NEW+hasil+survey+bimbingan+rs+fatmawati(2)

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI TEMUAN

STANDARD &

2013

REKOMENDASI

ME Internt!"n# Pt!ent n$ S%et G"#' (IPSG) I$ent!%!*'! P'!en

#P!$ 1

•

%& 1 ' 2 ' ( Terdapat temuan ketidak seragaman

%elakukan peninauan ulang terhadap !"P yang dibuat sehubungan dengan penerapan penerapan #P!$ 1

•

penggunaan penggunaan “two identifier” identifier” di

)! harus melakukan penge*ekkan kembali terhadap pemahaman staf tentang identifikasi pasien.

lungkungan rumah sakit. Para staf rumah sakit mempunyai pengertian

•

Pada pasien T+. , proses identifikasi tidak diketahui oleh staf

•

)! harus melakukan edukasi kembali kepada semua staf rumah sakit terkait

yang berbeda tentang “dua

pemahaman pemahaman #P!$ 1 ini.

identifikasi pasien”.

•

Pada label produk darah, resep dan

Proses konfirmasi dengan identifikasi pasien sebelum memulai tindakan in-asif belum dialankan. dialankan.

rekam medis penulisan identifikasi •

pasien belum belum dialankan dialankan dengan

%elakukan penilaian berkala terhadap *apaian penerapan #P!$ 1 dengan pembuatan pembuatan matriks dengan dengan skala dan dan target setiap setiap bulannya bulannya sampai “fully

baik dan benar benar sesuai !"P. !"P.

compliance” •

%elakukan reedukasi, monitoring dan e-aluasi dalam waktu sesingkat singkatnya.

K"+n!*'! E%e*t!%

#P!$ 2 %& 1,2,3,

•

%elakukan peninauan kembali terhadap !P" yang berkaitan dengan standar ini. Terdapat perbedaan pemahaman dan penerapan aplikasi !/) dan T/ sesuai

•

standar Terdapat pemahaman yang berbeda diantara staf medik terkait penerapan !/) dan

•

T/ ini %elakukan reedukasi ulang terhdapa penerapan T/

•

Pemahaman tentang komunikasi efektif dengan penggunaan metode !/) dan T/ belum seragam di seluruh area

1

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI

2013

rumah sakit. Penggunaan stempel T/ belum dialankan di seluruh area rumah sakit H!- A#ert Me$!/t!"n'

#P!$ 3

•

%& 3 '  %asih ditemukannya obatobat high alert di lokasi yang sangat mungkin

%elakukan tinauan terhadap obatobat apa saa yang masuk dalam daftar obat igh lert %edi*ation.

•

%elakukan peninauan terhadap #nstruksi era.

•

Pihak #nstalasi 4armasi harus benarbenar paham dan mengatur distribusi serta

terangkau oleh pasien dan keluarga.

perlakukan terhadap terhadap obat ini.

Pemahaman obatobat high alert masih

•

belum sama sama antara instalasi instalasi farmasi

"bat high alert medi*ation yang ada di dalam trolley emergen*y harus diberikan label yang elas

dengan perawat atau dokter di ruang igd atau rawat inap. Pener0n TIME OUT 'e1e#+

#P!$ 

t!n$*n !n2'!%

%& 1,2,3

•

%elakukan reedukasi terhadap penerapan ini.

•

!&$&) membuat dan menetapkan daftar tindakan in-asif rumah sakit yang merupakan masukan dari setiap !%4, berisi tentang nama tindakan, dan keperluan protokol uni-ersal uni-ersal 5informed 5informed *onsent, *onsent, site marking marking dan time time out6.

Time "ut belum dilakukan pada saat

•

sebelum tindakan in-asi-e /elum adanya formulir serta

4atmawati tentang daftar tindakan in-asif. •

pemantauan pemantauan Time Time "ut sebelum

%elakukan reedukasi se*epatnya, terhadap penerapan daftar tindakan in-asi-e serta prosedurprosedur prosedurprosedur yang yang menyertainya menyertainya yaitu penulisan penulisan informed informed *onsent sebelum sebelum

tindakan in-asi-e

tindakan yang baik dan benar, melakukan dan men*atat site marking dengan benar

Penandaan area tindakan atau operasi yang belum benar.

%embuat !P" dan #nstruksi era, serta satu formulir yang berlaku umum di )!.

serta melakukan site marking sebelum tindakan. “+o Time "ut, +o #n*ision” •

%elakukan monitoring dan edukasi terhadap penerapan hal ini, bisa disaikan sebagai materi 7P!, dimana hal ini dianggap penting mengingat hal ini belum

&dukasi kepada pasien dan keluarga terhadap penandaan area operasi belum

mendapat perhatian khusus dan diharapkan dalam tempo  bulan, hal ini dapat terimplementasi baik

2

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI dilakukan Menrn*n !n%e*'! r+ '*!t

#P!$ (

•

%& 2,3

%elakukan reedukasi dan monitoring terhdap penerapan hand hygiene bagi staf medik.

Para staf medik belum melakukan hand hygiene dengan benar.

2013

•

7P!

al monitoring dan e-aluasi penerapan hand hygiene ini dapat pula ditetapkan sebagai salah satu indi*ator medik pada penyampaian presentasi 7P!.

!atpam di #$8 mampu menelaskan

•

durasi pembersihan tangan dengan

%elakukan reedukasi masal serta menetapkan pola penerapan yang tepat agar seluruh staf di )! melakukan hal ini dengan benar sebagai satu kebiasaan

menggunakan hand rub dengan rub dengan benar. Program edukasi dan reedukasi 5dengan matriks tertulis6 hand hygiene belum dilaksanakan dilaksanakan dengan dengan menyeluruh Menrn*n Re'!*" Jt

#P!$ 9

•

%& 13

dilakukan e-aluasi ulang serta inter-ensi yang dilakukan terhdap skor yang

Penerapan penilaian awal r esiko atuh di #$8 sudah tepat. +amun penerapan penilaian ulang ulang dalam rangka

%elakukan reedukasi tentang penetapan skor resiko atuh, kapan resiko atuh

ditetapkan. •

8alam pengkaian awal dan lanutan dokter:staf medik harus tertulis dengan elas tentang diagnosis dan tatalaksana resiko atuh yang dimiliki pasien.

monitoring dan e-aluasi belum dipahami dan dikerakan dengan baik. 8engan demikian inter-ensi selanutnya yang diharapkan tidak dapat dilakukan.

A//e'' t" Cre n$ C"nt!n!t "% Cre (ACC) 3

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI Pr"'e' Pener!+n P'!en

<< 1

•

%& 1

2013

%eninau kembali proses yang di tetapkan rumah sakit tentang proses penerimaan pasien di #$8. #$8. al ini terkait dengan dengan penetapan diagnosa awal awal triase serta serta tindakan

Proses penerimaan pasien yang

yang segera harus dilakukan pada saat pasien masuk ke ruang #$8.

berlangsung berlangsung di triase belum

<< 1.1 %& 1,2

berlangsung berlangsung sesuai dengan dengan #

<< 1.1.1

melakukan ustifikasi ustifikasi yang elas dan benar terhadap keadaan gawat darurat yang

5#nstruksi era6. Penerimaan pasien

%& 1 ' 2

dimiliki pasien. al ini akhirnya berdampak pada proses serah terima dengan dokter

•

dilakukan oleh petugas kesehatan dan

yang belum menggambarkan urgensi penanganan pasien tersebut.

bukan dokter. dokter. Penetapan Penetapan ;ona

•

perawatan pasien pasien paske triase triase tidak dapat ditetapkan dengan sempurna oleh

Petugas medis 5perawat6 yang ditugaskan sebagai triase saat ini belum dapat

Peningkatan kompetensi perawat serta dokter di #$8 dirasakan sangat diperlukan untuk perbaikkan pelayanan di #$8.

<< 1.2

•

petugas medis. medis.

%embuat dan menerapkan batasan waktu perlakuan pasien di triase dengan elas. al ini akan digunakan sebagai response time dalam proses penerimaan sampai diagnosa

Proses penerimaan pasien di triase

awal pasien di triase.

masih belum memperhatikan pri-asi pasien terutama terutama bila membutuhka membutuhkan n

<< 1.1.2

pemeriksaan pemeriksaan fisik tertentu. tertentu.

%& 1 ' 2

/elum adanya pemahaman terhadap

<< 1.1.3

kriteria atau batas waktu yang

%& 1 ' 2

•

%elakukan reedukasi terutma bagi petuga smedis di triase dan gawat darurat

•

Proses serah terima pasien harus diperbaiki dengan segera. al ini akan berawal pada

digunakan di triase. /elum adanya proses dan pemahaman serta bukti edukasi terhadap keadaan atau waktu tunggu pasien serta penundaan tindakan diagnostik diagnostik atau atau terapeutik. Ke'!n+1n-n Per3tn

<< 2 %& 1

ustifikasi stf medis penerima tentang tentang bagaimana bagaimana keadaan pasien pasien saat itu sampai pada pada




2013

/elum adanya koordinasi yang terlihat

saat transfer. alhal penting dan urgen harus teraktualisasi dengan elas pada proses

elas dalam proses perawatan perawatan pasien.

transfer. •

4ormulir transfer yang ada di rumah sakit sudah ada, namun, sebaiknya dapat

Proses komunikasi sebenarnya dapat

dibedakan antara transfer pasien untuk kebutuhan diagnosti* dan transfer pasien

terlihat dalam e-aluasi *atatan pasien

untuk terapeutik. 8emikian uga harus ada formulir transfer pasien ke luar )! dan

terintegrasi

resume medis lengkap sebagai bagian dari formulir transfer eksternal rumah sakit.

•

%elakukan reedukasi se*epatnya tentang hal ini. Tinau kembali !"P.

•

arus terdapat time frame yang elas tentang penetapan dan pembuatan dis*harge dis*harge

•

Penet0n Discharge Penet0n Discharge Planning A3# A3#

<< 3 %& 1,2,3,

Penerapan dis*harge planning belum

planning.

dapat dilihat di berbagai tempat di

•

%elakukan reedukasi tentang hal ini.

•

%embuat kebiakan yang mengatur tentang summary list = poinpoin penting apa saa

rumah sakit. Pemahaman tentang perlunya dis*harge dis*harge planning planning belum belum merata diantara staf medik. Summary List

<< 3.3 %& 1(

yang harus ada didalamnya, instruksi kera pengisian summary list, sampai

Pemahaman serta pengisian summary

menetapkan unsur medis siapa saa yang terkait pengisian summary list.

list belum men*akup poinpoin yang penting diketahui diketahui untuk untuk

•

%embuat instruksi kera yang mudah dimengerti.

•


•

>ihat rekomendasi << 2 %& 1

•

%elakukan reedukasi serta melakukan kaian monitoring dan e-aluasi terhadap hal

menggambarkan alannya proses perawatan pasien. pasien. Pengisian Pengisian summary summary list belum dilaksanakan dengan baik. Trn'%er Trn'%er P' !en

<<  %& 1 '2 ' 3' 

Proses transfer pasien belum dilakukan

ini.

(


2013

dengan baik, termasuk pemahaman petugas, keluarga keluarga serta serta pengisian formulir tersebut.

Pt!ent n$ F+!# R!-t' (PFR) Tidak adanya pembatas, gordyn atau

P4) 1,2

selimut penutup yang dapat melindungi

%& 1

•

Pimpinan )umah !akit dan Pimpinan #$8 bersama omite %utu, harus melakukan identifikasi identifikasi terhadap masalah stagnasi di #$8, men*oba melakukan analisisi akar

pri-asi pasien pasien baik di di #$8.

masalah. al ini akan membantu solusi masalah stagnasi di #$8. •

pabila poin pertama sudah dapat dilakukan. Perbaikkan proses pelayanan pasien di #$8 dengan menetapkan respons time sampai durasi rawat di #$8 harus ditetapkan dan diterapkan.

•

esemua hal ini tentunya akan membantu pihak #$8 untuk melayani pasien dengan baik , dalam umlah yang yang terprediksi terprediksi sehingga data data menetapkan menetapkan batasan ;ona atau ruang pasien yang melindungi pri-asi pasien baik itu di triase maupun di #$8.

•

!egera membuat sekat pembatas pasien : gordyn di triase dan ruang gawat darurat. %elakukan tinauan kembali tentang !P", hak dan kewaiban pasien.

•

%elakukan edukasi kepada petugas keamanan )! serta petugas medis )! tentang

•

%asih banyak keluarga pasien yang

P4) 1.3

menunggu di ruang rawat pasien dalam

%& 1 ' 2' 3

keadaan duduk di tempat tidur,

perlakuan terhadap terhadap keluarga keluarga pasien yang yang menunggu menunggu di luar atau atau didalam #$8.

membawa makanan dari luar serta tidur <"P

•

dibawah tempat tidur pasien Ker'!n P'!en

P4) 1.( %& 3

•

•

%elakukan reedukasi kepada keluarga tentang hak dan kewaibannya seak penerimaan di di triase:#$8. triase:#$8. Proses ini sudah berlangsung baik di #$8 %elakukan sosialisai akan hal ini di seua tempat pelayanan di )!.

!tatus rekam medik pasien telah dilindungi dari akses orang asing atau yang tidak berkepentingan di #$8.

9

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI Pr"'e' A*!r M' H!$0

P4) 2.(

•

%& 2 /elum adanya pemahaman terhadap keadaan end of life serta proses yang dilakukan dalam hal ini. H* $n Ke34!1n P'!en

P4) (

!&$&) membuat !P" tentang end of life, definisi, batasan, halahal apa saa yang perlu dilakukan, dilakukan, keterlibatan keterlibatan unsur medis medis apa saa yang yang diperlukan dalam proses proses ini.

•

%embuat form tentang end of life.

•

%elakukan reedukasi terutama kepada staf medis dokter dan perawat akan hal ini.

•

%elakukan sosialisasi dan reedukasi kembali tentang proses ini serta pengisian

%& 1 ' 3 Proses penelasan:edukasi hak dan

2013

formulirnya. •

Proses ini harus dilakukan seak awal pasien masuk rumah sakit, yang akan terus

kewaiban pasienbelum dilaksanakan

dilakukan setiap ada perkembangan terbaru pasien selama proses perawatan,

dengan benar.

termasuk ak pasien mendapat penelasan medis terhadap diagnosis yang baru

8okumentasi hal ini uga belum

ditetapkan sampai pengetahuan terhadap tatalaksana apa yang akan dilakukan.

dilaksanakan dengan baik. Informed Consents

P4) 9.1

•

%& 1

%elakukan peninauan !P" tentang informed consent apa apa saakah yang diperlukan rumah sakit. da satu kebiakan yang menadi payung tentang semua informed

Pemahaman tentang proses informed

consent ini, ini, yang akan diikuti oleh berbagai instruksi kera pengisian berbagai ma*am

*onsent belum merata dan sesuai

informed consent yang yang ada di )!, sesuai kebutuhan pasien.

dengan !.

•

Prose pemberian informed *onsent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan

Pengisian informed *onsent masih

*onsent. #nformasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang

belum lengkap lengkap dan belum belum sesuai

mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang

dengan tata *ara pengisiannya termasuk

tidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat

didalamnya didalamnya adalah penggunaan

ter*apai dengan baik.

singkatan bahkan ada singkatan yang

•

tidak ada dalam buku daftar singkatan. In%"r+e$ C"n'ent' Ke$n K''

P4) 9..1

Penerapan dan proses informed

%& 1

%elakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan e-aluasi

terhadap implementasi pengisian informed *onsent. >ihat rekomendasi diatas.

?


2013

*onsents untuk keadaan khusus seperti dialysis,
A''e''+ent "% Pt!ent' (AOP) Pengkaian wal %edik dan

"P 1.3

eperawatan

"P 1.3.1

•

Penetapan poinpoin apa saakah yang harus ada dalam initial assessment harus dilakukan dengan segera. /erkoordinasi dengan semua !%4 serta omite %edik dengan saran dan input dari @nit )ekam %edik untuk proses ini.

Penetapan kebutuhan medik dan

"P 1.

keperawatan pasien yang masih belum

"P 1..1

tergambar dengan elas pada akhir

•

%elakukan re-isi form pengkaian medis )!.

•

Pengkaian awal pasien harus sama dan berlaku uni-ersal dalam rumah sakit.

•

Penegakan diagnosis yang tepat serta perlunya presisi waktu tepat akan dapat

pengkaian awal.

menetapkan kebutuhan medis apa saa yang diperlukan pasien dalam perawatannya.

Pengkaian awal tidak diisi lengkap •

dalam angka waktu tertentu sesuai

%elakukan reedukasi khusus bagi dokter dan perawat tentang formulir pengkaian medis yang baru serta bagaimana proses pengisiannya.

dengan ketetapan yang berlaku di #$8, •

Poliklinik dan )uang )awat #nap.

Tulisan harus terba*a dengan elas, hal ini kan berdampak bagi unsur terkait pelayan pasien lainnya lainnya yang akan bekera bekera setelah itu. itu.

Penulisan pengkaian awal masih banyak yang yang tidak terba*a terba*a dan

•

Penggunaan singkatan harus selalu berpedoman pada /uku 8aftar !ingkatan )!.

•

%eninau kembali !P" yang mengatur tentang pengkaian status fungsional dan

menggunakan singkatan yang yang tidak ada dalam daftar singkatan. Pen-*4!n 'tt' %n-'!"n# $n

"P 1.9

'tt' ntr!'!

%& 1 ' 2 ' 3 ' 

status nutrisi.

A

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI •

2013

%elakukan penetapan unsure medis yang mana yang bertanggung awab tentang

Pengkaian status fungsional dan nutrisi

#P!$ 9

belum diterapkan diterapkan di #$8 #$8 serta belum belum

%& 1 ' 2

•

%elakukan reedukasi kembali tentang hal ini

"P 1.?

•

Pengkaian nyeri sudah dilakukan oleh perawat, tidak oleh dokter.

•

Pengkaian nyeri harus uga dilakukan oleh dokter, melakukan pengkaian awal nyeri

proses pengkaian pengkaian dan pengisian pengisian awal awal status nutrisi nutrisi dan status status fungsional fungsional ini.

adanya tindak lanut bila terdapat resiko tinggi.

Pen-*4!n Ner!

%& 1 ' 2 Pengkaian nyeri belum sepenuhnya

dengan benar dan mengetahui dengan tepat terapi apa yang perlu diambil serta kapan

dilakukan.

e-aluasi terhadap terapi ini harus dilakukan.

Pemahaman tentang pengkaian nyeri

•

ini belum dipahami oleh staf medis.

Proses pengkaian nyeri ini menadi penting mulai dari penegakan diagnosis awal nyeri yang akan berdampak terhadap penetapan terapi serta e-aluasi berkala yang harus dilakukan.

Pen-*4!n Pre T!n$*n

"P 1.A

•

%elakuakn reedukasi kembali terhadap hal ini untuk dokter dan perawat.

•

%elakukan monitoring dan e-aluasi segera terhadap implementasinya. %elakukan peninauan kembali terhadap !P" pengkaian pra tindakan, pra anastesia

•

%& 1 ' 2 Tidak dilakukan pengkaian pra

dan pra sedasi. •

Pengkaian pra tindakan, pra sedasi dan nastesi ini sangat oenting karena, dalam

tindakan pada pasien yang menalani

proses ini klinisi klinisi dapat dapat memperhitungkan memperhitungkan proses proses tindakan tindakan apa yang terbaik terbaik untuk

prosedur endoskopi endoskopi

pasien sampai sampai kepada antisipasi antisipasi apa apa yang akan dilakukan dilakukan kepada kepada pasien apabila apabila terdapat keadaan yang tidak diinginkan selama tindakan. •

Proses pengkaian pra tindakan ini harus ter*atat dengan baik dalam *atatan perkembangan perkembangan pasien terintegrasi, terintegrasi, dan bukan hanya hanya pada formulir formulir khusus pengkaian pengkaian

B


2013

ra sedasi:anastesia. sedasi:anastesia. •

!%4. nastesiologi harus melakukan kunungan persiapan pra sedasi dan pra anastesia dan menetapkan diagnosis nya lengkap dengan proses informed *onsent terhadap tindakan nastesia apa yang akan dialani pasien.

Re''e''+ent

"P 2 %& 1

•

%elakukan reedukasi kembali terhadap hal ini.

•

%elakukan peninauan kembali terhadap !P" yang mengatur proses pengkaian

!< (.3 %& 1 ' 2 Proses penetapan kapan dilakukan

!< ?.3 %& 1 dan 2

pengkaian ulang terhadap terhadap pasien untuk untuk melihat repons tatalaksana tidak

!< 3 %& 1

diimplementasikan dilapangan

!< (.3 %& 1

ulang. •

%enetapkan waktu pengisian pengkaian ulang diruangan.

•

)eassessment dilakukan ketika terdapat perubahan keadaan umum pasien, perubahan pemeriksaan fisik pasien, pasien, perubahan diagnosis diagnosis pasien pasien serta perubahan perubahan tatalaksana tatalaksana pasien. al ini ini harus dilakukan dilakukan setiap setiap hari mengingat mengingat proses proses perawatan pasien yang yang

Pemahaman terhadap kapan pengkaian

dinamis.

ulang perlu dilakukan belum

•

%elakukan reedukasi kembali kepada dokter dan perawat tentang hal ini.

•

Proses pelayanan pasien yang berlaku di )! harus seragam

•

%elakukan peninauan kembali tentang poinpoin apa saa yang diperlukan staf medis

dimengerti staf medis

Cre "% Pt!ent' Ke'er-+n Pent#*'nn

<"P 1%& 3

P'!en

!< %& 3

untuk melakuakn pengkaian awal pasien di triase, #$8, ruang rawat, ruang resusitasi, Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien pada perlakuan setelah penetapan pengkaian awal dan pengkaian ulang berbeda berbeda di berbagai berbagai

ruang rawat khusus serta rawat alan. •

Poinpoin yang ditetapkan ini harus sama dan seragam dimana saa dan disemua formulir. 4ormulir pengkaian awal pasien dapat terbagi tiga yaitu pengkaian awal

tempat. 8iperlukan adanya

10


2013

keseragaman pemahaman yang

pasien rawat #$8, #$8, rawat inap dan pengkaian pengkaian pasien pasien rawat alan. alan. pabila pabila diperlukan diperlukan

akhirnya implementasinya pun akan

pengkaian awal awal khusus oleh salah satu !%4 dapat dapat dibuatkan dibuatkan formulir formulir pengkaian

sama di semua tempat perawatan

khusus misalnya pengkaian awal khusus obstetri* dan ginekologi, namun tidak

dirumah sakit Cre P#n

<"P 2.1 %& 1?

•

<"P 2.2 %& 1

mengurangi poinpoin yang ada dalam formulir pengkaian awal medis umum. /elum adanya kebiakan yang benarbenar mengatur hal ini.C%embuat kebiakan tentang hal ini serta mentapkan instruksi kera yang diperlukan dalam proses

Proses penetapan *are plan serta

pengisian dan dan penetapan ren*ana perawatan perawatan pasien.

penatalaksanaan penatalaksanaan *are plan belum

<< 2.1 %& ? 5*are

dilakukan serta penerapan proses ini

plan dalam *atatan

belum dilakukan dilakukan dalam dalam proses

perkembangan perkembangan pasien

perawatan pasien pasien

terintegrasi6

Pen/ttn t!n$*n $!-n"'t!* 5

!< (.2 %& 1 <"P 2.3 %& 1 ' 2

•

%elakukan edukasi kepada dokter dan perawat akan hal ini.

•

%elakukan monitoring dan e-aluasi terhadap implementasinya dengan lebih melibatkan !%4 dalam proses ini.

•

ter0et!* $#+ re*+ +e$!'

%elakukan reedukasi kepada dokter dan perawat terhadap perlunya pen*atatan proses diagnostik dan terapeutik apa saa yang dialani pasien selama dalam proses perawatan.

Tindakan prosedur endoskopi serta

•

tidak tertulis didalam status rekam

menggambarkan dengan elas proses apa saa yang sudah dilalui pasien dalam

medis pasien. E$*'! P'!en

Proses pen*atatan ini harus dilakukan dalam rekam medis pasien sehingga dapat

<"P 2. %& 1 ' 2

•

perawatn )! Proses pemberian informed *onsent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan *onsent. #nformasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang

!udah terdapat konten dalam informed

mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang

*onsent terhadap pemahaman pasien

tidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat

dan keluarga terhadap tindakan

ter*apai dengan baik.

diagnostik, tatalaksana serta prognosis

•

%elakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan e-aluasi

11

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI pasien, namun namun implementasinya implementasinya belum belum

2013

terhadap implementasi pengisian informed *onsent.

dilakukan oleh staf medis. Proses pengisian informed *onsent

P4) 2.1.1 %& 1 ' 2

masih tidak terisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tr"#! Tr"#! E+er-en'!, P er#tn

<"P 3.2

•

Re''!t'!

%elakukan peninauan tentang !"P yang mengatur tentang troli emergensi dan sistem tim medik reaksi *epat.

•

%elakukan telaah lebih lanut se*ara bersamasama dengan departemen anestesiologi,

Trolley emergensi serta isinya tidak

dokter emergensi serta unit farmasi tentang obatobat dan alatalat emergensi apa saa

seragam. Pengaturan : tata letak obat

yang harus tersedia dalam troli emergensi, dan tentunya isi troli emergensi ini harus

obat emergensi dapat membingungkan

sama disemua tempat di )!.

serta dapat menimbulkan keadian *edera pada pasien.

•

4%! ' %%@

sederhana sehingga memudahkan instalasi farmasi dan petugas medis diruangan

Peralatan resusitasi tidak dilakukan

memonitor kelengkapan troli medis.

penge*ekan rutin rutin seperti defibrillator defibrillator,, -entilator di #$8, dan endoskopi. Peralatan resusitasi seperti ambubag

•

#P!$ (

Peralatan medis terkait hal ini uga harus dilakukan monitoring penge*ekan harian serta kalibrasi yang teradwal.

•

%enempatkan manual alat didekat alat medis tersebut.

•

!emua staf medik harus dilakukan pelatihan terhadap bagaimana penggunaan

tidak diletakan pada tempat yang seharusnya. seharusnya. #su pen*egahan terhadap

%embuat kartu monitoring pengisian obat dan pembukaan troli emergensi yang lebih

defibrillator, ekg dan -entilator sesuai keberadaan alat dan petugas yang diharapakan

infeksi rumah sakit terkait pula dalam

dapat menggunakan hal tersebut.

hal ini. •

!taf medik yang telah mendapatkan pelatihan harus memiliki bukti sertifikat pelatihan yang yang harus ada dalam dalam file kredensial kredensial staf medis tersebut. tersebut.

•

Pembersihan alat emergensi emergensi harus dilakukan dengan baik sesuai saran dari tim

12


2013

pen*egahan infeksi infeksi )!. •

%elakukan reedukasi tentang troli emergensi dan sitim tim medis reaksi *epat bagi semua staf )!.

Hn$!n- S+0e# Dr

<"P 3.3 %& 1 ' 2

•

%elakukan monitoring dan e-aluasi terhadap troli emergensi serta kinera tim medis

•

reaksi *epat di )!. %elakukan peninauan kembali tentang !"P handling sampel darah.

•

%elakukan edukasi kembali kepada perawat bahwa handling sampel darah harus

Proses pengambilan sampel darah serta

dilakukan oleh petugas )! yang kompeten, bukan oleh keluarga pasien.

handling sampel tidak dilakukan

•

dengan baik di #$8. !ampel darah

%elakukan identifikasi pasien yang benar sesuai !"P terkait #P!$ bagi semua sampel dan produk darah di )!.

yang telah beku ditemukan dalam

•


•

Pengkaian awal medis yang dilakukan akan memberikan tuntunan terhadap staf

kantung plastik, serta hanya tertera nama pasien saa. Per+!ntn M*nn P'!en

<"P  %& 2

medis terhadap kebutuhan diet pasien. "leh karena itu, baik dokter dan perawat harus Tidak terdapat bukti order makanan

benarbenar melakukan melakukan pengkaian pengkaian ini dan dan kemudian kemudian mengkomunikasi mengkomunikasikan kan hal

pasien yang yang ada di ruang ruang rawat.

tersebut kepada dietisien apabila diperlukan tatalaksana lanut.

Pengkaian status nutrisi yang beruung

<"P ( %& 2 ' 3 ' 

•

pada penetapan penetapan tatalaksana tatalaksana nutrisi

medis dilakukan.

pasien tidak tidak ditemukan ditemukan dalam rekam rekam medis

•

<"P  %& (

penelasan dari staf medi* medi* tentang

Penyesuaian kebutuhan diet pasien akan berlangsung setiap hari terkait dengan perubahan keadaan keadaan umum, umum, diagnosis dan tatalaksana pasien. pasien. "leh karena itu

eluarga pasien membawa makanan sendiri untuk pasien tanpa adanya

/ukti order makanan harus dilakukan dalam masa tertentu setelah pengkaian awal

pengkaian status status nutrisi nutrisi lanutan penting dilakukan. dilakukan. •

%elakukan edukasi kepada keluarga tentang ren*ana diet pasien selama di )! serta memberikan penelasan kepada pasien dan keluarga terhadap target diet yang ingin

program diet diet yang dialani dialani pasien. pasien.

13


Pen-*4!n Ner!

<"P 9 %& 2 ' 3 ' 

•

2013

di*apai dalam masa perawatan. %elakukan peninauan kembali tterhadap !"P kapan pengkaian nyeri harus dilakukan berikut monitoring dan e-aluasi tatalaksana nyeri selanutnya.

Pengkaian nyeri tidak dilakukan setiap

•

waktu yang ditetapkan. /atasan kapan

%elakukan identifikasi di lapangan sesuai dengan temuan
dilakukan pengkaian ulang nyeri tidak

•

seragam dan belum dipahami oleh staf

%elakukan reedukasi kembali kepada perawat dan dokter tentang pentingnya pengkaian nyeri. nyeri.

medik

•

%elakuan monitoring dan e-aluasi terhadap hal ini.

•

Pengkaian prasedasi harus dilakukan sebelum tindakan sedasi atau pemberian

Ane'te'! n$ Sr-!/# Cre Tidak ditemukan adanya pengkaian

!< 3 %& 3

prasedasi 2 dari 3 status status rekam medis. medis.

anastesia bagi pasien yang akan menalani tindakan in-asi-e.

%onitoring selama proses sedasi dan

!< 3.0

pemberian anastesia yang yang sulit

%& ?

didentifikasi

•

%elakukan pembi*araan dengan departemen anastesiologi tentang pentingnya hal ini.

•

Proses dokumentasi harus benar.

•

%elakukan reedukasi : pelatihan khusus tentang hal ini serta melakukan monitoring

•

dan e-aluasi terhadap pelaksanaan hal ini. %elakukan pengkaian !"P bersamasama antara poka !< dengan departemen anastesiologi.

•

%emperbaharui form monitoring sedasi : anastesia yang lebih memudahkan staf medis untuk mengisi dan melakukan pemantauan.

•

Pengkaian prassedasi dan praanestesia

!< .0

tidak dilakukan

%& 1,2,3,

!< ?.2

•

%elakukan reedukasi pengisian form baru tersebut. Terdapat temuan dokumen yang berbeda tentang pengkaian prasedasi. !ehingga staf medis tidak dapat menelaskan proses apa yang berlaku saat ini.

•

%eninau kembali !"P yang mengatur hal ini.

•

Poka !< bersama 8ept. nastesiologi harus membuat 1 form yang berlaku umum

1

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI %& 1,2

2013

di )! tentang pengkaian pra dan post sedasi serta monitoring sedasi. •

%elakukan telaah lanut, monitoring dan e-aluasi kepatuhan pengisian formulir ini dan dapat diadikan indi*ator klinis sebagai target yang ingin di*apai untuk

)en*ana pemberian sedasi atau tipe

!< (

anastesia yang akan dilakukan oleh

%& 1.2

pasien tidak tidak terdokumentasi terdokumentasi di rekam rekam medis

•

perbaikkan sistem sistem pelayanan pelayanan !etelah adanya formulir pengkaian prasedasi terbaru, segera lakukan sosialisasi formulir tersebut.

•

>akukan skrining awal 5termasuk kelengkapan dokumen6 di loket penerimaan kamar

!< (.1

operasi. al ini akan sangat membantu monitoring dan e-aluasi serta kepatuhan staf

%& 1, 2

medis )! untuk melakukan -isit presedasi. •

%elakukan reedukasi se*epatnya.

•

%elakukan re-isi kembali terhadap formulir pemantauan selama sedasi : anastesia

!< (.2 %& 1,2

!< (.3 %onitoring selama proses pemberian

%& 1,2 !< 9.0

sedasi atau anastesia tidak dapat

%& 2

yang lebih ramah penggunaanya sehingga memudahkan staf medis mengisi dan

diidentifikasi dengan tepat oleh staf

melengkapinya.

medis dikamar operasi.

!taf medis di ruang pulih paska operasi

!< 9.0

belum dapat dapat menelaskan menelaskan durasi waktu

%& 2, 

•

%elakukan reedukasi se*epatnya.

•

%enetapkan durasi waktu yang tetap dan seragam untuk semua pasien di ruang pulih

serta indi*ator apa saa yang diperlukan selama pasien ada diruangan tersebut

paska operasi. operasi. •

%elakukan reedukasi kpada petugas kamar operasi tentang hal ini

sampai pasien diputuskan untuk

1(

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI kembali ke ruang rawat. >aporan operasi tidak ditemukan pada

!< ?.2

2 dari 3 status, dan kesemuanya pun

%& 1,2

tidak lengkap dalam hal pengisian

•

2013

%elakukan peninauan kembali terhadap !"P yang mengatur tentang pembuatan dan pengisian laporan laporan operasi. operasi.

•

%elakukan diskusi lanut antara poka !< dengan semua !%4 yang melakukan

diagnosa paska operasi ' instruksi

tindakan operasi : tindakan in-asi-e di kamar bedah, untuk melakukan re-isi formulir

medis tidak ditempatkan pada tempat

laporan operasi serta melakukan pengkaian terhadap poinpoin penting apa saa yang

yang diharuskan, sehingga tidak

harus ditempatkan dalam formulir laporan operasi baru tersebut.

memudahkan unsur perawatan pasien

•

selanutnya menalankan proses

%elakukan skrining rekam medis terhadap semua pasien yang akan pulang ke ruang rawat 5kelengkapan pengisian laporan operasi oleh dokter pelaksana tindakan :

tatalaksana pasien berikutnya berikutnya di ruang

operator6

rawat.

•

#nstruksi paska operasi harus ditulis ditempat yang seragam yang memudahkan unsur terkait pelayanan pasien selanutnya menalankan instruksi tersebut diruang rawat

•

%elakukan monitoring dan e-aluasi.

•

%embuat satu !"P yang mengatur kebiakan tentang perlakuan : tata *ara kamar

Pre2ent!"n n$ C"ntr"# "% In%e/t!"n (PCI) Perawat di amar "perasi tidak

P<# ?

menggunakan menggunakan alas kaki setelah keluar

%& 13

operasi, dengan berkoordinasi dengan !%4 surgi*al yang melakukan tindakan, serta

dari area ruang ganti.

Poka P<#.

Perawat dan staf medis masih belum

•

omite %utu dan eselamatan melakukan monitoring dan e-aluasi berkala terhadap

sepaham tentang perlakuan area dalam

hal ini bekerasama dengan PD kamar operasi. %ealkukan analisa resiko infeksi kamar

kamar operasi 5terkait penggunaan apd,

operasi.

alas kaki, masker dan penutup kepala6

•

8i hampir semua tempat di rumah sakit

P<# ?.1

tidak memiliki alat dan larutan

%& 1

pembersih mea tindakan tindakan : tempat tempat tidur periksa pasien. pasien.

•

%elakukan sosialisasi kepada petugas dan staf medis kamar operasi. %elakukan peninauan kembali !"P yang mengatur tentang proses pembersihan ala serta peralatan medis.

•

%engganti lemari probe endoskopi yang sesuai dengan standard an ukuran skop yang dimiliki.

19

HASIL SURVEY BIMBINGAN AKREDITASI JCI, RSUP. FATMAWATI Probe endoskopi endoskopi di lemari

•

2013

%embuat pemisahan antara ruang alat steril dan tidak steril, berikut lemari nya, hal

penyimpanan penyimpanan endoskopi endoskopi masih

ini sangat penting dan akan memudahkan staf medis untuk mengambil peralatan yang

menyentuh dasar lemari dan dalam

diperlukan.

posisi yang yang dapat menyebabkan menyebabkan

•

%elakukan reedukasi kepada petugas dan staf medis di unit tersebut tentang hal ini.

•

%embuat !P" dan instruksi kera yang mengatur perlakuan terhadap alatalat medis

rusaknya fiber opti* skop. Tidak terdapat pemisahan yang elas antara alat medis steril dan tidak steril. Terdapat banyak alat medis yang steril namun dalam kemasan yang sudah terbuka. Ter$0t Ter$0t 1n* #t6# t +e$!'

P<# ?.1.1

ter+'* !n'tr+ent 'ter!# n-

%& 1.2

*e$#r'.

serta instrument medis yang kedaluarsa •

%elakukan monitoring tentang implementasi hal ini terutama di ruangruang yang beresiko tinggi tinggi terhadap keselamatan keselamatan pasien yaitu yaitu #$8, " pusat, endoskopi endoskopi dan ruang lainnya.

Be#+ $n SPO n- +en-tr

•

%elakukan reedukasi kembali akan hal ini

•

%embuat !P" dan instruksi kera yang mengatur tentang single dan reuse alat

tentn- '!n-#e 'e $n re6'e $e2!/e',

medis. •

daftar single dan rese

D#+ 0r"'e' 'ter!#!''!, 't% +e$!' t!$* $0t +enn4*n !n$!*t"r 1!"#"-!' 'ert 0e+ntn 'ter!#!t'

%elakukan penetapan terhdapa alatalat medis apa saakah yang termasuk dalam

•

%embuat suatu sistem yang elas tentang perlakuan alat single use ' serta reuse seperti penandaan denagn pita berwarna yang diadikan indikator penggunaan alat medis tersebut.

1?


Pe+ntn ' $! rn- -e$n-

%%@

0en-en$#!n "1t nr*"t!*.

•

%elakukan reedukasi kepada perawat, petugas sterilisasi, dan dokter akan hal ini.

• •

%elakukan monitoring dan e-aluasi terhadap hal ini Pemantauan suhu sudah dilakukan dengan benar

•

)eedukasi harus dilakukan terhadap petugas farmasi, terhadap apa keadaan yang akan

Pen!+0nn nr*"t!* 'ert 0r"'e' !$ent!%!*'! 0'!en '$ 1enr A#t 0e+$+ 0! r!n-n 1e#+ $!#**n 0en-e/e*n rt!n

2013

diambil bila terpantau suhu ruangan lebih dari normal. 4%!

•

%elakukan peninauan kembali tentang instruksi kera pemeriksaan P).

•

%embuat formulir pemantauan P) yang komprehensif.

1A

NEW+hasil+survey+bimbingan+rs+fatmawati(2)

Recommend Documents