ONIKOMIKOSIS / TINEA UNGUIUM
A.Definisi Onikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat disebabkan oleh dermatofita
B.Epidemiologi Onikomikosis mempengaruhi orang dari semua ras. Onikomikosis mempengaruhi laki-laki lebih sering daripada perempuan. Penelitian menunjukkan bahwa orang dewasa adalah ! kali lebih mungkin mungkin untuk memiliki onikomikosi onikomikosiss daripada daripada anak-anak. anak-anak. Onikomikosi Onikomikosiss telah dilaporkan terjadi terjadi pada ",#$ anak-anak anak-anak muda dari %& tahun, tetapi sebanyak sebanyak '!$ dari orang tua. (amur bisa diperoleh melalui hubungan dengan orang yang terinfeksi atau berhubungan dengan permukaan seperti lantai kamar mandi dimana jamur tersebut ada. Orang yang lebih tua, orang yang menderita diabetes, dan orang yang sedikit sirkulasi pada kakinya yang terutama mudah terinfeksi jamur.
). Etiologi Dermatofita adalah jamur yang paling sering menyebabkan onikomikosis di negara-negara barat beriklim. Dermatofita terbagi dalam genus, yaitu *i+rosporon, Epidermophyton dan ri+ ri+ho hophy phyto ton. n. Tric Trichop hophyt hyton on rubr rubrum um meny menyeb ebab abka kan n seki sekita tarr !$ !$ kasu kasuss dan dan Trichophyton ment mentagr agrop ophy hyte tess "!$ dari dari semu semuaa kasus kasus.. Derm Dermat atof ofit itaa lain lain yang yang mung mungki kin n terl terlib ibat at adal adalah ah Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Microsporum gypseum, Trichophyton Trichophyton tonsurans, Trichophyton Trichophyton soudanense diangg dianggap ap oleh oleh sebagi sebagian an orang orang Afrika /arian T. rubrum daripada spesies penuh0 dan Trichophyton Trichophyton verrucosum. verrucosum.
D.Pathogenesis Patogenesis onikomikosis tergantung pada subtipe klinis. Dalam onikomikosis subungual distal dan lateral, bentuk yang paling umum dari onikomikosis, jamur menyebar dari plantar kulit dan meny menyer eran ang g mela melalu luii hipo hiponi niki kium um kuku kuku.. Pera Perada dang ngan an yang yang terj terjad adii pada pada bagi bagian an kuku kuku ini ini menye menyebab babka kan n tand tandaa-ta tand ndaa fisi fisik k onik onikom omik ikos osis is subu subungu ngual al dist distal al dan dan late latera rall yang yang khas khas..
Onikomikosis superfisial putih jarang terjadi, disebabkan oleh in/asi langsung dari permukaan lempeng kuku. Pada onikomikosis subungual proksimal jamur menembus melalui matriks kukukuku proksimal dan mengin/asi sebagian lempeng kuku proksimal dalam. Endony1 onikomikosis adalah /arian dari onikomikosis subungual distal dan lateral di mana jamur menginfeksi melalui kulit dan langsung menyerang lempeng kuku. 2n/asi kuku oleh )andida tidak umum terjadi karena jamur membutuhkan respon imun yang menurun sebagai faktor predisposisi untuk dapat menembus kuku. *eskipun )andida sering terdapat pada lipat kuku proksimal atau ruang subungual pada pasien dengan paronikia kronis atau onikolisis, pada pasien infeksi )andida hanya terjadi sekunder. Pada mukokutan kandidiasis kronis, jamur menginfeksi lempeng kuku nail plate0 dan akhirnya lempeng kuku proksimal dan lateral lipatan kuku
E.3ejala Pada onikomikosis yang disebabkan dermatofita, yakni tinea unguium, gambaran tersering adalah distrofi dan debris pada kuku subungual distal. 4edangkan yang disebabkan kandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringan sekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik.
Ada empat jenis onikomikosis 5 %. Onikomikosis subungual distal dan lateral O4D60
Onikomikosis subungual distal dan lateral adalah bentuk yang paling umum dari tinea unguium, biasanya disebabkan oleh Trichophyton rubrum. Bentuk ini mulai dari tepi distal atau distolateral. Proses ini menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang han+ur. 7alau proses berjalan terus, maka permukaan kuku bagian distal akan han+ur dan yang terlihat hanya kuku rapuh yang menyerupai kapur. (amur menyerang dasar kuku di bawah lempeng kuku melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. 7ulit telapak kaki dan tangan
merupakan lokasi infeksi primer. 2n/asi juga dapat dimulai dari lateral. Dalam onikomikosis subungual distal dan lateral, kuku menunjukkan hyperkeratosis subungual dan onikolisis, yang biasanya berwarna kuning-putih. )oretan kuning dan atau daerah onikolitik kuning di bagian tengah lempeng kuku yang umumnya diamati.
". Onikomikosis superfisial putih O4P0
Pada tipe ini, jamur mengin/asi permukaan dorsal kuku. Penyebab terbanyak adalah T. mentagrophytes atau T. rubrum pada anak-anak0. Penyebab yang jarang Acremonium, Fusarium, dan Aspergillus terreus. Permukaan lempeng kuku yang terin/asi oleh jamur menunjukkan gambaran putih, seperti tepung8 serbuk kapur chalky white0 dan kadang mudah retak .
. Onikomikosis subungual proksimal O4P0
(amur masuk melalui kutikula lipatan kuku posterior kemudian berpindah sepanjang lipatan kuku proksimal mengin/asi matrik kuku. 3ambaran khas 5 7uku bagian distal masih utuh sedangkan di bagian proksimal rusak. Pada tipe ini, paling sering disebabkan oleh T. rubrum. ipe ini selalu dikaitkan dengan keadaan immunocompromised . Banyak ditemukan pada pasien 92:. Onikomikosis 4ubungual Proksimal O4P0 dapat mengenai satu atau dua kuku. 3ambaran klinis yang dapat ditemukan adalah bintik putih di bawah lipatan kuku proksimal. ;.Pemeriksaan Penunjang
%. Pemeriksaan 7O9 Pemeriksaan langsung sediaan basah dilakukan langsung menggunakan mikroskop, mula-mula dengan pembesaran %!1%!, kemudian dengan pembesaran %!1<=. Pemeriksaan dengan pembesaran %!1%!! biasanya tidak diperlukan. 4ediaan basah dilakukan dengan meletakkan bahan diatas gelas alas, kemudian ditambah %-" tetes larutan 7O9. 7onsentrasi larutan untuk sediaan rambut adalah %!$ dan untuk kulit dan kuku "!$. 4etelah sediaan di+ampur dengan larutan 7O9, ditunggu %=-"! menit hal ini diperlukan untuk melarutkan jaringan. >ntuk memper+epat proses pelarutan dapat dilakukan pemanasan sediaan basah diatas api ke+il. Pada saat mulai keluar uap pada sediaan tersebut, pemanasan sudah +ukup. Bila terjadi penguapan, maka akan terbentuk kristal 7O9, sehingga tujuan yang diinginkan tidak ter+apai. >ntuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan ?at warna pada sediaan 7O9, misalnya tinta Parker superchoom blue black . Pada sediaan kulit dan kuku yang terlihat adalah hifa, sebagai " garis sejajar, terbagi oleh sekat, dan ber+abang maupun spora berderet artrospora0 pada kelainan kulit lama dan8atau sudah diobati
". Pembiakan Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. @ang dianggap paling baik pada waktu ini adalah medium agar de1trosa 4abouraud. Pada agar 4abouraud dapat ditambahkan antibiotik saja kloramfenikol0 atau ditambah pula klorheksimide. 7edua ?at tersebut diperlukan untuk menghindarkan kontaminasi bakterial maupun jamur kontaminan
. Pemeriksaan 9istopatologi Bila se+ara klinis ke+urigaan tinea unguium besar namun hasil sediaan mikroskopik langsung maupun biakan negatif, pemeriksaan histopatologi dapat membantu. Dapat dilakukan biopsi kuku atau +ukup dengan nail clippings pada Onikomikosis 4ubungual Distal OD40. Periodic Acid chiff PA40 digunakan untuk men+ari elemen jamur pada kuku. Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam lempeng kuku dan bukan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku. eknik ini merupakan teknik yang paling dapat
diper+aya untuk membangun diagnosis tinea unguium. Pada beberapa penelitian sensiti/itas PA4 adalah <%-'$ *etode 5 Bahan pemeriksaan histopatologi dapat langsung dimasukkan dalam parafin, atau terlebih dahulu dalam larutan formalin %!$ semalaman agar jamur terfiksasi dengan baik, kemudian blok parafin dipotong tipis hingga ketebalan < -%! dengan menggunakan mikrotom dan dilakukan pewarnaan PA4, dan dapat dilihat adanya hifa dan atau spora dengan menggunakan mikroskop
;.Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penyebab pasti ditentukan dengan dengan pemeriksaan kerokan kuku dengan 7O9 "! $ untuk mempermudah lisis keratin. at pewarna tambahan misalnya tinta Parker blue-bla+k atau pewarnaan PA4 akan mempermudah /isualisasi jamur. Dapat pula dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur dengan media agar 4abouraud. Bila se+ara klinis ke+urigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan mikroskopik langsung maupun biakan jamur negatif, pemeriksaan histopatologi dapat membantu. Dapat dilakukan biopsi kuku atau +ukup nail clipping pada O4D6. Pemeriksaan ini sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam lempeng kuku dan bukan merupakan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku.
3.Diagnosis Banding %. Psoriasis kuku Pada psoriasis kuku, gambaran nail pitting dan tanda onikolisis berupa Ctetesan minyak warna +oklat kemerahan yang tidak ada pada onikomikosis serta keterlibatan jari pada kedua tangan dapat membedakannya dari onikomikosis.
". 6iken Planus
erjadi inflamasi dasar kuku yang mempengaruhi matriks kuku. Bila tidak diterapi, matriks dapat dirusak dengan timbulnya pterigium di mana kulit kutikel tumbuh di atas dan menutupi lempeng kuku yang tipis. 4e+ara khas, area lunula lebih terangkat dibandingkan bagian distal. 7uku dapat menipis, rapuh, dan dapat kehilangan kuku.
.Paronikia 3ejala klinis paronikia akut berupa nyeri yang terlokalisir, kemerahan, bengkak dan hangat pada lipatan kuku. paronikia akut hanya mengenai satu kuku Paronikia kronis memberikan gejala mirip dengan paronikia akut, namun fluktuasi jarang didapatkan dan warna kemerahan sedikit berkurang, disertai dengan penebalan, perubahan warna, dan penonjolan garis iregular pada lempeng kuku
9. erapi erapi topikal a. Amorolfin 5 merupakan deri/at morfolin yang bersifat fungisidal. Bekerja dengan +ara menghambat biosintesis ergosterol jamur. >ntuk infeksi jamur pada tinea unguium digunakan amorolfin dalam bentuk +at kuku konsentrasi =$ untuk kuku jari tangan, dioleskan satu atau dua kali setiap minggu selama # bulan sedangkan untuk kuku kaki harus digunakan selama '-%" bulan.
b. 4iklopiroks merupakan anti jamur sintetik hydro!ypiridone, bersifat fungisidal, sporosidal dan anti jamur ini mempunyai penetrasi yang baik pada kulit dan kuku. >ntuk pengobatan tinea unguium digunakan siklopiroks nail lac"uer &$. 4etelah dioleskan pada kuku yang sakit, larutan tersebut akan mengering dalam waktu !-<= detik, ?at aktif akan segera dibebaskan dari pembawa berdifusi menembus lapisan lempeng kuku hingga ke dasar kuku dalam beberapa jam sampai kedalaman !,< mm dan hasil pengobatan akan di+apai setelah "<-<& kali pemakaian. Diberikan " hari sekali selama bulan pertama, setiap hari sekali pada bulan kedua dan seminggu sekali pada bulan ketiga hingga bulan keenam pengobatan. Dianjurkan pemakaian +at kuku siklosporik tidak melebihi dari # bulan
erapi 4istemik
erapi Bedah
Pengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri juga dapat memberikan gejala sisa distrofi kuku. indakan bedah dapat dipertimbangkan bila kelainan hanya %-" kuku, bila terdapat kontraindikasi terhadap obat sistemik, dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. indakan bedah tetap harus dikombinasi dengan obat anti jamur topikal atau sistemik
2.Edukasi •
(aga kebersihan kuku
•
>sahakan tangan dan kaki dalam keadaan kering
•
Pakai obat se+ara teratur
(.Prognosis 7ondisi ini sulit diobati, dibutuhkan pengobatan dalam waktu yang panjang. inea unguium tahap awal lebih mudah diobati pada orang muda, dan indi/idu sehat dibandingkan dengan indi/idu yang sudah tua dengan kondisi kesehatan yang buruk. *eskipun diterapi dengan obat dosis optimal, % di antara = kasus onikomikosis ternyata tidak memberi respon baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis yang tidak akurat, salah identifikasi penyebab, adanya penyakit yang lain. Pada beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yaitu pertumbuhan lambat serta sangat tebal juga merupakan penyulit, selain faktor predisposisi terutama keadaan immunocompromised.
