NOMOR_KELAS_TERAPI_PERESEPAN_MAKSIMAL_NA.pdf

1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID NONSTEROI D DAN DAN ANTIPIRAI ANTIPIRAI 1.1 1.1

ANALG NALGES ESIK IK NON NON NA NARKOT RKOTIK IK,, ANTI ANTIPI PIRE RETI TIK K 1 Ibuprofen 1. tab. tab. 200m 200mg g

2. tab./tab. salut selaput 400mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

Phap Yari Infa

92,00 9 5, 5,00 100,00

Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen fen Ibuprofen fen Ibuprofen

Phyt Rama Prom Phap Infa

132,00 138,00 139,60 175,00 180,00

3. sir. susp 100mg/5ml, 100mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

Ibuprofen Farsifen Ibufenz

Infa Ifar Dank

3.400,00 3.500,00 4.400,00

4. sir. 200mg/5m 200mg/5ml, l, btl btl @ 60ml 60ml

1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa

4.300,00

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin

Infa Phyt Bern Mari

117,00 119,90 120,00 120,00

Novalgin Antrain Novaldo

Aven Intr Yari

6.147,00 6.550,00 6.710,00

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2 Metampiron 1. tab. tab. 500m 500mg g

2. inj. 500mg/ 500mg/ml, ml, amp amp @ 2ml

15 tab/kasus

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. tab./kap. 500mg 500mg

2. sir. 120mg/5 120mg/5ml, ml, btl @ 60ml 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol

Phyt Rama Bern Infa

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00

3. drop 100mg/ 100mg/ml, ml, btl @ 15ml 15ml

1 btl/kasus

Paracetamol Fasidol

Infa Ifar

5.000,00 7.500,00

Asam Mef Mefena enamat

Aptk ptk

150,0 50,00 0

4 Asam Mefenamat Mefenamat 1. kaps. kaps. 250m 250mg g

2



PERESEPAN MAKSIMAL

4 Asam Mefenamat 2. kaps. kaps. 500m 500mg g

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Mefenamat

Bern Prom Mers Land

100,00 103,50 104,00 115,00

Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Dexa Muti

6.200,00 6.400,00 6.400,00

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00

5 amp/hari

Kamadol Tramadol Tra Tramadol Dolgesik Tramadol

Kifa Nove Otto tto Mers Infa

2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac

Bern F ut a Nove

2.000,00 2.000,00 2.000,00

Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac

Bern

4.250,00

I nfa

4.250,00

Hexp Phap

4.500,00 4.500,00

Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Hex Nove Phap

5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3. susp. 50mg/ 50mg/5ml 5ml,, btl @ 60ml

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. kaps. 50mg 50mg

2. inj. 50mg/m 50mg/ml, l, amp @ 2ml 2ml

10 kaps/ 3 hari

6 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. tab. 10m 10mg g



1.2 1.2

ANTII NTIINF NFLA LAMA MASI SI NON NON STE STERO ROID ID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. tab./tab. salut salut enterik enterik 25mg

6-9 amp/hari, maks 2 hari


3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

1 Diklofenak Natrium 2. tab. tab. 50m 50mg g

2

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

3 Meloksikam 1. tab. tab. 7,5m 7,5mg g


120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50

Kalb Prat Mers

275,00 275,00 280,00

Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed

Ikap Bern Hexp Prat Prom

550,00 650,00 650,00 650,00 650,00

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen

Kalb Prat Nove

3.450,00 3.450,00 3.470,00

Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam

Hexp I nfa Nove Bern Dexa Yari

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00

30 tab/bulan

Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox

Acta Dexa Hexp Infa Nove

490,00 500,00 500,00 500,00 500,00

Movi-cox Mexpharm Relox

Boeh Dank Yari

19.800,00 19.800,00 19.800,00

Meloksikam Supp

Aptk

8.044,00

2 amp/hari maks 3 hari

2 supp/hari maks 3 hari

3. inj. 15mg/1,5 15mg/1,5 ml, amp@ amp@ 1,5ml 1,5ml

4. supposito suppositoria ria 15 15 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

HARGA SATUAN

Mers Prat Bern Phyt Graf

2. tab./tab. tab./tab. salut salut enterik 100mg 100mg

4. supposito suppositoria ria 100mg 100mg

KODE PABRIK

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Keto etopro profen fen 1. tab./tab. tab./tab. salut salut 50 mg


NAMA DAGANG

2 supp/hari maks 3 hari

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIPIRAI 1 Allopurinol Allopurinol Tidak untuk nyeri akut


30 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric

Hexp Land Infa Mers Mari

85,00 97,00 100,00 100,00 105,00


30 tab./bln

Merzaluric Sinoric 300

Mari Mers

220,00 240,00

Probenid

Dexa

1.500,00

Prom Graf Nove Yari

58,20 70,00 75,00 75,00

2 Probenesid 1. tab. tab. 500m 500mg g 3 Piroksikam Untuk artritis berat


30 tab./bln

Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam

2. kaps./tab. kaps./tab. 20mg

Maks 7 hari

Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

I nfa Yari Graf Erli Muti

89,00 89,00 90,00 110,00 110,00

Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz

Kalb Prat Nove Phar

6.750,00 6.750,00 6.820,00 6.820,00

Miloz Sedacum Dormicum Fortanest

Nove Dexa Roch Kalb

13.500,00 14.300,00 14.300,00 15.000,00

Dexam exame etha thasone sone Deksa eksam meta etason son

Infa Infa Pha Phap

1.5 1.550,0 50,00 0 1.6 1.600,0 00,00 0

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat obat artritis lain. lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

2 - ANESTETIK 2.1

UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1. inj. 5mg/5m 5mg/5ml, l, amp @ 5ml 5ml

2. inj. 15 mg/3m mg/3ml, l, amp @ 3ml 3ml

Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari

5



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Difenhidramin 1. inj. 10mg/m 10mg/ml, l, amp @ 1ml 1ml

Difen ifenhi hidr dra amin

Pha Phap

800,0 00,00 0

3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. (sbg. HCl/bitartrat), HCl/bitartrat), amp @ 1ml

Phinev Epinefrine

Phap Ethi

1.750,00 2.280,00

CTM Chlorpheniramine

Glob Mari

17,00 21,00

1 tab/hari, maks 5 hari

Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine

Ifar I nf a Nula Graf Nove

240,00 240,00 245,00 250,00 250,00

1 tab/hari, maks 5 hari

Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine

Hex Land Nove

250,00 250,00 250,00

1 btl/kasus

Lerzin Cetirizine HCl

Ifa r Infa

4.500,00 7.500,00

Karbo Adsorben

Aptk

266,00

2 Magne agnesi sium um Sul Sulfa fatt 1. serbuk serbuk,, ktg 30g 30g

Magnesium Sulfat

Aptk

1.251,00

3 Kals Kalsiu ium m Gluk Glukon onat at 1. inj .100mg/ .100mg/ml, ml, amp amp @ 10ml

Calcii Gluconas

Ethi

8.300,00

4 Natr Natriu ium m Tios Tiosul ulfa fatt 1. inj. 25%, 25%, amp amp @ 10ml 10ml

Natrium Tiosulfat

Aptk

3.656,00

Desferal

Nova

112.000,00

4 Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogre (Hidrogren n maleat) maleat)

5. Loratadine Tidak untuk jangka panjang

1. tab./kap. tab./kap. 10mg 10mg

6. Ceti Cetiri rizi zine ne HCl HCl 1. tab./ta tab./tab. b. salut/ salut/ka ka s. 10m

2. sir. 5mg/5m 5mg/5ml, l, btl @ 60ml 60ml

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1

4.2

UMUM 1 Karb Karbo o Adso Adsorb rben en 1. tab tab 0,5 0,5g g

KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang

1. serb. inj. 500mg/ml, 500mg/ml, vial @ 10ml.

Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari, maks 5-7 hari. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari, maks 5-7 hari

6


NOMOR KELAS TERAPI 2

PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.

10-30 mg/Kg BB/hari

1. tab. tab. 250mg 250mg 3

NAMA DAGANG

Exjade

Nova

108.000,00

Deferiprone Untuk terapi kelasi besi

4

1. tab. tab. 500mg 500mg

50-75 mg/kg BB/hari

Ferriprox FCT

Quam

25.300,00

2. lar. oral 100mg/ml, 100mg/ml, btl @ 500ml

50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln

Ferriprox

Quam

2.600.000,00

Uromitexan

Tmin

82.500,00

Nokoba

Prat

77.000,00

Comb Tmin

12.500,00 13.345,00

Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b. Ifosfamid

Sesuai dengan dosis Ifosfamid

1. inj. 400mg, 400mg, amp amp @ 4ml 5

Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid

1. inj. 0,4mg/m 0,4mg/ml, l, amp @ 2ml 6

Neostigmine 1. inj. 0,5mg/ml 0,5mg/ml

Neostigmin Hameln Prostigmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 5.1

ANTIE NTIEPI PILE LEPS PSII DAN DAN ANTIK NTIKON ONVU VULS LSII 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang


Diazepam Valdimex

Infa Mers

45,00 255,00

2. inj. 10mg/2ml

10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU.

Stesolid Valdimex

Acta Mers

4.000,00 4.400,00

3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

Stes Stesol olid id Rect Rectal al Trazep

Acta cta Prat

14.5 14.500 00,0 ,00 0 15.400,00

4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

Stes Stesol olid id Rect Rectal al Trazep

Acta cta Prat

21.0 21.000 00,0 ,00 0 21.000,00

Phenytoin Zentropil Kutoin

Ikap Luca Mers

210,00 210,00 210,00

Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Mers

24.000,00 24.000,00

2 Fenitoin Na. 1. kaps. kaps. 100m 100mg g

2. inj. 100mg/ 100mg/2ml 2ml,, amp @ 2ml Untuk status konvulsivus

90 kap./bln

Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance

7


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. inj. 250mg/5m 250mg/5mll

PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Dilantin

Pfiz

115.000,00

Fenobarbital

Infa

45,00

Sibital

Mers

6.100,00

Untuk status konvulsivus

3 Fenobarbital 1. tab. tab. 30 30 mg mg 2. inj. 200mg/ 200mg/2ml 2ml,, vial @ 2ml

40 mg/KgBB

4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general ( general epilepsy ) epilepsy )

1. tab. salut salut enterik enterik 250mg 250mg

90 tab./bln

Depakote

Abbt

4.360,00

2. tab. tab. ER 250m 250mg g

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

2.900,00

3. tab. tab. ER 500m 500mg g

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

5.700,00

Depakene

Abbt

73.800,00

Ikalep

Ikap

2.475,00

Carbamazepine Bamgetol

I nfa Mers

246,00 260,00


Gabexal Alpentin

Sand Acta

2.400,00 2.650,00


Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal

Dank Acta Ferr Mers Comb Sand

2.630,00 2.650,00 2.700,00 2.700,00 2.900,00 2.900,00

3. sir. 250mg/5m 250mg/5ml, l, btl @120ml @120ml 5 Asam Valproat Valproat 1. tab. tab. 300m 300mg g

5.2

ANTI NTI NYE NYER RI PA PADA SAR SARAF 1 Karbamazepin 1. tab. tab. 200m 200mg g

5 btl/bln

Dosis maks 2501.000 mg/hari

2 Gab Gabape apentin ntin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia postherpetic neuralgia

8


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1 6.1. 6.1.1 1

ANTEL NTELMIN MINTI TIK K DAN DAN ANTIF NTIFIL ILA ARIA RIA ANTEL NTELMIN MINTI TIK K INTE INTEST STIN INA AL 1 Albendazol 1. tab. tab. 400m 400mg g

Albendazole Albendazol Albendazole

Kifa Phap Infa

300,00 300,00 325,00

Mebendazol

Aptk

286,00

Pyrantel Pirantel

Phap Yari

275,00 280,00

Dietilkarbamazin

Aptk

119,00

Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin

Infa Phap

250,00 260,00

2. tab. scored/ scored/kapl kaplet et 500 mg

Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 500 Amoxycillin Amoxycillin

Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa

280,00 280,00 290,00 290,00 290,00 300,00

3. sir. kering 125mg/5ml, 125mg/5ml, btl @ 60ml

Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin

Phyt Bern Rama Infa Muti Phap

2.675,00 2.745,00 2.745,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00

4. serb inj.1. inj.1.000m 000mg, g, vial

Pehamoxil

Phap

8.450,00

Ambiopi Ampisilin 500 500 Ampicillin Ampicillin

Mers Rama Infa Phap

280,00 300,00 320,00 325,00

Ampicillin Ampisilin

Phyt Rama

2.750,00 2.750,00

2 Mebendazol 1. tab. tab. 500m 500mg g 3

6.1.2 .1.2

6.2 6.2.1 .2.1

Pirantel 1. tab. 125mg 125mg (sebagai (sebagai Pamoat) Pamoat)

ANTIF NTIFIL ILA ARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA ETA LAK LAKTAM TAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. kaps. 250 250 mg mg

2 Ampisilin 1. kaps./kap. kaps./kap. 500mg 500mg


9



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Ampisilin 3. serb. inj.1. inj.1.000m 000mg, g, vial

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Penbiotic 1000 Viccillin

Bern Meiji

3.700,00 3.700,00

1. tab. 125mg 125mg (sbg.ga (sbg.garam ram K)

Fenocin

Acta

220,00


Fenoksimetil Penisilin

Phap

262,00


Fenoksimetil Penisilin

Phap

464,80

Procaine Penisillin-G Mei i

Meij

6.545,00

Benzatin Penisilin

Phap

8.199,95

Benzatin Penisilin

Phap

11.399,96

1. inj. 500mg, 500mg, vial vial

Meropenem Merofen Ronem Meronem

Bern Dank Prat Asca

110.000,00 110.000,00 120.000,00 140.500,00

2. inj. 1.000mg, 1.000mg, vial

Penemac Meropenem Meropenem Meropenem

Acta Bern He Hexp Prat

119.000,00 120.000,00 120.000,00 125.000,00

Cefazolin

Dexa

16.000,00

3 Fenoksim Fenoksimetil etil Penisilin Penisilin (Penicili (Penicilin n V) V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A

4 Prokai Prokain n Benzil Benzil Penisi Penisilin lin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml

5 Benz Benzat atin in Peni Penisi sili lin n 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml

1 kali / minggu

1 kali / bulan

2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml 6 Meropenem a.

Hanya Hany a untuk untuk terapi terapi lini lini ketiga ketiga antara antara lain: lain:

Febrile neutropeni : dosis 1-3 - Infe Infeksi ksi meni meningit ngitis is bera beratt kecu kecuali ali yan yang g dise disebab babkan kan gram/hari, sampai oleh Streptococcus ANC diatas - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis

b.

Pemeri Peme riks ksaa aan n ku kult ltur ur ha haru rus s di dila laku kuka kan. n. Ji Jika ka ba bakt kter erii Sepsis dan peny pe nyeb ebab ab ma masi sih h se sens nsit itif if te terh rhad adap ap an anti tibi biot otik ik li lini ni infeksi berat satu sa tu ma maka ka me mero rope pene nem m di dihe hent ntik ikan an da dan n di diga gant ntii lainnya : dosis : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai. 3 gram/hari maks 7 hari

c.

Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung

7 Cefaz fazolin Untuk profilaksis pada bedah

1. inj. 1 gram, gram, vial vial @ 50ml 50ml

Selama 24 jam

10


NOMOR KELAS TERAPI 6.2.2

TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. kaps. 250m 250mg g 2. kaps. kaps. 500m 500mg g

2 Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ 500mg/ml, ml, vial @ 10ml. 10ml.

3

6.2.3 .2.3

Doksisiklin 1. kaps. 100mg 100mg (sbg.hiklat/H (sbg.hiklat/HCl) Cl)

KLOR LORAMFEN MFENIK IKOL OL 1 Kloramfenikol 1. kaps. kaps. 250m 250mg g

2. susp.125mg/5ml susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tetrasiklin

Bern

170,00

Tetracycline Ramatetra 500

Phap Rama

257,00 275,00

Oxybiotic Terramycin

Bern Pfiz

4.600,00 5.000,00

Doxycycline Dohixat

I nf a Ifar

230,00 310,00

Lanacetine Camicetine

Land Luca

220,00 240,00

Kloramfenikol Kloramf enikol Chloracol

Phyt Bern Ifar

3.245,00 3.300,00 3.600,00

Chloramex Chlorbiotic

Acta Bern

7.450,00 7.450,00

Kotrimoxazole Kotrimoxazole Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

Phyt Pha Infa

55,00 63,00 65,00

Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik)

M ut i Bern Infa

2.484,00 2.500,00 2.600,00

3. serb. inj. inj. 1000mg/ml 1000mg/ml (sbg.Natrium (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

6.2.4 .2.4

KOTR OTRIMOK IMOKSA SAZO ZOL L 1 Kotrim Kotrimoks oksazo azoll DOEN DOEN II (Pedi (Pediatr atrik) ik) Kombinasi : a. Sulfam Sulfameto etoksa ksazol zol 100m 100mg. g. b. Trime Trimeto topr prim im 20mg 20mg.. 1. tab.

2 Kotrim Kotrimoks oksazo azoll (Pedia (Pediatri trik) k) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfam Sulfameto etoksa ksazol zol 200m 200mg g b. Trime Trimeto topr prim im 40m 40mg g 1. sir., sir., btl @ 60m 60mll

11


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrim Kotrimoks oksazo azoll DOEN DOEN I (Dew (Dewasa asa)) Kombinasi : a. Sulfam Sulfameto etoksa ksazol zol 400m 400mg g b. Trime Trimeto topr prim im 80m 80mg g 1. tab.

4 Kotr Kotrim imok oksa sazo zoll Fort Forte e Kombinasi : a. Sulfam Sulfameto etoksa ksazol zol 800m 800mg g b. Trime Trimeto topr prim im 160m 160mg g 1. tab./kap.

6.2.5

MAKROLID 1 Eritr ritro omisin sin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol

Hexp Phap Prom Bern Infa

130,00 135,00 137,20 140,00 140,00

Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte

Bern Rama Prom Ifar Graf

250,00 250,00 255,90 280,00 285,00

Erythromycin Trovilon

Infa Ifar

400,00 525,00

Ram Rama Infa

850,0 50,00 0 929,00


Ery Eryra For Forte Eritromisin

3. sir. 200mg/5ml 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), Suksinat), btl @ 60ml

Kemothrocin Erythromycin

Phyt Infa

7.110,00 7.250,00

Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin

Soho Temp Cors Infa

1.200,00 1.200,00 1.475,00 1.500,00

Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150

I nf a Cors Dexa Mers

370,00 375,00 375,00 380,00

Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300

I nf a Bern Rama Dexa Luca Mers

580,00 590,00 590,00 600,00 600,00 600,00

2 Spiramisin 1. tab. tab. 500mg 500mg

3 Klindamisin 1. kaps. kaps. 150m 150mg g

2. kaps. kaps. 300m 300mg g

12


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxi Roxith thro romy myci cin n 1. tab. tab. 150 150m m

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Maks 10 hari

Sitro 150 I xo r Simacron Rulid

I nt r Soho Tem Aven

1.900 00 1.900 00 1.900 00 2.000,00

Maks 10 hari /kasus

Sitro 300

I nt r

4.300,00

5 Azith zithro rom mycin 1. tab. tab. 250m 250mg g

Maks 3 tab/kasus

Zicho 250 Zycin

Nich Intr

7.350,00 7.500,00


Maks 3 tab/kasus

Azitromycin Zycin 500 Binozyt

Kifa Intr Sand

7.500,00 10.000,00 10.000,00

Ethi

38.500,00


6.2.6 .2.6

PERESEPAN MAKSIMAL


1 btl/kasus

Ethrimax


1 btl/kasus

Azomax DS Azitromisin

Dexa Soho

39.000,00 39.000,00

Gentamycin Ethigent

I nf a Ethi

3.100,00 3.187,00

1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), (sbg.Sulfat), vial @ 1ml

Streptomycin Meiji

Meij

3.212,00

2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), (sbg.Sulfat), vial @ 1ml

Streptomycin Meiji

Meij

9.460,00

1. inj. 250m 250mg, g, vial @ 2ml 2ml

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

60.000,00 65.000,00

2. inj. 500 500 mg, mg, vial @ 2ml 2ml

Amikacin Mikasin

Dexa Da Dank

98.000,00 107.000,00

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprof loxacin Siprofloksasin Ciprof loxacin

Hexp Phap Bern Infa Prom

260,00 260,00 265,00 283,00 287,30

AMIN MINOG OGLI LIKO KOSI SID D 1 Gen Gentam tamisi isin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml

2 Stre Strept ptom omis isin in

3 Amik Amikas asin in sulf sulfat at Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

6.2.7

KUINOLON 1 Sipr Siprof oflo loks ksas asin in Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun


13


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Sipr Siprof oflo loks ksas asin in Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

2. inf. 2mg/ml, 2mg/ml, btl btl @ 100ml 100ml

Ciprofloksasin Ciprof loxacin Starquin Glojaya Ciprof loxacin

He H exp Bern Dexa Mari Fres

22.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 24.500,00

10 hari

Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin

Kifa Bern Dexa Infa Soho

575,00 600,00 600,00 600,00 600,00

1 btl/hari maks 10 hari

Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin

Sand Acta Dexa Bern Nove

60.000,00 64.000,00 64.000,00 65.000,00 65.000,00

Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin

I nf a Mers Nove

400,00 400,00 400,00

Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin

Graf I nf a Nove

700,00 700,00 700,00

Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil

Hexp Bern Dexa Ifar Soho

550,00 580,00 600,00 600,00 600,00

2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil

Hexp Ifar Bern Infa

6.400,00 6.400,00 6.500,00 6.500,00


Lostacef Cefadroxil

Ifar Soho

11.000,00 12.000,00

2 Levofl voflo oxacin cin 1. tab. tab. 500m 500mg g

2. inf. 500mg/100 500mg/100 ml, ml, btl @ 100ml 100ml

3

Oflo floksasin 1. tab. tab. 200m 200mg g


6.2.8 .2.8

4 btl/hari

SEFA SEFALO LOS SFOR FORIN 1 Sefa efadrok roksil sil 1. kap./kaps. kap./kaps. 500mg 500mg

10 hari

14



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Sefot fotaxim 1. serb. inj. inj. 1000mg 1000mg,, vial

3 Seftr eftriiakso akson n 1. serb. inj. inj. 1000mg 1000mg,, vial

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime

He Hexp Bern Dexa Phap

4.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00

3 vial/hari selama 5 hari

Seftriaxone Ceftriaxone

Bern Hexp

4.500,00 4.500,00

10 hari

Ceftazidime Ceftazidime

De Dexa He Hexp

22.000,00 22.000,00

4 Ceftaz ftaziidim dime Terapi Tera pi li lini ni ke ke-3 -3.. Se Sed dia iaan an in inje jeks ksi/ i/ in infu fus s : di dibe beri rika kan n kepa ke pada da pa pasi sien en yan ang g te tela lah h re resi sist sten en de deng ngan an an anti tibi biot otika ika lain la in yan ang g ad ada a da dala lam m DP DPHO HO (d (dib ibuk ukti tika kan n de deng ngan an ha hasi sill resistensi test)

1. serb. inj. inj. 1000mg 1000mg,, vial

6.2.9 .2.9

5 Cefur Cefurox oxim ime e axet axetil il 1. tab. salut salut 250mg 250mg

10 tab/kasus

Zinnat

Glax

5.940,00

2. tab. salut salut 500mg 500mg

10 tab/kasus

Zinnat

Glax

9.120,00

Vancep

Prat

187.000,00

Targocid

Aven

374.000,00

60 tab/bln

Lazafin Sulfitis

Nove Prat

1.750,00 1.800,00

60 tab/bln

Salofalk

Dava

4.950,00

GLIK GLIKOP OPE EPTID PTIDA A 1 Vankom Vankomisi isin n Hidrok Hidrokhlo hlorid rida a Hanya untu Han tuk k MRS RSA A ata tau u MRS RSE E posit itiif (di dibu bukt ktik ika an dengan hasil kultur)

1. serb. inj. inj. 500 500 mg, mg, vial 2 Tei Teicop coplanin anin Hanya untu Han tuk k MRS RSA A ata tau u MRS RSE E posit itiif (di dibu bukt ktik ika an dengan hasil kultur)

1. inj. inj. 400m 400mg g 6.2. 6.2.10 10

ANTI NTI BAKT BAKTER ERII LAIN LAIN 1 Sulfa ulfas salaz alazin in Untuk colitis ulcerativa


2 Mesalazine Untuk: a. epis episode ode akut coli colitis tis ulce ulcerati rativa va b.

colitis ulcerati colitis ulcerativa va yang yang hipersen hipersensitif sitif terhad terhadap ap sulfonamida

1. tab. tab. 250m 250mg g 6.3 6.3.1

ANTI NTI INFE INFEK KSI KHU KHUSUS SUS ANTILEPRA 1 Rifam fampisi pisin n (lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)


15


NOMOR KELAS TERAPI 6.3.2

PERESEPAN MAKSIMAL

ANTITUBERKULOSIS 1 Etam Etambu buto toll Hidro Hidrokl klor orid id 1. tab. tab. 250m 250mg g


2 Isoniazid 1. tab. tab. 100 100 mg mg 2. tab. tab. 300 300 mg mg

3 Pira irazina zinam mid 1. tab. tab. 500 500 mg mg

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tibitol Etambutol

Mers Mari

315,00 340,00

Tibitol Ethambutol Tibigon

Mers Bern Hexp

435,00 440,00 440,00

Isoniazid

Aptk

55,00

I.N.H Isoniazide

Kifa Infa

91,80 13 139,00

Prom Infa Mers

197,70 205,00 235,00

Infa

455,00

Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid

4 Rifam fampisi pisin n 1. tab. tab. 300 300 mg mg

Rifampicin

2. tab. tab. 450 450 mg mg

Merimac 450 Rifampisin Rifampicin

Mers Bern Land

500,00 600,00 600,00

3. tab. tab. 600 600 mg mg

Rifampisin Rifampisin Merimac 600

Bern Infa Mers

780,00 875,00 900,00

FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC

Phap Infa Sand

2.142,86 3.449,00 4.700,00

Rimactazid 45 450/300

Sand

6.500,00

5 Kombi ombina nasi si / Fixed Dose Combination : a. Rifam Rifampi pici cin n 150 150 mg b. Ison Isonia iazi zid d 75 75 mg mg c. Pyrazi Pyrazinam namide ide 400 mg d. Etha Ethamb mbut utol ol 275 275 mg mg 1. tab tab.

6

NAMA DAGANG

1 tab/15 KgBB, maks selama 2 bulan pertama

Kombi ombina nasi si / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa

a. Rifam Rifampi pisi sin n 450 450mg mg b. Ison Isonia iazi zid d 300m 300mg g 1. kap. kap.

30 tab/bln, maks 4 bulan

16



8

Kombinasi : a. Rifam Rifampi pisi sin n 75mg 75mg b. Ison Isonia iazi zid d 50mg 50mg c. Pyra Pyrazi zina nami mid d 150mg 150mg 1. tab. kunya kunyah h 275mg 275mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 tab/5 KgBB, maks 2 bulan pertama

Rimcure Paed

Sand

2.200,00

1 tab/5 KgBB, maks 4 bulan

Rimactazid Paed

Sand

2.000,00

Griseovulfin Griseofulvin

I nf a Phap

195,00 195,00

Rexavin Omefulvin

Ifar M ut i

880,00 880,00

Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol

Hexp Prom Graf Dexa

330,00 354,70 425,00 450,00

Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak

a. Rifam Rifampi pisi sin n 75mg 75mg b. Ison Isonia iazi zid d 50m 50mg 1. tab. tab. kunyah kunyah

6.4

ANTIFUNGI 1 Griseo Griseoful fulvin vin : Micron Micronize ized d 1. tab. tab. 125m 125mg g

2. tab/kap. tab/kap. 500mg 500mg

2 Keto etokona konazo zoll 1. tab. tab. 200m 200mg g

2. krim 2%, tube tube @5g @5g

2 tube/kasus

Mycazol

3. krim 2%, tube tube @10g @10g

2 tube/kasus

3 Nistatin 1. tab. salut salut 500.00 500.000 0 IU

30 tab/bulan

2. susp. 100.00 100.000 0 IU/ml, IU/ml, btl @12ml Untuk infeksi jamur oral

3. susp. 100.00 100.000 0 IU/ml, IU/ml, btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral

4. tab. vagina vagina 100.000 100.000 IU

Erli

2.700,00

Ketokonazol Zoloral Sporrex

Kifa Ikap Temp

2.700,00 3.100,00 3.100,00

Nistatin tsg

Phap

570,00

2 btl/kasus untuk 1 minggu

Nyndia Enystin Kandistatin

Guar Dank Mefa

19.250,00 19.300,00 19.300,00

2 btl/kasus untuk 1 minggu

Cazetin

Ifar

16.800,00

7-10 tab/kasus

Nistatin Vaginal

Phap

350,00

17


NOMOR KELAS TERAPI

4 Polikresulen Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. supp. vaginal vaginal 90mg 90mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

10 supp/kasus

Albothyl

Phar

15.000,00

1 kaps/hari selama 7 hari

Kifluzol Fludis

Kifa Bern

18.700,00 23.900,00

Fluconazole Fluconazole Cryptal

Bern Nove Prat

80.000,00 80.000,00 80.000,00

Mycamine

Aste

340.000,00

Metronidazole Metronidazole

Phap Phyt

90,00 99,00


Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol

Phyt Bern Rama Graf

124,70 165,00 165,00 170,00

3. sir. susp. 125mg/5ml 125mg/5ml,, btl @ 60ml

Omenizol Farizol

Mu t i Ifar

4.000,00 4.200,00

Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole

Fres Bbmi Bern Nove

7.700,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

Vagistin Vagizol

Comb Kifa

5.200,00 5.324,00

5 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik


2. inj. 200mg/100ml, 200mg/100ml, vial @100ml


6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. injeks injeksii 50mg, 50mg, vial 6.5 6.5.1 6.5.1

ANTIPROTOZOA ANTIA NTIAMUBA MUBA DAN DAN ANTIG ANTIGIA IARDI RDIA ASIS 1 Metronidazol 1. tab. tab. 250m 250mg g

4. lar. infus infus 5mg/ml, 5mg/ml, btl @100ml @100ml

5. ovula ovula 500m 500mg g

6.5.2 .5.2

ANTIM NTIMA ALARI LARIA A 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Piri Pirime meta tami min n 25mg 25mg b. Sulf Sulfad adok oksi sin n 500mg 500mg 1. kap kap. 2

3 btl/hari

Plasmodin

Ifar

650,00

Aptk

711,00

Kuinin Untuk malaria cerebral


Kuinin

18



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Primakuin 1. tab. 15mg 15mg (sbg. (sbg. Fosfat) Fosfat)

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Primakuin

Phap

109,00

Coartem

Nova

3.850,00

Artemether injeksi

Aptk

24.106,00

Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir

Dexa Infa Ifar Yari

240,00 250,00 275,00 275,00

Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir

Hexp I nf a Dexa Temp

340,00 340,00 350,00 360,00

1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml

Pegasys

Roch

1.724.504

2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml

Pegasys

Roch

1.747.508

Copegus

Roch

4 Kombinasi : a. Arte Arteme meth ther er 20mg 20mg b. Lumefa Lumefantr ntrine ine 120m 120mg g Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

1. tab tab. 5 Artemether 1. inj. inj. 80 mg 6.6 6.6.1

ANTI VIRUS ANTI HE HERPES 1 Asiklovir 1. tab. scored/ scored/kap. kap. 200mg 200mg

2. tab. scored scored 400mg 400mg

6.6. 6.6.2 2

24 tab/kasus

ANTI NTI HEPA HEPATI TITI TIS S 1 Pegylated Interferon -2a. Pasien Hepa Pasien Hepatitis titis C Kron Kronik ik har harus us dila dilakukan kukan Pemer Pemeriksa iksaan an HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.

F0 dan dan F1 tidak tidak perlu perlu dilakuka dilakukan n pengob pengobatan atan

b.

F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberik an an selama 24 minggu - Un Untu tuk k Ge Geno noti tip p 1, 4, 5 da dan n 6 di dibe beri rika kan n se sela lama ma 48 minggu

2 Ribavirin 1. tab. tab. 200m 200mg g

dijamin PT Roche

19



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.

Kronik

wajib

dilakukan

Sebivo

Nova

40.000,00

Heplav

Kifa

3.666,00

Hepsera

Glax

33.327,00

8 tab/minggu

Ericaf

Temp

2.500,00


15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.640,00 2.000,00

3. Betahistine mesilat 1. tab. tab. 6mg 6mg

15 tab/kasus

Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo

Dexa Mers Nove Temp Mola

380,00 380,00 380,00 380,00 385,00

Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2

Yari Infa Mers

40,00 41,00 80,00

1. tab. tab. 600 600 mg mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.

Kronik

wajib

dilakukan

1. tab. tab. 100m 100mg g 4 Adef Adefov ovir ir dipi dipivo voxi xill Diberikan pada: a. b.

Pasien Hepatiti Pasien Hepatitis s B kronik kronik HBeAg negat negatif, if, denga dengan n DNA HBV rendah dan ALT tinggi Pasien Pasi en dengan dengan riway riwayat at gagal gagal terapi terapi denga dengan n pemberian analog nukleosida

Tidak diberikan pada: a. b.

Pasien Hepa Pasien Hepatiti titis s B kron kronik ik deng dengan an gan ganggua gguan n ginjal. Pasien Pasi en dalam dalam pengoba pengobatan tan adefo adefovir vir yang yang tidak tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24.


30 tab/bln, maks 48 minggu

7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut

1. tab. 1mg (tartrat) (tartrat) 2. Betahistine dihidroklorida dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. tab. 2mg 2mg

20


NOMOR KELAS TERAPI

2 Kombinasi : a. Levo Levodo dopa pa 100m 100mg g b. Benz Benzer eras asid id 25mg 25mg 1. kaps

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

180 kaps/bln

Levoben Leparson Levazide Madopar

Mers Dexa Pyri Roch

2.000,00 2.100,00 2.200,00 2.350,00

1. tab. tab. 0.375m 0.375mg g

30 tab/bln

Sifrol ER

Boeh

10.200,00

2. tab 0.75 0.750m 0mg g

30 tab/bln

Sifrol ER

Boeh

18.000,00

90 tab/bln

Stalevo

Nova

11.330,00

1. tab. prolonge prolonged d release release 2mg

30 tab/bln

Requip

Glax

6.367,00


30 tab/bln

Requip

Glax

7.530,00


30 tab/bln

Requip

Glax

8.860,00

Mestinon

Tmin

6.960,00

Starfolat Anemolat

Dexa Phap

110,00 110,00

1. tab salut salut 300 mg

Hemafort

Phap

450,00

2. sir. 15mg/5m 15mg/5ml, l, btl @100ml @100ml

Ferokid

Dank

22.000,00

3. drop 15mg/m 15mg/ml, l, btl @15ml @15ml

Ferokid

Dank

15.000,00

3 Pramipexole HCl Sebag Seb aga ai te terrapi awal pada pasie ien n parki kins nso on usia di bawah 50 tahun

4

Kombinasi : a. Levo Levodo dopa pa 100m 100mg g b. Carb Carbid idop opa a 25m 25mg g c. Ente Enteca capo pone ne 200 200mg mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

1. tab. tab. 5

Ropinirole

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1

Pyridostigmine Hanya Hany a da dapa patt di dire rese sepk pkan an de deng ngan an pe pers rset etuj ujua uan n do dokt kter er spesialis saraf

1. tab. tab. 60 mg

120 tab/bln

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1

ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab. tab. 1mg 1mg

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

21



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Sianokobalamin (Vitamin B 12) 1. tab. tab. 50 mcg mcg

4

NAMA DAGANG

Vitamin B12 Sianokobalamin

Mari Kifa

15,00 17,00

Rinofer Nefrofer

Yari Kalb

78.000,00 80.000,00

Cosmofer

Prat

50.000,00

Phytomenadione

Phap

580,00

Inviclot

Prat

60.000,00

Simarc 2

Prat

670,00

1. kap./tab. kap./tab. 250 mg

Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex

Mola Kalb Ppin Cors

500,00 545,00 545,00 550,00

2. kap./tab. kap./tab. 500 mg

Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin

Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin

770,00 800,00 800,00 825,00 825,00 825,00

3. inj. 250mg/5 250mg/5ml, ml, amp @5ml @5ml

Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex

Soho Nove Dexa Kalb

3.000,00 3.070,00 3.100,00 3.100,00

4. inj. 500mg/5 500mg/5ml, ml, amp @5ml @5ml

Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex

Hexp Dexa Nove Kalb

4.200,00 4.250,00 4.290,00 4.300,00

Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya unt Hanya untuk uk kas kasus us HD de deng ngan an de defie fiens nsii za zatt be besi si dim dimana ana kadar Hb < 10 g/dL.

1. inj. 100mg/5ml, 100mg/5ml, amp@5ml amp@5ml

5

Low Molecular Weight Hanya unt Hanya untuk uk kas kasus us HD de deng ngan an de defie fiens nsii za zatt be besi si dim dimana ana kadar Hb < 10 g/dL.

1. inj. 100mg/2ml, 100mg/2ml, amp @2ml 10.2 0.2

ANTIK NTIKOA OAGU GULA LASI SI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut salut 10mg 10mg 2 Heparin Natrium 1. inj. 5.000 5.000 IU/ml, IU/ml, vial vial @5ml

Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)

3 Warfarin Untuk terapi trombosis

1. tab. scored scored 2mg (garam (garam Na/K) Na/K)

Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari)

4 Asam Traneksamat Traneksamat Hanya untuk hip ofibrinogenemia

22


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj. 9500Axa/mL, 9500Axa/mL, syringe @0.3ml

2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

64.973,00


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

79.968,00


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

113.954,00

1. inj. 20mg/0.2ml, 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml

2 vial/hari

Lovenox

Aven

53.000,00


2 vial/hari

Lovenox

Aven

93.500,00


2 vial/hari

Lovenox

Aven

132.000,00

1 vial/hari

Arixtra

Glax

292.000,00

30 tab, pasca operasi

Xarelto

Bayr

24.750,00



Pradaxa

Boeh

12.936,00



Pradaxa

Boeh

12.936,00

6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

7

Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj. 2.5mg 2.5mg,, vial @0,5ml @0,5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement


9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

23



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN DESINFEKT AN 11.1

ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan cairan 3%, btl btl @100ml @100ml

Hidr Hidrog ogen en Pero Peroks ksid ida a

Aptk ptk

2.60 2.600, 0,00 00

2 Kalium Permanganat 1. serb., serb., ktg ktg @ 5g 5g

Kalium Permanganat

Aptk

5.000,00

3 Povidon Iodida 1. larutan larutan 10%, 10%, btl @30ml @30ml

Povidon Iodine

Nufa

2.500,00

Septika

Ikap

4.000,00

Rivanol Rivanol 0,1%

Mola Ikap

1.400,00 2.900,00

Alkohol Alkohol 70%

Mola Nufa

2.625,00 2.700,00

Lorinid Mite

Acta

1.100,00

Furosemide Furosix

I nfa Land

90,00 91,00

2. inj. 10mg/m 10mg/ml, l, amp @2ml @2ml

Furosemid Glosix Farsix

I nf a Luca Prat

1.830,00 1.850,00 1.850,00

3. inj. 20mg/m 20mg/ml, l, amp @2ml @2ml

Edemin Impugan

Ikap Acta

2.400,00 2.450,00

Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid

Kifa Infa

26,00 36,00

Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20

Finu Sanb Otsu

39.000,00 39.000,00 39.500,00

Spironolacton Spironolakton

Dexa Otto

340,00 350,00

2. larutan larutan 10%, 10%, btl @60ml @60ml 11.2

DESINF INFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, 0.1%, btl @200ml @200ml

2 Etanol 70% 1. btl @100m @100mll

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1

DIURETIK 1 Amilorid HCl HCl 1. tab. tab. 2.5m 2.5mg g

30 tab/bulan

2 Furosemid 1. tab. tab. 40mg 40mg

3 Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. tab. 25m 25mg g

4 Manitol 1. lar. infus infus 20%, btl btl @500ml @500ml

5 Spironolakton 1. tab. tab. 25m 25mg g

2 btl/hari

24


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

5 Spironolakton 2. tab. tab. 100m 100mg g

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

S ironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100

Dexa Otto Dank Prat

950,00 1.000,00 1.100,00 1.100,00

Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 m

Aptk

1.386,00

6 Kombinasi : a. Spiron Spironol olakt akton on 25mg 25mg b. Thiab Thiabut utaz azid ide e 2.5mg 2.5mg 1. tab tab.

12.2 12.2

OBA OBAT UNTU UNTUK K HIPE HIPERT RTRO ROPI PI PRO PROST STA AT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

2


30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

2.950,00 2.950,00


30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

5.200,00 5.200,00

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

3.500,00

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

5.500,00

Avodart

Gski

8.500,00

Doxasozin Mesylate 1. tab. tab. 1mg 1mg 2. tab. tab. 2mg 2mg

3 Dutasteride 1. kaps. lunak lunak 0.5mg 0.5mg

12.3 12.3

4 Tamsulosine 1. tab. tab. 0.2m 0.2mg g

30 tab/bln

Harnal D

Aste

7.700,00

2. tab 0.4mg 0.4mg

30 tab/bln

Harnal OCAS

Aste

9.100,00

Urinter Urixin

I nt r Abbt

2.000,00 2.550,00

Infa Prom Mers Phap

52,00 52,30 60,00 60,00

OBAT OBAT UNTUK UNTUK ANTIS ANTISEPT EPTIK IK SAL SALUR URAN AN KEMIH KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. kaps. 400m 400mg g

28 kaps/kasus

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1 13.1 13.1.1 .1

ANTI NTI DIA DIABE BETI TIK K ORA ORAL L SULF SULFON ONIL IL UREA UREA 1 Glib Gliben enkl klam amid id 1. tab. tab. 5mg 5mg

Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide

25



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Glic Glicla lazi zide de 1. tab. tab. 80m 80mg g

60 tab/bln

Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab

Bern Dexa Nove Phar Temp

242,00 310,00 310,00 310,00 310,00


60 tab/bln

Diamicron MR

Serv

605,00

90 tab/bln

Glipizide

Aptk

366,00

90 tab/bln

Glidiab Lodem Glurenorm

Soho Dexa Boeh

1.050,00 1.100,00 1.350,00

5 Glim Glimep epir irid ide e 1. tab. tab. 1mg 1mg

60 tab/bln

Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix

Bern Comb Hexp Sano Kalb

450,00 450,00 450,00 450,00 480,00


60 tab/bln

Actaryl Diaversa Glime iride Relide 2 Solosa 2

Acta Dexa Hex Prat Sano

550,00 550,00 550,00 550,00 550,00


60 tab/bln

Glimepiride Glimepiride Nori orizec zec Diaversa 3 Metrix Solosa 3

Hexp Bern Dava ava Dexa Kalb Sano

1.100,00 1.190,00 1.19 .190,0 0,00 1.200,00 1.200 00 1.200,00

4. tab. tab. 4m

30 tab/bln

Glime iride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4

Hex Bern Dexa Kalb Prat Sano

1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00

Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin

Hexp Dexa Muti Bern

110,00 120,00 120,96 125,00

3 Glipizide 1. tab. tab. 5mg 5mg 4 Glikuidon Untuk pas Untuk pasien ien DM Tip Tipe e 2 de deng ngan an gan gangg ggua uan n fun fungsi gsi gin ginjal jal ringan sampai berat


13.1.2 .1.2 BIGUA IGUAN NID 1 Metfor formin 1. tab. tab. 500m 500mg g

90 tab / bln

26


13.1. 13.1.3 3


NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Metfor formin 1. tab. tab. 500m 500mg g

90 tab / bln

Glikos Gludepatic

Ifar Prat

125,00 125,00


60 tab / bln

Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Dexa Bern Temp Ikap

230,00 245,00 270,00 300,00

90 tab. / bln

Acrios Glucobay

Acta Bayr

975,00 975,00

Eclid

Dexa

975,00

Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa

1.575,00 1.575,00 1.575,00

ALFA GLUKOS GLUKOSIDA IDA INHIBI INHIBITOR TOR 1 Acarbose 1. tab. tab. 50m 50mg g

2. tab.10 tab.100m 0mg g

13.1 13.1.4 .4

PERESEPAN MAKSIMAL

60 tab. / bln

TIA TIAZOLID ZOLIDIN INED EDIO ION N 1 Piog Piogli lita tazo zone ne Tidak diberikan pada pasien dengan : a.

13.2 13.2

gaga ga gall gi ginj njal al

b.

gaga ga gall jant jantun ung g

c.

riwayat riwa yat kelu keluarga arga blad bladder der can cancer cer


30 tab/bln

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00


30 tab/bln

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take

6.000,00 6.000,00 6.000,00

1. inj. 100 100 IU/ml, IU/ml, vial @10ml @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM

E ll y Elly Elly Novo Novo Novo

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00

2. inj. 100 100 IU/ml, IU/ml, cartridge @3ml

Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Sanb Sanb Elly

84.000,00 84.000,00 89.000,00

Elly Elly

89.000,00 89.000,00

ANTID NTIDIA IABE BETI TIK K PARE PARENT NTER ERA AL 1 Huma Human n Insu Insuli lin n a.

Untuk Diabetes Untuk Diabetes Melit Melitus us tipe tipe 1 atau atau tipe 2 yan yang g resisten dengan golongan Sulfonil Urea

b.

Pada kond kondisi isi khusus khusus (misal: (misal: perio periopera peratif) tif) maka maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

27



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

Lantus Solostar Pen

Aven

110.000,00

Levemir FlexPen

Novo

112.000,00

Apidra Solostar Pen

Aven

100.000,00

Elly

102.000,00

Huma Human n Insu Insuli lin n a.


b.


3. inj. 100 100 IU/ml, IU/ml, penfill @3ml @3ml

2

NAMA DAGANG

Anal Analog og Insu Insuli lin n a.


b.


1. Basal Insulin Insulin Analog Analog a. inj. 100 I U/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Rapid Insulin Insulin Analog Analog a. inj. 100 I U/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 I U/ml, cartridge @3ml

Humalog

c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml

NovoRapid FlexPen

Novo

102.000,00

d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

NovoRapid Vial

Novo

217.000,00

Novo Mix FlexPen

Novo

117.000,00

Humalog Mix 25

Elly

117.000,00

Bromocri tine

A tk

12.447,00

30 tab/bln

Lynoral

Sche

1.360,00

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

3. Mix Insuli Insulin n Analog Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 I U/ml, cartridge @3ml 13.3 3.3 HORMO ORMON N KELA ELAMIN MIN 13.3.1 .3.1 ESTR ESTROG OGEN EN 1 Brom Bromoc ocri ript ptin ine e Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

1. tab. tab. 2.5 2.5m m 2

13.3 13.3.2 .2

Etin Etinil iles estr trad adio ioll 1. tab. tab. 0.05m 0.05mg g

PROG PROGES ESTE TERO RON N 1 Nore Noreti tist ster eron on Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab tab 5 mg

28



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

30 tab/bln

Medroxyprogesteron

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

Merc

950,00

2 Medr Medrox oxyp ypro roge gest ster eron one e Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab tab 5 mg 13.4 13.4

13.5 3.5

HORM HORMON ON TIRO TIROID ID DAN DAN ANTIT ANTITIR IROI OID D 1 Lugol 1. lar, lar, btl @30m @30mll 2 Natr Natriu ium m Tiro Tiroks ksin in 1. tab. tab. 0.1m 0.1mg g

60 tab/bln

Euthyrox

3 Prop Propil ilti tiou oura rasi sill 1. tab. tab. 100mg 100mg

90 tab/bln

Prop Propil ilti tiou ourrasil sil

Infa Infa

291,0 91,00 0

4 Karbi arbim mazol zol 1. tab. tab. 5mg 5mg

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

5 Thiamazol 1. tab. tab. 5mg 5mg

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone

Luca Phap Yari Nula Nove

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00


Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8

Bern Nove Nula Graf

450,00 450,00 450,00 500,00


Methylprednisolone Metil Prednisolon

Nove Soho

900,00 1.000,00

4. inj.125 inj.125 mg/2ml mg/2ml,, vial @2ml

Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Bern Dexa Phap Nove Pfiz

26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

KORTI ORTIK KOSTE OSTER ROID OID 1 Deks Deksam amet etas ason on 1. tab. tab. 0.5m 0.5mg g

2 Meti Metill Pred Predni niso solo lon n 1. tab. tab. 4mg 4mg

29



PERESEPAN MAKSIMAL

Prednison 1. tab. tab. 5mg 5mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Nufapredson Pehacort

Nufa Phap

52,00 90,01

Diltiazem Diltiazem Farmabes

Dexa I nf a Prat

125,00 125,00 140,00

Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5

I nf a Land Kifa Prat

80,00 80,00 82,00 85,00

2. tab. subling sublingual ual 10mg 10mg

Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin

Kifa Prat Nich

190,00 190,00 200,00

3. inj. 10mg/10ml, 10mg/10ml, amp @10ml

Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid

Glax lax Dava Phar Prat

54.780,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00

Nitrokaf Retard

Kifa

1.370,00

Nitrokaf Retard Forte

Kifa

2.400,00

Kendarone Tiaryt

Dava Prat

1.525,00 1.525,00

14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1

ANTIANGINA 1 Dilt Diltia iaze zem m HCl. HCl. 1. tab. tab. 30m 30mg g

60 tab/bln

2 Isos Isosor orbi bid d Dini Dinitr trat at 1. tab. sublin sublingual gual 5mg

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

3 Glis Gliser eril il Trin Trinit itra ratt 1. tab. tab. 2.5m 2.5mg g 2. tab. tab. 5mg 5mg 14.2

ANTIARITMIA 1 Epin Epinef efri rin n (Adr (Adren enal alin in)) 1. inj. 0.1% 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3)

2

Prop Propra rano nolo loll HCl HCl 1. tab. tab. 10m 10mg g

90 tab/bln

(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)

3 Amiodar odaron on HCl HCl 1. tab. tab. 200m 200mg g

30 tab/bln

30



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Amiodar odaron on HCl HCl 2. inj. 150mg/ 150mg/3ml 3ml,, amp @ 3ml

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Kendarone Tiaryt Cordarone

Dava Prat Sano

16.500,00 16.500,00 20.400,00

90 tab/bln

Dexacap Captopril Captopril Captopril

Dexa Hexp Phap Infa

64,00 64,00 64,00 65,00

2. tab. scored scored 25mg 25mg

90 tab/bln

Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten

Hexp I nf a Phap Dexa Prat

85,00 85,00 90,00 100,00 100,00


90 tab/bln

Captopril Captopril Dexacap

Hexp Infa Dexa

135,00 145,00 165,00

30 tab/bln

Tensiphar Noperten Interpril

Acta Dexa Intr

525,00 535,00 535,00

30 tab/bln

Tensiphar Odace 10 Noperten

Acta Dava Dexa

910,00 920,00 920,00

30 tab/bln

Ramixal 1,25

Sand

1.375,00

2. tab. tab. 2,5m 2,5mg g

30 tab/bln

Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal

Acta Sano Dexa Nove Sand

1.450,00 1.450,00 1.500,00 1.500,00 1.600,00

3. tab. tab.5m 5mg g

30 tab/bln

Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5

Acta Sano Dexa Nove Sand

1.800,00 1.800,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00

Untuk kasus rawat inap

14.3 4.3 14.3 14.3.1 .1

NAMA DAGANG

ANTIH NTIHIP IPER ERTE TEN NSI ACE INHI INHIBI BITO TOR R 1 Kaptopril 1. tab. scored scored 12.5mg 12.5mg

2 Lisin isino opri pril 1. tab. tab. 5mg 5mg

2. tab.10 tab.10mg mg

3 Ramipril 1. tab. tab. 1,25m 1,25mg g

31



NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

30 tab/bln

Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal

Acta Nove Sano Sand

3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.100,00

30 tab/bln

Tanapress

Tana

2.880,00


30 tab/bln

Tanapress

Tana

4.265,00

5 Peri Perind ndop opri rill Argin Arginin ine e 1. tab. tab. 5mg 5mg

30 tab/bln

Bioprexum

Serv

2.200,00

90 tab/bln

Propranolol Farmadral

Dexa Prat

70,00 110,00


30 tab/bln

Propranolol

Dexa

115,00

2 Atenolol 1. tab. tab. 50m 50mg g

30 tab/bln

Farnormin Tensinorm

Prat Mdkn

425,00 429,00

30 tab/bln

Tensinorm

Mdkn

540,00

1. tab tab 5mg 5mg

30 tab/bln

Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate

Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana

1.000,00 1.075,00 1.090,00 1.700,00 1.700,00 1.900,00 1.900,00

KALSI KALSIUM UM ANTA ANTAGON GONIS IS 1 Nifedipin 1. tab. tab. 10m 10mg g

90 tab/bln

Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin

Dexa Prat Rama Kifa

100,00 110,00 110,00 126,00

2. tab. tab. oros oros 20mg 20mg

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3.000,00

3. tab. tab. oros oros 30mg 30mg

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3.500,00

Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Besylat

Acta Hexp Infa

370,00 380,00 380,00

4. tab.10 tab.10mg mg

4 Imidapril 1. tab. tab. 5mg 5mg

14.3 14.3.2 .2

PERESEPAN MAKSIMAL

BETA BETA BLO BLOCK CKER ER 1 Prop Propra rano nolo loll HCl. HCl. 1. tab.10 tab.10mg mg

2. tab. tab. 100m 100mg g 3 Biso isoprolo rololl Hanya untuk kasus hipertensi

14.3. 14.3.3 3

2 Amlo Amlodi dipi pin n Besy Besyla latt 1. tab. tab. 5mg 5mg

30 tab/bln

32


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlo Amlodi dipi pin n Besy Besyla latt 1. tab. tab. 5mg 5mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

30 tab/bln

Amlodipine Lupin 5

Land Mari

380,00 380,00

30 tab/bln

Actapin Amlodipin

Acta Hexp

660,00 660,00

Amlodipin Besylat Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine

Infa Mari Intr Land

700,00 850,00 900,00 900,00

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1.100,00


30 tab/bln

Amdixal

Sand

1.800,00

4 Verapamil 1. tab. tab. 80m 80mg g

90 tab/bln

Vemil Verapamil

Rama Kifa

320,00 352,00

5 Diltiazem 1. kap. kap. 100m 100mg g

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4.000,00

2. kap. kap. 200m 200mg g

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4.380,00

3. inj. 25mg/5 25mg/5ml, ml, vial @ 5ml 5ml

4 amp/hari

Farmabes

Prat

56.000,00

4 amp/hari

Herbesser

Tana

144.500,00

4 amp/hari

Perdipine Tensilo

Aste Prat

135.000,00 135.000,00


Nimotop

Bayr

5.650,00

2. inf. 10mg/50 10mg/50ml, ml, btl @ 50ml 50ml

Nimotop i.v Ceremax i.v

Bayr Dank

195.000,00 195.000,00


3 Amlo Amlodi dipi pin n Male Maleat at 1. tab. tab. 5mg 5mg

Untuk hip Untuk hiper erten tensi si be berat rat ata atau u ang angina ina pe pekto ktoris ris pa pada da kasus rawat inap

4. inj. 50mg 50mg,, amp @ 5ml 5ml Untuk hip Untuk hipert erten ensi si be bera ratt ata atau u an angin gina a pek pektor toris is pa pada da kasus rawat inap

6 Nikar Nikardip dipin in Hidrok Hidroklor lorida ida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. inj.10mg/10ml, inj.10mg/10ml, amp @10ml

7 Nimodi odipine pine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

14.3. 14.3.4 4

ANGIOTE NGIOTENSI NSIN N II ANTA ANTAGON GONIS IS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor


30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

4.000,00


30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

6.100,00

33


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor


30 tab/bln

Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal

Land Ikap Sand Aven

1.700,00 2.000,00 2.200,00 2.500,00


30 tab/bln

Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox

Infa Land Ikap Aven Sand

3.000,00 3.250,00 3.500,00 3.750,00 3.750,00

30 tab/bln

Micardis

Boeh

6.100,00


30 tab/bln

Canderin Candesartan TI

Dexa Take

3.300,00 3.800,00


30 tab/bln

Canderin Candesartan TI

Dexa Take

5.800,00 6.100,00

Clonidine Clonidine

I nf a Kifa

190,00 195,00

Catapres

Boeh

33.550,00

Dopamet

Acta

1.000,00

Dorner

Aste

4.800,00

3 Tel Telmisar isarta tan n Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. tab. 80m 80mg g 4 Cande Candesa sarta rtan n Cilex Cilexeti etill Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

14.3. 14.3.5 5

ANTIHIP NTIHIPERT ERTENS ENSII LAIN LAIN 1 Kloni lonid din HCl HCl 1. tab. tab. 0,15mg 0,15mg

2. inj. 0,15 0,15 mg/ml, mg/ml, amp amp @ 1ml

2 amp/hari

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil

1. tab. tab. 250mg 250mg 3 Bera Berapr pros ostt Sodi Sodium um Untuk hipertensi pulmonal

1. tab. tab. 20m 20mcg cg

120-160 mcg /hari

4 Tera Terazo zosi sin n HCl HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

1. tab. tab. 1mg 1mg 2. tab. tab. 2mg 2mg 5

30 tab/bln 30 tab/bln

Doxa Doxaso sozi zin n Mesy Mesyla late te (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)

1. tab. tab. 1mg 1mg 2. tab. tab. 2mg 2mg

30 tab/bln 30 tab/bln

34

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.4 4.4


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

GAGA GAGAL L JANTUNG TUNG 1 Digoksin Hanya Hany a un untu tuk k ga gaga gall ja jant ntun ung g de deng ngan an at atri rial al fi fibr bril ilas asii at atau au sinus takikardia

1. tab. tab. 0,25m 0,25mg g

30 tab/bln

Digoksin Fargoxin Digoxine

Yari Prat Infa

99,00 110,00 130,00

30 tab/bln

Beta-One Concor Maintate

Dank Merc Tana

1.700,00 1.900,00 1.900,00

30 kap / bln

Vbloc Carbloxal

Kalb Sand

1.000,00 1.050,00

30-60 tab/bln

Miniaspi Cartylo Aspilets

Mers Kifa Dava

148,00 180,00 193,00

30-60 tab/bln

Gramasal Astika Aptor

Graf Ikap Nich

145,00 145,00 157,00

2 Bisoprolol Hanya Hany a un untu tuk k ga gaga gall ja jant ntun ung g kr kron onis is de deng ngan an pe penu nuru runa nan n fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi


3 Carved vedilol a.

Hanya untuk Hanya untuk gagal gagal jantun jantung g kronis kronis dengan dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

b.

Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil

1. kap. kap. 6,25m 6,25mg g 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

1. 2. 3. 4. 14.5

tab. tab. 1,25m 1,25mg g tab. tab. 2,5m 2,5mg g tab. tab. 5mg 5mg tab .10mg .10mg

ANTITROMBOTIK 1 Asam Asam Asetil Asetil Sali Salisil silat at (Aseto (Asetosal sal)) 1. tab./tab. tab./tab. kunyah kunyah 80mg

2. tab./tab. tab./tab. salut salut enterik 100mg 100mg

30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

35



NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Clopid opidog ogre rell a. b.

c. d.

Untuk Untu k pa pasi sien en ja jant ntun ung g pa pasc sca a ti tind ndak akan an PT PTCA CA da dan n Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infa in farc rcti tion on,, is isch chae aemi mic c st stro roke ke at atau au es esta tabl blis ishe hed d Peripherall Arterial Disease (PAD) Periphera Pasien Pasi en yang me men nderi rita ta sin ind drom ko korroner aku kut: t: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang mengguna meng gunakan kan oba obat-ob t-obat at golo golongan ngan proton pump inhibitor (PPI)


3

PERESEPAN MAKSIMAL

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

Placta Vaclo Clop Clopid idog ogre rell CPG Clopisan Plavix

Acta Dexa Hexp Hexp Kalb Sand Sano

4.00 .000,00 4.000,00 4.00 4.000, 0,00 00 4.000,00 4.000,00 6.500,00

60 tab/bln

Cilostazol

Bern

3.200,00

1 vial/kasus

Streptase

Dexa

3.100.000,00

2 vial/kasus

Actilyse

Boeh

4.500.000,00

Asetosal

Phap

143,00

Glomin Indop 200

Luca Prat

12.300,00 12.300,00

Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

1. tab. tab. 100m 100mg g 14.6

TROMBOLITIK 1 Stre Strept ptok okin inas ase e Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml @1ml 2

Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam

1. inj. 50 50 mg, vial vial @50ml @50ml 14.7 14.7

ANTI NTI PENY PENYA AKIT KIT JANT JANTUN UNG G REMA REMATI TIK K 1 Asam Asetil Salisilat Salisilat (Asetosal) 1. tab. tab. 500mg 500mg

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2 15.2

SYOK SYOK KARDIO RDIOGE GEN NIK 1 Dopa Dopami min n Hid Hidro rokl klor orid id Hanya untuk: a.

Syok Sy ok ka kard rdio ioge geni nik k

b.

Dekomp Dek ompen ensas sasii kord kordis is akut akut

c.

Syo Sy ok se septi tik k

Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40mg/ml, 40mg/ml, amp amp @ 5ml

5 vial/hari

36



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Dopa Dopami min n Hid Hidro rokl klor orid id Hanya untuk: a.

Syok Sy ok ka kard rdio ioge geni nik k

b.


c.

Syo Sy ok se septi tik k

Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40mg/ml, 40mg/ml, amp amp @ 5ml

2

5 vial/hari

Udopa Pro Infark injeksi Cetadop

Dipa Phap Ethi

12.320,00 12.613,00 13.480,00

5 vial/hari

Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic

Prat Nove Dexa Dipa Kalb

32.000,00 32.945,00 33.000,00 33.000,00 33.000,00

Raivas Vascon

Dexa Prat

69.000,00 69.300,00

Levosol

Kifa

129.500,00

Dobu Dobuta tam min HCl HCl Hanya untuk: a.

Infar In fark k Myo Myoca card rd aku akutt

b.


1. inj. inj. 250 mg, mg, vial @5ml @5ml

3

Nore Norepi pine neph pher erin ine e 1. inj. 4mg/4m 4mg/4ml, l, amp @4ml @4ml

2. inj. 8mg/8m 8mg/8ml, l, amp @8ml @8ml 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simva imvast stat atiin Sebaga Seba gaii te tera rapi pi ta tamb mbah ahan an te terh rhad adap ap te tera rapi pi di diet et pa pada da pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl mg/dl untuk pasien pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien pasien DM. Setela Sete lah h 6 bu bula lan n di dila laku kuka kan n ev eval alua uasi si ke keta taat atan an pa pasi sien en terh te rhad adap ap ko kont ntro roll di diet et da dan n pe peme meri riks ksaa aan n la labo bora rato tori rium um LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab. scored scored/kap. /kap. 10mg 10mg

30 tab./bln

Simv Simvas asta tati tin n Sim Simvast vasta atin tin Selvim Sim Simvast vasta atin tin Simvastatin

Hexp Hexp Bern Bern Ifar Nove ove Yari

200, 200,00 00 225,0 5,00 225,00 22 225,0 5,00 225,00


30 tab./bln

Esvat Simvastatin

Dexa Kifa

500,00 500,00

37



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Prav Pravas asta tati tin n Sodi Sodium um Hanya Hany a un untu tuk k hi hipe perl rlip ipid idem emia ia de deng ngan an ka kada darr LD LDL L > 16 160 0 mg, pada penyakit jantung k or oroner dan diabetes mellit mel litus us dis diser ertai tai mak makro roalb albumi uminu nuria ria.. Pem Pembe beria rian n se selam lama a 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

3

4


30 tab./bln

Cholespar


30 tab./bln

Pravinat

Gem Gemfibr fibros osil il 1. tab. tab. 300mg 300mg

60 tab/bln

60 tab/bln

Phar

600,00

Intr

1.500,00

Gemf Gemfib ibrrozil ozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol

Pha Phap Temp Mers Mari

260,0 0,00 400,00 460,00 480,00

Lipanthyl 100 Trolip

Abbt Dexa

2.000,00 2.000,00

Sofra-Tulle Dar ant-Tulle

Aven Dava

10.000,00 10.000,00

Daryant-Tulle

Dava

5.000,00

1 tube/kasus

Fucilex

Mola

7.315,00

1 tube/kasus

Fucilex Fusycom Fuson

Mola Comb Pyri

7.315,00 7.500,00 7.590,00

1 tube/kasus

Burnazin

Dava

31.790,00

2 tube/kasus

Burnazin

Dava

297.990,00

1 pot/kasus

Antifungi Salep Kombinasi

Mari

3.800,00

Fenofib fibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL


17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2

ANTIBAKTERI 1 Fram Framis iset etin in Sulf Sulfat at 1. kasa steril 1%, lembar lembar @10x10cm @10x10cm

2. kasa steril steril 1%, lembar lembar @ 5x5cm 5x5cm 2 Natr Natriu ium m Fus Fusid idat at 1. salep 20mg/g, 20mg/g, tube tube @5g 2. krim 20mg 20mg/g, /g, tube tube @5g

3 Pera Perak k Sulfa Sulfadi diaz azin in 1. krim 1%, tube tube @35g @35g 2. krim 1%, tube tube @500g @500g Hanya untuk luka bakar yang luas

17.3

ANTIFUNGI 1 Anti Antifu fung ngii DOEN DOEN Kombinasi : a. Asam Asam Benz Benzoa oatt 6% 6% b. Asam Asam Sal Salis isil ilat at 3% 3% 1. salep, salep, pot pot @30g @30g

38


17.4 17.4


HARGA SATUAN

Miconazol

Kifa

3.000,00

ANTI INFLA INFLAMA MASI SI DAN DAN ANTIP ANTIPRUR RURITI ITIK K 1 Beta Betam metaso tason n 1. krim 0,1% 0,1% (sbg. valerat), valerat), tube tube @5g

2 tube/kasus

Betametason Betametason Orsaderm

Kifa Phap Ifar

1.900,00 1.924,00 2.150,00

1 tube/kasus

Scanderma

Temp

2.500,00

2 tube/kasus

Hydrocortison

Mari

2.340,00

2 tube/kasus

Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort

Ikap Infa Phap Ifar

2.400,00 2.600,00 2.700,00 2.800,00

3 Deso Desoks ksim imet etas ason on 1. krim 0,25% 0,25%,, tube @10g @10g

1 tube/kasus

Denomix Dexocort Pyderma

Comb Ki Kifa Pyri

10.000,00 10.800,00 10.800,00

2. krim 0,25% 0,25%,, tube @15g @15g

1 tube/kasus

Inerson

I nt r

15.000,00

1 tube/kasus

Nerilon

I nt r

14.000,00

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

4.000,00

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

11.475,00

1 tube/kasus

Moisderm

I n tr

8.000,00

1 tube/kasus

Tupepe cream

Mdkn

16.115,00

Albothyl

Phar

25.000,00

2. krim 2,5%, tube @5g

4 Diflu Difluko kort rtol olon on Vale Valera ratt 1. salep berlem berlemak ak 0,1%, tube @10g @10g ANTISKA NTISKABIE BIES S DAN DAN ANTIPED NTIPEDIKU IKULOS LOSIS IS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Asam Sali Salisi sila latt 2% b. Bele Belera rang ng Enda Endap p 4% 1. salep, salep, pot pot @30g @30g 2 Perm ermethri thrin n 1. krim 5%, tube tube @10gr @10gr KERAT KERATOLI OLITIK TIK DAN DAN KERA KERATOPLA TOPLASTI STIK K 1 Urea 1. krim 10%, tube tube @20g @20g 2. krim 10%, tube tube @40g @40g 17.7

KODE PABRIK

2 tube/kasus

2 Hidr Hidrok okor orti tiso son n Aset Asetat at 1. krim 1%, tube tube @5g @5g

17.6 17.6

NAMA DAGANG

2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), (Nitrat), tube @10g

2. krim 0,05% 0,05% (sbg. (sbg. valerat), tube @10g @10g

17.5 17.5

PERESEPAN MAKSIMAL

KAUSTIK 1 Polikresulen Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. larutan, larutan, btl btl @10ml @10ml

1 btl/kasus

39


NOMOR KELAS TERAPI 17.8

PERESEPAN MAKSIMAL

LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, ktk ktk @50 @50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Talk Salicyl

Ikap

800,00

Minyak Ikan

Aptk

4.000,00

Ramolit

Rama

350,00

Merc

1.850,00

Kalipar Aspar K

Temp Tana

750,00 1.065,00

Kalitake

Dipa

20 tab/kasus

Zink Zincare Diazink Zidiar

Infa Kalb Kifa Temp

2 btl/kasus

Zinkid

Infa

18.725,00

Wida Bbmi Otsu

4.895,00 5.200,00 5.950,00

1 pot/kasus

18 - LARUTAN ELEKTROLIT ELEKTROLI T DAN NUTRISI 18.1

ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natriu Natrium m Klor Klorida ida 0,70g 0,70g b. Kalium Kalium Klorid Klorida a 0,30 0,30g g c. Trinatr Trinatrium ium Sitra Sitratt Dihidra Dihidratt 0,58g 0,58g d. Gluk Glukos osa a Anhi Anhidr drat at 4g 4g 1. serb. 100g untuk 200ml 200ml air, sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. tab. siap siap larut larut 600mg 600mg

90 tab. / bln

3 K.L. K.L. Aspa Aspart rtat ate e 1. tab. tab. 300m 300mg g 4

KSR

Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya Hany a un untu tuk k ko kond ndis isii ga gaga gall ginj ginjal al ak akut ut/k /kro roni nis s de deng ngan an kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.

1. serb, sachet sachet @5g @5g

5

Zink

15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian pemberian.. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

12.700,00

Diberikan bersama oralit


2. sir. 10 mg/ml mg/ml,, btl @100ml @100ml

18.2

PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5%, 5%, btl @500ml @500ml

3 btl/hari

Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5

425,00 440,00 440,00 440,00

40



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Glukosa 2. infus 10%, 10%, btl @500ml @500ml

3 btl/hari

Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10%

Bbmi Wida

5.500,00 5.500,00

3. infus 40%, 40%, btl btl @25ml @25ml

3 btl/hari

Otsu-D40

Otsu

1.980,00

4 vial/hari

Otsu Otsu - KCl. KCl. 7,46 7,46% %

Otsu Otsu

2.05 2.050, 0,00 00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod. Sod.Ch Chlo lori rida da (NaC (NaCl) l) Ecos Ecosol ol Natr Natriu ium m Otsu NS

Wida Wida Bbm Bbmi Otsu

4.70 4.700, 0,00 00 4.85 4.850, 0,00 00 5.508,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol Natrium Chlorida

Wida Bbmi

7.150,00 7.500,00

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL

Wida Bbmi Otsu

4.895,00 5.600,00 5.600,00

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

WIDA RL

Wida

8.000,00

3 btl/hari

WIDA D5-NS Otsu-D5 NS

Wida Otsu

6.750,00 6.800,00

Kombinasi : infus per L a. NaC NaCl 2,3 2,34 4g b. KCl KCl 0,75 ,75g c. Na Lakt Laktat at 2,2 2,24g 4g d. Dekstr Dekstrosa osa anhidr anhidrat at 27g 27g 1. lar. infus, infus, btl/softbag btl/softbag @500ml @500ml

3 btl/hari

KA EN 3 A Tridex 27A

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

Kombinasi : infus per L a. NaC NaCl 1,7 1,75 5g b. KCl 1,5g ,5g c. Na Lakt Laktat at 2,2 2,24g 4g d. Dekstr Dekstrosa osa Anhidr Anhidrat at 27g 27g 1. lar. infus, infus, btl/softbag btl/softbag @500ml @500ml

3 btl/hari

Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B

Wida Otsu Sanb

9.735,00 10.250,00 10.250,00

2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia

1. inj. 7,46% 7,46%,, vial @25 @25 ml 3 Natrium Klorida 1. lar. infus infus 0,9%, 0,9%, btl @500ml @500ml

2. lar. infus infus 0,9%, btl @1000m @1000mll

4 Ringer Laktat 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

2. lar. infus, infus, btl @1000ml @1000ml

5 Kombinasi : a. Dext Dextro rosa sa 5% b. Natriu Natrium m Klorid Klorida a 0,9% 0,9% 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

6

7

41


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

8 Natrium Bikarbonat 6 vial/hari

Meylon

Otsu

6.200,00

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.850,00

3 btl/hari

2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida

6.800,00

Otsu

7.200,00

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.780,00

2 btl/hari

Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600

Bbmi Kalb Otsu

46.000,00 46.000,00 48.000,00

13 Kombinasi : a. Asam Asam Amin Amino o b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

2 btl/hari

Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban Aminoleban

Fres Finu Otsu

72.000,00 73.000,00 78.000,00

14 Kombinasi : infus per L a. Asam Asam Amino Amino Essens Essensial ial 18g b. Hist Histid idin in 69g 69g 1. lar. Infus, Infus, btl @250m @250mll

1 btl/hari

Eas Pfimmer

Finu

57.200,00

1. inj. 8,4%, 8,4%, infus infus @25ml @25ml 9

Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glu Glukosa kosa 5% b. Natriu Natrium m Klor Klorida ida 0,45% 0,45% 1. lar. infus, infus, btl/softbag btl/softbag @500ml @500ml

10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Gluk Glukos osa a 2,5 2,5% % b. Natriu Natrium m Klor Klorida ida 0,45% 0,45% 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glu Glukosa kosa 5% b. Natriu Natrium m Klor Klorida ida 0,225 0,225% % 1. lar. infus, infus, btl/softbag btl/softbag @500ml @500ml

12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Asam Amin Amino o 50g 50g/L /L b. D.So D.Sorb rbit itol ol 100 100g/ g/L L c. Asam Asam Askorb Askorbat at (Vita (Vitami min n C) 0,4g/L 0,4g/L d. Inos Inosit itol ol 0,5g 0,5g/L /L e. Nikotinam Nikotinamida ida (Niasina (Niasinamida mida)) 0,06g/L 0,06g/L f. Pirido Piridoksi ksin n HCl. HCl. (Vitam (Vitamin in B6) B6) 0,04g/L 0,04g/L g. Riboflavin Riboflavin Natrium Natrium Fosfat 2,5mg/ml 2,5mg/ml h. Rutosi Rutosid d (Rut (Rutin) in) 0,4g/L 0,4g/L i. Mineral 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

42


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

15 Kombinasi : infus per L a. Fruk Frukto tosa sa 60g 60g b. Gluk Glukos osa a 33g 33g c. Xylito litoll 30 30g 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

2 btl/hari

Triofusin 500

Kalb

49.400,00

16 Kombinasi : infus per L a. Na. Na. 100m 100mEQ EQ,, K 18m 18mEQ EQ b. Ca. Ca. 4mE 4mEQ, Q, Mg 6mEQ 6mEQ c. Cl 90mEQ, 90mEQ, Asetat Asetat 38mE 38mEQ Q d. Sorb Sorbit itol ol 50g 50g 1. lar. infus, infus, btl/softbag btl/softbag @500ml @500ml

3 btl/hari

Tutofusin Ops Futrolit

Kalb Sanb

39.000,00 39.000,00

17 Kombinasi : a. Asam Amino Amino Rantai Rantai Cabang Cabang Kadar Kadar Tinggi b. Asam Amino Amino Aromatik Aromatik Kadar Kadar Rendah Rendah c. Na.Cl Na.Cl (tidak (tidak ada ada tiros tirosin) in) 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

1 btl/hari

Aminofusin Hepar

Kalb

84.000,00

Kombinasi : infus per L a. Asam Asam Amin Amino o 100 100mg mg b. Nitr Nitrog ogen en 15,7 15,7mg mg c. Na. 2 mEQ d. Aset Asetat at 120 120 mEQ mEQ 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

2 btl/hari

Aminoplasmal 10% E Kalbamin

Bbmi Finu

57.500,00 57.500,00

19 Kombinasi a. Asam Asam Amin Amino o 2,7 2,72% 2% b. Sorb Sorbit itol ol 15% 15% 1. lar. infus, infus, btl @500ml @500ml

2 btl/hari

Pan Amin G

Otsu

40.000,00

Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip

Fres Bbmi Kalb

85.000,00 98.000,00 98.000,00

Combiflex Peri Clinimix

Bbmi Kalb

211.750,00 211.750,00

18

20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus infus 20%, btl btl @100ml @100ml

2 btl/hari maks. selama seminggu

21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Asam Amin Amino o 40g 40g b. Glukos Glukosa a & elekt elektrol rolit it 80g 80g Hanya Hany a un untu tuk k pa pasi sien en yan ang g ti tida dak k bi bisa sa in inta take ke or oral al se sela lama ma 3 hari atau lebih

1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml

2 bag/hari

43


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Asam Amin Amino o 3% 3% b. Gluk Glukos osa a 7,5% 7,5% c. Elek Elektr trol olit it + Zn Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 bag/hari

Aminofluid

Otsu

61.600,00

2 bag/hari

Aminofluid

Otsu

115.500,00

3 btl/hari

Asering Infusan Ring AS

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

1 btl/hari

Nephrosteril

Fres

46.200,00

90 tab/bln

Glaucon

Cend

1.800,00

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

12.500,00

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

20.500,00

2 Gen Gentam tamisi isin 1. salep mata mata 0.3%, 0.3%, tube @3,5g @3,5g

1 tube/kasus

Genoint Genta

Erla Cend

3.960,00 24.000,00

2. tts mata mata 0,3%, 0,3%, btl @5ml @5ml

1 btl/kasus

Gentamicin 0,3% Genoint

I nf a Erla

3.000,00 4.150,00

1 tube/kasus

Oxytetracyclin

Kifa

1.470,00

2 strip/kasus

Natacen

Cend

41.500,00

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

86.000,00

2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Na 140 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq d. Ca 3mEq e. Aset Asetat at 28m 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

1. lar. infus, infus, btl/softbag btl/softbag @500ml @500ml 24 Asam Amino Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

1. infus 7%, 7%, btl @250ml @250ml 19 - OBAT MATA 19.1

19.2 19.2 19.2.1 .1

19.2 19.2.2 .2

SISTEMIK 1 Asetazolamid Asetazolamid 1. tab. tab. 250m 250mg g TOPIKAL ANEST NESTET ETIK IK LOK LOKA AL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata mata 0,5%, 0,5%, btl. @5ml @5ml ANTIM NTIMIK IKRO ROBA BA 1 Amfote foteri risi sin n 1. salep mata mata 1%, 1%, tube @3,5g @3,5g

3 Oksi Oksite tetr tras asik ikli lin n 1. salep mata mata 1%, 1%, tube @3,5g @3,5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1. tts. mata 50 mg/0,6 mg/0,6 ml, tube tube @5 x 0,6ml 0,6ml

6 Moksi oksifl flok oksa sasi sin n Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

1. tts. mata mata 0,5%, 0,5%, btl @3ml @3ml

44

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3


KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol

Erla Prat Cend

7.675,00 7.700,00 10.500,00

Xitrol

Cend

24.800,00

7.400,00

1 btl/kasus

2. salep mata, mata, tube @3,5g @3,5g

1 tube/kasus

2 Kombi ombina nasi si : a. Polim Polimiks iksina ina Sulf Sulfat at 6.00 6.000 0 IU b. Neomi Neomisin sin Sulfat Sulfat 3,5mg 3,5mg c. Deksam Deksameta etason son Na fosf fosfat at 1mg 1mg 1. tts. mata, mata, btl. @5ml

1 btl/kasus

Inmatrol

I nt r

3 Krom Kromol olin in Natr Natriu ium m 1. tts. mata mata 2%, btl. btl. @15ml @15ml

1 btl/kasus

Convers

Cend

13.000,00

4 Kombinasi : a. Frami Framiset setin in Sulfat Sulfat 5mg 5mg b. Grami Gramicid cidine ine 0.05m 0.05mg g c. Deks Deksam amet etas ason on 0.5m 0.5mg g 1. tts. mata, mata, btl. btl. @5ml @5ml

1 btl/kasus

Cendo Fradex Sofradex

Cend Aven

15.000,00 24.000,00

Cendo

37.500,00

6 Kombinasi : a. Hidr Hidrok okor orti tiso son n 5m /ml /ml b. Klor Kloram amfe feni niko koll 10m 10m /ml /ml 1. tts. mata mata 15m /ml, /ml, btl 5ml 5ml

1 strip/kasus

P Pred

1 btl/kasus

Cendo M co c os

Cend

19.500,00

1 tube/kasus

Cendo Mycos

Cend

19.500,00

1 btl/kasus

Vosama

Cend

16.000,00

MIDR MIDRIA IATI TIK K 1 Atro Atropi pin n Sulf Sulfat at 1. tts. mata mata 0,5%, 0,5%, btl @5ml @5ml

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

13.500,00

2 Homa Homatro tropin pin Hidrob Hidrobrom romid id 1. tts. mata mata 2%, 2%, btl @5ml @5ml

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

18.000,00

3 Trop Tropik ikam amid id 1. tts. mata mata 1%, 1%, btl @5ml @5ml

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

36.700,00

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

18.800,00

7 Kombinasi : a. Hidr Hidrok okor orti tiso son n 0.5% 0.5% b. Klor Kloram amfe feni niko koll 0.2% 1. salep mata mata 3,7%, 3,7%, tube @3,5g @3,5g 8 Beta etametaso tason n 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml @5x0,6ml

19.2. 19.2.5 5

NAMA DAGANG

ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombi ombina nasi si : a. Polim Polimiks iksina ina Sulf Sulfat at 6.00 6.000 0 IU b. Neom Neomis isin in Sulf Sulfat at 5mg 5mg c. Deksam Deksameta etason son Na fosfa fosfatt 1,3mg 1,3mg 1. tts. mata, mata, btl. @5ml

5 Pred Predni niso solo lon n Aset Asetat at 1. tts. mata 10mg/0,6ml, 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml @5x0,6ml

19.2 19.2.4 .4

PERESEPAN MAKSIMAL

MIOTIK MIOTIK DAN DAN ANTI ANTIGLA GLAUK UKOMA OMA 1 Pilok ilokar arp pin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), (HCl/Nitrat), btl @5ml

45



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Timolol 1. tts.mata 0,25% 0,25% (Maleat),btl @5ml

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25%

Prat

12.500,00

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,5% Triatimol 0,5%

Prat Cend

12.500,00 23.300,00

Glaopen

Cend

80.000,00

1 btl./bln

Xalatan

P fi z

127.000,00

1 btl/bln

Azopt

Alco

127.000,00

1 btl./bln

Travatan

Alco

127.000,00

1 btl/kasus

EDTA

Cend

41.125,00

2 Metil etilse selu lulo losa sa 1. lar. 2%, 2%, btl btl @5ml @5ml

1 btl/kasus

Isotic Tearin C.M.C.

Prat Cend

9.000,00 10.600,00

3 Tetr Tetrah ahid idro rozo zoli lin n HCl HCl 1. tts. mata mata 0,05%, 0,05%, btl @5ml @5ml

1 btl/kasus

Visto Isotic Clearin

Glob Prat

6.000,00 6.600,00

4 Kombinasi : a. Natriu Natrium m Klori Klorida da 8,66 8,664m 4mg g b. Kalium Kalium Klorid Klorida a 1,32 1,32mg mg 1. tts. mata, mata, btl @15ml @15ml

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

17.250,00

Hervis

Cend

32.000,00

Erla

1.200,00

1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml

3 Latan tanopro oprost st Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

1. tts. mata 0,01%/0.6ml, 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml 2. tts. mata 0,005% 0,005%,, btl @2,5ml @2,5ml

1 strip/15 hari

4 Brin rinzola zolam mide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.

1. tts. mata mata 1%, 1%, btl @5ml @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

1. tts. mata mata 0,004%, 0,004%, btl @2,5ml @2,5ml 19.2 19.2.6 .6

LAIN LAIN - LA LAIN 1 Dina Dinatr triu ium m Edet Edetat at 1. tts. mata mata 0,35% 0,35% , btl @15ml @15ml

5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1 tube/kasus

1. salep mata mata 3%, 3%, tube @3,5g @3,5g 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN DAN TENGGOROKAN 20.1 20.1

20.2 0.2

ANTIB NTIBA AKTER KTERII TOPI TOPIKA KAL L 1 Klor Kloram amfe feni niko koll 1. tts. telinga telinga 3%, 3%, btl @5ml @5ml

1 btl/kasus

KORTI ORTIK KOSTE OSTER ROID OID 1 Triam Triamcin cinol olone one Aceton Acetonide ide 1. nasal spray spray 55mcg/puff, 55mcg/puff, btl @120 @120 dosis

Chloramphenicol

1 btl / bln

Nasacort AQ

Aven

130.000,00

1 btl / bln

Avamys

Glax

112.000,00

2 Flut Flutic icas ason one e Furo Furoat ate e Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari

1. intranasal spray, btl btl @120 dosis

1

46


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Karb Karbog ogli lise seri rin n 1. tts. telinga telinga 10%, 10%, btl @5ml @5ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 btl/kasus

Karbolgliserin

Aptk

5.000,00

2 Oksim Oksimeta etazol zolin in Hidrok Hidroklor lorid id 1. tts. hidung hidung 0,025%, 0,025%, btl @10ml @10ml

1 btl/kasus

Iliadin Kinder

Merc

29.000,00

2. tts. hidung hidung 0,050%, 0,050%, btl @15ml @15ml

1 btl/kasus

Iliadin Spray

Merc

30.500,00

Metherinal

Land

330,00

Utergin Pospargin

Ikap Kalb

1.500,00 1.500,00

Induxin Matosin

Kalb Luca

2.200,00 2.200,00

RELA ELAKSA KSAN UTE UTER RUS 1 Magne agnesi sium um Sul Sulfa fatt 1. inj. 20%, 20%, amp amp @20ml @20ml

Otsu-MgSO4 20 20

Otsu

2.700,00

2. inj. 40%, 40%, amp amp @20ml @20ml

Otsu-MgSO4 40 40

Otsu

3.700,00

Hystolan

Dexa

3.200,00

Clofritis Asabium Frisium Anxibloc

Mers Otto Aven Dexa

880,00 950,00 1.000,00 1.000,00

Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam

Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto

320,00 325,00 350,00 350,00 350,00 350,00

21 - OKSITOSIK OKSITOS IK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1

OKSITOSIK 1 Meti Metile lerg rgom omet etri rin n 1. tab. salut salut 0,125mg 0,125mg (Maleat) (Maleat) 2. inj 0,200mg 0,200mg/ml, /ml, amp @1ml @1ml

2 Oksitosin 1. inj.10 inj.10 IU/ml, IU/ml, amp @1ml @1ml

21.2 1.2

2 Isok Isoksu supr prin in HCl HCl 1. tab. tab. 20m 20mg g

5 amp/hari

5 amp/kasus

20 tab/kasus

22 - PSIKOFARMAKA 22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. tab. 10m 10mg g

60 tab/bln

2 Alprazolam a.

Hanya da Han dap pat dir ires ese epka kan n oleh Do Dokt kte er Sp Spe esi sial alis is Kesehatan Jiwa.

b.

Hany Ha nya a unt untuk uk kas kasus us : - panic attack attack - panic disorder disorder


Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan

47



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Alprazolam a.

Hanya da Han dap pat dir ires ese epka kan n oleh Do Dokt kte er Sp Spe esi sial alis is Kesehatan Jiwa.

b.

Hany Ha nya a unt untuk uk kas kasus us : Maks 2 minggu/kasus

- panic attack attack - panic disorder disorder

30 tab/bulan

2. tab. tab. 1 mg

Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam

Acta Dexa Kalb Ferr Otto

675,00 700,00 725,00 750,00 750,00

30 tab/bln

Merlopam

Mers

1.640,00

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

113,00

2 Imip Imipra ram mina ina HCl HCl 1. tab. tab. 25m 25mg g

30 tab/bln

Tofranil

Lani

4.800,00

3 Mapro aproti tili lin n HCl HCl 1. tab. tab. 25m 25mg g

30 tab/bln

Mavelline Tilsan Ludios

Nove Otto Soho

1.500,00 1.500,00 1.500,00


30 tab/bln

Sandepril Mavelline Ludiomil

Mers Nove Lani

4.000,00 4.000,00 6.300,00

1. kaps. 10mg

30 kaps/bln

Zac Kalxetin Antiprestin

Ikap Kalb Phar

560,00 650,00 650,00

2. kaps. 20mg

30 kaps/bln

Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage

Nove Acta Prom Mers Kalb Soho

475,00 495,00 495,00 500,00 600,00 600,00

30 tab/bln

Anafranil

Nova

7.400,00

3 Lorazepam 1. tab. tab. 2mg 2mg 22.2 22.2

ANTID NTIDEP EPRE RESI SI DA DAN ANT ANTIMA IMANI NIA A 1 Amitrip tripti tili lin n 1. tab. sal. sal. 25mg 25mg (HCl) (HCl)

4 Fluo Fluoxe xeti tine ne HCl HCl Untuk:

22.3 22.3

a.

Depr De pres esii may mayor

b.

Gangguan obsessive compulsive

ANTIO NTIOBS BSES ESIF IF KOM KOMPU PULS LSIF IF 1 Klom lomipra pramin Untuk: a.

Cataplexy narcolepsy

yang

b.

Gangguan obsessive compulsive

1. tab. 25mg 25mg (HCl) (HCl)

berhubungan

dengan

48



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIPSIKOSIS 1 Halope loperi rido doll 1. tab. tab. 0,5m 0,5mg g

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

60,00 60,00


90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

I nf a Yari

82,00 82,00


90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol Lodomer 5

I nf a Yari Mers

122,00 122,00 150,00

Govotil Lodomer

Guar Mers

9.455,00 9.455,00

Haldol Decanoas

John

94.600,00

Khlorpromazine

Aptk

46,00

Cepezet 100

Mers

225,00

Cepezet

Mers

2.450,00

4. inj. 5mg/m 5mg/ml, l, amp @ 1ml a. Untuk agitasi akut b. Unt Untuk uk kas kasus us ked kedaru arura ratan tan psi psikia kiatri trik k (ti (tida dak k un untu tuk k pemakaian jangka panjang)

5. inj 50mg/m 50mg/ml, l, amp @ 1ml 1ml

1 amp / 2 minggu

Hanya untuk mo Han mon note terrapi ma main inte ten nance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

2 Klor Klorpr prom omaz azin in 1. tab sal sal 25 mg mg (HCl) (HCl) 2. tab. salut salut 100mg 100mg (HCl) (HCl)

90 tab/bln

3. inj. 25mg/5ml 25mg/5ml (HCl), (HCl), amp @ 5ml a. Untuk agitasi akut b. Unt Untuk uk kas kasus us ked kedaru arura ratan tan psi psikia kiatri trik k (ti (tida dak k un untu tuk k pemakaian jangka panjang)

3 Trif Triflu luop oper eraz azin in 1. tab. tab. 5mg 5mg

90 tab/bln

Stelosi Trifluoperazin Stelazine

Mers Dava Phar

480,00 500,00 500,00

4 Rispe sperido ridon ne 1. tab. tab. 1mg 1mg

60 tab/bln

Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros

Mers Nove John Kalb Phar

1.540,00 1.570,00 1.600,00 1.700,00 1.743,00

90 tab/bln

Nodiril Persidal Noprenia

Acta Mers Nove

1.680,00 1.870,00 1.900,00

Zophrena Zofredal Risperdal

Dexa Kalb John

2.000,00 2.000,00 2.000,00

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat

2. tab. tab. 2mg 2mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

49


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran


6 Ola Olanza nzapine ine 1. kap. kap. salut salut 5mg 5mg

90 tab/bln

Clorilex 100 Clozer 100 Clopine

Mers Dexa Ikap

6.000,00 7.000,00 7.000,00

60 tab/bln

Onzapin Olandoz 5

Acta Sand

9.000,00 9.000,00

60 tab/bln

Onzapin Olandoz 10

Acta Sand

16.750,00 17.000,00

Zyprexa RAIM

E ll y

100.000,00

Flufenazine

Aptk

60.000

Seroquel

Asca

20.200,00

Mers

2.250,00

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

M ut i Prom

32,00 62,80

Stomach Atmacid Dexanta

M ut i Graf Dexa

120,00 123,00 135,00

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatme b. Adjunctive treatment nt pa pada da kas kasus us bi bipol polar ar ya yang ng tida ti dak k re resp spon on te terh rhad adap ap pe pemb mber eria ian n li lith thiu ium m at atau au valproat

2. kap. salut salut 10mg 10mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatme b. Adjunctive treatment nt pa pada da kas kasus us bi bipol polar ar ya yang ng tida ti dak k re resp spon on te terh rhad adap ap pe pemb mber eria ian n li lith thiu ium m at atau au valproat

3. inj. 10mg/vial 10mg/vial a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

7

Flufen fenazin Hanya Hany a un untu tuk k mon monoter oterapi api mai mainten ntenance ance pa pada da pa pasi sien en schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

1. inj. 25mg/m 25mg/ml, l, vial @ 1ml 1ml

8

1 amp / 2 minggu

Quetiapine a.

Hanya Han ya untuk untuk schi schizo zoph phren renia ia

b. Adjunctive treatmen treatment t pa pada da pa pasi sien en bipo bipola larr yan ang g tida ti dak k re resp spon on te terh rhad adap ap pe pemb mber eria ian n li lith thiu ium m at atau au valproat


22.5

60 tab/bln

GANGGUA GANGGUAN N PEMUSATA PEMUSATAN N PERHATIA PERHATIAN/HIP N/HIPERA ERAKTIVI KTIVITAS TAS (GPP/H) (GPP/H) ATAU ATAU ADHD ADHD 1 Meth Methyl ylph phen enid idat ate e HCl 30 tab/bln 1. tab. tab. 10m 10mg g Prohiper

23 - OBAT SALURAN SALURAN CERNA 23.1 23.1

ANTA NTASIDA SIDA DAN DAN ANT ANTIU IULK LKUS US 1 Anta Antasi sida da DOEN DOEN I Kombinasi : a. Aluminiu Aluminium m Hidroksid Hidroksida a 200mg 200mg b. Magne Magnesiu sium m Hidroks Hidroksida ida 200m 200mg g 1. tab. tab. kunya kunyah h Kombinasi : a. Aluminiu Aluminium m Hidroksid Hidroksida a 200mg 200mg b. Magne Magnesiu sium m Hidroks Hidroksida ida 150m 150mg g 1. tab. kunyah kunyah (+

50



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Anta Antasi sida da DOEN DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Alumi Aluminiu nium m Hidro Hidroksi ksida da b. Magne Magnesiu sium m Hidro Hidroksi ksida da 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)

1 btl/kasus

2. susp., btl @100 ml

1 btl/kasus

3 Raniti nitid dine ine 1. tab. tab. 150m 150mg g

2. inj. 50mg/2 50mg/2ml, ml, amp amp @2ml

2 amp/hari

4 Sukralfat fat 1. tab. tab. 500m 500mg g

2. susp. 500mg/5ml, 500mg/5ml, btl @100ml @100ml

5 Lansop nsopra razo zoll 1. kaps. kaps. 30m 30mg g Untuk Untu k te tera rapi pi ja jang ngka ka pe pend ndek ek pa pada da ka kasu sus s tu tuka kak k lambu lam bung ng,, tuk tukak ak du duod oden enum um da dan n re reflu fluks ks eso esofa fagit gitis. is. Diberikan 1 jam sebelum makan.

2. inj. 30 mg/ml, mg/ml, vial vial Untuk pa Untuk pasie sien n IGD ata atau u ra rawat wat ina inap p de deng ngan an riw riway ayat at perdarahan saluran cerna

Maks 4 minggu/kasus

1-3 amp/hari maks 3 hari

NAMA DAGANG

Trianta Stomach Atmacid

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ifar Muti Graf

2.700,00 2.900,00 3.000,00

Ranacid Forte Dexanta Lambucid

Rama Dexa Hexp

5.000,00 5.500,00 5.500,00

Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150

Hexp Land Phap Soho Dexa Mers

140,00 140,00 140,00 140,00 150,00 150,00

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine

Hexp Phap Soho Nove Otto tto

1.400,00 1.400,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00

Ulsidex Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap

385,00 400,00 530,00

Ulsa lsafat fate Muco Mucoga gard rd Ulsicral

Comb omb Soho oho Ikap

22.7 2.750,0 50,00 0 22.7 2.750,0 50,00 0 24.500,00

Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell

Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove

550,00 600,00 600,00 640,00 650,00 650,00

Prosogan

Take

86.500,00

51


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omep Omepra razo zole le 1. kaps. kaps. 20m 20mg g Untuk Untu k te tera rapi pi ja jang ngka ka pe pend ndek ek pa pada da ka kasu sus s tu tuka kak k lambu lam bung ng,, tuk tukak ak du duod oden enum um da dan n re reflu fluks ks eso esofa fagit gitis. is. Diberikan 1 jam sebelum makan

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut pelarut @10ml @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna

23.2

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Maks 4 minggu/kasus

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole

Hexp Infa Land Nove Otto

310,00 325,00 350,00 350,00 350,00


Ozid iv Gastrofer

Dava Dexa

71.500,00 71.500,00

OMZ Stomacer

Ferr Sand

72.000,00 72.000,00

Omedrinat

Muti

125,00

Klorpromazin

Aptk

1.000,00

Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic

Graf Cors Erli Phap Prat

80,00 90,00 90,00 90,00 90,00

ANTIEMETIK 1 Dime Dimenh nhid idri rina natt 1. tab. tab. 50m 50mg g 2 Klor Klorpr prom omaz azin in 1. tab. sal. sal. 25mg 25mg (HCl) (HCl) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

2. inj. 5mg/ml 5mg/ml,amp ,amp @ 2ml 2ml 3. inj. 25mg/m 25mg/ml,am l,amp p @ 2ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metok etoklo lopr pram amid id 1. tab. 10mg 10mg (sebagai (sebagai HCl) HCl)

2. sir, sir, btl @60m @60mll

1 btl/kasus

Omevomid Metolon Ethiferan

M u ti Bern Soho

2.800,00 3.500,00 4.600,00

3. drop, drop, btl btl @10ml @10ml

1 btl/kasus

Vomipram

Cors

9.500,00

10 amp/kasus

Clopramel

Nove

2.300,00

Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan

Acta Bern Prat Ethi

2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.560,00

4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml

52



b.

23.3

23.4 3.4

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ond Ondanse ansetr tron on a.

6

PERESEPAN MAKSIMAL

Sediaan Sediaa n Ta Tabl blet et : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Ha Han nya untu tuk k me men ncegah muntah mun tah pa pada da pe pembe mberia rian n kem kemote oterap rapii ya yang ng highly emetogenic


Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron

Infa Futa Nove Comb

900,00 1.150,00 1.150,00 1.200,00


Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron

Infa Bern Nove Soho

1.500,00 1.600,00 1.600,00 1.600,00

3. inj. 4mg/2m 4mg/2ml, l, amp @2ml @2ml

Ondansetron Vometraz Ondansetron Onda Ondans nset etro ron n Ceteron

Infa Dexa Nove Soh Soho Comb

3.550,00 3.600,00 3.600,00 3.6 3.600,0 00,00 0 3.900,00

4. inj. 8mg/4m 8mg/4ml, l, amp @4ml @4ml

Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron

Infa Nove Prat Soho

5.200,00 5.400,00 5.400,00 5.400,00

Dominal Domperidon Domperidone Domperidone

Acta Bern Hexp Land

9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00

Antihemoroid Su osit ositor oria ia

Aptk

2.450,00

Atropin Atropin

I nf a Ethi

1.200,00 2.310,00

Domperidon 1. sir 5mg/ml 5mg/ml,, btl @60ml @60ml

ANTIHEMOROID 1 Anti Antihe hemo moro roid id DOEN DOEN Kombinasi : a. Bismu Bismutt Subga Subgalat lat 150mg 150mg b. Heksak Heksaklor lorofe ofen n 2,5mg 2,5mg c. Lido Lidoka kain in 10m 10mg g d. Seng Seng Oks Oksid ida a 120m 120mg g 1. supp. @ 2g

10 supp/kasus

ANTISP TISPA ASMOD SMODIK IK 1 Atro Atropi pin n Sulf Sulfat at 1. inj. 0,25mg/ 0,25mg/ml, ml, amp amp @1ml

10 amp/kasus

2 Hios Hiosin in -N -N Buti Butill Brom Bromid id 1. tab./kap. tab./kap. 10mg 10mg

Unthecol Hyorex Scopma

Bern Rama Ifar

400,00 400,00 420,00

53


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

2 Hios Hiosin in -N -N Buti Butill Brom Bromid id 1. tab. tab. 10m 10mg g

2. inj. 20mg/m 20mg/ml, l, apm @1ml @1ml

3 amp/hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Hiopar Scobutrin

Graf Land

425,00 425,00

Hyoscine inj Buscotica

Otto Ethi

6.000,00 6.150,00

Sesden

Tana

1.188,00

Kaolin + Pektin

Aptk

78,00

3 Time Timepi pidi dium um Brom Bromid id Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.


23.5

23.6

15 tab/kasus

OBAT DIARE 1 Kombi ombina nasi si : a. Kaol Kaolin in 550m 550mg g b. Pekt Pektin in 20mg 20mg 1. tab tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi


15 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax

Ifar Gale Boeh

425,00 550,00 790,00


3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

10.000,00


3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

10.550,00

2 Kombi ombina nasi si:: a. Feno Fenolf lfta tale lein in b. Liq. Liq. Para Parafi fin n c. Gli Gliser serin 1. susp/emu susp/emuls, ls, btl @60ml @60ml

1 btl/kasus

Kompolax Laxadine

Ifar Gale

7.800,00 12.950,00

Aminopyline Aminofilin

Mari Infa

95,00 100,00

Phaminov

Phap

4.100,00

Efedrin

Kifa

50,95

Salbutamol Salbutamol Salbutamol

I nf a Graf Yari

59,00 60,00 60,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1

ANTI ASMA 1 Aminofi nofillin 1. tab. scored scored 200 mg mg

2. inj. 24 mg/ml mg/ml,, amp @ 10ml 10ml 2

Efedrin 1. tab. 25 mg mg (HCl) (HCl)

3 Salbutamol 1. tab. 2mg 2mg (sbg. (sbg. Sulfat) Sulfat)

54



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Salbutamol 2. tab. 4mg 4mg (sbg. (sbg. Sulfat) Sulfat)

3. sir. 2mg/ml 2mg/ml,, btl @100ml @100ml 4. i.h. 100mcg/p 100mcg/puff, uff, tbg @200 dosis dosis Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Tuberkulosis)

Asma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Mola Infa Yari Graf

70,00 75,00 80,00 83,00

Salbutamol

I nf a

5.000,00

Ventolin inhaler

Glax

73.500,00

Ventolin nebules

Glax

7.400,00

Molasma Terasma

Mola Mdkn

178,00 187,00

Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks a. Serangan asma akut 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis Tuberkulosis)) maks 10 vial/hari

5. nebules, nebules, vial vial @2,5mg @2,5mg Hanya untuk :

4 Terb Terbut utal alin in Sulf Sulfat at 1. tab. tab. 2,5m 2,5mg g

2. sir. 1,5mg/5m 1,5mg/5ml, l, btl @60ml @60ml

1 btl/kasus

Terasma

Mdkn

4.750,00

3. inj. 0,5 0,5 mg/ml, mg/ml, amp @ 1ml 1ml

4 amp/hari

Relivan

Nove

3.400,00

1 tbg / bln

Bricasma Turbuhaler

Asca

118.500,00

Bricasma Respules

Asca

7.800,00

Teofilin

Aptk

66,00

Retaphyl SR

Kifa

1.475,00

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

4. turbu. 0.50mg, 0.50mg, tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

5. respules respules 2,5mg 2,5mg/ml /ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

5 Teofilin 1. tab. tab. 150m 150mg g 2. tab. tab. SR 300m 300mg g

30 tab/bulan

55



Budesonide 1. inh. 200mcg/ 200mcg/puff, puff, tbg @100 dosis dosis Tidak untuk serangan asma akut

2. inh. 200mcg/ 200mcg/puff, puff, tbg @200 dosis dosis Tidak untuk serangan asma akut

3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml @2ml Hanya untuk serangan asma akut

7

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln

Pulmicort Turbuhaler

Asca

110.000,00

Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Obucort Sw Sw inghaler

Otsu

112.500,00

Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari.

Pulmicort Respules

Asca

10.500,00

Berotec MDI

Boeh

81.000,00

Farbivent Combivent-UDV

Prat Boeh

7.250,00 8.100,00

1 tbg/bln

Seretide Inhaler 50

Glax

107.300,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

122.000,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

136.000,00

2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Seretide Diskus 500

Glax

148.000,00

Flixotide nebules

Glax

15.580,00

Fen Fenote oterol rol HBr HBr Hanya untuk serangan asma akut

1. inh. 100mcg/puff, 100mcg/puff, tbg @200 dosis dosis 8

Kombi ombina nasi si:: a. Ipratr Ipratropi opium um Brom Bromida ida 0,5 0,5 mg mg b. Salb Salbut utam amol ol 2,5 2,5 mg mg 1. nebules, nebules, vial/amp vial/amp @2,5ml @2,5ml Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Tuberkulosis)

1 tbg / 1 bln

Hari pertama maks 8 vial/hari, hari selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus ICU maks 10 vial/hari.

9 Kombi ombina nasi si:: 1. Salmeterol Xinafoate 25mcg, Tidak diberikan pada kasus asma akut

- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, mcg, Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK

- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis

10 Fluticason Fluticasone e Propionat Propionate e Tidak untuk maintenance terapi asma

1. nebules nebules 0,5mg, 0,5mg, amp @2ml @2ml

Hari Pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari.

56


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide - Formoterol (Fixed ( Fixed Combination )

1. inh. 80/4.5 80/4.5 mcg, mcg, tbg @ 60 dosis dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.

2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat

12 Ipratr Ipratropi opium um Brom Bromida ida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang

1. inh. 20mgc/pu 20mgc/puff, ff, tbg @ 200 dosis

24.2

PPOK 1 Tio Tiotrop tropiu ium m 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller handihaller

PERESEPAN MAKSIMAL Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Symbicort

Asca

141.000,00

Symbicort

Asca

196.000,00

Atrovent

Boeh

84.000,00

Spiriva Combo

Boeh

458.000,00

Spiriva Refill

Boeh

14.500,00

Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

I nf a Mari Bern

90,00 90,00 98,00

Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr

Phyt Rama Infa Bern

1.760,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

Asma persisten berat dan PPOK berat dan berat : 3 tbg/bln (harus melam mel am irk irkan an hasil hasil

1 tbg/bln

1 x setahun

Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller

2. kaps. 18 mcg/dos mcg/dosis, is, refill refill 24.3

ANTITUSIF 1 Deks Dekstr trom omet etor orfa fan n HBr HBr 1. tab. salut salut 15mg 15mg

2. sir. 10mg/5 10mg/5 ml, btl btl @60ml @60ml

24.4

30 tab/bln

1 btl/kasus

2 Kode Kodein in (HCl (HCl/F /Fos osfa fat) t) 1. tab. tab. 10mg 10mg

Codein

Kifa

427,28


Codein

Kifa

727,98


Codein

Kifa

950,84

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Mu t i Mari

32,00 35,00

EKSPEKTORAN 1 Glis Gliser eril il Guai Guaiak akol olat at 1. tab. tab. 100m 100mg g

57



NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Obat Obat Batu Batuk k Hita Hitam m (O.B.H (O.B.H.) .) 1. sir., btl @100ml @100ml

1 btl/kasus

O.B.H O.B.H O.B.H

Nufa Muti Ikap

1.700,00 1.782,00 1.800,00

2. sir., btl @200ml @200ml

1 btl/kasus

O.B.H Obat Batuk Hitam

Erla Ikap

2.800,00 3.000,00

1 btl/kasus

Rosadryl Inadryl

Graf I nt r

3.500,00 3.500,00

1 btl/kasus

Ramadryl expectoran

Rama

4.000,00

Survanta

Abbt

3.738.000,00

N-Ace

Prat

19.000,00

Asam Askorbat

Kifa

26,00

Vitamin C

Aptk

156,00

Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat

Phap Nufa Mari

47,00 49,00 50,00


Vitamin B6

M ut i

16,00

2. inj. 100 100 mg/ml, mg/ml, amp @ 1ml 1ml

Vit B6

Ikap

800,00

1. tab. 50mg 50mg (HCl (HCl Nitrat) Nitrat)

Vitamin B1 Thiamin (Vit B1)

M ut i Mari

30,00 35,00

2. inj. 100 100 mg/ml, mg/ml, amp @ 1ml 1ml

Vit B1

Phap

690,00

3 Kombin Kombinasi asi tiap tiap 5 ml sirop sirop : a. Difenh Difenhidr idram amin in HCl HCl 13,5m 13,5mg g b. Amoniu Amonium m klori klorida da 131,5 131,5mg mg c. Na-s Na-sit itra ratt 55m 55mg d. Mento ntol 1m 1mg e. Alk Alkoho ohol 5% 5% 1. sir., sir., btl @60m @60mll

2. sir., btl @100ml @100ml

24.5

PERESEPAN MAKSIMAL

SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj. 25mg/m 25mg/ml; l; vial @8mL @8mL 24.6

MUKOLITIK 1 N-ac N-acet etyl ylcy cyst stei eine ne Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut

1. inj. nebulizer 300mg/3ml, 300mg/3ml, amp @3mL

3 amp/hari selama 10 hari

25 - VITAMIN V ITAMIN DAN MINERAL MINE RAL 1 Asam Asam Asko Askorba rbatt (Vita (Vitami min n C) C) 1. tab. tab. 50m 50mg g 2. tab. tab. 250m 250mg g 2 Kals Kalsiu ium m Lakt Laktat at 1. tab. tab. 500m 500mg g

3 Pirid Piridoks oksin in HCl (Vitam (Vitamin in B 6)

4 Tiam Tiamin in HCl HCl (Vi (Vita tami min n B1)

58



PERESEPAN MAKSIMAL

5 Vita Vitami min n - B Com Compl plex ex 1. tab. tab.

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Vitamin - B Complex

Mari

25,00

Alinamin F

Take

9.950,00

30 tab/bln

Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron

Graf Ifar Dexa Muti

230,00 230,00 240,00 250,00

30 tab/bln

Sohobion

Soho

250,00

Zyfort Sohobion Injeksi

Nove Soho

3.500,00 3.500,00

Oscal Ostriol

Dank Prat

3.000,00 3.000,00

6 Kombinasi : a. Fursul Fursultia tiamin min HCl HCl 25mg 25mg/ml /ml b. Gluk Glukos osa a 2000m 2000mg/ g/ml ml Hanya untuk kasus post operatif

1. inj. 25mg/10ml, 25mg/10ml, amp @ 10ml 10ml

2 amp/hari

7 Kombi ombina nasi si : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1. tab./kap. tab./kap. salut salut selaput selaput

8 Kombi ombina nasi si : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 100mg c. Vit B12 5000mcg 1. tab tab. 2. inj., inj., amp@ amp@ 3ml 3ml

9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol

1. kaps. Lunak Lunak 0,25mcg 0,25mcg

Anak-anak : Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan. Dewasa : Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan

59


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

26 - LAIN-LAIN 1 Kals Kalsiu ium m Karb Karbon onat at 1. tab./tab. tab./tab. kunyah kunyah 500mg 500mg

90 tab. / bln

2 Air Air unt untuk uk inje injeks ksii 1. inj., inj., amp @ 25ml 25ml 3 Air Air unt untuk uk irig irigas asii 1. lar. infus, infus, btl @1000ml @1000ml 4

Calos Osteocal

Prat Nich

550,00 560,00

Otsu Water Inj

Otsu

1.680,00

WIDA WI (Unicap) W IDA W I (Twist off)

Wida W ida

8.000,00 8.200,00

YAL

Tpam

56.650,00

Fleet Enema Fosen

Comb Prat

45.000,00 45.000 00

Kombi ombina nasi si:: a. Sorb Sorbit itol ol 13,4 13,40g 0g b. Docusa Docusatt Sodi Sodium um 0,01g 0,01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan peme merrik iks saan penun unjjan ang g di diag agn nosti tik k ata tau u tind indaka kan n operasi

1. btl. btl. 5

1 btl/tindakan

Natrium Phos at Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan peme merrik iks saan penun unjjan ang g di diag agn nosti tik k ata tau u tind indaka kan n operasi

1. btl @133 @133ml ml

6

1 btl/tindakan

Kals Kalsiu ium m Aset Asetat at Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal


120 tab/bln

Lenal Ace

Nhil

775,00

5 mg/kgBB/hari

Sandimun Neoral

Nova

16.800,00

90 kap/bln

Sandimun Neoral

Nova

57.500,00

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 7.1

IMMU IMMUNO NOSU SUPR PRES ESA AN 1 Sikl iklospor sporiin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

1. kaps. lunak lunak 25mg 25mg 2. kaps. lunak lunak 100mg 100mg

60



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Mycop Mycophe henol nolate ate Morfe Morfetil til Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ

Cellcept

Roch

18.400,00

1. tab. tab. 0,25m 0,25mg g

Certican

Nova

15.750,00

2. tab. tab. 0,50m 0,50mg g

Certican

Nova

31.000,00

1. kap. kap. 0,5m 0,5mg g

Prograf

Aste

14.750,00

2. kap. kap. 1mg 1mg

Prograf

Aste

30.500,00

Metotreksat

Aptk

1. kap. kap. 500m 500mg g 3

Ever verolimus Hanya un Hanya untuk tuk pa pasie sien n ya yang ng tel telah ah men menjal jalani ani tra transp nsplan lanta tasi si ginj gi njal al da dan n me meng ngal alam amii pe penu nuru runa nan n fu fung ngsi si gi ginj njal al yan ang g dapa da patt me meny nyeb ebab abka kan n Ch Chro roni nic c Al Allo logr graf aftt Ne Neph phro ropa path thy y (CAN)

4 Tacr Tacrol olim imus us Hanya un Hanya untuk tuk pa pasie sien n ya yang ng tel telah ah men menjal jalani ani tra transp nsplan lanta tasi si ginj gi njal al da dan n me meng ngal alam amii pe penu nuru runa nan n fu fung ngsi si gi ginj njal al yan ang g dapa da patt me meny nyeb ebab abka kan n Ch Chro roni nic c Al Allo logr graf aftt Ne Neph phro ropa path thy y (CAN)

5

Metotreksat 1. tab. 2,5mg 2,5mg (sbg. garam garam Na)

2.100,00

Untuk imunosupresan

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1

Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: un untu tuk k ny nyer erii ak akut ut be bera ratt ya yang ng ti tida dak k da dapa patt di diat atas asii dengan analgetik non narkotik

2


60 tab./bln

Morfin MST Continus

Kifa Mbfa

1.205,97 15.620,00


60 tab./bln

MST Continus

Mbfa

22.990,00


30 tab./bln

MST Continus

Mbfa

41.470,00

4. inj.10mg/ml inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml

1 amp/hari

Morfin

Kifa

10.499,39

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

13.191,42

Petidin Hanya Hany a un untu tuk k se seve vere re ac acut ute e pa pain in (n (nye yeri ri ak akut ut bera berat) t) yan ang g tida ti dak k re resp spon on de deng ngan an pe pemb mber eria ian n an anal alge geti tik k or oral al.. Ti Tida dak k untuk nyeri kanker.

1. inj. 50mg/ml 50mg/ml (HCl), (HCl), amp @ 2ml

61



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat dia iattas asii dengan anal alge gettik non narko koti tik k pada wa wakt ktu u pembedahan Patch: un untuk tuk pa pasie sien n ya yang ng men mende derit rita a ny nyer erii be berat rat kar karena ena kan ka nke kerr dim ima ana pa pas sie ien n tid ida ak me memu mun ngki kin nka kan n untuk diberikan analgesik secara oral

4

1. inj. 0,05mg/ml 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), Sitrat), amp @ 2ml

5 amp/kasus

Fentanil

Kifa

32.750,00

2. inj.0,05mg/ml, inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), Sitrat), amp @ 10ml

5 amp/kasus

Fentanil

Kifa

128.000,00

3. patch 12.5m 12.5mcg/j cg/jam am

Durogesic

Kifa

93.000,00

4. patch 25mcg/j 25mcg/jam am

Durogesic

Kifa

184.000,00

5. patch 50mcg/j 50mcg/jam am

Durogesic

Kifa

342.000,00

10 vial/kasus

Sufenta

Kifa

127.000,00

Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker

Coditam

Kifa

2.640,00

1. serb. inj. inj. 230 - 340 340 IU, vial

Koate DVI

Dipa

1.290.000,00

2. serb. inj. inj. 480 - 600 600 IU, vial

Koate DVI

Dipa

2.500.000,00

3. inj. i.v. 250 250 IU, vial vial

Haemoctin Kogenate FS

Kifa Bayr

1.100.000,00 1.290.000,00

4. inj. i.v. 500 500 IU, vial vial

Haemoctin Kogenate FS

Kifa Bayr

2.000.000,00 2.057.000,00

Sufen fentan tanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5mcg/ml 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5

Kombi ombina nasi si : a. Kode Kodein in 30mg 30mg b. Para Parase seta tamo moll 500m 500mg g 1. tab. tab.

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1

PRODUK DA DARAH 1 Fakt Faktor or VII VIIII (Kons (Konsen entr trat at)) Untuk Untu k te terrapi ka kasu sus s hemo mofi fili li A dengan per erd daraha han n diba di bawa wah h pe peng ngaw awas asan an ah ahli li he hema mato tolo logi gi da dan n at atau au ah ahli li penyakit dalam dan anak

FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)

62



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albu Albumi min n seru serum m nor norma mall a.

kadarr albumin kada albumin kurang kurang dari dari 3g/dL 3g/dL,, dan/ata dan/atau u

b.

untuk untu k kasus kasus perio perioper peratif atif,, dan/at dan/atau au

c.

untuk untu k si sind ndro rom m ne nefr frot otik ik,, ha hany nya a di dibe beri rika kan n ap apab abil ila a terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau

d.

untu tuk k ka kas sus asc scit ite es yang ma mas sif if//in inte ten ns dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

300 cc/minggu

1. inj. 20%, 20%, btl btl @50ml @50ml

Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin

Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa

414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00

2. inj. 20%, 20%, btl btl @100ml @100ml

Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin

Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa

900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00

Plasbumin 25

Dipa

338.000,00

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

282.857,00

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

972.000,00

3. inj. 25%, 25%, btl btl @20ml @20ml a. Un Unttuk bayi dan an ana ak deng nga an ka kad dar alb lbu umi min n kurang dari 3 g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau

100 cc/hari 300 cc/minggu

c. un untuk tuk sin sindr drom om ne nefro frotik tik,, ha hany nya a dib diber erika ikan n ap apab abila ila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. un untuk tuk kas kasus us as ascit cites es ya yang ng mas masif/ if/int inten ens s de deng ngan an penekanan organ pernafasan atau perut.

4. inj. 5%, 5%, btl @50m @50mll Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL

5. inj. 5%, 5%, btl @250m @250mll Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL

63



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Plasma Plasma Proten Proten Frac Fractio tion n (Huma (Human) n) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

1. lar. infus infus 5%, btl @250m @250mll

3

Maks 2 Liter/ tindakan

Plasmanate

Dipa

972.698,00

4 btl/hari, maks 2 hari

Widahes Haes steril Hestar-200

Wida Fres Prom

51.700,00 51.800,00 51.800,00

Hemohes Fimahes

Bbmi Finu

52.000,00 52.000,00


Venofundin Voluven Widahes 130

Bbmi Fres Wida

52.250,00 52.250,00 52.250,00


Expafusin

Kalb

80.000,00


Tetraspan

Bbmi

80.000,00


Gelafusal Gelofusine

Dexa Bbmi

88.000,00 88.500,00

Aptk

36.200,00

Hidro Hidroksi ksill Etil Etil Starch Starch BM 200. 200.000 000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


4

Kolo Koloid id HES HES BM BM 130 130.0 .000 00 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


5

Kolo Koloid id HES HES BM BM 40. 40.00 000 0 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


6

Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


7

Modif Modifie ied d Fluid Fluid Gelat Gelatin ine e BM 30.0 30.000 00 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

1. lar. inf. inf. 4%, btl btl @500ml @500ml

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE KOLINEST ERASE 1

Panku ankuro roni nium um Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2mg/ml 2mg/ml (Bromida), (Bromida), amp @ 2ml

2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU

Pankuronium

64



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. serb. inj inj 10 mg, vial vial @ 1ml

3


Norcuron

Sche

164.800,00

Atra Atracu curi rium um Besy Besyla late te Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 10mg/m 10mg/ml, l, amp @ 2.5ml 2.5ml


Notrixum Atracurium Hameln Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt

20.000,00 20.500,00 21.000,00

2. inj.10mg inj.10mg/ml, /ml, amp amp @ 5ml


Farelax Notrixum Atracurium Hameln Hameln Tracrium

Prat Nove Comb Abbt

30.000,00 39.000,00 39.500,00 40.000,00

Tetagam

Dexa

175.000,00

HyperHep B

Dipa

1.320.000,00

A.B.U Polivalen

Biof

382.000,00

1. inj.1.500 IU/amp, amp amp @ 1ml 1ml

ATS 1500

Biof

105.000,00

2. inj. 20.000 IU /amp, amp amp @ 4ml

ATS 20000

Biof

592.000,00

Verorab

Sano

110.000,00

31 - IMUNOGLOBULIN IMUNOGL OBULIN DAN SERUM 31.1

IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Imunoglobulin Anti T etanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a.

luk uka a ba barru terk rko onta tami min nasi pada pasi sien en dengan riwa ri waya yatt va vaks ksin inas asii te teta tanu nus s ya yang ng ti tida dak k di dike keta tahu hui/ i/ tidak lengkap

b.

manifest mani festasi asi teta tetanus nus seca secara ra klini klinis s

1. inj.250 inj.250 IU/amp, IU/amp, amp amp @ 1ml 2

2 amp/kasus

Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

1. inj. 0.5 ml/syringe, ml/syringe, syringe syringe @ 0,5ml 0,5ml 31.2

1 syringe/kasus

SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) (ABU.I) 1. inj., inj., vial @ 5ml 5ml

1 vial/kasus

2 Anti Tetanus (A.T.S.) Hanya untuk terapi tetanus

3

Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0 0,5mg/0,5ml ,5ml,, pfs @ 0,5ml 0,5ml

4 dosis/kasus

65

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF PALIATIF 27.2

ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk Untu k ka kank nker er pa payu yuda dara ra ya yang ng horm hormon on de depe pend nden en (ER+ (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause

1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) Sitrat)

30 tab / bln

Tamofen

Kalb

2.100,00

30 tab / bln

Medroksi Pro estero esteron n Aseta Asetatt

Aptk

33.500,00

30 tab/ bln

Arimidex

Asca

41.180,00

30 tab/ bln

Femara

Nova

42.000,00

30 tab/ bln

Aromasin

Pfiz

42.600,00

Tapros 1,88

Take

750.000,00

Endrolin Tapros

Kalb Take

810.000,00 1.105.000,00

Tapros 3M

Take

2.950.000,00

2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium


3 Anastrozole Untuk k an anker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif

1. tab. tab. 1mg 1mg 4 Letrozol Untuk kan Untuk kanker ker pa payu yuda dara ra denga dengan n pemer pemeriks iksaa aan n res resep eptor tor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

1. tab. tab. 2,5m 2,5mg g 5 Exemestan Untuk kan Untuk kanker ker pa payu yuda dara ra denga dengan n pemer pemeriks iksaa aan n res resep eptor tor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

1. tab. tab. 25 25 mg mg 6 Leuprorelin Asetat 1. inj 1.88mg, 1.88mg, vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg

pada

pasien

dengan

1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

2. inj.3,75mg/vial a. Untuk kank er er payudara dengan horm on onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis

3. inj 11.25 mg/vial mg/vial a. Untuk kank er er payudara dengan horm on onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk kanker prostat

1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

66



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Zoladex

Asca

1.107.000,00

Zoladex

Asca

2.950.000,00

Leunase

Wida

950.000,00

Bleocin

Kalb

365.000,00

Dacarbazin Medac DBL DBL Daca Dacarb rbaz azin in

Dipa Temp Temp

385.100,00 385. 385.10 100, 0,00 00

1. serb.inj. serb.inj. 10 mg/vial mg/vial (HCl), vial vial @5ml

Doxorubicin Actavis Doxo Doxoru rubi bisi sin n RTUS RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl

Acta Comb Comb Dipa Kalb Sanb

62.000,00 63.0 63.000 00,0 ,00 0 63.000,00 63.000,00 63.000,00

2. serb.inj. serb.inj. 50 mg/vial mg/vial (HCl), vial vial @25 ml

Doxorubicin Actavis Doxo Doxoru rubi bisi sin n RTUS RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox

Acta Comb Comb Dipa Kalb Kifa

320.000,00 325. 325.00 000, 0,00 00 325.000,00 325.000,00 325.000,00

Posyd RTUS Etopul

Comb Nove

98.800,00 103.000,00

7 Goserelin Asetat 1. inj. 3.6mg/vial 3.6mg/vial a. Untuk kank er er payudara dengan horm on onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis

2. inj. 10.8 mg/vial mg/vial

NAMA DAGANG

1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

1vial /3 bln

Untuk kanker prostat

27.3

SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut

1. serb. inj. inj. 10.000 10.000 IU/vial IU/vial 2 Bleomisin Untuk Untu k sq squa uamo mous us ce cell ll ca carc rcin inom oma a pa pada da da daer erah ah ke kepa pala la dan da n leh leher er,, ser servik viks, s, oe oeso sopha phagu gus, s, pen penis, is, te testi stis, s, kul kulit, it, pa paru, ru, glioma,Non-Hodgkin glioma,Non-Ho dgkin Limfoma, plerode plerodesis. sis.

1. serb. inj. inj. 15mg/amp 15mg/amp (sbg. Sulfat) Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

1. serb. inj. inj. 200mg/ 200mg/20ml 20ml

4 Doksorubisin

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m

2

5 Etoposid Untuk kanker testis, kank er er paru, germ cell tumor, retino ret inobla blasto stoma, ma, neu neuro robla blasto stoma, ma, sa sarko rkoma ma da dan n lim limfo foma ma maligna

1. inj. 20 mg/ml mg/ml,, amp @ 5ml 5ml

100 mg/m²/hari selama 3-5 hari

67



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran payudara, leher rahim dan kanker serviks

cerna,

2

1000 mg/m /hari selama seminggu

1. inj. 250 250 mg/vial, mg/vial, vial vial @1ml

Curacil

2. inj. 500 mg/via mg/vial, l, vial @10ml @10ml

Kalb

24.500,00

Flur Flurac aced edy yl RTUS RTUS Curacil DBL DBL Fluo Fluour urou oura raci cill

Comb Comb Kalb Temp Temp

34.6 34.600 00,0 ,00 0 34.600,00 34.6 34.600 00,0 ,00 0

Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine

Comb Ferr

220.000,00 220.000,00

Kalb Temp

220.000,00 220.000,00

1. serb.inj. serb.inj. 5mg/2ml 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

33.000,00

2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

45.100,00

Methotrexate Kalbe

Kalb

45.100,00

Cycl Cyclop opho hosp spha hami mide de

Kalb Kalb

4.00 4.000, 0,00 00

7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil.

metotreksat

dan

1. inj. 50 mg/ml mg/ml,, vial @5ml @5ml

8 Metotreksat a.

Untuk kho Untuk khorio riokar karsin sinoma oma,, kan kanker ker se servi rviks, ks, pa payu yuda dara, ra, 12 ribu mg/m²/hari osteo os teosar sarkom koma, a, neu neuro robla blasto stoma, ma, re retin tinob oblas lastom toma, a, kolor kol orekt ektal, al, leu leukem kemia ia aku akut, t, lim limfom foma a Bur Burkit kittt da dan n no non n Hodgkin dan sebagai imunosupresan

b.

Untuk Untu k PTG (Peny (Penyakit akit Thro Thropho phoblas blastic tic Gana Ganas) s)

9 Siklofosfamid Untuk Untu k ka kank nker er pa pay yud udar ara, a, li limfo mfoma ma ma mali lign gnum um,, leuk leukem emia ia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

1. tab.sa tab.salut lut 50mg 50mg 2. serb. inj. inj. 200mg/ 200mg/vial vial

750 mg/m

2

Cyclovid Endoxan

Nove Tmin

109.000,00 109.000,00

3. serb. inj. 500mg/vial 500mg/vial

750 mg/m

2

Cyclovid

Nove

256.200,00

Endoxan

Tmin

256.200,00

Cycl Cyclop opho hosp spha hami mide de Cyclovid Endoxan

Kalb Kalb Nove Tmin

320. 320.00 000, 0,00 00 320.000,00 320.000,00

4. serb.inj.100 serb.inj.1000mg/ 0mg/vial vial

750 mg/m

2

68


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut

1. serb. inj. 10mg/vial 10mg/vial

Platosin RTUS

Comb

32.000,00

Kifa Kalb

32.000,00 33.000,00

Platosin RTUS Cistee steen n Cisplatin Cisplatin

Comb Kifa Kalb Pfiz

153.000,00 153. 53.000,0 0,00 158. 58.000,0 0,00 158.000,00

DBL DBL Cyta Cytara rabi bin n

Temp Temp

500. 500.00 000, 0,00 00

Vinblastine RTUS DBL DBL Vinb Vinbla last stin in

Comb Temp Temp

246.000,00 246. 246.00 000, 0,00 00

1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml

Vincristine RTUS Vinc Vincri rist stin ine e Kalb Kalbe e DBL DBL Vinc Vincri rist stin ine e

Comb Kalb Kalb Temp Temp

76.000,00 76.0 76.000 00,0 ,00 0 76.0 76.000 00,0 ,00 0

2. serb. inj. inj. 2mg/vial, 2mg/vial, vial vial @2ml

Vincristine RTUS Vinc Vincri rist stin ine e Kalb Kalbe e DBL DBL Vinc Vincri rist stin ine e

Comb Kalb Kalb Temp Temp

115.000,00 115. 115.00 000, 0,00 00 115. 115.00 000, 0,00 00

Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin

Acta Comb Kalb Temp

272.000,00 275.000,00 275.000,00 275.000,00

Cisteen Cis latin 2. serb. inj. 50mg/vial 50mg/vial

11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

1. serb. inj.1000 inj.1000 mg, mg, vial @10ml @10ml

2

3000 mg/m /hari selama 3 hari berturut-turut

12 Vinblastin Hanya Hany a un untu tuk k in indi dika kasi si Li Limf mfom oma a Ma Mali lign gnum um (H (Hod odgk gkin ins) s),, 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (term as asuk germ cells atau carc ca rcin inom oma) a),, ka kank nker er ka kand ndun ung g ke kemi mih, h, hi hist stio iosi sito tosi sis s da dan n 12x pemberian per melanoma 6 bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leu Untuk leukem kemia, ia, Li Limfo mfoma ma Ma Malig ligna na Non Hod Hodgki gkins ns (L (LNH) NH),, 1,2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, 5 hari. Kecuali ost ste eosa sarrco coma ma,, th thrrophobla last stic ic ganas dan mu mult ltip iple le untuk leukemia myeloma maks 3 tahun.

14 Carboplatin

1. inj. 150mg/vi 150mg/vial, al, vial @15ml @15ml

Tergantung AUC Tergantung (Area Under the Curve)

69


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tergantung AUC Tergantung (Area Under the Curve)

2. inj. 450mg/vi 450mg/vial, al, vial @45ml @45ml

Actoplatin Carb Carbos osin in RTUS RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin

Acta Comb Comb Kalb Pfiz Temp

699.000,00 700. 700.00 000, 0,00 00 700.000,00 700.000,00 700.000,00

1. serb.inj. serb.inj. 10mg/vial, 10mg/vial, vial vial @5ml

Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz

149.000,00 150.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00

2. serb.inj. serb.inj. 50mg/vial, 50mg/vial, vial vial @25ml

Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Kalb Kifa Pfiz

825.000,00 835.000,00 835.000,00 835.000,00

Mitomycin C

Wida

690.000,00

Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax

Acta Sanb Kalb Temp

451.000,00 451.000,00 495.000,00 495.000,00

2. inj. 100mg/via 100mg/vial, l, vial @16,67ml @16,67ml

Sindaxel Paxus

Acta Kalb

1.500.000,00 1.500.000,00

3. inj 150mg/vial 150mg/vial,, vial @25ml @25ml

Anzatax

Temp

2.100.000,00

4. inj. 300mg/ 300mg/vial, vial, vial vial @50ml @50ml

Ebet betaxel axel

Ferr Ferr

4.60 4.600. 0.00 000, 0,00 00

Xeloda

Roch

31.680,00

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

6.250,00 6.250,00

15 Epirubicin

Dosis kumulatif maks 750 mg/m

2

16 Mitomicin C 1. serb.inj. serb.inj. 10 mg/vial, mg/vial, vial @10ml @10ml 17 Paclitaxel

2

175 mg/m /kali setiap 3 minggu

1. inj. 30 mg/via mg/vial, l, vial @5ml @5ml

18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara

2

2500 mg/m /hari selama 2 minggu

1. tab. tab. 500m 500mg g 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulos granulositik itik kronik, trombosito trombositosis sis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia


40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

70



KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Holoxan

Tmin

1.345.000,00

1. inj. 20mg/vial 20mg/vial,, vial @0,5ml @0,5ml

Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel

Ferr Aven Kalb Kifa Sanb

1.100.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00

2. inj. 80mg/vial 80mg/vial,, vial @2ml @2ml

Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo

Ferr Aven Kalb Kifa

3.800.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00

1. inj. 200 200 mg/vial, mg/vial, vial vial @5ml

Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar

Acta Ferr Sanb Elly

410.000,00 412.500,00 412.500,00 412.500,00

2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml

Gemtavis C to em 1000 Abin em Gemzar

Acta Ferr Kifa Elly

2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

Navelbine

Tmin

1.270.000,00

1. inj. inj. 50mg, 50mg, vial vial

Oxaliplatin Actavis Oxal Oxalip ipla lati tin n Medac edac Rexta Eloxatin

Acta Dipa Dipa Kalb Sa Sano

1.500.000,00 1.50 1.500. 0.00 000, 0,00 00 1.500.000,00 1.500.000,00

2. inj. 100mg, vial

Oxaliplatin Actavis Oxal Oxalip ipla lati tin n Medac edac Eloxatin

Acta Dipa Dipa Sano

3.000.000,00 3.00 3.000. 0.00 000, 0,00 00 3.000.000,00

20 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial 1000mg/vial

PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna

NAMA DAGANG

21 Docetaxel Untuk kan Untuk kanker ker kep kepala ala da dan n leh leher, er, pa paru ru,, pay payud udara ara,, ov ovari arium um - Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '- Untuk kemoterapi : 100 2

mg/m setiap 3 minggu

22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

1000 2

mg/m /minggu

23 Vinorelbine Untuk : a.

Non Smal Smalll Cell Cell Lung Lung Cance Cancerr (NSCLC (NSCLC))

b.

Terapi Tera pi lini lini kedua kedua pada pada kasus kasus kanker kanker payud payudara ara

1. inj. inj. 10mg, 10mg, vial vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna

12 x pemberian

71


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Untuk kanker saluran cerna

1. inj. 40mg/2ml 40mg/2ml,, amp @2ml @2ml

Campto

Pfiz

705.885,00

Campto

Pfiz

1.640.375,00

Herceptin

Roch

19.608.034,00

1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml

Mabthera

Roch

3.164.805,00


Mabthera

Roch

15.824.026,00

Actabone Bonefos

Acta Bayr

125.400,00 125.400,00

1 vial/bln

Zometa

Nova

2.550.000,00

1 vial/bln

Bondronat

Roch

2.500.000,00

Tykerb

Gski

74.000,00

25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna

2. inj. 100mg/5 100mg/5ml, ml, amp amp @5ml 26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif positif 3 (+++) atau FISH positif

8x pemberian

1. inj 440mg/20ml, vial @20ml 27 Rituximab. Untuk Untu k se semu mua a je jeni nis s Li Limf mfom oma a Mal alig ignu num m No Non n Ho Hodg dgki kins ns (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

8x pemberian

28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a.

Hiperkal Hipe rkalsemia semia akib akibat at kega keganas nasan an

b.

Meta Me tast stas ase e tul tulan ang g

1. inj. 300mg/5ml 300mg/5ml,, amp amp @ 5ml 5ml

Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

29 Asam Zoledronat Untuk : a.


b.


1. inj. 4mg/5m 4mg/5ml, l, vial @5ml @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a.


b.


1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memb me mber erik ikan an re resp spon on te terh rhad adap ap Tr Tras astu tuz zum umab ab de deng ngan an hasi ha sill pe peme meri riks ksaa aan n HER HER2 2 (C (Cer erbB bB2) 2) po posi siti tiff 3 at atau au FI FISH SH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

1. tab. salut 250mg

72



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Erbitux

Merc

3.650.000,00

1. inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml

Epotrex-NP Eprex

Nove John

168.000,00 197.500,00

2. inj 3000 3000 IU/ml, IU/ml, pfs @1ml @1ml

Hemapo 3000

Kalb

173.000,00

Recormon

Roch

170.000,00

Casodex

Asca

59.500,00

Glivec

Nova

211.000,00

NAMA DAGANG

32 Cetu Cetuxi xima mab b Hanya untuk : a.

kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)

b.

kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

1. inj 100 mg/via mg/vial, l, vial @20ml @20ml

12 x pe mberian

33 Eritro Eritropoet poetinin-Alf Alfa a a. b. c.

Hanya Hany a un untu tuk k pa pasi sienHD enHD yan ang g su suda dah h me menj njal alan anii HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kada Ka darr HB < 10 g/d /dll (te terrapi awa wall) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

34 Eritro Eritropoet poetinin- Beta Beta a. b. c.

Hanya Hany a un untu tuk k pa pasi sienHD enHD yan ang g su suda dah h me menj njal alan anii HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kada Ka darr HB < 10 g/d /dll (te terrapi awa wall) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml 35 Bical Bicalut utam amid ide e a.

Untu Un tuk k kank kanker er pro prost stat at

b.

Diberik Dib ika an bersa sama ma Go Gos sereli lin n ata tau u Leup uprroreli lin n Asetat

30 tab./bulan

1. tab. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a.

LGK/CML dan LLA/ALL dengan pem er eriksaan Krom Kr omos osom om Ph Phil ilad adel elph phia ia po posi siti tiff at atau au BC BCRR-AB ABL L positif.

b.

GIST deng dengan an hasil hasil pemerik pemeriksaan saan CD 117 posi positif tif

c.

Penya Peny aki kitt De Derm rma ato Fi Fib bro Sa Sarrko koma ma Pe Perrtu tub bera ran ns (DFSP)

1. tab. 100mg

120 tab/bulan

73



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.

12 x pemberian


Avastin

Roch

4.803.967,00

Daunocin

Nove

330.000,00

Alkeran

Glax

12.210,00

120 tab/bulan

Tasigna

Nova

380.875,00

30 tab/bulan

Iressa

Asca

382.200,00

Leucogen Leukokine Neup Neupog ogen en

Kalb Nove Roch Roch

550.000,00 550.000,00 550. 550.00 000, 0,00 00

Granocyte

Aven

550.000,00

38 Daunorubicin Untuk leukemia akut

1. inj. 20mg, vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma

1. tab. 2mg 40 Nilo Niloti tini nib b Untuk Untu k ka kasu sus s Ch Chro roni nic c My Myel elog ogen enos osou ous s le leuk ukem emia ia (C (CML ML)) deng de ngan an ha hasi sill Ph Phil ilad adel elph phia ia Ch Chro romo moso some me po posi siti tiff at atau au BCR-ABL BCRABL po posit sitif if ya yang ng re resis sisten ten ata atau u int intol olera eran n te terha rhada dap p Imatinib

1. tab 200mg 41 Gefi Gefiti tini nib b Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif

1. tab 250 mg 27.4 27.4

GROWTH GROWTH COLONY COLONY STIMU STIMULA LATI TING NG FAK FAKTOR TOR (GCSF) (GCSF) 1 Filgrasti stim a.

Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemo ke mote tera rapi pi (l (leu euko kosi sitt ku kura rang ng da dari ri 40 4000 00/m /mm3 m3 da dan n neutrophil kurang dari 1500/mm3).

b.

Pemaka Pem akaian ian pro protok tokol ol FLAG FLAG dan dan RICE RICE


1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml

2 Leno Lenogr gras asttim a.

Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemo ke mote tera rapi pi (l (leu euko kosi sitt ku kura rang ng da dari ri 40 4000 00/m /mm3 m3 da dan n neutrophil kurang dari 1500/mm3).

b.

Pemaka Pem akaian ian pro protok tokol ol FLAG FLAG dan dan RICE RICE

1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml


3. SINGKATAN NAMA PABRIK

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12

Abbt Acta Alco Asca Aste Aven Aptk

Bayr Bbmi Bern Biof Boeh

13 Cend 14 Comb 15 Cors

16 17 18 19

Da D a nk Dava Dexa Dipa

= = = = = = =

= = = = =

A Abbo Abbott tt Indo Indone nesi sia a Acta Actavi vis s Indo Indone nesi sia a Alco Alcon n Phar Pharmac maceu euti tica call Astr AstraZ aZen enec eca a Astell Astellas as Phar Pharma ma Indon Indonesi esia a Aven Aventi tis s Phar Pharma ma Apotik B Bayer Bayer Indone Indonesia sia B Braun Braun Medica Medicall Indon Indonesi esia a Bern Bernof ofar arm m Bio Bio Farma Farma (Per (Perse sero ro)) Boehri Boehringe ngerr Ingelh Ingelheim eim

C = Cendo Cendo Pharmace Pharmaceuti utical cal Indus Industri tries es = Combi ombiph phar ar = Cors Corsa a Ind Indus ustri tries es

= = = =

D Dankos Laboratories Dary Darya a Var Varia ia Dexa exa Me Medica dica Dipa Dipa Phar Pharmala malab b Inter Intersai sains ns

20 Elly 21 Erla

E = Paraz Parazels elsus us Divis Divisii Eli Lil Lilly ly = Erela

22 Erli 23 Ethi

= Erl Erlimpl implex ex = Ethica Ethica Indust Industri ri Farmasi Farmasi

24 25 26 27

28 29 30 31 32 33

Ferr Finu Fres Futa

= = = =

Ga Gale Gl Glax Glob Graf Gski Guar

= = = = = =

34 Hexp

=

35 36 37 38

= = = =

Ifar Ikap I n fa Intr

F Ferron Ferron Par Par Pharmace Pharmaceuti utical cals s Finusolpri Finusolprima ma Farma Farma Internasi Internasional onal Fres Fresen eniu ius s Kabi Kabi Futamed Futamed Pharmac Pharmaceut eutica icals ls

39 John

J Johnson & Johnson

40 Kalb 41 Kifa

K = Kal Kalbe Farm Farma a = Kimi Kimia a Farma Farma (Pe (Perse rsero) ro)

42 Land 43 Lani 44 Luca

L = Landson = Lani Laniro ros s Dian Dian Pha Pharma rma = Luca Lucas s Dja Djaja ja

45 46 47 48 49 50 51 52 53

54 55 56 57 58 59

Mari M bf a M dk n Meij Merc Mers M efa Mola M ut i

Nhil Nich Nova Nove Novo Nufa

= = = = = = = = =

= = = = = =

M Mari Marin n Liz Liza Maha Mahakam kam Beta Beta Farma Farma Mediko Medikon n Prima Prima Labo Laborat ratori ories es Meij Meijii Indo Indone nesi sia a Merc Merck k Indo Indone nesi sia a Mersif Mersifarma arma Tirmaku Tirmaku Mercu Mercusan sana a Meti Metisk ska a Farm Farma a Molex Ayus Ayus Pharmaceu Pharmaceutical ticals s Mutifa Mutifa Pharmac Pharmaceut eutica icals ls N Natural Hilife Nichol Nicholas as Laborato Laboratorie ries s Indonesi Indonesia a Nova Novart rtis is Indo Indone nesi sia a Novell Novell Pharmac Pharmaceut eutica icall Novo Novo Nord Nordisk isk Indone Indonesia sia Nufari Nufarindo ndo Pharmac Pharmaceut eutica icall Laboratories Nulab Nulab Pharmac Pharmaceut eutica icals ls

60 Nula

=

61 Otsu 62 Otto

O = Otsu Otsuka ka Indo Indone nesi sia a = Otto Pharmaceutic Pharmaceutical al Indust Industries ries

63 64 65 66 67

P fi z P ha p Phar Phyt Ppin

= = = = =

P Pfizer Indonesia Phapros Phar Pharos os Indo Indone nesi sia a Phy Phyto Kemo Kemo Agu Agung ng Perusahaan Perdagangan Indonesia Prata Pratapa pa Nirma Nirmala la Promed Pyri Pyrida dam m Farm Farma a

G Galenium Pharmasia Glaxo Wellcome Indonesia Global Global Multi Multi Pharmal Pharmalab ab Grah Graha a Farm Farma a = 68 Prat Glaxo Glaxo Smithkl Smithkline ine Becha Becham m Pharmaceu Pharmaceutt 69 Prom = Guar Guardi dian an Pha Pharma rmata tama ma = 70 Pyri H Hexp Hexpha harm rm Jay Jaya Q 71 Quam = Quamed I Ifars Ifars Pharmaceu Pharmaceutic tical al Laborat Laboratori ories es R Ikap Ikapha harmi rmind ndo o Putr Putrama amas s 72 Rama = Rama Emerald Multi Sukses Indofar farma Roche e Indo Indone nesi sia a 73 Roch och = Roch Interbat

74 75 76 77 78 79

80 81 82 83 84

Sanb Sand Sano Sche Serv Soho

Tak Take Tan Tana Tem Temp Tmi Tmin Tpa Tpam

= = = = = =

S San Sanbe Farm Farma a Sand Sandoz oz Indo Indone nesi sia a Sanofi Sanofi Aventi Aventis s Indon Indonesi esia a Scheri Schering ng Ploug Plough h Indone Indonesia sia Serv Servie ierr Indo Indone nesi sia a Soho Soho Indust Industri ri Pharmas Pharmasii

= = = = =

T Taked Takeda a Indo Indone nesi sia a Tanab Tanabe e Ind Indon ones esia ia Tempo Tempo Rx Farma Farma Transfar Transfarma ma Medica Medica Indah Indah Tripatr Tripatria ia Andal Andalan an Medika Medika

85 Wida

W = Widat Widatra ra Bhak Bhakti ti

86 Yari

Y = Yari Yarind ndo o Far Farmat matama ama

4. SINGKATAN

amp

=

ampul

susp

=

suspensi su

btl

=

botol

tab

=

tablet

emuls

=

emulsi

tab kunyah

=

tablet kunyah

i.h

=

inhalasi

tab salut

=

tablet salut

inj

=

injeksi

tab salut enterik =

tablet salut enterik

kaps

=

kapsul

tab. scored

=

k tk

=

kotak

tab sublingual

=

tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual

ktg

=

kantong

tab vagina

=

tablet vagina

lar

=

larutan

tts

=

tetes

lar rektal

=

larutan rektal

tts hidung

=

tetes hidung

lar infus

=

larutan infus

tts mata

=

tetes mata

serb

=

serbuk

tts telinga

=

tetes telinga

serb inj

=

serbuk injeksi

HNA

=

Harga Netto Apotik

serb inj i.v

=

serbuk injeksi intra vena

PPN

=

Pajak Pertambahan Nilai

si r

=

sirup

sir kering

=

sirup kering

supp

=

suppositoria

emuls

=

emulsi

5. INDEX KELAS TERAPI

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

1 1.1 1.1

ANALG NALGES ESIK IK NON NON NARK NARKOT OTIK IK,, ANTIP NTIPIR IRET ETIK IK,, ANTI ANTIIN INFL FLA AMASI MASI NONS NONSTE TERO ROID ID DAN DAN ANTI ANTIP PIRAI IRAI ANAL NALGESI GESIK K NON NON NARK NARKOT OTIK IK,, ANTI ANTIPI PIRE RETI TIK K

1-4 1-2

1.2

AN TI TIIN FL FLAMASI NON ST ER ER OI OID

2-3

1.3

ANTIPIRAI

4

ANESTETIK

4

UMUM

4

2 2.1 3

ANT IALERGI DA DAN AN ANAFILAKSIS

4-5

4

ANT ID IDOT DA DAN OB OBAT LA LAIN UN UNT UK UK KE KERACU NA NAN

5-6

4.1

UMUM

4.2

KHUSUS

5-6

5

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

6-7

5.1 5.1

ANTIE NTIEPI PILE LEP PSI DAN DAN ANTIK NTIKON ONVU VUL LSI

6-7

5.2

ANTI NYERI PA PADA SARAF

6 6.1

ANT IINFEKSI

5

7 8 - 19

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

8

6.1.1

ANTELMINTIK INTESTINAL

8

6.1.2

ANTIFILARIA

8

6.2

AN ANTIBAKTERI

8 - 14

6.2.1

BETA LAKTAM

8-9

6.2.2

TETRASIKLIN

10

6.2.3

KLORAMFENIKOL

10

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL

10 - 11

6.2.5

MAKROLID

11 - 12

6.2.6

AMINOGLIKOSID

12

6.2.7

KUINOLON

12 - 13

6.2.8

SE S EFALOSFORIN

13 - 14

6.2.9

GLIKOPEPTIDA

14

6.2.10

AN ANTI BAKTERI LAIN

14

6.3

ANTI INFEKSI KHUSUS

14 - 16

6.3.1

ANTILEPRA

14

6.3.2

ANTITUBERKULOSIS

15 - 16

6.4

ANTIFUNGI

16 -17

6.5

ANTIPROTOZOA

17 - 18

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

6.5.1

ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

6.5.2

AN ANTIMALARIA

17 - 18

ANTI VIRUS

18 - 19

6.6 6.6.1

ANTI HERPES

6.6.2

ANTI HE HEPATITIS

17

18 18 - 19

7

ANT IMIGREN DA DAN AN ANTIVERTIGO

8

ANT IPARKINSON

9

ANT I MIASTENIA GRAVIS

10

OBAT OBAT UNTU UNTUK K DAR DARAH AH DAN DAN JAR JARIN INGA GAN N PEM PEMBE BENT NTUK UK DARA DARAH H

20 - 22

10.1

ANTIANEMI

20 - 21

10.2

ANTIKOAGULASI

21 - 22

11

19 19 - 20 20

ANT IS ISEPTIK DA DAN DE DESINFEKTAN

23

11.1

ANTISEPTIK

23

11.2

DESINFEKTAN

23

12

DIUR DIURET ETIK IK DAN DAN OBA OBAT T UNT UNTUK UK SALU SALURA RAN N KEM KEMIH IH

23 - 24

12.1

DIURETIK

23 - 24

12.2 12.2

OBA OBAT UNT UNTUK UK HIPE HIPERT RTRO ROPI PI PROS PROSTA TAT T

24

12.3 12.3

OBAT OBAT UNTU UNTUK K ANT ANTIS ISEP EPTI TIK K SAL SALUR URAN AN KEMI KEMIH H

24

13

HORM HORMON, ON, OBAT OBAT END ENDOKR OKRIN IN LAIN, LAIN, ANTID ANTIDIA IABE BETIK TIK PAR PAREN ENTER TERAL AL DAN DAN KON KONTRA TRASE SEPTI PTIK K

24 - 29

ANTI DIABETIK ORAL

24 - 26

13.1.1

SU LF LFONIL U RE REA

24 - 25

13.1.2

BIGUANID

25 - 26

13.1 13.1.3 .3

ALFA ALFA GLUK GLUKOS OSID IDA A INH INHIB IBIT ITOR OR

26

13.1.4

TIAZOLIDINEDION

26

13.1

13. 2

AN TI TID IA IABET IK IK P AR AR EN ENT ER ERAL

26 - 27

13.3

HORMON KELAMIN

27 - 28

13.3.1

ESTROGEN

13.3.2

PROGESTERON

27 27 - 28 28

13.4 13.4

HORM HORMON ON TIRO TIROID ID DA DAN ANTI ANTITI TIRO ROID ID

13.5

KORTIKOSTEROID

28 - 29

OBAT KARDIOVASKULER

29 - 35

14 14.1

ANTIANGINA

29

14.2

ANTIARITMIA

29 - 30

14.3

ANTIHIPERTENSI

30 - 33

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

14.3.1

ACE IN INHIBITOR

30 - 31

14.3.2

BETA BL BLOCKER

31

14.3. 4.3.3 3

KALSI ALSIUM UM ANTAG NTAGON ONIS IS

31 - 32

14.3 14.3.4 .4

ANGI ANGIOT OTEN ENSI SIN N II ANTA ANTAGO GONI NIS S

32 - 33

14.3. 4.3.5 5

ANTIH NTIHIP IPER ERTE TENS NSII LAI LAIN N

33

14.4

GAGAL JANTUNG

34

14.5

ANTITROMBOTIK

34 - 35

14.6

TROMBOLITIK

35

14.7

ANTI PENYAKIT JANTUNG REMAT IK

35

15

OBAT UNTUK SYOK

35 - 36

15.2

SYOK KARDIOGENIK

35 - 36

16

ANT IHIPERLIPIDEMIA

36 - 37

17

OBAT TOPIKAL UNT UK KULIT

37 - 39

17.2

ANTIBAKTERI

17.3

ANTIFUNGI

17.4 17.4

ANTI NTI INFL INFLAM AMA ASI DAN DAN ANT ANTIP IPRU RURI RITI TIK K

38

17.5 17.5

ANTI ANTISK SKAB ABIE IES S DAN DAN ANTI ANTIPE PEDI DIKU KULO LOSI SIS S

38

17.6 17.6

KERA ERATOL TOLITIK ITIK DAN DAN KE KERATO RATOPL PLAS ASTI TIK K

38

17.7

KAUST IK

38

17.8

LAIN - LAIN

39

18

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

37 37 - 38

39 - 43

18.1

ORAL

18.2

PARENTERAL

39 - 43

OBAT MATA

43 - 45

19

39

19.1

SISTEMIK

43

19.2

TOPIKAL

43 - 45

19.2.1

AN ES EST ET ET IK IK LO LOKAL

43

19.2.2

ANTIMIKROBA

43

19.2 19.2.3 .3

ANTI ANTI MIKRO MIKROBA BA DAN DAN ANTI ANTI INFL INFLAM AMAS ASII

44

19.2.4

MIDRIATIK

44

19.2 19.2.5 .5

MIOT MIOTIK IK DAN DAN ANTI ANTIGL GLAU AUKO KOMA MA

19.2.6

LAIN - LAIN

20 20.1 20.2 20.3

OBAT OBAT TELI TELING NGA A, HID HIDUN UNG G DA DAN TEN TENGG GGOR OROK OKAN AN ANTIBAKTERI TOPIKAL KO KORTIKOSTEROID LAIN - LAIN

44 - 45 45 45 - 46 45 45 46

NOMOR

21

KELAS TERAPI

HAL

OKSIT OS OSI K D AN AN RELAKSAN U TE TERU S

46

21.1

OKSITOSIK

46

21.2

RELAKSAN UTERUS

46

22

PSIKOFARMAKA

46 - 49

22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

46 - 47

22.2 22.2

ANTID NTIDE EPRE PRESI DAN DAN ANTI ANTIM MANIA ANIA

47

22.3

ANTIOBSESIF KOMPULSIF

47

22.4

ANTIPSIKOSIS

22.5

GANGGUAN PEMUSAT AN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

23

48 - 49 49

OBAT SALURAN CERNA

49 - 53

23. 1

AN TA TASIDA D AN AN AN AN TI TIULKUS

49 - 51

23.2

ANTIEMETIK

51 - 52

23.3

ANTIHEMOROID

52

23.4

ANTISPASMODIK

52 - 53

23.5

OBAT DIARE

53

23.6

KATART IK

53

24

OBAT SALURAN NAPAS

53 - 57

24.1

ANTI ASMA

53 - 56

24.2

PPOK

56

24.3

ANTITUSIF

56

24.4

EKSPEKTORAN

24.5

SURFAKTAN

57

24.6

MUKOLITIK

57

25

VITAMIN DAN MINERAL

26

LAIN-LAIN

27

ANTI ANTINE NEOP OPLA LAST STIK IK,, IMUN IMUNOS OSUP UPRE RESA SAN N DAN DAN TERAP TERAPII PALI PALIAT ATIF IF

27.1

IMMUNOSUPRESAN

56 - 57

57 - 58 59 59 - 60, 65 - 73 59 - 60

27.2

ANTIHORMON

65 - 66

27.3

SITOTOKSIK

66 - 73

27.4

GROW TH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

73

28

ANALGESIK NARKOTIK

60 - 61

29

PRODU RODUK K DARA DARAH H DAN DAN PENG PENGGA GANT NTII PLA PLASMA SMA

61 - 63

29.1

PRODUK DARAH

29.2

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

61 62 - 63

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

30

RELA RELAKS KSAN AN OTO OTOT T PERI PERIFE FER R DAN DAN PENG PENGHA HAMB MBAT AT KOL KOLIN INES ESTE TERA RASE SE

31

IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

64

31.1

IMUNOGLOBULIN

64

31.2

SERUM

64

63 - 64

6. INDEKS NAMA GENERIK

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

1

Acarbose

13.1.3

26

35

Asam Folat

10.1

20

2

Adefovir dipivoxil

6.6.2

19

36

Asam Ibandronat

27.3

71

3

Air untuk injeksi

26

59

37

Asam Mefenamat

1.1

1-2

4

Air untuk irigasi

26

59

38

Asam Pipemidat

12.3

24

5

Albendazol

6.1.1

8

39

Asam Traneksamat

10.2

21

6

Albumin serum normal

29.2

62 - 63

40

Asam Valproat

5.1

7

7

Allopurinol

1.3

4

41

Asam Zoledronat

27.3

71

8

Alprazolam

22.1

46 - 47

42

Asetazolamid

19.1

43

9

Alteplase

14.6

35

43

Asiklovir

6.6.1, 19.2.6

18, 45

10

Amfoterisin

19.2.2

43

44

Asparaginase

27.3

66

11

Amikasin sulfat

6.2.6

12

45

Atenolol

14.3.2

31

12

Amilorid HCl

12.1

23

46

Atracurium Besylate

30

64

13

Aminofilin

24.1

53

47

Atropin Sulfat

19.2.4, 23.4

44, 52

14

Amiodaron HCl

14.2

29 - 30

48

Azithromycin

6.2.5

12

15

Amitriptilin

22.2

47

49

Bedak Salisil

17.8

39

16

Amlodipin Besylat

14.3.3

31 - 32

50

Benzatin Penisilin

6.2.1

9

17

Amlodipin Maleat

14.3.3

32

51

Beractant

24.5

57

18

Amoksisilin Anhidrat

6.2.1

8

52

Beraprost Sodium

14.3.5

33

19

Ampisilin

6.2.1

8-9

53

Besi (II) Sulfat. 7H2O

10.1

20

20 Analog Insulin - Basal Insulin Analog 21 Analog Insulin - Mix Insulin Analog

13.2

27

54

7

19

13.2

27

55

Betahistine dihidroklorida Be B etahistine mesilat

7

19

22 Analog Insulin - Rapid Insulin Analog

13.2

27

56 57 58

Betametason Bevacizumab Bicalutamide

17.4, 19.2.3 27.3 27.3

38, 44 72 72

23

Anastrozole

27.2

65

59

Bisakodil

23.6

53

24 25 26 27

Antasida DOEN I Antasida DOEN II Anti Bisa Ular (ABU.I) Anti Tetanus (A.T.S.)

23.1 23.1 31.2 31.2

49 50 64 64

60 61 62 63

Bisoprolol Bleomisin Brinzolamide Bromocriptine

14.3.2, 14.4 27.3 19.2.5 13.3.1

31, 34 66 45 27

28 29

Antifungi DOEN An Antihemoroid DOEN

17.3 23.3

37 52

64 65

24.1 24.1

55 56

6.5.2

17

Budesonide Budesonide Formoterol (Fixed (Fixed

66 67

25 18.1

58 39

68

Calcitriol Calcium Polystyrene Polystyrene Sulfonat Ca Candesartan Cilexetil

14.3.4

33

69

Capecitabine

27.3

69

70 71 72 73

Carboplatin Carvedilol Cefazolin Ceftazidime

27.3 14.4 6.2.1 6.2.8

68 - 69 34 9 14

30 Antimalaria DOEN : Pirimetamin dan Sulfadoksin 31 Artemether 32 Asam Amino Esensial & Non Esensial 33 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 34 Asam Askorbat (Vitamin C)

6.5.2 18.2 14.5, 14.7 25

18 43 34, 35 57 - 58

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

6.2.8

14

3

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

115 Eritropoetin- Beta

27.3

72

5

116 Er Eritropoetin-Alfa

27.3

72

74

Cefuroxime axetil

75

Cetirizine HCl

76

Cetuximab

27.3

72

117 Etakridin (Rivanol)

11.2

23

77

Cilostazol

14.5

35

118 Etambutol Hidroklorid

6.3.2

15

78

Ci Cisplatin

27.3

68

119 Etanol 70%

11.2

23

79

Citarabin

27.3

68

120 Etinilestradiol

13.3.1

27

80

Clopidogrel

14.5

35

121 Et Etoposid

27.3

66

81

Clozapine

22.4

49

122 Ev E verolimus

27.1

60

82

Dabigatran Etexilate

10.2

22

123 Exemestan

27.2

65

83

Dakarbazin

27.3

66

124 Faktor VIII (Konsentrat)

29.1

61

84

Daunorubicin

27.3

73

125 Fenitoin Na

5.1

6-7

85

Deferasiroks

4.2

6

126 Fenobarbital

5.1

7

86

De Deferiprone

4.2

6

127 Fenofibrate

16

37

87

Deferoksamin Metansulfonat

4.2

5

128 Fenoksimetil Penisilin 129 Fenoterol HBr

6.2.1 24.1

9 55

88

Deksametason

3, 13.5

4, 28

28

61

89

Dekstrometorfan HBr

24.3

56

131 Filgrastim

27.4

73

90

Desoksimetason

17.4

38

132 Fitomenadion (vitamin

10.2

21

91

Diazepam

5.1

6

133 Fluconazol

6.4

17

92

Dietilkarbamazin

6.1.2

8

134 Flufenazin

22.4

49

93

Difenhidramin

3

5

135 Fluorourasil

27.3

67

94

Diflukortolon Valerat

17.4

38

136 Fluoxetine HCl

22.2

47

95

Digoksin

14.4

34

137 Fluticasone Furoate

20.2

45

96

Diklofenak Natrium

1.2

2-3

138 Fluticasone Propionate

24.1

55

97

Diltiazem HCl

14.1, 14.3.3

29, 32

139 Fondaparinux

10.2

22

98

Dimenhidrinat

23.2

51

140 Framisetin Sulfat

17.2

37

99

Dinatrium Edetat

19.2.6

45

141 Furosemid

12.1

23

100 Disodium Clodronate Tetrahydrate

27.3

71

142 Gabapentin 143 Garam Oralit II

5.2 18.1

7 39

101 Dobutamin HCl

15.2

36

144 Gefitinib

27.3

73

102 Docetaxel

27.3

70

145 Gemcitabine

27.3

70

103 Doksisiklin

6.2.2

10

146 Gemfibrosil

16 16

37

104 Doksorubisin

27.3

66

147 Gentamisin

6.2.6, 19.2.2

12, 43

105 Do Domperidon

23.2

52

148 Gl Glibenklamid

13.1.1

24

106 Dopamin Hidroklorid

15.2

35 - 36

149 Gliclazide

13.1.1

25

107 Doxasozin Mesylate

12.2, 14.3.5

24, 33

150 Glikuidon

13.1.1

25

108 Du Dutasteride

12.2

24

151 Gl Glimepiride

13.1.1

25

109 Efedrin

24.1

53

152 Glipizide

13.1.1

25

110 Enoxaparine Sodium

10.2

22

153 Gliseril Guaiakolat

24.4

56

111 Epinefrin (Adrenalin)

3, 14.2

5, 29

154 Gliseril Trinitrat

14.1

29

112 Epirubicin

27.3

69

155 Glukosa

18.2

39 - 40

113 Ergotamin

7

19

156 Goserelin Asetat

27.2

66

114 Eritromisin

6.2.5

11

157 Griseofulvin : Micronized

6.4

16

130 Fentanil

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

158 Haloperidol

22.4

48

195 Ketoprofen

1.2

3

159 Heparin Natrium 160 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 161 161 Hidr Hidrog ogen en Pero Peroksi ksida da

10.2 31.1

21 64

11.1

23

196 197 198 199 200

1.1 6.2.5 22.1 22.3 14.3.5

2 11 46 47 33

162 Hidroklorotiazid (HCT)

12.1

23

201 Kloramfenikol

6.2.3, 20.1

10, 45

163 Hidrokortison Asetat

17.4

38

202 Klorfeniramin

3

5

164 Hidroksi Urea

27.3

69

203 Klorpromazin

22.4, 23.2

48, 51

165 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 166 Hiosin -N Butil Bromid

29.2

63

24.3 29.2

56 63

23.4

52 - 53

204 Kodein (HCl/Fosfat) 205 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

19.2.4

44

206 Koloid HES BM 130.000

29.2

63

168 Hu Human Insulin

13.2

26 - 27

29.2 6.3.2

63 15

169 Ibuprofen 170 Ifosfamide 171 Imatinib Mesylat

1.1 27.3 27.3

1 70 72

6.3.2

15

14.3.1

31

173 Imipramina HCl

22.2

47

174 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 175 Ipratropium Bromida

31.1

64

207 Koloid HES BM 40.000 208 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin dan Isoniazid 209 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide dan Ethambutol 210 Kombinasi : Artemether dan Lumefantrine 211 Kombinasi : Fenolftalein, Liq. Parafin

6.5.2

18

23.6

53

212 Kombinasi : Framisetin Sulfat, Gramicidine dan Deksametason 213 Kombinasi : Fursultiamin dan

19.2.3

44

25

58

214 Kombinasi : Hidrokortison dan Kloramfenikol

19.2.3

44

215 Kombinasi : Infus As Amino, Xylitol, Vitamin dan Mineral

18.2

41

18.2

42

167 Homatropin Hidrobromid

172 Im Imidapril

NO

NAMA GENERIK

Ketorolac Klindamisin Klobazam Kl Klomipramin Klonidin HCl

24.1

56

176 Irbesartan

14.3.4

33

177 Irinotecan HCl 178 178 Isok Isoksu supr prin in HCl HCl 179 Isoniazid

27.3 21.2 6.3.2

70 - 71 46 15

14.1 18.1 18.1, 18.2 11.1

29 39 39, 40 23

26

59

185 Kalsium Folinat 186 Kalsium Glukonat

27.3 4.1

67 5

187 Kalsium Karbonat

26

59

188 Ka Kalsium Laktat

25

57

14.3.1

30

190 Ka Karbamazepin

5.2

7

216 Kombinasi : Infus Asam Amino Aromatik Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah dan NaCl

191 Karbimazol 192 Ka K arbo Adsorben

13.4 4.1

28 5

217 Kombinasi : Infus Asam Amino dan Sorbitol

18.2

42

193 Karbogliserin

20.3

46

18.2

41

194 Ketokonazol

6.4

16

218 Kombinasi : Infus Asam Amino Essential dan Histidin

180 181 182 183 183

Isosorbid Dinitrat K.L. Aspartate Kalium Klorida Kali Kalium um Per Perman manga gana natt

184 Kalsium Asetat

189 Kaptopril

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

219 Kombinasi : Infus Asam Amino, Nitrogen, Na, dan

18.2

42

220 Kombinasi : infus Dextrose dan NaCl 221 Kombinasi : Infus Fruktosa, Glukosa dan Xylitol 222 Kombinasi : Infus Na, K, Ca, Mg, Cl, Asetat dan Sorbitol 223 Kombinasi : Infus Na, K, Cl, Ca dan Asetat

18.2

40

18.2

42

224 Kombinasi : infus NaCl, KCl, Na Laktat dan Dekstrosa 225 Kombinasi : Ipratoprium Bromida dan Salbutamol

18.2

226 Kombinasi : Kaolin dan Pektin 227 Kombinasi : Kodein dan Parasetamol

23.5

53

28

61

228 Kombinasi : Larutan Nutrisi As. Amino, D. Sorbitol, Vit C, Inositol, Nikotinamida, Piridoksin, Riboflavin Natrium Fosfat, Rutosid dan Mineral

18.2

41

229 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa dan Elektrolit 230 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa, Elektrolit dan Zn 231 Kombinasi : Larutan Nutrisi DOEN 232 Kombinasi : Larutan Nutrisi Glukosa dan NaCl 233 Kombinasi : Levodopa dan Benzerasid

18.2

42

18.2

43

234 Kombinasi : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 235 Kombinasi : Natrium Klorida dan Kalium Klorida

18.2

18.2

24.1

42

43 40

55

18.2

41

18.2

41

8

20

8

20

19.2.6

45

NO

KLS TERAPI

HAL

236 Kombinasi : Polimiksina Sulfat, Neomisin Sulfat dan Deksametason Na Fosfat

19.2.3

44

237 Kombinasi : Rifampisin dan Isoniazid 238 Kombinasi : Rifampisin, Isoniazid dan Pyrazinamide 239 Kombinasi : Salmeterol Xinafoate dan Fluticasone Propionat 240 Kombinasi : Sorbitol dan Docusat Sodium

6.3.2

16

6.3.2

16

24.1

55

26

59

241 Kombinasi : Spironolakton dan Thiabutazide 242 Kombinasi : Vit B1 mononitrate, Vit. B6 dan Vit. B12 243 Kombinasi tiap 5 ml sirop : Difenhidramin, Amonium Klorida, Na. Sitrat, Mentol dan Alkohol

12.1

24

25

58

24.4

57

244 Kotrimoksazol Forte

6.2.4

11

245 245 Kotr Kotrimo imoksa ksazo zoll (Pediatrik) 246 Kotrimoksazol DOEN I Dewasa 247 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

6.2.4

10

6.2.4

11

6.2.4

10

248 Kromolin Natrium 249 Kuinin

19.2.3 6.5.2

44 17

250 Lamivudin

6.6.2

19

251 La Lansoprazol

23.1

50

27.3 19.2.5 27.4 27.2 27.2 17.8 6.2.7 14.3.1 3 22.1

71 45 73 65 65 39 13 30 5 47

262 Low Molecular W eight

10.1

21

263 Low Molecule Iron (III) Sucrose

10.1

21

252 253 254 255 256 257 258 259 260 261

NAMA GENERIK

Lapatinib Ditosylate Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Asetat Levertran Le L evofloxacin Lisinopril Loratadine Lorazepam

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

13.4

28

304 Natrium Valproat

5.1

7

4.1, 21.2

5, 46

305 Neostigmine

4.2

6

266 Ma M anitol

12.1

23

306 Ni N ifedipin

14.3.3

31

267 Maprotilin HCl

22.2

47

307 Nikardipin Hidroklorida

14.3.3

32

268 Mebendazol

6.1.1

8

308 Nilotinib

27.3

73

269 Medroksi Progesteron Asetat 270 Medroxyprogesterone

27.2

65

309 Nimodipine

14.3.3

32

13.3.2

28

310 Nistatin 311 Norepinepherine

6.4 15.2

16 36

271 Meloksikam

1.2

3

312 Noretisteron

13.3.2

27

272 Melphalan

27.3

73

313 Nutrisi Lipid MCT/LCT

18.2

42

273 Meropenem

6.2.1

9

314 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 315 Of Ofloksasin

24.4

57

274 Me M esalazine 275 Me Mesna

6.2.10 4.2

14 6

6.2.7

13

276 Metampiron

1.1

1

20.3

46

13.1.2

25 - 26

6.2.2, 19.2.2

10, 43

278 Methylphenidate HCl

22.5

49

318 Oksitosin

21.1

46

279 Metil Prednisolon

13.5

28

319 Olanzapine

22.4

49

14.3.5

33

320 Omeprazole

23.1

51

21.1

46

321 Ondansetron

23.2

52

19.2.6

45

322 Ox O xaliplatine

27.3

70

23.2

51

323 Paclitaxel

27.3

69

284 Metotreksat

27.1, 27.3

60, 67

324 Pankuronium

30

63

285 Metronidazol

6.5.1

17

325 Parasetamol

1.1

1

286 Micafungin Sodium

6.4

17

326 Pegylated Interferon a-

6.6.2

18

287 Midazolam

2.1

4

327 Perak Sulfadiazin

17.2

37

288 Mikonazol

17.3

38

328 Perindopril Arginine

14.3.1

31

289 Mitomicin C

27.3

69

329 Permethrin

17.5

38

290 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 291 Moksifloksasin

29.2

63

330 Petidin

28

60

19.2.2

43

331 Pilokar in 332 Pioglitazone

19.2.5 13.1.4

44 26

28

60

333 Pirantel

6.1.1

8

293 Mycophenolate

27.1

60

334 Pirazinamid

6.3.2

15

294 N-acetylcysteine

24.6

57

25

57

295 Nadroparine Calcium

10.2

22

335 Piridoksin HCl (Vitamin B6)

296 Nalokson HCl

4.2

6

336 Piroksikam

1.3

4

19.2.2

43

29.2

63

298 Natrium Bikarbonat

18.2

41

337 Plasma Proten Fraction (Human)

299 Natrium Fusidat

17.2

37

6.4, 17.7

17, 38

300 Natrium Klorida

18.2

40

301 Natrium Phospat

26

59

338 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)

302 Natrium Tiosulfat

4.1

5

339 Povidon Iodida

11.1

23

303 Natrium Tiroksin

13.4

28

340 Pramipexole HCl

8

20

264 Lugol 265 Magnesium Sulfat

277 Metformin

280 Metildopa 281 Metilergometrin 282 Me M etilselulosa 283 Metoklopramid

292 Morfin

297 Natamicin

NO

NAMA GENERIK

316 Oksimetazolin Hidroklorid 317 Oksitetrasiklin HCl

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

341 Pravastatin Sodium

16

37

342 Prednisolon Asetat

19.2.3

343 Pr Prednison 344 Primakuin

KLS TERAPI

HAL

381 Teicoplanin

6.2.9

14

44

382 Telbivudin

6.6.2

19

13.5

29

383 Te Telmisartan

14.3.4

33

6.5.2

18

384 Teofilin

24.1

54

1.3

4

385 Terazosin HCl

12.2, 14.3.5

24, 33

346 Prokain Benzil Penisilin

6.2.1

9

347 Propiltiourasil

13.4

28

386 Terbutalin Sulfat 387 Tetrahidrozolin HCl 388 Tetrakain HCl

24.1 19.2.6 19.2.1

54 45 43

348 Propranolol HCl

14.2, 14.3.2

29, 31

389 Tetrasiklin HCL

6.2.2

10

349 Pyridostigmine

9

20

390 Thiamazol

13.4

28

22.4

49

391 Tiamin HCl (Vitamin B1)

25

57

14.3.1, 14.4

30, 34

23.4

53

352 Ra R anitidine

23.1

50

393 Ti T imolol

19.2.5

45

353 Ribavirin

6.6.2

18

394 Tiotropium

24.2

56

6.3.1, 6.3.2

14, 15

395 Tramadol

1.1

2

355 Ri Ringer Laktat

18.2

40

396 Tr Trastuzumab

27.3

71

356 Ri Risperidone

22.4

48

397 Tr Travoprost

19.2.5

45

357 Rituximab

27.3

71

398 Triamcinolone

20.2

45

358 Rivaroxaban

10.2

22

399 Trifluoperazin

22.4

48

8

20

400 Triheksifenidil HCl.

8

19

360 Roxithromycin

6.2.5

12

401 Tropikamid

19.2.4

44

361 Salbutamol

24.1

53 - 54

402 Urea

17.6

38

362 Salep 2 - 4

17.5

38

403 Vaksin Rabies

31.2

64

363 Sefadroksil

6.2.8

13

404 Valsartan

14.3.4

32

364 Sefotaxim 365 Se S eftriakson

6.2.8 6.2.8

14 14

405 Vankomisin Hidrokhlorida

6.2.9

14

366 Sianokobalamin (Vitamin B12)

10.1

21

406 Vekuronium

30

64

407 Ve Verapamil

14.3.3

32

367 Si Siklofosfamid

27.3

67

408 Vi Vinblastin

27.3

68

368 Siklosporin

27.1

59

409 Vinkristin

27.3

68

369 Simvastatin

16

36

410 Vinorelbine

27.3

70

370 Siprofloksasin

6.2.7

12 - 13

25

58

371 Spiramisin

6.2.5

11

412 W arfarin

10.2

21

372 Spironolakton

12.1

23 - 24

413 Zink

18.1

39

373 Streptokinase

14.6

35

374 Streptomisin

6.2.6

12

375 Sufentanil

28

61

376 Sukralfat

23.1

50

377 Sulfasalazin

6.2.10

14

378 Tacrolimus

27.1

60

379 Tamoksifen

27.2

65

380 Ta T amsulosine

12.2

24

345 Probenesid

350 Quetiapine 351 Ramipril

354 Rifampisin

359 Ropinirole

NO

NAMA GENERIK

392 Timepidium Bromid

411 Vitamin - B Complex

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

1 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl

18.2

41

41 Aminovel 600

18.2

41

69

42 Amitriptyline 43 Amlodipin

22.2 14.3.3

47 31 - 32

2 4-Epeedo

27.3

3 A.B.U Polivalen

31.2

64

44 Amlodipin Besylat

14.3.3

31 - 32

4 Abingem

27.3

70

45 Amoksisilin

6.2.1

8

5 Acifar

6.6.1

18

46 Ampicillin

6.2.1

8

6 Acrios

13.1.3

26

47 Anafranil

22.3

47

27.3

71

48 Anemolat

10.1

20

8 Actapin

14.3.3

31, 32

49 Anesfar

2.1

4

9 Actaryl

13.1.1

25

50 Antalgin

1.1

1

10 Actazolam

22.1

46, 47

51 Antasida DOEN

23.1

49

11 Actilyse

14.6

35

52 Antifungi Salep

17.3

37

12 Actoplatin

27.3

68, 69

53 Antihemoroid Supositoria

23.3

52

13.1.4

26

54 Antiprestin

22.2

47

14 Actrapid HM

13.2

26

55 Antrain

1.1

1

15 Actrapid HM Penfill

13.2

27

56 Anxibloc

22.1

46

16 Acyclovir

6.6.1

18

57 Anzatax

27.3

69

17 Adalat Oros

14.3.3

31

58 Apazol

22.1

46 - 47

18 Albapure

29.2

62

59 Apidra Solostar Pen

13.2

27

19 Albendazol

6.1.1

8

60 Aptor

14.5

34

6.4, 17.7 29.2 29.2 25 27.3 11.2 19.2.3

17, 38 62 62 58 73 23 44

61 62 63 64 65 66 67

27.2 10.2 27.2 6.5.2 22.1 25 1.1

65 22 65 18 46 57 1-2

27 Allopurinol

1.3

4

68 Asam Traneksamat

10.2

21

28 Alpentin

5.2

7

69 Asering

18.2

43

29 Alprazolam

22.1

46 - 47

70 Asetosal

14.7

35

30 Ambiopi

6.2.1

8

71 Asimat

1.1

2

31 Amdixal

14.3.3

32

72 Aspar K

18.1

39

32 Amikacin

6.2.6

12

73 Aspilets

14.5

34

33 Aminofluid

18.2

43

74 Astika

14.5

34

34 Aminofusin Hepar

18.2

42

75 Atarax 0,5

22.1

46

35 Aminofusin L 600

18.2

41

76 Atmacid

23.1

49 - 50

36 Aminoleban

18.2

41

77 Atracurium Hameln

30

64

37 Aminoplasmal 10% E

18.2

42

78 Atranac

1.2

2

38 Aminoplasmal 5% E

18.2

41

79 Atropin

23.4

52

39 Aminopyline

24.1

53

80 Atrovent

24.1

56

40 Aminosteril N-Hepa

18.2

41

81 ATS 1500

31.2

64

7 Actabone

13 Actos / Pioglitazone TI

20 21 22 23 24 25 26

Albothyl Albuman Albumin Biotest Alinamin F Alkeran Alkohol Alletrol Compositum

NO

NAMA DAGANG

Arimidex Arixtra Aromasin Artemether injeksi Asabium Asam Askorbat Asam Mefenamat

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

82 ATS 20000

31.2

64

83 Avamys

20.2

84 Avastin

KLS TERAPI

HAL

125 Carboplatine DBL

27.3

69

45

126 Carbosin RTUS

27.3

68

27.3

72

127 Cardace

14.3.1

30 - 31

85 Avodart

12.2

24

128 Cardura

12.2

24

86 Azitromycin

6.2.5

12

129 Carpiaton 100

12.1

24

87 Azomax DS

6.2.5

12

130 Cartylo

14.5

34

19.2.5

45

131 Casodex

27.3

72

5.2

7

132 Catapres

14.3.5

33

90 Benzatin Penisilin

6.2.1

9

133 Cazetin

6.4

16

91 Berotec MDI

24.1

55

134 Cedocard

14.1

29

92 Betametason

17.4

38

135 Cefadroxil

6.2.8

13

93 Beta-One

14.3.2, 14.4

31 - 34

136 Cefazolin

6.2.1

9

94 Betaserc

7

19

137 Cefotaxime

6.2.8

14

6.2.5

12

138 Ceftazidime

6.2.8

14

96 Bioprexum

14.3.1

31

139 Ceftriaxone

6.2.8

14

97 Bipro

14.3.2

31

140 Cellcept

27.1

60

98 Biscor

14.3.2

31

141 Cendo Fradex

19.2.3

44

99 Bisoprolol

14.3.2

31

142 Cendo Lyteers

19.2.6

45

100 Bisovell

14.3.2

31

143 Cendo Mycos

19.2.3

44

101 Bleocin

27.3

66

144 Cendo Tropin 0,5%

19.2.4

44

102 Bondronat

27.3

71

145 Cepezet

22.4

48

103 Bonefos

27.3

71

146 Ceremax IV

14.3.3

32

104 Brexel

27.3

70

147 Certican

27.1

60

105 Bricasma Respules

24.1

54

148 Cetadop

15.2

36

106 Bricasma Turbuhaler

24.1

54

149 Ceteron

23.2

52

13.3.1

27

150 Cetirizine HCl

3

5

108 Burnazin

17.2

37

151 Chloracol

6.2.3

10

109 Buscotica

23.4

53

152 Chloramex

6.2.3

10

19.2.6

45

153 Chloramphenicol

20.1

45

111 Calcii Gluconas

4.1

5

154 Chlorbiotic

6.2.3

10

112 Calcium Folinat Ebewe

27.3

67

155 Chlorpheniramine

3

5

113 Calcium lactate

25

57

156 Cholespar

16

37

114 Calos

26

59

157 Cilostazol

14.5

35

115 Cameloc

1.2

3

158 Ciprofloksasin

6.2.7

12 - 13

116 Camicetine

6.2.3

10

159 Cisplatin

27.3

68

117 Campto

27.3

70 - 71

160 Cisteen

27.3

68

118 Canderin

14.3.4

33

161 Clindamycin

6.2.5

11

119 Candesartan TI

14.3.4

33

162 Clinimix

18.2

42

120 Captopril

14.3.1

30

163 Clinoma 300

6.2.5

11

121 Carbamazepine

5.2

7

164 Clofritis

22.1

46

122 Carbloxal

14.4

34

165 Clonex

10.2

21

123 Carboplatin

27.3

68 - 69

14.3.5

33

124 Ca Carboplatin Kalbe

27.3

69

14.5

35

88 Azopt 89 Bamgetol

95 Binozyt

107 Bromocriptine

110 C.M.C.

NO

NAMA DAGANG

166 Clonidine 167 Cl Clopidogrel

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

168 Clopine

22.4

49

169 Cl Clopisan

14.5

170 Clopramel

KLS TERAPI

HAL

211 Depakene

5.1

7

35

212 De Depakote

5.1

7

23.2

51

213 Depakote ER

5.1

7

171 Clorilex 100

22.4

49

214 Deprezac

22.2

47

172 Clozer 100

22.4

49

215 Desferal

4.2

5

173 Coartem

6.5.2

18

216 Dexacap

14.3.1

30

174 Codein

24.3

56

217 Dexamethasone

3, 13.5

4 - 28

175 Coditam

28

61

218 Dexanta

23.1

49 - 50

176 Comafusin Hepar

18.2

41

219 Dexazol

6.4

16

177 Combiflex Peri

18.2

42

220 Dexocort

17.4

38

178 Co Combivent-UDV

24.1

55

221 De Dextrometorphan HBr

24.3

56

179 Concor

14.4

34

222 Diabemin

13.1.2

25

180 Convers

19.2.3

44

223 Diamicron MR

13.1.1

25

181 Copegus

6.6.2

18

224 Diaversa

13.1.1

25

182 Cordarone

14.2

30

225 Diazepam

5.1

6

183 Cosmofer

10.1

21

226 Diazink

18.1

39

184 Courage

22.2

47

227 Diazole

6.5.1

17

185 CPG

14.5

35

228 Dietilkarbamazin

6.1.2

8

186 Cr Cryptal

6.4

17

229 Di Difenhidramin

3

5

3

5

230 Digoksin

14.4

34

188 Curacil

27.3

67

231 Dilantin

5.1

7

189 Cyclophosphamide

27.3

67

232 Diltiazem

14.1

29

190 Cyclovid

27.3

67

233 Doburan

15.2

36

191 Cytodrox

27.3

69

234 Dobutel

15.2

36

192 Cytogem 1000

27.3

70

235 Docetaxel

27.3

70

193 Cytogem 200

27.3

70

236 Docetere 80

27.3

70

194 Dacarbazin DBL

27.3

66

237 Dohixat

6.2.2

10

195 Dacarbazin Medac

27.3

66

238 Dolgesik

1.1

2

196 Dacin

6.2.5

11

239 Dominal

23.2

52

197 Danasone

13.5

28

240 Dominic

15.2

36

198 Daryant-Tulle

17.2

37

241 Domperidone

23.2

52

199 Daunocin

27.3

73

242 Dopamet

14.3.5

33

200 DBL Carboplatin

27.3

68

243 Dormicum

2.1

4

201 DBL Cytarabin

27.3

68

244 Dorner

14.3.5

33

202 DB DBL Fluourouracil

27.3

67

245 Do Doxorubicin HCl

27.3

66

203 DBL Leucovorine

27.3

67

246 Doxorubicin Actavis

27.3

66

204 DB DBL Vinblastin

27.3

68

247 Do Doxorubicine Kalbe

27.3

66

205 Decetere 20

27.3

70

248 Doxorubisin RTUS

27.3

66

13.1.4

26

249 Doxotil

27.3

66

207 Deksametason

13.5

28

250 Doxycycline

6.2.2

10

208 Dekstrometorfan

24.3

56

251 Dulcolax

23.6

53

209 Denicam

1.3

4

252 Durogesic

28

61

210 Denomix

17.4

38

253 Eas Pfimmer

18.2

41

254 Ebetaxel

27.3

69

187 CTM

206 Deculin

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

13.1.3

26

298 Farnormin

14.3.2

31

256 Ecosol Glukosa 10%

18.2

40

299 Farsifen

1.1

1

257 Ecosol Glukosa 5%

18.2

39

300 Farsix

12.1

23

258 Ec E cosol Natrium Chlorida

18.2

40

301 Fa F arsorbid

14.1

29

259 Ec Ecosol Ringer Laktat

18.2

40

302 Fa Fasidol

1.1

1

260 Edemin

12.1

23

303 Fasiprim Forte

6.2.4

11

261 EDTA

19.2.6

45

304 FDC 4

6.3.2

15

262 Elizac

22.2

47

305 Femara

27.2

65

263 Eloxatin

27.3

70

306 Fenaren

1.2

3

264 Emeran

23.2

51

307 Fenobarbital

5.1

7

265 Emthexate RTUS

27.3

67

308 Fenocin

6.2.1

9

266 Endoxan

27.3

67

309 Fenoksimetil Penisilin

6.2.1

9

267 Endrolin

27.2

65

310 Fentanil

28

61

268 Enystin

6.4

16

311 Feprax

22.1

46 - 47

269 Ephedrine

24.1

53

312 Ferokid

10.1

20

270 Epinefrine

3

5

313 Ferriprox

4.2

6

271 Epirubicin HCl

27.3

69

314 Ferriprox FCT

4.2

6

272 Epirubicin Kalbe

27.3

69

315 Fimahes

29.2

63

273 Episindan

27.3

69

316 Flamed

1.2

3

274 Epotrex-NP

27.3

72

317 Fleet Enema

26

59

275 Eprex

27.3

72

318 Flixotide nebules

24.1

55

276 Erbitux

27.3

72

319 Flotavid 200

6.2.7

13

277 Ericaf

7

19

320 Fluconazole

6.4

17

278 Eryra Forte

6.2.5

11

321 Fludis

6.4

17

279 Erythromycin

6.2.5

11

322 Flufenazine

22.4

49

16

36

323 Fluracedyl RTUS

27.3

67

281 Etambutol

6.3.2

15

Focyn

14.3.3

32

282 Ethiferan

23.2

51

324 Fortanest

2.1

4

283 Ethigent

6.2.6

12

325 Fosen

26

59

284 Ethrimax

6.2.5

12

326 Fraxiparine

10.2

22

285 Etopul

27.3

66

327 Fredam

13.1.1

25

286 Euthyrox

13.4

28

328 Frisium

22.1

46

287 Exjade

4.2

6

329 Fucilex

17.2

37

288 Expafusin

29.2

63

330 Fudanton 4

23.2

52

289 Farbivent

24.1

55

331 Fungicid 1 %

19.2.2

43

290 Farelax

30

64

332 Furosemide

12.1

23

291 Fargoxin

14.4

34

333 Furosix

12.1

23

292 Farizol

6.5.1

17

334 Fuson

17.2

37

293 Fa Farmabes

14.1, 14.3.3

29, 32

335 Fu Fusycom

17.2

37

294 Farmadral

14.3.2

31

336 Futrolit

18.2

42

295 Farmalat

14.3.3

31

337 Fytogin

1.1

1

27.3

69

338 Gabexal

5.2

7

14.3.1

30

339 Ganin

5.2

7

255 Eclid

280 Esvat

296 Farmorubicin 297 Farmoten

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

340 Gastrofer

23.1

51

341 Gelafusal

29.2

342 Gelofusine 343 Gemcitabine HCl

KLS TERAPI

HAL

384 Grason 8

13.5

28

63

385 Gratheos 50

1.2

3

29.2

63

386 Griseofulvin

6.4

16

27.3

70

387 Haemoctin

29.1

61

16

37

388 Haemostop

10.2

21

345 Gemtavis

27.3

70

389 Haes steril

29.2

63

346 Gemzar

27.3

70

390 Haldol Decanoas

22.4

48

347 Genoint

19.2.2

43

391 Haloperidol

22.4

48

348 Genta

19.2.2

43

392 Harnal D

12.2

24

6.2.6, 19.2.2

12, 43

393 Ha H arnal OCAS

12.2

24

350 Glaopen

19.2.5

45

394 Hemafort

10.1

20

351 Glaucon

19.1

43

395 Hemapo 3000

27.3

72

352 Glibenclamide

13.1.1

24

396 Hemohes

29.2

63

353 Glicab

13.1.1

25

397 Heplav

6.6.2

19

354 Glidanil 5

13.1.1

24

398 Hepsera

6.6.2

19

355 Glidiab

13.1.1

25

399 Herbesser

14.3.3

32

356 Gliformin

13.1.2

26

400 Herbesser CD

14.3.3

32

357 Glikamel

13.1.1

25

401 Herceptin

27.3

71

358 Glikos

13.1.2

26

402 Hervis

19.2.6

45

359 Glimepiride

13.1.1

25

403 Hestar-200

29.2

63

360 Glipizide

13.1.1

25

404 Hexymer-2

8

19

361 Gliseril Guaiakolat

24.4

56

405 Hidrogen Peroksida

11.1

23

362 Glivec

27.3

73

406 Hidroklorotiazid

12.1

23

363 Glojaya

6.2.7

13

407 Hidrokortison

17.4

38

364 Glomasin 300

6.2.5

11

408 Hiopar

23.4

53

365 Glomeson

13.5

28

409 Hipnoz

2.1

4

366 Glomin

15.2

35

410 Holoxan

27.3

70

367 Glosix

12.1

23

411 Homatro 2 %

19.2.4

44

368 Glucobay

13.1.3

26

412 Humalog

13.2

27

369 Glucodex

13.1.1

25

413 Humalog Mix 25

13.2

27

370 Glucotika

13.1.2

26

414 Human Albumin

29.2

62

371 Gludepatic

13.1.2

26

415 Humulin 30/70

13.2

26

372 Glukosa 10%

18.2

40

416 Humulin 30/70 Cartridge

13.2

26

373 Glukosa 5%

18.2

39

417 Humulin N

13.2

26

374 Glurenorm

13.1.1

25

418 Humulin N. Cartridge

13.2

26

375 Gored

13.1.1

25

419 Humulin R

13.2

26

376 Govotil

22.4

48

420 Humulin R. Cartridge

13.2

26

3

5

421 Hydrocortisone

17.4

38

378 Grafazol

6.5.1

17

422 Hydroxyurea Medac

27.3

69

379 Grafloxin 400

6.2.7

13

423 Hyorex

23.4

52

380 Grahabion

25

58

424 Hyoscine inj

23.4

53

381 Gramasal

14.5

34

425 HyperHep B

31.1

64

382 Granocyte

27.4

73

426 Hystolan

21.2

46

383 Graprima Forte

6.2.4

11

344 Gemfibrozil

349 Ge G entamycin

377 Gradine 10

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

427 Hytrin

12.2

24

428 Hytroz

12.2

429 I.N.H

KLS TERAPI

HAL

470 Ivelip

18.2

42

24

471 Ixor

6.2.5

12

6.3.2

15

472 KA EN 3 A

18.2

40

430 Ibufenz

1.1

1

473 KA EN 3 B

18.2

40

431 Ibuprofen

1.1

1

474 Kalbamin

18.2

42

432 Ikalep

5.1

7

475 Kalipar

18.1

39

433 Iliadin Kinder

20.3

46

476 Kalitake

18.1

39

434 Il Iliadin Spray

20.3

46

477 Ka Kalium Permanganat

11.1

23

435 Impugan

12.1

23

478 Kalnex

10.2

21

436 Inadryl

24.4

57

479 Kalsium Laktat

25

57

437 Indop 200

15.2

35

480 Kaltrofen

1.2

3

438 Induxin

21.1

46

481 Kalxetin

22.2

47

439 Inerson

17.4

38

482 Kamadol

1.1

2

440 Infusan D5 + 1/2 NS

18.2

41

483 Kandistatin

6.4

16

441 Infusan D5 + 1/4 NS

18.2

41

484 Kaolin + Pektin

23.5

53

442 Infusan M20

12.1

23

485 Karbo Adsorben

4.1

5

443 Infusan Ring AS

18.2

43

486 Karbolgliserin

20.3

46

19.2.3

44

487 Kemoren 50

1.2

3

445 Inodex

15.2

36

488 Kemothrocin

6.2.5

11

446 Inotrop

15.2

36

489 Kendarone

14.2

29 - 30

447 Insulatard HM

13.2

26

490 Ketokonazol

6.4

16

448 In Insulatard HM Penfill

13.2

27

491 Ke Ketoprofen

1.2

3

449 Interpril

14.3.1

30

492 Ketorolac Tromethamine

1.1

2

450 Intervask

14.3.3

32

493 Khlorpromazine

22.4, 23.3

48, 51

451 Interzink

18.1

39

494 Kifluzol

6.4

17

452 Intralipid

18.2

42

495 Kloramfenikol

6.2.3

10

453 Inviclot

10.2

21

496 Koate DVI

29.1

61

454 Irbedox

14.3.4

33

497 Kogenate FS

29.1

61

455 Irbesartan

14.3.4

33

498 Kompolax

23.6

53

27.3

73

499 Kotrimoksazol

6.2.4

11

457 Irtan

14.3.4

33

500 Kotrimoksazol (Pediatrik)

6.2.4

10

458 Irvebal

14.3.4

33

6.2.4

10

459 Ismacrol

6.2.5

11

501 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

460 Isoket

14.1

29

502 KSR

18.1

39

461 Isonat

14.1

29

503 Kuinin

6.5.2

17

462 Isoniazid

6.3.2

15

504 Kutoin

5.1

6

463 Isorbid

14.1

29

505 Lakalsik

25

57

464 Isosorbid Dinitrat

14.1

29

506 Lambucid

23.1

50

465 Isotic Adretor 0,25%

19.2.5

45

507 Lanacetine

6.2.3

10

466 Isotic Adretor 0,5%

19.2.5

45

508 Lanadexon

13.5

28

467 Isotic Clearin

19.2.6

45

509 Lansoprazol

23.1

50

468 Isotic Neolyson

19.2.3

44

510 Lantus Solostar Pen

13.2

27

469 Isotic Tearin

19.2.6

45

511 Lanvell

23.1

50

444 Inmatrol

456 Iressa

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

512 Larutan Lugol

13.4

28

513 Latorec

1.1

514 Laxacod

KLS TERAPI

HAL

554 Mavelline

22.2

47

2

555 Mebendazol

6.1.1

8

23.6

53

27.2

65

515 Laxadine

23.6

53

556 Medroksi Progesteron Asetat

516 Laxana

23.6

53

557 Medroxyprogesterone

13.3.2

28

517 Lazafin

6.2.10

14

558 Meloksikam Supp

1.2

3

518 Lenal Ace

26

59

559 Meloxicam

1.2

3

519 Leparson

8

20

560 Mepirilid

13.1.1

25

520 Lerzin

3

5

561 Merimac

6.3.2

15

521 Leucogen

27.4

73

562 Merlopam

22.1

47

522 Leucovorin Kalbe

27.3

67

563 Merofen

6.2.1

9

523 Leukokine

27.4

73

564 Meronem

6.2.1

9

524 Leunase

27.3

66

565 Meropenem

6.2.1

9

525 Levazide

8

20

566 Mersikol 300

16

37

13.2

27

567 Merzaluric

1.3

4

8

20

568 Merzasol

16

37

528 Levofloxasin

6.2.7

13

569 Mestinon

9

20

529 Levosol

15.2

36

570 Metampiron

1.1

1

530 Levoxal

6.2.7

13

571 Metformin

13.1.2

25

1.1

1

572 Metherinal

21.1

46

10.2

21

573 Me Methotrexate Kalbe

27.3

67

532 Lexigo

7

19

574 Methylprednisolone

13.5

28

533 Lindan

6.2.5

11

575 Metoklopramid

23.2

51

16

37

576 Metolon

23.2

51

18.2

42

577 Metotreksat

27.1

60

13.1.1

25

578 Metrix

13.1.1

25

22.4

48

579 Metronidazole

6.5.1

17

538 Loratadine

3

5

580 Mexpharm

1.2

3

539 Lorinid Mite

12.1

23

581 Meylon

18.2

41

540 Lostacef

6.2.8

13

582 Micardis

14.3.4

33

541 Lovenox

10.2

22

583 Miconazol

17.3

38

542 Lovequin

6.2.7

13

584 Mikasin

6.2.6

12

543 Ludiomil

22.2

47

585 Miloz

2.1

4

544 Ludios 545 Lupin

22.2 14.3.3

47 32

586 Miniaspi 587 Minyak Ikan

14.5 17.8

34 39

546 Lynoral

13.3.1

27

588 Mitomycin C

27.3

69

547 Mabthera

27.3

71

589 Mixtard 30 HM

13.2

26

548 Madopar

8

20

590 Mixtard HM Penfill

13.2

27

549 Mag Cum Alumina

23.1

49

591 Moisderm

17.6

38

550 Magnesium Sulfat

4.1

5

592 Mokbios 500

6.2.1

8

551 Maintate

14.4

34

593 Molasma

24.1

54

552 Mannitol

12.1

23

594 Morfin

28

60

553 Ma Matosin

21.1

46

595 Mo Movi-cox

1.2

3

526 Levemir FlexPen 527 Levoben

Lexagin 531 Le Lexatrans

534 Lipanthyl 100 535 Lipofundin MCT/LCT 536 Lodem 537 Lodomer

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

28

60

638 Norestil

13.3.2

27

597 Mucogard

23.1

50

639 Norizec

13.1.1

25

598 Mycamine

6.4

17

640 Notrixum

30

64

599 Mycazol

6.4

16

641 Novaldo

1.1

1

19.2.4

44

642 Novalgin

1.1

1

601 N-Ace

24.6

57

643 Noverty

7

19

602 Nalgesik

1.1

1

644 Novestrol

13.5

28

603 Naprodox

27.3

66

645 Novo Mix FlexPen

13.2

27

604 Nasacort AQ

20.2

45

646 NovoRapid FlexPen

13.2

27

605 Nasaflam

1.2

3

647 NovoRapid Vial

13.2

27

606 Nasflam 100

1.2

3

648 Noxetin

22.2

47

19.2.2

43

649 Nufapredson

13.5

29

608 Natrium Diklofenak

1.2

2

650 Nutrifar

25

58

609 Natrium phenytoin

5.1

6

651 Nyndia

6.4

16

610 Natrium Tiosulfat

4.1

5

652 O.B.H

24.4

57

611 Navelbine

27.3

70

653 Obucort Swinghaler

24.1

55

612 Na Nazovel

1.2

3

654 Oc Octalbin

29.2

62

613 Nefrofer

10.1

21

655 Odace 10

14.3.1

30

614 Neo-Mercazole

13.4

28

656 Ofloxacin

6.2.7

13

615 Neostigmin Hameln

4.2

6

657 Olandoz

22.4

49

616 Nepatic

5.2

7

658 Omedrinat

23.2

51

617 Nephrosteril

18.2

43

659 Omefulvin

6.4

16

618 Nerilon

17.4

38

660 Omeglucophage

13.1.2

25

619 Neripros

22.4

48

661 Omegtrim

6.2.4

10

620 Nestacort

17.4

38

662 Omemox

6.2.1

8

621 Neupogen

27.4

73

663 Omeneuron

25

58

25

58

664 Omenizol

6.5.1

17

10.2

21

665 Omeprazole

23.1

51

14.3.3

31

666 Omeretik

1.3

4

1.3

4

667 Omestan

1.1

2

625 Nimotop I.V

14.3.3

32

668 Omevomid

23.2

51

626 Nimotop tab

14.3.3

32

669 OMZ

23.1

51

627 Nistatin tsg

6.4

16

670 Ondansetron

23.2

52

628 Nistatin Vaginal

6.4

16

671 Onetic 8

23.2

52

629 Nitrokaf Retard

14.1

29

672 Onzapin

22.4

49

630 Nitrokaf Retard Forte

14.1

29

673 Orsaderm

17.4

38

631 Nodiril

22.4

48

674 Oscal

25

58

632 Nokoba

4.2

6

675 Osteocal

26

59

633 Nopantin

5.2

7

676 Ostriol

25

58

634 Noperten

14.3.1

30

677 Otsu - D5

18.2

39

635 Noprenia

22.4

48

678 Otsu - KCl. 7,46%

18.2

40

636 Norcuron

30

64

679 Otsu Manitol 20

12.1

23

13.3.2

27

680 Otsu NS

18.2

40

596 MST Continus

600 Mydriatyl 1 %

607 Natacen

622 Neurodex FC 623 Nexitra 624 Nifedipin Nilapur 300

637 Norelut

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

18.2

40

724 Posyd RTUS

27.3

66

26

59

725 Povidon Iodine

11.1

23

683 Otsu-D2,5, 1/2 NS

18.2

41

726 Pradaxa

10.2

22

684 Otsu-D40

18.2

40

727 Pravinat

16

37

685 Otsu-D5 NS

18.2

40

728 Prestin

22.2

47

686 686 Otsu Otsu-M -MgS gSO O4 20

21.2

46

729 Primakuin

6.5.2

18

687 687 Otsu Otsu-M -MgS gSO O4 40

21.2

46

730 Primolut N

13.3.2

27

688 Oxaliplatin Actavis

27.3

70

731 Pritasma

24.1

54

689 Oxaliplatin Medac

27.3

70

732 Probenid

1.3

4

690 Oxybiotic

6.2.2

10

6.2.1

9

19.2.2

43

733 Procaine Penisillin-G Meiji

692 Ozid iv

23.1

51

734 Profecom

1.2

3

693 P Pred

19.2.3

44

735 Profenid

1.2

3

694 Paclitaxel

27.3

69

736 Profika-E 100

1.2

3

695 Pan Amin G

18.2

42

737 Prograf

27.1

60

696 Pankuronium

30

63

738 Prohiper

22.5

49

19.2.1

43

739 Prohytens

14.3.1

30 - 31

698 Paracetamol

1.1

1

740 Pro Infark injeksi

15.2

36

699 Paxus

27.3

69

741 Pronalges

1.2

3

700 Paxus TM

27.3

69

742 Propiltiourasil

13.4

28

701 Pegasys

6.6.2

18

743 Propranolol

14.3.2

31

702 Pehacort

13.5

29

744 Prosogan

23.1

50

703 Pehamoxil

6.2.1

8

745 Prostigmin

4.2

6

704 Penbiotic 1000

6.2.1

9

746 Protofen supp

1.2

3

705 Penemac

6.2.1

9

747 Pulmicort Respules

24.1

55

706 Perdipine

14.3.3

32

748 Pulmicort Turbuhaler

24.1

55

707 Persidal

22.4

48

749 Pyderma

17.4

38

708 Pethidin

28

60

750 Pyrantel

6.1.1

8

709 Phaminov

24.1

53

751 Pyrazinamide

6.3.2

15

710 Phenytoin

5.1

6

752 Raclonid

23.2

51

3

5

753 Raivas

15.2

36

10.2

21

754 Ramadryl expectoran

24.4

57

713 Pionix

13.1.4

26

755 Ramanif 10

14.3.3

31

714 Pirantel

6.1.1

8

756 Ramatetra 500

6.2.2

10

715 Piroxicam

1.3

4

757 Ramixal

14.3.1

31

716 Placta

14.5

35

758 Ramolit

18.1

39

717 Plasbumin

29.2

62

759 Ranacid Forte

23.1

50

718 Plasmanate

29.2

63

760 Rancus 150

23.1

50

719 Plasmodin

6.5.2

17

761 Ranitidin

23.1

50

720 Platosin RTUS

27.3

68

762 Ratrim Forte

6.2.4

11

721 Plavix

14.5

35

763 Recormon

27.3

72

722 Pondex

1.1

2

764 Relide

13.1.1

25

723 Pospargin

21.1

46

765 Relivan

24.1

54

681 Otsu RL 682 Otsu W ater Inj

691 Oxytetracyclin

697 Pantocain 0,5%

711 Phinev 712 Phytomenadione

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

766 Relox

1.2

3

767 Remapro 50

1.2

768 Rematof 100 769 Renadinac

KLS TERAPI

HAL

809 Seroquel

22.4

49

3

810 Sesden

23.4

53

1.2

3

811 Sianokobalamin

10.1

21

1.2

2-3

812 Sibital

5.1

7

8

20

813 Sifrol ER

8

20

771 Rescovulin RTUS

27.3

67

814 Simacron

6.2.5

12

772 Retaphyl SR

24.1

54

815 Simarc 2

10.2

21

773 Re Rexavin

6.4

16

816 Si Simvastatin

16

36

774 Rexta

27.3

70

817 Sindaxel

27.3

69

775 Rhemacox

1.2

3

818 Sinoric 300

1.3

4

776 Rifampisin

6.3.2

15

819 Sipentin 300

5.2

7

777 Rifastar

6.3.2

15

820 Siprofloksasin

6.2.7

12

778 Rimactazid 450/300

6.3.2

15

821 Siramid

6.3.2

15

779 Ri Rimactazid Paed

6.3.2

16

822 Si Sisoprim

6.2.4

11

780 Rimcure Paed

6.3.2

16

823 Sisoprim Forte

6.2.4

11

781 Rimstar 4 FDC

6.3.2

15

824 Sitro 150

6.2.5

12

782 Ringer Laktat

18.2

40

825 Sitro 300

6.2.5

12

783 Rinofer

10.1

21

826 Sod.Chlorida (NaCl)

18.2

40

784 Risperdal

22.4

48

827 Sofradex

19.2.3

44

785 Rivanol

11.2

23

828 Sofra-Tulle

17.2

37

786 Rofacin

6.2.5

11

829 Sohobion

25

58

787 Ro Ronem

6.2.1

9

13.1.1

25

788 Rosadryl

24.4

57

831 Solumedrol

13.5

28

789 Rulid

6.2.5

12

832 Sopralan

23.1

50

790 Salbutamol

24.1

53 - 54

833 Sorov

6.2.5

11

791 Salep 2 - 4

17.5

38

834 Sotatic

23.2

51

6.2.10

14

835 Spiramisin

6.2.5

11

793 Sandepril

22.2

47

836 Spiriva Combo

24.2

56

794 Sandimun Neoral

27.1

59

837 Spiriva Refill

24.2

56

795 Sansulin N

13.2

26

838 Spirola

12.1

24

796 Sansulin R

13.2

26

839 Spironolakton

12.1

23 - 24

797 Scabimite

17.5

38

12.1

24

798 Scanderma

17.4

38

840 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg

799 Scanovir

6.6.1

18

841 Sporrex

6.4

16

800 Scantipid

16

37

842 Stalevo

8

20

801 Scobutrin

23.4

53

843 Starfolat

10.1

20

802 Scopma

23.4

52

844 Starquin

6.2.7

13

803 Sebivo

6.6.2

19

845 Stelazine

22.4

48

804 Sedacum

2.1

4

846 Stelosi

22.4

48

805 Selvim

16

36

847 Stesolid

5.1

6

806 806 Sept Septik ika a

11.1

23

848 Stesolid Rectal

5.1

6

807 Seretide 50

24.1

55

849 Stomacer

23.1

51

808 Seretide Diskus

24.1

55

850 Stomach

23.1

50

770 Requip

792 Salofalk

NO

NAMA DAGANG

830 So Solosa

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

851 Streptase

14.6

35

894 Trazep

5.1

6

852 Streptomycin Meiji

6.2.6

12

895 Triacarpin 2%

19.2.5

44

853 Sufenta

28

61

896 Trianta

23.1

50

854 Sulfitis

6.2.10

14

897 Triatimol 0,5%

19.2.5

45

855 Sultrimmix

6.2.4

11

898 Triaxitrol

19.2.3

44

856 Sultrimmix DS

6.2.4

11

899 Tridex 27 B

18.2

40

857 Survanta

24.5

57

900 Tridex 27A

18.2

40

858 Symbicort

24.1

56

901 Trifluoperazin

22.4

48

859 Taceedo

27.3

70

902 Triheksifenidil HCl

8

19

860 Talk Salicyl

17.8

39

903 Trimaclo 50

1.2

3

861 Tamofen

27.2

65

904 Triofusin 500

18.2

42

14.3.1

31

905 Trolip

16

37

863 Tapros 1,88

27.2

65

906 Trovilon

6.2.5

11

864 Tapros 3,75

27.2

65

907 Trunal

1.1

2

865 Tapros 3M

27.2

65

908 Tupepe cream

17.6

38

866 Targocid

6.2.9

14

909 Tutofusin Ops

18.2

42

867 Tasigna

27.3

73

910 Tykerb

27.3

71

868 Taxotere

27.3

70

911 Udopa

15.2

36

869 Tenapril

14.3.1

30

912 Ulfaprim

6.2.4

11

870 Tensilo

14.3.3

32

913 Ulsafate

23.1

50

871 Tensinorm

14.3.2

31

914 Ulsicral

23.1

50

872 Tensiphar

14.3.1

30

915 Ulsidex

23.1

50

873 Teofilin

24.1

54

916 Unthecol

23.4

52

874 Terasma 875 Terramycin

24.1 6.2.2

54 10

917 Urinter 918 Urixin

12.3 12.3

24 24

876 Tetagam

31.1

64

919 Uromitexan

4.2

6

877 Tetrasiklin HCL

6.2.2

10

920 Utergin

21.1

46

878 Tetraspan

29.2

63

921 Vaclo

14.5

35

879 Tevox

6.2.7

13

922 Vagistin

6.5.1

17

880 Thiamin (Vit B1)

25

57

923 Vagizol

6.5.1

17

881 Thramed

1.1

2

924 Valdimex

5.1

6

882 Thyrozol

13.4

28

925 Valsartan NI

14.3.4

32

883 Tiaryt

14.2

30

926 Vancep

6.2.9

14

884 Tibigon

6.3.2

15

927 Vascardin

14.1

29

885 Tibitol

6.3.2

15

928 Vascon

15.2

36

886 Tilsan

22.2

47

929 Vastigo

7

19

887 Tofranil

22.2

47

930 Vbloc

14.4

34

888 Tokasid

6.4

16

931 Velcox

1.2

3

889 Tracrium

30

64

932 Vemil

14.3.3

32

890 Tramadol

1.1

2

933 Venofundin

29.2

63

891 Tranexid

10.2

21

934 Ventolin

24.1

54

892 Transamin

10.2

21

935 Verapamil

14.3.3

32

19.2.5

45

936 Vercure

7

19

862 Tanapress

893 Travatan

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

31.2

64

980 Zinnat

6.2.8

14

938 Versilon 6

7

19

981 Zofredal

22.4

48

939 Vertikaf

7

19

982 Zoladex

27.2

66

940 Viccillin

6.2.1

9

983 Zoloral

6.4

16

941 Vigamox

19.2.2

43

984 Zometa

27.3

71

942 Vinblastine RTUS

27.3

68

985 Zophrena

22.4

48

943 Vi V incristine DBL

27.3

68

986 Zo Z orel

6.6.1

18

944 Vincristine Kalbe

27.3

68

987 Zycin

6.2.5

12

945 Vincristine RTUS

27.3

68

988 Zyfort

25

58

19.2.6

45

989 Zypraz

22.1

47

947 Vitamin - B Complex

25

58

990 Zyprexa RAIM

22.4

49

948 Vitamin B1

25

57

949 Vitamin B12

10.1

21

950 Vitamin B6

25

57

951 Vi Vitamin C

25

57

14.3.1

30 - 31

953 Voluven

29.2

63

954 Vometraz

23.2

52

955 Vomipram

23.2

51

956 Vorbet

13.1.1

24

957 Vosama

19.2.3

44

958 W ida D5-1/2 NS

18.2

41

959 W ida D5-1/4 NS

18.2

41

960 W IDA D5-NS

18.2

40

961 W ida HSD

18.2

40

962 W IDA RL

18.2

40

963 W IDA W I (Twist off)

26

59

964 W IDA W I (Unicap)

26

59

965 W idahes

29.2

63

966 W inatin

3

5

967 Xalatan

19.2.5

45

968 Xarelto

10.2

22

969 Xeloda

27.3

69

970 Xitrol

19.2.3

44

971 YAL

26

59

972 Zac

22.2

47

973 Ze Z enalb

29.2

62

974 Zentropil

5.1

6

975 Zicho 250

6.2.5

12

976 Zidiar

18.1

39

977 Zincare

18.1

39

978 Zink

18.1

39

979 Zi Z inkid

18.1

39

937 Verorab

946 Visto

952 Vivace

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

8. TIM AHLI PENYUSUN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 1

Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK

Penasehat T im Evaluasi

2

Prof. Prof. dr. Iwan Iwan Dwipra Dwiprahas hasto, to, M.Med. M.Med.Sc., Sc.,Ph. Ph.D D

Ketua Ketua Tim Evalua Evaluasi/ si/ (FK UGM) UGM)

3

Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K)

Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)

4

Prof. Prof. dr. Abdulm Abdulmuth uthali alib, b, Sp.PD, Sp.PD, KHOM KHOM

Anggot Anggota a Tim Evalua Evaluasi/( si/(FKUI FKUI/RSC /RSCM) M)

5

Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohad B.Trisnohadi, i, Sp.PD,K-KV,F Sp.PD,K-KV,FINASIM INASIM

Anggota Anggota Tim Evaluasi/(F Evaluasi/(FKUI/RSCM KUI/RSCM))

6

Prof. Prof. Dr. Tarala Taralan n Tambun Tambunan, an, Sp.A Sp.A (K)

Anggot Anggota a Tim Evalua Evaluasi/( si/(IDAI IDAI/RSC /RSCM) M)

7

Prof. Prof. Eddy Eddy Rahard Rahardjo, jo, Sp.An Sp.An KIC

Anggot Anggota a Tim Evalua Evaluasi/( si/(RSUD RSUD Dr Soetom Soetomo) o)

8

dr. Els Anggraeni W idyaputri, Sp.PD, KHOM

Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)

9

dr. Dede Gunawan,Sp.S

Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)

10

dr. Suhart Suhartii K. Suherm Suherman, an, Sp.FK Sp.FK

(FKUI/R (FKUI/RSCM SCM))

11

dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA

(FKUI/RSCM)

12

Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K)

(FKUI/RSCM)

13

Dr.dr. Dr.dr. Nurmia Nurmiati ti Amir, Amir, SpKJ SpKJ (K)


14

Prof. Prof. dr. Faisal Faisal Yunus, Yunus, Ph.D, Ph.D, Sp.P Sp.P


15

Prof. Prof. dr. Darto Darto Satoto Satoto,, Sp.An Sp.An


16

dr. Sjaifu Sjaifull Ichwan Ichwan,, Sp.BS Sp.BS (K)


17

Dr.dr. Dr.dr. Tjut Tjut Nurul Nurul Alam Alam Jacoeb Jacoeb,, Sp.KK( Sp.KK(K) K)


18

dr. dr. Ceva Ceva W. Pito Pitoyo yo,, Sp.PD Sp.PD-K -KP P

(FKU (FKUI/R I/RSCM SCM))

19

dr. dr. Al-R Al-Rasy asyid id,, Sp.S Sp.S(K (K))

(FKU (FKUI/R I/RSCM SCM))

20

Prof. Prof. dr. Soepar Soepardi di Soedib Soedibyo yo,, Sp.A Sp.A (K)


21

dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K)

(FKUI/RSCM)

22

Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K)

(FKUI/RSCM)

23

dr. Andi Andi Dharma Dharma Putra, Putra, Sp.OG Sp.OG (K)


24

DR. Erna Kristin, M.Si, Apt

(FK UGM)

25

dr. dr. Rahm Rahmat atin ini, i, M. Kes Kes

(FK (FK UNAND) UNAND)

26

Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK

(FK USU)

27

Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc

(FK UNSRI)

28

Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM

(FK UNHAS)

29

dr. Andriana Purnama, SPB-KBD

(RS Hasan Sadikin)

30

dr. Suyono HS, Sp.PD

(RS Kariadi)

31

Dr. dr. Endang Endang Isbandi Isbandiati ati,, MS., MS., SpFK SpFK

(RSUD (RSUD Dr Soetom Soetomo) o)

32

Dr. dr.Usma dr.Usman n Hadi, Hadi, SpPD-K SpPD-KPTI PTI

(RSUD (RSUD Dr Soetom Soetomo) o)

33

Prof. Prof. Dr. dr. Ketut Ketut Suastik Suastika, a, Sp.PDSp.PD-KEM KEMD D

(RS Sangla Sanglah) h)

34

Dr. dr. Fatmawa Fatmawaty ty Badaru Badarudin din,, M.Kes M.Kes

(RSUP (RSUP Dr. Wahidin Wahidin))

35

dr. dr. Noro Noroyo yono no Wibow Wibowo, o, Sp.OG Sp.OG (K) (K)

(POG (POGI) I)

36

dr. dr. Yulh Yulher erin ina, a, PKK PKK

(PDK (PDKI) I)

37

dr. dr. Em Yuni Yunir, r, Sp.P Sp.PD, D, KEMD KEMD

(PER (PERKE KENI NI))

38

Dr. Prasetyo W idhi Buwono, Sp.PD

(PAPDI)

39

Dr. Hindra Hindra Irawan Irawan Satari Satari,, Sp.A(K Sp.A(K), ), Mtrop. Mtrop.,, Paed Paed

(IDAI) (IDAI)

40

Dr. dr. Ika Praset Prasetya ya Wijaya Wijaya,, Sp.PD, Sp.PD, FINASIM FINASIM,, K-KV K-KV

(IKKI) (IKKI)

41

Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM

(HOMPEDIN)

42

Prof.Dr Prof.Dr.H.M .H.Much uchlis lis Ramli, Ramli, SpB.K.O SpB.K.Onk. nk.

(IKABI (IKABI))

43

Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA

(PERDOSSI)

44

Dr. Ginova Ginova Naingg Nainggola olan, n, Sp.PDSp.PD-KGH KGH

(PERNE (PERNEFRI) FRI)

45

Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M

(PERDAMI)

46

Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk.

(PERABOI)

47

Dr. T ja jahjadi Robert T ed edjos ap aput ra ra, Sp.PD-KEH, FIN AS ASI M

(PGI)

48

Dra. Dra. Sadiah Sadiah,, Apt, Apt, M.Kes M.Kes

(Ditje (Ditjen n Binfar Binfar Alkes) Alkes)

49

Dra. Dra. Nurma Nurma Hidaya Hidayati, ti, M. Epid. Epid.

(Badan (Badan POM) POM)

9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 Ketua dr. Maya A. Rusady, Mkes Sekretaris Dra. Rabiatul Khairiah, Apt Anggota Teknis Negosiasi 1. dr. Taufik Hidayat, MM 2. Andayani Budi Lestari, Lestari, SE,MM 3. Drg. Fajriadinur, MM 4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM 5. dr.Tolopan Tobing 6. Lisa Nurena, SE 7. dr. Tono Rustiano, MM 8. Siswandi Suroto, SE 9. dr. Mulyo Wibowo 10. Chandra Nurcahyo, SKM 11. Arief 11. Arief Syaefudin, SKM 12. Drg. Bona Evita 13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM Anggota Teknis Administrasi 1. Feryanita, SH 2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt 3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt 4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt 5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt 6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK 7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM 8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari 9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt 10. Tikak Sukmajaya, SKM 11. dr. Rena Oktora 12. Lia Lucyana Maliki, SH

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

KELAS TERAPI

ALASAN

1 Fenilbutason

tablet

1.1

2 Mebhidrolin Napadisilat

tablet

3

3 Topiramate 4 Kanamisin

tablet kapsul dan injeksi

5 Boraks Gliserin

cairan

6.4

6 Gentian Violet

larutan

6.4

7 Acyclovir 8 Sianokobalamin (Vitamin B12)

krim injeksi

6.6.1 10.1

9 Reserpin 10 Lotio Kummerfeldi

tablet cairan

14.3.5 17.1

11 Maltosa 12 Sulfasetamid

larutan infus tetes mata

18.2 19.2.2

13 Kombinasi : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 14 Kombinasi : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 15 Misoprostol

tetes t el elinga

20.1

tetes t el elinga

20.1

Pengobat an an telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.

tablet

21.1

kaplet dan sirup

24.4

Regis egiste terr BPOM BPOM untu untuk k indik ndikas asii oksi oksito toks ksik ik dan dan post partum haemorhagic belum haemorhagic belum diperoleh. Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan. Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi kare karena na meru merupa paka kan n tera teraph pheu euti tic c dose dose . Peng Pengg gunaa unaan n acetam acetamino inofen fen jangka jangka panjan panjang g dapat dapat menimb menimbulk ulkan an efek efek samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic . hepatic . Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan meng mengal alam amii defi defisi sien ensi si mult multiv ivit itam amin in kecu kecual alii bila bila pasi pasien en berb berbar arin ing g lama lama sehi sehing ngga ga terda terdapa patt pene peneka kana nan n peri perife fer. r. Untu Untuk k pasi pasien en raw rawat inap inap sebe sebena narn rnya ya yang yang dibu dibutu tuhk hkan an adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

16 Kombinasi tiap : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg b.VitB2 2mg c.VitB6 HCl1mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e.VitB6 5mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. VitC200mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg. r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg

5 6.2.6

tablet

25

tablet

25

104

Merupakan ob obat la lama ya yang me mempunyai ef efek sa samping yaitu gastrointest gastrointestinal inal bleeding bleeding dan transi transitio tion n aplasi aplasia a syndrome serta efek toksik. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan agranulositosis. Banyak berinteraksi dengan obat lain. Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam program DOTs. Efek toksik toksik acidoborikum pada pada bora boraks ks muda mudah h dise disera rap p oleh kulit. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta memp mempun unya yaii efek efek samp sampin ing g toks toksik ik pada pada anak anak (teru (teruta tama ma dalam bentuk yang pekat). Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di Indonesia. Studi klinis reserpin sangat sedikit. Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas pemakaian lotio kummerfeldi. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Pe P emakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti ilmi ilmiah ah terb terbar aru u tida tidak k dipe dipero role leh h dan dan refe refere rens nsii yang yang ada ada sudah sangat lama. Pengobat an an telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh.

Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan meng mengal alam amii defi defisi sien ensi si mult multiv ivit itam amin in kecu kecual alii bila bila pasi pasien en berb berbar arin ing g lama lama sehi sehing ngga ga terda terdapa patt pene peneka kana nan n peri perife fer. r. Untu Untuk k pasi pasien en raw rawat inap inap sebe sebena narn rnya ya yang yang dibu dibutu tuhk hkan an adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

19 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. VitE30mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 20 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. VitB1215mg g. Intrinsic factor 25 mg 21 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d.VitB2 2mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. VitE, 3mg 22 Glucosamin

BENTUK SEDIAAN tablet

KELAS ALASAN TERAPI 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan meng mengal alam amii defi defisi sien ensi si mult multiv ivit itam amin in kecu kecual alii bila bila pasi pasien en berb berbar arin ing g lama lama sehi sehing ngga ga terda terdapa patt pene peneka kana nan n peri perife fer. r. Untu Untuk k pasi pasien en raw rawat inap inap sebe sebena narn rnya ya yang yang dibu dibutu tuhk hkan an adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

tablet

25


tablet

26


tablet/kaplet

26

Bukti ililmiah ya yang ad ada me menunjukkan ba bahwa gl glukosamin t id idak terbukti mengurangi nyeri dan m em em pe perbaiki kual kualiitas tas hidu hidup p pada pada pasi pasien en osteo steoar arth thri riti tis s ( Cochrane Review)

105

11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

KELAS TERAPI

1

Cetirizine HCl

tablet 10mg dan sirup

2

Asam valproat

tablet 300mg

3

Cefuroxime axetil

tablet 250mg dan 500mg

6.2.8

4

a. Kom Kombi bina nasi si : Rif Rifam ampi pisi sin n 75mg 75mg,, Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg b. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg c. Kombinasi : Rifampisin 450mg, Isoniazid 300mg Micafungin Sodium

tablet kunyah 275mg

6.3.2

tablet kunyah

6.3.2

kaplet

6.3.2

5

serbuk injeksi 50mg

3 5.1

6.4

6

Adefovir dipivoxil

tablet 10mg

7

Ropini Ropinirol role e

8

Low Molecular W eight

tablet tablet prolon prolonged ged releas release e 2mg, 2mg, 4mg dan 8mg injeksi 100mg/2ml

6.6.2

10.1 14.5

8

9

Cilostazol

tablet 100mg

10

Fenofibrate

kapsul 100mg

11

Asam Amino Esensial & Non Esensial

infus 7%

12

tetes mata 15mg/ml dan salep mata 3,7% tetes mata 0,004%

19.2.3

13

Kombin Kombinasi asi Hidroko Hidrokorti rtison son dan Kloramfenikol Travoprost

14

Brinzolamide

tetes mata 1%

19.2.5

15

Domperidon

sirup 5mg/ml

23.2

16

Ipratropium Bromida

inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis

24.1

17

N-asetilsistein

inj. nebulizer 300mg/3ml

24.6

18

Calcitriol

kapsul lunak 0,25mcg

25

19

Kalsium Asetat

tablet 667mg

26

20

Nilotinib

tablet 200mg

27.3

21

Gefitinib

tablet 250mg

27.3

106

16 18.2

19.2.5

12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

1

Azitromisin

sirup kering 200mg/5ml

2

Asiklovir

salep mata 3%

KELAS TERAPI 6.2.5 19.2.6

3

Besi (II) Sulfat. 7H2O

sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml

4

Betametason

tetes mata 1mg/ml

19.2.3

5

Budesonide

respules 0,25mg/ml

24.1

6

Terbutaline Sulfat

respules 2,5mg/ml

24.1

7

Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

larutan infus 6%

29.2

107

10.1

13. DAFTAR NAMA OBAT OBAT DPHO 2012 201 2 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

1.1

Fenilbutason

1. tablet salut 200 mg

1.1

Ibuprofen

1. tab./tab. salut selaput 400mg

1.1

Metampiron

2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 1. tab. 500mg 2. injeksi 250 mg/ml

1.1

Parasetamol

1. tablet 500 mg 1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

1.1

Asam Mefenamat

2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1. kaps. 500mg

1.1

Tramadol

1. kaps. 50mg

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

1.1

Ketorolac Tromethamine

1. tab. 10mg 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml

1.2 1.2

Diklofenak Natrium Ketoprofen

1. tab. 50mg 1. tab./tab. salut 50 mg 2. tab./tab. salut enterik 100mg

108

NAMA DAGANG

1 Phenylbutazon 2 Fenilbutazon 3 Dolofen F 4 Ifen 5 Ibufenz 6 Antalgin 7 Antalgin 8 Novalgin 9 Paracetamol 10 Lanamol 11 Paracetamol 12 Omegrip 13 Nufadol 14 Turpan drop 15 Asam Mefenamat 16 Grafamic 17 Asam Mefenamat 18 Asam Mefenamat 19 Corstanal 20 Camistan 21 Omestan 22 Tramadol 23 Tramadol 24 Corsadol 25 Dolgesik 50 26 Simatral 27 Camigesic 28 Tidol 29 Tragesik 30 Tramadol 31 Farpain 32 Ketorolac 33 Farpain 10 34 Ketorolac 35 Ketrobat 10 36 Scelto 37 Torasic 10 38 Ketorolac 39 Ketorolac 30 40 K-Pain 41 Ketorolac 30 (OGB) 42 Latrol 43 Painrel 44 Torasic 45 Na diklofenak diklofenak 46 Atranac 47 Ketoprofen 48 Ketoprofen 49 Ketoprofen 50 Ketoprofen

KODE PABRIK

Erla Phap Temp Kalb Kalb Infa Luca Aven Mari Land Luca Muti Nufa Cors Phyt Graf Infa Phap Cors Luca Muti Kifa Yari Cors Mers Ethi Luca Clar Dank Bern Prat Nove Prat Otto Intr Phar Dank Infa Soho Dava Otto Dexa Finu Kalb Phap Cors Bern Hexp Bern Dexa


NOMOR KELAS TERAPI

1.2

NAMA GENERIK

Ketoprofen

SEDIAAN/KEKUATAN

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml 4. suppositoria 100mg

1.2

Meloksikam

1. tab. 7,5mg

2. tab. 15mg

1.3

Allopurinol

4. suppositoria 15 mg 1. tab. 100mg

2. tab. 300mg

1.3 2.1

Piroksikam Midazolam

1. kaps./tab. 20mg 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

3

Deksametason

1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @1ml 2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

3

Mebhidrolin Napadisilat

1. tablet 50 mg

3

Loratadine

1. tab./kap. 10mg

5.1 5.1

Diazepam Fenobarbital

1. 1. 2. 1. 1. 1. 2.

5.1 Topiramate 5.2 5.2 Gaba Gabape pen ntin tin 6.1.1 Pirantel

inj. 10mg/2ml tab. 30 mg inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml tab 25 mg kaps kaps.. 100m 100mg g tab. 125mg (sebagai Pamoat) tab. 250mg (sebagai Pamoat)

109

NAMA DAGANG

51 Ketoprofen 52 Ketoprofen OGB 53 Hextrofen 54 Kaltrofen 55 Ketoprofen 56 Ketoprofen 57 Hextrofen 58 Profika 59 Ketros 60 Artrilox 61 Mexpharm 62 Meloxicam 63 Meloxicam 64 Meloxicam 65 Meloxicam 66 Flasicox 67 Meloxicam 68 Meloxicam 69 Meloxicam 70 Mexpharm 71 Allopurinol 72 Linogra 73 Omeric 74 Allopurinol 75 Allopurinol 76 Omeric 77 Piroksikam 78 Sedacum 79 Midazolam Hameln 80 Hipnoz 81 Kalmethasone

KODE PABRIK Nove Otto Finu Kalb Hexp Bern Finu Ikap Phar Comb Dank Kifa Otto Bern Erli Ifar Kifa Mdkn Otto Dank Bern Graf Muti Bern Hexp Muti Kifa Dexa Comb Phar Kalb

82 Deksametason

Luca

83 Kalmethasone 84 Gabiten 85 Omecidal 86 Interhistin 87 Allohex 88 Cronitin 89 Loratadin Loratadine e 90 Loratadin Loratadine e 91 Diazepam 92 Fenobarbital 93 Phental 200 94 Topamax 95 Gabexal 96 Pyrantel 97 Pirantel Pamoat

Kalb Ifar Muti Intr Dank Glob Hexp Hexp Land Land Infa Kifa Comb John Sand Kifa Aptk


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

6.2.1 Amoksisilin Anhidrat

SEDIAAN/KEKUATAN

1. kaps. 250 mg 2. tab. scored/kaplet 500 mg

3.

6.2.1 Ampisilin

4. 1.

6.2.1 Meropenem

2. 1. 2.

6.2. 6.2.1 1 Cefa Cefazo zoli lin n 6.2.2 Tetrasiklin HCl

1. 1.

6.2.2 Doksisiklin 6.2.3 Kloramfenikol

1. 1. 2.

6.2.4 Kotrimoksa Kotrimoksazol zol DOEN DOEN II (Pediatri (Pediatri 1. 6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik) 1.

6.2.4 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

1.

6.2.4 6.2.4 Kotrim Kotrimoks oksaz azol ol Forte Forte

1.

6.2.5 Eritromisin 6.2.5 Spiramisin 6.2.5 Klindamisin

1. 1. 1.

NAMA DAGANG

98 Amoxycillin 99 Corsamox 100 Dexymox 101 Amoxcillin 102 W iamox 103 Camok Camoksil sil 104 Medimox 105 Omemox 106 Kemocillin 500 107 Amoxicillin 108 PharmaMox sir. kering 125mg/5ml, btl @ Dry Sirup 109 Amoxicillin Dry Syrup 110 Amoksisilin Dry Syrup serb inj.1.000mg, vial 111 Amoksisilin kaps./kap. 500mg 112 Ampicillin 113 Ampicillin 114 Kemocil 500 115 Ampicillin serb. inj.1.000mg, vial 116 Kalpicilin inj. 500mg, vial 117 Tripenem 118 Merobat inj. 1.000mg, vial 119 Merofen 120 Tripenem 121 Merobat 122 Rindo Rindonem nem inj. 1 gram, vial @ 50ml 123 Evalin kaps 500mg 124 Camicycline 125 Farsyclin Forte kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) (sbg.hiklat/HCl) 126 Doxacin kaps. 250mg 127 Chloramp Chloramphenic henicol ol 128 Chloramphenicol susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), 129 Camicetine btl @ 60ml sir, sir, btl btl 60 ml 130 Cotrimoxazole sir., btl @ 60ml 131 Fasiprim 132 Cotrimosazole 133 Kemocid tab. 134 Graprima 135 W iatrim 136 Omegtrim 137 Ottoprim 138 Kemotrim 139 Pehatrim tab./kap. 140 Cotrimoxazole 141 Ottoprim Forte 142 Pehatrim Forte tab. 500mg 143 Erythromycin tab. 500mg 144 Spiramisin kaps. 150mg 145 Clindamycin 146 Clindamycin

110

KODE PABRIK Kifa Cors Dexa Ifar Land Luca Luca Mdkn Muti Phyt Plab Plab Hexp Luca Phap Kifa Muti Phyt Plab Kalb Dexa Intr Dank Dexa Intr Yari Ethi Luca Ifar Otto Kifa Phap Luca Bern Ifar Phap Phyt Graf Land Muti Otto Phyt Phap Bern Otto Phap Yari Nove Bern Nove


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

6.2.5 Klindamisin

2. kaps. 300mg

6.2.5 Azithromycin 6.2. 6.2.6 6 Gent Gentam amis isin in

1. tab. 250mg 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml 1. kaps 250 mg 2. inj 1000 mg/vial 1. tablet 250mg

Kanamisin 6.2. 6.2.7 7 Sipr Siprof oflo loks ksas asin in

2.

3.

6.2.7 Levofloxacin

1. 2.

6.2. 6.2.8 8 Sefa Sefadr drok oksi sill

1. 2.

6.2. 6.2.8 8 Sefo Sefota taxi xim m 6.2.8 Seftriakson

1. 2. 1.

6.2.10 Sulfasalazin 6.3.2 Etambutol Hi Hidroklorid

1. 1.

6.3.2 Pirazinamide 6.3. 6.3.2 2 Rifa Rifampi mpisi sin n

1. 1. 2.

6.4 6.4 6.4

Griseofulvin : Micronized Keto Ketok kona onazol

1. 1.

6.4 6.4 6.4

Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazol

1. 1. 1. 2.

NAMA DAGANG

147 148 149 150 151 152

Lindan Milorin Clindamycin Daclin Trozin Timact

153 Kanamycin Meiji 154 Kanabiotic 155 Ciprofloksasin 156 Ciprofloksasin tab. 500mg 157 Fl Floxigra 500 158 Floxifar 500 159 Siflox 500 160 Omeproksil 161 Fimoflox inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 Ciprox 163 Jayacin 164 Hexiquin 165 Floxigra 166 Glojaya 167 Civell 168 Ciprofloxacin tab. 500mg 169 Levofloxacin inf. nf. 500 500mg mg/1 /100 00 ml, ml, btl btl @ 10 100ml 0ml 170 170 Zoquin 171 Levofloxacin kap./kaps. 500mg 172 Cefadroxil sir. sir. kerin kering g 125m 125mg/5 g/5ml, ml, btl @ 60ml 60ml 173 Cefadroxil 174 Bidicef serb.inj. 500 mg /vial 175 Cefotaxime serb. inj. 1000mg, vial 176 Cefotaxime serb. inj. 1000mg, vial 177 Ceftriaxone 178 Ceftriaxone tab. 500mg 179 Sulfasalazine tablet 500mg 180 Ethambutol 181 Corsabutol tab. 500 mg 182 Corsazinamide tab. 450 mg 183 Rifab Rifabiot iotic ic 184 Rifampicin tablet 600 mg 185 Rifabiotic 186 Rifampicin tab. 125mg 187 Omefulvin tab. 200mg 188 Mycazol 189 Solinfec 190 Omegzole cairan 5%, btl. 10 ml. 191 Boraks Gliserin larutan 1 % botol 10 ml 192 Gentian Violet kaps. 150mg 193 Fl Fluconazole inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 Fluconazole 195 Fluxar 196 Diflucan 197 Zemyc

111

KODE PABRIK Cors Ifar Nove Temp Temp Prat Meij Bern Hexp Infa Graf Ifar Mers Muti Phyt Clar Danp Finu Graf Luca Nove Soho Kifa Clar Soho Plab Land Mdkn Hexp Infa Dexa Infa Bern Infa Cors Cors Bern Hexp Bern Hexp Muti Erli Ifar Muti Aptk Aptk Kifa Land Nove Pf i z Phar


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

6.5.1 Metronidazol

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 250mg 2. tab. 500mg

NAMA DAGANG

1. kaps

10.1

Kombinasi : Levodopa 100mg, Benzerasid 25mg Besi (II) Sulfat. 7H2O

Metronidazole Omenizol Metronidazol Novamet Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 203 Artem 204 Danovir 205 Acyclovir 206 Acyclovir 207 Acyclovir 208 Lovires 400 209 Acifar 400 210 Poviral 211 Acyclovir 212 Acyclovir 213 Acyclo Acyclovi virr 214 Acyclovi Acyclovirr 215 Scanovir 216 3 TC TC HBV HBV 217 Histigo 218 Betahistin 219 Pardoz

1. tab salut 300 mg

220 Ferrosus Sulphate

Kifa

10.1

Sianokobalamin (Vitamin B12)

1. tab. 50 mcg

221 Glocyan

Glob

2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml

222 Vitamin B12 223 Vitamin B12 224 Venofer 225 Vitamin K 226 Vitamin K 227 Phytomenadione 228 W arfarin 229 Nexa 500 230 Asam Traneksamat 231 Asam Traneksamat 232 Clonex 233 Nexa 50 234 Transamin 235 Asam Traneksamat 236 Clonex 237 Nexa 100 238 Transamin 239 Iodine Povidon 240 Iodine Povidon 241 Iodine Povidon 242 Gralixa 243 Carpiaton 244 Spirola 245 Spironolacton 246 Spirolactone

Bern Luca Comb Kifa Kifa Phap Eisa Dank Nove Bern Cors Dank Ppin Bern Cors Dank Ppin Kifa Luca Kifa Graf Prat Dank Land Phap

6.5.2 Antimalaria DOEN

3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 1. tab.

6.5.2 Artemether 6.6.1 Asiklovir

1. inj. 80 mg 1. tab. scored 200mg

2. tab. scored 400mg

3. krim krim 5%, tube tube 5 gram gram

6.6.2 Lamivudin 7 Betahistine m es esilat 8

4. krim 5%, tube 10 gram 1. tab. 100mg 1. tab. 6mg

10.1 10.1 10.2

Low Molecu Molecule le Iron Iron (III) (III) Sucros Sucrose e Fitomenadion (vitamin K)

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 1. tab. salut 10mg 2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml

10.2 10.2 10.2

W arfarin Asam Asam Tran Tranek eksa sama matt

1. 1. 2. 3.

tab. scored 2mg (garam Na/K) kaps./tab. 500 mg inj.100mg/5ml, amp @5ml inj. 250mg/5ml, amp @5ml

4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml

11.1

Povidon Iodida

1. larutan 10%, btl @30ml

12.1 12.1 12.1

Furo Furose semi mid d Spironolakton

2. larutan 10%, btl @60ml 1. tab. 40mg 1. tab. 25mg 2. tab. 100mg

112

198 199 200 201 202

KODE PABRIK Kifa Muti Kifa Clar Kifa Mmbi Dank Hexp Kifa Nove Graf Ifar Kalb Kifa Nove Infa Infa Kifa Temp Glax Ifar Nove Kalb


NOMOR KELAS TERAPI

13.1.1

13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1

NAMA GENERIK

Glibenklamid

Glicla Gliclazi zide de Glipiz Glipizide ide Glikui Glikuidon don Gl G limepiride

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 5mg

1. 1. 1. 1.

tab. 80mg tab. 5mg tab. 30mg tab. 1mg

2. tab. 2mg

13.1.2 Me Metformin

3. tab. 3mg 4. tab. 4mg 1. tab. 500mg

13.3.2 13.3.2 Noreti Noretiste stero ron n Medroxyprogesterone 13.5 13.5 Deks Deksam amet etas ason on

1. tab 5 mg 1. tab 5 mg 1. 1. tab. 0.5mg

13.5

Metil Prednisolon

1. tab. 4mg

2. tab. 16 16m g 13.5

Prednison

14.1 Diltiazem HCl. 14.3.1 14.3.1 Kaptop Kaptopri rill

1. tab. 5mg 1. tab. 30mg 1. tab. scored 12.5mg 2. tab. scored 25mg

14.3.1 14.3.1 Lisino Lisinopri prill

1. tab.10mg 1.

14.3.2 Atenolol

1. tab. 50mg 2. tab. 100mg 1. tab 5mg 1.

14.3.2 14.3.2 Bisopr Bisoprolo ololl 14.3.3 Ni Nifedipin

1. tab. 10mg 2. tab. slow release 20mg

113

NAMA DAGANG

247 Prodiabet 248 Padonil 249 Renabetic 250 Glidabet 251 Glyzid 252 Fordiab 253 Actaryl 254 Diaversa 255 Mapryl 256 Glimepiride 257 Mepirilid 258 Mapryl 259 Actaryl 260 Actaryl 261 Metformin 262 Glucotika 263 Gliformin 264 Nosthyra 265 Prothyra 266 Dexamethasone 267 Etason 268 De Deksametason 269 Methylprednisolone 270 Methylprednisolone 271 Metil Prednisolon 272 Metil Prednisolon Prednisolo n 273 Rhemafar 274 Tison 275 Lexcomet 276 Ometilson 277 Metilprednisolon 278 Toras 279 Metil Prednisolon 280 Metil Prednisolon 281 Nichomedson 282 Prednison 283 Prednison 284 Diltiazem 285 Farmoten 286 Vapril 287 Captopril 288 Otoryl 289 Vapril 290 Interpril 291 Nopril 292 Linoxal 293 Betablok 294 Betablok 295 Bisoprolol 296 Hapsen FC 297 Ficor 298 Calcigard Retard

KODE PABRIK Bern Phap Prat Kalb Sunt Dank Acta Dexa Ikap Bern Comb Ikap Acta Acta Dexa Ikap Temp Sunt Sunt Bern Otto Phap Bern Dexa Erla Hexp Ifar Land Mola Muti Otto Phar Soho Hexp Nich Kifa Muti Kifa Prat Phap Land Otto Phap Intr Kifa Sand Kalb Kalb Nove Phar Otto Dexa


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

14.3.3 Amlodipin Besylat

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 5mg

2.

14.3.5 Reserpin 14.5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 14.5 Clop Clopid idog ogre rell

15.2

1. 1. 1.

Dobutamin HCl

1.

16

Simvastatin

1.

16

Prav Prava astat statin in Sodi Sodium um

1.

16 17.1 17.1 17.4 17.4 17.4

Gemfibrosil Loti Lotio o Kumme Kummerf rfel eldi di Betametason Hidr Hidrok okor orti tiso son n Aseta Asetatt

1. 1. 1. 1.

18.1

Garam Oralit II

1.

18.1 18.2

Zink Kombinasi : Dextrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Maltosa

1. 1.

18.2

NAMA DAGANG

299 Amlodipine 300 Amlogrix 301 Amlodipin 302 Comdipin 303 Amlodipine 304 Hexavask 305 Gravask 306 Provask 307 Divask 308 Amlodipin 309 Gensia tab. 10mg 310 Amlogrix 311 Amlodipin 312 Comdipin 313 Hexavask 314 Divask 315 Amlodipine 316 Amcor 317 Amlodipine tab 0,25 mg 318 Reserpin tab./tab. salut enterik 100mg 319 Asetosal tab. 75 75m g 320 Insigrel 321 Clogin 322 Copidrel 323 Pladel 324 Clopidogrel 325 Clopidogrel inj. inj. 250 250 mg, mg, via viall @5ml @5ml 326 Dobutamine Hameln 327 Cardiject tab. tab. scor scored ed 10mg 10mg 328 Esvat 329 Simvastatin 330 Simvastatin 331 Mersivas 10 332 Pontizoc 10 333 Stimpid 10 334 Normofat tab. 20mg 335 Gravastin 336 Pr Pravastatin tab tab. 300mg 00mg 337 Gemfibrozil cair cairan an,, btl btl @10 @100 0 ml 338 Lotio Kummerfeldi krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5 339 Betametason krim krim 2,5 2,5%, %, tub tube e @5g @5g 340 Hidrokortison 341 Hydrocortison serb. 100g untuk 200ml air, 342 Oralit sachet @100g 343 Garam Oralit 344 Corsalit tab. 20mg 345 Zinkid lar. lar. infu infus, s, btl @500m @500mll 346 Infusan RD

1. lar. infus 10% btl @500ml

114

347 Infumal 348 Martos 10

KODE PABRIK Yari Aven Bern Comb Dexa Finu Graf Ikap Kalb Kifa Phar Aven Bern Comb Finu Kalb Kifa Merc Prat Infa Phap Finu Intr Land Phap Prat Soho Comb Danp Dexa Kifa Land Mers Nufa Otto Soho Graf Nove Infa Aptk Mari Kifa Mari Phap Infa Cors Infa Sanb Sanb Otsu


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

19.2.2 Sulfasetamid 19.2 19.2.5 .5 Timol Timolol ol

SEDIAAN/KEKUATAN

1. 2. 1. 2. 1.

1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml tts.mata tts.mata 0,25% (Maleat) (Maleat),btl ,btl @5ml tts. tts.mat mata a 0,5% 0,5% (Mal (Malea eat) t),b ,btl tl @5ml @5ml btl 10 10 ml ml

20.1

Kombinasi tiap ml : Polimiksina BSO4 10.000 IU, Neomisina SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg

20.1

21.1 21.1

Kombinasi tiap ml : Kloramfenikol 5%, Polimiksina BSO4 10.000 IU, Benzokain 1%, Nipagin 1% Meti Metile lerg rgom omet etri rin n

1. inj 0,200m 0,200mg/m g/ml, l, amp @1ml @1ml

21.1 1.1 21.1 21.1

Oksi Oksito tosi sin n Miso Misopr pros osto toll

1. inj.10 inj.10 IU/ml, IU/ml, amp @1ml @1ml 1. tab 200 mcg

21.2 21.2 Isok Isoksu supr prin in HCl HCl 22.1 Alprazolam

1. btl 10 10 ml ml

1. tab. 20 20m g 1. tab tab. 0,5mg ,5mg

2. tab. 1 mg 22.2 22.2

Fluo Fluoxe xeti tine ne HCl HCl

1. kaps. 20mg

22.4 22.4

Cloz Clozap apin ine e

1. tab. 25 mg

22.4 22.4 22.4

Klor Klorpr prom omaz azin in Risperidone

2. tab. salut 100mg (HCl) 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg

23.1 23.1 23.1

Antasida DOEN I Anta Antasi sida da DOEN DOEN II

1. tab. kunyah (+ Simeticone) 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)

23.1 23.1

Rani Raniti tidi dine ne

1. tab. 150mg

2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml

23.1

Lansoprazol

1. kap. 30mg

115

NAMA DAGANG

349 350 351 352 352 353

Sulfacetamid Triacetamid Opthil 0,25% Opthil 0,5% Nelicort

KODE PABRIK Erla Cend Glob Glob Glob

354 Otopraf 355 Otollin

Dava Kalb

356 Myomergin 357 Metilerg Metilergometr ometrin in 358 Pitogin 359 Cytostol 360 Citrosol 361 Invitec 362 Duvadilan 363 Grazolam 364 Alviz 365 Calmlet 366 Grazolam 367 Alviz 368 Nopres 369 Andep 370 Antiprestin 371 Clopine 372 Clorilex 25 373 Luften 374 Clozaril 375 Clozer 376 Chlorpromazine 377 Nodiril 378 Risperidone 379 Neripros 380 Magtral tab mint 381 Antasida DOEN 382 Gastrucid 383 Ranitidin 384 Gasela 385 Zantifar 386 Omeranin 387 Ulceranin 388 Ranitidin 389 Hexer 390 Ratan 391 Ranitidine 392 Lansoprazole 393 Loprezol

Ethi Luca Ethi Comb Otto Dank Kifa Graf Phar Sunt Graf Phar Dexa Mdkn Phar Ikap Mers Phar Nova Dexa Kifa Acta Dexa Phar Otto Luca Nufa Bern Erla Ifar Muti Otto Bern Dank Ethi Infa Bern Kifa


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23.1

Lansoprazol

1. kap. 30mg

394 Lanpracid 395 Laproton

Phar Temp

23.1

Omeprazole

1. kaps. 20mg

396 Tamezole 397 Omeprazole 398 Dudencer

Dank Soho Temp

23.2 23.2 23.2

Dimen Dimenhi hidr drin inat at Metoklopramid

23.2 23.2

Onda Ondans nset etro ron n

23.2 23.2 23.2 23.2 23.2 23.2 23.2 23.2 23.2

Anti Antihe hemo moro roid id DOEN DOEN Hiosi Hiosin n -N Butil Butil Bromi Bromid d Kombina Kombinasi si : Kaolin Kaolin,, Pektin Pektin Kombinasi: PP, Liq Parafin, Gliserin Amin Aminof ofil ilin in

23.2 23.2 23.2 23.2 3.2 24.3

Salbutamol Terb Terbut utal alin in Sulf Sulfat at Teof Teofil ilin in Dekstrometorfan HBr

24.4 24.4

Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Kombinasi : Difenhidramin HCl 13,5mg, Amonium klorida 131,5mg, Na-sitrat 55mg, Mentol 1mg,Alkohol 5%

24.4

24.4

2. serb.i serb.inj. nj. 40mg 40mg,, vial vial pelar pelarut ut @10ml @10ml 399 Losec 1. tab. 50mg 400 Dimenhidrinat 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 Metolon 402 Omevomid 2. drop, btl @10ml 403 Metolon 3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp 404 Remetin @2ml 405 Vertivom 406 Omevomid 1. tab. 4mg 407 Ondansetron 408 Mitno 2. tab. 8mg 409 Onetic 410 Dantroxal 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 Ondansetron 412 Vomceran 413 Glotron 414 Narfoz 415 Onetic 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 Ondansetron 417 Ceteron 1. supp. @ 2g Supositoria 418 Antihemoroid Supositoria 1. inj. inj. 20m 20mg/ g/ml ml,, apm apm @1ml @1ml 419 Spashi 1. tab. 420 Neo Diaform 1. sir. sir.,, btl btl @60ml @60ml 421 Dulcolactol 1. 2. 1. 1. 1. 1. 2.

tab. scored 200 mg inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml tab. 4mg (sbg. Sulfat) inj. 1ml/ampul tab. 150mg tab. salut 15mg sir. 10mg/5 ml, btl @60ml

Glob Muti Bern Temp Prat Sand Bern Kalb Luca Phar Prat Bern Comb Kifa Glob Cors Boeh

422 Erphafilin 423 Aminophylin 424 Salbutamol 425 Bricasma Injeksi 426 Bronsolvan 427 Dekstrometorfan 428 Dekstrometorfan 429 Dextromethorphan 430 O.B.H 431 Nichodryl

Erli Luca Kifa Asca Kalb Kifa Muti Phap Luca Nich

sir., btl @100 ml kaplet

432 Sidiadryl 433 Colfin

Bern Nufa

sir. 60 ml tab. 250mg

434 Colfin 435 Vitamin C

Nufa Phap

1. sir., btl @100ml 1. sir., btl @60ml

2. Kombinasi : Acetaminophen 500 1. mg, Dextromethorphan HBr 10 mg, CTM 1 mg, Gliseril Guaiacolat 100 mg, Phenylpropanolamin Phenylpropanolamin HCl 15 m g 2. Asam Askorbat (Vitamin C) 1.

Asca Kifa Bern Muti Bern Clar

116


NOMOR KELAS TERAPI

24.4 24.4

NAMA GENERIK

Kalsium Laktat Tiamin HCl (Vitamin B 1)

24.4 24.4 24.4

Vita Vitami min n - B Compl Complex ex Kombinasi : Vit B, Vit C, As Folat, Ca Pantotenat, Niasinamid, Liver ekstrak powder, Fe, Cu, Na Diokilsulfosuksinat 24.4 Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E, As Folat, Lisin HCl, HCl, Mn Sulfat, Zn Sulfat, KI, MgCO2

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab. 500mg 1. tab. 50mg (HCl Nitrat)

436 Calcium lactate 437 Thiamin

Kifa Kifa

1. tab. 1. tab.

438 Vitamin - B Complex 439 Viliron

Kifa Otto

1. tab.

440 Viferron

Kalb

441 Recovit plus 442 Prenatin Plus

Glob Soho

24.4

Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B, 1. tab. Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper, Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida, C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat

24.4

Kombinasi : Fe Fumarat, Mn Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As Folat, Vit B, Faktor I ntrinsik

1. tab.

443 Hemafort

Phap

24.4

Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 250 mcg Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 5000 mcg Kombinasi : Metionin, Kolin Tartrat, Vit B, Nikotinamid, Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit E Glucosamin

1. tab.

444 Nichobion 445 Corsaneuron

Nich Cors

1. tab.

446 Nutrifar

1. tab.

447 Methioson

24.4 24.4

24.4

1. tab/kap 250 mg

2.

26 27.2 27.2

Kalsium Karbonat Tamok Tamoksi sife fen n

1. 1.

27.2 27.3 27.3

Medroksi Pr Progesteron As Asetat Bleomisin Doksorubisin

1. 1. 1. 2.

27.3

Etoposid Kalsiu Kalsium m Levofo Levofolin linat at

1. 1.

448 Glucosamin 449 Osmin 450 Glucosamine tab/ tab/ka kap p 500 500 mg 451 Fitbon 452 Flexa 453 Glucosamine 454 Osmin 500 tab./tab. kunyah 500mg 455 Calcium D tab. tab. 20mg 20mg (sbg (sbg.. Sitr Sitrat at)) 456 Tamoplex 457 Tamoxifen Ebewe 20 tab. 50 500mg 458 Veraplex serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 Blenamax serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial 460 Doksorubisin Ebewe @5ml 461 Adricin serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial 462 Doksorubisin Ebewe @25 ml 463 Adricin inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 Etoposide Ebewe inj. inj. 100 mg 465 Calcium Levofolinate Ebewe

117

Ifar Soho

Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Comb Ferr Comb Comb Ferr Nove Ferr Nove Ferr Ferr


NOMOR KELAS TERAPI

27.3 27.3

NAMA GENERIK

Meto Metotr trek eksa satt

27.3

Cisplatin

27.3 27.3

Cita Citara rabi bin n

27.3 27.3

Car Carbopl boplat atin in

27.3 27.3

Epir Epirub ubic icin in

27.3 27.3

Pacl Paclit itax axel el

27.3

Oxaliplatine

30

Pankuronium

KODE PABRIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

1. tab. tab. 2,5m 2,5mg g (sbg (sbg.. gara garam m Na) Na)

466 Emthexate RTUS 467 Methotreksat Ebewe 468 Methotreksat Ebewe

Comb Ferr Ferr

469 Cisplatin Ferr 470 Cisplatin Ebewe 471 Alexan 472 Alexan 473 Carboplatin Ebewe 474 Carboplatin Ebewe 475 Carboplatin Ebewe 476 Epirubicin Ebewe 477 Epirubicin Ebewe 478 Ebetaxel 479 Ebetaxel 480 Ebetaxel 481 Oxaliplatin Ebewe 482 Oxaliplatin Ebewe 483 Pavulon

Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Sche

2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 1. serb. inj. 10mg/vial 1. serb. serb. inj. inj. 50mg 50mg/vi /vial al 1. serb serb.. inj. inj.10 100 0 mg/v mg/via iall 2. serb serb.. inj. inj. 500mg 500mg/1 /10m 0mll 1. inj. inj. 50mg 50mg/5 /5ml ml 2. inj. inj. 150mg/v 150mg/vial ial,, vial vial @15m @15mll 3. inj. inj. 450mg/v 450mg/vial ial,, vial vial @45m @45mll 1. serb serb.i .inj nj.. 10mg 10mg/v /via ial, l, vial vial @5ml @5ml 2. serb.i serb.inj. nj. 50mg/ 50mg/via vial, l, vial vial @25ml @25ml 1. inj. inj. 30 mg/v mg/via ial, l, vial vial @5ml @5ml 2. inj. inj. 100mg/v 100mg/vial ial,, vial vial @16,67 @16,67ml ml 3. inj. inj. 300mg/v 300mg/vial ial,, vial vial @ 50 ml 1. inj. inj. 50m 50mg, g, via viall 2. inj. inj. 100m 100mg, g, vial vial 1. inj. inj. 2mg/ml 2mg/ml (Bro (Bromid mida) a),, amp

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

NOMOR_KELAS_TERAPI_PERESEPAN_MAKSIMAL_NA.pdf

Recommend Documents