คน น แบบเฉลยขอสอบ อสอบ National License Step II ฉบับน บน รวบรวมโดยนสสตแพทย ต แพทยรร นท นท 16 และนสสต แพทยแนวใหม แนวใหม ( (Newtract) ร ร นท นท 8 คณะแพทยศาสตร มหาว มหาวทยาลั ทยาลัยนเรศวร ยนเรศวร และทาแบบเฉลยโดยน าแบบเฉลยโดยนสสต แพทยรร นท นท 17 ชันป น ปท 5 ศนย นยแพทยศาสตรศ แพทยศาสตรศกษาชั กษาชันคล น คลนนก โรงพยาบาลอตรดตถ ตถ การเฉลยอาจยั การเฉลยอาจยังม งม ขอผ อผดพลาด ดพลาด เน องจากรายว งจากรายวชาท ช าท มม ในข อสอบบางรายว อสอบบางรายวชายั ชายังนั งนันยั นยังไม งไมถถกสอนขณะท ก สอนขณะท ททาการเฉลย าการเฉลย คณะ ผจัจ ัดท ดทาคาดว าคาดวาแบบเฉลยข าแบบเฉลยขอสอบ อสอบ National License Step II ฉบับน บน จะมประโยชน ประโยชนตอผออ านไมมากก มากกนนอย คณะผจัจ ัดท ดทา 31
ตลาคม 2558
สรบัญ เร เรอง อง
อายรศาสตร รศาสตร ศัลยศาสตร ลยศาสตร กมารเวรศาสตร สตตศาสตร ศาสตร นร นรเวช เวช รายวชาอ ชาอ น
หน 1 94 103 137 175
1
อายรศาสตร รศาสตร Gastrointestinal System
ขอ เชา ชด B A Thai man 45 years old brought to hospital. Chief complaint: non-digestive vomiting
:
PE upper abdomen distention, splashing sound A.
Pyloric stenosis
ตอบ A. key word
คอ splashing sound + abdomen distention
Description A form of gastric outlet outlet obstruction Obstruction of the pyloric lumen due to p yloric muscular hypertrophy Most commonly found in infants, usually between 4 and 8 weeks
(
)
A medical not surgical emergency and the most common reason for surgery in th e first 6 months of life Synonyms Idiopathic hypertrophic pyloric stenosis Infantile hypertrophic pyloric stenosis HPS Immediate action
.
Intravenous hydration, electrolyte repletion Urgent action
-
If pyloric stenosis is suspected, obtain an abdominal ultrasound or an X ray upper
(
)
gastrointestinal study barium swallow Key points
-
Progressive non bilious emesis in a child who remains hungry is a common presentation Most important first step in treatment is IV fluids and correction of the hypochloremic hypokalemic metabolic alkalosis
2
This is not a surgical emergency Bilious vomiting is not typical of pyloric stenosis and is likely secondary to another etiology that may be a surgical surg ical emergency Cardinal features Progressive nonbilious vomiting, weight loss, and dehydration in infants, usually presenting between 4 and 8 weeks of life Rarely seen at birth, the onset of vomiting may occur as early as the t he first week of life
-
but occasionally may be delayed 4 5 months
. - % of babies become symptomatic shortly after birth. Another
However, approx 10 20
category of patients do well for the first few weeks of life but suddenly develop projectile vomiting, leading to dehydration within a f ew days Diffuse hypertrophy of the smooth muscle of the a ntrum of the stomach and the pylorus
.
leads to a narrowing of the th e channel, which can then become obstructed ob structed easily The antral region is elongated and thickened to as much as twice its normal size Abdominal distention is common common and gastric peristaltic peristaltic waves may be seen crossing the epigastrium from left to right
% of cases with a quiet and
With skilled palpation, a 'pyloric olive' can be felt in up to 80 cooperative child
.
splashing sound It reflects the presence of gas and fluid in an obstructed organ, as in
.
gastric outlet obstruction Common causes
:
The causes are unclear but proposed theories include Abnormal circular circular muscle innervation Immature ganglion cells
Decreased nitric oxide stimulation of muscle fibers
.
Abnormal levels of gastrin have been postulated as a possible possible cause It is unclear whether the elevation of serum gastrin is primary or secondary to gastric distention caused by outlet obstruction Muscle and nerve abnormalities in the stomach region
3
ขอ A 40 y/o man presented with oily stool with weight loss for 6 months. He also had history of acute abdominal pain and admitted to the hospital several times. PE: pale, koilonychia, brittle hair . What is most likely diagnosis? A. Strongyloidiasis B. Capillariasis C. Chronic pancreatitis D. TB ileitis E. Lymphoma ตอบ C. จากโจทย problem list 1. Chronic fatty diarrhea ( oily stool with weight loss for 6 months) Acute diarrhea < 2wks , Persistent diarrhea 2-4 wks, Persistent diarrhea > 4wks 2. Iron def anemia (PE: pale, koilonychia, brittle hair .) 3.hx: acute abdominal pain and admitted to the hospital several times .
สตรองจลอยด สเตอโคลาลส ( strongyloides stercoralis ) พบไดทัวไปในโรคเขตรอน สาหรับประเทศไทยพบมากในเขตภาคตะวันออกเฉยงเหนอ อาการและลักษณะทางคล นค ผป วยอาจไมมอ าการใดๆ เลย แต ในรายท มมากอาจเกดอาการดังน – อาการทางผวหนัง ม ไดสองแบบ แบบท 1เปนลมพษ คัน จาก hypersensitivity แบบท 2 เปนแบบcreeping eruption คอพยาธ ไชเป นทางตรงหรอคดเค ยวใตผวหนัง – อาการทางระบบหายใจ พบไดนอย ในบางโอกาสผปวยมอาการปอดอักเสบ ในชวงท พยาธเดนทาง ผานปอด – อาการทางระบบทางเดนอาหาร ม ไดตังแต ปวดทอง คล นไส อาเจยน ทองเดน จนกระทัง การดด ซมอาหารผดปกต ผป วยท มสข ภาพออนแอมาก อาจมอาการรนแรงไดมาก คอมอาการทองเดนรนแรง ขาดอาหาร บวม ตับโต นจฉัยโรค การว การพบตัวออนระยะ rhabditiform larva ปนออกมากับอจจาระท เพ งถายออกมาใหมๆ ท สา คัญคอ พยาธมักอย ท ลาไสเลกโดยเฉพาะแถวด โอดนัม และเจจนัม (iron absorb at duodenum นอกจากน หากตดเช อนานๆสามารถเกด and proximal jejunum) ซ งทาให การดดซม ของiron ไมด ได A
Strongyloidiasis
4
ของ
- ไมดดซมไขมันเลยเกด fatty stool ได แต classic case แลวจะ เปน watery, and mucoid. มทองผกสลับทองเสย และเปนสาเหตท สาคัญของ failure to thrive malabsorbtion
fat and vitamin B 12
and cachexia in immunocompetent children
ขอน ไมนาจะใชกเพราะ วา โจทย ม
history of acute abdominal pain and admitted to the
hospital several times
.
B
Capillariasis
โรคพยาธเเคปลาเรย เปนโรคทองรวงเร อรังท เกดจากการกนปลาดบ โดยพยาธ ตัวกลมท เปน สาเหตคอ เเคปลาเรย ฟล ป ปนสเนนซส (Capillaria philippinensis) อาการสาคัญเเละพบไดบอยคอ อจจาระรวงเร อรังเเละถายครัง ละมากๆ วันละ 5-10 ครัง สวน อาการอยางอ นเชนท พบรวมกคอ ทองลัน โครกคราก ปวดทอง ทองโตกดเจบ คล นไสอาเจยน เบ อ อาหาร ทาใหเกดภาวะขาดสารอาหาร ผป วยจะผอมเเหง ไมมเ ร ยวเเรง กลามเน อลบ ความดันเลอดต า รางกายออนเเอ ภมต านทานโรคลดลง เเละอาจตดเช อรนเเรงถงตายได Key word ท สาคัญ 1. ประวัตกนปลาดบ ตองเปนปลาน าจด 2. Symptoms :watery diarrhea, abdominal pain, edema, weight loss, borborygmus (stomach growling), 3. depressed levels of potassium and albumin in the blood. 4.the parasites damage the cells of the intestinal wall. C . philippinensis infestations are often fatal. ไมเหมอนโจทย เพราะวา capillaria เปน watery diarrhea .
คดวาเปน ขอน เน องจาก pancreatitis ทาใหเกดmalabsorption ไดทัง carb สามารถ เกด acute on top แลวทาใหมา รพ.หลายๆครัง ได protein fat minerals and vitamin ทัง D. TB ileitis เปน chornic diarrhea ไมเดน fatty stool, ผอม น าหนักลด,มักจะเกดใน immune C
Chronic pancreatitis
compromised
.
E
ควรจะม Fevers ,Chills, Night sweats, Lack of energy ,Itching
Lymphoma
5
ขอ 34 ชายอาย 55 ป มอาการ post prandial fullness หลังกนอาหาร ถามการรักษา A. PPI B. EGD Postprandial fullness is defined as an unpleasant sensation like prolonged persistence of food
.
in the stomach
(
)
In the Rome III criteria which classifies functional gastrointestinal disorders FGIDs into four
(. .
/
categories i e , functional dyspepsia, belching disorders, nausea vomiting disorders, and
)
rumination syndrome in adults , bothersome postprandial fullness is described as a major
.
symptom of functional dyspepsia
Postprandial fullness, as well as early satiety, is a popular gastrointestinal symptom which
.
occurs to not only FGID patients but also to healthy subjects However, in both situations, the
.
underlying mechanisms of postprandial fullness remain unclear Differential diagnosis of postprandial fullness dyspepsia Irritable Bowel Syndrome Intestinal Disorders
(
)
Stomach Gastric Ulcer Helicobacter Pylori & Stomach Pain Hirschsprung's & Motility Disorders Cancer of the Stomach Cancer of the Ovary Antispasmodic Drugs Hiatus Hernia Leukaemia
6
ขอ 103 เชา ชด B
A 45 year old male patient, today he has nausea, vomiting and epigastrium
.
.
pain radiated to back He has history of alcohol consumption about 10 years
:
/
PE BP 100 80 mmHg, PR 85 bpm, Icteric sclera with moderate jaundice, no hepatosplenomegaly, mild distension, no guarding
.
Then he got NSAIDs and fluid replacement What is the next appropriated management? A. Ceftriaxone IV B. Omeprazole IV C. Nasogastric decompress D. Somatostatin IV E. ERCP with sphincterotomy
ตอบ E or C อาการของผ ปวยรายน เขาไดกับโรค pancreatitis คอมอาการคล นไสอาเจยน ปวดทองราวไป หลัง ซ ง panreatitis มอย 2 ประเภท คอ 1. Gallstones pancreatitis เกดหลังจากท ม gallstones ผานมายัง common bile duct(CBD) และหลดลงไปใน duodenum % ของ Gallstones pancreatitis เปน passing stone 2 .Alcoholic pancreatitis ผป วยอาจมาดวยอาการปวดทองเน องจาก acute หรอ chronic pancreatitis ก ได ผปวยควรจะ มลักษณะ heavy alcohol drinker คอบร โภค alcohol มากกวา gm ตอวัน เปนเวลาอยางนอย ป อยางไรกตามจากการศกษาพบวามเพยง % ของ heavy alcohol drinker เทานัน ท เปน acute วยกล มน นาจะมปัจจัยอ นรวมดวย เชน smoking หรอ genetic factor ท ทาให pancreatitis และพบวาผป ผป วย sensitize กับ alcohol กลไกในการเกดโรค เช อวา alcohol ทาใหเกดการเพ มข นของ secreatory function รวมกับการท alcohol induced ใหเกด sphincter of Oddi spasm เปนจดเร มตนของ acute pancreatitis นอกจากน alcohol ยังทาให permeability ของ pancreatic duct เพ มข น สงผลให วยคนน ยังตรวจ activated enzyme ทาความเสยหายกับ pancreatic parenchyma และนอกจากน ในผป พบอาการ Icteric sclera with moderate jaundice ท ตรวจพบอาจจะเกดจาก alcoholic pancreatitis ท ตับพังไปจากการด มแอลกอฮอลมาก หรอจาก Gallstones pancreatitis ก ได - หากการเหลองดังกลาวเกดจาก alcoholic pancreatitis ท ตับพังไปจากการด มแอลกอฮอลมากกควร ตอบ C เน องจากผป วยมอาการคล นไส อาเจยน เส ยงตอการเกด aspiration pneumonia
7
- แตหากเกดจาก gall stone กตองตอบขอ E เพราะ ถาเปน gall stone ควร early ERCP ใน 72 ชม.จะ ไดผลดกับผป วยท เปน Gallstone pancreatitis ท มภาวะของ obstructive jaundice ซ งการจะรว า เปน gall stone pancreatitis มัย ก ใหดจาก Ranson’s criteria
’
( )
Ranson s criteria 6,7
’
Ranson s 11 Prognostic
1974 Criteria for
1982 Criteria for Gallstone
Criteria for Pancreatitis
Nongallstone Pancreatitis
pancreatitis
Parameter
วันท นอนโรงพยาบาล ( At Admission) อาย (ป) [Age (years)] >55 จานวนเมดเลอดขาว [White >16,000
>70 >18,000
blood cell count
(cells/mm3)] ระดับนาตาลในเลอด [Blood glucose (mg/dL)]
>200
>220
Lactate dehydrogenase
>350
>400
>250
>250
(IU/L) Aspartate aminotransferase
(U/L) 48 ชม. หลังนอนโรงพยาบาล (During Initial 48 Hours) จานวนความเขมขนเลอดท >10 ลดลง[Decrease in hematocrit (%)]
>10
Increase in blood urea
>5
>2
<8
<8
<60
NA
>4
>5
>6
>4
( / ) Calcium (mg/dL) pO2 (mm Hg) Base deficit (mEq/L) nitrogen mg dL
Estimated fluid
()
sequestration L
8
การรักษาขันตนในผ ปวย pancreatitis - ในผป วยท เปนแบบไมรนแรงจะใหนอนในโรงพยาบาล รวมกับให IV fluid, NPO, ยาแกปวด เฝาระวัง ไวจนกวาจะหายปวดทอง และเม อเร มมเสยงลาไสกลับมาทางานกเร มใหรับประทานอาหารได - ในผป วยอย ในกล มท มอ าการแบบรนแรง งดน า และอาหาร ใหยาแกปวด เชน Meperidine, แต ไมควรใช Morphine เน องจากมรายงานการเพ มแรงตันของ sphincter of Oddy และทาใหระดับ amylase สงข นได นไขมอ าการอาเจยนตลอดเวลาหรอ Bowel ileus เพ อลดโอกาสเกด NG tube จะใส ในกรณทค aspiration pneumonia
การใหสารน าาเกลอ นยมให isotonic saline หรอ colloid โดยอาจตองใหถง 5-10 L ใน 24 ชม. แรก โดย keep CV P ประมาณ 8-12 cm.นา เพ อไม ใหเกดภาวะนาเกน และ congestive heart failure
การดแลทางเดนหายใจ – ให O2 เม อ O2 saturation <90% ใหการดแลทาง metabolic ตาง ๆ เชน ภาวะนาตาลสง, calcium ในเลอดตา เปนตน โดยจะแก ภาวะ calcium ตา กตอเม อมภาวะ neuromuscular irritability การให H2-blocker หรอ PPI จะใหเพ อปองกัน stress ulcer เชน ผป วยตองใช ventilator ฯลฯ ผป วย gall stone pancreatitis สมควร early ERCP ใน 72 ชม.จะไดผลดกับผ ปวยท เปน Gallstone pancreatitis ท มภาวะของ obstructive jaundice ในปัจจบันน จง ยังไมมแ นวทางท ชัดเจนในการใหยา ATB เพ อปองกันภาวะ Infected pancreatic วยท สงสัยวาจะม ภาวะ infected pancreatic necrosis (ไขสง , ปวดทองมาก, ม necrosis ในผป อาการsepsis หรอมเมดเลอดขาวข น) แนะนาใหทา
9
Neurologic Medicine
ขอ 73 ผป วยชายอาย 30 ป ไมม โรคประจ าตัว มาดวยอาการกลามเน อออนแรงหลังกนขาวกลางวัน ตรวจรางกาย muscle weakness 1/5 deep tendon reflex 2+ เกดจากอะไร A. Tetanus B. Butolinum C. Horseshoe crab D. อาหารกระปอง ตอบ C พษจากสารเตโตรโดทอกซน (tetrodotoxin) และเซซทอกซน (sasitoxin) สารเตโตรโดทอกซนและเซซทอกซนมคณสมบัตคลายกัน พบสะสมอย ในสั ตวน าหลายชนด แต ท เปนปัญหาทางการแพทยและพบบอยไดแก ปลาปักเปา( puffer fish) และไขแมงดาทะเล (horseshoe crab) แมงดาทะเลในประเทศไทยมอย ชนด คอ 1.แมงดาถวย หรอ แมงดาไฟ หรอเห-รา (Carcinoscorpius rotundicauda ) แมงดาชนดน เป น แมงดาท มพ ษท เรยกวาสาร tetrodotoxin มพ ษ ชาวบานนามาทาเปน 2.แมงดาจาน (Tachypleus gigas) แมงดาชนดน เปนแมงดาท ไม อาหาร กลไกการออกฤทธ ยับยังกระแสของประจ โซเดยมท ไหลเข าเซลล (sodium channel blockade) ซ งเปนระยะ (phase ) ของขบวนการการเกด depolization ของเซลล ทาให ไมเกดการ action งๆสญเสยไป เซลลท ได รับ potential ของเซลล จงมผลใหขบวนการสงตอสัญญาณไฟฟาของเซลลตา ผลกระทบจากสารพษทัง ชนดมากคอ เซลลกลามเน อและเซลลของระบบประสาท ทัง ประสาทสัง การ (motor nerve) และประสาทรับความรส ก (sensory nerve) แตเซลลสง สัญญาณไฟฟาในกลามเน อหัวใจ จะถกกระทบตอเม อมสารพษฯในขนาดท สง เทานัน ผลจากการยับยัง สัญญาณไฟฟาน ทา ใหมอ าการชา (paresthesia) และออนแรงของกลามเน อทัว รางกาย ท เปนอันตรายคอทาใหกลามเน อการหายใจออนแรงเกดภาวะหายใจลมเหลวและเสยชวต ได โรคพษจากสารเตโตรโดทอกซน และเซซทอกซน มระยะเวลาฟักตัวสัน สวนใหญมักภายใน - นาท หลังกนสารพษชนดน แตนานมากกวา ชัว โมงได ในผป วยบางราย อาการทางระบบทางเดนอาหาร เชน คล นไสอาเจยน ปวดทอง ทองเดน ไม ใชอาการสาคัญ อาจจะพบ หรอไมก ได ระยะแรกผป วยจะมอาการชารอบปากและล น บางรายอาจจะมอาการปวดหัว วงเวยนศรษะและ คล นไสอาเจยนได ตอมาผป วยจะมอาการชาท ปลายน วมอและเทา และมออนแรงของปลายมอและเทา
10
อาการออนแรงและชาน เร มจากสวนปลายส สว นตนแขนตนขาและการหายใจ เรยกวา “ascending วยมอาการกลนลาบาก หนังตาตกและหยดหายใจได การดาเนนของโรคจากอาการ paralysis”ทาใหผป เร มตนจนมภาวะการหายใจลมเหลวมักใชเวลาเปนนาทหรอไมกชัวโมงเทานัน ผป วยท มภาวะออนแรง ทัง รางกายอาจจะทาใหดเหมอนผป วยสมองตายได เน องจากกลามเน อทกชนดรวมทัง กลามเน อรมา นตา ออนแรงไมสามารถตอบสนองตอส งกระตน ใดๆได ในผป วยท รน แรงอาจจะมภาวะความดันโลหตต า (hypotension) และมภาวะหัวใจเตนผดจังหวะ(dysarrhythmia) และหัวใจหยดเตนไดมักตรวจไมพบ reflexภาวะพษจากสารพษทัง ชนดมักจะหายภายใน - วัน โรคโบทลซม (Botulism) โรคโบทลซม ไม ใช โรคท เกดจากเช อโรคโดยตรง แตเกดจากสารพษโบทลนัม (Botulinum toxin) ซ งสรางจากเช อClostridium botulinum เช อ Clostridium botulinum เปนเช อรปแทงตดสกรัมบวก (gram positive bacilli) ซ งเจรญเตบโตได ในภาวะท ไร ออกซเจนเทานัน (obligated anaerobic atmosphere) เช อสามารถอย ในรปของสปอร (spore) กลไกการเกดโรค สารพษโบทลนัมเม อเขาส รา งกายแลว จะมผลตอระบบประสาทอัตโนมัตท ใช สารเอเซตลโคลน (acetylcholine) เปนสัญญาณประสาทและกลามเน อลาย แตสารพษชนดน ไมสามารถผานเขาส ประสาท สวนกลางได สารพษฯจะยับยัง ไม ใหมก ารปลอยสัญญาณประสาทเอเซตลโคลนออกจากปลายประสาท กอใหเกดผลท กลามเน อลายคอทาใหผป วยมภาวะ กลามเน อออนแรง สวนการยับยังท ประสาทอัตโนมัต พาราซมพาเตตก (parasympathetic nervous system) ทาใหมภ าวะของกล มอาการการยับยัง ประสาท โคลเนอรจก (anticholinergic) เชน ทาใหผวหนัง เย อบตางๆแหง สาไสเคล อนตัวชาและกระเพาะ ปัสสาวะไม มแ รงบบตัว ยังสามารถตรวจพบ reflex ได อาการและอาการแสดงในระยะแรกผ ปวยจะเร มมอาการปวดทอง คล นไสอาเจยนและถายเหลว คลายกับภาวะอาหารเปนพษโดยทัว ไป ผป วยโรคโบทลซม จะมอาการออนแรง โดยเร มจากบรเวณ ใบหนา เชน หนังตาตก กลนลาบาก(dysphagia) พดไมชัด (dysarthria) เสยงข นจมก (dysphania, nasal voice) ตาพรามัว ภาพซอนซ งมักจะเรยกวา “ bulbar palsy” การออนแรงดาเนนตอไปเปนหายใจ ลาบาก และอาจเกดภาวะหายใจลมเหลวได ซ งมักเกดภายใน 1-3 วันหลังแรก หลังจากเร มมอาการ ใน ผป วยบางรายอาการออนแรงจะดาเนนตอไปจนทาใหแขนขาและกลามเน อทัว รางกายออนแรง ทาให ผป วยมอาการคลายผป วยสมองตายท ไม สามารถตอบสนองตอส งกระตน ใดๆ แมแตรม านตากอาจจะ ขยายใหญไมตอบสนองตอแสงได ทังท ผ ปวยจะมสตรต ัวด (conscious) พรอมๆ กันนันผ ปวยจะมอาการ ปากคอแหง เจบคอ ทองอดจากลาไสเคล อนไหวลดลง ทองผกและปัสสาวะเองไม ไดผป วยโบทลซม เม อ เกดอาการกลนลาบาก ทาใหเกดการสาลักไดงา ย และเม อมการออนแรงของกลามเน อหายใจทาใหเกด
11
การหายใจลมเหลวไดงา ย หากใหการดแลรักษาเร องทางเดนหายใจและการหายใจไมทันเวลาจะทาให ผป วยเสยชวต ไดงา ย เน องจากภาวะออนแรงท เกดข นมระยะเวลานานเปนสัปดาห จงทาใหม โอกาสเก ด ภาวะแทรกซอนตางๆโดยเฉพาะระบบทางเดนหายใจและการตดเช อไดงาย
บ าย ขอ 144 บาย ชด D ผป วยชายอาย 65 ป มประวัตเ ปน Ischemic stroke เม อ 4 เดอนกอน ตอนน อาการออนแรงดข น เหลอแตอาการพดไมชัดเลกนอย ภรรยาสังเกตวา 1 เดอนท ผานมา ผป วยม ความจาเส อม โมโหงาย มพฤตกรรมเปล ยนไป นกถงอะไรมากท สด A. Panic disorder B. MDD C. Vascular dementia
ตอบขอ C abilities. Vascular dementia เกดไดจาก หลาย conditions เชน
Vascular dementia is a common post stroke problem which affects cognitive function or thinking
1 damage blood vessels and reduce circulation
.
2 depriving your brain of vital oxygen a nd nutrients
. : อาการท เกดกแลวแตbrain area โดย Left-hemisphere strokes are commonly associated with vascular dementia. Symptoms of vascular dementia include: 3 risk factors high blood pressure, high cholesterol and smoking
Memory loss Confusion
12
(
)
Language problems aphasia
Difficulty paying attention or following a conversation Difficulty planning and organizing tasks Difficulty with calculations, making decisions, solving problems Visual orientation problems, hallucinations Impaired motor skills
บ าย ชด C มาดวย fever, headache, irritability, nausea, vomiting, PE: stiffness of neck positive CT: density at temporal lobed LP : open pressure 30 mm H O, RBC 50-100, WBC 300 , (Lymphocyteเดน) , protein สง, glucose ปกต Which of following is the most likely diagnosis? 2
A. Herpes Meningitis
ตอบ จาก CSF profile จะเหนวาสามารถเขาไดกับ viral
ซ ง viral encephalitis นันมหลายตัว Causes of viral encephalitis
(
-
-)
Herpes simplex virus HSV 1, HSV 2
:
(
)
(
)
-
Other herpes viruses varicella zoster virus VZV , cytomegalovirus CMV , Epstein Barr
(
)
(
virus EBV , human herpes virus 6 HHV6 Adenoviruses
)
13
Influenza A Enteroviruses, poliovirus Measles, mumps and rubella viruses Rabies
—
Arboviruses for example, Japanese B encephalitis, St Louis encephalitis virus, West Nile encephalitis virus, Eastern, Western, and Venezuelan equine encephalitis virus, tick borne encephalitis viruses
—for example, La Crosse strain of California virus
Bunyaviruses
— Arenaviruses—for example, lymphocytic choriomeningitis virus ซ ง viral encephalitis ท พบไดบอย คอ herpes simplex virus ซ งมักจะ involve ท temporal lobe ในขณะท JE virus จะ involve ท thalamus แนวทางการรักษา Reoviruses for example, Colorado tick fever virus
14
Respiratory Medicine
ขอ . A 25 y/o woman develops fever and dyspnea for 1 day. she also had history of sore throat and cough. PE: BT 39.4 C BP 100/70 mmHg PR 110 bpm RR 26 /min SpO2(RA) 90 % CXR: bilateral lower lobe alveolar opacity. what is most appropriated mx? A. Oral Azithromycin B.Intravenous ceftriaxone C.Intravenous levofloxacin D. Intravenous ceftriaxone + oral Oseltamivir E. Intravenous levofloxacin + oral Oseltamivir ตอบ B.Intravenous ceftriaxone จากท ผป วยม ไข ไอหอบ desaturation, CXR ผดปกต คดถง pneumonia เกดภาย ใน1วัน onset เรว คดถง bacteria มประวัต เปนหวัด เจบคอ ไอ เช อท นาจะเปนหลักๆ ท ทาใหเกด URI streptococcus pnemo (g +)กับ haemophilus influenza (g-) ยาท ฆา gram +/- ได อยางกวางขวางก ceftriaxone
ถาจะคดถงวาเปนpleural effusion ใน pneumonia กจะคดถง Legionella pneumophila เปน aerobic, Gram-negative bacilli แตเช อน จะม relative bradycardia ดวย onset เรว ประมาณ 2 -3 วัน treatment erythromycin เปนตัวเลอกแรก ,สวน Azithromycin, clarithromycin, levofloxacin, ciprofloxacin and d oxycycline are excellent alternatives. bilateral lower lobe alveolar opacity
15
ขอ 68 ผป วยชายอาย 20 ป ไมทราบ u/d มารพ. ดวยไข ออนเพลย 3 วันกอนมา รพ. PE Mod pale, ับมามโต other WNL CBC Hb 8 Hct 24 WBC 4600 (N60%, L40%) Plt 240,000 jaundice ไมมต found ghost cell, contracted RBC ถาม dx A. Acute aplastic anemia B. G6PD def C. HbH disease D. Thalassemia
ตอบ B.
G6PD def with acute hemolysis
เน องจากผปวยม ไข ออนเพลย ตรวจรางกายมซด
ไมมตับมามโต
PE Mod pale, jaundice
PBS found ghost cell, contracted RBC
ขอ 78 ผป วย ญ 70 ป มาดวยออนเพลยมากข น เดอนกอนมาโรงพยาบาล เคยมประวัตเปน CA stomach ผาตัด partialgastrectomy เม อ ปกอน CBC : Hb 8 MCV 115 Plt 100000 WBC 3500 จง เลอก investigation ท ชว ยในการวนจ ฉัยในผป วยรายน A. Iron study B. Vit B12 level C. Bone marrow D .Ant tuberculosis drugs ตอบ B. Vit B12 level เน องจาก ผปวยทา partialgastrectomy ซ งการดดซม Vit B12 ตองใช IF จาก parietal cell ท stomach ดดซมท terminal ileum ในกรณน ไมสามารถดดซมได เลยทาให เกด B12 deficiency เปนผล ใหออนเพลย และเกด megaloblastic anemia MCV 115
16
ขอ ประวัต ม ไข fatigue, weight loss, constipation , bone pain ตรวจ lab BUN, Cr สง ถามวาควร เจอ complication ใด A.
Hypercalcemia
B.
Hyperkalemia
C.
Hypernatremia
D.
Hypomagnesaemia
E.
Hypocalcemia
ตอบขอ A.Hypercalcemia อาการและผล lab เขากับ multiple myeloma
The presentation of MM can range from asymptomatic to severely symptomatic, with
.
complications requiring emergent treatment Systemic ailments include bleeding, infection, and
.
renal failure; pathologic fractures and spinal cord compression may occur Presenting symptoms of MM include the following
:
1. Bone pain 2. Pathologic fractures 3. Weakness, malaise 4. Bleeding, anemia
(
)
5. Infection often pneumococcal 6. Hypercalcemia 7. Spinal cord compression
/
8. Renal failure Neuropathies
17
ขอ บาย ชด A เดกผห ญงอาย ป มาดวยซด (acute anemia), no medication, no appetite PE : mark pale conjunctiva, Abd: Spleen 1+ no hepatomegaly no distention Blood smear sphero 3+ polychromasia 2+ Reti count 10% Most appropriate management?
. B. Splenectomy C. Steroid D. FFP E. PRC
A IVIG
ผป วยมาดวย acute anemia,no medication, ม hemolytic blood picture PE : mark pale conjunctiva, Abd: Spleen 1+ (splenomegaly บงบอกถง extravascular hemolysis) Problem : acute extravascular hemolysis anemia ซ ง extravascular hemolysis เปนไดจากหลายสาเหต membrane defect (HS,HE) จะเปนจากสาเหตจากอะไร ตองม test มากกวา น ,autoimmune,thalasemia ก ได แตการท ระบวา เชน AIHA ในการ diagnosis of AIHA ตองได 2 criteria: 1) evidence of hemolysis (anemia plus elevated reticulocyte count in the absence of blood loss) 2) evidence of RBC autoantibodies/complement (a positive direct Coombs test) เปนตน ดังนันในกรณน ท ไม ไดบอก lab อ นๆ การท ผป วย anemia มาก จงให PRC ไปกอน
18
ขอ 129. ผป วยชายอาย 50 ป ทา CABG เม อ 2 ปท แ ลว ปัจจ บัน on ยา Warfarin วันน ผ ป วยมา โรงพยาบาลดวยอาการแขนขาออนแรง ทา CT scan พบ intracranial hemorrhage สง lab: PT __ (จา คาไม ได แต prolong) INR 5 หลังจาก off Warfarin แลว ควร management อยางไรเพ อ improve อาการได ไวท สด A.
Vitamin K IV
B.
Tranexamic Acid IV
C.
Fresh Frozen Plasma
D.
Cryoprecipitate
E.
Platelet Transfusion
ตอบ A. Vitamin K IV Wafarin ไปยับยัง Vitamin K ซ งvit K เก ยวกับ factor 2 7 9 10
Treatment options Overenthusiastic use of vitamin K can cause warfarin resistance when anticoagulation is
.
restarted, which exposes a patient to an increased risk of thrombosis Before vitamin K is administered, the potential for warfarin resistance must be balanced against the risk of bleeding
— determined according to the patient’s indication for anticoagulation. The treatment options for patients who have been over -anticoagulated are: ปรับ Dose, off ยา (
)
Oral phytomenadione vitamin K1
19
Intravenous phytomenadione
(
)
Fresh frozen plasma FFP
(
)
Prothrombin complex concentrates PCC
เลอก option ใดกแลวแตความ severe INR 3.5-5: decrease dose warfarin, omit one dose for high risk bleeding (age >75 yrs, concurrent antiplatelet, polypharmacy, liver /renal disease, alcoholism, recent surgery/trauma) INR < 9: vitamin K1, 1.0-2.5 mg PO INR > 9: vitamin K1, 2-5 mg PO INR > 20 or life threatening bleeding: vitamin K1, 10 mg IV, FFP 10 -15 ml/kg (3-4 U), rFVIIa ดังนัน รายน ตอบ Vitamin K IV
Cardiovascular System
ขอ 6 เชา ชด A ผป วยชายไทยอาย 40 ป BP 220/110 mmHg ม sign ของ Lt และ Rt side HF ถาม Treatment
. B. Nitroprusside C. Captopril ตอบ B. จากประวัตผป วยม BP 220/110mm Hg ม sign ของ HF ซ งภาวะดังกลาวเปน hypertension ารรักษาท แนะนาคอการให IV antihypertensive drug ขอน จง ตอบ Nitroprusside และ emergency วธก ในตัวเลอกอ นมแค ในรปรับประทานเทานัน มยา IV อ นๆ เชน Labetalol, Fenoldopam, Clavidipine, Enalaprilat, Nicardipine โดยเปาหมายในการลดระดับความดันโลหตคอ ตองลดลงไมมากกวา 25% mean arterial pressure ใน 2 ชัวโมงแรก เพ อปองกัน cerebral hypoperfusion หรอ coronary A Nifedipine
insufficiency
20
A Nifedipine
เปนยากล ม Calcium-chanel blocker อย ในร ปรับประทาน มผลตอการยับยัง transmembrane influx ของ extracellcular calcium ions ท myocardial และ vascular smooth muscle cell ารเปล ยนแปลงserum calcium concentrations เปนผลใหมก ารยับยัง ของ membrances โดยไมมก cardiac และ vascular smooth muscle contraction, vasodilation ลดperipheral resistance B Nitroprusside
ออกฤทธ โดยเปน vascular smooth muscle relaxant ลด afterload และ preload อย ในรป IV หรับลดความดันในทันท ในกล มผป วยท มภ าวะ form , half -life 2 min., onset of action <2 min ใชสา hypertensive crises และใช ในการควบคมความดันโลหตในขณะการผาตัด โดยการบรหารยาคอ ให 0.25-0.3 mcg/kg/min IV infusionอาจเพ ม 0.5 mcq/kg/min every few minutes เพ อใหลดความดัน โลหตไดตามตองการ โดย usual range : 3-4 mcg/kg/min IV infusion ไมถง 10 mcg/kg/min C Captopril
21
เปนยากล ม ACEI อย ในร ปแบบการรับประทาน ลดความดันจากการลด vasoconstriction ยับยัง การสราง aldosterone ลด sodium/water retention อาการขางเคยงของยา คอ ไอ ผ น leukopenia และ hyperkalemia Reference : http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure /AboutHighBloodPressure/Hype rtensive-Crisis_UCM_301782_Article .jsp#.VimxU9IrLDc ขอ 141 เชา ชด A ญ 60 ป ไมม โรคประจ าตัว มาตรวจพบวาเปน HT BP 150/90 BMI 28 bruit no edema แตม murmur with s4 gallop ถามวา จะใหยาอะไร A.
Propranolol
B.
Thiazide
C.
Enalapril
D.
Furosemide
E.
no renal
Amlodipine
ตอบ C. ในผ ปวยรายน ม S4 gallop เปน sign ของ cardiomyopathy โดยการรักษา วยท มภาวะ cardiomyopathy เปนกล ม ACEI เพราะชวยเร อง Cardiac hypertension ในผป remodeling สวนในตัวยาอ นๆ เชน Beta blocker ควรเปน third generation เชน Carvedilol, Nebivolol, Bucindolol
22
Drug
Class
Side of
Mechanism
Side Effects
Reducing cardiac
Bronchospasm,
contractility and
bradycardia, CHF
renin release
exacerbation,
Action
.
A
-
Beta blocker
Propranolol
impotence, fatigue, depression
.
B Thiazide
Thiazide
Early distal
Decrease NaCl
Hypokalemic metabolic
diuretics
tubule
reabsorption,
alkalosis, hyponatremia,
leading to
and hyper GLUC
decrease diluting capacity of
(glycemia, lipidemia, uricemia, calcemia)
nephrin; reducing Ca excretion
.
C Enalapril
ACEIs
Block aldosterone
Cough, rashes,
formation,
leukopenia,
reducing
hyperkalemia
peripheral resistance and
/
salt water retention
.
D
Loop
Loop of
Reducing
Furosemide
diuretics
Henle
Na K 2Cl
hypokalemia,
cotransporter;
hypocalcemia,
reducing urine
dehydration, gout
//
Ototoxicity,
concentration; increasing Ca excretion
.
E Amlodipine
CCBs
Decreasing
Headache, flushing,
smooth muscle
peripheral edema
23
tone and cause vasodilatation; may also reducing cardiac output
ขอ 143 เชา ชด B ผป วยชายถกพบสลบอย คลาแลวไมมชพ จร หลังจาก CPR แลว EKG เปนดังภาพ (Bradycardia) จะทาอยางไรตอ A. Atropine
24
ขอ 146 ชด A ผ ปวยมาดวยอาการเหน อยมา 6 เดอน ตรวจรางกายพบ PMI ท 6 ICS, 2 cm lateral to ย EKG พบ LVH by voltage left MCL, LV heaving, pansystolic murmur ท Apex radiate ไปรักแรซา criteria นาจะเกดจากอะไร A. Aortic stenosis B. Mitral regurgitation C. Pulmonary hypertension D. Atrial septum defect
ตอบ B. Mitral regurgitation Choice
.
A Aortic stenosis
History
Exam Diagnosis
Most often seen in
May be
PE Pulsus parvus
the elderly
asymptomatic for
et tardus weak,
Unicuspid and
years despite
delayed carotid
bicuspid valves
significant
upstroke and a
can lead to
stenosis
single or
symptoms in
Once
paradoxically split
childhood and
symptomatic,
S2 sound; systolic
adolescence
usually progresses
murmur radiating to
from angina to
the carotids
syncope to CHF to
Dx
death in 5 years
Echocardiography
.
.
/
Etiology
:
.
(
Aortic valve replacement
)
: :
B Mitral
Primarily 2 degree
Patients present
PE Pansystolic
regurgitation
to rheumatic fever
with dyspnea,
murmur radiating to
or chordate
orthopnea, and
the axilla
tendineae rupture
fatigue
.
Treatment
.
Antiarrhythmics if necessary, valve repair or
.
Dx
replacement for
after MI, Infective
Echocardiography
severe cases
endocarditis
will demonstrate regurgitant flow; angiography can assess the severity
.
of disease C Pulmonary
.
Atrial pulmonary
-
Presents with
PE reveals a loud,
hypertension
hypertension
dyspnea on
palpable S2 often
-increasing
exertion, fatique,
split , a flow
pulmonary venous
lethargy, syncope
murmur, and S4, or
-supplement )2 -anticoagulation -vasodilates -diuretics if
with exertion,
parastenal heave
symptoms of right
pressure from left
-
side heart disease
chest pain, and
:
(
)
-
25
-hypoxic
symptoms of right
vasoconstriction 2
-
:
Dx CXR shows
side CHF are
sided CHF
enlargement of
present
degree to chronic
(edema,
central pulmonary
-treat underlying
lung disease
abdominal
arteries, ECG
causes
-chronic
distention, JVD
)
demonstrats RVH
thromboembolic
Echocardiogram
disease
may show signs of
-pulmonary
right ventricle
hypertension with
overload
an unclear, multifactorial etiology
.
D Atrial septum defect
Symptoms of easy
PE reveals a right
-Close to 90% of
fatigability,
ventricular heave;
defects close
frequent
a wide and fixed,
spontaneously,
respiratory
split S2; and a
and most do not
infections
systolic ejection
require treatment
block , fetal alcohol
murmur at the left
-Surgical or
syndrome, and
upper sterna
catheter closure is
Down syndrome
border, there may
indicated in infants
Associated with
-
Holt Oram
(
syndrome absent radii, ASD, first
-
degree heart
)
:
also be a mid
-
with CHF and in
diastolic rumble at
patients with more
the left lower
than a 2 1 ratio of
sterna border
pulmonary to
.
:
Dx
systemic blood
Echocardiogram
flow
with color flow Doppler reveals blood flow between the atria, paradoxical ventricular wall motion, and a dilated right ventricle
26
ขอ 146 ชด C ผป วยหญงอาย 36 ป รับประทานยาเมดคมกาเนดแบบฮอร โมนรวมได 3 เดอน วันน ผป วยมอาการเจบหนาอกขางซายเฉยบพลัน ตรวจรางกายพบไมม ไข , Tachypnea, Tachycardia, neck ฉัยโรค vein engorgement, Normal breath sound, Normal heart sound, จงสง investigate เพ อวนจ A. Spiral CT angiogram
-
B. Chest X ray
ตอบ A. Spiral CT angiogram จากประวัตผ ป วยคดถง pulmonary embolism ซ ง diagnosis test คอ spiral CT with contrast Pulmonary embolism
เกดจาก occlusion of pulmonary vasculature โดย 95% เปน emboli ท มาจาก DVTs มักทา ใหเกด pulmonary infarction, right heart failure และ hypoxemia /
History PE
ม Factors predisposing to thromboembolism ตาม Vitchow’s triad Venous stasis
Endothelial injury
Hypercoagulability
Immobility
Trauma
Pregnancy, postpartum
CHF
Surgery
OCP use
Obesity
Recent fracture
Coagulation disorders eg,
(
/
protein C protein S
)
deficiency, factor V Leiden Increasing central venous
Previous DVT
Malignancy
pressure Severe burns o
o o
อาการแสดงคอ sudden-onset dyspnea, pleuritic chest pain, low-grade fever, cough, tachypnea, tachycardia และอาจพบhemoptysis ได สามารถพบ hypoxia และ hypocapbia ไดจาก respiratory alkalosis ตรวจรางกายพบ loud P2 และ prominent jugular A waves with right heart failure
Diagnosis o
:
(
)
ABGs Respiratory alkalosis hyperventilation with a PO2<80 mmHg
27
o
o
: มักจะปกต หรออาจพบ atelectasis, pleural effusion, Hampton’s hump (a wedge-shaped infarct), or Westermark’s sign (oligemia in the affected lung zone) ECG: ไม ได ใชเพ อการวนจฉัย; สวนใหญพบ sinus tachycardia และ classic triad of S1Q3T3 พบไดนอย—acute right heart stain with an S wave in lead I, a Q wave CXR
in lead III, and inverted T wave in lead III o
(
):
CT pulmonary angiogram with IV contrast Spiral CT Sensitive for pulmonary embolism
o o
o
/ อาจพบ mismatch segmental area วยท มค วามเส ยงตอการเปน DVT หรอ PE D-dimer : sensitive แต ไม specific ในผป จะมประโยชนเพ อการ rule out ในผป วยท มอ าการคลายนอย Lower extremity venous ultrasound: can detect a clot that may have given off V Q scan
the PE Treatment o
:
Anticoagulation
:
-
/
-
-
Acute Bolus followed by weight based heparin infusion low molecular weight heparin
:
/
อยางนอย 6 เดอน พจารณาตาม events และ predisposition exists โดยตอง keep INR=2-3 วย lower extremity DVT ท ม contraindication ในการให IVC filter ทาในผป วยท มป ระวัต recurrent emboli ในขณะท รักษาดวย anticoagulation หรอ ผป Chronic Warfarin LMWH
o
anticoagulants o
o
ทาในเฉพาะผปวยท ม massive DVT/PE ท ทา ใหเกด right heart failure และ hemodynamic instability เทานัน วย immobile ทกราย ควรให SQ heparin หรอ LMWH ใน DVT prophylazis ให ในผป ผป วย intermittent pneumatic compression of the lower extremities และ early ambulation (most effective) Thrombolysis
28
บ าย ขอ 2 บาย ชด D ผป วยชายไทยอาย 70 ป มสข ภาพด ไป fitness exercise แลวม chest pain เม อ 30 นาทกอนมาโรงพยาบาลแตพอมาถงโรงพยาบาลแลว chest pain หาย ตรวจรางกาย BP 130/80 mmHg, no adventitious sound ทา EKG พบ ST elevate at lead II, III, aVF ถามวาจงให appropriate management A.
Morphine
B.
Streptokinase
C.
Aspirin
D.
Nitroglycerine dermal patch
E.
Heparin
ตอบ B. Streptokinase จากประวัต และ EKG ของผป วยเขาไดกับ STEMI โดยการรักษาท เหมาะสมคอการให streptokinase
STEMI
/ มาดวยอาการ acute-onset substernal chest pain ลักษณะอาการเหมอนแนนเหมอนมอะไรมา ทับสามารถเจบราวไปท แขนซาย ขากรรไกร หรอคอได มักพบอาการอ นรวม เชน มเหง อออก หายใจสัน รส ก วงเวยน คล นไสอาเจยน หรอหมดสต ได ตรวจรางกายพบ arrhythmias, hypotension (cardiogenic shock) และ evidence of new History PE
CHF The best predictor of survival is left ventrivular EF
.
Diagnosis
: ST-segment elevations or new LBBB ST-segment depressions and dominant R waves in leads V1-V2 บอกบงถง posterior wall infarct. Sequence of ECG changes : Peaked T wavesST-segment elevationQ wavesTwave inversionST-segment normalizationT-wave normalization ในเวลาหลายชัวโมงหรอ หลายวัน Cardiac enzymes : Troponin I และ CKMB จะสงข นหลังมอาการเจบหนาอกใน 6 ชัวโมง (Troponin I is the most sensitive and specific cardiac enzyme) ECG
29
-
:
ST segment abnormalities
-
ใน leads II,III and aVF สอดคลองกับ inferior MI involving the
ST segment elevation
/
RCA PDA and LCA
-
ใน leads V1-V4 มักบงบอกถง anterior MI involving the LAD
ST segment elevation
and diagonal branches
-
ใน leads I,aVL and V5-V6 บงช ถง lateral MI involving the
ST segment elevation LCA
-
ใน leads V1-V2 (anterior leads) สามารถบงบอกถง acute transmural infarct in the posterior wall หากทา posterior ECG leads จะพบ STsegment elevations in V7-V9 leads ST segment depression
Treatment
30
31
Complications
เปน most common complication ท เกดตามหลัง acute MI และมักเปนสาเหตท ทาใหเสยชวต สวนภาวะแทรกซอนอ นๆท พบได เชน left ventricular wall rupture, VDS, pericarditis, papillary muscle rupture (with mitral regurgitation), left ventricular aneurysm/pseudoaneurysm และ mural thrombi Dressler ’s syndrome เปน autoimmune process ท เกดข น 2-10 สัปดาหหลังจากท ม MI มา ดวยอาการไข pericarditis, pleural effusion, leukocytosis และ ESR เพ มข น ภาวะแทรกซอนท เกดข น สามารถเกดไดดังน o First day : heart failure o 2-4 days : Arrhythmia, pericarditis o 5-10 days : Left ventricular wall rupture (acute pericardial temponade จาก electrical alternans, pulseless electrical activity), papillary muscle rupture (severe mitral regurgitation) o Weeks to months : ventricular aneurysm (CHF, arrhythmia, persistent STsegment elevation, mitral valve regurgitation, thrombus formation)
Arrhythmia
Nephrology
ขอ 105 เชา ชด B A 35 year old male patient. He has fever with chill and flank pain about 3 days. Then he got intravenous ceftriaxone for 3 days but clinical did not improve. PE: A male with shivering, BT 39.0’c, RR 18/min, PR 95 bpm, BP 122/85 mmHg, CVA – tenderness, no pitting edema Lab: Urine culture- E . coli sense to Cephalosporin gr ., IVP- seen left Hydronephrosis with left upper ureteric stone. What is the next appropriated management? A. Continue Ceftriaxone IV
.
B. Change Cephalosporin to Quinolone gr C. Cystoscopy with Ureteral stent insertion D. Extracorporeal shock wave lithotripsy E. Ureterotomy
ตอบ C. Cystoscopy with Ureteral stent insertion
32
จากประวัตเดมผป วยมาดวย Fever with chill and flank pain ซ งเปนอาการของ UTI แตเม อ รักษาแลวอาการไมดข น ทาultrasound พบ hydronephrosis with left upper ureteric stone จัดเปน วยรายน คอ การเอาน วออก และ complicated UTI from ureteric stone การรักษาท เหมาะสมในผป ระบายหนองออก จงตอบขอ c. cystoscopy with ureteral stent insertion Hydronephrosis
มักทาใหเกด urinary tract obstruction โดยในผป วยเดก วยอาจจะเกดจาก BPH, neurologic obstruction สวนใหญเปนท ureteropelvic junction สวนในผป bladder (diabetics/spinal cord injuries), tumors. Aortic aneurysms หรอ renal calculi และสามารถ เกดจาก high-flow urinary flow และ vesicoureteral reflux ได Dilation of renal calyces,
/
History PE
อาจจะไมมอ าการ หรออาจมาดวย flank/back pain, decreasing urine output, abdominal pain และ UTIs Diagnosis
/
/
Ultrasound CT scan to detect dilation of the renal calyces and or ureter Increasing BUN and creatinine Treatment
/
Surgically correct any anatomic obstruction; use laser sound wave lithotripsy
หาก calculi
เปนสาเหตของการอดตัน ในบรเวณท มอ าการอดตัน หรอการทา percutaneous nephrostomy วยท ม urinary outflow insufficientlyและ tube replacement เพ อลดแรงดันเหมาะสมในผป วยท ม lower urinary tract obstruction เชน ในผป วย Foley/suprapubic catheters ทาในผป Ureteral stent placement
BPH
33
บ าย ขอ 10 บ าย ชด D ผป วยชายอาย ป มาดวยอาการ หนังตาบวมทังสองขาง + ปัสสาวะเปนฟอง ผป วยใหประวัตว า รับประทานยาแกปวดเน องจากมอาการปวดเขามาเปนระยะเวลามา สัปดาห PE: pitting edema both legs, BP 140/80 mmHg, BT 37.0 C, UA: Spg. 1.010, Protein 2+, RBC 1020, WBC 0-5 ( ) B. Acute interstitial nephritis (AIN) C. Acute tubular necrosis (ATN)
A. Acute glomerulonephritis AGN
ตอบ B. AIN Choice
.
A acute
Etiology
spicies
-most common in boy, aged 2-14 years. -suddenly
Non infection
develops puffiness
Infection
glomerulonephritis
-most common is
(
Streptococcus
)
AGN
/
History PE
Lab investigation
-CBC: decreasing Hct
Treatment
-Loop diuretics ให ในผป วยท ม edema และ hypertension -Vasodilator drugs ให ในผ ปวยท ม Antibiotics
facial edema in the
-elevated ESR -Low C3, C4 -urine specificity>1.020 -found RBCs and
disease
setting of
RBC casts
hypertension
-hypersensitivity
poststreptococcal
-found proteinuria
อาการของ
vasculitis
infection
-cryoglobulinemia -polyarteritis
-presents
nodosa
oliguria
-vasculitis -collagen-vascular
of the eyelids and
severe
หรอ
encephalopathy
hematuria and
-Henoch-Schonlein -periorbital and/or purpura
pedal edema and
-Good pasture
hypertension
syndrome
.
B acute intestinal
( )
nephritis AIN
-Hypersensitivity -มาดวย nephrotic reactions จากยา syndrome ไดแก ตางๆ ท common edema, massive คอ antibiotics และ proteinuria with
-urine reveals
-symptomatic
proteinuria in
treatment
nephrotic range,
-Steroids :
hematuria and
Prednisolone high
NSAIDs
hypoalbuminemia
presence of WBCs
dose for 4 6
-Immunologic
-มักพบในผ ปวย สงอายทม ก ารใชยา
without bacteria
weeks
disease
NSAIDs
-incresing serum potassium level
-
34
Acute transplant
-
with low
rejection
bicarbonate level
-Infection เชน
-kidney biopsy
CMV
show features of minimal change nepthosis
.
C acute tubular
(
)
necrosis ATN
-CBC: anemia,
-correct oliguria
-hypovolemic
พบในผป วยท ม ประวัต frequently
dysfunctional
with IV loop
states
reveals recent
platelet
diuretics
-low cardiac output
hypotension,
states
sepsis, muscle
-dialysis -elimination of
-systemic
necrosis or volume
vasodilation,
depletion
sepsis,
-serum creatinine เพ มข น >=26 micromol/L ใน 48 ชัวโมง หรอ เพ มข น 1.5 เทาจาก
anaphylaxis, DIC
reference value
-renal -impaired renal
-urine output < 0.5 mL/kg/hr UA: positive
autoregulatory
dipstick for blood
response
with typical
Toxin
absence of RBCs
-Amphotericin B -Radiographic -Cyclosporine and
-hyperkalemia -
Ischemic
vasoconstriction
Aminoglycoside
tacrolimus
-Cisplatin Exogenous
-myoglobiuria, rhabdomyolysis
-hemoglobinuria -acute crystalinduced nephopathy
-multiple myeloma
hyperphosphatemia
-hyperuricemia
nephrotoxins
35
Dermatological Medicine
ขอ 71 เชา ชด A male 55yr old CC : erythrematous greasy scaly plaque at eyebrow , nasolabial fold, and ext. Ear what is the Dx A. Roseolar B. Psoriasis vulgaris C. Acne D. Seborrheic dermatitis ตอบ D. Seborrheic dermatitis ผป วยมอาการเขาไดกับโรคน คอ erythrematous greasy scaly plaque ท บรเวณ eyebrow , nasolabial fold และ external Ear ของแต ละโรค
CLINICAL FEATURES
(
)
Seborrheic dermatitis ADULTS
Dandruff Erythematous patches with loose dry or greasy
-
scale distributed in sebaceous gland regions face
(eyebrows, nasolabial folds, and retroauricular areas) scalp, chest, ears Acne
Two types of lesions predominate effect chest and back
- Noninflammatory -
open
("black heads") and closed ("white heads)
comedones
- Inflammatory -
papules, pustules, cysts, nodules; deep lesions leave scars,
inflammatory papules, pustules & nodules on back and check with early scarring
36
Rosacea
Common chronic inflammatory disorder of pilosebaceous units and vasculature of the
.
face
:
History Easy and recurrent flushing, exacerbated
(
)
by heat shower, hot drinks , spicy foods, sunlight, cold, alcohol stress Erythema, telangiectases, papules, and pustules of central face; no comedones in contrast to acne, Sebaceous hyperplasia
Psoriasis
Well demarcated erythematous plaques covered with thick adherent silvery scales
(แกะแลวมเลอดออกจาก superficial vein dilatation) สองขางของรางกาย) Symmetric eruption (เปนทัง Koebner phenomenon (new lesion occur at side of skin trauma)
Auspitz sign
Psoriasis vulgaris
Most common form of Psoriasis Red, scaly, symmetrically plaques
– scalp, elbow, knee,
Extensor area
lumbosacral areas, buttock, umbilicus
37
ขอ 72 female 28 yr old postpartum 3 mo CC: hair loss without scar , pull test positive c cup at proximal of hair . What is the Dx? A. Alopecia areata B. Aldosterone…. C. Tinea capitis
:
เน องจากมประวัตผมรวงหลังคลอด 3 เดอนและ hair pull test positive สวน cup at proximal of hair อันน ไมรจ รงๆวาคออะไร ลองหาแลวไมเจอ Answer Telogen effluvium
กล มผมร วงทัวศรษะท พบบอย คอ ผมระยะพักรวง (telogen effluvium) telogen effluvium
ปกต 90-95% อย ในระยะเจร ญ (anagen) มอาย 2-6 ป รอยละ 5-10 อย ในระยะพั ก (telogen) ปกตเสผมระยะพักจะรวงประมาณ วันละ 50-100 เสน หลังจากนัน จะมเสนผมระยะเจรญใหมขน มา แทนท นอกจากนันยังมผมสวนนอยอย ในระยะเปล ยน (catagen) สภาวะผดปกต ใดท ทา ใหเสนผม จานวนมากอย ในระยะพั กจะเกดอาการผมรวงระยะพักตามมาได สาเหต : ผมรวงหลังคลอด 2-3 เดอน เน องจากชวงท ตังครรภเสนผมอย ในระยะเจร ญนานเกน กาหนด หลังคลอดเสนผมท อย ในระยะเจร ญจานวนมากเขาส ระยะเปล ยนและระยะพัก จงพบผมรวงระยะ พักจานวนมาก สาเหตอ น เชน ภาวะเครยด การเจบปวยหนัก การขาดอาหาร ยา (ยากล มวตามนเอ, ยา ไทรอยด, heparin, ยากันชัก, ยาเคมบาบัด) จะทาใหเสนผมระยะเจรญส นสดกอนกาหนด ตรวจรางกาย : hair pull test พบเสนผม 3 เสนข นไป [Hair pull test คอ การรวบเสนผม ประมาณ 50 เสนดวยสองน วมอ (น วโปงกับน วช ) แลวรดจากโคนผมออกไป นับเสนผมท หลดตดน วมอ ผต รวจ ทาซ าหลายครัง ในตาแหนงอ นของศรษะ หากพบตังแต 3 เสนข นไปตอครัง ใหถอวาผลบวก] กล มผมร วงเฉพาะท ไดแก Androgenic alopecia, Alopecia areata, Tinea capitis Androgenic alopecia
เปนสาเหตของผมรวงท พบบอยท สด ของผ ชายและผห ญง มความสัมพันธกับฮอร โมน าย testosterone จะถกเปล ยนเปน androgen และการถายทอดทางพันธกรรม ในผช dihydrotestosterone ดวยเอนไซม 5-alpha-reductase ซ งม 2 ประเภท คอ ประเภทท 1 และ ประเภทท 2 โดย 5-alpha-reductase พบท sebaceous gland และ Liver สวน 5-alpha-reductase ประเภทท 2 พบท หนังศรษะ เครา ขนท อก และตอมลกหมาก การขาดยนของเอนไซม 5-alpha-reductase ประเภท ท 2 จะยับยังการเกดผมบางแบบกรรมพันธ ผช ายผมบางจากกรรมพันธ จะมระดับ 5-alpha-
38
ปกต สวนผท ผ มไมบางเปนผท ม ค วามผดปกตของเอนไซมน ผห ญงกลไกการเกดผมบาง คลายกับผช าย reductase
อาการ : ในผช ายอาจเร มบางลงดานขางของหนาผาก (Frontoparietal) หรอสวนยอด (vertex) กอนท จะขยายเปนศรษะลานและเหลอผมดานขางและทายทอย สวนในผห ญงมักพบอาการผมบางท สวนยอดของศรษะโดยยังคงเสนผมท หนาผาก Alopecia areata
พบไดประมาณรอยละ 2 ของประชากร พบไดทกชวงอาย อาการ : มักมอาการเฉยบพลัน วงผมรวงมักเปนทรงกลมหรอร ขอบชัด ในวงผมรวงเสนผม หายไปเหลอแตหนังศรษะท มผ วเรยบเหมอนผวหนังปกต ท ของของวงผมรวงจะมเสนผมท โคนต บแคบ แตสว นปลายมขนาดใกลเคยงเสนผมปกตคลายเคร องหมายอัศเจรย( !) Tinea capitis
โรคตดเช อกลากท เสนผมและหนังศรษะสวนใหญเกดจาก Trichophyton spp. และ Microsporum spp. โดยเช อกลากจะใช keratin ท เสนผม เลบ และผวหนังเปนอาหาร พบไดบอยในเดก อาย 3-14 ป อาการ : ผมมรวงเปนวง ม 3 ลักษณะ คอ วงผมรวงเกลดสเทา (gray patch) วงผมรวงจดดา (black dot) และชันต (kerion) . เลกนอย
– วงผมรวงท มเกลดสเทาท หนังศรษะและเกาะท เสนผม เสนผมหักเหนอหนังศรษะ
1 Gray patch
. – วงผมรวงท มจ ด ดาโดยไมพบเกลดหรอต มหนอง เสนผมท ตดเช อกลากจะหักในระดับ เดยวกับหนังศรษะคลายตอเสนผม มักพบตอเสนผมน ในเสนผมท ยาวปกต 2 Black dot
. – มอาการคันและเจบจากต มหนองหรอฝท ร ข มขน มักพบรวมกันเปนกล มกอน และมตอม น าเหลองโต 3 Kerion
39
ขอ 93 บาย ชด C ผช ายชอบเลนฟตบอล มาดวยผวหนังมลักษณะ multiple hypopigmented macules าการใดๆ ถาม Diagnosis and patches with whitish scale ท บรเวณหนาอกและแผนหลัง ไมมอ A.
Pityriasis alba
B.
Tinea corporis
C.
Pityriasis versicolor
D.
Psoriasis
E.
Seborrheic dermatitis
ตอบ C. Pityriasis versicolor เน องจาก lesion เปน hypopigmented macules and patches และม scale ท บรเวณลาตัว และ ผป วยชอบเลนฟตบอลจงสัมผัสอากาศรอนอย เสมอ ซ งเขาไดกับโรคน 1. Pityriasis versicolor - Malassezia furfur - History: Usually asymptomatic, young adults typically affected; common in hot and humid environments. - Physical: Round to oval macules and patches on the trunk, different colors (White, orange-brown dark-brown) very fine scale, postinflammatory hypopigmentation often noted
- Investigations: KOH test reveals diagnostic "spaghetti & meat- balls" (hyphae & spores)
.
2 Pityriasis alba
- common skin disorder in children and young adults. - Sign and symptom : rounded, oval, or irregular plaques that are red, pink, or skin colored and have fine lamellar or branny scaling with indistinct margins, usually 1-4 cm in diameter, found on the face, upper arms, neck, or shoulders (the legs and trunk are less commonly involved)
. - circular plaque with a well-demarcated border (ringworm of the body) 4. Psoriasis - Well demarcated erythematous plaques covered with thick adherent silvery 3 Tinea corporis
scales
.
- Erythematous patches with loose dry or greasy scale distributed in sebaceous gland regions-face 5 Seborrheic dermatitis
40
ขอ 130 บาย ชด D rash ทัวตัว เคยเปนเม อสามเดอนท แลว PE : wheal and flare ถาม tx A.
triamcinolone tropical
B.
oral cetirizine
C.
oral azathioprine
D.
oral prednisolone
ตอบ B. oral cetirizine เพราะผป วยรายน เป น urticarial rash (wheal and flare) การรักษา ทาได โดย การกาจัดสาเหตหรอหลกเล ยงปัจจัยกระตน และ รับประทานยา anti-histamine เชน chlorpheniramine , hydroxyzine, cetirizine, loratadine หรอ fexofenadine ยาทาอาจใช calamine lotion ทาบอยๆเม อม อาการ หรอใชแปงเยนหรอผาเยนประคบก ได เร อง Skin: เอกสารประกอบการสอนโรคผวหนัง อ.นพ. ประทป วรรณสสร (ชสเรยน ป 3) ชทเรยน papulosquamous eruption ของ อ.พญ.พวงเพชร Benjamin Barankin and Anatoli Freiman, Derm notes : clinical dermatology pocket guide, 2006 Reference
Endocrine System
ขอ 72 ผป วยหญงไทยอาย 40 ป ม โรคประจาตัวเปน Grave disease ไดรับยา MMI ประมาณ 1 ป วันน มาโรงพยาบาลมอาการหอบเหน อย ตรวจรางกาย BT 37.3 heart irregular rhythm สง thyroid function test ปกตทกคา จง management A. PTU B. Increase dose MMI C. Continue MMI D. Thyroidectomy E. I131 ขอน ไมรจ ะตอบอะไรจรงๆ เราคดวาโจทยมันไมครบอะ ถา TFT ปกตทก คาจรง ผป วยคนน กจ ะ อย ในภาวะ ละ 5 มก. จนเหลอขนาดนอย euthyroid stage หลักการรักษา คอ ควรลด dose MMI ลงครัง ท สด ท สามารถควบคมใหอย ในภาวะ euthyroidism ไดแลวใหยาตออก 6 เดอน เพ อปองกันการกาเรบ ของโรค ถาคดวาผ ปวยอย ในภาวะ euthyroid อาการหอบเหน อย และ heart irregular rhythm กนาจะ เกดจากสาเหตอ น ท ไม เก ยวกับthyroid ขอน กน าจะตอบ Continue MMI
41
ลองถามอาจารยอนชต (ENT) แลว อาจารยบอกวา ขอน เขานาจะถามการ management ของ thyroid storm มากกวา เพราะเขาใหอาการของ thyroid มาและ thyroid function test กควรจะผดปกต ดวย TFT ควรจะม serum T3, T4 สง (ถา Euthyroid ก ไมควรจะมอาการของ thyrotoxicosis ถาม อาการ กตองหาสาเหตของแตละอาการไป ไมเก ยวกับ thyroid แลว) ขอน อาการหอบเหน อย และ heart irregular rhythm เปนอาการของ thyrotoxicosis ซ งนาไปคดคะแนนของ Wartofsky ถาได มากกวา 45 คะแนนกวน จฉัยวาเปน Thyroid crisis (thyroid storm) ควรใหการรักษาโดยการ admit ให IV fluid ให PTU 900-1200 mg/day แบงใหทก 2-4 ชัวโมง หลังจากให PTU ไป 1 ชัวโมง ควรให ทธ ยับยัง การปลอยฮอร โมนจากตอมธัยรอยด และ Lugol ‘s solotion 5 หยด ทก 6 ชัวโมงซ งยากล มน มฤ ลดการเปล ยน T3 เปน T4 ท peripheral tissue ตอมาให propanolol 20-40 mg ทก 6 ชัวโมง เพ อยังยัง การออกฤทธ ของ thyroid hormone ตอ peripheral tissue และให hydrocortisone 300 mg/day เพ อ ยับยัง การเกด peropheral conversion ของ thyroid hormone นอกจากนันใหรักษาตามอาการ เชน เปนไขก ให ยาลดไข และรักษา precipitating cause เชน การตดเช อ เปนตน ถาขอน ถาม thyroid storm กตอบให PTU : ผศ.พญ.รพพร โรจนแสงเรอง ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน คณะ แพทยศาสตร รพ.รามาธบด Ref Endocrine emergency
: นพ. ฉัตรเลศ พงษ ไชยกล : ภาวะธัยรอยดฮอร โมนเปนพษ ( Thyrotoxicosis ) www.chatlert.worldmedic.com/docfile/th.doc Ref
42
หมายถง การทางานของตอมธัยรอยดท เพ มมากกวาปกตแลวทาใหเกดการสราง ฮอร โมนธัยรอยด ในเลอดท สงข น Hyperthyoidism
หมายถง ภาวะท รางกายมอาการและอาการผดปกตท แสดงออกเน องจากมระดับ ฮอร โมนธัยรอยด ในเลอดสงกวาปกตจากสาเหตตางๆ เชน hyperthyroid ตอมธัยรอยดอักเสบ เน องอก รังไข การไดรับยาท เปนฮอร โมนไทรอยด เปนตน Thyrotoxicosis
’ เปนสาเหตท พ บไดบอยท สด ของภาวะธัยรอยดฮอร โมนเปนพษ พบได ในผป วยทก กล มอาย แตจะพบไดบอ ยในชวงอาย 20-50 ป โดยพบในเพศหญงบอยกวาเพศชายประมาณ 5-10 เทา เน องจาก Graves' disease เปนโรคออโตอมมน จงอาจพบญาตพ นองในครอบครัวเปนโรคในกล ม น ดว ย ลักษณะท สา คัญทางคลนก ไดแก ภาวะฮัยเปอรธัยรอยดสซม , ตอมธัยรอยด โตแบบทัว ๆไป ( diffuse goiter ) , มอาการแสดงทางตา ( ophthalmopathy ) และการเปล ยนแปลงท ผวหนัง ( dermopathy ) ท เรยกวา localized myxedema Graves disease
43
การรักษา การรักษาภาวะฮัยเปอรธัยรอยดสซม ท เกดจากโรค Graves' disease ม 3 วธ คอ การรักษาดวยยา ( Medical treatment ) 2. การผาตัดตอมธัยรอยด ( Subtotal thyroidectomy ) ) 3. การรักษาดวยสารรังส ( Radioactive iodine: I การเลอกวธก ารรักษา จะตองพจารณาถงขอดขอ เสยในแตละวธ ความเหมาะสมของผป วยใน แตละรายโดยความคานงถงอาย, ความรนแรงของโรค ,ระยะเวลาท เปนโรค, ขนาดของตอมธัยรอยด , โรคประจาตัวของผป วย , ความสม าเสมอในการรักษา ,ความชานาญของแพทยผ ให การรักษา, คาใชจา ยในการรักษารวมทังความสมัครใจของผปวยหลังจากท ได อธบายใหผ ปวยเขาใจการรักษาแตละ วธแ ลว อยางไรกตามพบวายังมความแตกตางในการเลอกวธก ารรักษาในแตละสถาบัน ซ งหลักเกณฑ ท ใชชว ยพจารณามดังน -ในกรณท ผป วยอายนอย มอาการและอาการแสดงของภาวะธัยรอยดฮอร โมนเปน พษท มค วาม รนแรงไมมาก ระยะเวลาท เปนไมนาน ตรวจรางกายพบวาตอมธัยรอยดมข นาดโตเลกนอยหรอปาน กลาง สามารถรับประทานยาไดสม าเสมอ ควรเลอกใหการรักษาดวยยาตานการทางานของตอมธัย รอยด เน องจากจะตอบสนองตอการรักษาด ม โอกาสหายขาดจากโรคน ในอัตราท สง -ในกรณท ผป วยมอาการและอาการแสดงของภาวะธัยรอยดฮอร โมนเป นพษท มค วามรนแรงมาก ระยะเวลาท เปนนาน โดยเฉพาะนานเกน 1 ปข น ไป ตรวจรางกายพบมตอมธัยรอยดมข นาดโตมากและ ฟังไดเสยง bruit ท ตอมธัยรอยด ควรเลอกการรักษาดวยการผาตัดหรอรังสรักษา เน องจากการใหการ รักษาดวยยาตานการทางานของตอมธัยรอยดจะตอบสนองตอการรักษาไมด มักจะตองใชยาในขนาดสง และหลังจากหยดยาอาการจะกาเรบอยางรวดเรว สวนการจะพจารณาวาจะใหการรักษาดวยการผาตัด หรอรังสรักษานัน ใหพจารณาท อายของผป วย ถาผป วยมอายมาก โดยเฉพาะถามากกวา 40 ป ควร เลอกใชรังสรักษา เน องจากผปวยอายมากมักจะม โรคแทรกซอนซ งเปนปัจจัยเส ยงตอการผาตัด ใน กรณอายนอย ควรเลอกใชการรักษาดวยการผาตัดเพราะผป วยสวนใหญมร า งกายแขงแรงทนตอการ ผาตัดไดด สาหรับการเลอกใชรังสรักษานันอาจพจารณาในผป วยท ได รับการรักษาดวยยาแลวอาการ ไมดข น ,ผป วยม โรคทางอายรกรรมอ นๆอย หรอผท อ าการกาเรบหลังจากการรักษาดวยยาหรอภายหลัง การหยดยา 1.
131
การรักษาดวยยา (Medical treatment) 1. การรักษาดวยยาตานการทางานของต อมธัยรอยด ( Anti-thyroid drugs ) ยาตานการทางานของตอมธัยรอยดท ใช ในการรักษาอย ในกล ม thionamide ซ งม 3 ชนดไดแก Propylthiouracil ( 6-propyl-2-thiouracil : PTU ) Methimazole ( 1-methyl-2-mercaptoimidazole : MMI )
44
( 1-methyl-2-thio-3-carbethoxy imidazole : CMI ) จะถกเปล ยนเปน MMI เม อ เขาส รางกายฃ ยาท ม ใช ในประเทศไทยไดแก PTU และ MMI ซ งมคณสมบัตทางเภสัชวทยา ดังแสดงในตาราง ตาราง แสดงคณสมบัตท างเภสัชวทยาและผลขางเคยงของยาตานการทางานของตอมธัยรอยด Carbimazole
PTU
MMI
%
Serum protein binding
75
-
nil
. ชัวโมง
Serum half life
-
15
46
ชัวโมง Volume of distribution
20
ลตร
40
ลตร
Metabolism of drug during illness Severe liver disease Severe kidney disease
ปกต ปกต
ลดลง ปกต นอย
Levels in breast milk
นอย
มากกวา มากกวา
Potency
1
10
Inhibition of peripheral conversion
ม
ไมม
Transplacental passage
of T4 to T3
.%
All adverse reactions
71
.%
33
Major adverse reactions Agranulocytosis
. %(idiosyncrasy)
04
. %(dose
01
)
related
Hepatotoxicity
hepatocellular damage
cholestasis
Vasculitis
พบบอยกวา
พบนอยกวา
ธการบร หารยา ขนาดและว โดยทัว ไปขนาดเร มตนท ใช ในการรักษา Graves' disease แนะนาให PTU ขนาด 100-300 มก./ วัน โดยแบงใหวันละ 3 ครัง หรอ MMI ขนาด 10-30 มก./ วัน โดยสามารถแบงใหวันละ 2 ครัง หรอใหเพยงวันละครัง เดยวซ งไดผลดเชนกัน ในผป วยท มระดับ ธัยรอยดฮอร โมน ในเลอดสง คอนขางมากหรอในรายท อาการมาก ควรใหยาในขนาดสง เชน PTU 300 มก./วัน หรอ MMI 30 มก./วัน และควรแบงใหวันละ 3-4 ครัง จะดกวาการใหเพยงวันละครัง อยางไรกตามมการศกษาในคน ไทยพบวาการใหยา PTU 150 มก./วัน แบงใหวันละ 3 ครัง หรอ MMI 15 มก .ใหวันละครัง สามารถ ทาใหผป วยเขาส ภาวะ euthyroidism ได ในกรณทเ ร มใหการรักษาในขนาดของยาท นอยสามารถท จะ เพ มขนาดของยาไดถาการตอบสนองตอยาไมดหลังจากท ผป วยมาตดตามการรักษา อยางไรกตามการ ใหยาในขนาดสงควรตดตามการรักษาอยางใกลชด เพ อปองกันการเกดภาวะแทรกซอนจากการรักษา
45
มหลักในการเลอกใชยา ดังน - ในกรณท ผป วยลมรับประทานยาบอยหรอไมรว มมอในการรักษา ควรเลอก MMI เน องจาก
มคา คร งชวตยาวกวา PTU ทาใหสามารถบรหารยาวันละครัง เดยวได - ในกรณทผ ปวยตัง ครรภหรอกาลังใหนมบตร ควรเลอกใชยา PTU เน องจากผานรกและขับ ออกทางน านมมารดานอยกวา MMI นอกจากน MMI อาจทาใหเกด aplasia cutis ท หนังศรษะของทารกได - ในกรณทอ าการของภาวะธัยรอยดฮอร โมนเปนพษชนดรนแรง เชน ภาวะวกฤตจากตอมธัย รอยด ควรเลอกใช PTU เน องจากมฤทธ ยับยังการเปล ยน T4 ไปเปน T3 ท เน อเย อสวนปลายจะทา ให ระดับซรัม T3 ลดลงเรว ซ ง T3 ออกฤทธ แรงกวา T4 ในขณะท ทธ ดังกลาวน ทา ใหการใช PTU ไดผลดกวา MMI ไมมฤ - MMI มความแรงมากกวา PTU ในขนาดยาท เทากัน โดยมความแรงมากกวาประมาณ 10 เทา - พบวาการใช MMI มอัตราการเกดภาวะเมดเลอดขาวต า ( agranulocytosis ) ต ากวา PTU โดย ผลไมพงประสงคทเ กดจาก PTU จะไมข นกับขนาดยาท ใช ( idiosyncrasy ) ในขณะผลไม พงประสงคทเ กดจาก MMI นันข นกับขนาดยาท ได รับ ( dose dependent ) ซ งสามารถควบคม ได โดยท การใหยา MMI ในขนาดนอยกวา 25 มก.ตอวัน จะม โอกาสเกดผลไมพงประสงค ดังกลาวนอยมาก - MMI อาจทาใหเกดผลขางเคยงตอตับโดยทาใหเกดการคัง ของน าด ( cholestasis ) ซ งมความ รนแรงนอยกวาท เกดจาก PTU ซ งทาใหมก ารทาลายเซลลตับและอาจเกดข นอยางรนแรงได นอกจากน พบวา PTU อาจทาใหเกดผลไมพงประสงคซ ง แมวาพบไดนอยแตรนแรงไดบอ ย กวา เชน polyarthritis, vasculitis , glomulonephritis และ lupus- like syndrome
ขอบ งชในการรักษาดวยยาตานการทางานของต อมธัยรอยด - ผป วยท มภาวะธัยรอยดฮอร โมนเปนพษท เกดจากภาวะ hyperthyroidism ทกชนด - ในผป วยตัง ครรภหรอใหนมบตร ถามภาวะ hyperthyroidism ควรพจารณาใหการรักษาดวยยา กอน ควรเลอกใช PTU มากกวา MMI - ในการรักษา hyperthyroidism ในระยะแรกเพ อใหผป วยเขาส ภาวะ euthyroidism กอนทาการ รักษาดวยการผาตัด หรอ I ตอไป หรอใช ในการควบคมภาวะ hyperthyroidism ท ยังมอย ภายหลังการใหการรักษาดวย I - ผป วยท มอ าการรนแรง เชน thyroid crisis - ผป วยท มอ าการกาเรบหรอมขอ หามหรอมความไมสะดวกในการรักษาดวยวธอ นเชนการผาตัด หรอ I ซ งอาจตองใหยาตานการทางานของตอมธัยรอยด ในระยะยาว - ในผป วยเดก 131
131
131
46
ขอหามใช ผท เกดผลไมพง ประสงคท รนแรงจากการใชยา หรอในรายท แพยา ผลไมพงประสงคของการยาตานการทางานของธัยรอยด แบงไดเปน 2 ชนด ไดแก 1. ชนดไมรนแรง พบประมาณรอยละ 1-15 ไดแก ผ นคัน, ลมพษ , ไข, ปวดขอ, ขอ อักเสบ, คล นไส, อาเจยน, เมดเลอดขาวต าชัว คราว, การรับรสและกล นผดปกต โดยทัว ไปอาการไมพง ประสงคมักเกดใน 2-3 สัปดาหแรกหลังเร มการบรหารยา และมักหายไดเองแมวาผป วยยังไดรับยาอย โดยสวนใหญสามารถแก ไขไดดวยการใหยาตานฮสตามนรวมดวย ในกรณท เปนมากสามารถใหยาตานการ ทางานของตอมธัยรอยดอกชนดหน งได 2. ชนดรนแรง พบประมาณรอยละ 0.2-0.5 ไดแก ภาวะ agranulocytosis ( จานวน granulocyte ในเลอดต ากวา 250 เซลล/ลบ.ซม. ) , ตับอักเสบ (PTU) , cholestatic jaundice ( MMI ) , aplastic anemia , thrombocytopenia , vasculitis , hypothrobinemia ( PTU ) , hypoglycemia ( MMI ) , myosistis ( MMI ) ซ งการเกดผลไมประสงคชนดรนแรงน จะตองหยดการรักษาดวยยาตานการทางานของ ตอมธัยรอยดแลวเปล ยนการรักษาเปนวธอ นแทน . ยาตานการทางานของต อมธัยรอยดอน ๆ 2.1 ยาตานบตาแอดรเนอรจค ( Beta – adrenergic antagonist ) เน องจาก hyperthyroidism จะมการทางานของระบบประสาท Sympathetic เพ มมากข น โดย ธัย รอยดฮอร โมนจะทาหนาท สงเสรมการออกฤทธ ของ cathecolamine ท Beta receptor และอาจทาให วยมอาการท เกดจากระบบประสาท Sympathetic Beta receptor เพ มจานวนมากข นดวย จงทาใหผป ทางานมาก ยา Bata-blocker มฤทธ ยับยัง peripheral conversion จาก T4 ไปเปน T3 และ มฤทธ ในการ ยับยัง ผลของธัยรอยดฮอร โมนตอ peripheral tissue ใช ในกรณทต องควบคมอาการท เกดจากระบบ ประสาท Sympathetic มาก เชน อาการใจสัน ชพจรเตนเรว อาการมอสัน เหง อออกมาก เปนตน สามารถบรหารยารวมกับยาตานธัยรอยด เชน PTU หรอ MMI เพ อชวยใหผป วยอาการดข นเรว โดยเฉพาะในระยะแรกของการรักษาเน องจากยาตานธัยรอยด PTU หรอ MMI ยังออกฤทธ ไมเตมท การ บรหารยา Bata-blocker ท ใชบอ ย ไดแก propranolol ในขนาดวันละ 20-60 มก.ตอวัน แบงใหวันละ 2-3 ครัง การใหยากล มน โดยทัว ไปควรใหยาในระยะแรกท เร มใหยาเทานัน ประมาณ 1-2 เดอน เม อผป วยม ภาวะ hyperthyroidism ดข นสามารรถลดขนาดยา propranolol ลงและหยดยาได ในท สด ในกรณท ผป วย อาการไมรนแรงมากอาจไมมค วามจาเปนตองใหยา Bata-blocker เลยก ได อยางไรกตามกอนใหยาทกครัง จะตองพจารณาเสมอวาผ ปวยมขอ หามในการใชยากล มน หรอไม ไดแก asthma, chronic obstructive pulmonary disease, heart block, congestive heart failure, pregnancy ( 2 , 3 trimester ) ซ งอาจ ใชยากล มอ นแทนได เชน diltiazem, reserpine 2
nd
rd
47
. ’ หรอ SSKI ( Saturated Solution of Potassium Iodine ) มฤทธ ใน การยับยัง การหลัง ธัยรอยดฮอร โมนออกจากตอม จะชวยทาใหระดับธัยรอยดฮอร โมนในกระแสเลอดลดลง เรว ยาน มผ ลในการรักษาในระยะสันประมาณ 2-4 สัปดาหหลังจากนัน การรักษาจะไม ไดผล เน องจาก เกด escaped phenomenon ขนาดท ใช ประมาณ 5- 10 หยดทก 8 ชัวโมง ขอบงช : ใช ในผป วยท มภาวะ hyperthyroidism ท มอ าการรนแรงมาก เชน ภาวะวกฤตจาก ตอมธัยรอยด ( thyroid storm ) หรอผป วยท มอ าการทางหัวใจรนแรง ไม ใช ในการรักษาภาวะ hyperthyroidism ในระยะยาว อาการไมพง ประสงค ไดแก ผ น , ไข ,ตอมน าลายอักเสบ , เย อยตาอักเสบ , เย อบจมกอักเสบ , หลอดเลอดอักเสบ , การระคายเคองของระบบทางอาหาร , ความผดปกตทางระบบโลหตวทยา ไดแก 2 2 Lugol s solution
leukemoid eosinophillic granulocytosis
.
มฤทธ ยับยังการหลัง ธัยรอยดฮอร โมนจากตอมธัยรอยด , ยับยัง preipheral conversion จาก T4 ไปเปน T3 และยังมฤทธ กดกระบวนการอมมน ( immunosuppression ) โดยกลไกท ยับยัง peripheral conversion จาก T4 ไปเปน T3 นันแตกตางจากกลไกท เกดจาก PTU ดังนันจงสามารถใหเสรมฤทธ กันได การใหรวมกับ PTU และ SSKI สามารถลดระดับซรัม T3 จนปกต ภายใน 24-48 ชัวโมง ขนาดท ใช 2 มก.ทก 6 ชัวโมง ควรเลอกใช ในภาวะวกฤตจากตอมธัยรอยด ( thyroid วยท มภ าวะตดเช อ storm) และไม ใช ในการรักษาระยะยาว การใหตองใหดวยความระมัดระวังในผป 2.4 Lithium carbonate มฤทธ ยับยังการหลัง ธัยรอยดฮอร โมนจากตอมธัยรอยด จะเลอกในกรณท ผป วยแพยากล ม thionamide หรอ iodide ขนาดท ใช คอ 300-450 มก.ทก 8 ชัวโมง โดยสวนใหญมักจะใช เปนการชัว คราวกอนท จะทาการรักษาดวยวธอ น เชน ผาตัดหรอ radioactive iodine เน องจากม ผลขางเคยงไดแก เบาจด ( diabetic insipidus ) และอาการทางระบบประสาท 2 3 Dexamethasone
48
ดตามการรักษาในผ ปวยท ไดรับยาตานการทางานของต อมธัยรอยด การต การปรับยา โดยทัว ไปภายหลังการรักษา ผป วยจะเร มมอาการดขน ภายในระยะเวลา 1-2 สัปดาห และจะเขาส ภาวะ euthyroidism ภายในเวลาประมาณ 6-8 สัปดาห ดังนันหลังจากเร มใหการรักษาควรตดตามและ ประเมนผลการรักษาทก 4-8 สัปดาห ในระยะแรก ในกรณทผ ป วยไดรับยาในขนาดสง ควรไดรับการ ตดตามการรักษาเรวข น เชน ทก 2-4 สัปดาห ในกรณทผ ปวยไดรับการรักษาแต ไมสามารถเขาส ภาวะ วยทานยาครบหรอไมกอน euthyroidism ภายในเวลาดังกลาว ( 4-8 สัปดาห ) ควรไดรับการประเมนวาผป พจารณาเพ มขนาดยา และถาในกรณทผ ปวยเขาส ภาวะ euthyroidism แลว ใหเร มลดยาลงตามลาดับทก 4 ละ 50 มก. MMI .ใหลดขนาดครัง ละ 5 มก. จนเหลอขนาดนอย 12 สัปดาห โดย PTU ใหลดขนาดลงครัง ท สด ท สามารถควบคมใหอย ในภาวะ euthyroidism ได ซ งโดยทัว ไปมักไดรับ PTU ขนาด 50 มก.ตอวัน หรอ MMI ขนาด 2.5-5 มก.ตอวัน และโดยสวนใหญมักจะลดขนาดยาลงไดเหลอปรมาณนอยท สด ภายใน 6 เดอนหลังการรักษา การประเมนผป วยท ได รับยาตานการทางานของตอมธัยรอยด มดังน - อาการและอาการแสดงของภาวะ thyrotoxicosis รวมทัง อาการและอาการแสดงของภาวะ รับยาเกนขนาด hypothyroidism ในกรณท ได - น าหนักตัว - ชพจร ในกรณทก ารเตนของชพจรไมสม าเสมอควรตรวจหัวใจรวมดวยเสมอ - ความดันเลอด - การตรวจหัวใจและฟังการเตนของหัวใจ - การเปล ยนแปลงขนาดของตอมธัยรอยด , การฟังเส ยง bruit ท ตอมธัยรอยด การท ตอมธัย รอยดมขนาดโตข นในระหวางการรักษาเปนไดจาก 2 กรณ คอ มการกาเรบของโรคข น ซ งใน กรณน จา เปนตองเพ มขนาดยาตานธัยรอยด หรอมภาวะ hypothyroid จากการไดรับยาตาน การทางานของตอมธัยรอยดมากเกน ซ งในกรณน ตอ งปรับขนาดยาลดลง - การเปล ยนแปลงท ตา - การตรวจการสัน ของมอ - การตรวจผวหนัง บ ตั การ การตรวจทางหองปฏ 1 . การตรวจการทางานของตอมธัยรอยด ( Thyroid function test ) โดยทัว ไปแลวภายหลังการรักษาควรไดรับการเจาะเลอดตรวจระดับธัยรอยดฮอร โมน ดังน - 2-3 เดอนหลังการรักษา เพ อยนยันวาผ ปวยอย ในภาวะ euthyroidism และจะไดทาการปรับ ยาตามความเหมาะสม - 6 เดอนหลังการรักษาเพ อใหแนใจวาไม ได ใหยาเกนขนาด และในชวงตอจากน จะเป นชวงท ให ยาขนาดนอยท สด ท ควบคมอาการใหอย ในภาวะ euthyroidism - กอนทาการหยดยา ภายหลังใหการรักษาครบ 11/2 – 2 ป
49
-
เม อมอาการผดปกต ในระหวางการรักษา เชนในกรณท สงสัยวาผป วยม ภาวะ โมนจากการใหยาในขนาดสงอยางตอเน องเปนระยะ hyperthyroidism เกดข นซ า หรอสงสัยมภาวะขาดฮอร เวลานาน ในการสงตรวจการทางานของตอมธัยรอยดนัน ในระยะแรกของการรักษาควรสงตรวจทังระดับ ซรัม T3 และ T4 เน องจากระดับซรัม T3 อาจยังสงอย ในขณะท ระดับซรัม T4 ลดลงจนปกตแลว การสง ตรวจระดับซรัม sTSH ในชวงหลายเดอนแรกหลังการรักษาไมมค วามจาเปนเน องจากจะยังคงมระดับต า อย แมวา ระดับซรัม T3 และ T4 ลดลงจนปกตแลว ในกรณทผ ป วยมภาวะ T3 toxicosis ตัง แตแรกการ สงตรวจเฉพาะระดับซรัม T3 กคงเพยงพอ และในกรณท สงสัยภาวะ hypothyroidism ควรสงตรวจระดับ ซรัม T4 และ s TSH โดยจะพบวาระดับซรัม T4 จะต าหรอปกต ในขณะท ระดับซรัม sTSH จะสง 2. การตรวจทางหองปฏบัตการอ นๆ วามจาเปนตองเจาะสงตรวจถาไมมอ าการสงสัย เชน ม complete blood count ( CBC ) ไมมค อาการไข, เจบคอ การตรวจ CBC เปนระยะไมสามารถจะวนจฉัยภาวะ agranulocytosis ไดเน องจาก ภาวะน จะเกดข นทันททันใด
การรักษาดวยการผ าตัด การรักษาดวยการผาตัดในผป วย Graves' disease นันจะทาการผาตัดตอมธัยรอยดออก บางสวน ( subtotal thyroidectomy ) ซ งการรักษาโดยวธน มข อ ดทส ามารถทาใหตอมธัยรอยดและ ภาวะธัยรอยฮอร โมนเปนพษหายเรว อยางไรกตามในปัจจ บันการผาตัดตอมธัยรอยดมก ารทากันนอยลง มากเน องจากการดวยยารับประทานและการให I มประสทธภาพในการรักษาดมาก ขอบงช ในการรักษาดวยการผาตัด วยอายนอย 1. ผป วใจ ,โรคอ นๆตามระบบ หรอมขอ หามในการผาตัด 2. ไมม โรคหั นาดโตมากจนมอาการจากการกดอวัยวะขางเคยง หรอเพ อความสวยงาม 3. ตอมธัยรอยดมข วยท การตอบสนองตอการรักษาดวยยารับประทานหรอ I ไมด 4. ในผป วยท มข อ หามในการรับประทานยาตานการทางานของตอมธัยรอยดหรอมผลไมพง 5. ในผป ประสงคทร นแรงเกดข น วยนอยท มอ าการกาเรบ ( Relapse ) ภายหลังการรักษาดวยยาตานการทางายของ 6. ในผป ตอมธัยรอยด หรอในผป วยท ปฏเสธการรักษาดวย I วยท มก อนเด ยวเกดข นท ตอมธัยรอยดรว มดวยซ งมความเส ยงท จะเปนมะเรงของตอมธัย 7. ในผป รอยด ได วยท รับประทานยาไมสม าเสมอ ( poor compliance ) หรอมความกังวลเก ยวกับการรักษา 8. ผป ดวย I เปนอยางมาก 131
131
131
131
50
9.
หญงตัง ครรภทเ ปน Graves' disease ซ งไดรับการรักษาดวยยาตานการทางานของตอมธัย รอยด ไม ไดผลหรอมขอ หามในการใชยา โดยอาจรักษาดวยการผาตัดในไตรมาสท 2 ของการ ตังครรภ
การรักษาดวยสารกัมมันตรังสไอโอดน ( Radioactive Iodine : I ) การรักษาภาวะ hyperthyroidism ดวย I เปนวธทน ย มใช ในการรักษามากข นในปัจจ บัน เน องจากทาใหผป วยมอัตราการสงบของโรคสงข น ทาใหตอมธัยรอยดมข นาดเลกลงไดด ผป วยไมตอง เส ยงตอการผาตัดซ งจะเปนทางเลอกในการรักษาผป วยท ไม ยอมผาตัดหรอมขอ หามในการผาตัด นอกจากน ยังเปนวธการรักษาท ราคาถกและปลอดภัย 131
131
ขอบ งชในการรักษาดวย I รับการรักษาดวยยาตานการทางานของตอมธัยรอยดแลวอาการไมดขน - ผป วยท ได - ผป วยท เกดภาวะ hyperthyroidism กาเรบซ าบอยภายหลังการรักษาดวยยาตานการทางาน ของตอมธัยรอยด อยางไรกตามอาจใหการรักษาดวย I ไดเลยแมมอ าการกาเรบเพยงครัง เดยว - ผป วยท ไม สามารถรักษาดวยวธการผาตัดตอมธัยรอยดออกบางสวนได , ผท ก ารกาเรบซ าแม เคยไดรับการผาตัดมาแลว หรอผ ปวยท ปฏเสธการผาตัด - ผป วยท มข นาดตอมธัยรอยด โตปานกลางหรอมาก - ผป วยท มอ ายมากกวา 20-40 ป การท เลอกผป วยท อายมากข นจะชวยลดอัตราการเกดภาวะ hypothyroidism ตังแตอายนอย และลดความเส ยงตอการเกดมะเรงตอมธัยรอยด - ผป วยท มภ าวะแทรกซอนของระบบหัวใจและหลอดเลอดอันเน องมาจากภาวะธัยรอยด ฮอร โมนเปนพษ หรอในผป วยท ม โรคหั วใจอย กอน - ผป วยท พนจากภาวะวกฤตจากตอมธัยรอยด เพ อปองกันการเกดภาวะดังกลาวซ า - ผป วยสงอายทท มภ าวะ subclinical hyperthyroidism บางสถาบันแนะนาใหรักษาดวย I เพ อลดการเกดหัวใจเตนผดจังหวะ ( Atrial fibrillation ) 131
131
131
ขอ 8 เชา ชด A ผป วยหญง อาย ป ซมลง หายใจหอบเหน อย blood sugar 600 mg% serum ketone positive what is proper management after resuscitate with NSS iv loading?
. 3 B. Kalimate C. Regular insulin D. NPH E. NSS loading
A NaHCO
51
ตอบ C. Regular insulin ผป วยรายน วน จ ฉัยวาเปน DKA (Diabetic ketoacidosis) เน องจาก plasma glucose > 250 mg/dl และ serum/urine ketone positive
นจฉัย DKA เกณฑการว 1. plasma glucose > 250 mg/dl 2. serum/urine ketone positive 3. wide anion gap metabolic acidosis
ตารางแสดง เกณฑการวนจ ฉัยภาวะน าตาลในเลอดสงชนด diabetic ketoacidosis (ท มา: American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.)
52
การรักษา DKA
การรักษา DKA . ควรประเมนผป วยกอนการรักษา หารสารน าทดแทน ใช 0.9% NaCl 2. การบร ชัวโมงท 1 ควรให 0.9% NaCl 1000 ซซ ชัวโมงท 2 ควรให 0.9% NaCl 500-1000 ซซ ชัวโมงท 3 ควรให 0.9% NaCl 500 ซซ ชัวโมงท 4 ควรให 0.9% NaCl 250 ซซ ภาวะ DKA จะขาดนาประมาณ5-6ลตร เม อระดับน าตาลในเลอด <250-300 มก./ดล. จง เปล ยนไปให 5%D/NSS/2แทนดวยอัตรา 80-100มล. 1
หารอ นซ ลน( regular insulin, RI) . การบร
3
. หยดเขาในกระแสเลอดอยางตอเน อง ฉด RI 10 ยนต (0.1ยนต /นน.ตัว 1กก.)เขาหลอด เลอดดาตามดวยการหยด RI ทางหลอดเลอดดาอยางตอเน องในอัตรา 5-10 ยนต /ชม.(0.1ยนต /นน.ตัว 1 กก./ชม.) ควบคมใหน าตาลในเลอดลดลง ในอัตราชม.ละ 75-100มก/ดล. จากนันกเปล ยนไปฉดRI เขา ใตผว หนังหรออาจหยด RI เขาหลอด เลอดดาในขนาดต า 2-3 ยนต /ชม. และปรับปรมาณอนซลนตาม ความเหมาะสมตอไป การผสมยา RI ในNSS ใหมค วามเขมขน 1 ยนต /มล. โดยมขอ แนะนาวา กอนเร ม 31
53
หยด อนซลนจะตองปลอยสารละลายท งออกไปตามสายน าเกลอ 100มล. เพ อใหอนซลนจับกับผนัง สาย นาเกลออยางเตมท กอน ผป วยควรไดรับRIตอไปอยางนอยประมาณ 24-48ชม.จนกวาอาการจะ คงท หลังจากนัน กเปล ยนจาก RI เปน intermediate-acting insulin(NPH) . ฉดยาเขากลาม ฉดRI 10 ยนต เขาหลอดเลอดดาและ 5-10 ยนต เขากลาม จากนันใหฉด 5 เขากลามทก 1ชม. เม อระดับน าตาลในเลอด <250-300 มก./ดล. จงเปล ยนไปฉด RI เขาใต 10 ยนต ผวหนังทก 4-6 ชม. พรอมกับเปล ยนเปนสารน า 5% หรอ 10%D/NSS/2 ตอไป ควรระวังใหฉดRIเขา กลามและเขาใตผวหนังพรอมกันกอนเปล ยนน าเกลอเพ อปองกันการผป วยไม ใหขาดอนซลนจนกระทัง ม ภาวะDKAกลับมาใหม ได 32
หารโปแตสเซยมทดแทน . การบร
4
เม อผป วยมภาวะDKAกจะเกดมภาวะขาดโปแตสเซยมรวมเสมอ ดังนันหลังจากการรักษาดวย อนซลนและสารน าทดแทนกจะทาให โปแตสเซยมเคล อนเขาส เซลลและมการขับโปแตสเซยมออกทาง ปัสสาวะมากข น จนอาจเกดภาวะแทรกซอนเชน หัวใจเตนผดจังหวะ กลามเน อออนแรงตามมาได ดังนัน ผป วยควรไดรับการทดแทนดังน - ควรให potassium ตังแตเร มรักษาชัว โมงแรก - ยกเวนผป วยไมมป ัสสาวะหรอระดับ serum potassium มากกวา 5 mEq /L - ถาระดับ K < 3 mEq /L ให KCL 20-30 mEq ตอชัว โมง K
= 3-4 mEq /L ให KCL 10 mEq ตอชัว โมง
K
= 4-5 mEq /L ให KCL 5 mEq ตอชัว โมง
จารณาใหโซเดยมคารบอเนต . การพ
5
เม อมอาการรนแรงเชน หมดสต ความดันเลอดต า หายใจแบบ kussmual มระดับserum HCO3<7 mEq/L หรอระดับ arterial pH<6.9-7 การให โซเดยมคารบอเนตทาโดยผสมโซเดยม คารบอเนต 50 mEq ในNSS/2 100มล.หยดทางหลอดเลอดดาใน 60นาท (Ref : พ.ญ.รพพร โรจนแสงเรอง ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด)
54
ขอ 92. A 65 year -old-woman presented with anorexia and she felt fatigued , She had loss of her weight 6 kg in 3 month. She has been suffered from chronic knee pain for a year and she has used a multiple herbal medicine. PE : obese woman , round face , acanthosis nigricans. lab : FPG 60 mg/dl , BUN 10 mg/dl , Cr 0.8 mg/dl Electrolyte Na 122 mEq/l , K 5.1 mEq/l , Cl 90 mEq/l, HCO3 23 mEq/l What is the most useful investigation for diagnosis in this patient ?
. B. Dexamethasone suppression test C. Morning cortisol level D. Serum aldosterone E. Fractional excretion of Sodium ตอบ C. Morning cortisol level
A Thyroid function test
ผป วยรายน มาดวยอาการ anorexia ,fatigued , weight loss 6 kg in 3 month ( ไมร significant ไหม ไมทราบน าหนักเดม คอถาหนัก 40 น sig นะตกเดอนละ 2 kg) ซ งเขาไดกับ adrenal insufficiency (Cushing’s syndrome มักน าหนักเพ ม ) ตรวจรางกายพบ round face , acanthosis nigricans ซ งเปนอาการท เกดไดจากการไดรับ steroid ,lab พบ hyponat ซ งเขาไดกับ adrenal ยาสมนไพร ซ งมักจะม steroid insufficiency นอกจากน ยังมประวัต ใช มักมาดวย weakness, fatigue, anorexia ,weight loss,orthostatic
adrenal insufficiency
/
hypotension ,n v,hyponat
มักนกถงในผป วยชอคไมทราบสาเหต,ไมตอบสนองตอการใหสารน า สารกระตน ,ม โรคเดม เชน Addison อย แลว,ไดยา heparin หรอ steroid นาน ๆ adrenal insufficiency
adrenal insufficiency
.
ม 2 ชนด (
‘
1 primary adrenal insufficiency Addison s disease
)
เกดจากพยาธสภาพของตอมหมวกไตสวนนอกเอง ทาใหขาดทัง cortisal และ aldosterone .
2 secondary adrenal insufficiency
55
เกดจากพยาธสภาพในระดับ hypothalamus (หลัง CRH) หรอ (หลัง ACTH) ซ งมหนาท ควบคมตอม หมวกไตสวนนอก ทาใหขาดแค cortisal โดยท aldosterone ปกต เพราะควบคมโดย RAAS และสาเหต m/c คอ exogenous steroid ลักษณะทางคลนก สผว oral mucosa ความอยากเกลอ
เขมข น ยกเวนแบบเฉยบพลัน มาก นอยกวา สง ปกต พบ ไมพบ ต า ปกต-ต า
K Metabolic acidosis Na
Test
primary
ท ใช diagnosis คอ Morning cortisol level
’
(
Cushing s syndrome increase cortisal level
)
Common signs and symptoms
Weight gain ,fatty tissue deposits, moon face, buffalo hump Striae on the skin of the abdomen, thighs, breasts and arms
ผวบาง ช างาย Acne
Other signs and symptoms Fatigue
secondary
56
Muscle weakness Depression, anxiety and irritability Loss of emotional control Cognitive difficulties New or worsened high blood pressure Glucose intolerance that may lead to diabetes Headache Bone loss, leading to fractures over time
ขอ 93. A 16 year -old-boy was operated when he was diagnosed “craniopharyngioma”. Since, operation he has passed urine 8 liters/day. He felt fatigued and thirsty. Lab : urine specific gravity 1.005 , Urine Osm 200 mOsm/kg , Serum Osm 300 mOsm/kg What is the most likely diagnosis of this patient ?
. B. Central diabetic insipidus C. Cerebral salt wasting D. Hyperglycemic crisis E. SIADH
A Adrenal insufficiency
57
ตอบ B. Central diabetic insipidus เน องจาก การผาตัด craniopharyngioma มภาวะแทรกซอนท พบ บอย คอ central diabetes insipidus และอาการของผปวยกเขาไดกับโรคน คอ ม polyuria polydipsia (thirsty) และ Lab ท สง ตรวจ คานวณ Uosm/Posm = 0.67 ซ งนอยกวา 0.9 และตองไปทา water deprivation test ตอ (ด ไดจากแผนภาพ approach polyuria) Craniopharyngioma derived from vestigial remnants of Rathke pouch
-
% to 5% of intracranial tumors childhood (5 to 15 years ) and adults (60 years or older Most common post -operative complication is Diabetic insipidus slow growing tumors account for 1
( Ref : 1. ผช ว ยศาสตราจารยแพทยหญงจลนทร สาราญ ภาควชาพยาธวท ยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยนเรศวร 2. Perioperative care for sellar and parasellar lesions Mattabhorn Phornphutkul (Phimphilai) MD, PhD Division of Endocrinology, Department of Medicine Chiangmai University)
อาการและอาการแสดงของ Diabetes insipidus ในผป วยท รส ก ตัวด: polyuria (>2.5 L/d) polydipsia
_
ในผป วยไมคอ ยร ตัวหรอส อสารไม ได: hypernatremia (serum Na > 145) hyperosmolality และ severe dehydration
_
_
ผ ปวยมอาการทางระบบประสาทจากภาวะ hyperosmolality ไดแก
irritibility, lethargy, muscle twitching, hyperreflexia, seizures, coma
การเกด cellular dehydration ทาใหมก ารดงรัง dural vein และ venous sinus เกด VV avulsion, intracranial hemorrhage ได
_
58
Clinical approach polyuria
Urine > 3,000 ml /24 hr
urgency or continence
Polyuria
Urine osm /Plasma osm < 0 .9
Cosm < 3.0 ml /min FEosm < 3% pure water diuresis
Cosm > 3.0 ml /min FEosm > 3% Mixed solute water
Water deprivation
Primary polydipsia
Urine osm /Plasma osm > 0 .9 pure solute diuresis
CDI or NDI
59
ขอ ชายอาย ป น าหนักข น ก โลใน เดอน , no history of medication, BMI 30 PE : cold extremities puffy face and eye lids, no acanthosis nigricans สงตรวจอะไร A. Thyroid function test B. Morning cortisol C. Fasting blood glucose D. Urine VMA E. Electrolyte ขอ 101 ชาย 60 ป น าหนักข น 3 kg ใน 6 เดอน Pulse 50 bpm ตรวจรางกาย cold extremities puffy face and eye lid สงอะไรชวยในการ dx มากท สด A. Thyroid function test B. Glucose C. Albumin D. BUN/Cr E. Urinalysis ตอบ A. Thyroid function test สองขอน ตอบเหมอนกัน เน องจากอาการเขากับ Hypothyroidism มากท สด Hypothyroidism signs and symptom Fatigue Increased sensitivity to cold Constipation Dry skin Unexplained weight gain Puffy face Hoarseness Muscle weakness Elevated blood cholesterol level Muscle aches, tenderness and stiffness Pain, stiffness or swelling in your joints Heavier than normal or irregular menstrual periods Thinning hair Slowed heart rate
,
60
Depression Impaired memory
ขอ 102 หญง อาย 30 ป มาปรกษาปัญหาส ขภาพเร องผลแลปผดปกต โดยปกตแลวไมด ม เหลา ไมสบ บหร มแลปดังน TG 800 Cholesterol 250 HDL 20 ใชยาอะไรเหมาะสม A. Fish oil B. Eztimibe C. Fenofibrate D. Simvastatin E. Choles….(จาช อไม ได) ตอบ C. Fenofibrate เน องจากผปวยม TG สง ยากล ม fibric acids derivatives เชน gemfibrozil , fenofibrate , bezafibrate ยากล มน สามารถลด TG ไดด ลด LDL ไดเลกนอย ยากล ม statins (reductase inhibitor ) เชน simvastatin , atrorvastatin , rosuvastatin ยากล มน สามารถลด LDL ไดด ลด TG ไดเลกนอย ยากล ม nicotinic acid และ analogue เชน niacin , acipimox ยากล มน สามารถลด TG , LDL ไดด เพ ม HDL ซ งเวลาใหจะใชรวมกับกล ม resin หรอ reductase inhibitor เพ อลด LDL ในผ ปวยท ม ภาวะ hypercholesterolemia และลด TG ในผม mixed dyslipidemia ยากล ม bile acid binding resin เชน cholestyramineยากล มน ลดเพยงโคเลสเตอรอลอยางเดยว ยากล ม inhibitor of intestinal sterol absorption เชน ezetimibe ใชลด LDL
บ าย ขอ 71 บาย ชด C 55 yr old diabetic man on Glibenclamide has severe skin rash เลยหยดยาไป 6 mo ตอมามอาการ fatigue BS312 mg% BUN56 Cr 3.2 what is nest step mx? A. Diet B. Continue Glibenclamide C. Metformin D. Insulin
ตอบ D. Insulin เน องจากเหมาะสมท สดสาหรับผป วยรายน ไมเลอก A เพราะ BS 312 mg% ให diet control ไม ไหวแนนอน ไมเลอก B. Continue Glibenclamide เพราะ ใชแลวเกด severe skin rash ไมเลอก C. Metformin เพราะ หามใช ใน หญง ท ม serum Cr ≥ 1.4 mg/dl
61
ชายท ม serum Cr
.
/
≥ 1 5 mg dl
ขอ 72 บาย ชด C hyperthyroid on MMI has palpitation weight loss PR110 irregular TFT แปลผล แลวเปน euthyroid. what is nest step mx? A. Radioiodine B. PTU C. MMI +Li D. Thyroidectomy ขอน ก ไม รว า จะตอบอะไรเหมอนขอแรก อาการ palpitation weight loss PR110 irregular เปน อาการของ hyperthyroidism แต TFT ปกต เลยไมแนใจวาขอน เขาจะถาม thyroid storm หรอเปลา เพราะม complication ของ heart ไปแลว ถาเจอโจทยท อาการ thyroid storm ชัดเจน แลวก T3 T4 elevated กตอบ PTU ไปเลย สวนโจทยท เขาตองการใหตอบการรักษาดวย Beta blocker อาการ palpitation ท ใหมาตองม pulse เรวและ regular นะจะ ขอ 105 บาย ชด D .
A 25 year old male patient, today he has generalized weakness for 1 month He has history of
. : 180/100 mmHg, PR 100 bpm, Generalized muscle weakness all extremities, Motor grade II/V all extremities, Reflex 2+, Sensory-intact. Lab: CBC-normal, Electrolyte- Na 137, K 2.0, Cl 100, TCO 20, Liver function test-normal.
alcohol consumption about 10 years, no un derlying disease and no current medication PE BP
2
What is the next investigation for diagnosis? A. Urine VMA B. Serum cortisol C. Serum Aldosterone D. Thyroid function test E. Renal artery Doppler ultrasound
ตอบ C.Serum Aldosterone ผป วยรายน อาย 25 ป ม generalized weakness for 1 month Motor grade II/V all extremitiesแต Reflex ปกต , Sensory-intact BP 180/100 mmHg, PR 100 bpm จากประวัตแลวเปน secondary HT คอ มอาการ sudden onset , severe
62
นอกจากน ยังมอาการ hypokalemia, CO 20 คอ ม alkalosis ทาใหนก ถง hyperaldosteronism มากท สด 2
Causes of primary hyperaldosteronism
• Primary (adrenal disorders, renin independent increase in a ldosterone) adrenal hyperplasia (70%), adenoma (Conn’s syndrome, 25%), carcinoma (5%) glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA; ACTH-dep. rearranged promoter ) • Secondary (extra-adrenal disorders, c aldosterone is renin dependent) Primary reninism: renin-secreting tumor (rare) Secondary reninism
:
renovascular disease RAS, malignant hypertension
/
: syndrome,hypovolemia, diuretics,T2D, Bartter ’s (defective Na/K/2Cl transporter ~ receiving loop diuretic), Gitelman’s (defective renal Na/Cl transporter _ receiving thiazide diuretic) edematous states w T effective arterial volume CHF, cirrhosis, nephrotic
• Nonaldosterone mineralocorticoid excess mimics hyperaldosteronism 11-HSD deficiency (S lack of inactivation of cortisol, which binds to otherwise nonselective mineralocorticoid receptor )
63
(
-
)
Black licorice glycyrrhizinic acid inhibits 11 HSD , extreme hypercortisolism
(overwhelming 11-HSD), exogenous mineralocorticoids Liddle’s syndrome (constitutively activated/overexpressed distal tubular renal Na channel) อาการมักมาดวย HT, hypokalemia เลยกอ muscle weakness, metabolic alkalosis, mild hypernatremia Diagnostic studies
: : -ไมตอบ A.Urine VMA เน องจากใชตรวจ pheochromocytoma (Urine VMA ดbreakdown product of NE) ซ ง pheochromocytoma เปน tumor of adrenal medulla (derives from chromaffin cells) Pheochromocytoma จะหลัง epinephrine,NE และ dopamine อาการ 5P : pressure pain perspiration palpitation pallor Pressure คอ paroxysmal HT pain คอ headache perspiration คอ เหง อออก palpitation ใจสัน pallor หนาซด จะไมม hypok , metabolic alkalosis เหมอนในคนไขรายน - ไมตอบ B.Serum cortisol เน องจาก ในคนไขรายน จะตรวจเม อนกถง HT จาก cushing อร โมน cortisal มากกวาปกต ในรางกาย อาจจะเกด จากการสราง Cushing’s syndromeการท มฮ ฮอร โมนจากตอมหมวกไตเอง หรอไดมาจากภายนอก ผป วยมประวัต รับประทานยา steroid, ยา ลกกลอน ยาสมนไพร เหน อยงาย น าหนักเพ ม กลามเน อ สวนตนออนแรง มขนดก มรอยช างายตามตัว อวนตามลาตัว หนากลม หนาแดง วยจะมความดันโลหตสงมากกวา 150/90 mmHg การวนจฉัยอาศัยการซัก ประวัต ตรวจ 82% ผป รางกาย และยนยันดวยการสงตรวจทางหองปฏบัตการ ไดแก การสง serum cortisol level ตอน 8.00 น. ในเบ องตน ในกรณทส งสัยวามาจากการกนยา แตหากสงสัยวามาจากในรางกาย ตองสง urine free cortisal หรอ 1mg overnight dexamethasone suppression test ในการตรวจเบ องตน ซ งจะมคาสง Screening Serum Aldosterone , plasma aldosterone renin ratio
- ไมตอบ D.Thyroid function test เน องจาก
ผป วยรายน ไมมป ระวัตกนจ น าหนักลด ข รอ น ไมมเ หง ออก การ ตรวจรางกายพบ ความดันโลหตสง หัว ใจเตนเรว แตไมมล ักษณะของ ฮอร โมนไทรอยด ทางานมากกวาปกต ไดแก มเหง อออกท ฝามอ มตา โปน มออนแรงตนแขน ตนขา ม deep tendon reflex ท ไว เปนตน จงคดถงโรคน นอ ย
64
- ไมตอบ E. Renal artery Doppler ultrasound F.
กด renal artery stenosis ได (สัมพันธกับการเกดหลอดเลอดแดงอดตัน (atherosclerosis) โรคหัวใจและหลอดเลอด และโรคหลอดเลอด สมอง) ซ ง renal artery stenosis เปนกสาเหตหน ง ของ secondary HT และกอใหมอ าการ hyperaldosteronism, hypokalemia, metabolic alkalosis ไดเชนกัน มสง ท ชว ยบงช ถง RAS เชน abdominal bruit พบไดบอยถงรอยละ 40 , มการทางาน ของไตลดลงอยาง รวดเรวโดยไมทราบสาเหต ซ งในผป วยของเราไมมข อ มลในสวนน จงคดวา ควร ตอบ C. Serum Aldosterone เพ อดวา ม hyperaldosteronism จรงหรอไมกอน แลวคอยมาแยกหา cause ของ hyperaldosteronism อกท เพราะ secondary HT จาก hyperaldoateronism เกด ประมาณ 5% แต renovascular เกดเพยง 1-2 %
65
Rheumatology
ขอ 34 ปวดขอมอมา 2 วัน PE swelling tender along joint line lab WBC 5000 pmn 95 % ,rhomboid shape
- จะพบอะไร A.Chrondrocalcinosis B. Maginal erosion C. Punched out ตอบ A.Chrondrocalcinosis เน องจาก rhomboid shaped crystal บงช ถงโรค CPPD ( WBC 5000 pmn 95 % ,rhomboid shape คดวาเปนผล Synovial fluid analysis ซ งทังใน gout พบ WBC20,000- 100,000 pmn > 50 %) และ CPPD จะ พบ WBC2,000- 100,000 pmn > 50 %) X ray
( crystal pyrophosphate dyhydrate ) หรอ pseudogout ลักษณะอาการคลายโรค gout คอปวด บวมขอ แตผลกท ตัวการท ทาใหเกดการอักเสบของขอปนคนละชนด CPPD
Diagnosis Synovial fluid analysis
จะเหนเปน rhomboid shaped crystal ,rod shaped crystal,Weakly
positive birefringent
-
จะเหนเปน chondrocalcinosis
X ray finding
สวน B. Maginal erosion และ C. Punched out เปน X-ray finding ของ gout
66
gout Diagnosis Synovial fluid analysis
จะเหนเปน needle shaped intra and extra neutrophil crystal
,strongly negative birefringent
-
จะเหนเปน Punched out lesion with sclerotic border ,lumpy soft tissue with overhanging edge ( มขอบย นออกมา )
X ray finding swelling
Punched out lesion
ขอ 106 ผป วยชายอาย 50 ป U/D Hypertension รักษาดวยยา Amlodipine อย วันน มาตรวจ Uric acid ได 11 ไมมป ระวัตปวดขอหรอน ว แตกน เหลาประจา ตรวจรางกายไมพบ Tophi ไมม Arthritis จะใหการ management อยางไร A. ให Allopurinol B. ให Colchicine C. Advice หยดด มเหลา D. Advice เล ยงอาหาร carbohydrate สง E. เปล ยนยา Amlodipine เปน HCTZ
67
ตอบ C. Advice หยดด มเหลา ผป วยม Uric acid สง แต ไมมอ าการใดๆ หรอท เรยกวา asymptomatic hyperuricemia ( hyperuricemia : male > 7 mg/dl , female > 6 mf /dl ) ซ ง asymptomatic hyperuricemia จะเปน non pharmacological therapy ประกอบดวย การใหความร เก ยวกับโรคเกาต และการใหคาแนะนา ในการปฏบัตต นท ถก ตอง แนวทางการรักษาท ใช ยารวมกับการ ปรับเปล ยนพฤตกรรม จะชวยเพ ม ประสทธภาพของการรักษาใหดยง ข น - การปรับเปล ยนพฤตกรรมเก ยวกับอาหารและเคร องด ม ลดการรับประทานเน อสัตวท มส ารพรน (purine) สง เชน อาหารทะเล หอย เน อแดงสัตวปก เคร องในสัตว และยสต ลดผลไมรสหวาน และเคร องด มท ผสมน าตาลฟรกโตส ลดการด มสรา (โดยเฉพาะเบยร) สามารถรับประทานนมพรองมันเนย โยเกรต ไขมันต า น าเตาห ผลไมท มว ตามน ซสงได เน องจากสารพรน จากพชจะเพ มระดับกรดยรก ในเลอดไมมาก) อยางไรกตามผป วยบางรายท ม โรคเกาตกาเรบข นภายหลังจากการรับประทานอาหารบางชนดกจะ แนะนาใหงดอาหารชนด นัน ๆไป มขอ มลวาการรับประทานวตามนซ 500 มลลกรัมตอวัน จะชวยลดระดับกรดยรก ใน เลอดลงได บาง แตควรระมัดระวังการใช ในระยะยาว เน องจากอาจ ทาใหเกดน วในระบบ ทางเดนปัสสาวะ ตามมาได - โรครวมและปัจจัยเส ยงของโรคเกาต ควรใหการรักษาโรครวมและปัจจัยเส ยงอ นๆ เชน ภาวะไขมันในเลอดสง ความดันโลหตสง น าตาลในเลอดสง ความอวน การสบบหร และโรคหลอดเลอดหัวใจ ลดน าหนักในผป วยท มน าหนักเกน ในผป วยโรคความดันโลหตสง ซ งไดรับการรักษาดวย diuretic อย ควรเปล ยนยาขับปัสสาวะ เปนยาลดความดันโลหตชนดอ นท ไมมผ ลตอระดับกรดยรก ในเลอด ผป วยท มป ระวัตน ว ใน ทางเดนปัสสาวะ หากไม มข อหามควรแนะนาใหด มน าวันละ มากกวา 2 ลตร –หลกเล ยงอบัตเหตตอขอ หรอการออกกาลังกายอยางหักโหม (intense physical exercise) เน องจาก จะทาใหขอ อักเสบกาเรบข น ควรออกกาลังกายในระดับปานกลาง (moderate physical exercise)
68
asymptomatic hyperuricemia h yperuricemia
จะใหยาเม ยาเม อม อม indication คอ /
/
Serum uric acid > 13 mg dl in male ,> 10 mg dl in female Renal stone
/
Urine uric acid excretion > 800 mg day
(
Malignancy or myeloproliferative disorder that require chemotherapy or radiation tumor lysis symdrome
)
Familial uric acid over production
ไมตอบ ตอบ A. ให Allopurinol ม indication ในการให Allopurinol กับ B. ให Colchicine เพราะ ไมม ในการให uric acid reducing agents
indication
/ yr
Gouty attack ≥ 2 times
-
Tophi by physical exam and x ray Renal stones CKD ≥ 2
- allopurinol เปนยาตานการท านการทางานของเอนไซม างานของเอนไซม xanthine วยลดการสรางกรดย างกรดยรรกในร ก ในรางกาย างกาย xanthine oxidase ชวยลดการสร ใชลดกรดย ลดกรดยรรกในรายท ก ในรายท มมการท ก ารทางานของไตบกพร างานของไตบกพรอง อง มนน วไต ว ไต ในรายท มมการขั ก ารขับกรดย บกรดยรรกออกมาในปั กออกมาในปัสสาวะ สง ในผปป วยท มมอาย อ ายมากกว มากกวา 60 ป ผปป วยท แพ แพยากล ยากล มแรก มแรก หรอ หลังจากท งจากท ใช ยากล ยากล ม uricosuric drugs เชน probenecid, sulfinpyrazone และ benzbromarone แลวไม วไม ไดผล ผล - Colchicine เปน anti-inflammatory agent โดย inhibit polymerization of microtubule จงกั งกัน เม อม อม gouty attack chemotaxis และ phagocytosis ยาน ใชเม ไมเล เลอกข อกขอ E. เปล ยนยา ยนยา Amlodipine เปน HCTZ เพราะ amlodipine ไม ไดเป เปน drugs cauing hyperuicemia (amlodipine เปน CCB ) แก CAN'T LEAP drugs cauing hyperuicemia ไดแก Cyclophosphamide, Aspirin (low dose), Nicotine, Thiazides, Loop diuretics, Ethambutol, Alcohol, Pyrazinamide
69
บ าย าย ขอ 37บาย าย ผชาย ช าย ปวด บวม MTP ตรวจรางกาย างกาย tenderness at MTP, MTP, acid 6 mg/dl จงใหการรั การรักษาท กษาท เหมาะสมแก เหมาะสมแกผปป วยรายน 1.Prednisolone 2.Colchicine 3.Topical NSAIDs 4 Antibiotic .Antibiotic 5.Tramadol
– fail,
Arthrocentesis
uric
ตอบ 2.Colchicine อจ.ประภัสสร สสร (Rheumatologist) อจ.บอกขอม อมลน ลนอยมาก ยมาก อายกก ไม มม ตอบยาก ตอบยาก แตเอา เทาท าท ได ปวด บวม MTP ตรวจรางกาย างกาย tenderness at MTP ซ ซ งเป งเปนตาแหน าแหนง m/c ของ acute gouty arthritis และ CPPD รักษาเหม กษาเหมอนกั อนกัน คอ ให gout,pseudogout, การ treatment ทัง าให ไมรรวว า crystal เปนแบบไหน แต NSAIDs , colchicine ,corticosteroid แต Arthrocentesis – fail ทาให เปน crystal แนๆ และถาเอาพบบ าเอาพบบอยท อยท MTP กนนาจะ gout. แตถถาเป าเปนครังแรกก ง แรกก ให colchicine อย แล แลว เปน first line หากไมรรจร จ รงๆก งๆก ใชววธธตัต ัดตั ดตัวเล วเลอก อก จากตัวเล วเลอกพบว อกพบวาหาก าหาก crystal การใช steroid ไม ใช first วน topical nsaid ไมมมท ท ใช อย อย แล แลว.ว. ไมมม ไข ไมนนาใชตตดเช ดเช อก อก ไมตตองให อ งให antibiotic สวน วน tramol แค line สวน แกปวด ปวด ดังนั งนันไม นไมววาจะ า จะ crystal อะไรก colchicine อกอย กอยางช างชวง วง acute attack of gout ตัวกรดย วกรดยรรค swing แบบไหนก ได อาจไม อาจไม hyperuricemia ก ได ( ( hyperuricemia : male > 7 mg/dl , female > 6 mf /dl ) consult
70
Infectious Med
ขอ 5 ชด D ถาท ทานเป านเปนหมอโรงพยาบาล 30 เตยง ท ทานจะท านจะทาอย าอย างไรเพ างไรเพ อ prevent tuberculosis tuberculosis ใน healthcare worker ใหผผ ปป วย suspected TB สวม mask ทกราย กราย B. ให healthcare worker สวม mask แก healthcare worker C. ฉด tuberculin แก าหรับผ บผ ปปวย TB D. แยกตก IPD สาหรั ตด Air -condition ท ท OPD E. ผปป วย suspected TB สวม mask ทกราย กราย ANS A. ใหผ ขอม อมลจากแนวทางการด ลจากแนวทางการดาเน าเนนงานควบค นงานควบคมวัณโรคแห ณโรคแหงชาต งชาต พ.ศ. พ.ศ. 2556 (NTP guideline) ขอ A กาหนดว าหนดวาต าตองเป องเปน “surgical mask” เปนการปองกันการแพร นการแพรกระจายเช กระจายเช อจากผ อจากผสวมใส ส วมใส ค ค อ ผปวยวัณโรคไปส ณโรคไปส บค คลรอ คล รอบข บขา ง โดยท โด ยทา ใหเสมห ส มหะะ หร หร อน อ น าลาย ล ายทท มเช เช อ วัณโรคต ณโรคตดอย ท mask mask แตไม สามารถปองกันการรั นการรับเช บเช อถาให บ คลากร คล ากรหร หรอญาต อ ญาตผผปวยสวมใส ดังนั งนันจ นจงควรจั ง ควรจัดหา ดหา surgical mask ใหแก แกผผปป วยท สงสั สงสัย (กอนการตรวจวนนจฉั จ ฉัย) ย) และผปป วยท รรแน แ นชัดว ดวาเป าเปนวัณโรค ณโรค ขอ B ไมไดด กก าหนดใหททกคนใส mask แตแนะนาให ใชกักับบ บบคลากรในหอง อง bronchoscopy หร ห รอ หองปฏ องปฏบับัตตการท การท ตตองจั องจัดการกั ดการกับเช บเช อวั อวัณโรคโดยอ ณโรคโดยอปกรณท ใช ปปองกันการรั นการรับเช บเช อจากอากาศท อจากอากาศท หายใจเข หายใจเขาไป าไป ตองสามารถกรองช องสามารถกรองช นส นสวนเล วนเลกๆ กๆ ขนาด ไมครอนได เช เชน HEPA mask, N95 การปองกันการต งกันการตดเช ดเช อเฉพาะตัวบ อเฉพาะตัวบคคล คคล เปนเพยงมาตรการเสร ยงมาตรการเสรมจากการควบค มจากการควบคมด มดานการ านการ บร บร หารจัดการและการควบค ห ารจัดการและการควบคมสภาพแวดลอม อม ดังนั ดังนันความส นความสาคัญและประส คัญและประสทธ ทธ ภาพของการ ภ าพของการ ปองกันเฉพาะตั งกันเฉพาะตัวบ วบคคลค คคลคอนขางต างตา เมอเปร อ เปรยบเท ยบเทยบกับมาตรการอ ยบกับมาตรการอนๆ น ๆ และเปนการปองกันการ การปองกันการ ตดเช ดเช อมาตรก อมา ตรการส ารสด ทาย าย ซงได ง ไดประโยชนเฉพาะตัวบ ประโยชนเฉพาะตัวบคคลเทานัน การใชออปกรณบางอย บางอ ยางจ งจ ง แนะนาใหใชในสถานททท มม ความเส ความเสยงต ย งตอการตดเช เช อส อส ง เช น ในห ใน หองแย อง แยกข กของ องผผป วยวั วย วัณโรค ณโรค โดยเฉพาะอยางย างยงผ ง ผปป วย MDR -TB หอง อง bronchoscopy หองผ องผาตัดฉ ตัดฉกเฉนสาหรับผ าหรับผปปวยวัณโรค ยวัณโรค ระยะแพรเช เช อ เปนตน ขอ C ไมไดด กก าหนดวาตองฉด tuberculin แตบอกวาควร tuberculin skin test ตอนเร ตอนเร มท มทางาน และตรวจซ าเป าเปนระยะ การเฝาระวังและปองกั งและปองกันการต นการตดเช ดเช อกับการป อกับการปวยเปนวัณโรคในบ ณโรคในบคลากรสาธารณส คลากรสาธารณสข บคลากรทาง ลาก รทางการแ การแพทย พทย เปนผททมม ความเส ความเสยงต ย งตอการรับเช การรั บเช อจาก อจ ากอา อากา กาศร ศระห ะหววา งการ งก าร ปฏบัต บัตงาน งาน ดังนั ดังนัน ตองม องมการป การปองกันตนเอ งกันตนเองง ดัดังน A.
71
. มความร ความรเก เ กยวกับวั ย วกับวัณโรค ณโรค ลักษณะการแพร ลักษณะการแพรเช เช อ และแนวทางการปองกัน และแนวทางการปองกัน เ รมท ม ทางาน างาน ควรตรวจเชคร ครางกายว างกายวาเปนวัณโรคหร วัณโรคหรอไม อไม ถ ถาปกต าปกตดดอาจต อาจตองตรวจการ องตรวจการ 2 . บคลากรทเร ตดเช ดเช อ วัณโรค วัณโรค โดยการทดสอบทเบอร เบอรคคลลน ( tuberculin ) tuberculin skin test าผลทเบอร เบอรคคลลนเป นเปนบวก นบวก แสดงว แสดงวาเคยรับเช า เคยรับเช อวัณโรคและร อวัณโรคและรางกายม างกายมภภมมคค มกันวั ม กันวัณโรค ณโรค 2 .1 ถาผลท แลว ใหเฝาระวังการป เฝาระวังการปวยเปนวัณโรคและปองกั วัณโรคและปองกันการรับเช นการรับเช อใหม อใหม ควรตรวจร ควรตรวจรางกายท างกายทก 6 เดอนถ อนถง 1 ป คลนเป นเปนลบ นลบ อาจตรวจซ อาจตรว จซ าหลั าหลังจากนัน 1-3 สัปดาห สัปดาห ( ( two ) ถ ถ า 2 .2 ถาผลทเบอรค two-step test ครังท งท 2 2 เปนบวก บวก แสดงว แสดงวาเป า เปน boosted reaction ดาเน าเนนการตามข นการตามขอ 2 .1 ถาครั าครังท งท 2 2 เปน ลบ แสดงว า ยังไม ยั งไมเคยรับเช คยรั บเช อวั อวัณโรค ณโ รคแล และะ ไ มม ภม คมกั มกัน ให ให เ ฝาระ าร ะ วังและ งแ ละทด ทดสส อ บ าอก 1-2 ป ถาผลภายหลังเป าผลภายหลังเปนบวก ( tuberculin แส ดงวาม ามการ การ tuberculin ซ าอ tuberculin conversion ) แสดงว รับเช รับเช อใหม อใหมในช ในชวง 1-2 ป ถาตรวจร าตรวจรางกายแล างกายแลวไม วไมพบการปวยเปนวัณโรค ณโรค อาจพจารณา จารณา ใหยาป ยาปองกันวั งกันวัณโรคตามความ ณโรคตามความ เหมาะสมเฉพาะราย อยางไรก างไรกตามส ตามสาหรับบ าหรับบคลากรท คลากรทปฏ ป ฏบัต บัตงานทั งานทัวไปในสถานบร วไปในสถานบรการสาธารณส การสาธารณสข ควรไดรับการตรวจ รับการตรวจ ภาพ รังส รังสทรวงอกป ท รวงอกปละ 1 ครัง สวนบคลากรทปฏ ป ฏบัต บัตงานสัมผั งานสัมผัสกั สกับผ บผปวยโดยตรงควรไดรับการ ยโดยตรงควรไดรั บการ ตรวจภาพรังส ตรวจภาพรังสทรวงอก ทรวงอก ทก 6 เดอน อน รวมท ร วมทัังเก งเกบข บขอม อมลผลการทดสอบท ลผลการทดสอบทเบอร เบอรคคลลน และผลการตรวจ ภาพรังส ภาพรังสทรวงอกของบ ทรวงอกของบคลากรใน คลากรใน โรงพยาบาล จาแนกตามหน าแนกตามหนวยงาน และกล และกลมบ มบคลากรเพ คลากรเพอใช อ ใชใน ใน การประเมนความเส นความเสยงต ย งตอการต อการตดเช ดเช อวัณโรคใน อวัณโรคใน โรงพยาบาลตอไป ขอ D ไมไดด กก าหนดวาตองแยกต ก แตมการแนะน ก ารแนะนาวธธการจั การจัดการถ ดการถาไมสามารถแยกตกผ กผปวย ออกมาได ขอ E ไม ได ไม ไดบอกว บอกวาใหตตดแอร ดแอร แต แตบอกวาหองท องท ไม สามารถใช สามารถใชการระบายอากาศด การระบายอากาศดวยว วยวธธธรรมชาต ธรรมชาต หรอห อหองท องท มมการต ก ารตดตั ดตังเคร งเคร องปรั องปรับอากาศ บอากาศ ตองม องมการระบายอากาศด การระบายอากาศดวยว วยวธธกลอาศั กลอาศัยการถ ยการถายเทของอากาศ ผานพั านพัดลมด ดลมดดอากาศ ดอากาศ หรอม อมระบบระบายอากาศเพ ระบบระบายอากาศเพ มเต มเตม 1
ขอ 9 ผ ป วยเป วยเป นเบาหวาน นเบา หวานและ และไตเร ไตเรอรั อรังม งมอาการไขไอยอมแกรมไดเปน gram negative slender rod ถามใหยาอะไร A. Ceftiaxone B. Ceftazidime C. Levofloxacin
72
. จากโจทย Gram negative slender rod นกถ กถงเช งเช อ Pseudomonas aeruginosa มากท สสด เพราะลักษณะ กษณะ ของเช อเข อเขาได าได เป เปนเช อท อท มัมักพบในผ กพบในผปป วย immunocompromised host เชน ผปป วยโรคเบาหวาน อาการไข ไอ ไอ จากโจทยอาจน อาจนกถง acute pneumonia ได และการเก และการเกด acute pneumonia เปนการตด เช เช อท อท พบบ พบบอยมากท อยมากท สสดของ ด ของ P. aeruginosa (อางอ างองจาก งจาก Harrison infectious) จาก Harrrion infectious ไดอธ อธบายการรั บายการรักษาไว กษาไว ดั ดังน งน
ANS B Ceftazidime
INFECTION
ANTIBIOTICS & DOSAGE
OTHER CONSIDERAATION
Bacteremia Non neutropenic host
: Ceftazidime ( 2g q8hr IV) or Cefepime ( 2g q12hr IV) Combination therapy: Piperacillin/tazobactam (3.375g q4hr IV) or imipenem ( 500mg q6hr IV) or Meropenam (1g q8hr IV) Monotherapy
Add an aminoglycoside for patients
in
shock
and
inregions of hospitals where rates of resistance to the
-
primary B lactam agents are high
.
used
Tobramycin may be instead
of
amikacin
(susceptibility permitting).
Plus Amikacin
( 7. 5mg/ kg
/
q12hr or 15mg kg
)
q24hr IV Neutropenic host
(
)
Cefepime 2g q8hr IV
or all other agents
in above dosages Acute Pneumonia
Drugs and dosages as for bacteremia,
IDSA guidelines recommend
except that the available carbapenams
the
should not be the primary drugs because of
aminoglycoside
high rates of resistance during therapy
ciprofloxacin The duration of
addition
of
an or
.
-
.
therapy is 10 14 days
จาก
/
Infectious Disease Society of America American Thoracic Society Consensus
Guideline on the Management of Communiy Communiy Acquired pneumonia in adult
.
P aeruginosa
ระบแนวทางการรักษา กษา
เอาไว ว า ให ใ ช ย า Antipseudomonal Antipseudomonal B- lactam plus ciprofloxacin or levofloxcin
(750mg daily) or aminoglycoside จากการสบค บคนข นขอม อมลพบว ลพบวา ยา levoflaxacin ในปัจจบันเร ั นเร มม มมการใช ก ารใชรักษามากข กษามากข นแต นแตการรักษา กษา ว ไปยังใช งใช Antipseudomonal งจาก P.aeruginosa โดยทัวไปยั Antipseudomonal B-lactam เปนยา empirical treatment หลัก หลังจาก นันจ นจ งจะปรั ง จะปรับยาตาม บยาตาม Sensitivity เม เม อ ผล ผ ล culture ออก และยา Ceftazidime ไมไ ดมขข อห อหามใชในผปวย
73
โรคเบาหวานและผป วยโรคไตเพย งแตตองปรับขนาดยาตามคา CrCl เทานัน จงเลอกตอบขอ B. Ceftazidime
ขอ 16 เชาชด A หญ ง 20 ป ใหรป pharynx tonsil มา ตรวจร างกายม chain of LN ท คอโต Liver 2cm. BRCM ถาม initial mx. A.
Throat swab
B.
Hemoculture
C.
CBC
D.
Liver function test
.
E
EBV titer
.
ANS C CBC
จากโจทยนกถงInfectious mononucleosis จากการตดเช อ EBV มากท สดเน อ งจากอาการเขา ไดกับผป วยรายน ขอน ไมคอยมัน ใจ การเจบคอจากเช ออ นสามารถพอแยกไดดวยการซักประวัตและตรวจรางกาย อย แลว ปกตถามัน ใจวาเจบคอหรอทอนซลอักเสบทัว ไปอย แลวเราก ไมคอ ยสงตรวจ throat swab กันซัก เทาไหรแตมักรักษาไปเลย ขอน เลยคดวานาจะสง CBC เปน initial managementเพราะตรวจงายท สด ชวยแยกโรคไดมากและถาเจอ Downey cell (atypical lymphocyte) กวน จฉัยไดเลย ถาตองการผล ตรวจเพ มเตมคอยสงตรวจยนยันตอไป INFECTIOUS MONONUCLEOSIS
อาการและอาการแสดง
74
คนสวนมากตดเช อ EBV ตังแตเดกซ งมักจะไมมอ าการ ถามอาการกไมคอยตางจากไขหวัด ทัวไปหรอเปนแค mild mononucleosis-like symptom แตถาการตดเช อครังแรก ( Acute primary EBV infection) เก ด ข นตอนเป นผใหญ 50% ของผปวยจะมอ าการของ Infectious mononucleosis ไดแ ก ออนเพลย ( fatigue) ไข(fever ) คออักเสบ ( inflamed throat) ตอมน าเหลองท คอโต ( swollen lymph nodes in the neck) ตั บมา โต ( enlarged spleen and liver ) หรอมผ นข น ( rash) อยางไรกตามอาการ เหลาน จะดขน ภายใน 2-4 สัปดาห
การวจนจฉัยแยกโรค ลักษณะของคออักเสบและทอนซลโตของ infectious mononucleosis ตองวนจฉัยแยกโรคกับ โรคคอตบ โรคคอและทอนซลอักเสบจาก streptococcus และคออักเสบจากไวรัสชนดอ น โรคคออักเสบจาก โรคคออักเสบจากเช อไวรัส Infectious mononucleosis Streptococcus และโรคคอตบ เป น มากแต ไ ม น าน เปนไมมากแตนาน อาการไมรนแรงมัก รวมกับม ไขสงเจบ คอ หายใน 1 สัปดาห > 1 สัปดาห มากเวลากลน ไมทา ใหเสยงแหบ มักทาใหเสยงแหบ มักพบหนองสขาวอม หนองสขาว เขยว อาการไขทเ ปนนานๆ ตอมน าเหลองโต มามโต ตับอักเสบ และม lymphocytosis ของ infectious าการ mononucleosis ตองวนจฉัยแยกจาก CMV infection, toxoplasmosis โดย CMV infection ไมม อ เจบคอ สวน Toxoplasmosis มอาการทางสมองไดบอย และทังสองโรคจะตรวจไมพบ heterophil antibody
75
การตรวจทางหองปฏบัตการ A. Streptococcal Rapid Antigen Test with reflex to Throat Culture 1. Exclude coexisting Streptococcal Pharyngitis
: - %
2. Concurrent Strep PharyngitisIncidence 4 30 3. If positive, avoid Amoxicillin due to rash B. Complete Blood Count with differential 1. Absolute Lymphocyte Count >4000 mm3
a. Absolute Lymphocyte Count <4000 makes the Mononucleosis diagnosis unlikely
:
% of total White Blood Cell count
2. Lymphocyte predominance >50
%
3. Lymphocyte atypia >10
a. Very specific to EBV b. No further tests needed if Lymphocyte atypia present
c.
:
% Lymphocytes and >10% Atypical lymphocytes
4. Efficacy Combination of >50
: % b. Test Specificity: 92% Other findings (see complications below) a. Test Sensitivity 75
5.
a. Hemolytic Anemia b. Mild Thrombocytopenia i.
/
Platelet Count 100,000 to 150,000 mm3
c. Neutropenia i.
/
Neutrophil Count <1000 mm3
C. Liver Function Tests
% of Mononucleosis cases Heterophil Antibody Test (Monospot Test) 1. Abnormal in 80
D.
(
)
1. Decreased Test Sensitivity in age <12 years old and in early infection <1 week 2. False positive tests do occur related to alternative diagnoses
E.
(see Monospot Test) Epstein-Barr Virus Antibody
76
-
1. Expensive and typically a send out lab 2. Consider in cases of high suspicion, negative Monospot test and results would change management
: Convalescent Antibody: xIgG VCA Recovered State: xIgG VCA, xEBNA
3. Acute phase antibodies xEA, xIgM VCA 4. 5.
การตรวจเพ อวนจฉัยการต ดเช อ EBV มอย 2 รปแบบหลัก คอวธการตรวจทางน าเหลอง ( serological diagnosis) และวธทางชววทยาระดับโมเลกล (Molecular diagnosis) Molecular diagnosis : เปนการตรวจท มความไวสง และสามารถแสดงปรมาณไวรัสท อย ในส ง สงตรวจได ตัวอยางของการตรวจโดยใชเทคนคน ไดแก การตรวจ DNA หรอ RNA ในเน องอกและ เน อเย อท ตัดมาตรวจ (biopsy specimens) และการตรวจหาปรมาณ EBV DNA ในเลอด รับความนยมมากกวาเพราะตรวจงายและราคาถก มอย serological diagnosis : เปนวธการท ได 2 วธ คอ 1. การตรวจ heterophile antibody เปนแอนตบอดท มคณสมบัตในการตกตะกอน ( agglutination) เมดเลอดแดงของมา หรอของแกะได นักว ทยาศาสตรจงใชความรน มาพัฒนาเทคนคในการตรวจวนจฉัยการตด เช อ EBV ในระยะเฉยบพลัน Heterophile antibody เปน IgM มร ะดับสงสด - สัปดาหหลังมอาการ แลวจะลดลง อยางรวดเรว สวนมากหลังจากนันจะตรวจไมพบ พบไดนอยมากท จะคงอย ถง - เดอน วัยร นและผ ใหญ พบ heterophile antibody ได 85-90% แตเดกอาย ต ากวา 4 ปพบเพยง % เทานันใน acute infection แตกจะมผใหญประมาณ 10%และเดกอายต ากวา 4 ขวบ สราง heterophile antibody หลังจากม primary infection ของ EBV 50% ท ไม ผลการตรวจจะได positive ในรายท เป น mononucleosis จาก EBV ในขณะท ผ ปวย เช น CMV, toxoplasmosis, primary HIV infection ( acute mononucleosis จากสาเหต อ น น กอ าจม false retroviral syndrome), human herpes virus 6, etc. จะไดผล negative แตทัง ง positive ไดบา า เพาะตอ EBV (ทา immunofluorescent หรอ ELISA) 2. การตรวจแอนตบอดทจ เปนการตรวจ EBV-specific serological profiles มกันท พบในการตดเช อครังแรก จะใชวนจฉัยการตด anti-VCA IgM เปนภมค เช ออยางเฉยบพลันของ EBV และจะตรวจไมพบภายใน 4-6 สัปดาห
77
ปนภมค มกันท พบในชว งการตดเช อเฉย บพลัน มระดับสงสด ในชวง - สัปดาห แลวจะคอยๆลดลงจนถงระดับหน ง ซ งจะคงอย ตอไปตลอด ชวต จะใชระบวา มการตดเช อมาแลวในอดต anti-VCA IgA สามารถใชเปน marker ของ Nasopharyngeal carcinoma ได มกันท พบในชว งการตดเช อเฉย บพลัน aniti- EA ( Early antigen: EA)เปนภมค แตจะลดลงจนตรวจไมพบภายใน 3-6 สัปดาห ในขณะท ประมาณรอยละ 20 ของคนปกตอาจตรวจพบไดเปนป anti-EBNA (EBV nuclear antigen:EBNA) นันสามารถใชระบการ reactivation ของ EBV มกันท พบหลังจากไดหายจากโรคแลว จะตรวจพบได - EBNA Ig เปนภมค เดอนหลังจากการตดเช อครัง แรก และจะคงอย ตลอดชวต anti VCA IgG
Ref
:
:// . . / - / - . http://www.fpnotebook.com/ID/Virus/Mncls.htm http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_nih/applications/pics/EBV.html http://www.cai.md.chula.ac.th/lesson/lesson4705/html/main_f .html เอกสารการประชมอภปรายผป วยโรคตดเช อ ครัง ท 3/2557 Interhospital Case Conference on Infectious Diseases (ICCID) http://www.idthai.org/Fellow/Interhospital/Case_57/Case%20Summary_4%20(Final).pdf http www cdc gov epstein barr about ebv html
78
://
.
. /
/
/
.
http www mutualselfcare org medicine infectious infectious_mononucleosis aspx
ขอ 17 เชาชด A ผ ปวยชายอาย 18 ป ปัสสาวะเปน purulent discharge และม burn ขณะปัสสาวะ มประวั ต unsafe sex และ multiple partner จะ manage อย างไร A. Ceftriaxone+doxy B. Ciprofloxacin+doxy C. Clindamycin+doxy D.
Azithromycin
. + (เลอกขอน เพราะเป น NLป 2014 เลยเอาตาม guildeline 2010 และคาด วานาจะถามถงหนองในแทมากกวา) จากโจทผป วยมประวัตและอาการเขาไดกับโรคหนองใน แตเปนหนองในแทหรอหนองในเทยม ตอง มขอ มลผลการยอมแกรมและเพาะเช อดวยจงจะทราบได จาก CDC guideline 2015 Gonococcal infections : Adult, adolescent and children >45kg : uncomplicated gonococcal
ANS A Ceftriaxone doxycylin
infection of the cervix, urethra and rectum
- Ceftriaxone 250mg IM single dose PLUS azithromycin 1g orally single dose Nongonococcal Urethritis : - Azithromycin 1g orally in a single dose OR Doxycycline 100mg orally bid for 7 days จาก CDC guideline 2010 Gonococcal infections : Adult, adolescent and children >45kg : urogenital, rectum - Ceftriaxone 250mg IM single dose หรอ - Ceftriaxone 250mg IM single dose PLUS azithromycin 1g orally single dose หรอ - Ceftriaxone 250mg IM single dose PLUS Doxycyclin 100mg orally bid for 7 days Nongonococcal Urethritis : - Azithromycin 1g orally in a single dose OR Doxycycline 100mg orally bid for 7 days
ขอ 18 ช ด A ผ ป วย U/ D poor contol DM with CKD ม อ าการ fever, productive cough and dyspnea 3 day PTA , ยอมได gram negative slender rod , จงใหการรักษา A.
Ceftriaxone
79
B.
Ceftazidime
C.
Levofloxacin
.
ANS B Ceftazidime
(โจทยเดยวกับขอ 9)
ขอ 21 เชา ชด A Case 30 years, underlying disease HIV, 1 wk : weak right hemiparesis, and then 1 day PTA he had seizure. Investigation CT scan with contrast : multiple ring enhancements at basal ganglia, cerebellum, and thalamus. (CD4 = 67) What is a pathogen?
. B. Fungus C. Bacteria D. Protozoa E. Prion ANS D. Protozoa นกถง การตดเช อ Toxoplasma gondii มากกท สด เน องจากเป นสาเหตข องการตดเช อทาง ระบบประสาทท พบบ อยท สดของผป วย HIV โดยผ ปวยท มระดับ CD4 <100/µL ถอวามความเส ยง (Ref : http:// hivinsite.ucsf .edu/InSite?page=kb-05-04-03) และมความเส ยงสงเม อระดับ CD4 ต า กวา <50/ µL ( Ref : https:// aidsinfo. nih. gov/ guidelines/ html/ 4/ adult- and- adolescent- oi- prevention- andtreatment-guidelines/322/toxo) ในไทยมขอบงช เร มใหย ารักษาเม อระดับ CD4 <100/µL (Ref : แนว ทางการดแลผป วยเอชไอวและผป วยเอดส ในประเทศไทยป 2549/2550) อาการแสดงโดยทัว ไปของผ ป ว ยท ต ด เช อ T. gondii จะม อ าการ focal encephalitis with headache, confusion, motor weakness and fever แตผ ป วยบางคนก อ าจมอ าการแค non- specific headache หรอ psychiatric symptom กได เม อ โรคด าเนน ตอ ไปกมักมอ าการ seizure, stupor หรอ coma ได ผล CT และ MRI มักพบ multiple contrast- enhancing lesions ใน grey matter ของ cortex หรอ basal ganglia, มักสัมพันธกับ brain edema ดวย แตในผ ปวยบางรายกอาจพบเปน single brain พบ focal brain lesions เลยก ได lesion หรอ diffuse encephalitis โดยท ไม A Virus
80
ภาพประกอบจากอนเตอรเนต TOXOPLASMOSIS Coronal view of MR image of the brain demonstrating multiple ring enhancing lesions. Patient presented with "clumsiness" at work. HIV testing was positive .
ขอ 22 เชา ชด A Case 37 years old woman. She has fever, dry cough, and dyspnea. Physical examination : oral thrush, papulopustular rash at extremities . Investigation chest x- ray : diffuse interstitial infiltration. What is the pathogen? A. Candida B. Pneumocystis jirovechi C. Mycobacterium avium complex ขอน เราไมรจ รงๆ ไมม choice ไหนอธบายอาการไดครบอะ T^T
ANS
ขอ A. CANDIDA ตอนแรกนกถง candida เพราะ oral thrush แตลักษณะ skin lesion ของ candida ไมเหมอนใน โจทย และจากอาการของผป วยเรานกถง pneumonia ซ ง Candida pneumonia กพบไดนอยมากและ CXR ไมเ ขากับโจทย medscape กลาวไวแบบน “ Candida pneumonia: This rarely develops alone and is associated with disseminated candidiasis in rare cases. The most common form of infection is multiple lung abscesses due to the hematogenous dissemination of Candidaspecies” ส ว นของ radiopaedia พดถง CXR ไววา “ The typical radiographic appearance described is progressive air space consolidation: candida pneumonia ( which is non specific). Accompanying focal cavitation may develop. In general, there is thought to be a poor correlation between the radiographic and pathological findings. Often pathologic findings other than pulmonary candidiasis can account for many of the observed radiological abnormalities.”
81
ของ candida ม ห ลายอย า ง ท ด ค ลา ยกับ ในโจทยม ากท ส ด ค อ macronodular “The diagnostic macronodular lesions of hematogenously lesions ใน Harrison infectious กลาวไววา Skin lesion
disseminated candidiasis indicate a high probability for dissemination to multiple organs as well as
.
the skin While the lesions are seen predominantly in immunocompromised patients treated with cytotoxic drugs, they may also develop in patients without
.”
neutropenia
ใน part DEEPLY INVASIVE CANDIDIASIS ของ Harrison infectious ก ล า ว ว า deeply invasive candiasis มั ก แพรกระจายทาง hematogenous spread และ “The brain, horioretina , heart, and kidneys are most commonly
(
infected and the liver and spleen less commonly so most
).
often in neutropenic patients
In fact, nearly any organ
can become involved, including the endocrine glands,
( native or prosthetic ) , skeletal ), bone, and meninges.” muscle, joints ( native or prosthetic แตเทาท อ า นดไ ม มก ารพ ด ถ ง ปอดเลย สอดคลอ งกับท medscape บอกวาการตดเช อในปอดเจอใน rare case pancreas, heart valves
สรป จากท สบคนมาเราเลยไมมัน ใจท จะตอบขอ A. Candida แถมลักษณะ skin lesion ทัวไปของ candida จาก Harrison infectious Paronychia = a painful swelling at the nail-skin interface onychomycosis = a fungal nail infection rarely caused by this genus intertrigo = an erythematous irritation with redness and pustules in the skin folds balanitis =an erythematous-pustular infection of the glans penis erosio interdigitalis blastomycetica = an infection between the digits of the hands or toes folliculitis = pustules developing most frequentlyin the area of the beard perianal candidiasis = a pruritic,erythematous, pustular infection surrounding the anus diaper rash = a common erythematous-pustular perineal infection in infants ขอ B. Pneumocystis jirovechi (หร อ เร ย ก Pneumocystis carinii) เพราะ Pneunocystis carinii ภม ท ตด ตอส คนทางระบบการหายใจ เม อเขาไปในคนปกต pneumonia ( PCP) เป นโรคตดเช อทตย Pneumocystis jirovechi
82
จะไม ก อโรคแตอาจแอบแฝงอย ในรางกายตอไป เม อภมค ม กัน cell-mediated immunity เสยไป ก จะแสดงอาการออกมา ผท เ ส ยงต อการตดเช อมากไดแกผปวย HIV ท ม CD- ลดลงต า กว า เซลล /ลบมม. อยางไรกตามผป วยท มร ะดับ CD มากกวา เซลล / ลบ.มม.กอาจเกด PCP ได โดยเฉพาะอยางย ง ผปวยท ม โรคตดเช อรา Candida ในปาก ม ไข ไมห ายนานเกน 2 สัปดาห มปรมาณเอชไอว ในเลอด (plasma HIV RNA load) สง หรอระดับ CD4 มแนวโนมท จะลดลงอยางรวดเรว ผปวย PCP แทบทกรายมอาการทางระบบทางเด นหายใจ เชน ไอ สวนมากไอไมมเ สมหะ หายใจหอบเหน อย อาการไอเป นเลอด พบนอยมาก อาการอ นซ งไมจา เพาะไดแกไข ออนเพลย น าหนัก ลด อาการดังกลาวจะเปนมากข นเร อย ๆ ในเวลาเป นสัปดาห โดยเฉล ยผปวยมอาการมากอนเฉล ย ประมาณ 28 วันกอนไดรับการวนจฉัยวาเปน PCP ตางจาก PCP ในผปวยภมค ม กันต า ท ไมไดตดเช อ เอชไอว ซ งมักมอาการมาไมนาน ( เฉล ย 5 วัน) กอนไดรับการวนจ ฉัยวาเปน PCP การตรวจรางกายอาจไมพบความผดปกต ยกเวนหายใจเรว หรอชพจรเตนเรว อาจฟังได rales ท ชายปอดทัง สองขาง บางครัง พบเช อรา Candida ในปากหรอ oral hairly leucoplakiaรวมดวย ภาพ CXR ของ PCP สวนมากจะเปนแบบ PCP เม อม CD < 200/mm รวมกับ CXR พบ 3
4
small pneumatocoeles, sub pleural blebs
fine reticular interstitial pulmonary pattern
often a perihilar distribution
-
non specific
แตจะ highly suggestive วาเปน
83
ความผดปกตของ CXR ท พบไดบายท สดเปน diffuse symmetrical interstitial infiltrates ท พบ นอยไดแก focal infiltrates, lobar consolidation, nodule ( อาจม cavity รวมดวยหรอไมกได ) ใน Harrison infectious บอกว า classic CXR findings ค อ bilateral diffuse infiltrates beginning in the perihilar regions
PA chest x-ray of patient with pneumocystis jiroveci pneumonia, showing reticular interstitial markings in all lung fields .
ภาพนจาก Harrion
:
Ref
://
.
.
/ /
/
-
/
-
-
https sites google com site aidsfriend opportunistic infections pneumocystis carinii pneumonia
://
. /
/
-
http radiopaedia org articles pneumocystis pneumonia
ขอ C. Mycobacterium avium complex เทาท สบ คนดอาการของ MAC มหลากหลายกวาในโจทยมาก สวน skin lesion กับCXR ก ไม เหมอนในโจทย จงไมขอตอบขอน เปน primary pulmonary pathogen ท พบใน immunocompromise host เชน (AIDS, hairy cell leukemia, immunosuppressive chemotherapy) มักแสดงอาการออกมา 3 รปแบบ MAC
: พ บไ ดนอย ( Rare)ใน immunocompromised host แตเจอได ในคนท ม U/D lung disease เดมหรอไดรับ immunosuppression ผปวยมักมาดวยอาการ ไอมเสมหะ น าหนักลด ไข เซ องซม ( lethargy) และเหง อออกกลางคน อาการ 1. Pulmonary MAC infection in immunocompetent hosts
84
เปนแบบ insidious onset อาจนานเปนสัปดาหหรอเปนเดอน ผปวยหลายรายมอาการแคไอเร อรังม เสมหะเปน purulent sputum (
)
: พบได ในผ ปวยเอดสท มระดับ CD4 counts <50 cells/µL สวนใหญมาดวยอาการ อาการแสดง และผลแลปท วยมักมอาการไข เหง อออกกลางคน ออนเพลย น าหนักลด anorexia อาจมอาการปวด non-specific ผป ทองหรอทองเสยเร อรังจาก retroperitoneal lymph node & gut mucosa involvement อาจมตับมามโต lymphedenopathy ผลเลอ ดมัก เจอ severe anemia, leucopenia ผล LFT พบ Alkaline phosphatase สงข นหรอ albumin ต าลงได 2. Disseminated MAC DMAC infection in individuals with advanced AIDS
3. MAC lymphadenitis in children
ภาพ
ในผป วยต ด เช อ MAC มักพบเป น upper lobe cavitary form/ cavitatory form (classic infection) หรอ nodular bronchiectatic form/bronchiectatic form (non-classic infection) หรอ CXR
mixed form
สวน skin lesion นัน Primary cutaneous infection มักเกดใน immunocompetent host หลังจาก ม soft tissue injury ลักษณะเป น local disease เป น nodule ซ ง อาจกลายเป น ulcer ได ส ว น Disseminated disease มักเจอเป น nodule, abscess, panniculitis, folliculitis หร อ hemorrhagic pustule Ref
:
://
.
. /
= -
= - - -
http hivinsite ucsf edu InSite?page kb 00&doc kb 05 01 05
://
.
. /
/
/
http www aidsinfonet org fact_sheets view 514
://
.
.
/
/
-
http emedicine medscape com article 222664 clinical
://
. /
/
-
-
-
-
http radiopaedia org articles pulmonary mycobacterium avium complex infection
ขอ 23 เชา ชด A ผ ปวยชาย มป ระวั ตด ม เหลาเป นประจา ไข ไอมเสมหะ ตรวจร างกายพบ decrease breath sound LUL CXR พบ mass 3 cm with fluid level ถาม management A.
Ceftriaxone
B.
Azithromycin
C.
Cotrimoxazole
D.
Augmentin
85
E.
IRZE
.
ANS D Augmentin
จากโจทย นกถง aspiration pneumonia with lung abscess มากท สด ภาวะน มักพบในผปวยท เส ยงการสาลัก เชน ด มเหลาเปนประจา มอาการชัก หรอ loss of conscious เช อท มักพบในภาวะน มัก เปน Gram negative enteric bacteria หรอ oral anaerobe จ า ก Infectious Disease Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guideline on the Management of Communiy Acquired pneumonia in adult แนะน า ยาท ใ ชใ นการ รักษา aspiration pneumonia เปน B-lactam/B-lactamase inhibitor หรอ clindamycin หรออาจเลอก Carbapenam เปน alternative anitimicrobial ก ได จ า ก Merck Manuals ( http: / / www. merckmanuals. com/ professional/ pulmonarydisorders/ lung- abscess/ lung- abscess) ระบ ว า lung abscess มั กรัก ษาด ว ยการให ย า B- lactam/ Blactamase inhibitor หรอ clindamycin เชนกัน
นจฉัย hospital acquired pneumonia ไดรับยา ขอ 26 เชา ชด B ผ ปวยชายไทย 60ป ไดรบั การว Piperacillin/tazobactam และ vancomycin อาการดขนเปนลาดับ สัปดาหต อมา ม diarrhea ดจากเชอใด ปวดทอง คาดว าเก A. C. Difficile เน องจากผปวยมประวัต ใช ATB มา Clostridium difficile – associated diarrhea and colitis เกดจากการตดเช อ anaerobic, gram positive bacillus อันเปนผลจาก . มการเปล ยนแปลงแบคทเรยในลาไส ใหญ จากการใชยาปฏชว นะ . มการตดเช อ Clostridium difficile และ spore ของมัน โดยการรับประทานเขาไปโดยตรง . มการหลัง toxin ของ Clostridium difficile ออกมาในลาไส ใหญ ทาให มการอักเสบทาลายเย อบ ลาไสตามมา การเปล ยนแปลงของปรมาณแบคทเรยในลาไส ใหญ โดยยาปฏชว นะเปนจดเร มตนของการตดเช อ งกายจะมกลไก ปองกันของเน อเย อบลาไส ซ งเรยกวา “ colonization Clostridium difficile ซ งโดยปกตรา ารตดเช อ Clostridium difficile resistance” การใชยา ปฏชวนะทาใหกลไกปองกันน เสยไปทาใหมก ตามมาในท สด
86
ขอ 33 เชาชด A 56 year old woman was diagnosed HAP, she receives tazocin and vancomycin. She was subsided from fever at day 4.At day 6 she has fever, abdominal pain, diarrhea and leukocytosis. Which one of following organism is cause of her symptom? A. EIEC B. C. Difficile C. E. histolytica D. ETEC E. Multidrug resistant of k. pneumaniae เน องจากผปวยมประวัต ใช ATB มา เหมอนขอกอนหนาน
ขอ 33 ชายอาย 25 ป เป นนักฟตบอล มอาการคัน PE : Multiple ring form with white ว นจฉัยว าเปนโรคใด scale on anterior chest and back A. Vitiligo B. Pityasis alba C. Tinea corporis(กลาก) น) D. Pityriasis versicolor (เกลอ ผป วยมอาการคัน จงตัดขอ A,B,Dเน องจาก เกล อนและ Vitiligoจะไมคัน การวนจฉัยแยกโรค • Scaling lesions: Tinea corporis, Seborrheic dermatitis, Pityrosis rosea, Guttate psoriasis, Nummular eczema
สาเหต
Tinea corporis
• เช อรา genus Dermatophyte ไดแก
Trichophyton, Microsporum
และ Epidermophyton
Clinical
• • • •
ผ นราบ (macule) ท มอ าการคัน วงมขอบเขตชัดเจนตรงกลางหาย (central healing) ตรงขอบมต มแดงหรอต มใส รวมกับขย (active border ) มรป รางเปนวงกลมวงแหวน (annular lesion) หรอหลายวงมา รวมกัน
87
งตัง ครรภ GA 10 wk มอาการไขมานานประมาณ 1 สัปดาห ตรวจ smear ไดดังรป ขอ 35 หญ ถามการรักษาในผ ปวยรายน
. + Mefloquine B. Quinine + Clindamycin C. Chloroquine + Primaquine ตอบเปน Pf เน องจาก blood smear : dubble ring form แต ใชยาเปน regimenท เน องจากผ ปวยหญงตัง ครรภ trimester (Mefloquine มteratogenic effect) A Artesunate
สรป สตรยาเพ อรักษามาลาเรยจากเช อ P. falciparum ในหญงตังครรภ ในชวงระยะเวลาตางๆ ดังน ไตรมาสท : เลอกใชสต ร Quinine รวมกับ Clindamycin เปนเวลา วัน ไตรมาสท : เลอกใชสต ร Artesunate รวมกับ Clindamycin เปนทางเลอกหลัก และเลอกใชสต ร Quinine รวมกับ Clindamycin เปนทางเลอกรอง ยาทกสตรใหเปนเวลา วัน : แนวทางเวชปฏบัต ในการรั กษาผป วยมาลาเรย ในประเทศไทย พ.ศ. 2557
Ref
ขอ 81 ชด C ชาย 20 ป severe headache + fever 1 d. จากนันซมลง v/s BT 40.5 RR 18 P80 BP 110/70 PE: comatose CT brain: low density lesion at left frontotemporal region LP : OP/CP = 30/20 RBC 100 WBC 150 (N5% L 95%) protein 120 sugar 50 (blood sugar 100) Treatment? A. Amphotericin B B. Acyclovir
88
. D. Augmentin E. Anti TB ดจาก profile ไมนก ถง bacterial infection จงตัดขอC,D ออก เหลอ fungus,Herpes,TB จากผล CT พบวา low density lesion at left frontotemporal region จงคดวาเปน Herpes เน องจาก lesion มักอย ท temporal and/or frontal lobe สวนในเร อง csf profile ในHSV สามารถม Red blood cells (RBCs) and xanthochromia ไดเน องจากเปน nature ของโรคท จะม hemorrhagic ได (pathologic process) WBCs may be elevated (5-300 WBCs/µL). RBC count may be elevated (10-500/µL). Protein levels are elevated to the range of 60-700 mg/dL Glucose values may be normal or mildly decreased (30-40 mg/dL). C Ceftriaxone
89
:
Ref Herpes Simplex Encephalitis Workup, Medscape
ขอ 92 A 40 year -old-man has a left ankle pain and swelling , He has pain and swelling of the right ankle at first but now the symptoms of right ankle have gone. PE : Tenderness of left ankle joint . Multiple small pustular lesion at right calf . Synovial analysis of left ankle : turbid appearance , WBC 35,000 (PMN 95%) , gram-stain not found , Crystal not seen. What is the most appropriate treatment of this patient?
. B.Ceftriaxone and Doxycycline C.Prednisolone A Colchicine
90
. D.Naproxen D Aspirin
คนน มล ักษณะของ Monoarthritis คดถงไดคอ Septic arthritis , Gout , Trauma แตจาก ประวัตม Multiple small pustular lesion(hematogenous speard) ทาใหคดถงกล ม septic arthritis มากท สด Gout คดถงนอยเน องจากตาแหนง Most common มักเปน Big toe และ synovial fluid ควรพบ crystal
ไมมป ระวัต RA กมักเปน polyarthritis แบบ symmetrical SLE กนาจะเปนเพศหญงและกควรม systemic อ นๆรวมดวย แตมข อ ขัดแยงท WBC 35,000(septic มากกวา ,) เพ อนๆลองดประกอบกันนะ Trauma
บ าย
91
ขอ 49 บ าย ชด D A 65 years oldman with underlying dyslipidemia, he is taking simvastatin. He present with buccal& oral patch. KOH preparation show as a figure: pseudoseptate hyphae with budding yeast. What is the most appropriate management? A. Itraconazole tablet B. Griseofulvin tablet C. Ketoconazole tablet D. Gentian violet suspension E. Oral nystatin suspension การรักษามแนวทาง รปแบบ คอ การรักษาแบบเฉพาะท (local) และ การรักษาทัง ระบบทัวราง (systemic) การรักษาแบบเฉพาะท เปนทางเลอกแรกท ใชกับ candidiasis บรเวณ ชองคลอด, ผว หนัง, ชองปากและลาคอ ยาท ใช มทัง ในรป ยาบวนปาก, ยาเมดอม, ยาเหนบ และ ครม ตัวยาออกฤทธ ม ดวยกันหลายชนด เชน nystatin, clotrimazole, econazole, ketoconazole และ amphotericin B
ยาเมดอม ใชสา หรับอมใหละลายในปากอยางชาๆ (ไม ใหเค ยว หรอ กลนลงไปทัง เมด) - ครัง ตอวัน ยาอมทม สวนประกอบของ clotrimazole อาจจะทาใหระดับเอนไซม SGOP สงข น ประมาณ % อาการขางเคยงอ นท อาจพบได เชน มการระคายเคองในชองปาก, คล นไส ช อทาง การคาท ม ใช กัน เชน Mycelex (clotrimazole), Mycostantin (nystatin) ครม หรอ ยาทา เฉพาะท เหมาะสาหรับผมร อยโรคท ผวหนัง สามารถใชทา บรเวณมม ปาก, ผวหนัง, เพดานในชองปาก (palate) ทาตอนเชาและตอนเยน ชวงระยะเวลาการใหยา - วัน และควรทายาตอไปอกระยะหนงหลัง จากทรอยโรคดขน อาการขางเคยงทอาจพบได หลังทายา เชน ผป วยร สก รอน, ระคายเคอง, เปนผ น และ ผวหนังลอก เปนตน ครมบางชนดมสว นประกอบ ของ corticosterol รวมดวยเพ อลดการอักเสบ อาจจะ ทาใหม อาการคัน และผวหนังแหง :
Ref Epstein Joel
- .
1989, 257 269
."
B Oral
and
"
pharyngeal candidiasis ,
Postgraduat Medicine,April
92
ขอ 104 บ ายผ ปวยชายอาย 35 ป ภ ม ลา เนา จ.อดรธาน มาดวยไขและ severe headache 1 สัปดาหก อนมอาการทองเสยและอาเจยนรนแรงหลังรับประทานหม ดบ PE : stiffness of neck , bilateral sensorineural hearing loss จงบอก etiology A. Leptospira B. Burkholderia pseudomallei C. Streptococcus suis D. Angiostrongylus cantonensis E. Influenza virus
ลักษณะเดนท สา คัญประการหน งของStreptococcus suis meningitisคอภาวะแทรกซอนของการตด เช อท ทา ใหเกดการสญเสยการไดยน ซ งมรายงานการพบภาวะแทรกซอนน มากกว าคร งของผ ปวยท ปวย เปนStreptococcus suis meningitis ภาวะการสญเสยการไดยน ท พบมักเปนแบบ High frequency sensorineural hearing loss
:
-
-
-
Ref Hee Jae Huh, Kyoung Jin Park, Ja Hyun Jang, Mina Lee, Jang Ho Lee, Yoon Hee Ahn, Cheol In
-
Kang, Chang Seok Ki,, and Nam Yong Lee
.
.
Streptococcus suis Meningitis with Bilateral
: -
Sensorineural Hearing Loss Korean J Lab Med 2011;31 205 211
ขอ 128 บ าย ชด C ชายอาย 30 ป ถกหมาขางถนนกัดมเลอดออก มประวั ตรับวัคซน พ ษสนัขบา ครบเม อ 2 ปก อน ถาม management จาไดชอยเดยวท ตอบ >> Booster rabies vaccine 2 dose
93
Ref
:แนวทางเวชปฏบัต โรคพ ษสนัขบา และคาถามท พบบอย (ป 2556)
94
ศัลยศาสตร Colorectal surgery
ขอ 8 ชด C
- diagnosed at 45 year old. Which of the following is the most likely investigation. A. annually CEA B. annually fecal occult blood test C. Barium enema at 45 years-old D. Colonoscopy at 35 years-old เฉลย D. Colonoscopy at 35 years-old ในผป วยท มป ระวัตค นในครอบครัวเปน colorectal cancer ควรท Colonoscopy ท อย diagnosed age ของคนในครอบครัวท เปน colorectal cancer -10 ป A 25 year old man, has family history of colorectal cancer, his father was
ขอ 105 ผป วยหญงอย 25 ป มดวย severe anal pain หลังจกถยอจจระแขงม 3 วัน PE : Anal spasm , Cracked skin at posterior midline at anus จง dx A. Perianal abscess B. Rectal prolapse C. Thrombosed internal hemorrhoid D. Acute anal fissure E. Fistula in ano เฉลย D. Acute anal fissure
ชด B (เช) ผป วยหญง anal pain มประวัต pass hard stool PE: anus พบ tear at posterior midline. What is the most likely diagnosis?
. B. Anal fissure C. Hemorrhoid D. Abscess เฉลย B. Anal fissure
A Fistula in ano
95
ขอ 143 เช ชด A 60 y man ม รพ ผตัด anterior resection CA colon แลวตอมขบวมขงเดยว ไมแดง คดวเปนอะไร A. cellulitis B. NF C. Lymphedema D. compartment syndrome ตอบ เฉลย ไมมค นจะตอบ DVT เน องจก anterior resection CA colon ม โอกสเส ยงตอกรเกด DVT มกสด ถตมชอยท ให ม คดวนจะตอบ C. Lymphedema โดยเกดจก metastasis ของ CA ไปท lymph node ทใหเกดอกรบวม สวนขอ A. B. นจะมอกรแดง ม ไข สวนขอ C. นจะมอกร 5P (Pain, Pulseless, Paralysis, Paresthesia, Pallor ) ขอ 83 เช ชด A ผ ปวยชย 20 ป มหนบวม แขนบวม PE: superficial vein dilate at chest wall no lymphadenopathy, no hepatosplenomegaly x-ray: mass at anterior mediastinum what is proper investigation?
.
A Bone marrow study
.
-
B Serum B hCG, AFP
.
C Serum LDH
เฉลย ขอ a
จกโจทยผป วย มหนบวม แขนบวม(ไมมข บวม)รวมกับsuperficial vein dilate at chest wall ผป วยเปน superior venacava syndrome สเหตมักเกดจกมmassกดเบยดจกภยนอก หรออจเกด จกล มเลอดอดตันภยในหลอดเลอดก ได แตโจทย ใหขอมลเพศชย อยนอย และมกอนท อ มน เหลองท อ นหรอตับมมโต นจะเปนHodgkins lymphoma จงควรจะ สง mediastinum โดยไมมต bone marrow biopsy เพ อประเมนวกระจยเขไขกระดกหรอไม ขอ b เจะกรณคดถง Seminole ขอ c ไมนชวยอะไร ถคดถง Hodgkins lymphoma
96
ขอ 146 ชด C ผป วยหญงอย 36 ป รับประทนยเมดคมกเนดแบบฮอร โมนรวมได 3 เดอน วันน ผป วยมอกรเจบหนอกขงซยเฉยบพลัน ตรวจรงกยพบไมม ไข , Tachypnea, Tachycardia, neck ฉัยโรค vein engorgement, Normal breath sound, Normal heart sound, จงสง investigate เพ อวนจ .
A Spiral CT angiogram
.
-
B Chest X ray
เฉลย CT angiogram
: ยเมดคมกเนด,เจบหนอกเฉยบพลัน จกอกรแสดง เจบหนอกเฉยบพลัน ตรวจรงกยไมเจออะไร และHx กนยคมกเนด ผป วยเปน pulmonary embolism (PE ) with right side heart failure keyword
Urosurgery
ขอ 79 ชด A ชย 35 yr HIV on ARV 2 yr มดวย N/V ฉ ไมออก 1 day ไมปวดทอง ตรวจ abdomen : soft, not tender, no mass สวนฉ ออก 20 ml Cr 4.5 สงตรวจอะไร? A. CD4 B. Cystoscopy C. Cystography D. KUB u/s E. CT whole abdomen
97
เฉลย ขอ b
จกโจทย ผป วยม cr raising เน องจกมhydronephrosis ท มป ัญหระดับbladder ลงมถงจะทใหcr raising ได รวมกับขอมล ปัสสวะไม ออกแตสวนปัสสวะออกจงสนับสนนกรมปัญหท กระเพะ ปัสสวะจงควรสงท Cystoscopy ขอcกับe ไมควรทเน องจกผปวยมcr สง ขอ a cd4 ไมนชวยอะไร ขอd ไมแนใจ Neurosurgery
./ (เช) 25 year old male patient was brought to the ER due to car accident. PE: E1VTM4, BP 160/100 mmHg RR 16/min, PR 80/min Right eye 5 mm slightly react to light, Lt Eye 3 mm RTL. CT brain: massive subdural hematoma at right parietal area with midline shift 1 mm . What 3 B
is the most appropriate initial management?
) b) Trendelenburg position c) IV Mannitol d) IV Dilantin e) Dexamethasone
a Continuous hyperventilation
เฉลย ขอ c
.
Adequate respiration should be initially addressed and maintained to avoid hypoxia The patient's blood pressure should be maintained at normal or high levels using isotonic saline,
.
pressors, or both Hypoxia and hypotension, which are particularly detrimental in patients with
.
head injury, are independent predictors of poor outcome
-
Short acting sedatives and paralytics should be used only when needed to facilitate
.
adequate ventilation or when elevated intracranial pressure is suspected If the patient exhibits
/
( )
.
signs of a herniation syndrome, administer mannitol 1 g kg rapidly by intravenous IV push
98
ขอ 14 เช ชด A ชยอย 30 ป ตกตก 3 ชัน ม BP drop ไมรส ก ตัวตังแตไหลลงไป จง Dx. A. Septic shock B. Cardiogenic shock C. Neurogenic shock D. Spinal shock E. Hypovolemic shock เฉลย c หรอ d
ในขอน ใหขอ มลมนอย ผป วยมBP drop สมรถเปนshock ไดทกแบบ แตกลไกกรเกดใน โจทยตกจกท สง รวมกับมsensory loss จงนจะเปนspinal cord injury โดยคตอบสมรถเปนไดทัง ขอ c และ d ตองอศัยขอมลเพ มเตมเชน reflex หรอระดับcord ท injury เปนตน
. -
-
.
. . V all pupil 4 mm right eye, 2 mm left eye. Positive stiffness of neck. What's likely diagnosis? a) Bacterial meningitis b) Subarachnoid hemorrhage c) Intracerebral hemorrhage d) Basal ganglion hemorrhage
95 35 year old man, headache during reading PE, vital sign stable E4V5M6 power motor gr
เฉลย ขอ b
ขอ a ไม ใชเน องจก ประวัตเ ปนsudden onset ขณะอนหนังสอทันท ขอ c ไม ใชเน องจก Intracerebral hemorrhage จะไมม stiffness of neck positive ขอ d ไม ใชเน องจก basal ganglia hemorrhage จะมแขนขออนแรง ขอ b Subarachnoid hemorrhage
99
(
)
The term subarachnoid hemorrhage SAH refers to extravasation of blood into the
.
subarachnoid space between the pial and arachnoid membranes It occurs in various clinical
.
contexts, the most common being head trauma However, the familiar use of the term SAH
(
)
refers to nontraumatic or spontaneous hemorrhage, which usually occurs in the setting of a
(
).
ruptured cerebral aneurysm or arteriovenous malformation AVM
:
The classic presentation can include the following
- Sudden onset of severe headache (the classic feature) - Accompanying nausea or vomiting - Symptoms of meningeal irritation - Photophobia and visual changes - Focal neurologic deficits - Sudden loss of consciousness at the ictus - Seizures during the acute phase . ผป วยตกจกท สง ไมสมรถขยับไดตัง แต ไหลลงไป ตรวจพบ Motor gr . 0 Areflexia เกดจกอะไร A. Cardiogenic shock B. Neurogenic shock C. Spinal shock D. Head injury E. Hypovolemic shock 6
เฉลย ขอ c
. ในขอน ผ ปวยตกจกท สง และมmotor power เสยตังแตไหลลงม อจเปน spinal shock หรอ spinal cord syndrome แลวเกดเปน neurogenic shock ก ได แต ใน spinal cord syndrome จะตองเปน วยรยนตองจงเปน spinal shock hypereflexia ใตตอระดับinjury ในผป keywords Areflexia,motor power gr 0
100
General Surgery
ขอ 20 เช ชด B ผ ปวยอย 45 ป อเจยนเปนเศษอหรไมยอ ยม 1 เดอน ม epigastric pain ม 3 เดอน ถมวเปนโรคอะไร U/S ม hyperechoic A. B.
Esophageal stricture Achalasia
C.
Pyloric stenosis
D.
Stomach cancer
E.
Duodenal cancer
โจทย ไมสมบรณ ควมคดของผเ ฉลย คดวอเจยนเปนเศษอหรท ไม ยอ ยนจะเกดจก สวนท เหนอจก Stomach เหลอ A,B คดวเปน A เน องจกมประวัต Epigastric pain ม 3 เดอน คดวมจกภวะ GERD ซ งทใหเกด ยอ ย Esophageal stricture สงผลใหอเจยนเปนเศษอหรท ไม - Achalasia มักมอกรกลนลบกรวมดวย - CA stomach, CA duodenal = Hypoechoic และมักมอกรอ นของ CA รวมดวย ขอ
หญง 50 ป ไขหนวสัน ปวดทอง คล นไสอเจยนPE: not pale, mild Jaundice, tender right costal margin, not palpable liver, LFT albumin 3.9 globulin 2.6 TB/DB 5.5/2.8 AST 350 ALT 300 40
ALP 180 amylase 240 Dx
. B. Acute cholecystitis C. Acute pancreatitis D. Acute cholangitis E. Acute viral hepatitis ตอบ D
A liver abscess
Charcot's triad
- fever with chill - RUQ pain - Jaundice A, E ไมปวด RUQ C ปวดทะลกลงหลัง B ปวดแบบ Colicky pain, ALP ไมข น Bilirubin < 4
101
. (เช) ผป วยหญงอย 50 ป มดวย sudden onset sharp-shooting pain at epigastrium ไมร วไป ท ใด ตองนอนงอตัวตลอดเวล มประวัตเปน chronic dyspepsia 4 ป ไมด มสร ไมสบ บหร PE: V/S pulse เรว, BP drop, abdomen: guarding and rebound tenderness at epigastrium, loss of dullness on liver percussion, absence bowel sound ถม Dx 94
a) Acute gastritis b) Acute pancreatitis c) Peptic ulcer perforation d) Acute Cholecystitis e) Gut obstruction
ตอบ Peptic ulcer perforation
- เน องจกมประวัต Chronic dyspepsia รวมกับด มสร ทใหนก ถง Peptic ulcer - ครัง น มดวย Sharp shooting pain รวมกับตรวจรงกยพบ guarding and rebound tenderness at epigastrium, loss of dullness on liver percussion, absence bowel sound จงคดวม Hallow viscus organ perforate
ขอ 124 คนไข ไดรับอบัตเ หต BP 80/60 mmHg, abdomen: moderated distension, มรอยช บรเวณ ทอง จะทอยงไร A. FAST B. Explore laparotomy C. CT whole abdomen วยชยประสบอบัตเหต BP 90/60 124.(บย) ผป mmHg PE: abdomen generalized guarding and tenderness หลังจก resuscitation แลว ทอะไรตอ a) FAST b) CT c) Exploratory laparotomy
ตอบ A ทา FAST
102
./ (เช) ผ ปวยหญง Dx เปน ascending cholangitis Admit ICU BT 38 °C BP แรกรับ 130/80 mmHg ตอมพบวม BP drop 80/60 mmHg จงได load NSS 150 ml/min วัด BP ซ กยังคงได 80/60 mmHg เทเดม ถม initial Mx a) NSS 150ml/min b) Dextran 150ml/min 93 A
c) IV Albumin d) IV Dobutamine e) IV Epinephrine
ตอบ D
ผป วยเปน Septic shock แต BP ไมขน หลังให Fluid ท เพยงพอแลว จงพจรณให ) Dobutamine (จกตร ศัลยศสตรจฬ Plastic Surgery
. -
- . trunk for 2 hr . IV fluid rate/hr? a) RLS 450 ml/hr b) NSS 300 ml/hr c) RLS 600 ml/hr d) NSS 450 ml/hr e) NSS 600 ml/hr
97 40 year old Flame burn has red and bleb at right and left upper extremities and anterior
% Right extremity = 9 % burn Left extremity = 9 % burn Anterior trunk = 18 % burn Total = 36 % Second degree burn (Bleb) fluids for 24 hours = (4 х kg х %burn) Give 50% of fluid in 8 hrs after injury (ในเคสน ตอ งให ใน 8-2 = 6 hrs) Evaluate burn
The rest drip in 16 hrs
ใหเปน RLS ไมมน หนักมให ไมรจ ะคนวนยังไง
103
กมารเวชศาสตร infectious
ขอ 6 ชด D เดกอาย 2 ป ม drooling ตรวจพบ multiple shallow ulcer มต มท มอ และเทา ปองกันได อยางไร A. ลางมอ B. ใส mask C. ใส glove D. Immunize E. ATB empirical เฉลย A.ลางมอ (นาจะถกท สด ) คดวานาจะปองกันเร องการ contact มากท สด Hand foot mouth
เกดจาก Enterovirus กล ม coxackie A16 รองลงมา Enterovirus71 (ใน Asia พบ40-70%) พบ ในเดกอายนอยกวา 5 ป เจอในผ ใหญ บางแตเปนสวนนอย Mode of transmission
(
)
-
Respiratory doplet cough,sneezing
-
Contact nose&throat secretion,blister fluid and feces
-
Fecal oral route feces
(
)
(
)
Clinical
- ไข,เจบคอ,กนนอยลง - หลัง 1-2 วันนับจากเร มม ไข จะม herpangina:a small red spots that blister and can
มักพบ ดานหลังของชองปาก และพบ skin rash(small and red spot,sometime blister ) ท palm,soles of feet,knee,elbow,buttock or become ulcer,painful sores in mouth
genitalia Complication
-
Severe complication
มักพบใน Enterovirus B71 ไดแก brainstem
encephalitis,neurologic pulmonary edema,pulmonary hemorrhagic shock meningitis
และ aseptic
104
Treatment
-
Supportive treatment
-
Mouthwashes
ยาลดไข(หามให ASA ในเดก)
หรอ spray numb mouth pain
Prevention
- ลางมอดวยสบ - หมัน ทาความสะอาดของใช จาน แกว ของเลน - หลกเล ยง close contact เชน กอด,จบ ผป วย
:
Ref CDC ,
ชทอาจารย เร อง fever with rash
ขอ 31 ชด A 4 month old boy have high grade fever with irritable for 2 days then develop erythematous scale patch with skin desquamation at eye,nose,mouth and genitalia.He has no medication before.What is the diagnosis? A. Scarlet fever B. Kawasaki disease C. TEN D. SSSS E. Impetigo เฉลย D.SSSS (ดจากชวงอายและ keyword:erythematous scale patch with skin desquamation at eye, nose, mouth and genitalia) Scarlet fever
- เกดจากเช อ Streptococcus Gr .A(เดนท throat), S. aureus(เดนท skin)
: อาย 4-8 ป พบนอยในเดกอายนอยกวา 2 ป(มantiexotoxin AB จากแม) และเดกอายมากกวา 10 ป( 80%) มภมค ม กันแลว - Clinical:fever (ลงใน 5-7 วัน),sore throat,headache,N/V,exudative tonsil,strawberry พับ tongue,sandpaper rash ข นท หนา คอ ลาตัวสวนบน แลวกระจายทัว ตัว พบมากท ขอ (pastia s lines),erythematous cheek and circumoral pallor หลังจาก 3-4 วัน ผ นเร มจาง และตามดวย desquamation เร มลอกท ใบหน ากอนแลวคอยลงมาท ลาตัว(ใน 7-10 วัน จนถงหลายสัปดาห) -
Peak incident
105
Kawasaki disease criteria
-
Fever at least 5 days
-
Presence of 4 of the following condition o
Nonpurulent conjunctivitis with perilimbal sparing
o
Cervical lymphadenopathy Anterior
o
Change of oral mucosa dry fissing lips,strawberry tongue
o
MP rash
o
Edema of hand and feet desquamation in week 2
(
)
:
ยกเวน vesicobullous
TEN(toxic epidermal necrolysis)
- สวนใหญเกดจากการใชยา เชน ยา sulfa,NSAIDs,phenytoin,phenoparbital,allopurinol - สวนใหญจะเกดอาการ 1-4 สัปดาหหลังไดยา -
Clinical o
o o
o o o
: อาการทางผวหนัง เปนผ นแดงคลายออกหัด(morbiliform rash) และ macule สแดง ผ นจะลามทัว ตัวอยางรวดเรว ผวหนังบนผ นแดงจะตกสะเกดสดา ซ งเกดจาก epidermal necrosis ถาอาการรนแรง ผวหนังจะบวมพองเปนถงน าใหญเหมอนถก น ารอนลวก Nikolsky sign positive
ชัน Epidermis หลดลอก โดย SJS จะหลดลอกเพยง 10% ในขณะท TEN จะหลด ลอก >30% มการอักเสบท เย อเมอกรนแรงโดยเฉพาะตา ชองปาก และอวัยวะเพศ มักม ไขสงใน TEN ภาวะแทรกซอนท สาคัญ dehydration,electrolyte imbalance ขอแตกตางของ TEN กับ SSSS/Kawasaki คอ TEN จะมการหลดลอกทัง ชัน epidermis ตังแต Stratum basale สวน SSSS/Kawasaki จะมการหลดลอกชันบน ของ epidermis ใตตอชัน Stratum corneum
106 SSSS(Staphylococcus scalded skin syndrome)
- เกดจากเช อ S. aureus Gr II phage 55,71 ท สราง exfoliative toxin ท ไปยอย
ท ทาหนาท ยดเกาะระหวางเซลลผวหนังชัน epidermis - พบในเดกอายต า กวา 5 ป โดยเฉพาะเดกทารกและเดกเลก ในเดกแรกเกดจะเรยก Ritter ’s desmoglein1
disease
มักพบบรเวณ flexural and periorifice (รอบปาก รอบกน ตา สะดอ) ผ นจะเร มลอกวันท 2-5 จนถง 10-14 วัน โดยลอกแบบ periorificial radiating crusting (ex.รอบปาก รอบตา อวัยวะเพศ) - Nikolsky ’s sign : positive - Complication : sepsis,electrolyte imbalance,secondary skin infection -
:
Clinical fever, conjunctivitis, erythroderma, tender, vesicle and bullae
Impetigo
- เกดจากเช อ Streptococcus Gr .A และ S.aureus - พบมากในเดกอายต า กวา 5 ป -
-
-
หรอ crusted impetigo(70%) o เกดจากเช อStaphylococcus aureus(สวนใหญ),Streptococcus Gr .A o Skin lesion เร มจากเปนผ นแดง ต มแดง ต มน า ต มหนองอยางรวดเรวต ม หนองแตก(Golden yellow crust,honey colored crust) พบบอยบรเวณใบหนา โดยเฉพาะรอบปากและจมก บรเวณอ นพบไดท กน แขน ขา o ตอมน าเหลองโตได แผลหายโดยไมมแ ผลเปน
Non bullous impetigo
Bullous impetigo o
พบมากในทารกและเดกเลก
o
Sraphylococcus aureus gr II,phage 55,71
o
Skin lesion
o
: เร มแรกเปน ผ นสแดงจางเปล ยนเปนต มหนองอยางรวดเรว ต มน า เกดในชัน epidermis จงแตกงาย ชวงแรกจะเปนต มใส ตอมาจะเปนสข น เหมอน หนอง มักพบบรเวณใบหนา ลาตัว และแขนขา ในเดกเลกอาจพบท ขาหนบและกน ตอมน าเหลองโตได แผลหายโดยไมมแ ผลเปน
: ชทอาจารย เร อง fever with rash, หนังสอกมารเวชศาสตร สาหรับ นสพ. ของรามา
Ref
107
ขอ 88 ชด C เดกอาย 6 เดอน มาดวย high grade fever poor feeding 1 วันกอนมารพ. ตรวจรางกาย พบ BT 39 Brudzinski’s sign:positive,CSF:open pressure 210 mmH2O WBC 180 N75% L25% protein 120 sugar25 mg% RBC3 จะใหยาอะไร A. Ampicillin B. Cefotaxime C. Amphotericin B D. Acyclovir E. Anti-TB เฉลย Cefotaxime Bacterial meningitis
-
Clinical: fever, neck stiffness, altered mental status,lethargy
-
PE sign of meningeal irritation Brudzinski sign, Kernig sign
-
Skin purpura meningococcemia, streptococcemia, rickettsial infection ,
:
(
:
)
(
)
(
)
microembolization petechiae, splinter hemorrhages, pustular lesions
-
HEENT for evidence of primary infection
-
CSF profile
108
-
Treatment o
โดยดตามthe most likely pathogens, knowledge of local susceptibility patterns เน องจากหากรอผล culture ตองใชเวลานาน หรอกรณท ไม สามารถ LP ได ตองให ATB ไปกอน Empirical treatment
กล มอาย
เช อท พบบอย
ทารกแรกเกด
Streptococcus Gr B
ยาปฏชว นะเบ องตนท ควร เลอกใช Cefotaxime + ampicillin -
Escherichia coli or Gram Ve bacilli
ทารกและเดกเลก
Haemophilus influenzae Neisseria meningitides Steptococcus pneumonia Salmonella
Cefotaxime or ceftriaxone
+/- vancomycin * +/- ciprofloxacin**
(อาย < 6ป)
Haemophilus influenzae
เดกโต(>5 ป)และ ผ ใหญ
Steptococcus pneumonia Neisseria meningitides
Ceftriaxone or cefotaxime
109
*เม อสงสัย drug-resistant S.pneumoniae **เม อสงสัย drug resistant salmonella :
กมารเวชศาสตร สาหรับ นสพ รามาธบด
Ref Nelson Ed20,
. ผ ปวยเดกชายอาย 7 ป U/D epilepsy มาดวยไขและผ น 3วัน มประวัตกน ยา carbamazepine 3 อาทตย PE : BT 38.5 C , HEENT : exudative conjunctivitis , hemorrhagic crust on the lips ; Target-like lesions on the face trunk and extremities with positive Nikolsky sign, skin detachment involve 35% of BSA , erythema and erosion on his penis and hepatosplenomegaly จงใหการวนจ ฉัย A. Epidermolysis bullosa B. Erythema multiforme C. Toxic epidermal necrolysis D. Steven-Johnson syndrome E. Staphylococcal scald skin syndrome 105
ตอบ B. Erythema multiforme Erythema multiforme (EM) ผ นมลักษณะพเศษและสามารถทาใหเกดอันตรายไดมากกับผป วย บางรายมความพการ ภายหลังผ นหายเปนปกต บางรายเปนรนแรงอาจเสยชวต แบงเปน 2 ชนด • EM minor หรอ EM มผ นตามผวหนังรวมกับผ นตามเย อบ เชน เย อบตา เย อบชอ งปาก จมก ทวาร อวัยวะเพศ อก 1 แหง • EM major หรอท เรยกวา Stevens Johnson syndrome จะมผ นตามเย อบมากกวา 1 แหง จะ มอาการคอนขางรนแรงกวา อาการนากอนเกดผ น ผป วยจะมอาการคลายไขหวัด คอม ไข ออนเพลย ปวดเม อยตามเน อตัว ปวดขอ ลักษณะผ น ระยะแรกเปนรอยแดง กลายเปนต มนนแดงระยะน จะดคลาย Maculo-papular rash ตอมาบรเวณตรงกลางของผ นจะพอง อาจกลายเปนต มน า หรอเปนสดาคล าจากการตายของผวหนัง ทา ใหมล ักษณะคลายเปายงธน target-like lesion ผ นมักเกดภายหลังรับยา 5 – 7 วัน มักพบผ นท ฝามอฝา เทา แขนขา และเย อบกอน จากนันจะลามไปท ลาตัว บรเวณเย อบตางๆจะมอาการมากกวา โดยพบม แผลท เย อบตา ชองปากจมก อวัยวะเพศ
110
Etiology Many suspected etiologic factors have been reported to cause erythema multiforme
(EM). Both erythema multiforme and Steven-Johnson syndrome may be induced by medications, but infectious agents are also considered to be a major cause of erythema
.
multiforme However, approximately 50
% of cases are idiopathic, with no precipitating factor
.
identified
Infectious causes are more common in children and are implicated more commonly in erythema multiforme
.
Erythema multiforme minor is regarded as being commonly triggered by herpes simplex
(
) (types 1 and 2), and HSV is the most common cause in young adults; in fact, many
virus HSV
instances of idiopathic erythema multiforme minor may be precipitated by subclinical HSV
.
.
infection Among other infections, Mycoplasma species appear to be a common cause Drugs
% of cases are related
More than 50
to medication use, but no test reliably proves the link between a single case and a specific
.
drug
Regarding medications, sulfa drugs
( %). A slow
are the most common triggers 30
acetylator genotype is a risk factor for
-
-
sulfonamide induced Steven Johnson
.
syndrome
The second most commonly involved agents are the anticonvulsants, including barbiturates, carbamazepine, hydantoin, phenytoin,
111
.
and valproic acid Prophylactic anticonvulsants after surgery for a brain tumor combined with
-
-
.
cranial irradiation may result in life threatening Steven Johnson syndrome
บ าย ขอ 9 บาย ชด C
.
In a kindergarten, one of twenty children was diagnosed chicken pox Which of
following is the most appropriate management for prevent outbreak ? A. Close school for 7 days B. Close his room for 7 days C. Give acyclovir for all children D. Give acyclovir for children who not receive varicella vaccine E. Give varicella vaccine for children who not receive varicella vaccine
ตอบ E. Give varicella vaccine for children who not receive varicella vaccine Postexposure Prophylaxis Varicella vaccine is recommended for postexposure administration for unvaccinated healthy people aged ≥12 months and without other evidence of immunity, to prevent or modify
.
the disease
% effective in preventing varicella whereas vaccination within 5 days of exposure to rash was approximately 70% effective in preventing varicella and 100% effective in modifying severe disease. Vaccination within 3 days of exposure to rash was >90
If exposure to VZV does not cause infection, postexposure vaccination should induce
.
protection against subsequent exposures If the exposure results in infection, no evidence
-
indicates that administration of single antigen varicella vaccine during the presymptomatic or
.
prodromal stage of illness increases the risk for vaccine associated adverse events
No data are available regarding the potential benefit of administering a second dose to
-
.
1 dose vaccine recipients after exposure However, administration of a second dose should be
- -
.
considered for persons who have previously received 1 dose to bring them up to date
112
://
. . /
/
/2016/infectious-diseases-related-to-travel/varicella-
http wwwnc cdc gov travel yellowbook chickenpox
ขอ 31 บาย A 6 year old boy present with high grade fever, dysphagia for 2 days. PE: BT 39 C RR 24 /min PR 110/min bulging at post pharyngeal wall, neck stiffness and pain on manipulation. Lt cervical LN enlargement 1 cm in diameter . Normal breath sound, no hepatosplenomegaly. What the most likely diagnosis?
. B. Acute epiglottitis C. Peritonsillar abscess D. Retropharyngeal abscess E. IM
A Ludwig angina
ตอบ D. Retropharyngeal abscess KEYWORD: Bulging posterior pharyngeal wall
ขอ 61 ชด A เดกชาย 4 ป ม ไขสง CFS profile : Open pressure 30 cmH 0, WBC 500 (L90% N10%) protein สง glucose 20 (DTX 100 mg %) Gram stain: no organism Tx ? A. Ceftriaxone B. Oseltamivir C. Anti TB D. AmphotericinB 2
ตอบ C. or D. ในผป วยเดก (Nelson, 20e) คอ Open pressure 5-8 cmH O Leukocyte <5/mm , >75% lymphocytes Glucose >50 mg/dL (or >75% of serum glucose) Protein 20-45 mg/dL
Normal CSF profile o o o o
2
3
113
ในผป วยรายน ม Elevated open pressure มากถง 30 cmH O, ม Pleocytosis with lymphocyte predomination, Low glucose (<75% of serum glucose), High(?) protein นกถง fungal meningitis และ tuberculous meningitis ไดมากกวาการตดเช อชนดอ นเน องจาก CSF profile ม Lymphocytic pleocytosis (WBC range 5-500 และ 10-500 /mm ตามลาดับ), Low glucose, High protein (25-500 และ 100-3,000 mg/dL ตามลาดับ) ถงแมวาจะไมพบ organism จากการยอมแกรมหรอ acid-fast ก ไมสามารถแยกการตดเช อ TB ออกได (In TB meningitis, acid-fast organisms almost never seen on smear, Nelson, 20e) สวน การตดเช อ fungus มักพบเปน budding yeast นอกจากนันจากโจทย ไมทราบปรมาณ protein ทาให ไม สามารถแยกการตดเช อสองชนดน ออกจากกันได แตโดยสวนมาก TB meningitis จะมปรมาณ protein ใน CSF สงมาก และมักมปรมาณหลายกรัม จงควรพจารณาตัวเลอก C. AntiTB drug หรอ D. 2
3
AmphotericinB for fungus
นกถงการตดเช อแบคทเรยนอย ถงแมวาใน acute bacterial meningitis จะม open pressure สงไดถง 10-30 cmH O แต cell count ควรพบ Pleocytosis (100-10,000 or more; usually วย จงไมควรใช 300-2,000/mm ) with PMN predomination (75-95%) ซ งตางจาก profile ของผป วยรายน ในบางกรณ bacterial meningitis สามารถพบ Lymphocyte antibiotics ในการรักษาผป predomination ได เม อม pretreated for extended of time นกถงการตดเช อไวรัสไดนอยลง เน องจากการตดเช อไวรัสท เย อหม สมองมักม Open pressure อย ในเกณฑ ปกต หรอเพ มสงข นมักเพ มข นเพยง 8-15 cmH O จงคดถงการใชยา Oseltamivir ลดลง นอกจากนัน การตดเช อไวรัสมักไมทา ใหทาให low glucose in CSF Ref : Nelson 20e, UpToDate 2015 2
3
2
ขอ 32 บาย A 7 year old girl has present pneumonia after receive cefoxitin for treatment, her clinical symptom was improved but still have high grade fever . Film CXR: Right pleural effusion. After thoracentesis: specific gravity 1.030 protein 3 mg/dL glucose 49 mg% WBC 1,500 (N85% L15%), no organism What the most proper management
. B. Change ATB to imipenem C. Repeat thoracentesis D. ICD replacement E. Surgical decortication
A Add cloxacillin
114
ตอบ D. ICD replacement เคราะหน า ในช องเย อห มปอด การตรวจว ขอบงช ของการเจาะน าในชองเย อหม ปอด (diagnostic thoracentesis) ควรทาเม อตรวจพบน า ปรมาณมากพอและตองการตรวจวนจ ฉัยหาสาเหต ถาระยะหางระหวางขอบ chest wall กับขอบ วยท มปรมาณ pleural effusion หางกันเกน 1 ซม. นาจะมน าปรมาณมากพอท จะเจาะน ามาตรวจได ผป น านอยควรไดรับการตรวจซาโดยถายภาพรังสปอด และพจารณาเจาะน ากรณทอ าการแยลง ถา จาเปนตองเจาะควรใช ultrasound – guided การตรวจวเคราะหน าในชองเย อหม ปอดในเบ องตนเพ อแยกระหวาง transudate และ exudate โดยใชเกณฑสาหรับวนจ ฉัย exudate ของ Light ขอใดขอหน งตอไปน )
1 pleural fluid to serum protein ratio
)
2 pleural fluid to serum LDH ratio
)
3 pleural fluid LDH
มากกวา 0.5
มากกวา 0.6
มคา มากกวา 2 ใน 3 เทาของ LDH ในเลอดระดับปกต
บางกรณผ ปวยมลักษณะทางคลนก ท เขาไดกับ transudate แตการตรวจวเคราะหน าเขากับ exudate (เชน CHF ท ไดรับยาขับปัสสาวะ) กรณ น สามารถใชผลตางของระดับ protein หรอ albumin ในเลอดและน าในชองเย อหมปอด ถาคาท ไดมากกวา 3.1 g/dL (สาหรับผลตางของระดับ protein) หรอ 1.2 g/dL (สาหรับผลตางของระดับ albumin) แสดงวาเปน transudate การตรวจวเคราะหน าในชวงเย อหม ปอดอ นๆท ชวยในการวนจ ฉัยสาเหตน าในชองเย อหม ปอด เม อพบวาเปน exudative pleural effusion ไดแก
สของน า สของน าท ได บงบอกถงโรค หรอภาวะบางอยางได เชน โดยทัว ไปน าจะเป นสเหลองจาง น าสแดงหรอปนเลอดทาใหนก ถง มะเรงท กระจายมาเย อหม ปอด, pulmonary infarct, postcardiac injury syndrome, trauma
น าสน านมทาใหนก ถง chylothorax หรอ cholesterol pleural effusion ถาไดเปนเลอดสด ควรนาไปปันหา hematocrit โดยจะถอวาเปน hemothorax เม อ pleural fluid hematocrit มากกวา 50% ของ hematocrit ในเลอด ควรจะไดรับการใส chest tube
115
ดของเมดเลอดขาวท พบในน าเย อห มปอด จานวนและชน มักมเมดเลอดขาวนอยกวา 1,000 ตัวตอมล. exudate มักมเมดเลอดขาวมากกวา 1,000 ตัวตอมล. การตรวจพบเมดเลอดขาว neutrophil ในน าท เปน exudate บงบอกถง acute inflammation พบได ใน parapneumonic effusion, pancreatitis, pulmonary embolism, วัณโรคใน ระยะตน (< 2 สัปดาห) การตรวจพบเมดเลอดขาว eosinophil (>10% ของจานวนเมดเลอดขาวทัง หมด) สาเหตท พ บบอยท สด ไดแก ลมในชองเย อหม ปอดหลังจากการเจาะน าในชองเย อหม ปอดมากอน รองลง ไปไดแก เลอดในชองเย อหม ปอด ซ งเกดตามหลัง trauma ท พบบอยมักเปนในชวง 2 สัปดาหหลังจาก ๆไดแกน าในชองเย อหม ปอดซ งเกดจาก asbestos, parasites, Churg-Strauss trauma สาเหตอ น หมด) สาเหตท พ บบอยไดแก syndrome ถาพบเมดเลอดขาว lymphocyte (>50% ของเมดเลอดขาวทัง มะเรงหรอวัณโรคเย อหม ปอด สาเหตอ น ๆไดแก lymphoma การแยกชนดของ lymphocyte (T cell หรอ ยในการจาแนกโรคยกเวนกรณสงสัย lymphoma ซ งจะม B cell เดนกวา (80% เปน B B cell) ไมชว cell) transudate
ระดับ pH และ glucose ระดับ pH ใน transudate โดยทัวไป อย ระหวาง 7.45 ถง 7.55 และ exudate อย ระหวาง 7.3 ถง 7.45 pH ท ตากวา 7.3 บงช วามการสะสมของกรด (acid) ในชองเย อหม ปอด ซ งพบได ในภาวะ ดังตอไปน โดยเรยงลาดับตามความพบบอย ไดแก empyema, complicated parapneumonic effusion, rheumatord pleurisy, esophageal rupture สวน malignancy, TB, lupus pleuritis พบไดประมาณรอย ละ 20-30 ของผป วย การตรวจพบระดับ pH ตามความสัมพันธกับการตรวจไดระดับ glucose ท ตากวา 60 mg/dL
การตรวจทาง cytology การตรวจทาง cytology เพ อชวยในการวนจฉัยมะเรงท กระจายมาเย อหม ปอด ใหผลบวกรอยละ 40 ถง 90 โดยการตรวจครัง แรกใหผลประมาณรอยละ 60 แตถาดดมาตรวจตังแต 3 ครัง ข นไป โอกาสจะ ใหผลถงรอยละ90 ผลการตรวจใหผลบวกสงกรณท มะเรงอย ในระยะ advanced และข นอย กับชนดของ มะเรง มะเรงชนด adenocarcinoma ใหผลบวกสงกวา lymphoma ใหผลบวกตากวา เปนตน ผป วย มะเรงท มน าในชองเย อหม ปอดอาจเกดจากกลไกอ นๆ เชน มกอนอดในหลอดลมจนเกดภาวะปอดแฟบ (atelectasis) ภาวะ hypercoagulable state ทาใหเกด pulmonary embolism และจากการใหยา หรอ ปอดได แตตรวจทาง cytology ไมพบเซลลมะเรง radiation ภาวะเหลาน ทาใหเกดน าในชองเย อหม
116
การตรวจระดับ adenosine deaminase (ADA) เปนเอนไซมทต รวจพบได ในเซลลสว นใหญ โดยมหน าท ยอ ยสลายสารเพยวรน (purine) ซ งมความจาเปนในขบวนการ differentiation ของ lymphoid cell น าในชองเย อหม ปอดชนดท ม lymphocyte เดน เชน TB หรอ malignancy ADA มประโยชนในการชวยแยกโรคดังกลาว โดยเฉพาะ อยางย งบรเวณท มอ บัตการณ TB สง(13) โดยพบวาระดับ ADA ท สง กวา 60 IU/L ชวยสนับสนนการ วนจ ฉัยน าในชองเย อหม ปอดท เกดจากเช อวัณโรค คา cut-off ของ ADA มรายงานตังแต 40 ถง 60 IU/L การใชคาระดับตา (40 IU/L) ความไว (sensitivity) สงข น ความไวรอยละ 90-100 แตความจาเพาะ (specificity) ตาลง (ความจาเพาะรอยละ 85-95)(12) การศกษาในคนไทยซ งมความชกของวัณโรคสง พบวาระดับ ADA ท มากกวา 60 IU/L มความไวรอยละ 84-100 ความจาเพาะรอยละ 96-100(10) ดังนัน ถาคา ADA สงถงเกณฑดังกลาว หรอ ADA รวมกับอัตราสวน lymphocyte ตอ neutrophil ท มากกวา ฉัยวัณโรคเย อหม ปอดได โดยไมตองตัดช นเน อจากเย อหม ปอด(14) ในปัจจ บัน 0.75 กสามารถในการวนจ การตรวจหาระดับ adenosine deaminase (ADA) มการทาแพรหลายมากข น เพ อชวยในการวนจ ฉัย แยกโรค วัณโรคเย อหม ปอดจาก malignancy ) การใชคา ADA เพยงอยางเดยวซ งมความไวสงทาให เปนการทดสอบท ด ในการตั ดการวนจ ฉัยโรคท งถาคา ADA ตากวา 40 IU/L ADA
การตรวจทางจลชว วทยา . การยอมหาเช อข นอย กับสงสัยวาสาเหตของน าในชองเย อหม ปอด เกดจากการตดเช อชนดใด เชน Gram, acid-fast modified acid fast, Wright 2. การเพาะเช อแบคทเรย กรณสงสัย parapneumonic effusion 3. การเพาะเช อวัณโรค ควรน านาไปปั นกอนสงเพาะเช อจะชวยเพ มโอกาสในการเพาะเช อมาก ข น Parapneumonic effusion แบงเปน 3 กล มใหญๆ ไดแก 1. Simple หรอ uncomplicated ลักษณะน าจะเป น free-flow, ปรมาณน านอยถงปานกลาง, ระดับกล โคสมากกวา 60 g/dl ตรวจไมพบเช อจาก Gram stain มักจะตอบสนองดตอยาปฏชว นะ ไมจา เปนตอง drainage ช ถงการอักเสบ 2. Complicated มักจะมปรมาณน ามาก (> ½ hemithorax) และมหลักฐานท บง ไดแกระดับกล โคสตา (นอยกวา 60 g/dl) หรอ LDH มากกวา หรอม 1,000 U/mL หรอ ยอมพบเช อจาก Gram stain หรอ loculation การรักษาในกล มน ควรพจารณาใสทอระบาย เพ อลดการเกด fibropurulent ปอดอยางถาวร ถาม loculation หลายอัน อาจจะพจารณาใช pleural peel และการทาลายเย อหม fibrinolytic agent เชน streptokinase ขนาด 250,000 units หรอ urokinase ขนาด 100,000 unit ผสม 1
117
ในน าเกลอ 50-100 มล. ฉดเขาไปใน chest tube ท งไว 2-4 ชัวโมง ทาเปนเวลา 3 วัน เพ อทาใหการ drainage ดข น . ลักษณะน าเป นหนอง และอาจตรวจพบเช อแบคทเรยจาก Gram stain หรอ culture ตองใสทอระบายเสมอรวมกับการปรกษาศัลยแพทยทรวงอกในการพจารณาวาตองทา ระบายนัน ควรใสทอท ม thoracoscopic drainage หรอ decortication หรอไม การรักษาโดยการใสทอ ขนาดใหญพอสมควรคอ 28-36 Fr เน องจากทอขนาดเลกม โอกาสอดตันบอย การประเมนการตอบสนอง ตอการใสทอจะมอาการทางคลนก และภาพรังสปอดดข นใน 24-48 ชัวโมง และถาตอบสนองดควรใสทอ ระบายไวจนกวาน าท ออกมามเพยงน าใสๆ และออกปรมาณนอยกวา 50 มล.ตอวัน 3 Empyema
Cardiovascular
ขอ 142 ชด A girl 9 year old. 3 สัปดาหกอน ปวดขอเทา แลววันน ยา ยไปปวดเขา ม murmur Gr3/5 at apex. What is definite investigate to diagnosis? A. EKG B. Echocardiogram C. ASO titer เฉลย B. Echocardiogram (นาจะนะ) จากโจทย คอม migratory polyarthritis+Carditis(suspected) ซ งเปน 2 major criteria จงคดวา ตองทา echocardiogram เพ อ support evidence ของ carditis
Acute rheumatic fever
118
-
Autoimmune response to GrA streprococcal infection
:
Long term damage to heart valve rheumatic heart disease
- พบบอยในเดก 5-14 ป -
Jone criteria1992 o
2 major or
o
1 major
+ 2 minor + evidence of streptococcal Gr .A (ยกเวนถาเปน chorea ไม
ตองใช) o
Major manifestation Carditis Polyarthritis Chorea Erythema marginatum Subcutaneous nodules
o
Minor manifestation Arthralgia Fever Prolong PR interval Raise ESR or CRP concentration
o
Evidence of antecedent Gr A streptococcal infection Positive throat culture or rapid Ag for Gr A streptococcus Rising of Streptococcal Ab titer
Congenital malformation
119
ขอ 80 ชด A เดก 6 ป IQ 45 ใหรป หนาเดก down มาขอใบรับรองความพการ ใหระบเหตของความ พการ A. Idiopathic B. Cerebral palsy C. Intrauterine infection D. Chromosomal abnormality E. Inborn error of metabolism เฉลย D.chromosome abnormality Down syndrome
- เปน Chromosome disorder ท พบบอยท สด 1:800 live birth
เพ มข นตามอายมารดา 35 ป( 1:350),>45 ป( 1:25) - ลักษณะภายนอก : -
Incidence
o
Hypotonia
o
delayed development, mental retard
o
upward slanting palpebral fissure
o
flat facial profile
o
straight silky hair
o
small, low set ears
o
brachycephaly
o
Simian crease
(หัวดานหลังแบน)
(น วกอยงอเขา) o sandal gap(ชองระหวาง Big toe กับ 2 toe กวาง) - ความผดปกตภายในรางกายท พบบอย : o Congenital heart disease 30-50% (endocardial cushion defect, VSD) o Hypothyroidism 40- 50% o
Clinodactyly
nd
o
Leukemia, myeloproliferative disorder
o
Gut obstruction 12
o
Imperforate anus
% (duodenal atresia)
120
-
ความผดปกตท พบของ chromosome ม 4 แบบ o Trisomy21 พบ 95% o Translocation(Robertsonial) พบ 4% บรเวณ chromosome ค ท 14 o Mosaicism พบ 1% Normal+trisomy21 (unpredictable) o Partial trisomy พบนอยมาก Critical region 21q22 duplication(chromosome ค ท 22 ม 21 งอก ออกมา)
Respiratory Pediatrics
ขอ 128 เชา ชด A ผป วยเดกอาย 2 เดอน มาดวยหายใจเขาเสยงดังขณะดดนม สังเกตวาถาเดกนอน คว าอาการจะดขน PE: Wt 5 kg, RR 44 /min, PR 140 /min Inspiration stridor , harsh lung sound , no wheezing. Which of following is the most appropriate management? A. Reassure B. Salbutamol NB C. Adrenaline NB D. Laryngoscope E. tracheostomy
ตอบ D. Laryngoscope จากโจทย โรคท นก ถงมาท สด คอ laryngomalacia เน องจากพบ stridor (inspiratory stridor เปนเสยงท พบไดจากการมการอดกันของทางเดนหายใจท อย ภายนอกทรวงอก (extrathoracic lesion)) และอาการดขน เม อนอนคว า (UpToDate, 2015) ถงแม RR 44 bpm เปน RR ท ปกตสา หรับทารกอาย วามรนแรงนอย สามารถพบ work of breathing ปกต ได 2 เดอน แตเน องจาก laryngomalacia ท มค โรคน เกดจากการลดลงของ laryngeal tone ทาใหเกด supraglottic collapse ระหวางการ หายใจเขา โรคน สามารถพบได ใน 2 อาทตยแรกของชวต และจะรนแรงมากท สด เม ออาย 6 เดอน (Nelson, 20e)
121
การทา laryngoscope เปนวธยน ยันการวนจ ฉัย laryngomalacia มักเปนแบบ outpatient ยละ 15-60 พบวาม synchronous airway anomalies ดวยเหตผล flexible laryngoscope คนไขรอ ดังกลาวจงควรทา complete bronchoscopy ในรายท มก ารอดกันปานกลางถงรนแรง (Nelson, 20e) การรักษา Laryngomalacia คอ การ expectant เน องจากสามารถหายเองไดเม อทารกโตข น และตองใหมัน ใจวามน าหนักข นตามเกณฑ การทา full endoscopic evaluation จะมประโยชนในกล มท ม feeding difficulty และ dysphagia สงผลใหเกด failure to thrive ซ งจะสงสัย dysphagia ในทารกท ม wet inspiratory stridor รวมกับ cough หรอมประวัต repeat URI หรอ pneumonia ใน UpToDate แนะนาใหทาในทารกท ม cyanosis, apnea, hoarseness ดวยเชนกัน อาการท กลาวขางตนสามารถ เกดข นได ในผป วยรอยละ 15-20 และพบวาในคนไขกล มน จะไดรับประโยชนจากการผาตัด Supraglottoplasty (Nelson 20e, UpToDate 2015) ดังนันการ expectant หลังจาก confirmed diagnosis ยังสามารถทาได แตถา หากมอาการท รนแรงตามท ได กลาวขางตนควรจะม intervention เพ มเตม
ขอ 113 ชด C เดกหญง 8 ป sneezing watery nasal discharge นาน 6 เดอน เปนทกวันรบกวนการ นอน Pe: eye swelling and clearly discharge Inf terbinate: swelling and pale both side Mx
. B. Antihistamine C. Topical corticosteroid D. Leukotriene antagonist ตอบ C. Topical corticosteroid (intranasal glucocorticoids: INGCs)
A Nss irrigation
จากการตรวจรางกายพบ swelling and pale inferior turbinate both nares สามารถนกถง ถง concomitant allergic Allergic Rhinitis ไดมากท สด จากการพบ eyelid edema ทาใหนก conjunctivitis รวมดวย (สามารถพบ itching, tearing, conjunctival edema, hyperemia, watery discharge, burning, photophobia ได) ซ งสามารถพบรวมกับ allergic rhinitis ไดมากถงรอยละ 60 ของ ผป วย (UpToDate, 2015)
122
เม อทราบโรคของผป วยแลว ตองหาระดับความรนแรงของโรคตาม วยเขาไดกับ ARIA classification ผป Moderate-to-severe persistent allergic rhinitis (Nelson, 20e) วธก ารรักษาเร มตน (first-line treatment) ท เหมาะสมกับความรนแรง น คอ intranasal glucocorticoids (INGCs) (UpToDate, 2015) ท พบวามประสทธภาพเหนอกวา oral antihistamine อยางชัดเจนในหลายดาน ไดแก relief of nasal blockage, nasal discharge, sneezing, nasal itch, postnasal drip, and total nasal symptoms จากการทดลอง RCTs และ meta analysis หลายช น ขอ 121 เดกชาย 2 ป มาดวยม rhinorrhea มา 1 เดอน ไดรับยา antibiotic มา 2 สัปดาห อาการดข น แตสักพักกลับมาเปนใหม ตรวจรางกาย พบ mucopurulent discharge ขางขวา นอกนันปกต ทา อยางไรตอไป A . Rhinoscope B. Change oral antibiotic C. Antibiotic iv D. Immunoglobulin assay
ตอบ A.Rhinoscope จากการซักประวัตและตรวจรางกายคดถง Foreign body มากท สด เน องจากม mucopurulent discharge ไหลเพยงขางเดยว , หลังไดรับ ABT แลวยังกลับมาเปนใหม และเปน common cause ในชวงวัยอายน จงควรสงทา Rhinoscope
บ าย ขอ 32 บาย ชด A 7 year old girl has present with pneumonia after receive cefoxetime for treatment, her clinical symptom was improved but still have high grade fever . Film CXR : Rt
123
.
:
.
/
%
pleural effusion After thoracocentesis specific gravity 1 030 protein 3 mg dL glucose 39 mg
(
% L15%), no organism. What the most proper management
WBC 1,500 N85
A. Add cloxacillin B. Change ATB to imipenum C. Repete thoracocentesis D. ICD replacement E. Surgical decortication
ตอบ D. ICD replacement จากโจทย ทาใหนก ถง Emphyema thoracis ควร ICD replacement เพ อระบายหนองออก
ขอ 97 บาย ชด C 4-year -old boy present with dyspnea. He take salbutamol MDI 2 times with no improvement. His physical examination revealed BT 37.3 °C, RR 33/min, PR 130 bpm, BP 100/70 mmHg. Which of the following is the most appropriate management? A. Sulbutamol MDI B. Subcutaneous theophylline C. IV dexamethasone
ตอบ A. Sulbutamol MDI จากอาการและชวงอาย นกถง Reactive airway disease การดแลรักษาท ควรไดรับมดังน
124
-
Beta2 Agonists
– แนะนาให inhaled short-acting Beta2-agonists ในผป วยทกราย การใหยากล มน สามารถ
ให ไดหลายรปแบบโดยมหลักการประกอบดังน Nebulizers
125
– สามารถให ไดถง 3 doses ตดตอกันระยะหาง 20 - 30 นาท ในชัว โมงแรก หลังจากนัน
พจารณาให โดยประเมนจากลักษณะทางคลนก , การเปล ยนแปลงของ airflow ผลขางเคยงจากยา obstruction จาก wheezing และ/หรอ PEFR รวมทัง – พจารณาให nebulization flow โดยใช oxygen flow ท 6-8 L/min – ในรายท อาการไมดข น พบวาการใหแบบ continuous nebulization อาจให ผลการรักษาท ดและปลอดภัยในเดก
-
(
)
Metered dose inhaler MDI with spacer
–
พบวา MDI with spacer ในขนาดยาท สง (6-12 puffs) ใหผล bronchodilatation เทากับ การใช nebulizers
Injection
– ในผป วยท ม severe bronchospasm บางครัง การใชยาพนอาจจะไม ไดผล แนะนาให ใช
หรอ salbutamol ฉดใตผวหนังแทน (subcutaneous) ขนาดยาท ใช เทากับ 0.01 mg/kg/dose ขนาดสงสด 0.3 mg – Theophylline ไมแนะนาให ใชเปน first line drug ในการรักษา acute asthmatic attack เน องจาก therapeutic index ของยาแคบ อาจเกด side effect ไดงา ย โดยเฉพาะอยาง ย งเม อใชรว มกับ inhaled Beta2-agonist ขนาดสง ไมแนะนาใหรบ ใช ในระยะแรกของ การดแลผป วย แตอาจพจารณาใช ในกรณท ม asthmatic attack ท รน แรง ตองรับผ ปวย เขารับการรักษาในโรงพยาบาล ขนาดของยาท ใช คอ initial bolus dose 5 mg/kg แลว ตอดวย infusion ท ขนาด 0.5-0.9 mg/kg/hr เพ อท จะรักษาระดับของยาอย ท 10-20 g/dL ผลขางเคยงท ตอ งเฝาระวังคอ อาการใจสัน , หัวใจเตนเรว, อาเจยนและอาจทาให ชักไดถาระดับยาสงเกนไป และควรวัดระดับยาน ในเลอดเปนระยะๆ terbutaline
Gastrointestinal System and Nutrition
126
ขอ 3 A 1 y/o boy had history of watery diarrhea past 2 days. He also had history of periodic screaming, passing mucous bloody diarrhea. PE: mass at RUQ . What is most likely diagnosis? A. Intussusception B. Midgut volvulus C. CMPA D. Infective gastroenteritis E. Meckel diverticulum ตอบ A. Intussusception ตรวจรางกายเจอ abdominal mass กเหลอแคสองโรค ถาเปน obstruction ควรจะมประวัตเร อง อาเจยน หรอทองอด บอกมาดวย Intussusception ลาไสกลนกัน คอ การท ลาไสมด ตัวเขาไปอย ดานในของลาไส คลายกับสาไสถกกลนเขาไป ทาใหเกดการอด ตันของลาไส ขาดเลอดไปเล ยงผนังลาไส อายทพ บบอย 3 เดอนถง 1 ป แตกส ามารถพบไดทก ชวงอาย โดยมากไมเกน 2 ป อาการเตอน โรคน มักพบในเดกท สข ภาพแขงแรงปกต วันดคนดกมอ าการเกดข น โดยไมมอ าการเตอน นามากอน อาการท พบ เน องจากเกดในเดกเลกๆ บดามารดาตองสังเกตอาการใหด โดยเดกจะมการรองกวนเปน พักๆ รวมกับการอาเจยน ในชวงแรกจะอาเจยนเปนนมหรออาหารท กน เขาไป ตอมาเม อเปนมากข นจะ อาเจยนมน าดปน รวมกับการทองอดถายเปนมกเลอดได ทัง น ในเดกบางรายอาจมประวัตท องเสยหรอ เปนหวัดนามากอนท จะเกดอาการเหลาน ได และในกรณท เปนรนแรง ไขสง ทองอดมาก และมอาการชัก เกรงทังตัวได
การปวดทอง ถ ายออกเลอดและคลาไดกอนในทองเปนไตรลักษณทางคล นคท สาคัญ การคลาได กอนในทองพบไดประมาณรอยละ 5 – 7 ของผป วย เน องมาจากการคลากอนในทองขณะท เดกรอง และไมรว มมอเปนเร องไมงายนัก ส งท นาสังเกตประการหน งเม อพจารณาจากขอมลของเดกไทยคอ อาการนาท พบบอยท สด เปนการอาเจยน
อาการ ( รอยละ )
127
สถาบันท ศกษา สถาบัน สขภาพเดก ศรร าช มหาราช เชยงใหม ศรนครนทร ขอนแกน สงขลา นครนทร
://
ปวดทอง/ อาเจยน รองกวน
ถายออก ทองอด เลอด
ทองเสย
ซม
ชัก
ไข
75
87
78
37
28
NA
NA
42
51
43
86
84
NA
37
NA
NA
43
45
73
100
96
60
16
NA
NA
56
69
.
97 2
.
74 3
.
41
.
63 5
.
79 3
.
70 0
0
22 4
96 3
70 7
. . . /
.
89 7
32 5
38 6
.
50
60
.
60
. . . /
.
.
.
คลาได กอน
.
63 5
.
.
58 6
.
%20surgery/KID/LESSON12.HTM
http dynamic psu ac th kidsurgery psu ac th Pediatric Acute midgut volvulus
คดถง midgut volvulus ตองนกถง malrotation เน องจาก malrotation คอ สาเหตของ mid gut volvulus สวนใหญเกดในทารก 30% เกดในอายสัปดาหแรกและ 50% เกดในเดอนแรก Presentation
ในทารก : มาด วยอาการลาไสอดตัน กนไม ได อาเจยน ถายเปนเลอด สง film พบวางลมใน ลาไสนอยหรอไมมท ังๆท ทองอด ในเดกโต : มาดวยอาการปวดทองเปนๆหายๆ อาเจยนเปนน าด อาการแสดง อาการท พบบอยท สด คอ การอาเจยน (95%) โดยอาเจยนเปนนมหรอน ายอยในระยะแรกและ ตอมาเปนน าดและสดทายอาจเปนเลอดเม อลาไสเนาแลว ถ ายอจจาระเปนเลอดสด (28%) และ ทองอด (56%) อาการปวดทองในทารกแมจะบอกไดยากแต ในผป วยท มก ารขาดเลอดของลาไสมักจะม อาการชัดเจนและเกดข นรวดเรว ทารกอาจสงเสยงดังขณะหายใจหรอหายใจกลัน ( grunting), ในขณะท โรคดาเนนตอไปรนแรงข น จะพบอาการขาดน า (dehydration), ซมลงอยางมาก (lethargic) อาจมอาการ แสดงของการอักเสบในชองทองเดนชัดข นและมภาวะ shock
128
ขอ 126 เชา ชด A เดก 2 เดอน มประวัต delayed pass meconium หลังคลอด ม abdominal distension เปนๆหายๆ มาดวยไมถายมา 5 วัน PE: abdominal distension , no fever จงบอก mx ? A. Unison enema B. Soap saline enema C. Saline irrigation D. Rectal fecal evacuation
ตอบ A. Unison enema Mx: อันดับแรกตอง disimpaction Fecal impaction is identified by the presence of a large and hard mass in the abdomen or dilated vault filled with stool on rectal examination, and often substantiated by a history of
.(
.)
overflow incontinence An abdominal radiograph is not needed to diagnose fecal impaction It is important to recognize the presence of fecal impaction because maintenance stool softeners can worsen overflow incontinence if the impaction is left untreated
. .
-
Disimpaction can be achieved by either oral or rectal medication In a double blind
-
uncontrolled study, Youssef et al showed that the three day administration of polyethylene
(
)
/ /
. / /
(
/ )
glycol PEG 3350 at a dose of 1 g kg day to 1 5 g kg day maximum dose 100 g day
% of children, and was well tolerated. Another study showed that a regimen of daily enemas for six days was e qually as effective as PEG 3350 (1.5 g/kg/day) in relieving disimpaction, but may be less well tolerated. High-dose mineral oil has also been shown to be effective. successfully disimpacted 95
Children with severe impaction may need to be ad mitted to hospital or an outpatient
.
medical unit for nasogastric lavage with PEG solution if the volume required is intolerable orally
.
This is usually continued until the rectal effluent is clear Digital disimpaction cannot be recommended based on available information, and may have harmful effects
://
. . /
/
/
-
http www cps ca documents position functional constipation
129
ทองผกในเดก ชากมารเวชศาสตร รศ.พญ.วรนช จงศรสวัส ด ภาคว ทยาลัย คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาว นอาหารและการเคล อนไหว (ไทย) สมาคมประสาททางเด Thai Neurogastroenterology and Motility Society (TMNS) อาการทองผกเปนปัญหาท พบบอยในเดก สาเหตของอาการทองผกสวนใหญเกดจาก functional disorder เชน functional constipation และสวนนอยเกดจากโรคทางกาย ( organic constipation) เชน Hirschsprung’s disease, hypothyroidism, anorectal malformations (ARM) และ spinal anomaly เชน spina bifida, tethered cord เปนตน นจฉัย functional constipation การว อมรับกันในระดับนานาชาต กาหนดไววา functional Rome III Criteria ซ งเปนเกณฑทย constipation ในเดก คอมอาการดังตอไปน อยางนอย 2 ขอโดยตองมอาการดังกลาวนานอยางนอย 1 เดอนในเดกอาย ≥ 4 ป และนานอยางนอย 2 เดอนในเดกอาย > 4 ป 1. ถายอจจาระนอยกวา 3 ครัง /สัปดาห อจจาระไม ได (incontinence) อยางนอย 1 ครัง /สัปดาห 2. กลัน 3. มประวัตอจจาระคัง คางมาก 4. มประวัตเจบปวดขณะถายอจจาระหรออจจาระแขงมาก 5. มอจจาระจานวนมากใน rectum มตันได 6. มอจจาระขนาดใหญมากจนทาใหสว ลักษณะท บงช วา นาจะเปน organic constipation ไดแก มอาการทองผกกอนอาย 12 เดอน, ถายข เทาชา, เล ยงไม โต, ไมมป ระวัตก ารกลันอจจาระ, ไมมอ จจาระเลอะเทอะ (soling), ไมพบอจจาระใน rectum จากการตรวจทวารหนัก, anal sphincter หลวม, ผวบรเวณไขสันหลังมขน , ปานหรอไฝ, คลาได กระเพาะปัสสาวะโต, เดกท ไมตอบสนองตอการใชยาระบายขนาดสง Approach to constipation
ประวั ตทค วรถาม - ประวัตการถาย meconium ครัง แรก - Onset ของอาการทองผก - ลักษณะของอจจาระ (frequency, consistency, caliber และ volume)
130
- อาการรวม เชน pain at defecation, ปวดทอง, เลอดออกปนอจจาระ, พฤตกรรมกลันอจจาระ (withholding behavior ), soiling ผป วย Hirschsprung’s disease ท ยังไม ไดรับการผาตัดมักไมม soiling - ปัญหาการปัสสาวะ และ neurologic deficits การตรวจร างกาย - มักคลากอนอจจาระได ในทองในผป วย functional constipation - ตรวจ reflex บรเวณ perineum และ perianal เพ อ exclude spinal dysraphism - การทา rectal examination มประโยชนชวยบอกวามอจจาระคาง (impaction) หรอไม ชวย ประเมนวาม postoperative stricture หรอไม ในผป วย ARM หรอ Hirschsprung’s disease หลังผาตัด เพราะฉะนันตอง PR ทกเคส บ ตั การ การตรวจทางหองปฏ ถาเปน functional constipation ไมตอ งตรวจเพ มเตม แตถา สงสัย organic constipation อาจ ตรวจดวยวธก ารตางๆ Vicious cycle ใน functional constipation เดกท เปน functional constipation มักพยายามกลันอจจาระเน องจากเคยถายอจจาระยากและ เจบปวด เม อรส กปวดทองถายมักม withholding behavior คอ ยนไขวขาเดนบนปลายเทาหรอขมบกน เม อเดกกลันอจจาระนานๆ rectum และ sigmoid colon จะมขนาดใหญ และ muscle tone ลดลง ทาให อจจาระเคล อนผานลาไสชา ลงและเกดการสะสมอจจาระจนเปนกอนใหญๆ และอัดแนนแขงท ทวารหนัก เกด fecal impaction เดกบางรายจะมอจจาระใหมๆ ท ยังไมเปนกอน ไหลเซาะผานกอนอจจาระท สะสม ใน rectum ออกมาเป อนกางเกง ( soiling) มกล นเหมน ทาใหมป ัญหากับเพ อนๆ วัฏจักรของอาการ ทองผกจะเกดข นจากการท มอ จจาระแขงกอนใหญ ทาใหเจบปวดขณะถายอจจาระ เดกจะกลันและกลัว การถาย ทาใหยง ทองผกมากข น เดกเลกๆ บางคนอาจไมยอมนัง ถายในกระโถนหรอในสวมเปนปัญหา ตอ toilet training อาการท พบรวมกับอาการทองผก ไดแก irritability, เบ ออาหาร, อ มเรว, ทองอด, ปวด ทอง, soiling, ถายอจจาระมเลอดปนจาก anal fissure Hirschsprung’s disease พบอบัตก ารณประมาณ 1 ตอเดกเกดมชพ 5000 คน สาเหตเกดจากขาด ganglion cells ใน นปลาย ประมาณรอยละ 80 ความผดปกตจะอย ท myenteric และ submucous plexuses ท ลาไส ใหญสว บรเวณ rectosigmoid ลาไส ใหญสว นท ไม ม ganglion cells (aganglionic zone) จะหดรัดตัวทาใหเกด น proximal จะมขนาดใหญข น ทาใหเหนเปน transition zone จาก functional obstruction ลาไส ใหญสว การตรวจ barium enema ผป วยมากกวารอยละ 90 จะถาย meconium หลังอาย 24 ชัวโมง ผป วยมักม
131
อาการลาไสอดตัน ไดแก bilious vomiting, ทองอด, ทานนมนอย อาจมอจจาระลักษณะ ribbon-like ผป วยกล มน มักไดรับการวนจฉัยโรคภายในอาย 3 เดอน การตรวจรางกายมักพบทองอด, หรด ทวารหนักหดรัดตัว (contracted anal sphincter ), ไมพบ อจจาระใน rectum, หลังทา rectal examination จะมอจจาระเหลวกล นเหมนและลมพ งตามน วมอผต รวจ ออกมา การรักษา Functional constipation
การรักษาจาเปนตองใหความรค วามเขาใจเร องสาเหต และแผนการรักษาแกผป กครอง การปรับ พฤตกรรม (behavior modification) โดยใหเดกนัง สวมนาน 5-10 นาท หลังอาหารเชาและเยนเพ ออาศัย gastrocolic reflex ชวยในการถายอจจาระ อาจใช positive reinforcement เชน การใช star chart เพ อ ชักจงใหเดกนัง ถายเปนประจา ควรจัดทานัง ถายใหมทร องเทาเดกไม ใหเทาลอยขณะนังสวม แนะนาให เดกทานใยอาหารใหเพยงพอวันละ (จานวนอายเป นป + 5) กรัม และด มน าผลไมจะไดน าตาล fructose และ sortbitol เปนสาร osmotic ทาใหอจจาระไมแขง การรักษาแบงเปน 3 ระยะคอ วยมอจจาระแขงคัง คางใน rectumอาจใหเปนยาทานหรอยาสวน 1. Disimpaction ชวงแรกท ผป เชน hypertonic phosphate enemas 3 ซซ/ น าหนักตัว 1 กก. (ขนาดสงสด 135 ซซ) เปนเวลา 3 วัน บางรายอาจตองให polyethylene glycol solution ปรมาณ 20 ซซ/ น าหนักตัว 1 กก./ชัว โมง นาน 2-6 ชัวโมงทาง nasogastric tube ถายังมอจจาระคางมากอกควรควักเอาอจจาระออกหลังจากผ ปวยไดรับ anesthesia
. ระยะน เดกตองทานยาระบายอยางสม าเสมอเปนเวลาประมาณ 3-12 เดอน เพ อทาใหอจจาระน ม ถายงาย ไมเจบปวด เดกจงไมกลันอจจาระอก รวมทัง เพ อใหลาไสกลับมามขนาด เลกลงและ peristaltic activity กลับมาเปนปกต ยาระบายท ใช ในระยะน ไดแก PEG ขนาด 0.8 กรัม/น า หนักตัว 1 กก./วัน, milk of magnesia ขนาด 1 –3 ซซ/ น าหนักตัว 1 กก./วัน, lactulose ขนาด 1 –3 ซซ/ น าหนักตัว 1 กก./วัน บางรายอาจตองให stimulant laxative เชน senna แตตอ งไม ใหตอเน องเพ อ ปองกัน drug dependence 3. Weaning ระยะน เป นชวงท เร มลดปรมาณยาระบายจนสามารถหยดยาได ในรายท รักษายาก อาจตองสงตรวจเพ มเตมเพ อ exclude organic disease 2 Maintenance
132
Newborn
ขอ 20 เชา ชด A Case 7 days Newborn, Delivery at home มาโรงพยาบาลดวย Rigidity, Muscle spasm in response to stimulus. What is a diagnosis? A. Tetanus B. Meningitis C. Encephalitis D. Hypocalcemia E. Hypoglycemia ตอบ A. Tetanus อาการเกรงกลามเน อท ตอบสนองตอส งเรา เปนลักษณะท พบไดกับผป วยท มก ารตดเช อ วามเส ยงท จะไดรับเช อน จากการคลอดเองท บาน เน องจากมความ Clostridium tetani ซ งจากประวัตมค เปนไปไดสง ในการตัดสายสะดอดวยวธท ไม ปราศจากเช อ ส งเราท สามารถกระตน การเกรงของกลามเน อ ไดอาจเปนการสัมผัส หรอเปนเสยงก ได ซ งมักเกดภายใน 3-12 วันหลังการคลอดท มก ารตดเช อ ศัพททางการแพทยทอ ธบายอาการของ Tetanus มดังตอไปน Risus sardonicus หรอ Sardonic grin/smile คอ กลามเน อใบหนาเกรงคลายหนาย มแสยะ Trismus คอ การเกรงของ masseter muscle ทาใหขากรรไกรคาง (lockjaw) ักษณะคลายกับคัน Opisthotonos คอ hyperextension ของรางกายแขนและขา ซ งทาใหมล ธน (an arched posture of extreme hyperextension of the body) ขอ 92 เชา ชด A หญงตังครรภ Term ม spontaneous rupture of membrane ไดเปน thick meconium amniotic fluid ลกคลอดออกมามอาการของ respiratory failure ถาม initial Mx A. เชดตัว + keep warm B. PPV mask with bag
Chest compression D. CXR E. ET tube with suction meconium ตอบ E. ET tube with suction meconiu m ทารกท ม thick meconium amniotic fluid ไม มค วามจาเปนตอง ETT with meconium น (depressed respiration, HR<100 suctioning ทกราย จะทาเฉพาะรายท non-vigorous เท านั bpm, decreased muscles tone) ในทารกรายน ม respiratory failure จงมความจาเปนในการ ETT with C.
meconium suctioning
133
ขอ 125 เชา ชด A A term newborn Apgar 7,10 ท 1,5 นาท หลังจากนัน hr มเหน อยและเขยว , tachycardia อยางอ น 02sat 8% ได oxygen อาการไมดข น มประวัตแม PROM 22 hr, PE ไมม ไข ปกต dx ? A. TTNB B. Neonatal sepsis C. Congenital heart disease D. Neonatal hypoglycemia
ตอบ C. Congenital heart disease นกถงโรค congenital heart disease มากท สด เน องจาก เดกมอาการเหน อยและเขยวรวมดวย O2 Sat drop ไมดข นหลังจากได Oxygen ถงแมตรวจรางกายไม ได Murmur กยังไมสามารถตัดโรค Heart ออกไปได
•
เพ อแยกโรคหัวใจกับโรคปอดเน องจากอาการเขยวจากโรคหัวใจมักจะไมดขน หลังจากไดรับออกซเจน %แตอาการเขยวจากโรคปอดจะดข น เพราะไดรับการแก ไข V/Q mismatch ยกเวน PPHN ท ระดับ SpO2 หลังไดรับออกซเจนจะข นกับระยะเวลาการใชและการ ตัง คา ventilator • Hyperoxia-hyperventilation test จะชวยแก ไขภาวะ hypoxia ใน PPHN ได โรคหัวใจ มักไดยนเสยง murmur ยกเวน severe cardiac defects บางชนด เชน TGA ท อาจไม พบ murmur • CXR (noninvasive) ชวยในการวนจ ฉัยไดมาก โดยแยกเปน increase, normal, or decrease Hyperoxia test
pulmonary blood flow
134
•
เปน definite noninvasive test ถาไมสามารถทา echo ได ในตอนนัน สามารถพจารณาให prostaglandin infusion หรอพจารณาใส ETT จากการวัด SpO2 4 extremities preductal SpO เทาๆกับ postductal SpO รวมกับไมม ปัจจัยเส ยงจงคดถง PPHN ลดลง Two dimensional echocardiography
2
2
บ าย ขอ 129 บาย ชด C ทารกแรกเกดคลอดธรรมชาต เพศชาย มอาการ jitteriness ท อาย 2 ชัวโมงหลัง คลอด มารดาไมมป ระวัต prenatal complication, PE: BW 2,000 g, plethora, no jaundice, frequent jitteriness, Lab : Hct 68%, capillary blood glucose 30 mg/dl จง push 10% D/W 2 ml/kg/min จากนันจงให maintenance เปน ml/kg/min รวม maintenance fluid 65ml/day ถามวาจะ management อยางไรตอไป A. เพ ม maintenancefluid เปน 90 ml/day B.
partial blood transfusion
C.
total blood transfusion
D.
10
E.
Dilantin IV
% calcium gluconate
ตอบ B. partial blood transfusion Clinical Practice Guideline of Polycythemia
การวนจฉัย : Polycythemia เปนภาวะท มเ มดเลอดแดงมากเกนผดปกต คอ เกนคาปกต +2 SD เม อพจารณาถง อายและอายครรภ ซ งกคอ ระดับความเขมขนของเลอด > 65 % อาการและ อาการ แสดง ทารกอาจจะไมมอ าการ (asymptomatic) หรอมอาการแสดงของหลายระบบในรางกาย (symptomatic) The most obvious finding is plethora or ruddiness
: hypotonia, irritability, jitteriness, sleepiness Metabolism : hypoglycemia, jaundice, hypoglycemia Heart & Lungs : cyanosis, plethora, tachypnea, tachycardia, respiratory distress GI : poor sucking, vomiting , NEC Hemato : mild thrombocytopenia, thrombosis (rare) KUB : hematuria, proteinuria CNS
135
การรักษา : กรณคา Hct > 65 – 70 % และไมมอ าการ - ใหสารน าเปรมาณ M + 3% deficit การรักษา - ตดตามคา Hct ทก 4 – 6 ชัวโมง - เฝาระวังอาการของ hyperviscosity กรณคา Hct > 65 % และมอาการ หรอคา Hct > 70 l% ใหทา partial exchange transfusion Partial exchange transfusion
ใช normal saline เพ อลดคา Hct ใหเหลอ 50 – 55 % โดยคานวณหาปรมาณ ดังน
ทาผาน umbilical vein หัตการ aseptic technique ตองสวมเส อกาวน หมวก mask และถงมอ ขณะทาหัตการตดตามสัญญาณชพเปนระยะๆ ใชเวลาทาประมาณ 30 นาท ตรวจคา Hct และ DTx กอนและหลังทาหัตการ หลังจากนัน ตดตามคา Hct ทก 4-6 ชัวโมง (ตาม เหมาะสม) หลังทาการหัตการใหสารน าตอปรมาณ M + 3% deficit Nervous System
บ าย ขอ 104 บาย ชด D A 6 month male patient, he has fever with drowsiness. PE: BT 39.5’c, RR 18/min, Brudzinski sign- positive, Reflex all- decrease to no response. Lab: Lumbar puncture- Open pressure 210 cmH 0, WBC 150, Protein 200, Sugar 25(Serum Sugar 87), No RBC. Sent CSF for culture but cannot report immediately. 2
What is the most appropriated management? A. Acyclovir B. Albendazole C. Ceftazidime D. Amphotericin B
-
E. Anti tuberculosis drug
136
ตอบ E. AntiTB drug จาก CSF profile นกถง TB มากท สด เน องจาก Open pressure สง WBC ในชวง 100-500 (Lymphocyte เดน) Sugar ต า Protein สง Bacteria นาจะม WBC สงมากกวาน (PMN เดน) และจาก Choice Ceftazidime ไมครอบคลม เช อ Bacteria ใน Meningitis ถาจะใหอาจตองใหตัวอ นรวมดวย Herpes จะพบ RBC รวมดวย Parasite จะม Eosinophil เดน
137
ทยา ส ต ศาสตร – นรเวชว ส ตศาสตร ภาคเชา 1. A Thai pregnant woman was diagnosed G1P0 GA39 weeks came to labor room with regularly uterine contract every 2 minutes and 50 seconds. Her pelvic examinations revealed fully dilate cervix, effacement 100%, and station 1+. She has been second stage of labor for 1 hour . Which of following is the most likely diagnosis this patient ’s condition? A. Normal progression of labor B. Prolonged second stage of labor C. Prolonged deceleration phase D. Arrest of descent E. Secondary arrest of dilatation
Nullipara
(
)
(
Multipara
)
Prolonged second stage without with epidural >2 h >3 h Average second stage
50 min
(
)
>1 h >2 h 20 min
138
ตอบ D. Arrest of descent เน องจากคดวาโจทย บงบอกวาหญงตัง ครรภรายน อย ใน Second stage of labor มา hr ไมแนใจวาคลอดแลวหรอยังไมคลอด แลว PV : พบ station 1+ มา ชม. จงคดวายังไม ได คลอด จงตอบ Arrest of descent จากcriteria ในตาราง 2. A Thai pregnant woman came to labor room with labor pain. Her pelvic examinations revealed cord-like pulsatile mass per os, FHR 80 bpm. Which of the following is the initial management for this patient?
. Trendelenburg position B. Cord decompression C. Emergency cesarean section D. Try vaginal delivery E. IV tocolytic drug ตอบ B. Cord decompression เน องจาก PV พบ cord-like pulsatile mass per os คดถง Umbilical cord prolapse ใน initial management ทาการ relieve cord compression กอน โดย 1. Tip the head of the bed down (Trendelenburg position ) เพ อปองกันสวนนาไม ใหลงมา กดสายสะดอ
A
2. 3. Manual elevation of the presenting part by inserting a gloved hand in the vagina and pushing it upwards and above the pelvic brim
****ท ไมตอบ A. Trendelenburg position เพราะคดวา เปนสวนหน งของ Cord decompression Or
139
.
3 Insert a Foleys catheter and rapidly fill the bladder with 500mls Normal Saline to
.
elevate the fetal presenting part
หลังจากทา cord decompression แลว จง ทา
fetal monitoring
If the fetal heart rate pattern is pathological or there is a fetal bradycardia, a category 1 caesarean section should be performed
ในโจทย พบวาFHR 80 bpm จงควรนาไป caesarean section ***แตการ caesarean section ไม ใช initial management ของ Umbilical prolapse Ref . Management of umbilical cord prolapse, 2012 3. A previously healthy Thai female came to OB-GYN clinic for emergency contraception service. Her last LMP was 2 weeks ago. She had unprotected sexual intercourse last 2 days and didn’t desire pregnancy. Which of following is the most appropriated management? A. No need for contraception B. DMPA 0.5 mg 2 tabs oral stat C. Levonorgestrel 0.75 mg 2 tab stat D. Ethinyl estradiol 20 mcg 2 tab stat E. MPA 2 tabs oral stat followed by 2 tabs after 12 hours ตอบ C Levonorgestrel 0.75 mg 2 tab stat อยางแรกขอตัด DMPA,MPA oral ออกกอนเน องจาก การบรหารยา MPA,DMPA มเพยง รปแบบฉด ทัง IM, SC
หารยาคมกาเน ดฉกเฉ นท มส วนประกอบของ Estrogen การบร 1. 2.
ขนาดสง : Ethinyl estradiol 5 mg/day X 5 days นผสมของ ethinyl estradiol และ norgestrel ซ งใชขนาด ethinyl Yuzpe regimen เปนยาท มสว estradiol 100 mcg และ norgestrel 1 mcg โดยกนหลังมเพศสัมพันธทันท หรอภายใน ชม. และ รับประทานซ าในอก ชัว โมง Estrogen
หารยาคมกาเน ดฉกเฉ นท มส วนประกอบของ Progestin การบร
140
ใชยาท มข นาด Levonorgestrel 0.75 mg กนหลังกนหลังมเพศสัมพันธทันท หรอภายใน ชม. และ รับประทานซ าในอก ชัว โมง **การกน Levonorgestrel 1.5 mg ครัง เดยว มรายงานการวจัยพบวาไดผลในการปองกันการ ตังครรภเชนเดยวกับชนดท แบงเปน 2 เมด 4. ผป วยหญง หลังคลอดบตร บตรอาย เดอน ตองการคมกาเนด ถามยาคมกาเนดท ให ได . B. C. D. E.
A
OCPs IUD DMPA
… (จาชอยส ได ไมครบ แต ไมม minipill) Answer . C DMPA เน องจาก คาดวาหลังจากคลอดบตรอาย เดอน โจทย ไม ไดระบวา ไดอย ในช วงใหนมบตร หรอไม จงคดวาอย ในช วงใหนมบตร การใหลกกนนมแมอยางเดยว ใหตามเวลาปกต สามารถคมกาเนดได ในชวง 6 เดอนแรก เทยบเทากับหญงท กนยาคมแบบฮอร โมนรวม เพ อความมัน ใจวาจะไมมก ารตังครรภอก จงสามารถใหยา รับประทานยาคมกาเนดไดแมวา จะใหนมบตรอย ยาคมกาเนดท มเ พยง Progestin ทัง แบบกน และแบบฉด (Depot Medroxyprogesterone ทาใหองคประกอบของน านมแมเปล ยนแปลงไป acetate (Depoprovera) เปนยาคมกาเนดท ไม ไมกระทบตอปรมาณน านม และระยะเวลาของการใหนมลก รวมถงการเตบโตของทารก แตยา คมกาเนดท Progesterone รวมกับยาตัวอ น (Combine pill) จะทาใหมผ ลทาใหปรมาณน านม ลดลง
141
5. A Pregnancy GA 10 wk, U/S Uterus size 20 wks, multiple vesicles. Dx. Molar pregnancy. What is the most appropriate management?
. Suction and curettage B. Hysterectomy C. Follow up Beta-HCG D. Continue pregnancy E. CT whole abdomen ตอบ A. Suction and curettage แนวทางในการดแลรักษา นก อนการรักษา 1. การประเม หลังจากวนจฉัยภาวะครรภ ไขปลาอก ควรประเมนผป วยวามภาวะแทรกซอนอยางอ นรวมดวย หรอไม เชน ครรภเปนพษ คอพอกเปนพษ ซด หรอเกลอแร ในเลอดผดปกต โดยส งท ตองตรวจประเมน ไดแก การซักประวัตและตรวจรางกายอยางละเอยด การตรวจทางหองปฏบัตก ารพ นฐาน (การตรวจนับเมดเลอด การวเคราะหปัสสาวะ การตรวจหา อเลคโตรไลท) การทางานของตับ ไต และตอมธัยรอยด ระดับฮอร โมน beta-hCG การแขงตัวของเลอด (coagulogram) ภาพรังสทรวงอก การตรวจคล นเสยงความถ สงขององ เชงกราน . การย ตการตัง ครรภ A
หลังจากตรวจประเมนและแก ไขภาวะแทรกซอนแลวจงพจารณายตการตัง ครรภ ซ งม วธหลักคอ 1. Suction curettage เปนวธท น ย มมากท สด ในการยตการตัง ครรภ ในผป วยท ยังตองการมลก อก สามารถทาได ไมวา มดลกจะมขนาดใหญเทาใดกตาม 4.
การตัดมดลกออก (Hysterectomy) พจารณาทาในกรณท อายมากกว า 4 ป หรอผป วย ไม ตองการมลกแลว(complete family)หรอมอาการตกเลอดรนแรงจากมดลกทะล โดยทาผาตัดเอามดลกรวมทังเน อ mole ออก (mole in situ) ควรเกบรังไข ไวแมวาจะม
142
ถาถงน ารังไข ใหญมากอาจเจาะดดเอาน าออก การตัดมดลกออกจะตัด ปัญหาเร อง GTD ลกลามเฉพาะท แต ไม ไดปองกันการแพรกระจายของโรคยังตองตดตาม การรักษาและตรวจระดับฮอร โมน hCG ดตามผ ปวย การต มจด ประสงคเพ อเฝาระวังการกลายเปนมะเรงไขปลาอกและสามารถวนจฉัยภาวะมะเรงไขปลา อกตัง แตเร มแรก ในปัจจ บันวธท ดทส ด ในการตรวจตดตาม คอการตรวจการเปล ยนแปลงของระดับ ฮอร โมน beta-hCG แนวทางการตรวจตดตามผป วย คอ . ตรวจระดับ beta-hCG ทกสัปดาห จนปกตอยางนอย ครัง จากนันตรวจเดอนละครังจนครบ เดอน ตอไปตรวจทก เดอน จนครบ ป . ในระหวางการตรวจตดตาม แนะนาใหผป วยคมกาเนดอยางนอย ป โดยเลอกวธท ม ประสทธภาพในการคมกาเนดสง เชน ยาเมดคมกาเนด ไมแนะนาให ใชหว งคมกาเนดเพราะมความเส ยง ตอมดลกทะล โดยทัว ไปการกลายเปนมะเรงในครรภ ไขปลาอกมักเกดภายใน เดอนหลังจาก molar theca lutein cysts
evacuation
.ครรภ ไขปลาอกและมะเรงไขปลาอก(Gestational Trophoblastic Disease) อ.พ.ญ. จารวรรณ แซ
Ref
เตง 6. A female with history of multiple sexual partner . She came with Pelvic pain, Abnormal Vaginal bleeding symptom. LMP 2 months. UPT-weakly positive. What is the provisional diagnosis?
. Ectopic pregnancy B. Normal pregnancy C. Inevitable abortion D. Endometriosis E. Pelvic inflammatory disease ตอบ A Ectopic pregnancy
A
อยางแรกขอ ตัดขอไม ไม ใชการตัง ครรภออกกอน เน องจาก UPT-weakly positive และ LMP 2 month
143
เน องจากผล UPT-weakly positive คดวาการตัง ครรภครัง น มค วามผดปกต ถาตัง ครรภปกต ระดับ B-Hcg ควรจะวัดระดับไดดังตาราง แตกลับไดผล weakly positive ทาใหนก ถงการตัง ครรภท ผดปกตจากโจทย A.
C.
คดถงไดมาก เน องจากมประวัตขาดระด และเป นการฝังตัวของตัวออนท ฝังไม เหมาะสม ทาใหการสราง B-Hcg ไมเปนไปตามปกต อาจตรวจพบ ระดับ UPT-weakly positive ไดและ Clinical สาคัญ ของ Ectopic pregnancy คอ Pelvic pain เน องจากเม อตัว ออนเจรญจนไปยดผนังของรังไขออก จะมอาการปวด บรเวณ pelvic และพบ Abnormal Vaginal bleeding ได และทังมประวัต multiple sexual partner ซ งเปน risk factor ของการเกด ectopic pregnancy ได Inevitable abortion คดถงไดรองลงมาเน องจากมประวัต ขาดระด พบ Pelvic pain, Abnormal Vaginal bleeding ได แตวาระดับของ B-Hcg อาจพบ weakly positive ไดนอย เน องจากการ ตัง ครรภกอนจะเกดภาวะ Inevitable abortion ควรจะมระดับ B-Hcg ท ใกลเคยงกับปกต และ เม อเกดการแทงข น การสราง B-Hcg ออนจะลดลง แตวา Half -life ของ B-Hcg คอประมาณ - วัน จงไมควรพบ B-Hcg: weakly positive ในชวงวันแรกของการแทง Ectopic pregnancy
144
.
. : /-
.
7 A Pregnancy GA 12 wks, abnormal brown discharge per vagina PE V S stable What is the most appropriate management? A. Ultrasound B. Suction and curettage C. Observe and follow up D. Normal saline irrigate at vagina E. Normal saline IV load
ตอบ A Ultrasound ผป วยท มเ ลอดออกในชองคลอดกอน GA 20 wk( Early pregnancy bleeding) จากโจทย ในผ ปวยรายน ตรวจรางกายไมพบลักษณะทางคลนก ท ชัดเจน จากแผนผังแนะนาให สงตรวจ ultrasound
145
.
-
-
8 A 40 year old woman G4P4004 after delivered term newborn 4000 g, her physical
/
/
examination revealed BP 80 60 mmHg, no hematoma, no bleeding from vagin a, uterus >1 4
.
.
above umbilicus, uterus is soft After fluid resuscitation What's the appropriate management? A. Prostaglandins B. Oxytocin and uterine massage C. Hysterectomy D. Uterine artery Ligation E. Manual removal of placenta
จากประวัตพบวาหลังคลอดผปวยม ความดันโลหตต า แสดงถงภาวะ shock Postpartum hemorrhage-Guideline for immediate action โดยใหการรักษาทละ step ถา อาการไมดข นคอยใหการรักษาในขันตอไป Step 1 Immediate action
:
/
Identify Severity >> V s ,blood loss ,ongoing loss Call for help ± set OR Resuscitation ABC
* เสน (Large) : isotonic crystalloid : NSS or RLS 1000 ml
IV 2
O2 mask with bag
in 1 hours
10 LPM
Retained Foleys catheter
/ /
Record v s ,i o BP
/ Urine output
:
Blood transfusion PRC ± FFP ,cryoprecipitate Initial investigation at least
: CBC / Platelets
/ PTT ถาการแขงตัวของเลอดผดปกต ใหตรวจ fibrinogen, D-dimer, blood smear เพ มเตม PT
Step 2 Check for 4T Atony
Trauma
: Ut แขงตัวหรอไม ในผป วยรายน พบวา Uterus soft จงควรให oxytocin(first line) รวมกับ uterine massage : Vg wall / Cx (Birth passage injury) ,invert uterus
Placenta If all good
:
>> then suspect Coagulopathies
146
Step 3 Drug therapy First line treatment
/
(
)
OXYTOCIN 10 IU ML, 2ML AMP SYNTOCINON
Second line treatment Ergometrine
-
fixed dose of ergometrine and oxytocin Third line treatment Prostaglandins Misoprstol Sulprostone Step 4
/ - เพ อลดการเสยเลอดขณะสงตอผป วยเพ อรับการรักษาตอระหวางการรอผาตัด - การทา tamponed test แลวเลอดหยด test positive ไมตอ งนาไปผาตัด - ถามเลอดออก แมปรมาณจะลดลง test negative ควรเลอกการรักษาดวยวธอ นตอ Sengstaken-Blakenmore tube Intrauterine balloon condom tamponade
SOS Bakri tamponade balloon Condom balloon Step 5
. / Internal iliac a. ligation
Uterine a
Uterine artery embolization
-
B lynch procedure Step 6 Subtotal or total hysterectomy
กรณท ผป วยไมตองการมบตรแลวหรอไมสามารถควบคมเลอดออกได โดยใชวธก ารรักษาแบบ อนรักษ แพทยควรทาการตัดมดลกทันท กอนท จะเสยเลอดมากจนเกดภาวะเลอดไมแขงตัว tissue ายต าและภาวะเลอดเปนกรดทาใหยากตอการแก ไข hypoxia อณหภมก Step 7 Prevention: Active management of the third stage of labor Palpate abdomen to rule out presence of another baby Within 1 minute of birth, give oxytocin 10 IU IM
(-
Await strong uterine contraction 2 3 minutes
)
Apply controlled cord traction while applying counter traction above pubic bone If placenta does not descend, stop traction and await next contraction After placental delivery, rub uterine fundus gently every 15 minutes for 2 hours to ascertain it is contracted
147
ภาคบ าย 9. A female 28 yr ตอน G1 คลอดเดกเปนดังรป จะใหอะไรปองกันการเกดในครรภถัดไป A. Zinc B. Folic acid C. Pyridoxine D. Ascorbic acid E. Ferrous sulfate
เฉลย B. Folic acid โรค Encephalocele ความผดปกตมร อยโหวท กะโหลกศรษะ(Cranium bifidum)เน องจากความผดปกต ในการเช อม ของกะโหลกซ งมักเกดแนวกลาง มเน อสมองและเย อหม สมองย นผานออกนอกกะโหลกศรษะคลาย งวงชางจงเรยกโรคงวงชาง(Encephalocele),ถาไมมเ น อสมองมแตเย อหม สมองกับน าหลอสมองเรยกวา ถงน าMeningoceleซ งเกดข นท กะโหลกหรอกระดกสันหลัง สาเหต(Etiology) .การหยดการเช อมปดของกะโหลกศรษะจงมอวัยวะในกะโหลกศรษะย นออกมา .การย นของสมองออกมากอนการเช อมปดกะโหลกศรษะทาใหกะโหลกเช อมปดไม ได การปองกัน Studies have shown that adding folic acid (a form of B vitamin) to the diet of women who might become pregnant can lower the risk of some neural tube defects. The CDC and other health agencies have advocated that women of childbearing age should have 400 micrograms of folic acid daily
.
. หญงอาย 25 ป ตังครรภแรก อายครรภ 15 สัปดาห กังวลวาลกจะเปนดาวนซน โดรมเหมอนลกนา เลยมาปรกษาทาน ทานควรทาอยางไร งตรวจอะไร เพราะไมมค วามเส ยง A. ไมตอ B. สงตรวจ triple test C. สง amniocentesis D. สง chromosome study ตอบ B. ส งตรวจ triple test อบัตการณของทารกในกล มดาวนเพ มข นตามอายมารดาท เพ มข น การวนจฉัยกอนคลอด เปนวธ หน งท ชว ยลดอบัตตการณของทารกกล มน ได โดยการเจาะตรวจโครโมโวมในทารกในครรภ โดยแนะนา ในมารดาอายมาก 35 ป โดยทาไดหลายวธคอ amniocentasis, chorionic villous sampling โดยมความ 10
148
เส ยงตอการแทงประมาณรอยละ .4, 1.5, และ . ตามลาดับ จงไมเหมาะสมท จะตรวจในสตรตังครรภ ทกราย ในผป วยรายน อายยังนอย โดยไมมป ระวัตมล กเปนดาวนซน โดรมมากอนหนาน ถอเปนกล ม ความเส ยงต า โดยควรทาการตรวจ Triple screening ในสตรตัง ครรภทก รายท อายนอยกวา 35 ป . ผป วยหญง G2P1001 GA 38 wkม bleeding per vagina, abdominal pain PE : BP 90/60 Abdominal tender, guarding , rebound tenderness FHS 80 bpm. What is the provisional 11
diagnosis? A. Vasa previa B. Placenta previa C. Uterine rapture D. Abruptio placenta E. Prolapsed cord
ตอบ C. Uterine rupture คอ ตรวจภายในเหนหรอคลาพบเสนเลอดท เตนเขาจังหวะ Vasa previa มลักษณะเดนทางคลนก (synchronous) กับเสยงหัวใจทารก มเลอดออกทางชองคลอดตามหลังหรอพรอมๆ กับการแตกของถง โดยมักจะไมพบอาการปวดทอง ทาให ไมคด ถงโรคน Placenta previa
ลักษณะทางคลนก คอ เลอดออกทางชองคลอด มักไมเจบครรภ จงทาให ไมคดถง
โรคน ลักษณะทางคลนก คอ เลอดออกทางชองคลอดหรอในชองทอง ปวดทอง ม ภาวะชอค ทารกมภาวะ fetal distress หรอเสยชวต อยางฉับพลัน โดยอาการของผป วยเขาไดกับโรคน มากท สด Uterine rapture
ลักษณะทางคลนก ไดแก เลอดออกทางชองคลอด ปวดทอง มดลกหดรัดตัว บอยหรอแขงเกรง อาจกดเจบ หัวใจทารกเตนผดปกต Abruptio placenta
ไมพบเลอดออกทางชองคลอด
Prolapsed cord
149
.
:
/
+
12 A Pregnancy 35 wks, headache 3 days PE BP 170 110, DTR 3 , Pitting edema both legs,
: protein 3+ ได MgSo4 แลว BP140/90
-
Contraction interval 2 mins, duration 50 secs, PV Cervix 6 cm, Effacement 90, MI, St 0, Urine
What is the next appropriate management? A. Oxytocin IV B. Amniotomy
/
C. Emergency C S D. Observe for progression E. Discharge and follow up 2 weeks
ตอบ B. Amniotomy คอ ความดนโลหตตังแต 4/ มม.ปรอทซ งพบเปนครัง แรกขณะตังครรถและ ม โปรตนในปัสสาวะ ( มก.ตอ 4 ชม. หร อ urine protein โดย random specimen ตัง แต มก.ตอ เดซลตร หรอ dipstick test ตังแต +) ภาวะครรภเปนพษชนดรนแรง ( severe preeclampsia) คอ การท มภ าวะ preeclampsia รวมกับอาการหรออาการแสดงขอใดขอหน งตอไปน - SBP มากกวาหรอเทากับ 160 มลลเมตรปรอท (mmHg) หรอ DBP มากกวาหรอเทากับ 110 มลลเมตรปรอท (mmHg) โดยวัด 2 ครัง หางกันอยางนอย 6 ชัวโมง - โปรตนรัว ในปัสสาวะ ( proteinuria) มากกวา 5 กรัมตอการเกบปัสสาวะ 24 ชัวโมง หรอ มากกวา 3+ ในปัสสาวะ 2 ครัง ท เกบหางกันอยางนอย 4 ชัวโมง - ภาวะน าทวมปอด (pulmonary edema) หรอเขยว (cyanosis) - ปัสสาวะออกนอยกว า 400 มลลลตร ใน 24 ชัวโมง (oliguria) - ปวดหัวท ไมดข น (persistent headache) - ปวดบรเวณล นป (epigastric pain) และ/หรอ คาการท างานของตับผดปกต ( impaired liver function) - เกรดเลอดตา (thrombocytopenia) - น าคร านอย (Oligohydramnios), การเจรญเตบโตของทารกลดลง ( decreased fetal growth) หรอภาวะรกลอกตัวกอนก าหนด (placental abruption) Preeclampsia
หลักการดแล severe preeclampsia 1. ปองกันชัก 2. ลดความดัน 3. ชักนาการคลอด 4. ตรวจตดตามสขภาพทารกในครรภ 5. ควบคมสมดลของสารน าและอเลคโตรไลต
150
ในผป วยรายน ไดรับการวนจ ฉัยเปน severe preeclampsia ไดรับ MgSo4 ความดันโลหตลด เหลอ 4/ ซ งอย ในค าเปาหมายท ตองการควบคม (140-150/90-100) ขัน ตอนตอไปคอการชักนา คลอดอาจเลอกเปนการทา amniotomy กอน ถาการดาเนนของการคลอดไมดข นคอยพจารณาให วยรายน ไมมข อ บงฃ ในการผ าคลอด oxytocin โดยในผป ในผป วยรายน มอ าการเขาไดกับ Severe preeclampsia คอ
. พอ Hb H disease แตงกับแม alpha thal-1 trait ถามวาจะมลกเปน Thalassemia disease ก %
13
A. 0 B. 25 C. 50 D. 75 E. 100
ตอบ B. 25 Hb H
= -/--
Alpha thal 1 trait
= /-/--
-/--
Hb H
Alpha thal1 trait
-/
-/--
--/
Alpha thal-
Hb H
Alpha thal-
2 trait
1 trait
--/--
Hb Bart's hydrops fetalis
151
.
-
:
:
14 A 60 year old woman, post menopause 10 years ago, cc dyspareunia, PV atrophic vagina
.
’
wall with scantly discharge What s appropriate treatment? A. Reassure B. ?? C. Oral estrogen D. Transdermal estrogen E. Vagina estrogen cream
เฉลย A Reassure ผป วยมาดวยอาการ dyspareunia คอเจบขณะมเพศสัมพันธ สามารถนกถงสาเหตไดดังน โดย โจทย ไม ได specific วามอาการท บรเวณใด แตจาก etiology พบวา สาเหตท พ บไดบอ ยท สด เปน sexual hormone loss
clinical approach in the perimenopause
:
. ( .)
– Third Edition, The Parthenon
in Studd J Ed , The management of the Menopause
-
Publishing Group, London, UK, 229 241, 2003
การเปล ยนแปลงของอวัยวะสบพันธของเพศหญงท เกดจาก sexual hormone loss ท สา คัญ ไดแก Vulvovaginal atrophy (VVA) ซ งมนยามและลักษณะการเปล ยนแปลงดังตารางขางลาง ซ งการรักษาจะเนนไปท การลดการเปล ยนแปลงและอาการท เกดข น ซ ง การรักษาท แนะนาไดแก การใช non-hormonal lubricant + Reassure ใหคงการม sexual activity หากอาการไมดข นคอย พจารณาใหยาตอไป
152
(
)
Vulvovaginal atrophy VVA and dryness are common symptoms of the decline in endogenous production of estrogen at menopause and often result in dyspareunia
The main goals of treatment for vaginal atrophy are to improve symptoms and to
.
restore vaginal and vulvar anatomic changes Treatment choices for postmenopausal dyspareunia resulting from vulvovaginal atrophy will depend on the underlying etiology and might include individualized treatment of inflammatory conditions, improving vulvar hygiene,
.
educational guidance and lifestyle modification 14 The NAMS position statement on the role
-
of local vaginal estrogen asserts that n on hormonal lubricants and moisturizers in
-
.
combination of regular sexual activity should be considered first line therapies
If symptomatology is unresolved, then prescription minimally absorbed local vaginal ET may be considered
local estrogens for vaginal atrophy shows that vaginally administered ET significantly improves vaginal cytomorphology and atrophic vaginal symptoms
.
153
(
)
Local hormone therapy Table 2 has been approved by the US Food and Drug Administration for use in moderate to severe vulvovaginal atrophy, dyspareunia, vasomotor symptoms and osteoporosis prevention
:
Treating dyspareunia caused by vaginal atrophy a review of treatment options using vaginal
’
:
estrogen therapy International Journal of Women s Health 2009 1 105 111
.
15 A female GA 30 wks,
–
ตรวจรางกายคลาได 2 large parts, multiple small part, Side>date, FHR-
Normal, What is the most proper diagnosis? A.
จา date ผด
B. Macrosomia C. Myoma Uteri D. Uterine rupture E. Multiple gestation
เฉลย E. ผป วยมา present ดวย Side>date สามารถนกถงสาเหตไดตามโจทยทังหมด และผป วยทอง จรงเน องจากโดยสาเหตท common ท สด ไดแก wrong date แตโจทย ให clue มาวา พบ 2 large parts, multiple small part ทาใหนก ถง wrong date และ Macrosomia เพยงอยางเดยว ไดนอยลง เน องจาก นาจะมา present ดวย 1 Large part มากกวา พจารณา myoma uteri ซ งพบในผป วยทอง สามารถนกถงได แมพบไดนอย... แตสามารถมา รวจเขาใจผดวาเปน multiple small Present ไดดวยกอนจานวนมากกวา 1 กอนได และอาจทาใหผต part
แตนก ถงไดนอยเพราะ เปน E – Dependent Tumor ซ งการทองจะทาให ม Progesterone สงข นทาใหอบัตก ารณการเกดลดลงไดมาก หากผป วยมกอนจานวนมากและขนาดใหญพอท จะมา present ดวย large parts, multiple small part นาจะม clinical presentation อยางอ นรวมดวย เชน Mass effect – Pressure symptoms ,Pelvic pain หรออาจจะ present ดวย infertile ไป เลยมากกวา
1. myoma uteri
2.
154
พจารณา Uterine rupture สามารถนกถงได แตนก ถงไดนอย เพราะ FHR มักจะ abnormal ดังนันจากโจทยสาเหตท น ก ถงมากท สด ไดแก Multiple gestation มากท สด
. . มาดวย Abdominal pain PE: BT 37 , BP 150/90 mmHg, reflex 2+, urine protein 2+, no uterine contraction, PV exam: Cervix dilate 2 cm., Effacement 50 , LOA, Membrane intact 16 A female G1 GA 38 wks °
%
What is the most proper management ?
.
A. Induction labor at GA 39 wk B. Admit and close observe C. Admit and Induction labor
/
D. Emergency C S E. Advise and Discharge
เฉลย C. ตสงในสตรมครรภ (Pregnancy Induced Hypertension) ความดันโลห นจฉัย เกณฑการว ภาวะความดันโลหตสงในขณะตังครรภ หมายถงความดันโลหต Systolic ตัง แต 140 มม.ปรอท หรอ ความดันโลหต diastolic ตังแต 90 มม.ปรอท โดยวัดในทานัง วัด 2 ครัง หางกันอยางนอย 6 ซม. ดของภาวะความดันโลห ตสงในขณะตัง ครรภ การแบ งชน ครรภหรอกอนอายครรภ 20 สัปดาห 1.Chronic hypertension คอ ความดันโลหตสง ซ งพบกอนการตัง หรอภาวะความดันโลหตสงยังคงอย นานกวา 12 สัปดาหหลังคลอด 2.Gestationl hypertension (Transient hypertension) คอ ความดันดลหตตังแต แรกขณะตังครรภ โดยไมม โปรต นในปัสสาวะ ( proteinuria) เม อตดตาม 140/90 มม.ปรอทซ งพบเปนครัง จนหลังคลอด 12 สัปดาห ความดันโลหตจะตองลดลงเปนปกต 3.Preeclampsia คอ ความดันโลหตตังแต 140/90 มม.ปรอทซ งพบเปนครัง แรกขณะตังครรภ และม โปรตนในปัสสาวะ ( 300 มก.ตอ 24 ชม. หรอ urine protein โดย random specimen ตัง แต 30 มก.ตอ เดซลตร หรอ dipstick test ตังแต 1+) 4.Eclampsia คอ ภาวะชักซ งหาสาเหตดอ นไมพบ ในผปวย Preeclampsia
155
.
คอ ภาวะ preeclampsia ซ งเกดข นกับผป วยท มภ าวะ chronic วยท ไม ม โปรต นในปัสสาวะอย เดม hypertension การวนจฉัยภาวะ Superimposed preeclampsia ในผป ใชเกณฑการตรวจพบโปรตนในปัสสาวะ 300 มก.ตอ 24 ซม. สาหรับผป วยท ม โปรต นในปัสสาวะ อย เดม ใชเกณฑการตรวจพบโปรตนในปัสสาวะส งข นอยางชัดเจน หรอความดันโลหต Sysytolic สงข น 30 มม.ปรอทหรอความดันโลหต diastolic สงข น 15 มม.ปรอท หรอเกลดเลอดเลกนอยกวา 100,000 ตอ ลกบาศกมม. ภาวะ Preeclampsia อาจแบงชนดตามความรนแรงของโรคเปน mild preeclampsia และ Severe 5 Superimposed preeclampsia
Preeclampsia
156
.
I MPE c unknown status of fetus
.
1 reassuring fetal status GA?
ในผป วย 37 wks. พจารณาใหคลอด 2. non-reassuring fetal statusฃ พจารณาใหคลอด at any GA II.พจารณาความพรอมปากมดลก Bishop score GA
157
จากขอมลประเมน bishop score ไดเพยง 2 ขอ ทาใหสงสัยวา ผป วยนาจะม unfavorable Cx. จง พจารณาใหทา Induction of labor .
cousin’s baby. Which is appropriate management?
’
17 A 26 year old woman, GA 15 weeks, she fear her baby is Down s syndrome same her
A. Reassure, have no risk B. Nuchal lucency ultrasound
64-70% GA 11-14 wks.
C. Amniocentesis
16 – 18 wks.
D. Chorionic villus sampling
10 – 14 wks.
เฉลย ในผป วยรายน ม risk แนนอน โดยจากทัง 1 อาย และ พันธกรรม โดย พบ risk ดังน
158
ดังนันตองมาเลอกพจารณาวธก ารตรวจตอไป โดยเลอกตาม GA ซ งแนบไวดังโจทย
( )
Nuchal Translucency NT
-
Nuchal translucency evaluation, a component of first trimester aneuploidy screening, has had a
-
.
major impact on the number of pregnancies receiving late first trimester ultrasound examination It represents the maximum thickness of the subcutaneous translucent area between the skin and soft
- . ). sagittal plane between 11 and 14 weeks using precise criteria (Table 10-3). When the nuchal ( .
tissue overlying the fetal spine at the back of the neck Fig
14 5, p 290 It is measured in the
translucency is
—
increased, the risk for fetal aneuploidy and various structural anomalies including heart
—is significantly elevated. Aneuploidy screening using nuchal translucency
defects
measurement in conjunction with assessment of maternal serum human chorionic gonadotropin
-
(.
).
and pregnancy associated plasma protein A levels is discussed in Chapter 14 p 290
159
¦ Amniocentesis Transabdominal withdrawal of amnionic fluid remains the most common procedure used to
.
diagnose fetal aneuploidy and other g enetic conditions It is generally performed between 15
’
.
and 20 weeks gestation but may be performed later as well The indication is usually to assess
-
fetal karyotype, although use of FISH and array based comparative genomic hybridization
(.
).
studies have increased considerably as discussed in Chapter 13 p 275 Because the amniocytes must be cultured before fetal karyotype can be assessed, the time needed for
.
karyotyping is 7 to 10 days Outside the context of prenatal genetic analysis, amnionic fluid occasionally may be removed in large amounts
(
.
.
).
therapeutically to relieve symptomatic hydramnios Chap 11, p 236 The same technique
.
described next is also used for this in dication
160
(
)
Chorionic Villus Sampling CVS
’
.
Biopsy of chorionic villi is generally performed between 10 and 13 weeks gestation Although most procedures are performed to assess fetal karyotype, numerous specialized genetic tests
(
).
can also be performed by chorionic villus sampling CVS Very few analyses specifically
.
require either amnionic fluid or placental tissue The primary advantage of villus biopsy is that
.
results are available earlier in pregnancy, allowing safer pregnancy termination, if desired A full karyotype is available in 7 to 10 days, and some laboratories provide preliminary results within
.
48 hours
161
ทยา นรเวชว ภาคเชา ญงโดน rape ถามวาใหยาอะไรเพ อปองกันการตังครรภ 1. ผห A. Levonorgestrel 2 tab stat B. Ethinyl estradiol 2 tab stat
เฉลย A. จากโจทย เปนการ ใช Hormonal Emergency Contraception ซ งโดยปกตจะเปน Yuzpe Mothod มรายละเอยดดังน Hormonal Emergency Contraception Also known as the Yuzpe method , one EC method provides a minimum of 100 g of ethinyl
.
.
estradiol and 0 5 mg of levonorgestrel in each of two doses The first dose is taken ideally
.
within 72 hours of intercourse but may be given up to 120 hours The initial dose is followed 12
.
hours later by a second equivalent dose
162
. หญงอาย 4 ป มาโรงพยาบาลเน องจากมอาการใจสัน หงดหงดงาย ข รอ น เม อกอนประจาเดอนมา ปกต แตชวงน หยดไปประมาณเดอน Vital signs: PR 86 bpm, BP / อาการท เกดข นเกดจาก อะไร A. Perimenopause B. Hyperthyroid C. Menopause D. Psychologic E. Thyroid drug
เฉลย A. จากโจทยผป วย มาดวย ประจาเดอนหยดไปแลว 6 เดอน และผป วยมอาย 4 ป Menopause สามารถนกถงได เพราะ จัดอย ในกล มอายของหญงไทยเฉล ยท พบ menopause ซ งอย ท 4 – 51 ป แต ยังไมสามารถวนจ ฉัยวาเปน Menopause ไดเพราะ Menopause คอ จดชวงชวตท ไมมระดเปนระยะเวลาหน งปเตม อันเปนผลจากการท รังไขหยดทางานถาวร พจารณาตัวเลอกอ น ตังแตกอนการหมดระดประมาณ 4-5 ป ไปจนถงหมดระด Perimenopause หมายถง ชวงชวต ไปแลว 1 ป เป นชวงท เกด perimenopause transition อยางเดนชัดและมักมอาการทางคลนก เชน ระด ไมสม าเสมอ menopausal related symptoms เชน vasomotor symptom Hyperthyroid สามารถมา present ไดดวยประจาเดอนมาผดปกต ได แตมักจะมา present พรอมกับ palpitation Tachycardia Hypertension รวมดวย ทาใหนก ถงไดนอย
163
สามารถมา present ไดดดวยประจ วยประจาเด าเดอนมาผ อนมาผดปกต ดปกต ได แต แตนกถ กถงได งไดนนอย และพบ
Psychological
ไมบบอยนั อยนัก Thyroid drug
: Methimazole,PTU สามารถมา present ไดดดวยอาการใจสั วยอาการใจสันได น ได แต แตพบได พบไดนนอย และไมพบรายงาน พบรายงาน ของการเกด Abnormal menstrual cycle จากยา แตหากเปนตัวโรค วโรค Hyperthyroidism สามารถพบได : Levothyroxine Hypothyroidism สามารถมา present ไดดดวย วย chief complaint ตามโจทย โดยอาจเก โดยอาจเกดจากการ ดจากการ ซ งท งทาให าใหมมอาการเหม อ าการเหมอน อน hyperthyroid จงท งทาให าใหนนกถ ก ถงได งไดนนอย over dose ของ Levothyroxine ซ Hyperthyroidism
ดังนั งนัน สาเหตท สามารถน ส ามารถนกถ กถงได งไดมากท มากท สสด คอ Perimenopause . หญงตั งตังครรภ งครรภ GA 8 wks ม spot bleeding จ จงมาพบแพทย ง มาพบแพทย ตรวจพบ ตรวจพบ size>date ทา Ultrasound พบ Multiple cyst. What is most appropriate management? 3
A. Bed rest B. Curettage C. Misoprostal per vagina D. Waiting for spontaneous abortion E. Ultrasound follow up next week
เฉลย B, ผปป วยมาดวย วย uncertain date โดยตรวจรางกายพบ างกายพบ size > date ใน 1 Trimester สามารถนกถ กถงได งได ดังน งน st
Wrong date, Full bladder, Molar, Myoma uteri, Ovarian tumor, Polyhydramnios, Hydrop
จากโจทย ไดททาการ าการ ultrasound พบเปน Multiple cyst ซ งเป งเปนลักษณะส กษณะสาคั าคัญ ของ Molar งพบ spotting ไดเช เชนกั นกัน pregnancy ซ งพบ พจารณา จารณา Antepartum hemorrhage ใน GA < 20 wks. สามารถนกถ กถงได งไดดัดังน งน - Abortion - Ectopic pregnancy - Implantation bleeding- Molar ในผปป วยรายน นกถ ก ถง Molar ไดมากท มากท สสดตามท ด ตามท ได กล กลาวไปแล าวไปแลว สาเหตอ น นกถ กถงได งไดนนอย
164
Molar pregnancy
ม clinical ท ท สสาคั าคัญค ญคอ : Abnormal Vg Bleeding พบมากในชวง วง / 2 : N/V มากจาก B – HCG ท ท เพ เพ มส มสงมาก งมาก : Size > Date การรักษา กษา จะใหททาการ าการ Termination of pregnancy โดย treatment of choice จะเปน Suctional curattage st
nd
Trimester
165
.
:
4 A 30 year old woman present present with primary infertile 2 year ago, History History taking Normal
:
.
regular menstruation cycle ,PV cystic mass at both adnexas, Rt cystic mass diameters 5 cm
.
.
.
’
and Lt cystic mass 6 cm otherwise is normal What s investigation? A. Serum CEA B. Serum LH FSH estrogen C. ??? D. Transvaginal ultrasound E. Computer tomography abdomen
ตอบ D. Transvaginal ultrasound - Serum CEA : เน องจากอายยัยังน งนอยจงน งนกถ กถงพวกมะเร งพวกมะเรงน งนอย แตถถาน านกถ กถง Ovarian cancer ควรจะส ควรจะสง Serum CA 125
- Serum LH FSH estrogen : ผปป วยไมนนาจะมปัปัญหาเร หาเร องฮอร องฮอร โมนผดปกต ดปกต จะเห จะเหนได นไดจาก จาก Normal regular menstruation cycle
นลาง าง จะ - Transvaginal ultrasound : จะเหนได นไดจากตารางการ จากตารางการ diagnosis adnexal masses ดานล แนะนาใหททาทั าทังส ง ส นเพราะท นเพราะทาได าไดงงาย า ย และไมส ส นเปล นเปลองมาก องมาก - Computer tomography abdomen อาจจะยังเก งเกนความจ นความจาเป าเปน อาจจะทาก ากตตอเม อ rule out metastasis Transvaginal ultrasonography ultrasonography remains the standard for evaluation of adnexal masses Clinical Aspects of Selected Causes of Adnexal Masses SUGGESTED
DIAGNOSIS
POSSIBLE SYMPTOMS
(
Ectopic
Lower abdominal usually
pregnancy
unilateral and severe or
)
LABORATOR
SUGGESTED
EXAMINATION FINDINGS
Y TESTING
IMAGING
Adnexal mass or tenderness;
Blood type and
Transvaginal
Rh; CBC;
ultrasonography
hypotension; tachycardia
pelvic pain
quantitative
β-
hCG
Endometriom a
Abnormal uterine bleeding; dyspareunia; worsening pain with menses
Adnexal mass or tenderness; tenderness over uterosacral ligaments
—
Transvaginal ultrasonography
166
SUGGESTED
DIAGNOSIS
Leiomyoma
POSSIBLE SYMPTOMS
EXAMINATION FINDINGS
Dysmenorrhea;
Abdominal mass; uterine enlargement
LABORATOR
SUGGESTED
Y TESTING
IMAGING
—
Transabdominal or
menorrhagia
transvaginal ultrasonography
Ovarian
Abdominal fullness and
cancer
Abdominal or adnexal mass; ascites;
Cancer antigen
Transabdominal or transvaginal
pressure; back pain;
lymphadenopathy; nodularity of
125; inhibin A
bloating; constipation;
uterosacral ligaments; pleural effusion
and B if
ultrasonography;
difficulty eating; early
granulosa cell
computed
satiety; fatigue; increased
tumor ; serum
tomography of the
abdominal size; indigestion;
α-fetoprotein (if
head, chest, and
lack of energy; pelvic or
germ cell
abdomen to rule out
abdominal pain; urinary
tumor ;
urgency, frequency, or
quantitative
incontinence; weight loss
hCG if germ
(
) )
( metastasis)
β-
(
)
cell tumor
(
Ovarian
Lower abdominal usually
torsion
unilateral and severe or
Abdominal or adnexal tenderness
CBC
)
Transvaginal ultrasonography
pelvic pain
Pelvic
Fever; lower abdominal or
Abdominal or adnexal tenderness;
CBC; cervical
inflammatory
pelvic pain; nausea; vaginal
cervical motion; fever; tenderness;
cultures;
disease
discharge; vomiting
vaginal discharge
chlamydia or
—
gonorrhea testing; wet mount
-
Tubo ovarian
Fever; lower abdominal or
Abdominal or adnexal tenderness;
abscess
pelvic pain; nausea; vaginal
fever; vaginal discharge
discharge, vomiting
CBC; cervical
Transvaginal
cultures;
ultrasonography
chlamydia or gonorrhea testing; wet mount
:
://
.
. / /
/
/
.
Ref http www aafp org afp 2009 1015 p815 html
167
.
:
:
5 A 16 year old girl cc cyclic abdominal pain, primary Amenorrhea, PV purplish bulging mass
.
at vulva What is the most proper diagnosis? A. Bartholin cyst B. Pregnancy C. Gartner duct cyst D. Periurethral cyst E. Imperforate hymen
ตอบ E. Imperforate hymen โรคน ไม ไดททาให า ใหปวดท ปวดทอง อง , และถาเป าเปนโรคน โจทยนนาจะบอกตาแหน าแหนงกอนมา อนมา A. Bartholin cyst โรคน คอ 4 และ 8 นาฬกา กา Symptoms of a cyst that is not infected include
Symptoms of an infected cyst include
:
Pain that gets worse and makes it hard to
.
.
A painless lump in the the vulva area
walk, sit, or move around
Redness or swelling in the vulva
Fever and chills
.
Swelling in the vulva area
Discomfort when you walk, sit, or
Drainage from the cyst
area
:
. .
.
.
have sex
:
://
. . / / / - - - : ถาท าทองจร องจรง ก ไมควรจะเจอ ควรจะเจอ mass ท ท valve B. Pregnancy : = Remnant of the wolffian (mesonephric) duct, Present as a cyst on the C . Gartner duct cyst =
Ref http www webmd com women tc bartholin gland cyst topic overview
lateral wall of the vagina
:
.
Ref Edward F Goljan, Rapid Review Pathology Revised Reprint, 2011
168
.
(
)
D Skene glands periurethral or paraurethral glands
(
)
Skene glands periurethral or paraurethral glands are located adjacent to the distal
.
.
urethra Cysts form if the duct is obstructed, usually because the gland is infected They occur
.
.
mainly in adults Cysts may form abscesses or cause urethral obstruction and recurrent UTIs
.
.
Most cysts are < 1 cm and asymptomatic Some are larger and cause dyspareunia The
(
)
first symptoms may be those of urinary outflow obstruction eg, hesitancy, dribbling, retention
.
or of UTIs Abscesses are painful, swollen, tender, and erythematous but usually do not cause
.
fever
โรคนตัว mass จะอย บ รเวณใกลๆ urethra ซ งอาจจะมาดวยเร อง urethral obstruction มากกว า Ref : http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/benign-gynecologiclesions/skene-duct-cyst .
E Imperforate hymen
: ****Classic appearance of bulging, blue-domed(Purplish), translucent membrane**** Symptom - lack of a first menstrual cycle, abdominal pain, back pain or difficulty with Key word
urination at the time of her first period when the blood backs up in the vaginal canal
: :// . . / / http://www.childrenshospital.org/conditions-and-treatments/conditions/imperforatehymen/symptoms-and-causes Ref http emedicine medscape com article 269050 overview#a5
ภาคบ าย คัญท สด ของOsteoporosisคออะไร 6. Risk factor ท สา A. Age B. Sex C. Smoking D. Hormone level E. History of OCPs used
ตอบ D. Hormone level .
.
Age The older you get, the greater your risk of osteoporosis
169
.
.
sex Women are much more likely to develop osteoporosis than are men
.
Tobacco use The exact role tobacco plays in osteoporosis isn't clearly understood, but
.
it has been shown that tobacco use contributes to weak bones
.
.
Sex hormones Lowered sex hormone levels tend to weaken bone The reduction of estrogen levels at menopause is one of the strongest risk factors for developing
.
osteoporosis Ref
: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/osteoporosis/basics/risk-factors/con-
20019924
-
OCP Some studies suggest that combination estrogen progestin oral contraceptives
.
increase the risk for osteoporosis later in life Women who take birth control pills should
.
be sure to get adequate calcium and vitamin D from diet or supplements Ref
: http://www.nytimes.com/health/guides/disease/osteoporosis/causes.html
. ผป วยหญงอาย 22 ป fever, malaise, multiple group of vesicle at labia majora and cervix, white discharge. What is the most proper management? 7
A. Warm sitz bath B. Tropical steroid C. Oral acyclovir D. Observe E. Consult expert
ตอบ C. Oral acyclovir การรักษา Genital Herpes
การดแลรักษาเพ อบรรเทาอาการ 1 การรักษาเฉพาะท ใชน าเกลอปกต 0.9% หรอสารละลาย zinc sulphate 0.25-1% ลางแผลวันละ 2-3 ครัง ใหสะอาด อาจใชน าเยนประคบแผลหรอนัง แช Warm sitz bath 2 ใหยาแกปวด เชน แอสไพรน 3 ถามอาการปัสสาวะลาบาก อาจจาเปนตองใสสายสวนปัสสาวะคาไว นะ 4 ถามการตดเช อซ าเดมจากแบคทเรย ให ใชยาปฏชว Ref : ธระ ทองสง และคณะ , นรเวชวทยา , พมครัง ท 3 , 2551
170
การใชยาต ยาตานไวรั านไวรัส การรักษาด กษาดวยยานั วยยานันจะช นจะชวยให วยใหอาการของผ อาการของผ ปปวยดข ข น ชวยลดระยะเวลาของการม วยลดระยะเวลาของการมแผลเร แผลเรม แต ไมสามารถ สามารถ กาจั าจัดเช ดเช อไปได อไปไดทัทังหมด ง หมด นอกจากน ยังไม งไมสามารถท สามารถท จะลดความถ จะลดความถ และความร และความรนแรงของการกลั นแรงของการกลับเป บเปนซ าของ โรคได ดั ดังน งน นจงต งตองให องใหขขอม อ มลเหล ลเหลาน าน แกผปป วยดวยเสมอ วยเสมอ ใน first episode มักม กมอาการค อาการคอนข อนขางร างรนแรง นแรง และมอาการทาง อาการทาง systemic ซ งแนะน งแนะนาวาควรได าควรไดรับยา บยา antivirus คอ Acyclovir 400 mg orally three times a day for 7-10 days หรอ Acyclovir 200 mg orally five times a day for 7-10 days หรอ
-
Famicyclovir Famicyclovir 250 mg orally three times a day for 7 10 days
หรอ
-
Valacyclovir 1 g orally twice a day for 7 10 days
โดยหากการรักษาไม กษาไมเป เปนท นนาพงพอใจอาจให งพอใจอาจใหยาต ยาตอนานกวา 10 วันได นไดตามความเหมาะสม ตามความเหมาะสม : http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=111 1:update-in-sexually-transmitted-diseases&catid=45&Itemid=561 Ref
.
:
8 A 60 year old woman patient, patient, she had postcoital bleeding Pap smear Squamous cell
:
.
carcinoma, Cervical biopsy CIN I Which of the following is the most appropriate management? A. Conization B. Wertheim operation C. Fractional and curettage D. Hysterectomy E. Radiation
ตอบ A. Conization การดแลรั แลรักษา กษา CIN I สตรท ท มมผลการตรวจเป ผ ลการตรวจเปน CIN I อาจดแลได แลได โดยการตรวจตดตามอย ดตามอยางเด างเดยว ยว ซ งม งม แนวทางตรวจตดตามได ดตามได 2 ธ ดั ดังน งน ก) การตรวจทางเซลลววทยา ท ยา ทก 6 เดอน อน ถาปกต าปกต 2 2 วธ 2 ครัง ให มาตรวจ คัดกรองตามปกต ได ดกรองตามปกต ได ถาผลผ าผลผดปกต ดปกตตัตังแต งแต ASC ข นไปให นไปใหตรวจด ตรวจดวยคอลโปสโคปต วยคอลโปสโคปตอไป ข) ASC ข
171
การตรวจหา HPV DNA ชนดความเส ดความเส ยงส ยงสงหลั งหลังการว งการวนนจฉัย 12 เดอน อน ถาไม าไมพบ พบ HPV DNA ใหมา มา รับการตรวจคั บการตรวจคัดกรองตามปกต ดกรองตามปกต ถ ถาพบ าพบ HPV DNA ใหตรวจด ตรวจดวยคอลโปสโคปต วยคอลโปสโคปตอไป ในกรณท ท มมการคงอย ก ารคงอย ( (persistence) ของ CIN I อาจพจารณารั จารณารักษาโดย กษาโดย ก) การจ ทาลายเย าลายเย อบ เช เชน การจดด วยความเยน (cryotherapy) การจ ดดวยเลเซอร ( (laser ablation) ทธ หรอการจ อการจ ดดวยไฟฟา (electric fulguration) พบว พบวาม ามประส ท ธภาพไม ภาพไมแตกต แตกตางกั างกัน แต แตก อน อน รกษาต กั ษาตองแน งแน ใจว ใจวาไม าไมมมมะเร ม ะเรงซ งซอนเร อนเรนอย โดยการท อย โดยการทา ECC ทกราย กราย ข) การตัดปากมดล ดปากมดลก เปนรปกรวย ปกรวย ซ ซ งมัมกใช ักใชในรายท นรายท มขนาดของรอยโรคกว ขนาดของรอยโรคกวาง าง ซ ซ งอาจจะตั อาจจะตัดโดย ดโดย ใชเลเซอร ห วงลวดไฟฟ วงลวดไฟฟา (LEEP) หรอตั อตัดด ดดวยมด (CKC) ซ ซ งพบว งพบวาม ามประส ประสทธ ทธภาพส ภาพสงเหม งเหมอนกั อนกับการจ บการจ ทาลายเย าลายเย อบ อบ แตมขข อด อ ด ค คอ ไดช ช นเน น เน อมาตรวจทางพยาธววทยาด ทยาดวย วย อยางไรก างไรกดด ไม แนะน แนะนาให ใช วธธการน การน รักษา กษา CIN I เพราะสวนใหญ วนใหญรอยโรคจะหายไปไดเอง เอง และการรักษาโดยการจ กษาโดยการจ ททาลาย า ลาย เย อบ อบกก ได ผลด ผลด และเหมาะกั และเหมาะกับผ บผปป วยท ยัยัง ตองการม องการมบบตร( ตร(6,7) ถา CIN I กลับเป บเปนซ า (recurrence) หลังการจ งการจ ททาลายเย าลายเย อบ อบ แนะนาใหรัรักษาโดยการตั กษาโดยการตัดปาก ดปาก มดลก เปนรปกรวยด ปกรวยดวยห วยหวงลวดไฟฟ วงลวดไฟฟา มด หรอเลเซอร อเลเซอร อน อน ง CIN I ไม ใชขขอบ อ บงช งช ในการตั ด มดลก Ref : http://www.nci.go.th/th/cpg/Cervical_Cancer .pdf .
9 A 25 year old female patient, sexually sexually active with multiple multiple sexual partner, She has discharge discharge
.
per vaginal with lower abdominal pain
:
.
/
.
/
– Tenderness at lower abdomen, No guarding, PV – NIUB-normal, Vagina-seen discharge per vagina, Cervix-cervical motion tenderness, Adnexa-bilateral adnexal tenderness, Cul de sac-no mass
PE BT 38 5°, RR 20 min, PR 90 bpm , BP 110 80 mmHg, Abdomen
What is the most appropriated management?
+ Metronidazole B. Ceftriaxone + Doxycycline C. Ampicillin + Metronidazole D. Levofloxacin + Ampicillin E. Vancomycin + Doxycycline ตอบ B. Ceftriaxone + Doxycycline A. Doxycycline
Pelvic Inflammatory Disease
172
ในป 1983 Hager และคณะไดเสนอเกณฑ เสนอเกณฑในการว ในการวนนจฉัย ฉัย PID ทางคลนนกไว ก ไว และต และตอมาได อมาไดรับการพั รับการพัฒนาจน ฒนาจน เปนทยอมรับกั ย อมรับกันทั นทัวไป วไป ดังน ดังน เกณฑหลัก หลัก ( major major criteria ): ตองม องมครบทั ครบทั ง 3 ขอไดแก
/
1. Abdominal direct tenderness tenderness with without rebound tenderness 2. Tenderness with motion of the cervix and uterus 3. Adnexal tenderness
เกณฑรอง รอง ( minor minor criteria ): มอย อย างน างนอยขอใดขอหนงต งต อไปน อไปน
วัดอ ดอณหภ ณหภมมทางปาก ท างปาก (oral temperature >38.3° C หรอ > 101° F) ท ผผดปกต ดปกตบร บรเวณปากมดล เวณปากมดลกหร กหรอช อชองคลอด องคลอด 2. พบ mucopurulent discharge ท ดเลอดขาวเม อดขาวเม อตรวจสารคั อตรวจสารคัดหลั ดหลังของช ง ของชองคลอดในน าเกลอ (wet preparation) ดวยกล วยกลอง อง 3. ตรวจพบเมดเล จลทรรศน ลทรรศน งเพ มข มข น 4. ตรวจพบ erythrocyte sedimentation rate สงเพ งเพ มข มข น 5. ตรวจพบ C-reactive protein สงเพ องปฏบับัตตพบว พบวามการต การตดเช ดเช อหนองในแท อหนองในแทหร หรอหนองในเท อหนองในเทยมท ยมท ปากมดล ปากมดลก เชน เม อเก อเกบ 6. ตรวจทางหองปฏ ตัวอย วอยางจากช างจากชองคอปากมดล องคอปากมดลกมาย กมายอม อม Gram stain พบวาม ามเช เช อร อรปร ปรางแบบ างแบบ diplococci แกรมบวก อย ภายในเซลล ภายในเซลล ( (intracellular ) การเลอกชน อกชนดและร ดและรปแบบการบร ปแบบการบรหารยา หารยา จะข นอย นอย กักับลั บลักษณะทางคล กษณะทางคลนนกของผ ก ของผ ปปวยเปนสาคั าคัญ โดยมขขอ บงช งช ของการรั ของการรับเข บเขารั ารักษาโดยการให กษาโดยการใหยาปฏ ยาปฏชชวนะชน ว นะชนดฉ ดฉดแบบผ ดแบบผปปวยในดังต งตอไปน ผปป วยท มมอาการร อ าการรนแรง นแรง ม ไขสสง มอาการคล อาการคล นไส นไสอาเจ อาเจยน ยน ผปป วยท มมการตั ก ารตังครรภ งครรภรรวมด ว มดวย วย ผปป วยท ยัยังไม งไมสามารถว สามารถวนนจฉัยแยกโรคอ ยแยกโรคอ นๆ ออกไปได เช เชน ไสต ต งอั งอักเสบเฉ กเสบเฉยบพลั ยบพลัน ผปป วยท ไม สามารถมารั สามารถมารับการต บการตดตามการรั ดตามการรักษาได กษาไดหร หรอไม อไมสามารถรั สามารถรับประทานยาแบบผ บประทานยาแบบผปปวยนอกได ผปป วยท ไม ตอบสนองต ตอบสนองตอการรั อการรักษาแบบผ กษาแบบผปปวยนอก ผปป วยท มมภภ มมตต านทานร านทานรางกายต างกายต า แนวทางการใหยารั ยารักษา กษา PID ผป วยใน วยใน (CDC 2015) 1.
3
Recommended Parenteral Regimens Cefotetan 2 Cefotetan 2 g IV every 12 hours PLUS Doxycycline 100 Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours OR Cefoxitin 2 Cefoxitin 2 g IV every 6 hours PLUS Doxycycline 100 Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours OR
(
/ ) followed by a maintenance dose (1.5 mg/kg) every 8 hours. Single daily dosing (3 –5 mg/kg) can be substituted. Clindamycin 900 Clindamycin 900 mg IV every 8 hours PLUS Gentamicin loading Gentamicin loading dose IV or IM 2 mg kg ,
173
Alternative Parenteral Parenteral Regimen
/
Ampicillin Sulbactam 3 Sulbactam 3 g IV every 6 hours PLUS Doxycycline 100 Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours
แนวทางการใหยารั ยารักษา กษา PID ผป วยนอก วยนอก (CDC 2015) /
Recommended Intramuscular Oral Oral Regimens Ceftriaxone 250 Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS Doxycycline 100 Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
*
WITH or WITHOUT Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
OR
Cefoxitin 2 Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid, Probenecid, 1 g orally administered concurrently in a single dose PLUS Doxycycline 100 Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days WITH or WITHOUT Metronidazole 500 Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
-
(..
OR
Other parenteral third generation cephalosporin e g , ceftizoxime or cefotaxime
)
PLUS Doxycycline 100 Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
*
WITH or WITHOUT Metronidazole 500 Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days
:
://
. . / /
/ .
Ref http www cdc gov std tg2015 pid htm
. หญง 26 ป เพ งคลอดล งคลอดลกอาย กอาย 2 เดอน อน ตองการเล องการเล ยงล ยงลกด กดวยนมบ วยนมบตร ตร Absolute Breast feeding มา ปรกษาเร กษาเร องการค องการคมกาเน าเนดท ดท เหมาะสม เหมาะสม a) OCP
.ยาฉดค ดคมกาเน าเนด หวง วง C.ใสห
b) B c)
d) Salpingectomy
ด หรอ ใส ตอบ ยาฉดคมก มกาเน าเน ใสห วง วง ถกทั กทัง 2 ขอเลย - Salpingectomy อายยัยังน งนอย ไมนนาจะใชขขอน อ น - OCP : ถาเป าเปน COCP (Combined oral contraceptive pill) ไมแนะน แนะนา, จะแนะนากตตอเม อเป อเปน POCP (Progestogen-only Contraceptive pill)
174
Contraceptive methods available to women postpartum
(แนะนา)
Unrestricted methods
Methods not usually recommended, or used with
(ไม (ไมแนะน แนะนา)
restriction
(
Fully or almost
-
fully breast
)
LAM if amenorrhoeic
COCPs
POCP
Combined contraceptive
-
feeding women between 6 weeks and 6
Progestogen only
patch, and combined
injectables and injectables and implants
contraceptive vaginal ring
Copper IUCD and the IUS
months
-
Fertility awareness based
postpartum
methods
- if previous user
Barrier methods Sterilisation
-
Progestogen only injectables can generally be used where their advantages generally outweigh the risks
:
://
. /
/
-
Ref http patient info doctor postpartum contraception
-
Fertility awareness based methods
- a new user should
delay learning to use the method until her periods start
175
รายว ชาอ นๆ จตเวชศาสตร 1. ชายปวดทองเปนๆหายๆ มประวัตหาหมอดวยอาการปวดทองเปนประจา ตรวจรางกายปกต วยกังวลเก ยวกับอาการปวดทองมากผดปกต จงใหการวนจฉัย ผป วยกังวล investigation อ นๆปกต ผป เก ยวกับอาการปวดทองมากผดปกต จงใหการวนจ ฉัยท เปนไปไดมากท สด A. Hypochondriasis B. Body dysmorphic C. MDD เฉลย A. Hypochondriasis เหตผล : ขอ A. Hypochondriasis คอ กล มโรคทางจตเวชท แสดงออกทางกาย โดยผ ปวยจะมอาการหมกม น คดวาตนเองเปนโรคราย มักไปพบแพทยหลายท และไดรับการยนยันวาไมพบความผดปกต ใดๆ แตผป วยจะยังคงเช อวาตนเปนโรค รายท ยังตรวจไมพบ มักพบวามอารมณซม เศรา วตกกังวลรวมดวย อาการผดปกตทต รวจพบมักเปนท ศรษะและคอ ทอง หนาอก โดยอาการมักมเพยง2-3แหง เทานัน โดยการวนจฉัยตามDSM IV criteria คอ
.
B Body dysmorphic
176
คอ กล มอาการทางจตเวชท ผป วยหมกม นคดวาตนเองมสวนใดสวนหน งของรางกายนาเกลยด หรอไมสมบรณอยางท ควรจะเปน มักเปนในสวนท เหนไดชัด เชน ใบหนา จมก ปาก คาง หนาอก อวัยวะ เพศ จงทาใหผป วยมักไปพบแพทยศัลยกรรมเพ อตกแตงแก ไข ทัง น ผ ป วยจะมความเช อมัน อยางรนแรงวา ตนเองไมสวยแมความเปนจรงผป วยไม ไดนาเกลยดหรอสมสวนดอย แลว ถงจะมผ อ น ชวยยนยันกตาม ผป วยมักจะคอยสังเกตอวัยวะนัน อย บอ ยๆ การดาเนนโรคจะเปนแบบชาๆเร อรัง อาการข นๆลงๆ Criteria diagnosis ตามDSM IV คอ
ขอ C. MDD คอ โรคทางจตเวชท มอ าการผดปกตทางดานอารมณ(Mood disorder ) มอารณซม เศราหดห สะเทอนใจ รองไหงาย เบ อหนาย จตใจไมสดช น หงดหงด โดยอาการเปนเกอบตลอดทังวันตดตอกันเกอบ ทกวันนาน2สัปดาหขน ไป มการนอนไมหลับ เบ ออาหาร น าหนักลด ออนเพลย เช องชา เฉ อยชา พดนอย คดนาน ซม อย เฉยๆไดนาน สมาธเส อมลง เหมอลอยหลงลม มองตนเองในแงลบ ร สกตนเองไมมคณ คา ตาหนตัวเองแมเปนเร องเลกนอย
177
Criteria diagnosis
ตามDSM IV คอ
. หลังพอแมแยกทางกัน 6 เดอน เดกหญงอาย 13 ป กนยาพารา 20 เมด 1 ชัวโมงกอนมารพ. Dx? A. Anxiety B. Borderline personality C. Adjustment disorder ตอบ ภาวะการปรับตัวผดปกต ( Adjustment disorder ) มสาเหตชัดเจนจากภาวะความกดดัน กอใหผป วย เกดความเครยด จนไมสามารถปรับตัวไดอยางเหมาะสม เกดอาการทางคลนก ตามมามักจะเกดภายในเวลา มโรคทางจตเวชท เปนแบบ non-psychotic ซ งสามารถ 3 เดอน โดยมอาการนานไมเกน 6 เดอน จัดอย ในกล หายเปนปกต ได โดยมเกณฑการวนจฉัยดังน นแปลงทางดานอารมณและพฤตกรรมตอบสนองตอบตอ ภาวะความกดดันทป รากฏ A. มการเปลย ชัดเจน (หนง อยางหรอมากกวา) ภายใน 3 เดอน นับแตเรม ตนของภาวะความกดดัน B. อาการหรอพฤตกรรมมลักษณะใดลักษณะหนง ดังน ัย ทเ ปนทย อมรับกัน 1 ) อาการตงเครยดมากเกนกวาการตอบสนองตอ ภาวะความกดดันตามปกตวส ทัวไป ) มความบกพรองในหนาทก ารงาน การเรยน การเขาสังคม 2 อบสนองตอภาวะความกดดันไมเ ขาเกณฑวน จฉัยโรคทางจตเวชใน Axis I อน ๆ C . ความผดปกตทต และไมใชการเพม ข นของความผดปกตใน Axis I และ Axis II D. อาการไมใช เปนการตอบสนองทัวไปตอการสญเสยบคคลทต นรัก E . เมอ ภาวะความกดดันหายไป อาการจะไมคงอย เกนกวา 6 เดอน 59
178
จากในโจทยม stressor มา 6 เดอน ซ งไมเขากับ criteria ขอแรกคอเปนมาภายใน 3 เดอน และ อาการคงอย ไมเกน 6 เดอน อยางไรกตาม Adjustment disorder สามารถเปนแบบ chronic ได (มอาการ มากกวา 6 เดอน) Personality disorder จะไมวนจฉัยกอนอาย 18 ป Anxiety เปนอาการท เกดได ในคนปกต เม อมความเครยดเขามากระทบ ควบค ไปกับการ เปล ยนแปลงทางดานรางกาย เชน มอสัน ปัสสาวะบ อย เปนตน . เลกกับแฟนหน ม problem in long time relationship suicidal idea ถาม diag.
3
A. borderline disorder acute stress
เฉลย ขอน ม choice เดยว แลวกรายละเอยดนอยเกนไมแนใจวาเปนคาตอบท ถกรปาว เลยเอา นเอง borderline disorder มาใหอา น Borderline personality disorder เปนบคลคภาพท มอารมณแปรปวนอยางมาก มความสัมพันธกับผอ แบบไมมันคง มอารมณแปรผันสดขอบ เม อตองการพ งพาใครกจะรส กวาบคคลนันดมากๆ แตหากไมพอใจ หรอโกรธกจะไมเหนความดของบคคลนันอกเลย หรอ All good -All bad ผป วยจะทนเหงาหรออย คนเดยวไม ได กลัวการถกทอดท ง ดังนันผปวยจะสรางความสัมพันธกับคน แปลกหนาในระยะเวลาอันสัน มความแปรปวนในอัตลักษ รส กตนเองวางเปลา เบ อหนาย ซมเศรา พฤตกรรมตางๆเหลาน สง ผลใหผปวยเกดปัญหาตางๆในชวต เปนเหตใหฆา ตัวตาย หรอทาราย ตัวเองเพ อเรยกรองความสนใจจากบคคลอ นหรอเปนการแสดงอกถงความโกรธ . ผ ปวยหญง ลกชายเสยชวตเม อ 2 เดอนกอน พยายามฆาตัวตาย มอาการหแววเหมอนมคนสัง ใหฆา ตัวตายถาม diagnosis ………….. A. …………. B. C. Major depressive disorder with psychotic features feature ……….. D. E. post traumatic stress disorder ตอบ Major depressive disorder with psychotic features feature A. มอาการตอไปน อยางนอย 5 ขอ โดยอยางนอยตองมขอ 1 ) หรอ ขอ 2 ) หนง ขอ 145
179
) ซมเศรา ) ความสนใจหรอความเพลนใจในสง ตางๆ ลดลงอยางมาก 2 3 ) เบอ อาหาร หรอน าหนักลดลงมากกวารอยละ 5 ใน 1 เดอน 4 ) นอนไมหลับ หรอนอนมากกวาปกต ) Psychomotor agitation หรอ retardation 5 ) ออนเพลย ไมมแรง 6 ) รส กตนเองไรคา หรอรส กผด 7 ) สมาธลดลง ลังเลใจ 8 หรอการฆาตัวตาย 9 ) คด เรองการตาย ใหผป วยทกขทรมาน หรอทาใหการประกอบอาชพ การเขาสังคม หรอ B. อาการเหลาน ทา หนาทด า นอน ทส าคัญบกพรองลงอยางชัดเจน C . อาการไมไดเกดจากสาเหตทางกาย หรอการใชสารเสพตด จาแนกกล มยอย ไดแก MDD with psychotic feature ไดแก ผป วยท มอ าการหลงผดหรอ ประสาทหลอน รวมดวย บงช วาผป วยมอาการรนแรง และพยาการณโรคไมด อาการหลงผดท พบบอยมัก เก ยวของกับความรส ก ผดหรอตนเองไมมค า และสอดคลองกับอารมณเศราของผป วย ในโจทย ไม ได ใหรายละเอยดเก ยวกับอาการของภาวะซมเศรา แตม Stressor ชัดเจน และม อาการทาง psychotic จงเขาไดกับขอน มากท สด 1
.
-
60 year -old was admitted with severe abdominal pain. His abdominal pain. His abdominal pain was relieved by morphine intermittently. After 2 days he is confuse, 5 An end stage hepatoma,
180
.
drowsiness, disorientation to time and place Which of following is the most appropriate management?
. B. Give Haloperidol C. Decrease morphine D. Change to tramadol E. Continue same treatment เฉลย B. Haloperidol เหตผล เพราะอาการของผ ปวยท เดน คอ confuse ,drowsiness ,disorientationแลวกมunderlying morphineซ งทัง สองอยางเปนปัจจัยท ทา ใหเกดderilium ได ทาใหคดวาอาการ hepatoma และมประวัต ใช ของผป วยเขาไดกับ Delirium มากกวากล มOpioid overdose เพราะถากล มOpioidนาจะใหอาการทางกาย มาดวย เชน มานตาหดเลกลง หายใจชา หัวใจเตนชา Delirium เปนกล มอาการความผดปกตทางสมองท เกดจากสาเหตความผดปกตทางกาย อาการ สาคัญของผป วยคอมการเปล ยนแปลงของ consciousness ,attention, perception , cognition(เชน disorientation, ความจา) โดยการรักษาท แนะนาให ใชมากท สด คอ Haloperidol ซ งชวยควบคมอาการ ตางๆไดด ขนาดสงสดไมเกน20 มก.ตอวัน ใหตอเน องจนอาการDeliriumหายไปตออก3-5วัน แลวจงคอยๆ ลดยา และไมควรใหBenzodiazepine ยกเวนdelirium จาก alcohol สาเหตของdeliriumสามารถยอไดเปน ‘ I watch death’ โดย I-infection ; W-withdrawal ; A -Acute metabolite ; T-trauma ; C-CNS pathology ; H-hypoxia ; D-deficiency ; E-endocrine ; A -Acute vascular ; T-toxin/drug ; H-heavy-metal A Give Naloxone
18. (C) ชายอาย ป ไปเดนประทวง (protestor ) เกดอาการ นอนไมหลับ, กลัว (fear ) ... นาน day วยกันถกยงเสยชวต จงวนจฉัย PTA เน องจากเพ อนท ไปด A.grief
181
. C.Politic... D.Post traumatic stress disorder B acute stress disorder
ตอบ B. Acute stress disorder ท เปนโรคท เกดหลังจากท ผ ปวยพบเหนหรอเผชญกับเหตการณท ร น แรง เชน ภาวะสงคราม อบัตเหตรน แรง ทารณกรรม ขมขน ประสบภัยพบัตธรรมชาต หรอไดรับวนจฉัยวาเปนโรครายแรง กอใหเกดอาการทางจตเวชท จา เพาะ โดยทัว ไปอาการมักเกดข นหลังประสบเหตการณทันท โดย Acute stress disorder มอาการตังแต วันถง เดอน และ PTSD มอาการมากกวา เดอนข นไป . (D) A 30 year -old-woman presented with felt boring, loss of interest, slow speech and insomnia 1 month, sometimes she hears the voice telling her to jump out of the window 7
What is the most likely diagnosis in this patient?
1. Major depressive disorder with psychotic featured 2. Dysthymia with psychotic featured 3. Adjustment disorder with depress mood 4. Schizophrenia with secondary to depression 5. Mixed anxiety depressive disorder เฉลย ขอ 1. Major depressive disorder with psychotic featured เหตผล ตัดขอ2 เพราะDysthymia เปนอาการทางจตเวชในกล มMood disorder เชนเดยวกับMDD แตเปน กล มท อาการรนแรงนอยกวา ดังนันจงมักไมเกดPsychotic featured รวม หากมdepress moodมากอนและ เกด Psychotic featured รวมดวย จะถงDepress moodจาก MDD มากกวา ตัดขอ3และ5 เน องจากไมสามารถอธบาย auditory hallucination(command) ได ขอ1กับขอ5 โดย ผป วยมอาการท เขาไดทัง MDD คอ felt boring, loss of interest, slow speech and Insomnia มา1เดอน และมอาการทางกล มโรคpsychotic คอ ม auditory hallucination(command) ซ งโดยปกต2ขอน จะแยกกันโดยดวาเกดอาการอะไรกอน(Depress mood or psychosis) ดังนันในขอน จง คดถงขอ1 มากกวา
182
83. (C) ผ ปวยชายอาย ป มาดวย agitation, disorganized speech, insomnia for 3 days. ร สกวามคน คอยตดตามตัวเองอย ตลอดเวลาผานทางสัญญาณ วทย และโทรทัศน เกบตัวอย ในบ านตลอดหลังจากออก จากมหาวทยาลัยเม อ ปท แ ลว mental status exam: Auditory hallucination. Dx A.Brief psychotic disorder B.Delusional disorder C.Dysthymia with psychotic feature D.Schizophrenia ตอบ A. Brief psychotic disorder ผป วยจะมอาการเปล ยนจากเดมท ปกต ไปส ภาวะท ม โรคจ ตชัดเจน ภายใน สัปดาห (sudden onset) มักเปนหลังประสบเหตการณกดดันรนแรง (อาจเปนจากหลายเหตการณ รวมกัน) ผ ปวยจะมอาการพดจาสับสน วกวน พบบอยวามอาการประสาทหลอน หลงผดอย ชวงเวลาหน ง นอกจากน ยังมอารมณเปล ยนแปลงงาย ระยะเวลาท ผ ปวยมอาการนานอยางนอย วันแตไมเกน เดอน เม อหายอาการจะปกตเหมอนเดม มเกณฑ ในการวนจ ฉัยดังน A.มขอใดขอหน งดังตอไปน 1.Delusion 2.Hallucination 3.Disorganized speech 4.Disorganized behavior B.ระยะเวลา วัน ถง เดอน และเม อหายอาการจะปกตเหมอนเดม C.ไม ใช schizophrenia, schizoaffective disorders, substance use หรอ GMC จากโจทยเขาไดกับโรคน เน องจากพบวาม Delusion, Auditory hallucination, disorganized speech แตม อาการเพยง วัน อาการเกบตัวในบานเม อสองปกอนมรายละเอยดไมชัดเจน หากมอาการดังตอไปน มากกวา เดอน จะใหการวนจฉัยเปน schizophrenia หากเปน delusional disorder จะไมมอ าการทาง Hallucination เดน และโดยสวนใหญจะไมเสย function อาการหลงผดจะเช อมโยงกัน 94. (C) ผ ปวยหญงอาย 40 ป มประวัต มนงง สับสน หลงๆลมๆ มา 2 ป อาการแยลงเม อ 6 เดอนท ผานมา บางครังลมช อคนท กาลังคยดวย ผป วยมประวัตตองดแลมารดาท ปวยเปน dementia อาย 76 ป คนเดยวมา หลายป จงวนจ ฉัย A. Alzheimer disease
183
. เฉลย ขอ B. caregiver burden (ขอน ไมแนใจจรงๆ แตกconsult อาจารยตามขอมลท มอ ย ไปแลว) เหตผล ขอน ไมแนใจวามchoiceอ นท นาจะใชกวาน หรอมรายละเอยดมากกวาน หรอเปลา แตถาด แคจาก2choiceท มอย เขาไดกับขอ Caregiver burdenมากกวา เน องจากคนท ทาหนาท ดแ ลผป วยท เปน dementiaหรอผป วยเร อรังตางๆ และทาคนเดยวมักจะเกดความเครยดและพัฒนาเปนซมเศราได ในภายหลัง ซ งซมเศราทาใหเกดภาวะท เรยกวา psuedodementiaหรอ dementia syndrome of depression ได แตถา จะใหนกถงกล มน มากข น ผ ปวยควรจะมอาการท เก ยวกับpsychological symptomเดนดวย แตในขอน ไมม รายละเอยดสวนน เลยไมแนใจ สวน Alzheimer disease นกถงนอยกวาเน องจากผปวยยังอายคอ นขางนอย แลวกประวัตอ นยังไม ชัด B Caregiver burden
127. (C) ผป วยชาย อาย ... มาดวย fatigue … 4 เดอน โดย เดอนกอน ไดรับการวนจ ฉัย Ischemic วยหงดหงดงาย ไมมสมาธ ปฎเสธการรวม stroke ออนแรงดานซาย หลังจากนันภรรยาสังเกตวา ผป กจกรรมครอบครัว ถามการวนจ ฉัย A. Panic disorder B. General anxiety disorder C. Adjustment disorder D. Hypochondriasis E. Vascular dementia (Adjustment disorder ) ตอบ C.ภาวะการปรับตัว ผ ดปกต มสาเหตชัดเจนจากภาวะความกดดัน กอใหผ ปวยเกดความเครยด จนไมสามารถปรับตัวไดอยาง เหมาะสม เกดอาการทางคลนก ตามมามักจะเกดภายในเวลา เดอน โดยมอาการนานไมเกน เดอน จัด อย ในกล มโรคทางจตเวชท เปนแบบ non-psychotic ซ งสามารถหายเปนปกต ได โดยมเกณฑการวนจฉัยดังน นแปลงทางดานอารมณและพฤตกรรมตอบสนองตอบตอ ภาวะความกดดันทป รากฏ A. มการเปลย ชัดเจน (หนง อยางหรอมากกวา) ภายใน เดอน นับแตเรม ตนของภาวะความกดดัน B. อาการหรอพฤตกรรมมลักษณะใดลักษณะหนง ดังน
184
) อาการตงเครยดมากเกนกวาการตอบสนองตอ ภาวะความกดดันตามปกตวส ัย ทเ ปนทย อมรับกัน ทัวไป ) มความบกพรองในหนาทก ารงาน การเรยน การเขาสังคม อบสนองตอภาวะความกดดันไมเขาเกณฑวน จ ฉัยโรคทางจตเวชใน Axis I อน ๆ C . ความผดปกตทต และไมใชการเพม ข นของความผดปกตใน Axis I และ Axis II นรัก D. อาการไมใช เปนการตอบสนองทัวไปตอการสญเสยบคคลทต E . เมอ ภาวะความกดดันหายไป อาการจะไมคงอย เกนกวา เดอน จากโจทยผ ปวยม stressor ไดแกภาวะ ischemic stroke ทาใหเกดอาการออนแรง ซ งกระตน ให ผป วยเครยดและมการปรับตัวไมเหมาะสม เขาไดตามเกณฑวนจ ฉัยดังกลาว ก วา General anxiety disorder คออาการวตกกังวลมากเกนไปในหลายๆสถานการณ และรส ควบคมไดยากอยางนอย เดอน โดยมอาการ / รวมดวยในผป วยรายน มอาการหงดหงด ออนเพลย และไมมส มาธ แตระยะเวลาไมถง เดอน จงไมเขาเกณฑวนจ ฉัย Vascular dementia ไมเขาเกณฑวนจฉันตาม neurocognitive disorder ไดแกการม higher cortical function ลดลงอยางนอยหน งดานและสงผลกระทบตอชวตประจาวัน 22. (D) ผ ปวยหญง อาย ป มาโรงพยาบาลเน องจากเพ อนบานไปพบวาแขวนคอตนเองในบาน ผป วยม ประวัตมาโรงพยาบาลเม อ สัปดาหทผ านมาและไดรับการวนจฉัยวาเปน major depressive disorder แต ยังไมมความคดท จะฆาตัวตาย (เม อ สัปดาหทแ ลว) ถามวาจะทาอยางไรกับผป วยรายน วยรายน A.แจงใหเพ อนบานชวยสังเกตผป B.ให admit และ observe เฉลย ขอ B. ให admit และ observe เหตผล พฤตกรรมการฆาตัวตาย(Suicidal behavior )เปนหน งในกล มโรคจตเวชฉกเฉน ความหมาย ครอบคลมถง ความคดอยากฆาตัวตาย การพยายามฆาตัวตาย และการฆาตัวตายสาเรจ โดยมแนวทาง ในการดแลรักษาดังน ตองไดรับการชวยเหลอทันท เชน การลางทอง การใหยาแกพษ 1.ประเมนอาการทางกายท ยแลว ควรประเมนความเส ยงตอการฆาตัวตายทันทวาอย ในระดับ 2.เม ออาการอย ในความปลอดภั ใด เพ อใหผป วยอย ในการด แลท เหมาะสมตอไป ไมควรใหผป วยกลับบานโดยท ยังไม ไดรับการประเมน ซ งแนวทางการประเมนมดังน
185
.พดถงการฆาตัวตายกับผป วยอยางตรงไปตรงมา จะ ไมรบเราหรอกระตน ใหผป วยอยากฆาตัวตายมากข น การไดมอง ปัญหากับแพทยจะทาใหผ ปวยตัดสนใจไดดข น 4..ใหการดแลรักษาท เหมาะสม หากผป วยมความเส ยงสง ท จะฆาตัวตายหรอทารายตัวเองซ าหรอไมแนใจในความปลอดภัย หากปลอยกลับบาน ควรพจารณารับผป วยไว ในโรงพยาบาล แต หากมความเส ยงสงไมมาก พจารณาใหกลับบานได โดยตอง วยอาจใชทา ราย Advice ใหดแลอยางใกลชด เกบส งของท ผป ตนเอง และคอยสังเกตอาการ ซ งในผ ปวยรายน มU /D เปนMDDอย แลว อายมาก กอน หนาน ยังไมมค วามคดฆาตัวตายแตตอนน ม และลงมอทา แลว แสดงวาอาการซมเศราเปนรนแรงมากข น และคนท พบวาแขวนคอเปนเพ อนบาน ซ งคงไมสามารถชวย วยอาจมsocial observe ไดตลอดเวลาหรออาจแสดงวาผป supportท ไมดนัก ดังนันจงควรให Admit และ observe อาการไวกอน 3
126. (C) Female 70 yrs. มาดวย Impair memory and decrease activities of daily living มา mo. ปฏเสธประวัต โรคประจ าตัว ปฏเสธประวัตยาท ใช ประจา มจา สมาชกในครอบครัวไม ได ปัจจ บันอย คนเดยว หลังจากสามเสยชวตเม อ ปกอน ตรวจรางกาย V/S ด BP ไมสง มผล lab ตาง ๆ (แตจา คาlab ไม ไดอะ มันเยอะมากๆเลย) ถามวาจะสง Investigation ใดตอ ท เปน the most proper management เพ อให ไดการวนจฉัยโรค 1. TFT 2. CT brain 3. Chest x-ray 4. Brain angiography ตอบ 2. CT brain
186
เน องจากผปวยมอาการท เขาไดกับการวนจฉัย neurocognitive disorder (DSM-V) ซ งแตเดม เรยกวาโรค dementia (DSM-IV) โดยมการสญเสย memory และสงผลกระทบตอการใชชวตประจาวัน ใน การวนจฉัยอาศัยการซักประวัต ตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบัตการเบ องตน ดังตอไปน CBC BUN, Cr, electrolyte Blood glucose Liver function test Thyroid function test
(
) รวมถงการทา Neuroimaging เพ อหาสาเหตของภาวะสมองเส อม เชน vascular dementia, tumor, normal pressure hydrocephalus เปนตน ในโจทยขอน หากตองการหาสาเหตของอาการสมองเส อมควรทา CT scan รวมดวย เน องจากเขา ไดกับ criteria ในการสง CT scan คอ มอาการรวดเรวภายในนอยกวา ป ขอบงช ในการสงตรวจ CT Scan A cranial CT scan is recommended if 1 or more of the following criteria are present • Age less than 60 years • Rapid ( e.g ., over 1 or 2 months ) unexplained decline in cognition or function • “ Short ” duration of dementia ( less than 2 years with reliable history ) • Recent and significant head trauma • Unexplained neurologic symptoms ( e.g .. new onset of severe headache or seizures ) • History of cancer ( especially in sites and types that metastasize to the brain ) • Use of anticoagulants or history of bleeding disorders • History of urinary incontinence and gait apraxia early in the course of dementia ( as may be found in normal pressure hydrocephalus ) • Any new localizing sign ( e.g ., hemiparesis or a Babinski ’ s sign ) • Unusual or atypical cognitive symptoms or presentation ( e.g ., progressive aphasia ) • Gait apraxia Screening for syphilis VDRL
187
95. (D) หญง ป เดอนกอนถกชวยจากตกถลม มอาการฝันรายบอยครัง นอนไมหลับ ไมคอ ยกลาข น ตกสง จงใหการวนจฉัย 1. Panic disorder 2. Acute stress disorder 3. Major depressive disorder 4. Generalized anxiety disorder 5. PTSD เฉลย PTSD (post-traumatic stress disorder ) เหตผล PTSD เปนโรควตกกังวลท เกดข นภายหลังผ ปวยเผชญเหตการณรน แรง เชน สงคราม อทกภัย วนาศภัย ตกถลม ถกทารายรางกาย ถกขมขน หรออบัตเหตรา ยแรง ลักษณะอาการคออาการหวาดกลัว อยางรนแรง รส กส นหวัง รส กผด รส กอับอาย อาจหลงลมเหตการณนัน มปัญหาเก ยวกับการหลับนอน อารมณแปรปรวน ต นเตนตกใจ สมาธความจาแยลง บางรายมอาการประสาทหลอน กาวราว ควบคม ตัวเองไม ได โดยมเกณฑการวนจฉัยดังน วยเผชญกับเหตการณท ก ระทบกระเทอนจตใจ A. ผป กเหมอนตกอย ในเหตการณท ก ระทบกระเทอนจตใจน อย ตลอด โดยมลักษณะดังตอไปน ตังแต B. มความรส หน งขอข นไป () มส งตาง ๆ ท เก ยวกับเหตการณท ท า ใหทก ขทรมานผดข นมาอย ซ า ๆ ซ งประกอบดวย มโนภาพ ความคด หรอการรับร () มความฝันท ทาใหทก ขทรมานอย ซ า ๆ เก ยวกับเหตการณ () มการกระทาหรอความรส กเสมอนหน งเหตการณท ก ระทบกระเทอนจตใจเกดข นมาอก () มความทกขทรมานใจอยางมากเม อเผชญกับส งท มาทาใหระลกถง () มปฏกร ย าตอบสนองทางรางกายเม อเผชญกับส งท มาทาใหระลกถง C. มการหลกเล ยงอย ตลอดตอส งเราท เก ยวของกับเหตการณ โดยมลักษณะดังตอไปน ตังแตสามขอข นไป () พยายามเล ยงความคด ความรส ก หรอการสนทนาท เก ยวของกับเหตการณนัน () พยายามเล ยงกจกรรม สถานท หรอบคคลท กระตน ใหระลกถงเหตการณนัน () ไมสามารถระลกถงสวนท สาคัญของเหตการณนัน () ความสนใจหรอการเขารวมในกจกรรมท สาคัญตาง ๆ ลดลงอยางมาก () รส ก แปลกแยก หรอเหนหาง ไมสนทสนมกับผอ น
188
() ขอบเขตของอารมณลดลง (เชน ไมสามารถมความรส กรักชอบใครได) () มองอนาคตไมยาวไกล (เชน ไมคด หวังจะมงานทา แตงงาน มลก หรอมอายยนยาวตามปกตวสัย) D. มอาการของภาวะต นตัวมากอย ตลอด (ไมพบลักษณะน กอนเกดเหตการณ) โดยมลักษณะดังตอไปน ตังแตสองขอข นไป () นอนหลับยาก หรอหลับ ๆ ต น ๆ () หงดหงด หรอแสดงความโกรธออกมาอยางรนแรง () ตังสมาธลาบาก () มความระวังระไวมากกวาปกต () สะดง ตกใจมากเกนปกต B,C, และ D) นานกวา เดอน E. ระยะเวลาของความผดปกต (อาการตามเกณฑขอ วยมความทกขทรมานอยางมความสาคัญทางการแพทย หรอกจกรรมดานสังคม F. อาการเหลาน กอใหผป การงาน หรอดานอ นๆ ท สาคัญ บกพรองลง หมายเหต : หลังเผชญเหตการณกระทบกระเทอนจตใจอาจเกดโรคทางจตเวชอกโรคหน งคอ Acute stress disorder ซ งมอาการเหมอนPTSD แตตางกันท ระยะเวลา หากมอาการนอยกวา1เดอนจะเปน Acute มากกวา1 เดอน จะเปนPTSD stress disorder แตถา 99. (D) A 20 yrs man with Agitate, insomnia 2 day PTA. 2 yr สอบไมตดมหาลัย จากนันขังตัวเอง ไม ออกจากบานเช อวามคนแอบตดตามตนเองโดยใชสัญญาณทวและวทย PE: poor hygiene MSE: disorganized speech, paranoid disorder จงวนจฉัย A. Schizophrenia B. MDD with psychotic feature C. Dysthymia with psychotic feature D. Delusional disorder E. Adjustment disorder ตเภท (schizophrenia ) เปนความผดปกตท ยังไมทราบสาเหตแนชัด ผป วยสวนใหญเร มม ตอบ โรคจ อาการในชวงวัยร น เม อเปนแลวมักไมหายขาด สวนใหญมอ าการกาเรบเปนชวง ๆ โดยมอาการหลง เหลออย บา งในระหวางนัน อาการในชวงกาเรบจะเปนกล มอาการดานบวก เชนประสาทหลอน หลงผด และ ในระยะหลั งสวนใหญมก ล มอาการดานลบ เชน พดนอย เฉ อยชาแยกตนเอง เกณฑการวนจฉัย
189
. มอาการต อาการตอไปน ตังแต ง แต อาการข นไป นไป นาน เดอน อน โดยอยางน างนอยตองม องมอาการในข อาการในขอ - อยาง าง นอย อาการ . อาการหลงผด . อาการประสาทหลอน 3. disorganized speech 4. grossly disorganized behavior หรอ catatonic behavior . อาการดานลบ านลบ ไดแก แก flat affect, alogia หรอ avolition หมายเหต แม แมมมเพ เ พยงอาการเด ยงอาการเดยวก ยวกถถอว อ วาเข าเขาเกณฑ าเกณฑ หากเป หากเปน bizarre delusion, voice commenting หรอ voice discussing ความเส อมหร อมหรอปั อปัญหาในด าน าน social/ occupational function มาก เชน ดานการงาน านการงาน B. มความเส สัมพั มพันธภาพต นธภาพตอผ อผออ น หรอส อสขอนามั ขอนามัยของตนเอง ยของตนเอง อาการตอเน องกั งกันนาน นนาน เดอนข อนข นไป นไป โดยตองม องม active phase (ตามขอ A) อยางน างนอยนาน C. มอาการต เดอนและระยะท อนและระยะท เหล เหลออาจเป ออาจเปน prodromal หรอ residual phase เกดจากสาเหต ดจากสาเหตทางกาย ทางกาย ยาหรอสารเสพต อสารเสพตด D. อาการไม ไดเก จากโจทยพบว พบวาผ าผปป วยม stressor คอการสอบไม อการสอบไมตตดมหาลั ดมหาลัย จากนันขั นขังตั งตัวเอง วเอง ไมออกจากบ ออกจากบานเช านเช อว อวา มคนแอบต คนแอบตดตามตนเองโดยใช ดตามตนเองโดยใชสัสัญญาณท ญญาณทววและว และวทย ทย ซ ซ งเข งเขาได าไดกักับ paranoid delusion ตรวจพบ ซ งได งไดกักับการว บการวนนจฉั จฉัย มอาการมาแล อาการมาแลว ป จงว งวนนจฉั จ ฉัยว ยวาเป าเปน disorganized speech, poor hygiene ซ A
schizophrenia
146. (D) ผปป วยเดกชาย กชาย ครบอกว บอกวา ไมคคอยตั อยตังใจเร งใจเรยนในห ยนในหอง อง อย ไม สสก ชอบว งเล งเลน พดมาก ดมาก ผลการเรยนไม ยนไม คอยด อยด ไอค ไอควปกต วปกต ถาม ถาม Diag A. ………….. B. …………. C. ADHD D. ……….. E. LD เฉลย C.ADHD เหตผล ผล ADHD หรอโรคสมาธ อโรคสมาธสัสัน เปนกล มโรคท โรคท มมอาการส อ าการสาคั าคัญ3อยางค างคอ
190
. ไมสามารถจดจ สามารถจดจอกั อกับก บกจกรรมท จกรรมท กระท กระทาอย าอย ได อย อยางเหมาะสมตามอาย างเหมาะสมตามอายหร หรอพั อพัฒนาการ ฒนาการ ดงด งดดความสนใจได ดความสนใจไดงงาย าย เหมอลอย อลอย นน ง เคล อนไหวมากกว อนไหวมากกวาปกตเม เม อเปร อเปรยบกั ยบกับวั บวัยและพั ยและพัฒนาการระดั ฒนาการระดับ B.Hyperactivity ซนมากอย ไม เดยวกั ยวกัน ดหรอตอบสนองต อตอบสนองตอส งเร งเราทั าทันท นท โดยไมยัยังค งคดถ ดถงผลท งผลท จะตามมา จะตามมา ใจรอน อน รอไม ได C.impulsivity พดหร A Inattention
-LD (learning disorder ) เปนกล มโรคบกพร มโรคบกพรองทางการเร องทางการเรยน ยน ประกอบไปดวยความบกพร วยความบกพรองด องดาน าน หลักๆ กๆ ไดแก แก ดานการอ านการอาน ดานการเข านการเขยน ยน และดานคณ านคณตศาสตร ตศาสตร ซ ซ งความบกพร งความบกพรองน องน จะทาให าใหผผปป วยมระดั ระดับ การเรยนร ยนร ในด านท านท บกพร บกพรองต องต ากวาชั าชันเร น เรยนเด ยนเดยวกั ยวกันโดยท นโดยท ระดั ระดับIQ ปกต อาจพบโรครวมได วมได เช เชน ชนดอ ดอ นๆ นๆ Conduction disorder , Depression , anxiety, learning disorder ชน . ผ ผ ปปวยมาหองฉ องฉกเฉน ดวยอาการใจสั วยอาการใจสัน แนนหนาอก หายใจไมออก ออก มอเท อเทาเย าเยนชา นชา กลัวว ววาตั าตัวเองจะตาย วเองจะตาย ปฏเสธการใช เสธการใชยาท ยาทกชน กชนด กลัวว ววาจะเป าจะเปนอก จงใหการรั การรักษา กษา A. Diazepam B. Fluoxetine C. Haloperidol D. O2 E. ET tube ตอบ B. Fluoxetine จากการอาการของผปปวยเขาได าไดกักับภาวะ บภาวะ panic attack ของโรค panic disorder ดังนั งนันการรั นการรักษาจ กษาจง ทาได าได โดยการใชยาในกล ยาในกล ม SSRI เปนยาขนานแรกในการรักษา กษา สาหรั าหรับยา บยา BDZ ไมควรพ ควรพจารณาให จารณาให ในผปป วย ทกราย กราย อาจเลอกให อกให Alprazolam กับยาแก บยาแก โรคซมเศร มเศราในช าในชวงแรกได วงแรกได Alprazolam 0.25 mg หรอ Diazepam 2 mg ควบค กั จนกวายาจะออกฤทธ ายาจะออกฤทธ เต เตมท มท
191
เวชศาสตรครอบครั ครอบครัว(เชา)า) ารวจพ นท นท แห แหงหน งหน ง พบวา Prevalence of goiter = 20% ถามวา กล ม High risk ใดท ใดท ควร ควร 127. A (A)จากการสารวจพ ได First screening A. Preschool children B. Primary school children C. Teenage D. Pregnant women E. Elderly ตอบ D. Pregnancy woman นาจะตอบขอน อน เพราะสตรตัตังครรภ งครรภมมความต ค วามตองการไอโอด องการไอโอดนมากกว นมากกวาคนทั าคนทัวไป ว ไป อยางน างนอย ไมโครกรั ไมโครกรัม เน องจากม งจากมการขั ก ารขับออกทางปั บออกทางปัสสาวะเพ สาวะเพ มข มข น และใหลลกใช ก ใช ในการสรางไทรอยด างไทรอยดฮอร ฮอร โมน จงค งคดว ดวานา จะตอง อง First screening ในกล มน มน อย . ( ) หญงวั งวัย 36 ป ป มมอาการท อ าการทองอ องอด เบ ออาหาร ออาหาร นอนไมหลั หลับ ชวงท วงท ผผานมาบตรของผ ตรของผปปวยเปน Relapse ตอบสนองตอ chemotherapy หลังจากท งจากท บบตรกลั ตรกลับมาป บมาปวย ผปป วยกทะเลาะกั ทะเลาะกับสาม บสามบบอย อย leukemia และไมตอบสนองต บางครังก งก ใชความร ความรนแรง นแรง และหางเห างเหนกั นกันมากข นมากข น เหตการณน เปป นลั นลักษณะของอะไร กษณะของอะไร 147 A A
A. Midlife crisis B. Family of the dying C. Family of the chronic illness D. Family morphogenesis
คดว ดวา บตรของผ ตรของผปป วยมภาวะ ภาวะ chronic illness ซ ซ งภาวะน งภาวะน รบกวน selfimages และ self -esteem ของ คนในครอบครัว จะทาให าใหสมาช สมาชกในครอบครั กในครอบครัวม วมการเปล การเปล ยนแปลงทางด ยนแปลงทางดานต านตาง าง เชน หนาท อารมณ อารมณ เปนตน ซ ซ ง การเปล ยนแปลงไม ยนแปลงไมสามารถท สามารถทานายได านายได อาจกระต อาจกระตนให น ใหเก เกดอารมณ ดอารมณท เปล เ ปล ยนแปลง ยนแปลง เชน กังวล งวล เครยด ยด หมดหวัง
เวชศาสตรครอบครั ครอบครัว (บาย) งมาหาแพทยชาย ชาย ชอบพดค ดคยถ ยถงเร งเร องอารมณ องอารมณความรสส ก พยายามจบแพทย บแพทย วั วันน นน ชวนแพทย ไปกน 80.(C) หญงมาหาแพทย ขาวเย าวเยน แพทยจะท จะทาอย าอยางไร างไร วยแตแชร แชรกักัน A. ไปดวยแต
192
. สงไปตรวจกั งไปตรวจกับแพทย บแพทยหญ หญงท งทานอ านอ น เสธโดยไมบอกเหต บอกเหตผล C. ปฏเสธโดยไม ตดต ดตอหลั อหลังเล งเลกงาน กงาน D. ขอเบอร ไวต บอกไปวาความสั าความสัมพั มพันธ นธระหว ระหวางแพทย างแพทยกับผ บผ ปปวยไม ยไมเหมาะสม เหมาะสม E. บอกไปว คดว ดวาน านาจะตอบขอน อน เพราะบทบาทหนาท ตอนนั ตอนนันค นคอ หมอและคนไข ซ ซ งไม ง ไมเหมาะสมท เหมาะสมท จะม จะม ความสัมพั มพันธ นธเช เชงช งชสาว ส าว B
. ( ) หญงอาย งอาย 45 ป มอาการม อาการมนงง นงง สับสนและหลงๆล บสนและหลงๆลมๆบ มๆบอย อย แตใชชชววตได ตไดปกต ปกต มั มักจะท กจะทางานผ างานผดพลาด ดพลาด เปนประจา จนถกหั กหัวหน วหนาเรยกไปตั ยกไปตักเต กเตอน อน เวลาคยกั ยกับเพ บเพ อนมั อนมักจ กจาช าช อเพ อเพ อน อน คนท คคยอย ดดวยไม ว ยไม ได เม เม ออย ออย บบาน าน เธอเปนคนดแลมารดาซ แลมารดาซ งป งปวยเปนอัลไซเมอร ลไซเมอรระยะส ระยะสดทายเพ ายเพยงล ยงลาพั าพัง มาหลายป ถาม Diagnosis หญงรายน งรายน 94 C
A.Caregiver A.Caregiver burden B.Workplace B. Workplace hardship
’ หญงคนน งคนน ตองด อ งดแลแม แลแมท ท เป เ ปนอัลไซเมอร ลไซเมอรถถอเป อ เปน Caregiver ซ ซ งสามารถเก งสามารถเกดภาวะ ดภาวะ Caregiver burden (ภาวะเหน อยลาของผ าของผดด แลผ แลผปปวย) ได ซ ซ งภาวะน งภาวะน มอาการ อ าการ เชน Anxiety, depression, depression, irritability, Feeling วน Alzheimer ’s disease นกถงได งได แต แตนนาจะอายมากกว มากกวาน tired ,Difficulty sleeping สวน C. Alzheimer Alzheimer s disease
. ( ) ถามถาเป าเปน ผอ. รพ.ชมชน มชน 30 เตยง ยง กังวลว งวลวาจะเก าจะเกดการแพร ดการแพรเช เช อ TB ในหอผ ในหอผ ปปวย ควรทาอย าอยางไร างไร ใส mask A. ใหคนไข TB ใส ดเคร องปรั องปรับอากาศ บอากาศ B. ตดเคร พนักงานท กงานท ททางานในหอผ า งานในหอผปปวยใส mask C. ใหพนั ป วยไปนอนมมห มหอง อง D. แยกผป กคนในหอผปปวย E. ตรวจ skin test ทกคนในหอผ นาจะตอบขอน อน เพราะTB แพรเช เช อแบบ อแบบ airbore เพราะฉะนันการป นการปองกันการแพร นการแพรเช เช อท อท งงาย า ย และ สะดวกท สสดน ดนาจะเปนการใหคนไข คนไข ใส mask 140 C
193
150. (C) ทานเป านเปนแพทยสัสังกั งกัดโรงพยาบาลของรั ดโรงพยาบาลของรัฐประจ ฐประจาอย าอย โรงพยาบาลระดั โรงพยาบาลระด ับอ บอาเภอม าเภอมผผปป วยของทานเปน โรคตับแข บแขงจากส งจากสราและต ราและตอมากลายเปนมะเรงตั งตับ ภรรยาของผปป วยไดมาขอส มาขอสาเนาเวชระเบ าเนาเวชระเบยนเพ ยนเพ อน อนาไปทา ธรกรรมท รกรรมทานจะปฏบับัตตอย อยางไรจ างไรจงจะถ งจะถกต กตอง อง บัตต ได ตามค ตามคาร ารองขอของภรรยาผ องขอของภรรยาผปปวย A. ปฏบั ตองทาเร าเร องขออนญาตจากผ ออานวยการโรงพยาบาล า นวยการโรงพยาบาล C. ตองท องทาเร าเร องขออน องขออนญาตจากสาธารณสขจังหวั งหวัด D. ตองท องทาเร าเร องขออน องขออนญาตจากรัฐมนตร ฐมนตรสาธารณส สาธารณสข E. ตองท องทาเร าเร องขออน องขออนญาตจากศาล เวชระเบยนของสถานพยาบาล ยนของสถานพยาบาล ยอมถ อมถอว อวาเป าเปนเอกสารของสถานพยาบาลนัน โดยถาเป าเปนเวชระเบยน ยน ในสถานพยาบาลของรั ในสถานพยาบาลของรัฐถ ฐถอว อวาเป าเปน "เอกสารราชการ" "เอกสารราชการ" ดัดงนั งั นันในการขอด นในการขอดตตองท องทาหนั าหนังส งสอเป อเปนลายลักษณ กษณอักษร กษร โดยตองม องมหนั หนังส งสอย อยนยอมให นยอมใหเป เปดเผยประวัตตการรั การรักษาของผ กษาของผ ปปวยแนบมาดวย วย และย นขออน นขออนญาตตอ ผออ านวยการโรงพยาบาลเพ านวยการโรงพยาบาลเพ อขอส อขอสาเนาเวชระเบ าเนาเวชระเบยน ยน B.
194
จร ยธรรม 19. (D) ชายอาย 17 ป ตองการเขารวมการวจัย ตองขออนญาตใคร A. จากตัวเอง จากบ ดามารดา C. จากพ ชายอาย 20 ป D. จากผอ.รพ. ในประเทศไทยยังไมมก ฎหมายเฉพาะเก ยวกบการนาเดกเขารวมการวจัย แตมก ฎหมายอ นซ ง B.
สามารถนามาใช โดยอนโลมได เน อหาท เก ยวกับเดกสรปไดดังน ฉะนันเดกอาย 17 ป ตามกฎหมายถอเปนผเ ยาว (บคคลพนจากภาวะผเ ยาวบรรลนตภ าวะเม ออาย ณ หรอเม อทาการสมรสตามกฎหมาย) ดังนันหากเขารวมงานวจัยจากตาราง และยังเปนผ เยาว 20 ปบรบร จงตองขออนญาตจากผป กครองกอน
195
. ชายคนหน ง ด มสรา แลวมาขับรถยนต ผลการตรวจรางกายทางระบบประสาท ปกต เจาหนาท ตารวจ จะขอตรวจวัดระดับแอลกฮอล ถามวาตองทาอยางไรจงจะสามารถตรวจวัดได ไมแนใจวาโจทยตองการอะไร และไมม choice มาใหดวย เลยใสความรเ ก ยวกับการตรวจวัดระดับ แอลกฮอลมากให พ.ร.บ.จราจรทางบก (ฉบับท ) พ.ศ. เพ อแก ไขเพ มเตม พ.ร.บ.จราจรทางบก ไดมผ ลบังคับใชแลว โดยมการแก ไข ประเดนสาคัญคอ แก ไขเพ มเตมมาตรา เก ยวกับกาหนด ขอสันนษฐานในกรณผข ับข ไมยอมใหทดสอบวาหยอนความสามารถในการขับข โดยไมมเหตอันควร ซ ง พ.ร.บ.แก ไขเพ มเตมใหม จะใหอานาจเจาพนักงานจราจรหรอพนักงานเจาหนาท สังใหผข ับข หยดรถ เม อเหน วารถนันมสภาพไมถก ตองตามท บัญญัต ไว และในกรณทผ ข ับข มพฤตการณอันควรเช อวาเส ยงเมาสรา หรอ ขับรถในขณะหยอนความสามารถในอันท จะขับหรอขณะเมาสราหรอของเมาอยาง อ นหรอไม กฎหมายใหมระบอา นาจเจาพนักงานจราจรวา สามารถสัง ใหผข ับข ขับรถเขาชองทางท มก รวยวาง ตังไว ให ไขกระจกเพ อใหเจาหนาท ย นอปกรณเขาไปตรวจวัดแอลกอฮอลเขาไปในรถ ได หรอเรยกใหผ ขับข เปาเคร องวัดแอลกอฮอล รวมทัง สัง ใหลงจากรถเพ อดวารางกายสามารถรักษาสมดลของการเดนไดหรอ ไม หากผข ับข ไมยอมใหทดสอบ ใหเจาหนาท สันนษฐานไวกอนวา ผน ัน เมาสรา เจาหนาท ดาเนนคดฐานขับรถ ขณะเมาสราได 148
196
จักษ วทยา (บ าย) . ( ) ผป วยอาย 65 ปมาดวยอาการ pain and redness right eye PE: VA 20/200, cloudy cornea, shallow anterior chamber, moderate cataract, ciliary injection, intraocular pressure 50 mmHg ขอใด คอ initial management กอนสงไปพบจักษแพทย A.Timolol B .Atropine C.Polymyxin B D.Prednisolone E.Phenylephrine เฉลย A.timolol เหตผล จากโจทยทส าคัญคอ ผป วยมintraocular pressure เพ มข นเปน50 mmHg ซ งคาปกตอย แคระหวาง 10-20 mmHg ดังนันจงนกถงกล มโรคท ทาใหความดันลกตาเพ มข น ซ งสวนใหญแลว คอ Glaucoma Glaucomaหรอตอหน สามารถแบงออกเปน A. Primary glaucoma 1. Open - angle glaucoma : primary open angle or chronic open angle glaucoma จะพบ ม IOP ท สงกวาปกต และม normal open anterior chamber angle (deep anterior chamber ) โดยท ไม ความผดปกตของตา จะตองพบ typical glaucomatous visual field defect และ/หรอรวมกับ optic nerve head damage เปนโรคซ งคอยเปนคอยไป เปนมากข นอยางชาๆ ไมเจบไมปวด สวนใหญไมมอาการอะไร จนกวาโรคจะเปนมากแลว มักเปนทัง สองตา >> นกถงนอยในผป วยรายน เน องจาก ผ ปวยมประวัตมาแบบ คัญ Acute , มอาการปวดตา ,เปนขางเดยว, ตรวจพบ shallow anterior chamber และขาดประวัตอ นๆท สา ของ POAG 2. Angle - closure glaucoma :PACG เปนภาวะท มก ารเพ มข นของ IOP อยางรวดเรวมาก ในขณะท ม anterior chamber angle ปดจากการ block โดย iris root aqueous outflow จงหยดลง ฉับพลัน ทาใหผป วยปวดตามาก และตามัวลง ปัจจั ยท ทาใหเกดไดแก Anatomical narrow angle (มักตรวจ พบ shallow anterior chamber ), Physiologic pupillary block มการ block การ drain ของ aqueous จงม IOP สงข นอยางรวดเรว, Dilation of pupil โดยการม pupil ท dilate เชน อาจเกดจากอย หองมด ชวงค าท ม 4 D
197
แสงนอย ทาให peripheral iris หยอนกวาปกต จงม โอกาสถก push ใหปด trabecular meshwork ไดมาก ข น โดย pupil ท อย ใน mid-dilation ม โอกาส attack มากท สด ผป วยจะมาพบแพทย ในระยะตางๆดังน าการอะไร แตแพทยตรวจพบม shallow anterior chamber Prodomal : เปนระยะท ผ ปวยยังไมมอ >> อาการและอาการแสดงไมเขากับในผป วยรายน Acute attack : angle ปดหมดหรอเกอบหมด ขณะมอาการถอเปน ocular emergency อันหน ง โดยผ ปวยจะมอาการสาคัญ คอ Red eye(อยางฉับพลัน), Decreased vision, Halos around lights ,Headache(มักปวดขางเดยวกับตา) ,Severe eye pain, Nausea and vomiting และม อาการแสดง คอ Conjunctival redness , Corneal edema or cloudiness, shallow anterior chamber, mid-dilated pupil (4 to 6 mm) that reacts poorly to light >> ซ งจากประวัตและการ ตรวจรางกาย เขากับผ ปวยน มากท สด Intermittent attack : ผ ปวยกล มน มักม angle ท ปด intermittent หรอ partially และ IOP ท ขน อาการปวดอาจจะเปนแบบ vary ตาม angle ท ปด สวนใหญผ ปวยจะมอาการตามัวเปนบางครัง วยกล มน คอ การเหนสรง รอบดวงไฟ dull aching หลังลกตา หรอไมปวดเลย อาการท typical ในผป มักเปนเวลากลางคน และจะหายไปในวันร งข น หลังจากนอนหลับ >> อาการและอาการแสดงไมเขา กับในผป วยรายน Chronic : เปน angle closure glaucoma ชนดท ไมมอาการ เปนการปดของ angle ทละนอยคอย เปนคอยไป จนในท สดปดหมด ซ งใชเวลาหลายๆ เดอนหรอเปนป ความดันตาจะคอยๆ ข น เปน สัดสวนกับ angle ท ปด ผป วยกล มน จะมาพบแพทยแบบ POAG >> อาการและอาการแสดงไมเขา กับในผป วยรายน Absolute glaucoma : เปน end result ของ angle closure glaucoma ซ งไม ไดรับการรักษาอยาง ทันทวงท จนกระทัง ผ ปวย loss vision ถง no light perception ผ ปวยจะมอาการปวดตามาก globe จะแขงมาก (stony hard)
. ไมมประวัตอ น ๆ พ งมามอาการตอนอาย65ป ซ งกล มน มักมประวัตตังแต ยังเดก จงนกถงนอย C. Secondary glaucoma >> associated ocular หรอ systemic abnormalities เปนสาเหตของการ เปล ยนแปลงใน aqueous humor dynamics B Congenital glaucoma >>
198
จากขางตนคดถงผ ปวยเปน Acute angle-closure glaucoma มากท สด โดย AACG เปน ocular emergency ตองใหการรักษาโดยทันท ซ งมแนวทางในการรักษาดังน 1.
Medical lowering of IOP
: เปนยากล มท ใช ในระยะสัน ๆ ในภาวะฉกเฉนเชนกรณ AACG ออก ฤทธ ลด IOP โดยการลด vitreous volume ลง ม ใชอย ในประเทศไทย ม 2 ตัว คอ Glycerol : เปน oral hyperosmotic agent ; Mannitol : เปน intravenous preparation ใหผลในการ ลด IOP ไดดก วา oral agent 1.2 Carbonic anhydrase inhibitors ออกฤทธ ลด IOP โดยลดการสราง aqueous ไดแก systemic form : acetazolamide ,metazolamide ; topical form : dorzolamide 1.3 Beta adrenergic blocking agent ออกฤทธ ลด IOP ได โดยลด aqueous production โดยไมม ผลตอ outflow เชน Timolol ,Betaxolol ,Carteolol >> จงตอบขอน 1.4 Pilocarpine(parasympatomimetic) : เร มใชหลังจากใหยาในขอ 1.1 - 1.3 ไปแลว 1 - 2 ชัวโมง การใชทันท ในขณะท IOP ยังสงอย pupil จะไมหด เพราะ sphinctor muscle ยังม ischemia อย เม อ IOP เร มลดลง และ pupil เร ม constrict ให ใช 4% pilocarpine ตอ 1.1 Hyperosmotic agents
2.
Surgical or laser peripheral iridectomy
3.
Prophylactic peripheral iridectomy in the fellow eye
. ผห ญงอาย ป มาดวยอาการ sudden blindness, no underlying disease จงใหการวนจฉัยท เหมาะสม (จาไดวาโจทย ใหมาแคน จรง ๆ ครับ) 11
A. Keratitis B. Open angle glaucoma C. Acute retinal artery occlusion D. E.
ตอบ
….. …..
199
Central Retinal Arterial Occlusion
มักเกดจาก emboli, thrombosis โดยอาการคอมตามัวลงอย างฉับพลัน, ไม ปวด มักเปนขาง เดยว สวนมากสายตาจะมัวเหนเพยงแคนับน วหรอรับร แสง อาการแสดงพบมการซดขาวของจอประสาทตา หรอม superficial opaciication ในบรเวณ porterior pole มลักษณะท สาคัญคอ “cherry re spot” บรเวณ macular มการเสยของ afferent pupillary defect, retinal arterioles มขนาดแคบลงพบมลักษณะของ segmentation หรอ Boxcarring ลงหลอดเลอด arterioles, บางครัง อาจพบม emboli ในหลอดเลอดหรอเหน บรเวณ macula ท เล ยงดวย cilioretinal artery เดนชัดข น
200
ด กส (เชา) ออโถป . ( ) ผป วย MCA มาดวยมแผล laceration wound ท ขา แลวกม fx. Fibular ประมาณวาเปน open fx ถาม management A. delay suture B. explore wound ขอน ไมแนใจเพราะโจทย ไม ได ใหรายละเอยดเก ยวกับบาดแผล ถาหากวาเปน type ท สกปรกมากก ควรจะ delay suture และ explore wound ดวย หากเปน type ท ไมสกปรกมากอาจไมจาเปนตอง delay 45 A
suture
( .หนังสอ orthopaedic ) วย open fracture ทกรายถอเปน emergency surgery Debridement 1.การรักษาผป 1 Exploration wound 2.Initial evaluation, diagnosis other life-threatening injuries 2 Excision of devitalized tissue ด of forei n material and bacteria 3 .ให antibiotic ท เหมาะสมใหเรวท สดและใหตอหลังผาตัดในชวงเวลาท จ3ากั Removal ให tetanus toxoid และ antitoxin 4.Immediate debride the wound using copious irrigation สาหรับ open fracture type 1 และ 3 ใหทา Definite wound management repeat debridement ภายใน 24 ถง 72 ชัวโมง 1 Primary closure 2 Delayed primary closure 5.Stabilize the fracture 3 Secondar closure 6.Leave the wound open for 5 to 7 days, secondary wound coverage procedure นกระดกหายไป 7.Perform early autogenous cancellous bone graft กรณท มช 8.Rehabilitate the involved extremity 46. หญงอาย ป มาตรวจสขภาพประจาป สวนสง ซ.ม. หนัก kg ด มไวนวันละแกว สบบหร มวน/วัน สาเหตหลักของ osteoporosis คออะไร A. Age B. Drinking C. Smoking D. Low physical exercise Management open fracture Ref
. . .
. . .
201
งวัยหมด ปัจจัยเส ยงหลักท มความสัมพันธกับการเก ดโรคกระดกพรนและกระดกหักในผ หญ กพรนแหง ประจาเดอนมดังน (Ref .ราชวทยาลัยแพทยออร โธปดก สแหงประเทศและมลนธ โรคกระด ประเทศไทย พ.ศ.2553) ปัจจัยเส ยงท ไม สามารถปรับเปล ยนได ปัจจัยเส ยงท ปรับเปล ยนได ไป) 1.สงอาย (อายตังแต 65 ปข น 1.บร โภคแคลเซยมไมเพยงพอ 2 .เพศหญง 2 .ไมคอยได ใชแรงกาย ญงเอเชย 3.ผ หญงผวขาวและผห 3.สบบหร เปนประจา 4.หมดประจาเดอนกอนอาย 45 ป (early 4.ด มสราเกนขนาดเปนประจา (ผ ชายใหด มสรา ก ตัดรังไขทัง ระหวาง - หนวยตอวัน,ผ หญงใหด มระหวาง 1 menopause) ซ งหมายรวมถงผ ทถ สองขาง หนวยตอวัน) 5 .โครงสรางของรางกายเลก (small body build ) 5 .ด มกาแฟเกนขนาดเปนประจา 6 .บดา มารดา พ สาวหรอนองสาวเปนโรค 6 .ดัชนมวลกายต ากวา 19 ก โลกรัมตอตารางเมตร กระดกหักจากโรคกระดกพรน โมนเอสโตรเจน กอนเขาส วัย 7 .มภาวะขาดฮอร หมดประจาเดอน เชน การไดรับยา GnRH 7 .เคยกระดกหักจากความเปราะบาง analogue หรอจากการออกกาลังกายอยางหนัก เปนระยะเวลานาน 8 .มความเส ยงตอการหกลม เชน การมองเหนไม ชัดเจน
. ( ) 32 year old woman has right wrist pain after deliver 6 mo. PE: swelling and pain at radial aspect of right wrist. 47 A A
Which of following is most likely diagnosis?
.
A wrist arthritis
202
. C. Tennis elbow refer pain D. Myofascial pain syndrome B Carpal tunnel syndrome
E. de quervain tenosynovitis
(
ภาควชาออรโธปดกสและภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล
De Quervain s disease Ref . ’
รามาธบด) สาเหตเกดจากปลอกห มเสนเอนบรเวณขอมออักเสบทาใหเกดการบวม ปลอกห มเสนเอนหนาตัว ขน และ เกดการกดเบยดเสนเอน การบวมทาใหเกดการเจบปวดบรเวณขอมอดานขางนวหั วแมมอ และจะมอาการมากเม อกา มอ จับ ยกของ หรอบดขอมอ โรคนเป นไดทก ชวงอาย สวนใหญจะเปนในผ หญงอาย 30-40 ป อาการ
ปวดบรเวณขอมอดานนอกบรเวณโคนนว หัวแมมอ อาการบวมจะเกดบรเวณขอมอดานนอกบรเวณโคน น วหัวแมมอ สาเหต
การใชงานทั วๆไปหรออาชพท อาจเปนสาเหต ไดแก การบดผาเปยก, ทาสวน ปลกตนไม , การถักไหมพรม การยกของหนัก, จงสนัขเดนเลน, แมลกออน อมเดก ยกเหยอกชงนม, แมครัว ยกกระทะลงจากเตาทกๆวัน, พนักงานบรษัท มอใชพม พงานซาๆ , นักดนตร, ชางไม จากโจทยเปน ผหญงอาย 32 ป มอาการปวดขอมอขวาหลังจากคลอดลกได 6 เดอน มปวดบวมท ขอมอขวา คดวานาจะมอาการปวดจากการเลยงล ก อมเดกมาก และจากขอมลท ไดกลาวไปแลวทาใหนก ถง de quervain tenos novitis มากท สด
ด กส (บาย) ออโถป
203
. ( ) บายกระดกแขนหักรักษาโดยการเขาเฝอก จากนัน 8 ชัวโมงตอมาปวดแขน จง manage A. cast split (ผาเฝอกออก)
48 C
Compartment syndrome ( Ref .หนังสอ orthopaedic )
กล มอาการท เกดจากเพ มความดันใน closed tissue compartment และทาให microcirculation ของเนอเย อตางๆเสยไป อาจมชอ เรยกอกหลายช อ เชน Volkman’ s ischemia สาเหตเกดจาก
มการลดขนาด compartment เชน การเขาเฝอกท แนนเกนไป 2.มการเพ มปรมาตรใน compartment 1.
2.1 bleeding, vascular injury, bleeding disorder 2.2
เพ ม capiilary permeability เชน post ischemic swelling, crush injury, burn
อาการและอาการแสดง
“
”
4P
เปนอาการแรกท พบและเช อถอไดมาก โดยเฉพาะอาการปวดเวลาทา passive stretching ของกลามเนอ Pain –
Paresthesia Paralysis Pulselessness
การรักษา
หากสาเหตเกดจากใสเฝอกแนนเกนไป ใหตัดเฝอกออกทัง หมด รวมทัง สาลรองเฝอกโดยยังไมตอง คานงถงการจัดแนวกระดก ยกแขนหรอขาใหสง กวาระดับหัวใจประมาณ 10 ซม. ไมควรยกสงมากๆ เพราะจะ ย งลด arterial pressure ใชนาแข งประคบบรเวณท บวม สังเกตอาการ หากยังไมดข นกตองทาการผาตัด fasciotomy ของทก closed compartment
. ( ) ผ ปวยหญงไทยอาย 60 ป มอาการขอเขาซายบวม ม joint stiffness ตอนเชาประมาณ 15 นาทแลว หาย แตตอนเยนกมขอ ตดอก, มบวมท 2 และ 5 distal interphalangeal joint ตรวจรางกายพบ limit ROM of knee, ม crepitus of knee เวลา motion ถามวาวนจฉัยอะไร 49 D
th
A. Ankylosing spondylitis B. Rheumatoid arthritis
th
204
C. Psoriatic Arthritis D.
Osteoarthritis
E. Osteoporosis of left knee
คอ โรคท เกดจากความเส อมในขอ ลักษณะทางคลนกท สา คัญ คอ ปวดขอ ขอฝด ม ป มกระดกงอกบรเวณขอ การทางานของขอเสยไป การเคล อนไหวของขอลดลง ตาแหนงของขอท พบเปนโรคบอย ไดแก ขอเขา ขอกระดกสันหลังระดับบันเอวและกระดกสันหลัง ระดับคอท ขอ apophyseal ขอน วมอสวนปลาย ขอกลางน วมอ ขอโคนหัวแมมอ ตอกับขอมอ ขอโคนหัวแม เทา และขอสะโพก นจฉัยโรคขอเข าเส อม (American college of Rheumatology classification criteria for เกณฑการว osteoarthritis of the knee) รปแบบดัง เด ม ปวดขอเขาและภาพรังส (osteophyte) ประกอบกับมปัจจัยอยางนอย 1 ใน 3 ประการ ดังตอไปน อายมากกวา 50 ป ระยะเวลาท ขอ ฝดตังชวงเชา (morning stiffness) <= 30 นาท มเสยงกรอบแกรบ (crepitus) เม อเคล อนไหว การจาแนก ปวดขอเขาและภาพรังสพบป มกระดกงอก หรอ ปวดขอเขาในบคคลอายมากกวา 40 ป และมระยะเวลาท ขอฝดตังชวงเชา (morning stiffness) <= อเคล อนไหว 30 นาท ประกอบกับมเสยงกรอบแกรบเม Osteoarthritis
(Ref .แนวเวชปฏบัต โรคข อเส อมโดยสมาคมรมาตซัมแหงประเทศไทย) มักเกดในคนสงอาย ขอท ปวดหรออักเสบมักเปนขอใหญท ต องรับนา หนักของผ ป วยมาก เชน ขอเขา ถาเกดกับขอนวม อ มักจะเปนขอหลายนวม อ (DIP) มากกวา MCP,PIP RA เปนกล ม autoimmune disease มักเกดในกล มอายนอย-กลางคน พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย มักเปน OA
symmetrical joint pain Psoriatic Arthritis, Ankylosing spondylitis
เพศหญง
เปนกล ม autoimmune disease เหมอนกัน แตมักจะเกดในเพศชายมากกวา
205
น ต เวชศาสตร (เชา) 5 1. ( A ) แพทยชันสตรศพ เวลา . P.M. พบ Rigor mortis ท ขากรรไกร ตนคอ หัวไหล ขอมอ ขอน ว นหลัง กดจาง จงประเมนเวลาตาย Livor mortis ท ดา A. 11.00 am - 01.00 pm B. 02.00 am - 04.00 am am = 00.00-11.59 กลามเนอมัดเลก 2-4 hrs C. 05.00 am - 07.00 am pm = 12.00-23.59 กลามเนอมั ดกลาง 4-8 hrs D. 08.00 am - 10.00 am กลามเนอมั ดใหญ 8-12 hrs E. 11.00 am - 01.00 pm Rigor mortis Rigor mortis becomes apparent within 2 to 4 h ours
-
Maximum within 6 12 hours Remains for 12 hours
(
)
Progressively disappears within the following 12 hours secondary flaccid
(
)
Presence of rigor is according to muscle volume, small muscle masseters, hands become
( )
totally involved before the larger muscle thigh
ในโจทยยังไมม secondary flaccid , ยังไมม fixed Livor mortis นาจะตายไมเกน 12 ชั ว โมง และ livor mortis ดังนัน ดกลาง ยังไม involve rigor mortis involve กลามเนอมั Begins as early as 30 min to several hours after death กลามเนอมั ดใหญ(ขา) ดังนัน เวลาการตายนาจะอย ในชวง 4-8 ชั ว โมง ( 8.00 น. ถง 12.00 น.) Over 12 hours => fixed liver mortis
การประมาณระยะเวลาการตายจากการเปล ยนแปลงหลังตาย ตายใหมๆ ประมาณ 2 -3 ชัวโมง +/- 1-2 ชัวโมง ตัวออนปวกเปยกและอาจจะรส กวายังอ นๆ
206
ตายชวง 6 ชัวโมง +/- 3-4 ชัวโมง พบการแขงตัวของกลามเน อหลังตายบางสวน แตรอยตกลงส ทต า ของเลอดหลังตายเกดไมเตมท และยังไม fixed ตายชวง 12 ชัวโมง +/- 4-6 ชัวโมง พบการแขงตัวของกลามเน อหลังตายทัว ทังตัว รอยตกลงส ทต า ของ เลอดหลังตายเกดปรากฏเตมท ตายชวง 18 ชัวโมง +/- 6 -8 ชัวโมง พบรอยตกลงส ทต า ของเลอดหลังตายปรากฏเตมท และ fixed (Ref .ชทอาจารยนต เวชมน.)
เวชศาสตรฟ นฟ (บาย) 39. (C) หญง ป ปวดตนคอ อาการดข นเวลาทา Stretching exerciseและนวดแผนไทย PE: Rt.Trapezius tender radiate to rt.temporal area A. B. C. Myofascial pain syndrome
. E. ตอบขอน เพราะจากอาการท มามอาการปวดท ตนคอ เม อทา Stretching exercise อาการจะดข น และเม อกดบรเวณ trigger point จะมอาการราวไปท temporal area ได อาการเขากับ Myofascial pain D Bicipital tendinitis
syndrome
น ต เวชศาสตร (บาย) .( )
52 C Postmortem examination revealed congested face, sub conjunctival hemorrhage, irregular
.
abrasion around neck with mark contusion of neck muscle Which of following is the manner of death?
207
A. Suicide B. Accident C. Homicide D. Animal assault E. Undetermined
จากโจทยกลาวถงสภาพหลังการตาย ไดแก congested face subconjunctival hemorrhage irregular abrasion around neck with mark contusion of neck muscle
ทาใหนก ถงสาเหตการตายจากการถกรัดคอ (compression of the neck) มากท สด ซ งสาเหตเกดไดจาก hanging และ strangulation Hanging
Ligature strangulation
การใชวัสดพันรอบคอโดยใหปลายของวัตถนันผกตดอย ท สง สวนใหญเปน suicide สวนนอยเปน homocide Autopsy finding
ใชวัสดรัดคอแลวด งหรอผก สวนใหญเปน homicide Autopsy finding
Ligature mark
Ligature mark
Congestion, cyanosis and petechial hemorrhage
Congestion and petechial hemorrhage
Protrusion of tongue
Moderate to severe degree of bruise
Livor mortis
muscle
Hyoid bone fracture
Hyoid bone fracture or larynx
ท CNT และ
Throttling of manual strangulation
ใชมอ หรอแขนกดรัดบรเวณคอ สวนใหญเปน homocide Autopsy finding Finger nail mark Contusion Bleeding
ใน soft tissue และ strap muscle ของคอ
Fracture hyoid bone and thyroid cartilage Congestion and petechial hemorrhage
บรเวณ
ใบหนา ลาคอ และ subconjuctiva ตางจาก strangulation ตรงรอยช าท กลามเน อคอและ subconjunctival hemorrhage และ In uries อ น ตามรางกาย สาเหตสว นใหญของ strangulation มักเปน homicide Hanging
208
.( )
-
-
.
53 C The police found 2 year old boy who dead on the bed Autopsy result shows generalized brain edema, retinal hemorrhage, and acute subdural hematoma Mechanism? A. Blunt force trauma to the orbit B. Contralateral blunt force trauma C. Blunt trauma from falling
-
D. Acceleration deceleration from shacking
( .ชทอาจารยนตเ วชมน.)
Shaken baby syndrome Ref
- % of all childhood deaths from abuse
10 20
Injuries cause by whiplash action of child with weak neck muscle and
/
acceleration deceleration stress SBS characteristics o
Subdural hematoma
o
Retinal hemorrhage
o
Cerebral edema
. ( ) ผ ปวยโดนทารายรางกายตองการใบรับรองแพทย ตรวจรางกายพบ cut wound at left side of face แผลยาว cm tear of masseter muscle, neurological intact ทานจะเขยนใบรับรองแพทยวาอยางไร A. บาดแผลดังกลาว สงผลเสยตอภาวะทางกาย B. บาดแผลดังกลาว ทาให ใบหนาเสยโฉม บาดเจบสาหัส C. บาดแผลดังกลาว จะเปนแผลเปนเม อเหนในระยะไมเกน เมตร D. บาดแผลดังกลาว นาจะหายภายใน วัน ถาไมมภาวะแทรกซอน E. บาดแผลดังกลาว สามารถหายไดเปนปกต โดยการรักษาทางศัลยกรรม 54 C
ประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2499 มาตรา 279 ผ ใดกระท าความผดฐานทารายรางกายจนเปนเหตให ผถ กกระทารายไดรับอันตรายสาหัส ตองระวางโทษจาคกตังแต 6 เดอนถง 12 ป อันตรายสาหัสคอ ตาบอด หหนวก ล นขาด หรอ เสยญาณประสาท 1.
209
. 3. 4. 5. 6. 7. 8. วัน 2
เสยอวัยวะสบพันธห รอความสามารถสบพันธ เสยแขน ขา มอ เทา น ว หรออวัยวะอ นใด หนาเสยโฉมอยางตดตัว แทงลก จตพการอยางตดตัว ทพพลภาพหรอปวยเร อรังซ งอาจถงตลอดชวต ทพพลภาพหรอปวยเจบดวยอาการทกขเวทนา หรอจนประกอบกรณยกจตามปกต ไม ไดเกนกวาย สบ
. ( ) ตามประมวลกฎหมายวธพจ ารณาความอาญา มาตรา 150 ระบวา "การชันสตรพลกศพ กรณ ใดท ตองม ตารวจ แพทย พนักงานสอบสวน และเจาหนาท ฝายปกครองระดับ....ข นไป (นาจะเปนระดับตาบลข น ไป ไมแนใจครับ) ายตาย A. ตารวจยงผร B. ญาตผต องขังตาย นักโทษฆาตาย C. พัศดถก D. นักโทษแขวนคอในคก E. ศพนรนามขางเรอนจา 55 D
มาตรา 150 มชว งหน งท กลาววา ในกรณทม การตายเกดขน โดยการกระทาของเจาพนักงาน ซ งอางวาปฏบัตราชการตามหนาท หรอตายในระหวางอย ในความควบคมของ เจาพนักงานซ งอางวาปฏบัตราชการตามหนาท ใหพนักงานอัยการและพนักงานฝายปกครองตาแหนงตัง แตระดับปลัดอาเภอหรอเทยบเทาขน ไปแหง ทองท ท ศพนัน อย เปน ผชันสตรพลกศพรวมกับพนักงานสอบสวนและแพทยตามวรรคหน ง ขอนไม แนใจขอ A กับ D เพราะ A กอย ในการกระทาของเจาพนักงาน D กอย ในระหวางอย ในความควบคมของเจาพนักงาน
น (เชา) เวชศาสตรฉกเฉ 2. (B) 25 year old drowsy female was brought to the ER. Empty bottles of diazepam and amitriptyline was found in her room. PE: PR - 110/min, BP- 110/60 mmHg, RR - 12/min, pinpoint pupils, stridor and clear lungs. What is the most appropriate initial management?
210
. B. ETT C. Oropharyngeal airway D. ... E. ... ตอบ B. ETT
A IV naloxone
Benzodiazepines
เปนยากล ม Benzodiazepines เปนกล มยานอนหลับ และยาคลายเครยดท ใช กันอยาง แพรหลาย เน องจากมอาการขาง เคยงนอย ยากล มน จะม analog หลายตัวท เปน prototype คอ diazepam กลไกการเก ด พ ษและพ ษจลนศาสตร โดยการเสรมฤทธ ของ GABA ซ งจะมผลยับยัง การทางานของ neuron ในระบบ benzodiazepines ออกฤทธ ประสาทสวนกลาง ยากล มน ใช ในทางคลนก เปนยานอนหลับและยาคลายเครยด ยาคลายกลามเน อและ ยา รักษาโรคลมชัก และมฤทธ ทางเภสัชวทยาคลายคลงกัน แตจะแตกตางกันท เภสัชจลนศาสตร โดยเฉพาะ อยางย ง half - life ของ การกาจัดยา ระยะเวลาท ออกฤทธ ข นอย กับ half -life ของการกาจัดยา โดยสามารถ แบงกล มยา เปนยาท ออกฤทธ สัน ปานกลาง หรอยาว (ตารางท 1) ขนาดของยาท ทาใหเปนพษกแตก ตางกันแลวแตชนดของ ยาและ บคคลแตละคน โดยทัวไปผป วยมักจะมอาการพษจากยาเม อไดรับยานันๆ เขาไปปรมาณเปนหลายเทา ของขนาดยาท ใช ในการรักษา อาการทางคล นก หลังจากท ผป วยรับประทานยาเขาไปแลวจะมอาการงวงซม อาการจะเร มตนภายใน 30 นาทถง 2 ชัวโมง ใน ระยะแรกอาจจะมอาการต นเตนรวมดวย หลังจากนันจะคอยๆ ซมลง พดจาวกวน ขยับสะเปะสะปะ ถาเปน มาก จะซมจนหมดสต ได และไมม localizing signs อ นๆ รวมดวย โดยทัว ๆไปแลว coma มักจะไมมากและ ไมกดการ หายใจ ผป วยท หมดสตและม cardiopulmonary arrest นันพบนอย มักจะเกดรวมในผป วยท ไดรับ ยาอ นๆ ท กดระบบประสาทสวนกลางอกหลายตัว เชน tricyclic antidepressant หรอ alcohol ใน กรณท ผป วยไดรับการฉดยาเชน diazepam เขาหลอดเลอดดาโดยตรง หรอระยะหลังมรายงานผ ปวยถง แก ชวตหลาย ราย เน องจากหยดหายใจโดยการไดรับยาเกนขนาด โดยเฉพาะจะเปนยาในกล มท ออกฤทธ สัน เชน triazolam และ midazolam เปนตน การเจาะหาระดับยา benzodiazepines ในเลอดนัน อาจจะชวย ใน การวนจฉัยโดย เฉพาะในกรณทผ ป วยไดรับยาหลายตัว หรออาจชวยบอกความรนแรง ของการเปนพษและ ชวยตดตาม ผลการ รักษาได diazepam
211
การรักษา การรักษาภาวะเปนพษจาก benzodiazepines คอใหการรักษาแบบประคับประคองผ ปวยทัว ไปโดยเฉพาะ การ ดแล การหายใจ ปองกันอาการแทรกซอนท จะเกดข น และพจารณาลดการดดซมของยา สวนการเพ มการขับถายยาออกจาก รางกายนัน มการศกษาพบวาการให activated charcoal 30 g ผสมน า รับ ประทาน ทก 4-6 ชัวโมงนัน อาจจะชวยเพ มการขจัดยาออกจากรางกายไดเรวข น สวนการใหน าเกลอ ทางหลอด เลอดดาเรวๆ รวมกับการฉดยาขับปัสสาวะ furosemide นัน ไม ไดชวยใหการขับยาออกจาก รางกายเรวข นเลย เน องจากยา benzodiazepines จะถกขับออกจากรางกายทางตับ นอกจากนันแลวจะทาใหผป วยตองปัสสาวะบ อยๆ จะเปนการรบกวนผป วยซ งอย ในสภาวะ stress อย แลว การใหยาตานพษ ยาตานพษโดยเฉพาะของ benzodiozepines คอยา flumazenil (Anexate 0.5 mg/5 ml) ยา flumazenil จะไปจับกับ benzodiazepine receptor โดยท ไมมฤ ทธ ทางเภสัชวทยาเลย และจับ receptor แบบ competitive inhibition โดยเขาไปแยงท benzodiazepines และสามารถแกฤทธ ของ าการขางเคยง ขนาดท ให 0.1 mg benzodiazepines ไดหมด และถาใหยา flumazenil ในขนาดสงๆ ก ไมมอ ทางหลอดเลอดดาทกๆ 1 นาทจนคนไขต น โดยทัวไปใชประมาณ 0.2 mg แตบางรายอาจจะตองใหมากถง วยมักจะฟ นภายใน 5 นาท 1 mg ผป ขอควรระวังคอ flumazenil ม half -life ประมาณ 1 ชัวโมง ดังนันการใหยา flumazenil ในผ ปวยท ได รับ benzodiazepines ท ม half -life ยาวเชน diazepamอาจจะเปนปัญหาเพราะการใหยาแตแรกดเหมอนวา ผ ปวยจะต นเปนปกต แตพอฤทธ ของ flumazenil หมด เน องจาก half -life สันกวาdiazepam ทาใหคนไข กลับ ไปมอาการเปนพษอยางเดมอก นอกจากน ผป วยท ได รับ flumazenil อาจจะมอาการ rebound anxiety ในรายท เคยมอาการชักมากอน โดยจะถกกระตน จนชักข นมาอกได flumazenil ยังมประโยชนใน การชวย วนจฉัย สาเหตของผ ปวยท coma วาเปนจาก benzodiazepines หรอไม ถาเปนจากพษของยา วยควรจะฟ น ถายังไมฟ นอาจจะตองคดถงสาเหตอ นๆ ท ทา ให benzodiazepines หลัง ฉดยา flumazenil ผป เกด coma ตอไป
ยาตานซมเศรากล ม Tricyclic การเกดพษจากยาตานซมเศรากล ม Tricyclic เกดจากกลไกทางเภสัชวทยาหลัก ๆ ประการ ดังน . ยับยังการดดซมกลับของสารส อประสาท Norepinephrine และ Serotonin ท บรเวณปลาย ประสาท . ฤทธ ตานสารกล ม cholinergic . การยับยัง โดยตรงของ alpha adrenergic receptor
212
. ยับยัง fast sodium channel ท กลามเน อหัวใจ ยาสามารถผานเขาไปยังระบบประสาทสวนกลางได โดย เม อไดขนาดยาท เหมาะสมยาจะออกฤทธ ในการรักษาภาวะซมเศราโดยเพ มสารส อประสาท Norepinephrine และ Serotonin ท บรเวณปลายประสาท
213
Toxidrome
ท ควรทองให ได
214
จากโจทย 25 year old drowsy female พบขวดยา diazepam and amitriptyline มาหองฉกเฉน PE: PR 110/min pulse เรว, BP- 110/60 mmHg ปกต, RR - 12/min, pinpoint pupils, stridor and clear l ungs. คอ drowsy กเขาไดกับกล มยา diazepam สวน amitriptyline เปนยากล ม TCA มฤทธ เดนทาง Anticholinergic แตงงตรงท ม pinpoint pupils ดวย เพราะถาเปน Anticholinergic จะเปนมานตาขยาย เราก ไมแนใจวาเปนจากยาหรอสารตัวไหนโจทยงงๆ แต ท แนๆ ผป วยม drowsy และ stridor ดังนันหลักการทัว ไป เราตองประเมน Airway เปนอันดับแรกกอนอย แลว ดังนันโจทยถาม initial management? กนาจะตอบ ETT นะ ไมแนใจ TT Ref
://
. .
. . / /
/
/
%
/
%
.
http www si mahidol ac th th division shtc case 20file TCA 20overdose pdf
215
. ( ) ผป วยอาย ป ถกง ไมทราบชนดกัดท ขา RR 12/min พบรอย fang mark ม ptosis, muscle weakness ท แผลม bleb ม ecchymosis, lab: CBC = normal, VCT = 30 min ขอใดคอ appropriate initial 4 B
management
. B. Antibiotic C. Endotracheal intubation D. Tetanus toxoid A Antivenom
งพษ ท มป ัญหาในประเทศไทย ลตพษตอระบบประสาท (neurotoxin) ไดแก 1. งทผ - งเหาไทย (Cobra, Naja kaouthia)*# - งเหาพนพษ (Spitting cobra, Naja siamensis) - งจงอาง (King cobra, Ophiophagus hunnah)* - งสามเหล ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus)* - งทับสมงคลา (Malayan krait, Bungarus candidus)* ลตพษตอระบบเลอด (hematotoxin) ไดแก 2. งทผ - งแมวเซา (Russell’s viper, Daboia russelli)*# - งกะปะ (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma)*# - งเขยวหางไหม (Green pit viper, Trimeresurus spp.)* ลตพษตอระบบกลามเน อ (myotoxin) ไดแก 3. งทผ - งทะเล ทาใหเกด rhabdomyolysis 4. อ นๆ เชน - กล มงพษ เข ยวหลัง เชน งปลองทอง งลายสาบคอแดง งหัวกระโหลก ฯลฯ ซ งมพษออน * มเซร มแกพษ ผลตโดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย # มเซร มแกพษ ผลตโดยองคการเภสัชกรรม ลักษณะทางคล นก อาการและอาการแสดง แบงไดเปน กล ม คอ อาการเฉพาะท (local symptom) และอาการทัว ไป (systemic symptom) ข นอย กับชนดของง พบวาประมาณรอยละ-ของผปวย ท ถก งพษ กัดจะมอาการ แสดงทัว ไปของพษงเขาส กระแสเลอด อาการและอาการแสดง งทม พ ษ ตอระบบประสาท งทม พ ษ ตอระบบเลอด local symptom งสามเหล ยม งทับสมงคลา : งแมวเซา : บวมเลกนอย บวม เลกนอย งกะปะและงเขยวหางไหม : ปวด งเหา งจงอาง : บวม ปวด อาจพบผวหนังพองเปนถงน า อักเสบชัดเจนบวมชัดเจน (blister ) และมเลอดออกภายใน
216
ตังแตนอยจนถงมาก อาจม (hemorrhagic bleb) เลอดออกใต เน อเย อตาย (tissue necrosis) ผวหนังบรเวณท ถกกัด (ecchymosis ) หรอมเลอดซม ออก จากแผลรอยเข ยว บางรายอาจพบ เน อตาย ในผป วยท ถก งเขยวหาง ไหมกัด บางรายอาจพบ lymphangitis หรอ thrombophlebitis
กลามเน อออนแรง ไดแก หนัง เลอดออกผดปกต ไดแก เลอดออก ตาตกพดไมชัด กลนลาบาก ตามไรฟัน เล อดออกตามผวหนัง อัมพาตหายใจเองไม ได และใตชัน ผวหนัง จากรอยเข ยวท ถกกัด ในกลามเน อ จากรอยเขม เจาะเลอด ในทางเดนอาหาร ในทาง เดนปัสสาวะ ในผปวยท ถก ง แมวเซา กัด บางรายอาจเกดภาวะ ไตวายได นจฉัย การว การวนจฉ ัยผป วยท ถก งพษกัด โดยการตรวจพบอยางใดอยางหน งตอไปน - พบรอยเข ยว (fang mark) - มอาการแสดงของการถกงพษ กัด จะเหนวาจากโจทยผป วย ถกง ไมทราบชนดกัดท ขา พบรอย fang mark และมอาการแสดงของการถกงพษ กัด บงบอกไดวาผป วยถกงพษกัดจรง แตพอมาดอาการ systemic symptom ม ptosis, muscle weakness(แต ไมรว ากลามเน ออะไร weak : ซ งถา เปน respi. m weak จะบงบอกไปทาง neurotoxin) แตเหนไดวา RR 12/min คอการหายใจยังปกต สวน local symptom ท แผลม bleb ม ecchymosis, lab: CBC = normal, VCT = 30 min (VCT prolong นานกวา 20 นาท)บงบอกไปทาง Hematotoxin มากกวา ซ งการ initial management จะแตกตางกัน ดังน งทม พ ษ ตอระบบประสาท วยทกรายควรไดรับ initial management คอ การชวยการหายใจ เปนหัวใจสาคัญของการรักษา ผป การตดตามอาการกลามเน อออนแรงอยาง ใกลชด และตรวจ peak flow เปนระยะๆ ทก ชัว โมง เพ อ เตรยมพรอมการใสทอ ชวยหายใจและการ ใชเคร องชวยหายใจ ในกรณท ไม พรอม หรอไมมเคร องชวย หายใจ สามารถใช Ambule mask with bag บบชวยหายใจระหวางการสงตอผป วย ขอบงช ในการใสทอชวยหายใจ systemic symptom
217
- ผป วยท เร มมอาการกลนลาบาก ตองไดรับการใสทอ ชวยหายใจเพ อปองกันการสาลัก - ผป วยท มห นังตาตก palpebral fissure นอยกวา . ซม. - มอาการกลามเน อการหายใจออนแรง ไดแก respiratory paradox, respiratory alternans, หยด หายใจ ตองไดรับการชวยหายใจโดยใชเคร องชวยหายใจ - peak flow ต ากวา ลตรตอนาท งทม พ ษ ตอระบบเลอด ระมัดระวังภาวะเส ยงตอเลอดออก (Bleeding precaution) และพจารณาใหการรักษาดังน . ขอบงช ในการใหเซร มแกพษ ง คอ - มภาวะเลอดออกผดปกต - VCT นานกวา นาท หรอ WBCT ผดปกต - จานวนเกรดเลอด ต ากวา x ตอลตร . ขนาดของเซร มแกพษ งท ใช คอ มล. สาหรับความรนแรงปานกลาง (moderate) และ มล. สาหรับความรนแรงมาก (severe) . การตดตามผ ปวย ตดตามภาวะเลอดออก และ VCT ทก ชัว โมง หากยังมภาวะเลอดออก หรอ งซ า ไดอก จน VCT ปกต หลังจากนัน ควรทา VCT ซ าอกประมาณ VCT ยังผดปกต สามารถใหเซร มแกพษ ชัว โมง โดยเฉพาะในผ ปวยท มอาการรนแรงมาก เน องจากบางรายอาจพบวา VCT กลับมาผดปกต ได อก เกดจากพษงยังคงถกดดซมจากตาแหนงท งก ัดเขาส กระแสเลอดอก จาเปนตองใหเซร มแกพษ งซ า ดังนันขอน โจทยอาจจะไมสมบรณ จงอาจตอบไดทัง ขอ A คอให ในผ ทถ ก งทม พ ษ ตอระบบเลอดกัด สวนขอ C ให ในผท ถ ก งทม พ ษตอระบบประสาทกัด แตความเหนสวนตัวของผเฉลยกคดวานาจะตอบ ขอ C เพราะตองประเมน Airway กอนเพราะผ ปวยม ptosis ซ งเปน indication ในการใส Tube . ( ) ผป วยถกชวยชวตจากการตดอย ในบร เวณท ไฟไหม 1 ชัวโมง หายใจด O2 sat 92% ไอเปน sputum สดา ขอใดคอ the most appropriate management A.O2 mask with bag B.Orotracheal intubation C.Non-invasive ventilation D.Tracheostomy E.Cricothyroidotomy ตอบ A.O2 mask with bag การสดสาลักควัน (inhalation injury ) ผป วยไฟไหมมากกวาคร งหน งเสยชวตเน องจากมภาวะ inhalation injury รวมดวย สาเหต เกดจาก การสดดมควันท เกดจากการเผาไหม หรอสารพษตาง ๆ ท ระเหยออกมา ส งท จะม โอกาสเขาไปพรอม กับ ควันไฟมดว ยกันทัง หมด 3 อยาง ไดแก 1. ความรอน มักมผลกระทบตอหลอดลมสวนตน 5 B
218
. สารเคมตาง ๆ มผลกระทบตอหลอดลม คัญคอ คารบอนมอนอกไซด และไฮโดรเจนไซยาไนด เป 3. พษตอรางกาย (Systemic poisoning) ท สา นตน ซ งโดยปกตแคความรอนเพยงอยางเดยวไมสามารถผานลงไปยังหลอดลมสวนลกและถงลมได แตควัน ไฟ เหลาน มส วนประกอบท มอ นภาคเลกมาก (< 0.5 micrometre) จงสามารถผานลงไปไดลกถงหลอดลม ฝอย (terminal bronchiole) ซ งจะทาใหเกดการอักเสบ และจะสงผลใหเกดการตบของหลอดลมตามมา (bronchospasm) Inhalation injury จะทาลายเซลลบผว ของหลอดลม (endothelial cell) รวมกับทาใหเย อบ ผวของหลอดลมบวม (mucosal edema) อันสงผลใหเกดหลอดลมตบ (bronchospasm) และมภาวะ หลอดลมอดกัน (airway obstruction) นอกจากน Inhalation injury ยังทาใหลดแรงตงผวของถงลมจนกระทัง เกดปอดแฟบ (atelectasis) ตามมาได พยาธสรรวทยาของการสดสาลักควัน (inhalation injury) เม อรางกายไดรับส งแปลกปลอมผานเขา ไปตามทางเดนหายใจจะกระตนใหมก ารหลัง สารอักเสบ (inflammatory mediator ) ออกมา ไดแก nitric oxide synthase ซ งทาใหมการหลัง nitric oxide ออกมามากข น สงผล ใหเกดการขยายตัวของหลอดเลอด ทาให hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) หายไป และมเลอดไปเล ยง หลอดลมมากข น นจฉัย การวนจฉัยอาศัยจากประวัตและการตรวจรางกายเปนสาคัญ การว โดยประวัตทท า ใหนกถงวาผป วยนาจะมภาวะ ของ inhalation injury ไดแก เกดเหต ไฟไหมภายในสถานท ปด เชน ภายในตก หองแถวท อากาศถายเทล าบาก หรอ สถานท ปดมดชด เชน ผับ เปนตน หรออาจจะมประวัตทบ ง บอกวาผ ปวยไมสามารถชวยเหลอตนเองได เชน คนแก ผ พการ นอนตดเตยง หรอคนเมา เปนตน นอกจากประวัตดังกลาวขางตนแลว การตรวจรางกายท สนับสนนวานาจะเปน inhalation injury ไดแก - มแผลไฟไหมทบ รเวณจมกหรอปาก - มเขมาในจมก หรอขนจมกไหม - มเสมหะเปนเขม าควัน - ล นไหม - เน อเย อในปากบวม - เสยงแหบ -กลองเสยงบวม (เหนจาก laryngoscope) - มเสยงว ดชวงหายใจเขา (stridor ) หรอเสยงว ดชวงหายใจออก (expiratory wheezing การตรวจเพ มเตม กรณทส งสัยภาวะน แนะนาใหเจาะตรวจแกสในเลอดแดง (arterial blood gas) ชนดท สามารถค านวณคาของ คารบอกซฮ โมโกลบ น (Carboxyhemoglobin, COHb) การรักษา 1. กอนถงโรงพยาบาล (Prehospital care) 2
219
- ควบคมไม ให ไฟไหมมากข น - ดแลเร องการหายใจ - ใหสารน าใหเพยงพอ - ดแลเร องอาการปวด - ดแลบาดแผล - รบนาสงโรงพยาบาลท มความพรอม หลักสาคัญคอ จะตองดแลเร องท อันตรายถงชวตกอน ไดแก วยเหลาน ถา ยังสามารถหายใจเองได แนะนาใหดม airway, breathing และ circulation โดย ในผป ดท มถง เกบออกซ เจน (oxygen mask with bag ) ทกราย หนากากชน ดท มถง เกบ หนากากชน เจน (oxygen mask with bag ) หลังจากนันรบถอดเส อผาผ ปวยออกใหหมด รวมทัง เคร องประดับ ออกซ ตาง ๆ ดวย อาทเชน แหวน กาไลตาง ๆ เน องจากความรอนจะทาใหส งของเหลานันทาหนาท กดรัดอวัยวะ ตาง ๆ จนเกดการขาดเลอดได งฉกเฉน 2. ท หอ 2.1 รบซักประวัตทส า คัญอยางรวดเรววา โดนอะไร โดนท ไหน หองป ดหรอไม โดนนานแค ไหน ม สารเคมอ น ๆ รวมดวยหรอไม มชวงท หมดสต ไปบางหรอไม เปนตน จากนันรบประเมนวาผ ปวยจาเปน จะตองไดรับการ ใสทอ ชวยหายใจหรอไม โดยผ ปวยท ควรใสทอ ชวยหายใจ ไดแก -ถกไฟไหมทบ รเวณใบหนาหรอบรเวณปาก -ถกไฟไหมรอบคอ -การหายใจแยลงทันท (acute respiratory distress) - เสยงแหบมากข น หรอหายใจเปาปาก - ความรส ตเปล ยนแปลงไป (mental status change) - ไดยนเสยง stidor - เหนกลองเสยงบวมแดง ไปเรายดตามหลักของ Parkland formula ซ งจะใหคร งหน งใน 8 2.2 การใหสารน าทดแทน โดยทัว ชัวโมงแรก และอกคร งหน งแบงให ใน 16 ชัวโมงท เหลอ โดยแนะนาวา 24 ชัวโมงแรก ให เป นกล ม crystalloid และหลังจาก 24 ชัวโมงไปแลว ใหเปนกล ม colloid ในผ ปวยท สงสัยภาวะของ inhalation injury จะตองการสารน าทดแทนมากกวาผป วยทัว ไป แตเราจะตองมการ ดแลใกลชด มากกวาปกต เน องจากผป วยกล มน ม โอกาสท จะเกด pulmonary edema และภาวะหายใจลมเหลว เฉยบพลันชนด Acute respiratory วยทัว ไป หลังจากใหสารน าตองมการบันทกสารน าท รับเขาและ distress syndrome (ARDS) ไดมากกวาผป ท ขับออกมา โดยจะตองมปัสสาวะออกอยางนอย 0.5-1 มล./กก./ชม. 2.3 การดแลบาดแผล ในหองฉกเฉนแนะน าใหลางทาความสะอาดและปดแผลดวยผาสะอาดเทานัน ไมแนะน าให ใสยาฆาเช อใด ๆ เน องจากจะตองคอยประเมนบาดแผลอย เร อย ๆ ยกเวนในกรณท จะตองสง
220
ตอไปยังโรงพยาบาลอ นกอาจจะพจารณา เปนราย ๆ ไป ระวังกรณทม การไหมเปนวงรอบ เชน ท ลาตัวอาจ เกด compartment syndrome ได ซ งตองพจารณาทา fasciotomy ได Ref .http://www.wongkarnpat.com/upfilepat/%E0%B9%80%E0%B8%89%E0%B8%9E%E0%B8%B2 %E0%B8%B0%E0%B9%82%E0%B8% A3%E0%B8%84%20394-395.pdf by PANADDA
น (บาย) เวชศาสตรฉกเฉ . ( ) ชาย 25 ป electrical injury 1 hr pta มอาการ numbness at Rt.hand PE: PR 90 regular, BP 100/60 inlet wound at Rt. hand, outlet wound at Lt. foot 54 C
The appropriate investigation?
. B. serum CPK C. serum troponin D. EKG ตอบ serum Cr
A serum Cr
Electrical injury
นจฉัย ( Diagnosis) การว การบาดเจบจากกระแสไฟฟามักจะวนจฉัยไดจากประวัตทซ ักไดจากผป วย ผเ หนเหตการณ หรอผ นาสง การวนจฉัยจะยากข นในกรณทพ บผป วยหมดสต โดยไมทราบสาเหตหรอผป วยจาเหตการณ ไม ได อาจ ตองถามประวัตแวดลอมกอนเกดเหตเชนหมดสตขณะกาลังใชเคร องใช ไฟฟา ไฟฟาดับ ถาสามารถซัก ประวัต ไดควรซักถงกลไกการบาดเจบ ขนาดและกระแสไฟฟา ระยะเวลาท ได รับกระแสไฟฟา สภาพความ ตานทานไฟฟาขณะท ได รับกระแสไฟฟา สภาพรางกาย และโรคประจาตัว การตรวจรางกายผป วยท ได รับบาดเจบจากกระแสไฟฟาตองกระทาอยางละเอยด ควรประเมนและ แก ไขภาวะฉกเฉนเหมอนผป วยอบัตเหตอ นๆ ภาวะฉกเฉนท ตองแก ไขกอนคอ Airway obstruction, Breathing and Ventilation, Circulatory problem (ABC) เม อแก ใขเรยบรอยแลวจงกลับมาตรวจรางกายโดย
221
ละเอยดจากอาการและอาการแสดงทางคลนก ท กลาวมาแลวขางตน พงระลกไวเสมอวาการบาดเจบของ ผบ าดเจบจากกระแสไฟฟามักจะมมากกวาท เหนเสมอ การบาดเจบท ซอนเรนอย หรอแสดงอาการชา ถาไม นกถงและแก ไขตังแตแรกอาจกอใหเกดปัญหาร นแรงหรอความพการตามมา กรณทผ ป วยหมดสต โดยไม ทราบสาเหตหรอจาเหตการณไม ได การตรวจรางกายพบรองรอยของการบาดเจบจากกระแสไฟฟาเชนรอย ไหมทผ ว หนังท สัมผัสไฟฟาหรอจดท ไฟฟาออกจากรางกาย รอยไหมทผ วหนังลักษณะเหมอนเคร องประ ดับ โลหะท สวมใสอย (แหวน นาฬกา สรอยคอ ฯลฯ) จะชวยในการวนจฉัยไดมาก ในผป วยท ได รับบาดเจบจากกระแสไฟฟาควรมการตรวจท หองปฏบัตการท จา เปนเชน CBC, BUN, Creatinine, Electrolyte, Kinase และ Serum myoglobin การตรวจปัสสาวะควรสงตรวจ Myoglobin ใน ปัสสาวะดวย ถาพบวามเลอด (Blood positive) ในปัสสาวะแตตรวจไม พบเมดเลอดแดงในปัสสาวะพอจะบอก ไดวามการทาลายกลามเน อเกดข น การตรวจคล นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiography : ECG) และการ monitor ECG จะกระทาเม อม ขอบ งช เชน ผบ าดเจบมประวัตหมดสตหลังจากไดรับอันตรายจากไฟฟา หัวใจเตนผดจังหวะ คล นไฟฟา หัวใจผดปกต ตรวจรางกายพบวามความผดปกตทัง รางกายและจตใจ มบาดแผลไฟไหมหรอการบาดเจบ ของรางกายท จะทาใหระบบไหลเวยนหรอเกลอแร ในรางกายผดปกต ในรายท มป ระวัตหมดสต ปวดคอ Neurological deficit ควรสงตรวจภาพถายทางรังสของกระดกสันหลังสวนคอดวย การสงตรวจเพ มเตมอ นๆ เชน Computed tomography (CT), Angiography radionuclide scan ควรทาเม อมขอบงช Ref .http://www.rtamedj.pmk.ac.th/Vol_64/64-4-9.pdf 7
. ( ) ชาย 45 ป ว งมาราธอน ม syncope, loss of conciousness PE: BT40 RR 30 PR 110 BP 160/ 110 cr 3.0 BUN 70 กลไกการเกดคอ A. vagovagal syncope B. heat stroke C. heart failure D. stroke ตอบขอ B. heat stroke 55 C
นจฉัยและการรักษาผ ปวยโรคลมรอน (Heat stroke : diagnosis and management ) การว
222
โรคลมรอน (Heat stroke) เปนปัญหาสาคั ญในปัจจ บัน เน องจากสภาวะอากาศท มก ารเปล ยนแปลง ไปอยางมากอกทัง การปรับตัวตอส งแวดลอมทาไดนอยลง เม อเกดโรคจากความรอนข นจะสงผลถงรางกาย โดยรวมและยังเปนปัญหาสาคัญของกองทัพอกดวย
นยามของโรคลมรอนและการว นจฉัย โรคลมรอน (Heat stroke) เกดจากรางกายประสบกับความรอนจากส งแวดลอมและ รางกายไม สามารถปรับสภาพเพ อควบคมอณหภม ในร างกายได เม อเกดภาวะดังกลาวจะทาใหแกนสมองสญเสย ประสทธภาพการควบคมอณหภมรา งกาย เปนผลใหความรอนดังกลาวทาลายระบบตางๆในรางกายอัน กอใหเกดความทพลภาพหรอรนแรงจนถงขัน เสยชวตได ระดับความรนแรงของโรคจากความรอน ( heat injury) นันสามารถแบงไดเปนหลายระดับ ตังแตความรรแรงนอยสด ไดแก ตะครวแดด (heat cramp) อาการเพลยแดด (heat exhaustion) ลมแดด (heat syncope) จนถงรนแรงสดคอ โรคลมรอน (heat stroke) โรคลมรอนสามารถแบงตามสาเหตการเกดไดเปน 2 แบบ คอ โรคลมรอนจากการออกกาลังกาย (Exertional heat stroke) และโรคลมรอนท เกดจากส งแวดลอม (classical heat stroke) ซ งพยาธสภาพและ ความเส ยงของการเกดมความแตกตางกัน ในท น จะขอกลาวเร องของโรคลมรอนจากการออกกาลังกาย เทานัน โรคลมรอน (heat stroke) มเกณฑ ในการว นจฉัย คอ 1. มประวัตสัมผัสคล นความรอนหรอผานการออกกาลังอยางหนัก กน (core temperature) ไดมากกวา 40 องศาเซลเซยส 2. วัดอณหภมแ กตัว หรอมอาการชัก 3. มการเปล ยนแปลงระดับความรส ยสาเหตอ น 4. ไมสามารถอธบายอาการในขอ 1-3 ไดดว การรักษาโรคลมรอน การรักษาผป วยโรคลมรอนวัตถประสงคเพ อจะลดอณหภมแกนของรางกายใหกลับมาส ระดับปกต ใหเรวท สด เพ อลดอันตรายท จะเกดกับอวัยวะสาคัญตางๆ อวัยวะสาคัญท เปนอันตรายจากความรอนไดแก สมอง ระบบไหลเวยนโลหต ปอดอักเสบรนแรง ตับอักเสบ ไตวาย เมดเลอดแดงแตก เกลดเลอดตา เสน เลอดอักเสบ และกลามเน อสลายได ดังนันการปฐมพยาบาลผ ปวยในขัน ตนจะตองทาการลดอณหภมรางกาย ใหเรวท สด ตามท ขด ความสามารถของหนวยพยาบาลในพ นท สามารถทาได และสามารถทาได ในเวลา เดยวกัน โดยหลักการลดอณหภมรา งกายม 4 กลไกสาคัญ ไดแก 1. การพาความรอน ( Convection) อณหภมทส งจะมการสงผานความรอนไปยังวัตถหรอ ของเหลวท อณหภมตากวาเสมอ เชน การเชดตัวดวยนาเยน 2. การนาความรอน ( Conduction) การสงถายความรอนไปยังพ นผวสัมผัสท เยนกวา เชน
223
การประคบรางกายดวยนาแขง แวดลอมท มอ ณหภมตา 3. การแผความรอน ( Radiation) ความรอนจะมการแพรออกส สง กวา เชน การถอดเส อผาผ ปวยออก 4. การระเหยความรอน (Evaporation) วธน อาศัยการระเหยของนาเปนตัวกลางในการนา ความรอนออกจากรางกาย เชน การพนนาเยนผานละอองฝอย เพ อเลยนแบบการเกดเหง อ หลังจากทาการปฐมพยาบาลเบ องตนและทาการสงตอยังโรงพยาบาลใหเรวท สดเพ อทาการ ประเมนซาและควบคมอณหภมแ กนใหคงท การรักษาท โรงพยาบาล การควบคมอณหภ ม การรักษาท โรงพยาบาลสามารถให การดแลผ ปวยดวยขดความสามารถท สงกวาโดยการควบคม อณหภมแกนใหตากวา 36 องศาเซลเซยส (หรอนอยกวา 34 องศาเซลเซยส ในกรณทผ ปวยยังไมรส กตัว หรอมอาการชัก (GCS < 9)) รวมกับทาการประเมนอวัยวะท ได รับผลจากความรอน เพ อทาการรักษาตอไป วธการลดและควบคมอณหภม ในโรงพยาบาลสามารถทาได หลายวธการ โดยวธการท ทาไดอยาง รวดเรว ปลอดภัย และมประสทธภาพ ไดแก 1. การลดอณหภมภายนอก (External cooling methods) สามารถทาได โดยใชหลักการลด อณหภมทก ลาวมาแลวในขันตน รวมกับการใชผา หมเยน (cooling blanket) การประคบนาแขงหรอการเชด ตัว 2. การลดอณหภมภายใน (Internal cooling methods) สามารถทาได โดยการใหสารนาท ม อณหภมตา (Cold normal saline or cold acetar : 4oc) อยางรวดเรว เน องจากผปวยมักจะมภาวะขาดสาร นา (severe dehydration) หรอบางรายอย ในภาวะชอก (hypovolemic shock) การใหสารนาสามารถให ได มากถง 30 mL/kg นอกจากน ยังสามารถลดอณหภม โดยการล างกระเพาะอาหารดวยนาเยน (nasogastric น cold saline irrigation) การสวนกระเพาะปัสสาวะด วยนาเยน (urinary bladder cold saline irrigation) ทัง ไมแนะนาใหทาการสวนลางทางทวารหนักเน องจากทาใหเกดบาดแผลและเพ มโอกาสการตดเช อจากลาไส ได เม อทาการลดอณหภมร างกายไดแลวอกขัน ตอนท สาคัญคอการควบคมอณหภมร างกายเพ อใหอย ในระดับปกตหรอไมเกดไขเปนเวลา 24 ชัวโมง เน องจากโรคลมรอนจะสามารถมอณหภมส งข นอกได (reheat) หลังจากลดอณหภมแลวภายในเวลา 24 ชัวโมง อกทัง ยังเปนการลดการใชพลังงานของสมองดวย (brain metabolism) ในกรณทผ ป วยมอาการซม (GCS<9) หรอมการชักมาเปนเวลานานแนะนาใหลดอณหภมจนตากวา 34 องศาเซลเซยส (Therapeutic hypothermia*) เพ อเปนการปองกันการสญเสยของสมอง ( brain น ตอ งระวังผลขางเคยงของการลดอณหภม ในระดั บนันดวย protection) แตทัง
224
.พ.อ.(พ)อดศร วงษา พ.ต.วรส สร วงศศรชนาลัย แผนกโรคปอดและเวชบาบัดวกฤต กองอายรกรรม ร.พ.พระมงกฎเกลา Ref
. ( ) ชาย 20 ป มประวัตกน illegal liquor แลวมอาการ blurred vision
56 C
The most appropriate mx
. B. gastric lavage C. ethyl alcohol D. hemodialysis ตอบ C. ethyl alcohol
A activated charcoal
methanol
ภาวะเปนพษจาก methanol (wood alcohol ) สวนใหญเกดจากการด มสราท ม methanol ปนเป อนอย มักจะพบ methanol ในสราปลอม เหลาเถ อน = illegal liquor ท ตมกลัน เอง หรออาจจะเกดจากความเขาใจ ผดคดวา methanol เปน ethanol โดยทัวไป methanol ใชเปนตัวทาละลาย ซ งเปนสวนประกอบของของใช ตางๆ อกมาก กลไกการเปน พ ษ ขนาดท เร มเปนพษประมาณ 100 mg/kg ขนาดท เปนพษรนแรงจนผป วยถงแกชวตมักมากกวา 60 ml ของ วยไดรับ methanol เขาส รางกายจะถกดดซมอยางรวดเรวภายใน 1 ชัวโมง สวนใหญ 40% methanol ถาผป ประมาณ 95% จะถกกาจัดท ตับโดย alcohol dehydrogenase enzymes เปล ยน methanol เปน formaldehyde แลวถกเปล ยนตอเปน formic acid โดย aldehyde dehydrogenase รางกายจะใช folate dependent enzyme เปล ยน formic acid เปน CO ซ งถกกาจัดทางปอด โดยทัว ไปรางกายสามารถกาจัด ethanol ไดดกวา methanol 10 เทา เน องจาก alcohol dehydrogenase ม affinity ตอ ethanol ดกวา half รับนอย half -life ประมาณ 12 ชัวโมง แตถา life ของ methanol จะข นอย กับ dose ท ไดรับ ถาขนาดท ได ขนาดท ได รับมาก half -life จะยาวออกเปน 24 ชัวโมง อาการของการเปนพษท เกดข นจะเกดการสะสมของ formic acid ท อย ในรางกาย ซ งทาใหเกด metabolic acidosis และ ocular toxicity อาการแสดง 2
225
หลังไดรับ methanol ผป วยจะเร มมอาการไดตังแต 1 ชัวโมงถง 3 วัน ถาผป วยด ม methanol รวมกับ วยอาจมอาการของทางเดนอาหารเกดจาก mucosal irritaion ethanol จะทาใหอาการเร มแรกชาลงไปอก ผป เชน คล นไส อาเจยน และปวดทอง อาการท คอ นขางจาเพาะไดแก พษทางตา ผป วยจะมอาการตาพรา ตา มัว แพแสง เหนภาพขาวจาไปหมด (snowfield vision) ถาด fundi อาจเหน retinal edema และ hyperemia ของ optic disc อาการทาง CNS ไดแก ปวดศรษะ เวยนศรษะ ออนเพลย และ confusion ในรายท เปนมาก อาจม อาการ coma และชัก นอกจากน ผป วยยังมอาการ hyperpnea จาก acidosis ในผป วยท เปนรนแรง acidosis จะย งมาก ลักษณะเปนแบบ high gap metabolic acidosis และถาวัด serum osmolality อาจจะ พบ osmolal gap รวมดวย โดยสรปส งสาคัญในการชวยการวนจฉัยโรคคอ ประวัตผป วยท ด มสรา มอาการ พษทางตา และ high gap metabolic acidosis เปน toxic syndrome ท จะบอกถงภาวะเปนพษจาก งกายอาจม methanol การวนจฉัยทางหองปฏบัตการคอ การวัดระดับ methanol ในเลอด โดยปกตรา methanol ได < 0.05 mg/dl ระดับท จะเร มเปนพษเม อมากกวา 20 mg/dl อาการทางตาจะเร มท ประมาณ วยมักเสยชวต 100 mg/dl และถาระดับสงถง 150-200 mg/dl และไดรับการรักษาไมทันผป การรักษา การรักษาโดยการประคับประคองผปวย methanol จะทาใหผป วยซม และกดการหายใจ จงตองระวังเร อง การหายใจ และตองแกอาการ metabolic acidosis ซ งบางครังรนแรงมาก นอกจากน ยังตองแกอาการแทรก ซอนอ นๆ ท อาจเกดข นได ในผป วยท เพ งด มสราท ม methanol มาไมนานควรพจารณาทา gastric lavage หรอทาใหอาเจยน การรักษาโดยยาตานพษท สาคัญคอการให ethanol จะไปยับยัง การเปล ยน methanol เปน formic acid ขอ บงช ในการให ethanol คอเม อผป วยไดรับ methanol มากกวา 0.4 ml/kg หรอมอาการอยางหน งอยางใดท เกดจาก methanol โดยเฉพาะผป วยท ม metabolic acidosis หรอระดับ methanol ในเลอดมากกวา 20 mg/dl (รายละเอยดการให ethanol) เน องจากการเปล ยน formic acid เปน CO นัน จาเปนจะตองใช enzyme ท ม folate เปน cofactor จง จาเปนตองให leucovorin 1 mg/kg และตามดวย folic acid 50 mg ทางหลอดเลอดดาทก 4 ชัวโมง จานวน การเพ มการกาจัด methanol ออกจากรางกายเปนการรักษาท สาคัญ hemodialysis สามารถกาจัด 6 ครัง methanol ไดอยางรวดเรวและมประสทธภาพ สามารถลด half -ife ของ methanol เหลอเพยง 2.5 ชัวโมง เทานัน ปกตจะตองทาในขอบงช ดังน ระดับ methanol สงกวา 50 mg/dl metabolic acidosis ท รน แรง ผป วยมอาการทางตาและม ไตวาย ในขณะท ทา hemodialysis นัน จาเปนตองเพ มขนาด ethanol ดวย เพราะ ethanol จะตองถกกาจัดออกไปดวย โดยทัว ไปตองเพ มขนาดของ ethanol อกประมาณ 75% ของ ขนาดปกต ในกรณท ทา hemodialysis ไม ได การทา peritoneal dialysis สามารถจะชวยกาจัด methanol ออกไดพอสมควร แมจะสก ารทา hemodialysis ไม ได ขณะเดยวกันกตองเพ ม dose ของ ethanol อก ประมาณ 25% ของขนาดปกตเชนกัน 2
226
128. (C) ผป วยหญงอาย ป ถกสนัขจรจัดกัดท ขาขางขวา ผป วยไดรับ Completed rabies vaccine เม อ ปท แ ลว ถาม appropriate management A. 1 dose of Rabies vaccine B. 2 doses of Rabies vaccine C. complete 5 doses of Rabies vaccine D. Rabies immunoglobulin E. Rabies vaccine and immunoglobulin ตอบ B. 2 doses of Rabies vaccine เร อง Rabies แนวทางการปฎบัตสา หรับผป วยท ถก สนัขกัด ประเทศไทยรวมเอาประวัตสนัข แมว หน กระรอกกัดดวย (ไมนับรวมคนกัดเพราะคนไมเปนพาหะนาโรค)
227
อันดับแรกตองประเมนวาแผลอย ใน category ไหน เพราะการรักษาจะตางกัน ดังน
เร อง Rabies vaccine -
ม 2 วธ
Post exposure immunization
ฉดวัคซน HDCV, PCECV, PDEV 1 ml หรอ PVRV, CPRV 0.5 ml เขากลามเน อตน แขน (deltoid) หรอถาเปนเดกเลกฉดเขากลามเน อหนาขาดานนอก (anterolateral) 1 Intramuscular
การฉดแบบ 2-2-2-0-2 ฉดวัคซนจดละ 0.1 ml โดยฉดวัคซนเขาในผวหนังบรเวณตนแขนซายและขวาขางละ 1 จด 2 Intradermal
228
มประสทธภาพในการปองกันและระดับภมค มกันทัดเทยมกับท ใชวธฉดเขากลามเน อ สามารถใช ไดกับวัคซน PVRV, CPRV, PCECV, HDCV ไมแนะนาให ใชวธการฉดในผวหนังแบบ 8 จด และวธการน ไมสามารถทดแทนการฉด RIG ได ไมควรใช ในกรณตอไปน ถาผส ัมผัสโรคอย ระหวางกนยา chloroquine หรอสารอ นๆ ท มฤ ทธ กดภมคม กัน หรอมการตดเช อ HIV อ นๆ ท ควรร เก ยวกับการฉด Rabies vaccine กรณผ ส ัมผัสโรคไมมาตามกาหนดวันนัดหมาย เชน อาจมาคลาดเคล อนไปบาง 2-3 วัน ใหฉดวัคซนตอเน อง ตอไปโดยไมตองเร มฉดวัคซนใหม การฉดวัคซนในเดกและผ ใหญ ให ใชขนาดเดยวกัน หญงมครรภ ไมมขอหามในการฉดวัคซนและอมม โนโกลบลน กรณผ ต ดเช อ HIV หรอภาวะภมคม กันเส อม หรอกาลังไดรับยากดภมคม กันใหยดหลักปฏบัตตามปกต แต ไมควรฉด ID
229
การฉดวัคซนกระตน สาหรับผส ัมผัสโรคท เคยไดรับการฉดวัคซนมากอน ผส ัมผัสโรคท เคยไดรับวัคซนมากอน: ผส ัมผัสโรคท เคยไดรับวัคซนแบบกอนสัมผัสโรคครบ หรอ ไดรับ วัคซนแบบหลังสัมผัสโรคดวยวัคซนเพาะเล ยงมากอนอยางนอย 3 เขม ใหฉดวัคซนกระตน โดยไมตองให RIG
230
***จากโจทยบอกวา ผป วยถกสนัขจรจัดกัดท ขาขางขวา ผ ปวยไดรับ Completed rabies vaccine เม อ ปท แลว ถาม appropriate management มผ สัมผัสโรคท เคยไดรับการฉดวัคซนมากอน Completed rabies vaccine เม อ ป แสดงวา จัดอย ในกล จะนับวาครบ course คอ เคยได rabies vaccine มากกวาเทากับ 3 เขม หากฉดครบแลวเราจะไม ให Passive immunization คอ พวก RIG อก (Passive immunization คอ ให immune ไปแลวใชงานไดเลย) ฉะนันตัดขอ D , E ออก ดังนันถาผป วยม immune อย แลว (คอฉดครบ course แลว) พอโดนสนัขกัดอก แลวแตวา จะ booster อก 1 หรอ 2 เขม แลวแตเวลาตังแตท ได รับวัคซนครัง สดทายจนถงวันท สัมผัสโรค ตัดกันท 6 เดอน ผป วยรายน เคยไดรับมาแลว 2 ป เพราะฉะนันมากกวา 6 เดอน จงตองได 2 dose day 0,3 ตามตารางขางบน จงตอบ ขอ B. 2 doses of Rabies vaccine
231
. ://
. .
. . /
/ /
/
/
.
Ref http thaigcd ddc moph go th uploads pdf pat_3 Rabies Rabies_CPG56_QA_Low pdf
232
. ( ) เดก 12 ป กนกง ปากบวม, wheezing, generalized wheal and flare Dx. Anaphylaxis ถาม appropriate management ตอบ Epinephrine 35 D
233
. ( ) ชาย 35 ป motorcycle accident Vital signs BT 37 C, PR 120 /min, RR 25 /min, BP 60/90, E2V3M2 Physical examination: Moderate pale conjunctivae, Pupil 2 mm SRTL, Abdomen: Abrasion at upper abdomen, soft, no guarding, Lt. leg: Deformity, Open wound with active bleeding at Lt. thigh เจาะ hematocrit ได 20%. What is a proper initial management? 1. Intubation 2. IV, large needle 3. FAST 4. Blood transfusion 5. Stop bleeding at Lt. thigh by manual compression ตอบ 2. IV, large needle วยรายน Primary survey ของผป - Airway with cervical spine control = V3 คอ ยังออกเสยงเปนภาษาเปนคาๆมความหมาย แสดง วายังสงเสยงได แตไมมป ระวัตบอกเร อง C-spine - Breathing and ventilation ไมมประวัตเร อง tension pneumothorax, flail chest with pulmonary contusion, open pneumothorax, และ massive hemothorax อค มความดันโลหตตกชัดเจน (systolic - Circulation and hemorrhage control ผป วยท อย ในภาวะช วยท ได รับบาดเจบอย ใน blood pressure < 90 mmHg.) เจาะ hematocrit ได 20%. เม อผป ภาวะ hemorrhagic shock ควรให intravenous fluid อยางนอย 2 เสนท แขนทัง 2 ขางทันท โดยใช เขมเบอร ใหญ (เบอร 16) พรอมทัง ดดเลอดจากผป วยทา matching และ grouping เอาเลอดมาให ผป วย ในระยะแรกควร resuscitate ดวย balanced saltsolution เชน Ringer ’s lactate solution หรอ Ringer ’s acetate solution ถาผ ปวยเสยเลอดมากเม อเลอดมาแลวควรใหเลอดทันท ตอบ 2. o
37 D
IV, large needle
234
Resuscitation in Trauma
การดแลผป วยท ได รับบาดเจบ เม อแรกรับท หอ งฉกเฉนมความสาคัญมากและถอเปนชวงเวลาท สาคัญ ท สดชวงหน ง ของการดแลผปวยเหลาน (golden period) ประมาณรอยละ 60 ของผปวยท ได รับบาดเจบท เสยชวตในโรงพยาบาลจะเสยชวตในชวงน และในจานวนน ประมาณหน งในสาม อาจรอดชวตถาไดรับการ ดแลรักษาท ถก ตอง (preventable death) ในความเปนจรงแลว ในจานวนผป วยท มารับการรักษาท หอง ฉกเฉน มเพยงประมาณรอยละ 10-15 ของผ ปวยท ได รับบาดเจบอย ในภาวะอั นตรายท ตองการรักษาอยาง รบดวนและถกตอง ซ งถามความผดพลาดเกดข น อาจทาใหผป วยเสยชวตหรอพการ สาหรับผ ปวยท เหลอ (ประมาณรอยละ 85-90) มักจะมาท หองฉกเฉนในสภาพท ไม หนักนัก (stable) ซ งสามารถใหการรักษาอยาง เปนระบบตามขันตอน โดยไมตองเรงรอนเกนไป การดแลผป วยท ได รับบาดเจบเบ องตน ประกอบดวย - Primary survey - Resuscitation - Secondary survey - Definitive care Primary survey
หมายถงการตรวจหาพยาธสภาพหรอความเปล ยนแปลงตาง ๆ ท อาจทาใหผป วยเสยชวตในเวลาอัน สัน ซ งเม อพบตองรบแก ไข (resuscitation) ทันท ขันตอนน ไดแก การตรวจดเร องทางเดนหายใจ (airway with cervical spine control), การหายใจ (breathing), และระบบไหลเวยนโลหต (circulation) หรอ " ABCs" Resuscitation
หมายถงการรักษาผป วยใหพน จากภาวะวกฤต ซ งอาจเปนอันตรายถงชวต ไดแก การใสทอ ชวย หายใจ, การชวยหายใจ, การให fluid resuscitation, การหามเลอด ฯลฯ Secondary survey
เปนการตรวจหาพยาธสภาพอยางละเอยดหลังจากท ผป วยพน ภาวะวกฤตแลว ขัน ตอนน ประกอบดวย การซักประวัต, ตรวจรางกายอยางละเอยด, การตรวจทางหองปฏบัตการ, และการตรวจพเศษตาง ๆ เชน การเอกซเรยสว นตาง ๆ ของรางกาย, การทา CT scan, การทา diagnostic peritoneal lavage ในผป วยท ไดรับบาดเจบท ชอ งทอง เปนตน ผป วยบางรายมาถงหองฉกเฉนในสภาพหนักมาก อาจถกนาสงหองผาตัด ทา exploratory laparotomy เพ อหยดเลอดท กาลังออกในชองทองทันท โดยไมม โอกาสท า secondary survey อยางชัดเจน
235
Definitive care
เปนการรักษาผป วยหลังจากท ได ตรวจวนจฉัยในเบ องตนเรยบรอยแลว เชน นาผป วยไปผาตัด exploratory laparotomy สาหรับผป วยท มก ารบาดเจบในชองทอง, ทา craniotomy สาหรับผ ปวยท ม เลอดออกในกระโหลกศรษะ, นาผป วยเขารับการรักษาในหออภบาลผป วยหนัก (Intensive Care Unit, ICU) เปนตน การดแลระบบทางเดนหายใจ - Airway with cervical spine control ทางเดนหายใจอาจอดตันภายหลังไดรับบาดเจบจากสาเหตตาง ๆ เชน ล นตกไปอดบรเวณ posterior pharynx, การบวมของ soft tissue บรเวณคอ , มการตกเลอดในชองปากและ ทางเดนหายใจสวนบน, ส ง แปลกปลอม (foreign bodies), ฟัน , และเศษอาหารท ผป วยอาเจยนข นมา ผป วยท ม โอกาสจะเก ดการอดตัน ตอระบบทางเดนหายใจสวนบนสงไดแก ผ ปวยท ไม รส กตัวจากสาเหตตาง ๆ (เชนไดรับบาดเจบท ศร ษะ, เมา สรา), ผ ปวยท ได รับบาดเจบตอกระดกหนารนแรง (severe maxillofacial trauma) และผป วยท ได รับบาดเจบ ท คอ ผ ปวยท มการอดตันของ ทางเดนหายใจสวนบนจะมอาการกระวนกระวายจากภาวะ hypoxia, หายใจ เสยงดัง, เขยว, หายใจโดยใช accessory muscles of respiration บางรายมอาการเสยงแหบ, พดไมออก ผป วยท เม อแรกรับท หอ งฉกเฉนสามารถพดตอบคาถามแพทย ไดดแ ละหายใจไดด บงวาไมนาจะมปัญหา เร องระบบทางเดนหายใจอดตัน ผป วยท อาจมปัญหาเร องการอดตันของระบบทางเดนหายใจสวนบน มักมปัจจัยเส ยงท จะมการบาดเจบตอ กระดกสันหลังสวนคอ (cervical spine) จงควรรระมัดระวังวาผป วยอาจมการบาดเจบตอกระดกสันหลังสวน คอดวยเสมอ ถามปัจจัยเส ยงตาง ๆ ดังตอไปน คอ ไมรส กตัว , มการบาดเจบตอกระดกหนา (maxillofacial injury), มการบาดเจบท ศรษะ, มการบาดเจบท คอ, และผปวยบนวาปวดตนคอ ผป วยเหลาน ควรไดรับการ support cervical spine ดวย cervical collar หรอใชหมอนทรายวางท สองขางของศรษะและระมัดระวังใน การเคล อนยายผป วย หรอเม อจะทาหัตถการตาง ๆ ท ตองเคล อนไหวคอผป วย ผป วยท ได รับบาดเจบเม อมปัญหาเร องทางเดนหายใจสวนบนอดตัน ควรพจารณาใสทอ ชวยหายใจ (endotracheal intubation) โดยทัว ไปแลวขอบงช ในการใสทอ ชวยหายใจในผป วยท ได รับบาดเจบม ดังตอไปน คอ 1. มการอดตันของระบบทางเดนหายใจสวนบน (acute airway obstruction) วยไมหายใจ (apnea) 2. ผป วยอย ในภาวะ 3. ผป hypoxia 4. บาดแผลถกยงหรอแทงท คอ และมกอน hematoma ใหญในคอ 5. ผป วยบาดเจบท ศร ษะท คะแนน Glasgow Coma Scale ต ากวา 8 วยบาดเจบหลายระบบ และอย ในภาวะช อค 6. ผป
236
การใสทอชวยหายใจอาจแบงออกเปนการใสทางจมก (nasotracheal intubation), การใสทางปาก (orotracheal intubation), และการทา surgical airway ซ งแบงออกเปนการทา cricothyroidotomy และการ ทา tracheostomy การเลอกใสทอ ชวยหายใจชนดใดนันข นอย กับปัจจัยตาง ๆ ดังตอไปน คอ 1. ผป วยม cervical spine injury หรอสงสัยวาจะมหรอไม วยมการบาดเจบตอกระดกหนามากหรอไม 2. ผป วยหายใจไดเอง (spontaneous breathing) หรอไม 3. ผป ักษา 4. ประสบการณของแพทยผร การดแลดานการหายใจ - Breathing and ventilation ปัญหาดานการหายใจท พบบอยและควรวนจฉัยให ไดเม อทา primary survey ไดแก tension pneumothorax, flail chest with pulmonary contusion, open p neumothorax, และ massive hemothorax ผป วยท ม massive hemothorax นอกจากจะมปัญหาเร องการหายใจ แลวยังมปัญหาเร อง hypovolemic shock (circulation) ดวย Tension pneumothorax
อาจเกดจาก blunt หรอ penetrating trauma ลมอาจรัว จากเน อปอด, bronchi, trachea หรอจาก ภายนอกผานบาดแผล ท ผนังทรวงอกเขาส ชองอกทาใหปอดไมขยายตัวเกดภาวะ hypoxia ส งท ตรวจพบม ตังแต trachea shift ไปดานตรงขาม, distended neck vein, ฟังเสยงหายใจของปอดขางท มพยาธสภาพ ไม ได, cyanosis, ความดันโลหตอาจตก ผป วยอาจมอาการตังแตหายใจลาบากจนถงอย ในภาวะใกล ตาย ( air hunger ) การวนจฉัย tension pneumothorax มักทาไดจากการตรวจรางกายโดยไมตองทาเอกซเรยชอง ปอดกอนซ งอาจทาใหรักษาไมทันการ เม อสงสัยวาผ ปวยม tension pneumothorax ควรใชเขมขนาดใหญ (เบอร 14 หรอ 16) ประกอบกับ syringe แทงเขาชองปอดท intercostal space ท 2 midclavicular line ซ ง จะไดลมพ งออกมาและควรตอดวยการใส chest tube (tube thoracostomy) ท intercostal space ท 4 หรอ 5 mid axillary line chest tube ท ใชควรใชขนาดใหญ (เบอร 36) Flail chest
เปนภาวะท ผ ป วยมกระดกซ โครงหัก 2 ตาแหนง ใน 1 ซ เปนจานวน 3 ซ ข นไป หรอผป วยมกระดก ซ โครงหัก 1 ซ หรอมากกวาและม separation ของ costochondral junction หรอมกระดก sternum หักรวม ดวย มักจะเกดจากแรงกระทาท รน แรง จงมักม lung contusion, pneumo หรอ hemothorax รวมดวย flail chest ทาใหผนังทรวงอกขาดเสถยรภาพเกดภาวะท เรยกวา paradoxical respiration เม อหายใจ ซ งมผลทา
237
ใหเกด hypoxia นอกจากน ความเจบปวดยังทาใหประสทธภาพในการหายใจลดลงอยางมากดวย การรักษา มหลักการคอ ลดความเจบปวดและแก ไข hypoxia ท เกดจาก lung contusion การลดความเจบปวดท ดอาจ ทาโดยใหยาแกปวด, ทา intercostal nerve block หรอทา epidural analgesia ผป วยควรไดรับออกซเจน และ monitor ดการหายใจและ oxygenation ถาเหนวาไมปลอดภัยควรใส endotracheal tube และชวย หายใจ ดวยเคร องชวยหายใจ ถาม pneumo หรอ hemothorax ควรใส chest tube fluid resuscitation ควร ใหดว ยความระมัดระวัง อยาใหมากเกนไปเพราะผปวยมักมปอดช าอย แลว fluid ท มากเกนไปอาจรัว ออก จาก pulmonary capillary ทาใหภาวะปอดช าเลวลง Open pneumothorax
เปนภาวะท มบาดแผลท ผนังทรวงอกขนาดใหญกวา 2/3 ของเสนผาศนยกลางของ trachea บางครัง เรยก "sucking chest wound" ซ งเม อหายใจเขาลมจากภายนอกจะผานบาดแผลน เขาส ชองอกเกดภาวะ respiratory distress ข น การรักษาทาโดยปดบาดแผลท ผนังชองอกดวย sterile occlusive dressing และใส วยยังมปัญหาเร องการหายใจมาก ควรใส endotracheal tube และชวยหายใจ สวนมาก chest tube ถาผป บาดแผลท ผนังทรวงอกมักตองเยบปดซอมแซมในหองผาตัด Massive hemothorax
หมายถงการตกเลอดในชองปอดมากกวา 1500 ml อาจใหอาการคลาย tension pneumothorax เน องจากผ ปวย จะมเสยงหายใจของขางท เปนลดลงและม engorged neck vein ได การรักษาทาโดยใส รับบาดเจบไมนาน และมเลอดออกจาก chest tube chest tube และให fluid resuscitation ถาเวลาท ได ทันทมากกวา 1,200 - 1,500 ml ควรนาผป วยเขาหองผาตัดทา thoracotomy เพราะแสดงวานาจะมการฉก ขาดตัวหลอดเลอดท ไม นาจะหยดเองโดยงาย ถามเลอดออกจาก chest tube มากกวาชัว โมงละ 100-200 โมง (4-6 ชัวโมง) กควรพจารณาทา thoracotomy เชนเดยวกัน ml. เปนเวลาหลายชัว การดแลระบบไหลเวยนโลหต - Circulation and hemorrhage control ระบบไหลเวยนโลหตในท น หมายถงภาวะชอค ซ งหมายถงภาวะท เน อเย อมออกซเจนไปเล ยงไม พอ สาเหตของภาวะชอค ในผ ปวยท ได รับบาดเจบท พบบอยท สดคอ การเสยเลอด สาเหตอ น ท พบได ไมบอ ย นักไดแก cardiac tamponade ซ งมักเกดจาก penetrating injury ตอหัวใจและ neurogenic shock ซ งมัก พบในผป วยท ได รับบาดเจบตอไขสันหลังในระดับสง (ตังแต mid thoracic level ข นไป) ผป วยท อย ในภาวะช อคสวนใหญจะมความดันโลหตตกชัดเจน (systolic blood pressure < 90 วยอาจเสยเลอดถงรอยละ 30 ของ total blood volume โดยความดันโลหตยังไม mmHg.) อยางไรกตาม ผป ตกชัดเจน ในภาวะดังกลาวการตรวจด pulse pressure (ผลตางระหวางความดันโลหต systolic และ diastolic) จะเปนตัวบอกท ดกวา pulse pressure จะแคบลง เม อเสยเลอดประมาณรอยละ 15 ของ total
238
การมชพ จรเตนเรว (tachycardia) มักบงถงการม hypovolemia อยางไรกตามในผ ปวยท ไดรับบาดเจบ ความเจบปวด และอารมณท เ ปล ยนแปลงกอาจทาใหชพจรเตนเรวไดเชนเดยวกัน blood volume
เม อผป วยท ได รับบาดเจบอย ในภาวะ hemorrhagic shock ควรให intravenous fluid อยางนอย 2 เสน ท แขนทัง 2 ขางทันท โดยใชเขมเบอร ใหญ (เบอร 16) พรอมทัง ดดเลอดจากผป วยทา matching และ grouping เอาเลอดมาใหผป วย ในระยะแรกควร resuscitate ดวย balanced saltsolution เชน Ringer ’s วยเสยเลอดมากเม อเลอดมาแลวควรใหเลอดทันท lactate solution หรอ Ringer ’s acetate solution ถาผป ในกรณทเ ม อผป วยมาถงโรงพยาบาลในสภาพท เสยเลอดไปมากแลว อาจเร ม resuscitate โดยให colloid รวมดวย เชน hydroxyethyl starch, gelatin, albumin เปนตน เพ อเพ ม intravascular volume อยาง รวดเรวและรบนาเลอดมาใหผป วยใหเรวท สด นอกจากเสนเลอดดาท แขนแลว venous access อ น ๆ ท อาจ ใชเปน route of fluid resuscitation ในผ ปวย hemorrhagic shock ไดแก saphenous vein cutdown ท ขอ เทา, saphenous vein cutdown ท ขาหนบ, basilic vein cutdown ท แขน, และ femoral vein catheterization สาหรับการแทง subclavian vein (subclavian vein catheterization) ในการให fluid รับบาดเจบในระยะแรกไมแนะนา เพราะอาจมภาวะแทรกซอน (เชน resuscitation ในผ ปวยท ได pneumothorax) ไดสง นอกจากการให fluid resuscitation ในการรักษาภาวะ hemorrhagic shock แลวส งสาคัญท ควรทาไป พรอม ๆ กัน คอ การหยดเลอดท กา ลังออก ถาเลอดออกจากบาดแผลภายนอกท เหนไดชัดเจน ควรหยด เลอดโดยใช pressure เชน กดแผลไวดว ยมอ (ใสถง มอเรยบรอยแลว), พันแขน, ขาท ม active bleeding ดวย elastic bandage ในกรณท มเ ลอดออกจากจมกมากในผปวยท ม severe maxillofacial injury ควรใช Foley catheter ท ม balloon ขนาดใหญ ใสเขาทางจมกฉดน าหรอลมเขา balloon แลวดงเปน posterior วยควรไดรับการใสทอ ชวยหายใจแลว), ในกรณทห นังศรษะฉกขาดเปนแผลยาว อาจเสย nasal packing (ผป เลอดไดมากถาการกดธรรมดาไมเพยงพอท จะใหเลอดหยดได ควรเยบแผลเขาหากันโดยใช running suture ถาไมมบ าดแผลภายนอกท บง ช วาจะอธบายภาวะ hemorrhagic shock ได ควรมองหาตาแหนงท อาจม เลอดออกในสวนตาง ๆ ตอไปน คอ 1. ในชองอก retroperitoneal area 2. ในชองทองรวมทัง วยท มกระดกเชงกรานหักรนแรง) 3. ในอง เชงกราน (ในผป วยท มกระดก femur หัก 4. ท ตนขา (thigh) ในผป
239
ส งสาคัญท ตองระลกไวเสมอคอ ผป วยอาจมการเสยเลอดในสวนตาง ๆ ของรางกายไดมากกวา 1 แหง จง ควรระมัดระวังในขอน ไวเสมอ - การตกเลอดในชองอกอาจทราบไดจากการตรวจรางกาย, การเอกซเรยปอดหรอการใส chest tube ถาออกมากหรอออกตอเน องอาจจาเปนตองนาผ ปวยเขาหองผาตัด ทา thoracotomy - การตกเลอดในชองทองอาจทราบไดอยางรวดเรว โดยการทา diagnostic peritoneal lavage เม อ วนจฉัยไดควรนาผป วยเขาหองผาตัดทา exploratory laparotomy ทันท - การตกเลอดในอง เชงกรานหรอตนขาควรจะสงสัยในผป วยท มก ระดกเชงกรานหักรนแรงหรอ กระดก ลอดเลอดสาคัญในบรเวณนันไดรับบาดเจบรวมดวย femur หัก มักจะหยดเองโดยไมตองผาตัดถาไมมห http://www.surgeons.or .th/view.php?group=8&id=205 Emergency and trauma
ขอ 3 เชา ชด B .
Female 25 yrs was found in her room with unconsciousness There is empty bottles of
.
.
Diazepam and Amitriptyline was opened beside her bed PE RR 12 min with stridor, pinpoint pupil What is the most proper Mx
.
. ET-tube B. Naloxone C. NG lavage D. O2 cannula
A
เฉลย A. ET-tube จากโจทยผ ปวยกนยาเกนขนาด ตรวจรางกายพบมภาวะ respiratory depression (RR<12/min) รวมกับม stridor (sign of upper airway obstruction) ซ ง Emergency management คอ protect airway โดยการใส ET tube (ตามหลัก ABC)
240
ขอ 3 ชด D กอนมา ER ,PE : alert RR 20,BP 70/40,PR 120 distension neck vein, faint heart sound ,equal breath sound both lung,หลังจาก ให isotonic saline และ O2 mask แลว V/S เทาเดม ถาม appropriate management in this stage ? A. Endotracheal tube B. Isotonic drug C. Bilateral thoracostomy D. Blood transfusion E. Pericardiocentesis 30 years old man , car accident with big blow to his chest 30 min
เฉลย E. Pericardiocentesis อาการของผป วยเขาไดกับภาวะ acute cardiac temponade ในผปวยท อาการไม stable ควรรบ พจารณาทา Emergency Pericardiocentesis Beck triad = distent neck vein, distance heart sound, hypotension ขอ 4 ชด B ผป วยอาย ป ถกง ไมทราบชนดกัด ม ptosis ขอใดคอ appropriate initial management A. Antivenom B. Antibiotic C. Endotracheal intubation D. Tetanus toxoid เฉลย C. Endotracheal intubation จากโจทยผ ปวยถกง ไมทราบชนดกัด มภาวะ ptosis ซ งเปนอาการของ muscle weakness จงคาด วาผ ปวยนาจะถกงกล ม neurotoxin กัด ผท ถ ก งกล ม neurotoxin กัด การชวยหายใจเปนหัวใจสาคัญในการรักษา ผป วยทกรายควรไดรับ การตดตามอาการกลามเน อออนแรงอยางใกลชด เพ อเตรยมพรอมการใสทอ ชวยหายใจและการ ใชเคร องชวยหายใจ
241
ขอบงช ในการใสทอชวยหายใจ ในผป วยท ถก งกล ม neurotoxin กัด วยท เร มมอาการกลนลาบาก 1. ผป วยท ม ptosis (palpebral fissure < 0.5 cm) 2. ผป 3. Peak flow < 200 L/min 4. มอาการกลามเน อหายใจออนแรง (Respiratory muscle fatique) ไดแก respiratory paradox, respiratory alternans, apnea สวนการให antivenum นัน จะมประโยชนในการลดเวลาการใชเคร องชวยหายใจ แตไมสามารถ ปองกันการเกด Respiratory failure ได ขอบงช ในการให antivenum ในผป วยท ถก งกล ม neurotoxin กัด คอ การมกลามเน อออนแรง เร มตัง แตมห นังตาตก ไมตองรอใหม respiratory failure *** เพราะฉะนัน appropriate initial management ในผ ปวยรายน คอ Endotracheal intubation เพ อปองกัน การเกด Respiratory failure
ขอ 12 เชา ผป วยชายถกนาตัวสงโรงพยาบาลท แผนกฉกเฉนเน องจากถกงกัด ตรวจรางกาย V/S BP 130/80 Pulse 80 RR 12 BT normal ตรวจรางกาย Eye ptosis, Muscle weakness A. ใส ET tube B. ให antivenom C. ให NSS D. Observe symptom เฉลย A. ใส ET tube เหมอน ขอ 4 ชด B
242
ขอ 5 ชด B ผป วยไดรับการชวยเหลอจากไฟไหม หายใจด ไอเปน sputum สดา ถาม Initial mx A. O2 mask with bag B. Orotracheal intubation C. Non-invasive ventilation D. Tracheostomy E. Cricothyroidotomy เฉลย B. Orotracheal intubation ผป วยรายน นาจะม inhalation injury โดยการตรวจรางกายท สนับสนนวานาจะเปน inhalation injury ไดแก - มแผลไฟไหมทบ รเวณจมกหรอปาก - มเขมาในจมก หรอ ขนจมกไหม - มเสมหะเปนเขมาควัน - ล นไหม - เน อเย อในปากบวม - เสยงแหบ - กลองเสยงบวม (เหนจาก laryngoscope) - ม stridor หรอ expiratory wheezing ผป วย inhalation injury จะเกด laryngeal edema ไดภายใน - ชัวโมง ซ งจะได ใหเกดภาวะ upper airway obstruction ได จงจาเปนตอง Orotracheal intubation
243
ขอ 6 ชด B ผป วยตกจากท สงไมสามารถขยับไดตังแตไหลลงไป PE: Motor gr 0 Areflexia เกดจากอะไร A. Cardiogenic shock B. Neurogenic shock C. Spinal shock D. Head injury E. Hypovolemic shock เฉลย C. Spinal shock เน องจากมภาวะ weakness motor gr .0 และ areflexia หลังจากตกจากท สง ทาใหนกถง spinal shock มากท สด สวนขอ A. B. E. เปนภาวะ shock (hypotension) ขอ 7 บ าย ชด C ผป วยชายอาย 60 ป Underlying : End stage hepatoma ไดรับ Intermittent morphine มาตลอด วยม RR 10/min, Pupil 2 mm RTLBE จง Management 2 วันกอนมาโรงพยาบาล ผป A. Naloxone B. Haloperidol C. Continue morphine เดม เฉลย A. Naloxone ผป วยมภาวะ morphine overdose คอมกดการหายใจ (RR < 12 /min) และ pinpoint pupil การ รักษาคอให Naloxone ซ งเปน antidote ของ morphine
244
ขอ 134 บ าย ชด D เดกชาย อาย 7 ป ถกงกัด มรอย frank mark (แต ไม ไดบอกวาเปนงอะไร) ทา VCT 30 นาท,Hct 35%, WBC 5500, Plt 65000 ถาม management A. antivenom B. ทา VCT ทก 6 ชม. C. ให Plt D. Coagulogram E. ET Tube เฉลย A. antivenom เน องจากถกงกัดและมผลเลอดผดปกต จงคาดวานาจะถกงกล ม hematotoxin กัด โดยผป วยรายน มขอบงช ทต องให antivenum คอ plt < 100,000 ขอบงช ในการให antivenum ในผป วยท ถก งกล ม hematotoxin กัด - Systemic bleeding (ยกเวน microscopic hematuria) - VCT > นาท (หรอ min WBCT > 20 นาท) - PT Prolong - Platelet count < 100,000 cell/cu.mm ขอ 143 บ าย ชด D ผป วยหญงไทยถกสนัขจรจัดกัดนอง ไมบอกบาดแผลวามเลอดออกหรอไม มประวัต ได รับวัคซนพษ สนัขบามาครบ 5 เขม เม อ 2 ปกอน จง Mx A. ให Rabies vaccine 1 เขม B. ให Rabies vaccine 2 เขม C. ให Rabies vaccine 1 course D. ให Rabies vaccine รวมกับ ERIG E. ให ERIG อยางเดยว เฉลย B. Booster rabies vaccine 2 dose
245
ขอ 128 ชด C Woman 30 yrs old
ถกสนัขกัดท ขาขวา มประวัตเคย completed rabies vaccine เม อ 2 ปท แ ลว
จง Mx A. Booster rabies vaccine 1 dose B. Booster rabies vaccine 2 dose C.
เร ม rabies vaccine ใหม 5 dose
D. Rabies immunoglobulin alone E. Rabies vaccine and rabies immunoglobulin
ฉลย
. จากขอสอบทังสองขอ ถามถง Post-exposure immunization ของ Rabies โดยทังสองขอผป วยม ประวัต completed Rabies vaccine (ฉดครบ 5 เขม) เม อ 2 ปกอน จากตารางดานลาง ผป วยถกสนัขกัดหลังจากไดรับวัคซนครัง สดทาย เกน 6 เดอนข นไป เพราะฉะนันควรไดรับ Rabies vaccine booster 2 dose สวน ERIG ไมจา เปนตองใหเน องจากหลังได ม กันจะข นสงอยางรวดเรว booster dose แลว ภมค B Booster rabies vaccine 2 dose
Ref
: แนวทางเวชปฏบัตโรคพษสนัขบาและคาถามทพ บบอย ป 556
246
ENT
ขอ 1 ชด A ผป วยชายอาย 60 ป U/D DM มาดวยปวดหขางขวา ตรวจรางกายพบ Rt ear :swelling,rednes,tender at pinna and periaucular area with yellowish discharge and granulation tissue ถาม management A. Oral steroid B. Oral ATB C. Oral ATB+steroid ear drop D. Oral ATB+ ATB ear drop E. IV ATB จารณาดเอง อาจจะตอบ E เฉลย C (ไม แน ใจ) ลองพ
ขอน ยังลังเลวาเปน severe acute otitis externa หรอ malignant otitis externa ถานกถง key word ของโจทย คอ U/D DM ซ งมักพบใน malignant otitis externa และมักพบวาม granulation tissue ซ งการ รักษา จะตองให IV ATB แตกยังเปน severe otitis externa ได ซ งจะรักษาโดย oral ATB+steroid ear drop ไปชวยในเร อง granulation tissue(คอถามอาจารยมา อ.บอกวามันยังเปน severe otitis externa ได อย อ.เลยตอบ oral ATB + steroid ear drop) ขอน ไมแนใจ ขอโทษนะ Acute otitis media
- เรยกอกช อวา Swimmer ’s ear เพราะมักพบในคนท วายน า มักเกดจากการปันห แคะห เหง อ
มาก ไมมข ห - เช อท เปนสาเหตคอ Pseudomonas aeruginosa ,Staphylococcus aureus - Clinical: Severe otalgia,pain on distraction of the pinna,erythema and edema of EAC,and often purulent otorhea, crusting
-
In more advanced disease, lymphadenopathy of the periauricular and anterior cervical lymph nodes
-
:
Treatment
(
)
o
careful cleaning suction the canal
o
ลดปวดโดยใช NSAIDs,opioid หรอ topical steroid
247
หลังทาความสะอาดห ใช otic dropซ งเปน acidifying หรอ ATB หรอ combine ถา ear canal ตบตันมากจากการบวมให ใช ear wick สอดเขาไปในรห ถาเปนรนแรง อาจพจารณาให ATB แบบรับประทาน
o o
Malignant otitis externa
- เปน progression จาก Otitis externaprogression involve temporal boneskull base osteomyelitis
- เช อกอเหตท ส าคัญ คอ Pseudomonas aeruginosa - มักพบใน Immunosuppressed patients เชน elderly diabetic ,immunosuppressive patients -
:
Clinical intense otalgia, otorrhea, hearing loss, fullness, and pruritus,edema and erythema of the EAC, granulation tissue at the bony cartilaginous junction, cranial
–
ใน advanced stages ,periaural lymphadenopathy, and trismus may be
neuropathies present
.
-
Elevated ESR or CRP
-
Culture of EAC CT and or technetium scan diagnostic; gallium scan to follow resolution
.
/
of disease
-
.
:
(
)
Treatment Long term parenteral ATB treatment of choice ,control DM
.
หนังสอตาราหคอจมก ของ วพ
Ref Current Diagnosis&treatment Otolaryngology, Elsevier ENT secret,
ม.
248
ขอ 29 ชด A a 30 years old man.U/D HIV infection,present with runny nose and nasal blockage for 10 days.PE:BT 38,congestion at nasal mucosa with mucopurulent discharge from both middle meatus,no abnormal mass,What is the most appropriated management?
. B. Augmentin C. Ciprofloxacin D. Ceftriaxone E. Itraconazole
A Amoxicillin
เฉลย C. ciprofloxacin Acute rhinosinusitis
-
Acute rhinosinusitis is defined as up to 4 weeks of purulent nasal drainage accompanied by nasal obstruction, facial pain, facial pressure, or fullness
Major and minor factor in the diagnosis of acute sinusitis Major factor
Minor factor
Facial pain or pressure
-
Facial congestion or fullness Nasal obstruction or blockage
/
Nasal discharge purulence,or discolored postnasal drainage
(ไม ไดกล น)
Hyposmia or anosmia
-
Purulence in nasal cavity
(
)
Fever in acute rhinosinusitis only
-
Headache
(
)
Fever in chronic sinusitis
(กล นปากเหมน)
Halitosis Fatigue
Dental pain Cough Ear pain,pressure,or fullness
- 2 major + 1 minor or 1 major + 2 minor stronly suggestive of sinusitis - Acute(<4wk), Subacute(4-12 wk), chronic(>12 wk) - เช อกอโรค: S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis - Viral Rhinosinusitis o
Symptoms of acute rhinosinusitis are present <10 days
249
o
-
.
Symptoms are not worsening
Acute Bacterial Rhinosinusitis o
Signs or symptoms of acute rhinosinusitis are present ≥10 days beyond the onset of upper respiratory symptoms
o
Signs or symptoms of acute rhinosinusitis worsen within 10 days after an initial
.
improvement
-
:
แตเน องจาก ผ ปวยเปน HIV จงตองนกถงเช อ Pseudomonas aeruginosa จงใหเปน ciprofloxacin แทน Treatment First choice Amoxicillin
:
Ref Current diagnosis&treatment otolaryngology
.( )
/
. :
31 A A 6 y o boy presented with high grade fever, sore throat, dysphagia for 2 days PE BT 39
/
C PR 110 bpm RR 24 min, Bulging posterior pharyngeal wall, neck stiffness with pain on
.
manipulation, left anterior cervical lymphadenopathy for 1 cm normal breath sound, no
.
hepatosplenomegaly What is the most likely dx?
. 2. Acute epiglottitis 3. Peritonsillar abscess 4. Retropharyngeal abscess 5. Infectious mononucleosis 1 Ludwig angina
:
KEYWORD Bulging posterior pharyngeal wall
. ชายอาย 18 ป มาดวยปวดหขวา ตรวจรางกายทาง ENT exam พบดังรป (รป tympanic membrane perforation ประมาณน คะ ) จะใหการดแลรักษาอยางไร A. Ear toilet B. ATB eardrop C. Paper patch D. Myringoplasty E. Tympanoplasty ตอบ D. Myringoplasty จากรป ร perforate ขอบไมเรยบ ม hyperemia ไมม d/c ปวดดวย 114
250
จรงๆไมถก สักขอ มาดวยปวดกตองใหยาแกปวดแลว observe ส รอ self ันกปด healing หากไมม infection ไมก ว แตถา ตัดชอยเลอกขอ D. ครับ สาเหต การกระทบกระแทก (Traumatic tympanic membrane perforations) : เปนสาเหตท พ บไดบอ ย ท สด เชน การปันหลกเกนไปจนโดนเย อแกวห, เสยงประทัดท ดังเกนไป, การมความดันภายนอกสงเกนไป เปนตน เกดตามหลังการตดเช อในหชัน กลาง : เกดในผป วยท มการตดเช อในหชันกลางเร อรังหรอรักษาไมด ทาใหหนองในชองหชันกลางมปรมาณเพ มข นเร อยๆ ทาใหความดันในหชัน กลางสงข น จนดันใหเย อแกวห ทะลตามมา การรักษาเย อแกวหทะล ในระยะแรกไมจา เปนตองผาตัดเน องจากสามารถหายเองได การพจารณา รักษาโดยการผาตัดจะกระทา เม อรอยทะล ไมสามารถหายเอง หลังจากตดตาม อาการนาน 3-6 เดอน ซ ง วัตถประสงค ในการผาตัดปะเย อแกวหทส า คัญมสองประการ คอ ปองกันการตดเช อในหชัน กลาง และทาให การสญเสยการไดยนแบบการนาเสยงบกพรองดข น Dx traumatic tm perforation
. เดกอาย ป มอาการปวดหทัง ขางมาอาทตย ไดรับการรักษาดวยยา oral ATB พบวาอาการปวดห ดข น แตยังมปวดหนด หนอย ตรวจรางกาย หขวาปกตด หซา ยยังม minimal purulent discharge และ small perforation ควรรักษาอยางไรตอไป A. Pus culture B. Film mastoid C. Add ATB หยอดห D. เปล ยน oral ATB E. Steroid หยอดห ตอบ D. เปล ยน oral ABT ผป วยรายน เขาส stage of suppuration of acute otitis media ซ งเปนระยะท 3 ของการเกด acute otitis media (stages: 1. Hyperemia 2. Exudation 3. Suppuration 4. Coalescence mastoiditis 5. Complication และ 6. Resolution) เน องจากประวัตมก ารปวดห ไดรับยา antibiotics ในเวลาตอมาอาการ ปวดหดข น ตรวจรางกายพบ perforation ของ tympanic membrane ในกรณน อาการปวดหทด ข น ไม ได
251
แสดงถงการตอบสนองของเช อตอยา เน องจากการม TM perforation ทาใหอาการปวดหลดลงได และบง บอกถงการคงอย ของการดาเนนโรค ผป วยควรไดรับการเปล ยนยา oral antibiotic จาก Amoxicillin เปน Augmentin หรอ Cefuroxime axetil ท สามารถครอบคลมเช อ S . pneumoniae ท ด อยา และ H . influenzae ท ผลต beta lactamase ได (ตาราโสต ศอ นาสกวทยา รามาธบด, 2550) . ผป วยผาตัดอะไรสักอยาง ใส tube หลังผาตัดม Hoarseness ถามสาเหต
121
. B. Vocal cord paralysis C. Arytenoid subluxation ตอบ C . Arytenoid subluxation เน องจากการใส ETT สามารถทาใหเกดการกระทบกระเทอนของ structure ขางเคยงได ซ ง Arytenoid เปน cartilage ท อย ใกลกับ vocal cord ท เปนทางผานของ ETT สามารถทาใหเกด subluxation และ hoarseness ตามมาได Vocal cord nodule มักเกดจากการใชเสยงดังและนานตอเน อง ใหเกดเสยงแหบไดเชนเดยวกัน ตองพจารณาวาเกดจาก tumor Vocal cord paralysis เปนโรคท ทา (1/3), trauma (1/3) หรอ idiopathic (1/3) ซ งรปแบบการเกด trauma นันมักเกดจากการบาดเจบหรอ ภาวะแทรกซอนจากการผาตัดท กระทบกระเทอนตอ recurrent laryngeal nerve หรอ superior laryngeal nerve จงทาใหนกถงการเกดเสยงแหบท มสาเหตจากโรคน ไดนอย A Vocal cord nodule
. ( ) ทหารฝกซอมยงปน จากนันมอาการปวดหขวา Weber test: no lateralization, Rinne test:
60 A
AC>BC both ears Dx?
.
A Acoustic trauma
จากโจทยนกถง acoustic trauma เน องจากมประวัตสัมผัสเสยงดัง และตรวจรางกายพบ AC>BC ซ งสามารถแปลผลไดวาเปน sensorineural hearing loss (หรอ normal) ท สามารถพบได ในโรคดังกลาว การสัมผัสเสยงดังสามารถทาใหเกดการเปล ยนแปลง threshold ของการไดยนซ งอาจะทาใหเกดการ เปล ยนแปลงแบบชัว คราวหรอแบบถาวรก ได
252
การสญเสยการไดยน แบบชัว คราว (Temporary threshold shift, TTS) มักพบรวมกับ tinnitus, วยบาง loudness recruitment, muffled sound ซ งระยะเวลาในการฟ นตัวนอยกวา 24 ชัวโมง แตสาหรับผป รายอาจจะพบความผดปกตนานเปนสัปดาห ได และถาหากยังสัมผัสกับเสยงดังอยางตอเน องและเปนระยะ เวลานานจะทาใหเกดการสญเสยการไดยนอยางถาวรได การสญเสยการไดยน แบบถาวร (Permanent threshold shift, PTS) แบงออกเปน 2 ชนด ๆ เชน เสยงระเบด 1. Acoustic trauma เกดจากการไดรับเสยงดังมาก ในระยะเวลาสัน และเสยงย งป น มักพบการไดยนลดลงรวมกับความรส กเจบ เน องจากมการ เปล ยนแปลงความดันของบรรยากาศอยางมาก ซ งสงผลกระทบตอ middle ear (TM and ossicle) และ inner ear (organ of corti) 2. Noise-induced hearing loss เกดจากการไดรับเสยงท เบากวาแต ไดรับเปนระยะ เวลานาน คอยมการทาลายของ cochlea component จนเกด elevation of hearing level และอาการแสดงอ นๆ ของ hearing loss TTS แทบจะไมพบการเปล ยนแปลงของ hair cells อาจจะพบเพยงการโคงงอของ outer hair cell ขณะท PTS มักจะม focal loss ของ inner และ out hair cell และยังพบ complete degeneration of ด SNHL nerve fiber ending ส งผลใหเ ก Ref : ENT จฬา
