osteopatia_parte4

Manual Técnico de “Osteopatia”

F 97 – Teste Wrigth para colocar em evidencia uma síndrome do desfiladeiro escapulotorácico

C – O Teste de Wright Este teste serve para determinar se a artéria sbclávia é comprimida pelo pequeno peitoral. O teste consiste consist e em tomar o pulso radial. Coloca-se o braço do paciente paci ente em abdução rotação externa. Depois, pede-se que gire a cabeça para o lado oposto. Se existe uma compressão da artéria, haverá ou uma diminuição das pulsações radiais ou uma ausência total das pulsações.

V – Os Testes de Mobilidade A – O Método Global: Quik Scanning O método mais simples é a técnica utilizada por Giller D.C. chamado o quick scanning. O paciente está sentado em posição neutra, o osteopata está sentado atrás dele. O objectivo é testar a capacidade de deslizamento anterior da coluna ao nível de cada vértebra. Com uma de suas mãos, o osteopata fixa a cabeça do paciente. Com a outra mão apalpa os processos transversos com o polegar e o índex. Realiza então uma mobilização anterior. Se existe ausência de deslizamento anterior, significa uma lesão no nível testado, sem precisar do tipo exacto da lesão. B – Os Testes Analíticos Apalpa-se os processos transversos imprimindo-se movimentos de rotação ou de lateralidade. Trata-se igualmente os processos espinhosos. O paciente está sentado. Uma mão do osteopata está colocada sobre a cabeça do paciente e serve de guia ao movimento de flexão ou de extensão. O indicador e o dedo F 98 – Teste de mobilidade em médio da outra mão do osteopata são colocados flexão-extensão entre os processos espinhosos e permitem sentir as restrições desses movimentos. Nota: _________________________________________________________

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VI – A Cinesiologia Aplicada Testa-se um músculo forte ou fraco colocando um dedo sobre a vértebra lesada, isto é denominado terapia localização (ver capítulo, a cinesiologia aplicada). Challenge: - para as lesões em posterioridade: imprime-se um impulso ligeiro no sentido da correcção sobre o processo transverso, então se produz uma modificação do tônus muscular; - para as lesões de lateralidade: é suficiente empurrar a vértebra no sentido oposto à lateralidade e de observar se isso modifica também o tônus F 99 – Challenge de uma lesão de muscular; anterioridade cervical - para as lesões de anterioridade: anterioridade: é suficiente posteriorizar o processo transverso e observar como precedentemente, se isto produz uma mudança no tônus muscular. F 99bis- O músculo forte torna-se fraco

O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DAS CERVICAIS O tratamento osteopático está relacionado ao exame osteopático efectuado precedentemente, que inclui o interrogatório dos testes ortopédicos, testes de mobilidade e a cinesiologia aplicada.

I – O Tratamento Neuromuscular O tratamento pelas técnicas de thrust será sempre precedido por um trabalho dos tecidos moles que permite preparar a manipulação. Ele permite por vias reflexas o relaxamento relaxament o dos tecidos moles. Efectua-se traços sobre trajectos precisos (no máximo três vezes, a fim de não reforçar a actividade do circuito circuito gama). Efectua-se, caso necessário, pressões sobre os pontos gatilhos musculares. Nota: _________________________________________________________

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II – As Técnicas de Stretching A – A Técnica de Stretching ao Nível dos espinhais O paciente está em decúbito dorsal. O osteopata está de pé, do lado oposto à lesão. O osteopata estabiliza a cabeça do paciente colocando uma mão sobre a testa deste, imprimindo uma inclinação lateral do lado a ser tratado: a polpa dos dedos da outra mão, segura a D: 93 – Traços pressionados e massa dos músculos deslizados para o tratamento espinhais do pescoço. neuromuscular da coluna cervical Ele os estira e os relaxa com um movimento rítmico, lento e suave no sentido da extensão e da rotação-lateroflexão.

B – A Técnica de Stretching dos Ligamentos Interespinhosos O osteopata se coloca atrás da cabeça do paciente, que

D: 94 – Traços profundos (precionando e deslizando) para o tratamento neuromuscular da coluna cervical

D: 95 – Pontos gatilhos e dores referidas a partir do elev elevado adorr da escá ula

está em decúbito dorsal. Com uma mão o osteopata toma um contacto suboccipital enquanto a outra mão está colocada sobre a testa. A técnica consiste em induzir uma flexão, associada a uma tracção a fim de estirar os ligamentos interespinhosos. Efectua-se a manobra de maneira lenta e rítmica. D: 96 – As dores referidas a partir dos músculos Universidade Unive rsidade Profissional do Norte

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C – A Técnica de Stretching do Trapézio Superior O osteopsta se coloca coloca atrás da cabeça do paciente que está em decúbito dorsal. Uma mão mantém o ombro do paciente, a outra mão m ão está colocada sob s ob o occipital e a nuca. Imprimese à F 100 – Técnica de Stretching dos espinhais coluna cervical uma flexão associada a uma lateroflexão do lado oposto a ser tratado. O osteopata realiza um movimento de estiramento em lateroflexão rítmico e lento, repetido várias vezes com o F 101 – Técnica de Stretching dos objectivo de relaxar o músculo. F

F 102 – Técnica de Stretching do trapézio su erior

Áxis

F 103 – Técnica para poterioridade de C2 em decúbito dorsal

III – As Técnicas com Thrust A – A Técnica com Thrust Para a Lesão de Posterioridade do

O paciente está em decúbito dorsal. O osteopata coloca o indicador e o dedo médio de sua mão esquerda ao lado do esternocleidomastóideo esquerdo do paciente: a palma de sua mão esquerda esquer da está ao nível da orelha do mesmo. O índex da mão direita toma um contacto indexial contra a posterioridade de C2; constrói-se em seguida uma alavanca em lateroflexão oposta, e então imprime-se um thrust em F 104 – Técnica para lateralidade de C7rotação. T1 em decúbito ventral (push move) Universidade Unive rsidade Profissional do Norte

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T1

B – A Técnica com Thrust Para a Lesão de Lateralidade de C7-

Emprega-se uma técnica semidirecta. O paciente está em decúbito ventral. Seus braços estão fora da mesa para liberar liber ar os ombros. O osteopata está es tá de pé ao lado do paciente e põe a cabeça do F 105 – técnica de Ashmore para osterioridade de C5 paciente em rotação direita com uma ligeira extensão. Coloca sua mão direita sobre a face lateral da cabeça (temporal ) e a sua mão esquerda toma contacto através do F 106 – Técnica de thrust em deslizamento polegar ao nível da lâmina esquerda de T1. para fixação posterior do côndilo occipital A manipulação será efectuada com a mão inferior por um thrust dirigido para dentro e para a frente.

C – O Tratamento Para a Lesão de Posterioridade de C5 em Posição Sentada: Emprega-se a técnica de Ashmore D.O. O paciente está sentado, o osteopata está de pé do lado oposto à lesão. Ele controla o tórax do paciente, a fim de estabilizar a sua cintura escapular. Toma contacto com a polpa F3 do dedo maior reforçado pelo índex sobre a posterioridade de C5. o restante da mão repousa sobre o pescoço e o rosto do paciente. A outra mão repousa sobre o seu crânio do lado oposto, em contacto cranial invertido. Antes de entrar em contacto com C5, pratica-se um deslizamento do tecido com o objectivo de estirar os tecidos subjacentes. Os cotovelos do osteopata estão contra seu abdómen para reduzir a alavanca. Imprime-se à C5 um deslizamento lateral (desloca-se com o peito do paciente), depois um deslizamento anterior. Realiza-se em seguida uma ligeira lateroflexão e uma contra-rotação até C5. Pede-se então ao paciente: “para deixar cair sua face sobre a minha mão do lado direito”. No momento preciso em que o paciente deixa cair sua cabeça, F 107 – Técnica de thrust para fixação de aplica-se um impulso redutor em rotação. C5 em lateralidade Universidade Unive rsidade Profissional do Norte

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Nota 1 Essa técnica é certamente a técnica mais suave para o paciente e de grande facilidade para o osteopata.

D – A Técnica com Thrust Para a Lesão Posterior do Occipital A técnica é idêntica à técnica para o atlas e o áxis. Somente a direcção do thrust e o ponto de contacto mudam. Efectua-se uma translação associada a uma rotação pura, a coluna cervical superior estando em flexão para proteger a artéria vertebral. As disfunções do occipital são similares àquelas do resto da coluna cervical, compreende: - as lesões de posterioridade; - as lesões de anterioridade; - as lesões de lateralidade.

F 108 – Técnica de thrust para fixação de C4 em anterioridade

É preciso acrescentar essas lesões unilaterais do occipital, as lesões de flexão ou de extensão bilateral, e as lesões de impacto que necessitarão de um componente de tracção no momento da correcção. Nota 2 No que acontece ao ajustamento das lesões cervicais em lateralidade, o contacto indexial será tomado lateralmente sobre o processo transverso da vértebra lesada do lado oposto à lesão: o thrust será imprimido puramente em deslizamento lateral. No que concerne às lesões de anterioridade, posiciona-se a coluna cervical em rotação do lado lesado para colocá-la em posição relativa de posterioridade. Toma-se um contacto idêntico àquele necessário para uma lateralidade. O thrust será efectuado em rotação e lateralidade da coluna cervical (técnica puramente indirecta). Nota: _________________________________________________________

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TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO OMBRO GENERALIDADES O ombro constitui a zona de ligação entre o tronco e a mão. Ele permite, pela sua complexidade: - os gestos finos de preensão; - os esforços importantes (carregar, puxar, elevar e lançar). A unidade funcional do ombro é um complexo formado por muitas articulações sucessivas. Esse encadeamento permite a qualidade do gesto. A estrutura do ombro faz com que ele seja uma articulação suspensa e não encaixada. Essa particularidade favorecerá numerosas síndromes devido às lesões dos músculos periarticulares. As diferentes articulações que formam o conjunto escapular estão F 109 – Dissecação da parte anterior do ombro mostrando as relacionadas a uma cadeia inserções musculares do plexo braquial cinética, que é mobilizada por uma “globalidade” muscular.

Essas articulações são: - esternoclavicular; - acromioclavicular; - escapulotorácica; - escapuloumeral. O ombro é condicionado por: - o peso do membro superior; - a utilização das possibilidades da mão; - a acção respiratória; - a importância do cabo auxiliar; - a vascularização do pescoço e do membro superior. Nota: _________________________________________________________

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A ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR I – Generalidades É uma articulação que possui anatomicamente dois eixos e que é mecanicamente simples. A clavícula é articulada com o manúbrio esternal, tal como o pino de suspensão, rígido no seu conjunto, articulado às suas duas extremidades. O pivô esternoclavicular é a garantia da mobilidade da clavícula. É o ponto de apoio de todos os movimentos. A clavícula controla as possibilidades mecânicas do ombro e do braço. Ela é uma ligação importante entre o pescoço e o tórax. II – A Biomecânica Osteopata A – A Adaptação Os pivôs ligamentares esternoclaviculares são os apoios da cintura escapular. A predominância de um braço sobre o outro, e seus movimentos, vão provocar uma torção das clavículas comparável à torção da pelve com uma rotação anterior de um lado e uma rotação posterior do outro. B – As Compensações Estas são, sobretudo, os pivôs C2, C5, T3, T4, e 4ª costela, que compensarão a esse nível. C7-T1 é a articulação mais frequente lesada, em consequência da alavanca constituída pela 1ª costela. A lesão da clavícula provocará uma lesão da 1ª costela, ou reciprocamente.

A ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR É uma articulação com superfície esférica, classificada com uma articulação triaxial. Essa articulação é instável. Suas superficeis articulares são ligeiramente convexas, o que explica a frequência das luxações acromioclaviculares. Sua estabilidade é assegurada por uma bainha formada pelo trapézio, deltóide e os ligamentos coraclaviculares superiores, assim como os ligamentos conóide e trapezóide, que se inserem desde o processo caracóide até à face inferior da clavícula. No plano sagital: a escápula é influenciada pelos movimentos da articulação acromioclavicular. Se a acromioclavicular faz um movimento de adução levará a cavidade glenóide a apontar para cima. O inverso é verdadeiro. Universidade Profissional do Norte

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No plano vertical: se a borda interna da escápula se afasta para trás, o ângulo formado pelo plano da clavícula e da escápula aumenta e a cavidade glenóide apontará para a frente. O inverso é verdadeiro. No plano longitudinal: a escápula move-se deslizando sobre o tórax. Na rotação externa, a cavidade glenóide se orienta para cima e para a frente. Inversamente, na rotação interna, a cavidade glenóide aponta para trás e para baixo.

A ARTICULAÇÃO ESCAPULOTORÁCICA Esta é uma articulação somente de um ponto de vista mecânico. Ela é de facto um conjunto de contactos (sesamóide da escápula) e de planos de deslizamento.

I – Os Movimentos da Escápula Não são mais que deslizantes de músculos sobre músculos Existem dois espaços de deslizamento: - serrátil maior em relação à caixa torácica; - o serrátil maior em relação ao subescapular.

II – Os Movimentos de Báscula da Escápula As básculas da escápula ocorrem num plano paralelo à caixa torácica. O eixo do movimento passa por baixo do ponto médio da espinha da escápula. Existem dois movimentos de báscula: - interna, fazendo ângulo com a vertical de 20º, - externa, fazendo um ângulo com a vertical de 45º.

III – A Fixação da Escápula Elas são devidas ao par antagonista trapézio e serrátil maior. O trapézio é responsável pelas fixações em adução. O serrátil maior é responsável pelas fixações em abdução. Nota: _________________________________________________________

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A ARTICULAÇÃO ESCÁPULOUMERAL É uma articulação triaxial anatomicamente e mecanicamente simples.

Ela é constituída de: - a cabeça umeral; - a cavidade glenóide da escápula; - o anel glenóideo; - a cápsula. A cápsula é um manguito fibroso com uma grande frouxidão permitindo um afastamento articular. Ela é reforçada pelos ligamentos e os músculos que têm uma acção vertical e que impedem a cabeça umeral de descer e de luxar para a frente.

AS PATOLOGIAS DO OMBRO A maior parte das dores do ombro são devidas à lesão das estruturas periarticulares próximas (cápsulas, tendões e músculos), ou distantes (cervicais, cotovelos, etc.).

I – As Patologias Articulares A – As Afecções Mecânicas: - luxação; - fracturas. B – As Afecções Degenerativas: - condrocalcinose; - osteocondromatose; - artrose glenoumeral. C – As Lesões Inflamatórias: - as artrites reumáticas; - pelviespondilite reumática; - pseudo-poliartrite rizomélica; - omartrite infecciosa; - escapulalgia; - omatrite infecciosa asséptica. D – As Afecções Raras: - necrose epifisária dos mergulhadores; Universidade Profissional do Norte

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- tumores benignos; - tumores malignos primitivos; - doença da Paget.

II – As Periartrites Escapuloumerais Elas representam 80º dos ombros doloridos.

Distingue-se dois tipos de ombros doloridos: - ombro frouxo de origem tendinosa; - o ombro bloqueado tem como origem uma capsulite.

A – O Ombro Frouxo: 1) Tendinite do supraespinhal;

2) Tendinite da porção longa do bíceps: - tendinite subescapular; - tendinite do coracobraquial. 3) Ombro pseudo-paralítico ou hiperálgico.

B – O Ombro Bloqueado: - sua origem é capsular.

Ele é provocado por: - um traumatismo: fr actura ou luxação; - uma lesão neurológica: hemiplegia, Parkinson; - uma lesão coronariana: infarto; - uma lesão mediastinal: cancro do ápice do pulmão; - uma lesão tóxica: barbitúrico; - uma lesão reflexa: artrose cervical; - uma afecção idiopática: psicológica. C – O Ombro Rígido: É um ombro dolorido e bloqueado. É uma combinação de patologia tendinosa e capsular. Nota: _________________________________________________________

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Manual Técnico de “Osteopatia” QUADRO RECAPITULATIVO DAS AFECÇÕES REUMÁTICAS DO OMBRO Principal estrutura Doença comprometida Periartrite Tendões Tendinite do Supraespinhal Tendinite da porção longa do bíceps Outras tendinites Bolsa serosa Periartrite aguda (bursite calcificante) Cápsula Periartrite anquilosante (ombro congelado) Periartrite traumáticas Ombro rígido e dolorido da síndrome ombro-mão Artrites Sinovial PCE (reumatismo artrite) SPA (reumatismo artrite) Reumatismo psoriático e outros reumatismos inflamatórios Vasos Pseudo PCE rizomélica Artroses Cartilagem Primitiva: poliartrose ossos Secundária: malformação, distúrbios do crescimento, fracturas. Quadro: 21- afecções articulares periféricas. Tipo

A FISIOPATOLOGIA DO OMBRO I – A Lesão de Anterioridade da Cabeça Umeral A _ A Etiologia É um traumatismo directo devido a uma queda para trás sobre as nádegas com um amortecimento pelas mãos. Esses são também os movimentos de antepulsão-retropulsão do ombro. B – Os Mecanismos A cabeça está anterior em relação à glena da escápula e em rotação interna, e está quase sempre associada a uma inferioridade da cabeça umeral. Coloca em tensão os ligamentos coracoumeral e glenoumerais, com irritação do tendão da porção longa do bíceps, criando uma tendinite. Essa lesão é favorecida por uma hipotonoia do músculo coracobraquial que não centra a cabeça umeral na glena.

II – A Lesão do Superioridade da Cabeça Umeral A – A Etiologia É quase sempre uma queda sobre a mão ou uma queda sobre o cotovelo. B – O Mecanismo Produz-se uma sensação da cabeça umeral em relação à glena da escápula, associada a uma lesão do anel glenóide, que é responsável por uma dor invalidante, por ser uma lesão em imbricação.

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Há sofrimento da bolsa serosa subdeltoidiana e tendinite do supraespinhal.

Há igualmente as lesões mais raras de: - posterioridade da cabeça umeral; - inferioridade da cabeça umeral.

III – A Lesão de Rotação Anterior da Acromioclavicular A – A Etiologia É produzida por um movimento de retropulsão forçada, associada a uma antepulsão resistida (saque do ténis, por exemplo). Pode ser também induzida por carregar peso, ou uma queda frontal com o braço alongado para a frente, ou ainda uma queda lateral sobre o ombro. B – Os Mecanismos A escápula desliza para a frente, para cima e para fora. O acrômio eleva a extremidade externa da clavícula. A lesão vem acompanhada por espasmos musculares do trapézio superior, do deltóide anterior, do feixe clavicular do grande peitoral. A primeira costela é tracional para trás pela tensão do ligamento costoclavicular. Há uma limitação da rotação-lateroflexão cervical do lado homolateral.

IV – A Lesão de Rotação Posterior da Acromioclavicular A – A Etiologia É produzida por uma queda sobre a parte anterior do ombro, ou uma queda lateral sobre o combro, associada a uma retropulsão horizontal forçada.

B – Os Mecanismos É o inverso. A rotação posterior é acaompanhada por um espasmo de trapézio superior e uma inibição do subclávio. A primeira costela adota uma posição relativamente anterior em razão da tensão sobre o ligamento costoclavicular. Essa posição da costela limita a lateroflexão-rotação do pescoço do lado oposto. V – A Lesão em Superioridade da Esternoclavicular É produzida por um traumatismo na parte supero-externa do ombro (queda sobre o ombro), associada a uma tracção violenta sobre o braço. O choque supero-inferior na extremidade externa da clavícula faz subir a Universidade Profissional do Norte

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parte interna e produz a subluxação para cima. A tracção sobre o ligamento costoclavicular causa a lesão póstero-superior da primeira costela. Existe igualmente de forma mais rara as lesões de subluxação anterior esternoclavicular.

VI – A Lesão de Báscula Lateral da Escápula A – A Etiologia É uma lesão de origem postural ou vertebral.

B – Os Mecanismos A báscula lateral é fixada pelos espasmos musculares de: - o elevador da escápula (C3 à C5); - o redondo maior (C5 à C6); - subescapular (C5 à C6); - o serrátil anterior (C5 à C6). A clavícula adapta-se em rotação posterior e em elevação.

VII – A Lesão de Báscula Medial da Escápula Rara, ela é ocasionada por um espasmo do músculo trapézio inferior em consequência de lesão vertebral situada entre os níveis C5 e C4, de uma lesão occipito-atlas (do forame rasgado e do Xl-espinhoso) ou de uma lesão torácica (inserções musculares).

O DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DO OMBRO I – A Anamnese O ombro é um local clássico de dores projectadas. É necessário inspeccionar as zonas susceptíveis de projectar uma dor ao nível do ombro: - ao nível do ombro direito, se projectam as afecções hepatobiliares; - ao nível do ombro esquerdo se projectam as afecções pancreáticas e coronarianas, devido ao diafragma cuja enervação está ao nível de C4-C5; - os problemas cervicais (ver capitulo sobre as cervicais); - os problemas torácicos ao nível do nervo costoumeral T2-T3; - os problemas de costelas, especialmente da quarta costela implicada nas algoneurodistrofias reflexas do ombro; Universidade Profissional do Norte

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- o sacro, por intermédio da aponeurose lombosacra e do grande dorsal; - o cubóide, pelas leis da gravidade; - as patologias do cotovelo podem irradiar até o ombro.

A – Nas Lesões de Anterioridade da Cabeça Umeral Nota-se uma dor na parte anterior do ombro, associada a uma dor durante a antepulsão e a abdução-rotação externa. B – Na Lesão de Superioridade da Cabeça Umeral Distingue-se: - uma crepitação na mobilização activa da cabeça umeral; - uma dor na abdução e rotação externa; - uma passagem dolorosa entre 60º a 80º de abdução. As dores podem ocorrer em outros movimentos.

C – Na Lesão de Rotação Anterior da Acromioclavicular Nota-se: - uma dor na parte do ombro irradiando para o deltóide; - movimentos dolorosos em abdução, antepulsão acima de 80º, e os movimentos de abdução e rotação externa. D – Na lesão de Rotação Posterior da Acromioclavicular Nota-se dores durante a abdução acima de 80º, uma dor na retropulsão e ao movimento mão-dorso. Observa-se igualmente uma dor espontânea na parte externa do ombro. E – Na Lesão em Superioridade da Esternoclavicular Nota-se uma restrição quando o paciente levanta os ombros. Ocorrem dores na abdução acima de 120º, associadas a uma limitação da lateroflexão e à rotação cervical do lado homolateral. F – Na Lesão da Báscula Lateral da Escápula Nota-se uma dor isquêmica dos músculos afectados, associada a uma limitação da abdução acima de 140º, e da retropulsão-rotaçaõ interna (mão dorso). G – Na Lesão de Báscula Media da Escápula Nota-se uma dor isquêmica, ao nível do trapézio superior, associada a uma restrição da abdução acima de 140º, e do movimento mão-cabeça. Universidade Profissional do Norte

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II – A Palpação A articulação acromioclavicular é uma articulação subcutânea. A clavícula faz uma saliência acima do acrômio. A articulação acromioclavicular é portanto fácil de apalpar. O movimento do ombro faz mover essa articulação, tornando-a assim muito fácil de ser localizada. A – Na Lesão Anterior da Cabeça Umeral Obeserva-se uma dor no nível do sulco intertubercular (bicipital) e do tubérculo maior. B – Na Lesão de Superioridade da Cabeça Umeral Palpa-se uma ascensão da cabeça umeral, associada a uma diminuição do tamanho do espaço entre o acrômio e o úmero. C – Na Lesão da Rotação Anterior da Acromioclavicular Palpa-se uma curva da clavícula mais saliente. Uma zona plana na parte externa da clavícula que báscula para a frente: um espaço posterior sacromioclavicular dolorido e maior. D – Na Lesão de Rotação Posterior da Acromioclavicular Palpa-se uma curva apagada da clavícula: um espaço posterior acromioclavicular dolorido e menor. Uma zona plana externa que báscula para trás. E – Na Lesão de Superioridade da Esternoclavicular Palpa-se a parte interna da clavícula: ela está superior e em desnível em relação ao lado são. F – Na Lesão de Báscula Lateral da Escápula Palpa-se uma tensão na articulação acromioclavicular e uma restrição na articulação esternoclavicular, uma restrição da báscula medial da escápula. Há dores ou uma restrição durante a retropulsão e a rotação interna. G – Na Lesão de Báscula Medial da Escápula Palpa-se uma tensão medial associada a pontos gatilhos do trapézio.

III – Os Testes de Mobilidade A – Os Testes Activos Utiliza-se o “Test Scrath” de Apley. É o meio mais simples e mais rápido de estudar o ombro. Universidade Profissional do Norte

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Testa-se os movimentos seguintes: . mão-nuca-escápula oposta para a abdução e rotação externa (mão cabeça); . mão-ombro oposto para abdução-rotação interna (mão-dorso); . mão-costa-escápula oposta para abdução e rotação interna máxima. 1 – Na Lesão de Anterioridade da Cabeça Umeral: nota-se uma ausência em deslizamento antero-posterior. 2 – Na Lesão de Superioridade da Cabeça Umeral: nota-se uma recusa de decoaptação, de abaixamento da cabeça umeral, uma restrição do movimento de retropulsão. 3 – Na Lesão de Rotação Anterior da Acromioclavicular: nota-se uma restrição em rotação posterior da clavícula, uma restrição de deslizamento antero-posterior da clavícula e um teste do rebote positivo (o paciente em decúbito dorsal, empu rra-se o ombro em direcção à mesa; observa-se uma restrição do lado lesado devido à tensão do peitoral maior). 4 – Na Lesão de Rotação Posterior da Acromioclavicyular: nota-se uma restrição em rotação anterior da clavícula, uma restrição em deslizamento antero-posterior da clavícula. 5 – Na Lesão em Superioridade da Esternoclavicular: nota-se uma restrição à elevação do ombro. 6 – Na Lesão de Báscula Lateral da Escápula: nota-se uma restrição da báscula medial. (ver a palpação). 7 – Na Lesão de Báscula Medial da Escápula: nota-se uma restrição da báscula lateral, uma restrição da báscula acromioclavicular e uma restrição da articulação esternoclavicular.

B – Os Testes Passivos Eles permitem saber se o bloqueio é ocasionado: - pelo tecido conjuntivo que causa um bloqueio não rígido, e que cede ligeiramente sob a pressão ou pelos ossos, se o bloqueio é rígido com uma parada brusca do movimento. Os testes são praticados de pé ou sentado e testa-se a abdução, a rotação interna ou externa, a antepulsão ou a retropulção. D: 97 – Os dermátomos da cintura escapular Universidade Profissional do Norte

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IV – Os Testes Neurológicos A – Os reflexos Verifica-se os reflexos bicipitais e tricipitais. B – Os Testes de Sensibilidade É importante determinar os territórios lesados durante uma afecção neurológica. Graças ao teste de sensibilidade superficial táctil e dolorosa, encontra-se as sensações: - anormais: parestesias; - debilitadas: hipoestesias; - sensações aumentadas: hiperestesias; - ausentes: anestesia.

V – Os Testes Ortopédicos A – O Teste do Ombro Congelado Durante o movimento de abdução do om bro, se não existe o movimento da glenoumeral e somente um movimento escapulotórácico, é um sinal de ombro congelado. B – O Teste de Yergason Este teste coloca em evidencia a estabilidade do tendão da porção longa do bíceps. O cotovelo está flexionado a 90º. O osteopata segura o cotovelo do paciente e com a outra mão o seu punho. Ele gira em seguida o braço do paciente para o exterior e o empurra para baixo. Se existe integridade do tendão, não haverá dor, o tendão ficará estável e no lugar. C – O Teste da Queda de Braço Ele permite colocar em evidencia uma patologia capsular. O paciente faz uma abdução e depois desce lentamente seu braço. Quando existe uma patologia articular, haverá uma queda brusca do braço.

VI – A Cinesiologia Aplicada A – Na Lesão de Anterioridade da Cabeça Umeral Nota-se uma fraqueza do grande dorsal, do deltóide e do coracobraquial. B – Na Lesão de Superioridade da Cabeça Umeral Nota-se uma fraqueza dos músculos supraespinhais e do deltóide médio. Universidade Profissional do Norte

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O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO OMBRO I – O Tratamento dos Tecidos Moles A – As Técnicas Neurológicas As técnicas neuromusculares serão a síntese das técnicas utilizadas para a região cervical, ao nível da parte superior do ombro (trapézio) e da região torácica para a articulação escapulatórácica. Utiliza-se os pontos gatilhos que serão muito numerosos nessa região, afim de aliviar os músculos espamódicos.

1) Na região anterior do ombro: - peitoral menor; - porção longa do bíceps; - coracobraquial. 2) Na região posterior do ombro: - grande dorsal; - rombóide; - serrátil anterior. 3) Na região externa: - deltóide anterior, médio e posterior.

D: 98 – Pontos gatilhos e dores referidas a artir do eitoral menor

Nota: _________________________________________________________

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D: 99 – Pontos gatilhos e dores referidas a partir do redondo maior e do grande dorsal

D: 100 – Pontos gatilhos e dores referidas a artir do coracobra uial Universidade Profissional do Norte

D: 101 – Pontos gatilhos e dores referidas a partir do su raes inhal

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4) Na região superior: - supraespinhal.

B – As Técnicas de Stretching 1) O Stretching do Deltóide O paciente está em decúbito dorsal. O osteopata, com uma mão, coloca o braço do paciente em abdução e rotação externa, depois traciona no eixo do úmero a fim de colocar as fibras musculares em tensão. Com outra mão o osteopata traciona perpendicularmente as fibras de deltóide com o objectivo de produzir um relaxamento muscular.

D: 102 – Pontos gatilhos e dores referidas a artir do deltóide

2) A Correcção sem Thrust Para a Superioridade, a Inferioridade, a Báscula Medial ou Báscula Lateral da Escápula:

D: 103 – Pontos gatilhos e dores referidas a partir do rombóide maior e menor

O paciente está em decúbito lateral do lado oposto à escápula a ser tratada, quadril e joelhos flexionados. O osteopata se coloca de frente ao paciente e empalma a parte alta e a parte baixa da escápula com a finalidade de obter um melhor controle. Realiza então uma mobilização passiva no sentido da restrição. Pode-se igualmente D: 104 – Pontos gatilhos e dores referidas a partir do redondo menor associar as técnicas de strethcing sobre os músculos da escápula. Nota: _________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Universidade Profissional do Norte

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II – O Tratamento com Thrust

F 110 – Técnica de Stretching do músculo deltóide

A – A Correcção da Lesão Antero superior da Cabeça Umeral O paciente está sentado, o osteopata se coloca do lado a tratar. Ele cruza suas duas mãos sobre o ombro do paciente. O braço superior do osteopata pressiona a escápula do paciente para fixá-la. O braço do paciente está então elevado a 90º. O thrust consiste em realizar uma tracção e um abaixamento

do ombro simultaneamente.

B – A Correcção da Lesão Antero-superior da Articulação Esternoclavicular: A correcção da mobilidade clavicular libera a circulação sanguínea e linfática. É necessário verificar sempre a clavícula quando o paciente apresenta crise de asma, de tosse, uma afonia. O paciente está em decúbito dorsal, o braço esquerdo dele está em abdução e rotação externa, a mão F 111 – Técnica de Stretching para os esquerda do osteopata efectua um thrust músculos da borda medial da escápula no eixo da clavícula na direcção do úmero, apoiado sobre a articulação acromioclavicular. A mão direita do osteopata mantém a clavícula sob a articulação esternoclavicular, para baixo e em direcção aos pés do paciente. C – Correcção de uma lesão F 112 – Técnica de correcção com thrust para a anterior da articulação fixação antero-superior da cabeça umeral acromioclavicular: O paciente está assentado, o osteopata se coloca atrás dele. Pede a ele para colocar a sua mão do lado lesado atrás da nuca. O osteopata empalma o cotovelo do paciente que se encontra perpendicular ao tronco. O osteopata realiza um thrust numa direcção cefálica, puxando as mãos na sua direcção. Universidade Profissional do Norte

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F 113 – Técnicas de correcção com thrust para fixação em antero-posterior da articulação esternoclavicular

O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO COTOVELO

F 114 – Técnicas de correcção com thrust para fixação da articula ão acromioclavicular

GENERALIDADES O cotovelo é a articulação intermediária do membro superior. Ele permite aumentar ou diminuir a distância da mão até ao corpo e permite levar a mão à boca para se alimentar. Ele é o ponto de balanço da grande “lemniscate” (curva universal) do membro superior. É o ponto rítmico que muda a função do membro superior. Representa então uma zona vibratória importante entre o ombro e o punho.

A Anatomia No cotovelo, três articulações são reunidas em uma única e mesma cápsula. - articulação umeroulnar: É uma articulação biaxial com encaixe recíproco do tipo tróclea. - articulação radioumeral: Em torno da qual se organiza a flexão e extensão, assim como o pronossupinação do antebraço. É uma articulação biaxial do tipo enartrose. - articulação radioulmenar superior: Em torno da qual se organiza a pronossupinação (com a raidioulnar inferior). É uma articulação biaxial em pivô do tipo trocóide. Nota: _________________________________________________________

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AS PATOLOGIAS DO COTOVELO I – As Lesões Articulares A – As Afecções Agudas Uma dor aguda do cotovelo revela quase sempre uma origem traumática (entorse, luxação e fractura).

B – As Afecções Subagudas e Crónicas Distingue-se três grupos: 1) A osteocondrite dissecante do cotovelo; 2) A artrose do cotovelo; 3) A osteocondromatose do cotovelo.

C – As Afecções Inflamatórias Artrites reumatóides (artrite infecciosa, artrite séptica, tumor branco do cotovelo). D – As Artropatias Nervosas Elas são muito raras.

II – As Lesões Periarticulares Distingue-se três variedades: - bursite olecraniana; - epitrocleite (golfe); - epicondilite (cotovelo de tenista). Distingue-se duas classes: - primitivas; - secundárias. A – As Epicondilalgias Primárias: - periartrite do cotovelo; - bloqueio agudo radioumeral; - condrite da cartilagem; - sinovite por inflamação; - bloqueio de uma franja sinovial; - subluxação posterior da cabeça radial. Nota: _________________________________________________________

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B – As Epicondilalgias Secundárias Elas são frequentemente associadas a uma lesão local, ou a distúrbios reflexos: - da coluna cervical (C5-C6); - do punho; - das tendinites isoladas; - das epicondilalgias de origem muscular; - das epicondilalgias metabólicas hiperuricêmicas.

A FISIOPATOLOGIA I – As Causas das Lesões do Cotovelo Pode-se distinguir duas classes de causas de lesão do cotovelo: as causas directas e indirectas.

A – As Causas Directas Pode tratar-se: - de problemas posturais; - das torções ou rotações forçadas do antebraço; - de um gesto violento não controlado muscularmente. B – As Causas Indirectas Pode tratar-se: - de um problema cervical C5-C6; - de uma lesão do ombro repercutindo sobre o cotovelo; - de uma lesão de punho repercutindo igualmente ao nível do cotovelo. II – Os Mecanismos das Lesões Os mecanismos lesionais podem atingir as três articulações de cotovelo. A – A Articulação Umeroulnar Pela flexão ou extensão em torno de um eixo f rontal.

B – A Articulação Radioumeral O movimento principal é a pronossupinação, associada a movimentos secundários: - o deslizamento anterior ou posterior do rádio; - o deslizamento interior ou externo do rádio. Universidade Profissional do Norte

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Uma flexão umeroulnar pode também acompanhar-se de um deslizamento externo do rádio. Uma extensão umeroulnar pode acompanhar-se de um deslizamento interno do rádio.

O DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DAS LESÕES DO COTOVELO I – A Anamnese Trata-se de fazer o diagnóstico diferencial, entre uma dor do cotovelo de origem local e de origem referida. O interrogatório permitirá buscar a etiologia da lesão Procura-se inicialmente uma origem local. Se os testes são negativos, é necessário buscar uma causa à distância, ou ao nível do ombro, ou ao nível cervical, sobretudo de origem C5. É importante não esquecer de buscar uma causa de origem visceral. II – A Inspecção A inspecção terá por objectivo visualizar as anomalias mais evidentes. Procura-se inspeccionar: - a fisiologia articular; - os edemas; - os tecidos cutâneos. A – A Fisiologia Articular O exame das amplitudes articulares de cotovelo permite colocar em evidencia uma patologia nesse nível. O ângulo do valgo do cotovelo, em posição anatómica, é de aproximadamente 5º no homem 10 a 15º na mulher. Se o ângulo é superior a 15, chama-se valgo ulnar. Pode-se tratar de uma lesão de epífise devido a uma fractura epicondiliana, que pode provocar uma paralisia na parte ulnar da mão. Se o ângulo é inferior a 5º ou invertido, chama-se varo ulnar. Tratase quase sempre de uma fractura supracondiliana, frequente na criança, que apresenta quase sempre um atraso no crescimento. B – O Edema Pode existir sob duas formas, local ou difusa, ou não existir. Universidade Profissional do Norte

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- o edema local é quase sempre limitado à cápsula articular ou à bolsa serosa. Ele não se estende aos tecidos periféricos. - o edema difuso é quase sempre devido a uma fractura supracondiliana da extremidade inferior do úmero. Ele pode preencher toda a articulação funcional total.

C – Os Tecidos Cutâneos Eles nos informam se o paciente submeteu-se precedentemente a uma cirurgia graças à pressão de cicatrizes.

III – A Palpação A – Óssea Trata-se de apalpar as referências do cotovelo. Durante a mobilização do cotovelo, toda a crepitação sentida pode ser causada por um espessamento da sinovial, da bolsa ou por uma fractura. Será D: 105 – Referencia anatómicas do cotovelo

necessário então buscar todo o edema, ou a elevação da temperatura. Quando o cotovelo está em extensão, as referencias que continuam o epicôndilito lateral e o elécrano, devem formar uma linha recta. Quando o cotovelo está em flexão, essas três referências formam um triângulo isósceles. Se esse triângulo não é exacto, deve-se buscar uma fractura.

B – Muscular É necessário buscar as contracturas musculares assim como as tendinites ao nível dos Universidade Profissional do Norte

D: 106 – Dores referidas e ponto gatilho à partir do músculo extensor radial longo do carpo, segundo Travell

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músculos epicondilianos, sobretudo ao nível do braquiorradial, nos jogadores de ténis. Os jogadores de golfe terão preferencialmente uma tendinite dos músculos do epicôndilito medial.

D: 107 – Dores referidas e pontos gatilhos a partir dos músculos extensor ulnar do carpo e extensor longo do polegar, segundo Travell

D: 108 – Dores referidas e ponto gatilho a partir do músculo extensor radical do carpo, segundo Travell

IV – O Exame Neurológico Esse exame estudará três parâmetros: - os músculos; - os reflexos; - os testes de sensibilidade.

A – Os Músculos Utiliza-se os testes passivos de flexão, extensão, supinação e pronação. B – Os Reflexos Testa-se três reflexos: - reflexo bicipital; - o reflexo do braquial; - o reflexo tricipital.

C – Os Testes de Sensibilidade Utiliza-se o teste de sensibilidade superficial táctil e doloroso. Testa-se os dermátomos C5, C6, C7, C8. Universidade Profissional do Norte

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V – Os Testes Ortopédicos A – O Teste de Percussão Nervosa Ele é conhecido para detectar um neuroma do nervo mediano. Se percutimos a região do nervo ao nível da goteira, entre o epicôndilo medial e o olécrano, provocaremos uma irritação, não só na parte baixa, mas também na parte alta. Esse sinal é então positivo. Isso traduz a lesão da bainha de Schawnn e uma diminuição da condução nervosa. B – O Teste do “Cotovelo de Tenista” Ele permite reproduzir a dor devido ao “cotovelo de tenista”. Estabiliza-se o cotovelo do paciente. Pede-se ao paciente para fechar e abrir sua mão. O osteopata opõe uma resistência sobre a face da mão, para obrigar o paciente a flexionar o punho. Se o paciente apresenta um “cotovelo de tenista”, ele sentirá uma dor viva ao nível do epicôndilo lateral. Nota:_________________________________________________________

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Como em todo o membro superior, as dores referidas podem existir ao nível do cotovelo. Elas podem ser o resultado: - de uma hérnia discal; - de uma artrose ou uma artrite; - de uma patologia de punho; - de uma patologia de ombro; - de uma patologia visceral (o meridiano da acupunctura do intestino grosso passa a esse nível).

VI – Os Testes de Mobilidade

F 115 – Teste de percussão do nervo mediano

A – Os Testes Activos 1) O teste de flexão e extensão O paciente está em posição sentada. Pede-se que segure seu cotovelo a 90º contra seu corpo. O osteopata empalma o cotovelo, mantendo-o contra seu tórax.


F 116 – Teste do “Cotovelo de tenista”

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Então realiza uma flexão ou uma extensão, a fim de avaliar a F 117 – Teste de flexão do cotovelo qualidade F 118 – Teste de pronossupinação do movimento. É útil determinar se o bloqueio é brusco (de origem óssea) ou de natureza elástica (de origem muscular).

2) O teste de supinação ou de pronação. A posição do paciente é idêntica àquela descrita precedentemente. Com sua outra mão, o osteopata segura a mão do paciente como se ele lhe dissesse “bom dia”. Em seguida gira o braço do paciente em pronação ou em supinação para verificar a qualidade e a quantidade dos movimentos. 3) O teste da articulação radioulnar A posição do paciente é sempre idêntica àquela descrita anteriormente. Com uma mão o osteopata mobiliza a cabeça radial anteriormente ou posteriormente, para testar se existe uma lesão anterior ou posterior. A palpação: - se a cabeça radial é afundada, trata-se de uma lesão anterior; - se a cabeça radial é saliente, se trata de uma lesão posterior.

4) O teste de lateralidade O paciente está assentado, o braço estendido para a frente. F 119 Teste de mobilidade da cabeça radial O antebraço está em ligeira supinação. Uma mão do osteopata segura a extremidade inferior do braço do paciente. Com a sua mão direita, engloba a borda interna do antebraço colocando seu polegar sobre sua face anterior. F 120 – Teste umeroulnar em Com a outra mão, controla a borda externa lateralidade Universidade Profissional do Norte

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e a extremidade superior do antebraço do paciente, com o polegar sobre a face anterior. O movimento a ser feito será de fora para dentro e de dentro para fora, a fim de testar a presença ou a ausência do jogo articular em lateralidade.

VII – A Cinesiologia Aplicada Graças à técnica de Challenge, será possível testar as lesões (ver capitulo: a Cinesiologia Aplicada).

D: 109 – Pontos gatilhos e dores referidas a partir do Supinador

D: 110 – Pontos gatilhos e dores referidas a partir do bíceps braquial

OP TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO COTOVELO O tratamento osteopático está intimamente relacionado ao exame osteopático efectuado precedentemente: interrogatório, palpação, teste de mobilidade e diagnóstico. É bem evidente que se o interrogatório, assim como a palpação deixa aparecer uma dúvida, as radiografias serão sempre necessárias, antes de todas as manipulações. Nas pessoas idosas é necessário pensar nos riscos de osteoporose e de artrose.

F 121 – Técnica de thruste para a lesão posterior da cabeça radial

I – O Tratamento Neurológico Quase sempre o tratamento osteopático é incluído na sequência dos testes de mobilidade. O tratamento osteopático é precedido de um trabalho dos tecidos moles, que permite preparar a manipulação, e torná-la indolor. Utiliza-se os pontos gatilhos com a finalidade de inibir a dor.

Nota: _________________________________________________________

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II – O Tratamento com Thrust Descreve-se primeiramente a mais clássica das manipulações do cotovelo. Ele se dirige aos bloqueios posteriores da articulação radioulnar. É o ajustamento da posterioridade de rádio. O paciente está sentado, ou em decúbito dorsal. O seu antebraço está estendido em pronação. Toma-se com o polegar um apoio sobre a parte posterior da cabeça radial, e enquanto realiza um breve impulso sobre o punho, o osteopata exagera a extensão do cotovelo.

III – A Técnica de Correcção Para uma Lesão Umeroulnar Direita em Valgo A – A técnica Combinada O osteopata coloca o braço do seu paciente em rotação interna sobre a coxa de tal maneira que o epicôndilo medial e o epicôndilo lateral estejam perpendiculares. O osteopata fixa o úmero do paciente impedindo todo o movimento do ombro. Com a sua mão direita segura a mão do paciente, levando-o a fazer o movimento de pronossupinação, apoiando para baixo. Em seguida, efectua a colocação em tensão. Com um thrust, empurra discretamente o punho em direcção ao solo, efectuando uma leve tracção sobre o antebraço e sobre o ombro, levantando ligeiramente o joelho. Essa técnica tem dois componentes, que efectuaremos simultaneamente + + +. Várias possibilidades podem ser utilizadas: o cotovelo pode ser mobilizado em uma direcção mediana ou lateral, que se pode combinar com uma tracção ou compressão. B – A Técnica Directa O paciente está em decúbito dorsal, o osteopata segura com suas duas mãos o antebraço um pouco abaixo da articulação. O cotovelo do paciente é F 122 Falta colocado em ligeira flexão e o punho imobilizado, entre o tórax e o braço do osteopata, que pratica movimentos de lateralidade, com uma discreta tracção sobre o antebraço, buscando assim a eventual limitação articular. Um breve thrust liberatório é então F 122 – Técnica com thrust para realizado para devolver a amplitude normal fixação do cotovelo em lateralidade do movimento. Nota: _________________________________________________________

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TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO PUNHO GENERALIDADES SOBRE O PUNHO E A MÃO I – Intrudução É a articulação discal do membro superior que permite, graças aos movimentos associados do ombro e do cotovelo, todos os gestos necessários à expressão humana. II – A Anotomia O punho é composto de oito ossos do carpo dispostos em duas fileiras, associados ao rádio e à ulna. A primeira fileira compreende o escafòide, o lunato, o piramial, o pisiforme. A segunda fileira é composta do trapézio, do trapezóide, do capitato e do hamato. O punho compreende duas articulações principais. D: 111 – Os ossos do carpo

A – A articulação Radiocárpica É a mais importante articulação do punho. Ela é do tipo biaxial. Sua face distal convexa compreende o escafóide, o lunato se articula com o rádio e a ulna, o ligamento triangular e o piramidial associados aos ligamentos inter ósseos. A articulação é orientada para baixo, para a frente e para fora.

B – A Articulação Mediocárpica È uma articulação atomicamente simples entre as duas fileiras do carpo. A parte distal do escafóide se articula com o trapézio e o trapezóide. A parte proximal de escafóide e o lunato se articulam com o capitato. Universidade Profissional do Norte

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AS PATOLOGIAS DO PUNHO E DA MÃO I – As Patologias Globais da Mão Lesões mecânicas (entorses, luxações e fracturas), que são os pontos de partida para as lesões degenerativas. Existem seis classes de mão patológica. A – A Mão Artrósica: - artrose radiocárpica; - artrose carpo-metacarpofalangeana; - artrose discal. B – A Mão com Gota: - gota aguda; - gota crónica.

C – A Mão Psoriática D – A Mão Reumática E – A Mão Neuromuscular - doença de Raynaud; - Artrose. F – A Mão Neurotrófica - síndrome ombro-mão + + + .

II – A Patologia Analítica A – O Punho Ele é o local electivo das: - lesões mecânicas, entorses, luxações e fracturas. É quase sempre o ponto inicial de problemas degenerativos: - artrose radiocárpica; - tendinite das inserções palmares; - artrites infecciosas. Nota: _________________________________________________________

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B – O Carpo As lesões degenerativas: - necrose do lunato. As neurodistróficas: - síndrome do canal carpiano; - doença do Dupuytren; - síndrome do canal Guyon.

C – Ao Nível dos dedos - lesões mecânicas, entorses e fracturas; Lesões infecciosas: - o panarício; - o flegmão ou inflamação das bainhas dos flexores; - as articulações específicas. Lesões degenerativas: - nódulos de Heberden; - reumatismo psoriático. Artropatia gotosa: - nódulos de Bouchard. Lesões neurodistróficas: - as acroparestesias; - a esclerodermia.

O dedo em mola totalmente benigno Tumores e osteopatias metabólicas: - osteoartropatia hipertrofiante de origem pulmonar de Pierre marie; - condroma múltiplo dos dedos; - acro-osteólise.

D – O Polegar Ele pode ser o local de quatro afecções: - artrose metacarpofalângica; - a rizartrose; - a tenosinovite crónica estenosante (doença de Quervain); - entorse. Universidade Profissional do Norte

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A FISIOLOGIA DO PUNHO E DA MÃO Os mecanismos das lesões osteopáticas do punho são duplas: - um deslizamento do rádio em relação a ulna; - ou uma restrição nas diferentes articulações dos ossos do carpo.

I – A Lesão Radioulnar Ela se produz em consequência: - de uma queda sobre a mão, enquanto o punho se encontra em pronação, lançando um objecto, por exemplo.

II – As Lesões dos Ossos do Carpo Elas aparecem: - associadas a uma lesão radioulnar; - ou isoladas. Trata-se sobre tudo das lesões de deslizamento dos ossos entre si: - anteriormente, devido ao movimento de extensão; - ou posteriormente, devido a um movimento de flexão. Os ossos do carpo quase sempre em lesão são o escafóide, o lunato e o capitato. É graças aos testes de mobilidade que se determina a fixação óssea. Elas podem ser encontradas em todas as superfícies articulares.

O DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DO PUNHO E DA MÃO I – A Anamnese O diagnóstico diferencial permitirá saber se há uma lesão local ou uma dor referida. Os sintomas podem provir de regiões vizinhas do cotovelo ou do ombro. A etiologia dessas dores referidas para o punho pode ser cervical (hérnia discal cervical, osteoartrite, artrose, nevralgia cervicobraquial, síndrome de paralisia do ombro ou do cotovelo). É por isso que as regiões vizinhas deverão ser examinadas com cuidado, ou seja, as cervicais, a primeira costela, a primeira torácica, o ombro e o cotovelo. Nota: _________________________________________________________


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II – A Inspecção Ela consiste sobretudo em comparar bilateralmente as duas mãos em busca de sinais patológicos. A atitude da mão será uma fonte de informação. Em posição normal, as articulações metacarpofalângicas devem ser ligeiramente flectidas. Quando o paciente apresenta uma patologia ao nível da mão, o instinto faz com que ele a proteja colocando-a: - em tipóia; - ou colocando-a sobre o tórax. A cor das unhas indica igualmente os problemas a buscar. Uma coloração pálida ou esbranquiçada é sinal de um problema circulatório.

III – A Palpação A – Da Pele Procura-se regiões: - secas (podem inclinar uma lesão nervosa); - quentes (podem ser result ado de uma injecção ou de uma inflamação); - de edema. B – O Tecido Conjuntivo No interior do punho seis túneis osteomembranosos estão presentes e por eles passam os tendões dos músculos extensores: dois túneis palmares pelos quais passam os nervos, as artérias e os tendões dos flexores da mão. Esses túneis e seus elementos constitutivos são palpáveis, e serão examinados a fim de diagnosticar a tenosinovite. A compressão do nervo mediano passando pelo canal carpiano deve ser verificada sistematicamente. Pode existir uma amiotrofia da eminência tenar, enervada por esse nervo.

C – Os Músculos Testa-se globalmente contra resistência os músculos extensores e flexores do punho, os músculos pronadores e supinadores, assim como os músculos que fazem as inclinações ulnares e radiais. IV – O Exame Neurológico O exame neurológico inclui os testes neurológicos (ex: ombro e cotovelo); mas não existem reflexos distintos ao nível da mão ou do punho. Pode-se testar somente os músculos ou a sensibilidade. Universidade Profissional do Norte

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O punho: - a extensão = C6 - a flexão = C7 (supinação e pronação, ver capítulo sobre o cotovelo) Os dedos: - a extensão = C7; - a flexão = C8; - a abdução = T1; - adução = T1. O polegar: - a flexão = C6-C7-C8; - a abdução = C7; - a adução = C8; - a oposição = C6-C7; - a oposição do 5º dedo = C8. D: 112 – Os nervos periféricos ao nível da mão

O Exame da Sensibilidade A mão é enervada por três nervos: - o radial; - o mediano; - o ulnar. A sensibilidade da mão deve ser examinada por nível neurológico metamérico.

V – Os Testes Ortopédicos O Teste de Allen D: 113 – Os níveis neurológicos ao nível da mão Ele serve para determinar se as artérias radiais vascularizam normalmente a mão. Pede-se ao paciente para fechar várias vezes a sua mão a fim de expulsar o sangue da extremidade distal. Quando o punho do paciente está fechado, o osteopata preciona as artérias radial e ulnar. Quando o paciente abre novamente a sua mão, a pressão, estando relaxada nas artérias, a mão deve avermelhar-se imediatamente. Caso as artérias estejam completamente ou parcialmente obstruídas a mão não se avermelhará. Universidade Profissional do Norte

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O Teste de Finkelstein Esse teste tem por finalidade detectar uma tenosinovite dos tendões do abdutor longo do polegar e do extensor radial curto do carpo. Pede-se ao paciente para apertar o punho, polegar no interior. Após ter estabilizado seu antebraço. O osteopata desvia a mão do paciente em direcção ulnar. Se aparece uma dor aguda, é sinal da presença de uma tenosinovite.

VI – A Cinesiologia Aplicada Efectua-se uma terapia localizada para determinar os ossos em lesão.

O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO PUNHO E DA MÃO Busca-se contracturas dos músculos e detecta-se os pontos gatilhos para trata-los.

I – O Tratamento da Lesão Radioulnar O punho pode ser mobilizado, com o antebraço em pronação ou em supinação. O objectivo é de alternar a mobilização entre o rádio e a ulna, para produzir uma força oposta de cisalhamento. Segura-se entre o polegar e o índex de uma mão, a extremidade inferior do rádio, e entre o polegar e o índex da outra mão, a da ulna. D: 114 – Ponto gatilho e dores referidas a Imprime-se um movimento em sentido partir do abdutor curto do polegar inverso de frente para trás; o movimento é sensível e diminuído do lado lesado. É suficiente recomeçar essa manobra várias vezes forçando um ponto para liberar a articulação.

II – O Tratamento dos Ossos do Carpo O paciente está em decúbito dorsal. O osteopata segura entre suas F 123 – Correcção da lesão radioulnar inferior mãos a mão do paciente. Ele coloca então seus polegares sobre os ossos do carpo a tratar. O osteopata induz em seguida diferentes parâmetros de abdução, adução, flexão e de extensão, antes de efectuar o thrust. Dpois ele Universidade Profissional do Norte

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realiza um thrust em snap ou golpe de chicote, com um gesto seco e rápido em direcção ao solo.

III – O Tratamento da Articulação Trapeziometacarpiana do Polegar O paciente está em decúbito dorsal. O osteopata se coloca do lado a F 124 – Técnica de snap em extensão dos tratar. ossos do car o Com a mão direita, ele mantém com seu polegar o trapézio ao nível da tabaqueira anatómica. Com sua outra mão, empalma o 1º metacarpiano e realiza uma tracção associada com um apoio de seu polegar, que é colocado sobre a base do metacarpo. A técnica consiste em tracionar e abaixar F 125 – Técnica de thrust da articulação simultaneamente a base do metacarpo. tra e iometacar iana do ole ar

TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO QUADRIL GENERALIDADES A articulação do quadril é uma articulação triaxial anatomicamente e mecanicamente simples. A parte posterior do fundo do acetábulo é preenchida por uma camada de tecido adiposo que as variações de pressão podem fazer sair ou aspirar o interior, através do forame. O conjunto dos potentes grupos musculares que ficção os membros inferiores à pelve, faz com que o tônus Universidade Profissional do Norte

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mesmo em repouso seja elevado, provocando uma pressão muscular permanente sobre as superfícies articulares. Essa pressão aumenta durante a marcha, em razão da pressão intermitente ligada aos apoios monopodais que se sucedem. É necessário que a cada passo o contrapeso das forças musculares antagonistas, que são constituídos principalmente pelo glúteo médio, seja equilibrado. Essas forças de pressão podem aumentar consideravelmente em certas circunstâncias (coxopatias, obesidade e desequilíbrio da estrutura).

A FISIOPATOLOGIA DO QUADRIL As afecções do quadril podem ser classificadas em duas categorias: - as doenças da articulação; - as algias referidas.

I – Coxofemoral

As

Patologias

da

A – Na Criança: - as anomalias congénitas: luxações, subluxações e displasias; - a doença de Legg-Perthes-Calvé; - as coxites infecciosas agudas. B – No adolecente: - a epifisiólise da cabeça femoral; - a coxa vara. C – No Adulto: - a necrose isquêmica da cabeça femoral; - as coxites reumáticas; - a doença de Paget; - a coxartrose ou coxite. D – As Afecções Raras: - as coxites infecciosas; - as fracturas por fadiga; - as osteodistrofias metabólicas, a osteomalacia;- os tumores do quadril.


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II – As Algias Referidas A – Próximas: - abcesso; - adenopatias; - bursites do psoas; -burcites troncanterianas.

B – As Estruturas Distantes: - mecânica; - degenerativa; - inflamatória; - ciática alta; - meralgia parestésica; - nefropatia. Tipo Coxartrose Secundária

Coxartrose primitiva Coxites “Coxartrites” Protrusão acetabular primitiva Osteonecrose cervico capital Periartrite

Causas Malformações congénitas: - Luxação - Subluxação - Displasia Deformações adquiridas por doença: - Osteocondrite - Epifisiólise - Coxite “apagada” Traumatismos: - Fractura do colo - Luxação - Fractura do acetábulo - No decorrer de uma poliartrose - De causa não esclarecida - No decorrer dos reumatismos inflamatórios *PCE, SA, Rh. Psoriático - Isolados, de origem primária - Causa desconhecida - Secundárias: Hemofilia, anemia, *LED, Doença de Gaucher, etc. - Primarias: Causas não esclarecidas - Calcificantes (+ associadas à *PSA) - Calcificantes

*LED – Lúpus Eritematoso disseminado *PCE – Poliartrite crónica evolutiva *PSA – Pelvispondilite anquilosante Quadro 22: Classificação etiológica das patologias da coxofemoral Universidade Profissional do Norte

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AS PATOLOGIAS OSTEOPÁTICAS DO QUADRIL Encontra-se dois tipos de lesões na patologia do quadril

I – As Lesões Musculares Essas são as lesões devidas aos espasmos musculares

A – O Iliopsoas É o mais importante músculo da coxofemoral

1) O psoas A etiologia das perturbações desse músculo é múltipla Elas são devidas: - a uma lesão do diafragma; - às lesões de L1-L2; - às lesões do rim ou do uréter. 2) O ilíaco Esse músculo é perturbado em caso de lesões sacroilíacas ou de disfunções L2-L3, ou ainda em caso de lesão visceral (válvula ileocecal, vesícula). B – O Piriforme O piriforme, assim como o psoas, possui um papel primordial no movimento respiratório primário. O piriforme se insere sobre o sacro. O psoas pressiona a sacroilíaca que ele controla antero-posteriormente. As lesões do piriforme são devidas: - às lesões neurovasculares; - às posturas em rotação externa do quadril; - aos esforços de torção do tronco; - às lesões do útero. C – O Glúteo Médio O problema mais frequente é a hipotonia. Esse músculo possui um papel importante sobre a estabilidade do quadril. As causas de lesões são numerosas, pode tratar-se: - de um ilíaco out-flare; - de perturbações da enervação L4-L5-S1; - de lesão do útero; - de lesões em compressão da coxofemoral. Universidade Profissional do Norte

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D – O Glúteo Mínimo As causas de lesão são idênticas àquelas do glúteo médio. E – Os Adutores As lesões dos adutores podem ocasionar dores referidas e algias do tipo tendinite em consequência de fenómenos lesionais relativos: - às vértebras L2-L3-L4; - à sínfise pubiana.

II – As Lesões Articulares A – As Repercussões das Lesões Sacroilíacas Sobre a Articulação do Quadril: Um grande número de lesões do quadril resulta de uma lesão da articulação sacroilíaca por intermédio do sistema muscular. B – A Lesão Compressão da Coxofemoral: É a lesão mais frequente. É associada a todas as lesões coxofemorais. Ela é favorecida por vários factores: - a pressão atmosférica; - a posição de pé + + +; - os ligamentos e os músculos. Os espasmo dos músculos pelvitrocanterianos possui um papel primordial na génese dessa patologia por sua acção coaptadora; os músculos concernentes são os seguintes: - piriforme; - obturador externo; - glúteo mínimo; - glúteo médio.

C – A Disfunção em Rotação Externa da Coxofemoral da Cabeça Femoral 1) Etiologias Elas são numerosas: - lesão em compressão da articulação coxofemoral; - ilíaco posterior; - lesão de L2 a S2. Universidade Profissional do Norte

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2) Mecanismos A rotação externa da cabeça do fémur é fixada pelo espasmo dos músculos seguintes: - piriforme; - psoas; - quadrado femoral; - pectíneo e feixe superior do adutor magno.

Existe compressão da articulação coxofemoral. D – A Disfunção em Rotação Interna da Coxofemoral, Anterioridade da Cabeça Femoral

1) Etiologia Elas são igualmente múltiplas: - lesões em compressão da coxofemoral; - lesões sacroilíacas (ilíaco anterior); - disfunção L4-L5-S1.

2) Mecanismos A rotação interna da cabeça do fémur é fixada por um espasmo do glúteo mínimo principalmente, mas também pelo feixe do glúteo médio. Há compressão da articulação coxofemoral.

O DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DO QUADRIL A – Anamnese A coxofemoral está raramente em lesão primária. Disfunções são primárias às lesões sacroilíacas e da coluna lombar, que repercutem por intermédio dos músculos sobre a articulação do quadril. É necessário diferenciar uma lesão articular de uma lesão metamérica, tendo por consequência dores no dermátomo e no esclerótomo. ___________________________ _____________________________ _____________________________

Nota:

D: 115 – Repercussões musculares das disfunções da articulação sacroilíaca sobre a articulação coxofemoral Universidade Profissional do Norte

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II – A Inspecção A – O Iliopsoas Nas lesões do psoas encontra-se de um lado um psoas espasmódico e do lado oposto um psoas hipotônico. Do lado espasmódico obeserva-se uma asa ilíaca mais alta, associada a uma escoliose lombar em C com um aumento da lordose. A paciente fixa a rotação externa do membro inferior durante a marcha. Do lado hipotônico existe uma sacroilíaca instável e hipermóvel, associada a um pé plano com uma hipotonia do tibial anterior, uma escoliose em C com diminuição da lordose lombar. O membro inferior está em rotação interna.

B – O Glúteo Médio Em caso de hipotonia, o membro inferior está em ligeira rotação externa: - a asa ilíaca está mais alta; - o ombro está mais alto; - pode existir uma ciatalgia de L5. C – O Glúteo Mínimo Em caso de hipotonia, o membro inferior está em rotação interna. Pode existir uma ciatalgia de L5.

D – O Piriforme Em caso do espasmo desse músculo, o membro inferior está em rotação externa; a pelve está horizontal. Nota-se ciatalgias ou lombalgias associadas às dores cervicais. D: 116 – Repercussões musculares das

E – Os Adutores disfunções da articulação sacroilíaca sobre Eles provocam um genuvalgo do a articula ão coxofemoral lado espasmódico e uma ascensão da asa ilíaca do lado oposto hipotônico. A lesão de compressão da coxofemoral é a lesão mais frequente, ela está associada a todas as lesões coxofemorais. Nota: _________________________________________________________


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F – Na Posterioridade da Cabeça Femoral O membro inferior está em rotação externa

Encontra-se dores ao nível: - da parte posterior do trocanter maior; - do glúteo, com as citalgias, ou as tendinites dos adutores.

G – Na Anterioridade da Cabeça Femoral Encontra-se dores ao nível da parte anterior da cabeça do fémur. O trocanter maior está anterior e o membro inferior em rotação interna. III – A Palpação O psoas: a palpação revela uma dor ao nível do psoas espasmódico. O glúteo mínimo: a palpação revela uma dor no alto da nádega. O piriforme: a palpação revela dores no ligamento inguinal, e dores ao nível desse músculo. O ilíaco: nota-se um espasmo que produz uma flexão do quadril e uma rotação interna do membro inferior. Na posterioridade da cabeça femoral: dores musculares, do piriforme, do psoas e dos adutores. IV – Os Testes de Mobilidade A – Na Posterioridade da Cabeça Femoral Encontra-se uma restrição ou dores em rotação interna e na adução. B – Na Anterioridade da Cabeça Femoral Nota-se uma restrição em rotação externa e em abdução.

Ramificação sensitivas nascidas dos nervos requidianas, segundo Olivier D: 117 – As dores referidas do quadril a partir dos nervos sensitivos cutâneos Universidade Profissional do Norte

V – O Exame Neurológico As dores do quadril podem estar relacionadas com as algias referidas a partir dos nervos sensitivos cutâneos. É o caso da ramificação lateral ventral do quadril 12º nervo torácico, da ramificação cutânea lateral do grande nervo abdominal-genital nascido de L1, e do nervo cutâneo lateral da coxa nascido de L2. VI – Os Testes Osteopáticos e 203


Ortopédicos

F 126 – Teste de Fabere-Patrick

A – O Teste de Faber-Patrick O paciente está em decúbito dorsal. Coloca-se o pé da perna afectada sobre o joelho do lado oposto. O quadril está flexionado e afastado, girado para o exterior. Se este posicionamento produzir uma dor na região inguinal, isto é a indicação de uma patologia do quadril.

B – O Teste de Trendelembourg O paciente eleva um pé do solo e realiza assim tríplice flexão do membro inferior. Ele repete o movimento com a outra perna. Normalmente a crista ilíaca ficará baixa do lado da perna de apoio, e alta do lado da perna elevada. Se existe uma lesão do quadril, a crista ilíaca estará alta do lado da perna de apoio e baixa do lado da perna elevada. O teste será positivo em caso da doença de Legg-Perthes-Calvé, de separação epifisiária, da paralisia infantil, etc. Se o teste é negativo, existe ausência de patologia do quadril. C – O Teste de Ober O paciente está em decúbito lateral sobre o lado oposto a testar. Afasta-se a perna superior e flexionase o joelho a 90º, conservando o quadril em posição neutra para relaxar o trato iliotibial. Relaxa-se a perna do paciente. Se o trato F 127 – Teste de Trendelembour iliotibial está normal a coxa deverá recair em adução. Se existe uma contractura do tensor da fáscia lata, a coxa permanecerá separada quando a perna for relaxada.

F 128 – Teste de Ober Nota:

F 129 – Teste de Ely

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D – O Teste de Ely O paciente está em decúbito ventral, o joelho flexionado; o calcanhar está próximo do glúteo. Esse teste é impossível de ser realizado quando existe uma patologia do quadril.

VII – A Cinesiologia Aplicada A – Na Posterioridade da Cabeça Femoral Fraqueza do piriforme, do psoas, ou dos adutores. B – N Anterioridade da Cabeça Femoral Fraqueza do glúteo médio e do glúteo mínimo ao teste muscular.

O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO QUADRIL I – O Tratamento Neuromuscular Ele ocupa para essa articulação um lugar de destaque devido aos numerosos grupos musculares responsáveis pelas patologias do quadril. Os objectivos serão: - obter um reforço ao teste muscular; - obter a sedação das dores isquêmicas; - obter o desaparecimento da hiperactividade gama ou da inibição muscular; - de normalizar sua vascularização. Para isso, utiliza-se as técnicas: - de strectching, que aumentam a vascularização e diminuem a hiperactividade gama; - de músculo energia, que diminuem a hiperactividade gama ou reforça o músculo; - funcionais, que diminuem igualmente a hiperactividade gama.

II – A Técnica de Stretching dos Músculos Glúteos e Piriforme O paciente está em decúbito ventral. O osteopata coloca-se do lado oposto a tratar. As mãos exercem uma força passando perpendicularmente através das fibras musculares desses músculos. III – A Técnica de Inibição dos Adutores O paciente está em decúbito dorsal. O osteopata coloca o quadril do paciente em rotação externa, associada a uma flexão do joelho. É a mesma posição que para o teste de Fabere-Patrick. Com uma mão o osteopata Universidade Profissional do Norte

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toma um contra-apoio sobre a crista ilíaca do lado oposto. Com a outra mão, ele realiza uma pressão vertical, para aumentar a rotação externa; essa posição é mantida até a obtenção do relaxamento muscular.

IV – As Técnicas com Thrust A – A Técnica com Thrust em Decoaptação Para uma Lesão de Compressão da Coxofemoral: O paciente está em decúbito lateral, sobre o lado são. A posição é idêntica àquela utilizada para uma técnica indirecta lombar; o osteopata coloca sua mão sobre o trocanter maior do paciente e realiza um thrust para baixo e para dentro. Com a outra mão ele efectua um contra-apoio sobre o ombro para bloquear a zona F 130 – Stretching do glúteo máximo e do suprajacente. piriforme

F 131 – Técnica da inibição do músculo adutores

F 132 – Técnica de decoaptação da articulação coxofemoral

F 133 – Técnica de decoaptação da articulação coxo emoral se undo o eixo do colo do emur

F 134 – Técnica de thrust em flexão-rotação externa da coxo emoral

Nota: _________________________________________________________


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B – A Técnica com Thrust em Decoaptação-Rotação Interna Para a Lesão de Posterioridade da Coxofemoral: O paciente está em decúbito dorsal. O osteopata se coloca do lado do quadril a tratar. Ele empalma a coxa do paciente na sua parte superior e imprime uma flexão do quadril associada a uma adução interna. O osteopata aplica seu tórax sobre a extremidade inferior da coxa do paciente. O thrust consiste então em realizar uma tracção para baixo e para fora, efectuando um contra apoio com seu tórax. Para uma lesão de anterioridade, a técnica será similar. O quadril será colocado nesse caso em rotação externa.

C – A Técnica com Thrust em Decoaptação-Flexão da Coxofemoral: A Posição do paciente e do osteopata é a mesma que a precedente; só que o osteopata realiza uma flexão do quadril, graças a seu tórax que repousa sobre o joelho do paciente, ele empalma a coxa na sua parte superior e executa, com o tórax, um thrust para baixo.

TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DO JOELHO GENERALIDADES O joelho deve conciliar duas funções opostas. De um lado a flexibilidade e do outro estabilidade. Graças a poderosos ligamentos cruzados e aos colaterais tibial e fibular, pode realizar uma mecânica complexa. A articulação do joelho é uma articulação biaxial. Os movimentos de flexão e extensão são movimentos de rolamento e deslizamento entre o fémur e os meniscos, em volta de um eixo móvel, passando através dos côndilos do fémur. Os meniscos serão simultaneamente empurrados para trás ou para a frente sobre a tíbia. A rotação é um movimento de deslizamento em volta de um eixo longitudinal que passa através dos tubérculos e se realiza entre os meniscos e a tíbia. Essa rotação ocorre sobretudo quando o joelho está flexionado. A patela desempenha o papel de um sesamóide, polia semi-móvel inserida no tendão do quadríceps. Ela desliza para cima nos movimentos de extensão do joelho e para baixo nos movimentos de flexão, sob o efeito da contracção do quadríceps. F 135 – Dissecação do joelho Universidade Profissional do Norte

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A BIOMECÂNICA A perna é constituída pela tíbia e pela fíbula, reunidos entre eles pela membrana interóssea. A perna possui três articulações ósseas: - a articulação tibiofibular superior, do tipo anfiartrose; - a articulação fibular inferior, que é essencialmente uma sindesmose ligeiramente elástica; - a membrana interóssea tibiofibular, que é uma sindesmose que une o corpo da tíbia ao corpo da fíbula. Quando o tornozelo ou o pé se move, a fíbula move-se igualmente. Durante a flexão dorsal do tornozelo, a fíbula efectua uma ligeira elevação. Durante a flexão plantar do tornozelo, a fíbula efectua um ligeiro deslizamento para baixo. Durante a supinação do pé, a cabeça da fíbula desliza para baixo e para trás. Durante a pronação do pé, a cabeça da fíbula desliza para cima e para a frente.

AS PATOLOGIAS DO JOELHO Distingue-se Gonalgias Locais e Gonalgias Proximidades I – As Gonalgias Locais As gonalgias são divididas em três grupos: - as gonalgias agudas; - as gonalgias subagudas; - as gonalgias crónicas.

A – As Gonalgias Agudas 1) As Gonalgias Pós-Traumáticas: - por um choque directo; - por um entorse (entorse simples, entorse com distensão ligamentar, lesão do menisco e rompimento dos ligamentos cruzados). Universidade Profissional do Norte

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2) As Gonalgias Inflamatórias: - os reumatismos articulares; - as artrites purulentas; - a osteomielite aguda; - injecção intraarticular (cortisona); - artrite úrica (gota).

B – As Gonalgias Subagudas 1) Mecânicas: - entorse benigno; - algoneurodistrofia. 2) Infamatórias: - reumatismo articular agudo; - tumor branco do joelho; - artrite lúpica; - a pelviespondilite reumática; - tumoral: condroma, fibroma. C – As Gonalgias Crónicas - a gonartrose + + +; - a meniscose do joelho; - a condromalácia; - a osteocondromatose do joelho; - a osteocondrite dissecante; - a necrose isquêmica; - a doença de Pllegrini-Stieda; - a tendinite de inserção; - a condrocalcinose; - a doença de Paget. II – As Gonalgias das Proximidades: Elas estão próximas ao joelho, colocando em jogo as estruturas distantes. A – As Estruturas Próximas: - a tuberosidade da tíbia; - a osteocondrite ou doença de Osgood-Schlater. B – As Estruturas Distantes: - a articulação do quadril; - a coluna lombar; - o pé; - certas afecções neurológicas: esclerose e tabes. Universidade Profissional do Norte

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