PANDUAN PENGISIAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN RS ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH
PERATURAN DIREKTUR DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH NOMOR: 186/PER/DIR/RSISAA/IX/2017 TENTANG
PANDUAN PENGISIAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN J ALAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH Menimbang
:
a.
b.
c.
Mengingat
:
1.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan pasien safety Rumah Sakit ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH kepada masyarakat, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu dan memadai baik dari segi kualitas maupun kuantitas. bahwa agar pelayanan Rumah Sakit ISLAM SARI ASIH AR AR RAHMAH RAHMAH dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan direktur tentang panduan profil ringkas medis rawat jalan pasien Rumah Sakit ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan pasien khususnya dalam hal profil ringkas medis rawat jalan bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan peraturan direktur Rumah Sakit ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH tentang t entang penetapan profil ringkas medis rawat jalan pasien di Rumah Sakit ISLAM SARI SARI ASIH AR RAHMAH RAHMAH Kota Tangerang.
Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063). 2. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4431). 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 133 3/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 5. Permenkes 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 6. Permenkes 755/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 7. Keputusan direktur nomor036/PER/DIR/RSISAA/IX/2017 Tentang kebijakan pelayanan Rumah Sakit 8. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor : 107/DSNMUI/X/2016 Tentang Pedoman Penyelengaraan Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip Syariah 9. Surat Keputusan Kongres PERSI VI Tentang Pengesahan Berlakunya Kode Etik Rumah Sakit Indonesia,1993 10. Surat Keputusan Kongres PERSI VIII Tentang Perbaikan dan Penyempurnaan KODERSI,2000 11. Keputusan Ketua Yayasan Bintang Rahmah Tangerang nomor 002/YBRT/SK/IX/2017 Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola ( SOTK ) Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah 12. Keputusan Ketua Yayasan Bintang Rahmah Tangerang nomor 007/YBRT/SK/XII/2016 tentang pengangkatan direktur Rumah Sakit Islam Islam Sari Asih Asih Ar Rahmah
MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU
: :
KEDUA
:
KETIGA
:
KEEMPAT
:
Mencabut peraturan direktur Rumah Sakit Islam Sari asih ar Rahmah nomor 097/PER/DIR/III/2015 Tentang kebijakan profil ringkas medis rawat jalan Panduan profil ringkas medis rawat jalan pasien di rumah sakit islam sari asih ar rahmah sebagaimana dimaksud diktum kesatu terlampir dalam keputusan ini. Panduan ini menjadi acuan bagi rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah untuk melaksanakan pelayanan profil ringkas medis rawat jalan pasien di Rumah Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah. Peraturan tentang panduan profil ringkas medis rawat jalan pasien ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Tangerang Pada tanggal : 30 September 2017 September 2017 RS Islam Sari Asih Ar-Rahmah
(dr. Adi Nugroho, SpAn) Direktur
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada kami semua, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan buku “ PANDUAN PENGISIAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN”. JALAN”. Dengan adanya buku panduan ini, diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan bagi tenaga kesehatan Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah Rahmah dalam memberikan memberikan pelayanan pelayanan terhadap pasien. Buku Panduan ini tentunya belumlah menjadi sebuah acuan dan dasar yang sempurna dan untuk itu kami akan melakukan sebuah evaluasi dan perbaikan-perbaikan bilamana dalam pelaksanaan panduan ini ditemukan hal-hal yang kurang atau tidak sesuai lagi dengan kondisi kondisi di Rumah Islam Sakit Sari Asih Ar Rahmah. Rahmah. Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada tim penyusun, yang dengan segala upaya dan kerja sama telah berhasil menyusun panduan ini untuk diberlakukan di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah. Semoga Allah SWT senantiasa memberi rahmat dan taufik serta hidayahnya bagi kita semua. Amin amiin ya robal robal alamin.
Tangerang, 30 September 2017 Direktur
dr. Adi Nugroho, SpAn
i
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………………..… PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH NOMOR 186/PER/DIR/RSISAA/IX/2017 186/PER/DIR/RSISAA/IX/2017 TENTANG PANDUAN RESUME MEDIS....………...... KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………… PENGANTAR ……………………………………………………………………………
i
DAFTAR ISI ……………….……………………………………………………………………
ii
BAB I DEFINISI………………………………………………… DEFINISI……………………………………………………………………………….… …………………………….…
1
BAB II RUANG LINGKUP…………………………………..………………… LINGKUP…………………………………..…………………….…………… ….……………
4
BAB III TATA LAKSANA ……………………..……… ……………………..…………………………………… ……………………………………..… ………..…
5
BAB IIV V DOKUMENTASI …………………………………………………………………….… …………………………………………………………………….…
7
ii
BAB I DEFINISI
A.
Pengertian Resume medis merupakan formulir dalam suatu dokumen rekam medis yang harus diisi lengkap. Rekam medis tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebgai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medis, dilanjutkan
dengan
penanganan
berkas
rekam
medis
yang
meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya (Depkes RI, 2006). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, resume medis dibuat sebagai ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, khususnya dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis dapat menjadi bahan kajian untuk pengendalian mutu rekam medis. Resume medis terdiri dari 2 jenis, yaitu resume medis rawat inap dan resume medis rawat jalan. Bentuk formulir kedua resume ini sangat berbeda, karena disesuaikan dengan standar yang telah ditetapkan oleh aturan perundangundangan yang berlaku. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Pada aspek hokum, isi rekam medis menyangkut masalah adanya jaminan kepastian. Resume medis harus lengkap dan dibuat dengan singkat disertai dengan nama dan tanda tangan dokter yang merawat pasien serta dapat menjelaskan
1
informasi penting mengenai pasien terutama penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan pengobatan yang didapat pasien. Dokter sebagai pemberi pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk mengisi dokumen rekam medis serta layanan yang diberikan oleh Rumah S akit. Di Rumah Sakit Islam Sari asih Ar Rahmah terdapat 3 resume medis, yaitunya: 1. Resume Medis Rawat Jalan Berisikan ringkasan pemeriksaan pasien dalam 1 kali kunjungan dokter. Diberikan untuk sekali kunjungan saja, biasanya digunakan untuk pengajuan klaim kepada asuransi swasta dan BPJS. 2. Resume Medis Rawat Inap Diberikan setiap pasien dirawat inap dalam 1 kunjungan. Diisi secara lengkap oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan atau oleh dokter jaga (dokter umum) yang berkompeten. 3. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan Berisikan catatan kunjungan pada pasien-pasien dengan penyakit kompleks atau memiliki kunjungan rutin ke rumah sakit akibat kronis, seperti pasien Hemodialisa atau CKD, pasien dengan penyakit diabetes melitus, Sirosis Hepatis, gagal jantung kronis (CHF), Acute Coronary Sindrome (ACS), stroke, PPOK, TBC, Epilepsi, dan sebagainya. Setiap formulirnya digunakan untuk masa waktu 3 bulan kunjungan.
2
B.
Tujuan Tujuan umum dari hal ini adalah untuk menjamin terselenggaranya penanganan pasien yang berkelanjutan dan mempermudah dokter untuk menelusur dan mereview riwayat penyakit pasien. Tanpa adanya resume medis maka riwayat medis sebelumnya sangat berpotensi tidak terinformasi dengan baik kepada dokter berikutnya. Tujuan lain yang lebih spesifik spesifik yaitu: 1.
Untuk pengajuan klaim asuransi
2.
Sebagai lampiran untuk berobat lanjutan di fasilitas kehehatan lainnya
3.
Sebagai bukti yang sah untuk kepengurusan administrasi di pemerintahan seperti pengurusan ahli ahli waris, surat-surat beharga beharga lainnya.
4.
Sebagai alat bukti hukum
5.
Untuk dokumen pribadi pasien
3
BAB II RUANG LINGKUP
Formulir resume medis selalu disediakan di dalam status pasien-pasien yang mendapatkan pemeriksaan pemeriksaan atau tindakan medis yaitu mencakup di:
Rawat Jalan – Poliklinik
Rawat Inap dan One day care (ODC) care (ODC)
Unit Emergensi
VK Khusus untuk pasien dengan sistem pembayaran asuransi swasta, pada umumnya
memiliki lembar resume medis sendiri, tetapi jika tidak tersedia, maka rumah sakit tetap memberikan resume medis dengan format standar yang ada. Resume medis pasien bersifat rahasia dan tidak diperbolehkan pihak lain untuk memiliki atau mengkopinya. Yang berhak memiliki hanya rumah sakit (asli), dan pasien/keluarga inti pasien (copian atau tulisan resume ulang). Lembar resume medis disimpan di rekam medis secara aman & sesuai aturan perundang-undangan yang berlaku. Prosedur penyimpanan resume medis di dalam rekam medis acuannya dari Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 bahwa data resume medis disimpan di dalam rekam medis selama 10 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien diobati. Yang wajib menjaga adalah pihak rumah sakit terutama bagian rekam medis
4
BAB III TATA LAKSANA
Tata laksana pengisian Resume Medis rawat Inap: 1.
Resume medis harus diisi dan ditandatangani oleh DPJP sebelum pasien pulang
2.
Jika DPJP berhalangan untuk mengisi resume medis, maka dapat dibantu pengisiannya oleh dokter spesialis lain yang telah ditunjuk untuk menggantikan, atau dokter jaga (dokter umum) yang sedang bertugas.
3.
Resume medis wajib diisi lengkap sesuai dengan fakta pemeriksaan yang ditemukan & merupakan salinan dari rekam medis pasien.
4.
Salinan resume medis diberikan kepada pasien / keluarga pasien saat pasien pulang atas permintaan pasien / keluarga atau praktisi praktisi kesehatan yang akan akan bertanggung jawab terhadap pelayanan berkelanjutan berkelanjutan bagi pasien.
5.
Salinan resume medis diberikan juga kepada pihak penjamin pasien.
6.
Jika dikemudian hari setelah pulang rawat pasien ingin meminta resume medisnya, maka pasien harus mengajukan permintaan resume medis lewat Instansi Rekam Medis.
Tata Laksana pengisian resume medis rawat jalan: 1. Lembar resume medis diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan langsung dengan pasien tersebut. 2. Pada pasien asuransi swasta umumnya memiliki form sendiri, & dokter cukup mengisi form yang telah disediakan. 3. Pada pasien BPJS, resume medis akan diberikan jika pasien tersebut akan ditagihkan pembayaranny pembayarannyaa ke pihak BPJS. 4. Pada pasien tunai, resume medis rawat jalan diberikan hanya jika pasien meminta saja. 5. Jika dikemudian hari setelah pulang pasien ingin meminta resume medisnya, maka pasien harus mengajukan permintaan resume medis lewat Instansi Rekam Medis.
5
BAB IV DOKUMENTASI
1. Resume medis rawat inap berupa: a. Identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor medical record ) b. Tanggal masuk dan tanggal keluar / meninggal c. Ruang perawatan terakhir d. Penanggung pembayaran e. Diagnosis / masalah waktu masuk f. Alasan rawat inap inap g. Ringkasan riwayat penyakit selama perawatan h. Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis i.
Pemeriksaan penunjang / diagnostik terpenting
j.
Terapi / pengobatan selama di rumah sakit
k. Hasil konsultasi selama perawatan l.
Diagnosis utama / sekunder (ICD 10)
m. Tindakan sekunder (ICD 9) n. Catatan alergi (reaksi obat) o. Hasil laboratorium yang belum selesai (pending) p. Diet q. Instruksi / anjuran anjuran & edukasi (follow up) selama selama lepas perawatan r.
Kondisi waktu keluar ( sembuh, pindah RS, pulang atas permintaan sendiri, meninggal)
s. Rencana tindak lanjut pengobatan ( poliklinik, RS lain, puskesmas, dokter luar) t.
Terapi ( obat ) pulang
u. Tanda tangan dan nama lengkap DPJP
6
2. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan berupa a. Tanggal kunjungan b. Identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor medical record ) c. Alergi obat d. Riwayat operasi/tindakan operasi/tindakan e. Riwayat rawat inap f.
Riwayat rawat jalan
3. Resume medis rawat jalan berupa a. Identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor medical record ) b. Nama dokter c. Tanggal pemeriksaan d. Ringkasan riwayat penyakit / anamnesa e. Riwayat alergi f.
Diagnosa
g. Planning & terapi / tindakan h. Terapi yang sedang berjalan i.
Tindakan bedah yang pernah dilakukan
j.
Riwayat pengobatan
k. Pemeriksaan penunjang medis yang dilakukan l. Anjuran m. Tanda tangan dan nama lengkap dokter pemeriksa dan pasien
Direktur,
(dr. Adi Nugroho Sp.An)
7
