Los niveles de aplicación de la medicina preventiva Dr. E.Gurney Clark Dr. Hugh Rodman Leavell Capítulo número 2 del libro Preventive medicine for the doctor in his comunity Tercera edición, 1965.
Los objetivos de la medicina preventiva. Los objetivos finales de la práctica médica, den- tal y de salud pública, tanto si se practica en la oficina, en la clínica, en el laboratorio o en la comunidad en su totalidad son: promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la prolongación de la vida. Estos objetivos coinciden con la definición de medicina preventiva, expuesta en el capítulo primero: "la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y mental y la eficiencia". Los objetivos de la Medicina Preventiva son pues, la promoción de una salud positiva u óptima, prevenir la pérdida de la salud y las incapacidades cuando la enfermedad se presenta.
La salud como un estado relativo. De acuerdo con la definición de la Organi-zación Mundial de la Salud, "la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de la enfermedad o dolencia". Un concepto más dinámico de la salud es el que ha presentado Perkins: "La salud es un estado de relativo equilibrio de la estructura y funciones del cuerpo como resultante de un acertado y dinámico ajuste frente a las fuerzas que tienden a perturbarla. No es una interacción pasiva entre el organismo y las fuerzas que inciden sobre él, sino una respuesta activa de las energías corporales que trabajan para su reajuste." Todos tenemos salud en algún grado; los que están en excelente condición sin queja alguna, los que están bastante bien, aquellos que están a nivel y los que están definitivamente enfermos. Así pues, la salud pue- de concebirse como una escala graduada, como suce- de con la enfermedad y la invalidez. Puede ser afecta- da por agentes patógenos vivos o inanimados, por las características adquiridas o inherentes al hombre y por muchos factores del ambiente donde vive.
La enfermedad como un proceso de múltiple causalidad. El proceso morboso en el hombre depende de las características de los agentes patógenos (vivos o inanimados), de las características del hombre y de sus respuestas a los estímulos productores de enfermedad que emergen del ambiente o dentro del hombre mismo. Tanto la salud como la enfermedad no son estáticas o estacionarias. Detrás de cada situación de salud o de enfermedad está el fenómeno de una alteración casi constante. Estas situaciones son procesos continuos: una lucha por parte del ser humano para mantener un balance positivo contra las fuerzas biológicas, físicas, mentales y sociales que tienden a perturbar el equilibrio de la salud. Las potencialidades para el éxito de la lu- cha del hombre por el mantenimiento de su salud se manifiesta en sus mecanismos de defensa tanto externos como internos, contra los estímulos productores de enfermedad, por el gran margen de seguridad y reservas tisulares y por los procesos de reparación de los cuales es capaz. Por lo que respecta a las enfermedades transmisibles, la salud depende del resultado de un fenómeno biológico: la competencia de seres vivos, el hombre y los parásitos por el alimento, el abrigo y condiciones convenientes de propagación. Con respecto a las enfermedades no transmisibles, la salud del ser humano es el reflejo de su éxito en combatir los agentes patógenos inanimados. Estos agentes pueden proceder del hombre mismo como resultado de la herencia, o de los cambios en las funciones fisiológicas, o como hacen los agentes infecciosos, pueden proce- der del ambiente fuera del hombre como resultado de su incapacidad o fracaso para enfrentarse a los estímu- los patógenos externos. Cualquiera que sea la fuente o tipo de estímulo patógeno y cualquiera que sea la magnitud de la respuesta humana, el resultado es un proceso. La enfermedad no es una entidad estáti- ca, sino un proceso que realmente empieza antes de que el hombre sea afectado.
Traducción: Dr. Miguel Silva Martínez, Dra. Fidela Luna Barradas
2 La condición de salud es el resultado de fuerzas interaccionando constantemente y la ocurrencia de la enfermedad en individuos o su distribución entre grupos puede entenderse mejor por la consideración de causas múltiples que influyen en la relación agente – huésped en el medio ambiente tanto antes, como durante el proceso patógeno. Una causa es aquello que produce un resultado o efecto. El complejo proceso de la desviación de la salud es el resultado de una cadena continua de causas y efectos y no una causa específica. El concepto de causa única ganó ímpetu con el advenimiento de la era bacteriológica, hasta el grado de que causas relacionadas con el huésped y el ambiente fueron a menudo olvidadas, en su entusiasmo por el aislamiento de agentes vivos específicos. Muchos creyeron que cuando el agente y el modo de transmisión están identificados, el problema de la prevención estaba resuelto. No es razonable ni realista suscribir tal concepto. El microbio de la tuberculosis es la única causa de la enfermedad llamada tubercu-losis. Solo una parte de aquellos cuyos tejidos han sido invadidos por este organismo tienen tuberculosis clínica. Las causas adicionales descansan en el medio ambien- te, en los hábitos y costumbres, la constitución y la nutrición de aquellos infectados con el Mycobacterium tuberculosis. Un exceso de flúor en le agua cau-sa manchas en el esmalte solo cuando se toma durante el período temprano de la dentición. El agente causal de la sífilis es el Treponema pallidum; pero no todos los que se exponen a él desarrollan la enfermedad, o no todos los que enferman siguen el mismo curso; los hombres y las mujeres reaccionan distinto y exis- ten también importantes diferencias en la reacción. La causación en las enfermedades transmisibles no puede ser explicada solamente sobre bases bacteriológicas, dado que una explicación así ignora completamente el hecho de que hay dos organismos vivientes involucrados –el hombre y el microorganismo- y que ambos interaccionan y actúan bajo fuerzas exteriores. Las causas no bacteriológicas del cólera y su prevención y control fueron descritas por Show mucho antes de que fuese descubierto Vibrio. Aun con el descubrimiento de nuevos agentes vivientes específicos, no se desprende de ello que todos los factores en la génesis y el comportamiento de una enfermedad se han descubierto, como se ilustra ampliamente por la tifoidea, cuyas causas son muchas ambientales. Cuando alguna o todas de las múltiples causas de un proceso patológico son determinadas, la preven- ción depende de tomar las medidas apropiadas para contrarrestar o interrumpirlas. Perkins ha descri- to toda la filosofía de la prevención en una simple frase: "Oponerse o interrumpir una causa es preve- nir o disipar su efecto", este es el objetivo de la medici- na preventiva. Tal acción ha sido un principio en la medicina preventiva aplicada a grupos o individuos. Su
aplicación a un individuo o familia descansa en la comunidad del médico privado. Él necesita sólo seguir la señal de Paul, quien le urge a ir detrás del paciente y preocuparse por las circunstancias bajo las cuales es probable que se desarrolle la enfermedad humana. Las preguntas deben buscarse tanto en el "porqué" como en el "cómo". El médico, o epidemiólogo clínico, como lo llama Paul debería "...empezar con el individuo enfermo y cautelosamente dirigirse hacia fuera para establecer dónde fue que enfermó el indi-viduo –el hogar, la familia y el trabajo. Él estará ansioso por buscar a otros miem-bros de la familia o de la comunidad que están potencial o actualmente enfermos. Esto le ayudará a situar a su paciente en el patrón al que pertenece más que a verlo como a una persona enferma solitaria que súbitamente salió de un estado saludable, y también la ayudará a dar un juicio tanto del paciente como de la situación." No hay realmente nada nuevo en este concepto –éste es la "alma y corazón de la práctica de la medicina de familia"; pero, con la práctica de la medicina desplazándose del hogar al hospital, hay el peligro de que este concepto puede perderse. Paul insiste en que hay mucho que ganar en este enfoque y el clínico puede abrir una senda, puesto que él es uno de los que carga con la responsabilidad del trabajo.
La historia natural de la enfermedad. Cada condición de salud o enfermedad en el hombre tiene su origen en otros procesos antes que el hombre mismo sea involucrado. Por ejemplo, el hombre es el reservorio del Plasmodium, pero nuevas infecciones palúdicas dependen del agente y de las condiciones del ambiente fuera del ser humano: la presencia del mosquito Anopheles, las condiciones ambientales propicias para su propagación y los hábitos y costumbres del hombre en relación con los dispositivos para su protección. Otro ejemplo es el envenenamiento por plomo que depende de las condiciones del ambiente que llevan al agente patógeno (plomo) al hombre: ejemplo el uso de baterías desechadas como combustible en hogueras abiertas que determina la inhalación de humos. La unión de portadores genéticos de enferme- dades hereditarias y de ciertos genotipos conduce a padecimientos hereditarios en los hijos. Así, fuerzas o causas precipitantes y predisponentes pueden estar ope- rando continuamente en el ambiente de trabajo o de la vida del ser humano. La herencia, los factores económi- cos y sociales o el ambiente físico pueden crear un estí- mulo patógeno mucho tiempo antes que el hombre y el agente empiece a interactuar para producir la enferme- dad. Esta interacción preliminar entre los factores po- tenciales del agente, del huésped y del ambiente en la producción de la enfermedad, puede ser denominada periodo de prepatogénesis.
3 El curso de una enfermedad en el hombre, desde la primera interacción con los estímulos provo- cadores de enfermedad hasta los cambios que produce en la estructura y función, hasta que el equilibrio es recobrado o alcanzado, o hasta que el defecto, la invalidez o la muerte resulta, puede ser llamado el curso natural de la enfermedad o período de patogénesis. El hombre interactúa con un estímulo (una situación ambiental, un agente infeccioso, una fuerza físi- ca, una sustancia química, etc.) y responde con cam- bios tisulares o con un tipo alterado de reacción en la cual los cambios tisulares no son demostrables con los métodos actuales (ciertas enfermedades mentales, etc.); los cambios tisulares o las reacciones altera- das son seguidas a menudo por signos y síntomas y un curso más o menos típico hasta que la enfermedad termina, ya sea por el tiempo transcurrido o por el tratamiento. Por ejemplo, un mosquito infectado en un ambiente incontrolado inyecta plasmodio s a un ser humano: entre 5 y 14 días, los gametoci- tos aparecen en la sangre, seguidos tras de una pos- terior incubación, por los signos y síntomas carac- terísticos de la malaria. Estos signos y síntomas se re- crudecen periódicamente a menos que sean interrum- pidos por algún tratamiento. De la misma manera, vapores de plomo procedentes de fuentes en el am- biente, penetran al tracto respiratorio, logran su acceso a la sangre, se depositan en los huesos y tras de incrementos suficientes pueden producir un estímulo el cual se traduce en una respuesta: cambios tisulares y los signos y síntomas e la intoxicación por plo- mo. Un gene dominante de uno de los padres puede combinarse con uno similar o con un gene recesivo del otro miembro de la pareja y crear un estímulo, el cual producirá un proceso patógeno característico de tal combinación, por ejemplo la Corea de Huntington. Estas y otras enfermedades pueden diagnosticarse clínicamente, por ejemplo, después de un conocido período de incubación, de períodos con incrementos añadidos de agentes no infecciosos, de períodos de respuesta tisular a otros tipos de estímulos patógenos. El proceso que precede al horizonte clínico es mejor conocido que aquel que tiene lugar antes. La información inadecuada acerca del proceso preclínico es una notable laguna de los conocimientos de la medicina. La combinación de los procesos de esto s d os p er íod o s ( el p ro ceso en el ambiente, prepatogénesis y el proceso en el ho mbre, pato génesis, puede ser llamado, con propósitos de prevención, la historia natural de la enfermedad.) Esta h i s t o r i a c o m p r e n d e t o d a s l a s interrelaciones del agente, el huésped y el ambiente afectando todo el pro- ceso y su desarrollo desde la primera fuerza que creó el estímulo patógeno en el ambiente o en cual- q uier parte a t ravés de la respuesta resultante en
el hombre, hasta los cambios que tienen lugar conduciendo a l d esp e r fecto , a l a i nvalid ez, a l a recuperación o a la muerte. Con el concepto de múltiple causalidad, la historia natural de la enfermedad tal como se define aquí, y el alejamiento progresivo de la salud hada la enfermedad, defecto, invalidez y muerte, es posible construir un esquema para la aplicación de las medidas preventivas. Puesto que los elementos causales de la enfermedad pueden provenir de agentes patógenos vivos o inanimados, del ambiente que rodea al hombre o del hombre mismo, estos factores en la ocurrencia de la enfermedad deben ser examinados con detalle, si las causas han de ser interceptadas y prevenidos sus efectos. Los agentes patógenos definidos como sustancias o elementos cuya presencia o ausencia pueden iniciar o perpetuar un proceso patológico, pueden ser nutrimentos, físicos, químicos y biológicos. Su contribución a la producción de la enfermedad depende de sus características biológicas, químicas o físicas de la reacción que estimulan en el hombre, sus fuentes y reservorios en la naturaleza y los vehículos y las condiciones de diseminación al hombre. El ambiente se define como el conjunto de todas las condiciones externas e influencias que afectan la vida y el desarrollo de un organismo. Así, los factores ambientales en la producción de la enfermedad pueden estar relacionados no solo con los aspectos físicos del ambiente, sino también con los factores sociales, económicos y biológicos que inciden sobre la salud física y mental del hombre. Tal visión amplia del ambiente sugiere que comprende todas las cosas, excepto el hombre mis- mo. Éste, en verdad, puede ser el caso, pero existien- do agentes patógenos específicos y siendo sus carac- terísticas tan importantes y jugando en la producción de la enfermedad un papel tan importante, están considerados aquí como una categoría aparte del ambiente, aunque sean inseparables de él. Entre los factores humanos del huésped en la ocurrencia de la enfermedad y en su distribución están la edad, el sexo, los hábitos y las costumbres, los mecanismos de defensa generales y específicos, la constitución heredada y sus reacciones y características psicológicas. La prevención, por tanto, a cualquier nivel de aplicación en la progresiva historia natural de cual- quier enfermedad, depende del conocimiento de las múltiples causas relacionadas con los factores del agente, del huésped y del ambiente y de la facilidad con que estas causas pueden ser interceptadas o contra- rrestadas. La prevención requiere la construcción e interposición de barreras de varias especies contra la interacción de estos elementos. El grado de éxito en la prevención depende de lo completo que sea el conoci- miento que se tenga acerca de la historia natural de la enfermedad, de la oportunidad de aplicar este cono-
4 cimiento y de su real aplicación. No es necesario conocer todo acerca de la historia natural para iniciar medidas preventivas, pues en muchos casos el éxito completo no puede alcanzarse debido a que la infor- mación actual es demasiado escasa. No obstante, la intercepción de cualquiera de las causas en cualquier estadio de la prepatogénesis o más adelante puede sur- tir efecto en el proceso mórbido, previniendo su poste- rior desarrollo a lo largo de las líneas de deterioro de la salud del hombre. Este concepto epidemiológico per- mite la inclusión del tratamiento en el esquema de pre- vención, puesto que el tratamiento interrumpe el proce- so; en este sentido, es preventivo. Este concepto abre también la puerta al que ejerce la medicina preventiva a un espectro más amplio de actividades potenciales en las cuales las medidas preventivas pueden ser aplicadas más pronto y con mayor amplitud.
Niveles de prevención. La prevención, como se usa en este texto, tiene el mismo significado que tuvo en los tiempos de Isabel: "preceder o llegar antes" y de acuerdo con el moderno diccionario, la definición de prevenir es "anticiparse, preceder, hacer imposible por una provisión adelantada". Tal prevención requiere una acción anticipatoria basada sobre el cocimiento de la historia natural para hacer improbable el inicio de un posterior progreso de la enfermedad. El que utiliza los modernos conoci- mientos y lo mejor de su habilidad para promover la salud, prevenir la enfermedad y la invalidez y pro- longar la vida, practica medicina preventiva. Esto sig- nifica una buena práctica médica y odontológica para los individuos y sus familias y una buena práctica de la salud pública para las comunidades (ver esquema núm. 2 - 3.) La prevención puede ser realizada en el período prepatogénico con medidas diseñadas para promover la salud general óptima o por la protección específica del ser humano contra agentes patógenos o por el establecimiento de barreras contra los agentes del ambiente. Este procedimiento ha sido llamado prevención prima- ria. Tan pronto como el proceso patógeno es descubrible, muy temprano en la patogénesis, la prevención secundaria puede realizarse por medio de un diagnóstico temprano y un rápido y adecuado tratamiento. Cuando el proceso de patogénesis ha progresado y la enfermedad ha avanzado más allá de sus primeros estadios, la prevención secundaria puede realizarse también por medio de un adecuado tratamiento para prevenir las secuelas y limitar la invalidez. Más tarde, cuando el desperfecto y la invalidez han sido detenidos, la prevención terciaria se lleva a cabo por la rehabilitación. Dentro de estas tres fases de prevención, hay cuando menos cinco distintos niveles en los cuales puede aplicarse las prácticas preventivas, dependiendo de lo
completo que sea el conocimiento de la historia natural. No hay fases estáticas o asiladas de prevención, sino que constituyen una continua equivalencia con la histo- ria natural de cualquier enfermedad. El esquema 2-2 muestra estos cinco niveles de aplicación de las medidas pre-ventivas en relación con la historia natural de la enfermedad como se muestra en el esquema 2-1. El esquema 2-3 ofrece las medidas preventivas generales, bien conocidas de todos, clasificadas según su punto más efectivo de aplicación en la historia natural
Prevención primaria. Promoción de la salud. Los procedi-mientos utilizados para promover la salud, no están dirigidos a un padecimiento particular sino que sirven al bienestar y la salud en general. La educación higiénica y la motiva- ción son de vital importancia en este aspecto. Los capí- tulos que siguen enfatizan la importancia de la salud en general en la prevención de enfermedades específi- cas. Los procedimientos que promueven la salud in- cluyen un buen nivel de nutrición ajustado a las fases del desarrollo vital, tomando en consideración el perio- do de rápido crecimiento y desarrollo en la infancia y niñez temprana, los cambios fisiológicos asociados con la adolescencia, las demandas extraordinarias del embarazo y las variaciones en los requerimientos nutri- cionales de los viejos comparados con los del joven adulto. Las actividades de promoción de la salud a través de la satisfacción de las necesidades para un desarrollo óptimo de la personalidad, se discuten en otro capítulo. En éste se enfatiza lo mucho que puede hacerse en casos individuales o de grupo a través del consejo y educación apropiada de los padres para que propor- cionen los requerimientos ambientales al adecua- do desarrollo de la personalidad de los niños. Se verá que la atención a la familia y a los individuos no es por si misma suficiente para fomentar un completo estado de bienestar físico, mental y social. La extensión a la vida de la comunidad puede también ser un importan- te factor para promover la salud individual y de grupo. Otro item en el capítulo de la promo-ción de la salud es la casa adecuada, la recreación y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo. La educación sexual y el consejo pre y matrimonial pueden te- ner un efecto específico sobre la exposición a las enfermedades venéreas, pero efectivo de aplicación en la historia natural. en general, ellos promueven la salud a través de una influencia favorable en el ajuste matrimonial. La genética, tiene un componente promocional de la salud en su importante contribución al aumento de la producción y rendimiento de razas y variedades de los animales y plantas, lo cual da por resultado el
5 desarrollo de una mejor fuente de alimentos. Además de la contribución de la genética a la protección específica, el avance considerable en el estudio del manejo de las mutaciones ha traído tremendas implicaciones para la promoción de la salud en el futuro. Los exámenes selectivos periódicos para la salud, aunque diseñados primitivamente para la detección más temprana de procesos mórbidos, puede también promover la salud por su básica instancia a las personas para que se examinen antes de que estén enfermas. Las oportunidades para guiarlos en el cuidado de su salud en tales circunstancias, son grandes. Además, los aspectos educativos en la prevención del cáncer no necesitan limitarse a señalar los signos tempranos de la enfermedad, sino que pueden jugar un papel importante en la propaganda de la promo- ción general de salud que se requiere para toda la po- blación. Finalmente, puesto que cada uno tiene salud en algún grado, cada padecimiento que lleva al paciente hacía el médico, le ofrece a éste la oportunidad de aconsejarlo, no solo que concierne al tratamiento de su enfermedad y la prevención de una posterior limi- tación como consecuencia de ella, sino también en lo concerniente al mantenimiento de la salud po- tencialmente remanente del paciente. Extendien- do este consejo al resto de la familia, puede tenerse un considerable afecto en la promoción de la salud en un gran círculo de individuos. Protección específica. Esta prevención en un sentido convencional comprende las medidas aplicables a una enfermedad en particular o a un grupo de enfermedades. Para interceptar las causas de la enfermedad antes que compro meta al hombre. Grandes progre- sos se han hecho a este nivel de aplicación de las me- dias preventivas a través de minuciosos estudios en el laboratorio, en la clínica y en la población. Estas investigaciones han producido el conocimiento de los detalles de la historia natural de muchos padecimientos. Las lecciones aprendidas a través de los años en el estudio de las epidemias y enfermedades transmisibles, que han conducido a las medidas preventivas específicas pueden ahora ser aplicadas en la investigación de otros padecimientos que afectan a grupos de individuos. Mucho se ha realizado en la protección específica de enfermedades no transmisibles, pero las esperanzas para su futuro desarrollo son grandes. Antes de la era bacteriológica, las medidas preventivas fueron formuladas sobre bases más o menos empíricas como r e s u l t a d o d e d e t a l l a d o s e s t u d i o s epidemiológicos. El descubrimiento de los agentes infecciosos de la enfermedad, pronto condujo a una amplia prevención con mayor seguridad. Conocido el agente, estudios específicos fueron hechos en el labora-
torio, en la clínica y en el campo acerca de los ciclos vitales de los microorganismos y se idearon los medios para interrumpir estos ciclos y proteger al hom- bre contra la infección. Igualmente, el descubrimiento de agentes de enfermedades no infecciosas, las reaccio- nes que producen en el huésped humano y sus fuentes en el medio ambiente, permite que se tomen me- didas para interceptarlos antes que la patogénesis se inicie. La protección específica contra los riesgos tóxi- cos en la industria muestra la aplicación de este ni- vel como una parte importante de los programas de !a higiene del trabajo. Los adelantos en el conocimiento de la nutrición han indicado las medidas de protección específica necesaria para la prevención de muchos tras- tornos nutricionales. El agente, en la mayoría de es-tos padecimientos, excepto en la obesidad, es una deficiencia cualitativa y cuantitativa de los nutrientes específicos. Existen, sin embargo, otras múltiples causas relacionadas con el huésped y su ambiente. Los hábitos dietéticos pueden producir malnutrición o la inadecuada asimilación de alimento ingerido puede contribuir a este padecimiento. El ambiente es de particular importancia, no solo en su aspecto físico relacionado con la producción de elementos alimentarios, sino tam- bién en sus componentes sociales y económicos, pues ellos afectan la capacidad de comprar los alimentos necesarios para mantener una buena nutrición. Aunque existe un conocimiento insuficiente relacionado con las fases prepatogénicas de la compleja historia natural del cáncer, existen aspectos de la prevención del cáncer que caen dentro del nivel de protección específica: todos aquellos que tienen que ver con la supresión de varios agentes carcinogenéticos y con el tratamiento de las lesiones precancerosas. Las medidas protectoras específicas son aplica- bles a otros muchos padecimientos, como la alergia, las enfermedades que atacan los sentidos, los acciden- tes, la fluorosis dental, la caries dental y el bocio. Los genetistas han contribuido objetivamente a las medidas protectoras específicas, mostrando la importancia de la detección de portadores genéticos de enfermedades hereditarias. Las potencialidades de este campo de la medicina preventiva requieren una posterior exploración para proporcionar al médico nuevos instrumentos. El foco primario de cualquier programa de medicina preventiva aplicado al individuo, es la protección específica. Puesto que causas múltiples de proce-sos patógenos existen en la comunidad, la casa y el medio de trabajo, deben contrarrestarse con medidas específicas aplicables al agente, al huésped y al ambiente. Ciertos agentes se combaten con la purificación del agua, alejamiento de desechos, enterrando el material radioactivo, con el blindaje de las máquinas, suplementos alimenticios, luz ultravioleta, control de vapores nocivos, etc. Las
6 causas pueden contrarrestarse en muchos casos a través de la inmunización, mejorando los hábitos nutricionales, estimulando las actitudes personales de higiene, el uso de drogas supresivas y el empleo de ropa y máscaras protectoras en la industria. Los factores del ambiente, además de los ya mencionados anteriormente, pueden contrarrestarse drenando los pantanos, mejorando las casas, controlando los insectos vectores y mejorando los factores socioe-conómicos perjudiciales.
Prevención secundaria. Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Los objetivos fundamentales del diagnóstico y trata- miento oportuno son: 1) Prevenir la diseminación a otros si se trata de una enfermedad transmisible, curar o detener el proceso patógeno para prevenir complicaciones o secuelas y prevenir la incapacidad prolongada. La búsqueda de casos en los periodos tempranos de la enfermedad, cuando el tratamiento es más efectivo, ha sido el principio básico de los programas de control de la sífilis y tuberculosis y ahora es un aspecto importante en el control de las enfermedades crónicas y el cáncer. El diagnóstico temprano y la adecuada atención a los padecimientos nutricionales, mentales, alérgicos y otras enfermedades han probado la eficacia del ataque en la historia natural de estas enfermedades a nivel clínico. La promoción de la salud no es aplicable a enfermedades específicas y todavía no se utiliza ampliamente: las medidas de protección específica para muchas enfermedades son aun desconocidas, pero la prevención por el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, ha recibido la atención concentrada en la educación médica y dental desde hace muchos años. La adopción e un programa positivo de medicina preventiva, por la profesión médica, para el individuo incluyendo el examen selectivo periódico, colocarán a grandes grupos de la población en la mira de este nivel de prevención. La prevención por el diagnóstico tem-prano y el tratamiento oportuno puede ser mostrada refiriéndose a la historia natural de la sífilis y a su aumento en los años pasados. Hay poca duda que el presente estado del control de la sífilis resulta de un amplio incremento en la aplicación del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. No se debe minimizar las necesidades de las actividades de promoción de la salud tales como la educación sexual y la mejoría de las condiciones socioeconómicas, para prevenir cierto número de casos de sífilis y no pueden ponerse en duda la efectividad de las medidas profilácticas al momento de la exposición en la prevención de infecciones sifilíticas. El éxito de los programas de control de la sífilis depende en gran parte en encontrar los casos bajo observación durante el proceso clínico, tan pronto como sea posible. Estas medidas de control son preventivas no solo para el paciente mismo, quien de esa manera escapa al proceso de la enfermedad, sino también
para otros que son protegidos contra la exposición del agente infectante. Algunas enfermedades, como la fluorosis dental (esmalte manchado) no se manifiestan hasta que el proceso patógeno está en curso. Los signos más tempranos de esta enfermedad, son los actuales métodos de detección, son aparentes solo cuando la enfermedad está establecida y ninguna medida puede ser aplicada. Sin embargo, la detección de la fluorosis dental puede conducir al tratamiento de la fuente de agua de la comunidad y finalmente la prevención de la enfermedad en otras personas. Limitación de la incapacidad. Este nivel incluye la prevención o el retraso de las consecuencias de una enfermedad clínicamente avanzada. Solo el reconocimiento tardío debido a un incompleto conocimiento del proceso patógeno, sirve para separar este nivel de prevención del anterior. El aspecto preventivo en este período del desarrollo de la enfermedad involucra el tratamiento del proceso más o menos avanzado de la enfermedad. El hecho de que el alejamiento del estado de salud ha sido llevado hasta el extremo, señala el fracaso de la prevención en períodos más tempranos en la historia natural de la enfermedad. Muchas personas que llegan a la atención médica con enfermedades descubiertas como avanzadas enfatizan la necesidad de la profesión y dental de aplicar los conocimientos existentes en una escala más amplia para la preven- ción del padecimiento. También es imperativo conti- nuar la investigación clínica, epidemiológica y de labo- ratorio que pueden ampliar el horizonte de la detección clínica de tal manera que la enfermedad pueda ser descubierta lo más pronto posible en su evolución. Esto es de particular importancia en las enfermedades crónicas, como las cardiorenales y artritis y en aquellos estados mórbidos asociados con el proceso de la vejez. En este nivel tardío de la prevención de la enfermedad, ciertos cambios en el ambiente económico pueden ayudar a prevenir las secuelas, pero las medidas preventivas son primordialmente terapéuticas, dirigidas hacia el huésped, para detener el proceso patógeno y prevenir posteriores complicaciones y secuelas. Las preguntas que invariablemente surgen, en la mente del médico que trata estos casos avanzados son: ¿Qué circunstancias permitieron que este individuo alcanzara tal estado avanzado de la enfermedad? ¿Qué podría haberse hecho para interrumpir el progreso en un período más temprano? Las contestaciones pueden ser acusatorias en el punto en que el médico o la comunidad fracasaron en la aplicación del conocimiento a la mano o pueden provocar el estímulo para desear la exploración de algunos de los factores desconocidos en la historia natural de la enfermedad, de tal manera que nuevas medidas preventivas puedan ser ideadas para la más temprana interrupción de procesos patógenos de tal especie.
7
Prevención terciaria Rehabilitación: esto es más que detener el proceso patógeno, es también la prevención de una invalidez completa, posterior a la estabilización de los cambios fisiológicos y tisulares. Su objetivo positivo es devolver al sujeto afectado a su lugar útil en la sociedad y hacer uso máximo de sus capacidades remanentes. En muchos de los padecimientos que afectan al hombre, faltan medidas de protección específica y de limitación de incapacidades por medio del tratamiento médico y la medicina tiene que depender de la rehabilitación para enseñar a todos los afectados el modo de vivir y tra- bajar tan eficazmente como sea posible. La rehabilita- ción tiene sus componentes físicos, mentales y sociales. Esta basado en el principio subyacente de la medicina preventiva en el que la responsabilidad del médico va más allá del tratamiento médico o quirúrgico de la enfermedad. Esta responsabilidad empieza antes que la enfermedad inicie su desarrollo y termina solo cuando el paciente incapacitado ha sido entrenado de tal mane- ra que pueda vivir y trabajar con lo que le quedó. Muy pocos pueden negar que la rehabilitación constituye una fase de la responsabilidad médica. El éxito de la rehabilitación depende de las facilidades adecuadas en los hospitales, en la comunidad y en la industria. Esto vincula, entre otras cosa, la colocación selectiva, la satisfacción a las potencialidades de empleo, la terapia ocupacional en hospitales y en algunos casos, las colonias protegidas. El concepto presentado coloca los rasgos distintivos de la promoción de la enfermedad en un marco basado en la historia natural de la enfermedad. Es el primer paso para atraer a todos aquellos interesados en la salud a un punto común de partida para su propia y específica contribución al bienestar y salud del hombre. Sus fundamentos descansan en la evaluación de la salud en forma graduada y el concepto de que el alejamiento de la salud hacia la enfermedad es un proceso que involucra la interacción de agentes patógenos, el hombre y las condiciones y características del ambiente. La evolución de cada padecimiento específico del ser humano, sigue un proceso más o menos constante, que surge antes de que el hombre sea afectado, lo cual puede llamarse historia natural del padecimiento. Está claro que el conocimiento puede faltar en muchos de los eslabones de causalidad y en los efectos que contribuyen a una particular historia natural, pero la aplicación práctica de medidas preventivas en uno u otro nivel, no requiere esperar el total conocimiento de todas las causas y sus efectos. El esquema 2-4 se muestran las relaciones de las prácticas de la medicina preventiva, la historia natural de la enfermedad y los niveles de prevención. La sec- ción de arriba (definición y práctica de la medicina preventiva) indica la unidad básica de la práctica priva-
da y la salud pública. La parte central (historia natu- ral de cualquier enfermedad) muestra la naturaleza de los problemas que requieren atención. La parte inferior (niveles de prevención) demuestra los puntos de ataque posible para aquellos interesados en la medicina preventiva. El concepto epidemiológico que se muestra en el esquema 2-4 revela un objetivo común de la salud pública y de la práctica médica y dental y enfatiza la necesidad de un equipo de trabajo en los servicios de salud.
La historia natural de la sífilis y los nive- les de prevención. La compresión de las características biológicas del treponema, agente de la sífilis, y de las reacciones del huésped humano, ha añadido mucho al conocimiento del patrón de esta enfermedad, lo que ha contribuido a su prevención y control. Sin embargo, para su erradicación o su reducción a la mínima importancia tanto en los EE.UU., como en todo el mundo, una consideración sobre los relevantes factores del ambiente, deben tomarse en cuenta.
Historia natural El esquema 2-A, siguiendo el patrón del esquema 2-1 muestra la historia natural de la sífilis. El microorganismo específico alcanza la órbita biológica del ser humano a través de la interacción de una variedad de factores del huésped y del ambiente durante el período prepatogénico. Si el hombre se infecta o no, depende de las características biológicas de este microorganis- mo, de los hábitos y mecanismos de defensa del hom- bre en relación con el tiempo, pero puede sobrevivir a la congelación rápida de menos 76 grados centígrados por casi un año. Este agente se encuentra infectante por 26 horas en el material sifilítico de autopsia. Se inmoviliza a 41 grados en 2 horas. El hombre es su huésped obligado, y las infecciones experimen-tales en animales no son persistentes. Este agente no ha sido cultivado en medios artificiales. Estos hechos tienen una directa relación con la conducta del microorganismo en la naturaleza. En las treponematosis más primitiva (frambesía, bejel y sífilis endémica) el microorganismo encuentra amplias condiciones favorables para existir en la piel húmeda en las áreas tropicales y se disemina por el estrecho contacto corporal como enfermedad no venérea. Estas condiciones propicias fueron negadas al treponema con el avance de la civilización, la movilización a áreas menos húmedas y el cambio en el tipo de ropa. Bajo estas circunstancias, solo en las membranas mucosas de los genitales y en la boca, existen condiciones invariablemente encontradas que permiten la sobrevivencia del T. pallidum por largos períodos suficientes para invadir los tejidos. Por lo tanto, estas características determinar el reservorio de la infección, dictan el modo de transmisión y materialmente afectan la inter-
8 acción huésped-parásito. Factores ambientales. La influencia de uno o un grupo de estos factores no puede ser medida con precisión, pero hay poca duda que el ambiente, interpretado ampliamente como se ha dicho aquí, juega un importante papel en la iniciación y perpetuación de la sífilis y que los esfuerzos deben ser dirigidos hacia la mitigación de las fuerzas del ambiente si la prevención ha de tener éxito. Algunos de estos factores son analizados en los estudios cooperativos en el aspecto social y educacional del control de enfermedades venéreas. El ambiente socioeconómico y sus efectos en el hombre. El efecto del ambiente ( geografía, tiem- po, clima, etc.) en el huésped humano y su relación con los microorganismos específicos, como ha sido demostrado por Hudson, ha alterado las manifestaciones de la enfermedad bajo diferentes condiciones climáticas en tal magnitud, que los modelos clínicos de la enfermedad relacionados con treponemas morfológicamente indistinguibles, han recibido diferentes nombres como sífilis endémica, frambesía, bejel y mal del pinto. Los elementos culturales en la existen-cia y diseminación de las enfermedades venéreas en USA, discutidos por Ennes y sus colaboradores, están señalados por "contactos sexuales fugaces de variedad no comercial, inestabilidad familiar, obstáculos para un matrimonio temprano y en menor extensión por el alcoholismo y el eroticismo de la propaganda americana". También existen "frustraciones que proceden de la falta de nivel social acompañadas de desigualdades sociales y económicas". Los aspectos éticos también tienen que ver con la falta de un patrón ético sexual, Lo cual "rompe el balance razonable entre los hechos de la vida moderna y la sabiduría del pasado". Poca duda existe de que la personalidad de un individuo (factor del huésped) influye en su conducta. La personalidad, es a su vez, el producto de muchas presiones y circunstancias ambientales. Existe un acuerdo general de que el ambiente social puede ser conductor en forma particular de la infección. Por ejemplo. El bajo ingreso, casa sin comodidades y una inadecuada oportunidad de recreación, contribuyen a la perpetuación de la sífilis en una comunidad. El éxito de un control organizado en la comunidad de- pende de la magnitud y accesibilidad de los servi- dos de laboratorio, la extensión de la investigación de contactos y a la aplicación de los procedimientos de examen prenatal y prematrimonial. Es un acuerdo general entre los responsables de los estudios sociológicos citados arriba, que la prevención y control dependen de una atención adecuada a las cau- sas mencionadas previamente y la extensión de la educación higiénica general, educación sexual, al control legal ba-sado en el reforzamiento legal de la represión
a la prostitución y más servicios accesibles de salud pública. Se ha señalado que la educación higiénica "es el primer campo de acción ya que la ignorancia es significante en la predisposición a la infección" y que "la ignorancia de la biología cuenta mucho en la enfermedad venérea". Los padres han sido indolentes en lo que se refiere a estas responsabilidades y ellos mismos no están informados. Las escuelas han sido negligentes y deben tomar un papel más activo. Sin embargo, el contexto de la educación sexual no es fisiológico o mecanicista, sino que la educación para la salud y las relaciones humanas tornan en cuenta el desarro- llo físico, emocional y social.. Factores del huésped. Algunos de estos factores han sido mencionados en conexión con los factores del agente y del ambiente: hábitos, costumbres, actitudes, desarrollo de la personalidad. Educación sexual, uso de profilácticos, etc. El hombre es el único reservorio de la infección sifilítica. En la naturaleza la sífilis se ha encontrado solo en la especie humana. La infección puede ser trasmitida artificialmente a ciertos animales, pero muere espontáneamente sin trasmitida a otros de su misma especie. El hombre, como reservorio de la enfermedad, la trasmite a otros, dependiendo de: 1) el resultado de la interacción complicada del huésped-agente, 2) de los hábitos y costumbres del huésped. En vista del hecho de que la viabilidad del microorganismo depende de la humedad, la oportunidad de exponerse a él dependen de la intimidad del contacto, de la conducta sexual del huésped y de los hábitos relacionados con la profilaxis. Cuando las secreciones húmedas infectadas del huésped enfer- mo entran en relación con el nuevo huésped, el microorganismo puede: 1) fallar en su acceso y anidamiento; 2) ganar acceso, anidar, multiplicarse y producir una infección sin reacciones reconocibles tempranamente por la clínica (infección asintomática); o 3) ganar acceso, anidarse, multiplicarse y producir las reacciones características diagnosticables de la sífilis temprana, período de patogénesis (interacción huéspedagente.) Después de que el treponema ha penetrado y se ha establecido en los tejidos hay reproducción en el sitio de la inoculación; La diseminación desde la puerta de entrada por medio de las vías linfática y sanguínea ocurre en pocas horas, de manera que la profilaxis en un lapso mayor que este tiempo, inclu- so si esta llegara a la escisión del sitio de inoculación, no prevendrá la enfermedad. La sífilis es una infección generalizada casi desde el principio, siendo llevado el microorganismo desde la puerta de entrada original hasta todos los tejidos del cuerpo por medio de la corriente sanguínea que actúa como transporte pasivo. Así, es posible que el microorganismo sea trasmitido a otro huésped por medio de una transfusión sanguínea antes de que haya cualquier evidencia clínica o seroló- gica de la infección en el donador infectado. La disemi-
9 nación del treponema por vía sanguínea durante esta fase temprana del período de incubación, es probable- mente la causa de todas las manifestaciones tard- ías de la enfermedad. Después de un período variable que va de 10 días a 10 semanas (promedio 3 semanas), la primera lesión manifiesta de la enfermedad aparece; en el esquema 25 A se representa por una línea que alcanza el horizonte clínico. Esta es la sífilis primaria y al tiempo en que aparece el chancro las reacciones serológicas son negativas. Es muy importante recordar no obstante que en la mayoría de los casos la infección es seguida de una reacción tisular en el sitio de la inoculación y que las reacciones tisulares generalizadas usualmente siguen a la diseminación del microorganismo, ambos fenómenos pueden faltar o ser tan ligeros que escapan a ser notados. La infección puede progresar sin lesiones demostrables. El mecanismo preciso que opera para suprimir las lesiones visibles no está muy bien com- prendido; puede depender de un solo factor o una com- binación de factores, como la magnitud de la dosis in- fectiva, el sitio de la inoculación, la edad del pacien- te, la influencia de hormonas sexuales o el embarazo, o la administración de penicilina durante el período de incubación como profilaxis o como tratamiento para cualquier otro padecimiento. La leve, superficial y no destructiva lesión primaria, se agranda y generalmente es seguida por una inflamación indolora en la región de los ganglios linfáticos. Pronto, los anticuerpos pueden ser detectados en la sangre y las pruebas serológicas se tornarán positivas. Sobre las 4 o 6 semanas o más, aún sin tratamiento específico el chancro empieza a involucionar espontáneamente, y los resultados de la diseminación a través de la corriente sanguínea y la subsiguiente reproducción del treponema se manifiesta con lesiones generalizadas en la piel y superficies mucosas: el brote secundario. Durante este estado secundario pueden ocurrir también reacciones moderadas caracterizadas por malestar, linfadenopatía general y otras manifestaciones de toxemia. Estas y las lesiones clínicas persisten por un período variable de tiempo que va desde po- cos días hasta varios meses y que a su vez desaparecen espontáneamente como se muestra en el esquema 2-5 A por la línea que cae abajo del horizonte clínico. Estas lesiones tempranas de la sífilis están caracterizadas por una reacción tisular y la presencia de grandes cantidades de T. pallidum; son superficiales, no son destructivas, altamente infecciosas y por lo común curan sin dejar cicatriz. Con la curación los treponemas desapa- recen generalmente tanto de la piel como de las muco- sas. Después de esto, un período indeterminado de latencia clínica (desde semanas hasta años) sigue sin signos exteriores de infección durante este período el individuo infectado es reconocido como sifilítico solo
por medio de una reacción serológica positiva. El período de latencia puede ser interrumpido durante los primeros años por la recurrencia de lesiones con recaída secundaria o recurrencia en la piel, en las membranas mucosas, en los ojos y en el sistema ner- vioso central. Después de un período impredecible de años, las reacciones tisulares no infecciones, tardáis pueden ocurrir en la membranas mucosas, el siste- ma nervioso, cardiovascular y otros sistemas. La agre- sión del treponema por una y la resistencia del hués- ped. La lucha biológica durante años puede terminar en una relación más o menos simbiótica entre los dos organismos, como resultados de que en una gran proporción de casos la salud del hombre no es afectada. Esto no significa que no deban hacerse esfuerzos para mejorar las oportunidades del huésped puesto que no es posible predecir en cual dirección va a cambiar el balance de fuerza opuestas, Así la relación agentehuésped puede terminar en una "cura espontánea "; o en sífilis con un resultado positivo de las prue- bas. En el estudios de las sífilis no tratada, de Oslo, Noruega, una alta proporción de sifilíticos no presentaron signos serios de la enfermedad, pero 30% mostraron las manifestaciones tardías en los sis- temas cardiovascular y nervioso y un 10.8% murieron como consecuencia de la enfermedad. Además la tasa de recaídas secundarias fue alta (25%) e induda- blemente se produjeron muchos casos de sífilis conyu- gal y congénita. No hay inmunidad natural del hombre en relación con las sífilis. El huésped reacciona a la presencia del microorganismo desarrollando un estado de inmunidad adquirido o resistencia, que influye en la curación espontánea de las lesiones recientes, lo protege contra la introducción de nuevos microorganismo, resistente la agresividad en grados variables de la microorganismo presentes en los tejidos y en el 70% de los casos aproximadamente, mantiene la latencia clínica du- rante toda la vida (incluyendo las curas espontáneas.) Hay alguna evidencia de que factores como el sexo, embarazo raza y constitución afectan la relación huésped-parásito. La transmisión de la sífilis depende de ciertas condiciones de la reacción agente-huésped, de la satisfacción de los requerimientos biológicos del microorganismo y de ciertos hábitos y costumbres del hués- ped. Por lo tanto. Para la transmisión es necesario que: 1) el microorganismo escape del huésped infectado en número suficiente, 2) sea transmitido apropiadamente bajo las condiciones que satisfagan sus requerimiento biológicos y 3) que logre acceso encontrado puertas de entrada apropiadas en el nuevo huésped, las superficies húmedas proporcionan canales por los cuales escapa el microorganismo y el contacto íntimo, usualmente el
10 coito, ofrece las condiciones necesarias para condu- cirlo a la puerta de entrada correspondiente en el nuevo huésped. El microorganismo recientemente im- plantado se establece bajo las condiciones de humedad y calor que duren el tiempo suficiente para permitir las penetración de las barreras del hués- ped. Las lesiones húmedas infecciosas están presente solamente durante la sífilis primaria, secundaria y recaídas. Los líquidos del cuerpo y las secreciones (saliva, semen, flujo vaginal) de personas sifilíticas en varios estadios de la enfermedad has sido estudiados experimentalmente y con frecuencia se ha demostrado que contienen microorganismos durante los períodos recientes de la sífilis cuando las lesiones están presentes y solo raramente, o casi nunca, durante los estadios tardíos, cuando hay lesiones visibles. La sangres es un portador pasivo de los microorganismos y parece ser infectiva principalmente durante el período de incubación y mientras las lesiones primarias y secundarias están presentes. Actualmente, la explicación aceptada de la infección in útero es circulación con transferen- cias del microorganismo al feto. La transmisibilidad, por tanto, depende de: 1) duración de la infección, 2) presencia de lesiones húme- das, 3) infectividad de las secreciones, 4) los re- servorios tisulares del microorganismo, 5) contac- to íntimo con suficiente número de microrganismos y 6) puertas de entrada accesibles en el individuo susceptible que satisfagan los requerimiento biológicos del microorganismo.
Niveles de prevención Estos niveles se muestran en el esquema 2-5 B tal co- mo deben aplicarse durante la historia natural de la enfermedad. Las múltiples causas que contribuyen en la historial natural de la sífilis, hacen necesario que se tomen en cuenta muchas fuerzas que operan tanto antes, como después de que la patogénesis se inicia en el individuo. Es necesario que a acción preventiva se dirija contra en agente, el huésped y el medio ambiente en cada uno de los niveles de prevención, hasta donde nuestros conocimientos lo permitan. Promoción de salud. Como en otras enfermedades, las medidas de promoción de la salud, pueden tener un efecto específico sobre la sífilis. Pero son realizadas para un posterior bienestar y salud. Por ejemplo, la educación sexual tienen un efecto general favoreciendo el ajuste matrimonial y por lo tanto promueven la salud. Específicamente, deben tener un efecto sobre la exposición a la sífilis. Protección específica. La profilaxis, exámenes prenatales y lucha contra la prostitución comerciali-
zada tienen un efecto protector y constituyen las úni- cas medias disponible en ausencia de medios de vacunación. Diagnóstico temprano y tratamiento opor- tuno. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno han sido los principios básicos del con- trol de la sífilis durante muchos años. Los procedi- mientos influidos se muestran en el esquema 2-5 B. Limitación de incapacidades. Las medidas de búsqueda de casos de sífilis latente llevan muchas personas a tratamiento, lo cual asegura la prevención de la incapacidad y aún de limitaciones, en caso de sífilis terciaria avanzada. Rehabilitación. La ceguera sifilítica y los pacientes luéticos con enfermedades cardíacas o paráli- sis no están ahora en una situación sin esperanza, si en este nivel se aplica la prevención de la invalidez total. Control. No hay duda de que se sabe mucho acerca del control de la sífilis. Existe un considerable optimismo respecto a su posible eliminación, pero muchas lagunas en el conocimiento aún de tienen el camino hacía la completa erradicación de la enfermedad. Por ejemplo, el T. pallidum aún no ha sido cultivado en medios artificiales; no hay elementos inmunizantes; pero se sabe acerca de los mecanismos que contribuyen a la historia natural de las infecciones no tratadas, la duración de la infecciosidad, los mecanismos de inmunidad, los mecanismos de infección en útero, la selectividad del microorganismo para ciertos tejidos o la naturaleza de la reagina sobre la que se basan las pruebas serológicas. Además, para aquellos que suscriben que el concepto de que la frambresía, el bejel, el pinto, etc., son entidades clínicas de la misma enfermedad, -el punto de vista de la treponematosis emitida por Hudson y otros es "una ilusión esperar una civilización libre de sífilis, mientras la frambesía permanezca rampante en el mundo". Las lagunas de conocimiento y la evi-dencia de la existencia de sífilis incontrolada en muchas áreas locales, son amplias advertencias de que la vigilancia no debe debilitarse. Este es el tiempo de aumentar las fuerzas del control de la sífilis para solucionar estos problemas en todas partes del mundo y continuar la vigilancia, especialmente en las áreas de más riesgo potencial.
11
12
13
14
15
16
