PANDUAN PENGURANGAN RESIKO JATUH
1. DEFINISI Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja / tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin)1,5. Kejadian jatuh terdiri dari1,5 : a.
Kejadian jatuh tidak disengaja yaitu : kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasikan sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dicegah dengan dengan menyediakan menyediakan lingkungan yang yang aman.
b.
Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi yaitu : kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.
c.
Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan) yaitu : kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang memang berisiko berisiko mengalami mengalami jatuh (berdasarkan (berdasarkan skor asesemen asesemen risiko jatuh).
2. RUANG LINGKUP Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh staf rumah sakit. Salah satu upaya mendukung peningkatan keselamatan pasien adalah dengan mencegah dan menangani pasien jatuh di rumah sakit. Adapun langkah awal diupayakan berupa pengkajian / skrining awal pasien sejak masuk ke rumah sakit baik lewat IGD, Poliklinik oleh dokter dan perawat 5. Dan kemudian dilanjutkan dengan assesment lanjutan untuk pasien yang beresiko sedang dan beresiko tinggi jatuh baik di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi intensif dan Instalasi Penunjang. Pengkajian tersebut adalah berupa tindakan mengidentifikasi faktor risiko jatuh dan mengisinya kedalam formulir Asesmen Harian pasien Risiko Jatuh (contoh formulir terlampir) dan menaruhnya didalam rekam medis pasien khususnya pasien dengan risiko jatuh yang tinggi serta diberikan identifikasi berupa gelang berwarna kuning. Walaupun ada banyak cara untuk menghitung dan mengklasifikasikan risiko jatuh pasien tetapi RSUD I Lagaligo memutuskan untuk memakai 2 saja dari cara yang lazim dipakai. Formulir Asesmen Harian Pasien Risiko Jatuh RSUD I Lagaligomenggunakan Morse Fall Score (untuk pasien dewasa dan anak-anak anak-anak ≥ 16 tahun) dan Humpty - Dumpty Fall Assesment Score (contoh pasien anak-anak anak-anak < 16 tahun). Berikut diterangkan diterangkan mengenai mengenai Morse Fall Score dan Humpty Dumpty Fall Assesment Score serta cara penggunaannya :
a. Morse Fall Score2,3,5 Faktor risiko
Riwayat jatuh
Skala
Poin
Ya
25
tidak
0
Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis
Ya
15
medis)
Tidak
0
Alat bantu
Berpegang pada perabot
30
Tongkat alat penopang
15
Tidak ada/kursi/perawat/tirah ada/kursi/perawat/tirah baring
0
Ya
20
Tidak
0
Terganggu
20
Lemah
10
Normal/tirah baring/imobilisasi baring/imobilisasi
0
Terpasang infus
Gaya berjalan
Status mental
Sering
lupa
akan
keterbatasan keterbatasan
yang
Skor pasien
15
dimiliki Sadar akan kemampuan kemampuan diri sendiri
0
Total Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25-44 Risiko rendah = 0-24 Petunjuk Penggunaan Asesmen Asesmen Risiko Jatuh Morse 3,5: a. Riwayat jatuh : Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh psikologis dalam 12 bulan terahir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami mengalami jatuh berikan skor 0. 0. b. Diagnosis sekunder : Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0 c. Alat bantu : Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat/alat penopang berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu berikan skor skor 0 d. Terapi intravena (terpasang infus) : Jika pasien terpasang infus berikan skor 20, jika tidak berikan skor 0 e. Gaya berjalan :
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahny langkah-langkahnyaa pendek berikan berikan skor 20
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan dan langkah-langkahnya langkah-langkahnya pendek berikan skor 10
f.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal berikan skor 0
Status mental : Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over – estimasi terhadap kemampuan fisiknya berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan kemampuan sebenarnya berikan skor 0.
b. Humpty Dumpty Fall Assesment Score No
1
2
3
8,11,12
Parameter
Umur
Jenis kelamin
Diagnosis
Kriteria
Skor
1. < 3 tahun
4
2. 3-6 tahun
3
3. 7-12 tahun
3
4. ≥ 13 tahun 13 tahun – – 15 15 tahun
1
1. Laki-laki
2
2. Perempuan
1
1. Diagnosa berhubungan dengan neurologis
4
2. Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa berhubungan
3
dengan respirasi, dehidrasi, anemia, syncope/pingsan, oyong/berputar-putar, oyong/berputar-putar, dll)
4
Faktor lingkungan
3. Kelainan psikis / perilaku
2
4. Diagnosa lain
1
1. Risiko jatuh atau bayi baru lahir - anak sangat kecil
4
yang baru belajar jalan ditaruh ditempat tidur 2. Pasien memakai alat bantu / topang atau bayi baru lahir – anak sangat kecil yang baru belajar ditaruh
3
didalam tempat tidur berpenyangga atau didalam ruangan yang penuh dengan perabot/perlengkapan atau pencahayaan kamar yang buruk
5
Pemakaian obatan
obat-
3. Pasien ditempatkan di tempat tidur
2
4. Pasien ditempatkan diarea terbuka
1
1. Pemakaian 2 atau lebih dari obat golongan : Penenang
3
(sedatif), Tidur (hypnotik), Barbiturat, Fenotiazin,
Anti Depresan, Pencahar/Diuretik, dan Narkotik)
6
7
2. Satu dari obat yang tertera diatas
2
3. Obat-obatan selain golongan diatas
1
Perbaikan
1. Tidak was-was / tidak sadar terhadap keterbatasan
3
Kognitif
2. Lupa terhadap keterbatasan
2
3. Orientasi baik terhadap t erhadap kemampuan kemampuan sendiri
1
Mengalami
1. Dalam 24 jam
3
operasi/pembiusan
2. Dalam 48 jam
2
sedasi (Anestesi /
3. Lebih dari 48 jam
1
sedasi)
Keterangan :
Skor Minimal = 75 Skor Maximum = 23 Resiko tinggi = ≥ 12 Resiko rendah = < 12
Selain itu, faktor risiko pasien jatuh di rumah sakit dapat juga dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated5)
Dapat diperkirakan
Intrinsik (berhubungan dengan
Ekstrinsik
kondisi pasien)
dengan lingkungan)
Riwayat jatuh sebelumnya
Inkontinensia
berantakan,
Gangguan kognitif/psikologis
kurang, kabel longgar/lepas
Gangguan
Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas
Dudukan toilet yang rendah
Usia > 65 tahun
Kursi
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk
Lantai
(berhubungan
basah/silau,
atau
ruang
pencahayaan pencahayaan
tempat
tidur
beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
Tidak diperkirakan
dapat
Kejang
Aritmia jantung
Stroke atau serangan iskemik sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
Reaksi
individu
obat-obatan
terhadap
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
3. KEBIJAKAN Pengkajian tersebut adalah berupa tindakan mengidentifikasi faktor risiko jatuh dan mengisinya kedalam formulir Asesmen Harian pasien Risiko Jatuh (contoh formulir terlampir) dan menaruhnya didalam rekam medis pasien khususnya pasien dengan risiko jatuh yang tinggi serta diberikan identifikasi berupa gelang berwarna kuning. Walaupun ada banyak cara untuk menghitung dan mengklasifikasikan risiko jatuh pasien tetapi RSUD I Lagaligo memutuskan untuk memakai 2 saja dari cara yang lazim dipakai. Formulir Asesmen Harian Pasien Risiko Jatuh RSUD I Lagaligomenggunakan Morse Fall Score (untuk pasien dewasa dan anak-anak anak-anak ≥ 16 tahun) dan Humpty - Dumpty Fall Assesment Score (contoh pasien anak-anak anak-anak < 16 tahun). Berikut diterangkan diterangkan mengenai mengenai Morse Fall Score dan Humpty Dumpty Fall Assesment Score serta cara penggunaannya :
c. Morse Fall Score2,3,5 Faktor risiko
Riwayat jatuh
Skala
Poin
Ya
25
tidak
0
Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis
Ya
15
medis)
Tidak
0
Alat bantu
Berpegang pada perabot
30
Tongkat alat penopang
15
Tidak ada/kursi/perawat/tirah ada/kursi/perawat/tirah baring
0
Ya
20
Tidak
0
Terganggu
20
Lemah
10
Normal/tirah baring/imobilisasi baring/imobilisasi
0
Terpasang infus
Gaya berjalan
Status mental
Sering
lupa
akan
keterbatasan keterbatasan
yang
15
dimiliki Sadar akan kemampuan kemampuan diri sendiri Total Kategori :
0
Skor pasien
Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25-44 Risiko rendah = 0-24 Petunjuk Penggunaan Asesmen Asesmen Risiko Jatuh Morse 3,5: g. Riwayat jatuh : Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh psikologis dalam 12 bulan terahir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami mengalami jatuh berikan skor skor 0. h. Diagnosis sekunder : Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0 i.
Alat bantu : Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat/alat penopang berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu berikan skor skor 0
j.
Terapi intravena (terpasang infus) : Jika pasien terpasang infus berikan skor 20, jika tidak berikan skor 0
k. Gaya berjalan :
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahny langkah-langkahnyaa pendek berikan berikan skor 20
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan dan langkah-langkahnya langkah-langkahnya pendek berikan skor 10
l.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal berikan skor 0
Status mental : Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over – estimasi terhadap kemampuan fisiknya berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya berikan skor 0.
d. Humpty Dumpty Fall Assesment Score No
1
2
8,11,12
Parameter
Umur
Jenis kelamin
Kriteria
Skor
5. < 3 tahun
4
6. 3-6 tahun
3
7. 7-12 tahun
3
8. ≥ 13 tahun 13 tahun – – 15 15 tahun
1
3. Laki-laki
2
4. Perempuan
1
3
Diagnosis
5. Diagnosa berhubungan dengan neurologis
4
6. Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa berhubungan
3
dengan respirasi, dehidrasi, anemia, syncope/pingsan, oyong/berputar-putar, oyong/berputar-putar, dll)
4
Faktor lingkungan
7. Kelainan psikis / perilaku
2
8. Diagnosa lain
1
5. Risiko jatuh atau bayi baru lahir - anak sangat kecil
4
yang baru belajar jalan ditaruh ditempat tidur 6. Pasien memakai alat bantu / topang atau bayi baru lahir – anak sangat kecil yang baru belajar ditaruh
3
didalam tempat tidur berpenyangga atau didalam ruangan yang penuh dengan perabot/perlengkapan atau pencahayaan kamar yang buruk
5
Pemakaian
obat-
obatan
7. Pasien ditempatkan di tempat tidur
2
8. Pasien ditempatkan diarea terbuka
1
4. Pemakaian 2 atau lebih dari obat golongan : Penenang
3
(sedatif), Tidur (hypnotik), Barbiturat, Fenotiazin, Anti Depresan, Pencahar/Diuretik, dan Narkotik)
6
7
5. Satu dari obat yang tertera diatas
2
6. Obat-obatan selain golongan diatas
1
Perbaikan
4. Tidak was-was / tidak sadar terhadap keterbatasan
3
Kognitif
5. Lupa terhadap keterbatasan
2
6. Orientasi baik terhadap t erhadap kemampuan kemampuan sendiri
1
Mengalami
4. Dalam 24 jam
3
operasi/pembiusan
5. Dalam 48 jam
2
sedasi (Anestesi /
6. Lebih dari 48 jam
1
sedasi)
Keterangan :
Skor Minimal = 75 Skor Maximum = 23 Resiko tinggi = ≥ 12 Resiko rendah = < 12
Selain itu, faktor risiko pasien jatuh di rumah sakit dapat juga dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated5)
Dapat diperkirakan
Intrinsik (berhubungan dengan
Ekstrinsik
kondisi pasien)
dengan lingkungan)
Riwayat jatuh sebelumnya
Lantai
(berhubungan
basah/silau,
ruang
Inkontinensia
berantakan,
Gangguan kognitif/psikologis
kurang, kabel longgar/lepas
Gangguan
Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas
Dudukan toilet yang rendah
Usia > 65 tahun
Kursi
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk
atau
pencahayaan pencahayaan
tempat
tidur
beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
Tidak
dapat
diperkirakan
Kejang
Aritmia jantung
Stroke atau serangan iskemik
Reaksi
individu
terhadap
obat-obatan
sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan riisiko pasien jatuh antara lain: kondisi pasien;
gangguan fungsional pasien (contoh gangguankeseimbangan, gangguankeseimban gan, gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif); lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit; riwayat jatuh pasien; konsumsi obat tertentu; konsumsi alkohol. Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Hal iIni disebabkan oleh operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, serta penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh. Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan
radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit tempat periksa radiologi.
Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars, freestanding staircases, dan peralatan lain untuk latihan. Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh. Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu diberikan.
Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi (seperti unit terapi fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe t ipe pasien, serta gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk jatuh. Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh dengan menetapkan kebijakan dan prosedur yang sesuai dengan lingkungan dan fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring terhadap kesengajaan dan atau ketidak-kesengajaan dari kejadian jatuh. Misalnya, pembatasan gerak (restrain) atau pembatasan intake cairan.
TATA LAKSANA
4.
Setelah dilakukan pengkajian faktor risiko jatuh pasien di rumah sakit, maka selanjutnya dilakukan tindakan pencegahan jatuh sesegera mungkin pada pasien yang memiliki faktor risiko tersebut. Adapun prosedur pencegahan jatuh untuk segala jenis tingkatan risiko risiko pada pasien dewasa dan anak ≥ 16 tahun (pencegahan umum) adalah sebagai berikut : 2,5,6,7 a.
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
b. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan. c.
Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin.
d. Jauhkan kabel-kabel kabel-kabel dari jalur berjalan pasien. e.
Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan pastikan roda terkunci.
f.
Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak (mechanical restraint).
g. Menggunakan Menggunakan sandal anti licin. h. Pastikan pencahayaan adekuat. i.
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan.
j.
Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan.
k. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, anti hipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi farmasi jika perlu. l.
Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien dengan gangguan keseimbangan/gaya keseimbangan/gaya berjalan/penurunan berjalan/penurunan fungsional.
m. Nilai ulang status kemandirian kemandirian pasien pasien setiap hari. hari. n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun bangun dari tempat tempat tidur secara perlahan. o. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet jika diperlukan atau alat pegangan disamping dudukan toilet. p. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), penopang), jika perlu, q. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya. r.
Mengantar pasien antar unit di dalam rumah sakit dengan brankard berpengaman (jika memakai brankard).
Sedangkan untuk pasien dewasa dan anak ≥ 16 tahun dengan risiko jatuh tingkat sedang sampai tinggi dilakukan prosedur pencegahan umum diatas ditambah :2,5,6,7 1. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan nurse station 2. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketat 3. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik 4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam 5. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pencegahan pada pasien dan keluarga 6. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang) 7. Nilai kebutuhan akan akan fisioterapi fisioterapi 8. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan “Penanganan Keperawatan” Keperawatan” di Subbagian “Masalah Jatuh”. 9. Pastikan pasien menggunakan menggunakan alat bantu yang sesuai 10. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan merencanakan program pencegahan pencegahan jatuh j atuh 11. Pastikan perangkat keselamatan keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik 12. Memakaikan Memakaikan gelang identifikasi berwarna kuning pada pasien yang tinggi risiko jatuhnya 13. Memasang Memasang restrain pada pasien yang berisiko tinggi jatuh dan disertai penurunan kesadaran yang tidak kooperatif atau terdapat gangguan mental (kognitif) / usaha bunuh diri, atas anjuran dan sesuai instruksi dokter
Prosedur Pencegahan Resiko Jatuh untuk semua pasien < 16 tahun (Pencegahan Umum) : a.
6,7,9,10,12
Lakukan orientasi kamar kamar kepada pasien / orang tua / pengasuh pasien
b. Posisikan tempat tidur rendah dan roda terkunci c.
Penyangga samping tempat tidur dapat ditinggikan lebih kurang 2 kali tinggi badan saat pasien sedang berbaring / tempat tidur berpenyangga berpenyangga dengan tinggi 2 kali tinggi badan pasien (khususnya anak kecil < 3 tahun yang kooperatif)
d. Memakai Memakai sandal dan pakaian dengan ukuran yang sesuai untuk mencegah risiko terselip e.
Membantu bila hendak ke toilet jika diperlukan
f.
Lampu panggilan berada dalam jangkauan dan orang tua / pengasuh diajari tentang cara pemakaiannya pemakaiannya
g. Lingkungan sekitar bebas dari perlengkapan yang tidak diperlukan perabot pada tempatnya dan terbebas dari bahan / zat berbahaya berbahaya h. Mendapat pencahayaan yang cukup dan memberikan lampu malam tetap menyala jika diperlukan
i.
Mengedukasi pasien/keluarga/pengasuhny pasien/keluarga/pengasuhnyaa tentang t entang pencegahan terhadap risiko jatuh
j.
Mendokumentasikan semua yang sudah diedukasikan termasuk rencana perawatan pasien yang jatuh
k. Mendokumentasikan semua yang sudah diedukasikan termasuk rencana perawatan pasien yang jatuh l.
Ronda / observasi kondisi pasien tiap beberapa jam sekali
m. Mengantar pasien antar unit didalam rumah sakit dengan brankard berpengaman (jika memakai brankard)
Prosedur pencegahan risiko jatuh terhadap pasien < 16 tahun yang memiliki risiko jatuh yang tinggi yaitu seluruh prosedur penugasan umum ditambah: 6,7,9,10,12 a.
Mengidentifikasi pasien dengan untuk gelang yang berwarna kuning
b. Menemani pasien saat hendak bepergian / berjalan c.
Menempatkan Menempatkan pasien didalam tempat tidur berpenyangga berpenyangga jika diperlukan
d. Lokasi tempat tidur pasien pasien berdekatan dengan nurse station station e.
Memenuhi kebutuhan jaga pasien dengan ratio 1:1
f.
Mengevaluasi Mengevaluasi jam / waktu pemberian obat
g. Memindahkan Memindahkan perlengkapan tidak dipakai keluar ruangan pasien h. Membiarkan pasien sementara terbuka (jika diperlukan) kecuali ada pengantar khusus untuk tidak membiarkan pasien terbuka i.
Memasang restrain pada pasien yang berisiko tinggi jatuh dan disertai untuk penurunan kesadaran yang tidak kooperatif atau terdapat gangguan mental / kognitif / usaha bunuh diri, atas anjuran dan sesuai instruksi dokter.
Tidak menutup kemungkinan walaupun segala prosedur diatas sudah diterapkan tapi tetap saja ada kasus pasien jatuh di rumah sakit, maka bila ada kejadian tersebut baik dengan atau tanpa cedera, prosedur yang akan segera dilakukan adalah adalah sebagai sebagai berikut: 1. Perawat segera memeriksa pasien terhadap cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, cedera kepala, dan lain-lain) dan memeriksa tanda vital 2. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk melakukan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan pemeriksaan neurologis serta serta evaluasi evaluasi lebih lanjut 3. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter 4. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station) 5. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif / mental / usaha bunuh diri, sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif dapat dipertimbangkan untuk menggunakan tali pengaman pengaman (non – (non – emergency emergency restraint) atas instruksi dokter
6. Pemeriksaan Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
7. Pasien diperbolehkan diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan dilakukan asesmen asesmen ulang 8. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan 9. Kejadian jatuh akan dicacat dalam Asuhan Keperawatan dan di Integrated Note 10. Pengaruh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insiden dan memberikannya ke perawat yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insiden ini ke Tim PMKPRS (Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit) 11. Perawat yang bertugas akan melengkapi “fomulir jatuh harian” dan menyertakannya ke laporan insiden 12. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga 13. Risiko jatuh pasien pasien akan dinilai ulang dan diisikan kedalam “formulir jatuh harian” lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman pengaman yang sesuai.
Sebagai tambahan karena faktor lingkungan dan menerima merupakan salah satu faktor risiko penyebab pasien pasien jatuh di Rumah Rumah Sakit maka perlu diperhatikan diperhatikan dalam hal 1,4,5 1. Staf House Keeping memasang tanda “Awas lantai licin” bila sedang mengepel / dijumpai ada bagian lantai yang yang basah dan dan segera dibersihkan dibersihkan 2. Staf RS segera memberitahu staf House Keeping jika ada kondisi lantai licin akibat tumpahan cairan / tetesan air / kebocoran kebocoran / genangan. genangan. 3. Staf House Keeping mengepel / membersihkan lantai pada jam-jam sepi pengunjung / aktivitasnya yaitu mulai jam 07.00 – 07.00 – 09.00 09.00 pagi dan jam 14.00 – 14.00 – 16.00 16.00 siang serta memasang tanda “Awas lantai licin” 4. Penerangan Penerangan didalam lingkungan rumah sakit adalah tergolong cukup baik sesuai syarat K3RS 5. Staf RS tidak dibenarkan berlarian di dalam lingkungan RS bila tidak ada kepentingan gawat darurat. 6. Edukasi pasien / keluarga / pengasuhnya / pengunjung juga punya peran penting dalam pencegahan pencegahan pasien risiko jatuh di rumah sakit, oleh karena itu maka kepada mereka harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju utuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien, keluarga, dan pengasuh / pengunjung harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien :
a.
Informasikan pasien, keluarga, dan pengasuhnya dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat alat bantu
b.
Ajari pasien untuk menggunakan menggunakan pegangan dinding
c.
Informasikan pasien / keluarga / pengasuhnya mengenai dosis dan frekusensi konsumsi obatobatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/obat-obatan makanan/obat-obatan lain.
d.
Pasien, keluarga, pengasuhnya / pengunjung diberitahu untuk tidak berlarian dalam lingkungan rumah sakit
e.
Pasien, keluarga, pengasuhnya / pengunjung diberitahu diberitahu untuk memperhatikan tanda “Awas lantai licin” yang dipasang staf House Keeping saat sedang membersihkan / mengepel lantai
f.
Melapor keperawat / staf RS (Customer Service, dll) bila menemukan ada kelalaian upaya petugas rumah rumah sakit yang tidak tidak mencegah mencegah / menangani menangani pasien jatuh.
Algoritma Pasien Saat Masuk Rumah Sakit 5 Pasien masuk rumah sakit
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan
Tindakan Pencegahan Umum (Semua Pasien)
Pencegahan kategori risiko tinggi
Asesmen Risiko jatuh Morse (Pasien dewasa /Anak ≥ 16 tahun atau / HumptyDumpty (pasien anak < 16 tahun) Dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal.
1. 2.
Orientasi kamar inap kepada pasien Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik 3. Ruangan rapi 4. Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot) 5. Pencahayaan adekuat 6. Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, cruich) 7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar 8. Pantau efek obat-obatan 9. Sediakan dukungan emosional dan psikologis 10. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum, ditambah : I. Penanda berupa gelang berwarna kuning dipergelangan tangan II. Alas kaki anti licin III. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot IV. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam V. Nilai kebutuhan akan :
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan nursestation Dll (untuk lengkapnya dapat dilihat di ba ian tata tata laksa laksana na
Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse/HumptyDumpty 1. Per 2 hari untuk resiko tinggi 2. Saat transfer ke unit lain 3. Saat terdapat perubahan kondisi pasien
5.
DOKUMENTASI Sistem pencatatan dan pelaporan dari asesmen, pencegahan dan manajemen pasien risiko jatuh di RSUD I Lagaligo adalah : a.
Asesmen pasien risiko jatuh dikelola sejak awal pasien masuk dari IGD /Poliklinik oleh dokter dan perawat lalu di isikan ke formulir asesmen pasien risiko jatuh harian, khusus untuk pasien dengan risiko yang tinggi dipakaikan gelang berwarna kuning sebagai identifikasi.
b. Formulir assesmen pasien risiko jatuh harian ditaruh didalam rekam medis pasien. Formulir asesmen pasien risiko jatuh ini berisi Morse Fall Score dan Humpty - Dumpty Fall Assesment Score. c.
Setelah asesmen skring dilakukan maka minimal 2 jam kemudian rencana intervensi segera disusun, diimplementasikan dan dicatat dalam asuhan keperawatan.
d. Selain itu skrining farmasi dan fisioterapi akan dilakukan pada semua pasien jika terdapat risiko jatuh. e.
Untuk asesmen ulang, pasien yang beresiko tinggi akan diskrining setiap 2 kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi fisik atau status mental pasien atau adanya kejadian jatuh pada pasien dengan mengisi formulir asesmen pasien risiko jatuh harian. Kemudian akan dilakukan intervensi sesuai dengan hasil asesmen yang baru tersebut. Untuk mengubah kategori dan risiko tinggi ke rendah diperlukan 2 kali pemeriksaan pemeriksaan berturut-turut.
f.
Risiko rendah/ tidak berisiko dilakukan assesmen ulang bila ada perubahan kondisi, Perubahan Kondisi/ Pengobatan seperti pasien pasca operasi, pasien pasca sedasi, pasien pasca tindakan ti ndakan invasif risiko tinggi, ti nggi, penambahan penambahan obat obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan menggunakan sedasi dan paralisis) , Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Fenotiazin, Antidepresan, Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik, obat-obat berisiko tinggi(diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antiaritmia, antihipertensi, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, antidepresan, neuroleptik, NSAID, Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, penurunan kesadaran dan pasien pasca jatuh.
g. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya. h. Pada semua jenis kasus pasien jatuh akan dicatat di asuhan keperawatan dan Integrated Note. Pengasuh yang menyaksikan menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan laporan kejadian (Incident Report) Report) dan memberikan memberikannya nya kepada kepada perawat perawat yang yang bertugas.
i.
Lalu perawat akan meneruskan laporan insiden ini ke bagian tim PMKPRS (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit). Perawat yang bertugas juga akan melengkapi “Formulir Harian Asesmen Risiko Jatuh Pasien” dan menyertakannya ke laporan insiden.
j.
Pada kasus dimana ada tumpahan cairan / kebocoran (genangan) maka staf rumah sakit yang mengetahui baik lewat laporan pasien / mengetahui sendiri, maka harus segera melapor ke bagian yang mampu menanganinya. Kemudian dibuat laporannya oleh bagian yang bersangkutan ke Tim PMKPRS.
k. Bila ada laporan penerangan bermasalah di dalam lingkungan RS baik dari staf RS / pasien maka akan dilapor oleh staf rumah sakit ke bagian Teknisi untuk ditangani dan dibuat laporan ke Ti m PMKPRS. l.
Staf rumah sakit baik customer service, perawat, dan lain-lain yang menerima laporan keluhan pasien tentang kelalaian staf rumah sakit dalam mencegah / menangani pasien jatuh wajib melaporkan melaporkan ke Tim Tim PMKPRS untuk diselidiki diselidiki dan ditindaklanjuti.
m. Akhir kata segala intervensi baik saat asesmen awal, ulangan, dan saat pasien j atuh harus tercatat didalam rekam medis pasien di bagian Integrated Note untuk bahan evaluasi dan intervensi risiko jatuh pasien yang selanjutnya mungkin dibutuhkan.
REFERENSI 1.
Development of an evidence – evidence – based based fall prevention program Journal of Nursing Care Quality – Quality – Cooper, CL., & Nolt.J.D. (2007), 22 (2), 107-112.
2.
Audit Pelaksanaan Morse Fall Scale di Hospital Sultan Abdul Halim. Abdullah Mithali, 2010.
3.
Risk – Risk – Assesment – Assesment – Scale. Scale. Anvita Health Wiki, June 2013.
4.
Buku K3RS RSMF (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) K-3. Cetakan I. Himpunan Peraturan Perundang-undangan Perundang-undangan RI. Nuansa Aulia. Bandung. 2008.
5.
Memahami, Mengerti Pencegahan dan Penanganan Pasien Risiko Jatuh. RSCM; Jakarta ; 2011.
6.
Penuntun Tindakan PPGD. www.angelfire.com/nc/neurosurgery/crew.html. Saarin Syaiful; 2009.
7.
Standar
dan
SPO.
www.learntogether-aries.blogspot.com/2010/II/Standar-dan-standar-
operating.html. operating.html. Ariesti Agung;2010. 8.
Pediatric Falls Risk Assesment in Hospitalized Child. Kissinger Ellen. Morin Angie. California; 2010.
9.
Pediatric Patient Falls : Prevention.Evidence Samaries – Joanna Briggs Institute. Yifan Xu. Adelaide : Jan 15,2009.
10.
Reducing Falls In Paediatrics – Paediatrics – Ongoing Ongoing assessment and family educationare essential ensuring safety in the impatient setting.Keefe,S.2011.7(6),7. setting.Keefe,S.2011.7(6),7.
11.
The Humpty – Humpty – Dumpty Dumpty Falls Scale : A Case – Case – control control study. Journal for the society of Pediatric Nurses, Hill – Rodriguez, Rodriguez, D, Messimer, P.R, Williams, AR.Wood, M, etal (2009). 14 (1), 2232.
12.
Examining Inpatient Pediatric Falls. Joint Commision Perspectives on Patient Safety (2005), 5 (9), 5-6.
