2 histaminici. În ileus meconial este indicată înlăturarea obstrucţiei intestinale preferabil prin metode conservative.

P E D I AT R I E

201


Tratamentul manifestărilor respiratorii este orientat ameliorării clearance-ului mucociliar cu remedii mucolitice (pulmozyme și soluţia salină hipertonică inhalator, ambroxol) și redresării permeabilităţii căilor respiratorii cu bronholitice β2-agoniști (salbutamol, fenoterol). Controlul infecţiei pulmonare indentificate adaptat antibioticogramei (antibiotice parenteral, oral, inhalator). Infecţia cu Pseudomonas aeruginosa, care este cea mai severa și frecventă infecţie la pacienţii cu FC, necesită tratament antibacterian intravenos (ceftazidim, imipeneme, ofloxacine, aminoglicozide, tetraciline). Antibioticele în aerosol (inhalator) – tobramicina, colemicina sunt indicate pentru tratamentul cronic, de lungă durată al colonizării cu Ps. aeruginosa la pacienţii cu FC. Staphylococcus aureus, care de asemenea este o infecţie frecventă la pacienţii cu FC, de obicei este tratată cu ampiciline sau cefalosporine. Tratamentul antibacrerian în acutizarea procesului pulmonar de obicei durează 10-21 zile. Medicaţie antiinflamatoare (corticoterapie, antiinflamatoare nonsteroidiene) reduce fenomenele imunopatologice, intensitatea hiperactivităţii celulelor inflamaţiei, complicaţiile. Chinetoterapia activă și pasivă (clapping, tapotament toracic, tuse provocată, tuse asistată, drenaj postural, gimnastică respiratorie) este indicată într-un program zilnic. Corecţia deficitului de vitamine minerale și săruri cu vitamine A, E, D, K, grupul B, preparate de calciu, fier, zinc, clorură de sodiu. Prognosticul este rezervat, riscuri mari de deces la un debut neonatal sever. Actualmente predomină evoluţia stabilă în circumstanţe favorabile: diagnostic precoce, enzime pancreatice eficace, controlul infecţiilor pulmonare, chinetoterapia respiratorie.

ASTMUL BRONȘIC LA COPIL Astmul reprezintă astăzi o problemă de sănătate publică, cu prevalenţă în creștere, mai ales la copii și adolescenţi, cu o majorare îngrijorătoare a formelor severe. Definiţie. Astmul bronșic (AB) este o maladie inflamatorie cronică a căilor respiratorii, în formarea căreia participă mai multe celule și elemente celulare, ce se manifestă prin hiperreactivitate a bronhilor și dereglări reversibile de conductibilitate a căilor aeriene inferioare. Această hiperreactivitate bronșică este asociată cu o hipersecreţie bronșică ce facilitează și mai mult îngustarea lumenului 202

P E D I AT R I E

bronșic, precum și cu un spasm puternic al căilor respiratorii. AB este caracterizat prin crize de respiraţie dificilă cu wheezing (sunet muzical, șuierător, predominant în expir, audibil în preajma copilului și cu stetoscopul). Simptomele astmatice variază pe parcursul aceleiași zile, în cadrul săptămânii, precum și pe întreg parcursul anului, de la o lună la alta. Ele sunt mai grave noaptea și în primele ore ale dimineţii. Obstrucţia bronșică în AB sub acţiunea tratamentului sau spontan, în majoritatea cazurilor, este reversibilă. Epidemiologie Conform datelor publicate de GINA (Global Iniţiative for Asthma) circa 300 mln persoane în lume suferă de AB (2008). Se presupune că în anul 2025 încă 100 mln persoane vor suferi de astm. Conform estimărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii se notează circa 15 milioane ani pierduţi din cauza disabilităţilor (DALYs) survenite din cauza AB și aproximativ 250.000 cazuri de decese înregistrate anual, ceea ce confirmă o prevalență înaltă și severitate la nivel global (2008). AB este una din cele mai frecvente maladii cronice pulmonare la copii cu variaţii importante în diferite zone ale lumii. Conform datelor epidemiologice obţinute prin aplicarea chestionarului ISAAC (The International Study of Allergy and Asthma in Childhood) de AB suferă de la 5 la 20% copii (25-30% – în Anglia, Noua Zelandă, Australia; 5-15% – Spania, Franţa, România, Regiunea Novosibirsk, Rusia, Japonia, Canada; 3-6% – Grecia, China). Statistici recente ale Centrului de Control al Maladiilor (2002) demonstrează că circa 8,9 mln (12,2%) de copii din SUA suferă de astm bronșic, dintre care 4,2 mln (5,8%) copii au suferit exacerbări în ultimele 12 luni. Conform datelor statistice publicate, în localităţile unde nu este aplicat chestionarul ISAAC, AB este subdiagnosticat și constituie mai puțin de 1%, inclusiv și în Republica Moldova cu aproximativ 0,3% (2011) din populaţia totală de copii. În circa 80% din cazuri astmul debutează până la vârsta de 6 ani. În majoritatea cazurilor astmul se depistează cu o întârziere de 2-6 ani de la debutul bolii ceea ce agravează prognosticul maladiei. În perioada precoce, prevalenţa AB este de 1,5-2 ori mai mare între băieţi, însă în perioada pubertară acest indice nu diferă în raport de sex. Astmul bronșic, ca și alte maladii alergice, se depistează mai frecvent în localităţile urbane. Cauzele creșterii incidenţei prin astm bronșic la copii. Astmul bronșic este o maladie ecologic determinată. Suprafaţa masivă a pulmonilor (30-80 m2) este supusă acţiunii agresive a factorilor mediului ambiant. Poluarea aerului cu deșeuri industriale, cu alergeni chimici industriali și a celor utilizate în menaj, în construcţii, fumatul activ și pasiv, administrarea neargumentată a antibioticelor, vaccinarea neraţională, deficienţe în alimentaţie, sunt factori care contribuie la dezvoltarea atopiei și astmului bronșic.


Etiologie Necătând la faptul, că cauza astmului la copil nu a fost determinată, investigaţiile contemporane implică o combinare a interacţiunii factorilor mediului ambiant cu dereglările metabolice înnăscute și genetice. În majoritatea cazurilor (7090%), la copii se determină rolul major al factorilor externi neinfecţioși în etiologia astmului și a declanșării crizelor de astm. AB se abordează ca o maladie, care apare în urma interacţiunii mai multor factori predispozanţi și cauzali. Factorii genetici. Susceptibilitatea în astmul bronșic este condiţionată genetic. O serie de parametri, componenţi ai fenotipului astmatic, cum sunt nivelele serice ale IgE total și IgE specific, răspunsul la teste cutanate cu pneumoalergeni, nivelul eozinofilelor în sânge, hiperreactivitatea bronșică (HRB) la testul de provocare cu histamină, au determinare genetică și sunt utilizaţi pentru diagnostic. Fiecare manifestare componentă a fenotipului astmatic este condiţionată de mai multe gene localizate pe diferiţi cromozomi. Polimorfizmul genetic acentuat este influenţat în mare măsură de apartenenţa rasială, corespunde unui larg spectru de manifestări clinice și biologice. Mai mult de 22 locusuri ale cromozomului 15 sunt responsabile de dezvoltarea AB. În cele mai multe cazuri, se detectează lincarea cu locusurile ce conţin gene proalergice, proinflamatorii (IL-4), gene claster ale cromozomului 5. Este stabilită asocierea genelor ADAM-33 (din grupul de metaloproteinaze), a genei pentru receptorii PD (prostaglandinei D) și a genelor cu locusuri în cromozomul 5q31 (IL-12) cu astmul bronșic și cu obstrucţia bronșică. Genele localizate pe cromozomul 5, de asemenea, sunt responsabile și de receptorii adrenergici β2, ţinte pentru medicaţia bronhodilatatoare. În lipsa atopiei la părinţi, riscul dezvoltării astmului la copil constituie circa 0-20%. Dacă atopia este prezentă la un părinte, riscul crește până la 25-40%, iar în cazul, când ambii părinţi suferă de atopie sau de AB, riscul de AB la copil este de circa 60-100%. Se transmite prin ereditate hipersensibilizarea faţă de alergenele din mediu, pe care sistemul imun le respinge. Sunt trei grupe de semne care în AB se moștenesc independent: nivelul de IgE total, nivelul de IgE specifice și hiperreactivitatea bronșică. Factorii de mediul. Episoade recurente de wheezing la copiii de vârstă precoce sunt asociate cu infecţii virale, inclusiv virusul sincitial respirator, rinovirus, virusul gripal, paragripal și metapneumovirusul uman. Acestea, la rândul lor, influenţează sistemul imunologic, inflamaţia, iar acţiunea virusurilor asupra mucoasei căilor respiratorii formează susceptibilitatea

căilor respiratorii la copiii de vârstă precoce. Expunerea pacienţilor faţă de alţi factori cum ar fi alergenele și iritanţii din interiorul și exteriorul casei pot declanșa inflamaţia căilor aeriene și hipersensibilizarea. Din acest motiv, eliminarea factorilor cauzali constituie momentul cheie în soluţionarea simptomelor de astm și poate induce controlul asupra maladiei. Aerul rece, uscat și mirosurile pot induce bronhoconstricţia în cazul căilor aeriene iritate, însă nu acţionează asupra inflamaţiei și hiperreactivităţii. Factori cauzali (triggeri, sensibilizatori, declanșatori). Semnele clinice ale AB în majoritatea cazurilor apar în rezultatul contactului cu alergenii exogeni – substanţe genetic heterogene, faţă de care pacientul prezintă hipersensibilitate (tab. 4.4.). Tabelul 4.4. Factoriii declanșatori ai semnelor de AB la copii Infecţiile respiratorii virale acute Aeroalergenii (pneumoalergeni) la persoanele sensibilizate Praf menajer care poate să conţină • acarieni (Dermatophagoideus, Eurogliphus, Acarius, Tarsonemus) • coleoptere • gândaci de bucătărie (Blatella, Germanica, Orientalis) Perii și epidermis de animale și păsări (pisici, câine, iepuri, oi, găini, papagal ș.a.) Mucegaiuri (Aspergillus, Alternaria, Penicillinum, Candida, Cladosporium) Polenuri (copaci, ierburi, flori) Fumul de ţigară Poluanţi ai mediului ambiant (ozon, bioxid de sulf, cenușa după arderea lemnului, cărbunelui ș.a.) Unele mirosuri rare (parfumuri, soluţii de curăţire utilizate în menaj) Aerul rece și uscat Alergene alimentare (ouă, pește, crustacee, raci, arahide, nuci de copac, aditivii alimentari, căpșune, făina de grău, lapte de vaci ș.a.) Medicamente: antiinflamatorii nonsteroide (acid acetilsalicilic), unele antibiotice (peniciline) ș.a. Factori nespecifici Factorul psihic: anxietate, hiperemotivitate (râs, plâns), stres Exerciţii fizice, efort fizic excesiv Condiţii meteorologice specifice Factori intrinseci (dereglări endocrine și metabolice) Comorbidităţi: rinita alergică, sinuzitele, refluxul gastroesofagian

P E D I AT R I E

203

IV

Scăderea numărului de boli infecţioase în copilărie este factor pozitiv, dar contrubuie la creșterea patologiei alergice, ce este asociat cu creșterea activităţii Th2, și ca urmare, creșterea sintezei de anticorpi IgE.


Factori predispozanţi. Se constată următorii factori predispozanţi pentru formarea AB la copil: • particularităţile morfofuncţionale care favorizează obstrucţia: imaturitatea fibrelor musculare netede (hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreţie, predominarea sistemului colinergic, imaturitatea sistemului imun pulmonar); • antecedente perinatale și postnatale: ventilaţie asistată la naștere; aspiraţia lichidului amniotic; displazia bronhopulmonară; • gradul de poluare a mediului ambiant, fumatul activ și pasiv; • refluxul gastroesofagian, condiţii socio-economice deficitare. Studiile recente confirmă, că obezitatea crește riscul pentru o evoluție mai severă a AB și influenţează nivelul de control terapeutic. De asemenea, se atestă o corelare inversă între nivelul vitaminei D în ser cu concentraţia IgE și cu răspunsul in vitro a corticosteroizilor. Factorii de risc. Principalii factori de risc sunt: • prezenţa alergiei la copil, care în vârsta precoce se poate manifesta prin dermatită atopică, rinită alergică, alergie alimentară, sensibilizare la pneumoalergeni; • genderul: mai frecvent la băieți comparativ cu fetele (la băieți sub 10 ani calibrul bronșic este mai mic și are un tonus mai crescut al musculaturii bronșice). Fiecare component dintre factorii predispozanţi/de risc măresc probabilitatea maladiei prin astm, iar combinarea lor amplifică riscul de realizare a maladiei prin participarea minimă a factorilor mediului ambiant. Din numărul total de copii, care au suportat wheezing în copilărie un număr mic din ei dezvoltă în viitor astm bronșic. Au fost identificaţi factorii de risc pentru formarea astmului la copiii de vârstă precoce (tab. 4.5.). Tabelul 4.5. Factorii de risc de formare a astmului la copii de vârstă precoce

AB la părinţi Patologie alergică la copil Dermatită atopică Rinită alergică Alergie alimentară Sensibilizare la pneumoalergeni

204

P E D I AT R I E

Maladie severă a cililor căilor respiratorii inferioare Pneumonia Bronșiolită, formă severă Wheezing fără semne de răceală Sex masculin Fum de ţigară în mediul ambiant (fumat pasiv)

Patogenie Obstrucţia bronșică, responsabilă de manifestările clinice ale astmului se datorează unui proces complex în care sunt implicate mai multe mecanisme fiziopatologice: inflamaţia, spasmul musculaturii netede a bronhiilor, edemul peretelui căilor aeriene și creșterea cantității de secreţii mucoase în lumenul bronșic. Inflamaţia căilor aeriene este mecanismul fiziopatogenic predominant, care induce declanșarea alterărilor conexe caracteristice: hiperreactivitatea bronșică exprimată clinic prin bronhospasm, limitarea fluxului de aer datorită bronhoconstricţiei acute, infiltrarea edematoasă a căilor aeriene, formarea dopurilor de mucus, remodelarea pereţilor căilor aeriene. În ţesutul pulmonar la bolnavii cu astm bronșic se notează o creștere a numărului de celule mastocitare, eozinofilelor activate, a celulelor Th activate. Mediatorii eliberați din mastocite sunt: histamina, leucotriene, prostaglandine, bradichinina, factori activatori ai plachetelor (FAP), neuropeptide, chinine, adenozine, oxid nitric ș.a. Procesul inflamator apare în urma degajării de către celulele Th a citochinelor proalergice (IL-4, IL-5, IL-13) și a chemochinelor (eotaxina). Inflamaţia căilor respiratorii este responsabilă pentru apariţia hiperreactivităţii musculaturii netede faţă de aerul rece și uscat, de mirosuri, fum de ţigară. Aceste substanţe activează și direcţionează migrarea infiltratului inflamator reprezentat de eozinofile, neutrofile și limfocite. Histamina de la nivelul căilor aeriene inferioare provine exclusiv din degranularea mastocitelor, care sunt situate atât în alveole, cât și în bronhii la nivelul epiteliului. Atât creșterea permeabilităţii vasculare, cât și bronhoconstricţia, sunt mediate prin intermediul receptorilor H1. Cu toate acestea, blocarea receptorilor H1 cu medicamente antihistaminice nu ameliorează manifestările astmatice. Leucotrienele (LT) iniţiază activarea limfocitelor și a leucocitelor cu eliberarea de mediatori chimici ai inflamaţiei. Primul compus este LT A4, care se transformă în LT B4, mediator al inflamaţiei. Ulterior apar, în cascadă, LT C4, LT D4, LT E4, mediatori ai reacţiei alergice. LT D4 are efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai puternic decât al histaminei și FAP. Aceste leucotriene intervin, de asemenea, în remodelarea căilor aeriene în AB, producând hiperplazia musculaturii netede și a epiteliului bronșic. Spasmul bronșic este un alt element caracteristic crizei de astm și este responsabil de manifestările clinice ale bolii. Se dezvoltă brusc sau mai lent, cedează parţial sau total sub acţiunea tratamentului. Căile aeriene inferioare sunt inervate predominant parasimpatic și eliberarea de acetilcolină are efect bronhoconstrictor asociat cu creșterea secreţiei de mucus. A fost demonstrat, că, concomitent cu controlul clasic


Caracteristica dominantă a astmului constă în existența unui răspuns bronhoconstrictor exagerat la agenţi fizici, chimici, alergici sau farmacologici (tab. 4.4.). Această anomalie fundamentală este determinată genetic și este prezentă de la naștere. Studiile cu aeroalergenii au detectat 2 etape în evoluţia exacerbării de astm bronșic: etapa precoce (în primele 15-30 minute) se manifestă prin bronhospasm și etapa tardivă (peste 4-12 ore după acţinea alergenelor) când se noteză inflamaţia, edemul și hipersecreţia de mucus. Această etapă se manifestă, în mare măsură, prin hiperreactivitate bronșică, care persistă pe parcursul câtorva săptămâni. Fiziopatologia crizei de astm. Exacerbările de astm în cele mai frecvente cazuri apar în timpul de noapte (de la mijlocul nopţii până la ora 08.00 dimineaţa), când hiperreactivitatea și inflamaţia ating puseul maxim. Debutul exacerbării se însoţește cu reducerea lumenului bronșic (bronhii mici și bronhiole) prin edem inflamator al mucoasei și hipersecreţie de mucus precum și prin bronhospasm. Tulburarea ieșirii aerului din plămâni are ca efect creșterea capacităţii reziduale funcţionale și hiperinflaţia. Pătrunderea aerului la nivelul plămânilor în inspir este posibilă prin punerea în funcţie a mușchilor respiratorii accesorii, dar expirul rămâne penibil. Consecinţa alterării raportului ventilaţie/perfuzie este apariţia hipoxemiei, iar în stadiile tardive se dezvoltă hipercarbia cu distensia peretelui toracic. În acest stadiu, hipercarbia și acidoza se instalează rapid fiind caracteristici metabolice ale stării de rău astmatic. Acidoza progresivă și ineficienţa măsurilor terapeutice conduc la colaps circulator și agravare a stării generale. Manifestări clinice Manifestările clinice ale astmului bronșic la copil sunt extrem de variate, atât ca tablou, cât și ca severitate. Evoluţia clinică trece prin perioadele de prodrom (precriză), de criză (exacerbare), postctiză și intercriză. În evoluția astmului bronșic se disting perioade asimptomatice (remisie clinică), care alternează cu perioade simptomatice (acutizare/exacerbare). Perioada simptomatică (exacerbare/acutizare) se manifestă prin semne de bronhoobstrucţie tipice (dispnee expiratorie, wheezing, expir prelungit) și netipice de durată (tuse persistentă, tuse nocturnă, tuse după efortul fizic). Prezenţa whezeeng-ului pune semnătura bolii, dar nu trebuie interpretat

ca grad de severitate a bolii. Apariţia whezeeng-ului la inspir concomitent cu diminuarea murmurului vezicular sunt semne de severitate. Nu toţi pacienţii cu astm prezintă semnul de wheezing în acutizare, dar poate apărea după un effort fizic sau în timpul nopţii. Tusea poate fi un simptom de sine stătător în AB indus de efort fizic sau AB nocturn. De regulă tusea este neproductivă, fără paroxisme, uneori se asociază cu wheezing-ul. La copii prodromul crizei astmatice se poate manifesta prin iritabilitate, dereglări de somn, simptome de origine vegetativă, poate apărea pruritul, înţepăturile retrosternale și la nivelul feţei, tusea iritativă, uscată și rinoreia. Exacerbarea începe de obicei brusc cu wheezing accentuat, tuse și dispnee respiratorie sau insidios – prin instalarea și accentuarea lentă a simptomelor respiratorii. În ambele cazuri, astmaticul prezintă la început dispnee, tahipnee, tuse, dureri retrosternale și wheezing. Durata crizei constituie 1-3 ore, cu maxim de intensitate 10-20 minute, poate ceda spontan sau după tratament, există posibilitatea persistenței timp de câteva zile. Sfârșitul crizei se manifestă prin senzaţie de ușurare caracterizată prin ameliorarea sindromului funcțional respirator și tusea frecventă cu expectorare a sputei perlate. Semnele clinice în perioada intercritică sunt variate în funcţie de gradul de severitate a maladiei. Pacientul cu evoluţie ușoară a AB nu prezintă semne clinice fizicale. Pacienţii cu AB persistent mai sever pot prezenta semnele sindromului de distress respirator și/sau de hiperinflaţie cronică. În perioada intercritică se pot detecta semnele de atopie sau maladii alergice cum sunt rinita alergică, conjunctivitele, rinosinuzitele. Examenul clinic în exacerbare. În raport cu gradul de severitate se disting patru forme de exacerbări: ușoară, moderată, severă și stop respirator iminent (tab. 4.6.). Bolnavul este anxios sau preferă să stea ridicat cu capul aplecat înainte, ceea ce îi permite utilizarea mușchilor accesorii în actul de respiraţie. Inspecţia toracelui evidențiază prezenţa dispneei expiratorii, tahipneei, a toracelui destins, fixat ”în inspir”, coborârea ficatului și splinei la palpare, a hipersonorităţii (datorită aerului rezidual), diminuarea ariei matităţii cardiace, expir prelungit, raluri sibilante în inspir și în cea mai mare parte a expirului, se pot asocia și raluri ronflante. Apariţia ralurilor subcrepitante semnifică apariţia suprainfecţiei, a atelectaziei sau a decompensării cardiace. Datorită particularităţilor anatomofiziologice la copiii de vârstă precoce dispneea este de tip mixt, în unele cazuri se asociază febra, tusea este mai productivă decât la copiii mai mari, în auscultaţie se disting raluri umede abundente în puseul crizei. În formele moderate și severe de exacerbare se notează tahicardia, care poate evolua în bradicardie cu agravarea stării bolnavului și iminenţă de stop respirator. În episoadele severe poate fi notată P E D I AT R I E

205

IV

neurovegetativ al musculaturii netede a bronhiilor (colinergic și adrenergic), există un al treilea component foarte important implicat în patogenia astmului. Neuromediatorii acestui sistem sunt peptidele VIP (vasoactive intestinal peptide), care exercită un puternic efect relaxant asupra musculaturii netede bronșice. Răspunsul bronhiei la acest peptid diferă după dimensiunea acesteia, fiind minim la nivelul bronhiolelor.


cianoza, stare confuzională și letargie. La acești bolnavi wheezing-ul poate fi diminuat din cauza hipersecreţiei de mucus și a epuizării fizice a acestora, consecinţă fiind reducerea schimbului de gaze. Semnele cele mai sigure, care semnalează severitatea crizei sunt: dispnea în repaus, cianoza, dificultăţi la vorbire, pulsul paradoxal și utilizarea mușchilor respiratori accesorii. Severitatea crizei este argumentată mai sigur pe baza nivelului gazelor respiratorii în sângele arterial. În AB sever, în special cel debutat în

copilărie, pot apărea efecte secundare ale hiperinflaţiei cronice: bombarea anterioară a sternului, diafragm coborât și torace cu diametre mărite. Cauzele acutizării simptomelor în AB, în cele mai frecvente cazuri sunt: actiunea alergenilor cauzali-sensibilizatori, noncomplianța, tehnica incorectă de administrare a medicației pe cale inhalatorie, comorbidități (rinita alergică, sinuzita, refluxul gastroesofagian), medicație insuficientă, maladii concomitente.

Tabelul 4.6. Aprecierea gradului de severitate a exacerbării AB Parametrul

Dispneea

Vorbirea Starea de alertă Frecvenţa respiraţiei

Ușor

Moderat

Sever

Iminenţă de stop respirator

la copiii mai mari apare în apare în repaus, timpul vorbirii, la cei mici copiii refuză apare în timpul plânsul devine mai scurt și alimentaţia, mersului, poate sta mai încet, apar dificultăţi la poziţie forţată (pe culcat alimentaţie, șezute aplecat înainte) preferă să stea așezat propoziţii expresii cuvinte poate fi agitat

de obicei agitat

de obicei agitat

crescută

crescută

adesea >30/min

inhibat sau în stare confuzională

Frecvenţa normală a respiraţiei la copii Vârsta Frecvenţa respiraţiei <2 luni <60/min 2-12 luni <50/min 1-5 ani <40/min 6-8 ani <30/min Angajarea mușchilor respiratori accesorii cu tiraj supraclavicular Raluri sibilante

de obicei lipsește moderat exprimate adesea doar la expir <100

FCC FCC în normă la copii sugari vârstă fragedă preșcolari și școlari Puls paradoxal PEF (% prezis) după bronhodilatator PaO2 la respiraţie cu aer PaCO2 SaO2% (cu aer) 206

P E D I AT R I E

2-12 luni 1-2 ani 2-8 ani

de obicei prezentă

de obicei prezentă

mișcare toracoabdominală paradoxală

sonore

sonore

lipsesc

100-120

>120

bradicardie

lipsește

<160/min <120/min <110/min

lipsește < 10 mmHg

poate fi prezent 10-20 mmHg

deseori e prezent 20-40 mmHg

> 80%

60-80%

< 60%

> 60 mmHg < 45 mmHg

> 60 mmHg < 45 mmHg

< 60 mmHg > 45 mmHg

> 95%

91-95%

< 90%


Apariţia oricărui simptom clinic indică absența controlului inflamației. Cu cât inflamaţia este mai pronunţată, cu atât crizele sunt mai frecvente și mai severe. Între crize, pacientul se poate simți perfect sănătos, sau poate experimenta o dificultate la respirație după un efort fizic.

dice, ce corespunde unui grad mai sever impune a clasifica AB în categoria respectivă.

Clasificarea astmului bronșic

Clasificarea AB în funcţie de nivelul de control. În scopul simplificării conduitei pacienților, GINA a propus clasificarea astmului bronșic în funcţie de gradul de control al maladiei (tab. 4.8.). Obținerea unui nivel adecvat de control asupra astmului indică următoarele semne: lipsa sau limitarea la minimum (< 2 episoade în săptămână) a simptomelor în perioada de zi, lipsa limitării activității zilnice, lipsa simptomelor nocturne, lipsa necesității sau necesitatea minimă (< 2 episoade pe săptămână) în preparate de urgență în AB, indici normali ai funcției pulmonare, lipsa de exacerbări. Se recomandă, ca periodic să fie determinat gradul de control în scopul de a ajusta volumului de terapie necesar.

În corespundere cu mecanismul etiopatogenic predominant se disting următoarele forme de astm bronșic la copil: • forma atopică (imunopatologică) – la copii este predominantă; • forma nonatopică (patoreceptorică, metabolică). Clasificarea AB în funcţie de gradul de severitate a evoluţiei clinice este reprezentată în tabelul 4.7. Pentru fiecare grad de severitate sunt caracteristici anumiţi indici clinici și funcţionali. Este important de menţionat, că prezenţa a cel puţin unui in-

Gradul de severitate este flexibil și se poate schimba în timp, depinde nu numai de accentul simptomelor clinice, dar și de răspunsul la terapie.

Tipul AB Intermitent Persistent ușor Persistent moderat Persistent sever

Crize de astm

Accese nocturne

< 1 dată pe săptămână PEF normal, asimptomatic între crize > 1 dată pe săptămâna, dar < 1 dată pe zi Crizele pot afecta activitatea Zilnic Crizele afectează activitatea Permanent Activitate fizică limitată

≤ 2 ori pe lună > 2 ori pe lună > 1 dată pe săptămână Frecvente

PEF sau VEMS Variabilitatea PEF-ului ≥ 80% <20% ≥ 80% 20-30% 60-80% >30% ≤60% >30%

Tabelul 4.8. Clasificarea astmului bronșic în funcţie de nivelul de control Caracteristici Crize de astm Limitarea activităţii Accese nocturne Necesitatea tratamentului de urgenţă

Control total Lipsesc ≤2 episoade/săptămână Lipsește Lipsesc Lipsește ≤2 episoade/săptămână

Control parţial

Necontrolat

>2 episoade/săptămână Prezentă Prezente >2 episoade/săptămână

Indici micșoraţi (<80% de Funcţia pulmonară (PEF la prezis sau de la cel mai Normală sau VEMS) bun rezultat al pacientului respectiv) Exacerbări Lipsesc ≥1 exacerbare/an* * fiecare exacerbare necesită reevaluarea tratamentului de menţinere.

3 sau mai multe criterii pentru astm controlat parţial în orice săptămână

1 exacerbare/săptămână

P E D I AT R I E

207

IV

Tabelul 4.7. Clasificarea astmului bronșic în funcţie de severitate


În evoluţia astmului de orice grad de severitate poate surveni agravarea stării generale cu instalarea stării de rău astmatic (status asthmaticus), care se manifestă prin durată prelungită a crizei > 6-8 ore. Criza este nonresponsivă la tratamentul convenţional cu β2-agoniști adrenergici, administrate în doze adecvate, care se însoţește cu tulburări cardiocirculatorii, neurologice și gazometrice specifice. Se agravează funcţia de drenaj, se accentuează hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) și hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg). În I stadiu al stării de rău astmatic (compensare relativă) starea generală este gravă, accesele recidivează frecvent pe parcursul a 24 ore, în perioada interaccese se menţine obstrucţia bronșică. Preparatele bronhospasmolitice au efect de scurtă durată, reduc neînsemnat senzaţia de sufocare însă nu elimină spasmul bronșic. Auscultativ se menţin multiple raluri uscate pe fondul respiraţiei diminuate. În stadiul II (decompensare) senzaţia de sufocare devine permanentă, răspunsul la bronhospasmolitice lipsește. Respiraţia este puternic diminuată, ralurile treptat dispar ”plămân mut”, apar și progresează semnele de emfizem. Se determină semne de insuficienţă circulatorie, crește hipoxia. În stadiul III (coma hipoxică) pe fondalul insuficienţei cardiorespiratorii se dezvoltă hipoxia cerebrală cu perturbarea și apoi pierderea conștiinţei, convulsii, se menţine acidoza mixtă decompensată (copilul necesită ventilare artificială pulmonară, oxigenare), scade tensiunea arterială, apare bradicardia. Complicaţiile AB la copii • Imediate pneumotorax spontan emfizem subcutanat emfizem mediastinal fracturi costale atelectazie segmentară (obstrucţie prin dop de mucus) • Tardive suprainfecţie bronșică pneumonii intercurente iatrogene abuz de corticosteroizi: corticodependenţă, osteoporoză, sindrom cushingoid, hipertensiune arterială, ulcer gastroduodenal, risc de infecţii abuz de β-adrenergici: iritabilitate, tremor digital, crampe musculare, tahicardie, extrasistolie, tensiune arterială crescută abuz de aminofilină: anxietate, iritabilitate, convulsii, insomnie 208

P E D I AT R I E

Diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazează pe analiza datelor anamnestice, examenului clinic, rezultatele probelor funcţionale respiratorii și a altor investigaţii paraclinice. Colectarea anamnezei Anamneza joacă un rol cheie în stabilirea diagnosticului, deoarece AB este o maladie cronică și în cele mai frecvente cazuri se manifestă prin apariţia perioadelor de tuse uscată și/ sau a dispneei expiratorii. Copiii de vârstă școlară prezintă acuze la dispnee și senzaţie de constrângere toracică, iar cei de vârstă preșcolară – acuze la dureri cu localizare extratoracică. Este caracteristică agravarea simptomelor respiratorii pe parcurs de noapte. Alte semne clinice identificate pot fi: supraoboseala permanentă, limitarea activităţii fizice în comparaţie cu bolnavii de aceași vârstă. În colectarea anamnezei este important de a clarifica cauza declanșării și acutizării AB, durata acutizărilor precedente, sezonul de apariţie a lor, evoluţia maladiei, date despre examinările paraclinice, despre eficienţa tratamentului precedent, despre prezenţa în anamneză a altor maladii alergice (rinita alergică, conjuctivita alergică, dermatita atopică). Datele privind istoricul familial vor include informaţia privind prezenţa unor maladii alergice la părinţi și rude de diferit grad. Se vor colecta datele privitor la condiţiile de trai, starea încăperilor unde se află copilul, inclusiv când nu se află acasă, se clarifică prezenţa unor factorii de risc: fumul de ţigară (fumatul pasiv), contactul cu animalele cu blană, contactul cu gândaci de bucătărie, polen și mucegai din exterior. Este important de a colecta date privind cunoștinţele părinţilor despre AB, a particularităţilor de conduită a AB la domiciliu, despre resursele economice ale familiei. Examenul clinic Se aplică metodele de inspecţie a bolnavului: determinarea semnelor generale de pericol, aprecierea frecvenței respiratorii, determinarea tirajului cutiei toracice, percuţie, auscultaţie. Semnele clinice caractristice AB sunt în funcţie de perioada bolii și de gradul de severitate, care au fost descrise mai sus. Examenul funcţional pulmonar Diagnosticul de AB și gradul de severitate a exacerbărilor se stabilește prin explorarea funcţiei respiratorii, care are ca scop: • diagnosticul: obținerea informației obiective privind gradul de afectare pulmonară (severitatea astmului); • aprecierea răspunsului la terapia efectuată cu bronhodilatatoare; • depistarea reactivității bronșice; • monitorizarea stării bolnavului în dinamică.


De rutină examenul funcțional pulmonar se efectuează la copii după vârsta de 5-6 ani. Pentru copiii mai mici de 5-6 ani, care nu cooperează la manevrele de spirometrie, sunt utilizate technici noi, care permit determinarea rezistenţei căilor respiratorii prin metoda de oscilometrie cu impulsuri (IOS), pletismografie (aplicată în incubatoare pentru nou-născuţi), sprometrie în repaus (metoda de analiză a respirației liniștite).

Figura 4.15. Peakflowmetru

Pentru copiii după vârsta de 5-6 ani se utilizează spirometria, pneumotahografia cu varianta portabilă de Peak-Flow-Meter, oscilometria cu impulsuri (IOS). Prin spirometrie sunt determinaţi indicii: de volum pulmonar – capacitatea vitală (CV), volumul gazos toracic (VGT), volumul rezidual forţat (VRF), capacitatea pulmonară totală (CPT); debitele expiratorii forţate – volum expirator maxim/sec (VEMS), debit mediu expirator maxim (FEV), debit expirator maxim instantaneu de vârf (PEF), inicele Tiffeneau (VEMS/CV), rezistenţa căilor aeriene la flux (Raw).

IV

Figura 4.13. Spirometrie în repaos la copiii < 3 ani

Figura 4.16. Oscilometrie prin impulsuri (copii >5 ani) În sprijinul diagnosticului de astm vor fi următoarele schimbări în spirometrie: creșterea VRF, scăderea VEMS, a indicelui Tiffeneau, scăderea PEF, FEV, creșterea Raw. Testul cu β2-agonist (testul bronhodilatator) – valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la 15 minute după inhalarea unei doze de β2-agonist cu durată scurtă de acţiune sunt comparate cu cele obţinute înainte de inhalare; creșterea valorilor VEMS-ului ≥12% sau PEF ≥20% demonstrează o reversibilitate a obstrucţiei și este sugestivă pentru astm. Testul de efort (provocare): spirografia (PEF-metria) se face iniţial și la 5-10 minute după terminarea unui efort fizic nestandartizat (alergare sau exerciţii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvenţa pulsului (până la 140-150/ min). Scăderea VEMS ≥15% sau PEF ≥ 20% este sugestivă pentru astm (bronhospasm de efort).

Figura 4.14. Spirometru

În unele situaţii, în clinică, se înfăptuiesc probele de provocare bronșică cu alergenii cauzali în scopul determinării asociaţiei P E D I AT R I E

209


între acţiunea alergenelor și formarea simptomelor de AB. Se aplică aceste probe în cazurile de AB controlat cu durată mai mare de 4 săptămâni pentru a determina toleranţa la alergene. În practica pediatrică utilizarea acestor teste este limitată. O caracteristică esenţială a astmului bronșic este variabilitatea zilnică a semnelor clinice și funcţionale care colerează cu hiperreactivitatea bronșică. Aprecierea variabilităţii se face prin măsurarea valorilor PEF dimineaţa și seara cu peakfluowmetrul sau spirometru: Variaţia PEF=

PEF seara-PEF dimineaţa PEF seara

× 100%

O valoare a variabilității > 20% semnalează un astm moderat sau sever, insuficient controlat. Explorarea alergologică Identificarea IgE specifice se realizează prin 2 metode: testare dermică in vivo și testarea serului in vitro. Testarea dermică in vivo este o metodă în care alergenul se introduce prin scarificare (prick-test) sau prin injectare intra- sau subdermică. Alergenul difuzat prin piele interacţionează cu anticorpii specifici IgE fixaţi pe celulele mastocitare și ca rezultat are loc degajarea substanţelor biologic active, în primul rând al histaminei. Histamina produce local eritemul și papula. Dimensiunile elementelor se măsoară peste 15-20 minute după testare. Dimensiunile papulei indică gradul de sensibilizare faţă de alergenul testat. Testarea serului in vitro prevede identificarea IgE alergen-specifice, a concentraţiei de IgE totale și după necesitate a concentraţiei substanţelor biologic active. Nivelul IgE totale în forma atopică a AB la copii în cele mai frecvente cazuri este mărit. În hemogramă se poate detecta eozinofilia > 4% (> 250-400/mm3).

Rezultate obţinute prin testarea cutanată cu alergeni și de identificare în ser a IgE specifice permite obţinerea informaţiei despre originea atopică a astmului, despre starea de sensibilitate a bolnavului, despre spectrul de sensibilizare cu scopul de a elabora recomandaţii privind respectarea regimului și a dietei respective. Examenul de spută Se identifică eozinofilele (marcher al inflamaţiei) în proporţie de 10-90%, cristalele octoedrice de lipofosfolipază CharcotLayden – sugestive pentru AB atopic, spiralele Curschmann (aglomerări de mucus). Aprecierea concentraţiei de oxid nitric (NO) la expir este un marcher al inflamaţiei căilor respiratorii, fiind indicată în determinarea dozei de medicaţie și pentru confirmarea diagnosticului de AB. Determinarea nivelului de IL-5 în aerul expirat este posibil pentru a aprecia evoluţia AB și a prezice apariţia exacerbărilor. Alte investigaţii paraclinice Se recomandă în funcţie de necesitate pentru confirmarea și perfectarea diagnosticului diferenţial al AB cu alte maladii. Radiografia pulmonară Explorarea în 2 proiecţii (anterior-posterior și lateral) ale cutiei toracice la copiii cu AB permite depistarea unor semne minime nespecifice de hiperventilare (aplatizarea curbei diafragmale, lărgirea spaţiului retrosternal, orizontalizarea coastelor), accentuarea desenului pulmonar și/sau depistarea complicaţiilor. Radiografia este eficientă pentru a face diagnosticul diferenţial cu alte maladii. Unele schimbări în pulmoni se pot identifica la realizarea tomografiei computerizate cu rezoluţie înaltă.

Figura 4.17. Pneumomediastinum în astmul bronșic. Aer în reg. mediastinului adiacent la reg. anteroposteriorară și aer pătruns în reg. gâtului, din dreapta 210

P E D I AT R I E


Figura 4.18. Resoluție înaltă de CT a toracelui la inspir demonstrează aerul pătruns În inspir – normă, la expir – atenuare mozaică a pulmonilor


• • • • • • • • • • • • • • • •

Maladiile organelor respiratorii: • Bronșiolită cu Rs virus • Pneumonie • Bronșită

Alte afecţiuni: • Reflux gastroesofagian • Imunodeficienţă • Tumori

AB este o maladie inflamatorie cronică și se caracterizează prin prezenţa celulelor de inflamaţie, congestiei vasculare, creșterii permeabilităţii vasculare, îngroșării ţesuturilor. Infiltrarea cu eozinofile este semnul considerat marcher al activităţii inflamatorii alergice. Histologic lumenul căilor aeriene este îngustat. La pacienţii cu AB sever se determină îngroșarea membranei bazale și remodelarea căilor respiratorii sub formă de fibroză și hipertrofie a musculaturii netede. Diagnosticul de AB la copii cu vârsta de până la 5 ani se bazează pe aprecierea indexului de predictibilitate modificat (tab. 4.9.). Specificitatea acestui indice este foarte înaltă (97%) cu valoarea predictivă pozitivă de circa 77% pentru astmul persistent, care se va instala în perioada de copilărie mai târziu.

Bronșiectazii Tuberculoză Rinosinuzite Hipertrofia adenoizilor, tonzilelor Corpi străini intranazali Corpi străini intrabronșici Laringotraheobronșită Laringotraheomalacie Fistulă traheoesofagiană Fibroză chistică Aspergiloză alergică bronhopulmonară Alveolită alergică Disfuncţia corzilor vocale Inhalaţii toxice Sindromul imotil ciliar, dischinezie ciliară Maladii pumonare interstiţiale

IV

Datele histologice

Tabelul 4.9. Indexul predictiv pentru astm la copilul cu vârsta sub 5 ani Criterii majore • • • • •

spitalizare pentru formă gravă de bronșiolită sau wheezing 3 episoade de wheezing în ultimele 6 luni istoric de astm la unul din părinţi dermatită atopică sensibilizare la pneumoalergeni

Criterii minore • • • •

rinoree în absenţa contextului de răceală wheezing în absenţa contextului de răceală eozinofilie (>4%) alergie alimentară

Risc pentru wheezing persistent/astm • unul din primele 2 criterii majore + alt criteriu major • unul din primele 2 criterii majore + 2 criterii minore P E D I AT R I E

211


• • • • • • •

Cardiopatii cu șunt stânga-dreapta Periatrită nodoasă Tromboembolismul pulmonar Sarcoidoza Displazia bronhopulmonară Tusea psihogenă Tusea provocată de administrarea unor medicamente

Tratamentul AB bronșic nu poate fi vindecat, dar cu ajutorul unui tratament adecvat simptomele pot fi ținute sub control, iar copilul poate duce o viață normală. Conform Ghidului GINA de conduită a AB, reactualizat și publicat în 2011(www.ginasthma.org), în terapia cu succes al AB sunt stabilite 4 componente: formarea parteneriatului pacient-medic; identificarea și reducerea expunerii la factorii de risc; aprecierea, tratamentul și supravegherea AB; managementul exacerbărilor. Formarea parteneriatului pacient-medic. Instalarea unei complianţe între pacient/familie cu medicul este esenţială pentru managementul corect și efectiv al AB. Pacientul/părinţii trebuie să fie instruiţi cum să evite factorii de risc, cum să administreze corect medicamentele, să înţeleagă corect diferenţa între medicamentele ”controlor” și ”reliver”, să recunoască semnele de pericol în astm și măsurile de prim-ajutor, să poată monitoriza funcţia respiratorie, inclusiv cu utilizarea peakfluowmetrului, să fie informat despre faptul unde să apeleze în caz de necesitate pentru a primi asistenţă medicală. Pacientul/părinţii trebuie sa fie lămuriți, că AB este o maladie cronică și necesită o complianţă strânsă de lungă durată între lucrătorul medical și părinţi/îngrijitori/pacient pentru a obţine un rezultat terapeutic eficient. Farmacoterapia Scopul principal în tratamentul AB este atingerea și menţinerea controlului manifestărilor clinice. În astmul bronșic sunt administrate medicamente din 2 clase: 1. Remediile utilizate în terapia de urgență – medicație “reliver”. Aceste medicamente sunt administrate după necessitate, acţionează rapid pentru ameliorarea bronhoconstricţiei și pentru a soluţiona simptomele. 2. Preparatele utilizate în terapia de bază (antiinflamatoare) a astmului bronșic – medicație “controlor”. Aceste medi-

212

P E D I AT R I E

camente sunt administrate pe durată lungă pentru a menţine controlul asupra AB prin efectul antiinflamator. Volumul de terapie se evaluează regulat în funcție de obținerea controlului maladiei. Terapia de urgenţă a crizei de astm bronșic. Remediile de urgenţă în tratamentul astmului bronșic sunt: O2 până la o SaO2 de circa 94%, β2-agoniști selectivi cu durata scurtă de acţiune (β2-ADS), anticolinergicele (AC), corticosteroizi (CS) admininistrati sistemic (i.v., per os), teofilinele cu acţiune rapidă. ß2-ADS posedă o acţiune rapidă (peste 5-10 minute de la administrarea în inhalare) cu durata menţinerii efectului de 4-6 ore. Prioritate au remediile administrate inhalator. Sunt reprezentate prin preparatele albuterol, fenoterol, levalbuterol, terbutalin, pirbuterol. Aceste preparate acţionează prin relaxarea musculaturii netede bronșice, micșorarea permeabilităţii vasculare, ameliorează funcţia de protecţie a bronhiilor.

Figura 4.19. Administrarea β2-ADS prin dozatoare presurizate metrice Salbutamolul (Albuterol) este preparatul de selecţie faţă de alte β2-ADS în asistenţa de urgenţă a AB la copii. De preferinţă este administrarea în inhalaţii prin dozatoarele presurizate metrice (fig.4.19.). Pacienţilor mai mici de 5 ani pentru inhalare se recomandă utilizarea camerei de inhalare (spacer, tubi inhalatori, măști) (fig. 4.20.). Cu eficienţă terapeutică similară este administrarea albuterolului în sirop, comprimate per oral, soluţii pentru nebulizare, injectare. Reacţiile adverse includ: apariţia senzaţiilor de tremor, de palpitaţii cardiace, tahicardie, aritmie, agitaţie, hiperglicemie, hipokaliemie, hipomagneziemie, hipoxie de tranziţie.


Levalbuterolul, derivatul stereoizometric al albuterolului, a fost produs cu scopul de a micșora efectele adverse ale β2ADS, efectul clinic este de 4 ori mai înalt decât al albuterolului și demonstrează profil preferabil protector. Forma medicamentoasă este prezentată numai prin soluţii pentru nebulizare, fapt care limitează utilizarea acestuia. Dacă necesitatea administrării β2-agoniștilor depășește 3-4 inhalaţii în 24 ore este necesar de a revedea terapia antiinflamatoare. Folosirea frecventă și necondiţionată a β2-agoniștilor poate spori hiperreactivitatea bronșică, agravând evoluţia maladiei.

• inhibarea degajării substanţelor biologic active – mediatori ai inflamaţiei (histamina, leucotriene, produsele metabolismului acidului arahidonic); • amplificarea răspunsului la preparatele β-adrenostimulatoare prin stimularea sintezei de adrenoreceptori.

Preparate anticolinergice (ipatropium bromid, oxytropium bromid, tiotropium bromid). Aceste medicamente au efect inhibitor asupra reflexelor mediate de nervul vagal prin acţiunea antagonistă asupra acetilcolinei faţă de receptorii muscarinici. Se indică ca alternativă, când pacientul dezvoltă intoleranţă la β2-ADS. Mai frecvent utilizat este preparatul ipatropium bromid. Efectul bronhodilatator se instalează mai târziu (30 min), decât a β2-ADS (5 min) din care cauză cedează pentru a fi administrate în terapia de urgenţă. Formele medicamentoase sunt prezentate prin dozimetre metrice (în spray) pentru inhalare și prin soluţii 0,2% nebulizatoare. Preparatele anticolinergice au efect sinergic cu β2-ADS și cu succes pot fi utilizate în terapia combinată, mai ales la copiii sub 5 ani. Un preparat analogic este berodualul (combinarea fenoterolului cu ipratropium bromide).

Administrarea perorală este la fel de eficientă ca și cea i.v. Preparatul de elecţie în caz de jugulare a exacerbărilor severe este prednizolonul (metilprednizolon), însă în unele situaţii se admit și alte remedii CSS. Doza iniţială este de 1,0-2,0 mg/ kg/zi (echivalent după prednizolon) cu durata de 3-5 zile, în cazurile severe durata terapiei cu CSS se mărește (10-20 zile). CSS sunt, de asemenea, utilizate în scopul tratamentului de lungă durată în formele severe persistente de astm în scopul diminuării, obţinerii controlului inflamaţiei alergice. Sindromul de asfixie este o indicaţie absolută pentru administrarea prednizolon per os de lungă durată.

Corticosteroizii sistemici (CSS). Efectul terapeutic este asociat cu posibilitatea de a reduce inflamaţia în mucoasa căilor respiratorii și de restabilire a sensibilității adrenoreceptorilor la cateholamine. Sub acţiunea CSS are loc: • redistribuirea leucocitelor și reducerea activităţii lor (are loc supresia migrării leucocitelor spre focarul de inflamaţie, a reacţiei la mitogene și a reacţiei imunopatologice de tip tardiv);

Terapia cu CSS este indicată în caz că tratamentul initial cu β2-ADS nu produce ameliorare: în 1-2 ore în exacerbările severe, în 24-36 ore în exacerbările medii sau dacă exacerbările anterioare au necesitat glucocorticoizi sistemici.

Teofiline cu acţiune rapidă (eufilina) au proprietăţi bronhodilalatoare accentuate și se utilizează timp îndelungat în terapia astmului bronșic. Teofilinele inhibă fazele precoce și tardive ale reacţiilor alergice la nivelul pulmonilor ca răspuns la alergeni și astfel protejază bronhiile. Sunt descrise unele proprietăţi antiinflamatorii și imunomodulatoare ale teofilinei. Indicații pentru administrarea teofilinelor servește eșecul terapiei standard cu β2-ADS, cu CSS și cu anticolinergice. Aceste remedii nu se indică ca terapie de primă intenție și nu se indică de rutină! Se utilizează sub formă de soluţii injectabile (2,4%) și în comprimate (0,15). În terapia de urgenţă se adP E D I AT R I E

213

IV

Figura 4.20. Administrarea β2-ADS prin camera de inhalare


ministrează i.v. în perfuzie. Doza de încărcare constituie 5-6 mg/kg, se administrează lent i.v., iar doza de întreţinere este de 0,5 mg/kg/oră (pentru copiii mai mari de 5 ani) sau 0,9 mg/kg/oră (pentru copii sub 5 ani). Doza terapeutică și toxică depinde de concentraţia preparatului în plasmă. Efectul toxic apare la o concentraţie serică a teofilinei de peste 15-20 μg/mL. Metabolismul teofilinei este în mare măsură condiţionat de starea organelor interne și de medicamentele administrate concomitent. Așa preparate ca macrolidele, antimicoticele, contraceptivele, modificatorii antileucotrienilor, ciprofloxacina au proprietăţi de a reduce clearance-ul teofilinei și ca rezultat are loc reţinerea și creșterea nivelului preparatului în ser, ce majorează efectul de toxicitate. Efectele toxice se manifestă prin apariţia senzaţiei de greţuri, insomnie, iritabilitate, tremor, cefalee, aritmii cardiace, convulsii. Supradozarea poate fi fatală. Necesitatea de a fi monitorizată concentraţia teofilinei face ca preparatul să fie indicat cât mai restrâns (mai frecvent în starea de rău astmatic).

circa 4 ore. În lipsa efectului terapeutic pozitiv se suplimentează inhalaţii cu ipatropium bromid. În cazuri severe, în staţionar, se administrează eufilina (soluție 2,4%) în perfuzie reieșind din dozele indicate mai sus. Este important de a evita administrarea eufilinei în combinare cu doze majore de salbutamol. Dacă pacientul este hipoxemic (SpO2 < 95%) în centrele medicale și/ sau spitale se administrează oxigenul. La pacienţii cu exacerbări severe de astm, care nu răspund la terapia cu β2-ADS și CSS, se indică soluţie de magneziu sulfat în perfuzie i.v. lentă. Se prelungește terapia cu β2-ADS încă 3-5 zile și terapia cu CSS încă 3-7 zile. Managementul exacerbărilor include monitorizarea răspunsului la tratament: evaluarea simptomelor clinice, perfectarea peakfluowmetriei, a saturaţiei cu O2. În cazurile severe de hipoventilare, fatigabilitate cu indicii PEF/VEMS < 30-50% din volumul prezis se va măsura concentraţia gazelor sanguine. La necesitate se va indica terapia simptomatică. După soluţionarea exacerbării este necesar de a identifica și înlătura factorii declanșatori și de a revedea planul de terapie ”controlor” pentru viitor.

Sulfatul de magneziu acționează prin relaxarea musculaturii netede bronșice prin limitarea pătrunderii Ca în celula musculară. Se recomandă de a fi administrat, i.v. în perfuzie lentă, când astmul nu răspunde la terapia cu β2-ADS, CSS, teofiline.

Tratament nerecomandat în timpul crizelor de astm: administrarea preparatelor sedative, mucolitice, fizioterapia, hidratarea cu un volum excesiv de lichide la copiii peste 5 ani (la copiii sub 5 ani poate fi necesară). Nu se recomandă tratament de rutină cu antibiotice, cu excepţia cazurilor de comorbidităţi cum ar fi pneumonia, rinosinuzita sau alte infecţii bacteriene. Epinefrina nu este indicată în terapia AB, cu excepţia cazurilor de detrese respiratorii sau anafilaxie brusc instalate.

Managementul exacerbărilor de AB la copil. Este vital necesar de a evalua corect gradul de severitate a exacerbărilor (tab. 4.6.). Părinţilor sau îngrijitorilor copiilor se distribuie instrucţiuni scrise despre modul de apreciere a bolnavului cu astm și despre perfectarea terapiei de urgenţă în caz de exacerbare. La nivelul medical primar se recomandă inhalarea cu un preparat β2-ADS (salbutamol), câte 2-4 pufuri de 3 ori consecutiv cu intervalul de 15-20 min. După fiecare inhalare se evaluează starea copilului: frecvența respiratorie, pulsul, inspecţia, auscultaţia. La un răspuns pozitiv efectul se menţine timp de circa 4 ore. La necesitate administrarea inhalaţiilor cu β2agoniști cu durata scurtă de acțiune se va prelungi suplimentar 3-5-7 zile. Alte recomandări vor fi indicate de către medic în funcţie de evoluţia bolii și comorbidităţi. Dacă starea copilului nu se ameliorează, copilul se spitalizează în secţia de terapie intensivă sau alergologie/pediatrie. La nivelul de asistenţă spitalicească copilul se evaluează conform schemei ABCDE, se apreciază gradul de severitate a exacerbării. Se indică oxigenul, se administrează inhalaţii cu salbutamol de 3 ori consecutiv (dacă este necesar) cu intervalul de 15-20 minute, se instalează accesul i.v. și se administrează CSS (1-2 mg/kg calculați conform prednizolonului) sau se administrează peroral (daca permite starea copilului). În continuare, dacă criza persistă, se administrează câte 2-4 pufuri fiecate 3-4 ore în crizele ușoare și câte 6-10 pufuri fiecare 1-2 ore în crizele moderate. În caz de răspuns pozitiv, efectul se menţine timp de 214

P E D I AT R I E

Preparatele ”controlor” includ corticosteroizii topici (CST), inhalatori, CSS, administraţi peroral, modificatorii de leucotriene (MLT), cromonii, β2-agoniști cu durata lungă (β2ADL), teofiline retard, imunoterapia specifică (ITS). Scopul administrării preparatelor ”controlor” este obținerea și menținerea controlului pentru o durată cât mai îndelungată, cu minime efecte secundare și cost-eficient. Actualmente CST se consideră dintre cele mai efective preparate pentru obținerea controlului AB, constituind preparatele de primă linie în terapia AB persistent cu diferit grad de severitate. Formele medicamentoase pentru inhalare (topice) au un coeficient de absorbţie limitat și reduc la minim efectele adverse. CST au efect antiinflamator pronunţat, blochează răspunsul fazei tardive de inflamaţie alergică, reduc hiperreactivitatea căilor aeriene, inhibă producerea de citochine, reduc activitatea proteinei de adezie și a migrării celulelor inflamatorii, ameliorează sensibilizarea β2-receptorilor la preparatele β2-agoniste, contribuie la obținerea controlului inflamaţiei. Aceste proprietăţi ale CST nu determină capacitatea de vindecare a AB, din care motiv odată cu întreruperea tratamentului, poate surveni acutizarea maladiei. În terapia copiilor cu AB sunt administrate mai multe tipuri de CST. Toţi CST se caracterizează prin eficacitate echivalentă conform dozelor echipotente (tab. 4.10.).


Tabelul 4.10. Dozele echipotente nictemerale de CSI la copii Doze mici/24 ore Doze medii/24 ore (μg) (μg) Beclometazonă dipropionat* 100-200 >200-400 Budesonidă* 100-200 >200-400 Fluticazonă propionat* 100-200 >200-500 Flunisolidă 500-750 >750-1250 Triamcinolon acetonid 400-1000 1000-2000 Mometazonă fuorat 100-200 >200-400 Notă: * preparate acceptate pentru utilizare la copiii cu AB sub 5ani; Efectele adverse locale ale CST sunt: candidoza bucală și faringiană (utilizarea spacer-ului reduce riscul de candidoză); disfagie și iritaţie faringiană (clătirea cavităţii bucale cu apă, previne aceste efecte adverse); disfonia (gargarul cu apă a cavităţii bucale și faringelui previne acest efect advers). Administrarea CST în doze mici nu provoacă efecte adverse sistemice perceptibile, însă cu majorarea dozei crește riscul de apariţie a efectelor sistemice secundare, care depind de doza, durata terapiei și potenţa preparatului. Au fost descrise următoarele efecte sistemice adverse: supresia sistemului adrenal, descreșterea densităţii oaselor. Se monitorizează posibilitatea de efect advers asupra dezvoltării fizice a copilului. Preparatele CST de generaţia II (fluticazonă propionat, mometazonă fuorat și budesonidă) au efect local mai pronunţat cu efecte adverse sistemice mai puţine comparativ cu celelalte CST. Durata de terapie pentru a atinge răspunsul prin ameliorarea simptomelor de astm este variabilă și se determină individual. Beneficiu maxim poate fi atins în decurs de 4 săptămâni și mai mult. Dacă pacientul nu răspunde pozitiv după 4 săptămâni se recomandă de a mări doza sau de a revedea volumul terapiei pentru a atinge controlul AB. Modificatori ai leucotrienelor (MLT). Acţiunea acestor preparate se manifestă prin supresia producţiei de leucotriene sau prin blocada receptorilor de adezie. Sunt acceptate în terapia AB la copii două preparate din această grupă, montelucast pentru copiii mai mici de 2 ani și zafirlucast pentru copiii peste 7 ani. Aceste preparate posedă proprietăţi antiinflamatorii și bronhodilatatoare, participă la inhibarea fazelor precoce și tardive ale inflamaţiei, ameliorează bronhospasmul în efortul fizic, cel provocat de aspirină și de aer rece. MLT asigură protecţie parţială a bronhiilor în AB indus de efort fizic. Se indică adițional în terapia combinată a AB insuficient controlat cu doze mici de CST, posedă acţiune moderată asupra semnelor clinice, inclusiv în perioadele de exacerbare. După nivelul eficienţei clinice în AB, MLT cedează CST cu doze minime. A fost demonstrată eficienţa clinică în terapia

Doze mari/24 ore (μg)* >400 >400 >500 >1250 >2000 >400

AB intermitent, AB indus prin infecţiile virale, de efortul fizic. Dozele de montelucast se administrează odată în zi: 4 mg – pentru copii de 2-5 ani; 5 mg – pentru copii de 6 -14 ani; 10 mg – pentru cei ce au depășit vârsta de 15 ani. Zafirlucast se administrează la copiii în vârstă de 7-11 ani în doză de 10 mg, iar pentru cei mai mari de 12 ani – 20 mg, în 2 prize pe zi. Cromonele. Cromoglicatul de sodiu (Cromolin) și nedocromil de sodiu (nedocromil) sunt două cromone adminstrate în terapia maladiilor alergice. La administrarea preparatelor peroral, din tractul gastrointestinal se absoarbe o cantitate foarte mică de circa 1% din doză ingerată. Din aceste considerente sunt recomandate pentru administrarea locală, pe suprafaţa mucoaselor organelor ţintă. Cromonele inhibă procesul de degranulare și de eliberare a mediatorilor de către mastocite. De asemenea, inhibă activarea diferitor celule ca eozinofilele, neutrofilele, macrofage, celulele epiteliale. Cromonele au capacitatea de a preveni fazele precoce și tardivă a răspunsului alergic când sunt administrate înaintea expunerii la alergeni. La administrarea de lungă durată se notează scăderea hiperreactivităţii bronșice. Cromonele se utilizează ca alternativă, dar nu de preferinţă în terapia astmului persistent ușor. Nedocromilul este mai activ de circa 2-4 ori comparativ cu cromolina. Forma medicamentoasă a cromolinei este prezentată de soluţie 1% (20 mg/2 ml) pentru nebulizator și în dozatoare metrice (800 μg/puf). Doza recomandată este de 0,002 cromolină de 2-4 ori/zi sau de 1,6 mg de 2-4 ori /zi prin nebulizare. Nedocromilul este disponibil numai în dozatoare metrice pentru inhalare. Doza pentru tratamentul astmului este de 3,5 mg (1,75 mg/puf) în 2-4 prize/24 ore. Siguranţa administrării acestor preparate de lungă durată a fost documentată efectiv. β2-ADL topici (salmeterol, formoterol) se referă ca medicaţie “controlor”, nu se folosesc în asistenţa de urgenţă (exacerbări) și nu se administrează ca monoterapie în AB. Aceste remedii se indică în cazul când CST de sine stătător nu permit obținerea controlului AB sau pentru blocarea bronhoconstricţiei induse de un efort fizic intens în doză unică. Formoterolul își începe P E D I AT R I E

215

IV

Medicamentul


acţiunea bronhodilatatoare peste 3 minute cu efect maxim peste 40-60 minute. β2-ADL topici se administrează și în terapia exacerbărilor la copiii sub 5 ani în combinație cu CST. Efectul salmeterolului debutează peste 10-20 minute, din această cauză nu se indică în terapia exacerbării; efectul clinic se menţine circa 12 ore. Utilizarea lor este limitată din cauza efectelor adverse cunoscute asupra SNC și SCV. Nu se indică în combinație cu preparatele din grupa metilxantinelor, pentru a evita efectele adverse. În terapia de control β2-ADL se administrează exclusiv în combinație cu un CST, deoarece utilizarea de lungă durată ca monoterapie poate provoca decesul. β2-ADL administrate per os (salbutamol cu eliminare lentă, terbutalin, bambuterol) – reduc simptomele nocturne ale AB. Efectele adverse de stimulare asupra SCV ca anxietatea, tremorul mușchilor scheletali, la administrarea lor este limitată. β2-ADL administrate per os la copii nu se utilizează. β2-ADL administrate per os nu se indică la copii sub 5 ani, doar combinaţia de budesonid cu formoterolul se administrează la copii după vârsta de 4 ani. Preparatele combinate cu CST și ß2-ADL. Se indică în formele de astm inadecvat controlate de alte medicamente ”controlor”. Sunt cunoscute mai multe combinări ale acestor grupe de preparate: salmeterol/fluticasonă, mometasonă/ formoterol, budesonidă/formoterol ș.a. CST inhibă mecanismele de bronhoconstricţie, contribuie la relaxarea directă a musculaturii netede, reduce numărul de celule inflamatoare active și în acest fel reduce hiperreactivitatea bronhiilor. β2ADL relaxează musculatura netedă a bronhiolelor în condiţii asociate cu bronșita, emfizemul, astmul, bronșiectazii și poate înlătura bronhospasmul. Efectele adverse pot apărea la supradozare. Se cunossc 2 forme medicamentoase – dozatoare metrice pentru inhalaţii și în discuri cu praf pentru inhalare.

Teofilline retard. Pe lângă efectul bronhodilatator, teofilinele au acţiune antiinflamatorie, de inhibiţie a fosfodiesterazei. În unele cazuri se folosește ca monoterapie “controlor” de linia II în astmul persistent cu evoluţie ușoară la copiii mai mari de 5 ani și la adulţi. Concentraţia teofilinei, în mare măsură, este dependentă de starea organelor interne și medicamentele administrate concomitent, ceea ce impune în terapia de lungă durată monitorizarea nivelul de teofilină în ser pentru a preîntâmpina efectele adverse cunoscute. Anticorpi anti-IgE (Omalizumab). Studierea mecanismelor de inflamaţie a avut ca consecinţă descoperirea și cercetarea unor preparate noi în terapia maladiilor alergice. Au fost obţinuţi anticorpi monoclonali contra IgE, care la cuplarea cu IgE împedică unirea IgE cu receptorii lor situaţi pe suprafaţa mastocitelor. Omalizumab reprezintă anticorpi umani recombinaţi tip IgG, derivaţi ai ADN, care selectiv se unesc cu IgE de pe suprafaţa mastocitelor și bazofilelor. Astfel se reduce degajarea mediatorilor și se blochează răspunsul imun. Se recomandă a fi indicat în formele cu evoluţie moderată și severă a AB (la copiii > 6 ani), la care nu se obține controlul maladiei la administrarea sub acţiunea CST. Tratamentul „controlor” pe trepte a AB

Alegerea programului de tratament depinde de gradul de severitate a astmului bronșic. Tratamentul pe trepte permite obţinerea și menţinerea controlului asupra semnelor asmului cu un volum minim de medicamente și cu reacţii adverse reduse. Acest tratament recomandă creșterea dozei, numărului de remedii medicamentoase, frecvenţei administrării și a duratei tratamentului în cazul agravării astmului bronșic (“o treaptă în sus”) și micșorarea ulterioară când obţinem controlul asupra astmului bronșic în decurs de 3 luni (“o treaptă în jos”). Volumul de terapie pe trepte propus de GINA (2008) este inclus în tabelul 4.11. Tabelul 4.11. Cinci trepte de terapie a astmului (pentru copiii peste 5 ani, adolescenţi și adulti )

Treapta 1

Treapta 2

Selectează unul Opțiune pentru control (terpia de menținere)

216

Doze mici CST Preparate antileucotrienice

P E D I AT R I E

Trepta 3 Treapta 4 Educația pacienților și îngrijitorilor Măsuri de eliminare β2-ADS Adăugaţi unul sau mai Selectează unul multe Doze medii sau înalte de Doze mici CST + β2-ADL CST + β2-ADL Doze medii sau înalte de CST Doze mici CST + preparate antileucotrienice Doze mici CST + Preparate de teofilină retard (cu acțiune lungă)

Treapta 5

Adăugaţi unul sau ambele Doze minimale de CS per os Tratament cu Preparate antileucotrienice anti IgE Preparate de teofilină retard (cu acțiune lungă)


Orice exacerbare dictează reevaluarea promptă a terapiei de control.

Orice exacerbare dicteaza reevaluarea prompta a terapiei de control!

Fiecare pacient necesită să fie evaluat pentru a stabili eficacitatea tratamentului curent, respectarea regimului și determinarea nivelului de control conform schemei. Fiecare pacient se referă la una din cele 5 trepte de terapie pentru copiii cu vârsta peste 5 ani. Pentru fiecare treaptă se prevede utilizarea, în caz de necesitate a β2-ADS. Pentru treptele 2-5 se prevede indicarea unui sau a mai multor preparate ”controlor”. Tratamentul iniţial, după stabilirea diagnosticului, se începe în cele mai frevente cazuri cu treapta doi, iar în unele cazuri la identificarea simptomelor pronunţate – cu treapta trei. Dacă la treapta actuală nu se va obține un control adecvat, atunci se va ridica cu o treaptă în sus, până la atingerea controlului. Dacă controlul nu se atinge la nivelul treptei 4, AB se consideră dificil curabil. Astfel de pacienţi necesită asistenţă specializată pentru stabilirea terapiei de control. Sunt disponibile o varietate de medicamente ”controlor”. Tratamentul se recomandă în corespundere cu ghidurile naţionale, care reflectă particularităţile locale de management al AB. CST sunt preparatele de preferinţă pentru ameliorarea inflamaţiei.

Evaluare și monitorizare

Controlul mediului β2-agoniști după necesitate

Controlat După necesitate β2-agoniști

După necesitate β2-agoniști cu acțiune imediată

Parțial controlat După necesitate β2-agoniști

Necontrolat După necesitate β2-agoniști în doze minime și medii de CSI

Doze mici de CSI

Doze duble de CSI

Modificatori de leucotriene

Doze mici de CSI plus modificatori de leucotriene

Schema 4.1. Controlul astmului la copiii< 5 ani

Aprecierea eficienţei trapiei “controlor” se efectuează prin evaluarea numărului de exacerbări în timp de zi, de noapte și la efort fizic, necesitatea în adminstrarea de β2-agoniști cu durata scurtă de acțiune. Dacă AB nu este controlat sau este parţial controlat se revede volumul de terapie cu o treaptă mai sus. De regulă, ameliorarea stării se notează peste 1 lună după inițierea tratamentului. Dacă controlul astmului durează cel puţin 3 luni, se reduce volumul de terapie prin coborârea cu o treaptă în jos. Până la reducerea volumului terapiei „controlor”, se analizează spectrul de sensibilizare și posibilitatea de evitare a contactului cu alergeni. Nu se recomandă coborârea cu o treaptă în jos în perioada de înflorire a plantelor la pacienţii cu sensibilizare la polen. Anual se recomandă efectuarea spirometriei, în caz că AB este parţial controlat, funcţia pulmonară se evaluează mai frecvent. Peakfluowmetria se utilizează mai frecvent în condiţii de domiciliu. Monitorizarea este necesară, chiar și după obținerea controlului, deoarece AB este o maladie cronică, variabilă și tratamentul necesită a fi revăzut și ajustat periodic. Imunoterapia specifică (ITS). Imunoterapia în patologia alergică reprezintă injectarea repetată de concentraţii progresiv crescute de alergeni, cunoscută sub denumirea de desensibilizare. Mecanismul de acţiune este orientat spre reducerea activităţii limfocitelor Th2, inhibiţia sintezei IgE și amplificare a sintezei limfocitelor Th1. Eficienţa metodei depinde de cea mai mare doză tolerată de către bolnavi. Efectul devine clinic sesizabil abia după 6-12 luni (când doza de alergeni injectată este destul de mare). La fiecare injectare există riscul reacţiei anafilactice. Acest motiv determină ca imunoterapia cu alergeni să fie realizată în condiții de staţionar sau în cabinetul medical utilat corespunzător. Imunoterapia cu alergeni permite de a înlătura manifestările clinice la contactul cu alergeni, instalarea toleranţei faţă de alergenele injectate, contribuie la instalarea controlului asupra maladiei alergice.

P E D I AT R I E

217

IV

Pentru copii mai mici de 5 ani în tratamentul “controlor” al AB se aplică schema 4.1. Metoda de terapie se selectează în raport cu nivelul de control al AB.

Pentru optimizarea terapiei AB este necesar ca pacientul la fiecare 2-4 săptămâni sa fie examinat de către medic până la obținerea contolului maladiei. În continuare evaluarea se va efectua fiecare 3 luni. La fiecare vizită se clarifică dacă treapta terapiei “controlor” este eficientă, dacă pacientul utilizează corect dispozitivele (inhalatoarele, spacer-ul, peakfluowmetrul), dacă pacientul primește medicaţia prescrisă, dacă evită factorii trigger și alte întrebări la necesitate.


Imunoterapia este indicată numai în perioada când astmul bronșic alergic este controlat. Se injectează alergenul cauzal în diluţii de 1:100000, 1:10000 și 1:1000 zilnic sau peste o zi. Amestecul din extractele de alergeni și schema terapiei este elaborată pentru fiecare pacient individual conform rezultatelor la sensibilitate, confirmate prin datele anamnestice și apoi prin perfectarea titrării dozei iniţiale. Există diferite scheme de imunoterapie cu alergeni. Dacă starea copilului pe parcursul primului an de ITS nu s-a ameliorat, se recomandă sistarea terapiei. Durata curei de ITS cu alergeni este de 3-5 ani, dar există și metode rapide de imunoterapie cu alergeni, când alergenul se injectează multiplu, în doze crescute în aceeași zi sau câteva zile la rând. Riscul de reacţii adverse în aceste cazuri este înalt. Sunt elaborate și alte metode de ITS cu alergeni cum ar fi soluţii care se dispersează intranazal, în cavitatea bucală sau se aplică sublingual. Eficenţa lor se studiază. Identificarea și reducerea expunerii faţă de factorii de risc În scopul menţinerii controlului AB și a reducerii volumului de terapie, pacientul trebuie să respecte un regim de evitare a factorilor de risc, care cauzează acutizarea simptomelor de astm. Un efect pozitiv asupra evoluţiei clinice a maladiei, este obţinut prin evitarea fumului de ţigară, eliminarea unor medicamente, alimentelor și aditivilor alimentari, dacă este cunoscut că unii din aceștea provoacă simptome clinice de astm. Este rezonabil de a recomanda evitarea sau reducerea contactului cu acarienii din praful menajer, cu animalele domestice, polen, mucegai. Majoritatea pacienţilor cu AB reacţionează la factori multipli din mediul ambiant și eliminarea lor totală este practic imposibilă. Preparatele medicamentoase ”controlor” micșorează sensibilitatea la acești factori și astfel contribuie la menţinerea controlului. Activitatea fizică deseori provoacă simptomele de astm. Însă nu se recomandă de a evita exerciţiile fizice. Se recomandă de a utiliza un preparat β2-agonișt cu durată scurtă de acțiune (β2-ADS), modificatori ai leucotrienilor (MLT) sau cromone anterior de un exerciţiu forţat. Dietoterapia hipoalergică Dietoterapia hipoalergică este indicată copiilor cu AB cu hipersensibilizare la produsele alimentare. Alergia alimentară este documentată mai frecvent la copiii sugari și de vârstă fragedă. Orice dietă se bazează pe date anamnestice, rezultate ale testelor alergologice in vivo (teste cutane, probe de eliminare-provocare) și in

218

P E D I AT R I E

vitro (determinarea anticorpilor IgE specifici). Dietele hipoalergice sunt elaborate individual cu eliminarea alergenelor incriminatoare stabilite sau diete nespecifice cu eliminarea produselor cu potenţial înalt de sensibilizare. Cei mai fecvenți alergeni alimentari cauzali la copiii cu AB de vârstă fragedă sunt: laptele de vaci, peștele, făina de grâu, ouăle, soia, fructele de culoare roșie sau oranj. Este de menţionat, că alimentaţia naturală este cea de preferinţă la copiii sugari cu alergie alimentară. Alimentaţia naturală necesită a fi menţinută cât mai îndelungat (cel puţin până la vârsta de 6 luni). Copiilor până la vârsta de 1 an, indiferent de datele examinărilor alergologice, din raţia alimentară va fi exclus laptele de vaci, până la vârsta de 2 ani – ouăle de găini; până la vârsta de 3 ani – nucile, peștele, produsele de mare. Diversificarea alimentaţiei copiilor cu alergie alimentară este inițiată nu mai devreme și nu mai târziu de vârsta de 6 luni (indiferent de forma clinică și severitatea evoluţiei bolii). Dieta de eliminare se elaborează așa ca conţinutul de proteine, lipide, glucide, calorii să corespundă necesităţilor de vârstă a copilului. În cazul insuficienţei de lapte matern, suplimentar copilul va fi alimentat cu amestecuri lactate adaptate, pregătite în mod industrial. Nu se admite utilizarea formulelor pregatite în baza proteinei integre din laptele de vaci, fiind administrate formulele lactate hipoalergice parţial hidrolizate. Copiilor cu hipersensibilizare confirmată faţă de proteinele laptelui de vaci nu se permite substituirea acestuia cu chefir sau lapte de capre, fiind administrate formulele pregătite în baza hidrolizării înalte a proteinelor de lapte. Mortalitatea Necătând la prevalenţa înaltă, mortalitatea din cauza AB nu este foarte înaltă. Indicele mortalităţii în SUA constituie 10-15 cazuri la 1 mln copii, în Rusia – 0,75-2,0 cazuri la 1 mln copii. Factorii de risc de deces a bolnavilor cu AB sunt: • evoluție gravă, cu recidive frecvente; • stări repetate de rău astmatic (“Status asthmaticus”) în anamneză, necesitatea în ultimele 12 luni a măsurilor de reanimare; • asocierea AB cu epilepsie și cu alte maladii organice ale sistemului nervos central; • erori și greșeli medicale: supradozare de β2-agoniști și sau a teofilinei, terapia întârziată și neadecvată cu corticosteroizi, subaprecierea gradului de severitate a evoluţiei astmului, lipsa sau scheme ineficiente de terapie planică cu corticosteroizi, lipsa la bolnavi sau la membrii familiei a instrucţiunilor despre ajutorul urgent în caz de exacerbări; • vârsta pubertară; • nivelul precar de trai, social, cultural și economic al familiei.


Înregistrarea celei mai bune valori a FEV prin 2 evaluări pe zi timp de 2 săptămâni în perioada de remisie. Valorile indicilor de FEV situate între 80-100% indică un nivel bun de control al astmului. Valorile ce indică 50-79% din indicii predictivi, demonstrează un control insuficient al AB și necesită consultația medicului. Valorile FEV ce indică < 50% sunt un semn de alarmă pentru adresare la asistenţa medicală de urgenţă. Pacientul cu AB controlat denotă absenţa crizelor bronhoobstructive, fără treziri nocturne, fără limitarea activităţii, fără exacerbări, cu funcţia pulmonară normală, fără reacţii adverse la tratament. Profilaxia Profilaxia primară • evitarea fumatului pasiv și activ la gravide și la copiii mici • evitarea umidității crescute și reducerea poluării mediului domestic • alimentarea naturală a sugarilor • evitarea antibioticoterapiei neargumentate la copiii de vârstă fragedă • crearea unei ambianțe calmante la copil în familie Profilaxia secundară • tratamentul topic și sistemic al eczemelor, dermatitelor pentru prevenirea afecţiunii respiratorii • tratamentul infecțiilor acute ale căilor respiratorii superioare Profilaxia terţiară • evitarea administrării proteinelor din lapte de vaci la copiii cu alergie la laptele de vaci

• evitarea mediului cu factori declanșatori (acasă, la școală etc.) • utilizarea medicamentelor antiinflamatorii • evitarea administrării aspirinei sau a remediilor antiinflamatorii nesteroidice, daca s-a suspectat hipersensibilizare Educaţia Educația este esenţială pentru managementul corect și efectiv al AB. Programele pentru educaţie includ instruirea pacienţilor, părinţilor, îngrijitorilor privind metodele de evitare a factorilor trigger, inclusiv a dietei, despre recunoașterea semnelor de pericol, de monitorizare a funcţiei respiratorii, metodele de administrare a preparatelor (spacer, dozatoare metrice, nebulizatoare), despre terapia de urgenţă, despre terapia „controlor”, despre efectele adverse la medicamente. Se explică că AB este o maladie cronică și necesită o complianţă strânsă de lungă durată între lucrătorul medical și a părinţilor bolnavului cu AB pentru a obţine un rezultat eficient. Prognosticul Circa 60% din copiii, care au experimentat wheezing recurent sunt asimptomatici după vârsta de 6 ani. Unele studii atestă că prognosticul astmului este mai rezervat la copiii mai mici de 3 ani, necătând că exacerbările aveau loc în asociere cu infecţiile virale. La pacienţii, care au suferit de astm în copilărie se notează valori scăzute ale indicelui volumului forţat la expir pe 1 secundă (FEV1), reactivitate crescută a căilor respiratorii și simptome bronhospastice mai persistente decât la cei care au suferit wheezing indus de infecţiile virale. Copiii cu astm cu evoluţie legeră (lipsa de simptome între exacerbări), probabil nu vor mai suferi exacerbări în viitor. În perioada de adolescenţă simptomele de astm diminuează, însă circa o jumătate din ei continuă să sufere de astm. În perioada pubertară astmul are tendinţă de scădere.

P E D I AT R I E

219

IV

Autocontrolul astmului prin măsurarea FEV și/sau îndeplinirea chestionarului privind controlul AB la copil

220

P E D I AT R I E

CAPITOLUL V. CARDIOLOGIE

CAPITOLUL

V

PARTICULARITĂŢI MORFO-FUNCŢIONALE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA DIVERSE ETAPE DE DEZVOLTARE SEMIOLOGIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR Sistemul cardiovascular, prin funcţiile complexe de transportare a substanţelor nutritive, oxigenului, altor metaboliti, prin suportul apărării imune și cel al reglării umorale a multiplelor procese fiziologice reprezintă unul din cele mai importante sisteme ale organismului copilului. Afecţiunile sistemului cardiovascular la copil se deosebesc esenţial de cele specifice vârstei adulte, fiind o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la copii. În ultimii ani, s-au modificat substanţial structura, tabloul clinic și prognosticul patologiilor cardiace la copii. Spre deosebire de adult, unde predomină afecţiunile cardiace degenerative, imunologice, sechelele reumatismale etc., la copii, indiferent de vârstă, patologia cardiacă este dominată de malformaţii cardiace congenitale, cardiopatii de etiologie virotico-bacteriană, nereumatică, recent proeminează o tendinţă de mărire a incidenţei tulburărilor de ritm și conductibilitate, precum și de sporire a cazurilor cu hipertensiune arterială. Pentru diagnosticul corect al cardiopatiilor la copii este esenţială cunoașterea particularităţilor morfo-funcţionale ale sistemului cardio-vascular la copii, analiza minuţioasă a anamnezei, a acuzelor, precum și a rezultatelor examenelor clinic și paraclinic. Ontogeneza sistemului cardiovascular începe în a II săptămână de la concepţie, în mezoderm, prin formarea ,,tubului cardiac” primitiv, localizat în regiunea “gâtului” embrionului.

Ulterior, printr-o serie de modificări, tubul cardiac va genera cinci segmente: • trunchiul arterial comun, din care se vor dezvolta vasele magistrale (aorta și artera pulmonară); • bulbul cardiac, din care se va dezvolta ventriculul drept; • ventriculul primitiv – predecesorul ventriculului stâng; • atriul primitiv, din care se vor dezvolta cele două atrii; • sinusul venos, din care se vor dezvolta venele mari. Din punct de vedere cronologic, în săptămâna III urmează conturarea din tubul cardiac a două straturi: • intern, din care ulterior se v-a dezvolta endocardul; • extern, din care provine miocardul și epicardul. Următoarele 5 săptămâni de viaţă intrauterină (săptămânile IV-VIII) sunt decisive pentru stabilirea structurilor anatomice ale viitorului sistem cardiovascular: • săptămâna IV – cord cu 2 cavităţi (asemeni peștilor); • săptămâna IV – constituirea sistemului de conducere: se formează nodurile sinusal și atrioventricular, fascicolul His, Bohman, precum și căile suplimentare (Kent etc.); către nașterea copilului acestea din urmă se vor supune proceselor de involuţie, menţinându-se doar la 0,2-0,1% din copii; • săptămâna V – cord cu 3 cavităţi (asemeni amfibiilor); • săptămânile VI-VII – divizarea trunchiului arterial comun în artera pulmonară și aortă, divizarea ventriculului unic în ventricul stâng și drept (formarea septului interventricular). Întregul șir de modificări care se produc la embrion în primele opt săptămâni de gestaţie (septare, rotare, torsionare, diferenP E D I AT R I E

221

V

CARDIOLOGIE


ţiere) are ca obiectiv formarea cordului fetal, diferit din punct de vedere morfo-funcţional de inima copilului după naștere. Astfel, în viaţa intrauterină există comunicări între cele două circulaţii, care fac posibilă circulaţia de tip fetal.

ductul arterial aorta

Placenta

foramen ovale

Circulaţia fetală Din momentul instituirii circulaţiei placentare (săptămâna VIII de dezvoltare intrauterină), sângele oxigenat de la placentă, prin vena ombilicală, ajunge la ficatul fătului, unde, divizându-se în mai multe ramuri, ajunge în vena portă. Astfel, ficatul fătului primește cel mai oxigenat sânge. O altă mare parte de sânge, prin canalul venos (Aranţius), se îndreaptă spre vena cavă interioară, amestecându-se cu sângele venos, venit din părţile interioare ale corpului fătului și ficat. Din vena cavă interioară sângele amestecat ajunge în atriul drept, unde se varsă și vena cavă superioară, care aduce sânge venos din partea superioară a corpului. Sângele ajuns pe aceste două căi în atriul drept nu se va amesteca complet, cea mai mare parte, venită prin vena cavă inferioară, va trece prin foramen ovale în atriul stâng, ventriculul stâng și aorta ascendentă. Sângele din vena cavă superioară se va duce din atriul drept în ventriculul drept. În atriul stâng mai ajunge și sângele din venele pulmonare nefuncţionale, dar această cantitate de sânge nu este importantă pentru raportul de gaze. În sistolă, sângele din ventriculul stâng, prin aorta ascendentă, ajunge în vasele ce irigă partea superioară a corpului (arterele anonyma, carotis, subclavia stângă), iar din ventriculul drept – în artera pulmonară; o cantitate nesemnificativă de sânge (circa 10%) străbate plămânii care nu funcţionează și, prin venele pulmonare, se întoarce în atriul stâng. Cea mai mare parte a sângelui din artera pulmonară, prin canalul arterial (Botallo), ajunge în artera descendentă, mai jos de vasele care irigă creierul, cordul și partea superioară a corpului. Din artera descendentă sângele ajunge în vasele părţii inferioare a corpului (vase care ulterior vor face parte din circuitul mare), de unde parţial, prin arterele iliace, apoi – prin cele ombilicale, va ajunge înapoi în placentă, pentru a fi îmbogăţit cu oxigen și substanţe nutritive. Caracteristici ale circulaţiei fetale 1. Existenţa comunicărilor (fetale) între partea dreaptă și stângă, precum și între vasele magistrale – respectiv două șunturi dreapta-stânga. 2. Creșterea semnificativă a minut-volumului circuitului (mare) din cauza absenţei funcţiei pulmonare. 3. Asigurarea preferenţială cu sânge bogat oxigenat a organelor vitale (creier, cord, ficat, membrele superioare) prin artera ascendentă și arcul acesteia. 4. Presiune practic echivalentă în aortă și artera pulmonară (fig. 5.1.). 222

P E D I AT R I E

plămân drept artera pulmonară ductul venos ficat

cordon ombilical sânge arterial (oxigenat) sânge venos (desaturat) sânge amestecat

plămân stâng rinichi

vena ombilicală arterele ombilicale

Figura 5.1. Circulaţia fetală Circulaţia postnatală După expulzarea fătului și realizarea primului inspir, rezistenţa pulmonară scade și se produc următoarele modificări: • sistarea circulaţiei ombilicale odată cu ligaturarea și secţionarea cordonului ombilical; placenta va fi eliminată sau extrasă; • scăderea rezistenţei vasculare pulmonare și creșterea semnificativă a debitului vascular pulmonar; • creșterea rezistenţei vasculare periferice și scăderea debitului sanguin de la periferie, secundar intrării în funcţiune a circulaţiei pulmonare; • închiderea canalului venos (Aranţius), a canalului arterial (prin scăderea producţiei de prostaglandine E1, datorită concentraţiei crescute în oxigen a sângelui, se produce acumularea de ATP cu rol de factor mioactiv), a foramen ovale; • maturaţia vascularizaţiei pulmonare (cu involuţia mediei musculare din vasele pulmonare și reducerea rezistenţei vasculare pulmonare), cu scăderea presiunii arteriale pulmonare la nivelul patului vascular din mica circulaţie (fig. 5.2.). Există situaţii când, la naștere copilul prezintă hipoxie severă (nou-născuţii din mame diabetice, cei cu hematocrit crescut etc.); în asemenea cazuri se constată un sindrom de persistenţă a circulaţiei fetale. Copilul va prezenta cianoză, tahipnee, insuficienţă cardiacă, zgomotul II accentuat în focarul pulmonar, ca rezultat al menţinerii deschise a căilor de comunicaţie între cele două circulaţii (foramen ovale, canalul arterial).


circulația cefalică venă cavă superioară circulația pulmonară mica circulație atriul drept canal toracic limfatic ventricul drept circulația hepatică sistemul venos port-abdominal venă cavă inferioară

artere carotide atriul stâng

ventricul stâng aorta descendentă circulația gastrică circulația intestinală circulația pelvină și a membrelor inferioare

Figura 5.2. Circulaţia postnatală Evoluţia fiziologică a sarcinii fără acţiunea factorilor nocivi, în special al celor teratogeni, asigură și dezvoltarea adecvată a sistemului cardiovascular. În caz contrar, se pot produce perturbări serioase de ontogeneză, cu formarea de malformaţii congenitale cardio-vasculare. Din punct de vedere al structurilor afectate distingem: • anomalii de situaţie sau de poziţie a cordului; • malformaţii prin defecte septale; • anomalii valvulare; • anomalii ale vaselor mari; • persistenţa după naștere a căilor fetale de circulaţie. Particularităţile aparatului cardiovascular la copil Veriga principală a sistemului cardiovascular la orice vârstă o constituie cordul. Sugarul, prin constituţia sa somatică (diafragmă ridicată, torace scurt etc.) va avea cordul poziţionat mai orizontal, topografic mai sus, cu șocul apexian situat în spaţiul IV intercostal stâng, în afara liniei medioclaviculare. La vârsta de școlar, forma cordului este ovală, șocul apexian se palpează în spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.

Până la pubertate, există o predominanţă a ventriculului drept în ceea ce privește grosimea și greutatea, după aceea se evidenţiază ventriculul stâng, a cărui greutate devine triplă faţă de cel drept și al cărui perete se îngroașă mult. Frecvenţa contracţiilor cardiace scade spre vârsta de adult, de la 140 bătăi pe minut la naștere până la 70-72 bătăi pe minut la adult. Minut-volumul circulant este de 120 ml/kg corp la sugar, respectiv de 60 ml/kg corp la adult. Vascularizarea inimii este cu atât mai bogată cu cât copilul se află mai aproape de vârsta de sugar. Pericardul, care înconjoară la exterior miocardul, este constituit din ţesut conjunctivo-elastic și format din două foiţe cu o cantitate mică de lichid între ele. Particularităţile morfologice ale sistemului cardiovascular la copil • La nou-născuţi, poziţia cordului în cutia toracică este transversală, ocupând aproximativ jumătate din lăţimea cutiei toracice. Către vârsta de 2-3 ani poziţia cordului devine oblică. • La nou-născuţi, cordul are formă ovală cu predominarea dimensiunilor transversale. • La copii, dimensiunile atriilor raportate la dimensiunile ventriculilor sunt mai mari ca la adulţi. • Masa cordului raportată la masa corpului la copii este relativ mai mare în comparaţie cu datele adulţilor, constituind 0,8-0,9% și respectiv 0,4-0,5%. • Grosimea pereţilor ventriculari la naștere este aproape egală, raportul fiind 1:1,4, masa la fel, iar către vârsta de 14 ani masa ventriculului stâng se mărește de 17 ori, iar masa ventriculului drept de respectiv 10 ori. Astfel la adult, peretele ventriculului stâng este semnificativ mai gros decât al celui drept. • Creșterea masei cordului după naștere în primul an de viaţă are loc practic pe contul creșterii părţii stângi a cordului. • Atriile și vasele magistrale la nou-născuţi au dimensiuni relativ mai mari, comparativ cu dimensiunile respective la maturi. • Structura histologică a miocardului la nou-născuţi este diferită de alte vârste fiind reprezentată prin miofibrile foarte subţiri, ţesut conjunctiv slab dezvoltat, foarte bună vascularizare a miocardului. • Miocardul la copii are o structură celulară (sinciţială), cardiomiocite cu nuclee mici, slab diferenţiate. • Către vârsta de 7 ani cordul copilului posedă caracteristicile morfologice de bază ale cordului matur. Miocardul P E D I AT R I E

223

V

De menţionat că, cordul nou-născutului are în rezervă un potenţial înalt de adaptare: • scăderea viscozităţii sângelui prin micșorarea numărului de elemente figurate (eritrocite, leucocite); • sistarea circulaţiei placentare, care diminuează volumul sângelui circulant cu 25-30% și reduce calea de parcurs a acestuia; • în perioada intrauterină, ventriculele funcţionau practic cu același efort, după naștere însă sarcina ventriculului stâng se mărește semnificativ, iar cel drept treptat se micșorează.


se dezvoltă deosebit de intens la vârsta de 12-14 ani, iar procesele de dezvoltare și diferenţiere histologică continuă până la cea de 18-20 ani. • La vârsta pubertară, accelerarea creșterii organismului poate cauza, uneori, o disarmonie a dezvoltării cordului și vaselor. Volumul cavităţilor cardiace poate crește mai rapid decât lumenul orificiilor valvulare și cel al vaselor magistrale. Aceste neconcordanţe au ca rezultat formarea “cordului juvenil”. Însă la copii cu o dezvoltare fizică armonioasă, încadrată în media de vârstă, raportul între dimensiunile cordului și lumenul vaselor este optimal, fapt ce asigură capacităţi și rezerve funcţionale mai mari. • În organismul copiilor de vârstă frageda este bine dezvoltată reţeaua vasculară și cea capilară, lumenul sumar al arterelor este practic identic cu cel al venelor circuitului mare, raportul fiind de 1:1, iar către vârsta școlară – deja de 1:3, la adult – de 1:5. Poziţia verticală a corpului aduce efort suplimentar vaselor membrelor inferioare, fapt care generează dezvoltarea și modificarea morfologică continuă a acestora, comparativ cu vasele membrelor superioare. • Reglarea nervoasă și sistemul de conductibilitate la copii nu este desăvârșit. Particularităţile funcţionale ale sistemului cardiovascular la copil • Organismul copilului are cerinţe net superioare faţă de cord, ele fiind condiţionate de metabolismul mai intens. • Funcţia cordului beneficiază de condiţii mai favorabile în comparaţie cu adulţii din cauza absenţei la copii a intoxicaţiilor cronice (alcool, nicotină, diverse noxe profesionale etc.). • Sistemul cardio-vascular la copii are posibilităţi de refacere mai mari decât la adulţi. • Reglarea nervoasă a activităţii cardiace la copii este reprezentată prin predominarea sistemului simpatic (care intensifică și accelerează activitatea cordului) asupra celui parasimpatic. La copii este slabă influenţa nervului vagus, (care micșorează frecvenţa și intensitatea bătăilor cardiace), aceasta instalându-se definitiv doar către vârsta de 5-6 ani. Creșterea progresivă, odată cu vârsta, a influenţei vagale este, de obicei, legată de sporirea volumului și intensităţii activităţii motorii a copiilor. • Copiilor le este caracteristică tahicardia fiziologică, respectiv frecvenţa înaltă a contracţiilor cardiace (la nounăscut – 120-140 bătăi/minut). Labilitatea frecvenţei contracţiilor cardiace este o particularitate foarte importantă: ţipătul, plânsul, mișcările o accelerează, iar somnul o diminuează.

224

P E D I AT R I E

Tabelul 5.1. Frecvenţa contracţiilor cardiace/minut în funcţie de vârstă (După V.A. Doskin și coaut.,1997) Vârsta

FCC

Vârsta

FCC

0-24 ore

94-45

1-3 ani

98-164

1-7 zile

100-175

3-5 ani

65-132

8-30 zile

115-190

5-8 ani

70-115

1-3 luni

124-190

8-12 ani

55-108

3-6 luni

110-180

12-16 ani

55-102

6-12 luni

112-178

• Influenţa respiraţiei asupra frecvenţei contracţiilor cardiace la copii se manifestă prin aritmie respiratorie: la inspir crește frecvenţa contracţiilor cardiace, iar la expir – scade. Fenomenul este caracteristic copiilor sugari și adolescenţi. • În primele luni după naștere, volumul sistolic este relativ mic; frecvenţa contracţiilor cardiace este mare, iar minut-volumul raportat la unitate de masă corporală este destul de mare. • Unul din cei mai importanţi parametri funcţionali ai hemodinamicii îl reprezintă tensiunea arterială (TA), care la copii e în dependenţă directă de vârstă – mai întâi este joasă, apoi crește odată cu vârsta (la nou-născuţi TA sistolică constituie 70 mmHg). Asta pentru că valoarea TA este influenţată de capacitatea ventriculului stâng, volumul circuitului vascular, tonusul vaselor arteriale ș.a. Pot fi utilizate următoarele formule de apreciere a valorilor orientative ale TA: TA maximală (sistolică) în funcţie de vârstă între 1 lună și 1 an: TA(s) = 70 + 2n (n – reprezintă numărul de luni); după 1 an: TA(s) = 80 + 2n (n – vârsta în ani); TA(s) = 102 + 0,6 din numărul de ani ai copilului; TA minimală (diastolică) în funcţie de vârstă TA(d) = cu 1/2 sau cu 2/3 din TA(s); TA(d) = 63 + 0,4 din numărul de ani ai copilului. Astfel, TA crește progresiv, odată cu vârsta, cu mărirea tonusului vascular și a rezistenţei periferice vasculare, iar suma valorilor TA sistolice și a frecvenţei contracţiilor cardiace, în toate perioadele copilăriei, este egală cu 200. Sumând toate particularităţile morfo-funcţionale ale sistemului cardiovascular la copii, se poate susţine, că masa relativ mare a cordului, dimensiunile relativ mari ale comunicărilor intracardiace și cea a lumenului vascular reprezintă factorii


care facilitează circulaţia sângelui la copii. Pentru copii sunt caracteristice volumul sistolic relativ mic, frecvenţa contracţiilor cardiace mare, iar indicele minut-volum al sângelui este raportat de o masă mai mare ca la adult.

Palpitaţiile sunt expresia disritmiei cardiace, organice sau funcţionale. Ele pot fi generate de o distonie neuro-vegetativă, de unele stări funcţionale și, mai rar la copil, de un substrat lezional organic.

Cantitatea relativ mai mare a sângelui circulant în asociere cu nevoile energetice sporite impun cordului copilului o sarcină net superioară celei revenite cordului omului adult. Însă capacităţile de rezervă la copilul de vârstă fragedă sunt limitate datorită rigidităţii miocardului, diastolei scurte și FCC înalte. ,,Avantajul” cordului copilului este lipsa afecţiunilor negative asupra miocardului provocate de diverse intoxicaţii, infecţii acute, și mai cu seamă de tip cronic.

Durerile precordiale sunt alarmante pentru copilul bolnav și apropiaţii lui. Ele se pot manifesta sub formă de înţepături, precardialgii, presiune, arsură, constricţie toracică cu localizare precordială. Durerile de origine cardiacă, se produc prin insuficienţă coronariană (stenoze aortice strânse, unele cardiopatii congenitale, hipertensiune pulmonară etc.); există fenomene medicale (reumatism articular acut, unele miocardite, pericardite, endocardite, extrasistolii) care pot produce dureri precordiale de origine necoronariană. Astfel, și în nevralgia intercostală pot apărea dureri cu localizare precordială, dar ele vor fi ușor diferenţiate.

Anamneza constă în discuţia dirijată cu copilul bolnav și cu apropiaţii acestuia, în cursul căreia se obţin informaţii privind antecedentele sale (atât eredo-colaterale, cât și personale, fiziologice, patologice) și istoricul bolii actuale, cu evidenţierea acuzelor prezente și a motivelor vizitei la medic. Din antecedentele eredo-colaterale medicul se va interesa de prezenţa la alţi membri ai familiei a cardiopatiilor congenitale, a consanguinităţii, dismorfiilor specifice pentru unele malformaţii congenitale, cardiomegaliilor, precum și dacă s-au produs cândva morţi subite inexplicabile la tineri, din rudele copilului. La capitolul antecedentelor personale ale copilului se va prezenta dacă prenatal (la mamă) au existat agresiuni toxice (intoxicaţie sau consum de alcool), tratamente hormonale, expuneri la radiaţii sau infecţii virale (rubeolă, rujeolă, gripă etc.) în primele trei luni de sarcină. O deosebită atenţie se va acorda istoricului prenatal și circumstanţelor nașterii: durata sarcinii, greutatea la naștere, scorul Apgar, prezentaţia la naștere, distociile, cianoza la naștere, dificultăţile de alimentaţie. Se va concretiza evoluţia creșterii și dezvoltării de la naștere și până la momentul adresării la medic (dezvoltarea fizică și neuropsihică), rezistenţa la infecţii, prezenţa de infecţii pulmonare (cardiopatii cu șunt stânga-dreapta), apariţia de edem pulmonar acut (stenoză mitrală, hipertensiune arterială etc.), sincope (stenoză aortică), claudicaţii la efort la nivelul membrelor inferioare (coarctaţie de aortă), artralgii, artrită, coree (reumatism articular acut). Principalele simptome de afectare a sistemului cardiovascular Concomitent cu datele antecedentelor bolnavului, obţinute printr-o anamneză dirijată, asocierea examenului fizic permite evidenţierea prezenţei unor simptome funcţionale (palpitaţii, dureri precordiale, cianoză, dispnee, lipotimii).

Cianoza de tip cardiac este centrală, apare când reducerea hemoglobinei depășește 5%, se poate accentua la efort. Dispneea e un simptom relativ precoce, fiind rezultatul tulburărilor de oxigenare a ţesuturilor; apare la efort (dispnee de efort), în repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistică, uneori nocturnă, edem pulmonar acut). Lipotimia (din greacă leipein – “a cădea” și thymos – “spirit”) constă în pierderea de scurtă durată a conștiinţei, dar cu păstrarea funcţiilor vitale – circulaţia și respiraţia. Sincopa se manifestă prin pierderea de scurtă durată a conștiinţei, fără păstrarea funcţiilor vitale: • micșorarea marcată, până la oprire, a FCC; • lipsa pulsului; • micșorarea, până la oprire, a respiraţiei; • prăbușirea tensiunii arteriale; • manifestări neurologice. Sincopa durează 3-4 minute, peste 5 minute producându-se decerebrarea. Între lipotimie și sincopă este diferenţă de grad, ambele având ca substrat tulburările de irigaţie cerebrală – reducerea debitului cerebral. Examenul fizic al copilului cu afecţiuni ale sistemului cardio-vascular Examenul fizic al sistemului cardiovascular include aceleași etape și metode ca și examenul fizic în general: inspecţia, palparea, percuţia și auscultaţia. Întrucât orice semn poate fi deosebit de important, examenul cuprinde nu numai regiunea precordială sau doar sistemul cardiovascular, ci întreg organismul. P E D I AT R I E

225

V

Metodele de examinare a sistemului cardio-vascular la copil


Particularităţile metodei de inspecţie a sistemului cardiovascular la copil 1. Inspectarea sistemului cardio-vascular se efectuează atunci când copilul este liniștit sau în timpul somnului acestuia. 2. Se realizează inspecţia generală – a întregului organism, apoi și locală – la nivelul aparatului cardiovascular. 3. Se apreciază tipul constituţional, parametrii atropometrici, luând în calcul faptul că retardul fizic este caracteristic copiilor cu afecţiuni cardiace severe, în special cu malformaţii congenitale. 4. Se va atrage atenţia la prezenţa unor stigme de embriogeneză/sindroame genetice (sindromul Marfan, sindromul/boala Down, sindromul Noonan, sindromul Turner, Klinefelter, sindromul Ellis von Creveld etc.), care includ și afectare cardiacă. 5. Se inspectează tegumentele și ţesutul adipos subcutanat, în scopul depistării cazurilor de cianoză, edeme, paloare, eritem inelar, sau a altor leziuni cutanate sugestive pentru o cardiopatie. 6. Inspecţia regiunii cervicale anterioare scoate în evidenţă turgescenţa/pulsaţia jugularelor. 7. Inspecţia regiunii precordiale constată, cel mai frecvent, pulsaţii ale inimii și vaselor magistrale. Particularităţile metodei de palpare a sistemului cardiovascular la copil La copii, la fel ca la adulţi, palparea reprezintă metoda prin care se verifică semnele găsite la inspecţie și sunt descoperite unele noi care nu pot fi atestate prin alte metode. Palparea poate furniza informaţii privind: volumul cardiac, șocul apexian (mai sus situat la sugari), freamătul și galopul, caracterul pulsului, calitatea circulaţiei periferice etc.

ULSB

URSB

Șocul apexian la copii se palpează în regiunea precordială cu palma, și apoi – cu vârful degetelor: • la copii cu vârsta de până la 2 ani este situat în spaţiul intercostal IV stâng, cu 2 cm exterior de linia medioclaviculară stângă; • la vârsta de 2-7 ani, este situat în spaţiul IV intercostal, cu 1 cm exterior de linia medioclaviculară stângă; • la copii mai mari de 7 ani se apreciază în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară stângă. Pe lângă diferenţele de localizare, șocul apexian se mai caracterizează prin mobilitate, amplitudine. La palparea ariei precordiale se mai pot constata echivalente palpatorii ale zgomotelor sau suflurilor cardiace (freamăte). Acestea sunt mai bine percepute la copii datorită particularităţilor anatomice ale cutiei toracice și peretelui relativ subţire al acesteia. Freamătul sistolic și cel diastolic, care înseamnă traducerea palpatorie a existenţei suflurilor, se determină la copii doar în caz de leziuni organice valvulare: • la apex e prezent freamătul diastolic – în stenoză mitrală; • freamăt sistolic parasternal – în defect de sept interventricular sau canal arterial Batallo persistent; • freamăt sistolic în spaţiul II intercostal pe dreapta – în stenoză aortală. Pulsul la copil este mai greu de evaluat, din cauza particularităţilor de vârstă. De regulă, pulsul se palpează la artera radială și la cea femurală (absenţa acestuia semnifică coarctaţie de aortă). Caracteristicile pulsului cuprind frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea, capacitatea. În stenoza aortică strânsă și în pericardita constrictivă, pulsul poate fi diminuat la toate arterele. Pulsul este săltăreţ în canal arterial persistent, insuficienţă aortică, hipertireoză, bloc atrioventricular, fistule arteriovenoase, anemii, stări febrile. Frecvenţa pulsului la copii poate fi determinată și după pulsaţia fontanelei mari, arterelor temporale, carotide. În mod normal, frecvenţa contracţiilor cardiace trebuie să coincidă cu frecvenţa pulsului, în caz contrar se constată deficit de puls. Particularităţile metodei de percuţie a sistemului cardiovascular la copil

Apex LLSB

Figura 5.3. Punctele de auscultaţie ale cordului la copii 226

P E D I AT R I E

Percuţia inimii, ca metodă de examinare a cordului și de depistare și estimare a eventualelor modificări, a pierdut mult din valoarea ce i se atribuia în trecut, în virtutea apariţiei și aplicării pe larg a mijloacelor paraclinice care prezintă date mult mai exacte (radiografie, ultrasonografie). Rezultatele


Prin percuţia zonei precordiale se obţin două tonalităţi, în raport cu sonoritatea pulmonară: • submată – matitate relativă (definește cordul acoperit de plămâni); • mată – matitate absolută (cord neacoperit de langhetele pulmonare). Pentru executarea percuţiei nu este necesară aparatură sau dotare specială. Percuţia cordului pentru aprecierea matităţii se face prin lovituri cu degetul nemijlocit pe cutia toracică, copilul fiind în poziţie orizontală. Tehnica percuţiei I. Delimitarea vârfului cordului (percuţie superficială) – verifică datele obţinute la palpare. Se percută pe 3 linii: vertical – de jos în sus, pe linia medioclaviculară, până când se deslușește matitatea; orizontal – din lateral spre medial, pe o linie ce trece prin punctul determinat anterior; șocul apexian se va afla la intersecţia celor două linii; a treia linie de “verificare” este bisectoarea unghiului determinat de primele două linii, iar primul punct percutat ca matitate pe această linie trebuie să coincidă cu șocul apexian determinat. II. Determinarea marginii superioare a matităţii hepatice (se interpune plămânul): se aplică percuţia profundă; se percuta de sus în jos, de obicei – pe linia medioclaviculară dreapta. III. Delimitarea marginii drepte a cordului: se aplică percuţia superficială; se percută paralel cu coastele, perpendicular pe stern, desfășurându-se pe spaţiile II-V (VI), până când se descoperă matitatea, și prin unirea punctelor matităţii din fiecare spaţiu intercostal, se obţine linia ce corespunde marginii drepte a cordului; la un cord normal, lungimea liniei obţinute nu o depășește pe cea a marginii drepte a sternului; unghiul format de marginea superioară a ficatului cu

marginea dreaptă a cordului poartă denumirea de “unghi cardiohepatic” și el nu trebuie să depășească 90°. IV. Delimitarea marginii stângi a cordului: se percută superficial; percuţia începe din spaţiul II intercostal și se aplică până la vârful inimii (șocul apexian); se execută din afară spre centru, paralel cu coastele; în condiţii normale, marginea stângă a cordului este indicată de linia ce unește șocul apexian normal cu zonele submate; în mod obișnuit marginea stângă a cordului nu trebuie să depășească marginile laterale ale manubriului. În concluzie, matitatea cardiacă este suprafaţa cuprinsă între șocul apexian, unghiul cardio-hepatic, marginea dreaptă, pediculul vascular și marginea stângă a inimii. Limitele matităţii cardiace relative la copii sunt comparativ mai mari ca la maturi (“cord dilatat”). Caracteristicile lor sunt prezentate în cele ce urmează. • Vârsta de până la 2 ani: dreapta – linia parasternală dreaptă; stânga – 1,5-2 cm exterior de linia medioclaviculară stângă; superioară – coasta II. • Vârsta de 2-7 ani: dreapta – 0,5-1 cm exterior de linia parasternală dreaptă; stânga – 0,5-1 cm exterior de linia medioclaviculară stângă; superioară – spaţiul II intercostal. • Vârsta de 7-12 ani: dreapta – linia sternală dreaptă; stânga – linia medioclaviculară stângă superioară – coasta III. La percuţie matitate cardiacă mărită se atestă în pericardite, miocardite, cardiomiopatii dilatative, iar redusă – în emfizemul pulmonar și în pneumotorax. Particularităţile metodei de auscultaţie a sistemului cardiovascular la copil Auscultaţia constituie metoda fizică cea mai potrivită pentru examenul cordului. Auscultaţia ca proces și focarele de auscultaţie sunt aceleași ca și la adult, doar că se utilizează un stetoscop adecvat vârstei bolnavului. Auscultarea copilului presupune multă abilitate, precum și cunoașterea unor particularităţi ale sistemului cardiovascuP E D I AT R I E

227

V

obţinute prin percuţie, sunt în mare parte, influenţate și de experienţa celui care aplică metoda dată, având la copii valoare reală numai după vârsta de 4 ani. Metoda rămâne totuși a fi utilă în condiţiile dotărilor insuficiente – în cazul bolnavilor nedeplasabili sau în diverse urgenţe.


lar. Astfel, la sugar și copilul de vârstă fragedă, pot apărea factori defavorabili în timpul auscultaţiei (agitaţie la examinare, plâns, lipsă de cooperare), care pot influenţa concluziile examinatorului. Iată de ce este recomandabil ca auscultaţia să fie efectuată în timp ce copilul este liniștit sau când doarme. Auscultaţia se va efectua la toate focarele, pe toată aria matităţii precordiale, pe traiectul vaselor și posterior între scapulă și coloană. Metoda permite aprecierea frecvenţei cardiace, a ritmului și a caracterelor zgomotelor normale sau supraadăugate (clacmente, clicuri) a suflurilor etc. Zgomotele cardiace la copil sunt mai frecvente, mai intense (sugarul are un torace mai subţire), cu tendinţă la egalizare (la sugar). Pe măsură ce copilul crește, zgomotul I se întărește la vârf, iar zgomotul II – la artera pulmonară, uneori dedublându-se variabil cu respiraţia. Prezenţa zgomotului III la tineri este fiziologică, datorat fiind tonusului bun al miocardului, care face ca acesta să vibreze în faza de umplere diastolică rapidă. În miocardite, prezenţa acestuia echivalează cu ritmul de galop și semnifică hipotonie miocardică. Diminuarea intensităţii zgomotelor cardiace apare în: miocardite, pericardite, emfizem pulmonar etc. Creșterea intensităţii zgomotului I apare în stenoză mitrală, iar a zgomotului II – în hipertensiune arterială. Ambele zgomote sunt mai accentuate în efort, emoţii, hipertiroidism etc. Tulburările de ritm sunt depistate, de obicei prin auscultaţie, urmând ca ECG să precizeze natura disritmiei cardiace. Auscultativ se disting următoarele zgomote cardiace: • primul zgomot cardiac la copii, însemnând începutul sistolei ventriculare, se ascultă maximal la apex; • zgomotul II care încheie sistola ventriculară și se ascultă mai intens la baza cordului; • zgomotul II localizat pe artera pulmonară se auscultă accentuat sau dedublat din cauza situaţiei topografice a arterei pulmonare mai aproape de peretele toracic și din cauza activităţii preponderent a ventriculului drept; • în primele 3 luni de viaţă, zgomotele cardiace au aproape aceeași intensitate, iar pauzele dintre ele sunt egale (embriocardie).

Conform perioadei de apariţie, suflurile se clasifică în: • sistolice; • diastolice; • sistolo-diastolice; • continue. Ca durată, suflurile pot fi: • protosistolice; • mezosistolice; • telesistolice; • holosistolice. În funcţie de sursa fiziologică, suflurile cardiace sunt de două tipuri: • organice; • funcţionale. Suflurile organice se caracterizează prin: intensitate mare, de obicei – de gradele 4-6; se propagă peste limitele cordului; sunt însoţite de freamăt. Suflurile organice sunt subdivizate în: • valvulare – în defecte valvulare congenitale sau dobândite; • miocardiale – apar în cadrul proceselor inflamatorii sau în distrofie a miocardului; • sufluri organice în caz de anomalii congenitale ale cordului, vaselor magistrale. Suflurile funcţionale se caracterizează prin intensitate slabă, cu regulă de gradele 1 sau 2, au durată scurtă, caracter mezodiastolic, nu sunt însoţite de freamăt, nu se propagă, se localizează în spaţiul intercostal II-IV din stânga, dispar după efort sau la schimbarea poziţiei corpului.

Suflurile cardiace, apreciate auscultativ, se caracterizează în funcţie de locul producerii, durată, intensitate, timbru, propagare și de asocierea sau neasocierea freamătului.

Suflurile funcţionale pot avea geneză și localizare diferită, în funcţie de aceasta clasificându-se în: • anemice – apar la modificarea proprietăţilor reologice ale sângelui circulant (în caz de anemie, tireotoxicoză, febră); • cardiopulmonare – apar la compresia căilor respiratorii; • funcţionale – cauzate de compresia vaselor mari; • hipertonice – cauzate de hipertonia mușchilor papilari; • la artera pulmonară – situate la bifurcarea acesteia; • miocardice – apar ca rezultat al menţinerii de durată a focarelor cronice bacteriene (tonzilita cronică) cu acţiune toxico-infecţioasă nemijlocită asupra cordului.

După scara Lewine (intensitate), suflurile sunt evaluate cu indici de la 1 la 6 grade.

Suflurile funcţionale nu sunt stabile, apar la copii sănătoși, care nu prezintă acuze la dureri, fără patologii ale cordului sau

228

P E D I AT R I E


la copii cu infecţii acute, dar la care nu se constată vreo afectare organică a cordului.

• la apex – în stenoză dobândită; • la baza cordului – insuficienţă valvulară dobândită.

În funcţie de localizare, suflurile pot furniza o anumită doză de informaţie despre patologia prezentă la pacient.

Măsurarea periodică a tensiunii arteriale este obligatorie la copilul școlar și adolescent, iar în caz de necesitate se va efectua și la sugar și copilului de vârstă fragedă. Măsurarea tensiunii arteriale va avea în vedere: poziţia bolnavului (șezândă sau culcată), dimensiunea manjetei (adecvată pentru vârstă), tipul de aparat, valorile normale pentru vârsta copilului etc. Cifrele indicate de aparat vor fi comparate cu valorile normale, obţinute fie prin calcule conform formulelor empirice orientative, fie din tabelele centilice respective. Corecţii ale valorilor obţinute se vor face și în cazurile când se vor folosi manjete cu lăţime standard.

Suflurile sistolice: • la baza cordului – în patologii cardiace congenitale, în stenoză; • la apex – în patologii dobândite. Suflurile diastolice: • au la origine valvulopatii dobândite;

Tabelul 5.2. Corecţia valorilor tensiunii arteriale sistolice și diastolice pentru copii de diferite vârste în caz de utilizare a manjetei de lăţimea standard (13 cm) (După V.A. Doskin și coaut., 1997)

Perimetrul braţului, cm 15-18 19-22 23-26 27-30

Diastolică Corecţia

mmHg

kPa

+15 +10 +5 0

+2,00 +1,33 +0,67 0

Perimetrul braţului, cm 15-20 21-26 27-31 32-37

Corecţia mmHg

kPa

0 -5 -10 -15

0 -0,67 -1,33 -2,00

V

Sistolică

Notă: 1 mmHg = 0,133 kPa MALFORMAŢIILE CONGENITALE DE CORD Definiţie. Malformaţiile congenitale de cord (MCC) sunt anomalii structurale ale cordului cauzate de diferiţi factori nocivi exogeni și endogeni în perioada embrionară de dezvoltare, în primele 2-8 săptămâni de graviditate, atunci când are loc morfogeneza cordului. Conform datelor OMS, 8 nou-născuţi din 1000 vin pe lume cu malformaţii congenitale cardiace. Acestea sunt cauzele a 3-5% din decesele în prima săptămână de viaţă și circa 33% din decesele survenite în decursul perioadei neonatale (0-28 zile). MCC ocupă 25-50% din toate malformaţiile congenitale. În Republica Moldova cifra se estimează aproape la același nivel și anual în prezent se nasc în jur de 500 de copii cu MCC, neluând în seamă că natalitatea s-a micșorat vădit. În funcţie de complexitate, gravitatea evoluţiei și prognostic MCC, sunt repartizate în 3 categorii:

• MCC cu evoluţie severă și potenţial letal precoce (anomaliile cianogene, DSA și DSV cu defecte mari, stenoză critică a AP, CoAo critică, defectul atrioventricular complet, sindromul inimii stângi hipoplazice) care necesită corecţie chirurgicală în primele zile sau luni de viaţă. • MCC cu evoluţie moderată: stenoze moderate sau largi ale aortei și arterei pulmonare, CoAo neînsemnată, DSA care necesită intervenţii chirurgicale în perioade mai tardive. • MCC cu evoluţie asimptomatică: DSV mic (< 5 mm) care au tendinţă spre închidere spontană, CAP mic, DSA mic, stenoze largi ale Ao și AP. Printre cauzele mortalităţii infantile MCC le revin 26-29% dintre cazuri. Circa 43% din decese se produc în perioada neonatală, iar malformaţiile conotruncale sunt cele care determină acest indice. În ţările dezvoltate indicii mortalităţii prin MCC constituie 1,3-1,4 la 1000 nou-născuţi vii.

P E D I AT R I E

229


Etiologia malformaţiilor congenitale de cord și factorii de risc Factorii genetici Majoritatea MCC au la bază diferite defecte genetice care sunt secundare unor anomalii cromozomiale numerice și/sau structurale unor mutaţii genetice de tip mendelian. Circa 30-40% din totalul MCC au la bază diferite anomalii cromozomiale. Un rol important îl are poluarea globală a mediului ambiant. Dezvoltarea industriei și tehnicii în orașe, industrializarea și chimizarea producţiei agricole, utilizarea în timp îndelungat a unor medicamente, și alţi agenţi mutageni de origine fizică și chimică au contribuit la apariţia în mediul ambiant al unei cantităţi mari de factori mutageni care provoacă modificări ereditare (mutaţii). Factori neereditari (teratogeni) Numai 2-8% din totalul MCC sunt datorate influenţei directe a factorilor teratogeni asupra fătului în perioada embriogenezei. Factori teratogeni sunt consideraţi: diabetul matern, fenilcetonuria maternă, obezitatea maternă, rubeola, IRVA, gripa, remedii medicamentoase utilizate de mamă, alcoolul, fumatul, consumul excesiv de cofeină (cafea, ceai, produse cola și ciocolată), radiaţii ionizante, poluanţii industriali, vârsta parenterală, stresul matern, factorii paterni. Rasa/naţionalitatea Copiii de rasă albă au un risc mai mare pentru maladia Ebstein, stenoza de aortă, defectele atrioventriculare, DSV, coarctaţia de aortă, anomalii conotruncale, canal arterial persistent, stenoza AP, hipolazia inimii stângi. La persoanele de rasă spaniolă și neagră a fost constatat un risc mai mare pentru: tetralogia Fallot, defectul atrioventricular, anomalia Ebstein. Clasificarea patogenetică a malformaţiilor congenitale cardiace (Moss și Adams, 1996, 2008) 1. Comunicarea anormală între circulaţia sistemică și pulmonară (MCC cu șunt stânga-dreapta): DSA, DSAV, CAV, PCA. 2. Anomalii ale tractului de ieșire din VS: stenoza Ao valvulară, stenoza Ao supravalvulară, sindromul Williams, coarctaţia de Ao, sindromul de cord stâng hipoplastic. 3. Anomalii ale tractului de ieșire din VD: stenoza pulmonară valvulară izolată, stenoza ramurilor AP, atrezia AP, tetrada Fallot. 4. Anomalii ale valvelor atrioventriculare: MC ale valvei mitrale – stenoza mitrală congenitală, MC ale valvei tricuspide – atrezia valvei tricuspide, anomalia Ebstein. 230

P E D I AT R I E

5. Originea anormală a marilor vase și arterelor coronare: transpoziţia completă și corectă a vaselor mari, trunchiul arterial comun, originea anormală a arterelor coronare. 6. Anomalia de întoarcere a circulaţiei venoase pulmonare: anomalia parţială și totală de întoarcere venoasă pulmonară. 7. Malpoziţia cordului și situsului visceral. Clasificarea după Park M.K. (2002, 2009) I. Palide 1. Leziuni valvulare și vasculare obstructive fără șunt asociat: a) Obstrucţia tractului de ejecţie VS: stenoza aortei (valvulară, supravalvulară, subaortică) și stenoza arterei pulmonare (infundibulară). b) CoAo; întreruperea arcului aortic; stenoză pulmonară cu sept ventricular intact. 2. Șunt stânga-dreapta: DSV; DSA; CAV; CAP; fereastra aorto-pulmonară. II. Cianotice 1. Șunt dreapta stânga: atrezia arterei pulmonare; cale dublă de ieșire din VD; anomalia Ebstein; tetralogia Fallot. 2. Vicii complexe: transpoziţia vaselor magistrale; drenaj venos aberant total; MCC cu hemodinamică univentriculară. Evoluţia clinică a MCC după nașterea copilului are 3 faze. I fază: adaptarea primară Durata acestei stări este de la câteva luni până la 2-3 ani. În această perioadă copilul se adaptează la mediul ambiant și la dereglările circulaţiei sanguine care au loc în urma MCC. Această fază este strâns legată de forma afectării cordului, dimensiunile defectului și dereglările circulaţiei sanguine. Cu cât vârsta copilului este mai mică, dereglările hemodinamice mai severe, cu atât mai instabile sunt procesele de adaptare la acești copii și mai ușor se dezvoltă insuficienţa cardiacă, deci și decesele mai frecvente. În această perioadă de la personalul medical se cere o atenţie deosebită în depistarea precoce și administrarea tratamentului respectiv al MCC. II fază: compensare relativă În această fază au loc următoarele procese: 1) se ameliorează starea copilului; 2) dispar sau se diminuează semnele clinice ale insuficienţei cardiace, ale acceselor hipoxice; 3) se stabilizează indicii hemodinamici;


Durata acestei stări este variabilă și depinde de mai mulţi factori precum sunt: respectarea regimului, prelungirea tratamentului conservativ, călirea organismului etc. Cu cât mai mult durează această fază, cu atât mai târziu bolnavul va fi supus tratamentului chirurgical. III fază: terminală

hipoxemie, cianoză și acidoză metabolică. Simptomatologia în SP este în funcţie de severitatea obstrucţiei. Tabloul clinic Stenoza pulmonară critică la nou-născut apare imediat după naștere cu tulburări respiratorii severe asociate cu cianoză. În cazuri severe sunt evidente intoleranţa și/sau dispneea de efort, lipotimiile și sincopele, cianoza. În formele moderate SP evoluează asimptomatic pe o perioadă mare de timp. Dezvoltarea fizică și psihică sunt normale chiar și în forme severe.

Cresc semnele clinice ale insuficienţei cardiace, mai frecvent se repetă accesele de rău hipoxic, se aprofundează procesele degenerative ireversibile care conduc la prognostic nefavorabil.

Inspecţia. Se constată rareori o bombare precordială (HVD). În caz de IC dreaptă, se observă pulsul venos sistolic.

MALFORMAŢII CONGENITALE CARDIACE CU LEZIUNI OBSTRUCTIVE (PALIDE)

Palparea. În regiunea suprasternală se apreciază un freamăt cardiac intens, în regiunea subxifoidiană pot apărea pulsaţii patologice (HVD). Șocul apexian este accentuat, jos plasat.

Stenoza arterei pulmonare

Incidenţa

Auscultaţia. Zgomotele I și II în stenozele mici și moderate de obicei au intensitate normală. În formele severe zgomotul II este slab sau nu se aude (deoarece lipsește componenta pulmonară, iar cea aortică este acoperită de suflu continuu). Fenomenul acustic pentru SP este suflu sistolic intens, rugos (gr. IV-VI) perceput cel mai bine în spaţiile II-IV intercostale, parasternale stângi. În formele ușoare suflu sistolic este mai puţin intens.

Stenoza AP este o cardiopatie des întâlnită, constituind sub formă izolată circa 5-8% din toate MCC, cu o frecvenţă egală la ambele sexe.

În stenoza severă cu gradient sever prezent și în diastolă, suflu este sistolo-diastolic, în unele cazuri pot fi auzite zgomotele III, IV, clic pre-ejecţional variabil în timpul respiraţiei.

Aspecte genetice

Explorări paraclinice

Stenoza valvei pulmonare se atestă în următoarele maladii genetice: sindromul Noonan (25-75%), sindromul Alagill, sindromul Costello, sindromul LEOPARD, deleţii în cromozomul 1p, 8p, 10p, 22q, duplicaţii în cromozomul 6q, 15q, 19q, trisomia 8.

Examenul radiologic: cardiomegalie moderată, cu arcul mijlociu stâng bombat prin dilataţia poststenotică a arterei pulmonare; vascularizaţia pulmonară poate fi normală până la săracă, în funcţie de gradul stenozei.

Definiţie. Stenoza arterei pulmonare prezintă o malformaţie congenitală caracterizată prin obstrucţia arterei pulmonare cu sigmoide sudate și cu un mic orificiu în ea (central sau excentric).

Morfopatologie Se evidenţiază 3 forme anatomice ale stenozei arterei pulmonare: SP valvulară (90%) în care valva este prezentă ca un inel fibros cu o cupolă din sigmoide sudate și îngroșate; SP subvalvulară care interesează infundibulul, transformat într-un canal strâmt; SP supravalvulară caracterizată anatomic printrun inel fibromembranos localizat. Fiziopatologie Modificările hemodinamice sunt caracterizate de: gradient sistolic de presiune între VD și AP (distal de obstrucţie), dilatare post-stenotică gradul căreia este în funcţie de severitatea stenozei. Supraîncărcarea progresivă crescută a VD, poate duce la insuficienţă cardiacă dreaptă, care se manifestă prin

ECG: hipertrofie ventriculară dreaptă (cu unde R înalte în V1 și inversarea raportului R/S în V6); prezenţa undei Q în V1 indică o obstrucţie severă; undele P înalte denotă hipertrofia atrială dreaptă. Cateterismul cardiac și angiografia sunt utile pentru a preciza locul, varietatea morfologică și gradul de stenoză. Stenoza AP este ușoară dacă presiunea în VD este <50 mmHg și un gradient trans-stenotic de 35-40 mmHg. În SP moderată presiunea din VD este egală cu cea din VS. SP critică este definită de valorile presiunii în VD mai mari decât cele sistemice și un gradient trans-stenotic de 80 mmHg. Ecocardiografia determină lungimea și diametrul stenozei, gradientul, volumul și funcţia VD, apreciază gradul regurgitării tricuspidei.

P E D I AT R I E

231

V

4) copilul sporește în greutate; 5) dezvoltarea psihomotorie se normalizează.


Tratamentul Tratamentul medical este axat pe înlăturarea semnelor de IC. Atunci când gradientul presional >50 mmHg, se administrează oxigen umidificat, se fac perfuzii cu prostaglandina E, se impune necesitatea intervenţiei chirurgicale. Proceduri intervenţionale: valvuloplastie transluminală percutană cu balon; angioplastie/stent cu balon (în stenoza supravalvulară sau stenoza de ramură a AP).

• hipotensiunea arterială în teritoriul din aval corespunde arterelor abdomenului și membrelor inferioare. Tabloul clinic Coarctaţia preductală (tip infantil) se manifestă clinic precoce din perioada de sugar, prin insuficienţă cardiacă severă (dispnee, cianoză generalizată). Pulsul humeral și radial este bine perceput, pulsul femural și pedios fiind slab sau absent, presiunea mai mică cu 20 mmHg. Suflu sistolic gr. 2-3/6 se percepe în spaţiul 2-3 intercostal stâng, parasternal și interscapulovertebral.

Corecţii chirurgicale: valvulotomie, se aplică în eșecul tratamentului prin cateter, în rupturi locale, la persoane cu presiunea în VD >80 mmHg; angioplastie cu patch prostetic; bypass-uri cu tuburi gore-tex (în variantele supravalvulare, stenoze musculare subpulmonare).

Examenul radiologic: cardiomegalie cu vascularizaţie pulmonară crescută.

Managementul postoperator prevede reevaluarea o dată la 1-3 ani, profilaxia endocarditei bacteriene în primul an după intervenţie.

Cateterismul și angiografia (după necesitate) permit precizarea tipului de coarctaţie și prezenţa unor malformaţii asociate.

Prognosticul este favorabil în caz de stenoză nepronunţată. Coarctaţia aortei Definiţie. Coarctaţia de aortă (CoAo) este o malformaţie congenitală caracterizată prin îngustarea sau obturarea aortei la nivelul istmului și în unele cazuri în alte segmente ale aortei. Incidenţa Este o malformaţie destul de frecventă, fiind estimată în jurul a 7-15% din totalul MCC. Predomină la băieţi (raport M/F 1,9: 1). Aspecte genetice ale CoAo se întâlnește cu variabilitate diferită în sindromul Turner cariotip 45,X sau mozaicism (45,X/46,XX), deleţii sau duplicaţii în cromozomi 4p,4q, 6q, 10p 18p, în trisomiile cromozomilor 8, 9. În circa 9,4% dintre cazuri sunt atestate forme familiale de boală. Morfopatologie Îngustarea arcului aortei se produce în locul originii arterei subclavia stângă, distal de canalul arterial. În circa 80% dintre cazuri, CoAo se prezintă în forme izolate, asociată de obicei cu aorta bicuspidă în 10-15%, este asociată cu alte MCC la 8-10%. Fiziopatologie Coarctaţia constituie un obstacol mecanic în calea fluxului sanguin aortic și are ca consecinţe următoarele schimbări hemodinamice: • hipertensiunea arterială în amonte de obstacol, adică în arterele care irigă extremitatea cefalică și membrele superioare; 232

P E D I AT R I E

ECG: hipertrofia ventriculară dreaptă în primele luni.

Coarctaţia postductală (tipul adult) este asimptomatică la copil, fiind descoperită cu ocazia unui examen sistemic. Poate fi observată o dezvoltare mai accentuată a părţii superiore a corpului. TA la membrele superioare este normală sau crescută, fiind mai scăzută la membrele inferioare. Auscultativ se percepe un suflu sistolic 2/6 în focarul aortei, pe marginea stângă a sternului și în spaţiul interscapulovertebral. Examenul radiologic. Ventriculul stâng este hipertrofiat și dilatat. Aorta ascendentă poate fi dilatată, iar marginea stângă a aortei are aspectul cifrei 3. După vârsta de 5-6 ani apar eroziunile costale în porţiunile posterioare ale coastelor 3-6 datorită circulaţiei colaterale. ECG: hipertrofia ventriculară stângă. Ecocardiografia. Evidenţiază segmentul stenozat, dilataţia pre- și poststenotică, aorta intens pulsatilă. În formele pure de coarctaţie cateterismul nu este obligatoriu, importantă fiind aortografia. Ecocardiografia Doppler permite măsurarea vitezei maxime a fluxului la nivelul istmului aortic, se apreciază gradientul de presiune (gradul stenozei). Cateterismul cardiac și angiografia. În formele izolate de coarctaţie, cateterismul nu este obligatoriu, importantă fiind aortografia care permite obţinerea unei imagini clare a crosei și a aortei descendente. În cazul anomaliilor asociate se efectuează și cateterismul cardiac. RMN (proiecţie sagitală sau parasagitală) este utilă în aprecierea sediului și a gradului leziunilor aortei. La nou-născuţi, simptomatologia devine evidentă după închiderea foramen ovale și PCA, și se caracterizează prin ICC


Tratamentul medical al nou-născuţilor cu CoAo prevede măsuri urgente pentru stabilirea complianţei VS. În primele zile se preferă menţinerea canalului arterial persistent deschis prin perfuzie permanentă a prostaglandinei E (Prostin) în doză de 0,05 mg/kg/minut (se poate crește doza până la 0,1-0,15 mg/ kg/min). Se administrează dopamină, diuretice, preparate digitalice, vasodilatatoare, inhibitorii enzimei de conversie, oxigenoterapie. În tensiune arterială ridicată sunt utilizate remedii antihipertensive: preoperatoriu betablocanţi; postoperatoriu betablocanţi și vasodilatatoare (nitroprusiat de sodiu). Indicaţii pentru intervenţie chirurgicală: coarctaţia severă cu gradient mai >30 mmHg (≈40 mmHg), hipertensiune arterială secundară simptomatică, insuficienţă cardiacă congestivă la nou-născuţi, anevrismul de aortă. Tratament chirurgical Opţiuni tehnice: A. Manevre intervenţionale (cateter): angioplastie percutană cu balon al zonei istmice (dilatare cu balon); implantarea percutan de stent (la adolescenţi, în CoAo recurente). B. Intervenţii chirurgicale de corecţie. Indicaţiile pentru proceduri reparatorii sunt: forma infantilă, anevrismele. Termenul optim pentru acest tip de intervenţie este vârsta cuprinsă între 3 și 5 ani. Tehnici utilizate: a. Rezecţia coarctaţiei de aortă: anastamoză termino-terminală; anastamoză termino-laterală; aortoplastia cu interpoziţie de proteză tubulară. b. Aortoplastia de lărgire cu petic de arteră subclavie, cu petic sintetic (dacron, gore-tex), cu petic din pericard (autolog sau xenolog), cu sutură plastică după excizie parţială a coarctaţiei). c. Operaţii de by-pass protetic al coarctaţiei. Managementul postooperator prevede reexaminarea la fiecare 6-12 luni (este posibilă recoarctaţia), profilaxia endocarditei bacteriene, tratamentul tensiunii arteriale ridicate. În caz de necesitate se face dilatarea prin balon a segmentului recoarctat. Activitatea fizică se reduce.

Stenoza aortică congenitală (SAo) Definiţie. Stenoza congenitală a valvei aortice este o obstrucţie la ejecţia fluxului la nivelul valvei și a comisurilor. Incidenţa este estimată la 2-11% din numărul total de MCC. Se întâlnește de 3-4 ori mai frecvent la persoane de sex masculin. Aspecte genetice Stenoza aortică congenitală valvulară se întâlnește în diferite afecţiuni genetice: deleţii în cromozomul 10q, 11q, trisomia autosomală, duplicaţii în cromozomul 1q, 2p, 2q, 6q, 11q, sindromul Noonan, sindromul Turner. Morfopatologie Formele anatomice: stenoza valvulară; stenoza supravalvulară; stenoza subaortică. În stenoza valvulară are loc îngroșarea, deformarea sau sudarea comisurilor valvelor sigmoide. Valvulele pot avea diferite aspecte: valvă unicuspidă, valvă bicuspidă, valva tricuspidă. Fiziopatologie Reducerea suprafeţei orificiului aortic mai puţin de o pătrime din valorile normale, depășirea obstacolului și asigurarea ejecţiei ventriculare se realizează prin creșterea presiunii sistolice și hipertrofia concentrică a miocardului ventriculului stâng. Tabloul clinic Inspecţia. Se poate constata paloarea tegumentelor, șoc apexian ridicat, plasat în jos lateral și pulsaţie patologică în fosa jugulară. Palparea. Se apreciază amplitudinea crescută a șocului apexian, freamăt sistolic localizat în spaţiul intercostal drept, pulsul este mic și întârziat (pulsus parvus et tardus). Percuţia. În cazurile severe se extinde aria cardiacă și se dezvoltă insuficienţa cardiacă. Auscultaţia. În stenozele severe se percepe un clic protosistolic de ejecţie constant în ambele faze ale respiraţiei. În caz de stenoză valvulară, suflu sistolic de ejecţie cu maximă intensitate în focarul aortei sau parasternal stâng. În stenozele subaortice suflu sistolic se percepe maximal în spaţiile intercostale III și IV stângi. În stenozele supravalvulare, suflu se percepe maximal în focarul aortic, suprasternal de partea dreaptă la baza gâtului. Suflu este rugos, aspru (gradul III-IV după Levine). Examenul radiologic: silueta cardiacă are aspect normal sau atestă o cardiomegalie cu configuraţie aortică, în forma valvulară are loc dilatarea poststenotică a aortei. P E D I AT R I E

233

V

(decompensarea rapidă a VS) brutal instalată, tradusă clinic prin dispnee marcată, tahipnee, tuse, cianoză, în special pe membrele inferioare, dificultăţi de alimentaţie, abolirea sau dispariţia pulsului femural și pedios, insuficienţă renală acută (oligurie, anurie), raluri de stază. Precoce apar semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (hepatomegalie, edeme periferice). În absenţa tratamentului adecvat starea se agravează progresiv spre edem pulmonar acut și anurie.


ECG. Axa electrică deviază spre stânga sau este normală, poate avea loc hipertrofia ventriculară stângă. La ECG în stenoza severă are loc subdenivelarea ST și inversarea undei T în D1, AVL, V5, V6. EcoCG și Doppler. Determină dimensiunile tractului de ieșire a ventriculului stâng, aspectul valvei aortice, gradul regurgitării aortice, calcificarea valvulelor aortice, evidenţiază velocitatea fluxului sanguin și apreciază gradientul de presiune transvalvular.

nare. După 3 ani rolul hotărâtor în dezvoltarea hipertensiunii pulmonare revine obstrucţiei organice a arteriolelor. III. Faza de sclerozare – hipervolemia și spasmul îndelungat al vaselor pulmonare provoacă schimbări ireversibile de sclerozare în vasele sanguine. În unele cazuri această fază poate surveni chiar îndată după nașterea copilului ca rezultat al retenţiei dezvoltării vaselor pulmonare – ele își păstrează dezvoltarea intrauterină. Tratamentul chirurgical este indicat nu mai târziu decât la debutul fazei de hipertensiune pulmonară.

Cateterismul cardiac și angiografia ajută la confirmarea tipului și gradul stenozei și la diagnosticarea altor anomalii asociate. Tratamentul Tratamentul medicamentos. În formele critice de SAo la nou născut pentru menţinerea ductului arterial permeabil, se fac perfuzii cu PGE1. Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical prin cateter; valvulotomie deschisă, valvulotomie închisă, înlocuirea valvei aortice, înlocuirea rădăcinii aortice cu autogrefă din valva arterei pulmonare. Angioplastie cu petic de material sintetic etc. Complicaţii postoperatorii tardive: restenozarea postoperatorie, regurgitaţia aortică, endocardita infecţioasă, aritmii cu disfuncţia ventriculului stâng. Pacienţii cu stenoză aortică largă au evoluţie și pronostic benign, cei cu stenoză îngustă fără efectuarea intervenţiei chirurgicale au un prognostic rezervat. MALFORMAŢIILE CU ȘUNT STÂNGA-DREAPTA

Schimbările hemodinamice la bolnavii cu șunt stânga-dreapta trec prin 3 faze. I.

Hipervolemică – se mărește cantitatea de sânge în vasele pulmonare, crește volumul circuitului sanguin în circuitul pulmonar. Vasele pulmonare sunt supraîncărcate. La așa copii, la auscultaţie se depistează raluri mici umede, tensiunea arterei pulmonare este în normă sau moderat mărită. Rezistenţa pulmonară nu este schimbată.

II. Mixtă 1. spasmul vaselor sanguine ca o consecinţă a hipervolemiei. Se include așa numitul reflex Kitaev; 2. se mărește gradientul de presiune în artera pulmonară; 3. crește rezistenţa pulmonară, ceea ce duce la micșorarea fluxului stânga-dreapta. Vasoconstricţia vaselor pulmonare la copiii în vârstă până la 2 ani joacă un rol hotărâtor în patogenia hipertensiunii pulmo234

P E D I AT R I E

Defect septal atrial Definiţie. Defectul septal atrial (DSA) se caracterizează prin comunicarea anormală între cele două atrii situată la nivelul septului interatrial cu realizarea unui șunt între circulaţia sistemică și cea pulmonară. Incidenţa este estimată în limitele 5,3-33,3 la 1000 nounăscuţi vii. DSA reprezintă 5-10% din totalul malformaţiilor congenitale de cord la copii. În 20-40% dintre cazuri DSA se asociază cu alte malformaţii. Morfopatologie În funcţie de sediul defectului septal se descriu următoarele forme anatomice: • DSA tip ostium secundum (50-70%) este situat în foramen ovale; • DSA tip ostium primum (30%); • DSA tip sinus venos (10%); • DSA tip sinus coronar (2-8%). Defectele situate anterior faţă de fosa ovală (defecte primum) deseori sunt asociate cu o dehiscenţă a cuspei anterioare a valvei mitrale. Cele situate posterior și superior faţă de fosa ovală de obicei au conjunctură comună cu venele pulmonare cu întoarcere aberantă. Aspecte genetice DSA de tip ostium secundum se asociază cu sindromul HoltOram, Ellis-van Creveld, Rubinstein-Taybi, Kabuki, Williams, Goldenhar, Marfan etc. Se atestă anomalii (deleţii) ale cromozomilor 1, 4, 4p, 4p16.15p, 6, 10p, 11, 13, 17, 18, 22. DSA de tip ostium primum se asociază la 50% cu sindromul Down. Foramen ovale patent Definiţie. Foramen ovale patent (FOP) reprezintă o comunicare interatrială normală în viaţa intrauterină. Închiderea funcţională se produce postnatal, iar la 25-30% din populaţie persistă foramen ovale. În caz dacă FOP nu se închide, devine incompetent și va constitui un DSA dobândit.


Fiziologie

Tratamentul Tratamentul medicamentos este adjuvant și se prescrie la pacienţii la care intervenţia chirurgicală este imposibilă (mai frecvent la copii se administrează inhibitorii enzimei de conversie).

Șuntarea în DSA se va face de la stânga la dreapta. La copii cu DSA și diferite anomalii extracardiace are loc întârzierea creșterii copilului, fluxul pulmonar este sporit (de 3-4 ori mai mult decât la normal), apare insuficienţa cardiacă.

Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical în DSA:


Tratamentul chirurgical

Majoritatea copiilor cu DSA sunt asimptomatici, iar boala nedepistată. La 6-8 săptămâni de viaţă poate fi prezent un suflu sistolic fin și posibil dedublarea zgomotului II. Copiii cu șunt important stânga-dreapta se pot plânge de oboseală, dispnee moderată, dureri precordiale, rar pot apărea infecţii recurente ale tractului respirator, insuficienţă cardiacă. Semnele fizice relevante apar doar în cazurile unui șunt S-D important.

Corecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie în orice vârstă. Pentru defectele largi (20-22 mm), închiderea se efectuează cu petec pericardic sau cu ocluder (umbrelă). Pentru defectele mai mari de 22 mm se utilizează umbrele duble.

Inspecţia. Regiunea precordială este deformată de obicei în defectele mari. Palparea. Palparea cordului poate releva un impuls sistolic proeminent. Șocul apexian este etalat pe mai multe spaţii intercostale și deplasat spre stânga. Percuţia constată extinderea moderată a limitelor cordului spre stânga. Auscultaţia. Dedublarea fixă a zgomotului II (debit crescut al sistolei VD), suflu sistolic de ejecţie fin sau de intensitate moderată (gr. II-III.) în focarul pulmonar și suflu mezodiastolic în regiunea xifoidului. În caz de HTP, zgomotul II dedublat poate dispărea, suflul sistolic devine mai scurt, iar suflul diastolic dispare. Explorări paraclinice Radiologia. ICT mai mare de 0,5, desenul pulmonar este accentuat, poate avea loc delimitarea limitelor cordului, conul și arcul arterei pulmonare este proeminent, butonul aortic șters. În cazul apariţiei HTP, trunchiul arterei pulmonare devine larg, iar desenul pulmonar devine sărac. ECG. Ritmul este sinusal, axa electrică a cordului este orizontală, intervalul PQ poate fi prelungit, la 50% de pacienţi P pulmonar, complexul QRS este mai puţin de 0,10 secunde. Ecocardiografia Doppler. Dimensiunile atriului drept și ventriculului drept sunt crescute, se determină tipul DSA, se estimează presiunea sistolică în VD și AP. Cateterismul cardiac și angiografia nu sunt necesare pentru diagnosticul DSA.

defectele largi, simptomatice (< 20 mm); copiii asimptomatici sau cu puţine manifestări clinice, dar după vârsta de 4-5 ani.

Complicaţiile postchirurgicale: șunt rezidual; rupturi ale dispozitivelor; embolizarea dispozitivelor; embolii sistemice; aritmii circa 15% (disfuncţia nodului sinusal, flutter, fibrilaţie atrială); endocardita bacteriană. Evoluţia naturală și prognosticul bolii este în general benignă, cu excepţia defectelor largi și a celor asociate cu alte malformaţii. DSA tip ostium secundum se caracterizează prin închiderea spontană, persistenţă sau lărgire. Până la vârsta de 4 ani se închid aproximativ 40% din defectele moderate și mici. În defectele mari deseori la ei apar tulburări de ritm, durata vieţii este redusă, infecţii pulmonare frecvente, rar se asociază endocardita bacteriană, prognosticul este rezervat. Defect septal ventricular Definiţie. Defectul septal ventricular se caracterizează printr-o comunicare anormală între cele două ventricule, situată în orice porţiune a septului interventricular și se realizează printr-un șunt între circulaţia sistemică și cea pulmonară. Incidenţa. DSV, după valva aortică bicuspidă, este cea mai frecventă MCC, care constituie 20-25% ca leziune solitară și până la 50% asociat cu alte anomalii. Incidenţa DSV se estimează 1,5-3,5 la 1000 nou-născuţi la termen și 4,5-7 la 1000 nou-născuţi prematuri, cu prevalenţă la sexul feminin. Aspecte genetice DSV este mai frecvent asociat cu următoarele sindroame genetice: Holt-Oram, Rubinshtein-Taybi, Goldenhar, Apert, Cornelia de Lange, Kabuki, Williams, Carpenter, Costello, trisomia 13, 18, 21 și în alte sindroame mai rare. Morfopatologie În clasificarea propusă de Soto și coaut. după sediul defectului, deosebim următoarele variante anatomice ale septului interventricular: P E D I AT R I E

235

V

Supraîncărcarea cu volum cauzează dilatarea întregului pat vascular pulmonar și ca rezultat se dezvoltă HTP severă și ireversibilă.


• DSV perimembranos trabecular (constituie circa 70% din totalitatea DSV). • DSV perimembranos, tip canal atrioventricular (5%) localizat în locul de contact al valvelor tricuspidale și bicuspidale. • DSV perimembranos infundibular înalt este situat în apropierea valvelor sigmoidale aortale (5%). • DSV muscular: apical, în calea de admisie, central, marginal și în mușchii papilari (20%). Fiziopatologie În defectele mici și medii, se produce un șunt stânga-dreapta care funcţionează sub presiunea crescută, principal în timpul sistolei. Organismul răspunde prin dilatarea vaselor pulmonare până la limita complianţei lor. Depășirea acestei complianţe antrenează apariţia HTP. În rezultat al creșterii rezistenţelor pulmonare cu timpul se pot egala sau depăși rezistenţele sistemice și fluxul sanguin va fi caracterizat prin șunt dreapta stânga. În defectele moderate unde diferenţa dintre presiunea VS faţă de VD este mai mare sau egală cu 20 mmHg, HTP nu este marcată. Defectele sunt considerate largi atunci când echivalează în dimensiuni cu orificiul aortei, HTP se dezvoltă din primele luni de viaţă. Dacă supraîncărcarea este marcată, insuficienţa cardiacă congestivă poate apărea în a 2-8 săptămână de viaţă. Tabloul clinic Inspecţia constată un spectru larg de manifestări clinice: staţionarea sau ascendenţa lentă a curbei ponderale, tegumentele palide, tiraj intercostal, torace deformat, bombat în porţiunea superioară (torace Devis).

Copiii cu defecte musculare pot avea suflu mai fin și mai scurt, întrerupt la mijlocul sistolei, din cauza închiderii defectului de musculatură septală care se contractă. Copiii cu defect moderat sau larg pot dezvolta simptome în primele două săptămâni de viaţă: tahipnee care crește la efort, transpiraţie excesivă datorată sporirii tonusului simpatic, oboseală pe parcursul alimentaţiei, crește hipertensiunea pulmonară. Explorări paraclinice Radiografia cutiei toracice. La copiii cu DSV mic, cordul și vascularizarea pulmonară sunt normale. La copiii cu DSV moderat și larg apare lărgirea umbrei cardiace și îmbogăţirea desenului pulmonar. Câmpurile pulmonare sunt intens vascularizate, arcul arterei pulmonare se vede bine, AS este lărgit, apreciat bine, umbra cardiacă este mărită global, pulmonii hipervascularizaţi, iar arcul arterei pulmonare proeminent. Electrocardiografia. ECG este normală la pacienţii cu DSV mic. La unii copii poate fi prezentă rsR în V1 sau R în V4, devierea AEC spre stânga, hipertrofia VD sau a ambilor ventricule, pacienţii cu DSV larg și presiuni ventriculare egale prezintă hipertrofie VD, unde P bifazice. Ecocardiografia. Defectele sunt considerate largi, cele care au între o treime; două treimi din dimensiunile orificiului aortic sunt moderate, iar cele mai mici de o treime sunt considerate mici. Rezonanţa magnetică nucleară este utilă atunci când EcoCG nu poate fi efectuată. Cateterismul cardiac (CC) este efectuat pentru a documenta numărul defectelor, evaluarea magnitudinii șuntului, estimarea HTP, documentarea sau excluderea defectelor asociate, evaluarea tabloului anatomic al defectului pentru aprecierea tacticii chirurgicale.

Palparea constată șocul apexian coborât și impus în afară, freamăt cardiac sistolic. Frecvent, la acești copii se constată hepatomegalia. Însă în defectele mici copiii par aparent sănătoși și regiunea precordială palpator este normală.

Angiocardiografia VS este utilizată pentru documentarea localizării și numărului DSV.

Percuţia denotă extinderea limitelor cardiace.

Diagnosticul diferenţial se efectuează cu CAV, tractul de ejecţie dublu al VD, stenoza pulmonară infundibulară, VD bicameral, comunicaţiile VS-AD, truncus arteriosus, fereastra aorto-pulmonară, transpoziţia corectată a vaselor mari cu DSV, ventricul comun fără stenoză pulmonară.

Auscultaţia. La copiii cu DSV mic, cel mai frecvent între săptămânile 1-6 de viaţă, este detectat un suflu, iar la unii copii chiar din primele zile. Defectele mici nu cauzează probleme în dezvoltarea fizică a copilului. Suflul este sistolic, cu frecvenţa înaltă de gradul IV-VI, holosistolic, crescendo sau crescendodescrescendo, cu iradiere în regiunea parasternală stângă sau, foarte rar, în regiunea parasternală dreaptă. La copiii cu defect în regiunea tractului de ieșire al VS, suflul și vibraţia pot fi maximale în spaţiul intercostal II pe stânga sau în fosa jugulară. 236

P E D I AT R I E


Tratamentul DSV Tratament medicamentos. Copiii cu DSV mic sunt asimptomatici și au un prognostic foarte bun fără terapie medicamentoasă.


Managementul medical se axează pe controlul IC și menţinerii unei dezvoltări fizice bune. În caz de defecte largi și șunt stânga-dreapta important se efectuează profilaxia endocarditei bacteriene. Tratamentul chirurgical al DSV are ca scop suprimarea șuntului înaintea instalării hipertensiunii pulmonare de rezistenţă.

Defectul septal atrioventricular Canal atrioventricular comun Definiţie. Defectul septal atrioventricular este un grup de anomalii, generat de o tulburare a bureţilor endocardici, care includ atât defectul septului atrioventricular, cât și anomalii ale valvelor atrioventriculare. Incidenţa DSAV este o maladie relativ rară, 4-5% din totalul MCC, iar incidenţa estimată este de 0,19 la 1000 nou-născuţi vii. Morfopatologie

Frecvenţa vizitelor și examenelor se apreciază individual. Reexaminările se indică în leziuni reziduale, regurgitaţia aortică, sindromul Eisenmenger și complianţa scăzută a VS și VD. Activitatea fizică nu este restricţionată după închiderea defectului.

Anatomic, aceste leziuni sunt împărţite în forme parţiale și complete. Defectele structurale în DSAV complet sunt următoarele: • Dehiscenţa septului interatrial pe o zonă întinsă sau restul septului interatrial poate fi intact, pot fi prezente alte defecte (foramen ovale, ostium secundum). În unele cazuri septul interatrial poate lipsi. • Dehiscenţa septului interventricular în porţiunea musculară superioară, uneori și în cea inferioară și partea membranoasă. • Afectarea valvelor mitrală și tricuspidă. • Uneori poate fi prezent doar un singur orificiu atrioventricular care conţine cât inelul mitral atât și tricuspidian. • Se descriu două forme ale CAVC: DSAV complet este caracterizat prin prezenţa unui orificiul unic între atrii și ventricule care are 4 valvule (2 ale mitralei și 2 ale valvei tricuspide) situat în centrul inimii, deasupra septului interventricular. DSAV parţial se caracterizează prin inelele mitral și tricuspid separate. Cea mai frecventă formă a CAVC parţial constă dintr-un DSA larg antero-inferior tip ostium primum și un defect al cuspei mitrale anterioare. Anomalii asociate cu CAVC parţial sunt DSA tip ostium secundum și persistenţa venei cave superioare stângi care se conectează la sinusul coronar. Mai rar CAVC poate fi asociat cu stenoza arterei pulmonare, stenoza sau atrezia tricuspidei, cord triatriatum, coarctaţia de aortă.

Evoluţia clinică și prognosticul

Aspecte genetice

Pacienţii cu DSV mici au prognostic excelent, defectele se închid spontan (75-80%) în primii 2 ani de viaţă. În defectele mari se dezvoltă insuficienţa cardiacă congestivă și prognosticul este rezervat.

Copiii cu sindromul Down în 40% au CAVC, de obicei forma completă. Atriul comun este asociat cu sindromul Ellis van Creveld, mai rar cu sindromul: Holt-Oram, Noonan, deleţie cromozomilor 3p25, 8p2, 22q, duplicaţiei cromozomilor 10q, 11q, 22q, trisomiei 13 și 18.

Indicaţiile pentru reparaţia chirurgicală • Copiii cu defecte largi, dar asimptomatici se vor supune intervenţiei chirurgicale la vârsta până la 5 ani. Creșterea HTP necesită o intervenţie chirurgicală înaintea vârstei de 2 ani. • Copii cu DSV asociat cu ICC necontrolabilă se supun tratamentului chirurgical cât mai devreme (în primul an de viaţă). • Hipertensiunea pulmonară avansată, ireversibilă este o contraindicaţie pentru intervenţie la copiii mai mari de 6 ani. Închiderea defectelor se efectuează printr-un petec mare de pericard prin ventriculotomie apicală VS. Terapia prin cateter poate fi, de asemenea, utilizată cu succes în centrele cardiologice. Complicaţii postoperatorii Mai frecvent după intervenţie chirurgicală este prezentă o persistenţă a unui suflu rezidual, tulburări de ritm și conductibilitate. Mai rar poate apărea bloc cardiac complet, tardiv pot apărea aritmiile ventriculare. Managementul în DSV operat

P E D I AT R I E

237

V

La copiii cu DSV moderat sau larg, poate apărea IC congestivă (ICC) (manifestările clinice ale supraîncărcării pulmonare) și este indicată terapia medicamentoasă (furosemid, spironolactonă). Pentru reducerea post-sarcinii sistemice se administrează captopril sau enalapril. Digoxina poate fi indicată atunci când diureticele și IECA nu a adus nici o ameliorare.


Fiziopatologie Modificările hemodinamice caracteristice pentru DSAV se prezintă în funcţie de forma anatomică a defectului complet: șunt stânga-dreapta la nivel atrial; șunt stânga-dreapta la nivel ventricular; șunt stânga-dreapta între ventriculul stâng și atriul drept cu creșterea accentuată a circulaţiei pulmonare, cu dilatarea AP, supraîncărcarea de volum biventriculară, VD având sarcina cea mai mare; insuficienţa valvelor atrioventriculare (mitrală sau tricuspidă) cu regurgitarea sângelui din ventricule în atrii. Manifestările clinice sunt în raport cu minimum 4 factori: mărimea DSA, DSV, rezistenţa pulmonară, gradul insuficienţei valvulelor. În formele cu defecte largi cu șunt stânga-dreapta important, apare insuficienţa cardiacă din primele luni de viaţă: infecţii bronhopulmonare frecvente, tahipnee, dispnee, transpiraţii. La copiii sugari are loc staţionarea sau ascendenţa lentă a curbei ponderale, fatigabilitatea, intoleranţă la efort fizic, dispnee pronunţată. Odată cu creșterea hipertensiunii pulmonare apare cianoza, policitemia, hipocratism digital. Semnele fizice Inspecţia. Cel mai frecvent, copilul este tahipneic și are deficit staturo-ponderal. Tegumentele sunt palide cu o ușoară cianoză la efort fizic moderat, cutia toracică este deformată, bombată. Șocul apexian este extins. Palparea. Este prezent freamăt sistolic pe marginea stângă a sternului. Pulsul periferic este normal sau diminuat, hepatomegalie. Percuţia relevă limitele cordului extinse. Auscultaţia. Suflul are caracteristici tipice pentru unul sistolic de ejecţie și cel mai bine este perceput deasupra marginii superioare stângi ai sternului, cu iradiere spre ariile pulmonare. În cazul HTP zgomotul II este dedublat și accentuat de-a lungul actului respirator. În insuficienţa cardiacă se percepe zgomotul III. Poate fi auscultat un suflu holosistolic datorat regurgitării mitrale prin defect, cel mai bine auscultat la apex. Explorări paraclinice Radiografia cutiei toracice va prezenta cardiomegalie și desen pulmonar accentuat, se atestă o dilatare a atriului drept, mult mai frecvent decât cea a atriului stâng. Electrocardiografia. La majoritatea pacienţilor cu DSAV este prezent ritmul sinusal. Prelungirea intervalului P-R, atestată la 18-70% din pacienţi. Unda P modificată, indice al măririi unuia sau ambilor atrii. AEC către stânga variază între 30-120 238

P E D I AT R I E

grade, se asociază cu anomalii ale sistemului de conductibilitate; hipertrofia VD. Ecocardiografia Doppler depistează: defectul porţiunii superioare a septului interventricular; amplasarea joasă a valvelor atrioventriculare; atașarea unei porţiuni ai valvei mitrale de sept, și deplasarea valvelor atrioventriculare înaintea ventriculelor. Pentru cuantificarea presiunii sistolice din VD este utilizată Dopplerometria color și spectrală. Cateterismul cardiac este necesar pentru managementul pacienţilor cu CAVC parţial. Tratamentul DSAV Tratamentul medicamentos se indică copiilor mici cu ICC. Se administrează diuretice, IECA, digoxina în dozele corespunzătoare vârstei. La fel, se efectuează profilaxia endocarditei infecţioase. Tratamentul chirurgical al DSAV Obiectivele tratamentului chirurgical includ: • închiderea comunicării interatriale, • restaurarea și conservarea competenţei valvei atrioventriculare stângi. Complicaţii postoperatorii: bradiaritmia cu disfuncţie severă a nodului sinusal, blocul cardiac complet și flutterul atrial se instalează rar. Acești pacienţi necesită pace-maker permanent. Tratamentul chirurgical al CAVC complet Tratamentul chirurgical al formelor complete de CAVC este indicat mult mai precoce decât celor cu CAV parţial. Reparaţia CAVC complet trebuie efectuată înaintea dezvoltării HTP, până la vârsta de 6 luni. Tratamentul de elecţie la momentul actual este reparaţia chirurgicală completă. Tehnici chirurgicale: by-pass cardiopulmonar; procedee paliative prin banding pe AP (în cazuri rare); corecţie radicală prin tehnica Rastelli; separarea foiţelor cuspidei anterioare și posterioare; obstruarea comunicării anormale interatriale, interventriculare prin sutură, petic sau cu diverse dispozitive; reconstrucţia valvei atrioventriculare. Complicaţii postoperatorii: defecte reziduale mici, regurgitare mitrală (stenoză), stenoza subaortică, afecţiuni vasculare pulmonare (sindromul Eisenmenger). Reoperaţia se efectuează în caz de: semne de disfuncţie a valvei mitrale; șunturi reziduale; stenoze strânse ale aortei; progresarea semnelor blocului A-V.


În absenţa tratamentului chirurgical prognosticul canalului atrioventricular complet și parţial este nefavorabil și depinde de gradul șuntului stânga-dreapta, de nivelul rezistenţei vaselor pulmonare precum și de gradul insuficienţei valvelor atrioventriculare. În cazul reparaţiei complete a malformaţiei și absenţei aritmiei nu este restricţionată activitatea fizică. Canalul arterial permeabil Definiţie. Canalul arterial permeabil (CAP) este o cardiopatie congenitală necianogenă caracterizată prin persistenţa după naștere a comunicării dintre artera pulmonară și aortă, cu realizarea unui șunt sistemico-pulmonar la acest nivel. Comunicarea există în mod normal și este necesară numai în perioada intrauterină. Incidenţa constituie 10-18% din totalul MCC ca anomalie izolată și până la 25% în asociere cu alte MCC (DSV, CoAo, SP, atrezia AP). La prematuri cu masa mai mare de 2000 g incidenţa CAP poate ajunge până la 37% iar la cei cu masa corporală până 1700 g – 20-60%, iar la copiii născuţi cu greutatea sub 1200 g – până la 80% din cazuri. Aspecte genetice CAP are o tendinţă familială, care poate apărea de-a lungul mai multor generaţii. Se întâlnește în sindromul rubeolei congenitale. Morfopatologia CAP este un canal larg care în normă se găsește la toţi fetușii de mamifere, se dezvoltă din porţiunea distală a arcului aortic stâng și unește trunchiul pulmonar principal cu aorta descendentă, 5-10 mm distal de originea arterei subclaviculare stângi, la un copil născut la termen. Fiziopatologie Canalul aterial (CA) permite fluxului sanguin să evite circulaţia pulmonară, care are o rezistenţă mare, dirijându-l înspre aorta descendentă și spre circulaţia placentară de o rezistenţă mică. Prostaglandina E2 (PGE2) și prostaciclina (PGI2) produc și menţin relaxarea activă a canalului arterial. Închiderea postnatală a CA este efectuată în 2 faze. Imediat după naștere, contracţia și migraţia celulară a mușchiului neted din media CA produce scurtarea și închiderea acestuia cel mai frecvent în primele 12 ore de viaţă la copiii născuţi la termen. A doua fază are loc, de obicei, la a 2-3 săptămână de

viaţă, când fibrele musculare se înlocuiesc cu ţesut conjunctiv și fibroză, cu închiderea permanentă a lumenului, CA devenind ligament arterial. Persistenţa CA are o incidenţă crescută la nou-născuţii prematuri. Răspunsul de constricţie este tardiv, deoarece funcţia pulmonară este redusă la prematuri. Tabloul clinic Auscultaţia. La prematurii cu masa la naștere de 1500 g și mai mică, în primele 24-72 de ore se auscultă un suflu sistolic, iar pe măsură ce șuntul stânga-dreapta crește, suflul devine mai intens, mai prelungit și după zgomotul II până în diastola precoce. Suflul se auscultă cel mai bine în spaţiul II-III intercostal pe stânga, este continuu, clasic, “de mașinărie”, cu frecvenţă înaltă, cu iradiere interscapulovertebrală stângă. Componentul pulmonar al zgomotului II poate deveni moderat accentuat. Cu cât este mai sporit șuntul, cu atât pulsaţia periferică este mai pronunţată, cel mai bine apreciată la antebraţ. Dacă șuntul devine larg, apare insuficienţa ventriculară stângă. Acest fapt include tahicardia, tahipneea, raluri la auscultaţia pulmonară. Un număr semnificativ din acești copii pot dezvolta episoade de apnee, asociată cu bradicardie severă. Radiografia cutiei toracice arată lărgirea atât a AS, cât și a VS, îmbogăţirea desenului pulmonar. Electrocardiografie. În fazele precoce ale bolii, dacă șuntul lărgit persistă mai multe ore, apare hipertrofia AS și VS. Evaluarea EcoCG și Doppler completă va aprecia magnitudinea șuntului și va exclude alte leziuni cardiace congenitale cu manifestări clinice similare. Cateterizarea cardiacă și angiografia nu sunt necesare la acești copii, deoarece informaţiile obţinute la EcoCG sunt complete. Episoadele apneice la acești copii prematuri pot fi asociate cu bradicardie. Deteriorarea statutului ventilator la un copil care se află în recuperare după un sindrom al detresei respiratorii, este deseori un indicator al șuntului stânga-dreapta din CAP. Totuși, trebuie excluse și alte cauze ca sepsis, pneumotorax. Tratamentul CAP La un prematur factori cheie în tratament sunt menţinerea hemoglobinei și hematocritului, electroliţilor, glucozei, suportului nutriţional în limitele normei. La prematuri tratamentul trebuie direcţionat spre închiderea cât mai precoce a CAP și înlăturarea șuntului. Închiderea chiP E D I AT R I E

239

V

Evoluţia naturală și prognosticul


rurgicală înaintea vârstei de 10 zile reduce durata ventilaţiei artificiale a pulmonilor și a spitalizării, micșorând morbiditatea. Utilizarea indometacinei per os, sau preferabil intravenos (liofilizată) pentru constricţia CAP a dus la închiderea cu succes a CAP, fără necesitatea intervenţiei chirurgicale. Efectele indometacinei sunt cel mai bine vizibile dacă acest preparat se utilizează înaintea vârstei de 10 zile. Mai recent a fost evaluat și ibuprofenul ca alternativă terapeutică la prematuri. Există date că acesta ar fi mai puţin toxic pentru rinichi, dar acesta poate crește tensiunea pulmonară. Dacă după 48-72 de ore de management medical adecvat, insuficienţa VS este încă necontrolată, trebuie efectuată intervenţia chirurgicală. În pofida riscului mic de recanalizare, este recomandată ligaturarea și nu diviziunea ductului. Intervenţia poate fi efectuată acum cu un risc minim. Tabloul clinic la sugar în canal arteial cu debit moderat Tulburările funcţionale lipsesc în mod obișnuit, descoperirea cardiopatiei fiind rezultatul unui examen profilat, pornind de la constatarea întâmplătoare a unui suflu sistolic. Modificarea auscultativă patognomonică o constituie suflul sistolo-diastolic sau suflu în “tunel” perceput cu maximum de intensitate în regiunea subclaviculară stângă cu iradiere interscapulo-vertebrală stângă. La sugari componenta sistolică este exclusivă. Examenul radiologic: volumul cardiac este normal sau ușor crescut, arcul mijlociu stâng este alungit, iar circulaţia pulmonară este normală sau moderat crescută. Tabloul clinic la sugar în CAP mic La acești copii, după naștere, rezistenţa vasculară pulmonară scade, șuntul apărut fiind mic. Fluxul pulmonar crește puţin, iar insuficienţa VS nu apare. De obicei pacienţii sunt asimptomatici, dezvoltarea fizică este normală. Tabloul clinic la sugar în CAP moderat La sugari, șuntul moderat stânga-dreapta produce simptomatologia insuficienţei VS. Apetit scăzut, iritabilitate, tahipnee, adaosul scăzut în greutate sunt deseori prezente. Simptomele de obicei cresc pe parcursul lunilor 2-3 de viaţă. Dacă insuficienţa VS nu produce vreo clinică severă, apare hipertrofia compensatorie a miocardului, deseori acești copii ameliorându-se considerabil. Progresia suflului de la sistolic la unul continuu, intens și poate fi auscultat și posterior. Frecvent zgomotele cardiace nu pot fi bine auscultate din cauza acestui suflu. Tabloul clinic la sugar în CAP larg Acești copii sunt simptomatici, iritabili, apetit scăzut, retardul adaosului ponderal, oboseală rapidă mai ales în timpul 240

P E D I AT R I E

alimentaţiei, transpiraţie excesivă. Efortul respirator este sporit, se agravează și mai mult în timpul alimentaţiei, având frecvente episoade de infecţii respiratorii și pneumonii. Edemul pulmonar poate apare încă din perioada de sugar. Pe măsură ce crește rezistenţa vasculară pulmonară, HTP crește până se egalează cu cea sistemică, șuntul la acel moment va descrește, iar acest fapt va duce la ameliorarea clinicii copilului, de obicei în jurul vârstei de 15-18 luni. Problemele de alimentaţie, transpiraţiile, episoadele de infecţii dispar sau se reduc la minimum. Suflul devine mai scurt, iar componentul diastolic poate fi pierdut complet. Zgomotul II rămâne accentuat, iar zgomotul III poate dispărea. Diagnosticul diferenţial al CAP se efectuează cu următoarele patologii: • suflul venos continuu produs de trecerea sângelui prin venele largi ale gâtului • drenajul venos pulmonar aberant total • ruptura sinusului Valsalva • comunicarea arteriovenoasă • originea aberantă a arterei coronare stângi de la artera pulmonară • insuficienţa aortală asociată cu DSV • stenoza pulmonară periferică • truncus arteriosus • fereastra aorto-pulmonară • atrezia pulmonară Complicaţii Endocardita bacteriană a devenit ceva neobișnuit în ţările dezvoltate, cu toate că rămâne a fi o complicaţie serioasă a DSV. Din cauza posibilităţilor tot mai multe de corecţie chirurgicală a CAP, prevalenţa endocarditei a scăzut mult. În ţările subdezvoltate, EB dezvoltată ca urmare a CAP îi revine 15% din toate cazurile de EB. Microorganismele implicate cel mai frecvent sunt Streptococcus viridans și Stafilococcus aureus. Vegetaţiile apar în peste 80% din cazuri și mereu sunt vizibile la capătul pulmonar al CAP. Anevrisme/formarea de calcinate: au fost descrise dilatări marcate ale ampulei CA închis. Dilatarea masivă poate fi diagnosticată ca masă tumorală mediastinală. La nou-născuții normali apare în mai puţin 1,5%. La adulţi calcificarea CAP este frecventă și poate duce la creșterea riscului chirurgical. Tratamentul CAP Tratamentul unui CAP necomplicat este asociat cu un risc minim, închiderea trebuie efectuată cât mai repede după dia-


Închiderea prin cateter cu dispozitive speciale a devenit de elecţie la copiii mai mici de câteva luni de viaţă și cu CAP mai mici de 3 mm în diametru. Cateterul este înaintat prin artera sau vena femurală până la CAP. Procedura este una de succes în peste 97% cazuri. Pentru CAP cu diametrele mai mici de 12 mm, sunt utilizate dispozitive speciale. Procedura este similară cu cea efectuată în CAP cu diametrul mic. Intervenţia chirurgicală este de elecţie la prematuri și la copiii cu CAP largi. O intervenţie mai recentă este considerată închiderea toracoscopică (durata mai scurtă a intervenţiei, durerea mai puţină și timpul de recuperare mai scurt). Contraindicaţie a intervenţiei chirurgicale este HTP severă cu modificări vasculare pulmonare ireversibile. Defect septal aortopulmonar Fistula aortopulmonară (FAoP) Definiţie. Fereastra aorto-pulmonară este o anomalie a septului ce divide trunchiul arterial comun, a cărei caracteristică anatomică este reprezentată de o comunicare între aorta și artera pulmonară prin prezenţa a două valve separate, aortică și pulmonară.

Fiziopatologie Imediat după naștere, inima are dimensiuni mari, din contul lărgirii cordului stâng. Ramurile principale ale arterei pulmonare sunt și ele lărgite, din cauza fluxului pulmonar sporit, iar aorta ascendentă este deseori mică. Sunt descrise 3 tipuri de conexiune aortopulmonară. Tipul I este cel mai frecvent descris: un defect mic aflat între valvele semilunare și bifurcaţia trunchiului pulmonar. Tipul II este ceva mai distal, marginea distală a acestuia fiind bifurcaţia trunchiului pulmonar. Tipul III este un defect larg, implicând întregul sept aortopulmonar. Manifestări clinice Inspecţia relevă paloarea sau cianoza discretă, tahipnee, diaforeza, respiraţie tip abdominal, supra-expansiunea pulmonilor cu retracţii intercostale, extinderea ariei șocului apexian (cardiomegalie marcată), hiperpulsaţiile în spaţiile II-III-IV, precum și în epigastru, precoce apare ghebul cardiac, retard în dezvoltarea fizică și infecţii respiratorii recurente. Palparea denotă freamăt cardiac în regiunile parasternale. Pulsul este caracterizat ca altus et celer. Percuţia. Se determină mărirea ariei matităţii cardiace transversale.

FAoP îi revine 0,2-0,6% din toate MCC.

Auscultaţia. La auscultaţie zgomotul II este de obicei dedublat, sugerând HTP marcată. La unii pacienţi este atestat un clic proeminent de ejecţie deasupra ariei pulmonarei, suflu sistolic intens la marginea sternală stângă superioară, sau un suflu de mașinărie asemănător celui din CAP.

Morfopatologie

Explorări paraclinice

Există 3 tipuri de fereastră aortopulmonară: • tip I: comunicare circulară între aorta ascendentă și artera pulmonară; • tip II: comunicare ovalară între aorta ascendentă și artera pulmonară situată la nivelul bifurcaţiei arterei pulmonare; • tipul III: comunicare ovalară între aorta ascendentă și artera pulmonară în cazul când artera pulmonară dreaptă își are originea de la nivelul peretelui postero-lateral al aortei ascendente.

Radiografia cutiei toracice indică semnele șuntului stângadreapta. Cordul este moderat lărgit, cu desen pulmonar accentuat. Segmentul arterei pulmonare este lărgit, la fel ca și marginile AS și VS.

Incidenţa

Aproape jumătate din cei cu FAoP au malformaţii asociate. În majoritatea cazurilor este vorba de defectul porţiunii proximale a septului aortopulmonare, la mijlocul distanţei între valvele semilunare și bifurcaţia trunchiului pulmonar. Fără corecţie chirurgicală, în pulmoni se dezvoltă modificări vasculare ireversibile, urmate de decesul pacientului în a doua decadă a vieţii.

Electrocardiografia. Nu există trăsături specifice la ECG, sunt prezente semnele hipertrofiei VD, în defecte largi poate fi prezentă hipertrofia biventriculară. Ecocardiografia bidimensională poate pune diagnosticul și poate descrie anomaliile asociate. Atriul stâng și ventriculul stâng sunt dilatate datorită șuntului stânga-dreapta. VD poate fi hipertrofiat, valvele semilunare sunt de obicei normale. Arterele pulmonare sunt semnificativ lărgite. Eco-Doppler descrie șuntul și demonstrează și prezenţa HTP sau insuficienţa valvei tricuspide. Cateterizarea cardiacă, de obicei, nu este necesară. P E D I AT R I E

241

V

gnosticarea CAP. Închiderea poate fi efectuată prin cateter sau prin intervenţia propriu-zisă. Indometacina este inefectivă la copiii născuţi la termen și de aceea nu trebuie utilizată. Dacă este prezentă IC refractară, infuzii endovenoase de epinefrină sau dopamină imediat înainte de închiderea chirurgicală.


Diagnosticul diferenţial Deoarece FAoP este un defect extrem de rar, trăsăturile clinice sunt deseori asociate DSV, CAP, truncus arteriosus. Examinarea fizică nu este suficientă pentru diferenţierea acestor leziuni. Suflul sistolic de ejecţie sau suflul continuu sunt prezente și la pacienţii cu CAP. Pacienţii cu truncus arteriosus au o desaturare arterială mai pronunţată. Suflul din DSV este de obicei auscultat mai mult la baza sternului. Tratamentul Închiderea defectului este indicată la toţi pacienţii cu FAoP. Majoritatea autorilor recomandă abordul transaortic, prin sternotomie mediană și bypass cardiopulmonar. Defectul poate fi închis și cu diverse dispozitive manipulate prin cateter. Prognosticul unui pacient cu FAoP este excelent dacă corecţia chirurgicală a fost efectuată precoce, înaintea modificărilor pulmonare ireversibile. MCC CIANOGENE CU ȘUNT DREAPTA-STÂNGA

Tetralogia Fallot Incidenţa tetralogiei Fallot (TF) este de 10% din MCC și 70% din cele cianogene. Elementele TF sunt: 1. DSV larg situat sub valva dreaptă aortică. 2. Stenoză pulmonară: valvulară (25%), infundibulară (50%), asociate (25%), supravalvulară. 3. Aorta călare pe istm. 4. Hipertrofia VD. Asocieri frecvente (40%) sunt : DSA, PCS, canal AV, absenţa arterei pulmonare. Fiziopatologie • fluxul dreapta-stânga în relaţie cu gradul stenozei; • rezistenţa vasculară sistemică; • mărimea DSV și poziţia aortei. Factorii de compensare sunt poliglobulia, circulaţia bronșică, PCA. Formele fiziopatologice și clinice 1. Forma cianotică: obstrucţia severă la golirea VD cu flux pulmonar redus și creșterea fluxului de la VD la Ao și VS cu hipoxie, cianoză severă și policitemie. 2. Forma TF acianotică: obstrucţia redusă cu șunt dreapta – stânga mic și șunt mai crescut stânga-dreapta (VS→VD). 242

P E D I AT R I E

Starea clinică a acestei forme este ușoară. 3. Forma TF de ”pseudotrunchi” – se întâlnește în atrezia pulmonară cu șunt mare dreapta-stângă cu cianoză și hipoxie marcată. Perfuzia pulmonară este redusă și este asigurată în mod limitat de venele bronșice sau PCA. Starea clinică severă și mortalitatea este crescută. Tablou clinic Majoritatea sunt asimptomatici cu cianoză și hipoxie ce apar înainte de vârsta de 1 an după naștere. Sunt remarcate: dispnee, angina pectorală, cefalee, ameţeli, poziţie pe vine, crize cu hipercianoză (hiperpnee, convulsii, sincopă, accidente cerebrovasculare și decese) și , mai rar, fenomene de insuficienţa cardiacă și palpitaţii prin tulburări de ritm, în special tahicardii ventriculare. Date fizice: cianoză, hipocratism, freamăt sistolic parasternal stâng cu pulsaţia VD. La auscultaţie: zgomotul II unic și redus la pulmonară, suflu parasternal în spaţiul III-IV prin DSV. Sunt prezente complicaţii: aritmii, tromboze, ictus, embolii paradoxale, abces cerebral, endocardită infecţioasă, insuficienţa VD, moarte subită. Explorări paraclinice Examene de laborator: hematocritul și hemoglobina (crescute), coagulograma. ECG: AE deviată spre dreapta, hipertrofia VD, aritmii (fibrilaţie atrială, tahicardii ventriculare). Examen radiologic cardiopulmonar: cord normal sau mărit ușor, “inimă în sabot”, vascularizaţie pulmonară redusă. Echo-CG 2D: DSV, SP, hipertrofie VD, poziţia călare a aortei. Cateterismul și cardioangiografia: determină presiunea crescută în VD, gradientul și localizarea SP, gradul hipoxiei în VS și aortă, circulaţia bronșică, poziţia aortei. Evoluţie Mortalitatea este crescută, 30% în primul an, 50% la 3 ani, 75% la 10 ani. Aceasta evoluţie este modificată favorabil prin intervenţii chirurgicale timpurii. Bolnavii cu forma acianotică pot atinge vârsta maturităţii fără complicaţii. Tratament Acces hipoxic: poziţie pe vine, se administrează O2, propranolol i.v. (0,01-0,25 mg/kg) încet, bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg i.v. repetat la 10-15 ore, și mai rar, morfină 0,2 mg/kg subcutan sau i.m. Accesele cu hipercianoză pot fi prevenite cu


betablocante per os 0,5-1,5 mg/kg fiecare 6 ore. Profilaxia endocarditei bacteriene și tratamentul anemiei sunt necesare.

Echo-CG: VD mic, mișcare paradoxală a septului interventricular, excursie mărită a valvei tricuspide anterioare.

Indicaţiile de intervenţie chirurgicală: • copii cu cianoză, hipoxie; • crize cu hipercianoză; • hematocrit peste 65%.

Tratament

Boala Ebstein Incidenţa cuprinde 1% din totalul MCC. Morfopatologie Atașarea anormală a valvei anterioare și posterioare a tricuspidei la peretele VD, valva tricuspidă deplasată și displazică cu stenoză sau insuficienţă, dilatarea AD și reducerea dimensiunii VD. Asocierea altor anomalii este frecventă: DSA (50%), SP, DSV, TMV. Etiopatogenie • insuficienţa valvei tricuspide cu creșterea presiunii în VD; • șunt dreapta-stânga prin DSA sau deschiderea foramen ovale (75%); • reducerea funcţiei VD și a fluxului pulmonar; • cianoză cu hipoxie variabilă; • aritmii. Tablou clinic

Tratament chirurgical este indicat la pacienţi cu simptome relativ severe, cardiomegalie, cianoză și hipoxie. Metode chirurgicale utilizate sunt: anuloplastia valvei tricuspide, procedeul Gleen (anastamoza venei cave superioare cu artera pulmonară dreaptă), proteză la VT, închiderea DSA. Evoluţie O mare parte de pacienţi au o evoluţie bună, până la 30-40 ani. Decesul are loc prin insuficienţa cardiacă, debit cardiac scăzut, aritmii severe. VICII COMPLEXE

Transpoziţia completă a vaselor mari Definiţie. Transpoziţia completă a vaselor mari (TCVM) cuprinde o serie largă de MCC, ce au în comun o schimbare a raporturilor normale ale vaselor mari. Vasele mari sunt inversate, aorta își ia începutul din VD, iar artera pulmonară din VS. Incidenţa TCVM este anomalie cianogenă, cea mai frecventă anomalie la nou-născut și sugar (15%), după vârsta de 4-5 ani frecvenţa este sub 5%. Circa în 90% din cazuri decesul survine în primul an de viaţă. Aspecte genetice

Boala Ebstein evoluează asimptomatic la mulţi pacienţi.

TCVM se întâlnește în sindromul trisomiei 18, 21, rar în sindromul deleţiei cromozomului 22q 11.

Simptomele iniţiale: dispnee, oboseală la efort, palpitaţii, sincope rare prin aritmii, cianoză prin șunt dreapta-stânga (DSA).

Morfopatologie

Datele fizice: suflu sistolic parasternal și la tricuspidă, suflu diastolic în aceeași localizare. În 25% este prezentă tahicardia paroxistică supraventriculară, iar în 20% tahicardie paroxistică ventriculară. Complicaţii: sincope, insuficienţă cardiacă congestivă, embolii paradoxale, abces cerebral, moarte subită în 20% cazuri. Explorări paraclinice Examenul radiologic: cordul este mărit, forma “mingii de rugby” prin AD lărgit, vasularizarea pulmonară este redusă.

TCVM completă se caracterizează prin comunicare ventriculo-auriculară. Aorta cu arterele coronariene sunt localizate anterior, superior și la dreapta, iar artera pulmonară este situată posterior, inferior și la stânga. Fiziopatologie Există două circulaţii apriorii complet separate. Copilul poate supraveţui numai atunci când amestecul de sânge este asigurat de FOP, PCA, DSA, DSV sau anastamoze bronhopulmonare. Cazurile la care se asociază stenoza arterei pulmonare, evoluează mai ușor prin scăderea fluxului sanguin în plămâni. P E D I AT R I E

243

V

Operaţii paliative (Blalock-Taussing): șunt aortă↔artera pulmonară, ce crește fluxul pulmonar. Persistă pericol de complicaţii (embolii, endocardită infecţioasă, boala vasculară pulmonară obstructivă, șunt dreapta-stânga). La 3-5 ani corecţie totală: valvulotomie pulmonară, închiderea DSV și conduct VD-AP în caz de atrezie pulmonară.

Tratament medical, controlul aritmiilor și al insuficienţei cardiace.


Tabloul clinic Semnele funcţionale În TCVM cu sept ventricular intact imediat după naștere, se atestă cianoză marcată, accese de anoxie paroxistică cu acidoză metabolică. Asocierea cu DSV sau PCA larg, se instalează ICC: dispnee paroxistică nocturnă, tahipnee, transpiraţie, geamăt, tuse, plâns răgușit. Dezvoltarea fizică rămâne în scurt timp deficitară. Semne fizice Inspecţia. În 100% de cazuri se evidenţiază cianoza pronunţată cu caracter progresiv, rebelă la administrarea oxigenului, se intensifică la plâns. Extremităţile sunt reci, transpirate, degete hipocratice, dureroase. Palparea. Pulsul arterial periferic este slab, poate apărea “pulsul paradoxal” cu diminuarea accentuată a intensităţii în inspir, puls alternat, hepatomegalie de stază, splenomegalie. Percuţia. Constată extinderea limitelor cordului. Auscultaţia. Este săracă, nu relevă modificări semnificative (în 50%), suflu sistolic intens se percepe atunci când se asociază DSV, SP, suflul sistolo-diastolic în PCA. La o treime din copii insuficienţa cardiacă congestivă predomină din primele zile sau săptămâni. Se constată raluri subcrepitante, fine, tahicardie asociată cu ritm de galop protodiastolic (zgomot III), galop presistolic (zgomot IV). Investigaţii paraclinice ECG: la nou-născuţi ECG este normală, axa cordului deviată spre dreapta, pot fi tulburări de conducere atrioventriculară, semne de hipertrofie ventriculară, atrială dreaptă sau biventriculară, unda Q apare în V6. EcoCG: evidenţiază șunturile dintre circulaţia sistemică și pulmonară. Examenul radiologic cu vârsta este foarte variabil: vascularizaţie pulmonară normală sau micșorată, ulterior apare cardiomegalie, imaginea cordului are aspect de ou, HTP în șunturi stânga-dreapta.

PGE, se întreprind măsuri pentru menţinerea complianţei cardiace (digitale, diuretice). Tratamentul chirurgical. Prevede restabilirea circulaţiei în serie: la nivel atrial operaţia Senning, la nivel ventricular operaţia Rasteli, etc. Drenajul venos pulmonar aberant total Definiţie. Drenajul venos pulmonar aberant total prezintă o anomalie severă în cadrul căreia toate venele pulmonare, sau o parte din ele, se varsă direct sau printr-un colector comun, în venele sistemice supradiafragmatice. Incidenţa Este de 1,2 % din totalul MCC, predomină la sexul masculin. Aspecte genetice Anomalia constituie o parte din simptomatologia trisomiei 8, sunt și cazuri familiale de boală cu transmitere autozomal-dominantă, cromozomii 4p13-q12. Morfopatologia Sunt descrise patru tipuri anatomice (R. Darling și colab., 1957). Tipul I supracardiac (50%): toate venele pulmonare se revarsă în vena cavă superioară direct. Tipul II cardiac (20%): toate venele pulmonare se varsă în atriul drept direct. Tipul III infracardiac (subdiafragmatic) (20%): venele pulmonare se varsă în vena portă mai rar în venele hepatice, gastrice sau în vena cavă inferioară. Tipul IV mixt (10%): venele pulmonare se conectează la diferite nivele descrise mai sus sau vărsarea lor nu este cunoscută. Fiziopatologie

Tratamentul

DVPAT se asociază cu DSA sau FOP, în așa caz sângele venos pulmonar și sistemic se amestecă în atriul drept și ajunge parţial în cordul stâng și în circulaţia sistemică, în așa fel anomalia este compatibilă cu viaţa. Bolnavii sunt cianotici, pot apărea crizele hipoxice, edemul pulmonar, astmul cardiac.

Tratamentul medical. Pentru menţinerea șuntului prin PCA, tratamentul se începe imediat după nașterea cu administrarea

Tabloul clinic este asemănător cu șunt-stânga dreapta a unui DSA.

Cateterismul cardiac: caracterizează valorile presiunii sistemice în VD, saturaţia cu oxigen al sângelui din aortă este mică în comparaţie cu cea din aorta pulmonară și ventriculul stâng.

244

P E D I AT R I E


Semne fizice Inspecţia. Starea generală în majoritatea cazurilor este gravă, este caracteristică cianoză, pulsaţii patologice în epigastru, turgescenţa jugularelor, gheb cardiac.

cardiace. Este benefică oxigenoterapia, după necesitate intubaţia și ventilaţia dirijată. Se poate face septostomia atrială cu balon, care ameliorează starea pacienţilor. Tratamentul chirurgical Prevede corecţia radicală. La nou-născuţi și copii mici se utilizează by-pass cardiopulmonar (dintre venele pulmonare și atriul stâng), se închid comunicările interatriale și tractul venos pulmonar aberant. Complicaţiile postoperatorii: aritmiile.

Palparea: hepatomegalie.

Supravegherea

Percuţia. Limitele cordului sunt delimitate.

Depistarea MCC la maternitate necesită vizita copilului la domiciliu în prima lună de viaţă în fiecare săptămână. De la 2 până la 6 luni – de 2 ori pe lună. La vârsta de 7-12 luni copilul se examinează o dată pe lună la consultaţia pentru copii, în anul 2 și 3 de viaţă – o dată în 2 luni. La preșcolari examinarea se efectuează o dată în trimestru și în perioada școlară de 2 ori pe an. În caz de suspiciune la MCC pentru stabilirea diagnosticului obligatoriu este necesară consultaţia cardiologului cu examinarea ECG, EcoCG, după necesitate radiologia. Stabilirea diagnosticului MCC neapărat cere examinarea cardiochirurgului. De 2 ori pe an la copiii cu MCC în faza de compensare se recomandă ECG, hemograma, analiza sumară a urinei, o dată pe an – EcoCG. Recomandările pediatrului cardiolog necesită executarea lor la circumscripţie cu stricteţe.

Auscultaţia. Zgomotul I accentuat la tricuspidă, zgomotul II componentul pulmonar dedublat, suflu sistolic 2/6 și mezosistolic în focarul pulmonar. În cazurile când venele pulmonare se revarsă în colectorul venei cave superioare se percepe suflu intens 3-4/6 în regiunea supraclaviculară dreaptă. Explorări paraclinice Examenul radiologic. Pentru DVPAT este caracteristic aspectul inimii în formă de cifra 8 sau a omului de zăpadă. În formele cu obstrucţii semnificative ale venelor pulmonare limitele cordului sunt normale, iar câmpurile pulmonare au aspect de stază venoasă. ECG: deviaţia dreaptă a axei QRS, HAD și HVD. EcoCG bidimensională cu Doppler: evidenţiază supraîncărcarea de volum al inimii drepte, AS mic, mișcarea anormală a septului ventricular, se stabilește sediul drenajului venos anormal. Cateterismul cardiac: apreciază o oximetrie crescută în VCS sau VCI, evaluează presiunea din AP. Angiografia selectivă: în AP evidenţiază colectarea venoasă anormală și precizează forma anatomică. Examenul RMN: evidenţiază localizarea drenajului venos. Diagnosticarea după un an de zile este tardivă și se manifestă prin HTP, și duce la creșterea ratei de deces infantil. Neaplicarea tratamentului chirurgical crește rata decesului infantil până la 80%. Tratament În formele neobstructive de DVPAT, măsurile urgente se iau pentru a combate ICC. Se administrează diuretice, glicozide

CARDIMIOPATIILE LA COPIL Definiţie. Cardiomiopatiile sunt afecţiuni primare ale miocardului, caracterizate prin anomalii structurale și funcţionale ale mușchiului cardiac, în absenţa altor afecţiuni cardiovasculare, care ar determina anomaliile miocardice – hipertensiune arterială, boală coronariană, valvulopatii, cardiopatii congenitale [European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, 2008]. Clasificare Clasificarea reactualizată în 2006 de Grupul de experţi ai Societăţii Americane a Inimii (American Heart Association, AHA) a grupat toate cardiomiopatiile în 2 categorii principale, în funcţie de criteriile etiopatogenice: 1) cardiomiopatii primare – afecţiuni cu lezarea predominantă și limitată a mușchiului cardiac (genetice, non-genetice, dobândite) și 2) cardiomiopatii secundare, în cadrul cărora afectarea miocardului face parte dintr-o altă afecţiune generalizată sistemică (cardiomiopatii specifice) (tab. 5.3.).

P E D I AT R I E

245

V

Semnele funcţionale. Din primele săptămâni sau luni de viaţă bolnavii sunt simptomatici, apare cianoza variabilă de la discretă până la intensă, tahipnee, dispnee, edem pulmonar, dificultăţi de alimentaţie, infecţii pulmonare frecvente, insuficienţa cardiacă, stagnarea curbei ponderale, semne HTP.


Tabelul 5.3. Clasificarea etiopatogenică a cardiomiopatiilor primare (modificată după AHA, 2006)

Genetice

Mixte

Dobândite

• • • • • • •

Cardiomiopatia hipertrofică Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept Non-compactarea de ventricul stâng Glicogenozele – boala Danon, boala Pompe Defectele de conducere Miopatii mitocondriale Canalopatii: sindromul QT lung, sindromul QT scurt, sindromul Brugada, tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică

• Cardiomiopatia dilatativă • Cardiomiopatia restrictivă • • • • •

Cardiomiopatia inflamatorie (miocardita) Cardiomiopatia indusă de stres (“Tako-tsubo”) Cardiomiopatia peripartum Cardiomiopatia indusă de tahicardie Nou-născuţi din mame diabetice insulino-dependente

Grupul de lucru pentru bolile miocardului și pericardului al Societăţii Europene de Cardiologie a propus ultima variantă de clasificare a cardiomiopatiilor, care include principii morfologice și funcţionale, divizate suplimentar în forme familiale și non-familiale. Ultimele sunt delimitate în funcţie de defectul/defectele genetice sau mecanismele fiziopatologice

principale. Cardiomiopatiile familiale afectează mai mulţi membri ai unei familii, cele non-familiale interesează un singur membru al unei familii (forma idiopatică). Subtipurile specifice sunt cardiomiopatii dobândite în cadrul altor maladii cunoscute (tab. 5.4.).

Tabelul 5.4. Clasificarea cardiomiopatiilor (modificată după SEC, 2008) Tipul Cardiomiopatia hipertrofică

Forma Familială/Genetică Non-familială/Non-genetică Familială/Genetică

Cardiomiopatia dilatativă

Non-familială/Non-genetică Familială/Genetică

Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept


Cardiomiopatia restrictivă


Cardiomiopatii neclasificate

246

P E D I AT R I E

Non-familială/Non-genetică

Afecţiune Defect genetic neidentificat Afecţiune specifică Idiopatică Subtipuri specifice Defect genetic neidentificat Subtipuri specifice Idiopatică Subtipuri specifice Defect genetic neidentificat Subtipuri specifice Idiopatică Subtipuri specifice Defect genetic neidentificat Subtipuri specifice Idiopatică Subtipuri specifice Defect genetic neidentificat Subtipuri specifice Idiopatică Subtipuri specifice


Cardiomiopatia hipertrofică la copii Definiţie. Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o afecţiune miocardică primară genetică, frecvent familială, cu o expresie fenotipică heterogenă, cu fiziopatologie unică și evoluţie clinică variată, caracterizată prin prezenţa hipertrofiei ventriculului stâng, în absenţa altor afecţiuni care ar putea asocia hipertrofia (hipertensiunea arterială, stenoza aortică, cordul atletului). Epidemiologie CMH este cea mai frecventă afecţiune cardiovasculară de etiologie genetică. Incidenţa în rândul populaţiei generale este, după datele studiilor populaţionale, de la 0,2% la 0,5% în grupul de pacienţi depistaţi prin examenul ecocardiografic. Prevalenţa în populaţia generală este de circa 1:500. Se întâlnește la toate vârstele, fără predilecţii de sex și rasă. Statisticile medicale estimează o rată de 3-5 cazuri la 1 milion de copii. Deși, adesea, debutează în copilărie, primar se poate prezenta, de regulă, în decada a 3-a de viaţă. În populaţia pediatrică vârsta medie de manifestare primară este de circa 7 ani. O treime dintre cazurile pediatrice sunt depistate la vârsta de sugar. Etiologie Cauza genetică a CMH a fost raportată pentru prima dată de Jarcho J.A. și coautorii în 1989. Până în prezent sunt identificate 15 gene și 6 cromozomi, fiind descrise peste 400 de diverse mutaţii cu implicaţie în apariţia CMH. Studiile genetice au confirmat prezenţa mutaţiilor în gena lanţului greu al β-miozinei cardiace și în alte gene care codifică proteinele sarcomerice (troponina cardiacă I, troponina T, actina, titina, troponina C etc.). Transmiterea în formele familiale este autosomal dominantă, cu penetrare incompletă și dependentă de vârstă, fiind confirmată în circa 50-80% din cazuri. CMH este partea componentă a unor sindroame genetice – sindromul Noonan, LEOPARD, ataxia Friedreich. Formele familiale se întâlnesc în glicogenoze (boala Pompe, boala Danon etc.), deficit de carnitină, citopatii mitocondriale, amiloidoză familială. La copii, hipertrofia ventriculară stângă se determină preponderent în cadrul afecţiunilor metabolice, miopatiilor mitocondriale sau al diverselor sindroame genetice extracardiace; mai rar se confirmă o afectare a sarcomerului. Anatomie patologică CMH este confirmată prin prezenţa hipertrofiei ventriculare, însoţită de mărirea masei miocardului. Hipertrofia poate fi

preponderent asimetrică, dar și simetrică, frecvent localizată la nivelul septului interventricular anterior, mai rar – la nivelul peretelui anterolateral sau al celui posterior. Circa 2/3 din pacienţi asociază anomalii structurale ale aparatului valvular mitral prin modificări ale dimensiunilor și formei cuspidei anterioare/cuspidelor. Microscopic, miocardul se caracterizează prin creșterea dimensiunilor, modificarea formei miocitelor, pierderea organizării tipice a miocitelor, având conexiuni intercelulare haotice (arhitectura dezorganizată) atât în porţiunile hipertrofiate, cât și în cele adiacente. Se pot evidenţia anomalii ale arterelor coronariene, responsabile de episoade de ischemie miocardică, cu zone de necroză sau fibroză miocardică. Fiziopatologie Procesele fiziopatologice sunt condiţionate de 4 procese de bază, dintre care primele 3 sunt caracteristice vârstei de copil: 1) Obstrucţia la nivelul tractului de ieșire (de ejecţie) a ventriculului stâng – importantă pentru evoluţia și prognosticul pacienţilor, apare în 95% din cazuri în condiţii de mișcare sistolică anterioară a valvei mitrale (efectul SAM), care contribuie la apariţia unei regurgitări mitrale secundare, a cărei severitate este legată de gradul de obstrucţie. 2) Disfuncţia diastolică. Sunt anormale ambele faze ale diastolei. Hipertrofia și fibroza interstiţială determină scăderea complianţei și relaxării ventriculare pasive din timpul umplerii ventriculare, cresc presiunile de umplere și scade fluxulul coronarian. 3) Ischemia miocardică. Este rezultatul mai multor mecanisme: modificările arterelor coronare intramurale cu diminuarea lumenului; scăderea densităţii capilare relative la creșterea masei ventriculare; compresia sistolică extravasculară. 4) Diminuarea grosimii parietale. Se dezvoltă, pe parcursul anilor, la circa 60% din pacienţii cu hipertrofie importantă. Este cauzată de ischemie miocardică, fibroză, destrucţie miocitară datorată supraîncărcării hemodinamice permanent anormale. Tabloul clinic Pacienţii pot fi asimptomatici, mai ales la vârsta de copil. Primele simptome se manifestă, de regulă, în decada a 2-a de viaţă. Simptome: moartea subită cardiacă, dispneea (de efort, paroxistică nocturnă), sincopa, presincopa, angina pectorală/ durerea toracică, palpitaţii, ortopneea, insuficienţa cardiacă congestivă, fatigabilitate, ameţeli. În circa 80% din cazuri de moarte subită cauza constă în aritmii maligne (aritmii ventriculare, accese de TSVP în cadrul sindromului WPW etc.). P E D I AT R I E

247

V

În grupul de cardiomiopatii neclasificate se includ formele familiale: non-compactarea ventriculului stâng (izolată sau asociată sindromului Barth sau altor defecte genetice) și forme non-familiale (cardiomiopatia de stres).


La examenul fizic se poate determina: puls carotidian bifid; Zg1 normal sau accentuat, Zg2 dedublat din cauza prezenţei obstrucţiei severe la nivelul tractului de ejecţie a ventriculului stâng; prezenţa Zg3/Zg4; suflul mezosistolic de ejecţie stânga parasternal și la apex, cu iradiere la baza cordului, a cărui intensitate va crește prin manevre vagale reflectorii (manevra Valsava, exerciţii fizice, trecerea în poziţie ortostatică). În cazul prezenţei regurgitării mitrale importante se va percepe un suflu holosistolic la apex. Investigaţii paraclinice Copiii diagnosticaţi cu hipertrofie ventriculară stângă necesită investigaţii paraclinice pentru determinarea etiologiei fenotipului de hipertrofie ventriculară. Nu există teste de laborator specifice pentru confirmarea CMH, dar colectarea testelor serice este utilă pentru efectuarea examenului genetic (molecular) de determinare a defectelor genetice frecvent întâlnite (9 gene sarcomerice), inclusiv MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNN13, TNNC1, TPM1, ACTC ș.a. Investigaţia de prima linie este EcoCG transtoracică, care va confirma: hipertrofia septală/parietală, raportul diagnostic fiind >1,3; micșorarea cavităţii ventriculului stâng; poziţionarea anterioară a valvei mitrale (fenomenul SAM), deplasată spre septul interventricular. Eco Doppler evidenţiază insuficienţa mitrală și creșterea gradientului presional și obstrucţie (în repaus sau după efort) la tractul ejecţie al VS și disfuncţia diastolică ventriculară. ECG demonstrează starea de repaus cu modificări variabile (la 90-95% din pacienţi), dintre care se disting: semne de hipertrofie ventriculară stângă și modificări secundare ale fazei de repolarizare (ST-T), undele Q sunt anormale; diverse tulburări de ritm și de conducere; posibilă asociere a sindromului WPW. Monitorizarea Holter va fi necesară pentru precizarea formelor de aritmii, inclusiv a celor cu risc vital. Studiile electrofiziologice sunt utile în stratificarea riscului de moarte cardiacă aritmică și în cadrul efectuării ablaţiei terapeutice intervenţionale. Radiografia cardiopulmonară nu are utilitate diagnostică. Uneori poate indica cardiomegalie ușoară sau dilatarea atriului stâng în urma unei importante regurgitări mitrale. Rezonanţa magnetică nucleară cardiacă se poate utiliza în cazurile în care cordul nu se vizualizează ecocardiografic. Metoda permite identificarea zonelor de fibroză, stabilirea anatomiei și evaluarea obstrucţiei tractului de ieșire al VS. Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele nozologii: stenoza aortică, cardiomiopatia restrictivă, maladia Fabry, 248

P E D I AT R I E

glicogenozele, copii născuţi de la mame cu diabet zaharat tip II, fibrilaţia ventriculară, cordul atletului la adolescenţi. Tratament Scopul tratamentului este ameliorarea simptomaticii, prevenirea complicaţiilor, reducerea riscului de moarte subită. Tratamentul medicamentos este indicat pacienţilor simptomatici și celor asimptomatici cu hipertrofie ventriculară stângă severă sau obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie a ventriculului stâng, precum urmează: 1) beta-blocantele (fără activitate simpatomimetică intrinsecă) reprezintă medicamentul de prima linie; la copii dozele crescute de beta-blocante (Propranolol, Atenolol) au beneficii asupra supravieţuirii, dar nu au efecte asupra riscului de moarte subită cardiacă și deces; 2) blocantele canalelor de calciu fără efect vasodilatator (Verapamil, Diltiazem) sunt medicamente de a doua linie, fiind indicate în scopul îmbunătăţirii relaxării și umplerii ventriculare; disopiramida are efecte inotrop negative, se poate asocia cu beta-blocante; 3) amiodarona se administrează la pacienţii cu aritmii supraventriculare și ventriculare (efect antiaritmic). Se evită administrarea de inotropi, nitraţi, simpatomimetice, glicozidelor cardiace (cu excepţia cazurilor de fibrilaţii atriale); diureticele se prescriu, cu precauţie, pacienţilor simptomatici – pentru reducerea presiunilor de umplere, ameliorarea congestiei pulmonare. Tratamentul chirurgical: miotomia/miectomia septală (procedura Morrow) la pacienţii refractari la tratamentul medicamentos cu gradientul transvalvular peste 50 mmHg; implantarea pacemaker-ului; implantarea cardiofibrilatorului (conform indicaţiilor și recomandărilor internaţionale standartizate); ablaţia septală cu alcool (procedură cu complicaţii majore, rar utilizată la copii). Evoluţie și prognostic Studiile efectuate demonstrează că mortalitatea generală anuală a copiilor cu CMH este de circa 1%, fiind mai mare la sugari. Complicaţiile în CMH la copii: moartea subită (anual 4-6%), sincopa, aritmii, endocardita infecţioasă (5%). Supraveghere CMH este o maladie cronică, care implică restricţii în activitatea abituală. Sunt contraindicate practicarea sportului de performanţă și profilaxia endocarditei infecţioase. Managementul copiilor cu CMH presupune supravegherea pe viaţă, în special pe perioada pubertăţii, cu aplicarea tratamentului simptoma-


Cardiomiopatia dilatativă la copii Definiţie. Cardiomiopatia dilatativă la copii este cardiomiopatia primară, caracterizată prin prezenţa dilatării și disfuncţiei sistolice ventriculare stângi în absenţa altor condiţii de supraîncărcare de presiune sau volum (HTA, valvulopatii, cardiopatii congenitale). Epidemiologie Prevalenţa în populaţia generală nu este cunoscută. Apare la orice vârstă. La adulţi, CMD se întâlnește mai frecvent la bărbaţi decât la femei, prevalenţa este de 1 caz la 2500 persoane, iar incidenţa de 7/100.000 populaţie. Datele statistice de incidenţă pentru copii sunt variate, respectiv: SUA – 0,57/100.000 copii, inclusiv la sugari – 4,4/100.000; Finlanda – 2,6/100.000; Marea Britanie – 0,87/100.000 la copii până la 16 ani. Studiile sugerează o frecvenţă mai mare la sugari, la copii de sex masculin (formele X-lincate) și la copii de rasă neagră. Forme fetale nu au fost raportate. Etiologie Mult timp, CMD a fost considerată afecţiune idiopatică. Actualmente este raportată o serie largă de factori cauzali în declanșarea maladiei, dar factorul etiologic specific totuși nu a fost identificat, cu excepţia doar a deficienţei sistemice de carnitină și CMD indusă de antraciclină (cardiotoxicitate). Trei grupe de factori sunt implicate în etiopatogenia bolii: miocardita acută virală suportată, mecanismele autoimune și predispoziţia genetică. Se consideră că CMD este condiţionată genetic în 30% din cazuri. Totuși la circa 50% din pacienţi etiologia rămâne neelucidată (forme idiopatice). La 2025% din pacienţi cu CMD a fost depistată prezenţa virusului Coxsackie B. Aproape 2/3 din cazurile pediatrice reprezintă forme idiopatice. Fiziopatologie Factorii etiologici sunt ca stimuli iniţiali în dezvoltarea ulterioară a proceselor fiziopatologice. Evolutiv, odată cu creșterea consecutivă a stresului parietal și activarea neuroendocrină, intervin modificări maladaptive cu remodelarea structurii miocardice și modificări celulare complexe, scade numărul de miocite viabile și funcţionale, preponderent prin apoptoză. În procesul de apoptoză a cardiomiocitelor sunt implicate: catecolaminele prin sistemul de semnalizare beta-adrenergică și

speciile reactive de oxigen; stresul parietal și angiotensina II, oxidul nitric și citochinele inflamatorii. Per total, elementele principale ale proceselor fiziopatologice în CMD sunt: hipertrofia miocitelor (compensator la stresul parietal), reducerea contractilităţii ventriculului stâng, scăderea debitului cardiac, creșterea presiunilor telediastolice ventriculare stângi, care cauzează disfuncţia sistolică și, ulterior, în fazele finale, diastolică a ventriculului stâng. Anatomie patologică La examenul macroscopic se determină dilatarea cavităţilor ventriculare (preponderent a ventriculului stâng), creșterea marcată a grosimii parietale. Valvele cardiace sunt neschimbate, dar se evidenţiază dilatarea inelelor valvulare (secundare dilatării cavitare). Microscopic – hipertrofie miocitară și fibroză interstiţială la nivelul ventriculului afectat. Diagnostic Nu există marcheri de diagnostic imunologic, histochimic, morfologic, microbiologic sau ultrasonografic specifice pentru CMD. Scopul diagnosticului este efectuarea investigaţiilor care exclud cardiomiopatia cu dilatare ventriculară specifică sau secundară. Tabloul clinic

V

tic (medicamentos sau chirurgical, după caz), identificarea și corecţia factorilor de risc pentru moartea subită și screening-ul familial anual (ECG, EcoCG) până la maturitate. Copiii cu CMH sunt evaluaţi periodic de către cardiolog, cardiochirurg, specialistul în electrofiziologie cardiacă, genetician.

Debutul este, de obicei, insidios, dar poate fi acut în 25% din cazuri, în special exacerbarea urmează după o infecţie respiratorie acută (circa 50%). La etapele iniţiale, inclusiv la copii, CMD poate fi asimptomatică mult timp. Manifestările iniţiale sunt similare pacienţilor cu insuficienţă cardiacă de orice etiologie, mai frecvent e vorba de semne de insuficienţă cardiacă congestivă: tusea, dispnee, fatigabilitate, sindrom edematos, intoleranţă la efort. Un istoric familial sugestiv poate fi prezent la 25% din pacienţi. La examenul fizic vor fi prezente semne de insuficienţă cardiacă congestivă. La sugar și copil mic: tahipnee, tahicardie cu puls periferic slab, extremităţi reci, hepatomegalie. În cazuri extreme, copilul prezintă stare de șoc. La copii mai mari se vor depista: raluri pulmonare bazale crepitante, hepatomegalie, jugulare turgescente. Semne cardiace majore sunt: cardiomegalie, zgomote cardiace asurzite, tahicardie, prezenţa Zg3/ Zg4 cu apariţia ritmului de galop, accentuarea Zg2, suflu sistolic de regurgitare mitrală și tricuspidiană. În practica pediatrică, diagnosticul se stabilește prin respectarea metodei “step-by-step” (“treaptă cu treaptă”), care include efectuarea examenului clinic și paraclinic complet, prin excluderea altor cauze care asociază dilatarea ventriculară stângă. P E D I AT R I E

249


Investigaţiile paraclinice Prima treaptă Analize de laborator. La prima treaptă se exclude cardiomiopatia de altă etiologie – electroliţii serici, fosforul, calciul, parametrii funcţiei renale, hormonii (disfuncţii tiroidiene, feocromocitom), proces autoimun. La pacienţi cu CMD și insuficienţă cardiacă neuropeptidele (BNP, NT-pro BNP) sunt biomarcheri eliberaţi de la nivelul miocardic ca răspuns la stres parietal, au rol diagnostic. Alţi marcheri serici corelează numai cu severitatea simptomelor – IL-6, noradrenalina ș.a. ECG nu indică modificări specifice. Se pot identifica: tahicardie sinusală, modificări ale complexului QRS, tulburări de conducere, unde Q în absenţa necrozei miocitare, modificări nespecifice ST-T. Radiografia toracopulmonară – cardiomegalie, redistribuţia circulaţiei pulmonare. EcoCG are un rol esenţial în diagnosticul CMD prin evaluarea dimensiunilor cavităţilor (DTDVS), a funcţiei ventriculare (FS, FEVS), a consecinţelor hemodinamice (severitatea regurgitărilor valvulare, creșterea presiunii în circuitul pulmonar), revărsat pericardic. Criteriile EcoCG diagnostice conform recomandărilor WHO/ ISFC (World Health Oragnisation/International Society and Federation of Cardiology): 1) FS< 25%; 2) și/sau FEVS < 45%; 3) DTDVS > 117% din valoarea normală prezisă, în funcţie de vârstă și suprafaţa corporală. Sfatul genetic. La pacienţii cu forme familiale de CMD – screening-ul familial la rudele de gradul 1. A doua treaptă: efort cardiopulmonar, rezonanţa magnetică, biopsia miocardică cu utilizarea tehnicilor de hibridizare in situ pentru confirmarea persistenţei virale. Diagnostic diferenţial se efectuează cu următoarele patologii: origine anormală a arterei coronariene stângi, stenoză aortică valvulară, deficienţa de carnitină, coarctaţia de aortă, infarctul miocardic, miocardita acută virală sau nonvirală. Tratament Indiferent de etiologie, pacienţii vor beneficia de opţiunile tratamentului insuficienţei cardiace: tratament medical cu IECA, beta-blocante, antagoniști de aldosteron, diuretice, preparate digitalice, anticoagulante (fibrilaţie atrială). 250

P E D I AT R I E

Alte tratamente: terapia de resincronizare, cardiodefibrilatorul implantabil, transplantul cardiac. Evoluţie și prognostic Prognosticul este variabil. Este dependent de etiologie, complicaţii și respectarea tratamentului. Cauzele decesului pot fi insuficienţa cardiacă, aritmiile ventriculare și complicaţiile posttransplant. Prognosticul este mai favorabil în depistarea etiologiei și diagnosticarea CMD precoce. Supravieţuirea fără transplant este de 30-36% la 5 ani, posttransplant – 77% la 1 an și peste 65% la 5 ani. Gradul de supravieţuire a copiilor cu CMD s-a majorat, în ultimii 10 ani, graţie noilor metode de diagnostic și tratament. În absenţa transplantului cardiac supravieţuirea corelează cu evoluţia clasei NYHA și a funcţiei ventriculului stâng. Cardiomiopatia restrictivă Definiţie. Cardiomiopatia restrictivă (CMR) este o formă rară de cardiomiopatie la copii, caracterizată prin funcţie ventriculară diastolică anormală, în care musculatura inimii devine rigidă. În CMR sunt afectate atât miocardul și/sau endomiocardul. Boala poate surveni izolat ori în contextul unor afecţiuni sistemice sau iatrogene. Clasificarea recentă se face după principiul etiologic: tipul miocardic și tipul endomiocardic, tipul miocardic divizându-se la rândul său în formele infiltrativă și non-infiltrativă. La copii, mai frecvent se întâlnește forma noninfiltrativă miocardică idiopatică a CMR. Se mai disting CMR primară (endocardita Löffler și fibroza endomiocardică) și CMR secundară (lezare în cadrul afecţiunilor infiltrative, bolilor de depozitare, maladiei post-iradiere). Epidemiologie Prevalenţa exactă nu se cunoaște. Datele statistice ale SUA estimează că CMR reprezintă 2-5% din toate formele de cardiomiopatii la copii. Etiologie În marea majoritate a cazurilor de CMR pediatrică cauza este necunoscută. Nu se cunosc nici factorii de risc care ar putea declanșa maladia. Studiile recente demonstrează implicarea cauzelor genetice (mutaţiile genelor care codifică troponina cardiacă I și T, miozina ș.a.). Anatomie patologică și fiziopatologică Macroscopic se determină dilatarea atrială, cu ventriculul de dimensiuni normale, iar microscopic – fibroză miocardică, infiltrare endomiocardică și modificări ale formelor spe-


cifice secundare maladiei de bază. Disfuncţia diastolică este elementul fiziopatologic de bază în toate formele de CMR, ventriculii sunt mici, rigizi. Funcţia sistolică nu este alterată. Presiunile atriale crescute produc congestia pulmonară venoasă, iar umplerea insuficientă ventriculară duce la scăderea debitului cardiac.

Complicaţii

Diagnostic

Opţiunile terapeutice în tratamentul copiilor cu CMR idiopatică sunt limitate, inclusiv pentru ameliorarea simptomelor de insuficienţă cardiacă și ale complicaţiilor ei. Ultima opţiune de tratament este transplantul cardiac, rezultatele căruia depind de gradul de hipertensiune pulmonară și de starea posttransplant.

Tratament

Tabloul clinic va reflecta gradul de disfuncţie diastolică, debitul cardiac scăzut. În cazurile manifeste sunt prezente semnele de congestie venoasă pulmonară cu tahipnee, tahicardie, ritm de galop, accentul Zg2, hepatomegalie, jugulare turgescente, semnul Kussmaul, insuficienţă cardiacă acută. Pot fi prezente diverse forme de aritmii, inclusiv fibrilaţie sau flutter atrial, tahicardii ventriculare. Pentru formele infiltrative este caracteristic blocul cardiac complet.

Evoluţie și prognostic

Investigaţii paraclinice

Pacienţii necesită supraveghere strictă. Pentru prevenirea și corecţia complicaţiilor, se interzice practicarea sportului competitiv. Se purcede la alegerea rezonabilă a termenilor pentru transplant de cord.

Testele de laborator nu contribuie la confirmarea diagnosticului. Examinarea de referinţă este ecocardiografia, inclusiv pentru diagnosticul diferenţial: dilatarea cavităţilor atriilor, cavităţi ventriculare de dimensiuni normale, dar cu hipertrofie parietală și disfuncţie diastolică. În unele cazuri se vizualizează trombi intracavitari. ECG relevă, de obicei, dilatare atrială, modificări ST-T, diverse aritmii. Formele familiale de CMR pot fi asociate cu bloc atrio-ventricular. Având în vedere riscul de moarte subită aritmică, este indicată și monitorizarea Holter. Radiografia cardiopulmonară. Poate să fie normală sau cu cardiomegalie la nivelul atriilor, asociată cu congestie pulmonară venoasă. Alte investigaţii. Tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară și cateterismul cardiac pot fi efectuate suplimentar pentru confirmarea CMR sau pentru diagnostic diferenţial. Biopsia endomiocardică este indicată în formele secundare, specifice și este aplicată preponderent la adulţi, iar la copii – doar în cazuri excepţionale, avându-se în vedere riscurile procedurii. Diagnostic diferenţial Se face în principal cu pericardita constrictivă, în special la copiii care au urmat tratament anticanceros cu antraciclină.

Prognosticul este restrâns, boala evaluând, adesea, cu complicaţii cu risc vital. În lipsa transplantului, mortalitatea copiilor cu CMR idiopatică este sporită. Rata mortalităţii a fost raportată la 63% după 3 ani și 75% la 5 ani de la stabilirea diagnosticului. Supraveghere

MIOCARDITELE Definiţie. Miocardita este o cardiomiopatie inflamatorie, care presupune o inflamaţie a mușchiului cardiac (Asociaţia Americană a Inimii, AHA, 2006). Noţiunea de miocardită este utilizată în inflamaţia miocardului de cauză infecţioasă sau neinfecţioasă (toxică, imună), adică non-ischemică. Clasificarea AHA include miocardita în cardiomiopatie primară dobândită. Conform Societăţii Europene de Cardiologie (SEC, 2008), miocardita este definită ca ”boală a miocardului în care mușchiul cardiac este structural și funcţional anormal în absenţa bolii arteriale coronariene, a hipertensiunii arteriale, a valvulopatiei, a bolii cardiace congenitale”. Miocardita este inclusă în grupul cardiomiopatiilor primare non-familiale, în fenotipul cardiomiopatie dilatativă. Totodată se remarcă faptul că miocardita nu este o etapă premergătoare de evoluţie a cardiomiopatiei dilatative. Epidemiologie Indici reali de incidenţă și prevalenţă a miocarditei nu se cunosc. Datele studiilor finisate sunt influenţate de existenţa formelor extreme ale maladiei – forme asimptomatice și P E D I AT R I E

251

V

CMR poate fi suspectată la copilul care prezintă următoarele semne și simptome: configuraţia neobișnuită a cordului în timpul unui puseu de boală respiratorie, asociată cu sincope, istoric familial pozitiv, edeme periferice, fatigabilitate, dispnee, semne de insuficienţă cardiacă congestivă.

Cele mai frecvente complicaţii sunt exacerbările de insuficienţă cardiacă congestivă, aritmii fatale, moartea subită cardiacă, HTP, evenimente trombembolice.


moartea subită ca prezentare primară. Incidenţa miocarditei a fost estimată la 8-10/100.000 în populaţia generală (Lui P., 2008). Prevalenţa anuală este de 131 la 1 milion populaţie generală (Camm J., 2006). Conform studiilor patomorfologice, incidenţa reprezintă – 8,6%. Se cunoaște că mai frecvent afectaţi sunt copiii, tinerii, la toate grupurile de vârstă înregistrându-se o prevalare ușoară la sexul masculin.

Ulterior, aceste criterii au fost completate cu implementarea tehnicilor de amplificare genică pentru confirmarea prezenţei genomului viral și marcherilor moleculari de activitate a proceselor imune/autoimune. Actualmente nu există un consens în aplicarea uzuală a criteriilor diagnostice histomorfologice.

Studiile epidemiologice finisate la copii au apreciat că miocarditele constituie circa 16% în structura tuturor CMP pediatrice (Pediatric CMP Registry, SUA, 2006). În structura etiologică a sindromului de moarte subită la copii, miocardita a constituit 1,8-35% din cazuri. Mai vulnerabili sunt nou-născuţii și sugarii. Prin virusul Coxsackie B mortalitatea constituie 75% la nou născuţi, 10-25% – la copii de alte vârste.

Mecanismele patogenice au fost elucidate din studii experimentale pe animale, în special pe modelul indus de virusul Coxsackie B. Majoritatea autorilor identifică 3 faze de bază ale proceselor fiziopatologice:

Etiologie 1. Infecţioasă virusuri – Coxsackie A și B (tipurile 1-6), adenovirusuri, CMV, virusul HIV, virusul hepatitei, Parvovirusi, virusul gripal, rubeolic, herpetic bacterii – Mycobacteria, Streptococcus, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Staphyloccoccus, Corynebacterium diphtheriae, meningococi fungi – Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma Coccidiodes protozoare – Tripanosoma crusi, Toxoplasma gondii, Plasmodium malarie metazoare – Trichinella spiralis, Echinococus granulosus spirochete – Lues, Leptospiroza paraziţi – Schistosomiasis, Larva migranae 2. Neinfecţioasă toxine: antraciclina, cocaina hipersenzitivitate: sulfonamidele, cefalosporinele, diureticele, digoxina, antidepresante trigliceridice, dobutamina sindroame imunologice: Churg-Strauss, miocardite prin celule gigante, diabetul zaharat, sarcoidoza, tireotoxicoza, arterita Takayasu, reacţii la medicamente, boli autoimune sau boli de colagen LES, RHA, AR, sarcoidoza, sclerodermie, boala Kawasaki Diagnostic Clasic, diagnosticul de miocardită trebuie să îndeplinească criteriile histomorfologice Dallas (1987), adică prezenţa celulelor de inflamaţie cu/fără necroză miocitară în fragmentul microscopic din examinarea biopsie endomiocardică (BEM). 252

P E D I AT R I E

Patogenie/fiziopatologie

1) Faza iniţială (primele 4 zile post/inoculare) este caracterizată prin efecte directe ale virusului, care intră în miocitele cardiace și macrofage și exercită efecte citotoxice directe; histologic se va aprecia necroza miocitară. Poarta de intrare a lor este rinofaringiană și digestivă, urmată de viremie, apoi – de diseminare către organele ţintă: SNC, miocard, mușchi etc. Virulenţa virusurilor depinde de receptori/ coreceptori specifici de pe celulele cardiace, de variaţiile în genomul viral și de unele elemente ale mediului (lipsa seleniului, expunerea la mercur). Aceste componente sunt factorii determinanţi (genetici și de mediu) ce ar putea explica reacţia individuală a miocardului la agresiune cu virusuri potenţial cardiotrope. 2) Faza a doua – zilele 4-14 în modelele experimentale. Este perioada răspunsului imun în prezenţa agentului viral. Această fază are 2 etape: iniţial este stimulat răspunsul imun natural (înnăscut), iar la etapa a doua are loc stimularea proceselor imune dobândite. Astfel, în prima etapă gazda încearcă să elimine virusul (celulele NK inhibă replicarea virală, NO, IFN-γ). Clearence-ul viral este însoţit de miocitoza celulelor infectate. Sunt caracteristice infiltrarea celulară inflamatorie și necroza miocitară, însoţite de reducerea funcţiei reglatoare a limfocitelor T cu creșterea citochinelor Th1 și Th2. Răspunsul imun înnăscut determină răspunsul limfocitelor T și B în etapa a 2-a. Astfel, evoluţia poate fi favorabilă (eliminarea virusului și restabilirea funcţiei cardiace) sau nefavorabilă (persistenţa virusului). La funcţionarea tuturor acestor mecanisme fiziopatologice contribuie: hipoxia, diselectrolitemia, apoptoza. 3) Faza a treia – începe din ziua a 14-a și se caracterizează prin reacţii autoimune. Mediatorii cheie sunt limfocitele T și CD4. Limfocitele T reacţionează atât faţă de Ag virale, cât și faţă de Ag proprii. Ac anticardiaci întreţin evoluţia bolii, iar răspunsul imun se menţine și după eliminarea definitivă a genomului viral. Aceasta contribuie la continuarea miocitolizei, confirmată histologic prin infiltrate limfocitare focale sau difuze, totodată miocitele distruse


Per total, se poate afirma că procesele patogenice în miocardită caracterizează lezarea miocardului, urmată de răspunsul/ răspunsurile imune inadecvate, exagerate, exprimate prin inflamaţie miocitară, care are ca efect distrugerea celulelor cordului și remodelare cardiacă. Anatomie patologică Macroscopic se constată volumul cordului mărit, cavităţile cordului dilatate (mai ales ventriculul stâng), miocardul moale, flasc, palid sau galben. Histologic: printre fibrele miocardului infiltrat cu limfocite, histiocite și plasmocite, edem interstiţial, se poate instala necroză difuză sau focală, mai târziu apare hipertrofia ventriculului afectat – fibroză miocardică, aspecte degenerative. Tipuri de miocardite (Clasificare după criterii clinico-paraclinice) 1. Miocardită acută (activă) – formă cu debut indistinct, compromitere moderată cardiovasculară și, frecvent, cu vindecare incompletă; prezintă histologie inflamatorie. 2. Miocardită fulminantă – cu debut distinct, dramatic, evoluţie spre vindecare completă (cel mai frecventă), fie spre deteriorare progresivă; prezintă histologie de multiple focare inflamatorii. 3. Miocardită cronică – care poate fi, la rândul, ei activă cu disfuncţie cardiacă moderată și cu fiziologie de tip restrictiv sau persistentă, adesea fără compromiterea funcţiei cardiace; histologie cu inflamaţie la limita cronică, la care se poate adăuga fibroza. Tabloul clinic La copii cele mai comune sindroame clinice în miocardită sunt: insuficienţa cardiacă (prezentă la debut, provoacă deteriorarea rapidă a funcţiei miocardului); durerea toracică (caracteristică copiilor de vârstă școlară, adolescenţi, tineri, adulţi, este cauzată de ischemia miocardului sau de o pericardită asociată); aritmia (tahicardii supraventriculare, ventriculare, mai rar – bloc atrioventricular); tip cardiomiopatia dilatativă – este consecinţa unui episod asimptomatic de miocardită acută. Semnele clinice generale: iritabilitate, somnolenţă (letargie în unele cazuri), episoade de paloare tegumentară marcată, febră, subfebrilitate, hipotermie, tahipnee, anorexie, diaree tranzitorie, semne de IVRA. În cazurile grave (miocardita fulminantă) se pot asocia: hipotensiune arterială, colaps, șoc cardiogen.

Examenul clinic obiectiv: semne de insuficienţă cardiacă (tegumente palide, puls slab, extremităţi reci), matitate cardiacă moderat crescută, tahi- sau bradicardie, zgomotele cardiace sunt asurzite și egale, Zg1 e diminuat, ritm de galop cu prezenţa Zg3, suflu sistolic apical de insuficienţă mitrală, frecătură pericardică, hepatomegalie. Confirmarea diagnosticului cuprinde complexitatea datelor anamnestice ale pacientului, istoricul familial, istoricul bolii cu evidenţierea prodromului viral, examenului fizic, testelor biologice, imagistice noninvazive sau invazive. În prezent, nu există un singur test-standard de diagnostic cert al miocarditei. Investigaţii paraclinice Teste de laborator: marcherii serici de inflamaţie miocardică (leucocitoză, limfocitoză, creșterea VSH și PCR); biomarcherii leziunii (necrozei) miocardice [creșterea creatinkinazei, izoenzima musculară miocardică (CK-MB) și a troponinelor cardiace]; marcherii prezenţei virale și reacţiei imune (titrul Ac antivirali cu creștere în serurile – pereche, izolare și identificarea virusului din mostrele biologice ale pacientului). ECG: QRS mic în derivaţiile standard (< 5mm), tahicardie sinuzală, modificări ale segmentului ST, unda T aplatizată/ inversată, aritmii (tahicardie supraventriculară, atrială, ventriculară; extrasistole supraventriculară și ventriculară; bradicardii; bloc atrio-ventricular). Radiografie cardiopulmonară: cardiomegalie, congestie pulmonară (edem, stază venoasă), pleurezie, infiltraţie pulmonară. EcoCG: creștea dimensiunilor cavităţilor stângi (rar – și a celor drepte), reducerea funcţiei de pompă (FE și FS), regurgitarea valvei mitrale, îngroșarea septului interventricular (în perioada de debut, pe contul inflamaţiei), modificări ale cineticii parietale segmentare sau difuze, mai rar – trombi intracavitari. Alte investigaţii imagistice. Rezonanţa magnetică nucleară cu substanţe de contrast (Gadolinium) detectează acumularea neobișnuită a substanţei în zonele afectate (examen acceptat în practica adultului, la copii – în testare clinică). Testele invazive: coronarografia (utilizată în situaţii care mimează infarctul miocardic, foarte rar la copii); biopsia miocardului (BEM) – nu este indicată a fi de rutină, mai ales în cazul copiilor. Diagnostic diferenţial în miocardita acută virală: miocardita de altă etiologie, CMD, stările postinfecţioase, stenoza aortică, coarctaţia de aortă, deficienţa congenitală de carnitină, anomalii de origine a arterelor coronariene, pericardita, glicogenozele, șocul cardiogen de altă etiologie.

P E D I AT R I E

253

V

fiind înlocuite cu focare de fibroză, care cauzează funcţia cardiacă alterată.


Tratament În prezent, nu există un tratament specific în miocardite, terapia fiind de suport al funcţiei cardiace și pentru ameliorarea sindroamelor de bază (IC, aritmie, șoc cardiogen). Recomandări generale. În faza acută, spitalizarea este obligatorie, preferabil în secţie specializată de reanimare (terapie intensivă), cu monitorizare cardiovasculară obligatorie. La această etapă, scopul tratamentului este de a menţine la nivel optim toate funcţiile vitale ale organismului. Se va evita efortul pe parcursul a câtorva luni după externare. Tratamente nedemonstrate, controversate: terapie imunomodulatorie (imunosupresia, imunoabsorbţia, imunomodularea indirectă, imunizarea pasivă); terapie antivirală specifică (forme cu persistenţa virusului). Evoluţie și prognostic Formele ușoare evaluează favorabil – probabilitate de vindecare spontană la 80% din pacienţi. Concomitent, s-a constatat că, pe parcursul procesului activ și, evolutiv, după vindecarea clinico-paraclinică, mecanismele patogenice menţionate produc independent procesele de remodelare a cordului, care pot cauza dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative postmiocarditice. Astfel, pacienţii cu disfuncţie cardiacă pot avea evoluţie diversă: circa 1/3 rămân cu disfuncţie cardiacă în 25% din cazuri – deces sau necesitate de transplant (necesitate de transplant la vârsta de copil – circa 8%); în rest – recuperare completă. Prognosticul depinde și de tipul de miocardită: miocardita fulminantă are un prognostic foarte bun, cu supravieţuire de 93% la 11 ani versus miocardita nonfulminantă (acută) – de doar 45%. Supravegherea de durată include monitorizarea strictă în primele 6 luni (faza acută) la medicul de familie, pediatru, cardiolog. Durata totală de supraveghere constituie cel puţin 3-5 ani după vindecare clinico-paraclinică completă. Vaccinările sunt contraindicate 3-5 ani, în formele cronice ele efectuîndu-se numai în caz de epidemie. BOLILE PERICARDULUI Embriologie, anatomie, fiziologia pericardului Inima, cu sediul în compartimentul mediastinal anterior, este organul central al aparatului circulator. Ea are un înveliș de teacă conjunctivă, numită “sacul pericardic”. Embriologic, atât inima, cât și sacul pericardic, iau naștere spre sfârșitul săptămânii a treia, sub regiunea branhială, între membrana oro-faringiană, situată cranial, și septul transvers, situat caudal. În stadiul iniţial, cavitatea pericardică, care se formează în jurul tubului cardiac primitiv, comunică lateral cu canalele pleuro-peritoneale. 254

P E D I AT R I E

Pericardul se compune din 2 foiţe: una externă superficială, de constituţie fibroasă, denumită pericard fibros (pericardium fibrosum) și una internă, de natură seroasă – pericardul seros (pericardium serosum). Pericardul fibros include și conexiuni ligamentare de fixare: anterior, posterior, lateral, superior, inferior – sunt formaţiuni de reper cu semnificaţie clinică în efectuarea procedurilor diagnostice sau terapeutice. Pericardul seros prezintă 2 porţiuni: parietală, care căptușește pericardul fibros, și viscerală, denumită epicard, care acoperă faţa externă a miocardului. Între ele există un spaţiu virtual – cavitatea pericardică – unde la copilul normal sunt circa 10 ml de lichid clar, seros. Din punct de vedere fiziologic, se disting următoarele funcţii ale pericardului: • de protecţie; • hemodinamică (favorizează întoarcerea venoasă și circulaţia coronariană în inspir prin scăderea presiunii intratoracice); • senzitiv reflexă (zonă reflexogenă, cu influenţe asupra circulaţiei pulmonare, sistemice, renale). Etiologie și clasificare Există mai multe principii de clasificare a bolilor pericardului: I. Inflamatorii (denumite și pericardite) a) acute și subacute infecţioase (virale, bacteriene, micotice, TBC, toxoplasma etc.); metabolice (uremie); în cadrul maladiilor difuze ale ţesutului conjunctiv; neoplasme; în cadrul bolilor cardiovasculare (IMA, EI, miocardite); posttrombotică (traumatism, alergice, chirurgicale); b) cronice constrictive – “concretio cordis”; cu revărsat cronic; fibro-adezivă. II. Neinflamatorii a) hidropericard; b) hemopericard; c) pneumopericard; d) corpi străini pericardici. III. Malformaţii ale pericardului a) absenţa congenitală a pericardului localizată; generalizată;


b) diverticul pericardic congenital; dobândit.

4. În raport cu simptomatologia a) hidrofobică (domină disfagia); b) anginoasă; c) lipotimică; d) cefalalgică; e) digestivă; f) latentă (nu necesită investigaţii).

IV. Tumori pericardice a) benigne (chistul celamic); b) maligne; primitive – mezoteliom; secundare (metastatice).

5. În raport cu criteriul etiologic (FR, TBC, criptogenică, virală, uremică etc.).

Forme ale pericarditei 1. După aspectul morfopatologic a) uscate; b) cu lichid (exsudativ).

Epidemiologia, patogeneză și fiziopatologie

2. După întindere a) generalizate; b) localizate – închistate. 3. După aspectul lichidului a) sero-fibrinoasă sau fibrinoasă (FR, TBC, virală); b) hemoragică (TBC).

V

Inflamaţia pericardului determină o acumulare de lichid în cavitatea pericardică, natura acestuia variind în condiţie de etiologia sa: seros, sero-fibrinos, purulent sau hemoragic. Odată cu inflamaţia și/sau infecţia pericardului, volumul de lichid crește rapid (circa 200 ml), rezultând o sporire a presiunii intrapericardice, ceea ce poate duce la tamponadă și la scăderea debitului cardiac. Atunci când creșterea volumului de lichid se produce lent, toleranţa este mai bună – ca urmare a capacităţii de “întindere” a pericardului parietal. Dar dacă presiunea intrapericardică atinge 10-15 mmHg, presiunea sistolică scade și se produce decesul.

Tabelul 5.5. Etiologia, incidenţa și patogeneza pericarditelor Etiologie

Incidenţa, %

Patologie

Pericarditele infecţioase Virale (Coxsackie A9,B1-4, Echo8, EBV, CMV, Varicela, Rubeola, HIV etc.)

30-50 (60)

Bacteriene (pneumococ, meningococ, Gonococ, Haemophilus, Chlamydia, TBC)

5-10

Fungice (Candida, Histoplasma)

Rară

Parazitare (Echonococcus, Toxoplasma)

Rară

Multiplicarea și răspândirea agentului cauzator și eliberarea de substanţe toxice în ţesutul pericardic cauzează revărsat seros, sero-fibrinos sau hemoragic (bacteriene, virale, TBC, fungice) sau purulent inflamator (bacteriene)

Pericardite în bolile sistemice autoimune LES

30

PR, AIJ

30

SS

>50

Periarterita nodoasă, PN

Rară

Interesare cardiacă a bolii de bază, deseori clinic discretă sau mută

Procese (auto) imune tip 2 FR

20-50

Secundare, după infecţii/intervenţii chirurgicale

Sindromul postcardiotomie

~ 20

De obicei în fazele acute 10-14 zile după operaţie P E D I AT R I E

255


Etiologie

Incidenţa, %

Patologie

Pericarditele și revărsatele pleurale în boli ale organelor învecinate Miocardita

30

Pneumonia

Rară

Hidropericardul din ICC

Rară

Pericardite în tulburări de metabolism IR (uremie) Mixedem Pericardite idiopatice

Frecventă 30 3,5; 50

Tabloul clinic Manifestări clinice. Pericardita produce un tablou clinic care are în prim-plan două elemente: • inflamaţia pericardică, însoţită de o cantitate (minimă) de fluid; • semne de limitare a umplerii diastolice – în pericarditele cu o cantitate mare de fluid. Semnele de inflamaţie pericardică sunt: durere precordială violentă, “penetrantă”, uneori iradiată în regiunea epigastrică sau în umărul stâng și tuse chinuitoare. Aceste manifestări ar putea să diminueze în poziţie genu-pectorală (de aplicare în faţă). La percuţie matitatea cardiacă este normală. Auscultaţia regiunii precordiale la acești pacienţi pune în evidenţă frecătura pericardică. Semnele de umplere diastolică deficitară sunt rezultatul scăderii debitului cardiac anterograd (astenie fizică, reducerea capacităţii de efort, paloare, anxietate, hipotensiune, puls paradoxal – este foarte evocator pentru diagnostic și constă în diminuarea netă a pulsurilor periferice în cursul inspirului; modificarea poate fi obiectivată prin măsurarea diferenţei între TA sistolică la sfârșitul inspirului și TA la sfârșitul expirului, diferenţa fiind mai mare de 10 mmHg) și a stazei retrograde (tuse violentă persistentă și congestie circulatorie în sectorul venos sistemic: hepatomegalie, jugulare turgescente, ortopnee, cianoză, edeme cardiace). La percuţie se constată o creștere marcată a matităţii cardiace și matitate cu localizare posterioară, interscapulovertebral stâng (semnul Ewart). Auscultarea cordului la acești bolnavi arată o reducere semnificativă a zgomotelor cardiace. Principalele tulburări fiziopatologice le sugerează și simptomatologia prin: 256

P E D I AT R I E

Virală/toxică/autoimună Seroasă, bogată în colesterol Seroase, fibrinoase, rar hemoragice cu imunopatogeneză virală sau secundar autoimună

• durere; • dispnee; • tuse. Investigaţii paraclinice Teste de laborator. Hemoleucograma: leucocitoză; limfocitoză (etiologie virală, idiopatică); VSH ridicată (pericardită acută, pericardită bacteriană). Hemocultura: pozitivă în pericardită bacteriană, negativă cu alte etiologii; aspiratul nazofaringian, scaunul, sângele preluate de la pacienţi pentru aprecierea creșterii titrelor de anticorpi antivirali specifici suspectaţi; alte teste serice (analiza gazelor, electroliţilor, sumarul urinei, conţinutul de glucoză) sunt utile în faza acută a bolii. Troponina I a fost raportată, recent, ca test diagnostic la adulţi tineri, în special – cu exsudat. Aici este indicată coexistenţa diferitelor grade de miocardită, indiferent de agentul etiologic. ECG. Paternul tipic pentru pericardite se consideră supradenivelarea segmentului ST (de obicei – în derivaţiile I, II, V5, V6) cu aplatizarea undei T, dar aceste schimbări pot să nu fie prezente. Voltajul scăzut al complexului QRS poate confirma prezenţa unui revărsat considerabil, ultimele studii efectuate la adulţi demonstrând o frecvenţă mai mare a reducerii amplitudinii undelor P și T versus voltajului QRS; alternări electrice. Radiografia cardiopulmonară. Cardiomegalia depinde de cantitatea de lichid acumulat și/sau de prezenţa miocarditei. Rar siluetă în formă “de sac”. În cazurile simptomatice de tamponadă (o acumulare mare de lichid) se poate prezenta siluetă sub formă “în carafă”, unghi cardio-frenic obtuz și cardiomegalie marcată. În cazul coexistenţei miocarditei și insuficienţei cardiace, se atestă concomitent, prezenţa congestiei venoase pulmonare.


CT, RMN, teste invazive. CT se efectuează suplimentar pentru confirmarea conţinutului sacului pericardic, morfologiei foiţelor pericardului, identificarea altor anormalităţi cu localizare mediastinală, inclusiv limfom mediastinal etc. RMN are aceeași semnificaţie diagnostică. În cazuri cu etiologie controversă și în cazurile severe de tamponadă se poate practica puncţia pericardică. Pericardiocenteza e recomandată când există suficient lichid și se efectuează cu monitorizare continuă ECG – pentru a evita puncţionarea accidentală a miocardului. Algoritm de diagnostic (principiile MBD) Criterii diagnostice în baza principiilor MBD 1. Auscultaţia. 2. Radiografia cardio-pulmonară. 3. EcoCG (inclusiv transesofagiană), Bi-Doppler. 4. Tomografie computerizată (scan). 5. RMN, inclusiv spin-echo și RMN cinetică. 6. ECG. 7. Determinarea pulsului paradoxal. 8. Sânge: marcheri inflamatorii – VSH, proteina C reactivă (PCR), lactatdehidrogenaza (LDH), leucocite; marcheri ai leziunii miocardice – troponina I, creatinkinaza izoenzima CK-MB. 9. Pericardioscopia. 10. Cateterismul cardiac. 11. Angiografie. 12. Biopsia endo- și epimiocardică (inclusiv reacţie de polimerizare în lanţ și histochimie). 13. Nivelul anticorpilor serici specifici. 14. Hemoculturi. 15. Culturi ale lichidului pericardic. Diagnostic diferenţial Se efectuează cu: esofagită, hipotiroidie, maladia Lyme, sindrom nefrotic, pneumonie, pleurezie, pneumotorax, sindromul postpericardiotomie, talasemie, maladii difuze ale ţesutului conjunctiv, cardiomiopatie dilatativă, endocardită infecţioasă, mucopolizaharidoze (tip I, II), insuficienţă cardiacă congestivă, miocardită, maladia Kawasaki, tumoare, trauma toracică, utilizarea drogurilor.

Tratament Se utilizează tratament medicamentos antiinflamator, antiinfecţios specific, corijarea complicaţiilor (insuficienţa cardiacă), imunosupresive, hemodializa și tehnici invazive [pericardiocenteza, fenestrarea pleuropericardică, pericardiotomia cu balon percutanată, pericardioectomie (abord prin toracotomie anterolaterală și sternotomie mediană), pericardioplastie chirurgicală]. Reducerea activităţii fizice (regim la pat) depinde de gravitatea stării generale, extinderea regimului făcându-se în funcţie de tolerabilitate. Regimul de pat și utilizarea antiinflamatoarelor ca terapie iniţială sunt obligatorii. Este nevoie de control agresiv al durerii toracice, majoritatea pacienţilor reacţionând la administrarea salicilaţilor și AINS. Corticosteroizii în pediatrie se utilizează rar, iar AINS nu au avut succes în pericarditele bacteriene la copii. AINS au efecte analgezice, antiinflamatorii, antipiretice. Corticosteroizii au efect evident asupra simptomaticii, dar nu au fost găsite dovezi de beneficii de durată. Principiile de bază ale managementului clinic pediatric 1. Pericardiocenteza, care constă în drenajul chirurgical pentru identificarea cauzei, este obligatorie, în special, în pericarditele purulente sau la suspectarea TBC. Analiza de laborator al lichidului pericardic va include: aprecierea stării celulelor, a concentraţiilor de glucoză și de proteine; examenul histologic al elementelor celulare; culturi virale, bacteriene, fungice. 2. Salicilatele se vor administra în caz de durere toracică în pericarditele nonbacteriene și FR. Corticoizii pot fi indicaţi pentru copii cu cardită reumatismală severă sau în sindromul postpericardiotomie. 3. Pentru tamponada cardiacă este indicată o decompresie urgentă prin drenaj chirurgical sau pericardioceneteză. Concomitent, se va prescrie administrarea parenterală a fluidelor (plasmă) pentru ameliorarea hemodinamicii și performanţei cordului. Digitalicile sunt contraindicate în tamponada cardiacă (blochează tahicardia, care este mecanismul compensator în întoarcere venoasă dereglată). 4. În pericardita purulentă este obligatoriu drenajul chirurgical, însoţit de administrarea antibacterienelor (cefalosporine generaţia IV) timp de 4-6 săptămâni. Sindroame pericardice Defectele congenitale ale pericardului Se înregistrează în 1/10000 de necropsii, cuprinzând absenţa parţială stângă (70%), absenţa parţială dreaptă (17%) sau absenţa totală bilaterală (extrem de rar) a pericardului. Circa 30% din pacienţi sunt purtători de anomalii congenitale P E D I AT R I E

257

V

EcoCG. Se vizualizează o zonă transsonică de 1-3 mm, adică un spaţiu fără ecouri între peretele toracic anterior și peretele anterior al VD. După spaţiul fără ecouri, situat posterior de VS se poate aprecia cantitatea de lichid: la 1 cm sunt circa 800 ml lichid; 1,7 cm – circa 1000 ml, 2 cm – 1250 ml. Se asociază evidenţierea PVM și mișcarea paradoxală a septului. Iniţial, se acumulează lichidul posterior. Examenul este util pentru diagnostic primar, iar pe parcurs – pentru evaluarea acumulării lichidului, semnelor de instalare a tamponadei (elaborate criterii particulare); se utilizează ca ghid în pericardiocenteză.


asociate. Marea majoritate a pacienţilor cu absenţa totală a pericardului sunt asimptomatici. În cazul absenţei totale a pericardului stâng, clinic poate fi remarcat un impuls apexian amplu, deplasat la stânga spre linia axilară anterioară sau mijlocie. Modificările ECG pot fi legate de levo-poziţia cordului: devierea spre dreapta sau verticală a axei QRS. Pericardioplastia chirurgicală (Dacron, Gore-tex sau pericard bovin) este indicată în cazul strangulării iminente. Defectele parţiale drepte sau stângi pot fi închise cu un petec pleural. Pericardita acută Poate fi uscată, fibrinoasă sau lichidiană, indiferent de etiologie (tab. 5.6.). Etiopatogenia corespunde clasificării. De re-

marcat următoarele aspecte: • pericardita reumatismală este apanajul primei copilării și adolescenţei; • pericardita TBC este apanajul adolescenţei și vârstei tinere; • pericardita pneumococică este mai frecventă la copii; • pericarditele stafilococică, streptococică sunt mai frecvente la adulţi; • pericarditele cronice constituie sechele ale pericarditei acute/subacute. În 50% dintre cazuri nu se cunoaște etiologia, iar din cele cunoscute 50% sunt de tip TBC.

Tabelul 5.6. Algoritm de diagnostic în pericardita acută (nivel de evidenţă B pentru toate procedurile) Tehnica

Caracteristici

Obligatorii (Clasa I) Auscultaţia

Frecătura pericardică (mono-, bi- sau trifazică)

ECGª

Stadiul I: supradenivelare concavă a segmentului ST în anterior și inferior; deviaţii ale segmentului PR în opoziţie cu polaritatea undei P. Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelării ST la linia izoelectrică, PR deviat. Stadiul II tardiv: undele T se aplatizează și se inversează progresiv. Stadiul III: unde T inversate generalizate. Stadiul IV: revenirea la starea prepericardită. Revărsate tip B-D (Horowitz).

Ecocardiografie

Semne de tamponadă

Sânge

(a) ESR, CRP, LDH, leucocite (marcheri inflamatorii); (b) troponina I, CK-MB (marcheri ai leziunii miocardice).

Radiografia cardio-pulmonară

Forma inimii variază de la normal la “în carafă”. Se evidenţiază eventuala patologie pulmonară sau mediastinală asociată.

Obligatoriu în tamponada cardiacă (clasa I), opţional în revărsate masive/recurente sau dacă testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), în revărsate mici (clasa IIb) Pericardiocenteza și drenaj

PCR și histochimie pentru clasificarea etiopatogenică a infecţiilor sau neoplasme.

Opţional sau dacă testele anterioare au fost neconcludente (clasa IIa) CT

Revărsate peri- și epicardice

RMN

Revărsate peri- și epicardice

Pericardioscopie, biopsie pericardică

Stabilirea etiologiei specifice

258

P E D I AT R I E


ª Derivaţiile tipic interesate DI, DII, aVL, aVF, V3-6. Rar stadiul IV nu mai apare și rămân permanent unde T inversate și aplatizate. Dacă ECG se face prima dată în stadiul III, pericardita nu poate fi diferenţiată de injuria miocardică difuză, restricţie biventriculară sau miocardită. ECG în repolarizarea precoce este asemănătoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, ECG nu evaluează acut și ascensionările de punct J sunt, de obicei, acompaniate de o oscilaţie sau incizură la sfârșitul QRS chiar înainte și incluzând și punctul J (cel mai bine se vede cu unde înalte R sau T – mari în modelul din repolarizarea precoce). Pericardita este probabilă dacă în V6 punctul J este >25% din înălţimea T (considerând segmentul PR ca linie izoelectrică).

zive și constrictive. Simptomatologia este, de obicei, ușoară (dureri precordiale, palpitaţii, astenie), în funcţie de gradul de compresie cardiacă și inflamaţie pericardică. Algoritmul diagnostic este similar cu pericardita acută (tab. 5.6.). Descoperirea unor cauze curabile (TBC, mixedem, boli autoimune etc.), aplicarea terapiei specifice asigură succesul. Corticosteroizii sunt eficienţi în formele autoreactive. Pentru recurenţele simptomatice frecvente se pot lua în consideraţie pericardiotomia cu balon sau fenestrarea pleuro-pericardică, pericardiectomie – la necesitate.

Un prodrom cu febră (frecvent peste 39°C), mialgii. Simptomatologia majoră constă în dureri retrosternale sau precordiale stângi și dispnee. Frecătura pericardică poate fi tranzitorie, mono-, bi- sau trifazică. Revărsatul pleural poate fi prezent. Pericardita poate fi asociată cu miocardită. Auscultaţia zgomotului III nou apărut, supradenivelarea convexă a segmentului J-ST (ECG), fixarea anticorpilor antimiozină marcaţi cu In111 și modificările RMN sunt utile, dar numai biopsia endomiocardică/epimiocardică este diagnostică. Alura ventriculară este, de obicei, rapidă și regulată. Microvoltajul și extrasistoliile sunt reversibile după drenajul revărsatului. Modificările depistate la radiografia cardio-pulmonară, CT, RMN permit diferenţierea afectării pericardului. Ecocardiografia este esenţială pentru a detecta revărsatul, precum și suferinţele concomitente ale cordului sau ale altor organe. Algoritmul de diagnostic este prezentat în tabelul 5.6.

Termenul “pericardită recurentă” include: • tipul intermitent (intervale asimptomatice fără tratament); • tipul continuu (întreruperea tratamentului cu AINS determină recădere).

Spitalizarea este necesară pentru a determina etiologia și prezenţa unei eventuale tamponade, precum și a urmări tratamentul. AINS sunt de prima linie (nivel de evidenţă B, clasa I), tratamentul poate dura câteva luni. Indometacina reduce fluxul coronarian. Ibuprofenul este preferat datorită efectelor secundare reduse, ușurinţei dozării. Tratamentul se efectuează zile-săptămâni, de preferat – până la dispariţia revărsatului, sub protecţie gastrică. Corticoterapia sistemică nu se indică decât în boli de ţesut conjunctiv, pericardita autoreactivă sau uremică. Administrarea intrapericardică evită efectele adverse sistemice și este foarte eficientă (nivel B clasa IIa). Pentru a scădea dozele de prednison, ibuprofenul ar trebui introdus devreme. Dacă este nevoie de anticoagulante, se recomandă heparina sub observaţie strictă. Pericardiocenteza este indicată în tamponada cardiacă, atunci când există suspiciunea de pericardită purulentă sau neoplazică (nivel B, clasa I) sau pentru revărsate mari sau simptomatice, în pofida tratamentului medical efectuat cel puţin o săptămână. Pericardita cronică Pericardita cronică (>3 luni) include forme lichidiene (inflamatorii sau hidropericardul din insuficienţa cardiacă), ade-

Este caracteristică durerea precordială, de obicei, cu o componentă pleuritică. Mai poate apărea febra, frecătura pericardică, dispneea, creșterea VSH și modificări ECG. Tratamentul simptomatic constă în repaus la pat și regim ca în pericardita acută. Corticosteroizii trebuie folosiţi numai în cazul pacienţilor cu stare generală precară sau recăderi frecvente (nivel B, clasa IIa). Dacă răspunsul nu este adecvat, se pot adăuga azatioprina sau ciclofosfamida în doze de vârstă. Doza de corticosteroizi trebuie redusă într-un interval de 3 luni. Atunci când simptomele recidivează, se revine la doza care a controlat simptomele iniţial, și se menţine 2-3 săptămâni, apoi se reîncepe reducerea dozei. Pot surveni și recurenţe post pericardiectomie. Revărsatul pericardic și tamponada cardiacă Revărsatul pericardic poate fi transsudat (hidropericard), exsudat, piopericard sau hemopericard. Revărsatele masive se asociază, de obicei, cu neoplasme, TBC, pericardite cu colesterol și uremice, mixedem și parazitoze. Atunci când se instalează insidios, revărsatele sunt asimptomatice, dar în caz de instalare rapidă, pot duce la tamponadă. Revărsatele localizate sunt frecvente pe cicatrice (postchirurgicale, posttraumatice, purulente). Revărsatele pleurale masive cronice sunt rare (2-3,5% din totalul revărsatelor mari). Tamponada cardiacă reprezintă faza decompensată a compresiei cardiace datorată acumulării lichidului și creșterii presiunii intrapericardice. Zgomotele cardiace sunt asurzite. La 60% din bolnavi cauza revărsatului pericardic poate fi o condiţie medicală deja cunoscută. Tamponada cardiacă fără două sau mai multe simptome de inflamaţie (durere specifică, frecătura pericardică, febra, supradenivelarea difuză ST) este, de P E D I AT R I E

259

V

Pericardita recurentă


obicei, asociată cu un revărsat malign. Îndepărtarea foiţelor pericardului poate fi observată și la EcoCG, atunci când lichidul pericardic depășește 15-35 ml. Revărsatele se clasifică din punct de vedere cantitativ: 1) mici (spaţiu eco-free în diastolă <10 mm); 2) moderate (10-20 mm); 3) mari (>20 mm); 4) foarte mari (>20 mm și semne de compresie cardiacă). Pericardita constrictivă Este o complicaţie rară, dar severă a inflamaţiei cronice a pericardului, care are drept consecinţă umplere deficitară a ventriculelor și insuficienţă ventriculară. Cele mai frecvente cauze ale acestui tip de pericardită sunt: TBC, iritaţia mediastinală, proceduri chirurgicale antecedente. Pacienţii acuză oboseală, prezintă edeme periferice, dispnee, meteorism abdominal, enteropatie cu pierdere de proteine. De obicei, există un interval mare dintre inflamaţia iniţială a pericardului și constricţia lui. Forme specifice de pericardită Pericardita virală Pericardita virală este cea mai frecventă infecţie a pericardului. Modificările inflamatorii sunt provocate direct de către virus, de răspunsul imun (antiviral sau anticardiac) sau de ambele. Diagnosticul de pericardită virală nu poate fi stabilit fără analizarea lichidului pericardic și/sau a ţesutului pericardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ (nivel B, clasa IIa). O creștere de patru ori a nivelelor serice de Ac este sugestivă, dar nu și diagnostică pentru pericardita virală (nivel B, clasa IIb). Tratamentul pericarditei virale vizează dispariţia simptomelor (vezi pericardita acută), prevenirea complicaţiilor și eradicarea virusului. Tamponada cardiacă este rară. Utilizarea corticosteroizilor este contraindicată, cu excepţia pacienţilor cu pericardită secundară TBC, când se folosesc ca adjuvanţi de tratament anti-TBC (nivel A, clasa I). Pericardita bacteriană Pericardita purulentă la adulţi este rară, dar fatală dacă nu se tratează. Rata mortalităţii pacienţilor supuși tratamentului este de 40% – datorită tamponadei, toxicităţii, constricţiei. Au la bază, de obicei, o complicaţie a unei infecţii cu punct de plecare din organism, diseminată hematogen sau contiguitate. Factori predispozanţi: revărsat lichidian pericardic, imunodepresie, boli cronice (AR), chirurgie cardiacă, traumatism toracic. Boala se manifestă ca o afecţiune infecţioasă acută, fulminantă, de scurtă durată. În așa situaţie se va practica de urgenţă pericardiocenteza percutană. Pericardiectomia se va aplica pacienţilor cu revărsat gros, floconos, cu multiple aderenţe, tamponadă recurentă, infecţie persistentă, progresare spre constricţie. 260

P E D I AT R I E

Istoric natural (evoluţia naturală) și prognostic Depind de boala de bază care a condiţionat revărsatul pericardic. Unele afecţiuni sunt autolimitate, de exemplu cele virale. Cu evoluţie gravă, recurentă: colagenoze, malignităţi. Aproape toţi pacienţii recuperează complet, fără complicaţii acute grave. După pericardita virală, foarte rar se dezvoltă pericardita constrictivă. În pericardita bacteriană, chiar în pofida tratamentului antibacterian optimal, rata mortalităţii este înaltă, ajungând până la 20%. După pericardiectomie, se dezvoltă, dar nu frecvent, pericardita constrictivă. Complicaţii: tamponada cardiacă; stop cardiac; hipotensiune; insuficienţă cardiacă; aritmii; pericardită constrictivă; enteropatie exsudativă cu denutriţie, șoc cardiogen. Supraveghere Rezultatele tratamentului se vor monitoriza mai mulţi ani – pentru decelarea primelor semne de constricţie. Tratamentul antiinflamator cu AINS necesită monitorizare luni de zile. În cazuri selectate de pericardită cronică constrictivă (“Panzer Hertz”) se practică decorticarea pericardică, având rezultate bune pe durată lungă. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA COPII Definiţie. Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă depistarea unor valori ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) și/sau diastolice (TAD) mai mari de percentila 95 pentru vârstă, sex și înălţime, cu ocazia a cel puţin trei determinări separate la interval de minimum o săptămână. Terminologie Tensiune arterială normală valoare a TA sistolice și a TA diastolice mai mici de percentila 90 pentru gen, vârstă și talie. Prehipertensiune – valoare a TA sistolice și TA diastolice mai mare sau egală cu percentila 90, dar mai mica decât percentila 95. În cazul adolescenţilor, prehipertensiunea se definește prin valori ale TA mai mari sau egale cu 120/80 mmHg. HTA gradul I – se caracterizează prin valori sistolice sau diastolice cuprinse între percentilele 95-99 + 5 mmHg. HTA gradul II – TA sistolică sau diastolică mai mare decât percentila 99 + 5 mmHg. O atenţie deosebită trebuie acordată condiţiilor de măsurare a TA. Respectarea cu stricteţe a acestora previne erorile de diagnostic, supraestimarea TA, cel mai frecvent, dar și subestimarea valorilor. Se preferă în continuare metoda auscultatorie cu ajutorul sfigmomanometrului cu coloană de mercur și a stetoscopului plasat la nivelul arterei brahiale. Manșeta


Epidemiologie Se presupune că aproximativ 26,4% din populaţia lumii suferă de HTA, înregistrându-se anual în jur de 7,1 milioane decese din cauza complicaţiilor HTA. Incidenta HTA este în creștere, iar mortalitatea este de 4 ori mai mare decât în cazul cancerului. Către anul 2025 în lume vor fi 1,56 miliarde de hipertensivi. Conform celor mai multe studii, prevalenţa HTA la copii variază la nivel mondial între 1-5%, valorile ajung până la 10% în cazul adolescenţilor, în SUA prevalenţa HTA constituie 5%, iar India înregistrează o prevalenţă a hipertensiunii arteriale în populaţia pediatrică de 1-3%. În Republica Moldova după datele Centrului Naţional de Management în Sănătate, direcţia statistică medicală și monitorizare, în anul 2011 incidenţa HTA la copii de vârstă 0-18 ani a constituit 82 la 10 000 populaţie cu o prevalenţă de 210 la 10 000 locuitori. Clasificare I. HTA primară (esenţială, idiopatică) II. HTA secundară A. De cauză nefrogenă 1. Renoparenchimatoasă: Glomerulonefrita acută; Glomerulonefrita malignă subacută; Nefrita interstiţială; Infarctul renal; Pielonefrita cronică; Uropatii obstructive (hidronefroză, megaureter, urolitiază); Reflux vezico-uretero-calicial; Insuficienţa renală acută; Insuficienţa cronică renală; Malformaţii congenital renale (aplazia, hipoplazia, displazia, ectopia); Afectarea renală în maladiile difuze ale ţesutului conjuctiv și ţesutului osteo-muscular: lupus eritematos sistemic, dermatomiozită, artrită idiopatică juvenilă; Tumori renale (tumoarea Wilms, plasmocitoză); Traumatism renal cu formare de hematom perirenal. 2. Renovasculară: Stenoza arterei renale și ramurilor ei (displazia fibromusculară, tromboze, neurofibromatoză

(boala von Recklinghausen), aortoarterita nespecifică (boala Takayasu); Stenoza arterelor renale mici (anevrisme, hipoplazia segmentară, sindromul hemolitico-uremic); Tromboza venelor renale; Anomalii de număr, lungime și poziţie a vaselor renale; Compresia extravasală a vaselor renale. 3. Mixtă (vasculo-parenchimatoasă): Vasculitele sistemice cu afectarea rinichilor (periarterita nodoasă, granulomatoza Vegener, sindromul Kawasaki, sindromul Goodpasture, purpura Schöenlein-Henoch); Displazia chistică renală; Fibroză retroperitoneală (boala Ormond); Nefroptoză (congenitală, dobândită). B. Hipertensiune arterială, condiţionată de patologia cordului și vaselor mari (cardiovasculară și hemodinamică) • Coartaţie aortică. • Insuficienţa valvei aortale. • Bloc atrio-ventricular complet. • Defect septal atrial persistent. C. HTA condiţionată de patologia sistemului endocrin • Boala Iţenco-Cushing. • Hiperaldosteronismul primar (boala Crohn). • Corticosterom (sindrom Cushing). • Feocromocitom, feocromoblastoma. • Tumori cromofile cu localizare extrasuprarenală. • Hipertireoză. • Diabet zaharat (nefropatie membranoasă, glomeruloscleroză diabetică). • Sindromul adrenogenital, forma hipertonică. D. HTA condiţionată de patologia sistemului nervos central • Tumori cerebrale. • Traumatism cerebral. • Poliomielita forma bulbară. • Criza hormonală condiţionată de perioada pubertat. • Stres psihoemoţional. E. HTA condiţionată de dereglări metabolice • Porfiria hepatică. • Hipercalcemia. • Hipercolesterolemia familială. F. HTA în structura maladiilor rar întâlnite • Sindromul Guillain-Barre. • Sindromul Hauser. P E D I AT R I E

261

V

trebuie să aibă o lăţime de minimum 40% din circumferinţa braţului măsurată la jumătatea distanţei dintre acromion și olecranon, iar lungimea trebuie să acopere minim 80-100% din circumferinţa braţului.


• • • • •

Sindromul Lidl. Sindromul Pickwick. Sindromul Recklinghausen. Sindromul Hippel-Landau. Sindromul Terner.

G. HTA în urma administrării medicamentelor • Glucocorticosteroizi. • Contraceptivele orale. • Eritropoetină. • Ciclosporina A. • AINS. • Supradozreaa decongestivelor nazale. • Substanţe narcotice. • Steroizii metabolici. H. HTA condiţionată de otrăviri • Neurotoxice fosfororganice. • Intoxicaţie cu metale grele (Pb, Ba, Hg). • Intoxicaţii cu stimorol. Etiologie Cauzele hipertensiunii arteriale sunt în raport cu vârsta, astfel la copilul mare și adolescent se întâlnesc mai frecvent formele primare de HTA, iar la copilul mic și sugar cea mai frecventă formă este HTA secundară. Factorii de risc, care contribuie în realizarea HTAE sunt grupaţi în două categorii: factori de risc nemodificabili cum este ereditatea, vârsta, sexul, rasa, prezenţa altor afecţiuni, care practic nu pot fi influenţaţi și factorii modificabili, care cuprind factorii de mediu și socio-economici, obiceiurile alimentare, consumul de alcool, fumatul, stresul, regimul de activitate fizică, factori care constituie ţinta metodelor de prevenire și tratament. HTA de cauză nefrogenă constituie 70% din cauzele hipertensiunii arteriale secundare și necesită diagnostic de confirmare sau de excludere de prima linie. Tabloul clinic În majoritatea cazurilor, HTA la copil evoluează asimptomatic sau cu simptomatologie nespecifică. Atunci când apar simptomele ele sunt legate de “criza hipertensivă“ și sunt reprezentate prin: cefalee occipitală, ameţeli, greţuri, vărsături, palpitaţii, stare de oboseală, lipsa capacităţii de concentrare, agitaţie, tulburări de vedere, acufene, epistaxis fiind unul dintre cele mai frecvente simptome. Examenul fizic trebuie să fie complet și să includă măsurarea TA, măsurarea greutăţii, a taliei și calcularea indicelui de masă 262

P E D I AT R I E

corporală după formula: IMC = G(kg)/T2(m). Măsurarea tensiunii arteriale este indicată la fiecare vizită medicală, pentru copilul cu vârsta mai mare sau egala cu 3 ani. Este esenţială identificarea unor aspecte particulare care pot orienta către hipertensiunea arterială secundară. Inspecţia: poate pune în evidenţă obezitatea, în particular obezitatea de tip truncal cu facies de “lună plină“, vergeturi, hirsutism și acnee, sugestive pentru sindromul Cushing; transpiraţia excesivă și înroșirea tegumentelor feţei sunt simptome care sugerează feocromocitomul; prezenţa petelor “café au lait“ și a nodulilor adenofibromatoși care sugerează boala von Recklinghausen; hipotrofia staturo-ponderală este asociată cu insuficienţa renală cronică. Palparea: pulsul femural absent corelat cu diferenţe între valorile TA la membrele superioare și cele inferioare sunt sugestive pentru coarctaţia de aortă; palparea abdomenului și a regiunii lombare permite depistarea unor mase abdominale care pot sugera boala polichistică renală, hidronefroza sau alte leziuni renale obstructive ori tumora Wilms; inflamarea articulaţiilor asociată cu febră și scăderea în greutate pot sugera boli autoimune; slăbiciunea musculară și poliuria sunt sugestive pentru hiperaldosteronism. Auscultaţia: suflul cardiac orientează spre coarctaţia de aortă; auscultaţia abdomenului paramedian supraombilical, în flancuri și în regiunea lombară, poate pune în evidenţă prezenţa unor sufluri care sugerează stenoza arterei renale; tahicardia este prezentă în hipertiroidism, feocromocitom, neuroblastom. Tabelul 5.7. Corelaţii etiologice la examenul fizic Examen fizic

Afecţiune

Suflu abdominal

Stenoza arterei renale

Masă abdominală

Rinichi polichistic, hidronefroză, neuroblastom, nefroblastom

Suflu cardiac, puls slab la membrele inferioare

Coarctaţie de aortă

Hirsutism, acnee, facies de lună plină, obezitate

Sindrom Cushing

Diaforeză, flush-uri

Feocromocitom

Hipotrofie staturoponderală

Boala renală cronică

Episoade de hipotonie musculară

Hiperaldosteronism


Examenul paraclinic are rolul de a determina etiologia HTA și efectul acesteia asupra organelor. La prima etapă sunt necesare: hemogramă, ionogramă serică, ureea, creatinină, acid uric, examen sumar de urină, urocultură și proteiurie/24 ore, glicemie, testul oral de toleranţă la glucoză (obligatoriu la copilul obez), profilul lipidic, radiografia toracică, ECG, ecocardiografia (permite excluderea coarctaţiei de aortă și depistarea hipertrofiei de ventricul stâng fiind cea mai frecventă complicaţie a HTAE la copil), ecografia abdominală, ecografia Doppler a arterelor carotide (măsurarea grosimii intimă-medie certifică modificările structurale ale arterelor datorate hipertensiunii și/sau aterosclerozei), examenul fundului de ochi (pune în evidenţă retinopatia hipertensivă și permite stadializarea bolii). În etapa următoare se poate recurge la metode imagistice: examen Doppler de artere renale (pentru depistarea stenozei), CT/RMN de torace și abdomen dacă există suspiciunea de feocromocitom, determinarea metaboliţilor urinari ai catecolaminelor, dozări hormonale (hormoni tiroidieni) nivelul plasmatic al reninei. Monitorizarea ambulatorie a TA timp de 24 ore, accesibilă și la vârsta pediatrică, este obligatorie pentru excluderea hipertensiunii “de halat alb“. Tratament Principalul obiectiv al tratamentului la pacientul hipertensiv este de a atinge reducerea maximă a riscului total pe termen lung privind mortalitatea și morbiditatea cardiovasculară. Va fi constituit din II etape: I etapă – tratament nonfarmacologic care va cuprinde modificarea stilului de viaţă prin: scăderea masei corporale, oprirea fumatului și consumului de alcool, exerciţii fizice regulate, dietoterapie fiind o componentă necesară a tratamentului complex și are ca scop normalizarea tensiunii arteriale prin scăderea excitabilităţii sistemului nervos central, îmbunătăţirea stării funcţionale a rinichilor și suprarenalelor și, astfel, de normalizare a balanţei hidrosaline și tonusului vascular, de asemenea combaterea stresului. II etapă – tratamentul farmacologic care va avea ca scop atingerea următoarelor ţinte: • Reducerea hipertrofiei ventriculare stângi. • Reducerea excreţiei urinare de albumină. • Reducerea progresiei maladiei renale. • Ţintele tensionale în cazul HTA renale fără proteinurie și DZ trebuie să fie mai mici de percentila 75 în funcţie de vârstă și gen.

• Îmbunătăţirea calităţii vieţii. • Reducerea mortalităţii. Tratamentul va fi iniţiat cu un singur medicament, va fi ales individual din cele 5 grupe de preparate antihipertensive acceptate în populaţia pediatrică și anume: • Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei. • Antagoniștii receptorilor de angiotensină. • Antagoniștii de calciu. • Beta blocante. • Diureticele tiazide. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) – captopril, enalapril, fosinopril, lisinopri, ramipril. Sunt o grupă de antihipertensive care își datoresc efectul, în principal, prin blocarea transformării angiotensinei I în angiotensina II (activă), ca urmare a inhibării enzimei ce catalizează această reacţie biochimică. Angiotensina II produce vasoconstricţie arterială și activarea sistemului renin-angiotensină producând reabsorbţie de sare și apă la nivelul tubilor distali, stimulează sistemul nervos simpatic și are un efect inotrop direct asupra cordului. Antagoniștii receptorilor de angiotenzină – candesartan, irbesartan, losartan, valsartan. Reprezintă grupa de antagonisti ai receptorilor de angiotensină II. Prin blocarea receptorilor de care se “leagă” în mod normal angiotensina II, sartanele opresc efectul hormonului, permiţând lărgirea vaselor sanguine. Antagoniștii de calciu Dihidropiridine (amlodipina, isradipine, nifedipină). Inhibă influxul de calciu extracelular în membrana celulară a musculaturii netede prin blocarea canalelor de calciu. Acest lucru duce la reducerea contractilităţii și tonusului musculaturii netede a arteriolelor. Non-dihidropiridine (verapamil, diltiazem). Au o mai mare afinitate pentru celulele cardiace, reducând astfel contractilitatea și conducerea de la nodul sinusal la nodul atrioventricular cu creșterea ratei de filtrare glomerulară și fluxul sanguin renal. Betablocante (atenolol, metoprolol, propranolol). Este o grupă de preparate antihipertensive care blochează beta-receptori presinaptici și inhibă eliberarea de norepinefrină, are efect inotrop și cronotrop negativ. Diureticele tiazide (hidroclorotiazida, clortalidona, furosemid, hidroclortiazidă). Inhibă reabsorbţia sodiului în tubii P E D I AT R I E

263

V

Diagnostic


distali, crescând excreţia de sodiu, apă și ioni de hidrogen și potasiu. Diureticele tiazidice sunt eficiente în tratarea hipertensiunii arteriale de etiologii variate. Efectul lor primar este de a diminua reabsorbţia sodiului. De asemenea reduc sensibilitatea vaselor de sânge la substanţele vasopresoare circulante. La toţi pacienţii trataţi cu diuretice, trebuie monitorizate nivelele serice ale electroliţilor. Tabelul 5.8. Grupele de medicamente antihipertensive Clasa

Medicamentul

Captopril Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Antagoniștii receptorilor de angiotenzină

Antagonistii de calciu

Diuretice

264

Doza

0,3-0,5 mg/kg/per doză

Enalapril

0,08-0,6 mg/kg/zi

Fosinopril

0,1-0,6 mg/kg/zi

Lisinopril

0,08-0,6 mg/zi

Ramipril

2,5-6 mg/kg/zi

Candesartan

0,16-0,5 mg/kg/zi

Irbesartan

75-150 mg /zi

Losartan

0,75-1,44 mg/kg/zi

Valsartan

2 mg/kg/zi

Amlodipina

0,06-0,3 mg/kg/zi

ENDOCARDITĂ INFECŢIOASĂ Definiţie. Endocardită infecţioasă (EI) prezintă o infecţie microbiană endovasculară a structurilor cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarterita vaselor intratoracice mari (canal arterial patent, șunturi arteriovenoase, coarctaţie de aortă) sau a corpilor intracardiaci străini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecţie relevată în fluxul sanguin. Endocardita infecţioasă este o boală infecţioasă gravă cu formarea grefelor septice pe endoteliu valvular, care produc vegetaţii ce conduc la schimbări structurale și funcţionale locale și embolii sistemice. Epidemiologie Incidenţa endocarditei infecţioase variază de la o ţară la alta, fiind de aproximativ 3-10 episoade/100 000 persoane pe an. Incidenţa bolii este în continuă creștere datorită apariţiei de noi factori predispozanţi, creșterii longevităţii, creșterii numărului infecţiilor nozocomiale (se referă la bolile contactate în spital). La copiii cu malformaţii cardiace neoperate incidenţa ei este 0,95-1,65 ‰ , cu malformaţii cardiace operate 0,2 ‰ . Incidenţa raportată a bacteriemiei tranzitorii după proceduri dentare este foarte variabilă și oscilând de la 10 la 100%. Endocardita infecţioasă constituie astăzi a 4-a cauza de sindrom infecţios cu potenţial fatal (după urosepsis, pneumonie, sepsis intraabdominal). Mortalitatea globală de aceasta patologie este 11-27 %. Etiologie

Felodipina

2,5 mg/kg/zi

Nifedipina

0,25-0,5 mg/kg/zi

Amilorid

0,4-0,6 mg/kg/zi

Clortalidon

0,3 mg/kg/zi

Furosemid

0,5-2 mg/kg per doză

Hidroclortiazid

0,5-1 mg/kg/zi

Spironolacton

1 mg/kg/zi

P E D I AT R I E

Endocardita infecţioasa acută este cauzată tipic, dar nu exclusiv, de către Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus reprezintă prima cauză de endocardită; se izolează adeseori de pe piele și din mucusul de la nivel nazal. Rata mortalităţii de endocardita infecţioasă provocată de Staphilococcus aureus este de este de 40-50%. Aproximativ 35 la 60,5% din septicemii stafilococice sunt complicate cu această maladie. Endocardita infecţioasă subacută poate fi produsă în 50-60% mai des de Streptococcus viridans, habitual al mucoasei orofaringiene și în aproximativ 35-65% din cazurile de endocardită pe valve native. Staphylococcus epidermidis – patogen frecvent în endocardita infecţioasă precoce pe valve protejate; este o bacterie comensală întâlnită frecvent depistată pe piele. Fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma) – produc endocardita infecţioasă în 5-10% din cazuri mai ales la pacienții supuși chirurgiei valvulare și la cei cu abuz intravenos de droguri. Vegetaţiile fungice sunt cele mai voluminoase și friabile și frecvent produc embolii sistemice. Grupul HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardobacterium, Eikenella, Shingella) – se întâlnesc în 0,1-3,6% din cazuri, sunt prezentate de


Fiziopatologie Endoteliul valvular normal este rezistent la colonizarea și infecţia cu bacterii circulante. Cu toate acestea, discontinuităţile mecanice ale endoteliului duc la expunerea matricei proteice subiacente, la producţia de factor tisular, depunerea de fibrină și trombocite ca parte a unui proces normal de vindecare. Astfel, endocardita trombotică non-bacteriană (ETNB) facilitează aderenţa bacteriană și infecţia. Injuria endotelială poate rezulta din leziuni mecanice (provocate de fluxul de sânge turbulent, electrozi sau catetere), inflamaţie (ca în cardita reumatismală), sau modificări degenerative la persoanele în vârstă, care sunt asociate cu inflamaţie, microulceraţii și microtrombi. Leziunile degenerative valvulare sunt detectate prin ecocardiografie la până la 50% din pacienţii asimptomatici. Inflamaţia endotelială în absenţa leziunilor valvulare poate, de asemenea, produce endocardita infecţioasă. Inflamaţia locală induce expresia integrinelor din familia B1 pe suprafaţa celulelor endoteliale (antigene foarte tardive). Integrinele sunt proteine transmembranare care pot conecta determinanţii extracelulari cu citoscheletul celular. Integrinele din familia B1 leagă fibronectina circulantă pe suprafaţa endotelială, în timp ce S.aureus și alţi agenţi patogeni ai endocarditei infecţioase prezintă pe suprafaţa lor proteine de legare pentru fibronectină. Astfel, atunci când celulele endoteliale activate leagă fibronectina, oferă o suprafaţă aderentă pentru stafilococii circulanţi. Odată aderat, S. aureus declanșează internalizarea activă în celule endoteliale valvulare, unde poate persista, rezistând astfel la mecanismele de apărare ale gazdei și la antibiotice, fie se multiplică și se răspândește în alte organe la distanţă. Astfel, există cel puţin două scenarii pentru infecţia valvulară primară: unul care implică o injurie endotelială, favorizând infecţia cu majoritatea tipurilor de microorganisme și unul care apare pe endoteliul intact, patologia fiind cauzată în această situaţie de S. aureus și alţi potenţiali patogeni intracelulari. Rolul bacteriemiei a fost studiat la animalele cu endocardită trombotică non-bacteriană indusă de cateter. Atât magnitudinea bacteriemiei, cât și capacitatea agentului patogen de a se atașa pe endoteliul valvular deteriorat sunt importante. Agenţii patogeni clasici ai endocarditei infecţioase sânt (S.aureus, Streptococcus spp. și. Enterococcus spp.) și au în comun abilitatea de a adera la endoteliul valvular deteriorat, de a declanșa activitatea locală procoagulantă și de a genera vegetaţii infectate în care aceștia supravieţuiesc.

Bacteriile sunt echipate cu numeroși determinanţi de suprafaţă care mediază aderarea la moleculele matricei extracelulare ale gazdei prezente pe valvele deteriorate (de exemplu, fibrinogen, fibronectina, proteine trombocitare) și declanșează astfel activarea trombocitelor. După colonizare, bacteriile trebuie să se sustragă mijloacelor de apărare ale gazdei. Bacteriile gram-pozitive sunt rezistente la acţiunea complementului. Cu toate acestea, ele pot să fie ţinta proteinelor bactericide plachetare (PBP), care sunt produse de trombocitele activate și care distrug membranele plasmatice bacteriene. Bacteriile obţinute de la pacienţii cu EI sunt rezistente la acţiunea bactericidă a PBP, în timp ce bacterii similare obţinute de la pacienţi cu alte tipuri de infecţii sunt susceptibile. Astfel, rezistenţa la acţiunea bactericidă a PBP este o caracteristică tipică a agenţilor etiologici ai EI. Clasificare Potrivit constatărilor microbiologice, următoarele categorii de endocardită infecţioasă au fost propuse: 1. EI cu hemoculturi pozitive Aceasta este cea mai importantă categorie, reprezentând 85% din toate endocarditele infecţioase. Microorganisme incriminate sunt cel mai adesea stafilococi, streptococi și enterococi. a. Endocardita infecţioasă cauzată de streptococi și enterococi. Streptococii orali (anterior cunoscuţi sub denumirea de “viridans”) formează un grup mixt de microorganisme, care cuprinde specii precum: S.anguis, S.mitis, S.salivarius, S.mutans și Gemella morbilorum. Microorganisme din acest grup sunt aproape întotdeauna sensibile la penicilină. Membrii grupului S.milleri sau S.anginosus (S.anginosus, S.intermedius și S.constellatus) trebuie distinși, deoarece aceștia au tendinţă de a forma abcese și de a cauza infecţii hematogene diseminate, care necesită adesea o durată mai mare a tratamentului cu antibiotice. Grupul D de streptococci formează complexul Streptococcus bovis/Streptococcus equinus, incluzând specii comensale ale tractului digestiv uman și au fost până de curând încadraţi sub numele de Streptococcus bovis. Ei sunt de obicei sensibili la penicilină G, ca și streptococi orali. Printre enterococi, E.faecalis, E.faecium și, într-o mai mică măsură, E.durans, sunt cele trei specii care cauzează EI. b. Endocardita infecţioasă stafilococică În mod tradiţional, EI stafilococică pe valvă nativă se datorează S. aureus, care este cel mai adesea sensibil la oxacilină, cel puţin în EI comunitară. În schimb, EI stafilococică pe proteză valvulară este mai frecvent cauzată de stafilococi coagulazonegativi (SCN) rezistenţi la oxacilină. P E D I AT R I E

265

V

bacterii gram-negative și frecvent produc embolii arteriale și insuficienţă cardiacă congestivă.


2. Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative din cauza unui tratament antibiotic anterior Această situaţie apare la pacienţii care au primit antibiotic pentru febră neexplicată înainte de prelevarea de hemoculturi și la care diagnosticul de EI nu a fost luat în considerare; de obicei diagnosticul este considerat în cele din urmă în faţa episoadelor febrile recidivante după întreruperea antibioticelor. Hemoculturile pot rămâne negative pentru mai multe zile după întreruperea tratamentului cu antibiotice. Microorganisme etiologice sunt cel mai adesea streptococci orali sau SCN. 3. Endocardita infecţioasă frecvent asociată cu hemoculturi negative Se datorează de obicei microorganismelor cu dezvoltare insidioasă, cum ar fi streptococii variaţi nutriţionali, bacilii gram negativi din grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Shingella kingae, și K.denitrificans), Brucella și fungi. 4. Endocardita infecţioasă constant asociată cu hemoculturi negative Este cauzată de bacterii intracelulare, cum ar fi: Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia și Tropheryma whipplei, agentul etiologic al bolii Whipple. În general, acestea reprezintă până la 5% din EI. Diagnosticul în astfel de cazuri se bazează pe teste serologice, pe culturi celulare sau amplificare genică. Clasificarea EI după localizarea infecţiei și după prezenţa/ absenţa materialului străin intracardiac • EI a inimii stângi pe valvă nativă. • EI a inimii stângi pe proteză valvulară (EPV). • EPV precoce: < 1 an de la implantul valvei. • EPV tardivă: > 1 an de la implantul valvei. • EI a inimii drepte. • EI asociată dispozitivelor intracardiace (pacemaker; defi brilator-cardioconvertor). Clasificarea EI după modalitatea de dobândire a infecţiei • EI asociată cu asistenţă medicală. • EI nozocomială se dezvoltă la pacienţii spitalizaţi mai mult de 48 de ore anterior debutului semnelor/simptomelor de EI. • EI non-nozocomială cu debutul semnelor/simptomelor de EI la mai puţin de 48 de ore de la internare la un pacient cu contact cu serviciile de sănătate: 266

P E D I AT R I E

1) asistenţă medicală la domiciliu sau terapie intravenoasă, hemodializă sau chimioterapie intravenoasă cu < 30 de zile înaintea debutului EI, sau 2) spitalizat într-un spital de urgenţă cu < 90 de zile înaintea debutului EI, sau 3) rezidenţii din sanatorii sau unităţi de îngrijire pe termen lung. • EI dobândită în debutul semnelor/simptomelor de EI < 48 de ore după admisie comunitate la un pacient care nu întrunește criteriile pentru infecţia asociată cu serviciile de asistenţă medicală. • EI asociată consumului de droguri i.v. Clasificarea EI după evoluţie: indolentă, subacută sau acută, fulminantă, cu potenţial mai mare de decompensare rapidă. EI subacută, deși agresivă, se dezvoltă insidios și progresează lent (săptămâni sau luni). Adesea, poarta de intrare a infecţiei nu este evidentă. Cel mai des endocardita subacută este determinată de streptococci (în special viridans, microaerofilic, anaerobic, streptococi nonenterococi de grup D, enterococi) și mai puţin frecvent de stafilococul auriu, stafilococul epidermidis etc. EI subacută se dezvoltă adesea pe valve anormale, după bacteriemii asimptomatice datorate infecţiilor periodontale, gastrointestinale sau urinare. În EI dezvoltarea leziunilor durează săptămâni și acestea sunt de obicei valvulare. În EI acută, care de obicei nu presupune existenţa unor leziuni preexistente, sunt suficiente numai bacteriemia importantă și persistenţa cu germeni agresivi și factorii favorizanţi pentru apariţia bolii. Această formă apare de obicei brusc și progresează rapid (în câteva zile). Sursa și poarta de intrare a infecţiei sunt de obicei evidente. Dacă microorganismul este foarte virulent sau expunerea bacteriană este masivă, endocardita poate apare pe valve normale. Este de obicei produsă de stafilococul auriu, streptococ hemolitic de grup A, pneumococi sau gonococi. Endocardita valvulară protetică se dezvoltă la 2-3% din pacienţii protezaţi valvular în primul an de la protezare. Este mai frecventă la pacienţii protezaţi aortic decât mitral și afectează în mod egal valvele mecanice și biologice. Infecţiile precoce (la mai puţin de 2 luni după operaţie) sunt cauzate în principal de contaminarea din cursul intervenţiei chirurgicale cu bacterii rezistente la antibiotice (S. epidermidis, Bacilli coliformi, Candida, Aspergillus). Infecţiile mai tardive sunt cauzate de regulă de infecţia cu microorganisme mai putin virulente, adesea de streptococi. Factori favorizanţi în dezvoltarea EI Agenţii patogeni enumeraţi aparţin florei obișnuite a mucoaselor organismului. Ei produc boala doar în prezenţa unor factori favorizanţi:


Condiţiile de apariţie a bolii presupun existenţa unei porţi de intrare, prezenţa germenilor în sânge (bacteriemie), preexistenţa unei leziuni cardiace și a factorilor favorizanţi generali. Clasificare leziunilor preexistente: 1. Cu risc mare – proteze valvulare, stenoză cu insuficienţă aortică, insuficienţă aortică, insuficienţă mitrală, canalul arterial permeabil, defectul septal ventricular, coarctaţia aortei, sindromul Marfan; 2. Cu risc intermediar – prolapsul valvei mitrale, stenoză mitrală pură, valvulopatiile tricuspidiene și pulmonare, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, stenoză aortică valvulară, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă; 3. Cu risc redus – defectul septal atrial, plăcile de aterom, aortita luetică, pacemakerii, leziunile corectate chirurgical fără implante de materiale protetice. Căile de intrare sunt: proceduri dentare, tonsiloadenectomie, intubaţie oro-traheală, operaţii nazale, proceduri urologice, proceduri ginecologice, etc. Pe aceste căi de intrare germenii pătrund în sânge, rezultând bacteriemia. La nivelul inimii germenii pot forma vegetaţii endocardice în următoarele condiţii: existenţa unor leziuni cardiace preexistente care realizează așa-numitul “efect de jet” (leziunea respectivă determină o diferenţă de presiune între diferite cavităţi ale inimii, astfel încât sângele are o curgere turbulentă și realizează mici leziuni la nivelul endocardului numite “leziuni de jet”). Aceste leziuni favorizează coagularea sângelui cu formarea trombilor, care iniţial sunt sterili, iar la prezenţa în sânge a germenilor, trombii se infectează cu transformarea lor în vegetaţii endocarditice; aceste vegetaţii pot fi extrem de

friabile, din ele putându-se desprinde fragmente emboligene (care se mobilizează la distanţă și obstruează diferite vase). Tablou clinic Tabloul clinic al EI se caracterizează prin starea septică și complicaţiile care apar. Debutul este progresiv în EI subacută (săptămâni) și brutal în endocardita infecţioasă acută (zile). EI subacută este cea mai frecventă și are o incubaţie de 1-3 săptămâni, caracterizată prin subfebrilitate, astenie, fatigabilitate, transpiraţii, artralgii, mialgii și rinită. Diagnosticul diferenţial se face în această situaţie cu sindromul pseudogripal, reumatism articular acut, TBC pulmonar, cancer, febră tifoidă. Debutul poate fi: 1. Brutal (acut): febra (39-40°C), frisoane, transpiraţii, artralgii, mialgii; 2. Insidios: subfebrilitate, fatigabilitate, astenie, scădere ponderală, agravarea insuficienţei cardiace; 3. Complicaţii sistemice: embolii cerebrale (hemiplegie, afazie), retiniene (pierderea vederii), splenice, renale (dureri abdominale, colică renală). Perioada de stare se caracterizează prin febră (38°C) care poate fi intermitentă. La pacienţii imunodeprimaţi sau după tratament cu antibiotice, febra poate fi absentă. Pot apărea și frisoane, poliartralgii, paloare, dispnee, fenomene de insuficienţa cardiacă globală. Mai pot apărea splenomegalie, hepatomegalie, hematurie microscopică. La examenul fizic se constată schimbări în diferite sisteme ale organismului: 1. Manifestări cardiace se caracterizează prin modificarea suflurilor cardiace preexistente: primul semn de alarmă (10%) și apariţia unor sufluri noi (85%), tahicardie, jenă precordială, tensiunea arterială diastolică sever scăzută indică regurgitare aortică manifestă în EI cu afectarea valvei aortice. 2. Manifestări cutanate sunt reprezentate de unul sau mai multe leziuni caracteristice ale EI și se găsesc în mai multe de 50% dintre pacienţi. Acestea includ următoarele: peteșii tegumentare în spaţiu supraclavicular, pe mucoasa conjunctivală, hemoragii subunghiale liniare “în așchie”, noduli Osler (sunt foarte dureroși, de culoare roșie, de câţiva mm, pe pulpa degetelor), leziuni Janeway (pete mici, neregulate, de dimensiunile unui bob de mazăre, situaţi la nivelul pulpei degetelor, care persistă câteva ore sau zile), pete Roth – hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal, degete hipocratice, paloarea pielii “cafea cu lapte”. P E D I AT R I E

267

V

1. scăderea capacităţii de apărare a organismului: ciroza hepatică, toxicomanie, intervenţii chirurgicale, neoplazii, boli de colagen, diabet zaharat, corticoterapie, citostatice, insuficienţa renală cronică; 2. suferinţe valvulare cardiace: stenoza aortică, insuficienţa aortică sau insuficienţa mitrală; 3. cardiopatie congenitală (canal arterial permeabil, defect septal ventricular, aorta bicuspidă, coarctaţie de aortă, tetralogia Fallot, stenoza pulmonară) – 4-13%; 4. purtători de proteze valvulare; 5. toxicomanii care utilizează droguri intravenoase; 6. prolapsul de valvă mitrală – 2-19%; 7. bolile cardiace degenerative – 30-40%, mai frecvent la aortă; 8. chirurgia cardiacă – 3-6% după protezare valvulară sau intervenţii chirurgicale sub circulaţie extracorporală.


3. Semne extracardiace includ: splenomegalie moderată, neurită optică; episoade embolice (embolii cerebrale – în EI cauzate de S. aureus cu vegetaţii pe valva aortală, embolia arterelor femurale – deseori rezultatul EI fungice, embolie pulmonară – în EI de cord drept la UDIV); manifestări renale (insuficienţă renală datorată embolilor renali sau glomerulonefritei cu complexe imune). Investigaţii și probe de laborator La un pacient febril, suspiciunea de diagnostic poate fi consolidată prin semne de laborator de infecţie, cum ar fi proteina C reactivă crescută sau viteza de sedimentare a hematiilor crescută, leucocitoza, anemia și hematuria microscopică. Cu toate acestea, ele nu sunt specifice și nu au fost integrate în criteriile curente de diagnostic. Ecocardiografia transtoracică și transesofagiană (ETT / ETE) sunt acum ubicuitare și importanţa fundamentală a acestora în diagnosticul, managementul și urmărirea EI este în mod clar recunoscută. Ecocardiografia trebuie efectuată cât mai rapid, imediat ce se ridică suspiciunea de EI. Este singura metodă care poate detecta vegetaţiile endocardice, mărimea și sediul lor, modificările morfologice valvulare. Trei constatări ecocardiografice reprezintă criteriile majore de diagnostic al EI: vegetaţia, abcesul și dehiscenţa nouă a unei proteze valvulare. Sensibilitatea acestei metode variază între 40-63%. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi deosebit de dificil în EI care implică dispozitivele intracardiace. Identificarea vegetaţiilor poate fi dificilă în prezenţa unor leziuni severe preexistente (prolapsul de valvă mitrală, leziuni degenerative calcificate, valve protetice), în cazul în care vegetaţiile sunt foarte mici (< de 2 mm), nu sunt încă prezente (sau deja au embolizat) și în EI non-vegetantă. Structuri asemănătoare vegetaţiilor pot fi observate în bolile valvulare degenerative sau mixomatoase, în lupusul eritematos sistemic (leziunile inflamatorii Libman-Sacks), în boli reumatoide, în sindromul antifosfolipidic primar, trombi valvulari, boli maligne avansate (endocardita marantică), ruptura de cordaje și în asociere cu mici tumori intracardiace (de obicei fibroelastoame). În cazurile cu un examen iniţial negativ, repetarea ETT/ETE trebuie să fie efectuată 7-10 zile mai târziu dacă nivelul clinic de suspiciune se menţine ridicat sau chiar mai devreme în caz de infecţie cu S. aureus. Cu toate acestea, urmărirea ecocardiografică pentru a monitoriza complicaţiile și răspunsul la tratament este obligator. Hemoculturile pozitive reprezintă baza diagnosticului și furnizează bacterii vii pentru testele de sensibilitate. Trei seturi de hemoculturi (incluzând cel puţin una aerobă și una anaerobă), fiecare conţinând 10 ml de sânge obţinut dintr-o venă periferică folosind o tehnică sterilă meticuloasă, sunt practic întotdeauna suficiente pentru a identifica microorganismele uzuale. 268

P E D I AT R I E

Prelevarea de probe din cateterele venoase centrale trebuie evitată având în vedere riscul ridicat de contaminare (fals pozitive, de obicei stafilococice) și obţinerea de informaţii înșelătoare. Necesitatea obţinerii de hemoculturi înaintea administrării de antibiotice este de la sine înţeleasă, deși studii asupra practicii contemporane dezvăluie încălcări frecvente ale acestei reguli. Se efectuează 5-6 hemoculturi în 24 ore în EI subacută și 3-5 hemoculturi în 2-3 ore în EI acută. Recoltarea se face la ascensiuni febrile, respectând toate măsurile de aseptică. Culturile vor fi examinate zilnic timp de 2-3 săptămâni, trebuie sa fie minim 3 pozitive pentru același germen și reprezintă teste biologice cu valoare diagnostică certă de EI. Tehnici histologice/imunologice cu examenul patologic al ţesutului valvular rezecat sau fragmentelor embolice rămâne standardul de aur pentru diagnosticul EI și poate, de asemenea, ghida tratamentul antimicrobian dacă agentul cauzal poate fi identificat prin intermediul unor amprente speciale sau tehnici imunologice. Cu toate acestea, aceste metode nu au fost încă validate drept criterii de diagnostic în EI. Tehnici de biologie moleculară – reacţia de polimerizare în lanţ (RPL) permite detectarea rapidă și relevantă a microorganismelor fastidioase care nu sunt de cultură, la pacienţii cu EI. Tehnica a fost validată folosind ţesut valvular de la bolnavii cu EI operaţi. Deși PCR pozitivă a fost propusă ca și criteriu major de diagnostic în EI, este puţin probabil ca să devanseze importanţa hemoculturilor pozitive considerate ca reprezentând baza acestui diagnostic. Tehnica PCR efectuată din ţesut valvular rezecat ar trebui utilizată în cazul bolnavilor cu hemoculturi negative supuși chirurgiei valvulare sau embolectomiei. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv se bazează pe 4 aspecte etiopatogene: • factori predispozanţi; • bacteriemie persistentă; • fenomene vasculare (peteșii, hemoragii subunghiale etc.); • manifestări patologice intracardiace active (clinice și ecocardiografice). Criteriile Duke bazate pe date clinice, ecocardiografice și microbiologice sunt înalt specifice și sensibile (circa 80%) pentru diagnosticul endocarditei infecţioase. Criterii majore. Hemoculturi pozitive pentru endocardita infecţioasă: • microorganisme tipice pentru EI în două hemoculturi pozitive: Streptoccocus viridans, Streptococcus bovis, grupul HACEK, Stafilococcus aureus, entercococci comunitari, în absenţa unui focar primar de infecţie sau


Criterii minore • predispoziţie: condiţii cardiace predispozante, abuzul de droguri i.v.; • febra: temperatura > 38°C; • fenomene vasculare: emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragie intracraniană, hemoragie conjunctivală, leziuni Janeway; • fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrită, factorul reumatoid, pete Roth; • microbiologic: hemoculturi pozitive care nu întrunesc un criteriu major sau dovada serologică a infecţiei active cu microorganisme compatibile cu EI. Diagnosticul de EI este sigur la prezenţa a 2 criterii majore sau a 1 criteriu major și 3 minore sau a 5 criterii minore. Diagnosticul de EI este unul posibil când sânt prezente 1 criteriu major și unul minor sau 3 criterii minore. În concluzie, hemoculturile și ecocardiografia reprezintă baza în diagnosticul endocarditei infecţioase. Criteriile Duke sunt importante în clasificarea diagnostică, dar nu înlocuiesc judecata clinică. Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele boli: • reumatism articular acut: vegetaţiile valvulare lipsesc, există dovada infecţiei streptococice amigdaliene; • boli sistemice neoplazice (leucemii, limfoame): lipsește afectarea cardiacă, biopsiile ganglionare conduc către patogenia neoplazică; • glomerulonefritele: reprezintă complicaţii tardive; pentru un pacient cu glomerulonefrită, etiologia endocarditică trebuie exclusă prin hemoculturi repetitive și căutarea cu atenţie a vegetaţiilor cardiace; • boli autoimune (lupus eritematos, panarterita nodoasă): hemoculturi negative, modificări cardiace ecografice absente; • tumori cardiace: afectarea valvulară este rară și de obicei aspectul ecografic este diferit. Tratamentul endocarditei infecţioase este tratament curativ (de vindecare) și tratament profilactic (de preîntâmpinare) la bolnavi ce predispun la dezvoltarea bolii.

Complicaţiile EI Complicaţiile embolice pot surveni la debutul maladiei, în timpul tratamentului sau după terapie. Întotdeauna prezintă un pericol vital și necesită tratament de urgenţă: 1. embolii cerebrale prin microembolii, cu sau fără formarea microabceselor, implică, de obicei, sistemul arterei cerebrale medii și apar mai frecvent în EI stafilococică; 2. embolii în arterele mari (arterele femurale) sunt deseori rezultatul EI fungice cu vegetaţii mari și friabile; 3. embolia pulmonară este comună la pacienţi cu EI de cord drept și la pacienţii cu EI de cord stâng, cu șunturi cardiace stânga-dreapta; 4. embolii renale, splenice, mezenterice, retiniene și coronariene – în EI de cord stâng cu afectarea valvei aortice. Complicaţiile cardiace prezintă un risc de mortalitate înaltă 1. Insuficienţa cardiacă congestivă se dezvoltă mai frecvent în EI cu afectarea valvei aortice, condiţionată de perforarea cuspelor valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor mitrale infectate, fistule sau dehiscenţe protetice. 2. Abcese miocardice perianulare, aortice cu sediul la nivelul septului membranos și nodului atrioventricular, dereglările de conductibilitate fiind consecinţele frecvente ale acestei complicaţii. 3. Miocardita cu ruptura mușchilor papilari – consecinţă a abceselor miocardice și necrozei regionale provocate de emboliile coronariene. Complicaţii neurologice 1. Accidente cerebrovasculare ischemice cauzate de embolii cerebrale în EI cu afectarea valvei aortice. 2. Anevrisme micotice, complicaţii rare, rezultate din embolizarea septică a vasa vasorum, cu localizare de preferinţă – locurile de ramificare a arterelor. 3. Anevrisme intracerebrale cu semne de iritaţie meningeală. 4. Hemoragie intraventriculară sau subarahnoidiană. Complicaţiile renale cu dezvoltarea insuficienţei renale acute au un prognostic nefavorabil: 1. Glomerulonefrita rapid progresivă poate fi prima manifestare a EI anterior nerecunoscute. 2. Glomerulonefrita cu complexe imune, cea mai probabilă formă. 3. Insuficienţa renală acută poate fi cauzată de: instabilitate hemodinamică în sindromul septic sau insuficienţă poliorganică; infarcte renale și embolii sistemice; toxicitatea antibioticoterapiei de durată cu vancomicină, aminoglicozide și peniciline. P E D I AT R I E

269

V

• microorganisme compatibile cu EI în hemoculturi persistent pozitive: cel puţin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distanţă de peste 12 ore, sau toate din 3 sau majoritatea din mai mult de 4 hemoculturi pozitive (prima și ultima recoltate la o distanţă de cel puţin o oră) sau • o singură hemocultură pozitivă cu Coxiella Burnetti sau un titru al anticorpilor IgG de fază 1 >1:800; • semne ecocardiografice: vegetaţii, abcese, dehiscenţă parţială de valvă protetică nou descoperită; • regurgitări valvulare nou-apărute.


Pacienţii cu cel mai mare risc de endocardită infecţioasă În acest grup sunt incluse trei categorii de pacienţi: 1) pacienţi cu proteză valvulară sau material protetic folosit pentru repararea valvulară cardiacă, 2) pacienţi cu EI în antecedente, 3) pacienţi cu boli cardiace congenitale: a) boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale, șunturi paleative sau conducte, b) boli congenitale cardiace cu corecţie totală prin implantarea percutanată sau chirurgicală de material prostetic, timp de până la 6 luni după procedură, c) pacienţii cu defect rezidual la locul de implantare percutanată sau chirurgicală a unui material protetic sau dispozitiv intracardiac. Procedurile cu cel mai înalt risc a. Procedurile dentare Procedurile cu risc implică manipularea gingivală sau a regiunii periapicale sau perforarea mucoasei orale (inclusiv scalarea și intervenţii pe canal). Profilaxia trebuie făcută doar în cazul pacienţilor cu cel mai mare risc de EI supuși oricărei astfel de proceduri și nu este recomandată în alte situaţii. Principalele ţinte pentru profilaxia cu antibiotice la acești pacienţi sunt streptococii orali. b. Chirurgia cardiacă sau vasculară La pacienţii supuși implantării de proteze valvulare, proteze intravasculare sau alte materiale străine, profilaxia antibiotică perioperatorie trebuie considerată din cauza riscului crescut și efectelor negative ale unei eventuale infecţii. Cele mai frecvente microorganisme care stau la baza infecţiilor precoce pe valve protetice (< 1 an după o intervenţia chirurgicală) sunt SCN și S. aureus. Profilaxia ar trebui începută imediat înainte de procedură, repetată în cazul în care procedura este prelungită și terminată la 48 de ore ulterior. Se recomandă ferm ca potenţialele surse dentare de sepsis să fie eliminate cu cel puţin 2 săptămâni înainte de implantarea unei proteze valvulare sau a altor materiale străine intracardiace sau intravasculare, cu excepţia situaţiilor în care procedura este o urgenţă. Principii și metode de tratament antibacterian Managementul antibioticoterapiei la pacienţii cu EI • Iniţierea tratamentului cât mai precoce (întârzierea de la 2 la 8 săptămânii crește mortalitatea de 2 ori). • Antibioticoterapia combinată (2-3 antibiotice) în doze maxime administrate intravenos. • Antibioticele se administrează potrivit sensibilităţii la agenţii patogeni și CMI. 270

P E D I AT R I E

• Corecţia dozei de antibiotice în conformitate cu gradul de afectare renală. • În caz de ineficienţă a antibioticului, înlocuirea acestuia după 3-4 zile. • Tratament prelungit cu durata medie a antibioticoterapiei: În EI de etiologie streptococică – 4 săptămâni. În EI stafilococică sau cu bacterii gram negative – 6-8 săptămâni până la atingerea efectului clinic. Terapia de succes al endocarditei infecţioase se bazează pe eradicarea microorganismului cu antibiotice. Chirurgia contribuie la îndepărtarea materialului infectat și asanarea focarului. Imunitatea gazdei nu are o importanţă deosebită. Acest lucru explică de ce terapia bactericidă este mai eficientă decât cea bacteriostatică. Tratamentul endocarditei infecţioase pe valva protetică trebuie să dureze mai mult (cel puţin 6 săptămâni) decât atunci când endocardita infecţioasă e localizată pe o valvă nativă (2-6 săptămâni). În afara acestei menţiuni tratamentul e similar. Face excepţie EI cu stafilococ pe valvă protetică, caz în care regimul de tratament trebuie să includă rifampicină dacă tulpina izolată e sensibilă la acest antibiotic. Indicaţii pentru intervenţia chirurgicală în EI a valvelor native, perioada activă: În pofida mortalităţii operatorii înalte în tratamentul chirurgical al valvelor protetice a fost demonstrat beneficiul general al tratamentului chirurgical versus tratamentului medicamentos: • Insuficienţă cardiacă III-IV NYHA prin leziuni valvulare. • Stare septică persistentă sub tratament corect. • Regurgitaţie aortică sau mitrală acută cu insuficienţa cardiacă acută. • Extindere perivalvulară a infecţiei (infecţie locală necontrolată). • Demonstrarea abcesului, pseudoanevrismului, comunicării anormale (fistulă, ruptura unei sau mai multor valve), tulburări de conducere, miocardită sau alte semne de răspândire a infecţiei locale. • Infecţiile cauzate de microorganisme cu răspuns ineficient la terapia antimicrobiană și cu nivel înalt de rezistenţă și bacili gram negativi (fungi, Brucella, Coxiella etc.). • Dacă vegetaţiile pe valve se măresc în dimensiuni în pofida tratamentului administrat sau sunt “kissing vegetations” pe valva mitrală, se efectuează intervenţie chirurgicală precoce. • În caz de vegetaţii mai mari de 20 mm pe valva tricuspidă după embolizări pulmonare recurente.


În anul 1994 Ross R.D. a elaborat clasificarea stadială a IC, scorul funcţional cu același nume (modelat după clasificarea NYHA, care se recomandă la copiii de vârstă fragedă. Tabelul 5.9. Clasele funcţionale Ross ale IC la copii Clasa funcţională I

Asimptomatic

II

Tahipnee moderată sau diaforeză pe parcursul alăptării. Dispnee la efort la copilul mai mare

III

Tahipnee marcată sau diaforeză pe parcursul alăptării; alăptare prelungită sau întârzierea creșterii datorate ICC. Dispnee intensă la efort la copilul mai mare

IV

Tahipnee, tiraj, dispnee, diaforeză în repaus

Prognostic Endocardita infecţioasă netratată duce la exitus în 2-3 luni. Endocardita infecţioasă produsă de Streptococcus viridans se rezolvă în 90% cazuri sub tratament adecvat. Recăderea endocarditei infecţioase survine, de obicei, în primele 2 luni de la terminarea tratamentului cu antibiotice. Recăderea este mai frecventă la pacienţii cu infecţie cu Stafilococ auriu, fungi, enterococi. Abuzul intravenos de droguri este cel mai puternic predictor de recurenţă a endocarditei infecţioase. Mortalitatea diferă în funcţie de agentul cauzal – peste 50% pentru fungi. Mortalitatea globală pentru endocardita infecţioasă rămâne ridicată: 20-25%. Prezenţa complicaţiilor, a extensiei dincolo de valve, a abceselor miocardice agravează prognosticul, crescând mortalitatea. Moartea survine cel mai des prin deteriorare hemodinamică sau complicaţii cerebrale. INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ LA COPIL Definiţie. Insuficienţa cardiacă cronică (ICC) la copil este un sindrom clinic și fiziopatologic progresiv, cu multiple etiologii, însoţită de dereglări circulatorii, neurohormonale, moleculare și manifestări clinice caracteristice: retenţie hidro-salină, detresă respiratorie, creștere insuficientă, intoleranţă la eforturi fizice. Insuficienţa cardiacă congestivă este termenul folosit atunci când tabloul clinic este dominat de manifestările secundare congestiei venoase retrograde. Clasificare După evoluţie IC poate fi: acută și cronică (miocardita/ MCC, valvulopatii); după debit cardiac: cu debit crescut/ redus (anemie, fistule arteriovenoase, hipertireoidism, beriberi/leziuni de pompă etc.); după sediul repercusiunii: IC anterogradă/retrogradă; după cavitatea preponderent afectată: IC dreapta/stânga și biventriculară; după starea clinică: IC compensată și IC decompensată; după funcţia afectată: IC sistolică/diastolică (tab. 5.9.).

Interpretare

O clasificare a severităţii IC la copiii sugari este scorul de 12 puncte, care include parametrii: alimentaţie (volum/masă, ml; durată/masă, min), examen obiectiv (FR, FCC, prezenţa/absenţa detresei respiratorii, starea perfuziei periferice, prezenţa/absenţa zgomotului III, marginea inferioară a ficatului, cm) și un scor de la 0 la 2 pentru fiecare parametru. Un scor total de 0-2 indică absenţa IC, 3-6 – IC ușoară, 7-9 – IC medie și 10-12 – IC severă (tab. 5.10.). Tabelul 5.10. Gradarea IC la sugari după scorul de 12 puncte Parametru

Scor 0

1

2

Volum-masă (ml)

>100

100-70

<70

Durata-masă (min)

<40

>40

-

FR (respiraţii/min)

<50

50-60

>60

FCC (bătăi/min)

<160

160-170

>170

Detresă respiratorie

Absentă

Prezentă

-

Perfuzie periferică

Normală

Scăzută

-

Absent

Prezent

-

<2

2-3

>3

Alimentaţie

Examen obiectiv

Zgomotul III Marginea inferioară a ficatului (cm)

P E D I AT R I E

271

V

Indicaţii pentru tratament chirurgical al EI valvelor protetice, perioada activă: • EI precoce a valvelor protetice (mai puţin de 12 luni de la intervenţie). • EI tardivă a valvelor protetice, complicată cu disfuncţii de proteză inclusiv fistule perivalvulare semnificative sau obstrucţii, formarea de abcese, anomalii de conducere și vegetaţii largi cu și fără insuficienţă cardiacă, hemoculturi persistent pozitive, în particular dacă agentul cauzal este stafilococul, stare septică persistentă, embolii septice repetitive. • Endocardită fungică.


Etiologie IC la copii poate fi cauzată de către maladiile cardiace congenitale sau dobândite cu supraîncărcare de volum sau/și de presiune, sau de insuficienţa miocardică. Patologiile mai frecvente ce conduc la ICC la copii sunt: MCC cu șunt stânga-dreapta (defectul de sept ventricular (DSV), persistenţa canalului arterial (PCA)); insuficienţele valvulare atrioventriculare și semilunare (supraîncărcare de volum); leziunile obstructive ale cordului stâng (stenoza Ao, coarctaţia de Ao) și drept (stenoza pulmonară severă) – supraîncărcare de presiune; leziunile cardiace congenitale complexe (ventricul unic, sindromul de cord stâng hipoplastic, canalul atrioventricular, L-transpoziţia (corectată) de vase mari). Alte afecţiuni ce cauzează sindromul de IC la copil sunt cardiomiopatiile primare (dilatativă, hipertrofică și restrictivă) și cauzele secundare: aritmogenă, ischemică, toxică, infiltrativă, infecţioasă. Aspectele etiologice ale sindromului de IC la copil în funcţie de vârstă sunt: 1. Nou-născut – MCC cu supraîncărcare de presiune: stenoză Ao severă, coartaţia de Ao, SCSH, stenoza pulmonară severă; MCC cu supraîncărcare de volum: PCA la prematuri, fereastra AoP, DSV, CAV complet, fistulele arteriovenoase sistemice, insuficienţele valvulare severe; TVM, DVPTA cu obstrucţie; asfixia-hipoxia etc. 2. Sugar – MCC cu șunt mare stânga-dreapta: PCA, DSV, CAV; originea arterei coronare stângi din AP; miocarditele, cardiomiopatiile, tulburările de ritm. 3. Copil și adolescent – cardiopatiile congenitale neoperate (DSV, boala Ebstein etc.), insuficienţele valvulare datorită dilatării cavităţilor, sindromul Eisenmenger; MCC operate; aritmiile, mioendocarditele; cardiomiopatiile metabolice, cauze toxice etc. Fiziopatologie Determinanţii primari, interdependenţi ai performanţei ventriculare sunt: contractilitatea, postsarcina, presarcina și frecvenţa cardiacă. La acţiunea îndelungată a stresului mecanismele compensatorii în final se epuizează și apare scăderea debitului cardiac (DC) și a sindromului de ICC. Astfel, creșterea pre- și postsarcinii, alterarea contractilităţii, umplerea diastolică alterată sunt cauzele DC scăzut și ale ICC. DC diminuat poate influenţa mecanoreceptorii aortali și carotidieni, determinând activarea compensatorie a sistemului simpatico-adrenal (SSA) și creșterea secreţiei vasopresinei. Scăderea presiunii arteriale conduce la activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (SRAA), iar presiunea crescută în atrii și ventriculi induce 272

P E D I AT R I E

eliberarea peptidelor natriuretice: peptidul natriuretic atrial (ANP) și peptidul natriuretic tip B (BNP). Deci, efectul fiziopatologic esenţial este reprezentat de scăderea DC. Mecanismele compensatorii sunt: tahicardie declanșată de intervenţia SSA și a catecolaminelor, care încearcă compensarea debitului/bătaie scăzut prin creșterea frecvenţei și a debitului sistolic. Acest mecanism este foarte limitat la sugar, care are tahicardie fiziologică (FCC normală 120-l40 bătăi/ minut), fiind eficient până la 180 bătăi/min. Dilataţia tonogenă este un mecanism cronic de compensare care apare mai târziu și care se realizează prin alungirea fibrelor miocardice, apelându-se la rezerva funcţională diastolică, obţinându-se creșterea forţei de contracţie a miocardului între anumite limite. Hipertrofia fibrelor miocardice reprezintă rezerva funcţională sistolică, instalarea acestei modificări conducând la dezechilibru fibră/vas, cu îngreunarea aportului de oxigen și substanţe energetice. Depășind aceste mecanisme compensatorii, apare în final alterarea funcţiei de pompă a cordului – insuficienţa miocardică, care nu mai poate să asigure un debit sistolic adecvat necesităţilor periferiei, producându-se în continuare cascada de evenimente: stagnarea sângelui în atrii, creșterea volumului rezidual la sfârșitul sistolei; stagnarea sângelui în ventriculi la sfârșitul diastolei; întoarcere venoasă crescută, majorându-se presiunea venoasă și tonusul vascular; fuga lichidelor din vase cu hipovolemie și scăderea fluxului sanguin renal. Cascada neurohormonală și ICC (concept neuroendocrin). Modelul conceptual al ICC a fost schimbat radical în ultimii 20 de ani. ICC este caracterizată în prezent ca un sindrom clinic complex cu eliberarea a multor neurohormoni și citochine, unanim acceptaţi a fi responsabili pentru progresia maladiei. Axa neurohormonală cuprinde mai multe componente: SSA, SRAA, sistemul endotelinic (ET), peptidele vasodilatatoare (ANP și BNP). În ultimii ani s-au acumulat dovezi în participarea citochinelor proinflamatorii (TNF-alpha și IL-1b, IL-6) în fiziopatologia IC. Stimularea acestor componente poate fi benefică ca un răspuns compensator în IC acută, însă activarea cronică a acestor sisteme este maladaptivă și conduce la progresarea ICC. Stimularea SRA A conduce la majorarea concentraţiei în ser a reninei, angiotensinei II și a aldosteronului (fig. 5.4.). Angiotensina II, fiind un puternic vasoconstrictor al arteriolelor renale și al circulaţiei sistemice, stimulează eliberarea de norepinefrină de către SSA. Acesta conduce la retenţia de apă și sodiu, și creșterea excreţiei de potasiu. De asemenea, angiotensina II și aldosterona au efecte importante asupra remodelării cardiace și contribuie la disfuncţia endotelială.

V


Figura 5.4. Acţiunea sistemului SRAA în ICC (după Lee CS, 2008)

Sistemul simpatico-adrenergic este activat în IC ca un mecanism compensator precoce în menţinerea suportului inotropic și a DC (primele dovezi asupra activării acestui sistem datează din anii 50-60 ai sec. XX). Activarea cronică însă a acestui sistem induce efecte nedorite, cauzând deteriorarea funcţiei cardiace. Activitatea simpatică excesivă, de asemenea, este asociată cu apoptoza miocitelor, hipertrofia, necroza miocardială, ce contribuie la remodelarea cardiacă. BNP, descoperit în anul 1988 este secretat numai de miocardul ventricular ca răspuns la creșterea presiunii de umplere ventriculară și dilatare. În plasmă se găsește BNP (fragmentul c-terminal), biologic activ și NT-pro BNP (fragmentul N terminal) cu rol important în diagnosticul ICC și stratificarea riscului. Acești neurohormoni cardiaci cu efect vasodilatator au și proprietăţi natriuretice, diuretice, antiproliferative, antimitogene în ICC. În IC congestivă valorile plasmatice ale BNP pot fi între 100-400 pg/ml și peste 1000 pg/ml pentru CF NYHA III-IV, astfel încât determinarea BNP constituie un marcher al prezenţei IC și al severităţii sale.

Descoperirea endotelinei și a efectului său vasoconstrictor (la nivel arterial – sistemic și pulmonar) și proliferativ în 1988, deopotrivă cu conceptul activării neurohormonale au impulsionat cercetările privind rolul sistemului endotelinic în IC. ET-1 este izoforma predominantă și este sintetizată în vasele sanguine, în special în celulele endoteliale. Efectele biologice ale ET-1 sunt mediate de către receptorii: ET-A și ET-B. ET-1 potenţează efectele vasoconstrictoare produse de angiotensina II și norepinefrina. Procesele inflamatoare și ICC (concept citochinic). În prezent există suficiente dovezi, care sugerează că mecanismele imune pot avea un rol central în patogenia ICC. Acest concept a demarat odată cu evidenţierea corelaţiilor puternice dintre nivelele serice crescute ale marcherilor inflamaţiei (interleuchine, molecule de adeziune, proteinele fazei acute ale inflamaţiei), recunoscuţi ulterior a fi buni predictori ai prognosticului și particularităţile clinico-evolutive, și funcţionale ale IC. Deși mai multe citochine par a fi implicate în fiziopatologia acestei suferinţe, un interes deosebit suscită rolul IL-1β, IL-6 și TNF-alfa – factori P E D I AT R I E

273


cu cel mai semnificativ efect proinflamator. Sursele de eliberare a acestor citochine sunt limfocitele T, macrofagii și fibroblaștii, modularea activităţii cărora este realizată prin intermediul catecolaminelor, angiotensinei II și ET-1.

Modificările circulatorii pot fi următoarele: hipotensiunea arterială (membre superioare și inferioare), modificări ale pulsului, amplitudinii, timpului de recolare a tegumentelor, modificarea culorii și temperaturii extremităţilor.

Rolul central al axei neurohormonale, citochinelor, factorilor mecanici (creșterea stresului parietal) în producerea efectelor biologice adverse ce conduc la disfuncţia miocardială progresivă și remodelare. Cascada de evenimente conduce la alterarea expresiei genelor și/sau moarte celulară; ambele afectează în continuare funcţia miocardului (după Shaddy R.E. 2005).

Sindromul debitului cardiac mic se caracterizează prin: astenie generală, scăderea capacităţii musculare la efort, scăderea memoriei, tulburări de dispoziţie psihică, insomnii, oligurie, nicturie.

Tabloul clinic Depinde de mecanismele compensatorii menite să menţină funcţia metabolică normală. În general semnele și simptomele pot fi clasificate în trei categorii: 1. Manifestări datorate disfuncţiei miocardice sau mecanismelor compensatorii; 2. Semne de congestie pulmonară; 3. Semne de congestie venoasă sistemică. Manifestările clinice datorate disfuncţiei miocardice sau mecanismelor compensatorii sunt: cadiomegalia, tahicardia, ritmul de galop (prezenţa zgomotelor cardiace III și IV), suflu sistolic de insuficienţă tricuspidală sau insuficienţă mitrală funcţională, pulsul paradoxal, alternant, diminuat; falimentul creșterii, paloarea generalizată a tegumentelor, extremităţile reci și umede, transpiraţii excesive, hipotensiune arterială. Cardiomegalia, fiind un semn indispensabil al IC la copii, decelată prin deplasarea șocului apexian sau ICT > 0,55 la sugar și > 0,5 după 1 an, are ca consecinţă remodelarea continuă cardiacă (hipertrofie și dilatare). Tahicardia, care încearcă compensarea DC scăzut, estimată la sugar prin FCC > 160 batăi/minut și la copilul peste 1 an > 100 batăi/minut semnifică activarea sistemului simpaticoadrenergic și eliberarea de catecolamine. Paloarea generalizată a tegumentelor, extremităţile reci și umede semnifică vasoconstricţia periferică – mecanism compensator pentru menţinerea TA în condiţii de DC scăzut. Semnele de congestie pulmonară sunt: detresa respiratorie la sugar și copilul mic (bătăi ale aripioarelor nazale, geamăt, tiraj), dispnee la efort, dispnee paroxistică nocturnă, tuse cronică, raluri umede, semne de obstrucţie, wheezing (expir zgomotos, șuierător), cianoză de tip central. Semnele congestiei sistemice sunt: hepatomegalia (semnul cardinal al IC de dreapta la copil, cel mai constant și dintre cele mai precoce), jugulare turgescente (sau bombarea fontanelei anterioare la sugari), edemele periferice (rare prezente la sugar, dar cu prognostic sever).

274

P E D I AT R I E

În general, manifestările cardinale ale ICC la copil sunt trei: cardiomegalia (obligatorie), tahipneea (IC de stânga) și hepatomegalia (IC de dreapta). Insuficienţa cardiacă globală (biventriculară) însumează semnele creșterii presiunii venoase în ambele circulaţii cu cele ale scăderii debitului cardiac. Particularităţi clinice ale sindromului de ICC la copii în dependenţă de vârstă sunt următoarele: la sugar și copilul mic tabloul clinic este dominat de semnele respiratorii (tahipnee, wheezing, detresă respiratorie), dificultăţi de alimentaţie, transpiraţii, deficit ponderal, cianoza, regurgitaţia și voma; pe când la copilul mare tabloul este similar celui de la adult – dispneea, ortopneea, dispneea paroxistică nocturnă, fatigabilitatea, scăderea toleranţei la efort fizic, edemele. Examinări paraclinice Examenele de laborator obligatorii trebuie să includă: hemoleucograma (anemie sau policitemie), nivelul de electroliţi (Na, K, Ca, Mg), glicemia, uree, creatinina, peptidul natriuretic (BNP, NT-pro BNP), ASAT, ALAT, enzimele cardiospecifice – CK, fracţia MB, LDH, fracţia 1, troponina cardiacă, indicele protrombinic, proteina C-reactivă, sumarul urinei (poate evidenţia densitate urinară crescută, Na urinar < 10 mmol/l, proteinurie, hematurie microscopică). Examenele instrumentale obligatorii. Electrocardiograma standard în 12 derivaţii este necesară pentru evaluarea aritmiilor, este de valoare în afirmarea supraîncărcării ventriculare (poate evidenţia hipertrofii, dilatări ale cavităţilor, aritmii cardiace posibile, semne de ischemie miocardică, tulburări de repolarizare). Ecocardiografie 2D și Doppler color precizează cauza IC, determină dimensiunile și funcţia cardiacă, defectele secundare, datele hemodinamice (fluxurile sanguine). Radiografia toracică apreciază silueta cardiacă mărită, indicele cardiotoracic, formele particulare, vascularizarea pulmonară, câmpul pulmonar (edem, atelectazie etc.) Explorările instrumentale specifice cuprind: examinările cardiace radioizotopice, cateterismul cardiac (când ecocardiografia nu este concludentă, există discrepanţă între manifestările clinice și examinările neinvazive, cu scop de tratament


Diagnosticul pozitiv al ICC este în general clinic, bazat pe asocierea tahicardiei, cardiomegaliei și hepatomegaliei. Conform Societăţii Europene de Cardiologie pentru confirmarea IC trebuie îndeplinite trei categorii mari de criterii, dintre care primele două sunt obligatorii: 1. Simptome de IC (în repaus sau în timpul efortului); 2. Dovezi obiective de disfuncţie cardiacă (de preferat ecocardiografia în repaus) și în cazurile în care diagnosticul este nesigur; 3. Răspunsul la tratamentul adresat insuficienţei cardiace. Astfel, sunt necesare dovezi clinice de IC, dovezi paraclinice (BNP seric), de disfuncţie ventriculară și la nevoie proba terapeutică pozitivă. Managementul terapeutic al ICC la copil Scopurile: prevenirea IC, în special al pacienţilor din grupurile de risc, tratamentul chirurgical oportun la copiii cu MCC, prevenirea progresiei IC în cazul apariţiei disfuncţiei cardiace, menţinerea și ameliorarea calităţii vieţii, prevenirea invalidităţii, micșorarea numărului de spitalizări repetate, majorarea duratei de viaţă și micșorarea mortalităţii. Managementul nonfarmacologic cuprinde: sfaturile și măsurile generale, antrenamentele fizice. Măsurile generale includ: repausul la pat (reduce nevoile energetice, despovărează circulaţia), rareori necesar repaus strict, poziţia de decubit cu trunchiul ridicat la 30 grade, sedarea copilului anxios, oxigenoterapie, aport caloric. Optimizarea statutului nutriţional constituie o intervenţie importantă în tratamentul copilului sugar cu IC. Aportul caloric cuprinde: ajustarea peste 170 kcal/kg/zi la sugar, îmbogăţirea laptelui cu glucide (12-15%) și lipide (5-6%) pentru obţinerea unei valori calorice de 85100 kcal/100 ml (chiar 120 kcal/100 ml). Restricţia de lichide: se recomandă 1/2 - 2/3 din nevoi în formele avansate ale ICC (CF III-IV). Restricţia de sodiu: nu se vor consuma alimente bogate în sodiu, nu se va adăuga sare la alimente. Supliment de potasiu: 2-5 mmol/kg/zi, contraindicat dacă se utilizează diuretice antialdosteronice sau inhibitori ai enzimei de conversie. Supliment de proteine, vitamine și minerale (în special fier și calciu). Corectarea unor deficite nutriţionale specifice: deficit de L-carnitină se indică L-carnitină; deficit de seleniu – seleniu. Managementul farmacologic. În ICC la copii, trei clase de medicamente au dovada scăderii mortalităţii: IECA, antagoniștii aldosteronului și beta-adrenoblocantele.

Se recomandă administrarea IECA ca tratament de prima linie la toţi pacienţii cu ICC asimptomatică și în disfuncţia VS (nivel de dovezi I, A). Efectele fiziopatologice ale IECA se bazează pe blocarea produșilor de angiotensină II cu o semnificativă scădere a postsarcinii, dar reduce și presarcina, și prin interferarea producţiei de aldosteron, contribuind la controlul retenţiei de sare și apă. Preparatele au o protecţie directă asupra miocardului, reducând dilatarea și hipertrofia. Efectele clinice ale IECA sunt: ameliorarea debitului cardiac, reducerea simptomelor, prevenirea IC, spitalizărilor repetate, reducerea mortalităţii. În prezent, din arsenalul larg de IECA la copii se recomandă captopril și enalapril. Ca efecte adverse se notează: hipotensiunea arterială, erupţiile maculo-papuloase, pruriginoase (pasagere), neutropenia, tusea cronică, toxicitatea renală etc. Terapia cu diuretice este indicată la copiii cu semne de retenţie hidrosalină; reduc hipervolemia pulmonară, îmbunătăţesc statutul respirator. Indicaţii: presarcină crescută, supraîncărcare de volum al inimii, retenţie hidrosalină, edeme. Se utilizează cu precauţie în: cardiopatii obstructive, insuficienţă cardiacă prin scăderea contractilităţii. Diureticele de ansă (furosemid) sunt indicate în formele severe de IC congestivă cu edeme periferice. Spironolactona se recomandă în edemele refractare, binevenită este combinaţia de diuretice: furosemid + spironolactonă. Beta blocantele în IC la copii se utilizează pentru modificările mecanismelor adrenergice celulare, hemodinamice, neurohormonale și stresului oxidativ. În IC la copii se pot administra metoprololul carvedilol (în special în disfuncţia VS în cadrul cardiomiopatiilor dilatative, dar și în IC de etiologii diverse). Tratamentul digitalic. Digoxina se administrează frecvent la copii. Indicaţiile digoxinei sunt: ICC asociată cu tahiaritmii supraventriculare (fibrilaţie atrială), lipsă de răspuns la diuretice și IECA, contractilitate ventriculară diminuată, cardiopatii congenitale cu sunt stânga-dreapta (DSV), valvulopatii congenitale și dobândite, prezenţa zgomotului III. Modificări ECG secundare terapiei cu digoxină: în doze terapeutice – subdenivelarea segmentului ST, prelungirea intervalului PR, aplatizarea sau negativarea undelor T, scurtarea intervalului QT; în doze toxice: extrasistole, aritmii atriale cu BAV gradul II, prelungire QRS, tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară. Reacţii adverse ale terapiei cu digoxin. Digestive – inapetenţă, greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree; cardiace – aritmii; neurologice – cefalee, neliniște, insomnie, modificări comportamentale, tulburări de vedere. P E D I AT R I E

275

V

(atrioseptotomie, cateterism electrofiziologic în aritmii), angiocardiografie prin CT sau RMN.


Terapia intoxicaţiei cu digoxină prevede: oprirea terapiei digitalice, montarea unei linii i.v., decontaminare digestivă (dacă administrarea s-a făcut per os), oxigenoterapie, corectarea tulburărilor electrolitice (hipo- și hiperkalemia), terapia aritmiilor. Se indică administrare de fragmente “Fab” digoxin specifice (“anticorpi” antidigitalici). Contraindicaţiile la tratamentul digitalic: fibrilaţie ventriculară, apariţia unor reacţii adverse care au necesitat întreruperea permanentă a unui alt preparat digitalic, hipersensibilitate la digitalice. DEREGLĂRILE DE RITM LA COPII Definiție. Dereglările de ritm sunt tulburări în formarea și conducerea impulsului electric către miocardul contractil și se datorează anomaliilor izolate sau asociate ale generării sau conducerii impulsului electric. Anatomia sistemului de conducere

Nodul sinusal (Keith-Flack) este localizat între locul de vărsare a venei cave superioare și atriulul drept, fiind pacemakerul fundamental, natural, primar dominant, generând în mod normal activitatea inimii. Structural nodul sinusal este alcătuit din: • celule “P” – mari, rotunde, clare, fără miofibrile, generatoare de influxuri (pacemaker); • celulele “T” – de tranziţie, cu structura intermediară între celulele “P” și celulele Purkinje din fascicolul His, cu rol de geneză și conexiune între nodul sinusal și miocardul atrial, precum și rol de filtrare, canalizare și organizare a influxurilor furnizate de celulele “P”; • reţea de fibre colagene – rară la naștere, care consolidează celulele nodului sinusal cu artera de nutriţie Garaude. Inervaţia nodului sinusal este asigurată încă în viaţa fetală de numeroase filete parasimpatice, de aceea orice stimulare vagală (apnee, tuse, supt) poate antrena la nou-născut și sugari inhibiţie sinusală cu bradicardie, pauze, scăpări nodale și chiar moarte subită. Inervaţia simpatică a nodului sinusal se dezvoltă după naștere. Căile atriale internodale: leagă electric nodul sinusal de nodul atrioventricular, transmiţând potenţialul electric și la cele două atrii: • calea internodală anterioară “fascicolul Bachmann” – leagă nodul sinusal cu atriul stâng; • calea internodală mijlocie “fascicolul Wenckebach” – leagă nodul sinusal cu nodul atrioventricular; • calea internodală posterioară “fascicolul Thorel” – leagă nodul sinusal cu partea posterioară a nodului atrioventricular. Toate trei fascicule anastomozează între ele. Nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) este situat la nivelul endocardului atriului drept, lângă cuspa septală a valvei tricuspide, anterior de ostiumul sinusului coronar. Este pacemaker-ul secundar al inimii.

Notă: 1. Nodul sino-atrial; 2. Căile internodale; 3. Nodul atrioventricular; 4. Fasciculul His; 5, 6. Reţeaua Purkinje Figura 5.5. Reprezentarea schematică a sistemului de conducere cardiac Inima se compune din 2 structuri distincte: • ţesutul excitoconductor; • miocardul contractil, care reprezintă aproximativ 99% din masa miocitelor cardiace.

276

P E D I AT R I E

Fascicolul His continuă din partea anterioară a nodului atrioventricular, iar sub marginea inferioară a septului membranos, se divide în: • fascicol drept care ajunge pe faţa dreaptă a septului interventricular; • fascicol anterior stâng care merge spre regiunea anterosuperioară a ventriculului stâng; • fascicol posterior stâng care se oprește pe partea postero-inferioară a ventriculului stâng, ramificându-se sub endocardul ventricular, formând reţeaua Purkinje, prin care se transmite influxul la miocardul nediferenţiat în direcţia de la endocard la epicard.


Stimularea vagală a nodului sinusal se caracterizează prin bradicardie. Ultima, poate avea loc și în tratament digitalic în urma dereglărilor de metabolism: hiperpotasiemie, hipercalcemie etc. Stimularea beta-adrenergică duce la tahicardie datorită creșterii catecolaminelor endogene și exogene; ischemiei și hipoxiei miocardice, hipopotasemiei și hipocalcemiei. Tulburarea conducerii impulsurilor: • simpla blocare a impulsului la un oarecare nivel; • fenomen al “reintrării” cu sau fără fascicolul Kent.

o conducere normală. Excitaţia normală se propagă numai pe calea B. Calea A, fiind blocată – activarea ei se face retrograd. Reintrarea este posibilă când zona anormală (calea A) prezintă tulburare de conducere unidirecţională, permiţând conducerea influxului în sens retrograd după ce la blocat în sens fiziologic, influxul poate reexcita ansamblul miocardului pentru o singură contracţie (extrasistolă) sau în mod continuu (tahicardie de reintrare). Mișcările circulare pot avea loc în diferite părţi structurale ale miocardului, inclusiv nodul sinusal, atrii, fascicolul His și reţeaua Purkinje. Cercul închis de mișcare a influxului poate ocupa sectoare mari de miocard, când are loc disocierea transversală atrioventriculară joncţională în două căi accesorie de transmitere a influxului (calea normală accesoară “Kent” – macro-reentry), dar poate avea loc și separat (blocul în miocardul atrial și ventricular – micro-reentry). Combinarea dereglărilor de formare și conducere a influxului aduc la parasistole și blocade de intrare și ieșire. Sunt două centre active generatoare de influx, apărate unul de altul prin blocadă. Unul în nodul sinusal, iar altul în atriu sau ventricule. Etiologia tulburărilor de ritm 1. 2. 3. 4.

În mod normal, potenţialul de acţiune și perioada refractară a fibrelor miocardice specifice se alungește progresiv, pornind, de la nodul sinusal spre nodul atrio-ventricular și apoi spre ventricul. La unirea a 2 ţesuturi, fibrele distale au perioada refractară mai lungă decât fibrele proximale. De la o anumită frecvenţă în sus a impulsurilor nu se mai poate respecta ritmul impus de nodul sinusal, sau de centrii ectopici, fapt care explică blocajul parţial la nivelul nodului atrioventricular în aritmiile atriale foarte rapide (ritm ventricular 2/1, 3/1 în flutterul atrial, blocul de ramură dreaptă funcţional al fasciculului His). La nivelul joncţiunii atrio-ventriculare se constată o inegalitate în rapiditatea conducerii prin grupe de fibre paralele. Inegalitatea în rapiditatea conducerii duce la fragmentarea undei de excitaţie cu activarea asincronă a masei musculare ventriculare, ca și în cazul extrasistolelor sau tahicardiilor ventriculare (în aritmiile ventriculare digitalice). Fenomenul “reintrării” constă în tulburarea conducerii la nivelul unor grupe de celule în timp ce fibrele alăturate au

5.

6. 7. 8. 9.

Imaturitatea ţesutului nodal. Malformaţii ale sistemului nodo-hisian. Infecţiile intrauterine virale. Distensia cardiacă cronică cu leziuni structurale nodale (cardiopatii congenitale sau dobândite). Boli miocardice directe. Miocarditele acute. Tulburări severe ale metabolismului hidroelectrolitic. Intoxicaţie digitalică. Tumori miocardice. Boli neuromusculare. Tireotoxicoza sau mixedemul. Boli de colagen. Boli genetice A. Disritmii în cadrul bolilor genotipice Mucopolizaharidoze, dislipidoze, fibroza chistică, sindrom Marfan, sindromul Ehlers-Danlos. B. Disritmii și tulburări de conducere familiale izolate Tahicardia atrioventriculară. Fibrilaţie atrială. Bradicardie sinusală. Dereglări funcţionale ale sistemului nervos. Maladiile sistemului nervos și vegetativ. Boala ischemică. Hipoxia, hipoxemia de diferite cauze. P E D I AT R I E

277

V

La anumite persoane cu implicaţii patologice sunt prezente unele căi accesorii de conducere: 1. Fasciculele atrioventriculare Kent alcătuite din ţesut miocardic comun, face legătură directă între miocardul atrial și ventricular. 2. Fasciculele atrioventriculare nodale (James) sunt fibre care leagă miocardul atrial direct cu porţiunea inferioară a nodului AV, sau cu fascicol His. 3. Fibrele Mahaim leagă partea distală a nodului atrioventricular sau fascicolul His cu miocardul septal. 4. Conexiunile fascicolo-ventriculare: între sistemul His și Purkinje și miocardul ventricular. 5. Fibrele Purkinje continuă ramurile fascicolului His, formând un plex nervos bilateral în jumătatea inferioară a septului interventricular, traversează endocardul ambilor ventricule făcând anastamoze cu celulele miocardice.


10. 11. 12. 13.

Acţiunea substanţelor toxice asupra cordului. Toxicitate cu remedii medicamentoase. Aritmii consecutive chirurgiei cardiace. Tulburări de ritm idiopatic.

Clasificarea aritmiilor după E. P. Walsh 1. Bătăi premature (extrasistole) • Atriale. • Ventriculare. 2. Tahicardii • Tahicardie supraventriculară Flutter atrial. Fibrilaţie atrială. Tahicardie atrială ectopică. Tahicardie atrială multifocală. Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară. Tahicardie prin reintrare via WPW. Tahicardie prin reintrare via accesorii. • Tahicardie ventriculară Tahicardie ventriculară prin reintrare monomorfă. Tahicardie ventriculară prin reintrare polimorfă. Tahicardie ventriculară prin focar de automatism (focal). Torsada vârfurilor. 3. Bradicardii • Bradicardie sinusală. • Sindromul “tahi-bradi” (sindromul nodului sinusal bolnav). • Bloc atrioventricular. Gradul I. Gradul II Mobitz I. Gradul II Mobitz II. Gradul III congenital. Gradul III dobândit. Aritmiile benigne ale copilului 1. Aritmie sinusală. 2. Pauzele sinusale. 3. Bradicardia sinusală. 4. Migrarea ritmului atrial. 5. Ritmul/joncţional. 6. Aritmie extrasistolică. 7. Blocul AV gradul II, tip I Wenckebach. 8. Aritmia extrasistolică atrială. 9. Aritmia extrasistolică ventriculară. 278

P E D I AT R I E

Aritmia sinusală Depinde de creșterea sau descreșterea tonusului vagal. Aspectul morfologic al undei este normal, dispune însă de cicluri cu frecvenţa mai mare în inspiraţie sau mai mică în expiraţie. Intervalul R-R este variabil, iar undele P și T sunt normale. Tahicardia sinusală Frecvenţa cardiacă în stare de repaos depășește cu cel puţin 30% valorile normale: • 180-190 b/m la nou-născut; • 170-175 b/m la sugari; • 160-165 b/m la 1-3 ani; • 125-140 b/m la 4-10 ani; • peste 110 b/m după 10 ani.

Unda P – sinusală; QRS – neschimbat Figura 5.6. ECG Automatismul sinusal crește sub influenţa diferitor agenţi (toxine bacteriene, produși toxici de metabolism, droguri). Este un simptom de însoţire în febră, anemie, IC, hipertiroidism, mai frecvent în distonii vegetovasculare hipersimpaticotonice în pre- și pubertare. Migrarea ritmului atrial Deplasarea pacemakerului care controlează ritmul cardiac în cadrul nodului sinusal sau în altă zonă atrială. Se întâlnește frecvent la copii. Cauze: hipertonie vagală, stări patologice (miocardite, cardite reumatice, hiperpotasemie; intoxicaţie digitalică).

Figura 5.7. ECG Unda P modificată progresiv, morfologic pozitivă sau negativă cu intervalele P-Q și P-R au durată variabilă. Tratament nu necesită, în stările patologice – tratamentul maladiei de bază.


Se alterează activitatea diferitelor etaje ale atriului, scade automatismul sinusal și a nodului atrioventricular. Ultimul este incapabil să preia funcţia de pacemaker al cordului. Bradicardia – factor esenţial pe fonul căreia apar accese de tahicardie. Cauze: • debut de miocardită acută; • miocardopatii primitive; • hipertiroidism; • sindromul Jarvell-Lange; • tratament digitalic. Pe ECG acest sindrom se caracterizează prin ritm cardiac permanent sau tranzitoriu bradicardic; însoţit sau nu de sincope la care uneori se asociază episoade tahicardice. Electrofiziologic se caracterizează prin tulburări de conducere supraventriculară. Diagnostic prin Holter monitoring. Tratamentul maladiei de bază. Extasistolie Prin extrasistolie se înţelege o contracţie timpurie a cordului în întregime sau a unei porţiuni a acestuia, ce apare ca rezultat a unui impuls ectopic, ce provine de la orice nivel al sistemului de conducere. Intervalul de timp între extrasistolă și următoarea contracţie normală a cordului, de regulă nu se schimbă. Un semn caracteristic pentru extrasistolie este apariţia după ea a unei pauze compensatorii, care poate fi completă sau incompletă. Apariţia pauzei compensatorii se explică prin aceea că, contracţia normală ce urmează după extrasistolie, găsește ventriculele în faza inexcitabilă și contracţia lor nu urmează. La următorul impuls sinusal, excitabilitatea ventriculilor se restabilește și urmează o contracţie cardiacă completă. De obicei, în pauza compensatorie completă durata intervalelor preextrasistolic și postextrasistolic este egală cu durata a două contracţii cardiace normale. Pauza compensatorie completă este caracteristică pentru extrasistola ventriculară. Pauza compensatorie este scurtată în extrasistola supraventriculară. Extrasistola este cea mai frecventă dereglare de ritm la copii preșcolari, se întâlnește în 1,8 % cazuri. În dependenţă de localizarea focarului ectopic în cord se deosebesc extrasistolele:

• • • •

sinusale; atriale; atrioventriculare; ventriculare.

Conform etiologiei deosebim extrasistole: • organice; • funcţionale. Extrasistolele organice se întâlnesc în miocardite, miocardiodistrofii, cardioscleroze. Pentru apariţia extrasistolei nu este obligatorie afectarea miocardului. Un rol important în apariţia lor îl poate avea și afecţiunile sistemului nervos. Extrasistolele funcţionale, neurogene se observă la copii cu cordul practic sănătos și sunt legate posibil cu modificările metabolice în miocard, extrasistola apare la copiii cu focare cronice de infecţii: amigdalite cronice, adenoidite, dinţi cariaţi, boli ale organelor interne etc. În geneza acestor extrasistole o importanţă hotărâtoare o are influenţa reflectorie asupra inimii din partea organului îmbolnăvit (extrasistole neuroreflectorie). În funcţie de cantitatea focarelor ectopice în miocard se determină extrasistole: • monotope; • politope. Extrasistolele monotope se formează dintr-un focar și se caracterizează printr-un interval egal preectopic. Extrasistolele politope se formează din diferite sectoare ale sistemului de conductibilitate și se caracterizează printr-o durată diferită a intervalelor preectopice și postectopice și printr-o formă modificată a complexului extrasistolei. Extrasistolele politope, de regulă, conduc la o afectare a miocardului. După condiţiile conducerii impulsului prin sistemul de conducere în extrasistolele monotope se pot determina: • conductibilitate atrioventriculară modificată; • extrasistole blocate cu complexul ventricular aberant. După caracterul pauzei postectopice și schimbări postextrasistolice ale undei T deosebim: • pauză compensatorie completă; • pauza compensatorie incompletă; • interpolare; • extrasistolie cu modificări postextrasistolice ale undei T; • extrasistole fără modificări postextrasistolice ale undei T. P E D I AT R I E

279

V

Sindromul nodului sinusal bolnav (sindrom tahi-, bradicardie)


Extrasistole pot fi: • unice; • grupate; • aloritmice (bigeminie, trigeminie, cvadrigeminie). După frecvenţa apariţiei extrasistolele pot fi: • rare (1 în min); • medii (8-10 în min); • frecvente (mai mult de 10 în min). Extrasistolele pot fi: • labile; • stabile. Extrasistolele labile pot fi: • de repaos (ce dispar după proba ortostatică sau efort fizic); • de efort (ce apar numai după probele fizice). Extrasistolele stabile se păstrează atât în repaos cât și la efort. În unele cazuri de extrasistole se determină sindromul postexrasistolic ce se caracterizează prin modificarea formei și uneori a polarităţii undei T în unul sau câteva complexe normale ce urmează după extrasistola ventriculară. Acest sindrom poate fi privit ca un rezultat al hipoxiei miocardului.

decât norma. În dependenţă de localizarea focarului ectopic în atrii, pe ECG unda P poate fi de amplitudă și poziţie faţă de izolinie diferită. Prezenţa undei P negative în derivaţiile II, III, aVF este vorba de o extrasistolă atrială inferioară. P negativ în derivaţia I, AVL și toracice stângi constată extrasistole atriale stângi.

Figura 5.8. Bigeminie Complexul ventricular QRS de regulă rămâne nemodificat după formă. Intervalul R-R după extrasistola atrială este mai lung decât intervalul R-R normal, dar suma intervalelor până și după extrasistolă este mai mică decât suma a două intervale normale. Extrasistole atrioventriculare În cazul extrasistolelor atrioventriculare, focarul ectopic de excitaţie se află la nivelul nodului atrioventricular. Se deosebesc 3 variante de extrasistole electrocardiografice: • contracţia simultană a atriilor și ventriculilor; • excitaţia primară a ventriculilor; • excitaţia primară a ventriculilor și blocada retrogradă completă. Pentru extrasistolele atrioventriculare sunt caracteristice următoarele schimbări pe ECG :

Prognosticul: • favorabil; • nefavorabil; • nedeterminat.

• lipsa undei P înaintea complexului QRS precoce; • complexul QRS are o formă ca extrasistola supraventriculară; • pauza compensatorie poate fi completă și incompletă.

Extrasistola sinusală

În cazul extrasistolelor atrioventriculare cu excitaţia simultană a atriilor și ventriculilor este caracteristic:

Extrasistola sinusală apare în rezultatul excitaţiei neprogramate după, și timp ce se propagă din nodul sinusal. Extrasistola solitară Se înregistrează o contracţie prematură a cordului, unda P și complexul QRS sunt identice ritmului normal. Pauza compensatorie nu este prezentă, intervalul R-R postextrasistolă este egal cu intervalul dintre 2 contracţii normale. Aceste extrasistole se întâlnesc rar, ele trebuie diferenţiate cu aritmie sinusală. Extrasistolele atriale apar în rezultatul impulsului din focarul ectopic de excitaţie din atrii. Acest tip de extrasistole este caracterizat prin apariţia înainte de timp a tuturor elementelor ECG. Intervalul R-R înainte de extrasistolă este mai scurt 280

P E D I AT R I E

• unda P înainte de complexul QRS lipsește; • complexul QRS din extrasistole este nemodificat; • pauza compensatorie completă sau incompletă. În extrasistola atrioventriculară cu excitaţia ventriculilor unda P este negativă și este după complexul QRS, care nu este schimbat. Pauza compensatorie este incompletă. Extrasistolele ventriculare Focarul ectopic se află în sistemul de conducere a ventriculilor. Acest tip de extrasistole se întâlnește în 16% cazuri. Apar frecvent în diferite boli ale cordului. La copiii sănătoși se înregistrează în 0,2% cazuri.


Tahicardiile hisiene sunt consecinţa unor focare ectopice situate în trunchiul fascicolului His. Focarul ectopic situat în fascicolul His produce depolarizare cu o frecvenţă înaltă a ventriculilor, iar activitatea atrială se face retrograd. Blocarea activării uneori la nivelul nodului atrioventricular permite reluarea activităţii nodului sinusal.

1. dilatarea și deformarea complexului QRS; 2. segmentul S-T și unda T sunt opuse (discordante) complexului QRS; 3. unda P înainte de complexul QRS lipsește; 4. pauza compensatorie completă. Tratamentul Extrasistolele benigne nu necesită tratament.

Există 3 forme: • Automatism crescut: depolarizarea diastolică în nodul sinusal sau ramurile Purkinje este crescută (tahicardia ectopică atrială, ritm idioventricular). • Automatismul anormal: prin scădere a potenţialului de membrană în diastolă la nivelul nodului sinusal și AV, a ramurilor Purkinje sau în structurile atriale, apare o excitare (stimulare) depolarizare spontană a celulelor. • Activitate trigger ca urmare a unui post potenţial patologic (oscilaţii) la sfârșitul fazei de repolarizare.

În formele maligne acute este indicată lidocaina. În tratamentul cronic al extrasistolelor ventriculare se administrează bisoprolol sau amiodaronă.

Tabloul clinic

Tahicardii supraventriculare

La nou-născuţi și sugari debut insidios, inapetenţă, paloare, vome, agitaţie, tahipnee, dispnee, cianoză, convulsii, oboseală în timpul alimentaţiei, cianoză, febră. Apariţia insuficienţei cardiace după 24-48 ore fără tratament, se dezvoltă acidoza metabolică, hipoglicemie, hiperazotemie, hiperpotasemie, cardiomegalie (în special primele luni de viaţă).

Tahicardia atrială la copiii de vârstă mică (1-5 luni) are evoluţie gravă, poate avea loc în boli infecţioase, cardiopatii congenitale, tumori cardiace. Debutul este brutal cu apariţia insuficienţei cardiace peste 2448 ore datorită frecvenţei înalte a ritmului ventricular. Agitaţie marcată, cianoza buzelor și extremităţilor, tulburări digestive, tulburări respiratorii, febră, stare de șoc, manifestări neurologice. Obiectiv: tahicardie nenumărabilă, zgomotele cardiace sonore, regulate cu egalitatea pauzelor, TA coborâtă, greu de măsurat. Semnele de insuficienţă cardiacă apar după 24-36-48 ore, după instalarea tulburărilor de ritm. Radiologic – cardiomegalie marcată. ECG: frecvenţa atrială rapidă egală cu cea ventriculară de 160-260-360/min, activitate atrială fixă, intervalul P-P regulat, unda P turtită, crestată, bifazică sau negativă urmată de complexul QRS – N, segmentul ST subdenivelat, unda T turtită sau negativă.

Intrauterin crizele repetate duc la anasarca fetoplacentară.

La copii mai mari debut brusc cu palpitaţii, senzaţii neplăcute în gât, dureri anginoase și presiune toracică, anxietate, ameţeli, lipotimii, șoc cardiogen etc. La oprirea atacului – poliurie. ECG: activitate ventriculară fixă, 200-250/min., QRS – aproape normal, conducerea AV uneori blocată complet, activitate atrială condusă de nodul sinusal. Tratamentul de urgenţă a tahicardiilor supraventriculare Tratamentul tahicardiei supraventriculare este necesar de a direcţiona spre corecţia sau lichidarea cauzelor. Cardioversie (dacă este instabilitate hemodinamică).

Tahicardii joncţionale

Măsuri generale: • Poziţie semișezândă sau orizontală. • Interzicerea oricărui efort. • Sedarea pacientului.

Formele reciproce au la bază fenomenul de reintrare care se realizează prin disocierea longitudinală a căilor de conducere, prin utilizarea căilor accesorii.

Combaterea hipoxiei – ventilaţie artificială pulmonară. În prezenţa semnelor de detresă vitală – intubaţia endotraheală și ventilaţia mecanică dirijată.

P E D I AT R I E

281

V

Figura 5.9. ECG


Dacă este stabil hemodinamic: manevre vagale (inspiraţie adâncă, pensarea nasului și gurii, expiraţia forţată), provocarea vărsăturilor, extensia forţată a capului, pungi de gheaţă pe frunte și faţă, scufundarea feţei capului în apă rece (la copiii mai mari de 3 ani). Dacă nu răspunde la manevrele de mai sus în caz de tahicardie paroxismală supraventriculară cu complexe QRS înguste și hemodinamică stabilă, la copii de vârstă fragedă medicamentul de elecţie este adenozina (ATF), care în caz de insucces, se repetă până la 3 ori (i.v.). Se evită administrarea de adenozină în cazul sindromului WPW și a conducerii antidromice. În lipsa efectului adenozinei se recomandă blocanţii canalelor de calciu dacă vârsta > 1 an: verapamil sau diltiazem, sau esmolol (β-blocanţi). În sindromul WPW preparatele de elecţie sunt procainamida, amiodarona. La copii cu insuficienţă cardiacă congestivă sau cu scăderea fracţiei de ejecţie sub 50% se administrează digoxină. Remedii de prima linie, utilizate în conversia medicamentoasă, tahiaritimii cu disfuncţie sistolică a miocardului sunt adenozina, amiodarona. În insuficienţa cardiacă congestivă remediile antiaritmice cu efect inotrop negativ: verapamilul, sotalolul, disopiramida, β-adrenoblocantele – sunt contraindicate. Tahicardia paroxistică ventriculară Focarul ectopic este mai jos de fascicolul His în miocardul ventricular sau într-un ram de diviziune a fascicolului His. • Ritmurile ventriculare lente pot fi bine tolerate de organism; • Ritmurile rapide pot degenera în fibrilaţie ventriculară. Se întâlnesc rar (3%): în cardiopatiile congenitale, afectările miocardice grave, miocardiopatii primitive și secundare, tumori etc.

morfologic diferit de complexele ventriculare aparţinând ritmului sinusal; • polimorfismul QRS – semnul focarelor ectopice multiple, gravitatea afectării miocardice; • disociaţia atrioventriculară: undele P și complexele QRS nu au nici o legătură cronologică. Particularităţi la copii: • complexele QRS pot fi doar moderat lărgite, simulând tahicardie supraventriculară; • disociaţia atrioventriculară lipsește frecvent, deoarece conducerea atrioventriculară la copil este mai bună decât la adult. Tratamentul tahicardiei ventriculare și supraventriculare cu complexe QRS largi (cu conducere aberantă sau bloc de ramură a fasciculului His): • Lidocaina; • Remedii de linia a doua: procainamida sau amiodarona. Torsada vârfurilor este un tip special de TV, cu complexe QRS polimorfe care apar pe fonul unui interval QT prelungit și care își modifică amplitudinea, fiind senzaţia unor oscilaţii în jurul liniei izoelectrice. Hemodinamic stabil – se va administra sulfat de magneziu. Hemodinamic instabil – cardioversie sincronă. În cardiopatia dilatativă (nonischemică): Amiodaronă sau xilină sau izoproterinol. Hemodinamică instabilă: Conversie sincronă, se repetă în caz de: 1. Conversia farmacologică ineficientă. 2. Presiunea arterială sistolică sub 90 mm Hg. 3. Insuficienţa cardiacă. 4. Sindromul de preexcitaţie ventriculară cu ritmul ventricular accelerat și hemodinamică instabilă. 5. Instalarea ischemiei acute. Fibrilaţia și flutterul atrial Fibrilaţia atrială este o disritmie atrială cu o frecvenţă de 400600 b/min. Apare în afecţiunile cardiace severe cu dilatare atrială, hipertireoidism, sindromul WPW.

Figura 5.10. ECG • frecvenţa ventriculară poate fi moderat accelerată sau foarte înaltă, până la 400 bătăi/min. • QRS larg care maschează activitatea atrială, cu aspect 282

P E D I AT R I E

Examenul fizic 1. Fia se caracterizează prin dispnee, palpitaţii cu ritm rapid, sincopă și lipotimii, moarte subită; la sugari – paliditate, acrocianoză, tahipnee, vomă.


2. Tabloul auscultativ: zgomote cardiace aritmice în caz de Fia ritmice, în caz de Fla zgomote cardiace asurzite, FCC uneori nu poate fi numărată, sufluri vicioase în caz de MCC sau valvulopatii. 3. Dereglări cardiovasculare: tahicardie, puls filiform, ritmic sau aritmie, zgomotele cardiace asurzite limitele matităţii cordului neclare, hepatomegalie. 4. În Fia – “triada esenţială”: inechivalenţă (deficitul de puls), inechipotenţă (variaţia amplitudinii pulsului) și inechidistanţă (neregularitatea pulsului și a zgomotelor cardiace). 5. Pot fi semne de IC la bolnavii instabili hemodinamic, edeme periferice, hepatomegalie. Investigaţiile paraclinice 1. EAB – primar are loc creșterea pCO2, apoi are loc scăderea pO2. 2. Nivelul de electroliţi (K, Na, Ca, Mg, CI). 3. INR (2,0-3,0 UI). 4. ECG (fig. 5.12.):

Notă! Această terapie este destul de efectivă la nou-născuţi; procainamida poate fi combinată cu digoxină. Pacingul transesofagian sau intraatrial (metoda de elecţie în Fia). Stimulare “overdrive”. Terapia anticoagulantă este rareori necesară înaintea încetării Fia, Fla la copii. Profilaxia recurenţelor (rareori necesară la nou-născuţi cu Fla) În Fla: digoxină la nou-năcuţi (3-6-12 luni) sau procainamidă, dizopiramida sau flecainidă, propafenonă (IC) sau sotalol, sau amiodaronă. În Fia: flecainidă sau amiodaronă în asociere cu propranolol, sau digoxină plus propranolol, sau verapamil. Tratamentul cronic (deseori dificil) Digoxină în doza de întreţinere (de I linie).

Figura 5.12. Activitate atrială sub forma de unde de flutter cu aspect de dinţi de ferestrău 5. EcoCG Doppler în cazul suspiciunii de MCC și alte maladii cardiace, necesar și la bolnavii fără antecedente cunoscute de MCC. 6. Examen radiologic al cutiei toracice. Diagnosticul diferenţial: • Sincopa sau lipotimia – datele anamnestice, clinice, radiologice, dinamica bolii în dependenţă de tratamentul efectuat. • Hipotensiunea arterială severă. • Tahicardia atrială multifocală. • Extrasistola atrială frecventă. • Iatrogenia.

Altele: • Pacing atrial. • Ablaţie prin radiofrecvenţă (pentru întreruperea circuitului de reintrare). Controlul frecvenţei ventriculare De I linie – digitalizare. În lipsa efectului: digoxină plus procainamidă, apoi verapamil (contraindicat la sugari și la bolnavii trataţi anterior cu β-adrenoblocante; alternativ – sotalol. Fia plus sindromul WPW cu conducere rapidă —> electrocardioversie sincronă —> pericol de Fia sau Fiv. Fibrilaţia ventriculară

Tratamentul Fia și Fla trebuie direcţionat spre corecţia cauzelor (unde este posibil) și cuprinde conversia în ritm sinusal, profilaxia recurenţelor, tratamentul cronic și controlul frecvenţei ventriculare.

Prezintă o dezorganizare gravă a activităţii cardiace, determinată de contracţii cardiace arhaice și haotice ale fibrelor ventriculare. Lipsește tendinţa spontană spre oprire, evoluţie fatală în lipsa intervenţiei medicale urgente.

Conversia în ritm sinusal Hemodinamic instabil —> cardioversie sincronă.

ECG:oscilaţii de formă și amplitudine neregulate, frecvenţa oscilaţiilor 300-600/min. Lipsește activitatea electrică normală.

Hemodinamic stabil —> calea medicamentoasă – digoxină sau procainamidă, sau propafenonă, sau amiodaronă, sau sotalol, sau blocantele canalelor de Ca, sau β-adrenoblocantele.

Tratament. Cardioversie; corectarea acidozei și hipoxiei; lidocaina. P E D I AT R I E

283

V

De linia II: procainamidă sau flecainidă, sau propafenonă, sau amiodaronă, sau sotalol.


Bradiaritmiile, blocurile de ramură și blocurile atrioventriculare Bradicardia sinusală prezintă reducerea frecvenţei ritmului sinusal sub 60 în min la copii, sub 80 la sugari și sub 100 la nou-născuţi.

Figura 5.13. ECG unda P – sinusală; complexul QRS și intervalul P-R – N, intervalul S-T mărit. Supradenivelare segmentului ST, undele T sunt ample, simetrice. Formele bradicardiei sinusale: 1. Constituţională: • în stări emoţionale; • la sportivi antrenaţi; • în somn (împărăţia vagală); • situaţii patologice.

Combaterea hipovolemiei: • Fluide în bolus; • Epinefrină sau atropină; • Stimulare cardiacă: transcutanat, transvenos, transesofagian; • Terapie de perfuzie cu catecolamine; • Dopamină sau epinefrină; • Terapie de susţinere a maladiei de bază, a complicaţiilor (IC, FITAP). Blocurile cardiace atrioventriculare pot fi congenitale și dobândite. Se asociază cu cardiopatiile congenitale ce duc la alterarea conductibilităţii dobândite, sunt adesea tranzitorii și apar în cursul afecţiunilor cordului, infecţii virale, difterie, intoxicaţie digitalică, cateterism cardiac sau intervenţii chirurgicale de cord. Blocurile cardiace congenitale sunt determinate de: • bradicardie constantă de la vârstă mică; • confirmarea ECG; • absenţa unei etiologii infecţioase sau toxice. Blocurile AV sunt de III grade.

2. Patologică. Examenul fizic Tabloul clinic depinde de etiologie și tipul de bradiaritmie: bradicardie sinusală, disfuncţia nodului sinusal, BAV. Investigaţiile paraclinice: • ECG de repaus 12 derivaţii, pe hârtie cu viteza 25-50 mm/s. • Holter monitoring ECG. • EAB. • Ionograma: Ca, K, Mg, Na. • Cardiomonitoring – FCC, FR, TA, SpO2.

Figura 5.14. ECG: BAV gr I alungirea P-R, este în strânsă legătură cu creșterea acţiunii vagale (la sugar mai mare 0,14, la copii – 0,18, la adult – 0,20). Tratament nu necesită. Gr. II parţial sau incomplet de tip Mobitz I și Mobitz II

Figura 5.15. ECG: BAV gr II P – normală cu alungirea P-R și scurtare R-R până la omiterea unui complex QRS.

Diagnosticul diferenţial: • Bloc cardiac total, stop cardiac. • Greutatea corpului, diureza, t°C corpului. Tratamentul depinde de boala de bază, severitatea manifestărilor clinice și FCC. Oxigenoterapie de prima intenție, la sugar, dacă FCC < 60/min – masaj cardiac.

284

P E D I AT R I E

Figura 5.16. ECG: Mobitz II PR normal, periodic o undă P ce nu este urmată de QRS. Blocarea apare la a 2-a, 3-a sau a 4-a bătaie. Tratament nu necesită, se cere supraveghere.


culară. Calea normală nodohisiană se scurt circuitează prin fascicolul Kent, atrionodal – fibrele James, fascicolul nodoventricular, fascicolul hisioventricular Mahaim. Copilul practic este sănătos, fără manifestări clinice. Figura 5.17. ECG: BAV gr III

Blocurile de ramură Blocul ramurii anterioare a fascicolului His stâng: • AES-30 II-III, AVF – tip RS și R în aVL mai mare Rl, V5V6 unda S pozitivă, QRS – 0,1. Blocul ramuri posterioare a fascicolului His stâng. • AED 90, QRS-0,11 sau mai mic, I, aVL-rS, III, aVF-qR sau R. Blocul ramurii medii a fasciculului His stâng: • QRS mai mic de 0,11, q mai mic de 0,03-V2-V3, unda Q -1, V6 – lipsește. • Bloc total al ramuri stângi ai fasciculului Hiss. • QRS – 0,12 s și mai mult, V5-V6 – R zimţat la vârf sau ascendent sau descendent, q V5-V6 lipsește, V12 – QS sau qS adânc, ST supradenivelat, T pozitiv, V5-V6 – T subdenivelat. Bloc complet al ramurii drepte a fasciculului His: • QRS de tip rsR, RR1 sau qR în V6, I, aVL S – alungit 0,03, mai mare, rotund. ST subdenivelat, T-Vl, T-V6 pozitiv. Sindromul de preexcitaţie ventriculară Scurtarea intervalului PQ și QRS specific, consecinţă a activării premature, parţiale sau complete, a ventriculilor de către stimul sinuzal sau atrial, pe cale aderentă, diferită de cea normală, descoperită congenital, familial, deseori căile aderente de fascicolele Kent A și B, James, Mahaim. Sindromul Wolf-Parkinson-White Sindromul WPW (preexcitaţie ventriculară) a fost definit clasic prin activarea prematură, parţială sau integrală a miocardului ventricular printr-un impuls de origine supraventri-

Figura 5.18. ECG: sindromul WPW Interval PR scurtat (la sugar sub 0,08, la copil sub 0,1 sec). P trece direct în QRS. QRS lărgit (0,1 – la sugar și 0,1-0,11 la copil). Prezenţa undei delta, deformare, îngroșarea ramuri accidentale a RST și T opusă QRS. Copii depistaţi întâmplător necesită dispensarizare la medicul de familie, cardiolog. Pericolul constă în aceea că acești copii la diferite viroze, situaţii de stres sunt disponibili la tahicardii paroxismale (25%). Sindromul de QT lung (SQTL) – tulburări ale fazei de repolarizare a potenţialului de acţiune, în care intervalul QT>0,45 s (patologie); după vârsta de 6 luni – peste 0,44 s. Factorii de risc importanţi în medicaţia care induce creșterea intervalului QT sunt: • Sexul feminin; • Perturbările electrolitice (hipopotasiemia și hipomagneziemia); • Hipotermia; • Disfuncţii ale glandei tiroide; • Maladii organice ale inimii; • Bradicardia. Examenul fizic Poate fi diagnosticat de obicei: • după un eveniment cardiac (sincopă, stop cardiac); • după ce un membru al familiei moare subit; • după un ECG de rutină sau efectuat pentru alte motive. Prezentarea clinică tipică este istoricul de evenimente cardiace, apărute după un efort fizic, sport, emoţii sau chiar în somn. Trigger-ul este specific pentru diferitele genotipuri de LQT: spre exemplu pacienţii cu LQT 1 fac complicaţii cardiace după exerciţii fizice sau înot, LQT2 – după emoţii, exerciţii fizice sau expunere la stimuli auditivi (sonerii de ușă sau de telefon), LQT3 – în somn. P E D I AT R I E

285

V

Independenţa totală a atriilor și cea a ventriculilor ca urmare a blocării complete a transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi, acestea fiind activaţi de un centru situat supra sau intrahisian. Disociaţiile AV complete este cu frecvenţa ventriculară mai scăzută decât cea atrială P – N, QRS – regulate, normale. În blocurile infrahisiene QRS – lărgite 50-60 pulsaţii la sugar și 40-50 la copilul mare. Produc palpitaţii, oboseală, dispnee, vertij, sindromul Morgan-Adams-Stokes la 60%. Pentru creșterea frecvenţei cardiace de urgenţă se va administra până la implantarea pacemaker-ului – atropină 0,01-0,023 mg/kg i.v. sau izoproterenol 0,1 mg/kg/min.


Examenul obiectiv este adesea normal. Se poate constata: • bradicardie necorespunzătoare vârstei; • surditate congenitală (sugestivă pentru sindrom JervellLang-Nielsen); • anomalii scheletale – nanism sau scolioză (sugestive pentru sindrom Andersen, LQT 7); • semne ale unei cardiopatii congenitale; • tulburări comportamentale; • boli musculoscheletale sau disfuncţii imune (sugestive pentru sindrom Timothy). La examenul clinic al aparatului cardiovascular trebuie excluse alte cauze pentru aritmii sau sincopă (defecte valvulare, cardiomiopatii). Investigaţiile paraclinice: • ECG de repaus 12 derivaţii, pe hârtie 25-50 mm/s; • Testul de stres cu epinefrină; • Studii genetice (testările genetice la mutaţiile cunoscute ale mostrelor de ADN confirmă diagnosticul cu o specificitate înaltă și sensibilitate scăzută pentru că numai 50 la sută din pacienţi cu sindromul QT prelungit au mutaţii cunoscute. Jumătatea restantă de pacienţi cu sindromul QT lung pot avea mutaţii de gene încă necunoscute). Tratamentul În caz de SQTL asimptomatic tratament medicamentos nu se administrează. În SQTL benign se vor evita eforturile fizice, sportul profesional.

286

P E D I AT R I E

Tratament medicamentos • în prezenţa istoricului familial de moarte subită sau disritmii ventriculare – β-adrenoblocante în doze tolerabile; • β adrenoblocante sunt benefice în SQTL congenital; • Dacă au fost notate stări sincopale și sunt contraindicaţii pentru β-adrenoblocante se va lua în consideraţie clasa de antiaritmice. Tratament chirurgical • Este indicat în SQTL dobândit și aritmii ventriculare – i.v. Mg, pacemaker; • În sincope recurente – ganglionectomie stângă; • În bradicardie simptomatică – pacemaker permanent. Profilaxia aritmiilor (constă în blocarea stimulării adrenergice, care favorizează apariţia post-depolarizărilor); se indică β-adrenoblocante. În tipurile 2 și 3 de LTQS și durata intervalului QT peste 500 ms sunt asociate cu un risc înalt de recurenţă a aritmiilor sub tratament β-adrenoblocant. La aceste categorii de pacienţi prevenţia primară se realizează cu un defibrilator implantabil (ICD – implantabile cardioverter – defibrillator). Suplimente cu potasiu (hiperpotasiemia scurtează durata potenţialului de acţiune) – de preferat în LQT2, mexiletina – se folosește atunci când celelalte metode terapeutice nu sunt eficiente, de preferat în LQT3, amputaţia ganglionului simpatic cervical (stelectomie stânga) – ca adjuvant la terapia (β-adrenoblocantă, deși este preferat defibrilatorul implantabil.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE

CAPITOLUL

VI

REUMATOLOGIE

Terminologie Artralgia – algia (durerea), care apare în articulaţie (unele dereglări pot lipsi); Artrita/artropatia – se determină o dereglare obiectivă în articulaţie; Condropatia – proces ce duce la pierderea cartilajului; Monoartrita – artrita unei articulaţii; Oligoartrita – artrita cu afectarea de la două până la patru articulaţii (sau a grupurilor de articulaţii mici, exemplu: articulaţiile mâinii); Poliartrita – artrita cu afectarea a mai mult de cinci articulaţii (sau a grupurilor articulare); Sinovita – inflamarea sinovialei articulaţiei evidente clinic; Capsulita – inflamarea/afectarea capsulei; Tenosinovita – inflamarea pachetului tendinos; Tendinita – inflamarea tendonului; Bursita – inflamarea bursei sinoviale; Entesopatia – inflamarea/afectarea entezisului (locul de inserţie a tendoanelor și ligamentelor de os); Miopatia – afectarea mușchilor; Miozita – inflamarea mușchilor; Subluxaţie – suprafeţele articulare sunt în contact, dar congruenţa lor e dereglată; Luxaţie – suprafaţa articulară este dereglată.

Examinarea articulaţiilor Examinarea sistemului musculo-scheletal la copii cu maladii reumatice se bazează pe următoarele: • acuzele pacientului; • anamneza; • examinarea sistemului musculo-scheletal; • determinarea stării generale; • efectuarea examenului paraclinic (radiografia articulaţiilor, ultrasonografia articulară și a organelor interne, examinări de laborator, alte metode instrumentale). Acuzele Acuzele de bază ale copiilor cu maladii reumatice sunt durerile articulare – artralgii, care reprezintă simptomul principal al pacienţilor cu afectarea articulaţiilor și cu boli difuze ale ţesutului conjunctiv. Pentru aprecierea intensităţii durerii se poate utiliza următoarea gradaţie: • 0 – lipsa durerii; • I – durere minimă, care nu reduce capacitatea de muncă și nu necesită tratament, nu dereglează somnul; • II – durere moderată, care scade capacitatea de muncă, reduce posibilitatea de autodeservire, dar este sensibilă la analgezice, fapt ce asigură un somn normal; • III – durere puternică, aproape permanentă, care duce la dereglări de somn, reacţionează slab sau deloc la preparate analgezice, dar are sensibilitate medie la preparatele morfinice, poate fi cauza pierderii complete a capacităţii de muncă; • IV – durere insuportabilă, la acuzarea căreia pacientul, din frica de a nu-și intensifica durerea, nu acoperă articulaţia cu plapuma. P E D I AT R I E

287

VI

CRITERII CLINICE ȘI FUNCŢIONALE ÎN EVALUAREA COPILULUI CU ARTRITĂ


Intensitatea durerii de asemenea poate fi apreciată și conform gradaţiei de la 0 până la 10 cm (scală vizual analogă a durerii). Pacientului i se propune să-și amintească cea mai puternică durere suportată vreo dată în viaţă, de exemplu în urma unei lovituri, căderi, traume, iar intensitatea durerii suportate să o puncteze până la 10 cm, lipsa durerii însemnând-o cu 0 cm. Prezenţa durerii articulare este comparată cu cea mai puternică din anamneză și este expusă direct proporţional pe rigla gradată în intervalul de la 0 la 10 cm. În timpul colectării anamnezei, medicul va acorda atenţie detaliată caracteristicii durerii, precizând: • numărul de articulaţii dureroase – mono-, oligo- (până la 4 articulaţii) sau poliartrită (mai mult de 5 articulaţii); • simetricitatea afectării articulaţiilor; • la care articulaţie a debutat durerea; • semnele de inflamaţie – generale (febra) și locale (hiperemia și febra locală la nivelul articulaţiei); • dacă are loc limitarea mișcărilor din cauza durerii, dacă apar dureri la palparea articulaţiei; • intensitatea durerii – ușoară, medie sau maximă; • momentul de apariţie a durerii – în repaus, la mișcări, ziua, noaptea; • factorii care ameliorează sau intensifică durerea. Caracteristica durerii: • tip inflamator – durerea este mai accentuată în repaus sau la începutul mișcărilor; durerea în articulaţii apare mai des dimineaţa sau pe parcursul unei mari părţi a nopţii (criteriu clinic pentru artrita juvenilă, artrita reactivă); • tip mecanic – durerile în articulaţii apar în timpul mișcărilor; cu cât pacientul merge mai mult, cu atât durerile devin mai accentuate (criteriu clinic caracteristic pentru procese degenerative); • tip permanent – durerea în articulaţii este puternică, istovitoare, se accentuează brusc noaptea (legată de osteodistrucţia și necroza osului, însoţită de hipertensiune intraosoasă); durerea articulară permanentă (ziua și noaptea) apare în metastazele tumorilor în oase. După caracterul apariţiei, durerile articulare sunt: • debut acut – simptomele apar în decurs de câteva ore – la artrita infecţioasă (septică) sau în câteva zile – la artrita reactivă; • cu evoluţie subacută – simptomele se dezvoltă lent – în decurs de o lună, caracteristică fiind pentru artrita juvenilă, artrita tuberculoasă și bolile difuze ale ţesutului conjunctiv. 288

P E D I AT R I E

Una din acuzele pacienţilor cu maladii reumatice poate fi redoarea articulaţiei, care este mai pronunţată dimineaţa – redoare matinală. Durata durerii este de la câteva minute până la câteva ore. Afară de acest tip, există și redoare generală – simptom ce reflectă starea coloanei vertebrale. Redoarea generală poate fi atestată în ansamblu sau doar la unul din următoarele niveluri: cervical, toracic sau lombar. Caracterul durerii: lent progresiv, rapid progresiv, fără progresare, în pusee fără progresare, în pusee cu progresare, recidivantă cu progresare, recidivantă cu regresare. Localizarea durerii corespunde, de obicei, cu articulaţia afectată, dar, uneori, durerea poate iradia. De exemplu, în afectarea articulaţiei coxo-femurale, durerea apare la nivelul articulaţiei genunchiului, în regiunile lombară, inghinală, fesieră. În caz de picior plat, durerea iradiază în articulaţia talo-crurală, în articulaţia genunchiului și în articulaţia coxofemurală, iar în spondilita toracică – durerea apare în regiunea lombară etc. Deseori pacienţii cu maladii reumatice acuză la deformaţii, tumefiere și hiperemie articulară cu limitarea mișcărilor active și pasive; mai rar, dar în timpul efortului fizic pot apărea crepitaţii, însoţite de durere. În normă mișcările în articulaţii trebuie să fie libere, fără sunete și indolore. Durerile la nivelul mușchilor, numite mialgii, sunt caracteristice atât pacienţilor cu afectarea articulaţiilor, cât și celor cu maladii reumatice însoţite de afectarea ţesutului muscular. Totodată, acești pacienţi pot acuza dureri în regiunea ligamentelor, tendoanelor și la nivelul inserţiei tendoanelor pe oase (entezite). Anamneza bolii În procesul colectării anamnezei este important să se specifice, cum a debutat boala, la ce vârstă au apărut pentru prima dată artralgii și dacă ele nu au fost precedate de infecţii nazo-faringiană, intestinală sau urinară. De asemenea, au însemnătate influenţele factorilor fizici (insolaţie, suprarăceală, vibraţie, efort fizic, condiţii nocive habituale), ale patologiilor concomitente (obezitate, diabet zaharat, tireotoxicoză, leucemii, tumori maligne etc.), antecedentelor patologice: traume, intervenţii chirurgicale. Atunci când se constată că pacientul suferă timp îndelungat de afectarea articulaţiilor, se specifică numaidecât cum a decurs boala, factorii care o ameliorează sau o agravează, frecvenţa recidivelor, după cât timp de la debut au apărut deformările articulare, eficacitatea tratamentului administrat, dacă au apărut sau nu complicaţii sau reacţii adverse.


Examinarea aparatului locomotor este o procedură complexă care solicită o pregătire specială. Medicul examinează pacientul aflat în diferite poziţii: în picioare, culcat, așezat, precum și în timpul mersului. Analizând ţinuta, caracterul mersului, viteza mișcării, prezenţa deformaţiilor articulare, luând în calcul eventual existenţa contracturilor, acesta își formează o impresie generală privind prezenţa patologiei aparatului locomotor și posibilităţile funcţionale articulare. Prezenţa unei dureri acute determină bolnavul să adopte o poziţie forţată, antalgică, expresia feţei demonstrează sugestiv frică de durere. E important să se țină cont de faptul că bolnavii cu patologii reumatice, precum artritele, anchilozele și contracturile articulare, adoptă, deseori, poziţii forţate. Din aceasta rezultă schimbarea axului normal al mâinilor și picioarelor. În normă axul longitudinal al mâinii trece prin centrul capului humerusului, al radiusului și al ulnei. La devierea axului antebraţului faţă de braţ sub un unghi deschis în interior se atestă afecţiunea numită varus, iar atunci când unghiul e deschis în exterior afecţiunea se numește valgus. Axul membrului inferior în normă trece prin crista iliacă anterioară superioară, prin marginea interioară a patelei și a halucelui. Devierea axului duce la schimbarea acestei linii. Dacă unghiul este deschis în interior se formează genu varum, iar dacă în exterior – genu valgus. Examinarea obișnuită începe din sus în jos – de la articulaţiile temporo-mandibulare, sterno-claviculare, apoi se trece la articulaţiile membrelor superioare, corp, membrele inferioare, concomitent comparându-se articulaţiile afectate cu cele sănătoase. Nu se trec cu vederea poziţia membrului, schimbările de configuraţie și de contur ale articulaţiilor, culoarea și turgorul pielii acestora, hiperemia, pigmentarea, posibilele erupţii, noduri, cicatrici, procese atrofice, sclerotice ale ligamentelor, pielii și edemul zonelor cutanate adiacente. Unul din principalele simptome ale patologiei articulare îl reprezintă tumefierea care este determinată de efuziunea intraarticulară, îngroșarea sinoviei și a ţesuturilor moi periarticulare. La edemul ţesuturilor moi periarticulare, tumefierea nu are contururi regulate, este difuză, localizată superficial. Edemul moale, elastic pe o arie limitată a ţesuturilor periarticulare denotă prezenţa unei bursite. Indicele tumefierii (redă gradarea tumefacţiei examinată în 28 de articulaţii): • 0 – lipsa tumefierii; • 1 – tumefiere minimă; • 2 – tumefiere evidentă; • 3 – tumefiere pronunţată.

Schimbarea formei articulaţiei poate fi considerată drept deformaţie sau defiguraţie. Defiguraţia este schimbarea temporară a formei articulare care, de obicei, este în corelaţie cu edemul, tumefacţia sau atrofia ţesuturilor moi. Deformaţia conţine schimbări mai accentuate, deformări permanente ale formei articulare rezultând din modificări în sistemele osoase, contracturi persistente, afectări ale aparatului musculoligamentar, luxaţii și subluxaţii. Totodată, poate fi prezentă deviaţia axului de la cel fiziologic. Palparea poate scoate în evidenţă următoarele fenomene: • hipertermie; • hipersensibilitate; • tumefacţie; • acumulare de lichid; • prezenţa nodulilor în ţesuturile moi și mărirea în dimensiuni a burselor; • durere pe traiectul ligamentelor și în locurile de inserţie pe os. Palparea articulaţiilor se efectuează în stare de repaus și în timpul mișcărilor active și pasive. La palpare, mâna stângă se localizează pe articulaţie, iar cu mâna dreaptă se produc flexii și extensii. Mai întâi, se palpează articulaţia sănătoasă, apoi – cea afectată. Pentru precizarea localizării procesului patologic și a punctelor dureroase în articulaţia examinată se exercită o presiune mai mare cu vârfurile degetelor în regiunea fantei articulare. Capsula îngroșată și inflamată se palpează în locul unde nu este acoperită de stratul muscular gros. Un simptom important în patologia articulară este durerea, care poate fi pusă în evidenţă la palpare, manifestându-se prin intensitate diferită: ușoară, moderată sau puternică. Se deosebesc 4 grade de intensitate a durerii în timpul palpării: • 0 – lipsa durerii; • 1 – durere minimă; • 2 – durere de intensitate medie (se schimbă mimica feţei); • 3 – durere de intensitate mare (bolnavul se îndepărtează reflex de cercetător). Fiziologic în articulaţie se află o cantitate mică de lichid sinovial, dar care nu poate fi apreciată prin palpare. Sporirea cantităţii de lichid liber în articulaţie se apreciază în funcţie de prezenţa fluctuaţiei. Palparea în timpul mișcării poate furniza informaţii cu referire la sunetele patologice: crepitaţii, pocnete. Pocnitura care se P E D I AT R I E

289

VI

Examinarea aparatului locomotor


aude de la distanţă este un fenomen fiziologic, deseori – indolor, bilateral. Crepitaţiile fine sunt asociate, de obicei, cu procese inflamatorii cronice și pot fi observate la proliferarea vilozităţilor capsulei sinoviale, iar cele groase – cu degenerescenţa progresivă a cartilajului, apar drept urmare a frecării suprafeţelor articulare denivelate. Pocnetele și crepitaţiile la mișcare, însoţite de durere, indică prezenţa unui proces patologic.

Examenul articulaţiilor pumnului Examen în repaus. Suprafaţa externă: modificarea culorii pielii, tumefiere (sinovită, tenosinovită), deformaţie, atrofie, poziţie. Suprafaţa palmară: modificarea culorii pielii, tumefiere (tenosinovită). Lateral: falangele extinse, ruptură de tendoane, deformaţie (subluxaţie palmară și a articulaţiilor metacarpofalangiene).

Crepitaţia intraarticulară trebuie diferenţiată de crepitaţiile periarticulare ale ligamentelor, tendoanelor și mușchilor, apărute ca rezultat al glisării pe suprafaţa osoasă. În tendovaginita crepitantă pocniturile groase se aud mai superficial. În artrita juvenilă însă depistăm niște pocnituri mai fine și îndelungate.

Examen în mișcare. Palparea: febră locală, palparea articulaţiilor radioulnare inferioare, a articulaţiilor metacarpofalangiene II-V și a celor interfalangiene II-V, palparea policelui.

La sfârșit se palpează ligamentele, tendoanele, mușchii, ganglionii limfatici. La palparea mușchilor se acordă atenţie consistenţei, tonusului și prezenţei durerii sau atrofiei.

Examen în repaus: modificarea pielii, tumefiere (sinovită, bursită, noduli), deformaţie (valgus, varus, subluxaţie), poziţie.

Auscultarea articulaţiilor are o importanţă mai secundară în raport cu examinarea și palparea. Se realizează doar în procesul mișcării, fonendoscopul plasându-se, de obicei, la nivelul fantei articulare. Bolnavul este rugat să efectueze flexia și extensia în articulaţie, pe fondul acestor mișcări evaluându-se și timpul apariţiei sunetelor patologice, durata și caracterul. În normă, la auscultarea articulaţiei, zgomote nu se aud, iar în caz de existenţă a procesului patologic se atestă zgomote de divers caracter.

Examen în mișcare: flexie, extensie, supinaţie, pronaţie. Palparea externă: febră, tumefiere, durere, crepitaţie, deformaţie, noduli. Palparea internă: febră, tumefiere, durere, hipermobilitate, crepitaţie, mișcări pasive (supinaţie, pronaţie, flexie, extensie), durere periepicondilară. Examenul articulaţiei umărului Examen în repaus: anterior (pielea, tumefiere, atrofie, poziţie), posterior (atrofie).

Articulaţiile Articulaţiile pot fi clasificate în fibroase, cartilaginoase și sinoviale. Articulaţiile fibroase (sinartrozele) au oasele separate prin ţesut conjunctiv. Articulaţiile cartilaginoase (amfiartrozele) sunt separate prin ţesut cartilaginos. Articulaţiile sinoviale (diartrozele) au spaţiu articular, membrană sinovială între suprafeţele articulare (tab. 6.1.). Tabelul 6.1. Clasificarea articulaţiilor Tip

Caracteristica

Maladiile posibile

Fibroase

Separare prin ţesut fibros

Lipsa

Cartilaginoase

Separare prin ţesut cartilaginos

Spondilita anchilozantă

Sinoviale

Separare prin ţesut sinovial

Artrita juvenilă

290

Examenul articulaţiei cotului

P E D I AT R I E

Examen în mișcare: “mâinile după cap”, “mâinile la spate”, arcul dureros. Palparea: articulaţia sternoclaviculară (crepitaţie, subluxaţie, durere, tumefiere, febră locală), articulaţia acromioclaviculară (crepitaţie, durere, tumefiere, febră locală), articulaţia umărului (exudat, durere în regiunea capsulei articulare anterioare, adducţie activă, adducţie pasivă), durere periarticulară. Mișcări active la rezistenţă: durere, slăbiciune, rotaţie externă, rotaţie internă, supinaţia palmei. Examenul coloanei vertebrale Examenul pacientului în poziţie orizontală: mobilitatea capului, mobilitatea cutiei toracice, curburile coloanei, scolioză, mușchii, pielea. Examenul pacientului în timpul mersului. Examenul pacientului în timpul mișcării (limitare, durere): în poziţie orizontală – flexie (testul Șober), extensie, flexie laterală; șezând pe scaun (rotaţie toracolombară); sectorul cervical (flexie, extensie, flexie laterală, rotaţie).


Testele de provocare: ridicarea piciorului în extensie, ridicarea ambelor picioare în extensie. Examen neurologic: putere, reflexe, sensibilitate. La necesitate, se efectuează examenul detaliat și al altor sisteme. Examenul articulaţiei coxofemurale Examenul pacientului în poziţie verticală: anterior (deplasarea bazinului, deformaţia rotatorie), lateral (lordoza lombară exprimată), posterior (scolioză, atrofie, deplasarea bazinului). Testul Trendelenburg. Examenul pacientului în timpul mersului: mers antalgic, mersul Trendelenburg. Examenul pacientului în poziţie culcată: culoarea pielii, tumefiere, deformare, testul Toms (flexie fixată), diferenţă în lungimea picioarelor (reală și aparentă); palparea; mișcările (flexie, adducţie, abducţie, rotaţie internă și externă, extensie. Examenul articulaţiei genunchiului Examenul pacientului în poziţie verticală: anterior (deformaţii valgus și varus), lateral (genu recurvatum, subluxaţie posterioară a gambei), posterior (chist subpatelar). Examenul mersului copilului. Examenul pacientului în poziţie culcat: examen general (starea pielii, tumefiere, atrofia quadricepsului, deformaţie, poziţie), palpaţia (febră locală, tumefiere, durere, crepitaţie), palpaţie în timpul flexiei (crepitaţie, limitarea mișcării, durere), extensie pasivă, palpaţia în poziţia genunchiului în flexie (durere, entesopatie, bursită, fosa subpatelară), starea ligamentelor (testele de efort).

Examinarea coloanei vertebrale Examinarea coloanei vertebrale, la fel ca și cea a articulaţiilor membrelor, include studiul acuzelor, anamnezei, examenul obiectiv cu utilizarea unor teste destinate elucidării simptomaticii și a restricţiilor de mobilitate. Acuzele. De obicei, se evidenţiază vertijuri, parestezii în mâini, senzaţie de greutate, oboseală, disconfort, dureri în diferite locuri ale coloanei, ce apar în rezultatul unor mișcări, a unor eforturi statice sau altele. Se elucidează intensitatea, localizarea, timpul apariţiei, durata, acţiunea factorilor externi, repaosul. Anamneza bolii stabilește timpul trecut de la prima acuză, factorii care au declanșat patologia, durata patologiei, starea generală în timpul remisiilor și acutizărilor, sindroamele principale. Totodată, se precizează ce proceduri terapeutice au fost utilizate, ce substrat morfologic stă la baza patogeniei maladiei (discurile intervertebrale, ligamente, mușchi). Odată cu indicarea locului afectat, se stabilește rezistenţa individuală la efort, caracterul și gradul mișcărilor, se notează practicarea sportului, prezenţa unor traume, ereditatea. Examenul obiectiv. În procesul inspecţiei se fixează date despre poziţia corpului, membrelor și capului, despre caracterul mișcărilor, forma coloanei vertebrale. Se atestă curburi fiziologice ale coloanei vertebrale în proiecţie sagitală: înainte – lordoză – caracteristică pentru coloana vertebrală cervicală și lombară, și în urmă – cifoză – caracteristică pentru coloana vertebrală toracică și sacrală. În patologie poate fi forma cifotică când coloana are curbura în urmă sau dreaptă – fără curburile fiziologice. Inspecţia presupune utilizarea anumitor puncte de reper, precum sunt, de exemplu, protuberanţele osoase: procesul mastoid al osului temporal, apofizele spinoase, unghiul mandibular inferior, omoplatul, aripile osului iliac.

Examenul pacientului în timpul mersului.

Pe suprafaţa posterioară a gâtului și a toracelui, drept puncte de reper servesc apofizele spinale C3 și C4. Articulaţia dintre atlant C1 și axis C2 se află pe linia ce unește vârful procesului mastoid cu procesul spinos C2, mai medial de mușchiul sternocleidomastoidian. T3 se află pe marginea liniei mediane a scapulei, T7 – unghiul inferior scapular, L4 – linia trasată prin vârfurile cristelor iliace și S1 la nivelul apofizelor inferioare posterioare a oaselor iliace.

Examenul pacientului în poziţie culcată: examenul tălpilor și spaţiilor interfalangiene, palparea (febră locală, tumefiere, durere), mobilitatea (limitare, durere, crepitaţie), palparea articulaţiilor mici ale tălpii și interfalangiene, palparea punctelor de inserţie a tendoanelor, fasciei și tendonului Achilian; teste la stabilitate anterioară și laterală.

Puncte de reper pe partea laterală sunt procesele laterale C1 care se palpează sub vârful procesului mastoid, iar la C2 – cu 1,5 cm mai jos. Marginea inferioară C2 se află pe linia unghiului mandibular. Procesul lateral C6 – la nivelul cartilajului cricoid. T2 – la nivelul sternului, L4-L5 – la nivelul liniei care unește cristele iliace.

Examenul articulaţiilor tălpii Examenul pacientului în poziţie verticală: tumefiere, deformare, pielea, unghiile.

P E D I AT R I E

291

VI

Palparea pacientului culcat pe pat: hiperestezie, mușchii (tonus, durere), tendoanele (durere).


Se examinează conturul corpului, simetria liniei cefei, umerilor, omoplaţilor, bazinului. Asimetria omoplaţilor și cea a umerilor se determină prin măsurarea distanţei de la procesul spinos până la unghiul intern al omoplatului atât din dreapta, cât și din stânga. Simetricitatea bazinului se stabilește prin măsurarea distanţei dintre apofizele spinoase din dreapta și stânga până la apofiza xifoidă a sternului. Asimetria osului sacral se determină în baza măsurării distanţei dintre punctele superioare ale sacrului până la apofiza spinală L5. În proiecţie frontală coloana vertebrală a unei persoane sănătoase nu are curburi. Devierea coloanei vertebrale în proiecţie frontală se numește scolioză. Devierea laterală a coloanei vertebrale se confirmă atunci când, la aplecarea corpului înainte, se observă abaterea liniei mediane de la verticală. Palparea coloanei vertebrale se efectuează în poziţie verticală a corpului, pe apofizele spinoase, cu degetul mediu al mâinii drepte. Prezenţa durerii la palpare demonstrează existenţa unui proces patologic în segmentul respectiv. Pentru precizarea locaţiei afecţiunii, pacientul este culcat pe abdomen pe un suport tare și i se aplică palpări în mișcări tangenţiale pe două vertebre în segmentul afectat. Durerea în segmentele C3-C4C5 iradiază în gât, în urechi, în ceafă. Din segmentele C5-C6C7-T1 iradierea se resimte în umăr, din C6-C7 – în al 2-lea și al 3-lea deget al mâinii, din T2-T6 – în regiunea braţului și a antebraţului, din T6-T10 – pe traiectul spaţiilor intercostale, din T10-T11-T12-L1 – în regiunile inghinală și fesieră, în coapsă. Durerea din coloana vertebrală mai poate fi cauzată de afecţiuni ale organelor interne. Astfel, motiv pentru durerile în C6C7 sunt mastoidita, esofagita, migrena, în T3-T6 – afecţiunile inimii, în T6-T7 – ale stomacului, în T10-T11 – vezicii biliare, în T10-T12 – rinichilor, în L3 – ovarelor, în L4 – uterului, în S4-S5 – vezicii urinare și rectului. Durerea difuză resimţită la palparea coloanei vertebrale poate fi cauzată de afecţiuni ale mușchilor. Mobilitatea coloanei vertebrale se apreciază din poziţie iniţială, adică bolnavul stă drept în poziţie verticală, umerii îi sunt la un nivel, genunchii drepţi, tălpile piciorului paralele, capul drept, privirea pacientului este orientată înainte. Mobilitatea generală se apreciază prin flexii efectuate înainte și lateral, ţinându-se cont de faptul că în normă la flexia anterioară coloana capătă aspect de arc continuu, iar degetele ating podeaua. În caz de limitare a flexiei, se măsoară distanţa dintre vârful degetelor medii și podea. La efectuarea flexiilor laterale, degetele lunecă pe partea exterioară a coapsei, vârfurile degetelor medii ajungând la nivelul genunchilor. La o eventuală limitare a mobilităţii, de asemenea, se măsoară distanţa până la podea. 292

P E D I AT R I E

Pentru măsurarea gradelor de flexiune și extensie se folosește un raportor. Gradul de mobilitate sumar în segmentul cervical se formează din măsurarea unghiului de flexiune a capului, extensiei, înclinărilor laterale și rotaţiei. Pentru persoane cu vârsta până la 65 de ani acest unghi constituie 70°, cel lateral – 35°, unghiul de rotaţie – 80-90°. Pentru persoanele cu vârsta de peste 65 ani mărimea acestui unghi scade. Mai puţin mobilă este partea toracică a coloanei vertebrale. Bolnavul face mișcări înainte și înapoi, mobilitatea fiind posibilă în segmentele T1-T2 și T11-T12. Limitarea mișcărilor în partea toracică a coloanei vertebrale se apreciază utilizând proba Ott. Examinarea funcţională a coloanei lombare, presupune, la început, estimarea configuraţiei în poziţie verticală, apoi se apreciază prin efectuarea mișcărilor active în această regiune prin flexia, extensia anterioară, posterioară și laterală a corpului. Mobilitatea coloanei lombare este determinată de segmentele L4-L5-S6. Articulaţiile sacro-iliace se supun cu greu palpării. Pentru estimarea modificărilor patologice sunt utilizate diverse teste de diagnosticare. Teste diagnostice pentru elucidarea sindromului dureros și limitarea mobilităţii coloanei vertebrale 1. Evaluarea durerii pe traiectul apofizelor spinoase și în punctele paravertebrale. 2. Simptomul Forestier – pentru estimarea ţinutei. Bolnavul se lipește cu spatele de perete cu aderenţe la nivelul călcâielor, corpului și capului. În normă de perete trebuie să se lipească călcâiele, scapulele și ceafa. La bolnavii cu spondiloartrită anchilozantă, boala Forestier, drept consecinţă a dezvoltării cifozei coloanei vertebrale, nici unul din punctele enumerate nu se atinge de perete. 3. Aprecierea mobilităţii în segmentul cervical al coloanei vertebrale. La nivelul vertebrei C7 se măsoară în sus 8 cm și se înseamnă, după care bolnavului i se solicită să aplece capul maximal în jos, remăsurându-se distanţa: la persoanele sănătoase ea se va mări cu 3 cm, iar la cel cu segmentul cervical afectat se va constata o creștere neînsemnată sau distanţa va rămâne neschimbată. La bolnavii cu spondiloartrită anchilozantă, la persoanele cu gâtul scurt proba nu este informativă. 4. Proba bărbie-stern. În normă, la flexia anterioară a capului, bărbia se atinge liber de stern. Atunci când este afectat segmentul cervical al coloanei vertebrale, între bărbie și stern rămâne o anumită distanţă.


4. Simptomul Makarov (I). Cu ajutorul ciocănașului, la nivelul articulaţiei sacro-iliace se efectuează mișcări percutorii: apar dureri. 5. Simptomul Makarov (II). Pacientul se află în decubit dorsal, iar medicul apucă picioarele bolnavului mai sus de articulaţia talo-crurală, și când mușchii picioarelor sunt relaxaţi efectuează brusc mișcări de respingere și apropiere a picioarelor: apar dureri în articulaţia sacro-iliacă. Metode de examinare a mușchilor scheletali La inspecţia mușchilor se compară simetricitatea grupurilor de mușchi (grup drept, grup stâng), prezenţa atrofiei (amiotrofiei). Devierile de la normă demonstrează implicarea mușchilor în procesul patologic. Amiotrofia poate fi ușoară, moderată și gravă. În majoritatea patologiilor cu implicarea articulaţiilor are loc atrofia difuză a mușchilor, atrofia locală fiind caracteristică pentru afectarea mecanică a ligamentelor și mușchilor sau a nervilor. Palparea mușchilor se efectuează când pacientul este relaxat, aceasta fiind metoda de bază în determinarea tonusului muscular, în caz de rigiditate a mușchilor și contracturi. Percuţia mușchilor determină punctele dureroase și cele conglomerate de mușchi care, de asemenea, reacţionează cu durere la percuţie. Aprecierea forţei musculare se obţine prin depunerea de către pacient a unei puteri opuse. Pentru evaluarea stării mușchilor coapsei, bolnavul se află în decubit dorsal, cu un picior ridicat, iar medicul efectuează mișcări de apăsare, la care pacientul răspunde prin opunerea rezistenţei. Pentru determinarea forţei musculare în mușchii flexori ai coapsei, pacientul flectează piciorul în articulaţia genunchiului, iar medicul efectuează mișcări de deflecţie, întâmpinând rezistenţa mușchilor flexori ai coapsei. Metode analogice de evaluare a forţei musculare a mușchilor flexori și extensori se aplică și la nivelul membrelor superioare. Tabelul 6.2. Gradaţia forţei musculare

Simptomele caracteristice pentru sacroileită 1. Simptomul Kușelevski (I). Pacientul se află în decubit dorsal pe un suport tare, iar medicul, cu ambele mâini, face mișcări de compresie la nivelul cristelor iliace: în caz de proces inflamator în articulaţia sacro-iliacă, apar dureri în osul sacru. 2. Simptomul Kușelevski (II). Pacientul se află în decubit lateral, iar medicul efectuează mișcări de compresie pe osul iliac: bolnavul simte durere în osul sacru. 3. Simptomul Kușelevski (III). Pacientul se află în decubit dorsal, având un picior flectat în articulaţia genunchiului și deplasat lateral, iar medicul, cu o mână, efectuează mișcări de apăsare asupra genunchiului, în timp ce cu cealaltă compresează osul iliac opus: bolnavul simte dureri în regiunea articulaţiei sacro-iliace. Aceeași examinare se repetă la piciorul opus.

Nivelul

Caracterul forţei musculare

0

Nu se atestă contracţii musculare

1

Contracţii vizibile sau palpabile în repaus

2

Mișcări în lipsa forţei de greutate

3

Mișcări pentru a învinge forţa de greutate

4

Mișcări contra forţei de greutate și a unei rezistenţe exterioare

5

Forţa musculară normală, mișcare împotriva unei rezistenţe exterioare de intensitate sporită

P E D I AT R I E

293

VI

5. Proba Ott – pentru determinarea mobilităţii segmentului toracic al coloanei vertebrale. De la nivelul vertebrei C7 se măsoară în jos 30 cm și se înseamnă, apoi pacientului i se va solicita să flecteze maximal toracele anterior, după care se repetă măsurarea: în normă această distanţă se mărește cu 4-5 cm, iar la bolnavii cu spondiloartrită anchilozantă datele nu se schimbă. 6. Aprecierea limitării excursiei cutiei toracice. Pentru determinarea procesului patologic în articulaţiile costo-vertebrale, cu ajutorul unei bande centimetrice se fac măsurări la nivelul coastei IV la inspiraţie și la expiraţie: în normă diferenţa dintre perimetre este de 6-8 cm, iar în cazul prezenţei anchilozei articulaţiei costo-vertebrale ea nu depășește 1-2 cm. În emfizem pulmonar proba nu este informativă. 7. Proba Tomaier – pentru aprecierea mobilităţii coloanei vertebrale. Având mâinile întinse, pacientul flectează corpul anterior până degetul III se atinge de pământ: în normă nu este distanţă între deget și pământ, iar în cazul limitării mobilităţii coloanei vertebrale se înregistrează o anumită distanţă de neaderenţă. 8. Proba Șober – pentru determinarea mobilităţii în segmentul lombar al coloanei vertebrale. La nivelul vertebrei L5 se măsoară în sus 10 cm și se înseamnă, iar după flexia maximă a corpului anterior se repetă măsurarea: în normă distanţa la a doua măsurare se mărește cu 4-5 cm, iar în cazul afectării coloanei vertebrale ea practic nu se schimbă. 9. Indicele vertebral (I.V.). Pentru determinarea I.V. se adună următoarele mărimi (cm): distanţa dintre bărbie și fosa jugulară a sternului în extensia maximală a capului, proba Ott, proba Șober, excursia cutiei toracice. Din cifra obţinută se scade indicele probei Tomaier (cm). Indicele vertebral este de aproximativ 27-30 cm (individual) și se apreciază în dinamică, reducerea I.V. demonstrând progresarea limitării mobilităţii în coloana vertebrală.


Aprecierea obiectivă a caracteristicilor mușchilor – oboseală, excitare, tonusul, forţa – se face cu ajutorul ergometriei, electromiografiei, miotonometriei și electrotonometriei. Tonusul și forţa musculară sunt interdependente și proporţionale între ele. Sporirea forţei mușchilor hipotrofiaţi demonstrează normalizarea tonusului muscular. Evaluarea forţei musculare se face dimineaţa, deoarece oboseala sau alţi factori au influenţă asupra ei. Pentru măsurarea forţei se folosește dinamometrul. Pentru o evaluare în dinamică, datele finale se compară cu datele precedente sau cu ale unui copil sănătos. Pentru estimarea forţei mâinii, pacientul stă așezat pe scaun în faţa mesei, dinamometrul fiind plasat perpendicular în raport cu ea, pacientului i se indică să strângă cu mâna dinamometrul de 2-3 ori, rezultatul cu date mai bune considerându-se cel final. Parametrii raportului clinic privind examinarea articulară • Numărul articulațiilor dureroase. • Numărul articulaţiilor tumefiate. • Durata redorii matinale, exprimată în ore sau minute. • Diametrul articulaţiilor interfalangiene proximale (se măsoară cu un aparat special numit “Naprometru”); la degetele II-V se calculează sumar pentru ambele mâini. • Diametrul articulaţiei genunchiului (se apreciază cu panglica centimetrică). • Forţa de strângere a mâinii (se apreciază cu un dispozitiv special – dinamometru); pacientul efectuează procedura de 3 ori pentru fiecare mână, calculându-se media. • Timpul necesar pentru parcurgerea unei distanţe de 15 metri (indicele se utilizează în patologia articulară a membrelor inferioare). Metode de diagnostic în maladiile reumatice Un rol important în diagnosticul bolilor reumatice revine metodelor radiologice de cercetare a articulaţiilor și organelor interne. De remarcat totuși că în debutul afectării articulaţiilor perioada roentgheno-negativă, primele schimbări specifice (osteoporoza, eroziuni, chisturi) sunt vizibile radiologic doar peste câteva săptămâni sau chiar luni de la apariţia primelor semne clinice. În unele boli reumatice pot apărea schimbări timpurii ale anumitor articulaţii, iată de ce în caz de suspectarea prezenţei artritei reumatice este necesară efectuarea radiografiei mâinilor și picioarelor, în caz de gută – a articulaţiei I metatarsofalangiene, iar în caz de spondiloartropatie anchilozantă – articulaţiei ilio-sacrale.

294

P E D I AT R I E

Artrografia – examinare radiologică a articulaţiilor cu introducerea oxigenului sau a dioxidului de carbon (artropneumografia) sau a substanţelor de contrast. Metoda permite evaluarea membranei sinoviale, cartilajului articular, a stării capsulei articulare și aparatului ligamentar. Examinarea izotopică a articulaţiilor presupune introducerea intravenoasă a pirofosfatului și techneţiului marcat. Concentraţia mărită a izotopului se fixează pe o foaie de hârtie sub formă de scintigramă. Acumularea izotopului este proporţională cu nivelul la care se află procesul inflamator din articulaţie. Datorită scintigrafiei este posibil diagnosticul timpuriu al artritelor, sinovitelor, precum și diagnosticul diferenţial între afecţiunile degenerative și cele inflamatorii ale articulaţiilor. Artroscopia – examinare vizuală a cavităţii articulare cu ajutorul artroscopului. Este o metodă eficientă de diagnostic în cazul monoartritei articulaţiei genunchiului. Examinarea e puţin traumatică, este informativă în privinţa stării cartilajului articular, membranei sinoviale, nivelului de afectare a meniscului și aparatului ligamentar. Metoda permite efectuarea biopsiei ţesuturilor cu analiza lor morfologică. Examinarea termică a articulaţiei constă în exprimarea obiectivă a temperaturii deasupra articulaţiei și se folosește în diagnosticul diferenţial al afecţiunilor degenerative și inflamatorii, oncopatologiilor și dereglărilor microcirculatorii. Acest procedeu se efectuează cu ajutorul cristalelor lichide pe bază de colesterol, fapt ce permite obţinerea termogramei care determină intensitatea radiaţiei infraroșii. Ultrasonografia articulaţiilor are și ea importanţă diagnostică. În momentul trecerii vibraţiilor ultrasonografice, se determină proprietăţile structurale și fizice ale mediului examinat. În procesul examinării radiologice a cutiei toracice se stabilesc dimensiunile inimii și vaselor mari, se identifică pneumofibroza bazală, emfizemul pulmonar, pleuritele. Radiografia esofagului și stomacului se execută în scopul determinării dereglării motorice (sclerodermia sistemică), insuficienţei cardiei, esofagitei, gastritei, ulcerului – patologii ce se dezvoltă ca urmare a complicaţiilor ce ţin de tratamentul medicamentos. Densitometria osoasă – pentru diagnosticarea osteoporozei, care se întâlnește des la pacienții reumatici. Mai frecvent sunt utilizate metode densitometrice bazate pe principiile cantitative ale tomografiei computerizate și ultrasonografiei. Biopsia membranei sinoviale, a pielii, mușchilor, rinichilor, ficatului etc., examinarea morfologică a materialului pentru diagnosticul diferenţial în diferite forme de vasculite.


La estimarea stării sistemului cardio-vascular au un rol aparte electrocardiografia și ecocardiograma. Reovasografia vaselor extremităţilor este informativă în determinarea dereglării circulatorii, de exemplu, în sindromul Raynaud. Electroencefalograma se utilizează pentru diagnosticarea cerebrovasculitei. Electromiografia – metodă pentru aprecierea funcţiei contractile a mușchilor, aflată în dependenţă de expresivitatea schimbărilor distrofice inflamatorii și degenerative. În sindromul citopenic, pentru aprecierea hematopoiezei la nivelul măduvei osoase și stabilirea diagnosticului diferenţial cu hemoblastozele, se recurge la puncţie sternală și la indicaţie trepanobiopsia. Examinarea lichidului sinovial Culoarea: în normă – galben-deschis; în afecţiunile degenerativ-distrofice – galben-deschis, galben, de culoarea paiului; în cazul afecţiunilor cu caracter inflamator – de la galben-deschis până la maro, culoarea lămâii, roz, gri. Cantitatea: 0,2-2 ml; în patologia articulaţiilor – 3-25 ml și mai mult. Transparenţa: se deosebesc 4 niveluri de transparenţă – transparent, semitransparent, tulbure moderat, tulbure intens. Componenţa celulară: în normă citoza nu depășește 0,18 × 109/l; prezenţa celulelor stratului membranei sinoviale și leucocite – în normă predomină monocite și limfocite (până la 75%), cantitatea de neutrofile polimorfo-nucleare – de la 0 până la 25%; cantitatea de sinoviocite – de la 0 până la 12%. Sedimentul: în normă lichidul sinovial nu formează sediment, iar în caz de proces inflamator la articulaţii sedimentul este obligator prezent, reprezentând, de regulă, fragmente de celule membranoase, striuri fibrinoase, fibre de colagen, cristale, fragmente de cartilaj și ale membranei sinoviale, care se formează în procesul de destrucţie. Densitatea cheagului de mucină: în normă cheagul de mucină este dens, iar în afecţiunile cu caracter inflamator – friabil sau moderat friabil; în afecţiunile cu caracter neinflamator – dens moderat. Viscozitatea lichidului sinovial se determină prin câteva metode. În examinările de rutină se estimează în dependenţă de

lungimea firului de mucină. Se disting 3 niveluri de viscozitate: joasă – până la 1 cm; moderată – până la 5 cm; înaltă – mai mult de 5 cm. În normă viscozitatea lichidului sinovial este înaltă, în afecţiunile cu caracter neinflamator – moderată, în cele inflamatorii – joasă. Există și metode instrumentale de apreciere a viscozităţii lichidului sinovial – viscoziometre Ostvalde și Bișof. Citoza: într-o eprubetă care conţine 0,4 ml de soluţie izotonică se adaugă 0,02 ml de lichid sinovial, numărarea celulelor efectuându-se în camera de numărare; în afecţiunile neinflamatorii prezenţa celulelor nu depășește 3 × 109, în cele inflamatorii este de la 3 până la 50 × 109, în afecţiunile septice citoza depășește 50 × 109. Sinoviocitograma: în afecţiunile articulare cu caracter neinflamator în lichidul sinovial predomină limfocite – până la 80%, în procesele inflamatorii sunt mai multe neutrofile – până la 90%. Ragocite: în normă lichidul sinovial nu conţine ragocite; în procesele neinflamatorii și în spondiloartropatiile seronegative cantitatea ragocitelor constituie de la 2 până la 15% din numărul total de celule; în artrita reumatoidă – 40% și mai mult, în dependenţă de nivelul inflamator local. Cristale. Cele conţinute în lichidul sinovial se identifică cu ajutorul microscopului: cristale de uraţi și de pirofosfat de calciu, care au caracteristice optice opuse. Cristale hidroxiapatita au dimensiuni foarte mici și pot fi vizualizate doar la microscopul electronic. Proteina totală: în normă conţinutul de proteine în lichidul sinovial este 15-20%, în procesele inflamatorii – 35-48 g/l, în artrita reumatoidă – până la 60 g/l. Factorul reumatoid și proteina C reactivă: în normă în lichidul sinovial factorul reumatic nu se atestă, iar în afecţiunile articulaţiilor cu caracter neinflamator se poate depista în titre mici – 1:20-1:40, în caz de artrită reumatoidă seropozitivă, titrul factorului reumatoid depășește 1:40. Nivelul proteinei C reactive în lichidul sinovial în afecţiunile articulare neinflamatorii – 0,001 g/l, iar a celor inflamatorii – de la 0,01 g/l până la 0,06 g/l și mai mult. Toate metodele de examinare a bolnavului reumatologic urmează a fi aplicate în dinamică, cu efectuarea unei analize complexe și compararea cu datele precedente, ţinându-se cont și de posibilitatea combinării patologiilor reumatice sau a transformării unei boli în altă formă nozologică. P E D I AT R I E

295

VI

La necesitate, pentru diagnosticarea afectării autoimune a membranei sinoviale, mușchilor, vaselor, se aplică examinări imunohistochimice.


Tabelul 6.3. Autoanticorpii în maladiile reumatice Autoanticorpi

Afecţiune (frecvenţa autoAc)

Comentarii

FR

AR (70-80%)

Sensibil, dar nespecific, indicator de prognostic

Anti CCP

AR (80%)

Sensibilitate și specificitate ↑↑

Anti-ds DNA

LES (60%)

Specific, dar nu sensibil pentru LES; se corelează cu gradul de activitate a bolii

Anti-histone

Lupus medicamentos (90%) LES (50%)

Sensibil, dar nespecific pentru lupusul indus medicamentos

Anti-Sm

LES (20-30%)

Specificitate ↑↑, dar sensibilitate ↓ pentru LES

Anti-U1RNP

LES (30-40%) Boala mixtă a ţesutului conjunctiv (100%)

Se corelează cu activitatea bolii în LES

Anti-Ro (SS-A)

Sindrom Sjögren (70-100%) LES (25-60%)

Asociat cu sindromul Sjögren primar, implicat în lupusul neonatal

Anti-La (SS-B)

Sindrom Sjögren (40-94%) LES (9-35%)

Asociat cu LES cu debut tardiv, sindrom Sjögren, lupus neonatal

Anti-centromer

Sindrom CREST (70-90%)

Marker de prognostic la pacienţii cu simptome precoce de Sclerodermie (fenomene Raynaud)

Anti Scl-70

Sclerodermie (până la 70%)

Specificitate ↑↑ Marker de prognostic pentru Scl

Anti-Jo1

Polimiozita și dermatomiozita (20-40%)

Asociat cu fibroza pulmonară și fenomene Raynaud

c-ANCA

Granulomatoza Wegener (80-90%)

Sensibilitate și specificitate ↑↑

p-ANCA

Granulomatoza Wegener (10%) Poliangita microscopică Glomerulonefrita

Sensibilitate și specificitate ↓↓ pentru boala Wegener

Tabelul 6.4. Maladiile asociate cu factor reumatoid Condiţii asociate cu factor reumatoid

Prevalenţa factorului reumatoid (%)

Crioglobulinemie mixtă tipul II

70-100

Sindrom Sjögren

75-90

Boala mixtă de ţesut conjunctiv

50-60

LES

20-35

Sclerodermie

20-35

Artrita juvenilă

15-25

Vasculite sistemice

5-20

Polimiozita

5-10

Vasculite prin hipersensibilizare

5-15

296

P E D I AT R I E


FEBRA REUMATISMALĂ ACUTĂ Definiție. Febra reumatismală acută (FRA) este cea mai frecventă patologie reumatică și cea mai principală cauză a cardiopatiei dobândite la copii și adolescenţi. În pofida cunoștinţelor vaste despre această maladie, totuși există multe erori de diagnostic, majoritatea cărora se datorează importanţei excesive acordate testelor de laborator în comparaţie cu anamneza și examenul obiectiv. Epidemiologie și etiopatogenie FRA prezintă o complicaţie aseptică, care apare după o perioadă de latenţă de 1-3 săptămâni de la infecţia orofaringelui, cauzată de Streptococul β-hemolitic din grupul A, care afectează mai des copii și adolescenţi cu vârste cuprinse între 5 și 15 ani. Doar 0,3-3% din pacienţi cu angină streptococică dezvoltă această complicaţie, astfel, poate exista o predispoziţie genetică, care încă nu este complet studiată. Foarte des, pacienţii cu FRA provin din păturile social-vulnerabile. Mecanismul patogenetic de dezvoltare a maladiei constă în reacţia dintre anticorpii anti-streptococici și structurile individului afectat (mimetice moleculare), care declanșează procesul inflamator. FRA se dezvoltă la copiii și adolescenții care au avut în antecedente angină streptococică sau scarlatină. Streptococul beta-hemolitic atacă celulele tractului respirator superior și produce numeroase enzime și toxine care-i permit invadarea celulelor gazdei. După o perioadă de incubare de 2-4 zile bacteria determină răspuns inflamator, după alte 3-5 zile urmează eritemul faringian, febra, starea de rău, cefalee și leucocitoza. La un număr mic de pacienți infecția conduce la FRA la câteva săptămâni după faringita rezolvată. Doar infecțiile faringelui inițiază sau reactivează FRA .

Mecanismul infecțios-imunologic Este unul complex și incomplet elucidat. Ipoteza toxică consideră că exotoxinele streptococice eliberate în circulație ar avea efect cardiotoxic. Ipoteza imunologică este sugerată de perioada de latență dintre apariția anginei și manifestările cardio-articulare. Apariția anticorpilor anti-miocardici care se produc prin lezarea componentelor miocardice. Acești anticorpi anti-miocardici prezenți la 80% din cazuri de cardită vor fi regăsiți în CIC la nivelul leziunilor reumatice miocardice exudativ-necrotice, dar nu în granuloamele Aschoff. Rolul mecanismului autoimun Leziunile granulomatoase endomiocardice se produc prin mecanisme imune celulare prin sensibilizarea limfocitelor T cu antigene streptococice, cu efect citotoxic asupra miofibrilelor cardiace. Agentul etiologic este Streptococcus pyogenes de grup A beta-hemolitic. Streptococii sunt microorganisme care colonizează frecvent orofaringele și tegumentul. Este gram-pozitivă, imobilă, nu sporulează, cu metabolism fermentativ, catalaza-negativ aerotolerant și care necesită medii îmbogățite pentru a cultiva. Pe mediu de agar-sânge formează un halou de hemoliză completă în jurul coloniei bacteriene de unde și denumirea de beta-hemolitic. Face parte din grupa de streptococi A alături de cei B, C, D, E, F, G. Este unul dintre cei mai frecvenți patogeni umani. Flora normală a tegumentului sau orofaringiană poate deveni patogenă atunci când sistemul imun defensiv este scăzut sau când există porți de intrare. Factorii de virulență ale streptococului sunt elemente bacteriene care ajută microorganismele să invadeze celulele gazdă: • proteina M, proteina F, acidul lipoteichoic pentru aderență; • capsula de acid hialuronic pentru a se eluda sistemului imun și a evita fagocitarea; • proteina M pentru a inhiba fagocitoza; • streptokinaza, streptodornaza, hialuronidaza, streptolizine pentru a invada celulele; • exotoxine: toxina eritrogenică care determină eritemul și șocul toxic sistemic, etc. Cauze favorizante pentru infecțiile streptococice: • suprapopularea în condiții insalubre; • promiscuitatea care favorizează contagiozitatea; • lipsa educației medicale – scade adresabilitatea. P E D I AT R I E

297

VI

Alte condiţii (asociate cu factor reumatoid): • Senescenţa; • Infecţii bacteriene: endocardita bacteriană, salmoneloza, bruceloza, tuberculoza, sifilis; • Infecţii virale: oreion, rubeola, hepatita cronică activă; • Parazitoze (tripanosoma, plasmodium, schistosoma, trichineloza); • Afecţiuni pulmonare: sarcoidoza, fibroza interstiţială, silicoza, azbestoza; • Altele: ciroza biliară primitivă, afecţiuni maligne (în special leucemia și cancerul de colon).


Tabloul clinic Diagnosticul de FRA este bazat pe tabloul clinic. Testele suplimentare, care servesc pentru confirmarea prezenţei procesului inflamator, sunt pozitive în majoritatea cazurilor. Ele sunt utile pentru a aprecia existenţa infecţiei streptococice precedente și ajută la îngrijirea și tratamentul ulterior

al acestor pacienţi. Criteriile de diagnostic sunt doar instrumente auxiliare și nu există teste de laborator, semne clinice sau simptome unice patognomonice pentru FRA . În 1992, Comitetul de Febră Reumatismală, Endocardită și Boala Kawasaki al Academiei Americane de Cardiologie a reactualizat criteriile Jones pentru a facilita stabilirea diagnosticului primului puseu de FRA .

Tabelul 6.5. Criteriile de diagnostic Jones în febra reumatismală acută Manifestări majore Cardită Poliartrită Coree Eritem marginat Noduli subcutanaţi

Manifestări minore Artalgii Febră Teste inflamatoare (VSH, proteina C reactivă, leucocitoza) Alungirea intervalului P-R

Prezenţa a două criterii majore sau a unui criteriu major și a două minore indică o mare probabilitate pentru boală cu condiţia demonstrării infecţiei streptococice orofaringiene în antecedentele patologice recente. Sunt două situaţii care nu se includ în acest caz: coree întârziată și cardită subclinică. În aceste situaţii alte semne clinice pot lipsi și datele de laborator pot fi în limitele normei. Criteriile OMS bazate pe revizuirea criteriilor lui Jones Puseul primar sau puseu recurent la un bolnav fără cardiopatie reumatismală – aplicate ca atare constatate în prezent (tab. 6.5.). Puseu recurent la un bolnav cu cardiopatie - 2 majore + dovezi de infecție recentă. Coree sau valvulopatie mitrală sau aortică - nici un alt criteriu suplimentar din tabelul 6.5. (Sursa: WHO Technical Report Series, 2010) Poliartrita Poliartrita poartă, de obicei, caracter migratoriu, afectează articulaţiile mari, fiecare – pe o perioadă de 4-5 zile. Afectarea articulaţiilor durează în total 3-4 săptămâni. Artrita este prezentă la peste 75% din pacienţi, dar rar lasă sechele, răspunde la tratament antiinflamator foarte rapid, de obicei – cu ușurare peste 48 de ore după iniţierea acestuia. Acest fapt, deseori, are impact negativ asupra procesului de diagnostic al FRA , pentru că administrarea precoce a AINS poate bloca evoluţia naturală a artritei migratorii și astfel atenuează tabloul clinic. Au fost descrise câteva forme neobișnuite, precum implicarea 298

P E D I AT R I E

Argumente în favoarea infecţiei streptococice precedente Cultura orofaringiană pozitivă la Streptococul β-hemolitic A; Titrul ASLO

coloanei vertebrale, a articulaţiilor mici, oligoartrita și monoartrita. La moment, artrita reactivă poststreptococică este recunoscută ca fiind o parte din FRA și necesită profilaxie secundară. Artrita reactivă poststreptococică apare, de obicei, între angina streptococică și stările acute în FRA , perioada fiind mai scurtă de 1-2 săptămâni. Această formă de artrită răspunde greu la tratament, de aceea durează mai îndelungat. Incidenţa carditei în cadrul artritei reactive poststreptococice este aproape aceeași ca și în FRA , iată de ce AReP este considerată ca o parte a FRA . Diagnosticul diferenţial trebuie să fie efectuat preponderent cu artrita reactivă, leucemia, anemia falciformă, artrita juvenilă idiopatică, LES, artrita gonococică și sindromul mononuclear. Cardita Afectarea cadiacă (de obicei pancardita) este unica manifestare ce poate provoca decesul sau sechele tardive. Ea apare, de regulă, în primele trei săptămâni de la debutul bolii. Pacientul acuză fatigabilitate, anorexie, poate avea junghi toracic și dispnee. Miocardita se manifestă prin tahicardie fără febră, poate evolua cu simptome de congestie cardiacă și se asociază, de obicei, cu valvulita. Valvulita se manifestă prin apariţia suflului sistolic de regurgitare la apex cu sau fără suflul mezodiastolic la apex (Carey Coombs) și/sau suflu diastolic de regurgitare la aortă. Valva mitrală este afectată cel mai des și poate să se asocieze cu afectare a valvei aortice. Pericardita izolată în FRA se întâlnește rar și sugerează diagnosticul diferenţial cu artrita juvenilă sau LES. Diagnosticul diferenţial


Coreea Coreea Sydenham se manifestă prin mișcări involuntare ale trunchiului, feţei și membrelor. Aceste simptome dispar în timpul somnului, dar se exacerbează în situaţie de stres, panică și efort fizic. Ele pot fi uni- sau bilaterale și permanent sunt asociate cu dureri musculare și labilitatea emoţională. Labilitatea emoţională poate preceda coreea, copilul bolnav prezintă scăderea capacităţii de învăţare, dereglări comportamentale: râs sau plâns fără motiv. Coreea poate apărea în primele 6 luni de boală și să nu fie asociată cu alte manifestări clinice și paraclinice de FRA . Afectează, într-o oarecare măsură, mai des adolescentele. Sunt date recente despre asocierea coreei cu simptome compulsiv-obsesive pe durata fazei severe a maladiei, mai rar poate să se dezvolte o tulburare obsesiv-compulsivă. Diagnosticul diferenţial se va face cu ticurile nervoase, encefalita, intoxicaţia exogenă, coreea din cadrul LES, coreea Huntington și boala Wilson. Eritemul marginat Se manifestă ca o erupţie pal roză, nepruriginoasă, trecătoare cu centrul palid și marginile șerpuite. Este provocată de presiunea hainelor și apare, de obicei, pe trunchi și partea proximală a membrelor. Deseori se asociază cu afectarea cordului. Diagnosticul diferenţial se va face cu farmacodermia și exantema infecţioasă. Nodulii subcutanaţi Se întâlnesc rar, dar, deseori, sunt asociaţi cu semnele clinice ale carditei. Nodulii sunt duri, mobili, nedureroși, localizaţi, de obicei, în regiunea proeminenţelor osoase și pe traiectul tendoanelor, pe apofizele spinoase ale vertebrelor și în regiunea occipitală. Pot fi întâlniţi în AIJ, LES sau pot fi de natură benignă. Diagnosticul Teste de laborator Hemoleucograma, de obicei, nu este specifică, se caracterizează prin leucocitoză cu neutrofilie, anemie normocromă și trombocite în limitele normei. Importanţă deosebită o reprezintă testele activităţii inflamatorii, care contribuie la stabilirea fazei acute a bolii și a celei finale și indică momentul când doza de AINS poate fi modificată. Aceste teste sunt de sensibilitate înaltă, dar totuși nu pot fi considerate specifice. Proteina C reactivă, VSH, nivelul mucoproteinelor, electroforeza proteinelor cu creșterea α2 și

γ fracţiilor sunt mai utile în practica zilnică. Aprecierea nivelului de mucoproteine care crește în faza acută a maladiei, este parametrul cel mai util. O importanţă deosebită au testele ce indică prezenţa infecţiei orofaringiene precedente. Standardul “de aur” este frotiul orofaringean, dar depistarea streptococului β-hemolitic din grupul A în faza acută a maladiei se poate face în mai puţin de 25% din cazuri – ca urmare a influienţei antibioticoterapiei precedente. Teste cu rezultate imediate de prezenţă a streptococului în frotiul orofaringean au o specificitate înaltă, dar nu sunt permanent sensibile. Prin urmare, în caz de rezultat negativ, frotiul orofaringean poate fi efectuat. Titrul anticorpilor anti-streptococici este utilizat pe larg. Aceste teste determină anticorpii elaboraţi împotriva produselor extracelulare ale streptococului precum streptolizina O, dezoxiribonucleaza B, hialuronidaza, nicotinamida, adenin-nucleotidaza și streptokinaza, dar numai anti-streptolizina O poate fi ușor determinată. Tratamentul Tratamentul FRA constă din două etape: tratament simptomatic și profilaxie. Tratamentul simptomatic include AINS care se utilizează în dependenţă de gradul afectării articulaţiilor. Totuși, în special datorită costului accesibil și experienţei largi de utilizare, se preferă administrarea acidului acetilsalicilic în doza de 80-100 mg/kg/zi. În afectarea cardiacă, se recomandă, de obicei, glucocorticorticosteroizi. Coreea se tratează cu haloperidol 1-2 mg/zi, urmând ca, în caz de lipsă a efectului, doza să crească cu 1 mg fiecare 3 zile până la doza maximă de 6 mg/kg. De asemenea, se utilizează acid valproic, fenobarbital, benzodiazepine și sulpirid. Profilaxia primară are drept scop prevenirea dezvoltării FRA după un episod de angină streptococică, iar cea secundară – prevenirea noilor episoade la pacienţii care au suportat deja FRA în trecut. În practică, pentru profilaxia primară se utilizează benzatin penicilina 600 000 U la copii cu greutatea sub 27 kg, iar pentru cei cu masa mai mare de 27 kg – de 1 200 000 U (în concordanţă cu prevederile MS RM). Folosirea perorală a penicilinei, amoxicilinei sau cefalosporinelor poate fi eficientă, dar aceasta depinde de durata utilizării, care trebuie să fie de cel puţin 10 zile. Pacienţilor cu alergie la penicilină li se vor prescrie macrolide (eritromicină 10 zile sau azitromicină 5 zile). Asocierea sulfamethoxazolului cu trimetoprim sau cu oricare alt preparat din grupul sulfamidamidelor nu poate fi acceptată, deoarece ele nu au efect bactericid asupra microbului dat. În profilaxia secundară preparatul de elecţie este benzatinpenicilina, administrată la fiecare 21 de zile în doze recomandate pentru profilaxia primară. La pacienţii cu reacţii alergice la P E D I AT R I E

299

VI

al carditei trebuie să fie efectuat cu cardiopatiile congenitale, pericardite, miocardite virale și sufluri funcţionale.


peniciline se folosește sulfadiazina – a câte 500 mg/zi pentru copii până la 12 ani și câte 1 g/zi pentru cei mai mari de 12 ani. Pacienţii fără afectarea cardiacă fac profilaxie până la vârsta de 18 ani sau timp de 5 ani după iniţierea tratamentului. Profilaxia la pacienţii cu afectarea cordului se face o perioadă îndelungată. ARTRITA IDIOPATICĂ JUVENILĂ Definiţie. Artrită idiopatică juvenilă (AIJ) este o boală inflamatorie cronică multisistemică, caracterizată prin semne clinice și paraclinice de inflamaţie articulară de geneză nedeterminată, cu o durată de cel puţin 6 săptămâni, debut până la vârsta de 16 ani și care necesită un suport specializat. AIJ se consideră a fi un termen “umbrelă” pentru grupul de artrite persistente cu o durată mai mare de 6 săptămâni de etiologie nedeterminată. Termenul “juvenilă” presupune debutul artritei până la vârsta de 16 ani. Opţiunea pentru actuala denumire de AIJ este rezultatul consensului oficial realizat în 1997 la Congresul ILAR de la Durban (Republica Sud-Africană), eliminându-se în acest fel motivele de discordie provocate de vechile denumiri agreate în diferite ţări sau pe diverse continente (ARJ în SUA și Canada, ACJ în Europa, Boala Still și Poliartrita Cronică Juvenilă în Marea Britanie). Clasificarea și criteriile actuale de diagnostic în AIJ stabilite de ILAR (International League of Associations for Rheumatology). Sub denumirea de AIJ sunt cuprinse șapte categorii sau subtipuri: artrita sistemică; oligoartrita, cu cele două subtipuri (persistentă și extensivă); poliartrita FR-negativă; poliartrita FR-pozitivă; artrita psoriazică; artrita asociată entezitei; artrita nediferenţiată. Epidemiologie Prevalenţa AIJ este estimată între 7 și 401 la 100 000. Literatura de specialitate indică o variaţie largă a incidenţei AIJ între – 0,83 și 22,6 la 100 000 de copii. Etiopatogenie Etiologia bolii este necunoscută. Se consideră că AIJ este o maladie polifactorială, în producerea căreia intervin factori imunologici, genetici (adesea legaţi de antigene specifice ale sistemului de histocompatibilitate), hormonali, psihologici, de mediu. Ipoteza etiopatogenetică acceptată în prezent de mai mulţi autori consideră că un organism prezintă o anume predispoziţie genetică, iar intervenţia unui factor de mediu (cel mai probabil, de tip infecţios) fiind capabilă să declanseze boala, care, apoi este autoîntreţinută prin mecanisme 300

P E D I AT R I E

imune, în modularea cărora intervin și alţi factori care autoîntreţin boala. Factorul infecţios a fost suspectat ca potenţial trigger pentru AIJ timp de mai mulţi ani: Coxackie, Epstein-Barr, parvovirus B19, rubeola, adenovirus, ș.a. Aspecte imunologice. Modelul patogenetic acceptat în prezent include situaţiile în care un antigen artritogenic necunoscut este atacat de limfocite T. Aceste celule, activându-se, incită macrofagele să producă citokine proinflamatorii care au un rol major în stimularea răspunsului inflamator. Aspecte genetice. Ipoteza genetică este susţinută de studii familiale și de corelări cu anumite antigene de histocompatibilitate. Astfel, incidenţa bolii este mai sporită la rudele de gradul I, la gemenii monozigoţi și la anumite grupuri etnice. Tehnicile biologiei moleculare contemporane au depistat că AIJ este primar asociată cu aminoacidul specific din lanţul beta-1 al alelelor clasei II a sistemului de histocompatibilitate HLA. S-a evidenţiat un epitop comun pe alelele DR B*0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, *1001 și *1402 în populaţia globului. Factorul socio-economic, stresul psihologic, traumatismul fizic, factorul hormonal sunt elemente care pot fi implicate în debutul AIJ. Sinoviala este principala scenă pe care se desfășoară evenimentele patogenetice. În mod normal, sinoviala îndeplinește rol fiziologic de menţinere a suprafeţei tisulare neaderente, de lubrifiere a cartilajului, de alimentare a condrocitelor, de control al volumului și compoziţiei lichidului sinovial. Primele modificări sunt semnalate la nivelul membranei sinoviale pericondrale. De la marginea articulaţiei apar celule care se înserează sub stratul de sinoviocite “like-fibroblaste”. Sub acţiunea colagenazei, a metaloproteinazelor, matricea cartilaginoasă sărăcește în proteoglicani și condrocite. Mai târziu, se instalează neoangiogeneza patologică. Astfel, membrana sinovială proliferează până la 5-10 straturi cu formarea unui ţesut de granulaţie cu celule monocite, mastocite, neutrofile, limfocite. Gradul de infiltraţie limfocitară are importanţă și corelează direct cu evoluţia severă a maladiei, apariţia precoce a eroziunilor articulare. În viziunea clasică, stimulul pentru hiperplazia și înmulţirea sinoviocitelor este un proces inflamator mediat imunitar, care apare la factorii secretaţi de limfocitele T CD4. Semnalul declanșator poate fi o moleculă solubilă (factorul de creștere) sau un agent etiologic. Altă explicaţie ar fi că cartilajul este direct responsabil în a determina sinoviocitele să-și părăsească localizarea normală, să adere și să invadeze structurile vecine. În această ipoteză trigger-ul se consideră a fi complexele imune circulante formate în matri-

cea cartilaginoasă. Alţi factori trigger ar fi factorii secretaţi de condrocite.

le dendritice ocupă un loc cheie în iniţierea răspunsului imun prin proprietatea lor de stimulare a celulelor native T.

Un rol important în patogenie îl joacă celulele de tip T. Limfocitele T reprezintă 30-50% din totalul celulelor sinoviale. Celulele dominante sunt T-helperii, CD4+, raportul CD4/CD8 crește de la 4/1 la 14/1. Acest raport este cu mult mai mare decât cele din sângele periferic. Drept comparaţie, în lichidul sinovial numărul de celule CD4 și CD8 este egal, pe când în sinovială predomină limfocitele CD4. Majoritatea celulelor T infiltrate în sinovială, după stimulare, sunt activate și măresc expresia markerilor CD45R, CD44, HLA-DR, VLA-1 ș.a. Cauza activării patologice a celulelor T este acţiunea alelelor artritogene ale sistemului HLA.

A doua scenă unde se desfășoară evenimentele patogenetice este lichidul sinovial. Aici “actorii” sunt elementele solubile și polimorfonuclearele. Elementele solubile sunt: sistemul complementului, produșii acidului arahidonic, sistemul chininelor, citochinele, proteinazele, factorii de stimulare a proliferării și creșterii celulare, imunoglobulinele cu funcţii de anticorpi (factor reumatoid, anticorpi anticolagen II). S-a constatat că activitatea înaltă a polimorfonuclearelor (PMN) corelează cu gradul înalt al procesului reumatoid. Aceasta se datorează capacităţii de producere de către PMN a citochinelor proinflamatorii (IL-1, 6, 7, 8, 12 și TNF). Sub acţiunea IL12, răspunsul celular se activează pe calea Th1 care, la rândul său, sintetizează IL-2 și IF-gama – citochine responsabile de faza acută a inflamaţiei.

Altă acţiune a CD4+ este considerată activarea osteoclaștilor cu inducerea leziunilor distructive osoase. Astfel, s-a constatat că diverse grupuri de celule CD din sinovială, paralel cu fibroblaștii, fac să crească expresia de suprafaţă a RANKL (receptor activator of nuclear factor kß ligand). Acest fenomen decurge sub acţiunea mediului citochinic local (IL-1, TNF-ą). RANKL, legând RANK de pe suprafaţa osteoclaștilor, produc maturarea celulelor și induc leziuni distructive osoase. La distrucţia osoasă contribue și osteoprotegerina care, printr-un macanism complex, implică citochinele proinflamatorii și factorul de creștere al fibroblaștilor. Unul din principalele defecte imunologice în AIJ se consideră disbalanţa între activitatea celulelor Th1 și Th2. Este cunoscut faptul că celulele Th1 sunt producătoare de interleuchina-1 (IL-1), interferon-gama (IF-gama) și factorul de necroză tumorală alfa (TNF-alfa), inducând proliferarea celulelor T autoreactive și dezvoltarea autoagresiei celulare. La rândul său, Th2, producând interleuchinele 4, 6, 10, participă la răspunsul umoral. Ca rezultat al acestei disbalanţe are loc nu numai autoagresia celulară, dar și activarea policlonală a celulelor B în asociare cu suprimarea nivelului de citotoxicitate. La susţinerea procesului de inflamaţie contribue și celulele B (prin producţia locală de anticorpi). În sinovială celulele B reprezintă o fracţiune comparativ mică de 1-5%. Spre deosebire de alte limfocite B, limfocitele B din AIJ au pe suprafaţa lor o expresie crescută a CD5. Această proprietate a celulelor B poate fi determinată și în alte maladii autoimune. Un factor important în patogenia AIJ reprezintă celulele dendritice – ca prezentatoare de antigen. Celulele dendritice sunt plasate în apropierea agregatelor limfocitare și venulelor postcapilare, au pe suprafaţă un număr mare de molecule ale sistemului major de histocompatibilitate – HLA clasa II. În lichidul sinovial celulele dendritice prezintă până la 5% din totalul celulelor monoclonale, pe când în ser – doar circa 1%. Celule-

În reglarea verigilor agresiei autoimune în AIJ un loc deosebit îl ocupă complexul citochinic. Astfel, în AIJ s-a determinat o disbalanţă exprimată în componenţa complexului citochinic cu predominarea citochinelor de provenienţă fibroblastică produse în ţesutul sinovial. Rolul citochinelor principale în perpetuarea răspunsului imun se consideră a fi următorul: • IL-1 și IL-6 – inductoare ale procesului inflamator, care sunt responsabile de distrugerea osoasă, trombocitoză, hipergamaglobulinemie; • TNF-alfa (citochină de provenienţă macrofagică) este un reglator al expresiei genelor, care induce și menţine procesele inflamatorii și distructive articulare; • IL-4 (citochină antiinflamatorie) – inhibă activitatea acţiunii IL-1 și TNF-alfa, micșorează procesul de proliferare a fibroblaștilor; • IL-17 (citochină T-dependentă) – are acţiune sinergică cu IL-1, TNF-alfa, activează NF-kbeta, participă la inducerea și menţinerea procesului reumatoid, poate induce procesul reumatoid independent de IL-1; • IL-18 – activează macrofagii sinoviali, participă în diferenţierea răspunsului Th; • IL-15 – activează celulele T, sporește producerea TNF-alfa. Semnul principal de activare al verigii umorale este producerea în ser a autoanticorpilor polispecifici. Markerul bine cunoscut este factorul reumatoid, Ig-M (FR IgM) secretat de plasmocitele sinoviale. FR IgM formează cu IgG complexe imune circulante care, la rândul lor sunt fagocitate de celule PMN. În rezultatul lizei CIC, în mediul sinovial se eliberează un set enzimatic cu proprietăţi iritante asupra sinovialei.

P E D I AT R I E

301

VI



PATOGENIA ARTITEI JUVENILE IDIOPATICE IL - 8

IL - 8

MACROFAG

IL - 1

IL - 1 IL - 6 Deterninanta antigenica

IL - 6 HLA II(I) clasa Th 0

Receptor T limfocite FNT - α

IL - 2

FNT - β

IL - 13 IL - 12

IL - 5

IL - 10

Receptor IL - 1

Receptor IL - 2

Th 1

FNT - β

IL - 6

IL - 4 IL - 4

Th 2

IL - 5

Interferon Factorul osteoclastactivator

Activarea verigii imune celulare

IL - 6

Manifestări sistemice a oligo- și poliartritei

IL - 13 IL - 10

Activarea verigii imune umorale Sinteza anticorpi

Formarea panusului (activarea macrofagilor, fibroblaștilor, sinoviocite)

Oligo - și poliartrita

IL - 1, IL - 8, IL - 6, FNT - α Proliferarea sinoviocitelor

Proliferarea osteoclaștilor

Sinteza PG, colagenazei

Hemotaxisul si activarea leucocitelor

Reabsorbția osoasă și cartilaginoasă Figura 6.1. Patogenia artritei juvenile idiopatice la copii Aspecte clinice Semnele de afectare articulară sunt comune diferitor forme de AIJ. Adesea, sindromul articular este asociat de diverse grade de manifestări extraarticulare și paraclinice. În funcţie de aceste aspecte, se evidenţiază diverse forme de AIJ. AIJ sistemică se manifestă în 11-20% din cazurile totale de AIJ. Poate apărea în orice vârstă, cu toate că, sunt recunoscute două vârfuri ale incidenţei, unul sub 6 ani, și altul – între 11 și 12 ani, existând cazuri în care boala începe la vârsta de 1 an sau chiar la sugari. Artrita sistemică, la fel ca alte boli sistemice, afectează mai multe organe și sisteme. Această formă poate fi în egală măsură atât la fetiţe, cât și la băieţei. Îi este caracteristică febra cu o durată de cel puţin 2 săptămâni în asociere cu unul sau mai multe din următoarele semne: rash eritematos nefixat (exantem, nepruriginos), limfadenopatie generalizată, hepatomegalie, splenomegalie, serozite. Serozitele se manifestă mai 302

P E D I AT R I E

frecvent prin pericardita exudativă, pleurezie. Sunt descrise și cazuri de encefalite, meningite aseptice. Artralgiile și artrita pot asocia febra. Uneori, primele și singurele semne de artrită sunt prezentate de dureri și redoare cervicală. Artrita poate absenta în primele zile sau chiar săptămâni de la debutul febrei. Totuși, pe termen lung, afectarea articulară devine o problemă majoră pentru astfel de copii. Uveitele nu sunt caracteristice pentru AIJ sistemică, deși se recomandă totuși consultaţia oftalmologului o dată pe an. Examenul paraclinic relevă perturbări esenţiale ale reactanţilor de fază acută a inflamaţiei (VSH, PCR, leucocite). VSH atinge uneori indici de peste 100 mm/h. Totodată, poate fi constatată trombocitoza marcată. Evoluţia AIJ sistemice se caracterizează prin pusee imprevizibile cu remisiuni de la câteva luni la câţiva ani. La circa jumătate din copiii bolnavi simptomatologia clinică poate dispărea peste un an de la debutul bolii. De remarcat că infecţiile căilor respiratorii superioare ar putea fi un trigger în apariţia puseelor.


Majoritatea copiilor cu AIJ sistemică necesită tratament de lungă durată (luni sau ani), aceasta având ca scop atât controlul manifestărilor sistemice, cât și al artritei. AIJ poliarticulară se caracterizează prin afectarea a 5 sau mai multe articulaţii în primele 6 luni de la debutul maladiei. La 50% din copii factorul reumatoid este pozitiv (de obicei, la două determinări succesive în primele trei luni de la debutul maladiei). Atingerea articulară, deseori, este simetrică. Mai frecvent sunt afectate fetiţele. La vârsta “teenager”-ilor, simptomatologia clinică a AIJ se aseamănă, adesea, cu artrita reumatoidă a adultului. În această formă a AIJ sunt implicate articulaţiile mici ale pumnului și tălpii, în mod tipic – articulaţiile “de greutate”: genunchii, șoldurile, gleznele. Este frecventă și implicarea articulaţiilor sectorului cervical al coloanei și a articulaţiilor temporomandibulare.

Figura 6.2. Deformarea articulațiilor pumnului

În funcţie de gradul de activitate a bolii, pacienţii prezintă redoare matinală de diferită durată. Sinovita poate persista timp îndelungat.

În conformitate cu clasificarea ILAR, se disting două subtipuri ale AIJ poliarticulare: cu factor reumatoid pozitiv și cu factor reumatoid negativ. Varianta seropozitivă implică prezenţa: artritei simetrice a articulaţiilor mici ale pumnului și tălpii, fatigabilităţii, febrei, erupţiilor eritematoase nefixate (rash reumatoid), nodulilor reumatoizi și FR pozitiv în minim 3 probe consecutive cu persistenţă de cel puţin 1 an. AIJ forma poliarticulară FR negativ are o incidenţă mai înaltă la sexul masculin, cu implicarea articulaţiilor mari și mici, deseori – a articulaţiei temporomandibulare. Pentru această formă nu este caracteristică apariţia nodulilor reumatoizi. FR este negativ la două examinări succesive în primele 3 luni de la debut. Pentru AIJ poliarticulară este tipică apariţia în cadrul bolii a unor complicaţii. Astfel, copiii cu AIJ poliarticulară, în deosebi fetiţele cu AAN pozitiv, pot dezvolta uveita cronică anterioară. Evoluţia cronică a sinovitei induce modificări severe ale funcţiei articulare: dificultăţi progresive de mobilitate, încetinirea creșterii mandibulei cu consecinţe ortodentale, dezvoltarea microretrognatiei și subnutriţiei. De asemenea, se instalează reducerea diverselor activităţi uzuale: scrisul, pictatul, mersul etc.

VI

AIJ poliarticulară, deseori, se asociază cu semne extraarticulare. Astfel, frecvent este prezentă febra de diferit grad, se atestă apariţia nodulilor reumatoizi care, ulterior, induc disconfort în timpul șederii pe scaun sau portului de încălţăminte. Afectarea seroaselor, în marea majoritate a cazurilor nu este caracteristică sau se manifestă minimal. Figura 6.3. Artrita juvenilă forma poliarticulară AIJ forma oligoarticulară este afecţiune inflamatorie cu implicarea a 1-4 articulaţii în primele 6 luni de la debut. În clasificarea ILAR, 1997, această formă a AIJ are 2 subgrupe: 1) persistentă – se consideră a fi artita cu afectarea a cel mult 4 articulaţii pe toată durata bolii; 2) extinsă – afectează cumulativ mai mult de 5 articulaţii după primele 6 luni de evoluţie. Cel mai frecvent, AIJ forma oligoarticulară afectează, asimetric, articulaţiile mari, în special ale genunchilor și gleznelor. Majoritatea copiilor bolnavi prezintă articulaţii tumefiate, cu temperatură locală ridicată și redoare, stare care se înrăutăţește, deseori, dimineaţa și după somn. Creșterea și închiderea devreme a epifizelor oaselor lungi este comună, rezultând o neconcordanţă în lungimea membrului inferior afectat. Cel mai des, aceasta are la bază creșterea susţinută a fluxului sanguin ca urmare a unei inflamaţii cronice, ceea ce, ulterior, cauzează, creșterea sau închiderea devreme a epifizelor. P E D I AT R I E

303


Afectarea oculară (uveita) se poate manifesta ca prim semn al maladiei, sau chiar în calitate de manifestare clinică paralelă a artritei și uveitei. Cel mai des, după o perioadă de timp, uveita se manifestă prin dureri oftalmice, fotofobie, lăcrimare, diminuarea acuităţii vizuale, hiperemie conjunctivală, precipitate corneene, congestie și neovascularizarea irisului.

2) HLA-B27 pozitiv; 3) maladii cronice asociate cu HLA-B27 pozitiv la rudele de generaţia 1; 4) iridociclita anterioară, deseori asimptomatică; 5) debut la baieţi cu vârsta mai mare de 8 ani.

Complicaţiile AIJ forma oligoarticulară se divizează în locale și sistemice (cu afectare oculară). Complicaţiile locale se disting prin afectarea funcţională sau structurală a articulaţiilor, caracterizată prin sinovită, limitarea mișcărilor, discrepanţă și deformitate articulară. Complicaţiile sistemice în AIJ forma oligoarticulară sunt prezentate prin uveită – o complicaţie severă care provoacă scăderi vizuale importante, chiar până la cecitate. Gravitatea uveitei este, în particular, legată de diagnosticul și tratamentul întârziat ale AIJ. Debutul uveitei este, în mare parte, asimptomatic, confirmând astfel că diagnosticul este în general determinat în baza unui screening sistematic în formele de AIJ cu risc înalt.

Clasificarea Durban a AIJ nu include în această formă de artrită artritele reactive, inclusiv sindromul Reiter și artrita din boala inflamatorie cronică a intestinului.

În AIJ forma oligoarticulară nu se depistează date caracteristice de laborator. Uneori se poate nota VSH puţin accelerat și mărirea nesemnificativă a PCR. AAN se prezintă în forma oligoarticulară în 40-60% din cazuri și este, de obicei, asociată cu uveita. Titrurile AAN, de obicei, sunt mici. Lichidul sinovial în AIJ prezintă caracteristicile unui exudat inflamator. Culoarea sa este, de regulă, galben opalescent, viscozitatea e scăzută, conţine 40 000-100 000 de leucocite, dintre care 50% sunt polimorfonucleate. Caracteristicile sale imită o artrită septică. În forma oligoarticulară studiul lichidului sinovial și biopsia membranei sinoviale sunt metode complementare indispensabile și obligatorii, deoarece permite efectuarea unui diagnostic diferenţial cu diverse maladii, în special cu cele în care are loc afectarea unei articulaţii. Radiografia articulaţiilor afectate are scopul de a exclude alte patologii, precum osteomielita sau artrita septică. Diagnosticul diferenţial al AIJ oligoarticulară: 1) artrite infecţioase; 2) artrite traumatice; 3) sinovite cu corpuri străine; 4) spondiloartropatii seronegative; 5) osteocondrite; 6) artrite hemofilice; 7) tumori sinoviale. AIJ în asociere cu entezite este artrita în asociere cu cel puţin 2 din următoarele criterii: 1) durere în regiunea lombosacrală de tip inflamator sau sacroileita; 304

P E D I AT R I E

Tabelul 6.6. Criteriile de clasificare ILAR pentru artrita în asociere cu entezite Definiţia Artrita și entezita Sau Artrita sau entezita în asociere cu 2 din următoarele criterii: a) redoare sacroiliacă sau b) durere spinală inflamatorie Prezenţa HLA B27 Istoric familial la părinţi sau fraţi/surori de maladii asociate cu HLA B27 Uveita anterioară care frecvent este asociată cu durere, hiperemie, fotofobie Debut la băieţei după 8 ani Criterii de excludere Psoriazis confirmat de dermatolog, inclusiv la rude Prezenţa artritei sistemice Debutul poate fi insidios, caracterizat prin dureri musculoscheletale intermitente, redoare în articulaţiile periferice, în asociere cu entezite. La alţi pacienţi debutul poate fi acut de tip mono- sau oligoarticular. Prezenţa entezitei este caracteristică la debutul bolii. Numărul articulaţiilor afectate este de 4 sau mai puţine, deși în 25% din cazuri debutul poate fi poliarticular. Sunt prezente și dureri costosternale, sternoclaviculare, sternomanubriene, care, deseori, pot fi violente și induc modificări în motilitatea toracică. Complicaţiile oculare în AIJ în asociere cu entezite sunt caracterizate prin hiperemie, durere, fotofobie. Afecţiunea este unilaterală, recurentă, rareori poate preceda implicaţiile musculoscheletale. Implicaţiile cardiovasculare sunt nespecifice, dar pot fi, ocazional, severe cu formarea insuficienţei aortale grave. Rareori, complicaţiile cardiace pot preceda modificările sacroiliace.


Examinarea musculoscheletală conţine 3 etape: entezele, articulaţiile periferice, structurile axiale. Entezele. Examinarea conţine anamneza minuţioasă, palparea ușoară, care poate detecta trecutul sau prezenţa entezitei. Sunt examinate cu stricteţe: regiunea patelei în poziţiile la ora 2, 6 și 10; tuberozitatea tibiei; tendonul Achille (inclusiv regiunea plantară); regiunea aderenţei fasciei plantare la baza metatarsului. Durerile pot fi confirmate și prin palparea trohanterului, părţii superior anterioare a spinei iliace, tuberozităţii ischiale.

Articulaţiile periferice. Artrita este asimetrică cu implicarea extremităţilor inferioare. Este tipică afectarea articulaţiilor intertarsale. Această tarsită se asociază cu durere, redoare, limitarea mișcărilor în încălţăminte. Deseori, pot fi atestate modificări în articulaţia metotarsofalangiană 1. Structurile axiale. Implicarea articulaţiilor axiale este centrală în SAJ. În implicarea sacroiliacă durerea poate fi detectată prin palparea directă a pelvisului sau efectuând testul Patrick. Examinarea părţii lombare va viza determinarea asimetriei în ortostatism (lordoza lombară, cifoza toracică). E importantă și efectuarea testului Schober.

Tabelul 6.7. Semne clinice în AIJ în asociere cu entezite Articulaţia

Descrierea

Testul Patrick

Șold, articulaţia sacroiliacă

Pacientul în decubit dorsal pune piciorul pe genunchiul contralateral și rotește șoldul în afară prin mișcarea genunchiului jos și lateral. Durerea în regiunea inghinală – afectarea șoldului. Articulaţia sacroiliacă poate fi comprimată prin împingerea simultană în jos a genunchiului lateral flectat și a crestei iliace superioare contralaterale.

Manevra Schober

Sacroiliacă, lombară

Bolnavul se află în ortostatism. Se fixează cu pixul la nivelul L5 și 10 cm deasupra. Bolnavului i se cere să se aplece cât mai mult, având genunchii întinși. Se măsoară distanţa dintre cele 2 semne: în normă va crește cu peste 5 cm, iar creșteri sub 5 cm indică limitarea mobilităţii în zonele sacroiliacă și lombară.

Alte măsurători care pot fi utilizate cu scopul obiectivizării consecinţelor funcţionale sunt:

flectă gradul de inflamaţie umorală. Deficitul selectiv de IgA este atestat destul de rar.

1) distanţa degete-sol care testează limitarea flexiei lombare;

Modificările radiologice includ sacroileita bilaterală, care poate fi determinată conform criteriilor New-York (radiologic în poziţia anteroposterioară a pelvisului). Se recomandă utilizarea TC pentru detectarea eroziunilor subcondrale. RMN poate detremina modificările precoce în ambele articulaţii sacroiliace și este cel mai sensibil indicator al inflamaţiei articulare.

2) măsurarea expansiunii inspiratorii – permite evaluarea implicării articulaţiilor mici ale cutiei toracice (se apreciază diferenţa de perimetru toracic între expiraţia completă și inspiraţia profundă cu ajutorul bandei centrimetrice plasate la nivelul spaţiului 5 intercostal, normal >5 cm); 3) distanţa menton-stern – testează mobilitatea coloanei vertebrale cervicale în plan sagital; 4) distanţa occipit-perete – măsoară gradul de protractare a capului. Durerile lombare și redoarea sunt destul de rare la copiii mici și trebue analizate cu atenţie. La vârsta adolescenţei sunt exluse cu atenţie bolile ortopedice, cele neoplazice și infecţiile. Paraclinic această formă de AIJ este caracterizată prin modificarea reactanţilor de fază acută, FR negativ, AAN negativ și HLA B-27 pozitiv. Majorarea nivelului imunoglobulinelor re-

Prognosticul precoce este, în general, favorabil. Pe termen lung pot apărea alterări severe ale coloanei vertebrale și articulaţiilor sacroileace. Artrita psoriazică juvenilă. Definiţia și diagnosticul artritei juvenile psoriazice (APJ) au fost modificate considerabil în ultimii treizeci de ani. APJ prezintă unele dificultăţi în diagnostic. Artrita în cadrul APJ este iniţial asimetrică, afectează predominant fetiţele, interesează marile articulaţii, cu o durată de mai mult de 6 săptămâni. P E D I AT R I E

305

VI

Semnul


Tabelul 6.8. Criteriile de diagnostic și clasificare pentru artrita psoriazică juvenilă Criteriile ILAR Artrita și psoriazis Sau Artrita și următoarele 2 criterii minore: • dactilita • onicoliza sau unghii punctate • istoric familial pentru psoriazis sau psoriazis la rudele apropiate. Criterii de excludere: prezenţa factorului reumatoid, prezenţa artritei idiopatice juvenile forma sistemică, istoric familial de maladii asociate cu HLA B27, debut al artritei la băieţei cu HLA B27 după vârsta de 6 ani. Criteriile Vancouver Definiţia artritei psoriazice juvenile: artrita cu rash tipic psoriazic Sau Artrita cu prezenţa a următoarelor 3 criterii minore: • onicoliza sau unghii punctate • istoric familial pentru psoriazis sau psoriazis la rudele apropiate • dactilita • rash psoriazic. Artrita psoriazică juvenilă probabilă: artrita în asociere cu 2 din criteriile minore. Sunt recunoscute două etape de vârf ale debutului: la preșcolari (mai frecvent la fetiţe) și vârsta de 10 ani. Spre deosebire de adulţi, la majoritatea copiilor psoriazisul debutează înaintea artritei, iar debutul simultan poate fi la mai puţin de 10% din copiii afectaţi. APJ nu este caracteristică copiilor mai mici de 1 an. APJ, frecvent, se manifestă cu inflamaţia a câtorva articulaţii în primele 6 luni de la debut. Iniţial, există dificultăţi în diferenţierea de artrita idiopatică juvenilă forma oligoarticulară. Criteriul de excludere a AIJ forma oligoarticulară ar fi implicarea, în debutul APJ a articulaţiilor mici și simetricitatea sindromului articular. Evoluţia maladiei se caracterizează prin majorarea numărului de articulaţii afectate. Studiile longitudinale au demonstrat necesitatea diferenţierii a 2 subgrupuri: 1) pacienţii care în evoluţie au implicare axială și sunt HLA B27 pozitivi; 2) pacienţi cu afectare articulară periferică și care sunt HLA B27 negativi. Artrita este predominant asimetrică cu afectarea articulaţiilor mari și mici. Ariculaţia cel mai des implicată în procesul patologic este genunchiul, dar APJ are o afinitate sporită faţă 306

P E D I AT R I E

de articulaţiile mici ale pumnului și tălpii. Edemul unei mici articulaţii sau prezenţa dactilitei, în special la degete, este sugestivă pentru APJ. Articulaţiile interfalangiene distale pot fi afectate la 29% din copiii cu APJ, iar prezenţa dactilitei e caracteristică pentru 49% din cazuri. Aceasta de la urmă presupune implicarea tendoanelor, apariţia nodulilor (au fost descrise la 14% din copiii cu APJ). Sacroileita ocupă un loc mai modest în prezentarea clinică a APJ. De reţinut că sacroileita poate fi unilaterală, uneori – asimptomatică, adesea fiind afectat sectorul cervical al coloanei. Modificările tegumentare sunt prezentate prin rashul tipic bine conturat, demarcat de ţesutul sănătos, aflat în partea extensorie a braţului sau antebraţului, genunchiului sau articulaţiilor interfalangiene. Această formă de afectare tegumentară, numită psoriazis vulgaris, este întâlnită la peste 80% din copiii cu rash psoriazic al APJ. Mai rar pot fi întâlnite alte manifestări tegumentare: psoriazis flexural, psoriazis pustular, forma generalizată (psoriazis eritrodermic generalizat). La copii mici, rashul poate fi atipic și doar examinarea minuţioasă a părţilor dorsale ale corpului pot evidenţia arii minore de afectare tegumentară. Este necesară diferenţierea rashului psoriazic de o multitudine de alte maladii: dermatita atopică, dermatita de contact, tenia corporis, pityriazis rosea, lupus discoidal, micoze ș.a. Debutul manifestărilor tegumentare, rareori, coincide cu semnele articulare ale APJ. Aproximativ 25% copii cu APJ fără rash tegumentar psoriazic dezvoltă rash-ul psoriazic în 2 ani de la debutul bolii. În APJ se atestă și modificări ale patului unghial. Mai tipică este pătarea unghiilor (aproximativ la o treime din pacienţi), iar mai puţin tipică – distrofia completă a unghiilor sau onicoliza. În primul caz, pe unghii apar pete rotunde mici (0,5-1 mm în diametru), ușor detectabile la lumină. Orizontal, și nu longitudinal, modificările unghiilor sunt asociate cu psoriazis. APJ poate fi asociată cu uveita anterioară asimptomatică (la 15-20% copii cu APJ) în asociere cu factorul antinuclear (ANA). Din aceste considerente toţi copiii cu APJ necesită examinare periodică a fundului ochilor cu lampa cu fantă (o dată la 6 luni). Pentru APJ nu este caracteristică febra, dar unii copii pot prezenta acuze la inapetenţă, retard statural. Nu există teste specifice pentru APJ. Majoritatea pacienţilor pot manifesta majorarea reactanţilor de fază acută (VSH, PCR), anemie, trombocitoză. ANA pot fi pozitivi în 30-60% cazuri de APJ. Factorul reumatoid este negativ. În debutul bolii modificările radiologice sunt exprimate prin tumefierea ţesuturilor moi în jurul articulaţiilor. În evoluţie, pot apărea osteoporoza periarticulară, noi formaţiuni perioste-


Alte tehnici imagistice, precum RMN, scintigrafia cu Techneţium 99m, ultrasonografia, sunt folosite pentru demonstrarea prezenţei entezitei. Alte artrite. În această categorie sunt incluse artritele la copiii cu persistenţă de 6 săptămâni, de cauză necunoscută și care nu corespund criteriilor descrise mai sus sau întrunesc criterii pentru mai multe categorii de artrite. Este vorba deci de un fel de “gaură” care cuprinde artritele cu dificultăţi de clasificare. Pentru viitor, utilizându-se metode și tehnici noi de diagnostic, unele din aceste forme vor putea fi definite. În general, stabilirea diagnosticului în unele forme de artrite juvenile necesită din partea medicului multă insistenţă. Regulile examenului fizic în AIJ 1. Determinarea stării generale cu evidenţierea semnelor de pericol sau sistemice 2. Evidenţierea semnelor clinice comune de AIJ Febra (durata, timpul apariţiei, semnele pasagere, apogeul). Artrita sau poliartralgia (inclusiv în sectorul cervical), articulaţiile temporomandibulare, articulaţiile sectorului lombosacral, evidenţierea atrofiei musculare, durerilor musculare. 3. Evidenţierea semnelor clinice particulare de AIJ Forma oligoarticulară persistentă și extensivă: aproximativ la o jumatate din numărul de pacienţi cu această formă este afectată articulaţia genunchiului, urmată de articulaţia talocrurală; majoritatea copiilor acuză durere, redoare matinală, dar există un grup de pacienţi cărora le lipsesc aceste semne (aproximativ 25%); destul de frecvent se dezvoltă uveita anterioară; 20% din copiii afectaţi pot dezvolta iridociclita (care, de obicei, este asimptomatică). Forma poliarticulară seronegativă: artrita este insidioasă și asimetrică; frecvent sunt afectate articulaţiile mici, inclusiv articulatiile interfalangiene distale; la 5% din bolnavi se poate dezvolta iridociclita. Forma poliarticulară seropozitivă: artrita este, deseori, insidioasă și simetrică cu afectarea articulaţiilor mici ale pumnului; frecvent, se afectează mai mult de 30 de articulaţii; la debut poate apărea febra; nu este caracteristică iridociclita.

Forma în asociere cu entezite: prezenţa inflamaţiei tendoanelor și/sau ligamentelor; entezita va fi definită în caz de prezenţă a durerii în 3 din 8 puncte de inserţie tendinoasă la presiune digitală cu forţă de cel putin 4 kg (în mod obligator presiunea se va efectua în următoarele zone: articulaţia sacroiliacă, polul inferior al patelei, tendonul Achilles, punctul de inserţie al fasciei plantare la osul calcanean). Forma în asociere cu psoriazis: artrita este tipic asimetrică; în 15% din cazuri se asociază cu iridociclita asimptomatică; copiii cu HLA-B27 pozitiv pot avea afectare axială similară spondilitei anchilozante; afectarea patului unghial; dactilita; psoriazis tegumentar. 4. Determinarea indicelui sau a scorului DAS 28 (Disease Activity Score) DAS 28 = 0,56 · √NAD28 + 0, 28 · √NAT28 + 0,7 · LnVSH + 0,014 · EGB Notă: NAD – numărul articulaţiilor dureroase; NAT – numărul articulaţiilor tumefiate; VSH – viteza de sedimentare a hematiilor; Ln – logaritmul natural; EGB – evaluarea globală a activităţii bolii de pacient conform scălii vizuale analoge de 100 mm. Valoarea DAS >5,1 corespunde activităţii înalte; a DAS <3,2 – activităţii moderate sau minimale, iar a DAS <2,6 – remisiunii maladiei. Pentru evaluarea eficienţei terapiei remisive în AIJ pot fi utilizate criteriile EULAR a indicelui DAS. Tabelul 6.9. Criteriile scorului DAS pentru aprecierea terapiei remisive eficiente

Iniţial DAS

Reducerea DAS în timpul tratamentului remisiv >1,2

>0,6 <1,2

<0,6

Satisfăcător

Moderat

Absentează

DAS > 3,2<

Moderat

Moderat

Absentează

DAS >5,1

Moderat

Absentează

Absentează

DAS <2,6

5. Determinarea parametrilor de eficacitate a tratamentului în conformitate cu cerinţele ACRpedi: numărul articulaţiilor active numărul articulaţiilor cu limitarea funcţiei VSH sau PCR evaluarea globală a bolii de către medic și pacient după SVA de 100 mm P E D I AT R I E

307

VI

ale la falange (de obicei – în cadrul dactilitei). Eroziunile sacroileace nu sunt caracteristice pentru copii, fiind rare în copilărie și osteoliza tipică pentru adulţi. În aspect radiologic, elementele caracteristice bolii sunt: asimetria sacroileitei, calcificarea părţilor moi paravertebrale și hiperostoza anterioară a corpilor vertebrali (semne caracteristice mai mult adulţilor).


determinarea capacităţii funcţionale după chestionarul CHAQ. Indicele ACRpedi 30, 50, 70 este indicatorul ameliorării cu 30, 50 sau 70% în comparaţie cu valorile iniţiale a cel puţin 3 din 6 parametri cu admiterea agravării cu 30% la cel mult un parametru. Lipsa eficacităţii tratamentului se constată în cazul lipsei ameliorăii cu 30% a parametrilor de eficacitate ACRpedi timp de 3 luni. 6. Aprecierea capacităţii funcţionale după Șteinbrocker Se va efectua cu determinarea a 4 clase funcţionale (după Steinbrocker): clasa I – bolnavul poate efectua toate activităţile; clasa II – activitatea zilnică este efectuată cu unele limitări din cauza durerii și reducerii mobilităţii articulare; clasa III – activitatea limitată exclusiv la activitatea casnică și autoîngrijire; clasa IV – copil ţintit la pat sau la scaun cu rotile, care nu se poate autoîngriji. 7. Radiografia osteo-articulară Radiografiile osteo-articulare au ca scop evidenţierea următoarelor modificări: tumefierea părţilor moi, osteoporoza juxtaarticulară, îngustarea spaţiului articular, eroziuni marginale, deformare/dezaxare articulară, anchiloză articulară. Stadializarea anatomică radiologică a manifestărilor articulare a fost efectuată după Steinbrocker: stadiul I – tumefacţia părţilor moi, ușoară lărgire a spaţiului articular și semne de osteoporoză periarticulară; stadiul II – semnele anterioare plus osteoporoza difuză și tulburări de creștere segmentară; stadiul III – diminuarea spaţiului articular, eroziuni ale osului subcondral; stadiul IV – destrucţii cartilaginoase și osoase, anchiloză osoasă sau fibroasă, deformări articulare, poziţii vicioase, subluxaţii (fig. 6.4.).

8. Scintigrafia scheletală Scintigrafia scheletului poate fi efectuată în secţia de medicină nucleară în regim corp integru cu technețium 99m medronat (radionucleid cu afinitate pentru os), doza iradiere fiind de 50,0 mZv. Metoda folosită presupune administrarea i.v. de technețium 99m. În condiţii normale, se atestă absorbţie osoasă omogenă și simetrică de slabă intensitate a trasorului. Absorbţia sporită cu intensitate omogen crescută faţă de zonele de referinţă poate fi interpretată ca proces inflamator. Fixarea de technețium 99m pe schelet are loc în 2 etape: rapidă – acumularea marcată a izotopului în spaţiul extracelular din zona lezată; lentă – preparatul este concentrat treptat de către ţesutul osteoid imatur. 9. RMN RMN reprezintă “standardul de aur”, deoarece celelalte investigaţii radiologice (scanarea izotopică, densitometria DEXA etc.) oferă date nespecifice. RMN evaluează osul, cartilajul, tendoanele, ligamentele și sinoviala, fiind o investigaţie eficient predictivă pentru leziunile articulare progresive. Edemul osos și eroziunile vizibile la RMN sunt predicitve pentru eroziunile radiologice (acestea sunt acceptate ca “marker” pentru evoluţia progresivă a bolii). 10. Examinarea oftalmologică Examenul oftalmologic include aprecierea acuităţii vederii, biomicroscopia minuţioasă și examinarea părţii posterioare a ochiului, precum și interogarea privind prezenţa sau absenţa senzaţiei de uscăciune oculară. Uveita poate fi diagnosticată pozitiv în prezenţa a trei sau a mai multor celule în camera anterioară sau când pacienţii primesc tratament pentru uveită sau sunt prezente ambele aceste condiţii. Uveita asimptomatică poate fi determinată ca uveita cronică anterioară, dacă are cu o persistenţă de mai multe luni sau ani, este cu semne minimale sau fără simptome. Uveita cronică anterioară poate fi depistată numai în urma examinării biomicroscopice. Uveita acută anterioară poate fi definită ca uveita cu hiperemie, durere care apare în 4 sau 6 săptămâni de tratament topic. 11. Ultrasonografia articulară

Figura 6.4. Stadiul IV Șteinbrocker 308

P E D I AT R I E

Modalităţile de imagistică, precum este ultrasonografia, sunt dezvoltate pentru o identificare mai precisă a sinovitelor clinice și subclinice. USG și-a demonstrat valoarea în detectarea sinovitelor subclinice. Astfel, identificarea timpurie a sinovitei la copii permite, respectiv și aplicarea unui tratament mai timpuriu, posibil chiar agresiv, cu scopul de a reduce din daunele pe termen lung. Acest rezultat se obţine în baza dovezilor că un interval mai scurt între debutul simptomelor și începu-


Diagnosticul diferenţial al AIJ În funcţie de prezentarea clinică și varianta evolutivă, se impune efectuarea diagnosticului diferenţial cu eliminarea următoarelor cauze de artrite la copii: • forma oligoarticulară – artrita septică, artrita reactivă, sinovita cauzată de corp străin, sinovita vilonodulară, malformaţii arterial-venoase, hemofilia, traumatism, boala Lyme, leucemia, artrita de geneză tuberculoasă, sarcoidoza; • forma poliarticulară – maladii difuze ale țesutului conjunctiv, limfoame, leucemia, sinovita postvirală trenantă, spondiloartropatia seronegativă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artritele din boli inflamatorii intestinale, boala Lyme, sarcoidoza, sindroame sinovitice hipertrofice familiale și mucopolizaharidoza; • forma în asociere cu entezite – AIJ forma sistemică, psoriazisul, maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidoza, artrita reactivă; • forma în asociere cu psoriazis – maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidoza, artrita reactivă. Principiile generale de tratament Tratamentul AIJ constitue baza abordării terapeutice a AIJ și cuprinde următoarele scopuri: micșorarea simptomatologiei bolii (asteniei, durerii, tumefierii și limitării mișcării articulare); prevenirea destrucţiilor articulare; păstrarea calităţii vieţii; obţinerea remisiei maladiei. Pentru atingerea acestor scopuri se vor utiliza următoarele remedii medicamentoase: AINS, medicaţia steroidiană, tratamentul de fond, tratamentul biologic, tratamentul nonfarmacologic și chirurgical. Pentru fiecare caz de AIJ se stabilește un plan individual de tratament. Scopul final al tratamentului constă în inducerea unei remisiuni complete sau de lungă durată, reducând activitatea bolii, menţinând calitatea vieţii și încetinind evoluţia leziunilor articulare. Tratamentul medicamentos al AIJ 1. Forma oligoarticulară: aproximativ 1/3 din pacienți cu această formă sunt receptivi la iniţierea tratamentului cu AINS. Dacă timp de 4-6 săptămâni de tratament cu AINS nu se obţine ameliorarea sau pacientul s-a prezentat deja cu contractura flexorie, se va recurge la administrarea intraarticulară a steroizilor. Pacienţii nonreceptivi la glucocorticosteroizi sau cu oligoartrită extensivă vor fi trataţi în corespundere cu cerinţele pentru forma poliarticulară.

2. Forma poliarticulară: AINS; intraarticular glucocorticosteroizi; metotrexat – 12-15 mg/m2 pe săptămână cu majorare, în caz de lipsa efectului, până la 15 mg/m2 pe săptămână timp de 3 luni (de preferinţă subcutanat sau intramuscular); alternative ale metotrexatului sunt sulfasalazina sau leflunomida; în caz de înrăutăţire a stării și ineficienţa metotrexatului, doza de MTX se va majora până la 20-25 mg/m2 pe săptămână; în caz de lipsa eficacităţii sau apariţia reacţiilor adverse timp de 3 luni, tratament combinat cu leflunomidă 0,6 mg/kg sau monoterapie cu leflunomidă în aceeași doză; în lipsa eficacităţii timp de 3 luni, se va iniţia tratament cu inhibitorii TNF-alfa sau inhibitorul IL-6 (tocilizumab). tratament biologic în cazul formei poliarticulare se face doar la indicaţii speciale, cu respectarea strictă a exigenţelor privind includerea pacientului în programul de tratament biologic: Tocilizumab 8 mg/kg intravenos în combinaţie cu MTX. 3. Forma în asociere cu entezite: se recomandă sulfasalazina (în special la baieţi cu vârsta peste 6 ani) în asociere cu AINS. 4. Forma în asociere cu psoriazis: nu sunt date bazate pe studii randomizate cu referire la tratamentul acestei forme de AIJ, dar se recomandă tratamentul ce corespunde formei de artrita (oligoartrita, poliartrita, în asociere cu entezie). Antiinflamatoare nesteroidiene Sunt indicate la debutul bolii în forma oligoarticulară, la introducerea noului preparat de remisiune și în cazul persistenţei semnelor clinice de sinovită acută. Obligatoriu se administrează unul din următoarele preparate: • Naproxen 7,5-15 mg/kg/zi, de 2 ori; • Ibuprofen 40 mg/kg/zi, de 3 ori (nu se va depăși 600 mg/ zi); • Diclofenac 1-3 mg/kg/zi, de 2 ori (nu se va depăși 150 mg/zi); • Meloxicam (pacienţi mai mari de 2 ani) 0,15-0,2 mg/ kg/24 de ore, 1-2 prize; • Piroxicam (pacienţi mai mari de 12 ani) 0,3-0,6 mg/ kg/24 ore, 1-2 prize. Notă. În cazul reacţiilor adverse la curele cu AINS (greţuri, vome, dispepsie, diaree, constipaţii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micșorarea trombocitelor, fotosensibilitate) pacienţii în faza tratamentului cronic

P E D I AT R I E

309

VI

tul tratamentului este asociat cu un efect terapeutic favorabil la copii cu AIJ.


(de peste 3-4 săptămâni) vor necesita obligatoriu monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei, și, la indicaţii speciale, FGDS. Așadar, principalele indicaţii ale AINS în AIJ ar putea fi următoarele: • în stadiul precoce al bolii cu evoluţie ușoară (afectarea până la 6 articulaţii, absenţa eroziunilor costale, seronegativitate, VSH și PCR în limitele normale) – o cură de până la 3 luni de AINS sau de asociere AINS cu corticosteroizi; • în caz de iniţiere a tratamentului cu un alt preparat al medicaţiei de fond, când ar putea fi utilă adminiastarea AINS timp de 2-12 săptămâni, scopul acestei cure constând în reducerea simptomatologiei până la începerea acţiunii medicaţiei de fond; • dacă pe fondalul terapiei de fond se menţin unele simptome (durere, edemaţierea articulaţiilor, redoarea matinală) și, totodată, nu sunt indicaţii pentru modificarea medicaţiei de fond prin creșterea dozei sau schimbarea unui preparat cu altul. Preparate de remisiune Doze individualizate • Metotrexat – 10-15 mg/m2/săptămână; oral sau subcutanat (dozele mari sunt indicate parenteral). Opţional – acid folic (5 mg/săptămână sau 1 mg zilnic). Hemograma și transaminazele vor fi monitorizate de 2 ori pe lună, în timpul tratamentului cu metotrexat. • Sulfasalazină – 40-60 mg/kg în 3-4 prize, după mese, nu se vor depăși 2 g/zi. • Hidroxiclorochină – 5-7 mg/kg/zi. • Tratament biologic. Criterii de includere a pacienților în programul cu tratament biologic Forma sistemică, forma poliarticulară (seronegativă sau pozitivă) Criterii de ineficacitate a tratamentului cu metotrexat • lipsa răspunsului clinic și a celui paraclinic la tratament cu metotrexat în doza de 20 mg/m2 pe săptămână pe durată ultimelor 3 luni; • mai mult de 5 articulații active și peste 3 articulaţii cu limitarea funcţiei plus durere; • boala este controlată numai cu steroizi în doze de peste 0,25 mg/kg zilnic, în ultimele 6 luni. 310

P E D I AT R I E

Criterii de excludere a pacienţilor din grupul de tratament biologic • infecţii active; • tuberculoza; • septicemia; • malignităţi; • imunodeficienţe. Tratamentul nonfarmacologic al AIJ (se efectuează la recomandări speciale) Tratamentul de reabilitare • Reabilitarea reprezintă cheia succesului în cazul artritei persistente. Pentru succesul ei, se va utiliza terapia intensivă cu remedii fizice, terapia ocupaţională, crioterapia. • Terapia fizică și ocupaţională se iniţiază precoce prin proceduri fizice în toate formele de boală, în combinaţie cu cea medicamentoasă și/sau alte modalităţi terapeutice. • Elaborarea programului de gimnastică curativă la domiciliu, protecţia articulară habituală, coordonarea tratamentului ocupaţional cu programul școlar. Reabilitarea psihologică pentru pacienţi, consultaţii la temă pentru părinţi, pedagogi; acordarea asistenţei educaţionale părinţilor, suport psihosocial. Bolnavilor li se recomandă tehnici cognitiv-comportamentale care reduc intensitatea durerii, redau încrederea în sine, sporesc speranţa vindecării. Indicii de pronostic nefavorabil în AIJ • Boală activă în ultimele 6 luni; • Debut și evoluţie poliarticulară; • Oligoartrită extensivă; • Sex feminin; • Factor reumatoid pozitiv; • ANA pozitiv; • Redoare matinală prelungită și persistentă; • Tenosinovită; • Noduli reumatoizi; • Afectare a articulaţiilor mici ale pumnului și tălpii; • Apariţie rapidă a eroziunilor osoase; • Afectare a articulațiilor coxofemurale; • VSH majorat persistent; • Limfadenopatie generalizată persistentă. Complicaţiile tipice ale AIJ • Sindrom de activare a macrofagilor; • Amiloidoză;


Osteoporoză; Retard fizic; Scolioză; Probleme psihosociale, depresie, anxietate; Disabilitate; Contracturi articulare; Micșorarea acuităţii vizuale, cecitate; Colaps vertebral; Nanism; Pubertate întârziată; Infecţii intercurente frecvente; Intoxicare cu agenţi terapeutici; Pericardita cu risc de tamponadă.

Supravegherea pacienţilor cu AIJ • Pe parcursul spitalizării, zilnic se vor monitoriza temperatura corpului, frecvenţa respiratorie, pulsul, tensiunea arterială, statusul articular, durata redorii matinale, numărul de articulaţii dureroase și tumefiate. • Examinări periodice la intervale de 3-6 luni: intensitatea durerii după SVA; durata redorii matinale în minute; numărul de articulaţii dureroase și tumefiate; capacitatea funcţională articulară; determinarea indicelui DAS28; greutatea, înălţimea; hemograma; proteina C reactivă; examinarea oftalmologică cu lampa cu fantă. • Examene anuale: radiografia articulară; osteodensitometria.

DERMATOMIOZITA JUVENILĂ Definiţie. Dermatomiozita juvenilă este o afecţiune sistemică caracterizată prin inflamaţia nonsupurativă acută sau cronică a mușchilor striaţi și a tegumentului. Dermatomiozita juvenilă este cea mai frecventă miozită înflamatorie în copilărie prezentând o vasculopatie sistemică cu manifestări cutanate caracteristice și miozită cu zone focale. Prezentarea DMJ se remarcă prin modificări tegumentare și musculare. DMJ se deosebește de DM adultului prin vasculopatie sistemică neasociată cu malignitate, poate fi prezentă în cadrul altor maladii difuze ale ţesutului conjunctiv, iar după câţiva ani se poate induce o remisiune prelungită.

Informaţia epidemiologică Boala este rară, incidenţa estimată fiind de 0,5-8,4 cazuri la un milion de populaţie, incidenţa anuală a dermatomiozitei juvenile – de 0,4 la 100 000 copii, cu o rată mai mare a incidenţei la copiii afro-americani – 2,1 la 100 000. Vârsta la debut este între 5 și 14 ani; media vârstei – 6 ani. La copii predomină DM (DM:PM – 20:1); raportul de sex F/B=1,4-2,7:1. În conformitate cu datele National Institute of Arthritis and Musculoscheletal and Skin Diseases, incidenţa anuală a DMJ constituie 3,2 la 1 milion copii până la 17 ani. Clasificarea DMJ În funcţie de prezentarea clinică, sunt recunoscute câteva variante evolutive ale DMJ: • DMJ clasică – eritem caracteristic, ulceraţii tegumentare, rash heliotrop, papule Gottron, keratodermie, slăbiciune musculară, dureri musculare, contracturi articulare, disfonie, dureri abdominale, dismotilitate gastrointestinală; mai târziu – calcinoză (apare la 1-2 ani de la debutul maladiei). • DMJ fără miozită – sunt manifestări preponderent din partea tegumentelor. • DMJ cu vasculopatie – varianta cea mai severă, având semnele vasculitei cu afectarea vaselor mici, manifestări tegumentare severe, manifestări din partea sistemului nervos central: halucinaţii, convulsii, tromboza vaselor tractului intestinal care se poate complica cu perforare intestinală, vasculopatie pulmonară (pneumotorax spontan), semne de pericol. • DMJ în asociere cu maladii reumatismale – cu LES, sclerodermia, artrita juvenilă. • Polimiozita – mai rară în perioada copilăriei; necesită efectuarea diagnosticului diferenţiat cu alte miopatii, deseori urmează după o infecţie virală, are evoluţie cronică și este rezistentă la tratament. Cauzele și factorii de risc în DMJ Dermatomiozita este o boală mediată imun, factori trigger considerându-se cei virali sau autoimuni la pacientul cu susceptibilitate genetică. S-a demonstrat asocierea dermatomiozitei cu majorarea expresiei alelelor sistemului de histocompatibilitate – HLA-DQAI 0501, DR-B8, DR 3. Dermatomiozita juvenilă poate fi asociată cu alte maladii ale ţesutului conjunctiv – sclerodermia, lupus eritematos sistemic, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, sindrom Sjögren; mai rar DMJ se asociază cu artrita juvenilă idiopatică, poliarterita nodoasă. P E D I AT R I E

311

VI

• • • • • • • • • • • • •


Clinica. Debut subacut, timp de 3-6 luni, fără o cauză determinată, cu semne generale (stare febrilă cu dureri musculare, slăbiciune musculară progresivă). În 92% din cazuri sunt prezente dureri musculare proximale cu induraţie musculară, în 43-50% – mialgii, în 25-28% – disfagie (dificultate de înghiţire, regurgitaţie nazală, aspiraţie pulmonară), în 23% – artralgii, oboseală, redoare matinală, anorexie, disfonie, fenomen Raynaud. De remarcat că fetiţele sunt afectate mai frecvent decât băieţeii. Regulile examenului fizic în DMJ • Evidențierea semnelor clinice cutanate ale DMJ Rash (eritem) heliotrop (coloraţie violacee palpebrală și/ sau periorbitală cu edeme periorbitale și palpebrale); Edeme faciale; Papule Gottron (leziuni violacee eritematoase descuamative pe faţa dorsală a mâinilor în regiunea articulaţiilor metacarpofalangiene și interfalangiene); Leziune eritemodescuamativă la nivelul genunchilor, maleolelor, feţei, gâtului în zonele expuse la soare; Alopecie; Telangiectazie.

Figura 6.5. Papule Gottron • Evidenţierea semnelor de afectare musculară în DMJ Slăbiciunea musculară simetrică cu interesarea musculaturii proximale a membrelor și flexorilor gâtului (copilul ridică cu greu scările, braţele, întâmpină dificultăţi la pieptănarea părului); Mialgii spontane sau provocate de presiunea exercitată la palpaţie; Senzaţie de edem și induraţie musculară; Disfagia reflectă afectarea mușchilor faringieni; 312

P E D I AT R I E

Disfonia; Refluare nazală cu risc de aspiraţie. • Evidenţierea simptomelor de afectare articulară Artrita în evoluţie cu dezvoltarea degetelor în formă de bambus, datorate pierderii elasticităţii cutanate. • Evidenţierea semnelor de afectare a organelor interne în DMJ Cord – aritmie supraventriculară, cardiomiopatie dilatativă, insuficienţă cardiacă congestivă; Pulmoni – insuficienţă respiratorie restrictivă; Gastrointestinal – dureri abdominale și diaree (hemoragii oculte), hepatosplenomegalie; Afectarea sistemului nervos central – convulsii, depresie; Afectarea oculară – retinită, irită; Afectare renală. Teste pentru determinarea activităţii bolii și supravegherea evoluţiei bolii • Hemoleucograma, VSH, PCR, fibrinogenul; • Analiza generală a urinei. Teste și proceduri pentru determinarea implicării în proces a organelor interne și efectuarea diagnosticului diferenţial • Factorul reumatoid; • Biochimia serică (ALAT, ASAT, bilirubina totală și fracţiile ei, fosfataza alcalină, ureea, creatinina, proteina totală, creatinkinaza, aldolaza); • Anticorpii antinucleari (AAN) – pozitiv în 50-80%; • Anticorpi specifici miopatiilor inflamatorii – MSA; • Anticorpi anti-Jo-1 – (sunt detectaţi foarte rar și numai în afectare pulmonară); • Anticorpi anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ, anti-OJ – sunt anticorpi care se determină în DM cu debut subacut și răspuns moderat la tratament; • Anticorpi anti-SRP – la pacienţi cu DM cu debut acut, sever, fără rash, cu răspuns insficient la tratament; • Anticorpi anti-Mi-2 – asociaţi cu DM clasică cu debut relativ acut; • Examinarea radiologică a articulaţiilor afectate; • Ultrasonografia organelor interne; • ECG; • Radiografia pulmonilor; • Ecocardiografia; • Rezonanţa magnetică nucleară musculară; • Electromiografia; • Biopsia musculară; • Spirografia.


Tabelul 6.8. Criteriile preliminare de diagnostic pentru DMJ (după Bohan și Peter) Criteriu

Descriere

Scăderea forţei musculare

Slăbiciune musculară proximală simetrică cu interesarea musculaturii proximale a membrelor și flexorilor gâtului cu sau fără disfagie, progresie în săptămâni sau luni

Biopsia musculară

Infiltrat inflamator, perivascular, necroze miofibrilare

Enzime serice

Creșterea enzimelor musculo-scheletice – ALAT, ASAT, CK, aldolaza

Electromiografia

Potenţiale polifazice scurte, amplitudine mică, fibrilaţie, unde ascuţite pozitive, activitate inserţională, descărcări de complexe înalte, bizare, repetitive

Semne cutanate

Rash (eritem) heliotrop (coloraţie violacee palpebrală și periorbitală cu edeme periorbitale și palpebrale); edeme faciale; papule Gottron (leziuni violacee eritematoase descuamative pe partea dorsală a mâinilor în regiunea articulaţiilor metacarpofalangiene și interfalangiene); leziune eritemodescuamativă la nivelul genunchilor, maleolelor, feţei, gâtului în zonele expuse la soare; alopecia; telangiectazie.

DM

PM

Diagnostic cert

3 sau 4 criterii + rash

4 criterii

Diagnostic probabil

2 criterii + rash

3 criterii

Diagnostic posibil

1 criteriu + rash

3 criterii

VI

Tabelul 6.9. Interpretarea diagnosticului de DMJ

Tabelul 6.10. Diagnosticul diferenţial al DMJ Situaţie clinică

Exemple Situaţie clinică asociată cu rash

Alte miopatii inflamatorii idiopatice

Miozita focală, miozita eozinofilică, miozita în sarcoidoză

Maladii difuze ale ţesutului conjunctiv

LES, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, sclerodermia

Miozita în cadrul infecţiilor

Stafilococ, toxoplasmoza, H.influenzae, Coxsakie Situaţie clinică fără rash

Maladii neuromusculare Distrofii musculare Maladii metabolice

Citopatii mitocondriale

Endocrinopatii

Boli ale glandei tiroide și paratiroide

Miastenia Graves Paralizia periodică Miotonia congenitală P E D I AT R I E

313


Tratamentul medicamentos • Preparate AINS; • Glucocorticosteroizi pentru administrare sistemică; • Tratament remisiv; • Tratamentul afectărilor tegumentare și oculare (coordonat cu dermatologul și oftalmologul); • Preparate dezagregante; • Tratament de reabilitare.

• Ciclofosfamidă –10-15 mg/kg/lună, timp de 12 luni, apoi – o dată la 3 luni, după care – o dată la 6 luni. Durata tratamentului e de 2-3 ani. Ciclofosfamida este preparatul de elecţie în cazul afectării pulmonare. • Ciclosporina A 2-5 mg/kg/zi – în cazurile refractare de DMJ. Durata tratamentului – 2-3 ani. • Pentru monitorizarea posibilelor reacţii adverse se vor examina hemoleucograma (monitorizată de 2 ori pe lună) și transaminazele (monitorizate o dată pe lună). • În cazul rezistenţei la tratament sau evoluţiei atipice a bolii, se va efectua reevaluarea pacientului în vederea prezenţei altor maladii. • La iniţierea tratamentului se indică teste hepatice (ALAT, ASAT, fosfataza alcalină, proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B și C). • În cazul pacienților cu teste hepatice anormale, infecţie cronică cu VHB sau VHC, se va întrerupe administrarea MTX.

Tratamentul medicamentos al DMJ cu glucocorticosteroizi

Tratamenul de reabilitare la recomandări speciale

Glucocorticosteroizii sistemici se administrează la toţi pacienţii cu DMJ. • Prednisolon 1-2 mg/kg/zi, timp de o lună, în funcţie de gradul exprimării procesului inflamator, atingerilor sistemice și de răspunsul la tratament, după care dozele pot fi reduse treptat în 2-3 luni, până la doza de susţinere care va fi menţinută minim 2 ani, cu monitorizarea riscurilor corticoterapiei. • Metilprednisolon 15-30 mg/kg în puls-terapie – atunci când se atestă un grad înalt al exprimării procesului inflamator, în prezenţa atingerilor sistemice, în vasculita severă, în disfagie, insuficienţă respiratorie, miocardită și răspuns modest la tratamentul anterior. Puls-terapia poate fi precedată de plasmafereză (3-5 ședinţe zilnice sau peste o zi). După 6 ore de plasmafereză se va administra intravenos metilprednisolon 10-15 mg/kg. • Răspunsul la glucocorticosteroizi poate fi lent – în 8-12 săptămâni.

Reprezintă o latură componentă importantă în tratamentul complex al pacientului cu DMJ: se va utiliza terapia cu remedii fizioterapice și terapia ocupatională. Include și elaborarea programului de gimnastică curativă la domiciliu, protecţia musculară și articulară habituală.

Principiile de tratament ale DMJ Regim (cruţător cu evitarea eforturilor fizice excesive, în special în prezenţa afectării cardiace). Dieta. Regim dietetic cruţător pentru sistemul gastro-intestinal sau/și excluderea condimentelor. În disfagie – dieta blândă cu alimente moi sau alimentaţia prin sonda nazogastrică. Alimentaţia parenterală poate fi necesară în DMJ cu vasculită gastrointestinală extensivă. În afectarea renală – hidratare adecvată.

Tratamentul medicamentos al DMJ de fond (remisiv – DMARD) • Pentru pacienţii cu indici de severitate înaltă și alţi factori de risc (autoanticorpi miozitici specifici sau asociaţi pozitivi) pot fi folosite medicamente de linia a doua, DMARD. • Metotrexat 10-15-20 mg/m2/săptămână, oral sau intramuscular în asociere cu acid folic (5 mg/săptămână sau 1 mg zilnic – în afara zilelor când se administrează metotrexat). 314

P E D I AT R I E

Evoluţia DMJ (după Spenser ș.a., 1984, SUA) 1. Monociclică – lipsa recidivelor timp de 2-3 ani; 2. Policiclică – cu recidive; 3. Cronică prelungită – cu activitate prelungită înaltă; 4. Ulcerativă – cu vasculită severă. Supravegherea copiilor cu DMJ Monitorizarea periodică la intervale de 1-3-6 luni, include: • evaluarea slăbiciunii musculare; • capacitatea funcţională articulară; • hemoleucograma; • urograma; • proteina C reactivă; • enzimele serice; • examinarea oftalmologică; • examinarea ecocardiografică și ECG în vederea excluderii sau depistării precoce a afectării cordului. Monitorizarea anuală include: • radiografia articulară.


Complicaţiile cele mai frecvente ca urmare a tratamentului DMJ • Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispeptic, gastrită, duodenită, boala ulceroasă, colită pseudomembranoasă; • Afectarea toxică hepatică (hepatita), a pancreasului (pancreatita), hematologică, a rinichilor; • Acutizarea infecţiilor recurente (în cadrul tratamentului de fond – DMARD); • Reacţii alergice; • Osteoporoza secundară. LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC Definiţie. Lupus eritematos sistemic (LES) reprezintă o maladie cu afectare multisistemică de etiologie necunoscută, cu manifestări clinice și paraclinice variate pe fondal de imunoreglare imperfectă determinată genetic, asociate cu hiperproducere de autoanticorpi, evoluţie imprevizibilă, exacerbări și remisiuni potenţial letale. Boala evoluează mai sever la copil decât la adult. Istoric LES este o boală cunoscută de mai bine de 2 000 de ani. Hipocrate a descris pentru prima dată consecinţele acestei boli. Numele de lupus provine din latinescul “lupus” ce înseamnă lup, termenul fiind folosit cu referire la ulceraţiile de pe faţă ce semănau cu efectele sfâșierii de lup. În 1851, Cazenave a făcut cunosctă această boală sub denumirea de lupus eritematos. În 1872, Kaposi descrie modificările histologice din cadrul acestei boli. Medicul canadian Sir William Osler a lărgit conceptul de lupus, definind boala drept maladie sistemică ce poate afecta

multe părţi ale organismului. În scopul diagnosticării LES, în timp s-au adăugat metode de laborator – imunoflorescenţa (1942), reacţia Waserman (1943), celule lupice în măduva osoasă (1948), factorul lupic seric (1949), recunoașterea genică WYB/NZW (1961), identificarea Ac anti ADN (1968). Incidenţa Răspândirea bolii în populaţie variază mult, existând diferenţe care depind de zona geografică, rasă, sex și vârstă. Ultimele cercetări din SUA arată că LES afectează între 5 000 și 10 000 de copii. Prevalenţa LES la copii este estimată de la 10 la 20 cazuri la 100 000 populaţie sub vârsta de 18 ani. Există o predominanţă netă a sexului feminin cu sex ratio 8:1 după pubertate și 4:1 înainte de pubertate, ceea ce indică posibilitatea intervenţiei hormonilor sexuali în favorizarea apariţiei LES la sexul feminin. LES poate apărea la orice vârstă, însă este mai frecvent după cea de 5 ani. În studiile retrospective din Franţa și Canada se menţionează că LES juvenil a debutat la vârsta de 12-13 ani. LES cu debut în copilărie este rar întâlnit la copii (mai ales sub vârsta de 8 ani), însă, dacă debutează în copilărie, evoluţia LES este cu mult mai severă decât la adult, având o incidenţă mai mare a nefritei lupice, pericarditei, hepatosplenomegaliei, coreei. Etiologie Cauza bolii este necunoscută. Se presupune că perturbarea de bază în LES este o dereglare imună ce conduce la activarea policlonală nespecifică a limfocitelor B, ca rezultat producându-se depunerea tisulară extensivă de complexe imune circulante. Interpătrunderea factorilor genetici și hormonali cu anumiţi factori de mediu declanșează dereglari imune și apariţia fenomenelor autoimune. Factorii genetici au rol predispozant, susţinut prin rezultate ale analizei agregării familiale, studiilor pe gemeni monozigoţi, cercetarea unor markeri genetici. O predispoziţie pentru boală este determinată de mai multe seturi de gene. Dintre acestea în LES de menţionat genele complexului major de histocompatibilitate de clasa II (HLA DR, DQ, DP). Riscul de boală crește de 2-5 ori la subiecţii cu acești markeri genetici. Gemenii monozigoţi au o predispunere pentru boală între 30-50% comparativ cu gemenii dizigoţi. Rolul factorilor hormonali este susţinut de predominanţa bolii la fetiţe. La fetiţele cu LES s-au constatat următoarele modificări: nivele crescute ale metaboliţilor estrogenilor, nivele crescute de prolactină și o metabolizare accelerată a testosteronului, comparativ cu indicii fetiţelor sănătoase. Factorii de mediu implicaţi în etiologia bolii sunt: infecţiile, razele ultraviolete, medicamentele, factorii nutriţionali.

P E D I AT R I E

315

VI

Complicaţiile DMJ • Calcinozele; • Lipodistrofia; • Acanthosis nigricans; • Sterilitatea; • Osteoporoza; • Cardiomiopatia dilatativă; • Fibroza pulmonară; • Pneumonia de aspiraţie; • Infarctizările intestinale; • Depresia și oscilaţiile dispoziţiei; • Hemoragii intestinale și perforări; • Inflamarea calcinozelor.


Infecţiile. Agenţii infecţioși cu rol important în patogenia LES se consideră a fi: 1) virușii – Epstein-Barr, retrovirus, rujeolic, rubeolic; 2) agenţii infecţioși bacterieni și produșii lor. Razele ultraviolete, în special UV tip B, dar și UV tip A, intervin în declanșarea și întreţinerea bolii prin stimularea keratinocitelor în producerea de IL-1, ceea ce favorizează declanșarea reacţiilor imune prin stimularea limfocitelor T. Totodată, distrugerile celulare induse de razele ultraviolete amplifică eliberarea de proteine de șoc termic, care la rândul lor, participă la activarea celulelor T. Medicamentele. Unele medicamente au capacitatea demonstrată de a induce LES. Dintre acestea se impun: hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, α-metildopa, Dpenicilamina, anticorpii-TNFα. Factorii nutriţionali. O dietă bogată în grăsimi saturate și cu un conţinut crescut de calorii reprezintă un factor de risc privind boala LES, în timp ce consumul crescut de grăsimi nesaturate (ulei de pește) are efect protector. Patogenie Schematic, fenomenele patogenetice și manifestările clinice sunt cauzate de defectele apoptozei și anomalii imune. Defectele apoptozei sunt implicate în apariţia fenomenelor autoimune. Expunerea la razele ultraviolete, terenul genetic și infecţiile sporesc apoptoza celulelor. În timpul apoptozei, antigenele nucleare și citoplasmatice migrează la suprafaţa celulei, iar ruperea membranei bazale face ca porţiunea din fosfolipide din stratul intern al membranei să fie expusă suprafeţei celulei. Apoptoza accelerată va furniza autoantigenele ce vor stimula aparatul imun. Materialul apoptotic la pacienţii cu LES este în exces și din cauza îndepărtării dificitare a acestuia. Factorii de mediu, acţionând pe un teren genetic și hormonal predispus, contribuie la pierderea toleranţei la “self ” cu apariţia anomaliilor imune. Anomaliile imune implică limfocitele B, T, monocitele și o serie de citochine. Numărul limfocitelor B în sângele periferic al bolnavilor cu LES este sporit faţă de normă, ele sunt hiperactive, și produc cantităţi exagerate și necontrolate de anticorpi cu diferite specificităţi. Limfocitele B din sângele periferic al bolnavilor cu LES prezintă in vitro o capacitate de proliferare spontană de 8-9 ori mai mare decât cele aparţinând subiecţilor sănătoși. Hiperactivitatea limfocitelor B este moștenită, dar la ea mai contribuie la stimularea policlonală și cea antigenică specifică ca și dezechilibrul subpopulaţiilor T. 316

P E D I AT R I E

Limfocitele T helper (CD4+) au un rol deosebit în apariţia răspunsului autoimun. Perturbarea echilibrului celulelor T helper (CD4+) / T supresor (CD8+) în favoarea subpopulaţiei T helper (CD4+), favorizează cooperarea acestuia cu limfocitele B și producerea în exces de autoanticorpi. Antigenele care determină producerea de autoanticorpi pot fi structuri ale selfului sau structuri non-self. Structurile selfului (autoantigenele) pot fi antigene de suprafaţă exprimate pe diferite celule, incluzând limfocite, eritrocite, trombocite, componente ale membranei celulare (fosfolipide din stratul intern al membranei celulare), dar și structuri din nucleu și citoplasmă. Antigenele nucleare pot fi antigene asociate cromatine (ADN dublu catenar, histone, cromatina) sau ribonucleoproteine (U1RNP, Ro). Antigenele non-self pot aparţine unor agenţi infecţioși și pot induce apariţia autoanticorpilor datorită unei similitudini antigenice între unii produși virali sau bacterieni și antigene nucleare. Autoanticorpii prezentaţi la pacienţii cu LES sunt extrem de heterogeni și determină distrugeri celulare atât prin reacţii imune de tip II citotoxice, cât și prin cea de tip II prin complexe imune. Leziunile imune sunt produse prin: anticorpi specifici și complexe imune. Determinantul antigenic este incorporat în structura membranei celulare sau se află fixat pe suprafaţa ei. Unirea antigenului cu anticorpul poate determina fixarea complementului, situaţie care duce la liza celulară. Celulele ţintă sunt în special hematiile, leucocitele, trombocitele, dar s-au descris anticorpi specifici și faţă de celulele unor organe precum rinichii, celulele nervoase. În mod normal, complexele imune sunt transportate de hematii către sistemul fagocitar mononuclear datorită existenţei pe suprafaţa lor a unui receptor pentru complementul CR1. La nivelul sistemului fagocitar mononuclear, complexele imune atașate hematiilor sunt decuplate și fagocitate. În LES se constată o reducere a receptorilor CR1 pe eritrocit, posibil genetic determinat, favorizând persistenţa complexelor imune în circulaţie și riscul depunerii tisulare. În timpul formării complexelor imune și depunerilor lor, este activat sistemul complementului. În succesiunea de activare, din fracţiile de complement se detașează multiple peptide (C3a, C5a) cu calităţi proinflamatorii, vasoactive și chemotactice pentru polimorfonucleare. Afluxul de polimorfonucleare urmate de eliberarea enzimelor lizozomale determină apariţia leziunilor inflamatorii observate în LES, structurile tisulare cele mai expuse și mai profund interesate fiind vasele sanguine, glomerulul renal, tegumentul și plexul coroid.


Datorită multiplelor afectări organice, manifestările clinice ale bolii sunt variate. Semnele generale ale bolii: debut pseudoinfecţios în 80% din cazuri, cu febră, astenie, anorexie, pierdere ponderală (la 60-80% dintre bolnavi) – fenomene comune tuturor stărilor inflamatorii. Clasificarea manifestărilor generale Manifestări articulare și musculare. Sunt asemănătoare cu cele din artrita juvenilă, afectează cu predilecţie articulaţiile interfalangiene proximale ale mâinilor, articulaţiile afectate sunt dureroase, fără modificări majore obiective, ele pot preceda cu 6 luni apariţia manifestărilor sistemice. Manifestări cutanate. Sunt polimorfe și afectează cu predilecţie jumătatea superioară a corpului. Apar concomitent cu artralgiile, sunt prezente în 85% dintre cazuri, motiv pentru care LES a fost considerat o afecţiune dermatologică. Manifestarea clasică a leziunii acute este reprezentată de eritem “în fluture” localizat la nivelul obrajilor și rădăcinii nasului, apare de obicei după expunere la soare. Este prezent la 50% din subiecţi și se poate vindeca fără sechele. La copil eritemul în fluture este mai rar întâlnit.

ultraviolete favorizează formarea anticorpilor antinucleari cu dezvoltarea unui răspuns inflamator local. Biopsia din zona eritematoasă tipică arată subţierea epidermului, degenerescenţa membranei bazale și vacuolizarea celulelor bazale. Leziunile subacute se prezintă ca papule eritematoase care în timp devin scuamoase, aderente, simulând psoriazisul sau lichen plan. Leziunile cronice (discoide) se caracterizează prin hiperkeratoză și atrofie la nivelul epidermului, dopuri cornoase invaginate în ostiumul folicular, infiltrate limfocitare în dermă și în jurul folicului lui pilos. Leziunile discoidale preced dezvoltarea lupusului cu câţiva ani. Se prezintă ca papule sau plăci eritematoase cu limite nete și centrul mai ridicat. Evoluează în 3 stadii: eritem, hiperkeratoză, atrofie. Sunt mai evidente pe faţă, urechi, scalp, spate, braţ. Deseori se asociază cu fenomene de tip Raynaud. Leziunile mucoaselor constau din peteșii și ulceraţii frecvent nedureroase, localizate la nivelul palatului dur și moale și, uneori, la nivelul septului nazal. Poliserozita este reprezentată de pleurezii, pericardite, peritonite. Pleurezia, de regulă, este bilaterală, cu exudat pleural în cantitate mică și rar masiv. Clinic interesarea seroasei pleurale se manifestă prin dureri toracice, frecături pleurale și/sau sindrom pleural. Pericardita se asociază frecvent cu pleurezia, uneori poate fi asimptomatică și diagnosticată numai ecocardiografic. Revărsatele pericardiace pot determina, rareori, tamponada. Peritonita este mult mai rară, 5-10% dintre pacienţi cu pleuropericardită având concomitent și peritonită. Manifestările peritoniale includ dureri abdominale, anorexie, vărsături și mai rar – ascită. Endocardita verucoasă nebacteriană Libman-Saks, caracteristică lupusului constă din vegetaţii nebacteriene dispuse pe valva mitrală și aortică. Vegetaţiile conţin complexe imune, fibrină și infiltrat inflamator.

Figura 6.6. Eritem “în fluture” localizat la nivelul obrajilor și rădăcinii nasului Eritemul se poate extinde și pe alte zone, în special pe cele expuse la soare (frunte, bărbie, regiunea decolteului). Fotosensibilitatea reprezintă o caracteristică a pacienţilor cu lupus eritematos sistemic, expunerea la razele ultraviolete tip B inducând o reacţie eritematoasă intensă. Leziunile tegumentare sunt variate și pot fi împărţite atât în leziuni specifice, cât și în leziuni nespecifice. Leziunile specifice pot fi acute, subacute, cronice. Leziunile acute sunt eritematoase și buloase. Cromatina distrusă sub influenţa razelor

Sistemul nervos central este afectat ca urmare a vasculitelor necrozante cu producerea de microinfarcte și hemoragii, depuneri de complexe imune la nivelul plexului coroid. Leziunile active renale sunt de regulă reversibile și constau din necroza fibrinoidă, proliferare endocapilară, “semilune” subepiteliale, corpi hematoxilinici, trombi hialini, infiltrate inflamatorii interstiţiale și anse capilare cu aspect de sârmă. Leziunile cronice sunt de regulă ireversibile, nu răspund la terapia imunosupresoare și sunt reprezentate de “semilune” fibroase, fibroză periglomerulară, atrofie tubulară și fibroză interstiţială.

P E D I AT R I E

317

VI

Tabloul clinic


Manifestările renale pot fi prezente de la debutul bolii manifestate prin proteinurie sau hematurie la o examinare de rutină a sumarului urinei, pot fi asimptomatice, reprezentate clinic în evoluţia bolii prin edeme, după conturarea sindromului nefrotic sau insuficienţei renale. Incidenţa crescută a atingerii renale este explicată de faptul, că glomerulii renali, datorită stresului hemodinamic la care sunt supuși, reprezintă prima ţintă a depunerii complexelor imune. Afectarea renală este, de obicei, mai gravă și mai frecventă la copil în comparaţie cu boala adultului. Nefrita lupică are expresie diferită, în funcţie de localizarea complexelor imune și modificărilor histologice induse de aceștea. O parte din bolnavi prezintă anomalii renale minime care scapă detectării clinice. Manifestările clinice sunt observate la aproxmativ 50% (după Thomas J - 20%) din pacienţi și depind de tipul histologic de afectare. Tabloul clinic al perioadei de stare se exprimă prin diferite grade de afectare glomerulară, de la proteinurie izolată la sindrom nefrotic sau chiar evoluţie progresivă spre insuficienţă renală acută și deces.

Proteinuria persistenă este semnalul cel mai frecvent de nefrită lupică. O urină spumoasă atrage atenţia asupra proteinuriei. Hematuria microscopică cu hematii însoţește proteinuria în special în tipurile IIB, III, IV de nefrită lupică. Proteinuria sub 1 g/24 h sugerează frecvent o glomerulonefrită mezangială, iar valori sub 2 g/24 h de anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici) orienteză diagnosticul spre o glomerulonefrită focală sau difuză. În glomerulonefrita difuz-proliferativă tabloul clinic este sever, cu hipertensiune arterială și simptome ce sugerează insuficienţa renală. O proteinurie mai mare de 3,5 g/24 h exprimă o glomerulonefrită membranoasă sau proliferativ-difuză. Piuria și febra la pacienţii cu lupus, în special la cei sub cortricoterapie, poate reflecta o infecţie a tractului urinar. Afectarea tubulointerstiţială și inflamaţia interstiţială poate induce distrugeri tubulare, fibroză și atrofie. Severitatea leziunilor tubulare este paralelă cu leziunile glomerulare. La bolnavii cu hematurie și proteinurie, precum și la cei cu rata de filtrare glomerulară scăzută, se impune biopsia renală cu examinare prin microscopie optică și imunofluorescenţă.

Tabelul 6.11. Paralelizmul între tipul de nefropatie și manifestările clinico-paraclinice în LES Nr.

Tipul de nefropatie



Modificări histologice

Prognostic

1

Glomeruli optic normali sau glomerulonefrită cu leziuni minime

Absente

Hematurie microscopică și proteinurie moderată

Depozite fine de Ig și complement la nivelul mezangiului

Favorabil

Glomerulonefrită mezangială

Minime sau absente. Rar sindrom nefrotic sau HTA

Ac anti-ADNdc crescut, C3, C4 scăzute, CIC prezente. Proteinurie >1g/zi.

Proliferarea mezangială asociată cu scleroza marginală și hipercelularitate

Favorabil

Moderate - HTA

Proteinurie moderată (<2 g/zi), hematurie, depozite Ig și C în mezangiu și capilarele glomerulare. Titrul Ac anti-ADNdc crescut.

Leziuni necrotice și proliferative dispuse focal în mezangiu.

Moderat

Alterarea semnificativă a funcţiei renale, evoluţie către IRC, HTA

Depozite mari Ig și C, proteinurie importantă, hematurie cu cilindri hematici, C3 scăzut, titrul de Ac anti-ADNdc crescut.

Necroze și proliferări ale celulelor mezangiale și endoteliale. Peste 50% din glomeruli afectaţi. Depozite subendoteliale semilune.

Nefavorabil

2

3

4

318

Glomerulonefrită focală

Glomerulonefrită proliferativă difuză

P E D I AT R I E


Nr.

Tipul de nefropatie



Modificări histologice

Prognostic

5

Glomerulonefrită membranoasă

HTA cu sindrom nefrotic, IR progresivă

Proteinurie masivă, C3 – valori normale.

Perete capilar îngroșat prin Ig și C subepitelial

Moderat

6

Glomerulonefrită fibroasă (scleroza glomerulară)

IR, HTA

IRC

Leziuni obliterante ale glomerulilor, scleroză glomerulară, semilune și scleroză vasculară

Nefavorabil

Nefrită interstiţială izolată

Se asociază cu glomerulonefrita proliferativă difuză

Infiltrat limfoplasmocitar și zone de necroză tubulară. Depozite IgG și complement în interstiţiu

Nefavorabil

7

Diagnostic

Teste imunologice în LES: creșterea imunoglobulinelor; modificări ale complementului (titrul scăzut al complementului hemolitic CH50 și fracţiunilor C3 și C4 consecinţă a consumului lor de către complexe imune, consumul fracţiunilor C3 și C4 asociindu-se cu leziuni renale); formarea de autoanticorpi – anticorpi antinucleari (AAN) sunt decelaţi la peste 95% dintre bolnavi, fiind consideraţi testul “screening”, datorită înaltei sensibilităţi pentru LES; anticorpi anti ADN, care au o mare specificitate pentru LES, mai ales când boala este activă și se asociază cu afectare renală; anticorpi antifosfolipidici detectaţi la aproximativ 30% dintre paciente cu LES. Explorarea renală este utilă pentru monitorizarea evoluţiei, estimarea prognosticului și stabilirea atitudinii terapeutice. Sunt obligatorii următoarele examinări: proteinuria >0,5 g/24 h, cilindruria, hematuria >5 hematii/câmp,

leucocituria >5 leucocite/câmp, creșterea valorilor serice ale creatininei. Diagnosticul de certitudine al tipului de afectare renală se stabilește în urma biopsiei renale, care în microscopia electronică permite vizualizarea modificărilor glomerulare, acestea având impact în stabilirea prognosticului și în abordarea terapeutică. Explorarea imagistică recomandată în LES include: scintigrafia renală și USG renală. Diagnosticul pozitiv al bolii se bazează pe 11 criterii de identificare a LES (ACR, 1997), fiind confirmat când sunt reunite simultan sau succesiv minim 4 criterii. Criteriile de identificare a LES: 1) rash malar – eritem facial fix, cu respectarea șanţului nazo-labial; 2) lupus discoid – placarde eritematoase cu cruste keratozoice aderente; 3) fotosensibilitate – rash cu distribuţie pe zone expuse la razele ultraviolete; 4) ulceraţiile orale – ulceraţii indolore orale sau nazofaringiene; 5) artrite – durere, tumefacţie și exudat la nivelul a două sau mai multe articulaţii; artrite cu caracter noneroziv; 6) serozite – pleurită/pleurezie cu anamneză de durere pleurală/frecătură pleurală (obiectivată de medic) respectiv revărsat lichidian pleural sau pericardita (obiectivată prin ECG sau ecografic sau prin auscultaţia frecăturii pericardiace); P E D I AT R I E

319

VI

Testele hematologice sunt reprezentate prin anemie normocromă sau microcitară, rar hemolitică (ca urmare a hemolizei autoimune prin acţiunea anticorpilor îndreptaţi împotriva antigenelor de pe suprafaţa eritrocitară); leucopenie cu limfopenie (intervenţia anticorpilor limfocitotoxici este un indicator al bolii active și se corelează cu severitatea bolii); trombocitopenie cu sau fără purpură (reflectă prezenţa anticorpilor antitrombocitari). VSH frecvent crescut în perioadele de activitate a bolii, dar nu este o explorare utilă pentru monitorizarea evoluţiei. PCR nu se corelează cu VSH, fiind, de obicei, normală sau ușor crescută atunci când sunt prezente artrita sau serozita. Dozarea subpopulaţiilor limfocitare evidenţiază scăderea T-limfocitelor supresoare, creșterea T-limfocitelor helper și a B-limfocitelor.


7) afectarea renală – proteinurie >0,5 g/24 h; cilindrurie – cilindri celulari granuloși, hematici, mixti; 8) afectarea neurologică – convulsii cu anamneză de convulsii tonico-clonice; psihoza cu excluderea etiologiei iatrogene, metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemie); 9) afectarea hematologică – anemie hemolitică cu test Coombs pozitiv, reticulocitoză, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie; 10) anomalii imunologice – prezenţa anticorpilor antiADNdc; prezenţa anticorpilor anti-Sm sau a anticorpilor antifosfolipidici, ultimii fiind obiectivizaţi prin atestarea

titrurilor crescute a anticorpilor anticardiolipinici IgG, IgM; sau test fals pozitiv pentru lues, persistent >6 luni, confirmat prin teste de fluorescenţă sau de imobilizare a spirochetei; sau prezenţa anticoagulantului lupic; 11) prezenţa anticorpilor antinucleari – titre anormale de AAN (determinate prin imunofluorescenţă sau tehnici echivalente), în absenţa medicamentelor inductoare de lupus. Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial în LES la copii se va efectua cu alte maladii difuze ale colagenului și boli osteoarticulare (tab. 6.12.).

Tabelul 6.12. Diagnosticul diferenţial în LES Maladia

Semnele clinice

Punctele de diferenţiere

Alte maladii de colagen

Febra, citopenia, oboseala, rash

Anticorpi specific (ADN, Sm), alte semne specifice altor boli (de exemplu papule Gottron în dermatomiozită)

Malignităţi

Febra, citopenia, oboseala, durere, limfadenopatie, hepatosplenomegalie

Durere nocturnă, durere osoasă, complement normal, lipsa modificărilor în sedimentul urinei

Vasculite sistemice

Febra, oboseala, rash

Noduli, dureri, ANCA pozitiv

Artrita juvenilă idiopatică

Artrita, oboseala, febra, rash, limfadenopatie, anemie

Lipsa anticorpilor specifici (ADN, Sm), C3 și C4 – normale, CH50 normal

Tratamentul Afecţiunea complexă sub aspect patogenic și al polimorfismului manifestărilor clinice (multe cu risc vital) ale LES impun adoptarea unui management terapeutic diferenţiat, individualizat și cu remarca particularităţilor de vârstă. Totodată, tratamentul va fi adaptat în dinamică la evoluţia afecţiunii. Principii generale. Tratamentul va fi individualizat (evitarea schemelor) în funcţie de organele și sistemele afectate și de gradul de severitate al manifestărilor patologice. Se vor evita factorii precipitanţi ai acutizărilor (expunere la soare, medicamente, stări emoţionale). Este importantă depistarea precoce a acutizărilor și tratamentul promt al acestora; reducerea la minim al complicaţiilor tratamentului; preocupări pentru asigurarea creșterii și dezvoltării psihosociale ale copilului. Tratamentul propriu-zis include măsuri igieno-dietetice și medicamentoase. Tratamentul igieno-dietetic constă în evitarea razelor ultraviolete, mai ales a razelor UVB cu lungimea de undă de 320

P E D I AT R I E

290-320 nm, dar și a UVA cu lungimea de undă 320-400 nm, a radiaţiilor infraroșii și fluorescente (utilizarea mijloacelor de protecţie: creme cu produse de tip benzofenonesalicilaţi, acid parabenzoic cu protecţie solară de minim 30 de factori, ochelari de soare, pălării, îmbrăcăminte adecvată în perioadele însorite), evitarea stresului psiho-emoţional, infecţiilor și tratarea lor corectă. Nu se va neglija și evitarea sarcinii la adolescente. Tratament medicamentos. Nu există tratament etiologic. Preparatele utilizate în funcţie de forma clinică 1. Antiinflamatoare nesteroidiene în asociere cu hidroxiclorochina (doza de atac 7 mg/kg/zi), timp de 2 luni, apoi 5 mg/kg/zi, evitând depășirea a 400 mg/zi. În forme ușoare cu febră și manifestări musculo-scheletale folosirea lor poate fi urmată de creșterea enzimelor hepatice serice. 2. Corticoterapia: prednisolon în doze mici (0,5-1 mg/kg/ zi) divizate în LES moderat (febră majorată, miozită, pleuropericardită ușoară, artrită, adenopatii, scădere ponderală). În doze mari (2 mg/kg/zi) se administrează timp


Criteriul de apriciere a eficienţei corticoterapiei este normalizarea complementului seric (dispariţia febrei, micșorarea proteinuriei, ameliorarea funcţiei renale). Nu se va încerca niciodată obţinerea normalizării VSH sau a dispariţiei celulelor lupice și anti-ADN, deoarece acestea pot persista nedifinit în evoluţia bolii (chiar și în remisiuni complete). 4. Medicaţia citotoxică (ciclofosfamidă) în forme severe de LES și la bolnavii fără beneficii sub glucocorticoizi, pulsterapia intravenoasă cu ciclofosfamidă menţine funcţia renală și previne progresarea bolii la bolnavii cu nefrită lupică, mai ales în glomerulonefrita proliferativă difuză rapid progresivă. Dozele administrate sunt de 700-1000 mg/m2 suprafaţă 1 dată/lună, timp de 6 luni. Se recomandă continuarea administrării intravenoase a ciclofosfamidei și după acest interval la 2-3 luni timp de 1-2 ani; cu determinarea leucocitelor la 10-14 zile după fiecare doză (considerabil acceptabile la 3000-4000 mmc). Alte imunosupresoare: azatioprina (previne boala renală), metotrexat, ciclosporina și mofetil micofenolat. 5. Alte tratamente. Imunoglobulina intravenoasă în perfuzie, doză unică de 2 g/kg este indicată în trombocitopenie, anemie hemolitică autoimună, cu rezultate contradictorii în nefrita lupică și în leziuni cutanate. Efectul terapeutic se bazează pe intervenţii patogenetice constând în solubilizarea complexelor imune și interferarea căilor de semnalizare celulară, vizând populaţiile limfocitare T și B. Lupusul neonatal Acest sindrom include apariţia la nou-născuţi și sugari a următoarelor semne: rash tegumentar, bloc atrioventricular, afectarea ficatului, citopenie, rar – alte manifestări (precum afectarea articulară sau a sistemului nervos central). Cele mai frecvente sunt manifestările tegumentare sau blocul atrioventricular. Lupusul neonatal este determinat de acţiunea anticorpilor materni, mai frecvent a anti-Ro și anti-La, care sunt transmiși transplacentar și care atacă direct organele fătului.

Gravidele cu prezenţa acestor anticorpi au risc sporit de naștere a unui copil cu lupus neonatal și numai în 5% din cazuri se poate naște copil sănătos. Aproximativ 50% din copiii afectaţi de lupus neonatal manifestă rash anular eritematos pe piele după naștere sau imediat ce sunt expuse la fototerapie. Rashul, în mod normal, dispare în câteva luni (paralel cu dispariţia anticorpilor din sânge) fără complicaţii severe. Ocazional, la naștere poate fi atestat rash periorbital sau pe trunchi, iar în evoluţie, uneori, se notează hiperpigmentaţia, atrofia tegumentară sau telangiectazia. Blocul cardiac congenital reprezintă a doua manifestare majoră a lupusului neonatal. Blocul coexistă cu rashul tegumentar în 10% din cazuri. Blocul este atrioventricular de gradul III. Acest semn poate fi determinat la naștere sau prenatal (bradicardie fetală). Uneori, bradicardia este atât de severă încât poate fi cauza insuficienţei cardiace congestive la făt. În timp, acești copii necesită implantarea pacemaker-ului. Totodată, la nou-născuţii cu LES se poate dezvolta fibroelastoza endocardului. În lupusul neonatal gravidelor li se recomandă utilizarea dexametazonei. SCLERODERMIA SISTEMICĂ Definiţie. Sclerodermia sistemică (SS) este o maladie generalizată a ţesutului conjunctiv, care se caracterizează prin dezvoltarea manifestărilor patologice cutanate, ale aparatului locomotor, ale organelor interne (cordului, pulmonilor, rinichilor, tractului gastrointestinal) și dereglări vasospastice difuze, modificările fiind cauzate de afectarea ţesutului conjunctiv cu predominarea fibrozei și de alterarea vasculară de tipul microangiopatiei obliterante. Epidemiologie Fetiţele sunt mai frecvent afectate, raportul între fetiţe și băieţei fiind de 4-7:1. Etiologia sclerodermiei este necunoscută, mecanismul său patogenic fiind unul autoimun. Anticorpii antinucleari specifici pentru topoizomeraza 1 (SCL70) și centromer sunt prezenţi într-o proporţie semnificativă la bolnavi cu sclerodermie. Macrofagele, limfocitele B și în special limfocitele T eliberează în exces citochine responsabile de leziunile locale. Patogenie În sclerodermie are loc o distrugere a endoteliului vascular. În stadiile precoce ale bolii, dermul este infiltrat cu limfocite, macrofage, mastocite, plasmocite și eozinofile. Proliferarea fibroblastică crește sinteza de colagen cu depunere excesivă și P E D I AT R I E

321

VI

de 4-6 săptămâni în glomerulonefrită, miocardită, afectarea sistemului nervos central, trombocitopenie, anemie, cu scăderea treptată a dozelor până la cea mai mică doză eficientă, cu care se continuă 2-3 ani de zile. 3. Puls-terapia cu metilprednezolon 30 mg/kg/zi fără a depăși 1g în 50-100 ml glucoză de 5%, administrată 3 zile consecutiv în 45-60 minute sau timp de 2 ore în caz de hipertensiune arterială. Este utilizată în LES cu afectare renală rapid progresivă și în cazurile cu evoluţie acută.


apariţia fibrozei în derm, ţesutul adipos subcutanat și uneori în mușchi. Un prezumtiv agent neidentificat agresează celulele endoteliului vascular având ca rezultat creșterea moleculelor de adeziune pe suprafaţa acestuia. Aceste molecule captează trombocitele și celulele inflamatorii conducând la modificări vasculare (hiperplazia intimei arteriale, susceptibilitate crescută la vasospasm) asociate cu manifestări de hipertensiune renovasculară, fenomen Raynaud și hipertensiune pulmonară. În zonele cu leziuni vasculare sunt recrutate limfocite responsabile de producerea de autoanticorpi specifici la unii bolnavi. Macrofagele și alte celule inflamatorii produc IL-1 provocând trombocitele să elibereze un factor de creștere (PDGF) care, împreună cu alte molecule, determină fibroblaștii să producă colagen în exces, cu apariţia fibrozei.

Trombocitele • se activează secundar leziunilor endoteliale; • cresc agregatele circulante trombocitare; • se eliberează conţinutul granulaţiilor trombocitare; • cresc factorul 4, factorul trombocitar de creștere, betatromboglobulina în ser; • din ser trec prin endoteliul lezat în interstiţiu unde acţionează asupra fibroblaștilor. Citochinele • produse de macrofage, limfocite T activate, fibroblaști; • interleuchinele 1, 2, 4, 6, 8, TNF alfa.

Fibroza difuză: • extracelulară; • intimală.

Endotelina • produsă de celulele endoteliale; • rol vasoconstrictor puternic; • stimulează producerea de colagen.

Obstrucţia microvascularizaţiei

Tabloul clinic

Activarea sistemului imun: • imunitatea umorală: autoanticorpi antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc.; • imunitatea celulară: Th↑, Ts↓, raport B/T normal; • macrofagele↑ → citochine → fibroză; • mastocitele ↑ → peptidaze, histamina→ leziune endotelială, fibroză.

Manifestările cutanate: îngroșarea tegumentelor, acestea devenind dificil de pensat în pliuri fine din cauza induraţiei și aderenţei la planurile profunde. Acest fenomen se extinde proximal la nivelul extremităţilor, trunchiului și feţei. Dispariţia ţesutului subcutanat și scleroza centrofacială au ca rezultat apariţia unor modificări caracteristice pentru sclerodermie. Facies împietrit sau de “icoană bizantină”, imposibilitatea de a deschide larg gura (gură mică, cu reducerea distanţei dintre dinţi, buze subţiri), nas pensat. Alte manifestări cutanate: fenomen Raynaud sever, răcirea și pigmentarea vârfurilor degetelor, ulceraţii și pierderea pulpei degetelor cu cicatrice profunde, atrofii cutanate (zone cu aspect lucios și ceros), hiperpigmentări postinflamatorii și depigmentări (aspect de “sare și piper”), alopecie la nivelul ariilor de sclerodermie, diminuarea sudoraţiei, calcificări subcutanate cu ulceraţii deschise și eliminarea de material calcar.

Fibroza: colagen tip I și tip III, fibronectină, glicozoaminoglicani • sinteză crescută a tuturor acestora; • degradarea este nemodificată; • fibroza adeseori perivasculară (mușchi, rinichi, cord). Fibroblaștii au capacitate de sinteză crescută și perpetuă. Leziunea celulelor endoteliale - normal = 1.-separarea de mediul perivascular; 2. - prevenirea agregării plachetare; - secreţia de prostaciclină (PGI2); - vasodilatator și antiagregant; 3. - inhibarea cascadei coagulării; 4. - modularea tonusului vascular. Leziunea celulelor endoteliale • Scade secreţia de prostaciclină; • Crește concentraţia serică a factorului VIII von Willebrand (semn al activării endoteliale); • Crește exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu și în sânge (selectine, VCAM, ICAM). 322

P E D I AT R I E

Figura 6.7. Zone cu hiperpigmentare postinflamatorie din sclerodermie


Afectarea renală: crize renale sclerodermice caracterizate prin hipertensiune arterială malignă, hiperreninemie, retenţie azotată, anemie hemolitică microangiopatică, insuficienţă renală. Afectarea cardiacă: fibroza structurilor cardiace contribuie la apariţia tulburărilor de ritm cardiac, hipertrofiei ventriculare, revărsatelor pericardice, ischemiei coronariene și insuficienţei cardiace.

Afectarea musculoscheletală: artralgii, redori articulare, acroosteoliza, sclerodactilia (degete ascuţite cu tegumente dure), contracturile în flexie ale degetelor, coatelor, genunchilor, atrofii musculare, deficit secundar de forţă musculară.

Fenomenul Raynaud afectează degetele de la mâini și de la picioare și, mai rar, urechile și vârful nasului, derularea culorilor respectând secvenţialitatea cunoscută: albire, cianozare și înroșire. Două din cele trei secvenţe sunt considerate suficiente. Durata unui episod durează de la câteva minute la ore întregi. Capilaroscopia periunghială identifică un tip specific de modificări capilare (absenţa anselor sau prezenţa unor capilare dilatate, distorsionate și hemoragii capilare) diferenţiind fenomenul Raynaud primar (capilare normale) de cel din sclerodermie și alte colagenoze. În formele localizate leziunile sunt discrete, putând apărea oriunde pe suprafaţa corpului, dar mai ales la nivelul feţei. Leziunea inflamatorie iniţială este urmată de instalarea unei arii de induraţie cu depigmentare și atrofie. Clasificarea sclerodermiilor la copii (V. Uriel, M. Miller, 1995) I.

Figura 6.9. Sclerodactilie, cu contracturi în flexie a degetelor Afectarea pulmonară: pmeumopatia interstiţială fibrozantă apare în primii 2-4 ani de la debutul bolii, cea mai precoce modificare fiind scăderea capacităţii de difuziune alveolocapilară a CO2. În formele precoce se efectuează tomografia pulmonară computerizată, scintigrafia pulmonară, lavajul bronhoalveolar, biopsia pulmonară (standardul de aur). Hipertensiunea arterială pulmonară: reducerea toleranţei la efort, dispnee de repaus și insuficienţă cardiacă dreaptă. Afectarea digestivă (fibroza pereţilor tubului digestiv de la esofag până la rect): disfagie, reflux gastroesofagian prin incompetenţa sfincterului gastroesofagian, gastropareză, pseudoobstrucţie, malabsorbţie, constipaţie, incontinenţă rectală, prolaps rectal, hemoragii digestive, ciroză biliară digestivă.

SD sistemice 1. Forma difuză: fibroza cutanată difuză, afectând inclusiv segmentele proximale ale membrelor, trunchiul și faţa; afectare viscerală precoce. 2. Forma limitată (CREST): asociere de calcinoză + sdr. Raynaud + afectare esofagiană + sclerodactilie + telangiectazii; afectare viscerală posibilă, dar tardivă. 3. Forme de suprapunere: modificări cutanate de SD + alte manifestări de colagenoză.

II. SD localizate 1. Morfea; 2. Morfea generalizată; 3. SD liniară: la nivelul feței; la nivelul extremităților. P E D I AT R I E

323

VI

Figura 6.8. Indurația și aderența planurilor profunde a tegumentelor

Sindromul CREST (Calcinoză, fenomenul Raynaud, dismotilitate Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii). Calcinoza afectează cu predilecţie suprafeţele de extensie ale antebraţelor și în jurul coatelor și genunchilor. Telangiectazia interesează vârful degetelor, faţa, peretele toracic, suprafaţa internă a buzelor și mucoasa gastrointestinală.


III. Fasciita cu eozinofilie (Sdr. Schulman) IV. Forme secundare 1. induse medicamentos (Bleomicina); 2. induse chimic; 3. după transplant de maduvă osoasă.

cronice nu se însoţesc de modificările cutanate caracteristice sclerodermiei. Leziunile din fenilcetonurie sunt caracterizate prin fibroză cutanată localizată sau difuză și modificări exematiforme reversibile după introducerea sau reintroducerea dietei specifice.

V. Pseudosclerodermii 1. scleromixedemul; 2. după întreruperea tratamentului dietetic în fenilcetonurie și reversibile la reîntroducerea acestuia.

Scleredemul Buschke are debut brusc după o infecţie streptococică febrilă, cu edeme localizate la nivelul gâtului și umerilor cu extinderea ulterioară la faţă, trunchi și braţe și evoluţie autolimitată în decurs de câteva luni de zile.

Explorări paraclinice • Hemoleucograma (accelerarea VSH, anemie, leucocitoză), fibrinogenul, proteina C reactivă, albumine, gamaglobuline (disproteinemie: hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie). • Imunoglobulinele IgG, IgA și IgM; crioglobulinele serice; factorul reumatoid; complexele imune circulante; anticorpii antinucleari; anti-Scl-70, anticorpi anticentromer, anti RMP. • Capilaroscopia evidenţiază o reducere a numărului de anse capilare și lărgirea, distorsiunea celor rămase, zone avasculare, hemoragii etc. • Cercetarea radiologică a pulmonilor, spirometria, determinarea factorilor de transfer al gazelor, scanarea pulmonilor, lavajul bronhoalveolar, biopsia pulmonilor, cercetarea radiologică barietată a tractului digestiv, ultrasonografia organelor interne, electrocardiografia, ecocardiografia, arteriografia etc.

Tratament medicamentos

Diagnostic pozitiv Criteriul major: afectarea sclerodermică a pielii, răspândită proximal de articulaţiile metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene. Criterii minore: • Sclerodactilia; • Ulceraţii digitale și/sau cicatrice pe falanga distală; • Fibroza bazală pulmonară bilaterală. Notă: prezenţa criteriului major sau a două din cele trei minore este necesară pentru stabilirea diagnosticului de SS veridică. Diagnosticul diferenţial Deficitul de forţă musculară atribuit contracturilor în flexie în sclerodermie ridică suspiciunea unei dermatomiozite juvenile. În artrita juvenilă idiopatică tumefacţiile degetelor, spre deosebire de sclerodermie sunt prezente numai la nivelul articulaţiilor, iar contracturile în flexie cauzate de tendinitele 324

P E D I AT R I E

Agenţi antifibrozanţi • D-penicillamina; • Matecasol; • Preparate enzimatice – lidaza, ronidaza, hialuronidaza. Agenţi imunosupresivi • Ciclofosfamida; • Metotrexatul; • Ciclosporina A; • Micofenolatul de mofetil; • Preparatele antimalarice de sinteză – Delagil, Plaquenil. Terapia vasculară • Blocantele canalelor de calciu (Amlodipina, Diltiazem, Nifedipina, Felodipina, Isradipina); • Simpatolitice (Prasosină); • Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (Captopril, Enalapril), antagoniștii receptorilor angiotensinei II (Lozartan); • Prostaglandine; • Antagoniști ai serotoninei (Ketanserina); • Pentoxifilina. Complicaţii Gangrena și autoamputaţiile degetelor, afectarea arterială (ruptură esofagiană!), crizele renale sclerodermice și HTP cu cord pulmonar, insuficienţă pulmonară cronică (prin HTP și fibroză pulmonară) și boala renală. Afectarea gastrointestinală conduce la malabsorbţie și la oprirea creșterii. Prognostic Evoluţia sclerodermiei este variabilă, de la stabilizări obţinute după câţiva ani, la progresiune neîncetată a bolii către deces prin boală terminală pulmonară, cardiacă sau renală.


VASCULITELE SISTEMICE (FORMELE JUVENILE)

Boala Schönlein-Henoch

Vasculitele sistemice constituie un grup de maladii, la baza cărora stă inflamaţia primară sau secundară a vaselor cu ischemie și necroză de ţesut.

Sinonime: purpura anafilactoidă, purpura alergică. Definiţie. Boala Schönlein-Henoch este o maladie inflamatorie, caracterizată prin vasculită de tip imun, generalizat, implicând vasele mici fără perete muscular de la nivelul pielii, tractului gastro-intestnal, rinichilor, articulaţiilor, pulmonilor și sistemului nervos central.

Definiţie. Vasculitele sistemice constau în inflamaţia peretelui vascular, cu sau fără lezarea integrităţii acestuia, la nivelul mai multor organe și sisteme. În clasificarea internaţională a maladiilor (revizuirea X), vasculitele sistemice sunt clasate în clasa XIII Maladiile osteoarticulare și de ţesut conjunctiv. Clasificarea după calibrul vaselor afectate include vasculite sistemice primare și secundare. Vaculitele sistemice primare se caracterizează prin afectarea primară vasculară cu implicarea secundară a organelor și sistemelor. Vasculitele sistemice secundare constituie unul din sindroamele clinice în cadrul maladiilor infecţioase, reumatice, oncologice ș.a. Clasificarea modificată a vasculitelor la copii (Ozen S., et al., 2006)

Istoric. Prima descriere – William, 1808; 1829 – Johan Schönlein a descris pentru prima dată câteva cazuri de “peliosis reumatica” sau purpura vasculară asociată cu artrită; 1868 – Eduard Henoch descrie primele cazuri de purpură la copil; 1915 – denumirea de purpură anafilactoidă dată de Frank; 1931 – Chevallier a descris aspectul histopatologic de “pericapilarită diapedetică”. Epidemiologia Boala Schönlein-Henoch este cea mai frecventă vasculită sistemică în copilărie, având o incidenţă de 14 la 100 000 copii, predomină la sexul masculin.

I. Vasculitele cu afectarea vaselor mari: arteriita Takayasu. II. Vasculitele cu afectarea vaselor medii: poliarterita nodoasă la copii, poliarterita tegumentară, boala Kawasaki. III. Vasculitele cu afectarea vaselor mici: a) granulomatoase – granulomatoza Wegener, sindrom Charg-Strauss; b) nongranulomatoase – poliangeita microscopică, purpura Schonlein-Henoch, vasculita leucoclastică tegumentară izolată, vasculita hipocomplementemică urticariană. IV. Alte vasculite: Boala Behcet, vasculite secundare infecţioase (inclusiv hepatita B), vasculitele în cadrul maladiilor reumatice, vasculitele izolate ale SNC, sindrom Cogan, neclasificabile.

Cauza bolii este necunoscută. S-a constatat că în 80% din cazuri maladia este precedată de infecţia căilor respiratorii superioare, fiind posibile și alte cauze: • agenţi infecţioși: Streptococcus, Yersinia enterococlitica, Legionella, parvovirus, adenovirus, Mycoplasma, virusul Epstein-Barr, varicela; • medicamente: penicilina, ampicilina, eritromicina, chinidina, chinina; • vaccinuri: contra rujeolei (din componenţa ROR).

Tabelul 6.13. Epidemiologia vasculitelor sistemice Vasculitele Boala Kawasaki Purpura Henoch-Schönlein Granulomatoza Wegener Periarterita nodoasă Boala Behcet Arteriita Takayasu Neclasificabile

Registrul SUA

Registrul canadian

22,4 49,1 1,4 3,2 – 1,8 22,1

65,3 16,1 2,2 1,8 0,9 0,9 12,0 P E D I AT R I E

325

VI

Etiologia


Patogenie Boala secundară fenomenelor autoimune mediate de imunoglobulinele A. Complexele imune antigen-anticorp formate se depozitează local la nivelul vaselor mici fără perete muscular din întreg organismul, activează căile care conduc la vasculită necrotică. Tabloul clinic Copiii prezintă purpură palpabilă tipică în regiunea membrelor inferioare, dar care se poate extinde pe membrele superioare, faţă. Ocazional, rashul poate fi cu edem și ulceraţii. Simptomele adiţionale sunt artrita (47-84%), colica abdominală (63-100%), care poate fi destul de severă. La o parte din copiii afectaţi pot apărea complicaţii renale (hematurie microscopică și proteinurie). Alte simptome în cadrul purpurei Schönlein-Henoch sunt implicarea pulmonară (rar hemoptizie, infarct pulmonar), encefalopatia, orhita. Manifestări cutaneo-mucoase. Rashul (100%) – simetric, metameric, pe părţile declive, poate fi în valuri, iniţial – maculo-papulo-eritematoase care dispar la vitropresiune. Erupţiile durează în medie aproximativ 3 săptămâni și cuprind leziuni tegumentare, precum și ale mucoaselor. Diferitele stadii ale erupţiei sunt prezente în mod uzual, simultan. Manifestări abdominale. Prezente în 85% din cazuri ale bolii, constând în dureri abdominale, greţuri, vărsături, hemoragii (melena, rectoragii, hematemeză). Abdomenul foarte dureros, poate căpăta un caracter acut chirurgical. Substratul anatomo-morfologic – limfadenită mezenterică, la care se asociază fenomene vasomotorii cu hemoragii și uneori necroze. Manifestări articulare. Sunt implicate articulaţiile genunchiului, gleznelor, poate fi și încheietura mânii. Prezente în 75% din cazuri ale maladiei. Sunt un simptom caractersitic pentru debut în 25% din cazuri la copii. Manifestări renale. Prezente în 50% din cazuri, pot debuta în intervalul de la 3 luni până la 24 luni de la apariţia rashului, poate fi hematurie, proteinurie, oligurie, insufucienţa renală. Prognosticul copilului cu afectare renală este sever, atunci când hematuria macroscopică persistă când rashul a cedat, dacă sunt afectați copii de vârstă mare, de sex masculin, dacă este prezent sindromul nefrotic la debut. Indici de laborator În hemoleucogramă se constată trombocite în limitele normei, majorarea moderată a leucocitelor și a reactanţilor fazei acute a inflamaţiei. La jumătate din pacienţi poate fi crescut nivelul IgA. Implicarea renală se caracterizează prin hematurie microscopică și proteinurie. ANA și ANCA sunt negativi. 326

P E D I AT R I E

Poate fi utilă aprecierea valorilor ASLO, ANA, FR, nivelului seric al CH50, C3, C4, timpul de protrombină, timpul de activare parţială a tromboplastinei; hemocultura. Diagnostic Purpura palpabilă, colicele abdominale, hematuria sunt criteriile esenţiale pentru diagnostic. Biopsia renală determină vasculita leucocitoclastică cu depozitare predominantă de IgA. Biopsia renală este recomandată în proteinurie severă – pentru excluderea altor cauze de depozitare mezangială a complexelor imune circulante IgA. Tratament și prognostic Tratament – internare în spital, limitarea activităţii fizice cu impunerea repausului la pat pentru 21 de zile în perioada puseului acut, regim alimentar restrictiv în produse alergizante. Tratament specific nu există. Maladia, deseori, este autolimitată, monociclică. AINS sunt recomandate în cazul sindromului articular. Glucocorticosteroizii sunt indicaţi în sindrom abdominal sever, rash necrotic, proteinurie și artrită. Tratament medicamentos. Presupune corticoterapie controversată timp de 7 zile, indicată în edem masiv, sindrom gastrointestinal, cu prednisolon în doză de 1 mg/kg. În afectare renală – asociere de prednisolon și azatioprină 2-4 mg/kg. S-a demonstrat că 20% din pacienţi, în evoluţie, pot dezvolta insuficienţă renală cronică.

Boala Kawasaki Sinonime: sindrom limfadeno-cutaneo-mucos, periarterita nodoasă infantilă. Definiţie. Boala Kawasaki este vasculita cu afectarea vaselor mici și medii, cu formarea anevrismelor arterelor coronariene și se manifestă prin febră înaltă, rasch tegumentar și ulceraţii ale mucoaselor, descuamarea pielii extremităţilor. Boala Kawasaki este vasculita sistemică care a fost descrisă pentru prima dată de Tomisaku Kawasaki în 1967, reprezintă cea mai frecventă variantă de vasculită în coplărie cu afectare predominantă la vârste mai mici de 5 ani și cea mai comună cauză a patologiei cardiace dobândite la copii în Japonia și SUA. Epidemiologie Această vasculită este mai frecventă în Japonia și Koreea. În Japonia este raportată o incidenţă de 94 la 100 000 copii, de 1,5 ori fiind mai frecventă la băieţei. Incidenţa în Japonia este de 102,6 la 100 000 de copii cu vârsta de până la 5 ani. Aproximativ 80% din pacienţii afectaţi sunt sub vârsta de 4 ani. Mai frecventă este la copii de sex masculin.


Etiopatogenie

Diagnostic

Factori etiologici: 1. Infecţii – virus Epstein-Barr, retrovirus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, stafilococ; 2. Vaccinurile; 3. Factori de mediu – expunerea la factori alergici.

Date de laborator: anemie normocitară, trombocitoză, sindrom inflamator manifestat prin VSH, PCR, α1-antitripsina majorate; transaminazele pot fi cu valori medii crescute; sumarul urinei – uneori piurie uretrală și proteinurie; anticorpi anticelulă endotelială, anti-citoplasma neutrofilelor, creșterea limfocitelor T4 și T8.

Faza acută • febră cu o durată de peste 5 zile, care nu răspunde la antibioticoterapie; • conjunctivita ambilor ochi; • rash cutanat; • eritem polimorf al trunchiului fără vezicule sau cruste; • copil iritabil și inapetent; • la nivelul mâinilor și picioarelor – eritem însoţit de edeme importante; • limba și mucoasa cavităţii bucale – zmeurie, buzele fisurate; • hiperemia faringelui și obrajilor; • posibil afectare hepatică; • complicaţii: miocardita, pericardita. Faza subacută • febră, rash, limfadenopatie; • persistenţa iritabilităţii, anorexiei; • congestie conjunctivală; • descuamarea pielii la nivelul degetelor mâinii și picioarelor, care durează aproximativ 4 săptămâni după debutul febrei; • se pot dezvolta artrita, artralgiile, anevrizmul coronarian; • se semnalează creșterea numărului de trombocite la peste 1 milion. Faza de convalescenţă • dispariţia semnelor clinice și continue până la normalizarea VSH, la 6-8 săptămâni de la debutul bolii; • manifestarea cea mai severă este persistenţa anevrismelor coronarelor. La examenul fizic se constată: stare febrilă, aspect toxic, durata febrei 7-14 zile, uneori până la 21 de zile; exantem polimorf; edem și induraţia mâinilor și picioarelor; congestie conjunctivală; buzele fisurate și uscate; limba zmeurie cu papile hipertrofiate și hiperemiate. Manifestări cardiace – tahicardie, ritm de galop, miocardita, pericardita, pancardita. Dilatarea arterelor coronariene se poate detecta la 7 zile de la debutul febrei. ECG – modificări nespecifice. Pacienţii cu anevrism gigant prezintă riscul cel mai mare pentru dezvoltarea trombozei coronariene, infarctului miocadic sau stenozei.

Studiul imagistic: poate fi cardiomegalie, pneumonie interstiţială; ecocardiografia se face iniţial și la ziua a 7-ea, la 3-5 săptămâni de la debutul bolii pentru a evalua ventriculul stâng și anatomia arterelor coronariene; arteriografia coronariană este indicată pacienţilor cu anomalii ecocardiografice persistente sau atunci când există suspiciunea unui infarct miocardic. Diagnostic pozitiv Prezenţa febrei prelungite de peste 5 zile și a 4 din următoarele 5 criterii: 1) rash polimorf; 2) conjunctivită bilaterală; 3) una sau mai multe mucoase afectate (leziuni difuze ale mucoasei orale sau faringiene, eritem sau fisuri ale buzelor, limba eritematoasă ca o “căpșună”); 4) limfadenopatie cervicală nesupurativă – cel puţin un ganglion cu diametrul de peste 1,5 cm; 5) una sau mai multe extremităţi modificate – eritem palmar, edem indurat la nivelul mâinilor sau plantelor, descuamaţii membranoase la nivelul degetelor. Tratamentul Faza acută Sunt indicate gamaglobuline endovenoase 2 g/kg într-o administrare unică, timp de 10-12 ore în asociere cu aspirină. Gamaglobulinele endovenoase (Gammagard, Gamimune, Sandoglobulin, Gammar-P) neutralizează anticorpii mielinici circulanţi cu ajutorul anticorpilor antiidiotip. Aspirina se administrează în doză de 80-100 mg /kg pentru o perioadă de 7-21 zile, cât timp durează febra, apoi se reduce la 5-10 mg/ kg, pe termen îndelungat. Acetaminofen indicat în doze de 8-10 mg/kg în 4 prize până la ameliorarea stării. Faza subacută și de convalescenţă Aspirina administrată în doză unică de 3-5 mg/kg, până la dispariţia anevrismului coronarian. Durata medie este de 6-8 săptămâni. Terapia pe termen lung Pentru evitarea trombozei coronariene este indicată aspirina. P E D I AT R I E

327

VI

Tabloul clinic


Etiologia

Periarterita nodoasă Sinonime: Boala Cussmaul-Meier, boala Cussmaul, poliarterita nodoasă clasică, poliarterita nodoasă cu afectarea preponderent a organelor interne, poliarterita nodoasă cu afectarea preponderent a vaselor periferice, poliarterita nodoasă cu sindrom trombangitic. Definiţie. Periarterita nodoasă (PAN) este o inflamaţie necrotizantă a arterelor de calibru mic, fără implicarea celor mai mici vase (arteriole, venule, capilare) și nu se asociază cu glomerulonefrita. Periarterita nodoasă este vasculita sistemică caracterizată cu modificări tipice histologice ale vaselor medii și/sau mici. PAN este o vasculită întâlnită rar cu media vârstei de debut – 9 ani. Istoric Prima descriere o fac în 1866 A. Kussmaul și R. Maier.

Etiologia poliarteritei nodoase este necunoscută. Actualmente, cauzele apariţiei poliarteritei nodoase se consideră a fi factorii infecţioși și alergici. În cazul poliarteritei nodoase clasice, la majoritatea pacienţilor se determină infectare cu virusul hepatitei B. S-au demonstrat debutul bolii și recăderile ei cu infecţiile respiratorii acute, faringite, otite, mai rar – cu alergie medicamentosă sau vaccinaţie. Este posibilă susceptibilitatea ereditară cu predispunere la maladii reumatice. Patogenie Un rol important se atribue, în patogenia bolii, complexelor imune circulante cu activarea sistemului complementului și depozitarea CIC în patul vascular. Drept consecinţă se dezvoltă vasculita distructiv-proliferativă, dereglarea circulaţiei, modificări reologice și de coagulare, tromboza vasculară, ischemie tisulară.

Tabelul 6.14. Patogenia periarteritei nodoase Factor declanșator Virusul hepatitei B Virusul hepatitei C Parvovirus Virusul HIV

Ereditatea Apariţia la membrii aceleiași familii; nu este corelaţie directă a PAN cu anumiţi purtători de Ag ai sistemului de histocompatibilitate

Patomorfologie Pentru poliarterita nodoasă este caracteristic tabloul histologic al panvasculitei necrozante a vaselor de tip muscular. Drept consecinţă pot avea loc infarcte, tromboze, hipercoagulări. Tabloul clinic Semne generale: debut acut, febră intermitentă, transpiraţii, mialgii severe, artralgii în articulaţiile mari, dureri abdominale, pierdere ponderală. Semne în poliarterita nodoasă clasică: hipertensiune arterială de geneză renală, accidente vasculare cerebrale, mononeurite, coronarite, infarct miocardic, necroză izolată sau generalizată intestinală, markerii virusului hepatitei B pozitivi, proteinurie și microhematurie. Semne în varianta juvenilă a poliarteritei nodoase: artralgii, mialgii, hiperestezie, noduli subcutanaţi, livedou, edem localizat, sindrom trombangitic – necroza pielii și mucoaselor, accese de dureri în articulaţii și falangele distale, gangrena uscată a falangelor distale, necroza vârfului limbii, pneumonită, hepatomegalie. 328

P E D I AT R I E

Rolul dereglărilor imune Depozitarea CIC în peretele vascular, inducerea activării sistemului C și hemotaxisul neutrofilelor.

Complicaţii: accidente vasculare cerebrale, edem cerebral, infarct miocardic, peritonită, gangrenă. Diagnostic Hemoleucograma: neutrofiloză, hiperleucocitoză, majorarea VSH. Majorarea indicilor reactanţi ai fazei acute a inflamaţiei. Criterii de diagnostic (EULAR, PreS, 2005) Criterii obligatorii (minimum 1): vasculita necrozantă a vaselor mici și medii, confirmată la biospie; anevrisme sau ocluzii vasculare la angiografie. Criterii suplimentare (minimum 2 din următoarele): 1) modificări tegumentare (livedou reticular, noduli subcutanaţi dureroși, dereglări vasculare); 2) mialgii sau dureri musculare la palpare; 3) majorarea tensiunii arteriale; mono- sau polineuropatia; 4) sediment urinar modificat sau dereglarea funcţiei glomerulare; 5) dureri testiculare sau dureri la palparea testiculelor; 6) semne și simptome sugestive pentru afectarea vasculară a altor organe și sisteme (digestiv, cardiovascular, respirator, sistemul nervos central).


În hipertensiunea arterială acut instalată la copii diagnosticul de poliarterită nodoasă se poate face prin metoda excluderii, consecutiv negând feocromocitomul, stenoza vaselor renale.

Figura 6.10. Livedou reticular, noduli subcutanați în periarterita nodoasă

Maladia

Asemănare

Deosebire

Metode suplimentare de examinare

Septicemia

Febra, transpiraţii, leucocitoza, majorarea VSH

Nu este focar primar, sindrom algic exprimat, testul de procalcitonină negativ, hemocultura sterilă, ineficienţa antibioticelor

Procalcitonina, hemocultura

Artrita juvenilă idiopatică

Artralgii, mialgii, rash, leucocitoză, majorarea VSH

Nu este caracteristică artrita erozivă, nodulii subcutanaţi în PAN sunt plasaţi perivascular

Ecografie, radiologia articulară

Dermatomiozita juvenilă

Artralgii, mialgii, rash

În comparaţie cu DM, în PN sindromul algic este mai puţin exprimat, livedoul este preponderent distal, nu este eritemul paraorbital

Examinarea creatinfosfochinazei, lactatdehidrogenazei, amilazei, transaminazelor.

Lupus eritematos sistemic

Artralgii, mialgii, rash

La copii cu PAN – gangrena distală, hiperleucocitoza, nu este caracteristică endocardita, poliserozita, sindrom nefrotic, mai frecvent – livedoureticular

Examinarea la anti ADNdc, ANA, complement

P E D I AT R I E

329

VI

Tabelul 6.15. Diagnosticul diferenţial al periarteritei nodoase


Evoluţie: acută – debut scurt, manifestări vasculare generalizate; subacută – debut treptat, semnele activităţii bolii se menţin timp de 1-2 ani; cronică – periodice acutizări și remisiuni. Tratament PAN clasică: 1. Glucocorticosteroizi 0,5 mg/kg, 4-6 săptămâni cu micșorarea treptată până la 0,2-0,3 mg/kg; 2. Ciclofosfamida 2-3 mg/ kg zilnic sau în puls terapie: 1015 mg/kg i.v. o dată în lună, timp de 1 an, apoi 15 mg/kg o dată la 2-3 luni, timp de 6-12 luni cu anulare totală.

Arterita Takayasu Sinonime: arteriita brachicefalică, tromboarterita obliterantă subclavia, sindrom Martorell-Fabre, boala fără puls. Definiţie. Arterita Takayasu (AT) este vasculită sistemică manifestată prin arterita granulomatoasă cu afectarea predilectă a arcului aortic și a ramurilor ei magistrale. Istoric Prima descriere aparţine medicului oftalmolog M. Takayasu, făcută în anul 1909 într-un raport, care cuprindea un caz clinic la o pacientă de 21 ani, ce se prezenta cu triada semiologică: schimbări vasculare ale retinei, atrofia nervului optic, absenţa pulsaţiei pe artera radială. În 1951, Shimithu și Sano au definit “boala pulsului absent”.

PAN juvenilă: 1. Prednisolon 1mg/kg, timp de 45-60 zile, apoi – micșorarea treptată până la doza de susţinere de 0,2-0,3 mg/kg; 2. Plasmafereză sincronizată cu puls terapie cu glucocorticosteroizi în 3-5 cicluri; peste 6 ore după ședinţele de plasmafereză urmează introducerea intravenoasă a soluţiei de metilprednisolon 10-15 mg/kg; 3. În caz de eșec – rituximab 375 mg/m2 suprafaţă, intravenos. 1 dată pe săptămână, timp de 4 săptămâni consecutive; 4. Prostaglandine – alprostadil; 5. Anticoagulante indirecte – varfarina.

Factorii cauzali implicaţi în etiologia AT sunt: • Factori infecţioși: tuberculoza, ricketsioza ș.a. • Factori congenitali: malformațiile aortei predispun la un debut al aorto-arteritei. • Factori imuni: reacţii alergice imediate și tardive. • Factori de mediu: insolația, radiația, impuritățile industriale, focare cronice de infecție, efectele adverse la medicamente.

Prognostic

Stadiile patomorfologice

Remisiuni relative sau totale timp de 4-10 ani. Supravieţuire – 100% cazuri. Prognostic nefavorabil în PAN clasică cu virus hepatita B și hipertensiune arterială. Cauzele decesului – peritonita, hemoragii cerebrale, edem cerebral, insuficienţă renală cronică.

Stadiul I – inflamator/granulomatos cu formarea de granulome și necroze.

Tabelul 6.16. Tratamentul în etape a PAN Etapa Terapia în etape în boală activă

Tratament 7-10 plasmafereze sau puls terapie cu MP 15 mg/kg, timp de 3 zile

Terapia de inducere, 4-6 luni

CF 2 mg/kg Prednisolon 1 mg/kg

Terapia de întreținere

Azatioprină 2 mg/ kg Prednisolon 5-10 mg

330

P E D I AT R I E

Etiologia

Stadiul II – productiv (difuz-proliferativ) cu infiltrație celulară și proliferare tisulară. Stadiul III – fibros (de scleroză și fibroză transmurală). Diagnosticul Stabilirea diagnosticului este dificilă până la apariţia tulburărilor de circulaţie. Majoritatea pacienţilor se spitalizează în faza cronică a bolii cu insuficienţă vasculară la diferite niveluri. De la debut până la dezvoltarea manifestărilor clinice pot trece 5-6 ani. Manifestările clinice: claudicaţii musculare intermitente, absenţa sau diminuarea pulsaţiei pe artera radială și/sau brahială; semne regionale de ischemie (decalaj sistolic la ambele braţe mai mult de 10 mmHg), auscultativ – apariţia unui suflu în proecţia arterei subclaviculare sau a aortei abdominale; schimbări stenotice ale aortei și ramurilor ei magistrale în segmentele proximale decelate angiografic, ce nu pot fi explicate prin ateroscleroză sau displazie fibromusculară.


Tabelul 6.17. Tratamentul aortoarteritei Takayasu Faza bolii

Tratamentul 1-1,5 mg/kg prednisolon în asociere cu azatioprină 100-150 mg în zi, timp de 1-1,5 luni, apoi doza de steroizi se micșorează treptat până la doza de susținere, timp de cel puțin 2 ani. Azatioprina – timp de 1 an.

Faza subacuă

Prednisolon 20-40 mg/zi în doză de susținere, timp de 1 an.

Faza cronică

Steroizi în doze moderate.

În complexul de tratament

Dezagregante, angioprotectoare, pentoxifilina (trental). În cazuri speciale – by-pass în segmentul obturat sau autovasoplastie.

VI

Faza acută

P E D I AT R I E

331

332

P E D I AT R I E

CAPITOLUL VII. GASTR OENTER OLOGIE ȘI HEPATOLOGIE

CAPITOLUL

VII

GASTROENTEROLOGIE ȘI HEPATOLOGIE

Delimitarea patologiei digestive la copil se realizează prin multitudinea de particularităţi morfologice, fiziologice, semiologice, clinice și paraclinice apărute pe parcursul creșterii și dezvoltării organismului uman. Cavitatea bucală • La nou-născut și copilul sugar cavitatea bucală este relativ mică. • Prezenţa dublicaturii mucoasei labiale care îi ajuta copilului să apuce mai bine mamelonul în timpul suptului. • De-a lungul apofizelor alveolare sunt ridicături mai pronunţate între locurile unde vor erupe în viitor caninii. • Palatul dur mai aplatizat. • Limba relativ scurtă, groasă și lată în raport cu dimensiunile cavităţii bucale. • Obrajii groși, mai proeminenţi datorită corpurilor adipoși Bichat. • Mucoasa relativ uscată, fină, abundent vascularizată, de culoare roz intensă. • Lipsa dinţilor. • Expresia inflamaţiei fungice cu candida albică (mărgăritărel). Glandele salivare Sunt formate de la naștere, dar funcţional nu sunt apte să formeze salivă. Către vârsta de 3-4 luni, glandele salivare sunt destul de bine dezvoltate, în această perioadă observându-se

la copil o salivaţie continuă (salivaţie fiziologică). Fenomenul se explică prin faptul că în timp ce saliva se elimină în cantitate suficientă, capacitatea de a o înghiţi încă nu este formată. Cantitatea de salivă constituie în medie 50-100 ml/zi, ea conţine amilază, lipază, lisozim și IgA secretorii. Sinteza IgA secretorie și lisozim conferă sugarului proprietăţi de apărare antiinfecţioasă. Faringele La nou-născut, faringele este mai larg localizat topografic mai jos. În faringele format este amplasat inelul limfatic Pirogov, care însă lipsește la nou-născut, astfel fiind absentă și bariera locală contra infecţiei. În faringele sugarului se deschide trompa auditivă (comunicarea cu urechea medie), care este largă, scurtă, favorizând astfel trecerea infecţiei din nazofaringe în urechea medie. Esofagul Esofagul copiilor mici are formă de pâlnie, este fără îngustări și cu suportul muscular încă puţin dezvoltat. Mucoasa lui este fină, bine vascularizată, dar uscată din cauza numărului redus de glande mucoase. Lungimea esofagului la nou-născuţi este de 10-11 cm, la sugari – 12 cm, la copii de 5 ani – 16 cm, de 15 ani – 19 cm, iar la adulţi – 23-30 cm. Cunoașterea lungimii esofagului copiilor la diferite vârste este utilă în cazul eventualelor spălături gastrice – o procedură frecventă în diverse stări patologice. Formula pentru determinarea distanţei între dinţi și cardie (exprimată în centimetri): L=1/5 din talie + 6,3 cm. P E D I AT R I E

333

VII

PARTICULARITĂŢILE MORFO-FUNCŢIONALE ALE SISTEMULUI DIGESTIV LA COPII


Intrarea în esofag topografic se situează: la nou-născut – între vertebrele cervicale 3 și 4, la copil de 2 ani – între vertebrele 4 și 5, iar de 12 ani – între vertebrele 6 și 7. Trecerea din esofag în stomac la copii de toate vârstele se află la nivelul vertebrelor 10-11 toracice. Curburile esofagului: • în regiunea cervicală la nivelul vertebrei 1 toracice (în stânga, din cauza traheii); • la nivelul vertebrelor 3-7-8 toracice (din cauza aortei și cordului); • îngustările fiziologice ale lumenului (prezente la adult) lipsesc. Forma esofagului e asemenea unei clepsidre, adaptate pentru trecerea alimentelor lichide. Stomacul – are forma cilindrică (umplut-oval), este situat orizontal. După vârsta de 1 an, când copilul începe să meargă, stomacul ocupă o poziţie ceva mai verticală. Stomacul copilului la naștere are aceeași structură ca și al adultului, cu excepţia fundului care este slab conturat. Partea cardială e situată la nivelul vertebrei 10 toracice, iar partea pilorică – la nivelul vertebrei 12 toracice.

Secreţia gastrică Clasificarea glandelor stomacale: 1. Glande fundice a) celulele principale sintetizează pepsină; b) celulele marginale sintetizează acid clorhidric; c) celulele adiţionale sintetizează mucină. 2. Glandele cardiale a) celulele adiţionale sintetizează mucină. 3. Glandele pilorice a) celulele principale sintetizează pepsină; b) celulele adiţionale sintetizează mucină. Valorile pH-ului secreţiei gastrice: • la nou-născut și sugar secreţia stomacală constituie 0,1-0,3 ml/minut (1ml/kg/oră), cu o valoare a pH-lui de 4,5-3,8; • la vârsta de 1-2 ani (2-3 ml/kg/oră), pH – 3,8-2,5; • la 7-8 ani – pH 2,0-2,5; • la 10 ani – pH 1,8-1,5 (valoarea adultului).

• la 1 an – 250-500 ml;

Până la vârsta de 4-5 luni se sintetizează acid lactic, apoi – acid clorhidric. Cantitatea de acid clorhidric sintetizată depinde de tipul alimentaţiei. Ea este minimă în alimentaţia lactică, dublă – în cea mixtă, de 2-4 ori mai mare – în cea artificială. Pe parcursul primului an de viaţă, activitatea proteolitică a sucului stomacal este în creștere de 3 ori, dar totuși mai scăzută decât la adulţi. Trecerea copilului la alimentaţie artificială sporește activitatea proteolitică a sucului gastric. Laptele matern consumat persistă în stomac timp de 2-3 ore după alimentaţie, laptele de vaci și cel adaptat – 3-4 ore. Sporirea cantităţii de proteine și grăsimi în alimentaţie încetinește evacuarea din stomac, ea producându-se la 4,5-6,5 ore.

• la 3 ani – 400-600 ml;

Intestinul subţire

Volumul fiziologic al stomacului: • la nou-născut – 7 ml (care-l poate digera); • în ziua a 4-a după naștere – 40 ml; • la a 8-a zi după naștere – 80 ml; • lunar crește cu 25 ml;

• la 7 ani – 900-1200 ml; • la 10-12 ani – 1300-1500 ml. Suprafaţa mucoasei stomacale la nou-născut este bogat vascularizată. Mucoasa stomacală la copil este mai slab dispusă în pliuri și e mai subţire, conţine mai puţine glande stomacale, care la naștere sunt nedezvoltate morfologic și funcţional. Însăși cantitatea glandelor stomacale la naștere este mai mică. Odată cu începerea alimentaţiei enterale, cantitatea glandelor stomacale crește. Musculatura stomacului este slab dezvoltată, în special partea fundică și sfincterul cardial, ceea ce generează regurgitaţii și aerofagii. Mușchii pilorici sunt dezvoltaţi bine, ceea ce provoacă pilorospasmul. 334

P E D I AT R I E

Raportat la lungimea corpului, intestinul subţire este mai lung ca la adult. Proporţiile sunt următoarele: • • • •

la nou-născut – 8,5:1; la 1 an – 7,5:1; la 16 ani – 6,5:1; la adulţi – 5,5:1.

Creșterea mai intensă a lungimii intestinului este la 1-3 ani și de la 10-15 ani în sus. Mucoasa este bogat vascularizată, conţine un mare număr de ganglioni limfatici și vilozităţi. Totodată, sunt mai slab dezvoltate submucoasa, mușchii, plicile transversale, iar plexurile nervoase au o structură nedesăvârșită.


Duodenul este situat retroperitonial și are forma unui semicerc. La început este localizat la nivelul vertebrei 1 lombare, iar la 12 ani – la vertebrele 3-4 lombare. La copilul mic duodenul este mobil, iar după vârsta de 7 ani în jurul lui se dezvoltă mai bine ţesutul adipos, care îl fixează. Mucoasa este subţire, fină cu ţesut conjunctiv slab, dar cu o reţea foarte bogată de vase sanguine și limfatice. Jejunul și ileonul au un mezou lung și extensibil, foarte mobil, favorizând fenomene de volvulus intestinal. Pereţii intestinali sunt foarte bine vascularizaţi, inclusiv mucoasa, fapt care asigură o absorbţie foarte bună în intestin. Mucoasa intestinală este permeabilă pentru substanţe care, în mod obișnuit, la adult nu se absorb. Astfel se explică evoluţia mai rapidă a intoxicaţiilor și apariţia fenomenelor alergice la copii de vârstă fragedă. Glandele Liberkuhn și Bruner sunt slab dezvoltate, foliculi limfatici solitari sunt unici sau conglomerează în plăci Payer mici – bariera imunologică locală a intestinului este imatură. Intestinul gros (colonul) – lungimea este aproximativ egală cu talia corpului și este constituit din: • colonul ascendent; • colonul transvers; • colonul descendent; • colonul sigmoid; • rect. Mucoasa este mai netedă și mai slab vascularizată ca cea enterală, cu haustrele mai slab evidenţiate, conţine glande Liberkuh mai lungi ca cele din intestinul subţire, numărul de celule endocrine este redus și foliculii limfatici sunt mai numeroși, deși nu conglomerează în plăci Payer, dar sunt mai groși ca la intestinul subţire. Rect – ţesutul muscular este dezvoltat slab, dar mai bine ca al colonului. Mucoasa rectului este deosebit de vascularizată, asigurând absorbţia rapidă a diverselor ingrediente, în special medicamentoase. Ţesutul conjunctiv pararectal, spre deosebire de al adultului, este nedezvoltat, rectul fiind mai mobil și predispus la prolabare. Apendicele vermiform la nou-născut are în medie 4-5 cm, dar poate ajunge la 10 cm, lumenul are în jur de 2-6 mm, este foarte mobil datorită mezoului lung. Întrucât stratul muscular

e slab dezvoltat, intrarea în apendicele vermiform este permanent deschisă. Funcţiile intestinului a) Funcţia enzimatică: • lactaza este întotdeauna prezentă și activă la nou-născutul la termen și-i menţine un nivel crescut pe toată perioada de alimentaţie lactată; • zaharaza – izomaltaza-glucoamilaza sunt mature din luna a 4-a de viaţă fetală și au o activitate de adult chiar de la naștere. b) Funcţia bacteriologică începe odată cu colonizarea bacteriană a intestinului nou-născutului, care, la început, este steril, dar în primele 48 de ore de viaţă are loc contaminarea lui din mediul înconjurător. Flora este indispensabilă protecţiei contra implantării anumitor bacterii intestinale patogene și diferă în funcţie de alimentaţie: pentru cea naturală – bifidobacterii; pentru cea artificială – flora coliformă. Flora intestinală are un rol esenţial în imunitatea umorală. c) Funcţia imunologică: ţesutul limfoid intestinal produce celule imune competente înainte de naștere; IgA secretorii specifice sunt aproape absente la naștere, dar cresc în cursul primelor luni de viaţă. Ficatul – cel mai mare organ parenchimatos din organism. La naștere, ficatul ocupă 1/2-1/3 din volumul cavităţii abdominale. Greutatea lui constituie circa 4,38% din cea a corpului nou-născutului, iar lobul stâng este masiv, fenomen explicat prin particularităţile de vascularizare. La vârsta de 1,5 ani, lobul stâng se micșorează în dimensiuni. Capsula fibroasă este subţire, sunt prezente fibre fine elastice și de colagen. Viteza creșterii masei ficatului este mai mică faţă de cea a creșterii masei corpului conform vârstei. La copiii sugari, limita inferioară trece sub rebordul costal drept cu 1-3 cm pe linia medioclaviculară, la copiii de vârstă fragedă – cu 1-2 cm, iar începând cu vârsta de 7 ani ea nu se mai palpează. Ficatul nounăscutului are un conţinut mai bogat în apă și mai sărac în proteine, lipide și glicogen, capacităţile lui funcţionale fiind mai reduse, mai ales la nou-născut și sugar. La naștere, este dificilă activitatea de detoxificare hepatică, îndeosebi glicuronoconjugarea, sinteza factorilor de coagulare, a lipoproteinelor și a colesterolului. Vezica biliară – are formă cilindrică sau de pară, rar se întâlnește forma S. Cu vârsta, crește în dimensiuni. La copii peste 7 ani proiecţia veziculei biliare se află la intersecţia marginii laterale a mușchiului drept abdominal și rebordul costal. Lungimea coledocului este variabilă, chiar la nou-născut poate avea 5-18 mm, crescând și mai mult cu vârsta. La nou-născut P E D I AT R I E

335

VII

Circuitul limfatic este comun cu cel al sistemului reno-urinar, ceea ce facilitează trecerea limfogenă a infecţiei. Mucoasa intestinului sugarului este foarte permiabilă pentru diverse substanţe toxice și alergice, care se absorb cu ușurinţă, cauzând manifestări de toxicoză și alergie.


vezica biliară este acoperită de ficat, ceea ce complică palpaţia și reproduce neclarităţi pe imaginile radiologice. Bila este mai bogată în apă și mai săracă în colesterol și pigmenţi. Funcțiile vezicii biliare includ funcția de concentrare a bilei și de secreție. Pancreasul La nou-născuţi, pancreasul este dezvoltat insuficient. Greutatea lui la naștere constituie 3 grame, dublându-se la 6 luni, la 1 an – crește de 4 ori, la 10 ani – de 10 ori, iar la adult – aproape de 30 ori. La vârsta fragedă suprafaţa pancreasului este netedă, iar la 10-12 ani – se reliefează. La nou-născut este mai bine dezvoltat capul pancreasului, iar cu înaintarea în vârstă se dezvoltă și celelalte porţiuni. Capsula este mai subţire, mai puţin elastică, dar mai bogat vascularizată. Pancreasul este expus la inflamaţie reactivă pe fonul afecţiunilor inflamatorii gastroduodenale sau al altor infecţii.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR APARATULUI DIGESTIV Anamneza în bolile tubului digestiv are o importanţă covârșitoare, determinând luarea unor decizii de investigaţii în vederea fixării diagnosticului. Simptomatologia clinică în suferinţele tractului digestiv este variată și deosebit de complexă. Examenul clinic atent, efectuat cu răbdare poate duce la un diagnostic corect. Tulburări ale apetitului Foamea reprezintă nevoia organică de a ne alimenta pentru a reface pierderile energetice și nutriţionale, reprezentând un reflex înnăscut. Apetitul reprezintă dorinţa de a ingera un anumit aliment, fiind un reflex condiţionat. Reglarea nervoasă a indigestiei de alimente se realizează la nivelul hipotalamusului, unde există centrul foamei și centrul salivării prin legături funcţionale cu centrii corticali ai sistemului limbic și amigdalian. Pofta de mâncare este condiţionată de: • factorul somatic – valoarea cantitativă și calitativă a dietei; • factorul nervos – secreţia de acid clorhidric; • tonusul pereţilor gastrici și duodenali; • factorul psihic; • centrii hipotalamici – glicoregulatori; • saţietatea. Anorexia – diminuarea sau suprimarea poftei de mâncare. Anorexia poate fi: • totală; 336

P E D I AT R I E

• • • • • •

selectivă (lapte, alimente grase, prăjite); constantă; progresivă; reală – cu substrat organic; falsă – cu substrat funcţional (în neuroze); pentru preîntâmpinarea durerii, disfagiei.

Anorexia (inapetenţa) poate fi întâlnită în: • gastrite și ulcer; • sindrom de malabsorbţie; • boli ale altor organe: infecţii acute și cronice; intoxicaţii; • boli de sânge (anemii, leucemii); • afecţiuni hepatice (hepatite, ciroze); • boli ale SNC și psihice (tumori cerebrale, psihoze, nevroze). Hiperorexia – apetit exagerat. Apare în caz de condiţii: • fiziologice (convalescenţa, boli cu hipersecreţie și hiperaciditate); • patologice – ulcerul duodenal, sindrom de malabsorbţie, parazitoze intestinale, hipertiroidie, hiperinsulism, diabet zaharat. Polifagia – mese copioase, abundente. Bulimia – foame excesivă întâlnită în leziuni frontale, boli psihice. Paraorexia – reprezintă pervertirea apetitului și poate îmbrăca mai multe forme: • malocia – foamea de alimente acide; • geofagia – foamea de pământ; • agofagia – foamea de gheaţă; • pica – ingestia de produse nealimentare, ca nisipul, varul. Paraorexia se întâlnește în anumite afecţiuni psihice, în deficienţa de minerale și vitamine, parazitoze intestinale. Tulburările de salivaţie Tulburările de salivație pot fi exagerate: • ptialism; • sialoree; • diminuate – xerostomie; • dispărute – asialia. Ptializmul – salivaţie abundentă; se întâlnește în stomatite, erupţia dinţilor, nevralgia trigemenului, afecţiuni bulbare, afecţiuni gastrice și/sau duodenale, parazitoze intestinale.


Sialoreea – exagerarea salivaţiei până la 24 ore. Se întâlnește în stomatite toxice, afecţiuni neurologice.

stituite din salivă, mucus, suc gastric, resturi alimentare. Nu influenţează creșterea.

Xerostomia și asialia – diminuarea și absenţa salivaţiei. Se întâlnește în deshidratările masive, bolile infecţioase acute, intoxicările cu beladonă.

Greaţa

Sunt senzaţii olfactive neplăcute, generate de o patologie a cavităţii bucale, a foselor nazale și a faringelui, dar și de unele afecţiuni gastro-intestinale, hepatice, biliare, neuropsihice etc. Senzaţia olfactivă neplăcută se poate manifesta prin: • gust acid în hiperaciditate, regurgitaţii gastrice, esofagite de reflux; • gust amar în afecţiuni hepatobiliare, enteropatii cronice, tulburări neurotice; • gust dulceag în diabet, intoxicaţii, difterie; • gust metalic în intoxicaţiile cu plumb, pancreatita cronică, sindroame neurotice; • gust ridichi apare în insuficienţa hepatică avansată; • gust fetid în afecţiuni ale cavităţii bucale, bronșiectazii, abcese pulmonare și afecţiuni ORL. Diageuzia sau alterarea gustului apare în condiţiile unei limbi saburale în boli febrile, constipaţie prelungită, stenoza pilorică, afecţiuni neurologice grave. Halena – modificarea mirosului aerului expirat. Cauze digestive: • igiena defectuoasă a cavităţii bucale; • stomatite infecţioase; • amigdalita cronică; • carii dentare; • faringite; • diverticul esofagian; • stenoza esofagică; • staza gastrică; • staza duodenală. Cauze extradigestive: • diabet zaharat; • afecţiuni renale, hepatice, respiratorii, metabolice. Regurgitaţiile Reprezintă revenirea alimentelor sau a unor cantităţi mici de lichid în cavitatea bucală, fără efortul de vărsătură. Pot fi con-

Vărsătura Reprezintă evacuarea bruscă a conţinutului gastric prin gură, adesea precedat de greaţă, salivaţie crescută, icnet. Vărsătura este un fenomen activ, care implică mai multe evenimente ce survin simultan: • creșterea rapidă a presiunii intraabdominale și intragastrice, secundară contracţiei diafragmului și a mușchilor abdominali; • coborârea diafragmului duce la eliminarea completă a porţiunii intraabdominale a esofagului și ascensiunea cardiei ceea ce permite expulzia conţinutului gastric; • pilorul se contractă și împiedică scurgerea caudală a conţinutului gastric; • ridicarea palatului moale și închiderea glotei previne refluxul nazofaringian și aspiraţia pulmonară în timpul vărsăturii. Vărsătura este controlată de două regiuni din bulb, distincte anatomic și funcţional: centrul emezei, localizat în formaţiunea reticulară a bulbului; zona declanșată de hemoreceptori localizată în aria postrema. Vărsătura poate fi privită ca unul dintre sistemele de apărare care servește la: • înlăturarea toxinelor/toxicelor ingerate accidental; • prevenirea absorbţiei agenţilor toxici; • protejarea mucoasei gastrointestinale. Vărsătura este un semn important al multor boli ale sugarului și copilului. Vărsături ocazionale Sunt tranzitorii, autolimitate și lipsite de consecinţe clinice, majore. Sunt mai frecvente la sugari și copilul mic, fiind cauzate de greșeli de tehnică alimentară, de supraalimentaţie, de modificări calitative ale alimentaţiei sau de utilizarea unor P E D I AT R I E

337

VII

Modificări ale gustului

Este o senzaţie subiectivă indusă de stimuli emoţionali sau viscerali, caracterizată printr-o dorinţă/necesitate iminentă de a vărsa. Căile nervoase pentru greaţă pot fi similare cu cele ale vărsăturii, diferenţa constând în gradul stimulării sau al răspunsului.


preparate alimentare neadecvate vârstei. Se mai descrie și la sugarii care-și ingeră lacom prânzurile. La copilul nou-născut cauzele de vărsături persistente sunt: • anomalii anatomice gastrointestinale (atrezie, stenoza intestinală, volvulus); • boli inflamatorii ale intestinului (enterita ulceronecrotizantă); • boli ale SNC (hemoragie intracraniană, edem cerebral); • boli metabolice. La copilul sugar vărsăturile persistente pot fi condiționate de mai multe patologii. • Stenoza pilorică – hipertrofia mușchiului circular al pilorului, care produce obstrucţia ieșirii gastrice la nivelul canalului piloric. Vărsăturile, de obicei, încep la vârsta de 2-3 săptămâni (după un „interval liber”); sunt „albe”, non biloase, în get puternic și importante cantitativ (varsă mai mult decât cantitatea recent ingerată). • Refluxul gastroesofagian (RGE) – disfuncţie a esofagului distal, care permite returnul frecvent al conţinutului gastric în esofag. Poate să apară până la 65% din sugari, altfel normali. • Ruminaţia – readucerea alimentelor din stomac în cavitatea bucală, cu remestecarea acestora. Dacă este frecventă, ruminaţia poate genera scăderi ponderale. • Alergia gastrointestinală – alergie la laptele de vacă. Copilul mare. La această vârstă vărsăturile persistente pot fi cauzate de anomalii anatomice (diverticul Meckel, Boala Hirschsprung, hernie incarcerată); ulcerul peptic, pancreatită, boli ale SNC, vărsături ciclice, migrena abdominală. Hematemeza este o vărsătură cu sânge, în cantitate mare, apărută secundar unei hemoragii gastrice sau la nivelul unor organe din vecinătate (esofag, duoden), de unde sângele poate ajunge în stomac. Ea trebuie diferenţiată, în practica pediatrică de hemoptizie, în care sângele exteriorizat nu provine din tractul digestiv, ci din aparatul respirator. Cauzele hematemezei la nou-născut: boala hemoragică a nou-născutului, ingestia masivă de sânge matern intrapartum, gastrita hemoragică, ulcer de stres. La sugar și copilul mare hematemeza poate apărea secundar ingerării de sânge rezultat dintr-un epistaxis sau din hemo338

P E D I AT R I E

ragii la nivelul cavităţii bucale, dar și în esofagite corozive, gastrite hemoragice, corpi străini gastrici, vasculite imune, purpură trombocitopenică, tumori gastrice. Sângele evacuat din stomac în intestin este supus procesului de digestie, eliminându-se ulterior printr-un scaun negru ca păcura, lucios, aderent de pereţii vasului în care a fost emis – melena.

DIAREEA Diareea reprezintă emiterea frecventă de scaune cu consistenţa scăzută (lichide sau semilichide), abundente, cu conţinut alimentar nedigerat; diareea apare, deci, ca o „eliminare prea rapidă a unor scaune prea lichide”. Din punctul de vedere fiziopatologic, se poate vorbi despre: • Diaree osmotică, cauzată de prezenţa în intestin a unor substanţe neabsorbabile, osmotic active, care împiedică absorbţia apei; asemenea substanţe sunt, de exemplu, purgativele. Acest tip de diaree încetează la foame sau la sistarea alimentelor nepermise sau a substanţelor în cauză. • Diaree secretorie, rezultată în urma stimulării de către diferite substanţe ale secreţiei intestinale; asemenea substanţe sunt, de exemplu, enterotoxinele bacteriene (ale unor germeni ca Escherichia coli, germeni aparţinând genurilor Salmonella, Shigella, Yersinia, stafilococul enterotoxigen, vibrionul holeric ș.a.), serotonina, polipeptidul vasoactiv intestinal, acidul clorhidric, unele toxice exogene (mercur, plumb, ciuperci necomestibile). • Diaree produsă prin alterări ale mucoasei intestinale sau prin pierderea suprafeţei, cum se întâmplă de pildă în gastroenteritele virale, în amiloidoză, în obstrucţiile vasculare mezenterice etc. • Diaree produse prin insuficienţa secretorie a glandelor digestive, cu antrenarea unor tulburări de absorbţie a nutrienţilor; în pancreatite, colecistopatie hiperchinetică, în colopatiile de fermentaţie etc. • Diaree funcţională: diareea post-prandială, colonul iritabil, stările de hipertonie vagală etc. Diaree acută • de cauză enterală în: gastroenterite acute (virale, bacteriene și parazitare), toxiinfecţii alimentare, enterocolite necrozante, unele enzimopatii (intoleranţa la fructoză, dizaharide, lactoză, galactoză, la proteinele laptelui de vacă, la gliadină etc.);


Diareea cronică • cauze inflamatorii: neinfecţioase: colita ulceroasă, boala Crohn, gastroenterita cu eozinofile, diareea intractabilă a sugarului; infecţioase: enterale (bacteriene, virale, parazitare, micotice); parenterale (infecţii urinare, infecţii acute de căi respiratorii superioare, otită acută). • cauze neinflamatorii: cauze organice: anomalii morfologice ale intestinului (megacolonul congenital, microcolonul, stenozele intestinale, intestinul scurt, limfagiectazia intestinală); anomalii pancreatice cu maldigestie (pancreatita cronică, fibroza chistică); tumori intestinale (liposacrom, polipoza familiară); cauze metabolice și endocrine: intoleranţa la hidraţi de carbon (lactoză, dizaharide, galactoză, fructoză), la proteinele laptelui de vacă, la gluten; unele boli endocrine (hipertiroidismul, hiperplazia congenitală a corticosuprarenalelor); alte cauze: deficite imune (congenitale sau dobândite – SIDA); administrarea excesivă de antibiotice, preparate de fier; radioterapia.

CONSTIPAȚIA Constipaţie – este definită ca emiterea la intervale mari (72 ore) a unor scaune cu consistenţă crescută, ca rezultat al încetinirii tranzitului intestinal și rezorbţiei crescute a apei sau al evacuării întârziate a porţiunii rect-sigmoidiene. • La nou-născutul mic (în primele șapte zile de viaţă), constipaţia poate fi indusă de: fibroza chistică, atrezie, stenoză și imperforaţie anală, megadolicocolonul congenital, etc. • La nou-născutul mare și sugar, constipaţia apare în stenoza hipertrofică de pilor, excesul de lapte de vaci în alimentaţie, prezenţa fisurilor anale, a megadolicocolonului congenital, în intoxicaţia cu vitamina D2, în unele tubulopatii renale etc. • Constipaţia școlarului – este predominat habituală, instalându-se în condiţiile absenţei unui orar fix al defecaţiei, cu abţinere din pricina jocului sau a activităţilor școlare; constipaţia secundară este mai rară la această vârstă. • Encomprezisul – este o tulburare a tranzitului intestinal în general, a defecaţiei în special, caracterizată printr-o emisie de materii fecale la copii în vârstă de peste 2 ani, vârstă până la care de regulă se instalează controlul voluntar complet al sfincterului anal (18 luni pentru controlul

voluntar diurn, respectiv 24 luni pentru cel nocturn). Encomprezisul mai poate apărea și în unele boli neurologice (tumori medulare, mielomeningocel), în fistulele anorectale, în stările de constipaţie sau de prea-plin, dar și la copiii supuși agresiunilor sexuale anale. • Incontinenţa fecală – reprezintă o emisie continuă și permanentă, necontrolată, de materii fecale. Ea apare în enterocolite, prolaps rectal, după intervenţii chirurgicale în sfera ano-rectală, în cazul unor malformaţii anale, în spina bifidă, mielomeningocel, în unele leziuni cerebrale și medulare etc. DUREREA ABDOMINALĂ Este de regulă simptomul de debut comun tuturor afecţiunilor abdominale, deși are caractere clinice diferite pentru fiecare afecţiune în parte. Cauzele durerii abdominale sunt variate. I. Durere de origine abdominală: a) boli ale organelor cavitare: esofag, stomac, duoden, intestin subţire și colon, căi biliare, pancreas; b) afecţiuni peritoniale: de natură chimică și infecţioasă; c) boli vasculare: tromboza mezenterică, anevrism de aortă abdominală; d) afecţiuni care determină tensiune sau distensie la nivelul capsulelor organelor sau structurilor de susţinere: mezenter, capsula hepatică, capsula splenică. II. Dureri de cauză extraabdominală: a) Durere reflectată de la nivelul: toracelui – pleurezie diafragmatică, pneumonie bazală, pericardită acută; tractului genitourinar – anexite, litiaza renală, pielonefrita acută și cronică; peretelui abdominal – nevralgia intercostală, miozita. b) Durere în afecţiuni metabolice: endogene – toxice, uremie, porfirie, tetanie; alergice – hipersensibilitate la alimente. c) Durere neurogenă; d) Durere psihogenă. Criteriile durerii abdominale Din punct de vedere clinic, caracterele durerii sunt următoarele: sediul, iradierea, intensitatea, durata, frecvenţa și periodicitatea, factori de agravare și ameliorare.

P E D I AT R I E

339

VII

• de cauză parenterală în: infecţii ale căilor respiratorii superioare, otite, infecţii urinare, colon spastic etc.


Durerile localizate aparţin zonelor topografice ale abdomenului (hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stâng, flancul drept, mezogastru, flancul stâng, fosa iliacă stângă, dreaptă), se delimitează prin intersecţia a două orizontale duse prin rebordul costal și creasta iliacă cu două verticale prin mijlocul arcadelor crurale. Durerea epigastrică: ulcer gastric și duodenal, gastrita acută și cronică, nevroze cu tulburări funcţionale gastrice, afecţiuni ale căilor și vezicii biliare (colecistita, litiaza), boli pancreatice, hernie diafragmatică. Durere în hipocondrul drept:

Durere în flancuri: • afecţiuni ale colonului ascendent, descendent, ureterelor, ţesutului retroperitoneal. Durere în mezogastru: • afecţiuni ale intestinului subţire, jejun, ileonul proximal și distal, colonul transvers. Durerea hipogastrică: • afecţiuni ale rectosigmoidului, vezicii urinare, organelor genitale.

• afecţiuni ale vezicii biliare, căilor biliare; • ficatul de stază venoasă din insuficienţa cardiacă dreaptă și globală; • hepatite acute și cronice; • ulcer duodenal; • afecţiuni ale bazinetului și rinichilui drept. Durere în hipocondrul stâng: • ulcer gastric; • afecţiuni ale pancreasului; • pielita și litiaza renală stângă; • aerocolia flexurii stângi a colonului. Durere în fosa iliacă dreaptă: • apendicita acută și cronică; • inflamaţia cecului (tiflita) și a ţesuturilor din jur (peritiflita); • ileita terminală (boala Crohn); • afecţiuni ale aparatului urinar: inflamaţia bazinetului, hidronefroză, stenoza de ureter inferior. Durere în fosa iliacă stângă:

DEREGLĂRI GASTROINTESTINALE FUNCȚIONALE Definiţie. Dereglări gastrointestinale funcţionale prezintă o manifestare de combinaţie a simptomelor gastrointestinale fără modificări structurale și biochimice. Dereglări gastrointestinale funcționale se vizualizează ca modificări psihologice sau ca stările de lipsă a afecțiunilor organice când nu se depistează modificările morfologice, genetice, metabolice etc., care ar putea lămuri simptomele clinice la copil. Indice important al dereglărilor gastrointestinale funcţionale: • Semnele se combină cu dezvoltarea normală a copilului și apar ca urmare a adaptării insuficiente la stimuli externi și interni. Etiologie • Imaturitate anatomică și funcţională a organelor digestive; • Discordanţa în activitatea diferitor organe; • Modificări reglatorii cauzate de imaturitatea sistemului nervos central;

• enterocolon spastic sau iritabil;

• Factorii virali, igiena, mediul ambiant;

• perisigmoidită;

• Factorii psihologici, stres, starea psihologică, capacitatea de a învinge stresul, susținerea socială.

• diverticuloza de colon stâng; • cauze urogenitale.

340

P E D I AT R I E


DGI organice

DGI funcționale

Esofagita

Dispepsia funcțională SII

Ulcer peptic

Durerea funcțională abdominală

Boala Crohn etc. Clasificarea DGIF Etapele elaborării criteriilor DGIF la copii sunt prezentate în ceea ce urmează. Prima întrunire a comitetelor internaţionale în anul 1992 s-a soldat cu un șir de publicaţii în Gastroenterology International și a criteriilor „Tulburări funcţionale gastrointestinale. Roma I (“The Functional Gastrointestinal Disorders Rome”). Criteriile Roma II au fost publicate în suplimentul Gut (1999) și separat în 2000. Recent Comitetul coordonator de la Roma (Rome Coordinating Committee) a avut ultima întrunire, care a condus spre publicarea criteriilor Roma III în a 13-ea ediţie a Gastroenterology, 2006. La 23 mai 2006 la Săptămâna Gastroenterologică (Digestive Disease Week) de la Los Angeles a fost abordată clasificarea perfecționată și criteriile noi de diagnostic DGIF la copii (Roma III Diagnostic Criteria – Criteriile de diagnostic de la Roma III) în care aspectele pediatrice prezintă 2 compartimente: • Copii de vârstă fragedă (0-3 ani) – grupa G; • DF la copii și adolescenți (4-18 ani) – grupa H. Clasificarea dereglărilor gastrointestinale funcţionale la copii G. Dereglările funcţionale la copii de vârstă fragedă G1. Regurgitări infantile;

H1c. Aerofagia; H2. Durerea abdominală legată cu DGIF; H2a. Dispepsia funcțională; H2b. Sindromul intestinului iritabil; H2c. Migrena abdominală; H2d. Durerea abdominală funcțională la copii; H2d1. Sindromul durerii abdominale funcționale la copii. H . Dereglările funcţionale la copii și adolescenți H3. Constipație și incontinența scaunului; H3a. Constipație funcțională; H3b. Incontinența scaunului. Tabelul 7.1. Simptomele alarmante la copii și adolescenți cu dereglări funcționale gastrointestinale Persistența durerii în cadranul drept Artrita superior sau inferior al abdomenului Disfagie

Boli perirectale

Vome repetate

Pierdere involuntară în greutate

Hemoragii gastrointestinale

Încetinirea creșterii

Diaree nocturnă

Dezvoltarea pubertară întârziată

Prezența în familie a bolilor inflamatorii intestinale, boala celiacă Febră inexplicabilă sau ulcer peptic Durerea, ceea ce duce la trezirea copilului

G2. Sindromul infantil de ruminare; G3. Sindromul vomei ciclice; G4. Colici infantile; G5. Diareea funcţională; G6. Dishezia infantilă; G7. Constipaţii funcționale. H. Dereglările funcţionale la copii și adolescenți H1. Voma și aerofagia; H1a. Sindromul ruminației la adolescenți; H1b. Sindromul vomei ciclice;

Regurgitări infantile Definiție. Regurgitări infantile prezintă fenomen fiziologic, ce constă în pasajul conţinutului gastric în esofag, devine patologic când mecanismele antireflux sunt depășite. Se determină la 20-50% copii în primele 6 luni de viaţă (interogare activă – la 85% de copii). Regurgitarea la un copil sănătos prezintă un semn caracteristic pentru copiii primelor luni de viață, dar nu este boală. Prevalenţa RGE depinde de vârstă: sugarul este vârsta cea mai delicată în ce privește diagnosticul, cuantificarea, managementul. O mică parte din sugari (1:300) vor dezvolta boala de reflux gastroesofagian (BRGE) în primul an de viaţă, ulterior prevalenţa crește cu vârsta. P E D I AT R I E

341

VII

Exemple ale diagnozelor funcționale și organice


Recomandări: • De lămurit părinţilor natura eructărilor și regurgitărilor și de a-i convinge în posibilitatea soluţiei problemei; • de a nu rata alimentaţia și de a evita supraalimentația; • poziționarea și aplicarea corectă la piept; • respectarea recomandărilor de diluare a formulelor alimentare, • de controlat ritmicitatea și viteza alimentaţiei; • poziţia verticală sau semiverticală după alimentaţie pentru evacuarea aerului; • haine confortabile; • în caz de regurgitări frecvente și abudende se administrează în alimentație amestecuri mai dense sau coagulate.

Sindromul infantil de ruminare Definiție. Ruminare – regurgitare permanentă cu mâncare antecedentă care copilul o rugumă și înghite de repetate ori și în același timp lipsesc boli organice. Diagnosticul se stabilește în prezența 3 sau mai multe semne clinice ce durează timp de 3 luni: • Debut la vârsta de 3-8 luni. • Lipsa măsurilor de tratament care se aplică în BRGE sau administrarea preparatelor anticolinergice, sau în modificarea caracterului de alimentație (suzeta sau gastrostoma). • Nu se însoțește de greață sau semne de disconfort. • Ruminarea nu evaluează în somn sau în timpul contactului cu persoane înconjurătoare. Simptomul acesta a fost descris cât la copii sănătoși, atât și la 6-10% de copii cu retard psihic. La bolnavii cu sindrom de ruminare s-a determinat sensibilitatea mai înaltă a stomacului și relaxarea sfincterului esofagian inferior după alimentație. În cazuri cu majorarea tensiunii intraabdominale se contractează activ conexiunea esofagogastrală și pediculii diafragmei. Prin metoda manometriei gastroduodenale s-a stabilit că la 40% de copii și adolescenți cu sindrom de ruminare se determina majorarea sincronică a tensiunii pe contul așa numitei unde de ruminare – “r”-unde. Faptul acesta este legat de creșterea tensiunii intraabdominale pe contul majorării contractării mușchilor abdominali. Se presupune că undele “r” apar în cazuri de retenție gastrică (mai mult de 4 ore) și se apreciază la 46% de bolnavi. Regurgitarea, ruminarea și deglutiția repetată evoluează fără grețuri și alte semne de disconfort. 342

P E D I AT R I E

Mai frecvent afecțiunea apare la vârsta de 3-8 luni. Sindromul de ruminare poate provoca retenția creșterii, dezvoltării neuro-psihice și motorie mai ales în a doua jumătate a primului an de viață. Tratamentul sindromului infantil de ruminare: • Asigurarea copilului cu mediu ambiant pozitiv și un regim de liniștire; • Terapia de comportament; • Modificarea conținutului alimentar, alimentația mai lentă și excluderea lichidului în timpul alimentației. Aerofagia Definiție. Aerofagie – senzație de plenitudine în epigastru, care apare ca rezultat al înghițirii cantității mari de aer (nu e obligator cu alimentația) și se micșorează după eructație cu aer. Diagnosticul se stabilește la prezența a cel puțin 2 semne din cele enumerate: • Înghițirea aerului; • Meteorism abdominal din cauza excesului aerului în intestin; • Eructație repetată și/sau eliminare excesivă a aerului din intestin. Semne clinice se determină cel puțin 1 în săptămână în decurs de 2 luni. Deseori copilul înghite aer neobservat de adulți. La copii de vârsta 4-18 ani incidența eructării cu aer s-a apreciat la 1,3% copii (Caplan et al., 2005), în populația copiilor cu retard mintal – la 8,8% (Loening-Baucke, 2000). Aerofagia se manifestă cu eructație zgomotoasă de aer care se majorează deobicei după agitație psihoemoțională. Deseori eructația nu depinde de alimentație. Acuze la senzație de stomac arhiplin, meteorism postprandial al compartimentului abdominal superior ce se micșorează după alimentație. Mai rar apare sughiț. Meteorism abdominal se micșorează sau se lichidează în somn. Tratamentul aerofagiei Recomandări dietetice: refuz de gumă de mestecat și a băuturilor carbogazoase, alimentația lentă cu înghițituri mici. Colici intestinale infantile Definiție. Colica – durere abdominală în crampe cauzată de obstrucţie și dereglări de pasaj (pe uretere, căile biliare sau pe intestin de la cuvântul “colicos” – dureri în colon).


Colici intestinale infantile fac apariţia spontană a accesului în timpul alimentaţiei sau postprandial: • Ţipăt puternic, pătrunzător; • Hiperemia feţei, paliditatea triunghiului nazo-labial; • Meteorism, picioarele lipite de abdomen, labele picioarelor reci; • Mâinile lipite de corp. Ameliorarea apare după defecaţie. Starea generală a copilului nu suferă, intre accese copilul este liniștit, adaosul ponderal și apetitul nu sunt dereglate. Recomandări: • poziționarea și aplicarea corectă a sugarului la piept; • în alimentația artificială de indicat amestecuri bine adaptate ce conțin oligosaharide. Dishezia infantilă Dishezia infantilă este rezultatul imaturităţii ganglionilor neurali intestinali. Prezintă consecinţa coordonării insuficiente din majorarea tensiunii intraabdominale, contractării intestinale și micșorarea tonusului muschilor pelvieni și sfincterului intern. Semnele se manifestă în prima lună de viaţă și dispar peste câteva săptămâni (în primele 6 luni de viață). Încordări înainte de defecaţie timp de câteva minute, ţipăt, plâns, hiperemia feţei. Semnele durează 10-15 minute, până la apariția scaunului lichid sau în formă de terci. Semne de bază: copilul face scaunul de sine stătător, lipsa tenesmelor, nu formează pietre de fecalii în rectum. DEREGLĂRILE DEFECAŢIEI La copiii sănătoși alimentaţi natural frecvenţa scaunului constituie de la 6 ori pe săptămână până la 10 ori în zi. La copii alimentaţi artificial scaunul poate fi format din prima săptămână de viaţă, fapt ce poate agrava actul defecaţiei. Constipaţii funcţionale Definiție. Constipaţia este dereglarea funcţiei intestinale, se manifestă prin majorarea intervalelor dintre actele de defecaţie în comparaţie cu norma fiziologică, sau evacuarea intestinală insuficientă și sistematică. Aproximativ la 40% de copii cu constipaţii funcţionale semnele se manifestă în primul an de viață.

Tabelul 7.2. Frecvenţa normală a tranzitului intestinal la copii de diferite vârste Nr. de defecaţii / săpt.

Frecvenţa medie de defecaţii/24 h

0-3 luni Alimentaţie naturală Alimentaţie artificială

5-40 5-28

2,9 2,0

6-12 luni

5-28

1,8

1-3 ani

4-21

1,4

>1 an

3-14

1,0

Vârsta

Conform Criteriilor Roma III diagnosticul se stabilește prin prezența a cel puțin 2 semne clinice pe parcursul de 1 lună la copiii în vârsta până la 4 ani: • 2 sau mai puține defecații în săptămână; • prezența evacuării intestinale dureroase sau maselor fecale dure; • prezența maselor fecale în cantitate mare în rectum; • formarea “pietrelor de fecalii” care pot agrava actul defecației; • semnele sus numite se însoțesc cu irascibilitate, micșorarea apetitului și/sau senzație de suprasaturare precoce.

Scaunul normal

Pentru copiii mari

Pentru copii de vârsta fragedă

Tip 1

Bucăţi separate mari, asemenea alunelor, dificil de trecut

Tip 2

Forma de salam solid

Tip 3

Asemenea salamului, dar cu fisuri pe suprafaţă

Tip 4

Asemenea salamului, moale

Tip 5

Porţiuni moi, cu margini evidente

Tip 6

Bucăți pufoase, cu margini neregulate, un scaun moale

Tip 7

Scaun moale, fără elemente solide, total lichid

Figura 7.1. Scorul Bristol al scaunului P E D I AT R I E

343

VII

Prezintă hiperexcitaţie și plânsul timp de 3 și mai multe ore în zi și nu mai puţin de 3 zile în săptămână, pe parcursul a cel puțin 1 lună. Vârsta – de la 6 săptămâni până la 3-4 luni, creșterea ponderală bună, apetit și scaunul nemodificate.


5. Prezența maselor fecale în volum mare în rect;

• Discordanţa motricităţii intestinale cauzate de imaturitatea ganglionilor intramurali și mecanismelor reglării neuroumorale; • Tranziție timpurie și/sau rapidă la introducerea alimentației artificiale; • Regimul zilei și alimentația incorectă a mamei; • Încălcarea regimului de lichid a mamei și copilului; • Încălcarea alimentației (subalimentare, introducerea necorespunzătoare a complementului, dieta monotonă și încălcarea regimului, schimbări frecvente de amestecuri, hrănirea cu amestecuri lactate cu un conținut ridicat de fier etc.); • Deficit de fier.

6. Prezența scaunului cu diametru mare (megacolon);

Patogenia CF

7. Criteriile sus numite trebuie să fie cel puțin odată în săpt., în decurs de 1 lună până la stabilirea diagnosticului.

Încetinirea tranzitului intestinal-dismotilitate

Trebuie de inclus 2 și mai multe criterii la copii de vârstă fragedă și mai mari de 4 ani, care nu corespund criteriilor pentru diagnosticarea sindromului intestinului iritabil următoarele: 1. Două sau mai puține defecații de sine stătătoare / săpt.; 2. Cel puțin un episod de encopreză /săpt.; 3. Indicarea poziției impuse sau încordarea maximală de reținere a scaunului; 4. Semnele defecației dureroase sau motricității intestinale îngreunate;

Cauzele constipaţiilor funcţionale (CF) la copiii I an de viaţă • • • • • • •

Încălcarea regimului zilei și alimetației la mamă; Încălcarea regimului hidric la mamă și/sau la copil; Prezența constipației la mamă; Încălcarea regimului alimentar la copil; Întârzierea introducerii complementului; Alimentație artificială nerațională; Imaturitatea funcţională a organelor digestive (probleme de absorbţie a componentelor proteic și lipidic a laptelui de vaci);

• Scăderea presiunii intraabdominale; • Absorbția crescută de apă în intestinul gros; • Dereglarea actului de defecație (dishezie). De ce CF se determină mai frecvent la copiii alimentaţi artificial? Proteina laptelui matern (serică) ușor se absoarbe, mai rapid se evacuează din stomac, formează scaunul mai moale. Lipidele mai ușor se absorb, nu formează săpunuri, fapt ce ameliorează evacuarea intestinală. Glucidele (lactoza, oligosaharide) contribuie la stabilirea florei normale intestinale la copil.

Tabelul 7.3. Recomandările dietetice ale Academiei Pediatrice Americane

344

Vârsta

Consumul total de apă, inclusiv lichidele ce se conţin în alimente, ml

0-6 luni

700

7-12 luni

800

600

1-3 ani

1300

900

4-8 ani

1700

1200

Băieţei 9-13 ani

2400

1800

Fetiţe 9-13 ani

2100

1600

Băieţei 14-18 ani

3300

2600

Fetiţe 14-18 ani

2300

1800

P E D I AT R I E

Cantitatea de apă în zi, ml


La copii de vârstă fragedă – alimentația naturală până la 6 luni cu introducerea complementului în perioada 4-6 luni de viață. În alimentația artificială – amestecuri bine adaptate. Reguli generale: • Se va respecta orarul meselor; • Se va educa reflexul de defecație prin folosirea supozitoarelor cu glicerină la ora fixă (dimineața după micul dejun sau seara după cină); • Se va face efort fizic pentru scăderea ponderală dacă e cazul și stimularea musculaturii abdominale; • Se va asigura regimul hidric (apa plată, ceai, suc de fructe sau legume). Tratamentul CF • Terapia la copii trebuie de început cu includerea alimentelor ce conțin fibre și de asemenea cantități mari de lichid, însă de evitat cantitatea mare de lapte; • Dacă dieta nu aduce efectele dorite, se poate de întrebuințat laxative, de preferat administrarea per os; • Este important de început tratamentul precoce, deoarece trecerea în forma cronică poate duce la formarea de megarectum, supraumplerea intestinului și encopreza; • Tratamentul regulat este important, întrucât folosirea episodică a laxativelor poate duce la recidive. În caz de ineficiența măsurilor sus indicate se recomandă preparate laxative: macrogol, lactuloză, gutalax (după 4 ani) cu durata terapiei –1 lună. Sindromul vomei ciclice Definiție. Sindromul vomei ciclice se stabilește la prezența semnelor: două sau mai multe perioade de greață intensivă și vomă pronunțată sau de lungă durată și revenirea la starea de sănătate precedentă în timp de câteva zile sau săptămâni. Etiologia În 68% cazuri se determină factorii declanșatori, cele mai frecvente sunt: • Infecțiile (41%), mai ales sinuzita cronică; • Stresuri psihologice (34%); • Produse alimentare, inclusiv ciocolata, cașcaval etc.; • Istovire fizică sau insuficiența somnului (18%); • Reacții atopice (13%); • Menstruațiile (13%) etc.

Pentru actul vomei răspund două structuri funcțional diferite: • Centrul vomei care este situat în formațiunea reticulară laterală și zona hemoreceptorie trigger în fosa romboidă a ventricolului IV; • Rolul principal îl joacă centrul vomei care prezintă un colector de aferentare; • Zona hemoreceptorie trigger inițiează actul vomei, transmițând impulsurile către centrul vomei. Sunt cunoscute două mecanisme ale vomei și ale eructației. Primul mecanism este legat de activarea inițială a centrului de vomă. Pe fibrile aferente vagale și simpatice intră în centrul vomei impulsuri de la organele digestive și căile biliare, laringe, peritoneum, arterii coronariene, aparatul vestibular, talamus, hipotalamus și centrele cortexului. Impulsuri motorii de la centrul vomei se transmit la diafragm pe nervii diafragmali, la mușchii intercostali și abdominali pe nervii spinali, dar la faringe, laringe, esofag și stomac – pe nervii vagali. Al doilea mecanism este legat de stimularea zonei hemoreceptorie trigger din care impulsurile se îndreaptă la centrul vomei și îl activează. Stimulanții zonei hemoreceptorie sunt: serotonina, angiotensina, neurotensina, VIP, gastrina, substanța P, dofamina etc., preparate medicamentoase, uremia, hipoxia, cetoacidoza diabetică, endotoxinele bacteriilor grampozitive, radioterapie etc. În baza SVC sunt dereglările sistemului hipotalam-hipofizarsuprarenal (se majorează secreția corticotropin-rilising factorului) și reglării vegetative (simpaticotonia). S-a stabilit, că activarea stresorie a sistemului hipotalam-hipofizar-suprarenal provoacă accese de vomă. Nucleul de bază al sistemului nervos central ce participă în reglarea axei hipofizar-suprarenale este nucleul paraventricular (PVN) al hipotalamusului. PVN – sursa de bază a corticotropin-rilizing factorului care este reglatorul principal fiziologic al hormonului adrenocorticotrop al hipofizei. În patogenia SVC rol deosebit aparține: • Disfuncției simpatice a SNV; • Producerii exscesive de IL-6 care este un activator pronunțat al axei hipotalamus-hipofizar-suprarenale. SVC se socoate ca “boală mitocondrială”, care este legată cu mutația ADN mitocondriilor ce îndeplinesc rolul “stațiilor energetice” ale celulei.

P E D I AT R I E

345

VII

Regim igieno-dietetic în constipație


Defectele oricărui ferment mitocondrial (80 de fermenți activează la nivelul mitocondriilor) dereglează activitatea “stației energetice”. Fapt ce afectează în primul rând țesuturile și organele energodependente – SNC, mușchii cardiaci și scheletali, rinichii, ficatul, glandele endocrine. Tabloul clinic Perioadele bolii: 1. Perioada între accese – când copilul se simte bine; 2. Prodromală – copilul simte apropierea episodului SVC, dar care poate fi prevenit cu medicamente. Durata perioadei este de la câteva minute până la câteva ore, chiar și zile. La 25% de copii perioada aceasta lipsește. 3. Perioada de acces se caracterizează cu grețuri și vomă, care se manifestă la toți copiii și nu poate fi stopată. Voma poate fi până la 6 ori pe oră și poate fi atât cu conținut de bilă (76%), cât și de sânge (32%). Este imposibilă alimentația, primirea medicamentelor și lichidului pe cale orală. Practic toți copii prezintă dereglări vegetative. Semne de deshidratare; Hipovolemia și hipercapnia; Alcaloza metabolică; Cefalea predomină la majoritatea bolnavilor. La 82% din pacienți este prezentă în anamneza genialogică migrena; Fotofobie (16,6-38%), fonofobie (30%), vertijuri (26%); Dureri abdominale (58,3-80%), vomă (78%), anorexia (74-100%), greața (72%), diarea (36%); Letargia se manifestă la 93% de bolnavi, la unii copii poate evolua coma; Paliditatea vădită a pielii (91-100%) și hipersalivație (27%). Durata medie a accesului – 24-48 ore (minimum 2 ore), dar poate să se prelungească până la 10 zile și pe o perioadă mai îndelungată. Tratament Perioada între accese: lichidarea trigerilor, tratament medicamentos. Perioada prodromală – tratament medicamentos pentru evitarea puseului de vomă ciclică, evitarea acțiunii factorilor trigger. Peroada de acces – tratament în secție somatică sau terapie intensivă: rehidratarea și reechilibrarea electrolitică, H2 blocanții (ranitidina sau famotidină i.v.). 346

P E D I AT R I E

Dispepsia funcțională Definiție. Dispepsia funcțională (DF) – prezintă durerea permanentă sau recidivantă sau disconfort în compartimentul superior al abdomenului. Disconfort – senzație neplăcută subiectivă (sau durere) care pot include diferite simptome. DF se determină ca manifestare a semnelor dispepsiei, care revin din zona gastroduodenală și la copil lipsesc afecțiuni sistemice, organice sau metabolice care ar putea confirma semnele acesteia. Diagnosticul se stabilește la copii de vârsta peste 4 ani în baza următoarelor semne: • Durerea permanentă sau recidivantă în regiunea supraombilicală. • Durerea nu trece după actul defecației și nu este provocată de modificările scaunului. • Lipsesc confirmările afecțiunilor sistemice, organice sau metabolice care ar putea lămuri semnele acesteia. Semnele indicate se manifestă cel puțin 1 în săptămână pe parcursul de 2 luni până la determinarea diagnosticului. Simptome clinice ale DF • Durerea localizată pe linia medie a regiunii epigastrale superioare și se simte ca o senzație neplăcută, unii pacienți o caracterizează ca “alterarea țesuturilor”. Alte semne îl pot deranja mai mult, dar nu se determină de pacient ca durere. La evaluarea anamnezei este necesar de a diviza durerea și senzația de disconfort. • Disconfort localizat pe linia medie a regiunii epigastrale superioare se caracterizează ca o senzație neplăcută, dar care nu se interpretează de pacient ca durere și poate include semnele jos numite. • Suprasaturare precoce – senzație de supraumplerea precoce a stomacului de la începutul alimentației și ca rezultat copilul se alimentează insuficient. • Umplere – senzație neplăcută de reținere a hranei în stomac și poate fi legată sau nu cu alimentația. • Meteorismul regiunii epigastrale – un meteorism vădit intern, care necesită să fie deosebit de balonare vizibilă. • Greața – senzație neplăcută de apariție a vomei posibile. Tratamentul DF Blocanţi ai receptorilor H2 histaminici (Ranitidină, Famotidină) în perioadele simptomatice sau Neutralizanți ai acidităţii (Maalox, Almagel, Phosphalugel) sau


• Eradicarea H.pylori (Conform Maastriht IV). Fermenţi digestivi în timpul meselor principale (Pangrol 10000 și 25000, Mezym 10000 câte 500-1000 UL/kg la mesele de bază). Absorbanţi ai gazelor intestinale. În funcţie de simptomul dominant, unul sau mai multe din medicamentele enumerate mai sus. • Psihoterapia – în toate formele. • Sedative ușoare – în formele în care simptomatologia e legată de stres. Sindromul intestinului iritabil Definiție. Sindromul intestinului iritabil (SII) – dereglări funcționale ale intestinului, care se caracterizează cu dureri abdominale și disconfort asociate cu modificările defecației și tranzitului intestinal. Diagnosticul se stabilește în prezența semnelor: • Disconfortul abdominal sau durerea care îl deranjează pe pacient cel puțin 25% din timpul zilei și se caracterizează cu 2 sau mai multe particularități: • se micșorează după defecație; • se asociază cu modificările frecvenței actului de defecație; • se asociază cu modificările consistenței fecaliilor. Lipsesc confirmările afecțiunilor sistemice, organice sau metabolice care ar putea lămuri semnele acesteia. Conform Criteriilor Roma III semnele ce confirmă SII sunt: • Modificările frecvenței defecației (4 sau mai multe ori pe zi sau de 2 sau mai puțin ori pe săptămână). • Modificările consistenței scaunului (dur, tip “de oae” sau lichid, apos). • Dereglările actului de defecație (încordare în timpul actului de defecație, tenesme sau senzație de evacuare intestinală incompletă). • Eliminarea mucusului cu fecaliile. • Balonare sau senzație de distensie abdominală. Semnele sunt prezente la pacient mai mult de 3 luni. Incidența SII constitue în diferite țări 9-25% din populația adultă, raportul femei/barbați – 1,1/2,6. La copii incidența SII este

necunoscută din cauza lipsei terminologiei exacte și criteriilor diagnostice informative. Conform Criteriilor Roma III, SII s-a diagnosticat la 22-45% de copii în vârstă 4-18 ani, care au fost examinați în clinicile specializate (Rasquin et all., 2006) Etiologie 1. Hipersensibilitatea intestinului gros la distensie. 2. Majorarea activității motorii al intestinului. 3. Acțiunea factorilor favorizanți (genetici, mediul ambiant). 4. Stresul cronic și învingerea lui. 5. Procesele de dereglare ale SNC și SNP. 6. Capacitățile personale ale pacientului. Tratamentul Regim igieno-dietetic în SII 1. Dacă predomină durerea sau balonarea: alimente permise: • carne de pui sau vită, pește fiert sau la grătar ; • brânză slabă; • ou fiert; • legume verzi preparate termic, fără coajă sau semințe, evitându-se fasolea, varza, mazărea; • fructe verzi bine coapte sau preparate termic, decojite, fără semințe; • dulciuri neconcentrate: plăcinte, budinci, biscuit, piscoturi, prăjituri de casă; • băuturi neacidulate. alimente interzise: • carne grasă de găină, vită, porc, vânat, pește, mezeluri, salamuri; • brânzeturi grase, cașcaval, brânză cu mucegai; • ou prăjit; • legume verzi crude; • fructe verzi, crude, cu coajă sau semințe; • dulciuri concentrate: ciocolată, înghețată, prăjituri; • băuturi acidulate. 2. Dacă predomină constipația: • alimente bogate în fibre vegetale: pâine integrală, pâine cu tărâțe, cereale, musli; • lactate; • legume verzi crude sau preparate termic; • fructe crude sau preparate termic; • 20-30 g tărâțe, grâu/zi; P E D I AT R I E

347

VII

Blocanţi ai pompei de protoni (Omeprazol) – rar indicaţi, numai când blocanţii H2 histaminici nu rezolvă simptomele;


• hidratare 1500-2000 ml fluide/zi (suc de fructe, apă, ceai). 3. Dacă predomină diareea: alimente permise: • orez, porumb, griș; • carne slabă de pui, vită, pește; • ou fiert; • brânzeturi uscate; • ulei crud, unt; • pâine prăjită. alimente interzise: • cereale, pâine proaspătă; • lactate; • carne grasă, afumături, mezeluri; • legume verzi crude sau gătite; • fructe crude sau preparate termic; • alcool, cafea; • interzis fumatul. Reguli generale: • simptomatologia poate fi zgomotoasă, dar nu e gravă (nu apar complicații). Măsuri generale • stilul de viaţă; • încrederea pacientului. Tratament medicamentos Principalele medicamente utilizate în SII sunt pentru: 1. durerea abdominală • anticolinergice; • miorelaxante musculotrope; • antagoniști de calciu. 2. constipaţie • spasmolitice; • laxative; • Lactuloza. 3. diareee • agoniști opiacei; • spasmolitice selective; • diosmectita; • probiotice (Linex, Bifiform). 4. balonare 348

P E D I AT R I E

• dimeticon; • simeticon. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Boala de reflux gastroesofagian (reflux gastroesofagian patologic) constă în refluarea periodică sau permanentă a conţinutului gastric în esofag. Reflux gastroesofagian fiziologic constituie refluările ce apar la sugarii sănătoși în primele 2-3 luni de viaţă și, rareori, sunt însoţite de vărsături. Reflux gastroesofagian funcţional reprezintă refluările ce apar la sugari după 2-3 luni de viaţă și sunt, adesea, însoţite de vărsături. Reflux gastroesofagian secundar este refluarea conţinutului gastric în esofag asociat altor maladii. Esofagita de reflux este leziunea esofagului indusă de boala de reflux gastroesofagian. Etiopatogenia bolii de reflux gastroesofagian depinde de vârsta copilului, de factorii alimentari, mecanici, medicamentoși, de patologiile asociate etc. Particularităţile de vârstă. La copii esofagul distal este subdezvoltat, sugarii au stomac sferic, cu volum mic, fără conturarea unghiului Hiss, cu tonus micșorat și evacuare încetinită. Caracterul și particularităţile alimentare. Sugarii au alimentaţie lichidă, care favorizează refluarea conţinutului stomacal. Unii din copii, adesea, fac abuzuri de alimente favorizante (băuturi gazoase, sucuri de portocale, ciocolată, coca-cola etc.), preferă mesele în grabă, copioase, în special, înainte de somn. Dintre factorii mecanici se evidenţiază tusea rebelă, meteorismul abdominal, utilizarea corsetelor, ridicarea greutăţilor de peste 10 kg. Schimbările de caracter organic, care induc relaxările sfincterului gastroesofagian inferior, sunt hernia hiatală, sclerodermia, pilorostenoza, procesele inflamatorii din esofag (esofagită), patologia de sistem (sclerodermia, sindromul Sjögren), ulcerul stomacului și duodenului, alte stări însoţite de întârzierea golirii gastrice și duodenale, colecistitele, pancreatitele. Substanţele medicamentoase favorizante se consideră analgeticele, spasmoliticele (papaverina, no-șpa, baralgina), sedativele și somniferele, blocatorii canalelor de calciu, agenţii alfaadrenergici, beta-adrenoblocantele și, desigur, nicotina prin tabagism activ sau pasiv.


Regurgitaţia apare mai frecvent după masă, în decubit dorsal, la eructaţii, după prize alimentare voluminoase. La sugari se manifestă în 80-90% dintre cazuri, poate fi precedată de agitaţie, neliniște, plânset, sughiţ. Vomele unice sau repetate pot exterioriza mucozităţi cu sânge sau hematemeză, uneori – însoţite de sughiţ. Adesea sunt resimţite ca durere sau disconfort, fenomene manifestate la sugari prin colici, agitaţie, plânset. La copiii mai mari, voma poate fi precedată de greţuri. Pirozisul se resimte la orice vârstă, dar este acuzat mai mult de către copiii mai mari, ca senzaţie de incomoditate, arsură sau „sfâșiere”, localizate, de regulă, în regiunea epigastrică. Este însoţit de gust acriu sau amărui, apare, mai des, la o oră postprandial, dar, uneori, și mai devreme. Se accentuează în decubit dorsal, după abuzul alimentelor favorizante, mese copioase. Durerea la sugari se manifestă prin colici abdominale, iar la copilul mare – prin epigastralgii. Acuzele pot fi izolate sau pot însoţi pirozisul în timpul ingestiei de alimente iritante. Din cauza durerilor, unii copii refuză alimentarea și ajung să scadă în greutate. Trecerea dureroasă a bolului alimentar prin esofag poartă denumirea de odinofagie, iar apariţia durerilor în regiunea de proiecţie a esofagului indiferent de prizele alimentare este denumită esofagodinie. Hipersalivaţia emisă de către copilul mare este explicată ca o senzaţie de exces lichidian în cavitatea bucală, iar copiii mai mici au permanent bărbia udă. Disfagia se resimte ca senzaţie de corp străin, pasaj al alimentelor fierbinţi, zgârieturi sau chiar blocarea bolului alimentar. Manifestările respiratorii prin tuse matinală, astm bronșic, pneumonii repetate se întâlnesc la 46-75% din sugari și copiii mici. Uneori, accesele de cianoză, detresă respiratorie, apnee obstructivă și centrală, însoţite de pierderea conștiinţei, pun în pericol prognosticul vital și necesită manevre de reanimare. Astmul bronșic complică boala la 10% din copiii cu reflux, totuși, tratamentul refluxului gastroesofagian nu întotdeauna

ameliorează evoluţia astmului bronșic. Manifestările din partea organelor ORL sunt reprezentate de laringită cu răgușeală cronică, faringită – cu afectarea frecventă a peretelui posterior, ulcere și granuloame ale coardelor vocale, stenoză subiacentă a pliurilor vocale, crup laringian, rinită cronică, otită, otalgii. Manifestările cardiace se raportează prin accese de bradicardie, de hipotonie, care pot fi chiar semne primare ale bolii, apărând izolat sau asociate în mod variabil fie în contextul regurgitaţiilor, fie fără acestea. Starea generală la unii copii mici (inclusiv sugari) aproape că nu este schimbată, dar din cauza regurgitaţiilor și vomelor pe care le prezintă aceștea, anxioși sunt doar părinţii. Sunt și copii neliniștiţi, plângăreţi, cu retard ponderal; la alţii – statutul general este în funcţie de manifestările respiratorii recurente; există și cazuri când copiii nici nu vomită și nici nu regurgitează, dar demonstrează frecvente recăderi respiratorii, semne din partea organelor ORL. O poziţie aparte în clinica refluărilor prezintă copiii cu afecţiuni neurologice și malformaţii toracice, la care semnele bolii sunt complexe și dominate de semnele maladiei de bază. Diagnosticul Esofagogastroduodenofibroscopia se indică în caz de ineficiența tratamentului empiric. La vârsta de copil, pentru diferenţierea și determinarea eventualei patologii concomitente din partea stomacului și duodenului, situaţie care poate determina tactica de tratament al refluxului gastroesofagian, doar efectuarea esofagoscopiei nu este raţională. Pentru un diagnostic complet este nevoie de aprecierea gradului de afectare a mucoasei esofagiene și a gradului de răspândire a procesului bolii prin metoda fibroesofagoduodenoscopie. Gradul de afectare a mucoasei esofagiene (Savary-Miller, în procedură modificată de J.Navaro, 2000) Stadiul I – hiperemii solitare unice sau multiple, amplaste mai sus de linia Z. Stadiul II – eroziuni longitudinale, necirculare, cu risc hemoragic. Stadiul III – eroziuni circulare, confluente cu cele longitudinale și cu risc de hemoragie, fără stenoză. Stadiul IV A – ulceraţii cu stenoză sau cu metaplazie; B – stenoză fără eroziuni, ulceraţii.

P E D I AT R I E

349

VII

Manifestările clinice sunt în funcţie de vârstă, frecvenţa, durata și conţinutul refluărilor. Sugarii și copiii mici pot prezenta doar regurgitaţii, cu sau fără vome, la care, uneori, se adaugă neliniște, retard ponderal, manifestări pulmonare recurente. Preșcolarii mai des acuză dureri epigastrice, deoarece ei nu pot diferenţia senzaţia de arsură retrosternală. La copiii de peste 10 ani, perceperea și verbalizarea schimbărilor sunt, în mare măsură, identice cu ale maturilor: ei acuză disconfort epigastric, pirozis, plenitudine stomacală.


Gradul de răspândire a procesului bolii (Los-Angeles, 1998) Gradul A – modificări inflamatorii de până la 5 mm, limitate la un singur pliu. Gradul B – modificările mucoasei depășesc 5 mm, dar sunt în limitele a 2 pliuri. Gradul C – modificările mucoasei se extind pe câteva pliuri, dar nu sunt circulare. Gradul D – modificările mucoasei sunt circulare și implică circa 2/3 din circumferinţa esofagului. Metoda permite vizualizarea compresiilor extraesofagiene, dar absenţa modificărilor nu exclude lipsa refluărilor. Totodată, nu se pot vizualiza malpoziţiile cardiotuberozitare, compresiile extrinseci. Este important că în cadrul procedurii poate fi vizualizat și refluxul duodenogastral, tot mai des implicat în esofagita Barrett. pH-monitorizarea timp de 24 ore sau de minim 18 ore apreciază starea cardiei, durata fazei acide și alcaline în clinoși ortostatism. La moment, este cel mai sensibil test, denumit și „standard de aur”. Are valoare diagnostică pentru diferenţierea durerilor retrosternale non-cardiace, în tusea cronică, în suspiciunea aspiraţiei, pregătirea către intervenţia chirurgicală antireflux. Este elementul de bază pentru determinarea mecanismelor maladiei, inclusiv a gradului de compensare a mecanismelor antireflux. Totuși, se măsoară pH-ul, dar nu refluxul. Din această cauză, testul nu este valabil pentru formele alcaline de reflux, el nu poate evalua refluxurile în perioada administrării antisecretoriilor. Totodată, la aplicarea electrozilor, există riscul de traumatizare a mucoasei. Examenul sumar al sângelui este obligator pentru sugar, copilul mic și poate fi facultativ pentru copilul de vârstă mai mare, deoarece, în cadrul esofagitei de reflux, cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai mare riscul pierderilor sanguine, în special, per diapedesum. Examinarea maselor fecale la sânge ocult poate explica o eventuală pierdere de sânge datorată esofagitei de reflux, în special, când anemia este o boală concomitentă și nu o complicaţie. Această explicare determină tactica de tratament, întrucât în cazul pierderilor sanguine per diapedesum monitorizarea are un caracter mai insistent (medicaţie diferită, controlul evoluţiei anemiei mai de lungă durată). Examenul radiologic cu bariu (bariu pasaj) constituie metoda de stabilire a diagnosticului atunci când endoscopia digestivă nu este disponibilă. Se indică în cazurile de rezistenţă la tratament și înaintea intervenţiilor chirurgicale, având ca 350

P E D I AT R I E

scop aprecierea răspândirii procesului esofagitei de reflux. La copiii cu vârste mai mari, metoda are sensibilitate și specificitate înaltă în cazurile cu esofagită severă (mucoasă cu aspect reticulat). Acest tip de examen face posibilă evaluarea simultană a anomaliilor esofagiene (dischinezii, stricturi, hernie hiatală, compresie intrinsecă etc.), a celor de stomac, duoden, intestin subţire, colon. Cu ajutorul lui se apreciază și gradul refluxului în funcţie de reîntoarcerea masei baritate în lumenul esofagian: Gradul I – substanţa de contrast ocupă treimea inferioară a esofagului; Gradul II – substanţa de contrast atinge nivelul traheii; Gradul III – substanţa de contrast atinge nivelul epiglotei. Totuși, punerea în evidenţă a herniei hiatale nu este un indice stabil pentru prezenţa bolii de reflux gastroesofagian: prânzul de contrast irită mucoasa esofagului și poate fi cauza refluărilor; 35% din rezultate sunt fals pozitive și 14% – fals negative; se atestă refluările numai în timpul examinării, 70% din cazuri rămânând nediagnosticate; are specificitate de 96% și sensibilitate de 73-86%, dar posibilităţi limitate în aprecierea esofagitei de reflux. Radiografia cutiei toracice este indicată în cazul asocierii fenomenelor respiratorii. Examinarea ecografică a esofagului pune în evidenţă spasmul și stenoza pilorului, precum și întârzierea golirii gastrice. Este o metodă neinvazivă, preferenţială examinării radiologice, permiţând monitorizare. Cu toate acestea, pe lângă faptul că studiază doar refluările postprandiale, un element ce-i limitează utilitatea este că, în procesul examinării, copilul trebuie să stea nemișcat. Scintigrafia esofagului este o metodă informativă, de o acurateţe deosebită (în comparaţie cu cea radiologică), neinvazivă, cu iradiere redusă. Stabilește numărul, volumul și durata episoadelor de reflux. Scintigrafia prezintă unele avantaje și faţă de pH-metrie, deoarece fixează episoadele de reflux indiferent de pH-ul refluatului. Ea este indicată în cazul suspectării aspiraţiilor pulmonare. Dar un examen negativ nu exclude prezenţa refluxului gastroesofagian, metoda fiind cu informativitate limitată și în cazul copiilor asimptomatici sau cu refluări repetate. Din aceste considerente, este indicată mai mult pentru diagnosticul tulburărilor motorii asociate. Examinarea histologică se efectuează în cazul rezistenţei la tratament și în cel al suspiciunii esofagitei Barrett.


Ecografia organelor cavităţii abdominale nu este informativă pentru însuși diagnosticul de boala refluxului gastroesofagian, dar are valoare la evidenţierea patologiilor asociate și pentru diagnostic diferenţial. ECG nu este sugestivă pentru diagnosticul bolii, dar prezintă informaţii necesare pentru diferenţierea durerilor precordiale, acceselor de bradicardie. Tratamentul Regimul igieno-dietetic pentru sugari: • porţiile alimentare se administrează în 3-4 runde, pentru a permite copilului să eructeze; • lichide se dau pruncului între mese, la 1-2 ore după alimentaţie, și nu în timpul acestora; • ultima alimentare se face 3-4 ore înainte de somn și este urmată de plimbări în aer liber; • raţia e formată din alimente consistente (condensarea alimentară naturală și curativă). Condensarea alimentară naturală prevede suplimentarea raţiei cu produse naturale dense. Până nu demult, era acceptată condensarea laptelui cu făinoase, dar, luându-se în consideraţie recomandarea introducerii glutenului în raţie doar după 6 luni de viaţă a copilului, condensarea alimentară (care poate fi cauza diversificării alimentaţiei) trebuie efectuată cu „Terci de orez”. Condensarea alimentară curativă prevede administrarea formulelor condensate antireflux. Formulele pentru condesare alimentară nu ameliorează indicele de reflux, în schimb reduc episoadele de refluare și vărsături. Dar oricare ar fi vârsta, regimul copilului cu reflux gastroesofagian trebuie să prevadă evitarea consumului abundent de alimente, meselor înainte de somn, abuzului de produse care relaxează sfincterul gastroesofagian (grăsimi, în special prăjite; băuturi carbogazoase; ciocolată; cafea) excluderea din raţie a alimentelor ce provoacă creșterea secreţiei acide (suc

de portocale, suc de roșii, alimente acide, produse mentolate, alcool etc.), neadmiterea fumatului pasiv și, desigur, a tabagismului. Terapia posturală a copilului: • poziţionarea sugarului în timpul alimentării sub unghi de 50-60°, mama fiind așezată pe un scaun cu spetează fixă; • evitarea poziţiei orizontale (180°); • ridicarea capului în timpul somnului cu aproximativ 15 cm faţă de corp; • excluderea poziţiilor strict orizontale; • anteflexia ventrală a sugarului cu 30°, după vârsta de 6 luni (pentru a minimiza riscul morţii subite); • abţinerea de la corsete și centuri prea strânse; • evitarea ridicării greutăţilor de peste 8-10 kg (pentru ambele mâini), a activităţilor ce presupun poziţie anteflectată a corpului sau încordarea excesivă a presei abdominale. Tratamentul medicamentos Blocatorii receptorilor H2. În BRGE cu esofagită ușoară ei constituie terapia de primă linie, iar în formele severe – ca tratament de întreţinere după cicatrizarea ulceraţiilor esofagiene cu IPP. Ranitidina livrată în soluţie injectabilă cu 50 mg – 2 ml. Blochează selectiv și reversibil receptorii H2-histaminergici din celulele parietale ale stomacului. Se administrează în doze de: • nou-născuţi – 2 mg/kg × 3-4 ori/zi (i.v.); • >1 an – 2-3 mg/kg × 3-4 ori/zi (i.v.). Famotidina livrată în tablete de 20 mg și de 40 mg, este un blocator selectiv, eficient și reversibil al receptorilor H2-histaminici din generaţia III. Se administrează în doze de: • < 3 luni – 0,5 mg/kg/zi, per os, 1 priză; • 3-12 luni – 0,5 mg/kg/zi, per os, în 2 prize; • 1-16 ani –1-1,2 mg/kg/zi, per os, în 2 prize, doză maximală de 40 mg/zi. Inhibitorii pompei de protoni reprezintă medicaţia de elecţie în tratamentul BRGE. Conform recomandărilor NASPGHAN și ESPGHAN, 2009, la copii au cel mai bun efect omeprazolul, lansoprazolul și esomeprazolul. La vârste sub 10 ani doza de IPP se ajustează la greutatea copilului, apoi doza standard este similară adulţilor. Omeprazol, livrat în capsule 20 mg, ameliorează procesele de reparaţie epitelială și reduce timpul de vindecare a inflamaţiilor esofagiene. Doza de administrare: • 0,6-1,2 mg/kg/zi, per os, 1-2 prize. P E D I AT R I E

351

VII

Manometria esofagiană este indicată pentru definitivarea deciziei chirurgicale, fiind puţin utilizată în pediatria practică, în special la sugari, întrucât presupune sedare. Metoda evaluează tensiunea sfincterului esofagian superior și a celui inferior, motilitatea corpului esofagian, presiunea intraesofagiană. Permite recoltarea biopsiei ţintite de pe mucoasa esofagiană în formele atipice de reflux gastroesofagian (prezenţa durerilor retrosternale, tusea cronică), dar nu pune în evidenţă refluările stomacale la propriu. Printre rezerve se înscrie și faptul că pentru realizare este nevoie de respectarea unui șir de cerinţe.


Lanzoprasol livrat în capsule de 15 mg și 30 mg este un inhibitor al pompei de protoni din generaţia a II-a, care, suplimentar inhibării eficiente a hipersecreţiei gastrice, posedă și proprietăţi gastroprotectoare prin sporirea oxigenării mucoasei gastrice și creșterea secreţiei de bicarbonaţi. Doza de administrare: • 0,7-2,0 mg/kg/zi, per os, o priză. Antiacidele ameliorează clearance-ul esofagian și tonusul sfincterului esofagian inferior. Eficace în neutralizarea refluxului mixt este combinaţia dintre hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu (Maalox), care se administreaza cu 1,5-2 ore după mesele principale și înainte de somn, în următoarele doze: • 2-5 ani – 5 ml, per os, 4-6 prize; • 6-11 ani – 10 ml, per os, 4-6 prize; • 12 ani – 15 ml, per os, 4-6 prize. Prochineticele. Conform recomandărilor NASPGHAN și ESPGHAN, 2009, posibilele efecte adverse ale agenţilor prochinetici prevalează asupra potenţialelor beneficii. Din acest motiv, nu este suficient justificată utilizarea metoclopramidei, domperidonei în BRGE. Conduita terapeutică NASPGHAN și ESPGHAN, 2009, recomandă utilizarea strategiei „step-up” și „step-down” [Schwarz, 2010], în funcţie de eficienţa terapeutică. Tratamentul medicamentos „step-up” implică progresia de la schimbări în dietă și stilul de viaţă, la H2-receptori (ranitidina, famotidina), la IPP (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol). În BRGE diagnosticată primar și formele ei ușoare, tratamentul empiric se iniţiază prin strategia „step-up”, cu H2-blocanţi, iar în caz de ineficienţă sau în formele moderată și severă ale bolii se aplică „step-down” cu IPP. Când bolnavul are simptomatologia BRGE, se administrează tratament empiric cu H2-blocanţi, în caz de ineficienţă, după examenul endoscopic care confirmă forma ușoară a bolii (esofagita gradul I), se prelungește tratamentul cu H2blocanţi timp de 2-4 săptămâni; în esofagita de gradul II se administrează IPP jumătate de doză, în esofagita de gradul III – doza standard, în esofagita de gradul IV – doză dublă. La recidivarea BRGE, se aplică tratamentul empiric cu IPP în doză dublă, 2 săptămâni, („step-down”), iar în caz de ineficienţă, strategia terapeutică se stabilește în baza examenului endoscopic, conform gradului de esofagită. Terapia de întreţinere se efectuează cu H2-blocatori. Tratamentul chirurgical se consideră eficient prin aplicarea fundoplicaţiei după Nessen, dar se efectuează rar. 352

P E D I AT R I E

GASTRITELE ACUTE Definiţie. Gastritele acute (GA) reprezintă un proces inflamator distructiv acut, cu afectarea mai ales a mucoasei stomacale, provocat de o intervenţie masivă, de obicei, de scurtă durată, a unuia sau mai multor factori nefavorabili. Etiologie și patogenie GA pot fi provocate atât de factori exogeni, cât și de cei endogeni, clasificarea făcându-se în dependenţă de aceasta: GA primare (exogene) și GA secundare (endogene). GA primare factorii cauzali: 1. Infecţioși – alimente alterate ce conţin stafilococi, salmonele, klebsiele, E.coli, Yersinia. 2. Chimici – substanţe acide și bazice, solvenţii chimici, alcool etilic. 3. Medicamente – antiiinflamatoare, sulfanilamide, preparate de fier, citostatice. 4. Alergeni alimentari – proteici și neproteici. Bolile pe fondalul cărora se dezvoltă GA secundare: 1. Boli infecţioase (afectarea mucoasei stomacale este determinată atât de acţiunea toxinelor, cât și de cea a virusurilor și bacteriilor ce se transmit hematogenic): a) gripă; b) scarlatină; c) rujeolă; d) pneumonii; e) hepatita virală. 2. Insuficienţă renală acută. 3. Insuficienţă respiratorie acută. 4. Insuficienţă hepatică. 5. Helicobacter pylori. Microbii patogeni, nimerind în mediul acid al stomacului, se distrug, dar o invazie masivă a acestora provoacă o inflamaţie acută. O afecţiune locală gravă se depistează în gastritele corozive (factori chimici). Schimbările morfologice în gastritele acute se caracterizează prin inflamaţie, edem, hiperemie, uneori – eroziuni. Tabloul clinic Simptomele gastritei acute (erozive) constau în: dureri epigastrice și în regiunea ombilicului, greţuri și vome cu conţinut stomacal, mucus, bilă, uneori chiar sânge, scaune frecvente.


În gastritele acute endogene manifestările clinice sunt șterse, prevalând semnele intoxicaţiei generale. Diagnosticul Simptomatica GA este atât de caracteristică încât diagnosticul nu prezintă dificultăţi. O importanţă mare o are anamneza, debutul acut după ingerarea de alimente alterate, substanţe chimice, alergeni. Examenul endoscopic în GA se manifestă prin hiperemie și edemaţierea mucoasei stomacale. În forma erozivă lezarea mucoasei este mai profundă. Tratamentul Tratamentul gastritelor acute presupune excluderea factorilor etiologici. În gastritele acute toxico-infecţioase și chimice se fac spălături gastrice prin sondă până la ape curate. În primele zile se indică regim hidric abundent (oralit, reghidron, ape minerale). În prezenţa sindromului algic, antacide (almagel, maalox). GASTRITA ȘI DUODENITA CRONICĂ Definiţie. Gastrita cronică (GC), gastroduodenita cronică (GDC) reprezintă o inflamaţie cronică recidivantă a mucoasei și submucoasei stomacului și/sau duodenului. GC și GDC le revin 58-65% din patologiile gastro-enterologice la copii. La 10-15% din copiii afectaţi se întâlnește afecţiunea izolată a stomacului sau a duodenului, la 85-90% – afecţiunea asociată, fapt ce indică asemănarea mecanismelor patogenice de dezvoltare ale GC și GDC. Etiopatogenia Există 3 grupuri de cauze, conform cărora GDC și GC se clasifică în 3 grupuri: 1. Exogene infecţioase provocate de Hp. Constiuie 85% din GDC, se caracterizează prin afectarea mucoasei în porţiunile distale ale stomacului (antral), hipersecreţie gastrică, precum și prin vegetarea la nivel piloroantral al Hp. 2. Endogene autoimune. Predomină la maturi (la copii – doar 1-3% în structura GDC), se caracterizează prin apariţia autoanticorpilor specifici faţă de glandulocitele parietale și desfășurarea unui proces atrofic progresiv primar, fără fenomene inflamatorii de proporţie. Procesul se localizează preferenţial în regiunea cardiofundală și evoluează cu

hipoaciditate, hipergastrinemie și prezenţa anticorpilor pentru factorul Castle. 3. Exo-endogene – chimică, de reflux, constituie 10-12% din GDC. Clasificarea internațională a gastritei (Sidnei 1990, modificare în a. 1994 (Dihson)) Tipul gastritei • Gastrita acută Indusă de H.pylori; Hemoragică sau/și erozive; Flegmonoasă. • Gastrita cronică Indusă de H.pylori; Gastrita atrofică, autoimună. • Forme speciale de gastrită cronică Limfocitară; Eozinofilică; Granulomatoasă. • Forma endoscopică a gastritei Exudativ-eritematoasă; Maculo-erozivă; Papulo-erozivă; Atrofică; Hemoragică; Gastrită hipertrofică. • Localizarea Gastrita antrală; Gastrita corpului gastric; Pangastrita. • Activitatea histologică Activă; Inactivă. • Etiologie În funcție de agentul etiologic.

VII

Clinica gastritei acute alergice se asociază cu manifestări generale ale procesului alergic: urticarie, edem Quincke, rinită alergică.

Tabloul clinic Simptomatica gastritelor cronice este foarte variată, deoarece ele diferă din punct de vedere etiopatogenic și morfologic. Se disting două tipuri clinice de GC: sindromul algic și sindromul dispeptic. Sindromul algic. Tabloul clinic este asemănător celui din boala ulceroasă. Bolnavii acuză dureri de diferită intensitate, P E D I AT R I E

353


ce apar în intervalul de 2 ore până la masă sau la 2 ore după masă; ele pot fi și nocturne. Durerile sunt suprimate prin alimentaţie, pirosis, eructaţii, vome postprandiale, ce aduc ușurare. Pofta de mâncare este păstrată. Pot apărea și simptome generale, precum astenia fizică și psiho-emoţională, nervozitatea, iritabilitatea, cefaleea. Palparea abdomenului este dureroasă în regiunea epigastrală și în zona piloroduodenală. La examenul endoscopic se atestă afectarea zonei centrale și a bulbului duodenal (antroduodenită). Caracterul schimbărilor endoscopice poate fi diferit: superficial, hiperplastic, eroziv, cu un edem și hiperemie pronunţată. Funcţia secretorie a stomacului este normală sau mărită. Etiologic acest tip de gastrită este asociat cu Hp. Sindromul dispeptic se caracterizează prin dureri surde în regiunea epigastrică și în jurul ombilicului. Durerile apar, ade-

sea, îndată după mese, mai ales după consumul de alimente prăjite, grase. Bolnavii acuză senzaţii de plenitudine în regiunea epigastrică. Apar eructaţii cu aer, greaţă, vomă. Pofta de mâncare este scăzută. La palparea abdomenului se determină durere în regiunea epigastrică și în regiunea ombilicului. La examenul endoscopic se determină afectarea fundusului stomacului sau un proces difuz. Semnele de inflamaţie sunt minime, iar histologic se determină atrofia mucoasei, metaplazie intestinală. Funcţia secretorie a stomacului poate fi normală sau micșorată. După geneză, acest tip de gastrită poate fi autoimun sau asociat cu Hp. Mai există forme clinice atipice și asimptomatice. De regulă, ele manifestă un tablou clinic caracteristic patologiei asociate. Aproape 40% din GC decurg latent asimptomatic, fapt explicat prin lipsa terminaţiilor nervoase în mucoasa stomacală și apariţia simptomelor din contul dereglărilor motorii (spasme, refluxuri).

Tabelul 7.4. Diagnosticul diferenţial al gastritelor cronice Criteriile diferenţial-diagnostice

Gastrita cronică autoimună

Gastrita cronică H.pylori

Localizarea

Fund, corp

Regiunea antrală

Inflamaţia

Moderată

Pronunţată

Atrofia

Apare iniţial în regiunea corpului

Apare treptat în regiunea antrală

Hp

–

+

Anticorpi către celulele parietale

+

–

Secreţia stomacală

Micșorată

Normală sau mărită

Gastrinemia

Mărită

Normală sau puţin mărită

Elementele diagnosticului 1. Anamneza. 2. Examenul clinic. 3. Examenul endoscopic. 4. Ultrasonografia organelor interne. 5. Metode funcţionale de examinare a stomacului. 6. Examenul radiologic. La examenul endoscopic în GC se determină hiperemie în focar sau difuză a mucoasei stomacale, edem, hipertrofia pliurilor. Aceste schimbări sunt asociate cu Hp. Mucoasa stomacală este palidă, roz albicioasă, uneori – albăstruie, suprafaţa este subţiată, asemănându-se cu limba atrofică, pliurile slab pronunţate, tipice pentru un proces atrofic, gradul căruia poate fi constatat numai la examenul histologic. 354

P E D I AT R I E

Funcţia secretorie a stomacului se determină prin pH-metria intragastrală și reogastrografie. pH-metria intragastrală. Valorile normale ale pH-ului: în secretul bazal în corpus – 1,5-2,0; în antrum – 6,0-8,0; în secretul stimulat în corpus – 1,2-2,0; în antrum – 5,0-8,0. Reogastrografia permite determinarea cu ajutorul unei sonde speciale a rezistenţei ţesuturilor în mai multe puncte ale stomacului și esofagului. Rezistenţa este invers proporţională funcţiei clorhidrice a stomacului. Funcţia incretorie a stomacului se apreciază în dependenţă de nivelul pepsinogenului în sânge și urină. Pepsinogenul plasmei în normă – 70-100 pmol/l, excreţia uropepsinogenului în 24 ore în normă – 0,3-0,8 mg; activitatea proteolitică a uropepsinogenului constituie 0,2-0,07 unităţi.


Funcţia motorie se apreciază în timpul FEGDS (refluxuri). Examenul radiologic baritat, în ultimii ani, nu se practică, dar e binevenit în aprecierea funcţiei evacuatorii și în sens de diagnostic diferenţiat cu maladii precum stenoza pilorului, tumori. Metode de diagnostic al infecţiei cu Hp 1. Invazive (necesită biopsie): histologice; bacterioscopice; bacteriologice; biochimice (testul ureazei). 2. Neinvazive: serologic (tehnica ELISA); testul respirator; reacţia de polimerizare în lanţ.

Eradicarea Hp (absenţa bacteriei o lună de la întreruperea tratamentului): a) schema triplă: omeprazol + antibiotic (amoxicilina, claritromicina) + metronidazol; durata curei – 7 zile; b) schema cvadruplă: de-nol + omeprazol + antibiotic (omoxicilină, metronidazol) + metronidazol; durata curei – 7 zile. Dispensarizarea Copiii cu GC se menţin la evidenţă pe parcursul a 5 ani. În primul an se examinează de 3 ori, în al doilea an – de 2 ori. Metodele de bază ale controlului în dinamică rămân a fi FEGDS și determinarea Hp. Prognosticul Însănătoșirea este posibilă în caz de eradicare a Hp. Persistenţa Hp duce la cronizarea procesului. Profilaxia

Gastrita și gastroduodenita cronică se diferenţiază cu boala ulceroasă și cu dereglările funcţionale ale stomacului (DFS). Acestea din urmă sunt dereglări motorii și secretorii ale stomacului, ce decurg cu manifestări gastrice dispeptice în lipsa schimbărilor morfologice în mucoasa stomacală. Diagnosticul se stabilește la examenul endoscopic.

Profilaxia infecţiei cu Hp constă în respectarea regulilor elementare de igienă, mai ales în spital, întrucât transmiterea se face pe cale orală.

Boala ulceroasă reprezintă o afecţiune cronică recidivantă caracterizată prin apariţia defectului ulceros la nivelul gastroduodenal, însoţit de dereglări funcţionale secretorii, motorii și de absorbţie ale mucoasei stomacale sau/și duodenale. Diagnosticul se stabilește la examenul endoscopic. Tratamentul gastroduodenitei Tratamentul este complex și adaptat: • etiologiei; • schimbărilor morfologice; • funcţiei secretorii; • funcţiei motorii. Dieta. Regim alimentar normocaloric cruţător din punct de vedere mecanic, termic și chimic, funcţional echilibrat, vitaminizat și fragmentat (5-6 prize/zi). În caz de secreţie stomacală micșorată, se prescrie (supe pe bază din bulion de carne, salate, sucuri, chefir). Tratamentul medicamentos Corecţia dereglărilor secretorii: a) antacide (almagel, maalox, gastal); b) H2-histaminolitice (ranitidină, famotidină, nizatidină); c) blocatorii H+K+ATP-pazei (omeprazol, lansoprazol).

VII

Diagnosticul diferenţial

DUODENITELE Etiologie Duodenitele pot apărea în trei situaţii generale descrise în cele ce urmează. 1. Inflamaţia primară a mucoasei duodenale, aparent fără o cauză, care este cunoscută sub denumirea de duodenită nespecifică, gastroduodenită, duodenită peptică, duodenita cronică. În prezent, duodenita primară este atribuită Hp care se dezvoltă în insulele de metaplazie gastrică din bulbul duodenal și provoacă inflamaţia mucoasei. 2. Inflamaţie de acompaniament în gastrita și ulcerul duodenal. 3. Duodenitele secundare unor infecţii: TBC, parazitozele (giardia, anchilostoma), virusuri (rotavirusuri, citomegalic, hepatici) sau unele entităţi cunoscute precum boala celiacă, boala Crohn, pancreatita acută, angiocolitele etc. Tabloul clinic Duodenitele complet asimptomatice sunt rare. Cel mai des se prezintă cu sindrom algic. Durerea are toate caracterele celei din ulcer, cu ritmicitate, localizare, condiţii de apariţie, periodicitate, ameliorare la ingestie de alimente. P E D I AT R I E

355


Diagnosticul se face endoscopic și bioptic. Endoscopic sunt vizibile congestia, eroziunile, peteșiile, iar bioptic sunt probate inflamaţia mucoasei duodenale și tipul acesteia. De regulă, în duodenitele primare este prezentă și inflamaţia antrală, iar Hp este pozitiv. Tratamentul duodenitelor primare este identic cu al gastritei cronice. Durerile cedează la antacide sau inhibitori ai secreţiei acide. Tratamentul Helicobacter pylori ar trebui să ducă la dispariţia simptomelor și ameliorarea histologică. Prognosticul este favorabil. ULCERUL GASTRIC ȘI ULCERUL DUODENAL Definiţie. Ulcerul gastric (UG) și ulcerul duodenal (UD) sunt afecţiuni cu etiologie complexă, legate de tulburarea hemostazei locale gastroduodenale, având ca leziune comună ulceraţia, rezultată din autodigestia clorhidropeptică a mucoasei gastrice sau duodenale în punctele de rezistenţă minimă. Ulcerul gastric și duodenal pot apărea la orice vârstă. Patogenia În patogenia ulcerului rolul principal îl joacă dezechilibrul periodic dintre factorii de agresie și cei de protecţie. La oamenii sănătoși acești factori sunt echilibraţi. Când apare afecţiunea, se diminuează factorii de protecţie sau predomină factorii de agresie. Factorii de agresie 1. Acidul clorhidric; 2. Pepsina; 3. Refluxul duodenogastral; 4. Sindromul de adaptare meteotropă; 5. Infecţios; 6. Ereditar; 7. Gastrina. Factorii de protecţie 1. Secreţia mucusului gastric; 2. Secreţia bicarbonaţilor; 3. Vascularizarea mucoasei; 4. Procese de restabilire în celule; 5. Prostaglandinele; 6. Gastrina. În mecanismul dezvoltării ulcerului duodenal rolul principal dintre factorii agresivi revine acidului clorhidric și pepsinei. Producţia de HCl și pepsină la copii cu boala ulceroasă a duo356

P E D I AT R I E

denului este de 2 ori mai mare decât la cei sănătoși. Ulcerul gastric și duodenal este o afecţiune plurifactorială. În formarea și cronicizarea ei participă: • microorganismele (Helicobacter pylori); • factorii eredo-constituţionali (grupul sanguin O(I), antigenul HLA B5, B15, B35, pepsinogenul, incapacitatea producerii antigenilor sistemului ABH, care răspund de producerea glicoproteidelor mucusului gastric în 40-50% din cazuri, ereditatea predispusă în 34-71% cazuri; • dereglările de motricitate ale stomacului și duodenului (Plesis a propus teoria de reflux în patogenia bolii ulceroase a stomacului, conform căreia în dezvoltarea afecţiunii se disting următoarele etape: dereglarea funcţiei pilorusului, dezvoltarea refluxului duodeno-gastral, alterarea membranelor celulare, apariţia gastritei cronice și a ulcerului); • factorii neuropsihici, care constau în diminuarea proceselor de frânare în neocortex și iritarea subcortexului, sporirea tonusului nervilor vagus și simpaticus, aceasta contribuind la majorarea secreţiei și motricităţii gastrice, apariţia spasmelor, ce duc la tulburări circulatorii și trofice ulceroase; • acţiuni medicamentoase (abuzul de droguri ulcerogene, aspirina, cortizonul, tuberculostaticele, substanţele iodate de contrast, antibioticele cu spectru larg ș.a.); • alergia alimentară (afectarea mucoasei gastrice – subatrofia sau atrofia epiteliului și vilozităţilor, diminuarea mucopolizaharidelor neutre în stomac); • factorul alimentar. Clasificarea ulcerului gastric și duodenal După localizare: • gastric; • duodenal. Helicopacter pylori: • pozitiv; • negativ. Stadiile de evoluţie endoscopice: • acut; • epitelizare; • cicatrizare. Tabloul clinic Simptomatologia clinică depinde de vârsta copilului și de topografia gastrică sau duodenală a ulcerului. Tabloul clinic este mai caracteristic la copii de vârstă fragedă.


La copilul mare, simptomatologia clinică începe să se contureze, dar fără să se înregistreze formele tipice adultului. Sindromul algic. Durerea abdominală reprezintă principalul simptom. Se întâlnește aproximativ în 80% din cazuri sub formă de dureri abdominale recurente de intensitate variabilă și cu sediu divers, cel mai frecvent – epigastric și periombilical. Cu progresarea afecţiunii, sindromul algic devine mai pronunţat și capătă particularităţile caracteristice pentru boala ulceroasă a duodenului: dureri de foame, care trec după ingerarea hranei, nocturne, târzii – peste 1,5-2 ore după mâncare. Sindromul dispeptic: pirozis, eructaţii acide, mai rar se depistează greţuri, vărsături postprandiale, anorexie prezentă la 4550% din bolnavi. Frecvent se constată perioade de constipaţie alternate cu perioade de diaree. Examenul obiectiv al bolnavului este, deseori, sărac. În majoritatea cazurilor, dezvoltarea fizică a bolnavilor nu este afectată. Limba este saburată cu un depozit alb-suriu și cu amprentele dinţilor pe părţile laterale. Tabloul clinic în ulcerele postbulbare duodenale se caracterizează prin dureri pronunţate de foame, ce apar la 3-4 ore după masă. Durerile iradiază în spate, sunt acute, colicative, lancinante, mai rezistente la terapia antiulceroasă. Ulcerul gastric are particularităţile sale clinice. Mai des durerile sunt precoce postprandiale cu localizare în regiunea epigatsrică. În lista semnelor dispeptice mai tipice se înscriu greţurile, eructaţiile cu aer sau fetide. Eructaţiile acide sau pirozisul sunt rare. La palparea abdomenului, se constată dureri în regiunea epigastrală sau în rebordul stâng. Ritmicitatea sezonieră este necaracteristică. Examene paraclinice Endoscopia gastroduodenală are o importanţă deosebită în diagnosticul UG și UD, fiind eficientă în 95% din cazuri. FEGDS oferă date privind sediul, forma, mărimea, profunzimea ulceraţiei. Caracteristicile endoscopice ale ulcerului gastric: ulceraţia este rotundă sau ovală, rareori – liniară, bine delimitată de mucoasa din jur, care are aspect normal în ulcerele recente sau prezintă pliuri proeminente și convergente spre craterul ulceros în ulcerele mai vechi. Fundul ulcerului este acoperit cu mucus, detritus celular, format din resturi fi-

brino-necrotice și granulaţii fibrino-conjunctive. Localizările mai frecvente ale UG la copii sunt mica curbură și feţele anterioară și posterioară ale stomacului. UD este localizat, mai frecvent, pe feţele sau curburile bulbului duodenal, are dimensiuni mai mici decât UG, iar celelalte caractere endoscopice se suprapun pe cele descrise la UG. Pentru diagnostic diferenţial se face examenul histopatologic. Stadiile endoscopice ale ulcerului: • ulcer proaspăt (recent); • epitelizare; • cicatrizare; • complicaţii post-ulceroase. pH-metria intragastrală. Examenul radiologic baritat gastroduodenal, în ultimul timp, se folosește rar, deoarece este larg răspândită FEGDS. În hemoleucogramă vor fi modificări ce indică hemoragie gastrică – anemie deficitară. Examenul biochimic al serului se efectuează pentru confirmarea complicaţiei sau patologiei concomitente. Cercetarea hemoragiilor oculte în materiile fecale este un test adiţional important pentru precizarea perioadei de activitate sau acalmie a bolii. În perioadele de activitate a ulcerului se poate evidenţia frecvent o microhemoragie digestivă, evaluată la 2-5 ml sânge pe zi. Evitarea rezultatelor fals pozitive se obţine prin eliminarea din alimentaţie sau medicaţie a produselor sau preparatelor bogate în fier, precum și prin excluderea altor surse de hemoragie (epistaxis, gingivoragii etc.). Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat în toate cazurile de sindrom dureros abdominal cronic, în principal cu: • apendicita cronică; • colecistopatiile cronice nelitiazice și litiazice; • colitele cronice; • pancreatitele acute; • parazitozele intestinale; • gastrita. Complicaţiile ulcerului gastric și ulcerului duodenal O hemoragie digestivă poate avea drept cauză un UG sau UD, dar vor fi eliminate și celelalte cauze posibile precum: • sindromul Zolinger-Ellison; • gastrita hemoragică; • diverticulul Meckel; P E D I AT R I E

357

VII

La copilul mic, tulburările digestive sunt banale și pot fi reprezentate de dureri abdominale sau jenă dureroasă periombilicală. Durerile abdominale nu iradiază și nu au un orar precis. Ele pot fi însoţite de greţuri, inapetenţă sau vărsături, uneori hemoragia digestivă superioară (hematemeza și/sau melena) este inaugurală.


• sindromul Mallory-Weiss; • ruptura varicelor esofagiene din cadrul hipertensiunii portale. Perforaţia se realizează prin debut brusc cu dureri abdominale violente, iniţial – epigastrice, apoi – rapid generalizate prin revărsatul de suc gastroduodenal în cavitatea peritoneală. Se asociază greţuri, vărsături, anxietate, transpiraţii, paloare, tahicardie, oprirea tranzitului intestinal. Examenul obiectiv evidenţiază un abdomen retractat, rigid, foarte sensibil la palpare, hipersonor. Examenul radiologic evidenţiază pneumoperitoneul. Penetraţia se manifestă prin pătrunderea ulcerului în pancreas, căile biliare, ficat, epiploonul mic – rezultând un ulcer enorm (10-15 mm) în evoluţia cronică și gravă a maladiei. Se manifestă prin sindrom dureros acut cu iradieri în spate, vomă continuă, pirozis. Stenoza pilorică este o complicaţie tardivă și rară, care se instalează progresiv în cazul unui ulcer juxtapiloric sau piloroduodenal. Ea este funcţională datorită componenţei gastrice și edemului, fiind reversibilă sub acţiune terapeutică sau poate deveni organică – ca urmare a leziunii cicatriciale. Ulcere refractare. În pofida tratamentului corect aplicat cu medicamentele cele mai eficiente, o parte a ulcerelor gastrice și duodenale nu răspund la tratament. Controlul endoscopic arată că aproximativ 5-10% din cazuri nu se vindecă după 8 săptămâni de tratament. Aceste cazuri au căpătat denumirea de ulcere-rezistente sau refractare și sunt incluse în categoria complicaţiilor, întrucât necesită rezolvare chirurgicală. Prelungirea medicaţiei cu doze crescute, asocieri medicamentoase, eradicarea Hp, recurgerea la omeprazol nu mai sunt eficiente. Evoluţia bolii este condiţionată de o mulţime de factori, mai mult sau mai puţin influenţaţi de măsurile terapeutice. Dintre aceștea se evidenţiază: • hipersecreţia gastrică acidă; • creșterea pepsinogenului seric; • factorii de apărare ai mucoasei duodenale; • factorul genetic. Factorii mai ușor de influenţat sunt: • factorii dietetici; • consumul de droguri ulcerogene; • factorii stresanţi de mediu. Potenţialul mare de cicatrizare a ulcerului la copii reprezintă indicaţia majoră pentru un tratament medical și numai în unele forme complicate se va recurge la tratament chirurgical. 358

P E D I AT R I E

Tratamentul copiilor cu ulcer gastric și ulcer duodenal Tratamentul ulcerului în perioada de activitate este parţial diferit în UG și UD și are ca obiectiv imediat vindecarea ulceraţiei, iar ca obiectiv tardiv – prevenirea complicaţiilor și recidivelor. Tratamentul ulcerului gastric și ulcerului duodenal se efectuează în complex și individual pe etape: • terapia acutizării afecţiunii; • tratament de întreţinere; • cura profilactică; • tratamentul balnear. În starea de acutizare, tratamentul include: • dietoterapia; • regim cruţător; • preparate antisecretorii; • preparate pentru repararea mucoasei gastrice; • terapia sedativă și administrarea preparatelor pentru normalizarea dereglărilor vegetative; • fizioterapia; • fitoterapia. Tratamentul dietetic constă din administrarea dietelor 1a, 1b, 1 după Pevzner. Masa 1a se recomandă bolnavilor cu complicaţii ale bolii ulceroase timp de 3-4 zile, valoarea energetică a acestei mese, fiind micșorată cu 20% în comparaţie cu calorajul pe zi în funcţie de vârstă. Bolnavul, în timpul acesta, se află în regim strict la pat. Dieta 1b se administrează în perioada acută, când se micșorează activitatea procesului (faza de epitelizare). După caloraj și ingredienţi corespunde necesităţilor fiziologice în funcţie de vârstă. Durata dietei 1b – 10-14 zile. Masa 1 se administrează individual timp de 1 lună, apoi se recomandă dieta 5. În alimentaţia dietetică a copiilor cu boală ulceroasă se mărește cota proteinei pe contul enpitului proteic, cărnii, laptelui, brânzei de vaci, cașcavalului, făinii de soia, fapt ce contribuie la accelerarea proceselor de reparaţie. Tratamentul medicamentos al ulcerului gastric și ulcerului duodenal are ca obiectiv: • neutralizarea mediului acid gastric; • inhibarea secreţiei acide gastrice și activităţii pepsinei; • sporirea capacităţii de apărare a mucoasei; • modificarea motilităţii gastroduodenale. Există două grupe de preparate antisecretorii: cele care inhibă secreţia gastrică și cele care neutralizează HCI și pepsina.


Terapia triplă (ranitidină + amoxacilină + metronidazol; omeprazol + amoxacilină + metronidazol; este mai efectivă, atingând rata de peste 90% de eradicare. Cvadrupla terapie (omeprazol + amoxacilina + metronidazol + de-nol) este mai eficace, rata de vindecare apropiindu-se de 100%. Tratamentul hidromineral climatic cuprinde staţiuni specializate din Essentuki, Morșin, Slănic-Moldova, Borsec, Olănești, Cahul, Călărași ș.a. Se recomandă în fazele de acalmie ale ulcerului, peste 6 luni după cicatrizare. Dispensarizarea În primul an după acutizarea UG sau UD, copilul se examinează de 3 ori pe an, iar în al doilea – de 2 ori pe an. Examenul endoscopic și testul pentru Hp sunt necesare de fiecare dată. În dependenţă de clinică, se efectuează tratamentul antirecidivant.

• • • • • • • •

preparate de calciu, indometacina, rifampicina, izoniazida, salicilate, ciclosporina etc.) –13,4-24,5% cazuri. Infecţii (6-13% cazuri). Procese inflamatorii și obstructive în ductele biliare (6% cazuri). Afecţiuni sistemice. Afecţiuni metabolice. Boli alergice. Sindromul Reye. Consecinţă a reacţiei la vaccinuri. Supraalimentaţia. Definiţie. Pancreatita cronică (PC) este o afecţiune plurietiologică cu evoluţie progresivă, modificări distructive în focar sau difuz – degenerative ale ţesutului acinar cu modificarea funcţiei exo- și endocrine a glandei pancreatice.

Etiologia PC •

Afecţiunile stomacului și ale duodenului gastroduodenita; duodenostaza (funcţională sau organică); ulcerul gastric și cel duodenal;

VII

Clasificarea preparatelor antisecretorii în practica clinică • Blocatorii H+K+ATP-fazei: omeprazol, lansoprazol. Afară de efectul antisecretor, acţionează și la Hp. • Antagoniștii receptorilor H2-histaminici: ranitidina, famotidina, roxatidina, nizatidina, sunt preparate de bază în tratamentul bolii ulceroase; se folosesc mai des preparatele din generaţia II, III, deoarece efectele lor secundare sunt minime. Preparatele au efectul rebound. • Antacizii și enterosorbenți: almagel, phosphalugel, gastal, maalox. • Antiseptice: sucralfat, de-nol, venter. • Anti-Hp: metronidazol, claritromicina. Eradicarea Hp se efectuează cu preparatele sus-numite timp de 7 zile; la necesitate, cura se repetă.

anomalii congenitale ale duodenului; compresia arterio-mezenterială. • Patologia sfincterului Oddi (spasm, papilita, stricturi, obstrucţii). • Bolile hepatice și ale căilor biliare.

PANCREATITA LA COPII Definiţie. Pancreatita acută (PA) este o afecţiune cu debut acut caracterizată prin inflamaţia glandei pancreatice. Incidenţa PA la copii a crescut semnificativ în ultimile decenii. Medicul trebuie să aibă un indice sporit de suspiciune la pancreatită, atunci când copilul prezintă simptome nespecifice de greaţă, vărsături și dureri abdominale localizate în partea superioară a abdomenului. La diagnosticul bolii, contribuie evaluarea completă a anamnezei bolii și examinări fizice, registrul infecţiilor suportate, medicamente utilizate, traumatism recent, maladii concomitente – pot ajuta la diagnosticul bolii. Etiologia PA • Trauma (13-50% cazuri). • Medicamente (azatioprina, furosemid, paracetamol, sulfanilamide, tetraciclina, estrogene, 6-mercaptopurina, sulfasalazina, corticosteroizii, metronidazol, nitrofurane,

colecistita cronică; hepatita cronică; ciroza hepatică; anomaliile căilor biliare; colelitiaza; colecistectomia. • Afecţiunile intestinului: enterita cronică, celiachia, sindromul de malabsorbţie; colita ulceroasă, boala Crohn. • Infecţiile virusurile (oreion, hepatic, infecţii enterovirale, CMV, HSV, EBV, rugeola, varicela); bacteriile, paraziţii (opistarhoza, ascaridiaza), Mycoplasma. P E D I AT R I E

359


• Boli endocrine diabet zaharat, hiperparatireoza, hipercorticism, obezitate; hiperlipidemia, hipercalcemia, deficitul proteinic, excesul proteinelor și lipidelor, dereglările metabolismului aminoacizilor. • Factori toxici și alergici: factorii chimici (alcool, alte toxine) la adolescenți; medicamente (corticosteroizii, sulfanilamide, diuretice, imunosupresante, metronidazol, amfetamina, acidul valproic, sulfanilamide, tetraciclina, L-asparaghinaza etc.). •

distrugerea celulelor acinare. Pătrunderea în circulaţia sistemică a fermenţilor și altor substanţe biologic active. • Acumularea în celulele acinare a produșilor oxidării peroxidice a lipidelor, radicalilor liberi cu accentuarea procesului inflamator și sintezei proteinelor fazei acute. • Defectul sintezei lipostatinei, care are ca efect precipitarea proteinelor și calciului cu obstrucţia canaliculelor, inflamaţie periductală și fibroză.

Fibroza chistică (mucoviscidoză) mutaţiile CFTR prezente (există > 1600 mutaţiii cunoscute); mutaţii ale genei fibrozei chistice (CFTR) evidenţiate în 13-40% din cazuri de pancreatită idiopatică.

• Traume ale pancreasului. • Pancreatita idiopatică. Genetica Pancreatite ereditare – cazuri rare, 1% din pancreatitele cronice, au debut în copilărie.

Schema 7.1. Lumenul intestinului proximal Variantele patogenetice ale PC 1. Varianta obstructivă. Creșterea presiunii intraductale duce la filtrarea secretului cu afectarea celulelor acinare. În jurul ducturilor se formează ţesut fibros. Se produce dilatarea ducturilor cu formare de chisturi și pseudochisturi.

Tipurile pancreatitei ereditare • Pancreatita autosomal dominantă (mutații ale genei tripsinogenului). Sunt descrise 8 mutaţii în gena dată. Mutaţiile D22G, K23R, N29I, N29T, R122H, R122C contribuie la sporirea autoactivării tripsinogenului. Mutaţiile N29T, R122H și R122C contribuie la destabilizarea tripsinei. În toate cazurile, se dereglează echilibrul între proteaze și antiproteaze cu majorarea activităţii proteazelor intracelulare și distrugerea acinocitelor. • Pancreatita autosomal recesivă (mutaţii în gena de inhibitori de tripsină CFTR, SPINK 1). • Pancreatita cu mecanism complex de transmitere.

Obstrucții: → rupturi, dilatări ductale → activarea enzimelor → fibroze periductale → noi stenoze; → destrucţii tisulare → calcificări.

Patogenia

• Activarea fermenţilor pancreatici în ducturile și parenchimul glandei contribuie la edem și insuficienţă secretorie

Tabloul clinic PA și PC în faza acută • Sindromul algic – sindrom de bază în PA și PC; • Sindromul dispeptic; • Sindromul toxic; • Modificări din partea sistemelor și organelor.

• Dereglarea microcirculaţiei cu dezvoltarea ischemiei, edemului; hiperpermeabilitatea membranelor celulare cu

Localizarea durerilor • epigastru – 89%;

• Creșterea presiunii intraduodenale și/sau obstrucţionarea căilor excretorii.

360

P E D I AT R I E

2. Varianta imunopatologică. Produșii destrucţiei ţesutului pancreatic provoacă declanșarea procesului autoimun cu acţiune imunopatologică asupra structurilor acinare. 3. Varianta dismetabolică. În rezultatul tulburărilor metabolice are loc acumularea maselor proteice cu formarea dopurilor caracteristice și evoluţie spre chisturi, pseudochisturi, fibroză periductală. Morfopatologic PC se caracterizează prin: fibroză, inflamaţie, atrofie glandulară, proces inflamator cronic sclerozant.


Caracterul durerilor (apar preponderent postprandial):

• • • •

• se majorează după alimentaţie și în a doua jumătate a zilei (în PC);

Complicaţiile în pancreonecroză

• dureri flămânde nocturne (48%); • pe fondul dereglărilor dietetice (mâncare grasă, prăjită, dulce, rece). Durata accesului algic: • la majoritatea pacienţilor – de la 1 oră până la 2-3 ore; • la unii bolnavi – de la 4-5 ore până la câteva zile; • se micșorează sub acțiunea spasmoliticelor, analgeticelor și fermenților pancreatici. Mecanismele sindromului algic: • inflamaţia acută a glandei (edem); • dereglări microcirculatorii; • obstrucţia și dilataţia ductelor biliare și pancreatice; • dischinezia și stenoza ductelor pancreatice; • formarea pseudochisturilor cu edem perifocal. Sindromul dispeptic • micșorarea apetitului – 78%; • greţuri – 50%; • vomă – 46%; • meteorism – 38%; • constipaţii – 38%; • scaun neregulat – 25%; • micșorarea ponderală – 31%. Sindromul asteno-vegetativ • oboseală – 83%, cefalee – 55%, irascibilitate – 33%; • dereglări de somn – 20%. Simptome clinice ale insuficienței excretorii a glandei pancreatice • diaree; • meteorism; • boli abdominale; • steatoree; • greţuri; • vomă recidivantă,

diminuarea apetitului; slăbiciune; micșorarea activităţii fizice; reţinerea în creștere (în forme grave de maldigestie și malabsorbţie).

Precoce • Stare de șoc • Insuficienţă hepatică • Insuficienţă renală – este de cauză prerenală datorită hipovolemiei secundare sechestrării lichidiene în patul pancreatic, precum și ileusului (ce are drept consecinţă acumularea unor cantităţi masive de lichid în intestinul destins). • CID sindrom, hemoragie – hemoragiile gastrointestinale pot să apară prin gastrita de stres, ruptura de pseudoanevrism sau varice gastrice prin tromboza venei splenice. • Diabet zaharat sau insuficienţa pancreatică exocrină se instalează rareori după un singur episod acut. • Alte complicaţii, care pot apărea după un episod de pancreatită acută, sunt cele de origine metabolică, hipomagneziemia și hiperglicemia, dezechilibre hidroelectrolitice și acido-bazice. Tardive • Fistule • Peritonita • Necroza pancreatică aseptică sau septică poate complica evoluţia unei pancreatite în aproximativ 10% din cazuri și este responsabilă de cea mai mare parte a deceselor. Pancreatita necrotizantă este o formă severă de pancreatită acută, identificată, de regulă, prin tomografie computerizată cu substanţă de contrast. În cazul în care persistă durerea abdominală accentuată, fiind însoţită de febră, leucocitoză marcată și bacteriemie se instituie pancreatita necrotizantă infectată și necesită antibiotice cu spectru larg și adesea debridare chirurgicală. • Abcesul pancreatic este un proces supurativ, caracterizat printr-o ascensiune febrilă, leucocitoză, sensibilitate locală la palpare, precum și, apariţia după 2-3 săptămâni de evoluţie a pancreatitei acute, a unei formaţiuni tumorale epigastrice. Se poate însoţi de revărsat pleural stâng sau de splenomegalie secundară trombozei venei splenice. • Pseudochisturile pancreatice sunt depistate prin tomografie computerizată în faza acută a bolii. Acestea sunt colecţii lichidiene incapsulate cu un bogat conţinut enzimatic (enzime pancreatice). P E D I AT R I E

361

VII

• sub rebordul costal stâng – 55%; • sub rebordul costal drept – 45%; • zona piloroduodenală – 37%.


Diagnosticul diferenţial • Ulcerul duodenal perforat – antecedente ulceroase, „abdomen de lemn”, pneumoperitoneu evidenţiat radiologic. • Ocluzia intestinală mecanică – dureri abdominale colicative intermitente, vărsături, sistarea tranzitului intestinal, distensie abdominală progresivă, nivele hidro-aerice evidenţiate radiologic. • Infarctul entero-mezenteric – antecedentele cardio-vasculare, scaune sanguinolente, amilazemie nesemnificativă, obstrucţia mezenterică vizibilă la ecografia Doppler. • Alte afecţiuni – embolia pulmonară, anevrismul disecant de aortă, ulcerul gastric penetrant, hematomul perirenal posttraumatic. Examinări paraclinice • Hemograma: VSH ↑, leucocitoza. • Sondaj dublu duodenal: trei tipuri de secreţie patologică – hiposecretorie, hipersecretorie, obturativă. • Studiul spectrului fermentativ în sânge și urină: amilaza, tripsina și inhibitorii ei, elastaza-1, lipaza; micșorarea coeficientului inhibitor/tripsină; testul cu pancreozimină; nivelul tripsinei și lipazei în coprofiltrat; sindromul coprologic al insuficienţei pancreatice secretorii (steatoreea, creatoreea, amiloreea). • Testul elastazei-1 în fecalii – „standardul de aur” în diagnosticul insuficienţei pancreatice excretorii. • Valori diagnostice pentru hiperamilazemie (majorarea amilazei de 3-6 ori): destrucţia parenchimului, majorarea tensiunii intraductale; fenomenul devierii fermenţilor în sânge; majorarea fermenţilor în lichidul interstiţial; majorarea fermenţilor în limfă și sânge peste 2-12 ore și atingerea cotei maxime în 20-30 de ore, cu normalizare în 2-4 zile; majorarea fermenţilor în urină peste 4-6 ore după debutul bolii și atingerea valorii normale peste 8-10 ore. • Funcţia incretorie a glandei pancreatice: determinarea radioimună a hormonilor pancreatici – insulina (N – 31,3+3,07 mcUn/ml), C-peptida, glucagonul (N – 224,0+ 34,0 pg/ml); aprecierea glucozei în sânge și urină, înclusiv testul toleranţei la glucoză (curba glicemică și curba amilazei). 362

P E D I AT R I E

Tabelul 7.5. Sensibilitatea și specificitatea metodelor diagnostice în PC (Hasbrenner B., Rahe S., Malfertheiner P., 2002) Metoda

Sensibilitatea (%)

Specificitatea (%)

USG transabdominală

40-90

75-90

Tomografia computerizată

56-95

85-90

HPGRE

68-93

89-97

Elastaza 1 fecală

50-93

62-93

Testul cu secretină

89-90

90-95

Metode instrumentale • USG transabdominală a glandei pancreatice: dimensiuni mărite ale pancreasului, majorarea ecogenităţii; prezenţa chisturilor pancreatice. • FEGDS duodenita; papilita; dereglări motorii; limfangiectazie intestinală; • Radiografia stomacului și a duodenului; • Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă; • CT și RMN ale glandei pancreatice. Tratament Metodele de tratament ale pancreatitei • Conservative; • Endoscopice; • Chirurgicale. Obiectivele tratamentului conservativ • Combaterea sindromului algic; • Crearea repausului funcţional al glandei pancreatice; • Micșorarea activităţii secretorii a glandei pancreatice; • Corecţia metabolismului glucidic; • Corecţia sindromului de malabsorbţie.


Reguli generale • Mesele vor fi mici și frecvente. Regim – primele zile strict la pat în cazuri severe. • Dietoterapia are o importanţă deosebită în succesul tratamentului. Alimente permise • carne – pui, vită, curcan, vânat slab, ficat, rinichi, mezeluri din carne de pui; • pește – slab (cod, păstrăv, știucă, crab, rac); • supe – de pui sau vită slabă; • grăsimi – unt, margarină, ulei de măsline, soia, porumb, floarea soarelui; • ouă – fierte; • legume – cartofi, morcovi, conopidă, spanac, sfeclă, salată verde, roșii și castraveți fără coajă; • fructe – bine coapte, eventual decojite, în compot din mere, pere, banană, portocale, căpșună, zmeură, caise, piersici, kiwi, pepene galben; • lactate – lapte degresat, iaurt degresat, brânză degresată; • pâine – prăjită, neagră, graham; • produse de patiserie – prăjituri cu fructe, budincă, paste făinoase, chec, turtă dulce, griș, orez; • dulciuri – zahăr, miere, marmeladă (dacă pacientul nu are și diabet); • condimente – vegetale; • băuturi – ceai negru sau din plante, cafea slabă, suc din fructe sau legume, apă plată sau minerală. Alimente interzise: • carne – grasă de vită, porc și berbec, prăjeli, raţă, gâscă, afumături, tocături, mezeluri grase sau foarte condimentate; • pește gras – crap, scrumbie, macrou, somn, ton, sardele în ulei; • supe – de carne grasă, de oase; • grăsimi – untură, slănină;

• ouă – prăjite, rascopt; • legume – ceapă, usturoi, varză murată, fasole, soia, mazăre; • fructe necoapte – mere și pere în coajă, prune, coacăză, agriș; • lactate – lapte gras, iaurt gras, brânză grasă, cașcaval, brânză cu mucegai, brânză topită; • pâine – proaspătă; • produse de patiserie – tortă, gogoși, clătite, aluat franțuzesc; • dulciuri – bomboane, ciocolată; • condimente – iuţi, sosuri din comerţ; • băuturi – alcool, bere fără alcool; • fumatul, cafea tare. Peste 1-1,5 luni, se recomandă bolnavului (varianta nemixată) pe durată de 5-6 luni, cu limitarea glucidelor și grăsimilor și majorarea raţiei de proteine cu 25%. Principiile terapiei conservative în PA și în accese PC • Terapia de bază – etiotropă, antibacteriană, asigurarea fluxului secretului pancreatic, citoprotecţia. • Terapia patogenică corecţia dezechilibrului fermento-inhibitor în ţesut și în sânge; ameliorarea proceselor de microcirculaţie, corecţia dezechilibrului coagulare/fibrinoliză, profilaxia și tratamentul SCID; preparate antioxidante; imunomodularea; restabilirea metabolismului hidrosalin; combaterea endotoxicozei și parezei intestinale. Terapia conservativă • Spasmolitice (papaverină, drotauerina) 2-3 săptămâni. • Antibioticoterapie (cefalosporine generaţia II și III, aminopeniciline), în caz de sindrom de intoxicaţie și febră. • H2-blocanţi sau inhibitorii pompei de proton (famotidină, omeprazol). • Enzime 500-1000 UL/kg/priză, în timpul mesei, 2-4 săptămâni. Terapia perfuzională – soluţie 5% glucoză, soluţii clorură de potasiu și Ringer. • susţinerea masei proteice; • restabilirea pierderilor reale; • corecţia pierderilor hipermetabolice (catabolice).

P E D I AT R I E

363

VII

Reperele tratamentului conservativ • Dietoterapia; • Regim; • Fermentoterapia; • Terapia de acidosupresie; • Spasmolitice; • Antibiotice la indicaţie.


Alimentaţia mixtă (parenterală și enterală). Prognosticul Prognosticul pancreatitei depinde, în general, de severitatea procesului patologic, de intensitatea simptomatologiei și de prezenţa complicaţiilor. Pancreatita acută este un proces reversibil, pe când pancreatita cronică produce modificări ireversibile în arhitectonica și funcţia pancreasului. Supravegherea copilului cu pancreatită • Durata supravegherii în PA – 3 ani după ultima acutizare, în PC – toată perioada copilăriei. Dieta 5P timp de 6 luni. • Fiecare 3 luni – control al glucozei, amilazei și lipazei în sânge, amilazei în urină, coprograma. • Consultaţia medicului de familie – peste o lună de la externare și la fiecare 3 luni în primele 6 luni după externare; apoi – 2 ori pe an. • Consultaţia gastroenterologului – 2 ori/an. • Consultaţia endocrinologului – la necesitate, individual. • Fiecare 6 luni – USG transabdominală. • Tratament balnear – peste 1-2 luni după acutizare. • Tratament antirecidivant – 2 ori/an, toamna și primăvara. COLITA CRONICĂ Definiţie. Colita cronică reprezintă o afectare inflamatordistructivă a intestinului gros, caracterizată prin procese infiltrative, degenerative, atrofice sau/și hipertrofice, precum și prin dereglări funcţionale, în special motorii și de absorbţie. Colita cronică ocupă 40% în structura patologiei gastrointestinale la copii. Etiologie Colita cronică este o maladiei plurifactorială. Factorii predispozanţi și etio-declanșatori ai colitei cronice 1. Infecţios – principal în colita cronică. Agenţi patogeni pot fi: dizenteria, mai rar – Salmonella, Campilobacter, Clostridium dificile, Yersinia. Însuși agentul patogen în colita cronică nu se depistează; se păstrează dereglări în mucoasa intestinului gros, disbacterioză, dereglări motorii. 2. Parazitar – pătrunderea și vegetarea în intestinul gros a protozoarelor flagelate (Giardia), sarcoidice (amiba tisulară histolitică) sau a infuzoriilor ciliare (Balantidium). 3. Alergic – la copiii cu alergie alimentară se determină clinica colitei cronice. La copiii de vârstă fragedă domină simptomatica enteritei cronice, iar la cei mai mari în prim plan se manifestă simptomatica colitei cronice. 364

P E D I AT R I E

4. Medicamentos – unele medicamente, folosite abuziv (purgative, glicozide, antibiotice), duc la modificări ale populaţiei bacteriene, precum și la schimbări ale secreţiei intestinale. 5. Toxic și endotoxic – intoxicaţii cu arsenic, mercur, plumb sau săruri ale altor metale grele, precum și cu endotoxine (uremia, hipertireoza, insuficienţa hepatică, glomerulonefrita). 6. Neurogen sau trofoneurogen – factor care duce la dereglări gangliotronculare ale inervaţiei vegetative la nivelul intestinului gros, ceea ce se reflectă asupra stării lui funcţionale (perturbări secretorii, motorii și de absorbţie). 7. Alimentar – supraconsumul de glucide, grăsimi, substanţe picante; nerespectarea regimului și ritmului alimentar; ingerarea alimentelor necalitative sau infectate. 8. Iritativ sau mecanic – se declanșează la practicarea frecventă a clisterelor, în special celor cu soluţii hipertonice, la utilizarea supozitoarelor iritante, precum și în caz de nesatisfacere la timp a reflexului de defecaţie. 9. Stări imunodeficitare – intervenţia radiaţiei, HIV, prezenţa unor imunodeficienţe secundare. Patogenia La copilul sănătos, microflora intestinului gros este reprezentată de 3 grupuri mari de bacterii: 1) bifidobacteriile și bacterioizii; 2) lactobacteriile, enterococii, colibacteriile, clostridiile; 3) stafilococii, streptococii, fungii, proteii. Funcţia principală a florei intestinale constă în activizarea stimulatorie a peristaltismului intestinal și evacuarea cât mai rapidă a microorganismelor: Bifidobacteria, Colibacilul, bacilul lactoacid și câţiva alţi microbi ce manifestă calităţi antagoniste vădite. În intestinul gros ce funcţionează normal se inhibă creșterea agenţilor patogeni și nepatogeni, agenţi necaracteristici microflorei intestinale normale. Microflora intestinală normală stimulează reactivitatea imunobiologică generală a organismului, are o acţiune morfogenă asupra peretelui intestinal, mucoasei și sistemului limfatic. Ca rezultat al acţiunii de lungă durată a factorilor infecţioși, toxici, alergici ș.a. se afectează mucoasa intestinului gros. De obicei, agenţii infecţioși, paraziţii persistă îndelung pe fondul scăderii imunităţii atât locale, cât și generale (scăderea activităţii fagocitare a leucocitelor, scăderea cantităţii de complement și lizozim în coprofiltrate, scăderea IgA și IgG în ser). Deseori are loc sensibilizarea intestinului gros pentru microflora schimbată. În formele grave ale colitei cronice se depistează autoanticorpi pentru mucoasa intestinului gros. Un rol deosebit în patogenie revine dereglărilor gangliotronculare ale inervaţiei vegetative și celor humorale la nivelul in-


Reactivitatea imunologică perturbată și sensibilizarea microbiană sunt factorii patogenici primordiali în declanșarea colitei cronice. Sub acţiunea mai multor factori pot apărea schimbări atât în plan general – numărul total de microorganisme, cât și schimbări particulare, adică dereglarea calităţilor unor anumite fracţii ale florei microbiene intestinale. Schimbările cantitative și calitative în flora microbiană intestinală anticipează starea organică de disbioză. Tabelul 7.6. Normativele florei intestinale Denumirea bacteriei Microbii patogeni din grupul intestinal Colibacilii, numărul total, inclusiv: a) calităţi fermentative slab pronunţate b) enterobacterii lactozonegative c) cu calităţi hemolitice Bifidobacterii Lactobacterii Enterococi Streptococi Stafilococcus aureus Clostridii Fungi levuriforme Protei Clebsiele Piocianici și alte bacterii nefermentative

Norma

Patologie

0 108 până la 10% până la 5% 0 ≥ 107 ≥106 106-107 ≤ 106 0-103 0-103 0-103 0-103 0-103 0-103

mai mult mai mult ≤106 ≤106 ≥106 ≥107 ≥107 ≥104 ≥106 ≥104 ≥104 ≥104 ≥104

Disbacterioza intestinală este considerată unul din factorii predispozanţi primordiali în declanșarea colitei cronice. Studierea microflorei intestinale demonstrează că la toţi bolnavii cu colită cronică este prezentă disbacterioza.

te de meteorism, îndeosebi postprandial, și de un garguiment intestinal zgomotos. Durerile sunt legate mai des de schimbarea tonusului intestinal. Durerile sâcâitoare de compresie, de extindere, uneori – în formă de colici, apar sau se intensifică peste 30-90 min după masă. Intensitatea durerii crește odată cu introducerea în raţie a alimentelor ce intensifică procesul de fermentare. Durerile pot fi localizate în jurul ombilicului, pe părţile inferioare ale abdomenului, mai des – în regiunea hipogastrică stângă. Ele pot iradia în spate, în regiunea anusului și se ameliorează după defecare, eliminarea gazelor. Sindromul dispeptic. Instabilitatea scaunului: la 50% din copiii bolnavi are loc alternarea constipaţiilor cu diaree, la 1/3 din ei prevalează constipaţiile, de obicei – indiferente la purgative. La majoritatea copiilor bolnavi primele porţiuni de mase fecale sunt dure, în formă de „dop”, apoi consistenţa devine moale și se termină cu mase fecale de culoare deschisă, cu mucozităţi, cu defecarea îngreuiată. Uneori, scaunul se manifestă prin „diaree cu caracter de constipaţie”, constipaţia alternează cu diaree vastă, apoi iar urmează constipaţie. Bolnavii au senzaţia de distensie, garguiment și flatulenţă. La mulţi copii tabloul clinic se manifestă cu simptome dispeptice (greţuri, regurgitaţii cu aer, miros și senzaţii neplăcute în gură, poftă de mâncare scăzută). La simptomele enumerate se asociază intoxicarea generală a organismului sub formă de slăbiciune, oboseli dese, cefalee, dereglarea somnului, excitabilitate, plaxivitate. La examenul obiectiv se observă paliditatea și uscăţimea tegumentelor, scăderea turgorului ţesuturilor. Se depistează fragilitatea și uscăciunea părului, căderea lui sporită. La 60% din bolnavi se atestă deficitul ponderal. La examinarea cavităţii bucale, deseori, putem depista glosită (limba inflamată), pe părţile laterale ale limbii – urme ale dinţilor. Uneori, se observă netezirea foliculilor, mai rar – atrofierea, numită „limbă lăcuită”. Abdomenul poate fi mărit din cauza meteorismului. La palpare se determină diferite segmente dureroase ale intestinului gros, mai des – sigma (65%), mai rar – cecul (38%) și colonul transversal (22%). Aproximativ la 5% din bolnavi se observă ganglioni limfatici mezenteriali măriţi și dureroși. La o mare majoritate din pacienţi colita cronică evoluează cu mărirea ficatului, limita inferioară a căruia depășește cu 2-3 cm rebordul costal drept.

Clinica colitelor cronice este determinată, într-o mare măsură, de sindroamele algic și dispeptic.

Diagnosticul poate fi determinat pe baza asocierii datelor anamnezei, examenului obiectiv al bolnavului în combinare cu examinările clinice, paraclinice, radiologice, instrumentale, morfologice ș.a.

Sindromul algic se caracterizează prin dureri abdominale foarte variate din punct de vedere al localizării, intensităţii și duratei, fiind în mare dependenţă de mese și defecaţii, însoţi-

În hemoleucogramă nu se depistează schimbări specifice caracteristice colitei cronice. La 46% din numărul copiilor bolnavi cu colită cronică se dezvoltă anemia normo- sau hipocromă.

Tabloul clinic

P E D I AT R I E

365

VII

testinului gros. Ele au ca efect atât dereglări motorii, cât și ale troficii intestinale.


Examenul biochimic al serului. Se depistează hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia, scăderea concentraţiei de lipide generale, colesterină, fosfolipide și Blipoproteide, mărirea cantităţii de acizi grași nesaturaţi. Coprograma. Reacţia maselor fecale este, de obicei, acidă, fapt ce caracterizează prevalarea proceselor de fermentare în intestin. Cercetate macroscopic, masele fecale sunt păstoase sau apoase, galben deschise, uneori – fragmentate, de culoare surie cu rămășiţe de mâncare neprelucrată. La microscop se depistează celuloză vegetală și fibre musculare neschimbate, grăsimi neutre și acizi lipoici, aglomeraţii leucocitare, epiteliu intestinal descuamat, mucozităţi, eritrocite. În colita alergică se depistează eozinofile, cristale Charcot-Leyden. Se pot depista ouă de helminţi. Examenul bacteriologic permite excluderea procesului infecţios. Examenul la disbioza intestinală caracterizează gradul schimbărilor disbiotice, care corespund în mare măsură disbiozei de gradele II-III.

Examenul endoscopic (rectoromanoscopia, în anumite cazuri – colonoscopia) cu biopsia mucoasei. Examenele vizuale și morfologice permit aprecierea colitelor catarală, cataral-foliculară, cataral-erozivă, ulceroasă. Eroziunile, hemoragiile sunt caracteristice pentru formele de gravitate medie și gravă. Examenul radiologic (irigografia). Se determină schimbarea reliefului mucoasei intestinale și dereglarea funcţiei evacuator-motorie, acumulări de gaze în intestin și mărirea volumului de lichid în lumenul intestinal. E caracteristică alternarea segmentelor intestinale cu tonusul scăzut (lumenul lărgit) și cu tonusul ridicat (lumenul îngustat). Dereglarea funcţiei evacuatorii este caracteristică patologiei intestinului gros. La 2/3 din bolnavi se manifestă printr-o dischinezie hipomotorie și reţinere a masei de contrast până la 24 de ore, iar la 1/3 – prin activarea evacuării suspensiei de bariu. E caracteristică alternarea stărilor spastice și atonice ale diferitelor segmente ale intestinului gros și haustraţia brusc manifestată. Diagnosticul diferenţial se face cu enterita cronică, dischineziile intestinului gros, colita ulceroasă, boala Crohn.

Tabelul 7.7. Criteriile diferenţial-diagnostice ale colitei cronice, enteritei cronice și dischineziei intestinului gros Simptome Starea generală Sindromul algic Dereglările scaunului Meteorism

Colita cronică Puţin schimbată Colici blânde sau dureri surde legate de actul defecaţiei Constipaţiile alternează cu diaree Slab pronunţat

Simptomul Obrazţov

– Durere pe sectoarele spasmatice Palparea intestinului gros și dilatate ale intestinului gros Mucus în masele fecale + Absorbţia intestinală Rectoromanoscopia Irigografia Examenul histologic

366

P E D I AT R I E

Nu este schimbată Proctită, proctosigmoidită (catarală, cataral-foliculară, subatrofică) Schimbarea reliefului mucoasei intestinale, haustraţia mărită Semne morfologice de colită cronică

Enterita cronică Dischinezia intestinului gros Schimbată Satisfăcătoare Lipsește sau slab pronunţat Dureri colicative tipice în jurul ombilicului Diaree Pronunţat în jurul ombilicului + Durerea lipsește – Dereglări de absorbţie de gr.I, II și III

Predomină constipaţiile Nu este caracteristic – Durere pe sectoarele spasmatice și dilatate ale intestinului gros +/Nu este schimbată

Rar proctosigmoidită catarală sau subatrofică

Norma

Norma

Dereglări de tonus și motricitate

Semne morfologice de enterită cronică

Norma


Tratamentul colitei cronice Dietoterapie. Alimentaţie completă și calorică, ușor digerabilă, prelucrare mecanică, chimică și termică minuţioasă a alimentelor; din meniu se exclud produsele picante, alimentele sărate, pipărate, prăjite, pâinea neagră, laptele proaspăt, produsele lactate acre, carne și pește grase, aluatul proaspăt, prăjiturile, varza, mazărea, fasolele, ridichea, ceapa și usturoiul. Durata dietei se indică individual (4-6 săptămâni). Când se obţine remisiunea, bolnavul se transferă la regimul mesei generale (dieta nr.15), dar cu excluderea unor alimente, în dependenţă de particularităţile tabloului clinic.

Tratamentul sanatorial. Se indică în perioada de remisiune. În cazul scaunului cu tendinţă spre diaree se indică ape minerale cu o mineralizare joasă (Essentuki 4, Slaveanovsckaia, Smirnovskaia, Borsec). În constipaţii se folosesc ape minerale cu o mineralizare înaltă (Essentuki 17, Batalinskaia). Dispensarizarea Dispensarizarea bolnavilor se efectuează în decurs de 5 ani după acutizare: în primul an – o dată în trimestru, în următorii doi ani – o dată la 6 luni, iar în ultimii doi ani – o dată pe an. Ca tratament antirecidivant se indică fitoterapie, vitamine, eubiotice, ape minerale.

Tratamentul medicamentos în perioada acută

Se indică preparate antibacteriene în dependenţă de flora depistată, nitrofurane (enterofuril, nifuroxazid). Antibioticele se folosesc în disbacterioza stafilococică și cea cauzată de Haemophylus influenzae. În prima etapă sunt binevenite și absorbantele ce micșorează meteorismul, absorb toxinele, microbii: smecta, polifepan, enterodez. Eapa II. Tratamentul creșterii exuberante a microflorei condiționat patogene. Se folosesc preparate ce conţin microbi ai florei intestinale normale sau preparate ce stimulează creșterea lor: bifidumbacterin, lactobacterin; preparate asociate – linex, subtil, hilac forte, bifi-form. Durata tratamentului – cel puţin o lună, de obicei, până la normalizarea clinică. Normalizarea funcţiei motorii. În diaree se indică antidiareicele cu acţiune absorbentă și protectoare: smecta, polifepan, colesteramin, carbolen. În meteorism se indică simeticon, espumizan, meteospazmil, mușeţel, mentă. În dureri spastice: spasmolitice (no-șpa, papaverină), colinolitice (buscopan, platifilină). Fizioterapia. În perioada de acutizare se indică electroforeză cu novocaină, platifilină, calciu. În perioada de remisie: aplicaţii cu parafină-ozocherită, diatermie, nămol, gimnastică curativă. Tratamentul patologiilor asociate.

COLITA ULCEROASĂ Definiţie. Colita ulceroasă este o afecţiune inflamatorie cronică a colonului, preponderent al rectului cu recidive dese, care afectează submucoasa (inflamaţie, ulceraţie penetrantă), fără afectarea stratului muscular sau seros. Frecvenţa colitei este de aproximativ 20 de cazuri la 100000 de locuitori, copiii alcătuind aproximativ 10% din toţi bolnavii.

VII

Etapa I. Tratamentul poluării bacteriene:

Etiologie și patogenie Cauza colitei ulceroase rămâne necunoscută. Au fost invocaţi factori infecţioși, psihologici, alergici și imunologici. Anticorpii pentru sistemul imun al mucoasei colonului sunt prezenţi în serul bolnavilor, iar limfocitele din sângele periferic au efect citotoxic pe culturile de ţesuturi. Au fost puse în evidenţă și complexe imune circulante, dar relaţia lor cu boala nu este bine înţeleasă. S-a constatat că există predispunere ereditară, legată de cromozomul X și de antigenul HLA-B5, DR2, B27, B35 și A24. În realizarea proceselor inflamatorii destructive locale în mucoasa intestinului un rol important revine mediatorilor inflamaţiei: interleuchinele 1, 2, 6, prostaglandinele, chininele. Acestea măresc permeabilitatea vaselor, dereglează microcirculaţia cu formare de necroză. În procesul inflamaţiei, crește cantitatea acidului arahidonic în membrana celulară, se formează leucotriene, radicali liberi, ceea ce aprofundează și mai mult gradul lezării locale.

P E D I AT R I E

367


Excitanţii exogeni: Microbi, medicamente, toxine, alimente

Sistemul imun al mucoasei intestinului gros

Lezare autoimună

Celula ţintă

Lezare nespecifică

Diareea este variabilă în intensitate. O parte din bolnavii la care inflamaţia este localizată numai în rect prezintă, adesea, constipaţie; în formele extensive diareea este întotdeauna severă, astfel influenţând starea generală. Diareea survine, adesea, postprandial, bolnavul acuză tenesme rectale și uneori incontinenţa fecaliilor. Diareea poate varia considerabil – de la 3-4 scaune până la 15-30 de emisiuni de fecale pestriţe în 24 de ore. Durerea abdominală nu manifestă intensitate mare în rectocolita ulcerohemoragică. Adesea, are caracter de crampă, colică blândă sau disconfort la nivelul inferior al abdomenului. Ea se asociază cu senzaţii de defecare și este calmată de aceasta. Febra este prezentă în cazurile severe, are aspect septic și e însoţită de tahicardie.

Factorii endogeni Sistemul neuroendocrin

Predispunere ereditară

Schema 7.2. Patogenia colitei ulceroase Clasificarea colitei ulceroase (Montreal, 2005) După localizare: • proctita; • colita pe stânga (colita distală); • colita extensivă (pancolită). După severitate: • ușoară ≤ 4 scaune în zi; • medie > 4 scaune în zi; • severă ≥6 scaune în zi cu rectoragie. După activitate: • remisiune clinică; • activitate ușoară; • activitate moderată; • activitate severă. După evoluţie: • ușoară; • medie; • gravă. Tabloul clinic Debutul, la majoritatea bolnavilor, este treptat. Simptomele principale ale colitei ulceroase sunt enumerate în ceea ce urmează. Rectoragia se manifestă prin prezenţa sângelui roșu la suprafaţa bolului fecal sub formă de striuri sau separat de scaunul moale. În formele extensive este amestecat cu scaunul, luând aspectul unei diarei sanguinolente. În formele severe, sângele este amestecat cu puroi și mucus, scaunul luând aspectul de spălături de carne. 368

P E D I AT R I E

Alte simptome sunt reprezentate de tulburări dispeptice, anorexie, greţuri, disconfort epigastric și vărsături. Scăderea ponderală și astenia se datorează reducerii ingestiei de alimente, ca o consecinţă a anorexiei și a celorlalte tulburări dispeptice, pierderilor de proteine prin exsudaţia intestinală, anemiei și stării catabolice. Examenul obiectiv. La palparea abdomenului, colonul apare destins și sensibil. În formele severe, bolnavii au un aspect general de suferinţă, sunt anemici. Se pot observa edeme ale gambelor, degete hipocratice, hipotensiune arterială. Tușeul rectal este adesea dureros. Examenul paraclinic În hemoleucogramă se depistează anemie, leucocitoză, mărirea VSH. În examenul biochimic al serului – disproteinemie, hipoalbuminemie, mărirea a1, a2 și γ-globulinelor, proteina C reactivă și acizii sialici măriţi. Gravitatea maladiei depinde de localizarea procesului: colita distală se manifestă în forma ușoară, colita pe stânga – gravitate medie, colita totală – formă gravă. Forma de debut a bolii se menţine, de regulă, pe tot parcursul vieţii. La aprecierea gravităţii maladiei se ia în considerare: 1) starea generală a bolnavului; 2) frecvenţa scaunelor; 3) deficitul ponderal; 4) activitatea procesului inflamator (VSH, proteinograma, proteina C reactivă, acizii sialici); 5) datele endoscopiei. Forma ușoară Starea generală rămâne neschimbată, temperatura e normală, deficit ponderal nu se depistează. Frecvenţa scaunului este de 2-3 ori pe zi cu cantitate neînsemnată de sânge și mucus. VSH


Forma gravitate medie Se manifestă printr-un tablou clinic mai complet, care asociază diareea sanguinolentă (4-6 ori pe zi), tenesme rectale cu simptome generale: inapetenţă, greţuri, dureri abdominale, astenie. Deficitul ponderal – 10-15%. VSH – mărită, până la 20-30 mm/oră; disproteinemie, anemie de gradul I. Endoscopic, pe lângă semnele de congestie ale mucoasei, se evidenţiază ulceraţii acoperite de membrane pultacee și polipi inflamatori. Examenul radiologic evidenţiază tabloul complet al colitei ulceroase, forma ulcero-proliferativă și stabilește extinderea leziunilor. Forma gravă

Diagnosticul colitei ulceroase 1. Anamneza detaliată. 2. Examenul obiectiv. 3. Analiza generală a sângelui (anemie, HT scăzut, VSH accelerat). 4. Biochimia sângelui (hipoalbuminemie, α1, α2-globulinele crescute). 5. Coprograma (scaun acid, leucocite, eritrocite, puroi). 6. Coprocultura (excluderea cauzei infecțioase). 7. Endoscopia. 8. Irigografia. Tabloul endoscopic diferă în funcţie de gradul de activitate și stadiul bolii. Stadiul I se caracterizează printr-o colorare pătată, datorată peteșiilor submucoasei. Petele hemoragice sunt mici, adesea punctiforme. Mucoasa este acoperită cu false membrane, care au aspect de granule.

Se manifestă prin diaree profundă de până la 10 de scaune pe zi. Diareea este afecală, alcătuită din puroi și sânge, tenesme. Starea generală este profund alterată, cu febră mare, prostraţie, astenie, tahicardie, edeme condiţionate de hipoalbuminemie. Suprainfecţia colonului este constantă. Deficitul ponderal alcătuiește peste 15%, VSH e mai mare de 30 mm/oră, leucocitoză cu deviere în stânga, se atestă anemie de gradele II-III, hipoproteinemie, disproteinemie vădită. Endoscopic se depistează colita totală. Radiografia pe gol evidenţiază distensia colonului. Irigografia este periculoasă din cauza fragilităţii pereţilor colonului.

Stadiul II. Mucoasa este mai hiperemiată și mai edemaţiată, având un aspect umed și strălucitor, datorată excesului de mucus. Suprafaţa mucoasei, după tamponare, este granulară, cu puncte sanguinolente evidente. Ulceraţiile nu sunt prezente întotdeauna.

Complicaţii

Stadiul IV. Exudatul muco-purulent și sanguinolent este atât de abundent încât invadează câmpul endoscopului.

I.

Complicaţii locale 1. Hemoragie intestinală, caracterizată prin apariţia sângelui în scaun în cantităţi mai mari de 150 ml în 24 de ore, anemie. 2. Perforaţia intestinului. 3. Megacolon toxic. 4. Complicaţii anorectale: fisuri anale, paraproctită, encopreză. 5. Malignizare.

II. Complicaţii generale 1. Imunopatologice: a) colangita sclerozată; b) artrita; c) endocardita; d) eritem nodos; e) iridociclita. 2. Infecţioase: a) piodermie gangrenoasă; b) sepsis.

Stadiul III. Mucoasa este roșie, edemaţiată, prezentând aspect pătat, cu granulaţii grosolane. Mucoasa este sanguinolentă, ulceraţiile sunt extensive și variabile în dimensiuni și profunzime. În acest stadiu rectoscopia este dificilă din cauza spasmului intens, care o face dureroasă.

Irigografia. Semnele radiologice sunt clasificate conform caracterului lor în semifuncţionale și de alterare parietală. Semnele funcţionale constau în modificări ale tonicităţii, motricităţii și ale haustraţiilor. Perturbările de motilitate se reflectă prin spasme și iritabilitate care pot avea drept rezultat îngustarea și umplerea incorectă a lumenului colonului. Segmentul afectat apare scurtat și de calibru redus. Schimbările în alterarea halustraţiilor se manifestă, la început, prin lărgirea șanţurilor dintre ele și aplatizarea acestora. În stadiile mai avansate, haustrele devin neregulate sau chiar lipsesc. Modificările parietale se datorează edemului, polipilor inflamatorii și ulceraţiilor. Diagnosticul diferenţial Simptomul clinic de bază al colitei ulceroase – hemocolita – se întâlnește în mai multe maladii: dizenterie, campilobacterioză, amibiază, balantidiază, boala Crohn, tuberculoza intestinală, polipi, tumori, vasculită hemoragică, fisuri anale, hemoroizi. P E D I AT R I E

369

VII

este în limitele normei sau puţin mărită, se atestă disproteinemie neînsemnată. Endoscopic se depistează colita distală prin evidenţierea unei mucoase congestionate, strălucitoare, fragile, ușor sângerânde. Examenul radiologic este necaracteristic, deoarece poate pune în evidenţă numai semne funcţionale.


Boala Crohn este o afecţiune inflamatorie cronică a intestinului, caracterizată prin afectarea discontinuă și transmurală a tuturor păturilor peretelui intestinului subţire. Markerii genetici, caracteristici pentru boala Crohn, sunt HLA DR1, DRW5. Polipoza rectocolonică difuză se manifestă prin diaree sanguinolentă. La examenul radiologic haustraţiile sunt conservate, calibrul colonic este normal, uneori se atestă imagini lacunare sau în fagure, expresia prezenţei polipilor adenomatoși. Diagnosticul este confirmat de endoscopie și biopsie. Colite infecţioase (Campylobacter enterocolitis, Campylobacter foetus, Salmonella, E.coli). Campylobacter determină o inflamaţie granulată difuză a mucoasei rectale, care se aseamănă cu leziunile din colita ulceroasă. Este auto-limitată și nu evoluează către o formă cronică. Colita salmonelozică este și ea auto-limitată, dezvoltându-se la 8-48 de ore după ingestia unui prânz infectat. Endoscopia nu evidenţiază ulceraţii sau polipi inflamatori. Dizenteria acută este, de obicei, diagnosticul stabilit bolnavilor cu colită ulceroasă forma incipientă. Spre deosebire de colita ulceroasă, pentru dizenterie este caracteristic un debut acut, semne vădite de intoxicaţie, eficacitatea tratamentului antibacterian specific. După cuparea sindromului diareic, la endoscopie lipsesc eroziile, ulcerele, hemoragia de contact. Amibiaza și balantidiaza se întâlnesc în ţările sudice și în regiunile cu climă caldă. Semnele clinice sunt asemănătoare cu cele ale colitei ulceroase: scaun frecvent cu urme de sânge și mucus, dar, spre deosebire de colită, în sânge nu sunt prezente semnele de inflamaţie. La endoscopie se observă prezenţa ulceraţiilor în vârf de unghie, iar la examenul coprologic se descoperă Entamoeba histolytica. Imunofluorescenţa înregistrează în sânge un titru crescut al anticorpilor – peste 1/80. SIDA. În 52-75% din cazuri, SIDA începe prin diaree. Cauza principală este infectarea cu Cryptosporidum, cu Darcocystis homini, cu Microsporidia sau cu Candida albicans. La examenul endoscopic nu se observă ulceraţii, polipi inflamatori sau friabilitatea mucoasei. În sânge – prezenţa anticorpilor HIV. Tratamentul colitei ulceroase Măsuri igieno-dietetice Spitalizarea pe perioadele de acutizare și respectarea unui repaus la pat pentru toată faza activă (1-2 săptămâni). Sunt recomandate: supe mucilaginoase, pasate din crupe de ovăz, hrișcă, legume și fructe cu conţinut redus de celuloză, drese cu ouă, pâine albă prăjită, carne și pește fierte, bulion diluat de carne slabă și pește, ouă fierte moi, jeleuri, chiseluri din fructe nelaxative. 370

P E D I AT R I E

Sunt limitate: grăsimile animale, dulciurile, făinoasele, legumele și fructele bogate în celuloză – varză, sfeclă, ciuperci, citrice, pomușoare. Sunt excluse: laptele și produsele lactate, afară de cașcaval și unt (bolnavii prezintă deficit de lactoză intestinală care ar putea să explice intoleranţa la lapte), alimentele ce stimulează activitatea motorie a colonului (băuturi reci sau dulci, ciocolată, cafea, nuci, alune), condimentele, conservele, bucatele la grătar. În formele grave ale colitei ulceroase se recurge la metodele de alimentaţie enterală sau parenterală. Alimentaţia enterală se efectuează prin sonda nazo-gastrală – câte 40-60 picături/minut. Alimentaţia enterală se combină cu cea parenterală, intravenoasă, prin intermediul căreia se administrează soluţii de aminoacizi (alvezin, vamin, levamin), acizi grași, albumină de 10%, plasmă. Tratamentul medicamentos Antiinflamatoarele. Gravitatea procesului este direct proporţională cu activitatea inflamaţiei, aceasta făcând ca tratamentul antiinflamator să fie cel de bază în colita ulceroasă. a) Sulfasalazina a intrat în arsenalul terapeutic al colitei ulceroase. Ea reunește, printr-o punte azotică, un agent antibacterian, respectiv o sulfamidă (sulfapiridină) cu un agent antiinflamator (5-aminosalicilatul). Este comercializată sub formă de comprimate: salofalc, asacol, mesazalin. Doza se prescrie în dependenţă de gravitatea procesului și vârsta copilului, constituind de la 0,5 până la 2 g în 24 de ore. Această doză se indică pe 3-4 săptămâni, apoi doza se reduce treptat, până la 1/3 din cea iniţială și se indică pe încă 6-12 luni. E importantă completarea tratamentului cu preparate ale acidului folic. În tratamentul formelor distale se indică salazopiridazină în formă de suspensii (5%), câte 10-20 mg de 2 ori pe zi sau salofalc (4,0 g) în 60 ml de apă. b) Terapia cortizonică. Este de ales în formele evolutive medii și severe, în lipsa efectului preparatelor sulfasalazinei pe parcursul a 2 săptămâni. Prednisolonul se indică câte 1,5 mg/kg în 24 de ore, într-o priză dimineaţa. Odată obţinerea remisiunii clinice, doza iniţială se reduce treptat, iar cea de susţinere se indică pe 3-6 luni. În formele distale ale colitei ulceroase se folosesc local clistere cu hidrocortizon sau prednisolon-budesonid și budenofal, intrarectal, 1-2 mg în 50 ml sau 100 ml într-o priză. Remedii imunosupresoare Citostaticele (metotrexat, azatioprină, 6-mercaptopurin, cyclosporină A) sunt imunosupresoare energice, dar, în același


Tratamentul antibacterian Se folosește în formele grave ale colitei ulceroase. Efect clinic pozitiv are metronidazolul, câte 15-30 mg/kg, timp de 2 săptămâni. Se mai folosesc preparatele antibacteriene cu efect local, precum nitrofuranele (ercefurilă, nifuroxazidă). Terapia biologică Strategiile terapeutice care utilizează modificatori ai răspunsului biologic includ infliximab (cA2) – cu anticorpi monoclonali anti-TNF-α himerici și CDP571 – cu anticorpi monoclonali anti TNF-α umanizaţi, obţinuţi prin inginerie genetică. Se administrează intravenos în perfuzie lentă. Inducţia remisiunii se realizează cu doze administrate la interval de 8 săptămâni. Terapie cu agenţi biologici se indică, în doze adecvate pacienţilor care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convenţional (corticosteroizi, metotrexat, azatioprină), sau cărora acest tratament le este contraindicat, sau le-a produs efecte adverse ce au impus întreruperea. Tratamentul chirurgical se practică în caz de complicaţii ce ameninţă viaţa bolnavului: • megacolon toxic cu durata de peste 4 zile; • hemoragii masive; • perforaţii; • abces pericolonic. Prognosticul este rezervat chiar și în cazurile cu răspuns la tratament prin riscul malignizării. MALABSORBŢIA INTESTINALĂ Definiţie. Malabsorbţia intestinală reprezintă un complex de manifestări clinice digestive și extradigestive, survenite ca efect al dereglărilor mecanismelor de digestie, absorbţie și transportare a nutrientelor. Etiologia Cauzele malabsorbţiei intestinale pot fi diferenţiate în primare (congenitale) și secundare (dobândite). În primul caz, absorbţia poate fi dereglată global (pentru toate nutrientele), iar în al doilea ea este selectivă (pentru glucide, proteine, lipide, microelemente, vitamine). Malabsorbţia glucidelor Malabsorbţia glucidelor include malabsorbţia polizaharidelor, dizaharidelor, monozaharidelor.

Malabsorbţia polizaharidelor poate fi congenitală (malabsorbţia congenitală de amidon) și dobândită (diversificarea incorectă a alimentaţiei). Manifestările clinice ale malabsorbţiei congenitale de amidon debutează din primele luni ale vieţii, în situaţia când copilul este alimentat cu puţin lapte matern, dar cu multe făinoase, cu cartofi, porumb în exces. Apar scaune frecvente, voluminoase, de consistenţă păstoasă sau apoasă, cu aspect lax și miros acid, se atestă retard staturo-ponderal. Diagnosticul se bazează pe dozarea în sucul duodenal al amilazei, lipazei și tripsinei. Caracteristică se consideră lipsa sau scăderea amilazei asociată cu concentraţii fiziologice de lipază și tripsină. Tratamentul constă în respectarea dietei bogate în proteine cu excluderea pastelor făinoase. Se admit pireuri de fructe, sucuri de legume. Malabsorbţia dizaharidelor include deficitul de lactază, deficitul de sucrază (zaharoză), deficitul de sucrază-izomaltază și deficitul congenital de tregalază. Deficitul de lactază include deficitul congenital de lactază cu lactozurie (tip Holzel) și fără lactozurie (tip Durand), deficitul congenital de lactază tip tardiv și deficitul dobândit (secundar) de lactază. a. Deficitul congenital de lactază cu lactozurie (tip Holzel) Manifestările clinice debutează odată cu introducerea laptelui în alimentaţie și se prezită cu: diaree rebelă cu scaun apos, cu aspect de spumă verzuie, miros acid, la care se mai asociază balonări, borborisme, deshidratare cu dereglări hidro-electrolitice, colici abdominale, malnutriţie severă, uneori – nefrocalcinoză. b. Deficitul congenital de lactază fără lactozurie (tip Durand) debutează din primele zile de viaţă cu vome rebele, care se repetă după fiecare alimentaţie, sunt abundente, conduc la deshidratare și pot mima o pilorostenoză. Se asociază: malnutriţie severă, creștere încetinită, urină cu miros acid, diaree cu dereglări hidro-electrolitice. c. Deficitul de lactază tip tardiv se datorează micșorării proprietăţilor intestinului de a utiliza lactoza din produsele lactate sau persistenţei unei lactaze cu activitate scăzută. Manifestările clinice sunt în funcţie de volumul de lapte ingerat. La copii cu vârste mai mici fenomenele specifice apar după consumul > 200 ml, iar la adolescenţi – după administrarea unui volum > 500 ml. La 30 min-1 oră după ingestia produselor bogate în lactoză, apar: diaree apoasă sau păstoasă, meteorism, flatulenţă, borborisme, dureri abdominale intermitente. P E D I AT R I E

371

VII

timp, dotate cu efecte toxice severe. Se indică atunci când celelalte forme de tratament sunt ineficace.


d. Deficitul dobândit (secundar) de lactază se întâlnește în maladiile care reduc suprafaţa de absorbţie a intestinului (gastroenteritele acute, forme rebele de diaree la sugari, lambliaza, sindromul de populare bacteriană, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Whipple etc.), în stările de malnutriţie (aport proteic redus, ciroze, kwashiorkor, hipotrofie), în rezecţiile gastrice sau de colon, la utilizarea abuzivă a antibioticelor și altor medicamente, în deficitul de cianocobalamină etc. Manifestările clinice sunt în funcţie de semnele maladiei de bază, vârsta copilului, gradul de afectare a mucoasei intestinale, gradul de suprimare a secreţiei de lactază, cantitatea produselor lactate din raţia alimentară. Apare diareea spumos-apoasă, explozivă, de culoare galben deschisă, cu miros acriu. Examenul coprologic, caracteristic arată un pH acid, mai mic de 6. Testul de toleranţă la lactoză – încărcarea cu 2 mg/kg corp/ lactoză și controlul glicemiei, galactozei înainte de încărcare, după 2 ore, și apoi – din 30 în 30 min. În caz de boală, testul este pozitiv: glicemia crește cu mai puţin de 2 mg/l, galactozemia – cu până la 5 mg/l, fiind prezente manifestări clinice caracteristice insuficienţei de lactază. Aprecierea hidrogenului în aerul expirat arată o creștere după dejunul de probă cu lactoză. Examinarea histoenzimatică – lactaza se atestă < 13 UI/g. Tratamentul deficitului de lactază este dietetic cu reducerea sau excluderea din alimentaţie a preparatelor de lapte – în funcţie de forma congenitală sau dobândită a acestuia. În formele congenitale alimentaţia nou-născutului se face foarte restrictiv, regimul menţinându-se, apoi, pe toată viaţa. În funcţie de vârstă, pentru copiii cu deficit congenital de lactază sunt indicate formulele fără lapte, care respectă și principiul agluten. Alimentaţia nu trebuie să conţină ingrediente genetic modificate, coloranţi artificiali și aromatizatori. Este important că la elaborarea terciurilor și pireurilor să se aleagă o proporţie optimă de vitamina C, care ameliorează capacitatea de absorbţie a fierului și zincului. În deficitul congenital de lactază, diversificarea alimentaţiei se începe cu „Terci din orez” sau „Terci din hrișcă”, după adaptarea la ele a intestinului fiind posibilă și introducerea terciurilor bicomponente: „Terci din orez și porumb” și “Terci din hrișcă cu prune”. În formele dobândite, tratamentul prevede medicaţia maladiei de bază cu reducerea sau scoaterea completă a laptelui și produselor lactate din alimentaţie (iaurt, brânză proaspătă, brân372

P E D I AT R I E

ză fermentată), până la restabilirea morfofuncţională a enterocitelor. În această perioadă, se vor evita formele alimentare în care laptele nu este evident (budincile, ciocolatele, bomboanele, unele din supele-cremă, musli procesate, margarina, cărnuri, preparate de sosuri, salate snacks-uri, amestecuri pentru clătite, biscuiţi, prăjituri etc.). Este important să se examineze atent așa-zisele produse non-lactate, cum ar fi laptele praf pentru cafea sau frișca vegetală, care pot conţine ingrediente derivate din lapte, adică – și lactoză. Trebuie citite cu atenţie etichetele de la alimente, căutând nu numai informaţii despre conţinutul de lapte sau lactoză, ci și de zer, lapte bătut, produse intermediare din lapte, produse solide din lapte praf și lapte praf degresat. Dacă oricare din acestea apare înscris pe etichetă, produsul poate conţine lactoză. b. Deficitul de sucrază (zaharază) include deficitul congenital (primar) și cel dobândit (secundar) de sucrază. Manifestările clinice în 2/3 din cazuri apar după naștere sau în primele 3 luni, dacă copilul este alimentat cu amestecuri îndulcite. Ele sunt exprimate prin diaree rebelă, cu miros acid, uneori însoţită de pusee febrile (38,5-39,5°C), prin stare de rău general cu hiperhidroză, dureri abdominale, paloarea tegumentelor, meteorism, uneori – vomă. La copiii > de 1 an manifestările clinice sunt șterse, instabile, cu perioade de diaree păstoasă, flatulenţă, disconfort abdominal, emisii de gaze. Diagnosticul este facilitat de un regim de excludere a zaharozei din raţia copilului și prin testul cu zaharoză (2 mg/kg) care, în caz de deficit zaharazic, induce tabloul clinic anterior descris. Diagnosticul este confirmat de micșorarea activităţii sucrazei la cercetarea histoenzimatică din intestinul subţire. Tratamentul începe prin excluderea din raţia copilului a amidonului, deoarece până la vârsta de 2 ani există o mare probabilitate ca deficitul de zaharază să fie combinat cu cel de izomaltază. După această perioadă, copiii tolerează suficient de lejer soia, orezul, cartofii. c. Deficitul de zaharază-izomaltază Manifestările clinice apar odată cu introducerea amestecurilor (alimentaţiei) ce conţin zaharoză și dextrine (fructe). În primele săptămâni sau luni cu asemenea alimentare, apar diaree apoasă cu miros acriu, meteorism, colici abdominale, pusee de deshidratare cu febră, se înregistrează adaos ponderal insuficient. Pofta de mâncare și setea sunt exagerate. La copii mai mari de 6 luni un aport alimentar redus de sucrază-izomaltază provoacă diaree păstoasă, iar la ingerarea > 500 g, diareea este apoasă, apar balonări, se atestă stagnare staturală și ponderală.


Diagnosticul este sugerat de pH < 5 al scaunului, predominarea bacililor Gram + în flora intestinală, rata crescută a acidului acetic, acidul lactic ajungând până la 30-50 nmol/zi. Curba glicemică, după încărcarea cu zaharoză, este în platou; la examinarea histochimică a mucoasei intestinale activitatea dizaharidazică a sucrazei este nulă, iar a izomaltazei < 20-25%.

al urinei arată o glucozurie cu galactozurie, care poate ajunge până la 20 g/zi, aminoacidurie și proteinurie cu valori de până la 1,0-1,5 g/l în 24 ore. Încărcarea cu lactoză, galactoză, glucoză sunt însoţite de curbe glicemice plate. Examinarea morfobioptică arată o mucoasă intestinală neschimbată, iar examenul histoenzimatic – o activitate dizaharidazică adecvată.

Tratamentul constă în excluderea alimentelor ce conţin zaharoză (fructe, cereale, legume, dulceaţă, gem) și limitarea celor ce conţin amidon (cartofi, soia, orez etc.). În alimentaţia copiilor cu deficit de zaharază-izomaltază se recomandă produse delactozate și fără gluten.

Tratamentul constă în excluderea din alimentaţie a produselor ce conţin glucoză, galactoză și a tuturor hidraţilor de carbon care, prin hidroliză, eliberează aceste monozaharide. Din primele zile, ale bolii copilul se alimentează parenteral cu suplinirea aportului glucidic prin fructoză. Ulterior pot fi introduse amestecuri de lapte omogenizat fără lactoză, întrucât acestea corespund necesităţilor OMS, pot fi solubilizate eficient prin metode simple (în condiţii de domiciliu), au gust plăcut, sunt bine asimilate și nu conţin gluten. Este importantă suplinirea trigliceridelor cu lanţ scurt și mediu, cu microelemente, polivitamine.

d. Deficitul congenital de tregalază Manifestările clinice apar la 30 min postingerare și sunt exprimate de dureri abdominale colicative, diaree apoasă, uneori – profuză cu urmări de deshidratare și sindrom convulsiv, de meteorism, borborisme intestinale, vărsături care se produc, uneori, în timpul mesei. Diagnosticul este sugerat de testul pozitiv al toleranţei la tregaloză. Examinarea morfobiopsică a mucoasei jejunale arată o mucoasă neschimbată, cu activitate tregalazică scăzută sau nulă. Adesea însă, cazurile de deficit dizaharidazic prin tregalază se ascund în totalitatea intoxicaţiilor cu ciuperci. Tratamentul constă în suplinirea deficitelor hidroelectrolitice instalate și excluderea ciupercilor din alimentaţie pe tot restul vieţii. 3. Malabsorbţia monozaharidelor include deficitul congenital (primar) de glucoză-galactoză, deficitul de fructoză, deficitul secundar de glucoză-galactoză-fructoză. A. Deficitul de glucoză-galactoză Manifestările clinice apar din primele zile după alimentarea cu lapte sau cu soluţie glucozată. Diareea este apoasă, cu miros acriu, se repetă cu o frecvenţă de 10-20 scaune în zi, aceasta cauzând deshidratări, malnutriţii marcate, care pot duce la deces. Copiii bolnavi nu au vome, dar prezintă o sete exagerată și, uneori, pusee febrile. Suprimarea alimentărilor la piept ameliorează scaunul, dar la 2-3 ore după reluarea acestora, tabloul clinic se repetă. La examenul coprologic, scaunul conţine în exces acizi lactic și volatili, glucoză, galactoză și are reacţie acidă. Examenul sumar

Spre vârsta de 6-12 luni alimentaţia poate fi diversificată, dar consumul de lapte, zahăr și amidon necesită o limitare indefinită, pe tot parcursul vieţii bolnavului. B. Deficitul de fructoză se manifestă la consumarea în exces a fructelor sau a produselor ce conţin mult zahăr, după care apare un tablou clinic dominat de meteorism, borborisme intestinale și diaree osmotică tranzitorii, care răspund bine la excluderea sau limitarea aportului de fructoză. Tratamentul constă în respectarea regimului fără fructoză, avându-se în vedere, în special, excluderea fructelor uscate (smochine, prune, stafide). În caz de necesitate, se recomandă tratamentul statutului nutriţional și echilibrului hidroelectrolitic. C. Deficitul de glucoză-galactoză-fructoză se manifestă în cadrul infecţiilor intestinale, după intervenţii chirurgicale pe jejunul proximal etc. La alimentarea cu lapte, la copii cu vârste de 2 săptămâni-10 luni această formă de deficit se exprimă prin diaree apoasă cu miros acid, deshidratare până la exicoză, scădere ponderală. Tratamentul constă în excluderea dizaharidelor și monozaharidelor, completarea în funcţie de deficit a stărilor de deshidratare. Malabsorbţia lipidelor Malabsorbţia lipidelor se compune din deficitul enzimelor lipolitice ale pancreasului, dereglarea secreţiei și circulaţiei acizilor biliari. Deficitul enzimelor lipolitice ale pancreasului are cauze congenitale (A-β-lipoproteinemia, hipolipoproteinemia P E D I AT R I E

373

VII

Produsele făinoase se introduc după vârsta de 8-12 luni, preferabile fiind terciurile din cereale. Produsele ce conţin amidon se introduc după vârsta de 2 ani. În formele dobândite, regimul de excludere trebuie respectat pentru toată viaţa. Suplinirea deficitelor instalate, în special a celui de vitamina C, este ca pentru oricare sindrom de malabsorbţie.


familială, Boala Voliman, Sindromul Schwachmann, Sindromul Sheldon-Rey, Boala Anderson, boala retenţiei de chilomicroni, deficitul de lipază pancreatică) și dobândite (pancreatite cronice). A-β-lipoproteinemia (sindromul Bessen-Corntsveigh, acantocitoza) este cauza blocării sintezei chilomicronilor în intestin. Manifestările clinice sunt digestive, neurologice și oculare. Din primele zile, apar anorexia, vomele care, în scurt timp, duc la hipotrofie cu reţinere staturo-ponderală; scaunele sunt păstoase, lucioase, grăsoase, cu miros fetid, cu frecvenţă de 3-6 în zi. Semnele neurologice apar după 5-10 ani – prin areflexie osteotendinoasă, ataxie statică, hipotonie musculară. Manifestările oculare evoluează paralel cu cele neurologice, cu predominarea retinitei pigmentare, scăderea acuităţii vizuale, cecitate nocturnă, apariţia pe retină a petelor albe. Diagnosticul are în bază examenul histologic, în cadrul căruia vilozităţile intestinale au formă și înălţime obișnuită, dar celulele epiteliale apar cu protoplasmă de culoare deschisă, spumoasă (umplute cu vacuole grăsoase sudanofile) și nucleii dispuși bazal, cu depunerea picăturilor de grăsime. Lipsesc cisternele Golgi, care conţin VLDL. La examenul endoscopic, mucoasa duodenală este „albă ca zăpada”. Examenul sumar al sângelui evocă o anemie hemolitică, în care eritrocitele se deosebesc prin dispunere sub formă de arici, mai fiind și fragile (acantocite). Se atestă lipsa pilonilor eritrocitari și încetinirea VSH-ului. Testele biochimice denotă un semn biologic constant al afecţiunii – ratele destul de micșorate ale lipidelor plasmatice totale (~1 g/l), colesterolului (<0,5 g/l), trigliceridelor (aproape 0), fosfolipidelor. Electroforeza, ultracentrifugarea și tehnicile imunochimice arată absenţa lipoproteinelor plasmatice (LDL), scoate în evidenţă apoproteina. Sugestiv este prânzul de probă hiperlipidic, care nu conduce la apariţia chilomicronilor în ser. Ratele vitaminei E și a carotenului, care sunt transportate de către lipoproteine, sunt la cota „0”, iar rata vitaminei A este diminuată. În coprogramă, steatoreea nu este atât de importantă precum se presupune, ea mai având și caracter tranzitor. Tratamentul este dietetic pentru toată viaţa. Pentru copiii cu această maladie, alimentaţia va conţine produse bogate în trigliceride cu lanţuri medii, raţie săracă în lipide. Unor astfel de cerinţe fac faţă amestecurile adaptate, care corespund cerinţelor OMS (conţinut lipidic, glucidic, vitamine, minerale, aminoacizi indispensabili) și se utilizează cu succes în nutriţia enterală. Este nevoie doar de suplimentarea vitaminei A (15 000 UI/zi), vitaminei E (100 UI/zi) și vitaminei K. La asocierea infecţiilor intercurente, se va recomanda antibioticoterapia în funcţie de datele antibioticogramei.

374

P E D I AT R I E

Boala Voliman este o lipidoză manifestată începând cu perioada de sugar, care are răspândire familială. Se presupune că apare la copii proveniţi din părinţi ce au între ei legături de rudenie. Poate fi exprimată timpuriu – chiar de la naștere – sau poate debuta mai tardiv. Indiferent de momentul apariţiei, se manifestă prin edeme palmare, vome, anorexie, diaree grăsoasă, voluminoasă, de consistenţă apoasă sau păstoasă, cu miros fetid, prin hepatosplenomegalie, hipotrofie, anemie, perioade febrile de lungă durată. Uneori, apare osteoporoză generalizată. În examenul sumar al sângelui se atestă anemie, limfocite vacuolizate și VSH crescut; mielograma arată histiocite spumoase cu protoplasmă albăstruie. În cadrul examenului laparoscopic ficatul este mărit, lucios, de culoare galbenă, consistent, iar seroasa este acoperită de o reţea de vase limfatice dilatate. Puncţia-biopsie hepatică demonstrează că hepatocitele și celulele Kupffer sunt vacuolizate și conţin lipide sudanofile. Radiografia panoramică poate pune în evidenţă calcinate suprarenale care, uneori, pot fi confirmate doar prin examinare histologică. Tratament eficient pentru această maladie nu există. Totuși boala are urmări fatale, în forma acută decesul survenind în primele 6 luni după naștere, iar în forma cu debut tardiv – ca regulă, în al doilea an de viaţă, din cauza infecţiilor intercurente sau hipotrofiei. Sindromul Sheldon-Rey se manifestă prin diaree grăsoasă, în care grăsimile se desprind sub forma unui lichid oranj, cu aspect de „unt topit”. Pofta de mâncare este păstrată, iar dezvoltarea staturo-ponderală și neuro-psihică corespunde vârstei. Testul cu D-xiloză și cel al transpiratului sunt negative. Examenul coprologic arată eliminări crescute de grăsimi, în special ale celor neutre. În sucul pancreatic, pe fonul unor cantităţi reduse de tripsină și amilază, se atestă lipsă parţială sau totală de lipază pancreatică. Tratamentul constă în administrarea dozelor majore de enzime pancreatice, cu respectarea unui regim hipercaloric. Deficitul congenital de lipază se poate aboli după vârsta de un an. Boala Anderson are tablou clinic dominat de diaree cronică, retard staturo-ponderal, creșterea în volum a abdomenului. În testele biochimice sunt scăzute colesterolul și β-lipoproteinele și reduse sunt trigliceridele, dar nu până la prăbușire, ca în cazul abetalipoproteinemiei. Deși în rate micșorate, lipoproteinele sunt totuși prezente. Examinarea morfobiopsică complexă indică încărcare grăsoasă a enterocitelor. Tratamentul constă în respectarea regimului sărac în grăsimi, care permite normalizarea scaunelor și reînceperea creșterii staturo-ponderale.


Tratamentul prevede suplinirea enzimelor pancreatice cu fermenţi, iar necesităţile alimentare, pe lângă laptele matern, la copiii sub 1 an pot fi asigurate cu amestecuri adaptate. Malabsorbţia congenitală a sărurilor biliare are debut neonatal prin diaree abundentă cu steatoree importantă și instalarea rapidă a retardului staturo-ponderal. În studiul paraclinic, este scăzută concentraţia plasmatică și urinară a sărurilor biliare. După o masă de probă, steatoreea este de 10 ori mai mare decât în normă. La examinarea histochimică, captarea taurocolatului de Na+ este redusă cu peste 80%. Malabsorbţia proteinelor Poate fi divizată în malabsorbţia proteinelor și malabsorbţia aminoacizilor. 1. Malabsorbţia proteinelor A. Congenitală: sindromul Schwachman, fibroza chistică, sindromul Johnson-Blizzard, deficitul congenital de tripsinogen, deficitul de enterokinază, deficitul de iminopeptidază. B. Dobândită: pancreatite cronice, boala celiacă, boala Crohn cu afectarea jejunului, rezecţii jejunale superioare, sindromul Zöllinger-Ellisson, infecţii intestinale virale. 2. Malabsorbţia aminoacizilor: boala Hartnup, cistinuria, lizinuria, sindromul Lowe, boala Josef, boala scutecelor albastre, boala urinei cu miros de hamei ars. Sindromul Schwachman reprezintă una din insuficienţele exocrine ale pancreasului, care debutează din primele săptămâni sau luni de viaţă cu detresă respiratorie, recurenţe infecţioase respiratorii. Diareea se produce cu 4-10 scaune în zi, care sunt păstoase, de culoare surie, rău mirositoare, lipicioase. Fiecare al 4-lea sau al 2-lea copil bolnav prezintă hepatomegalie. Comparativ mai frecvent se asociază maladia Hirschprung. Astfel de copii au torace foarte strâmt, coaste scurte și complianţă pulmonară micșorată. Disostoza capului femural poate fi evocată la vârstă mai mare,

când apar dereglările de mers. Este comună și discondroplazia, care nu atacă uniform toate articulaţiile. Mai frecvent, au de suferit coastele, femurul, mai rar – humerusul, genunchii, mâinile, gleznele, vertebrele. Bolnavii au osteopenie generalizată, cifoză etc. Sunt caracteristice și manifestările hematologice: echimoze, epistaxis, purpură trombocitopenică. În mai bine de jumătate din cazuri (65%) apare ihtioză cutanată. Maladia se poate complica și cu diverse semne ale infecţiilor generalizate (septicemie) sau localizate (furunculoze, piodermii, abcese etc.). În examenul de laborator sunt caracteristice neutropenia, micșorarea reticulocitelor, hipocalcemia. Mielograma, pe măsura avansării bolii, arată o deprimare a seriei granulocitare în faza de metamielocite și reducerea reticulocitelor. Frecvent se asociază un sindrom mielodisplastic cu anomalii cromozomice clonale, care presupun un teren favorabil pentru leucemia acută mieloblastică. În testele biochimice apar hipocalcemia, hipofosfatemia; hipolipidemia cu hipocolesterolemie denotă carenţe nutriţionale, iar majorarea ratelor de transaminaze plasmatice indică afectarea ficatului. Testele imunologice, rareori, exprimă hipogamaglobulinemie de IgA și IgM. Testarea activităţii enzimelor pancreatice în lichidul duodenal relevă nivele foarte scăzute sau chiar nule. Secreţia bicarbonaţilor este alterată. La examenul coprologic se evidenţiază steatoree. Ecografia organelor abdominale atestă hipoplazia pancreasului. Examenul radiologic evidenţiază anomalii scheletice (costale, femurale etc.), osteoporoză, vârstă osoasă întârziată, osteomielită. Schimbările iniţiale ţin de afectarea cutiei toracice cu coaste foarte scurte (cu extremităţi evazate la respiraţie), iar mai târziu, către vârsta de un an – și a capului femural. Ulterior, se asociază schimbări metafizare în extremităţile humerale, articulaţiile genunchilor, mâinilor, gleznelor, vertebrelor etc. Radiologic, indiferent de nivelul localizării, este vorba de iregularitatea densităţii osoase în zona metafizară și de alternarea zonelor cu alveole oasoase hipo- și hiperdense, care la nivelul colului femural apar în locul de contact al liniilor de osificare. Leziunile instituite, întârzierea osificării și osteoporoza în fiecare caz aparte pot fi complicate de fracturi patologice și, uneori, nanism. Totuși vârsta osoasă faţă de cea cronologică și staturală este mai puţin retardată. Testul de apreciere a clorizilor în sudoare este fără abateri. Tratamentul prevede regim dietetic și medicamentos. Regimul dietetic trebuie să fie bogat în proteine și limitat în lipide, care pot fi substituite prin trigliceride cu lanţ scurt sau mediu. Antibioticoterapia iniţial se efectuează cu antibiotice de specP E D I AT R I E

375

VII

Deficitul izolat de lipază pancreatică debutează foarte precoce (sunt raportate și cazuri tardive) prin diaree, scaune voluminoase, foarte grase, uneori grăsimile se scurg, lăsând pete pe albituri. În rest, copilul este asimptomatic, crește și se dezvoltă conform vârstei. Tubajul pancreatic arată absenţa activităţii lipazice, în timp ce alte activităţi enzimatice sunt normale.


tru larg, în doze potrivite vârstelor, iar ulterior – conform antibioticogramei. În caz de detresă respiratorie la nou-născuţi, uneori este nevoie de resuscitare. Suplinirea vitaminelor și microelementelor este identică protocolului curativ general al sindromului de malabsorbţie, iar suplinirea enzimelor pancreatice – ca pentru fibroza chistică. De remarcat că obţinerea unui răspuns stabil în cazul infecţiilor este asigurată prin administrarea în complex a preparatelor enzimatice, schimbările hematologice sub influenţa acestora fiind doar parţiale. Totuși, în cazul deprimărilor profunde, prescrierea de G-CSF permite, deseori, normalizarea formulei sanguine. Ineficacitatea acesteia impune o grefă de măduvă osoasă, care, la ora actuală, constitue singurul gest curativ (cu succes variabil) pentru insuficienţa medulară gravă. Sindromul Jonson-Blizzard reprezintă o insuficienţă a pancreasului exocrin, manifestată prin diaree grăsoasă și abundentă, malnutriţie asociată, în cazuri severe cu diferite recurenţe infecţioase și chiar cu septicemie. Sunt prezente multiple anomalii, precum dismorfismul, aplazia aripilor nazale, bradidactilie cu palme „pătrate”, implantarea anormală a părului și sprâncenelor, malformaţii anorectale și urogenitale. Pe măsura creșterii copilului, apar anomalii ale sistemului nervos central, hipotiroidie, surditate, anomalii ale cordului, lipsește dentiţia permanentă, se manifestă retardul de creștere și cel mintal (abilităţi intelectuale deficitare). Examneul sumar al sângelui precum și testele biochimice arată carenţe comune sindromului de malabsorbţie. La examenul coprologic este prezentă steatoreea. Tratamentul prevede regim dietetic, suplinirea insuficienţei pancreatice externe, tratamentul carenţelor instalate și antibioticoterapie – la necesitate. Regimul alimentar trebuie să fie bogat în proteine și sărac în lipide, aceasta obţinându-se prin suplinirea dietei cu trigliceride cu lanţ scurt sau mediu. Suplinirea vitaminelor și microelementelor va fi identică protocolului curativ general al sindromului de malabsorbţie, iar cea a enzimelor pancreatice – ca pentru fibroză chistică. Suportul antibiotic se realizează, la început, prin antibiotice cu spectru larg, ulterior – potrivit antibioticogramei. Deficitul de enterokinază debutează din momentul nașterii sau după întreruperea alimentaţiei naturale și se manifestă prin diaree cronică cu scaune grăsoase, abundente, lipicioase și fetide. Vomele repetate timp de câteva săptămâni duc la malnutriţie marcată cu edeme, care, la început, sunt localizate (periorbital), iar apoi – generalizate. Se asociază recurenţe infecţioase (bronșite, pneumonii, otite medii etc.). Examenul sumar al sângelui prezintă anemie de diferit grad, iar în cazul recurenţelor infecţioase apar indici ai răspunsului infla376

P E D I AT R I E

mator; testele biochimice arată hipoproteinemie cu hipoalbuminemie de diferit grad; examenul coprologic relevă steatoree; la examinarea enzimelor pancreatice în tubaj duodenal, activitatea proteolitică se prezintă foarte slabă sau chiar absentă, în pofida valorilor fiziologice de lipază și amilază. La examinarea morfobiopsică complexă a mucoasei intestinale, aceasta nu are schimbări de arhitectură, dar se atestă lipsa enterokinazei. Tratamentul constă în administrarea proteinelor sub forma hidrolizatelor proteice, în suplinirea enzimelor pancreatice și a deficienţelor instalate. În formele dobândite ale maladiei, suplimentar la regimul alimentar, se întreprinde o tactică curativă adresată maladiei de bază. Apariţia recurenţelor infecţioase impune antibioticoterapia de spectru larg sau conform antibioticogramei, bineînţeles dacă această formă de tratament nu este contraindicată. Deficitul de tripsină și tripsinogen debutează clinic chiar după naștere, pe fond de alimentaţie naturală, prin diaree cronică cu scaune grăsoase, lipicioase cu miros fetid, și prin malnutriţie. Cu timpul, se asociază edemele, diareea devine cronică și abundentă, vomele se repetă fiind cauza malnutriţiei marcate, însoţită de edeme periorbitale, care, apoi, se generalizează. Examenul sumar al sângelui arată anemie, neutropenie, reticulocitoză moderată, dependentă de hipoplazia medulară; testul cu D-xiloză și testul sudorii sunt negative; examinarea activităţii pancreatice în tubaj duodenal arată o lipsă izolată de tripsinogen în prezenţa unei concentraţii adecvate de amilază, lipază, chimotripsinogen, procarboxipeptidază; examenul coprologic indică steatoree și creatoree; examenul biopsic la sugarii cu diaree insistentă depistează atrofie vilozitară totală. Tratamentul prevede substituţia proteinelor prin hidrolizate proteice, suplinirea deficitului enzimatic și a carenţelor instalate. Maladia Hartnup se datorează scăderii transportului celular al aminoacizilor neutri în epiteliul intestinal și tubii glomerulari. Boala nu are manifestări digestive, se pot atesta erupţii pelagroide, ataxie cerebeloasă, nistagmus, hiperchinezii coreiforme, hipotonus muscular, tremor intenţionat, episoade de cefalee, labilitate emoţională, pusee de depresie, episoade de delir, oligofrenie, rar, dar poate fi întâlnit, și retardul mintal. În diagnosticul paraclinic este mărită excreţia cu urina a aminoacizilor (alaninei, fenilalaninei, tirozinei, histidinei, triptofanului, glutaminei, asparaginei, serinei, treoninei, valinei, leucinei, izoleucinei). În urină este crescută considerabil rata indolului. În testele biochimice sunt reduse valorile aminoacizilor care se excretă excesiv cu urina. Tratamentul constă în administrarea de nicotinamidă și regim proteic, recomandate pentru suplinirea necesităţilor copilului de orice vârstă. Conduita terapeutică diferă în funcţie de


vârstă. La sugari, preșcolari și școlari nicotinamida se administrează în doze de 15 mg/zi, iar la adolescenţi, considerând necesităţile sporite, doza diurnă va constitui 30-35-40 mg/zi.

careva posibilităţi de regresie a modificărilor metabolice ca rezultat al acţiunii biotinei și al regimului de excludere proteică prin alimentare cu hidrolizaţi.

Malabsorbţia triptofanului are manifestări clinice care debutează chiar de la naștere, primul semn fiind colorarea în albastru a scutecelor, la care, ulterior, se adaugă retardul de creștere. Diagnosticul paraclinic al maladiei este dependent de testele biochimice, în care se depistează hipercalcemie, de examenul sumar al urinei – aminoacidurie, de examenul ecografic – nefrocalcinoză. Maladia nu are careva facilităţi terapeutice.

Sindromul urinei cu miros de hamei ars are manifestări clinice dominate de diaree profuză cu edeme hipoproteice și cearcăne edematoase, accese de respiraţie forţată, convulsii, retard mintal, urina cu mirosul “berii în fierbere” sau „hameiului ars”; părul copiilor bolnavi este alb. Testul oral de încărcare cu metionină provoacă diaree profuză și eliminarea acidului alfa-hidroxibutiric cu urina și masele fecale. Examinarea aminoaciduriei arată metionină în exces. Tratamentul prevede respectarea regimului alimentar, care ar asigura un aport redus de nutriente metionin-componente.

Lizinuria prezintă manifestări clinice care debutează, încă din primele săptămâni sau luni de viaţă, prin diaree abundentă și vome, care, în scurt timp, devin cauza malnutriţiei cu efect de reţinere staturo-ponderală și retard mintal, uneori – de comă hiperamoniemică. Probele de încărcare demonstrează o tulburare a absorbţiei argininei, lizinei și ornitinei, dar nu și a citrulinei. Aminoacidemia lizinei, ornitinei și argininei nu este dereglată; aminoaciduria cistinei este în limitele fiziologice, iar cea a lizinei – mult majorată. Tratamentul este simptomatic. Sindromul Lowe debutează cu semne din perioada de sugar și a copilului mic și este dominat de anorexie, vărsături, constipaţie, malnutriţie, rahitism. Se asociază cu dismorfie facială (macrocefalie, urechi mari, piele fină, păr blond, nas coroiat). Uneori, sunt prezente nanismul, hipotonia vasculară și retardul psihic. Manifestările oculare se traduc prin cataractă, glaucom, uneori – prin microoftalmie și mioză. Pentru copiii cu astfel de deficit sunt caracteristice manifestările neuropsihice, retardul psihic, hiperlaxitatea și areflexia tendinoasă. Profilul aminoacidic în sânge este normal, din testele biochimice poate fi sugestivă hipofosfatemia; la examenul sumar al urinei se atestă reacţie acidă (acidoză tubulară), hipercalciurie, hiperaminoacidurie. Tratamentul include terapia alcalinizantă, administrarea de vitamină D și rezolvarea chirurgicală a cataractei și glaucomului. Boala Josef nu are semne clinice specifice, dar au fost relatate convulsiile cu incidenţă crescută. În cazul unui eșec diagnostic, este posibil sfârșitul letal. În examenul paraclinic se depistează hiperglicinemie cetonică și necetonică cu hiperglicinurie. Maladia nu are tratament, dar există unele referiri despre

Tratamentul de bază Regimul igienodietetic prevede, în primul rând excluderea nutrientelor intolerabile, acest procedeu fiind, adesea, suficient pentru evitarea complicaţiilor și ţinerea sub control a maladiei. În malabsorbţiile secundare este necesară respectarea regimului dietetic indicat maladiei cauzale. În malabsorbţiile severe cu evoluţie gravă se indică alimentare parenterală. Tratamentul medicamentos constă în rehidratare și suplinirea cu microelemente și multivitamine, cu aminoacizi. Rehidratarea orală (Rehidron) sau parenterală se face în funcţie de severitatea pierderilor. Vitaminoterapia constă în substituţia elementelor deficitare. Dozele pentru copii în vitaminoterapie Vitamina A • < 1 an – 375 μg/zi; • 1-3 ani – 400 μg/zi; • 4-6 ani – 500 μg/zi; • 7-10 ani – 700 μg/zi; • >10 ani – 800-1000 μg/zi. Notă: utilizarea preparatelor care presupun administrarea vitaminei în raport cu numărul de U (unităţi) se face din corelaţia: 1U vitamina A =0,3 μg retinol. Vitamina D • doze curative (soluţii apoase), timp de 30-40 de zile: prematuri: 10-20 mcg/zi (400-800 U), nu mai mult de 750 mcg/zi (300 000 U); nou-născuţi la termen: 10 mcg/zi (400 U); 4 000-5 000 ME/zi (8-10 picături). • doze de susţinere: 500-1500 ME/zi (1-3 picături). P E D I AT R I E

377

VII

Cistinuria este o dereglare a transportului cistinei și a altor aminoacizi dibazici (lizina, ornitina, arginina) în enterocite și tubii glomerulari renali. Manifestările clinice sunt dominate de simptomatologia urinară cu litiază renală. În formele cu dereglarea doar a transportului enterocitar, diagnosticul este dificil. Tratamentul se reduce la alcalinizarea urinei și prevenirea saturaţiei ei cu cistină, eliminarea calculilor deja formaţi prin litotripţie, medicaţia antispastică.


Vitamina E • < 6 luni – 25 mEq = 14-34 mg (mEq : 1,49=mg), per os; • 6-12 luni – 50 mEq = 14-34 mg, per os; • 1-4 ani – 100 mEq = 671 mg, per os; • 4-10 ani – 100-200 mEq = 671-1342 mg, per os; • >10 ani – 200-400 mEq = 1342-2684 mg, per os. Vitamina K • 1 mg/zi per oral sau 10 mg i.m. trimestrial în timpul primului an de viaţă și în perioada curelor de antibiotice sau • < 1 an – 2,5 mg/săptămână (per os); • > 1 an – 5 mg × 2 ori/săptămână (per os). Acid folic (se livrează în drajeuri de 5 mg; comprimate de 1 mg și de 3 mg): • 0-6 luni – 40 μcg /zi; • 7-12 luni – 60 μcg /zi; • 2-12 ani – 100 μcg /zi; • 13-14 ani – 10 μcg /kg /zi. Nutriţie parenterală Albumină 5%, Albumină 10%, Plasmă sau Crioprecipitat izogrup – în doză de 10 ml/kg/zi (i.v.). Infesol 40, 100 este o soluţie destinată alimentaţiei parenterale în deficitul proteic, pentru profilaxia sau tratamentul stărilor asociate cu deficit de proteine. Volumul administrat este individualizat, variind de la 1,5 la 2,5 g aminoacizi/kg/zi, cu o doză maximă de 60 ml/kg/zi. Tratamentul creșterii exuberante a microflorei condiţionat patogene – în caz de necesitate cu preparate probiotice.

de influenţare asupra steatoreei. Din aceste considerente este necesar ca dozarea substituţiei fermentative să poarte caracter optim. Antiacidele Maalox (se administrează cu 1,5-2 ore după mesele principale și înainte de somn) • 2-5 ani – 5 ml, per os, 3-4 prize; • 6-11 ani – 10 ml, per os, 3-4 prize; • 12 ani – 15 ml, per os, 3-4 prize. Tratamentul creșterii exuberante a microflorei condiţionat patogene Capsule cu preparate probiotice • 1-2 ani – 1/2 capsulă de 2 ori în zi, timp de 10 zile; • 2-3 ani – 1 capsulă de 2 ori în zi, timp de 10-14 zile. Tratamentul proceselor de digestie (tab. 7.8.) Tabelul 7.8. Dozele preparatelor enzimatice minimicrocapsulate Grupul de vârstă

Doza

Ajustarea dozei

Sugari

2000-4000 PhEurU lipază/120 ml de amestec lactat sau la fiecare alimentare

Majorare cu 20002500 U de lipază la fiecare alimentare, dacă crește volumul ingerat sau dacă revin simptomele malabsorbţiei

Copii < 4 ani

1000-2000 PhEurU lipază/kg/ priză alimentară

Copii > 4 ani

500-2000 PhEurU lipază/kg/ priză alimentară

Tratamentul poluării bacteriene Nifuroxazid este un antiseptic intestinal cu spectru larg, care, practic, nu se absoarbe din lumenul intestinal și nu pătrunde în patul sanguin. Exercită acţiune predominant locală, inhibând flora condiţionat patogenă. Se poate administra în perioadele de antibioticoterapie, deoarece previne dereglările microbiocenotice și dezvoltă foarte lent rezistenţă la antibioticoterapice. Nifuroxazid se administrează în doza de 15-20 mg/kg/zi, fracţionată în 2 prize. Tratamentul proceselor de digestie are la bază administrarea fermenţilor pancreatici. Unor astfel de cerinţe corespund enzima pancreatină, care suplinesc optim insuficienţa pancreatică. Dozarea preparatului se face în funcţie de vârsta copilului, caracterul alimentaţiei și gradul de steatoree. Există dovezi, potrivit cărora fermenţii (lipaza) posedă un anumit „prag de eficienţă”, a cărui depășire inhibă capacitatea 378

P E D I AT R I E

Gustări: jumătate din doza pentru o masă normală

IX. Glucocorticosteroizi • Prednisolon – 1-2 mg/kg/zi. ENTEROPATIA EXUDATIVĂ Definiţie. Enteropatia exudativă este pierderea excesivă de proteine plasmatice și/sau limfatice în lumenul tractului gastrointestinal.


Limfangiectazia intestinală primară (enteropatia exudativă idiopatică, boala Waldmann) reprezintă malformaţii (ectazii, dilatări) ale peretelui vaselor limfatice intestinale și mezenterice. Există limfangiectazie intestinală tip I, când vasele limfatice intestinale sunt ectaziate izolat, și limfangiectazie intestinală tip II, când ectaziile vaselor limfatice nu se limitează doar la intestin, ci sunt generalizate. Limfangiectazia intestinală secundară se întâlnește mai frecvent și poate apărea ca urmare a leziunilor obstructive ale vaselor limfatice mezenterice (diferite maladii abdominale sau sistemice) sau a unei suprasolicitări de volum a reîntoarcerii limfatice (pericardita constrictivă, insuficienţa cardiacă congestivă, tromboza venei subclavie stângi). Din categoria maladiilor abdominale care evoluează cu limfangiectazie intestinală secundară fac parte: maladia Crohn, tuberculoza intestinală și cea mezenterică, tumorile mezenterice, procesele tumorale și fibrozante ale spaţiului retroperitoneal. Grupul celor sistemice include sarcoidoza, lupusul eritematos, amiloidoza, sclerodermia etc. Enteropatia exudativă secundară (enteropatia exudativă propriu-zisă) are ca mecanism de acţiune majorarea permeabilităţii intestinale, fenomen întâlnit în peste 90 maladii: • boli de stomac – gastrita hipertrofică Menetrie, polipoza gastrică, gastroenteropatia alergică; • boli intestinale – boala celiacă, rectocolita ulcerohemoragică, maladia Crohn, diverticuloza intestinală, amiloidoza, boala Wipple, sindromul ”intestinului scurt”, maladii vasculare cu implicarea vaselor intestinale (giardiaza, tuberculoza intestinală, polipozele colonului, limfoamele intestinale, limfogranulomatoza, sarcoidoza), enterita de iradiere; • boli pancreatogene – fibroza chistică, sindromul ZollingerEllison, pancreatitele cronice; • boli ale ficatului – ciroza hepatică; • boli neoplastice – neoplasmul esofagului, al stomacului, al intestinului, al pancreasului, limfosarcomul generalizat; • boli cardiovasculare – pericardita constrictivă, viciile tricuspidiene, insuficienţa cardiacă dreaptă; • imunodeficienţele congenitale și dobândite; • sindromul nefrotic; • administrarea de purgative, salicilate. Tabloul clinic Manifestările clinice pot debuta în copilărie sau în adolescenţă, iar în cazul limfangiectaziei primare – chiar în perioada ne-

onatală. Dar, indiferent de forma lor – primară sau secundară – acestea sunt dominate de tandemul clinic: diaree și edeme hipoproteice. Diareea din cadrul enteropatiei exudative, ca regulă, este moderată, scaunul are caracter steatoreic și/sau creatoreic, miros fetid, este lucios, uneori – cu aspect spumos. Edemele la palpare sunt calde, moi, simetrice, se strâng în pliuri; tegumentele au nuanţă palidă, la digitopresiune nu lasă godeu. Iniţial sunt localizate, dar ulterior se generalizează până la anasarcă cu revărsate pleurale, peritoneale sau chiar pericardice. În cazul limfangiectaziei primare, edemele sunt masive, durează timp mai îndelungat, devin asimetrice și se localizează preponderent pe membrele inferioare. Atunci când interesează mai mult tălpile sau palmele, este vorba de sindroamele Noonan sau Turner. Formele cu debut neonatal se manifestă cu edeme chiar din perioada nou-născutului, conturând clinica sindromului Milroy-Meij. Edemele neonatale sunt generalizate și se pot asocia sau nu cu întârzierea creșterii. Manifestările digestive ale enteropatiei exudative sunt, în mare parte, completate de semnele maladiei de bază, însă la momentul instalării unui deficit proteic semnele clinice sunt dominate de diaree steatoreică sau creatoree și de edeme hipoproteice. În circa jumătate din cazuri tabloul clinic este completat de dureri abdominale însoţite de greţuri și vomă. Aceste dureri nu se supun anumitor reguli, sunt intermitente și de diversă intensitate. Unii copii au abdomenalgii moderate, alţii nu permit palparea acestei regiuni, frecvent pot evita somnul pe burtă sau chiar în decubit lateral. Pot apărea meteorismul sau distensia abdominală. În formele de limfangiectazie generalizată, abdomenul este mărit în volum, ascitic. Diagnostic Examinarea endoscopică (jejunoscopia) poate prezenta schimbări ale coloraţiei și structurale – de la roz sau roz-pal cu desen vascular accentuat și edem până la hemoragie punctiformă și hiperplazie limfofoliculară. Uneori pot fi prezente focare de hiperpigmentare sau pete albe opace, iar lumenul intestinal poate conţine lichid grăsos. În cazul unei gastrite hipertrofice, examinarea endoscopică pune în evidenţă la fundul stomacului pliuri îngroșate și „suculente”. În cazul maladiei Crohn, mucoasa intestinală are aspect de „drum pavat”; în rectocolita ulcerohemoragică se vizualizează pseudopolipi și/sau defecte ulceroase ale mucoasei; în gastroenteropatia alergică, mucoasa este edemaţiată, hiperemiată, poate prezenta hemoragii punctiforme. P E D I AT R I E

379

VII

Etiopatogenia enteropatiei exsudative poate fi primară și secundară.


Biopsia intestinală este informativă, atunci când materialul se prelevează sub control endoscopic la câteva zile după un regim alimentar hiperlipidic. În cazul unei limfangiectazii intestinale primare, în vilozităţile intestinale vasele limfatice sunt dilatate după tipul varicelor venoase (semn patognomonic). La microscopia electronică, membrana bazală a celulelor endoteliului limfatic este îngroșată, în lumenul vaselor limfatice se vizualizează numeroși lipofagi și chilomicroni, iar subseroasa intestinală are vase limfatice rupte. Datorită localizării și implicării predilective a straturilor profunde, nu totdeauna se reușește punerea în evidenţă a anomaliilor intestinale. Biopsia mai poate fi informativă în vederea stabilirii cauzei primare (maladia Crohn, rectocolita ulcerohemoragică, gastrita hipertrofică, polipoza, gastroenteropatia alergică etc.), pentru care colectările materialului bioptic trebuie să includă intestinul subţire, stomacul, iar uneori – și cavitatea bucală. Ecografia abdominală pentru diagnosticul direct al maladiei nu este utilizată, dar ea poate determina ascita încă în perioada intrauterină de dezvoltare, atunci când este vorba de formele congenitale ale limfangiectaziei intestinale, în special de cea generalizată. Deseori, ecografia abdominală se face pentru aprecierea tacticii de tratament. Ecografia rinichilor este necesară pentru diferenţierea edemelor și definitivarea cauzelor bolii. Examenul radiologic cu bariu poate pune în evidenţă îngroșarea pliurilor intestinale fără dilatarea lumenului intestinal, diluarea substanţei baritate datorită limforagiei. Examenul radiologic, la fel ca endoscopia intestinală, poate oferi informaţii în vederea depistării maladiei de bază. Testele biochimice ale sângelui atestă hipoproteinemie cu hipoalbuminemie și hipogamaglobulinemie, ultimul indice adesea fiind sub 40 g/l – principalul semn biologic. Albuminele în formula generală pot fi mai puţine de 15 g/l, iar IgG – sub 2 g/l. Rata periferică a IgA și IgM rămâne, de obicei, normală sau scade discret. Hipocalcemia este prezentă în funcţie de gradul hipoalbuminemiei; iar hipocolesterolemia însoţește cazurile de steatoree importantă. Examenul sumar al sângelui este puţin revelator pentru diagnosticul de enteropatie exudativă, deși, deseori, atestă prezenţa unei limfopenii relative. Este posibilă și relevarea anemiei hipocrome cu indici deficitari. Examenul coprologic indică o steatoree moderată, uneori intermitentă, care coboară coeficientul de absorbţie a grăsimilor aproximativ la 80% din totalul ingerat.

380

P E D I AT R I E

Paracenteza diagnostică se efectuează în cazul ascitei, având ca scop determinarea caracterului revărsatului peritoneal, care în enteropatia exudativă are aspect chilos. Limfografia este necesară în caz de suspectare a malformaţiilor sistemului limfatic și pune în evidenţă ectaziile și hipoplaziile vaselor limfatice mezenteriale și/sau retroperitoneale. Limfografia este informativă când se vizualizează refluxul direct al masei contrastante în ganglionii limfatici, lumenul intestinal, peritoneu etc. Se prezintă utilă evaluarea vaselor limfatice și în alte regiuni ale organismului (membre, ductul toracic, pleură, așa-numitele limfangiectazii osoase). Utilizarea albuminei marcate permite vizualizarea în ansamblu a pasajului limfatic în toate vasele limfatice, indicând potenţialele regiuni de scurgere a limfei. În pofida avantajului diagnostic al acestei metode, caracterul radioactiv al substanţei utilizate o limitează ca importanţă în pediatrie. Măsurarea clearance-ului α1-antitripsinei este o tehnică non-invazivă utilizată pe larg în pediatrie, fiind, de fapt, metoda de confirmare a diagnosticului. Se dozează anume α1antitripsina, deoarece, spre deosebire de alte proteine plasmatice, aceasta nu este digerată și nici absorbită în lumenul intestinal. Indicele reprezentativ variază mult de la un copil la altul, dar nu poate depăși valoarea de 13 ml/zi. Dozarea α1-antitripsinei în fecale se consideră o metodă mult mai simplă, de apreciere a volumului zilnic al pierderilor intestinale de proteine. Valoarea fiziologică a acestui indice trebuie să constituie < 3,4 mg/g mase fecale. La punerea în evidenţă a unei pierderi proteice prin tranzitul intestinal, se va ţine cont că în cazul unui pH < 3 digestia este slabă, iar în prezenţa unui proces inflamator sinteza poate crește. Tratamentul Regimul igieno-dietetic este strict limitat în trigliceride cu lanţ lung. Un aport zilnic al acestora sub 10 g/zi va diminua fluxul limfatic, evitându-se astfel hipertensiunea limfatică și dilatarea cheliferilor cu denudarea și ruperea lor. De preferat sunt produsele ce conţin trigliceride cu lanţ mediu, care nu iau parte la formarea chilomicronilor, dar se includ în circulaţia limfatică prin căile portale. Raţia zilnică necesită îmbogăţire cu vitamine liposolubile, aportul recomandat reprezentând aproximativ 4 g/kg/zi. Chiar dacă, pe parcurs toleranţa faţă de lipide poate fi restabilită, copiii cu enteropatie exudativă toată viaţa vor respecta un regim alimentar limitat în lipide, în special trigliceridele cu lanţ lung.


Tratamentul hipoalbuminemiei devine, adesea, necesar în cazurile de diaree profuză cu hipoalbuminemie marcată. În limfangiectazie intestinală primară, suplinirea deficitului albuminic prin aport intravenos va fi tranzitorie, dar poate atenua evoluţia puseului acut. Infesol 40, 100 este o soluţie destinată alimentaţiei parenterale în deficitul proteic, pentru profilaxia sau tratamentul stărilor asociate cu deficit de proteine. Volumul administrat este individualizat, variind de la 1,5 g la 2,5 g aminoacizi/kg/zi, cu o doză maximă de 60 ml/kg/zi. Tratamentul creșterii exuberante a microflorei condiţionat patogene în caz de necesitate. Tratamentul poluării bacteriene Nifuroxazid este un antiseptic intestinal cu spectru larg, care se absoarbe foarte puţin din lumenul intestinal, are acţiune locală, inhibând flora condiţionat patogenă. Nifuroxazid se poate administra în perioadele de antibioticoterapie, deoarece dezvoltă foarte lent rezistenţă la antibiotice. Dozele de administrare constituie 15-20 mg/kg/zi în 2 prize (per os), timp de 7 zile. În formele grave se administrează glucocorticoizi în doze de 1-2 mg/kg/zi. Tratamentul chirurgical poate fi acceptat în formele severe, când regimul dietetic și tratamentul simptomatic nu reușesc să acopere necesităţile terapeutice. Acest procedeu reprezintă un gest curativ excepţional și revine, în special, situaţiilor când ectaziile limfatice ţin de un sector limitat care, în prealabil a fost bine precizat prin tehnici imagistice. De menţionat însă, că intervenţia în aceste situaţii are gest paliativ prin anastomoza limfo-venoasă sau derivare peritoneovenoasă. Recent a fost propusă heparina în doze care nu afectează coagularea. Este posibil ca aceasta să micșoreze permeabilitatea endoteliului capilarelor limfatice. BOALA CELIACĂ Definiţie. Boala celiacă este o afecţiune a intestinului subţire (în special a jejunului), determinată de intoleranţa la gluten și la proteinele înrudite. Etiopatogenia maladiei este plurifactorială. Teoria genetică explică că HLA este un component obligator, dar nu totdeauna suficient pentru penetrarea cazului. Susceptibilitatea genetică faţă de boala celiacă este poligenică, adesea dependentă de haplotipurile HLA, DQ2, DQ8.

Teoria enzimatică definește boala celiacă drept maladie determinată de insuficienţa peptidelor de pe marginea în perie a enterocitelor, responsabile de scindarea prolaminelor, și anume – a peptidazei glutamil-ciclotransferazei. Efectul toxic al gliadinei este, fără îndoială, unul realizat prin mecanisme imunologice sensibilizate de o predispunere ereditară. Teoria imunologică apreciază boala celiacă drept o consecinţă a hipersensibilizării mucoasei intestinale, în special a jejunului și duodenului, faţă de gluten. În boala celiacă, mucoasa intestinală răspunde la prezenţa nutrientelor gluten-componente prin sinteză activă de anticorpi, argumentând astfel prezenţa unui defect imun, genetic determinat al interacţiunii dintre prolamine, mucoasa jejunului și cea a duodenului. Tabloul clinic Manifestările clinice debutează într-o durată de la 2 până la 4-8 săptămâni după introducerea produselor gluten-componente (griș, biscuiţi, ovăz etc.) și, ca regulă, se realizează în a doua jumătate a primului an de viaţă. Dar sunt copii la care manifestările clinice debutează la vârsta de 2-3 ani, după acţiunea factorilor ce facilitează realizarea predispunerilor genetice (infecţii intercurente, stări stresante, încadrarea copilului în colective noi, schimbarea regimului alimentar). La copiii de până la 2 ani, în câteva săptămâni sau luni se instalează un ansamblu clinic care asociază clasic diaree cu polifecalie, distensie abdominală (abdomen mărit în volum), încetinirea sau falimentul creșterii și malnutriţie mai mult sau mai puţin severe. Diareea din boala celiacă este cu scaune repetate de la 1 la 5-6 în zi, dar, de cele mai dese ori, este moderată – 3-4 ori în zi. Scaunele au consistenţă păstoasă, sunt lipicioase (aderă de vas), de culoare galbenă, acolice și lucioase datorită incluziunilor lipidice (steatoree) neprelucrate, cu miros fetid. La copiii mai mari simptomatologia digestivă se amplasează, ca regulă, pe al doilea plan. Sunt prezente statura mică, osteoporoza, anemia, iar diareea (uneori constipaţia), disconfortul abdominal, schimbarea în rău a poftei de mâncare pot fi descoperite la un interogatoriu orientat și întreţinut cu deosebit tact. O atare prudenţă trebuie respectată atunci când este vorba despre formele silenţioase (atipice) ale maladiei, care sunt cu atât mai frecvente, cu cât copiii sunt mai mari. Formele clinice ale bolii celiace: tipică, atipică, silenţioasă și latentă. Forma tipică se manifestă prin diaree, abdomen mărit („aspect de păianjen” – burta mare și extremităţi subţiri), retard staturo-ponderal, la care se pot asocia anorexie, vome, dureri abdominale. Însă acest tablou, actualmente, este foarte rar, deoarece boala decurge, mai frecvent, atipic. P E D I AT R I E

381

VII

Tratament medicamentos


Forma atipică se întâlnește aproape la fiecare al 4-lea copil bolnav și se caracterizează prin predominarea simptomelor extraintestinale. Manifestările formei atipice a bolii celiace Manifestările osteomusculare se produc în funcţie de severitatea maladiei. Ţesutul muscular este cu diferit grad de hipotrofie, uneori – până la marasm, iar tonusul lui scăzut limitează activitatea fizică a copilului. Schimbările din partea sistemului osos sunt desemnate, în mare parte, de demineralizarea osoasă și se manifestă prin hipoplazie dentară, osteomalacie și osteoporoză, care generează fracturi patologice. Din acest considerent, a fost emisă ipoteza potrivit căreia fiecare copil cu osteoporoză trebuie supus screening-ului pentru boala celiacă, prin determinarea anticorpilor endomisiali. Manifestările hematologice prin sindromul hemoragipar apar în aproximativ 6% din cazuri ale bolii și se prezintă, ca regulă, prin episoade de epistaxis, echimoze, gingivoragii. Mai rar, pot apărea: purpura trombocitopenică, hemoptizii, hematurii, hemoragii digestive superioare și inferioare, menoragii la adolescente. Cazuistic, dar pot fi întâlnite și hemartroze. Manifestările muco-cutanate sunt prezente la aproape fiecare al 5-lea copil. Copiii au tegumentele uscate, palide, dar acestea pot fi și hiperpigmentate, amintind schimbările cutanate din pelagră. Tegumentele celiacilor, datorită gradului sporit de hipotrofie, se prezintă prin așa -numitele „haustre cutanate”, care se definesc prin turgorul flasc, „atârnarea” plicilor cutanate, în special în regiunea foselor inghinale și axilare. Deficitul de vitamina A se exteriorizează prin hiperkeratoză cutanată, iar cel al vitaminei K – prin echimoze cutanate. Adesea, poate fi urmărită prezenţa așa-numitei hipercheratoze „murdare”, localizată cu preponderenţă în regiunea coatelor, genunchilor, articulaţiilor degetelor de la mâini; uneori hipercheratoza poate avea caracter folicular. Asocierea deficitului polivitaminic cu cel nutriţional este cauza fisurilor mucoase, în special din cavitatea bucală, care agravează și mai mult anorexia. La ½ din copii sunt prezente hiperemia mucoasei bucale (stomatită, stomatita angulară) și a limbii (glosită), iar în cazuri grave – procese erozive și chiar ulceroase. Comune se consideră pentru copiii celiaci ulceraţiile aftoase și gingivita (datorate, în special, carenţei de Zn), dermatita herpetiformă demonstrată de erupţii papulo-veziculoase foarte pruriginoase. Mai pot apărea macule, urtici, cruste, descuamări. Adesea, apar schimbări la nivelul unghiilor – atât de la mâini, cât și de la picioare, se modifică culoarea unghiilor, ele se schimbă, devin atrofice, se defragmentează ușor, iar la 1721% din copiii bolnavi se atestă „degete hipocratice”. Schimbările cutanate din boala celiacă pot simula manifestările din psoriazis, neurodermită, dermatita seboreică, exemele atipice, dermatita herpetiformă. 382

P E D I AT R I E

Manifestările nefrourinare pot fi menţionate în formele răspândite prin oxalaturie. Manifestările neurologice sunt complexe și polivalente. Datorită carenţelor severe prelungite de tiamină, piridoxină și cianocobalamină, copiii cu boală celiacă fac neuropatii periferice, în deosebi, senzitive, parestezii, astenie, ataxie etc. O variantă posibilă este encefalopatia dismetabolică, manifestată prin: labilitate emoţională, iritabilitate/depresie, negativism, apatie etc. Micii pacienţi sunt capricioși, nu prezintă interes nici chiar pentru jucării. Subsidiar deficitului de folaţi sunt posibile depuneri de calciu în creier, care sunt responsabile de epilepsie, manifestări convulsive etc. Manifestările endocrine prin nanism izolat, uneori cu infantilism, se manifestă la 8-20% din copiii cu atrofie vilozitară. În boala celiacă suferă și funcţia suprarenalelor, insuficienţa cărora se poate manifesta prin hipotonie marcată, pigmentaţie caracteristică etc. Se sugerează prezenţa hiperaldosteronismului primar. Forma silenţioasă întrunește cazurile când mucoasa intestinală, deși prezintă leziuni tipice bolii, nu se exteriorizează prin manifestări clinice. O atare formă a bolii este comună pentru circa 10-15% din rudele de gradul I ale copiilor cu boală celiacă și prezintă interes diagnostic, întrucât există pericolul ca maladia să fie diagnosticată doar retrospectiv, după instalarea complicaţiilor maligne ale bolii. Forma latentă evoluează fără manifestări clinice și fără leziuni ale mucoasei intestinale, în ea fiind pozitivi doar markerii serologici (Ac) specifici ai bolii. Cu timpul, copiii cu forma dată a bolii dezvoltă atrofia intestinală, care se vindecă odată cu ordonarea regimului agluten. Diagnostic Examenul endoscopic (jejunoscopia) arată o mucoasă palidă, cu atrofie parţială sau totală. Biopsia intestinală rămâne a fi una din examinările cheie ale diagnosticului. Vilozităţile intestinale sunt atrofice sau subatrofice, scurtate, criptele se adâncesc (din contul așa-numitei „hipertrofii regeneratorii”), se atestă creșterea numărului de limfocite intraepiteliale, infiltraţie limfocito-plasmocitară abundentă. Schimbările histologice din boala celiacă (după A.Tursi, G.Brandimarte, 2003) Tipul 0 – mucoasă intestinală normală și leucocite intraepiteliale (IEL) de până la 40 IEL/100 EC, vilozităţile intestinale au înălţime diferită și sunt direcţionate variat, iar vilozităţile din vecinătatea foliculilor limfoizi pot fi scurtate sau lărgite, semn care nu se consideră specific pentru boala celiacă.


Tipul 2 – „hiperplastic” prezintă o arhitectură normală a vilozităţilor intestinale, un număr crescut de IEL (mai mult de 40 IEL/100 EC) și de hiperplazia criptelor. Tipul 3 indică o leziune „distructivă” și reprezintă leziunea diagnostică a bolii celiace, care se subdivizează în 3 subtipuri: • tipul 3 a – atrofia vilozităţilor este moderată, IEL depășește 40 /100 EC, criptele sunt hiperplaziate; • tipul 3 b – atrofia vilară este marcată, IEL > 40 /100 EC și criptele sunt, de asemenea, hiperplaziate; • tipul 3 c – atrofia vilară este totală, IEL > 40 /100 EC și cripte hiperplaziate. Tipul 4 se întâlnește rar și este caracterizat prin atrofie vilară totală, cu cripte normale și IEL în limitele normei. Aceasta se consideră o leziune tipică copiilor cu malnutriţie, dar unii autori sunt de părerea că este o leziune ireversibilă de cauză necunoscută. Testele serologice Anticorpii tisulari transglutaminazici – AcTG de tipul IgA și IgG prezintă sensibilitate și specificitate similară EMA și, asemenea EMA, sunt fals negativi în carenţa de IgA. Anticorpii antiendomisiali – EMA de tipul IgA se determină la pacienţi cu o mucoasă încă „normală” și este un marker precoce al bolii celiace „latente”. Prezenţa EMA, după o dietă aglutenă, se pune în raport cu persistenţa leziunilor mucoasei și este fals negativă în carenţa congenitală sau dobândită de IgA. Normalizarea EMA este lentă timp de 6-12 luni. Anticorpii antigliadinici – AGA IgA și G nu mai sunt recomandaţi, datorită sensibilităţii și specificităţii mai reduse decât EMA și AcTG [NASPGHAN, 2004]. Ultrasonografia organelor interne arată anse intestinale dilatate cu fenomen de pseudoascită. Examenul coprologic denotă lipide neutre (steatoree), cantităţi majorate de acizi grași și celuloză, floră iodofilă, uneori – multe proteine (creatoree), resturi nedigerate, acizi grași, saponine.

Testele biochimice în aproape 1/2 din cazuri desemnează hipocalcemie, hipofosfatemie. Fosfataza alcalină poate fi în limitele fiziologice sau puţin majorată. Sunt posibile hipolipidemie, hipocolesterolemie (30%), hipoproteinemie cu hipoalbuminemie (50%), hipofosfatemie, hipokaliemie, hipernatremie, clorhidrie, hiposideremie. Se impune evaluarea glicemiei, transaminazelor, a fosfatazei alcaline, creatininemiei, ureei. Examenul sumar al sângelui prezintă schimbări în 2/3 din cazuri, mai frecvente fiind anemia fierodeficitară și/sau, rareori, cea megaloblastică (pernicioasă). Anemia folideficitară este cazuistică (1-2%). În cazul adiţionării puseelor infecţioase, apare leucocitoza, uneori – hipereozinofilia. Radiografia radiocarpală arată vârsta osoasă și permite compararea ei cu cea biologică. Ca regulă, la copiii cu boală celiacă, din cauza dereglărilor metabolismului calcic, vârsta osoasă este inferioară vârstei biologice. Examenul coproparazitologic este necesar pentru excluderea infestaţiilor intestinale. Examenul sumar al urinei denotă, uneori, oxalaţi. Examinarea florei intestinale arată lipsa bifido- și lactobacteriilor cu creșterea exuberantă a florei condiţionat patogene, în special a formelor atipice de E.coli. Coprocultura se efectuează pentru excluderea infecţiei intestinale. Testul de provocare este indicat pentru verificarea diagnosticului în cazul copiilor cu vârste de peste 7 ani cu manifestări clinice nespecifice și date de laborator neconcludente pentru stabilirea diagnosticului. Evident, testul de provocare este contraindicat, atunci când diagnosticul de boala celiacă este cert. Regimul agluten se lărgește pentru o perioadă de 14 zile, urmat fiind sub supravegherea medicului, în secţiile specializate, cu o ulterioară testare histologică și serologică. Testul de provocare se va face cu adăugarea făinii. Nu se recomandă să i se propună copilului bolnav pâine, prăjituri sau alte produse, pentru ca acesta să nu-și facă iluzii, că acestea sunt deja permise. Testul de provocare se consideră pozitiv, dacă, după 6 luni (sau mai devreme) de lărgire a dietei, mucoasa jejunului se atrofiază, iar titrul anticorpilor specifici crește. Tratament Regimul igienodietetic constă din excluderea alimentelor cauzale, adică a produselor ce conţin gluten (grâu, orz, ovăz). P E D I AT R I E

383

VII

Tipul 1 – leziune de tip „infiltrativ”, caracterizată printr-o arhitectură normală a vilozităţilor intestinale, înălţime nemodificată a criptelor și IEL între 40-60 și 168 IEL/100 EC. Acest tip se poate întâlni la rude de gradul I ale bolnavilor celiaci și în dermatitele herpetiforme. Copiilor bolnavi nu li se prescrie regim agluten, ei fiind doar monitorizaţi pe o perioadă nedefinită de timp, pentru a identifica apariţia complicaţiilor.


Din cereale sunt permise orezul, hrișca și porumbul. Să se ţină cont de faptul că răspândirea largă în reţeaua de consum o au și produsele care conţin „gluten ascuns” sau gluten disimulat. Ele de asemenea, trebuie excluse din dieta bolnavului. La categoria acestora se referă: • salamurile fierte, crenvurștele, semifabricatele din carne și pește tocat, conservele din carne, pește, legume și fructe, pasta de tomate, chetciup; • îngheţată, iaurtul, cașcavalul, margarină cu gluten-stabilizatori, unele soiuri de oţet, sosuri pentru salate, maioneze, sosul din soia, supele instant, bulionul în cuburi, unele soiuri de ceai, cafea, cacao; • fulgii din porumb glazuraţi, imitaţiile produselor marine (beţișoare de crabi etc.). Primele produse pentru diversificare a alimentaţiei copilului sunt pireul de legume (cartofi, morcovi) și terciurile (orez, hrișcă). Pireul trebuie să fie omogenizat bine, iar orezul și hrișca să corespundă normelor sanitare (preferabil din loturi ambalate). Pentru copilul de 8-10 luni, alimentele ce diversifică raţia alimentară devin esenţiale, dar laptele matern mai continuă să rămână important pentru creșterea și dezvoltarea sugarului și constituie sursa principală de lichid. În această perioadă se introduc fructele (mere în felii sau coapte, banane), carnea (vită, găină, curcan, iepure), brânza de vaci (zilnic), gălbenuș de ou fiert tare (5-7 min). La început, fructele sunt rase, ulterior însă, pentru a dezvolta sugarului o mai bună coordonare „mână-gură”, către luna a 9-a acestea se taie în bucăţele mici. Merele se pot oferi și coapte. Carnea, la fel, iniţial trebuie să fie bine fiartă și pasată (tocată), după care se propune copilului în bucăţele mici sau sub formă de șuviţe.

Tratamentul creșterii exuberante a microflorei intestinale se indică în caz de necesitate. Tratamentul poluării bacteriene Nifuroxazid este un antiseptic intestinal cu spectru larg, cu acţiune locală, care dezvoltă foarte lent rezistenţă la antibiotice, este indicat în doză de 15-20 mg/kg/zi, în 2 prize (per os), timp de 7 zile. Tratamentul metabolismului proteic este necesar în formele grave ale bolii, când se indică administrarea intravenoasă de albumină (10%), dar în cazul alimentaţiei parenterale preferenţiale sunt amestecurile aminoacide. Infesol 40, 100 este o soluţie destinată alimentaţiei parenterale în deficitul proteic, pentru profilaxia sau tratamentul stărilor asociate cu deficit de proteine. Volumul administrat este individualizat, variind de la 1,5 g la 2,5 g aminoacizi/kg corp/zi, cu o doză maximă de 60 ml/kg/zi. Echilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică necesită terapie de infuzie în funcţie de deficite. Soluţiile utilizate sunt clorura de sodiu și soluţiile glucozate de 5-10%. În formele grave se administrează glucocorticoizi în doze de 1-2mg/kg corp/zi.

HEPATOLOGIA Clasificarea maladiilor căilor biliare 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Afecţiunile motorii ale căilor biliare (dischinezii biliare). Colecistite acute și cronice (nelitiazice). Colecistozele. Anomalii ale vezicii biliare și căilor biliare. Litiaza biliară. Tumorile vezicii biliare și ale căilor biliare.

La vârsta de 11-12 luni pot fi introduse boabele fierte bine, celelalte legume și fructe. În cazul în care alimentaţia naturală, din anumite motive, nu poate fi utilizată pentru respectarea regimului agluten, începând cu vârsta de nou-născut sunt propuse amestecuri adaptate fără gluten. Tratamentul medicamentos în boala celiacă este de valoare secundară, dar în unele cazuri poate fi vital important pentru completarea deficienţelor metabolice instalate. Tratamentul proceselor de digestie are la bază administrarea fermenţilor pancreatici. Acestor cerinţe corespund fermenţii cu Pancreatină, care suplinesc optim insuficienţa pancreatică. Dozarea preparatului se face în funcţie de vârsta copilului, caracterul alimentaţiei și gradul de steatoree.

384

P E D I AT R I E

Ficat

Canalul hepatic comun Canalul cistic Canalul biliar comun Vezica biliară Pancreas Sfincterul Oddi Papila duodenală mare

Canalul pancreatic Zona duodenală a intestinului subțire

Figura 7.2. Structura sistemului biliar


Definiţie. Dischineziile biliare sunt tulburări funcţionale ale motricităţii vezicii și căilor biliare. Se deosebesc două tipuri de dischinezii biliare.

pozitive. Temperatura corpului copiilor bolnavi este în limitele normei, iar în analiza sângelui periferic nu se atestă schimbări. Diagnosticul precis al dischineziilor biliare se face în baza examenului obiectiv – examenul ecografic și endoscopic.

1. Dischinezia vezicii biliare: hipo- și hipertonia vezicii biliare.

Examenul ecografic – apreciază forma, dimensiunile, pereții, ecogenitatea, funcția motorie a vezicii biliare.

2. Dischinezia căilor biliare principale: hipo- și hipertonia sfincterului Oddi.

Examenul endoscopic – exclude patologia gastroduodenală.

Etiopatogenie Factorii apariţiei dischineziei • • • • • • • •

Disfuncţii neurocirculatorii de diferită geneză. Hepatita virală acută în anamneză. Neuroze, distonii vegeto-vasculare. Alergii alimentare, diateză atopică. Maladii cronice ale tractului gastrointestinal. Parazitoze ale tractului gastrointestinal (lamblioza). Focare cronice de infecţii. Maladii endocrine (obezitate, diabet zaharat, tireotoxicoză).

În îmbinarea acestor factori, din dereglarea unuia sau mai multora dintre ei, rezultă tulburările motorii ale aparatului extern. Tulburările neurovegetative, dependente de starea funcţională a etajelor superioare ale sistemului nervos central, creează un teren propice pentru dezvoltarea manifestărilor dischinetice pe sistemul canalicular biliar. În tonusul simpatic al sistemului nervos central apar dischineziile hipomotorii, în cel parasimpatic – dischineziile hipertonice. Tabloul clinic

Colecistografia serială (clișee pe nemâncate, la 15, 60 și 90 min) în dischinezii hipotonice arată o vezică mărită, cu opacitate crescută; după administrarea prânzului colecistochinetic evacuarea se face cu mare greutate. Colecistografia în serie în dischineziile hipertonice arată o vezică slab opacificată, cu contur net, care se golește rapid după prânz. Diagnosticul diferenţial se face cu colecistitele, litiaza biliară. Tratamentul va fi adaptat formei de dischinezie și pe cât e posibil cauzei. COLECISTITA ACUTĂ Definiţie. Colecistita acută prezintă inflamaţia acută a vezicii biliare. Se întâlnește rar la copii. Băieţii se îmbolnăvesc de 2 ori mai des decât fetele. Etiologie Boala este cauzată de unele infecţii bacteriene, reprezentate de germenii intestinali, alături de streptococi, stafilococi, virali – citomegalovirus, reovirusul, parazitari: lambliaza, ascaridoza.

Manifestările clinice ale bolnavilor depind de cauza ce a condus la dezvoltarea dischineziei și de tipul ei. Sunt prezente simptomele neurozei: excitabilitatea, oboseala, iritabilitatea, cefaleea, palpitaţiile, sindromul dureros al hipocondrului drept.

Patogenie

În dischineziile hipertonice durerea are forma acceselor de scurtă durată, poate surveni postprandial (după folosirea alimentelor grase) sau este legată de stres psiho-emoţional. În dischineziile hipomotorice durerile sunt surde, se atestă senzaţie de greutate în hipocondrul drept, inapetenţă, greţuri, balonare și greutatea epigastrică postprandială, gust amar matinal, meteorism, cefalee.

Anomaliile de dezvoltare ale vezicii biliare (inflexiuni la nivelul colului, corpului, septuri) au ca efect producerea stazei biliare. Se întâlnesc la 60-65% din copii bolnavi și pot servi ca factori predispozanţi în dezvoltarea colecistitelor acute.

La examenul obiectiv se poate remarca o sensibilitate redusă sub rebordul costal drept. Semnele Ortner, Kehr, Murphy sunt

E cunoscută și descrierea unei infecţii ascendente din duoden prin căile biliare.

Tabloul clinic variază considerabil. În cazurile tipice, în plină sănătate, mai des noaptea, apare febra, însoţită de dureri colicative în regiunea hipocondrului drept, mai rar – în tot abdomenul. Iradierea în spate și în umărul drept pentru copii nu este atât de caracteristică ca la maturi. Sindromul dolor durează de la câteva minute până la câteva ore. La majoritatea P E D I AT R I E

385

VII

DISCHINEZIILE BILIARE


bolnavilor durerea este însoţită de vomă, greţuri. Sunt prezente semne de intoxicaţie: tegumente palide, mucoasa cavităţii bucale uscată, limba saburală, constipaţii, cefalee. Icterul de intensitate medie apare la unii din copiii bolnavi. La examenul obiectiv: burta puţin balonată, rigiditatea mușchilor abdominali mai pronunţată în regiunea hipocondrului drept. Simptomele Mendel, Ortner, Murphy, Kehr – pozitive. Diagnosticul colecistitei acute Hemoleucograma prezintă o leucocitoză cu neutrofiloză, VSH mărit. Teste biochimice nu sunt specifice pentru colecistita acută, dar în staza biliară – mărirea bilirubinei, ASAT, ALAT, amilazei. Examenul coprologic – prezintă steatoree, acizi biliari, prezența lambliilor. Examenul ecografic – vezica mărită în volum cu pereții îngroșați peste 3 mm și aspect dedublat, dereglări de motricitate cu stază biliară, depistarea anomaliilor de dezvoltare. Diagnosticul diferenţial În debut, colecistita acută se diferenţiază cu apendicita, hepatita virală, pneumonia pe dreapta, gastrita acută, pielonefrita, forma abdominală a maladiei Schönlein-Henoch. Tratament • antibioticoterapie (ampiox, cefuroximă); • spasmolitice (papaverină, drotaverină); • terapie infuzională – în forme grave. Evoluţie În general, evoluţia colecistitelor este ușoară. Semnele de intoxicaţie, febra durează câteva zile, apoi, treptat, dispar. Rareori, în colecistitele flegmonoase și gangrenoase se impune tratamentul chirurgical.

COLECISTITA CRONICĂ Definiţie. Colecistita cronică prezintă inflamaţia cronică a căilor și vezicii biliare, ce se dezvoltă pe fondul discoliei, dischineziei, anomaliilor de dezvoltare a căilor biliare. Etiologie

Inflamaţia cronică a căilor și vezicii biliare poate fi atât infecţioasă, cât și neinfecţioasă. Procesul infecţios este datorat bacteriilor, mai rar – virușilor. Dintre bacterii mai des sunt implicaţi stafilococii, germenii intestinali, proteus. Virusurile hepatitei A, E, adenovirusurile, enterovirusurile pot provoca inflamaţia căilor biliare fără implicarea bacteriilor. Cauzele neinfecţioase în colecistita cronică: 1) litiaza biliară; 2) reflux duodeno-biliar în dischinezia hipomotorie; 3) paraziţi; 4) reacţii alergice în diatezele atopice. Patogenia Se deosebesc formele acalculoasă și calculoasă ale colecistitei cronice. La copii prevalează formele necalculoase. Factorii predispozanţi în dezvoltarea colecistitelor cronice sunt anomaliile de dezvoltare, discolia, disbacterioza. Infecţia atinge vezica biliară ascendent prin ductus choledochus, sau limfatic, hematogen (din cavitatea bucală, rinofaringe, plămâni, rinichi, ș.a.). Microbii, ajungând în vezica biliară din intestin, prin vena portă nimeresc în ficat, apoi – în căile biliare. Când schimbările morfologice sunt numai în mucoasa vezicii biliare, procesul are caracter cataral și funcţia vezicii biliare este păstrată. În formele avansate însă, pereţii vezicii biliare se îngroașă, se sclerozează, apare pericolecistita ce duce la dereglări de funcţie, formânduse dopuri epiteliale, concremente. Tabloul clinic Pentru colecistita cronică sunt caracteristice: sindroamele asteno-vegetativ, de intoxicaţie, dispeptic, colestatic, dolor. Sindromul dolor se caracterizează prin dureri surde, sâcâitoare, de compresie care se agravează la 20-30 minute după o masă cu alimente reci, grase, picante, cu băuturi gazoase. Durerile pot apărea la efort fizic sau fără nici un motiv. Periodic, durerile pot fi în formă de acces de tip colicativ cu durată de la 30 minute până la câteva ore. Durerile pot avea localizare diferită: hipocondrul drept, regiunea epigastrală sau apar fără o localizare concretă. Bolnavii acuză slăbiciuni generale, oboseală, cefalee, temperatură subfebrilă, greaţă, amărăciune în gură, vomă, eructaţii, scaun instabil (diaree ce alternează cu constipaţii). La examenul obiectiv ficatul este puţin mărit, tegumentele sunt palide. Există schimbări din partea aparatului cardiovascular, manifestate prin tahi- și bradicardie, puls labil, suflu sistolic funcţional, mai rar – hipotonic. Simptomele Kehr, Ortner, Murphy, Mendel, Lepine – pozitive.

386

P E D I AT R I E


Componentele diagnosticului pozitiv în maladiile vezicii biliare 1. Anamneza. 2. Hemograma și probele biochimice (pentru a aprecia funcţia ficatului, a pancreasului). 3. Ultrasonografia. 4. Rezultatele colecistografiei, hepatobilioscintigrafiei.

În caz de depistare a lambliilor, se indică tratament specific (metronidazol, macmiror).

Hemoleucograma bolnavilor cu colecistită cronică în acutizare arată o leucocitoză cu neutrofiloză, VSH mărit, mai rar – anemie. În remisiune acești indici sunt în limitele normei.

Se indică, de asemenea, ape minerale cu mineralizare joasă și medie (Essentuki 4, 17) și gimnastică curativă.

Schimbările biochimice ale bilei în colecistite se manifestă prin sporirea cantităţii de proteine, disproteinemie, mărirea concentraţiei de IgG, A, R-proteine, fosfatază alcalină. Cantitatea de lizozim, bilirubină scade. Criteriile ecografice în colecistita cronică: • îngroșarea pereţilor vezicii biliare mai mult de 3 mm și deformarea lor; • indurarea și/sau stratificarea pereţilor vezicii biliare; • micșorarea dimensiunilor vezicii biliare; • cavitatea vezicii biliare neomogenă. Colecistografia se efectuează pentru a exclude anomaliile de dezvoltare ale căilor biliare, litiaza biliară. Diagnosticul diferenţial se face cu gastrita, duodenita, pancreatita, ulcer gastric și ulcer duodenal, mezadenita nespecifică, apendicita, pielonefrita.

Prognosticul este favorabil. Dispensarizarea bolnavilor cu colecistită cronică se efectuează pe parcursul a 3 ani, cu respectarea dietei nr. 5. Profilaxia colecistitelor: • sanarea focarelor cronice; • alimentaţie raţională, conform vârstei; • mod de viaţă activ. LITIAZA BILIARĂ Definiţie. Litiaza biliară este prezența calculilor în vezica biliară și/sau căilor biliare. Litiaza biliară la copii se întâlnește destul de rar (0,1% din bolnavii cu patologie gastrointestinală). Etiologie și patogenie Se cunosc 3 grupuri de factori ce duc la formarea calculilor biliari: 1) dereglări în componenţa bilei (discrazia); 2) staza de bilă;

Tratamentul

3) inflamaţie (colecistită).

Regim la pat se indică în acutizare cu prezenţa febrei și a sindromului dolor. La dispariţia acestora – regim liber pentru a evita staza de bilă.

În normă, raportul concentraţiei acizilor biliari la concentraţia colesterolului este de 25. La micșorarea acestui indice sub cifra 13, colesterolul formează precipitat. Printre factorii micșorării acestui indice sunt dereglările în alimentaţie (prevalarea grăsimilor, deficitul de vitamine A, E), obezitatea, diabetul zaharat.

Dieta cu excluderea alimentelor reci, picante, prăjite, substanţelor extractive, conservelor, prăjiturilor, ciocolatei. În acces de colică biliară, pentru cuparea sindromului dolor se indică papaverină, no-șpa, baralghină. În caz dacă colica nu se jugulează, se recurge la promedol.

Staza de bilă are ca efect formarea de calculi – din cauza măririi concentraţiei de proteine și a epiteliului descuamat.

Antibioticoterapia se prescrie pe 7-10 zile, în dependenţă de starea ce s-a depistat în bilă, sau antibiotice cu spectru larg de acţiune – ampiox, gentamicină, cefalosporine.

Calculii biliari sunt, mai des, micști (colesterol, bilirubină, calciu). La copii se întâlnesc calculi formaţi din colesterol, pigmentari negri, calculii de calciu.

P E D I AT R I E

387

VII

În probele biochimice serice la bolnavii cu colecistită cronică în acutizare se constată disproteinemie cu mărirea nivelului de γ-globuline. În colangite e prezentă majorarea nivelului fosfatazei alcaline și a 5-nucleotidazei.

În tratamentul colecistitelor se întrebuinţează acidul ursodezoxicolic administrat intern mărește solubilitatea colesterolului în ducturile biliare, scade concentrația bilei, asigurându-i o excreție eficientă. Se administrează 10-15 mg/kg/zi, 1 priză seara.


Tabloul clinic La copii, calculii sunt depistaţi, de regulă, ocazional – la o ultrasonografie sau radiografie. La unii copii, calculii biliari se manifestă prin acces de colică biliară, când în plină sănătate apar dureri acute în burtă, mai ales în hipocondrul drept, cu iradiere în umărul drept, în spate. Aceste dureri au durată diferită (de la 5-10 minute până la 2-3 ore) cu periodicitate incipientă de 1-2 accese pe an, ajungând apoi până la 1-2 accese pe lună. Atacul de colică biliară este, frecvent, însoţit de vomă (aduce o oarecare ușurare bolnavului), febră, cefalee, bradicardie,. Durerea dispare, de obicei, după trecerea calculului din canalul cistic în vezica biliară sau din canalul coledoc în duoden. Diagnosticul Investigaţiile sunt identice celor din colecistita cronică. La USG, colecistografie se depistează calculi biliari de diferite dimensiuni. Tratament Se aplică aceleași principii de tratament ca și în colecistita cronică. În timpul accesului de colică biliară, măsurile terapeutice (papaverină, drotaverina) sunt orientate spre a se obţine jugularea sindromului dolor. La depistarea unor calculi mai mari de 3 cm, se recomandă colecistectomie. O problemă actuală o constituie posibilitatea dizolvării calculilor biliari, prin tratament medicamentos. Cu acest scop se folosește acidul ursochenodezoxicolic. Aceste preparate sunt contraindicate în procesele inflamatorii acute, ulcer duodenal, insuficienţă hepatică. Tratamentul este de lungă durată sub controlul examenului ultrasonografic efectuat o dată la 6 luni. Dacă în decurs de 1 an efectul lipsește, preparatele se anulează. Dispensarizarea este identică cu cea pentru colecistitele cronice acalculoase, aplicându-se tratamentul cu preparate litolitice. HEPATITA CRONICĂ LA COPII Definiţie. Hepatita cronică (HC) este o disfuncţie hepatică multifactorială și multisindromală, argumentată clinico-biologic, cauzată de inflamaţia progresivă a structurilor hepatice cu o durată mai mare de 6 luni. HC se dezvoltă în rezultatul cronicizării unui proces hepatitic iniţial acut, de diverse etiologii, acceptată ca un stadiu intermediar între acesta și posibilitatea evoluţiei spre leziune ireversi388

P E D I AT R I E

bilă (ciroza hepatică). Între aceste limite există diverse etape evolutive în istoria naturală a bolii sau induse de terapie. Numeroase criterii de definire sunt utilizate în stabilirea diagnosticului pozitiv, a diverselor clasificări și aprecieri a eficienţei terapiei. Procesul hepatitic acut rar este depistat cu certitudine, iar unii factori etiologici apar adiţional în evoluţia bolii cronice, modificând tabloul clinic și cel biologic. Pentru individualizarea fiecărui caz, se impune coraborarea criteriilor de definire cronologice, etiologice, biologice, histologice, stadial evolutive. Criteriul cronologic trebuie luat în consideraţie iniţial – pentru temporizarea puncției biopsice hepatice (PBH) la bolnavii cu anamneză recent semnificativă în privinţa bolii virale acute, certificată de dovezi serologice (Mowat 1987,1994). PBH este investigaţia „princeps” sau „standardul de aur” în definirea bolii, dar, pentru o interpretare corectă, trebuie să ofere datele complete ale cronicizării. Nomenclatura (terminologia) hepatitelor cronice Concomitent cu progresele tehnice de diagnostic și tratament, s-au creat unele controverse privind clasificarea hepatitelor cronice, care au constituit principalele motive pentru stabilirea nomenclaturii hepatitelor cronice. Prima clasificare a HC a fost elaborată în 1968 și se baza pe criterii histologice: • absenţa leziunilor de necroză de interfaţă (piece-meal necrosis) – definește HC persistentă (HCP); • prezența leziunilor de interfaţă – definește hepatita cronică activă (HCA). În 1981 a apărut un sistem de punctaj histologic, denumit indexul de activitate histologică (HAI – Histological Activity Index). Redefinirea și actualizarea terminologiei ca urmare a progreselor privind etiopatogenia și histologia hepatitelor cronice: • etiologic – 75% cu etiologie identificabilă; • descoperirea virusului hepatitei C a făcut incertă aprecierea prognosticului după criteriul histologic. Începând cu 1992, sesiuni succesive ale unor grupuri de experți au încercat redefinirea hepatitelor cronice, ele finalizând, în 1994, prin adoptarea, la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles, a unui nou consens privind nomenclatura hepatitelor cronice, bazat pe criterii etiopatogenice precum și scoruri histologice de apreciere a severităţii. Clasificarea În prezent, se acceptă clasificarea pe principii etiologice a hepatitelor cronice, stabilită la Los Angeles în 1994 și aprobată


Tabloul clinic Simptomatologia hepatitelor cronice este polimorfă și nespecifică unei sau altei forme clinice etiologice și prezintă dificultăţi diagnostice pentru medicii de familie și pediatri. Cele mai frecvente semne clinice sunt: sindromul asteno-vegetativ (astenie, insomnie, fatigabilitate, iritabilitate), sindromul dispeptic (inapetenţă, intoleranţă alimentară, grețuri, diaree), sindromul algic în hipocondrul drept (pre-, postprandial, la efort fizic), sindromul de colestază (icter, prurit, xantome, xantelasme, urine brune), hepato- sau/și splenomegalie, artralgii reactive, sindrom hemoragic, semne extrahepatice (subfebrilitate, poliserozită, limfadenopatie, glomerulonefrită difuză, anemie, steluţe vasculare, eritem palmar, ginecomastie, retard fizic secundar). Diagnosticul de laborator Principalele sindroame caracteristice hepatitei cronice în diagnosticul de laborator sunt următoarele: sindrom citolitic: ALAT, ASAT, LDH4, LDH5, Fe sorbitol-dehidrogenaza sporite; sindrom colestatic: majorarea bilirubinei, FA, 5-nucleotidazei, GGTP, colesterolului, acizilor biliari, beta-lipoproteidelor, trigliceridelor, fosfolipidelor; sindrom imuno-inflamator: leucocitoză, sporirea nesegmentatelor, limfocitoză, sporirea VSH, acizi sialici pozitivi, majorarea gama-globulinelor și a probei cu timol, haptoglobinei, lizocimului, complementului C3, a IgA, IgM, IgG, prezenţa auto-anticorpilor antihepatici; sindromul insuficienţei hepatocelulare (hepatopriv) – hipoproteinemie, hipoalbuminemie, diminuarea factorilor de coagulare (indicele de protrombină), a fibrinogenului, creșterea timpului trombinic, diminuarea ceruloplasminei serice; sindromul dishormonal

– toleranţă la glucoză, sporirea peptidului C, a ACTH, TSH, cortizolului, T3, T4; sindromul de șuntare porto-cavă – hiperamoniemie, sporire serică a aminoacizilor (triptofan, tirozină, metionină, fenilalanină). Semnificaţia clinico-diagnostică a unor semne de laborator în hepatita cronică: hiperbilirubinemia directă – colestază, necroza hepatocitelor; ALAT și ASAT sporite – necroza hepatocitelor; ALAT și ASAT normale – lipsa necrozei sau prezenţa activităţii minimale a procesului hepatic; nivele sporite ale fosfatazei alcaline (FA), gama-GT, colesterinei – colestaza intrahepatică și extrahepatică la nivel de colangiole, cu sau fară afectare a parenchimei hepatice; sporirea izolată a gama-GT – afectare toxică a ficatului, inclusiv alcoolică. Sporirea ALAT și ASAT este caracteristică perioadelor de acutizare a hepatitei cronice, dar, deseori, acestea nu corelează cu activitatea morfo-histologică și severitatea procesului cronic hepatic. Aceste semne clinice nu permit confirmarea cu certitudine a diagnosticului de hepatită cronică virală, pentru aceasta fiind necesare probe imunologice și virusologice specifice, care ar confirma etiologia și gradul viremiei. Clasificarea hepatitelor cronice include în funcţie de gradul de activitate biochimică (tab. 7.9.): grad minim (I), moderat (II), sever (III); în funcţie de faza procesului viral: faza de replicare virală (VHB, VHC, VHD) minimală, joasă, moderată, pronunţată, de integrare (în infecţia cronică cu VHB); faza nereplicativă (VHC, VHD). Gradul de activitate morfo-histologică în hepatita cronică se determină conform indicelui activităţii histologice (IAH) în baza cercetării morfohistologice a ţesutului hepatic colectat prin puncţie-biopsie hepatică. Metodele instrumentale aplicate în practica medicală cotidiană sunt: ultrasonografia tractului hepato-duodenal, dopplerografia vaselor portale, esofagogastroscopia, scanografia ficatului, scintigrafia hepatobiliară, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară abdominală în regim de colangiografie, arteriografia vaselor portale. Ele permit constatarea hipertensiunii portale, a varicelor esofagiene și celor rectale, stabilirea gastropatiei portale. Elastografia ficatului permite determinarea gradului de fibroză hepatică la copii, aceasta fiind o metodă neinvazivă de estimare a severităţii procesului hepatic cronic. „Standardul de aur” în confirmarea diagnosticului este puncţia-biopsie hepatică care permite cercetarea histologică și imuno-histologică a ţesutului hepatic prelevat, necesare pentru confirmarea hepatitei cronice, gradului de activitate și severitate a procesului cronic hepatic.

P E D I AT R I E

389

VII

prin consens la Târgul-Mureș, România, în 1997: 1. Hepatita cronică virală a) Hepatita cronică cu virus hepatic B. b) Hepatita cronică cu virus hepatic D. c) Hepatita cronică cu virus hepatic C. d) Hepatita cronică neclasificabilă ca autoimună sau virală. 2. Hepatita autoimună. 3. Hepatita cronică medicamentoasă. 4. Afecţiuni hepatice cronice primitiv biliare. a) Ciroza biliară primitivă. b) Colangita sclerozantă primitivă. 5. Afecţiuni hepatice cronice cu etiologie genetic metabolică. a) Boala Wilson. b) Deficitul congenital de α1-antitripsină.


Tabelul 7.9. Caracteristica activităţii clinico-biochimice a hepatitelor cronice (după J. Benhamou și coaut., 1995) Gradul de activitate biochimică

Semne clinice de encefalopatie hepatică

ALAT (norma 0,45-0,68 mcmol/l sau <41 U/l)

Coeficientul albumină/globulină (norma = 3,0)

Indicele protrombinic

I (minim)

Lipsește

De 2 ori mai mare decât norma

2,5

60%

II (moderat)

Moderată

De 3-4 ori mai mare decât norma

2,4-2,0

60-50%

III (sever)

Pronunţată

De peste 5 ori mai mare decât norma

2,0

50%

Conform clasificării internaţionale contemporane, gradul de activitate morfo-histologică a procesului hepatic cronic este determinat în baza indicelui semicantitativ (IAH) Knodell (în HCVB, HCVD), Metavir sau Isaak (în HCVC).

2 – fibroză moderată cu septuri porto-portale; 3 – fibroză severă; 4 – ciroză (cu pseudolobul hepatic).

Componentele de bază ale IAH, exprimate în puncte: • necroză periportală cu necroză în punte 0-10; • necroză focară intralobulară (piece-meal) 0-4; • infiltraţie inflamatorie portală 0-4; • fibroză 0-4.

Prin urmare, diagnosticul de hepatită cronică virală trebuie să includă: factorul etiologic cu indicarea fazei de replicare a procesului viral; gradul de activitate conform gradării clinicobiochimice și indicelui activităţii histologice; stadiul hepatitei cronice cu constatarea prezenţei hipertensiunii portale și estimarea gradului de fibroză.

Gradul de activitate histologică se determină prin estimarea procesului necro-inflamator, utilizând o scală de 0-18 puncte obţinute prin sumarea primelor trei componente: 0 puncte – absenţa necrozei portale și în punte; 1-3 puncte – activitate histologică minimală (HC cu activitate histologică minimală); 4-8 puncte – activitate histologică moderată (HC cu activitate histologică moderată); 9-12 puncte – activitate histologică moderat severă (HC cu activitate histologică moderat severă); 13-18 puncte – activitate histologică severă (HC cu activitate histologică severă). Stadiul procesului cronic hepatic se determină în baza cuantificării histologice sau prin elastometrie în HCVC a fibrozei hepatice: 0 – absenţa fibrozei; 1 – fibroză periportală ușoară;

390

P E D I AT R I E

HEPATITA AUTOIMUNĂ Definiție. Hepatita autoimună este o inflamaţie idiopatică predominant portală determinată de pierderea toleranţei imune pentru antigenele tisulare hepatice autologe, asociată cu hipergamaglobulinemie și prezența autoanticorpilor, cu răspuns favorabil la tratamentul imunosupresor. Diagnosticul poate fi definit sau probabil. Hepatita autoimună afectează, în general, mai mult genul feminin – fetele și femeile tinere la vârsta fertilă. Boala apare, probabil, datorită acţiunii unor factori precipitanţi (virusuri hepatotrope ce duc la hepatită acută, infecţii bacteriene, medicamente, toxice) pe un fond predispus genetic, ducând la dezvoltarea, în final, a unui răspuns imun exagerat și îndreptat contra celulelor proprii (hepatice în special). Depinzând de o serie de constante aleatorii, este dificil de prezis cine anume, în cadrul populaţiei generale va face hepatită autoimună. Aceasta complică și aplicarea măsurilor de prevenire a acestei boli. Dar este cunoscut faptul că, dacă în familie există persoane cu afecţiuni autoimune, nu neapărat hepatice, riscul de a face o astfel de boală crește.


Simptomele de debut sunt, de obicei, extrem de vagi; eventual se resimte oboseală, pusă, de regulă, pe seama stresului. Rar, hepatita autoimună debutează direct cu insuficienţă hepatică fulminantă, dar atunci și prognosticul este grav.

valoarea scorului diagnostic se situează între 10 și 15 puncte, doar se presupune o hepatită autoimună, impunându-se urmărirea evoluţiei sub tratament cortizonic pentru a putea determina ulterior, dacă acesta este diagnosticul exact.

Ulterior, pacienta se plânge de absenţa poftei de mâncare, oboseală, absenţa menstruaţiei (amenoree), această triadă fiind cea mai frecvent observată ca simptomatologie. Mai pot apărea dureri abdominale prin mărirea ficatului, subferbrilitate, diaree, coloraţia galbenă a tegumentelor și sclerei ochilor (icter), dar mai ales, semnele care orientează diagnosticul – artralgii (dureri articulare) și mialgii (dureri musculare).

Tipuri de hepatită autoimună (HAI) în funcţie de autoanticorpii prezenţi

În momentul în care există suspiciunea unei hepatite autoimune, pe lângă analizele uzuale hepatice, se va impune efectuarea unei serii de teste sanguine menite să evidenţieze prezenţa autoanticorpilor, dar și să infirme existenţa altor boli hepatice (cele din definiţie). Determinarea nivelului gamaglobulinelor, al Ig G, al anticorpilor ANA, ASMA, LKM, SLA, eventual și al altora mai puțin frecvenţi, plus al AMA (anticorpii antimitocondriali), AgHBs, anticorpilor anti-VHC, anticorpilor anti-VHA, anti-virus Epstein-Barr, Herpes simplex, Citomegalovirus precum și nivelul sanguin al ceruloplasminei, α1-antitripsinei, sideremiei, feritinemiei. Puncţia-biopsie hepatică este obligatorie, aspectul caracteristic fiind cel de hepatită periportală. Se face profilul genetic tip HLA al pacientei, în hepatita autoimună dominând HLA-B8 DR3 și DR4. Această gamă de analize este necesară, deoarece diagnosticul se face pe criterii de scarificare, care includ valoarea FA, TGO, IgG, titrului anticorpilor ANA sau ASMA sau LKM, prezenţa sau absenţa anticorpilor AMA (caracteristici cirozei biliare primitive), prezenţa sau absenţa markerilor virali, consumului de alcool sau medicamentelor, aspectul biopsiei hepatice, prezenţa sau absenţa altor afecţiuni autoimune, tip HLA. Fiecare din aceste constante este notată, în funcţie de valoarea ei, cu puncte care, adunate sau scăzute din total, formează scorul diagnostic. Dacă acesta indică peste 15 puncte, diagnosticul se consideră a fi definit. Atunci când

HAI tip 2, în care predomină LKM 1 (după denumirea engleză „liver-kidney microsomal”) apare fie la copil, fie la femeia tânără și se asociază, mai ales, cu afecţiuni autoimune de tiroidă sau cu diabetul zaharat tip 1 (insulino-dependent). Dezvoltându-se la vârste tinere, agresiunea anticorpilor e mult mai mare și asftel prognosticul este mai prost, cu evoluţia spre ciroză în aproape 80% din cazuri, în 3-4 ani. HAI tip 3, în care predomină SLA (contra unor componente ale celulei hepatice numite citokeratine) și în care evoluţia este nespecifică. HAI tip 4, cu prezenţa anticorpilor anti-LKM III și anti-VHD; constituie un sindrom clinico-biologic de „interferenţă“ („overlap“) între hepatita autoimună și hepatita cronică cu virus D. Diagnosticul definitiv în HAI: • absenţa markerilor de infecţie virală activă (inclusiv a virusului citomegalic și Epstein Barr); • anamneza negativă pentru transfuzii de sânge și derivate de sânge; • absenţa altor factori etiologici (alcool, medicamente hepatotoxice); • prezenţa anticorpilor antinucleari (AAN), antimușchi neted (SMA), anti-sistem microzomal ficat-rinichi (antiLKM0 tip 1); • nivelul IgG mai mare de 1,5 ori faţă de limita superioară; • nivelul crescut al aminotransferazelor; P E D I AT R I E

391

VII

Fiind o boală autoimună, autoanticorpii (imunoglobuline îndreptate contra unor celule proprii) sunt orientaţi în principal, contra hepatocitelor, dar și a altor celule din corp, pacienta dezvoltând o serie de afecţiuni autoimune asociate (nu e obligatoriu, dar, atunci când apar, sunt sugestive pentru hepatita autoimună, altfel simptomele nu vor fi caracteristice, iar diagnosticul nu va putea fi pus ușor și rapid). Cele mai frecvente manifestări autoimune asociate hepatitei autoimune sunt artralgiile și artritele sau apariţia pe corp a unei erupţii tip acnee. Alte posibile manifestări: vitiligo, boala Basedow (hipertireoidism), celiachie, tiroidita autoimună, crioglobulinemia esențială, glomerulonefrita prin depunerea anticorpilor la nivel renal etc.

HAI tip 1, în care predomină prezența autoanticorpilor tip ANA (antinucleari), iar pacientele afectate de această boală sunt fie tinere, fie mai vârstnice (după 40 de ani). Din bolile autoimune ce se pot asocia se impune rectocolita ulcero-hemoragică care, totodată, se poate asocia cu o altă afecţiune hepatică autoimună denumită colangită sclerozantă primitivă, aceasta atacând, la rândul ei, căile biliare intrahepatice, nu în special celulele hepatice. Deci, în cazul rectocolitei se dezvoltă o afectare hepatică, se va efectua, numaidecât, diagnosticul diferenţial între colangita sclerozantă primitivă (care se tratează într-un fel) și hepatita autoimună (care se tratează în cu totul alt mod). Evoluţia acestei hepatite nu este favorabilă, întrucât chiar sub tratament, aproape 50% din cazuri evoluează, în câţiva ani, spre ciroză.


• piece-meal necrosis cu/fără hepatită lobulară; • absenţa leziunilor biliare, granuloamelor, siderozei, depozitelor de cupru. Diagnostic probabil: • nivelul anormal al gamaglobulinelor serice, dar nu excesiv crescut; • titre ale autoanticorpilor mai mici de 1:80; • prezenţa altor autoanticorpi decât cei convenţionali (anticorpi anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA), anti-receptor asialoglicoproteic (anti-AS GPR)); • absenţa unor factori de risc (alcool, medicamente toxice). Autoanticorpii definesc subtipuri în cadrul hepatitei autoimune cu implicaţii terapeutice și prognostice. Subtipuri în hepatita autoimună Tipul I („hepatita lupoidă“) • prezenţa AAN, anti-SMA. Tipul II • anticorpi antisistem microzomal ficat-rinichi; • tipul 2 a – prezenţa anti-LKM1; • tipul 2b – prezenţa anti-LKM1 și anti-VHC. Tipul 2b constituie un sindrom clinico-biologic de „interferenţă“ diagnostică între hepatita autoimună și hepatita cronică cu virus hepatic C, prezentând probleme terapeutice. Tipul III • prezenţa anticorpilor anti-SLA (antigen solubil hepatic). Tipul IV • prezenţa anticorpilor anti-LKM III și anti-VHD constituie un sindrom clinico-biologic de „interferenţă“ („overlap“) diagnosticat între hepatita autoimună și hepatita cronică cu virus D. Leziunile histologice definitorii pentru hepatita autoimună • piece-meal necrosis moderată/severă; • hepatita lobulară; • infiltrare plasmocitară moderată/severă a tracturilor portale; • absenţa agregatelor limfoide și a leziunilor de steatoză. Sindroamele overlap La tipurile clasice de hepatită autoimună, enumerate mai sus, se atașează și sindroamele overlap (de suprapunere). Ele con392

P E D I AT R I E

stau în faptul că mai multe din bolile hepatice cu determinism autoimun se pot regăsi simultan, succesiv sau, cel mai des predominând în una din afecţiunile concrete ale pacientului în prezenţa și a unor trăsături din alte boli înrudite. Frecvent, simptomele și analizele de sânge sunt mixte, la fel, ca și determinarea autoanticorpilor. Hepatitele autoimune se pot combina cu: ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă, hepatita cronică C și chiar cu steatohepatita non-alcoolică. Desigur, în astfel de cazuri complexe, este dificilă stabilirea diagnosticului, apar dificultăţi privind tratamentul și prognosticul acestui grup special de pacienţi. Tratamentul Tratamentul în cazul hepatitei autoimune, indiferent de tipul ei serologic (tipul de autoanticorpi), se bazează, în principiu, pe corticoterapie, iar atunci când se constată rezistenţă la tratamentul de bază sau dezvoltarea reacţiilor adverse majore la administrarea cortizonului se trece la imunosupresoare. Doza de corticosteroid se ajustează în funcţie de profilul pacientului, reeșindu-se din 2 mg/kg în 24 de ore și ținându-se cont de prezenţa: maladiilor cronice asociate, anemiei, leucopeniei, trombocitopeniei etc. Desigur, pacientul se monitorizează individual, pentru a se evalua eficienţa tratamentului, a se depista eventualele reacţii adverse. În condiţiile când durata tratamentului este mare (se ajunge și la 2-3 ani), se vor întreprinde măsuri pentru combaterea reacţiilor adverse. Eficienţa tratamentului se bazează pe negativarea simptomelor, revenirea la normal a transaminazelor, a IgG, scăderea marcată a afectării hepatice la repetarea biopsiei ficatului. Tratamentul poate avea ca efect răspuns complet (cazul ideal), răspuns parţial sau lipsa răspunsului. În ultimele 2 cazuri, fie la cortizon se suplimentează un imunosupresor de tipul azatioprinei, fie se înlociuește corticosteroidul cu alte imunosupresoare (ciclosporina, tacrolimus, Cell Cept etc.). De obicei, aproximativ 90% din pacientele cu hepatită autoimună dezvoltă răspuns complet după 3 ani de tratament, însă la aproape jumătate din ele maladia recidivează la un interval mediu de 6 luni de la oprirea completă a tratamentului, cu reapariţia simptomelor, creșterea markerilor biochimici și reapariţia afectării histopatologice caracteristice. Atunci când, ciroza dezvoltată pe fon de hepatită autoimună devine decompensată, poate fi indicat transplantul hepatic, cu supravieţuire bună după acesta, dar, datorită imunosupresiei post-transplant și fondului genetic concret al pacientei, poate reapare hepatita autoimună pe grefă (deși nu foarte frecvent, dar există acest risc).


Hepatita cronică neclasificabilă „criptogenă”. Este o inflamaţie cronică provocată de un agent viral nedeterminat sau autoimun fără elemente certe de diagnostic. Criterii de diagnostic: • serologie negativă pentru determinanţii virali VHB, VHC, VHD, precum și pentru autoanticorpi hepatici specifici; • prezenţa manifestărilor clinice de hepatită cronică (variabile); • aminotransferaze crescute; • infiltrat inflamator hepatic la PBH. Hepatita cronică medicamentoasă. Este o inflamaţie cronică cauzată de efectul hepatotoxic al unor medicamente: paracetamolul (acetaminophen), antiinflamatoarele nonsteroide, remediile antituberculoase, metildopa, nitrofurantoina etc. Criterii de diagnostic: • anamneza pozitivă pentru consum de medicamente; • tabloul clinic (astenie fizică, hepatosplenomegalie, icter); • aminotransferaze, teste de colestază; • histologic – colestaza, steatoza, granuloame similare hepatitei autoimune. Tratamentul hepatitelor medicamentoase acute și cronice prevede sistarea preparatului sau substanței „vinovate”. În scop de dezintoxicare se vor aplica măsuri nespecifice. În hepatita paracetamolică se va administra N-acetilcisteină ca antidot. Per oral se vor administra enterosorbenţi: enterogel, enterodez. În cazul persistenţei citolizei severe, se vor administra corticosteroizi, hepatoprotectori (legalon i.v., essențiale-forte i.v.); în sindromul de colestază se va administra acid ursodezoxicolic în doze 15 mg/kg în 24 ore. În cazul dezvoltării insuficienţei hepatice acute se va efectua hepatodializa și, conform indicațiilor clinice, transplantul hepatic.

HEPATITELE CRONICE VIRALE Definiţie. Hepatita cronică virală este un proces cronic inflamator în ficat, ce se prelungește mai mult de 6 luni, cu polimorfism clinico-biologic, modificări inflamator-distrofice necrotice, provocate de virusurile hepatice B, C sau D, fără elemente de dezorganizare a arhitectonicii lobulului hepatic. Ponderea hepatitei cronice virale B în structura etiologică a hepatitelor cronice la copii constituie 40,8%, a hepatitei cronice virale C – 49,8%, iar a hepatitei cronice virale D – 0,5% (lipsesc 0,01%). Hepatita cronică virală este considerată drept un stadiu evolutiv spre ciroza hepatică. Maladia cronică hepatică se manifestă prin hepatomegalie sau/și splenomegalie persistente, hiperfermentemie ALAT și ASAT, disproteinemie. La copii, hepatita cronică virală cel mai frecvent este provocată de VHB, VHC, sau VHD în rezultatul suportării formelor anicterice sau inaparente de infecţie virală acută B, C, sau D. Totodată, pe lângă Clasificarea a 10-a Internaţională a Maladiilor se deosebesc și alte forme, precum: hepatita cronică virală mixtă (la depistarea concomitentă a markerilor a două sau mai multe virusuri hepatice); hepatita cronică virală B, C sau D cu component autoimun (prezenţa concomitentă a markerilor VHB, VHC, VHD și a autoanticorpilor autoimuni) cu sau fără manifestări extrahepatice. Actualmente, în lume, peste 500 de milioane de oameni suferă de hepatita cronică virală B (HCVB), C (HCVC) și D (HCVD). Anual, circa 2 mln de oameni decedează din cauza complicaţiilor HVB; 42% din cazurile cu HCVB la adult au origine în copilărie (E. Sokal et aut., 2001), iar cu HCVC – în adolescenţă. HCVB la copii în 3,8% din cazuri timp de 16-21 ani evoluează în hepatocarcinom (T. Fujisawa et aut., 2001, Japonia). Riscul infecțiilor cu VHB și VHC pentru hepatocarcinom (HCC) este de 10 ori mai mare decât cel pentru cancer pulmonar la fumătorii cronici. În România, prevalența la nivel național, a infecției cu VHB este de 7%, ponderea HCVB constituie 22% din totalitatea bolilor cronice hepatice, iar a infecției cu VHC – 2%. HCVB la copii reprezintă 10,6% din bolile cronice hepatice ale copilului. În Republica Moldova, hepatita cronică virală B, C și D la copii continuă să reprezinte o problemă actuală medico-socială destul de dificilă. Realizarea în practică, începând cu anul 1995 a Programului Naţional de combatere a HVB prin vaccinare obligatorie anti-HVB a copiilor nou-născuţi a di-

P E D I AT R I E

393

VII

Hepatita autoimună reprezintă o entitate relativ nou-descrisă, cu multiple dificultăţi privind diagnosticul și tratamentul, exprimate atât prin boala în sine, cât și prin durata îndelungată a imunosupresiei ce se impune în cazul ei.


minuat rata hepatitelor acute și cronice virale B, însă indicii morbidităţii prin HCVB rămân a fi cu mult mai sporiţi faţă de cei europeni, constituind în medie la 100 000 copii: în 1996 – 77,6 cazuri, în 1999 – 84,1 cazuri; în 2004 – 77,2 cazuri; în 2006 – 52,7 cazuri; în 2007 – 38,2 cazuri. Conform datelor din 2007 ale Centrului Naţional de Management în Sănătate, la noi în ţară 24 096 de adulţi și copii sufereau de hepatită cronică virală B, C, D dintre care 1274 (5,2%) erau copii. Numai în anul 2007 au fost constatate 3450 de cazuri noi de hepatită cronică virală la adulţi și 130 – la copii. Criterii diagnostice în hepatitele cronice virale O importanţă majoră în constatarea diagnosticului are anamneza epidemiologică pozitivă pentru expunere virală care include: prezenţa sau absenţa în antecedente a transfuziilor de sânge și derivate, intervenţiilor chirurgicale, stomatologice, ORL, tratamentelor parenterale prelungite, transmiterilor verticală mamă-făt, a altor circumstanțe cu risc de expunere la derivaţi de sânge (plăgi), a metodelor cosmetice sângerânde, administrării de droguri, contactelor sexuale cu multipli parteneri (la copii cu vârste de peste 15 ani).

Hepatita cronică virală B fără agent D (HCVB)

Patogenia HCVB VHB este non-citopatic. Rolul major în patogenia dezvoltării infecţiei cronice cu VHB la copii revine reacţiilor imune ale organismului copilului la interacţiunea dintre virusul VHB și gazdă. De menţionat că imunitatea copilului la naștere este imperfectă, iar imunogeneza se maturizează către vârsta de 6 ani. Rata cronicizării în caz de infectare cu VHB a copiilor este direct proporţională cu vârsta la care s-a contractat infecţia. Cu cât vârsta copilului la momentul infectării este mai mică, cu atât rata cronicizării infecţiei cu VHB este mai mare. Copiii născuţi din mame ce suferă de HCVB în fază viremică comportă risc major de infectare cu VHB în travaliu, rata de cronicizare începând cu vârsta fragedă constituind 90% din cazuri. Principalele căi de infectare cu VHB a copiilor I loc – vertical: de la mamă la copil, în timpul travaliului. II loc – orizontal habitual: de la mamă la copil; la copil de la copil infectat. III loc – parenteral: prin injecţii i.m., i.v., manipulări chirurgicale. IV loc – transfuzii de sânge/produse contaminate.

Etiologie

V loc – prin raporturi sexuale.

Virusul hepatitei B (VHB) este hepatotrop, aparţine familiei Hepadnaviridae. Genomul lui constă din AND dublu catenar, cu diametrul de 42 nm, este format dintr-un înveliș extern (anvelopă) și o componentă centrală (nucleocapsida sau core). Genomul VHB prezintă o moleculă inelară de AND, compusă din 3200 de nucleotide. VHB conţine o ADN-polimerază și 4 antigene: AgHBs (de suprafaţă), AgHBe (de infecţiozitate), AgHBcor (cor), AgHBx (rolul acestui antigen încă nu este studiat). Sunt cunoscute 8 genotipuri ale VHB A-H, care pot fi diferenţiate în baza secvenţei de ADN.

VHB este de 50-100 de ori mai infecţios decât HIV și poate fi transmis prin sânge și alte lichide biologice (salivă, spermă, secreţii vaginale) ale persoanei infectate. În sângele ombilical al nou-născuţilor din mame cu HVB acută se decelează AgHBs în 34,1%, iar la cei născuți din mame cu HCVB – numai în 0,13% din cazuri. Infectarea nou-născuţilor cu VHB este determinată de gradul viremiei la mamă (AND VHB). În caz de HVB acută la gravidă, 95% din nou-născuţi se infectează cu VHB în travaliu, iar 5% – intrauterin. Nașterea prin cezariană la gravidele infectate cu VHB nu este justificată (copilul poate fi infectat în timpul aspirării lichidului sau a secretelor vaginale, în timpul lezării placentei).

Distribuţia geografică a infecţiei cu VHB este neuniformă, evidenţiindu-se următoarele zone: a) de endemie redusă (0,1-2%) – SUA, Europa de Nord și de Vest, Australia, Noua Zelandă; b) de endemie medie (2-7%) – Bazinul Mării Mediterane, Europa de Est, Orientul Mijlociu, Asia Centrală, Japonia, America de Sud; c) de endemie înaltă (8-15%) – China, insulile Oceanului Pacific, Asia de Sud-Est, Africa Sud-Sahariană, Republica Moldova. VHB AgHBe-negativ (pre-core mutant) este comun pentru genotipurile B, C, D și poate determina răspunsul la tratament antiviral.

394

P E D I AT R I E

Manifestările clinice Manifestările clinice ale HCVB la copii, deseori, sunt absente sau moderat exprimate și corespund celor descrise mai sus. Formele de hepatită cronică virală B 1. Hepatită cronică virală B cu AgHBe pozitiv, caracteristică cu următoarele semne imunologice dependente de faza procesului viral:


b) de integrare (cu AgHBs+; antiHBe+; AgHBe-; anti-HBcor IgM -; antiHBcor sumar sau IgG+; ADN VHB -). 2. Hepatita cronică virală B cu AgHBe negativ (forma mutantă) indiferent de faza procesului viral (se determină AgHBs+; antiHBe+; AgHBe-; antiHBcor IgM-, antiHBcor IgG sau sumar +; ADN VHB+). Această formă se caracterizează cu activitate clinico-biochimică progresivă, cu evoluţie spre ciroză hepatică. La depistarea primară a AgHBs+, copilul se va examina în condiţii de ambulator (privind lipsa semnelor clinice de dureri abdominale, inapetenţă, greţuri, astenie) pentru efectuarea diagnosticului diferenţiat cu hepatita virală B acută, iar în caz de prezenţă a semnelor clinice caracteristice de intoxicaţie, a hepatomegaliei, bolnavul va fi internat în secţia de boli infecţioase sau cea de hepatologie pediatrică. Se va face examenul aprofundat imuno-serologic și morfo-histologic pentru confirmarea definitivă a diagnosticului, selectarea tratamentului corect etiopatogenetic și monitorizarea pacientului în dinamică. Tratamentul Tratamentul standard al hepatitei cronice virale B la copii include terapia de bază și cea antivirală. Terapia de bază

• Dieta cu excluderea alimentelor prăjite, grase, condimentate, afumate, picante. Se vor recomanda produse bogate în vitamine, proteine, glucide, cu aport zilnic de fructe și legume.

• Remedii medicamentoase cu acţiune asupra funcţiei ficatului cu efect hepatoprotector (essenţiale, silimarină, legalon, acid ursodezoxicolic).

• Tratamentul maladiilor concomitente ale tractului gastrointestinal. Terapia antivirală în HCVB este indicată numai în faza de replicare a VHB, iar în fază integrativă nu se va efectua. În faza de replicare virală a HCVB se va aplica terapia standard, aprobată, în anul 2007 pentru copiii de vârstă 3-18 ani de către Asociaţia Americană pentru Studierea Maladiilor de Ficat (Guidelines However, 2007, American Association for the Study of Liver Diseases - AASLD) și Conferinţa Internaţională Europeană de Consensus pentru Hepatita B (EASL - International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 2002). Se vor administra antivirale din grupa interferonului (IFN), în

doze de 3-6 UI/m2 × 3 ori în săptămână i.c., timp de 6 luni, cu următoarele remedii: • Interferon alfa-2a (Roferon-A) – Hoffman La Roche; • Interferon alfa-2b (Intron-A, PegIntron – Schering-Plough ), Bioferon ( Argentina); • Lamivudina (Epivir) monoterapie în doze de 3 mg/kg/zi pe o durată de 12-24-48 luni; cu eficacitate de 23-34-5063%; • Interferon standard (convenţional) în monoterapie – schema aprobată la copii din 2007 (la adulţi – din 1991). În HCVB cu HBeAg negativ se recomandă terapia combinată a INF 10 MU/m2 cu lamivudină în doze de 4 mg/kg/zi; eficacitate cu ADN VHB nedetectabil în 37-96% din cazuri. În 2006 – prima raportare despre eficacitatea INF pegilat (PegIntron) la copii (Dr. Rozenthal, SUA). Interferoane precum Adefovir – din 2003, Entecavir – din 2005, Telbuvidină (Tyzekda) – din 2006 se află în curs de cercetare la copii. Monitorizarea tratamentului antiviral și anularea lui, precum și dispensarizarea pacienţilor cu HCVB se va efectua de către pediatri, pediatri gastro-hepatologi de comun acord cu medicii infecţioniști și cei de familie. Profilaxia infecţiei cronice cu VHB la copii include măsuri nespecifice și specifice. Profiaxia specifică prevede vaccinarea anti-HVB a copiilor nou-născuţi și revaccinarea lor la fiecare 5-8 ani cu o singură doză buster cu vaccinuri licenţiate. Profilaxia specifică a HVB la copiii născuţi din mame infectate cu VHB include măsuri specifice, începând cu perioada de presarcină, cu depistarea activă a fetelor cu vârste de peste 15 ani privind prezenţa AgHBs. În caz de lipsă a infecţiei cu VHB, se va efectua vaccinarea anti-HVB a viitoarei mame sau a femeii adulte înainte de planificarea sarcinii. Vaccinarea copiilor nou-născuți din mame infectate cu VHB și cu viremie (HBeAg+ și ADN VHB+) se va efectua ”în regim de urgenţă”, conform următoarei scheme: 1) administrarea în primele 24 de ore după naștere a vaccinului anti-HVB după schema rapidă 0;1;2;12 luni; 2) administrarea imunoglobulinei specifice anti-HVB în primele 24 de ore după naștere; sau: 3) vaccinarea nou-născutului cu vaccin anti-HVB după schema standard cu administrarea concomitentă a Ig antiHVB specifice. Peste 6 săptămâni de la aplicarea uneia din schemele propuse, dacă copilul va fi negativ la anti-HVB, se recomandă adminisP E D I AT R I E

395

VII

a) replicativă (AgHBs+; AgHBe+; anti-HBcor IgM+, anti-HBcor IgG sau sumar +; ADN VHB+);


trarea repetată a unei doze de Ig specifică anti-HVB. Schemele recomandate au o eficacitate de 85-95%. Profilaxia nespecifică a infecţiei cu VHB include: dezinfectarea utilajului medical; utilizarea doar a seringilor, acelor, instrumentarului medical diagnostic, endoscopic, chirurgical, stomatologic de uz unic sau steril; evitarea tatuajului și a pierseng-ului; screening-ul și testarea la markerii VHB inclusive a AND VHB a sângelui și a produselor de sânge, a organelor și a ţesuturilor donatorilor. Hepatita cronică virală B cu agent D (HCVD) Etiologie Virusul hepatitei D (VHD) a fost descoperit de Mario Rizzetto în 1997, nu se poate replica singur și este dependent de prezenţa VHB. Are formă sferică cu diametrul de 31-39 nm, reprezintă o moleculă de ARN monocatenar circular, iar la exterior este învelită de o lipoproteină constând din proteine de înveliș codate de genomul VHB. Sunt cunoscute 3 genotipuri de VHD. Genotipul 1 este divizat în subtipurile 1a și 1b. HCVD cu genotip 1a are evoluţie mai ușoară decât cea cu 1b. Distribuţia geografică este neuniformă, evidenţiindu-se următoarele zone: a) de endemie redusă (2-10%) – SUA, Europa de Vest, Australia, Japonia; b) de endemie medie (10-19%) – India, Asia Mijlocie, Turcia, Egipt, Spania; c) de endemie înaltă (de peste 20%) – ţările Mării Mediterane, Europa de Est, Republica Moldova?, Insulele Oceanului Pacific, America de Sud, Africa. Infecţia cu VHD are tendinţă de scădere. Patogenia HCVD și evoluţia naturală Leziunile hepatice în infecţia cronică cu VHD se caracterizează prin acţiune citopatică minimă cu provocarea morţii hepatocitelor și prin mecanism mediat imunologic cu implicarea reacţiilor autoimune aberante. Căile principale de infectare cu VHD la copii sunt aceleași ca și în HCVB. Există 2 tipuri de infecţie cu VHD: coinfecţie și suprainfecţie. În cazul infectării concomitente a unui copil sănătos cu VHB și VHD, pot exista următoarele variante evolutive: însănătoșire completă cu eliminarea virusurilor; hepatită fulminantă cu comă hepatică și sfârșit letal; dezvoltarea hepatitei cronice. În cazul când infectarea cu VHD, are loc la un pacient ce suferă de HCVB, survine hepatita acută virală D prin suprainfecţie. În așa situaţie poate avea loc interpretare greșită de recădere a HCVB. Numai examinarea suplimentară cu testarea markerilor specifici infecţiei acute și celei cronice cu VHD permite constatarea HVD ca suprainfecţie. În cazul suprainfectării cu VHD, cronicizarea infecţiei cu VHD are loc în 70-80% din cazuri cu evoluţie cirozantă, pe parcursul a aproximativ 5-10 ani. 396

P E D I AT R I E

Manifestările clinice Manifestările clinice ale HCVD la copii sunt caracteristice celor în HCVB, fiind doar mult mai expresive. Nivelul ALAT și ASAT este de 0-20 ori mai sporit faţă de valorile normale, pot fi crescute bilirubina, fosfataza alcalină, gama-glutamiltranspeptidaza (indicator al evoluţiei spre ciroză hepatică), albumina e ușor scăzută, se atestă diminuarea indicelui de protrombină, proba cu timol e crescută. Markerii serologici specifici pentru infecţia acută, coinfecţie, suprainfecţie și cu VHD și HCVD 1. Hepatită acută virală D coinfecţie: AgHBs+, antiHBcor IgM+, AgHVD (în ser tranzitoriu, frecvent negativ) +, antiVHD sumar +, antiVHD IgM +, ARN VHD + persistent. 2. Hepatita acută virală D suprainfecţie: AgHBs+, antiHBcor IgM-, AgHVD (în ser tranzitoriu, frecvent negativ)+, antiVHD sumar +, AgHVD în ficat+, ARN VHD +. 3. Hepatita cronică virală D: AgHBs+, antiHBcor IgM-, AgHVD (în ser)-, antiVHD sumar +, AgHVD în ficat+, ARN VHD +. Copilul diagnosticat cu HCVD va fi supravegheat și monitorizat în condiţii de ambulator (în perioada de remisiune). În caz de atestare a recăderilor cu prezenţa semnelor clinice de intoxicaţie, hepatosplenomegalie progresivă, de apariţie a semnelor hipertensiunii portale, bolnavul va fi internat în secţie de hepatologie pediatrică, unde se va supune examenului aprofundat pentru diagnostic diferenţial cu alte maladii hepatice (hepatita autoimună, colangita sclerozantă, boala Wilson, hepatita medicamentoasă, deficitul de alfa-antitripsină), indicându-se tratament etiopatogenetic și monitorizare. În caz de constatare a hipertensiunii portale, se va administra tratamentul conform standardului medical pentru profilaxia hemoragiilor digestive superioare și inferioare. Tratamentul HCVD Tratamentul standard al hepatitei cronice virale D la copii include terapia de bază și cea antivirală. Terapia de bază este similară celei în HCVB la copii. Terapia specifică în HCVD în fază nereplicativă nu se va efectua. Pentru această fază este indicată monoterapia cu unul din interferoane în doze 6-9-10 UI/m2, de 3 ori/săptămână, pe o durată de 12 luni. Actualmente, pentru tratamentul hepatitelor cronice virale D se propun IFN pegilate ca PegIntron, cu injectarea a 50-100 mcg prin toc-seringă, o dată/săptămână, timp de 12 luni. În unele cazuri, poate fi administrată terapia combinată IFN+lamivudină conform dozelor indicate mai


Administrarea terapiei antivirale, monitorizarea și anularea ei, precum și dispensarizarea pacienţilor se vor efectua de către pediatri-hepatologi, monitorizarea pacienţilor făcându-se în comun cu medici pediatri, cu infecţioniști, medici de familie. Profilaxia HCVD la copii este similară celei cu HCVB. Hepatita cronică virală C Etiologie Virusul hepatitei C (VHC) este un hepacivirus ARN monocatenar sferic din familia Flaviviridae, care are diametrul de 40-60 nm și înveliș lipidic. VHC a fost clonat (în anul 1988 de către o echipă de cercetătători în frunte cu M. Houghton și Choo) din plasma cimpanzeilor infectaţi. Genomul VHC este reprezentat de un lanţ ARN-pozitiv. Lungimea ARN a VHC este de 9,4 Kb (kilobaze) și cuprinde o regiune de 5-noncodantă (NCR), o singură structură deschisă de citire (ORF) de aproximativ 9000 de nucleotide și o regiune scurtă de 3-NTR. Extremitatea 5-noncodantă și cu cele 324 de baze nucleotidice ale ei intervine în replicarea VHC și în patogenia infecţiei cu VHC. Extremitatea opusă terminal-3 este scurtă și conţine proteine nonstructurale (NS1, NS2, NS3, NS4A, NSAB, NS5A, NS5B) și genele corespunzătoare, codate pentru ARN-polimeraza și ARN-dependentă. În hepatita cronică cu VHC, ARN-ul VHC este detectat în mod constant. Replicarea VHC poate fi de intensitate sporită având un anumit rol în progresarea procesului infecţios. La pacienţii cu HCVC, anti-HCV sunt pozitivi timp de mulţi ani. Sunt cunoscute 6 genotipuri ale VHC și mai multe subtipuri. După P. Simmonds, se disting următoarele genotipuri și subtipuri: 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6. Genotipul 1 este asociat cu o formă mai severă de hepatită și, mai ales 1b, nu este receptiv la tratamentul antiviral ca genotipurile 2 și 3. Distribuţia geografică este neuniformă, evidenţiindu-se următoarele zone: a) de endemie redusă (<2%) – Marea Britanie, ţările scandinave, SUA, Europa de Vest, Australia, Canada, Republica Sud Africană; b) de endemie medie (2-5%) – Europa de Est, Bazinul Mării Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China; c) de endemie înaltă (> 5%) – Livia, Egipt. Distribuţia geografică în funcţie de genotipuri este următoarea: • Europa de Vest, SUA – 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a; • Europa de Sud și Europa de Est (inclusiv Moldova) – 1b; • Japonia, Taiwan – 1b, 2, 2b; • Tailanda, Singapore, India de Est – 3;

• Egipt, Orientul Mijlociu, Africa Centrală – 4; • Africa de Sud – 5; • Hong Kong – 6a. Patogenia HCVC și evoluţia naturală Leziunile hepatice în infecţia cronică cu VHC se caracterizează prin acţiune direct citopatică și indirect mediată imunologic. Infectarea copiilor cu VHC este posibilă pe următoarele căi: • I loc – transfuzii de sânge/produse sanguine contaminate cu VHC; • II loc – vertical (mamă-făt); • III loc – reutilizare de seringi și ace (injecţii i.m., i.v.), manopere stomatologice și chirurgicale, cu instrumentar medical nesterilizat; la utilizatori de droguri i.v.; • IV loc – habitual prin microleziuni muco-cutanate (pirsing, tatuaj, schimb de cercei); • VI loc – prin raporturi sexuale (la copii cu vârsta de peste 15 ani). În 70% dintre cazurile de infectare cu VHC a copilului se produce cronicizarea, care evoluează în forme subclinice, puţin manifeste, numai 10% din HCVC la copii sunt active. Rata evoluţiei spre ciroză a HCVC la copii rămâne a fi subestimată, presupunându-se că este în jur de 3-5%. Tabloul clinic Manifestările clinice ale HCVC la copii sunt absente sau puţin manifeste: astenie, greutate în hipocondrul drept, greaţă, inapetenţă, mialgii și artralgii. Examenul obiectiv constată hepatomegalie sau/și splenomegalie, icter, ascită, excoriaţii, edeme ale gambelor. Pentru HCVC sunt caracteristice astfel de manifestări extrahepatice precum crioglobulinemia, glomerulonefrita membranoasă, purpura trombocitopenică, cheratoconjunctivita, sindromul Raynaud, porfiria cutanată, vasculita cutanată, limfom non-Hodjkin. Activitatea biochimică se va determina, ca și în HCVB, conform datelor din tabelul 7.11. Markerii serologici specifici pentru HCVC 1. Hepatită cronică virală C în fază replicativă – anti-HCV IgM -, anti-HCV sumar sau IgG+, ARN VHC-. 2. Hepatită cronică virală C în fază nereplicativă – anti-HCV IgM -, anti-HCV sumar sau IgG+, ARN VHC+. La depistarea ocazională a anti-HCV la copii, la etapa de ambulatoriu, este necesară confirmarea pozitivităţii testului repetat prin reacţie imunoenzimatică ELISA, inclusiv ELI-

P E D I AT R I E

397

VII

sus, iar doza PegIntronului poate fi modificată individual în dependenţă de reacţiile adverse.


SA-2 și ELISA-3 care au o sensibilitate de 97%. Confirmarea definitivă a infecţiei cu VHC se va efectua prin testul recombinant imunoblot (RIBA-2). Determinarea fazei procesului viral VHC se va efectua prin testul la ARN VHC (prin Reacţia de Polimerizare în Lanţ) semicantitativ și cantitativ, care are o specificitate de 90%. Concomitent, se va testa genotipul VHC – cu scopul prognozării duratei de tratament și a răspunsului la terapia antivirală. Biopsia hepatică și evaluarea histologică cu determinarea gradului de fibroză hepatică este „standardul de aur” în confirmarea diagnosticului și prognozarea evoluţiei infecţiei cronice cu VHC. Totuși, pentru iniţierea tratamentului antiviral, nu este considerată obligatorie biopsia hepatică. Tabloul histologic al HCVC se caracterizează prin: distrofie hidroptică a hepatocitelor, distrofie grăsoasă, heterogenitate hepatocitară, corpusculi acidofili, foliculi limfoizi în tracturile portale și intralobular, ţesut conjunctiv activ și șiraguri de limfocite și macrofage de-a lungul sinusoidelor, afectarea canaliculelor biliare, proliferarea și scleroza lor. Supravegherea și monitorizarea copiilor cu HCVC în remisiune fără replicarea VHC se va efectua în condiţii de ambulator de către medicul de familie și pediatrul-consultant al Centrului Medicilor de Familie teritorial. În caz de recădere, cu prezenţa semnelor clinice de intoxicaţie, hepatosplenomegalie progresivă, apariţie a semnelor de hipertensiune portală ca la fel în HCVB și HCVD, bolnavii vor fi internaţi în secţia de hepatologie pediatrică, unde vor fi supuși examenului aprofundat pentru efectuarea diagnosticului diferenţiat cu alte maladii hepatice (hepatita autoimună, colangita sclerozantă, boala Wilson, hemocromatoza, hepatita medicamentoasă, deficitul de alfa-antitripsină), necesar pentru iniţierea tratamentului antiviral și monitorizarea lui. Tratamentul HCVC Tratamentul standard al hepatitei cronice virale C la copii include terapia de bază și cea antivirală cu 2 remedii combinate IFN+ ribavirină: Terapia de bază este similară celei în HCVB și HCVD la copii. La prezenţa sindromului de colestază se vor administra acidul ursodezoxicolic pe durată mare de timp. Terapia specifică antivirală în fază nereplicativă a HCVC nu se va efectua. Administrarea interferoanelor la copiii cu HCVC a fost aprobată de Guidelines However, 2007, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD); American Gastroen398

P E D I AT R I E

terological Association ”Medical Position Stateman on the Management of Hepatitis C for children”, 2006 și American Association for Study of Liver Deseases (AASLD), Guidelines for children, 2004. Tartamentul combinat cu antivirale în HCVC la copii în faza replicativă 1. Interferon alfa convenţional (α2a-interferon – Roferon, α2b-interferon – Intron A în doze de 3-6 UI/m2; Pegintron în doză de 50-100 mcg/m2/săptămână). HCVC cu genotipul 2, 3 se va trata timp de 24 săptămâni. HCVC cu genotipul 1 – 48 de săptămâni. 2. Analogi nucleozidici: Ribavirină (Copegus; Rebetol), în doze de 15 mg/kg/zi, 24-48 de săptămâni. La 12, 24, 48 de săptămâni se va cerceta ARN VHC cantitativ pentru estimarea eficacităţii tratamentului indicat. Dacă, la 12 săptămâni, nu se constată diminuare cu 2 log/copii/ml a viremiei VHC, terapia se consideră non-respondentă și se anulează (American Gastroenterological Association’s Medical Position Stateman on the Management of Hepatitis C for children, 2006). La copii poate fi aplicată monoterapia cu IFN pegilate precum PegIntron, cu injectarea o dată/săptămână timp de 12 luni. Administrarea terapiei antivirale, monitorizarea și anularea ei, precum și dispensarizarea copiilor cu HCVC se vor efectua de către pediatri-hepatologi în comun cu medici pediatri-consultanţi, infecţioniști, medici de familie. Profilaxia HCVC la copii se efectuează cu aplicarea măsurilor nespecifice descrise în HCVB. Profilaxia specifică nu poate fi aplicată, deoarece, la momentul actual, lipsește vaccinul anti-HCV. CIROZA HEPATICĂ LA COPII Definiție. Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul avansat și ireversibil al afecţiunilor cronice hepatice progresive, cu inflamaţie activă a ficatului, fibroză difuză și dezorganizare a arhitectonicii ficatului, cu formarea nodulilor de regenerare (pseudolobul hepatic). CH se deosebește histologic de fibroza congenitală sau fibroza hepatică în caz de insuficienţă cardiacă prin faptul că ultimile nu induc ciroza hepatică și nu formează noduli de regenerare. Morfologic CH se caracterizează prin: 1) destrucţie și necroză a hepatocitelor; 2) septuri conjunctive; 3) noduli de regenerare (apariţia pseudolobulilor hepatici);


Modificările structurale în CH determină tabloul clinic: 1) alterare vasculară > 2) destrucţia masei hepatocitare > 3) insuficienţa hepatică > 4) inflamaţie portală > 5) manifestări imunologice. Conform datelor OMS (World Health Reports of WHO, 2004) în ultimii 20 de ani, incidenţa CH este în continuă creștere. În ţările dezvoltate din punct de vedere economic CH este una din cele 6 cauze primare de deces. În Moldova în localităţile rurale mortalitatea printre adulţi provocată de CH se situează pe al 3-lea loc printre cauzele de deces. Anual decedează de CH 82-84 de adulți. La copii indicii mortalității prin CH sunt în creștere, cu decesul anual a 4-6 copii. Cauzele principale ale cirozei hepatice la copii 1. Cauze frecvente a) hepatite cronice virale B, C, D, mixte virale (~25%); b) boala alcoolică a ficatului (10-25%); c) criptogene (necunoscute) (10-40%). 2. Cauze rare (< 10%) a) ciroza autoimună; b) ciroza biliară primară; c) hepatita cronică drog indusă (5%); d) steatoza hepatică non alcoolică (<10%). 3. Cauze foarte rare (<1%) a) hemocromatoza; b) boala Wilson; c) deficitul de alfa-antitripsină; d) ciroza biliară secundară (obstrucţie a căilor biliare intrahepatice sau extrahepatice); e) sindromul Budd-Chiari; f) galactozemia; g) glicogenoza tip IV; h) tirozinoza; i) intoleranţa la lactoză; j) hemoglobinopatiile (talasemia, drepanocitoza și alte anemii hemolitice autoimune); k) telangiectazia ereditară Osler-Rendu-Veber. Factori de risc • etiologie mixtă (virală B +C, B+D, B+C+D, virală + alcool);

• • • • • • • •

acţiune negativă a mediului ambiant (ecologici); obezitate; sex masculin; activitate sporită a procesului inflamator în ficat; majorare a nivelului ALAT > de 2 ori faţă de normative; depistare tardivă a bolii; prezenţa altor maladii concomitente grave; administrarea medicamentelor cu potenţial hepatotoxic sau acţiunea altor substanţe toxice; • carenţa alimentară de proteine și vitamine; • factori genetici.

Virusuri, medicamente, noxe chimice, alcool, alți factori

Necroza hepatocelulară continuă Regenerarea hepatocitelor Fibrozare necontrolată Pseudolobul hepatic Fibroză difuză hepatică cu transformare anormală în noduli de regenerare

Insuficiența hepato-celulară

VII

4) dezorganizare a arhitectonicii ficatului, cu fibroză și alterare a vascularizării.

Bloc intraportal

Hipertensiune portală

Schema 7.3. Patogenia cirozei hepatice Clasificarea clinică a CH la copii 1. După etiologie a) virală; b) alcoolică; c) medicamentoasă; d) alte cauze (metabolică, de precizat); e) criptogenă. 2. După tabloul morfologic a) micronodulară (noduli de regenerare <3 mm în diametru caracteristici pentru obstrucţia biliară, hemocromatoză, congestia ficatului, boala Wilson); b) macronodulară (noduli de regenerare de la 3 mm până la 2-3 cm) caracteristice pentru afecţiunile cronice virale ale ficatului; c) mixtă. P E D I AT R I E

399


b) lent progresivă; c) rapid progresivă.

3. După gradul de compensare a) compensată; b) subcompensată; c) decompensată. 4. După gradul de activitate a procesului inflamator a) faza activă; b) faza neactivă; c) hepatită acută pe fondal de CH.

6. Clasificarea prognostică după gradul de severitate a CH după Child-Pugh a) clasa A (5-6 puncte) – durata de supravieţuire 6-7 ani; b) clasa B (7-9 puncte); c) clasa C (>10 puncte) – durarta de supravieţuire de 2-3 luni.

5. După evoluţie a) stabilă; Tabelul 7.10. Gradele de severitate a CH conform scorului Child-Pugh Manifestări

Scor (puncte) 1 punct

2 puncte

3 puncte

Ascită

Absentă

Moderată

Severă

Encefalopatie

Absentă

Stadiul I sau II

Stadiul III (comă)

Albuminemie

> 35 g/l

28-35 g/l

< 28 g/l

Bilirubinemie

< 35 mcmol/l

35-50 mcmol/l

> 50 mcmol/l

Protrombină

> 50%

40-50%

< 40%

Tabloul clinic al cirozei hepatice la copii Circa 40% din pacienţii cu CH nu prezintă acuze și nu se adresează medicului. În schimb, bolnavii ce vin la medic prezintă acuze de astenie exprimată prin supraoboseală, scădere ponderală, anorexie, dispepsie, dureri abdominale, meteorism, urină hipercromă, hemoragii gingivale și nazale, manifestări cutanate hemoragice, dereglări de somn, apatie, anxietate, iritabilitate. Examenul clinic obiectiv constată subictericitatea sclerelor sau muco-cutanată, icter (8,8%), febră (în CH decompensată), steluţe vasculare, eritem palmar și plantar, circulaţie colaterală „caput meduzae”, ginecomastie, alopecie, hipotonie, hepatomegalie sau reducerea volumului ficatului, splenomegalie, ascită, dereglări psihice și intelectuale (euforie, reducerea memoriei, a sentimentului critic), malnutriţie (25%). Manifestări digestive: varice esofagiene (22-58% cazuri), varice rectale (19-59%), litiaza biliară (30-46%) cu volum mărit al vezicii biliare (N 27-60 mm în lungime), ulcerul gastro-duodenal (5-20%), pancreatita cronică (20%).

400

P E D I AT R I E

Manifestări pulmonare – desaturaţia oxigenului pulmonar cu dispnee, cianoză, hipocratism digital, hipertensiune pulmonară primară (0,13%) de 6-8 ori mai frecvent la CH. Manifestări cardiovasculare (30-60%) – tahicardie, puls săltăreţ, extremităţi calde. Sindrom hepato-renal – oligurie, nivelul crescut al creatininei și ureei cu IR (50-75%). Diagnosticul paraclinic Examenul paraclinic de laborator determină: anemie normocitară, leucopenie sau trombocitopenie (42%), hipoprotrombinemie, hiperbilirubinemie (frecvent din contul fracţiei indirecte), hipoalbuminemie, sporire ALAT și ASAT, timp de sângerare prelungit > 10 minute; majorarea timpului protrombinic, diminuarea indicelui de protrombină și a fibrinogenului. Modificări hematologice – diminuarea factorilor II (protrombina), fibrinogenul, timpul protrombinic și trombinic, timpul de recalcificare, test etanolic +, hemosideroză secundară, leucopenie, trombocitopenie.


În caz de infecţie cronică cu VHB, VHC sau VHD – markerii VHB (HBsAg, anti-HBcor sumar, HBeAg, ADN VHB+/-), VHC (anti-HCV, ARN VHC +/-), VHD (anti-HVD IgM și IgG, ARN VHD+/-). În ciroza autoimună – vor fi decelați markerii specifici autoimuni anti-LKM, anti-LC, anti-SLM, anti-ANA, anti-ANCA, anti-AMA și anti-AMA-2 etc., în cazul hepatocarcinomului se vor depista titre majorate ale alfa-fetoproteinei serice. Examinarea prin ultrasonografie abdominală cu doppler portal constată: hepatomegalie sau micșorare a dimensiunilor ficatului, majorarea diametrului venei portale (N < 11,5 mm) și venei lienale (N < 7 mm), diminuarea vitezei medii de circulaţie splanhnică (N 0,15-0,22 m/sec), dezvoltarea colateralelor porto-cavale, porto-renale, splenomegalie, modificări difuze ale parenchimului ficatului. Gastroscopia diagnostică sau/și recto-colonoscopia cu biopsia mucoasei gastrice sau intestinale. Gastroscopia constată hipertensiune portală cu depistarea varicelor esofagiene și/ sau gastrice, a gastropatiei congestive. Pentru copii este caracteristică dilatarea venelor cardiei gastrice și mai puțin prezenţa varicelor esofagiene sau celor rectale. Pentru ciroza hepatică la copii sunt caracteristice manifestări sistemice. Puncţia hepatică cu biopsie cu cercetarea histologică a ţesutului hepatic cu constatarea prezenţei pseudolobulilor hepatici. Radiografia baritată a esofagului. Scintigrafia hepatică. Tomografia computerizată cu scop diagnostic diferenţiat cu maladiile hepatice în focar. Rezonanţa magnetică nucleară în regim de colangiografie cu sau fără contrast. Angiografia portală și arteriografia vaselor portale. Paracenteza diagnostică și evacuatoare (la necesitate). Factorii ce influenţează nefavorabil prognosticul cirozei hepatice la copii: ascita refractară, hipoalbuminemia <39 g/l; scorul Child-Pugh >10; encefalopatia hepatică; persistenţa hiperbilirubinemiei; gama GT majorată; uremia; hemoragii digestive superioare sau inferioare repetate. Tratamentul Tratamentul cirozei hepatice la copii este nespecific și individualizat, depinde de etiologie, gradul de compensare și faza

activităţii procesului inflamator. Se recomandă repaus la pat 12 ore/zi, dietă raţională (evitarea meselor abudente), care se va fracţiona în 4-5 prize, având aport caloric de 30-45 kcal/kg/zi, proteine – 1-1,5 g/kg/zi, glucide – 300-400 g/zi. Se vor administra hepatoprotectori i.v. (legalon, essențiale – 10-15 infuzii), apoi se va trece la administrarea per os timp de 2 luni. În caz de masive hemoragii gastrice, rectale, interne cu anemie post-hemoragică, se vor perfuza eritrocite spălate, masă eritrocitară, masă trombocitară, plasmă nativă. Sânge integru nu se recomandă. Pentru stoparea hemoragiei gastrice se va instala sonda Blekmor, se va efectua ligatura chirurgicală. În insuficienţa hepatocelulară – perfuzii soluţie glucoză 5% în doze de 200-500 ml, vitaminele C, B6, panangină, soluţie de Ca gluconat, hepasol 10 ml/kg, reosorbilac. În encefalopatia hepatică – per os se va administra lactuloză 10-40 ml/24 ore timp de 3-6 luni; per os neomicină, rifampicină, ristomicină pentru sterilizarea florei intestinale. În sindromul ascitic – regim alimentar hiposodat cu NaCl 1-2 g/24 ore, proteine 1 g/kg/24 ore, diuretice (furosemid, spironolactonă 50-75-100 mg/24 ore, timp de 7-10 zile, apoi doza se va micșora până la 12,5-25 mg/24 ore, administrându-se pe parcursul multor luni-ani. În caz de rezistenţă la tratamentul de bază – furosemid 20-40 mg/zi, peste o zi, iar când se atinge efectul clinic, se va trece la doza de susţinere sau furosemid în doze de 20-40 mg, o dată în 10-20 de zile. Cu scopul profilaxiei varicelor esofagiene, se vor administra i.v. H2-blocatori, iar în cazul dezvoltării encefalopatiei hepatice, se va perfuza manitol. Atunci când se înregistrează lipsa efectului terapeutic și instalarea insuficienţei hepatice se va efectua hepatodializă, aceasta având efecte temporare, sau plasmafereză. La stabilizarea cirozei hepatice, se va examina raţionalitatea intervenţiilor chirurgicale paleative cu instalarea anastomozelor porto-cavale sau spleno-renale. Pacienţilor cu ciroză hepatică forma compensată și forma subcompensată li se recomandă: evitarea efortului fizic și a surmenajului psihic, fizic; scurte pauze de odihnă suplimentare pe parcursul zilei; de 2 ori în an – spitalizări în secţiile specializate pentru corecţii ale tratamentului medicamentos; evitarea maximală a medicamentelor hepatotoxice, a procedurilor de fizioterapie, a tratamentului balnear. În cazul etiologiei virale B, C sau D și a formelor de ciroză subcompensată și decompensată nu se va recomanda tratament antiviral.

P E D I AT R I E

401

VII

Dezordini electrolitice – hipopotasemie, hiponatremie.


INSUFICIENȚA HEPATICĂ LA COPII Definiție. Insuficiența hepatică este un sindrom clinic-biologic determinat de reducerea globală reversibilă sau ireversibilă a funcțiilor hepatice datorită scăderii masei de hepatocite funcționale (intrinsecă sau secundară leziunilor vasculare sau conjunctive). Etiologie Hepatita A și B sunt afecțiunile virale care pot duce cel mai frecvent la insuficiență hepatică. Hepatita C este implicată mai rar. Hepatitele virale atipice provocate de citomegalovirus, virusurile febrei hemoragice, virusul Herpex simplex, paramixovirus și virusul Epstein-Barr, plante medicinale așa ca Ginseng, Mentha puleium, kawakawa pot conduce la dezvoltarea insuficienței hepatice la copii mai ales la cei de vârstă fragedă. Administrarea abuzivă fără justificare a remediilor medicamentoase, admiterea polipragmaziei fără a ține cont de sinergismul medicamentos, autoadministrarea necontrolată sau în supradoze de către pacienți și părinții lor a remediilor medicale pot favoriza dezvoltarea insuficienței hepatice la copii, uneori fulminantă, fatală. Din remediile medicamentoase cel mai frecvent cauzabile este implicat paracetamolul, prin supradozaj sau intenție de suicid la adolescente. Alte medicamente care sunt implicate în insuficiența hepatică sunt: • paracetamol; • antiinflamatorii non steroide (diclofenac, indometacin, săruri de aur); • antibiotice: nitrofurantoinul, tetraciclina, eritromicina, izoniazida, ciprofloxacinul, doxiciclina, ampicilina-clavulanat, rifampicina; • antivirale: fialuridine; • antihelminteazice: albendazolul; • antimicoticele: ketokonazolul; • antidiabetice: troglitazone; • anticonvulsivante și antiepileptice: fenobarbital, depachin, fenitoin, valproat; • antidepresive: amitriptilina, nortriptilina; • anestezice: halotan, ftorotan; • α-antilipidice: atorvastatin, lovastatin, simvastatin; • agenți imunosupresivi: ciclofosfamida, metrotrexatul, AINS, salicilații; • supradozajul de vitamină A și E; • droguri ilicite: ecstasy și cocaina. 402

P E D I AT R I E

Cauze vasculare: hepatita ischemică, tromboza de venă portă, boala veno-ocluzivă, tromboza arterială hepatică. Cauze provocate de bacterii și parazitoze: leptospiroza, malaria, TBC, rikettsioza. Cauze metabolice: ficatul gras acut de sarcină, deficitul de alfa-1-antitripsină, intoleranța la fructoză, galactozemia, sindromul Reye, malnutriția proteincalorică, tirozinemia, boala Wilson, stări de șoc. Hepatita autoimună poate determina insuficiența hepatică cronică. Stările maligne: tumora malignă hepatică primară, metastazele hepatice și neoplasmele sanguine, leucemie. Patogenie Cauza majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu insuficiență hepatică este dezvoltarea edemului cerebral, etiologia căruia nu este determinat, dar pare a fi multifactorial. Edemul cerebral se consideră a fi citotoxic și vasogenic ca origine. Edemul citotoxic este consecința alterării osmoreglării celulare cerebrale rezultând edemul astrocitelor. În creier amoniacul este detoxifiat la glutamină. În insuficiența hepatică amoniacul nu mai este eliminat de către ficat și se acumulează în sânge ajungând la cantități critice în creier. Acumularea de glutamină în creier determină edemul astrocitelor. Un alt fenomen implicat în dezvoltarea edemului cerebral este creșterea volumului sanguin intracranian prin alterarea autoreglării cerebrale. Autoreglarea este mediată de oxidul nitric care acționează ca un vasodilatator. Citochine așa ca IL-1, TNF-alfa și endotoxine bacteriene sunt, de asemenea, implicate în mecanismul dezvoltării edemului cerebral. O altă consecință a insuficienței hepatice este insuficiența multiorganică, observată adesea în contextul unui status circulator hiperdinamic care mimează sepsisul. Insuficiența acută hepatică este cauzată cel mai adesea de consumul abuziv de paracetamol. Metabolizarea hepatică a acetaminofenului rezultă cu un metabolit foarte toxic pentru ficat. Acesta în cantități mari reduce rezervele hepatice de glutation, substanța anti-oxidantă care apără țesutul hepatic de oxidarea radicalilor liberi de oxigen formați în timpul exercitării funcției de metabolizare. Principiile de clasificare. Insuficiența hepatică se poate dezvolta rapid, în câteva zile sau săptămâni în cazul insuficienței hepatice acute (IHA), care poate fi frecvent fulminantă sau de-a lungul a mai multor ani în cazul insuficienței hepatice cronice (IHC).


Pentru IHA și IHC sunt caracteristice așa sindroame ca: icterul cutanat și al mucoaselor; feotor hepatique sau miros de ficat crud sau usturoi a respirației în salonul pacientului ca rezultat al dereglării metabolismului aminoacizilor; sindromul hemoragic cu trombocitopenie, anemie hemolitică, coagulopatie; sindromul ascito-edematic, necroză tubulară acută și sindrom hepatorenal, afectarea sistemului nervos central în formă de encefalopatie, care poate evolua în 4 stadii: stadiul I (compensat): astenie, inapetență, inversia apetitului, anorexie, grețuri, scăderea capacității de muncă, foetor hepatique ușor, icter, vasculită hemoragică, neurozitate, insomnie; stadiul II (decompensat): astenie progresivă, dereglări dispeptice grave, foetor hepatique apreciat la distanță, icter pronunțat, sindrom hemoragic evident prin hematemeză, purpură, melenă, edeme hipoproteice, ascită, reducerea dimensiunilor ficatului, tulburări psihice, agitație, somnolență, dezorientare în timp și spațiu, vorbire dereglată, flaping tremor al degetelor membrelor superioare; stadiul III (distrofic terminal): astenie severă, cașexie, dereglări severe ale metabolismului carbohidraților, aminoacizilor, amoniacului, proteinelor, lipidelor, bilirubinei, a echilibrului acido-bazic, de oxigenare tisulară, dereglări severe poliorganice, tahicardie, oligurie; stadiul IV (coma): adinamie, foetor hepatique apreciat la distanță, semne meningiene, reflexe patologice plantare, rigiditate musculară sau areflexie, hipotermie, respirație tip Kussmaul sau Cheyne-Stokes, pusl slab aritmic, TA diminuată, sindrom hemoragic evident, anurie, absența reacției la durere, convulsii, la EEG ritm lent, cu diminuarea amplitudinii. IHA frecvent este însoțită de dureri în hipocondrul drept, vome repetate, diminuarea dimensiunilor ficatului determinate palpator. Semnele clinice ale IHA pot fi marcante și pot sugera imediat prezența ei. Este necesară colectarea minuțioasă a anamnezei epidemiologice complete care să cuprindă: data de debut a icterului și a semnelor de encefalopatie, consumul de medicamente sub prescripție sau ilicit, consumul de ceaiuri și extracte de plante, istoricul familial de boli hepatice, expunerea la factori de risc pentru hepatitele virale atipice (călătoriile inclusiv peste hotarele țării, transfuziile de sânge, a componenților sau substituienților lui, contacte sexuale, ocupația, tatuaje și piercing-uri, intervenții stomatologice sau cosmetice) și consumul de ciuperci sau solvenți organici. Manifestările clinice ale IHC la copii duc spre dezvoltarea retardului fizic și psihic al copilului. Manifestările IHC includ

diverse dereglări psihice: comportamentale, iritabilitate, delir, halucinații paranoidale, dereglări neuro-musculare de tip parchinsonice, coreoatetoide, modificări patologice la EEG, stare de sopor sau comă. Examenul fizic cuprinde determinarea statului de boli cronice sau cirotice ale ficatului anterior de diversă etiologie. Poate fi prezentă sensibilitatea palpatorie în hipocondrul drept. Ficatul poate fi atrofic indicând o pierdere semnificativă în volum prin necroză. Un ficat mare poate fi observat în insuficiența cardiacă congestivă, hepatitele virale acute sau sindromul Budd-Chiari. Dezvoltarea edemului cerebral poate determina manifestări ale presiunii intracraniene crescute: edemul papilar la fundul de ochi, hipertensiune intracraniană și bradicardie. Instalarea rapidă a ascitei sugerează prezența sindromului Budd-Chiari. Hematemeza sau melena pot complica prezentarea insuficienței hepatice prin hemoragie digestivă. În mod tipic pacienții sunt hipotensivi și tahicardici. Este prezentă o tendință exagerată la sângerare prelungită și formarea de echimoze. Insuficiența hepatică majoră se asociază cu coma. Coma poate fi de origine endogenă în IHA și se datorează necrozei acute și masive a parenchimului hepatic. Acest tip de comă are un prognostic foarte grav, majoritatea bolnavilor decedând. Coma de origine exogenă sau amoniacală, apare la bolnavul a cărui circulație hepatică a fost șuntată. Este cauzată de insuficiența hepatică cronică. În comă debutul este insidios prin tulburări neuropsihice, neurologice, foetor hepaticus. Tulburările neuropsihice cuprind: • indispoziție, cefalee, lentoare intelectuală, paranoie; • în fază mai înaintată dezorientare temporo-spațială, episoade scurte de obnubilare, delir și halucinații, precomă hepatică; • în stadiu și mai avansat apare torpoarea progresivă ce precede starea comatoasă. Tulburările neurologice includ: asterix, semnul roții dințate, reflexe osteotendinoase vii în precomă și abolite în starea comatoasă, cu semnul Babinski pozitiv. Odată instalată coma hepatică este liniștită, calmă cu ritm respirator de tip Kussmaul, febră, tahicardie și hipotensiune arterială. Diagnosticul Examen de laborator: • hemoleucograma va constata trombocitopenie, timpul de protrombină prelungit, raportul INR majorat; • transaminazele hepatice ALAT și ASAT sunt majorate dramatic datorită necrozei hepatocelulare; P E D I AT R I E

403

VII

Tabloul clinic


• • • • •

bilirubina (directă și indirectă) serică este crescută; amoniacul seric crescut; glicemia scăzută, lactatul seric crescut; gazele arteriale determină hipoxemie și detresă respiratorie; creatinina serică majorată și dezvoltarea sindromului hepatorenal; • ceruloplasmină serică și cupru seric majorate; • fosfatul seric este scăzut la cei care nu prezintă regenerare hepatică; • cultura bacteriană sanguină este necesară deoarece mulți pacienți dezvoltă bacteriemie și sepsis. Cu scop de diagnostic diferențial este necesar: • măsurarea cuprului seric, celui urinar în 24 de ore și a ceruloplasminei pentru excluderea maladiei Wilson; • determinarea serologică virală pentru hepatita A, B, C, D; • testarea markerilor autoimuni: Ac antinucleari, antimușchi neted, antimitocondriali; • nivelul de acetaminofen, screening pentru consum de droguri: cocaină și ecstasy. Studii imagistice Echografia hepatică Doppler stabilește fluxul sanguin în venele hepatice, permitând excluderea sindromului BuddChiari, în vena portă și artera hepatică. Poate exclude hepatocarcinomul sau metastazele hepatice. Stabilește prezența ascitei. Tomografia computerizată sau Rezonanța Magnetică Nucleară stabilesc anatomia hepatică și ajută la excluderea proceselor voluminoase intraabdominale, a ascitei, este obez sau dacă este recomandat pentru transplant hepatic. TC a creierului pentru determinarea prezenței edemului cerebral, exluderea hematoamelor sau a proceselor tumorale cerebrale. Examenul cutiei craniene prin TC ajută la excluderea maselor intracraniene, în special a hematoamelor care pot mima edemul cerebral. Pot elimina din diagnostic și hematomul subdural. Electroencefalograma este necesară pentru excluderea crizelor epileptice și evaluarea stadiului encefalopatiei hepatice. Biopsia hepatică percutană este contraindicată dacă sunt semne de coagulopatie. Biopsia hepatică transjugulară este de ajutor pentru diagnosticarea hepatitei autoimune, a metastazelor hepatice, limfomului sau a hepatitei acute indusă 404

P E D I AT R I E

de virusul Herpes simplex. Monitorizarea presiunii intracraniene este importantă pentru determinarea și controlul edemului cerebral. Cateterele extradurale sunt mai sigure decât cele intradurale. Examenul histopatologic poate să nu dea date specifice, acesta depinde de etiologia insuficienței hepatice. Necroza panlobulară este observată în general în supradozajul de medicamente. Necroza centrolobulară este specifică toxicității cu acetaminofen. Hepatitele virale prezintă necroză panlobulară. Prezența steatozei microveziculare sugerează utilizarea de acid valproic, salicilați. Diagnosticul diferențial se face între cauzele diverse ale insuficienței hepatice acute și cronice. Complicațiile insuficienței hepatice la copii • Dislocarea structurilor cerebrale din cauza progresării hipertensiunii intracraniene. • Edem cerebral cu riscul dezvoltării colapsului cardiovascular (80%), insuficienței respiratorii (80%), insuficienței renale acute (50%), insuficienței pancreatice acute (50%), a sepsisului (10%) și a altor infecții (80%), tulburărilor metabolismului glucidic cu dezvoltarea hipoglicemiei (25-40%), dereglări ale echilibrului acido-bazic și electrolitic (hipokaliemie, hipofosfatemie, hipocalcemie). • Afectare stabilă a SNC. • Comă. • Efecte adverse ale medicației. Prognosticul Prognosticul IHA și IHC este individual și depinde de factorii cauzali, de diagnosticul precoce, de tratamentul adecvat. IH acută (fulminantă) are un prognostic mai favorabil față de IH subacută, necătând că dereglarea funcțiilor hepatice este mult mai severă. La pacienții cu afecțiuni cronice hepatice prognosticul depinde de stadiul evolutiv al maladiei și de gradul de encefalopatie hepatică. Ambele forme pot progresa până la dezvoltarea comei hepatice ireversibile și a decesului. Criteriile pentru prognostic nefavorabil în IH sunt următoarele: vârsta sub 10 ani, micșorarea progresivă a dimensiunilor ficatului, dezvoltarea encefalopatiei hepatice de gr. III-IV, indice de protrombină sub 20%, hiperbilirubinemie mai mare de 290 mcmol/l, ALAT și ASAT la valori normale, hiponatriemie sub 120 mEq/l, hiperkaliemie, hipoalbuminemie sub 25 g/l, creatininemie mai mare de 259 mcmol/l, instalarea insuficienței renale acute.


1. Pacienții cu IHA și IHC necesită spitalizare urgentă în subdiviziunile de reanimare și terapie intensivă. 2. Înlăturarea factorului cauzabil suspect de declanșarea IH prin întreruperea administrării remediilor medicamentoase sau nemedicamentoase, limitarea aportului de proteine în alimentare până la 20-40 g/zi. 3. Monitorizarea funcțiilor vitale: hepatice, respiratorii, renale, a echilibrului acido-bazic, electroliților, a glicemiei, a hiperamoniemiei, a tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale, a pulsului, saturației periferice cu oxigen. 4. Perfuzarea substanțelor a căror sinteză a fost dereglată. 5. Evitarea remediilor medicamentoase hepato- și nefrotoxice. Principiile tratamentului Măsuri generale. Capul copilului trebuie poziționat într-un unghi superior de 30 de grade, se va cateteriza vena centrală, se vor administra clistere evacuatoare și/sau cu lactuloză, în coma de gr. III se va instala sonda nazogastrală pentru decompresie gastrică. Pentru un pacient cu insuficiență hepatică acută este importantă resuscitarea. Alimentare parenterală și corecția echilibrului acido-bazic. Perfuzii i.v. cu soluții de glucoză 10-20%, vitamine, soluții de K, Na, Ca , Mg. Perfuzia aminoacizilor cu lanț scurt se va efectua doar în cazul IHC, deoarece în IHA sunt contraindicate. În hiperglicemie – insulinoterapia în doze mici 1-2 unități, în hipoalbuminemie – perfuzie de albumină 10% în doze 10 ml/ kg în 24 de ore. Profilaxia hemoragiei digestive superioare și inferioare. Se vor administra antagoniștii H2-histaminoblocatori (famotidină i.v. sau per os), inhibitorii pompei de proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Tratamentul antibacterian se va efectua în caz de infecții concomitente (pneumonii, peritonită etc.) sau în riscul lor, cu administrarea cefalosporinelor de generația a III-a, la copii mai mari de 12 ani – ofloxacilin, norfloxacilin, ciprofloxacin, amoxicillin, imipenem, vancomicin, iar la indicații clinice remedii antimicotice individual. Corecția coagulopatiei. În coagulopatiile severe se va perfuza plasma proaspătă congelată sau în cazurile de pregătire către procedure invazive în doze 15 ml/kg. În caz de fibrinogen sub 0,8 g/l se va perfuza i.v. crioprecipitat, în trombocitopenii severe cu nivel sub 50-10 mii un/l – masă trombocitară, i.m. vitamina K, în unele cazuri se va efectua plasmafereza.

Terapia encefalopatiei și a edemului cerebral: • trebuie evitată sedarea și în special cu aminazină; • evitarea hiperventilării, hipotermiei spontane; • administrarea de lactuloză pentru a reduce efectele amoniacului în doze de 15-30-100 ml per os sau în clistere, sau prin sonda nazogastrală; • pentru suprimarea bacteriilor intestinale ce produc amoniac, pacienților de vârstă mai mare de 12 ani se vor administra metronidazol, ciprofloxacină per os, sulfat de Zn per os; • perfuzii de aspartat de ornitină i.v. 20-40 g/zi, acid glutamic în perfuzii i.v.; • i.v. perfuzabil manitol 0,5 g/kg corp; • soluție salină hipertonă până la crearea nivelului de sodium 145-155 mEq/l; • la necesitate se va administra suplimentar manitol în bolus; • în rezistență la tratamentul medicamentos se recomandă hepatodializa și transplantul hepatic, hiperventilația forțată. Monitorizarea cardiocirculatorie: • administrarea de fluide parenteral; • controlul instalării bacteriemiei sau sepsisului; • controlul hipotensiunii cu administrarea dopaminei, titrarea minuțioasă a norepinefrinei sau adrenalinei pentru menținerea TA, perfuziei cerebrale. Monitorizarea insuficienței renale prin hemofiltrare venovenoasă, menținerea perfuziei renale adecvate, tratamentul precoce al diferitor infecții, dializa renală, plasmafereza. Terapia în caz de intoxicații cu acetaminofen (paracetamol) și amanită: • se administrează N-acetilcisteina în doze 100-150 mg/kg i.v. cu soluție de glucoză 5% timp de 15-20 minute, apoi cate 50-100 mg/kg timp de 4-16 ore. Este important ca inițierea administrării să fie în primele 12-15 ore de la debutul intoxicației; • în cazul intoxicației cu ciuperci otrăvitoare se va administra penicilina G intravenoasă în combinație cu silibinina în doze 20-50 mg/kg/zi i.v., administrarea silimarinei și cărbunelui. Tratamentul chirurgical presupune transplantul hepatic. Dacă acesta nu este disponibil imediat se poate adopta ficatul artificial. Acesta este o măsură pe termen scurt care duce la supraviețuire, dacă este urmat de un transplant sau ficatul își reinstaurează funcția singur. P E D I AT R I E

405

VII

Principiile de management al pacienților cu IH


Dispozitivul numit ficat artificial poate fi clasificat în două categorii majore: bioartificial și non-biologic. Ficatul bioartificial este constituit dintr-un dispozitiv de dializă cu hepatocite porcine care umplu niște spații extracapilare. Sângele pacientului traversează spațiile capilare și este filtrat și detoxifiat de aceste hepatocite. Ficatul non-biologic reprezintă dispozitive de hemodializă, hemofiltrare, hemoperfuzie cu cărbune, plasmafereză și transfuzii extracorporale. Dieta presupune alimentația parenterală cu cantități adecvate de glucoză pentru a evita hipoglicemia. Este importantă restricția de proteine la 0,6 g/kg pe zi.

Măsuri de prevenire Cea mai bună metodă de prevenire a insuficienței hepatice este reducerea riscului de apariție a cirozei sau hepatitei acute și cronice. Pentru prevenirea acestor afecțiuni sunt necesare următoarele: vaccinarea împotriva hepatitei A și B sau injectarea imunoglobulinei specifice antiHVB. Dieta trebuie să fie corespunzătoare și să includă alimente din toate grupele. Evitarea supradozării paracetamolului. Este necesară o bună igienă. Întrucât mâinile nespălate sunt responsabile pentru transmiterea microbilor, spălarea riguroasă a acestora este absolut necesară înainte de a atinge alimentele și după folosirea toaletei. Nu este admisibilă utilizarea comună a obiectelor de toaletă precum periuța de dinți sau lama de bărbierit. În cazul unui tatuaj sau un body piercing, este necesar de a asigura un echipament aseptic (lipsit de microorganisme ce pot provoca boli, sterilizat).

406

P E D I AT R I E

CAPITOLUL VIII. HEMATOLOGIE

CAPITOLUL

VIII

HEMATOLOGIE

Definiţie. Anemia (traducerea din greacă anaemia: an – lipsa, haema – sânge; “lipsa sângelui, reducere de sânge”) în interpretare clinică semnifică o stare patologică, datorată diminuării semnificative (peste 2 derivații standarde) a cantităţii de hemoglobină și/sau de masă globulară totală pe unitate de volum, sub valorile normale pentru vârsta și sexul respectiv; scăderea hemoglobinei se poate asocia cu scăderea hematocritului și/sau a numărului de eritrocite. Prin diminuarea hemoglobinei scade volumul de oxigen transportat către toate ţesuturile și organele corpului uman, aceasta provocând funcţionarea lor proastă. Cel mai grav este că suferă funcţia creierului și a mușchilor. Anemia se implică defavorabil în evoluţia sarcinii, oxigenul fiind o condiţie indispensabilă pentru dezvoltarea normală a fătului. Un copil dezvoltat în condiţii de hipoxie intrauterină se poate naște înainte de termen, cu masă corporală mică, va fi mai expus la atacul diferitor infecţii, la stările de malnutriţie, carenţe electrolitice și deficienţe imunitare La copiii de vârsta sub 3 ani chiar și o anemie ușoară poate afecta procesele de dezvoltare a creierului și reduce capacitatea de a învăţa a micuţului. Consecinţele anemiei sunt invariabil distructive pentru individ, prezentându-se astfel ca un factor inhibitor al dezvoltării fizice, al capacităţii de instruire și deci al prosperării sociale a personalităţii. Clasificarea anemiilor • Anemie prin dereglarea proceselor de formare a eritrocitelor: dereglarea proceselor de proliferare și diferenţiere a precursorilor hematopoietici (anemiile aplastice propriu-zise);

• Anemiile prin dereglarea proceselor de sinteză a hemoglobinei – prin carenţa fierului și a microelementelor, deficienţa vitaminelor și a proteinelor; • Anemia prin distrugerea accelerată și excesivă a eritrocitelor (anemiile hemolitice); • Anemii posthemoragice: acute și cronice. La copii, mai frecvent întâlnite sunt anemiile carenţiale (nutriţionale). Pentru o înţelegere mai deplină și o prezentare consecutivă, în cele ce urmează se vor analiza materiale referitoare la semnificaţia microelementelor (în primul rând – a fierului), a proceselor de metabolizare și asimilare, la utilizarea fierului medicamentos în profilaxia și tratamentul anemiilor. Eritropoieza Cantitatea necesară de eritrocite circulante în patul vascular se menţine prin controlul formării lor, dar nu și al longevităţii. Celulele sanguine se dezvoltă din celule stem situate în măduva osoasă și se diferenţiază în limfocite, trombocite, granulocite și eritrocite. Producerea lor este condusă de mecanisme de legătură reversibilă, iar celule noi – de schimb – nu se formează, până când nu se finalizează diferenţierea celulelor formate cu părăsirea măduvei osoase. Eritropoietina, care este un hormon elaborat de către rinichi, joacă un rol decisiv în dezvoltarea viitoarelor eritrocite – prin capacitatea de a interacţiona cu receptorii specifici de pe membranele celulelor stem eritroide și stimula astfel transformarea lor în pronormoblaști (cea mai tânără generaţie de eritrocite, care pot fi observate numai în măduva osoasă). La etapa ulterioară, eritropoietina stimulează dezvoltarea continuă a celulelor roșii prin amplificarea sintezei hemoglobinei. Reticulocitele astfel formate sunt eritrocite anucleate tinere, P E D I AT R I E

407

VIII

ANEMIILE CARENȚIALE LA COPII


imature, care conțin acizi nucleici reziduali. După expulzarea nucleului, eritrocitele ramân în maduvă până la patru zile, timp în care are loc o reducere continuă a numărului de poliribozomi (care conțin ARN) și a sintezei de Hb. Aceste eritrocite tinere se maturizează complet în circulaţia periferică în circa 1-2 zile după ce părăsesc maduva osoasă, timp în care pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv – poliribozomi care conțin ARN), iar sinteza de Hb încetează. Importanţa fiziologică a fierului Fierul, ca element necesar dezvoltării organismului, este prezent în diferite sisteme moleculare – de la complexe mici în soluţii, până la macromolecule proteice în membranele celulelor și organelelor. În particular, fierul este un component esenţial al hemoglobinei, mioglobinei și al enzimelor (citocromul C, citocromoxidaza, catalaza etc.). Deficitul de fier reduce activitatea acestor enzime, ca rezultat având loc dereglarea metabolismului celulelor și dezvoltarea unui șir de schimbări trofice în ţesuturi. Suferă, în primul rând, celulele cu activitate mitotică înaltă (printre ele – celulele mucoasei digestive). Se dezvoltă procesele de distrofie și atrofie ale mucoasei digestive cu diminuarea digestiei și absorbţiei substanţelor alimentare în intestin (situaţie similară cu sindromul de malabsorbţie).

Fierul este necesar pentru transportul oxigenului, participă în procesul de creștere și proliferare a celulelor și este un catalizator al fenomenelor metabolice vitale (oxigenare, hidroxilare ș.a.), datorită capacităţii lui de a se transforma reversibil dintr-o formă în alta (oxid și hidroxid de fier, Fe+++ și, respectiv, Fe++). Metabolismul fierului Capitalul de Fe la naștere este de 250-300 mg, din care 175 mg – Fe hemic, 30-50 mg – Fe de rezervă, 15 mg – Fe tisular, 0,50,7 mg – Fe seric. Ponderea sa majoră este de provenienţă maternă, fiind transportat activ transplacentar – aproximativ 0,5 mg/zi în primul trimestru de sarcină, ajungând la 3-4 mg/zi în ultimele 70-80 zile de sarcină. Ligaturarea tardivă a cordonului ombilical suplimentează cu 40-50 mg capitalul de Fe. Un adult conţine în medie 3-4 grame de fier (40-50 mg/kg). Aproximativ 60% (2-4 g) din cantitatea generală este inglobată în hemoglobină, ≈30% de fier intră în componenţa feritinei – așa-numitul fier tezaurizat (rezervele de fier). Fierul depozitat reprezintă un nivel inconstant și se determină prin diferenţa dintre fierul care pătrunde și cel eliminat din organism. Aproximativ 9% din fier este partea componentă a mioglobinei (proteina de transport al oxigenului în mușchi), ≈ 1% se conţine în enzime – citocromul, catalaza, peroxidaza ș. a.

Tabelul 8.1. Repartizarea fierului în organismul uman matur Conţinutul Fe (mg/kg) Tipurile de fier

Locul prezenţei Bărbaţi

Funcţional

De transport Rezerve de fier Total

408

Hemoglobină

31

Mioglobină

5

Enzime hemice

1

Enzime nehemice

1

1

Transferină

< 1 (0,2)

< 1 (0,2)

Feritină

8

Hemosiderină

4 50

P E D I AT R I E

Femei 28 75%

25% 100%

4 1

4 2 40


Necesităţile fiziologice în Fe în 24 ore Sugarul 1,0 mg Copilul 0,5-1,0 mg Perioada pubertară 2,0 mg Bărbaţii 1,1 mg Femeile 2,4-3,5 mg Gravidele până la 6 mg Absorbţia fierului Capacitatea organismului de a elimina fierul este strict limitată, de aceea procesul de absorbţie a elementului este unica cale de a menţine homeostaza fierului. În general, numai o parte mică a fierului din produsele alimentare este absorbită. Cantitatea de fier absorbit este determinată de particularităţile inter- și intraindividuale. Aprovizionarea organismului cu fier se face pe cale digestivă. În produsele alimentare fierul poate fi sub formă de compuși hemici sau non-hemici. Fierul hemic este absorbit sub formă de complex fieroporfirinic prin intermediul unor receptori specifici aflaţi pe suprafaţa enterocitelor. Absorbţia fierului nu depinde de pH-ul din lumenul intestinal și alţi factori care pot influienţa absorbţia fierului non-hemic. O raţie diurnă echilibrată conţine 5-10 mg de fier (hemic și nehemic), din care sunt absorbite doar 1-2 mg. Forma hemică a fierului provine din carnea roșie (mușchi), ficat, pește, produse marine (mai ales stridii, scoici, sardine). Forma hemică constituie doar 5-10% din fierul primit pe cale alimentară, dar are o biodisponibilitate sporită (până la 40%). Fierul nonhemic constituie peste 90% din fierul primit pe cale alimentară și provine din legumele verzi (spanac, praj, varză, pătrunjel), alte legume (mazăre, linte), cereale integrale și fructe uscate (struguri, caise). Are o biodisponibilitate scăzută care nu depășește 10%, deoarece procesul de absorbţie în intestin este influenţat de un șir de factori – nivelul concentraţiei sărurilor de fier, componenţa alimentară, pH-ul gastric, remedii medicamentoase. Cantitatea de fier asimilat de organism este strict controlată de un mecanism, principiile căruia nu se cunosc cu exactitate, deocamdată. Se află în proces de precizare și ponderea unor factori ce influenţează asimilarea fierului – de exemplu, nivelul hemoglobinei, volumul fierului depozitat, nivelul eritropoetinei în măduva osoasă, coeficientul de saturaţie a transferinei.

Transportul fierului În procesul de absorbţie realizat în celulele mucoasei intestinului subţire (enterocite), fierul este captat de apoferitină care îl transportă la polul bazal al celulei. Aici, sub acţiunea fieroxidazei Fe++, este transformat în Fe+++; o parte de fier fixat de apoferitină rămâne în enterocite sub formă de feritină și, în dependenţă de necesităţile organismului, sau este transferat în plasmă sau, odată cu descuamarea enterocitelor, este eliminat din organism. Cea mai mare parte de fier trece în plasmă, unde este fixat de transferină, aceasta sintetizându-se în ficat și fiind responsabilă de transportul fierului absorbit în intestin și a fierului provenit din eritrocitele sechestrate și reutilizate. Transferina asigură transportarea fierului spre organele hematopoietice și organele-depou de fier și invers. Fierul este fixat bine la molecula de transferină și nu poate trece liber în celule. În acest scop celulele au receptori speciali pentru transferină. Fiecare receptor fixează 2 molecule de transferină și acest complex este fagocitat în interiorul celulei, formând o endosomă. Pompa protonică scade pH-ul în interiorul endosomei, ceea ce permite detașarea Fe+++ de la molecula de transferină și reducerea lui la Fe++. Transportatorul metalului bivalent, numit DMT-1, transportă Fe++ prin membrana endosomală în citoplasma celulei. Fierul din citoplasmă trece în mitocondriile normoblaștilor, unde se unește cu protoporfirina, formând hemul. Hemul, unindu-se cu lanţurile polipeptidice ale globinei, formează hemoglobina. Transferina legată de receptorul pentru transferină este întoarsă pe suprafaţa celulei, aici fiind eliberată în plasmă, iar receptorul este gata pentru a fixa altă moleculă de transferină „încărcată” cu fier. Rezervele fierului în organism Fierul se păstrează în organism sub formă de feritină și hemosiderină. Partea reprezentativă a fierului din aceste 2 proteine este cea mai mare, el aflându-se aici sub formă de Fe++/Fe+++ într-o membrană proteinică (apoferitina). Feritina poate fi relevată, practic, în fiecare celulă, unde asigură rezerva accesibilă pentru sinteza complecșilor fieroși și oferă fierul sub formă solubilă, neionică, în calitate de component netoxic. Structurile cele mai bogate în feritină, sunt precursorii eritrocitari, celulele reticuloendoteliale și macrofagii. Hemosiderina prezintă forma redusă a feritinei, în care moleculele au pierdut o parte a membranei proteice și s-au grupat. În caz de surplus de fier, cantitatea de hemosiderină în ficat va crește. Rezervele de fier sunt utilizate și recuperate lent, iar din această cauză ele nu pot fi incluse în sinteza de urgenţă pentru compensarea consecinţelor hemoragiilor acute și a altor pierderi de sânge. P E D I AT R I E

409

VIII

Necesarul de Fe al organismului în copilărie este de 0,5-l mg/zi, fiind asigurat prin aport exogen alimentar, cu excepţia sugarului în primele 4-6 luni de viaţă, care folosește Fe din rezerve.


Reglarea metabolismului fierului Atunci când organismul este saturat cu fier și toate moleculele de apoferitină și transferină sunt „pline”, nivelul absorbţiei fierului în tubul digestiv se micșorează și invers: la reducerea rezervelor de fier, intensitatea de absorbţie a elementului devine maximală. Când apoferitina este saturată, transferina va elibera mai dificil fierul în ţesuturi, gradul de saturaţie a transferinei sporește și ea își limitează rezervele de conjugare a fierului.

• la vârsta 11-18 ani • la femeile de vârstă reproductivă Depistarea carenţei de fier • la sugari • la copii sub vârsta de 4 ani • la copii între 5-12 ani

Definiție. Anemia fierodeficitară (AF) prezintă complexul simptomatologic (paliditate, surmenaj, apatie, modificări morfologice ale ţesuturilor), determinat de reducerea nivelului hemoglobinei într-o unitate de volum a sângelui, reducerea concentraţiei medii a hemoglobinei într-un eritrocit, asociat reducerii fierului seric și creșterii capacităţii fieroliante generale a plasmei sanguine. Anemia fierodeficitară compromite sever sănătatea și disponibilitatea socială a individului marcat de boală, deoarece influenţează la modul cel mai direct dezvoltarea lui fizică și psihică, comportamentul și aptitudinile de muncă. Această stare este, deseori, subestimată, organismul uman având capacitatea de a se adapta la reducerea treptată a rezervelor de fier. Semnificaţia anemiei ca stare detrimentală devine evidentă numai atunci când bolnavii se însănătoșesc și încep să conștientizeze în ce măsură le-a fost afectată sănătatea. Incidenţa anemiilor carenţiale (după datele OMS) Numărul persoanelor care suferă de anemie crește din an în an. Conform statisticelor OMS, peste 1.800 mln de locuitori ai planetei sunt anemici. Și mai alarmant este faptul că majoritatea celor afectaţi de anemie o constituie femeile însărcinate și copiii cu vârste de 1-5 ani. Există regiuni, de cele mai multe ori în ţări sărace, unde prevalenţa anemiilor se apropie de 90%. Incidenţa globală a anemiilor carenţiale Anemia 1.987.300.000 Anemia fieriprivă 1.788.600.000 Deficienţa de Fe 3.580.000.000 • anemia fieriprivă se dezvoltă în toate grupele de vârstă • mai frecvent afectată e vârsta de la 6 luni-3 ani – 50% 410

P E D I AT R I E

– 20-25% – 40-45% – 35-40%

Tabelul 8.2. Gradele anemiei după nivelul Hb și a numărului de eritrocite

În condiţii fiziologice, fierul este eliminat din organism cu materialele fecale, urina, transpiraţii, păr și unghii. La copii pierderile fiziologice de fier constituie 0,1-0,3 mg/zi. Anemia fierodeficitară

– 17,5% – 8-15%

Nivelul hemoglobinei

Nr. eritrocitelor/l

Anemie gradul I

< 6 ani: 110-90 g/l > 6 ani: 120-90 g/l

3,9-3,5 × 1012 /l

Anemie gradul II

89-71 g/l

3,4-2,5 × 1012 /l

Anemie gradul III

< 70 g/l

< 2,5 × 1012 /l

Cauzele antenatale ale stărilor fierodeficitare: 1. Dereglările circulaţiei sanguine placentare, insuficienţa placentară (gestoze, iminenţă de avort, sarcină supramatură, sindromul hipoxic, maladii infecţioase și somatice acute și în acutizare). 2. Hemoragii fetoplacentare și fetomaterne. 3. Sindromul transfuziilor fetale în caz de gemelaritate. 4. Melena intrauterină. 5. Prematuritate, sarcină multiplă. 6. Deficienţa de fier profundă și de durată în organismul gravidei. Cauzele intranatale ale stărilor fierodeficitare: 1. Transfuziile fetoplacentare. 2. Ligatura precoce sau întârziată a bontului ombilical. 3. Hemoragiile intranatale din cauza manevrelor obstetricale și a anomaliilor de dezvoltare a placentei și a vaselor placentare. Cauzele postnatale ale stărilor fierodeficitare: 1. Aport deficitar: alimentaţie lactată prelungită, diversificare tardivă, alimentaţie artificială (lapte de vacă – aport scăzut < 1 mg/zi), exces de făinoase, dificultăţi de alimentaţie.


3. Tulburări de transport • ahipotransferinemia congenitală/dobândită (sindromul nefrotic); • disproteinemii. 4. Pierderi prin sângerări repetate • hernia diafragmatică, parazitoze intestinale, ulceraţii rectale, intoleranţa la proteina laptelui de vaci, boala ulceroasă, ulcerul diverticulului Meckel, epistaxis recidivant, hematurie recidivantă, menstre abundente, tulburări cronice de hemostază, boala hemoragică a nou-născutului slab compensată; medicamente: AINS, prednison, chelatori de Fe (pansamente gastrice, KC1, antimitotice). 5. Necesităţi crescute de Fe • prematuri, dismaturi, gemeni, malformații cardiace cianogene, creștere accelerată a masei corporale la prematuri, copii cu masa ponderală mare la naștere, pubertate, sarcină, lactaţie. 6. Deturnarea Fe • infecţii, stări inflamatorii cronice, hemosideroză, colagenoze, neoplazii. 7. Pseudocarenţe • Fe prezent în cantitate suficientă, dar nu participă la eritropoieză. Patogenia Fazele distincte ale evoluţiei deficienţei de fier I. Deficienţa prelatentă de fier II. Deficienţa latentă de fier III. Anemia feriprivă I. Deficienţa prelatentă de fier în organism este primul stadiu al stării fierodeficitare, când are loc epuizarea rezervelor de fier, dar nivelul fierului de transport și al hemoglobinei se menţine în limitele normale de vârstă. La adulţi reducerea rezervelor globale de fier se asociază cu majorarea compensatorie a absorbţiei fierului în intestin. Kimber și Weintraub (1968) au demonstrat că la copii se atestă un fenomen paradoxal: reducerea rezervelor de fier se

combină cu diminuarea absorbţiei fierului în intestin. Fenomenul menţionat în evoluţia stării fierodeficitare la copii își are explicaţia în micșorarea activităţii enzimelor de fieroabsorbţie intestinală. Deficienţa prelatentă de fier nu are manifestări clinice, primul stadiu al acesteia fiind estimat doar prin intermediul unor investigaţii instrumentale și de laborator speciale, care nu sunt destinate pentru practica de fiecare zi. II. Deficienţa latentă de fier consemnează cel de al doilea stadiu al stării patologice și se dezvoltă pe fondalul „sărăciei”, epuizării rezervelor de fier tezaurizat și a fracţiei lui de transport. Treptat, din cauza deficienţei de fier, se micșorează activitatea enzimelor metaloproteinice. Pentru această stare nu este caracteristică micșorarea vitezei de sinteză a hemoglobinei, nu sunt modificate nici nivelul general al hemoglobinei, nici saturaţia eritrocitelor cu hemoglobină. Spre deosebire de deficienţa prelatentă, deficienţa latentă de fier prezintă manifestări clinice, determinate în particular, de reducerea activităţii enzimelor metaloproteinice, ele având ca efect mai ales dereglări trofice. III. Anemia feriprivă sau anemia fierodeficitară reprezintă etapa finală a deficienţei de fier în organism, care se afișează cu semne clinice evolutive. Tabelul 8.3. Clasificarea AF (OMS 1977) Deficienţa prelatentă de fier (Faza I)

Epuizarea rezervelor de fier în ţesuturi, nivelul fierului de trasport și al hemoglobinei sunt în normă. Manifestările clinice lipsesc.

Deficienţa latentă de fier (Faza II)

Epuizarea rezervelor de fier și a fracţiei fierului de transport. Apar primele manifestări clinice de anemizare.

Anemia fierodeficitară (Faza III)

Insuficienţa de fier în organism și reducerea concentraţiei de hemoglobină în eritrocite. Manifestările clinice includ sindromul anemic + sideropenic + alte manifestări cu dereglări trofice.

Manifestări clinice Sindroamele AF • Sideropenic; • Anemic.

P E D I AT R I E

411

VIII

2. Deficit de absorbţie • globală: celiachie, fibroză chistică, intoleranţă la dizaharide, parazitoze intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori în alimentaţie (fitaţi, fosfaţi, carbonaţi), rezecţii intestinale, aclorhidrie, gastrită atrofică sau absenţa unor factori reducători (acid ascorbic, acizi biliari, HCl, fructoză). • selectivă pentru Fe: Rilcy.


Tabloul clinic al stărilor sideropenice este dependent de gradul și stadiul evoluţiei deficienţei de fier, a duratei lor de instalare. Semnele clinice ale deficienţei latente de fier sunt determinate de reducerea activităţii enzimelor care au în componenţa lor elementul de fier și se manifestă prin sindrom sideropenic. Sindromul sideropenic se manifestă prin următoarele semne: • modificări epiteliale (schimbări trofice ale pielii, unghiilor, părului, mucoaselor); • pica chlorotica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, cărămidă etc.) – corectabilă la administarea medicamentelor; • reacţii vegetativ-vasculare; • dereglări ale procesului de absorbţie intestinală; • disfagie și fenomene dispeptice; • diminuarea imunităţii locale (majorarea incidenţei infecţiilor respiratorii și intestinale). „Epuizarea” rezervelor tisulare de fier și dereglarea mecanismelor de compensare a deficienţei induc dezordini de formare a hemoglobinei. Se instalează progresiv anemia feriprivă. Se reduce cantitatea totală a hemoglobinei și concentraţia ei în eritrocite. Eficienţa și viteza eritrogenezei se reduc într-o măsură mai mică. Timp îndelungat numărul total de eritrocite rămâne normal, cu o moderată descreștere ulterioară. Dereglarea procesului de sinteză a hemoglobinei și o reducere moderată a numărului de eritrocite determină saturaţia insuficientă a eritrocitelor cu hemoglobină. În această situaţie, la sindromul sideropenic, descris mai sus, se asociază simptomele anemice de caracter general. Simptomele anemice sunt patogenetic determinate de evoluţia hipoxiei anemice. Sindromul anemic nu este specific doar pentru AF. Se manifestă prin semne din partea diferitor organe și sisteme: hematologic, digestiv, neuropsihic, cardiac, cutaneo-mucos, imunologic. Debutul manifestărilor clinice este diferit: frecvent – după vârsta de 2-3 luni la prematuri și după 5-6 luni la sugarii născuţi la termen. Anomalii rezultate din AF • Ale pielii și mucoaselor Unghii plate, păr uscat și fragil, koilonichie (unghii în formă de lingură), glosita atrofică, stomatită angulară, arsuri ale limbii, paliditatea tegumentelor. • Musculare Scăderea performanțelor fizice.

412

P E D I AT R I E

• La nivelul aparatului digestiv Anorexie sau apetit capricios, disfagie, stomatită angulară, limba lucioasă, hepato- și splenomegalie (inconstant), semne de malabsorbţie, scăderea acidităţii gastrice, gastrita atrofică însoţită de aclorhidrie histaminorefractară, atrofia mucoasei duodeno-jejunale cu malabsorbţie pentru xiloză, lipide, vitamina A. • În sistemul pulmonar Tahipnee în formele severe de anemie, semne de suprainfecţie pulmonară. • În sistemul cardio-vascular Palpitaţii, tahicardie, suflu sistolic, cardiomegalie, dispnee. • Modificări neuro-psihice Apatie, oboseală, adinamie, somnolenţă sau iritabilitate, retard psiho-motor, scăderea receptiviţătii și a performanţelor școlare, cefalee, scăderea memoriei, spasmul hohotului de plâns. • Tulburări de creștere În special creșterea ponderală redusă, în cazuri severe – nanism. • În sistemul imun Deficit imunitar prin scăderea ponderii limfocitelor-T, a capacității de fagocitoză și prin pierderea intestinală de imunoglobuline. Criteriile de diagnostic de laborator al stărilor fierodeficitare Indicii de laborator care caracterizează starea „sângelui roșu” în analiza clinică • Numărul de eritrocite (Er) Reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoezei. Eritrocitele sunt cele mai numeroase și mai specializate celule ale organismului, principala lor funcţie constând în transportul O2 de la plămâni la ţesuturi și transportul CO2 de la ţesuturi la plămâni. Acest fenomen se realizează prin intermediul hemoglobinei conţinute în eritrocite. • Hemoglobina (Hb) Reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare), servește ca vehicol pentru transportul O2 și CO2. Hemoglobina este o proteină conjugată, constând dintr-un tetramer format din două perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugată cu un grup de


hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roșu, porfirină, care conferă sângelui culoarea roșie. Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1,34 ml O2. • Indicele de culoare (IC) Reprezintă conţinutul relativ al hemoglobinei în eritrocite. • IC = (Hb × 3) : Er Valorile normale – 0,86-1,05. • Hematocritul (Hct) Reprezintă volumul pachetului de celule, măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite și volumul sanguin total. Hct se exprimă ca fracţie decimală în procent. • Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) Este o măsură a conţinutului mediu de hemoglobină pe eritrocit, formula:

HEM = Hb (g/l) × 10 / Nr.Er. (x106/μL) HEM se exprimă în picograme (pg). • Concentraţia medie a hemoglobinei în 1 eritrocit (CHEM) Indice care reflectă gradul de saturaţie a eritrocitelor cu hemoglobină. CHEM = Hb (g/l) × 100 / Hct (%) CHEM se exprimă în g/l sau %. • Volumul mediu al eritrocitelor (VEM) Reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit, este un indice util pentru clasificarea anemiilor și poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectării eritrocitare. VEM este calculat după formula: VEM = Hct (%) × 10 / Nr.Er. (× 106/μL) VEM se eprimă în femtolitri (fl).

Vârsta

Nr.Er. (1012/l)

Hb (g/l)

Hct (%)

VEM (f L)

HEM (pg)

CHEM (g/l)

<1 lună

3,9-5,9

134-198

41-65

85-120

30-37

280-350

1 lună

3,3-5,3

107-171

33-55

85-110

29-36

280-350

2-3 luni

3,3-5,3

94-130

28-42

84-106

27-34

280-350

4-5 luni

3,5-5,1

103-141

32-44

76-97

25-32

290-370

6-8 luni

3,9-5,5

114-140

33-41

70-89

25-30

320-370

9-11 luni

4,0-5,3

114-140

33-41

70-89

25-30

320-370

1 an

4,1-5,3

113-141

32-40

70-89

22-30

320-380

2-3 ani

3,7-4,9

110-140

32-42

73-89

25-31

320-370

4-5 ani

3,7-4,9

110-140

32-42

73-89

25-31

320-370

6-8 ani

3,8-4,9

115-145

33-41

75-89

25-31

320-370

9-11 ani

3,9-5,1

120-150

34-43

76-90

26-32

320-370

12-14 ani

B

4,1-5,2

120-160

35-45

77-94

26-32

320-370

12-14 ani

F

3,8-5,0

115-150

34-44

76-95

26-32

320-360

15-17 ani

B

4,2-5,6

117-166

37-48

79-95

27-32

320-360

15-17 ani

F

3,9-5,1

117-153

34-44

78-98

26-34

320-360

18 ani

B

4,3-5,7

132-173

39-49

80-99

27-34

320-370

18 ani

F

3,8-5,1

117-155

35-45

81-100

27-34

320-360

P E D I AT R I E

VIII

Tabelul 8.4. Valori de referinţă a hemogramei

413


• Alterarea morfologiei eritrocitare microcitoză adaptivă – VEM <75 fl; anizocitoză – eritrocite de diferite dimensiuni; poichilocitoză – eritrocite de diferite forme; hipocromie – IC < 0,86. • Măduva osoasă Se caracterizează prin hiperplazie moderată, predominant eritroblastică cu apariţia eritroblaștilor (mici, cu contur neregulat, zdrenţuit), diseritropoeza (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nucleară). Hemosiderina lipsește în celulele reticulare, sideroblaștii sunt sub 10%. • Numărul de reticulocite Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care conţin acizi nucleici reziduali (ARN). După expulzarea nucleului, eritrocitele ramân în măduvă până la patru zile, timp în care are loc o scădere continuă a numărului de poliribosomi și a sintezei de Hb. După ce părăsesc măduva osoasă, aceste eritrocite tinere se maturizează complet în circulaţia periferică în circa 1-2 zile, timp în care pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv poliribosomi care conţin ARN), iar sinteza de Hb încetează. Prezenţa reticulocitelor: adult – 0,5-2% din numărul total de eritrocite; nou-născut – 2,5-6,5% din numărul total de eritrocite (scade la nivelul pentru adult din a doua săptămână de viaţă). •

Capacitatea regeneratorie a măduvei osoase poate fi caracterizată: 5-30‰ – normoregenerare; >30‰ – hiperregenerare; 4-2‰ – hiporegenerare; 1-0‰ – aregenerare.

sanguine este reprezentat de componentul fierului în transferină și feritina plasminică. Deoarece conţinutul de feritină în plasmă este minimal, se consideră că fierul seric este echivalent cu cantitatea de fier ce se conţine în transferină. Valorile normale ale fierului seric, în dependenţă de vârstă, prezintă: la nou-născuţi – 5,0-19,3 μmol/l; la copiii mai mari de 1 lună – 10,6-33,6 μmol/l. • Capacitatea totală a plasmei de legare a fierului (TIBC) (Capacitatea fieroliantă a plasmei) Indice de laborator biochimic, care caracterizează cantitatea totală de fier ce poate fi conjugată de transferina plasmei și, indirect, reflectă cantitatea de transferină în plasmă. Limitele normale ale indicelui sunt 40,6-62,5 μmol/l. • Capacitatea latentă a plasmei de conjugare a fierului Indicator ce reflectă diferenţa matematică a semnificaţiei capacităţii fieroliante generale și a fierului seric. Capacitatea latentă = TIBC – FS În normă valoarea minimă a capacităţii latente nu depășește 47 μmol/l. • Coeficientul de saturaţie a transferinei (CST) Indice derivat cu reflectarea proporţiei fierului seric în valoarea capacităţii totale de legare a fierului: CST = (FS : TIBC) × 100 (%); În normă, limita de jos a coeficientului de saturaţie a transferinei nu este mai mică de 17%. 2. Indicii rezervelor de fier Rezervele de fier în organism sunt reflectate prin indicii nivelului de feritină în plasmă și în țesuturi și a testului cu Desferal.

Indicii de laborator ce caracterizează metabolismul fierului

Feritina serică – unul din cele mai adecvate teste utilizate pentru relevarea rezervelor de fier în organism (există o corelare înaltă între acești doi indici).

Metabolismul fierului este caracterizat de indicii de transport ai fierului și parametrii rezervelor de fier în organism.

Tabelul 8.5. Indicii feritinei serice în dependenţă de vârstă

1. Indicii ce caracterizează transportul fierului Indicii de apreciere a rezervelor de fier includ următorii parametri: fierul seric, capacitatea totală de legare a fierului, capacitatea latentă de conjugare a fierului și coeficientul de saturaţie a transferinei. • Fierul seric (FS) Indice biochimic de laborator, reflectă cantitatea de fier nehemic, care se află în serul plasminic. Fierul nehemic al plasmei 414

P E D I AT R I E

Vârsta copilului 0-28 zile 3 luni 6 luni 9 luni 12 luni 10 ani 14 ani

Feritina serică, μg/l 175 146 51 37 32 34 36


Notă: *Indiferent de vârsta copilului, ca criteriu de epuizare a rezervelor de fier în ţesuturi este marcatã feritina cu nivelul mai jos de 10-12 μg/l. Testul cu Desferal este bazat pe proprietatea desferalului de a forma cu ionii de fier din componenţa hemosiderinei, feritinei (metaloproteide de rezervă) complexe care ulterior sunt eliminaţi prin urină. Prin aprecierea indicilor eliminării diurne a acestor complexe prin urină sunt estimate rezervele de fier în organism. Indicii de referinţă ai testului cu Desferal (după Șakirova, 1975; Babaș și colab., 1980) prezintă următoarele valori: nou-născuţi 0,164±0,019 mg/24 ore prematuri 0,092±0,014 mg/24 ore copii până la 4 ani 0,41±0,03 mg/24 ore copii de 5-6 ani 0,57±0,09 mg/24 ore

copii de 7-11 ani copii mai mari de 12 ani

0,71±0,05 mg/24 ore 0,73±0,07 mg/24 ore

Criteriile de diagnostic al deficienţei latente de fier. Actualmente în calitate de criterii pentru deficienţa latentă de fier sunt recunoscute nivelul fierului seric, modificarea indicilor de transport al fierului, dar fără semne de laborator de anemie: cel puţin 110 g/l de hemoglobină pentru copiii cu vârsta de până la 6 ani și 120 g/l pentru copiii mai mari de 6 ani: • majorarea capacităţii generale de legare a fierului de peste 63 μmol/l; • majorarea capacităţii latente de legare a fierului de peste 47 μmol/l; • reducerea fierului seric de peste 14 μmol/l; • reducerea coeficientului de saturaţie a transferinei până la 17-15%.

Valoare normală

Deficienţa latentă de fier

Anemie feriprivă

Hemoglobina, g/l • până la 6 ani • după 6 ani

> 110 > 120

> 110 > 120

< 110 < 120

Indicele de culoare

0,86-1,05

0,86-1,05

< 0,86

HEM* (pg)

24-33

24-33

< 24

CHEM** (g/l sau %)

30-38

30-38

< 30

Fierul seric (μmol/l)

10,6-33,6

< 14

< 14

Capacitatea feroliantă generală a plasmei (μmol/l)

40,6-62,5

> 63

> 63

Capacitatea feroliantă latentă a plasmei (μmol/l)

< 47

> 47

> 47

Coeficientul de saturaţie a transferinei

> 17

<17

< 15-16

Feritina serică (μg/l)

> 12

< 12

< 10-12

Indicele

Siderouria după administrarea desferalului (mg/24 ore)

0,65±0,006

< 0,4

VIII

Tabelul 8.6. Criteriile de laborator ale stărilor fierodeficitare la copii (Bisearina V.P. și colab., 1980; Kazanova L.M., 1977; Mamonov L.G., 1995; Finch C.A. et al., 1970; Saarinen U.M., 1978)

< 0,4

*HEM – conținutul mediu al Hb ** CHEM – concentrația medie a Hb în 1 eritrocit

P E D I AT R I E

415


Diagnosticul diferenţial cu alte anemii hipocrome: • Anemii carenţiale (deficienţa de proteine, vitamine); • Anemii sideroacrestice; • Anemii hemolitice, aplastice; • Anemii în boli cronice. Caracteristicile anemiilor sideroacrestice: • Hipocromia eritrocitelor; • Nivel înalt de Fe seric; • Creșterea saturaţiei transferinei; • Creșterea numărului de sideroblaști în măduva osoasă. Caracteristicile anemiilor hemolitice: • Hipocromia eritrocitelor; • Microcitoza eritrocitară; • Prezenţa eritrocitelor în formă de „tras în ţintă”; • Prezenţa punctaţiei bazofile a eritrocitelor;

• • • • • •

Fe seric normal sau mărit; Capacitatea feroliantă generală a plasmei redusă; Reticulocitoză; Creșterea moderată a bilirubinei indirecte; Splenomegalia (nu este obligatorie); Lipsa eficacităţii tratamentului cu preparate de fier.

Caracteristicile anemiilor din boli cronice: • Hipocromie moderată; • Fe seric în limitele normei sau redus moderat; • Capacitatea feroliantă a plasmei normală sau scăzută; • Nivel mărit al feritinei în ser; • Cantitate mărită de sideroblaști în măduva osoasă; • Semne clinice și de laborator caracteristice unui proces activ (inflamator, tumoral) – febra, patologia organului corespunzător; • Lipsa efectului în urma administrării preparatelor de Fe.

Tabelul 8.7. Principalele semne diferenţial-diagnostice în anemiile hipocrome

AF

Anemii sideroacrestice

Talasemia

Anemii din boli cronice

Fier seric

↓

↑ / N (rar)

↑/N

N/↓

Capacitatea feroliantă a plasmei

↑

↓/N

↓

N/↓

Feritina serică

↓

↑ /N

↑

↑

Reticulocite

N

N/↑

↑

N/↑

Eritrocite în formă de “tras în ţintă”

posibil

posibil

marcată

posibil

Punctaţie bazofilă a eritrocitelor

lipsește

prezentă

prezentă

lipsește

Conţinutul protoporfirinei în eritrocit

↑

↓ / ↑*

↑/N

↑/N

Cantitatea de sideroblaști și siderociţi

↓

↑

↑

↑

Bilirubina indirectă

N

N

↑

N

Semne ale hiposiderozei

prezente

lipsesc

lipsesc

lipsesc

Eficacitatea preparatelor de fier

prezentă

lipsește**

lipsește**

lipsește

↑ - crescut; N – în limitele normei; ↓ – scăzut. * în cazul formelor ereditare, conţinutul porfirinei în eritrocite e scăzut, iar pentru intoxicaţia cu plumb e caracteristică creșterea concentraţiei de porfirină. ** preparatele de fier sunt contraindicate! 416

P E D I AT R I E


Dieta în stările fierodeficitare Argumentul posibilităţii de recuperare a deficienţei moderate de fier prin produse alimentare este, actualmente, considerat ca fiind greșit. Există multiple și convingătoare dovezi care demonstrează faptul că corectarea deficienţei de fier numai prin intermediul dietei este imposibilă, deoarece asimilarea fierului din produsele alimentare este limitată. Dieta îmbogăţită cu produse cu conţinut majorat de fier nu sporește asimilarea fierului – organismul uman este capabil să însușească doar 2,0-2,5 mg de fier în 24 ore. Remediile medicamentoase însă pot asigura o rată de asimilare a fierului de 20 de ori mai mare. În selectarea raţiei alimentare ca un component al terapiei complexe a stărilor fierodeficitare, este necesar să se ia în calcul nu atât conţinutul general al fierului, ci forma în care este reprezentat elementul. Anume forma substratului fieros, ca parte constituantă a produsului alimentar, determină eficienţa absorbţiei și asimilării elementului vizat. Acest fenomen își găsește explicaţie în eficienţa de absorbţie mai mare a fierului hemic decât a formelor lui nehemice (formă de prezentare a fierului practic în toate produsele alimentare, cu excepţia cărnii). Fierul din componenţa hemului activ este captat și absorbit în mucoasa intestinală. Procesul de absorbţie a hemului în intestin nu este dependent de aciditatea mediului și de factorii inhibitori alimentari. O deosebire, în acest sens, prezintă absorbţia fierului din graminee, fructe și legume, care este redusă radical de prezenţa oxalaţilor, fosfaţilor, taninei și ai altor inhibitori ai absorbţiei fierului. Datorită factorilor enumeraţi, utilizarea fierului, ca parte constituantă a hemului, este mult înaltă decât din alte complexe. Astfel, coeficientul de absorbţie a fierului din carne de vită (fier hemic) constituie 17-22%, pe când a absorbţiei fierului din fructe – de numai 2-3%. Totodată, s-a mai determinat că fierul se utilizează mai intensiv din hem decât din fieroproteide (feritină, hemosiderină), acesta însemnând că eficacitatea utilizării fierului din produsele animaliere este dependentă și ea de forma complecșilor fieroși. Astfel, coeficientul de absorbţie și utilizare a fierului din feritină și hemosiderină este mai mic decât din hem. Anume prin aceasta se explică faptul că din ficat, unde complecșii de fier sunt prezentaţi de feritină și hemosiderină, fierul se asimilează cu mult mai prost ca din produsele din carne. Și aceasta în condiţiile în care conţinutul sumar al fierului în ficat este de 3 ori mai mare decât în produsele din carne! Cel mai efectiv fierul se asimilează din produsele alimentare, în care el se prezintă ca parte componentă a hemului. De memorat că chiar și dieta adecvată cu produse animaliere în cantităţi normale nu poate acoperi deficienţa de fier în organism. Componenţa cantitativă și calitativă de valoare

completă asigură necesităţile fiziologice ale organismului în Fe, dar nu compensează deficienţa de fier. Deci, suplinirea deficitului de fier pe contul alimentaţiei este imposibilă! Tabelul 8.8. Conţinutul de fier în produsele animaliere (Pokrovskii, 1976; Voronţov, 1980; Idelson, 1985) Produsul alimentar Ficat Limba de vită Carne de iepure Carne de curcan Carne de găină Carne de vită Scrumbrie Carp

Complecșii de fier feritină, hemosiderină hem hem hem hem hem feritină, hemosiderină feritină, hemosiderină

Conţinutul sumar de fier, mg/100 g produs 9 5 4,4 4 3 2,8 2,3 2,2

Majorarea absorbţiei fierului nehemic se produce din contul acidului ascorbic, produselor din carne, pește. Reduc asimilarea fierului proteinele din boboase, fitaţii și polifenolii care se conţin în ceai, nuci, cafea și leguminoasele cu păstăi. Acestea confirmă, o dată în plus, faptul că asimilarea fierului este mai redusă din produsele vegetale, decât din produsele animaliere. Tabelul 8.9. Conţinutul de fier în produsele vegetale Produsul alimentar Ciuperci uscate Varză de mare Măceș proaspăt Hrișcă Ciuperci proaspete Piersici Pere Mere Prune Caise Pătrunjel (rădăcina) Cireșe Zmeură

Conţinutul sumar de fier, mg/100 gr produs 35 16 11,5 7,8 5,2 4,1 2,3 2,2 2,1 2,1 1,8 1,8 1,6 P E D I AT R I E

417

VIII

Principii esenţiale de tratament al stărilor sideropenice


Produsul alimentar Mărar Sfeclă Varza colorată Morcov Fragi Pepene galben

2. Rareori induc reacţii adverse substanţiale, spre deosebire de cele parenterale. 3. Nu provoacă dezvoltarea hemosiderozei, în cazul stabilirii incorecte a diagnosticului. 4. Administrarea parenterală este indicată în cazuri speciale: în sindromul de malabsorbţie, după rezecţiile totale de intestin subţire ș.a.

Conţinutul sumar de fier, mg/100 gr produs 1,6 1,4 1,4 1,2 1,2 1,0

• Terapia cu preparate de fier nu se abandonează după normalizarea nivelului de hemoglobină.

Astfel, dietoterapia nu are semnificaţii proprii în terapia anemiilor fierodeficitare și este apreciată ca un component auxiliar al tratamentului. Dar dieta echilibrată cantitativ și calitativ constituie un factor real și esenţial al profilaxiei anemiilor sideropenice. Terapia medicamentoasă a anemiilor fierodeficitare Scopul terapiei adoptate pentru stările sideropenice constă în compensarea deficienţei de fier și recuperarea rezervelor de fier în organism. Acest scop poate fi atins doar prin înlăturarea și excluderea pe viitor a cauzelor care provoacă anemia, urmate de recuperarea deficienţei de fier în organism. Principiile de bază ale terapiei anemiilor feriprive • Recuperarea deficienţei de fier este imposibilă fără remedii medicamentoase. • Tratamentul anemiilor fierodeficitare se efectuează predominant cu remedii de administrare perorală. În favoarea preparatelor perorale sunt următoarele: 1. Comparativ cu medicamentele de administrare parenterală, majorează nivelul hemoglobinei cu doar 2-4 zile mai târziu.

• Hemotransfuziile se efectuează în anemiile feriprive numai la indicaţii vitale. Actualmente, în terapia stărilor sideropenice sunt indicate remediile medicamentoase polimaltozate sau cu conţinut de fier bivalent (sulfat, fumarat, gluconat de fier). Frecvent, în componenţa preparatelor de fier este inclus acidul ascorbic, el facilitând absorbţia fierului. Pentru copiii de vârstă fragedă, de preferinţă sunt forme fluide de preparate cu Fe (Hemoglovit, Hemofer, Tot’héma, Maltofer, Ferum Lek). Foarte prudent se va administra fieroterapie copiilor cu dereglarea microbiocenozei intestinale, întrucât ea poate activa flora siderofilă gram-negativă, convenţional patogenă, care, la rândul ei poate conduce la apariţia fenomenelor dispeptice. În aceste grupe de copii, fieroterapia poate fi combinată, la indicaţii, cu eubiotice. Pentru adolescenţi sunt mai indicate preparatele de tipul Sorbifer, Tardiferon, Ferrogradumet, care se absorb lent, asigură o acţiune de durată și induc absorbţia uniformă a remediului medicamentos în intestine. De regulă, aceste remedii sunt ușor tolerate de bolnavi. Este bine ca preparatele de fier să se administreze cu 1-2 ore până sau după mese, iar când există toleranţă proastă, acestea se pot consuma în timpul meselor (în acest caz însă, absorbţia fierului se va reduce).

Tabelul 8.10. Conţinutul de Fe în preparate medicamentoase

418

Preparatul

Forma Fe în preparat

Cantitatea totală de fier în preparat (mg)

Cantitatea activă de fier în preparat (mg)

Tardiferon Ferroplect Ferroplex Hemoglovit Maltofer Hemofer Ferrogradumet Sorbifer Durules

sulfat de Fe sulfat de Fe sulfat de Fe polimaltoză Fe hidroxid polimaltoză Fe hidroxid clorură de Fe sulfat de Fe sulfat de Fe

1 comprimat – 256 1 drajeu – 50 1 drajeu – 50 1 ml – 17 1 ml sirop – 50 1 picătură soluţie – 7,8 1 comprimat – 525 1 comprimat – 320

80 20% 20% 3500 20% 1,5 105 100

P E D I AT R I E


Doza de 24 ore = doza medie terapeutică de Fe / cantitatea de fier activ în preparat. În terapia anemiei carenţiale se va ţine cont cu stricteţe de dozele terapeutice recomandate: • la copiii cu vârsta de până la 5 ani – 5-6 mg/kg/24 ore de fier activ; • la copiii cu vârste de 5-12 ani – 75-100 mg/24 ore de fier activ; • la copiii cu vârste de 12-18 ani – 150-200 mg/24 ore de fier activ. Terapia anemiei deficitare se va iniţia mai bine cu 1/2 din doza terapeutică (2-3 mg/kg/24 ore pentru copiii mici), cu majorarea ulterioară a dozei pe parcursul a 7 zile. Această indicaţie este o măsură de precauţie, care diminuează riscul apariţiei reacţiilor adverse. Viteza de creștere a dozei este dependentă de gradul deficienţei și de toleranţa individuală a copilului la remediul administrat. Durata curei de terapie a anemiei deficitare cu preparate perorale de fier. Efectul terapeutic al utilizării perorale a preparatelor de fier se instalează treptat. Iniţial, se evidenţiază o ameliorare clinică și doar peste un timp are loc normalizarea indicilor hemoglobinei. Primul fenomen clinic pozitiv al preparatelor de fier este reducerea sau dispariţia slăbiciunii musculare, determinate de aportul fierului în componenţa fermenţilor participanţi la contracţia miofibrilelor. La a 8-12-a zi de la iniţierea tratamentului, se majorează conţinutul reticulocitelor în sângele periferic. Creșterea indicelui hemoglobinic se poate instala treptat sau în ritm ondulatoriu. Mai frecvent, normalizarea indicilor hemoglobinei are loc spre săptămâna 4-5 de la începutul terapiei. De menţionat, că normalizarea indicilor hemoglobinei nu exprimă și recuperarea deficienţei de fier. Este utilă continuarea fieroterapiei pe parcursul a 2-3 luni de zile după normalizarea nivelului de hemoglobină. Doza de fier activ pentru 24 ore necesar va constitui 1/2 din cea terapeutică. Unii cercetători recomandă copiilor prematuri continuarea administrării remediilor de fier în doze profilactice după normalizarea hemoglobinei până ei ating vârsta de 2 ani. Doar astfel se poate obţine restabilirea deplină a rezervelor de fier în organismul lor.

Indici ai eficienţii terapiei administrate • ameliorarea stării pacientului; • reticulocitoza la 8-12 zile de la debutul tratamentului; • restabilirea nivelului de Hb în 3-4 săptămâni; • creșterea Hb cu 10-20 g/l/săptămânal în primele 2-3 săptămâni; ulterior – mai lent; • normalizarea completă a tabloului eritrocitar în 3-5 săptămâni de tratament; • reconstituirea depozitelor la 1-3 luni de la iniţerea terapiei marţiale. Lipsa răspunsului la tratamentul cu Fe ridică problema: • corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afecţiuni inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.); • justeţei prescripţiei terapeutice (doza, calea de administrare, durata); • respectării indicaţiilor terapeutice; • existenţei unor boli asociate sau complicaţii nerezolvate (sângerare, enteropatie exsudativă și/sau hemoragică, malabsorbţie, carenţă asociată de acid folic). Contraindicaţii pentru fieroterapie • anemii sideroacrestice; • anemia aplastică și anemiile hemolitice; • alte anemii care nu sunt determinate de deficitul de fier; • hemocromatoză și hemosideroza. Terapia parenterală poate fi utilizată numai atunci când nu pot fi administrate remediile perorale. Indicaţii: • stările după rezecţia stomacului, a intestinului subţire; • sindromul de malabsorbţie; • colita ulceroasă nespecifică; • enterocolita cronică; • anomaliile de dezvoltare a tractului gastrointestinal; • esofagită cronică; • intoleranţa preparatelor perorale. Doza diurnă și cea de cură pentru preparatele de fier administrate parenteral Până la derularea terapiei, este obligator indicat, să se aprecieze statutul fierului transportat (fierul seric, capacitatea de conjugare latentă și generală a fierului, gradul de saturaţie a transferinei) și feritina serică.

P E D I AT R I E

419

VIII

Aprecierea dozei de fier se efectuează numai în baza fierului activ (elementar). Astfel, după conţinutul componentului activ (și doar după acest indice) apreciem doza de priză, și apoi – pe cea diurnă (mililitri de soluţie, numărul de picături, comprimate, capsule și drajeuri).


Tabelul 8.11. Dozele diurne ale preparatelor de fier administrate parenteral (apreciere după fierul activ) Vârsta copiilor 1-12 luni 1-3 ani > 3 ani

Doza diurnă a fierului activ (mg/24 h) până la 25 mg/24 h 25-40 mg/24 h 40-50 mg/24 h

Doza de cură a fierului elementar pentru terapia parenterală a anemiilor fierodeficitare se determină conform formulei: Cantitatea de fier activ (mg) = MC · (78-0,35·Hb), (MC – masa corporală (kg); Hb – hemoglobina copilului (g/l)).

Hemotransfuziile ca remediu terapeutic în tratamentul anemiilor carenţiale se administrează foarte rar și numai în cazul indcaţiilor vitale. Drept criteriu pentru hemotransfuzie se consideră nu doar reducerea hemoglobinei sub nivelul critic, ci și dereglările hemodinamice centrale, șocul hemoragic, precoma anemică, sindromul hipoxic. În caz de hemoragie acută masivă, hemotransfuzia poate fi acceptată și la nivele mai ridicate decât cifrele critice ale hemoglobinei și hematocritului. Tabelul 8.13. Nivelul critic al hemoglobinei ca indice pentru hemotransfuzie conform indicaţiilor vitale (După Șabalov N.P., 1996; Oski F.A., 1982; Miller D.R., 1984; Morray G.P., 1984) Vârsta, manifestări clinice

Doza de cură a fieropreparatului pentru administrare parenterală se determină conform formulei:

primele 24 ore

Cantitatea preparatului (ml) = DCF : CFP, (DCF – doza de cură a fierului; CFP – conţinutul de fier (mg) în 1 ml soluţie de preparat).

a 2-6 diurnă dereglări respiratorii grave dereglări hemodinamice grave fără dereglări respiratorii și cardiovasculare

Unii specialiști sugerează administrarea preparatelor parenterale cu intervalul de 1-2 zile, primele prize fiind compuse din 1/2 din doza terapeutică. Tabelul 8.12. Reacţiile adverse ale preparatelor de fier Fenomene posibile Febră Prurit Hiperemia pielii Disritmii Hematurie Dermatită atopică Șoc anafilactic Abces în locul administrării Greţuri, vomă Inapetenţă Diaree Dureri în regiunea lombară Hemosideroza organelor interne 420

P E D I AT R I E

Administrare perorală + + + -

Administrare parenterală + + + + + + +

-

+

+ + +

+ +

-

+

-

+

Nivelul hemoglobinei, g/l < 130 < 130 < 110-120 < 100

a 7-28 diurnă cu dereglări respiratorii și cardiovasculare fără dereglări respiratorii și cardiovasculare

< 100

vârsta mai mare de 1 lună

< 60

< 80

Eficienţa hemotransfuziilor în terapia anemiilor deficitare este de scurtă durată. În plus, se înregistrează o influenţă negativă a hemotransfuziilor asupra hematopoezei. Transfuziile de sânge comportă și pericole importante de infectare transfuzională. La indicaţii vitale, în terapia substituţională se administrează masă eritrocitară sau eritrocite deplasmatizate în doza de 10-15 ml/kg corp. Copiilor de vârstă medie și adolescenţilor li se administrează, obișnuit, 150-250 ml de substituenţi. Perfuziile de sânge integru sunt contraindicate. Profilaxia stărilor fierodeficitare 1. Profilaxia nespecifică a) antenatală (gravide): alimentaţie echilibrată (cantitativ și calitativ); plimbări în aer liber. b) postnatală: alimentaţie naturală cu implementarea, în termeni utili, a complementului;


2. Profilaxia specifică a) antenatală: recuperarea deficienţei de fier la gravide prin suplimentarea aportului de fier cu preparate medicamentoase prolongate sau combinate (Fe + polivitamine) gravidelor la prima sarcină, începând cu a doua jumătate a sarcinii, iar gravidele cu sarcină multiplă și celor la a doua sarcină (și mai mult) – pe parcursul trimestrului II și III de sarcină. b) postnatală: copiilor prematuri, în dependenţă de gradul prematurităţii, li se administrează preparate perorale de fier în doză de 3-5 mg/kg corp, începând cu a 4-a săptămână de viaţă; copiilor alimentaţi artificial și celor din grupul de risc li se recomandă amestecuri adaptate îmbogăţite cu fier, începând cu vârsta de 3-5 luni de viaţă, conţinutul de fier în amestecuri urmând a fi de 3-5-8 mg/l amestec în prima jumătate a primului an de viaţă și de 10-14 mg/l amestec – în a doua jumătate a primului an de viaţă; copiilor din grupul de risc (din sarcini multiple sau asociate cu gestoze, insuficienţă feto-placentară, complicaţii ale patologiilor cronice la gravidă; copii cu dismicrobism intestinal, cu alergie alimentară, ce sunt alimentaţi artificial, cu creștere accelerată, cu hipotrofie, cu rahitism, frecvent bolnavi) li se recomandă administrarea profilactică a preparatelor de fier, doza zilnică de fier activ constituind 2-3 mg/kg corp, durata – 1 lună, cu verificarea indicilor sanguini. La necesitate, administrarea preparatului va continua până la ameliorarea stării de sănătate și a indicilor de laborator.

Dispensarizarea copiilor cu anemie fierodeficitară. Pe parcursul tratamentului, la fiecare 10-14 zile, se vor efectua: • examenul clinic; • analiza generală a sângelui (Hb, eritrocite, morfologia eritrocitelor). După normalizarea nivelului Hb în următoarele 2-3 luni se va continua fieroterapia (2-3 mg/kg) cu evaluarea lunară a rezultatelor înregistrate la: • examenul clinic; • examenul de laborator (Hb, eritrocite – număr și morfologie, IC, reticulocite, leucograma). Apoi, trimestrial, timp de 1 an, se vor verifica: Hb, eritrocitele, IC, reticulocitele, leucograma, feritina. Copiii ce au urmat tratamentul se scot de la evidenţă și se transferă din grupul II în grupul I de sănătate după 1 an de la normalizarea indicilor clinici și de laborator. Toţi copiii prematuri sunt supravegheaţi în primul an de viaţă. Imunizarea copiilor cu AFD se va efectua după normalizarea nivelului de Hb. Evoluţia și prognosticul anemiei feriprive sunt considerate favorabile cu condiţia înlăturării cauzei generatoare. Formele ușoare au tendinţa de autocorecţie prin creșterea absorbţiei fierului și reconstituirea rezervelor, proces realizabil în condiţiile unui aport adecvat de Fe. ANEMII APLASTICE Definiţie. Anemia aplastică este un sindrom de insuficienţă a măduvei hematopoietice caracterizat prin pancitopenie periferică, hipoplazia celulelor stem și a celulelor progenitoare și încărcare grasă a ţesutului hematopoietic medular. Epidemiologia Anemia aplastică (AA) este una din maladiile cu incidenţă rară. În Europa și America de Nord, incidenţa anemiei aplastice reprezintă circa 2 cazuri la un milion de locuitori, iar în Asia de Est este de 2-3 ori mai mare. În Republica Moldova, după date neoficiale, incidenţa AA ar fi de 3-5 cazuri/mln/an. Clasificarea contemporană a aplaziilor complete (suprimarea celor trei serii hematopoietice) are la bază principiul etiologic primar care separă formele ereditare și dobândite ale AA. Anemiile aplastice dobândite (AAD) reprezintă 80% din totalul AA la copil, iar cele ereditare reprezintă 20%. Raportul între sexe în această patologie constituie 1:1. P E D I AT R I E

421

VIII

folosirea amestecurilor adaptate suplimentate cu Fe (la copii alimentaţi artificial); evitarea introducerii precoce (la copii sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbţiei Fe; diversificarea alimentației cu preparate din carne (rata de asimilare a Fe este de 20 ori mai bună decât la preparatele vegetale), cereale, pireuri de fructe și legume îmbogăţite cu Fe; evitarea excesului de fitaţi, fosfaţi și săruri de calciu cu efect inhibant asupra absorbţiei Fe; profilaxia și tratamentul rahitismului, hipotrofiei și altor patologii asociate la copii de vârstă fragedă; respectarea regimului zilei, plimbări în aer liber.


Clasificarea anemiilor aplastice (Young N.S., Alter B. P. 1994) Anemiile aplastice dobândite I. AA idiopatice II. AA secundare: 1) AA induse de factori nocivi: radiaţii ionizante, preparate medicamentoase și toxine; 2) AA prin idiosincrazie: cloramfenicol, antiinflamatoare nesteroide, preparate de aur, antiepileptice și altele; 3) AA postvirale: virusul hepatitei, virusul Epstein-Barr, virusul HIV; 4) AA pe fondalul maladiilor imune: hipogamaglobulinemia, fasciita eozinofilică, reacţia de rejet al transplantului, timom și carcinom de timus; 5) Hemoglobinurie paroxistică nocturnă; 6) AA la gravide. Anemiile aplastice ereditare 1. Anemia Fanconi (forma familială asociată cu malformaţii congenitale);

2. Anemia Estren-Dameshek (forma familială fără malformaţii congenitale); 3. Anemia Diamond-Beackfan; 4. Discheratoza congenitală (sindromul Zinser-EngmanCole); 5. Sindromul Diamond-Shwachman; 6. Trombocitopenia amegacariocitară; 7. Disgeneza reticulară. AA din contextul sindroamelor nonhematologice 1. Dubovitz; 2. Down’s Seckel. Preleucemiile congenitale 1. monosomia 7; 2. trisomia 8. Există un spectru foarte neomogen de factori interni și externi, capabili să inducă și să întreţină evoluţia aplaziilor. E. Gordon-Smith și J. Marsh (2000) au efectuat o clasificare a acestora în funcţie de etiologia și mecanismul nociv al agenţilor cauzali.

Tabelul 8.14. Clasificarea și caracteristica factorilor etiologici ai anemiilor aplastice Patogenie

Etiologie

Caractere evolutive

Inevitabilă

Medicamentele citotoxice, iradierea

Dependenţa de doză, posibilitatea de a prognoza doza dependentului, debutul și recuperarea în funcţie de natura factorului etiologic

Idiosincrazică

Medicamentele, virusuri, idiopatică

Imposibilitatea de a prognoza debutul, evoluţie trenantă

Ereditară

Anemia Fanconi, discheratoza congenitală, altele

Dereglări ereditare cu aplazie tardivă, dar progresivă

Imună

Mononucleoza infecţioasă, asocierea cu maladii autoimune

Rar, de obicei, autolimitată, pot fi depistaţi inhibitorii circulanţi ai hematopoiezei

Industrială

Benzolul

Dozodependenţă, pancitopenie cu aplazie rară

Malignă

Leucemie acută limfocitară, leucemie acută mieloidă, sindroamele mielodisplastice

În majoritatea cazurilor, dar nu în toate, este prezentă la copii; remisiune spontană sau steroid-indusă, urmată de evoluţia tardivă a leucemiei

În baza datelor din literatura specializată preocupată de etiologia aplaziei medulare, se evidenţiază predominarea formelor idiopatice ale AA. Conform Registrului European de Transplant Medular, 87% din anemiile aplastice sunt de caracter idiopatic și numai pentru 13% se pot demarca clar factorii originari: 6% sunt clasificate ca procese posthepatitice, 6% – postmedicamentoase, iar 1% – de alte etiologii. 422

P E D I AT R I E

Un rol aparte, destul de mare, în declanșarea AA revine pe seama diferitor remedii medicamentoase. Coraportul influenţei acestora se manifestă prin asociere de diferit grad. Asociere puternică: cloramfenicolul, preparatele de aur, fenilbutazona, hidantoinele, penicilaminele, hinacrina.


Asociere slabă: sulfanilamidele, fenotiazina, indometacina, tiazidele, trimetoprimul, tiosemicarbazonul, percloratul de K, cimetidina, derivatele clorochinei, preparatele antitiroidiene.

autoagresiunii imune în patogenia AA, indicând că demolarea imună a hematopoiezei poate fi un mecanism atât primar, cât și secundar ca răspuns la afectarea primară a celulelor stem.

Mecanismele ce se implică în dezvoltarea AA iniţiate sub tratamentul cu unele remedii medicamentoase încă nu sunt elucidate sigur, dar studiile efectuate emit câteva variante probabile. 1) Deficienţele de monooxigenare citocrom P450-mediată a hidrocarburilor aromatice în ficat. În acest caz complexele toxice pot atinge măduva osoasă, suportă monooxigenarea în predecesorii celulelor hematopoietice și elementele stromale ale măduvei osoase, generează în exces forme active de oxigen care afectează acidul dezoxiribonucleic al celulelor stem și duc la moartea acestora, iniţiind astfel fenomenul de anemie aplastică. 2) Conversia în celulele microflorei intestinale a remediilor medicamentoase netoxice în metaboliţi mielotoxici. 3) Defectul funcţional al epoxidihidroxilazei – un mecanism propus pentru evoluţia aplaziilor prin influenţa nocivă a fenitoinelor. 4) Conjugarea remediilor medicamentoase cu proteinele predecesorilor hematopoietici și formarea neoantigenilor, depășirea toleranţei imune cu disfuncţionarea ulterioară a celulelor stem.

Multiple cercetări citogenetice, efectuate la bolnavii cu AA dobândită, nu au depistat aberaţii cromozomiale care ar incrimina un clon celular patologic. Totodată, observările clinice de durată indică corelarea AA cu astfel de maladii clonale precum sunt hemoglobinuria paroxistică nocturnă și leucemia acută.

Aproximativ cu aceeași frecvenţă ca și AA medicamentoase se întâlnesc și AA posthepatice, mai exact – hepatit-asociate. Sindromul tipic „hepatită-aplazie” se dezvoltă predominant la băieţi și bărbaţii tineri și debutează cu hepatită seronegativă, frecvent gravă, însoţită de elevarea marcată a enzimelor hepatice și a bilirubinei. AA survenită la intervalul de 6 luni după hepatită virală se concepe ca AA posthepatică. Activarea T-celulară caracteristică pentru AA este certă și pentru infecţiile virale. Este cunoscut că principalul mecanism patogenetic al evoluţiei hepatitei virale acute constă în leziunea hepatocitelor prin intermediul limfochinelor produse de limfocitele T-citotoxice. Activarea clonilor celulari citotoxici, proces ce are loc în infecţiile virale, ar putea induce evoluţia hematopoiezei aplastice, astfel survenind AA hepatit-asociată. Sunt descrise crizele aplastice la bolnavii cu diferite forme de anemii hemolitice cauzate de infecţiile cu parvovirus, ţinta parvovirusului sunt celulele predecesorii eritroide, afectarea cărora la bolnavi cu imunodeficienţă primară și secundară poate duce la aplazia parţială a seriei roșii. Un sondaj multicentric, efectuat de grupul European, remarcă rolul capital al

Astfel, AA întrunesc un grup de aplazii hematopoietice, heterogene ca origine și mecanism de evoluţie, pentru care esenţial sunt afectarea celulelor stem și agresiunea autoimună împotriva hematopoiezei.

Pancitopenia poate fi rezultatul deficienţei predecesorilor hematopoietici sau al reducerii potenţialului proliferativ sau a micșorării posibilităţii microambianţei stromei medulare de a menţine proliferarea celulelor stem echilibrată și adecvată necesităţilor organismului. Studiile recente asupra stării microambianţei stromale a măduvei osoase la bolnavii cu AA au constatat însă că funcţiile fundamentale ale stromei sunt normale. Una din funcţiile principale ale stromei măduvei osoase constă în secreţia factorilor de creștere cu acţiune la diferite niveluri ale piramidei hematopoietice. Cercetările de apreciere a acestor funcţii au demonstrat că nivelurile eritropoietinei, trombopoietinei, G-CSF și al ligandei Elt-3 sunt majorate, iar nivelul factorului de stimulare a celulelor stem poate fi redus. Prin urmare, în ansamblu, funcţia stromei și conţinutul factorilor de proliferare și diferenţiere a celulelor precursorii sunt normale, iar dereglările lor nu constituie fenomenul fundamental în evoluţia AA. Totodată, s-a demonstrat că la bolnavii cu AA, anume componentul hematopoietic este afectat, observându-se deficienţe profunde ale precursorilor de diferit nivel și de diferite linii de diferenţiere – UFC-G, UFC-GM, UFB-E, UFC-E, UFCGEMM. Investigaţiile recente au stabilit mecanismul imun al supresiei hematopietice. N. Zoumbos și colab. au cercetat atent, cu ajutorul anticorpilor monoclonali, fenotipul imun al celulelor limfoide din sângele periferic al bolnavilor de AA, și au depistat în sângele acestora populaţii de limfocite T activate, cu expresia receptorilor la interleuchina 2. Afară de aceasta, s-a mai observat că la 50% din acești bolnavi s-a inversat populaţia de T-helperi (CD4+) și T-supresori (CD8+), s-a majorat populaţia de celule CD8+ și HLA DR+. Pentru majoritatea bolnavilor cu AA s-a adeverit reducerea în sângele periferic a numărului de limfocite CD4+. P E D I AT R I E

423

VIII

Fiziopatologia


Procesul de epuizare a celulelor hematopoietice nu este unimomentan, dar, cel mai probabil, e permanent. Dacă epuizarea precursorilor hematopoietici constituie fenomenul esenţial în evoluţia AA, atunci devine explicabil interesul pentru stabilirea cauzelor ce au generat presupusul defect de ţesut hematopoietic. În ultimele decenii, au fost acumulate o mulţime de probe care afirmă că și în cazul când AA nu ar fi o afecţiune autoimună, el este totuși cel puţin un sindrom imunodeterminat. Următorul grup de probe cu pondere pentru patogenia imunomediată a AA indică producerea majorată a citochinelor imune – IL-2, γ-interferonului și a TNF-α la bolnavii cu AA. Este bine cunoscut, că ultimele două citochine posedă proprietatea de inhibare a capacităţii de formare a coloniilor de către precursori în măduva osoasă, mai mult ca atât, s-a remarcat chiar sinergismul lor în efectele de inhibiţie a hematopoiezei in vitro. Totodată s-a demonstrat, că γ-interferonul și TNF-α induc expresia receptorului Fas al precursorilor, majorând astfel fenomenul apoptozei în clonul de celule stem. În același context, s-a observat și fenomenul majorării numărului de celule precursorii în procesul morţii programate în măduva osoasă la bolnavii cu AA – cu cât mai gravă era aplazia, cu atât mai multe celule stem se aflau în stare de apoptoză.

Evoluţia AA Schematic, evoluţia maladiei poate fi prezentată în felul următor: • Afectarea celulelor stem hematopoietice de unele preparate medicamentoase, virusuri, toxine, însoţită de expresia neoantigenilor sau antigenilor virali. • Activarea celulelor hematopoietice antigen-prezentatoare, interacţiunea cu T-limfocitele și cu formarea efectorilor antigenspecifici citotoxici. • Secreţia de către efectorii citotoxici a γ-interferonului și a TNF-α, care induc expresia Fas-antigenului pe suprafaţa celulelor stem și inhibă proliferarea precursorilor angajaţi. • Secreţia de către efectorii citotoxici a Fas-ligandei și inducţia apoptozei în masa de precursori hematopoietici cu reducerea lor până la nivelul când ei nu mai sunt în stare să menţină producerea adecvată de elemente mature ale sângelui periferic. În interpretarea anemiilor aplastice nu este acceptată evidenţierea evoluţiei acute, subacute, cronice din considerentul că constatarea acestui fenomen nu poartă vreo oarecare semnificaţie clinică sau prognostică. Esenţialul maladiei constă în gradul de oprimare a hemopoiezei, ceea ce înseamnă de fapt, meţinerea „redutei” hematopoietice.

Figura nr. 8.1. Schema evoluţiei anemiei aplastice Notă: IFN - γ - γ- interferon; IRF-1 – factorul 1 reglator al IFN; NOS – sintetaza oxidului nitric, TNF – factorul de necroză tumorală 424

P E D I AT R I E


Intervalul mediu, calculat de la impactul cu agentul etiologic (virusuri, remedii medicamentoase) până la evoluţia pancitopeniei este de circa 6-8 săptămâni. Majoritatea bolnavilor cu AA se adresează la medic, cu acuzele la sângerări sub formă de gingivoragii, epistaxis, metroragii și fenomene cutanate – peteșii și echimoze. Hemoragiile profuze cu pericol vital, ca prim simptom al AA, se întâlnesc foarte rar. Hemoragiile viscerale – gastro-intestinale, renale, cerebrale intervin ceva mai târziu pe parcursul maladiei. Sindromul anemic în grade variabile se manifestă prin paliditate, moleșeală, senzaţii de pulsaţie, acufene, fatigabilitate, cefalee, tahicardie, dispnee și alte manifestări clinice. De regulă, copiii suportă bine anemiile. Frecvent, AA prezintă manifestări infecţioase secundare neutropeniei (otită, pneumonii, infecţii urinare, sepsis). Adenopatiile și organomegalia sunt absente (în lipsa infecţiilor). Prezenţa stigmatelor fizice în cadrul AA constituţionale (statură mică, microcefalie, hipogonadism, retard mintal, anomalii scheletice, malformaţii viscerale, hiperpigmentare cutanată, leucoplazie). Investigaţiile paraclinice Reducerea unimomentană a celor trei serii sanguine ale hematopoiezei este tipică pentru AA, indiferent de cinetica individuală a elementelor mature de eritrocite, trombocite și leucocite. La majoritatea bolnavilor se atestă un număr redus de monocite și limfocitoză absolută sau relativă. Investigaţii obligatorii I. Analiza generală a sângelui periferic, cu specificarea reticulocitelor, trombocitelor. Sângele periferic mai prezintă următoarele date: reticulocitopenia, monocitopenia este posibilă, macrocitoza, anizopoichilocitoza, granulaţii toxice în neutrofile. Notă: În stadiile timpurii e posibilă citopenia izolată, în particular trombocitopenia, iar lipsa totală a monocitelor va alerta clinicianul asupra posibilei leucemii. Starea măduvei osoase în AA trebuie apreciată atât prin examinarea aspiratului din 3 puncte, cât și prin analiza morfologică a trepanobioptatului. II. Aspiratul măduvei osoase – stabilește severitatea hipoplaziei și, concomitent, elimină alte cauze de insuficienţă medulară prin infiltrat medular cu celule anormale (inclusiv o leucemie acută) sau prezenţa trăsăturilor mielodisplazice (anomalii megacariocitare, sideroblaști inelari, exces de blaști și altele).

Se evidenţiază hipocelularitate cu numeroase porţiuni de ţesut adipos și o cantitate variabilă de celule hematopoetice restante. Eritropoieza e redusă sau absentă. Numărul celulelor megacariocite și granulocite este redus sau nul. Megacariocitele sau granulocitele displastice nu sunt caracteristice pentru AA. Se observă numeroase limfocite, macrofage, mastocite, celule plasmatice. III. Trepanobiopsia măduvei osoase e crucială în stabilirea diagnosticului. De cele mai multe ori, măduva osoasă e hipocelulară, însă uneori are aspect pătat cu arii hipocelulare și celulare. Nu sunt prezente celule anormale și nici creșterea reticulinei. Ţesutul adipos este abundent. La copii celularitatea măduvei osoase constituie în medie 80%, cu devieri între 60% și 100%. Respectiv, celularitatea de <50% este criteriu de diagnostic pentru hipoplazia hematopoietică. Astfel, majoritatea bolnavilor cu AA au celularitatea măduvei osoase foarte redusă, la un număr mic de pacienţi aceasta se înscrie în cifre moderate sau se încadrează în limitele normei, dar în această situaţie majoritatea elementelor celulare sunt prezentate de limfocite. Pentru a defini prezenţa anemiei aplastice e necesară atestarea: • cel puţin a 2 din următoarele criterii (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study Group, 1987): Hb <100 g/l; Neutrofile <1,5 × 109/l la copii cu vârsta mai mare de 5 ani și <1,0 × 109/l la copii cu vârsta mai mică de 5 ani; Trombocite <50,0 × 109/l. • reducerii celularităţii măduvei osoase la <50% (conform rezultatelor trepanobiopsiei). Clasificarea conform gradului de severitate • suspectare de AA apare când: Hb < 100 g/l; Neutrofile <1 × 109/l (copii <5 ani) sau <1,5 × 109/l (copii > 5 ani); Trombocite <100 × 109/l. • AA non-severă (moderată): Hb < 100g/l; Neutrofile 1 × 109/l -0,5 × 109/l (copii <5 ani); 1,5 × 109/l -0,5 × 109/l (copii >5 ani); Trombocite 100-50 × 109/l. • AA gravă: Neutrofile 0,5-0,2 × 109/l; Trombocite 50-20 × 109/l; • AA severă: Neutrofile < 0,2 × 109/l; P E D I AT R I E

425

VIII

Tabloul clinic


Diagnosticul diferenţial

Tratamentul copiilor cu pancitopenie dobândită presupune aplicarea unui vast program de îngrijire medicală de susţinere asociată cu corecţia insuficienţei medulare. Pentru pacienţii care au donatori de măduvă osoasă histocompatibili li se oferă șansa de 90% de supravieţuire pe termen lung. Dar, totodată, această metodă include complicaţii imediate de transplant.

Leucemia acută. Prezenţa sindromului proliferativ (limfadenopatia, hepatomegalia, splenomegalia), în punctatul medular al unui număr sporit de blaști. Existenţa unor focare sau a infiltraţiei difuze de celule blastice în trepanobioptat. Afectarea SNC și predominarea neutropeniei asupra trombocitopeniei în cadrul leucemiei limfoblastice.

Conform datelor Programului Naţional American, supravieţuirea la 2 ani după transplantul medular de la donator ce nu este rudă cu recipientul s-a înregistrat la 29% bolnavi. Rezultate ceva mai bune s-au observat la copii, probabil fiindcă aceștia suportă mai ușor regimurile de condiţionare, iar maladia secundară evoluează fără incidente.

Anemia B12 deficitară. Lipsa sindromului hemoragic, în analiza generală de sânge – hipercromia eritrocitelor; anizopoichilocitoza, hipersegmentarea nucleelor neutrofilelor. Prezenţa în punctatul medular al unui număr mare de elemente eritroide cu trăsături morfologice megaloblastice.

Pentru pacienţii fără donator histocompatibil principala formă rămâne a fi terapia de imunosupresie cu ATG combinat cu ciclosporină, rata de răspuns fiind de 60-80%. În 25-30% de cazuri, pacienţii recidivează după întreruperea tratamentului cu imunosupresie, iar unii trebuie să continuie tratamentul cu ciclosporină mai mulţi ani pentru a menţine un răspuns hematologic al organismului. După imunosupresie există un risc crescut de apariţie a unor boli clonale ale măduvei osoase precum ar fi leucemia, mielodisplazia sau hemoglobinuria paroxistică nocturnă. Riscul de dezvoltare a maladiilor clonale constituie <10%, însă cel mai frecvent se implică și anomalii ale cromosomilor 6, 7, 8.

Trombocite < 20 × 109/l; Celularitatea măduvei osoase conform datelor trepanobiopsiei <25% sau 25-50% cu <30% celule hematopoetice nelimfoide.

Citopenia periferică imună. Splenomegalie; proba Coombs pozitivă; cantitate obișnuită de megacariocite în măduva osoasă. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă. Prezenţa indicilor de hemoliză intravasculară; reticulocitoză; în măduva osoasă – hiperplazia seriei eritroide; testul Ham sau testul cu zaharoză pozitiv; citoflowmetria cu anticorpi monoclonali la antigeni asociaţi hemoglobinuriei paroxistice nocturne. Lupus eritematos de sistem. Rash în formă de fluture, antiADN dublu catenar; măduva osoasă celulară sau fibrotică, mai rar – hipocelulară.

Pentru a accelera refacerea numărului de neutrofile sau unei clone hematopoietice, se recomandă administrarea medicamentelor din categoria factorilor de stimulare. Factorii de creștere se combină cu ATG și ciclosporină în cazurile pacienţilor cu neutropenie foarte severă (< 200/mm3).

Sindromul mielodisplastic. Displazie pronunţată în măduva osoasă sau în sângele periferic (în special în seriile megacariocitare și mieloidă); blaști în circulaţia sanguină sau creșterea numărului blaștilor din măduva osoasă (sau celule CD34+ în probele imunohistochimice); prezenţa în proporţii crescânde a sideroblaștilor inelari în măduva osoasă; anomalii citogenetice.

Un anumit loc în tratamentul AA revine splenectomiei. Tradiţional, se consideră că extragerea organului în care are loc distrugerea și depozitarea excesivă a elementelor sângelui poate influenţa pozitiv evoluţia AA și majora eficacitatea terapiei hemotransfuzionale de substituţie. Între timp, cercetările clinice au constatat că eficienţa splenectomiei este totuși în dependenţă de gravitatea maladiei.

Tratament

Eficacitatea programelor combinate de tratament al AA continuă a fi testată. Bunăoară, nu s-a confirmat cert majorarea termenului de supravieţuire a bolnavilor trataţi cu ATG/ALG suplimentat cu CsA, nu este elaborat exact nici volumul TIS relaţionat de gravitatea AA, detaliu necesar pentru atingerea remisiunii în cazul fiecărui bolnav aparte. Nu sunt definite, deocamdată, doza optimă și durata curei de tratament cu CsA. Rămâne diferită atitudinea faţă de includerea în tratament a splenectomiei, iar datele literaturii de specialitate nu sunt suficiente pentru aprecierea utilităţii acestei metode în terapia modernă a AA și a oportunităţii ei în dependenţă de gravita-

Întrucât cauza pancitopeniei în AA rezidă în epuizarea imunosupresivă a populaţiei de precursori hematopoietici și reducerea capacităţii lor de proliferare, se disting două principii larg utilizate în tratamentul AA: în primul caz se apelează la transplantul alogen de măduvă osoasă, iar în al doilea – la anumite forme și programe de terapie imunosupresivă. Ambele metode sunt de valoare în tratamentul AA, fiindcă asigură atât eficienţă curativă privind durata supravieţuirii bolnavilor cât și excluderea necesităţii terapiei transfuzionale. 426

P E D I AT R I E


Prognosticul bolii a fost îmbunătăţit semnificativ în ultimii ani. Aceasta a influienţat și sporirea ratei de supravieţuire a bolnavilor cu tratament imunosupresiv, cea de 5 ani constituind 90%. Totuși există riscul recăderii tardive, după ani de la sistarea tratamentului, dacă aceasta nu afectează prognosticul pe termen lung. Apariţia bolii clonale hematopoietice, incluzând HPN, mielodisplazia și leucemia mieloidă acută, constituie principala complicaţie tardivă a AAD. Stările de urgenţă ale AA • Sindrom anemic exagerat; • Hemoragii; • Infecţii „necontrolate”. Complicaţiile AA • Infecţii grave; • Metastazarea infecţiilor; • Creșterea „insuficienţei” medulare; • Sindrom mielodisplastic; • Malignizarea procesului. Dispensarizarea pacienţilor cu AA Examinarea sângelui se va face periodic pentru a exclude HPN, sindromul mielodisplastic, leucemia acută mieloblastică. Majoritatea pacienţilor vor necesita terapie de substituţie săptămânală sau de două ori pe săptămână. Pacienţii cu neutropenie având mai puţin de 1500 cel/mcl vor fi spitalizaţi în caz de febră. Este importantă informarea bolnavilor despre pericolul sângerărilor. Ei urmează neapărat să se adreseze medicului în caz de infecţii, febră, fatigabilitate și slăbiciuni. Vaccinurile medicale sunt contraindicate pentru toată perioada bolii, pot fi acceptate doar în indicaţii vitale în dependenţă de faza maladiei și în concordanţă cu aprecierile specialistului hematolog. Profilaxia primară • Tratamentul precoce al infecţiilor, intoxicaţiilor acute; • Evitarea expunerii la substanţe toxice ocupaţionale și de mediu; • Evitarea insolaţiei; • Evidenţa tabloului hematologic în cadrul administrării preparatelor cu risc sporit; • Efectuarea consultaţiilor genetice ale familiilor din grupul de risc.

Profilaxia secundară • Evitarea oricărei activităţi cu risc sporit de traumatism pe toată perioada de trombocitopenie; • Controlul infecţiilor suprapuse pe parcursul perioadei de neutropenie. ANEMIILE APLASTICE CONGENITALE Anemia Fanconi Deși este cea mai frecventă anemie aplastică cu caracter ereditar, anemia Fanconi are o incidenţă rară cu mecanism de transmitere autosom-recesiv – frecvenţa ei constituie 1:300.000 de nou-născuţi cu raport de 1,1:1 în favoarea băieţilor. Frecvenţa genei heterozigote constituie de la 0,5 la 1%. Debutul în anemia Fanconi este insidios, iniţial manifestându-se prin anemie normocromă, normo- sau macrocitară, neutropenie și trombocitopenie ușoară, mult timp, nediagnosticată. Tabloul clinic se caracterizează prin simptomele pancitopeniei (paloare, purpură, infecţii) + sindromul plurimalformativ. Spectrul tabloului clinic 1. Anomalii cutanate: hiperpigmentaţii difuze, mai ales la nivelul plicilor, sau în pete. 1. Anomalii osoase: absenţa policelui, police trifalangian, hipoplazie a primului metacarpian, aplazie de radius, anomalii costale, vertebrale sau de bazin. 2. Malformaţii viscerale: testiculare (testiculi mici, ectopici); urinare (agenezie renală, rinichi dublu, rinichi în potcoavă, megavezică, hidronefroză); cardiace (DSA, PCA); oculare (strabism); auriculare (agenezie de conduct auditiv extern, surditate); microcefalie. 3. Hipostatură – predominant prin afectarea lungimii trunchiului. Primele semne hematologice ale anemiei Fanconi se manifestă după infecţii virale, vaccinări, uneori – după hepatite. La homozigoţi frecvent trombocitopenia sau leucopenia precedează pancitopenia cu eritrocite macrocitare (VEM >100-120 μ3), granulocitopenie, trombocitopenie. Explorări enzimatice: creșterea G6PD, aldolazei eritrocitare, scăderea hexokinazei și piruvatkinazei eritrocitare. Majorarea evidentă a HbF 5-15%. P E D I AT R I E

427

VIII

tea maladiei și eficacitatea tratamentului precedent. Rămâne a fi sporit și procentul bolnavilor, în special cu AA severe, care nu reacţionează la tratament și recidivează.


Caracteristic pentru bolnavii cu anemia Fanconi este predispunerea pentru formarea anomaliilor cromozomiale specifice – rotaţii, angulaţii, endoreduplicaţii, rupturi, lacune. Punctatul măduvei osoase, de regulă, este sărac în elemente hematopoietice, predominând limfocitele, mastocitele, elementele stromale – tablou identic cu cel al anemiei aplastice dobândite. În aspiratul măduvei osoase se depistează semne de diseritropoieză, mai ales celule megaloblastoide, și fenomene de dismielopoieză. Anterior, în lipsa terapiei specifice (hormoni androgeni sau transplantul măduvei osoase), când se efectuau doar hemotransfuzii, maladia progresa necondiţionat – 80% din bolnavi decedau pe parcursul a 2 ani din cauza pancitopeniei și, practic, toţi bolnavii decedau pe parcursul a 4 ani. Tratamentul anemiei Fanconi Terapia hormonală. Primul și singurul grup de preparate care, actualmente, îmbunătăţește prognosticul anemiei Fanconi este cel al hormonilor androgeni de elecţie – Oximetolon (3-6 mg/kg corp/zi p.o.), Testosteron enantat (10-20 mg/ kg corp/săpt. i.m.) sau Metiltestosteron (1-2 mg/kg corp/ zi p.o.) perioadă prelungită, întreruptă numai în caz de eșec după 4 luni. În caz de răspuns favorabil, primul semn fiind reticulocitoza și majorarea hematocritului, posologia de atac se reduce progresiv la o doză de întreţinere minimă eficientă, administrată discontinuu, luni-ani. Bolnavii sensibili la androgeni rămân hormonodependenţi toată viaţa. Efectul favorabil se reflectă prioritar pe seria roșie, în timp ce trombocitopoieza și granulocitopoieza sunt ameliorate în foarte mică măsură. Administrarea androgenilor majorează esenţial supravieţuirea pacienţilor cu receptivitate pozitivă la terapie – mediana supravieţuirii constituie 20 ani. Transplantul medular – este puţin eficient, cu o evoluţie severă: deces în 2-4 ani în 50% din cazuri (complicaţii infecţioase, hemoragice); 15% evoluează spre leucemie mieloblastică, mielomonocitară sau neoplazii viscerale. Anemia Diamond-Blackfan Anemia Diamond-Blackfan este o afecţiune rară, care, de obicei, devine simptomatică, în primele luni de viaţă, de multe ori cu paliditatea tegumentelor în perioada neonatală, dar, ocazional, poate fi depistată și în copilărie. Peste 90% din cazuri sunt recunoscute în primul an de viaţă, iar vârsta medie de diagnostic este de 3 luni. Cele mai caracteristice semne hematologice sunt, de obicei, anemia macrocitară, reticulocitopenia și o deficienţă sau absenţă de celule roșii în sânge. 428

P E D I AT R I E

Etiologie Cele mai multe cazuri de anemie Diamond-Blackfan sunt sporadice, cu predominanţa transmiterii genetice autosomal recisiv. Defectele primare sunt la nivelul celulelor progenitoare eritroide, iar în caz de defect intrinsec se manifestă prin apoptoză (moartea celulară programată). Nivelurile sporite de eritropoietină (EPO) sunt prezente în ser și urină, deși o căutare pentru mutaţii ale genei receptorului EPO dă rezultat negativ. În aproximativ 25% din cazuri sporadice s-au observat mutaţii într-o genă (DBA1) pentru o proteină ribozomală S19, de pe cromozomul 19q13. O a doua genă pentru anemia Diamond-Blackfan a fost legată de cromozomul 8p. Probabil, vor fi identificate și alte anomalii genetice. Manifestări clinice Deși, de obicei, hematopoieza este adecvată vieţii intrauterine, unele manifestări apar la naștere sau în primele zile după naștere. Anemia, în principiu, devine evidentă la 2-6 luni de viaţă, uneori – ceva mai târziu. Mai mult de 50% din copiii afectaţi au malformaţii congenitale, inclusiv statură joasă, dismorfism craniofacial (nas cârn, cu ochii larg deplasaţi, buza superioară groasă); anomaliile digitale (police trifalangian) pot absenta sau pot fi în supranumerar. Se atestă și malformaţii congenitale cardiace sau renale, osteocondrodistrofie. Anomaliile sunt diverse, fără un oarecare prototip. Diagnostic paraclinic Examenul hematologic • anemie normocromă normocitară; • reticulocitopenie marcată. Examenul medular • eritroblastopenie severă, seria eritroblastică fiind reprezentată, aproape exclusiv, prin proeritroblaști; • hemosiderina medulară – în exces. Persistenţa caracterelor eritrocitare fetale: • macrocitoză; • creșterea concentraţiei de HbF; • prezenţa antigenului eritrocitar. Eritropoietina – serică crescută. Tratament Terapia cu corticosteroizi este benefică la 3/4 din pacienţii care au reacţionat iniţial. Mecanismul este necunoscut. Prednisolon în trei prize în valoare totală de 2 mg/kg/24 ore este aplicat ca proces iniţial. Hemoglobina poate atinge niveluri


Pentru pacienţii care nu răspund la terapia cu corticosteroizi, pentru a susţine creșterea normală sunt necesare transfuzii la intervale de 4-8 săptămâni. Alte tratamente, inclusiv cu androgeni, ciclosporină, globulină, ciclofosfamidă, ATG, doze mari de imunoglobuline intravenoase, cu doze mari de metilprednisolon, EPO, și interleuchina-3, nu au avut un efect benefic. Mai mult ca atât, ele consecvent pot avea o incidenţă mare a efectelor secundare. De splenectomie poate fi, rareori, nevoie pentru a reduce necesarul de transfuzii, în caz dacă s-a dezvoltat hipersplenism sau isoimunizarea. Transplantul de celule stem de la un donator histocompatibil are un anumit rol la copiii care nu reacţionează la tratamentul cu corticosteroizi. Prognostic • posibilitate de regresie spontană (30%); • remisiune sub corticoterapie (56%); • deces prin complicaţii infecţioase; complicaţiile hemosiderozei tisulare; evoluţie spre leucemie nelimfocitară.

ANEMIILE HEMOLITICE Definiţie. Anemiile hemolitice constituie un grup de afecţiuni congenitale sau dobândite care au drept caracteristică comună scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor, hiperdestrucţia lor prin diferite mecanisme patogenetice, care se manifestă clinic prin sindrom icteric, sindrom anemic, hepatosplenomegalie și hiperreactivitate medulară compensatorie. De menţionat că nu toate stările hemolitice sunt însoţite de anemie. Iniţial, când reducerea duratei de viaţă a eritrocitelor este moderată (de exemplu, 30 zile în loc de 120 zile), măduva osoasă este capabilă să asigure prezenţa la periferie a unui număr suficient de eritrocite prin creșterea producerii lor de 6-8 ori. În aceste cazuri, hemoliza se consideră compensată. Pe de altă parte, în cazurile în care hemoliza are un caracter cronic, există un consum permanent de acid folic și vitamină B12. Epuizarea lor determină reducerea numărului de eritroblaști din măduva osoasă – „eritroblastopenie pasageră”. Ca urmare, se produce o scădere marcată a numărului de eritrocite și a cantităţii de hemoglobină faţă de gradul de hemoliză de fond.

Epidemiologie Anemiile hemolitice constituie aproximativ 11% din toate cazurile de anemie. Afectează persoanele de orice vârstă. Cea mai frecvent întâlnită anemie hemolitică ereditară cu afectarea membranei eritrocitare este microsferocitoza ereditară (Minkowsky-Chauffard), a cărei prevalenţă înregistrează oficial aproximativ un caz la 2500-4000 persoane pentru SUA, Marea Britanie și Rusia. Prevalenţa reală, însă, este mult mai mare, dat fiind faptul că mulţi bolnavi au forme asimptomatice ale bolii. Băieţeii și fetiţele sunt afectaţi în egală măsură. În populaţia SUA, dintre hemoglobinopatii, siclemia are o incidenţă de 1:6600 copii născuţi vii, urmată de alfa-talasemie cu o incidenţă de 1:9000 copii născuţi vii și beta-talasemie cu o incidenţă de 1:55000 copii născuţi vii. De remarcat, că hemoglobinopatiile se întâlnesc mai frecvent în populaţiile în care malaria este endemică – africani, asiatici și hispanici. Deficienţa de glucozo-6-fosfatdehidrogenază este cea mai frecventă enzimopatie, afectând mai mult de 200 milioane de oameni în întreaga lume, estimându-se că numărul purtătorilor heterozigoţi ai genei patologice responsabile de maladie atinge 600 milioane (1 din 12 locuitori ai Terrei). Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald este cel mai răspândit tip de AHAI. Vârful incidenţei AHAI primare la copii este în jurul vârstei de 4 ani, deseori după o infecţie virală. Raportul băieţei:fetiţe este egal. Cu vârsta, sporesc șansele ca AHAI cu anticorpi la cald să fie secundară. În perioada neonatală mai frecvente sunt formele izoimune și transimune ale anemiilor hemolitice. Etiopatogenie Pentru a înţelege cauzele hemolizei patologice și mecanismele de realizare a hiperdistrucţiei eritrocitare este necesar de a cunoaște unele aspecte ale morfologiei, fiziologiei și fiziopatologiei eritrocitelor. Aceste cunoștinţe ne vor permite să înţelegem mai bine și consecinţele hemolizei patologice, precum și manifestările clinice și paraclinice ale ei. Eritrocitul adult are forma unui disc biconcav cu diametrul mediu de 7-8 μ și grosimea de 1,9-2,1 μ, cu un volum eritrocitar mediu (VEM) de 90-95 μ3 și conţinutul mediu de hemoglobină (CMH) de 27-31 pg. Reticulocitele sunt forme tinere ale eritrocitului, care conţin resturi de nucleu. Valoarea lor normală în sângele periferic este de 1% (10‰). Structura morfofuncţională a eritrocitului determină durata vieţii lui. Membrana eritrocitelor este formată din două straturi de proteine și unul (stratul mediu) de lipide. Această structură conferă membranei eritrocitare calităţi deosebite – P E D I AT R I E

429

VIII

normale în a 4-6-a săptămână, deși rata de răspuns este destul de variabilă. Când se atestă creșterea concentraţiei de hemoglobină, doza de corticosteroid poate fi redusă treptat până la doza zilnică eficace. Apoi doza stabilită se dublează și se utilizează în zile alternative, cronice, menţinând nivelul hemoglobinei la cel puţin 90-100 g/l sau mai sus. Ocazional, există o remisiune spontană de anemie.


elasticitate, plasticitate și permiabilitate selectivă. Elasticitatea membranei permite eritrocitelor să-și schimbe forma și să poată trece prin capilare care au un diametru de 2-3 ori, iar cele splenice chiar de 10 ori, mai mic decât al eritrocitului. Oricum, la trecerea repetată (pe parcursul vieţii lor eritrocitele trec prin capilarele splenice de aproximativ 500.000 de ori) membrana eritrocitelor este lezată. Acest fapt însă nu „omoară” eritrocitele, ele fiind „salvate” de altă calitate a membranei eritrocitare – plasticitatea ei. Anume plasticitatea reprezintă capacitatea membranei eritrocitare de a se autoasambla, după leziuni neînsemnate, prin apropierea capetelor „plăgii” formate în membrană. Plasticitatea este asigurată de prezenţa în structura membranei eritrocitare a proteinei spectrina cu funcţii contractile. Permeabilitatea selectivă a membranei eritrocitare asigură echilibrul hidroelectrolitic la nivelul eritrocitului, protejându-l de hiperhidratare sau deshidratare, adică în consecinţă – de hemoliză. În condiţii fiziologice, rezervele reparatorii ale membranei eritrocitare ajung exact pentru 100120 zile de viaţă ale eritrocitului. În cazul dereglării structurii membranei eritrocitare, sunt alterate și funcţiile ei de elasticitate, plasticitate și permeabilitate selectivă. Astfel eritrocitele nu se pot acomoda la diametrul mic al capilarelor, scade și capacitatea de autoreparare a membranei eritrocitare. În această situaţie, eritrocitele devin mai permeabile pentru ionii de Na care, pătrunși în celulă, atrag după sine și apa, astfel hiperhidratând eritrocitele și distrugându-le. Toate aceste condiţii scurtează viaţa eritrocitelor, în unele cazuri – chiar până la 2-3 săptămâni. Datorită faptului că eritrocitele sunt celule anucleate, ele pătrund în circulaţia periferică cu un anumit arsenal de enzime menite să asigure nevoile energetice ale celulei, dar care nu se pot reînnoi pe parcursul vieţii eritrocitului. Rezerva de enzime eritrocitare se epuizează exact în aceleași 100-120 de zile, fapt care, în ambianţă cu proprietăţile membranei eritrocitare, determină durata de viaţă a eritrocitului. În cazurile deficitului enzimelor eritrocitare se dereglează metabolismul și formarea energiei la nivelul eritrocitului, ceea ce implică distrugerea lor mai rapidă. Un rol important în stabilitatea și durata vieţii eritrocitului îl are și hemoglobina. Dereglările structurale ale globinei, precum și dereglările de sinteză ale cantităţii de globină sau hem au ca efect modificarea proprietăţilor fizico-chimice ale hemoglobinelor patologice, ceea ce le face să se precipite mai ușor. Eritrocitele cu astfel de hemoglobine sunt recunoscute de către celulele sistemului macrofagal, care le captează și le distrug mai rapid. În condiţii fiziologice, după 100-120 de zile de viaţă, eritrocitele sunt distruse în celulele sistemului macrofagal din măduva oaselor (85%), în splină și ficat (15%). În anemiile hemolitice cantitatea de eritrocite distruse în ficat și, în special, în splină crește considerabil, astfel splina trans430

P E D I AT R I E

formându-se din „cimitirul” eritrocitelor în „abatorul” lor. Ca urmare a distrugerii eritrocitelor rezultă bilirubina liberă (neconjugată/indirectă). Datorită insolubilităţii în apă, bilirubina liberă este atașată de albumina plasmatică și transportată la ficat. La nivelul hepatocitului are loc conjugarea bilirubinei cu formarea fracţiei directe (conjugate), aceasta fiind excretată prin căile biliare în intestin. Sub acţiunea florei intestinale din ileonul terminal și colon, bilirubina conjugată este transformată în urobilinogen. 10-20% din urobilinogen este reabsorbit și intră în circuitul hepato-entero-hepatic, iar altă parte mică din urobilinogenul absorbit este filtrată glomerular și eliminată cu urina (în normă – 1-2 mg/zi). Cantitatea rămasă în intestin se transformă în stercobilinogen și este eliminată cu materiile fecale (în normă – 50-200 mg/zi). Ficatul sănătos are capacitatea de a prelua și conjuga o cantitate însemnată de bilirubină, dar această capacitate este depășită în cazurile de hemoliză intracelulară marcată, fapt ce determină sporirea nivelului de bilirubină plasmatică liberă. Consecutiv ei, crește și cantitatea de urobilinogen excretată cu urina, volumul stercobilinogenului eliminat cu materiile fecale (secreţiile având o culoare mai închisă). Creșterea nivelului fracţiilor bilirubinei plasmatice determină apariţia icterului. Când valorile bilirubinei vor depăși pragul filtraţiei glomerulare, ea va trece în urină, conferindu-i culoarea berii/ceaiului. În condiţii fiziologice, hemoliza extravasculară (intracelulară) este calea naturală de moarte a eritrocitelor și, obișnuit, ea nu este însoţită de careva semne clinice. În cazul anemiilor hemolitice cu mecanism extravascular de liză a hematiilor, intensificarea acestui proces este determinată de un șir de factori intrinseci sau extrinseci. Printre factorii intrinseci (ţin de structura eritrocitului) se regăsesc anomaliile structurale și/sau funcţionale ale hemoglobinei, ale enzimelor sau membranei eritrocitare. Factorii extrinseci (extraeritrocitari) sunt reprezentaţi de anticorpi, substanţe toxice, veninuri hemolizante etc., care agresează eritrocitul prin mecanism imun sau neimun. Aceste date stau la baza clasificării AH în corpusculare (determinate de patologia structurilor eritrocitare) și extracorpusculare. Alt spaţiu de distrugere al eritrocitelor este cel intravascular. În acest caz, hemoglobina eliberată este legată de o proteină specifică – haptoglobină. Complexele hemoglobină-haptoglobină sunt rapid extrase din circulaţie de către celulele sistemului macrofagal, ceea ce determină scăderea conţinutului de haptoglobină plasmatică. Când cantitatea de hemoglobină eliberată depășește capacitatea de legare a haptoglobinei în plasmă, va apărea hemoglobina liberă. O parte din hemoglobina liberă disociază în dimeri care sunt filtraţi glomerular, cauzând hemoglobinurie. Altă parte din dimeri sunt captaţi de celulele tubulare renale și depozitaţi sub formă de hemosiderină care poate fi


Clasificarea anemiilor hemolitice I. Anemii hemolitice ereditare (AHE) 1. AHE ca rezultat al dereglării structurii membranei eritrocitare (membranopatii) a) Dereglarea structurii proteinelor membranare microsferocitoză ereditară; ovalocitoză ereditară; stomatocitoză ereditară. b) Dereglarea structurii lipidelor membranare: acantocitoză ereditară; AHE determinată de dereglarea de reînnoire a fosfatidilcolinei. 2. AHE ca rezultat al dereglărilor activităţii enzimelor eritrocitare (enzimopatii) a) Deficit al enzimelor șuntului pentozelor: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază. b) Deficit al enzimelor glicolizei anaerobe deficit de piruvat-kinază; deficit de hexokinază; deficit de glucozo-fosfat-izomerază. c) Deficit al enzimelor metabolismului glutationului deficit de glutation-sintetază; deficit de glutation-reductază; deficit de glutation-peroxidază. d) Deficit al enzimelor care participă la utilizarea ATP deficit de adenilat-kinază; deficit de ATP-ază. e) Deficit al enzimelor care participă în metabolismul nucleotidelor: deficit de ribofosfat-pirofosfat-kinază. 3. AHE ca rezultat al dereglării structurii sau sintezei hemoglobinei (hemoglobinopatii) a) Dereglări calitative de sinteză a hemoglobinei: hemoglobinopatii S, C, D, E etc. b) Dereglări cantitative de sinteză a hemoglobinei: alfa-talasemii, beta-talasemii.

II. Anemii hemolitice dobândite (AHD) 1. AHD imune a) Autoimune: cu anticorpi la cald; cu anticorpi la rece; cu aglutinine complete la rece; cauzate de hemolizine bifazice. b) Izoimune: boala hemolitică a nou-născutului; AH posttransfuzionale. c) Heteroimune d) Transimune 2. Membranopatii dobândite maladia Marchifava-Micheli. 3. AHD ca rezultat al distrucţiei mecanice a eritrocitelor hemoglobinuria de marș; hemangiomatoză; splenomegalii masive; sindromul hemolitico-uremic; plastia valvelor cardiace; sindromul CID. 4. AHD ca rezultat al acţiunii agenţilor infecţioși malarie; toxoplasmoză. Manifestări clinice Independent de etiologie, de mecanismul și locul de distrugere a eritrocitelor, toate anemiile hemolitice au unele semne comune care se manifestă mai mult sau mai puţin intens: • Sindromul anemic, ca rezultat al insuficienţei de eritrocite. Apare când este depășită capacitatea de regenerare a măduvei hematogene. Anemia poate avea diferit grad de intensitate – de la forme severe până la cele ușoare, uneori chiar compensate. Se manifestă clinic prin paliditatea tegumentelor și mucoaselor vizibile, tahicardie, suflu sistolic la apex. • Sindromul icteric ca urmare a hiperbilirubinemiei rezultate din hiperdistrucţia eritrocitară. Poate avea diferită intensitate și se manifestă prin paloarea tegumentelor cu icter, culoarea întunecată a urinei, prezenţa, în unele cazuri, a splenomegaliei moderate. Uneori, în cazul hemolizei supraacute intravasculare, sindromul datorită rapidităţii cu care s-a produs hemoliza. P E D I AT R I E

431

VIII

determinată la analiza sedimentului urinar (în celulele tubulare descuamate). Conform locului predominant de distrugere a eritrocitelor, anemiile hemolitice sunt cu hemoliză intravasculară și cu hemoliză extravasculară (intracelulară).


• Hepato- și splenomeglia indică hiperplazia sistemului reticulo-endotelial. • Hiperreactivitatea medulară compensatorie se exprimă periferic prin reticulocitoză, iar la nivelul măduvei osoase are loc o hiperplazie a măduvei roșii în detrimentul celei galbene, însoţită de prevalarea eritrogenezei în detrimentul seriei granulocitare, limfoide și megacariocitare. Anamneza are ca scop precizarea existenţei în familie a pacienţilor cu anemie hemolitică, a contactului sau utilizării unor medicamente sau produse alimentare cu potenţial hemolitic. Acuzele prezentate de pacienţi sunt multiple și depind de gravitatea evoluţiei bolii. Ele lipsesc în formele asimptomatice. Cele mai frecvente acuze sunt următoarele: fatigabilitate, cefalee, vertij, scăderea acuităţii vizuale, scăderea reușitei școlare, dureri abdominale, inapetenţă, greţuri, uneori – vome. În anemiile hemolitice ereditare faciesul pacientului este specific, „de tip asiatic”, cu hipertelorism, proeminarea maxilarului superior. Afectarea sistemului muscular este determinată de hipoxia tisulară și se manifestă subiectiv prin fatigabilitate și obiectiv prin hipotonie și hipotrofie musculară. Modificările din partea SCV sunt determinate de hipoxia anemică sau de hemosideroză. În anemiile severe se atestă tahicardia compensatorie, poate fi prezentă cardiomegalia. Frecvent se înregistrează sufluri sistolice funcţionale plurifocare. În formele severe pot apărea dereglări de ritm cardiac, care comportă în sine riscul unui deces subit. În cazul unei hemolize severe acute, pacientul poate prezenta semne de colaps, șoc. Afectarea sistemului digestiv se poate manifesta prin dureri abdominale recurente determinate de crizele hemolitice. Alte posibile semne clinice ale unei hemolize acute sunt greţurile și vomele. Durerile abdominale mai pot fi determinate și de litiaza sau colica biliară, care este o complicaţie frecventă în AH cu evoluţie cronică. La examenul obiectiv al pacienţilor care suferă de AH cronică se relevă hepatomegalie și splenomegalie, care pot provoca modificări de formă și volum ale abdomenului. Hepatomegalia este o consecinţă a hematopoezei extramedulare sau a hemosiderozei hepatice la pacienţii politransfuzaţi. În timp, la acești pacienţi se instalează semne clinice ale cirozei hepatice. Splenomegalia poate avea diferit grad. Splenomegaliile gigante asociază și semne clinice de hipersplenism. Din partea sistemului nefrourinar pot fi prezente lombalgiile – semn clinic al hemolizei acute. Pot fi prezente modificări de culoare ale urinei: hipercromă în AH cu hemoliză extravascu432

P E D I AT R I E

lară (prezent urobilinogenul în exces) sau brun-roșcată în AH cu hemoliză intravasculară (prezentă hemoglobina în urină). Modificările din partea SNC sunt nespecifice, fiind determinate de hipoxia anemică: cefalee, vertij, scăderea performanţelor intelectuale etc. În unele forme de AH cu evoluţie cronică pot fi prezente și semne specifice de afectare a SNC. De exemplu, în acantocitoză e posibilă atestarea unui sindrom cerebelos și a retinitei pigmentare, iar în enzimopatii – a manifestărilor clinice neuromusculare. Manifestări paraclinice Cunoașterea manifestărilor paraclinice ale AH este necesară pentru a confirma, iniţial anemia, apoi – caracterul ei hemolitic, iar în ultimă instanţă – pentru identificarea cauzei acesteia și, respectiv, pentru precizarea diagnosticului. Confirmarea anemiei se face pe calea studierii frotiului de sânge periferic, unde se vor înregistra valori scăzute ale hemoglobinei și un număr redus de eritrocite. Pentru precizarea tipului de anemie se studiază valorile MCV (Mean Corpuscular Volum – volum eritrocitar mediu, μl3), MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin – conţinut mediu de hemoglobină pe eritrocit, pg), MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration – concentraţie medie de hemoglobină în eritrocit, %). În talasemie anemia va avea un caracter microcitar, hipocrom, iar în cadrul AH – atât caracter macrocitar, cât și megalocitar (în cazurile când rezervele de acid folic sunt epuizate datorită turn-ower-ului eritrocitar crescut). Hemoliza se manifestă paraclinic prin semne directe și indirecte. În dependenţă de sectorul predominant de distrugere al eritrocitelor (intra- sau extravascular) se vor repartiza și semnele paraclinice directe, prezente în ceea ce urmează. Hemoliza extravasculară (intracelulară) se manifestă prin: hiperbilirubinemie directă, urobilinogen urinar și fecal crescut. Hemoliza intravasculară este exprimată prin: hemoglobinemie liberă și hemoglobinurie, haptoglobină plasmatică diminuată, sideremie și methemalbumină plasmatică crescută, hemosiderinurie. Semnele paraclinice indirecte ale unei AH sunt: reticulocitoza, hiperplazia eritroblastică eritrocitară și modificările osoase. Reticulocitoza este un semn constant al AH, poate apărea și în anemiile posthemoragice. Hipoplazia eritrocitară medulară indică o scădere a raportului seriei eritroide: serie eritroblastică de la 1:5 la 1:1 și modificare a raportului leuco-eritrocitar.


Pentru stabilirea cauzei hemolizei sunt necesare investigaţii suplimentare speciale, specifice fiecărui grup și forme de AH. Analiza generală de sânge însă nu-și pierde din valoare nici la această etapă avansată de diagnostic al AH. Examene de laborator În membranopatii Frotiul de sânge supus examenului va putea indica diverse modificări de formă ale eritrocitelor: sferocite, acantocite, ovalocite, stomatocite etc. care ne vor orienta spre diagnosticul unei sau altei forme de membranopatie. De menţionat că sferocitoza mai este caracteristică și pentru alte patologii, de aceea sunt necesare și alte investigaţii paraclinice. Testul rezistenţei osmotice în sferocitoză indică o scădere a rezistenţei osmotice a eritrocitelor. Obișnuit, hemoliza eritrocitelor normale începe la 0,44% și este totală la 0,32% soluţie NaCl. În sferocitoză, fiind scăzută rezistenţa osmotică a eritrocitelor, acestea vor hemoliza la concentraţii mai apropiate de cea fiziologică a soluţiei NaCl. Curba Price-Jones este utilizată pentru aprecierea diametrului eritrocitar mediu și reprezentarea grafică procentuală după dimensiuni. În sferocitoză curba va devia la stânga, indicând prezenţa unui număr sporit de microcite. În hemoglobinopatii Analiza generală a sângelui, este și în cazul dat, punctul de pornire al diagnosticului, care va pune în evidenţă forme bizare de eritrocite – „în ţintă”, „rachetă”, „lacrimă” caracteristice în special pentru talasemie. Electroforeza hemoglobinelor arată raportul dintre diferite tipuri de hemoglobină eritrocitară. La un copil mai mare de 1 an el este următorul: HbA1 – 98%, HbA2 – 2-3%, HbF <1%. În hemoglobinopatii acest raport este modificat, în plus mai pot fi depistate și hemoglobine anormale. Determinarea prezenţei HbF se face prin testul Kleinhauer-Betke care indică în talasemii o majorare a HbF. Determinarea hemoglobinei alcalin-rezistentă (HbF) pune în evidenţă o creștere a conţinutului de HbF și este bazată pe principiul că în soluţii alcaline HbF este mai rezistentă într-o proporţie mai mare decât cele adulte, care sunt denaturate.

În enzimopatii Teste screening pentru aprecierea unor deficienţe enzimatice (testul Motulsky și Campbell în deficitul de G-6-PDH). Prezenţa corpilor Heinz este pusă în evidenţă prin coloraţie supravitală cu crezil violet, albastru de Nil 1% în ser fiziologic. Testul de autohemoliză (Dacie) identifică hemoglobina liberă în plasmă după incubarea sângelui integral la 37°C pentru 2448 ore. În aceste condiţii eritrocitele normale nu suferă hemoliză și astfel nu vor elibera hemoglobina în plasmă. În AH dobândite imune Testul Coombs are ca scop identificarea anticorpilor antieritrocitari. Testul Coombs direct atestă prezenţa anticorpilor incompleţi atașaţi eritrocitului. Testul Coombs indirect pune în evidenţă prezenţa anticorpilor antieritrocitari liberi. Proba Donath-Landsteiner permite depistarea hemolizinelor bifazice, prezente în hemoglobinuria paroxistică a frigore. Testul Ham prevede incubarea eritrocitelor pacientului într-un mediu ușor acid. Acest mediu activează complementul, care va distruge eritrocitele anormale. Este pozitiv în Hemoglobinuria Paroxistică Nocturnă (maladia Marchiafava-Micheli).

VIII

Modificările osoase se referă atât la oasele lungi cât și cele plate. Oasele lungi vor prezenta radiologic o zonă corticală subţire și canal medular lărgit. La examenul radiologic al oaselor craniului, datorită lărgirii diploei și subţierii corticalei, se profilează un aspect tipic de „craniu în perie” (formă de „arici”).

Diagnostic Diagnosticul pozitiv se stabilește în baza datelor clinico-paraclinice ale pacientului. El se realizează conform lanţului logic: confirmarea anemiei → stabilirea caracterului hemolitic al anemiei → localizarea sediului predilect al hemolizei → stabilirea caracterului ereditar sau dobândit al AH → stabilirea tipului exact și fazei evolutive (criză/perioadă intercritică; compensată/decompensată) a AH → identificarea complicaţiilor AH. O atenţie deosebită se acordă investigaţiilor paraclinice specifice, enumerate anterior, care vin să precizeze tipul exact al anemiei hemolitice. În unele cazuri, când AH evoluează cu manifestări neurologice, pachetul de investigaţii paraclinice se va suplimenta cu EEG, EMG. În acantocitoză se va face examenul fundului de ochi, aprecierea acuităţii vizuale. Vor fi identificate și complicaţiile AH. În acest scop vor fi utilizate metode de investigaţii biochimice, imunologice, virusologice și funcţionale ale ficatului, cordului și rinichilor. Diagnosticul diferenţial este orientat în primă fază în diferenţierea AH de alte patologii, iar datorită faptului că anemiile hemolitice reprezintă un grup de nozologii, a doua etapă a diagnosticului diferenţial are ca scop diferenţierea anemiilor hemolitice între ele. P E D I AT R I E

433


Dat fiind faptul că AH se manifestă clinic prin prezenţa sindromului hemolitic, mai întâi se impune diferenţierea lor de alte patologii însoţite de icter: hepatite virale, ciroză hepatică, bilirubinopatii (sindrom Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, Rotor). Diferenţierea AH de patologiile care decurg cu icter parenchimatos nu prezintă mari dificultăţi, dacă sunt luate în considerare rezultatele investigaţiilor paraclinice. La pacienţii cu icter parenchimatos lipsește anemia și reticulocitoza, bilirubina totală este majorată pe contul fracţiei directe (conjugate), este prezentă fermentemia (ASAT, ALAT). La pacienţii cu icter mecanic la fel lipsește anemia și reticulocitoza, bilirubina este majorată pe contul fracţiei conjugate, dar lipsește și fermentemia. La acești pacienţi este majorată fosfataza alcalină. În cazul sindromului Gilbert (bilirubinopatie) bilirubina este crescută pe contul fracţiei libere, dar lipsește fermentemia, nu prezintă anemie și reticulocitoză. Unele probleme de diagnostic diferenţial apar în cazul AH cu evoluţie cronică, pe fondalul cărora se dezvoltă sindromul de colestază, care poate fi însoţit de o creștere moderată a aminotransferazelor, a fosfatazei alcaline, sporirea nivelului bilirubinei pe contul ambelor fracţii. În aceste cazuri criteriul de diferenţiere este prezenţa reticulocitozei în prima analiză generală a sângelui, aceasta confirmând AH. Datorită faptului că unele AH evoluează cu crize hemolitice care au unele semne comune cu alte patologii, crizele (în special în cazul în care AH debutează prin criză hemolitică) vor fi numaidecât diferenţiate de patologia abdominală acută: ulcer perforat, pancreatită acută, colecistită acută, apendicită acută, pneumonii bacteriene acute, pneumotorax spontan, pleurezii uscate și exudative. Unele AH (siclemia), avându-se în vedere cele ce evoluează cu sindrom de hipercoagulare și cu formare de microtrombi care pot altera microcirculaţia sistemică, trebuie diferenţiate de patologia difuză a ţesutului conjunctiv: lupus eritematos de sistem, artrită juvenilă, vasculite sistemice. Este oportună și diferenţierea AH de porfirii. Pe lângă sindromul hemolitic, pentru porfirii mai este caracteristică fotosensibilitatea sporită a tegumentelor (formarea bulelor, ulcerelor, cicatricilor, zonelor de hiper- sau hipopigmentare, modificărilor atrofice care apar sub acţiunea razelor solare), testul ultraviolet pozitiv (în raze ultraviolete urina, dinţii, eritrocitele dau fluorescenţă roșie), depistarea unei cantităţi mărite de porfirine în plasmă, urină, materii fecale. După diferenţierea AH de alte nozologii, se trece la diferenţierea AH între ele. Determinarea exactă a tipului de AH este foarte importantă pentru alegerea tacticii terapeutice corecte. 434

P E D I AT R I E

Diferenţierea AH între ele, la fel ca și diagnosticul pozitiv al AH, se face în câteva etape. La prima etapă se stabilește grupa (ereditară sau dobândită) în care poate fi inclusă AH. În favoarea unei AH ereditare vorbesc: prezenţa rudelor cu semne clinice similare, debutul bolii din copilăria fragedă, retardul în dezvoltarea fizică a copilului, prezenţa deformităţilor osoase și a stigmelor de disembriogeneză, a splenomegaliei. AH ereditare pot fi ușor clasificate în grupuri (membranopatii, hemoglobinopatii, enzimopatii) după particularităţile morfologice ale eritrocitelor. Membranopatiile sunt caracterizate de prezenţa în frotiul de sânge, într-o proporţie mai mare de 25%, a eritrocitelor morfologic modificate (sferocite, ovalocite, stomatocite, acantocite). Hemoglobinopatiile sunt caracterizate de prezenţa eritrocitelor „de tras în ţintă” (talasemie) sau „seceră” (siclemie). În enzimopatii eritrocitele au incluși corpusculii Heintz. Precizarea tipului de AH se face în baza criteriilor de laborator specifice fiecărui grup de AH ereditară. Microsferocitoza ereditară este confirmată prin depistarea în frotiul sângelui periferic a peste 25 % de microsferocite cu diametrul mediu mai mic de 7 μ. Diametrul mediu eritrocitar de 6,5 μ este diametrul diagnostic. Talasemia se caracterizează prin prezenţa eritrocitelor hipocrome, majoritatea din ele având un punct hemoglobinizat în centru, din care cauză sunt numite „în ţintă”. În punctatul medular este mărit conţinutul de sideroblaști. Electroforeza hemoglobinei confirmă diagnosticul și forma (α, β etc.) talasemiei. Identificarea mutaţiilor specifice asigură diferenţierea formelor heterozigote de cele homozigote ale talasemiei. Anemia drepanocitară (siclemia) se caracterizează prin prezenţa eritrocitelor în formă de seceră, fus, cap de săgeată. Eritrocitele iau asemenea forme în condiţii de hipoxie. Pentru crearea condiţiilor de hipoxie în laborator, se aplică un garou la baza degetului până la apariţia cianozei, după care este colectat sângele destinat cercetării. Cu același scop se aplică și proba cu metabisulfit de sodiu. Particularitatea AH provocată de deficitul enzimei G-6-PDH constă în distrucţia intravasculară a eritrocitelor, urmată de hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie. Maladia se manifestă prin crize hemolitice provocate de unele medicamente cu potenţial oxidant. Diagnosticul definitiv se stabilește prin determinarea activităţii acestei enzime. Dintre anemiile dobândite mai frecvent se manifestă cele imune. Caracteristicile lor clinice sunt determinate de mecanismul extravascular de distrucţie eritrocitară. Confirmarea diagnosticului se face cu ajutorul testelor Coombs direct și indirect,


Anemia hemolitică izoimună se dezvoltă în urma sensibilizării organismului cu formarea anticorpilor împotriva antigenilor eritrocitari, ceea ce are loc după transfuziile eritrocitelor incompatibile sau în cazurile de boală hemolitică a nou-născutului. Anemia hemolitică heteroimună se dezvoltă ca rezultat al fixării pe membrana eritrocitară a unor medicamente sau a unor virusuri însoţite de formarea complexului de tip hapten, împotriva cărora sistemul imun produce anticorpi ce distrug aceste eritrocite. Anemia hemolitică transimună poate apărea la nou-născuţi și la făt în perioada sarcinii, când gravida suferă de anemie autoimună. Autoanticorpii antieritrocitari pătrund prin placentă în circulaţia fătului. Eritrocitele fătului, având multe antigene comune cu cele ale mamei, sunt distruse de acești anticorpi. Maladia Marchiafava-Micheli (hemoglobinuria paroxistică nocturnă cu hemosiderinurie permanentă). Se manifestă prin hemoliză intravasculară permanentă cu crize hemolitice însoţite de hemoglobinemie, hemoglobinurie și hemosiderinurie. Diagnosticul definitiv se confirmă prin testul Ham și proba cu zaharoză. Anemiile hemolitice cauzate de distrucţia mecanică a eritrocitelor • Hemoglobinuria de marș, care se dezvoltă după un efort fizic marcat și/sau de durată și se caracterizează prin hemoliză intravasculară tranzitorie; • Anemiile hemolitice, care se dezvoltă ca urmare a altor traumatisme mecanice cronice a eritrocitelor în cazurile de plastie a valvelor cardiace, hemangiomatoză, splenomegalii masive etc. Anemiile hemolitice apărute în urma acţiunii substanţelor toxice (sărurile metalelor grele, acizi organici etc.) sunt asociate cu semnele de intoxicaţie cu substanţa respectivă. În anemiile hemolitice provocate de plasmodiul malariei au importanţă situaţia epidemiologică, tabloul clinic și probele de laborator pentru depistarea malariei. În AHAI secundare pot fi prezente semnele clinice ale maladiei de bază: • leucemia limfocitară cronică; • limfoamele non-Hodgkin; • limfomul Hodgkin; • mielofibroza idiopatică; • lupusul eritematos de sistem;

• • • •

dermatomiozita; artrita juvenilă; sclerodermia; hepatita cronică.

Tratament Având în vedere multitudinea formelor clinice ale AH, nu se poate vorbi de un tratament unitar al lor. Totuși sunt unele principii care stau la baza terapiei oricărei forme de AH. Scopul terapiei: • înlăturarea sau diminuarea efectelor factorilor care au provocat criza hemolitică; • ameliorarea microcirculaţiei și homeostazei; • restabilirea volumului eritrocitar circulant; • combaterea hiperbilirubinemiei; • eliminarea excesului de fier din organism. Măsurile terapeutice utilizate în tratamentul AH Corticoterapia urmărește scopul de a micșora producerea anticorpilor antieritrocitari și de a supresa funcţia macrofagilor. Este eficientă în special în tratamentul AH imune. Se administrează corticosteroizi (prednisolon) în doza de 1-2 mg/kg/zi, dar nu mai mult de 60 mg/zi. După jugularea puseului (crizei) hemolitic, tratamentul cu prednisolon se prelungește în doză obișnuită până la normalizarea conţinutului hemoglobinei, numărului de eritrocite și reticulocite. Peste 4-6 săptămâni de tratament, doza de prednisolon se micșorează lent până la 15-20 mg/zi. Această doză se utilizează în decurs de 3-4 luni, ulterior anulându-se pe calea micșorării treptate a dozei. Splenectomia se efectuează (dacă nu există contraindicaţii pentru această procedură) la reluarea acutizării maladiei după jugularea primului puseu hemolitic; la pacienţii cu talasemie sau drepanocitoză se efectuează când există hipersplenism sau când organul prezintă o problemă mecanică. Eficienţa splenectomiei depinde de tipul AH, în cele cu hemoliză intracelulară fiind maximă. Terapia imunosupresivă se efectuează în cazurile de lipsă a eficacităţii după splenectomie sau în prezenţa contraindicaţiilor acesteia. Se va utiliza unul din următoarele preparate: 1) ciclosporină A în doza 3 mg/kg în zi; 2) imunoglobuline anti-limfocitare pentru administrare intravenoasă; 3) rituximab 375 mg/m2 o dată în săptămână în decurs de 4 săptămâni; 4) azatioprină 100-200 mg/zi timp de 2-3 săptămâni. P E D I AT R I E

435

VIII

testului Ham, testului de hemaglutinare. Eficacitatea corticoterapiei este un criteriu de confirmare a caracterului imun al AH.


Terapia de substituţie se realizează prin transfuzii de concentrat de eritrocite deplasmatizate de la donator selectat după testul Coombs. Este recomandată în cazurile grave, când se atestă o scădere accelerată a hemoglobinei sub 70-80 g/l. Se vor transfuza eritrocite deplasmatisate câte 10-15 ml/kg/zi, 5-6 zile cu verificarea sângelui periferic, iar în caz de necesitate pot fi repetate zilnic sau peste o zi. Pentru prevenirea efectelor secundare ale citratului de Sodiu, folosit la conservarea eritrocitelor deplasmatisate, se recomandă administrarea clorurii de Calciu de 10%, câte 30-75 mg/kg/zi în perfuzie endovenoasă (PEV) cu ser fiziologic sau soluţie glucoză 5%, divizat în 2 infuzii la intervale de 4-8 ore. Terapia chelatoare de fier este recomandată în AH cu evoluţie cronică, la pacienţii politransfuzaţi. Este asigurată prin administrarea de Desferal (flacoane – 500mg) câte 30-40 mg/kg/ zi în PEV, timp de 21-28 zile sub controlul sideremiei. Terapia suportivă generală • Acid ascorbic 5% câte 2-3 ml în 100-200 ml ser fiziologic în PEV, timp de 2-3 zile; • Cocarboxilază câte 50-100 mg în PEV, timp de 2-3 zile; • Tiamină (tab. 0,0026 g): până la 1 an – 0,002-0,003 g de 2 ori/zi; 1-3 ani – câte 0,005-0,008 g de 2-3 ori/zi; 3-8 ani – 0,01 g de 2 ori/zi; 8-16 ani – 0,015 g de 2-3 ori/zi; • Piridoxină (tab. 0,01 g) câte 0,005 g de 2-3 ori/zi, timp de 2-3 luni; • Acid folic (tab. 0,001 g) câte 1-5 μg/kg, timp de 14-21 zile (în crizele hipoplastice). Transplantul de măduvă osoasă de la donator compatibil este soluţia de vindecare a pacienţilor cu talasemie sau drepanocitoză. În cazurile cu hemoliză severă se întreprind măsuri terapeutice pentru prevenirea complicaţiilor ce ţin de trombozele vasculare și manifestarea sindromului CID: • Prednisolon 2-5 mg/kg în 200-400 ml ser fiziologic în PEV; • Sol. fiziologică 20 ml/kg în PEV, zilnic, timp de 3-5 zile; • Sol. glucoză 5%, 10 ml/kg în PEV, zilnic, timp de 3-5 zile; • Reopoliglucină câte 100-200 ml în PEV, timp de 3-5 zile; • Plasmă proaspăt congelată cu heparină (10.000 UA la 1 litru de plasmă) 10-15 ml/kg, PEV, timp de 3-5 zile; • Heparină, la fiecare 6 ore, SC, paraombilical, timp de 3-5-7 zile. Doza depinde de intensitatea hemolizei și TC; • Nandroparină (heparină cu masa moleculară mică) 0,20,3 ml, o dată în zi, timp de 3-5 zile; • Dipiridamol, curantil (tab. 0,025 g) câte 1-2 mg/kg/zi, timp de 10-14 zile. 436

P E D I AT R I E

Tratamentul de elecţie al membranopatiilor este considerat a fi splenectomia, perioada optimă pentru aceasta este considerată vârsta de 4-5 ani, dar poate fi efectuată și mai devreme. În deficienţa de G-6-PDH este întreruptă imediat administrarea medicamentului care a provocat criza. În crizele hemolitice severe se întreprind măsuri terapeutice de prevenire a complicaţiilor prin tromboze vasculare și CID. Sunt indicate transfuziile de concentrat de eritrocite deplasmatizate. Pacienţii cu talasemie majoră necesită transfuzii de concentrat de eritrocite deplasmatizate la fiecare 4-5 săptămâni. Pentru a preveni hemosideroza se efectuează terapia chelatoare de fier cu Deferoxamină (Desferal). Pacienţilor cu drepanocitoză le este indicată administrarea, în timpul crizelor hemolitice, a oxigenului, antiagregantelor și analgezicelor. Tratamentul AHAI secundare presupune terapia specifică a bolii de bază cu includerea corticosteroizilor. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AH • toţi pacienţii primari cu AH; • toţi copiii mai mici de 1 an; • conţinutul hemoglobinei mai jos de 90 g/l la pacienţii cu AH repetată; • dificultăţi în stabilirea diagnosticului; • complicaţii cu risc pentru viaţă. Evoluţie Pentru majoritatea AH este caracteristică evoluţia: • cronică, cu o durată de ani de zile, pe parcursul cărora se pot manifesta atât semnele clinice de bază ale bolii, cât și cele ale complicaţiilor ei; • ondulatorie, cu perioade de acalmie, care alternează cu crize hemolitice. Crizele hemolitice se produc datorită acţiunii unor factori cu potenţial declanșator • hipoxia; • acidoza; • deshidratarea; • infecţiile; • febra; • vaccinarea; • hipotermia; • supraîncălzirea;


stresul emoţional; efortul fizic; menstruaţia; medicamentele.

Medicamente cu potenţial declanșator al crizei hemolitice în deficitul de G-6-PDH: • sulfanilamide: biseptol, norsulfazol, etazol, streptocid, sulfodimetoxină; • antimalarice: chinină, primachină, acrichină; • derivaţii nitrofuranului: furadonină, furazolidonă, nevigramon, 5-NOC; • derivaţii acidului izonicotinic: ftivazid, tubazid. Semnele crizei hemolitice • accentuarea palidităţii sau a icterului tegumentelor; • febră; • vertij, cefalee; • tahicardie marcată; • inapetenţă, greţuri, vome; • dureri abdomenale puternice, în special în regiunea ficatului și splinei; • mărirea în dimensiuni a ficatului și a splinei; • urină mai intens colorată; • convulsii (criteriu de evoluţie gravă a crizei); • inclusiv la analiza generală a sângelui: accentuarea anemiei și a reticulocitozei; leucocitoză marcată cu devierea formulei leucocitare spre stânga; VSH majorat. Complicaţii Vor depinde de tipul și evoluţia AH. În AH cu hemoliză intravasculară: insuficienţă renală acută, sindromul CID. În AH cu evoluţie cronică complicaţiile pot fi de 2 categorii: directe și indirecte. Complicaţiile directe sunt determinate de evoluţia naturală a bolii: litiaza biliară; ciroza biliară primară; episoade de aplazie pură a seriei eritrocitare, care au un caracter tranzitor și durează, în mod obișnuit, o săptămână; hipersplenism; ulcere trofice de gambă; fracturi patologice (foarte rar). Complicaţiile indirecte sunt un efect al programului transfuzional de substituţie și se manifestă prin hemosideroză, aceasta constând în depunerea excesului de fier în diferite organe sub formă de hemosiderină. Din punct de vedere clinic, hemosideroza se manifestă prin culoare brună a tegu-

mentelor și dinţilor, semne de afectare din partea pulmonilor, cordului, pancreasului (diabet zaharat), ficatului. Fiecare transfuzie comportă riscul contractării infecţiilor cu virusuri hepatotrope sau chiar HIV. Decesul se poate produce prin insuficienţă cardiacă, insuficienţă hepatică, stări infecţioase severe la pacienţii splenectomizaţi. Prognostic În dependenţă de tipul AH, prognosticul poate varia de la favorabil în sferocitoză, după efectuarea splenectomiei, până la rezervat în cazul formelor homozigote ale talasemiei. Dispensarizare Pacienţii cu AH sunt supravegheaţi pe parcursul întregii vieţi. Sunt consultaţi de 2 ori pe an de pediatru, gastrolog și neurolog; o dată pe an – hematolog. Minimumul recomandat de investigaţii paraclinice: analiza generală a sângelui și reticulocitele, analiza generală a urinei, proba Zimniţkii, bilirubina și fracţiile ei – de 2 ori pe an; ultrasonografia ficatului și vezicii biliare – o dată pe an.

VIII

• • • •

Profilaxie Profilaxia crizelor hemolitice se reduce la evitarea acţiunii factorilor declanșatori.

Microsferocitoza ereditară (boala Minkowski-Shauffard) Este o patologie cronică, transmisă autosomal-dominant, care are la bază o mutaţie în structura proteică a membranei eritrocitare. În sferocitoza ereditară suprafaţa membranei celulare este redusă faţă de conţinutul intracelular, astfel eritrocitele fiind impuse să ia forma sferică. Defectul proteic de la nivelul membranei celulare induce alterarea funcţiilor membranare de bază (elasticitate, plasticitate și permeabilitate selectivă), favorizând sechestrarea și distrugerea eritrocitelor afectate în microcirculaţia splenică. Tabloul clinic Maladia afectează în mod egal ambele sexe, debutând la vârste variabile, chiar și în perioada neonatală. Unii bolnavi pot fi asimptomatici până la 9-12 ani. Majoritatea celor afectaţi prezintă o simptomalogie moderată, dar există și stări acute și severe ale bolii. P E D I AT R I E

437


ME are trei grade de gravitate prezentate în cele ce urmează: Forma ușoară – o fac 1/4 dintre pacienţii cu ME, starea lor generală fiind satisfăcătoare, anemia lipsește, icterul e neînsemnat, iar splenomegalia – neimportantă. Este diagnosticată în baza datelor paraclinice. Forma medie – este prezentată de anemie ușoară sau moderată, epizoade de icter manifest, splenomegalie marcată. Forma gravă – se manifestă cu anemie, splenomegalie și icter marcat, retard în dezvoltarea fizică, crize hemolitice frecvente, crize aregeneratorii prezente.

2. Triada hemolitică: • Microsferocite în sângele periferic, devierea curbei Price-Jones în stânga; • Reticulocitoză în sângele periferic; • Scăderea rezistenţei osmotice a eritrocitelor; 3. Hiperplazia seriei eritrocitare în punctatul MO; 4. Sideremie crescută; 5. Stigme de disembriogeneză; 6. Splenectomie efectivă. Tratament

ME are o evoluţie ondulatorie cu perioade de acutizare (crize hemolitice) și remisii. Factorii declanșatori și semnele clinice ale crizei hemolitice au fost deja descriși. Simptomatologia crizei este determinată, în mare măsură, de anemie-hipoxie și excreţia forţată a pigmenţilor biliari. Criza este însoţită de febră la nivel de 39-40ºC, adinamie, astenie, dispnee. Simptomul esenţial al crizei este paloarea marcată a tegumentelor. Spre deosebire de icterul parenchimatos și cel mecanic, pentru microsferocitoză este caracteristică culoarea gălbuie (de lămâie) a tegumentelor. De menţionat că, uneori, icterul este unicul simptom al AH. Anume la asemenea bolnavi se referă expresia lui Shauffard: „Ei sunt mai mult icterici, decât bolnavi”.

Tratamentul de elecţie este splenectomia, potrivită după atingerea vârstei de 5 ani, în afara crizelor hemolitice și a infecţiilor acute. Odată cu splenectomia se recomandă și efectuarea colecistectomiei. După splenectomie este benefică vaccinarea contra infecţiilor cu pneumococ. Se va monitoriza numărul trombocitelor în sângele periferic, urmând că, și la depășirea nivelului de 500 × 109/l, să se administreze antiagregante.

În unele cazuri, acutizarea ME poate lua aspectul crizei aregeneratorii, care apare ca rezultat al hiperdistrucţiei eritrocitare și accentuării influienţei inhibitorii a splinei asupra hematopoiezei. Uneori, cauzele crizei aregeneratorii pot fi infecţiile, reacţiile alergice, radiaţiile ionizante. Crizele aregeneratorii în ME sunt reversibile.

Deficienţa de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază

Semnele clinice ale crizei aregenaratorii în ME • Slăbiciune generală, cefalee, inapetenţă; • Febră; • Paliditate progresivă; • Absenţa icterului; • Anemie marcată, însoţită de absenţa reticulocitelor în sângele periferic; • Absenţa leucocitozei în sângele periferic; • Trombocitopenie tranzitorie; • Reducerea seriei eritrocitare în punctatul medular. Criterii de diagnostic în Anemiile hemolitice 1. Triada clinică: • Icter hemolitic; • Splenomegalie; • Anemie. 438

P E D I AT R I E

Celelalte măsuri terapeutice sunt realizate conform principiilor generale de tratament al AH, descrise anterior. Pronosticul După realizarea splenectomiei, prognosticul este favorabil.

Este cea mai studiată formă a enzimopatiilor și cea mai frecventă, fiind determinată de deficienţa activităţii G-6-PDH. Starea se complică la administrarea unor preparate medicamentoase, de la utilizarea în alimentaţie a boabelor vicia fava și la inhalarea polenului acestei plante (favism). În eritrocite G-6-P-DH îndeplinește rolul de catalizator în reacţia: G-6-P + NADP ⇔ 6-fosfogluconat + NADP⋅H Lanţul patologic Glutationul redus înlesnește descompunerea H2O2. Eritrocitele cu deficit de G-6-PDH nu sunt capabile să menţină nivelul necesar de glutation pentru aceste scopuri. Excesul de H2O2 provoacă denaturarea hemoglobinei și a proteinelor membranei eritrocitare. Afectarea suprafeţei interne a membranei eritrocitului este urmată de înlăturarea din circuit a eritrocitului afectat prin fagocitoză sau prin hemoliză intravasculară. Maladia se poate manifesta la orice vârstă.


La nou-născut cu deficienţă de G-6-PDH, se depistează frecvent manifestările anemiei hemolitice cu hiperbilirubinemie, dar fără prezenţa cauzelor serologice – proba Coombs negativă, lipsa anticorpilor izoimuni. Criza poate fi indusă de acţiunea unor factori provocatori: administrarea vitaminei K mamei sau copilului, utilizarea antisepticelor, coloranţilor anilinici. Maladia poate evolua relativ ușor, în condiţiile când bilirubinemia nu atinge cifre critice și se micșorează concomitent ameliorării procesului hemolitic. În cazurile mai grave, devine posibilă evoluţia encefalopatiei bilirubinice. În unele ţări din bazinul Mării Mediterane, deficienţa de G-6-PDH are un rol dominant în evoluţia icterului nuclear la nou-născuţi, concurând cu anemia hemolitică prin Rh-conflict sau incompatibilitate după sistemul ABO. La copii mai mari, deficienţa de G-6-PDH se poate manifesta sub formă de anemie hemolitică cronică nesferocitară, acutizarea căreia este provocată de infecţiile virale și remediile medicamentoase. Grupul remediilor medicamentoase, care neapărat induc hemoliza include preparatele antimalarice, sulfamidele, albastrul de metilen și altele. Hemoliza acută provocată de medicamente, de obicei, la ziua 3-a – a 5-a de la manifestare, induce o anemie marcată, uneori – cu hemoglobinurie. Gradul hemolizei este dependent de doza preparatului, de exemplu: administrarea per orală a primachinei în doza mai mică de 15 mg/zi provoacă o hemoliză ușoară, doza de 15 mg/24 ore – hemoliză ușoară și anemie, doză de 30 mg/24 ore – hemoliză mai pronunţată și anemie acută, iar cea de 45 mg/24 ore – anemie hemolitică, primejdioasă pentru viaţă prin complicaţii în formă de anurie și șoc hipovolemic. În cazurile tipice, starea generală a bolnavului este gravă, determinată fiind de febra înaltă, cefalee intensă, slăbiciune generală; tegumentele capătă o culoare galbenă intensă, poate fi prezentă cianoza buzelor. Ficatul, de regulă, este majorat, și dolor. Poate apărea voma cu amestec de bilă, materiile fecale sun lichide, intens colorate. Caracter specific are urina – culoarea berii negre sau a unei soluţii concentrate de permanganat de potasiu.

Din semnele de laborator caracteristice enzimopatiilor de menţionat modificările sângelui roșu – micșorarea hematocritului, hemoglobinei, numărului de eritrocite. Cercetarea biochimică a sângelui constată creșterea concentraţiei bilirubinemiei pe contul fracţiei indirecte, hiperhemoglobinemie, hipohaptoglobinemie. În debutul crizei hemolitice, în eritrocite sunt depistaţi corpusculii Heinz. În perioada de regenerare devin evidente normocitoza, reticulocitoza și leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stânga. În măduva osoasă se determină hiperplazia reactivă a eritrogenezei, ce constituie 50-75% din numărul total al mielocariocitelor. Favismul se manifestă predominant la copii de 1-5 ani cu o gravitate deosebită la cei de prima vârstă, ei constituind 50% din numărul total al bolnavilor cu favism. Criza hemolitică este determinată de consumul de boabe vicia fava sau inhalarea polenului acestei plante. Tabloul clinic • Slăbiciuni; • Frisoane; • Febră; • Cefalee; • Somnolenţă; • Dureri în regiunea lombară și abdomen; • Greţuri; • Vomă.

VIII

Actualmente sunt evidenţiate 5 forme de manifestare a insuficienţei de G-6-PDH în eritrocite: 1) boala hemolitică a nou-născutului fără conflict serologic; 2) anemia hemolitică cronică nesferocitară; 3) hemoliza acută intravasculară, provocată de remedii medicamentoase, vaccinuri, infecţii virale și acidoză diabetică; 4) favism, provocat de consumul boabelor specifice sau de inhalarea polenului plantelor respective; 5) forma asimptomatică.

Diagnosticul deficitului de G-6-P-DH este argumentat în baza aprecierii clinice și determinării activităţii enzimei respective (testele – Campbell, Berstein, Buitler). În cazuri speciale, este indicată estimarea methemoglobinei reduse și a stabilităţii glutationului, precum și electroforeza hemoglobinei. Hemoglobinopatiile Hemoglobinopatiile reprezintă anomaliile de sinteză a hemoglobinelor umane. Sunt determinate ereditar și se manifestă prin modificarea structurii primare sau a raportului normal al anselor polipeptidice în molecula hemoglobinei. Unele din aceste modificări pot avea urmări drastice (anemia falciformă, talasemia majoră), altele nu au valoare clinică. În conformitate cu teoriile contemporane în hematologie, heterogenitatea hemoglobinelor și instalarea anomaliilor pot fi provocate de: • schimbul deplin al unor anse normale ale hemoglobinei A cu alte anse polipeptide normale (cu două anse γ în Hb F, cu două anse δ în Hb A2, cu patru anse β în Hb H, cu patru anse γ în Hb Bart′s); • substituirea unui aminoacid cu altul în lanţul ansei polipeptidice (Hb S, C, D, E); P E D I AT R I E

439


• lipsa unor peptide în ansele polipeptidice (în varianta Hb D peptida 2b a ansei β lipsește); • reducerea vitezei de sinteză a unor anse polipeptidice (talasemia și sindroamele talasemice); • formarea anselor hibride (Hb Lepore); • elongarea anselor polipeptide (Hb CS). Clasificarea deplină a hemoglobinopatiilor nu este elaborată. Hemoglobinopatiile sunt cel mai des întâlnite maladii monogenice la copii: după datele OMS, aproximativ 240 milioane de locuitori suferă de modificări structurale (calitative) și cantitative (talasemia). În fiecare an, pe glob se nasc și decedează 200.000 de bolnavi cu această patologie. Hemoglobinopatia Sicling În maladia Sicling defectul constă în prezenţa unei gene mutante care determină schimbul aminoacidului valină cu acid glutamic în poziţia a 6-ea a ansei polipeptide β (β2, α2, 6-valină). O așa substituţie „neînsemnată” doar a unui aminoacid prin alt aminoacid induce modificări marcate în structura proprietăţilor fizico-chimice ale hemoglobinei dezoxigenate. Aceste modificări conduc, la sedimentarea moleculelor dezoxigenate anormale ale hemoglobinei în formă de tactoizi, care, la rândul lor, prin agregare se transformă în cristale prelungite, modificând membrana eritrocitară și formând în final, celule în formă de seceră. Din fericire, acest proces este reversibil – majorarea presiunii parţiale a oxigenului restabilește starea iniţială a hemoglobinei patologice. Patogenia maladiei constă în majorarea viscozităţii sângelui în timpul siclizării eritrocitelor, ca rezultat, formându-se microtrombi care favorizează ocluzia capilarelor și stază sanguină. Staza majorează și mai mult dezoxigenarea, intensificând fenomenul de siclizare. Astfel, se închide cercul vicios: dezoxigenare ⇒ fenomenul Sicling ⇒ stază ⇒ anoxie locală ⇒ intensificarea fenomenului Sicling ⇒ dezoxigenare. Tabloul clinic Datorită funcţiei de protecţie a hemoglobinei fetale, maladia nu se manifestă la copii cu vârsta de până la 6 luni. Boala evoluează cu acutizări și remisii, provocate de maladii intercurente, condiţii climaterice, stres, ș.a. La homozigoţii după gena S, tabloul clinic în perioada de remisiune îl determină starea cronică de „foame” de oxigen și semnele hemolizei. Copiii prezintă retard fizic, uneori – modificări osoase, majorarea în volum a ficatului și a splinei. Staza eritrocitară instalată în capilare se poate solda cu un șir de dereglări. Astfel, în capilarele cerebrale poate provoca pareze și paralizii; în rinichi – hematuria și hipoizostenuria; în 440

P E D I AT R I E

oase – necroze aseptice; în plămâni – pneumonii sau infarcte; pe piele – necroze trofice; în cord – cardiomegalii; în tractul gastrointestinal – dureri și constipaţii. Acumularea îndelungată a eritrocitelor în organe, lizisul eritrocitar pot provoca ciroză hepatică, splenomegalie și hipersplenism. Crizele se clasifică după caracterul lor: trombotic (cel mai des) – se manifestă prin dureri în sectoarele de eritrostază (oase, articulaţii, abdomen); hemolitic – lipsesc durerile, dar apar semne de hemoliză; hiporegenerator – are ca efect reducerea hemoglobinei în hipoplazia măduvii osoase; sechestraţional – în procesul lor din circuitul sanguin se exclud mari cantităţi de sânge (pot provoca șocul). Analiza generală a sângelui se caracterizează prin normocromie și anemie normocitară, care se intensifică în crize. Poate fi prezentă anizopoichilocitoza. Uneori, sunt depistate eritrocite „în ţintă”. Reticulocitoza se majorează până la 100-200‰. În perioada crizelor, sunt evidenţiate leucocitoza cu neutrofiloză și deviere spre stânga. Fenomenul Sicling spontan este observat rar, dar poate fi depistat prin metode speciale. Tratamentul În perioada de remisie se evită stresul și se efectuează sanarea focarelor cronice de infecţii. În perioada de crize, în dependenţă de caracterul lor, bolnavilor li se administrează remedii analgezice, cardiace, vasodilatatoare. Indiferent de etapa de evoluţie a bolii, sunt indicaţi hormonii corticosteroizi, antibiotico- și oxigenoterapia. Prognosticul rămâne grav. Talasemiile Talasemiile reprezintă o grupă heterogenă de anemii hemolitice ereditare, de diferit grad de gravitate, la baza cărora stau dereglările structurii anselor hemoglobinice. Se manifestă în două moduri: la unii bolnavi defectul genetic constă în activitatea în celule a ARNt anormal, iar la alţii are loc deleţia materialului genetic. În ambele cazuri, cantitatea redusă de ARNt determină sinteza diminuată a anselor polipeptidice ale hemoglobinei. În talasemii, spre deosebire de alte hemoglobinopatii, nu au loc dereglări în structura chimică a Hb, ci defectul constă în modificarea raportului cantitativ dintre diferite tipuri de Hb. În unele tipuri ale α-talasemiei sunt prezente forme tetramere, precum este HbH (β-4) și Hb Bart’s (γ-4). Totodată, sinteza anselor polipeptidice poate lipsi complet (ca în tipul β-0 a β-talasemiei), sau se caracterizează prin deficienţă parţială (tipul β+). Patogenia talasemiei este determinată de sinteza insuficientă a unuia din lanţurile α sau β ale hemoglobinei, iar momentul de compensare îl reprezintă sinteza în exces a ansei omoloage a hemoglobinei. Este stabilită corelarea dintre intensitatea manifestărilor clinice și valoarea


Cea mai frecventă formă a talasemiei este β-talasemia, care este determinată de reducerea producerii β-ansei. Gena dată are cea mai mare răspândire în grupele etnice ce populează litoralul Mării Mediterane. În alte părţi ale lumii se întâlnește rar, fiind motivată de procesele de migrare ale populaţiei. Talasemia minoră. Forma heterozigotă a beta-talasemiei se manifestă prin anemie moderată. Concentraţia medie a Hb la pacienţi este cu 2-3 g/l mai mică decât normele conform vârstei. Eritrocitele sunt hipocrome, microcitare, se evidenţiază poichilocitoza, ovalocitoza și incluziuni grosolane bazofile. Eritrocitele „în ţintă” sunt într-un număr mic. Conţinutul mediu al hemoglobinei este sub 26 pg. Nivelul fierului în sânge – normal sau majorat. La peste 90% din persoane cu portaj al genei beta-talasemiei se depistează majorarea nivelului HbF până la 3,4-7% (criteriu diagnostic). În situaţia când mama și tatăl sunt purtători ai maladiei, în fiecare graviditate există riscul apariţiei talasemiei majore. Metodele diagnostice care permit recoltarea sângelui de la făt fac posibil diagnosticul prenatal al talasemiei majore. Examinarea cantitativă a anselor α, β, γ în sângele aspirat din venele placentare determină reducerea vădită a sintezei β-ansei la homozigoţii cu talasemie. Talasemia majoră – anemia Cooley. Simptomele beta-talasemiei homozigote se manifestă în a doua jumătate a primului an de viaţă, de regulă – în formă de anemie progresivă gravă. Paloarea, icterul și hemosideroza conferă tegumentelor nuanţă cafenie-verzuie. Sunt specifice modificările osoase: oasele tubulare se subţiază și devin fragile, craniul capătă formă pătrată, bolta cavităţii bucale este înaltă. Pe clișeul radiologic se depistează strii radiare – așa-numitul „simptomul ariciului”. Splina se mărește considerabil în dimensiuni, acţionând comprimativ asupra organelor învecinate. Sideroza pancreasului poate induce diabetul zaharat. La copii de vârstă mai mare se manifestă retardul fizic, insuficienţa hormonală devenind și cauza imaturităţii sexuale. Cu scop de prevenire a surmenajului și decompensării cardiace, determinate de anemie, sunt necesare transfuziile de sânge. Fără transfuzii de substituienți de sânge durata vieţii pacienţilor scade doar la câţiva ani. La bolnavii netrataţi sau trataţi insuficient se stabilește hipertrofia ţesutului hematopoetic medular și extramedular. Stadiul terminal este însoţit de pericardită cu insuficienţă cardiacă. De regulă, bolnavii decedează în al doilea deceniu de viaţă.

Diagnosticul Modificările eritrocitelor în talasemia majoră au un caracter exprimat. În sânge sunt prezente o mulţime de poichilocite ciudate, fragmentate și celule „în ţintă”. După efectuarea splenectomiei, este observată precipitarea intraeritrocitară a Hb, proces determinat de excesul de α-anse. O particularitate deosebită este majorarea marcată a HbF, nivelul ei depășind 70%. În plasmă se atestă nivel majorat al bilirubinei indirecte, sideremie substanţială și capacitate feroliantă diminuată. Tratamentul Hemotransfuziile sunt efectuate pentru menţinerea Hb la nivelul 90-100 g/l. Așa o tactică permite menţinerea activităţii adecvate a pacientului; evitarea hiperplaziei progresante a măduvii osoase, reducerea fenomenelor de dilatare cardiacă și osteoporoză. Ca regulă, transfuziile se fac la fiecare 4-5 săptămâni, în doza de 15 ml/kg de concentrat eritrocitar deplasmatizat. Cu scop de prevenire a hemosiderozei organelor interne este utilizată deferoxamina. Alfa-talasemia cuprinde un grup heterogen de maladii, determinate de diferite mecanisme genetice și care se exprimă prin blocarea sintezei α-anselor Hb. Manifestări clinice: α-talasemia 1 (semnul α talasemic), α-talasemia 2 (talasemia mută), hemoglobinopatia H și sindromul Hb Bart’s. Din toate variantele α-talasemiei semnificaţie clinică are hemoglobinopatia Bart’s. Se caracterizează prin anemie hemolitică cronică de gravitate medie. Nivelul mediu al Hb este de 80-90 g/l. Maladiile intercurente și remediile medicamentoase pot provoca crize însoţite de micșorarea Hb până la 40 g/l. În unele cazuri, se evidenţiază retardul fizic, hepatosplenomegalia, icterul și majorarea bilirubinei indirecte. Examenul prin electroforeză depistează majorarea Hb H până la 5-30%. În perioada crizelor, bolnavii cu asemenea indici necesită hemotransfuzii. Efectul splenectomiei este variabil. Caz particular al α-talasemiei reprezintă sindromul edematos al fătului cu Hb Bart’s. Acest sindrom este cea mai gravă formă a α-talasemiei homozigote. Copiii cu sindromul edematos decedează sau în uter, sau în primele ore de viaţă. Examenul obiectiv constată o paloare deosebită, un corp păstos și o placentă masivă și edemaţiată. Sunt prezente malformaţii pulmonare. Timusul este mărit în volum. În ţesuturile organelor interne se depistează depuneri de hemosiderină – consecinţă a hemolizei grave la făt. Nivelul mediu al Hb constituie 30100 g/l. Componenţa hemoglobinei Bart’s este de la 70% la 100%, cu urme de Hb Portland, Hb H, Hb A, Hb A2. Hb F lipsește.

P E D I AT R I E

441

VIII

modificării raportului dintre α și β anse. Ansele hemoglobinice modificate sunt labile și instabile la fenomenele de denaturare. Reducerea și agregarea anselor pe membrana eritrocitară duce la liza ultimei. Acest proces este însoţit de reducerea cu peroxizi a lipidelor și proteinelor membranei eritrocitare, de formarea radicalilor activi liberi de oxigen. Ambele procese provoacă distrugerea eritrocitului.


DIATEZE HEMORAGICE Hemoragiile sunt manifestări ale unor maladii hematologice propriu-zise sau complicaţii ale unor procese patologice. Cauzele hemoragiilor sunt dereglări ale hemostazei, care pot fi primare în caz de diateze hemoragice congenitale și secundare în caz de complicaţii. Stoparea hemoragiei se înfăptuiește prin interacţiunea a 3 sisteme ale hemostazei: vascular, trombocitar și de coagulare. Orice dereglare izolată sau concomitentă a unei sau a câteva sisteme hemostatice poate provoca evoluţia diatezelor hemoragice. Manifestările clinice ale hemoragiilor în diferite diateze hemoragice sunt monotipice, au trăsături comune, ceea ce și mai mult complică diagnosticul. Este necesar de menţionat, că aprecierea cauzei dereglărilor hemostazei este o condiţie deosebită pentru administrarea unei terapii hemostatice adecvate. Diagnosticul diatezelor hemoragice este bazat pe constatarea clinică a fenomenelor hemoragice și determinarea mecanismului defectului în sistemul hemostazei. O semnificaţie deosebită o are anamneza. Uneori 2-3 întrebări permit de a determina originea diatezei hemoragice. Anamneza incorect colectată induce erori. Reieșind din cele expuse, medicul nu trebuie să piardă nici un detaliu, care ar fi util în confirmarea diagnosticului. Se va insista în precizarea următoarelor momente: 1. Hemoragia la copil este o dereglare a hemostazei sau este o manifestare a modificărilor locale ale ţesuturilor? 2. Dacă există o afectare a hemostazei, atunci ea poartă caracter congenital sau dobândit? 3. Este necesar de apreciat gradul hemoragiei. 4. Este necesară aprecierea manifestărilor clinice cu determinarea mecanismului hemoragiei și tipului de sângerare. În diferite forme de diateze hemoragice și sindroame manifestările sângerării nu sunt uniforme, necesitând o specificare anamnestică și obiectivă. Sunt cunoscute 5 tipuri de sângerare: 1. hematom; 2. peteșial-macular (vânătăile); 3. mixt: peteșial-macular-hematom; 4. vascular-purpural; 5. angiomatos. În tipul hematom predomină hemoragiile masive, profunde, tensionate și foarte dolore în articulaţii, mușchi, sub aponeuroze, pe traseul fasciilor, în ţesutul adipos subcutanat și ex442

P E D I AT R I E

traperitoneal, în peritoneu și submucoasa intestinală (imită catastrofe intestinale: apendicita, peritonita, ocluzia intestinală). Articulaţiile mari devin deformate, cu limitarea volumului de mișcări și cu atrofia mușchilor. Ușor se formează hematoame în locul injecţiilor. Sindromul hematom frecvent este asociat cu hemoragiile spontane postoperatorii și posttraumatice (hemoragii renale, gastro-intestinale ș.a.). Aceste hemoragii, ca regulă, sunt târzii, apar peste câteva ore după intervenţia chirurgicală sau după traumă. Hemoragia izolată de tip hematom caracterizează hemofilia A și B. Tipul peteșial-macular este caracterizat de apariţia elementelor cutanate hemoragice de calibru mic (peteșii), hemoragiilor neuniforme, de diferită culoare (echimoze). Aceste elemente sunt indolore, netensionate și nu stratifică ţesuturile. Deseori se asociază cu metroragii, epistaxis, gingivoragii, mai rar – cu hemoragii în scleră, meninge și în stomac. Hemoragiile peteșiale apar ușor după microtraumarea vaselor sanguine (capilarelor) în locul compresiei hainelor. Rezistenţa capilară este redusă, timpul sângerării este prelungit. Tipul mixt (peteșial-macular-hematom) este prezentat de asocierea ambelor tipuri mai sus expuse, dar cu unele deosebiri calitative. El este demarcat de tipul hematom prin afectarea mult mai ușoară și foarte rară a articulaţiilor, prin predominarea hematoamelor în ţesuturile subcutanat, extraperitonial și organele interne. De tipul peteșial-macular el se deosebește prin masivitatea elementelor cutanate, indurarea pielii în locurile îmbibării hemoragice. Aceste elemente hemoragice ocupă un loc intermediar între hematom și echimoză. Detalierea datelor anamnestice precizează iniţierea sângerării prin peteșii, echimoze și epistaxis, care treptat se transformă în hematoame. Des hematoamele sunt unice, uneori pot fi voluminoase sau chiar pot evolua în formă de hemoragii profuze gastro-intestinale, renale, uterine. Sângerarea de tip mixt este caracteristică pentru boala von Willebrand cu dereglări trombocitare și de coagulare, în deficienţa profundă a factorilor VII și XIII și în diatezele hemoragice secundare, determinate de sindromul coagulării diseminate intravasculare. Tipul vascular-purpural al sângerării include hemoragiile, determinate de modificările inflamatorii în vasele de calibru mic și ţesuturile perivasculare. Aceste modificări sunt stabilite de afectările imune vasculare (boala Schonllein-Henoch, eritem nodos ș. a.) sau de infecţii (febra hemoragică, microvasculitele


virale și septice). Hemoragiile apar pe fondalul modificărilor locale exudativ-inflamatorii, în legătură cu acest fapt erupţiile reliefează puţin deasupra nivelului pielii, sunt dure, formează bordură infiltrativă pigmentată, uneori se necrotizează și formează cruste. Examenul histologic confirmă microtrombovasculita cu infiltraţie perivasculară, cu polimorfonucleare, limfocite și macrofage, necroză fibrinoidă a pereţilor vasculari. Elementele eruptive în unele forme suferă un regres cu păstrarea îndelungată a pigmentaţiei și infiltrare reziduală. Tipul angiomatos se întâlnește în displaziile vasculare de geneză congenitală sau dobândită – telangiectazii (boala Rendu-Osler-Weber, Luis-Barr, formele secundare în ciroza hepatică) sau în microangiomatoze. Ele se deosebesc prin hemoragii insistente, repetate din vasele displaziate cu o localizare anumită și fără hemoragii în piele, ţesutul adipos sau alte ţesuturi. Cele mai frecvente și mai grave sunt hemoragiile nazale. Cu o incidenţă mai rară se depistează hemoragiile recidivante din telangiectaziile gastrice, intestinale, renale și pulmonare. Ca sursă a hemoragiilor profuze pulmonare pot servi șunturile arteriovenoase, care imită pe radiogramă o tumoare sau un focar de tuberculoză. În hemoragiile angiomatoase probele

de laborator nu depistează dereglări ale sistemului umoral al hemostazei. În așa mod aprecierea clinică a elementelor hemoragice și probele de laborator esenţiale permit diferenţierea primară a celor mai frecvente maladii și sindroame hemoragice. Prezenţa la copil a afectării ereditare a hemostazei se determină prin aprecierea caracterului datelor anamnestice și clinice (sângerare din copilărie, hemoragiile repetate pe parcurs, cazuri similare în familie). Este necesar de precizat, că lipsa patologiei similare în familie nu înseamnă lipsa afectării hemostazei. Cazurile sporadice sunt frecvente. În formele ușoare ale diatezelor hemoragice sângerarea se poate manifesta drept consecinţă a unei traume sau intervenţii chirurgicale, atunci când mecanismele hemostatice nu sunt în stare să compenseze hemoragia. De aceea bolnavii cu suspecţie la o diateză hemoragică ereditară necesită o supraveghere deosebită, în particular, după extracţia dinţilor. Analiza datelor clinico-anamnestice și examenul bolnavului permit de a diferenţia tipul coagulator al sângerării (la bază stau dereglările componentului coagulator al hemostazei) de cel capilar (se evidenţiază în afectările vasculare și trombocitare).

VIII

Tabelul 8.15. Determinarea caracterului sângerării după semnele clinice (după N. Alexeev și coautorii) Caracterul sângerării


coagulator

capilar

Hematoamele

Elemente mari

Erupţii mici, superficiale

Hemartrozele

Frecvent se stabilesc la bolnavii cu forma gravă a maladiei ca element principal

Nu sunt caracteristice

Epistaxisul

Rar

Frecvent este manifestarea esenţială a sângerării

Hemoragiile gastro-intestinale

Rar

Simptom de prevalenţă

Hematuria

Caracteristică

Nu este caracteristică

Metroragiile


Caracteristice

Sângerarea după extracţia dinţilor

Intervin peste câteva ore după operaţie și nu se stopează prin pansament de comprimare

Intervin nemijlocit după extracţia dintelui și ca regulă se stopează prin comprimare

Hemoragii postoperatorii

Sunt tardive, cu formarea hematomului plăgii

Sângerarea, ca regulă, în timpul intervenţiei

Manifestările caracteristice în formele moderate

Hematoame mari după traume și hemoragii periculoase, după rănire

Epistaxis și metroragii

P E D I AT R I E

443


Obișnuit, la bolnavii cu defect în sistemul vascular-trombocitar, hemoragiile intervin nemijlocit după traumă, deoarece nu se formează trombul primar – cuiul trombocitar și este dereglată etapa finală a hemostazei (funcţia contractilă redusă a trombocitelor complică formarea cheagului secundar). În coagulopatii (dereglarea hemostazei secundare) efectul factorilor plasmatici de coagulare determină caracterul tardiv al hemoragiilor. Distanţa de timp de la traumatizarea ţesuturilor și până la începutul hemoragiilor este mare, la unii bolnavi de la câteva ore până la câteva diurne. Lipsa sângerării nemijlocit după traumatizarea ţesuturilor se explică prin faptul, că la bolnavii cu coagulopatii spasmul vascular este prezent și formarea cheagului primar trombocitar nu este dereglat. Caracterul temporar al stopării hemoragiei se lămurește prin incompetenţa trombului secundar, care nu este în stare să se opună tensiunii sângelui și să asigure hemostaza în vasele de calibru mediu. Ca rezultat, după 1-2 ore după normalizarea tensiunii arteriale în zona afectării se restabilește hemoragia. De aceia, depistarea hemoragiilor persistente și repetate după câteva ore după traumă sau procedură chirurgicală (inclusiv și după extracţia dinţilor) ne indică defectul de coagulare. Localizarea hemoragiilor, determinate de dereglările hemostazei primare, au distincţii considerabile de hemoragiile de coagulare. Pentru coagulopatii cu dereglarea sintezei factorilor plasmatici de coagulare sunt tipice hemoragiile în articulaţii și ţesuturile moi. La bolnavii cu hemofilia A și B se stabilesc semne ale hemoragiilor precedente în articulaţii (îngroșarea capsulei articulare, limitarea volumului mișcărilor, contracturile, atrofia mușchilor, anchilozarea articulațiilor). Pentru dereglarea hemostazei primare aceste fenomene nu sunt caracteristice. Cele mai frecvente elemente clinice în trombocitopenii, trombocitopatii sunt sângerările mucoaselor: epistaxisul, gingivoragiile, metroragiile și menoragiile, hemoragiile gastrointestinale și la fel elementele cutanate în formă de peteșii și echimoze. Diagnosticul dereglărilor sistemului trombocitar al hemostazei. În insuficienţa trombocitară congenitală și dobândită manifestările hemoragice sunt determinate la unul sau alt nivel al reacţiei consecutive hemostatice: agregabilitate, adezivitate, secreţie și activitate de contractibilitate. Cu scop de determinare a insuficienţei activităţii funcţionale a plachetelor trombocitare și aprecierea caracterului patologic sunt necesare următoarele: I etapă – se stabilește faptul dereglării în acest compartiment al hemostazei; II etapă – se stabilește faza concretă a reacţiilor trombocitare; 444

P E D I AT R I E

III etapă – se stabilește efectul structural biochimic care stă la baza dereglării hemostazei. La prima etapă se determină tipul de sângerare (tipul capilar sau mixt), testele screening – durata sângerării (testul Duke), rezistenţa capilară, numărul trombocitelor și testele de adezivitate și agregare. La a doua etapă de diagnostic sunt necesare probele de determinare a adezivităţii prin lipsa sau reducerea agregării în prezenţa ristomicinei (ristocetinei), corectarea defectului trombocitar de către factorul Willebrand, proba fotometrică de determinare a agregării primare cu ADF, proba la fibrinogen, aprecierea undei a doua a agregării. La etapa a treia are loc aprecierea undei a doua de agregare a trombocitelor (dereglarea funcţiei de secretare a plachetelor), testul cu acid arahidonic, aprecierea participării trombocitelor în procesul de coagulare a sângelui. Determinarea numărului de trombocite. Cercetarea numărului de trombocite are loc prin microscopia cu contrast de fază. Numărul plachetelor se determină în sângele capilar sau venos în reţeaua Goreaev (cantitatea de trombocite în 25 pătrate mari). Limitele de deviere a numărului de trombocite la oameni sănătoși este de 150.000-450.000 într-un mm3, sau după sistemul internațional 150,0 × 109/l - 450,0 × 109/l. Paralel numărării este necesară aprecierea morfologiei trombocitelor. Morfologic pot fi determinate trombocite mari și uriașe (trombocitopatia Bernard-Soulier), forme mari agranulare în sindromul trombocitelor “gri”, lipsa completă a agregatelor plachetare în trombastenia Glanzman. Aprecierea numărului de trombocite în frotiurile de sânge. În frotiul subţire, fixat cu metanol, colorat după Romanovschi-Giemsa determinăm numărul de trombocite la 1000 de eritrocite. Numărul de trombocite = Nr. de trombocite la 1000 de eritrocite în frotiu × Nr. eritrocite la bolnav, exprimând numărul de trombocite în promile (norma 40-60‰) și transformându-l în sistemul internațional – norma constituind 150-450 × 109/l. Aprecierea activităţii de agregare și de adezivitate trombocitară. La baza metodei stă imitarea proceselor reactive a trombocitelor la contactul lor cu fibrele de colagen, suprafaţa de sticlă, tifon, vată. Poate fi recomandată metoda cu folosirea unei cosiţe din fibre de sticlă cu lungimea și masa standartizată (l-6 cm, m – 0,5 g, timpul explorării – 15 sec.). Determinarea procentului trombocitelor, reţinute de cosiţă, caracterizată de activitatea de adezivitate și agregare a plache-


Procesul de agregare actualmente poate fi apreciat preponderent prin două metode: cercetare în sistemul fotometric și supravegherea vizuală sau microscopică a procesului de agregare. Metoda fotometrică este bazată pe fenomene fizice, determinate de modificările optice ale plasmei la concentraţia diferită a trombocitelor în mediu – la concentraţia mare a celulelor transmisia luminii este mică, la reducerea numărului de trombocite fenomenul de transmisie a luminii crește. La agregarea deplină a trombocitelor – 100% și transmisia este de 100%. Nivelurile intermediare de agregare au semnificaţia de la 0 la 100%. Adezivitatea și agregarea în normă este de 30-40%. Aprecierea vizuală constă în următoarele: în eprubetă siliconizată se întroduce 0,2 ml de plasmă. În eprubetă menţinem to – 37oC (baia de apă). După 30 sec. la plasma dată se adaugă 0,1 ml de acid difosforic și fixăm timpul de formare a agregatelor. La necesitate este utilizată determinarea microscopică. Formarea agregatelor până la 60 sec. – reacţia normală, mai mult de 60 sec. – reacţie patologică. Testul de agregare cu ristomicină – testarea factorului Willebrand. Pe lama microscopică în cantitate egală se amestecă plasma cercetată bogată în trombocite cu soluţie de ristomicină (ristocitină) de diferită concentraţie. După 2 min. la microscop se determină concentraţia minimă a preparatului ce induce reacţia evidentă de agregare a plachetelor. Norma pentru proba dată este de 0,6±0,05 mg/ml de preparat. La bolnavii cu boala von Willebrand indicele este mai mare de 0,81±0,05 mg/ml. Cercetarea funcţiei de retracţie a cheagului – contractarea și comprimarea cheagului din fibrină ca rezultat al activării sistemului actomiozinic în trombocite. În practică sunt utilizate 2 metode de apreciere a retracţiei cheagului. Într-o eprubetă siliconizată gradată la 0,1 ml selectăm 5 ml de sânge venos. Introducem o baghetă de sticlă în formă de spirală și o fixăm în poziţie verticală. Eprubeta o fixăm în baia de apă sau în termostat la to – 37oC. Peste o oră bagheta împreună cu cheagul o sustragem din eprubetă. Volumul plasmei îl determinăm după gradarea eprubetei. Indexul de retracţie a cheagului la oamenii sănătoși constituie 0,48-0,62 (48-62%). Retracţia insuficientă este observată în trombocitopenii (plachetele cu un număr mai mic de 100 × 109/l) și în disfuncţiile trombocitare.

Aprecierea adecvată și veridică a reacţiei de retracţie a cheagului constă în măsurarea mecanică a forţei de contractare a cheagului (trombelastograma) cu ajutorul unui aparat special - analizatorul hemocoagulării. Utilizarea practică a acestei metode este dificilă din aspect tehnic, dar valoarea ei este maximală. Aprecierea activităţii de coagulare a trombocitelor. Proprietatea de coagulare a trombocitelor (așa-numitul factor III sau tromboplastina trombocitară) se determină prin aprecierea fosfolipidelor membranei plasmatice, disponibilitatea lor la activarea plachetelor sanguine. Cea mai simplă și adecvată metodă de apreciere a conţinutului și disponibilităţii factorului III este metoda R. Hardisti, în care acţiunea activităţii trombocitare se determină prin gradul de reducere a timpului cu caolin a plasmei sărace în trombocite a oamenilor sănătoși. Metode de investigare a coagulării sanguine. Probele caracteristice pentru mecanismul intrinsec de coagulare a sângelui, testul Lee White. Timpul de coagulare a sângelui venos apreciază activitatea de coagulare a sângelui integru prin determinarea vitezei de formare a cheagului. Proba este puţin sensibilă, servește ca test de orientare și este pozitivă în afectările profunde ale hemostazei secundare - hemofilie, boala Willebrand. Timpul de recalcificare a plasmei – este timpul de coagulare a plasmei citrate în condiţiile termostatului cu to – 37oC, după adăugarea în ea a cloridului de Ca. Spre deosebire de testul Lee White, această probă mai fin depistează dereglările hemostazei prin “mecanismul intrinsec” datorită lipsei în plasmă a elementelor structurale sanguine (eritrocite, leucocite), care posedă activitate tromboplastică. Timpul parțial activat al tromboplastinei determină “mecanismul intrinsec” al activităţii de coagulare a plasmei. Mulţumită faptului de suplimentare a tromboplastinei parţiale (substituentului factorului III) și caolinului are loc activarea maximală a factorilor plasmatici de coagulare și acest test devine cu mult mai sensibil în depistarea dereglărilor la stadiul activării interne a coagulării sanguine. Testul de caracterizare a “mecanismului extrinsec” de coagulare sanguină . Timpul protrombinic (indexul protrombinic). În baza acestui test stă determinarea timpului de recalcificare a plasmei citrate în prezenţa surplusului de tromboplastină tisulară. Se imită “mecanismul extrinsec” și în așa mod se exclude influenţa factorilor XII, XI, IX și VIII asupra vitezei formării cheagului de fibrină în sistemul cercetat. Acest test apreciază activitatea sumară a factorilor II, V, VII și X. Timpul protrombinic crește în tratamentul bolnavilor cu administrarea heparinei, cumarinelor. P E D I AT R I E

445

VIII

telor, se petrece prin formula: (A-B) × 100%, unde: A – numărul de trombocite în sângele venos × 109/l, B – numărul de trombocite în prima picătură de sânge, propulsată prin cosiţă în timp de 15 sec × 109/l.


Testul de caracterizare a “căilor comune” de coagulare sanguină. Timpul trombinic. În baza acestui test stă determinarea timpului de coagulare a plasmei citrate după suplimentarea ei cu soluţie de trombină de concentraţie mică. Timpul trombinic permite de a aprecia faza finală a coagulării sanguine. Rezultatele testării sunt determinate de 2 factori – concentraţia fibrinogenului și de activitatea inhibitorie a plasmei. De aceea, timpul trombinic crește la majorarea activităţii anticoagulante și descrește la reducerea nivelului de fibrinogen. Determinarea nivelului de fibrinogen. Fibrinogenul poate fi determinat prin metode fizice, imunologice, prin cântărire. Cântărirea fibrinogenului este cea mai simplă metodă – plasma citrată se recalcifică, cheagul primit se usucă cu hârtii de filtrat și se cântărește. Majorarea conţinutului de fibrinogen însoţește stările de hipercoagulare. Micșorarea concentraţiei de fibrinogen mai frecvent reflectă dereglările complexe ale hemostazei. Testul de lizis în uree a cheagului din fibrină. Factorul XIII, factorul fibrin-stabilizant, fibrinaza este activată de către trombină în prezenţa ionilor de Ca2+ și asigură sudarea covalentă a monomerilor de fibrină, formând un polimer stabil. Stabilizat de factorul XIII cheagul din fibrină nu se dizolvă în uree de 5 m. La reducerea factorului XIII lizisul cheagului de fibrină se mărește Toate aceste probe, cu diferită sensibilitate la aprecierea deficienţei factorilor de coagulare, sunt teste de diagnostic intermediar. Identificarea finală a defectului de coagulare se petrece cu determinarea specifică a activităţii factorilor de coagulare a sângelui.

TROMBOCITOPENIILE Trombocitopeniile reprezintă un grup de maladii și sindroame ce evoluează cu numărul scăzut de trombocite. Cifrele normale ale trombocitelor variază între 150-450 × 109/l. Clasificarea trombocitopeniilor 1. Trombocitopenii ca rezultat al formării insuficiente a trombocitelor în măduva osoasă (amegacariocitare), ce se observă în următoarele patologii: • Anemie aplastică; • Anemia Fanconi; • Hemoblastoze/metastaze canceroase în măduva osoasă; • Depresie medulară medicamentoasă sau post-iradiere; • Anemie B12 deficitară; • Anemie prin deficit de acid folic etc.

446

P E D I AT R I E

2. Trombocitopenii ca rezultat al destrucţiei excesive a trombocitelor (megacariocitare) • Destrucţie imună: trombocitopenii izoimune; trombocitopenii heteroimune; trombocitopenii autoimune; trombocitopenii transimune. • Destrucţie mecanică: splenomegalii cu hipersplenism; hemangioame cavernoase gigante (sindromul Kasabach-Merrit); proteze valvulare cardiace. 3. Trombocitopenii ca rezultat al consumării excesive a trombocitelor: • sindromul CID; • tromboze masive. PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ (PTI) Definiție. Purpura trombocitopenică idiopatică (imună) constituie o diateză hemoragică determinată de distrucţia accelerată a trombocitelor de către celulele macrofagale, în special cele splenice și tradusă clinic prin semne de afectare a hemostazei primare. Manifestările caracteristice ale bolii sunt: sindromul hemoragic de tip peteșial-macular, numărul redus al trombocitelor în sângele periferic, lipsa splenomegaliei și a maladiilor de sistem, evoluţia cărora se poate complica cu trombocitopenie. PTI este cea mai frecventă cauză a trombocitopeniei la copil și adolescent, constituind până la 3/4 din toate purpurile trombocitopenice. Incidenţa anuală este de aproximativ 2-5 la 100.000 de copii. Se observă o incidenţă crescută primăvara. În aproximativ 60% cazuri de PTI boala debutează după o infecţie virală, prin mecanismul heteroimun. Sunt mai frecvent afectaţi copiii cu vârste cuprinse între 2 și 7 ani, cu un peak al bolii între 2 și 4 ani. Formele acute predomină, cu rate egale între sexe. În formele cronice mai afectate sunt fetele, raportul între sexe fiind 3:1. Factorii de risc pentru dezvoltarea PTI cronice sunt debutul bolii după vârsta de 10 ani, debutul insidios și sexul feminin. Etiologia nu este determinată clar și se reflectă prin denumirea de idiopatică – evoluţie fără cauze evidente, caracterizată de provenienţa neclară. Bolile și factorii ce cauzează debutul PTI pot varia. Există și o predispoziţie ereditară. După cum


Fonul premorbid la bolnavii cu PTI nu are nici o particularitate: incidenţa bolii la copii prematuri născuţi în asfixie, alimentaţi artificial sau cu diateze alergice nu se deosebește de indicii maladiei la copiii fără aceste afectări. Dezvoltarea fizică și psihomotorie a copiilor bolnavi cu PTI la fel nu se deosebește de copiii sănătoși. Analiza retrospectivă a bolnavilor cu evoluţie a PTI după vaccinare a stabilit debutul maladiei la copiii cu contraindicaţii la vaccinuri. Patogenie În evoluţia trombocitopeniei la majoritatea bolnavilor însemnătate majoră o are procesul imunopatologic, în particular sinteza anticorpilor antitrombocitari de provenienţă IgG. În normă IgG pe suprafaţa trombocitului nu depășește 0,4 pgr (1 pgr = 10-12 gr). R. Dixon, W. Rossie (1975) au arătat majorarea IgG mai mult de 0,4 pgr la suprafaţa unui trombocit la 98,4% din 300 de bolnavi cu PTI. Elaborarea altor metode de determinare a imunoglobulinelor trombocitare – probe cu imunofluorescenţă, testele radioimun și imunoferment au confirmat acest fenomen. Mărturisire a unui proces autoimun la bolnavii cu PTI o servește depistarea la acești bolnavi a limfocitelor sensibilizate la autotrombocite (Clancy P., 1980). Fenomenul de sensibilizare a limfocitelor în procesul PTI a fost confirmat de 87,5% din copii investigaţi (N. Alexeev și coaut., 1988). La copiii cu trombocitopenie cronică sunt dereglate și proprietăţile funcţionale ale sistemului T-limfoid: este modificată reacţia limfocitelor la fitohemaglutinine, se reduce numărul de T2-supresori. Anume procesul autoimun – sinteza anti-corpilor antitrombocitari și este cauza reducerii vădite a duratei vieţii trombocitelor la copii cu PTI până la câteva ore (norma 7-9 zile). Investigaţiile cu radioizotopi au depistat locul de sechestrare a trombocitelor marcate – splina. Este confirmat faptul că la acești bolnavi, procesul imunopatologic poartă caracter nu numai antitrombocitar, dar și anti-megacariocitar. În așa mod reacţiile imunopatologice sunt responsabile atât de reducerea violentă a numărului de trombocite în sângele periferic, cât și modificările seriei megacariocitare a măduvei osoase. Paralel sustragerii excesive a trombocitelor din circuitul sanguin are loc modificarea funcţiilor trombocitare. Majoritatea cercetărilor funcţiilor de agregare și adezivitate au depistat micșorarea profundă a activităţii trombocitelor la copiii bolnavi cu PTI în toate perioadele maladiei, inclusiv și după splenectomie. Majoritatea savanţilor concep această trombocitopatie ca imunogenă.

Actualmente denumirea “idiopatică” referitor la purpura trombocitopenică este condiţională, cunoscându-se de fapt că principalul mecanism în această afecţiune este cel imunpatologic. Mecanismul de declanșare a procesului imunopatologic cu stabilirea purpurii trombocitopenice constă în dereglarea funcţiei de digestie a macrofagilor sub influenţa infecţiei, preparatelor medicamentoase, iradierii solare și altor factori nocivi, cu reducerea dezintegrării plachetare. În așa mod, se stabilește un fenomen, care în normă nu are loc – pe suprafaţa membranelor trombocitare apar antigeni trombocitari care contactează cu limfocitele. Dacă antigenul trombocitar este solubil, predominant se stimulează sinteza anticorpilor antitrombocitari cu afinitate mare și clinic se stabilește forma acută a purpurii trombocitopenice. La stabilirea disbalanţei în subpopulaţiile celulelor limfoide sau la expunerea pe membrana macrofagilor a antigenilor corpusculari trombocitari, predominant se stimulează reacţia alergică de tip întârziat cu evoluţia cronică a trombocitopeniei. Sângerarea la bolnavii cu trombocitopenii este determinată de factorul cantitativ (trombocitopenia) și calitativ (trombocitopatia) al sistemului hemostazei primare. Endoteliul vascular, lipsit de funcţia “angiotrofică” trombocitară (în normă, în zi la 10% din numărul total al trombocitelor sunt acaparate de celulele endoteliale, unde formează un “zid”), devine permeabil cu evoluţia hemoragiilor spontane. Clasificarea PTI • După evoluţie: PTI acută, cu o durată până la 6 luni de la debut; PTI cronică, cu o durată mai mare de 6 luni de la debut, cu variantele: – cu recidive rare; – cu recidive frecvente; – continuu recidivantă. • După faza evoluţiei: acutizare: este prezent sindromul hemoragic și trombocitopenia; remisie clinică: absenţa sindromului hemoragic, dar este prezentă trombocitopenia; remisie clinico-hematologică: absenţa sindromului hemoragic și a trombocitopeniei. • După tabloul clinic: forma „uscată” – cu hemoragii doar la nivelul tegumentelor; forma „umedă” – cu hemoragii și la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii etc.). P E D I AT R I E

447

VIII

a fost menţionat anterior, cea mai frecventă cauză ce precedă PTI o constituie virozele, urmată de infecţiile bacteriene, vaccinuri.


• După severitate ușoară, numărul de trombocite în AGS> 60 × 109 /l; moderată, numărul de trombocite în AGS între 20-60 × 109 /l; severă, numărul de trombocite în AGS <20 × 109 /l. Tabloul clinic Cea mai tipică manifestare a purpurii trombocitopenice este sindromul hemoragic cutanat (se depistează la 100% de bolnavi). În forma acută maladia frecvent debutează brusc și intensiv (la aproximativ 70% de bolnavi), spre deosebire de forma cronică, unde evoluţia manifestă se depistează numai la 1/3 de bolnavi. Semnele caracteristice ale elementelor hemoragice cutanate sunt: 1. spontaneitatea apariţiei, predominant noaptea; 2. polimorfismul: paralel hemoragiilor subcutanate de diferite dimensiuni – echimoze, apar elemente cutanate de calibru mediu – purpura (3-5mm) și elemente mici – peteșiile (2-3mm); 3. policromia – prezenţa echimozelor aflate în faze diferite de evoluţie – de la violet-roșu până la verde și galben; 4. asimetria. Loc de preferinţă sindromul hemoragic cutanat în PTI nu are. Nu se formează hemoragii pe palme și pe tălpi, în foliculii piloși. Dimensiunile echimozelor pot fi de la 0,5 până la 5 cm. La unii bolnavi elementele hemoragice cutanate sunt multiple, pielea bolnavului amintește blana leopardului. A doua după frecvenţă manifestare în PTI sunt hemoragiile. Purpura “uscată”, fără hemoragii, se întâlnește la 1/2 de bolnavi cu forma acută a bolii și la 1/5 din bolnavi cu forma cronică. Cea mai frecventă hemoragie în purpura trombocitopenică este epistaxisul, mai rar se întâlnesc hemoragiile gastro-intestinale (melena, gingivoragiile), hematuria. Cele mai frecvente și grave hemoragii la fetiţe sunt meno- și metroragiile. La fetiţele cu dezvoltarea sexuală deplină metroragiile se depistează la 80% din bolnave. Metroragiile durează până la 3-4 săptămâni și sunt jugulate dificil. Uneori metroragiile sunt indicaţii pentru splenectomie în maximul hemoragiei. Nu rareori manifestările PTI sunt hemoragiile din alveolele dentare după extracţia dinţilor și după alte intervenţii chirurgicale “mici”. Hemoragiile interne la bolnavii cu PTI sunt diagnosticate rar, probabil evoluează mai frecvent, decât sunt diagnosticate. La copii cu PTI sunt descrise hemoragii în retina ochiului, corpul vitros, pancreas, ovare, urechea internă ș.a. Cea mai gravă complicaţie a PTI este hemoragia intracraniană, din fericire la copii se întâlnește rar (1-3% ). 448

P E D I AT R I E

Ca regulă, hemoragia intracraniană intervine în prima lună a bolii. Ca factori provocatori sunt descrise traumele cerebrale, preparatele medicamentoase, virozele grave, procedurile diagnostice și terapeutice invazive (puncţia sternală, trepanobiopsia, venepuncţia ș.a.). La toţi copiii cu hemoragii intracraniene este prezentă purpura “umedă” și concomitent sindromului hemoragic generalizat (frecvent cu peteșii pe faţă) are loc sângerarea violentă a mucoaselor, în scleră, retină, hemoragii în organele interne. Ca regulă numărul trombocitelor e mai jos de 10 × 109/l. Tabloul clinic al hemoragiei intracraniene este dependent de localizarea procesului, dar simptomele generale sunt: cefalea, vertijul, convulsiile, starea comatoasă, semnele meningiene, semnele de focar. Hematoamele și hemartrozele nu sunt caracteristice. Splenomegalia moderată este prezentă la aproximativ 10% din pacienţi. Temperatura corpului la bolnavii cu PTI în lipsa patologiei concomitente este normală. Maladiile acute concomitente la copii cu PTI decurg fără particularităţi, dar frecvent declanșează recidivă hemoragică și micșorarea numărului de trombocite. După datele autorilor străini PTI are predominant o evoluţie acută și numai 8,5-15% formează trombocitopenia cronică (M. Willpughby, 1981). Cu părere de rău tabloul clinic în prima perioadă a hemoragiei nu ne indică posibilitatea prognozării evoluţiei cronice a maladiei. Unii factori, ce permit a prognoza evoluţia cronică a maladiei sunt: • sângerări veridice și insistente cu 3-6 luni până la evoluţia crizei hemoragice; • evoluţia crizei hemoragice fără cauze evidente; • prezenţa la bolnavii daţi a focarelor de infecţie cronică; • reacţie limfocitară în măduva osoasă (numărul limfocitelor mai mare de 13%); • hemoragii insistente și manifestante în asociere cu purpura generalizată cu eficacitate minimă la tratament; • evoluţia PTI la fetiţe în perioada pubertară. Diagnosticul este argumentat prin precizarea tipului de sângerare, caracterului maladiei (familial, congenital, dobândit), aprecierea numărului de trombocite și morfologiei plachetare; la necesitate sunt determinate funcţiile trombocitare. Un moment absolut necesar este excluderea tuturor maladiilor ce decurg cu trombocitopenii secundare. Diagnosticul diferenţial al PTI Se va efectua cu: • Trombocitopatii (trombastenia Glanzmann, sindromul Bernard-Soulier); • Trombocitopenii prin deficit de producţie (hemoblastoze, anemie aplastică etc.);


• • • •

Splenectomia rămâne una din cele mai eficace metode de tratament al copiilor cu PTI. Această metodă asigură vindecarea în 85% cazuri. Eficienţa acestei metode se explică prin înlăturarea organului unde se produc anticorpi anti-trombocitari și în care se distrug trombocitele cu anticorpi fixaţi pe membrana lor.

Tratamentul

Indicaţiile pentru splenectomie sunt toate formele PTI, ce necesită cursuri repetate cu hormoni și prezenţa complicaţiilor ce ameninţă viaţa: metroragiile masive și îndelungate, hemoragiile interne, ce nu pot fi jugulate prin metode contemporane.

Programul terapeutic în PTI va avea câteva direcţii: • Tratamentul hemostatic prin măsuri locale, generale și la necesitate transfuzia de masă trombocitară; • Tratament imunomodulator, care are drept scop diminuarea distrucţiei trombocitelor și ca rezultat creșterea numărului lor; • Tratamentul complicaţiilor (hemoragii cerebrale, digestive).

Hemoragia intracraniană este o indicaţie de urgenţă pentru splenectomie. Complicaţiile PTI

În perioada acută a bolii și/sau în trombocitopeniile severe se indică repaus la pat.

• • • • •

Dieta necesită de a fi adaptată terapiei cortizonice (hiposodată, hipoglucidică, hipoproteică) și hipoalergică.

Prognosticul

Stoparea sindromului hemoragic se efectuează prin: a) terapia locală: administrarea vasoprotectoarelor (acid ascorbic, decinon, etamsilat); b) transfuziile: de masă trombocitară, transfuzia intravenoasă a imunoglobulinelor; c) terapia cu glucocorticoizi; d) splenectomia. Ultimele 3 remedii influenţează și procesul imunopatologic. Doza de start a glucocorticoizilor e de 2 mg/kg cu durata de 21-28 zile sau un curs de 7 zile cu întrerupere de 5 zile cu repetarea a 2-3 cursuri a câte 7 zile. Indicaţiile pentru terapia hormonală sunt: 1. Purpura generalizată asociată cu sângerările mucoasei și cu hemoragii cu reducerea numărului de trombocite mai puţin de 10-15 × 109/l. 2. Purpura „umedă” complicată cu anemie posthemoragică; hemoragiile în retina ochiului (suspecţie la hemoragie intracraniană). 3. Hemoragiile interne. În ultimul timp au apărut și alte posibilităţi de oprimare a proceselor autoimune: transfuziile de globulină antilimfocitară, plasmă antilimfocitară, administrarea imunodepresantelor. Aceste remedii sunt cu succes utilizate și în tratamentul trombocitopeniilor.

Hemoragiile intracerebrale; Hemoragii severe la nivelul organelor interne; Şocul post-hemoragic; Septicemia postsplenectomie; Efecte adverse ale medicamentelor utilizate în tratamentul PTI.

PTI este în general favorabil. În 80-90% cazuri PTI are o evoluţie autolimitată. Restul pacienţilor vor evolua spre forme cronice ale PTI. Pe viitor, 3% din pacienţi vor dezvolta o maladie autoimună. Dispensarizarea Supravegherea la medicul hematolog se va realiza pe parcursul a 3 ani de la ultima acutizare. Pacienţii cu PTI până la 3 luni după externare vor fi examinaţi clinic o dată la 2 săptămâni, cu aprecierea numărului de trombocite în AGS. Pacienţii cu PTI de la 3 luni până la 12 luni după externare vor fi examinaţi clinic lunar, cu aprecierea numărului de trombocite în AGS. Pe parcursul următorului an – trimestrial, apoi o dată în 6 luni până la finisarea dispensarizării. TROMBOCITOPATIILE Definiţie. Termenul trombocitopatie, conform recomandărilor comitetului de experţi ai OMS, include în sine toate tipurile de “incompetenţă” trombocitară. Trombocitopatiile poartă caracter ereditar și dobândit. Trombocitopatiile ereditare Sunt dereglări ale hemostazei primare condiţionate genetic, cu ponderea de 30-60% din copiii cu hemoragii recidivante de tip peteșial-macular. P E D I AT R I E

449

VIII

Trombocitopenii prin hiperspelnism; Coagulopatii (hemofilia, boala von Willebrand); Vasopatii; Deficitul factorilor de coagulare în hepatopatiile severe, deficit de vitamină K; • Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Evans).


Clasificarea trombocitopatiilor ereditare (Turgeon M., 2011) • Defecte ale adeziunii trombocitare: Sindromul Bernard-Soulier; Alterarea adeziunii la colagen. • Defecte primare ale agregării: Trombastenia Glanzmann; Atrombia esenţială. • Defecte ale stocării/eliberării granulelor (dereglarea secundară a agregării): Defectul eliberării granulelor alfa; Defectul eliberării granulelor gama; Defecte aspirin-like. • Deficitul izolat al factorului 3 trombocitar • Deficitul sever al factorilor de coagulare (cu alterarea funcţiilor plachetare): Afibrinogenemia; Deficitul factorului VIII:C (multimer al factorului von Willebrand) etc. Tabloul clinic Sunt prezente manifestările caracteristice pentru tipul de sângerare peteșial-macular: hemoragii în piele (peteșii) și în ţesutul subcutanat (echimoze); gingivoragii, epistaxis, metroragia și hematuria, hemoragii posttraumatice și postoperatorii, mai rar în scleră, retină și în ţesutul cerebral. Sindromul hemoragic poartă un caracter polimorf (chiar la unul și același bolnav), tipic – asocierea hemoragiilor nazale cu metroragiile, sindromul cutanat, epistaxisul ș.a. Intensitatea hemoragiilor variază larg de la un epizod la altul. Cu vârsta intensitatea sângerării se micșorează. Mai frecvent hemoragiile mari sunt caracteristice bolii Willebrand, trombasteniei și dereglărilor de sinteză și secretare a factorilor trombocitari. Infecţiile acute și cronice, avitaminozele, dismicrobismul, acidoza stabilesc dereglări metabolice drastice în sistemul antioxidanţilor, determinând condiţii pentru manifestarea defectului trombocitar ereditar cu evoluţie în hemoragie. În același timp viremia, complexele imune din procesele infecţioase, nivelul majorat al endotoxinelor în sânge inhibă secreţia trombocitară, stabilind sângerarea. Hemoragiile se declanșează indiferent de timpul zilei, cele spontane – mai des noaptea. Frecvenţa recidivelor este mai mare primăvara și toamna. La copii incidenţa după sex este aceeași, iar la maturi – predomină femeile. Manifestările locale ale sângerării la copiii până la 10 ani nu depind de sex și de 450

P E D I AT R I E

vârstă; la fetiţele mai mari de 10 ani un loc dominant îl ocupă meno- și metroragiile. Localizarea hemoragiilor depinde de varianta trombocitopatiilor. Hematuria și metroragiile mai frecvent sunt determinate de trombocitopatiile cu dereglarea proceselor de secretare a factorilor trombocitari. La copiii cu epistaxis, la circa 10% bolnavi se depistează anomalii ale vaselor sanguine nazale. Diagnosticul trombocitopatiilor include 2 etape. Prima – aprecierea tipului de sângerare în baza datelor anamnestice, obiective și de laborator (numărul trombocitelor, timpul de sângerare, adezivitatea plachetară). La a doua etapă – localizarea defectului în baza studiului agregării trombocitare și retracţia cheagului sanguin. Trombocitopatiile dobândite Dereglările funcţiilor trombocitare se stabilesc în majoritatea formelor grave ale maladiilor infecţioase și somatice: sindromul CID, hemoblastozele și maladiile mieloproliferative, uremia și cirozele ficatului, dereglările hormonale: hipo- și distireozele, hipoestrogenemia; pot interveni patiile medicamentoase și toxogene – acidul acetilsalicilic, derivatele pirazolonei, unele antibiotice (carbenicilina, penicilina), tranchilizante, diuretice, antihistaminice, citostatice, ș. a. Este necesar de menţionat, că dereglările funcţionale ale trombocitelor nu duc întotdeauna la sângerări – evoluţia hemoragiilor este dependentă de starea sistemului trombocitar și de influenţa factorilor provocatori și cauzali. Utilizarea în practică a substanţelor trombocitoactive au și un alt aspect: în organism fiecare preparat influenţează nu numai elementele figurate ale sângelui, ci și peretele vascular. Spre exemplu – acidul acetilsalicilic inhibă ciclooxigenaza, fosfolipaza A2, acţiunea factorilor plasmatici în agregare și cel mai important – inhibă sinteza prostaciclinei în peretele vascular, care este cel mai puternic inhibitor al adezivităţii și agregării plachetare. Deci, acidul acetilsalicilic poate fi în organism și stimulator al formării trombului arterial. Este cunoscut, că ciclooxigenaza trombocitară e de 60-250 ori mai sensibilă la acidul acetilsalicilic, decât fermenţii peretelui vascular și, deci, în doze mici acidul inhibă adezivitatea și agregarea trombocitelor și nu frânează sinteza prostaciclinei. Conform datelor literaturii așa o doză e echivalentă cu 2,0-3,5 mg/kg. În doză de 10 mg/kg acidul acetilsalicilic inhibă atât ciclooxigenaza trombocitelor, cât și sinteza parietală a prostaciclinei, determinând formarea trombului arterial. Studiul stării funcţionale a hemostazei trombocitare la copiii cu sindrom hemoragic la care a fost administrat acidul acetilsalicilic ca tratament al virozelor respiratorii a demonstrat alterarea funcţiilor trombocitare. Analiza ulterioară ereditară și exami-


Ca și concluzie accentuăm următoarele: sângerarea în trombocitopatiile dobândite are un caracter vascular-trombocitar, gravitatea afectării este medie și ușoară. În același timp majoritatea bolnavilor cu hemoragii moderate de tip vasculartrombocitar, cu epistaxis, peteșii și echimoze au trombocitopatii. Examinările hemostazei la copii cu epistaxis recidivant, cu elemente cutanate moderate și cu focare cronice de infecţie în majoritatea cazurilor stabilesc diagnosticul de trombocitopatii. Tratamentul trombocitopatiilor prevede 2 scopuri esenţiale: jugularea crizei hemoragice și prevenirea recidivelor. Complexul terapeutic în stoparea hemoragiilor include terapia hemostatică locală și generală. În epistaxis, în căile nazale este picurată soluţia de 3% de apă oxigenată, soluţie de trombină, androxon în sol. ε-acid aminocapronic (50 ml de soluţie de 5% de acid ε-aminocapronic + conţinutul unei fiole de trombină + 2 ml de 0,025% de androxon). În persistenţa hemoragiilor nazale sunt indicate uleiurile de cătină și Rosa caruna cu scop de stimulare a regenerării mucoasei nazale. Soluţia menţionată este indicată în stoparea hemoragiilor postoperatorii. Este efectivă aplicarea tampoanelor de colagen liofilizat în acid ε-aminocapronic. În metroragii sunt indicate preparate cu stimularea funcţiei de contracţie a uterului: pregnina câte 0,01 mg de 2 ori pe zi. Remediile hemostazei hormonale (estrogenele și estrogenele-gestagenele sintetice) sunt indicate la fetele cu dereglările hormonale confirmate. Tratamentul este efectuat în comun cu ginecologul pentru copii. Remediile medicamentoase ale terapiei hemostatice generale sunt indicate pentru stimularea mecanismelor de compensare ale hemostazei și includ inhibitorii fibrinolizei, protectorii peretelui vasului sanguin, stimularea proceselor bioenergetice celulare, stabilizatorii membranelor biologice. Acidul ε-aminocapronic se administrează în doză de 200 mg/ kg. În hemoragiile grave 1/3 din doza de zi se administrează intravenos, în picături. După ameliorarea stării preparatul este indicat per os. Acidul ε-aminocapronic inhibă fibrinoliza,

majorează rezistenţa capilară, stimulează funcţiile trombocitare. Contraindicaţie absolută pentru administrarea acidului ε-aminocapronic este prezenţa trombilor și posibilitatea de metastazare secundară, hematuria. Preparatul Dicinon inhibă acţiunea de frânare a prostaciclinei asupra trombocitelor. Se administrează intravenos câte 2-4 ml de soluţie de 12,5%, apoi per os câte 1-2 pastile de 4 ori pe zi. Deoarece trombocitopatiile actualmente sunt concepute ca membranopatii, la bolnavii cu hemoragii trombocitopenice, sunt indicate remedii membranoactive: soluţia de 1% de acid trifosforic i.m., oxid de magneziu 0,15-0,5 g per os fiecare 6-8 ore. Din considerentul caracterului ereditar al trombocitopeniilor semnificative sunt regimul, dieta, selectarea strictă a remediilor pentru tratarea afecţiunilor concomitente și terapia antirecidivantă. Dieta trebuie să fie bogată în vitamine pe contul fructelor și legumelor, este necesar de a exclude conservanţii și coloranţii. Este necesară administrarea vitaminelor A, C, P în doze majorate de 2-3 ori. Sanarea focarelor de infecţie, terapia antihelmintică, tratamentul raţional al maladiilor concomitente este o condiţie necesară a tratamentului antirecidivant. Nu se recomandă administrarea medicamentelor, ce inhibă funcţia trombocitelor, iradierea ultravioletă, undele de frecvenţă înaltă și alte proceduri fizioterapeutice. COAGULOPATIILE Hemofilia Definiţie. Hemofilia prezintă un grup de coagulopatii ereditare determinate de defecte cantitative sau calitative ale factorilor de coagulare implicaţi în calea intrinsecă de activare a protrombinei și care se manifestă clinic prin hemoragii cu diferită localizare. În dependenţă de factorul de coagulare interesat patologia este apreciată ca: Hemofilia A (f VIII), Hemofilia B (Boala Christmas, f IX) sau Hemofilia C (boala Rosenthal, f XI). Epidemiologie Hemofilia se consideră a fi cea mai severă și una dintre cele mai frecvente coagulopatii. Incidenţa bolii, după datele mai multor autori, variază între 1:5000-10.000 nou-născuţi de sex masculin. Boala este mai rară pe continentul african și în China. Incidenţa hemofiliei B este mai mică (1 caz de hemofilie B la 4 cazuri de Hemofilie A). Incidenţa hemofiliei C este de 1:1 mln de populaţie. Dintre toate cazurile de hemofilie 75% sunt P E D I AT R I E

451

VIII

narea funcţiilor trombocitare la părinţii și rudele bolnavilor permit de a constata trombocitopatiile ereditare la copii cu o frecvenţă aproape de 100%. Deci, trombocitopatia ereditară este una din condiţiile esenţiale de evoluţie a hemoragiei după administrarea antiagregantelor și altor remedii medicamentoase. Următoarea condiţie de declanșare a hemoragiei în tratamentul cu inhibitori ai trombocitelor este administrarea a câtorva preparate cu diferit mecanism de acţiune (4 preparate și mai mult).


transmise ereditar, celelalte (iar după unii autori chiar până la 50%) sunt cazuri de novo. Etiopatogenie Deficitul unuia din factorii coagulării (VIII, IX, XI) perturbă tromboplastinogeneza endogenă, afectând conversia protrombinei în trombină și având drept rezultat formarea insuficientă de fibrină din fibrinogen. Astfel, hemostaza secundară nu mai este eficientă. Defectul congenital în hemofila A și B este localizat pe cromozomul X, fapt ce explică prezenţa bolii numai la sexul masculin, care posedă un singur cromozom X și transmiterea acestei informaţii genetice la descendenţii săi de sex feminin. Femeia, având doi cromozomi X, dintre care numai unul este afectat, nu face boala, alela de pe cromozomul sănătos fiind dominantă, dar o poate transmite descendenţilor de sex masculin, iar informaţia genetică patologică – celor de sex feminin. Factorul VIII al coagulării este sintetizat în hepatocite. În plasmă este transportat doar pe suprafaţa factorului von Willebrand. Este foarte susceptibil la proteoliză, fiind numit și factorul labil al coagulării. Gena codificatoare a factorului XI este amplasată pe cromozomul 4, de aceea patologia poate apărea la ambele sexe. Tabloul clinic Formele clinice ale hemofiliei variază în funcţie de nivelul plasmatic al factorilor implicaţi. La un individ normal concentraţia factorilor VIII și IX este între 50 și 150%. Manifestările clinice apar la o activitate a factorului VIII mai mică de 35% din valoarea normală. Bazându-se pe aceste date, majoritatea autorilor divizează evoluţia hemofiliei în următoarele variante: 1. Formele grave – cu nivelul factorului mai puţin de 1%; 2. Forme medii – între 1-5%; 3. Formele ușoare – de la 6 la 35%; Gravitatea hemofiliei tinzând să fie aceeași într-o familie dată. Manifestările hemoragice în forma gravă apar de obicei spre sfârșitul primului an de viaţă, în forma medie la 22-24 luni, iar în formele ușoare se pot manifesta doar la pubertate. Spre deosebire de copiii ce suferă de alte coagulopatii congenitale, pentru nou-născuţii hemofilici nu sunt caracteristice hemoragia din cordonul ombilical, cefalohematomul sau hemoragia intracerebrală. Cauza acestui fenomen rămâne neclară, probabil este determinată de prezenţa în laptele matern a 452

P E D I AT R I E

substanţelor tromboplastice. Manifestarea clinică de bază este hemoragia care poate avea orice localizare și următoarele caracteristici: • apare după traumatisme, frecvent minore; • pot fi declanșate și de injecţii intramusculare și subcutanate, precum și de intervenţii chirurgicale (extracţie dentară, adenoidectomie); • durată sporită a sângerării, fără tendinţă de oprire spontană; • răspuns refractar la compresie locală; • tendinţă de reapariţie în același loc; • evoluţie cronică ondulantă, cu puseuri de agravare, reducerea manifestărilor spontane cu vârsta; • absenţa leziunilor peteșiale. Cel mai caracteristic simptom al hemofiliei este hemoragia în articulaţii – hemartroza (80%). Cele mai afectate sunt articulaţiile genunchilor (82%), talocrurale (75%), coatelor (56%), articulaţiile mici ale mâinii (11%). Hemoragiile intraarticulare cu afectarea capsulei articulare (a membranei sinoviale) duc la dereglarea troficii cartilajului și înlocuirea lui cu ţesut fibros. Evoluţia artropatiei hemofilice este caracteristică și descrisă clasic în 3 etape: a) hemartroză pură (dureri vii, articulaţii mărite în volum, crepitaţii); b) hemartrită cronică deformantă (modificări anatomice cu afectarea sinovialei și fibroză musculară) cu reîncălziri periodice; c) stadiul de anchilozare (uneori în poziţii vicioase). Pe lângă hemoragiile intraarticulare la copiii cu hemofilie sunt depistate afectări ale oaselor în formă de exostoze, hematoame osificate subperiostale, chisturi și pseudotumori – pseudosarcoame. Ultimele suscită destrucţii osoase cu stimularea tumorilor, cu diferite complicaţii sub formă de fracturi patologice, compresii ale trunchiurilor nervoase și a vaselor sanguine cu trecere în gangrenă. Pe locul doi după frecvenţa apariţiei sunt hemoragiile în ţesuturile moi – hematoamele. Caracteristice hemofiliei severe sunt hematoamele intramusculare, care pot apărea în orice loc. Hematoamele mici subcutanate pe membre și trunchi apar la majoritatea bolnavilor și nu duc la senzaţii subiective. Hematoamele intratisulare se caracterizează prin colecţie sanguină care se prelinge pe traiectul mușchilor și a fasciilor. Intensitatea hemoragiei predomină cu mult gradului traumei. La persoanele sănătoase hematoamele au un caracter locali-


Deseori evoluţia hematoamelor intratisulare este însoţită de compresia mușchilor, nervilor, vaselor sanguine cu ischemie, paralizii, contracturi, dureri. Hematoamele ţesuturilor moi ale gâtului și mediastinului sunt periculoase pentru viaţă, deoarece stabilesc o insuficienţă respiratorie acută. La așa bolnavi administrarea preparatelor antihemofilice se petrece de urgenţă. Cele mai dificile pentru diagnostic sunt hemoragiile abdominale extraperitoneale și în mușchiul ileopsoas. Cantitatea de sânge extravazat poate fi atât de mare, încât să determine instalarea unei anemii posthemoragice acute; durerile abdominale, rigiditatea mușchilor, febra, leucocitoza pot crea dificultăţi de diagnostic diferenţial cu abdomenul acut chirurgical. Însă la bolnavii cu hemofilie aceste manifestări caracterizează hemoragiile extraperitoneale. Este necesar de menţionat, că hematomul extraperitoneal, ca primul simptom al hemofiliei este foarte rar și anamneza detaliată și profundă stabilește episoade de hemoragii de altă localizare. Un anamnestic adecvat salvează bolnavul de o intervenţie chirurgicală inutilă! Hematuria este una din principalele manifestări ale hemofiliei. Mai frecvent se întâlnește la maturi. La copii evoluează în forma severă a hemofiliei. Cauzele hematuriei sunt traumatismele lombare și procesele infecţioase. Afectarea glomerulară se instalează ca rezultat al necesităţii de excreţie a ionilor de Ca2+ la bolnavii cu hemartroze repetate, a utilizării multiple a analgeticelor, activităţii majorate a urokinazei – activatorului natural al fibrinolizei în ţesutul renal, alterări imunocomplexe ale glomerulilor. Frecvent hematuria se instalează spontan. Intoxicaţiile și manifestările extrarenale sunt absente. Urina devine roșie-închisă sau brună. Poate interveni disuria cu urinări dificile, cu dureri în regiunea lombară, pe traiectul ureterelor și uretrei. Concomitent sunt eliminate cheaguri de sânge. O particularitate a manifestărilor renale este faptul că ele au tendinţa de a se accentua sub tratament hemostatic. Restabilirea hemostazei normale facilitează formarea de noi cheaguri sanguine la nivel de rinichi, ceea ce exacerbează colica renală. De aceea, administrarea acidului ε-aminocapronic în complex cu preparate substituente poate stabili blocada cu cheaguri sanguine ale căilor urinare. Această complicaţie este determinată de inhibarea potenţialului fibrinolitic local (în rinichi) și general (în sânge), dereglând condiţiile pentru tromboliza normală. Sub influenţa acestei terapii cheagurile formate devin rezistente la fibrinoliza fiziologică și la terapia

fibrinolitică, ceea ce mărește termenul de existenţă a cheagurilor în căile urinare și în așa mod înrăutăţesc funcţia de excreţie a rinichilor. De aceea, folosirea inhibitorilor fibrinolizei, în particular a acidului ε-aminocapronic, în terapia hematuriei hemofilice este nu numai iraţională și inutilă, ci și periculoasă pentru viaţa bolnavului. Hemoragiile intracraniene se consideră unele din cauzele de deces a bolnavilor cu hemofilie. Acestea se întâlnesc la 4-14% din bolnavi cu hemofilie și în 70% duce la decesul pacientului. Gradul și răspândirea hemoragiei intracraniene determină profunzimea lezării cranio-cerebrale ca răspuns la trauma craniului. Orice semn de majorare a tensiunii intracraniene la bolnavii cu hemofilie este indicaţie absolută pentru administrarea urgentă a terapiei substituente. Hemoragiile cu afectarea nervilor periferici se întâlnesc des, dar nu se depistează, deoarece la mulţi bolnavi defectul neurologic este mascat de atrofia musculară și contracturi. Examenul riguros stabilește afectarea nervilor periferici la ≈ 20% bolnavi. Spre deosebire de omul sănătos, la care hemoragia posttraumatică depinde de volumul și localizarea traumei, bolnavul cu hemofilie poate rezista numai la o traumă minimă, deoarece o pierdere minimă a integrităţii vasului sanguin este însoţită de complicaţii periculoase pentru viaţă. Tabloul clinic al hemofiliei B este similar cu cel al hemofiliei A, dar hematoamele și hemartrozele se întâlnesc mai rar. Tabloul clinic al hemofiliei C este variabil și depinde de forma ei. În general, hemofilia C are o evoluţie mai ușoară decât a hemofiliei A sau B, de cele mai multe ori fiind vorba de forma latentă (subclinică) a ei. La femei hemofilia C se poate manifesta prin menoragii, dar sunt foarte rar hemoragiile postpartum. Diagnosticul Anamneza are o valoare diagnostică esenţială în stabilirea diagnosticului de hemofilie. În istoricul bolii se evidenţiază sângerări anormale după traume, extracţii dentare, intervenţii chirurgicale. Antecedentele eredo-colaterale pot indica limitarea cazurilor de boală la persoanele de sex masculin și aspectul clinic normal al femeilor transmiţătoare. Examenul clinic evidenţiază hemoragii de tip hemofilic (hematom), ce apar după traumatisme minore sau spontan, în prezenţa unei concentraţii sub 5% a f. VIII sau IX. P E D I AT R I E

453

VIII

zat, limitat și la o incizie pot fi ușor înlăturate. Incizia hematomului la bolnavul cu hemofilie numai complică și mai mult situaţia, facilitând hemoragia. După administrarea substituenţilor de coagulare sângele revărsat rapid se reabsoarbe.


Formele medii și ușoare ale hemofiliei pot rămâne nediagnosticate, acestea intrând în discuţie la apariţia unor hemoragii mari după extracţii dentare, intervenţii chirurgicale, injecţii subcutanate și intramusculare etc. Examene de laborator Hemograma evidenţiază, ca regulă, o anemie hipocromă. În cazurile hemoragiilor masive se instalează o anemie posthemoragică acută. Timpul de sângerare după Duke, Avy este normal. Timpul de coagulare a sângelui capilar (după Suharev) și sângelui venos (după Lee-White) este mult prelungit, atingând 1-2 ore. Coagulograma indică majorarea timpului parţial activat al tromboplastinei (dereglări de coagulare în mecanismul intrinsec al hemostazei), creșterea moderată a timpului activat de recalcificare a plasmei și a duratei testului de autocoagulare (indici de hipocoagulabilitate). Definitivarea diagnosticului de hemofilie constă în determinarea calitativă și cantitativă a factorilor de coagulare, care evidenţiază valori scăzute ale acestora, fiind exprimată în procente. O metodă complementară de determinare a tipului de hemofilie este proba cu 3 eprubete. Rezistenţa capilară și retracţia cheagului sunt normale. Sumarul urinei. Hemoragiile cu sediu renal sunt însoţite de micro- sau macrohematurie. În cazul amiloidozei renale (complicaţie rară) se determină proteinurie, cilindrurie. Analiza biochimică a sângelui nu prezintă careva modificări specifice hemofiliei. Examinările instrumentale. În afectarea articulară poate fi util examenul radiologic, tomografia computerizată. Diagnosticul diferenţial al hemofiliei Se impune cu următoarele patologii: • boala von Willebrand; • parahemofilia Owren (deficitul factorului V); • boala Alexander (deficitul factorului VII); • deficit secundar al factorilor de coagulare în hepatopatiile severe; • deficitul vitaminei K. 454

P E D I AT R I E

Tratamentul hemofiliei este substitutiv, folosindu-se în acest scop produse terapeutice ce conţin f. VIII și IX. Sunt utilizate două programe de tratament substitutiv: • Tratament continuu prin transfuzii sistematice; • Tratament periodic prin transfuzii la necesitate. Valoarea hemofilică a preparatelor utilizate în tratamentul hemofiliei este diferită și depinde de concentraţia globulinei antihemofilice. Sângele conservat conţine în mediu 0,3 UA/ml de f.VIII (1 ml de plasmă proaspătă provenită de la un donator cu activitatea f.VIII de 100% conţine 1 unitate de f. VIII). Activitatea iniţială a factorului se menţine câteva ore, de aceea substituenţii fără o pregătire specială pot fi utilizaţi numai timp de 8 ore. Factorul VIII este labil, activitatea lui se păstrează numai în plasma proaspăt congelată și în crioprecipitat. Plasma proaspăt congelată conţine practic toţi factorii de coagulare și poate fi folosită în tratamentul tuturor coagulopatiilor, însă concentraţia acestora este mică raportată la volum. Crioprecipitatul (crioprecipitatul f. VIII) conţine o cantitate mare de factor într-un volum mic de plasmă, ceea ce permite de a atinge un nivel înalt de globulină antihemofilică după transfuzia unui volum mic de lichid. Tabel 8.16. Preparatele factorului VIII, utilizate în tratamentul hemofiliei (Raportul comitetului de experţi ai OMS, 1975) Sursa factorului VIII

Sângele integru proaspăt Plasma proaspătă Crioprecipitatul

Concentraţia f. VIII, Un/ml

Doza maximă administrată la kg (ml)

Nivelul f. VIII care poate fi atins în %

0,3

4,5

4-6

0,6 40

12 50

15-20 100

Programul de tratament continuu este recomandat doar copiilor cu forme evolutive grave ale hemofiliei. În hemofilia A se va administra Crioprecipitat în doză 25-40 U/kg de 3 ori pe săptămână. În hemofilia B – concentrat de F IX în doză 25-40 U/kg de 2 ori pe săptămână. Programul de tratament periodic prevede administrarea de preparate antihemofilice după o traumă sau hemoragie, înainte de efectuarea unor manevre medicale traumatizante.


Standardul de aur în tratamentul hemofiliei este utilizarea Concentratelor Factorilor de Coagulare. Se folosesc concentrate de F VIII sau IX. Injectarea intravenoasă a 1 U/kg corp de F VIII sporește concentraţia lui circulantă cu 2%, pentru F IX această majorare va fi doar cu 1,5%. Dozele se repetă în funcţie de semiviaţa factorului deficitar: pentru F VIII – 8-12 ore, pentru F IX – 18-24 ore. Determinarea cantităţii de Factor Antihemofilic (FAH) necesar se face după formula: FAH (U/24 ore) = Greutatea (kg) × % dorit de a fi obţinut × 0,5. Tratamentul local constă din: • Compresii pe plăgi, hematoame subcutanate, la locul puncţiei venei;

• Regim alimentar mecanic cruţător și clătirea gurii cu sol. Acid aminocapronic în caz de plăgi bucale sau extracţii dentare; • Imobilizarea segmentelor din articulaţia afectată (utilizarea semilanghetelor, fără înfășurare circulară); • Chinetoterapie; • Radioterapie. În tratamentul artropatiei hemofilice se recomandă ca pe fondalul terapiei de substituţie adecvate să fie evacuat sângele din cavitatea articulară și administrarea corticosteroizilor intraarticular (Hidrocortizon 2-3 mg/kg corp în număr de 5-10 administrări). Pentru diminuarea efectelor hemosiderozei la nivelul sinoviei se recomandă de a administra chelatori de fier. La copii mai mari de 5 ani cu artropatie cronică gradul III-IV poate fi folosită radioterapia în doză unică de 0,5 Gy, iar doza sumară 4-5 Gy. Radioterapia se face peste o zi.

Localizarea hemoragiei Epistaxis, mucoasele bucale

Extracţii dentare unice Extracţii dentare multiple

Hemartroze Hematome

Hematurie

Hemoragii cu risc vital (abdominale, toracice) Fracturi deschise Hemoragii cerebrale Intervenţii chirurgicale mari

Medicaţie

Posologie

25 U/kg factor VIII

7 zile

Acid ε-aminocapronic – 50 mg/kg

7 zile

15-20 U/kg F. VIII

1 doză până la extracţie și 2 doze peste 12 h de la extracţie

20-25 U/kg F. VIII

1-3 zile

Acid ε-aminocapronic – 100 mg/kg

7 zile

20-25 U/kg F.VIII

La fiecare 12 h timp de 2-3 zile

Prednison – 1-2 mg/kg

Timp de 2-3 zile

Imobilizare cu atelă gipsată

Pentru 3-4 zile

20-25 U/kg F. VIII

La fiecare 12 h până la dispariţia macrohematuriei

Prednison – 1-2 mg/kg

Timp de 6-7 zile

Repaus la pat

Pe toată durata manifestărilor clinice

Hidratare suplimentară

Pe toată durata manifestărilor clinice

40-50 U/kg F. VIII

La fiecare 12 h, timp de 5-14 zile

50-75 U/kg F. VIII

Iniţial la fiecare 8 h, apoi la fiecare 12 h timp de 10-21 zile, până la vindecarea plăgilor P E D I AT R I E

VIII

Tabelul 8.17. Medicaţia recomandată în funcţie de sediul hemoragiei

455


Complicaţii Complicaţiile în hemofilie pot apărea nemijlocit ca rezultat al evoluţiei bolii, cât și ca rezultat al tratamentului substitutiv repetat. Astfel ele pot fi: 1. Directe: • Șoc hemoragic, ca rezultat al pierderilor masive de sânge în urma hemoragiilor; • Artrita deformantă, cu anchiloze în poziţii vicioase; • Compresiune pe vasele sanguine și organele vitale; • Neuropatie periferică prin compresiune; • Hemoragia intracraniană (rar); • Dezvoltarea sindromului reumatoid secundar; • Osificarea hematoamelor, depistată radiologic; • Infectarea și supurarea hematoamelor; • Amiloidoză renală cu insuficienţă renală (rar). 2. Cauzate de tratamentul substitutiv: • Reacţii febrile sau alergice la substituienţii utilizaţi; • Anemie hemolitică ca rezultat al sensibilizării recipientului și formare de CIC în urma transfuziilor repetate a preparatelor de F VIII; • Infecţii cu HIV, hepatite virale; • Apariţia anticorpilor anti-factori VIII și IX. Dispanserizarea și măsurile profilactice Măsuri de ordin general: • asigurarea unui regim de viaţă netraumatizant, evitarea eforturilor mari; • menținerea unei greutăți normale corporale. La supraponderali, stresul în plus asupra articulațiilor poate declanșa sângerare; • consult lunar la un stomatolog cu experienţă în domeniu; • orice intervenţie ORL, stomatologică care presupune sângerare, se va permite doar în cazul pregătirii pre-, intra- și postintervenţie; • evitarea imobilizării prelungite; • evitarea utilizării aparatului gipsat circular; • internări de durată minimă posibil pentru a asigura o școlarizare bună. Sunt contraindicate: • luarea temperaturii rectale; • injecţii i.m. (cu excepţia vaccinurilor); trebuie de memorizat, că administrarea preparatelor în volum până la 2 ml 456

P E D I AT R I E

nu este periculoasă, imediat după injecţie e necesar de comprimat locul inoculării pentru 5 minute; • aspirina și salicilaţii (la necesitate se folosește paracetamol). Succesul tratamentului bolnavului cu hemofilie depinde de asistenţa medicală la nivelul familie - policlinică - staţionar staţionar specializat. Prognostic Până la momentul implimentării în practică a metodelor de substituţie cu factori concentraţi, prognosticulul era rezervat. Pacienţii decedau din cauza hemoragiilor cerebrale, abdominale sau din regiunea cervicală. Metodele contemporane practic au exclus posibilitatea decesului ca rezultat al hemoragiei, dar mai persistă riscul transmiterii parenterale a virusurilor hepatici, HIV. În prezent mortalitatea este mai mică de 3%. Hemofilia rămâne, totuși, a fi o boală invalidizantă, astfel sechelele articulare, atrofiile musculare, sechelele neurologice afectează calitatea vieţii. De aceea se recomandă consultaţia genetică obligatorie și diagnosticul prenatal în familiile cu risc înalt pentru evitatea nașterii copiilor bolnavi. BOALA VON WILLEBRAND Este cea mai frecventă coagulopatie ereditară. Frecvenţa bolii se estimează la un caz la 800-1000 de indivizi sănătoși. Factorul von Willebrand este o glicoproteină sintetizată în megacariocite și în endoteliul vascular. El este constituit din mai mulţi multimeri (subunităţi), cu diferită greutate moleculară. Această maladie se transmite prin tipul autosomal dominant, gena implicată fiind situată pe cromozomul 12, fiind afectaţi atât băieţii, cât și fetele. Funcţiile factorului von Willebrand sunt: favorizarea adeziunii trombocitelor la endoteliul lezat și transportul plasmatic al factorului VIII. O moleculă de factor VIII este asociată cu 1000 de unităţi de factor von Willebrand. În absenţa factorului von Willebrand, factorul VIII este rapid degradat de proteaze. Funcţia de stimulare a adeziunii trombocitelor se realizează prin interacţiunea factorului von Willebrand cu receptorul GPIb de pe membrana acestora. Iată de ce, deficitul factorului von Willebrand cauzează dereglări atât în sistemul hemostazei primare, cât și în sistemul hemostazei secundare. În funcţie de defectul calitativ sau cantitativ al multimerilor, de implicarea factorului von Willebrand din plasmă sau din trombocite, deosebim câteva tipuri ale bolii.


Tipul bolii von Willebrand

Factorul von Willebrand în plasmă

Factorul von Willebrand în trombocite

sunt prezenţi toţi multimerii normali). Activitatea factorului von Willebrand este diminuată în toate tipurile bolii, iar în tipul III – absentă. În toate tipurile bolii este diminuată activitatea de coagulare și concentraţia factorului VIII.

I (70%)

Multimeri (subunităţile) reduși cantitativ

Multimeri cantitativ normali

Confirmarea diagnosticului constă în aprecierea manifestărilor clinice și în constatarea modificărilor în hemostaza primară: timpul de sângerare, adeziunea și agregarea trombocitară. În hemostaza secundară se poate majora timpul de coagulare și timpul activat al tromboplastinei parţiale.

IIA (10-12%)

Este micșorată cantitatea multimerilor cu masa moleculară intermediară și înaltă

Este micșorată cantitatea multimerilor cu masa moleculară intermediară și înaltă

Tratamentul constă în câteva opţiuni. Prima este folosirea crioplasmei și crioprecipitatului, care conţin factor von Willebrand. În crioprecipitat concentraţia factorului von Willebrand este de 10 ori mai mare decât în crioplasmă. Însă această metodă de tratament prezintă risc de infectare cu maladii hemotransmisibile: hepatitele virale B, C, D și HIV/SIDA.

IIB

Este redusă cantitatea multimerilor cu masa moleculară înaltă

Sunt prezenţi toţi multimerii normali

Actualmente există preparate care conţin factorul von Willebrand concentrat și care nu prezintă risc de infectare cu maladii hemotransmisibile. Acestea sunt, însă, foarte scumpe.

IIC

Multimerii sunt anormali

Multimerii sunt anormali

III (5%)

Deficit sever al tuturor multimerilor

Deficit sever al tuturor multimerilor

Tabloul clinic Implicarea factorului von Willebrand în ambele mecanisme ale hemostazei explică particularităţile de evoluţie ale maladiei. La acești bolnavi, drept consecinţă a dereglării hemostazei primare, se instalează hemoragii rapide (nemijlocit după traumatisme, spre deosebire de hemofilie, unde sângerarea este tardivă – peste 1-3 ore). În boala von Willebrand sunt mai caracteristice hemoragiile de tip microcirculator – epistaxisul (60%), gingivoragiile (40%), metroragiile (35%), hemoragiile gastro-intestinale (10%), hematuria. Hematoamele și hemartrozele sunt rare. Hemoragiile repetate sunt cauza anemiei fierodeficitare care poate apărea la acești copii. Diagnosticul de laborator Polimorfismul acestei maladii face dificil diagnosticul de laborator. Pentru toate tipurile de boală este caracteristică prelungirea timpului de sângerare după Duke. Agregarea trombocitelor sub influenţa ristocetinei este, de asemenea, redusă în toate tipurile de boală, cu excepţia tipului IIb (în trombocite

Metodele alternative de tratament includ administrarea activatorilor nespecifici ai hemostazei și a remediilor antifibrinolitice. Din primul grup preparatul de elecţie este Desmopresina (DDAVP), un analog sintetic al hormonului antidiuretic. Desmopresina crește eliminarea factorului von Willebrand din endoteliu și din trombocite, crește activitatea factorului VIII. Preparatul este ineficient în tipul III al bolii, în care deficitul factorului von Willebrand este sever. Din grupul preparatelor antifibrinolitice se utilizează acidul aminocapronic și acidul tranexamic. Aceste medicamente sunt contraindicate, însă, în hematurie. În tratamentul menoragiilor sunt utile contraceptivele orale. Estrogenii din componenţa lor tind să crească nivelurile plasmatice de factor von Willebrand.

SINDROMUL COAGULĂRII INTRAVASCULARE DISEMINATE Definiţie. Sindromul coagulării intravasculare diseminate (CID) prezintă dereglarea microcirculaţiei ca rezultat al stimulării și activării în exces a trombocitelor și a tromboplastinei cu formare a microtrombilor și afectare poliorganică. Formarea în exces a tromboplastinei duce la organizarea trombilor intravasculari multipli, ocluzia vaselor sanguine de P E D I AT R I E

457

VIII

Tabelul 8.18. Clasificarea bolii von Willebrand (după I. Corcimaru)


calibru mic și mediu, hipoxie, acidoză, disfuncţie, distrofie și necroză. În organism procesul de formare a tromboplastinei decurge prin activarea mecanismului intrinsec, extrinsec sau a ambelor mecanisme concomitent. Activarea mecanismului de formare a tromboplastinei extrinsec este determinat de pătrunderea masivă în circuitul sanguin al tromboplastinei tisulare (șocul traumatic, hemolitic, combustional, procesele distructive – pneumonia cu component distructiv, lizisul celular, necroza ţesuturilor). Tabelul 8.19. Maladiile și stările grave cu evoluţie în sindromul CID la nou-născuţi • • • • • • •

decolarea precoce a placentei; infecţiile intrauterine; asfixia şi acidoza (<3 puncte în scorul Apgar); hipotermia; pneumopatiile; sepsisul nou-născutului; tromboza venelor hepatice cu deshidratare hipertonică. Tabelul 8.20. Sindromul CID la copii

• Maladiile infecţioase acute: șocul endotoxic, meningococcemia, E.coli, sepsisul stafilococic, infecţia streptococică hemolitică, infecţiile virale. • Lezarea masivă a ţesuturilor, şocul traumatic, combustional, hemoragic. • Reacţiile de incompatibilitate izoimună, transfuzii de sânge incompatibil, sindromul recipient împotriva donatorului în transplantul organelor. • Afecţiunile congenitale şi dobândite ale vaselor şi cordului: telangiectazia, purpura trombotică, vasculita hemoragică, reumatismul, lupusul eritematos, purpura fulminantă. • Maladiile de sânge: anemiile hemolitice cu lizisul intravascular, hemoglobinopatiile, leucemia acută, hemofilia (tromboza venelor hepatice și vaselor renale ca și complicaţie a terapiei de substituţie). • Maladiile renale: glomerulonefrita acută, nefrita subacută, sindromul hemolitico-uremic. • Maladiile ficatului: distrofia progresantă a ficatului, hepatita cronică autoimună agresivă cu transformare în ciroză. • Intoxicaţiile: ciuperci, venin de şarpe, insecte. 458

P E D I AT R I E

Activarea mecanismului intrinsec se stabilește în stările cu afectarea generalizată a endoteliului vascular, cu activarea factorului de contact și cu declanșarea în perpetuum a coagulării sanguine (infecţiile acute, formarea complexelor antigen-anticorp). Activarea ambelor mecanisme este observată în stările terminale la copii cu progresarea hipoxiei și acidozei metabolice. Delimitarea indicată este convenţională, deoarece căile de activare ale formării tromboplastinei rareori sunt izolate și în procesul patologic se completează una pe alta. Patogenia Sindromul CID este un proces nespecific. Factorul etiologic influenţează numai iniţierea activării tromboplastinei. Ca fenomen final sindromul CID este posibil la necoincidenţa intensităţii de acumulare a mediatorilor și produselor procesului inflamator, activatorilor formării tromboplastinei pe de o parte și vitezei de eliminare a acestor produse din circuitul sanguin pe de altă parte. Eliminarea produselor inflamaţiei este îndeplinită de sistemul fagocitelor mononucleare (SFM). Schematic patogenia sindromului CID poate fi prezentată în felul următor: Endotoxina → acapararea ei de către fagocitele mononucleare și leucocite → eliberarea de substanţe lizosomale → afectarea celulelor endoteliale → transformarea dinamică a trombocitelor → activarea sistemului de coagulare a sângelui → organizarea mono- și polimerilor de fibrină. Reacţii concomitente – eliberarea histaminei, serotoninei, substanţelor biologic active (SBA), stimularea nemijlocită a receptorilor α-adrenergici cu eliberarea hormonului antidiuretic (HAD), hormonului adrenocorticotrop (HACT), ceea ce duce la constricţia vaselor, majorează permeabilitatea lor și blochează celulele SFM. Funcţional se stabilesc 3 inele patogenetice – dereglări hemodinamice, activarea coagulării și inhibiţia celulelor SFM. Persistenţa toxinelor stabilește fenomene patologice grave, la baza cărora stau dereglări profunde ale hemodinamicii, hemocoagulării și funcţiei organelor interne. Persistenţa toxinelor → spasmul metarteriolelor și sfincterelor precapilare → centralizarea circulaţiei sanguine → reducerea tensiunii de perfuzie în organe → activarea sistemului reninăangiotensină-aldosteron → retenţie de Na și pierderi de K → redistribuirea lichidelor → mobilizarea mecanismelor tonusului muscular → deschiderea sfincterelor precapilare și arteriolelor terminale. Hipernatriemia + majorarea cantităţii de glucocorticoizi ⇒ majorarea sensibilităţii la agenţii vasoconstrictori și majorarea permeabilităţii vaselor sanguine ⇒ predominarea glico-


În așa mod, în patogenia sindromului CID un rol hotărâtor îl joacă modificările morfologice ale vaselor sanguine periferice cu includerea în proces al compartimentelor hemostazei – trombocitar, coagulator, fibrinolitic și anticoagulant. Descifrarea componentelor în periodizarea CID este factorul esenţial al succesului în diagnosticarea și tratamentul acestui sindrom dificil și grav. Clasificarea sindromului trombohemoragic are la baza sa câteva principii. Perioadele procesului. M. Macabeli (1970, 1981) evidenţiază 4 perioade ale maladiei: I perioadă – de hipercoagulabilitate, la o formare masivă a tromboplastinei; această perioadă e de durată scurtă, dar poate fi sesizată prin probe de laborator. Formarea lentă și organizarea în doze mici ale tromboplastinei prelungește durata perioadei și stabilește un tablou șters al probelor de laborator; II perioadă – coagulopatia de consum – se caracterizează prin reacţie rapidă de organizare a tromboplastinei, reducerea cantităţii de trombocite, micșorarea concentraţiei de fibrinogen (uneori a protrombinei, factorilor V, VII, XIII), majorarea compensatorie a activităţii fibrinolitice și anticoagulante; III perioadă – fibrinoliză patologică – în această perioadă se epuizează potenţialul coagulator; IV perioadă – de recuperare – se caracterizează prin restabilirea limitelor fibrinolitice ale potenţialului coagulator, dar afectările organice iniţiate în perioadele I și II pot cauza decesul bolnavilor chiar și după recuperarea CID. Periodizarea indicată a modificărilor coagulării sanguine este necesar de apreciat în complex cu dereglările componentului vascular al sistemului microcirculator: Hipercoagulabilitate + centralizarea circuitului sanguin → faza de compensare a CID; coagulopatia de consum + dereglările convertite ale hemodinamicii periferice → subcompensarea CID; afibrinogenemia și fibrinoliza patologică + decentralizarea circuitului sanguin → decompensarea CID. Evoluţia procesului Se determină evoluţie acută, subacută și cronică. În evoluţia acută manifestările clinice se stabilesc rapid și sunt intensive. Ca o formă particulară, dar cu o intensitate a mani-

festărilor extrem de exprimată și cu o rapiditate agresivă este descrisă forma fulminantă a sindromului CID. În activarea lentă a coagulării sanguine, modificările în sistemul de coagulare pot avea o durată de câteva săptămâni (forma subacută) și până la câteva luni (forma cronică). Acest tip de evoluţie al sindromului CID este caracteristic pentru maladiile cu mecanism autoimun și imunocomplex (colagenoze, vasculite, glomerulonefrite). În aceste forme lipsesc semnele clinice ale hemoragiilor și trombozelor. Probele de laborator sunt pozitive numai în perioadele I-II ale CID. Tabloul clinic Poate fi distinsă coagularea intravasculară diseminată (răspândită) și localizată. Viteza evoluţiei, trecerea dintr-o fază în alta, durata fazelor este dependentă de cauzele ce provoacă CID. Cel mai bine exprimat tablou clinic al sindromului CID este pe fondalul maladiilor infecţioase. În perioada de compensare simptomele clinice ale CID sunt greu de delimitat de manifestările procesului infecţios. Semnele de suspecţie ale CID sunt centralizarea circuitului sanguin și hipertermia cu efect scurt la antipiretice și vasodilatatoare (hiperemia pielii sau paloarea cu cianoză, tahicardia până la 180 bătăi pe minut, hipertensiunea arterială, febra 39-39,5°C, oliguria până la 5-10 ml/oră, acidoză metabolică compensată). Devine prezent sindromul coagulopatiei. Sunt depistate numărul normal al trombocitelor și durata nemodificată a timpului de coagulare, recalcificare și generare a tromboplastinei, intensificarea consumului de protrombină. Testele specifice - se majorează adezivitatea și agregarea trombocitelor și se mărește activitatea protrombinei și factorilor de coagulare V, VIII, IX, X și I. În perioada de subcompensare persistă semnele manifeste ale centralizării circuitului sanguin: paloarea pielii și mucoaselor, pielea marmorată a extremităţilor, sindromul hemoragic cutanat în formă de peteșii, tahicardia până la 180-220 bătăi pe minut, hipertensiunea arterială pe contul celei diastolice, febra > 40°C cu diferenţă moderată între cea cutanată și rectală, semnele neurologice - somnolenţă, hiperchinezii, automatism motor. Intervine agregarea intravasculară a trombocitelor, acidoză decompensată (pH sanguin până la 7,25; BE până la 11 mmol/l), hematocritul periferic îl depășește pe cel venos cu mai mult de 0,05. Coagulograma depistează disocierea accelerării organizării tromboplastinei (hipercoagulare în perioada de compensare), reducerea factorilor de coagulare și numărului de trombocite (consumul lor) cu activarea fibrinolizei.

P E D I AT R I E

459

VIII

lizei anaerobe ⇒ acidoză ⇒ destrucţie celulară ⇒ faza de decentralizare a circuitului sanguin cu modificări ale proprietăţilor reologice ale sângelui.


În perioada de decompensare a CID constricţia vaselor sanguine trece în pareză, care concomitent cu majorarea progresivă a permeabilităţii vaselor și cu formarea trombilor stabilesc decompensarea microcirculaţiei. Clinic se determină pielea marmorată, simptomul “petei albe”, pastozitatea extremităţilor (mâinilor, labelor picioarelor), “hipostaze” ale pielii spatelui, cu modificarea acestora în dependenţă de poziţia corpului. Tahicardia >220 bătăi pe minut, poate interveni bradicardia și hipotonia arterială, hipertermia (la copiii de vârstă fragedă – hipotermia), persistă anuria. Progresează afectarea SNC, inclusiv până la comă. Sindromul hemoragic este multiplu după formă și localizare, pot fi hemoragii în mucoase. Uneori se stabilesc tromboze cu gangrena degetelor sau a membrelor în întregime. Frecvent la sindromul hemoragic cutanat se asociază macrohematuria, hemoragiile gastrointestinale, hemoragiile din locurile efectuării injecţiilor. Pe fonul intensificării simptomaticii neurologice, sindromului hemoragic și hipertermiei bolnavii decedează. Coagulograma în această perioadă indică: hipocoagulare exagerată cu activarea patologică a fibrinolizei – majorarea timpului de coagulare a sângelui, majorarea timpului de recalcificare, majorarea timpului parţial al tromboplastinei activate, reducerea utilizării protrombinei, reducerea factorilor de coagulare, activarea fibrinolizei patologice. Măsurile curative adecvate asigură transformarea oricărui stadiu al maladiei în perioada de restabilire. Ameliorarea semnelor generale ale SCID – simptomatologiei neurologice, manifestărilor clinice hemoragice – evidenţiază predominarea semnelor organului afectat: insuficienţa cardiorespiratorie pe fonul pneumoniei toxice, insuficienţa hepatică, insuficienţa renală acută (sindromul Gasser) etc. Manifestările clinice expuse sunt specifice nu numai pentru procesele infecţioase, dar și pentru toate stările patologice complicate prin acest sindrom. Indiscutabil, că viteza evoluţiei, schimbul fazelor, nivelul manifestărilor clinice și de laborator sunt diferite în grupele prezentate și sunt determinate de fondalul premorbid al copilului, reactivitatea lui, vârstă. Diagnosticul precoce și rezultativ al SCID permite implicarea în acest proces și preîntâmpinarea transformării lui în stadii mai grave. Indicaţii pentru examinarea urgentă sunt stările cu posibilitate de activare masivă a tromboplastinei: traumatismele, combustiile, șocul infecţios, semnele clinice de subcompensare și decompensare a circuitului sanguin periferic, sindromul hemoragic acut. Metodele și volumul investigaţiilor de laborator depind de nivelul de înzestrare a instituţiei medicale și includ apreci460

P E D I AT R I E

erea adecvată a semnelor clinice și de laborator – circuitul periferic, sindromul hemoragic cutanat, sângerările; apariţia eritrocitelor fragmentate, reducerea numărului de trombocite, timpul de coagulare a sângelui, viteza lizisului cheagului, concentraţia fibrinogenului, activitatea fibrinolitică. În staţionarele înzestrate cu laborator specializat pot fi îndepliniţi toţi parametrii hemostazogramei. Criteriile de laborator expuse vor fi utilizate și pentru aprecierea procesului de tratament. Tratamentul formelor acute ale SCID deseori este foarte complicat și uneori ineficient. Pentru prognostic au perspectivă stadiile iniţiale ale sindromului. Este necesar de divizat: 1. Profilaxia coagulopatiei de consum; 2. Tratamentul stadiilor II și III ale SCID pe fonul manifestărilor clinice majore; 3. Reabilitarea în perioada de restabilire și măsurile curative în formele subacute ale SCID. Profilaxia coagulopatiei de consum se efectuează până la evoluţia decompensării circuitului periferic, mai ales în stările cu probabile activări ale tromboplastinei (traumatisme, combustii de gradul III-IV, transfuzii de sânge incompatibil). În stadiul de compensare a SCID tratamentul constă în normalizarea precoce a circulaţiei periferice. Sunt indicate vasodilatatoarele, antiagregantele – 0,2-0,5ml de dipiridamol i.v. sau i.m. Efect pozitiv îl au dozele mici de acid acetilsalicilic (2 mg/kg). Se petrece lichidarea deshidratării și a hemoconcentraţiei, utilizând substituenţi cu masă moleculară mică. Tratamentul SCID se efectuează în funcţie de stadiul lui. Este necesar de apreciat gradul de activare a fibrinolizei, potenţialul anticoagulant, nivelul procoagulanţilor și numărul de trombocite. În caz de nivel scăzut de antitrombină III se recomandă transfuziile de plasmă proaspăt congelată (conţinutul maximal de antitrombină III). Doza preparatului 5-8 ml/kg. La conţinutul normal de antitrombină sau după corecţia lui este indicată heparinoterapia. Doza se determină individual. Este bine cunoscut regimul pentru copii – 100 UI/kg fiecare 4-6 ore. Un control mai riguros poate fi efectuat la administrarea heparinei în doza de 10-15 UI/kg/oră. Dacă timpul de coagulare nu se mărește, doza heparinei se mărește până la 30-40 UI/kg/oră. Dacă timpul de coagulare se mărește mai mult de 20 min, atunci doza heparinei se reduce la 5-10 UI/kg/oră.


Un efect pozitiv în cazul dat îl posedă preparatele antiproteolitice (posedă activitate de oprimare a fibrinolizei, capacitate antiinflamatorie marcată, efect antiexudativ). Este clar, că tratamentul sindromului CID este prerogativa secţiilor de reanimare și terapie intensivă cu controlul și menţinerea funcţiilor vitale ale organismului.

VIII

Excluderea din tratament a heparinei se petrece cu reducerea treptată a dozei preparatului pe parcursul a 1-2 zile. În ultimul timp cu un efect deosebit în tratament sunt utilizate metodele de epurare a sângelui, în primul rând plasmafereza. Plasmafereza înlătură din circuitul sanguin produsele de degradare a fibrinei, restabilește starea reologică și echilibrul factorilor de coagulare, anticoagulare și fibrinolitici.

P E D I AT R I E

461

462

P E D I AT R I E

CAPITOLUL IX. N E F R O LO G I E

CAPITOLUL

IX

NEFROLOGIE

Ontogeneza sistemului reno-urinar Aparatul urinar provine din mezodermul intermediar, care formează în lungul corpului embrionar cordonul nefrogenic. Din cordonul nefrogenic se va dezvolta aparatul urinar în trei stadii succesive, craniocaudal: pronefros, mezonefros, metanefros, ultimul formând rinichiul definitiv. Nefrogeneza începe în ziua 28 după fertilizare prin formarea pronefrosului. Din săptămâna a 4-a începe stadiul de mezonefros, stadiul trei de metanefros durează pe perioada 5-32 săptămâni de gestaţie. La început se conturează o proeminare a mezonefrosului, care se divizează foarte rapid, din care se formează ureterele, calicele, bazinetele și canalele colectoare ale rinichilor. Din partea mezodermală a mezonefrosului, în urma diferenţierii celulare are loc formarea capsulei Bowman și a aparatului canalicular a viitorului nefron. Mugurele ureteral, pornit din partea caudală a ductului nefric Wolff, pătrunde în metanefros unde generează sistemul tubular (tubii drepţi, calicele mici, mari, pelvisul renal și uroteliul ureteral de la pelvisul renal până la trigonul vezical), iar metanefrosul – nefronii (glomerulii, tubul contort proximal, ansa Henle și tubul contort distal). Absenţa mugurelui ureteral și/sau a ductului nefric Wolff determină agenezie renală. Un fenomen important este “ascensiunea rinichilor” care din situaţia lor pelvină se deplasează în loja renală lombară către luna 3-4 de gestaţie. Primii nefroni încep să funcţioneze din săptămâna a 9-a de viaţă intrauterină, rinichiul producâd prima urină (dar organul principal de excreţie în perioada intrauterină rămâne a fi placenta). În perioada fetală are loc diferenţierea corticalei de medulara renală, mai intens dezvoltându-se medulara, iar

după naștere corticala renală. Nefrogeneza însă este finalizată către săpt. 36 gestaţie, fiecare rinichi având în acest moment circa 1 mln nefroni. Dacă în perioada respectivă intervin factori nocivi are loc formarea diferitor anomalii de dezvoltare, de diferenţiere, de poziţie renală etc.

IX

PARTICULARITĂŢI MORFO-FUNCŢIONALE ALE APARATULUI RENAL LA COPIL

1

2 4 3 A.

B.

Figura 9.1. A. Secţiune sagitală prin corpul embrionar 1. Pronefros; 2. Mezonefros (evoluează spre gonadă); 3. Metanefros (rinichiul definitiv); 4. Duct mezonefric Wolff. B. Ascensiunea și rotaţia medială a rinichilor Noţiuni de anatomie a aparatului urinar Aparatul reno-urinar este alcătuit din doi rinichi, căile evacuatoare ale urinei: calice mici și mari, bazinele, uretere, vezica urinară și uretra. Rinichii (latină ren, adjectiv renal; greacă P E D I AT R I E

463


nephros), organele secretoare ale urinei, au forma de boabe de fasole, poziţie oblică de sus în jos și dinăuntru în afară, sunt situaţi retroperitoneal paravertebral, sub diafragm. Fiecare rinichi, înconjurat de un strat celulo-adipos și învelit de o capsulă fibroasă inextensibilă, este situat în loja renală. Din cauza spaţiului redus pe partea dreaptă, rinichiul drept este mai coborât decât cel stâng. Fiecare rinichi este irigat separat cu sânge din arterele renale ce provin de la aorta descendentă (abdominală), iar venele renale (vena renalis) transportă sângele de la rinichi la vena cavă inferioară. Urina este eliminată prin două uretere în vezica urinară și apoi prin uretră în exterior. Topografia rinichilor: la nou-născut polul inferior al rinichilor se află sub creasta iliacă, la vârsta de 1 an polul inferior este la creasta iliacă, la 2 ani – polul inferior deasupra crestei iliace, la copil mare și la adult rinichii sunt dispuși la nivelul vertebrelor T11-T12 și L1-L2. Dimensiunile rinichiului: la nou-născut raportul lungime/lăţime este 4-4,5 × 2,3-2,7 cm, la copil sub 5 ani – 8,5 × 4,3 cm, la 5-7 ani – 9,5 × 4,3 cm, la 8-11 ani – 11,2 × 5,3 cm, la 12 -15 ani – 12,6 × 6-7,5 cm. Greutatea rinichilor: la naștere constituie 11-12 g (1/100 din greutate), se dublează la 6 luni, se triplează la 12 luni (36-37 g), la 15 ani este 105-120 g (1/320 din greutate).

piramide cu baza spre cortex și vârful spre hilul renal numite piramidele lui Malpighi. Vârfurile acestor piramide se numesc papile renale, care se deschid în calicele renale. Aceștea unindu-se formează bazinetul care se continuă cu ureterul; • hilul renal – locul de trecere pentru vasele sanguine, limfatice, nervi și uretere. Cortex renis Medula renalis Calices renales majores

În secţiune longitudinală parenchimul renal delimitează: • zona corticală renală – zonă externă cu grosimea de 8-12 mm, conţine glomerulii nefronilor, tubii contorţi proximali și distali, ductele colectoare, reprezintă stratul de filtrare a rinichilor; • zona medulară – zonă internă, este stratul tubilor uriniferi și a ansei Henle. Măduva renală este structurată în 10-12 464

P E D I AT R I E

Sinus renalis

Basis pyramidis

Calices renales minores

Pyramides renales Pelvis renalis

Ureter

A. renalis V. renalis

Hilum renalis

Calice mici Nefron (lărgit) Papilă Zona corticală

Ureterele: au diametru și lungime relativ mari, pereţi hipotoni, traiect sinuos, multe cuduri fiziologice, la naștere au 5-7 cm, la 2 ani – dublarea lungimii la10-14 cm, la adult – circa 27-30 cm.

Aspectul macroscopic al rinichiului

Papiliae renales

Pyramis renalis

Pelvisul (bazinetele) renal: la copil sub 1 an nu depășesc 5 mm, la copil peste 1 an nu depășesc 8 mm (peste 8 mm este pielectazie), ţesutul muscular și elasticitatea sunt insuficient dezvoltate.

Vezica urinară: organ abdominal pelvin cu ţesut muscular insuficient dezvoltat, dar bine dezvoltată mucoasa. La sugar are o poziţie mai înaltă, coboară treptat după vârsta de un an. Capacitatea vezicii urinare și tonusul musculaturii ei variază cu vârsta, care se dezvoltă odată cu instituirea controlului sfincterian, la naștere este 40-50 ml, la sugar – 80 ml, la 1 an – 100 ml, la 2 ani – 140 ml, la 3 ani – 160 ml, la adult – 300-400 ml.

Columnae renales

Zona medulară

Artera renală

Ureter

Bazinet Piramida renală

Rinichi

Figura 9.2. Aspectul macroscopic al rinichiului.


Pentru aparatul renal la copii sunt specifice următoarele particularități: • dimensiuni și greutatea rinichilor relativ mari (în raport cu masa corporală); • topografic rinichii dispuși mai jos (pot fi palpabili); • mobilitate crescută a rinichilor; • rinichiul are structură lobulară până la 2-3 ani, corticala subdezvoltată; • ureterele lungi și cu multe cuduri fiziologice; • vasele limfatice renale și intestinale comunică, factor de translocare a florei microbiene patogene din intestin-rinichi; • capsula renală subţire; • uretra la fete scurtă, largă; • vezica urinară dispusă mai sus, palpabilă. Nefronul este elementul morfo-funcţional esenţial al rinichilor. Un rinichi conţine 1,0-1,3 milioane nefroni, numărul total este în jur de 2,0-2,6 mln. Maturizarea definitivă a nefronului se produce către vârsta de 2 ani. Nefronul este format din două segmente: corpusculul renal și structurile tubulare renale. Corpusculul renal Malpighi (glomerulul renal) are următoarele componente: • glomerulul este un ghem din 3-4 anse capilare între arteriola aferentă și arteriola eferentă, adaptate pentru ultrafiltrarea glomerulară. Lungimea capilarelor glomerulare atinge ≈13 km, suprafaţa capilarelor ≈1,6 m2. Între aceste anse se găsește țesutul mezangial. • capsula Bowman, învelește ghemul capilar cu cele două foiţe (internă, aderă la capilarele glomerulare și externă, care se continuă cu tubul proximal), între care se găsește spaţiul de filtrare glomerulară. Membrana filtrantă glomerulară (filtrul glomerular) reprezintă porţiunea funcţională a glomerulului renal și asigură controlul cantitativ și calitativ al substanţelor care trec prin capsula Bowman. Filtrul glomerular este alcătuit din 3 straturi bine evidențiate: 1. Partea internă – endoteliul capilar cu celulele endoteliale. Este un strat de celule plate, unite între ele, citoplasma cărora are pori multipli ce realizează membrana fenestrata. Celulele endoteliale sunt acoperite de o peliculă de glicocalix polianionic – o sialoproteină cu sarcină electrică negativă, previne filtrarea proteinelor.

2. Membrana bazală glomerulară (MBG) – porţiunea mijlocie, structură acelulară (gel hidratat polianionic) care tapetează ansele glomerulare. MBG este alcătuită din trei foiţe: lamina rară internă, lamina rară externă, iar între ele este plasată lamina densa. Principalele componente ale MBG sunt colagen tip IV, V, glicoproteine, proteoglicani, sialoproteine. Prin încărcătura electrostatică negativă, MBG interacţionează cu sarcinile electrice ale substanţelor filtrante, constituind o barieră electrostatică foarte fină. 3. Celule mari epiteliale – podocite cu prelungiri digitiforme citoplasmatice care străpung MBG, formează fanta (diafragma) de filtrare. Podocitele sunt acoperite de un strat de glicoproteină anionică bogată în acid sialic, electrostatic negativă. Ele se găsesc pe MBG și împreună formează foiţa externă a capsulei Bowman. Mezangiul este format dintr-o matrice extracelulară și celulele mezangiale, se găsește sub forma unui ax în lobul glomerular. Matricea mezangială constituie suportul pentru ansele capilare în lob, umplând spaţiile între acestea. Celulele mezangiale îndeplinesc funcţii imunologice (fagocitoza), metabolice, participă la reglarea filtrării glomerulare. Prin structura sa, membrana filtrantă este o “sită” care permite filtrarea unei mari cantităţi de fluid și a micromoleculelor din plasmă (de sute de ori mai mult decât capilarele normale), prin încărcare negativă, membrana filtrantă este o “barieră” în faţa filtrării proteinelor plasmatice. Tubul urinifer este adaptat pentru procesele de reabsorbţie (circa 99% din filtratul primar se reabsoarbe) și secreţie, fiind alcătuit din 4 segmente diferite după funcţie, structură și poziţie. Tubul contort proximal, format din o parte contortă și una dreaptă, pătrunde în banda externă a medularei. Situat în corticala renală și joacă un rol important în schimburile de apă și solviţi. Tubul intermediar localizat în medulară, este format dintr-un segment descendent și un segment ascendent; rol în procesele de reabsorbţie-secreţie, rol în procesele de concentrarediluţie a urinei. Tubul contort distal, format din segmentul distal drept, începe în medulară și urcă spre corticală; în corticală devine tub distal contort; tubii distali se deschid în lumenul tubului colector printr-un segment de conexiune. Tubul colector își are originea în corticală (în piramidele Ferrrein) și coboară pe un traiect rectiliniu, străbate medulara și se deschide la nivelul papilei. Rol în definitivarea urinei, P E D I AT R I E

465

IX

PARTICULARITĂŢI ANATOMICE ALE APARATULUI RENAL LA COPIL


colectarea și transportul urinei. Lungimea totală a tubulilor renali atinge 60-80 km. Secreţia tubulară: apariţia unor substanţe care nu erau prezente în urina primară ca acizi organici, ioni de potasiu, hidrogen, amoniac – participă la menţinerea echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic. Arteriola aferenta

Arteriola eferenta

Capilarele peritubulare

Tubul distal

Capsula Bowman Glomerul Tubul proximal

Ansa Henle

Tubul colector

Vasa recta

Figura 9.3. Tubul urinifer renal Fiziologia sistemului renal Rinichiul este un organ de importanţă vitală și are numeroase funcţii. Procesele fiziologice prin care rinichiul își îndeplinește funcţiile sale sunt ultrafiltrarea glomerulară, reabsorbţia tubulară, secreția tubulară, sinteza-increţia de substanţe noi. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare glomerulară, reabsorbţie și secreţie tubulară. Ultrafiltrarea glomerulară este un proces pasiv selectiv cu rol în formarea urinei primare. Factorii determinanţi ai filtrării glomerulare: gradientul de presiune hidrostatică și coloid osmotică de o parte și alta a membranei glomerulare, permeabilitatea membranei filtrante glomerulare, suprafaţa de filtrare, caracteristicile particulelor solvite în plasmă. Unele constante fiziologice importante. Fluxul sanguin renal constituie 1-2 l/min (fluxul plasmatic renal 650 ml/min), sau aproximativ 20-25% din debitul cardiac (deși rinichiul are doar 0,5-1% din greutate). Rinichii filtrează circa 1800 l/sânge/zi, rata medie de filtare glomerulară fiind 125 ml/min. Se formează circa 180 l/zi fluid filtrat (urină primitivă) care este o plasmă deproteinizată, isotonă (300 mOsm/l). Volumul de fluid excretat prin urină este de 1,5 l/zi cu osmolaritatea 600800 mOsm/l, deoarece peste 99% din volumul filtrat este reabsorbit în tubii renali. Debitul urinar constituie în mediu 1-2 ml/min (limite: 0,5-20 ml/min). 466

P E D I AT R I E

Funcţiile principale ale rinichiului 1. Menţinerea homeostazei mediului intern; 2. Eliminarea produșilor finali de metabolism (excretorie, detoxifiere, epurare sanguină); 3. Funcţie endocrină (incretorie); 4. Funcţia metabolică (gluconeogeneză); 5. Formarea, depozitarea și eliminarea urinei; 6. Reglarea hemostazei prin formarea de urokinază, tromboplastină, tromboxani. Menţinerea homeostazei mediului intern prin următoarele constante: izovolemia (volumul lichidian plasmă și interstiţiu); izoionia (constanţa electroliţilor din lichidul extracelular: Na+, K+, Cl-, Ca++și Mg++, HCO3-); izotonia (menţinera echilibrului osmotic); izohidria (constanţa ionilor de H+, menţinerea echilibrului acido-bazic); reglarea TA: reglarea eliminării de Na, apă; secreţia de renină și activarea SRAA, prin HA; eliminarea produșilor de catabolism. Eliminarea produșilor finali de metabolism: eliminarea produșilor metabolici endogeni (uree, acid uric, creatinina, bilirubina etc.); eliminarea unor molecule exogene (medicamente, pesticide, aditivi etc.). Funcţia endocrină (incretorie): renina (SRAA – controlul TA sistemice, metabolismul sodiului); prostaglandine, kinine; eritropoetina (stimulator al hematopoezei); producţie de 1,25-dihidroxi-vitamina D (calcitrioli, rol important în homeostaza fosfo-calcică). Funcţia metabolică: 20% din gluconeogeneza a jeun (sinteza de glucoză pornind de la aminoacizi și alţi precursori), rinichiul participă și la metabolismul proteic, lipidic. Particularităţile principale ale funcţiei renale la copil sunt: • capacitatea de filtrare glomerulară redusă pâna la circa 2 ani; • reabsorbţia glucozei, aminoacizilor, fosfaţilor redusă (glucozurie fiziologică); • capacitate redusă de transport tubular al apei, electroliţilor, și ionilor de H+;


SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR APARATULUI RENO-URINAR LA COPIL Semiologie clinică Abordarea semiologică a patologiei reno-urinare la copil se suprapune pe principiile generale ale semiologiei clinice clasice cu particularităţi de vârstă. Anamneza (anamnesis morbi) Rinichiul, fiind organ retroperitoneal, este dificil de examinat, anamneza având un rol major în detectarea simptomelor și semnelor de suferinţă renală. Antecedente eredo-colaterale. Pot evidenţia prezenţa unor malformații renale, nefropatii tubulare, rinichi polichistic, litiază renală (predispoziţie familială, obiceiuri alimentare). Este cunoscută transmiterea autosomal-dominantă în polichistoza renală, sindromul Alport, glucozuria renală, acidoza renală distală, glicinuria, osteodistrofia ereditară. Se transmit autosomal recesiv cistinoza și boala medulochistică. Bolile renale corelate cu anomalii ale cromozomului X sunt: boala Fabry, diabetul insipid, sindromul Lowe, rahitismul hipofosfatemic. De asemenea, există posibilitatea transmiterii anomaliilor de formă și sediu ale rinichilor, a diabetului insipid nefrogen, a cistinuriei familiale, a diabetului fosfaturic și a unor nefropatii tubulare (sindrom Toni-Debre-Fanconi). Antecedente personale patologice. Numeroși agenţi infectioși, toxici, alergici, medicamente, prezenţa unor boli metabolice, boli cronice pot afecta rinichiul prin mecanisme toxico-alergice, leziuni tubulo-interstiţiale, favorizează staza și infecţia renală, diminuă apărarea locală. La copil mic – evoluţia patologică a sarcinii și nașterii (îndeosebi infecţii materne în sarcină) pot determina disembriogeneza renală la făt, ”nefropa-

tia de sarcină”. Infecţii diverse ca localizare, durată, etiologie pot favoriza infecţia renală. Infecția streptococică favorizează apariția glomerulonefritei acute la 10-14 zile după boală. Se va insista la așa date ca frecvenţa și caracterul micţiilor, volumul urinei la micţiune și nictimeral, jetul urinei, tranzitul intestinal, edemele matinale. La copil, patologia este dominată de nefropatii tubulare congenitale, malformaţii renale, infecţii urinare favorizate de refluxul vezico-ureteral. Simptome funcţionale reno-urinare Cele mai frecvente simptome funcţionale (acuze) care pledează pentru afectarea aparatului reno-urinar sunt: durerea abdominală, tulburările de micţiune, tulburările diurezei, modificări ale aspectului urinei (piuria, hematuria, proteinuria, pneumaturia), edemele periferice, febra. Durerea este unul din cele mai importante simptome funcţionale ale suferinţei reno-urinare, deseori simptomul de debut al unei afecţiuni renale, uneori unică modalitate de exprimare a unei patologii nefrologice, alteori lipsind până la instalarea sindromului de insuficienţă renală cronică. La prezenţa durerii de origine reno-urinară este necesar de specificat: localizarea, debutul și durata, intensitatea și caracterul durerii, iradierea, semne de însoţire. În funcţie de topografie, durerea poate fi localizată: lombară uni- sau bilaterală, abdominală în flancuri, hipogastrică, pelviperineală, funiculoscrotală; sau durere abdominală difuză. Durerea din afecţiunea rinichiului este localizată lombar cu iradiere anterior, în flancuri. Durerea ureterală este localizată abdominal pe traseul ureterelor. Durerea în leziuni ale vezicii urinare este hipogastrică suprapubiană. Durerea colicativă iradiază inferior până în regiunea pelviperineală, coapsă. La copil, durerea se caracterizează după vârsta de 2 ani. Durerea lombară necolicativă de origine renală. Poate avea intensitate variabilă, de obicei difuză permanentă, de la simpla durere surdă (jenă, disconfort, ex. glomerulopatiile cronice), până la durerea violentă, continuă, progresivă (exemplu: flegmonul perirenal). Are tendinţa de iradiere anterioară, spre flancurile abdomenului, pe traseul ureterelor spre vezică, se accentuează în ortostatism, trepidaţii, efort, palpare și diminuă în clinostatism. După modalitatea de instalare, deosebim durerea lombară necolicativă acută și cronică. Durerea lombară acută poate atinge o intensitate mare, iradiază antero-inferior, dar nu are caracter paroxistic și nu evoluează descedent. Cauze: pielonefrită acută, pielocistita acută, glomerulopatii acute, flegmon perinefritic etc. Elementul clinic major este manevra Giordano pozitivă care traduce inflamaţia perinefritică, sau dilataţia bazinetului, distensia capsulei renale. P E D I AT R I E

467

IX

• excreţie redusă a Na din dietă (tendinţa la retenţie de Na, nu se recomandă utilizarea de sare în alimentație până la vârsta 2 ani); • manipulare redusă a apei la nivel tubular (tendinţă la retenţie hidrică în caz de supraîncărcare și la deshidratare în caz de aport hidric deficitar); • reglarea echilibrului acido-bazic la copil mic imatur: prag renal scăzut pentru bicarbonaţi (excreţie excesivă de bicarbonat cu retenţie de H+), în special la prematuri (cauză de acidoză metabolică frecventă); • capacitate de concentrare a urinei redusă, în special la prematuri, maturizare definitivă pe la vârsta de 9-12 ani; • imaturitatea mecanismelor de reglare a funcţiilor renale (nervos, hormonal).


Durerea lombară cronică are o intensitate redusă, apare în afecţiuni renale cu evoluţie cronică, progresivă, spre insuficienţă renală cronică: glomerulopatii, nefropatii interstiţiale, calculi coraliformi etc. Durerea accentuată sau prezentă în ortostatism, sugerează nefroptoza; când este unilaterală, se suspectă tuberculoza renală, neoplasmul renal, litiaza renală cu ectazie bazinetală, nefroptoza, pielonefrită latentă. Durerea lombară bilaterală – cu caracter surd sau de tracțiune, caracterizează bolile ce afectează simultan ambii rinichi: glomerulopatii acute, cronice, rinichi polichistic, sclerozele renale etc. Durerea lombară unilaterală – spontană, de intensitate redusă (surdă), caracterizează nefropatii unilaterale: pielonefrita, hidronefroză, pionefroză, tuberculoză, calcul renal, ptoză renală, abces perirenal, cancer renal. La sugar și copil mic durerea abdominală de origine renală este necaracteristică. Simptome generale pot fi agitaţia, neliniștea, transpiraţiile, criza de plâns, paloarea, inapetenţa, flexia toracelui pe abdomen, micţiuni întrerupte, jetul slab – semne care pot apărea până la, în timpul, și/sau postmicţional. La fel pot fi episoade repetate de agitaţie, retenţie de urină, febră care dispar rapid la reluarea diurezei (anomalii renourinare). Durerea lombară colicativă sau colica renală (nefritică). Debutul brusc, caracter – durere violentă, continuă cu intensificări paroxistice, cu caracter de torsiune, tracţiune, sfâșiere, de intensitate foarte mare. Localizare – lombară, unghiul costovertebral. Iradiere – pe traiectul ureterului corespunzător, către vezica urinară, în hipogastru și organele genitale externe. Durata – greu de prevăzut, minute-ore-zile. Durerea se accentuează la inspir profund, tuse-strănut, palparea lojei renale. Bolnavul este neliniștit, agitat, palid, transpirat, negăsind o poziţie antalgică (deosebindu-se astfel, de bolnavul cu abdomen acut, iritaţie peritoneală, care stă nemișcat). Tulburări urinare: ale diurezei – oligurie (anuria calculoasă); de micţiune – disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale; modificarea urinei – hipercromie, hematurie, tulbure (infecţie). Rinichiul respectiv se palpează cu dificultate din cauza contracturii antalgice lombare: la nivelul unghiului costomuscular se evidenţiază hiperestezie cutanată. Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, căldură locală. Manifestări extrarenale diverse: febră prin suprainfecţie, digestive, cardiovasculare, neurologice. Mecanismele durerii lombare de cauză renală sunt următoarele (ţesutul interstiţiului renal nu are receptori ai durerii): distensia capsulei renale; obstrucţia vasculară periferică; distensia calicelor sau/și a bazinetului, contractura musculaturii netede a ureterelor. 468

P E D I AT R I E

Durerea hipogastrică, de origine vezicală (cistalgia) din sindromul cistitic, alături de tulburări de micţiune (disurie, polakiurie, tenesme) este frecventă la copil. Caracteristici: localizare suprapubiană, intensitate medie-mare, caracter: jenă dureroasă, arsuri permanente, cu exacerbare micţională. Cauze frecvente: cistite, uretrite, litiază vezicală, tumori ale vezicii urinare, instabilitate vezicală. Se disting două tipuri de cistalgie. Durere de tip distensie vezicală: prin retenţie progresivă de urină, senzație de tensiune dureroasă hipogastrică, se accentuează la mers sau presiune locală, glob vezical vizibil și palpabil, dispare după evacuarea urinei. Durere de tip tenesm vezical: durere hipogastrică cu iradiere spre uretră, însoțită de necesitate imperioasă de a urina, dar urmată doar de eliminarea câtorva picături de urină (cistita acută, TBC vezical, neoplasm vezical). Durerea uretrală: senzație de arsură pe canalul uretral, se însoţește de polakidisurie, se accentuează în timpul micțiunii, poate fi o secreţie purulentă. Durerea funiculo-scrotală. Este o durere continuă, vie de intensitate mare localizată la nivelul testiculului și epididimului, iradiind de-a lungul cordonului spermatic în hipogastru și, uneori, în regiunea costo-vertebrală, fiind accentuată de palpare. Cauze posibile: procese inflamatorii (orhiepididimite, funiculite acute), dilataţii venoase (varicocelul primitiv sau simptomatic, apărut la efort, ortostatism prelungit), traumatisme testiculare sau scrotale, microchistoza epididimală, torsiunea de testicul, torsiunea unei hidatite testiculare, torsiunea cordonului spermatic (cu evoluţie severă, ce impune intervenţia chirurgicală). Tulburările de micţiune. Micţiunea este un act reflex, declanșat, în mod normal, numai în timpul stării de veghe. Micţiunea normală este spontană, voluntară, imediată, cu un jet abundent și regulat, completă (un reziduu sub 25 ml este nesemnificativ) și dispare senzaţia de a urina. Realizarea unei micţiuni normale presupune integritatea morfofuncţională a structurilor care reglează funcţia vezicii urinare: centrele corticale ale SNC, centrele medulare spinale, nervii periferici și detruzorul. Frecvenţa micţiunilor: sugar de 0-6 luni – de 2025 ori/24 ore, copil de 6-12 luni – de 10-15 ori/24 ore, copil de 2-3 ani – de 8-10 ori/zi, copil mare – de 6-8 ori/24 ore. Tulburările micţiunii pot fi determinate de: obstacole în calea eliminării normale a urinei; asincronismul senzitivo-motor al musculaturii vezicale, datorat unor afecţiuni congenitale sau dobândite. Tulburările de micţiune constau în modificări ale frecvenţei, ritmului, modului de eliminare a urinei și sunt: polakiuria, micţiunea rară, disuria, micţiunea dureroasă, retenţia de urină, incontinenţa de urină, micţiunea imperioasă. Disuria (de la grecescul dis – dificil), sau micțiunea dificilă, dureroasă, se caracterizează prin dificultate la micțiune, cu


Polakiuria. Micţiuni frecvente fără creșterea diurezei; când este corelată cu creșterea volumului de urină este numită polakiurie prin poliurie. Polakiurie tranzitorie: în ingestie crescută de lichide, sindroame edematice tratate cu diuretice. Polakiurie patologică: în diabetul insipid, în diabetul zaharat, în insuficienţa renală cronică. Polakiuria este obișnuită în leziunile vezicii urinare: cistită acută, scleroza tuberculoasă, tumori, hipertrofie a musculaturii vezicale, calculi vezicali, nefropatii dismetabolice, neuroze. Mecanismele polakiuriei: capacitate vezicală redusă (procese inflamatorii, tumorale, scleroză, tulburări de tonus); compresiuni extrinseci – tumori pelvine compresive; polakiuria prin poliurie; iritabilitatea crescută a sfincterului vezical sau detrusorului (litiază), disectazia de col vezical – dificultate în închiderea/deschiderea colului vezical (falsa polakiurie). Asocierea polakiuriei cu piurie și disurie caracterizează cistita acută; asocierea cu lombalgia iradiată în fosa iliacă evocă o litiază renoureterală; asocierea cu lombalgia și piuria în context febril sugerează o pielonefrită acută; asocierea cu piohematuria orientează spre o tumoră de tract urinar. Retenţia de urină. Se definește ca o incapacitate a vezicii urinare de a goli conţinutul. Poate fi completă sau incompletă, acută sau cronică. Retenţia incompletă de urină evoluează fără distensie vezicală (când reziduu vezical nu depășește capacitatea normală a vezicii urinare de 250-300 ml), și cu distensie vezicală (reziduu vezical depășește 300 ml). Retenţia completă urinară mai este numită micțiunea imposibilă. Cauze urinare: afecţiuni uretrale (stricturi, polipi, calculi, corpi străini, tumori uretrale, valvulele uretrale posterioare); afecţiuni vezicale (hipertrofie de col vezical, calculi, inflamaţii, cheaguri de sânge, corp străin, tumoră, diverticul vezical); afecţiuni renale (pielonefrite acute, tuberculoza renală însoţită de cistită). Cauze extraurinare: leziuni ale sistemului nervos (traumatisme medulorahidiene, mielopatii, tabesul, coma); leziuni pelvine

(fibromul uterin, adnexite, tumori retrovezicale la băieţi). Retenţia de urină se asociază cu neliniște, jenă dureroasă sau durere hipogastrică cu iradiere de-a lungul uretrei, apariţia globului vezical. Globul vezical – vezică urinară destinsă apare ca o tumoră situată median, suprapubian, de consistenţă remitentă, dureroasă; la percuţie – matitate rotund-ovalară cu convexitatea superioară. Incontinenţa de urină. Reprezintă imposibilitatea de a reţine urina în vezica urinară, urina scurgându-se din vezică involuntar, total sau parţial, intermitent sau permanent, conștient sau inconștient. Incontinenţa adevărată – vezica este goală continuu, urina se pierde, de obicei inconștient, pe măsură ce apare în vezică; sondajul vezical este negativ; cauza cea mai frecventă este paralizia sfincterului vezical, secundară afecţiunilor medulare ce interesează segmentul S3-S5 sau coada de cal. Incontinenţa urinară falsă – în care vezica conţine urină postmicţional, bolnavul pierde prin ”prea plin”; sondajul vezical extrage o cantitate importantă de urină. Cauze: vezicale (insuficienţa sistemului sfincterian intern/extern), neurologice (vezica neurogenă, leziuni de neuron motor central, leziuni medulare), psihiatrice (neuroze isterice, psihopatii). Micţiunea imperioasă. Este caracterizată de imposibilitatea de a reţine urina odată cu apariţia senzaţiei de micţiune. Cauzele sunt urinare (cistită, uretrită, litiaza, tuberculoza vezicală) și extraurinare (cerebro-meningoscleroza difuză, cistopatia endocrină, modificări bruște ale pH-ului urinar de diferite cauze). Enurezisul traduce pierderea involuntară și inconștientă de urină în timpul somnului. Este fiziologic la copii sub 3-4 ani. Ulterior enurezisul denotă o maturizare incompletă a controlului cortico-spinal al actului de micţiune, la copii cu spina bifidă. Deosebesc enurezis funcţional (primar, idiopatic) prin predispoziţie ereditară, și enurezis organic (anomalii ale tractului urinar, infecţii urinare, IRC prin poliurie, boli endocrine – diabet zaharat, diabet insipid, afecţiuni ale SNC: epilepsie, patologie rahi-medulară. Tulburări ale diurezei. Diureza este procesul de formare și eliminare a urinei. Diureza normală reprezintă cantitatea de urină eliminată într-un interval de timp (valori normale: 8002000 ml/24 ore sau 0,5-1,5 ml/min), în funcţie de aportul și pierderile lichidiene. Diureza normală în prima zi de viaţă este 15-20 ml, prima săptămână crește la 60 ml/kg/zi, la 1 lună – 100 ml, la 6 luni – 400 ml, la 1 an – circa 600 ml. După 1 an V = 600 + 100 (n-1) sau V = 100 × (n+5), unde n – vârsta în ani. Tulburările de diureză sunt: poliuria, oliguria, anuria, nicturia, opsiuria. P E D I AT R I E

469

IX

efort mare premicţional, prelungirea timpului între senzaţia de micţiune și apariţia jetului urinar, însoţită de dureri în timpul micţiunii. Micţiunea este lentă, cu greu, frecvent cu participarea musculaturii abdominale. Jetul urinar are presiune scăzută, calibru neregulat, răsfirat (împrăștiat), filiform (pacientul urinează pe vârful pantofului), întrerupt pentru moment sau de durată și apariţia de urină după senzaţia de terminare a micţiunii. După cauzele generatoare, disuria poate fi: iniţială, care se manifestă prin declanșarea dificilă, cu greu a micţiunii în caz de stricturi sau calculi uretrali, valvule uretrale, adenom sau cancer de prostată; completă – persistă pe tot parcursul micţiunii (scleroză în plăci, mielite infecţioase, tabes); terminală (afecţiuni vezicale) sau în mai mulţi timpi (alternanţe de micţiuni normale și dificile): cistite, cervicotrigonite, calculi vezicali, uretrite acute, balanite, stricturi uretrale.


Poliuria. Reprezintă creșterea diurezei peste 2000 ml/zi (sau peste 50% din valorile medii normale, peste 80-90 ml/oră). Variante: fiziologică sau patologică, tranzitorie sau persistentă, cauză renală sau extrarenală. Mecanismele fiziopatologice de producere a poliuriei: • Creșterea filtrării glomerulare – poliuria de filtrare. fiziologică – ingestia crescută de lichide, alimente cu efect diuretic (pepene, cafea, alcool), după stres (prin eliberare de catecolamine), expunere la frig (prin vasoconstricţie periferică), în crize epileptice; patologică – în faza de vindecare a glomerulonefritei difuze acute, administrare de diuretice, în insuficienţa renală cronică, insuficienţa renală acută – faza de reluare a diurezei, hipertiroidism. • Reducerea reabsorbţiei tubulare obligatorii de apă, diureza osmotică, apare atunci când trebuie eliminată o sarcină osmotică mare. Cauze: diabet zaharat, unde diureza atinge 3-6 litri/24 ore; administrare de diuretice osmotice (manitol); faza de reluare a diurezei din insuficienţa renală acută; faza poliurică din insuficienţa renală cronică; boala Addison. Osmolaritatea urinară este 250-350 mosm/l, pacienţii elimină cantităţi mari, dar nu masive de urină (4-5 l/24h) aproximativ izostenurică. • Reducerea absorbţiei facultative de apă, poliurie hipotonă, hidrurie. Poliuria este impresionată, atinge 10-15 l/zi, urină hipotonă. Are două mecanisme: prin deficit congenital sau dobândit al vasopresinei (sensibile la vasopresină) în diabet insipid, urina are totdeauna densitatea sub 1008, răspunde la administrarea de hormon antidiuretic; prin lipsa de răspuns la hormonul antidiuretic a celulelor ţintă din tubul distal (rezistente la vasopresină) în diabet insipid nefrogen, unele nefropatii tubulointerstiţiale, rinichi polichistic, pielonefrite cronice, amiloidoză renală, tulburări metabolice (hipopotasemie, hipercalcemie), nu răspund la administrare de hormon antidiuretic. Oliguria. Reprezintă reducerea diurezei sub 300 ml/m2/24 ore, sau sub 1/3-1/4 din volum conform vârstei, sau <1,0 ml/ kg/oră. Clinic se manifestă prin reducerea diurezei. Oligurii tranzitorii: primele 2-3 zile după naștere, regim sec, transpiraţii abundente, sindrom febril, deshidratare acută, colică nefritică. Urina are culoare închisă și densitate crescută. Oliguria patologică are întotdeauna semnificaţie clinică gravă. Mecanismele de producere a oliguriei sunt: scăderea ratei de filtrare glomerulară, creșterea reabsorbţiei tubulare de apă, obstrucţia ureterelor. Oliguria de cauze prerenale include toate stările cu hipotensiune arterială, șoc, colaps, pierderi 470

P E D I AT R I E

de lichide: vărsături, diaree, stări febrile, hemoragie, retenţie hidrosalină în insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, etc. Evoluează cu densitate urinară normală sau crescută; mecanismul de producere este, de regulă, hipoperfuzia renală cu scăderea filtratului glomerular. Oliguria de cauze renale, în afecţiuni glomerulare (glomerulonefrite), leziuni tubulointerstiţiale (nefrita tubulointerstiţială, necroza tubulară acută), în leziuni ale vaselor renale (embolii, vasculite sistemice, sindrom hemolitic-uremic). Cauze postrenale, rare la copil, în uropatii obstructive bilaterale (calculi, cheaguri de sânge, tumori). Anuria. Diureza sub 60 ml/m2/24 ore (sub 100-50 ml/24 ore) definește anuria. Anuria este întotdeauna patologică. Cauze iniţial funcţionale (hipotensiune arterială, hipovolemie, stările de șoc) sau organice (nefropatii acute tubulare, interstiţiale, glomerulare, vasculare, obstrucţii ale căilor urinare, distrugeri masive de nefroni). Diagnostic diferenţial: anuria trebuie diferenţiată de retenţia acută de urină (în anurie sondajul vezical este întotdeuna negativ). În falsa anurie – glob vezical prezent (retenția completă de urină). Nicturia se definește prin egalizarea sau inversarea raportului între diureza nocturnă și cea diurnă. În condiţii normale, cantitatea cea mai mare de urină este formată și eliminată în cursul zilei, diureza nocturnă reprezentând doar 1/4 din diureza totală. Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficienţă renală, cardiacă, hepatică, tratament diuretic, adenom de prostată. Sindromul edematos renal. Prezenţa edemelor periferice localizate sau edemelor generalizate. Mecanismele de producere a edemelor renale au la bază următoarele cauze: reducerea filtrării glomerulare; reabsorbţie crescută de sodiu și apă la nivelul tubului distal ce accentuează retenţia hidrosalină; hipervolemie (creșterea volumului sângelui circulant); creșterea permeabilităţii vasculare și capilare cu extravazarea lichidului în interstiţiu; activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), hiperaldosteronism secundar; micșorarea presiunii coloid-osmotice sanguine prin hipoalbuminemie severă; hiperproducţie de hormon antidiuretic. Sindromul edematos renal prezintă unele particularităţi: edemele sunt albe, moi, pufoase, nedureroase, simetrice, lasă godeu persistent. Edemul nefritic apare iniţial dimineaţa pe faţă, pleoape, periorbital, maleole, regiunea sacrată, apoi pe gambe, peretele abdominal. Sunt declive – ușor își schimbă localizarea în legătură cu schimbarea poziţiei în pat a copilului. Lengeria strânsă și elasticul lasă urme. Edemul nefritic de obicei este moderat, caracteristic pentru sindromul nefritic acut, nefrita interstiţială acută, nefrita în cazul vasculitelor sistemice etc. Atenţie la edem renal uneori


Sindromul hipertensiunii arteriale în afecţiunile renale Presiunea arterială este direct proporţională cu debitul cardiac și rezistenţa vasculară periferică. Sindromul hipertensiv la copii cu boli reno-urinare se datorează mecanismelor: • hipervolemie (supraîncărcare de volum al patului vascular prin retenţie hidrică, sodiu); • activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron; • micșorarea formării substanţelor depresoare (prostaglandine, kalicreine, lipide medulare); • disfunţia vegetativă cu hipersimpaticotonie marcată. Cauzele hipertensiunii arteriale la copii sunt: HTA reno-vasculară (stenoza arterelor renale, tromboza venelor și arterelor renale, anevrizme ale arterelor renale); HTA reno-parenchimatoasă (glomerulonefrite, pielonefrită cronică, rinichi polichistic, anomalii congenitale a rinichilor, nefroblastomul, nefrita interstiţială). Caracteristici: HTA renală este sistolodiastolică, dar cu predilecţie diastolică, este o HTA “palidă” prin vasoconstricţie generalizată, puls bradicardic. Examenul obiectiv al aparatului renourinar Examenul obiectiv (fizical) al aparatului reno-urinar la copil se face în ordinea clasică. Inspecţia generală Faciesul renal infiltrat, palid-buhăit numit ”facies nefritica”. Tegumentele și mucoasele sunt palide datorită anemiei, spasmului vascular periferic, uremiei, în special la pacienţii cu sindrom glomerular. Edemele sunt albe, moi, pufoase cu temperatură cutanată normală, domină retromaleolar și la nivelul feţei, sunt mai accentuate dimineaţa, la trezirea din somn. Au tendinţă la generalizare (anasarcă). Inspecţia locală Se cercetează regiunea lombară, zona abdominală în care se proiectează ureterele, regiunea hipogastrică, organele genitale externe. Inspecția regiunii lombare se face cu pacientul în

ortostatism sau cu pacientul în poziţie șezândă, examinatorul fiind în spatele acestuia. Se urmărește: asimetria în mișcările respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic); bombare (tumefacţie) localizată: hidronefroze gigante, tumori renale, hematom perirenal; bombare bilaterală: polichistoză; eritem și edem – flegmon perinefritic. Regiunea hipogastrică: bombare în caz de glob vezical (retenţie de urină). Examenul organelor genitale externe poate evidenţia: fimoză, parafimoză, inflamaţia și secreţii patologice la nivelul meatului urinar, prezenţa unui varicocel ori tumoră testiculară. Auscultația rinichilor: în regiunea lombară sau periombilicală (la 2 cm lateral de ombilic), se poate ausculta un suflu sistolic în stenoza de arteră renală. Percuția rinichilor. Percuția lombară – se efectuează prin manevra Giordano (manevra Giordano-Pasternatzki – percuţie lombară bilaterală, simetrică). Se percută în regiunea lombară, pe proiecţia rinichiului cu marginea cubitală a mâinii. La copil se determină după vârsta de 2 ani, se face cu vârful degetelor pe regiunea lombară. Manevra este pozitivă (dureroasă) în caz de: glomerulonefrită acută, pielonefrită acută, hidronefroză, abces perirenal, litiază renală. Percuţia în hipocondru sau flanc: se percută rinichiul ptozat sau mărit. Caracteristic: la percuția rinichilor se obține sonoritate și nu matitate, pentru că rinichii sunt situați retroperitoneal, iar anterior se interpune colonul. Percuția regiunii hipogastrice (de la ombilic spre simfiză) poate decela o matitate în hipogastru bine delimitată, cu convexitatea în sus (globul vezical). Palparea rinichilor. Rinichii normali, fiind situaţi profund sub coaste, nu sunt accesibili palpării (pot fi palpabili la copil mic, la persoanele slabe). Rinichii devin palpabili în caz de mobilitate anormală, ptoză (căzuți din lojele renale) sau mărire de volum (hidronefroză, pionefroză, rinichi polichistici, tumori renale). Palparea rinichilor (prin balotare) se poate face în decubit dorsal, decubit lateral, în ortostatism, bimanual sau monomanual. Procedeul bimanual Obrazţov-Strajesco: pacientul în decubit dorsal cu genunchii flectați, în ușoară abducție, membrele superioare întinse pe lângă corp (relaxează musculatura abdominală), examinatorul de partea rinichiului examinat. Pentru palparea rinichiului drept, mâna stângă este plasată posterior, în regiunea lombară (unghiul costo-vertebral), iar mâna dreaptă anterior, în hipocondrul drept, cu vârful degetelor sub rebordul costal paralel marginii laterale a dreptului abdominal. Pentru palparea rinichiului stâng, mâna dreaptă este P E D I AT R I E

471

IX

discret, decelabil numai prin creșterea bolnavului în greutate, care traduce o hiperhidratare extracelulară (diferenţa în greutate pe parcursul zilei nu depășește 1%). Edemele nefrotice sunt generalizate, interesează seroasele (peritoneul, pleura, pericardul, scrotul) ajungând până la anasarcă (sindromul nefrotic idiopatic, glomerulonefrite). Pielea supraiacentă edemului este transparentă, lucioasă, subţire, aspect ceros. Edeme de geneză extrarenală pot fi notate în următoarele maladii endocrine, cardiace, hepatice, boli alergice.


plasată posterior, în regiunea lombară, iar mâna stângă anterior, în hipocondrul stâng. În timp ce bolnavul respiră profund, mâna situată în regiunea lombară încearcă să apropie cât mai mult rinichiul de cea plasată anterior. La sfârșitul expirului, mâna aflată în lombă împinge brusc și treptat rinichiul spre cea așezată anterior. Pentru a sesiza mai bine o ptoză renală, bolnavul poate fi examinat în ortostatism. Rinichiul are consistență fermă, suprafață netedă, este nedureros, coboară în inspir și are contact lombar. Procedeul bimanual Guyon (sau manevra de balotare) este similară.

marginea externă a dreptului abdominal. Punctul ureteral inferior (ureterul terminal): se palpează prin tușeu rectal.

Procedeul bimanual Israel: este similar cu procedeul anterior, pacientul însă stă în decubit lateral, pe partea opusă rinichiului examinat, cu gambele flectate.

Examenul urinei este o metodă veche, simplă, ieftină, ușor de executat, de explorare a rinichiului. La copil mic se vor utiliza colectoare speciale, care se fixează prin adezivi la perineu, la copil mare recoltarea urinei nu întâmpină greutăţi. Este important să se facă toaleta locală prin spălare cu apă și săpun urmată de o clătire abundentă. Urina se recoltează în vase curate. Majoritatea examenelor se fac din urina proaspăt emisă de dimineață și includ: examen macroscopic, examen fizico-chimic, examen microscopic, examen bacteriologic.

Procedeul monomanual Glenard: folosit la copii și pacienţi slabi. Bolnavul stă în decubit dorsal, cu genunchii flectați. Examinatorul palpează cu o singură mână (cu stânga pentru rinichiul drept, cea dreaptă pentru rinichiul stâng), cu policele plasat în hipocondru imediat sub rebordul costal, și restul degetelor în regiunea lombară. Bolnavul este invitat să inspire profund. Palparea rinichilor trebuie făcută obligatoriu și în poziţie ortostatică. Prin palpare se pot decela: nefromegalii și ptoze renale. Principalele cauze de nefromegalie sunt: • unilaterală: neoplasmul renal (nefromegalie dură, neregulată uneori sensibilă); chistul renal localizat la un pol al rinichiului; • bilaterală: boală polichistică renală (rinichi mari, cu suprafaţă neregulată, boselată, adesea proeminenţi); hidronefroza (nefromegalie regulată, în tensiune); pionefroza rezultată din suprainfecţia unei hidronefroze (rinichi mare, dureros). Palparea globului vezical: în retenția acută de urină. Se palpează în regiunea hipogastrică o formațiune tumorală de consistență elastică, renitentă, dureroasă, sferică cu convexitatea în sus, care dispare după sondaj vezical. Palparea punctelor reno-ureterale: dureroase în caz de litiază, inflamații reno-ureterale. Posterioare se palpează în regiunea lombară. Punctul costo-vertebral situat în unghiul format de coasta a 12-a și coloana vertebrală. La acest nivel se proiectează rinichiul, bazinetul și treimea superioară a ureterului. Punctul costo-muscular: la intersecția dintre coasta a 12-a și marginea externă a musculaturii lombare anterioare. Punctul ureteral superior (proiecția bazinetului renal): la intersecția dintre orizontala prin ombilic și marginea externă a mușchiului drept abdominal. Punctul ureteral mijlociu: la intersecția orizontalei prin spina iliacă antero-superioară și 472

P E D I AT R I E

Diagnosticul explorativ în bolile renale Pentru o investigaţie completă a aparatului reno-urinar trebuie parcurse anumite etape succesive: examenul macro-microscopic al urinei, explorarea funcţională renală, teste bacteriologice și imunologice, explorarea imagistică (ecografia, radiografia, tomografia), explorarea radioizotopică, explorarea morfologică.

Aspectul macroscopic al urinei. Urina este formată din apă în proporţie de 95% și din substanţe dizolvate în proporţie de 5%. Compoziţia urinei variază în funcţie de aportul lichidian, alimentaţie, activitatea fizică, metabolism. Urina normală este limpede, transparentă, culoarea variază între galben-deschis și galben-roșietic (determinată de urobilină, hematoporfirină), în funcție de concentrație. Modificări patologice. Urina tulbure semnifică: infecție urinară, piurie (urina opacă albicioasă), precipitarea sărurilor urinare (oxalați, urați), hematurie (roșie-brună), lipurie, chilurie (albicioasă-opacă). Modificări de culoare ale urinei: urină incoloră în poliurii fiziologice sau patologice (diabet zaharat, diabet insipid, IRC); urina roșie-tulbure în macrohematurie glomerulară; urina roșietransparentă în hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirinurie; urina galben-brună, ca berea, în colalurie (în ictere). Mirosuri patologice ale urinei: amoniacal (prin descompunerea ureei urinare) în infecție urinară, urina mult păstrată; miros ”de mere acre”: la diabetici cu cetonurie; miros putrid în infecții cu floră anaerobă. Proprietăţi fizico-chimice ale urinei pH-ul urinar normal este slab acid (5,7-7,0), în condițiile unui regim alimentar echilibrat. La nou-născut рН-ul urinar este slab acid (5,4-5,9) compensator dereglărilor acidobazice din naștere. La sugar рН urinar este 5,5-7,8 (acid – la alimentaţie artificială, alcalin – la alimentaţie naturală). pH urinar acid <5,5: favorizează precipitarea cristalelor de acid uric, în condiții fiziologice determinat de regim bogat în carne, lactate acide, după eforturi fizice, stări febrile; în condiții patolo-

gice – în diabet zaharat cu acidoză, diaree, deshidratare, TBC renal, insuficiența renală cronică. pH urinar alcalin >7,4 favorizează precipitarea fosfaților calcici și amoniaco-magnezieni, în condiții fiziologice determinat de regim lacto-vegetarian, în condiții patologice – infecții urinare (se transformă ureea în NH3), alcaloze metabolice (vărsături). Densitatea urinară: oferă informaţii despre puterea de concentraţie și/sau diluţie a rinichiului, osmolaritatea urinei exprimă relaţia între densitatea urinară și diureză (normal 800-1200 mosm/l). Normal, densitatea urinei variază între 1010-1030 în cursul zilei, în funcție de dietă, aportul de lichide, pierderile renale și extra-renale, vârstă, fiind invers proporțională cu volumul diurezei. Această corelație se pierde în condiții patologice: insuficiența renală cronică, leziuni ale tubilor renali distali. Densitatea urinară în raport cu vârsta: în perioada neonatală relativ crescută – 1018 (oligurie tranzitorie), scade la sugar până la 1002-1006, preșcolar – 1010-1020, copil mare – 10101025. Modificări ale densității urinare. Hipostenuria, densitatea urinară la valori de 1002-1008 (osmolaritatea 400-600 mosm), în condiții de diureză normală sau scăzută, indică la scăderea capacităţii de concentrare a rinichiului. Poate fi în exces de lichide, diabet insipid, IRC, poliurie. Izostenuria, densitatea urinară este constant scăzută, la valori de 1008-1010 (osmolaritatea 300 mosm, ca plasma), indiferent de volumul diurezei. Hiperstenurie >1030 (falsă în proteinurie, glucozurie, eliminare a substanţelor de contrast, oligurie, nefropatii dismetabolice).

•

•

•

Sindromul urinar Sindromul urinar include unele manifestări biologice la examenul urinei cu semnificaţie diagnostică importantă: hematurie, proteinurie, piurie, cilindrurie și tulburări ale diurezei. Proteinuria este o eliminare patologică a proteinelor serice prin urină. În normă urina primară conţine cantităţi mari de proteine, dar ele se reabsorb la nivelul tubului proximal. În urina finală proteinuria este sub 0,033 g/l, sau 50-150 mg/24 ore. În funcţie de cauze deosebim proteinurie prerenală (hemoliza patologică, metabolism crescut, insuficienţă cardiacă congestivă, efort); proteinurie renală (glomerulară, tubulară, mixtă), proteinurie postrenală (căi urinare, glande sexuale). Sunt importante vârsta, sexul, durata, prezenţa edemelor, HTA, funcţia renală. • Proteinuria fiziologică (benignă), este o proteinurie tranzitorie, nu depășește 0,5 g/24 ore, apare în stări febrile, după ortostatism prelungit, după eforturi fizice, boli de piele, postprandial, la frig, arsuri, secrete vaginale, stres. Proteinuria ortostatică apare la tineri după ortostatism prelungit (mers, stat în picioare îndelungat), dispare după repaus la pat. Proteinuria fiziologică dispare în câteva zile, nu e înso-

•

ţită de alte modificări ale sedimentului urinar, mecanismul este creșterea fluxului sanguin renal și creșterea permeabilităţii capilarelor glomerulare, stază de sânge. Proteinuria patologică este persistentă, poate fi proteinurie ușoară cu valori 0,5-0,9 g/24 ore, proteinurie moderată 1-3 g/24 ore, proteinurie severă (rang nefrotic) >3,0-3,5 g/24 ore. Prin electroforeza proteinelor urinare se determină proteinuria selectivă (> 80% albumine, în sindrom nefrotic idiopatic), proteinurie neselectivă (< 80% albumine, globuline în GN). Proteinuriile de geneză glomerulară: sunt cele mai frecvente, datorate alterării permeabilităţii glomerulare, inclusiv pierderea încărcăturii electrostatice negative a membranei filtrului glomerular, apar în glomerulonefrite, sindrom nefrotic, vasculite sistemice, neoplazii, nefropatii ereditare. Proteinuria selectivă cu pierdere predominantă de albumine (> 80%) este în sindromul nefrotic, are de obicei prognostic bun. Proteinuria glomerulară neselectivă cu eliminare < 80% albumine, restul globuline, este în glomerulonefrite și are prognostic rezervat. Proteinuriile de geneză tubulară sunt determinate de reabsorbţie scăzută, secreţie tubulară de proteine. Nu depășește 0,5-2 g/24 ore, se pierd proteine cu greutate mică (β2-microglobulina, lizozim, enzime, hormoni, imunoglobuline, și sub 50% albumină). Cauze frecvente sunt pielonefritele, nefropatii tubulointerstiţiale, infarct renal, tulburări de circulaţie renală, tromboză de venă renală, leziuni toxice exo-endogene, cistinoză, galactozemie. Proteinurii postrenale: afecţiuni ale tractului urinar (cistită, uretrită, vulvovaginită, litiază, neoplasme, sângerări).

Examenul microscopic al urinei. Sedimentul urinar evidenţiază următoarele elemente: celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindrii, bacterii, cristale urinare. Se face sedimentul simplu din urina de dimineaţă, sedimentul minutat (după Addis). Normal sedimentul urinar simplu conţine în câmp microscopic: câteva celule epiteliale plate, 0-1 hematii, 1-5 leucocite, rare cristale. Hematuria. Normal, urina nu conţine sânge, se admite 0-2 hematii/câmp microscopic, obiectiv mare, tranzitor. Hematuria este prezenţa sângelui în urină. Hematuria poate fi macroscopică sau microscopicå, persistentă sau interminentă, simptomatică sau asimptomatică. Hematuria microscopică: >5-6 eritrocite/câmp, sau > 5000 hematii/min. Hematuria macroscopică: coloraţia roșie-brună a urinei, câmp plin de hematii, >300000 hematii/min. Urina roșie-aprinsă, transparentă, prezenţa chiagurilor de sânge – din căile urinare, hemoliză acută. Urina roșie-tulbure, aspect ”spălături de carne” sau ”berii” – hematurie glomerulară. Hematuria falsă: cistiP E D I AT R I E

473

IX



tă, uretrită, din vagin, efort fizic mare, maladie acută severă, corp străin, masturbaţie, după intervenţii locale. Morfologic: hematii de aspect normal, intacte, integre – hematurie joasă. Hematii dismorfe, degradate, uneori conglomerate în cilindri hematici – hematurie înaltă (renală). Proba celor 3 pahare: urina roșie în primul pahar, hematurie iniţială – origine joasă (uretra, vagin, prostata); urina roșie în ultimul pahar – hematurie terminală, origine cervico-vezicală; urina roșie în toate 3 pahare – hematurie totală, origine înaltă renală. La copil mic, hematuria poate fi produsă de tromboze a venelor renale, infecţii (sepsis, endocardită); nefroblastoma; sindromul hemolitico-uremic, uropatii obstructive, polichistoză, hidronefroză, dereglări metabolice, nefrita ereditară. La copil mare, hematuria are cauze glomerulare (glomerulonefritele, nefrita ereditară, IgA nefropatia), sau extraglomerulare (cistite, traumatisme, litiaza, pielonefrită, tumori etc.). Leucocituria (piuria). Normal sunt prezente 1-3 leucocite/ câmp microscopic la băieţi și 1-5 leucocite/câmp, la fete în sedimentul urinar centrifugat, urina de dimineaţă. Leucocituria patologică: >5-6/câmp; > 5000 leucocite/min; >2000-4000 leuc/ ml urină. Leucocituria orientează spre o infecţie de tract urinar, dar infecţia urinară poate fi prezentă și în absenţa leucocituriei!!! Leucocituria poate fi în: apendicită acută, deshidratare acută, traumatisme, glomerulonefrită, litiază, boală chistică renală, nefrită interstiţială, tubulopatii etc. Leucocituria neutrofilică pledează pentru infecţie bacteriană. Leucocituria masivă (piurie) este caracteristică pentru pielonefrită acută, pionefroză, tuberculoză renală. Leucocite-conglomerate și cilindri leucocitari indică originea renală a leucocituriei. Leucociturie în asociere cu proteinurie, cilindrurie indică o interesare glomerulară. Leucocituria limfocitară indică o nefrită abacteriană. Teste de evaluare cantitativă a urinei: testul Neciporenko exprimă numărul de hematii, leucocite ce se conţin în 1 ml de urină. Valori normale: leucocite la fetiţe – 4000, la băieţi – 2000, eritrocite – 1000, cilindri absenţi. Testul Addis-Hamburger exprimă numărul de hematii, leucocite, cilindri eliminaţi pe minut. Valori normale: leucocite <2000, eritrocite <1000, cilindri <10/min. Examenul bacteriologic (urocultura). Indicaţie – confirmarea diagnosticului de infecţie urinară. Recoltare: după toaleta riguroasă a organelor genitale, urina de dimineaţă, “jetul mijlociu”, vas steril. Se poate recolta prin cateterism vezical, puncţie suprapubiană (rar). În mod normal urina este sterilă. Prezenţa sub 10.000 bacterii/ml urină exclude infecţia urinară (contaminare). O creștere între 10.000 - 100.000 bacterii/ ml urină se apreciază ca infecţie suspectă (se repetă). Prezenţa a peste 100.000 (105) bacterii/ml urină indică bacteriurie semnificativă, infecţie urinară sigură. Asocierea bacteriilor cu leucociturie sunt sugestive pentru infecţie urinară. 474

P E D I AT R I E

Celule epiteliale. Valori normale – câteva celule (2-4) epiteliale plate/câmp microscopic, care apar prin descuamare în inflamaţii urinare, sunt relativ frecvente, aspectul lor poate sugera originea. Celule plate, poligonale provin din căile urinare inferioare, celule în formă de “rachetă” – din vezica urinară, celule cilindrice – din ureter. Celule mici, rotunde/ ovale – din rinichi (frecvent cu proteinurie, cilindri), celule atipice – în neoplasme renale sau de căi urinare. Cilindrii urinari. Cilindrii urinari sunt mulaje segmentare ale tubilor uriniferi distali, formate prin precipitarea diferitelor substanţe celulare sau necelulare. Prezența lor indică un semn sigur de afectare renală. Normal în urină sunt 0-2/câmp cilindri hialini. Cilindri acelulari: • cilindri hialini: prin coagularea proteinelor, în proteinurii glomerulare sau tubulare. • cilindri grăsoși: din grăsimi neutre, cristale de colesterol, însoțesc lipuria din sindrom nefrotic. Cilindri celulari: • cilindri epiteliali: provin din descuamarea uroepiteliului și denotă leziuni tubulare renale. Pot avea următoarele forme particulare: cilindri granuloși: cilindri hialini ce conțin celule epiteliale descuamate și degenerate granular (conțin granulații birefringente), suferinţă tubulară. cilindri granulo-grăsoși: cilindri hialini ce conțin celule epiteliale descuamate și degenerate grăsos și granular (nefropatii inflamatorii). • cilindri leucocitari: conglomerate de leucocite, în inflamație tubulo-interstițială (pielonefrite). • cilindri hematici: conglomerate de hematii – indică hematurie de origine glomerulară. • cilindri ceroși: diametru mare, apar în faza terminală a insuficienței renale, au prognostic grav. Cristalele urinare. Sunt săruri urinare precipitate sub formă de cristale, prezente și în sediment urinar normal. Semnifică o stare patologică numai dacă sunt în cantitate mare. Cresc în funcție de tipul alimentaţiei, pH urinar, predispoziţie genetică. În urina acidă: conține cristale de acid uric, urați și oxalați. Urina alcalină: conține cristale de fosfați amoniaco-magnezieni. Cristale de colesterol apar în sindrom nefrotic. Predominanţa unui tip de cristale ridică riscul de urolitiază. Explorarea funcţiei renale Examenul biochimic sanguin Sindromul de retenţie azotată: produșii catabolismului proteic sunt eliminaţi prin urină (uree, creatinină, acid uric, ami-


Filtrarea glomerulară (FG) se determină prin clearence-ul creatininei endogene: valori normale 90-142 ml/min/1,73 m2 de la vârsta de 3 ani. Scăderea fiziologică a FG: aport scăzut de lichide, regim hiposodat, efort fizic, stimulare cateholaminică. Scăderea patologică a FG: nefropatii glomerulare, deshidratare, șoc, intoxicaţii, insuficienţă cardiacă.

hidronefroza, infecţiile, tumori, corticala, calice-pelvis, chisturi renale, calcificări, vezica– reziduu, pereţii, dimensiuni. Radiografia renală simplă: centrată să cuprindă simfiza pubiană și ultimele două coaste, evidenţiază conturul și dimensiunile rinichilor, poziţia, calcificări renale, calculi radio-opaci. Urografia intravenoasă excretorie: se injectează i.v. substanță de contrast iodată, cu eliminare renală (Odiston, Omnipac), sub protecție de hidrocortizon hemisuccinat, pentru a evita accidentele alergice. Se efectuează radiografii abdominale după 7 și 15 minute. Modificări patologice: anomalii de poziție, dimensiuni, formă a rinichilor; anomalii ale calicelor renale: dilatate sau îngustate; dilatări ale ureterelor sau bazinetelor: uropatii obstructive; imagini lacunare: calculi; absența substanței de contrast: rinichi “mut” funcțional. Cistografia micțională retrogradă: introducerea substanţei de contrast în vezica urinară, pentru evaluarea refluxului vezico-ureteral. Scintigrafia renală: cu izotopi radioactivi (techneţiu 99), cu care se marchează substanțe farmaceutice: se elimină glomerular (creatinina, inulina); se elimină glomerular și se excretă tubular (hipuran); vizualizându-se astfel parenchimul renal.

Calcularea FG la copii se efectuează în baza creatininei serice și a taliei, conform formulei Șvarţ:

Tomografia computerizată renală: pentru evidențierea tumorilor renale, vezicale sau de prostată.

RFG ml⁄min⁄1,73 m2 = [0,0484 × talia (cm)] ⁄ creatinina serică mmol/l.

Angiografia renală cu substracție digitală: permite vizualizarea arterelor renale după injectarea i.v. a substanței de contrast (utilă în stenoze de vase, tumori, boală chistică etc.).

Pentru băieţi >13 ani în locul coeficientului 0,0484 este utilizat coeficientul 0,0616. Scopul: depistarea precoce a pacienţilor cu insuficienţă renală prin determinarea RFG. Capacitatea de diluţie și concentrare renală: densitatea urinară simplă, densitatea fracţionată (proba Zimniţki). Se colectează urina din 3 în 3 ore timp de 24 ore. Se apreciază ritmul, volumul, densitatea fiecărei probe, diureza de zi-noapte. Interpretare: normal – cu cât cifrele obţinute sunt mai îndepărtate între ele cu atât capacitatea de adaptare a rinichiului este mai bună. Diferenţa între densitatea minimală și densitatea maximală >7. Raportul între diureză diurnă și nocturnă constituie 3(4):1. Densitatea scăzută (hipostenurie) în asociere cu diureză redusă constituie un semn al insuficienţei renale. Densitatea urinei peste 1025-1030 indică nefropatie dismetabolică stadiul iniţial. Diureza diurnă este egală cu cea nocturnă sau prevalează cea nocturnă – dereglări tubulare.

Cistoscopia: permite vizualizarea directă a vezicii urinare prin cistoscop (inflamații, tumori – cu biopsie sau extirpare), calculi (cu extragere). Puncția-biopsie renală: permite diagnosticul morfologic al bolilor renale (glomerulare, tubulo-interstițiale sau vasculare). Se efectuează sub control ecografic. Preparatul se examinează în microscopie optică, electronică, imunofluorescentă. Indicații: sindromul nefrotic la copil sub 1 an sau după 10 ani, corticorezistent, impur; hematurie persistentă, asimptomatică; proteinurie persistentă, semnificativă; HTA de cauză necunoscută; boală sistemică cu determinare renală; insuficiență renală cronică, fără cauză clară, cu rinichi de dimensiuni normale. Contraindicații: rinichi unic, diateză hemoragică, HTA severă, boală acută. Sindroame renale majore

Explorări imagistice reno-urinare

Sindromul nefritic acut

Ecografia renală-vezicală este o metodă noninvazivă, simplă, inofensivă, ieftină, dinamică, accesibilă. Evidenţiază sediul, conturul și dimensiunile rinichilor, unele malformaţii, litiaza,

Sindromul nefritic (sau glomerular) este un complex de manifestări clinice, urinare și funcţionale, având drept substrat o inflamaţie imună primară preponderent a glomerulilor. P E D I AT R I E

475

IX

noacizi, amoniac). Ureea serică are valori normale de 4,3-6,8 mmol/l. Valori crescute de cauze renale: glomerulonefrite, insuficienţa renală, pielonefrite; cauze extrarenale: aport alimentar crescut de proteine, stress, hipertireoidism, stări febrile, infecţii, intoxicaţii, arsuri. Valori scăzute – în hepatopatii. Creatinina serică este testul specific pentru evaluarea funcţiei renale, valori normale sunt de 0,044-0,088 mmol/l. Crește în insuficienţă renală, distrofii musculare (miastenia gravis). Scade în diminuarea masei musculare, cașexie. Ionogramă serică: potasiul seric scade în tubulopatii cu poliurie; crește în oligo-anurii cu risc de deces prin sistolă ventriculară. În insuficienţa renală: scad calciul, clorul și bicarbonaţii, cresc potasiul, fosfaţii, sulfaţii. Echilibrul acido-bazic: în insuficienţa renală se constată acidoză metabolică prin scăderea filtrării glomerulare ale anionilor (fosfaţi, sulfaţi) și scăderea reabsorbţiei tubulare de bicarbonaţi.


În pediatrie, cea mai comună cauză de sindrom nefritic (circa 80% din cazuri) este reprezentată de glomerulonefrita poststreptococică. Alte cauze de glomerulonefrită acută: alte bacterii (stafilococ, pneumococ, meningococ), virusuri (virusul citomegalic, virusul Ebstein-Barr, virusul hepatitic B), ricketsii, fungi, paraziţi, dar și cauze noninfecţioase (medicamente, alergice, toxice diferite). Fiziopatologic este o proliferare difuză sau localizată a celulelor endoteliale, epiteliale și/sau mezangiale, cu depozite de imunoglobuline, complement și fibrinogen la nivel glomerular, care va duce la scăderea numărului de nefroni funcţionali. Principalele manifestări sunt: semnele renale ca macrohematuria, oliguria, proteinuria moderată, cilindruria (hialini, hematici, granuloși) și semnele extrarenale ca edeme minore-moderate, HTA, azotemia. Sindromul nefritic acut se caracterizează prin apariţia rapidă a semnelor de suferinţă renală, la un subiect indemn de orice suferinţă renală, dar și frecvent prin caracterul său rapid rezolutiv, poate fi tipic sau atipic. Tratamentul: antibiotice, tratamentul manifestărilor bolii (HTA, sindrom edematos, oligurie, retenţie azotată, anomalii electrolitice) – restricţie hidrică, diuretice, antihipertensive. Prognosticul este favorabil. Sindromul nefrotic este un simptomocomplex clinico-paraclinic caracterizat prin proteinurie de rang nefrotic, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, edeme generalizate, hiperlipidemie, lipidurie, hipercoagulabilitate. Tradiţional clasificat în sindromul nefrotic primar, idiopatic (sindromul nefrotic cu leziuni minime, glomeruloscleroză focal-segmentară, glomerulonefrită membranoasă, glomerunonefrită membrano-proliferativă) și sindromul nefrotic secundar (de cauză metabolică, neoplazii, toxică, alergică, infecţioasă). Incidenţa maximală a sindromului nefrotic idiopatic este la vârsta de 3-8 ani, mai frecvent la sexul masculin. Poate debuta după infecţii respiratorii, episod diareic, după vaccinare, înţepătură de insecte, traumatisme, suprarăcire, medicamente. Tulburarea fiziopatologică fundamentală este hiperpermeabilitatea membranei bazale glomerulare, ceea ce determină proteinuria. Celelalte componente ale sindromului nefrotic și complicaţiile metabolice sunt secundare pierderii urinare de proteine. Caracteristicile esenţiale sunt: proteinuria >3,0-3,5 g/l, hipoproteinemia (sub 50 g/l) cu hipoalbuminemie sub 2530 g/l, edeme generalizate (revărsat pleural, ascită, hidrocel, anasarcă), hiperlipidemie, lipidurie. Tratament: regim dietetic (normoproteic, hiposodat, restricţie hidrică); tratament patogenetic (glucocorticoizi, Ciclosporina A); tratament simptomatic (diuretice, substitutiv cu albumină umană, suplimente cu vitamina D și calciu). Sindromul de insuficienţă renală acută Insuficienţa renală acută (IRA) este un sindrom clinico-biologic complex acut, rezultat din alterarea brutală, dar în general 476

P E D I AT R I E

potenţial reversibilă, a funcţiilor renale în vederea menţinerii homeostazei mediului intern. Principalele cauze ale IRA sunt: 1. IRA prerenală (funcţională, circa 50% din cazuri la copii), prin scăderea reală sau efectivă a volumului circulant: hipovolemie (hemoragie, vărsături incoercibile, diaree, arsuri, deshidratare, șoc etc.); hipotensiune (șoc, septicemii); hipoxie; 2. IRA renală (intrinsecă): diferite cauze de necroză tubulară acută, de nefropatii interstiţiale; nefrotoxice (medicamente, toxice endogene etc.); nefropatii glomerulare; nefropatii vasculare; 3. IRA postrenală (obstructivă): uropatii obstructive, litiază. Tabloul clinic. Consecinţa deteriorării rapide a funcţiei renale va fi acumularea progresivă, în sânge, de produși de retenţie azotată, scădere a diurezei. Semne ale maladiei cauzale: infecţie, șoc, hemoragie, intoxicaţii, hemoliză, arsuri, boală renală preexistentă. Caracteristici: oligoanuria, azotemia (nivele crescute de uree, creatinină), acidoza metabolică, retenţie hidrosalină (edeme, hiperpotasemie, hiponatremie, hipocalcemie). Sindromul de insuficienţă renală cronică Insuficienţa renală cronică este un sindrom nespecific cu lezarea lent progresivă și definitivă a nefronilor, și pierderea ireversibilă a funcţiilor de menţinere a homeostazei interne. Actualmente pentru noțiunea de IRA este utilizat termenul de boală cronică renală (BCR). Cauze frecvente: uropatiile malformative (obstructive, hipoplazia rinichiului), nefropatii ereditare, nefropatii glomerulare, pielonefrită cronică fără uropatie, nefropatii vasculare, în boli de sistem, polichistoza renală, cauze necunoscute. Tabloul clinic: • urinar: oligurie/anurie, nicturie, proteinurie, leucociturie, infecţii urinare, litiază; • gastroenterologic: greaţă, vărsături, stomatită, gingivită, gastrită, colită, anorexie, uremie, insuficienţă pancreatică, suferinţă hepatică, hepatită B, C; • respirator: plămânul uremic, pneumopatii acute, pleurezii; • cardio-vascular: hipertensiune arterială, pericardită uremică și/sau infecţioasă, cardiomiopatie uremică/ metabolică, aritmii cardiace, insuficienţă cardiacă, ateroscleroză; • neurologic: cefalee, encefalopatie uremică, somnolenţă, obnubilare, convulsii, comă uremică, sindrom de dezechilibru osmotic, encefalopatie hipertensivă; • hematologic: anemie normocromă-normocitară, trombocitopenie/trombocitopatie, leucocitoză moderată, sindrom hemoragipar mixt;


• metabolic: hiperhidratare/deshidratare, malnutriţie, hiperlipoproteinemie, intoleranţă la glucide, hipotermie; • alte manifestări endocrine, dermatologice, oculare, musculare.

Diagnosticul paraclinic: anemie normocromă normocitară, hiperpotasemie, acidoză metabolică, retenţie azotată, creatininemie, hipocalcemie. Urinar: uree și creatinină scăzute, proteinurie. Tratament: hemodializă, dializa peritoneală, transplant renal.

Tabelul 9.1. Explorarea funcţiei renale Ureea serică (mmol/l)

1 lună – 1 an

3,3-5,5

1-14 ani

3,3-8,33

<1 an

0,021-0,035

>1 an

0,023-0,088

Copil peste 1 an

80-120

Copil

0,15-0,21

Bărbaţi /Femei

0,12-0,420 /0,12-0,36

Creatinina serică (mmol/l) Echilibrul acido-bazic: pH-ul sanguin =7,35-7,45. SB = 23-27 mEq/l Clearance-ul creatininei endogene (ml/min) Acidul uric (mmol/l) Proteinele serice (g/l)

60-85

Colesterolul (mmol/l)

3,1-6,5

Ionograma

Na, Ca, Cl, K, P etc.

IX

Tabelul 9.2. Caracteristica urinei după vârstă (W.Plenet, W.Heine 1999) Vârsta

Volum urină la porţie

Număr de micţiuni

Diureza

Densitatea urinei

1 zi

–

4-5

60 ml

1008-1018

<6 luni

30 ml

20-25

300-500 ml

1002-1004

6 luni - 1 an

60 ml

15-16

750 ml

1006-1010

1 an

90 ml

16

800 ml

1010-1015

3-5 ani

90 ml

10

1000 ml

1010-1020

7-8 ani

150 ml

7-6

1200 ml

1008-1022

10-12 ani

250 ml

5-6

1500 ml

1011-1025

Tabelul 9.3. Nivelul normal al filtraţiei glomerulare la copii și adolescenţi (Warady B.A., Chadha V., 2007) Vârsta

VFG, ml/min. × 1,73 ml

1 săptămână

41±15

2-8 săptămâni

66±25

> 8 săptămâni

96±22

2-12 ani

133±27

13-21 ani – băieţi

140±30

13-21 ani – fetiţe

126±22 P E D I AT R I E

477


GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POSTSTREPTOCOCICĂ Definiţie. Glomerulonefritele acute (GNA) sunt inflamaţii acute glomerulare de cauză variată cu tablou clinic și tablou biologic caracterizate morfopatologic prin modificări care afectează, în special, glomerulii și, într-o măsură mai redusă, interstiţiul și tubii. Epidemiologie GN poststreptococică la copii constituie aproximativ 32,4% cazuri la 100 000 populaţie infantilă. Frecvenţa reală a maladiei nu este determinată, deoarece formele atipice prevalează asupra celor tipice în raport de 4:1. În primul deceniu al secolului XXI, se atestă o micșorare a frecvenţei GNA până la 10-15% în structura glomerulonefritei în SUA, Marea Britanie, Europa Centrală. În ţările în curs de dezvoltare, GN poststreptococică constituie 40-70% din incidenţa totală a glomerulonefritei. Morbiditatea cea mai înaltă se atestă la vârstele preșcolară și școlară mică (5-9 ani), 5% din numărul total de copii suportă GN până la vârsta de 2 ani. Etiologie GNAPS este o complicaţie tardivă a infecţiei cu tulpini nefritigene de streptococ β-hemolitic grup A (mai ales tulpinile A12, A4, A5, A25 în infecţiile respiratorii și A14, A49 în cele cutanate). Poarta de intrare este, cel mai adesea, respiratorie (căile superioare: faringoamigdalite etc.) sau cutanată (piodermite). 85% dintre glomerulonefritele întâlnite au etiologie streptococică confirmată. În cazurile nedemonstrate ar putea fi presupuse și alte cauze, cum sunt varicela, mononucleoza infecţioasă, infecţiile ECHO și hepatitele virale. Cauze de glomerulonefrită acută (modificat după Glassock R.J., Brenner B.M.) A. Cauze infecţioase • Bacteriene Glomerulonefrită poststreptococică; Glomerulonefrită postinfecţioasă nestreptococică. • Virale Hepatita B; Rujeolă; Varicelă; Parotidită infecţioasă; Infecţie cu virusul Epstein-Barr; Infecţie cu viruși Coxsackie. 478

P E D I AT R I E

•

Alţi agenţi infecţioși Rickettsia fungi. • Parazitare Malarie; Toxoplazmoză; Filarioză; Schistostomiază. B. În boli metabolice • Diabet zaharat; • Amiloidoză; • Boala Fabry. C. Boli de sistem • LES; • Poliartrită reumatoidă; • Vasculite. D. Nefropatii glomerulare primitive • GN membranoproliferativă; • GN cu depozite mezangiale de IgA. E. Diverse • Vaccinarea DTP; • Boala serului. Patogenie Glomerulonefrita poststreptococică este o boală a complexelor imune. În timpul infecţiei streptococice netratate, antigenul este eliberat în circulaţie în cantitate mare. Într-un interval de 6-10 zile, sunt eliberaţi anticorpi specifici, care formează cu antigenul complexe imune circulante solubile. Leziunile glomerulare sunt consecinţa acţiunii locale a complementului inglobat în complexele imune, care sunt reţinute mecanic la nivelul glomerulilor, ca într-o ”sită”. Producerea complexelor imune circulante: în condiţiile unui raport cantitativ optim între antigeni și anticorpi, reacţia dintre ei duce la formarea unei reţele de precipitare, care este fagocitată de macrofage. În prezenţa unui exces de antigen se formează complexe imune circulante, care nu pot fi fagocitate, circulă în sânge și nu sunt depozitate în diverse organe. Condiţiile care favorizează depunerea complexelor imune circulante în rinichi sunt: suprafaţa endotelială, fluxul sanguin renal majorat, eventual afinităţi electrostatice sau structurale între complexele și componentele filtrului glomerular. Complexele imune circulante se depun, în general, subendotelial sau în mezangiu, în timp ce complexele formate “in situ” se localizează subepitelial. Complexele imune pot fi evidenţia-


• leziunile endoteliale și afectarea versantului subendotelial al membranelor bazale duc la atragerea leucocitelor, la inflamaţie, la perturbări ale hemostazei cu o eventuală microangiopatie trombotică și vasoconstricţie cu insuficienţă renală acută (IRA); • leziunile mezangiale sunt, de regulă, mai atenuate și determină proteinurie, hematurie și insuficienţă renală moderată; • leziunile membranare subepiteliale conduc la proteinurie importantă; • leziunile celulelor epiteliale sunt însoţite de semilune, insuficienţă renală rapid progresivă. Substanţele proinflamatorii care intervin în patogenia leziunilor glomerulare sunt: • complementul; • metaboliţii reactivi de oxigen și enzimele proteolitice; • citokinele și factori de creștere; • cascada coagulării; • moleculele de adeziune celulară. Fiziopatologie Principala consecinţă a leziunilor histologice este scăderea filtratului glomerular, fără reducerea paralelă a fluxului sanguin renal. Ca urmare, scade fracţiunea filtrată și rezultă oligurie și oligoanurie, consecinţele cărora sunt hipervolemia și retenţia de sodiu. Scăderea filtratului glomerular se asociază cu o reabsorbţie tubulară normală, iar reabsorbţia tubulară de apă și sare deţine un rol important în apariţia edemelor și a hipertensiunii arteriale. O primă consecinţă clinică este reprezentată de edeme și hipervolemie, prin retenţia de apă și sare din cursul fazei de debut a bolii, caracterizată prin oligurie. Hipervolemia se poate însoţi sau nu de hipertensiune arterială. Oliguria severă se poate asocia cu tulburări în eliminarea produșilor de metabolism, crește ureea și creatinina serică, apar anomalii severe ale echilibrului acidobazic, cu instalarea insuficienţei renale acute. Debutul bolii este acut și survine la 8-21 (10-14) zile de la o infecţie streptococică acută, cu localizare faringiană sau cutanată. Vârsta predilectă – 6-12 ani; raport băieţi/fete – 2/1. Se descriu două forme de debut: tipic și atipic (cu o complicaţie).

Debutul tipic • sindromul urinar; • sindromul hipertensiv; • sindromul edematos; • sindromul de retenţie azotată. Debutul atipic • insuficienţa cardiacă; • hipertensiunea arterială brutală; • insuficienţa renală acută; • glomerulonefrita cu sindrom urinar minim. Perioada de stare este dominată de cele patru sindroame “cardinale”, prezente, de obicei, de la debutul bolii și care au o severitate foarte variată, durează 4-7-10 zile. Clasic, se descriu următoarele sindroame: sindromul urinar; sindromul hipertensiv; sindromul edematos; sindromul de retenţie azotată. Sindromul urinar • Hematurie (macroscopică sau microscopică) comparată divers (“spălătură de carne”, ceai concentrat, pepsi-cola, bere, cafea etc.); • Oligurie (sub 300 ml/m2/zi).

IX

te la microscopia optică, dar mai ales în cea electronică, sub formă de depozite granulare; la imunofluorescenţă ele conţin imunoglobuline și fracţiuni de complement. Antigenul este, de regulă dificil sau imposibil de identificat. Manifestările depind de localizarea complexelor și a leziunilor:

În 2% din cazuri sindromul urinar poate lipsi. Sindromul edematos este prezent în majoritatea cazurilor, este variabil ca intensitate, cu toate caracterele edemelor renale (albe, moi, pufoase, localizare în ţesut subcutanat lax bogat), moderate sau discrete. Sindromul hipertensiv este prezent în 50-90% din cazuri, cu valori crescute atât sistolice, cât și diastolice (hipertensiune arterială “mixtă”), 120-180/80-120 mmHg. Sindromul de retenţie azotată (al IRA) are expresie preponderent biochimică. Complicaţii Renale • Insuficienţă renală acută; • Infecţii urinare asociate; • Nefroscleroza; • Insuficienţă renală cronică. Cardio-vasculare • Edem pulmonar acut; • Insuficienţă cardiacă; • Encefalopatie hipertensivă; P E D I AT R I E

479


• Hemoragie cerebrală; • Hipertensiune arterială. Respiratorii • Infecţii respiratorii (traheobronșite, pneumonii).

•

•

Investigaţii paraclinice Sindromul urinar • Hematurie macroscopică sau microscopică, de origine glomerulară (hematii cu aspect modificat în asociere cu cilindrurie și proteinurie, sub 3 g/zi). Gradaţiile hematuriei (în urină după Neciporenko): microhematurie – până la 10-15 mii/l ml; hematurie moderată – 15-45 mii/l ml; hematurie pronunţată – 45-100 mii/l ml; macrohematurie – peste 100 mii/l ml;

• •

•

• Proteinurie constantă 0,5-3 g/24 ore. În majoritatea cazurilor, proteinuria este selectivă – prin pierderea proteinelor din clasa albuminelor – și rareori neselectivă, când se pierd atât proteinele cu masa moleculară mică, cât și cele cu masă moleculară mare (globulinele). Proteinuria neselectivă demonstrează evoluţia nefavorabilă a maladiei. • Cilindrurie frecventă: cilindri hematici (cea mai mare valoare diagnostică), granuloși și hialini • Leucociturie • Densitate urinară normală sau ușor crescută (peste 1020) cu hiperosmolaritate (peste 500 mOsm/l) Sindromul hipertensiv se asociază relativ rar cu modificarea fundului de ochi (examen obligatoriu în toate cazurile cu hipertensiune arterială sau cu simptome neurologice): edem papilar și stază în venele retiniene. Sindromul de retenţie azotată. Crește azotul neproteic sanguin datorită reducerii filtrării glomerulare (dovadă: clearance-ul creatininei endogene scăzut, la fel ca și fracţia de filtrare), dar cu flux plasmatic renal normal. Complementul seric (CS) scade: CS total și, mai ales, fracţiunea C3 (ocazional și C4), încă de la debut, practic în 90% din cazuri, și se menţine astfel pe toată durata activă a bolii. Alte investigaţii • Hemograma: anemie normocromă moderată, leucocitoză moderată cu neutrofilie (tranzitorie), serie trombocitară normală. 480

P E D I AT R I E

•

•

•

VSH are valori crescute, reactanţi de fază acută (probe inflamatorii nespecifice), de obicei, pozitive: fibrinogen, proteina C reactivă (cresc α2-globulinele, și mai puţin, γ-globulinele). Ionograma serică - hiponatriemie de diluţie (în formele cu oligoanurie); în prezenţa IRA cresc valorile serice ale fosforului anorganic (se poate asocia hipocalcemia), sulfaţilor, magneziului și potasiului. USG rinichilor atestă mărirea moderată a dimensiunilor rinichilor și hiperecogenitate crescută. ECG confirmă dereglări hidroelectrolitice în perioada debutului afecţiunii (unda P este aplatizată până la dispariţie, PR – alungit, complexe QRS – lărgite și deformate, T – înalt, ascuţit, simetric, ST – deprimat, eventual se atestă suprasolicitarea VS sau semne de hipokaliemie. Radiografia pulmonară poate confirma congestia în circulaţia pulmonară, eventual moderată cardiomegalie, cu normalizare pe măsura reluării diurezei. Natura imună a bolii este determinată de valorile scăzute ale properdinei serice, creșterea IgG și a complexelor imune circulante ș.a. Infecţia streptococică poate fi demonstrată prin: prezenţa streptococului β-hemolitic de grup A în culturi faringiene sau cutanate; demonstrarea indirectă a infecţiei streptococice recente: titrul ASLO, antihialuronidază crescută. Puncţia bioptică renală (PBR) nu este recomandată în debutul tipic al GNAPS, întrucât datele clinice și paraclinice permit diagnosticul GNAPS. Ea se efectuează numai în cazurile atipice de evoluţie a bolii, atunci când există suspiciuni în privinţa diagnosticului, cu scopul efectuării unui diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni, în special cu un puseu de glomerulonefrită cronică.

Indicaţii pentru biopsia renală în cazurile atipice • Micșorarea vitezei filtraţiei glomerulare <50% de la normativele de vârstă; • Scăderea fracţiei C3 a complementului, care se menţine mai mult de 3 luni; • Macrohematurie persistentă, care se menţine mai mult de 3 luni; • Sindrom nefrotic; • Glomerulonefrită acută cu oligurie și anurie, dacă nu se obţine reluarea diurezei după diuretice. Modificările morfologice ale GNAPS – GN endocapilară exudativ-proliferativă cu proliferarea celulelor endoteliale și mezangiale.


Microscopia optică evidențiază depozite electronodense dispuse subepitelial de suprafața MBG. Depozitele subendoteliale, mezangiale și membranoase se depistează mai rar, și au dimensiuni mai mici. Diagnostic pozitiv Se stabilește în baza tabloului clinic și a datelor paraclinice (infecţie streptococică în antecedente, debut cu oligurie, edeme, hipertensiune arterială și urine macroscopic hematurice) cu semnele biologice sugestive: sindromul urinar de tip nefritic (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindrurie) sau sindromul de retenţie azotată (uree, acid uric, creatinină cu valori serice ce depășesc valorile normale), asociate cu valori scăzute ale complementului seric și titrul ASLO crescut. Aceste elemente sunt suficiente pentru confirmarea diagnosticului GNAPS. Diagnosticul diferenţial • Nefropatie cu IgA; • Boala membranelor bazale subţiri (BMBS); • Nefrita ereditară (sindrom Alport); • Glomerulonefrita focal-segmentară; • Glomerulonefrita rapid-progresivă. Tratament Tratamentul copilului cu glomerulonefrită se va efectua în condiţii de staţionar. În primele 1-2 săptămâni, se recomandă regim la pat sau de semi-pat în caz de hipertensiune arterială sau anasarcă. În perioada reversibilităţii, regimul este lărgit. În oligurie și hipervolemie (retenţie de apă și sodiu), aportul de lichide nu va depăși cantitatea de urină excretată, la care se adaugă pierderile insensibile (15 ml/kg/24 ore sau 400 ml/m2/24 ore). Cântărirea zilnică a bolnavului este cel mai bun indicator al unui bilanţ hidric echilibrat. Din momentul în care diureza s-a restabilit, nu este necesară nici o restricţie privind cantitatea de lichide primită de bolnav.

Terapie medicamentoasă • Penicilinele semisintetice cu acid clavulanic: Amoxicilină 30 mg/kg/24 ore, per os, în 2-3 prize, timp de 2 săptămâni, sau amoxicilină/acid clavulanic 20-40 mg/kg/24 ore, per os, în 3 prize, timp de 2 săptăpmâni. • Macrolide; • Cefalosporine generaţia II-IV. Dozele vor fi administrate conform vârstei. Durata tratamentului antibacterial va constitui 2-4-6 săptămâni, în funcţie de caracterul focarului cronic infecţios. • Diuretice: Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore, la necesitate – 3-5 mg/ kg/24 ore per os, parenteral. Spironolactonă (veroșpiron) 1-3 mg/kg/24 ore (până la 10 mg/kg/24 ore), în 2-3 prize per os. Hidroclorotiazidă (hypothiazid) 1 mg/kg/24 ore, per os. • Antihipertensive: Inhibitori ai enzimei de conversie: – Enalapril 0,15-0,5 mg/kg/24 ore, în 1-2 prize. – Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, în 1-2 prize. Blocatori ai canalelor de calciu: – Nifedipină 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os. • Anticoagulante. Indicaţii pentru administrarea terapiei cu anticoagulante 1. Hipoalbuminemia 20-15 g/l; 2. Hiperfibrinogenemia >5g/l; 3. Scăderea antitrombinei III Heparina se administrează în doze de 100-250 UI/ kg/24 ore i.v. sau subcutanat, în 4 prize, timp de 24 ore, pe o durată de 2-4 săptămâni sub controlul coagulogramei, cu reducere treptată a dozei. Fraxiparina 171 UI/kg/24 ore, sau 0,1 ml/10 kg subcutanat, timp de 3-4 săptămâni. Antiagregante Dipiridamol 3-5 mg/kg/24 ore, per os.

Pacienţii cu edeme și hipertensiune arterială beneficiază de un regim alimentar deosebit (care aduce totuși un aport de sodiu de 1-2 g/m2/zi). În formele cu hipertensiune arterială severă, aportul de sodiu va fi redus la 300 mg/zi.

Profilaxie

În retenţie azotată, bolnavilor li se impune restricţia de proteine. La un nivel al ureei sanguine de 100 mg/dl, aportul proteic va fi scăzut la 0,5 g proteine/kg/zi. Imediat ce valoarea ureei serice s-a normalizat, restricţia de proteine nu mai are justificare medicală.

Evoluţia

Depistarea precoce și tratarea corectă a faringoamigdalitelor streptococice (penicilină) reduce cu peste 50% riscul complicaţiilor renale.

Peste 1-2 săptămâni de la debutul bolii, are loc dispariţia treptată a macrohematuriei și sindromului edematos. P E D I AT R I E

481

IX

Imunofluorescența relevă depozite de imunoglobuline și complement.


Peste 2-4 săptămâni de la debut se normalizează tensiunea arterială și se restabilește funcţia renală. Cel mai persistent simptom rămâne microhematuria care, neînsoţită de proteinurie, poate să se prelungească câteva luni. Proteinuria și hematuria persistente nu sunt semne de cronicizare. Formele clinice cu edeme mici și valori mari ale tensiunii arteriale, asociate cu microhematurie și proteinurie, au tendinţă de a evolua prelungit. Prognosticul Evoluţia și prognosticul glomerulonefritei poststreptococice sunt condiţionate de intensitatea și extensia leziunilor exsudative și proliferative glomerulare. Dacă acestea depășesc membrana bazală, atingând teritoriile extracapilare și antrenează o proliferare epitelială sub formă de semilune (biopsie renală), prognosticul este rezervat. Semne de gravitate în prognosticul de glomerulonefrită • clearance-ul creatininei sub 60 ml/minut; • ureea sanguină peste 50 mg/dl; • oliguria sub 25 ml/kg/zi; • encefalopatia hipertensivă; • edemul pulmonar acut. Criterii de vindecare în glomerulonefrită • Clinice: reluarea diurezei; dispariţia edemelor; normalizarea tensiunii arteriale; absenţa hematuriei. • Funcţionali: normalizarea clearance-ului creatininei; • Morfologici: absenţa modificărilor histopatologice la 2 ani distanță. • Biologici: absenţa proteinuriei și a hematuriei, cilindruriei. Dispensarizarea Copilul cu GNAPS va fi supravegheat prin examene clinice și examene de urină lunare. 1. Frecvenţa consultaţiilor medicului de familie Iniţial o dată în două săptămâni, primele trei luni; apoi – o dată în lună, următoarele 6 luni; apoi – o dată în trei luni, până la scoaterea de la evidenţă.

482

P E D I AT R I E

2. Frecvenţa consultaţiilor specialiștilor pediatru – 2 ori în lună primele trei luni; apoi – o dată în trei luni, până la scoaterea de la evidenţă. nefrolog – o dată în trei luni. stomatolog, ORL – o dată în șase luni. 3. Atenţie deosebită se va atrage la: starea generală; edeme; tensiunea arterială; diureză; sedimentul urinar 4. Investigaţii paraclinice Analiza generală a sângelui, analiza urinei, proteina în urină timp de 24 ore, proba Neciporenko, Zemniţki, proteina totală, ureea, creatinina, clearance-ul creatininei endogene, colesterolul, β-lipoproteidele, bilirubina, ALAT, ASAT, USG rinichilor, la necesitate – alte investigaţii. 5. Scoaterea de la evidenţă – după 5 ani de evoluţie satisfăcătoare a manifestărilor clinice, în prezenţa indicilor normali ai urinei și sângelui periferic. GLOMERULOPATIILE EREDITARE Glomerulopatiile ereditare includ un număr mare de maladii, care au ca elemente comune afectarea glomerulilor și determinarea ereditară. Afecţiunile glomerulare pot apărea ca un defect primar, cum este în cazul sindromului nefrotic congenital de tip Finlandez, sau ca parte a unui sindrom ereditar determinat (sindromul Alport). Deteriorarea glomerulilor poate fi și secundară ca urmare a dereglărilor metabolice determinate ereditar (diabetul zaharat, amiloidoza familială etc.). Clasificarea glomerulopatiilor ereditare a) Sindromul nefrotic congenital și familial: tip Finlandez (sindrom nefrotic cu microchistoză ereditară); tip Francez; scleroza mezangială difuză. b) Dereglări ereditare ale membranei bazale glomerulare: sindromul Alport; hematuria familială benignă; sindromul nail-patella. c) Dereglări metabolice ereditare cu afectarea primară glomerulară: cistinoza adolescentului; maladia Fabry; alte maladii lisosomale cu implicare glomerulară. d) Dereglări metabolice ereditare cu afectarea glomerulară secundară: diabetul zaharat; maladia falciform-celulară; amiloidoza familială; diferite defecte ereditare ale complementului; deficienţa alfa-antitripsinei; sindromul Alagille.


Sindromul Alport Definiţie. Sindromul Alport (SA) este o boală renală ereditară, caracterizată prin apariţia familială în generaţii succesive ale unei nefrite hematurice progresive asociată cu modificări ultrastructurale ale membranei bazale glomerulare și pierderea auzului. Epidemiologie Incidenţa sindromului Alport constituie 1:5000 populaţie. În structura hematuriei simptomatice sindromul Alport constituie 20% de cazuri. Patogenie și genetică Membranele bazale sunt structuri compuse din diferite glicoproteine secretate de celule pe care le susţin, incluzând colagenul tip IV, laminina, entactina, heparin-sulfat-proteoglicanul. Studii de genetică moleculară au identificat două forme de SA: forma X-lincată, care este determinată de mutaţii ale genei care codifică lanţul alfa-5 și forma autosomal-recesivă, care rezultă din mutaţii, ce afectează structura lanţurilor alfa-3 și 4. Histopatologie La microscopia optică nu se întâlnesc schimbări specifice. La copii mici, biopsia renală nu depistează abnormalităţi, deși numărul de glomeruli imaturi este crescut. Studiile imunofluorescente sunt negative, cu toate că depozite granulare ale C3 sau trasee de IgM pot fi identificate la unii pacienţi. În cazuri avansate, pot fi descoperite depozite de imunoglobuline pe unele segmente ale membranei bazale glomerulare. La microscopia electronică, MBG este iregulat îngroșată, cu asocierea laminării și stratificării lamina densa, delimitând clar zone cu microgranulaţii. Aspectul extern al MBG este iregulat, ea fiind festonată și mărginită de podocite hipertrofiate. MBG este, de obicei, îngroșată difuz la adulţi, pe când la copii doar segmentar, fiind, totodată, însoţită de altă anomalie – subţierea MBG, ocazional cu rupturi, care poate fi predominantă.

Îngroșarea segmentară apare devreme și se depistează în biopsiile efectuate la copii de la 1 la 5 ani. Studii semnificative au arătat că rata segmentelor îngroșate e mai mare la băieţi și ea crește progresiv cu vârsta și cu gradul proteinuriei. Deși îngroșarea și laminarea MBG este specifică, aceste schimbări pot lipsi, cu evidenţierea unei MBG normale, cu prezenţa leziunilor nespecifice sau a MBG uniform subţiate. Depistarea în familii ale MBG îngroșate, în asociere cu fragmentarea laminei densa, este un indice al severităţii procesului. Tabloul clinic și paraclinic Primele simptome ale maladiei pot fi descoperite destul de precoce, mai ales la sexul masculin (până la 1 an – în 14%, după 6 ani – în 72% din cazuri). La copii, hematuria macro- și microscopică sunt simptome majore și pot fi observate chiar de la naștere. Totodată, maladia poate fi depistată și în perioada adultă la pacienţii cu proteinurie, macrohematurie cu/sau fără hipertensiune arterială sau cu IRC. Hematuria are caracter persistent și este prezentă la toţi pacienţii. În unele cazuri, când este intermitentă se depistează la câteva zile după infecţii respiratorii. Durata macrohematuriei este variabilă. Proteinuria crește progresiv odată cu vârsta, după 15 ani depășind l g/24 ore, cu dezvoltarea sindromului nefrotic în 40% din cazuri. Pielografia intravenoasă evidenţiază rinichii și căile urinare, de obicei, în limitele normei. Leucocituria și piuria se depistează accidental. În funcţie de vârsta progresării spre IRC, au fost separate două sindroame: a) progresiv sau “juvenil” – IRC se stabilește la vârsta 20-30 ani; b) nonprogresiv sau forma “adultă” – vârsta stabilirii IRC este în jur de 40 ani. La femei, spre deosebire de bărbaţi, evoluţia este moderată, progresând spre IRC mai lent. Totuși, sunt descrise forme “juvenile” și la sexul feminin. Hipoacuzia neurosensorială este bilaterală după vârsta de 15 ani, la 85% băieţi și 18% fete. Investigaţiile în serie demonstrează scăderea auzului în progresie și pierderea altor frecvenţe la băieţi. Afectarea ochilor poate implica cristalinul, retina și corneea. Aceste dereglări nu se depistează la naștere, ci se dezvoltă, cu anii, progresiv, de obicei – exclusiv la bărbaţi. Schimbări la nivelul retinei se întâlnesc, frecvent, în forma sindromului “juvenil”, indicând un prognostic nefavorabil. P E D I AT R I E

483

IX

e) Alte maladii ereditare cu afectare glomerulară: maladia Charcot-Marie-Tooth; sindromul cocainic; acro-osteoliza ereditară; sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedle; disautonomia familială. f) Glomerulopatii ereditare fără simptome extrarenale: glomerulopatia lobulară familială; glomerulopatia familială cu gigante depozite fibrilare. g) Sindroame rare și “bizare”: maladia Edwards.


Sunt descrise câteva variante clinice ale sindromului Alport, incluzând disfuncţii trombocitare, leiomiomatoza esofagiană, disfuncţii cerebrale, polineuropatie, hiperproliurie, ihtioză, afectarea glandelor tiroidiene și paratiroidiene. Aceste variante afectează un număr mic de pacienţi. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv în sindromul Alport se bazează pe criterii: • istoric familial de nefrită hematurică asociată cu IRC; • hematurie macroscopică/microscopică; • hipoacuzie; • tulburări de vedere; • examen histopatologic cu leziuni caracteristice. Diagnostic diferenţial • hematuria familială benignă; • boala membranelor bazale subţiri; • nefropatie cu IgA; • alte glomerulonefrite comune asociate cu pierderea auzului din diferite cauze (terapie cu aminoglicozide, expunere cronică la zgomote de mare intensitate etc.). Tratamentul Sindromul Alport nu beneficiază de un tratament specific. Hipoacuzia poate fi protezată auditiv, iar anomaliile oculare pot fi tratate chirurgical. Cât privește afectarea renală, în cazul ei nu există un tratament etiologic sau patogenic, singura opţiune utilă rămânând a fi terapia renoprotectoare: inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril). Funcţia renală trebuie monitorizată permanent, astfel încât pacientul să fie introdus, la momentul optim, în programul de epurare extrarenală (hemodializă sau dializă peritoneală), iar ulterior – în programul de transplant renal. În ceea ce privește transplantul renal, problema donatorului este încă destul de controversată, în literatura de specialitate existând opinii care susţin excluderea ca donatori a mamelor purtătoare. Prognostic Prognosticul sindromului Alport este rezervat. La sexul masculin, hipoacuzia, schimbările oculare, anamneza familială de formă “juvenilă” a sindromului Alport au un prognostic nefast. Creșterea proteinuriei este un criteriu clinic important, care indică un prognostic rezervat cu progresarea spre IRC. 484

P E D I AT R I E

SINDROMUL NEFROTIC CONGENITAL Definiţie. Sindrom nefrotic congenital de tip Finlandez se consideră asocierea proteinuriei > 1 g/m2/24 ore și a hipoalbuminemiei < 1 g/l, în primele 3 luni de viaţă. Sindromul nefrotic congenital de tip finlandez a fost descris iniţial în Finlanda. Ulterior, a fost descris și în alte ţari, în familii fără ascendenţa finică. Epidemiologie Incidenţa sindromului nefrotic congenital este de 1 la 8000 de nașteri în Finlanda. Patomorfologie Biopsia renală demonstrează modificări similare schimbărilor glomerulare minime din glomerulonefrita steroid-senzitivă. În stadiile mai avansate ale bolii se descoperă obliterarea anselor capilare și hialinoză. Depozite imune în mezenchim se atestă în stadiile terminale ale maladiei. În stadiile avansate ale maladiei, se depistează dilatări chistice ale tubilor proximali și distali, care pot fi rezultatul proteinuriei majore. Genetica Boala se transmite autosomal recesiv și se caracterizează prin sindrom nefrotic cu edeme, hipoproteinemie și hiperalbuminurie, debutate sub vârsta de 3 luni. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate la vârsta de 1 lună. În 50% din cazuri se obţine o anamneză familială pozitivă. Cel mai constant semn este curba ponderală absolut nesatisfăcătoare, dar se înregistrează și convulsii, episoade repetate de infecţii foarte severe (septicemie, meningită, pneumonie, peritonită), anomalii de coagulare (scurtarea parţială a timpului de tromboplastină, evenimente trombotice), reflux gastro-esofagian și tulburări de deglutiţie. Complicaţiile maladiei includ dereglarea dezvoltării fizice, ascita la toţi pacienţii, infecţii bacteriene grave, pilorostenoza și complicaţii trombotice. Nivelul elevat al creatininei serice se observă la 20% din pacienţi, dar nici unul nu manifestă uremie evidentă. Jumătate din pacienţi decedează în primele 6 luni de viaţă, iar ceilalţi – până la 4 ani. Cea mai frecventă cauză a decesului este infecţia. Diagnostic Sindromul nefrotic congenital poate fi suspectat în cazul hidroamniosului cu edemul placentar (masa placentei > 25%), concentraţia α-proteinei sau proteinei generale elevate în lichidul amniotic. Proteinuria, în debut – selectivă, devine neselectivă în continuare. În ser se depistează hipoalbuminemie și hiperlipide-


Diagnosticul prenatal se efectuează prin determinarea α-fetoproteinei în lichidul amniotic. O altă metodă de diagnostic prenatal al sindromului nefrotic congenital de tip finlandez este determinarea mutației genei NPHS1 în bioptatul corionului. Tratament și prognostic Dieta va fi hipercalorică cu conținut de proteine 4 g/kg/ 24 h. Se va efectua profilaxia trombozelor, complicațiilor infecțioase. Administrarea preparatelor IECA permit reducerea proteinuriei. Edemele și ascita impun, în toate cazurile, administrarea de albumină și diuretice. Hipoproteinemia persistentă și malnutriţia sunt constante. Nu se recomandă corticoterapie sau terapie imunosupresivă, singura sancţiune terapeutică fiind transplantul renal.

BOALA MEMBRANELOR BAZALE SUBŢIRI Definiţie. Boala membranelor bazale subţiri (BMBS) este o glomerulopatie neimună, determinată de defectul genetic al colagenului tip IV. Incidenţa hematuriei izolate în populaţie constituie de la 1 până la 10%, fiind una dintre cele mai frecvente glomerulopatii ereditare ce decurg cu hematurie. BMBS denumită și hematurie familială benignă, a fost descrisă primar în 1966. Inițial, a fost caracterizată ca subţierea membranei bazale glomerulare în microscopia electronică. Tabloul clinic se manifestă prin hematurie microscopică persistentă sau recurentă, având transmitere autosomal-dominantă și evoluţie benignă. Diagnostic diferenţial Hematuria poate fi prezentă și în alte maladii genetic determinate: • maladia Fabri; • sindromul nail-patella; • polichistoza renală.

Hematuria poate fi o manifestare iniţială în diferite variante ale glomerulonefritei mezangioproliferative, inclusiv în nefropatie cu IgA. Prognosticul BMBS este favorabil în cazurile când se exclude sindromul Alport în stadiu precoce. SINDROMUL NEFROTIC Definiţie. Sindromul nefrotic este un sindrom clinic și biochimic, diagnosticat în cazul proteinuriei (excreţia proteinei urinare >40 mg/m2/oră =1 g/m2/24 ore), hipoalbuminemiei (<25 g/l) și prezenţei edemelor. Aproximativ 80% din toate formele de sindrom nefrotic la copil au aspect de MCNS (boala cu leziuni renale minime – “minimal change nefrotic syndrome”), iar 20% reprezintă glomerulonefritele cronice și afecţiunile renale dobândite de etiologie deseori necunoscută. Epidemiologie În Europa, Statele Unite și Australia răspândirea medie a sindromului nefrotic idiopatic constituie 3 cazuri la 100000 copii în vârstă de până la 16 ani, iar incidența cumulativă – 16 cazuri la 100000 copii. S-a constatat, că morbiditatea este mai mare în Asia, la populaţia africano-americană și la copii arabi. La copii asiatici ce locuiesc în Anglia de nord frecvenţa medie constituie 7,4 cazuri, iar pentru copiii din Asia de Sud – 1,6 cazuri la 100000 copii pe perioada unui an. Evoluţia clinică, prognosticul și răspunsul la terapie a pacienţilor cu sindrom nefrotic sunt determinate de leziunile glomerulare și de etiologie. Deși Minimal change nephrotic syndrome poate să apară la pacienţi de orice vârstă, incluzând și adulţi, debutul acestei entităţi la copil survine, de obicei, între 1 și 6 ani. Sindromul nefrotic este rar întâlnit în primul an de viaţă, fiind fie secundar, mai ales unor infecţii (toxoplasmoză, citomegalovirus), unor medicamente sau sclerozei mezangiale difuze, fie congenital (foarte rar). Clasificarea sindromului nefrotic Sindromul nefrotic este clasificat în primar și secundar. Sindromul nefrotic primitiv sau primar se dezvoltă independent de orice boală renală sau sistemică. Sindromul nefrotic secundar se dezvoltă în cursul unei boli renale precizate sau în cursul unor boli sistemice cum ar fi bolile ţesutului conjunctiv, neoplasme, infecţii, drept o consecinţă a unor medicamente sau toxice. P E D I AT R I E

485

IX

mie, creatinina este în limitele normei sau moderat elevată. Ecografia renală evidenţiază mărirea în dimensiuni ale rinichilor, cu ecogenitate crescută a cortexului renal, și micșorarea diferenţierii între cortex și medulă, cu vizualizarea nesatisfăcătoare a piramidelor. Dilatarea tubulară poate fi greșit interpretată ca polichistoză renală autosom recesivă.


• boli dismetabolice (dereglări ale metabolismului triptofanului, glicogenoze, diabet și altele); • amiloidoză; • tromboze ale venelor renale; • intoxicaţii sau hipersensibilizare medicamentoasă; • boli și sindroame ereditare (sindrom Alport, febra mediterană etc.); • boli cromozomiale (sindromul Down, sindromul Orbeli); • sindroame rare (sarcoidoza, drepanocitoza etc.).

Clasificarea sindromului nefrotic (S. Ignatova, Iu. Veltișev, 2000) 1. Sindrom nefrotic congenital (cu mutaţii genice dovedite); 2. Sindrom nefrotic primar; 3. Sindrom nefrotic secundar: • infecţii intrauterine (toxoplasmoza, citomegalovirus, sifilis congenital); • alte infecţii (TBC, malaria, hepatita B, hepatita C, sifilis, SIDA); • boli sistemice ale ţesutului conjunctiv, vasculite; • disembriogeneza structurală renală, inclusiv displazia hipoplastică;

Pe lângă această clasificare etiologică, se folosește și una bazată pe criterii clinico-evolutive, conform căreia se deosebesc sindrom nefrotic “pur” și “impur”, sau sindrom nefrotic “corticosensibil” și “corticorezistent”.

Tabelul 9.4. Clasificarea clinico-evolutivă a sindromului nefrotic Caracteristica

Sindrom nefrotic “Pur”

Sindrom nerfotic “Impur”

Proteinurie

Selectivă (se pierd proteine cu greutate moleculară sub 100 000: albumine, siderofilină ș.a., și nu cele cu greutate moleculară mare (IgM)

Neselectivă (în cazuri severe, electroforeza proteinelor urinare este comparabilă cu cea a “serului diluat”)

Hematurie

Prezentă doar la debut (fără a fi obligatorie), microscopică și tranzitorie (pasageră)

Microscopică sau macroscopică, persistă și peste o lună de la debutul sindromului nefrotic

HTA

Prezentă exclusiv la debut și având caracter tranzitoriu

Frecventă și persistentă

Retenţie azotată

Prezentă, eventual, la debut, în faza oligurică, fără a fi obligatorie

Persistentă și după reluarea diurezei

Complementul seric

Invariabil normal

Scăzut în peste 1/3 din cazuri

Răspunsul la corticoterapie

Bun în peste 95% din cazuri

În general, nesatisfăcător

Prognostic

Favorabil (în general vindecare după 1-4 ani în care apar recăderi)

Nefavorabil, evoluţie constantă spre insuficienţă renală

Histologic

Leziuni glomerulare absente sau minime

Glomerulită, scleroză glomerulară focală ș.a.

Clasificarea etiologică

Se suprapune, în general, peste sindroamele nefrotice “primitive”

Se suprapune, în general, peste sindroamele nefrotice “secundare”

Patogenie Nu au putut fi demonstrate complexele imune, dar este invocată o tulburare a imunităţii celulare. Rezultă o anomalie sistemică a limfocitelor T-dependente, având ca rezultat producerea de limfochine toxice pentru membrana bazală glomerulară. Deși depozite imune sunt absente la biopsia renală 486

P E D I AT R I E

la pacienţii cu MCNS, se consideră că sistemul imun joacă un rol important în etiopatogenia acestei entităţi. Fiziopatologie Sindromul nefrotic se caracterizează prin permeabilitatea crescută a membranei bazale glomerulare pentru proteine,


Aceste două mecanisme determină creșterea reabsorbţiei tubulare de sodiu în tubul contort proximal și în tubul contort distal, cu retenţia de sodiu și apariţia edemelor. Hiperlipemia, hiperbetalipoproteinemia, hipercolesterinemia și lipiduria sunt secundare hipoalbuminemiei. Histopatologie Sindromul nefrotic idiopatic se prezintă sub 3 forme histopatologice. 1. Sindromul nefrotic idiopatic cu leziuni glomerulare absente sau minime (circa 85%) în care glomerulii apar optic normali (inclusiv la imunofluorescenţă) sau cu o minimă creștere a numărului de celule mezangiale și a matricei mezangiale. Microscopia electronică evidenţiază fuzionarea și tendinţa de dispariţie a proceselor podocitare. Peste 95% din copiii cu această formă răspund favorabil la corticoterapie. 2. Sindromul nefrotic idiopatic cu proliferare mezangială difuză (circa 5%) – 50-60% din copiii cu această formă răspund favorabil la corticoterapie. 3. Glomeruloscleroza focală (circa 10%), în cadrul căreia debutul este în medulară (de aceea uneori biopsia renală poate fi eronat interpretată drept formă cu leziuni glomerulare minime). Această formă este adesea progresivă, afectând, în final, toţi glomerulii (cu insuficienţă renală terminală), totuși circa 20% dintre copiii bolnavi răspund favorabil la corticosteroizi sau la citotoxice. Tabloul clinic 1. Edemul este simptomul și semnul clinic obligatoriu. Edemele sunt localizate iniţial pe faţă și gambe, apoi invadează seroasele, constituindu-se hidrotoraxul, ascita și, mai rar, hidropericardul, hidrocelul, edemul cerebral, laringian (disfonie), sau pancreatic (crize dureroase abdominale). Edemele subcutanate sunt albe, moi, pufoase, depresibile, nedureroase și declive. 2. Oliguria apare în perioada de constituire a edemului – sub 250 ml/zi.

3. Simptome și semne generale: paloare, astenie, inapetenţă, cefalee, tulburări psihice, subfebrilitate, hepatosplenomegalie. 4. Infecţiile – etiologie frecvent bacteriană (pneumonii, peritonite, infecţii urinare, septicemii); sunt favorizate de carenţa de imunoglobuline. 5. Semne de disconfort abdominal asociate cu anorexie, diaree, atribuite frecvent edemului peretelui intestinal, trebuie evaluate printr-un examen al abdomenului pentru a exclude peritonita. 6. Manifestări respiratorii consecinţă a distensiei abdominale asociată sau nu cu revărsat pleural ce se manifestă prin: polipnee, dispnee, cianoză. Diagnostic de laborator Semne urinare • Proteinuria: minimum 3,5 g/24 ore/1,73 m2; obișnuit – valori 5-10 g/24 ore. Proteinuria cantitativă este un indicator al evoluţiei bolii. • Lipiduria: corelată cu hiperlipidemia; nu depășește 1 g/24 ore. • Sedimentul urinar: absenţa hematiilor sau leucocitelor în sindrom nefrotic pur; sunt prezenţi cilindri hialini, granuloși (de regulă, rar). • Modificările electroliţilor urinari: scăderea eliminării sodiului și creșterea eliminării potasiului. Semne umorale • Proteine serice: hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; hiperglobulinemie relativă, cu inversarea raportului albumine/globuline; hipogamaglobulinemie; creșterea macroglobulinelor și β-lipoproteinelor. • Hiperlipidemie și hipercolesterinemie • Markeri ai inflamaţiei VSH crescut în faza activă a bolii; anemie hipocromă. • Diselectrolitemie în sindromul nefrotic hiponatriemie cu creșterea Na total; potasiemia are valori normale sau ușor scăzute, datorită pierderilor urinare produse sub acţiunea combinată a hiperaldosteronismului secundar și a tratamentului diuretic sau corticosteroid; hiperpotasiemia este rară, secundară unei oligurii severe. • Explorarea stării funcţionale a rinichilor

P E D I AT R I E

487

IX

ducând la o filtrare crescută și eliminare a acestora: albumine, transferină, IgG cu hipoproteinemie. Scăderea albuminelor serice are ca efect reducerea presiunii coloid osmotice, cu perturbarea schimburilor lichidiene între sectorul intra- și extravascular, redistribuirea apei din sectorul extracapilar, cu creșterea apei interstiţiale și scăderea apei intravasculare (hipovolemie). Această situaţie are următoarele consecinţe: • activarea mecanismului renină-aldosteron prin reducerea presiunii în arteriola aferentă glomerulară; • creșterea secreţiei de factor 3 antinatriuretic.


ureea, creatinina serică sunt de regulă normale; în faza oligurică pot fi moderat crescute; disfuncţia glomerulară este evidentă în sindromul nefrotic impur; titrul ASLO și complementul seric sunt normale; calcemia este scăzută, mai ales fracţiunea legată de proteine. Biopsia renală Sindromul nefrotic reprezintă mai mult de 90% din cazurile cărora li se efectuează puncţie biopsie renală. Indicaţii pentru biopsia renală în sindromul nefrotic • Sindrom nefrotic la vârsta 6-12 ani; • Sindrom nefrotic corticodependent: apariţia corticodependenţei sau sindrom nefrotic frecvent recidivant după administrarea citostaticelor; • Sindrom nefrotic corticorezistent; • Hipertensiune persistentă, hematurie, scăderea funcţiei renale; • Suspecţie la GN secundară (amiloidoză, vasculite sistemice sau maladii ale ţesutului conjunctiv). Diagnosticul pozitiv se bazează pe criteriile ce definesc sindromul nefrotic. Încadrarea în sindromul nefrotic primar, idiopatic sau pur, primitiv se bazează pe vârsta mică la debut, absenţa afectărilor funcţiilor renale, valorile normale ale complementului seric și răspunsul favorabil la corticoterapie. Criteriile sindromului nefrotic 1. Proteinurie mai mult de 3,5 g/24 ore; 2. Hipoalbuminemie și disproteinemie; 3. Edeme pronunţate, răspândite până la anasarcă; 4. Hiperlipidemie (hipercolesterinemie, hiperlipoproteinemie). Diagnostic diferenţial se efectuează cu edemele de altă natură decât cea renală: enteropatia exsudativă, edem angioneurotic, hepatopatii cronice, malnutriţie cardiacă, edeme endocrine ș.a. Este importantă diferenţierea sindromului nefrotic idiopatic de cel secundar, pentru ultimul pledând expunerea la toxine sau la medicamente, apariţia concomitentă a altor manifestări clinice specifice (febră, erupţii, artralgii etc.), persistenţa hematuriei, a retenţiei azotate sau a HTA (după reluarea diurezei). Toate acestea impun și efectuarea puncţiei biopsie renală, aceasta fiind indicată și în cazurile fără răspuns terapeutic dorit după 8 săptămâni de corticoterapie adecvată. 488

P E D I AT R I E

Tratament 1. Măsuri de ordin general Spitalizarea pacienţilor cu sindrom nefrotic. Repausul la pat se indică doar în prezenţa edemelor severe, a infecţiilor intercurente și a scăderilor ponderale masive prin diureză abundentă (risc de hipotensiune hipoortostatică). 2. Tratament dietetic Dieta va fi strict hiposodată în prezenţa edemelor, în faza oligurică și cea a eventualei HTA. După dispariţia edemelor, dieta poate fi moderat hiposodată (1-2 g/ zi), incluzând lapte, pâine obișnuită și alimente bogate în proteine. Aportul de lichide va fi redus doar în prezenţa edemelor severe. Aportul proteic va fi de 2-3 g/kg/zi, preferându-se proteine animale. Se recomandă o modestă restricţie de lipide (mai ales de origine animală, cu conţinut bogat de colesterol și trigliceride). În rest, dieta va include: glucide (4-8 g/ kg/zi), fructe și legume proaspete (aport de potasiu). 3. Tratamentul simptomatic Terapie cu diuretice Utilizarea diureticelor este foarte importantă în conduita pacienţilor cu sindrom nefrotic. Se vor administra: furasemid 1-2 mg/kg/24 ore, iar la necesitate – 3-5 mg/kg/24 ore; spironolactonă (Veroșpironă) în doză de 1-3 mg/kg/24 ore în 2-3 prize (efectul diuretic va apărea după 2-5 zile de la administrare); hipotiazid 1 mg/kg/24 ore (25-50 mg/24 ore, începând cu doze minimale). În cazul micșorării clearance-ului creatininei endogene <50% faţă de nivelul normei, efectul acestui preparat lipsește. Tratamentul se va efectua pe fonul dietei bogate în kaliu și al preparatelor de kaliu. Cu scopul creșterii volumului circulant sanguin eficace, amplificând eficienţa diureticelor se va administra soluţie albumină 20-25% în doză de 0,5-1g/kg, în infuzie i.v., pe parcurs de 30-60 minute; la sfârșitul infuziei se va administra i.v. furasemid 1-2 mg/kg. Complicaţiile terapiei cu diuretice: dereglări electrolitice, alcaloze metabolice, calcificate în rinichi, ototoxicitate etc. 4. Tratamentul patogenic Tratamentul patogenic este esenţial. Prednisolonul este preparatul de elecţie în tratamentul sindromului nefrotic la copil.


Corticosensibil – normalizarea analizei de urină în decursul a 4 săptămâni, mai rar – 8 săptămâni, după administrarea glucocorticoizilor și instalarea remisiei complete. Corticodependent – apariţia recidivei în timpul micșorării sau după 2 săptămâni de anulare a prednisolonului. Sindromul nefrotic corticorezistent se determină în cazul menţinerii proteinuriei până la nivelul <3 g/dl pe parcurs de 6-8 săptămâni de tratament cu prednisolon în doză de 2 mg/ kg/24 ore (nu mai mult de 80 mg/24 ore) și efectuarea ulterioară a puls-terapiei cu prednisolon 20-30 mg/kg/24 ore nr.3 (dar nu mai mult de 1 g pe parcursul unei infuzii), 3 prize. Frecvent recidivant – 4 sau mai multe recidive în decurs de 1 an sau 2 și mai multe recidive în 6 luni, în cazul respectării schemelor de tratament. Tratamentul sindromului nefrotic cu schimbări minimale în debut Prednisolon 2 mg/kg/24 ore, per os, sau 60 mg/m2/24 ore, dar nu mai mult de 80 mg/24 ore, timp de 6 săptămâni, apoi 1,5 mg/kg/48 ore, timp de 6 săptămâni, cu scăderea treptată a dozei până la anulare completă pe parcursul a 1-2 luni. Tratamentul recidivei SNSM Prednisolon 2 mg/kg/24 ore, per os, zilnic, până la 3 analize negative ale urinei la proteină în 24 de ore, apoi – 1,5 mg/ kg/48 ore, timp de 4 săptămâni, cu scăderea treptată a dozei până la anularea complectă pe parcursul a 2-4 săptămâni. Tratamentul SNSM frecvent recidivant (mai mult de 2 recidive pe parcurs de 6 luni și sindrom nefrotic cortico-dependent) constituie indicaţie pentru tratament imunosupresiv. Se vor administra: • ciclofosfamidă 2,5-3 mg/kg/24 ore, timp de 8-12 săptămâni; • clorbutină 0,2 mg/kg/24 ore, per os, timp de 8-12 săptămâni, în asociere cu administrarea de prednisolon în regim alternativ; • ciclosporină A 5 mg/kg/24 ore, în 2 prize, per os, sub controlul nivelului ciclosporinei A în serul sanguin (nivelul iniţial în ser – 80-160 ng/ml în cazul trecerii la prednisolon prin regim alternativ; • micofenolat mofetil 1-2 g/24 ore, per os, în 2 prize, timp de 6 luni; în caz de eficacitate, se va continua până la 12 luni.

În cazul sindromului nefrotic frecvent recidivant, în special cu acutizări determinate de infecţii virale, se administrează levamisol (decaris) 2,5 mg/kg/48 ore, per os, timp de 6-12 luni, sub controlul săptămânal al leucocitelor în sângele periferic. Tratamentul sindromului nefrotic corticorezistent depinde de varianta morfologică a GN, expresivitatea modificărilor tubulo-interstiţiale și a componentului fibroblastic din ţesutul renal. Complicaţii Complicaţii care ţin de evoluţia bolii • complicaţiile legate de tendinţa hidrosalină masivă, cronică; ascită, hidrotorax masiv, hernii inghinale care apar în cazurile corticorezistente; • șoc hipovolemic; • insuficienţă renală acută; • fenomenele tromboembolitice; • infecţiile tractului urinar; • alte complicaţii – osteomalacie, hipotiroidism, creșterea toxicităţii unor medicamente (datorită hipoproteinemiei). Complicaţii care ţin de tratament sunt legate de utilizarea îndelungată a corticosteroizilor și/sau a imunosupresoarelor. Complicaţiile terapiei cu glucocorticoizi: diabet steroid, retard fizic, osteoporoză, psihoză, euforie, dereglarea somnului, hipertensiune, cataractă, glaucom, insuficienţa glandelor suprarenale, infecţii secundare, hipercoagulare. Efecte adverse ale terapiei cu agenţi alchilanţi: suprimarea hematopoiezei, micșorarea reactivităţii organismului faţă de infecţii, agranulocitoză, efect oncogen, alopecie, cistită hemoragică, creșterea incidenţei sterilităţii etc. Evoluţie și prognostic În sindromul nefrotic idiopatic, prognosticul este, de regulă, bun (în formele corticosensibile): recăderi repetate, dar rezolvare spontană în final, fără disfuncţii renale reziduale. În sindromul nefrotic idiopatic cu leziuni glomerulare minime, evoluţia se poate prevedea în funcţie de răspunsul la corticoterapia iniţială și de frecvenţa recăderilor precoce. În formele secundare de sindrom nefrotic, prognosticul depinde de forma clinico-histologică, de etiologie și de eventualele complicaţii apărute (ale bolii sau ale tratamentului). În pofida evoluţiei recidivante, prognosticul de lungă durată pentru mulţi copii cu sindrom nefrotic corticosensibil, supus tratamentului în general poate fi favorabil – cu însănătoșire și P E D I AT R I E

489

IX

În funcţie de modul de răspuns la terapie cu prednisolon, sindromul nefrotic cu schimbări minimale este subdivizat în corticosensibil, corticodependent și corticorezistent.


cu păstrarea funcţiei renale. În 80-90% din cazuri, la copii se dezvoltă una sau mai multe recidive, iar în 35-50% din cazuri, recidivele sunt frecvente și conduc la corticodependenţă.

GLOMERULONEFRITA CRONICĂ Definiţie. Glomerulonefrita cronică (GNC) reprezintă o grupă heterogenă de maladii renale cu afectarea preponderentă a glomerulilor, având diverse etiologie, patogenie, manifestări clinico-morfologice, evoluţie și prognostic. Epidemiologie În nefrologia pediatrică, glomerulonefrita cronică ocupă un loc important în structura cauzelor insuficienţei renale cronice – după maladiile nefro-urinare ereditare și congenitale. Frecvenţa GNC în populaţia infantilă constituie 33:100000. Afecţiunea este mai mult întâlnită la băieţi, comparativ cu fete, și mai des se atestă la vârsta de 5-16 ani. Se constată o dependenţă a frecvenţei variantelor morfologice ale GN de sex: nefropatia membranoasă și GN membranoproliferativă (GNMP) mai mult se atestă la sexul masculin. Incidenţa glomerulonefritei focal-segmentare (GNFS) este de 6-12% din toate cazurile de nefrobiopsii. Glomerulonefrita mezangio-proliferativă (GNMzP) se întâlnește în 5-10%, iar GN membranoproliferativă – în 5-13% din cazurile de sindrom nefrotic la copil. Glomerulonefritei membranoase îi revin doar 1% din cazuri. Nefropatia cu IgA constituie cea mai frecventă glomerulopatie primară în lume, frecvenţa ei variind între 10 și 15% din cazurile totale în SUA, 20-30% – în Europa și până la 50% – în Asia. Clasificarea morfologică a sindromului nefrotic în glomerulonefrită primară (International Study of Kidney Deasease în Children, 1978, Droyer et.al., 1998) 1. Schimbări minimale în glomerule. 2. Glomeruloscleroză focală și segmentară. 3. GN mezangio-proliferativă. 4. GN endocapilară proliferativă difuză. 5. GN membrano-proliferativă tip I și II. 6. GN membranoasă. 7. GN proliferativă extracapilară difuză. 8. GN neclasificată. 490

P E D I AT R I E

Patogenie Leziunile glomerulare pot apărea prin următoarele mecanisme: • imune (cele mai frecvente – la aproximativ 80-90% glomerulopatii); • neimune – metabolice, hemodinamice, toxice, infecţioase (de exemplu, în diabetul zaharat, amiloidoză, nefrite ereditare, sub acţiunea unor medicamente). Patogenia leziunilor glomerulare imune. Leziunile imune sunt declanșate de depunerea în glomeruli de: a) autoanticorpi împotriva unor antigeni glomerulari structurali, intrinseci (de exemplu, anticorpi antimembrană bazală glomerulară); b) complexe imune circulante; c) complexe imune formate “in situ”, local, intraglomerular; d) reacţii imune de tip celular. Prezenţa materialelor imune în corpusculii renali declanșează o reacţie inflamatorie, prin atragerea celulelor proinflamatorii și prin diversele sisteme de mediatori ai inflamaţiei, antrenând, adesea, proliferare celulară, acumularea de matrice extracelulară și scleroză glomerulară. Particularităţile tabloului clinic și ale evoluţiei diferitor variante morfologice ale GNC Pentru GNC este caracteristic triada sindroamelor: • sindrom urinar; • sindrom edematos (tip nefritic sau nefrotic); • hipertensiune arterială. Glomerulonefrita acută focală și segmentară Definiţie. Glomerulonefrita acută focală și segmentară (GNFS) reprezintă o afecţiune inflamatorie a capilarelor glomerulare, cu etiologie variată, caracterizată histologic prin proliferarea celulelor glomerulare localizată numai la o parte dintre glomeruli (leziuni focale) și numai la unele anse glomerulare (leziuni segmentare). Etiologie Cel mai frecvent, GNFS apare în contextul unei infecţii a căilor respiratorii superioare, germenii mai frecvent incriminaţi fiind streptococul β-hemolitic și agenţii virali. Sindromul urinar poate debuta intrainfecţios sau postinfecţios. GNFS secundare pot fi întâlnite în contextul diferitor altor boli infecţioase sau sistemice: endocardită bacteriană, vasculite, lupus eritematos sistemic etc.


Tabloul clinic Debutul se produce la vârsta medie de 6 ani. În majoritatea cazurilor (80%), GNFS se manifestă prin sindrom nefrotic, dar în debut se caracterizează prin proteinuria asimptomatică. Hematuria macroscopică este rară, dar hematuria microscopică se detectează în debutul bolii, în 50-60% din cazuri persistă timp îndelungat. În debut, hipertensiunea arterială este prezentă în aproximativ 40% din cazuri, iar anomaliile funcţiei renale sunt observate în 30-40% din cazuri. GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVĂ Definiţie. Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP) este o boală glomerulară caracterizată histologic prin proliferarea celulelor mezangiale, expansiunea celulelor și matricei mezangiale în spaţiile subendoteliale și îngroșarea peretelui capilarelor glomerulare, asociind frecvent depozite de complexe imune sau non-imune și complement. Clasificarea GNMP primară • Tipul 1 (glomerulonefrita membrano-proliferativă tip I); • Tipul 2 (glomerulonefrita membrano-proliferativă tip II); • Tipul 3 (glomerulonefrita membrano-proliferativă tip III). GNMP secundară • Hepatita cronică activă B și C; • Siclemie; • Sclerodermie; • Celiachie; • Sarcoidoză; • Endocardită infectioasă; • Sindrom hemolitico-uremic; • Neoplasme; • Psoriazis.

GNMP secundară se clasifică în două subtipuri majore, tipul I și tipul II, care mai sunt numite și boala cu depozite dense. Unii cercetători au definit un al treilea tip care este similar cu tipul I de boală. La copil, 70-80% din cazurile cu GNMP fac parte din tipurile I și III, în timp ce 20-30% constituie tipul II. Tabloul clinic GNMP apare, în general, la copilul mare și adolescent. Mulţi copii cu GNMP (aproximativ 70% din cazuri) se prezintă cu sindrom nefrotic cu/sau fără hematurie macroscopică, în timp ce un număr mic de cazuri prezintă tablou de glomerulonefrită rapid progresivă. HTA este prezentă precoce în 1/4-1/3 din cazuri. Clinic se manifestă destul de variat (formă mixtă), mai frecvent – cu sindrom nefrotic, hipertensiune arterială, hematurie. Prognostic GNMP are o evoluţie cronică cu caracter recidivant, persistent și progresare spre IRC. GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASĂ Definiţie. Glomerulonefrita membranoasă (GNM) definește un grup de afecţiuni glomerulare manifestate, în majoritatea cazurilor, prin sindrom nefrotic, caracterizate morfologic prin îngroșarea difuză și uniformă a membranei bazale glomerulare și prin depozite imune localizate subepitelial, în absenţa proliferării celulare sau a modificărilor inflamatorii glomerulare. Este excepţional de rar întâlnită la copii, în schimb constituie cea mai comună formă de sindrom nefrotic la adulţi (20-40% din cazuri). Etiologia • Primară (idiopatică); • Secundară – în hepatita virală B, maladii de sistem, malarie, hemofilie etc. Manifestările clinice ale GNM • Sindromul nefrotic; • Proteinurie izolată; microhematurie; • Mai frecvent, macrohematurie și/sau hipertensiune arterială. La copii, spre deosebire de adulţi, GNM, cel mai des, apare secundar, însoţită, frecvent, de macrohematurie. Evoluţie și prognostic La copil – posibilă remisiune spontană sau medicamentoasă. Nefropatie membranoasă la copii, care, comparativ cu adulţii, se caracterizează prin prognostic favorabil.

P E D I AT R I E

491

IX

Actualmente, se disting 5 variante morfologice ale GNFS în funcţie de afectarea glomerulilor: 1) tipică (nespecifică); 2) vasculară (zona pedunculului renal); 3) celulară; 4) canaliculară (partea tubulară a glomerulului); 5) colaptoidă.


GLOMERULONEFRITA MEZANGIOPROLIFERATIVĂ CU DEPOZITE IgA (Boala Berger) GN IgA se referă la GN mezangioproliferativă. Caracteristică este depozitarea de IgA în mezenchimul glomerular. Clasificare • Primară – nefrita IgA sau boala Berger;

Clasificarea GNRP • GN cu anticorpi anti-membrană bazală glomerulară: cu hemoragii pulmonare (sindrom Goodpasture); fără hemoragii pulmonare. • GN imunocomplexă: GN postinfecţioasă (GN poststreptococică, GN în endocardită);

• Secundară – GN IgA în purpura Henoch-Schönlein, dermatită herpetiformă, celiachie, ciroză hepatică.

Nefropatie cu IgA;

Tabloul clinic

Purpura Henoch-Schönlein;

Media de vârstă a debutului maladiei la copil constituie 9-10 ani.

Crioglobulinemie;

Manifestările clinice ale maladiei sunt extrem de variate, începând cu microhematurie izolată persistentă (în majoritatea cazurilor) și terminând cu GN subacută cu dezvoltarea IRC. Pentru IgA-nefropatie este posibilă dezvoltarea a 5 sindroame clinice: • microhematurie asimptomatică și proteinurie neînsemnată, depistată cel mai frecvent (62% cazuri); • episoade de macrohematurie pe fonul sau imediat după IRVA, constatate în 27% cazuri; • sindrom nefritic acut (hematurie, proteinurie, HTA), atestat în 12% cazuri;

GN membranoproliferativă; GN fără depozite imune (cu anticorpi la neutrofile); Sindromul Vegener, periarterita microscopică, GN necrotizantă segmentară. Tabloul clinic • În prezent GNRP este nu doar varianta evolutivă a nefritei idiopatice “clasice” cu semilune, dar, mai frecvent, se întâlnește ca manifestare a unei maladii de sistem (LES, vasculite de sistem, crioglobulinemie esenţială mixtă etc.). • Sindrom nefrotic și/sau proteinurie.

• sindrom nefrotic, ce se constată în 10-12% din cazuri;

• Hematurie.

• în cazuri rare, nefropatie cu IgA se poate manifesta sub GN rapid progresivă, proteinurie pronunţată, HTA, scăderea filtraţiei glomerulare.

• HTA.

Nivelul IgA în serul sanguin nu are o sensibilitate înaltă: în 30-50% din cazuri se determină majorarea IgA în serul sanguin la adulţi și numai în 8-16% din cazuri – la copii. Biopsia renală confirmă diagnosticul de nefropatie cu IgA. Evoluţie Nefropatie cu IgA progresează lent spre IRC. GLOMERULONEFRITA RAPID-PROGRESIVĂ Definiţie. Glomerulonefrita rapid-progresivă (GNRP) prezintă un sindrom clinico-biologic, morfologic, caracterizat printr-o activitate foarte înaltă a GN, cu o insuficienţă renală rapid progresivă și dezvoltarea uremiei terminale în termene de la câteva săptămâni până la 3 luni.

492

P E D I AT R I E

• Scăderea funcţiei renale. • Azotemie. • Histologic – proliferare intensă – extracapilară cu formare de semilune epiteliale în spațiul urinar. Prognosticul este nefavorabil. TRATAMENTUL GNC Tratamentul GNC la copii include: tratament patogenic (glucocorticoizi și citostatice), precum și tratament simptomatic (diuretice, hipotenzive) etc., corecţia complicaţiilor maladiei. Tratamentul GNFS Puls-terapia cu ciclofosfamidă: intravenos sau infuzie 10-15 mg/kg, 6-12 luni, cu scăderea lentă a dozei până la anularea deplină.


Tabelul 9.5. Puls-terapia cu metilprednisolon a GNFS (schema Mendoza S., 1990) Săptămâna

Metilprednisolon 30 mg/kg/i.v.

Numărul

Prednisolon 2 mg/ kg/48 ore

Ciclofosfamid 2-2,5 mg/kg/24 ore per os

1-2

Peste o zi (3 ori pe săptămână)

6

-

-

3-10

1 dată în săptămână

8

2 mg/kg peste o zi

+

11-18

1 dată în 2 săptămâni

4

2 mg/kg peste o zi

-

19-50

1 dată în lună

8

micșorarea dozei

-

51-82

1 dată în 2 luni

4

micșorarea dozei

-

Metilprednisolon se administrează i.v. în infuzie cu soluţie Glucoză 5% în decurs de 20-40 minute (doza maximă la o infuzie nu va depăși 1 g/1,73 m2)

Săptămâna

Metilprednisolon 30 mg/kg/i.v.

Prednisolon

Ciclosporina A

1-2

3 ori pe săptămână

-

-

3-8

1 dată în săptămână

2 mg/kg /48 ore

6 mg/kg /24 ore

9-29

-

1 mg/kg /48 ore

3 mg/kg /24 ore

30-54

-

0,5 mg/kg /48 ore

3 mg/kg /24 ore

Ciclosporina A – 5 mg/kg/24h, per os, sub controlul ciclosporinei A în serul sanguin (nivelul iniţial 80-160 ng/ml), 3-12 luni, cu scăderea treptată a dozei. Tratamentul glomerulonefritei membrano-proliferative (mezangiocapilară) în GNMP tip I și III Prednisolon 1 mg/kg/48 ore (nu mai mult de 80 mg/24 ore), până la 12 luni, cu anularea lentă a preparatului.

IX

Tabelul 9.6. Puls-terapia cu metilprednisolon (schema Valdo, 1998)

puls-terapia cu ciclofosfamid intravenos sau infuzie 10-15 mg/kg, 6-12 luni; combinație cu prednisolon în 1 mg/kg/48 h 6-12 luni cu scăderea lentă a dozei până la anulare. Tratamentul GN extracapilare cu semilunii

În GNMP de toate tipurile: • Puls-terapia cu ciclofosfamid: intravenos sau infuzie 10-15 mg/kg 6-12 luni (doza sumară a curei – până la 200 mg/kg) • ciclosporina A – 5 mg/kg/24h, per os, sub controlul ciclosporinei A în serul sanguin.

Se administrează terapia combinată. • Plasmafereză (3 cure). • Puls-terapia cu metilprednisolon 15-30 mg/kg/24 ore. • Se administrează terapia combinată: puls-terapia cu ciclofosfamidă intravenos sau în infuzie 12-15 mg/kg, în asociere cu prednisolon 1 mg/kg/24 ore, per os, heparina 200-250 UI/kg/24 h, dipiridamol 5-7 mg/kg/24 h.

Tratamentul nefropatiei membranoase • În cazul proteinuriei izolate (mai puţin de 3 g/24 ore) fără dereglarea funcţiei renale se administrează inhibitori ai enzimei de conversie. • În cazul proteinuriei izolate cu dereglarea funcţiei renale se utilizează:

Tratamentul glomerulonefritei mezangioproliferative • Ciclofosfan 10-15 mg/kg i.v. sau infuzie, 6-12 luni . • Ciclosporină A 5 mg/kg/24 ore, per os, 3-12 luni. • Micofenolat mofetil 1-2 g/24 ore, per os, timp de 3-6 luni; în caz de eficacitate – până la 12-18 luni în combinaţie cu prednisolon 1 mg/kg/48 ore, per os. P E D I AT R I E

493


În cazul proteinuriei până la 1 g/24 ore, pacienţilor cu funcţia rinichilor păstrată li se administrează inhibitori ai enzimei de conversie. În lipsa efectului, în plan de scădere a HTA, se administrează antagoniștii receptorilor angiotensinei II în monoterapie sau în combinaţie cu inhibitorii enzimei de conversie. Evoluţie GNC Decesul precoce (1-5% din cazuri) se produce prin insuficienţă renală acută, insuficienţă cardiacă sau edem pulmonar acut. La copii cu GNC, prognosticul depinde de varianta clinicomorfologică și efectuarea tratamentului adecvat. În cazul GNC ce decurge cu hematurie izolată sau cu sindromul nefrotic corticosensibil fără dereglarea funcţiei renale și fără hipertensiune arterială, prognosticul este, de obicei, satisfăcător. Formele rezistente ale GNC au tendinţă spre progresarea maladiei și instalarea IRC. În dependenţă de varianta morfologică a GNC, aproape 1/3 din copii cu sindrom nefrotic corticorezistent evoluează spre IRC în primii 10 ani de evidenţă. Dispensarizarea Copiii cu GNC se află la evidenţă dispanserică pe tot parcursul vieţii. Atenţie deosebită se va atrage la starea generală, curba ponderală, edeme, diureză, tensiunea arterială, focare cronice de infecţie, infecţii recurente, rezultatele investigărilor sângelui periferic (eritrocite, Hb, trombocite, VSH) și urinei, rezultatele probelor Neciporenko, ecografia renală, starea aparatului digestiv, osos și endocrin în cazul administrării glucocorticoizilor, citostaticelor, analiza biochimică a sângelui (proteina generală, ureea, creatinina, clearence-ul creatininei endogene, colesterol, β-lipoproteide, ionograma etc.). INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ Definiţie. Insuficienţa renală acută (IRA) este o alterare rapidă a funcţiei renale, care se manifestă prin retenţie azotată, dereglări hidroelectrolitice și acido-bazice. Epidemiologie Incidenţa IRA la copii constituie 3 cazuri la 1 mln populaţie, dintre care 1/3 constituie copii de vârstă fragedă. În perioada nou-născuţilor, frecvenţa IRA care necesită hemodializă constituie 1 caz la 5000 nou-născuţi. Conform datelor oficiale privind adresările în secţiile de terapie intensivă a nou-năs494

P E D I AT R I E

cuţilor, 8-24% din cazuri constituie cauze ale IRA . Frecvenţa IRA la vârsta 6 luni-5 ani constituie 4-5 cazuri la 100000 populaţie, cauza principală fiind sindromul hemolitic-uremic. La vârstă școlară, incidenţa IRA constituie 1:100000 populaţie și este cauzată de maladiile glomerulare. Clasificare Conform clasificării etiopatogenice se disting: IRA prerenală, IRA renală și IRA postrenală. • IRA prerenală (sinonime: IRA , uremie funcţională, oligurie prerenală). Se produce la scăderea cu 50% a filtraţiei glomerulare (FG) cu păstrarea integrităţii tubulare. Este cea mai frecventă formă cu incidenţă de până la 50-60% din toate cazurile. • IRA renală (sinonime: IRA intrinsecă, IRA organică, IRA parenchimatoasă, azotemie renală intrinsecă). Incidenţa constituie 15-20% din cazuri. În funcţie de tipul leziunilor, există afectări ale interstiţiului, tubilor, glomerulilor și vaselor. • IRA postrenală (sinonime: mecanică, obstructivă). Incidenţa acestei forme este sub 5% din toate cazurile de IRA. Diferenţiere în funcţie de gradul de păstrare a diurezei: • IRA non-oligurică; • IRA oligurică. În cazul IRA non-oligurică, diureza se păstrează, însă este prezentă azotemia (creatinina sângelui >130 mcmol/l, ureea >17 mmol/l), scăderea vitezei filtraţiei glomerulare (VFG), micșorarea reabsorbţiei apei și Na. IRA prerenală și postrenală constituie IRA funcţională, iar cea renală – IRA organică. Grupul ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) propune, în 2004, o clasificare multidimensională: RIFLE (Risc, Injury, Failure, Loss, End Stage Renal Disease), bazată pe indicii principalelor modificări ale pacientului: nivelul creatininei serice, rata de filtrare glomerulară (RFG), eliminarea de urină și durata oliguriei (tab. 9.7.). Pentru uniformizarea aprecierilor, se recomandă ca ecuaţia de estimare a RFG/1,73 m2 să se bazeze pe nivelul creatininei sanguine, indicii de vârstă, sex și rasă. Limita inferioară a normativului este considerată 70 ml/min/1,73 m2. Eliminările patologice de urină cuprind următoarele categorii: • anuria; • oliguria, în condiţiile unei diureze de 100-400 ml/zi la copilul mare și >1 ml/kg/oră la sugar. Diureza normală sau păstrată este definită la un debit urinar >400 ml/zi la copilul mare și > 2-3 ml/kg/oră la sugar.


Tabelul 9.7. Clasificarea RIFLE Stadiul leziunii renale

Parametrii urmăriţi

(R) Risc

• creatinina serică ↑ × 1,5 • descreșterea RFG cu 25% • eliminarea urinei sub 0,5 ml/kg/oră pentru un interval de 6 ore

(I) Injury (leziune)

• creatinina serică ↑ × 2 • RFG ↓ cu 50% • diureza <0,5 ml/kg/oră pentru 12 ore

(F) Failure (insuficienţă renală)

• creatinina serică ↑ × 3 • RFG↓ >75% • diureza <0,3 ml/kg/oră, pentru 24 ore, sau anurie – peste 12 ore

(L) Loss (IRA persistentă)

• pierderea funcţiei renale peste 4 săptămâni

(E) End stage kidney disease (boală renală în stadiu teminal)

• pierderea funcţiilor renale peste 3 luni

Fiind un organ multifuncţional, realizarea funcţiilor specializate ale rinichilor depinde de mai mulţi factori cu localizare extra-renală. Cei mai importanţi dintre ei sunt: hipovolemia, hipotensiunea arterială, hipoxia. Multiple stări patologice, în evoluţia clinică a cărora au loc aceste situaţii clinice, duc la micșorarea filtraţiei glomerulare cu creșterea în sânge a concentraţiei produselor azotate și a potasiului – elementele fundamentale în instalarea IRA la copii. Cele mai frecvente cauze ale IRA funcţionale pot fi divizate în trei grupe: hipovolemice (hemoragii, pierderi gastrointestinale, hipoproteinemia, arsuri), hipotensiunea arterială (septicemia, CID, hipotermia, hemoragii, insuficienţa cardiacă etc.), hipoxia (pneumonii, boli aortice, sindromul detresei respiratorii). Principalul factor patogenic este determinat de micșorarea pronunţată a fluxului sanguin și a filtraţiei glomerulare. Patogenia IRA organice, și, mai ales, a celei nefropatice, este determinată de acţiunea factorului trigger (ischemia, toxicitate, anafilaxie, obstrucţie) atât asupra celulelor tubulare, interstiţiale, precum și asupra endoteliilor glomerulare. Sunt activaţi mai mulţi factori ca: endotelinele, renin-angiotensin, care duc la vasoconstricţie intrarenală. În tubii renali are loc creșterea producerii citochinelor, factorului RANTES, care au ca efect forţarea retroacţiunii tubulo-glomerulare. Aceste procese activează obstrucţia tubulară și refluxurile intrarenale (fornical și tubular). Recuperarea IRA este dependentă de restaurarea fluxului sanguin renal. O dată cu fluxul sanguin renal restaurat, la nivelul

nefronilor rămași funcţionali se produce un fenomen de hiperfiltrare. Acesta este elementul principal de inducere a sclerozei glomerulare progresive asociate cu pierderea progresivă a funcţiilor renale. Astfel se poate ajunge la o progresie a insuficienţei renale după o IRA aparent recuperată.

IX

Etiopatogenia IRA

Etiologia IRA la nou-născuţi 1. Cauze prerenale • Hipovolemie/hipotensiune deshidratare severă – administrare inadecvată de lichide; pierderi excesive de lichide (diaree, fototerapie, hipertermie, exces de osmodiuretice); enterocolită necrotizantă; șoc septic (septicemie, infecţie intrauterină, pielonefrită); hemoragii (pierderi de sânge, hemoragii placentare); hipoxie-asfixie. • Hipoperfuzie insuficienţă cardiacă; chirurgie cardiacă. 2. Cauze postrenale • Obstrucţie ureterală bilaterală obstrucţia unicului ureter; obstrucţie uretero-pelvică sau uretero-vezicală. • Leziuni ale vezicii urinare vezică neurogenă; ureterocel; compresiuni de tumori. P E D I AT R I E

495


• Obstrucţii uretrale valvă uretrală posterioară; strictură sau diverticul uretral; fimoză. 3. Cauze renale • Vasculare tromboza arterei sau venei renale; coagularea intravasculară diseminată. • Necroza tubulară acută asfixia perinatală, deshidratarea, șocul, nefrotoxinele. • Nefrotoxine antibiotice (aminoglicozide, peniciline semisintetice etc.), indometacină, substanţele de contrast. • Obstrucţie intrarenală nefropatie urică, mioglobinurie, hemoglobinurie. • Ischemie renală necroză corticală acută, papilită necrotică. • Infecţie in utero sifilis congenital, toxoplasmoză, viremie. • Leziuni cronice sub “mască” de IRA polichistoză renală (formă recesivă), agenezie sau hipoplazie renală, displazie chistică renală. Etiologia IRA la copii de vârstă fragedă și școlari • Glomerulonefrite glomerulonefrită acută postinfecţioasă; nefrită Henoch-Schönlein; lupus eritematos sistemic; sindromul Goodpasture; altele. • Nefritele interstiţiale pielonefrită acută; nefrite medicamentoase (meticilină, diuretice ș.a.); nefrite postvirale; nefrite idiopatice. • Necroza tubulară acută anoxie, ischemie, hipovolemie, hipotensiune; septicemie; nefrotoxine, mercur, nesteroide antiinflamatorii, mioglobină, aminoglicozide. • Afecţiuni vasculare sindromul hemolitic-uremic; necroză corticală; tromboza venoasă renală; coagulare intravasculară diseminată. • Cristaluria acid uric; sulfanilamide; acid oxalic; • Alte etiologii (rare). 496

P E D I AT R I E

Tabloul clinic Stadiile IRA I. Stadiul de debut – durează 6-24 ore. În clinică prevalează manifestările maladiei de bază, care au dus la IRA , și reducerea diurezei. Este prezentă simptomatica șocului, caracteristică prin diminuarea filtraţiei glomerulare, din cauza insuficienţei vasculare renale. Se micșorează diureza, dar funcţia de concentraţie a urinei rămâne în normă (sau < 1014-1015). II. Stadiul oligoanuric – cu durată de până la 3 săptămâni. În clinică predomină afectarea tuturor organelor și sistemelor: oligoanurie, edeme, majorarea masei corporale, dereglarea metabolismului hidro-electrolitic și hiperhidremie. Modificări și afectări ca rezultat al reducerii eliminării reziduurilor și creșterii descompunerii ţesuturilor: • Hiperazotemia – miros de amoniac din cavitatea bucală, prurit, tulburări ale somnului, anorexie. • Afectarea sistemului nervos central – slăbiciuni, cefalee. • Afectarea sistemului cardiovascular – aritmii, tahicardie, majorarea limitelor cordului, hiper- sau hipotensiune. • Afectarea sistemului respirator – dispnee, raluri în plămâni, edem interstiţial în plămâni. • Afectarea sistemului gastrointestinal – uscăciune în gură, anorexie, greţuri, vomă, hepatomegalie, icter, dureri abdominale. • Afectarea sistemului urinar – dureri în regiunea lombară, edeme, proteinurie, eritrociturie. • Devieri electrolitice. • Anemia – se micșorează durata vieţii eritrocitelor, are loc inhibarea hematopoiezei. Dereglarea hidro-electrolitică se caracterizează prin deshidratare sau hiperhidratare. În stadiul de oligoanurie mai frecvent este prezentă deshidratarea celulară și hiperhidratarea extracelulară. Simptome caracteristice pentru hiperhidratarea celulară: greaţă, vomă, cefalee, dereglări psihice, depresie cu trecere în comă, pareză intestinală. Sindroame caracteristice deshidratării celulare: sete, oligurie, reducerea masei ponderale, astenie, tegumente surii, halucinaţii, psihoze. Sindroame caracteristice hiperhidratării extracelulare: edeme, ascită, hidrotorax, majorarea masei ponderale, afectarea SNC, creșterea tensiunii arteriale, semne de hidremie – anemie, hipoproteinemie, albuminurie, hematocritul micșorat.


III. Stadiul de restabilire a diurezei – durează de la 3-5 zile până la 2-3 săptămâni. Are loc restabilirea treptată a diurezei. La începutul fazei se atestă poliurie (în decurs de 24 ore se elimină până la 3-5 litri urină), hipoizostenurie, hiperazotemie, cilindrurie. Pe parcursul zilelor următoare, are loc restabilirea diurezei, dispar simptomele de hiperhidratare, azotemia, hipercalcemia, acidoza, se normalizează tensiunea arterială. Complicaţii în faza a IlI-a IRA • Pericol de deshidratare; • Pierderi de sodiu; • Hipocalcemie (adinamie, apatie, slăbiciune, hipotonie musculară). În caz de hipocalcemie și hipomagneziemie, au loc grave disfuncţii neuro-astenice și neuro-musculare – până la comă.

La această etapă survine, uneori, faza de poliurie tardivă, cu o durată de 2-8 săptămâni, la care se pot asocia infecţii, pneumonii, enterocolite, sepsisul, care produc prognostic sever pentru asemenea pacienţi. IV. Stadiul de recuperare – se stabilește treptat, prin normalizarea indicilor de laborator, când datele clinice caracteristice IRA dispar, se restabilește funcţia rinichilor, dispare anemia, se normalizează tensiunea arterială. Restabilirea completă a funcţiei rinichilor are loc după 4-6 luni, faza convalescentă constituie 6-24 luni. Diagnosticul Principalele criterii de diagnostic al IRA : • Creșterea nivelului creatininei serice >0,1 mmol/l; • Scăderea diurezei <0,5-1,0 ml/kg/oră; • Prezenţa acidozei și hiperkaliemiei. Examene paraclinice • Examinări ale precipitatului urinar; • Examinări ale sângelui periferic; • Ionograma sanguină (Na, K, Ca, P, Cl); • Aprecierea indicilor echilibrului acido-bazic; • Ureea, acidul uric, creatinina sanguină, RFG; • Examinări imagistice (radiografia cutiei toracice, radiografia renală, ultrasonografia renală); • ECG; • Cercetarea fundului de ochi; • Alte investigaţii în dependenţă de simptomatica clinică.

Tabelul 9.8. Diagnosticul diferenţial al IRA funcţională și organică IRA Filtrarea glomerulară Creatininemia în mmol/l Clearence-ul creatininei Creatininau/Creatininap Capacitate de reabsorbţie tubulară a sodiului Na urinar în mmol/l Fracţiunea excretată a sodiului în % Capacitate de concentraţie renală Densitate urinară Osmolaritate urinară în mosm/l Osmolaritateu/ Osmolaritatep Diverse Oligurie (<500 ml/1,73m2/zi) Răspuns la reumplerea vasculară Sediment urinar

Funcţională

Nefropatică

≤4 mg% (obișnuit, tranzitoriu) ± Normal >30-40 (variabil)

<90 (1 mg%) constant, obligatoriu Diminuat <20 (variabil)

<20 (<20) <1 (≤2,5)

>40 (≥50) >2 (>3)

>1020 >500 (>400) >1,3 (>1)

<1010 <350(<400) 0,8-1,2 (0,8-1,2)

Totdeauna Reluarea diurezei Normal

Debit mare sau scăzut Nu există răspuns (pericol) ± Normal P E D I AT R I E

497

IX

Principalele complicaţii ale insuficienţei renale acute în stadiul oligoanuriei • Edemul pulmonar acut; • Insuficienţa cardiacă congestivă, pericardita uremică, criza hipertensivă, coagulare intravasculară diseminată; • Comă, convulsii; • Hemoragie gastro-duodenală; • Hiperkaliemie, hiponatremie; • Acidoză metabolică; • Hiperfosfatemie, hipocalcemie; • Infecţii; • Deces.


Tabelul 9.9. Diagnosticul diferențial al IRA Criterii

IRA

IRC Anamneza

• vârsta la debutul maladiei

• în toate vârstele

• mai frecvent la copii de vârstă școlară mare și la maturi

•

• în cazuri după infecţie respiratorie acută, intoxicaţie acută etc.

• stabilește în timp de 3-6 luni, când se menţin indicii ureei >8,5 mmol/1 și a creatininei >0,177 mmol/l

• dezvoltarea maladiei

•

• mai frecvent instalarea procesului cronic renal

• cefalee

• pozitiv

• se atestă și în perioada remisiei

• slăbiciune

• pozitiv

• pozitiv

raportul cu infecţii intercurente (IRVA, angină)

la 2 zile după infecţii virale

Semne clinice • edeme

• poate fi

• pot lipsi

• retard fizic

• nu

• da

• dereglări digestive

• da

• în faza terminală

• dereglări respiratorii

• da

• în faza terminală

• HTA

• În timp scurt

• permanent

• oliguria

• prezintă în perioada de debut (până la 3 săptămâni)

• prezentă permanent

Modificări de laborator • filtraţia glomerulară

• micșorare în timpul scurt

Tratamentul IRA Criterii de spitalizare a copiilor cu IRA • Toţi copiii cu suspecţie la IRA cu complicaţii (scăderea funcţiei renale, IRC, HTA, dezvoltarea sindromului nefrotic); • Oligoanuria – diureaza mai mică de 300 ml/m2/24 ore sau 10 ml/kg/24 ore; • Anuria – diureza mai mică de 60 ml/m2/24 ore sau 50 l/ kg/24 ore; • Hiperpotasiemia și acidoza metabolică. Tratamentul simptomatic al IRA (tratamentul depinde direct de etiologia maladiei). Regimul și alimentația • Dietoterapia: reducerea aportului de proteine până la 1-2 g/kg/24 ore în faza de debut a bolii. 498

P E D I AT R I E

• micșorare • Dieta va corespunde necesităţilor fiziologice de vârstă și în conformitate cu starea funcţională a rinichilor în faza III, reducerea aportului de proteine până la 0,6 g/kg/24 ore, glucidelor 18-20 g/kg. Se administrează dietele Giordano-Giovanetti (în cazul anorexiei). • În alimentaţia copilului se permit terciuri cu unt, zahăr, dulceaţă, supă de legume, pireu de legume, lămâie cu zahăr, fructe proaspete, fructe, legume, mors, cartofi, varză, caise uscate, stafide. Se vor exclude din alimentaţie produsele extractive și picante (carne de porc, cafea, cacao, ciocolată, citruși, produse sărate) în faza a IV. • Limitarea aportului lichidian până la 1/3 din necesarul fiziologic. Soluţiile recomandate: sol. Glucoză -10%, 15%, ser fiziologic 0,9%. IRA de cauză prerenală

• Hipovolemie: înlocuirea rapidă a volumului de lichide pierdute (NaCl 0,9% i.v. 20 ml/kg în 30 minute, repetat


IRA de cauză renală

Diureticele au rol controversat în prevenirea anuriei și rol practic nul în anuria stabilită. La copilul cu oligurie, furosemidul și/sau manitolul cresc adesea producţia de urină (prin modificarea funcţiei tubulare) ceea ce este benefic (diminuă hipopotasemia și supraîncărcarea de volum), dar nu înseamnă ameliorarea funcţiei renale, nici modificarea istoricului natural al bolii care a generat IRA. Furosemidul poate determina un răspuns urinar după mai multe ore: 2 mg/kg i.v. (ritm 4 mg/minut pentru a evita ototoxicitatea), la un copil fără semne de hipovolemie sau care nu a răspuns la expansionarea volumului circulant. Lipsa rezultatului dorit indică o a doua doză de furosemid, de 10 mg/ kg. Dacă nici după această doză nu se reia diureza, se contraindică doze suplimentare de furosemid. O alternativă la furosemid poate fi bumetanid (0,1 mg/kgc), diuretic asemănător furosemidului, dar cu potenţă superioară. Reţinerea de lichide este esenţială la copilul la care nu se obţine diureza adecvată după rehidratarea i.v. sau după diuretice. Restricţia este direct proporţională cu starea de hidratare: copilul cu oligoanurie, dar cu volum intravascular relativ normal va primi doar 400 ml/zi (aproximativ cantitatea pierderilor insensibile) plus diureza zilei precedente, dar la copilul cu hipervolemie marcată, restricţia va fi aproape totală (se va menţine însă o cale de abord venos: pompa de perfuzie cu ritm minim posibil, folosind glucoză 10-30%, fară electroliţi). În general (cu excepţia copilului hiperhidratat), pierderile extrarenale de lichide (sângerări, pierderi digestive) trebuie înlocuite, în totalitate, cu lichide adecvate. Toate aceste situaţii impun permanenta monitorizare: diureza , aportul de lichide, cantitatea scaunelor, greutatea corporală etc. Hiperpotasiemia (peste 6 mEq/1): se poate dezvolta rapid în evoluţia IRA , generând aritmii severe sau chiar moartea. Manifestări majore ECG cele mai precoce: unda T înaltă și ascuţită, urmată apoi de deprimarea segmentului ST, alungirea PR, lărgirea complexelor ventriculare, eventual fibrilaţii ventriculare și stop cardiac. În IRA se iniţiează măsurile de diminuare a hiperpotasiemiei de la valori ale acesteia de peste 5,5 mEq (mOsm/l): interdicţia

alimentelor, lichidelor și medicamentelor care conţin potasiu; toate soluţiile administrate parenteral vor conţine glucoză concentrată (diminuă rata acumulării potasiului); rășini schimbătoare de ioni (Kayexalate: sodium polistiren sulfonat: 1 g/kg per oral sau în clister). Rezultate optime are administrarea orală (doza calculată se suspendă în sorbitol 70% 2 ml/kg) la necesitate, se repetă administrarea la fiecare 2 ore (se va avea în vedere riscul supraîncărcării de sodiu). Dacă potasiemia depășește 7 mEq/1, la Kayexalate se va asocia de urgenţă în ordine: • gluconat de calciu 10% 0,5 ml/kg i.v. (în cca. 10 minute), cu monitorizarea atentă a ritmului cardiac (scăderea acestuia cu 20 bătăi/minut impune sistarea perfuziei până la revenirea ritmului iniţial); • bicarbonat de sodiu sol. 8,4% 2,5-3 mEq/kg i.v. (posibile efecte adverse: expansiune de volum, HTA, tetanie); • glucoză soluţie 50% (1 ml/kg, i.v.) cu insulină ordinară (1 ui/5 g glucoză) în decurs de 30-60 minute (cu monitorizarea atentă a glicemiei); • agoniști ai receptorilor beta-adrenergici (ca aerosoli). Toate aceste măsuri au efect de câteva ore. Hiperkaliemia persistentă, în ciuda acestor măsuri, impune dializa peritoneală sau hemodializa. Acidoza moderată este comună în IRA (inadecvată excreţiei a H+ și amoniului), dar ea necesită rareori tratament. Acidoza severă (pH sub 7,15, bicarbonat seric sub 8 mEq/1) impune corectarea i.v. parţială (urmărind aducerea pH-ului arterial la > 7,20, ceea ce corespunde la cca. 12 mEq/1 bicarbonat seric). Cantitatea de bicarbonat necesară acestui scop se calculează astfel: [G (kg) × 0,3] × [12 - valoarea bicarbonatului seric în mEq/1]. Corecţia totală se va încerca apoi prin administrarea orală de bicarbonat sau de citrat de sodiu, însă numai după normalizarea în ser a valorilor calciului și fosforului (altfel există riscul declanșării crizelor de tetanie). Hipocalcemia se tratează prin scăderea nivelului seric al fosforului. În absenţa tetaniei, nu se administrează calciu i.v. (ceea ce ar implica riscul de a aduce produsul calciu × fosfor seric la peste 70 mg/dl, valoarea de la care sărurile de calciu se depozitează în ţesuturi), ci per oral, cu un carbonat de calciu antiacid (leagă fosforul și crește excreţia fecală a acestuia). Hiponatriemia de diluţie implică riscul (la valori serice < 120 mEq/1) edemului cerebral acut și al hemoragiei cerebrale. În IRA fără deshidratare, esenţială este restricţia de apă. Când natriemia scade sub 120 mEq/1, se va urmări aduceP E D I AT R I E

499

IX

la necesitate), cu reluarea diurezei în următoarele 2 ore (confirmă etiologia prerenală). Nereluarea diurezei impune reevaluarea cazului și indicarea diureticelor potente.


rea sa la > 125 mEq/1, administrând i.v. NaCl hiperton (3%) după formula:

În cazurile la care nu survine recuperarea se impune dializa cronică și, eventual, transplantul renal.

0,6 × G (kg) × (125 - valoarea Na+ în mEq/1) = mEq NaCl necesari

Prognostic

Soluţia hipertonă de NaCl implică riscuri: expansiune de volum, HTA, insuficienţa cardiacă, acestea impunând dializa. Hipertensiunea arterială impune o strictă restricţie a aportului de apă și sodiu. HTA simptomatică, severă necesită: • Diazoxide: 1-3 mg/kg (doza maximă 150 mg) i.v. rapid (în maximum 10 secunde), TA scăzând de regulă în 10-20 de minute. Dacă efectul lipsește se repetă doza după 30 minute.

Prognosticul funcţiei renale depinde de factorul declanșant al IRA în general, recuperarea funcţiei este mai probabilă după IRA de cauze prerenale, în sindromul hemolitic - uremie, necroza tubulară acută, nefrita acută interstiţială sau nefropatia cu acid uric. Recuperarea este neobișnuiă în IRA din cele mai multe tipuri de glomerulonefrite rapid progresive, tromboza bilaterală a venelor renale sau necroza corticală bilaterală.

• Nifedipina este o alternativă (per os: 0,25-0,50 mg/kg).

Iniţierea precoce a dializei a ameliorat semnificativ supraveţuirea copiilor cu IRA .

Crizele hipertensive necesită nitroprusiat de sodiu în perfuzie i.v.

Criterii de externare:

Convulsiile. În măsura posibilităţilor, tratamentul va viza cauza precipitantă (boala primară, de exemplu LES, hiponatriemia sau “intoxicaţia cu apă”, hipocalcemia, HTA, hemoragii cerebrale sau starea uremică în sine).

• normalizarea stării generale;

Diazepamul este cel mai eficient (risc de acumulare a produșilor săi de metabolism). Dializa devine indicată în diverse combinaţii ale următoarelor manifestări: acidoză, hiperpotasiemie, manifestări neurologice; HTA, supraîncărcare circulatorie, insuficienţă cardiacă (complicaţii ale uremiei cu pronosticul de apariţie a hemoragiilor, pericarditei și manifestările din partea SNC). Riscul apariţiei acestora este mai strâns corelat cu nivelul ureei sanguine decât cu cel al creatininei. Deși este preferată hemodializa, opţiunea poate fi impusă uneori de accesibilitatea metodei (hemodializa sau dializa peritoneală). Evoluţie Evoluţa IRA depinde de cauza etiologică. Perioada de oligoanurie durează cca. 10 zile. Persistenţa sa peste trei săptămâni face foarte puţin probabilă necroza tubulară acută, pledând pentru alte cauze: leziuni vasculare, necroză corticală (ischemie severă), glomerulonefrite, obstrucţie ș.a. Faza de reluare a diurezei poate ajunge până la poliurie cu urină izostenurică (sodiu: 80-150 mEq/1). În faza de recuperare semnele și simptomele dispar rapid, dar poliuria poate dura zile sau săptămâni. Anomaliile urinare dispar de obicei complet în câteva luni. 500

P E D I AT R I E

• lipsa edemelor și HTA; • lipsa complicațiilor. Dispensarizarea copiilor cu IRA

1. Frecvenţa consultaţiilor de medicul de familie: trimestrial. 2. Atenţie deosebită se va atrage la: starea generală, edeme, curba ponderală (în deosebi în tratament cu corticosteroizi), tensiunea arterială, focare cronice de infecţie, rezultatele investigațiilor sângelui periferic (Hb, eritrocite, VSH) și a urinei (proteinele, eritrocite, leucocite, probe de concentraţie). La necesitate proba Neciporenko, USG, realizarea tratamentului de substituire.

3. Investigaţii la CMF și Spitalul Raional: analiza sângelui periferic, analiza urinei, inclusiv proba Neciporenko, proba concentraţiei, ureea, creatinina.

4. Frecvenţa consultaţiilor specialiștilor la locul de trai: •

Pediatru – o dată în trei luni.

5. Frecvenţa consultaţiilor la specialiști (spital nivelul III) •

nefrolog – o dată pe an;

•

urolog – la necesitate.

6. Investigaţii la centru consultativ (spital nivelul III) pentru copii: sumarul sângelui, sumarul urinei, proba Neciporenko, Zimniţki, proba depurativă prin creatinină endogenă, USG, la necesitate alte investigări.


Măsuri de reabilitare

Scoaterea de la evidenţă se efectuează după 2 ani în caz de remisiune clinică și de laborator. Complicațiile IRA • Pericol de deshidratare; • Dereglări metabolice (hiponatriemia, hiperkaliemia, hi-

pocalcemia, hiperfosfatemia); • Dereglări cardio-vasculare (hiperhidratație arterială, arit-

mii, pericardita); • Neurologice (neuropatia, demenții, convulsii); • Gastro-intestinale (hemoragii, vomă); • Asocierea cu infecții: pneumonii, destrucție pulmonară,

enterocolite, sepsisul. Prognosticul Letalitatea este mai mare la copii cu operaţii pe cord, sepsis, insuficienţă poliorganică și constituie 50%. Letalitate înaltă se atestă la copii cu insuficienţă cardiacă sau cu anomalii de dezvoltare a rinichilor, fiind mai joasă la copii ce au suportat șoc sau hipoxie. Tratamentul cu hemodializă îmbunătăţește prognosticul și reduce letalitatea. Comparativ cu IRA oligurică, prognosticul în IRA non-oligurică este favorabil cu restabilirea complectă a funcţiilor renale la 1/2 bolnavi, ceilalţi dezvoltând nefrita tubulo-interstiţială.

2. RFG <60 ml/min/1,73 m2 pe parcursul a 3 și mai multe luni, în prezenţa sau în lipsa altor semne de afectare renală. Epidemiologie Conform datelor literaturii de specialitate incidenţa IRC la copii variază de la 3-50 cazuri la 1 mln populaţie infantilă. Anual, 4-6 copii în vârstă de până la 15 ani necesită terapie de substituţie în legătură cu IRC. În Italia se înregistrează în medie 12,1 cazuri noi de boală cronică renală (BCR) stadiile 2-4 la 1 milion din populaţia pediatrică. În Elveţia răspândirea BCR la stadiile 4-5 constitue 21 cazuri, în Franţa: 7,5 cazuri noi și 29,4-54 de cazuri, în Federaţia Rusă acest indice constituie la 1 milion populaţie 18,8 cazuri. Incidenţa BCR terminale depinde de vârstă. Cea mai înaltă incidenţă este în rândul tinerilor de 15-19 ani, la vârsta de 10-14 ani – de două ori mai mică, iar la copii de 0-5 ani e de aproximativ 3 ori mai redusă. Tabelul 9.10. Clasificarea bolii cronice renale conform National Kidney Foundation’s Kidney Disease Ouctomes Quality Initiative (NKF- K/DOQI), 2002 RFG ml ∕ min ∕ 1,73 m2

Stadiile

Descrierea

I

Afectarea renală cu RFG normală

≥ 90

II

Afectarea renală cu RFG ușor scăzută

60-89

III

Scăderea moderată a RFG

30-59

IV

Scăderea severă a RFG

15-29

V

Insuficienţă renală terminală

< 15

INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ Definiţie. Insuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom clinico-biologic nespecific cu lezarea progresivă și definitivă a nefronilor, pierderea ireversibilă a funcţiei renale de menţinere a homeostazei. Criterii ale bolii cronice renale 1. Afectarea renală pe o durată ≥ 3 luni, caracterizată prin dereglări structurale și funcţionale cu/fără micșorarea RFG și manifestată prin unul sau mai multe din următoarele semne:

Notă. La copii, RFG variază în dependenţă de vârstă, sex, constituţie și atinge “nivelul matur” către 2 ani. Astfel această clasificare nu poate fi utilizată la copiii până la vârsta de 2 ani.

P E D I AT R I E

501

IX

Excluderea din alimentaţie a bulioanelor, cărnii prăjite, sare nu mai mult de 0,5-1 g în zi pe termen de șase luni. Sanarea focarelor cronice de infecţie (tonzilectomia după patru săptămâni de la dispariţia semnelor clinice), limitarea efortului fizic (eliberare de la educaţie fizică).

schimbări în analiza sângelui sau urinei; schimbări apreciate în timpul examenului obiectiv; schimbări depistate la biopsia renală.


Tabelul 9.11. Stadiile BCR și IRC RFG ml ∕ min ∕1,73 m2

Creatinina serică mmol/l

Densitatea maximă a urinei

≥ 90

≤ 0,104

> 1018

I tubulară

90

≤ 0,104

≤ 1018

I compensată

89-60

0,105-0,176

< 1018

III

II subcompensată

59-30

0,177-0,351

<1018

IV

III decompensată

29-15

0,352-0,440

Hipo-izostenurie 1010

V

terminală

<15

> 0,440

< 1010

Stadiile BCR

Stadiile IRC

I II

Tabelul 9.12. Indicii normali ai RFG la copii și adolescenţi (Warady D.A., Chadlia V., 2007) Vârsta

RFG ml ∕ min ∕ 1,73 m2

1 săptămână

41±15

2-6 săptămâni

66±25

> 8 săptămâni

96±22

2-12 ani

133±27

13-21 ani (băieţi)

140±30

13-21 ani (fete)

126±22

Etiologia insuficienţei renale cronice la copii

• Sindromul nefrotic congenital.

1. Nefropatiile glomerulare progresive, primitive și secundare: • Glomerulonefritele difuz proliferative, endo- și extracapilare; • Glomerulonefrita membrano-proliferativă; • Scleroza glomerulară segmentară și focală; • Glomerulonefritele din bolile inflamatorii ale ţesutului conjunctiv; • Glomerulonefrita diabetică.

3. Uropatiile malformative: • Uropatiile obstructive; • Refluxul vezico-ureteral masiv și persistent; • Megaureterul bilateral fără reflux vezico-ureteral.

2. Nefropatiile ereditare: • Nefronoftizia familială; • Sindromul Alport; • Oxaloza ereditară; • Cistinoza ereditară; • Boala polichistică renală; • Acidozele tubulare renale;

5. Nefropatiile vasculare: • Sindrom hemolitic-uremic, necroză corticală bilaterală; • Tromboza arterelor sau venelor renale.

502

P E D I AT R I E

4. Anomaliile anatomice renale constituţionale: • Hipoplazia renală oligonefronică; • Hipoplazia renală segmentară; • Hipoplazia renală cu displazie renală.

Patogenie S-a stabilit că IRC apare obligator la majoritatea copiilor cu rata filtraţiei glomerulare sub 25 ml/min. Există un răspuns adaptiv al hemodinamicii renale la pierderea masei de ne-


Patofiziologie Tulburările metabolismului hidroelectrolitic. Infecţiile bacteriene, hemoliza, stările de hipercatabolism proteic endogen, acidoza metabolică sporesc riscul hiperkaliemiei. Pe măsura agravării IRC crește tot mai mult tendinţa spre hiperkaliemie. Hiperkaliemia subită se dezvoltă în cazul acidozei metabolice acute, catabolismului, administrării preparatelor ce reţin K+ în organism. Metabolismul Na+ în cazul IRC se caracterizează prin scăderea reabsorbţiei fracţionate a Na+ în nefronii restanţi. Hiponatriemia (Na+< 130 mmol/l) este prezentă în faza tubulară a IRC condiţionată de diureza osmotică. În sindromul pierderii de săruri, un rol important se atribuie aldosteronului și hormonului natriuretic. Însă, în cazul reducerii filtraţiei glomerulare până la 5-2 ml/minut, are loc reţinerea ionilor de sodiu, fapt ce condiţionează hiperhidratarea și majorarea tensiunii arteriale. Dereglarea metabolismului de Ca2+ și fosfor este în funcţie de etiologia maladiei și faza IRC. În cazurile IRC cu afectarea ţesutului tubulo-interstiţial renal, este redusă concentraţia ionilor de Ca2+ din ser și P3+ aflaţi în legătură cu albuminele. La evoluţia IRC contribuie și dereglarea homeostazei fosforului și Ca2+. Drept consecinţă, absorbţia Ca2+ în intestine se reduce, cauza fiind carenţa metabolitului hormonal activ al vit. D

(l,25(OH)2D), urmare a procesului de sclerozare în rinichi și a rezistenţei organismului faţă de doze obișnuite de vitamină D, a aportului scăzut de Ca cu alimentele. Dereglarea metabolismului acido-bazic cel mai frecvent se manifestă prin acidoză metabolică și este condiţionată de reducerea excreţiei cu urina a valenţelor acide, în raport cu nivelul de producere a lor în organism. Mecanismul apariţiei acidozei metabolice este condiţionat de reducerea filtraţiei glomerulare, urmată de micșorarea cantităţii de bicarbonaţi, fosfaţi și alte sisteme-tampon, proces care, la rândul lui, are ca rezultat diminuarea transportului ionilor de Na+ și H+ prin peretele tubilor renali. Drept consecinţă: • tubii renali își pierd capacitatea de a secreta ioni de hidrogen; • se reduce capacitatea de reabsorbţie a bicarbonatului de natriu în tubii renali; • are loc pierderea bicarbonaţilor cu urina. Hiperazotemia. La bolnavii cu IRC, la un regim alimentar obișnuit, hiperazotemia apare când parenchimul funcţional renal constituie 20% din normă. În momentul afectării rinichiului, are loc micșorarea numărului de nefroni. Astfel eliminarea substanţelor azotate nu poate fi asigurată în raport cu producţia lor în organism. În consecinţă, se dezvoltă hiperazotemia, care progresează odată cu sclerozarea ţesutului renal. Modificările hematologice. Atât la debutul IRC, cât și în cazul progresării, se stabilește o anemie normocromă, de o intensitate moderată până la severă. Motivele fiziopatologice ţin de rolul patogenetic predominant al deficienţei de producere a eritropoietinei, micșorarea duratei vieţii eritrocitelor, supresia toxică a eritropoiezei. Hipertensiunea arterială este o complicaţie frecventă în stadiile avansate ale IRC. Patogenia ei depinde de mai mulţi factori: • supraîncărcarea cardiovasculară, datorită retenţiei hidrosaline; • hipersecreţia de renină la nivelul rinichiului lezat; • scleroza renală; • hiperparatireoza secundară. Scăderea rezistenţei la infecţie. S-a stabilit că în IRC este deprimată imunitatea celulară, totodată intervin și numeroși factori favorizanţi locali. Cele mai grave complicaţii infecţioase care pot surveni la bolnavul cu IRC sunt: • pneumonie bacteriană; • infecţie urinară; • septicemie. Modificările osoase în IRC, osteopatia uremică. Ţesutul osos al copilului este interesat în IRC cu unele particularităţi: P E D I AT R I E

503

IX

froni: reducerea rezistenţei în arteriolele aferentă și eferentă ale nefronilor funcționali are ca efect sporirea vitezei circuitului plasmatic intraglomerular, astfel încât hiperperfuzia glomerulilor duce la creșterea presiunii în capilarele glomerulare. Ca rezultat, se dezvoltă hiperfiltraţia, care conduce la glomeruloscleroză. Disfuncţia epiteliului tubular (în special, cel proximal) contribuie la dezvoltarea fibrozei tubulo-interstiţiale. Epiteliul tubular e capabil de sinteza unui spectru larg de citochine și factori de creștere. Ca răspuns la lezare, are loc intensificarea sintezei moleculei de adezie, endotelinei sau altor citochine ce conduc la un proces inflamator interstiţial și sclerozare. Tensiunea arterială crescută duce la dereglarea integrităţii membranei bazale și la dereglarea permeabilităţii, în consecinţă având loc transudarea proteinelor în mezenchim. Acţiunea mecanică conduce la disfuncţia celulelor glomerulare cu eliberarea citochinelor și factorilor de creștere, proces ce stimulează proliferarea de mezenchim, sinteza și lărgirea matricei mezenchimale, ca rezultat apărând glomeruloscleroza. Acţiunea mecanică asupra pereţilor vasculari stimulează agregarea trombocitelor cu eliberarea de tromboxan, vasoconstrictori ce au un rol important în dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Creșterea reactivităţii și agregarea trombocitelor sunt stimulate de hiperlipidemie în asociere cu HTA, aceste procese conducând la intensificarea schimbărilor glomerulare.


• osteopatia uremică la copii se instalează mai rapid; • afară de tulburări de structură osoasă, sunt prezente perturbări ale creșterii oaselor lungi și ale oaselor de membrană (exemplu maxilarul inferior) cu întârzierea maturizării scheletice. Cauzele tulburărilor de dezvoltare osoasă sunt multiple și includ: • insuficienţa de aport caloric și proteic; • acidoza metabolică cronică; • balanţa negativă de calciu; • terapia de lungă durată cu corticosteroizi sau imunosupresive; • dereglări hormonale: deficitul metaboliţilor hormonalactivi ai vit. D, hiperparatireoza secundară, dereglarea producţiei și a acţiunii somatotropinei. Fiziopatologia osteodistrofiei uremice Mecanismele de producere a osteodistrofiei renale: • Efectele acidozei metabolice cronice asupra osului favorizează scăderea tamponului bicarbonat seric/CO2 și a retenţiei cronice a H+ în IRC. Se eliberează în cantităţi crescute carbonat de calciu din os, care tamponează cantităţi considerabile de H+. • Creșterea fosforului seric ca urmare a reducerii filtraţiei glomerulare renale. La valori ale FGR sub 25 ml/min/1,73 m2, fosforul seric crește. Anterior acestei valori scăzute a FGR, există eliminări compensatorii, de P în urina bolnavului uremic, produse sub acţiunea secreţiei crescute a parathormonului, care duc la modificări de osteită fibroasă. Hiperfosfatemia contribuie la progresarea osteodistrofiei

renale, aterosclerozei, calcificarea ţesuturilor parenchimatoase. • Rezistenţa la vitamina D. Tulburarea mecanismelor de acţiune în osteodistrofia uremică depinde de vitamina D3. Rinichiul are rol enzimatic în transformarea vitaminei D în metaboliţii hormonal-activi: 1,25-dihidroxicholecalciferol și 24,25- dihidroxicholecalciferol. Modificări la bolnavii cu IRC • Absorbţia intestinală a Ca este în mare parte dependentă de proteinele de transport dependente de vitamina D, deoarece vitamina D în doze mari ameliorează absorbţia intestinală a Ca2+. • Un alt organ ţintă al derivatului activ al vitaminei D3 este ţesutul osos, în care sunt favorizate eliberarea calciului de pe proteina transportatoare, creșterea concentraţiilor locale de calciu și implicarea ionului la dispoziţia ţesutului osteoid pentru mineralizare, care, la acest nivel, acţionează paralel cu parathormonul. • Vitamina D are o acţiune importantă în evoluţia normală a cartilajului în creștere. Tabloul clinic Manifestările clinice în fazele iniţiale ale IRC, în mare măsură, sunt determinate de maladia de bază. Tabloul clinic al IRC se dezvoltă treptat, în comparaţie cu manifestările clinice în IRA . Cel mai frecvent, manifestările clinice în IRC apar când VFG <80 ml/min/1,73 m2. Complicaţiile și afectarea altor organe și sisteme la copii cu IRC apar precoce, în comparaţie cu adulţii, și sunt mai exprimate. Principalele sindroame clinice la copii în IRC sunt redate în tabelul 9.13.

Tabelul 9.13. Manifestările clinice în IRC Sindroame

Cauzele IRC


Retard fizic

Disembriogeneză renală, nefroscleroză, disfuncţii hormonale, deficit de proteine, de vitamine și calorii, azotemie, acidoză

Hipostatură, absenţa sau dezvoltarea întârziată a organelor sexuale secundare, reducerea indicilor taliei și masei

Azotemie

Reţinerea reziduurilor azotate în sânge din cauza reducerii filtraţiei, majorării catabolismului

Astenie, anorexie, dereglări psihoneurologice, gastro-enterocolită, pericardită

Anemie

Deficit de fier și proteine, eritropoietină, osteopatie

Paliditate, adinamie, slăbiciuni, schimbări distrofice în organe, suflu sistolic de tip anemic

Dezechilibru hidro-electrolitic

Dereglarea transportului de electroliţi în rinichi, catabolism pronunţat

Simptomele caracteristice: hiperkaliemie, hipocalcemie, hiponatriemie, sindromul edemic

Acidoză metabolică

Dereglarea filtraţiei, acido-genezei, reducerea rezervei bazice

Vomă, schimbări compensatorii la nivelul organelor respiratorii

504

P E D I AT R I E


Sindroame

Cauzele IRC


Hipertensiune arterială

Producţie abundentă de renină, inhibiţia producţiei de prostaglandină, dezechilibru hidroelectrolitic

Cefalee, crize hipertonice, retinopatie

Osteodistrofie

Dereglarea producerii metaboliţilor activi ai vitaminei D2, hiperparatireoidism

Dureri în oase; radiologic și morfologic osteomalacie, osteoporoză, periostită, fracturi

SCID

Dereglări din partea factorilor trombocitari, dereglarea factorilor reologici

Manifestări de tip hemoragie în organe și sisteme

Stare imunodeficientă

Dereglarea homeostazei imunologice, deficit de proteine

Maladii virale frecvente, procese septice, predispunere la tumori

Se stabilește în baza mai multor criterii, prezentate în ceea ce urmează. Anamneza bolii – stabilirea apariţiei și duratei proteinuriei, prezenţei HTA, reţinerii în dezvoltarea fizică, infecţiilor recidivante ale tractului urinar. Anamneza familială – depistarea polichistozei, sindromului Alport, patologiilor sistemice ale ţesutului conjunctiv la membrii familiei. Examenul obiectiv – scoate în evidenţă reţinerea în creștere, deficitul ponderal, deformări scheletice, simptomele anemiei, creșterea tensiunii arteriale, patologia fundului de ochi, scăderea auzului, simptomele hipogonadismului. Investigaţii de laborator: ureea, creatinina, clearance-ul creatininei endogene, proteina totală, albuminele, K, Na, Ca, P, Fe, Mg, feritina, transferina, parathormonul, fosfataza alcalină, hemoglobina, limfocite, proteina în urină timp 24 ore, electroliţii, amoniacul, proba Zimniți, echilibrul acido-bazic, monitorizarea TA.

Metode instrumentale • USG sistemului urinar cu evidenţierea fluxului sanguin renal; • Nefroscintigrafia; • Osteodensitometria; • La indicaţii: cistografia micțională, urografia excretorie, nefrobiopsia etc.; • ECG, EcoCG, radiografia pentru confirmarea osteodistrofiei renale. Diagnostic diferenţial • Insuficienţa renală acută în caz de: hipoperfuzie renală; nefrotoxine; glomerulonefrite acute; vasculite; obstrucţii; rinichi de volum crescut. • Insuficienţa renală cronică acutizată în caz de: obstrucţie; infecţie; HTA necontrolată; dezechilibru hidroelectrolitic și acido-bazic.

IX

Diagnosticul

Tabelul 9.14. Factorii de risc ai BCR Factorii de risc predispozanţi în dezvoltarea BCR • Anamneza familială; • BCR complicată; • Reducerea în dimensiuni şi volum a rinichilor; • Masa mică la naştere sau prematuritatea; • Statut material precar; • Nivelul intelectual redus.

Factorii de risc declanşatori ai BCR Prezenţa: • diabetului zaharat tip I şi II; • HTA; • bolilor autoimune; • infecţiilor tractului urinar; • urolitiazei; • obstrucţiei căilor urinare; • acţiunii toxice a preparatelor medicamentoase.

Factorii de risc care contribuie la progresarea BCR • Stadiul înalt al proteinuriei sau HTA; • Controlul insuficient al hiperglicemiei; • Fumatul.

P E D I AT R I E

505


Tratament igieno-dietetic în IRC Una din “pietrele de hotar” în terapia pacienţilor cu insuficienţă renală progresivă: “Dieta trebuie să realizeze în fapt un echilibru între minimum și maximum”. La copii nu se recomandă scăderea bruscă a proteinelor alimentare (0,5-0,7 g/kg în 24 ore). La vârsta fragedă se indică Similac, cu concentraţie mică de electroliţi și proteine, dar cu un conţinut majorat de Ca2+. Necesarul de proteine la această

vârstă se corijează cu indicarea 1,5-2 g/kg, iar la cei mai mari – 2 g/kg. Dacă IRC progresează, se limitează proteinele până la 0,5 g/kg. Odată cu reducerea proteinelor în alimentaţie aportul energetic se asigură datorită lipidelor și glucidelor. Se vor administra suficient de multe lichide pentru obţinerea unei diureze maxime, dar și suficient de puţine pentru a nu induce hiponatremie / apariţia edemelor. Cantitatea necesară de fosfor se limitează până la 800-1000 mg/24 ore.

Tabelul 9.15. Tratament medicamentos în IRC Tratamentul HTA

• Obiectivul tratamentului: valori ale TA conform vârstei; • Regim hiposodat; • Diuretice: tiazidice (Indapamid) – ineficiente când RFG < 30 ml/min/1,73 m2; de ansă (Furosemid 40 mg și doza crește până la obţinerea efectului dorit). • IEC (Lizinopril) (pot produce hiperpotasiemie!); • BRA ; • Blocatori ai canalelor de calciu la RFG < 20 ml / min / 1,73 m2 (Verapamil); • β-blocante (Propranolol).

Tratamentul crizei hipertensive

• • • • • • •

Tratamentul substitutiv proteic *

• Aminoacizi esenţiali; • Derivaţi keto- şi hidroxi- ai aminoacizilor esenţiali: aminosteril; ketosteril.

Tratamentul infecţiilor intercurente*

• Principii de tratament: tratament antibacterian conform antibioticogramei; dozele de antibiotic trebuie adaptate gradului de alterare a RFG; este necesară monitorizarea creatininei serice pe parcursul tratamentului.

Tratamentul anemiei

• • • •

506

Furosemid per os, i.v.; Nifedipină sublingual; Captopril sublingual; Labetolol per os; Nitroprusiat i.v.; Hidralazina i.v.; MgSO4.

Obiectiv al tratamentului Hb ≥ 110 g /l; Preparate de fier și acid folic; Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină); Eritropoietină recombinată umană 50 u/kg de 3 ori/săptămână iniţial, apoi doze de întreţinere 100-300 u/kg/săptămână (tratament ideal pentru a menţine Hb≥110 g/l, Ht≥34%); • Masă eritrocitară.

P E D I AT R I E


Tratamentul osteodistrofiei renale

• Obiectivul corecţiei metabolismului mineral constă în normalizarea structurii și creșterii scheletului; • Corecţia acidozei metabolice; • Menţinerea nivelului normal de fosfor – esenţial în prevenirea hiperparatireoidismului: dieta hipofosfată (dieta fiziologică conţine 800-1500 mg fosfor); chelatori de fosfaţi (carbonat de calciu, acetat de calciu) doza de start e aproximativ 50 mg/kg/zi. • Vit.D3 per os; • Analogii vit. D: doxercalciferol, paricalcitol și 22-oxacalciferol; • Preparate de Ca: cinacalcet (preparat calcemimetic); calcitriol, alfa-calcidol. • Paratiroidectomia parţială.

Tratamentul retardului fizic

• • • • •

Tratamentul conservativ în uremie

• Aportul hidric adecvat (diureza + 500 ml); • Monitorizarea diurezei, a semnelor de deshidratare și de hiperhidratare; • Restricţia aportului de sodiu la copiii cu HTA, cu edeme; aport normal de sodiu în alte circumstanţe; • Restricţia de proteine, dar aport adecvat de calorii; • Igiena riguroasă a pielii, mucoaselor, tubului digestiv; • Sorbenţi intestinali.

Tratamentul hiperkaliemiei*

• Limitarea alimentelor bogate în kaliu; • Anularea medicamentelor cu efect de retenţie a potasiului în organism; modificarea distribuţiei potasiului (perfuzii cu sol. glucoză 10% – 500-750 ml și/sau sol. bicarbonat de sodiu 4% – 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic); • Calciul gluconat 10% – 0,5 ml / kg i.v.; • Sorbitol 25-50 mg per os; • Furosemid 0,5-1 mg/kg/zi (la diureză adecvată).

Corectarea acidozei metabolice*

• Restricţie dietetică de proteine; • Săruri de kaliu și sodiu alcalinizante: sol. bicarbonat de sodiu 4% – 4-6 ml/kg, sub controlul echilibrului acido-bazic; carbonat de calciu. • Soluţie Shohol (14% acid citric, 9,8% citrat de sodiu); • Dializă.

Abordarea pericarditei uremice*

• Măsurile generale: repaus la pat; monitorizare de bilanţ hidric, masă corporală, TA, Ps; restricţie proteică. • Iniţierea hemodializei cu heparinizarea regională; • Tratament antiinflamator: indometacină 50 mg/zi (3 zile); corticoterapie 20-60 mg/zi. • Antibacteriene; • Pericardiocenteza.

P E D I AT R I E

IX

Hormon somatotrop la copiii cu RFG <75 ml/min/1,73 m2; Rastan (Farmstandart din Rusia); Norditropin-NordiLet (NovoNordisk); Humatrop (Ely Lilly din SUA); Genotropin (Pfiser din SUA).

507


Tratamentul pruritului

• • • • • • • •

Antihistaminice (difenhidramina); Heparină sodică: i.v. 75-100 mg la 12 ore, 2-3 săptămâni; Xilina 200 mg +100 ml ser fiziologic; Colestiramină; Fototerapie cu ultraviolete; Băi de saună; Restricţie proteică, chelatori de fosfat; Hemodializă.

Tratamentul insuficienţei cardiace

• • • • •

Diuretice de ansă; Vasodilatatoare; Inhibitori ai enzimei de conversie; Digitalice; Dializa – cel mai eficient tonicardiac.

Notă: *tratamentul se va efectua numai în condiţiile de staţionar

Supravegherea pacienţilor Supravegherea copiilor cu IRC este efectuată de către medicul de familie în colaborare cu medicii specialiști. Planul de supraveghere va include determinarea RFG. Ritmul de supraveghere depinde de gradul deficitului și importanţa complicaţiilor. Un consult specializat anual este necesar chiar dacă clearance-ul creatininei este superior valorii de 0,5 ml/s, tot la 6 luni dacă clearance-ul e cuprins între 0,25-0,5 ml/s și în funcţie de fiecare caz în parte pentru valori inferioare ale clearance-ului. Supravegherea se va efectua în colaborare cu nefrologul (pediatrul și/ sau urologul) și, la necesitate, cu alţi specialiști (cardiolog, reumatolog, endocrinolog, surdolog, oftalmolog). Indicaţii pentru consultaţia nefrologului • Consultaţie imediată Insuficienţă renală acută; Survenirea IRA pe fundalul unei IRC preexistente; IRC faza terminală detectată de novo (RFG <15 ml/ min/1,73 m2); Agravarea unei HTA preexistente; Hiperkaliemia > 7 mmol/l. • Consultaţia urgentă Sindrom nefrotic; Depistarea IRC stadiul IV (cu excepţia menţinerii stabilităţii maladiei); IRC stabilă, stadiul V; Boli de sistem cu afectare renală; Hiperkaliemie 6-7 mmol/l, după excluderea cauzelor reversibile. 508

P E D I AT R I E

• Consultaţia planică HTA refractară la tratament (TA majorată pe fundalul unei triple terapii); Deteriorarea acută a funcţiei renale (majorarea creatininei serice cu >20% și scăderea RFG <15% de la valoarea iniţială), pe fundalul tratamentului cu IEC sau cu BRA ; Proteinurie, fără sindrom nefrotic; Proteinurie cu hematurie; IRC, stadiul III cu hematurie; Macrohematurie fără substrat urologic; Edem pulmonar recurent de etiologie inexplicabilă, cu suspiciune clinică la stenoză aterosclerotică a arterei renale; Scăderea RFG >15% în 1 an, cu suspiciune clinică la stenoză aterosclerotică a arterei renale; Parathormonul >70 ng/l; IRC stadiul IV stabil. • Consultaţia la necesitate Microhematurie izolată; Proteinurie izolată; Suspiciune sau prezenţa polichistozei renale cu RFG > 60 ml/min/1,73 m2; Nefropatie de reflux stadiile I-III; IRC, stadiile I-II; IRC, stadiile III-IV, stabil.


Tabelul 9.16. Preparatele administrate în tratamentul hipertensiunii arteriale la copiii cu IRC Preparatul

Inhibitorii enzimei de conversie

Blocatorii receptorilor angiotenzinei II Blocatorii canalelor de calciu

β-blocatori

Diuretice

Captopril

De la 0,3-0,5 mg/kg/24 h până la 6 mg/kg/24 h

3 ori în zi

Enalapril

De la 0,08 mg/ kg/24 h până la 0,6 mg/kg/ 24 h (max 40 mg/zi)

1-2 ori în zi

Lizinopril

De la 0,07 mg/kg/24 h până la 0,6 mg/kg/ 24 h (max 40 mg/zi)

O dată în zi

Lozartan

De la 0,7 mg/kg/24 h până la 1,4 mg/kg/ 24 h (max 100 mg/zi)

O dată în zi

Valsartan

40-80 mg/zi

O dată în zi

Nifedipina

0,25-2 mg/kg/24 h

3-4 ori/ zi

Amlodipina

6-17 ani: 2,5-5 mg/24 h

O dată în zi

Verapamil

Până la 80 mg/24 h

3-4 ori/ zi

Bisoprolol

De la 2,5 până la 10 mg/24 h

O dată în zi

Propranolol

De la 1-2 mg/kg/24 h până la 4 mg/kg/24 h (max 640 mg/zi)

2-3 ori/ zi

Furosemid

0,5-2 mg/kg/24 h

1-2 ori/ zi

De la 1 la 3 mg/kg/24 h (max 50 mg/zi)

O dată în zi

Hidroclortiazida

Vasodilatatoare periferice

Frecvenţa administrării

Doza

Hidralazina Minoxidil

De la 0,75 până la 7,5 mg/kg/24 h (max 200 mg/zi) Copii <12 ani : 0,2 mg/kg/24 h (max 20 mg/zi) Copii>12 ani: de la 5 la 100 mg/zi

IX

Grupa farmacologică

4 ori /zi 1-3 ori/ zi

Tabelul 9.17. Preparate antihipertensive, limitate sau contraindicate la copiii cu afecţiuni renale sau IRC Preparate

Dozele în insuficienţa renală cronică

Lizinopril (sinopril)

CCE 70-30 ml/min – 5-10 mg/24 h CCE 30-10 ml/min - 2,5-5 mg/24 h CCE mai puţin 10 ml/min – 2,5 mg/24 h În hipertonia renovasculară în combinaţie cu diureticele – 2,5-5mg/24 h

Hidroclortiazid (hipotiazid)

Limitarea administrării în dereglările pronunţate ale funcţiei renale

Spironolacton (veroşpiron)

Contraindicat în hiperkaliemie, stadiul IRC mediu şi terminal

Lozartan (cozar)

Contraindicat în hiperkaliemie şi deshidratări

Enap-H, Enap HL

Contraindicat în CCE mai puţin de 30 ml/min, după transplant renal

Normotens

Contraindicat în dereglările funcţiei renale pronunţate, hipokaliemie.

P E D I AT R I E

509


Tabelul 9.18. Preparatele administrate în tratamentul crizei hipertensive Calea administrării

Doza iniţială (de start)

Doza pe 24 h

Frecvenţa administrării

Furosemid

i.v.; per os

0,5 mg/kg

0,50-mg/kg (până la 12 mg/kg)

1-4 ori

Nifedipina

per os

0,25 mg/kg

1-2 mg/kg (până la 3 mg/kg, 120 mg/24h)

2-4 ori

Labetolol

i.v.

0,5-3 mg/kg/h

Nitroprusiat de sodiu

i.v.

0,5-8 μg/kg/h

Hidralazina

i.v.

0,1-0,5 mg/kg 0,01-0,05 mg/kg/h

Preparat

3 mg/kg/24 h

Tabelul 9.19. Preparatele de fier perorale cele mai răspândite Forma de livrare

Conţinutul

Ionii de Fe

Doza Fe

Adaosuri

Maltofer

Comprimate, picături, sirop

Complex polimaltozat de hidroxid de fier

3+

100

(Microelementele nu sunt indicate)

Maltofer Fol

Comprimate

Același

3+

100

Acid folic 0,35 Acid ascorbic 30 mg Tiamin, Riboflavin 2 mg Piridoxină 1 mg Acid pantotenic 2,5 mg

Preparatul

Sorbifer Durules

Comprimate

Sulfat de Fe

3+

100

Totema

Amestec, capsule

Gluconat de Fe

2+

50

Fenuls

Capsule

Sulfat de Fe

2+

45

Acid ascorbic 30 mg

Comprimate, sirop

Complex polimaltozat de hidroxid de fier

3+

100 (1compr.) 50mg (5 ml)

Acid ascorbic, Aspartam, talc, polietilenglicol

Ferum lec

Indicaţii de includere a copilului cu ICR în programul de dializă cronică 1. 2. 3. 4.

Clearance-ul creatininei <15 ml/min/1,73 m2; Valori ale creatininei sanguine ≥10 mg/dl; Valori ale azotului neproteic sanguin ≥300 mg/dl; Apariţia unor complicaţii ale ICR care nu pot fi corectate adecvat prin tratament conservator: lipsa creșterii staturale; osteodistrofie renală severă; perturbări severe hidroelectrolitice și ale echilibrului acidobazic;

510

P E D I AT R I E

manifestări cardiovasculare severe; malnutriţie cu imposibilitatea asigurării unui aport proteic și energetic adecvat prin dietă; manifestări neurologice. Dializa cronică și transplantul renal sunt indicaţii în caz de apariţie a complicaţiilor care nu pot fi rezolvate prin tratament conservativ. Prognostic Progresele realizate în ceea ce privește diagnosticul IRC, terapia unor nefropatii cu evoluţie progresivă, depistarea precoce și tratamentul chirurgical al malformaţiilor tractului urinar,


TUBULOPATIILE EREDITARE

terapia conservatoare a IRC și, îndeosebi, introducerea programelor de dializă cronică și a transplantului renal – toate acestea au permis ameliorarea considerabilă a prognosticului acestui sindrom.

Definiţie. Tubulopatiile reprezintă un grup de nefropatii, la baza cărora se află dereglările funcţionale ereditare ale epiteliului tubular renal, care duc la dereglări ale proceselor de reabsorbţie și secreţie, iar clinic se manifestă printr-un șir de simptome patologice.

Supravegherea pacienţilor Supravegherea copiilor cu IRC este efectuată de către medicul de familie în colaborare cu medicii specialiști. Planul de supraveghere va include determinarea RFG. Ritmul de supraveghere depinde de gradul deficitului și importanţa complicaţiilor. Un consult specializat anual este necesar chiar dacă clearance-ul creatininei este superior valorii de 0,5 ml/s, tot la 6 luni, dacă clearance-ul e cuprins între 0,25-0,5 ml/s, și în funcţie de fiecare caz în parte pentru valori și mai inferioare ale clearance-ului. Supravegherea se va efectua în colaborare cu nefrologul (pediatrul și/sau urologul) și, la necesitate, cu alţi specialiști (cardiolog, reumatolog, endocrinolog, surdolog, oftalmolog).

Clasificare Tubulopatiile la copii se clasifică în: • tubulopatii primare și secundare, cu localizarea defectului în tubii proximali, distali și tubii colectori; • tubulopatii drept consecinţă a dereglărilor genetice; • tubulopatii în funcţie de sindroame clinice.

Tabelul 9.20. Clasificarea tubulopatiilor în funcţie de localizarea defectului Tubulopatii Primare

Tubii renali proximali

• Sindromul de Toni-DebreFanconi; • Diabetul glucozaminic; • Diabetul renal fosfaturic; • Aminoaciduria: cistinuria; boala Hartnup; glicinuria; acidoza tubulară renală, tipul II.

Tubii renali distali

• Diabetul insipid renal; • Acidoza tubulară renală, tip I; • Pseudohipoaldosteronism.

Afectarea totală a aparatului tubular

Secundare • • • • • • • • • • • • • • •

Cistinoza; Sindromul Lowe; Tirozinemia; Galactozemia; Glicogenoze; Intoleranţa ereditară la fructoză; Intoxicaţii cu săruri de metale, tetraciclină; Boala Wilson-Konovalov; Hiperparatireoidism primar; Hipofosfatazemia; Celiachia; Sindromul Alport; Hiperoxaluria primară; Diabetul zaharat; Xantinuria.

IX

Localizarea afecţiunii

• Insuficienţa renală cronică; • Nefronoftizia Fanconi; • Pielonefrita.

P E D I AT R I E

511


În tubulopatiile primare are loc dereglarea de transport al unor substanţe concrete prin membrana celulelor epiteliale ale sistemului tubular renal. În tubulopatiile secundare cauza procesului patologic este deficitul în sistemul enzimatic al organismului, care duce la acumularea de cantităţi mari în sânge

a substanţelor intermediare ale procesului metabolic dereglat. Substanţele intermediare afectează sistemul tubular renal. Din punct de vedere clinic, o însemnătate deosebită are caracteristica sindroamelor de bază ale tubulopatiilor, care permit diagnosticarea precoce a afecţiunilor respective la copii.

Tabelul 9.21. Clasificarea tubulopatiilor în funcţie de sindroame Sindromul de bază

Primare

Poliuria

• Glucozuria renală (diabetul glucozuric); • Diabetul insipid renal; • Diabetul salin renal (pseudo-hipoaldosteronism).

Osteopatiile renale

• Diabetul renal fosfaturic; • Sindromul de Toni-Debre-Fanconi; • Acidoza tubulară renală.

Nefrolitiaza

• Cistinuria; • Glicinuria și imunoglicinuria.

Poliuria poate fi unica manifestare în următoarele tubulopatii: a) glucozuria renală; b) diabetul insipid renal; c) diabetul salin renal. Osteopatia renală prezintă manifestarea principală în următoarele tubulopatii: a) diabetul fosfaturic; b) sindromul de Toni-Debre-Fanconi; c) rahitismul vitamin-D dependent. Tubulopatiile cu sindromul de nefrolitiază pot fi: primare sau secundare. Patogenie Geneza tubulopatiilor renale ereditare primare poate fi determinată de: 1) modificările structurale ale proteinei de transport al membranei celulelor tubulare renale; 2) enzimopatii – deficitul fermentativ, ereditar determinat, care asigură transportul activ prin membrană tubulară-renală; 3) scăderea sensibilităţii receptorilor celulelor epiteliale ale tubilor renali faţă de acţiunea hormonală; 4) anomalia structurii membranei celulare a tubilor renali (displazia). 512

P E D I AT R I E

• • • • • • • • • • • • •

Secundare Nefronoftizia Fanconi; Pielonefrita; Cistinoza; Tirozinemia; IRC. Rahitismul vitamin-D dependent; Hipofosfatazia; Celiachia; Pseudohipoparatireoidism primar. Oxaloza; Hiperoxaluria secundară; Xantinuria; Sindromul Lesch-Nyhan.

TUBULOPATII CU POLIURIE Glucozuria renală (diabetul glucozuric) Definiţie. Glucozuria renală prezintă o tubulopatie ereditară cu defect tubular proximal de transport al glucozei și mod de transmitere autosomal dominant sau recesiv, gena afectată fiind localizată pe cromozomul 6 (6p21). Incidenţa este estimată prin 2-3 cazuri la 10 000 populaţie. Mecanismul deficitului tubular de transport ale glucozei poate fi determinat de următorii factori: a) capacitatea maximă de transport ale glucozei în raport cu suprafaţa glomerulară redusă; b) scăderea capacităţii funcţionale a sistemului responsabil de transportul glucozei contra gradientului concentraţiei; c) scăderea pentru glucoză a permeabilităţii membranei celulare îndreptată spre cavitatea tubulară. Clasificarea Se desting două forme ale patologiei: • familială idiopatică (primară); • simptomatică (secundară). Tabloul clinic Manifestările clinice pot fi depistate și la sugari, dar totuși, mai frecvent, apar în perioada de pubertate. Singura mani-


Foarte rar, glucozuria marcată poate determina senzaţia de sete, poliuria, polifagia, deshidratarea organismului, hipokaliemia, hipoglicemia. Diagnosticul glucozuriei renale se stabilește în baza următoarelor criterii: • glucozuria cu nivelul glucozei normal în sânge; • prezenţa glucozei în toate porţiile urinei; • curba glicemică normală; • absenţa dereglării funcţiei renale. Se identifică glucozuria, pentru a exclude fructozemia, galactozemia, pentozuria. Tratament Dieta corectă pentru a evita hiperglicemia care sporește glucozuria. În cazul hipokaliemiei în dietă se includ produse bogate în kaliu – stafide, prune, morcov, varză. Prognosticul este favorabil. DIABETUL INSIPID RENAL Definiţie. Diabetul insipid renal este o tubulopatie ereditară, transmisă genetic recesiv, dominant sau X-lincat, defectul genetic constând în lipsa unui răspuns din partea tubilor distali la hormonul antidiuretic posthipofizar – vasopresina. Incidenţa este estimată la 1:500 000 populaţie. Patogenie Insuficienţa tubulară apare în cazul unui defect enzimatic sau biochimic al tubilor distali și colectori în relaţie cu ciclul adenozinmonofosfat (AMP) și adenilatciclază, în raport cu hormonul antidiuretic posthipofizar. Examenele histologice și microscopia electronică, în marea majoritate a cazurilor, sunt normale. Clasificarea: diabetul insipid renal primar și secundar (simptomatic). Tabloul clinic Manifestările clinice pot surveni de la naștere, din perioada de sugar sau mai târziu – în cursul copilăriei. Dacă debutul

bolii are loc în perioada nou-născutului și sugarului, simptomatologia poate fi dominată de unele manifestări digestive: vărsături, constipaţii sau scaune diareice, sindromul de deshidratare, uneori – de febră sau convulsii. Manifestările proprii ale bolii – setea, poliuria – fiind mai puţin sesizate de familie. Tabloul clinic al copilului mai mare este dominat de sete, poliurie, enurezis și întârzierea în dezvoltarea somatică până la nanism. Modificările biologice constau în creșterea natriemiei și cloremiei, creșterea presiunii osmotice plasmatice, mai ales în cursul stărilor de deshidratare; urina este hipotonă – cu densitatea sub 1006, iar osmolaritatea variază între 80 și 120 unităţi, ambele fiind totdeauna lipsite de unele substanţe anormale, precum glucoza sau aminoacizi. Diagnosticul bolii implică colaborarea tuturor datelor anamnestice și manifestărilor clinice în raport cu unele modificări biologice, cu metode molecular-genetice, asigurându-se excluderea altor tubulopatii sau afecţiuni însoţite de poliurie. Diagnosticul diferenţial se efectuează cu diabetul insipid prin proba terapeutică cu vasopresină, ceea ce permite de a exclude diabetul insipid hipofizar. Tratamentul include asigurarea unui aport crescut de apă, pentru reechilibrarea balanţei hidrice și evitarea complicaţiilor. În caz de deshidratarea acută, se administrează lichid peroral, favorizând înlăturarea rapidă a hiperosmolarităţii plasmei. În mod obișnuit, echilibrul hidric se menţine prin introducerea lichidelor și limitarea aportului de sodiu. La deshidratare severă, copiilor li se indică, de obicei, infuzii intravenoase cu soluţie de glucoză 2,5-3%. Este important controlul permanent al nivelului kaliului în serul sanguin. Un component important în terapie îl constituie administrarea hipotiazidului care, în diabetul insipid renal, oferă un efect paradoxal – contribuie la diminuarea poliuriei. Hipotiazidul se administrează în doză de 2-4 mg/kg/24 ore, zilnic sau peste o zi. Concomitent cu eliminarea natriului și a clorului, hipotiazidul duce la pierderea cu urina a kaliului, magneziului și bicarbonaţilor, mărindu-se astfel reabsorbţia calciului, soldată cu hipercalciurie. Administrarea de lungă durată, a hipotiazidului impune indicarea obligatorie a preparatelor de kaliu. De asemenea, se poate administra terapia combinată cu hipotiazid (2-4 mg/kg/24 ore) și indometacină (2 mg/kg/24 ore), care inhibă prostaglandina E2. Prognosticul diabetului insipid renal este rezervat. Limitarea aportului de lichid, în special la copii de vârstă fragedă, poate duce la deces din cauza deshidratării și hiponatriemiei. P E D I AT R I E

513

IX

festare constă în pierdere urinară a glucozei de 2-30 g/zi; în cazuri grave – până la 100 g/zi.


DIABETUL SALIN RENAL Definiţie. Diabetul salin renal este o tubulopatie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv, manifestată prin insuficienţă a reabsorbţiei facultative de sodiu cu caracter familial, care afectează doar sexul masculin.

Na exprimat în mmol/1 = (140 - n) × 1/5 din greutatea corpului (în kg), unde n = concentraţia Na în serul sanguin în mmol/1. Pentru corecţia acidozei se indică soluţie Na hidrocarbonat de 4% – câte 4-5 ml/kg/24 ore.

Etiologie

În alimentaţie se limitează produsele ce conţin kaliu.

Insuficienţa reabsorţiei facultative de Na poate fi cauzată de o lezare funcţională a epiteliului tubului distal, la baza căreia se află reducerea sensibilităţii receptorilor celulelor epiteliale faţă de aldosteron și dezoxicorticosteron.

În forma cu transmitere autosomal-recisivă a pseudohipoaldosteronismului cu defecte poliorganice se indică tratament, pe tot parcursul vieţii, cu hipotiazid în doză de 2 mg/kg/24 ore, în combinație cu indometacină (2 mg/kg/24 ore).

Patogenie

Prognosticul, în forma cu transmitere autosomal-dominantă, este favorabil, fiind posibilă o remisie spontană la vârsta de 2-4 ani. În forma cu transmitere autosomal-recisivă, este necesară corecţia medicamentoasă și dietetică pe tot parcursul vieţii.

Concomitent cu Na, organismul pierde cantităţi mari de lichid, în rezultatul cărui fapt se dezvoltă o istovire salină, exicoză, distrofie. Concentraţia Na în sânge este permanent sub nivelul de 130 mmol/l. Hiponatriemia și hipovolemia stimulează secreţia aldosteronului; deși are loc majorarea funcţiei mineralocorticoizilor în scoarţa glandelor suprarenale, reabsorbţia Na în tubii renali distali rămâne redusă. Tabloul clinic Manifestările clinice ale diabetului salin renal primar încep în perioada nou-născutului și sugarului. Apar poliuria, adinamia, hipotonia, distrofia, hipotensiunea arterială. Mai târziu, se observă întârzierea dezvoltării fizice și psihice. Diagnosticul se bazează pe datele anamnestice, manifestările clinice în raport cu modificările biologice.

TUBULOPATII CU OSTEOPATII Diabetul renal fosfaturic Definiţie. Diabetul renal fosfaturic este o tubulopatie ereditară autosomală dominantă X-lincat, care are la bază dificultăţi de reabsorbţie a fosforului anorganic la nivelul tubilor proximali, maladia având caracter familial cu afectarea sexului masculin, bărbaţii transmiţând-o numai fiicelor, iar femeile – ambelor sexe. Patogenie

În analizele de laborator se evidenţiază scădera conţinutului de natriu în plasmă și o creștere marcată a eliminării natriului cu urina, hiperkaliemia, acidoza metabolică. Concentraţia aldosteronului în plasmă și excreţia lui cu urina sunt crescute. Concentraţia 17-chetosteroizilor și 11-oxichetosteroizilor în plasmă și excreţia lor cu urina timp de 24 ore corespund vârstei.

Principalele mecanisme de dezvoltare a bolii • Dereglări metabolice ereditare ale vitaminei D la nivelul ficatului și rinichilor care influenţează dezvoltarea hiperparatireoidismului secundar. • Anomalia de structură a proteinelor care iau parte la transportul fosfaţilor în tubii proximali. • Defect primar de transport al fosfaţilor în intestinul subţire și tubii proximali renali.

Diagnosticul diferenţial se efectuează cu hipoaldosteronismul, diabetul zaharat, glicozuria renală, sindromul de ToniDebre-Fanconi, pseudohipoaldosteronism secundar.

În baza acestor mecanisme se disting trei variante genetice ale diabetului renal fosfaturic.

Tratament

Tabloul clinic

Terapia de bază constă în administrarea, în dependenţă de pierderile urinare, a unei cantităţi suficiente a clorurii de natriu, per os și parenteral.

Debutul maladiei începe odată cu instalarea mersului, mai frecvent pâna la vârsta de 2 ani, ea fiind răspândită mai frecvent la băieţi.

La determinarea cantităţii de Na+ necesare pentru corecţia hiponatriemiei se recomandă a folosi următoarea formulă:

Simptomele cele mai frecvente ale bolii • Deformaţii coxa-varum, mers de raţă, dureri în oasele membrelor inferioare.

514

P E D I AT R I E


Modificări biologice Se evidenţiază hipofosfatemie cu valori normale constante ale calciului, fosfataza alcalină sangiună fiind crescută. Clearenceul fosforului este crescut, iar valorile clearence-ului calciului sunt reduse. Examenul de urină relevă fosfaturie și calciurie pronunţate. Diagnostic Diagnosticul diabetului renal fosfaturic se bazează pe datele anamnestice privind existenţa în familie a unor cazuri similare la membrii de sex masculin sau a hiperfosfaturiei la mamă sau surori, pe tardivitatea apariţiei rahitismului, modificările caracteristice acestuia și lipsa de răspuns la tratamentul cu doze obișnuite de vitamina D. Diagnosticul diferenţial se efectuează cu rahitismul carenţial, sindromul de Toni-Debre-Fanconi, acidozele tubulare, rahitismul în sindromul malabsorbţiei, insuficienţa renală cronică. Tratament Se recomandă de iniţiat tratamentul cu preparate de fosfor (2,5 g/24 ore), după care se introduce vitamina D. Iniţial, doza vitaminei D constituie 20 000-30 000 UI/zi, peste 4-6 săptămâni ea se majorează cu 10 000-15 000 UI zilnic, pâna la normalizarea nivelului fosforului în serul sanguin și dispariţia durerilor osoase, restabilirea structurii ţesutului osos. Este obligator controlul Ca în urină (proba Sulkovici). Lipsa simptomelor de intoxicație, excreţia neînsemnată a calciului cu urina sunt indicaţii pentru mărirea dozei de vitamina D. În majoritatea cazurilor, doza optimală a vitaminei D constituie 10 0000-150 000 UI/zi. Se pot administra și metaboliţii activi ai vitaminei D: oxidevit 0,5-2 mkg/24 ore sau calcitriol 0,51,0 mkg/24 ore. Cu scop de stimulare a ţesutului osos, sunt recomandate preparatele hormonului somatotrop. Deformaţiile osoase severe sunt indicaţii pentru tratamentul ortopedic. Prognosticul bolii este favorabil în cazul tratamentului cu vitamina D pe parcursul vieţii.

SINDROMUL DE TONI-DEBRE-FANCONI Definiţie. Sindromul de Toni-Debre-Fanconi prezintă o tubulopatie ereditară cu insuficienţă tubulară proximală complexă, în cadrul căruia este afectată reabsorbţia fosfaţilor, glucozei, aminoacizilor și bicarbonaţilor. Sindromul a fost descris aproape concomitent de cei trei autori, ai căror nume le poartă, în perioada 1931-1934. Etiologie Din punct de vedere etiologic, se disting trei forme ale bolii: 1) forma ereditară care poartă caracter familial cu transmitere autosomal recesivă, cu expresivitate variabilă; 2) forma primară sau idiopatică – fără etiologie precizată (forma clasică descrisă de autori); 3) forma secundară a unor boli reno-urinare (sindrom nefrotic, malformaţii ale căilor urinare), boli metabolice (glicogenoza, cistinoza ș. a.), intoxicaţiile subacute (plumb, metale grele, tetracicline). Morfologie Morfologia se caracterizează prin următoarele schimbări: a) tubul contort proximal scurtat, legătura dintre glomerul și tubul proximal se face printr-un segment îngust, atrofiat comparat cu “gât de lebădă”; b) atrofia și sclerozarea glomerulelor; c) schimbări degenerative ale celulelor tubului proximal; d) hiperplazia și hipertrofia complexului juxtaglomerular. Clasificare 1. Forma infantilă (a copilului); 2. Forma adultului (la care debutul se produce în jurul vârstei de 4 ani). Manifestări clinice • Retard în dezvoltarea fizică și psihomotorie. • Modificări scheletice cu deformaţia coxa-varum a membrelor inferioare, hipotonie musculară, frecvent – cu fracturi ale membrelor inferioare. • Poliuria, polidipsia, hipertermie nemotivată, crize de deshidratare. Manifestările clinice ale formelor primitive apar foarte timpuriu. Deja în primele luni de viaţă, poate fi remarcată creșterea staturo-ponderală defectuoasă a copilului, urmată de apariţia semnelor unui rahitism vitamino-D-rezistent (după vârsta de sugar). Astfel se va instala nanismul, iar în timp – insuficienţa renală. Manifestările renale apar foarte devreme, însă poliuria cu izostenuria este greu recunoscută la sugari. P E D I AT R I E

515

IX

• Stagnare staturală, tonus muscular normal. • Dezvoltarea intelectuală nu se afectează. • Hipofosfatemia și hiperfosfaturia cu nivelul normal de calciu în sânge și fosfataza alcalină crescută. • Radiologic – schimbări osoase rahitismale: diafize largi cu îngroșarea zonei corticale, osteoporoză, coxa-varum, întârzieri în dezvoltarea scheletului osos.


Modificări biologice • Hiperaminoacidurie; • Fosfaturie; • Glucozurie; • Acidoza metabolică hipercloremică.

ale calciului și fosforului, iar ca urmare, apar schimbări la nivelul sistemului osos caracteristice rahitismului carenţial. Se disting 2 variante ale rahitismului D-dependent: la baza primei variante se află defectul sintezei 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol) în rinichi, iar a doua variantă se manifesta prin scăderea sensibilităţii organelor “ţintă” faţă de calcitriol.

Tratament

Tabloul clinic

Terapia acestui sindrom este orientată spre corectarea tulburărilor fiziopatologice printr-un regim igieno-dietetic adecvat, cu limitarea bucatelor din carne, folosindu-se pe larg legumele (cartofi, varză) care conţin kaliu. Volumul de lichid utilizat nu va fi limitat. În toate cazurile, se impune controlul echilibrului acido-bazic. Atunci când se atestă acidoză pronunţată, trebuie administrată soluţia de Na bicarbonat 2-4% (5 ml/kg/24 ore), intravenos sau per oral. Pentru tratamentul osteopatiei se vor administra doze mari de vitamina D, începând cu 10000-20000 UI/zi și mărind treptat doza până la 100000-150000 UI/zi. Se folosesc cure de tratament cu oxidevit (0,5-1,5 UI/kg/24 ore), calcitriol (0,5-1,5 UI/kg/24 ore), preparate de calciu și fosfor. De asemenea, se vor administra preparate ale hormonului de creștere.

Semnele bolii apar deja în primul an de viaţă și sunt asemănătoare cu clinica rahitismului carenţial (hipotonie musculară pronunţată, deformaţii osoase ale scheletului membrelor inferioare, retard în dezvoltarea fizică și psihomotorie, întârziere în erupţia dentară).

Durata tratamentului cu vitamina D, oxidevit sau calcitriol se stabilește în funcţie de manifestările clinice și datele de laborator (concentraţia Ca, P și fosfatazei alcaline în serul sanguin, calciuria și fosfaturia). Pe larg se folosesc amestec citric, Salimoc, Blemaren ș.a. Pentru corecţia disfuncţiei mitocondriale se vor indica vitaminele A, B, C, coenzima Q10. Prognosticul depinde de varianta sindromului de Toni-DebreFanconi. În linii generale însă, prognosticul este nevaforabil, cu instalarea insuficienţei renale cronice la vârsta de 10-20 ani. RAHITISMUL VITAMINO-D-DEPENDENT (rahitismul pseudo-vitamin-D-deficitar) Definiţie. Rahitismul vitamino-D-dependent prezintă o maladie ereditară cu mod de transmitere autosomal recesiv. Se consideră că la baza maladiei este defectul genetic de sinteză în rinichi a 1,25-dihidroxicolecalciferolului (calcitriolul) sau insensibilitatea de origine genetică a organelor “ţintă” faţă de metabolitul hormonal activ 1,25-dihidroxicolicalciferol. Patogenie Deficitul calcitriolului duce la scăderea absorbţiei Ca și P în porţiunea superioară a intestinului subţire și, ca rezultat, apare hipocalcemia. Hipocalcemia înfluenţează sinteza parathormonului, provocând hiperparatireoidismul și dereglări metabolice 516

P E D I AT R I E

Modificările biologice atestă hipocalcemie, normo- sau hipofosfatemie, activitatea sporită a fosfatazei alcaline, hiperaminaciduria, roentgenologic se manifestă prin osteoporoză sistemică. Caracteristic pentru rahitismul vitamino-D-dependent este lipsa eficacităţii la tratamentul cu doze obișnuite ale vitaminei D. Tratament Se administrează doze mari de vitamina D (30-500 00 UI/24 ore), sau calcitriol, oxidevit. Doza oxidevitului este de 0,5-3 mcg/24 ore, iar calcitriolul în doză 0,5-1 UI/kg/24 ore. Paralel se administrează preparate de calciu și fosfor, amestec citric. Terapia cu vitamina D se efectuează sub controlul clinic și cu determinarea în dinamică a calciului și fosforului în sânge și urină. În cazul deformaţiilor osoase pronunţate, se efectuează corecţie chirurgicală ortopedică. Prognosticul este favorabil. ACIDOZA TUBULARĂ RENALĂ Definiţie. Acidoza tubulară renală (ATR) este un sindrom caracterizat prin acidoză metabolică hipercloremică, determinată de scăderea capacităţii tubilor renali de a menţine în limitele normale nivelul plasmatic al HCO3 și, respectiv, de acidifiere a urinei, sau printr-o anomalie de reabsorbţie a bicarbonaţilor în condiţiile unei capacităţi normale de filtrare glomerulară. Clasificarea • Tipul I – ATR distală (primară și secundară); • Tipul II – ATR proximală (primară și secundară); • Tipul III – ATR proximală și distală (primară și secundară); • Tipul IV – ATR cu hiperkalemie (primară și secundară). Totodată, acidozele tubulare pot fi primare sau secundare unor boli sistemice sau unor intoxicaţii cu substanţe toxice sau medicamentoase.


Formele primare de acidoză distală tubulară renală sunt boli ereditare cu mod de transmitere recesiv în cazurile de debut în prima copilărie și cu mod de transmitere autosomal dominant cu debut la pubertate sau mai târziu, având o incidenţă mai crescută la fete. Formele proximale primare se întâlnesc mai rar și predomină la băieţi. Cauzele ce determină formele de tip distal și secundar pot fi transplantul renal, nefrocalcinoza ca urmare a hiperparatireoidismului, intoxicaţia cu vitamina D, malnutriţia, pielonefrita. Formele secundare de tip proximal sunt determinate de cistinoză, sindromul Lowe, intoxicaţia cu metale grele, galactozemie, boala Wilson-Konovalov, celiachie, sindromul Alport.

• Corecţia acidozei metabolice se efectuează cu soluţie bicarbonat de Na în doza de 3-4 mmol/kg/24 ore, sub controlul echilibrului acido-bazic, PH-ului urinei, ionogramei sanguine. • În cazul corecţiei acidozei metabolice, este obligatorie administrarea preparatelor de calciu. • Indicarea obligatorie a citratului de Na și celui de K, în dependenţă de vârstă (3-5-7 mmol/kg/24 ore). • Corecţia hipokaliemiei cu panangină, asparcam. • În cazul osteoporozei se va indica metaboliţii vitaminei D3 (oxidevit, calcitriol). Evoluţia și prognosticul sunt nefavorabile din cauza complicaţiilor asociate, manifestate, în special, prin scăderea funcţiei de filtrare și instalarea insuficienţei renale cronice.

Acidoza tubulară distală

Tabloul clinic Acidoza tubulară distală se manifestă la vârsta de 2-3 ani prin: • retard în dezvoltarea fizică, schimbări rahitice osoase; • crize de deshidratare, poliurie, polidipsie; • nefrocalcinoză și nefrolitiază, pielonefrită. Sindromul Albright-Buttler reprezintă forma cea mai severă a acestui tip de acidoză tubulară, caracterizându-se printr-un debut obișnuit insidios, posibil și în perioada de sugar, dar cel mai frecvent – după această vârstă, primele manifestări fiind cele digestive: anorexia, vărsăturile și setea intensă. În evoluţie, aceste manifestări se asociază cu poliuria, starea de oboseală, hipotonia musculară, tulburări respiratorii și manifestări osoase de tipul rahitismului, care se evidenţiază, în timp, la examenele radiologice. Modificările biologice sanguine denotă o acidoză metabolică hipercloremică, însoţită de hipocalcemie, hiponatriemie, hipofosfatemie și creșterea fosfatazei alcaline, pH-ul urinei crescut, hipocitraturie, hiperkaliurie și hipercalciurie. Tratament • Dietoterapie: limitarea proteinei de origine animala, dietă bogată în cartofi, sucuri de fructe, pe fondal de regim hidric obișnuit. • În tratamentul ATD, rolul de bază revine administrării soluţiei de bicarbonat și a soluţiei citrice.

Acidoza tubulară proximală Definiţie. Acidoza tubulară proximală este o tubulopatie ereditară, determinată în principal de dificultăţile de reabsorbţie a bicarbonaţilor, însoţite de hipercloremie, filtraţia glomerulară și funcţia de acidifiere a tubilor distali fiind păstrată. Maladia apare sporadic și se întâlnește, excepţional, la băieţi de vârstă fragedă.

IX

Definiţie. Acidoza tubulară distală (ATD) este o maladie determinată în primul rând, de reducerea capacităţii de eliminare normală a ionilor de H+ și care realizează o scădere a secreţiei de amoniac și a acidităţii filtrabile, ca urmare a faptului că celulele tubulare distale nu sunt capabile să realizeze un gradient normal de concentraţie a H+ între mediul citoplasmatic propriu și ultrafiltratul tubular în anomalia carbo-anhidrazei.

Tabloul clinic Boala se poate manifesta încă din perioada de sugar. Deja în primele luni de viaţă, la copii afectaţi se atestă voma, febră nemotivată de scurtă durată, dezvoltare fizică întârziată cu alterarea stării generale, cu leziuni osoase, nefrocalcinoză. Modificări biologice: acidoză metabolică, micșorarea nivelului hidrocarbonaţilor (până la 11,3-17,9 mmol/l) și pH, hipercloremie, hipocalcemie, hipokaliemie. Tratamentul formelor proximale ale bolii include administrarea cât mai precoce a soluţiei bicarbonatului de Na în doză de 10 mEq/kg/24 ore, în combinaţie cu soluţie citrică. De asemenea, se va administra hidroclortiazidă și preparate de potasiu. Prognosticul este favorabil în cazul necondiţionării lui de către maladii și sindroame determinate. TUBULOPATII CU NEFROLITIAZĂ Cistinuria Definiţie. Cistinuria este o anomalie familială, determinată de un defect al activităţii tubulare proximale renale, în care este alterată reabsorbţia cistinei, lizinei, argininei și ornitinei. P E D I AT R I E

517


Boala este de origine genetică cu mod de transmitere variat: dominant sau autosomal recesiv, homo- sau heterozigot.

Modul de transmitere este autosomal recesiv, însă sunt cunoscute cazuri de moștenire și de tip dominant.

Tabloul morfologic este prezentat de un proces inflamator al rinichilor cu caracter de nefrită interstiţială, pielonefrită sau urolitiază.

Clasificare. Sunt descrise două tipuri de oxaloză.

Tabloul clinic Debutul cistinuriei poate apărea la orice vârstă, mai frecvent, manifestările clinice se observă la vârsta de 10-20 ani și sunt dominate, în principal, de simptomatologia litiazei cistinice, căreia i se alătură, adeseori, întârzierea mintală la copii, precum și modificările biologice marcate de prezenţa în urină a unei cantităţi mari de aminoacizi și, respectiv, a cistinei insolubile, ușor de recunoscut, în frotiul sedimentului urinar, prin aspectul caracteristic al cristalelor. Diagnosticul se bazează pe următorii factori: 1) simptomatologia obstrucţiei căilor urinare prin calculi sau a complicaţiilor lor, mai ales a infecţiei urinare; 2) depistarea cristalelor caracteristice cistinei în frotiul sedimentului urinar; 3) evidenţierea unei excreţii crescute de cistină în urină; 4) evidenţierea cristalelor de cistină la examenul corneei, precum și în punctatul medular.

În I-ul tip de hiperoxalurie primară se caracterizează prin deficitul fermentului alanin-glioxilataminotransferaza și excreţie sporită a acizilor glicolic și oxalic. Al II-lea tip de hiperoxalurie primară se caracterizează prin deficitul fermentului D-gliceratdehidrogenaza responsabil de metabolismul serinei. Dereglarea metabolismului serinei are ca efect creșterea excreţiei acidului oxalic și L-glicerinic. Tabloul clinic Clinic, pe primul plan este afectarea rinichilor, caracterizată prin dezvoltarea timpurie a nefrocalcinozei, nefrolitiazei, nefritei interstiţiale care progresează spre insuficienţă cronică renală. Deja la vârsta fragedă, apar dureri în abdomen, tulburări de micţie, disurie. Mai rar, au loc dureri recidivante în articulaţii, însoţite de un proces inflamator al articulaţiilor. Modificări biologice: excreţia crescută a oxalaţilor cu urină, hematurie, leucociturie, proteinurie moderată. Tratament

Tratamentul vizează creșterea până la limita posibilă a solubilizării cistinei în urină, prin administrarea lichidelor în cantităţi mai mari (până la 2 litri în 24 ore) și a soluţiilor alcaline (apă minerală).

Se vor administra piridoxină, ortofosfat, preparate de magneziu. Doza piridoxinei la copii cu hiperoxalurie tipul I variază de la 2 mg/24 ore până la 25 mg/24 ore, contribuid la reducerea producţiei de oxalat prin inducţie enzimatică.

În dietă se vor limita proteinele bogate în sulf (brânza, cașcavalul, carnea, peștele, ouăle, produsele lactate acide).

Prognostic

Tratamentul medicamentos include hidrocarbonat de natriu, amestec citric, diacarb, hipotiazid. În scopul sporirii solubilizării cistinei se folosește D-penicilamina 10-12 mg/kg/24 ore, luându-se în calcul efectele toxice ale preparatului. Tratamentul complex al cistinuriei include, de asemenea, administrarea piridoxinei 1-3 mg/kg/24 ore, pe parcurs de 2-3 luni, a vitaminelor A și E, timp de 4-5 săptămâni. Hiperoxaluria Definiţie. Hiperoxaluria primară prezintă o enzimopatie ereditară rar întâlnită, la baza căreia stau dereglările metabolice ale acidului glioxalic, și se caracterizează prin sinteza intensă și excreţia exagerată a acidului oxalic, care au drept urmare sedimentarea cristalelor oxalatului de calciu în rinichi și alte organe, inclusiv retina ochiului. 518

P E D I AT R I E

Insuficienţa cronică renală la copii preșcolari cu oxaloză este diagnosticată în 50% din cazuri. Transplantul renal a îmbunătăţit prognosticul în 71% din cazuri. INFECŢIA DE TRACT URINAR LA SUGAR ȘI COPILUL MIC Definiţie. Infecţia de tract urinar (ITU) se definește prin prezenţa microorganismelor la nivelul tractului urinar, asociată cu manifestări clinice. Bacteriuria asimptomatică reprezintă prezenţa bacteriilor în urină în titru semnificativ, în absenţa manifestărilor de infecţie urinară. Clasificarea Infecţia de tract urinar se clasifică în funcţie de evoluţia bolii și de localizare.


ITU recurentă se realizează prin următoarele două mecanisme: a) nevindecarea completă a ITU iniţiale; b) reinfecţia tractului urinar. ITU nevindecată poate fi consecinţa terapiei cu un antibiotic la care agentul patogen este rezistent, a noncomplianţei, existenţei unor factori care interferează cu concentraţia terapeutică a antibioticului în urină (litiază urinară, insuficienţă renală, malabsorbţie) sau a infecţiei polimicrobiene. În funcţie de simptomatologie și de localizarea infecţiei: • Pielonefrită; • Cistită; • ITU cu localizare nedeterminată; • Bacteriurie asimptomatică (prezenţa bacteriilor în urină în titru semnificativ, fără manifestări de infecţie urinară). La sugar și copilul mic, ITU febrilă are, foarte frecvent, localizare înaltă, motiv pentru care, la această vârstă, infecţia trebuie considerată pielonefrită. Epidemiologie Prevalenţa ITU este dependentă de vârstă și sex, dar, indiferent de vârstă, ITU este mai frecvent întâlnită la sexul feminin. La sugar, ITU are o prevalenţă de 6,5% la fete și de 3,3% la băieţi. La categoria vârstei de 1-2 ani se înregistrează o prevalenţă de 8,1% la fete și de 1,9% la băieţi. La băieţii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rară comparativ cu cei fără circumcizie. Sugarul și copilul mic cu ITU prezintă un risc mai mare pentru leziuni și cicatrice renale, iar refluxul vezico-ureteral este mai frecvent întâlnit și mai sever. Manifestările clinice La sugar și copilul mic, manifestările clinice ale ITU sunt: febră, iritabilitate, agitaţie (specifică, dacă apare în timpul micţiunii), letargie, vărsături, diaree, inapetenţă, enurezis, disurie, polakiurie, dureri abdominale, lombalgii, urină urât mirositoare, hematurie, icter și falimentul creșterii. ITU diagnosticate la nivelul asistenţei primare se manifestă, în special, prin polakiurie și disurie. În spital, cele mai frecvente manifestări ale ITU sunt febra, iritabilitatea, indispoziţia și manifestările gastrointestinale. Disuria, polakiuria, urina urât mirositoare, disfuncţia micţională se întâlnesc mai rar.

Tabelul 9.22. Riscul relativ pentru ITU în funcţie de diferiţi factori clinici la copilul de sex feminin febril (temp ≥38,3°C) cu vârsta 2 luni-2 ani Parametri Vârsta < 1 an Febra ≥ 2 zile Febră fără cauză aparentă Febra ≥ 39°C

Risc relativ pentru ITU (interval de confidenţă 95%) 2,8 (1,6-5,1) 1,5 (0,9-2,6) 1,9 (1,1-3,2) 1,7 (0,9-3,1)

Diagnosticul Sumarul urinei Deși urocultura reprezintă “standardul de aur” pentru confirmarea ITU, examenul de urină este o investigaţie orientativă pentru diagnostic și are avantajul rezultatului rapid. Evidenţierea microscopică a leucocitelor sau/și bacteriilor în urină poate avea valoare în diagnosticul ITU. Evidenţierea bacteriilor în urina necentrifugată, la examinarea microscopică, se face cu obiectivul mare (mărire 450x-850x). Dacă în urina recoltată pe cateter bacteriuria evidenţiabilă microscopic se asociază cu leucociturie (>5-10 leucocite pe câmpul microscopic examinat cu obiectivul mare – urină necentrifugată), valoarea predictivă pentru diagnosticul de ITU este de 84,6%. Totuși, examenul microscopic al urinei poate avea loc, prin urmare, rezultatul negativ nu exclude diagnosticul de ITU. În diagnosticarea sau excluderea ITU, prezenţa sau absenţa bacteriuriei la examenul microscopic este mai valoroasă decât prezenţa sau absenţa leucocituriei. Valoarea diagnostică a bacteriuriei detectate microscopic poate fi îmbunătăţită, dacă rezultatul se asociază cu leucocituria microscopică. Tabelul 9.23. Sensibilitatea și specificitatea examenului de urină Test Esteraza leucocitară Nitriţi Esteraza leucocitară sau nitriţi pozitive Microscopie: leucocite Microscopie: bacterii Esteraza leucocitară sau nitriţi sau microscopie pozitive

Sensibilitate, % (limite) 83 (67-94) 53 (15-82)

Specificitate, % (limite) 78 (64-92) 98 (90-100)

93 (90-100)

72 (58-91)

73 (32-100) 81 (16-99)

81 (45-98) 83 (11-110)

99,8 (99-100)

70 (60-92)

P E D I AT R I E

519

IX

ITU în funcţie de evoluţie • ITU acută (“primoinfecţie urinară”); • ITU recurentă (urina este sterilă între episoade); • ITU persistentă (persistă urocultura pozitivă); • ITU recurentă.


Testul nitriţilor se bazează pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza o enzimă (nitrit-oxidază) care transformă nitraţii urinari de provenienţă alimentară în nitriţi. Sensibilitatea redusă a testului, în special la sugar, se explică prin: necesitatea unui timp de contact de câteva ore între bacterii și nitraţi pentru producerea reacţiei pozitive (prima urină de dimineaţă are șanse mai mari să producă test pozitiv); și bacteriile Grampozitive nu sintetizează nitrit-oxidază și, prin urmare, testul este negativ în prezenţa infecţiei cu aceste bacterii. Esteraza leucocitară este produsă prin activarea leucocitelor. Testul esterazei leucocitare are anumite limite în diagnosticul ITU, deoarece leucocituria nu întotdeauna este prezentă în ITU. Cu toate aceste limite ale examenului de urină, atunci când examenul microscopic și markerii biochimici (nitriţi, esterază leucocitară) nu evidenţiază modificări, este foarte puţin probabilă ITU. Este clar că, în diagnosticarea ITU, testul esterazei leucocitare și cel al nitriţilor sunt mai valoroase când sunt utilizate împreună decât separat. Combinaţia unui test pozitiv pentru esterază leucocitară cu un test pozitiv pentru nitriţi este cea mai valoroasă asociere pentru confirmarea ITU. Un test negativ pentru esterază leucocitară sau pentru nitriţi este util în excluderea ITU. Ambele scenarii sunt mai puţin valabile la copii sub 2 ani. Examenul de urină (nitriţi, esteraza leucocitară, microscopie) este o investigaţie pentru diagnosticul de ITU. Rezultatul negativ nu infirmă ITU. Suspiciunea de ITU, formulată pe baza examenului de urină, impune confirmare prin urocultură. Diagnosticul bacteriologic Cel mai frecvent, ITU este produsă de bacterii enterale, aerobe, Gram-negative, pe primul loc situându-se Escherichia coli, urmată de Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia. Mai rar sunt implicate bacterii Gram-pozitive: streptococi de grup B, Enterococcus, Staphylococcus aureus și stafilococi cogulazonegativi. Dintre agenţii patogeni non-bacterieni pot produce ITU adenovirusurile (deseori, cu aspect de cistită hemoragică) și Candida. Recoltarea urinei. Urina pentru urocultură se poate obţine prin 5 procedee: a) din mijlocul jetului; b) cu colector steril – pungă din plastic atașată la perineu; c) tampoane pentru colectat urina (Euron Uricol™); d) prin cateterism vezical; e) prin puncţie vezicală suprapubiană. În medicina de ambulator se pot folosi primele 3 metode, iar în spital sunt disponibile și ultimele două procedee. 520

P E D I AT R I E

Metoda recoltării cu colector steril este cea mai simplă, necesită un număr mai mic de persoane implicate și este puţin traumatizantă. Această metodă de recoltare a urinei decelează ITU în proporţie de 100%, dar există o rată înaltă (85-99%) de rezultate fals-pozitive. Obţinerea urinei prin puncţie vezicală suprapubiană este considerată metoda gold standard pentru diagnosticul ITU, deoarece exclude riscul contaminării. Deși tehnica este fără risc pentru copil, rata de succes în obţinerea urinei este variabilă (23-90%), fiind necesară o anumită experienţă în domeniu. Ecografia vezicală, efectuată pentru decelarea prezenţei urinei în vezică, crește șansa de a obţine urină. Mulţi părinţi și medici consideră metoda mult mai invazivă decât cateterizarea. Cateterizarea uretrală este o metodă invazivă și ea comportă riscul introducerii unor microorganisme în tractul urinar care, anterior cateterizării, era steril. Cele mai performante metode se pare că sunt puncţia vezicală suprapubiană și recoltarea din jetul mijlociu. În literatura de specialitate nu există date suficiente pentru a trage concluzii ferme privind respectarea strictă a normelor sanitar-igienice la recoltarea urinei cu ajutorul tampoanelor sau colectoarelor sterile. La copilul care controlează micţiunea se preferă metoda jetului mijlociu, iar la sugar și copilul mic sunt de preferat tampoanele (dacă sunt disponibile) în locul colectorului steril. Atunci când pentru colectare se folosește punga sterilă, prealabil aplicării se efectuează toaleta organelor genitale cu apă și săpun. Dacă micţiunea nu s-a produs în 15-20 de minute, se schimbă punga, după o nouă toaletă a regiunii perineale. După micţiune, punga se detașează rapid și se trimite la laborator pentru însămânţare. Dacă urocultura din urina recoltată prin această metodă este pozitivă este necesară o nouă recoltare. În condiţiile în care se pregătește copilul pentru recoltarea urinei cu punga, prin cateter sau prin puncţie vezicală, medicul va avea la îndemână un recoltor steril, deoarece stimularea copilului prin manipulare poate declanșa spontan micţiunea, fiind posibilă recoltarea din mijlocul jetului. Urina recoltată trebuie însămânţată în următoarele 15 minute – 4 ore. Dacă nu este posibilă însămânţarea rapidă, urina poate fi păstrată imediat la frigider (5°C) timp de maximum 24 ore. Atunci când urina urmează a fi trimisă la distanţă, se va folosi gheaţa. În caz că nu se poate efectua cateterismul vezical sau puncţia vezicală, diagnosticul de ITU poate fi formulat în situaţia


în care 2 uroculturi recoltate cu colector steril sunt pozitive (>105 colonii/ml) și examenul de urină este modificat (nitriţi, leucocite, bacterii). În această situaţie (ITU confirmată prin urocultură recoltată cu colector steril), există un risc crescut pentru exces de diagnostic, în special la sugarii cu fimoză.

În activitatea de ambulator, dacă există suspiciune de ITU, se vor efectua teste biochimice screening (nitriţi, esteraza leucocitară). Examenul de urină are o sensibilitate și specificitate bună pentru diagnosticul de ITU. Dacă unul dintre teste este pozitiv sau dacă urina este tulbure, se va indica urocultura.

Suspiciune ITU starea generală

bună

toxic, deshidratat

recoltare urină cu colector steril

• recoltare de urină prin puncţie sau cateter vezical • instituirea antibioticoterapiei

negativă

infirmă ITU

IX

urocultură

pozitivă

examen biochimic și microscopic

nemodificat

modificat

repetă recoltarea cu colector

negativă

infirmă ITU

pozitivă

recoltarea urinei prin puncţie sau cateter vezical Schema 9.1. Arbore decizional pentru confirmarea ITU în spital P E D I AT R I E

521


Evaluare imagistică ITU la sugar și copilul mic reprezintă, uneori, un marker al unor anomalii ale tractului urinar. Într-un studiu s-a arătat că sugarii cu ITU în primele luni de viaţă prezintă mai frecvent obstrucţie sau anomalii urinare majore comparativ cu copiii la care primul episod de ITU se înregistrează la vârstă mai mare. Defectele renale parenchimatoase se asociază cu pielonefrită recurentă, astfel încât pacienţii cu ITU atipică au un risc mai mare de anomalii structurale semnificative și defecte renale parenchimatoase semnificative. Clasic, evaluarea imagistică se impune la orice sugar sau copil mic cu ITU febrilă. Scopul investigaţiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care favorizează recidivele ITU și leziunile renale. Identificarea prin investigaţii imagistice a unor anomalii anatomice (excepţie – refluxul vezicoureteral) reprezintă indicaţie pentru tratament antiinfecţios profilactic. Totuși, utilizarea ecografiei fetale a scăzut numărul de sugari și copii care se prezintă cu ITU asociată cu anomalii semnificative ale tractului urinar. Tehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt: ecografia urinară, uretrocistografia micţională, scintigrafia renală și, din ce în ce mai rar folosită, urografia intravenoasă. Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune în evidenţă: 1) hidronefroza secundară unui sindrom de joncţiune pieloureterală sau refluxului vezico-ureteral de grad mare; 2) dilatarea ureterelor prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau prin reflux vezico-ureteral de grad mare; 3) hipertrofia peretelui vezical secundară unei disfuncţii micţionale sau cistitei cronice; 4) ureterocel. Totodată, ecografia poate să evidenţieze modificări ale ecogenităţii și dimensiunilor rinichilor produse prin inflamaţia acută a parenchimului. Ecografia normală nu exclude refluxul vezico-ureteral de grad mic. Ecografia este indicată de urgenţă (în timpul episodului acut de ITU), dacă există criterii de ITU atipică, indiferent de vârstă – stare generală alterată; jet urinar slab; formaţiuni abdominale sau vezicale; creatinină crescută; septicemie; lipsă de răspuns la antibiotice în decurs de 48 de ore; infecţii cu bacterii non-Escherichia coli – sau în caz de ITU recurentă la pacienţi cu vârstă sub 6 luni. În această situaţie, ecografia poate evidenţia dilatarea pelvisului sau ureterelor. Dacă ecografia nu a fost indicată (și efectuată) în timpul episodului acut, se 522

P E D I AT R I E

recomandă la toate cazurile cu vârstă sub 6 luni și la pacienţii cu vârstă peste 6 luni cu ITU recurentă. Această examinare se poate efectua în decurs de 6 săptămâni de la episodul acut. Uretrocistografia micţională evidenţiază refluxul vezico-ureteral. Frecvenţa refluxului vezico-ureteral la sugarul cu ITU este mai mare de 50%. Precizarea gradului refluxului este importantă pentru stabilirea evoluţiei naturale și riscului de leziuni renale. La copiii cu reflux de grad mare riscul pentru cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic, și de 8-10 ori mai mare comparativ cu cei fără reflux. Uretrocistografia micţională nu se recomandă a fi de rutină la toţi copiii cu ITU. La sugarii cu vârstă sub 6 luni este indicată în caz de ITU atipică sau ITU recurentă. Pentru grupul de vârstă 6 luni-3 ani ITU, se aplică pacienţilor care prezintă jet urinar slab, infecţii non-E. coli, antecedente familiale de RVU sau dilatări urinare la examenul ecografic. Uretrocistografia micţională nu este indicată copiilor peste 3 ani, chiar și în caz de ITU atipică sau ITU recurentă (se efectuează ecografie ± scintigrafie renală). La prima evaluare se recomandă uretrocistografia micţională cu substanţă de contrast, deoarece procedeul dat oferă mai multe detalii anatomice. Pentru urmărire se poate folosi uretrocistografia cu radioizotopi. Uretrocistografia micţională se efectuează în condiţiile în care copilul este afebril și i s-a negativat urocultura. Până la efectuarea investigaţiei, se recomandă tratament antiinfecţios profilactic. Scintigrafia renală cu acid dimercaptosuccinic evidenţiază defectele parenchimatoase renale. Este indicată la 4-6 luni de la episodul acut, în caz de ITU recurentă indiferent de vârstă și la pacienţii cu ITU atipică cu vârsta sub 3 ani. Urografia i.v. nu se indică ca procedeu de rutină la un copil cu ITU. Această investigaţie se face doar în condiţiile în care ecografia evidenţiază dilatarea ureterului sau/și a bazinetului, iar uretrocistografia micţională nu indică RVU. În aceste condiţii urografia i.v. poate să evidenţieze megaureter prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de jonctiune pieloureterală. Tratamentul infecţiei de tract urinar Obiectivele terapiei infecţiei de tract urinar sunt: (1) sterilizarea urinei, (2) prevenirea diseminării infecţiei și (3) reducerea probabilităţii lezării rinichiului. Terapie în spital sau ambulatorie Spitalizarea copilului cu ITU se recomandă în următoarele situaţii: (1) vârstă <6 luni, (2) nu acceptă lichide per os, (3) vărsături persistente, (4) deshidratare medie-severă, (5) stare


Terapia ITU se poate realiza la domiciliu cu antibiotice administrate pe cale orală dacă sunt satisfăcute următoarele criterii: (1) stare generală bună, (2) ITU necomplicată, (3) acceptarea lichidelor per os, (4) complianţă crescută și (5) este posibilă supravegherea neîntreruptă. Terapia antibacteriană în ITU Alegerea antibioticului Deoarece terapia ITU începe înaintea identificării agentului patogen și a sensibilităţii acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face în funcţie de următoarele criterii: (1) vârstă (agentul patogen care predomină la vârsta respectivă), (2) sensibilitatea bacteriilor în comunitatea respectivă, (3) severitatea clinică și localizarea infecţiei (înaltă sau joasă), (4) prezenţa factorilor favorizanţi locali, (5) antibioticele utilizate anterior și (6) alergia la unele antibiotice. Schimbarea ulterioară a antibioticului în funcţie de sensibilitatea agentului patogen poate să nu fie necesară, dacă evoluţia clinică este bună. Dacă în decurs de 48-72 de ore nu se înregistrează ameliorare clinică pacientul necesită reevaluare (urocultură, ecografie renală). Recomandări de administrare: 1) antibiotice recomandate pentru folosire pe cale parenterală în ITU: amikacină, cefotaximă, ceftazidimă, ceftriaxonă, cefuroximă, gentamicină; 2) pentru terapia orală a ITU se recomandă următoarele preparate: acid nalidixic, cefuroximă, ceftibuten, cefixim, nitrofurantoin; 3) dacă în timpul profilaxiei cu antibiotice, pacientul prezintă un episod acut de ITU, antibioticul utilizat în terapie va trebui să fie diferit de cel utilizat în profilaxie. Calea de administrare În mod obișnuit, sugarii și copiii mici cu diagnostic clinic de pielonefrită necesită spitalizare pentru administrarea de antibiotice i.v., cel puţin în perioada iniţială de tratament. Terapia secvenţială constă în iniţierea terapiei pe cale parenterală, trecându-se la terapie per os când este posibil. Această schemă contribuie la reducerea costurilor administrării unui antibiotic i.v., dar și a complicaţiilor legate de terapia i.v. În general, anterior, terapia parenterală era administrată doar în condiţii de staţionar. În ultimii ani însă, mai multe studii au demonstrat eficienţa în doză unică pe zi a gentamicinei, cefiximei, ceftriaxonei pentru copii cu ITU (pielonefrită), terapie care ar putea fi administrată și în condiţii de ambulator.

Pacienţii care prezintă stare toxică, sunt deshidrataţi și nu acceptă lichide per os (inclusiv medicaţie) trebuie să fie trataţi cu antibiotice parenteral până când starea clinică se ameliorează și nu vor respinge lichide per os. Terapia parenterală este recomandată întrucât asigură concentraţii optime de antibiotic acestor pacienţi cu risc crescut. Terapia parenterală se mai recomandă când există probleme de complianţă la terapia orală. Starea majorităţii pacienţilor se ameliorează în decurs de 24-72 de ore, moment în care se poate trece la terapia per os. Terapia (iniţială) i.v. este indicată în următoarele situaţii: (1) vârstă <6 luni, (2) nu acceptă lichide per os, (3) vărsături persistente, (4) deshidratare medie-severă, (5) stare toxică, (6) febră >38,5°C, (7) diminuarea funcţiei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucţie urinară, (9) imunodeficienţă și (10) complianţă scăzută la tratament. Momentul iniţierii terapiei antibacteriene Se pune următoarea problemă: inițierea terapiei cu antibiotice imediat după prelevarea uroculturii sau să se aștepte identificarea germenului. Nu există studii randomizate controlate care să răspundă la această întrebare. Cinci studii retrospective, observaţionale au găsit o incidenţă crescută a cicatricelor renale la copiii a căror diagnostic de ITU a fost întârziat cu 4 zile. Se pare că iniţierea imediată (dar după prelevarea uroculturii) a terapiei cu antibiotice reduce severitatea cicatricelor renale în ITU. Durata terapiei antibacteriene Durata optimă a antibioticoterapiei în ITU nu a fost stabilită. Recomandări privind durata antiboticoterapiei 1. La copii cu ITU febrile, antibioticoterapia va dura în total 7-14 zile. 2. Terapia iniţiată pe cale parenterală, va fi continuată pe o durată de 48-72 de ore. 3. Cistita la copii de peste 3 luni, poate fi tratată pe o durată de 2-4 zile. Monitorizarea terapiei cu antibiotice Parametrii clinici urmăriţi pe durata terapiei ITU: (1) temperatura, (2) semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, și (4) acceptabilitatea medicaţei orale. Repetarea uroculturii după 48-72 ore de terapie antibacteriană, în general, nu este necesară dacă (1) evoluţia clinică este favorabilă și (2) agentul patogen izolat este sensibil la antibioticul administrat. Sensibilitatea la antibiotice este determinată P E D I AT R I E

523

IX

toxică, (6) febră >38,5°C, (7) diminuarea funcţiei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucţie urinară, (9) imunodeficienţă și (10) complianţă scăzută la tratament.


prin aplicarea de rondele care realizează în mediul de cultură concentraţia serică de antibiotic. Deoarece multe antibiotice realizează în urină concentraţii mult mai mari decât cele serice, un microorganism poate fi eradicat chiar dacă prezintă sensibilitate intermediară la antibioticul respectiv. Repetarea uroculturii la 48-72 h este necesară: (1) dacă evoluţia clinică nu este satisfăcătoare, (2) dacă agentul patogen este intermendiar sau rezistent la antibioticul utilizat sau (3) dacă nu s-a efectuat antibioticograma. Nu există date disponibile care să arate că răspunsul clinic pozitiv se corelează cu vindecarea bacteriologică. Febra cu durată de peste 48 de ore este întâlnită în peste 10% din cazuri, în special la copilul mare, și nu trebuie să constituie un criteriu pentru repetarea uroculturii. Deși mulţi medici repetă urocultura la 3-7 zile de la încheierea tratamentului cu antibiotice a ITU, în literatura de specialitate nu există date privind utilitatea acestei conduite terapeutice. Terapia bacteriuriei asimptomatice Prevalenţa bacteriuriei asimptomatice este de 1% la fete și de 0,05% la băieţi. Bacteriuria în absenţa manifestărilor clinice prezintă o situaţie benignă și nu produce leziuni renale. Microorganismul izolat mai frecvent este reprezentat de E. coli cu virulenţă scăzută, care, de cele mai multe ori, dispare spontan din urină. Eradicarea agentului patogen este, adesea, urmată de infecţie simptomatică cu tulpini mai virulente, iar recurenţa bacteriuriei s-a observat numai la băieţi și doar la cei care au fost trataţi cu antibiotice. În concluzie, antibioticoterapia și antibioticoprofilaxia bacteriuriei asimptomatice nu sunt indicate, deoarece acestea doar selectează tulpini rezistente la antibiotice.

Micţiunile regulate Ingestia crescută de lichide și micţiunile frecvente (la interval de 3 ore) asigură curăţarea căilor urinare de germenii patogeni și ar putea preveni ITU. În cazul copiilor cu reziduu postmicţional, se recomandă micţiunea dublă pentru golirea completă a vezicii. Terapia constipaţiei în profilaxia ITU S-a semnalat asocierea ITU cu constipaţia. Patogenia ITU la copiii constipaţi ar implica retenţia de urină asociată retenţiei de materii fecale și encoprezisul care favorizează ajungerea materialelor fecale la nivelul meatului uretral. Terapia constipaţiei ar reduce rata recurenţei ITU cu 100% la pacienţii fără anomalii anatomice ale tractului urinar. Pentru profilaxia ITU se recomandă igiena regiunii perineale, micţiunile regulate la interval de 3 ore și terapia constipaţiei. Circumcizia în profilaxia ITU Circumcizia reduce semnificativ riscul de ITU. Cele mai frecvente complicaţii ale circumciziei sunt hemoragia și infecţia, ambele cu o incidenţă de aproximativ 2%. În aceste condiţii, beneficiul net al circumciziei se observă doar la băieţii cu risc crescut de ITU. Circumcizia nu se recomandă ca procedeu de rutină la toţi băieţii, dar poate fi utilizată la sugarii cu ITU recurente. Profilaxia ITU cu antibiotice Administrarea dozelor mici de antibiotice pe durată lungă este utilizată în profilaxia ITU cu scopul de a reduce recurenţele.

La copilul asimptomatic cu bacteriurie fără malformaţie urinară nu se va utiliza antibioticoterapia sau antibioticoprofilaxia.

Riscurile antibioticoprofilaxiei sunt identice cu cele ale utilizării antibioticelor, adică inducerea rezistenţei bacteriene și reacţiile adverse la medicamente.

Profilaxia ITU

Deoarece riscul de recurenţă a ITU este mai mare în primele luni după episod, pacienţii trebuie să continue antibioticoterapia profilactică până la evaluarea imagistică a tractului urinar.

Recurenţa ITU febrile înregistrată până în prezent este de 32% (45% la fete și 14% la băieţi). Recurenţa ITU ar putea fi redusă prin igiena zonei perineale, micţiuni regulate, combaterea constipaţiei, efectuarea circumciziei, nu în ultimul rând, prin administrarea de antibiotice sau uroseptice pe durată lungă. Igiena locală Toaleta locală perineală este recomandată pentru evitarea colonizării zonei meatului uretral cu bacterii provenite din intestin, ceea ce contribuie la prevenirea ITU.

524

P E D I AT R I E

La pacienţii cu două ITU în decurs de 6 luni sau cu trei întrun an, profilaxia cu antibiotice s-a dovedit a fi mai eficientă în ce privește reducerea numărului de recurenţe. Profilaxia cu antibiotice se mai recomandă după un episod de pielonefrită acută, în caz de RVU, copiilor cu obstrucţie (parţială) a tractului urinar și în caz de imunodeficienţă. Profilaxia cu antibiotice nu reduce rata de ITU recurente și numărul de cicatrice renale la bolnavii cu bacteriurie asimptomatică.


Mai multe remedii antibacteriene au fost utilizate pentru profilaxie: nitrofurantoin, co-trimoxazol, cefalosporine, chinolone etc. Tabelul 9.24. descrie antibioticele ce pot fi utilizate în profilaxia ITU. Antibioticele utilizate pentru profilaxie se administrează în doză unică zilnică seara la culcare. Tabelul 9.24. Antibiotice utilizate în profilaxia ITU Doză* (mg/kg/zi)

Ritm (prize/zi)

Vârsta minimă

Acid nalidixic

30

1-2

3 luni

Co-trimoxazol**

2-4

1

2 luni

25-40

1-2

6 ani

1-2

1

1 lună

Metenamină Nitrofurantoin

Notă: * În general, 1/4-1/2 din doza terapiei de atac, administrată seara, înainte de culcare ** Dozaj bazat pe cantitatea de trimetoprim La pacienţii cu obstrucţie a tractului urinar sau cu RVU profilaxia se va continua până la eliminarea factorului favorizant pentru ITU. În caz de pielonefrită cronică, se recomandă 2-3 ani de profilaxie sau chiar toată viaţa. După perioadele de timp stabilite, se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dacă pacientul nu prezintă recurenţa ITU profilaxia se poate stopa definitiv. Monitorizarea profilaxiei Deși nu există dovezi că urocultura de rutină la cei care au avut ITU este eficace, se recomandă repetarea uroculturii la următoarele intervale: la 3-7 zile de la încheierea terapiei infecției acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior – anual pe durata profilaxiei cu antibiotice. Această supraveghere nu asigură terapia promptă a recurenţei ITU, deoarece episodul rareori apare chiar în momentul controlului programat. Mai importante sunt recunoașterea simptomelor de ITU, diagnosticul ITU și terapia promptă a episodului acut.

Pacienţii care prezintă ITU pe durata profilaxiei cu antibiotice pot beneficia de profilaxia simultană cu două antibiotice, de exemplu co-trimoxazol și nitrofurantoin. Pacienţii care nu au indicaţie de evaluare imagistică și nici de profilaxie, nu necesită monitorizare. Supravegherea pacienţilor care prezintă defecte renale parenchimatoase constă în măsurarea taliei, greutăţii, tensiunii arteriale și efectuarea examenului de urină pentru proteinurie. Bacteriuria asimptomatică nu necesită monitorizare. PIELONEFRITA LA COPII Definiţie. Termenul de “pielonefrită” (PN) încă nu are o definiţie clară și este tratată diferit. Pielonefrita este un proces inflamator microbian nespecific, care afectează, în principal, ţesutul interstiţial al rinichilor și sistemul calice/ bazinet al acestora. Există părerea precum că pielonefrita la copii este o afecţiune tubulo-interstiţială a rinichilor, care se combină cu o infecţie a tractului urinar. Pe de o parte, termenul de infecţie a sistemului urinar poate însemna și pielonefrită, și cistită, și uretrită, dar, pe de altă parte, afectările tubulo-interstiţiale reflectă doar o parte din procesul pielonefritic. Din această cauză, fraza “infecţie a tractului urinar” este folosită atunci când vorbim despre un proces microbian-inflamator în organele sistemului urinar, fără o localizare clară a acestui proces, adică, procesul inflamator în căile urinare (pelvisul, ureter, vezica urinară, uretră), fără implicarea parenchimului renal. Cu toate acestea, în multe cazuri nu putem fi siguri că infecţia căilor urinare nu a afectat structurile renale. Astfel, încălcările tubulo-interstiţiale, pielonefrita și procesul inflamator în căile urinare reflectă procese patologice în sistemul urinar similare ca incidenţă, dar diferite din punct de vedere al localizării și esenţei acestora. În cazul pielonefritei, care evoluează prin afectarea ţesutului în formă de abces, a carbunculului rinichiului, se observă modificări distructive în parenchimul renal, însoţite de implicarea în procesul patologic a canalelor și vaselor sanguine și limfatice ale rinichilor. În practică, medicul se confruntă cu problema corelaţiei bacteriuriei și pielonefritei. Pielonefrita este, de obicei, însoţită de bacteriurie sau apare înainte de ea, dar poate și să lipsească în cazul nepenetrării ureterului corespunzător sau al unui focar purulent “stins” în rinichi. Prezenţa bacteriuriei nu întotdeauna are loc în cazul pielonefritei, iar lipsa bacteriuriei nu contrazice diagnosticul pielonefritei. În ultimul caz, este posibilă prezenţa protoplastelor sau bacteriilor de forma L. P E D I AT R I E

525

IX

Antibioticul ideal pentru profilaxia ITU trebuie să fie eficient (să atingă concentraţii eficiente în urină), netoxic (cu puţine reacţii adverse), să nu modifice flora bacteriană intestinală (să realizeze concentraţii mici în scaun), să nu inducă rezistenţă bacteriană și să poată fi administrat oral. Prin evitarea concentraţiilor mari în intestin se poate preveni sau limita dezvoltarea de bacterii rezistente. Similar cu selecţia antibioticului pentru terapie, agentul ales pentru profilaxie trebuie să se bazeze pe rezistenţa bacteriilor la antibiotice în comunitatea respectivă. Antibioticul trebuie să fie diferit de cel care a fost utilizat în terapia acută.


Epidemiologie Pielonefrita este una dintre cele mai des întâlnite boli ale organelor sistemului urinar la copii. Pielonefrita ocupă locul trei printre cauzele care duc la insuficienţă renală cronică și locul doi în structura generală a frecvenţei acesteia (primul loc fiind ocupat de infecţiile respiratorii acute). În structura bolilor organelor sistemului urinar pielonefrita ocupă primul loc, reprezentând 70% din patologiile nefritice. Potrivit datelor statistice comune pentru mai mult de o sută de autori, în medie 1% din oamenii de pe glob se îmbolnăvesc anual de pielonefrită. Etiologia Pornind de la faptul că pielonefrita este o boală inflamatorie microbiană a rinichilor, reiese că principala cauză a apariţiei acesteia sunt microbii (bacteriile) și nu ar exista un stimulent specific care condiţionează apariţia pielonefritei. Totodată, pielonefrita poate fi rezultatul infectării căilor urinare și rinichilor cu un singur tip de microbi sau cu o microfloră diversă. Cel mai frecvent stimulent al infecţiilor urinare este bacilul intestinal, mai rar întâlnindu-se și alte microorganisme, cu proprietăţi antilizotimice și antiinterferonice. Utilizarea necontrolată a preparatelor antibacteriene conduce la apariţia unor forme polirezistente de microorganisme. Pe lângă flora bacteriană “obișnuită”, există, deseori, și protoplaste și bacterii forma “L” care cauzează infecţii ale căilor urinare. Aceste protoplaste și bacterii forma “L” își menţin, pentru un timp îndelungat, proprietăţile patogene și rezistenţa faţă de medicamente. Bacteriile forma “L” sunt niște microorganisme transformate care și-au pierdut membrana celulară, dar care, în condiţii prielnice, sunt capabile să-și regenereze această membrană. Stimulenţii pielonefritei • E.coli – bacilul intestinal (cel mai frecvent stimulent), având perișoare sub formă de fimbrii de natură proteică, care îi permit să se fixeze de căile urinare și să se deplaseze în interiorul acestora. Printre formele uropatogene sunt O1, O2, O4, O5, O6, O15, O75; pielonefritei cronice recidivante fiindu-i caracteristice serotipurile O2 și O6. • Proteus – se întâlnește, mai des, în cazul disbacteriozei, a formelor și defectelor obstructive de dezvoltare a sistemului urinar. Acesta elimină un factor colicinigen cu proprietăţi antigene. • Staphylococcus – este depistat, cel mai des, la copii în primii ani de viaţă. Formele stafilococilor au un grad sporit de activitate. Rolul acestui microb este deosebit de mare la începutul dezvoltării pielonefritei acute. Proteinele de la suprafaţa stafilococilor au proprietatea de a inhiba fago-

526

P E D I AT R I E

• • • • •

•

•

•

citoza, favorizând astfel elaborarea și păstrarea îndelungată în urină a grupelor de microbi. Klebsiella – în ultimii ani, se observă o creștere a frecvenţei detectării ei în urină. Pseudomonas aeruginosa – este cauza pielonefritei cronice latente. Enterococii. Infecţia micoplazmatică cu M. hominis, M. fermentas și asociaţiile acestora. Candidele – în rezultatul utilizării îndelungate a preparatelor antibacteriene, corticosteroizilor, medicamentelor anticancerogene. Chlamidiile – reprezintă o grupă de microorganisme intracelulare. Infectarea are loc pe cale intrauterină, urogenitală sau în habitat. Deseori, determină recidive în asociere cu viruși. Virușii (adenoviruși, enteroviruși, virușii herpes și ai paragripei). Virușii se pare că îndeplinesc rolul factorilor de predispunere în dezvoltarea procesului bacterian. Virușii au fost depistaţi în celulele epiteliale ale sedimentului urinar. În ultimul timp, se înaintează presupuneri referitoare la legătura etiologică dintre pielonefrită-infecţie virală cu virușii gripali A și B, paragripei, Rs-viruși și adenoviruși. Asocieri de microbi.

Astfel, se evidenţiază creșterea rolului florii nepatogene și parţial patogene în geneza pielonefritei, ceea ce, posibil, este legat de utilizarea îndelungată a antibioticelor. Patogenia Pentru dezvoltarea pielonefritei, ca și în oarecare alt proces inflamator microbian, sunt necesare, în primul rând, prezenţa unui agent microbian, un mediu favorabil pentru penetrarea acestuia în organul afectat și starea de apărare antiinfecţie a macroorganismului. Caracterul procesului inflamator depinde de proprietăţile (calităţile) agentului cauzativ – virulenţa sa, capacitatea de adeziune, prezenţa fimbriilor capabile de a dezvolta factori dăunători epiteliului căilor urinare. Pentru apariţia pielonefritei nu e suficientă doar existenţa infecţiei în rinichi, ci sunt importanţi și factorii care o determină – generali și locali. Din grupul factorilor generali fac parte: starea sistemului imunitar al macroorganismului, reducerea rezistenţei organismului la infecţii ca urmare a hipo- și avitaminozei, epuizării, bolilor endocrine și virale, precum și focarele de infecţii cronice. Factorii locali: uropatii congenitale și dobândite care duc la încălcarea traseului urinei – refluxul vezicoureteral, pieloectazia, nefroptoza, nefropatia dizmetabolică și


nefrolitiaza, dezvoltarea de anomalii renale și ale tractului urinar, de boli congenitale sau dobândite, îngustarea ureterului, traumă la rinichi, tumori, obstrucţii funcţionale ale tractului urinar – insuficienţă renală și a fluxului limfatic. La factorii de protecţie locală se referă – prezenţa în urină a IgA, uroproteinei Tamm-Horsfolla, nivelul redus al pH-ului și fluctuaţiile osmolarităţii. Pielonefrita, care se dezvoltă la copii în primul an de viaţă decurge, mai des, pe fondul unei încălcări a urodinamicii și displaziei renale, ceea ce duce la procese cronice. În dezvoltarea pielonefritei un rol determinant revine și predispunerii genetice, fapt confirmat de o mai mare densitate a receptorilor mucoasei tractului urinar faţă de germenii comensali. Este necesară și o anumită predispunere a sistemului imunitar – cel mai mare risc de a dezvolta o pielonefrită este legat de prezenţa HLA-antigeni în combinare cu A1, A10, B5, B7, V17. Dar, pentru realizarea procesului microbian-inflamator, sunt necesare și mecanisme nespecifice – o încălcare a urodinamicii și reducerea reactivităţii corpului (locale și generale), formarea complexului imun, care conţine anticorpi faţă de agentul stimulator.

posibilă în cazul disbacteriozei, infecţiilor intestinale, colitelor și constipaţiilor cronice. Indiferent de calea pătrunderii infecţiei, stimulatorul, nimerind în ţesutul interstiţial al rinichiului provoacă dezvoltarea în el a procesului inflamator. Factorii favorizanţi ai infecţiei căilor urinare:

• refluxuri la diferite niveluri (vezico-ureteral, uretero-bazinetal ș.a.);

• imaturitatea și dereglarea diferenţierii ţesutului renal; • disfuncţia vezicii urinare – vezică urinară neurogenă (se produce în cazul prezenţei integrale sau parţiale a spinei bifida, enurezei, incontenenţei urinare de zi);

• deteriorarea fluxului intrarenal de sânge și limfă; • nefroptoză, distopia rinichilor, creșterea mobilităţii rinichilor;

• defecte de dezvoltare a rinichilor și căilor urinare (dublare, pielectazie etc.);

În patogenia pielonefritei cronice un rol considerabil îi revine, în prezent, și procesului autoimunitar, fapt confirmat prin descoperirea în sânge a unor concentraţii mari de autoanticorpi antirenali.

• hipoplazie segmentară a mușchilor ureterului;

În stadiile iniţiale de dezvoltare a pielonefritei se activează eliminarea citochinelor (IL1α, IL1β, IL6, IL8), care participă la lansarea mecanismelor atât specifice, cât și nespecifice de apărare a organismului ca răspuns la influenţa tulpinilor uropatogene ale bacililor intestinali. La factorii nespecifici de apărare a macroorganismului se referă sistemul interferonului. În procesul dezvoltării pielonefritei se observă creșterea nivelului general al interferonului și reducerea bruscă a γ-interferonului.

al sinusoidului renal, la intrarea în rinichi);

Principalele căi de pătrundere a infecţiei în rinichi • Calea urogenitală – este mai des întâlnită în cazul pielonefritelor la copii. • Calea hematogenă – e posibilă pe fondul unor maladii ca furuncul, plăgi infectate, bacteriemie, sepsis, pneumonie, endocardită bacteriană ș.a. • Calea limfogenă – ţine de sistemul general de circulaţie a limfei între organele sistemului urinar și intestine, fiind

IX

• tumori ale căilor urinare; • pedunculită (proces inflamator-sclerotic în ţesutul celular • prezenţa în anamneză a vulvitei, vulvovaginitei, balanitei, balanopostitei;

• stări imunodeficitare (ca urmare a tratamentului cu citostatice, prednisolon, defecte ale imunităţii celulare și umorale);

• schimbarea rezistenţei ţesutului renal din cauza reducerii nivelului lizozimului, scăderii imunităţii locale (sectorial IgA), reducerii fagocitozei;

• factori genetici de predispunere (HLA-B5, B7 ș.a.); • metode de investigare și tratament (cateterizarea vezicii urinare, introducerea roentgeno-contrastului (dereglarea hemo- și urodinamicii); utilizarea antibioticelor nefrotoxice (aminoglicozidele și altele, contribuie la încălcarea urodinamicii).

P E D I AT R I E

527


Tabelul 9.25. Clasificarea PN la copii Forma PN Primară (neobstructivă) Secundară (obstructivă)

Evoluţie

1. Acută 2. Recidivantă 3. Cronică

Activitate

Funcţia renală

1. Perioada activă 2. Perioada reversibilă 3. Remisie clinico-paraclinică completă

1. 2. 3. 4.

1. Acutizare 2. Remisie clinico-paraclinică parţială 3. Remisie clinico-paraclinică completă

Păstrată Dereglată IRA IRC

Tabelul 9.26. Diagnosticul diferenţial al PNA și cistitei acute Criterii

PNA

Cistita acută

Prezentă

Subfebrilitate sau lipsește

Foarte des

Lipsesc

Polachiurie

Lipsește

Prezentă

Micţiuni imperative

Lipsesc

Prezente obligator

Incontinenţă urinară imperativă, enurezis

Lipsesc

Frecvent prezente

Micţiuni sensibile

Lipsesc

Frecvent

Retenţie de urină

Lipsesc

Se atestă la copii mici

Dureri lombare

Prezente

Lipsesc

Mărit (>20-25 mm/oră)

Norma

Pozitivă

Negativă

Poate fi prezentă

Lipsește

Lipsesc

Prezente la 1/3 din fete bolnave

Poate fi scăzută

Nu este dereglată

Rinichii măriţi în dimensiuni parenchimul hiperecogen, edemaţiat, poate fi prezentă dilatarea sistemului pielo-caliceal și a ureterelor

Lipsa substratului urologic, urină reziduală după micţiune, pereţii vezicii urinare îngroșaţi

Se poate depista RVR de diferit grad

RVR nu se determină

Dilatarea sistemului pielo-caliceal și ureterului, stenoză a segmentului pielo-ureteral și alte defecte organice și funcţionale

Substrat urologic nu se determină

Febra > 38°C Semnele de intoxicaţie

VSH Proteina C-reactivă Proteinurie Semne de vaginită Funcţia de concentrare a rinichilor Ecografia sistemului urinar Cistografia micţională Urografia i.v.

Nu există o clasificare a pielonefritei pe deplin acceptată de savanţi. Sumar, clasificarea practicată arată în felul următor: 1) pielonefrită primară;

528

P E D I AT R I E

2) pielonefrită secundară: • pielonefrită seroasă; • pielonefrita purulentă.


1) Simplă; 2) Cu complicaţii: • Purulente locale; • Cu modificarea funcţiei renale; • Alte complicaţii. După evoluţie • Pielonefrită acută, cu cronicizare sau însănătoșire; • Pileonefrită cronică cu: recidivare; remisie: completă, imcompletă. După gradul severităţii • Ușoară: până la 15 mii leucocite; • Medie: 20-15 mii leucocite; • Gravă: leucocitele acoperă c. v., febră mai mult 39°C. Maidanik V.G. și autorii (2002) au sugerat să se menţioneze etapa procesului pielonefritic (infiltrativă și sclerotică) și gradul de intensitate a pielonefritei. Pot fi destinse pielonefrita primară și secundară. Pielonefrita primară se caracterizează prin lipsa modificărilor în sistemul urinar, capabile de a produce staza urinei. La pielonefrita secundară se referă pielonefrita obstructivă a cărei cauze de apariţie pot fi anomaliile sistemului urinar cu caracter congenital și dobândit, precum și cea neobstructivă, care se dezvoltă secundar pe fonul tubulopatiilor sau nefropatiilor de schimb. După caracterul evoluției, pot fi distinse pielonefrite acute și cronice. Evoluția acută sau ciclică a pielonefritei se caracterizează printr-o durată a procesului inflamator mai puţin de 6 luni și trecerea stadiului activ al maladiei (bacteriurie, leucociturie sau febră) în faza dezvoltării inverse a simptomelor, după care urmează remisia totală clinică și de laborator. Decurgerea cronică a pielonefritei se caracterizează prin menţinerea simptomelor mai mult de 6 luni de la începutul maladiei sau existenţa în această perioadă nu mai puţin de 2 recidive și, de regulă, se observă în cazul pielonefritei secundare. Este important de determinat faza maladiei, aceasta fiind necesar pentru elaborarea tacticii terapeutice (în așa fel, în perioada remisiei clinicolaboratorice se efectuează tratament antirecidivant). Unii autori în scopuri practice, mai evidenţiază două forme de pielonefrită: simplă și cu complicaţii. La pielonefritele cu complicaţii se referă bolile unite de existenţa anomaliilor funcţionale și anatomice ale căilor urinare inferioare sau superioare; sau care decurge pe fonul bolilor care reduc rezistenţa organismului.

La diagnosticare este necesar de reflectat starea funcţională a rinichilor bolnavului. De regulă, funcţiile rinichilor suferă în cazul pielonefritelor cronice. Sunt evidenţiate câteva variante ale decurgerii pielonefritei: un început acut, apariţia treptată a simptomelor bolii, decurgerea latentă cu puţine simptome. Decurgerea latentă se caracterizează numai prin sindromul urinar cu o simptomatică redusă. Cel mai des se întâlnesc anomalii de dezvoltare a sistemului urinar: dublarea rinichiului sau ureterului, stenoză a segmentului pielo-ureter (una din cele mai dese cauze a dezvoltării hidronefrozei), nefroptoza, ramificarea sporită bazinetală, megacalicoza, îngustarea înnăscută a ureterului sau atonia acestuia. Refluxul vezico-ureteral este unul dintre cele mai răspândite defecte ale dezvoltării sistemului urinar, atât cu caracter congenital, cât și dobândit. Morfologie Încercarea de a sistematiza modificările morfologice în cazul pielonefritei a fost efectuată de V.V. Serov încă în 1977, fiind descrise modificările minimale stromo-celulare, tubulo-stromale, stromo-vasculare, îmbinate și întreţinerea rinichilor. Cele mai specifice simptome ale pielonefritei cronice – cicatrice mari, infiltrări limfoide și histiocitare în interstiţiu, porţiuni de dilatare ale canaliculelor, unele fiind pline de mase coloidale. În stadiile târzii ale pielonefritei cronice sunt afectate nodurile și vasele sanguine cu părăsirea în masă a canaliculelor și înlocuirea acestora cu un ţesut unificator nespecific. Varianta morfologică a pielonefritei cronice depinde de localizarea (tubulară, vasculară, difuză etc.) modificărilor infiltrative și sclerotice. În așa fel, în cazul variantei stromo-vasculare a pielonefritei cronice este posibilă dezvoltarea timpurie a hipertensiunii arteriale. Însă în cazul fiecărei variante a maladiei, procesul cuprinde cu timpul întregul tract tubulo-interstiţial, de aceea, o asemenea divizare este destul de aproximativă. În cele din urmă, moartea progresivă a nefronilor, hipoxia, activizarea fibroblastelor duc la scleroza interstiţială, formarea cicatricelor și sclerozarea rinichilor Tabloul clinic Tabloul clinic al pielonefritei este polimorf și se bazează pe un complex de simptome: febră, frisoane, dureri de talie, dizurie. Gradul de pronunţare a simptomelor depinde de existenţa factorilor de predispunere, patologii concomitente, vârsta copilului și acutizarea procesului inflamator. În același timp, în ultimii ani se observă tendinţe de decurgere latentă și cu puţine simptome a pielonefritei, fapt care face dificilă recuP E D I AT R I E

529

IX

După complicații


noașterea nu numai a formei cronice, ci și uneori a celei acute în situaţia în care manifestarea de bază poate fi numai leucocituria recidivantă. Pielonefrita acută clasică aproximativ în 80% de cazuri este însoţită de temperatură înaltă, cu frisoane evidente și creșterea rapidă a simptomelor intoxicaţiei, dar lipsa febrei nu exclude existenţa pielonefritei. Febra se caracterizează prin ridicări bruște și coborâri de sine stătătoare la normal pe fonul întrebuinţării lichidelor (de regulă în cazul pielonefritei neobstructive). Durerile lombare (uni- sau bilaterale) se pot manifesta în diferit mod, uneori inexpresiv, dureri surde, alteori ajungând la o intensitate evidentă. Durerile acute de regulă sunt caracteristice pentru urolitiază. Disuria poate să lipsească sau să fie neesenţială. Ea solicită excluderea cistitei, uretritei și altor boli. În așa fel, pielonefrita acută poate să rămână nedetectată, iar acutizările procesului devenit deja cronic pot să decurgă sub masca IRVA, apendicitei acute, infecţiei intestinale. În cele din urmă, diagnosticarea pielonefritei se face deseori întâmplător – în cazul internării, în cazul investigării altei boli și la etapele târzii ale bolii (în cazul dezvoltării hipertoniei arteriale, uremiei, urolitiazei). Diversitatea manifestărilor clinice depinde și de formele pielonefritei. Pielonefrita obstructivă decurge clinic mult mai greu decât cea neobstructivă. Se evidenţiază simptomele toxicozei și exicozei, boala este predispusă la recidivă. În cazul pielonefritei obstructive acute se observă creșterea constantă a temperaturii care greu este scăzută prin medicamente, și apariţia durerilor acute în partea lombară în zona afectată. În cazul pielonefritei neobstructive acute este caracteristică scăderea de scurtă durată a temperaturii corpului, intensificarea durerii în zona lombară la micțiune. Un simptom important este nicturia, în deosebi dacă ea se păstrează pe parcursul mai multor luni, ani și nu este legată de întrebuinţarea în exces a lichidelor. Nicturia reflectă reducerea funcţiei de concentrare a rinichilor în cazul oricărei nefropatii cronice progresive. Cu toate acestea, în cazul pielonefritei, nicturia se dezvoltă destul de devreme din cauza afectării structurilor tubulo-stromale. Diagnostic În algoritmul de cercetări în cazul suspectării pielonefritei se include analiza acuzelor bolnavului, elaborarea minuţioasă a anamnezei (este necesar de a atrage atenţie asupra fonului premorbit, decurgerii sarcinii, geneticii, existenţei dereglărilor metabolice la membrii familiei) și datelor clinice și de laborator. 530

P E D I AT R I E

Teste de laborator obligatorii 1. Analiza clinică a sângelui: modificările caracteristice procesului general infecţios-inflamator, în special cu un caracter bacterial – leucocitoză pronunţată cu modificări la nivelul nucleelor bacililor, granulaţia toxică a leucocitelor, creșterea VSH, este posibilă scăderea hemoglobinei în cazurile pielonefritelor cronice. 2. Analiza dinamică a urinei (o dată la fiecare 7-10 zile): este caracteristică leucocituria, care poate fi de la nivel moderat până la cea extinsă (la norma de 0-4 pentru fete și 0-1 pentru băieţi). Cu toate acestea, nu se observă în toate cazurile o corelaţie directă dintre nivelul leucocituriei și gravitatea pielonefritei; de aceea datele analizelor trebuie comparate întotdeauna cu plângerile, anamneza și tabloul clinic. Leucocituria pronunţată fără simptome clinice (în special la copiii de vârstă fragedă) este un factor de risc în dezvoltarea pielonefritei; totodată, la fete trebuie excluse vulvita, vulvovaginita, iar la băieţi – fimoza. În același timp, leucocituria minimală însoţită de o febră mare nu exclude prezenţa altor boli posibile la alte organe în afara rinichilor. Nu este exclusă eritrocituria în cazul pielonefritei, mai ales la debutul procesului inflamator-microbian, însă aceasta nu este tocmai caracteristică pielonefritei. Mai des eritrocituria este depistată în cazul glomerulonefritiei, cistitei sau în cazul combinării pielonefritei cu urolitiaza și refluxului vezico-ureteral. Proteinuria în cazul pielonefritei este de regulă minimă sau chiar lipsește, deși sunt cazuri în care aceasta depășește 1 g/litru. Prezenţa sărurilor în sedimentul urinei (calciurită, uraturită, fosfaturită) nu este un simptom tipic al pielonefritei și vorbește mai degrabă despre dereglările metabolice în organism (urolitiaza, procese de resorbţie osoasă). Indicii pH-ului urinar: situaţia normală este o reacţie slab acidă a urinei, iar în cazul infecţiei urinare, poate să se schimbe în alcalină (puternic alcalină). Reacţia alcalină a urinei poate apărea și în alte condiţii: încălcarea capacităţii rinichilor de acidificare a urinei (în cazul uremiei), întrebuinţarea alimentelor lactate și vegetale, nefropatii dobândite. 3. Analiza cantitativă a urinei: în cazul în care primele două analize nu au oferit date convingătoare despre existenţa pielonefritei, este necesar de a efectua analiza sedimentelor dintr-un mililitru de urină prin intermediul metodelor cantitative (proba Neciporenko – norma constituie: până la 2000 - 4000 într-un ml, iar în unităţi contemporane – până la 2-3 *103/ml); în urina care e eliminată timp de 1 minut (proba Amburje – norma constituie:


4. Analiza biochimică a sângelui: determinarea nivelului general de proteine, a fracţiilor proteice, ureei, creatininei, fibrinogenului și SRB. 5. Însămânţarea urinei: metoda general cunoscută este însămânţarea triplă – trei zile la rând, încât oferă nu mai puţin de 20% din rezultatele false pozitive. Trebuie prelevat material din jetul mijlociu și determinat sensibilitatea faţă de antibiotice a microbului eliminat cu respectarea strictă a regulilor de igienă. Nu este recomandată în prezent luarea urinei cu un cateter, în legătură cu riscul mare de a introduce o infecţie urogenitală. Bacteriuria este considerată patologică dacă într-un mililitru de urină se conţin 100000 de microbi și mai mult. 6. Morfologia sedimentului urinar: în ultimii ani este aplicată din ce în ce mai des metoda de determinare a compoziţiei celulare din sedimentul urinei (uroleucocitograma) pentru diagnosticul diferenţial al nefropatiei. În cazul pielonefritei leucocituria poartă un caracter neutrofil – mai mult de 50%. 7. Analiza biochimică a urinei cu determinarea proprietăţii urinei de a nu admite cristalizarea – determinarea indicatorilor care caracterizează funcţia distală a nefronului (determinarea amoniacului și a acidităţii titrate a urinei), a canaliculelor proximale (determinarea β2-microglobulinei în urină, a mellituriei, calciuriei, fosfaturii, proteinurii), ansei Henle (concentrarea osmotică a urinei). 8. Proba Zimniţkii: reflectă ritmul funcţiei de concentrare a rinichilor. Greutatea specifică mică în combinaţie cu nicturia caracterizează încălcarea parţială a funcţiilor rinichilor. Scăderea persistentă a densităţii relative a urinei este caracteristică pentru pielonefrita cronică, iar scăderea tranzitorie a densităţii urinei este caracteristică pentru pielonefrita acută. 9. Clearance-ul creatininei endogene: determinarea vitezei de filtrare glomerulară. 10. Controlul ritmului micțiunilor. Investigaţii suplimentare de laborator 1. Pentru a determina gradul de bacteriurie, este calculat numărul de microbi în cadrul însămânţării după Gould sau este aplicat ”testul cu nitrit” al lui Anșelevici (proba cu clorură tetrafeniltetrazolii (testul TTX). S-a constatat că

în prezenţa bacteriilor, nitraţii se transformă în azotiţi, iar testele dau rezultate pozitive în cazul când într-un mililitru de urină sunt mai mulţi de 105 microbi. Testul pozitiv confirmă prezenţa infecţiei în tractul urinar în cazul când este investigată urina proaspăt eliminată. Este de remarcat faptul că nu toate bacteriile sunt capabile de a transforma nitraţii în azotiţi, de aceea în cazul rezultatului negativ nu este exclusă prezenţa infecţiei. 2. Întrucât leucocituria poate avea diverse surse, la cercetare este folosită și proba din trei și două pahare. Leucocituria pronunţată în toate probele indică, de obicei, la existenţa pielonefritei. Sursa de leucocite (eritrocite, bacterii, sare, proteine) în prima probă a urinei este, de obicei, uretra, iar în ultima probă – gâtul vezicii urinare. 3. Determinarea concentraţiei β2 sau microglobulinei în serul sanguin și urină, depinde de intensitatea și caracterul decurgerii pielonefritei. 4. Osmolaritatea urinei este predeterminată de nivelul de cationi ai natriului, potasiului, amoniului, de anionii acestor substanţe și de uree. În cazul pielonefritei, osmolaritatea urinei este scăzută. 5. Enzimodiagnosticul – determinarea nivelului de excreţie a fermenţilor organici specifici din urină poate oferi mai multe informaţii decât din sânge. În baza excreţiei urinei împreună cu lactatdehidrogenază, malatdehidrogenază, γ-glutamintransferază, N-acetil-β-D-glucozamindază, alaninaminopeptidază, colinesterază, poate fi evaluat gradul de deteriorare a ţesutului renal, a epiteliului tubular și poate fi localizat procesul patologic. 6. Testele lizocimic și β-lizin permit de a diagnostica intensitatea minimală a procesului inflamator în rinichi. Lizocimuria (în calitate de factor nespecific de apărare) este strâns legată de dereglările funcţiilor parţiale ale rinichilor. 7. Investigarea statutului imun (nivel de IgA secretor, starea fagocitozei) și a statutului interferonic. 8. Determinarea anticorpilor la proteina Tamma-Horsfall – proteină cu greutatea moleculară de 76000 Da, care este activ sintetizată și circulă în mediile biologice ale organismului. În cazul pielonefritei se mărește considerabil conţinutul de IgG, IgA la proteina Tamma-Horsfall. 9. Analiza sângelui pentru identificarea de R-proteine. 10. Investigarea urinei pentru depistarea infecţiilor oportuniste (clamidii, micoplasme, ureaplasme), fungi, viruși și micobacterii ale tuberculozei. P E D I AT R I E

531

IX

leucocite – 2*103, eritrocite până la 750); în cantitatea de urină eliminată timp de 12 ore, cu recalcularea în cadrul diurezei în 24 de ore (proba Addis-Kakovskii – norma constituie: leucocite – până la 2* 10 leucocite, 1 * 10 eritrocite și 2* 104 cilindri hialini).


Detectarea celulelor Schterngaimer-Malibin, care reprezintă leucocite ”vii” și active, indică intensitatea procesului inflamator. Descoperirea în urină a celulelor Schterngaimer-Malibin sau a leucocitelor active era considerată un semn al pielonefritei, însă cercetările ulterioare nu au confirmat această presupunere. În prezent această metodă nu se aplică în practică. 11. Proba lui Zimniţkii cu alimentaţie obișnuită fără aport suplimentar de lichide. Investigaţii instrumentale obligatorii 1. Monitorizarea tensiunii arteriale. 2. Investigaţii cu ultrasunet ale organelor sistemului urinar (rinichi și vezica urinară) – în poziţie culcat și în picioare, cu vezica urinară umplută. Investigaţia cu ultrasunet permite de a detecta și alte afecţiuni prezente, ca urolitiaza, refluxul vezico-ureteral, vezică urinară neurogenă, polichistoză a rinichilor, uropatie obstructivă. 3. Metode de cercetare rentgenocontraste a căilor urinare (se efectuează peste o lună după lichidarea agravării infecţiei): Indicaţii • Leucociturie, proteinurie, hematurie tranzitorie; • Colica renală; • Indicele majorat al TA; • PN la orice vârstă; • Traume abdominale; • Schimbări la USG rinichilor cu micţie. Contraindicaţii • Șocul și sincopa; • Hipersensibilitate la preparatele de iod; • Proces activ de tuberculoză în plămâni; • Insuficienţă hepatică și maladii severe ale ficatului; • Vicii cardiace decompensate; • Perioada acută a oricărei maladii; • Oliguria, anuria, indici majoraţi ai ureei. Cistografia micţională este obligatorie pentru toţii copiii cu tulburări disurice sau cu incontinenţă urinară (mai ales în cazul pielonefritei cronice). Indicații • Enurezis după vârsta de 3-5 ani; • Inconteneţă diurnă de urină; • Infecţie urinară recidivantă; • Rinichi afuncţional; 532

P E D I AT R I E

• Dereglări de micţiune (micţii rare, cu efort, întrerupte, jet urinar slab, disurii, urină reziduală la USG etc.). Investigaţii instrumentale suplimentare 1. Urografia excreativă cu testul la furosemid. 2. Cistouretroscopia. 3. Metode radionuclide de diagnostic – includ folosirea de 123 I-natriu iodohipurat (hipuran), acid 99mTs-dimercaptosuccin și acid pentaacetic 99mTs-dietilentriam. Se consideră că metodele radionuclide permit de a identifica parenchimul funcţional, limitând porţiunile cicatrizării, fapt care are o importanţă diferenţial-diagnostică și prognostică. Renografia cu radiozotopi (statică și dinamică) este binevenită de a fi efectuată la bolnavii cu pielonefrită deoarece permite aprecierea funcţiei excretorii și secretorii a rinichilor, asimetria afectării acestora, existenţa refluxului interrenal, evidenţierea focarelor sclerozei. 4. Uroflometria, cistometria este necesară pentru determinarea urodinamicii în porţiunile inferioare ale căilor urinare, diagnosticarea neurogenă a vezicii urinare se efectuează prin următoarele metode de cercetare – cistometria retrogradă, farmacocistometria, pielometria uretrei, electromiografia vezicii urinare, urofloumetria, cistometria directă. 5. EEG, EchoEG (în cazul disfuncţiei neurogene a vezicii urinare și enureză). 6. Tomografia computerizată poate fi aplicată pentru diagnosticarea pielonefritei dar nu are o prioritate esenţială faţă de investigaţia cu ultrasunet și se aplică în principal pentru diferenţierea de procesele canceroase. Diagnosticul diferenţial al pielonefritei necesită a fi efectuat cu forme aparte de glomerulonefrite cronice mai frecvent forma mixtă, hematurică, nefrotică, tuberculoza rinichilor, tubulopatii, nefrită interstiţială, cistită, vulvovaginită, apendicită acută. Deseori în practica pediatrică sunt diagnosticate greșit colicile, infecţiile intestinale, infecţiile respiratorii. Criteriile de diagnostic al pielonefritei 1. Complexul simptomatic clinic (simptomele intoxicaţiei, febră, sindromul durerii, manifestări dizurice). 2. Reacţia inflamatorie acută a sângelui (intensificarea VSH, leucocitoza cu deviere spre stânga). 3. Modificarea sedimentului urinar: • leucocituria cu caracter neutrofil – mai mult de 50%; • bacteriurie – mai mult de 100 000;


• microprotenurie – mai puţin de 1 gr/l. 2. Dereglarea stării funcţionale a rinichilor de tip tubulointerstiţial: • scăderea osmolarităţii; • scăderea densităţii relative a urinei și indicilor acidoamoniogeni; • ridicarea nivelului β2-microglobulină. 3. Anomaliile sistemului urinar evidenţiate prin USG și cercetarea roentgenologică. 4. Ridicarea nivelului proteinei C-reactive în sânge și hiper-γși α2-globulinemia. Complicaţiile pielonefritei 1. Tensiunea arterială nefrogenă; 2. Nefrolitiază; 3. Rinichi pielonefritic cicatricial; 4. Hidronefroză;

5. Complicaţii purulente (paranefrită, abces, carbuncul, nefrită apostomatozică, urosepsis); 6. Șoc bacteriemic. Tratamentul Tratamentul pielonefritei este complex, de durată, individual și include următoarele aspecte: lichidarea procesului microbian-inflamator al ţesutului renal, normalizarea stării funcţionale a rinichilor, normalizarea dereglărilor de metabolism, stimularea proceselor regeneratoare și micșorarea proceselor sclerotice în ţesutul renal. Este necesar de organizat corect regimul general și cel de mișcare, alimentarea raţională, de a efectua asanarea focarelor cronice ale infecţiei, a prescrie adecvat și la timp mijloacele antibacteriene și antioxidante și în caz de necesitate de a efectua terapia imuno-corectivă și antisclerozantă. În cazul pielonefritei acute obstructive este necesar în primul rând de a restabili urodinamica normală cu ajutorul cateterului sau nefrostomei.

Criterii

PNA

IX

Tabelul 9.27. Diagnosticul diferențial al PNA și GNA difuze GNA difuză

Debutul bolii

Pe fondalul infecţiilor acute bacteriene și virale

Peste 2-3 săptămâni după infecţia respiratorie acută, angină

Semnele disurice

Pot fi prezente


Dureri lombare

La 25-30% bolnavi

Prezente la majoritatea bolnavilor de vârstă școlară

Temperatura corpului

Febrilă sau subfebrilă

Ca regulă, normală sau subfebrilă

Sindromul urinar

Leucociturie, diureza normală sau mărită, scăderea densităţii urinei în diferite porţii

Hematurie și cilindrurie (uneori leucociturie în primele zile ale bolii), oligurie, densitatea urinei normală sau mărită.

Urocultura

În 85% cazuri pozitivă

Negativă

Retenţia azotată

Ca regulă, lipsește

Deseori prezentă

Edeme

Lipsesc

Sunt caracteristice

HTA

Nu este caracteristică

Prezentă deseori

Proteina C-reactivă

Negativă

Pozitivă

Filtraţia glomerulară

Norma

Scăzută

Reabsorbţia

Mai des normală, dar poate fi scăzută

Norma

Secreţia

Deseori scăzută

Deseori normală

Schimbările morfologice

Afactarea preponderentă a interstiţiului renal

Afectarea capilarelor glomerulari, proliferarea celulelor capsulei glomerulare P E D I AT R I E

533


Criteriile de spitalizare a copiilor cu PNA • PNA la copiii primelor luni de viaţă (febră, vomă, agitaţie, semne de deshidratare acută etc.); • Formele severe ale PNA; • PNA asociată cu alte maladii concomitente în acutizare. Măsuri curative generale în PNA la copil • Măsuri curative generale în staţionar și la domiciliu: regimul general – la pat, semipat, general. • Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar: limitarea produselor cu surplus de proteine, substanţe extractive; proteine până la 105 g/kg, sare până la 2-3 g/24 ore; se recomandă lichid > 50% de normă sub formă de compot, ceai neconcentrat, suc; limitarea produselor cu surplus de Na. • Respectarea regimului “micțiuni regulate”; • Măsuri igienice generale zilnice; • Gimnastica curativă în caz de hipodinamie. Etapele de tratament al PN la copii Tratamentul PN neobstructive și obstructive cuprinde 2 etape: 1. Tratamentul “de atac” În formele grave de PNA se asociază antibiotice generale cu chimioterapeutice urinare. Agentul antimicrobian de elecție este ales în funcție de sensibilitatea teoretică a germenului cauzal, înainte de antibioticogramă: • E.coli este sensibilă la Colistină, Kanamicină, Nitrofurantoină, Negram, Co-trimoxazol; • Klebsiella este sensibilă la Colimicină, Negram, Nitrofurantoin, Ciprofloxacină, Norfloxacină; • Bacilul piogenic este sensibil la Carbenicilină i.v., Gentamicină, cefalosporine generaţia III; • Stafilococul este sensibil la Oxacilină, cefalosporine, Gentamicină; • Enterococul este sensibil la Gentamicină, cefalosporine, Eritromicină. Tratamentul de atac durează 14-21 zile în primul puseu de PN. 2. Tratamentul “de consolidare” are ca scop întreţinerea și profilaxia recidivelor • Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice, care modifică cel mai puţin flora intestinală și la care rezistenţa germenilor se instalează greu; 534

P E D I AT R I E

• În practică se face monoterapie sau terapie combinată, se folosesc câte 10-14 zile prin rotaţie; • Chimioterapice urinare cele mai utilizate sunt co-trimoxazol, nitrofurantoin, acid nalidixic utilizate alternativ în doze minimale active (½ - ¼ din doza de atac). • Durata de administrare a chimioterapicelor: 3-6 luni în ITU recidivante neobstructive sau puseu de PNA; 6-12 luni sau până la momentul rezolvării chirurgicale în: RVR, PN obstructive. Controlul se face prin examene de urină și uroculturi efectuate trimestrial. Antibioticoterapia în PN la copii 1. Eficacitatea antibioticoterapiei este în funcţie de: • Activitatea inflamaţiei bacteriene; • Menţinerea diurezei și altor funcţii renale; • Stadiul bolii către momentul tratamentului; • Caracterul microflorei bacteriene; • pH-ul urinei; • Caracterul antibioticoterapiei anterioare; • Patologia concomitentă. 2. Se preferă antibiotice cu acţiune bactericidă. 3. Calea de administrare a antibioticului este în funcţie de: • Forma pielonefritei; Expresia procesului inflamator; Diureză; Starea funcţiilor renale și hepatice. Tratamentul conservativ complex al PNA în perioada de debut 1. Preparate antibacteriene: • Antibiotice: Cefalosporine generaţia I-IV: Cefazolină – 50-100 mg/kg în 3 prize per os; Cefalexină – 25-50 mg/kg în 3 prize per os; Cefuroximă – 50-100 mg/kg/24 ore i.m.; Cefotaxim – 70-100 mg/kg în 2 prize i.m.; Cefepim – 50 mg/kg/24 ore i.v. în 2 prize până la scăderea febrei și până la sterilizarea urinei, în mediu – 7 zile. La aprecierea sensibilităţii germenilor, antibioticul se va indica în funcţie de antibioticogramă. Peniciline semisintetice + acid clavulanic în 2 prize per os în mediu – 7 zile.


2. Preparate antipiretice: Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/ kg fiecare 6 ore – 2-3 zile. 3. Preparate antioxidante: Tocoferol acetat – 0,1 o dată pe zi per os – 10 zile. 4. Preparate antihistaminice: Difenhidramină – 5 mg/kg/ 24 ore per os sau i.m. sau Cloropiramina 0,025 g o dată pe zi per os sau sol. Cloropiramina 2% – 1 ml o dată pe zi i.m. sau Clemastin 1mg de 2 ori pe zi per os sau Clemastin 2 mg – 2,0 ml o dată pe zi i.m. 3-5 zile. 5. Vitaminoterapie (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) 10 zile. 6. Sondă permanentă în vezica urinară pe 7-10 zile. Tratamentul conservativ în perioada de remisie a PNA 1. Chimioterapice: • Derivaţii 8-oxichinolonei: Nitroxolină – până la vârsta de 5 ani – 0,2 în 24 ore, după 5 ani – 0,2-0,4 în 24 ore per os 10-14 zile. • Derivaţii naftiridinei: Acid oxolinic – copii de la 2-12 ani – 0,25 × 3 ori pe zi; copii de la 12 ani – 0,5 de 3 ori pe zi per os 7-10 zile.

• Examinări urologice la cei cu PN recidivante; • Prezenţa markerilor instabilităţii membranare celulare în urină; • Activarea cristalogenezei, acidoza metabolică; • Schimbarea fermenţilor limfocitari. Criteriile de eficacitate a terapiei antibacteriene la copii cu PNA 1. Ameliorarea clinică în primele 24-48 ore de la iniţierea tratamentului; 2. Eradicarea microflorei (la alegerea corectă a tratamentului urina devine sterilă timp de 24-48 ore); 3. Diminuarea sau dispariţia leucocituriei la a 2-3 zi de la începutul terapiei antibacteriene. Notă: În lipsa ameliorării clinice în primele 48 ore de tratament se recomandă: • USG sistemului urinar pentru a exclude obstrucţia și complicaţiile PNA; • Urocultura repetată; • Schimbarea preparatului antibacterian. 4. La pacienţi cu anomalii de dezvoltare a tractului urinar, instalarea remisiei complete după 2 săptămâni de tratament poate lipsi; 5. Decizia de continuare a terapiei antibacteriene se face după efectuarea uroculturei repetate și aprecierea sensibilităţii la antibiotice, microscopia sedimentului urinar; 6. Este indicată consultaţia nefrologului, urologului. Complicațiile PNA la copii • Nefrita apostematoasă; • Necroza papilară; • Carbuncul renal; • Pionefroza; • Șocul toxico-septic (urosepsis);

• Derivaţii nitrofuranului: Furazidină sau Nitrofurantoină: 5-8 mg/kg/24 ore în 3-4 prize, per os 10-14 zile.

• Hipertensiune arterială nefrogenă;

2. Vitaminoterapie (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) 10 zile.

• Ratatinarea secundară a rinichiului;

Indicații pentru chimioprofilaxie a recidivelor • Reinfecţii urinare frecvente (mai mult de 3 pusee pe an); • Reflux vezico-renal, malformaţii obstructive;

• IRC.

• Nefrolitiază; • IRA – de regulă datorită stării toxico-septice, mai rar secundară leziunilor renale;

P E D I AT R I E

535

IX

• Chimioterapice: Derivaţii 8-oxichinolonei: Nitroxolină – până la vârsta de 5 ani – 0,2 în 24 ore, după 5 ani – 0,2-0,4 în 24 ore per os 10-14 zile. Derivaţii naftiridinei: Acid oxolinic – copii de la 2-12 ani – 0,25 × 3 ori pe zi; copii de la 12 ani – 0,5 de 3 ori pe zi per os 7-10 zile. Derivaţii nitroimidazolului: Metronidazol – 7,5 mg/kg/24 ore per os 7 zile. Derivaţii nitrofuranului: Furazidină sau Nitrofurantoină: 5-8 mg/kg/24 ore în 3-4 prize, per os 1014 zile.


Tabelul 9.28. Supravegherea pacienților cu PN Diagnosticul (cifrul conform CIM-X)

Pielonefrita acută primară (N 10)

Frecvenţa supravegherii MF și a specialiștilor

Medicul de familie: prima lună – 1 dată în 2 săptămâni; apoi 1 dată în lună timp de 3 luni; apoi 1 dată în 3 luni următoarele 6 luni; Pediatrul sau nefrologul: 1 dată în 3 luni; Nefrologul din spitalul de nivelul III: în caz de pielonefrite acute pe fon de ACU şi în primul an de viaţă a copilului.

Investigaţii paraclinice

Sumarul urinei – 1 dată în săptămână până la normalizare, apoi 1 dată în lună timp de 3 luni; Sumarul sângelui – 1 dată în 10 zile până la normalizarea indicilor; USG sistemului urinar – 1 dată în 6 luni. Scintigrafia renală – 1 dată în 6 luni.

Indicatorii de bază care urmează a fi monitorizaţi

Starea generală, semnele disurice, modificări în probele de laborator şi imagistice.

Recomandări faţă de aplicarea terapiei imunocorective în cazul pielonefritei la copii: • sugari; • forme grele de afectare a rinichilor (afecţiuni piogene, pe fundalul unei insuficienţe poliorganice și defecte de dezvoltare); • pielonefrită la copiii care suferă deseori de infecţii respiratorii acute; • pielonefrită care apare la infecţia mixtă; • decurgerea îndelungată (mai mult de o lună) și recidivă a pielonefritei la copii cu disfuncţie imunologică.

săptămâni, apoi 1/2-1/3 doză în decurs de 4-8 săptămâni, furamag – 5 mg/кg în decurs de 10 zile cu micșorarea ulterioară a dozei, iar preparatele acidului pipemidinic, acidului nalidix și 8-oxihinolinic, se prescriu câte 10 zile pe lună pe parcursul a 3-4 luni, cu dozarea în dependenţă de vârstă.

Pentru prevenirea variantei cronice a procesului, în perioada de remisie se efectuează terapia antirecidivă, în special în cazul pielonefritei secundare. Se recomandă aplicarea cursurilor profilactice cu uroantiseptice, câte 10 zile fiecare lună în decursul a 3-4 luni. Acest curs include furagină 6-8 mg/кg în decurs de 2

Bolnavii cu pielonefrită acută se află la evidenţă în decurs de 5 ani și în cazul remisiei stabile clinico-laboratorice și a lipsei acutizărilor sunt scoși de la evidenţă. Bolnavii cu pielonefrită cronică secundară nu se scot de la evidenţă, dar după vârsta de 18 ani se transmit la evidenţă în reţeaua medicală a adulţilor.

536

P E D I AT R I E

Fitoterapia se prescrie în perioada ameliorării bolii. Se aplică ierburi cu efect antiinflamator, antiseptic și regenerator: ovăz, frunze de merișoare, muguri de mesteacăn și preparate pe bază vegetală (fitolizin, canefron N, sirop de afine, sirop de răcheţele și altele). Dispensarizarea

ANEXE

ANEXE ANEXA 1 CALENDARUL VACCINĂRILOR ÎN REPUBLICA MOLDOVA Imunizarea împotriva Difteriei, Difteriei, Vârsta Hepatitei Tubercu- Polio- Infecţiei tetanosutetanosuefectuării virale B lozei mielitei Hib lui, tusei lui vaccinării convulsive HepB BCG VPO Hib DTP DT/Td 24 ore HepB-0 2-5 zile BCG-1 2 luni HepB-1 VPO-1 Hib-1 DTP-1 4 luni HepB-2 VPO-2 Hib-2 DTP-2 6 luni HepB-3 VPO-3 Hib-3 DTP-3 12 luni 22-24 luni VPO-4 DTP-4 6-7 ani BCG-2 VPO-5 DT 14-15 ani VPO-6 Td Adulţii: La 20, 25, 30, Td 35, 40, 50 și 60 ani

Rujeolei, oreionului, rubeolei ROR

Infecţiei Infecţiei cu cu rotapneumococi virus RV

PC

RV-1 RV-2 RV-3

PC-1 PC-2 PC-3

ROR-1 ROR-2 ROR-3

Sursa: Hotărârea Guvernului RM “privind aprobarea Programului Naţional de Imunizări pentru anii 2011-2015” Nr. 1192 din 23 decembrie 2010

P E D I AT R I E

537

ANEXE

ANEXA 2 GRUPELE DE SĂNĂTATE

Evoluţia perioadei de ontogeneză

Grupa I de sănătate – include copii absolut sănătoși

Perioada de ontogeneză a evoluat normal; se admit dismorfii unice neînsemnate

Grupa II A de sănătate

Existenţa de antecedente antenatale și obstetricale (disgravidii, patologie a sarcinii, evoluţie complicată a nașterii, sarcina multipară), prematuritate ușoară, crize de adaptare manifestate excesiv sau perioada de ontogeneză a evoluat normal

Grupa II B de sănătate

538

Nivelul dezvoltării fizice

Adecvată vârstei

Adecvată vârstei

Evoluţie nefavorabilă a perioadei de ontogeneză (antecedente antenatale și obstetricale: făt macroAdecvată som, făt suprapurtat, nașvârstei / defitere rapidă sau trenantă, cit sau exces naștere prin operaţie ponderal cezariană, prin prezentaţie pelviană, infecţii în sarcină, prematuritate, dismaturitate)

P E D I AT R I E

Nivelul dezvoltării neuropsihice

Rezistenţa și reactivitatea la infecţii intercurente

Starea funcţională a organelor și sistemelor

Prezenţa / absenţa la momentul examinării a maladiilor cronice

Adecvată vârstei

Rezistenţa și reactivitatea satisfăcătoare, morbiditatea lipsește sau există maladii acute rare cu evoluţie ușoară

Satisfăcătoare

Patologia cronică lipsește

Adecvată vârstei

Rezistenţa și reactivitatea satisfăcătoare, maladii acute rare, cu evoluţie ușoară sau absenţa acestora

Satisfăcătoare

Patologia cronică lipsește

Adecvată vârstei sau retenţie ușoară

Rezistenţa și reactivitatea scăzute, infecţii respiratorii frecvente, cu evoluţie trenantă și recuperare lentă

Devieri funcţionale ușoare (sufluri cardiace funcţionale, tendinţe spre hiposau hipertensiune arterială, probe funcţionale de efort subnormale), stări de fond (rahitism, malnutriţie, paratrofie, anemie fierodeficitară Patologia cronică ușoară), stări palipsește tologice minimale (vegetaţii adenoide și hipertrofia amigdalelor de grad I, II, devierea septului nazal fără dereglări de respiraţie, carie dentară subcompensată, tulburări funcţionale ale tractului digestiv)

ANEXE

Evoluţia perioadei de ontogeneză

Nivelul dezvoltării fizice

Nivelul dezvoltării neuropsihice

Evoluţia perioadei ontogenezei favorabilă sau au existat probleme, în corelaţie cu patologia cronică a copilului

Adecvată vârstei / deficit sau exces Adecvată ponderal de vârstei / gradul I, II retard neu/ posibilă ro-psihic încetinirea creșterii

Grupa IV de sănătate

Perioada de ontogeneză a evoluat cu probleme, antecedente nefavorabile prenatal, intranatal, postnatal, mai rar – evoluţie normală

Dezvoltarea fizică este normală sau nu corespunde vârstei; deficit sau exces ponderal, retard statural

Grupa V de sănătate

Dezvoltarea Dezvoltarea neuropsihifizică: deficit că adecvată Ontogeneză cu evoluţie sau exces vârstei sau patologică, antecedente ponderal, retenţie în nefavorabile prenatal, deficit statuintranatal, postnatal dezvoltarea ral; rar – norneuropsimală hică

Grupa III de sănătate

Dezvoltarea psihomotorie adecvată vârstei sau retenţie în dezvoltarea neuropsihică

Prezenţa / absenţa la Starea funcţională momentul a organelor și examinării sistemelor a maladiilor cronice Prezenţa de maladii cronice/ malformaţii congenitale în stare Rezistenţă și rede compensare; activitate afectată starea de comnesemnificativ; pensare se referă acutizări rare cu Starea funcţională la devierile funcevoluţie ușoară a alterată a sistemuţionale ale orgamaladiilor cronice lui sau organului nelor patologic fără tulburare semafectat afectate fără manificativă a stării nifestări clinice și generale; maladii funcţionale din intercurente epipartea altor orgasodice ne și sisteme; carie dentară decompensată Rezistenţa și reacPrezenţa de mativitatea profund ladii cronice sau afectate – acutizări Tulburări funcţio- malformaţii confrecvente ale malanale ale sistemului genitale în stare diei de bază cu tulafectat și ale altor de subcompenburări semnificative organe și sisteme sare a organelor ale stării generale, afectate și altor maladii intercurente sisteme și organe cu evoluţie trenantă Prezenţa malformaţiilor congeRezistenţa și nitale grave și a reactivitatea ormaladiilor croniganismului sever ce severe decomafectate, acutizări pensate; starea Dereglări congefrecvente și severe de decompensare nitale în starea ale suferinţelor este determinată funcţională a cronice, cu dezvolde modificări sistemului afectat, tarea complicaţiilor, devieri funcţionale morfopatologice maladii intercurente și funcţionale ale altor organe și frecvente cu evolusevere atât în orsisteme ţie trenantă, comganul afectat, cât plicaţii și perioada și în alte organe de reconvalescenţă și sisteme, care alterată determină invaliditatea copilului Rezistenţa și reactivitatea la infecţii intercurente

P E D I AT R I E

539

ANEXE

ANEXA 3 TABELELE CENTILICE DE CREȘTERE A COPIILOR Masa corpului (kg) în funcţie de vârstă (băieţi) Centile Vârsta 0 luni 1» 2» 3» 4» 5» 6» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 15» 18» 21» 24» 27» 30» 33» 36» 3,5 ani 4» 4,5» 5» 5,5» 6» 6,5» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 13» 14» 15» 16» 17» 540

P E D I AT R I E

3

10

25

75

90

97

2,4 3,1 3,9 4,5 5,2 5,8 6,4 6,9 7,4 7,8 8,0 8,3 8,6 9,2 9,6 10,1 10,6 11,1 11,5 11,9 12,1 12,7 13,3 14,0 14,8 15,5 16,3 17,2 18,2 20,0 22,0 24,0 26,0 28,3 31,0 34,0 37,8 41,2 46,4

2,7 3,5 4,3 4,9 5,6 6,2 6,8 7,4 7,8 8,3 8,6 8,9 9,1 9,6 10,2 10,6 11,1 11,6 12,0 12,4 12,8 13,4 14,2 14,9 15,7 16,6 17,6 18,4 19,6 21,5 23,4 25,6 28,0 30,4 33,4 35,2 40,8 45,5 50,5

3,0 3,8 4,6 5,4 6,2 6,8 7,4 7,9 8,4 8,9 9,2 9,5 9,8 10,5 11,0 11,5 12,0 12,4 12,8 13,2 13,6 14,2 15,1 15,9 16,8 17,8 18,9 20,0 21,3 23,4 25,6 28,0 31,0 34,4 39,8 42,2 46,9 51,8 56,8

3,7 4,5 5,5 6,4 7,2 7,9 8,6 9,1 9,6 10,1 10,6 11,0 11,5 12,2 12,8 13,5 14,1 14,6 15,1 15,6 16,0 17,0 18,0 19,0 20,1 21,4 22,6 24,0 25,5 28,4 31,4 35,1 39,2 43,8 49,0 54,6 60,2 65,9 70,6

4,0 5,2 6,2 7,0 7,9 8,6 9,2 9,8 10,3 10,9 11,3 11,8 12,2 12,9 13,6 14,3 14,9 15,4 16,0 16,5 16,9 18,0 19,1 20,6 22,0 23,4 24,9 26,4 28,0 31,7 35,4 39,5 44,5 50,0 56,2 62,2 65,1 73,0 78,0

4,4 5,6 6,6 7,5 8,4 9,1 9,7 10,3 10,8 11,3 11,8 12,3 12,7 13,5 14,2 14,9 15,4 15,9 16,5 17,0 17,5 18,7 20,0 21,7 23,2 25,1 27,0 29,0 31,1 35,1 39,2 45,0 50,5 57,0 63,6 70,6 76,5 82,5 86,2

ANEXE

Masa corpului (kg) în funcţie de vârstă (fete) Centile Vârsta 0 luni 1» 2» 3» 4» 5» 6» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 15» 18» 21» 24» 27» 30» 33» 36» 3,5 ani 4» 4,5» 5» 5,5» 6» 6,5» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 13» 14» 15» 16» 17»

3

10

25

75

90

97

2,3 3,0 3,7 4,4 5,0 5,5 6,1 6,5 7,0 7,4 7,7 8,1 8,3 8,9 9,4 9,8 10,3 10,8 11,2 11,5 11,8 12,4 13,1 13,8 14,9 15,6 16,3 17,1 18,0 20,0 21,9 23,9 26,0 28,4 32,0 36,1 39,4 42,4 45,2

2,6 3,3 4,0 4,6 5,3 5,8 6,3 6,8 7,3 7,7 8,1 8,5 8,8 9,4 9,9 10,4 10,9 11, 3 11,7 12,1 12,5 13,1 13,9 14,9 15,8 16,6 17,4 18,2 19,3 21,2 23,3 25,6 28,0 31,4 35,3 39,9 43,7 46,8

3,0 3,7 4,4 5,0 5,6 6,2 6,8 7,3 7,7 8,2 8,7 9,1 9,4 10,0 10,6 11,1 11,6 12,0 12,5 12,9 13,3 14,0 14,8 15,8 16,9 17,8 18,8 19,9 20,8 23,0 25,4 28,0 31,1 35,2 40,0 44,0 47,6 51,0 52,4

3,5 4,3 5,0 5,7 6,5 7,2 7,9 8,5 9,1 9,6 10,1 10,6 11,0 11,7 12,5 13,1 13,5 14,0 14,5 14,9 15,4 16,3 17,2 18,4 19,8 21,2 22,5 24,0 25,3 28,5 32,0 36,0 40,3 45,4 51,8 55,0 58,0 61,0 62,0

3,8 4,6 5,3 6,1 6,9 7,7 8,5 9,1 9,7 10,4 11,0 11,5 11,9 12,7 13,4 13,9 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,8 19,0 20,4 21,9 23,6 25,1 26,7 28,4 32,2 36,4 41,1 46,0 51,3 56,8 60,9 63,9 66,2 68,0

4,0 4,9 5,6 6,5 7,4 8,2 9,0 9,7 10,5 11,2 11,3 12,2 12,6 13,3 13,9 14,6 15,2 15,7 16,3 16,8 17,3 18,6 20,0 21,6 23,7 25,8 27,9 29,8 31,8 36,4 41,0 47,0 53,5 58,8 64,2 70,0 73,6 76,1 79,0 P E D I AT R I E

541

ANEXE

Talia (cm) în funcţie de vârstă (băieţi) Vârsta 0 luni 1» 2» 3» 4» 5» 6» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 15» 18» 21» 24» 27» 30» 33» 36» 3,5 ani 4» 4,5» 5» 5,5» 6» 6,5» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 13» 14» 15» 16» 17»

542

P E D I AT R I E

Centile 3

10

25

75

90

97

48,0 50,5 53,4 56,1 58,6 61,0 63,0 65,0 66,5 67,8 68,8 69,9 71,0 72,9 75,0 77,2 79,4 81,4 83,7 86,0 88,0 90,3 93,2 96,3 98,4 102,4 105,5 108,6 110,3 116,4 121,5 126,4 131,2 135,8 140,2 144,9 149,3 154,0 159,3

48,9 51,2 54,3 57,0 59,5 61,9 64,0 65,9 67,6 68,8 69,9 71,0 72,0 74,3 76,5 78,6 81,0 83,2 85,2 87,4 89,6 92,1 95,4 98,3 101,7 104,7 108,0 110,9 113,8 118,8 124,6 129,2 134,0 138,8 143,6 148,3 153,2 158,0 163,0

50,0 52,8 55,8 58,6 61,3 63,4 65,6 67,5 68,9 70,1 71,3 72,6 73,8 76,0 78,4 80,8 83,0 85,5 87,5 90,0 92,1 95,0 98,3 101,2 105,9 108,0 110,8 113,9 114,0 122,0 127,5 133,0 138,0 142,7 147,4 152,4 158,0 162,2 168,1

53,2 56,3 59,5 62,4 65,6 67,9 69,9 71,4 73,0 74,5 76,1 77,3 78,5 81,3 84,4 86,8 88,4 92,2 94,8 97,4 99,7 102,5 105,5 108,5 112,0 115,2 118,8 122,0 125,0 131,0 136,5 142,0 148,3 154,9 160,4 166,4 172,0 177,4 181,2

54,3 57,5 61,0 64,0 67,0 69,6 71,3 73,0 74,5 75,9 77,4 78,9 80,3 86,5 83,4 88,2 92,0 94,6 97,2 99,7 102,2 105,0 108,0 111,2 114,5 118,0 121,4 124,4 127,9 134,3 140,3 146,2 152,9 159,5 165,8 172,2 178,0 182,0 185,1

55,1 58,7 62,1 65,5 68,7 70,9 72,5 74,1 75,7 77,1 78,8 80,4 81,7 84,9 88,2 91,0 93,8 96,3 99,0 101,4 103,9 106,8 110,0 113,5 117,2 120,1 123,3 126,4 130,0 136,4 142,5 149,1 155,2 162,4 169,6 176,0 181,0 181,0 187,9

ANEXE

Talia (cm) în funcţie de vârstă (fete) Vârsta 0 luni 1» 2» 3» 4» 5» 6» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 15» 18» 21» 24» 27» 30» 33» 36» 3,5 ani 4» 4,5» 5» 5,5» 6» 6,5» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 13» 14» 15» 16» 17»

Centile 3

10

25

75

90

97

47,0 49,7 52,2 55,1 57,4 59,9 62,1 63,7 65,2 66,5 67,7 69,0 70,3 72,2 74,0 76,0 78,4 80,8 83,4 85,9 88,6 91,0 94,0 96,9 99,9 102,5 105,3 108,0 111,0 116,6 122,0 127,0 131,0 135,2 139,5 144,0 148,1 151,7 154,2

48,0 50,7 53,3 56,1 58,6 61,0 63,0 64,2 66,1 67,5 68,8 70,3 71,4 73,6 75,8 78,2 80,4 83,0 85,6 88,2 90,8 93,4 96,2 99,3 102,4 105,2 108,0 110,5 113,6 119,4 124,4 130,0 134,2 138,4 143,1 147,4 151,6 155,0 157,3

49,2 52,4 55,0 57,9 60,5 62,8 64,3 66,4 67,7 69,3 70,5 71,7 72,8 75,2 77,5 80,0 82,6 85,4 87,8 90,3 92,9 95,6 98,4 101,5 104,9 108,0 111,0 114,0 117,0 123,0 128,5 133,8 138,6 143,0 148,0 152,4 156,3 158,3 161,2

52,1 55,3 58,6 61,5 64,1 66,4 68,2 70,0 71,6 72,8 74,2 75,7 76,3 78,8 82,1 84,6 87,5 90,1 92,8 95,5 98,1 101,0 104,2 107,1 110,7 114,5 118,0 121,7 125,0 131,0 136,7 142,5 148,6 155,1 160,3 164,2 167,0 169,0 170,0

53,3 56,9 59,9 63,0 65,6 67,8 69,8 71,6 73,1 74,5 75,9 77,1 78,3 81,2 84,4 87,4 90,2 93,0 95,6 98,2 100,8 103,9 106,9 110,6 114,0 117,1 120,8 124,4 128,1 134,4 140,6 146,6 153,9 159,3 164,3 168,0 170,3 172,0 173,1

54,5 57,7 60,8 63,9 66,4 68,8 70,8 72,7 75,2 75,8 77,1 78,3 79,3 82,4 86,0 88,8 92,2 94,7 97,3 100,0 102,9 105,8 109,1 114,0 116,5 120,0 124,0 127,4 131,3 137,6 143,8 150,1 156,8 163,5 168,0 170,5 172,6 174,1 175,5

P E D I AT R I E

543

ANEXE

Perimetrul cranian (cm) la băieţi în funcţie de vârstă Vârsta 0 luni 1» 2» 3» 4» 5» 6» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 15» 18» 21» 24» 27» 30» 33» 36» 3,5 ani 4» 4,5» 5» 5,5» 6» 6,5» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 13» 14» 15» 16» 17»

544

P E D I AT R I E

Centile 3

10

25

75

90

97

32,5 34,8 36,9 38,4 39,6 40,6 41,5 42,2 42,8 43,5 44,0 44,3 44,6 45,3 46,0 46,5 47,0 47,3 47,5 47,8 48,0 48,6 49,0 49,3 49,6 49,8 50,5 50,2 50,4 50,5 50,8 51,2 51,5 51,7 51,9 52,1 52,3 52,4 52,5

33,2 35,3 37,3 38,8 40,2 41,2 42,2 42,8 43,6 44,0 44,6 45,0 45,3 46,0 46,6 47,2 47,6 47,9 48,2 48,4 48,6 49,2 49,6 49,8 50,1 50,4 50,6 50,8 51,0 51,4 51,7 52,0 52,3 52,6 52,8 53,0 53,2 53,4 53,5

34,0 36,0 38,0 39,5 40,8 42,0 42,7 43,7 44,2 44,8 45,4 45,9 46,2 46,7 47,3 47,7 48,1 48,5 48,8 49,2 49,5 49,9 50,2 50,4 50,7 51,0 51,2 51,4 51,6 52,0 52,5 52,8 53,2 53,5 53,7 54,0 54,3 54,4 54,6

35,5 37,9 40,3 41,6 42,9 44,0 45,3 46,1 46,8 47,4 48,0 48,6 49,1 49,5 49,9 50,3 50,5 50,8 51,1 51,3 51,5 52,0 52,4 52,7 53,1 53,5 54,0 54,3 54,5 55,0 55,5 56.0 56,3 56,7 57,3 57,5 57,8 57,9 58,0

36,5 39,0 40,9 42,5 43,8 45,0 46,0 47,0 47,7 48,3 48,8 49,3 49,8 50,3 50,7 51,0 51,3 51,7 52,0 52,3 52,6 53,0 53,4 53,8 54,2 54,5 54,8 55,0 55,3 55,8 56,3 56,7 57,2 57,7 58,1 58,5 58,8 59,0 59,1

37,7 39,8 41,8 43,3 44,5 45,9 46,7 47,7 48,4 49,0 49,6 50,0 50,7 51,3 51,6 52,0 52,3 52,7 53,0 53,3 53,5 54,0 54,3 54,6 55,0 55,5 55,7 55,8 56,0 56,0 57,2 57,7 58,2 58,8 59,2 59,6 60,0 60,1 60,2

ANEXE

Perimetrul cranian (cm) la fete în funcţie de vârstă Vârsta 0 luni 1» 2» 3» 4» 5» 6» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 15» 18» 21» 24» 27» 30» 33» 36» 3,5 ani 4» 4,5» 5» 5,5» 6» 6,5» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 13» 14» 15» 16» 17»

Centile 3

10

25

75

90

97

32,0 33,8 35,6 36,9 38,2 39,2 40,1 41,0 41,6 42,4 42,8 43,2 43,5 44,2 44,9 45,4 46,0 46,5 47,0 47,3 47,6 47,8 48,0 48,3 48,5 48,8 49,0 49,2 49,4 49,7 50,5 50,3 50,4 50,5 50,6 50,7 50,8 50,9 51,0

33,0 34,8 36,3 37,7 38,9 39,9 40,8 41,7 42,3 42,9 43,5 43,9 44,2 45,1 45,7 46,1 46,6 47,0 47,5 47,9 48,1 48,3 48,6 48,9 49,1 49,4 49,6 49,8 50,0 50,3 50,6 50,8 51,0 51,2 51,4 51,5 51,6 51,7 51,8

34,0 36,0 37,4 38,5 39,7 40,7 41,5 42,5 43,2 43,7 44,3 44,8 45,0 45,9 46,4 46,9 47,3 47,8 48,0 48,4 48,6 49,0 49,3 49,7 50,0 50,2 50,3 50,6 50,7 51,0 51,3 51,5 51,7 51,9 52,0 52,1 52,2 52,3 52,4

35,5 38,0 39,6 41,3 42,4 43,5 44,3 45,3 45,9 46,6 47,2 47,8 48,2 48,7 49,0 49,4 49,7 50,0 50,4 50,6 51,0 51,5 51,9 52,3 52,5 52,7 52,8 53,0 53,3 53,6 53,9 54,1 54,3 54,6 54,8 55,0 55,2 55,3 55,4

36,4 38,8 40,6 42,2 43,3 44,4 45,3 46,2 46,9 47,6 48,3 48,7 49,2 49,6 49,9 50,2 50,5 50,7 51,0 51,4 51,7 52,3 52,7 52,9 53,2 53,5 53,7 53,9 54,1 54,4 54,6 54,8 55,0 55,2 55,5 55,7 55,9 56,0 56,1

37,0 39,5 41,4 43,0 44,2 45,4 46,3 47,3 48,0 48,5 49,2 49,6 50,1 50,2 50,9 51,2 51,5 51,8 52,0 52,4 52,7 53,2 53,5 53,8 54,0 54,2 54,5 54,6 54,8 55,2 55,4 55,6 55,8 56,1 56,4 56,4 56,7 56,9 57,1

P E D I AT R I E

545

ANEXE

Perimetrul toracelui (cm) la băieţi în funcţie de vârstă Vârsta 0 luni 1» 2» 3» 4» 5» 6» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 15» 18» 21» 24» 27» 30» 33» 36» 3,5 ani 4» 4,5» 5» 5,5» 6» 6,5» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 13» 14» 15» 16» 17»

546

P E D I AT R I E

Centile 3

10

25

75

90

97

31,7 33,3 35,0 36,5 38,1 39,3 40,6 41,7 42,7 43,6 44,3 44,8 45,3 46,0 46,5 47,0 47,6 47,8 48,2 48,4 48,6 49,2 50,0 50,8 51,3 52,2 53,0 53,8 54,6 56,1 57,7 59,3 61,1 62,6 64,7 67,0 70,0 73,3 77,7

32,3 34,1 35,7 37,3 38,8 40,1 41,4 42,5 43,5 44,3 45,0 45,6 46,1 46,8 47,4 47,9 48,4 48,7 49,1 49,3 49,7 50,3 51,2 52,0 52,8 53,5 54,4 55,2 56,2 58,0 59,6 61,4 63,0 65,0 66,9 68,6 72,6 76,1 80,1

33,5 35,4 37,0 38,4 39,8 41,1 42,4 43,4 44,4 45,2 46,0 46,6 47,0 47,9 48,6 49,1 49,5 49,9 50,3 50,5 50,8 51,5 52,4 53,3 54,0 55,0 56,0 57,0 57,9 60,0 61,9 63,9 66,0 68,0 70,2 73,1 76,3 80,0 82,9

36,0 38,0 40,0 42,1 43,5 45,0 46,3 47,5 48,5 49,3 50,0 50,8 51,2 51,9 52,4 52,9 53,2 53,5 53,9 54,2 54,6 55,0 55,8 56,9 58,0 59,1 60,2 61,3 62,3 64,8 67,1 69,8 72,1 74,9 78,2 81,8 85,7 89,9 92,2

36,8 38,9 40,8 43,1 44,5 46,2 47,6 48,9 49,9 50,7 51,5 52,2 52,8 53,7 54,3 54,7 55,1 55,6 55,8 56,1 56,4 57,1 58,0 59,0 60.0 61,3 62,5 63,8 65,1 67,9 70,6 73,6 76,2 79,0 82.2 86,2 90,1 93,6 95,5

37,3 39,4 41,6 43,8 45,7 47,7 49,0 50,1 51,1 52,0 52,8 53,6 54,3 55,0 55,6 56,0 56,4 56,8 57,3 57,7 58,2 59,0 59,9 61,2 62,6 63,8 62,1 66,4 67,9 70,8 73,8 76,8 79,8 82,8 87,0 91,0 94,2 97,0 98,4

ANEXE

Perimetrul toracelui (cm) la fete în funcţie de vârstă Vârsta 0 luni 1» 2» 3» 4» 5» 6» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 15» 18» 21» 24» 27» 30» 33» 36» 3,5 ani 4» 4,5» 5» 5,5» 6» 6,5» 7» 8» 9» 10» 11» 12» 13» 14» 15» 16» 17»

Centile 3

10

25

75

90

97

30,8 32,9 34,6 36,2 38.1 39,4 40,6 41,8 42,8 43,6 44,3 45,0 45,5 46,4 47,1 47,5 47,8 47,9 48,0 48,1 48,2 48,6 49,2 49,6 50,4 50,9 51,5 52,3 53,2 54,7 56,3 58,0 59,8 61,9 64,3 67,0 70,0 73,0 75,4

31,8 34,0 35,7 37,3 39,1 40,5 41,6 42,8 43,7 44,5 45,2 45,8 46,3 47,2 47,8 48,2 48,6 48,8 48,9 49,0 49,1 49,5 50,4 51,0 51,6 52,2 53,0 53,8 54,6 56,3 58,0 60,1 62,2 64,5 66,8 69,6 75,9 75,9 78,0

33,2 35,3 37,2 38,7 40,4 41,7 42,9 44,0 44,9 45,6 46,2 46,8 47,3 48,1 48,7 49,1 49,5 49,8 49,9 50,1 50,3 51,0 51,6 52,3 53,0 53,9 54,8 55,5 56,3 58,2 60,0 62,0 64,4 67,2 70,0 73,0 76,2 78,8 80,7

35,7 37,4 39,1 40,5 42,1 43,5 44,9 46,0 46,9 47,8 48,1 49,3 49,9 50,8 51,3 51,9 52,5 53,0 53,3 53,7 54,0 54,3 55,1 55,9 56,9 57,8 58,6 59,8 61,0 64,5 68,1 71,3 74,5 77,6 80,9 83,5 85,5 87,1 88,0

36,4 38,1 40,0 41,2 43,2 44,6 46,1 47,2 48,3 49,3 50,1 50,8 51,4 52,3 52,9 53,5 54,0 54,5 55,0 55,5 56,0 56,2 56,9 57,8 58,8 60,0 61,2 62,4 63,7 67,6 71,4 75,5 78,6 81,9 85,0 87,6 89,3 90,6 91,1

37,0 39,0 40,9 42,8 44,3 45,8 47,2 48,5 49,8 51,0 52,0 52,7 53,3 53,9 54,5 55,0 55,6 56,2 56,8 57,2 57,6 57,8 58,6 59,7 61,0 62,2 63,6 64,8 66,6 70,6 75,1 78,8 82,3 86,0 88,0 91,0 92,6 93,9 94,6

P E D I AT R I E

547

ANEXE

Masa corpului (kg) în raport cu talia (fete) Centile

Talia, cm 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

548

3

10

25

50

75

90

97

2,6 2,7 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,1 5,4 5,7 6,0 6,2 6,5 6,7 7,0 7,2 7,5 7,7 7,9 8,2 8,4 8,6 8,8 8,9 9,1 9,3 9,5 9,6 9,8 10,0 10,1 10,3 10,4 10,6 10,8 11,1 11,3 11,5

2,8 2,9 3,1 3,3 3,5 3,6 3,8 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,2 5,4 5,7 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,4 7,7 7,9 8,2 8,4 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 9,9 10,1 10,3 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 12,1

3,0 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,6 4,8 5,1 5,3 5,6 5,9 6,2 6,5 6,8 7,1 7,4 7,6 7,9 8,1 8,3 8,6 8,8 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,0 10,2 10,4 10,6 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,6

3,3 3,5 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,7 4,9 5,2 5,5 5,8 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 7,8 8,1 8,4 8,7 8,9 9,1 9,3 9,6 9,8 10,0 10,2 10,4 10,6 10,7 10,9 11,2 11,4 11,6 11,8 12,0 12,2 12,4 12,6 12,8 13,1 13,3

3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,6 6,0 6,2 6,5 6,8 7,1 7,4 7,8 8,2 8,4 8,7 9,0 9,2 9,5 9,7 9,9 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 11,9 12,2 12,4 12,6 12,8 13,0 13,3 13,5 13,8 14,0

3,7 3,9 4,2 4,4 4,6 4,8 5,1 5,4 5,7 6,0 6,3 6,7 7,0 7,4 7,7 8,1 8,4 8,7 8,9 9,2 9,5 9,8 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,1 11,2 11,5 11,7 11,8 12,0 12,3 12,5 12,7 12,8 13,0 13,3 13,6 13,8 14,0 14,3 14,5

4,0 4,2 4,4 4,6 4,9 5,2 5,4 5,7 6,1 6,4 6,8 7,2 7,5 7,9 8,2 8,6 8,9 9,2 9,5 9,8 10,1 10,3 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 12,0 12,2 12,4 12,6 12,8 13,0 13,2 13,4 13,6 13,9 14,1 14,4 14,6 14,8 15,1

P E D I AT R I E

ANEXE

Continuare Talia, cm 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137

Centile 3

10

25

50

75

90

97

11,7 11,9 12,2 12,4 12,6 12,8 13,1 13,3 13,5 13,8 14,0 14,2 14,4 14,7 14,9 15,2 15,4 15,7 15,9 16,2 16,5 16,7 16,9 17,2 17,6 18,0 18,3 18,7 19,1 19,3 19,6 20,0 20,4 20,8 21,3 21,7 22,1 22,4 22,8 23,4 23,9 24,3 24,7 25,3

12,3 12,5 12,8 13,0 13,3 13,5 13,7 14,0 14,3 14,5 14,8 15,0 15,3 15,5 15,8 16,0 16,3 16,6 16,8 17,1 17,4 17,7 17,9 18,2 18,6 18,9 19,3 19,6 20,0 20,3 20,7 21,1 21,6 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,3 24,8 25,3 25,8 26,3 26,8

12,8 13,1 13,3 13,6 13,8 14,1 14,3 14,6 14,9 15,9 15,5 15,8 16,1 16,3 16,6 16,8 17,2 17,5 17,8 18,1 18,3 18,6 18,9 19,3 19,6 20,0 20,4 20,7 21,1 21,5 21,8 22,3 22,7 23,2 23,7 24,3 24,8 25,4 25,8 26,3 26,8 27,4 28,0 28,5

13,5 13,8 14,0 14,3 14,6 14,9 15,2 15,5 15,8 16,1 16,4 16,7 16,9 17,2 17,5 17,8 18,1 18,4 18,7 19,0 19,3 19,6 20,1 20,6 21,0 21,4 21,8 22,3 22,7 23,2 23,5 24,2 24,7 25,0 25,7 26,2 26,7 27,3 27,7 28,3 28,9 29,6 30,3 31,0

14,3 14,5 14,8 15,0 15,3 15,6 15,9 16,3 16,6 16,9 17,3 17,6 17,9 18,3 18,6 19,0 19,4 19,8 20,1 20,5 50,8 21,2 21,7 22,2 22,6 23,0 23,5 24,0 24,4 24,9 25,4 25,9 26,4 27,0 27,7 28,4 29,3 30,0 30,6 31,3 32,1 32,9 33,7 34,6

14,7 15,0 15,3 15,6 15,9 16,2 16,5 16,9 17,3 17,6 18,0 18,5 18,9 19,3 19,6 20,0 20,5 20,9 21,3 21,7 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,6 25,2 25,7 26,3 26,8 27,4 28,0 28,7 29,4 30,2 31,1 32,2 33,0 33,6 34,4 35,3 36,2 37,1 38,0

15,3 15,6 15,9 16,2 16,5 16,9 17,3 17,7 18,1 18,6 19,0 19,6 20,0 20,4 20,8 21,2 21,7 22,1 22,6 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,1 26,7 27,3 28,0 28,7 29,5 30,3 31,0 31,8 32,4 33,8 34,9 36,0 36,8 37,8 38,8 39,8 40,8 41,7

P E D I AT R I E

549

ANEXE

Continuare Centile

Talia, cm 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180

550

3

10

25

50

75

90

97

25,7 26,3 26,9 27,5 28,1 28,8 29,5 30,2 30,9 31,6 32,3 33,0 33,6 34,3 35,0 35,7 36,3 37,0 37,7 38,4 39,0 39,7 40,4 41,1 41,8 42,5 43,1 43,8 44,5 45,1 45,7 46,5 47,2 47,8 48,5 49,3 49,8 50,5 51,2 51,8 52,6 53,2 53,9

27,4 28,0 28,5 29,2 29,9 30,6 31,4 32,2 32,8 33,5 34,2 34,9 35,6 36,3 37,0 37,6 38,4 39,0 39,9 40,6 41,4 42,2 42,9 43,6 44,3 45,0 45,6 46,0 46,1 46,8 48,6 49,3 50,0 50,7 51,4 52,2 52,9 53,6 54,3 55,1 55,8 56,5 57,3

29,1 29,7 30,4 31,0 31,8 32,5 33,3 34,2 35,2 35,9 36,7 37,4 38,2 38,9 39,7 40,4 41,4 41,9 42,7 43,4 44,1 44,9 45,6 46,4 47,1 47,8 48,6 49,3 50,0 50,8 51,5 52,3 53,1 53,7 54,5 55,3 56,1 56,8 57,6 58,3 59,1 59,9 60,7

31,7 32,4 33,1 33,9 34,7 35,5 36,4 37,3 38,1 38,9 39,7 40,5 41,3 42,1 43,0 43,7 44,5 45,4 46,2 47,0 47,8 48,6 49,3 50,2 50,9 51,8 52,6 53,3 54,2 54,9 55,7 56,6 57,3 58,1 58,9 59,7 60,5 61,3 62,1 62,9 63,6 64,5 65,2

35,5 36,3 37,1 38,0 38,9 39,7 40,5 41,5 42,4 43,2 44,0 44,9 45,6 46,4 47,2 48,0 48,8 49,6 50,4 51,2 52,0 528 53,6 54,4 55,2 56,0 56,8 57,6 58,4 59,2 60,0 60,8 61,7 62,5 63,3 64,2 65,0 65,8 66,6 67,5 68,3 69,1 69,9

38,9 39,9 40,9 41,9 42,8 43,7 44,4 45,2 46,0 48,9 47,7 48,6 49,4 50,2 51,1 52,0 52,9 53,8 54,6 55,5 56,3 57,1 57,8 58,7 59,6 60,4 61,1 62,0 62,7 63,6 64,4 65,2 66,0 66,8 67,6 68,5 69,3 70,1 70,8 71,7 72,6 73,3 74,0

42,7 43,7 44,7 45,6 46,5 47,3 48,2 49,1 49,8 50,6 51,5 52,4 53,2 54,0 54,9 55,7 56,6 61,7 62,4 63,2 64,0 64,8 65,7 66,4 67,2 68,0 68,8 69,6 70,4 71,2 72,0 72,8 73,6 74,4 75,2 76,0 76,8 77,7 78,4 79,3 80,0 80,9 81,7

P E D I AT R I E

ANEXE

Masa corpului (kg) în raport cu talia (băieţi) Talia, cm 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

Centile 3

10

25

50

75

90

97

2,7 2,8 3,0 3,2 3,3 3,4 3,6 3,8 4,0 4,3 4,6 4,8 5,1 5,4 5,7 6,0 6,2 6,5 6,7 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,1 8,3 8,5 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 9,9 10,1 10,2 10,4 10,6 10,8 10,8 11,1 11,3 11,5 11,8

2,9 3,0 3,2 3,4 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,6 4,9 5,2 5,5 5,8 6,1 6,4 6,6 6,9 7,1 7,3 7,6 7,8 8,1 8,3 8,5 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0 10,2 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,2 12,4

3,1 3,3 3,5 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,7 5,0 5,3 5,6 5,9 6,2 6,5 6,8 7,0 7,3 7,6 7,8 8,0 8,3 8,5 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,7 12,9

3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,3 4,6 4,8 5,1 5,4 5,7 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 7,8 8,0 8,3 8,6 8,8 9,0 9,3 9,5 9,7 10,0 10,2 10,4 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,8 13,0 13,2 13,4 13,7

3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,7 4,9 5,2 5,5 5,8 6,1 6,4 6,8 7,1 7,4 7,7 8,0 8,3 8,6 8,8 9,1 9,3 9,6 9,9 10,1 10,3 10,6 10,8 11,1 11,3 11,5 11,8 12,0 12,2 12,4 12,6 12,8 13,0 13,3 13,5 13,7 14,0 14,2 14,4

3,9 4,1 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,6 5,9 6,2 6,6 6,9 7,3 7,6 7,9 8,3 8,6 8,9 9,2 9,4 9,7 10,0 10,3 10,5 10,7 11,0 11,2 11,4 11,7 11,9 12,2 12,4 12,6 12,8 13,0 13,3 13,5 13,8 14,0 14,2 14,4 14,6 14,8 15,1

4,1 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,6 5,9 6,3 6,6 7,0 7,3 7,7 8,1 8,5 8,8 9,1 9,4 9,7 10,0 10,3 10,5 10,8 11,0 11,3 11,6 11,8 12,0 12,3 12,5 12,7 12,9 13,2 13,4 13,6 13,9 14,2 14,4 14,6 14,9 15,1 15,3 15,3 15,8

P E D I AT R I E

551

ANEXE

Continuare Centile

Talia, cm 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 552

3

10

25

50

75

90

97

12,0 12,2 12,4 12,7 12,9 13,2 13,4 13,6 13,8 14,1 14,3 14,5 14,7 15,0 15,3 15,5 15,8 16,1 16,3 16,6 17,0 17,3 17,6 18,0 18,4 18,7 19,0 19,4 19,7 20,0 20,4 20,8 21,2 21,5 21,9 22,4 22,8 23,2 23,5 23,9 24,3 24,7 25,2 25,7 26,3

12,6 12,8 13,0 13,3 13,5 13,8 14,0 14,3 14,5 14,7 14,9 15,2 15,4 15,7 16,0 16,2 16,6 16,8 17,1 17,4 17,6 18,1 18,5 18,9 19,3 19,6 19,9 20,3 20,6 21,0 21,4 21,7 22,1 22,5 22,9 23,3 23,7 24,2 24,6 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5

13,2 13,4 13,6 13,9 14,2 14,4 14,7 15,0 15,3 15,5 15,8 16,1 16,4 16,6 16,9 17,2 17,5 17,8 18,1 18,4 18,7 19,0 19,5 19,9 20,3 20,6 21,0 21,4 21,7 22,0 22,5 22,9 23,4 23,7 24,4 24,6 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,1

13,9 14,2 14,4 14,7 14,9 15,2 15,5 15,8 16,0 16,3 16,6 17,0 17,3 17,6 17,9 18,2 18,5 18,8 19,2 19,5 19,8 20,3 20,6 21,0 21,5 22,0 22,4 22,7 23,1 23,5 24,0 24,4 24,9 25,4 25,9 26,4 26,9 27,5 28,1 28,8 29,3 29,9 30,5 31,1 31,7

14,6 14,9 15,2 15,4 15,7 15,9 16,2 16,6 16,9 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6 19,0 19,3 19,6 20,0 20,3 20,7 21,1 21,5 21,9 22,3 22,8 23,3 23,7 24,2 24,7 25,2 25,7 26,2 26,7 27,3 27,8 28,4 29,2 29,7 30,3 31,2 31,8 32,6 33,5 34,3 35,0

15,3 15,5 15,8 16,1 16,3 16,6 16,9 17,2 17,6 18,0 18,4 18,7 19,2 19,5 19,9 20,3 20,7 21,1 21,5 21,9 22,3 22,7 23,2 23,6 24,1 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,1 27,7 28,4 28,9 29,6 30,4 31,0 31,7 32,5 33,4 34,0 34,9 35,7 36,5 37,4

16,0 16,2 16,5 16,7 17,0 17,4 17,7 18,2 18,6 19,0 19,3 19,8 20,2 20,6 21,1 21,5 22,0 22,5 22,8 23,3 23,7 24,2 24,7 25,2 25,7 26,1 26,6 27,1 27,7 28,3 28,9 29,5 30,2 30,8 31,5 32,4 33,2 34,0 34,8 35,6 36,4 37,4 38,3 39,2 40,2

P E D I AT R I E

ANEXE

Continuare Talia, cm 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180

Centile 3

10

25

50

75

90

97

26,7 27,2 27,7 28,8 29,0 29,6 30,2 30,8 31,5 32,1 32,7 33,4 34,0 34,6 35,2 35,9 36,5 37,1 37,7 38,4 39,0 39,6 40,3 40,9 41,5 42,2 42,9 43,6 44,3 45,0 45,7 46,4 47,1 47,8 48,5 49,2 49,8 50,6 51,3 51,9 52,6 53,5

28,1 28,6 29,2 29,7 30,4 31,1 31,8 32,4 33,1 33,8 34,4 35,1 35,8 36,5 37,1 37,8 38,5 39,1 39,8 40,5 41,2 41,8 42,5 43,2 43,8 44,5 45,2 46,0 46,7 47,5 48,2 49,0 49,7 50,5 51,2 52,0 52,7 53,5 54,3 55,0 55,8 56,6

29,7 30,3 30,9 31,5 32,3 33,0 33,7 34,4 35,2 35,9 36,6 37,2 38,0 38,7 39,4 40,1 40,8 41,5 42,2 42,9 43,6 44,5 45,0 45,8 46,5 47,2 47,9 48,7 49,5 50,3 51,1 51,8 52,6 53,4 54,2 55,0 55,8 56,5 57,4 58,2 59,0 59,8

32,5 33,2 34,0 34,6 35,2 35,9 36,7 37,4 38,1 38,9 39,6 40,3 41,1 41,8 42,6 43,3 44,0 44,7 45,5 46,2 47,0 47,7 48,5 49,2 49,9 50,7 51,5 52,3 53,1 53,9 54,7 55,5 56,4 57,2 58,0 58,8 59,6 60,4 61,2 62,0 62,8 63,7

35,7 36,5 37,4 38,0 38,9 39,7 40,5 41,3 42,1 42,9 43,7 44,5 45,3 46,1 46,9 47,7 48,5 49,3 50,0 50,8 51,6 52,4 53,2 54,0 54,8 55,6 56,4 57,2 58,0 58,0 59,6 60,5 61,4 62,1 63,0 63,8 64,6 65,5 66,3 67,1 67,9 68,8

38,3 39,2 40,0 40,9 41,9 42,8 43,7 44,6 45,5 46,4 47,2 48,1 49,0 49,9 50,8 51,7 52,6 53,4 54,3 55,2 56,1 57,0 57,9 58,7 59,6 60,5 61,4 62,3 63,1 64,0 64,8 65,7 66,6 67,4 68,3 69,1 70,0 70,9 71,7 72,6 73,4 74,4

41,2 42,2 43,4 44,5 45,5 46,5 47,4 48,3 49,3 50,2 51,2 52,2 53,1 54,0 54,9 55,9 56,6 57,7 58,7 59,6 60,6 61,5 62,4 63,4 64,3 65,3 66,2 67,0 67,9 68,8 69,7 70,5 71,4 72,3 73,1 74,0 74,9 75,7 76,6 77,5 78,4 79,2

P E D I AT R I E

553

ANEXE

ANEXA 4 STADIILE PUBERTARE TANNER

Stadiile pubertare Tanner pentru fete Stadiul Tanner

Glanda mamară

Pilozitate pubiană

I

Prepubertar: doar papila mamară este vizibilă în relief

Prepubertar: nu există pilozitate pubiană

II

Mugurii mamari sunt vizibili sau palpabili; areola se mărește

Pilozitate pubiană rară, îndeosebi la nivelul labiilor; firul de păr este lung, drept/sau ușor ondulat, slab pigmentat

III

Continuă creșterea în dimensiuni ai mugurilor mamari și ai areolei, fără o separare netă a contururilor acestora

Pilozitatea se extinde pe muntele pubisului, firul de păr este mai gros și mai închis la culoare

IV

Proiecţia papilei și areolei mamare deasupra planului sânului

Fir de păr gros, de tip adult; pilozitatea nu se extinde spre părţile mediale ale coapselor

V

Forma adultă: proiecţia doar a papilei deasupra planului sânului

Fir de păr de tip adult cu distribuţie clasică de triunghi inversat

Stadiile pubertare Tanner pentru băieţi Stadiul Tanner

Testicule/penis

I

Prepubertar: diametrul testicular < 2,5 cm sau volum testicular < 4 ml

Prepubertar: nu există pilozitate pubiană

II

Diametrul testicular maxim >2,5 cm sau volum testicular > 4 ml; scrotul își modifică culoarea și se subţiază

Pilozitate pubiană rară, îndeosebi la baza penisului; firul de păr este lung, ușor ondulat, slab pigmentat

III

Penisul crește în lungime și grosime; continuă creșterea în dimensiuni ai testiculelor

Pilozitatea se extinde pe muntele pubisului, firul de păr este mai gros și mai închis la culoare

IV

Continuă creșterea penisului; scrotul devine închis la culoare

Fir de păr gros, de tip adult; pilozitatea nu se extinde spre părţile mediale ale coapselor

Forma adultă a penisului și testiculelor

Fir de păr de tip adult; pilozitatea se extinde spre părţile mediale ale coapselor și spre linia albă mediană, dispoziţia fiind triunghiulară

V

554

P E D I AT R I E

Pilozitate pubiană

ANEXE

ANEXA 5 TESTUL DENVER II

P E D I AT R I E

555

ANEXE

ANEXA 6 TABELE CENTILICE ALE VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE LA COPII Valoarea tensiunii arteriale, corespunzătoare percentilei 90 și 95 în dependenţă de vârstă și talie la fetiţe (după Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987) Vârsta Percentilele (ani) TA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 147 15 16 17

556

90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 P E D I AT R I E

TA sistolică în corespundere cu percentilele vârstei

TA diastolică în corespundere cu percentilele vârstei

5%

10% 25% 50% 75% 90% 95%

5%

97 101 99 101 100 104 101 105 103 107 104 108 106 110 108 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 121 119 123 121 124 122 125 122 126

98 102 99 102 100 104 102 106 103 107 105 109 107 110 109 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 121 125 122 126 123 126

53 57 57 61 61 65 63 67 65 69 67 71 69 73 70 74 71 75 73 77 74 78 75 79 75 79 77 81 78 82 79 83 79 83

99 103 100 104 102 105 103 107 104 108 106 110 108 112 110 113 112 115 114 117 116 119 118 121 119 123 121 125 122 126 123 127 124 127

100 104 102 106 103 107 104 108 106 110 107 111 109 113 111 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 122 126 124 128 125 128 125 129

102 105 103 108 104 108 106 109 107 111 109 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 122 126 124 128 125 129 126 130 126 130

103 107 104 109 105 109 107 111 108 112 110 114 112 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 123 127 125 129 126 130 127 131 128 131

104 107 105 110 106 110 108 111 109 113 111 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 122 126 124 128 126 130 127 131 128 132 128 132

10% 25% 50% 75% 90% 95% 53 57 57 61 61 65 63 67 66 70 67 71 69 73 70 74 72 76 73 77 74 78 75 79 76 80 77 81 78 82 79 83 79 83

53 58 58 62 61 65 64 68 66 70 68 72 69 73 71 75 72 76 73 77 75 79 76 80 76 81 78 82 78 83 79 83 79 86

54 58 58 62 62 66 65 69 67 71 69 73 70 74 71 75 73 77 74 78 75 79 76 80 77 82 79 83 79 83 80 84 80 84

55 59 59 63 63 67 65 69 68 72 69 73 71 75 72 76 74 78 75 79 76 80 77 81 78 83 79 83 80 84 81 85 81 85

56 60 60 64 63 67 66 70 68 72 70 74 72 76 73 77 74 78 76 80 77 81 78 82 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86

56 60 61 65 64 68 67 71 69 73 71 75 72 76 74 78 75 79 76 80 77 81 78 82 80 84 81 85 82 86 82 86 82 86

ANEXE

Valoarea tensiunii arteriale, corespunzătoare percentilei 90 şi 95 în dependenţă de vârstă şi talie la băieţei (după Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987) Vârsta Percentilele (ani) TA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

TA sistolică în corespundere cu percentilele vârstei

TA diastolică în corespundere cu percentilele vârstei

5%

5%

10% 25% 50% 75% 90% 95%

10% 25% 50% 75% 90% 95%

90

94

95

97

98

100

102

102

50

51

52

53

54

54

55

95

98

99

101

102

104

106

106

55

55

56

57

58

59

59

90

98

99

100

102

104

105

106

55

55

56

57

58

59

59

95

101

102

104

106

108

109

110

59

59

60

61

62

63

63

90

100

101

103

105

107

108

109

59

59

60

61

62

63

63

95

104

105

107

109

111

112

113

63

63

64

65

66

67

67

90

102

103

105

107

109

110

111

62

62

63

64

65

66

66

95

106

107

109

111

113

114

115

66

67

67

68

69

70

71

90

104

105

106

108

110

112

112

65

65

66

67

68

69

69

95

108

109

110

112

114

115

116

69

70

70

71

72

73

74

90

105

106

108

110

111

113

114

67

68

69

70

70

71

72

95

109

110

112

114

115

117

117

72

72

73

74

75

76

76

90

106

107

109

111

113

114

115

69

70

71

72

72

73

74

95

110

111

113

115

116

118

119

74

74

75

76

77

78

78

90

107

108

110

112

114

115

116

71

71

72

73

74

75

75

95

111

112

114

116

118

119

120

75

76

76

77

78

79

80

90

109

110

112

113

115

117

117

72

73

73

74

75

76

77

95

113

114

116

117

119

121

121

76

77

78

79

80

80

81

90

110

112

113

115

117

118

119

73

74

74

75

76

77

78

95

114

115

117

119

121

122

123

77

78

79

80

80

81

82

90

112

113

115

117

119

120

121

74

74

75

76

77

78

78

95

116

117

119

121

123

124

125

78

79

79

80

81

82

83

90

115

116

117

119

121

123

123

75

75

76

77

78

78

79

95

119

120

121

123

125

126

127

79

79

80

81

82

83

83

90

117

118

120

122

124

125

126

75

76

76

77

78

79

80

95

121

122

124

126

128

129

130

79

80

81

82

83

83

84

90

120

121

123

125

126

128

128

76

76

77

78

79

80

80

95

124

125

127

128

130

132

132

80

81

81

82

83

84

85

90

123

124

125

127

129

131

131

77

77

78

79

80

81

81

95

127

128

129

131

133

134

135

81

82

83

83

84

85

86

90

125

126

128

130

132

133

134

79

79

80

81

82

82

83

95

129

130

132

134

136

137

138

83

83

84

85

86

87

87

90

128

129

131

133

134

136

136

81

81

82

83

84

85

85

95

132

133

135

136

138

140

140

85

85

86

87

88

89

89

P E D I AT R I E

557

ANEXE

ANEXA 7 ALGORITMUL GENERAL DE CONDUITĂ AL COPILULUI CU TUSE CRONICĂ Tusea cronică • • • • •

• Anamneza • Examenul fizic Identificarea factorilor de risc

Hemoleucograma Radiografia pulmonară Culturi sau teste serologice pentru Chlamydia, B.pertusis, Mycoplasma Proba Mantoux cu 2 UT Sputa la BAAR

Evaluarea bolnavului pentru o cauză identificabilă Prezentă

Absentă Spirometrie Terapie cu bronhodilatatoare

Cauză psihogenă

Bronșită cronică Inhibarea tusei

Persistența tusei

Astmul bronșic

Radiografia sinusurilor

Normală

Patologică

Infecții pulmonare • tuberculoza • tuse convulsivă • infecții cu Mycoplasma Chlamvdia

Tuse habituală

Infecții respiratorii inferioare recurente

Infiltrat difuz pulmonar

Bronșiectazii

Antibioticoterapia

Testul sudorii

Răspuns bun

Răspuns inadecvat

+

Alergie respiratorie • Astm bronșic • Rinita alergică • Tabagism pozitiv Tumori mediastinale CT pulmonar

–

• • • • •

Sinuzită Esofagoscopie esofag baritat

Normal

Fibroza bilaterală

Anormal

Reflux gastroesofagian

Fistulă traheobronșică

• • • • •

Spirografie Scintigrafie pulmonară Bronhoscopie CT pulmonar Biopsie pulmonară Pneumonii interstițiale fibrozante

Sindromul Kartagener

Fibroza chistică

Imunodeficiențe primare

• • • •

Deviația traheală Infiltrat localizat Emfizem localizat Atelectazie segmentară

Tumori pulmonare Chisturi bronhogene Limfome Timomegalie Neuroblastome

Imunograma Anormală

Schimbări patologice radiologice

Anormală

Pneumonie cronică primară

Biopsia epiteliului nazal

Anormală

Normală

Bronhoscopie

Obstrucție extrinsecă sau intrinsecă (tumori)

Helmintiaze

Identificarea agentului

558

P E D I AT R I E

Normală Antibioticoterapie

Normală

Anormală Aspirație de corp străin

Radiografie în inspir și expir

Normală Supraveghere

ANEXE

ANEXA 8 FACTORI DE INFLUENŢĂ ÎN EXAMENUL EXPLORATIV Legate de pacient Perioada zilei Poziţia corpului Disconfortul psihic sau fizic

Sexul Vârsta pacientului Sarcina

Recoltarea probei

Depozitare, transport

Tipul probei

Glicoliza din tub

Anticoagulantul folosit

Coagularea probei

Metoda de recoltare (staza venoasă, timpul de recoltare, diametrul acului/ canulei etc.)

Centrifugarea sângelui

Contaminarea

Pretratarea probei (congelarea, aditivi etc.)

Hemoliza, lipemia, hiperbilirubinemia

Temperatura ambiantă

Din tubul de perfuzie

Transportul și depozitarea

Alimentaţia (regimuri), medicaţia Toxine (tutun, alcool)

P E D I AT R I E

559

ANEXE

ANEXA 9 FLUCTUAŢII DIURNE ALE PARA METRILOR EXPLORATIVI Recoltările de sânge se efectuează între orele 7-9 dimineața pe nemâncate. Anumiţi parametri prezintă fluctuaţia valorilor diurne, cum ar fi: Perioada zilei cu fluctuaţia maximă

Parametri de laborator

Graficul de fluctuaţie în % maximă

Dimineaţa

ACTH Renină Norepinefrină Prolactină Aldosteron Cortizol Testosteron Epinefrină Hemoglobină Leucocite Proteine serice Tiroxină

200 140 120 100 80 50 50 20 20 20 20 20

La prânz

Fier seric Eozinofile Potasiu

100 30 15

Seara

Somatotropină Creatinină Mioglobină Uree TSH Fosfataza acidă

400 100 70 50 50 20

560

P E D I AT R I E

ANEXE

ANEXA 10 RECOLTAREA STANDARDIZATĂ DE SÂNGE • Probele de sânge trebuie recoltate între orele 7-9 dimineața, pacientul fiind pe nemâncate, în aceeași poziţie corporală (fie în decubit dorsal, fie în poziţie șezândă), după 5 minute de repaus. • Staza venoasă provocată prin garotare să nu depășească 30 secunde. Dacă vena este palpabilă și vizibilă, pomparea sângelui prin deschiderea-închiderea pumnului trebuie evitată. Să se acorde atenţie pulsului palpabil (presiunea de stază este de 50100 mmHg). • Se identifică locul puncţiei. Localizările preferate: venele din plica cotului, antebraţ, faţa palmară posterioară, vena femurală în cazuri speciale; verificate atât vizual, cât și prin palpare. Vena bazilică

vena cefalică

vena cubitală mediană

vena antebrahială mediană vena antebrahială mediană

P E D I AT R I E

561

ANEXE

Influenţa alimentelor asupra nivelului parametrilor explorativi Parametrul determinat

Alimente cu conţinut ridicat

Magneziu

fructe uscate, legume, paste făinoase, brânză, alune

Oxalaţi

căpșune, mure, zmeură, prune, rubarba, fasole verde, ţelină, spanac, cacao

Potasiu

caise, banane, coacăze, ciuperci, fenchel, cartofi, hrean, orez, linte, usturoi, spanac, pătrunjel, ridichi alb, boabe de soia

Purine

inimă, ficat, rinichi, carne, carne de gâscă, fructe de mare, hering afumat, șprot, sardine conservă, somon afumat, anșoa

Serotonină

ananas, banane, pepene, prune, avocado, roșii, vinete, nuci

Sodiu

sarea de bucătărie, salam, șuncă, brânză Influenţa medicamentelor asupra nivelului parametrilor explorativi

Valorile de laborator, în mod special cele ale enzimelor și ale metaboliţilor, pot fi influenţate de medicamente. Influenţa directă asupra metodelor de determinare, a legării de proteine asupra metabolismului tardiv este crucială. Mai jos sunt redate exemple de influenţe medicamentoase. Parametrul determinat

Efect

Tipul medicamentului

↑

Furosemid, triamteren, acid etacrinic, clofibrat, ciclosporină, cito/tuberculostatice, dietilstilbestrol

↓

Alopurinol, uricozurice, acid acetilsalicilic, fenilbutazonă, levodopa, metildopa

↑

Opiacee, narcotice, steroizi, fenilbutazonă, tiazidă, furosemid, heparină (creștere falsă)

↑

Fenprocumon (warfarin)

↓

Faza iniţială a heparinizării, contraceptive

↑

Estrogeni, contraceptive, medicaţie cu iod, tiroxină

↓

Litiu, tireostatice, steroizi anabolizanţi, androgeni, glucocorticoizi

↑

Acetazolamid, glucocorticoizi

↓

Steroizi anabolizanţi, insulină, antidiabetice orale

GOT/ASAT

↑

Derivaţi de acid carbamic, estrogeni, contraceptive, steroizi anabolizanţi, testosteron, ciclofosfamid, fenotiazine, streptokinază, inhibitori de HMG-CoA-reductază

GPT/ALAT

↑

Derivaţi de acid carbamic, estrogeni, contraceptive, steroizi anabolizanţi, testosteron, ciclofosfamid, fenotiazine, streptokinază, acid acetilsalicilic, clofibrat, eritromicină, fenitoin, acid valproic, halotan, metildopa, inhibitori de HMG-CoA- reductază

↑

Carbamazepină, furosemid

↓

Acid acetilsalicilic, chinină, cloramfenicol, eritromicină, metildopa, fenobarbital

↑

Eritromicină, contraceptive, glucocorticoizi (leucocite neutrofile)

↓

Aminofenazonă, acid acetilsalicilic, fenilbutazonă, citostatice, penicilină, metildopa, glucocorticoizi (limfocite)

Acid uric α-amilază AT-3 Globulina cu afinitate tiroxinică Glucoza

Hemoglobina

Leucocite

562

P E D I AT R I E

ANEXE

Parametrul determinat

Efect

Tipul medicamentului

↑

Antiacizi, laxative

↓

Diuretice, tratament cu cisplatin

↑

Cortizon, steroizi anabolizanţi, diuretice cu eliminare de potasiu redusă, inhibitori ACE, propranolol, succinilcolină

↓

Furosemid, acid etacrinic, tiazide, carbamazepină, insulină, laxative

↑

Acid acetilsalicilic, heparină, fenprocumon (warfarină)

↑

Metildopa, penicilină, fenacetin

↓

Citostatice, cloramfenicol

↑

Steroizi anabolizanţi, cortizon, androgeni

↓

Tiazide, furosemid, acid etacrinic, carbamazepină, antibiotice

↑

Fenprocumon (warfarină), heparină, acid acetilsalicilic

↑

Estrogeni, contraceptive, medicaţie cu iod, clofibrat, heparină, tiroxină

↓

Litiu, tireostatice, steroizi anabolizanţi, androgeni, glucocorticoizi

↑

Contraceptive

↑

Contraceptive, estrogeni

↓

Colestiramină, clofibrat, derivaţi de acid nicotinic, cortizon, levodopa, aminoglicozide neresorbabile, acid ascorbic

↑

Estrogeni, contraceptive, medicaţie cu iod, tiroxină

↓

Litiu, tireostatice, steroizi anabolizanţi, androgeni, glucocorticoizi, amiodaronă

↑

Glucocorticoizi

↓

Heparină, chinină, aminofenazonă, fenilbutazonă, carbamazepină, acid valproic, fenitoin, tiazide, metildopa, citostatice, antibiotice, terapie cu aur

Uree

↑

Aminoglicozide, clofibrat

VSH

↑

Dextran

Magneziu

Potasiu PTT Reticulocite Sodiu Timp de protrombină Tiroxină (T4) Transferina Trigliceride

Triiodotironină

Trombocite

P E D I AT R I E

563

ANEXE

ANEXA 11 VALORI DE REFERINŢĂ ERITROCITARI Evaluare celulară Număr de eritrocite (x106/μl) Hemoglobină (Hb) (g/dl) Hematocrit (%) VCM (volum corpuscular mediu) (μm3=fl) HCM (pg) (hemoglobina corpusculară medie) CMHC (g/dl) (concentraţia medie a hemoglobinei corpusculare) DCM (μm) (diametrul corpuscular mediu)

Adult B: 4,4-5,9 F: 3,8-5,2 B: 14-18 F: 12-16 B: 40-52 F: 35-47 B: 80,5-100 F: 80,5-100 B: 26,4-34 F: 26,4-34 B: 31,4-36,3 F: 31,4-36,3 B: 7,2-7,8 F: 7,2-7,8

Nou-născut

3 luni

1 an

8 ani

5-6,3

3,8-5,2

3,5-4,9

3,9-5,1

18-21,5

13,3-16,5

10-14

11,5-14,8

51-65

39-52

37-49

36-46

94-105

92-112

87-100

80-90

30-42

27-39

22-32

23-32

32-35

32-34

28-31

27-29

8,6

8,1

7,7

7,7

VALORI DE REFERINŢĂ LEUCOCITARI Tip de celulă Leucocite (103/μl) Neutrofile (103/μl) Ștabi (103/μl) Polimorfonucleare (103/μl) Eozinofile (103/μl) Bazofile (103/μl) Limfocite (103/μl) Monocite (103/μl)

Adulţi 4,3-10 100% 1,8-7,7 59% 0-0,7 3% 1,8-7 56% 0-0,45 2,7% 0-0,2 0,5% 1-4,8 34% 0-0,8 4%

Nou-născut 9-30 100% 6-2,6 61% 1,6 9% 9,4 52% 0,02-0,85 2,2% 0-0,64 0,6% 2-11 31% 0,4-3,1 5,8%

1 an 6-17,5 100% 1,5-8,5 31% 0,35 3,1% 3,2 28% 0,05-0,7 2,6% 0-0,2 0,4% 4-10,5 61% 0,05-1,1 4,8%

6 ani 5-14,5 100% 1,5-8 51% 0-0,1 3% 1,5-7 48% 0-0,6 2,7% 0-0,2 0,5% 1,5-7 41% 0-0,8 4,3%

VALORI DE REFERINŢĂ LIMFOCITARI Tip de limfocit Limfocite B Limfocite T T helper (CD4) T supresor (CD8) Raport CD4/ CD8 564

P E D I AT R I E

Număr de celule/μl 70-210 750-1350 500-900 220-580 >2

Raportul total al limfocitelor 2-15% 68-82% 35-55% 20-36%

ANEXE

ANEXA 12 CELULELE MĂDUVEI OSOASE Linii celulare

Medie normală (%)

Interval normal (%)

Seria neutrofilă Mieloblaști Promielocite Mielocite Metamielocite Ștabi Polimorfonucleare

53,6 0,9 3,3 12,7 15,9 12,4 7,4

33,6-73,6 0,1-1,7 1,9-4,7 8,5-16,9 7,4-24,7 9,4-15,4 3,8-11

Seria eozinofilă

3,1

1,1-5,2

Bazofile și mastocite

0,1

Seria eritroidă Pronormoblaști Normoblaști bazofili Normoblaști policromatofili Normoblaști ortocromatici (oxifili)

25,6 0,6 1,4 21,6 2

15-36,2 0,1-1,1 0,4-2,4 13,1-30,1 0,3-3,7

Limfocite

16,2

8,6-23,8

Celule plasmatice

1,3

0-3,5

Monocite

0,3

0-0,6

Megacariocite

0,1

Celule reticulare

0,3

0-0,8

Raport granulocitopoieză/eritropoieză

2,3

1,1-3,5

P E D I AT R I E

565

ANEXE

ANEXA 13 VALORI HEMATOLOGICE Parametrul determinat Autohemoliză

Carboxihemoglobină (CO-Hb)

Valoare (convenţională)

Valoare (UI)

Fără glucoză: < 3,5% hemoliză Cu glucoză: < 0,6% hemoliză Cu ATP: < 0,8% hemoliză Nefumători: 0-2,3% Hb Fumători: 2,1-4,2% Hb Toxic: > 20% Hb Letal: > 50% Hb

Durata de viaţă eritrocitară

120 zile Marcare cu crom radioactiv, T½: 28 zile

Feritină

b: 15-400 ng/ml f: 10-200 ng/ml

15-400 μg/l 10-200 μg/l

< 1 lună: 150-600 ng/ml 2-3 luni: 37-223 ng/ml 4-5 luni: 19-142 ng/ml 0,5-15 ani: 7-140 ng/ml Folaţi

150-450 ng/ml eritrocite

340-1020 nmol/l eritrocite

120-240 mU/milioane eritrocite

5-15 U/g Hb

Haptoglobină

50-220 mg/dl

0,5-2,2 g/l

Hemoglobină (Hb)

b: 14-18 g/dl f: 12-16 g/dl

b: 140-180 g/l f: 120-160 g/l

Glucozo-6-fosfat dehidrogenază

566

P E D I AT R I E

Factori de conversie

1,0

2,27

10

ANEXE

ANEXA 14 VALORI ALE COAGULĂRII SERICE Parametrul determinat Activatorul plasminogenului tisular

α2-antiplasma Antitrombină III (AT III) Cofactor heparinic II Complexul trombină-antitrombină III D-dimeri Factori de coagulare Fact. I (fibrinogen) Fact. II (protrombina) Fact. V (proaccelerină) Fact. VII (proconvertina) Fact. VIII (globulina A antihemofilică) Fact. IX (factorul Christmas) Fact. X (factorul Stuart-Prower) Fact. XI (plasma thromboplastin antecedent) Fact. XII (factorul Hageman) Fact. XIII (factorul stabilizator de fibrină, Laky-Lorand) Factor plachetar IV Factorul vonWillebrand Fibrinogen (Fact. I) Heparină Kininogen Plasminogen Precalicreina (factorul Fetcher) Produși de degradare ai fibrinogenului Proteina C

Proteina S

PTT (timpul parţial de tromboplastină)

Valoare Activitate: ˂200U/l După ocluzie venoasă: >1000 U/l Imunologic: 2-7 μg/l După ocluzie venoasă: 8,8-44,8 μg/l Activitate funcţională: 70-130% Determinare imunologică: 0,06-0,1g/l Activitate funcţională: 70-120% Determinare imunologică: 0,14-0,39 g/l < 1 lună: 40-80% 80-115% 1,0-4,1 μg/l 20-400 μg/l 180-350 mg/dl 70-120% 70-120% 70-120% 70-150% 70-120% 70-120% 70-120% 70-150% 70-120% 1,4-6,1μg/l 60-120% 180-350 mg/dl Interval terapeutic: 0,2-0,8 U/ml 91-135% Activitate: 70-120% Imunologic: 0,06-0,25 g/l 2,4-3,8 CAT U/ml 0,8-1,14 U/ml sau mg/dl ˂1 mg/l Activitate funcţională: 58-148% Imunologic: 0,61-1,32 U/ml Activitate funcţională: 58-148% Imunologic: 0,61-1,32 U/ml Ac. anti-proteina S: 0,67-1,25 U/ml Proteina de legare C 4b: 0,68-1,4 U/ml Proteina S liberă: 0,23-0,49 U/ml 35-55 s

P E D I AT R I E

567

ANEXE

Parametrul determinat Rezistenţa proteinei C activate (rezistenţa PCA) Rata PCA Sensibilitatea PCA Test de paracoagulare protaminică Timpul de coagulare trombinică Timpul de liză a cheagului euglobulinic Timpul de liză a fibrinei Timpul de protrombină (PT, Quick) Valoarea terapeutică INR (timpul de coagulare plasmatică a pacientului în sec/timpul de coagulare a plasmei normale în sec) Timpul de reptilază Timpul de retragere al cheagului Timpul de sângerare Metoda Duke Metoda Ivy Simplate Timpul de trombină (timpul plasmatrombinic) Trombocite

568

P E D I AT R I E

Valoare ˃2 ˃29% negativ 15-24 s 2-12 h ˃ 60 min 70-120% 2-3 15-24 s Începe după 60 min, se termină complet după ˂24 h ˂ 4 min 1-9 min ˂7 min 14-21 s 140-440 × 103/μl

ANEXE

ANEXA 15 VALORILE DE REFERINŢĂ ALE PARA METRILOR SERICI Parametrul determinat

Valoare convenţională

Valoare UI


Acid δ-aminolevulinic

15-23 μ g/dl

1,1-1,7 μ mol/l

0,073

Acid folic

3,6-15 ng/ml

8,2-24 nmol/l

2,266

Acid uric

B: 2,5-8 mg/dl F: 1,5-6 mg/dl

150-480 μ mol/1 90-360 μ mol/1

59,48

Acizi biliari

6 μ mol/1

Acizi grași totali Acizi grași liberi

120-420 mg/dl ˂18 mg/dl

7,0-15,5 mmol/l ˂0,67 mmol/l

0,037 0,037

Lipide neutre Fosfolipide Trigliceride Lipoproteina (a) Apolipoproteina A-1 Apolipoproteina В

0-150 mg/dl 150-380 mg/dl ˂ 160 mg/dl ˂ 30 mg/dl ˃ 95 mg/dl ˂ 111 mg/dl

˂ 1,8 mmol/l

0,0113

Adenozin-S monofosfatul ciclic

5-25 nmol/l

Aglutinine la rece

Titru: ˂1:16

Alanin-aminotransferaza (GPT)

0-23 U/I ˂ 1 lună: 32 U/I ˂1 an: 36 U/I ˂16 ani: ˂21 U/I

0,038 μkat/l ˂ 1 lună: 0,53 μkat/l ˂1 an: 0,59 μkat/l ˂16 ani: ˂,3459 μkat/l

0,01667

Albumina

3,5-5,2g/dl

33-55 g/l

10

Aldolază

0-6 U/I ˂1an ˂12,4 U/I

0-100 nkat/l 0-200 nkat/l

16,67

α1-antitripsină

85-200 mg/dl

0,8-2,0 g/l

0,01

˂ 10 μg/l

α-fetoproteină

˂ 7 U/ml Nou-născut: ˂100,000 U/I Sarcină în funcţie de săptămână: ˂350 U/ml

α1- microglobuline

19,9-50,3 mg/l

α2- microglobuline

B: 1,5-3,5 g/l F: 1,8-4,2 g/l

˂140,000 μg/l

1,43

˂500 μg/l

P E D I AT R I E

569

ANEXE

570



Aluminiu

˂ 30 μg/l Toxic ˃100 μg/l

Amilază

60-180 U/l

Amilază totală

B: 102-358 U/l F: 150-468 U/l

Amilază pancreatică

B: 19-151 U/l F: 55-219 U/l

Amilază salivară

B: 38-257 U/l F: 44-235 U/l

Raport pancreatic/salivar

B: 0,11-2,5 F: 0,24-3,5

Amoniu

B: 25-94 μg/l F: 19-82 μg/l Nou-născut (la termen) 45-109 μg/dl Sugar prematur 31-211 μg/dl Luna 1-6 22-94 μg/dl

Anioni

155 mmol/l

Ac. anti-ADN dublucatenar (ds-DNA-ab)

< 5 mg/l

Ac. anti-ADN monocatenar (ss-DNA-ab)

0-20% legat

Anticorpi anti-S mitocondriali

Negativ: titru < 1:20 Pozitiv: titru > 1:20

Anticorpi antinucleari (ANA)

Negativ: titru < 1:20 Pozitiv: titru < 1:160

Ac. anti-receptori de acetilcolină

< 1,0 nmol/l

Anticorpi Brucella

<1:50

Anticorpi Candida

< 1:320

Anti-hialuronidază

titru < 128 U/l

P E D I AT R I E

Valoare UI


0,8-3,2

0,01667

15-55 μmol/l 11-48 μmol/l 27-63 μmol/l 16-123 μmol/l 13-55 μmol/l

0,587

ANEXE

Valoare UI


Aspartat-aminotransferazâ

0-19 U/l < 1 lună: < 38 U/l < 1 an: < 27 U/l < 16 ani: < 22 U/l

0-0,31 μkat/l 0,01667 < 1 lună: < 0,63 μkat/l < 1 an: < 0,45 μkat/l < 16 ani: < 0,37 μkat/l

0,01667

Aur

< 10 μg/dl

< 0,51 μmol/l

0,051

Baze (total) S Exces de baze

145-155 mval/l -3,4-2,3 mval/l

145-155 mmol/l -3,4-2,3 mmol/l

1,0 1,0

β-caroten

90-350 μg/l

β2-microglobulină

1,1-2,4 mg/l

Bicarbonat actual, bicarbonat standard

20-26 mval/l 21-27 mval/l

20-26 mmol/l 21-17 mmol/l

1,0

5,1-17 μmol/l

Bilrubina totală

0,3-1,0 mg/dl Nou-născut: 24 h:˂4,0 mg/dl 24-48 h: ˂9,0 mg/dl Până la ziua a 5-a: ˂12,5 mg/dl

˂230,85 μmol/l

Bilirubina directă

0,1-0,3 mg/dl

1,7-5,1 μmol/l

17,10

Bilirubina indirectă

0,2-0,7 mg/dl

3,4-12 μmol/l

17,10

Calciferol (Vit.D3) 25(OH)D (calcifediol) 1,25(OH)2D (calcifediol)

8-80 ng/ml 16-65 pg/ml

20-200 mmol/l 40-160 pmol/l

2,469 2,469

Calciu ionizat, Calciu total

2,2-2,8 mval/l 4,5-6,5 mval/l

1,1-1,4 mmol/l 1,25-2,751 mmol/l

0,5 0,5

Capacitatea de legare a Fe

250-370 μg/dl

45-66 μmol/l

0,1791

Carotenoizi

50-300 μg/dl

0,9-5,6 μmol/l

0,0186

Cationi

155 mmol/l

Ceruloplasmină

20-60 mg/dl

0,2-0,6 g/l

0,01

Citrat

1,7-3,0 mg/dl

88-156 μmol/l

52

Clorid

98-106 mval/l

98-106 mmol/l

1,0

Cobalt

˂0,5 μg/l

8,5 nmol/l

16,968



Apolipoproteina A-1, Apolipoproteina В

< 111 mg/dl

> 95 mg/dl

˂68,4 μmol/l ˂153,9 μmol/l

17,10

P E D I AT R I E

571

ANEXE



Colesterol total

Fără risc de ATS: ˂200 mg/dl Risc potenţial: 200-239 mg/dl Risc crescut: ˃240 mg/dl Cu cardiopatie ischemică: ˂180 mg/dl

LDL-colesterol

HDL-colesterol

572

Fără risc de ATS: ˂130 mg/dl Risc potenţial: 130-159 mg/dl Risc crescut: ˃160 mg/dl Profilaxie secundară în cardiopatie ischemică: ˂100 mg/dl Fără risc de ATS: ˃55 mg/dl Risc potenţial: 55-35 mg/dl Risc crescut: ˂35 mg/dl

Raport LDL/HDL

Fără risc de ATS: ˂3 Risc crescut: ˃ 4 Profilaxie secundară în cardiopatie ischemică:˂2,5

Raport colesterol total/ colesterol HDL

Fără risc de ATS: ˂4 Risc scăzut ATS: 4-4,5 Risc cresut ATS: ˃ 4,5

Colinesterază

3000-8000 U/I

P E D I AT R I E

Valoare UI


˂5,2 mmol/l 5,2-6,2 mmol/l

0,02586

˃6,2 mmol/l ˂ 4,5 mmol/l ˂3,36 mmol/l 3,4-4,1 mmol/l 0,02586 ˃4,1 mmol/l ˂ 2,6 mmol/l ˃1,4 mmol/l 1,4-0,9 mmol/l ˂0,9 mmol/l

0,02586

ANEXE

ANEXA 16 VALORILE DE REFERINŢĂ ALE FRACŢIILOR COMPLEMENTULUI SERIC Parametrul determinat Complementul hemolitic total (CH50)


Valoare UI


19,5-60,0 U/ml

C1q

13-32 mg/dl

C1r

2,5-3,8 mg/dl

C1s

2,5-3,8 mg/dl

C2

2,2-3,4 mg/dl

C3

90-180 mg/dl

0,9-1,8 g/l

0,01

C4

10-40 mg/dl

0,1-0,4 g/l

0,01

C5

5,1-7,7 mg/dl

C6

4,8-6,4 mg/dl

C7

4,9-7,0 mg/dl

C8

4,3-6,3 mg/dl

C9

4,7-6,9 mg/dl

C1 inhibitor de esterază

16-33 mg/dl

Complexe imune circulante (Ag-nespecific)

<0,01g/l

P E D I AT R I E

573

ANEXE

ANEXA 17 VALORILE DE REFERINŢĂ ALE HORMONILOR SERICI Parametrul determinat


Gastrină

40-200 pg/ml

Globulina ce leagă tiroxina (TBG)

13-30 mg/l

Glucagonă

50-100 pg/ml

Valoare UI


40-200 ng/l

1,0

220-510 nmol/l

17,0

50-100 ng/l

1,0

Bărbat și femeia neînsărcinată: Gonadotropina corionică umană (ß-HCG) Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresină)

Hormonul luteotrop

< 3 mU/ml

< 3 U/l

Femeia însărcinată la cca. 10 zile după ovulaţie: aprox. 20 mU/ml max. (săpt. 9-11 de sarcină): ˂ 280,000 mU/ml

20 U/l <280,000 U/l

1,5-6,0 ng/l

1,5-5,6 pmol/l

Prepubertate: < 0,9 mU/ml b: 1,5-9,2 mU/l f (faza foliculară): 1,8-13,4 mU/ml f (ovulaţie): 15,6-78,9 mU/ml f (faza luteală): 0,7-19,4 mU/ml f (postmenopauză): > 50 mU/ml Testul HL-HR, creștere după 30 min: crește de 2-8 ori, ajunge la cel puţin 12 mU/ml

Hormonul de stimulare foliculară

Prepubertate: 0,3-3,9 mU/ml b: 1-14 mU/ml‚ f (faza foliculară): 3-12 mU/ml f (ovulaţia): 8-22 mU/ml f (faza luteală): 2-12 mU/ml f (postmenopauză): 12-30 mU/ml Test HL-HR, creștere după 30 min.: crește de 2 ori, > 3 mU/ml

Hormonul eliberator de Tireotropină (TRH)

5-60 pg/ml 1-7 pmol/l

Hormonul paratiroidian (HPT)

574

P E D I AT R I E

Testul Ellsworth-Howard: după adm. de 200 UI hormon paratiroidian i.v.: în urina colectată în 1 oră, fosforul anorganic crește la dublu

0,92

ANEXE



Valoare UI


Valoare bazală (repaus, a jeune): < 5 ng/ml Test de inhibare (după 100 g glucoză): < 2 ng/ml Hormonul somatotrop (STH = hormonal de creștere uman, HCU) Teste de stimulare: 1) Efort fizic 10 min, după 20 min: 10-40 ng/ml 2) Testul cu Clonidină (după adm. de 75 μg clonidină/m2 BSA =suprafaţă corp.): > 15 ng/ml Valoare bazală: 0,3-3,5 mU/l Sugari, ziua 5: < 20 mU/l Hormonul Testul TRH tireotrop (TSH) după 200 mg TRH i.v. sau intranazal (după 30 min.), sau după 40 mg TRH peroral (după 3-4 h): i.v., intranazal: crește la 2-25 mU/l oral: crește la 2-30 mU/l A jeune: 6-26 μg/ml 43-186 pmol/l 7,175 După 72 h fără alimentaţie glucoza > 40 mg/dl, la fel și insulina și c-peptida Testul cu tolbutamidă Insulina după 1 g de Tolbutamidă i.v., se recoltează probe de sânge între min 5 și 180 Insulina: după 5 min = 45-90 mU/l, după care scade. Glucoza: după 25-45 min 35-40% din valoarea bazală, iar după 180 min > 70% încărcarea cu glucoză: insulina crescută de 2-10 ori, dar după 3 h se normalizează din nou În funcţie de săptămâna de sarcină: 16 săpt.: 0,6-2,3 ng/l 20 săpt.: 0,9-3,6 ng/l 24 săpt.: 1,3-5,3 ng/l Lactogen 28 săpt.: 2,0-7,5 ng/l placentar uman în timpul sarcinii 32 săpt.: 3,0-9,9 ng/l (HPL) 36 săpt.: 3,7-11,5 ng/l 40 săpt. 4,5-11,5 ng/l 43 săpt.: 4,5-10,5 ng/l 1094-1625 Norepinefrină 185-275 ng/l 5,9 pmol/l 1,25-5 ng/ml 1-4 pmol/l Oxitocină 0,8 Ovulaţie: 5-10 ng/ml 4-6 pmol/l Pepsinogen I 25-100 ng/ml < 1,6 nmol/l < 10 ani : < 0,5 ng/ml <1,9 nmol/I b: < 0,6 ng/ml < 4,4 nmol/l 3,18 Progesteron f (folicular): < 1,4 ng/ml 15,9-95,4 nmol/l f (luteal): 5-30 ng/ml < 2,9 nmol/l f (postmen.): < 0,91 ng/ml P E D I AT R I E

575

ANEXE

Parametrul determinat Pro-insulină

Prolactină

Renină Serotonină

Somatomedina С

Testosteron

Tireoglobulină

576

P E D I AT R I E


Valoare UI


< 12 pmol/l 20-400 μU/ml 20-500 μU/ml ˂312 μU/ml ˂6500 μU/ml

b: 0,62-12,5 ng/ml f: 0,62-12,5 ng/ml f (postmen.): < 9,7 ng/ml f (sarcină): < 203 ng/ml Testul de stimulare a prolactinei: se adm. i.v. 10 mg de metoclopramidă sau 200 μg TRH (thyrotropin releasing hormone): După metoclopramid: prolactina crește la cel puţin 4 ori faţă de valoarea de bază După TRH: crește la cel puţin dublul valorii de bază Test (în activitate, decubit dorsal, a jeune, dimineaţa, aport alimentar normal de Na+): 1,0-2,8 ng/ml/h b: 80-292 μg/l f: 110-330 μg/l b: 0,34-1,90 U/ml < 3 ani: 0,08-1,10 U/ml 3-6 ani: 0,12-1,6 U/ml 7-11 ani: 0,22-2,8 U/ml 12-13 ani: 0,28-3,7 U/ml 14-15 ani: 09-5,6 U/ml 16-18 ani: 0,91-3,1 U/ml f: 0,45-2,20 U/ml < 3 ani: 0,11-2,2 U/ml 3-6 ani: 0,18-2.4 U/ml 7-11 ani: 0,41-4,5 U/ml 12-13 ani: 0,99-6,8 U/ml 14-15 ani: 1,2-5,9 U/ml 16-18 ani: 0,71-4,1 U/ml Prepubertate: 0,17-0,7 nmol/l 0,05-0,2 ng/ml 10-35nmol/l b: 3-10 ng/ml < 3,5 nmol/l f: < 1 ng/ml 0,28-1,2 nmol/l f (postmenopauză): 0,08-0,35 ng/ml Testul HCG: După 3 zile consecutive de 5000 UI HCG i.m. în ziua a 4-a testosteronul crește la dublu (< 60 ani) sau de 1,4 ori (> 60 ani) 2-70 μg/l

32,3

3,467

ANEXE


T4 total

T4 liber

Valoare convenţională 5-12 μg/dl La naștere: 9,3-16,1 μg/dl 48 h: 14,1-18,9 μg/dl Ziua 7:11,1-17,1 μg/dl 1 an: 8,5-13,1 μg/dl 6 ani: 7,3-11,3 μg/dl 12 ani: 6,7-10,5 μg/dl 17 ani: 7,1-9,9 μg/dl 0,8-2,0 ng/dl (sarcină > 0,5 ng/dl)

Valoare UI


65-155 nmol/l

12,87

10-26 pmol/l

12,87

1,1-2,77 nmol/l

1,54

3,8-9,2 pmol/l 0,15-0,5 nmol/l

1,54 1,54

˂30 nmol/l 0,2-9 nmol/l 0,6-3 nmol/l 1,5-10,6 nmol/l ˂18 pmol/l

28,86

Triiodotironină (T3)

T3 total

T3 liber T3 (reverse T3) Raport T4/TBG 11-dezoxicortizol 17-hidroxiprogesteron ACTH Ac. antitiroidieni: Ac. microsomali Ac. tireoglobulinici Ac. de receptor TSH Aldosteron Androstendion Angiotensina I Angiotensina II Calcitonină

0,7-1,8 μg/1 La naștere: 0,3-0,7 μg/l 48 h: 0,2-0,6 μg/l 1 an: 1,35-1,91 μg/l 6 ani: 1,31-1,93 μg/l 12 ani: 1,15-1,79 μg/l 17 ani: 1,0-1,7 μg/l 2,5-6,0 pg/ml 0,1-0,3 ng/ml Eutiroidism: 3,1-5,5 μg T4/mg TBG Hipotiroidism: < 3,0 Hipertiroidism: > 5,6 ˂1 μg/dl B: 0,06-3 μg/l F (folicular): 0,2-1 μg/l F (luteal): 0,5-3,5 μg/l Dimineaţa: ˂ 80pg/ml

3,026 0,2202

˂100 U/ml (MAb) ˂100 U/ml (TAb) ˂14 U/l (TRAb) Testare după odihnă în pat, în decubit dorsal: ˂ 8 ng/dl B: 0,8-1,3 ng/ml F: 1-2 ng/ml 11-88 ng/l Dimineaţa: 10-30 pg/ml ˂50 pg/ml Test pentagastrin: pentagastrin 0,5 μg/kg corp i.v.: determinarea calcitoninei bazale după 2 și 5 min: calcitonina nu crește ˃100pg/ml

˂ 220 pmol/l 3-5 nmol/l 3,5-7 nmol/l

27,74 3,492

10-30 nmol/l ˂14 pmol/l

0,28

P E D I AT R I E

577

ANEXE

Parametrul determinat Catecolamine Norepinefrină Epinefrină Dopamină

Cortizol

C-peptida Dehidro-3-epiandrosteron DHEA

DHEA-S

Dopamină Epinefrină Estradiol (B)

578

P E D I AT R I E


Valoare UI


1094-1625 pmol/l 164-464 pmol/l 197-560 pmol/l 140-690 nmol/l 80-330 nmol/l

5,9 185-275 ng/l 5,5 30-85 ng/l 6,5 30-85 ng/l Dimineaţa: 5-25 μg/dl 27,59 Seara: 3-12 μg/dl 27,59 Variaţii diurne (9 am, 12 am, 4 pm, miezul nopţii) maximum dimineaţa, minimum noaptea Max: 25 μg/dl Max: 690 nmol/l Min: 2,5 μg/dl Min: 70 nmol/l Rata de secreţie a cortizolului 5-25 mg/24 h 14-69 nmol/24 h 27,59 Testul de stimulare cu ACTH (0,25 mg ACTH), după 30-60 min cortizolul crește la: 27,59 ˃25 g/dl ˃700 nmol/l Testul de supresie cu Dexametazonă: la 9 h după administrarea orală de 2 mg dexametazonă la miezul nopţii, cantitatea cortizolului scade dimineaţa la: 27,59 ˂2μg/dl ˂80 nmol/l Testul HCR (100 μg HCR în bolus): Creșterea ACTH-ului și cortizolului (creștere ACTH cu 50% peste valoarea bazală) Testul de stimulare cu Metopyron (după 1 g metopyron): Creșterea 11-dezoxicortizolului la 160 pg/l și ACTH la 130 μg/l (după cel mult 5 h) 0,33-1,20 nmol/l încărcarea cu glucoză (100 g per oral): crește de 3-5 ori valoarea de C-peptidă 2-9 μg/l

7-31 nmol/l

500-2500 ng/ml 1 -7 ani: b: < 600, f: < 500 8-13 ani: b: 100-2500, f: 100-1600 14-19 ani: b: 750-5000, f: 1250-3250 20-29 ani: b: 2800-6400, f: 650-2800 30-39 ani: b: 1500-5300, f: 450-2900 40-49 ani: b: 1000-4300, f: 300-2200 50-59 ani: b: 650-3400, f: 200-1700 60-69 ani: b: 400-2700, f: 150-1250 70-79 ani: b: 250-2000, f: 100-900 30-85 ng/l 30,0-85,0 ng/l b: 6-44 pg/ml

1,3-6,7 μg/l

3,467

0,00274

197-560 pmol/l 164-464 pmol/l 20-160 pmol/l

6,5 6,5

ANEXE


Estriol (liber) în timpul sarcinii

Estradiol (F)

Valoare convenţională în funcţie de săptămâna de sarcină: 30 săpt.: 3,0-8,0 ng/ml 35 săpt.: 4,5-17,2 ng/ml 40 săpt.: 7,7-24,0 ng/ml 42 săpt.: 8,5-24,5 ng/ml Folicular: 10-50 pg/ml Ovulaţie: 50-375 pg/ml Cu 4 zile înaintea vârfului HL (hormonul luteic): 60-200 pg/ml Cu 1 zi înaintea vârfului HL: 120-375 pg/ml Cu 2 zile după vârful HL: 50-155 pg/ml HL: 15-260 pg/ml Cu 6 zile după vârful HL: 60-260 pg/ml Cu 12 zile după vârful HL: 15-115 pg/ml Postmenopauză: < 14 pg/ml

Valoare UI

40-180 pmol/l 180-1380 pmol/l


3,67

220-730 pmol/l 440-1380 pmol/l 180-560 pmol/l 60-950 pmol/l 220-950 pmol/l 60-420 pmol/l < 50 pmol/l

P E D I AT R I E

579

ANEXE

ANEXA 18 VALORILE DE REFERINŢĂ ALE COMPONENTELOR LICHIDULUI SINOVIAL

580


Valoare (unităţi convenţionale)

Acid uric

˂7 mg/dl

Diferenţiere celulară

cca. 90% limfocite și monocite ˂25% granulocite polimorfonucleare

Glucoza

60-90 mg/dl

Lactat

9-16 mg/dl

LDH

˂200 U/l

Număr de celule

˂200/μl

Proteine totale

11-22 g/l

Viscozitate

˃3 cm în testul de filament

Volum

cca. 1ml

P E D I AT R I E

ANEXE

ANEXA 19 VALORILE DE REFERINŢĂ ALE COMPONENTELOR LICHIDULUI AMNIOTIC Parametrul

Valoare (unităţi convenţionale)

Acid uric

7,67-12,13 mg/dl

Albumină

0-19 g/dl

α-fetoproteina

Săpt.30: ˂ 0,6 mg/dl Săpt.40: ˂0,1 mg/dl

Bilirubina

˂0,025mg/dl

Creatinină

1,8-40 mg/dl

Estriol

˃60 μg/dl

Lecitină

˃5,1 mg/dl

Osmolaritate

230-270 mosm/l

pCO2

42-55 mmHg

Proteine totale

0,07-0,45 g/dl

Raport lecitină / sfingomielină

˃2,0

Sodiu

126-135 mmol/l

Uree

18,9-41,7 mg/dl

Valoare pH

6,91-7,43

Volum

500-1400 ml

P E D I AT R I E

581

ANEXE

ANEXA 20 TESTE FUNCŢIONALE RENALE Parametrul determinat Capacitatea maximă de reabsorbţie a glucozei Clearance de acid uric

Clearance de creatinină

Clearance de fosfaţi

Clearance de insulină

Clearance osmolar Indicele excreţiei de fosfaţi Flux sanguin renal Fracţiune de filtrare Greutate specifică (dens) Osmolaritate Reabsorbţia tubulară maximă a apei Reabsorbţia tubulară maximă de fosfaţi Reabsorbţia de fosfat tubular (%)

582

P E D I AT R I E

Valori (unităţi convenţionale) Reabsorbţia glucozei după încărcare: B: 300-450 mg/min F: 250-300 mg/min 6,2-11,2 ml/min Creaurină × volurină /creaser × timpul de colectare ( în ml/min/1,73 m2) 1-2 luni: 54-76 1 an: 64-108 16 ani: 120-145 16-29 ani: B 94-140, F 72-110 30-39 ani: B 85-137, F 71-121 40-49 ani: B 76-120, F 50-102 50-59 ani: B 67-109, F 50-98 60-69 ani: B 54-98, F 45-75 70-79 ani: B 49-79, F 37-71 80-89 ani: B 30-60, F 27-55 90-99 ani: B 26-46, F 26-42 (fosfaţi urină/ fosfaţi plasma) × urina eliminată Determinare de clearance matinal: 5,4-16,2 ml/min Clearfosf / clearcrea-0,02-0,25 După administrare i.v. de insulină: B 98,2-159,8 ml/min F 106,2-131,8 ml/min Pe vârstă: 157 ml/min – (1,16 ml/min × vârsta) (osmolurină / osmolplasmă) × urina în condiţii de antidiureză: 120 ml/h Proporţia matematică între clearance de creatinină, de fosfaţi și fosfatul seric: + 0,09- -0,09 Clearance de PAH (acid P-aminohipuric) B 492-816 ml/min F 492-696 ml/min Clearance insulină / clearance PAH: 15,7-22,7% ( PAH = APH, acid p-aminohipuric) Testul de inaniţie (restricţie de lichide pentru 12 h): >1025 Testul de inaniţie (restricţie de lichide pentru 12 h): >850 mosm/kg sau U de 24 h: 300-900 mosm/24 h Volumul urinar (ml/min) calculat din clearance osmolar: 5 ml/min Reabsorbţia tubulară după încărcare cu fosfaţi: 4-8 mg/min Procentajul fosfatului filtrat glomerular ce se reabsoarbe tubular: 84,7-97,9%

ANEXE

ANEXA 21 TESTE FUNCŢIONALE GASTROINTESTINALE Parametrul determinat

Analiza secreţiei gastrice

D-xyloză

Testul de absorbţie al acidului folic

Testul de deferoxamină

Testul excreţiei vit. С Testul lactoferinei Testul NBT-PABA

Testul pancreolauril

Testul de provocare a secretinei Testul respirator de C-glicocolat

Valoare (convenţională) Valoare (UI) Factor de conversie Aciditate bazală (BAO): 1-6 mmol/h Vârf de aciditate (РАО) stim. cu pentagastrină: 20-34 mmol/l Aciditate maximală (МАО) stim. cu pentagastrină: 13-25 mmol/l Determinarea concentraţiei de D-xyloză în ser și urină după excreţie (25 g): > 26,6 mmol/5h 6,66 Urină: > 4 g/5 h Sau > 16% după admin. orală Ser: 1 h: > 30 mg/dl >2 mmol/l 0,066 2 h: > 30 mg/dl >2 mmol/l Excreţia acidului folic după administrare orală: 38-52% Determinarea fierului din urină după injectarea a 500 mg i.m. de deferoxamină (la copil de 2 ori 10 mg/kg în 12 h, colectare timp de 24 h) Adulţi: < 1 mg/6 h Până la 9 ani: < 0,6 mg/24 h Până la 12 ani: < 1 mg/24 h Peste 12 ani: < 1,5 mg/24 h Excreţie de 60-80% din doza administrată, prin cale renală După stimulare cu secretină: < 2 mg/l După admin. orală de acid N-benzol-L- tirozil-paraaminobenzoic (NBT-PABA): > 50% PABA din doza administrată Determinarea excreţiei de fluoresceină în două zile consecutive: Ziua 1 (zi de test T): determinarea excreţiei de dilaurilfluoresceină după administrare orală (metabolizată în pancreas) Ziua 2 (zi de control C): determinarea excreției de fluoresceină după adm. orală de fluoresceină pură: Tx100/C30 Determinarea gastrinei înainte și după (2 min, 5 min, 15 min, 30 min) adm. de 1 E secretină/kg. Patologic: creștere cu 100% a gastrinei după 2-10 min Determ. de CO2 expirat după adm. orală sau marcat radioactiv de acid glicocolic: creșterea CO2 expir. < 0,1% a dozei administrate per mmol CO2 × kg

P E D I AT R I E

583

ANEXE

Parametrul determinat Testul Schilling

Testul secretinpancreozimină

Testul de toleranţă la lactoză

Testul vit. A

584

P E D I AT R I E

Valoare (convenţională) Valoare (UI) Factor de conversie Excreţia în urină a vit. B12 admin. oral; test cu și fără factor intrinsec 7-40% (creșterea în urină a unui factor din 4 în gastrita cronică atrofică tip A, după administrare de factor intrinsec) Determinarea parametrilor pancreatici după inj. de secretină și pancreozimină (colecistokinină) Secreţia de lichide: 1,8-5,8 ml/min Conc. max. a fracţiei de bicarbonat: 70-125 mmol/l Capacitatea de secreţie pentru bicarbonat: 130-400 μmol/l Amilază: 400-1780 U/min Lipază: 780-3500 U/min Chimotripsină: 28-154 U/min Tripsină: 16-61 U/min Determinarea glucozei sanguine după administrarea orală de 50 g lactoză: Sânge venos: 0,055 >1,11 mmol/l creștere >20 mg/dl Sânge capilar: >1,39 mmol/l creștere >25 mg/dl Creșterea în ser după admin. orală de de 600,000 UI vit. A: 0,0349 a jeune: 40-67 μg/dl 1,4-2,34 μmol/l după doza test: creștere > 500 μg/dl > 17,5 μmol/l

ANEXE

ANEXA 22 VALORI EXPLORATIVE SERICE DE REFERINŢĂ Parametrul determinat Conţinut de CO2 Conţinut de O2 Corpi cetonici totali Creatină

Creatinină

Creatin (fosfo) kinaza (CK) izoenzime CK-C (creier) CK-MB (miocard) K-MM (musculo-scheletal) Criofibrinogen Crioglobuline Crom Cupru Diferenţă anionică Elastaza Elastaza l pancreatică Enzima de conversie a angiotensinei Factor reumatoid Fenilalanin

Feritină


Valoare (UI)

49-54 ml/dl 22-24 mmol/l 19-21 ml/dl 8,43-9,43 mmol/l 0,5-1,5 mg/dl 5-15 g/l 0,1-0,7 mg/dl 7,6-53 μmol/l Totală: ˂1,36 mg/dl B: 0,84-1,36 mg/dl F: 0,66-1,17 mg/dl < 120 μmol/l ˂1 an: 0,3-1,1 mg/dl 1-6 ani: 0,2-0,5 mg/dl 7-14 ani: 0,3-0,8 mg/dl 15-16 ani: 0,5-1,1 mg/dl B: 25-90 U/I 0,42-1,50 μkat/l F: 10-70 U/I 0,17-1,17 μkat/l 0% ˂10 U/I (3-6% din totalul CK suspect de infarct miocardic) ˃6% din total CK 97-100% ˂ 60 mg/l ˂ 80 mg/l sau ˂ 1% din imunoglobuline 0,5-0,9 μg/l 70-140 μg/dl 11-22 μmol/l 8-16 mmol/l 60-110 ng/ml

Factori de conversie 0,44 0,44 10,0 76,3

88,4

0,1574

0,1574

˂3,5 ng/ml 8-52 U/I ˂30 UI/ml 0,8-1,8 mg/dl Nou-născut: 1,2-3,4 mg/dl b: 15-400 ng/ml f: 10-200 ng/ml ˂1 lună: 150-600 ng/ml 2-3 luni: 37-223 ng/ml 4-5 luni: 19-142 ng/ml 0,5-15 ani: 7-140 ng/ml

0,13-0,87 μkat/l

0,163

15-400 μg/l 10-200 μg/l

P E D I AT R I E

585

ANEXE


Fier

Flor Fosfatază acidă Fosfatază alcalină

Fosfatază specifică prostatei

Fosfohexoz-izomerază Fosfolipaza A Fosfolipide Fosfor anorganic Albumina Globuline totale α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline Fructozamina Fructoză γ-glutamil transferază (γ-GTT)

586

P E D I AT R I E


Valoare (UI)

B: 50-150 μg/dl F: 40-140 μg/dl 9-27 μmol/l 2 săpt: 63-201 mg/dl 7-25 μmol/l 6 luni: 28-135 mg/dl 12 luni: 35-155 mg/dl 2-12 ani: 22-135 mg/dl 0,027 mol/l ˂0,05 mg/dl 0-5,5 U/I ˂14 ani: ˂ 20 U/I ˂ 0,9 nkat/l 15-16 ani: ˂ 14 U/I 55-170 U/I 0,9-2,8 μkat/l ˂1 an: ˂ 700 U/I ˂11,7 μkat/l depinde de producător: ex. radio-imunoassay: 2-6 mg/l imunoenzimatic cu ac. policlonali: < 1,8 mg/l imunoenzimatic cu ac. monoclonali: < 2,0 mg/l imunoenzimatic: < 2,3 mg/l imunoradiometric: < 2,0 mg/l 15-67 U/I ˂10 U/I 124-302 mg/dl 1,6-3,9 mmol/l 1,0-1,4 mmol/l ˂1 lună: 1,6-3,1 mmol/l 3-4,5 mg/dl 1-12 luni: 1,6-2,6 mmol/l 1-14 ani: 1,3-2,1 mmol/l 3,5-5,2 g/dl (50-60%) 2,0-3,0 g/dl (40-50%) 0,2-0,4 g/dl (4,2-7,2%) 0,5-0,9 g/dl (6,8-12%) 0,6-1,1 g/dl (9,3-15%) 0,7-1,7 g/dl (13-23%) 205-285μmol/l ˂1 an: 92-292 mmol/l 2-3 ani: 69-345mmol/l 4-6 ani: 102-285 mmol/l 1-6 mg/dl 55,5-333 μmol/l B: ˂ 28U/I F: ˂ 18 U/I ˂ 1 lună: ˂163U/I 1-12 luni: ˂ 91 U/I 1-16 ani: ˂ 17 U/I


0,1791

0,53 0,164 0,0167

77,4 0,3229

55,5

ANEXE

Parametrul determinat Galactoză Gastrină Gaze sanguine arteriale pCO2 pO2 Valoare pH Bicarbonat actual Bicarbonat standard Exces de baze Saturaţia O2 Conţinut O2 (Ca, O2) Conţinut CO2 (Ca, O2) Gaze sanguine venoase pCO2 pO2 Valoare pH Bicarbonat actual Bicarbonat standard Exces de baze Saturaţia O2

Glucoză (a jeune)

Valoare la 1 oră după 75 g glucoză peroral (TTGO)

Valoare la 2 h după 75 g glucoză peroral (TTGO) Glucoză 6-fosfat dehidrogenază

Glutamat dehidrogenază (GLDH)

Glutation


Valoare (UI)


Adulţi: 0 Copii: ˂ 20 mg/dl 40-200 pg/ml

˂1,1 mmol/l

0,055

40-200 ng/l

1,0

35-45 mmHg 70-100 mmHg 7,35-7,45 20-26 mval/l 21-27 mval/l -3,4-2,3 mval/l > 95% 19-21 ml/dl 49-54 ml/dl

4,7-6,0 kPa 9,3-13,3 kPa

0,13333 0,13333

20-26 mmol/l 21-27 mmol/l -3,4-2,3 mmol/l

1 1 1

8,43-9,43 mmol/l 22-24 mmol/l

0,44 0,44

5,0-7,2 kPa 4,8-5,9 kPa

0,13333 0,13333

22-28 mmol/l 19-24 mmol/l -2-5 mmol/l

1,0 1,0 1,0

38-54 mmHg 36-44 mmHg 7,26-7,46 22-28 mval/l 19-24 mval/l -2-5 mval/l 60-85% Adult: 70-100 mg/dl Toleranţă scăzută (TTGO): 100-120 mg/dl Diabet: > 120 mg/dl Nou-născut: 38-64 mg/dl Sugar < 1 săpt.: 44-76 mg/dl Adult: 70-160 mg/dl TTGO patologic: 160-220 mg/dl Diabet: > 220 mg/dl Adult: ˂140 mg/dl TTGO patologic: 140-200 mg/dl Diabet: > 220 mg/dl 120-240 U/ml eritrocite b:˂4U/I f: ˂3U/l ˂1 lună: ˂ 6,6 U/I 1-6 luni: ˂4,3 U/I 7-12 luni: ˂3,5 U/I 1-16 ani: ˂3,2 U/I 24-37 mg/dl

3,9-5,5 mmol/l 5,5-6,7 mmol/l ˃6,7mmol/l 2,1-3,6 mmol/l 2,4-4,2 mmol/l 3,9-8,9 mmol/l

0,05551

8,9-12,2 mmol/l ˃12,2 mmol/l ˂ 7,8 mmol/l 7,8-11,1 mmol/l ˃11,1 mmol/l 5-15 U/g Hb

0,77-1,18 mmol/l

0,032

P E D I AT R I E

587

ANEXE

Parametrul determinat Haptoglobina Hemoglobina (Hb)


Valoare (UI)

50-220 mg/dl B: 14-18 g/dl F: 12-16 g/dl

0,5-2,2 g/l B: 140-180 g/l F: 120-160 g/l

Factori de conversie 0,01 10

Fracţii de hemoglobină HbA HbA0 HbA1 HbA2 HbF Hemopexină

Hidroxibutiric dehidrogenază (HBDH)

Raport LDH/HBDH Imunoglobuline

IgA

IgD IgE

IgG

IgM

Raport IgG/albumine 588

P E D I AT R I E

Adult: 97% Nou-născut: 20% Adult: 90% 5-8% Adult: 1,3-3,5% Nou-născut: 0,5% Adult: ˂2% Nou-născut: 80% 50-115 mg/dl Adult: ˂140 U/l ˂1 lună: ˂515 U/l 1-6 luni: ˂310 U/l 7-12 luni: ˂276 U/l 1-2 ani: ˂222 U/l 3-16 ani: ˂175 U/l 1,38-1,64 90-325 mg/dl ˂1 lună: 0-2 mg/dl 1-6 luni: 3-82 mg/dl 7-24 luni: 14-108 mg/dl 3-12 ani: 23-270 mg/dl 13-16 ani: 81-232 mg/dl 0-8 mg/dl ˂0,025 mg/dl (˂150 U/l) 800-1500 mg/dl ˂1 lună: 700-1480 mg/dl 1-6 luni: 300-1000 mg/dl 0,5-2 ani: 500-1200 mg/dl 3-12 ani: 500-1650 mg/dl 13-16 ani: 700-1550 mg/dl 45-150 mg/dl ˂1 lună: 5-30 mg/dl 1-6 luni: 15-109 mg/dl 7-24 luni: 43-239 mg/dl 3-12 ani: 50-260 mg/dl 13-16 ani: 45-240 mg/dl 0,3-0,6

0,9-3,2 g/l

0,01

0-0,8 g/l

0,01

˂0,00025 g/l

0,01

8-15 g/l

0,01

0,45-1,5 g/l

0,01

ANEXE

Parametrul determinat Iodul legat de proteine Lactat

Lactat dehidrogenază (LDH)

Izoenzime LDH Fracţia 1 (HBDH) Fracţia 2 Fracţia 3 Fracţia 4 Fracţia 5 Leucină Leucinaminopeptidază Lipază (turbidimeric) Lipide neutre Lipoproteina Macroglobuline total Magneziu Malat dehidrogenază (MDH) Mangan Metionină Mioglobină Molibden Neopterină Nichel 5-nucleotidază Osmolaritate Osteocalcină Oxalat Piruvat Piruvat kinază Plumb Porfirine Potasiu


Valoare (UI)

3,0-7,6 μg/dl 5-15 mg/dl Adult: 120-240 U/l ˂1 lună: 150-7855 U/l 1-6 luni: 160-437 U/l 7-12 luni: 145-365 U/l 1-2 ani: 86-305 U/l 3-16 ani: 100-290 U/l Electroforeză agarică: 15-23% (68-135 U/l; mare parte în miocard, eritrocite) 30-39% (mare parte în miocard, eritrocite) 20-25% 8-15% 9-14% (ficat, mușchi scheletali) Nou-născut:˂4,0 mg/dl 6-35 U/l ˂190U/l 0-150 mg/dl ˂30 mg/dl 70-430 mg/dl 2-3 mg/dl 50-100 U/l 0,09 μg/dl Nou-născut: ˂1 mg/dl B: 16-76 μg/l F: 7-64 μg/l 1,5 μg/dl ˂2,5 ng/ml 2,5 μg/dl 2-11 U/l 285-295 mosm/kg H2O 3-13 μg/l 1-2,4 μg/ml 0,5-1,5 mg/dl 13-17 U/g Hb ˂20 μg/dl ˂95 μg/dl 3,5-5 mval/l ˂ 1 lună: 3,6-6 mval/l 1-12 luni: 3,7-5,7 mval/l 1-16 ani: 3,2-5,4 mval/l

236-598 nmol/l 0,6-1,7 mmol/l

Factori de conversie 0,0127 0,111

0,7-4,3 g/l 0,8-1,2 mmol/l

0,01 0,4114

285-295 mmol/kg H2O

1

11-27 μmol/l 60-170 μmol/l

11,4 113,6

˂1 μmol/l

0,04826

3,5-5 mmol/l 3,6-6 mmol/l 3,7-5,7 mmol/l 3,2-5,4 mmol/l

1

P E D I AT R I E

589

ANEXE

Parametrul determinat Prealbumină Presiunea parţială CO2 Presiunea parţială O2 Procalcitonină (PCT) Procolagen-III-peptida Proteina C reactivă (PCR)

Proteine totale Saturaţia în O2 Seleniu Sodiu Sorbit dehidrogenază Sulfat anorganic Titru anti-stafilolizină Titru anti-streptolizină Transferină Transferina deficientă în carbohidraţi (TDC) Trigliceride Tripsină Troponine Troponină T (TnT) Troponina I (TnI)

590

P E D I AT R I E

Valoare (convenţională) 10-40 mg/dl 35-45 mmHg 70-100 mmHg ˂0,1ng/ml 3-15 ng/ml ˂5 mg/l Nou-născut: ˂15 mg/l Sugar: ˂10 mg/l Copil mic: ˂8 mg/l 5,5-8 g/dl ˂ 1 lună: 4,6-6,8 g/dl 1-12 luni: 4,8-6,6 g/dl ˃ 95% 20 μg/dl 136-146 mval/l ˂0,4 U/l 0,2-1,3 mval/l ˂2 IU/l ˂200 IU/l 250-450 mg/dl B: ˂20 U/l F: ˂26 U/l ˂160 mg/dl Adult: 15-65 ng/ml Nou-născut: ˂80 ng/ml ˂0,2 μg/l ˂2 μg/l

Valoare (UI)


4,7-6 kPa 9,3-13,3 kPa

0,13333 0,13333

55-80 g/l

10

136-146 mmol/l

1

0,1-0,65 mmol/l

0,5

2,5-4,5 g/l

100

˂1,8 mmol/l

0,01129

ANEXE

ANEXA 23 FORMULE LACTATE ADAPTATE Formule lactate de start (în 100 ml de amestec preparat) Denumirea

Proteine, g 1,6 1,6 1,2 1,4 1,4 1,4 1,4 1,5 1,4

Compoziţia Lipide, g 3,5 3,5 3,6 3,5 3,6 3,5 3,65 3,5 3,5

Glucide, g 7,2 7,4 7,5 7,5 7,5 7,5 7,3 7,2 7,3

Valoarea energetică, kcal 66,7 68,0 67,0 67,0 68,0 67,0 68,0 66,0 67,0

HiPP, Austria

1,5

3,2

7,5

65,0

HiPP, Austria Humana, Germania Mead Jonson, SUA

1,4 1,4 1,4

3,2 3,7 3,7

7,7 7,5 7,0

65,0 69,0 68,0

Compania, ţara producătoare

Agușa-1 Maliutca 1 NAN 1*** Nestogen 1*** Nutrilak 0-6 Nutrilon 1 Similac Formula Plus 1* Samper Baby 1 Frisolac 1*** HiPP Pre (de la naștere până la 2-3 luni) HiPP 1 Humana 1 Enfamil 1*

Moscova, Rusia Istra-Nutricia, Rusia Nestle, Elveţia Nestle, Elveţia Nutritek, Rusia Nutricia, Olanda Ebbot Laboratory, Spania Samper, Suedia Friesland Foods,Olanda

* - conţine nucleotide, ** - conţine oligozaharide, *** - conţine acizi grași nesaturaţi cu lanţ lung Formule de continuare pentru alimentarea copiilor mai mari de 5-6 luni (în 100 ml de amestec preparat) Denumirea Agușa-2 Maliutca 2 Maliutca 2 Plus (făină din orez, hrișcă, arpacaș) Mamex 2** NAN 2 cu bifido-bacterii*** NAN 3*** Nestogen 2*** Nutrilak 6-12 Nutrilon 2** Similac Formula Plus 2* Samper Baby 2 Frisolac 2*** HiPP 2 Humana 2 Humana Folgemilch 2** Enfamil 2*


Compoziţia Lipide, g Glucide, g 3,5 8,0 3,6 7,6

Valoarea energetică, kcal 71,5 70,0

Moscova, Rusia Istra-Nutricia, Rusia

Proteine, g 2,0 1,8

Istra-Nutricia, Rusia

1,6-1,7

3,5-3,6

6,3-6,6

64,0

2,57 1,51 1,7 2,0 1,6 1,8 1,5 1,8 1,8 2,1 1,5 1,7 1,79

2,97 3,2 2,95 3,09 3,7 3,4 3,6 3,5 3,2 3,4 3,7 3,7 3,2

7,13 8,0 8,4 7,81 7,9 8,1 7,3 7,2 8,9 7,6 8,2 8,7 8,3

65,4 67,0 67,0 67,0 70,7 70,0 68,0 70,0 72,0 69,0 72,0 76,0 69,0

INK, Dania Nestle, Elveţia Nestle, Elveţia Nestle, Elveţia Nutritek, Rusia Nutricia, Olanda Ebbot Laboratory, Spania Samper, Suedia Frisland Foods, Olanda HiPP, Austria Humana, Germania Humana, Germania Mead Johnson, SUA

* - conţine nucleotide, ** - conţine oligozaharide, *** - conţine acizi grași nesaturaţi cu lanţ lung P E D I AT R I E

591

ANEXE

Amestecuri lactate pentru alimentarea copiilor de la naștere până la 12 luni (în 100 ml de amestec preparat) Compoziţia Proteine, g Lipide, g Glucide, g cu predominarea proteinelor serice Bebi Kolinska, Slovenia 1,54 3,58 7,04 Damil ANESCO APS, Dania 1,5 3,6 6,99 Mamex*** INK, Dania 1,46 3,61 7,2 MDmil* Franţa 1,6 3,6 7,5 MicamilkExtra Moscova-Franţa 1,76 3,64 7,29 Nutrilac 0-12 Nutritek, Rusia 1,5 3,4 7,4 * - conţine nucleotide, ** - conţine oligozaharide, *** - conţine acizi grași nesaturaţi cu lanţ lung Denumirea


Valoarea energetică, kcal 66,6 66,5 67,0 68,9 69,0 66,6

Amestecuri lactate specializate pentru copii cu regurgitaţie (în 100 ml de amestec preparat) Denumirea Nutrilak AR Nutrilon AR Frisovom 1 Frisovom 2 Humana AR

Compania, ţara producătoare Nutritek, Rusia Nutricia, Olanda Friesland Foods, Olanda Friesland Foods, Olanda Humana, Germania

Semper Lemolac Semper, Suedia Enfamil AR Mead Johnson, SUA Nutrilon Comfort 1 Nutricia, Olanda Nutrilon Comfort 2 Nutricia, Olanda * - cantitatea de gume, ** - cantitatea de amidon

Proteine, g Conţin gume 1,5 1,7 1,4 1,8 1,6 1,5 Conţin amidon 1, 3 1,7 1,7 1,9

Compoziţia Lipide, g

Glucide, g

Valoarea energetică, kcal

3,4 3,1 3,4 3,2 3,8 3,4

6,9 (0,34*) 8,1 (0,42*) 7,6 (0,5*) 8,9 (0,41*) 7,1 (0,50*) 7,4

65,0 67,0 64,0 72,0 69,0 66,6

3,5 3,5 3,3 3,3

7,4 (0,9**) 7,6 (2,1**) 8,4 (1,58**) 8,7 (2,0**)

66,0 68,0 70,0 72,0

Amestecuri lactate specializate pentru copiii cu constipaţii (în 100 ml amestec) Compoziţia Proteine, g Lipide, g Conţin lactuloză Semper Bifidus Semper, Suedia 1,5 3,5 Conţin gumă Frisovom 1 Friesland Foods, Olanda 1,4 3,4 Frisovom 2 Friesland Foods, Olanda 1,8 3,2 Conţine proteine hidrolizate și fibre vegetale Nutrilon Comfort 1 Nutricia, Olanda 1,7 3,3 Nutrilon Comfort 2 Nutricia, Olanda 1,9 3,3 * - cantitatea de lactuloză, ** - cantitatea de gumă, *** - fibre vegetale Denumirea

592

P E D I AT R I E


Glucide, g


7,2 (0,9*)

66,0

7,6 (0,50**) 8,9 (0,41**)

64,0 72,0

8,4 (0,8***) 8,7 (0,8***)

70,0 72,0

ANEXE

Amestecuri acidulate (în 100 ml amestec) Compoziţia Valoarea energetică, kcal Proteine, g Lipide, g Glucide, g Agușa-1 acidulat Moscova, Rusia 1,6 3,7 7,2 67,0 Agușa-2 acidulat Moscova, Rusia 2,0 3,5 8,0 71,5 Lactofidus 1 Danone, Franţa 1,8 3,2 8,3 69,0 Lactofidus 2 Danone, Franţa 2,2 3,2 8,7 72,0 NAN Acidulat 1 Nestle, Elveţia 1,34 3,6 7,4 67,0 NAN Acidulat 2 Nestle, Elveţia 1,51 3,2 8,0 67,0 Nutrilak acidulat Nutritek, Rusia 1,5 3,4 7,4 66,6 Produse-probiotice – conţin microorganisme vii (bifidobacterii și lactobacterii), care sunt reprezentanţi ai florei normale a tractului gastro-intestinal uman și care au efecte benefice asupra sănătăţii. Denumirea


Amestecuri lactate cu prebiotice (în 100 ml amestec) Denumirea Nestogen 1 Nestogen 2 Nutrilon Soya Nutrilak Soya Similac Isomil Frisosoi Humana SL Enfamil Soya

Compania, ţara producătoare Nestle, Elveţia Nestle, Elveţia Nutricia, Olanda Nutritek, Rusia Ebbot Laboratoris, SUA Friesland Foods,Olanda Humana, Germania Mead Johnson, SUA

Compoziţia Proteine, g Lipide, g 1,4 3,5 2,0 3,09 1,8 3,6 1,8 3,6 1,8 3,7 1,7 3,5 1,7 3,6 1,76 3,7

Valoarea energetică, kcal 67,0 67,0 67,0 67,0 68,0 67,0 72,0 68,0

Glucide, g 7,5 7,81 6,7 6,7 6,8 7,1 8,3 6,8

Amestecuri din hidrolizate proteice pentru profilaxia și tratamentul alergiilor (în 100 ml amestec preparat) Compoziţia Proteine, g Lipide, g Glucide, g Amestecuri hipoalergice pentru tratament Alfare* Nestle, Suedia 2,2 3,3 7,0 Damil Pepti ANESCO, Dania 1,8 3,4 6,5 Nutramigen Mead Johnson, SUA 1,9 3,4 7,5 Pregestimil* Mead Johnson, SUA 1,9 3,8 6,9 Nutrilon Pepti TLM* Nutricia, Olanda 1,8 3,6 6,9 Nutrilak pepti TLM* Nutritek, Rusia 1,9 3,5 6,7 Frisopep Friesland Foods,Olanda 1,4 3,4 7,6 Frisopep AS Friesland Foods,Olanda 1,5 3,5 7,2 Amestecuri hipoalergice pentru profilaxie și tratament Nutrilak HA Nutritek, Rusia 1,6 3,4 7,1 Humana HA 1 Humana, Germania 1,6 3,9 7,4 Humana HA 2 Humana, Germania 1,7 3,6 9,3 HiPP HA 1 HiPP, Austria 1,8 4,0 7,4 HiPP HA 2 HiPP, Austria 2,0 4,4 7,4 Denumirea


Valoarea energetică, kcal 65,0 62,5 68,0 67,6 67,0 66,0 66,0 67,0 66,0 72,0 76,0 73,0 78,0

P E D I AT R I E

593

ANEXE

Compoziţia Proteine, g Lipide, g Amestecuri hipoalergice pentru profilaxie NAN HA 1 Nestle, Elveţia 1,5 3,4 NAN HA 2 Nestle, Elveţia 1,85 3,04 Nutrilon HA 1 Nutricia, Olanda 1,7 3,3 Nutrilon HA 2 Nutricia, Olanda 1,9 3,3 * - conţin trigliceride cu lanţ mediu în componentul lipidic Denumirea


Glucide, g


7,6 8,1 8,4 8,7

67,0 67,0 70,0 72,0

Lapte praf acidificat (în 100 ml amestec preparat) Componenţa Proteine, g Lactoser/cazeină Lipide, g Ac.linolic/ac.linoleic Glucide, g Lactoza Dextrin-maltoza Oligozaharide Valoarea energetică, kcal Microorganismele suplimentate

Nutrilak acidificat (Nutritek, Rusia) 1,5 50:50 3,4 8,5:1 7,4 5,1 2,3 67,0 Str.termofilus L.acidofilus B.lactis

NAN Acidulat 1 (Nestle, Elveţia) 1,34 70:30 3,6 9:1 7,4 4,9 1,1 67,0 Str.termofilus L.helveticus B.lactis

Gallia Lactofidus 1 (Danone, Franţa) 1,8 38:62 3,2 10:1 8,3 5,3 2,5 0,2 69,0

Gallia Lactofidus 2 (Danone, Franţa) 2,2 41:59 3,2 10:1 8,7 6,15 2,4 0,15 72,0

Str.termofilus B.breve

Str.termofilus B.breve

Formule lactate pentru prematuri (în 100 ml amestec preparat) Compoziţia Valoarea energetică, kcal Proteine, g Proteine serice: cazeina Taurina, mg Nucleotide Lipide, g TLM, g Linolică, g Linoleică, g AGLL Glucide, g Lactoza, g Sirop de glucoză, g Dextrinmaltoza, g Fibre vegetale

594

P E D I AT R I E

Pre-NAN 80,0 2,32 70:30 6,4 4,16 1,3 0,65 0,0695 + 8,58 5,57

Pre-Nutrilak 75,0 2,0 60:40 5,1 3,9 1,5 0,8 0,08 ± 7,8 5,0

Pre-Nutrilon 80,0 2,2 60:40 5,5 4,4 0,7 0,08 8,0 4,0

Humana 0 HA 75,0 2,0 100:1 4,5 4,0 1,0 0,7 0,06 + 7,8 5,5

3,01 -

2,0 -

4,0 -

2,3 -

Friso Pre 80,0 2,2 5,9 + 4,3 0,5 0,05 + 8,2 5,9 0,9 1,4 0,88

ANEXE

Compoziţia Natriu, mg Kaliu, mg Clor, mg Calciu, mg Fosfor, mg Magneziu, mg Fier, mg Iod, mcg Cupru, mcg Zinc, mg Mangan, mcg Seleniu, mcg A, mcg D, mcg E, mcg K, mcg C, mg B1, mg B2, mg Niacină, mg B6, mg Acid folic, mcg Acid pantotenic, mg B12, mcg Biotină, mcg Colină, mg L-carnitină, mg Isonitol, mg Osmolaritatea, mosm/l

Pre-NAN 29 86 56 99 54 8,0 1,2 20 80 1,0 6,0 1,6 84 2,0 2,0 6,4 13 0,056 0,12 0,8 0,06 56 0,36 0,024 1,8 12,0 1,7 5,2 290

Pre-Nutrilak Pre-Nutrilon Substanţe minerale 31 32 83 71 53 45 85 108 48 54 8,7 8,0 0,9 0,9 15 10 80 80 0,8 0,7 4,5 10,0 Vitamine 70 2,0 1,5 10,0 12 0,05 0,10 0,6 0,06 40 0,3 0,25 2,6 7,5 1,4 4,0 290

100 2,4 1,3 9,0 28 0,1 0,16 1,0 0,08 48 0,5 0,20 3,0 6,0 1,5 3,0 250

Humana 0 HA

Friso Pre

33 89 50 100 56 8,0 1,1 19 80 0,8 8,0 1,5

31 81 51 100 55 7,8 0,78 26 75 0,78 40 1,6

100 1,7 1,0 6,0 11 0,07 0,13 1,7 0,08 54 0,6 0,20 5,0 19,0 1,2 3,2 300

65 2,5 4,1 7,8 19 0,12 0,18 3,0 0,12 48 0,8 0,28 3,3 14,0 3,0 3,6

P E D I AT R I E

595

ANEXE

ANEXA 24 SISTEMUL SEMAFOR PENTRU APRECIEREA RISCULUI UNEI MALADII SEVERE Riscul Culoarea tegumentelor mucoaselor

Activitatea

Verde risc mic

Roșu risc înalt

• Culoarea obișnuită a tegumentelor, buzelor și limbii

• Paloare raportată de părinte/îngrijitor

• Paliditate/marmorare/ pământie/cianoză

• Răspuns normal la mediul social • Comunicativ/zâmbește • Este conștient sau se trezește rapid • Plâns puternic/ nu plânge

• Nu răspunde normal la mediul social • Se trezește doar la stimuli puternici • Activitate redusă • Nu zâmbește

• Nu răspunde la mediul social • Aspect de bolnav la evaluarea profesională • Nu poate fi trezit sau dacă se trezește nu este conștient • Plâns slab, ascuțit sau îndelungat

• Flotarea aripilor nazale • Tahipnee: FR>50/min (copii 6-12 luni) FR>40/min (copii >12 luni) • Saturația cu O2 ≤95% în aer • Crepitații

• Geamăt • Tahipnee: FR>60/min • Tiraj toracic moderat sau sever

• Tegumentele și ochii obișnuiți • Mucoasele umede

• Mucoase uscate • Apetit redus • Timp de umplere capilară ≥3 sec • Diureză redusă

• Turgor cutanat redus

• Lipsa semnelor și simptomelor din zonele galben și roșu

• Febră ≥5 zile • Edemul membrelor sau articulațiilor • Imobilitatea articulațiilor • Noduli >2 cm

• Vârsta 0-3 luni, t°>38°C • Vârsta 3-6 luni, t°≥39°C • Erupții cutanate, care nu dispar la presiune • Bombarea fontanelei • Rigiditate cervicală • Status epilepticus • Semne neurologice de focar • Convulsii focale • Vome cu conținut biliar

Respirația

Hidratarea

Altele

596

Galben risc moderat

P E D I AT R I E

ANEXE

ANEXA 25 SEMNE ȘI SIMPTOME SUGESTIVE PENTRU O MALADIE SPECIFICĂ Diagnosticul posibil

Semne și simptome în asociere cu febra

Maladie meningococică

Erupții cutanate care nu dispar la presiune, în asociere cu una sau mai multe dintre următoarele variante: • un copil cu aspect bolnav; • leziuni mai mari de 2 mm în diametru (purpură); • timp de reumplere capilară ≥ 3 secunde; • rigiditate cervicală.

Meningită

Rigiditate cervicală Bombarea fontanelei Nivel redus de conștiință Status epilepticus convulsiv

Encefalită cu Herpes simplex

Semne neurologice de focar Convulsii focale Nivel redus de conștiință

Pneumonie

Tahipnee: FR> 60/min (copii 0-5 luni) FR> 50/min (copii 6-12 luni) FR> 40/min (copii >12 luni) Raluri crepitante Flotația aripilor nazale Tiraj toracic Cianoză Saturația cu oxigen ≤ 95%

Infecția căilor urinare

Vărsături Apetit redus Letargie Iritabilitate Sensibilitate sau dureri abdominale Urinare frecventă sau dizurie Hematurie

Artrită septică

Edemul membrelor sau a articulațiilor Lipsa activității Imobilitatea membrelor

Boala Kawasaki

Febra mai mult de 5 zile și cel puțin patru din următoarele: • conjunctivită bilaterală; • modificarea mucoaselor; • modificări ale extremităților; • erupții cutanate polimorfe; • limfadenopatie cervicală.

P E D I AT R I E

597

ANEXE

ANEXA 26 ALGORITMI DE CONDUITĂ ÎN URGENȚE PEDIATRICE Elaborat și publicat în cadrul Proiectului moldo-elvețian „Regionalizarea serviciilor pediatrice de urgență și terapie intensivă în Republica Moldova” – REPEMOL, în parteneriat cu Ministerul Sănătății, realizat cu sprijinul financiar al Agenției Elvețiene pentru Dezvoltare și Cooperare și implementat de Fundația „Centrul pentru Politici și Servicii de Sănătate”

VENTILAȚIA ARTIFICIALĂ PULMONARĂ LA COPIL ÎN LIPSA RESPIRAŢIEI SPONTANE

ventilaţie gură-la-gură ventilaţie cu mască şi balon

APARE RESPIRAŢIA SPONTANĂ? DA

NU

Poziţie de siguranţă

• • • • •

ÎN HIPOXEMIE (PaO2 < 50 mmHg, SaO2 < 90%) creşterea PEEP cu 2 cmH2O creşterea Tin creşterea PIP (când este tendinţa la hipoventilaţie) creşterea vitezei fluxului gazos creşterea FiO2 cu 10%

ÎN HIPERCAPNIE (PaCO2 > 60 mgHg) • creşterea frecvenţei respiratorii • creşterea PIP sau VT (la tendinţa spre hipoxemie)

Intubaţie endotraheală

Iniţierea ventilaţiei mecanice pulmonare Setarea parametrilor iniţiali Peste 15- 20 minute

Determinarea gazelor sanguine Optimizarea parametrilor ventilatorii

ÎN HIPOCAPNIE (PaCO2 < 35 mmHg) • scăderea PIP sau VT • scăderea FR • scăderea Tin

ÎN HIPEROXEMIE (PaO2 > 80-100 mmHg, SaO2 > 95%) • scăderea concentrației O2 cu 10-20%

Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 598

P E D I AT R I E

ANEXE

PARAMETRII INIȚIALI AI VENTILATORULUI ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ Sugar (5 kg)

Copil mic

Adolescent

20-30

15-20

8-12

Raport Inspiraţie: Expiraţţie

1:2

1:2

1:2

Flux la inspiraţie (l/min.)

4-8

4-12

7-12

Frecvența Respiratorie (FR) min.

FiO2

1,0 → titrat spre micşorare până la toleranţa minimă

PEEP (mbar)

3

4-5

4-5

Presiune de vârf la inspiraţie (PIP), cmH2O

20

20

< 25

Volum Tidal (VT), ml/kg

5-6

5-6

5-6

Timp inspiraţie (TI), sec.

0,6

0,7

0,9

Amplitudinea Hz la HFOV

10-12 30-40

8-10 > 40

8-10 > 40

P E D I AT R I E

599

ANEXE

SINDROMUL CONVULSIV LA COPIL CONVULSIILE METABOLICE ÎN CADRUL MALADIEI POSTRESUSCITORII IMEDIAT

Evaluarea ABC Notarea timpului începerii convulsiilor 5 MINUTE

1. Poziție de siguranță 2. Managementul respirator 3. Diazepam 0,3 mg / kg (tub rectal, max. 20 mg) 4. Midazolam 0,2-0,3 mg / kg (bucal) 5. Acces vascular AMELIORARE DA / NU DA

Tratamentul etiopatogenetic; Terapia de bază anticonvulsivantă

10 MINUTE

DA

Determinarea electroliților (Ca, K, Na, P, Mg), glicemia. I.V. Sol. Diazepam 0,5 mg/kg Sol. Phenobarbital 20 mg/kg AMELIORARE DA / NU NU

Status epileptic 1. Reevaluarea ABC cu IOT și VAP 2. Phenobarbital 30 mg/kg/24 h DACĂ NU 3. Phenidan 15 mg /kg/24 h (vezi protocolul Complicațiile poliorganice postresuscitorii)

Necesarul de calciu: 2 mEq/kg/24h (2,3-2,5 mmol/l norma) Necesarul de magneziu: 1 mEq/kg/24 h (0,95 mmol/l) Necesarul de potasiu: 3,8-4,5 mmol/l Necesarul de sodiu: a menține Na la 134-138 mmol/l Necesarul de glucoză: 0,5-1 g/kg/24 h; (4,5-5,5 mmol/l)


P E D I AT R I E

ANEXE

EDEMUL PULMONAR LA COPIL EDEM PULMONAR

Evaluare rapidă: ABC; SaO2; PaO2

DACĂ: Sa O2 > 92%; Pa O2 > 70 mmHg

DACĂ: Sa O2 < 92%; Pa O2 < 70 mmHg

INTERNARE în secția pediatrie • Poziție confortabilă în pat; • Administrare de oxigen prin cateter nazal 1 l/min; • Limitare a administrării lichidelor; • Acces vascular; • Diuretice: Furosemid 2 mg/kg/24 h

AMELIORARE

INTERNARE ÎN ATI: IOT cu VAP (vezi protocolul) NU

DA

Administrare: • Morfina I.V. 0,005-0,1 mg/kg la 2-4 h; • Furosemid 3-5 mg/kg; • Nitroglicerina 0,1-0,2 mg la 6-8 h; • Nitroprusidul de sodiu 5 mkg/kg/min; • Glicozide cardiace: Digoxina (0,04-0,075 mg/kg doza de saturație). (vezi protocolul “Complicațiile poliorganice postresuscitorii”)

DA

Contactat medicul de familie; Transportare la domiciliu Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010

P E D I AT R I E

601

ANEXE

SINDROMUL COAGULĂRII INTRAVASCULARE DISEMINATE (SCID) LA COPIL SCID

• Evaluarea ABCDE • Manifestări clinice polimorfe, în cadrul maladiei de bază

DIAGNOSTIC POZITIV DE LABORATOR

• Trombocite > 100 000 • Timpul de sîngerare < 3 sec. • Produși degradare: Fibrină – fără creștere Fibrinogen 2,0-4,0 mg/dl Protrombin 80-100 un.

INTERNARE ÎN SECȚIA PEDIATRIE, SPU

Tratamentul maladiei de bază: • Managementul suplimentării oxigenului

• Trombocite < 100 000-50 000 • Timpul de sîngerare > 3-6 sec. • Produși degradare: Fibrină – creștere esențială Fibrinogen < 2,0 mg/dl (norma 2,0-4,0 mg/dl) Protrombin < 60 un. (norma 60-80 un.)

INTERNARE ÎN SPU, SECȚIA REANIMARE ȘI TERAPIE INTENSIVĂ

TRATAMENT PATOGENETIC: terapia maladiei de bază în asociere cu Heparină 50-150 UI/kg TRATAMENT SUBSTITUTIV: Transfuzii de Crioprecipitat 1 doză x 3 ori 24 h; Plasma proaspăt congelată 10-15 ml/kg

Evoluție favorabilă – 75% Evoluție nefavorabilă – 25% Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 602

P E D I AT R I E

ANEXE

SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE LA COPIL SINDROMUL DETRESEI RESPIRATORII ACUTE

• Evaluare rapidă ABC • Calmați pacientul • Poziție confortabilă • Nu examinați căile respiratorii superioare

PULSOXIMETRIA (SpO2)

• • • • • •

SpO2 > 87-90% Forma moderată: efort respirator „fîlfîit” ale aripioarelor nazale (la nou-născut și sugar) dispnee moderată acrocianoză cu răspuns la O2 conștiență păstrată uneori agitație psihomotorie

INTERNARE în secția pediatrie sau SPU • terapia cu O2 – izoletă 4-6 l, cateter nazal 1 l/min • aerosol bronhodilatator: sol. Adrenalină (1:10.000; 1,0 x 4 ori 24h); Albuterol sau Salbutamol 1 puf x 3 ori • alimentație: posibilă per os

SpO2 < 87-90% Forma severă: • efort respirator crescut • apnee • semne de hipoxemie, refractară la O2 • utilizare a mușchilor auxiliari în actul respirației • scădere a complianței pulmonare • conștiență obnubilată

INTERNARE OBLIGATORIE ÎN SPU NU

AMELIORARE DA

• suplimentare a oxigenului – ventilație noninvazivă • IOT cu VAP • acces vascular • bronhodilatatoare I.V. • corticosteroizi (Dexametazon 0,6 mg/kg) • antibiotice AMELIORARE

DA

Transfer în secția pediatrie DA

NU Internare în ATI pediatrie: IOT cu VAP.

Contactul cu medicul de familie, îngrijire la domiciliu Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 P E D I AT R I E

603

ANEXE

ASPIRAȚIA DE CORP STRĂIN LA COPIL Sunt predispuși frecvent copii sub vârsta de 5 ani. Corpi străini de natură organică vegetală sau animală: semințe, sâmburi, boabe, monede, cuie, nasturi etc.

Forma severă:

Forma ușoară:

• fluxul de aer trece prin căile aeriene

• fluxul de aer este insuficient pentru a produce

și produce zgomote • tuse productivă • copilul plânge cu voce • este conștient

• tușește fără zgomot • copilul nu reușește să respire între episoadele

sunete

de tuse

• cianotică • confuz • obnubilat

Nu se aplică manopere de dezobstruare. Copilul se transportă în secție specializată. Se aplică manopere de dezobstruare La sugar

La copil

Lovituri interscapulare: Figura 1

Compresiunile toracice: Figura 2

Compresiunile abdominale:

Lovituri interscapulare:

Se poziționează sugarul cu capul mai jos decât trunchiul, se susține între police și degetul mic și se aplică 5 lovituri interscapulare cu eminența tenară și hipotenară, urmate de 5 compresiuni toracice.

Se susține sugarul pe antebraț, se sprijină pe coapsa salvatorului și se efectuează 5 compresiuni toracice.

Resuscitatorul stă în spatele victimei, se plasează pumnul între ombilic, iar celălalt pumn se plasează peste primul și se efectuează o compresiune bruscă orientată înapoi și în sus. Se repetă secvența de 5 ori.

Se sprijină într-o poziție de „adulmecare” și se aplică 5 lovituri interscapulare ori – entate ușor în sus.

Dacă se elimină corpul străin, se întrerup manevrele.

Se înlătură doar corpii străini vizibili.

Compresinile trebuie să fie bruște și rare. Se verifică dacă corpul străin s-a eliminat.


P E D I AT R I E

ANEXE

Fig.1

Fig. 2 P E D I AT R I E

605

ANEXE

CRUPUL LA COPIL CRUPUL

DEFINIȚIE: Crupul sau laringotraheobronșita acută este un proces inflamator acut al regiunii subglotice a căilor aeriene superioare și reprezintă cauza obstrucției laringiene acute

EVALUARE ABC

Forma ușoară

Forma medie

Forma severă

Îngrijiri medicale la domiciliu

În Secția Primire Urgențe (SPU) sau în camera de gardă

Internare obligatorie în secția ATI

se utilizează: • Adrenalina în aerosol (Sol. Adrenalină + Sol. NaCl 0,9%; 0,5-1 ml la o ședință), glucocorticoizi per os (1 mg/kg prednizolon) AMELIORARE

Medicație: • Adrenalina în aerosol • la necesitate IOT cu tub subțire • glucocorticoizi I.V.; (prednizolon 5-10 mg/kg) • antibiotice (cefalosporine genIII); (30 ml/kg) • terapia infuzională AMELIORARE

DA Ingrijire la domiciliu

DA Transfer în secția pediatrie

Externare Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 606

P E D I AT R I E

ANEXE

BRONȘIOLITA ACUTĂ LA COPIL BRONȘIOLITA ACUTĂ

Evaluare ABC; Starea de gravitate a formelor clinice (ușoară, medie, severă), cu evidențierea simptoamelor cu risc vital; Pulsoximetria SpO2

Ușoară: • detresa respiratorie minoră; • wheezing minor; SpO2 > 92%; • lipsesc episoade de apnee; • posibilă alimentația per os.

• • • • • • • •

Medie: se detectă detresa respiratorie; wheezing marcat; tiraj; geamăt respirator; SpO2 < 92%, cu răspuns la O2; posibil perioade scurte de apnee; semne de deshidratare minore; alimentația per os dificilă.

Severă: • detresa respiratorie severă; • geamăt respirator semne de deshidratare; • SpO2 < 92%-89%; • perioade frecvente de apnee. Necesită IOT cu VAP • alimentația per os imposibilă.

Îngrijire la domiciliu: • alimentația în cantități mici, dar mai frecvent; • rehidratare orală; • picături în nas cu Sol. NaCl3 %-4,5%; • nebulizare cu Sol. Adrenalină (1:10 000), 2,0 la ședința de 7-10 min; • în febră – paracetamol (10-15 mg/kg). AMELIORARE

Internare în SPU, ATI:

Internare în secția pediatrie, SPU: • suplimentarea O2 cateter nazal; • Dexametazonă 0,6 mg/kg; • nebulizare cu Sol. Adrenalină (1:10 000), 2,0 la ședința de 7-10 min; Salbutamol – 1 puf x 3 ori; • antibiotice

DA

NU

• • • •

acces vascular; bronhodilatatoare I.V.; corticosteroizi; nutriție parenterală (1/2 din necesar); • antibiotice; • suport extrapulmonar; • la necesitate IOT cu VAP (vezi protocolul “Detresa respiratorie de tip II adult”). AMELIORARE

Contactul cu medicul de familie, transportare la domiciliu Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 P E D I AT R I E

607

ANEXE

TAHICARDIA CU COMPLEXUL QRS ÎNGUST Evaluaţi utilizând algoritmul ABCDE Administraţi oxigen şi obţineţi abord venos Monitorizaţi ECG, TA, SpO2, înregistraţi ECG 12 derivaţii Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile (ex. Dezechilibre electrolitice)

INSTABIL

EXISTĂ SEMNE ADVERSE? 1. Şoc 2. Sincopă 3. Insuficienţă cardiacă

STABIL

Aveţi acces vascular (abord venos) mai repede decât defibrilator NU

DA Regulat Defibrilare imediată 4 J/kg* La necesitate de repetat cu 4 J/kg, după 2 minute de resuscitare cardiopulmonară

Amiodaronă 5-10 mg/kg I.V. 20-60 minute

Manevre vagale

Adenozină 0,1 mg/kg



Ritm regulat?

Neregulat

• Esmolol • Blocanţi ai canalelor de calciu (dacă vârsta > 1 an): • Diltiazem 0,25 mg/kg I.V.; dacă este nevoie, repetaţi 0,35 mg/kg, • Verapamil 0,1 mg/kg I.V. • Digoxină (doza de atac în dependență de vârstă) sau Amiodaronă în caz de insuficienţă cardiacă • dacă debut > 48 h – terapie anticoagulantă

Se ia în consideraţie Adenozina până la 400-500 mcg/kg

Cu excepţia sindromului WPW (se indică procainamidă sau amiodaronă) * Cardioversie electrică doar după sedare sau anestezie generală Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 608

P E D I AT R I E

ANEXE

TAHICARDIA CU COMPLEXUL QRS LARG Evaluaţi utilizând algoritmul ABCDE Administraţi oxigen şi obţineţi abord venos Monitorizaţi ECG, TA, SpO2, înregistraţi ECG 12 derivaţii Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile (ex. Dezechilibre electrolitice)

EXISTĂ SEMNE ADVERSE?

INSTABIL

STABIL

1. Şoc 2. Sincopă 3. Insuficienţă cardiacă PULS PREZENT Regulat NU

Defibrilare imediată 4 J/kg* La necesitate de repetat cu 4 J/kg după 2 min de resuscitare cardiopulmonară

NU

DA Ritm regulat?

Neregulat

DA

Cardioversie sincronă* (0,5-1J/kg) Repetaţi cu 2 J/kg dacă este nevoie

Aveţi acces vascular (abord venos) mai repede decât defibrilator

DA

Amiodaronă 5-10 mg/kg I.V. 20-60 min

TAHICARDIE VENTRICULARĂ

Solicitaţi ajutorul specialistului

Xilină 1 mg/kg I.V. în bolus, după care în perfuzie 20-50 mcg/kg/min Procainamidă 7-15 mg/kg I.V. în 30 min, după care în perfuzie 20-80 mcg/kg/min Amiodaronă 5-10 mg/kg I.V. în 20 min

TV POLIMORFĂ Amiodaronă (excepţie torsada vârfurilor – Magneziu I.V. (MgSO4) 25-50 mg/kg până la 2 g I.V.)

* CARDIOVERSIE ELECTRICĂ DOAR DUPĂ SEDARE SAU ANESTEZIE GENERALĂ Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 P E D I AT R I E

609

ANEXE

BRADICARDIILE LA COPIL Evaluarea ABCDE

Căi respiratorii permiabile? DA Oxigen SvO2 90-100% şi obţinerea abordului I.V.

Evaluarea semnelor vitale, monitorizarea ECG, TA, înregistrarea ECG 12 derivaţii

HEMODINAMIC STABIL? • Hipoperfuzie • Hipotensiune • Respiraţie dificilă DA • Observare • Suport ABCDE • Transportare în secția de reanimare și terapie intensivă

NU VENTILARE

ATROPINA • 0,02 mg/kg I.V. (ET doză 0,04 mg/kg) • Doza minimă 0,1 mg • Doza unică maximă ls copii 0,5 mg adolescenţi 1,0 mg • Se repetă o singură dată la 3-5 minute

Solicitaţi consultul aritmologului Instalarea pacing-ului transcutan/transvenos Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010

610

P E D I AT R I E

ANEXE

CONVULSIILE FEBRILE LA COPIL CONVULSIILE FEBRILE (CF) survin la copiii cu vârsta de la 1 lună până la 7 ani, pe fundalul unor pusee de febră > 38,0 °C, în absenţa oricăror semne de suferinţă cerebrală, infecţii ale SNC, perturbări metabolice

CLASIFICAREA CLINICĂ A CONVULSIILOR FEBRILE

CF SIMPLE (BENIGNE): • apar la vârsta de la 6 luni până la 5 ani • pe fundalul unui sindrom febril • sunt generalizate (tonice, tonico-clonice) • au durata ≤ 15 minute • nu se repetă pe parcursul a 24 h • statusul psiho-motor postictal normal

Terapia anticonvulsivă nu este indicată la copiii fără patologie neurologică anterioară

INVESTIGAŢII PARACLINICE: • examenul sumar de sânge • examenul sumar de urină • EAB, Ionograma (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) • testele biochimice (glicemia, ALT, AST, bilirubina, ureea) • puncţia lombară • oftalmoscopia • TCC/RMN (în cazul dereglărilor severe ale conştiinţei, semnelor de focar, edemului papilar) • eco-EG (în cazul inaccesibilităţii TCC/RMN) • • • •

TRATAMENTUL CF: ABC, oxigenoterapia terapia antipiretică (vezi algoritm “Sindromul Hipertermic la copil”) terapia de susţinere a organelor vitale tratamentul maladiei de bază

CF COMPLEXE: • apar la vârsta de la 3 luni până la 1 an • în afebrilitate, sunt atonice, focale, cu/fără generalizare secundară • au durata ≥15 min • se repetă pe parcursul a 24 h • statusul psiho-motor postictal dereglat

• • • • •

MONITORING: Cardiomonitoring – FCC; FR; TA t°C corpului, fiecare 30- 60 min Neuromonitoring Diureza SaO2

TERAPIA ANTICONVULSIVĂ: • Preparate de elecţie: Diazepam 0,3-0,5 mg/kg I.V. (maxim 10 mg), poate fi repetat peste 10-20 minute sau rectal 0,5 mg/kg la copii cu vârsta de 2-5 ani; 0,3 mg/kg – pentru 6-11 ani, poate fi repetat peste 4 h sau Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg, I.V. încet, în decursul a 2-5 minute, la adolescenţi 0,07 mg/kg, poate fi repetat peste 10-15 minute; doza maximă 4 mg/doză • Dacă benzodiazepinele nu au fost eficiente şi convulsiile continuă, atunci se administrează: Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 h, I.V. lent (1 mg/kg/min), poate fi repetat peste 20 minute, 1-2 ori, câte 5 mg/kg, doza maximă 30 mg/kg/24 h Fenitoin 10-20 mg/kg în ser fiziologic, I.V. lent 0,5-1 mg/kg/min, poate fi repetat peste 20 minute, câte 5 mg/kg, maxim 1-2 ori, doza maximă 30 mg/kg/24 h • În caz de ineficacitate – intubaţia traheală, cardiomonitoring, monitoring EEG, anestezia generală prin administrarea Pentobarbital (doza de saturaţie 5-10 mg/kg, administrată I.V., câte 0,5-3 mg/kg/h) sau Midazolam (doza de saturaţie 0,2 mg/kg, administrată I.V., câte 0,75-1,0 mcg/kg/min sau 0,05-0,4 mg/kg/h). *Contraindicaţii relative pentru puncţia lombară: coma (<12 puncte Scala Glasgow), simptome de focar în fosa posterioară a creierului, status epilepticus, simptome de şoc, insuficienţa cardio-respiratorie, diateza hemoragică.

Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 P E D I AT R I E

611

ANEXE

EDEMUL CEREBRAL LA COPIL TRATAMENTUL EDEMULUI CEREBRAL: În cazul edemului cerebral sever (Scala Glasgow 3-8 puncte) se începe resuscitarea ABC

• POZIŢIA – ridicarea capului la 30º • OXIGENOTERAPIA (SaO2 > 92%) • VENTILAŢIA/ IOT

EVITAREA HIPOTONIEI ARTERIALE: (TA sistolică minimă: 70 mm Hg+2 × vârsta în ani) • măsuri antişoc (algoritmul „Şocul la copil”) • preparate cu efect inotrop pozitiv: Dopamină 0,5%, de la 8-10 mcg/kg/min, timp de 6-24 h

OSMOTERAPIA

DIMINUAREA METABOLISMULUI SISTEMIC ŞI CEREBRAL: • administrarea preparatelor antipiretice (vezi algoritmul “Sindromul hipertermic la copil”) • administrarea preparatelor sedative • hipotermia craniocerebrală (aplicaţii reci în regiunea capului)

PREPARATELE DIURETICE

(în cazul dereglării conştiinţei > 12 puncte Scala Glasgow, respiraţie adecvată şi TA stabilă):

pot fi administrate concomitent cu Manitolul pentru intensificarea efectului:

• Manitol 20% 0,25-0,5 g/kg, I.V. o dată, poate fi repetat de 3-4 ori în cazul osmolarităţii serului < 320 mOsm/l. Preparatul este contraindicat în cazul insuficienţei renale. • Saline hipertonice – NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h, poate fi continuat în cazul osmolarităţii serului < 360 mOsm/l, micşorând treptat doza (experienţa clinică limitată).

Furosemid 1-2 mg/kg pe parcursul 1-2 minute sau infuzional, în caz de necesitate doza se majorează cu 1-2 mg/kg, însă nu mai devreme de 2 h de la administrarea precedentă, doza maximă – 6 mg/kg/24 h Administrarea glucocorticosteroizilor (numai în cazul EC vazogen): Dexametason 0,15 mg/kg, per os sau I.V., fiecare 6 h, cu durata 2-4 zile

SUPORTUL NUTRIŢIONAL • Corecţia hipoglicemiei şi asigurarea alimentaţiei adecvate • Restricţia lichidelor nu este indicată (se menţine euvolemia), dar sunt contraindicate soluţiile hipotonice (H2O per os, Glucoză 5-10% I.V.) • În caz EC refractar: decompresie chirurgicală (la decizia neurochirurgului) Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 612

P E D I AT R I E

ANEXE

SEPSISUL LA COPIL • Evaluarea ABCDE

SEPSIS Tahipnee, IR gr. I-II; Tahicardie; T/A norma; Conștient; Hipertermie; TRC < 3 sec.; SpO2 > 92%; Risc de dezvoltare a sepsisului sever.

• • • •

•

SEPSIS SEVER Tahi-,bradipnee; IR gr. II-III; Tahi-, bradicardie; T/A norma; Conștiența obnubilată; Hipertermie; TRC > 3 sec.; SpO2 < 90%; Risc de dezvoltare a șocului septic.

INTERNARE ÎN SECȚIA PEDIATRIE ABC, oxigenoterapia Acces vascular Resuscitare volemică: Sol. NaCl 0,9%, Ringher lactat, bolus, 20 ml/kg, în 5-20 min. Antibiotice cu spectru larg (cu acțiune Gram+, Gram-) – cefalosporine gen. III, 100 mg/kg 24 h. Terapie simptomatică

AMELIORARE:

ȘOC SEPTIC Tahi-, bradipnee; Modificarea amplitudinii; Detresa respiratorie; Tahi-, bradicardie; T/A hipotonie; Sopor, letargie; Hipotermie; TRC > 3 sec.; SpO2 < 88%; Risc de dezvoltare a șocului refractar.

: DEFINIȚIE Sepsisul reprezintă prezența microorganismelor patogene, a toxinelor acestora cu apariția focarelor septice în sânge sau țesuturi și răspunsul sistemic a organismului gazdă la acțiunea acestora.

INTERNARE ÎN SECȚIA UPU, TERAPIE INTENSIVĂ

NU

DA

• ABC, la necesitate IOT, VAP • Acces vascular, intraosos • Resuscitare volemică: Sol. NaCl 0,9%, Ringher lactat, bolus, 20 ml/kg, în 5-20 min. • Antibiotice cu spectru larg (cu acțiune Gram+, Gram-) – cefalosporine gen. III, 100 mg/kg 24 h + aminoglicozide sau imepenem 30 mg/kg 24 h • Inotropi: Dopamină, 5-20 mcg/kg/min, PEV • Corticoterapie: Hidrocortizon 50 mg/kg • Terapie simptomatică, corecția diselectrolitemiei, glicemiei

NU

AMELIORARE: DA

DA

INTERNARE ÎN SECȚIA REANIMARE ȘI TERAPIE INTENSIVĂ PEDIATRICĂ • ABC: IOT, VAP • Acces vascular central și periferic • Resuscitare volemică: Sol. NaCl 0,9%, Ringher lactat, I.V. sau I.O. în bolusuri până la stabilizarea hemodinamicii, 20 ml/kg, în 5-20 min. • Antibiotice cu spectru larg (cu acțiune Gram+, Gram-) – cefalosporine gen. III, 100 mg/kg 24 h + aminoglicozide sau imepenem 30 mg/kg 24 h • Inotropi: PEV – Dopamină, 5-20 mcg/kg/min și/sau Epinefrină 0,1-1 mcg/kg (1:10000) • Corticoterapie AMELIORARE:

Contact cu medicul de familie, transportare la domiciliu Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010 P E D I AT R I E

613

ANEXE

ȘOCUL HIPOVOLEMIC LA COPIL Evaluarea triadei pediatrice: • Conştiinţa: clară, obnubilare • Efortul respirator: tahipnee compensatorie pentru corijarea acidozei metabolice • Circulator: paliditate, marmorare sau cianoză

Examinările de laborator: • • • •

Hb, Ht, Er Ionograma EAB Glicemia

Alte semne: • Sursa/cauza evidentă a hipovolemiei – diareie, hemoragie, vomă, diureza osmotică • Ochii înfundaţi, mucoasele uscate • Oligurie • Turgorul pielii scăzut • Timpul de refacere capilară întârziată > 2 sec. TRC • Extremităţile reci • Tahicardie • Hipotensiune arterială (semn tardiv caracteristic şocului sever)

Monitoring-ul (nivelul III de evidenţă)

Scopurile terapeutice a resuscitării volemice: • • • • • •

TRC mai mic de 2 sec. Extremităţi calde Diureza > 1 ml/kg/h Statul mintal normal Normalizarea FCC Normalizarea tensiunii arteriale

• • • •

Pulsoximetrie continuă ECG continuu TA continuă Presiunea continuă a pulsului • Temperatura corporală • Diureza • Glicemia

• • • •

Evaluare şi suport ABC Restabilirea şi menţinerea permiabilităţii căilor respiratorii, oxigenării şi ventilării adecvate O2 terapie (O2 prin mască, canule nazale, balon cu mască) Evaluaţi semnele pentru hemoragie internă şi/sau deshidratare. Stopaţi prin compresiune sursa de hemoragie externă • Poziţionare în poziţie de şoc: culcat pe spate cu picioarele ridicate • Menţineţi temperatura normală • Stabiliţi de urgenţă acces I.V. sau I.O. În caz de şoc hipovolemic:

În caz de şoc hemoragic:

• Volum expander – ser fiziologic sau Ringer lactat • Doza 20 ml/kg în bolus, copii până la 1 an 10 ml/kg • În caz de lipsa efectului după administrarea bolusului primar, repetaţi volume expander până la 60-80 ml/kg • Dacă după administrarea 60-80 ml/kg de cristaloid izotonic starea nu se ameliorează, gândiţi-vă la alt tip de şoc (distributiv, cardiogen – este necesar iniţierea suportului inotrop)

• Resuscitarea volemică se iniţiează cu ser fiziologic sau Ringer lactat 20 ml/kg în bolus, copii până la 1 an 10 ml/kg • Masă eritrocitară – 10 ml/kg (după administrarea a 60 ml/kg de cristaloizi, dar fără semne de ameliorarea a stării). • În caz de urgenţă utilizaţi masa eritrocitară grupa O (I) Rh negativ. • 15-20 ml/kg de ME creşte nivelul hemoglobinei cu 50 gr/l • Dacă hemoragia continuă după transfuzia de ME, transfuzaţi 20 ml/kg de plasmă proaspăt congelată, masă trombocitară 1U/10kg (creşte nivelul trombocitelor cu 105), crioprecipitatul este indicat dacă este hipofibrinogenemie (< 1gr/l)

614

P E D I AT R I E

ANEXE

După fiecare bolus este necesar de a evalua semnele vitale: conştiinţa, diureza, TRC, FCC, TA, calitatea pulsului, SaO2, PVC > 10 mmHg • Semnele supraîncărcării volemice – apariţia ralurilor în pulmoni, tusă umedă sau a hepatomegaliei. • Stopaţi administrarea volumelor expander, administraţi diuretice. • Lipsa efectului de la diuretice – dializă peritonială sau terapia renală de substituţie

În cazul lipsei efectului după administrarea de volum expander – administraţi Dopamină în doză 5-20 mcg/kg/min.

SEMNELE CLINICE ALE ȘOCULUI HEMORAGIC ÎN DEPENDENȚĂ DE GRADUL HEMORAGIEI SEMNELE

GRADUL 1

GRADUL 2

GRADUL 3

GRADUL 4

% pierderii de sânge

< 15 %

15 - 25 %

26 – 39 %

< 40 %

Sistemul Cardiovascular

FCC N sau ↑ TA - N Puls - N

↑ FCC TA - N ↓ pulsului periferic

↑↑ FCC Hipotensiune profundă Puls central filiform

↑↑↑ FCC Hipotensiune profundă Absenţa pulsului periferic Puls central filiform

Sistemul Respirator

FR - N

Tahipnee

Tahipnee moderată

Tahipnee severă

SNC

Ușor anxios

Iritabil, confuz, bătăuși

Diminuarea reacţiei la durere

Coma

Rinichii

Diureza - N

Oligurie ↓ densităţii urinei

Oligurie Creșterea ureei și azotului

Anurie

Statutul acido-bazic

pH - ul N

pH - ul N



Pielea

Caldă, roză, TRC - N

Extremităţile reci, marmorate TRC întârziat

Paloare, marmorare TRC prelungit

Extremităţile reci Paloare Cianoză

Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010

P E D I AT R I E

615

ANEXE

SEMNELE CLINICE ALE ȘOCULUI HIPOVOLEMIC ÎN DEPENEDENŢĂ DE GRADUL DE DESHIDRATATRE GRAD DE DESHIDRATARE PULSUL

UȘOARĂ (3 – 5 %) Normal

TENSIUNE ARTERIALĂ

Normală

COMPORTAMENTUL SETE MUCOASE

Normal Scăzută Normale

MODERATĂ (6 -10 %) ↑ N sau în ortostatism ↓ cu > 10 mmHg Iiritabil Moderată Uscate

TEGUMENTELE TRC

Normale

TRC 2-4 sec (turgor )

STATUTUL MENTAL

Normal

Iritat

LACRIMI FONTANELĂ ANTERIOARĂ

Prezente

Scăzute

Hiperiritabilitate până la letargie Intensă Extrem de uscate TRC > 4 sec., pielea rece, marmorată Letargic (pierderi fluide +/anomalii electroliţi) Absente, ochi înfundaţi

Normală

Normală sau deprimată

Deprimată

Vizibilă în culcat pe spate Diureză N/ușor ↑ densitatea > 1020

Vizibilă doar la presiune supraclaviculară Oligurie (< 1ml/kg/h) densitatea > 1020

V. JUGULARĂ EXTERNĂ URINĂ

SEVERĂ (10 – 15 %) ↑↑; foarte severă: bradicardie HipoTA ortostatică până la șoc

Nu este vizibilă Oligo/anurie (< 1ml/kg/h)

DETERMINAREA NECESITĂŢILOR ZILNICE ÎN LICHIDE DUPĂ METODA HOLIDAY - SEGAR PENTRU DETERMINAREA VOLUMULUI FLUIDELOR ADMINISTRATE LA COPIII STABILI (II etapă de rehidtratare) GREUTATEA PRIMELE 10 KG DE LA 10 LA 20 KG MAI MARE DE 20 KG

VOLUM /KG/24 H 100 ML 50 ML 25 ML 20 ML

EX: 25 KG PRIMELE 10 KG = 100 × 10KG = 1000 ML/24 H URMĂTOARELE 10 KG = 50 ML × 10 KG = 500 ML/24 H URMĂTOARELE 5 KG = 25ML × 5 KG = 125 ML/24 H TOTAL 1625 ML/24 H

CANTITATEA ZILNICĂ NECESARĂ ÎN LICHIDE INFUZATE = NECESITATEA FIZIOLOGICĂ ÎN LICHIDE + DEFICITUL DE LICHID + PIERDERILE PATOLOGICE ÎN LICHIDE MANAGEMENTUL DESHITRATĂRII. CALCULAREA DEFICITULUI DE LICHID Exemplu: La copil de 23 kg a fost estimat gradul de deshidratare 5%. 5% × 23 kg × 10 = 1150 ml Acest deficit este restituit pe parcurs de 24 ore și este sumat la necesităţile zilnice în fluide repartizat în 24 ore pentru a determina rata perfuziei. În exemplul nostru: Volumul zilnic este de 1560 ml + 5% Deficit 1150 ml = 2710 ml : 24 h = 112 ml/h, 50% din deficit în primele 8 ore, apoi restul în următoarele 16 ore. 616

P E D I AT R I E

ANEXE

ȘOCUL ANAFILACTIC LA COPIL REACŢIE ANAFILACTICĂ?

EVALUARE ABCDE Airway Breathig Circulation Disability Exposure (căile respiratorii, respiraţia, circulaţia, dereglări neurologice, expunerea)

STABILIŢI DIAGNOSTICUL ÎN BAZA:

1. PROBLEMELE CE PUN ÎN PERICOL VIAŢA PACIENTULUI CE POT FI DETERMINATE DE MODIFICĂRI ALE CĂILOR RESPIRATORII ŞI/SAU ALE RESPIRAŢIEI ŞI/SAU ALE CIRCULAŢIEI

1. Debut acut al maladiei 2. Probleme ce pun în pericol viaţa pacientului şi sunt determinate de modificări ale căilor respiratorii şi/sau ale respiraţiei şi/sau a circulaţiei 3. De obicei sunt prezente modificări cutanate, ale mucoaselor

A. Căile respiratorii – edem, disfonie (răguşeală), stridor B. Respiraţia – tahipnee, wheezing, oboseală, cianoză, SpO2 < 92 %, confuzie C. Circulaţia – paliditate, tegumentele acoperite cu transpiraţie rece şi umedă, lipicioasă, hipotensiune arterială, oboseală, somnolenţă/ comă.

ADRENALINĂ2

2. ADRENALINA 1:1000 I.M. (soluţia 0,1%/1ml) • Administraţi I.M., dacă aveţi experienţă şi I.V. Copii > 12 ani Copil 6-12 ani Copil < 6 ani

500 μg I.M. (0,5 ml) 300 μg I.M. (0,3 ml) 150 μg I.M. (0,15 ml)

Doza I.M. de adrenalină se repetă în cazul în care nu există nici o îmbunătăţire a stării pacientului. Doze suplimentare pot fi administrate la intervale de aproximativ 5 minute în funcţie de răspunsul pacientului (FCC, FR, TA).

• Adrenalină I.V. doza – 1 μg/kg, Soluţie 1:10000 (1 ml de Adrenalină diluată cu 9 ml de Clorură de Sodiu 0,9%), soluţia finală 100 μg/1ml - Se administrează intravenos încet, în decurs de câteva minute, titraţi de la 1 μg/cg (0,01 ml/kg), doza se repetă în funcţie de răspuns - Doza unică de Adrenalină pe cale intravenoasă nu trebuie să depăşească 50 μg; în cazul în care sunt necesare doze multiple, iniţiaţi Adrenalină prin perfuzie intravenoasă lentă, titraţi doza la răspunsul pacientului - Doză în perfuzie continuu: 0,1-1-(10) μg/kg/minut - Regula lui 6: greutatea (kg) x 6, reprezintă mg de Adrenalină care trebuie adăugate la 100 ml de soluţie de Clorură de Sodiu 0,9%, (pentru 50 ml se împarte cantitatea de mai sus la 2), ritmul de 1 ml/h = 1μg/kg/minut

P E D I AT R I E

617

ANEXE

CÂND SUNTEŢI PREGĂTIT ŞI AVEŢI ECHIPAMENTUL DISPONIBIL 1. 2. 3. 4. 5.

Stabilizaţi/permiabilizaţi căile aeriene Oxigen de concentraţie înaltă Iniţiaţi perfuzia I.V.3 Suprastină / Chlorphenamină4 Hidrocortizonă5

3. PERFUZIA I.V. • Bolus cu cristaloizi – 20 ml/kg • Stopaţi perfuzia cu coloizi dacă aceasta ar putea fi cauza reacţiei anafilactice.

4. CHLORPHENAMINĂ (I.M. SAU I.V. LENT)

4. SUPRASTINĂ (I.M. SAU I.V. LENT) Copii 1-12 luni – 5 mg Copii 1-6 ani – 10 mg Copii 6-14 ani – 10-20 mg Doza maximă 2 mg/kg

5. HIDROCORTIZON (I.M. SAU I.V. LENT)

Copii > 12 ani – 10 mg Copii 6-12 ani – 5 mg Copii 6 luni-6 ani – 2,5 mg Copii < 6 luni – 250 mcg/kg

Copii > 12 ani – 200 mg Copii 6-12 ani – 100 mg Copii 6 luni-6 ani – 50 mg Copii < 6 luni – 25 mg

MONITORIZARE 1. Pulsoximetrie 2. ECG 3. Presiune sanguină Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat. 2010

618

P E D I AT R I E

ANEXE

ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ LA COPIL INDICAŢIILE AP: • Patologie intestinală: - sindromul intestinului scurt - diaree prelungită, enteropatie autoimună - pseudobstrucţie intestinală cronică - stare după intervenţii chirurgicale pe tractul gastrointestinal - mucozite în urma chimioterapiei - anomalii de dezvoltare a tractului gastrointestinal - atrezie de esofag, fistulă gastroesofagiană, gastroşizis • Pancreatită acută • Insuficienţă renală, hepatică • Arsuri masive, traumă severă • Enterocolită ulceronecrotică

EVALUAREA COPIILOR ÎN FUNCŢIE DE STAREA CLINICĂ ÎNAINTE DE A ÎNCEPE AP • Anamneza nutriţională completă • Antropometria (greutatea corporală, raportul masă/ lungime, circumferinţa capului) • Statutul clinic: FCC, FR, TA – la iniţierea AP fiecare 4 ore temperatura • AGS şi trombocitele, AGU şi corpii cetonici • Ureea, creatinina, glucoza, albumina (sau pre-albumina), colesterol, trigliceride • Probele hepatice: bilirubina şi fracţiile ei, AlaT, AsaT, fosfataza alcalină • Calciu, fosfor

NECESITATEA FIZIOLOGICĂ ZILNICĂ ÎN LICHIDE NECESITĂŢILE ENERGETICE A COPIILOR STABILI VÂRSTA

VOLUMUL DE LICHIDE (ML/KG/ZI) VOLUM MAXIMAL ÎN PARANTEZĂ

Copii la termen în a 2 lună de viaţă

120-150 (volum maximal 180)

1-2 ani

80-120 (volum maximal 150) 80-100 60-80 50-70

3-5 ani 6-12 ani 13-18 ani

VÂRSTA

KCAL/KG/ZI 110-120

Prematurii 0-1 an 1-7 ani

90-100 75-90 60-75 30-60

8-12 ani 12-18 ani

METODA HOLIDAY-SEGAR PENTRU DETERMINAREA VOLUMULUI FLUIDELOR ADMINISTRATE LA COPIII STABILI (nivelul III) GREUTATEA

VOLUM /KG/24 H

EX: 25 KG

Primele 10 kg

100 ml

Primele 10 kg = 100 ml x 10 kg = 1000 ml/24 h

De la 10 la 20 kg

50 ml

Următoarele 10 kg = 50 ml x 10 kg = 500 ml/24 h

Mai mare de 20 kg

25 ml

Următoarele 5 kg = 25 ml x 5 kg = 125 ml/24 h

20 ml

Total 1625 ml/24 h

CANTITATEA NECESARĂ ÎN LICHIDE INFUZATE = necesitatea fiziologică în lichide + deficitul + pierderile patologice în lichide AVANSAREA ALIMENTAŢIEI PARENTERALE: • Copii < 10 kg – iniţial cu 10 ml/kg/zi. Volumul maxim de lichid 200 ml/kg/zi. • Copii > 10 kg – iniţial cu 10% din volumul iniţial. Volumul maxim de lichide 4000 ml/m2/zi. P E D I AT R I E

619

ANEXE

NECESITĂŢILE FIZIOLOGICE ÎN AMINOACIZI (g/kg) Vârsta Necesităţile zilnice 1,5-4 g/kg Prematuri Nou-născuţi la termen 1,5-3 g/kg 2 luni-3 ani 1,0-2,5 g/kg 1,0-2,0 (3) g/kg 3 ani-18 ani • 1 g de aminoacizi furnizează 4 kcal • Start 1 g/kg/zi , avansare zilnică cu 0,5-1 g/kg/zi NECESITATEA ZILNICĂ ÎN CARBOHIDRAŢI (g/kg/zi) Greutatea, kg

1 zi

2 zi

3 zi

4 zi

> 2 kg 10 14 16 18 3-10 kg 16-18 8 12 14 10-15 kg 12-14 6 8 10 15-20 kg 10-12 4 6 8 20-30 kg 4 6 8 < 12 > 30 kg 3 5 8 < 10 • 1 g de glucoză asigură 4 kcal • Carbohidraţii trebuie să asigure 60-75% kcal din caloriile non-proteice Rata de utilizare a glucozei: • Sugarii – 18-20 mg/kg/min • Copii – 6-9 mg/kg/min • Copii în stare critică până la 5 mg/kg/min (D) NECESITĂŢILE FIZIOLOGICE ÎN MICROELEMENTE 50-100 mcg/kg/zi (D). Fe (Fierul) Cu (Cupru) 20 mcg/kg/zi (II) I (Iod) 1 mcg/zi (D) nu mai mult de 1,0 mcg Mn (Mangan) (0,018 mmol)/zi 0,25 mcg/kg/zi (max 5,0 mcg/zi) (D) Mo (Molibden) Se (Seleniu) Zn (Zinc)

2-3 mcg/kg/zi (max 30-40 mcg/zi) < 3 luni – 250 mcg/kg/zi (D), > 3 luni 50 mcg/kg/zi ( D)

NECESITĂŢILE FIZIOLOGICE ÎN LIPIDE (g/kg) Vârsta

Start (g/kg/zi)

P E D I AT R I E

Final (max) (g/kg/zi)

Nou-născuţi 3 0,5 0,5 Sugari 2-3 (B) 1 1 Copii 1 2-3 (D) 1 Adolescenţi 1 2-3 (D) 1 • 1 g de lipide furnizează 9 kcal • Lipidele trebuie să acopere 25-40% din necesarul total de calorii (D) • Durata infuziei 18-24 h NECESITĂŢILE FIZIOLOGICE ÎN ELECTROLIŢI Vârsta 0-6 luni 7-12 luni 1-13 ani 14-18 ani

Calciu, mg (mmol)/kg (D) 32 (0,8) 20 (0,5) 11 (0,2) 7 (0,2)

Fosfor, mg Magneziu, mg (mmol)/kg (mmol)/kg (D) (D) 14 (0,5) 15 (0,5) 6 (0,2) 6 (0,2)

5 (0,2) 4,2 (0,2) 2,4 (0,1) 2,4 (0,1)

NECESITĂŢILE FIZIOLOGICE ÎN VITAMINE Vitaminele Sugari Copii liposolubile (D) (doza/kg/zi) (doza/zi) Retinol (Vit. A) (mcg) 150-300 150 Ergocalciferol (Vit. D) (mcg) 0,8 (32UI) 10 (400UI) Tocoferol (Vit. E) (mg) 2,8-3,5 7 Fitomenadionă (Vit. K) (mcg) 10 200 Tiamină (Vit. B1 (mg) 0,35-0,50 1,2 Copii Vitaminele Sugari hidrosolubile (D) (doza/kg/zi) (doza/zi) 15-25 Acid ascorbic (Vit. C) (mg) 80 0,15-0,2 Riboflavină (Vit. B2) (mg) 1,4 0,15-0,2 1,0 Piridoxină (Vit. B6) (mg) 4,0-6,3 Acid nicotinic (Niacina) (mg) 17 1 0,3 Cianocobalamina (Vit. B12) (mcg) Acid pantotenic (VitB5) (mg) 5 1,0-2,0 Biotină (Vit. H) (mcg) Acid folic (Vit. B9) (mcg)

620

Avansare (g/kg/zi)

5,0-8,0 56

20 140

ANEXE

MONITORING-UL BIOCHIMIC ZILNIC Ureea, Creatinina, Sodiu, Potasiu

BISĂPTĂMÂNAL

SĂPTĂMÂNAL

Bicarbonaţii, Fosforul, Calciu Probele hepatice

Zinc Magneziu Proteina C – reactivă

AP PE TERMEN LUNG Seleniu Alte microelemente

• Iniţierea AE – după 24 ore după traumă severă, arsuri sau statut catabolic, AE minimală este necesară de a fi iniţiată maximal posibil de precoce. • La copiii cu dereglări intestinale severe AE trebuie să fie administrată încet cu 1 ml/kg în 24 de ore, iar AP redusă cu 5 ml/kg în 24 de ore în câteva zile. În caz de eşec rata creşterii AE este necesar de micşorat, de a încerca – din nou şi mult mai lent. (D) • În caz de patologie intestinală, volumele alimentare trebuie de avansat încet, în funcţie de toleranţă (D). Contraindicaţii pentru AE: intestin nefuncţional: dereglări anatomice ale intestinului, ischemia intestinului, peritonită severă, şoc sever.


P E D I AT R I E

621

ANEXE

SINDROMUL HIPERTERMIC LA COPIL DEFINIŢIE: o variantă patologică a febrei cu modificarea termoreglării prin majorarea termogenezei şi diminuarea termolizei, cu creşterea temperaturii mai mult de 39-40 °С

FACTORII DE RISC: copiii primelor 3 luni de viaţă; maladii infecţioase; patologia SNC şi cardiacă; afecţiuni chirurgicale acute; reacţii alergice şi postvaccinale; modificări metabolice şi endocrine grave; colagenoze; malignităţi şi procese de volum; supraîncălzirea; stări postransfuzionale; administrarea preparatelor anestetice şi miorelaxante; intoxicaţii accidentale

MANIFESTĂRI CLINICE: • DEREGLĂRI NEUROLOGICE: excitaţie motorie sau inhibare, halucinaţii preponderent vizuale, convulsii tonico-clonice • DEREGLAREA MICROCIRCULAŢIEI SANGUINE: paliditate marmorată a tegumentelor, acrocianoză, membre reci • DEREGLAREA FUNCŢIILOR VITALE ALE ORGANISMULUI: hiposau hipertensiune arterială, tahicardie, dispnee, oligurie

INVESTIGAŢII PARACLINICE: • • • • • • •

Examenul sumar de sânge Examenul sumar de urină EAB Ionograma (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) Testele biochimice (glicemia, ALT, AST, bilirubina, ureea) Radiografia cutiei toracice (cazul semnelor infecţiei bacteriene) Hemocultura, urocultura (cazul semnelor infecţiei bacteriene)

• • • • •

MONITORING: Cardiomonitoring – FCC; FR; TA T °C corpului fiecare 30-60 minute Neuromonitoring Diureza SaO2

TRATAMENTUL SINDROMULUI HIPERTERMIC: PREPARATE DE ELECŢIE: Acetaminofena 10-15 mg/kg I.V., per os sau per rectum, poate fi repetat de 3-4 ori pe zi, doza maximă – 60 mg/kg/24 h sau Ibuprofen – doza iniţială 5-10 mg/kg, poate fi repetat de 3-4 ori pe zi, doza maximă – 30-40 mg/kg/24 h. Paracetamolul şi Ibuprofenul nu se administrează simultan. Al doilea antipiretic se va prescrie în regim de alternare numai în caz de eşec al monoterapiei!

MĂSURI FIZICE: Amplificarea circulaţiei aerului; administrarea lichidelor orale reci; frecţii cu apă caldă (cu 2 °C sub temperatura corporală). Notă: În cazul dereglării microcirculaţiei sanguine – măsurile fizice sunt rezervate!

TERAPIA DE SUSŢINERE A ORGANELOR VITALE TRATAMENTUL MALADIEI DE BAZĂ


622

P E D I AT R I E

ANEXE

ANEXA 27

Imagine radiologică: aspirație de corp străin în bronhul drept

Imagine radiologică: sindromul Hamman-Rich

Imagine radiologică: astm bronșic

P E D I AT R I E

623

ANEXE

Imagine radiologică: fibroză chistică (evoluție radiologică a unui pacient din anul 2008 până în 2013)

Imagine radiologică: pneumonie septică metastatică

624

P E D I AT R I E

Imagine radiologică: pneumonie bilaterală confluentă cu pleurezie exudativă pe stânga

ANEXE

Imagine radiologică: emfizem lobar

Imagine CT:hipoplazia lobului inferior plămânul stâng

Imagine radiologică: hipoplazie pulmonară chistică bilaterală

Imagine CT:hipoplazia plămânului drept

Imagine CT: bronșiectazi P E D I AT R I E

625

ANEXE

BIBLIOGRAFIE RECOMANDATĂ Bulucea D., Geormăneanu N. Manual de pediatrie. Craiova, 1997, vol.1.

Arceci R.J., Hann I.M., Smith O.P. Pediatric Hematology. 2006, 840 p.

Ciofu E., Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie. Ed. 2. Editura Medicală Almatea. București, 2002.

Driscoll D.J. Fundamentals of pediatric cardiology. 2006, 183 p.

Compendiu de pediatrie. Sub redacţia A. Georgescu București: Ed. ALL, 2001

Fenichel G.M. Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach. 2009, 415 p.

Corcimaru I. Hematologie clinică. Chisinau, 2001.

Kher K., Schnaper W.H., Makker S. P. Clinical Pediatric Nephrology, Second Edition. 2007, 596 p.

Diaconu G. Pediatrie. Iasi, 2003, 460 p. Iagaru N. Reumatologie pediatrica. Bucuresti, 2004

Longo D., Fauci A., Kasper D., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, vol. 1 and 2, 18th Edition. 2011

Popescu V. Algoritm diagnostic și terapeutic în pediatrie. București, 2003, vol. 2

Nelson textbook of pediatrics. Kliegman R. M., Stanton B. F., Geme III. W. St, et al. Philadelphia, 2011

Popescu V., Algoritm diagnostic și terapeutic în pediatrie. București, 1999, vol. 1

Slonim A.D., Pollack M. Pediatric Critical Care Medicine. 2006, 923 p.

Protocoale clinice standartizate în urgenţe pediatrice. Sub redacţia P. Stratulat, L. Dolghier. 2010, 233 p.

Wilkinson I., Lennox G. Essential neurology. 4th ed. Blackwell Publishing Ltd., 2005

Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copii. Chișinău. Tip. Centr., 2001

Практическая пульмонология детского возраста (справочник, 3-е изд). Под. ред. В.К.Таточенко, 2006, 250 с.

Rusnac T., Rudi M. Curs de pediatrie, vol. 2, Medicina. Chișinău 2001

Чучалин А.Г. Бронхальная астма. М, 2001

Ţurea V., Bologa L., Esanu G. și coaut. Evaluarea paraclinica in pediatrie indrumar practic. Chișinău, 2009

626

P E D I AT R I E

Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для студ. пед. фак. мед.ин-тов. - Изд. 5-е, перер. и доп. - С.-Пб.: Питер, 2004

PEDIATRIA-REVENCO NINEL.pdf

Recommend Documents