SUMARIO
D I A G N Ó ST I C O
POR
LA
I MA G E N
Interpretación de una otoscopia normal M. MORALES SALAS*, J. VENTURA DÍAZ** * Res Resident identee del Área Área de Salud del H UV Macarena. M acarena. Sevilla Sevilla.. ** * * FEA Ot Ot orr orrinolar inolar ingologí a. Ser Servicio vicio de Otorr Otor r inolar ingologí a. H os ospit pital al Universitario Universitar io Virgen Macarena. Sev Sevilla illa Semerg ergen 25 (11): 975975-976. 976.
La exploración del oído medio a través de la otoscopia es una práctica habitual en las consultas de Atención Primaria. Su correcta realización irá precedida de un período de aprendizaje, que proporcionará al facultativo la experiencia necesaria para diagnosticar y tratar gran parte de la patología ótica de esta localización. El objetivo de este artículo es ayudar a establecer un orden sistemático en la exploración que permita reconocer todas las estructuras, evitando pasar por alto hallazgos sospechosos de patología a este nivel. s
Técnica
Ta Tanto el el pa pacien iente como omo el el mé médico ico de deben situ ituarse rse en posición estable, que se consigue sentando al paciente y apoyando su cabeza, lo que evita desplazamientos durante la inserción del otoscopio. El médico debe estar también sentado, de forma que su eje visual quede alineado con el eje mayor del conducto auditivo externo, rotando la cabeza del enfermo hacia el lado contrario al oído explorado. La técnica de la otoscopia varía según la edad del paciente. La tracción del pabellón, que debe efectuarse de forma suave y continua mientras se coloca el instrumento, rectificará la curvatura fisiológica entre el conducto óseo y el cartilaginoso. En el niño pequeño el tímpano es más horizontal, por lo que traccionaremos hacia abajo y hacia atrás, mientras que en edades posteriores y en el adulto este movimiento se realizará hacia arriba y atrás. La inserción del otoscopio, que será siempre el de mayor tamaño que permita la anatomía del oído externo, se realizará de forma delicada, evitando angulaciones, y sin profundizar más allá del tercio externo del conducto auditivo. Actuando así, no se provocarán desgarros en la piel, que es muy fina y sensible a este nivel. s
Imagen timpánica
• Localización Para la identificación de la membrana del tímpano seguiremos la dirección marcada por la pared inferior del CAE, ya que es nítida la diferenciación entre la por-
ción ósea del conducto y el tímpano en este sector. El borde anterior de la membrana puede encontrarse oculto por la morfología normal de la pared anterior ósea, por lo que no es una buena referencia. • Caract Caracter erí í sticas sti cas – Forma: elíptica, con su eje mayor vertical, orientándose hacia abajo, hacia dentro, y hacia delante. – Coloración: perlado, grisáceo o amarillento. Puede aparecer rosado por congestión vascular ante situaciones fisiológicas como el llanto. – Transparencia: suele ser discreta, permitiendo a veces visualizar las estructuras contenidas en la caja del tímpano. – Superficie: es lisa y sin granulaciones, tan sólo modificada por los relieves que forma el martillo. • Topogr Topograf afí í a Se efectúa la división clásica en dos áreas: – Pars fláccida: corresponde a la membrana de Shrapnell o porción atical, limitada por los ligamentos tímpanomaleolares anterior y posterior. – Pars tensa: se extiende desde el annulus fibroso hasta el diafragma tímpanomaleolar, dividiéndose en cuatro sectores separados por dos ejes perpendiculares entre sí que pasan por el mango del martillo y por el umbo. Esta división artificiosa en cuadrantes anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior, y posteroinferior, permite referenciar las alteraciones que encontramos en la exploración. • Estructuras – Mango del martillo: visible por el relieve que forma en la zona central de la membrana, disponiéndose oblícuamente de arriba abajo y de delante a atrás, permitiendo distinguir así la imagen de un oído derecho de la de uno izquierdo. – Ombligo del martillo: es el extremo inferior de este huesecillo y se adivina como el punto más deprimido de la membrana, ya que coincide con el vértice del cono que forma el tímpano. – Apófisis corta del martillo: constituye el extremo proximal de la cadena osicular, protuyendo hacia el CAE y partiendo de ella dos repliegues que forman los ligamentos tímpanomaleolares anterior y posterior. Se hace muy evidende cuando existe retracción timpánica. – Triángulo luminoso: del extremo inferior del mango del martillo parte una imagen triangular de base
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SEMERGEN
Figura 2. Representación esquemática de la anatomía clínica del
Figura 1. Membrana timpánica normal. Oído derecho.
tímpano normal. Oído derecho.
en la periferia de la membrana que se localiza a nivel del cuadrante anteroinferior, y que no es más que el reflejo de la luz utilizada para la otoscopia sobre una membrana timpánica no patológica. Se dirige hacia delante y hacia abajo, ensanchándose a medida que nos acercamos al annulus. Puede llegar a desaparecer, cambiar su morfología o migrar en su localización si existe líquido en el interior de la caja o el tímpano está engrosado. – Ligamentos tímpano-maleolares: son dos repliegues continuidad del annulus fibrocartilaginoso, que se extienden desde la periferia hacia la apófisis corta del martillo, y que se hacen muy evidentes cuando existe una presión negativa en el interior del oído medio.
– Nicho de la ventana redonda: es visible en membranas translúcidas en el cuadrante posteroinferior. La no identificación de esta estructura no sugiere patología. – Cuerda del tímpano: es una formación filiforme de color blanquecino que cruza la parte superior del cuadrante posterosuperior. – Articulación incudoestapedial: la veremos de forma ocasional en tímpanos transparentes en el cuadrante posterosuperior, correspondiéndose con la apófisis articular del yunque en su unión a la cabezuela del estribo, fijado por su tendón a la eminencia piramidal de la pared posterior del oído medio. – Orificio de la trompa de Eustaquio: aparece como una sombra negra marginal en el cuadrante anterosuperior.
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Correspondencia: María Morales Salas. C/ Salvador Dalí nº5, 2ª. 41008 Sevilla.
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