-
OSTE OSTEON ONEC ECRO ROSIS SIS
A. PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Osteon Osteonecr ecrosi osiss dideri diderita ta mencapa mencapaii 20.000 20.000 warga warga Ameri Amerika ka Serika Serikatt setiap setiap tahunnya. Meskipun semua kelompok umur dapat menderita osteonecrosis, namun kebanyakan kebanyakan pasien yang menderita menderita penyakit penyakit ini berada diusia antara 20 sampai 50 tahu tahun, n, denga dengan n usia usia rata rata-r -rat ataa di akhi akhirr 0-an 0-an.. !iag !iagnos nosis is oste osteone onecr cros osis is tidak tidak mempeng mempengaru aruhi hi harapa harapan n untuk untuk hidup, hidup, dan untuk untuk alasan alasan ini beberapa beberapa ratus ratus ribu ribu pasien hidup sendiri dengan penyakit ini di Amerika Amerika Serikat." #ulan #ulang g merupa merupakan kan $aring $aringan an yang hidup hidup dengan dengan sel-se sel-sell yang yang hidup hidup dan suplay suplay darah darah Osteone Osteonekro krosis sis adalah adalah kemati kematian an tulang tulang yang yang dapat dapat ter$ad ter$adii karena karena hilang hilangnya nya suplay suplay darah darah mengaki mengakibat batkan kan struk struktur tur tulang tulang kolaps kolaps,, destru destruksi ksi pada tulang, nyeri, dan kehilangan %ungsi dari sendi.. #elah dikenal beberapa nama lain dari dari Osteone Osteonekro krosis sis,, yaitu yaitu A&askula askularr 'ekros 'ekrosis, is, 'ekros 'ekrosis is Asept Aseptik, ik, dan (skemi (skemik k #ulang. A&askular 'ekrosis )A*'+. ang paling sering digunakan adalah A&askular nekrosis.",2 B. ANATOMI ANATOMI DAN FISIOLOGI
#ulan #ulang g terdir terdirii dari dari sel-se sel-sell yang berada berada pada intraintra-sel selule ulerr. #ulan #ulang g berasa berasall dari dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses Osteogenesis Osteogenesis men$adi tula tulang ng.. /ros /roses es ini ini dila dilaku kuka kan n oleh oleh selsel-se sell yang yang dise disebut but Osteoblast . . /ros /roses es mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium.
1
ambar " 1 Anatomi tulang " Struktur tulang dewasa terdiri dari 0 3 bahan organik )hidup+ dan 40 3 endapan garam. ahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 60 3 serat kolagen dan kurang dari "0 3 proteoglikan )protein plus sakarida+. !eposit garam terutama adalah kalsium dan %os%at, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. aram-garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensi% )resistensi terhadap tarikan yang meregangkan+. Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi )kemampuan menahan tekanan+. /embentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa peman$angan dan penebalan tulang. 7ecepatan pembentukan tulang berubah selama hidup. /embentukan tulang ditentukan oleh rangsangn hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas. Osteoblas di$umpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. !alam beberapa hari garam-
2
garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap men$adi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang se$ati. Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit dimatriks membentuk ton$olan-ton$olan yang menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang. 7alsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap tulang, sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalarni kristalisasi. aram nonkristal ini dianggap sebagai kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat antara tulang, cairan interstisium, dan darah. Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, ter$adi secara bersamaan dengan pembentukan tulang. /enyerapan tulang ter$adi karena akti&itas sel-sel yang disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel %agositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan en8im yang mencerna tulang dan memudahkan %agositosis. Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan mem%agosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. 0steoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru. /roses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat. 7eseimbangan antara akti&itas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang terus menerus diperbarui atau mengalami remodeling . /ada anak dan rema$a, akti&itas osteoblas melebihi akti&itas osteoklas, sehingga kerangka men$adi lebih pan$ang dan menebal. Akti&itas osteoblas $uga melebihi akti&itas osteoklas pada tulang yang pulih dari %raktur. /ada orang dewasa muda, akti&itas osteoblas dan osteoklas biasanya setara, sehingga $umlah total massa tulang konstan. /ada usia pertengahan, akti&itas osteoklas melebihi akti&itas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang. Akti&itas osteoklas $uga meningkat pada tulang-tulang yang mengalami imobilisasi. /ada usia dekade ketu$uh atau kedelapan, dominansi 3
akti&itas osteoklas dapat menyebabkan tulang men$adi rapuh sehingga mudah patah. Akti&itas osteoblas dan osteoklas dikontrol oleh beberapa %aktor %isik dan hormon. 9aktor-%aktor yang mengontrol Akti&itas osteoblas dirangsang oleh olah raga dan stres beban akibat arus listrik yang terbentuk sewaktu stres mengenai tulang. 9raktur tulang secara drastis merangsang akti&itas osteoblas, tetapi mekanisme pastinya belum $elas. :strogen, testosteron, dan hormon perturnbuhan adalah promotor kuat bagi akti&itas osteoblas dan pertumbuhan tulang. /ertumbuhan tulang dipercepat semasa pubertas akibat melon$aknya kadar hormon-hormon tersebut. :strogen dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang pan$ang berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epi%isis )u$ung pertumbuhan tulang+. Sewaktu kadar estrogen turun pada masa menopaus, akti&itas osteoblas berkurang. !e%isiensi hormon pertumbuhan $uga mengganggu pertumbuhan tulang."
C. DEFINISI
Osteonekrosis yang $uga dikenal sebagai a&ascular nekrosis, aseptic nekrosis, ischemic nekrosis, adalah suatu kondisi dimana tulang kehilangan suplay darah. 7arena tulang membutuhkan darah agar sel-selnya dapat hidup, gangguan suplai darah ke tulang dapat membuat sel-sel pada tulang mati. ;ika berlangsung terus menerus maka proses ini menyebabkan tulang kolaps.2, /ada orang yang mempunyai tulang sehat, tulang yang baru tumbuh selalu mengganti tulang yang lama. 'amun pada osteonecrosis kurangnya atau tidak adanya suplai darah membuat tulang rapuh lebih cepat dibanding pembentukan tulang yang baru.2, D. EPIDEMIOLOGI
/re&alensi yang pasti mengenai osteonecrosis tidak diketahui. !i Amerika Serikat, diperkirakan ada "0.000 hingga 20.000 pasien baru yang didiagnosa setiap tahun.
4
laki-laki, sedangkan osteonecrosis yang berhubungan dengan Sistemic =upus :rythematosus )S=:+ lebih sering ter$adi pada wanita. >sia rata-rata saat didiagnostik $uga tergantung komorbiditas tapi biasanya berumur kurang dari ?0 tahun.? E. ETIOLOGI
Osteonekrosis disebabkan oleh gangguan suplay darah ke tulang. Osteonekrosis biasanya ter$adi pada pasien dengan kondisi medis tertentu, atau dengan %actor resiko )seperti penggunaan kortikosteroid dengan dosis tinggi atau konsumsi alcohol yang berlebihan+. 'amun, osteonecrosis $uga biasanya ter$adi pada orang yang tidak mengalami penyakit apa pun, dan penyebab osteonecrosis pun tidak $elas )idiopatik+.5 erikut adalah beberapa yang dapat menyebabkan osteonecrosis atau kondisi kesehatan yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit ini. a. 7ortikosteroid Selain cedera, salah satu penyebab paling umum dari osteonekrosis adalah penggunaan obat kortikosteroid seperti prednison. 7ortikosteroid umumnya digunakan untuk mengobati penyakit radang sSeperti Systemic =upus eritomatosus, rheumatoid arthritis, penyakit radang usus, asma berat, dan &askulitis. !ari sebuah penelitian, di$elaskan bahwa penggunaan $angka pan$ang kortikosteroid melalui oral atau intra&ena dapat menyebabkan osteonekrosis nontraumatic. 5 b. Alkohol /enyebab umum lain yang dapat menyebabkan osteonecrosis adalah konsumsi alcohol yang berlebihan. Seseorang yang mengkonsumsi alcohol secara berlebihan dapat menyebabkan terbentuknya substansi lemak dan dapat menyumbat aliran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ketulang menurun.5 c. #rauma 7etika ter$adi %raktur tulang, dislokasi, atau cedera sendi lainnya dapat menyebabkan pembuluh darah rusak. @al ini dapat membuat terganggunya sirkulasi darah ketulang, dan menyebabkan osteonecrosis karena trauma.5
5
d. 9aktor resiko lainnya 9aktor risiko lain untuk osteonekrosis yaitu terapi radiasi, kemoterapi dan transplantasi organ )terutama transplantasi gin$al+. Osteonekrosis $uga berkaitan dengan
beberapa
kondisi
medis,
termasuk
kanker,
systemic
lupus
erythematosus )S=:+, penyakit hematologi peperti penyakit sel sabit, in%eksi @(*, penyakit aucher, penyakit aisson, gout, &askulitis, osteoarthritis, dan osteoporosis.5 F. PATOGENESIS
Mekanisme osteonekrosis bergantung pada penyebabnya. Seperti pada tabel dibawah ini1
6
ambar 21 Mekanisme osteonecrosisB #ahap-tahap ter$adinya osteonecrosisB - eberapa etiologi )seperti %raktur+ yang menyebabkan penurunan suplai darah -
ke tulang (skemia pada tulang, ter$adi $ika aliran darah ke tulang cukup rendah (n%ark pada tulang, ter$adi $ika aliran darah ke tulang masih rendah /ada umumnya osteonecrosis menyerang tulang-tulang pan$ang, misalnya
kaput %emoris atau kaput humeri, tetapi dapat $uga menyerang tulang lainnya. 7ematian tulang ter$adi akibat putusnya &askularisasi, emboli lemak, perdarahan, kelainan $aringan tulang, maupun akibat penekanan sinusoid, misalnya pada proses in%iltrati&e )seperti pada penyakit aucher+ atau peningkatan adiposity di dalam sumsum tulang karena e%ek toksik terhadap liposit )misalnya akibat glukokortikoid atau alcohol+. Akibat osteonecrosis akan ter$adi peningkatan tekanan intraoseus )(O/+ yang akhirnya akan men$adi lingkaran setan, karena iskemia dan kerusakan sel akan bertambah berat.4 Osteonekrosis karena penggunaan kortikosteroid diduga ter$adi karena obatobatan tersebut mengganggu kemampuan tubuh untuk memecah substansi lemak
7
yang disebut lipid. 7emudian subtansi tersebut menumpuk dan menyumbat pembuluh darah, sehingga mengurangi darah sampai ke tulang.5
G. DIAGNOSIS
". ambaran klinis /erkembangan nekrosis a&askular awalnya asimptomatik lalu berkembang seiring dengan waktu, /ada awalnya tulang yang mengalami nekrosis akan terasa sakit $ika ditekan, kemudian terasa sakit bahkan saat beristirahat. 'yeri berkembang secara bertahap. ;ika osteronekrosis terus berkembang, tulang dan daerah pada sendi kolaps makan nyeri akan semakin meningkat.
8
ambar 1 #ampak 8one o% sclerosis )panah+ pada caput %emoris di segmen superior."
ambar ? 1 #ampak lucent cresent sign )panah putih+ dan dikontinuitas dimana tulang tampak kolaps )panah hitam+."
9
ambar 51 9oto sinar E menun$ukkan area kematian tulang ekstensi% pada kedua panggul )daerah keputihan di kepala tulang paha+." b. M<( Magnetic
ambar B1 oronal, terlihat intensitas sinyal yang rendah pada superior weight-bearing area pada caput %emoris sinistra."
10
ambar 4 1 Sagittal, terlihat gambaran weighted sur%ace coil, gambaran ini menun$ukkan area yang mengalami osteonecrosis dengan garis gelap yang menun$ukkan tulang yang telah mengalami nekrosis dan yang tidak mengalami nekrosis."
ambar 1 Sagittal, gambar ini memperlihatkan area yang mengalami nekrosis di bagian distal %emur pada pasien deng an Syndrom aucher." . /emeriksaan @istopatologi
11
ambar 61 ambaran histologi pada osteonekrosis yang disebabkan oleh %raktur caput %emoris. #erdapat nekrosis koagulati% yang di%us pada sum-sum tulang. )haematoFylin and eosin, "0F ob$.+. "?
H. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Osteonekrosis dapat didiagnosis banding dengan osteoartitis dan osteoporosis. ". Osteoartitis Osteoartitis adalah penyakit degenerati&e yang umum ter$adi pada sendi dan berciri khas hilangnya kartilago sendi dan adanya %ormasi tulang baru. Osteoartitis paling parah menyerang sendi yang menahan berat badan seperti panggul, lutut dan tumit, serta sendi-sendi pada $ari."5 Osteoartitis mula-mula ditandai dengan penyempitan celah sendi karena penipisan rawan sendi dan pembentukkan osteo%it. :rosis terus menerus pada corteF disendi menimbulkan lesi seperti kista subkondral dekat sendi. "5
12
ambar "01 A1 E-ray 1 tampak adanya sclerosis subchondral , penyempitan ruang sendi, dan osteo%it 1 M<( 1 tampak adanya sclerosis subchondral "5
2. Osteoporosis !e%inisi Osteoporosis menurut G@O adalah suatu penyakit yang ditandai dengan berkurangnya massa tulang dan kelainan mikroarsitektur $aringan tulang, dengan akibat meningkatnya kerapuhan tulang dan resiko ter$adinya %raktur tulang. !eteksi osteoporosis pada %oto polos setidaknya membutuhkan penurunan massa tulang 03. Osteoporosis menyebabkan hilangnya desitas tulang, suatu penurunan $umlah trabekula, dan lapisan-lapisan kasar.
13
ambar ""1 /roses degenerati&e pada panggul kiri disertai pembentuk osteo%it )tanda panah+."B . Osteomyelitis Osteomyelitis adalah penyakit in%eksi pada tulang, yang ditandai dengan adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan dengan hancurnya kortikal dan trabekular tulang.
ambar "21 ambar E-ray bagian proFimal tibia memperlihatkan ka&itas berbentuk o&al yang berisi nanah atau tulang yang mati )seHuestra+ dikelilingi sclerosis )rodieIs abscess+. (. /:'A#A=A7SA'AA'
14
-
'on-Surgical
#u$uan pengobatan untuk A&ascular necrosis adalah untuk mencegah kehilangan tulang lebih lan$ut. /engobatan tergantung pada $umlah kerusakan tulang yang dierita. e$ala nekrosis a&askular dapat dikurangi dengan obat-obatan seperti 'onsteroidal anti-in%lammatory drugs )'SA(!s+, ibupro%en )Ad&il, Motrin, others+ atau naproFen )Ale&e+, obat ini dapat membantu meringankan rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan A&ascular necrosis. eberapa studi menun$ukkan bahwa
obat
osteoporosis,
seperti
alendronate
)9osamaF,
inosto+,
dapat
memperlambat perkembangan nekrosis a&askular. Obat kolesterol $uga dapat digunakan untuk mengurangi $umlah lemak )lipid+ dalam darah untuk mencegah penyumbatan pembuluh yang sering menyebabkan A&ascular necrosis. ;ika mengalami gangguan pembekuan darah, maka diperlukan obat seperti war%arin )oumadin, ;anto&en+ dapat diresepkan untuk mencegah pembekuan darah dalam tulang. #erapi /ada tahap awal A&ascular necrosis, cukup dengan beristirahat untuk mengurangi $umlah tekanan pada tulang sehingga dapat memperlambat kerusakan A&ascular necrosis. !ilakukan %isioterapi untuk membantu mempertahankan atau meningkatkan berbagai gerakan di sendi."4 Surgical -
!ekompresi aput 9emoris1
!ilakukan dengan membuat beberapa lubang melalui columna %emoris ke caput %emoris untuk mencapai area yang kekurangan suplai darah. Operasi ini dilakukan untuk menciptakan saluran pembuluh darah baru untuk segera membentuk ke daerah yang kekurangan suplai darah, dan mengurangi beberapa tekanan caput %emur. Mengurangi tekanan ini tampaknya untuk membantu mengurangi rasa sakit pasien mengalami dari A*'."4 -
;oint
15
;ika tulang sudah kolaps atau pengobatan lain tidak membantu, bilsa dilakukan bedah untuk menggganti bagian sendi yang rusak dengan plastik atau bahan yang terbuat dari logam. J.
PROGNOSIS
/rognosis dari penyakit ini tergantung dari1"4 - /enyebab osteonekrosis -
#ahap penyakit ketika didiagnosis
-
>sia dan kesehatan secara keseluruhan
/rognosis ber&ariasi mulai dari sembuh total sampai dengan kerusakan yang permanen pada tulang.
16
