Patofiziologija

2. izmijenjeno i dopunjeno izdanje

Ponavljanje za ispit

Zagreb, 14. siječnja 2002.

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Stranica 2 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Stranica 2 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

PREDGOVOR  Na sveopću radost, udostojio sam se ipak dovršiti ovu skriptu i nakon njenog prijevremenog, možemo reći i „beta izdanja“ konačno izlazi potpuno, ali se nadam da neće biti i konačno izdanje, jer se znanost iz vremena u vrijeme mijenja, pa tako i patofiziologija. Patofiziologija je grana medicine, polu klinička, polu neklinička koja ju povezuje. Bez patofiziologije nije moguće razumijevanje brojnih procesa koji se događaju u organizmu. Ne znam koliko je istina, ali među studentima je u moje vrijeme kolala „glasina“ da vijeće fakulteta razmišlja o ukidanju ovog kolegija. Mislim da to nije dobro, jer bi se to gradivo moralo „zakačiti“, tj. pripojiti nekom drugom kolegiju, a to bi vjerojatno  bila interna medicina koja je ionako dovoljno teška da bi ju još povećavali sa sadržajem patofiziologije. Postoj Postojii još jedan jedan proble problem. m. Profes Profesori ori koji koji danas danas drže drže predav predavan anja ja uime uime kolegi kolegija ja intern internaa medici medicina na nisu nisu kompetentni da drže teme iz patofiziologije, jer su oni izvrsni kliničari, ali trebali bi svoje znanje znatno unaprijediti iz područja znanosti da bi bili dostojni predavači dijela patofiziologije. Ako se to ukidanje i  provede, znat ću da sam imao čast slušanja patofiziologije po starom obrascu i od profesora Pezerovića, jer  nam svima on može biti uzoran primjer iskusnog predavača predavača koji ne zaostaje za vremenom i od kojeg možete dobiti sve podatke koji vas zanimaju. Ako ih kojim slučajem ne zna, vrlo će vas rado uputiti na izvor u kojem možete naći tražene odgovore. Pri izradbi ovih skripta sam se vodio time da pokušam ispraviti neke grješke koje se nalaze u skriptama koje kolaju okolo. Premda nemam stručnog recenzenta mislim da je ovo jedno vrijedno djelo koje će se isplatiti budućim naraštajima studenata. Radio sam ga potpuno neprofitno i predao studentima da bi mogli ponoviti i bolje shvatiti pitanja iz patofiziologije. Skripta nisu dovoljna za učenje (eventualno neka  pitanja), ali dosta mogu pomoći pri ponavljanju gradiva. Kao i skripta iz patologije i ova će skripta trebati biti zabranjena, ali to trebate shvatiti, jer problem nije ljutnja profesora, nego je stav sveučilišta da nestručne osobe nisu kompetentne za pisanje nastavnih štiva i stoga se svi materijali koji su izdani van nadležnih zavoda smatraju ilegalnim. Kritike za pisanje skripte ne prihvaćam, a ni odgovornost. Već kad sam pomislio da sam i ja osoba koja samo daje kritike, a ne nudi i rješenja izašla je ova skripta. Ako imate kritiku, dajte je pisanjem nove skripte ili poboljšanjem sadašnje (uvijek od mene možete dobiti digitalni primjerak). Preporuča Preporučam m i odlaske odlaske na slušanje ispita kod profesora profesora Pezerovića Pezerovića,, jer samo na taj način način se možete upoznati dovoljno sa ispitom i razabrati koliko je uistinu ispit jednostavan ako na određeni način odgovarate,  jer profesor prvenstveno teži razumijevanju gradiva, a posebno preko primjera. Iako kolaju razne glasine, one funkcioniraju samo dok ne poslušate bar dva puta ispit, a dalje ćete shvatiti da profesor nije previše zahtijevan, nego mi na krivi način naučimo. Iz toga razloga, i da ne bi učili neke stvari uzalud, budite na  predavanjima i poslušajte koji ispit. Želim vam puno sreće pri polaganju ovog doista važnog ispita, autor 

Stranica 3 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

SADRŽAJ:

PREDGOVOR.................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . 3 1. BOLEST – OPĆI ČIMBENICI, RAZVOJ I ISHOD .................................................................................................................. 6 2. POREMEĆAJ P OREMEĆAJ FUNKCIJE HOMEOSTATSKIH MEHANIZAMA......................................................................................... 6 3. NAČELA PROCJENE FUNKCIJSKIH SUSTAVA................................................................................................................ ... ...77 4. REAKTIVNOST I KONSTITUCIJA, ADAPTACIJA.................................................................................................... ........ ........... ...77 5. NASLJEĐE, OKOLIŠ I PATOLOŠKI PROCES........................................................................................................................ 7 6. ETIOLOŠKI ČIMBENICI I PATOGENETSKI MEHANIZMI................................................................................................ 8 7. POREMEĆAJI DNA..................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ..................................................88 8. POREMEĆAJI POPRAVKA DNA.................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ............................ 8 9. POREMEĆAJI BROJA KROMOSOMA..................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ................88 10. POREMEĆAJI GRAĐE KROMOSOMA............................................................................................................. .................................................................................................................................. ..................... 9 11. POREMEĆAJI PO REMEĆAJI GENSKE EKSPRESIJE............................................................................................................ ............................................................................................................................ ....................... ....... 9 12. POREMEĆAJI TRANSKRIPCIJE I TRANSLACIJE....................................................................................................... ............................................................................................................. ...... 9 13. NASLJEDNE ENZIMOPATIJE, POREMEĆAJI TRANSPORTNIH, STRUKTURNIH I RECEPTORSKIH BJELANČEVINA........................................................................................................ ......................................................................................................................................................... .......................................................... ............. ....10 10 14. POREMEĆAJI FUNKCIJE STANIČNE MEMBRANE I POJEDINIH ORGANELA..................................................... . 10 15. REAKCIJA NA OZLJEDU I PATOGENEZA SMRTI STANICE...................................................................................... . 10 16. POREMEĆAJI ENERGETSKOG METABOLIZMA............................................................................................................ 11 17. HIPOKSIJE I CIJANOZE................................................................................................................ ................................................................................................................................................... ......................................... ......11 11 18. POSLJEDICE HIPOKSIJE, KOMPENZACIJSKI MEHANIZMI............................................................................ ......... ........... 11 19. DISENZIMATSKE HIPOENERGOZE............................................................................................................................ ....... 11 20. SUPSTRATNE HIPOENERGOZE.................................................................................................... ........................................................................................................................................... ....................................... 12 21. POREMEĆAJI METABOLIZMA UGLJIKOHIDRATA...................................................................................................... ......................................................................................................12 12 22. HIPERGLIKEMIJE, PATOFIZIOLOGIJA ŠEĆERNE BOLESTI.................................................................................... . 13 23. HIPOGLIKEMIJE........................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ........................................................... 13 24. POREMEĆAJI METABOLIZMA LIPIDA.................................................................................................... ............................................................................................................................ .......................... 14 25. ATEROSKLEROZA-ETIOPATOG ATEROSKLEROZA-ETIOPATOGENEZA ENEZA I POSLJEDICE............................................................................................... ...............................................................................................14 14 26. PATOFIZIOLOGIJA POTHRANJENOSTI I PRETILOSTI........................................................................................... .... ....15 15 27. POREMEĆAJI PO REMEĆAJI METABOLIZMA BJELANČEVINA.................................................................................................... ....... 16 28. RAZVOJ I POSLJEDICE MANJKA BJELANČEVINA....................................................................................................... 16 29. POREMEĆAJ PO REMEĆAJ PROMETA SPECIFIČNIH METABOLIČKIH TVARI.............................................................................. ..............................................................................16 16 30. HIPOVITAMINOZE.................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .............................................. ........ 17 31. POREMEĆAJI VOLUMENA I OSMOLARNOSTI IZVANSTANIČNE TEKUĆINE...................................................... 18 32. POREMEĆAJI PROMETA TEKUĆINE KROZ KAPILARNU MEMBRANU................................................................. 19 33. MEHANIZMI NASTANKA EDEMA PRI POREMEĆAJIMA POJEDINIH ORGANSKIH STRUKTURA........ ................ .......... 20 34. POREMEĆAJI PROMETA KALIJA..................................................................................................... ....................................................................................................................................... ..................................20 20 35. POREMEĆAJI PROMETA KALCIJA I FOSFORA F OSFORA............................................................................................................. 21 36. PATOFIZIOLOGIJA POREMEĆAJA ACIDO-BAZNE RAVNOTEŽE.................................................................... ........ 22 37. RESPIRACIJSKA ACIDOZA I ALKALOZA............................................................................................................. ........ ........... ...23 23 38. METABOLIČKA ACIDOZA I ALKALOZA................................................................................................................ ......................................................................................................................... ........... 23 39. POREMEĆAJI REGULACIJE ENDOKRINOG SUSTAVA ............................................................................................... . 24 40. ENDOKRINOPATIJE ZBOG POREMEĆAJA LUČENJA HORMONA I POREMEĆAJA CILJNOG TKIVA ..... ......... ...... 24 41. POREMEĆAJI FUNKCIJE HIPOFIZE........................................................................................................ ........................................................................................................................ ......................... ........... 24 42. POREMEĆAJ FUNKCIJE ŠTITNJAČE....................................................................................................................... ................................................................................................................................ ........... 25 43. POREMEĆAJI FUNKCIJE KORE NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE...................................................................................... ......................................................................................25 25 44. POREMEĆAJI FUNKCIJE PARATIREOIDNIH ŽLIJEZDA............................................................................................. 26 45. PATOFIZIOLOŠKA ULOGA BIOGENIH AMINA, PLAZMAKININSKOG SUSTAVA I KOMPLEMENTA............ ............26 26 46. PATOFIZIOLOŠKI ZNAČAJ PROSTAGLANDINA I LEUKOTRIENA ......................................................................... 28 47. ČIMBENICI RASTA I CITOKINI................................................................................................................. ................................................................................................................................. ......................... ........... 28 48. PATOFIZIOLOŠKI ZNAČAJ SLOBODNIH KISIKOVIH RADIKALA I DUŠIČNOG MONOKSIDA........................ 29 49. POREMEĆAJI NEUROVEGETATIVNE REGULACIJE.................................................................................................... 29 50. UZROCI NASTANKA OSJETA BOLI............................................................................................................... ............................................................................................................................. ..................... ....... 30 51. VRSTE BOLI.................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ........................................................... 31 52. POREMEĆAJI TERMOREGULACIJE......................................................................................................... ................................................................................................................................. .......................... 31 53. HIPOTERMIJA................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ................................................... .............. ......31 31 54. VRSTE I PATOGENEZA VRUĆICA .................................................................................................................................. .... ....31 31 55. IMUNOLOŠKA PREOSJETLJIVOST............................................................................................................... ............................................................................................................................. ..................... ....... 32 56. AUTOIMUNOST.......................................................................................................... ........................................................................................................................................................... .......................................................... ............. ....33 33 57. PRIROĐENA I STEČENA IMUNONEDOSTATNOST.................................................................................................. ...... 34 58. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE UPALE................................................................................................................... ................................................................................................................................. ..............35 35 59. KEMIJSKI POSREDNICI AKUTNE UPALE.................................................................................................................. ...... 36 60. KRONIČNA UPALA ...................................................................................................... .............................................................................................................................................................. ........................................................ .... ....37 37

Stranica 4 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

61. VRSTE I PATOGENEZA ŠOKA..............................................................................................................................................38 62. PATOFIZIOLOŠKI TIJEK ŠOKA...........................................................................................................................................39 63. POREMEĆAJ POJEDINIH ORGANSKIH SUSTAVA U ŠOKU .........................................................................................40 64. STUPNJEVI I ETIOPATOGENEZA POREMEĆAJA SVIJESTI................................................................................. ...... 41 65. KOME I VRSTE KOME............................................................................................................................................................ 41 66. SINKOPA..................................................................................................................................................................................... 42 67. KARCINOGENEZA-KEMIJSKA, FIZIKALNA I BIOLOŠKA...........................................................................................42 68. ONKOGENI I ANTIONKOGENI.............................................................................................................................................42 69. PATOGENEZA ZLOĆUDNE PREOBRAZBE.......................................................................................................................43 70. MEHANIČKE OZLJEDE I REAKCIJA ORGANIZMA NA OZLJEDU ............................................................................ 43 71. PATOFIZIOLOGIJA OPSEŽNOG NAGNJEČENJA TKIVA I EKSPLOZIVNIH TRAUMA........................................ 44 72. TOPLOTNE OZLJEDE I OZLJEDE ELEKTRIČNOM STRUJOM...................................................................................45 73. PATOFIZIOLOŠKI UČINCI ULTRAKRATKIH VALOVA I OPTIČKOG ZRAČENJA...............................................46 74. PATOFIZIOLOGIJA UČINCI IONIZACIJSKOG ZRAČENJA.................................................................................... ..... 47 75. AKUTNA I KRONIČNA RADIJACIJSKA BOLEST........................................................................................................ ....48 76. KSENOBIOTICI I ORGANIZAM ........................................................................................................................................... 48 77. INFEKCIJA – HEMATOLOŠKE I METABOLIČKE PROMJENE KAO REAKCIJA ORGANIZMA ........................ 49 78. FOKALOZE................................................................................................................................................................................50 79. MIKROBIJALNI ENDOKARDITIS........................................................................................................................................ 50 80. POREMEĆAJI GRAĐE I FUNKCIONIRANJA KOLAGENA............................................................................................ 51 81. METABOLIČKI POREMEĆAJI KOŠTANOG SUSTAVA.................................................................................................. 51 82. ANEMIJE – ETIOPATOGENEZA I POSLJEDICE.............................................................................................................. 52 83. POREMEĆAJI U STVARANJU I SAZRIJEVANJU ERITROCITA.......................................................................... ........ 52 84. POREMEĆAJI SINTEZE I GRAĐE HEMOGLOBINA................................................................................................. ...... 53 85. HEMOLITIČKE I POSTHEMORAGIJSKE ANEMIJE....................................................................................................... 53 86. POREMEĆAJI BROJA I FUNKCIJE LEUKOCITA........................................................................................................ ....54 87. SKLONOST KRVARENJU.......................................................................................................................................................54 88. POREMEĆAJI BROJA I FUNKCIJE TROMBOCITA............................................................................................... .........55 89. POREMEĆAJI PLAZMATSKIH ČIMBENIKA ZGRUŠAVANJA..................................................................................... 55 90. SKLONOST ZGRUŠAVANJU – TROMBOZA I TROMBOEMBOLIJA........................................................................... 55 91. POREMEĆAJI PUNJENJA SRCA I FUNKCIJE SRČANIH ZALISAKA ................................................................. ........ 56 92. POREMEĆAJI STVARANJA I ŠIRENJA IMPULSA U SRCU.......................................................................................... .57 93. ISHEMIČKA OŠTEĆENJA MIOKARDA I POSLJEDICE..................................................................................................58 94. OPTEREĆENJE SRCA, DINAMIKA I POSLJEDICE HIPERTROFIJE............................................................... ...........60 95. PATOGENEZA INSUFICIJENCIJE SRCA, KOMPENZACIJASKI MEHANIZMI........................................................ 61 96. RAZVOJ I POSLJEDICA DEKOMPENZACIJE SRCA.......................................................................................................62 97. PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE........................................................................................................ 62 98. PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPOTENZIJE................................................................................................. .........63 99. PATOGENEZA RESPIRACIJSKE INSUFICIJENCIJE............................................................................................. .........64 100. POREMEĆAJI VENTILACIJE ALVEOLA ......................................................................................................................... 65 101. POREMEĆAJI VENTILCIJSKO-PERFUZIJSKOG ODNOSA ............................................................................. ...........66 102. POREMEĆAJI DIFUZIJE PLINOVA U PLUĆIMA.......................................................................................................... .67 103. POREMEĆAJI PROMETA TEKUĆINE I CIRKULACIJE U PLUĆIMA....................................................................... 68 104. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE.................................................................... .............. 69 105. PATOFIZIOLOGIJA KRONIČNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE.............................................................................. 70 106. POREMEĆAJI FUNKCIJE GLOMERULA I TUBULA..................................................................................................... 70 107. POREMEĆAJI FUNKCIJE ŽDRIJELA I JEDNJAKA....................................................................................................... 72 108. POREMEĆAJI FUNKCIJE ŽELUCA, ULKUSNA BOLEST.............................................................................................72 109. POREMEĆAJI FUNKCIJE TANKOG CRIJEVA, MALAPSORPCIJSKI SINDROM.................................................. 73 110. POREMEĆAJI FUNKCIJE GUŠTERAČE...........................................................................................................................74 111. PROLJEV I KONSTIPACIJA.................................................................................................................................................74 112. PATOFIZIOLOGIJA ILEUSA............................................................................................................................................... 75 113. POREMEĆAJI METABOLIČKIH FUNKCIJA JETRE..................................................................................................... 75 114. PATOGENEZA ŽUTICE......................................................................................................................................................... 75 115. VIRUSNI HEPATITIS.............................................................................................................................................................76 116. POREMEĆAJI LUČENJA ŽUČI I ENTEROHEPATIČKE CIRKULACIJE ŽUČNIH SOLI...................................... 77 117. UTJECAJ POREMEĆAJA JETRENE FUNKCIJE NA DRUGE ORGANSKE SUSTAVE ...........................................77 SASTOJCI KRVI U NORMALI KOD ODRASLIH..................................................................................................................... 78 ISPITNA PITANJA ...........................................................................................................................................................................79

Stranica 5 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

1. BOLEST – OPĆI ČIMBENICI, RAZVOJ I ISHOD Bolest je u širem smislu poremećaj zdravlja, a u užem smislu nozološki entitet s određenom etiologijom i patogenezom.

Tijek bolesti: Bolest može biti akutna i kronična. Postoje i prijelazna stanja između akutne i kronične bolesti i to su subakutna i, iznimno, subkronična bolest. Ako je neka bolest ima vrlo brzi razvoj nazivamo je perakutnom. Kronične bolesti mogu nastati iz akutnih bolesti, ali bolest može započeti kao kronična. Kronične se bolesti obično razvijaju dugo i traju doživotno. U određenom vremenu se može dogoditi i  pogoršanje simptoma kronične bolesti, pa kažemo da je nastupila akutizacija kronične bolesti. Postoje i razni stupnjevi intenziteta bolesti u kojem bolest može biti, a to su: 1. Supklinički stadij, bolest nije zamjetljiva, bolest se može otkriti nekim biokemijskim pretragama, i to obično slučajno. Nazivamo je još i inaparentnom ili latentnom bolesti. 2. Blaga bolest, bolest ima blage simptome i ne ograničava bolesniku redovite životne aktivnosti. Rješava se ambulantno. 3. Jasna bolest, bolest u kojoj su jasno izraženi simptomi. Bolesnik je djelomice vezan za postelju. 4. Teška bolest, bolest koja bolesnika veže za postelju i simptomi su izraženi u teškom obliku. U krajnjem stupnju je ugrožen bolesnikov život. 5. Terminalna bolest, obično stadij kojim završavaju maligne bolesti. Kod bolesnika se javlja kaheksija i bolesnik je moribundan 1. 1. 2. 3. 4. 5.

Postoje i razne faze bolesti: Početna ili latentna faza bolesti. Ovom fazom u pravilu počinju sve bolesti, a njeno trajanje, kao i trajanje ostalih faza bolesti, je individualno. Kad je bolest infektivna, ovaj stadij je inkubacija. Uvodna ili prodromalna faza bolesti. Faza u kojoj se pojavljuju opći simptomi, tj. primjećuje se da s pacijentom nije sve u redu. Simptomi su npr.: glavobolja, malaksalost, vrućica, … Faza izražene bolesti. Faza u kojoj se bolest izražava specifičnim simptomima i u ovoj fazi je  prelomni trenutak hoće li bolest ići prema exitus laetalis . Faza regresije bolesti. Faza u kojoj se simptomi povlače brže ili sporije. Pogoršanje simptoma nazivamo exacerbatia , a pogoršanje bolesti recrudescentia . Faza oporavka ili reconvalescentia . Oporavak može biti : a. restitutio seu sanatio ad integrum , tj. potpun s povratom strukture i funkcije  b. djelomičan, tj. oporavak s zaostatkom residua morbi.

2. POREMEĆAJ FUNKCIJE HOMEOSTATSKIH MEHANIZAMA Homeostaza2 znači održavanje stalnosti prilika u unutarnjem okolišu (fra. milieu intérieur), a uključuje nadziranje i uključivanje svih procesa koji održavaju tu stalnost. SENZOR  INTEGRATOR 

SIGNAL POGRJEŠKE

EFEKTOR 

REGULIRANA VRIJEDNOST

ZADANA VRIJEDNOST

1 2

moribundan: moribundus, lat. = „onaj koji je na samrti, umirući“ homeostaza: η ο µ ο ι ο σ , grč. = isti, jednak + σ τ α σ ι σ , grč. = zastoj, zaustavljanje, usporenje

Stranica 6 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Organizam posjeduje dva mehanizma održavanja homeostaze. Mehanizam pozitivne povratne sprege (fiziologija odnosa estrogeni-LH; patofiziologija toplinskog udara) i mehanizam negativne povratne sprege (fiziologija CO2, termoregulacija). Od njih dva je daleko više zastupljen mehanizam negativne  povratne sprege, a mehanizam pozitivne povratne sprege se nalazi obično kao izuzetak.

3. NAČELA PROCJENE FUNKCIJSKIH SUSTAVA Funkcijski sustavi mogu biti suficijentni i insuficijentni, a insuficijentni mogu biti kompenzirani i dekompenzirani. Za sustav koji može obavljati sve svoje uloge u fiziološkim okvirima kažemo da je suficijentan. Kada dolazi do poremećaja i patofizioloških procesa pri određenim normalnim opterećenjima sustava, tj. do zastoja energije ispred sustava, jer je protok smanjen kažemo da je sustav postao insuficijentan. Insuficijentni sustavi mogu biti kompenzirani, kakvi su svi insuficijentni sustavi u pravilu u   početku poremećaja, i dekompenzirani. Kompenziranim sustavima nazivamo one koje je organizam kompenzirao, tj. „rasteretio“ preko nekih drugih, tako da nema znakova insuficijencije. Kada bolest napreduje do te mjere da organizam ne može više kompenzirati stanje, javljaju se znakovi insuficijencije i  pri minimalnom opterećenju sustava i kažemo da je sustav dekompenziran.  Najbolji primjer za procjenu funkcioniranja sustava je kardiovaskularni sustav.

4. REAKTIVNOST I KONSTITUCIJA, ADAPTACIJA Reaktivnost je sposobnost jedinke da reagira na podražaj. Za reaktivnost možemo reći da je reagiranje jedinke na podražaj, a na nju uglavnom utječu tri čimbenika: uhranjenost, ispavanost i vrijeme (trenutno, meteorološko; ne klima), dok npr. za dob i spol se ne pripisuje utjecaj, kao niti za gensko nasljeđe, jer se uzima da je određeno vrijeme i osobu to normalno, a gledaju se samo zdravi pojedinci; bolest se izuzima. Konstitucija je sveobuhvatnost funkcijskih i morfoloških osobina organizma koje su određene njegovom konstitucijom i građom na temelju nasljednih i stečenih svojstava. Postoje tri glavna konstitucijska tipa: Konstitucijski tip: Statistička sklonost sljedećim bolestima: 1. leptosomni  probavne smetnje (ulkusi, …), a. hipotenzija, eksudacijski tip TBC,  shizophrenia , introvertiranost 2. atletski  proliferacijski tip TBC, fibrozna dijateza (obilno fibrozno cijeljenje) 3. piknički hipertenzija, ishemična srčana bolest, žučni kamenci, rijetko TBC, ekstrovertirane osobe, manično-depresivni poremećaji Adaptacija je prolagođavanje organizma i njegovih funkcija izvanjskim čimbenicima. Postoje razne razine adaptacije. Adaptaciju možemo proučavati kao: 1. prilagođavanja vrste i skupine 2. kulturne prilagodbe 3. individualne prilagodbe (prilagodbe pojedinca)

5. NASLJEĐE, OKOLIŠ I PATOLOŠKI PROCES Međudjelovanjem nasljednih (unutarnjih) i vanjskih čimbenika nastaje bolest, npr.: •  poremećaj koagulacije + ozljeda = iskrvarenje •  prirođena imunonedostatnost + infekt = infekcija Dispozicija je sklonost organizma za razvoj pojedinih bolesti. U genetici postoje studije na blizancima u kojima se dosta precizno može odrediti koliki utjecaj na neki fenotip ima nasljeđe, a koliki okoliš. Promatraju se blizanci parovi i ako je incidencija nekog fenotipa veća kod monozigotnih blizanaca, nego dizigotnih onda je od veće važnosti genska komponenta, a ako je incidencija podjednaka, onda je od veće važnosti okoliš, jer za taj fenotip očito nije važno gensko nasljeđe. Objašnjenje za to je jednostavno. Pretpostavka je da monozigotni blizanci imaju jednako i gensko nasljeđe i okoliš, a dizigotni se genski razlikuju, ali imaju jednak okoliš (pretpostavka je da provedu djetinjstvo zajedno). Stranica 7 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

6. ETIOLOŠKI ČIMBENICI I PATOGENETSKI MEHANIZMI Dio patofiziologije koji se bavi uzrocima nastajanja patoloških procesa se zove etiologija. Etiološki čimbenici mogu biti endogeni ili egzogeni. Organizam i njegovi sustavi se ponašaju prema Arndt-Schulzovom zakonu: 1. slabi podražaji povećavaju fiziološku aktivnost 2. srednji podražaji još više povećavaju fiziološku aktivnost 3. jaki podražaji inhibiraju fiziološku aktivnost 4. vrlo jaki podražaji paraliziraju fiziološku aktivnost Samo funkcija spašava funkciju i promiče strukturu . Mehanizam razvoja patološkog procesa je složen i on obično nastaje nizom lančano povezanih reakcija. Patološki proces ovisi o reaktivnosti i stečenim i nasljednim faktorima.

7. POREMEĆAJI DNA 1. Oštećenja DNA a. spontana (zbog titranja čestica dolazi do sudaranja i time do oštećenja)  b. kemijska (djelovanjem ksenobiotika, npr. karcinogena) c. elektromagnetskim zračenjem (RTG-zrake, γ  -zrake) 2. Poremećaji popravka DNA (u slučaju krivog popravka ili potpunog izostanka popravaka) 3. Promjene ustroja DNA (pregradnja, točkaste mutacije, dinamičke mutacije) 4. Poremećaji količine DNA (poliploidija, aneuploidija) 5. Poremećaji sinteze (npr. enzimopatije DNA-polimeraze)

8. POREMEĆAJI POPRAVKA DNA Popravljanje DNA se može napraviti na nekoliko načina: 1. Popravak isijecanjem baza ili nukleotida a. prepoznavanje oštećenja  b. odvijanje superheliksa DNA c. isijecanje oštećenja d. sinteza popravka e. povezivanje i zavijanje 2. Postreplikacijski popravak rekombinacijom (izmjena sestrinskih kromatida) 3. Popravak krivo sparenih baza Popravak DNA je onemogućen kada je jedan od ovih mehanizama zbog enzimskog nedostatka onemogućen. Tada se razvijaju razne bolesti, npr.   Xerodermia pigmentosum (promjene na koži  karcinom).

9. POREMEĆAJI BROJA KROMOSOMA Postoje dvije oznake broja pojedinih kromosoma: euploidija i aneuploidija. Kad postoji poremećaj da postoji cijeli komplet ili više kompleta kromosoma više, poremećaj je euploidija, ali nije normalan i naziva se poliploidijom. Poliploidija je prekomjeran broj kompleta kromosoma u jezgri stanice. Poliploidija može biti triploidna (3n), tetraploidna (4n) i ostale, ali su rjeđe. Ako je poremećaj broja nekog pojedinog kromosoma, imamo aneuploidiju. Kad postoji kromosom viška, poremećaj nazivamo trisomijom, a ako je manjka, monosomijom. Najčešće su: 1. Trisomija 21, Downov sindrom (epikantus, mala usta, velik jezik, retardacija, mongolska pjega (hipertrihoza sakruma), linija četiri prsta…) 2. Trisomija 18, Edwardsov sindrom 3. Trisomija 13, Patauov sindrom 4. Turnerov sindrom, 44+X+0, spol: gentipski muškarac 3, fenotipski žena 4 5. Klinefelterov sindrom, 44+XXY, spol: genotipski žena, fenotipski muškarac 3 4

genotipski se spol određuje prema Barrovom tjelešcu („seks zrncu“), a ono predstavlja drugi X spolni kromosom fenotipski se spol određuje prema vanjskim karakteristikama koje determinira Y kromosom zbog TDF (testis determ. faktora)

Stranica 8 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

10. POREMEĆAJI GRAĐE KROMOSOMA Poremećaji nastaju uslijed: 1. Delecije, delecija (brisanje) kratkog kraka B5 „cri du chat“, fra. = plač poput mačjeg 2. Translokacije, translokacija G22 i 9  „Philadelphia kromosom“  kronična mijeloična leukemija 3. Inverzije i duplikacije (izokretanje ili umnožavanje dijela kraka kromosoma) 4. Nastanka izokromosoma ili prstenastih kromosoma (podjela kromatida horizontalno, umjesto vertikalno i time dobivanje izokromosoma ili gubljenje dijela kromatide i zavijanje u prsten) 5. Izmjene sestrinskih kromatida

11. POREMEĆAJI GENSKE EKSPRESIJE Različito diferencirane stanice u embriološkom razvoju su stanice s jednakim genskim materijalom, ali s različitom genskom ekspresijom. Svaka stanica ima samo dio genoma koji je trenutno aktivan. Postoji dio koji je bio prije aktivan, koji će biti kasnije, a postoji i dio koji se neće nikada aktivirati jer spada u uže svojstvo neke druge vrste stanica. Aktivni genski sadržaj se izražava preko sinteze proteina (enzima) koji usmjeravaju aktivnosti stanice. Da bi izrazio svoj sadržaj gen mora biti pokrenut operonom5 i tek kad se to dogodi do gena dolazi  polimeraza i započinje prepisivanje genskog sadržaja (transkripcija) na mRNA koja taj sadržaj prenosi na rRNA, tj. ribosome i tamo započinje s translacijom, tj. sintezom proteina koji će imati nekakvu specifičnu ulogu. Poremećaj može nastupiti u bilo kojem dijelu sinteze proteina, od transkripcije, tj. stvaranja mRNA do translacije. Može doći do promjene ustrojstva DNA, poremećaja receptora, poremećaja vjesničkih molekula (citokini, hormoni),… Sve to dovodi do stvaranja bjelančevina koje su patološke ili koje se inače ne stvaraju u određenoj stanici, pa se nakupljaju ili ometaju njenu funkciju. Sve to dovodi do poremetnje funkcioniranja stanice i nerijetko do njene smrti. Na taj način se aktiviraju i onkogeni, pa stanica maligno alterira. Uzroci mogu biti razni. Do poremećaja može doći zbog kontakta s ksenobioticima koji izravno remete gensku ekspresiju, a dolazi i zbog radnog opterećenja ili spontano zbog genske rekombinacije.

12. POREMEĆAJI TRANSKRIPCIJE I TRANSLACIJE Transkripcija je prepisivanje genskog sadržaja, koda, s DNA na mRNA radi prenošenja genskog materijala na ribosome i sinteze proteina. Translacija je prevođenje genskog sadržaja, kodona, s mRNA u ribosomu i sparivanje istog s antikodonom na tRNA. Dolazi do stvaranja peptidne veze između već stvorenog lanca proteina i aminokiseline koja se nalazi na tRNA. Do poremećaja translacije i transkripcije dolazi kada dolazi do poremećaja sinteze raznih vrsta RNA. Poremećaj sinteze nastaje obično zbog nedostatka ili poremećaja funkcije određenih enzima za sintezu svake  pojedine vrste RNA. RNA stvaraju enzimi polimeraze i to polimeraza-I rRNA, polimeraza-II mRNA, a  polimeraza-III tRNA. Npr. otrov iz gljive zelene pupavke inhibira aktivnost enzima polimeraza-II i time se koči sinteza mRNA. Primjer je i defekt u sintetiziranoj mRNA koja nije stabilna kao normalna, pa joj je  poluvrijeme manje i na svaku mRNA se stvori manje proteina nego na normalnu (v. talasemije). Sinteza bjelančevina se izvodi u nekoliko faza a to su: 1. inicijacija sinteze, uvijek s aminokiselinom metionin 2. propagacija sinteze, traje individualno dugo za svaki različiti protein 3. terminacija sinteze, kad do ribosoma dođe triplet baza mRNA koji određuje STOP, protein se oslobodi Sinteza bjelančevina može biti inhibirana s manjkom energije u obliku ATP-a ili aminokiselina koje su neophodne za sintezu bjelančevina ili djelovanjem nekog inhibitornog mehanizma. kada se brzina sinteze  bjelančevina smanjuje, dolazi do smanjenja agregata ribosoma i pojavljuje se veći broj neprogramiranih ribosoma.

5

operon= sustav koji regulira aktivnost gena. Nalazi se unutar genskog materijala DNA.

Stranica 9 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

13. NASLJEDNE ENZIMOPATIJE, POREMEĆAJI TRANSPORTNIH, STRUKTURNIH I RECEPTORSKIH BJELANČEVINA  Nasljedne enzimopatije se javljaju kod poremećaja gena koji nose gensku informaciju za strukturu  proteina (enzima). Kod takvih defekata dolazi do nakupljanja supstrata, smanjene količine ili nedostatka   produkta. Organizam takva stanja pokušava riješiti „zaobilaženjem“ takvih enzima, ali je to obično  bezuspješno, pa su ti poremećaji vidljivi. Bolesti su: cistična fibroza, mutacija za CFTR (cistično-fibrozni transmembranski regulator); osteogenesis imperfecta (et dentinogenesis ), poremećaj u sintezi kolagenih vlakana; Marfanov sindrom,…

14. POREMEĆAJI FUNKCIJE STANIČNE MEMBRANE I POJEDINIH ORGANELA Funkcije stanične membrane su: prijenos, prepoznavanje (receptori), prijenos obavijesti (impuls),  pokretljivost, diferencijacija i stapanje stanica. Kako su funkcije stanične membrane složene, i poremećaji su  brojni, a mi navodimo neke: 1. prirođeni: nasljedna gušavost (poremećaj transporta J), cistična fibroza (poremećaj transporta Cl -), nasljedna sferocitoza 2. stečeni a. endogeni: O*-radikali i ostali radikali  lipidna peroksidacija; perforacija membrane  posredstvom komplementa, fagocitiranje kristala urata  giht  b. egzogeni: uzrokovani toksinima, lijekovima za membranske receptore Funkcija mitohondrija je proizvodnja energije za stanicu u obliku ATP-a, iz čega zaključujemo da  poremećaji dovode do niske količine ATP-a u stanici i time hipoenergoze. Poremećaji mogu biti: 1. prirođeni: pogrješke na mtDNA  enzimopatije 2. stečeni: radikalima Lizosomi su stanične organele koje se odvajaju od Golgijevog aparata kao primarni lizosomi i spajaju se s fagosomima, tj. fagocitiranim dijelovima izvanstanične tekućine u sekundarne lizosome. Time se miješaju razgradni enzimi iz primarnog lizosoma sa sadržajem fagosoma i započinje stanična razgradnja. Na kraju se poželjne molekule apsorbiraju kroz membranu sekundarnog lizosoma, a ostatak ili ostane u stanici kao „otpad“ kojeg se stanica ne može riješiti i svjedoči o njenoj starosti ili bude izbačen u intersticij. Poremećajem funkcije lizosoma dolazi do smanjene endocitoze i time do smanjene učinkovitosti nekih stanica, a pogotovo onih koje su specijalizirani fagociti (mikrofazi, tj. neutrofili i makrofazi, tj. histiociti). Smanjenom količinom enzima u primarnim, pa tada i u sekundarnim lizosomima dolazi do nakupljanja neprobavljenih tvari u obliku mjehurića u stanici: tezaurizmoze, siderofazi, pjenušave stanice… Jezgra je centralni dio stanice i ona je glavni diktator njene funkcije. Funkciju određuje nalaganjem sinteze specifičnih proteina, koji sudjeluju kao provoditelji diktata. Kad dolazi do smanjene produkcije naloga, tj. mRNA, dolazi do smanjene proizvodnje proteina, a tada i vrlo često do brze smrti stanice.

15. REAKCIJA NA OZLJEDU I PATOGENEZA SMRTI STANICE Postoje dva stadija ozljede stanice: reverzibilni, stadij iz kojeg se moguće vratiti natrag i ireverzibilni stadij, stadij iz kojeg nema povratka.  Najčešća oštećenja stanice nastaju zbog nedostatka kisika, tj. u hipoksiji. Prvi proces koji prestaje kod hipoksije je oksidativna fosforilacija, jer ona najviše troši kisik. Čim ona prestane dolazi do nakupljanja  NADH+ u stanici i zaustavljanja procesa glukolize i stvaranja energije jer nema slobodnog NAD-a. Stanica  problem rješava prelaskom na anaerobni put, tj. troši dio glukoze na stvaranje laktata u čijem procesu dolazi do oslobađanja NAD-a. Time se bar djelomično kompenzira nedostatak kisika, pa se proizvodnja ATP-a ne zaustavi potpuno, nego samo smanji. Takvo stanje ne može trajati dugo, jer dolazi do prevelikog nakupljanja laktata, koje dovodi do acidoze. Strada i sinteza proteina, i to prvo proteina za „izvoz“, tj. onih koji se stvaraju u hrapavom ER, a kasnije i onih za unutarnju uporabu. Prvi mehanizmi koji stradaju nakon toga su mehanizmi održavanja homeostaze u stanici koji zahtijevaju relativno veliku količinu energije, prvenstveno  Na-K pumpa. Nedostatkom ATP-a prestaje održavanje homeostaze i dolazi do izjednačavanja gradijenta iona s obje strane membrane. U međuvremenu se započnu stvarati i pukotine na svim membranama u stanici (oslobađanje hidrolitičkih enzima) i stanica dolazi u ireverzibilni stadij. Nastupa karioliza i smrt stanice. Stranica 10 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

16. POREMEĆAJI ENERGETSKOG METABOLIZMA Poremećaji energetskog metabolizma se mogu podijeliti na tri tipa: 1. hipoksijske hipoenergoze, uzrokovane nedostatnom dostavom kisika gdje je potreban a. hipoksemijske hipoksije  b. hematopatske hipoksije c. cirkulacijske hipoksije d. poremećaji difuzije kisika u tkivima e. pretjerana aktivnost tkiva s obzirom na dopremu kisika 2. disenzimske hipoenergoze a. uslijed snižene aktivnosti enzima glukolize (nedostatak mišićne fosforilaze i 6-fosfofruktokinaze)  b. uslijed mitohondrijskih enzimopatija (npr. inhibicija citokrom C-oksidaze) 3. supstratne hipoenergoze, nedostatak ugljikohidrata

17. HIPOKSIJE I CIJANOZE hipoksemijske hipoksije – ↓O2 u krvi zbog ↓ pO2 u zraku, plućne bolesti, postojanje „shunta“ hematopatske hipoksije – anemije, hemoglobinopatije cirkulacijske hipoksije – generalizirani šok, dekompenzacija srca, staza, ishemija poremećaji difuzije kisika u tkivima (↓gradijent pO2, ↓difuzijska površina, ↓duljina i kvaliteta difuzijskog puta i ↓vrijeme odvijanja difuzije) 5. pretjerana aktivnost tkiva s obzirom na dopremu kisika, grčevi, status febrilis, hipertireoza,… 1. 2. 3. 4.

Cijanoze se dijele na: 1. centralne cijanoze, npr. u slučaju hemoglobinopatija, postojanja shunta  simptom: jezik plav 2. periferne cijanoze, npr. u slučaju usporenog protoka  ↑otpust O2 pri ↓MV, opstrukciji, hladnoći simptom: plavilo okrajina (npr. plave usnice)



18. POSLJEDICE HIPOKSIJE, KOMPENZACIJSKI MEHANIZMI Pri hipoksiji se događaju promjene pri slijedećem redoslijedu: 1. ↓ oksidativne fosforilacije u mitohondrijima 2. ↓

 ATP 

 ADP 

;↑

NADH   NAD



metabolizam: aerobni  anaerobni (glukoza  piruvat laktat)

3. laktična acidoza (↓ pH inhibicija glukoneogeneze iz laktata u jetri) u mišićima i jetri 4. ciroza i hipoenergoza 1. 2. 3. 4. 5.

Kompezacijski mehanizmi su: ↑ventilacija ↑sinteza eritropoetina sinteza 2.3-DPG ↑ MV centralizacija krvotoka (simpatikus)

19. DISENZIMATSKE HIPOENERGOZE 1. uslijed snižene aktivnosti enzima glukolize a. nedostatak mišićne fosforilaze  usporena glikogenoliza, pa dolazi do nakupljanja glikogena, tj. do glikogenoze  grčevi u ishemiji i naporu  b. nedostatak mišićne 6-fosfofruktokinaze  usporena glikoliza i dolazi do hipoenergoze  grčevi u ishemiji i naporu c. nedostatak piruvat-kinaze  npr. eritrociti hemoliza zbog nedostatka ATP-a za Na-K   pumpu Stranica 11 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

2. uslijed mitohondrijskih enzimopatija a. inhibicija citokrom C-oksidaze  spriječena oksidacija u mitohondrijima, npr. zbog trovanja cijanidom  b. pojačana aktivnost termogenina koji utječu na iskoristivost oksidativne fosforilacije, jer oni određuju omjer između oksidativne fosforilacije i termogeneze slobodnim ispuštanjem   protona kroz membranu mitohondrija. Time dolazi do ↑ADP-a i ↓ATP-a i time do hipoenergoze. c. manjak kofaktora, vitamina B skupine i magnezija  blokada nekih enzima

20. SUPSTRATNE HIPOENERGOZE Kada postoji manjak jednog supstrata za proizvodnju energije organizam pokušava nadoknaditi manjak kompenzacijskim putovima preko drugih supstrata, ali to nikada ne može u potpunosti zamijeniti taj supstrat, nego može samo nadoknaditi manjak za jedno vrijeme. Supstratne hipoenergoze se najčešće događaju kod gladovanja ili malnutricije, ali isto tako i zbog nekih poremećaja u apsorpciji i prometu supstrata (↓inzulin, maldigestija). U supstratne hipoenergoze se ubraja i hipofosfatemijom uzrokovana smanjena proizvodnja ATP-a). Energija se proizvodi iz lipida i aminokiselina  ketoacidoza, razgradnja miofibrila, hipoenergoza mozga. Kad se energija proizvodi iz alkohola: etanol ↑

NADH   NAD



piruvat laktat  laktična acidoza.

21. POREMEĆAJI METABOLIZMA UGLJIKOHIDRATA Ugljikohidrati su glavni izvor energije za mozak, eritrocite, mrežnicu i zametni epitel. Ugljikohidrati se u pravilu prevode u glukozu i tako se i iskorištavaju. Da bi organizam normalno funkcionirao, organizam održava koncentraciju glukoze u krvi, tj. ponudu glukoze u krvi stalnom u okvirima 3.9-6.1 mmolL -1. Glavni organ koji je zadužen za održavanje te koncentracije glukoze je gušterača koja β -stanicama u Langerhansovim otočićima luči inzulin. Inzulin omogućuje ulaz glukoze u stanice. Osim njega na metabolizam ugljikohidrata utječu i kateholamini (adrenalin, noradrenalin, dopamin), glukagon (luče ga α stanice gušterače), glukokortikoidi (kortizol), somatotropin. Poremećaj regulacije: 1. hiperglikemije a. inzulinski manjak   b. inzulinska neosjetljivost 2. hipoglikemije a. izazvane I. neadekvatnom primjenom izvanjskog inzulina ili hipoglikemičnih lijekova II. hipoglikemije izazvane alkoholom III.  postapsorpcijske reaktivne hipoglikemije IV. izazvane leucinom b. spontane I. ↓ulazak glukoze u krvotok  II. ↑iskorištavanje glukoze 3. poremećaji metabolizma glikogena (enzimopatija  nakupljanje u jetri i mišićima  glikogenoza)

Stranica 12 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

22. HIPERGLIKEMIJE, PATOFIZIOLOGIJA ŠEĆERNE BOLESTI 1. inzulinski manjak  a. ↓lučenje I. genetski čimbenici II. virusne infekcije III. autoimuni procesi IV. kao sekundarna posljedica akutnog pankreatitisa ili hemokromatoze)  b. nenormalni produkti 2. inzulinska neosjetljivost a. cirkulirajući antagonisti inzulinskih receptora I. hormon rasta II. glukokortikoidi III. katekolamini IV. glukagon V. inzulinska protutijela VI.  protutijela za inzulinske receptore VII.  povišena koncentracija slobodnih masnih kiselina  b. oštećenja ciljnih tkiva I. oštećenja inzulinskih receptora (nasljedna, stečena, kvalitativna, kvantitativna) II.  postreceptorska oštećenja Šećerna bolest se može podijeliti na: 1. šećerna bolest ovisna o inzulinu ili tip-I, javlja se u ranijoj životnoj dobi i rješava se redovitim kontrolama i obvezna je supstitucijska terapija inzulinom, jer se on ne luči 2. šećerna bolest neovisna o inzulinu ili tip-II, javlja se u kasnijoj životnoj dobi i terapija inzulinom ne daje neke rezultate, jer pacijenti luče inzulin, ali je smanjena količina receptora, pa se problem rješava dijetama. U šećernoj bolesti je glavni simptom hiperglikemija, koja se u početku poremećaja javlja samo nakon uzimanja hrane bogate rafiniranim ugljikohidratima, a kasnije i natašte. U hiperglikemiji pacijent može razviti komu zbog poremećaja metabolizma mozga. Kad količina glukoze u krvi prijeđe granicu reapsorpcije  bubrega, glukozu možemo naći i u mokraći  glukozurija. Kad se nalazi glukoza u mokraći, ona navlači vodu u bubrežne kanaliće i nastaje osmotska diureza. Kod šećerne bolesti se javlja jedan paradoks, krv je  prebogata glukozom, a stanice gladuju jer nema inzulina ili receptora koji bi omogućili prolaz glukoze kroz staničnu membranu. Metabolizam pokušava stanje kompenzirati preko metabolizma aminokiselina i lipida,  pa se pojačano troše lipidi i aminokiseline  ketoacidoza. Acidoza podražava respiracijski centar pa  bolesnik duboko diše (Kussmaulovo disanje). Stanice mijenjaju K + ione za ione H + (kompenzacija acidoze) i nastaje hiperkalijemija. Zbog povećane diureze, pojačano se luči kalij i dolazi do smanjenog ukupnog kalija u organizmu. Stvaranje ketonskih tijela (prvenstveno zbog mozga, jer se mozak ne može hraniti niti jednim drugim izvorom energije osim glukoze i ketonskih tijela), povraćanje (još više remeti elektrolite), acidoza vode u dijabetesnu komu. Stanice neovisne o inzulinu gomilaju glukozu i oštećuju se (eritrociti, očna leća, živčano tkivo) jer bubre  periferna neuropatija, katarakta.

23. HIPOGLIKEMIJE Hipoglikemija je stanje s manjom koncentracijom glukoze od one normalne. Hipoglikemije možemo  podijeliti na: 1. izazvane a. neadekvatnom primjenom izvanjskog inzulina ili hipoglikemičnih lijekova  b. hipoglikemije izazvane alkoholom (uživanje alkohola + višesatno gladovanje) c. postapsorpcijske reaktivne hipoglikemije (nakon velike količine ugljikohidrata u hrani dolazi do kasnijeg prevelikog lučenja inzulina, pa se glukoza ne vrati iz hiperglikemije u normali, nego pobjegne u hipoglikemiju) d. izazvane leucinom (obično kod djece, jer leucin može poticati lučenje inzulina)

Stranica 13 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

2. spontane a. ↓ulazak glukoze u krvotok  I. manjak kontraregulacijskih hormona II. urođeni manjak enzima potrebnih za glukogenolizu ili glukoneogenezu III. manjak supstrata za glukoneogenezu IV. stečene jetrene bolesti  b. ↑iskorištavanje glukoze I. organski hiperinzulinizam II.  prilikom velikih, najčešće mezodermalnih tumora III. hipoglikemije u kaheksiji

24. POREMEĆAJI METABOLIZMA LIPIDA Lipidi se apsorbiraju u tankom crijevu kao sitne micele (obrađene sa žuči) i kao hilomikroni odlaze do jetre gdje ih ona dalje preradi u lipoproteine. Lipidi u krvi nikada nisu slobodni jer su hidrofobni i doveli  bi do emboliae oleae . Oni su vezani s proteinima krvne plazme u komplekse koji se nazivaju lipoproteini. Postoji nekoliko vrsta lipoproteina i to su VLDL (very low density lipoproteins), LDL (low density lipoproteins), IDL (intermediate density lipoproteins) i HDL (high density lipoproteins). Lipidi se pohranjuju u masnom tkivu i koriste u skoro svim stanicama organizma (npr. ne u mozgu…). Poremećaje možemo  podijeliti na: 1. poremećaje apsorpcije (uslijed poremećaja pokretljivosti ili smanjene prokrvljenosti crijeva, nedostatka lipaza ili nedostatka žučnih soli) 2. hiperlipoproteinemije (↑sinteza, ↓razgradnja, nasljedne lipoproteinopatije) 3. poremećaje odlaganja (lipidoze uslijed ↓aktivnosti lizosomskih enzima, pretilost, ateroskleroza)

25. ATEROSKLEROZA-ETIOPATOGENEZA I POSLJEDICE atherosclerosis = ateromatosis + sclerosis 6 Postoji i termin arteriosclerosis koji je također

u uporabi, ali se mi koristimo aterosklerozom, jer je arterioskleroza izvedenica prema mjestu nastanka, a ateroskleroza prema objektu koji nastaje (aterom). Atherosclerosis je kronična progresivna bolest arterija koja se odlikuje odlaganjem nekih produkata metabolizma u stjenku arterija i deformacijama stjenke koje to odlaganje prouzrokuje. Započinje u ranoj mladosti, a očituje se tek u kasnoj životnoj dobi i najčešći je uzrok smrti. To je  bolest koja je najraširenija, jer nema ni jednog čovjeka koji nije njom zahvaćen. Danas se ateroskleroza ne može izliječiti, iako su brojni timovi istraživača na toj temi. Pokazalo se, naime, da određena populacija ima veću sklonost aterosklerozi nego druga. Faktori rizika, tj. parametri koji pogoduju razvitku ateroskleroze, iako nisu jednako vrijedni, su: 1. hypercholesterolaemia et hyperlypidaemia , što je dokazano. Postoji i razlikovanje po vrstama masti i omjeru između raznih vrsta. Npr. za razvoj ateroskleroze zaštitno djeluje HDL 7-frakcija, a npr. LDL8-frakcija djeluje patološki. Što je veća koncentracija LDL-frakcije u odnosu na HDL-frakciju to je mogućnost dobivanja ishemijskih bolesti veća. 2. hypertensia , povišen arterijski tlak  3. pušenje, tj. uživanje nikotina 4. diabetes melitus , šećerna bolest. Zanimljivo je da nju prati i ubrzana ateroskleroza. Gotovo 100% amputacija ide „na račun“ dijabetesa. 5. prekomjerna tjelesna težina, ali nije sve jedno koji je tip te težine. Osobe koje imaju urođenu  povišenu tjelesni težinu, tj. kojima je masno tkivo jednoliko raspoređeno po tijelu se ne ubrajaju u ovu skupinu, jer je to za njih normalno. Rizične su skupine koje imaju velike količine masnog tkiva u predjelu abdomena i u glutealnoj regiji. 6. smanjena tjelesna aktivnost (dovodi do smanjenja HDL frakcije) 6

 sclerosis, lat. = očvrsnuće

7 8

HDL, eng. = High Density Lipoproteins (lipoproteini velike gustoće) LDL, eng. = Low Density Lipoproteins (lipoproteini male gustoće), ponekad se nazivaju β -lipoproteini

Stranica 14 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Obično se događa da su određeni faktori rizika udruženi, npr. ako neka osoba ima tri od četiri faktora rizika osam puta češće će dobiti ishemijsku bolest (naročito srca) nego osoba koja nema ni jedan faktor. Postoje brojne teorije nastanka procesa ateroskleroze. Ovdje ćemo obraditi samo prvu. Teorija odgovora na oštećenje endotela. Pokazalo se da se ateroskleroza razvija baš na mjestima grananja arterija. Oštećenjem endotela je otvoren put ulaska lipida, koji ulaze u intimu arterije i nakupljaju se ispod  bazalne membrane. To izgleda kao žućkasta zadebljanja intime. To nakupljanje djeluje kemotaktično na monocite iz krvi i glatke mišićne stanice medije, koji fagocitiraju kapljice lipida. Time postaju pjenušave stanice. Kapljice lipida djeluju kemotaktično jer sadrže i radikale kisika. Povećano nakupljanje pod intimom nju izbočuje u lumen žile, i stvara se atheroma 9. Ovisno o sudbini ateroma će se razviti i ateroskleroza. Tlak  u ateromu stalno raste i dovodi do rupture ateroma. Kaša, koja je trombogena, izlazi u krvotok, a rupturirani aterom ima raspukline, uzure. Čim je stjenka neravna stvara se podražaj za trombocite, a tome pogoduje i  promjena laminarnog krvotoka u turbulentni. Unutar rupture se može dogoditi krvarenje, a na raspuknuću vrlo često tromb. Može doći i do stvaranja veziva odmah ispod endotela i stvara se vezivna kapa ateromu. U aterom se može i odložiti vapno. Stvaranjem veziva i kalcifikacijom dolazi do atrofije medije zbog tlaka. Cijela priča ima smisla jer stvaranje ateroma dovodi do suženja lumena krvne žile i nastaje relativna ishemija. Kada suženje pređe 75% krvne žile stvara se jednaki učinak kao da je žila potpuno začepljena, tj. apsolutna ishemija. Može doći i do raspuknuća žile zbog atrofije tunike medije (npr. cerebrovaskularni inzult).

26. PATOFIZIOLOGIJA POTHRANJENOSTI I PRETILOSTI Pretilost je stanje kada je organizam teži za 20% od idealne težine. Obično nastaje povećanim unosom hrane i smanjenim trošenjem u ranoj životnoj dobi. Dok se u organizmu luči somatotropin dolazi do stvaranja masnog tkiva diobo stanica, a kasnije se povećava samo hipertrofijom masnih stanica. Znači, masno tkivo stečeno za vrijeme djetinjstva se ne može izgubiti, jer stanice uvijek ostaju, a jedino se mogu  pothranjivanjem (dijete) smanjiti volumno i atrofirati. Zbog te činjenice je puno lakše skinuti kasnije stečeno masno tkivo od onoga stečenog do završetka rasta. Do pretilosti može doći i zbog poremećaja centra za sitost (npr. tumor). Tipičan oblik pretilosti se  javlja kod bolesnika s Cushingovim sindromom (centripetalna pretilost, „buffalo hump“). Pretile osobe razvijaju neosjetljivost na inzulin, pa se javlja kompenzacijska hiperinzulinemija  šećerna bolest. Pretile osobe imaju dishormonoze (oligomenoreje, amenoreje, anovulacijske cikluse, hirzutizam). Kod pretilih osoba se javlja i Pickwickov sindrom, tj. pojava hipoventilacije. Pothranjenost je stanje organizma s smanjenim unosom organizmu vrijednih tvari koje se moraju unositi izvana, jer ih organizam ne može sintetizirati. Pothranjenost može biti: 1. primarna: a. akutna (naglo prestajanje uzimanja hrane) glikogenoliza, lipoliza, proteoliza  b. kronična (deficit kalorija  marazam  lipoliza, acidoza, ↓ proteini  kwashiorkor   edemi) dovodi do glikogenolize, lipolize, proteolize, ↓ bazalnog metabolizma  hipotermija, ↓inzulin, ↑glukokortikoidi (glukoneogeneza, ↓iskorištavanje glukoze, ↑iskorištavanje lipida), ↑somatotropin (štednja glukoze i proteina), ↑glukagon (↑glukoneogeneza)  ↑razgradnja lipida i aminokiselina, ketoacidoza, sklonost infekcijama, edemi, atrofija crijevnih r esica 2. sekundarna: ↓apsorpcija (ulkusna bolest, proljev), ↑gubljenje (haemorrhagia , opeklina), ↑ potražnja (trudnoća, hipertireoza), dijabetes Ako pothranjenost traje dulje vremena vodi u kaheksiju.

9

atheroma, lat.  α

τ η ε ρ α , grč. = kaša

Stranica 15 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

27. POREMEĆAJI METABOLIZMA BJELANČEVINA Dušikova ravnoteža je odnos između anabolizma i katabolizma bjelančevina, a može biti pozitivna (kada prevladava anabolizam) i negativna (kada prevladava katabolizam). Kod zrelih ljudi je dušikova mijena uravnotežena i unos i izlučivanje dušika su podjednaki. Kad to nije slučaj, ne mora značiti da je nastupila patologija, nego organizam može biti u nekoj fazi kad mu jedan od dva procesa fiziološki  prevladava (u pravilu anabolizam, npr. trudnoća, oporavak od težih bolesti, rast…). Dušik se unosi s aminokiselinama, a izlučuje preko NH 3, koji se detoksicira u jetri i stvaranjem karbamida bubrezima. Aminokiseline se u organizmu mogu koristiti i za glukoneogenezu, sintezu drugih dušikovih spojeva kao što su purinske i pirimidinske baze, koriste se i za izravno dobivanje energije, a mogu se i pretvarati u masne kiseline. Somatotropin i inzulin djeluju anabolički na metabolizam bjelančevina, dok T 3 i glukokortikoidi djeluju katabolički. Prema tome dijabetes, Cushingov sindrom i hipertireoza znatno utječu na metabolizam  bjelančevina.

28. RAZVOJ I POSLJEDICE MANJKA BJELANČEVINA Manjak bjelančevina se može razviti zbog sljedećih razloga: 1. ↓sinteza a. ↓ unos aminokiselina I. ↓količina aminokiselina u hrani II.  probavni ili apsorptivni poremećaji (atrofija crijeva, ↓lučenje proteaza uslijed nekih  bolesti gušterače, a najčešće zbog opstrukcije  maldigestija III. imobilizacija („samo funkcija spašava funkciju i promiče strukturu“) IV. ↓iskorištavanje (jetra  hipoalbuminemija, koagulopatije)  b. ↑gubitak  I. iz organa (opekline, haemorrhagia , ascites, nefrotski sindrom) II. ↑katabolizam (infekcijske ozljede, tumori, dishormonoze)  atrofija mišića, osteoporoza, hipoalbuminemija ( edemi), hipoimunoglobuminemija, ↓lučenje  probavnih enzima  poremećaji probave

29. POREMEĆAJ PROMETA SPECIFIČNIH METABOLIČKIH TVARI Specifične metaboličke tvari su specifične tvari po građi koje organizam ne može sam sintetizirani, unose se u malim količinama, a normalan život bez njih je nemoguć (vitamini, minerali, esencijalne aminokiseline). Uzroci: 1. ↓unos a. smanjena količina u unesenoj hrani  b. poremećaji probavnog sustava (atrofija, resekcija, ↑↓HCl, ↓lučenje enzima, ↓lučenje žuči,  proljev, nedostatak nosača) c. poremećaj transporta (hipoalbuminemija, ↓količina prijenosnika, npr. transferina za Fe 2+) 2. poremećaji iskorištenja, npr. ↑ potrošnja (hipertireoza) 3. ↑gubitak (haemorrhagia, proljev, bubrezima)  Nedostatkom specifičnih tvari nastaju i specifični poremećaji i to u sljedećim fazama: 1. negativna ravnoteža specifične tvari 2. osiromašenje tkiva specifičnom tvari 3. biokemijski poremećaji zbog nedostatka specifične tvari ( ↓Fesideropenična anemija) 4. oštećenje organizma

Stranica 16 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

30. HIPOVITAMINOZE Budući da vitamina ima različitih, postoje i različiti poremećaji koje izazivaju hipovitaminoze. Vitamine možemo podijeliti na dvije velike skupine prema topljivosti u vodi: 1. vitamini topivi u vodi: a. B1, tiamin, usljed malnutricije ili alhoholizma u bogetim zemljama. Dolazi do poremećaja energetskog metabolizma jer je tiamin kofaktor za enzime koji proizvpod energiju u mitohondrijima. Najviše stradavaju tkiva koja isključivo koriste ugljikohidrate kao izvor  energije, a to su neuroni. Dolazi do periferne vazodilatacije i time ↑MV. To opterećuje sre i dolazi do hipertrofije i nakon dulje vremena do zatajenja. Javlja se i Wernickeova encefalopatija, Korsakoffljeva psihoza i periferna neuropatija. Također se javlja i ortostatska hipotenzija sa sinkopama. Kod alkoholičara nije problem alkohol, nego alkoholičari ne uzimaju dostatno hranu, jer ih alkohol zasićuje, pa padaju u hipovitaminozu.  b. B2, riboflavin, organizam od njega tvori FAD, tj. prijenosnički kompleks za protone koji kasnije idu u oksidativnu fosforilaciju. Znači dolazi do oksido-reduktivnih poremećaja u tkivima. Promjene se brzo gube nakon unosa riboflavina. c. B2, niacin10 (nikotinska kiselina i nikotinamid), uzrokuje pelagru, simetrične promjene boje kože izložene suncu. Javljaju se i ostali poremećaji sindrom 3D  dermatitis, dijareja, demencija d. B12, želudac luči unutrašnji faktor koji se spaja s vitaminom i štiti ga od prilika u prvom dijelu  probavnog trakta (HCl), jer bi bez njega bio razgrađen i neuporabljiv. Nakon prolaska kroz  jejunum, od vitamina se odvaja unutrašnji faktor i dolazi do njegove apsorpcije u ileumu. Zalihe vitamina su dosta velike, pa do hipovitaminoze dolazi tek za 10-12 godina (enterohepatična cirkulacija), ali kod poremećaja enterohepatične cirkulacije za 5-6 godina. Vitamin B12 je važan faktor u diobi stanice, tako da se bez njega javljaju poremećaji. Glavni  poremećaj koji se očituje je megaloblastična anemija, jer se preteča-stanice eritrocita ne mogu dijeliti i ostaju velike. Takve stanice imaju čak i veću količinu hemoglobina. ali su malobrojne. Poremećaj se vidi i na polimorfonuklearima koji su hipersegmentirani. e. C, askorbinska kiselina, sudjeluje kao kofaktor za izgradnju kolagena u enzimima prolilhidroksilaza i lizil-hidroksilaza. U hipovitaminozi dolazi do skorbuti, bolesti defekata veziva  spontana krvarenja. 2. netopivi u vodi (topivi u uljima) a. A, nastaje razgradnjom β -karotena, najvažniji je poremećaj nictalopia ili noćno sljepilo (često u nekim afričkim zemljama). Nastaje i  Xerophtalmia ili „suho oko“ zbog hiperkeratoze corneae . Hiperkeratoza cijele kože, zatvaranje dlačnih kanala i stvaranje papula. Promjena sluznica i superinfekcije. Hipervitaminoza uzrokuje suhu kožu, fisure, svrbež, ispadanje kose, upale u ustima, povećanje intrakranijalnog tlaka, jetre i limfnih čvorova  ciroza jetre i fibroza. Danas se hipovitaminoza, koja je vrlo česta u gladnim afričkim zemljama pokušava riješiti genskim inženjeringom gdje se u hranu (biljke) kojima se tamošnje stanovništvo intenzivno hrani ubacuje gen za sintezu β -karotena i time pokušava premostiti taj metabolički manjak.  b. K , vitamin vrlo važan za stvaranje faktora zgrušavanja krvi u jetri i to faktora II, VII, IX i X. Stvaraju ga bakterije u crijevima. Vrlo je vezan za apsorpciju masti, tako da malapsorpcija masti ide s malapsorpcijom vitamina K   krvarenje. c. D3, poremećaji obično u dječijoj dobi: smanjen unos, smanjeno izlaganje sunčevoj svjetlosti i ostali poremećaji. Prije su se djeca iznosila na sunčevu svjetlost, jer organizam uz pomoć sunčevih zraka može iz prekursora vitamina sintetizirati sam vitamin. Danas to nije potrebno,   jer se on dosta unosi s hranom. Hipovitaminoza uzrokuje rahitis, a kod odraslih osteomalaciju. Hipervitaminoza: ↑apsorpcija Ca iz crijeva i kostiju  hiperkalcemija, hiperkalciurija (poliurija i žeđ), atipične kalcifikacije (bubreg, srce, pluća).

10

niacin = ime izmišljeno u SAD-u da bi se prikrilo ime nikotina (efekt na pučanstvo); blokiranje zaključka: „nikotin = zdravlje“

Stranica 17 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

31. POREMEĆAJI VOLUMENA I OSMOLARNOSTI IZVANSTANIČNE TEKUĆINE Krvotok 7%

Manjak ili višak vode u bilo kojem vodenom bazenu se ravnomjerno Intersticij raspodjeljuje na cijeli sustav. Za razliku od 13% kalija koji se skoro sav (98%) nalazi unutar  Kruta tvar  stanica, natrij se nalazi izvan njih i glavna je 30% tvar za održavanje osmolarnosti izvanstaničnih tekućina. Prevelik gubitak  natrija dovodi do smanjenja volumena izvanstaničnih tekućina. Intracelul. Osmolarnost je svojstvo nekih 50% otopljenih tvari da prema sebi privlače otapalo (H2O), a izravno ovisi o broju disociranih jedinica, a ne o njihovoj masi. Ako između bazena niske osmolarnosti i   bazena visoke osmolarnosti postavimo polupropusnu membranu (stanična membrana, žilna stjenka, membrana koja je propusna samo za otapalo), događa se proces koji se naziva osmoza. A teče na način da otapalo iz niskoosmolarne strane ulazi u visokoosmolarnu i time se teži izjednačavanju osmolarnosti s obje strane. Time se povećava ukupna količina tvari na strani koja je bila vosokoosmolarna i ako je to stanica ona  bubri, a ako je intersticij, stanica se smežura.   Na promjene volumena izvanstanične tekućine (prvenstveno krvi) organizam reagira mehanoceptorima koji su: • u venama a. desni ventrikul  b. lijevi atrij • u arterijama a. aortalni luk, karotidno račvište   b. jukstaglomerularni sklop c. intrakranijalno d. u jetri Organizam regulira metabolizam natrija tako što u hipovolemiji luči ADH i renin. ADH utječe na  povećanje reapsorpcije vode u tubulima, a renin pokreće mehanizam renin angiotenzinaldosteron, koji dolazi u bubreg i pojačava reapsorpciju natrija u zamjenu za kalij. Poremećaji su: 1. hipovolemija a. izvanbubrežni gubici natrija I. iz probavnog sustava: povraćanje, proljevi II. kožom: pojačano znojenje III.  prilikom dijalize: hemodijalizom, peritonealnom dijalizom  b. bubrežni gubici natrija I. uz neoštećen bubreg 1. osmotska diureza: glukoza, karbamid, manitol 2. nedostatak mineralokortikoida (aldosteron Addisonova bolest) 3. primjena diuretika 4. metabolička alkaloza II. uz bubrežna oštećenja 5. poliurična faza akutne bubrežne insuficijencije 6. kronična bubrežna insuficijencija 7. tubulopatije

Stranica 18 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

2. hipervolemija a. povećan unos natrija I. infuzije otopina natrijevih soli (NaCl, NaHCO 3) II.  prilikom dijalize (hemodijaliza, peritonealna dijaliza)  b. smanjeno bubrežno lučenje natrija I. smanjenje glomerularne filtracije 1. oligurijska faza akutnog bubrežnog zatajenja 2. kronično bubrežno zatajivanje II.  pretjerana reapsorpcija natrija 3. primarni aldosteronizam 4. hiperkorticizam 5. kongestivno zatajivanje srca, dekompenzirana jetrena ciroza, nefrotski sindrom Treba spomenuti da smo do sada govorili o poremećajima kada vladaju izoosmolarne prilike u organizmu, a one ne moraju takve biti, nego mogu biti: 1. hipoosmolarne, uslijed: a. sindroma neprimjerenog lučenja ADH  b. nedostatka glukokortikoida c. hipotireoza s miksedemom d. dugotrajna bol e. neki lijekovi (diuretici, inhibitori sinteze PG, psihotropni, citostatici i ostali) 2. hiperosmolarne a. izvanbubrežni gubici vode I. hlapljenjem preko kože II. hlapljenjem preko pluća  b. bubrežni gubici vode I. hipofizni dijabetes insipidus II.  bubrežni dijabetes insipidus c. smanjen unos vode  hipodipsija Udruženi poremećaji: 1. hipernatrijemija sa smanjenim sadržajem natrija 2. hipernatrijemija sa povećanim sadržajem natrija 3. hiponatrijemija s hipovolemijom 4. hiponatrijemija s hipervolemijom

32. POREMEĆAJI PROMETA TEKUĆINE KROZ KAPILARNU MEMBRANU Poremećaj prometa tekućine kroz staničnu membranu znači „curenje“ tekućine iz kapilara u intersticij i nakupljanje bez mogućnosti dostatnog povratka. Poremećaj se naziva oedema. Kada je to curenje u tjelesne šupljine kažemo da je ascites (hidroperitoneum, hidroperikard, hidrotoraks…). Edem, drugim riječima, nastaje kad dođe do poremećaja omjera hidrostatski tlak (tjera tekućinu iz žila van) i koloidnoosmotskog tlaka (navlači vodu u žile) Postoji: 1. hemodinamski tip edema, edem koji nastaje zbog povišenja kapilarnog tlaka na venskom kraju kapilare koje dovodi do nemogućnosti povratka tekućine u kapilaru. Obično nastaje zbog bilo kojeg zastoja venske krvi (noge), a i zbog srčane dekompenzacije ( ↑tlak u v.cavi ) 2. onkodinamski tip edema, edem koji nastaje zbog smanjenja količine proteina plazme. Nastaje ili zbog prevelikog gubljenja (nefrotski sindrom, opekline) ili zbog premalog stvaranja proteina plazme u jetri (hipoalbuminemija) 3. limfodinamski tip edema, edem koji nastaje zbog opstrukcije limfnih žila. Obično se javlja na okrajinamaelefantijaza ruke (dojka!) i noge 4. angiomuralni tip edema, edem koji nastaje zbog povećanja fenestri (pora) na kapilarama. Povećanje dovodi do „curenja“ i proteina, pa to nije više transudat kao kod ostalih tipova nego eksudat (upala!). Stranica 19 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

33. MEHANIZMI NASTANKA EDEMA PRI POREMEĆAJIMA POJEDINIH ORGANSKIH STRUKTURA Postoje tri organa u organizmu čija disfunkcija može dovesti do nastanka edema, pa ćemo i  poremećaje na taj način razmotriti: 1. srce, srčani edem  edem koji nastaje zbog dekompenzacije srca. Dekompenzacijom srca dolazi do  povišenja tlaka ispred srca, tj. u šupljim venama. Edem srca se očituje prvenstveno kao edem nogu, naročito pri ortostazi. Kad je srce dekompenzirano, u pravilu su mu dekompenzirane obje polovice,  pa se javlja i plućni edem, koji se naročito očituje, pri ležećem položaju, jer tad krv iz donjih ekstremiteta krene prema gore i napravi edem pluća koji inače nije evidentan tijekom ortostaze. Prema tome se mogu i podijeliti dekompenzacije srca na dekompenzacije s jednim jastukom, dva ili tri, jer pacijenti kasnije više ne mogu normalno ležati gušenje, dispneja. 2. jetra,  jetreni edem  edem koji se javlja kod disfunkcije jetre, naročito kod alkoholičara i u cirozi   jetre. Može se javiti i zbog malnutricije. Uglavnom, mehanizam nastanka je jednak. Glavne osmotski-aktivne čestice koje zadržavaju tekućinu u krvnim žilama su albumini, pa navedena stanja dovode do hipoalbuminemije i time izlazi tekućina iz krvnih žila u intersticij i javlja se hipovolemija. Obično se očituje s nalazom ascitesa u peritoneumu. 3. bubrezi, bubrežni edem  (karakteristično mjesto su periorbitalni jutarnji edemi) a. nefritički, u stanjima upale bubrega dolazi do disfunkcije, pa se smanjuje glomerularna filtracija, a povećava reapsorpcija Na i vode  ↑hidrostatskog tlaka edem  b. nefrotički, ↑  propusnost glomerula (nefrotski sindrom) gdje dolazi do proteinurije  hipoalbuminemija  ↓koloidno-osmotskog tlaka  edemi

34. POREMEĆAJI PROMETA KALIJA Kalij se, ako što smo već rekli, 98% nalazi unutar stanice i organizam je vrlo osjetljiv na promjene, ionako malih, vrijednosti kalija u krvnoj plazmi. Postoje slijedeći poremećaji: 1. hipokalijemija (<3.5mmolL-1) hiperpolarizaciju muskulature, kljenut, ↑snaga kontrakcije, ↑frekvencija SČ11 fibrilacija, ekstrasistole, smanjeno konc. mokraće, metabolička alkaloza (hipovolemija natrij za vodik), sklonost hiperglikemiji ( ↓inzulina) a. zbog preraspodjele kalija u tjelesnim tekućinama u alkalozi (davanjem inzulina ili agonista β -adrenergičnih receptora, intoksikacije solima Ba, te uz periodičnu porodičnu kljenut)  b. zbog smanjenog sadržaja kalija u organizmu I. ↓unos II. ↑gubitak mokraćom (inače 90%) i stolicom (inače 10%) 1. gastrointestinalnim traktom a. dugotrajno povraćanje  b. nazogastrično usisavanje c. dugotrajni proljevi d. ureterosigmoidostomija 2. bubrezima a. primarni aldosteronizam  b. Cushingov sindrom c. sekundarni aldosteronizam (hiperreninemije, ciroza, hipovolemija,…) d. primjena diuretika e. tubulointersticijske bubrežne bolesti (bubr. tubularna acidoza, Fanc. sin.) f. kronično zatajivanje (poliurična faza) g. akutno bubrežno zatajenje (poliurijska faza)

11

SČ= sinusni čvor 

Stranica 20 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

2. hiperkalijemija (>5.0mmolL-1) trajna depolarizacija (onemogućuje provođenje impulsa i relaksaciju) mišićna kljenut a. zbog preraspodjele kalija u tjelesnim tekućinama (Crush sindrom, hipoinzulinemija, acidoza H+-K +)  b. zbog povećanog sadržaja kalija u organizmu I.  povećan unos kalija 1. hrana bogata kalijem 2. preparati kalijevih soli (kalijev klorid, kristalni penicilin) II. smanjeno izlučivanje kalija 3. bubrežne bolesti (kronično i akutno bubrežno zatajenje) 4. bolesti nadbubrežne žlijezde a. Addisonova bolest  b. kongenitalna hipoplazija nadbubrežne žlijezde c. selektivan nedostatak aldosterona d. hiporeninemijski hipoaldosteronizam 5. primjena diuretika koji „štede“ kalij (spironolakton, amilorid, triamteren)

35. POREMEĆAJI PROMETA KALCIJA I FOSFORA Kalcij se nalazi 99% u tvrdim tkivima, 1% u intercelularnom prostoru (50% vezan za albumine, 10% s anionima, 40% slobodnog, biološki aktivnog. Poremećaje kalcija dijelimo prema koncentraciji kalcija u krvnoj plazmi: 1. hipokalcijemija (<1.5mmolL-1) tetanija (povećana živčana podražljivost), mlohavost srca, hipomineralizacija kostiju a. primarni poremećaj homeostatskog sustava PTH I.  poremećaj funkcije paratireoidnih žlijezda II. neprimjeren odgovor ciljnih tkiva na PTH  b. hipokalcijemija uz održan homeostatski sustav PTH I. ↓ukupna apsorpcija u crijevima II. ↓reapsorpcija u bubrežnim tubulima III.  poremećaj mineralizacije kostiju IV. nedostatak vitamina D ili njegovih metabolita 2. hiperkalcijemija (>2.7mmolL-1) depresija CNS-a (onemogućena depolarizacija zbog zatvaranja   Na-kanalića kalcijem), spazam glatke muskulature, ↑snaga kontrakcije srca, fibrilacija, hipermineralizacija, anoreksija, konstipacija (spazam), ulkusi (hiperklorhidrija), odlaganje u meka tkiva a. pojačana crijevna apsorpcija kalcija I. hipervitaminoza II. sarkoidoza III. hiperparatireoza IV. hipofosfatemija V.  poremećaji funkcije štitnjače  b. pojačana mobilizacija koštanih minerala s hiperapsorpcijom kalcija iz crijeva ili bez nje I. hiperparatireoze II. tumorska hiperkalcijemija III. hipertireoza IV. imobilizacija

Stranica 21 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Fosfati se pretežito nalaze unutar mineraliziranih tkiva, a manji dio je u stanicama. Izvan stanica, tj. u izvanstaničnoj tekućini je slabo zastupljen i ima ga oko 1.0 mmolL -1. Poremećaji fosfata su: 1. hipofosfatemija (<0.5mmolL-1) akutno nema simptoma, kronično: mučnina, povraćanje, smetnje stvaranja ATP-a, hipomineralizacija… a. povećano bubrežno izlučivanje fosfata (alkoholizam, humoralna hiperhiperkalcijemija u zloćudnih tumora, dijabetička ketoacidoza, hipovitaminoza D,…)   b. smanjena apsorpcija fosfata u crijevima (prevelika uporaba antacida, hipovitaminoza D, malapsorpcija, gladovanja, alkoholizam) c. pomak fosfata u stanice (nadomjestak nakon prehrane siromašne fosfatima, resp. alkaloza oporavak od acidoza ili hipotermije, infuzija glukoze, davanje inzulina, blastična leukemijska kriza) 2. hipofosfatemija (<2.7mmolL-1)  pojačano odlaganje minerala u kosti i meka tkiva, moguća tetanija… a. opterećenje fosfatima I. unos fosfata parenteralno ili peroralno II.  pomak fosfata iz stanica  b. smanjeno bubrežno izlučivanje fosfata I. zatajenje bubrega II. hipoparatireoza III.  pseudohipoparatireoza

36. PATOFIZIOLOGIJA POREMEĆAJA ACIDO-BAZNE RAVNOTEŽE  Normalan pH krvi je 7.35-7.45. Poremećaje možemo podijeliti: 1. uz uredne homeostatske mehanizme na: a. acidozu (pH<7.35) I. ketoze (dijabetes melitus, gladovanje, alkoholizam) II. laktacidemija (hipoksija, metanol, neki lijekovi) III. ↑unos H+ IV. gubitak baza (proljevi)  b. alkalozu (pH>7.45) I. gubitak H+ (povraćanje) II. ↑unos baza (antacidi) 2. uz poremećaje homeostatskih mehanizama na: a. acidozu (pH<7.35) I.   poremećaj bubrežne funkcije (↓glomerularna filtracija, Addisonova bolest, hipofunkcija nadbubrežne žlijezde  ↓aldosterona↓ Na + HCO3II.  poremećaj plućne funkcije (hipoventilacija) III.  pri zatajenju bubrega (nehlapljive kiseline  sulfatna, fosfatna, mokraćna)  b. alkalozu (pH>7.45) I.  poremećaj plućne funkcije (hiperventilacija) II.  poremećaj bubrežne funkcije ( ↑aldosteron ↑reapsorpcija Na+HCO 3  Najvažnija dva organa za regulaciju acidobazne ravnoteže i održavanje homeostaze su pluća i  bubrezi. Molekule koje pomžu održavanju homeostaze pH-a, a nazivaju se puferi.

Stranica 22 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

37. RESPIRACIJSKA ACIDOZA I ALKALOZA Poremećajem disanja organizmu se remeti homeostaza i nastaje: 1. respiracijska acidoza ( ↑H+ i ↑ bikarbonati u krvi) a. depresija centra za disanje  b. abnoralnosti prsnog koša c. difuzne bolesti pluća koje uzrokuju zadebljanje alveokapilarne membrane d. velike redukcije alveolarne difuzijske površine koje su karakterizirane poremećajem ventilacije i perfuzije 2. respiracijska alkaloza a. akutna respiracojska alkaloza  b. kronična respiracijska alkaloza Kao i metabolička, i respiracijska acidoza i alkaloza mogu biti kompenzirane i dekompenzirane. 95% kompenzacije pH-a otpada na stanične puferske sustave (proteini). Važan je biarbonatni pufer koji ne može potpuno kompenzirati stanje, ali ga ublažava. CO 2 se unutar eritrocita spoji s H 2O i nastaje H 2CO3, koja odmah disocira na H + i na bikarbonatni ion, tj. HCO 3-. Vodikov ion biva puferiran unutar stanice hemoglobinom, a bikarbonat izlazi i ublažuje acidozu krvi. Kod kroničnih stanja nije dobro naglo ispravljati acidozu ili alkalozu davanjem ili oduzimanjem kisika, jer pacijent može lako upasti u drugi poremećaj (iz alkaloze u acidozu i obrnuto).

38. METABOLIČKA ACIDOZA I ALKALOZA Acidoza i alkaloza mogu nastati i metaboličkim putem, tada se zovu metaboličke i dijelimo ih na: 1. acidoza a. hiperkloremijska acidoza ( ↓lučenje H+ ili gubljenje aniona  zadržavanje Cl - zbog ravnoteže) I.  bubrežni poremećaji (intersticijski nefritis s azotemijom, hidronefroza, RTA) II. gastrointestinalni uzroci (proljev, uretero-enterostomija) III. soli koje zakiseljuju (NH 4Cl, …)   b. acidoza s povećanim anionskim procjepom (↑stvaranje ili ↓lučenje aniona nehlapljivih kiselina) I. zatajenje bubrega II. alkoholna ketoacidoza III. dijabetesna ketoacidoza IV. L-laktacidemija V. unos lijekova ili toksina c. kombinirana acidoza (D-laktacidemija) 2. alkaloza a. alkaloze ovisne o soli I. konstrikcijska alkaloza II.  bubrežne alkaloze (diuretici, slabo apsorbilni anioni, posthiperkapnijska alkaloza) III. gastrointestinalne alkaloze (povraćanje i ispiranje želuca, gubitak klorida stolicom proljevi) IV. egzogene alkaloze (npr. unos NaHCO 3)  b. alkaloze neovisne o soli I.  bubrežne alkaloze-normotenzivne II. hipertenzivne, zbog povećanog lučenja mineralokortikoida

Stranica 23 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

39. POREMEĆAJI REGULACIJE ENDOKRINOG SUSTAVA Regulacija endokrinog sustava se odvija preko mehanizama pozitivne i negativne povratne sprege. Ona se može ostvarivati s tvarima koje se reguliraju, a može i neka druga žlijezda biti prvoj nadređena, pa o njenoj aktivnosti ovisi aktivnost ciljne žlijezde (npr. hipofiza).

40. ENDOKRINOPATIJE ZBOG POREMEĆAJA LUČENJA HORMONA I POREMEĆAJA CILJNOG TKIVA Endokrini sustav je sustav koji lučenjem biokemijski aktivnih molekula utječe na metabolizme nekih drugih stanica. Poremećaji mogu biti: 1. poremećaj lučenja hormona a. pojačano lučenje hormona (u žlijezdi ili ektopično)  b. smanjeno lučenje hormona 2. poremećaji u ciljnom tkivu a. poremećaji receptora I. membranskih receptora II. citoplazmatskih receptora 3. poremećaji metabolizma hormona (smanjeno odstranjivanje u jetri i bubrezima)  Neke žlijezde su nadređene drugima, pa poremećaj može biti: 1. primaran (npr. ↓aldosteron, , ↓T4, ↑kortizol, ↑inzulin) 2. sekundaran (npr. ↓ACTH↓glukokortikoidi + ↓androgeni) 3. tercijaran (iznimno u nekim slučajevima, npr. ↓CRF↓ACTH↓glukokortikoidi + ↓androgeni)

41. POREMEĆAJI FUNKCIJE HIPOFIZE Hipofiza se naziva „kraljicom“ žlijezda i ona je najviše zaslužna za održavanje normalnog lučenja hormona na ciljnim žlijezdama. Podijeljena je na dva potpuno različita dijela: adenohipofizu i neurohipofizu. Adenohipofiza luči pet hormona: 1. somatotropin, hormon rasta 2. TSH 3. ACTH 4. LH i FSH 5. PRL, prolaktin Adenohipofiza može imati poremećaj smanjenog lučenja jednog hormona ( monotropni hipopituitarizam), ili svih hormona ( panhipopituitarizam). Poremećaji funkcije adenohipofize dijelimo u: 1. nedovoljno lučenje hormona prednjeg režnja hipofize (hipopituitarizam) a. u dječijoj dobi: I. somatotropin nanosomija, tj. nizak rast (patuljast) II. ostali hormoni  nanosomija, nedovoljan razvoj sekundarnih spolnih obilježja  b. kod odraslih: I. somatotropin  nema nekih bitnijih simptoma II. LH i FSH sekundarni hipogonadizam, ako je lučenje somatotropina normalno   produljeni rast dugih kostiju i eunuhoidni izgled III. ACTH sekundarna hipofunkcija nadbubrežne žlijezde ( ↓kortizol, ali ne i aldosteron) IV. TSH sekundarna hipotireoza V. PRL nema laktacije nakon poroda 2. preveliko lučenje hormona prednjeg režnja hipofize (hiperpituitarizam) a. PRL galaktoreja, remeti lučenje LHRH  impotencija, amenoreja…  b. somatotropin  akromegalija c. ACTH  Cushingova bolest

Stranica 24 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Hormoni koje luči stražni režanj hipofize su: vazopresin (ADH) i oksitocin. Poremećaje možemo  podijeliti na: 1. smanjeno lučenje ADH diebetes insipidus, poremećaj u kojem je nedostatna reapsorpcija vode iz tubula poliurija 2. povećano lučenje ADH  preveliko zadržavanje vode  hipoosmolalnost tekućina

42. POREMEĆAJ FUNKCIJE ŠTITNJAČE Štitnjača je žlijezda koja luči tiroksin i trijodtironin. Štitnjača je žlijezda koja utječe na metabolizam svih stanica u organizmu i njeno lučenje u fiziolškim uvjetima diktira štitnjača s TSH. Poremećaji mogu biti: 1. hipertireoza, ↑ potrošnje i unosa energije, ↑ potrošnja svih zaliha energija, tlak divergira, egzoftalmus a. ↑↑stvaranje TSH u hipofizi  b. nenormalan podražaj štitne žlijezde (npr. morbus Graves) c. razvoj autonomnih čvorova u štitnoj žlijezdi d. tireoiditis e. lijekovi, ektopično tkivo štitnjače 2. hipotireoza a. različita razina nastanka: I.  primarna (Hashimotov tireoiditis) II. sekundarna (hipofizna) III. tercijarna (hipotalamička)  b. različita životna dob: I. odrasli  miksedem (smanjena razgradnja mukopolisaharida  tjestasti edem) II. djeca  kretenizam, duševna i tjelesna zaostalost 3. jednostavna (netoksična, benigna) guša, razvija se zbog povećane osjetljivosti tireocita na bazalno lučenje TSH, pa oni hipertrofiraju, pokušavajući „sustići“ TSH.

43. POREMEĆAJI FUNKCIJE KORE NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE Svi hormoni kore nadbubrežne žlijezde spadaju u skupinu steroidnih hormona, a nastaju sintezom iz kolesterola. Postoje tri sloja kore, koji luče svaki svoje hormone: 1. zona glomerulosa  mineralokortikoidi (aldosteron) 2. zona fascikulata  glukokortikoidi (kortizol) 3. zona retikularis  androgeni Rad pojedinih slojeva je različito diktiran. Lučenje iz zone fascikulate i retikularis je prvenstveno diktirano lučenjem ACTH iz hipofize, a lučenje aldosterona iz zone glomerulose se upravlja osovinom renin angiotenzin aldosteron. Poremećaji koji nastupaju mogu ići s hiperfunkcijom ili s hipofunkcijom. Hiperfunkcija glandulae suprarenalis obično ide s hipersekrecijom iz sva tri sloja kore, iako ne mora, dok se kod hipofunkcije to događa u pravilu. Mogu se razviti slijedeći poremećaji: 1. hiperfunkcija a. Cushingov sindrom, ↑kortizol, ali ↓ACTH (zbog povratne sprege, koža nije pigmentirana) I. zbog primarne lezije u nadbubrežnoj žlijezdi  b. Cushingova bolest  koža je pigmentirana zbog lučenja β -LPH I. iz hipofize, ↑ pojačano lučenje ACTH ↑kortizol + ↑androgeni II. ektopično lučenje ACTH ili sličnih peptida  ↑↑↑kortizol + ↑↑↑androgeni + ↑aldosteron c. primarni aldosteronizam, Connov sindrom, ↑aldosteron (obično zbog adenoma, rijedak je karcinom) hipokalijemija, metabolička alkaloza, blaga ili umjerena hipertenzija. d. sekundarni aldosteronizam, izvanbubrežni uzrok i aktivacija osovine renin  angiotenzin aldosteron, nastaje i zbog smanjenog koloidno-osmotskog tlaka plazme ili zbog dekompenzacije srca e. prekomjerno lučenje androgena adrenogenitalni sindrom I. kongenitalan: manjak enzima za stvaranje kortizola  ↑ACTH ↑androgeni Stranica 25 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

II. stečen: tumori (karcinom), …

2. hipofunkcija a. primarna, Addisonova bolest (prije je bio glavni uzrok tuberkuloza, a danas idiopatska atrofija), ↓kortizol, ↓aldosteron, ↓androgeni neadekvatan odgovor na stres, gubitak natrija,  javlja se hiperpigmentacija zbog velikog lučenja ACTH.  b. sekundarna, nastaje zbog ↓ ili × ACTH  atrofija zona fascikulate i retikularis  ↓kotrizol, ↓androgeni, a kasnije i ↓aldosteron. Hiponatrijemija nastaje zbog odnosa ↓kortizol↑ADH, nema hiperpigmentacije. Može nastati i zbog sistemnog davanja kortikosteroida koji blokiraju ACTH, pa nadbubrežna žlijezda atrofira. Terapiju se ne smije nikada naglo prekinuti, jer  organizam ima blagu hipofunkciju nadbubrežne žlijezde (pazi stres!). Simptomi ↑kortizola su:„buffalo hump“, „moon face“, centripetalna pretilost, lividne strije posvuda na tijelu, jer koža lakše puca, na licu pojačan žilni crtež.. Od svih hormona samo kortizol regulira negativnom povratnom spregom lučenje ACTH, pa ako ga nema  ↑ACTH.

44. POREMEĆAJI FUNKCIJE PARATIREOIDNIH ŽLIJEZDA Paratireoidne žlijezde luče parat hormon (PTH) koji regulira razinu kalcija u organizmu uz kalcitonin koji je hormon sa suprotnim djelovanjem. Povišeno lučenje PTH dovodi do povećanja koncentracije kalcija u krvi. Taj je kalcij prvenstveno iz kostiju. Nedostatak PTH dovodi do niske koncentracije kalcija u krvi. Poremećaji su: 1. hiperparatireoza a. primarna (najčešće adenom) I.  patofiziološko djelovanje hihiperkalcijemije II. djelovanja kronične hiperkalcijemije na bubrege, poliurija III. djelovanje kronične hiperparatireoze na kosti (sve do osteitis fibrosa cystica )  b. sekundarna, zbog bilo kojeg ↓Ca u krvi, najčešće hipovitaminoza D 3. c. tercijarna, nastaje nakon kronične hipokalcijemije  autonomno lučenje velikih količina PTH d. ektopično lučenje PTH u tumorima 2. hipoparatireoza a. primarna, obično nakon odstranjenja prilikom operacija na štitnjači, jer je idiopatski oblik  vrlo rijedak  ↓Ca u krvi  b. sekundarna, kod hiperkalcijemija  ↑Ca u krvi

45. PATOFIZIOLOŠKA ULOGA BIOGENIH AMINA, PLAZMAKININSKOG SUSTAVA I KOMPLEMENTA Biogeni amini  Biogeni amini nastaju dekarboksilacijom odgovarajućih aminokiselina. Oni su biološki vrlo aktivne molekule koje imaju vrlo važnu ulogu u reguliranju brojnih procesa. Osim kateholamina, čiji je glavni  predstavnik adrenalin, važni su i histamin i serotonin. Histamin je biogeni amin koji nastaje od aminokiseline histidina. Najviše se nalazi u tkivnim mastocitima, a ima ga i u krvi u bazofilima. On se uvijek nalazi pohranjen u granulama, jer je van njih kratka vijeka. Inaktiviraju ga enzimi histaminaza i histamin-metiltransferaza. Aktivnost mi je snažno izražena naročito u reakcijama anafilaksijskog tipa s IgE i to kad se antigeni vežu za IgE, on proizvede reakciju na kojoj se nalazi (bazofil ili mastocit) u obliku degranulacije. Isti učinak mogu napraviti i anafilatoksini C4a, C3a i C5a koji su inače dijelovi komplementa. Degranulaciju mogu uzrokovati i još neke tvari iz neutrofila, ali globalno i svako oštećenje stanica (ubod osa, stršljena, zmija,…). Funkcija mu je da dilatira periferne krvne žile, uvelike poveava propusnost kapilarnih stjenki. Serotonin je biogeni amin koji nastaje iz mainokiseline triptofana. Najviše ga sintetiziraju enterokromafilne stanice tankoga crijeva i otpuštaju ga u portalnu krv. Nakon prolaza kroz jetru ulazi u trombocite i u njima se pohranjuje. Kad se trombocit degranulira, vrlo brzo biva razložen mono-aminooksidazom (MAO) ili vraćen u trombocit. Nalazi se i u CNS-u u serotoninergičnim neuronima. Širi perifernu cirkulaciju, dok centralnu kontrahira. Inače pojačava zatečeno stanje. Stranica 26 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Plazmakininski sustav  Plazmakininski sustav sudjeluje u obrambenim reakcijama organizma pri čemu njegova patogenetska aktivnost i dolazi do izražaja. Središnju funkciju zauzima Hagemanov faktor (faktor zgrušavanja XII, inače se nalazi u plazmi) koji se aktivira oštećenjem endotela. Od dalje može aktivirati: 1. plazmakinine: prekalikrein kalikrein: kininogen kinin 2. slijed komplementa 3. unutarnji put koagulacije 4. plazminogen  plazmin (homeostatski faktor koagulacije) Zgrušavanje krvi se odigrava na dva različita puta zgrušavanja. I jedan i drugi mogu zgrušati krv. Sastoje se od kaskadnih reakcija koje na kraju dovode do samog zgrušavanja, pa se ustvari razlikuju samo do  pola puta, a dalje se preklapaju. Dijelimo ih na unutrašnji put zgrušavanja krvi i vanjski put zgrušavanja krvi. Funkcioniraju na slijedeći način:

unutrašnji put zgrušavanja krvi vanjski put zgrušavanja krvi XII XIIa + XIIf (već stvoreni kalikrein ju ubrzava) ozljeda tkiva  tkivni faktor (tromboplastin, III) XIIa: prekalikrein kalikrein XIIa: XI  XIa III: VII  VIIa XIa: IX  IXa VIII  VIIIa (već stvoreni IIa ju ubrzava) III + VIIa + Ca2+: X Xa 2+ VIIIa + Ca : X Xa IIa: V  Va Xa + Va + Ca 2+: II  IIa IIa + Ca2+: XIII  XIIIa IIa + Ca2+: I  Ia XIIIa: Ia  fibrin Oznaka faktora faktor I faktor II faktor III faktor IV faktor V faktor VII faktor VIII + vWf  vWf faktor IX faktor X faktor XI faktor XII faktor XIII

Trivijalni naziv faktora fibrinogen protrombin tkivni tromboplastin; tkivni faktor   Ca2+ proakcelerin; Ac-globulin kompleks antihemofilijski faktor + vWf (von Willebrandov faktor) von Willebrandov faktor   Christmasov faktor Stuartov faktor  prethidnih plazmatskog tromboplastina (PTA) Hagemanov faktor (HF) faktor stabiliziranja fibrina (FSF)  plazmatski prekalikrein (Fletcherov faktor) kininogen velike molekularne mase (HMW-kininogen; Fitzgeraldov, Williamsov ili Flaujeacov faktor)

Stranica 27 od 81

Aktivirani ili promijenjeni faktor fibrin trombin promijenjen proakcelerin (faktor Va) faktor VIIa  promijenjen antihemofilijski faktor (faktor  VIIIa) faktor IXa faktor X faktor XIa faktor XIIa faktor XIIIa (fibrinoligaza)  plazmatski kalikrein

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Kininski sustav  Kalikrein je generički naziv za proteolizne enzime koji od supstrata kininogena oslobađaju kinine. Postoje kalikrein plazme i žljezdani kalikrein. Kalikrein plazme ima tri važne funkcije: 1. od visokomolekularnih kininogena oslobađa bradikinin 2. zajedno s visokomolekularnim kininogenom aktivira Hagemanov faktor, ujedno i najbitnije djelovanje jer se uspostavlja mehanizam povratne sprege i time ubrzava reakcija 3. djeluje kemotaksijski na neutrofilne leukocite  Najvažniji učinci kinina su sniženje krvnog tlaka zbog dilatacije arteriola, povećana propusnost kapilara i edem, kontrakcija nekih izvanžilnih glatkih mišića i podražaj receptora za bol.

Komplement  Komplement je naziv za skup od oko 20 različitih bjelančevina plazme koje se sintetiziraju u jetri u hepatocitima, a rijetko ih mogu proizvoditi i makrofazi. Neke se podjedinice komplementa svrstavaju u proteine akutne faze: C2, C3, C4, C5, C9, čimbenik B, C1INH i C4BP. Funkcija komplementa je   pokretanje, pojačavanje i samu provedbu upalne reakcije (npr. narušavanje staničnih membrana mikroorganizama). Podjedinice C3 i C5 se nazivaju anafilatoksinima. C5 podjedinica ima snažno kemotaksijsko djelovanje na upalne stanice. Pokreću ga kompleksi antigen-protutijelo.

46. PATOFIZIOLOŠKI ZNAČAJ PROSTAGLANDINA I LEUKOTRIENA Prostaglandini i leukotrieni se nazivaju zajednički i eikosanoidima, prema broju C-atoma u molekuli arahidonske kiseline (20 C-atoma, 4 nezasićene veze) iz koje se sintetiziraju. Arahidonska kiselina se sintetizira iz fosfolipida stanične membrane fosfolipazom-A 2. Arahidonska kiselina može krenuti u dva različita puta. Može se enzimom COX (ciklooksigenaza) skrenuti u proizvodnju prostaglandina,  prostaciklina i tromboksana A 2; a može se s 5-lipooksigenazom skrenuti u proizvodnju leukotriena. I jedna i druga strana su vrlo važne u provedbi upalne reakcije, jer npr. LTC 4, LTD4, LTE4 utječu na skvrčavanje endotelnih stanica i time se povećavaju pore između njih i dolazi do pojačanog „curenja“ sadržaja žila u intersticij. LTB 4, je jak kemotaksijski spoj. Prostaglandin E 2 sintetiziran u termoregulacijskom centru djeluje na njega i povećava tjelesnu temperaturu. Prostaglandini povećavaju edem u upalnom  području izazivajući vazodilataciju, a ubrajaju se i u algogene tvari. Farmakološki pripravak: acetilsalicilna kiselina djeluje ireverzibilno inhibirajući enzim COX i time zakočuju sintetiziranje prostaglandina. Dolazi do analgetskog-antipiretskog djelovanja. Davanje kortikosteroida blokira stvaranje arahidonske kiseline, pa dolazi do inhibicije stvaranja svih njenih derivata. Najčešće se taj učinak koristi za smirivanje upala bez poznatog uzroka (simptomatska terapija), a naročito za smirivanje alergijskih reakcija u sklopu bronhalne astme i nekih autoimunih bolesti.

47. ČIMBENICI RASTA I CITOKINI Citokini se ubrajaju u čimbenike rasta jer nadziru rast, proliferaciju i sazrijevanje stanica. Aktivni su  pri vrlo niskim koncentracijama. Imaju slična djelovanja kao i hormoni, ali se razlikuju jer: 1. najčešće djeluju lokalno, a ne sustavno kao hormoni 2. hormone proizvode specijalizirane stanice (žlijezde), a citokine mogu proizvoditi razne stanice, a djeluju na raznolika tkiva i stanice Djelovanje citokina može biti autokrino (djeluju na vrstu stanica iz kojih se luče), parakrino (djeluju na različite vrste stanica) i  jukstakrino (ostaju na membrani i djeluju na stanice s kojima dođu u dodir). Dijelimo ih na: 1. citokine s α -heliksom (uzvojnicom) 2. citokine s β -pločom (nabranom pločom) 3. kombinirane, tj. citokine s α -heliksom i β -pločom  Najpozmatiji citokini su: IL-1, IL-4, IL-6, TNF- α , eritropoetin, itd.

Stranica 28 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

48. PATOFIZIOLOŠKI ZNAČAJ SLOBODNIH KISIKOVIH RADIKALA I DUŠIČNOG MONOKSIDA Dušični monoksid, NO, je vrlo reaktivna molekula, jer ima jedan nespareni elektron i zbog toga vrlo kratko traje. Najpoznatije mu je djelovanje na krvne žile jer se primjetilo da kod davanja acetilkolina dolazi do lučenja NO koji djeluje na glatke mišiće krvnih žila, tj. uzrokuje njihovu relaksaciju, a krvnoj žili dilataciju. NO djeluje na način da u stanici potiče enzim gvanil-ciklazu koji stvara cGMP u stanici. cGMP u stanici djeluje kao drugi glasnik i smanjuje količinu Ca 2+-iona u njoj. Time se izaziva vazodilatacija. Ako napravi taj učinak na trombocitima izazove njihovu smanjenu sposobnost adherencije (prijanjanje) i agregacije (nakupljanje). Oštećenje krvnih žila (ateroskleroza!) izaziva smanjenu proizvodnju NO i time umjesto da acetilkolin djeluje proizvodnjom NO vazodilatatorno, djeluje vazokonstriktorno jer na glatke mišiće djeluje izravno. Slobodni radikali su molekule ili dijelovi molekule koji imaju nespareni elektron u pobuđenom stanju. Imaju sposobnost izazivanja lančanih reakcija. Budući da su vrlo reaktivni, a nimalo selektivni djeluju na razne molekule na način da od njih tvore nove radikale i time propagiraju lančanu reakciju. Samo  jedna molekula radikala može napraviti relativno veliku štetu, tako da organizam vrlo revno iz organizma odstranjuje radikale. Organizam u nekim slučajevima i proizvodi radikale, jer je to jedan od načina da se unište neke stanice koje organizam prepozna kao strane ili patološke. Kada dolazi do velikog sraza između upalnih stanica i mikroba dolazi osim uništenja mikroba i do uništenja zdravih stanica organizma koje se nađu u blizini. Najpoznatiji su radikali OH * i O2*. Poznati su i radikali koji ne djeluju na ljudski organizam nego na ozonski omotač, a zovu se freoni. Jedna molekula freona uništi oko 40 molekula ozona!

49. POREMEĆAJI NEUROVEGETATIVNE REGULACIJE  Neurovegetativna se regulacija uspostavlja preko autonomnog vegetativnog sustava koji možemo  podijeliti na simpatikus i parasimpatikus. Koliko je njihova aktivnost važna vidimo tek kad dođe do  poremećaja njihove funkcije. Autonomni živčani sustav (ANS, vegetativni) regulira brojne procese u skoro svim organskim sustavima. Autonomni živčani sustav regulira rad organizma preko živčanih vlakana koja na svome kraju luče neurotransmitere koji izlučeni na ciljnim stanicama imaju određeni učinak. Postoje dva neurona u ANS-u i to su centralni neuron (ili prvi) i periferni neuron (ili drugi). Prvi neuron ANS-a se nalazi u CNS-u, tj. u mozgu ili leđnoj moždini, a drugi u gangliju izvan CNS-a. Da bi se prenio impuls s jednog na drugi neuron  potrebno je izvršiti prekapčanje, a to se radi u ganglijima. Simpatički se gangliji nalaze uz leđnu moždinu i tamo čine truncus sympaticus . Kod parasimpatikusa to nije slučaj, nego se njegovi gangliji nalaze u pravilu vrlo blizu stanica na koje parasimpatikus djeluje, pa postoje gangliji u neposrednoj blizini organa i oni koji se nalaze u samim organima ( plexus submucosus Auerbachii , plexus mientericus Maistneri…). Mehanizam nastanka poremećaja ANS-a možemo podijeliti na: 1. poremećaje nastale u CNS-u 2. poremećaje sinapsi a. poremećaji sinteze i oslobađanja neurotransmitera  b. prebrzo ili presporo oslobađanje neurotransmitera c. prevelik ili premali broj receptora d. funkcijsku nesposobnost receptora 3. difuzna periferna oštećenja ANS-a Kod poremećaja nastalih u CNS-u je najvažniji poremećaj regulacije tjelesne temperature, koji nastaje u hipotalamusu. Tad se javlja ili hipertermija ili hipotermija. U slučaju oštećenja stražnjeg hipotalamusa dolazi do poikilotermije. Poikilotermija je poremećaj organizma kada tjelesna temperatura varira za više od 2°C (za neke je organizme fiziološki, npr. ribe, vodozemci, gmazovi, kukci). Inače je čovjek homeotermni organizam i njegova tjelesna temperatura ne ovisi o temperaturi okoline. Do  poremećaja može doći i ozljedom vratne kralješnice, jer se preknu putevi za nadzor konstrikcije krvnih žila, a nema ni motoričkog prenošenja podražaja za, npr. drhtanje koje podiže temperaturu.  Najčešći poremećaj oslobađanja neurotransmitora je botulizam. To je bolest uzrokovana bakterijom Clostridium botulinum , koja djeluje svojim toksinima stabilizirajući membrane stanica i time se priječi oslobađanje neurotransmitera, tj. degranulaciju. S vrlo malim količinama toksina nastaje kljenut, prvo manjih mišića (mišići oka), a onda i većih (ošit  zastoj disanja). Stranica 29 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

 Neurotransmiteri (u ovom slučaju katekolamini) mogu brže nestajati iz okoline receptora povećanom aktivnošću enzima MAO (monoaminooksidaza) koji ih brže inaktivira. Hormoni štitnjače povećavaju količinu β -adrenergičnih receptora u srcu (ali ne i u plućima), pa dolazi do povećane podražljivosti srčanog mišića. Kada se u liječenju daju adrenergični antagonisti (npr. β -blokatori) dolazi do povećanja broja receptora, pa kad bi došlo do naglog prekida terapije, oslobađanjem svih receptora bi došlo do jake i nezaustavljive tahikardije i aresta. Difuzna oštećenja ANS-a nastaju u sklopu periferne neuropatije ili tzv. akutne pandisautonomije. Mogu se javiti i u sklopu Wernickeove encefalopatije koja se javlja kao popratna bolest alkoholizma zbog malnutricije, hipovitaminoze B 1 (tiamin). Poremećaji neuroregulacije se očituju, kao što smo već rekli pormećajima raznih organskih sustava: 1. poremećaji kardiovaskularnog sustava, budući da ANS usklađuje rad srca s preifernim otporom kod  poremećaja dolazi do poremećaja krvnog tlaka i rada srca (idiopatske tahikardije, stenokardija,…). 2. poremećajiprobavnog sustava, budući da ANS regulira periodičnim kontrakcijama određenih dijelova mišićja stjenke probavnog sustava pravilan prometa tvari kroz njega, dolazi do dilatacija, a može doći i do paralitičkog ileusa. 3. poremećaji mokrenja, najčešći su poremećaji inkontinencija i retencija (zadržavanje mokraće). 4. poremećaji spolnih funkcija, najčešće dolazi do gubitka libida, impotencije ili poremećaja ejakulacije 5. poremećaji znojenja, pojačano ili smanjeno (ili nedostatak) znaojenje i time otežano održavanje homeotermije 6. poremećaji vida, nastaje midrijaza ili mioza koje onemogućavaju normalan vid.

50. UZROCI NASTANKA OSJETA BOLI Bol je neugodan osjetni i osječajni doživljaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva. Bol  jednako osjećaju pripadnici svih rasa, ali na nju reagiraju različito. Jače reagiraju na jednako osjećenu bol stanovnici, npr. južne Europe, od stanovnika sjeverne. Receptori za bol se zovu nociceptori. Nociceptore u koži možemo podijeliti na: 1. mehanoceptore, koji odgovaraju na jake podražaje, a osjetimo ih kao jaku dobro lokaliziranu ubodnu bol i prenose ih mijelinizirana vlakna, preciznije vlakna tipa A. 2. polimodalne nociceptore, koji odgovaraju na jake mehanične i posebice tlačne, toplinske i kemijske  podražaje. Bol koja se osjeća je tupa i nelokalizirana. Prenose ju nemijelinizirana vlakna ili vlakna tipa C. Postoje i razne kemijske tvari koje mogu izazvati bol. To su biogeni amini (histamin, serotonin) i vrlo važan za bol peptid bradikinin. Prostaglandini sami ne uzrokuju bol, ali receptore za bol čine osjetljivijima,  pa time povećavaju bol. Povišenjem koncentracij nekih iona u blizini nociceptora, a najvažniji za to su K  + i H+ (oštećenje tkiva ili hipoksija). Postoje razne tvari koje mogu promijeniti osjetljivost receptora za bol. Povećana količina  prostaglandina povećava njihovu osjetljivost, kao i simpatikusa, pa i manji podražaji se mogu osjetiti ka jaka  bol. Postoji i tvar-P koju luče sama vlakna koja provode bol i koja kod jačih podražaja boli bude lučena i u okolici receptora, pa izaziva povećano lučenje medijatora upale i time i bol. Postoje neke tvari koje smanjuju osjetljivost za bol: glicin, GABA ( γ  -aminobutirička kiselina, γ  -aminomaslačna kiselina), encefalini i endorfini. Posljednji se nazivaju i endoanalgetici, jer imaju analgetsko djelovanje i preko njih organizam smanjuje prejake bolne podražaje. Postoji metoda kojima se analgezija postiže bez primjene izvanjskih analgetika. Tu se koriste endorfini i encefalini, a njihovo se lučenje potiče ubodima u kožu tankim iglama, a metoda se zove akupunktura. Postoji i neuropatska bol, a podrazumjeva bolni osjet koji nastaje zbog oštećenja živćanog sustava i  bez podražaja nociceptora (neuralgija trigeminusa!). Postoje tri skupine: 1. deaferencijacijska bol, bol koja nastaje u slučaju presjecanja nociceptivnih puteva, a očituje se spontanim izbijanjem osjeta boli u proksimalnom dijelu od presjeka 2. periferna neuropatska bol, najčešće ozljeda živca, a može biti i efaptom, tj. preskakanjem impulsa s vlakna na vlakno, pa tako i s motoričkih eferentnih vlakana na nociceptivna 3. bol koju podržava simpatička aktivnost, obično na distalnim dijelovima udova, ima dvije faze, fazu hiperemije (žareća bol) i fazu kad zahvaćeni dio atrofira. Stranica 30 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

51. VRSTE BOLI Bol možemo podijeliti prema kvaliteti ili lokalizaciji. Kvaliteta boli može biti pulzirajuća bol, mukla bol, bol bockanja, … Prema lokalizaciji bol možemo podijeliti na: 1. visceralnu bol, bol koja nastaje u visceralnim organima, slabo je lokalizirana, neugodna, često  praćena znakovima podražaja simpatikusa. Prenosi se nociceptivnim vlaknima koja se nalaze između vlakana ANS-a. 2. parijetalnu bol, bol koju proizvode serozne ovojnice (pleura, peritoneum, perikard). Bol je oštra, žareća. Ovojnice su vrlo osjetljive na ozljedu i istezanje i vrlo dobro su inervirane, pa je i intenzitet  boli velik. 3. odraženu bol, bol koja se osjeća na dijelu tijela koji topografski ne odgovara organu u kojem nastaje. Do toga dolazi zbog pomicanja organa tijekom embrionalnog razvitka, a vlakna se i dalje  prekapčaju na istom mjestu. Najbolji je primjer za to bol koja se javlja ishemijom srca, a širi se u lijevo rame, ruku i čak u lateralne prste lijeve ruke. Može se širiti i u lijevu stranu vrata i čak u donju čeljust (diferencijalna dijagnoza: neuralgija trigeminusa). Primjer za to je bol koja se javlja kod apendicitisa kada crvuljak leži u normalnom položaju. U  početku se bol javi oko pupka (odražena bol). Kasnije se bol javi u donjem desnom trbušnom kvadrantu, jer  vrh upaljenog crvuljka dodiruje parijetalni peritoneum i nadražuje njegove nociceptore.

52. POREMEĆAJI TERMOREGULACIJE Centar za termoregulaciju se nalazi u hipotalamusu i on je koordinator održavanja homeotermije u organizmu. On regulaciju izvršava preko znojenja, tonusa krvnih žila, aktivnosti metabolizma. Do   poremećaja može doći u bilo kojem dijelu regulacije, a poremećaji su povišena i snižena tjelesna temperatura. Homeotermija se održava zbog toga jer je optimalna za funkcioniranje enzimskih sustava u organizmu. I povišenje temperature, a i njeno sniženje izaziva neprimjerenu aktivnost enzima i time do razvijanja patoloških procesa.

53. HIPOTERMIJA Hipotermija je sniženje tjelesne temperature ispod normalne (<36°C). Dok je hipotermija iznad 34°C hipotalamus je može uspješno povratiti, ali kad je niža, potrebno je izvanjsko zagrijavanje. Može nastati: 1. zbog nezgode, najčešća kod novorođenčadi, ali i kod odraslih (alkoholizam, brodolom, …) 2. kao posljedica patoloških zbivanja u organizmu, najčešće zbog endokrinopatija (hipotireoiditis),  poremećaja CNS-a (tumori) i ozljede medullae spinalis iznad T1. 3. umjetnim putem, u svrhu operativinih zahvata a. površinskim hlađenjem, izlaganjem organizma sniženoj temperaturi (led, hladna voda)  b. dubinskim hlađenjem (hlađenje izvantjelesnim hlađenjem krvi)

54. VRSTE I PATOGENEZA VRUĆICA Vrućice su poremećaji s povišenom tjelesnom temperaturom zbog podešenosti termoregulacijskog mehanizma na višu razinu ( ↑ prostaglandin E 2). Etiopatogenetski mogu biti: 1. upalne infektivne, nastale lučenjem IL-1 u upalnoj reakciji 2. upalne neinfektivne, pokretanje fagocitiranjem imuno-kompleksa i oslobađanjem endopirogena 3. paraneoplastične, koje se javljaju zbog lučenja endopirogena od strane tumorskih stanica 4. resorptivne, kod velikog raspada tkiva dolazi do poticanja lučenja endopirogena 5. disregulacijske, poremećajem termoregulacijskog središta 6. ijatrogene, vrućice uzrokovane liječenjem Postoje razni klinički tipovi vrućica: 1. febris continua, stalno visoka temperatura, promjene manje od 1°C 2. febris remittens, promjene veće od 1°C, ali nema afebrilnog razdoblja 3. febris intermittens, promjene veće od 1°C, postoji afebrilno razdoblje 4. febris subfebrilis, temperatura tijela oko 37.5°C ( ± 0.5°C) Stranica 31 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

55. IMUNOLOŠKA PREOSJETLJIVOST Preosjetljivost je patološki proces koji proističe iz imunološki specifične interakcije između antigena (egzogenih ili endogenih) i humoralnih protutijela ili senzibiliziranih limfocita. Antigen je molekula koja je sposobna izazvati specifični imuni odgovor. Hipersenzibilnost je nenormalno velika reakcija organizma, neprimjerena, na antigene. Hapten je neproteinska čestica manja od antigena koja se u organizmu obično nalazi vezana za  protein koji mu služi kao prijenosnik. Sam nije antigen, ali vezan za neku drugu molekulu može biti. Hipersenzibilnost možemo podijeliti na četiri velike grupe: antigen s IgE na mastocitima ili anafilaksijski šok  Tip I, anafilaksijske reakcije  bazofilima atopijske bolesti (alergije)  posttransfuzijske reakcije hemolizna bolest fetusa Tip II, citotoksične reakcije IgG ili IgM s antigenom na autoimune (npr. pemfigoid,  preosjetljivosti ovisne o  površini stanice Goodpastureov sindrom)  protutijelima odbacivanje presađenih stanica i organa serumska bolest akutni glomerulonefritis (AGN) hepatitis-B Tip III, reakcije preosjetljivosti IgG ili IgM s antigenom u lupus eritematosus systemicus uzrokovane imunokompleksima tjelesnim tekućinama Hashimotov tireoiditis odbacivanje presađenih stanica i organa dodirna preosjetljivost specifične upale (TBC) antigen s limfocitom-T odbacivanje presađenih stanica i Tip IV, kasna preosjetljivost organa autoimune bolesti Budući da su hipersenzibilne reakcije važne u stomatologiji bolje ćemo razmotriti sve tipove.

 Anafilaksijske reakcije, Tip I hipersenzibilnosti  Reakcije tipa I su reakcije u kojima se antigeni (alergeni) kombiniraju sa specifičnim IgE  protutijelima koja su vezana za membranske receptore na tkivnim mastocitima i bazofilima koji su u krvi. Vezanjem antigena na protutijelo izaziva vrlo brzo ispuštanje vazoaktivnih upalnih medijatora, od kojih se neki odmah izbacuju, a neki se u tom trenutku sintetiziraju iz lipida membrane. Kroz nekoliko sati, bazofili i mastociti počnu izbacivati i citokine koji pospješuju upalnu reakciju.. Medijatori uzrokuju vazodilataciju,  povećanu kapilarnu permeabilnost, hipersekreciju žlijezda (lokalnih), spazam glatkih mišića i infiltraciju upaljenog tkiva s eozinofilima i drugim upalnim stanicama. Poremećaji koji nastaju zbog ovog tipa poremećaja su atopijske bolesti (alergijski rhinitis, alergijski konjuktivitis, atopijski dermatitis (stari naziv je neurodermatitis), alergijska astma, neki oblici urtikarije, reakcija na hranu i sistemska anafilaksijska reakcija. Za stomatologa je najvažnija i najozbiljnije stanje uopće anafilaksijska reakcija. Anafilaksija se dogodi kad antigen (protein, polisaharid ili hapten na nosaču) dospije u cirkulaciju. Mehanizam nastanka anafilaksijske reakcije je jednak mehanizmu nastanka drugih reakcija ovoga tipa, samo što dolazi do opsežnijeg otpuštanja medijatora i organizmu iz ruku „isklizne“ kontrola upalne reakcije i umjesto lokalizirane upale dobijemo vrlo tešku (100% letalna ako nema intervencije) reakciju preosjetljivosti tipa I. Da bi se razvila bilo koja od navedenih reakcija prvo mora doći do senzibilizacije kad organizam dođe u prvi kontakt s antigenom. Tad se obično dogodi dosta blaga alergijska reakcija (može i izostati). Reakciju je važno prepoznati, jer takva osoba je pod visokim rizikom razvijanja anafilaksijskog šoka. Kod anafilaksijske reakcije je najvažnija primjena adrenalina (epinefrin) i to većim dijelom intravenski (što bliže srcu, naročito u težim slučajevima jer su krvne žile prazne i teško ih je pronaći, ali nikad intrakardijalno jer postoji Stranica 32 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

opasnost od probijanja koronarnih arterija gdje je smrtnost 100%), a kasnije ili istovremeno može i intramuskularno. Šok se vrlo brzo razvije, a inače se reakcija vrlo često razvija na lijekove (penicilin, anestetici). Nastane zbog hipovolemije. Smrt obično ne nastane zbog hipovolemije, jer prije toga dođe do gušenja zbog Quinkeovog edema ( oedema angioneuriticum Quinke ). Najvažniji dio ovog edema specifičnog  prema položaju je maligna lokalizacija i to u gornjem larinksu. To prvo oteža, a vrlo brzo onemogući protok  zraka i u tom slučaju je indicirana hitna traheotomija, tj. umjetno otvaranje traheje na vratu u visini hrskavica larinksa.

Citotoksične reakcije ovisne o prot utije lima, tip II Tip II hipersenzibilnosti je citotoksična reakcija koja nastaje kad protutijelo reagira s antigenim komponentama stanica, tkivnih elemenata ili s antigenima ili haptenima koji su vezani na stanici ili tkivu. Reakcije antigen-protutijelo mogu aktivirati određene citotoksične stanice (NK stanice-natural killers ili makrofazi) da proizvedu protutijelo-ovisnu stanično posredovanu citotoksičnost. Proces obično  podrazumijeva uključivanje komplementa. Može biti aktivirana podjedinica C3, a može biti aktiviran i cijeli komplement u kojem slučaju dolazi do velikih oštećenja stanica i lize tkiva. Bolesti koje nastaju ovim putem su hemolitička anemija, protutijelima izazvana trombocitopenična  purpura, leukopenija, pemfigus, pemfigoid, Goodpastureov sindrom i perniciozna anemija.

Reakcije uzrokovane imunokompleksima, tip III Tip III reakcije su reakcije koje nastaju odlaganjem topljivih imunih kompleksa u žilama ili tkivu. Imunokompleksi aktiviraju komplement i time se aktivira lanac reakcija gdje dolazi do migracije  polimorfonukleara. Oni oslobađaju proteolitičke enzime i faktore koji povećavaju permeabilnost u tkivu čime nastaje akutna upala. Na početku postoje tkiva koja su sklonija odlaganju, ali kasnije, kod dugog trajanja reakcije dolazi do odlaganja imunokompleksa svugdje u tijelu i nastaje sistemska reakcija. Bolesti su: SLE (sistemski lupus), reumatoidni artritis, poliartritis, AGN (akutni glomerulonefritis,  poststreptokokni), kronični membranoproliferativni glomerulonefritis, …

Kasna preosjetljivost, tip IV  Tip IV je stanična, stanicama posredovana, odgođena (kasna) ili tuberkulinskog tipa preosjetljivost uzrokovana senzibiliziranim limfocitima-T poslije kontakta sa specifičnim antigenima. Cirkulirajući antigeni nisu uključeni u reakciju i u ovom slučaju nisu važni za razvijanje reakcije. Kasni tip preosjetljivosti se može  prenijeti sa senzibilirane osobe na nesezibiliziranu perifernim limfocitima, ali ne i serumom. Senzibilizirani limfociti kad su aktivirani kontaktom specifičnim antigenom mogu uzrokovati upalu i ozljedu direktnim toksičnim djelovanjem ili ispuštanjem limfokina. U tkivnoj kulturi će aktivirani limfocit-T uništiti stanice na kojima je antigen direktnim kontaktom. Ispuštanjem citokina aktiviraju se i druge upalne stanice.

56. AUTOIMUNOST Autoimunost je poremećaj u kojem imuni sustav proizvodi protutijela na endogene antigene s posljedičnom ozljedom tkiva. „Naše ono što se u nama zateklo u vrijeme fetalnog razvitka.“   Neki autori ubrajaju autoimunost u preosjetljivost tipa III (The Merck Manual, 1999), a usto navedeni autori imaju nešto drugačiju podjelu koju ovdje nećemo spomenuti. Iako se isprepliću, mehanizme nastajanja autoimunih bolesti možemo podijeliti na: 1. zaobilaženje autotolerantnih pomoćničkih limfocita-T. Budući da se limfociti-B aktiviraju tek kad se aktiviraju limfociti-T, a usto su i limfociti-T glavne odgovorne stanice za autotoleranciju. Kad se kontrola premosti nekim čimbenikom (ksenobiotik, bakterija, virus) 2. promjena autoantigena 3. zatajenje imunoregulacije Kad se autoimuni procesi aktiviraju mogu uzrokovati velike poremećaje. Stranica 33 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Autoimuna reakcija se normalno kontrolira određenom vrstom supresorskih T-limfocita. Bilo koji od gore navedenih procesa može odvesti ili biti povezan s gubitkom ili defektom supresorskih T-limfocita. Puno mehanizama još traži objašnjenje. Npr. neantigeni dodaci (npr. bakterijski endotoksin) nemaju antigene aktivnosti, ali zato uvelike povećavaju antigenost drugih tvari. Ova se spoznaja koristi da bi se kod eksperimentalnih životinja izazvala autoimunost (npr. Freundov kompletni adjuvant, emulzija antigena u mineralnom ulju s toplinom ubijenim micobacterijama) Kod nastanka autoimunih reakcija važnu ulogu igra i genska podloga. Rodbinski povezani pacijenti   pokazuju visoku incidenciju istog tipa autoprotutijela. Incidencija autoimune bolesti je veća kod  jednojajčanih, nego kod dvojajčanih blizanaca. Žene imaju veću incidenciju od muškaraca. Od visoko vjerojatnih autoimunih bolesti su: Hašimotov tireoiditis, SLE, Goodpastureov sindrom,  pemfigus, Morbus Graves, Myasthenia gravis , inzulinska neosjetljivost, autoimuna hemolitička anemija, autoimuna trombocitopenična purpura. Od vjerojatnih autoimunih bolesti su: reumatoidni artritis, sklerodermija, polimiozitis, perniciozna anemija, idiopatska Addisonova bolest, neplodnost (neki oblici), glomerulonefritis, bulozni pemfigoid, Sjögrenov sindrom, diabetes mellitus (neki oblici). Moguće je da su i ove bolesti autoimune: kronični aktivni hepatitis, primarna bilijarna ciroza, razne  bolesti endokrinih žlijezda, vitiligo, vaskulitis, kardiotomni sindrom poslije infarkta miokarda, urtikarija, atopijski dermatitis, astma (neki oblici), većina drugih upalnih, granulomatoznih, degenerativnih i atrofičnih  poremećaja (jer ne postoji drugo razumno objašnjenje).

57. PRIROĐENA I STEČENA IMUNONEDOSTATNOST Imunonedostatnost može biti primarna ili sekundarna. Primarna imunonedostatnost se može podijeliti na četiri glavne grupe (The Merck Manual, 1999): 1. nedostatak limfocita-B (X-vezana agamaglobuminemija, nedostatak IgA, IgG, imunonedostatnost s timomom, hipogamaglobuminemija kod djece) 2. nedostatak limfocita-T (nedostatak T-limfocita: kronična mukokutana kandidijaza, nedostatak NKstanica, idiopatska CD4 limfocitopenija; nedostatak T i B-limfocita: nedostatak adenozin deaminaze, retikularna disgeneza, neki oblici patuljastog rasta, …) 3. poremećaji fagocitoze (defekti pokretanja stanica, defekti mikrobicidne aktivnosti) 4. poremećaji komplementa (defekti komponenti komplementa, defekti kontrolnih proteina) Sekundarna imunonedostatnost je ona koja se javlja kod osoba koje su prije toga bile zdrave. Stanje  je često reverzibilno i dolazi do oporavka kad se ukloni razlog nastanka. Sekundarne su imunonedostatnosti dosta češće od primarnih i javljaju se kod mnogih hospitaliziranih osoba. Skoro svaka imalo ozbiljnija bolest koja traje dulje dolazi u sukob s imunim sustavom do određenog stupnja. Klasifikacija se nalazi u tablici. predisponirajući faktor specifični faktor fiziološka imunonedostatnost do sazrijevanja imunog novorođenčad sustava kromosomske abnormalnosti uremija diabetes mellitus

nasljedne i metaboličke bolesti

imunosupresivne tvari

malnutricija nedostatak vitamina i minerala enteropatije vezane za gubljenje proteina nefrotski sindrom miotonička distrofija anemija srpastih stanica radijacija imunosupresivi kortikosteroidi antilimfocitni ili antitimocitni globulin anti-T-stanična monoklonska protutijela Stranica 34 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

predisponirajući faktor

infektivne bolesti

infiltrativne i hematološke bolesti

operacija i traume

drugi faktori

specifični faktor kongenitalna rubela virusni egzantemi (varicela, ospice, …) HIV infekcija CMV infekcija infektivna mononukleoza akutna bakterijska bolest neke mikobakterijske ili gljivične bolesti histiocitoza sarkoidoza Hodgkinova bolest i limfom leukemija mijelom agranulocitoza i aplastična anemija (kloramfenikol !) opekline splenektomija anestezija SLE kronični aktivni hepatitis alkoholna ciroza starenje antikonvulzivna terapija „Graft-vs.-host“ bolest

58. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE UPALE Akutna upala je izravni rani odgovor organizma na ozljedu. Glavne karakteristike upale su: rubor  (crvenilo), tumor  (nateknuće), calor  (toplina), dolor (bol) i functio laisa (izostanak funcije). Ova upala se odvija sa pričuvama dvaju glavnih učesnika u upali antitijela i leukocita, koji se normalno nalaze u krvnoj struji. Tri su glavna stadija akutne upale: 1. promjene na krvnim žilama koje potiču pojačan protok krvi 2. strukturne promjene koje dopuštaju proteinima plazme i leukocitima da napuste cirkulaciju 3. emigracija leukocita iz mikrocirkulacije i njihovo nakupljanje na mjestu ozljede Izlaženje upalnih stanica i plazme u intersticij iz mikrocirkulacije se naziva eksudacija, a sama istekla tekućina eksudat. Edem predstavlja nakupljanje tekućine u tkivu ili seroznim prostorima, koja može biti i eksudat i transudat. Pus ili purulentni eksudat je upalni eksudat bogat leukocitima (najviše neutrofilima) i odumrlim parenhimnim stanicama. Prolaženje leukocita kroz endotel se naziva diapedesis . Prva crta obrane od upalnog agensa ili nokse su tkivni makrofazi. Oni fagocitiraju uzročnike, ako organizam ne prepoznaje agense kao svoje makrofazi ih razgrade i izlažu njihove antigene na svojoj membrani, da bi se limfociti mogli pripremiti za obranu. Dok se ne stvore klonovi limfocita djeluju nespecifični mehanizmi obrane. U međuvremenu makrofazi i ostale nadolazeće stanice otpuštaju medijatore upale, pa time uzrokuju još jaču manifestaciju prije navedenih simptoma ili karakteristika upale.  Nakon manifestacije upale, dolaze i stanice iz krvi, a to su prvenstveno neutrofili, koji pomažu u fagocitiranju upalnog agensa, a tek nakon toga se aktiviraju limfociti, i započinje specifična obrana organizma. Stranica 35 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Kao što smo već spomenuli, da bi upalne stanice stigle do mjesta upale one prvo moraju proći diapedezom kroz stjenku krvne žile. Slijedeći stadij je migracija stanica prema mjestu upalnog agensa, a to se odvija kemotaksijom. Sve upalne stanice reagiraju na kemotaksiju, ali ne jednakom brzinom. Kemotaksija  je, u ovom slučaju, privlačenje upalnih stanica od strane upalnog agensa zbog odašiljanja određenih (obično agresivnih) molekula u okolinu. Upalne stanice se gibaju prema većoj koncentraciji kemotaktika, i na kraju dođu do samog izvora, a to je u ovom slučaju upalni agens (bakterija,…). Kemotaktici mogu biti egzogeni i endogeni.   Najčešće egzogene kemotaktičke supstancije su bakterijski produkti. Neki od njih su peptidi s Nformil-metioninom kao terminalnom aminokiselinom. Drugi su po prirodi lipidi. Endogeni kemotaktici su: 1. neki članovi sustava komplementa, naročito C5 a 2. produkti metaboličkog puta lipoksigenaze, uglavnom leukotrien B 4 (LTB4) 3. citokini, posebice pripadnici kemokine obitelji (npr. IL-8) Osim što ubijaju upalne agense fagocitozom, upalne stanice imaju sposobnost otpuštanja toksičnih metabolita u ekstracelularni prostor i na taj način ubijati ili inaktivirati tvari koje uzrokuju noksu. Taj oblik  uništavanja je prihvatljiv ako su uzročnici brojni, ali je kontraproduktivan ako je uzročnika malo, jer kod takvog otpuštanja toksičnih metabolita dolazi do nespecifičnog ubijanja i oštećivanja svega u krugu, pa i ljudskih stanica. Takav način obrane uvijek djelomično i sam uzrokuje ozljedu tkiva, a najbolje se manifestira kod autoimunih upala, kada niti nema upalnih agensa, pa dolazi samo do opsežnih oštećenja i odumiranja zdravog tkiva. Akutna upala može završiti na razne načine: 1. restitutio ad integrum , potpuno zaustavljanje upale, otklanjanje njenih uzroka i povratak i volumena i funkcije tkiva. Završno cijeljenje maksimalnom kvalitetom, tj. kao da upale nije bilo. 2. formiranjem apscesa, kod infekcija piogenim organizmima (npr. Streptococcus spp. ) 3. ožiljno cijeljenje, tj. volumna zamjena manjevrijednim vezivom. Gubitak funkcije. 4. kronična upala, u slučaju nemogućnosti svladavanja upalnog agensa

59. KEMIJSKI POSREDNICI AKUTNE UPALE Podrijetlo

Vrsta

Medijatori

histamin Medijatori pohranjeni u sekretornim serotonin mjehurićima lizosomski enzimi

12

neutrofili, makrofazi

svi leukociti, trombociti, endotel leukotrieni svi leukociti  Novosintetizirani 12 TAF svi leukociti, endotel medijatori O-radikali svi leukociti NO svi leukociti citokini limfociti, makrofazi, endotel Aktivacija faktora-XII kininski sustav (bradikinin) koagulacijsko-fibrinolitički sustav (Hagemanovog faktora) C3a anafilaktici C5a Aktivacija C3b komplementa kompleks za napadanje C5b-9 membrana  prostaglandini

EMBED Photoshop.Image.5 \s

Stanice koje luče mastociti, bazofili, trombociti trombociti

TAF = trombocitni aktivirajući faktor 

Stranica 36 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Sad kada smo ukratko pojasnili stadije upale, da bi potpuno shvatili upalu moramo razjasniti i kemijski aktivne tvari koje u njoj sudjeluju i uzrokuju simptome i nastanak upale. Te kemijski aktivne tvari se nazivaju medijatorima ili posrednicima upale, a podrijetlo imaju u plazmi i u upalnim stanicama. Osnovne karakteristike najvažnijih medijatora: 1. medijatori potječu iz plazme ili iz stanica. a. medijatori iz plazme su u plazmi prisutni u obliku prekursora koji, da bi djelovali, moraju biti aktivirani (obično proteolitičkim enzimima).  b. medijatori iz stanica su normalno pohranjeni u granulama, koje je potrebno samo izbaciti iz stanice i oni odmah djeluju (npr. histamin u mastocitima) ili ih je potrebno sintetizirati de novo (npr. prostaglandini, citokini). 2. većina medijatora djeluju na način da se vežu za specifične receptore na ciljnim stanicama i time  prouzroče snažnu reakciju potaknutih stanica. Drugi medijatori imaju direktnu enzimsku aktivnost (npr. lizosomske proteaze) ili uzrokuju oksidacijsku ozljedu (npr. O-radikali). 3. medijatori mogu potaknuti druge stanice na lučenje sekundarnih medijatora. Sekundarni medijatori mogu biti identični s primarnim, mogu biti slični i uzrokovati sličnu reakciju, a mogu biti i potpuno suprotnog učinka od primarnih medijatora (obično mehanizmi kontrole tijeka upale). 4. medijatori mogu utjecati na jedan tip stanica ili na više njih, pa tako mogu izazivati na raznim mjestima sasvim različite učinke, ovisno o vrsti tkiva i stanica. 5. svi medijatori su kratkog trajanja izvan stanice, čime se, također, kontrolira tijek upale (npr. kininaza razgrađuje bradikinin) 6. medijatori su potencijalno vrlo opasne tvari i mogu uzrokovati ozljedu Pojedine medijatore smo opisali u prethodnim poglavljima.

60. KRONIČNA UPALA medijatori

OZLJEDA

AKUTNA UPALA

formiranje apscesa

KRONIČNA UPALA

cijeljenje: regeneracija stvaranje ožiljka

medijatori

Kronična upala je upala produženog trajanja (tjednima ili mjesecima) u kojoj upala, destrukcija tkiva i pokušaji njegovog popravka teku simultano. Glavne stanice iako ne najbrojnije koje oblikuju kroničnu upalu su makrofazi. Iako se kronična upala može razviti kao nastavak na akutnu, ona se često razvija i samostalno od  početka kao tihi, često asimptomatski proces koji se ne može sam zaustaviti i u kojem nastaju oštećenja koja su uglavnom nastala djelovanjem specifičnih upalnih stanica, jer kad se razvije kronična upala imamo dokaz da u tom slučaju nespecifični mehanizmi akutne upale nisu bili dostatni da odstrane sam agens koji je upalu  pokrenuo. Kronična upala se javlja u slijedećim uvjetima: 1. trajna infekcija ozbiljnim mikroorganizmima, kao što su Mycobacterium tuberculosis , Treponema pallidum i neke patogene gljive. Ovi su mikroorganizmi niskotoksični i uzrokuju nastanak hipersenzibilnosti. Upalni odgovor poprima specifičnu formu nazvanu granulomatozna upala (specifična upala). 2. produljena izloženost potencijalno štetnim agensima (egzogenim ili endogenim). Primjer može  biti nastanak silikoze konstantnim udisanjem čestica silicija, koje iritiraju upalne mehanizme. Može se spomenuti i ateroskleroza, kao proces koji odgovara kroničnoj upali u kojoj kao štetni agensi djeluju čestice lipida.

Stranica 37 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

3. autoimunost. Pod određenim uvjetima se imune stanice mogu senzibilizirati na ljudske antigene i time započne autoimuna reakcija. U toj reakciji imune stanice ne prepoznaju neke stanice kao tjelesne, napadaju ih i sustavno uništavaju uzrokujući često i teška oštećenja. Primjer za to je lupus eritematosus . Autoimuna reakcija traje dok god postoji kontakt između antigena (nažalost vlastitog, autoantigena) i imunog sustava koji je greškom zadužen za njegovo odstranjenje. To je u pravilu do kraja života, a bolest se s vremenom u pravilu samo pojačava. Za razliku od akutne upale koja je okarakterizirana s vaskularnim promjenama, edemom i velikom infiltracijom neutrofila, kroničnu upalu obilježavaju: 1. infiltracija mononukleara (makrofaga, limfocita i plazma stanica), kao odgovor na konstantnu upalu 2. destrukcija tkiva, inducirana upalnim stanicama (NK, …) 3. pokušaji cijeljenja vezivom, tj. zamjene nestalog tkiva vezivom, što je dobro kvantitativno, ali ne i kvalitativno, jer se trajno gubi funkcija. Dolazi i do angiogeneze, tj. proliferacije malih krvnih žila i fibroze.

Granulomatozna upala Granulomatozna upala je karakteristični tip kronične upalne reakcije u kojoj su glavne stanice aktivirani makrofazi u obliku brojnih epiteloidnih stanica. Granulom je žarišno područje granulomatozne upale. Podrazumijeva mikroskopsku agregaciju makrofaga koji su transformirani u epiteloidne stanice okružene s omotačem od mononuklearnih leukocita, prvenstveno limfocita i ponekad plazma stanica. Postoje dvije osnovne vrste granuloma: 1. granulomi tipa stranog tijela, inducirani relativno inertnim stranim tijelima (pluća,…) 2. imuni granulomi, inducirani netopljivim česticama sposobnim za izazivanje stanično-posredovanog imunog odgovora Posljednji spomenuti, imuni granulomi, su uzrokovani reakcijom stanično-posredovanog imunog odgovora, koji je, kao što je poznato posredovan limfocitima-T. Ovaj tip limfocita ne uzrokuje nužno granulomatozni tip upale, ali ako je upalni agens slabo topljiv ili u obliku sitnih čestica uvijek nastaje ovaj tip upale. Prototip imunog granuloma je granulom koji nastaje prisutnošću Mycobacterium tuberculosis u tkivu. Bolest koja nastaje se naziva tuberkuloza, a granulom karakterističan za nju, tuberkul. On se od drugih granuloma razlikuje prvenstveno po posjedovanju kazeozne nekroze u središtu.

61. VRSTE I PATOGENEZA ŠOKA Šok je generalizirano ili generalizaciji sklono oštećenje mikrocirkulacije s posljedičnom ishemijskom hipoksijom i metaboličkom acidozom cirkulacijske periferije. Cirkulacijska periferija su sve krvne žile čiji je promjer između 10 i 350 µ m. Postoji: 1. hipovolemijski šok , šok kod akutnog velikog gubljenja krvi i tekućine. Nastaje uslijed traume (posjekotina, opeklina,…) ili nekog patološkog procesa koji dovodi do gubitka tekućine (dehidracija,  perforacija ulkusa,…). 2. kardiogeni šok , nastaje uslijed zatajivanja funkcije srca. 3. vazohipotonusni, endotoksinski ili septički šok , šok kojeg izazivaju sepsa 13 (obično gramnegativnih mikroorganizama) ili anafilaksijska reakcija. Obično se simptomi javljaju kao posljedica djelovanja endotoksina koje proizvode ti mikroorganizmi. To su obično:  Escherichia colli, Klebsiella  pneumoniae, lipopolisahardni endotoksini djeluju kao endotoksini i iritiraju stanice s kojima dođu u doticaj (pogotovo endotel krvnih žila).  Proteus mirabilis i  Pseudomonas aeruginosa, nisu patogeni kod osoba s normalnim imunim sustavom, ali kod imunokompromitiranih bolesnika mogu izazvati gram-negativnu sepsu. 13

sepsa = ulazak mikroorganizama u krv s javljanjem karakterističnih simptoma (bakterijemija ne daje simptome)

Stranica 38 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

62. PATOFIZIOLOŠKI TIJEK ŠOKA Šok uvijek započinje kao povratno poremećeno stanje, ali brže ili sporije, naročito ako se ne liječi, dovodi do nepovratnog ili ireverzibilnog stanja. U poznom stadiju šoka dolazi do zatvorenog začaranog kruga („vrzino kolo“) kad organizam umjesto da nastavlja kompenzirati šok centralizacijom krvotoka i  povećanim vazotonusom djeluje suprotno i tekućina iz žila se pojačano gubi odlazi u intersticij. Slijedeća tablica zorno predočuje patogenezu reverzibilnog i ireverzibilnog stadija šoka. reverzibilni stadij šoka ireverzibilni stadij šoka • ↓ krvni tlak ( hypotensia ) • acidosis • ↓ minutni volumen srca • ↑ mliječna kiselina u krvi ( lactacidaemia ) • ↓ volumen krvi (hypovolemia ) • ↓ trombociti (trombocytopenia ) • ↑ frekvencija srca ( tachicardia ) • ↓ protrombin ( hypoprotrombinaemia ) • ↑ frekvencija disanja ( tachipnea ) • ↓ fibrinogen (hypofibrinogenaemia ) • ↑ lučenje adrenalina • ↓ faktor VIII • centralizacija krvotoka • haemorrhagia Patogeneza, koliko je slična ipak se i razlikuje u pojedinim oblicima šoka, pa ćemo zbog toga bolje objasniti patogenezu pojedinih oblika šoka. Postoje kompenzirani i dekompenzirani stadij šoka. U kompenziranom stadiju važno je djelovanje simpatikusa koji je glavni zadužen za centralizaciju krvotoka. Usto se luče pojačano adrenalin, aldosteron, ADH, ACTH i glukagon. U dekompenziranom stadiju nastaju ireverzibilne promjene na mikrocirkulaciji. Stvaraju se arterijsko-venske anastomoze da bi se što više centralizirao krvotok. Nastaje hipoenergoza  perifernih tkiva s ireverzibilnim promjenama. Na kraju dolazi bolesnik upada u začaran krug jer dolazi do  popuštanja prekapilarnih sfinktera i sva krv koja se grčevito držala centra osim što ode na periferiju, ode i van žilja, pa naglo padne tlak i nastupi smrt.

Hipovolemijski šok  Hypovolemia je smanjenje aktualnog volumena krvi. Javlja se kod velikog gubitka tekućine, obično uslijed krvarenja, pa se u tom slučaju naziva hemoragijski šok . Kod hipovolemije se smanjivanjem volumena krvi dovodi do smanjenja srčanog udarnog volumena, a time i do smanjenja srčanog minutnog volumena. Jedno vrijeme organizmu stoje na raspolaganju razni kompenzatorni mehanizmi, da bi se cirkulacija održala na dostatnoj razini za rad „centrale“ (srca i mozga). Prvi proces koji se događa kao odgovor na hipovolemiju je centralizacija krvotoka, tj. raspodjela krvotoka na organe i dijelove organa kojima je krv najpotrebnija jer su podraženi receptori u CNS koji reguliraju tonus prekapilarnih sfinktera. Najbolji primjer centralizacije krvotoka daje  bubreg kod kojega se žrtvuje kora da bi se spasila medulla , i na presjeku bubrega bolesnika umrlih u toj fazi  bismo vidjeli da je došlo do potpune ishemije u području kore (na tom mjestu je bubreg skoro bijel). U međuvremenu srce pokušava održati krvni tlak na dostatnoj razini. Budući da je: minutni volumen = broj otkucaja u minuti (frekvencija) × udarni volumen srce nema izbora nego povisiti frekvenciju rada (pozitivan kronotropni učinak), tj. javlja se tachicardia 14. Tahikardija uzrokuje i tahipneu15, jer je povećan protok krvi kroz pluća. Dolazi i pasivnog smanjenja centralnog venskog tlaka i venskog priljeva, a kao posljedica toga se javlja i smanjen arterijski tlak, naročito periferni. Svi navedeni procesi služe za osiguravanje dovoljne prokrvljenosti strateških dijelova tijela. Glavni  pokazatelj stupnja šoka je stvaranje mokraće. Što više šok popušta, dolazi do veće prokrvljenosti glomerula i do ponovnog stvaranja mokraće. To je vrlo važan klinički pokazatelj. Ova vrsta šoka nastaje zbog: 1. ↑ gubljenja tekućine sa površine tijela (npr. opekline, kemijske ozljede,…) 2. nakupljanja tekućine u tjelesnim šupljinama (npr. apsces) 3. nakupljanja tekućine u gastrointestinalnom sustavu ili gubljenje preko njega

14 15

tachicardia, lat. = ubrzana frekvencija kucanja srca tachipnea, lat. = ubrzano disanje

Stranica 39 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Kardiogena ili centralna insuficijencija  Nastaje uslijed brojnih bolesti, a glavna je ishemijska bolest srca (pogotovo infarctus miocardii ). Infarkt miokarda dovodi do smanjene kontrakcijske sposobnosti miokarda, jer dio koji je nekrotizirao je trajno izgubljen i isključen iz održavanja kontrakcijske sposobnosti miokarda. U tom slučaju, smanjene kontrakcijske sposobnosti srca, dolazi do hipovolemije „iza“ srca 16. Svi organi koji su priključeni na veliki optok biti će zahvaćeni hipoksemijom. U tom slučaju su centralni venski tlak i venski priljev vrlo visoki, jer  srce nije u stanju na vrijeme i dovoljno brzo „ispumpati“ doteklu krv. Zadržavanje krvi iza srca, a naročito u  plućima dovodi do plućne hipertenzije, kongestije i edema pluća, što dovodi do karakterističnog simptoma dyspneae 17. Drugi simptom, koji je vrlo očit, se javlja uslijed preplavljenosti venskom krvi u obliku  poplavljenja okrajina i svih vidljivih sluznica, cyanosis . Smanjeni udarni volumen, uslijed smanjene kontrakcijske sposobnosti miokarda, dovodi do smanjenom minutnog volumena, pa kao i kod hipovolemijskog šoka dolazi do tahikardije.

Vazohipotonusni šok  Poremećaji u mikrocirkulaciji se obično javljaju uslijed endotoksinskog šoka. Endotoksinski šok se razvija kod patoloških septičkih stanja. Poremećaji koji se javljaju su: 1. povećana permeabilnost perifernih krvnih žila, nakon simpatičke vazokonstrikcje koja traje vrlo kratko dolazi do vazodilatacije. U tom slučaju ogromna količina krvi stagnira u vaskularnoj periferiji  jer je tonus žila neprimjeren (žile su dilatirane). Dolazi do hipoksije i hipoksemije. Posljedica ovoga  je još teža opskrba tkiva krvlju i kisikom. Isto se događa i kod crush-sindroma. 2. DIC18 - diseminirana intravaskularna koagulopatija (potrošna, konzumpcijska koagulopatija). DIC može nastati uslijed raznih poremećaja, ali i u šoku. Nastaje povećana fibrinolitička aktivnost, koja dovodi do cijepanja fibrina u manje čestice, fibrinske monomere. Rascijepani fibrin, tj. njegovi monomeri se otplavljuju s krvnom strujom i začepljuju male krvne žile. To izaziva diseminiranu koagulopatiju, i dolazi do stvaranja mikrotromboza. DIC se očituje sitnim krvarenjima (točkasta, diapedetička) u perifernim dijelovima tijela (vršak nosa, vrhovi prstiju,…). Uslijed takvih sitnih reakcija se potroši koagulacijski sustav na stvaranje mikrotromba, a to uzrokuje još jaču fibrinolizu i veće krvarenje. Dolazi do minimalne mogućnosti zgrušavanja krvi. Za razliku od toga, u perifernoj cirkulaciji, zbog mikrotromba, dolazi do nekroze i hipoksije.

63. POREMEĆAJ POJEDINIH ORGANSKIH SUSTAVA U ŠOKU Temeljno obilježje šoka je višesustavno zatajenje organizma. Očitovanje šoka na pojedinim organima odražava zajedničku patogenezu šoka. Zbog usporenja krvi, osobito u mikrocirkulaciji, zbog povišenja hematokrita, agregacije eritrocita i aktivacije koagulacijskog sustava (kao u septičkom šoku), te nakupljanjem trombocita na mjestima oštećenog endotela kapilara, aktivira se koagulacijski sustav što se očituje s DIC. Takvo zgrušavanje dovodi do potpunog razvijanja potrošne koagulopatije, jer u krvi, nakon takve potrošnje, više nema dovoljan broj faktora zgrušavanja, pa dolazi do spontanih krvarenja u tkiva. Stoga će se, ovisno o stadiju šoka, u patoanatomskoj slici naći svi oblici krvarenja i koagulacije. U bubregu nastaje prerenalno akutno zatajenje, koje ako traje određeno dugo vrijeme prelazi u kronično i konačno bubrežno zatajenje, a ovaj put ne zbog prerenalnih razloga, već zbog ireverzibilnih  promjena na bubrezima (naročito u kori  centralizacija krvotoka). Disfunkcija CNS-a se očituje poremećajem svijesti i to od zastrtosti do kome. Poremećaji svijesti nastaju vrlo rano i pri malom sniženju krvnog tlaka (ishemija kore  centralizacija krvotoka), jer bez krvi  prva ostane kora, a ona je najviše zaslužna za normalno funkcioniranje svijesti). Nakon dosta kraćeg razdoblja od onog kod bubrega (neuroni su vrlo osjetljivi na hipoksiju) dolazi do trajnog poremećaja, jer  dolazi do redukcije, tj. odumiranja količine neurona prvenstveno u kori (decerebracija). Kod uspostavljanja normalnog krvotoka (infuzijom ili autokompenzacijom  ubacivanje velikih količina tekućine koja, istina izaziva razrjeđenje krvi, ali spašava život jer se u krvotok uključuju svi organski sustavi koji mogu ponovno 16

„iza“ srca = aorta dyspnea, lat. = zaduha, otežano disanje, gušenje 18 DIC, eng. = Disseminated Intravascular Coagulatiopathy 17

Stranica 40 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

 podesiti krv na normalne vrijednosti) dolazi do povrata svijesti (ukoliko je došlo do reverzibilnih promjena), ali se gotovo uvijek susreće kratkotrajni gubitak memorije (mozak nema dovoljno energije jer je u hipoenergozi, pa ne može pohraniti percipirane događaje). Dekompenzirani se šok u plućima manifestira s jakom vazokonstrikcijom kao odgovorom na hipoksemiju i oštećenjem endotela, što uzrokuje nekardiogeni edem pluća-ARDS 19. U patohistološkoj se slici susrećemo s edemom, atelektazom, brojnim mikrotrombima u mikrocirkulaciji, krvarenjima, a sve se zajedno naziva plućima šoka. U sluznicama želuca i crijeva se već kod kompenziranog stanja razvija hipoenergoza. Stoga se vrlo  brzo razvijaju ulkusne promjene s krvarenjima. Unutaržilna zgrušavanja mogu dovesti do nekrotiziranja cijele stjenke crijeva. Jetra gubi najveći dio protoka jer pri centralizaciji krvotoka dolazi do pražnjenja splanhničnog bazena (portalni bazen iz kojeg se dobije oko litra krvi), a inače se prvenstveno hrani iz v. portae. Zbog toga prvo otkazuju i nekrotiziraju centralni dijelovi lobulusa, a kasnije i ostali dijelovi.

64. STUPNJEVI I ETIOPATOGENEZA POREMEĆAJA SVIJESTI U patofiziologiji su nam važni kvantitativne vrijednosti poremećaja svijesti, pa se kvantitativno svijest dijeli na: 1. zastrtost, usporeni pokreti, osoba nam izgleda umorno, smanjen kontakt 2. somnolenciju, osoba ako nema podražaja iz okoline vrlo brzo zaspi i doima se vrlo pospano. Moguće ju je probuditi. 3. stupor, osoba ostavlja dojam dubokog sna iz kojeg ga je moguće probuditi s izrazito jakim  podražajima, ali se brzo vrati natrag 4. prekomu, osoba koju nije moguće potpuno probuditi, nego se mogu tek na trenutak izazvati  polusvjesne reakcije 5. komu, osobu nije moguće probuditi nikakvom razinom podražaja Kratkotrajna nesvijest zbog trenutačne hipoksije mozga se naziva sinkopa. U prethodnom izdanju je došlo do zabune, pa potvrđeno je da oblik koji se naziva kolaps u stvari se odnosi na sinkopu, a profesora smo na ispitu krivo shvatili da je to treći oblik gubitka svijesti. Stupanj poremećaja svijesti se u klinici određuje prema Glasgowskoj ljestvici. Osnova za procjenu je istraživanje refleksa, pa se ocjenjuju tri skupine refleksa: oči (maksimalno 4 boda), govor (maksimalno 5  bodova), motorika (maksimalno 6 bodova).

65. KOME I VRSTE KOME Koma je trajnije stanje svijesti u kojem je pacijent potpuno bez kontakta, a mogu biti zadržani samo primitivni refleksi izbjegavanja (npr. uboda), a kod duboke kome mogu i oni izostati. Uzroke kome možemo podijeliti na dvije velike skupine: 1. patološki procesi mozga i moždanih ovojnica a. difuzni procesi (encefalitisi, meningitisi, SAH20)  b. lokalizirani procesi (poremećaji krvotoka, ekspanzivni procesi, ozljede) 2. metaboličko-toksični uzroci a. hipoenergoza mozga i manjak metaboličkih kofaktora  b. poremećaji raznih funkcijskih sustava (srce, pluća, jetra, bubrezi, endokrini sustav) c. poremećaji sastava izvanstaničnih tekućina d. otrovi e. poremećaji termoregulacije f. ostali čimbenici

19 20

ARDS, eng.= Acute Respiratory Distress Syndrome SAH = subarahnoidalno krvarenje (najčešće nastaje udarcem u temporalnu regiju razdiranjem a. meningeae mediae)

Stranica 41 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

66. SINKOPA Sinkopa je iznenadan, kratkotrajan i reverzibilan gubitak svijesti zbog hipoksije mozga. 1. 2. 3. 4.

Uzroci sinkopa se nalaze u raznim sustavima: srce, najčešće zbog aritmija cirkulacijski poremećaji (npr. preosjetljivost sinusa karotikusa ili vazovagusna sinkopa) zbog promjene sastava krvi, najčešće uslijed hiperventilacije ostali uzroci (najčešće su uslijed poremećaja razine glukoze  hipoglikemije)

67. KARCINOGENEZA-KEMIJSKA, FIZIKALNA I BIOLOŠKA Karcinogeneza je proces stvaranja iz zdravog tkiva maligno alterirano tkivo. Postoje tri tipa karcinogeneze prema čimbenicima koji ju uzrokuju: 1. kemijska, uzrokovana ulaskom karcinogene tvari i njenim kontaktom s genskim materijalom čime se izaziva mutacija. Da bi karcinogenici djelovali potrebno je da budu aktivirani, iako postoje neki koji su sami po sebi karcinogeni (primarni). Važna je i metabolička inaktivacija i odstranjivanje (jetra,  bubrezi, pluća). Postoje: a. endogene karcinogene tvari (radikali kisika koji nastaju pri normalnim procesima ili učinkom ksenobiotika)  b. egzogene karcinogene tvari (profesionalne bolesti, zagađenje, pušenje, pečenje na otvorenoj vatri…) 2. fizička, uzrokovana: a. ionizacijskim zračenjem (izbijaju elektrone iz molekula vode, pa nastaju razni radikali) kod kojih su najosjetljivija tkiva mijeloično i limfatično  leukemije i limfomi  b. ultravioletne zrake (sunčeva svjetlost, ozonske rupe)  timinski dimeri u DNA  mutacija 3. biološka, uzrokovana biološkim materijalom, tj. živim bićima (virusi) koji svojim složenim djelovanjem može izazvati mutaciju DNA i time započeti karcinogenezu

68. ONKOGENI I ANTIONKOGENI Onkogeni su geni koji su povezani sa zloćudnom preobrazbom. Onkogeni su vrlo slični staničnim genima koji se nazivaju protoonkogenima, a oni koji se nalaze u zloćudno promijenjenim stanicama se nazivaju staničnim onkogenima. Funkciju protoonkogena nadziru antionkogeni ili geni supresije tumora. Kada se oni unesu u promijenjenu stanicu, ona gubi značajke malignosti.  Na genskoj razini nastanak preobrazbe je uvjetovan poremećajem odnosa između protoonkogena i antionkogena. Poremećaj može uzrokovati neprimjerena aktivnost protoonkogena ili smanjena aktivnost antionkogena. Budući da i jedan i drugi gen imaju dva alela kod protoonkogena je dovoljno da jedan alel  prijeđe u onkogen i on sam može sintetizirati dovoljno za preobrazbu, a kod antionkogena je potrebno da alteriraju oba, jer ako jedan ispadne iz funkcije, drugi može dovoljno lučiti za supresiju tumora. Zbog toga se antionkogeni nazivaju „recesivni aleli raka“. Kad neko ima u genskom nasljeđu jedan normalan alel antionkogena manje, kažemo da on ima gensku predispoziciju za razvijanje određene bolesti. Onkogeni se mogu aktivirati u stanici iz protoonkogena ili unošenjem virusnog onkogena. Onkogeni su geni koji su usko vezani za kontrolu diobe stanice. Stanični protoonkogeni prelaze u onkogene mutacijom (translokacija, umnožavanje, točkasta mutacija). Kao što protoonkogen može biti aktiviran mutacijom, tako se i antionkogen može aktivirati mutacijom (delecija dijela kromosoma, mutacija samog gena).

Stranica 42 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

69. PATOGENEZA ZLOĆUDNE PREOBRAZBE Kao što smo već naveli bitnu ulogu u patogenezi zloćudne preobrazbe igra aktivacija onkogena ili neaktivacija ili nedostatna aktivacija antionkogena. Ipak je potrebna „kritična masa“ promijena koja dovodi stanicu do maligne alteracije. Bitnu ulogu u tome ima i postojanje etioloških čimbenika koji pogoduju nastanku pojedinih malignih procesa. Danas se smatra i dokazano je da su neke subkulturne grupe  pojedinaca sklonije određenim malignim oboljenjima, a da među njima nije genska povezanost. Možemo zaključiti da ako nastanak pojedinog malignog procesa (hereditarno nevezanog) u pacijentu nije izravno uzrokovan određenim agensima, da su oni ubrzali i potpomogli njegov nastanak. Znači kad sve zbrojimo, zaključak je slijedeći: maligne preobrazbe nastaju ili nasljednom sklonošću, ili zbog čimbenika okoliša, ili, što je najčešće slučaj, suradnjom tih dvaju etiopatogenetkih čimbenika. Da bi jedna stanica postala maligna i očitovala se kao maligna u potpunosti, ona se mora otrgnuti genskoj kontroli diobe, tj. Početi se nekontrolirano dijeliti. Nakon toga ona mora naći mogućnost da, prije ili kasnije, probije prepreke (bazalna membrana, endotel, ...) koje ju sprječavaju da uđe u krvotok ili limfotok. Kad uđe u optok, mora imati sposobnost ostati neprepoznata od obrambenih stanica (npr. agregacijom trombocita oko sebe) i negdje se u organizmu, tj. na udaljenom mjestu zaglaviti i izazvati nastanak  metastatskog procesa. Iz posljednjih nekoliko rečenica možemo razabrati faze nastanka tumorskog procesa,  pa se različiti tumori i prognoze različitih tumora i baziraju na procjenama brzine i proširenosti tumora koje su ovisne o vrsti i lokalizaciji tumora. Na temelju toga je i baziran TNM 21 sustav koji je ustanovljen samo zbog kliničke potrebe da se tumori klinički klasificiraju.

70. MEHANIČKE OZLJEDE I REAKCIJA ORGANIZMA NA OZLJEDU 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

21

Mehaničke ozljede možemo podijeliti prema nastanku na: vulnus punctum, ubodna rana (oštrim predmetom koji je uzak i često duboko ulazi u tkivo) vulnus penetrans, probodna rana (jednaka prethodno navedenoj, ali postoje dva otvora koja su spojena probodnim kanalom) vulnus sclopetarium , prostrijelna rana (rana od vatrenog oružja uzrokovana prolazom projektila, najčešće metka kroz tkivo). Rana je na površini tijela mala, ali ovisno o energiji koju nosi unutar  tkiva oslobađa veliku ili malu energiju i time više ili manje razara tkivo. a. visokoenergetska, uzrokovana projektilima koji imaju vrlo veliku brzinu i danas su takvi  projektili zakonski zabranjeni, jer rade ogromne štete u tkivu. Prolaskom kroz tkivo se razvija tolika energija da dio tkiva često ispari. Primjer za to je snajperska puška ili posebni projektili koji naknadno u tkivu oslobađaju energiju (Dum-dum meci).  b. niskoenergetska, uzrokovana projektilima koji imaju srednju ili nisku brzinu i njihovo je korištenje zakonom ograničeno, ali se često koriste u ratu i izvan njega. Najbolji primjer za to  je projektil iz pištolja. vulnus scissum, posjeklina (rana uzrokovana povlačenjem oštrog brida po površini tkiva, može uzrokovati dublje ili pliće lezije, ali je uvijek na površini najveća) vulnus secatum, rasjeklina (rana uzrokovana udarcem bridom oštrice, također može uzrokovati pliće ili dublje lezije, ali je najveća na površini, a ovisno o oštrini može uzrokovati od velikih nagnječenja tkiva i male dubine ozljede do malih nagnječenja tkiva i velike ozljede). vulnus morsum, ujed (rana uzrokovana penetracijom zuba neke životinje kroz kožu). vulnus conquassatum, nagnječenje (ozljeda s čestim unutarnjim krvarenjima iako nije došlo do razdiranja površine kože). vulnum lacerocontusum, razderotina (rana koja nije uzrokovana oštrim predmetom, nego je zdobivena udarcem) Kod ovog tipa ozljede postoji opsežno nagnječenje tkiva (kontuzije) s razderavanjem površine kože (laceracija).

TNM  T=veličina tumora, N=nalaz tumora u limfnim organima (čvorovi), M=broj metastaza

Stranica 43 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

71. PATOFIZIOLOGIJA OPSEŽNOG NAGNJEČENJA TKIVA I EKSPLOZIVNIH TRAUMA Ovdje je najvažniji poremećaj sindrom opsežnog nagnječenja tkiva  crush sindrom. Opaska autora: Kod učenja ovog sindroma je dolazilo do nesuglasja između katedre i studenata, jer se studenti pozivaju na udžbenik, a profesor na primjenjivo znanje. Profesor je ovaj put u pravu i uistinu bi trebalo ovaj poremećaj naučiti prema njegovom modelu, jer se iza njega krije osoba s velikim kliničkim iskustvom, a treba uzeti u obzir da je knjiga napisana 1982. godine i tek malo „isfrizirana“ (većinom korice). Vraćamo se opisu poremećaja. Uistinu, u čemu je razlika između profesorovog pogleda na ovaj sindrom i knjige. U pristupu. Knjiga je napisana i daje nam odgovor što će se dogoditi s čovjekom kojeg riješimo nagnječenja i pustimo bez ikakve intervencije do letalnog završetka. Profesorova teorija ima rezona,  jer se unesrećene osobe uvijek medicinski zbrinjavaju i nastupaju potpuno neočekivane reakcije. U crush-sindrom se ubraja i podvezivanje ekstremiteta ili bilo kakva potpuna hipoksija dulja od dva sata. Zato u tom vremenu treba ili ekstremitet amputirati ili riješiti problem u tom vremenu (popustiti povez, rekonstruirati žilu). Treba shvatiti da je neophodno izvršiti hitnu amputaciju ekstremiteta ako je bio bez krvi dulje vrijeme od navedenog, i ne treba oklijevati, jer će nam se to tad činiti potpuno neindiciranim. Postoji nekoliko faza razvitka crush-sindroma kod medicinski skrbljenog pacijenta. Započnimo s crush-fazom gdje pacijent ima podvezan ekstremitet ili je isti nagnječen u ruševini ili sličnom. Nakon izvlačenja je ekscitiran, sretan i pod djelovanjem simpatikusom (euforija) što djelomično uspori razvoj  bolesti. Dalje počinje faza hemokoncentracije i hipovolemijskog šoka. Na njega medicinsko osoblje reagira davanjem infuzija i ona se sanira, a tad nastupaju problemi. U crush-fazi je došlo do odumiranja milijuna stanica (većinom mišićne) i iz njih se oslobađa velika količina kalija u intersticij. Uz kalij se oslobađa i mioglobulin. U stadiju šoka je smanjen protok krvi kroz bubrege, nema filtracije i nema poremećaja. Međutim, kad podignemo volumen krvi davanjem infuzije ponovno se uspostavi protok kroz bubrege i dolazi do kristalizacije i taloženja mioglobina u tubule bubrega. Oni se začepljuju i odumiru, a s njima i  bubrezi. Proces je brz i ireverzibilan. Cijelo vrijeme nam prijeti i ogromna koncentracija kalija koji napravi nered u svim stanicama koje su vezane za akcijski potencijal. To se najprije i najvažnije osjeti na srcu koje upadne u tahiaritmiju, nastupi zastoj krvotoka i smrt. Svi navedeni poremećaji se izbjegavaju amputacijom. Prema knjizi bolesnik umre u fazi hemokoncentracije od hipovolemijskog šoka.

Eksplozivne ozljede Eksplozija na tri načina radi ozljedu i to: 1. toplinskim udarom u neposrednoj blizini eksplozije koji uzrokuje opekotine 2. krhotinastim projektilima koji nastaju u samoj eksploziji, a djeluju u krugu dosega projektila i uzrokuju prostrijelne rane 3. zvučnim udarom; najdalji utjecaj eksplozije, sa širenjem mu energija slabi Ozljede koje nastaju zvučnim udarom se najviše očituju na šupljim organima ispunjenim tekućinom ili zrakom (srce, krvne žile, želudac, crijeva, ...). Postoje dvije različite fronte vala koje se izmjenjuju i to su  podtlačna i nadtlačna fronta. Što je veća razlika između njih, tj. amplituda vala, to je i veća ozljeda. Ovisi i kojim se medijem prenosi val prije ulaska u organizam (zrak, voda, kruta tvar). Izmjenjivanje tlakova se dogodi i u organizmu i tad često dolazi do prijeloma i do prskanja šupljih organa jer nisu u stanju podnijeti toliko tlačno opterećenje.  Npr. vrlo je važno da vojnici na brodovima imaju gumene džonove na čizmama jer oni donekle amortiziraju, tj. ublaže val. Zvučni valovi na brodu, npr. kod udarca torpeda, obično u organizam ulaze kroz stopalo i uzrokuju multiple lomove kostiju noge sve do zdjelice (ovisno o intenzitetu vala).

Stranica 44 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

72. TOPLOTNE OZLJEDE I OZLJEDE ELEKTRIČNOM STRUJOM Povišena temperatura (45°C naviše) izaziva promjene na koži, u potkožju i dublje. Opsežnija lokalna oštećenja mogu izazvati i opće poremećaje. Težina nastalih lokalnih promjena ovisi o visini temperature i trajanju njezina djelovanja. Za nastanak  bullae je potrebno dvostruko izlaganje temperaturi koja uzrokuje eritem. Kod nastanka opeklina je vrlo važna i debljina kože (najdeblja na leđima, a najtanja na dlanovima). Također je vrlo važan i raspored folikula dlake i žlijezda znojnica iz kojih kreće ponovna epitelizacija. Opekline dijelimo prema slojevima kože koji su zahvaćeni opeklinom: 1. stupanj: oštećenje epidermisa, na koži je eritem, za cijeljenje je potrebno do sedam dana i ne ostaju ožiljci (nije oštećen  stratum basale epidermii ) 2. stupanj: oštećenje epidermisa i dermisa; vrlo bolno a. površinski tip; oštećeni su epidermis i dermis u raznim debljinama, a ovisno o tome je i koža nejednoliko crvena i ružičasta, vlažna, s bulama i bolna; zahvaćen je samo  površni sloj dermisa, pa cijeljenje traje do oko 10 – 14 dana; na mjestima opekline ostaju pigmentacijske promjene koje se s vremenom u pravilu gube.  b. duboki tip; oštećen je i duboki sloj dermisa, a površina je crvenkasto-smeđe boje; cijeljenje traje oko 40 dana i ostavlja ožiljkaste promjene; ako se inficira prijeđe u 3. stupanj. 3. stupanj: oštećene cijelog epidermisa, dermisa, a i dijela potkožnih struktura; može sezati sve do kosti; boja opekline je blijedosiva do tamnosmeđa, suha i bez osjeta što je važan simptom za razlikovanje od 2. stupnja (dobar znak je ako opeklina boli, jer ako ne boli uništeni su i  potkožni živci) Procjena opekline se provodi najranije 48 sati od nastanka, a sa sigurnosti se potvrđuje jedino kirurškim skidanjem izgorenih slojeva kože do krvarećeg sloja. Što su veće površine, opekotine su opasnije za cijeli organizam, jer dolazi do nekontroliranog gubitka  proteina krvne plazme i osoba pada u hipoalbuminemiju sa svim posljedicama (šok!).

Ozljede uzrokovane električnom strujom Ozljede uzrokovane električnom strujom su ozljede koje nastaju, ne samo na površini (iako mogu), nego i duž cijelog kanala protoka i uzrokuju i fiziološke poremećaje organa čija je funkcija usko vezana na akcijski potencijal (živci, mišići  SRCE). Na površini gdje struja ulazi nastaje tipična opeklina. Veličina ozljede električnom strujom ovisi samo o efektivnoj jakosti struje s kojom organizam dođe u doticaj, ali budući da je ta definicija imaginarna i apstraktna možemo reći da ovisi o: 1. vrsti električne struje (izmjenična nanosi veće ozljede nego istosmjerna) 2. naponu struje, tj. razlici potencijala između ulazne i izlazne točke 3. nominalnoj jakosti struje 4. električnom otporu (npr. ruke činovnika ili studenta (tanki epidermis, vlažne i tople ruke)  mali otpor struji; ruke radnika (debeli epidermis, suhe i hladne ruke)  veliki otpor struji) 5. putu struje kroz tijelo i pripravnosti na električni udar  6. vrijeme izloženosti prolasku struje Udar električne struje nije opasan samo po tomu što uzrokuje opekline i može izazvati teška oštećenja tkiva, nego on, kao što je već rečeno, jako interferira sa sustavima koji funkcioniraju na akcijskom  potencijalu. Zbog te otežavajuće okolnosti, udari električnom strujom su često smrtonosni zbog ispada funkcije, prvenstveno, srca.

Stranica 45 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

73. PATOFIZIOLOŠKI UČINCI ULTRAKRATKIH VALOVA I OPTIČKOG ZRAČENJA Ultraljubičaste zrake Ultraljubičasti valovi su elektromagnetno zračenje koje se prema energiji i frekvenciji nalazi tik  iznad, a prema valnoj duljini tik ispod (<400nm) vidljivog spektra, tj. iznad, (ispod) ljubičaste boje. Spada zajedno s infracrvenim zračenjem (toplinsko zračenje) i vidljivim spektrom u optička zračenja. Ono ima važan učinak na život na zemlji i živa bića prati sve od samog nastanka. Danas se javljaju problemi jer zbog   postojanja ozonskih rupa u atmosferi dolazi do znatno većeg protoka tih zraka na površinu zemlje. Ultravioletno zračenje uzrokuje oštećenje velikih organskih molekula i to proteinskih i DNA molekula. Kontaktom ultraljubičastih zraka s DNA nastaju timinski dimeri koje organizam vrlo brzo detektira, izrezuje i reparira, tj. zamjenjuje ispravnim dijelovima DNA. Taj mehanizam je „skoro“ nepogrješiv, a riječ „skoro“ objašnjava zbog čega je takvo zračenje opasno. Ultravioletne zrake slabo prolaze kroz tvari, tj. apsorbiraju se skoro na samoj površini. Zbog tog svojstva je poznato da uopće ne prolaze kroz natrijevo staklo (najčešće se koristi, poznajemo ga kao „obično“ staklo). Na udaru su prvenstveno ona tkiva koja su izložena zračenju i to koža (pogotovo eksponirani dijelovi, npr. lice, šake ...) i oko (tj. rožnica i leća). Zbog toga je potrebno paziti  pri izboru sunčanih naočala od modernih materijala da imaju anti-UV zaštitu, jer je oko ispod sunčanih naočala još osjetljivije (široko je otvoreno i zjenica je raširena). UV-zračenje ima i pozitivni utjecaj na zdravlje (sinteza D 3 od prekursora koji su obilni; stvaranje  pigmenta u koži koji nas štiti od istog zračenja). Izlaganje rublja sunčevim zrakama (UV-zrakama) ima  baktericidni učinak i prije je bilo vrlo važno u prevenciji infekcija, naročito u bolnicama i kod ljudi s lošijim ekonomskim statusom.

Vidljivi spektar  Vidljivi spektar je onaj dio elektromagnetskog zračenja koji nam je vidljiv kao svjetlost i proteže se od oko 400nm do oko 700 nm valne duljine. Što neko zračenje ima manju valnu duljinu više se rasipa i zbog toga nam je nebo plavo (400nm, rasute zrake), a sunce kao izvor tih zraka žuto do narančasto (700nm, zrake koje se nisu rasule). Vidljive zrake izazivaju ozljedu mehanizmom fotosenzibilizacije. Za taj mehanizam su nam potrebne dvije stvari i to fotosenzibilna tvar i same zrake. Pri kontaktu, fotosenzibilna tvar prelazi u pobuđeno, tj. aktivno stanje. Pri tom stanju uzrokuje nastanak nekih tvari koje su lokalno toksične (fototoksične tvari) i koje uzrokuju tkivnu ozljedu. Fotosenzibilne tvari su obično egzogene, a najčešće su to neke kemikalije, lijekovi ili prirodne tvari biljnoga podrijetla. Dermatolozi preporučaju suzdržavanje od uporabe multivitaminskih pripravaka i uporabe kozmetike prije izlaganja tijela sunčevoj svjetlosti. Ako se već mora koristiti, preporučljivo je koristiti kozmetiku od poznatih proizvođača. Poznato je da kvalitetni kozmetički  pripravci za sunce nemaju miris (ako i da onda blagi), jer je primjećeno da je rijetko sama farmakološki aktivna tvar ta koja je fotosenzibilna, nego su to prvenstveno razni adjuvansi (mirisi, boje, okusi ...).

Infracrvene zrake Infracrveno zračenje, prema zakonu crnog tijela, odašilju sve tvari čija je temperatura veća od apsolutne nule (-273°C ili 0K). Rezultat je kinetičke aktivnosti čestica (titranje) koju nazivamo toplina. Što   je veća temperatura tijela, veće je i zračenje. Intenzivno zračenje direktno uzrokuje oštećenja tkivnih struktura u obliku opekotina. Najopasnije je kad ovo zračenje nije u kombinaciji s vidljivim svjetlom, jer  onda organizam ne aktivira mehanizme obrane od optičkog zračenja (mioza, skupljeni kapci, ...). Često ovo zračenje uzrokuje profesionale bolesti (puhači stakla, radnici u čeličanama, ...), ali se mogu prevenirati ili  barem smanjiti uporabom zaštitnih naočala. Najčešća je bolest katarakta zbog toplinskog oštećenja leće koja dijelom koagulira zbog pregrijavanja.

Stranica 46 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Ultrakratki valovi  Ultrakratki valovi prolaze kroz organizam. Njihova štetna aktivnost se temelji na podatku da kad  prolaze kroz neku tvar u njoj uzrokuju promjenu polariteta onom brzinom kojom ta tvar dopušta, pa se tvari zagrijavaju i nabijaju. Budući da organizam posjeduje razna tkiva, tkiva koja imaju raznoliku dielektričnu aktivnost, svako tkivo reagira sebi specifično i oštećenja nastaju kad se jave razlike u tkivima zbog različitog zagrijavanja i polariziranja molekula. Dok to zračenje ne prelazi 10W/kg ultrakratki valovi nisu štetni, ali s većim intenzitetima rastu i štete. Ultrakratki valovi mogu uzrokovati i promjene na makromolekulama (npr. DNA). Neki autori im pridaju i značaj u malignom alteriranju, tj. karcinogenezi.

74. PATOFIZIOLOGIJA UČINCI IONIZACIJSKOG ZRAČENJA Svako zračenje ima svoju korpuskularnu i valnu komponentu. Hoće li neko zračenje odgovarati više zakonima fizike kao čestica ili kao val (elektromagnetski) ovisi o dvije stvari i to o njegovoj masi i o brzini kojom se kreće. Što je veća brzina i manja masa neke tvari ona više ispoljava svoju valnu prirodu, a ako je obrnuto, više je ispoljena korpuskularna priroda tvari. Samo teoretski postoje tvari koje imaju samo jednu od dvije navedene komponente. Dugo se mislilo da je vidljiva svjetlost samo elektromagnetski val, a onda je dokaz došao s neba. Za vrijeme jedne pomrčine sunca promatratelji su ostali zaprepašteni, naime i crnom krugu su vidjeli zvijezdu. Prema dotadašnjem shvaćanju je bilo moguće pojavu objasniti jedino tako da je zvijezda između Mjeseca i Zemlje, što je bilo nemoguće. Odgovor je dan s prije navedenom teorijom. Ta se zvijezda, naime, nalazi iza Sunca, ali fotoni (svetlosne zrake) koje dolaze u našem pravcu imaju masu, pa se nisu gibali pravocrtno, nego su skrenuli s putanje privučeni masom Sunca i našli se na „krivom“ mjestu. Ionizacijska zračenja se dijele prema komponenti koja prevladava (val ili čestica) na: 1. elektromagnetska ionizirajuća zračenja a. γ  -zrake, niski LET, visoka frekvencija, velika prodornost. Ovakvo zračenje prolazi kroz tkivo i vrlo rijetko ispolji svoju energiju, ali kad je ispolji ona je vrlo velika i nastaje jako oštećenje.  b. X-zrake ili Röntgenske zrake, niski LET c. kozmičke zrake, maksimalno nizak LET (uopće nije dokaziv) 2. korpuskularna ionizirajuća zračenja a. α -zrake, zračenje jezgrama He (helija), visok LET. Zračenje je slabo prodorno i zato vrlo štetno, jer uvijek svu svoju energiju oslobodi pri samom kontaktu s površinom.  b. β -zrake, zračenje e - (elektronima), niski LET (viši od γ  -zraka). Prodilje dublje od α -zraka  pa svoju energiju ispolji na cijelom prodornom putu. Potrebna je jača zaštita. c. protonska zračenja, visoki LET d. neutronska zračenja, visoki LET O LET, tj. linearnom prijenosu energije ovisit će i biološka oštećenja. Stvar je u tome što neko zračenje uzrokuje ozljedu tek kad oslobodi energiju, a nju oslobodi pri sudaru s česticama. Što su čestice zračenja veće, zrake više udaraju u prepreke i time prije oslobađaju svoju energiju, a ujedno su i slabo  prodorne. Što su čestice manje, imaju više šanse provući se kroz međuatomske prostore i sačuvati energiju,  pa su i prodornije. Budući da je najbrojnija molekula u organizmu voda, na nju zračenje najviše i djeluje, a to je stvaranjem ionskih parova od kojih je manji broj stabilan, a veći nestabilan u obliku aktiviranih iona ili radikala koji utječu na druge molekule i tjeraju ih na neprirodne kemijske reakcije. Najveća je patologija radikala što obično reagiranjem s drugim molekulama stvaraju nove radikale, a oni nove i tako nastane lančana reakcija. Lančane reakcije pomažu radikalima da iako sami kemijski neznatni pokretanjem takvih reakcija postaju itekako biološki važni patogeni. Zbog nemogućnosti uvida u to koliku je štetu prouzrokovalo koje zračenje (naročito prodornija) koristimo statističku kontrolu izlaganju zračenjem koja se naziva dozimetrija koja izračunava za svakog  pojedinca (posebito profesionalca) izloženog zračenju dopuštenu štetu koja tako nastaje. U praksi se često koriste i dozimetri.

Stranica 47 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

75. AKUTNA I KRONIČNA RADIJACIJSKA BOLEST Razlika između akutne i kronične radijacijske bolesti je u tome je li osoba bila izložena jednokratno velikoj dozi zračenja (akutna) ili dugotrajno manjim dozama (kronična). Simptomi su akutne radijacijske bolesti mučnina, povraćanje, proljev koji su tim veći što je bilo veće zračenje. Nakon toga nastupa latencija i bolest se ponovno vraća zbog atrofije koštane srži. Ako ne dođe do transplantacije koštane srži osoba umire od posljedica nedostatka svih krvnih stanica (pancitopenija). Ako uz akutno uzračenje postoji i opekotina simptomi su znatno teži, kao i prognoza. Akutna radijacijska bolest može prijeći i u kroničnu. Kronična bolest može nastati zbog: 1.  prelaska akutne radijacijske bolesti u kroničnu 2.  profesionalne izloženosti malim dozama 3. inkorporacije radioaktivnih tvari s dugim vremenom poluraspada Simptomi koji nastaju u sklopu ovog oblika bolesti su reverzibilni i dijele se na subjektivne i objektivne. Ovisno o količini ozračenja javljaju se bolesti kao što je povišen intrakranijalni tlak, a može se  javiti i meningoencefalitis. Osobe su sklonije kroničnim sepsama i ostalim infekcijama. Sklonije su i raznim tumorima. U slučaju inkorporacije radioaktivnih tvari koje se ulažu u tvrda tkiva nastaje jaki osteoalgični sindrom s nesavladivim bolovima, pogotovo u udovima.

76. KSENOBIOTICI I ORGANIZAM Ksenobiotici su tvari koje unosimo u organizam, a prema svom sastavu ili količini su mu strani. Objašnjenje definicije je jednostavno. Ako se neka vrsta polagano izlaže sve većoj količini nekog ksenobiotika, obično se uspješno prilagodi ili izumre. Sve su tvari oko nas nekad bile ksenobiotici, ali se organizam evolucijom na njih prilagodio ili je razvio mehanizam kako da ih se riješi. Ksenobiotici su znači sve tvari kojima se koncentracija drastično promijeni u kratko vrijeme i time onemoguće organizmu da se  prilagodi. Postoji teorija po kojoj bi jedna molekula ksenobiotika bila dovoljna da uzrokuje bolest kad bi se našla na pravom mjestu u pravo vrijeme. Ipak se smatra da je potrebna određena količina molekula na određenom prostoru da bi bile biološki i kemijski zamjetljive. Zbog toga se za svaku tvar s kojom čovjek dolazi u doticaj računa letalna doza (LD 50, tj. doza ksenobiotika koja ubija 50% eksperimentalnih životinja), a i efektivna doza (ED 50, tj. doza koja kod 50% životinja uzrokuje vidljive znakove otrovanja). Određuju se i MDK (maksimalno dopuštena kocentracija) i maksimalno prihvatljivo dnevno unošenje, ADI (eng. maximal daily intake). Vrlo je važna i brzina kojom se organizam može riješiti ksenobiotika. Postoje brojni mehanizmi inaktivacije na svim razinama (stanična, tkivna, razina cijelog organizma). Smatra se da se tvari aktiviraju u dvije faze i to u prvoj fazi jednostavnih kemijskih promjena (npr. oksidacija, redukcija ili hidroliza) i u drugoj fazi sinteze, u kojoj se za promijenjene ksenobiotike vežu druge tvari koje će pomoći njihovo odstranjivanje, ali i pokušati smanjiti njihovu eventualnu štetnost).  Neke tvari ulaze u organizam kao štetne, a neke druge ulaze u organizam inaktivne, ali zbog sličnosti s nekim tvarima iz organizma, tjelesni enzimi ih pretvaraju u otrovne tvari ( bioaktivacija). Primjer za to je antifriz, tj. tvar koja se u automobilima upotrebljava za snižavanje ledišta. On je po kemijskom sastavu etandiol i alkoholna dehidrogenaza ga zamjenjuje s etanolom i od njega radi toksični acetaldehid. Isto se događa i pri unošenju metilnog alkohola koji isti enzim pretvara u formaldehid. Jedina moguća terapija je terapija velikim količinama etanola koji zaposjeda receptore na alkoholnoj dehidrogenazi i usporava nastanak štetnih tvari i daje organizmu vrijeme za izlučivanje. Poznata je i teorija Paracelziusa koji je ustvrdio da je svaka tvar i lijek i otrov, a bitna je samo doza. Ksenobiotici na organizam djeluju širokom lepezom načina: ometanjem energijske proizvodnje, remećenjem prijenosa kisika, genotoksičnošću, ometanjem sinteze bjelančevina, inhibicijom enzima, remećenjem receptorske funkcije, remećenjem membranske propusnosti, stvaranjem slobodnih radikala i još raznim načinima.

Stranica 48 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

77. INFEKCIJA – HEMATOLOŠKE I METABOLIČKE PROMJENE KAO REAKCIJA ORGANIZMA Infekcija je prodor, naseljavanje i umnožavanje patogenih mikroorganizama u tkivu.

Hematološke promjene Hematološke promjene u infekciji su klinički vrlo važne jer u velikom broju slučajeva pokazuju opseg i karakter infekcije. Promjene u krvnoj plazmi su slijedeće. Dolazi do smanjivanja koncentracije albumina na račun ostalih bjelančevina plazme i to prvenstveno do njihovog pojačanog prijelaza u vanžilne strukture s eksudatom. U isto vrijeme se povećava koncentracija globulina zbog sintetiziranja proteina akutne faze. Mijenja se i sedimentacija eritrocita. To je nespecifična laboratorijska pretraga kojom se određuje taloženje krvnih stanica (eritrocita, jer su daleko najbrojniji). Sedimentacija je u akutnoj upali povećana zbog   povećanja količine proteina akutne faze i imunoglobulina. U kroničnoj infekciji na ubrzanje osim γ  -globulina može utjecati i anemija. Eritrociti. Kod duljih infekcija se kod bolesnika često razvija anemija i to zbog toksičnog djelovanja  bakterija na koštanu srž. Smanjeno je ulaganje željeza u eritrocite, pa su oni hipokromni ili normokromni. Koncentracija je željeza u serumu smanjena. Leukociti. U infekciji su najvažniji neutrofilni polimorfonuklearni leukociti ili neutrofili. Kod  bakterijskih infekcija dolazi do lučenja IL-8, koji potiče migraciju neutrofila iz koštane srži na mjesto upale. Proces dijelom potiču, iako neselektivno i TNF- α , a i IL-1 koji sekundarno uzrokuju vrućicu. Ako dođe do infekcije parazitom (npr. malarija) dolazi do poticanja migracije eozinofila koji dolazi do upalnog agensa i u njegovor neposrednoj blizini oslobađaju litičke enzime iz granula. Kad dolazi do infekcije virusima dolazi do drastične promjene limfocita, dok broj ostalih stanica ne bude znatno promijenjen. Kod nekih infekcija dolazi do smanjenja stvaranja trombocita, pa nastaje trombocitopenija, a mogu se uz normalno stvaranje i  potrošiti razvijanjem potrošne, konzumpcijske ili DIC (diseminirane intravaskularne koagulopatije).

Metaboličke promjene Metaboličke su promjene u infekciji rezultat međudjelovanja različitih hormona i biološki aktivnih tvari. Metaboličke promjene mogu nastati i oštećivanjem organa koji su vrlo bitni za metaboličku homeostazu (jetra  hepatitis, bubrezi  pijelonefritis). Pri teškim infekcijama je povećan katabolizam  bjelančevina i nastaje nagativna ravnoteža dušika. Tome doprinosi i TNF- α koji se prije nazivao kahektin,  jer je otkriven u povećanoj koncentraciji kod pacijenata u kaheksiji. Katabolizam bjelančevina se razvija zbog nemogućnosti iskorištavanja glukoze zbog djelovanja „antiinzulinskih“ hormona koji uzrokuju hiperglikemiju. Ona uzrokuje gomilanje triglicerida, jer povišena koncentracija glukoze koči lipolizu. Stanice su „gladne“ pa troše svoje proteine za glukoneogenezu i otuda negativna dušikova ravnoteža.  Nastaje i acidoza nagomilavanjem laktata zbog hipoksije. Metaboličke se promjene najprije primijete na periferiji u perifernoj muskulaturi, a tek onda u centru. To može zahvatiti više organa u sklopu sindroma višestrukog zatajenja organa i uzrokovati naglu smrt.

Stranica 49 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

78. FOKALOZE Vrlo je važno napomenuti da je gradivo za ovo pitanje preuzeto iz  Acta Stomatologica Croatica (Fokaloze, 1986). Svaka nakupina bakterija u organizmu predstavlja neprekidno fokalno žarište koje se može u svakom trenutku otvoriti i u krvnu struju pustiti veliku količinu bakterija. U nekim slučajevima čak može izazvati sepsu (npr. sepsa uslijed pijelonefritisa). Vrlo su česti fokusi u stomatognatom sustavu, pa je vrlo važno da liječnici stomatologije o tome vode računa i konstantno eliminiraju sve fokuse iz svoje regije. Svaki fokus predstavlja u organizmu ugrađeni patogenetski princip, koji napada organizam i to: 1. lučenjem toksina 2. izazivanja neuroreflektornog nereda 3. poremećajem cirkulacije 4. na temelju kompikacija u mhanizmu obrane (specifične i nespecifične, humoralne i celularne) 5. preko sadržaja mikroba Prema tomu koji je od patogenetskih mehanizama fokusa dominantan, vide se različite kliničke manifestacije fokaloza, u smislu fokogene toksikoze, fokogenih neuralgija i neurodistonija, fokogenih  poremećaja cirkulacije, fokogenih alergoza i autoagresivnih imunoloških bolesti i lokalnih, a i metastatskih, inficiranih žarišta. Kakav će fokus nastati ne ovisi samo o etiološkim čimbenicima, već i o domaćinu, tj. kakvo je stanje obrane organizma u nekom trenutku. Među fokusima možemo razlikovati primarne i sekundarne, solitarne i multiple, sterilne i inficirane, a prema popratnom prezentnom statusu klinički manifestirane i klinički nemanifestirane.

79. MIKROBIJALNI ENDOKARDITIS Mikrobijalni endokarditis je infekcija endokarda, tj. srčanih zalistaka, karakterizirana vrućicom,  petehijama, anemijom i ostalim simptomima. To je vrlo teška bolest koja uglavnom nastaje na oštećenim zaliscima, iako je dokazano da može nastati i na intaktnim.   Najčešća incidencija mikrobijalnih endokarditisa je poslije dentalnih zahvata. Da bi se izbjegli,  potrebno je poduzeti profilaksu i to 2 g Amoxicillina jedan sat prije zahvata, a dokazano je da profilaksa  poslije zahvata nije potrebna. Prema The Merck Manual (1999) profilaksa se provodi u slijedećim slučajevima: 1. oralno-dentalni postupci a. ekstrakcije zuba  b. periodontalni postupci, uključujući operaciju, a i samo ispitivanje džepova sondom c. dentalno-implantološki postupci d. endodontski postupci ili kirurgija apeksa e. subgingivalno postavljanje umjetnih materijala (rub fiksno protetskog rada) ili ortodontskih  povoja f. intraligamentarna lokalna anestezija g. profilaktičko čišćenje kamenca koje je uvijek povezano s krvarenjem 2. drugi postupci a. tonzilektomija ili adenoidektomija  b. kirurgija koja uključuje respiracijsku mukozu c. bronhoskopija d. skleroterapija ezofagealnih varikoziteta e. dilatacija suženja ezofagusa f. kirurgija bilijarnog trakta g. kirurgija u koju je uključena intestinalna mukoza h. kirirgija prostate i. cistoskopija  j. dilatacija uretre

Stranica 50 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

80. POREMEĆAJI GRAĐE I FUNKCIONIRANJA KOLAGENA Kolagen predstavlja nakupina nitastih molekula glikoproteina koje su čvrsto povezane kovalentnim vezama. Svojstva su mu čvrstoća, nerastezljivost i netopljivost. Kolagen predstavlja 6% ukupne tjelesne mase i oko trećinu svih proteina tijela. Kad se uzme u obzir njegova rasprostranjemost, lako je shvatiti zbog čega su nam poremećaji vezani za kolagena vlakna toliko važni. Sve poremećaje kolagena možemo podijeliti na: 1. nasljedne poremećaje a. Ehlers-Danosov sindrom  b. cutis laxa c. Marfanov sindrom d. osteogenesis imperfecta e. Menkesov sindrom 2. stečene poremećaje a. uslijed autoimunih bolesti I. Goodpastureov sindrom II. Bulozni penfigoid  b. uslijed avitaminoze C  skorbut

81. METABOLIČKI POREMEĆAJI KOŠTANOG SUSTAVA

Metaboličke koštane bolesti generalizirana su patološka stanja skeleta, najčešće uzrokovana poremećajima metabolizna kalcia i fosfata. Bolesti kostiju su usko vezane za dopremu, tj. raspoloživost kalcija i fosfata, kao i hormona vezanih za mineralizaciju. Vrlo važnu ulogu u cijelom procesu igra i koncentracija vitamina D 3 koji je vrlo važan naročito u vrijeme rasta i razvoja. Niske količine vitamina D 3 mogu nastati kao posljedica ili premalog izlaganja tijela suncu ili ishrana namirnicama siromašnim istim vitaminom. Prije se prevencija avitaminoze D3 provodila pojačanim izlaganjem djece sunčevoj svjetlosti, a danas se to provodi obogaćivanjem hrane vitaminom. U današnje se vrijeme vrlo rijetko mogu vidjeti posljedice avitaminoze zbog vrlo uspješne prevencije. Poremećaji mineralizacije novostvorenog osteida kojeg stvaraju osteoblasti i koji se spontano mineralizira se se nazivaju osteomalacija i rahitis. Dok je osteomalacija poremećaj kod odraslih koji imaju zatvorene epifizne pukotine, rahitis je poremećaj u djece. Kosti su mekane i izobličuju se, pa su prijelomi rijetki. Oba se stanja potpuno poprave kada se ukloni razlog, tj. uzrok poremećaja. Razlozi nastanka osteomalacije i rahitisa su: 1. nedostatak vitamina D3 2.  poremećena sinteza i djelovanje aktivnih oblika vitamina D 3 3. hipofosfatemija 4. hipofosfatazija (nedostatak enzima) 5. acidoza 6. otrpvanje 7. hipokalcemija zbog nedostatka kalcija Za razliku od navedenih poremećaja (rahitisa i osteomalacije) osteoporoza je poremećaj povezan s mnogi bolestima. Osteoporoza je smanjenje količine kosti ispod granice potrebne za očuvanje integriteta skeleta. Kod osteoporoze je kost histološki normalna, dok kod osteomalacije i rahitisa nije. Može biti: 1. primarna (senilna ili postmenopauzna, idiopatska kod mladih, akutna juvenilna, ...) 2. sekundarna (hormonska, hranidbena, bolesti vezivnog tkiva, proliferativni poremećaj koštane srži, ...)

Stranica 51 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

82. ANEMIJE – ETIOPATOGENEZA I POSLJEDICE Anemija je smanjena koncentracija hemoglobina u jedinici krvi. Prije je postojala definicija anemije da je ona smanjen broj eritrocita u perifernoj krvi, ali se uvidjelo da ta definicija ne odgovara funkciji, pa se usvojila gore navedena, jer odgovara funkciji. Postoje četiri glavne skupine anemija i to su: 1. anemije zbog poremećaja u stvaranju i sazrijevanju eritrocita 2. anemije zbog poremećaja u stvaranju i sintezi hemoglobina 3. anemije zbog povećane razgradnje eritrocita 4. anemije zbog gubljenja krvi Možemo ih i podijeliti prema opisu eritrocita na: Oblik anemije Broj eritrocita PSV22 PSH23 makrocitna ↓ ↑ ↑ normocitna mikrocitna mikrocitna hipokromna

PSKH24 0

↓

0

0

0

↓

↓

↓

0

↓

↓

↓

↓

Uzroci anemije nedostatak vitamina B 12 ili folne kiseline krvarenje; aplazija ili hipoplazija koštane srži; razaranje eritrocita kronične infekcije; bubrežne bolesti manjak željeza; talasemije

83. POREMEĆAJI U STVARANJU I SAZRIJEVANJU ERITROCITA Postoje dva glavna uzroka da se eritrociti ne stvaraju dostatno, i to zbog: 1. hipoplazije ili aplazije koštane srži a. poremećaj najstarijih multipotentnih prastanica koštane srži –  aplastična anemija; kod  pacijenata se u perifernoj krvi nalazi relativna limfocitoza, a pomanjkaju eritrociti, leukociti i trombociti, pa poremećaj u periferiji nazivamo pancitopenija. Postoji sklonost krvarenjima (trombocitopenija), infekcijama (agranulocitoza) i pacijenti su jako anemični. I. nasljedne, rijetke (npr. Fanconijeva anemija) II. stečene, najčešće  primarne (idiopatske), ne zna im se uzrok, ali se okrivljuje autoimunost 2. sekundarne, uzrokovane različitim vanjskim, fizikalnim ili kemijskim čimbenicima kao što su ionizacijsko zračenje, citostatici, benten i njegovi derivati i neke druge tvari (spojevi arsena i zlata). U slučaju zračenja se promjena u broju eritrocita vidi tek nakon tri do četiri tjedna. Kod nekih ljudi i sljedeće tvari mogu izazvati aplastičnu anemiju: kloramfenikol, fenilbutazolidin te neki antikonvulzivi. Aplastičnu anemiju može uzrokovati i imuni sustav (naročito pri virusnim infekcijama).  b. poremećaj multipotentnih prastanica usmjerenih prema eritropoezi – selektivna aplazija crvene loze I. nasljedne II. stečene; usljed nekih virusnih bolesti, poslije uzimanja nekih lijekova, kod bolesnika s dugotrajnom bubrežnom insuficijencijom (manjak eritropoetina, pojačana hemoliza zbog viška nekih metabolita), timom 2.   poremećaja u sintezi nukleotida – nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline  usporena replikacija DNA  usporena mitoza  megaloblastična anemija  eritrociti veliki i puni hemoglobina i na prvi pogled ne bi trebala biti anemija, ali su takvi eritrociti kratkoga vijeka (slezena, eritrociti su neelastični i glomazni), pa se javlja anemija. Postoji i hipersegmentacija granulocita (umjesto obično tri segmenta jezgre granulociti ih mogu imati više). 22

PSV = prosječni stanični volumen PSH = prosječni stanični hemoglobin 24 PSKH = prosječna stanična koncentracija hemoglobina 23

Stranica 52 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

84. POREMEĆAJI SINTEZE I GRAĐE HEMOGLOBINA Hemoglobin se sastoji od četiri jedinice hema (Fe + protoporfirin IX) i globina (protein). Prema tome  poremećaj može nastupiti u bilo kojoj fazi sinteze te važne nam tvari: 1. anemije zbog poremećaja metabolizma željeza –  sideropenične anemije; eritrociti su hipokromni (manjak hemoglobina) i mikrocitni; najčešći je uzrok kronično krvarenje (menorhagia, krvareći ulkusi, ...) ali se ovaj tip anemije javi tek kad je gubitak veći od 6 mg dnevno, jer u tom slučaju nije moguća kompenzacija. Rjeđe, uzrok može biti i vrlo smanjen unos ili poremećaj apsorpcije ili prijenosnih mehanizama (manjak apoferitina i transferina) 2. anemije zbog poremećaja sinteze hema  sideroblastne anemije (nakupljanje sideroblasta 25 u koštanoj srži). Nagomilano željezo u sideroblastima oštećuje njegove mitohondrije, pa traju kraće. a. nasljedne (poremećaj gena na kromosomu X  nedostatak enzima za sintezu hema)  b. stečene: idiopatske i sekundarne (neki lijekovi ili nakon nekih bolesti) 3. anemije zbog poremećaja sinteze globina a. kvantitativne hemoglobinopatije  talasemije (nedovoljna sinteza pojedinih lanaca globina)  b. kvalitativne hemoglobinopatije, stvaranje lanaca nenormalne građe

85. HEMOLITIČKE I POSTHEMORAGIJSKE ANEMIJE Prema smještaju uzroka nastanka, hemolitičke se anemije dijele na: 1. korpuskularne (uzrok je u eritrocitu); najčešće su to nasljedne (nedostaci enzima) anemije a. poremećaji eritrocitne membrane; nastaju zbog manjka ili poremećaja građe membranskih   proteina eritrocita; javljaju se poremećaji u kojima eritrociti imaju nenormalna fizička svojstva (npr. sferocitoza) i javlja se njihova hemoliza  b. poremećaji metabolizma eritrocita; eritrociti koriste primitivni način dobivanja energije  preko glikolize, a za to im treba nekoliko enzima; kad oni nedostaju, javlja se hipoenergoza i eritrocit propada  hemoliza. Energijom eritrociti održavaju homeostazu, a ona je vrlo bitna za njihov integritet. 2. ekstrakorpuskularne (uzrok je van eritrocita); najčešće su to stečene anemije; najčešće su autoimune hemolitičke anemije, a sumnja se na promjenu nekih komponenti eritrocita virusom,  bakterijom ili nekim kemijskim spojem što dovodi do unakrsne senzibilizacije i imuni sustav započne napadati eritrocite. Primjer za ekstrakorpuskularnu hemolitičku anemiju je i fetalna eritroblastoza koja se javlja kod nepodudarnosti između fetalnog i majčinog Rh faktora. Majka  je Rh– i senzibilizira se na djetetov Rh+. Kad se javi druga trudnoća s djetetom Rh+, majčin ga imuni sustav napadne, pa nastupi eritroblastoza.  Nakon akutnog krvarenja se javlja hipotenzija i organizam u želji da nadoknadi volumen krvi u nju vrlo brzo počne ubacivati nove količine plazme. Javi se anemija, jer se eritrociti sintetiziraju sporo, a krv je „razmućena“ plazmom. Nakon nekog vremena se situacija popravi (iza 5. dana). To je normocitna, normokromna anemija. Kada je gubitak prevelik, plazma može nadoknaditi volumen, ali po jedinici krvi se ne može prenijeti dostatno kisika za bazalni metabolizam i pacijentu se mora dati transfuzija. U protivnom  pacijent umire. Kada se javi kronično krvarenje, nastaje sideropenična anemija usljed manjka željeza i eritrociti su hipokromni i mikrocitni.

25

sideroblasti = eritrocitne prastanice koje oko jezgre imaju nakupljena zrnca feritina od kojih ne mogu sintetizirati hem

Stranica 53 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

86. POREMEĆAJI BROJA I FUNKCIJE LEUKOCITA Svi se leukociti razvijaju iz iste stanice, ali se kasnije oštro razdvoje na dvije velike porodice stanica i to mijeloičnu i limfatičnu. Prastanice iz mijeloične loze se nalaze u koštanoj srži i tamo ostaju u funkciji do kraja života stvarajući aktivne stanice (eritrocite, granulocite, monocite, trombocite). Za razliku od mijeloične loze, limfatična nema prastanice, nego buja iz djelatnih stanica i to limfocita T i B. Razlika je i to što ih nema u koštanoj srži. Aktivne stanice mijeloične loze se ne dijele na periferiji. Poremećaji broja limfocita (imunocita) se dijele na: 1.  poremećaje broja limfocita a. limfocitopenija (broj limfocita < 1–1.5× 109 L-1)  b. limfocitoza (broj limfocita > 5× 109 L-1) 2.  poremećaje funkcije limfocita 3. imunoproliferacijske poremećaje a. leukemija I. kronična limfatična leukemija II. akutna limfatična leukemija  b. limfom I. Hodgkinov II. non-Hodgkin c. pojava M-komponente Poremećaji broja granulocita (neutrofila, bazofila i eozinofila) se dijele na: 1.  poremećaji broja granulocita a. granulocitopenija (broj granulocita < 3 × 109 L-1) 9 -1 I. agranulocitoza (broj granulocita < 1 × 10 L )  b. granulocitoza (broj granulocita > 1 × 1010 L-1) 2.  poremećaji funkcije granulocita (npr. poremećaji fagocitoze) 3. mijeloproliferacijski poremećaji a. kronična granulocitna leukemija  b. mijelofibroza c. kronična eritroleukemija i idiopatska trombocitopenija d. akutna granulocitna (mijeloična) leukemija Poremećaji monocitno – makrofagne loze se mogu svrstati u: 1. monocitozu (broj monocita > 5 × 107 L-1) 2. histiocitozu (retikuloendoteliozu) 3. lipidne tezaurizmoze (lipidoze)

87. SKLONOST KRVARENJU U zgrušavanju krvi sudjeluju tri entiteta: 1. oštećena žila (stezanjem; zbog aktivnosti lokalnih živaca i vazoaktivnih tvari iz trombocita) 2. trombociti (ispuštanjem vazoaktivnih tvari, agregacijom i adheriranjem, ...) 3. faktori zgrušavanja krvi (jetra) Ako samo jedan od tri navedena entiteta koji provode zgrušavanje krvi bude manjkav ili izostane, neće doći do adekvatnog zgrušavanja krvi. Poremećaji mogu biti izolirani, ali i u kombinaciji s drugima. Poremećaji krvarenja se mogu očitovati pri oštećenju krvnog bazena (produljeno krvarenje) ili spontanim krvarenjima koja su najčešća u probavnom traktu. Ta se krvarenja ne očituju makroskopski, nego nakon nekog vremena mogu izazvati anemiju zbog pomanjkanja željeza. Mogu se javiti i krvarenja na koži u obliku  petehija. U usnoj se šupljini mogu javiti produljena krvarenja na najmanji iritans (parodontološku sondu, hranu, aktivno održavanje higijene, ...). Vrlo je važno uzimanje anamneze kod svakog pacijenta, jer pacijenti često znaju da imaju problema s krvarenjima (uzimanje antikoagulansa, acetilsalicilne kiseline, ...), a izazivanje krvarenja kod pacijenata s poremećajem može biti ozbiljno ugrožavanje života pacijenta koji se u nekim slučajevima mogu spasiti samo transfuzijom svježe krvi (+trombociti +svježi faktori zgrušavanja). Stranica 54 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

88. POREMEĆAJI BROJA I FUNKCIJE TROMBOCITA Trombociti su tjelešca koja se ne ubrajaju u stanice jer nemaju jezgru. To su paketići citoplazme koji se otkidaju od megakariocita koji pripadaju mijeloičnoj lozi i stvaraju se u koštanoj srži. Trombociti se nalaze u krvi, ali oko trećina njihovog ukupnog broja se nalazi kao pričuva u slezeni i spremni su prema  potrebi ući u krvotok.  Najčešći i najvažniji su poremećaji s manjkom trombocita ( trombocitopenije) uzrokovani: 1. smanjenim stvaranjem trombocita a. nasljedni (Fanconijev sindrom, ...)  b. stečeni (aplazija koštane srži, infiltracija koštane srži, etanol, lijekovi, hormoni, manjak  vitamina B12 ili manjak folne kiseline, ...) 2.  povećanom razgradnjom trombocita a. nasljedni (senzibilizacija majke trombocitalnim antigenima fetusa, autoimunizacija majke, ...)  b. stečeni (idiopatska trombocitopenična purpura, lijekovi, transfuzije krvi, trombocitopenična  purpura, ...) 3.  povećanim izdvajanjem trombocita (hipersplenizam, ...) Poremećaji s povišenim brojem trombocita se nazivaju trombocitozama (broj > 5× 1012 L-1). Mogu  biti primarne i sekundarne. Postoje i kvalitativni poremećaji trombocita ( trombocitopatije) koji mogu biti nasljedni i stećeni i kod kojih je obično broj trombocita na periferiji normalan, ali je nenormalna njihova funkcija.

89. POREMEĆAJI PLAZMATSKIH ČIMBENIKA ZGRUŠAVANJA Plazmatki čimbenici zgrušavanja su tvari koje su vezane za zgrušavanje i koje se u mehanizmu zgrušavanja krvi izmjenjuju kaskadno. Zbog toga blok kaskade, tj. nedostatak jednog od faktora, vrlo često uzrokuje nemogućnost zgrušavanja krvi. Faktori zgrušavanja su kemijski vrlo raznolike molekule i jedino svojstvo koje ih povezuje je da sudjeluju u zgrušavanju. Veliki broj faktora zgrušavanja omogućuje vrlo složeni proces zgrušavanja krvi. Postoje dva glavna puta zgrušavanja i to su unutarnji i vanjski, a detaljnije su opisani prije u skripti. Poremećaji faktora zgrušavanja krvi mogu biti: 1. nasljedni a. hemofilija A (nedostatak faktora VIII zbog defekta gena na kromosomu X)  b. von Willebrandova bolest (defekt konpleksa faktor VIII – vWF) c. hemofilija B (nedostatak faktora IX; Cristmasova bolest) 2. stečeni a. bolesti jetre, što je i logično jer ih jetra skoro sve proizvodi  b. hipovitaminoza K  (usljed poremećaja apsorpcije masti ili likvidacije crijevne flore koja  proizvodi vitamin nemoguće je stvaranje faktora II, VII, IX i X u jetri) c. prisutnost različitih inhibitora d. prevelik potrošak faktora

90. SKLONOST ZGRUŠAVANJU – TROMBOZA I TROMBOEMBOLIJA Dio homeostaze krvi je i ravnoteža između koagulacije i antikoagulacije (fibrinolize). Kad jedan od navedenih mehanizama prevagne razvije se bolest ovisno o mehanizmu koji prevagne tromboza ili spontano krvarenje. Poremećaj ne mora biti u mehanizmu koji je prevagnuo, jer ako se suprotni mehanizam „pokvari“, relativno će prvi prevagnuti. U ovom pitanju se radi o prevazi mehanizma zgrušavanja krvi, što je u svakom slučaju patologija, jer se krv ne smije zgrušavati u intaktnim krvnim sudovima. Tromboza je pojava tromba u krvnoj žili koji ima svoj specifični oblik (glavu, vrat i rep) i koji  predstavlja trajnu lokalnu opasnost, a i opasnost za cijeli organizam. U slučaju da se tromb oslobodi stjenke krvne žile postaje embolus i odlazi krvnom strujom u bolo koji dio organizma (najčešće pluća), tamo se zaglavi i uzrokuje emboliju. Embolije plućne arterije su vrlo čest uzrok nagle smrti. Najčešće tromboza nastaje na mjestima staze krvi i to vene nogu, vene periuterine i periprostatice. Nastaje i na perforiranim ateromima (aa. coronariae ). Tromboza se javlja i pri izostanku fibrinolize (stečeni, nasljedni). Stranica 55 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

91. POREMEĆAJI PUNJENJA SRCA I FUNKCIJE SRČANIH ZALISAKA Srce je najvažniji organ cirkulacije u organizmu, pa prema tome, svaki poremećaj njegovog rada ima znatan utjecaj na kompletnu cirkulaciju.

Poremećaji punjenja srca Punjenje srca je doprema krvi u srce, a tu se u pravilu računa na dotok krvi šupljim venama u desni atrij, a iz njega i punjenje ostalih dijelova srca (ventrikuli, ...). Punjenje srca je poremećeno u: 1. bolestima perikarda (konstrikcijski perikarditis, efuzijsko-konstrikcijski perikarditis); kod konstrikcijskog perikarditisa je srceobavijeno tvrdom ovojnicom koja je često kalcificirana („sadreno srce“); dolazi do postepenog smanjenja dijastoličke faze srčanog ritma i zastoja krvi ispred srca i manjka iza; pojavljuje se manja plućna hipertenzija; poremećaj se uspješno kompenzira tahikardijom;efuzijsko-konstrikcijski perikarditis je istodobna konstrikcijs oba lista perikarda uz izljev u perikardijalnu šupljinu (efuzija) koja doprinosti stlačenju srca; najčešći su uzroci tuberkuloza, zračenja ili metastaze. 2. tamponadi srca (npr. kao posljedica opsežnog infarkta miokarda); nastaje nakupljanjem tekućine u  perikardijalnoj šupljini (eksudat, transudat, krv) koja inače služi u amortizaciji pomicanjas srca; nakon ispunjenja srce više nema sposobnost neometanog širenja, pa nastaje defekt dijastole, tj. zastoj krvi ispred srca, a manjak iza; nagla je tamponada puno opasnija (ruptura stjenke srca; krv), jer  obično uzrokuje nagli prestanak rada srcaa, jer mu onemogući dijastolu; kod postepenih tamponada dolazi do djelomične kompenzacije tahikardijom i širenjem perikarda; javlja se paradoksni puls. 3. bolestima miokarda (restrikcijska miokardiopatija, infiltracijske bolesti miokarda, hipertrofija miokarda); smanjuju rastezljivost miokarda zbog poremećaja u njegovom ustrojstvu ili relaksaciji; restrikcijska miokardiopatija je slična konstrikcijskom perikarditisu, ali su restrikcijski elementi u samom miokardu, pa je on nerastezljiv dostatno; stijenka se kljetki u početku dijastole širi bez smetnje, ali kad dođe do smanjene granice rastezljivosti javlja se jaki otpor ulasku krvi u ventrikul; to uzrokuje zastoj krvi ispred lijevog srca, pa nastaje plućna hipertenzija.

Poremećaji srčanih zalisaka Srčani zalisci služe za onemogućavanje povrata krvi kad je jednom kroz njih prošla i karakterističnim rasporedom i orjentacijom u srcu omogućuju normalan tok i smjer toka krvi kroz srce. Poremećaje zalisaka dijelimo na dvije velike skupine: 1. insuficijencije (nedostatnost, nemogućnost brtvljenja otvora zbog kratkih zalisaka) a. mitralna, njenom insufijcijencijom dolazi do istiskivanja krvi (u sistoli) umjesto u jednom smjeru (u aortu) u dva smjera (u aortu i natrag u lijevi atrij); dolazi do manjka krvi iza srca, tj. na periferiji, a do prestlačivanja lijevog atrija i cijelog „lanca“ ispred toga (pluća, desno srce); klinička slika bitno ovisi o količini povrata krvi i varira od skoro nikakvih simptoma do teških simtoma; važan je pokazatelj i karakterističan šum nad apeksom srca.  b. aortna, njenom insuficijencijom dolazi do povrata krvi iz aorte u lijevi ventrikul u fazi dijastole; uzroci su joj ili bolest samog zaliska ili njihovo razdaljivanje zbog širenja cijelog korjena aorte; karakterističan je i  pulsus altus et celer  (kratki sistolički ton i tahikardija); ovaj   poremećaj može uzrokovati vrlo jaku dilataciju srca ( cor  bovinum , goveđe srce) uslijed kompenzacije potrebe za normalizacijom tlaka; javlja se i karakterističan šum nad bazom. 2. stenoze (nemogućnost protoka krvi kroz otvor zbog njegovog suženja uzrokovanog defektom zaliska) a. mitralna, kod odraslih skoro uvijek nastaje kao posljedica reumatske groznice koja na mitralnim zaliscima uzrokuje fibrotične i asnije kalcificirane promjene koje suzuju ušće;  posljedično nastaje hipertrofija lijevog atrija i povisuje se CO 2 u krvi; nastaje pulmonalna hipertenzija na koju organizam reagira konstrikcijom pulmonalnih arteriola, što štedi pluća, ali uzrokuje slab protok krvi kroz pluća i srce i posljedično se kod pacijenta javlja kronični umor  Stranica 56 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

 b. aortna, može biti urođena ili kao posljedica reumatoidne bolesti; kod pacijenata se smatra urođenom svaka kojoj nije pozitivna anamneza na reumatsku groznicu ili pacijent nije stariji od 70 godina kada dolazi do sklerozirajućih promjena na normalnim zaliscima; javlja se karakteristični trijas simptoma: sinkopa, angina (bol) i dispnea.

92. POREMEĆAJI STVARANJA I ŠIRENJA IMPULSA U SRCU Provodna srčana muskulatura predstavlja samo mali dio ukupne srčane mase koja je pretežno radna. Početno mjesto, mjesto gdje normalno nastaju svi impulsi u srcu je sinuatrijski čvor (u daljem tekstu SA) koji se nalazi na spoju v. cavae  superioris i   pars superioris atrii dextri. Neki autori taj čvor nazivaju i „pacemaker“ normalnog srca. SA čvor proizvodi impulse, tj. akcijske potencijale od 60 do 100 i više puta u minuti i toliko se puta kontrahira normalno srce. Iz SA čvora se impulsi normalnom muskulaturom provode kroz atrij do drugog, atrioventrikularnog čvora (u daljem tekstu AV čvor). Atriji su električki izolirani od ventrikula i impulsi iz njih mogu u ventrikul samo preko AV čvora. On se nalazi s atrijske strane fibroznog  prstena. Od njega polazi specijalizirana provodna muskulatura, probija fibrozni sloj koji dijeli atrije kod i ventrikule kod trikuspidne valvule i kreće se membranoznim dijelom interventrikularnog septuma. Ta se muskulatura naziva Hisov snopić. Ide prema apeksu, ali se još prije stizanja podijeli na lijevu i desnu granu i kad dođe do apeksa vraća se natrag, ali ne kroz septum, nego kroz vanjsku stjenku lijevog ( crus sinister ) i desnog (crus dexter ) ventrikula. Od apeksa, pa nadalje ima kontakt s okolnom muskulaturom, što uzrokuje  pravilnu kontrakciju ventrikula od apeksa prema ušćima, a ona su s gornje strane. I SA čvor i AV čvor i Hisov snopić ima mogućnost stvaranja akcijskog potencijala, ali kad u bilo kojem dijelu srca nastupi depolarizacija,tj. val akcijskog potencijala, depolarizira se cijelo srce. Budući da AV čvor može stvarati akcijske potencijale 40-60 puta u minuti, on u normalnom srcu nikad ne dođe na red da potakne depolarizaciju. Hisov snopić ima sposobnost izazivanja akcijskog potencijala 20-40 puta u minuti, pa tek ako zakažu i SA čvor i AV čvor onda on dođe na red. Zašto je to tako? Zato što nakon depolarizacije u svakom čvoru dolazi do polarizacije i ponovnog približavanja potencijala pragu akcijskog potencijala na kojem dođe do „okidanja“. SA čvor taj prag prvi dostigne i „pogura“ u depolarizaciju i ostala dva navedena, pa se onda opet svi polariziraju i tako dalje. Ako impulsi ne stignu iz SA čvora, onda će AV čvor sam stići do praga i on uzrokovati depolarizaciju (nešto kasnije, pa zato i daje manje okidanja u minuti). Ista je stvar i s Hisovim snopićem. Poremećaj stvaranja impulsa može nastati na tri načina: 1. promjenom brzine stizanja do praga (brzine stizanja od starta do cilja) 2. promjenom potencijala mirovanja (startne pozicije) 3. promjenom potencijala praga (ciljne pozicije) Ako se ubrza SA čvor koji je centar vodič, nastaje sinusna tahikardija. U slučaju da se centar uspori, može doći do aktivacije AV čvora ili izbijanja ekstrasistola iz bilo kojeg dijela muskulature. ANS djeluje simpatikusom i parasimpatikusom samo na SA čvor, pa u slučaju jakog djelovanja vagusa dolazi do hiperpolarizacije SA čvora (pomicanje startne pozicije dalje od cilja) što uzrokuje sinusnu bradikardiju i može dovest do spomenutog aktiviranja drugih centara, „bijeg od vagusa“ ili „escape“ ekstrasistola. U slučajevima ishemije nekog dijela muskulature, metaboličke acidoze ili povećane koncentracije katekolamina26 dolazi do nemogućnosti repolarizacije, tj. povratka na start, pa taj dio muskulature prije dostiže cilj i uzrokuje depolarizacije i postaje vodič. U patološkim uvjetima mogu nastupiti i naknadne ili sekundarne depolarizacije koje se dijele na rane (hipoksija, ozljeda) i kasne (katekolamini, kardiotonici). Izostanak centra vodiča (SA čvor) ne mora biti uzrokovano njegovim zatajenjem, nego i blokom u  provođenju između njega i AV čvora. Blok u provođenju uslijed ishemije (npr.), može izazvati kružne aritmije kad impuls djelom ide dalje a dijelom se vraća i ponovno depolarizira tek repolariziranu muskulaturu koja se ponovno kontrahira. To se  javlja često kod infarkta miokarda. Važni su i AV blokovi koji se po veličini bloka dijele na: I stupanj (produljeno vrijeme provođenja), II stupanj (provode se samo neki podražaji) i III stupanj (potpuni blok). Atriji i ventrikuli kod trećeg stupnja kucaju odvojeno, atriji predvođeni SA čvorom, a ventrikuli pobuđenim centrom distalno od AV čvora. Nerijetko kod greške provođenja zbog patološkog širenja depolarizacije nastaju fibrilacije i to fibrilacije (treperenje) atrija, što je najčešći i najbenigniji poremećaj i fibrilacije ventrikula, što je najrjeđi, ali i najopasniji fibrilacijski poremećaj. 26

katekolamini = adrenalin, noradrenalin i dopamin

Stranica 57 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

93. ISHEMIČKA OŠTEĆENJA MIOKARDA I POSLJEDICE Ishemička oštećenja miokarda podrazumjevaju oštećenje miokarda dugotrajnom (više od 6 sati) ishemijom. Svaka ishemija kraća od 6 sati se ubraja u anginu pectoris i ne uzrokuje trajno oštećenje miokarda. Danas se i kod potpunih začepljenja pojedinih arterija unutar 6 sati može napraviti koronarografija, perforacija začepljenja i postavljanje mrežice koja drži proširenim prije začepljeni dio koronarne arterije. Ishemijska bolest srca je skup sindroma čiji je zajednički patogenetski princip relativna, odnosno, apsolutna arterijska ishemija. Ishemija je smanjenje ukupne količine krvi u nekom izoliranom području. Ishemija se prvenstveno odnosi na arterijski sustav i u prvom redu može biti: 1. relativna, smanjenje priljeva arterijske krvi u neko područje (npr. u miokard). U ovom se slučaju radi o disproporciji, odnosno, nesrazmjeru između ponude i potražnje za krvlju. Kod srca se  prvenstveno odnosi na koronarnu cirkulaciju, a simptomi su oštra bol u području prsišta pri većem radu koja iščezava čim se količina rada svede na normalu. Patogeneza boli je slijedeća. Pri većem opterećenju srce ima i veća potraživanja za krvlju. Budući da je žila sužena krv nije u mogućnosti doći i nastupa ishemija. Ishemija uzrokuje bol i bolesnik prestaje s radom. Prestankom napora  prestaje i povećana potreba za krvlju i s iščezavanjem ishemije nestaje i bol. Smanjenje površine  presjeka lumena za 75% od površine presjeka lumena normalne žile ima isti učinak na protok kao da  je žila začepljena. 2. apsolutna, potpuni prekid priljeva arterijske krvi u neko organsko područje koji uzrokuje infarkciju dotičnog područja. Ovom tipu ishemije je prethodila relativna ishemija. Konačno zatvaranje lumena obično uslijedi zbog tromboze. Ovaj tip, kao što je već rečeno, uzrokuje infarkt. U ishemijsku bolest srca spadaju sljedeći simptomi ili bolesti: 1. 2. 3. 4.

angina pectoris infarctus myocardii  cardiomyopathia ischemica

iznenadna ili naprasna srčana smrt

Bolesti srca, a naročito bolesti iz ove grupe, odnose veliki dio života, ali mogu završavati i invalidnošću bolesnika. Zbog velike učestalosti pojavljivanja ove grupe bolesti su pokušani biti izdvojeni faktori koji pogoduju razvoj tih bolesti, koji se nazivaju faktori rizika ili ugroženosti (ima ih desetak). Na temelju tih faktora se pokušala izolirati ona populacija koja, ako su u njoj ti faktori prisutni, ima mogućnost   pobola od miokarda. Glavni faktori (prva četiri su glavni) rizika za razvoj koronarne ateroskleroze ili koronarne bolesti srca su: 1. hiperlipidemija27 s hiperkolesterolemijom28, što je dokazano. Postoji i razlikovanje po vrstama masti i omjeru između raznih vrsta. Npr. za razvoj ateroskleroze zaštitno djeluje HDL 29-frakcija, a npr. LDL30-frakcija djeluje patološki. Što je veća koncentracija LDL-frakcije u odnosu na HDLfrakciju to je mogućnost dobivanja srčanih bolesti veća. 2. kronična arterijska hipertenzija 3. dijabetes 4. pušenje 5. prekomjerna tjelesna težina 6. psihička napetost i stres 7. neprestano fizičko nekretanje Ako su kod neke osobe prisutna sva četiri faktora rizika ima osam puta veću vjerojatnost dobiti neku od srčanih bolesti nego ona koja nema navedenih faktora rizika.

27 28 29 30

hyperlipidaemia, lat. = povišena razina lipida u krvi hypercholesterolaemia, lat. = povišena razina kolesterola u krvi

HDL, eng. = High Density Lipoproteins (lipoproteini velike gustoće) LDL, eng. = Low Density Lipoproteins (lipoproteini male gustoće), ponekad se nazivaju β -lipoproteini

Stranica 58 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Angi na p ector is Angina pectoris  je simptom koji se očituje žestokom retrosternalnom boli koja je uzrokovana relativnom ishemijom srca. Postoje tri tipa anginae pectoris : 1. stabilna ili tipična angina pectoris, nastaje kod povećanog napora i s prestankom napora prestaje i  bol. Bol je vrlo oštra i širi se u lijevu ruku. Srčani napor može biti uzrokovan povećanom tjelesnom aktivnošću, emocionalnim uzbuđenjem ili bilo kojim podražajem koji uzrokuje povećan rad srca. Zanimljivo je da se ovaj tip anginae pectoris očituje i kod naglih promjena tlaka zraka i temperature. Morfološki supstrat ovog tipa angine je skoro uvijek aterosklerozom uzrokovana relativna ishemija. 2. Prinzmetalova angina pectoris, okarakterizirana također jakom boli. Obično se javlja pri buđenju. Morfološki supstrat nije aterom, nego ili vazospazam ili akumulacija trombocita. 3. Nestabilna, predinfarktna ili crescendo angina, najteži i najopasniji tip. Ona se javlja i u mirovanju i pri naporu. Obično vodi u infarkt miokarda.

Infarctus myocardii  Infarctus myocardii  je lokalna koagulacijska nekroza dijela miokarda, najčešće u lijevoj klijetki. Ova je bolest danas vodeća po mortalitetu u svijetu. U SAD-u godišnje ovu bolest dobije 1500000 ljudi, od kojih 33% umre (oko 500000 ljudi), i to 50% njih (oko 250000 ljudi) prije nego dođu u zdravstvenu ustanovu. Infarkt miokarda se najčešće događa u najzrelijim godinama pojedinca. Infarkt ih ili ubija ili uzrokuje trajnu invalidnost. U toj dobi je infarkt nešto češći kod muškaraca, nego kod žena, ali nakon 40 godine se razlika smanjuje i razdioba postaje ravnopravna.  Najčešće počinje subendokardijalno. Zatim prodire kroz stjenku i nakon 3-6 sati zauzima cijelu debljinu stjenke klijetke. Infarkt započinje na tom mjestu jer je taj dio stjenke i inače najslabije hranjen (difuzija). Ukoliko je prodro kroz cijelu stjenku govorimo o transmuralnom infarktu. Poslije dovođenja u zdravstvenu ustanovu samo kod 10% ljudi prođu bez komplikacija, a ostali će  postati ili trajni invalidi ili mrtvi. Komplikacije infarkta su: 1. aritmije srca 2. dekompenzacija srca 3. kardiogeni šok  4. ruptura stjenke, tj. izlijevanje krvi u perikard i nastanak tamponade srca

Simptomatologija infarkta je osjećaj jake boli, slično kao kod anginae pectoris . Ta bol nije lokalizirana, nego neodređena u prsištu. Gotovo uvijek se bol širi u lijevu ruku, ponekad i do prstiju, a ponekad i prema ramenu i do lijevog uha. Javlja se bljedilo u licu i bolesnik (za razliku od anginae pectoris gdje bolesnik  ostane „kao ukopan“) hoda i vrlo je nemiran jer misli da će kretanjem smanjiti bol. Bolesnik pada u šok i ima vrlo slabo opipljiv puls. Kod dijabetičara nema navedenih simptoma infarkta, pa infarkt prođe neprimjetno. Danas u svijetu, pa i kod nas, postoje vrlo napredna dijagnostička pomagala za tipizaciju infarkta.  Npr. primijećeno je da se oko 10 minuta nakon nekroze u serumu povisuje koncentracija nekih enzima. Mjerenjem aktivnosti tih enzima uz simptomatologiju je moguće donijeti vrlo preciznu dijagnozu. Ti enzimi su kreatin-kinaza (CK, budući da je prisutan i u ostaloj muskulaturi, mozgu i plućima nije specifičan) i laktat dehidrogenaza (LDH, također nije specifičan). Danas se koristi specifično prisustvo troponina (čak i 5-7 dana nakon infarkta) u serumu što svjedoči o destrukciji srčanih mišićnih vlakana. Količina troponina je razmjerna veličini destrukcije. Npr. troponin T (TnT) i troponin I (TnI) inače nije moguće registrirati u serumu, ali nakon infarkta da.

Stranica 59 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Komplikacije infarkta miokarda Mogu se podijeliti na: 1. rane, nastaju u prvom tjednu a. ruptura miokarda (kod transmuralnog infarkta), pod tlakom stjenka puca i perikard se napuni krvi koja se brzo zgruša. Stanje se naziva haematopericardium , odnosno tamponada srca. Ova komplikacija spada u rane komplikacije jer se događa prije stvaranja vezivnog ožiljka, tj. dok je područje nekroze vrlo krhko. Ovakvom rupturom završi oko 14% infarkta.  b. parijetalna tromboza. Svaki infarkt se nalazi subendokardijalno, jer se sam endokard hrani izravno difuzijom iz srčane šupljine (najčešće iz lijeve klijetke). Nekrozom subendokardijalnog dijela može biti zahvaćen i endokard, koji postane hrapav. Tako postaje trombogen i na tom se mjestu stvara parijetalni tromb. Opasnost je ovog tipa tromboze jer se  pod tlakom sistole dio tromba može odlomiti, ući slobodan u krvotok i uzrokovati emboliju u udaljenom organu (obično veliki organi kao npr. mozak). 2. kasne, nastaju mjesecima nakon infarkta a. aneurizma srca, koja predstavlja ireverzibilno popuštanje srčane stjenke. Nastaje oko 2 mjeseca nakon infarkta, i to na mjestu vezivnog ožiljka. Opasnost ožiljka je da, ako je on jako opsežan, taj dio miokarda će biti izbačen iz kontrakcije. Tijekom sistole se zdravi dio mišića kontrahira, a to će periodično stvarati povećan tlak krvi na ožiljak i on se polako izbočuje  prema van.

94. OPTEREĆENJE SRCA, DINAMIKA I POSLJEDICE HIPERTROFIJE Postoje dva različita načina opterećenja srca, i to su: 1. tlačno, sistoličko ili naknadno opterećenje, povećava napetost miokarda za vrijeme kontrakcije a. hipertonija (arterijska hipertenzija)  b. aortna i subaortna stenoza c. statičko fizičko opterećenje d. stenoza plućne arterije e. plućna hipertenzija f. mitralna stenoza g. tetralogija Fallot 2. volumno, dijastoličko ili predopterećenje, povećava napetost miokarda pri rastezanju a. minutni volumeni obiju cirkulacija povšeni I. hipertireoza II. kronična anemija III. arterio-venske fistule IV. dinamičko fizičko opterećenje  b. minutni volumen sistemske cirkulacije snižen I. aortna insuficijencija II. mitralna insuficijencija III. trikuspidna insuficijencija IV. atrijski septalni defekt (ASD) V. ventrikularni septalni defekt (VSD) VI. ductus Botalii persistens

Razlikujemo promjene pri opterećenju zdravog srca i promjene pri opterećenju bolesnog srca. Kad dolazi do opterećenja zdravog srca, dolazi do hipertrofije, a najbolji nam je primjer za to srce športaša.  Njihovo srce nije bolesno, jer opterećenje nije permanentno nego samo pri naporu. Kad se odmaraju ili spavaju njihovo srce ima bradikardiju, jer imaju vrlo visok udarni volumen, pa, budući da nemaju potrebu za visokim minutnim volumenom stanje kompenziraju smanjenim brojem otkucaja. Bolesno srce je stalno pod opterećenjem i nema vremena za odmor. Ono hipertrofira dok god ne postigne idealnu ejekcijsku frakciju, tj. idealno funkcioniranje. Budući da to kod većine bolesti nije moguće dolazi do dekompenzacije srca, a inače nastupa normalizacija. U određenom stadiju, ako se opterećenje ukloni srce ima sposobnost povrata na normalu, ali kad se prijeđe, više nema. Razlika je između tlačnog i volumnog opterećenja srca i ta što tlačno opterećenje uzrokuje pretežno hipertrofiju („nabildanost“), a volumno dilataciju („rastezanje“) srca. Stranica 60 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

95. PATOGENEZA INSUFICIJENCIJE SRCA, KOMPENZACIJASKI MEHANIZMI U razvoju srčane insuficijencije mogu sudjelovati brojni čimbenici. Oni utječu na srčanu funkciju   putem različitih mehanizama, otežavaju rad srca smanjujući minutni volumen ili prisiljavaju srce na  povećani minnutni volumen koji ga opterećuje. Insucijencije dijelimo na: 1. insuficijencije srca sa smanjenim minutnim volumenom a. poremećaj kontraktilnosti (miokarditisi, miokardiopatije, infarkt miokarda)  b. tlačno opterećenje (a. hipertenzija; aortna, pulmonalna, mitralna stenoza; plućna hipertenzija) c. volumno opterećenje (insuf. aortnih, mitralnog, trikusp. zaliska, defekti septuma, DBP 31) d. smetnje dijastoličkog punjenja (smanjena rastezljivost, tamponada, konst. per., stenoza trik.) e. poremećaji ritma srca (tahikardije, fibrilacija ventrikula, ekstrasistolija, potpuni AV-blok) 2. insuficijencija srca s visokim minutnim volumenom a. hipertireoza  b. anemija c. beri-beri d. arterio-venske fistule e. Morbus Paget

Kompenzacijski mehanizmi insuficijencije Dijele se na: 1. stanične mehanizme kompenzacije a. Frank-Starlingov mehanizam; povećanje udarnog volumena pri povećanju dijastoličkog  punjenja i tlaka („srce će nastojati ispumpati svu krv koja u njega dođe“); F-S mehanizam vodi povišenju tlaka punjenja i pomiće srce prema stanju u kojem je povećanje udarnog volumena razmjerno manje od povećanja dijastoličkog punjenja i tlaka, pa to uzrokuje vensku stazu i sudjeluje u nastanku edema.  b. hipertrofiju i dilataciju; prilagodbe na tlačno i volumno opterećenje srca; međutim nužno smanjuju popustljivost srca zbog povećanja mase miokarda i proliferacije veziva što ograničuje F-S mehanizam jer za jednako povećanje dijastoličkog punjenja dolazi do većeg  povećanja tlaka u ventrikulu; ako proces koji je dekompenzaciju izazvao ne napreduje, osobe mogu dugo poživjeti, a inače umiru kad kompenzacija pređe granicu mogućnosti dopreme hranjivih tvari i kisika čime se smanjuje kontraktilnost, a time i minutni volumen. 2. izvansrčane mehanizme kompenzacije a. pojačanje simpatičke aktivnosti; uzrokovano smanjenjem tlaka; uzrokuje povećanje kontraktilnosti i frekvencije srca; u početku je pojačanje simpatičke aktivnosti povoljno, ali kad insuficijencija srca previše smanji sposobnost funkcioniranja srca, simpatikus postane nepovoljan jer dodatno opterećuje srce, pa se pacijentima propisuju blokatori β 1  postsinaptičkih adrenergičnih receptora („beta-blokeri“).  b. zadržavanje natrija i vode; uzrokovano padom tlaka i primjećeno od strane bubrega; uzrokuje aktivaciju lanca renin angiotenzinaldosteron; u početku podiže tlak, ali kao i  povišena simpatička aktivnost s razvojem insuficijencije prema dekompenzaciji dovodi do dodatnog opterećenja srca, pa se pacijentima propisuju diuretici; kompenzacijski mehanizam kad postane suvišan i kontraproduktivan bitno sudjeluje u nastanku kardiogenih edema. c. prilagodbe na hipoksiju; hipoksija potiče stvaranje 2,3-difosfoglicerata koji smanjuje afinitet hemoglobina za kisik i tako povećava njegovo otpuštanje u hipoksičnim tkivima; time se omogućuje relativno dostatna opskrbljenost tkiva i pri nižim koncentracijama kisika; kod takvih bolesnika je ograničena i fizička aktivnost, što doprinosi i smanjenju potrebe za minutnim volumenom.

31

DBP = ductus arteriosus Botalii persistens

Stranica 61 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

96. RAZVOJ I POSLJEDICA DEKOMPENZACIJE SRCA Dekompenzacija je stanje srca kada ono nema sposobnost održavanja normalne funkcije pri bazalnim uvjetima, tj. uvjetima mirovanja. Održavanje normalne funkcije je ispumpavanje sve krvi koja u srce dođe i to normalno srce bez   problema može ostvariti, dok insuficijentno ne. Kad se započne razvijati bolest srce ne može ostvariti normalnu funkciju pri velikim naporima, a što bolest napreduje, ni pri manjim. Kad se bolest razvije do te mjere da srce nemože ostvariti funkciju ni u mirovanju, nastupila je dekompenzacija srca. Dekompenzacija srca uzrokuje smanjianje minutnog volumena i arterijskog tlaka, a dijastolički volumen, tj. venski priljev se poveća. Smanjivanje krvnog tlaka potiče aktivaciju kompenzacijskih mehanizama koji ujedno i opterećuju srce. Vazokonstrikcija arteriola pogoršava tlačno opterećenje srca, a venokonstrikcija i zadržavanje natrija i vode zbog aktivacije kompenzacijskog mehanizma reninangiotenzinaldosteron dovode do volumnog opterećenja srca. Remeti se dinamička ravnoteža između dijastoličkog tlaka i volumena i udarnog volumena, pa dolazi do smanjivanja ejekcijske ili izbačajne frakcije, što se dodatno kompenzira tahikardijom koja još više opterećuje već dosta opterećeno srce. Tako se  pri kraju ubrzava nastanak dekompenzacije.

Posljedice dekompenzacije Mozak . Smanjeni protok krvi kroz mozak uzrokuje kroničnu hipoksiju moždanih stanica i time mogu nastati duševni poremećaji od smetenosti i slabljenja sabranosti sve do poremećaja svijesti različitog stupnja. Pluća. U početku insuficijencije nastaje dispneja pri naporu manjem od normalnoga. Povećan rad pri disanju, uz samnjenu opskrbu dišne muskulature kisikom, uzrokuje umor koji pridonosi dispneji. U lijevostranoj dekompenzaciji se dispneja povećava pri ležanju jer se povećava venski priljev, a time i edem  pluća. Prvo se razvija plućni intersticijski edem, a tek kasnije i alveolarni kada se pri kliničkom pregledi čuju krepitacije. Bubrezi. U teškoj srčanoj dekompenzaciji se zbog smanjene perfuzije bubrega razvija prerenalna azotemija. U početku se povisi količina karbamida u plazmi koji se reapsorbira s vodom. Kad nastane konstrikcija arteije aferens samnjuje se glomerularna filtracija i koncentracija kreatinina u plazmi. U teškoj akutnoj srčanoj insuficijenciji (šok) može se razviti i akutno bubrežno zatajenje (anurija). Probavni sustav. U teškoj srčanoj dekompenzaciji (osobito desnoj) se razvija malapsorpcija uz gubitak bjelančevina eksudacijom kroz crijevnu stjenku. Može se razviti hipoproteinemija (hipalbuminemija) koja pogoršava edeme. Može nastati i infarkt crijeva. Jetra. Nastaje povećanje jetre koje ometa njenu funkciju, pa se povisuju nekonjugirani i konjugirani   bilirubin u plazmi, a to vodi u ikterus (žuticu). Smanjeno je i razgrađivanje aldosterona što doprinosi nakupljanju vode i posljedičnom dodatnom opterećenju cirkulacije. Mišići. Slabost i zamor uslijed hipoksije. time je ograničena fizička aktivnost koja štedi srce, ali kao negativna komponenta neaktivnosti nastaje atrofija mišića („Samo funkcija spašava funkciju...“). Insuficijenciju srca mjerimo opterećivanjem srca, tj. elektrokardiogram pri naporu ( ergometrija).

97. PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE Idealan arterijski krvni tlak je 120/80 mmHg, ali skoro ga nitko takvog nema, pa je bilo nužno granicu šire odrediti, pa se uzimalo da je:  sistol  . = godine

dijastoli č ki

=

100 ( mmHg  )

+

 sistol  .

2

+

20 (mmHg  )

Danas se zna da je ta formula neispravna, jer sistolički tlak (srčani tlak) ne bi smio prelaziti 130 mmHg. Ako je između 130 i 140 mmHg, kažemo da je osoba potencijalni hipertoničar, a ako je viši od 140 mmHg osoba je hipertoničar.

Stranica 62 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Hipertenzija se dijeli prema nastanku na: 1. primarnu, idiopatsku ili esencijalnu hipertenziju; najčešća; nepoznata je etiologija, ali se sumnja na više faktora koji djeluju vjerojatno udruženo. Etiološki faktori su slijedeći: a. okolišni čimbenici (pretjerano uzimanje soli, velika tjelesna težina, nekretanje, stres, ...)   b. živčani mehanizmi (središnji poremećaj simp., djelovanje adrenalina, nesklad α i β receptora) c. volumen krvi, količina natrija i bubrezi (normalno izlučivanje Na tek uz ↑tlak) d. renin (povišena aktivnost) e. prijenos Na i K kroz membrane i promjene u stjenkama krvnih žila f. inzulin (hiperinzulinemija, diabetes melitus tip II) 2. sekundarnu hipertenziju; rjeđa, ali povoljnija za pacijenta, jer uklanjanjem poznatog uzroka  prestaje hipertenzija; tj. jedina izlječiva a. usljed bolesti bubrega i. bolest parenhima ii. renovaskularna hipertenzija (smanjen protok kroz arterije bubrega)  b. endokrina hipertenzija i. feokromocitom (tumor srži nadbubrežne žlijezde  ↑adrenalin) ii. primarni hiperaldosteronizam iii. Cushingova bolest i sindrom iv. hipertireoza c. usljed bolesti kardiovaskularnog sustava i. ateroskleroza velikih arterija (tvrde i neelastične) ii. koarktacija aorte iii. hiperkinetski sindrom (prevelika aktivnost β -adrenergičkih receptora) iv. neke druge bolesti kardiovaskularnog sustava d. ostali oblici sekundarne hipertenzije 3. malignu hipertenziju; razvija se u samo 1% bolesnika iz prva dva tipa, a rijetko započinje ovim tipom; kod pacijenata visoke aktivnost renina i koncentracija aldosterona; vrlo visok tlak, promjene na očnoj pozadini i hipertenzivna encefalopatija; nerijetko s njom ide i srčana dekompenzacija i zatajenje bubrežne funkcije s oligurijom.

98. PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPOTENZIJE Arterijska hipotenzija je stanje sa sistoličkim tlakom manjim od 100 ili 110 mmHg. Sve hipotemzije prema nastanku možemo podijeliti na: 1. primarne hipotenzije a. ortostatski sindrom; hipotenzija pri ustajanju; javlja se i kod normalnih ljudi, ali u manjoj formi (smanjenje minutnog volumena za 20%, a kod bolesnika sa sindromom i do 40%); često osoba može doživjeti sinkopu, poremećaj se javlja u nepravilnom odgovoru ANS-a i to simpatikusa, koji je zadužen za perifernu vazokonstrikciju i osiguranje većeg venskog  priljeva kod akutnog pada tlaka; kod ovih je osoba često njegova reakcija zakasnila.  b. vazovagusna reakcija; reakcija koja se može javiti kod normalnih ljudi pri ustajanju ili stojećem položaju, a može ju izazvat bol, venska punkcija, pogled na krv, stajanje s mnoštvom u sparnoj prostoriji i sl; uz malo smanjenje miutnog volumena dolazi do drastičnog  popuštanja normalne relativne periferne vazokonstrikcije (simpatikus blokiran od vagusa); osoba doživljava sinkopu (osim ako prije toga ne sjedne ili legne  pasivno povećanje venskog priljeva); prije same sinkope uz hipotenziju ide kompenzacijska tahikardija, ali u samoj sinkopi je nema nego je nasuprot toga, bradikardija. c. konstitucijska hipotenzija; pacijent s ovi tipom hipotenzije ima trajno stanje hipotenzije koje je za njega fiziološka inačica normale; često su to uvježbani športaši kod kojih se osim  pojačanog vagotonusa i bradikardije posljedično javlja i ovaj oblik hipotenzije.

Stranica 63 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

2. sekundarne hipotenzije a. endokrina hipotenzija I. Addisonova bolest  smanjena reapsorpcija Na i vode, često oslabljen i tonus žila i smanjena kontraktilnost miokarda II. hipotireoza, može uzrokovati hipotenziju jer smanjuje minutni volumen srca III. hipopituitarizam, hipofunkcija nadbubrežne i štitne žlijezde zbog manjka ACTH i TSH.  b. zbog bolesti kardiovaskularnog sustava; insuficijencija miokarda vodi u hipotenziju koja sudjeluje u kardiogenom šoku; često su nazočne i mitralna ili aortna stenoza kod kojih srce nema mogućnost stabilne kompenzacije pada minutnog voumena; karakterističan je simptom aortne stenoze sinkopa; postoji i sindrom aortnog luka sa stenozama polazišta velikih arterija u luku aorte sa hipotenzijom njihovih opskrbnih područja, pa tako i mozga  sinkope; u sindromu karotidnog sinusa postoji hiperreaktivnost baroreceptora u sinusu i oni šalju pogrješne podatke o virlo visokom tlaku pri pokretanju tijela (naročito glave), a on je ustvari samo lokalno nešto viši, nastaje sinkopa; i povećano krvarenje uzrokuje hipotenziju c. živčana hipotenzija; nastaje prekidom puteva za kontrolu tlaka, izostaju i prateći simptomi hipotenzije, a to su znojenje i tahikardija (simpatikus); često je u sklopu Parkinsonove bolesti, tabes dorsalisa ili siringomijelije; može nastati i u alkoholnoj ili dijabetičnoj polineuropatiji. d. infektivno – toksična hipotenzija; hipovolemijom, poremećajem miokarda (toksini) ili  poremećajem živčane regulacije tlaka; može prijeći u septički šok. e. razni drugi uzroci, Valsalvinov pokus (pokušaj izdisanja na zatvoreni glotis); u trudnica zbog pritiska maternice na donju venu kavu; kod osoba s varikozitetima (ortostatska hipot.); kao posljedica djelovanja nekih lijekova

99. PATOGENEZA RESPIRACIJSKE INSUFICIJENCIJE Respiracijska insuficijencija je poremećaj funkcije pluća kada ona nisu u stanju da održe parcijalne tlakove kisika i CO 2 u krvi normalnima. Može uzrokovati hipoksemiju s hiperkapnijom ili bez nje. Klinički se obično javlja u tri oblika: 1. akutno kod pacijenata bez prethodne plućne bolesti 2.  postupno kao posljedica kroničnog plućnog poremećaja 3. akutizacijom kronične plućne insuficijencije U akutnoj respiracijskoj insuficijenciji se p art.(O2) naglo snizuje do 6.7 kPa ili niže, a kada postoji hiperkapnija, part.(CO2) iznosi 6,7 kPa ili više. Može se podijeliti i na: 1. hipoksemijski oblik ; nastaje zbog nesklada između ventilacije i perfuzije pluća, smetnji difuzije na razini alveolokapilarne membrane ili hipoventilacije alveolarnih prostora; često može biti i kombinacija navedenih uzroka; u prvom slučaju povećava se ventilacija mrtvog prostora što  povećava i rad dišnih mišića i dodatnu potrošnju kisika, dok p art.(CO2) ostaje normalna zbog hiperventilacije, ali kad se dosegne maksimum, neminovno se javi i hiperkapnija; zbog 20 puta  bržeg prijenosa CO2 od O2 kroz alveolokapilarnu membranu, nerijetko dolazi do hipoksemije s hipokapnijom (hiperventilacija) 2. hiperkapnijski oblik  u kojem uvijek postoji i hipoksemija; razvija se kad alveolarna ventilacija nije primjerena metaboličkoj produkciji CO 2; najčešći uzrok apsolutne alveolarne hipoventilacije akutno otrovanje, neuromuskularne bolesti, cerebrovaskularni incidenti, ozljede glave i   poremećaji prsnog koša, a najčešći je uzrok relativne alveolarne hipoventilacije kronična opstruktivna bolest pluća (COPD 32), jer dolazi do propadanja alveolarnih pregrada, čime se smanjuje perfuzija i povećava mrtvi prostor 

32

COPD, eng. = Chronic Opstructive Pulmonary Disease

Stranica 64 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

100. POREMEĆAJI VENTILACIJE ALVEOLA Poremećaje ventilacije alveola dijelimo na: 1. hipoventiaciju 2. hiperventilaciju

Hipoventilacija Hipoventilacija je stanje u kojem se alveolarni prostori ne pune s dovoljno svježeg zraka, pa je posljedično poremećena oksigenacija krvi i odstranjivanje CO2 u plućnim kapilarama i posljedično nastaje respiracijska acidoza. Hipoventilacija može nastati uslijed: 1. oštećenjem respiracijskog centra u mozgu 2. nekim lijekovima: a. anesteticima  b. psihofarmacima c. opijatskim analgeticima 3. neuromuskularnim bolestima (npr. mijastenija gravis, tetanus, ...) 4. ozljedom prsnog koša 5. uznapredovalom bolesti plućnog parenhima i dišnih puteva Hipoventilacija uzrokuje hiperkapniju koja dovodi do respiracijske acidoze. Učinci se javljaju prvo u CNS-u. Mijenja se i regulacija disanja, respiracijski centar počinje tolerirati hiperkapniju kao normalnu. Jedino se javlja podražaj perifernih receptora hipoksemijom, pa popravak stanja davanjem kisika može dovesti do prestanka disanja jer smo blokirali jedini mehanizam koji ga je još poticao. U takvim stanjima se daje manja količina kisika s nadzorom i mjerenjm CO 2. Hiperkapnija uzrokuje cerebralnu vazodilataciju,  povećanje tlaka likvora i kvantitativne promjene svijesti  „CO2 narkoza“ Hipoksemija dalje uzrokuje vazokonstrikciju u plućima i plućnu hipertenziju, zatajenje desnog srca, a zbog oštećenja oksigenacije korornarne krvi nastaje bilateralno oštećenje srca.

Hiperventilacija Hiperventilacija je veća ventilacija alveolarnih prostora od potrebe za odstranjenjem nakupljanog CO2 koja posljedično uzrokuje respiracijsku alkalozu.  Nastaje: 1. kemijskim nadraživanjem receptora ili respiracijskog centra (meningitis, encefalitis) 2.  pri ozljedama ponsa 3.  pri psihomotornim poremećajima (npr. u stanju straha) 4. u vrućici 5. u metaboličkoj acidozi 6. u hipoksiji 7. u nekim plućnim bolestima 8. zbog nekih lijekova (npr. salicilati, adrenalin)  Nespecifični simptomi su: umor, glavobolja, razdražljivost, rastresenost i vrtoglavica; a specifični: ukočenost, bockanje u rukama, nogama, usnama, jeziku, karpopedalni spazam, boli i grčevi mišića, konvulzije što se pripisuje smanjenoj količini Ca 2+ u plazmi jer se pojačano veže na proteine plazme (postaje neuporabljiv). Smanjuje se i protok krvi kroz mozak.

Stranica 65 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

Opstrukcijski poremećaji  Opstruktivne bolesti pluća su one koje sužuju promjer traheobronhalnog stabla i povećavaju otpor strujanju zraka kroz te prostore. Da bi pacijent osjetio zaduhu potrebno je suženje dišnog puta od 50-60% promjera. Budući da je  promjer malih dišnih puteva oko 1000 puta veći od promjera traheje, potreban je jako veliki proces ili  poremećaj da bi uzrokovao postrukciju koja bi ličila na onu u traheji. Opstrukcija koja nastaje u velikim dišnim putevima (traheja) može biti kronična (lokalni maligni ili  benigni procesi, traheomalacija, ...) ili akutna (inspirirani predmeti, Quinkeov edem, ...). Opstruktivne poremećaje bronha možemo prema uzrocima podijeliti na: 1. endobronhalnu opstrukciju: (obično se njene vrste javljaju kombinirano) a. hipersekrecija sluzi sa povećanjem sadržaja mukopolisaharida i viskoznosti sluzi (diskrinija)   b. otok sluznice dišnih puteva (suhi kronični bronhitis, zatajenje funkcije lijevog srca); kod kardiopata zaduha izazvana prvenstveno opstrukcijskim poremećajima ventilacije c. spazam glatkih mišića; udisanjem histamina, serotonina, hladnog zraka, zraka jako zasićenog vodenom parom ili fizičkim naporom; prvenstveno uzrokovan bronhalnom astmom 2. egzobronhalna opstrukcija; najvažniji uzrok je povećanje plućne popustljivosti koje je uzrokovano smanjenjem elastičnosti plućnog parenhima i koje uzrokuje nastanak pretjeranog nakupljanja zraka u plućima ili emfizema; smanjena je i mogućnost neometanog čišćenja pluća,  pa se i endobronhalni uzroci opstrukcije pridružuju egzobronhalnim. Pri opstrukcijskim bolestima pluća dolazi do povećanja ukupnog volumena zraka u plućima. Dolazi i do poremećaja pleure, pa u ekspiriju dolazi do pretjeranog povećanja tlaka u toraksu čime se smanjuje venski priljev u srce, a time i minutni volumen srca. Povećanje tlaka u ekspiriju uzrokuje i dodatno suženje i opstrukciju, pa je kašalj manje djelotvoran.

Restrikcijski poremećaji  Restrikcijske bolesti pluća su bolesti koje smanjuju respiratornu površinu pluća, pa dolazi do povećanja mrvog prostora. Restrikcijski poremećaji ventilacije nastaju u slučaju smanjene rastezljivosti plućnog tkiva ii prsne stjenke. Smanjuju se vitalni kapacitet i ukupni plućni kapacitet. Često se javljaju u kombinaciji s opstruktivnim bolestima pluća. Mogu nastati zbog: 1.  bolesti plućnog koša i poplućnice (skolioza, pneumotoraks, hidrotoraks, ...) 2.  bolesti respiracijskih mišića; restrikcijska se bolest razvije tek s bolesti ošita, jer dok ošit radi normalno, moguća je odlična kompenzacija disanja, tako da hipoerkapnija isključivo ovisi o ozljedi ošita 3.  bolesti plućnog parenhima (npr. difuzna intersticijska fibroza) S napredovanjem podloge restrikcijske bolesti se razvija i poremećaj difuzije. Promjene opterećuju desno srce, pa nastaje cor  pulmonale .

101. POREMEĆAJI VENTILCIJSKO-PERFUZIJSKOG ODNOSA Odnos između alveolarne ventilacije i perfuzije 33 pluća iznosi u normalnim okolnostima otprilike 0.8. Alveolarna ventilacija i perfuzija su najmanji u vršcima pluća, a rastu prema bazi. Njihov međusobni odnos nije stalan, pa perfuzija idući prema bazi nešto više raste od ventilacije. Povećanje odnosa znači djelomično beskorisnu ventilaciju, jer je jedino važan onaj dio ventilacije koji prati perfuzija. Primjer za povećanje odnosa je plućna embolija, pa se ventilacija dodatno povećava, jer    je dio pluća (infarkt) ostao bez perfuzije i postao mrtvi prostor. Smanjenje odnosa (desno-lijevi spoj)   predstavlja beskorisnu perfuziju (atelektaza, opstrukcijske bolesti) i uzrokuje kompenzatornu hiperventilaciju u zdravim djelovima pluća. Na RTG-u sevidi kao kompenzatorna hiperinflacija (prosvjetlj.). 33

perfuzija = prokrvljenost

Stranica 66 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

102. POREMEĆAJI DIFUZIJE PLINOVA U PLUĆIMA Difuzija plinova u plućima ovisi o svojstvima alveolokapilarne membrane 34 i o razlici parcijalnih tlakova pojedinih plinova s obje strane membrane. U ovu se skupinu poremećaja prvenstveno ubrajaju bolesti koje dovode do zadebljanja alveolokapilarne membrane koje ometa normalnu difuziju, jer povećava put difuzije. Obično se nešto umeće između pulmocita i endotelne stanice, pa ih zato razdaljuje, a to može biti skoro sve (eksudat, druge stanice, kolagen, strana tvar, ...). Bolesti koje remete difuziju plinova: 1. zadebljanje alveolokapilarne membrane a. difuzna intersticijska fibroza pluća  b. Hamman-Richov sindrom c. sklerodermija, SLE, RA, dermatomiozitis, Sjögrenov sindrom d. alergijski alveolitis e. intersticijska pneumonija f. kronični zastoj u plućima g. pneumokonioze (antrakoza, silikoza, berilioza, azbestoza) h. sarkoidoza (II. i III. stadij) i. ARDS35 u fazi ozdravljenja  j. karcinom alveolnih stanica 2. smanjenje alveolarnog prostora a. edem pluća, alveolarna proteinoza, početni stadija ARDS-a  b. pneumonija c. opsežni ožiljci d. karcinom bronha, alveolarni karcinom e. kronični opstrukcijski bronhitis f. atelektaza g. pneumonektomija, lobektomija 3. smanjenje difuzijske površine kapilara a. plućni emfizem  b. bolesti plućnih žila (nodozni panarteritis, alergijski angiitis, Wegenerova granulomatoza) c. plućna embolija Pri poremećajima difuzije u plućima lakše nastaje hipoksemija nego hiperkapnija, jer CO 2 oko dvadeset puta lakše difundira od kisika. Međutim, nastanak hipoksemije ne nastaje samo jednostavna  posljedica poremećaja difuzije kisika, jer u nastanku još mogu sudjelovati i smanjeni volumen kapilarne krvi, smanjeno trajanje dodira kapilare i alveole, smanjena količina hemoglobina ili njegov smanjeni afinitet za kisik. Hipoksemija se pogoršava pri fizičkom naporu, jer on ubrazava krvotok i daje manje vremena membrani za izmjenu plinova. Zbog toga se ove bolesti mogu u početku otkriti samo uz pomoć testiranja  pod opterećenjem (ergometrija), jer se tek tada očituje neki započeti proces.

34 35

alveolokapilarna membrana (160nm) = histološki: pulmocit tipa I + intersticij (skoro ga nema) + endotelna stanica ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome (nekardiogeni edem pluća)

Stranica 67 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

103. POREMEĆAJI PROMETA TEKUĆINE I CIRKULACIJE U PLUĆIMA Poremećaji prometa tekućime i cirkulacije u plućima podrazumjevaju: 1. plućni edem 2. plućnu hipertenziju (kongestiju) 3. plućnu emboliju

Plućni edem Plućni edem je abnormalno nakupljanje vode u plućima (intersticij i alveole). U normalnim okolnostima odnos koloidno-osmotskog i hidrostatskog tlaka održavaju normalan  promet vode u plućima (kao i u ostatku organizma), a onaj mali postotak koji izbjegne taj mehanizam biva ostranjen djelovanjem kapilarnih sila u limfnim kapilarama. Plućni se edem razvija kada se: 1. poremeti odnos hidrostatskog i koloidnoosmotskog tlaka u plućima 2. kada se poveća propusnost endotela u plućima 3. kada se opstruira odvod limfom Zbog velike povezanosti između pluća i srca u patogenezi bolesti, edem može biti: 1. kardiogeni edem, nastaje zbog povišenja tlaka u plućima zbog defekta prolaska prema srcu i kroz srce (visok tlak u kraju dijastole u lijevoj klijetki, visok tlak u lijevoj pretklijetki ili okluzija vv.  pulmonales ). Prema tome postoji i klasifikacija dekompenzacije srca (jedan, dva ili tri jastuka); dolazi do zaduhe zbog povećanja puta difuzije, nastaje hipoksemija, a kasnije i hiperkapnija 2. nekardiogeni edem (ARDS), karakteriziran brzim nastankom respiracijske insuficijencije (2-3 dana) i hipoksemije poslije akutnoga oštećenja alveola (smrtnost 40-60%), a uzroci mu mogu biti razni: infekcija, ozljeda (kontuzija, masna embolija), aspiracija, udisanje štetnih tvari, lijekovi (salicilati, narkotici).šok, pankreatitis, DIC, opsežne transfuzije krvi... Dolazi do oštećenja pulmocita tipa I (oštećenje stjenke alveole) i pulmocita tipa II (nema surfaktanta  atelektaze); nastaje hipoksemija, a smanjuju se funkcionalni i rezidualni volumen pluća; iako velika smrtnost, pacijenti koji prežive obično imaju male ili nikakve posljedice.

Plućna hipertenzija Plućna hipertenzija nastaje zbog: 1. vazokonstrikcije krvnih žila (usljed hipoksije; hiperkapnija samo pojačava simptome resp. acidozom) 2. strukturnih promjena krvnih žila  promjene u normalnim plućnim arterijama  „circulus vitiosus “ a. okluzijske promjene, npr. tromboembolija  b. intersticijska fibroza ili npr. emfizem  smanjenje sitnog plućnog žilja 3. zatajivanje lijeve polovice srca 4. sekundarno povećanju tlaka u vv. pulmonales 5. zbog prevelikog protoka u sklopu kongenitalnih anomalija srca sa „shuntom“  Najveća i najteža posljedica plućne hipertezije je nastanak  cor pulmonale ili plućnog srca, a ono je u stvari hipertrofija desnog srca zbog tlačnog opterećenja.

Plućna embolija Velika plućna embolija uzrokuje 5-10% naglih smrti, a pri obdukcijama se nađu u čak do 60% slučajeva, kao preboljene. Prema tome se vidi da se često neprepoznaju. Kod plućne embolije treba uzeti i u obzir da pluća imaju dvostruki krvotok, pa infarkt teže nastaje, a kad nastane nastane hemoragijski tip. Izvor  embolusa može biti bilo koja lokacija u organizmu, a sama embolija prema opsegu može biti: 1. mala embolija, obično se ne prepozna i s malim je simptomima ili bez njih 2. srednja embolija, često se zamijeni s infarktom miokarda, i uzrokuje hemoragijski infarkt pluća 3. velika embolija, uzrokuje zastoj cirkulacije zbog nagle opstrukcije protoka krvi (velike aa.)

Stranica 68 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

104. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE Akutna bubrežna insuficijencija je poremećaj koji se očituje naglim smanjenjem ekskrecijske funkcije prethodno zdravih bubrega koje se ne može popraviti regulacijom izvanbubrežnih čimbenika.  Najvažniji pokazatelji su: 1. povišena koncentracija kreatinina u plazmi 2. povišena koncentracija karbamida u plazmi 3. oligurija.  Nagao prestanak ekskrecijske funkcije bubrega može nastati zbog: 1. poremećaja cirkulacije – prerenalno zatajenje bubrega (npr. šok) 2. oštećenja bubrežnog parenhima – intrarenalno zatajenje bubrega (zatajenje bubrega u užem smislu) 3. smetnja u otjecanju mokraće – postrenalno zatajenje bubrega (npr. kamenci, hipertrofija prostate)

Zata jenje bu brega u u žem smisl u Zatajenje bubrega u užem smislu najčešće je posljedica tubularne nekroze koja nastaje zbog  produljene bubrežne ishemije ili toksičnog oštećenja bubrega. Zatajenje bubrega u užem smislu uzrokuju čimbenici koji se mogu svrstati u: 1. vaskularne 2. glomerularne 3. tubularne Postishemična tubularna nekroza se nadovezuje na prerenalne uzroke zatajenja bubrega, jer oni uzrokuju konstrikciju a. aferens i dilataciju a. eferens. To uzrokuje zaustavljanje glomerularne filtracije bez mogućnosti kompenzacije, a ujedno se oštećuje i glomerularna membrana. Nastaje oštećenje tubula koje djeluje na još veću vazokonstrikciju aferentne arteriole i dodatno smanjenje filtracije. Oštećenjem tubula dolazi do neselektivnog prolaska komponenata primarne mokraće u intersticij bubrega, a istovremeno se događa i opstrukcija tubula raspadnutim staničnim materijalom. Dolazi do povećane količine Na +-ona u  proksimalnom tubulu i kad ih registrira, macula densa djeluje povratnom spregom i uzrokuje smanjen protok  kroz glomerul. Svim navedenim procesima se smanjuje protok krvi, pogoršava ishemija i smanjuje glomerularna filtracija. Intersticijskom edemu bubrega se pridružuje i stanični jer se zbog ishemije oštećuje i  Na -K + crpka. Sve to može onemogućiti reverziju stanja normaliziranjem krvotoka, jer pritisne krvne žile. Zbog navedenih promjena je važno razlikovati zatajenje uzrokovano prerenalnim čimbenicima i ono uzrokovano tubulrnom nekrozom, jer u prvom slučaju ne mora biti tubularne nekroze. Razlikovati se mogu  prema sastavu mokraće, jer kod očuvanih tubula dolazi do normalne reapsorpcije tvari, a kod nekrotičnih ne. U mokraći se smanjuje koncentracija natrija, povisuje se omjer karbamid/kreatinin u plazmi, povisuje se osmolalnost mokraće... U obrnutom slučaju, tj. kad postoji tubularna nekroza, dolazi do povećanog lučenja natrija, omjer  kreatinin/karbamid u plazmi nije povišen nego normalan, a smanjuje se osmolalnost mokraće koja postaje  jednako osmolalna s plazmom. Poremećaji funkcije bubrega u akutnom zatajenju su: 1. poremećaj ravnoteže vode 2. elektrolitni poremećaji 3. poremećaj acido-bazne ravnoteže 4. azotemija (nakupljanje dušikovih spojeva; kreatinin, karbamid, mokraćna kiselina, ...) 5. endokrinološki poremećaji (poremećaj proizvodnje i metaboliziranja bubrežnih i drugih hormona) +

Ako zatajenje nihe ireverzibilno, dolazi do potpunog oporavka bubrega i to prvo glomerula, a tek  onda tubula. Zbog toga imamo dvije faze: ranu i kasnu fazu oporavka. U ranoj glomeruli relativno naglo započinju lučiti primarnu mokraću (do 180 L dnevno), pa se javi pojačana diureza, jer tubuli još ne rade normalnom snagom, nema velike reapsorpcije Na i vode, pa veći dio primarne mokraće nego normalno ide van. Kako se tubuli započnu oporavljati, smanjuje se i diureza (kasna faza). Nakon 7-21 dan oporavak je  potpun (nekad i do 3 mjeseca), a diureza normalna. Stranica 69 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

105. PATOFIZIOLOGIJA KRONIČNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE Kronično bubrežno zatajenje je napredujuće i ireverzibilno oštećenje bubrežnih funkcija. Postoje četiri glavna stupnja kroničnog zatajenja bubrega: 1. stupanj: snižena bubrežna pričuva, oligurija, funkcije bubrega održane 2. stupanj: zadržavanje dušičnih tvari, poliurija, azotemija, pri stresu prelazi u 3. stupanj 3. stupanj: uremija, poremećaji u kardiovaskularnom, probavnom i živčanom sustavu, K normalan 4. stupanj: terminalna uremija, anurija, ↑K, obvezna hemodijaliza Poremećaji koji nastaju s kroničnim zatajivanjem bubrega: 1. uremijom povišena koncentracija cAMP  remeti se agregacija trombocita 2.  poremećaj Na-K crpke  stanice bubre 3. nepodnošenje bjelančevina  nemogućnost inaktiviranja i izlučivanja dušika 4.  produkti proteinskog metabolizma se mogu vezati na plazmatske prijenosnika, pa se povisuje količina slobodnih lijekova u plazmi  intoksikacija 5. smanjeno odstranjivanje triglicerida iz krvi  hiperlipoproteinemija

106. POREMEĆAJI FUNKCIJE GLOMERULA I TUBULA Poremećaji funkcije glomerula Glavna funkcija glomerula je filtracija plazme. Dnevno kroz bubrege proteče ogromna količina krvi, a oni iz nje isfiltriraju do 180 L primarne mokraće koja odlazi u proksimalni tubul. Ogromni dio primarne mokraće se selektivno reapsorbira u tubulima, a u nju se specifično izluče još neke tvari. Tako se oblikuje sekundarna ili konačna mokraća. Patološki čimbenici mogu remetiti funkciju glomerula tako što će utjecati na količinu stvaranja primarne mokraće ili što će poremetiti selektivnu propusnost glomerula, pa će kroz njega prolaziti i krupnije molekule (npr. albumini  nefrotski sindrom). Čimbenici koji remete propusnost glomerula i filtraciju su: 1. oštećenja glomerula izazvana imunopatogenetskim mehanizmima (nefritisi uzrokovani imunokompleksima; nefritisi uzrokovani djelovanjem protutijela protiv glomerularne bazalne membrane (Syndroma Goodpasture ); nefritisi uzrokovani vezanjem protutijela na antigene in situ; glomerularne bolesti koje posreduju limfociti) 2. aktiviranje endogenih biološki aktivnih spojeva u patogenezi oštećenja glomerula Poremećaji glomerularne funkcije u glomerulonefritisu: • promjene sastava mokraće (ovisno o stupnju; izolirane hematurije ili proteinurije, lipidurije i  piurije; nazočnost cilindara) • smanjenje glomerularne filtracije (ovisno o stupnju zahvaćenosti) • nefritisni edemi • bubrežna hipertenzija (ili zbog povećane količine tekućine u tijelu ili zbog vazokonstriktornih tvari) Nefrotski sindrom, poremećaj koji se očituje masivnom proteinurijom, hipoalbuminemijom, edemima, hiperlipidemijama i hiperkoagulabilnošću krvi, a nastaje zbog teškog oštećenja epitela u glomerulu koji postaje propusan za proteinske molekule (  proteinurija). Tubulointersticijske bolesti bubrega možemo podijeliti na: 1. opće poremećaje tubularnih funkcija a. akutna tubularna nekroza  b. tubulointersticijske bolesti uzrokovane lijekovima c. tubulointersticijske bolesti uzrokovane infekcijom d. tubulointersticijske bolesti uzrokovane metaboličkim promjenama e. mijelomski bubreg Stranica 70 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

2. selektivni poremećaji tubularnih funkcija (lučenje: ↑ Na+, ↑H2O, ↓K +, ↓H+, ↑Ca2+, ↑PO43-, ↑glukoza, ↑aminokiseline)

Stranica 71 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

107. POREMEĆAJI FUNKCIJE ŽDRIJELA I JEDNJAKA Postoje pojma koje je potrebno ovdje razjasniti: 1. poremećaj gutanja (disfagija ili otežano gutanje koje svakako treba razlikovati od bolnog gutanja ili nemogućnosti gutanja); mogu se javiti poremećaji u obe faze gutanja: u voljnoj i u refleksnoj;  posljedice mogu biti u obliku malnutricije (izbjegavanje krute hrane) ili aspiracije (  pneumonija, apsces, akutna opstrukcija, ...) a. orofarinks orofarinksna na disfagija disfagija (najčešć (najčešćee uslijed bolesti bolesti CNS-a ili generalizi generalizirane rane miopatije miopatije))  b. ezofagea ezofagealna lna disfagija disfagija (najčeš (najčešće će usljed usljed ahalazije ahalazije ili hijatalne hijatalne hernije hernije)) 2. ahalazija, poremećaj uslijed nedostatka dijela mijenteričkog živčanog pleksusa koji sudjeluje u refleksnoj prstenastoj kontrakciji kroz jednjak, a koja omogućava putovanje zalogaja prema želucu; nastaje dilatacija ezofagusa (  megaezofagus). 3. refluks želučanog sadržaja (sfinkter koji ne funkcionira kako treba); djelovanje kiseline na sluznicu ezofagusa  ožiljci  suženja (diferencijalno dijagnostički treba voditi računa i o mogućoj ektopiji sluznice želuca u ezofagusu).

108. POREMEĆAJI FUNKCIJE ŽELUCA, ULKUSNA BOLEST Budući da želudac ima dvije funkcije i to: motoričku i sluzničku i bolesti želuca dijelimo u te dvije skupine. Naravno, kao ni ostale stvari u organizmu, poremećaji rada želuca u pravilu ne dolaze same, nego u kombinaciji. Ovi pore poreme meća ćaji ji u prav pravil iluu dovo dovode de do otež otežan anog og ili ili u potp potpun unos osti ti Motorič Motoričke ke bolesti bolesti želuca želuca. Ovi nemogućnosti pražnjenja želuca. Motoričkom funkcijom želuca upravljaju parasimpatikus ( n. vagus, potiče  peristaltiku), simpatikus (nn. splanchnici splanchnici , usporava peristaltiku), razne aktivne tvari koje se luče (histamin, serotonin, gastrin, sekretin, kolecistokinin i prostaglandini). Njihova se funkcija isprepliće, pa je često teško   jasno izolirati uzročnika poremećaja. Na motoriku utječu i viši centri u kori, ali je ona prvenstveno uprav upravlja ljana na lokaln lokalnim im reflek refleksim simaa (na rastez rastezanj anjee je odgovo odgovorr kontra kontrakci kcija) ja).. Postoj Postojee organ organski ski i funkci funkcijsk jskii  poremećaji motorike. Najčešći uzrok organskih poremećaja su kronične bolesti poput vrijedova želuca i dvanaesnika, a funkcijskih razni akutni metabolički i elektrolitni disbalansi. Nemogućnost protoka sadržaja želuca (himusa) u crijevo uzrokuje njenom nakupljanju u želucu i povraćanju. U pravilu se razvija i nenormalno akutno proširenje želuca. Povraćanje dovodi do gubitka iona (disbalans elektrolita:↓Na +, ↓K +, ↓Cl-) i alkaloze (↓H +). Sluzničke bolesti želuca. Sekretorna aktivnost sluznice je kontrolirana sa tri strane koje se isprepliću i nadopunjuju: CNS, sam žeudac i crijevo. Postoje dva glavna oblika poremećene sluznice: 1. povećana povećana sekrecija sekrecija ili smanje smanjena na otporn otpornost ost sluzni sluznice ce  ulkusna bolest 2. sman smanje jena na sekr sekrec ecij ijaa  atrofija želuca Ulkusna bolest. Spada u poremećaje odnosa otpornosti sluznice i sekrecije (pojačano lučenje solne kiseline i pepsina ili oslabljena zaštita sluznice). U sklopu toga se javljaju tri poremećaja ulcus ventriculi , ulcus duodeni i gastrinom. Ulkus duodenuma se javlja usljed erozivnog djelovanja želučanog soka i javlja se kod slijedećih okolnosti: • iz želuca dolazi previše kiseline zbog poremećaja sfinkternog mehanizma •  poremećaj gušterače ili njenih izvodnih kanala, pa ne može ni malu količinu želučanog soka neutralizirati Uslijed navedenih okolnosti dolazi do trajne iritacije sluznice duodenuma koja kasnije prelazi u eroziju koju nazivamo ulkusom. Naravno da postoji i genetska podloga ulkusne bolesti, ali se ona ipak razvija zbog navedenih mehanizama koje može uzrokovati nasljedni genski defekt. Može biti povećan broj obložnih stanica ( pojačano lučenje kiseline) ili npr. Povećana osjetljivost normalnog broja obložnih stanica ( pojačano lučenje kiseline i na manje podražaje). Kod osoba koje se pretežno hrane preobilno ili pretežno  bjelančevinama dolazi do povećanog lučenja kiseline (bjelančevine i rastezanje želuca uzrokuju pretjerano lučenje gastrina  ↑HCl). U novije vrijeme se za ulkusnu bolest dosta okrivljuje i  Helicobacter  pylori  Helicobacter  pylori. Bakterija je kasno otkrivena, jer je vrlo osjetljiva na kiselinu, pa se za njeno dokazivanje mora uzimati  bioptat želuca, a ne bris. Bakterija je skroz priljepljena za sluznicu i nadražuje ju, pa osobe s kroničnom infekc infekcijo ijom m imaju imaju i kromič kromični ni gastrit gastritis. is. Ozbilj Ozbiljno no liječen liječenje je svako svakogg ulkusa ulkusa mora mora sadrža sadržava vati ti i perora peroralnu lnu antibakterijsku terapiju za eradikaciju navedene klice. Stranica 72 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

 Na sličan se nači javlja i ulkusna bolest u želucu. Obično kao posljedica gastritisa. I gastritis, a i ulku ulkusn snaa bole bolest st dovo dovode de do sman smanje jeno nogg luče lučenj njaa kise kiseli line ne,, ali ali i zašt zaštit itni nihh me meha hani niza zama ma sluz sluzni nice ce (mukopolisaharidna sluz koja prekriva sluznicu), pa i manja količina kiseline može difundirati kroz stanjenu zaštitu i oštetiti sluznicu (sluznica želuca radi skoro na neutralnom pH, jer između nje i lumena postoji navedena sluz koja predstavlja pH barijeru). Naravno da ulkusna bolest nikada nije uzrokovana samo jenim čimbenikom, nego se u njenom nastanku isprepliću razni čimbenici. Autori spominju često i emocionalno stanje i poglavito stres koji poremećuju odnos lučenje-zaštita. Kao i kod duodenalnog ulkusa i želučani ulkus ima hranu koja ga može uzrokovati, a to su obično nadražajne tvari (alkohol, jaki začini, ...). Želučani vrijed može nastati i kod refluksa sadržaja potisnutog u duodenum zajedno s gušteračnim enzimima koje mogu ošteti oštetiti ti želuč želučan anuu sluzn sluznicu icu.. Acetilsalicilna kiselina mo može že uzro uzroko kova vati ti ulku ulkuss zbog zbog blok blokaa stva stvara ranj njaa  prostaglandina koji pojačavaju lučenje zaštitne mukopolisaharidne sluzi. Ona ( nikad !) ne uzrokuje ulkus zbog kiselog djelovanja na sluznicu, tako da per analna primjena također ima isti efekt na želudac. Kod   primjene acetilsalicilne kiseline se poglavito treba paziti na pacijente koji ju uzimaju na dulje vrijeme (prevencija infarkta miokarda i CVI-a 36). Pojavom Pojavom gastrinom gastrinomaa (hormonsk (hormonskii aktivni aktivni tumor tumor δ-stanica δ-stanica Langerha Langerhansov nsovih ih otočića otočića gušterač gušterače) e) se također javlja ulkusna bolest zbog ekstremno pojačanog lučenja gastrina. uzrokuje uje poreme poremećaj ćajee proba probave ve jer se poreme poremeća ćajj kom kompen penzir ziraa gušter gušterač ačnim nim Atrofija Atrofija želuca želuca. Ne uzrok sekretima. Atrofija želuca uzrokuje poremećaj apsorpcije vitamina B 12, jer se ne luči dostatno unutarnji faktor. Budući da su u organizmu velike zalihe hipovitaminoza se klinički očituje nekoliko godina kasnije, naravno kao megaloblastična anemija (u ovom slučaju perniciozna).

109. POREMEĆAJI FUNKCIJE TANKOG CRIJEVA, MALAPSORPCIJSKI SINDROM Poremećaj može nastati zbog: 1. poremeća poremećaja ja intralumin intraluminalnih alnih probavnih probavnih procesa procesa a. poslj posljedi edice ce porem poremeć ećaja aja funkc funkcije ije želuc želucaa I. hiperaciditet želučanog soka II. resekcija želuca  b.  b. ma manj njak ak enz enzim imaa gušt gušter erač ačee c. poremeća poremećaji ji enteroh enterohepat epatične ične cirkulacije cirkulacije žučnih žučnih soli soli I.  bolesti jetre i žućnih vodova II.  bolesti i resekcije ileuma umnožavanje bakterija (sindrom slijepe vijuge kod Billroth II resekcije) III.  pretjerano umnožavanje 2. poreme poremećaj ćajaa sluz sluznič nične ne funk funkcij cijee a. opći opći pore poreme meća ćaji ji apso apsorp rpci cije je I. smanjenje apsorpcijske površine II.  poremećaj cirkulacije krvi i limfe  b. selek selektiv tivni ni porem poremeć ećaj aj apsor apsorpci pcije je I. manjak specifičnih enzima ili transportnih bjelančevina (albumini) Malapsorpcijski sindromi su skup poremećaja ili simptoma koji nastaju kao posljedica poremećaja apsorpcije pojedinih tvari iz tankog crijeva.  Neki simptomi su: • gubitak težine i opća malnutricija (malapsorpcija masnoća, ugljihohidrata ugljihohidrata i proteina) • noćno mokrenje (odgođena apsorpcija vode; hipokalijemija; smanjeno dnevno mokrenje) • anemija, glositis ili keilosis (oštećena apsorpcija željeza, vitamina B 12 i folne kiseline) • edemi (poremećaj apsorpcije proteina  hipalbuminemija) • amenoreja, smanjen libido (hipoproteinemija, kalorijsko gladovanje  sekundarni hipopituitarizam) •  boli u kostima (malapsorpcija Ca  demineralizacija kostiju  osteomalacija) • tetanija; parestezije (malapsorpcija Ca ili Mg  hipokacijemija ili hipomagnezijemija) hipomagnezijemija) • hemoragijski sindrom (malapsorpcija vitamina K   manjak faktora zgrušavanja krvi II, V, VII, IX) 36

CVI – Cerebrovaskularni inzult

Stranica 73 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

110. POREMEĆAJI FUNKCIJE GUŠTERAČE Ovdje se misli na egzokrinu funkciju gušterače. Ona luči oko 20 enzima koji sudjeluju u probavi lipida, ugljikohidrata i proteina. Postoje dva glavna poremećaja gušterače, a to su: 1. akutni pankreatitis, uzrokovan nemogućnosti otjecanja sokova iz gušterače i njihova aktivacija u tkivu gušterače koja uzrokuje urgentno stanje u abdomenu. Najčešće ga uzrokuju žučni kamenci koji se zaglave kod papile Vateri i trenutačno onemoguće otjecanje i jetrenog soka ( icterus ) i gušteračnog soka soka ( pancreatitis acuta). Najg Najgor oraa stva stvarr koja koja se dogo dogodi di u gušt gušter erač ačii je nast nastaj ajan anje je trip tripsi sina na iz neaktivnog tripsinogena. Budući da enzimi nemaju sposobnost specifičnog razlikovanja, oni započnu razgradnju parenhima gušterače, što uzrokuje akutnu upalu. Ona još više pomaže aktivaciji enzima i time se zatvori circulus vitiosus („vrzino kolo“). 2. kronični pankreatitis koji uzrokuje smanjeno lučenje soka zbog propadanja gušteračnog parenhima. Uzroci nastanka su opetovani akutni pankreatitisi. Uzroci su jednaki s akutnim pankreatitisom. Velika se pažnja posvećuje kroničnom alkoholizmu od kojeg boluje oko 80% pacijenata s kroničnim  pankreatitisom. Dolazi do destrukcije pankreatičnog parenhima i kad dođe do smanjenja parenhima ispod 10%, dolazi do steatoreje. Destruiraju se i Langerhansovi otočići, pa nastaje i sekundarni diabetes melitus tip I.

111. PROLJEV PR OLJEV I KONSTIP K ONSTIPACIJA ACIJA Proljev je gubitak vode i elektrolita veći od 200mL u tijeku 24h. Proljev je poremećaj koji se manifestira defeciranjem 3 ili više puta u 24h. 37 Postoje četiri vrste proljeva prema patogenezi: 1. osmotski proljev, uzrokovana povećanom količinom osmotski aktivnih tvari u crijevu koje se teško apsorbiraju zbog bolo kojeg razloga. To uzrokuje izlazak vode u lumen crijeva. Izlazak vode uzrokuje i izlazak Na + i Cl-. Ipak se u kolonu dio apsorbira i to više Na +, nego vode, pa se time tumači hipernatrijemija. Obično osmotski proljev uzrokuju ugljikohidrati i to najčešće disaharidi koji ne budu razgrađeni u višem dijelu probavnog sustava na monosaharide. Lijekovi koji uzrokuju  proljev (laksativi) su MgCl i ugljikohidrati koji se ne apsorbiraju (laktuloza, sorbitol i manitol). 2. sekrecijski proljev, obično je uzrokovan bakterijama (kolera, salmoneloza, šigeloza, ...), ali ga mogu uzrokovati i neke žučne kiseline, tumori, ... 3. motorički proljev, uslije uslijedd ubrzan ubrzanee motori motoričk čkee aktiv aktivnos nosti ti kod koje koje crijev crijevaa nemaju nemaju vremen vremenaa za dostatnu apsorpciju 4. proljev zbog nepotpune apsorpcije u kolonu, poremećaj koji obično ide u kombinaciji s nekim drugim. Dolazi do otežane zamjene kloridi-bikarbonati, te bikarbonati ostaju u krvotoku. Ujedno se održi izmjena natrij-vodik, pa se kiselina normalno luči. Dolazi do poremećaja pH, tj. u pravilu i do metaboličke alkaloze. Konstipacija je poremećaj u kojem pacijent ima manje od tri stolice na tjedan, uz uvjet da tako stanje traje nekoliko mjeseci. Teška konstipacija s potpunom nemogućnosti pražnjenja crijeva se naziva opstipacijom. Postoje dva glavna uzroka nastanku konstipacije: 1. uspore usporena na pokret pokretlji ljivos vostt debelog debelog crijev crijevaa 2. poremećaj poremećajii refleksa refleksa pražnjen pražnjenja ja debelo debelogg crijeva crijeva Otežanim prolaskom stolice dolazi do povećane apsorpcije vode i otvrdnuća stolice, pa se prolaz još više otežava i stvara se circulus vitiosus .  Nakupljanjem stolice se stvara megakolon koji na rengenogramu izgleda kao automobilska guma. Taj  je dio kolona neuporabljiv, pa se on resecira.  Najčešći oblik konstipacije je psihogena ili habitualna konstipacija iako se ona može javiti i uslijed raznih metaboličkih (hipokalijemija i hiperkalcijemija) i hormonskih (hipotireoza) poremećaja.

37

definicija koju je dala SZO (WHO)

Stranica 74 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

112. PATOFIZIOLOGIJA ILEUSA Ileus je prekid prolaska sadržaja kroz crijevo. Patofiziološki se može podijeliti na: 1. mehanički ileus a. opstrukc opstrukcijski ijski,, uzrokov uzrokovan an zatvo zatvorenim renim crijevnim crijevnim lumenom lumenom  b. strangula strangulacijsk cijski,i, uzrokovan uzrokovan zatvorenim zatvorenim crijevnim crijevnim lumenom lumenom s poremeća poremećajem jem cirkulacije cirkulacije (kila) (kila) 2. funkcijski ileus a. adina adinamič mički ki ili paral paraliti itički čki,, uzrok uzrokova ovann pretje pretjeran ranom om simpa simpatič tičkom kom aktiv aktivnos nosti ti ili disbal disbalan ansko skom m elektrolita (npr. hipokalijemija)  b. dinamičk dinamičkii ili spastički, spastički, vrlo rijedak, rijedak, a javlja javlja se u porfiriji, porfiriji, trovanju trovanju teškim teškim metalima metalima i uremiji Pojavom ileusa dolazi do zastoja i nakupljanja crijevnog sadržaja, što uzrokuje povećanje tlaka u lumenu crijeva. Visok tlak u lumenu smanjuje apsorpciju i pojačava lučenje sekreta sluznice, pa se tlak još više povećava, a gubi se pojačano voda i elektroliti. Nastae dehdracija, hipovolemija i razvija se s jedne strane cirkulacijski, tj. hipovolemijski šok, što dovodi i do akutnog bubrežnog zatajenja i prerenalne azotemije. Kod strangulacijskog tipa ileusa nastaje i nekroza. Može nastati bakterijemija i peritonitis.

113. POREMEĆAJI METABOLIČKIH FUNKCIJA JETRE 1. 2. 3. 4. 5.

 Najvažnije funkcije jetre su: metaboliz metabolizam am ugljikohidra ugljikohidrata, ta, očituje se nemogućnos nemogućnosti ti odlaganja odlaganja (odstranjivan (odstranjivanja) ja) glukoze glukoze iz krvotoka krvotoka u glikog glikogen en u hepato hepatocit citima ima ili nemogu nemogućn ćnost ostii razgra razgradnj dnjee glikog glikogena ena koja koja dovodi dovodi do njegov njegovog og  pretjeranog nakupljanja metab metaboli olizam zam lipida lipida,, očituje očituje se odlagan odlaganjem jem masti masti u jetru (  masna degeneracija jetre), a nastaje i  poremećaj metabolizma kolesterola (poremećaj stvaranja i razgradnje lipoproteina) sinteza sinteza i razgradnja razgradnja bjelanč bjelančevin evina, a, a misli se i na bjelančevi bjelančevine ne koje ostaju ostaju u jetri i služe u nekoj nekoj od njenih funkcija (npr. feritin) i na one koje jetra luči u krvotok (npr. albumini) i koje imaju funkciju van jetre. Važni proteini koje luči jetra su i faktori zgrušavanja krvi metaboliz metabolizam am i detoksikac detoksikacija ija ksenobiot ksenobiotika, ika, hormona, hormona, bilirubi bilirubina na i amonijaka amonijaka stva stvara ranj njee žuči žuči

114. PATOGENEZA ŽUTICE Icterus ili žutica je simptom žutila koje uzrokuje povišena koncentracija bilirubina u plazmi. Javlja se kao posljedica slijedećih poremećaja: 1. poveća povećana na proiz proizvod vodnja nja bili bilirub rubina ina a. hemoliza  b.  b. dise diseri ritr trop opoe oeza za 2. poremeća poremećaji ji prijen prijenosa osa i konjug konjugacije acije bilirubina bilirubina a. lakt laktac acij ijsk skaa žuti žutica ca  b. oštećen oštećenje je hepatocita hepatocita (virusno, (virusno, toksično) toksično) c. drug drugee bol boles esti ti (si (sind ndro romi mi)) 3. poreme poremećaj ćajii lučen lučenja ja bili bilirub rubina ina a. intra intrahe hepa patič tični ni porem poremeć ećaj ajii  b. intrahepa intrahepatička tička kolestaz kolestazaa (toksična, (toksična, virusna, virusna, lijekovi, lijekovi, alkohol, alkohol, kongestija kongestija jetre, ...) c. Dubi Dubin-J n-Joh ohns nson onov ov sin sindr drom om d. Roto Rotoro rovv sind sindro rom m 4. ekstra ekstrahep hepati atični čni poreme poremećaj ćajii a. opstr opstrukc ukcija ija duktus duktusaa hep hepati atikus kusaa  b. opstr opstrukc ukcija ija dukt duktusa usa koledo koledokus kusaa c. opst opstru rukc kcij ijaa papi papile le Vat Vater erii

Stranica 75 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

115. VIRUSNI HEPATITIS Virusni hepatitis je bolest uzrokovana različitim tipovima virusa: A, B, C, D, E i G. Hepatitis može biti akutni ili kronični. faktor hepatitis A hepatitis B hepatitis C hepatitis D hepatitis E hepatitis G ∗ nukleinska k. RNA DNA RNA RNA RNA serološka IgM anti-HA HbsAg anti-HCV anti-HDV anti-HEV —  diagnostika prenošenje feko-oralno krv krv igla voda ? epidemija DA NE NE NE DA ? kronicitet NE DA DA DA NE DA karcinom j. NE DA DA DA NE ? Akutni virusni hepatitis je bolja varijanta, jer ga obično organizam svlada. Ovisno o tipu (vidi tablicu) akutna forma prelazi u kroničnu, a kronična se može akutizirati, a i prijeći u trajno stanje koje nekad može završiti s karcinomom jetre. Hepatitis A je „bolest prljavih ruku“ i od nje obično oboljevaju djeca. Nema kronični oblik, a kad se  preboli, razvija se imunološka zaštita koja traje doživotno. Moguće je cijepljenje, ali zbog benignosti se ne  provodi. Hepatitis B je bolest koja se prije najviše prenosila transfuzijama, a odkad se kontroliraju predstavlja  bolest koja se prenosi krvlju kod intravenskih narkomana i seksualnim dodirom. Nekad prijeđe u kronični oblik, pa nekad i u kliconoštvo. Cjepljenje je poželjno, pa se donedavno provodilo pocijepljivanje medicinskog osoblja, a odnedavno cijelog pučanstva. Potrebno se docjepljivati svakih 8 godina, a nakon  preboljenog hepatitisa je otpornost doživotna. Nekad ni ne bude akutnog oblika  icterus sine ictero, pa je zbog toga ova bolest posebno opasna. Treba uzrti u obzir da je hepatitis B 100 puta infektivniji virus od HIV virusa. Hepatitis C je opasnija bolest od hepatitisa B po tome što ne postoji cjepivo, a obično se javlja kao kronični oblik. Prenosi se krvlju i najčešća je kod intravenskih narkomana. Hepatitis D je bolest koja se javlja isključivo s hepatitisom B, jer se služi dijelom genoma hepatitisa B, pa ustvari predstavlja komplikaciju istog. Hepatitis E je infektivna bolest koja se prenosi vodom, a od njega oboljeva pučanstvo koje živi u tropskim krajevima, dok je u Hrvatskoj vrlo rijetka (putnici!). Ne prelazi u kronični oblik. Hepatitis G je još slabo poznat tip hepatitisa, nije previše istražen jer je rijedak, pa postoje još mnoge stvari koje trebaju biti objašnjene. Ima sposobnost prelaska u kronični oblik. Budući da do sad ima već toliko tipova koliko ima, vjerojatno je da će s vremenom biti dokazani i neki za koje se nije znalo, pa je ova podjela već sad nepotpuna. Važno je da smo ovom podjelom objedinili one glavne tipove hepatitisa koje se javljaju u pučanstvu i od kojih se moramo štititi. Oblici hepatitisa koji imaju sposobnost prelaska u kronični oblik su opasni zbog toga što dovode do degenerativnog oštećenja jetre i često (ako se ne izliječe) završavaju s cirozom jetre. Postoji i još gora stvar  koja se može dogoditi prije nastanka same ciroze, a to je maligna alteracija u hepatalni karcinom. Posebna se  pozornost treba obratiti na hepatitise B i C, a možda više na B jer je protiv njega moguće cijepljenje.  Nažalost je i vrlo negativna stvar „podmukla“ priroda ovih bolesti koje se mogu provlačiti kao neke benigne i trajati godinama prije otkrivanja. Ne treba zaboraviti da se otkrivaju i daju simptome samo u akutnoj fazi (icterus, ...). Vrlo je važno i preventivno testiranje (godišnje) na antigene kod zdravih seksualno aktivnih osoba i kod osoba koje imaju doticaj s krvi (medicinsko osoblje) iako su cijepljene, a još prije ako to nisu. Često zajedno s hepatitisom se zna prenijeti i HIV, jer, kao što smo rekli, najčešće se prenosi unutar    populacije intravenskih narkomana ili promiskuitetnih seksualno aktivnih osoba, pa prenositelji često „pokupe“ obje i šire ih dalje. Zbog toga se u Kliničkoj infektivnoj bolnici „Dr. Fran M ihaljević“ istovremeno uzeta krv za testiranje testira na natigene hepatitisa B i na anti-HIV antigen, a testiranje se vrši besplatno.

 

nepotpuna RNA, za njegov rast je potrebna DNA hepatitisa B

Stranica 76 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

116. POREMEĆAJI LUČENJA ŽUČI I ENTEROHEPATIČKE CIRKULACIJE ŽUČNIH SOLI Kolestazom nazivamo poremećaj lučenja ili zastoj žuči uz povišenje žučnih sastojaka u plazmi. Kolestaza može biti: 1. intrahepatična, prestanak lučenja žučnih sastojaka iz hepatocita i zastoj u protjecanju kroz intrahepatične žučne vodove a. poremećaji u hepatocitu  b. poremećaji membrane žučnog kanalića c. poremećaji u kanalićima ili većim intrahepatalnim žučnim putevima 2. ekstrahepatična, zastoj tijeka žuči kroz ekstrahepatične žučne puteve (ductus hepaticus, cysticus) i  papilu Vateri, nastaje uslijed opstrukcije otjecanja žuči u ekstrahepatičkom žučnom sustavu kanala. Opstrukciju najčešće uzrokuju žučni kamenci, a ona može biti uzrokovana i drugim stvarima (npr. atrezija ili hipoplazija žučnih vodova), upalni procesi ili tumorske mase. Terapija ekstrahepatičkih kolestaza je najčešće kirurška, pa je potrebno biti siguran o kojoj se kolestazi radi, jer operativni zahvat može pogoršati interhepatičku kolestazu. Poremećaji enterohepatičke cirkulacije žučnih soli. Enterohepatična cirkulacija je važna u   procesima apsorpcije hranjivih tvari iz crijeva, pa svaki njem poremećaj ima velike patofiziološke  posljedice. Poremećaj se može dogoditi na više razina: 1. poremećaj u sintezi žučnih soli 2. prekid enterohepatične cirkulacije 3. kontaminacija enterohepatične cirkulacije bakterijama 4. opstrukcija enterohepatične cirkulacije koja izaziva sindrom kolestaze

117. UTJECAJ POREMEĆAJA JETRENE FUNKCIJE NA DRUGE ORGANSKE SUSTAVE Budući da je jetra organ koja je duboko umiješana u skoro sve tjelesne procese, njen poremećaj će se očitovati na gotovo sve organske sustave: • živčani sustav. Najvažniji poremećaj CNS-a koji nastaje uslijed poremećaja funkcije jetre je hepatična encefalopatija (  hepatična koma  smrt). Bolest se javlja zbog nemogućnosti detoksikacije, pa neke toksične tvari nesmetano ulaze u krvotok, tamo se nagomilavaju i uzrokuju oštećenje mozga. Ne zna se koja je to tvar, ali se sumnja na amonijak, merkaptani i masne kiseline (možda i neke aminokiseline). Poremećaju pridonose hipoksija, hipoglikemija i elektrolitne  promjene, te poremećaji acidobazne ravnoteže. • bubrezi. Razvija se hepatorenalni sindrom. To je oblik zatajenja s obilježjima prerenalnog zatajenja   bubrega. Očituje se smanjenjem protoka krvi kroz bubreg, smanjenjem glomerularne filtracije, nakupljanjem soli, azotemijom i oligurijom. Za razliku od ostalih prerenalnih zatajenja bubrega, hepatiči oblik nema smanjen minutni volumen srca (povećan je) uz smanjen priferni otpor i arterijski tlak. Uzrok vazokonstrikcije nije potpuno objašnjen. • krv. Glavni poremećaji u krvi su smanjena mogućnost zgrušavanja krvi zbog nedostatka faktora zgrušavanja krvi. Važno je uzeti u obzir i osobe s kolestazom, jer imaju malapsorpciju lipida, pa time i vitamina topljivih u mastima (A, D, E, K). Najvažniji je vitamin K  bez čije apsorpcije NEMA ni faktora zgrušavanja II, V, VII i IX. • endokrini sustav. o hipogonadizam i poremećaji metabolizma androgena i estrogena o poremećaji metabolizma steroida kore nadbubrežne žlijezde o poremećaji funkcije hipofize poremećaji metabolizma hormona štitnjače o poremećaji metabolizma inzulina, glukagona i glukoze o Stranica 77 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

SASTOJCI KRVI U NORMALI KOD ODRASLIH KATIONI

ANIONI PLINOVI (u arterijskoj krvi)

BJELANČEVINE

NEBJELANČEVINE

natrij (mmolL-1) kalij (mmolL-1) kalcij* (mmolL-1) magnezij (mmolL-1) vodik (pH) kloridi (mmolL-1)  bikarbonati (mmolL -1) laktati (mmolL-1) sulfati (mmolL-1) fosfati** (mmolL-1) kisik (kPa) ugljični dioksid (kPa) albumini (gL-1) ukupni globulini (gL -1) transferin (mgL-1) haptoglobin (mgL -1) hemopeksin (mgL -1) ceruloplazmin (mgL-1) feritin (µ gL-1) UKUPNO (gL-1) kolesterol (mmolL -1) glukoza (mmolL-1) dušik ureje (mmolL-1) mokraćna kiselina ( µ molL-1) kreatinin (µ molL-1) željezo (µ molL-1) MUŠKARCI eritrociti (broj u L) ŽENE hematokrit (%)

KRVNE STANICE

MUŠKARCI ŽENE

MUŠKARCI hemoglobin -1 (gL ) ŽENE leukociti (broj u L) T-STANICE limfociti (% limfocita) B-STANICE monociti (% leukocita) neutrofili  polimorfonukleari eozinofili (% leukocita) bazofili trombociti (broj u L)

*

Ukupni Ca2+ u plazmi iznosi 2.12-2.62 mmolL -1 ** Ukupan neorganski fosfor iznosi 0.81-1.45 mmolL -1

Stranica 78 od 81

135-145 3.5-5.0 1.1-1.25 0.75-1.0 7.35-7.45 95-107 22-26 1.0-1.8 0.5 1.0 9.3-14.7 4.8-5.9 34-50 22-40 2500 300-2050 500-1000 250-450 15-300 60-80 3.6-6.5 3.9-6.1 2.1-8.2 244-506 62-124 9.0-26.9 4.3-5.9× 1012 3.5-5.5× 1012 39-55 36-48 139-163 120-150 4.8-10.8× 109 70 10-20 1-10 50-70 0-3 0-1 150-350× 109

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

ISPITNA PITANJA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bolest-opći čimbenici, razvoj i ishod Poremećaji funkcije homeostatskih mehanizama Načela procjene funkcijskih sustava Reaktivnost i konstitucija, adaptacija Nasljeđe, okoliš i patološki proces Etiološki čimbenici i patogenetski mehanizmi

19-21 5-6 10-11 7-9 16-17 11-16

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Poremećaji DNA Poremećaji popravka DNA Poremećaji broja kromosoma Poremećaji građe kromosoma Poremećaji genetske ekspresije Poremećaji transkripcije i translacije Nasljedne enzimopatije, poremećaji transportnih, strukturnih i raceptorskih bjelančevina

27-29 29-31 38-41 42-44 44-47 47-53 54-61

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Poremećaji funkcije stanične membrane i pojedinih organela Reakcija na ozljedu i patogeneza smrti stanice Poremećaji energijskog metabolizma Hipoksije i cijanoze Posljedice hipoksije, kompenzacijski mehanizmi Disenzimske hipoenergoze Supstratne hipoenergoze

67-80 80-89 93-94 94-103 100-101 103-105 105-109

21. Poremećaji metabolizma ugljikohidrata 22. Hiperglikemije, patofizilogija šećerne bolesti 23. Hipoglikemije

113-122 114-120 120-122

24. Poremećaji metabolizma lipida 25. Ateroskleroza-etiopatogeneza i posljedice 26. Patofiziologija pothranjenosti i pretilosti

123-128 128-132 132-134

27. 28. 29. 30.

Poremećaji metabolizma bjelančevina Razvoj i posljedice manjka bjelančevina Poremećaj prometa specifičnih metaboličkih tvari Hipovitaminoze

134-136 136-139 147-154 154-167

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Poremećaji volumena i osmolalnosti izvanstanične tekućine Poremećaji prometa tekućine kroz kapilarnu membranu Metabolizam nastanka edema pri poremećajima pojedinih funkcijskih sustava Poremećaj prometa kalija Poremećaj prometa kalcija i fosfora Patofiziologija poremećaja acidobazne ravnoteže Respiracijska acidoza i alkaloza Metabolička acidoza i alkaloza

183-193 194-195 194-195 195-200 200-212 228-236 228-236 228-236

Stranica 79 od 81

Mihovil Strujić – PATOFIZIOLOGIJA – Ponavljanje za ispit – 14. siječnja 2002.

39. 40. 41. 42. 43. 44.

Poremećaji regulacije endorinog sustava Endokrinopatije zbog poremećaja lučenja hormona i poremećaji ciljnog tkiva Poremećaji funkcije hipofize Poremećaji funkcije štitnjače Poremećaji funkcije kore nadbubrežne žlijezde Poremećaji funkcije paratiroidnih žlijezda

249-250 243-249 251-254 254-259 259-264 265-266

45. 46. 47. 48. 49.

Patofiziološka uloga biogenih amina, plazmakininskog sustava i komplementa Patofiziološki značaj prostaglandina i leukotriena Čimbenici rasta i citokini Patofiziološki značaj slobodnih kisikovih radikala i dušičnog monoksida Poremećaji neurovegetativne regulacije

273-281 281-283 287-294 303-307 309-321

50. 51. 52. 53. 54.

Uzroci nastanka osjeta boli Vrste boli Poremećaji termoregulacije Hipotermija Vrste i patogeneza vrućica

324-327 327-331 333-334 339-341 335-339

55. Imunološka preosjetljivost 56. Autoimunost 57. Prirođena i stečena imunonedostatnost

369-372 361-369 353-359

58. Patofiziologija akutne upale 59. Kemijski posrednici akutne upale 60. Kronična upala

387-402 387-402 402-403

61. Vrste i patogeneza šoka 62. Patofiziološki tijek šoka 63. Poremećaj pojedinih organskih sustava u šoku

416-420 421-425 425

64. Stupnjevi i etiopatogeneza poremećaja svijesti 65. Kome i vrste kome 66. Sinkopa

432-433 434-438 438-439

67. Karcinogeneza-kemijska, fizikalna i biološka 68. Onkogeni i antionkogeni 69. Patogeneza zloćudne preobrazbe

466-477 470-477 479-480?

70. 71. 72. 73. 74. 75.

Mehaničke ozljede i reakcija organizma na ozljedu Patofiziologija opsežnog nagnječenja tkiva i eksplozivnih trauma Toplotne ozljede i ozljede električnom strujom Patofiziološki učinci ultrakratkih valova i optičkog zračenja Patofiziologija učinci ionizacijskog zračenja Akutna i kronična radijacijska bolest

493-506 500-501 506-513 514-517 517-521 521-523

76. 77. 78. 79.

Ksenobiotici i organizam Infekcija-hematološke i metaboličke promjene kao reakcija organizma Fokaloze Mikrobijalni endokarditis

527-533 549-553 Acta Acta

Stranica 80 od 81