OSTOMÍAS

OSTOMÍAS. CLASIFICACIÓN, INDICACIONES, TÉCNICAS Y CUIDADOS POSOPERATORIOS  Dr. Calixto Cardevilla Azoy  Dr. Gerardo de La Llera Domínguez Dr. Dr. Alejandro Alejandro García Gutiérrez 

Definición El término término ostomía vie viene ne del vocablo vocablo latín ostium y del griego  stoma que quieren decir  boca. O sea, que es el orificio o abertura practicada a un órgano hueco para comunicarlo con el exterior, en cuyo caso el nombre resultante se compone del que corresponde al órgano a que se  practica la abertura, seguido del sufijo ostomía por ejemplo! gastrostomía", o bien para comunicarlo con otro órgano, en cuyo caso el término comien#a con el nombre del órgano donde se ha practicado la abertura, seguido del nombre del órgano hacia donde aquél se ha derivado por ejemplo! gastroduodenostomía" gastroduodenostomía"..

Clasificación $lasificación de las ostomías de acuerdo con! %. El car&cter ! a" 'r 'rge gent nte. e.  b" Electiva. (. $on la porc porción ión del órg órgano ano abo abocad cadaa ! a" )erm rmin inal al..  b" *ateral. +. *a pe perd rdur urab abil ilid idad ad ! a" )em empo pora ral. l.  b" efinitiva. -. *a lo loca cali li#a #aci ción ón ! a" parato respiratorio! / )raqu )raqueostomía. eostomía. / 0leurostomía.  b" parato digestivo! / Esofa Esofagosto gostomía mía 1ig 1ig.. %+.% %+.%%2". %2". / 3as 3astro trosto stomía mía.. / uod uodenos enostomía. tomía. / 4ey eyunosto unostomía. mía. / $ol $olos ostom tomía ía / $olec $olecistos istostomía tomía / $oled $oledocost ocostomía omía c" para parato to urina urinario! rio! / 5efr 5efrostom ostomía. ía. / 0ielostomía. / 'r 'ret eter eros osto tom mía ía.. / $i $ist stos osto tom mía ía.. d" Ot Otra ras! s! / 6iringostomía o timpanostomía. timpanostomía. 7 . El propósito ! a" es escom compre presiv siva. a.  b" erivativa. c" $on fines fines de de alimentació alimentación. n.

1ig. %+.%%2. Esofagostomía cervical por sonda en una herida del esófago cervical cortesía del profesor lfonso 8icencio )ovar".

*as ostomías pueden clasificarse de acuerdo con sus características, pero al mismo tiempo  pueden pertenecer a varios de los otros aspectos citados. citados. De ace!"# c#n el ca!$c%e!. *a necesidad de practicar una ostomía puede ser de car&cter  urgente cuando la prontitud de su reali#ación sea requerida para preservar la vida. Ejemplo de esto es una traqueostomía por obstrucción laríngea o una cecostomía por oclusión del colon en asa cerrada. En el resto de los casos en que la ostomía sea imprescindible pero no requiera una actuación r&pida, se llamar& electiva. De ace!"# c#n la &#!ción "el ó!'an# a(#ca"a. $uando se aboca toda la lu# del órgano al exterior, peneralmente porque se requiere reali#ar una derivación completa de su contenido, o  porque se ha extirpado total o parcialmente la porción distal del órgano, la ostomía se denomina terminal esofagostomía cervical en una ruptura del esófago tor&cico, o colostomía terminal como complemento de una exéresis abdominoperineal del recto". *a ostomía terminal puede ser  de una sola boca, cuando solo se aboca el extremo proximal del órgano, bien sea porque la parte distal se haya extirpado amputación abdominoperineal del recto", o porque se haya dejado obliterada y abandonada en una cavidad del organismo colostomía de 9artmann", pero también  puede ser de dos bocas o en ca:ón de escopeta, como ocurre en la colostomía de tipo ;an
colon por un tumor que no sea resecable en ese momento, en cuyo caso se reali#a una colostomía proximal descompresiva. Otra situación es cuando por alguna ra#ón, como puede ser  la de proteger una sutura distal, se reali#a una ostomía proximal en cuyo caso tiene el propósito de derivar el contenido para que no pase por la #ona en cuestión. Ejemplo de esto es la ileo il eost stom omía ía qu quee se ha hace ce en lo loss ca caso soss de re rese secc cció iónn an anter terio iorr de dell re rect ctoo co conn an anas asto tomo mosi siss terminoterminal y escisión total del mesorrecto. $uando se reali#a una ostomía para lograr  aportar una alimentación suficiente que no es posible obtener por los medios naturales, el  propósito es alimentario. 'n ejemplo es la yeyunostomía en los casos de ingestión i ngestión de c&ustico con vistas a preparar al paciente para la futura operación. El objetivo de este tema se circunscribe solo a las indicaciones, técnicas, complicaciones y cuidados de las ostomías del tubo digestivo, que son las que describiremos a continuación. *as referidas al aparato respiratorio, deben ser revisadas en los capítulos correspondientes donde aparecen la traqueostomía y pleurostomía. Otras ostomías referidas en la clasificación, no corresponden a los objetivos de este libro. $on relación a las técnicas quir>rgicas, se referir&n a las m&s utili#adas, pues existen m>ltiples técnicas con distintos nombres, pero cuyos principios son muy similares. si milares.

In"icaci#nes * %+cnicas i!-!'icas Esófa'# Es#'as%#/a. =e reali#a en raras ocasiones y es a nivel del esófago cervical. =u uso es con fines derivativos.  Indicaciones. En los casos que han presentado una perforación, o una dehiscencia de una sutura del esófago distalmente a la #ona cervical, para evitar el tr&nsito de la saliva hacia la #ona lesionada, o para proteger la sutura reali#ada. $uando se requiere la derivación total de la saliva deber& hacerse una esofagostomía terminal.  Técnica. =e aborda el cuello en su cara lateral i#quierda, en el tri&ngulo anterior. =e reali#a una incisión que siga el borde anterior del m>sculo E$6. =e dividen los planos hasta llegar al esófago, que est& situado por detr&s de la tr&quea y por delante de la columna cervical. =e libera circunferencialmente el esófago, con el cuidado de no lesionar el nervio recurrente, que est& situado en el &ngulo diedro tr&queo/esof&gico y se rodea con un drenaje de penrose o una sonda de 5élaton fina. =e reali#a una incisión transversal transversal que llegue hasta la lu# y se completa hasta seccionar toda la circunferencia, si se desea reali#ar una esofagostomía terminal, o solamente su mitad, cuando se va a reali#ar una de tipo lateral. En ambos casos los bordes de la incisión esof&gica se deben fijar a la piel del cuello. $uando se hace una esofagostomía terminal, el cabo distal del esófago debe obliterarse con una sutura de material irreabsorbible, manual o mec&nica y debe fijarse a la fascia prevertebral, para evitar su retracción, con la finalidad de facilitar el restablecimiento de la continuidad de este órgano una ve# que haya sido resuelta la causa que motivó la esofagostomía.. Es%óa'# 0as%!#s%#/a. =u uso es con fines alimentarios.  Indicaciones. En los casos en que por diversas circunstancias el paciente no pueda ingerir  alimentos por la vía oral. Ejemplo! $&ncer del esófago en cualquier parte de su extensión. Estenosis esof&gica congénita o adquirida. 0acientes en coma. Técnica. 0uede reali#arse por vía abierta o percut&nea y con frecuencia es de tipo lateral. 3astrostomía por vía abierta. 0revia reali#ación de una laparotomía de unos %2 cm de longitud, en la línea media o paramedia i#quierda y expuesto el estómago, se puede reali#ar alguna de las técnicas siguientes! Técnica de Witzel . =e us usaa pa para ra al alim imen entac tació iónn co conn ca car& r&ct cter er tr tran ansi sito tori rio. o. En el lu luga gar  r  seleccionado en la cara anterior del estómago se reali#an % ó ( suturas circulares concéntricas en cuya #ona central se efect>a una peque:a incisión de %,7 a ( cm, que penetre en su lu#. =e introducen a través de esta incisión aproximadamente ? cm de una sonda de 5élaton 5o.%@ a %?

1 y se anudan consecutivamente las Abolsas de se:oraB, comen#ando por la m&s cercana a la sonda.  continuación se coloca la sonda a lo largo de la pared del estómago, se practica una suerte de t>nel, se cubre con puntos seromusculares separados, de de uno a otro lado de la pared del estómago, comen#ando en el lugar de las suturas circulares que quedan sepultadas que se extienden en una distancia de aproximadamente - a @ cm. =e practica después una peque:a incisión en el hipocondrio i#quierdo por fuera del m>sculo recto anterior, suficiente para exteriori#ar la sonda a su través. Es conveniente fijar el estómago al peritoneo parietal con  puntos separados, en el punto donde la sonda atraviesa la pared del abdomen. 1inalmente la sonda se fija a la piel con un punto que se anuda a su alrededor sin obliterarla, para evitar su dislocación 1ig. %+.%% %+.%%%". %".

1ig. %+.%%%. 3astrostomía de Cit#el. . Dolsa de se:ora. D. $onfección del t>nel.

Técnica de Stamm-Kader .

)iene un car&cter transitorio. $onsiste en abordar la cara anterior  del estómago, para reali#ar una sutura circular en Abolsa de se:oraB, dej&ndola sin anudar y, en su punto medio, practicar una incisión transversal, teniendo la precaución de solo seccionar la  pared anterior, con el cuidado de que esté separada de la pared posterior del órgano. 'na ve# abie ab iert rtaa la ca cavi vida dadd de dell es estóm tómago ago,, se in intr trod oduc ucee un unaa so sond ndaa ca cali libr bree %@ a %? 1. *a so sond ndaa  preferiblemente debe ser de 1oley, que permita distender el balón de su extremo, lo que evitar& que la sonda se pueda dislocar y salir. 0uede ser también una sonda de 0e##er, a la que se debe AdestecharB en su porción dilatada en forma de sombrilla, para facilitar que se pliegue en el momento de su extracción, cuando ya no se necesite la gastrostomía. =e procede entonces a anudar la Abolsa de se:oraB, para que los bordes de la sección de la pared g&strica queden adosados íntimamente a la sonda y evitar el escape de contenido g&strico. =i no se dispusiese de ninguna de estas sondas, se puede usar una sonda de 5élaton de igual calibre teniendo entonces la precaución de aplicar una segunda sutura en Abolsa de se:oraB con hilo reabsorbible, por  fuera de la inicial, anudado después alrededor de la sonda, de forma que esta quede asegurada y se evite su dislocación. espués de colocada y asegurada la sonda, es extraída hacia el exterior a través de una  peque:a incisión de contraabertura en el hipocondrio i#quierdo, por fuera del borde externo del m>sculo recto anterior. =e lleva la pared del estómago hasta el peritoneo parietal donde se ha  practicado la contraabertura, atravesando si es posible un segmento del epiplón mayor, es conveniente fijarla al peritoneo parietal por medio de - puntos de sutura alrededor de la incisión,  para evitar que el estómago se desplace y arrastre la sonda hacia el interior de la cavidad  peritoneal con el peligro de un escape escape de su conte/

nido y la lógica contaminación de la cavidad (Figs. 13.112, 13.113 y 13.114).

Fig. 13.112. 13.112. Gastros Gastrostomía tomía de StammStamm-

Fig. 13.113. 13.113. Corte Corte transversal transversal donde se mestra mestra la

ader. Dolsas de se:ora. invaginación de la pared del estómago alrededor de la sonda de la gastrostomía y la salida de esta por la contraabertura en la pared abdominal.

1ig. %+.%%-. Obsérvese el calibre de la sonda de la gastrostomía y su exteriori#ación por una contraabertura en el hipocondrio i#quierdo.

)iene car )iene car&ct &cter er def defini initivo tivo.. $on $onsis siste te en con constr struir uir un ma mangu nguito ito utili#ando un segmento de la pared anterior del estómago, a fin de sacarlo y suturarlo a una incisión en la pared abdominal, para que funcione a manera de estoma. =e reali#a una lengFeta de estómago en la parte media de su cara anterior, en forma de rect&ngulo que comien#a cerca de la curvatura menor y avan#a hacia la curvatura mayor, para después suturar de borde a borde toda la incisión resultante de forma que quede un tubo g&strico, que es llevado al exterior del abdomen a través de una incisión de contraabertura en el hipocondrio i#quierdo. *a mucosa del manguito g&strico es suturada a la piel con lo que queda AmaduradaB. Existen variantes de esta técnica, a fin de que en la base del tubo se pueda crear una suerte de v&lvula para evitar que el contenido g&strico salga al exterior 1ig. %+.%%7". Técnica de Janneway.

Fig. 13.11!. 13.11!. Gastrostomía de "ane#ay. "ane#ay. $. Se se%ala la &ona rectanglar de la ' ared anterior del e stómago.

D. Gnicio de la confección del tubo g&strico. $. )ubo g&strico ya confeccionado y extraído por la incisión de contraabertura, con la sonda en su interior. . =e observa la incisión reali#ada para la operación y se marca la contraabertura por donde se exteriori#a el tubo de la gastrostomía con su sonda.

0as%!#s%#/a &#! 1/a &e!c%$nea. ctualmente se puede practicar el procedimiento con el 0as%!#s%#/a uso del mínimo acceso que brinda la técnica de la endoscopia intraluminal. Est& indicada en los  pacientes que no se puedan alimentar por la vía oral, siempre que el esófago, aunque se encuentre estenosado por procesos malignos o benignos, permita el paso de un endoscopio. Es  posible también lograr el paso del del instrumento en casos estenosados, estenosados, por medio de dilataciones. dilataciones. Técnica. =e introduce un endoscopio flexible por vía oral hasta llegar al estómago, se  procede a distenderlo con insuflación de aire y se dirige la lu# del endoscopio hacia la pared anterior del estómago. =e observa entonces la pared abdominal, para precisar el punto de mayor  luminosidad, lo que se puede notar mejor con la habitación a oscuras. Este punto corresponde casi siempre a un sitio a ( mm a la i#quierda de la línea media en la #ona del epigastrio. En ese  punto se hace una peque:a incisión en la piel y planos superficiales para pasar un trocar, que  penetrar& a través de los planos de la pared del abdomen y atraviesa entonces la pared del estómago que se halla apoyada en el peritoneo parietal de la #ona debido a la presión interna  provocada por el aire insuflado en su interior. =e pasa una guía a través del trocar, la que se  puede ver por medio del endoscopio y se procede a su atrapamiento, a fin de extraer la guía por  la boca del paciente. En este momento la guía se extiende desde la pared anterior del abdomen

del paciente hasta su boca, pasando por el interior del estómago. l extremo de la guía que sale  por la boca, se le ata el pabellón de una sonda de 0e##er 1%@ a %?, a la que previamente se ha destechado en su porción dilatada de AsombrillaB. =e procede entonces a tirar suavemente del extremo abdominal de la guía a fin de que la sonda vaya progresando, hasta que emerge por la incisión abdominal. =e sigue tirando de la sonda hasta que llegue al tope lo que quiere decir que est& situada en su lugar y se procede a su fijación en forma habitual a la piel.

D#"en# D#"en#s%#/a. =u uso es con fines derivativos.  Indicaciones. En los casos en que se quiera derivar el contenido duodenal y la secreción  biliopancre&tica al exterior, por no dejar una sutura del duodeno en precarioH por ejemplo en la lesión de la pared duodenal por trauma con malas condiciones locales y cierre de mu:ón duodenal difícil en el transcurso de gastrectomías Dillroth GG. Técnica. 0revia la reali#ación de un despegamiento del marco duodenal del peritoneo  maniobra de ocher", se reali#a el cierre del mu:ón duodenal en la forma habitual, se deja una abertura por donde se introduce en el duodeno una sonda de 5élaton (2 1, con varios orificios en su parte delantera y se fija a la línea de sutura, asegurando que no se pueda despla#ar, ya que el duodeno no puede ser llevado a la pared abdominal, por donde se exteriori#a la sonda, por lo que se debe atravesar previamente un segmento del epiplón mayor. =e exteriori#a la sonda por  una contraabertura y se fija a la piel para evitar que se disloque. $uando no se puede suturar con confian#a el mu:ón duodenal en una gastrectomía Dillroth GG no se reali#a la duodenostomía lateral como se ha explicado, sino que se hace de forma terminal, con la colocación de la sonda a través de la sección del órgano, que se debe cerrar a su alrededor con ( bolsas de se:ora con material no reabsorbible, se cubre con el epiplón y se fija a la piel por una contraabertura, como se se:aló. Ye*n# Ye*n#s%#/a.  =u uso casi siempre es con fines alimentarios aunque en condiciones excepcionales es también con fines derivativos.  Indicaciones. *as mismas de las gastrostomías, siempre que no pueda ser utili#ado el estómago para garanti#ar la nutrición del paciente. =e debe incluir en las indicaciones con fines de alimentación, la utili#ación del yeyuno en aquellas operaciones del esófago en las que se han  practicado suturas, a fin de poder alimentar preco#mente por vía enteral al paciente y esperar el tiempo necesario para la consolidación de las suturas esof&gicas. En casos de dehiscencias del mu:ón duodenal su uso es adem&s con fines derivativos, al colocarse al mismo tiempo una sonda en dirección proximal, con fines de aspiración. Técnica. l igual que para la reali#ación de las gastrostomías, se debe reali#ar una peque:a laparotomía para locali#ar el asa de elección que debe ser a +2 ó -2 cm del ligamento de )reit#, lo suficiente para que se pueda llevar dicho segmento hasta la pared abdominal sin tensión. )écnica de Cit#el. 'na ve# identificada el asa, se elige el lugar de reali#ación de la técnica en su borde antimesentérico, la cual es similar a la practicada en el estómago, teniendo la  precaución de no usar una sonda de 5élaton de calibre mayor de %? 1 para evitar la obturación de la lu# del yeyuno. =e reali#a la fijación de la capa seromuscular del yeyuno, mediante cuatro  puntos separados, al peritoneo parietal ardedor de la emergencia de la sonda, para evitar la filtración filtra ción del contenido contenido yeyunal yeyunal a su alrededor alrededor y se fija esta a la piel sin perforar su lu# para evitar su dislocación 1ig. %+.%%@".

1ig. %+.%%@. 4eyunostomía por la técnica de Cit#el. . 0enetración de la sonda en la lu# del yeyuno, a través de una  bolsa de se:ora. ebe tenerse especial cuidado de que la sonda sea del calibre adecuado para que no pueda obliterar  la lu# del intestino. D. =e muestra la sonda invaginada en la pared del yeyuno.

)écnica de =tamm/ader. =olo se menciona para condenarla, pues esta técnica que tiene gran valide# para las gastrostomías, constituye un peligro en las yeyunostomías por el riesgo de dislocación, filtraciones alrededor de la sonda y peritonitis.

Íle#n Ile#s%#/a. =u uso es casi exclusivo con fines derivativos, aunque excepcionalmente puede ser usada con fines fi nes descompresivos.  Indicaciones. =u principal indicación es en los casos de colitis ulcerativa idiop&tica, en cuyo caso es derivativa, terminal y definitiva. En la actualidad existe la tendencia a su reali#ación en los casos donde se practica una resección de tumores de recto con escisión total del mesorrecto y anastomosis colorrectal baja, a fin de proteger la sutura y en las ileo/anostomías por procesos  benignos o malignos, con el mismo fin. En estos estos casos es transitoria. $on car&cter car&cter desompresivo se usa también cuando existe una obstrucción del tr&nsito intestinal a nivel del ciego y el estado general del paciente o las condiciones locales no permitan una resección de la lesión o una anastomosis ileocólica de primera intención, con hemicolectomía derecha o no. Técnica. e una sola boca terminal". 1ig. @/" )iene generalmente un car&cter permanente y se usa para poner en reposo el colon en los casos de colitis ulcerativa idiop&tica complicada o despué des puéss de una col colopr oproct octecto ectomí míaa tot total al 1i 1ig. g. %+. %+.%% %%I". I". *a m&s uti utili#a li#ada da es la de Dro Droosculo en la dirección de sus fibras y se extirpa una pastilla del mismo di&metro en el peritoneo y  fascia transversalis , con lo que queda preparado el trayecto por donde se extraer& el íleon. +.  continuación continuación se selecciona una una porción sana del íleon terminal próximo a la v&lvula ileocecal, ileocecal, la cual se secciona entre pin#as rectas o con un suturador mec&nico lineal de sutura y sección simult&neas. El extremo distal del íleon se cierra definitivamente mediante sutura. El mesenterio se divide en la extensión requerida %2 a %7 cm" para garanti#ar la extracción sin tensión y con  buena vasculari#ación de un segmento de íleon de @ cm sobre el nivel de la piel. espués de colocar una pin#a de coprostasia de oyen en la l a porción intraabdominal del íleon y de tomar to mar las usuales medidas de asepsia para evitar la contaminación de las heridas y de la cavidad  peritoneal, se procede a abrir el extremo del íleon y a evertirlo sobre sí mismo, de tal forma que quede un segmento de + cm en forma de trompa sobre el plano cut&neo, lo cual facilitar& la recolección del contenido ileal en la bolsa y la prevención de su derrame irritativo sobre la piel. -. El segmento exteriori exteriori#ado #ado se mantendr& mantendr& en su posición posición mediante % ó ( puntos de material no absorbible (/2 ó +/2 entre el borde del mesenterio del asa y el peritoneo parietal, pues est& contraindicada la colocación de puntos en la pared del propio intestino por el riesgo de la  producción de fístulas. El borde de la porción evertida de íleon se fijar& al borde de la piel con  puntos separados de material material no absorbible o de &cido poliglicólico poliglicólico fino +/2". 7. 0or >ltimo, >ltimo, deb debee fij fijars arsee con cuidado cuidado el mes mesent enteri erioo del asa al per perito itoneo neo parieta parietall con puntos puntos separados de material no absorbible fino, para evitar la ocurrencia de una hernia interna a través de la brecha que quedaría si esto no se hiciera.

1ig. %+.%%I. Gleostomía evertida de Droo
0ara evitar las molestias derivadas de la necesidad de usar de manera permanente una bolsa  para recoger el irritante material excretado, se ideó la reali#ación de la bolsa continente de oc<  1ig 1 ig.. %+ %+.% .%%%?" ?",, qu quee ev evit itaa es esta ta ne nece cesi sida dadd, au aunq nque ue su co com mpl plej ejaa té técn cnic icaa y sus pr prop opia iass complicaciones no han permitido generali#ar su empleo. Gleostomía en asa. =u uso es con fines descompresivos y de derivación parcial, siendo casi siempre transitoria. l igual que en la anterior, se identifica el ileon terminal y se selecciona el segmento, que se extrae hasta la pared abdominal a través de una abertura, pudiéndose canali#ar  el asa proximal con una sonda. l terminar de reali#ar ambas técnicas de ileostomía se debe proteger la piel que las rodea, con gasa vaselinada de inicio, la que ser& sustituida posteriormente por el empleo de una bolsa recolectora especial, con adhesivos que protegen la piel y evitan el derrame de su contenido.

1ig. %+.%%?. Gleostomía continente de oc<.

C#l#n C#l#s%#/as. 0ueden ser de diversos tipos seg>n la patología y el segmento de colon afectado.  Indicaciones. $ecostomía. =u uso es siempre con fines descompresivos. =e pueden reali#ar  aplicando una sonda que se extrae al exterior a través de la pared abdominal o llevando el ciego directamente a la pared, donde se abre la lu#. =e usa en los casos de oclusión del colon, casi siem si empr pree po porr tu tumo more ress ma malig ligno nos, s, so sobr bree to todo do a ni nive vell de dell co colo lonn as asce cend nden ente te,, tr tran ansv sver erso so o descendente, cuando no se puede reali#ar una resección por condiciones locales de gran

distensión o generales del paciente y muy en especial en los casos de oclusión del colon en asa cerrada, donde el peligro de perforación es inminente y se requiere una descompresión r&pida. )ransversostomías y sigmoidostomías. *os procederes para su reali#ación son iguales para ambas y deben sus nombres respectivos a la #ona del colon donde son reali#adas. 0ueden ser de car&ct car &cter er tra transi nsitor torio io o def defini initiv tivo, o, urg urgent entee o ele electi ctiva, va, ter termi minale naless o lat latera erales les y de fin finali alidad dad descompresiva o derivativa. *as de car&cter definitivo son las que se reali#an por una resección colorrectal, en cuyo caso se reali#a una tranversostomía o sigmoidostomía terminal, por lo general de car&cter electivo. =erían transitorias cuando se puede restituir el tr&nsito en etapas posteriores, porque ello no sea aconsejable de inmediato por las características locales de la lesión o sus complicaciones, o por  el mal estado general del paciente, en especial en las operaciones urgentes. *a condición de descompresiva o derivativa la da la afección que motivó su reali#ación,  pues si la causa fue una oclusión de la lu# del colon por procesos malignos, como tumores, o  benignos, como diverticulitis, sin que se pueda resecar el segmento en la primera intervención, se puede reali#ar una colostomía en asa y su finalidad ser& descompresiva 1ig. %+.%%J".

1ig. %+.%%J. %+.%%J. $olostomía en asa, fijad fijadaa con una varilla a través del mesocolon. 0ara ponerla en funcionamien funci onamiento to solo es necesa necesario rio intro introducir  ducir  una sonda protegida por una Abolsa de se:oraB en su ca cabo bo pr prox oxim imal al,, cu cuand andoo se re requi quier eree utili#arla.de inmediato, o hacer una incisión longitudinal siguiendo la bandeleta anterior o en sentido transversal, a las -? h, cuando no existe tanta urgencia.

En estos mismos casos, así como en los vólvulos, cuando se reali#a la resección del segmento afecto, se reali#a la colostomía abocando los cabos proximal y distal, en doble ca:ón de escopeta, en cuyo caso tendr& la doble función de ser descompresiva y derivativa, pues el colon, sobre todo i#quierdo, no debe ser anastomosado de primera intención, por la alta  posibilidad de dehiscencia de suturas, dado la alta concentración de gérmenes en esa #ona 1ig. %+.%(2".

1ig. %+.%(2. $olostomía doble o en ca:ón de escopeta ;an
=in embargo, la experiencia de algunos cirujanos cubanos en Kfrica, ha sido distinta, pues en esos medios, se vieron obligados a reali#ar anastomosis primarias y los resultados fueron  buenos. =in tener grado de evidencia, pudiera esto deberse al tipo de dieta que ingieren los  pobladores de esos países. países. =i la causa se debió a una perforación de causa traum&tica o no, situada en una #ona baja del colon o recto, que impida su exteriori#ación, o en ciertos vólvulos necrosados del sigmoides, se reali#a una colostomía a orificio >nico proximal, con cierre del cabo distal, que queda dentro de la cavidad peritoneal técnica de 9artman", y su finalidad es derivativa.

T+cnicas Cec#s%#/a. Cecostomía or sond . =e reali#a en la cara anterior del ciego, confeccionando ( suturas en Abolsa de se:oraB, concéntricas, que no se anudan y que dejen un espacio interior  suficiente para poder reali#ar una incisión penetrante hasta la lu# del ciego y pasar a su través una sonda de 0e##er +2 1, la que debe ser destechada en su porción dilatada en sombrilla, a fin de facilitar su posterior extracción. 'na ve# colocada en su sitio, se anudan las Abolsas de se:oraB, primero la m&s interna, para después anudar la segunda, con lo que queda invaginada la anterior y parte de la pared del ciego. *a sonda se extrae por una contraabertura en la fosa ilíaca derecha, quedando la pared del ciego adosada al peritoneo parietal. =e pueden dar algunos  puntos de fijación de la pared del ciego al peritoneo parietal y la sonda se fija a la piel con % ó (  puntos de material no reabsorbible reabsorbible 1ig. %+.%(%". Cecostomía lateral .

=e extrae una parte de la pared anterior del ciego por una incisión de 6cDurney, que se fija a los bordes de la herida con varios puntos, los que al  pasar por la pared del ciego no deben penetrar en su lu#. =e cubre con gasa vaselinada y se esperan al menos (- a -? h para incidir la pared del ciego y dejar creada la cecostomía. espués de la incisión, al salir los gases, la pared del ciego se deprime aunque no puede penetrar en la cavidad, por los puntos de sujeción. =e deben proteger  los bordes de la abertura con gasa vaselinada y esperar de + a - días para reali#ar  cual cu alqu quie ierr ir irrig rigac ació iónn me medi dian ante te la in inse serc rció iónn de un unaa so sond nda. a. Transversostomías y  si!moidostomías. En asa. 0uede ser practicada en alg>n segmento del colon transverso o sigmoides. $on frecuencia no se utili#a el colon descendente para este fin por su situación profunda, 1ig. %+.%(%. $ecostomía por sonda.

que requeriría una mayor liberación. 0revia laparotomía y una ve# identificado el sitio, se procede a liberarlo en una extensión de unos %2 a %7 cm. En el caso de l transverso, se debe liberar en su cara anterior   y su supper erio iorr el ep epip ipló lónn may ayor or y en el sigmoides, el colon debe ser liberado del  peritoneo parietocólico, si su movilidad no es suficiente. En cualquiera de las posiciones seleccionadas, el asa debe quedar  suficientemente liberada, a fin de que llegue  perfectamente y en forma redundante a la pared abdominal por donde ser& extraída, unida solo al al meso, por donde recibe su vasculari#ación. =e reali#a una brecha en una #ona avascular de l meso por donde se hace pasar una cinta de hiladillo o una sonda de 5élaton fina para que sirva a modo de anclaje y se procede a reali#ar   una incisión en la pared abdominal, que interese todos los planos hasta el peritoneo, de unos ? a %2 cm de longitud, que puede ser longitudinal o transversal, de acuerdo con la dirección del asa. =e pasa el asa a través de la incisión tirando suavemente del anclaje y ayudando desde adentro, hasta que quede totalmente sobrepasada la superficie de la pared abdominal. Es conveniente que quede algo redundante, lo que evitar& que en el período posoperatorio, con la lógica distensión provocada por el íleo paralítico fisiológico,  pueda quedar a tensión, con el peligro de su retracción. =e sustituye entonces el anclaje,  preferiblemente por una varilla de cristal o pl&stico, para evitar que el asa se retraiga en los  primeros días y se dan puntos separados de fijación del peritoneo a su su pared seromuscular. En la colocación del asa extraída, esta debe quedar sin torsión y por tanto una de las bandeletas, debe quedar al centro. =e deben esperar por lo menos -? h para abrir la colostomía, para evitar que el contenido del colon se derrame y pueda pasar a la cavidad peritoneal, ya que de hacerlo en fecha m&s temprana, a>n no se ha adherido lo suficiente el asa a la pared. Esta maniobra de Aabrir la colostomíaB se hace incidiendo a través de la propia bandeleta o en sentido transversal, usando  bisturí u electrocoagulador. En los casos en que se necesite abrir de inmediato in mediato la colostomía por  existir gran distensión, se aplica una sutura circular en Abolsa de se:oraB en la cara anterior del asa una ve# extraída y fijada, para entonces practicar dentro de esta sutura una incisión y de inmediato pasar una sonda recta, anudando lo m&s r&pido posible la bolsa de se:ora alrededor a lrededor de la sonda, con lo que se evitar& que se derrame el contenido en la #ona quir>rgica y permita que salgan los gases. $uando este tipo de colostomía, que es solo descompresiva, se desea convertir  en derivativa, se debe ampliar la incisión del asa, para lograr una derivación parcial o total, seg>n que la sección del asa comprenda toda su circunferencia, o una parte de ella. En doble ca:ón de escopeta. =e denomina así, pues los cabos proximal y distal que son extraídos a través de la pared abdominal quedan uno al lado del otro en forma paralela. =e reali#a a veces en vólvulos del sigmoides, sobre todo cuando hay necrosis del asa, se utili#a un clam  especial denominado de ;an
con la maniobra que se llama Amatar el espolónB 1ig. %+.%((", que consiste en aplicar por  dentro de ambos orificios pin#as que aprisionen ambas paredes, a fin de que provoquen su necrosis y al desaparecer esta pared divisoria el tr&nsito intestinal de nuevo toma su curso, lo que permite proceder al cierre de la colostomía. =in embargo, el cierre en ocasiones requiere  procedimientos quir>rgicos quir>rgicos m&s complejos.

1ig.. %+. 1ig %+.%(( %((.. 6an 6aniob iobra ra de Ama Amatar tar el esp espoló olónB, nB, o  provocar la necrosis de las ( pareces adosadas de los ( cabos del colon exteriori#ados en forma paralela, con uno de los diversos enterotribos que existen, como paso previo para el restablecimiento de la continuidad de este órgano una ve# resuelta la causa que motivó la colostomía.

$olostomía terminal o a boca >nica. =e usa en casos en que por ra#ones de oclusión tumoral o perforación muy baja del colon o recto, una ve# reali#ada la resección de la #ona patológica, no se pueda hacer la extracción del segmento al exterior, ni la anastomosis de primera intención. Este proceder se denomina también de 9artman y consiste en cerrar el cabo distal y sacar al exterior el cabo proximal, como se hacía con la ileostomía a boca >nica, aunque debido al car&cter menos irritante del contenido fecal, no es necesario dejar siempre prominente el extremo del colon y puede suturarse la boca directamente a nivel de la piel, lo que se denomina colostomía AmaduradaB. 0ero, en general, las colostomías deben quedar siempre sin tensión y algoo re alg redu dund ndan ante tes, s, pa para ra ev evit itar ar el pe peli ligr groo de su re retr trac acci ción ón o Ah Ahun undim dimie ient ntoB oB en lo loss día díass subsiguientes, con el peligro de peritonitis. En todas las colostomías se debe circundar con gasa vaselinada, una ve# finali#ada esta, a fin de evitar que el contenido al derramarse pueda penetrar en la cavidad peritoneal.

2/as (ilia!es C#lecis%#s%#/as.  Indicaciones. 3eneralmente son de car&cter transitorio, se practican en casos de colecistitis aguda en que la colecistectomía pueda ser muy mu y riesgosa por las condiciones locales de difícil disección de los elementos del pedículo, o en pacientes de mucho riesgo en que se necesite una operación r&pida. Técnica. =e descubre una #ona en el fondo vesicular y se levanta la pared vesicular por  medio de ( pin#as de llis, a fin de puncionar entre ellas con un trocar grueso y vaciar la bilis de su interior que puede estar a presión. 'na ve# vaciada la vesícula, se reali#an ( suturas concéntricas en Abolsa de se:oraB alrededor de la la #ona de la punción y se dejan sin anudar. =e incide en el interior de las suturas, con lo que se abre la vesícula biliar y a través de esta abertura, se extraen los c&lculos del interior, sobre todo si hay alguno bloqueando el conducto cístico. Es recomendable reali#ar una colangiografía operatoria para estar seguros de que la vía  biliar principal est& libre de c&lculos, ya que de lo contrario este sería un problema adicional a resolver, adem&s esto proporciona la certe#a de que el tr&nsito de la bilis hacia el duodeno est& libre. 'na ve# que la vesícula est& vacía, se introduce una sonda de 1oley 5o.%@ 1, de 5élaton, o de 0e##er destechada, de igual calibre y se anudan ambas Abolsas de se:oraB, alrededor de la

sonda, la que se extrae al exterior por una contraabertura en la pared abdominal a nivel del hipocondrio derecho, tratando de que la vesícula quede unida a la pared del abdomen. *a sonda se fija a la piel y se conecta a un frasco 1ig. %+.%(+".

1ig. %+.%(+. $olecistostomía. . pertura pertura del fondo vesicular a través de una Abolsa de se:oraB. D. Exteriori#ación de su contenido por medio de una sonda de 0e##er. real ali# i#aa ge gene nera ralm lmen ente te du dura rant ntee op oper erac acio ione ness de C#le C# le"# "#c# c#s% s%# #/a /a..  Indicaciones. =e re

colecistectomía, cuando se descubre que existen c&lculos en la vía biliar principal, para lo que se abre esta y se extraen los c&lculos, no se recomienda el cierre primario del colédoco por el  peligro de dehiscencia de la sutura, que estar& sometida a una presión creciente como ocurre normalmente en las vía biliares. nte todo se debe tener precaución sobre el sitio a elegir para reali#ar la coledocotomía, pues existe la posibilidad de desechar la operación que se pensó y sustituirla por una colédoco/duodenostom col édoco/duodenostomía. ía. Técnica. $uando se va a reali#ar esta intervención, es preferible hacer previamente una maniobra de ocher para liberar el duodeno del peritoneo parietal posterior y tener mejores  posibilidades de manipulación del órgano. 'na ve# liberado un segmento de la pared anterior  del colédoco, se dan ( puntos de anclaje a ambos lados de la #ona donde se vaya a hacer la incisión, la que se reali#a en sentido longitudinal para penetrar en la lu# del órgano. espués de reali#ada todas las maniobras de exploración y extracción de c&lculos, se inserta una sonda en ) dentro de la lu# de la vía biliar, a través de la misma incisión y quedan una de sus ramas hori#ontales en sentido proximal y la otra en sentido distal. El calibre de la sonda depende del calibre del colédoco, pero no es necesario que el calibre sea exagerado, a pesar de que exista una vía biliar muy dilatada. *a sonda se debe destechar en sus ramas hori#ontales, a fin de que se plieguen con facilidad en el momento de su extracción y la longitud de cada rama no debe exceder los + cm. $omprobado que la sonda est& en su sitio, se procede a cerrar la brecha excede exc edente nte del col colédo édoco, co, con pun puntos tos sep separa arados dos de su sutur turaa reabsorbible, de forma que la sonda quede ajustada en su alrededor. )erminada la sutura, se prueba su hermeticidad, se inyecta suero fisiológico a baja presión, con el uso de una  jeringuilla sin émbolo y elev&ndola gradualmente. *a sonda se extrae al exterior a través de una contraabertura, que debe ser reali#ada en un punto 1ig. %+.%(-. $oledocostomía con una de la pared abdominal que quede lo m&s cerca posonda en ) de he herr fi fija jada da al co colléd édoc ocoo si sibble de la lass ví vías as bi bili liar ares es y es esto to mediant antee el ajuste de est estaa por suturas suturas sentido generalmente es en medi comple com pletam tamente ente perpendi perpendicul cular ar a la par pared ed del separadas en su  pared. abdomen 1ig. %+.%(-". =e rea eali li##a un unaa co cola lanngio iogr graafí fíaa po porr la son onda da par araa comprobar la ausencia de c&lculos en la vía biliar. Ci"a"#s "e las #s%#/as =e refie refiere re a los cuidados cuidados que se deben aplicar aplicar después después de reali#adas cualquie cualquiera ra de las ostomías digestivas, con las observaciones en algunos cuidados particulares que requieren algunas de ellas.

=e basan estos cuidados en los objetivos generales para los que fueron practicadas, que son los siguientes! %. 6ante 6antener ner el buen funcio funcionamien namiento to ! a" Evitar la dislocación de las sondas! en las ostomías que han sido reali#adas con la aplicación de una sonda, la dislocación o salida de esta, determina que no se cumpla la función para lo que fue practicada la intervención quir>rgica, sobre todo en las que tienen una función alimentaria, pues si bien en ocasiones es posible volver a canali#ar la lu#, otras no es posible, a lo que se suma el peligro de perforación en los intentos, o pasar la sonda a la cavidad peritoneal, e instilar alimento con la consiguiente  peritonitis. 0or estas estas ra#ones las sondas sondas de las ostomías ostomías deben ser manipuladas manipuladas con sumo cuidado, cuidado, solo por personal entrenado y se debe advertir de estos peligros a los acompa:antes, familiares y al propio paciente, a quienes se les debe entrenar en el manejo, sobre todo si son ostomías definitivas o de larga permanencia.  b" 6antener la permeabilidad! para lograr esto, en las ostomías con sonda, se debe orde:ar el tubo + ó - veces al día. espués de transcurridas -? a I( h de la intervención, se deben irrigar de +2 a -2 m* de suero fisiológico lentamente por la sonda y aunque no es motivo de este tema se debe aclarar que este procedimiento, por supuesto, no se debe reali#ar en las traqueostomías y en las  pleurostomías. 3eneralmente este este procedimiento no es necesario en las colecistostomías y en las coledocotomías, pues la fluide# de la bilis no lleva a obstrucción de la sonda. En las ostom ostomías ías sin sond sonda, a, que son fund fundamenta amentalment lmentee las colos colostomías tomías,, una ve# transcurridas las -? a I( h de la intervención, se pueden hacer en forma cuidadosa y por   personal entrenado, dilataciones dilataciones digitales en el cabo proximal, una ve# al día. c" Ev Evit itar ar la re retr traacc cció iónn y hun unddim imie ient ntoo de la os osto tom mía ía!! la lass med edid idas as en es este te ca casso son fundamentalmente preventivas, pues la retracción se evita dejando el o los cabos intestinales extraídos sin tensión y que queden algo redundantes. Ggualmente se debe evitar la distensión abdominal operatoria. En los casos en los que se haya utili#ado una varilla de cristal o pl&stico  por debajo de un asa, esta no debe ser retirada hasta tanto no pasen por lo menos m&s de -? h y esta es tare re se segu guro ro de qu quee lo loss te teji jido doss de la ab aber ertu tura ra de la pa pare redd ab abdo dom min inal al se ha hann fi fija jado do adecuadamente al asa. (. 0roteger la piel alrededor de la ostomía! este es un un cuidado que cobra mayor mayor importancia en las quee fu qu func ncio iona nann si sinn so sond nda, a, do dond ndee ex exis iste te un es estom tomaa qu quee de derr rram amaa el co cont nten enido ido qu quee sa sale le directamente sobre la piel que lo circunda, que se ir irrrit itaa al po ponner ersse en co cont ntaact ctoo de fo form rmaa continuada con los jugos y fermentos digestivos,  por no estar preparada para para esta agresión. Esto es  particularmente intenso en las ileostomías, donde existe un alto contenido de bilis y jugo  pancre&tico en la descarga. descarga. *a primera y com>n medida en todas las ostomías es evitar el contacto mantenido de las secreciones y detritos sobre la piel, mediante la limp li mpie ie#a #a y la lava vado do de el ella la co conn ja jabo bone ness no irritantes, con la frecuencia requerida en cada caso particular, seguida de la colocación sobre ella de alg>n producto protector 1ig. %+.%(7". Existen m>ltiples ungFentos de fórmulas a base de tanino, tintura de benjuí y otras, como la  pasta *assar, que forman una película protectora y en $uba se ha utili#ado la pintura de aluminio alumi nio de uso comercial, comercial, que, sin que exista alg>n estudio aleatori#ado, aleatori#ado, parece que ha dado  buenos resultados, sin complicaciones. lgunos de estos productos tienen la dificultad de que solo pueden ser utili#ados con bolsas de recolección que se fijan con 1ig. %+.%(7. *impie#a cuidadosa de la piel alrededor de

la ostom ostomía ía..

cint ci ntur uron ones es,, pu pues es la ca capa pa pr prot otec ecto tora ra qu quee

 provocan no deja actuar los adhe ad hesi sivo voss de la lass bo bols lsas as Otr tros os pr prod oduc ucto toss so sonn m& m&ss ad adec ecua uado doss en es esee se sent ntid idoo co com mo  pulveri#aciones  sray  sray" de colodión, placas autoadhesivas autoadhesivas con alta proporción de hidrocoloides hidrocoloides

Fig. 13.12. 13.12. Fiación Fiación a la 'iel de la *ase de laFig. *olsa, 13.12+. 13.12+. $ste del anillo 'lstico de la *olsa al

o cremas barreras que garanti#an el equilibrio del 0h cut&neo y pastas o cremas de goma de
de la la base base par paraa que que amba ambass pie# pie#as as que queden den un unid idas as..

1ig. %+.%(J. Dolsa debidamente adaptada al anillo de su base y apta para su uso. Complicaciones

Nec!#sis.   En las colostomías se produce con una frecuencia de ( a + L y tanto en ileostomías ileost omías como en colos colostomía tomíass es m&s frecu frecuente ente en aquell aquellas as que pres presentan entan estoma terminal terminal >nico. =e deben a que en la disección para llevar el segmento a la pared abdominal, el extremo se ha quedado sin vasculari#ación suficiente por lesión de los vasos nutricios o por excesiva tensión. Otras veces ocurre por quedar muy cerrado el orificio de la pared sobre el estoma.  la observación en el posoperatorio inmediato se presenta un color oscuro, negru#co de la mucosa que denota la necrosis. Esta puede ser superficial, pero puede llegar hasta un segmento m&s  profundo, por lo que de inmediato el paciente debe ser llevado al quirófano para operarlo de urgencia y resecar el segmento afecto y reali#ar una nueva ostomía 1ig. %+.%+2".

1ig. %+.%+2. 5ecrosis del borde de la colostomía, cuya profundidad no se puede determinar y obliga a revisarla y hacer una nueva en tejido sano.

Se&a!ación c#c%$nea. $onsiste en la separación entre la piel y la propia pared de la ostomía que puede ser superficial, en cuyo caso el defecto debe cerrar por segunda intención, o  puede ser m&s profunda, lo que obliga a una nueva intervención, por el peligro de la contaminación del tejido celular subcut&neo circundante o de la cavidad peritoneal, seg>n sea el caso. *as causas pueden ser de car&cter general, como ocurre en los pacientes con mala nutrición y pobre poder de cicatri#ación o por necrosis debida a que los puntos de fijación quedaron demasiado ajustados o muy próximos 1ig. %+.%+%".

1ig. %+.%+%. =eparación de la mucosa de la colostomía de la piel.

Re%!acción. Ocurre sobre todo en las ostomías en que se exteriori#a el órgano, como ocurre en las del tracto digestivo. *a retracción se presenta generalmente en el posoperatorio inmediato con el AhundimientoB de la ostomía, en cuyo caso es de extrema urgencia su solución, pues se  produce la descarga del contenido del órgano entre los tejidos de la pared o dentro de la l a cavidad  peritoneal, seg>n sea el caso. =e debe generalmente a que se ha llevado el segmento a exteriori#ar con tensión, se origina la complicación en las primeras (- h, pues como se sabe en este período se produce un íleo paralítico reflejo con la consiguiente distensión abdominal. Otra causa es el retirar prematuramente el aditamento de soporte, que en las ostomías en asa es la varilla de cristal o pl&stico que se coloca por debajo de ella 1ig. %+.%+(".

1ig. %+.%+(. ;etracción del estoma.

Es%en#sis. Ocurre con por lo general en el posoperatorio inmediato debido a la sutura muy cerrada de los tejidos de la pared alrededor de la ostomía o una abertura insuficiente para pasar  el órgano ostomi#ado. =e manifiesta por la dificultad en la expulsión de la descarga y disminución de su cantidad, adem&s de síntomas de cólicos intestinales, cuando corresponde al tracto digestivo. =e requiere en estos casos la intervención quir>rgica para la reconstrucción del estoma 1ig. %+.%++".

1ig. %+.%++. Estenosis de la boca de la colostomía.

3e!nia &a!a#s%#/a. Ocurre en ( y + L de los casos de las colostomías y se ve con menos frecuencia esta complicación en las ileostomías, tal ve# por ser menos frecuentes en su pr&ctica. =e producen por un defecto en el cierre de los tejidos de la pared alrededor de la ostomía y se  presentan tardíamente, semanas o meses después de la intervención quir>rgica. =u magnitud es variable, desde solo un peque:o abultamiento que se produce a los esfuer#os físicos o un abultamiento ostensible y permanente que incluso dificulta la colocación de la bolsa colectora, en cuyo caso requieren una resolución quir>rgica 1ig. %+.%+-".

1ig. %+.%+-. 9ernia periestomal.

P!#la&s#. Es m&s frecuente en las ileostomías que en las colostomías. En estas, cuando se reali#an en doble ca:ón de escopeta, el asa prolapsada es la aferente y se debe a una movili#ación exagerada del asa para extraerla por la pared abdominal. =u solución es quir>rgica, existien diversas técnicas como su reducción y fijación. =e puede también reali#ar la resección del segmento prolapsado y nueva sutura 1ig. %+.%+7".

1ig. %+.%+7. 0rolapso de una colostomía en asa del colon transverso.

3e#!!a'ia. 0uede ocurrir cuando se reali#a la apertura de una colostomía en asa o a veces se debe a traumas provocados por la propia bolsa de la colostomía. En el primer caso se resuelve de inmediato con la ligadura del vaso sangrante y en el segundo generalmente se controla con la compresión del punto sangrante Infecci#nes c%$neas. Estas pueden producirse debido a problemas técnicos por penetrar los  puntos de fijación cut&neos al interior del asa intestinal o a veces por cierta retracción de la l a lu# de la ostomía por debajo del reborde cut&neo con la formación de abscesos. El tratamiento debe ser ante todo preventivo por medio de una buena técnica, pero una ve# que se presenta, se deben usar antibióticos y drenaje de los abscesos si los hubiera.

PRE0UNTAS %. Expl Expliq ique ue el el conc concep epto to de de osto ostomí mía. a. (. 0a 0aci cien ente te de @2 a:os, a:os, que acude acude al 6é 6édi dico co de la 1amil 1amilia ia por prese present ntar ar dolor dolor a ti tipo po cólic cólicoo y retención de heces y gases, sin manifestaciones de irritación peritoneal, se determina después de una historia clínica completa y cuidadosa así como de los ex&menes radiogr&ficos necesarios que  presenta una oclusión a nivel del recto/sigmoides. Es intervenido quir>rgicamente y se le reali#a una ostomía. a" MNué ostomía es de acuerdo con el car&cter  b" MNué tipo de ostomía es de acuerdo acuerdo con su locali#ación c" MNu MNuéé tipo de de ostomí ostomíaa es de acuer acuerdo do con su su propósi propósito to +. 0acie 0aciente nte que ha ingerid ingeridoo c&ustico c&ustico y presenta presenta lesione lesioness severas severas en el esófago esófago y estóma estómago, go, por lo que es nece necesario sario reali#ar una inter intervenci vención ón quir>r quir>rgica gica que resta restable#ca ble#ca la conti continuida nuidadd del apara aparato to digestivo para mejorar su estado nutricional y general. MNué medida quir>rgica se debe tomar para cumplir el el objetivo planteado y con qué propósito -. 0a 0aci cien ente te po port rtad ador or de una co coli liti tiss ul ulce cero rosa sa idiop& idiop&ti tica ca al qu quee se le re real ali# i#óó ha hace ce ( se sema mana nass un unaa ileostomía terminal a una sola boca. a" MNué ostomía ostomía es de acuerdo acuerdo con con la perdurabi perdurabilidad lidad y de de acuerdo acuerdo con su propósi propósito to  b" MNué cuidados se deben seguir seguir con esta ostomía 7. 0a 0aci cien ente te qu quee en el dí díaa de ay ayer er se le pr prac acti ticó có un unaa re rese secc cció iónn ab abdo domi mino nope peri rine neal al co conn un unaa sigmoidostomía terminal. l examen físico durante el pase de visita se observa color oscuro y negru#co de la mucosa de la colostomía. a" MNué complicación ha sucedido  b" M$u&l puede ser la causa de esta complicación c" MN MNué ué con condu duct ctaa se se deb debee toma tomar r

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