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Odontología Veterinaria Aspectos recientes sobre su manejo clínico y económico en la práctica veterinaria

Simposio de Odontología Clínica Eukanuba Pre Congreso de VetMadrid 2013, el XXX Congreso Anual de AMVAC Madrid, España

7 de Marzo de 2013

Introducción

Bienvenidos al Simposio de Odontología Veterinaria de Eukanuba, un simposio del Pre-Congreso de VetMadrid 2013, el XXX Congreso Anual AMVAC. Agradecemos amablemente a los organizadores la acogida a nuestro Simposio y por su apoyo en su organización. Hemos escogido enfocarnos en la Odontología Veterinaria desde varios ángulos diferentes, ya que parece que este servicio aun se ofrece de manera escasa en la práctica veterinaria, tanto en temas de prevención como de tratamiento. Este dato es sorprendente vista la elevada prevalencia de perros y gatos con signos de diferentes formas de enfermedad dental, ya a la edad de 3 años, y es un problema que aumenta con la edad. Al reunir diplomados del European Veterinary Dental College, expertos en odontología veterinaria, expertos en gestión de clínicas y en nutrición, este simposio y sus proceeedings exploran varias áreas de la Odontología Veterinaria, con una mirada a los problemas odontológicos en humanos y a la mejor manera de aplicar en la práctica veterinaria las opciones de prevención y tratamiento existentes. Querría darle las gracias a todos los ponentes, y estoy personalmente muy agradecida al Prof. Fidel San Roman Ascaso, al Dr. Dr. Peter Fahrenkrug, al Dr. Alessandro De Simoi y a Pere Mercader por su contribución tanto a estos proceedings como al simposio. Espero que ustedes encuentren estos proceedings interesantes e informativos y que sean la base para futuras discusiones sobre un área clínica significativa para la profesión veterinaria. También queremos agradecer a la Sociedad Española de Odontología y Cirugía Maxilofacial Veterinaria y Experimental (SEOVE) su respaldo a este simposio.

Dr. med. vet. Waltraud Off Directora Europea de Comunicaciones Científicas Procter & Gamble Pet Care Ginebra, Suiza

Odontología Veterinaria - Aspectos recientes sobre su manejo clínico y económico en la práctica veterinaria

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Enfermedad periodontal en perros y humanos

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Prof. Fidel San Román Ascaso DVM, MD, DDS, PhD, Dipl. EVDC, España

Pedodoncia: Problemas dentales en perros jóvenes

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Dr. Dr. Peter Fahrenkrug Dr.med.vet., Dr.med.dent., FAVD, Dipl EVDC, Alemania

Manejo de las lesiones traumáticas dento-alveolares en la práctica diaria

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Dr. Alessandro De Simoi Med Vet Dipl EVDC, Especialista Veterinario Europeo en Odontología, Italia

El papel de la odontología en la gestión económica de la clínica

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Pere Mercader Veterinario. MBA. Socio Director de VMS – Empresa especializada en análisis económico de los centros veterinarios, España

Avances nutricionales para mejorar el cuidado dental en perros

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Dr.med.vet. Waltraud Off Directora Europea de Comunicaciones Científicas, Procter & Gamble Pet Care, Ginebra, Suiza Edward R. Cox, BS and Allan J. Lepine, PhD Research and Development Division, Procter & Gamble Pet Care, Lewisburg, Ohio, USA


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Biografía de los autores

Prof. Fidel San Román Ascaso DVM, MD, DDS, PhD, Dipl. EVDC España Estudió las Licenciaturas de Veterinaria y de Medicina y Cirugía en la Universidad de Zaragoza donde también se doctoró 1981. En 1984 obtuvo la plaza de profesor Titular de Cirugía y se traslado a la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Autónoma de Barcelona donde fue Vicedecano de Hospital y Director del departamento de Medicina y Cirugía Animal. Obtuvo la plaza de Catedrático de Universidad y se trasladó a la Facultad de Veterinaria de la Universidad Complutense de Madrid donde fue Director de la Clínica y luego del Hospital Clínico Veterinario durante 11 años. Obtuvo la Licenciatura en Odontología en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid en 1996. Es diplomado del Colegio Europeo de Odontología Veterinaria desde el año 1998.

Dr. Dr. Peter Fahrenkrug Dr.med.vet., Dr.med.dent., FAVD, Dipl EVDC Alemania El Dr. Peter Fahrenkrug se graduó en la Facultad de Veterinaria de Hannover (Alemania) en 1977 y obtuvo su título de Dr.med.vet en 1978. A continuación se graduó en odontología (humana) por la Universidad de Hamburgo (Alemania), obteniendo su título de Dr.med. dent en 1982. Desde 1982 a 1994 trabajó como dentista, compaginando esta actividad con la práctica de la medicina veterinaria, tanto en odontología como en investigación científica en varias especies. El Dr. Fahrenkrug ha recibido numerosos títulos de especialista: miembro de la Academy of Veterinary Dentistry (Estados Unidos), Diplomado EVDC, y especialista diplomado en Odontología Veterinaria y Odontología Equina Veterinaria (Fachtierarzt für Tierzahnheilkunde, Alemania). Actualmente trabaja como profesor y como consultor en odontología veterinaria, con un especial interés en la docencia en la Facultad de Veterinaria de Hannover. El Dr. Fahrenkrug ha presentado más de 850 seminarios, presentaciones y clases en conferencias nacionales e internacionales. Es el autor de 68 publicaciones tanto en alemán como en revistas científicas internacionales y libros y está implicado en la educación y el apoyo de veterinarios en los temas de gestión y organización de clínicas privadas. Es también un miembro activo de varias organizaciones veterinarias, tanto nacionales como internacionales y está en el consejo de administración de varias de ellas. El Dr. Fahrenkrug ve casos clínicos de forma periódica en dos clínicas de pequeños animales y en una clínica equina en el área de Hamburgo.

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Dr. Alessandro De Simoi Med Vet Dipl. EVDC Clinica Veterinaria Feltrina, Feltre, Italia El Dr. De Simoi se graduó en 1990 en Medicina Veterinaria por la Universidad de Bologna (Italia). Del año 1990 al 1995 trabajó en la clínica privada en Feltre (Italia) en el campo de medicina y cirugía equina, con un especial interés en odontología, cirugía y anestesia equinas. En 1995 creó su propia clínica, la Clinica Veterinaria Feltrina en Feltre, Italia, donde es el responsable del centro de referencia de odontologia. Su clínica incluye caballos y pequeños animales. Desde el 2001 hasta el 2004 fue el secretario de la SIODOCOV (Sociedad Italiana de Odontología y Cirugía Oral Veterinarias) y actualmente es el vicepresidente de esta misma sociedad. Desde 2008 es diplomado especialista en odontología veterinaria por el European Veterinary Dental College (EVDC). Sus inteses incluyen cirugía oral y maxilofacial en pequeños animales y odontología y cirugía oral en équidos.

Pere Mercader DVM, VMS Director España Pere Mercader es Licenciado en Veterinaria (Universidad Autónoma de Barcelona), Master Administración de Empresas - MBA (IESE) y Diploma de Estudios Avanzados en Economía y Empresa (Universidad Pompeu Fabra). Ha desarrollado múltiples estudios de rentabilidad de los centros veterinarios españoles, de precios de los servicios veterinarios y de productividad de las plantillas en las clínicas, así como valoraciones económicas de empresas veterinarias. Ha impartido cursos y seminarios de gestión de clínicas en más de veinte países de cuatro continentes. Fue el primer miembro español de la asociación estadounidense de consultores de gestión de clínicas veterinarias (AVPMCA). Socio fundador y director de VMS - Veterinary Management Studies (www.estudiosveterinarios.com), empresa de estudios económicos especializada en el colectivo español de centros veterinarios. Autor del libro “Soluciones de Gestión para Centros Veterinarios (Servet, 2009)”. Secretario de la junta directiva fundadora de AGESVET, primera asociación española para la gestión de centros veterinarios.

Dr. med.vet. Waltraud Off Dr.med.vet., Directora Europea de Comunicaciones Científicas, Procter & Gamble Pet Care, Ginebra, Suiza La Dra. Waltraud Off obtuvo su título en Medicina Veterinaria y su tesis doctoral por la Universidad de Munich Ludwig-Maximilian (Alemania) y trabajó durante muchos años como veterinaria clínica en el servicio de cirugía de la facultad de veterinaria de la Universidad de Munich. Entre los años 1993 y 1996 fue miembro del comité ejecutivo de la Sociedad Veterinaria Alemana (DVG). En 1997 se unió al equipo de P&G Pet Care y desde el año 2000 trabaja en Ginebra como la responsable de Scientific Communications en Europa, trabajando estrechamente con la división de Investigación y Desarrollo de P&G Pet Care de los Estados Unidos. La Dra. Off tiene, tras 15 años de experiencia, un conocimiento detallado de la industria del cuidado de la mascota y todavía se sorprende de todo lo que puede conseguir una nutrición innovadora. Odontología Veterinaria - Aspectos recientes sobre su manejo clínico y económico en la práctica veterinaria

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Enfermedad periodontal en perros y humanos Prof. Fidel San Román Ascaso, DVM, MD, DDS, PhD, Dipl. EVDC

Definicion La enfermedad periodontal (EPO) es una enfermedad conocida en el ser humano hace siglos. Se ha descrito en todos los mamíferos, pero en veterinaria tiene trascendencia en caballos y animales de compañía. La EPO es una de las patologías más comunes entre la población humana. Sin embargo, es de las menos conocidas. En España, según la Encuesta Nacional de Salud, entre el 85-90% de la población padece estas patologías en algúngrado, principalmente gingivitis. La manifestación más destructiva o periodontitis afecta al 30-38% de los adultos mayores de 35 años. Y las formas más avanzadas se dan en el 4-11%.

ENCÍAS SANAS

10-15%

Está causada por la acumulación de placa bacteriana sobre los dientes. Inicialmente, las bacterias que se adhieren son en su mayor parte cocos gram positivos. A medida que la placa se engrosa y agota el aporte de oxígeno disponible a nivel local, empiezan a crecer bacterias anaerobias. Son los anaerobios (en concreto Porphyomonasspp. y las espiroquetas) los que causan las alteraciones patológicas. La placa dental pasa por una mineralización que se produce a partir de sales de calcio de los líquidos salivares, formando cálculo (sarro). En el caso de los perros, los depósitos de cálculo supragingival más duros se hallan en las superficies bucales de los cuartos premolares maxilares y los primeros molares. Se establece un círculo vicioso y el cálculo aporta una superficie rugosa donde se acumula y madura la placa. La EPO incluye gingivitis (inflamación de los tejidos blandos gingivales) y periodontitis (inflamación y resorción del hueso que sostiene el diente, y finalmente movilidad dentaria y pérdida del diente). Es una enfermedad progresiva si no se controla la acumulación de placa, pero prevenible si se aplican las técnicas adecuadas. Existen estudios en el ser humano y en los animales de compañía que demuestran la relación entre la enfermedad periodontal y la salud sistémica o enfermedades de órganos lejanos (corazón, hígado, riñones y pulmón).

ENFERMEDADES PERIODONTALES

85-90%

La EPO es la más frecuente de todas las enfermedades que tienen lugar en perros y gatos. En general, se acepta que más de la mitad de la población de perros y gatos (85% perros y 75% gatos) presenta alguna enfermedad periodontal mesurable, y que la prevalencia y la intensidad de la misma aumentan con la edad. Es más frecuente y más intensa en perros de razas pequeñas que en razas medianas o grandes.

La medicina periodontal tiene por obtetivo establecer una relación entre las enfermedades periodontales y las enfermedades sistémicas en humanos. Las enfermedades sistémicas que más se han relacionado con la enfermedad periodontal son la osteoporosis, artritis reumatoide, diabetes mellitus, nacimientos de niños prematuros o bajo peso a nacer y enfermedades cardiovasculares. Ocho de cada diez españoles mayores de 35 años sufren problemas en sus encías, según la Encuesta Nacional de Salud. La periodontitis es una de las principales causas de la pérdida de dientes. Una excesiva exposición bacteriana en las encías puede elevar entre 1,7 y 3,3 veces el riesgo cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en España. Existen importantes déficits para valorar el riesgo cardiovascular y diagnosticar


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adecuada y precozmente estas enfermedades. Determinar el papel que juegan las infecciones crónicas en el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser clave para abordarla de forma anticipada. Las infecciones locales o distales podrían promover procesos inflamatorios crónicos que incidirían directamente en el origen de la ateroesclerosis y, con ello, se convertirían en factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

vasculares, “la principal consecuencia positiva que se debe extraer de esta realidad es que si abordamos precoz y correctamente estos factores de riesgo no solo prevendremos la enfermedad cardiovascular, sino que también estaremos contribuyendo a reducir las enfermedades periodontales”. Las endocarditis y otras enfermedades supurativas hepáticas, renales y pulmonares son más frecuentes en pacientes caninos afectados de enfermedad periodontal.

“Hábitos saludables, clave para el corazón y las encías”

Etiopatogenia de la enfermedad periodontal

“Una persona que no cuida sus encías seguramente tampoco siga otros hábitos de vida saludables”. Son frases del: Dr. Valentín Fuster, Director General del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares y Director del Instituto Cardiovascular del Centro Médico Mount Sinaí de Nueva York. Hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, sendentarismo o tabaquismo están perfectamente identificados como factores de riesgo cardiovasculares de primer orden, pero también son responsables de gran parte de las enfermedades periodontales. Según el Dr. Valentín Fuster, Premio Príncipe de Asturias y Director del Centro Nacional de Investigaciones Cardio-

La enfermedad periodontal empieza con la acumulación de placa bacteriana y su infiltración de bacterias y subproductos bacterianos en el surco gingival. Inicialmente, las encías empiezan a inflamarse (gingivitis). Puede haber sangrado gingival espontáneo o hemorragia al explorar la bolsa con una sonda. Los neutrófilos que mueren tras fagocitar bacterias explotan, llenando la zona de citoquinas que inician efectos de destrucción tisular, como la migración y activación de osteoclastos (periodontitis). La periodontitis puede causar un importante aumento de la profundidad de la bolsa (espacio situado entre el diente y la encía, bolsa periodontal). En otros casos, se produce recesión gingival a una velocidad similar a la de la pérdida de hueso y no se forma bolsa. Se observa afectación de la furca cuando el hueso situado entre las raíces de dientes con múltiple raíz está reabsorbido. Las afectaciones de la furca son clínicamente importantes

Enfermedad periodontal con abundante sarro.

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porque permiten la acumulación de restos de alimento y de placa en zonas muy difíciles de limpiar tanto por parte del animal como del propietario. La pérdida de hueso de soporte termina con la movilidad dentaria y causa la pérdida del diente. En algunos perros, puede no haber un dolor oral intenso clínicamente evidente ni otros efectos discapacitantes. A menudo se produce hiperplasia gingival asociada a enfermedad periodontal inducida por la placa o se observa como anomalía independiente (con frecuencia concomitante) en perros medianos-grandes de mediana edad. En algunas razas es un trastorno hereditario. Tras la pérdida del diente y la curación del alvéolo vacío, la inflamación remite y se observa una superficie de la mandíbula cubierta de un epitelio liso. El resultado de la curación puede ser una fístula oronasal en el maxilar. En razas caninas pequeñas, la pérdida de hueso puede comportar una fractura de la mandíbula a nivel de los primeros molares.

Tratamiento El tratamiento de la EPO puede ser preventivo y no quirúrgico

la consulta para explicar las distintas posibilidades y para realizar una demostración de cómo aplicar correctamente cada producto. En medicina humana, las revisiónes periódicas son obligatorias para controlar la enfermedad periodontal y prevenirla.

Tratamiento no quirurgico La limpieza de boca es el principal medio de eliminación de la placa y el cálculo. La limpieza dental requiere anestesia general ya que no puede llevarse a cabo satisfactoriamente en un paciente despierto. Una limpieza dental exhaustiva consiste en una inspección oral y dentaria, elaboración de un odontograma, una limpieza supra y subgingival con ultrasonidos, un raspaje y alisado radicular con curetas, un pulido, irrigación de la bolsa e instrucciones de cuidados en el hogar. La profilaxis no debe dejarse exclusivamente en manos de un auxiliar – puesto que requiere decisiones relativas a diagnóstico y tratamiento, y la boca siempre tiene que ser explorada por un veterinario. El sarro voluminoso se elimina utilizando pinzas gubia o forceps evitando lesionar las encías. Usamos un limpiador de ultrasonidos para eliminar la placa y el cálculo supragingival. Es más fácil y rápido que el raspado manual. Es fundamental aplicar un flujo de agua

Tratamiento preventivo El aspecto más importante es el cumplimiento, por parte del propietario del animal, de un programa continuo diseñado para retardar la formación de la placa y del cálculo. El método de referencia es el cepillado diario, aunque la forma más práctica para la mayoría de propietarios es dejar que lo haga el animal. Una alimentación natural para carnívoros exige que el animal rasgue material alimentario, lo cual ejercerá, de forma natural, el efecto del hilo dental. Los productos masticables que imitan una alimentación natural son los huesos de carne cruda y los cueros crudos, entre otros. Las galletas grandes y duras también aportan algo, en concreto las que incluyen un agente químico anti-cálculo, como un polifosfato. En comparación con el alimento enlatado para perros, el pienso estándar administrado seco es solo parcialmente eficaz para retardar la acumulación de placa. Existen piensos pensados para la salud dental procesados para “cepillar” la superficie de los dientes o que contienen un polifosfato anti-cálculo. Se ha demostrado que la clorhexidina es el agente químico anti-placa más eficaz, y existen productos para uso veterinario en forma de soluciones y geles orales palatables. La combinación de distintas técnicas (cepillado, alimentos para la salud dental, golosinas, uso de un agente anti-placa) comporta mayor probabilidad de eficacia que el uso de solo una de ellas. Debe transmitirse al propietario la importancia de unos buenos cuidados en el hogar – tomarse tiempo en

Limpieza de boca con ultrasonidos.


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Raspaje y alisado de los dientes con curetas

para enfriar la punta oscilante e irrigar de modo que se eliminen los detritos. Golpear suavemente el diente con el lateral de la punta del instrumento es mejor, y la punta no debe presionar fuertemente contra la superficie del diente ni mantenerse en contacto con la misma zona durante más de unos segundos. Con una técnica incruenta y puntas de limpieza adecuadas pueden utilizarse a nivel subgingival. Comenzamos introduciendo la punta del instrumento con cuidado en el surco y después de activarla vamos retirándola suavemente. Tenemos que utilizar gafas y mascarillas protectoras, dado lo altamente contaminante que es el procedimiento. Las intervenciones quirúrgicas estériles no deben programarse en la misma anestesia y si así lo hacemos tendremos que hacer primero el procedimiento estéril. Para el pulido dentario tras la limpieza debemos de utilizar una “pasta” ligeramente abrasiva. Para ello utilizamos una taza de goma montada en una pieza de mano de profilaxis a baja velocidad (5000 rpm). Para finalizar debemos irrigar los surcos o en su caso las bolsas periodontales con clorexidina. Hace ya unos años surgieron unos productos diseñados para reducir la adhesión de placa y cálculo durante mas tiempo tras la limpieza (OraVet, Merial, SANOS, Allacem)

Tratamiento quirurgico Cuando el paciente presenta bolsas periodontales profundas (de más de 5-6 mm tras la curación), o cuando toda la encía 12

adherida se ha perdido o el diente se mueve, se precisa tratamiento adicional. El principio general es “descubrir” la zona de raíz no adherida que esté cubierta de tejido gingival de modo que los cuidados posteriores que realice el propietario puedan evitar una nueva formación de placa dentro de la bolsa, y para restituir un manguito de encía alrededor del diente si se ha perdido . Un paciente de profilaxis dental sin una exploración previa es una de las principales causas de tratamiento periodontal insuficiente – si la intervención tiene que realizarse en 30-40 minutos desde la inducción a la recuperación, simplemente no hay posibilidad de realizar un tratamiento periodontal bien planificado. Los animales inmnodeprimidos local o sistémicamente suelen presentar úlceras bucales o linguales. Estas ulceraciones son dolorosas, y hacen que el animal no tolere los cuidados del propietario. Las ulceraciones recurrirán a no ser que el control no sea excelente. Una combinación de raspado y tratamiento antibiótico sistémico puede permitir la curación hasta el punto en que el perro tolere el cepillado. En estos casos hemos de complementar el tratamiento con antibióticos (Metronidazol, Amoxicilina-Clavulónico, Cefalosporinas, ..) La movilidad dentaria puede indicar su extracción y ello dependerá también del tratamiento casero esperable que va a impartirle su dueño. Deben extraerse los molares y premolares que presenten bolsas profundas (>6 mm), afectación de la furcal y móviles. Cuando un diente no se mueve pero presenta una bolsa profunda, y hay al menos 2 mm de tejido gingival alrededor del diente, está indicada la cirugía gingival. En función de la localización del fondo de la bolsa respecto a la unión mucogingival, estará indicada una gingivoplastia o una resituación del colgajo gingival. Para ello pueden plantearse colgajos o injertos.El soporte óseo debe considerarse aparte. Un diente que se mueve un poco puede lograr estabilizarse. Recuperar la correcta altura del hueso alveolar es mucho más difícil que conseguir la resituación de la encía. La osteoplastia con alisado de los salientes abultados del cuello dentario a menudo es una parte útil de la cirugía gingival.

Cirugia regenerativae implantes El relleno de un espacio con un biomaterial no restaurará la altura del hueso, se precisan procedimientos como la regeneración tisular guiada. Se utilizan las membranas reabsorbibles o no reabsorbibles. Los biomateriales más utilizados en odontología humana incluyen el PRP y las células madre. No vale la pena llevar a cabo ningún tratamiento periodontal si no se pretende realmente retardar la formación de placa y cálculo a largo plazo.


Antes

RX

Después

Tratamiento con implante en un perro con enfermedad periodontal y pérdida del 102.

¿A un paciente que padezca enfermedad periodontal le pueden ser colocados implantes?

diente sano o tratado

HIGIENE y VIDA SANA

CUIDADOS PROFESSIONA LES PERIÓDICOS

Los implantes colocados en la boca están sometidos a los mismos riesgos de infección que los dientes naturales.

cualquiera de sus tipos, y en los cuales convivan dientes naturales e implantes, requerirán de una vigilancia especial con revisiones y mantenimientos periódicos. La rehabilitación dentaria en el perro no se puede conseguir tras las pérdidas dentarias si no es con implantes. En nuestra experiencia tras múltiples investigaciones y algunos ensayos clínicos podemos afirmar que los implantes dentarios pueden ser utilizados con seguridad en el perro para la restitución de los dientes perdidos. Referencias bibliográficas

Una persona que conserve algún diente natural y esté sufriendo una periodontitis activa, corre el riesgo de que las bacterias responsables de la enfermedad periodontal, puedan infectar a los implantes que se hayan colocado y dañen progresivamente al hueso y a la encía alrededor de los mismos. Como resultado de ello se produce una PERIIMPLANTITIS, infección alrededor de un implante dental, que comprometerá la supervivencia del mismo, ocasionando su pérdida si no es tratado correctamente y a tiempo. Quien padezca algún tipo de EPO, puede ser candidato a un tratamiento con implantes dentales, siempre y cuando la EPO haya sido tratada antes. Una vez que el paciente se encuentre periodontalmente sano y cuando cumpla con sus citas de tratamiento periodontal preventivo, podrá someterse al tratamiento de implantes dentales y tendrá las mismas posibilidades de éxito que una persona sana. Al ser las periodontitis enfermedades crónicas con posibilidad de recidiva, los pacientes que las hayan padecido en

Bojrab, J, Constantinescu, MG, Tholen, M. Oral and paradental anatomy. In: Bojrab & Tholen, ed.: Small animal oral medicine and surgery. Lea & Febiger Philadelphia 1990; 1-14.

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Pedodoncia - Problemas dentales en perros jóvenes Dr. Dr. Peter Fahrenkrug, Dr.med.vet., Dr.med.dent., FAVD, Dipl EVDC

FÓRMULA DENTARIA (PERRO) Dentición decidua 3I 1C 3P .............……x

Dentición permanente 3I 1C 4P 2M

2 = 28 dientes

3I 1C 3P

..............…………x

2 = 42 dientes

3I 1C 4P 3M

d = deciduo, I = incisivo, C = canino, P = premolar, M = molar

deciduos en cachorros, y éstos necesitan ser extraídos. El intentar extraer un diente deciduo persistente resultará con frecuencia en fractura de la raíz y provocará la retención parcial de la misma dentro del hueso alveolar. Estos restos radiculares deciduos retenidos, no se reabsorben rápidamente (como anteriormente se pensaba) y en algunos casos se infectan y pueden producir fístulas dentarias. Por todo esto, es aconsejable la extracción completa de las raíces deciduas, que con frecuencia implica realizar un colgajo mucogingival para acceder a la/s raíz/es. Hay que tener extrema precaución para no dañar el germen dentario permanente que se encuentra en íntimo contacto con las raíces deciduas. Hay que recordar que el esmalte del diente permanente se desarrolla en los primeros 3 meses de edad, por lo que un daño en dicho germen dentario puede producir una lesión de hipoplasia del esmalte.

Figura 1. Dentición decidua en un perro de 4 meses de edad. Los P1 superiores e inferiores permanentes ya han aparecido.

Introducción Cuando un nuevo cachorro visita la consulta por primera vez el veterinario tiene la oportunidad de implementar programas de pedodoncia tanto profilácticos como tera péuticos, si es necesario. En este documento se cubren los problemas más comunes que sufren los cachorros.

Figura 2. Diente canino deciduo retenido en un perro. El diente está fracturado e infectado, nótese el quiste presente.

Erupción y dentición La erupción de la dentición decidua (primaria) y su reemplazo por la dentición permanente es un proceso complicado, cuya fisiología sigue siendo poco clara. Los dientes deciduos tienen un sistema radicular completo similar al de los permanentes. Durante el desarrollo de los dientes permanentes, las raíces de los dientes deciduos se reabsorben por la acción de los odontoclastos, formados a partir de células indiferenciadas en la pulpa del diente deciduo. Es frecuente ver alteraciones en la erupción de los dientes

Defectos en la erupción La dentición decidua debería ser completamente reempla zada a los 6 meses de edad, o un poco más tarde, en el caso de razas pequeñas. El problema más común es la retención de los caninos deciduos (fig 2). En estos casos hay que considerar la posibilidad de realizar osteotomía de la tabla alveolar externa, con objeto de prevenir graves complicaciones (como quistes, fístulas, abscesos dentarios o desviación del canino permanente).


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Cuando permanece un fragmento de raíz del canino temporal, éste ocupa parte del espacio correspondiente al diente permanente y puede afectar a su ruta de erupción. Cuando los dientes deciduos erupcionan en una posición incorrecta, la alteración en la interconexión dentaria de ambas arcadas pueden afectar al correcto crecimiento de los huesos mandibulares y maxilares. En estos casos, la extracción prematura de dichos dientes deciduos (a las 6 - 8 semanas) puede prevenir este braquignatismo o prognatismo adquirido (no genético). Para prevenir este problema, como norma general se deben extraer los incisivos y/o caninos deciduos de la arcada más corta, para favorecer el correcto crecimiento óseo, de acuerdo con la genética, sin producirse ninguna distorsión mecánica. La ausencia dentaria ((hypodoncia) (fig 3), o la impactación de dientes permanentes son problemas menos frecuentes. Sin embargo, en el caso de ausencia de un diente permanente, es posible que el diente deciduo quede retenido. La ausencia del diente permanente debe diagnosticarse mediante radiografías. En ocasiones, puede existir una retención de dientes deciduos ocasionando la no erupción de la dentición permanente; en estos casos, la extracción de los deciduos suele permitir la erupción normal de los permanentes. Si a las cuatro semanas de la extracción no se ven cambios evidentes hay que exponer quirúrgicamente las coronas clínicas permanentes.

Hay estudios odontológicos y biológicos que demuestran que los dientes P1 y M3 mandibulares son las muelas de juicio del perro. Estas piezas dentarias están sufriendo un proceso filogenético natural de reducción y desaparición. Hay que informar a los criadores de esta particularidad, para que la acepten, y recomendarles la cancelación de dicha política y que acepten perros con ausencia del diente P1 (sólo del P1, nunca de P2-P4) y del diente M3 mandibular como perros aptos para la cría.

Dientes ectópicos / malformaciones dentarias Los dientes ectópicos son aquellos que no se desarrollan en su correcta posición axial o están mal posicionados (fig 4). El tratamiento recomendado es la reposición de los mismos con métodos ortodónticos, pero en muchos casos es necesaria su extracción. Las malformaciones dentarias son alteraciones en la forma, tamaño y morfología funcional de los dientes, con frecuencia se deben a traumas directos sobre el germen dentario (Turner teeth). Estos dientes suelen estar retenidos y en la mayoría de los casos el mejor tratamiento es su extracción.

En perros, los primeros premolares (P1) y el tercer molar inferior (M3) tienen la corona con una sola cúspide y una sola raíz. Su pequeño tamaño y ausencia ocasional son consecuencia de una pérdida evolutiva.

M3

P4

Figura 4. P3 rotado en un perro.

P3

Dientes retenidos

Regulaciones de la cría respecto a la ausencia de P1 y M3 mandibulares en perros

Los dientes retenidos son aquellos que se encuentran en los huesos maxilares y/o mandibulares en su posición anatómica pero sin erupcionar (fig 5). Si el animal está en crecimiento (5 – 7 meses de edad), en muchos casos pueden tratarse con un simple procedimiento quirúrgico: se realiza una incisión en la encía sobre el diente retenido, se desbridan los restos del hueso y capas de células germinales y finalmente se libera cuidadosamente el diente con ayuda de un elevador de Bein. Este procedimiento re-induciría el mecanismo de erupción dental.

Hay muchos clubs de criadores de perros, que requieren una dentición completa, incluyendo los dientes P1 y M3 mandibulares para obtener el pedigrí de los perros sementales.

En muchas ocasiones, esto no resultará en una perfecta posición funcional ni estética del diente tratado, pero permitirá

Figura 3. Múltiples dientes ausentes en un perro.

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El tratamiento de este problema consiste en la extracción de todos los dientes deciduos lo más pronto posible, ya que éstos pueden alterar la correcta posición de la dentición permanente y por tanto la relación interproximal dentaria, alterando los mecanismos de limpieza mecánica de la boca y llegando a provocar problemas periodontales.

Figura 5. Radiografía de un diente canino retenido en un perro.

que el diente se sitúe en una posición aceptable. Si el caso se presenta demasiado tarde, la fijación del ligamento periodontal alrededor del diente habrá resultado en anquilosis que prevendrá el crecimiento natural del diente. Al igual que ocurre en odontología humana, estos dientes podrían tratarse con métodos ortodónticos, pero debido a la delicadeza de estos instrumentos y a la necesidad de un cuidado y control constante, estos métodos son imprácticos en odontología veterinaria. Los pacientes dañarían los dispositivos de forma frecuente, cosa que resultaría en un número inaceptable de procedimientos anestésicos necesarios para reparación y reajuste de estos instrumentos.

La polidoncia es la presencia de más de 42 piezas dentarias permanentes, tras la pérdida de todos los dientes deciduos. En perros (fig 7) esto principalmente, afecta a los incisivos (8 en vez de 6), y es una alteración que, normalmente, no requiere tratamiento, ya que perros como los Bullterriers suelen mostrar un arco dental armónico de 8 incisivos con una casi perfecta oclusión. A veces encontramos un tercer molar superior en cachorros, lo cual es un atavismo (R.A.E: Biol. Reaparición en los seres vivos de caracteres propios de sus ascendientes más o menos remotos), e indica una reminiscencia filogenética de la dentición histórica de 44 piezas dentarias en los mamíferos placentarios. En otras ocasiones, los cachorros desarrollan dobles caninos, siendo recomendable, la exodoncia del que peor ocluya con su antagonista. En otros casos raros se pueden ver dos coronas con una sola raíz, y la extracción de una de

Se recomienda la extracción quirúrgica de los dientes retenidos, ya que pueden causar quistes. En el caso de que se decida no extraerlos se deben hacer controles radiológicos anuales para controlar su progresión (fig 5).

Dientes supernumerarios / polidoncia La pseudo polidoncia o “falsa polidoncia” es la presencia de más de 42 piezas dentarias, siendo algunos deciduos y la mayoría, dientes permanentes (fig 6).

Figura 6. Pseudo (o falsa) polidoncia en un perro. Dientes deciduos no eliminados y dientes permanentes in situ (15 meses de edad).

Figura 7. Polidoncia (geminación) en un perro; 2º incisivo superior adicional dislocado.


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Hipoplasia del esmalte

superficie del brote dentario permanente, causando la inflamación y destrucción de los ameloblastos. El tratamiento de elección, en estos casos, es la exodoncia cuidadosa de los dientes deciduos fracturados en la mayor brevedad posible, evitando traumatizar el germen dentario permanente.

El esmalte del diente en desarrollo puede verse afectado por defectos de los ameloblastos. Mientras que la hipoplasia general del esmalte (que afecta a la mayoría de los dientes), suele estar causada por alteraciones sistémicas como el virus del moquillo, otras disfunciones como el síndrome de malabsorción, malnutrición, etc., pueden causar una patología similar. Si sólo está afectado un diente (con frecuencia el canino) (fig 8 y 9), es probable que se deba a un trauma en el germen dentario en los primeros 3 meses de vida (al final del periodo de la amelogénesis).

En ocasiones, el trauma del germen permanente es iatrogénico, como en las extracciones forzadas de los dientes deciduos (por ejemplo, en el tratamiento de la lingualización de caninos mandibulares con retención de los deciduos). El tratamiento de elección en estos casos para corregir una malposición de los caninos deciduos en animales menores de 3 meses de edad incluye el acortamiento del canino (odontosección), endodoncia (pulpotomía vital) y restauración del canino deciduo acortado.

las coronas fracturaría la raíz del diente que permanece. Las radiografías están recomendadas en caso de duda sobre el número de raíces presentes.

Resumen El desarrollo de las dos denticiones y el recambio de la dentición decidua por la permanente son mecanismos biológicos complicados en cachorros. Se recomienda controlar este proceso cuidadosamente y aconsejar al cliente que su mascota reciba revisiones frecuentes, especialmente si se observan irregularidades. Alteraciones mínimas en el desarrollo de la dentición pueden producir graves daños en la dentición permanente. Un tratamiento adecuado en el momento correcto puede casi siempre evitar maloclusiones y malformaciones dentarias. Figura 8. Hipoplasia del esmalte grave en un diente canino permanente. La causa fue una fractura del canino deiciduo a la edad de 10 semanas. Al no realizarse ningún tipo de tratamiento, las bacterias migraron a través del diente fracturado hacia el hueso e infectaron el germen dentario del canino permanente.

Este trauma puede ser mecánico: es decir, por la intrusión del canino de leche en su saco alveolar, provocando la irritación de las células productoras del esmalte (ameloblastos) de la superficie del germen dentario. Más común es la infección del germen dentario permanente tras la fractura del canino deciduo. Las bacterias migran hacia el canal pulpar (que permanece abierto), se distribuyen por el delta apical hacia la

Referencias

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Figura 9. Hipoplasia parcial (en forma de cinturón) del esmalte en un perro. 18


Manejo de las lesiones traumáticas dento-alveolares en la práctica diaria Dr. Alessandro De Simoi, Med Vet Dipl EVDC Clinica Veterinaria Feltrina – Feltre Italia

Los traumatismos craneales son comunes en la práctica veterinaria. Estos traumatismos pueden causar daños a la dentición, tanto al diente en sí como a las estructuras de soporte. Éstos pueden resultar en fracturas de la corona dental, de las raíces y de los huesos alveolares y también en lesiones de desplazamiento. En muchos casos, en los pacientes con traumatismo dento-aveolar se debe de evaluar la presencia de enfermedad maxilofacial o craneal asociada. Solamente es posible una evaluación completa de las lesiones en pacientes anestesiados. Es muy importante no centrarse en las lesiones obvias sino que se debe de examinar todo el complejo maxilofacial en busca de patologías ocultas que puedan afectar a la articulación temporomandibular, la mandíbula y la maxila, la mucosa que recubre la cavidad oral, la lengua, el paladar duro y el paladar blando. Tras la inspección general de la cavidad oral, los dientes se deben examinar para identificar discromasia, fracturas, movilidad o malposición. Un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado garantizarán un retorno rápido de las funciones normales.

La Organización Mundial de la Salud ha publicado un sistema de clasificación, modificado por Andreasen (Tabla 1), que incluye lesiones de los dientes, tejidos de soporte, encías y mucosa oral. Esta clasificación también se utiliza en las lesiones dentales de los pacientes veterinarios.

Discromasia-descoloración La discromasia localizada (en uno o unos pocos dientes) es probablemente una manifestación de pulpitis, donde los subproductos de la degradación tisular causan la tinción de la dentina. La descoloración ocurre frecuentemente en dientes traumatizados. Por lo tanto, la descoloración dental es un indicador fiable de pulpitis irreversible y subsecuente necrosis de la pulpa. Es posible que la pulpitis irreversible y la necrosis de la pulpa no se puedan diagnosticar mediante radiografías hasta que haya cambios patológicos endodónticos o periapicales. Un estudio mostró que cerca del 93% de los dientes descoloridos contienen pulpa necrótica. Los cambios radiográficos pueden tardar de semanas a meses en aparecer. Se recomienda que los dientes no vitales se traten bien

Lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa • Infracción de la corona • Fractura no complicada de la corona-raíz • Fractura no complicada de la corona

• Fractura complicada de la corona-raíz • Fractura de la raíz

Lesiones de los tejidos periodontales • Concusión • Subluxación • Luxación intrusiva • Luxación extrusiva

• Luxación lateral • Fractura de raíz retenida • Exarticulación (avulsión)

Lesiones de los huesos de soporte • Conminución de la cavidad alveolar • Fractura de la pared alveolar

• Fractura de la mandíbula o la maxila • Fractura del proceso alveolar

Lesiones de la encía o la mucosa bucal • Laceración • Contusión • Abrasión

Tabla 1: El sistema de lesiones traumáticas de los dientes y estructuras de soporte de la Organización Mundial de la Salud, modificado por Andreasen.


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con extracción o bien mediante endodoncia para prevenir secuelas negativas asociadas con patología endodóntica. Una descoloración intrínseca generalizada puede ser el resultado de ingestión de tetraciclinas durante el desarrollo dental, fluorosis dental, porfíria eritropoyética, hiperbilirrubinemia, deficiencias nutricionales, defectos genéticos u otras causas. Estas descoloraciones son de origen sistémico y son poco importantes desde el punto de vista del odontólogo, aunque pueden ser un signo de enfermedad no dental grave.

Lesiones de los tejidos dentales duros y la pulpa Infracción de la corona Son pequeñas grietas en el esmalte sin pérdida de la estructura dental, que se observan frecuentemente en el aspecto distal de los dientes caninos. Estas grietas no necesitan tratamiento. Fractura de corona no complicada Estas fracturas bien afectan sólo al esmalte o se extienden hasta la dentina, sin exponer la pulpa. Las fracturas que afectan solamente al esmalte son mucho más raras que las fracturas que también afectan la dentina. Esto es así porque en nuestros pacientes el esmalte es una capa muy fina, cuyo grosor varía entre 0,1 y 1 mm. Por lo tanto, virtualmente todas las fracturas de esmalte alcanzan la dentina. Esto debe de tenerse en cuenta porque en la dentina hay microtúbulos llenos de fluido, fibrillas de Tomes y nervios. Cuando los túbulos dentinarios se ven expuestos, el movimiento de fluido resultante debido al gradiente térmico, de contacto físico y de osmolaridad estimula los nervios causando dolor. A veces estos túbulos son lo suficientemente anchos para permitir la invasión bacteriana directa de la pulpa, esto es aun más importante en pacientes más jóvenes. Todas las fracturas de corona no complicadas deben de pulirse con una fresa dental colocada en una pieza de mano de alta velocidad, para eliminar el esmalte sin soporte y prevenir la laceración de los tejidos blandos, y después selladas con resina sin relleno. Estos dientes se deben ir revisando para controlar la aparición de descoloraciones y signos radiográficos de enfermedad endodóntica. Fractura de corona complicada Estas fracturas afectan al esmalte, la dentina y se extienden hasta la pulpa (Foto 1). Cuando la pulpa se ve expuesta al ambiente oral, ésta se infecta y si no se trata de forma adecuada e inmediata, el resultado final será necrosis de la pulpa. Los dientes con la pulpa expuesta no pueden curarse espontáneamente. Hay varias opciones para tratar fracturas de corona complicadas y la extracción es una de ellas, si hay limitaciones económicas o no hay acceso a veterinarios con el entrenamiento adecuado. 20

Foto 1: Ruptura de corona complicada. La fractura afecta al esmalte, la dentina y la pulpa. El sangrado indica que es una fractura reciente.

Foto 2: Radiografía post-operatoria inmediata después de terapia de pulpa vital. Nótese el material de relleno radio-opaco.

Foto 3: Radiografía post-operatoria 5 meses después. Nótese el puente dentinal de la corona y las paredes dentinales más gruesas.


Fracturas recientes en pacientes jóvenes Los ápices radiculares expuestos pueden tratarse ocasionalmente con terapia de pulpa vital. Esta técnica permitirá que el diente se siga desarrollando y resultará en un diente más fuerte con un ápice cerrado (Foto 2-3). El procedimiento implica la eliminación de parte de la pulpa, la colocación de una capa de vendaje y la restauración final del defecto. El diente debe de radiografiarse cada 3 meses hasta que se cierre el ápice radicular. Fracturas crónicas en pacientes con desarrollo dental inmaduro Estas fracturas deben abordarse con un método distinto llamado apexificación. Este procedimiento consiste en inducir químicamente el cierre del ápice. Una vez el ápice está cerrado (típicamente 6-12 meses después del primer tratamiento) se puede llevar a cabo una endodoncia estándar.

Foto 4: El tejido pulpar inflamado se extirpa usando una lima de puas largas

Opciones terapéuticas para dientes maduros Si la exposición de la pulpa en un diente de un animal joven ha sido menor a 2 días, hay una probabilidad razonable de éxito si se utiliza la terapia de pulpa vital. Si la pulpa se ha expuesto por más de dos días, el diente debe tratarse con endodoncia estándar o debe de extraerse. La endodoncia implica la extirpación de tejido pulpar inflamado o necrótico, la limpieza y moldeado del canal radicular y la obturación final con cemento (Foto 4-5) y conos de gutapercha, seguido por la restauración del lugar de la fractura y del agujero de acceso. La endodoncia tiene como ventajas el mantener la funcionalidad de dientes importantes como los caninos y las muelas carniceras, y que es menos invasiva que la extracción quirúrgica. Las fracturas de corona/raíz tienen las mismas opciones terapéuticas que los distintos tipos de fracturas de corona, ya que pueden involucrar o no el tejido pulpar. La principal diferencia con las fracturas de corona es que las fracturas de corona/raíz afectan al tejido periodontal, y esto debe de considerarse en el plan de tratamiento. Las fracturas en tabla suelen extenderse por debajo del margen gingival y en estos casos siempre se asocian a enfermedad periodontal. El tipo de tratamiento diferirá según la gravedad de la implicación subgingival, y puede variar desde gingivectomía a procesos de alargamiento quirúrgico de la corona y colgajos de reposición apical. El objetivo del tratamiento es transformar la fractura subgingival en una fractura supragingival para evitar la enfermedad periodontal subsecuente.

Foto 5: Se usan limas Hedstroem para limpiar y moldear el canal radicular.

Foto 6: Presentación clínica después de la replantación y entablillado de un canino luxado.

Lesiones de los tejidos periodontales Según el sistema de clasificación de la OMS, las lesiones de desplazamiento incluyen avulsión y luxación. La avulsión es el desplazamiento completo del diente fuera de su cavidad alveolar, mientras que la luxación describe el

desplazamiento parcial del diente bien dentro de la cavidad alveolar (intrusión), fuera de la cavidad alveolar (extrusión) o lateralmente a la cavidad alveolar. La luxación lateral es


21

el desplazamiento dental más común en perros y suele ir acompañada de fractura de la cavidad alveolar y desgarros de la encía y mucosa. El desplazamiento dental causa daños al aporte neurovascular, pudiendo resultar en necrosis de la pulpa, infección y resorción de la raíz. Se deben de tener en cuenta la edad del paciente, el status periodontal del diente, la extensión de las lesiones de los tejidos duros y blandos y el tiempo transcurrido entre el traumatismo y el tratamiento para asegurar el éxito de las opciones terapéuticas. Se deben obtener radiografías para evaluar la extensión de la lesión y comprobar si hay fracturas concurrentes de la raíz y del hueso alveolar. El tratamiento implica la sutura de los tejidos blandos lacerados, el reposicionamiento del diente y algún método de entablillado intraoral del diente luxado con resinas acrílicas y alambre ortopédico (Foto 6). Actualmente existen resinas acrílicas de curado en frío disponibles; estos materiales no tienen una reacción exotérmica durante la fase de curación. Un periodo de 10-14 días suele ser suficiente para la estabilización de dientes avulsionados, pero para luxaciones laterales con fractura alveolar el tiempo necesario se alarga típicamente a 4-12 semanas. Se recomienda iniciar tratamiento con antibióticos sistémicos inmediatamente después de reimplantar el diente para prevenir la infección de la pulpa y la resorción inflamatoria. Ya que ha habido traumatismo directo al paquete neurovascular, es necesario tratar el sistema endodóntico debido a la necrosis pulpar. Los dientes maduros avulsionados o luxados deben de tratarse con endodoncia estándar cuando se retire el entablillado. En el caso de tener un diente inmaduro descolocado con un ápice abierto, es posible revascularizar el tejido pulpar después de la inmediata reimplantación. En estos pacientes se necesitan controles radiográficos frecuentes (varios al mes) antes de la endodoncia.

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Referencias

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El papel de la odontología en la gestión económica de la clínica Pere Mercader, DVM, VMS Director

Situación actual del mercado

Variación de ingresos (%) vs. año anterior

El sector de las clínicas veterinarias atraviesa un momento complejo en España. En 7 años hemos pasado de crecimientos de doble dígito a entrar en fase de contracción de ingresos (figura 1).

El 60% de los centros veterinarios españoles vieron decrecer sus ingresos en 2012. Solamente un 10% de los centros consiguió crecer más de un 10% en su facturación (figura 2).

17,0%

Ingresos de las clínicas veterinarias españolas (% crecimiento vs. año anterior) 12,7%

6,4% 3,4% 1,6%

2006

2007

2008

1,4%

2009

2010

2011

2012 -3,3%

Figura 1: Evolución de los ingresos de los centros veterinarios en España (fuente: Barómetro Sectorial VMS, 425 centros veterinarios 1)

% de clínicas creciendo o decreciendo a diferentes ritmos (2012 vs. 2011)

21,7% 18,2%

% de clínicas

18,0%

12,3% 9,9%

9,7% 6,4% 3,8%

>15% decrec.

10-15% decrec.

5-10% decrec.

< 5% decrec.

< 5% crec.

5-10% crec.

10-15% crec.

>15% crec.

Figura 2: Distribución de las clínicas veterinarias españolas según su crecimiento/decrecimiento en 2012 (Fuente: Barómetro Sectorial VMS, 425 centros veterinarios 1)


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Evidentemente, en este entorno, resulta más crítico que nunca evaluar las estrategias de negocio: revisar la oferta de servicios veterinarios que prestamos, optimizar nuestras instalaciones y equipamientos, profesionalizar al máximo la manera en la que presentamos y explicamos nuestros servicios a los clientes… hay mucho en juego.

Análisis económico: ¿una oportunidad viable?

La odontología en las clínicas veterinarias: situación actual

• Nivel 1: Examen odontológico básico y limpiezas. A partir de 2.000€.

Las clínicas veterinarias españolas están trabajando de forma limitada -y muy probablemente lejos de su potencial- los servicios relacionados con la odontología. Las figuras 3(a) y 3(b) nos muestran los precios medios de una limpieza de boca, tanto en su evolución a lo largo de los últimos 3 años como en su segmentación según el tamaño de las clínicas.

• Nivel 2: Extracciones y cirugía oral menor. A partir de 10.000€ (incluye unidad de radiología dental y una unidad dental con rotatorios). Si añadimos 2.000€ de costes iniciales de formación, nos situamos en 12.000€.

Precio medio de una limpieza dental en España, 2012

• Nivel 3: Endodoncia, cirugía periodontal intensiva, ortodoncia, restauraciones, cirugía oral. A partir de 15.000€. Si añadimos unos 5.000€ de costes de formación, nos situamos alrededor de los 20.000€.

precio cuartil superior

precio mediana

precio cuartil inferior

Según diversos especialistas consultados3, la inversión en equipos necesaria para que una clínica pueda prestar un servicio de odontología en buenas condiciones depende del nivel de procedimientos que se aspire a realizar:

La clínica media española tiene 1.200 pacientes activos al año. Según diferentes fuentes especializadas consultadas4, entre un 30% y un 50% de los pacientes podrían de un centro veterinario podrían beneficiarse de alguna forma de cuidado dental preventivo. Esto representaría (con los niveles de precios actuales en España, unos 95 euros PVP por limpieza dental) un potencial de ingresos a partir de 34.200€ anuales. Sin embargo, los datos actuales de VMS nos muestran que las clínicas españolas están todavía muy, muy lejos de alcanzar este potencial.

clínicas pequeñas

clínicas medianas

clínicas grandes

Obviamente, para realizar un análisis económico detallado de rentabilidad de esta “unidad de odontología” deberíamos considerar otros factores como: Figura 3 (a). Limpieza de boca: distribución de los precios medios según el tamaño del centro veterinario. (Fuente: Estudio Precios VMS, 425 centros veterinarios 2)

2012

Costes recurrentes de formación del personal Mantenimiento de los equipamientos Costes variables de los procedimientos (consumibles) Imputación del tiempo de los profesionales, teniendo en cuenta dos factores:

2011

° Nivel actual de ocupación, ya que el coste de oportunidad aumenta con el nivel actual de ocupación y el nivel de cualificación del personal veterinario ° El tiempo por procedimiento disminuye en la medida que aumenta la inversión en formación y la experiencia acumulada en número de procedimientos

2010

Figura 3 (b). Limpieza de boca: Evolución de los precios medios en el período 2010 a 2012. (Fuente: Estudio Precios VMS, 425 centros veterinarios 2)

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• • • •

A la vista del tamaño razonable de la inversión inicial, y del nivel actual de ocupación de la mayoría de centros veterinarios, los niveles 1 y 2 de inversión parece una oportunidad al menos interesante para estudiar, especialmente en el caso


de aquellos centros concienciados en trabajar proactiva y sistemáticamente esta oportunidad con su clientela.

Referencias

Sin embargo, la decisión de incorporar o no este servicio, y el modo de hacerlo (con inversión propia versus contando con el apoyo de servicios profesionales externos) debe ser el resultado de un análisis no estrictamente financiero, sino de “filosofía de empresa”. ¿Qué modelo de clínica somos y cuál querríamos ser? ¿Qué papel juega o jugará el servicio de odontología en este modelo?

2. Estudio de Precios VMS (www.estudiosveterinarios.org)

El reto: ¿Cómo motivar a mi equipo? En muchas ocasiones, lamentablemente, los propietarios de centros veterinarios cometen errores graves de planteamiento cuando diseñan “esquemas de motivación” para sus equipos de colaboradores. Hay una tendencia excesiva a confiar en el poder mágico del dinero para motivar a los profesionales, y muchos incentivos mal diseñados se acaban volviendo como auténticos boomerangs contra la clínica. No podemos olvidar el papel central de la motivación intrínseca (el orgullo profesional, la pasión por el trabajo bien hecho) ni la importancia del método de trabajo (los famosos protocolos) como auténticos pilares de las empresas de servicios. Si ponemos el énfasis en el “qué” (cuántas limpiezas dentales queremos hacer), pero olvidamos el “cómo” (protocolos médicos, de atención al cliente, de comunicación), estamos enviando el mensaje erróneo a nuestro equipo y al mismo tiempo condenándoles a fracasar.

1. Barómetro Sectorial VMS (www.estudiosveterinarios.org)

3. “The Practice of Veterinary Dentistry: a team effort”. Jan Bellows (Iowa State Unversity Press, 1999) 4. Javier Collados (Sinergia Veterinaria). Jorge Salazar & Paul Camillo (VCS, Veterinary Consultation Services). 5. “Effect of veterinarian-client-patient interactions on client adherence to dentistry and surgery recommendations in companion-animal practice” (Noureen Kanji; Jason B. Coe; Cindy L. Adams; Jane R. Shaw) (J Am Vet Med Assoc. 2012 Feb 15;240(4):427-36. doi: 10.2460/javma.240.4.427.) 6.

AAHA (www.aahanet.org)

El marketing: ¿Vender humo, o comunicar con profesionalidad? Una de las quejas recurrentes de los veterinarios es que los clientes no responden, no quieren hacer nada, quieren gastar lo mínimo… Esta visión del mundo olvida la cuota de responsabilidad del centro veterinario a la hora de comunicar sus servicios de manera clara, atractiva, pero no por ello sin dejar de ser honesta. Un revelador estudio realizado en Canadá5 demostró que el principal factor diferencial para que los clientes aceptasen o rechazasen procedimientos quirúrgicos (incluyendo los odontológicos) era la presencia o ausencia de una recomendación clara, nítida, inequívoca, por parte del veterinario, en el sentido de que ese procedimiento era bueno y necesario para el animal. Por otra parte, la utilización de herramientas de comunicación visual resulta determinante, tanto para mejorar el porcentaje de aceptación de las recomendaciones del veterinario, como para aumentar la satisfacción del cliente acerca de los servicios recibidos. Existe una variedad de recursos disponibles al alcance del veterinario interesado en mejorar esta faceta de su actuación6. Odontología Veterinaria - Aspectos recientes sobre su manejo clínico y económico en la práctica veterinaria

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Avances nutricionales para mejorar el cuidado dental en perros Dr. med.vet. Waltraud Off Directora Europea de Comunicaciones Científicas, Procter & Gamble Pet Care, Ginebra, Suiza Edward R. Cox, BS and Allan J. Lepine, PhD Research and Development Division, Procter & Gamble Pet Care, Lewisburg, Ohio, USA

Introducción En animales de compañía, la acumulación de placa y sarro y la subsecuente enfermedad periodontal es la enfermedad que los veterinarios identifican más comúnmente1,2. El único método para eliminar el problema es mediante una profilaxis (y tratamiento, si es necesario) profesional, pero sus beneficios duran poco tiempo si esto no va acompañado por una atención en el hogar efectiva. Las encuestas muestran que el cumplimiento por parte de los propietarios es bajo cuando se usan prácticas no rutinarias. El cepillado dental puede ser muy efectivo (80% de reducción de la placa con 30 segundos de cepillado. Pero solo un 10-15% de los propietarios cepillan los dientes de su mascota).3 Hay una gran variedad de masticables y snacks disponibles que también pueden ser efectivos, pero no todos ellos son adecuados. En estos productos se deben considerar cuidadosamente factores como la dureza, digestibilidad y riesgo de atragantamiento. Por lo tanto, el cuidado dental mediante el simple uso de una dieta que se haya demostrado que reduce la acumulación de placa y sarro tiene un gran potencial para un alto cumplimiento por parte de los propietarios, ya que no requiere ningún esfuerzo adicional y se incluye dentro de los hábitos rutinarios normales.

Tecnologías dietéticas para reducir la formación de sarro en perros

con las superficies de masticación a medida que los PP son liberados durante la masticación. El resultado es un beneficio dental que dura más allá de la hora de comer. El PP utilizado por P&G Pet Care es hexametafosfato sódico (SHMP) y puede aplicarse a cualquier matriz seca sin alterar el tamaño, textura o valor nutricional de la dieta. Es soluble en agua y posee capacidad secuestrante (quelante del calcio). Los PP son sustancias aprobadas por la UE con múltiples aplicaciones en la industria de la alimentación humana y animal. Aplicación de los polifosfatos: recubrimiento de superficie contra incorporación dentro del producto Stookey y colaboradores condujeron una serie de estudios4 con 27 perros Beagles, que se sometieron a una limpieza dental y luego se alimentaron con diferentes dietas con diferentes tipos y cantidades de PP, bien incorporados en la dieta o bien aplicados a la superficie. Las observaciones principales de estos estudios fueron que la incorporación de PP en la comida seca reducía modestamente la formación de sarro cuando se usaba a altas concentraciones, mientras que en perros que se alimentaron con una dieta con menor concentración de PP pero aplicado mediante el recubrimiento en la superficie el efecto de la dieta fue significativo (P < 0.05). Esto demuestra que la forma de aplicación del PP tiene un impacto significativo sobre los resultados.

Tecnología de la fibra El método más común para reducir la acumulación de sarro en mascotas utiliza una matriz rica en fibra que raspa la placa de las superficies de masticación, pero no afecta a la acumulación de sarro en las superficies que no se usan para masticar. Tecnología de polifosfatos Hace aproximadamente 10 años, P&G Pet Care (antiguamente The Iams Company) introdujo una línea completa de dietas con beneficios dentales basados en un proceso patentado de recubrimiento de superficie con polifosfatos (PP) en forma microcristalina. El uso de esta tecnología permite que la dieta aporte beneficios dentales más allá del contacto

Fig. 1 Hexametafosfato. P = 21


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Cuando el SHMP se comparó directamente con una cantidad equivalente de pirofosfato P207 soluble, se vio que el SHMP fue significativamente más efectivo. Todos los productos secos para perros adultos de Eukanuba, Iams y Eukanuba Veterinary Diets* incluyen aplicación de SHMP en su superficie, una tecnología patentada de fabricación de los centros de producción de P&G Pet Care. (*excl. Renal) Estudios de tecnología de polifosfatos Se han realizado una serie de estudios en perros en instalaciones acreditadas por la AAALAC bajo las directrices del Veterinary Oral Health Council (VOHC). El protocolo de estos estudios fue revisado y aprobado por los Comités Éticos de Experimentación Animal tanto del University of Mississippi Medical Center como de la Indiana University School of Dentistry. El SHMP fue probado en varios productos secos de Eukanuba y Iams comparados con los mismos productos sin SHMP (Adult, Adult Low Fat, Senior) para comprobar la robustez del sistema de recubrimiento, tanto en Norteamérica como en Europa, además usar producto recién fabricado y tras 6-8 meses post-fabricación. Las dietas experimentales y controles fueron producidas el mismo día. En el total de los 8 estudios se pudo demostrar que el SHMP reducía de forma significativa la acumulación de sarro en toda la boca, con efecto sobre los incisivos, caninos, premolares y molares (reducción media de 7 estudios entre 33 – 58 %, 1 estudio 19 %). A diferencia de la tecnología de fibra, también beneficia a los dientes que no entran en contacto con la croqueta.

Molares superiores e inferiores reducción del

46%

Metodología Se reclutaron grupos de perros adultos o sénior (n = 18 – 33/grupo, 1,5 – 11 años de edad) para un total de 8 estudios “crossover” de alimentación comparativos y se estratificaron en 2 grupos equilibrados según la acumulación de sarro. Un grupo se alimentó con Eukanuba o Iams Adult, Adult Low Fat o Senior Maintenance Formula (dieta control) y el otro grupo recibió la misma formulación Eukanuba o Iams + SHMP (dieta experimental). El siguiente estudio se utilizará como ejemplo para describir en más detalle la metodología utilizada en todos los estudios.6 El objetivo de las investigaciones era medir los beneficios orales derivados de alimentar con una dieta Eukanuba Reduced Fat (ERF) versus Eukanuba Reduced Fat con croquetas recubiertas con SMHP. El objetivo de la investigación era la identificación de una tecnología capaz de mejorar la higiene oral y a la vez ser suficientemente versátil para aplicarse en múltiples líneas de productos. Para este estudio de alimentación se utilizaron 28 perros Beagle adultos, que formaban parte de la colonia de la Indiana University School of Dentistry. Ambas dietas se fabricaron en la misma fecha para asegurar que no había diferencias en los ingredientes basales, y la extrusión se llevó a cabo con el mismo dado para obtener una forma consistente. Las dietas se asignaron de forma aleatoria a cada grupo. Antes de cada periodo experimental (28 días) todos los perros fueron anestesiados y recibieron una profilaxis

Caninos superiores e inferiores reducción del

56%

Incisivos superiores reducción del

71%

Premolares superiores e inferiores reducción del

60%

Fig.2: Reducción de la acumulación de sarro en toda la boca: % para dientes individuales (P<0.05), la reducción media en acumulación de sarro en la boca entera fue del 55 % (P<0.05). El estudio se llevó a cabo en el University of Mississisippi Medical Center School of Dentistry, 21 perros, 2,5 – 3 años de edad, Eukanuba Adult Maintenance sin SHMP vs Eukanuba Adult Maintenance con SHMP.5

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dental para quitar toda la placa y todo el sarro supra y subgingival. Se realizaron exámenes orales después de 4 semanas de comer la dieta. Se escogió un periodo de lavado de una semana entre periodos experimentales. Todos los perros fueron alimentados en cantidades suficientes para mantener su peso corporal. Se utilizó un índice clínico estándar de 5 puntos para determinar la cobertura de placa y sarro. Para la placa, se puntuó la mitad oclusal y gingival de cada diente. Para el sarro, la superficie bucal del diente se dividió en 3 secciones verticales y fue puntuada. Ambas medidas incluyeron una medida de intensidad que se multi plicó por la puntuación del área. La puntuación del diente era la suma de la cobertura multiplicada por la intensidad en cada una de las superficies. Se realizó la media de las sumas de las puntuaciones de los dientes para obtener una puntuación media de toda la boca para cada animal. Los dientes medidos incluyeron las superficies bucales en ambos lados de la boca en las posiciones: Maxilla: I3, C, P3, P4, M1 Mandíbula: C, P3, P4, M1 La duración total del estudio fue de 9 semanas (2 x 28 días más 1 semana de periodo de lavado entre periodos experimentales). Resultados El análisis de los 28 perros mostró una reducción significativa de la acumulación de placa y sarro (P<0.05, determinado por la comparación múltiple de Tukey). Los resultados de la prueba mostraron una reducción del 58% en la acumulación de sarro (ERF 3.05 vs ERF-sHMP: 1.29) y una reducción del 9 % en la placa (ERF: 9.44 vs ERF-sHMP: 8.60) en los perros consumiendo la dieta enriquecida en polifosfato. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el consumo de alimento o peso corporal.

Media

Error estándar de la media

Euk Reduced Fat

3.05

0.32

Euk Reduced Fat+SHMP

1.29

0.20

Diferencia

58 %

Dieta

Tab. 1 Puntuaciones de sarro. Valores significativamente diferentes con P<0.05

Media

Error estándar de la media

Euk Reduced Fat

9.44

0.42

Euk Reduced Fat+SHMP

8.60

0.42

Diferencia

9%

Dieta

Tab. 2 Puntuaciones de placa. Valores significativamente diferentes con P<0.05

Dieta

Media

Error estándard de la media

Euk Reduced Fat

20.77

0.91

Euk Reduced Fat+sHMP

21.32

1.09

Tab. 3 Consumo de alimento (media diaria g/kg). Los valores no fueron significativamente diferentes

Dieta

Media

Error estándard de la media

Euk Reduced Fat

-0.22

0.10

Euk Reduced Fat+sHMP

-0.09

0.10

Tab. 4 Variación de peso de los perros (kg). Los valores no fueron significativamente diferentes


29

Nuevas tecnologías para la investigación de problemas dentales7 Durante los últimos 60 años, los investigadores han usado diferentes tipos de sistemas de gradación visual para cuantificar la cantidad de cálculo depositado en la superficie del diente. El Veterinary Oral Health Council (VOHC), que se estableció para proveer una manera objetiva y creíble de evaluar los productos dentales veterinarios, recomienda el uso de sistemas de clasificación de 4 o 5 puntos para la gradación visual. Puntuación dental

Criterios del área de sarro

0

Sin sarro visible

1

Sarro disperso con menos del 24 % de cobertura de la superficie bucal

2

Sarro disperso con 24-49 % de cobertura de la superficie bucal

3

Sarro disperso con menos del 50-74% de cobertura de la superficie bucal

4

Sarro abundante con más del 75 % de cobertura de la superficie bucal

informático para descifrar la información específica de los píxeles en lo referente a las áreas de color rojo, verde y azul. El resultado de este proceso es una evaluación de la cobertura del sarro basada en la información específica de los píxeles (Fig.3). La Tab. 6 muestra el porcentaje de cobertura del sarro basado tanto en el evaluador humano como en el modelo matemático informático. Los resultados globales sugieren que ambos métodos predi jeron un porcentaje de cobertura de sarro similar para cada animal donde fue medido. Sin embargo, el método tradicional con luz blanca tuvo una precisión sólo del 25% mientras que la técnica de imagen con UV puedo describir el valor exacto de cobertura. Los resultados también muestran que ambos métodos fueron capaces de detectar menos sarro en los perros alimentados con las croquetas recubiertas con polifosfatos en el estudio anteriormente descrito.

Criterios del grosor del sarro 1

Leve

2

Moderado

3

Alto

Tab. 5 Criterios para la puntuación del área y grosor del sarro

Un método más preciso de fotografía oral implica el uso de radiación ultravioleta. La radiación ultravioleta (UV) mejora la técnica fotográfica, ya que tanto los dientes como el sarro poseen diferentes propiedades fluorescentes. El diente emite un color azulado mientras que el sarro emite un color entre rosa y rojo. Esta diferenciación en la fluorescencia del sarro se debe a la presencia de Porphyromonas gingivalis en el perro. Este método usa una cámara digital con filtros de longitud de onda para optimizar la iluminación y análisis

Fig. 3 Técnica de imagen con UV en un perro participante en el estudio descrito anteriormente. La imagen superior es del perro consumiendo Eukanuba Adult con SHMP y muestra una menor superficie cubierta en rosa (=sarro).La imagen inferior es del perro consumiendo Eukanuba Adult sin SHMP que muestra una mayor superficie cubierta de rosa (=sarro).

Perro

Vista de la boca

Cobertura de sarro según la escala visual de 5 puntos

Cobertura de sarro según imagen UV

Eukanuba Low Fat

1

Izquierda

24-49 %

43 %

Eukanuba Low Fat

2

Derecha

50-74 %

61 %

Eukanuba Low Fat + SHMP

3

Izquierda

24-49 %

30 %

Eukanuba Low Fat + SHMP

4

Izquierda

24-49 %

33 %

Dieta

Tab. 6 Comparación de metodologías para medir la cobertura de sarro

30


Evaluando los beneficios de una dieta dental mediante el raspado Quanticalc7,8 Otro método para examinar los beneficios profilácticos utiliza una pieza de mano para raspado Quanticalc con un diseño especial. Este aparato utiliza un raspador de mano acoplado con un transductor de fuerza para así medir el esfuerzo de trabajo necesario para eliminar el sarro mediante raspado.

Movimiento de la punta del raspador

Estos datos aportan más información sobre la cantidad de trabajo necesario en una profilaxis profesional. Por ejemplo, en este estudio, el número medio de movimientos usados para limpiar los dos P4 maxilares fueron aproximadamente 5 movimientos por diente o 10 movimientos para ambos dientes. Ya que la acumulación de sarro puede ocurrir en al menos 20 dientes en toda la boca, esto implicaría que como mínimo se usarían 100 movimientos de raspado por animal. Si una clínica veterinaria realiza 150 profilaxis dentales por año, esto se traduce a 15.000 movimientos de raspado. Cuando se considera que el movimiento de raspado típico requiere 125 gramos de fuerza, esto sería equivalente a 1.875 kg o casi 2 toneladas de esfuerzo de raspado en una clínica veterinaria anualmente. Aunque este valor teórico de fuerza de raspado puede parecer excesivo, es posible que el esfuerzo real sea aun mucho más alto ya que la proyección no tiene en cuenta el raspado subgingival, o las superficies distales y bucales donde no se utilizó el Quanticalc, y además los pacientes vuelven a recibir una profilaxis al cabo de un año en vez de al cabo de un mes.

Resumen

Fig 4. Fuerzas implicadas en el procedimiento de raspado manual

Todos los 28 perros en el estudio descrito anteriormente fueron sometidos a un raspado dental con Quanticalc. Para el grupo uno (n=14), cuando los perros se sometieron a la profilaxis y posteriormente cambiados a la dieta dental, hubo una reducción en la cantidad de trabajo necesaria para limpiar los dientes en el siguiente procedimiento de limpieza. De forma opuesta, en el grupo dos (n=14), cuando los perros se sometieron a la profilaxis y se les retiró a continuación la dieta dental, hubo un aumento del trabajo requerido para limpiar los dientes en el siguiente procedimiento de limpieza.

Los avances en las tecnologías modernas han permitido la existencia de mejores herramientas de diagnóstico para entender el sarro en animales de compañía. Ahora es posible medir el grado exacto de gravedad del sarro y su correlación directa con una profilaxis profesional. Técnicas de imagen del sarro con radiación ultravioleta y el raspado Quanticalc ofrecen dos técnicas avanzadas para mostrar que productos como las dietas caninas Eukanuba con croquetas recubiertas con hexametafosfato sódico (SHMP) mediante una técnica de aplicación patentada en todos los productos para adultos y sénior son capaces de reducir la formación de sarro y el trabajo y estrés asociados a una limpieza dental profesional. Está claro, a partir de los estudios citados anteriormente, que una dieta que reduce tanto los depósitos de sarro como las fuerzas de raspado aportará beneficios tanto al veterinario como al paciente.

Puntuación de sarro visual (P4 max)

Movimientos totales utilizados

Fuerza total utilizada (g)

Fuerza/ movimiento (g/movimiento)

Eukanuba Adult Reduced Fat

3.34

10.57

1333

126.11

Eukanuba Adult Reduced Fat + SHMP

1.78

8.33

1040

124.85

46.7 %

21.2 %

22.0 %

1.00 %

Dieta

% Reducción

Tab. 7 Datos combinados del diseño crossover (n=28)


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Referencias 1. Lund EM, Armstrong PJ, Kirdk CA, Kolar LM, Klausner JS. Health status and population characteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices in the United States. J Am Vet Med Assoc 1999: 214: 1336-1341 2. DeBowes LJ. Dentistry: Periodontal aspects. In: Ettinger SJ, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 2000: 1102-1105 3. Princeton NL. Pet Dental Care. Gallup Organization Poll. June 25, 2002 4. Stookey GK et al. Effect of sodium hexametaphosphate on dental calculus formation in dogs. Am J Vet Res, 1995; 56 (7): 913-918 5. Johnson RB, Cox ER, Lepine AJ. Dietary technology for inhibition of calculus formation in companion animals. In: Recent advances in Dental Health Mangement. IAMS Pre-Congress Symposium at the 8th World Veterinary Dental Congress, July 2003, Kyoto, Japan, p. 23-25 6. Cox ER, Lepine AJ. Use of polyphosphates in canine diets to control tartar. Abstract 2793, IADR Proceedings 2002 7. Cox ER, Lepine AJ. New technologies for investigating Dental issues. In: Current perspectives in Canine and Feline Dental Health Management. IAMS Pre-Congress Symposium at The North American Veterinary Conference, January 2002, Orlando, Florida, USA, p. 21-27 8. Cox ER, Lepine AJ. Effect of Diet on Prophylaxis Scaling Effect.Abstract 1015, IADR Proceedings 2003

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Notes


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Notes

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Procter and Gamble Pet Care 47 Route de Saint-Georges 1213 Petit-Lancy 1 Geneva Switzerland Manufacturers of Eukanuba® and Iams® premium dog and cat foods and the veterinary exclusive Eukanuba Veterinary Diets®

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