Onkologija Doc.dr. Mirsad Hodzic Uvod u onkologiju Svakodnevne promjene Inovacije Nove spoznaje ali i Nepoznanice Bliska i temeljita saradnja znanstvenika od molekularne pa sve do klinicke razine Teznja zajednickom cilju u dijagnostici i terapiji zlocudnih tumora Potreba za timskim radom specijalista • Klinicke onkologije • Hirurske onkologije • Internisticke onkologije • Obiteljske medicine • Radiologije • Patologije • Citologije • Eksperimentalne onkologije • Epidemiologije • Palijativne njege Ravnopravnost u timu uz najvisi i najzahtjevniji oblik saradnje bez prave hijerarhije prema vaznosti Krajnji zajednicki cilj je sto vise pomoci bolesniku sa zlocudnim tumorom Gotovo svi lijecnici (bez obzira na struku i uzu specijalnost) se u svom radu susrecu sa onkoloskom problematikom i svaki je primoran biti onkolog Osnovni cilj lijecnika je izlijeciti bolesnika Postoje stanja kada su i lijecnik i bolesnik svjesni da to nije moguce Zato u zbrinjavanju onkoloskih bolesnika do izrazaja dolaze razliciti psiholoski, socijalni, eticki, ali i emotivni razlozi Eticki zahtjevi koji se postavljaju pred lijecnika vrlo su specificni za ovo podrucje medicine Najteze je donositi odluke u situacijama za koje ne postoje jasna pravila i utvrdjena stajalista Lijecnik mora istodobno zadrzati • Otvorenost • Kriticnost prema razlicitim pristupima Ne smije bez jasnih razloga odbaciti ni jedan cimbenik kojim bi na bilo koji nacin mogao pomoci bolesniku, pa makar se to odnosilo i na neznatno poboljsanje kvaliteta zivota Posebno je slozen, i cesto mucan, psihosocijalni izazov koji se postavlja pred lijecnika u svakodnevnom kontaktu s bolesnikom i njegovom obitelji Posebice kad se radi o bolesnicima u terminalnoj fazi ili bolesnicima s neizljecivim vrstama raka
1
Lijecnik kiji se bavi onkologijom mora prepoznati ulogu teorijske i eksperimentalne onkologije koja je danas sve cesce temelj klinickoj nadogradnji i implementaciji Upravo zahvaljujuci takvoj spezi, tokom proteklih desetljeca postignut je vrlo primjetan napredak u lijecenju i prognozi bolesnika s ovom teskom bolescu Danas se na rak vise ne gleda kao na smrtnu presudu, vec kao i na mnoge hronicne bolesti Dakle, bolest od koje se moze umrijeti, ali i s kojom se moze dugo i kvalitetno zivjeti, a vise od polovine bolesnika i potpuno izlijeciti Svrha ovog predmeta je • pruziti racionalni sazetak golemog teorijskog i prakticnog znanja koje se desetljecima prikupljalo u borbi protiv raka • Pomoci studentima medicine u razumijevanju vecine problema vezanih uz bavljenje tom vrlo specificnom, ali istovremeno i interdisciplinarnom i izazovnom granom medicine
Biologija raka 1.1. Geni i nastanak raka Tri su osnovne skupine gena koji su vazni za nastanak tumora • Onkogeni • Tumor supresorski geni • Geni za popravak pogresaka u DNA molekuli Onkogeni su promijenjena inacica normalnih celijskih gena koje nazivamo proto onkogenima Proteinski produkti onkogena nazivaju se onkoproteinima Do aktivacije onkogena moze doci na tri nacina • Zbog mutacija u samom genu • Hromozomskih promjena • Kao posljedica amplifikacije Tumor supresorski geni jesu geni ciji gubitak ili inaktivacija dovode do nastanka raka; najvise istrazivani tumor supresorski gen je gen p53 Do tumorske transformacije celija moze doci i djelovanjem na kontrolne tacke u kojima se provjerava je li celija spremna uci u sljedecu fazu celijskog ciklusa ili djelovanjem na gene koji sudjeluju u popravki pogresaka DNA
1.2. Hromozomske promjene i rak U vecini tumora primijecene su promjene u broju i gradji hromozoma, od kojih su neke specificne za odredjenu vrstu tumora Analiza karakteristicnih hromozomskih promjena pomaze pri • Postavljanju dijagnoze, • Odredjivanju prognoze i • Pracenju terapije u bolesnika s tumorom 2
Ona takodjer omogucuje otkrivanje gena bitnih za nastanak i progresiju tumora te pronalazak novih lijekova za rak Vaznu ulogu u nastanku tumora, odnosno u kontroli nastanka tumora, imaju mehanizmi povezani sa skracivanjem krajeva hromozoma (telomera) i s ekspresijom telomeraze
1.3. Širenje raka Metastaziranje je širenje tumora u udaljene dijelove tijela prenosom tumorskih ćelija krvlju i limfom. Metastaziranje je ono svojstvo tumora koje najviše otežava liječenje i u velikoj mjeri je odgovorno za smrtnost bolesnika s tumorom. Metastaziranje je složen proces koji se zbiva u više koraka i samo najmalignije tumorske ćelije mogu stvoriti udaljenu metastazu. Da bi tumorske ćelije ušle u krvotok, moraju najprije prodrijeti kroz bazalnu membranu u procesu koji se naziva tumorskom invazijom. Da bi tumor narastao do veličine veće od 2 mm, mora procesom tumorske angiogeneze stvoriti vlastiti sistem krvnih žila. Tumorska je angiogeneza složen aktivni proces u kojem učestvuju i tumorske ćelije i endotelne ćelije preko različitih faktora koji potiču ili koče angiogenezu. Angiogeneza je važna i za odredjivanje prognoze i kao cilj liječenja bolesnika s tumorom.
1.4 Imunološki sistem i rak Iako imunološki sistem može prepoznati tumor i pokrenuti reakciju protiv njega, ta imunološka reakcija redovno nije učinkovita. Otkriven je veliki broj tumorskih antigena koje prepoznaju ćelije imunološkog sistema koje reagiraju specifično protiv tumora. Većina do sada otkrivenih tumorskih antigena nije specifična za tumor, nego je prisutna i u nekim zdravim tkivima. Najvažniju ulogu u imunološkoj reakciji na tumor imaju mehanizmi ćelijske imunosti, posebno CD8+ limfociti T. Otkriveni su različiti mehanizmi kojima se tumor štiti od imunološke reakcije domaćina.
2. Etiologija raka Karcinogeni se dijele na ogzogene i endogene. U egzogene karcinogenike ubrajaju se različiti hemijski, fizikalni i biološki karcinogenici, dok su najvažniji endogeni karcinogenici slobodni radikali kisika. Sama preobrazba ćelije iz normalne u zloćudnu dugotrajan je i stupnjeviti proces koji je u mnogim pojedinostima još nedovoljno jasan.
3
3. Epidemiologija raka Incidenca raka u BiH u odnosu prema drugim zemljama u svijetu je srednje visoka. Zbog starenja populacije, u budućnosti se moće očekivati povećan broj bolesnika koje treba dijagnosticirati i liječiti. Ako izostanu intenzivne mjere primarne prevencije, incidenca velikog broja malignih tumora će se povećavati. Naglasak treba staviti i na rano otkrivanje u pretkliničkoj fazi – probir (sreening). Napredak metoda terapije raka (transplantacija, intenzivna kemoterapija, imunoterapija, redaioterapija) vjerovatno će produžiti preživljavanje nekih bolesnika, ali neće imati učinka na ukupnu incidencu zloćudnih bolesti.
4. Dijagnosticki postupci 4.1. Anamneza i fizikalni pregled Temelje pravodobne dijagnoze raka cini anamneza i fizikalni pregled Uz prisutne tegobe koje su nacelno glavni kljuc u postavljanju dijagnoze treba obratiti pozornost na bracnu i spolnu anamnezu, zanimanje bolesnika, prijasnje bolesti Funkcionalni status, tj. bolesnikova aktivnost izazava se upotrebom ljestvice opceg stanja po Karnofskom Fizikalni pregled u klinickoj ankologiji trebao bi ukljucivati • Palpaciju dojki • Digitorektalni pregled • Palpaciju svih limfnih cvorova • Palpaciju testisa • Palpaciju stitne zlijezde • Vrlo temeljit pregled koze cijelog tijela
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI 4.1. Anamneza i fizikalni pregled Temelje pravodobne dijagnoze raka cini anamneza i fizikalni pregled Uz prisutne tegobe koje su nacelno glavni kljuc u postavljanju dijagnoze treba obratiti pozornost na bracnu i spolnu anamnezu, zanimanje bolesnika, prijasnje bolesti • Funkcionalni status, tj. bolesnikova aktivnost izazava se upotrebom ljestvice opceg stanja po Karnofskom • Fizikalni pregled u klinickoj ankologiji trebao bi ukljucivati • Palpaciju dojki • Digitorektalni pregled • Palpaciju svih limfnih cvorova • Palpaciju testisa • Palpaciju stitne zlijezde • Vrlo temeljit pregled koze cijelog tijela • •
4
Karnofski skor skala Skor Znacenje 100.………...normalno; negira tegobe, nema evidentne bolesti 90……………sposobnost za normalnu aktivnost; minorni simptomi 80……………normalna aktivnost sa naporom; neki simptomi 70……………sopstvena njega; nesposoban za normalne aktivnosti 60……………zahtijeva povremenu pomoć; sopstvena njega u većini 50……………zahtijeva ozbiljnu pomoć i učestalu njegu 40……………nesposobnost; zahtijeva specijalnu njegu i pomoć 30….........ozbiljna nesposobnost; hospitaliziran, bez iminentnog 20……………teška bolest; potrebna aktivna njega 10……………moribundnost; progresivno rapidno pogoršanje
potreba smrtnog ishoda
4.2. Konvencionalna rentgenska dijagnostika Podjela radioloskih metoda • Neinvazivna dijagnostika 1. Konvencionalna radiologija 2. Ultrazvucna dijagnostika (UZV) 3. Kompjutorizirana tomografija (CT) 4. Magnetna rezonancija (MRI) • Invazivna dijagnostika 1. Angiografija 2. Mijeloradikulografija 3. Terapijska angiografija
Konvencionalna radiologija Lokomotorni sistem Rentgenska podjela kostanih tumora • Osteoliticki razaraju kostanu strukturu • Osteoplasticni stvaraju kost • Mogu se vidjeti i mjesovite lezije Najcesci je osteosarkom • Najcesce oko koljena • U ranoj zivotnoj dobi • Vrlo agresivna destrukcija kostanog tkiva ili pak stvaranje kosti • Siri se u meka tkiva Metastaze • Prisutne u oko 25% umrlih od maligne bolesti • Gotovo svi maligni tumori mogu metastazirati u kosti • U zena najcesce karcinom dojke • U muskaraca karcinom prostate 5
Respiratorni sistem Najcesci tumori pluca su karcinomi Ujedno najcesca maligna neoplazma u muskaraca Benigni tumori pluca su rijetki (oko 2%) Radioloska dijagnostika je osnovna metoda (PA i profil) Do 30% zlocudnih bolesti u svom toku razvije metastaze u plucima koje su cesto ujedno i prvi znak maligne bolesti • Hematogene najcesce multiple, okrugle, homogene sjene razlicite velicine • Limfogene kao uvecanja medijastinalnih limfnih cvorova ili limfangitis karcinomatoza
Probavni sistem Dijaskopska kontrastna pretraga s ciljanim snimkama Barijev konstrast uvodi se gutanjem za pregled jednjaka i zeludca, a rektalnim putem za pregled kolona Tanko crijevo se pregleda postupnim uvodjenjem barijeva kontrasta per os ili transnazalnim uvodjenjem katetera u proksimalni dio dvanaesterca Benigni tumori negativni defekti kontrastnog stuba, pravilnih rubova, ne razaraju sluznicu i rastu uglavnom u lumenu organa Maligni najcesce nepravilne izrasline koje izazivaju stenozu probavnog kanala i razaraju sluznicu Radiolosku dijagnostiku potrebno je upotpuniti i endoksopskim metodama koje omogucuju uzimanje materaijala za biopsiju i vizualizaciju tumora
Mokracni sistem Osnovne konvencionalne rengenske metode • Nativni snimak • Ekskretorna urografija Ultrazvuk je prva metoda izbora CT Angiografija
Mamografija Osnovna je dijagnosticka i metoda izbora za otkrivanje bolesti dojke Najveca vrijednost u dif.dg. razlicitih procesa u dojci Primjenjuje se u dijagnosticiranju onih procesa u dojci koji zbog svojih neznatnih dimenzija nisu dostupni palpaciji Vrijednost mamografije sve vise se povecava u menopauzi, kad nastupa involucijadojcanog zljezdanog parenhima dojke Dva smjera: 1.Kraniokaudalni 2.Postranicni Karakteristike mamografije u Ca sirenje izdanaka u okolinu procesa, neostra granica prema okolini, prisustvo mikrokalcifikata, te infiltracija koze i potkoznog masnog tkiva Potrebno uciniti i ultrazvucnu pretragu, po potrebi i ciljanu citopunkciju pod nadzorom UZ Galaktografija je pretraga mlijecnih kanala pomoci jednog od vodenih kontrasta, prikazuju proces unutar mlijecnih kanala 6
Radioloska dijagnostika ima kljucnu ulogu u okrivanju, stupnjevanju i pracenju bolesnika sa malignim tumorima. Kod tumora koji zahvataju kostani sistem radioloska obrada trebala bi obuhvatiti cijelu kost, obavezno u dvije projekcije, u svrhu detaljnije analize treba se nadopuniti slojevitim snimcima. Osnovu radioloske obrade respiratornog sistema cine sumacijske snimke u dva smjera (posteroanteriorna i postranicna) koja nam omogucuju odredjivanje lokalizacije procesa te otkrivanje sekundarnih popratnih pojava i cestih metastaza drugih tumora. Tumori probavnog sistema obavezno se prikazuju dvostrukim kontrastom, to omogucuje analizu sluznice i razlikovanje benignog od malignog procesa. Nadopunjuju se endoskopskim pretragama. Nativni snimak urotrakta i ekskretorna urografija ustupile su mjesto ultrayvuku kao prvoj metodi izbora u analizi tumora mokracnog sistema. Mamografija je osnovna metoda za otkrivanje bolesti dojke koja omogucuje diferencijalnu dijagnozu razlicitih procesa. Nadopunjuje se ultrazvucnom pretragom te prema ciljanom citopunkcijom.
4.3.Kompjutorizirana tomografija CT je danas u klinickoj onkologiji cesto nezamjenjiva pretraga CT uredjaj je conditio sine qua non u savremenoj radioloskoj dijagnostici Glava i vrat Grudni kos Trbuh CT je uveliko zamijenio staging laparotomiju u bolesnika s limfomima Retroperitoneum bubrezi Spiralni CT, pogotovo MSCT Spiralni CT • pokazuje i male patoloske tvorbe koje mogu biti preskocene izmedju slojeva obicnog prikaza • Prikaz se moze dobiti u jednom zaustavljanju disanja bolesnika kako bi se izbjegli artefakti micanja • Visoka cijena, veca kolicina kontrastnog sredstva, vece znanje lijecnika, primjena u vrhunskim centrima CT omogucuje tacan prikaz lokalizacije i velicine tumorskog procesa te tacan odnos prema okolnim tkivima. Osnova je dijagnostike tumora glave i vrata, grudnog kosa i abdomena. Kod dijagnostike tumora mozga CT je manje selektivna metoda (u poredjenju s MRI om). Kod karcinoma or, epi i hipofarinksa daje nam podatke o prosirenosti tumora, mozdanim metastazama i zahvacenosti krvnih zila (procjena operabilnosti). Kod karcinoma bronha pomaze u klasifikaciji bolesti i otkrivanju subpleuralnih metastaza. Kod tumora probavnog sistema pomaze u procjeni prosirenosti bolesti i osobito dijagnostici tumora gusterace. Zamijenio je staging laparotomiju kod limfoma. Kod dijagnostike tumora bubrega komplemetarna je metoda ultrazvuku. 7
4.4.Magnetna rezonancija Osnovu MRI sistema cini magnet, a sistem se jos sastoji od racunala i pomocnih uredjaja Za pojedina podrucja tijela i neke patoloske procese daje bolje podatke Prikaz se poboljsava primjenom kontrasta (gadolinij vezan za dietiltriaminpentaoctenu kiselinu, Gd DTPA) Kontraindikacije metlan strana tijela Glava i vrat Grudni kos Trbuh Karlica Ekstremiteti Metoda izbora u dijagnosticiranju tumora mekih tkiva i kostanih tumora 4.4. Magnetna rezonancija Magnetna rezonancija omogucuje prikaz procesa koji ne bi bili vidljivi na CT u zbog male razlike u gustoci tkiva na okolinu. Kontraindikacije su metalne klipse i slicni materijali. Metoda je izbora kod dijagnostike tumora mozga. Kod metastaza u jetri daje podatke o njihovoj velicini, broju, obliku i zahvacenosti portalne vene, vazno kod procjene operabilnosti. Kod tumora organa male zdjelice pomaze u procjeni prosirenosti procesa. MRI je metoda izbora u dijagnostici tumora mekih tkiva i kostanih struktura.
Abdominalna ultrasonografija Prva metoda u dijagnostici bolesti parenhimskih organa • Niska cijena • Sigurnost • Jednostavnost • Dostupnost • Mogucnost cestog ponavljanja pretrage Endoskopski ultrazvuk (EUZV) analiza zida cjevastih organa i precizna vizualizacija tumorske ekstenzije UZ u bolestima jetre, zucnjaka, zucnih vodova i gusterace UZ retroperitoneuma Karlicna ultrasonografija Ultrasonografija dojki
4.5. Ultrazvucna dijagnostika Ultrazvuk u kombinaciji s ciljanom biopsijom je metoda izbora u otkrivanju sekundarnih i primarnih tumora jetre. U dijagnostici bolesti zucne kesice, zucnih vodova, tumora bubrega, mokracnog sistema, prostate, testisa te tumora ginekoloskog sistema takodjer zauzima prvo mjesto. Kod dijagnostike tumora gusterace sve znacajniju ulogu ima endoskopski ultrazvuk. Kod tumora dojke pomaze u razlikovanju solidnih od cisticnih tvorbi te omogucuje ciljanu punkciju.
8
4.6.Nuklearnomedicinska dijagnostika Primjenjuju se u dijagnostici, ali dijelom i u lijecenju tumora Temelje se na funkcionalnoju sposobnosti nekog tkiva ili celija da akumuliraju odredjeni radiofarmak Scintigrafijske metode u onkologiji Dijagnosticki postupci • Scintigrafija skeleta, jetre, slezene, bubrega i mozga • Metode koje se temelje na akumulaciji radiofarmaka u odredjenom tumoru, te se danas koriste u otkrivanju limfoma, tumora jetre, neuroendokrinih tumora, tumora stitnjace, neuroblastoma i dr. Radiofarmak je spoj radioaktivnog izotopa nekog elementa (radionuklida) i njime obiljezenog nosaca. Scintigrafija skeleta je dijagnosticka metoda koja ima vaznu ulogu u razlikovanju primarnih i metastaskih kostanih tumora. Scintigrafija transferinskih i somatostatinskih receptora vazna je kod otkrivanja i pracenja limfoma, tumora jetre, neuroendokrinih i gastropankreaticnih tumora (karcinoid, VIP om, gastrinom i dr.)
4.7. Pozitronska emisijska tomografija Pozitroni su cestice istovjetne elektronima u svemu osim u naboju tj. za razliku od elektrona oni su pozitivno nabijeni. Upotreblkavaju se za izazivanje nuklearnih reakcija kojim se stabilni atomi nekog elementa pretvaraju u radioaktivne izotope koji se potom ugradjuju u razne molekule i time ih radioaktivno obiljezavaju. Najcesce se primjenjuju kratkozivuci radioizotopi ugljika (11C), dusika (13N), kisika (15O=, fluora (18F), koji emitiraju pozitrone, zbog velike zastupljenosti tih elemenata u zivim organizmima. Jedna od najcescih upotrebljavanih tvari u PET u je 5 fluoro deoksiglukoza (5 FDG) zbog velike sklonosti nakupljanju u tumorskim celijama. PET nam pomaze u razlikovanju benignih od malignih lezija te daje informacije o postojanju rezidualnih tumorskih celija. Primjenjuje se u dijagnostici, utvrdjivanju metastaske bolesti te osobito u pracenju bolesnika.
4.8.Molekularna i laboratorijska dijagnostika Molekularna dijagnostika omogucujeotkrivanje tumora u ranoj fazi bolesti ili osoba u kojih bi se tumor tek trebao razviti Lancana reakcija polimeraze danas je metoda koja se rutinski primjenjuje u otkrivanju mutacija kod nasljednih oblika raka (npr. BRCA 1 i BRCA 2 kod nasljednog oblika raka dojke, ret kod MEN 2) DNA cip tehnologija predstavlja novost u molekularnoj dijagnostici koja ce u buducnosti, na osnovu analize genskog profila, moci predvidjeti prognozu i tok bolesti
9
Laboratorijska dijagnostika pomaze u otkrivanju tumorskih markera i hormona, parametara cije su promjene specificne za pojedine maligne bolesti Tumorski biljeg je tvar cije je pojavljivanje povezano s nastankom ili rastom malignog tumora, a proizvodi ga sam tumor ili domacin kao reakciju na njega Tumorski markeri koriste se samo u pracenju toka bolesti, a u rijetkim slucajevima i kao testovi probira (PSA, AFP kod viskorizicnih skupina) Hormoni su takodjer tumorski biljezi poznati vec vise od pola stoljeca te mogu posluziti u otkrivanju i pracenju maligne bolesti. Molekularna i laboratorijska dijagnostika Tumorski biljezi u klinickoj praksi: • CEA (karcinoembrijski antigen) Jedan od najpoznatijih i najpriznatijih tumorskih biljega, iako nije ni tumorski ni organski specifican • CA 15 3 (karcinomski antigen 15 3) • CA 125 (karcinomski antigen 125) • CA 72 4 (karcinomski antigen 72 4) • CA 27, 29 (breast carcinoma associated antigen) • AFP (alfa fetoprotein) • CA 19 9 (karbohidtratni antigen) • SCC (karcinom antigen skvamoznih celija) • PSA (prostata specificni antigen ili antigen specifican za prostatu) • Hormoni Napretkom analitickih tehnika, posebno imunohmijskih, i upotrebom monoklonalnih antitijela njihovo mjerenje postalo je brzo, tacno i precizno Dva nacina stvaranja hormona: • Endokrino tkivo • Tkiva koja ih normalno ne proizvode / ektopicno stvaranje odnosno paraneoplasticni sindrom npr. ACTH se moze stvarati i u tkivu mikrocelularnog karcinoma o HCG (humani horionski gonadotropin) o Kalcitonin o ACTH o Serotonin o Kateholamini (dopamin, noradrenalin i adrenalin) o Steroidni hormoni 4.8. Molekularna i laboratorijska dijagnostika Zbog male osjetljivosti i niske specificnosti tumorski markeri ne smiju se upotrebljavati za postavljanje dijagnoze. Najucinkovitiji su u pracenju ucinka lijecenja ili napredovanja bolesti. CA 15 3 primjenjuje se kod raka dojke; osjetljivost testa raste s prosirenoscu bolesti na podrucne limfne cvorove i metastaziranjem (70% bolesnica) CA 125 tumorski je biljeg za serozni ovarijalni adenokarcinom, te se takodjer koristi kao parametar probira kod postmenopauzalnih bolesnica. CA 72 9 ili CA 72 4 su biljezi izbora za karcinom zeludca.
10
HCG zajedno s AFP koristi se u pracenju embrionalnog karcinoma testisa. AFP takodjer je tumorski biljeg malignog karcinoma jetre i drugih malignih tumora zametnih celija. CEA i CA 19 9 koriste se u pracenju kolorektalnog karcinoma. PSA je jedini organ specificni biljeg, ali se njegovo povisenje moze naci i u drugim bolestima prostate, te je jedini biljeg koji se koristi u testu probira. Vazniji hormoni u dijagnostici malignih bolesti su: HCG kod trofoblasticnih tumora i tumora zametnih celija, Kalcitonin kod medularnog karcinoma stitnjace, ACTH kod mikrocelularnog karcinoma bronha i dr.
4.9.Patoloska i citoloska dijagnostika Citodijagnostika je metoda kojom se do dijagnoze nastoji doci proucavanjem morfologije pojedinih celija u standardno obojenom razmazu • Razmaz tkiva • Organa • Izljeva • Tumora • Sekreta • Ekskreta Eksfolijacijska citodijagnostika proucava celije u tekucinama i deskavmirane celije te time omogucuje postavljanje dijagnoze iz najstarijih celija. Aspiracijska citodijagnostika proucava materijal dobiven punkcijom iz razlicitih organa ili tumora. Uzimanje bioptickog uzorka danas je najsigurnija i najtacnija metoda koja nam omogucuje patohistolosku dijagnozu. Danas se sve vise koriste u patoloskoj dijagnostici monoklonalna antitijela (npr. na HER 2). Odredjivanje stadija raka (staginig) temelji se na ocjeni velicine primarnog tumora, zahvacenosti regionalnih limfnih cvorova i prisutnosti ili odsutnosti metastaza. Danas se primjenjuje TNM klasifikacija, gdje su navedene komponente definirane kao: primarni tumor (T), podrucni limfni cvorovi (N) i udaljene metastaze (M).
TERAPIJSKI POSTUPCI Principi hirurske onkologije Preventivna hirurska onkologija Hirurski zahvat – najstariji nacin lijecenja zlocudne bolesti; danas jos uvijek zauzima vazno mjesto u lijecenju bolesnika sa zlocudnom bolesti
11
Osim terapijske uloge, hirurgija u onkologiji ima i: • Prevencijsku, • Dijagnosticku, • Potpornu i • Rehabilitacijsku ulogu. Preventivna hirurska onkologija Hirurski zahvat moze biti nacin prevencije nastanka karcinoma – stanja koja predisponiraju nositelja za pojavu zlocudne bolesti tokom zivota • Nasljedna • Kongenitalna • Stecena stanja Familijarna polipoza crijeva • Autosomno dominantna bolest • Multipli adenomatozni polipi debelog crijeva • Pocinje se pojavljivati u adolescenciji • Rizik pojave karcinoma debelog crijeva do 40. godine zivota doseze gotovo 100% • Profilakticka kolektomija do 20. godine • Duznost je hirurga u takvim slucajevima napraviti pregled (screening) cijele porodice Druga stanja u kojima rizik nastanka karcinoma definitivno premasuje onaj u odgovarajucoj populaciji Potreba za za profilaktickim hirurskim zahvatom nije nedvojbeno utvrdjena Porodicni karcinom dojke i ovarija • U nekim porodicama zapazena je pojava takvih karcinoma u veceg broja clanova • Neke pripadnice u takvim porodicama mogu biti nosioci BRCA 1 i BRCA 2 genskih mutacija • Njihov zivotni rizik za razvoj Ca dojke ili jajnika je oko 80% • Moze se predloziti profilakticka bilateralna mastektomija, odnosno ooforektomija • Postoje statisticki programi – priblizno izracunavaju rizik pojave Ca dojke na osnovu podataka o: 1. Ucestalosti bolesti u porodici, 2. Dobi prve trudnoce ili 3. Postojanju fibrocisticne bolesti dojki. Kriptorhizam – kongenitalno stanje s povecanim rizikom za razvoj karcinoma Povecan rizik za razvoj karcinoma testisa Orhipeksija – preventivni hirurski zahvat Hronicni ulcerozni kolitis – steceno stanje s povecanim rizikom za razvoj karcinoma kolona Rizik se povecava :s prosirenoscu; duzinom trajanja bolesti
12
26 godina dizine bolesti – rizik razvoja karcinoma 11% Indicirana profilakticna kolektomija Premaligne i in situ lezije – smjestene na epitelnim povrsinama Npr. Vilozni gastrointestinalni polipi
Dijagnosticka hirurska onkologija Cilj hirurskog zahvata – dobivanje dovoljne kolicine suspektnog tkiva za patohistolosku verifikaciju • Bez kompromitacije daljnjeg hirurskog lijecenja • Bez kompromitacije drugog specificnog onkoloskog lijecenja Radioloski vodjene punkcije i biopsije (UZ, CT, MRI idr.) – smanjile potrebu za velikim hirurskim zahvatima radi postavljanja dijagnoze Indikacija hirurskog zahvata radi pravilnog odredjivanja stadija i stupnja prosirenosti bolesti kao preduvjeta za odluku o daljnjem lijecenju Laparotomija kod Hodgkinovog limfoma i Ca jajnika • Splenektomijom • Biopsijom jetre • Limfnih cvorova Oblici invazivnih dijagnostickih procedura: • Aspiracijska punkcija tankom iglom Citomorfoloska analiza bez podataka o granici zlocudnog i zdravog tkiva, tj. dubini invazije • Biopsija iglom sireg lumena (“core” ili “needle” biopsija) – patomorfoloska i citomorfoloska analiza cilindra tkiva; • Biopsija tokom endoskopske procedure (“punch” biopsija) – materijal se uzima posebnim klijestima tokom nrp. bronhoskopije, ezofagogastroskopije, kolonoskopije, citoskopije itd.; materijal je pogodan i za patomorfolosku i citomorfolosku analizu; • Incizijska biopsija – hirurski zahvat kojim se uzima dio tkiva s periferije tumorske mase; posebno se primjenjuje pri sumnji na sarkome kod kojih je nakon postavljanja dijagnoze, potrebno siroko ekstirpirati tumor; • Ekscizijska biopsija – ekscizija cijelog tumora s granicnim zdravim tkivom ili bez njega – najcesce primjenjivana metoda za vecinu tumora; • Eksplorativna laparotomija – danas rijetkost Indicirana pri nejasnim stanjima u trbusnoj supljini gdje se drugim dijagnostickim metodama ne moze iskljuciti malignost.
Hirursko lijecenje zlocudnih bolesti Hirurski zahvat – gotovo neizostavni terapijski modalitet u lijecenju bolesnika s nediseminiranim tumorima Potrebna je pazljiva procjena opceg zdravstvenog stanja bolesnika • Posebno funkcije vitalnih organa 13
• Procjena kardiovaskularnog rizika • Bolesnici sa Ca najcesce starije zivotne dobi Radikalan hirurski zahvat indiciran samo u slucaju lokalnih i lokoregionalnih prosirenih tumora Veliki hirurski zahvat uglavnom neopravdan u bolesnika s diseminiranom zlocudnom bolescu Izuzeci • Hirurska disekcija metastaza u lijecenju kolorektalnog tumora • Tumora testisa • Sarkoma Hirursko lijecenje nakon drugih specificno onkoloskih terapijskih modaliteta (kemoterapija, radioterapija) • Radi smanjenja tumorske mase • Olaksavanje hirurskog uklanjanja tumora Moze biti kompromitirano (tok operacije ili postoperativni oporavak) mogucom toksicnoscu prethodnog lijecenja • Potencijalno ostecenje srcanog misica u bolesnika lijecenih kemoterapijom baziranom na antraciklinima • Usporeno zarastanje rana nakon radioterapije Oko 70% bolesnika sa solidnim tumorom u tom trenutku ima vec mikrometastaze izvan primarnog sijela • Neki od tih bolesnika bice izlijeceni prosirenom resekcijom na podrucje regionalnog rasapa • Ostali ce imati dodatno lijecenje 1. Radioterapija nakon operacije karcinoma rektuma 2. Kemoterapija nakon hirurskog uklanjanja Ca pluca, dojke, rektuma Nekada hirurski zahvat – dijagnosticki, a konacno lijecenje Radiokemoterapija u lijecenju uznapredovalog Ca vrata maternice, Ca epifarinksa
Hirursko lijecenje primarnog tumora Moguce kod tumora ogranicenih na primarno sijelo, odnosno koji se nisu prosirili izvan podrucja regionalne limfne drenaze Vaznost radikalnosti postupka – ekscizija primarnog tumora, s dovoljno sirokim rubom zdravog tkiva, i uklanjanje regionalnih limfnih cvorova Indikacija za op. nakon PHD ili citoloske potvrde zlocudne bolesti • Posebno vazno pri planiranju izvodjenja velikih, mutilirajucih operacija bez mogucnosti prave rekonstrukcije (laringektomija, mastektomija, amputacija udova itd.) Sirina ekscizije primarnog tumora u prvom redu ovisi o organu nastanka, vrsti tumora i putevima sirenja Tumori debelog crijeva se uklanjaju sa zdravim rubom u duzini od 5cm u longitudinalnom smjeru, a za bazocelularne Ca koze dovoljan je rub od samo 1-2mm. Sarkomi koji se sire duz misica – potrebno je ukloniti cijelu misicnu skupinu
14
Opcenito – siroka ekscizija podrazumijeva uklanjanje tumora i zdravog tkiva u sirini od 1cm od najblizeg ruba tumora Sira ekscizija • Kod tumora sa povecanim rizikom od recidiva • Kod kojih ne postoji zadovoljavajuca dodatna terapija Cilj – maksimalna radikalnost hirurskog zahvata uz • Ocuvanje funkcije • Esteticke ucinke Nekada postojanje dodatne terapije povecava radikalnost modificiranog hirurskog postupka Npr. Ca distalnog dijela rektuma – za razliku od Ca kolona moze se ukloniti sa zdravim rubom sirine 2 cm, cime se smanjuje ostecenje funkcije analnog sfinktera Hirurško liječenje primarnog tumora Opseg hirurškog zahvata zadan je i poznavanjem puteva širenja pojedinih tumora • Ca rektuma – karakteristično se šire u mezorektum Mezorektalna resekcija je zlatni standard u liječenju • Ca kolona Široka ekscizija zajedno sa svim pripadajućim, potencijalno zahvaćenim limfnim čvorovima • Ca jednjaka – sklonost da se širi i nekoliko cm u submukozu Subtotalna ezofagektomija – radikalan hirurški postupak u potencijalno izlječivih bolesnika Hirurško liječenje primarnog tumora Regionalni limfni čvorovi prva su mjesta širenja tumora iz primarnog sijela i prediktori udaljenog rasapa Limfadenektomija regionalnih limfnih čvorova – radi se pri najmanjoj sumnji da su zahvaćeni tumorom Uloga limfadenektomije nije samo u uklanjanju regionalnih metastaza, nego i u planiranju adjuvantnog liječenja • Rutinski se izvodi u hirurškom liječenju: • Ca želuca • Crijeva • Dojke • Endometrija • Ovarija • Pluća • Ca glave i vrata Limfadenektomija kod negativnih limfnih čvorova, s obzirom na postoperativni morbiditet, nije tako jasna Nove tehnike kod negativne limfadenektomije • Biopsija čvora-stražara (sentinel node biopsy) – prvobitno razvijana u bolesnika oboljelih od melanoma, a primjenjuje se i u bolesnica sa Ca dojke
15
• • •
U područje primarnog tumora ubrizga se radioaktivno označena tvar ili vitalna boja koja se specifično prenosi limfom Nakon odredjenog vremena označeni se limfni čvor, koji preferencijalno drenira područje tumora, ekscidira Ako se u njemu nadju tumorske ćelije – napravi se kompletna regionalna limfadenektomija
Redukcijski hirurški zahvat – tumor se ne uklanja u cjelosti, nego se smanjuje njegova masa (debulking) Rijetko je kurativnog karaktera • Ima smisla kada samo u slučajevima kada postoje učinkovite dodatne metode liječenja kojima se može kontrolirati bolest • Primjenjuje se relativno često u liječenju Ca jajnika o nastoji se maksimalno smanjiti tumorska masa o Uklanja se cijeli omentum o Tako se stvaraju uslovi za dobar kemoterapijski odgovor
Hirurško liječenje metastaza Nekada je terapija izbora Opravdano kada ne postoje učinkoviti drugi načini liječenja Indikacija za hirurškim liječenjem ovisi • u prvom redu o broju metastatskih žarišta • Vrsti Ca koji metastazira Opšti stav – operirati bolesnika sa izoliranim sijelom metastaze u kojih ne postoji veliki hirurški rizik Korist resekcije plućnih metastaza kod: • Metastatskog seminoma • Bubrega • Sarkoma Čak 30% pacijanata može biti izliječeno takvim pristupom 5-godišnje preživljavanje od 30% može se očekivati i u bolesnika oboljelih od primarnog Ca kolona s diseminacijom u jetri nakon resekcije jetrenih metastaza Resekcija malog broja plućnih metastaza porijekla adenokarcinoma crijeva takodjer je opravdan terapijski pristup Hirurško liječenje metastaza Resekcija solitarnih metastaza na mozgu pod uslovom da je mozak jedino sijelo metastaza i da je hirurški zahvat moguće učiniti bez većih funkcionalnih ispada • Dobar palijativan ili • Kurativan učinak Najčešće metastaze u mozgu 16
• •
Primarni karcinom pluća Ca dojke
Palijativno hirurško liječenje Hirurški zahvat može biti indiciran u onkoloških bolesnika i u nekurativne svrhe, odnosno radi ublažavanja simptoma nastalih zbog proširenosti osnovne bolesti Uglavnom nakon neuspjeha drugih modaliteta liječenja, osim u slučajevima potrebe za hitnom hirurškom intervencijom Češće indikacije za takve zahvate: 1. Krvareći, ulcerirajući tumori različitih sijela – primjenjuje se lasersko ili dijatermijsko zaustavljanje krvarenja, odnosno hirurški zahvat (npr. amputacija udova kod bolnih sarkoma ili mastektomija kod nekrotičnih lezija) 2. Stenozirajući, inoperabilni procesi gornjeg dijela GI sistema – postavljanje gastrostome ili jejunostome 3. Intestinalna opstrukcija – može se napraviti premošćujuća operacija 4. Opstrukcija žučnih puteva s posljedičnom žuticom – perkutana drenaža, postavljanje potpornica, premošćujuće operacije 5. Opstrukcija mokraćnih puteva – perkutana drenaža (nefrostoma), postavljanje “double jet” katetera 6. Maligni ascites – postavljanje peritonealno-venskog shunta (iz peritonealne šupljine do unutrašnje jugularne vene) 7. Maligna bol – neurohirurške tehnike prekidanja puteva prijenosa osjećaja bola 8. Ca pluća - torakalna drenaža
Ostale primjene hirurgije u onkologiji Rješavanje komplikacija nastalih primjenom drugih oblika liječenja • Hirurško zbrinjavanje fistula ili stenoza nastalih kao posljedica radijacijske terapije • Radijacijski ezofagitis – može kompromitirati mogućnost bolesnikovog hranjenja o Potrebno je hirurškim putem osigurati alimentaciju postavljanjem gastrostome ili jejunostome • Kod dugotrajne parenteralne terapije – razumno je postavljanje centralnog venskog katetera i na taj način zaštita periferne vene od oštećenja o Korisno i za davanje terapije i za dijagnostičko uzimanje uzoraka krvi • Nakon velikih mutilirajućih zahvata ili komplikacija nekog drugog liječenja (fibroze pri zračenju) – može se ponuditi i rekonstruktivni, odnosno rehabilitacijski hirurški zahvat o Cilj Popravka kozmetičkog defekta Restitucija funkcije organa
5.1. Principi hirurske onkologije Uloga hirurgije u lijecenju tumora: 17
• Terapijska • Prevencijska • Dijagnosticka • Potporna • Rehabilitacijska Primjer prevencijske hirurgije – profilakticka kolektomija kod osoba s porodicnom polipozom debelog crijeva Cilj dijagnosticke hirurgije – dobijavanje dostatne kolicine suspektnog tkiva za postavljanje patohistoloske dijagnoze tumora Radikalan hirurski zahvat indiciran je iskljucivo u slucaju lokalno ili lokoreginalno prosirenih tumora Prije odluke o hirurskom zahvatu potrebno je procijeniti stupanj prosirenosti tumora – dijagnosticku obradu usmjerenu ka dokazivanju udaljenih metastaza tumora Radikalan hirurski zahvat podrazumijeva eksciziju primarnog tumora s dostatno sirokim rubom zdravog tkiva, cesto uz uklanjanje regionalnih limfnih cvorova Hirursko lijecenje metastaza tumora u odredjenim situacijama je metoda izbora; metastaze u SYS-u, metastaze raka debelog crijeva u jetri (ogranicen broj i lokalizacija), pojedinacne metastaze raka bubrega i sarkoma Palijativne hirursko lijecenje ima za cilj popraviti kvalitet zivota neizljecivog onkoloskog bolesnika
5.2. Radioterapija Radioterapija je nacin lijecenja bolesnog tkiva visokoenrgetskim zracenjem Dijeli se na vanjsku radioterapiju i unutarnju, brahiradioterapiju Pri radioterapiji koriste se x-fotoni, γ-fotoni, visokoenrgetski elektroni te druge visokoenrgetske cestice (protoni, neutroni) Prolaskom snopa jonizujuceg zracenja kroz tkivo dio energije zracenja biva pohranjen u tkivu. Definira se kao apsorbirana energija po jedinici mase. Jedinica je Gray (Joul/kg) Kostana srz, ocne lece, crijevna sluznica i gonade najosjetljivija su tkiva na janizujuce zracenje Linearni akcelerator i kobaltna jedinica su radioterapijski uredjaji koje koristimo pri provodjenju vanjske radioterapije Brahiradioterapija – vrsta zracenja u kojemu se radioaktivni izvor postavlja u tijelo bolesnika Najcesca dnevna doza vanjske radioterapije je 200 cGy Radioterapija se ordinira 5 dana u sedmici (ponedjeljak-petak), najcesce 5-6 sedmica (50-60 Gy) Moze biti neoadjuvantna (prije hirurskog zahvata), primarna (jedini modalitet antitumorskog lijecenja), adjuvantna (nakon hirurskog lijecenja), te palijativna Različiti modaliteti specifičnog onkološkog liječenja • Lokalno usmjereni modaliteti Lokalizirani rak • Sistemski modaliteti 18
Udaljene metastaze ili Sumnja na udaljene metastaze • Kombinacija lokalnih i sistemskih modaliteta Radioterapija - uz hirurgiju je osnovni lokalni modalitet liječenja onkološkog bolesnika Vrsta liječenja tumora i drugih bolesti u kojem se terapijski učinak postiže jonizujućim zračenjem Visokoenergijsko zračenje uz što veću zaštitu okolnog zdravog tkiva Koristi se kod različitih tumora i različitih stadija bolesti Provodi se: x-fotonima γ-fotonima visokoenergetskim elektronima drugim visokoenergetskim česticama X-zrake (“rentgenske zrake”) – otkrio je 1895. Willhelm Conrad Röntgen Eksperimentirao s prolaskom elektriciteta kroz plin pri vrlo niskom pritisku Produkcija x-zraka obavlja se u klasičnoj rentgenskoj cijevi
Radiobiološke osnove radioterapije x-fotoni i γ-fotoni prolaskom kroz materiju pobudjuju veliki broj brzih elektrona Djelovanjem tih čestica mogu nastati radiohemijska oštećenja DNA u direktnim sudarima Indirektna oštećenja – djelovanjem reaktivnih slobodnih radikala Slobodni radikal – atom ili molekula koja nosi jedan nespareni elektron u svojoj vanjskoj ljusci Skoro 2/3 oštećenja DNA posljedica su djelovanja slobodnih radikala Radiohemijska oštećenja DNA: Oštećenja aminokiselina Jendostruki lom DNA – cijepanje samo jednog lanca spirale DNA Dvostruki lom DNA – cijepanje obaju lanaca spirale DNA U normalnoj ćeliji Jendostrauki lomovi DNA se brzo poprave – zahvaljujući nasuprotnom lancu koji daje svojevrsnu uputu o popravku Dvostruki lom DNA, odnosno pucanje hromozoma – rezultira smrću ćelije, mutacijama ili karcinogenezom
Učinak zračenja na normalna tkiva Različita osjetljivost normalnih tkiva na jonizujuće zračenje Do 100x osjetljiviji Koštana srž Očne leće Gonade U odnosu na zračenje
19
Vagine Materice ili Žučnih kanalića
Rano odzivna tkiva – pokazuju uticaj zračenja tokom vremenskog raspona od nekoliko sati do nekoliko dana Koštana srž Jajnici Testisi Limfni čvorovi Pljuvačne žlijezde Sluznica usne šupljine Jednjak Želudac Tanko i debelo crijevo Grkljan Mokraćna bešika Vagina Kasno odzivna tkiva – pokazuju oštećenja od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci nakon zračenja Tireoidna i paratireoidna žlijezda Dojka Kosti Hrskavica Gušterača Maternica Žučni kanali Maligne ćelije se prema odgovoru na jonizujuće zračenje tek neznatno razlikuju od normalnih ćelija Pokazuju povećanu osjetljivost u istim fazama ćelijskog ciklusa Većina uspije popraviti subletalna oštećenja ako je dovoljno dugo razdoblje izmedju dviju frakcija zračenja Ovisno o razdoblju izmedju dvije frakcije zračenja, može doći do repopulacije proliferacijom klonogenih ćelija Redistribucija ćelija, kao funkcija njihove različite osjetljivosti u različitim fazama ćelijskog ciklusa, može se pojaviti i u benignih i u malignih ćelija Ali samo maligne ćelije podliježu reoksigenaciji nakon primjene jonizujućeg zračenja Stoga je hipoksija razlog neuspjeha zračenja
4 R radioterapije 20
Radioterapija se najčešće provodi konvencionalnim frakcioniranjem, odnosno ukupna terapijska doza podijeli se u veći broj istih doza (frakcija) koje se apliciraju svaki dan Takva primjena radioterapije počiva na 4 radiobiološka načela koja se popularno nazivaju 4 R radioterapije: Popravak (Repair) Prevrstavanje (Reassortment) Repopulacija (Repopulation) Reoksigenacija (Reoxygenation) Jedini način kojim se može utvrditi popravak ćelijskih oštećenja nastalih djelovanjem zračenja – promatranje promjena u preživljenju ćelijske populacije 2 vrste popravke: Popravak subletalnih oštećenja (PSO) – porast preživljenja ćelija, kada se ukupna doza zračenja primijeni u dvije ili više manjih frakcija izmedju kojih je proteklo odredjeno vrijeme Popravak potencijalno letalnih oštećenja (PPLO) – povećanje preživljenja ćelija postignuto postupcima nakon zračenja Ukoliko se kultura nakon zračenja drži u uvjetima koji onemogućuju diobu, preživi veći broj ćelija nego kada se potiču na dijeljenje neposredno nakon zračenja Ova je pojava odgovorna za radiorezistenciju nekih tumora Dokazano je da su ćelije u različitim fazama ćelijskog ciklusa nejednako osjetljive na zračenje Najosjetljivije su u fazi mitoze ili kasne G2 faze Ako se ćelijska populacija izloži velikoj jednokratnoj dozi zračenja, najveći broj preživjelih ćelija biće u otpornim fazama ćelijskog ciklusa – nastaje svijevrsna sinhronizacija Sljedeća doza zračenja, primijenjena neposredno nakon prve, biće manje učinkovita jer su ćelije većinom u otpornim ćelijskim razdobljima kada ne reagiraju na zračenje Ako drugu dozu zračenja apliciramo nakon odredjene vremenske zadrške kojom omogućimo dinamiku ćelijskog ciklusa, odnosno prirodnu asinhronizaciju, učinkovitost radioterapije će porasti Repopulacija – ponovni porast ćelija preživjelih nakon primjene zračenja potencijalno vrijeme podvostručenja (Tpot)– brzina porasta broja ćelija sposobnih za daljnju proliferaciju Važno poznavati – tumori s kratkim T će repopulirati ako je frakcioniranje protegnuto tokom predugačkog vremenskog intervala Akcelerirana repopulacija – zračenje ili neki citotoksični agens mogu potaknuti preživjele klonogene u tumoru na dinamičnije dijeljenje od onoga prije terapije Reoksigenacija – smanjeni zahtjev tumorskih ćelija za kisikom nakon zračenja Dogadja se zbog smanjenja tumorskog volumena, pa ćelije koje su bile hipoksične, to prestaju biti Oštećenja tumorskih ćelija u prisustvu kisika, nastala djelovanjem jonizujućeg zračenja, ostaju fiksirana i tu ne dolazi do popravka Kisik čini oštećenja trajnim i nepopravljivim pa se stoga ubraja u senzibilizatore zračenja
21
Svrha frakcioniranja: onemogućiti popravak tumorskih ćelija, stvoriti asinhronu populaciju tumorskih ćelija, onemogućiti repopulaciju, omogućiti reoksigenaciju tumorskih ćelija oporavak normalnih tkiva izmedju frakcija zračenja
Oblici frakcioniranja zračenja 3 pristupa multifrakcioniranju Hiperfrakcioniranje: ukupno trajanje zračenja ostaje isto kao i kod konvencionalnog pristupa, ali ukupna doza može biti povećana jer je smanjena doza po frakciji; apliciraju se dvije ili tri dnevne frakcije; cilje je postići bolju tumorsku kontrolu uz jednake kasne učinke; Akcelerirano frakcioniranje: ukupna doza i ukupan broj frakcija ostaje isti, a budući da se primjenjuju dvije ili više dnevnih frakcija, smanjuje se ukupno trajanje terapije; cilj je onemogućiti i reducirati repopulaciju uz jednake kasne učinke; Akcelerirano hiperfrakcioniranje: kombinira se smanjenje doze po frakciji (povećana ukupna doza) i skraćivanje ukupnog vremena liječenja; popraćeno je većom akutnom toksičnošću
Oblici radioterapije Osnovna podjela radioterapije: Teleradioterapija – izvor zračenja se nalazi izvan tijela (na udaljenosti od 80 ili 100 cm) • linearni akcelerator • kobaltna jedinica Brahiradioterapija – radioaktivni materijal se aplicira u bolesnikovo tijelo
Teleradioterapijski uredjaji Linearni akcelerator Linearni akcelerator (LINAC) – danas su najvažniji radioterapijski uredjaj zbog velikog izbora terapijskih mogućnosti Proizvode • elektronsko zračenje, kao i • x-zračenje različitih energija Neizbježni inventar savremenih onkoloških klinika Osnovna razlika izmedju akceleratorske i rentgenske cijevi • elektroni se ne ubrzavaju u električnom polju, nego pomoću elektromagnetnih mikrovalova • Mogu se dobiti energije elektrona reda veličine i do nekoliko desetaka MeV Terapijski snop elektrona
22
•
Elektroni ubrzani u akceleratorskoj cijevi mogu se skrenuti u magnetnom polju i usmjeriti na izlazni prozor kolimatora te koristiti kao terapijski snop • Primarni elektronski snop prethodno treba raspršiti tako da simetrično i ravnomjerno prekrije dimenziju polja • Moguće je ovisno o ubrzanju u cijevi, dobiti terapijske snopove elektrona energije 523 MeV Terapijski snop x-zračenja • Da bi se dobili snopovi x-zračenja, potrebno je snop usmjeriti na metu • Pri udaru elektrona u materijal mete kinetička se energija, efektom zakočnog zračenja, transformira u fotonsko zračenje • Prisutne su različite energije fotona • Terapijski LINAC najčešće može proizvesti dvije energije x-zraka o Manja 4-6 MV o Veća 15-23 MV
Kobaltna jedinica Izvor jonizujućeg zračenja – radioaktivni kobalt (60Co) čijim se raspadom dobijaju fotoni Vrijeme poluraspada radiaktivnog kobalta iznosi 5.27 godina tako da izvor treba mijenjati otprilike svakih 10 godina Prednosti u odnosu na LINAC • Jednostavnost izrade • Pouzdanost u radu • jendostavna dozimetrija • Relativno male cijene uredjaja i održavanja Nedostaci • Zrači samo odredjenom (relativno niskom) energijom • Neprestano zrači – opasnost za rukovatelja • Intenzitet zračenja se stalno “smanjuje” - s većom starošću kobaltnog izvora povećava se trajanje postupka Način rada • Izvor malih dimenzija i velike radioaktivnosti smješten je u zaštitni omotač • Izvor se dovede do otvorenih blendi kolimatora, zadrži odredjeno vrijeme i potom vrati natrag • Vremenom ozračivanja odredjuje se doza zračenja, a vijeme ovisi o o Aktivnosti izvora o Traženoj dozi zračenja o Dimenzijama terapijskih polja • Ostali dijelovi slični su kao kod linearnog akceleratora
Kobaltna jedinica – gama-nož Gama-nož (gamma-knife) • posebna izvedba kobaltnog uredjaja
23
•
sadrži oko 200 malih kobaltnih izvora, rasporedjenih u polukugli i kolimiranih u jednu tačku kako bi se u malom volumentu dobila velika doza • Učinak koji se postiže sličan je hirurškom – zove se radiohirurgija Posljednjih se godina u istu svrhu koriste LINAC-i opremljeni posebnim kolimatorom i uredjajem za lokalizaciju lezije – sterotaktička radiohirurgija
Brahiradioterapijski uredjaji Brahiradioterapija – vrsta zracenja u kojemu se radioaktivni izvor postavlja u bolesnikovo tijelo, u podrucje koje zelimo ozraciti Omogucuje predavanje vrlo visokih doza u relativno kratkom vremenu, malom ciljnom volumenu uz maksimalnu postedu okolnog zdravog tkiva Komparativna prednost brahiradioterapije – intenzitet zracenja pada s kvadratom udaljenosti • Na osnovu ovog zakona – primjenom brahiradioterapije preferencijalno se oznacava tumor u koji se postavljaju radioaktivni izvori, a okolno zdravo tkivo je maksimalno postedjeno U posljednje vrijeme usavrseni afterloading uredjaji – omogucuju aplikaciju radioaktivnih izvora u tijelo nakon sto se prije postave "lezista" za izvor Ova tehnika omogucuje potpunu zastitu radioterapijskog osoblja od stetnog zracenja Kiritron (cuiritron) – ponajprije konstruiran za aplikaciju ginekoloskih izvora (tzv. intrakavitalna terapija) • Radioaktivni izvor – cezij Cs je γ-emitor koji emitira zracenje energije 0.662 MeV Ginekoloski aplikator se sastoji od: • Centralne cervikalne sonde i • Tandema ovoida koji se postavljaju u fornikse rodnice • Ginekolog postavlja aplikator nakon cega se oni spajaju sa specijalnim kablima s kiritronom koji se nalazi u posebnoj izoliranoj sobi Brahiradioterapija se moze aplicirati radioaktivnim iglama koje se ubadaju u pacijentovo tijelo (koza i potkoza), kao i radioaktivnim zicama i kuglicama
Planiranje radioterapije Planiranje provodi: • Lijecnik onkolog • Radijacijski fizicar • Inzinjer medicinske radiologije Tumorski volumen pokriva makroskopski tumor i prisutne makroskopske metastaze Klinicki ciljni volumen pokrive moguce mikroskopske dijelove tumora, metastaze ili puteve sirenja zahvaljujuci zoni sigurnosti izvan tumorskog volumena (1-2 cm) Prosirenje klinickog ciljnog volumena potrebno je zbog moguce pogreske prilikom: • Namjestanju bolesnikova polozaja, • Namjestanju zastitnih blokova i polja, • Anatomske nesigurnosti uvjetovane gibanjem organa u polju zracenja Klinicki ciljni volumen – cesto se naziva ciljni volumen 24
Terapijski volumen je u idealnom slucaju upravo ciljni volumen Sve strrukture unutar ozracenog volumena dobivaju doze znatno ispod granica tolerancije Pacijent odlazi na CT-planiranje (ili na CT-simulator) sa svrhom dobivanja CT-snimaka onih dijelova tijela koje treba lijeciti Na osnovu ovih snimaka i definiranog ciljnog volumena, radijacijski fizicari: • odredjuju polozaj, dimenzije i velicinu polja • radioterapiju simuliraju na racunalu Tako nastaje kompjuterski izodozni plan (izodozne krivulje nastaju spajanjem tacaka iste postotne doze) Nakon toga se polja provjeravaju i ocrtavaju na radioterapijskom simulatoru Planiranje radioterapije
Radioterapijski simulator Radioterapijski simulator – dijaskopski rentgenski aparat pomocu kojeg definiramo radioterapijski ciljni volumen, odnosno odredjujemo najpovoljnije geometrijske odrednice snopova zracenja Na simulatoru se rentgenskim snopom simulira terapijski snop i odredjuje geometrija i polozaj zastitnih blokova Osnovni dijelovi simulatora i njihova funkcija 1. Rentgenska cijev – vakuumska cijev u kojoj nastaju x-fotoni 2. Pojacalo s televizijskim i filmskim sistemom • Izlazni snop x-zracenja dolazi do pojacala • Atenuirani snop se pretvara u elektricni signal i odvodi do TV-ekrana • Dimenzija radioterapijskog snopa se moze trajno pohraniti na filmu 3. Stativ s kolimatorskim uredjajem • Kolimator – pokretni dio simulatora, za 360°, odredjuje dimenzije radioterapijskih snopova • Moguce je simulirati razne polozaje radioterapijskih snopova • Udaljenost izocentra od izvora x-zracenja moze se regulirati o Kod LINAC-a udaljenost je 100 cm o Kod kobaltne jedinice 80 cm • Sastoji se od 4 blende koje se mogu neovinso otvarati i zatvarati, a svjetlosni se snop moze vidjeti na bolesnikovoj kozi 4. Manipulacijski sistem Upravljacka konzola moze biti unutar ili izvan simulatorske sobe 5. Bolesnicki sto Mora biti identican onom kod terapijskih uredjaja i vazno je da je mobilan u svim smjerovima radi mogucnosti odabira poloyaja snopova 6. Simulatorska soba • Mora zadovoljavati uslove zastite od jonizujuceg zracenja • Na vratima u i u okviru vrata – sloj olova • U blizini sobe – tamna komora za razvijanje rentgenskih filmova
Cilj radioterapije Radioterapija – oblik lokalnog onkoloskog lijecenja 25
•
•
Kurativna (radikalne doze zracenja) o Neoadjuvantna o Primarna o Adjuvantna Palijativna
Cilj radioterapije – kurativna Adjuvantna (pridruzena) radioterapija – oblik lokalnog lijecenja zlocudne bolesti koji se primjenjuje nakon provedenog drugog oblika lokalnog lijecenja (najcesce hirursko lijecenje) radi sprecavanja bolesti na mjestu koje zracimo • Npr. Nakon radikalno operiranog tumora rektuma, stadija Dukes C, provodi se adjuvantna radioterapija na zdjelicu tehnikom "belly board" (3 polja: jedno straznje i dva postranicna) u radikalnoj dozi od 5.000 cGy tokom 25 frakcija (dnevna doza od 200 cGy) • Istovremeno, najcesce se aplicira kemoterapija (5-FU s leukovorinom), prva tri i posljednja tri dana radioterapije Primarna radioterapija – aplicira se kada zbog medicinskih ili licnih razloga u bolesnika ne mozemo sprovesti drugi oblik lijecenja, koji inace preferiramo • Ovdje se primjenjuju vece doze, 7.000-7.500 cGy • Primjenjuje se u lijecenju tumora ORL podrucja, mokracne besike, prostate, raka vrata maternice, raka jednjaka, pluca, te u lijecenju razlicitih sarkoma Neoadjuvantna radioterapija – provodi se u slucajevima lokalno uznapredovale bolesti s ciljem smanjenja stadija bolesti ("down-staging") sto omogucuje radikalan hirurski zahvat, odnosno izbjegavanje mutilirajucih operacija • Npr. Kod tumota trbuha koji je infiltrirao mokracnu besiku provodi se neoadjuvantna radioterapija na zdjelicu u radikalnoj dozi (npr. 5.000 cGy u 25 frakcija) radi postizanja operabilnosti procesa • I ovdje se moze konkomitantno aplicirati kemoterapija s 5-FU i leukovorinom (prva tri i posljednja tri dana radioterapije)
Cilj radioterapije - palijativna Zadatak palijativne radioterapije • Prevenirati pojavu simptoma (bol, prijelomi...) ili • Smanjiti intenzitet postojecih simptoma U palijativne svrhe ne preporucuje se primjena visokih doza zracenja • Krece se 40-60% radikalne doze Provodi se kod: Kostanih – najveca skupina bolesnika kojima se aplicira palijativna radioterapija (tzv. local field RT) • Zbog simptomatskih kostanih lezija • Kompresije kicmene mozdine ili • Prijetece frakture 26
Visceralnih metastaza - indikacije • Sindrom gornje suplje vene kod plucnih tumora • Opstrukcija jednjaka kod tumora jednjaka i pluca • Urinarno krvarenje i opstrukcija kod tumora urotrakta • Rektuma ili grlica maternice • Ginekolosko krvarenje i zdjelicna bol zbog tumorskih procesa u zdjelici, i sl.
Nezeljene posljedice radioterapije Kozne reakcije – najcesce su medju svim tkivnim reakcijama • Rane ili akutne • Kasne ili hronicne Intenzitet ovisi o • Apliciranoj dozi • Vremenskom trajanju terapije • Ciljnom volumenu Iako je vecina koznih promjena reverzibilna, koza se nikada ne oporavlja potpuno od posljedica zracenja Rane (akutne) kozne reakcije: • Eritem – posljedica kongestije dermalnih kapilara • Pojavi se unutar 24h nakon pocetka iradijacije • Iduca 2-3 dana izblijedi • Ponovo se pojavi u drugoj sedmici zracenja uz postupno pojacavanje • Suha deskvamacija ili ljustenje koze • Vlazna deskvamacija • Pigmentacija koze – posljedica pojacane produkcije melanocita (najcesce prolazna) • Izmijenjena struktura zracene koze – odsutnost zlijezda znojnica i lojnica s posljedicnom suhocom i gubitkom masnoce, pogoduje stvaranju fisura, infekcije • Epilacija – posljedica ostecenja folikula dlake • Nezeljene posljedice radioterapije Kasne kozne reakcije • Teleangiektazije koze • Drvenasti fibrozni infiltrat na nekad ozracenom podrucju Nemoguce je izbjeci sve kozne reakcije pri zracenju • Kozu stititi od svih fizikalnih podrazaja, sunca • Higijenom sprijeciti moguce infekcije • Kod vlazne deskvamacije – mazati 1%-tnom otopinom gentiana violet • Mazati protektivima i stimulatorima epitelizacije • Nezeljene posljedice radioterapije 27
Nuspojave CNS-a – nastaju prilikom radioterapijskog lijecenja tumora mozga i metastaza mozga Akutne • Nastaju za vrijeme radijacije • Znaci povbisenog ICP-a kao posljedica mozdanog edema • Ordiniraju se kortikosteroidi i antiedematozna terapija Rano odgodjene reakcije – mucnina, povracanje, disartrija, disfagija, ataksija i nistagmus • Prolazne i najcesce ne zahtjevaju lijecenje Kasno odgodjene reakcije – uglavnom su ireverzibilne i progresivne • Kl.slika ovisi lokalizaciji i volumenu mozga koji je zracen • Razvija se atrofija mozga i glioza koja moze oponasati intrakranijalni tumorski proces • U djece: endokrinopatije, ostecenje vidnog zivca i zaostajanje u intelektualnom razvoju Nuspojave pri zracenju glave i vrata • Deskvamacija epitela usne supljine, zdrijela i grkljana • Mukozitis – posljedicna infekcija gljivicama, virusima i bakterijama • Kserostomija – rezultat upalnih i degenerativnih promjena pljuvacnih zlijezda, ireverzibilne, gubitak okusa; oralni ispiranje cajem od kamilice • Zubni karijes • Osteoradionekroza Nuspojave pri zracenju GI sistema • Mogu biti opasne po zivot • Akutni radijacijski enteritis • Hronicni radijacijski enteritis – 6-18 mj. nakon zracenja Nuspojave pri zracenju prsista • Radijacijski ezofagitis – bolno i otezano gutanje Radijacijska bolest – moze se pojaviti prilikom zracenja velikih podrucja gornjeg dijela trbuha • Iznenadna mucnina i povracanje 1-3h nakon zracenja • Nakon nekoliko sati simptomi postupno nestaju • Lijeci se sedacijom i simptomatski
5.3. Sistemska terapija Osnovne metode sistemske onkoloske terapije: • Kemoterapija • Imunoterapija • Hormonska terapija Kemoterapija - jos uvijek predstavlja glavni terapijski modalitet, osobito u lijecenju metastaskog raka Imunoterapija i hormonska terapija zauzimaju sve vaznije mjesto u lijecenju raka
28
• • •
Selektivne su Ucinkovite Uglanom nisu toksicne
5.3.a Kemoterapija Kemoterapija je jedan od osnovnih oblika sitemskog onkoloskog lijecenja i jedan od najcescih i najucinkovitijih oblika sistemske terapije. Prvi citostatik je dusikov plikavac koji se godine 1943. poceo primjenjivati u lijecenju Hodgkinove bolesti. Danas se 60’70% bolesnika sa zlocudnim bolestima lijeci kemoterapijom. Prema vremenu ordiniranja i terapijskom cilju kemoterapije razlikujemo: 1.Adjuvantna kemoterapija – oblik sistemskog lijecenja zlocudne bolesti nakon provedenog lokalnog lijecenja (najcesce hirurgije) ciji je cilj unistiti moguca mikrometastaska zarista bolesti 3.Neoadjuvantna terapija – pocetni oblik lijecenja bolesnika s lokalnom ili lokalno uznapredovalom bolescu koja je inicijalno inoperabilna ili granicno operabilna. Cilj je postici snizenje stadija bolesti (down staging), i uciniti je operabilnom, odnosno omoguciti uspjesniji i/ili postedniji hirurski zahvat. 3.Primarna kemoterapija – koristi se u lijecenju bolesnika s diseminiranom bolescu, koji se zbog toga ne mogu uspjesno lijeciti lokalnim oblicima terapije Osnovne grupe citostatika su: 1. Alkilirajuci spojevi 2. Antimetaboliti 3. Antitumorski antibiotici 4. Mitoticki inhibitori 5. Inhibitori topoizomeraze Ordiniranje kemoterapije praceno je nezeljenim posljedicama. • Upotrebom odgovarajucih zastitnih sredstava dobar dio nezeljenih posljedica moze se sprijeciti ili minimizirati Citostatici se mogu ordinirati kao monokemoterapija (ordiniranje samo jednog citostatika u lijecenju raka) ili kao polikemoterapija (ordiniranje vise citostatika zajedno) Kemoterapija se najcesce ordinira intravenski. • Druge mogucnosti su peroralnim putem, intraarterijskim putem, intratekalno, intrapleuralno, intraperitonealno, intraperikardijalno, intravezikalno, te primjenom direktno na kozu. Najvazniji mehanizmi otpornosti na kemoterapiju su: • Smanjeno djelovanje enzima koji aktiviraju lijek, • Povecano djelovanje enzima koji inaktiviraju lijek, • Mutacije u ciljnim molekulama • Povecano izbacivanje lijeka izvan celije
29
5.3.b Imunoterapija u liječenju raka Selektivnost, učinkovitost i mala toksičnost – ciljevi svake onkološke terapije. Danas, temeljeno na rezultatima velikih i dobro dizajniranih kliničkih studija, imunoterapija zauzima važno mjesto u liječenju solidnih i hematoloških tumora. Primjena monoklonalnih antitijela usmjerenih na tumor-specifične biljege kao što je HER-2 ili faktore rasta – vazoepitelni faktor rasta (VEGF) dovela je do znatnog poboljšanja uspješnosti liječenja bolesnika s rakom dojke, pluća, crijeva. Tumorske ćelije mogu izražavati biljege koji mogu pokrenuti imunoreakciju.
Imunoterapija može biti • Aktivna i pasivna • Specifična i nespecifična • Ćelijska i humoralna. Nespecifična aktivna imunoterapija interferonom-alfa i interleukinom-2 najčešće se koristi u liječenju tumora bubrega i malignog melanoma. Pasivna imunoterapija antitijelima je sve zastupljenija u liječenju tumora. • Koristi se standardno u liječenju raka dojke (trastuzumab), debelog crijeva (bevacizumab, cetuksimab) te limfomima (mabtera).
5.3.c Hormonska terapija Prve spoznaje o uticaju hormona na rast pojedinih tumora datiraju s kraja 19. vijeka. 1896. objavljeno je da ovariektomija u premenopauznih žena može uzrokovati regresiju uznapredovalog karcinoma dojke. Ključni korak ka boljem razumijevanju djelovanja hormona na rast tumora napravljen je otkrićem receptora za steroidne hormone. Steroidni receptori – tkivno-specifične jezgrene bjelančevine na koje se vežu odgovarajući steroidni hormoni. Kompleks hormon-receptor veže se za DNA, nakon čega dolazi do indukcije genske ekspresije, odnosno do sinteze specifičnih bjelančevina. U steroidne receptore ubrajaju se se proteini koji vežu estrogene, progestine, androgene, glukokortikoide, mineralokortikoide, tiroidne hormone. Glavne prednosti hormonskog liječenja • Selektivnost • Dobra učinkovitost • Mala toksičnost • Niska cijena
30
Nedostatak • Ograničenost primjene samo na o hormonu ovisne tumore. Danas je hormonska terapija nezaobilazni segment onkološkog liječenja pojedinih vrsta tumora, ponajprije karcinoma dojke i prostate, te rjedje karcinoma materice. Primjena hormonske terapije je najvažnija, a mehanizmi djelovanja najbolje su upoznati u liječenju karcinoma dojke i prostate. Hormonska terapija se koristi u liječenju tumora koji nastaju iz hormonski ovisnih tkiva (rak dojke, endometrija, prostate). Ima odličan terapijski odnos, malu toksičnost i veliku učinkovitost. Odgovor je determiniran hormonskom ovisnošću – postojanjem hormonskih receptora u tumoru. Dijelimo je na ablativnu, aditivnu i kompetetivnu. Tamoksifen se koristi kao adjuvantna terapija u žena s hormonski ovisnim karcinomom dojke. Petogodišnje uzimanje tamoksifena smanjuje vjerovatnost smrti od raka dojke za 27%. Aromatazni inhibitori i inaktivatori koriste se u liječenju metastatskog karcinoma žena u postmenopauzi. U hormonskom liječenju raka prostate koriste se ablativne metode (LHRH-agonisti, hirurška kastracija) te antiandrogeni (flutamid, ciproteron-acetat).
5.4. Interventna radiologija Tamo gdje invazivnim metodama ne možemo postaviti dijagnozu, posežemo za invazivnim metodama. U mnogim slučajevima, današnjim metodama intervencijske radiologije možemo nadomjestiti potrebu za hirurškim zahvatom, što je posebno važno u skrbi za onkološke bolesnike. Svuda u svijetu bilježi se porast učestalosti “minimalno invazivnih zahvata! U liječenju bolesnika.
5.6. Fotodinamička terapija Počiva na fotoosjetljivosti tumorskih ćelija u kojima se selektivno nakuplja fotosenzibilizator. Primjenjuje se kod površinskih i malih tumora zbog slabe prodornosti laserskog svjetla u tkivo (npr.tumori u području glave i vrata, tumori jednjaka, bronha). Kontraindicirana je kod bolesnika s oštećenom jetrenom funkcijom, a nakon same terapije potrebno je izbjegavati sunce u periodu od 8 sedmica U svakodnevnoj kliničkoj praksi se rijetko koristi.
5.7. Gensko liječenje tumora Gensko se liječenje temelji na unosu novog genskog materaijala u ćelije bolesnika. Još se ne primjenjuje rutinski, ali su neki od pristupa u III. Fazi kliničkih istraživanja o do sada su pokazali obećavajuće rezultate. Mora se voditi računa o mogućim nuspojavama genskog liječenja kao npr. o izazivanju imunološke reakcije u bolesnika.
31
5.8. Hipertermija Hipertermija – stanje nekog tijela čija je temperatura veća od normalne. Označava vrstu liječenja u onkologiji zbog dokazanog pozitivnog učinka povišene tjelesne temperature u liječenju maligne bolesti. Može se podijeliti na: • Sistemsku • Regionalnu • Lokalnu Najbolji rezultati istovremenom primjenom hipertermije s kemoterapijom ili radioterapijom – sinergistički učinak združenog djelovanja. Terapijske temperature se kreću od 42 – 45 °C. Primjenjuje se za liječenje površinskih tumora glave, vrata i kože.
6.1. Tumori CNS-a Jedinstvena heterogena grupa benignih i malignih tumora. Sve su novotvorine CNS-a maligne po lokalizaciji, bez obzira na svoj maligni potencijal, jer bilo koji ekspanzivni proces unutar koštanog oklopa u kojemu je smješten CNS može uzrokovati pojedinačni neurološki ispad, kvantitativni poremećaj svijesti ili smrt. Simptomi: • Neurološki ispad (sekundarna epilepsija, poremećaji govora, motorike i osjeta, ispadi vidnog polja, psihičke promjene) • Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska (glavobolja, mučnina i povraćanje, kvantitativni poremećaj svijesti) • Kompresija kičmene moždine (slabost mišića ekstremiteta uz pojačan tonus u reflekse, poremećaj osjta boli, dodira i temperature). Primarni tumori CNS-a specifični su po tome što najčešće nesmetano infiltriraju okolni moždani parenhim bez stvaranja vezivne kapsule, ne metastaziraju limfogeno, a vaskularne metastaze u udaljene organe vrlo su rijetke (obično u plućima i u kostima). Najčešći tumori mozga zapravo su metastaze iz drugih primarnih žarišta. Prema obdukcijskim nalazima moždane su metastaze prisutne u približno 25% bolesnika koji umiru od karcinoma,a simptomi su izraženi u samo 2/3 do ¾ takvih bolesnika. Većinom se moždane metastaze susreću tek u bolesnika s izrazito diseminiranim karcinomom, a u manjeg broja bolesnika mogu biti prvi znak bolesti. Dijagnostika: CT i MR Liječenje: hirurški, radioterapija i kemoterapija uz simptomatsko liječenje.
6.2. Respiratorni sistem i medijastinum Tumori medijastinuma dugo su asimptomatski, a manifestuju se najprije nespecifičnim simptomima – slabost, letargija, suhi kašalj, dispneja, a poslije simptomima opstrukcije u medijastinumu – sindrom gornje šuplje vene, disfagija, promuklost (n.recurrens). Timom se u 30% oboljelih pojavljuje s miastenijom gravis, a u 10-20% bolesnika s drugim paratimičnim simptomima. 32
Benigni su tumori često biološki aktivni, te se lako mogu otkriti. Benigni se tumor liječe hirurški uz izlječenje do 100%. Maligni se tumori liječe hirurški i adjuvantno radioterapijom i kemoterapijom, često recidiviraju i agresivnog su ponašanja. Rak pluća – najčešći rak u svijetu. Glavni rizični faktor za nastanak raka pluća je pušenje. Simptomi se pojavljuju kasno tokom razvoja tumora i vrlo su slični akutizaciji hroničnog bronhitisa u pušača; kašalj, hemoptiza, zaduha, bol u prsima, ponavljajuće infekcije respiratornog trakta. Bolest se obično dijagnosticira u uznapredovaloj fazi. Karcinom nemalih ćelija se, ovisno o stadiju, liječi hirurškim zahvatom i kemoterapijom. Glavni način liječenja mikrocelularnog karcinoma je kemoterapija, potom radioterapija. Osim navedenih modaliteta liječenja u tih bolesnika vrlo je važno na vrijeme započeti sa simptomatsko-potpornom terapijom. Prognoza je najčešće loša. Izloženost azbestu uzrok je 80% malignog pleuralnog mezotelioma. Nema učinkovite terapije, moguća je dobra palijacija. Vrlo je raznolik prirodni tok bolesti.
6.3. Tumori probavnog sistema Obuhvataju 25% svih zloćudnih bolesti. Uočena je njihova veza s različitim oblicima prehrane, pušenjem, alkoholom te profesionalnom izloženošću različitim biološkim i hemijskim karcinogenima. Zbog mogućnosti rasta u rastegljivoj probavnoj cijevi, tumori probavnog sistema dugo su asimptomatski, te u većini slučajeva tek uznapredovali oblici uzrokuju tegobe zbog kojih bolesnik traži pomoć. Za tumore probavnog sistema ne postoji učinkovita metoda pretraživanja (screening), te se ponajprije nastoji educirati ljekare i bolesnike da prepoznaju rizične faktore i rane simptome bolesti.
6.3. Tumori probavnog sistema – tumori jednjaka Najčešći simptomi karcinoma jednjaka su otežano gutanje i gubitak tjelesne mase. Kod ranih stadija radikalna hirurška terapija metoda je izbora. Veliki broj bolesnika u trenutku dijagnoze ima lokalno uznapredovalu, neresektabilnu bolest u čijem se liječenju najbolji rezultati postižu konkomitantnom kemoradioterapijom.
6.3. Tumori probavnog sistema – tumori želuca Nespecifičan početak simptoma Endoskopija je metoda izbora pri dijagnostici Laparoskopija i subtotalna i totalna gastrektomija hirurške su metode izbora kod resektabilnog tumora nakon čega se većini bolesnika s visokim rizikom ordinira konkomitantna kemoradioterapija.
33
Diseminirana bolest liječi se kemoterapijom.
6.3. Tumori probavnog sistema – tumori jetre, žučnih vodova, žučnog mjehura i gušterače Karcinom jetre nešto učestaliji u muškaraca nego u žena, najveća incidenca izmedju 45. i 60. godine života. Najvažniji etiološki faktor, prisutan čak u 80% oboljelih – ciroza jetre (u većini slučajeva uzrokovana hepatitisom B, C ili alkoholom). Klinička slika – gubitak tjelesne mase, opća slabost i febrilnost, zbog širenja kapsule usljed rasta tumora mukla bol pod desnim rebarnim lukom; hepatomegalija, kompresija na donju šuplju venu; edem, ascites, petehije i žutica; hipoglikemija, hiperkalcemija i feminizacija. Dijagnostika: UZ, CT, MR, angiografija; AFP vrlo vrijedan marker u dg hepatocelularnog Ca, povećan u 50-70% bolesnika Histološki – 70-90% svih malignih tumora jetre otpada na hepatocelularni karcinom (HCC) Terapija • Radikalna resekcija HCC kao najbolja terapijska opcija moguća je tek u 10% bolesnika • Manji broj bolesnika s lokalnom neresektabilnom bolešću – kandidati za transplantaciju jetre • Usprkos radiosenzitivnosti HCC-a, donedavna radioterapija nije bila učinkovita zbog osjetljivosti jetrenog parenhima na radioterapiju • U novije vrijeme, primjenom 3D konformalne radioterapije (3DCRT) omogućava se aplikacija učinkovitih doza doza na tumor uz poštedu jetrenog parenhima. • Zbog kemorezistencije HCC-a, ordiniranjem sistemske ili lokoregionalne kemoterapije postižu se skromni rezultati Tumori gišterače – rijetkost, prognoza je loša.
6.3. Tumori probavnog sistema – tumori tankog i debelog crijeva Etiološka veza s porodičnim nasljedjem i prehrambenim navikama Kolorektalni karcinom – jedan od najčešćih karcinoma u ljudi • Duž cijelog debelog crijeva • Visoka incidenca u visokorazvijenim zemljama Kolonoskopija i rektoskopija metode su izbora pri postavljanju dijagnoze Tumorski biljeg CEA koristan je pri praćenju bolesti i otkrivanju recidiva Potrebno je raditi probir testiranjem stolice na okultno krvarenje, digitorektalnim pregledom i kolonoskopijom, osobito u rizične populacije.
6.3. Tumori probavnog sistema – tumori analnog otvora Rijetkost Simptomi • Rektalno krvarenje • Iritacija (često se kasno dijagnosticiraju) 34
Liječe se konkomitantnom kemoterapijom i radioterapijom. 5-godišnje preživljavanje iznosi 80%
6.4. Mokracni sistem – rak bubrega U 20% oboljelih rak bubrega dijagnosticira se u asimptomatskoj fazi – UZ i CT Samo 10% oboljelih prisutan je trijas simptoma: hematurija, bol te palpabilna masa u slabinama.Karcinom bubrega se često očituje paraneoplastičnim sindromom. Tumor je rezistentan na radioterapiju i kemoterapiju. Petogodišnje prezivljavanje za lokaliziranu bolest iznosi 85-95%, a za uznapredovalu manje od 15%. Najcesci tumor bubrega – adenokarcinom (85%) ili karcinom svijetlih celija (”clear cell”), karcinom porijekla iz celija proksimalnih tubula. Drugi, rjedji: • onkocitom, • angiomiolipom, • sarkomi bubrega. Etioloski faktori nastanka raka bubrega: • Pusenje, • Kamenci, • Hronicna upala, • Izlozenost analgeticima (fenacetin), • Izlozenost kadmiju. Incidenca raka bubrega – 9 na 100.000 3% dijagnosticiranih tumora Odnos muskarci:zene 2:1 Porast upotrebe UZ povecao ucestalost tzv. Incidentalnog (slucajno otkrivenog) karcinoma bubrega do 25-40% svih karcinoma bubrega. Dobra prognoza i ishod. Mokracni sistem Klinicka slika – trijas simptoma • Bol u slabinama • Hematurija • Palpabilan tumefakt u slabinama (u 10% slucajeva) U vrijeme postavljanja dijagnoze • oko 30% bolesnika ima metastasku bolest • oko 30% lokalno uznapredovalu bolest Dijagnoza: UZ, CT, MR, punkcija, biopsija suspektnih lezija,renalna angiografija, rtg pluca i skeleta
Klasifikacija stadija raka bubrega Primarni tumor (T) T0 nema dokaza primarnog tumora T1 < 7 cm, ogranicen na bubreg T2 > 7 cm, ogranicen na bubreg 35
T3 T3a fascije T3b T3c T4
tumor invadira nadbubreznu zlijezdu i Gerotovu fasciju, ali se ne siri izvan sirenje u bureznu venu ili suplju venu ispod osita sirenje u suplju venu iznad osita tumor invadira izvan Gerotove fascije
Limfni cvorovi (N) N0 nema zahvacenih regionalnih limfnih cvorova N1 jedan zahvaceni regionalni limfni cvor N2 vise od jednog zahvacenog limfnog cvora Udaljene metastaze M0 nema udaljenih metastaza M1 udaljene metastaze Terapijski postupak • do stadija T3N0 – radikalna nefrektomija • iznad stadija T3N0 – radikalna nefrektomija u slucaju boli, krvarenja, te zbog psiholoskih rezloga • Regionalna limfadenektomija – nema uticaja na prezivljavanje • Ca bubrega relativno je otporan na kemoterapiju i na zracenje • Imunoterapija: interferon-alfa i interleukin 2. Pracenje bolesnika Urolog-onkolog i onkolog 1.godina: kontrola 3x • Klinicki pregled • UZ abdomena (1x) • CT abdomena (1x • KS i biohemija krvi Prognoza Prezivljavanje ovisi o stadiju bolesti kada je zapoceto lijecenje 5-godisnje prezivljavanje lokalizirane bolesti nakon radikalne nefrektomije 85-95%, kod metastatske bolesti manje od 15% U 20% oboljelih rak bubrega dijagnosticira se u asimptomatskoj fazi – UZ i CT Samo 10% oboljelih prisutan je trijas simptoma: hematurija, bol te palpabilna masa u slabinama. Karcinom bubrega se često očituje paraneoplastičnim sindromom. Tumor je rezistentan na radioterapiju i kemoterapiju. Petogodišnje prezivljavanje za lokaliziranu bolest iznosi 85-95%, a za uznapredovalu manje od 15%.
36
6.4. Mokracni sistem – tumori bubrežne nakapnice, mokraćovoda i mokraćnog mjehura Najčešći simptom raka bubrežne nakapnice, mokraćovoda i mokraćnog mjehura je hematurija Najčešće potiču iz tranzicicelularnog epitela. Čine 1% svih tumora. Transiciocelularni karcinom (TCC) - 50-100x se češće pojavljuju u mokraćnom mjehuru nego na ostalim dijelovima urotrakta. Osnovna dijagnostika: intravenska urografija te cistoskopija, a za procjenu proširenosti bolesti CT i MR. Površinski TCC izlječiva je bolest, dok preživljavanje bolesnika s invazivnim TCC-om iznosi 40-50%. Prosječna dob bolesnika je 65 godina, mada se mogu javiti i u dvadesetima, ali su tada mnogo agresivniji. Dokazani faktori rizika: pušenje, aromatski amini, azo-boje, neki lijekovi (ciklofosfamid, fenacetin), kamenci. Potencijalni riziko faktori: kava i umjetni zaslađivači. Dg metode: intravenska urografija i cistoskopija, a za procjenu proširenosti bolesti CT i MRI. Terapija izbora je nefroureterektomija, a kod uznapredovalih slučajeva i zračenje.
Tumori krvotvornog i limfatičnog sistema Zloćudne bolesti krvotvornog i limfatičnog sistema: leukemije, limfome, mijelom, mijelodisplastične sindrome te mijeloproliferativne poremećaje. To su najčešće maligne bolesti radno sposobne populacije. Akutna limfatična leukemija je najčešći rak dječije dobi. U posljednjih 40 god je zahvaljujući kemoterapiji, radioterapiji te transplantaciji koštane srži postignut značajan napredak u stepenu izlječenja bolesnika sa ovim tumorima. Populacija malignih ćelija nastaje klonalnom proliferacijom jedne jedine transformirane matične ćelije. S obzirom da maligne ćelije hematološkog sistema slobodno cirkulišu krvotokom, mijelodisplastične bolesti su u času dijagnosticiranja već diseminirani.
Leukemije Poznati etiološki uzroci nastanka leukemija su: genske abnormalnosti (Downov i Klinefelterov sindrom), jonizirajuće zračenje, hemijske tvari (benzen, citostatici) te neki virusi (HIV, EBV, HTLV-1). Mogući uzroci: pušenje, pesticidi, radon te nepreboljene infektivne bolesti u djece. Dijelimo ih na akutne i hronične, te limfatične i mijeloične. To su diseminirane bolesti.
37
Akutne karakterizira prisustvo blasta (primitivnih, nezrelih formi hematopoetičnih ćelija sa visokim odnosom jezgra:citoplazma) te smanjenja broja normalnih prekursora u koštanoj srži. Blasti se mogu naći i u perifernoj krvi. Kod hronične mijeloične leukemije nalazimo povećanu produkciju stanica mijeloidne linije: od blasta do zrelih granulocita, iako prevladava udio primitivnih prekursora. U perifernoj je krvi velik broj granulocita svih razvojnih stadija. Kod hronične limfatične leukemije u koštanoj srži i u perifernoj krvi nalazi se veliki broj zrelih limfocita.
Osnovni su simptomi posljedica zatajenja koštane srži i to: • anemija, • infekcije (respiratorni sistem, koža, urotrakt, septikemija) te • krvarenja (epistaksa, metroragija, krvarenja iz desni, spontano nastale modrice, DIK). Takođe se mogu javiti simptomi zahvatanja pojedinih organskih sistema: • probavni (petehije, ulceracije, infekcije kandidom, infiltracije) • SŽS (meningitis, glavobolja, fotofobija, pareza kranijalnih nerava) • povećanje limfnih čvorova • metabolički poremećaji (hiperuricemija i zatajenje bubrega) • leukostaza (velik broj leukocita zahvaća srce i mozak, a pojavljuje se kod limfatičnih leukemija) • bol u kostima zbog infiltracije te infarkta.
Leukemije - dijagnoza • • • • • •
Klinički pregled može pokazati znakove krvarenja, povećane limfne čvorove (limfatične leukemije) te splenomegaliju (kronična mijeloična i uznapredovala kronična limfatična leukemija). Krvna slika će pokazati anemiju i trombocitopeniju, leukociti mogu biti povišeni, normalni ili sniženi. U razmazu se često vide abnormalne ćelije. Za potvrdu dg je potrebno učiniti biopsiju koštane srži te adekvatne citohemijske, imunocitohemijske i citogenetičke testove. U terapiji se uglavnom rabe citostatici uz potporne mjere. Preživljavanje ovisi o vrsti leukemije, uznapredovalosti u trenutku dijagnosticiranja i bolesnikovoj dobi.
Akutna mijeloična leukemija – terapija i prognoza Cilj kemoterapije je iskorijeniti leukemijski klon te uspostaviti normalnu hematopoezu.
38
Indukcijska kemoterapija je početna invazivna kemoterapija s ciljem postizanja potpune remisije (normalizacija periferne krvne slike i odsutnost ekstracelularne bolesti), nakon toga se provodi postremisijska terapija s ciljem eradikacije zaostalih tumorskih ćelija koje nije moguće detektovati. Th: kombinacija antraciklina (daunorubicin, idarubicin) s citarabinom AB širokog spektra radi rizika od infekcije, transfuzije eritrocita i trombocita (zbog krvarenja) te plazme. Postremisijska th može biti konsolidacijska kemoterapija ili transplantacija koštane srži. Kod mlađih bolesnika se primjenjuje transplantacija koštane srži od srodnog davatelja koja ima postotak izlječenja 50%, iako postoji rizik smrti od *graft versus host reaction* (GVRH) – reakcije transplantata protiv primaoca. Kod jako starih bolesnika se provodi samo potporno liječenje, medijan preživljavanja iznosi 6-8 sedmica.
Akutna limfatična leukemija Najčešći oblik leukemije kod djece i to uglavnom mlađe od 5 godina Dijeli se na tri tipa: L1 koji se javlja kod djece, L2 koji je uobičajen kod odraslih i L3 tipa Burkittova limfoma. Često je zahvaćen CNS. Th: komb vinkristina, prednizolona, daunorubicina te asparginaze (70-85% potpuna remisija) Ako je prisutna zahvaćenost CNSa primjenjuje se metotreksat intratekalno u sedmičnim ciklusima dok se blasti ne povuku iz likvora uz zračenje mozga i kičmene moždine.
Kronična mijeloična leukemija Karakterizira je velik broj leukocita na periferiji, prisutnost svih razvojnih formi: od blasta do zrelih granulocita te povećanje slezene. U većini slučajeva nailazimo na Philadelphia hromozom: translokacija 9;22. Alogena transplantacija koštane srži ili peroralna terapija tirozin-kinaznim inhibitorom imatinib-mesilatom su terapije prvog izbora u liječenju, druge mogućnosti su primjena interferona – samostalno ili u kombinaciji sa citarabinom ili hidroksiurejom.
Limfomi Maligni tumori porijeklom iz ćelija limfnih čvorova. Dijelimo ih na: Hodgkinovu bolest i non-Hodgkinove limfome Čine oko 4% svih zloćudnih tumora, najčešće zahvataju mlađe odrasle ljude. Hodgkinova bolest • Češće se javlja u muškaraca u dobi između 15-35 godine života, te u starijih bolesnika • Patohistološki je karakteriše prisutnost binuklearnih Reed-Sternbergovih ćelija za koje se smatra da su transformirani limfociti B. 39
•
Simptomi: palpabilni uvećani čvorovi na vratu, aksili, ingvinumu, sindrom šuplje vene kao posljedica pritiska povećanih medijastinalnih limfnih čvorova, te opći simptomi: slabost, noćno znojenje, povišena temperatura, svrbež, gubitak apetita i gubitak tjelesne mase.
Non-Hodgkinovi limfomi • Svi limfomi koji se ne mogu klasificirati kao Hodgkinova bolest • S obzirom na stepen proliferacije se dijele na tumore niskog stepena koji imaju hroničan tok, tumore srednje stepena koji imaju agresivniji tok i tumore visokog stepena koji vrlo brzo rezultiraju fatalnim ishodom. • Predisponirajući faktori: disfunkcija imunološkog sistema (AIDS, nasljednje imunodeficijencije, postiradijacijski), celijaka, herpetiformni dermatitis, crijevne infekcije te autoimne bolesti. • Th: limfomi niskog stepena se liječe radioterapijom, a svi srednjeg i visokog stepena kemoterapijom po CHOP protokolu. Kombinacija CHOP i imunoterapija rituksimabom povećava značajno preživljavanje pacijenata. • Kod mlađih pacijenata s limfomima visokog stepena je potrebno provesti profilaksu za CNS metotreksatom intratekalno u kombinaciji sa zračenjem. Terapija limfoma • U pravilu kod limfoma, lokalizirana bolest se liječi zračenjem ili kombinacijom zračenja i kemoterapije, a uznapredovala bolest kemoterapijom. • U slučaju relapsa bolesti, nakon izazivanja druge remisije može se presaditi koštana srž.
Multipli mijelom Nastaje neoplastičnom proliferacijom plazma-celija koštane srži. Uglavnom u bolesnika preko 40 godina starosti, najcesce u 70.-im godinama. Plazma-celije mijeloma u 85% slucajeva luce monoklonalni imunoglobulin (M-protein, najčesće IgG), te lake lance imunoglobulina. Klinička slika – ovisi o učinku mijeloma na druge organe • Litičke lezije kostiju – mogu biti praćene patol.frakturama • Talozenje lakih lanaca u bubrezima, amiloidoza, znakovi zatajenja bubrega, anoreksija, opstipacija, povraćanje • Anemija, sklonost infekcijama • Hiperproteinemija – povećana viskoznost krvi • Amiloidoza – nakroglosijom, sindrom karpalnog tunela, proljevi, poremećaj rada srca Dijagnostički postupci • Elektroforeza proteina plazme – ključna pretraga za postavljanje dijagnoze, prikazuje karakterističan monoklonalni vrh • Bence-Jonesovi proteini u mokraći – laki lanci imunoglobulina izluceni glomerularnom filtracijom Za dg mijeloma potrebna su dva od tri kriterija: 40
• • •
Porast broja monoklonalnih plazma-ćelija kostane srzi od 30% Znajacna monoklonalna paraproteinemija i/ili Bence-Jonesova proteinurija Radioloski dokazana liticka lezija
Klasifikacija stadija multiplog mijeloma Stadij 1. Sve od navedenog: Hb > 10 g/L Normalne vrijednosti serumskog kalcija Nema litičkih lezija na rtg (ili solitarna lezija) Niske vrijednosti M-proteina 1. IgG < 50 g/L 2. IgA < 30 g/L 3. Izlučivanje lakih lanaca urinom < 4 g/24 sata 2.
Ne uklapa se ni u stadij I nj u stadij III
3.
Jedno ili vise od navedenog: Hb < 8.5 g/L Povisene vrijednosti serumskog kalcija Uznapredovale kostane litičke lezije 1. IgG > 70 g/L 2. IgA > 50 g/L 3. izlučivanje lakih lanaca urinom > 12 g/24 sata A Relativno normalna bubrezna funkcija B Abnormalna bubrezna funkcija Terapijski postupak • Solitarni kostani mijelom – radioterapija zahvaćenog područja • Solitarni izvankostani mijelom – hirurski i/ili radioterapijom • Stadij II i III – kemoterapija • Citostatici: o Melfalan (u kombinaciji sa prednizonom) o Kombinacija adriamicina, vinkristina i deksametazona o Interferon – produzava trajanje remisije iako nema učinka na ukupno prezivljavanje • Primjena visokih doza kemoterapije nakon koje slijedi transplantacija autologne kostane srzi ili matičnih ćelija • Bifosfonati – cilj smanjenje incidence patoloskih prijeloma Medijan prezivljavanja – 30-36 mjeseci
Mijeloproliferativni poremecaji
41
• • • •
Policitemija rubra vera Esencijalna trombocitopenija Mijelofibroza Hipereozinofilni sindrom
Endokrinoloski sistem Tumori hipofize 1. Inaktivni (25% tumora hipofize) 2. Aktivni • Prolatin (45%) • Hormon rasta • ACTH • TSH • Lh i FSH • ADH Oko 10% tumora mozga Incidenca 2 na 100.000
Tumori štitnjače Tumori stitanječe – najčesće su neoplazme endokrinog sistema, većina su benigni Maligni si česći u muskaraca (mladji od 20 i stariji od 70, te koji su zračeni) Većina se prezentira kao bezbolan čvor Za diferencijaciju benignih od malignih tumora nuzna je citoloska punkcija suspektnog čvora Terapija izbora je hirurska, a radikalnost ovisi o veličini tumora Nakon tireoidektomije provodi se supstitucionalna terapija tiroksinom Prognoza ovisi o vrsti tumora Većina recidiva dogodi se unutar 5-10 godina od postavljanja dijagnoze
Tumori nadbubrežne žlijezde Čest su slučajan nalaz pri pregledu CT-om Mogu lučiti različite bioloski aktivne suspstance Specifična klinička slika moze olaksati put postavljanja dijagnoze 42
Terapija izbora je hirurska Karcinomi su izuzetno rijetki, a prognoza je losa
Neuroendokrini tumori Tumori tzv. APUD-ćelija (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) koje sadrze granule i imaju sposobnost lučenja neurotransmitera. Ćelije se nalaze u: • Gusterači • Zidu probavnog sistema • Stitnjači • Srzi nadbubrezne zlijezde • Plućima Spororastući tumori Simptomi su posljedica peptida koje luče i često se pojavljuju u sklopu MEN sindroma (miltipla endokrina neoplazija sindrom) Dijagnoza: • Klinička slika • Povisene vrijednosti peptida u serumu odnosno njihovih metabolita u urinu • Provokacijski testovi • UZ, CT, pasaza probavnog sistema, endoskopija, angiografija Terapija izbora – resekcija (najčesće nije moguće) • Metastaze – kontrola simptoma • kemoterapija 1. Karcinoid – neuroendokrini tumor koji izlučuje serotonin • Najčesće u probavnom traktu • Simptomi: crvenilo, proljevi, valvularna bolest srca, kihanje, teleangiektazije, hipotenzija 2. Gastrinom (Zolinger-Elisonov sindrom) – tumori koji luče gastrin • Javlja se u sklopu MEN-a • Mulitpli ulkusi zeludačne sluznice 3. Inzulinom – tumor beta-ćelija Langerhansovih otočića gusterače • Simptomi (Whippleov trijas): simptomi hipoglikemije, niske vrijednosti glukoze u plazmi i popustanje simptoma nakon porasta koncentracije glukoze • Streptozocin – kemoterapijski agens sa toksičnim učinkom na gusteracine beta-ćelije 4. VIPom – tumor ćelija Langerhansovih otočića gusterače koji luči vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIP) / proljevi, hipokalemija, hipokloremija 5. Glukagonom – tumor alfa ćelija gusterače i luči gastrin; u klin.slici je secerna bolest, ospi, proljevi. 6. Somatostatinom – tumor D-ćelija gusterace 7. Multiple endokrine neoplazije (MEN) – sindromi kod kojih se pojavljuju APUD-ćelije; nasljedjuje se autosomno dominantno
43
6.7. Tumori ženskog spolnog sistema • • •
Ginekološki tumori čine oko 15% svih tumora u žena Rak vrata maternice u razvijenim zemljama zbog dobro provedene sekundarne prevencije sve manji zdravstveni problem Rak jajnika i endometrija i dalje predstavljaju značajne faktore morbiditeta i mortaliteta.
6.7. Tumori ženskog spolnog sistema – rak stidnice (vulve) Ca vulve bolest je žena starije dobi. Pojavi lezije često prethode višemjesečni svrbež i iritacija spolnice. Bolesnice se ljekaru obično javljaju u uznapredovalim stadijima. Standardno liječenje uključuje radikalnu vulvektomiju s uklanjanjem limfnih čvorova regije, praćenu radioterapijom.Prognoza ponajviše ovisi o zahvaćenosti limfnih čvorova ingvinuma.
6.7. Tumori ženskog spolnog sistema – rak rodnice Rak rodnice pojavljuje se rijetko, većinom u 6. deceniji života. Najčešće je riječ o sekundarnoj novotvorini. Većina potiče od keadekvatno liječenog CIN-a ili početne invazivne lezije cerviksa. Zbog ograničenih mogućnosti hirurgije, osnovu terapijskog pristupa čini radioterapija.
6.7. Tumori ženskog spolnog sistema – rak vrata maternice Rak vrata maternice moguće je rano otkriti primjenom PAPA testa. Najčešći je rak u žena u nerazvijenim zemljama. Etiološki je povezan s ingekcijom HPV-om. Provi je simptom postkoitalno krvarenje. Liječi se hirurški i konkomitenatnom radiokemoterapijom. Preinvazivne su lezije 100% izlječive. Nivo 5-godišnjeg preživljavanja primjenom radiokemoterapije za uznapredovale stadije bolesti iznosi 65%.
6.7. Tumori ženskog spolnog sistema – rak endometrija Rak endometrija – najčešći karcinom ženskih spolnih organa u razvijenim zapadnim zemljama. Najveća incidenca u 5. i 6. deceniji života. Najčešće se prezentira postmenopauzalnim krvarenjem. Pri svakom postmenopauzalnom krvarenju trebalo bi napraviti frakcioniranu kiretažu ili histeroskopiju s biopsijom (u 25-30% bolesnica dokaže se rak endometrija). Liječi se hirurški, adjuvantnom radioterapijom, kemoterapijom, te hormonskom terapijom. Ukupno 5-godišnje preživljavanje – 70%.
6.7. Tumori ženskog spolnog sistema – rak jajnika Rak jajnika se dijagnosticira na temelju kliničke slike, ginekološkog pregleda i UZ ili CTpregleda. Najveći uzročnik smrtnosti od ginekoloških tumora u razvijenim zemljama. 44
Etiološki je povezan s BRCA1 i 2 mutacijama, starijom životnom dobi, anamnezom raka dojke ili hereditarnog nepolipoznog raka debelog crijeva i nuliparitetom. Simptomi su nespecifični i pojavljuju se relativno kasno u razvoju bolesti • Nelagodnost u trbuhu, povećanje opsega trbuha, pretakanje crijevnog sadržaja, bol, vaginalno krvarenje ili drugi nespecifični simptomi vezani za gastrointestinalni i urinarni trakt • Kasniji simptomi su opšta slabost, kaheksija i anemija. Liječi se hirurški i kemoterapijom. Tumori zametnog epitela i stromalni tumori izlječivi su u više od 90% bolesnica. 5-godišnje preživljavanje za sve stadije raka jajnika - 50%.
Muski spolni sistem Rak prostate Najčesći je rak u muskaraca, a incidenca raste sa dobi • Čini 32% svih malignih tumora • Drugi po učestalosti uzrok smrti od raka, iza raka pluća Najčesće adenokarcinomi koji su osjetljivi na androgene Osnovni simptomi lokalizirane bolesti: • Disurija bolno • Polaksiurija ucestalo • Nikturija nocno Kod procjene stadija bolesti, osim stepena prosirenosti, bitan je i nalaz PSA u serumu, te Gleasonov skor kao pokazatelj stepena diferenciranosti tumora Izbor terapija, osim o stadiju bolesti, ovisi i o očekivanom trajanju bolesnikovog zivota s obziom na njegovu dob i komorbiditet Terapija – hirurska, radioterapija ili hormonska, te kombinacija zračenja ili prostatektomije s hormonskom terapijom, vrlo rijetko kemoterapija Petogodisnje prezivljavanje ovisi o stadiju bolesti, a iznosi 60-80%
Rak testisa Najčesći simptom – bezbolna oteklina 95% tumora potiče iz zametnih ćelija: • 35% su seminomi, • 40% neseminomski tumori, • 15% mjesoviti. Osnovne dijagnostičke metode: • UZ i CT abdomena i pluća,
45
• Za procjenu stadija bolesti nuzno je napraviti i ingvinalnu orhidektomiju Seminomi su radiosenzitivni • nakon orhidektomije u bolesnika u stadiju I i II provodi se zračenje, • kod stadija III aplicira se kemoterapija Non-seminomi – liječe se najprije kemoterapijom Stopa izlječenja za seminome iznosi 90-98%, a za non-seminome 50-98%.
Rak penisa – praktički se ne pojavljuje u cirkumcidiranih osoba Simptomi • Fimoza • Bol • Kvrzica • Iscjedak Potrebna biopsija svake klinički sumnjive lezije Patohistoloski – u 98% slučajeva skvamozni karcinom Metastazira u regionalne limfne čvorove, udaljene metastaze u kostima, jetri, mozgu i plućima. Liječenje – hirurska cirkumcizija, parcijalna ili totalna penektomija Radioterapija – terapijska opcija u slučaju da bolesnik odbija penektomiju ili u sutuaciji koada je ona neizvediva zbog lokalne rasirenosti tumora Petogodisnje porezivljavanje krece se od 95% za lokaliziranu bolest do < 3% za metastatsku bolest
6.9. Rak dojke • • • • • • • • • • •
Rak dojke je najčešći zloćudni tumor u žena. Čini oko 30% svih tumora žena i uzrokuje 15% smrti od raka. Svaka 10-ta žena oboli od raka dojke. Rana detekcija raka dijke je preduvjet visoke stope izlječivosti. Mamografija je oksnica rane detekcije i smanjuje smrtnost za 30%. In situ rak dojke izlječiv je u 100% slučajeva, a stadij I raka dojke izlječiv je u više od 90% slučajeva – cilj je rane detekcije. Liječi se hirurški i adjuvantnom kemoterapijom, radioterapijom i hormonskom terapijom. Adjuvantna terapija povećava vjerovatnost 5-godišnjeg preživljavanja za 25% (s 50% nakon hirurškog zahvata na 75% nakon primjene adjuvantne terapije). U liječenju metastatske bolesti koriste se svi terapijski modaliteti; hormonska terapija, kemoterapija, imunoterapija te radioterapija. Cilj liečenja metastaske bolesti je maksimalno dugo preživljavanje uz odgovarajuću kvalitetu života. 5-godišnje preživljavanje za sve stadije bolesti u razvijenim zemljama iznosi oko 75-80%.
46
7. Hitna stanja u onkologiji Hitna stanja u onkologiji postoje. To su stanja koja mogu rezultirati bolesnikovom smrću ili znatnim posljedicama, liječenje kojih može dovesti do znatnog poboljšanja bolesnikovog kliničkog stanja. • Mogu biti uzrokovana bolešću ili specifičnim onkološkim liječenjem. • Važno je zapamtiti ulogu ljekara opšte prakse u prepoznavanju takvih stanja: sindroma gornje šuplje vene, pritiska na kičmenu moždinu, febrilnu neutropeniju • Propust u liječenju takvih bolesnika može rezultirati smrću potencijalno izlječivog bolesnika (febrilna neutropenija tokom adjuvantne terapije) • •
8. Potporno i simptomatsko liječenje i palijativna medicina Važno je procijeniti stepen bol bolesnika prema VAS skali U slučaju boli primijeniti liječenje po uputstvima WHO (trostupanjska ljestvica) Kod jake boli ne izbjegavati primjenu opijatnog analgetika uz pažljivo praćenje bolesnika Prepoznati kaheksiju kod onkološkog bolesnika kao negativan faktor u liječenju zloćudne bolesti i nastojati različitim terapijskim mjerama poboljšati nutricijski status bolesnika Kauzalno liječiti mučninu i povraćanje kod onkoloških bolesnika, primijeniti agresivnu potpornu terapiju. Obavezno kontrolisati krvnu i diferencijalnu sliku sredinom kemoterapijskog ciklusa. Prepoznati febrilnu neutropeniju kao životno ugrožavajuće stanje. Potporno i simptomatsko liječenje i palijativna medicina Farmakoterapija bola provodi se prema načelima trostupanjske analgetičke ljestvice koji je razvila Svjetska zdravstvena organizacija • • •
Prvi korak – blaga bol pomoću neopioidnih analgetika (paracetamol, acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, meklofenaminska kiselina) Drugi korak – umjerena bol pomoću blagih opioidnih analgetika (kodein, dihidrokodein, tramadol, propoksifen-napsilat, propoksifen HCI, pentazocin) s neopioidima ili bez njih Treći korak – teška bol pomoću jakih opioidnih lijekova (morfin, fentanil) s neopioidima ili bez njih
9. Prevencija i rana dijagnostika Prevencija zloćudnih bolesti može se podijeliti na • Primarnu i 47
•
Sekundarnu.
Pojedine zloćudne bolesti povezane su sa odredjenim faktorima iz okoline, kancerogenima prisutnim na radnom mjestu, te s pušenjem, alkoholom i lošim prehrambenim navikama. Primarna prevencija obuhvata mjere koje sprečavaju nastank raka i otklanjanju uzročne faktore maligne bolesti npr. prestanak pušenja (aktivnog i pasivnog), promjena prehrambenih navika. Sekundarna prevencija obuhvata rano otkrivanje i liječenje premalignosti i maligne bolesti u ranoj fazi. Od mjera sekundarne prevencije najvažniji je probir (screening). Kod raka dojke metoda probira je mamografija, kod raka vrata maternice PAPA-test, kod raka debelog crijeva test na okultno krvarenje, a kod raka prostate mjerenje vrijednosti za prostatu specifičnog antigena(PSA).
10. Alternativno liječenje u onkologiji • • •
Alternativne metode se ne temelje na znanstvenim dokazima, nego su empirijske naravi. Onkološki bolesnici ih često koriste – oko 30% bolesnika. Alternativne metode mogu bolesnika usmjeriti na krivi put, dovesti do prekida konvencionalnog liječenja, što može promijeniti farmakokinetiku i farmakodinamiku konvencionalnih lijekova i dovesti do pojave znatnih neželjenih posljedica liječenja.
11. Psihosocijalni pristup u liječenju bolesnika s rakom Spoznaja da bolesnik ima rak je veliki psihičko-emocionalni stres za koji treba pripremiti bolesnika i obitelj. Bolesnik mora imati nadu u izlječenje, zalječenje, terapijski uspjeh. Emocionalna potpora ljekara i obitelji tokom dijagnoze i liječenja raka je od najveće važnosti. Ljekar sa stavom, čovjek od povjerenja, potreban je bolesniku – neko kome će se prepustiti i pobijediti bolest. Važno je objasniti bolesnicima potrebu za mutilirajućim hirurškim zahvatima, adjuvantnom terapijom, dugotrajnim rehabilitacijama. Dijagnoza recidiva je znatno teža od dijagnoze primarnog raka. Ne smijemo bježati od terminalnog bolesnika. • Treba mu pružiti svu simptomatsk-potpornu terapiju. • Briga za terminalnog bolesnika je najaltruističniji dio ljekarskog rada koji je najčešće onaj koji najradije zaobidjemo.
Paraneoplastični sindrom (PNS)
48
Skup simptoma i znakova koji nastaju kao posljedica prekomjernog ili ektopičnog lučenja hormona ili drugih bioloski aktivnih tvari iz zloćudnih tumora te njihova djelovanja na udaljene organske sisteme, neovisno o primarnoj lokalizaciji tumora Učestalost pojave PNS – 7-15% Nastaje zbog poremećene ekspresije ciljnog gena (zbog čije ekspresije imamo znakove ili simptome PNS-a). Poremećaj ekspresije gena nastajeporemećenom sintezom transkripcijskih faktora, mutacijom navedenih gena, te njihovom translokacijom ili amplifikacijom PNS moze razviti potencijalno svaki tumor, najčesće karcionoid, mikrocelularni rak pluća, rak gusterače, rak bubrega i ginekoloski karcinom PNS mogu izazvati • Bioloski aktivni proteini (peptidni hormoni, prekursori hormona, faktori rasta, interleukini, citokini, prostaglandini) • Ektopični receptori prisutni u tumoru • Imunoloske reakcije • Nepoznati uzrok PNS moze biti prvi znak zloćudne bolesti Liječenje • Palijativno – primjena lijekova usmjerenih protiv učinka ektopično stvorenog hormona – bifosfonati kod hiperkalcemije • Kurativno – liječenjem tumora koji je uzrokovao nastanak PNS-a Najčesće je riječ o Cushingovom sindromu, hiperkalcemiji, trombocitozi, hiperkoagulabilnosti, te neuroloskim simptomima
Tumori nepoznatog primarnog porijekla Naziv se odnosi na tumore koji se očituju metastazama, a provedenom dijagnostičkom obradom ne uspije se pronaći primarno sijelo bolesti 3-5% svih dijagnosticiranih malignoma Obdukacijske serije pokazale da su gusterača i pluća najčesća primarna mjesta bolesti u onih koji se prezentiraju kao tumori nepoznatog primarnog sijela Tumori nepoznatog primarnog porijekla Dio bolesnika sa tumorom nepoznatog primarnog sijela, bez obzira na uznapredovalost bolesti, moguće je izliječiti • To se prije svega odnosi na bolesnike s tumorima zametnog epitela Najčesći oblik specifičnog onkoloskog liječenja takvih bolesnika – kemoterapija Heterogena grupa bolesnika – dijagnostička obrada i terapijski pristup su individualni.
Rijetki tumori Tumori kod kojih je histoloska slika vrlo neuobičajena s obzirom na lokalizaciju 49
Gotovo u svim organima i anatomskim strukturama nalaze se sva tkiva i teoretski je moguć razvoj tumora bilo kojeg porijekla U praksi svaki histoloski tip tumora ima svoju vjerovatnost pojave na odredjenoj lokalizaciji Tumori s velikom učestalosti razvoja na nekoj lokalizaciji • Adenokarcinom prostate ili zeluca, • Sarkom kosti ili mekih tkiva, • Planocelularni karcinom glave i vrata Vazno je diferencijalnodijagnostički poznavati najvaznije rijetke tumore na odredjenoj lokalizaciji da bi se brze i tačnije doslo do prave dijagnoze, te tumor ispravno liječio
Solidni maligni tumori dječje dobi Maligni tumori su drugi po učestalosti uzrok smrti u djece Solidni tumori u djece uglavnom su mezenhimalnog ili embrionalnog porijekla (u odraslih su pretezno epitelnog porijekla) Ukupno izlječenje svih tumora dječje dobi iznosi 70%
Neuroblastom Maligni tumor porijekla iz ćelija neuralnog grebena Sirok spektar diferenciranosti – od malignog nediferenciranog neuroblastoma do benignog ganglioneuroma Najčesći solidni tumor dječje dobi (8-10%) 80% slučajeva svih neuroblastoma pojavljuje se u djece mladje od 4 godine Klinička slika ovisi o lokalizaciji • Moze se pojaviti duz cijelog simpaticnog lanca; od vrata do karlice, te u nadbubreznim zlijezdama • U abdomenu su najčesći u dojenčadi • U toraksu • Paraspinalni tumori • Područje vrata Tipičan slučaj metastaskog neuroblastoma – dijete u dobi 3-4 godine, blijedo, nemirno s bolovima u kostima od kostanih metastaza te periorbitalnim ekhimozama koje su rezultat invazije tumora u orbitu Terapijski stadiju ovisi o stadiju bolesti
50
Neuroblastom u djece mladje od godinu dana ima dobru prognozu čak i u prisutnosti metastaza; prognoza u starije djece je mnogo losija
Nefroblastom (Wilmsov tumor) Najčesći tumor bubrega u dječjoj dobi 80% bolesnika mladje je od 5 godina Tipičan simptom – brzo rastuća abdominalna masa u inače zdravog djeteta Dijagnostika: UZ, CT, MR i intravenska urografija Terapija • Hirursko liječenje • Kemoterapija • Zračenje Ukupno prezivljavanje iznosi 56-97%, ovisno o stadiju bolesti, te o histoloskoj slici tumora
Rabdomiosarkom Najčesći tumor mekih tkiva dječje dobi Postoji povezanost dobi, sijela tumora i histoloskog tipa Ukupna stopa izlječenja na 5 godina iznosi oko 60% Dijagnostika: • MR ili CT primarnog sijela • CT pluća • Scintigrafija kosti • Biopsija kostane srzi • Ostale metode ovisno o sijelu Liječenje • Hirurgija • Kemoterapija • Zračenje Prognoza ovisi o • Stadiju bolesti • Histoloskom podtipu • Sijelu tumora
Retinoblastom 2% tumora djčje dobi 80% mladji od 4 godine Tipičan simptom – leukokorija (prosijavanje tumora kroz prosirenu zjenicu) Dijagnostika i procjena stadija bolesti • Pregled oka u anesteziji s prosirenim zjenicama • UZ, CT, MR, pregled likvora i kostane srzi • Scintigrafija Terapija
51
• Hirurgija • Kemoterapija • Zracenje Ukupno prezivljavanje kod lokalizirane bolesti – vise od 90%
Hepatoblastom i hepatocelularni karcinom Najčesći tumor jetre u dječjoj dobi 80% mladji od 3 godine Hepatocelularni Ca – 5-30% tumora jetre u djčjoj dobi Tipičan simptom – abdominalna masa Kod uznapredovale bolesti – anoreksija, gubitak tjelesne mase, anemija Dijagnostika: UZ, CT, MR, angiografija i scintigrafija kostiju Terapija:Hirurgija • Kemoterapija • Zračenje Ukupno prezivljavanje preko 60%, kod potpuno resektabilnog tumora preko 80%
Tumori zametnih ćelija Rijetkost u dječjoj dobi Terapija i klinička slika ovise o lokalizaciji tumora i uznapredovalosti U liječenju vazna je saradnja sa dječjim onkologom
Tumori glave i vrata Čine 5% svih malignih bolesti 1. Tumori usne šupljine (usne, bukalna sluznica, desni, tvrdo nepce, dno usne šupljine, prednje dvije trećine jezika, gingivobukalni sulkus) 2. Tumori orofarinksa (stražnja trećina jezika, valekule, tonzilarna regija s nepčanim lukovima, meko nepce i orofaringealni zid) 3. Tumori epifarinksa 4. Tumori hipofarinksa (piriformni sinus, postkrikoidno područje i stražnji zid ždrijela) 5. Tumori larinksa (glotis, supraglotis, subglotis) 6. Tumori nosa i paranazalnih šupljina 7. Tumori pljuvačnih žlijezda Posebne grupe koje anatomski pripadaju glavi i vratu, ali funkcionalno čine specifične grupe: 8. Tumori uha i oka, 9. Štitnjače i paratireoidnih žlijezda Najbrojniji – tumori usne šupljine (44%) svih malignih tumora glave i vrata Tumori larinksa 31% Tumori farinksa 25% Sekundarni primarni tumori u 20-25% oboljelih • 50-75% u području gornjeg aerodigestivnog trakta i pluća
52
•
Izuzetak je karcinom nazofarinksa – nema povećani rizik za nastanak sekundarnih tumora
Detaljna anamneza i klinički pregled izuzetno su važni u postavljanju dijagnoze i u procjeni proširenosti bolesti Odluka o liječenju • Kompleksna • Ovisi o proširenosti bolesti i općem bolesnikovom stanju i komorbiditetu Rani oblici tumora liječe se • Hirurški ili • Radikalnom radioterapijom • Uznapredovali – kombinacijom • Kemoterapija – kratkoročno se postiže dobar odgovor, ali bez poboljšanja preživljavanja • Konkomitantna kemoradioterapija u inoperabilnih tumora dovodi do poboljšanja petogodišnjeg preživljavanja za 8% Liječenje – multidiciplinarno i uključuje Hirurga Onkologa Stomatologa Dijetetičara, fizioterapeuta, defektologa
Rak kože Dvije grupe: • Nemelanomski • Melanomi
Nemelanomski kožni tumori Koža – najveći organ ljudskog tijela Ne čudi što je rak kože najčešća zloćudna bolest – 1/3 svih malignih tumora Vrste nemelanomskih tumora kože • Bazocelularni Ca (BCC) – 75-90% • Planocelularni Ca (PCC) – 10-20% • Aktinička keratoza – premaligna kožna promjena (vrlo mali procenat maligne tranformacije) Kod liječenog BCC povećan je rizik nastanka novog primarnog BCC – godišnja incidenca 15-22% (u poredjenju sa 1% u ostale populacije) Pacijenti se često javljaju sa uznapredovalom bolešću Etiologija • Ultraljubičasto zračenje (UV-B) • Genska predispozicija • Atrofične kožne promjene • Hemijski karcinogeni • Izloženost zračenju • Imunosupresija • Infekcija humanim papiloma-virusom (HPV) Dijagnostika :Anamneza i Inspekcija Liječenje • Ekcizija 53
•
Biopsijska ekscizija
Kožni tumori Bazocelularni i planocelularni karcinomi čine trećinu svih malignih tumora Ultraljubičasto zračenje UV-B, iz spektra sunčevih zraka nejčešći je uzrok kožnih karcinoma Izbjegavanje izlaganja jakoj sunčevoj svjetlosti znatno smanjuje rizik nastanka BCC-a i PCCa. Izlječivost malih, rano otkrivenih BCC-a i PCC-a iznosi 97% (BCC), odnosno oko 90% (PCC) U bolesnika s već dijagnosticiranim nemelanomskim kožnim karcinomom velik je rizik za razvoj drugog primarnog tumora kože Liječenje nemelanomskih kožnih tumora može se s podjednakom učinkovitošću provoditi operacijom ili zračenjem; izbor je strogo individualan radi postizanja najboljih funkcionalnih i estetičkih rezultata Najveći terapijski problem su neprosvijećeni bolesnici koji se javljaju ljekaru s vrlo uznapredovalom bolesću
Melanom Jedan od najzloćudnijih tumora uopće Nastaje iz melanocita koji maligno alteriraju • Melanociti – pigementirane ćelije koje su normalni sastavni dio koze (prisutne su i u dijelovima oka, mozdanim ovojnicama, limfnim čvorovima, gornjem respiratornom, gastrointestinalnom i genitourinarnom traktu • Moze pojaviti u svim navedenim sijelima, ali je najčesći na kozi 1.5-2% svih koznih tumora Incidenca melanoma se visestruko povećala posljednjih nekoliko desetljeća • Godisnji porast u incidenci u bijelaca iznosi 2-5% • Ostećenje ozonskog omotača – veća izlozenost UV-zrakama • Veći postotak starije zivotne dobi • Promjena zivotnih navika • tzv.rekreacijsko trcanje tj. prekomjerno izlaganje sunčevim zrakama vikendima i za vrijeme godisnjih odmora • Sunčani dijelovi SAD-a, te osobito Australija i Novi Zeland (zbog jačeg osećenja ozonskog omotača) – imaju najveći broj bolesnika s melanomom, 10x vise nego u Evropi Moze nastati na nepromijenjenoj kozi, iz beingnih melanocitnih nevusa, posebno onih koji su izlozeni dugotrajnoj traumi i iritaciji • Najčesće u 4. i 5. deceniji zivota • U 20% od 15 do 40 godina zivota Kliničko-histoloski podtipovi primarnog koznog melanoma: • Povrsinsko sireći melanom – oko 70% svih melanoma o Uglavnom nastaje iz već postojećeg madeza, a razvija se nekoliko godina • Nodularni melanom – drugi po učestalosti (10-20%) o Rjedje nastaje iz postojećeg nevusa
54
• •
Lentigo maligni melanom – u 4-10%, najčesće u osoba starije zivotne dobi (oko 70 godina dobi) Akralni lentigo maligni melanom – najrjedji (2-8% bolesnika bijele rase, ali visok postotak 35-60% u Afrikanaca, Azijaca i Hispanaca.)
WHO – četiri glavna simptoma pri promjeni madeza i transformaciji u melanom ABCDE simptomi: • Assymetry (asimetrija) • Border (rubovi) • Color (boja) • Diameter (promjer) • Elevation (uzdignuće) Vrlo je bitno zapamtiti da svaku suspektnu pigmentiranu koznu leziju treba smatrati melanomom dok se ne dokaze suprotno! • Primarna prevencija – izbjegavanje izlaganja sunčevoj svjetlosti • Sekundarna prevencija – edukacija stanovnistva radi pravodobnog javljanja ljekaru s ciljem otkrivanja bolesti u sto ranijoj fazi Sva akozna promjena suspektna na melanom tako se tretira dok se ne dokaze suprotno • Kontraindicirano je uzimanje uzorka lezije, već je potrebna ekscizijska biopsija! Hirurski zahvat s adekvatno čistim rubovima povećava lokalnu kontrolu bolesti Nalaz metastaze u limfnom čvoru čuvaru (senitel) indicira provodjenje diskecije svih područnih limfnih čvorova te regije U visokorizičnih bolesnika moze se adjuvantno primijeniti imunoterapija s rekombinantnim interferonom alfa-2B. Prezivljavanje kod melanoma znatno ovisi o stadiju bolesti
Tumori mekih tkiva i kostiju Tumori mekih tkiva Mezenhimalnog su porijekla Zloćudni tumori < 1% svih zloćudnih procesa Najčešće lokalizacije: • Donji udovi (40%) • Trup s peritoneumom (30%) • Gornji udovi (20%) • Glava i vrat (10%) Djeca oko 15% Povezani su s više različitih faktora: Hemijski agensi • Virusi
55
• Zračenje Obično se prezentiraju pojavom bezbolne mase koja traje više sedmica ili mjeseci Osnova dijagnostike: • Radiološke metode • Pažljiva biopsija Liječenje • Resekcija uz očuvanje integriteta zahvaćenog ekstremiteta • Adjuvantno radioterapijski • Kemoterapija u slučaju diseminirane bolesti
Rabdomiosarkom Pojavljuje se u djetinjstvu Njegovo liječenje je predmet intenzivnog istraživanja Najčešći je maligni tumor u djece Srednja dob kada se postavlja dijagnoza je 4 godine > 60% bolesnika preživi više od 50 godina Lokalizacije: • Glava i vrat • Genitourinarni trakt • Esktremiteti • Grudni koš Histološki tipovi: • Embrionalni • Alveolarni • Pleomorfni rabdomiosarkom
Kaposijev sarkom Prvi opisao dermatolog Moritz Kaposi Do pojave AIDS-a i njegove povezanosti s tom bolešću bio je vrlo rijedak Tipovi (4): 1. Klasični Kaposijev sarkom – obično u starijih muškaraca talijanskog i istočnoevropskog židovskog porijekla • Jedna ili više purpurnocrvenih lezija na nozi, tipično oko zglobova • Sporo raste, ali razvija metastaze • Povećan rizik od drugih malignosti kao što je non-Hodgkinov limfom 2. Afrički Kaposijev sarkom – endemski medju nativnim Afrikancima ekvatorijalnog pojasa; mladi muškarci 3. Treći oblik – povezan sa imunosupresijom • U bolesnika koji su na transplantaciji organa • Ako se imunosupresija smanji ili modificira, može doći do regresije bolesti 1. Epidemijski oblik Kaposijevog sarkoma – povezan je sa AIDS-om, ima fulminantan tok i rano diseminira
56
•
Prvi puta opisan 1981. u mladih homoseksualaca i biseksualnih muškaraca medju kojima se najčešće pojavljuje
Liječenje • Male i jednostruke lezije lokalno se ekscidiraju • Manje doze iradijacije u manjem broju frakcija ili aplikacija vinblastina u samu leziju omogućava dobru lokalnu kontrolu bolesti • Diseminirana bolest zahtjeva sistemsku terapiju • Velike doze interferona imaju dobar učinak, ali bolesnici s oportunističkim infekcijama ili visceralnom bolesti slabo reagiraju • Kemoterapija se još istražuje, danas su glavni protokoli BV (bleomicin, vinblastin) i ABV (dodan doksorubicin) – odgovor u oko 25% bolesnika
Dezmoidni tumori Agresivne fibromatoze Benigni, ali lokalno agresivni, s tendencijom recidiviranja i nakon naizgled radikalne hirurške intervencije Inoperabilne lezije liječe se radioterapijski.
Tumori i kosti • Koštani sistem je podložan vaskularnim, upalnim i neoplastičnim bolestima gotovo isto kao i meka tkiva. • Uprkos otporu koje kosti pružaju, one su ipak sjedište niza promjena koje primarno nastaju drugdje (npr. metastatski tumori). • Histološka dijagnoza koštanog tumora se ne može postaviti bez poznavanja i razmatranja njegovih kliničkih i rentgenskih karakteristika. • Skeletne neoplazme kod djece se razlikuju od skeletnih neoplazmi kod odraslih.
Klasifikacija koštanih neoplazmi Klasifikacija koštanih neoplazmi se bazira na histološkim karakteristikama. 1.Tumori koji stvaraju kost a)Benigni 1a.1.Osteom 1a.2.Osteoid osteoma i osteoblastoma b)Maligni 1b.1.Osteosarkom 1b.2.Jukstakortikalni osteosarkom 1b.3.Periostealni osteosarkom
57
2. Tumori koji stvaraju hrskavicu a)Benigni 2a.1.Chondrom (enchondrom) 2a.2.Osteochondrom (Exostosis osteocartilaginea) 2a.3.Perostealni hondrom b)Maligni 2b.1.Hondrosarkom 2b.2.Mezenhimalni hondrosarkom
Osteom Osteom se najčešće pojavljuje na: • lobanji, • orbiti, te prominira u paranazalne sinuse. Sastavljen je od guste sklerotične kosti i nema znakova osteoblastične ili osteoklastične aktivnosti..Nastaje ozljedom periosta kosti.. Mogu biti stvoreni organizacijom predhodnih upala ili hematoma.
Osteoid osteoma To je benigni tumor, koji se javlja u dobi od 10-13 godina. Zahvaćene su sve kosti, a naročito femur, tibia i humerus. Građen je od koštanog tkiva sa znatnom količinom osteoidnih ili kalcificiranih koštanih gredica. Radiografski se verificira dobro ograničeno područje ne veće od 1,5 cm. Patohistološki: • Vaskularizirana stroma • Nema inflamacije Klinički: • Izrazit bol naročito pojačan noću Liječenje: • Ekcizija
Osteosarkom • • • • • • •
Najčešći primarni tumor kosti. Javlja se u dobi od 10-25 godina i poslije 40 godina. Najčešće se javlja na humerusu, ulni, tibiji i mandibuli. 70% tumora pojavljuju se u donjem dijelu femura tj.oko koljena ili u gornjem kraju tibije. Raste de novo u metafazi, unutar medularnog kanala kao velika, gusta, sivobijela masa koja izgleda kao kost. Počinje u kanalu, te se širi prema epifizi, prodire kroz epifiznu hrskavicu te zahvata glavu kosti. Oblika stošca ide ka dijafizi. 58
• • •
Prodire korteks, elevira ili perfondira periost. Širi se u meka tkiva. Ključna karakteristika je to da je kalcificirani osteoid nastao iz tumorskih ćelija sa obilnom osteoblastičnom vezivnom stromom.
Predispozicije za osteosarkom 1. Paget-ovo oboljenje 2. Radijacija 3. Kemoterapija 4. Preegzistirajuće benigne lezije 5. Trauma 6. Infekcija Klinički oblici osteosarkoma 1. Teleangiektatični (krvlju ispunjene ciste) 2. Parostealni (oko kostiju i u kanalu) 3. Periostealni (oko dugih kostiju i u korteksu) 4. Osteosarkom vilice Dijagnoza: • Anamneza, fizikalni pregled, biohemijske pretrage (LDH,ALP,ACP) • RTG kostiju i pluća, scintigrafija skeleta, UZ abdomena • CT, urološki i hirurški pregled • MRI, biopsija (eksciziona, aspiraciona) • patohistološki nalaz (ex tempore analiza, imunohistohemija) • Tumorski markeri Tretman osteosarkoma: Lokalizovani osteosarkom • Ograničen na kost • Preoperativna i postoperativna kemoterapija • Ekstirpativna hirurgija Metastatski oblik • Prognoza zavisi od lokalizacije metastaza i mogućnosti da budu odstranjene hirurškim putem • Agresivno hirurško odstranjivanje primarnog tumora i metastaza • Postoperativna hemoterapija Prognostički faktori: • Godine pacijenta • Veličina tumora • Resektabilnost • Lezije na preskok • Histološka dijagnoza 59
• •
Nivo LDH, ALP, ACP Ako je započeta kemoterapija (nekroza primarnog tumora)
Reakcije osteosarkoma na hemoterapiju: • Destrukcija tumorskih celija. • Postojanje znakova regeneracije fibro vaskularnog tkiva. • Teleangiektatični slabo reaguju na kemoterapiju. • Prevencija recidiva kod pacijenata sa primarnim tumorima. • 70-90% pacijenata se liječi poštednim operacijama bez amputacije. • Povećava se broj pacijenata kod kojih se rade poštedne operacije bez amputacije. • Stepen nekroze tumora je parametar za interval bez bolesti i opšte preživljavanje.
Osteosarkom Osteosarkom se pojavljuje u mladjih odraslih ljudi i u adolescenata Simptomi su bol i oteklina; tumor često metastazira u pluća – napraviti rtg pregled pluća! Na rtg prikazu kosti vide se Codmanov trekut i “Sun-ray” trnasti izdanci Liječi se hirurški i kemoterapijom preoperativno i postoperativno, osteosarkom ne znači amputaciju; uglavnom je radiosenzitivan. Danas se izliječi do 80% bolesnika.
Ewingov sarkom Blisko povezan sa grupom tumora poznatih kao primitivni neuroektodermalni tumori (PNET) – pokazuju neuroektodermalnu diferencijaciju i vjerovatno potiču od ćelija neuralnog grebena Čini 6-10% primarnih koštanih malignih tumora Drugi je po učestalosti koštani tumor u djece Gotovo svi oboljeli mladji su od 20 godina (velika većina je dobi 10-15 godina) Lokalizacija – u aksijalnom skeletu: kosti karlice, femur, humerus, rebra, rjedje lobanja, vilice, male kosti Simptomi: bol, oteklina i opći (slabost, umor, vrućica Rtg snimak – znak lukovice Liječenje • Preoperativno i postoperativno protrahiranom kemoterapijom i hirurški • Radioterapijski primarno u slučaju inoperabilnog procesa Lokalizirana bolest je u 50% slučajeva izlječiva
Tumori kosti • • •
Hondrosarkom Maligni fibrozni histiocitom Tumor velikih ćelija (giant-cell)
Tretman koštanih tumora: • Medikamentozna • Hirurška (lokalna resekcija ili amputacija) • Kemoterapija 60
