neuropsihologija

NEUROPSIHOLOGIJA  Naučna disciplina koja se bavi proučavanjem cerebralnih (moždanih) lezija, njihovim nast nastan anko kom, m, op opse sego gom, m, loka lokali liza zaci cijo jom, m, kao kao i po posl sled edic icam amaa ko koje je ov ovak akve ve lezi lezije je imaj imajuu na doživljavanje i ponašanje živih bića naziva se neuropsihologija.

Klinička neuropsihologija proučava promene u psihičkim funkcijama (kognitivnim i emocionalnim) koje su nastale kao posledica disfunkcije CNS-a.  Nastanak i razvoj kliničke neuropsihologije vezan je za dve, znatno starije i jasno razgraničene kliničke discipline – neurologije i psihologije. Pošto je izučavanje odnosa mozga i ponašanja u fiziološkim i patološkim uslovima ostalo van domašaja njenih matičnih nauka, započeo je razvoj neuropsihologije kao samostalne naučne discipline. Od neurologije je  preuzela anatomsko-fiziološki anatomsko-fiziološki model, a od psihologije metode i tehnike istraživanja. Takav odnos neurologije i psihologije nije ni malo jednostavan, niti linearan. Tu se prepliću razne teorije i metode, pri čemu je neuropsihologija danas blisko povezana i sa drugim naukama. Pretenzije u smislu istraživanja moždane osnove kognicije i ponašanja, zbližile su kliničku neuropsihologiju sa drugim kognitivnim neuronaukama – neurolingvistikom, kognitivnom epistemologijom, kognitivnom lingvistikom i sl. Danas je dijagnostičko-terapijski i istraživački rad u brojnim kliničkim disciplinama nezamisliv bez primene neuropsihološkh metoda. U savremenoj neurologiji gotovo da nema nijedne oblasti u kojoj se ne koriste dijagnostički neuropsihološki instrumenti. Evaluacija neuropsiholoških funkcija pre i nakon neurohirurških intervencija postala je rutinska praksa. Psihijatrija kao disciplina kojoj nedostaju instrumenti egzaktnog merenja mentalnih funkcija sve više se okreće neuropsihološkim metodama, a u tumačenju psihijatrijskih oboljenja sve češće češće pos posež ežee za neu neurop ropsih siholo ološki škim m teorij teorijama ama.. Suštin Suštinska ska pitanja pitanja kojima kojima se dan danas as bave bave istraživači iz oblasti kognitivnih neuronauka tiču se osnovnih mehanizama putem kojih se kroz obradu i integraciju različitih informacija nastaju viši oblici kognitivne delatnosti. U tom smislu doprinos neuropsihologije nije mali. U savremenoj neuropsihologiji prepoznatljiva su dva istraživačka pristupa : Prvi neguje i dalje razvija tradicionalne koncepcije o odnosu lokalizacije moždanog oštećenja i poremećaja kognicije i ponašanja, A, drugi traži odgovor na pitanja o moždanoj osnovi psihičkih funkcija. •

•

Ove razlike u istraživačkim pristupima dalje su dovele do grananja ove discipline i izdvajanja eksperimentalne, kliničke i kognitivne neuropsihologije.

Eksperimentalna neuropsihologija prvenstven prvenstvenoo izučava izučava fundamenta fundamentalne lne principe principe funkcionalne organizacije mozga raznih životinjskih vrsta, sa ciljem da posrednim putem razjasni moždane mehanizme ponašanja čoveka. U okviru eksperimentalne neuropsihologije većina većina istraž istraživa ivanja nja se odv odvija ija na životi životinja njama, ma, jer se ekspe eksperim riment entii ablac ablacije ije i stimul stimulac acije ije  pojedinih moždanih struktura, zatim modifikacije neurotransmiterskih neurotransmiterskih sistema putem farmakoloških sredstava ne mogu odvijati na čoveku. Informacije dobijene ovim putem omogućavaju znatno veću preciznost i merljivost od onih dobijenih u kliničkim studijama. Mnogi instrumenti koji su prvobitno bili namenjeni za upotrebu na životinjama kasnije su  prilagođeni za kliničku praksu. Ovde se ubrajaju i istraživanja koja se izvode i na zdravim i  bolesnim ispitanicima, naravno u granicama etičkog kodeksa. Npr. istraživanja dihotičkog slušanja, zatim primena neinvazivnih tehnika podesnih za funkcionalno mapiranje mozga tipa  pozitrone emisione tomografije, fotonske emisione kompjuteritovane tomografije, magnetne rezonance. Ovako dobijeni podaci govore o morfološkom i funkcionalnom stanju mozga i

 promenama koje nastaju tokom izvođenja raznih kognitivnih zadataka, prvenstveno o stanju  prefrontalnih režnjeva i jezičkog ponašanja, funkcija koje su svojstvene samo čoveku. Krajem sedamdesetih godina 20 veka, eksperimentalna neuropsihologija je dosegla tako visok nivo razvoja da je organizacija mnogih perceptivnih, kognitivnih i motornih funkija dovedena u  jasnu vezu sa određenim moždanim strukturama.

Kognitivna neuropsihologija razvija modele o kognitivnim operacijama saa ciljem da razjasni složenu psihološku strukturu saznajnih funkcija ali i da definiše anatomofunkcionalne sisteme u kojima se one organizuju. Ovoj disciplini veoma je bliska starija disciplina, kognitivna psihologija, koja izučava složenu strukturu kognitivnih funkcija i operacija koje se izvode na pojedinim etapama obrade informacija, sa ciljem da na shematizovan način pruži sliku o normalnoj kogniciji. Teorija obrade informacija predstavlja teorijsku osnovu kognitivne psihologije. A sa druge strane zahvaljujući razmeni naučnih  podataka između kognitivnih psihologa i neuropsihologa, usledilo je uvođenje novih teorija u kliničku neuropsihologiju. Brojni neuropsihološki sindromi reinterpretirani su u novom svetlu. Kognitivna neuropsihologija, koja povezuje neurologiju sa kognitivnom psihologijom, izučava moždanu organizaciju kognitivnih funkcija i veština, pri čemu kognitivne funkcije  podrazumevaju sposobnost integracije osnovnih psiholoških kapaciteta kao što su percepcija,  jezičke funckcije, praksija, pamćenje i mišljenje i njihovo korišćenje u svrhu adptacije na uslove socijalne sredine. Klinička neuropsihologija  je primenjena disciplina koja koristi rezultate istraživanja eksperimentalne i kognitivne neuropsihologije u cilju interpretacije mehanizma nastanka  psiholoških disfunkcija vezanih za oboljenja i povrede mozga. Ona se bavi opisom, sistematizacijm i procenom kliničkih sindroma, dijagnostičkim, prognostičkim i rehabilitacionim problemima, kao i utvrđivanjem standarda za objektivna i preciznija merenja  poremećaja kognicije i ponašanja. Procena kognitivnog statusa predstavlja osnovni zadatk  kliničke neuropsihologije. Primenom neuropsiholoških istrumenata moguće je postaviti topografsku dijagnozu, odrediti lateralizaciju i lokalizacju moždanog oboljenja. Detaljna  procena kognitivnog statusa predstavlja i prvi korak u kreiranju odgovarajućeg rehabilitacionog programa. Međutim sa uvođenjem tzv. ''neuroimiging'' metoda, neuropsihološka dijagnostika je sve manje usmerena ka otkrivanju topografije, a sve više ka proceni funkcionalnih posledica moždanog oštećenja tako i evaluaciji preostalih funkcija. Na taj način  postavljena neuropsihološka dijagnoza služi kao polazna osnova za primenu neurofarmaka i  planiranje rehabilitacije kognitivnih funkcija. Time je jasno definisan i njen status kliničke discipline.

ISTORIJAT Kada govorimo o neuropsihologiji ne možemo a da ne napravimo kratak istorijski  pregled razvoja ove naučne discipline. Počeci neuropsihologije sežu znatno dalje nego što se na prvi pogled čini. Po opšte prihvaćenom shvatanju istorija neuropsihologije se može  poistovetiti sa razvojem shvatanja o moždanoj lokalizaciji psihičkih funkcija. U antičkoj Grčkoj Alcmaeon Crotona (V vek p.n.e), najverovatnije učenik Pitagore, po shvatanjima mogao bi se smatrati prvim neurologom ili neuropsihologom. On je zastupao ideju o mozgu kao nosiocu osećaja i mišljenja, i samim tim se svojim gledištem da različite senzacije imaju  posebnu lokalizaciju u mozgu, Alcmaeon se svrstao među pripadnike lokalizacionističkog učenja o moždanim funkcijama. Empedoclesovu (495-435 vek p.n.e.) kardiocentričnu hipotezu o mentalnim funkcijama je potisnula Hippocratesova (460-370 vek p.n.e.) moždana hipoteza. Proučavajući povrede lobanje, on dolazi do zaključka da se motorne smetnje na

levoj strani tela javljaju kada je povredom pogođena desna strana lobanje i obratno. Tako je  prvi put opisana lateralizacija motornih funkcija u mozgu čoveka, a Hippocrates smatra da je u osnovi neuroloških i mentalnih oboljenja poremećaj moždanih funkcija. Liniju anatomskog  proučavanja mozga nastavlja Galen (131-201 vek p.n.e) koji opisuje moždane šupljine, ali ističe da mentalna aktivnost potiče iz samog tkiva. U 17 veku Rene Descartes pretpostavlja da centralno postavljena pinealna žlezda, okružena kičmenomoždinskom tečnošću,  jedinstvena za ljudsku vrstu i predstavlja sedište duše. Na ovaj način je negirana bilo kakva veza između intelekta i moždanog parenhima. Početkom 19 veka, Franz Gall i njegov učenik  Johan Spurzheim razvijaju frenološku teoriju o neuroanatomskoj lokalizaciji mentalnih funkcija. Koru velikog mozga vide izdeljenu u niz malih polja u kojima se nalazi smešten veliki broj urođenih intelektualnih i moralnih sposobnosti. Opipavanjem konfiguracije lobanje može se otkriti u kojoj meri je svaka od ovih sposobnosti razvijena. U početku je broj sposobnosti bio 27, da bi vremenom kako se frenologija razvijala povećavao. Tako su npr. osećaj za govor i pamćenje lokalizovani u čeonim oblastima mozga, a ubilačka i sadistička sklonost iza kostne izbočine nad ušnom školjkom. Iako se frenologija po svojim shavtanjima, metodi (odsustvu metode) smatra ''naivnom'' naukom, može se reći da su njome udareni temelji neuropsihologije kao nauke o moždanoj organizaciji psihičke aktivnosti. Ona je prva istakla značaj korteksa kao nosioca mentalnih funkcija, nasuprot prethodnom uverenju da komore imaju ulogu u duševnom životu. Drugi značajan uticaj je u podsticajnom uticaju na dalja eksperimentalna istraživanja. U drugoj polovini 19 veka, Paul Broca dokazuje  povezanost lezije zadnjeg dela levog frontalnog korteksta sa poremećajem govornog izražavanja. Ta regija je i danas poznata kao Brocino područje. Ubrzo posle Brocinog otkrića nemački neurolog Carl Wernicke je opisao kliničku sliku senzorne afazije, odnosno da lezija zadnjeg dela gornje temporalne regije leve hemisfere uzrokuje poremećaj razumevanja govora (Wernickeovo područje). Wernickeova ideja o postojanju motornog i senzornog centra za govor, međusobno spojenih asocijativnim putem, predstavlja neuroanatomski model koji je najbliži današnjem shvatanju moždane organizacije jezičkih funkcija. Narednih decenija, lokalizacionizmu i konekcionizmu suprotstavljaju se predstavnici holističkih teorija o moždanoj organizaciji psihičkih funkcija, koji zastupaju stanovište da složenije funkcije zahtevaju angažovanost različitih nivoa hijerarhijski organizovanih moždanih struktura koje funkcionišu kao nedeljiva celina. Tu svakako treba spomenuti ime poput Karla Lashley-a koji je najoštriji kritičar lokalizacionizma i koji je pokazao da sposobnost učenja eksperimentalnih životinja zavisi od količine razorenog neokorteksa, a ne od lokalizacije oštećenja. Za njegovo ime se i vezuje upotreba termina neuropsihologija u značenju bliskom današnjem shvatanju ovog pojma. Nemoguće je govoriti o neuropsihologiji a ne spomenuti ime Aleksandra Romanoviča Lurije , osnivača ruske neuropsihološke škole i utemeljivača savremene neuropsihologije.  Njegov teorijski koncept je poznat pod nazivom Teorija funkcionalnih sistema. Prema ovoj teoriji, psihološke funkcije same po sebi predstavljaju složene funkcionalne sisteme, reprezentovane u hijerarhijski i dinamički organizovanim neuroanatomskim sistemima. Teorija funkcionalnih sistema se oslanja na dinamičku lokalizaciju viših psihičkih funkcija u široko distribuiranim i brojnim anatomskim strukturama mozga. U skladu sa ovim shavatanjem Lurija smatra da anatomsku osnovu psiholoških funkcija čine tri hijerarhijski organizovana bloka (oni su neophodni za bilo kakvo psihičko funkcionisanje): 1. Blok koji reguliše stanje budnosti (anatomski supstrat čine retikularna formacija, moždano stablo); 2. Blok prijema, obrade i čuvanja informacija (postcentralni kortekst – parijetalni, temporalni i okcipitalni režanj); 3. Blok programiranja, regulisanja i kontrole psihičke delatnosti (frontalni režanj).

Sva tri bloka učestvuju u organizaciji bilo kog vida složene psihičke aktivnosti i  ponašanja. Ovako shvaćene, više psihičke funkcije predstavljaju složene, hijerarhijski struktuirane funkcionalne sisteme. Opšte osobine funkcionalnih sistema su visok stepen  plastičnosti, uzajamna funkcionalna interakcija i mogućnost njihovog reorganizovanja nakon dejstva patoloških činilaca.

Teorija konekcionizma Prema ovoj teoriji u organizaciji neuropsiholoških funkcija prevashodnu ulogu imaju asocijativni i komisuralni putevi koji povezuju pojedine funkcionalno specijalizovane regione mozga. Posle oštećenja ovih puteva nastaju različite vrste neuropsiholoških sindroma diskonekcionog tipa. Ovi sindromi su definisani vrstom oštećenih asocijativnih puteva, odnosno prekidom intrahemisfernih i interhemisfernih komunikacija. Predstavnik ove vrste teorijskog pravca je Karl Wernicke. Teorija modula Prema ovoj teoriji poremećaji psiholoških funkcija mogu se objasniti preprekama u obradi informacija po uzoru na sisteme veštačke inteligencije. Teorija neurokognitivnih mreža Serijska obrada informacija duž hijerarhijski organizovanih nivoa u mozgu nije dovoljna da održi brzu interneuronsku aktivnost neophodnu za odvijanje mentalnih funkcija. Jedan od autora ove teorije, Mesulam, je u nizu svojih publikacija izložio teoriju neurokognitivnih mreža u kojima se odigrava paralelna obrada informacija slična onoj u računarima. Za razliku od računara, obrada informacija u mozgu se prilagođava prirodnim zadacima. Takvi zadaci zahtevaju paralelnu obradu brojnih oznaka jedne informacije uz istovremenu eliminaciju drugih. Ukoliko se vratimo na Lurijin model o hijerarhijski organizovanim blokovima treba istaći da savremena saznanja iz neuropsihologije stoje na stanovištu da svaka svesna ljudska delatnost podrazumeva zajednički rad sva tri funkcionalna bloka. Ali u okviru svakog od tih  blokova, mogu se razaznati posebne strukture sa svojim funkcijama: 1. Okcipitalna oblast – njeni primarni delovi obezbeđuju elementarne oblike viđenja, dok njeno oštećenje uzrokuje pojavu slepila, skotoma, hemianopsije i sl, a oštećenje sekundarnih delova ovog regiona remete sintezu osnovnih vizuelnih informacija, usled čega se javljaju različite optičke agnozije. 2. Temporalna oblast – oštećenje njenih primarnih oblasti dovodi do gubitka elementarnih auditivnih sposobnosti, dok oštećenje sekundarnih oblasti izaziva akustičke agnozije ili receptivne govorne poremećaje (senzorna afazija) 3. Parijetalna oblast – ona obezbeđuje složene oblike ponašanja, a kao posledica oštećenja ove oblasti javljaju se govorni poremećaji vezani za prostorne odnose, oštećenje verbalne memorije i sl. 4. Centralna brazda (Rolandova brazda)  – njoj se pripisuje organizacija motorike, kako u smislu pripreme, tako i u smislu realizacije. 5. Prefrontalna oblast – obezbeđuje regulaciju motorike i opšte aktivnosti, selektivnosti  ponašanja, regulaciju mnestičkih i intelektualnih aktivnosti, kontrolne funkcije i socijalno ponašanje. Ono što je značajno imati u vidu jeste da u CNS ne postoje određeni ''centri'' kojima je regulisana određena sposobnost, već je u pitanju aktivnost složenih, hijerarhijski

organizoovanih i delimično ukrštenih cerebralnih funkcionalnih sistema, čiji svaki deo doprinosti uspešnom kognitivnom funkcionisanju. Npr. propadanje jedne sposobnosti –  recimo govora, pamćenja ili pažnje na različit način će biti određeno lezijim frontalnih,  parijetalnih ili temporalnih regiona mozga, njihovih međusobnih veza, ili veza sa drugim delovima mozga u celini. Svakako da podatke o lokalizaciji pojedinih funkcija u mozgu treba dopuniti podacima o funkcionalnoj lateralizaciji hemisfera. Iako na izgled jednake hemisfere imaju različite zadatke u ostvarivanju rada funkcionalnih sistema. Obično se kaže da je leva hemisfera dominantna, a desna subdominantna (ukoliko su subjekti dešnjaci). Možda je bolje reći da je svaka od njih dominantna u odnosu na specifičnu ulogu koju ostvaruje. Leva hemisfera je zadužena za govor i njemu bliske procese, a njenim oštećenjem dolazi do poremećaja govora (afazija) ili poremećaja saznanja i prepoznavanja na nivou konceptualizacije (neki oblici agnozija). Desna hemisfera je zadužena za očigledno opažanje, za nalaženje konkretnih karakteristika opaženog i orijentaciju u konkretnom prostoru. Njenim oštećenjem nastaju različiti oblici poremećaja konkretnog opažanja i snalaženja u konkretnom prostoru (prostorne agnozije). Imajući u vidu navedeno postalo je evidentno da je klasičan koncept organiciteta kao  jednodimenzionalne kategorije u potpunosti napušten, te se stoga mora tretirati kao višedimenzionalan fenomen uz multidimenzionalan pristup. Ovakav zahtev za multidimenzionalnim pristupom doveo je do razvoja specifičnih, neuropsiholoških testovnih  baterija. Iako izgleda da je lokalizacinistički pristup oštećenju mozga lako izvediv retko je situacija tako jasna. Prvenstveno jer oštećenje može biti različite etiologije: mehaničke, hemijske, biohemijske, infektivne – svaki od ovih uzročnika ima svoje specifičnosti, a ishod zavisi i od mesta lezije, dužine trajanja nokse i mogućnosti reverzibilnosti ćelije u odnosu na noksu. Zatim tu su interindividualne fiziološke i neuroanatomske razlike, zavisnost ishoda od starosti pacijenta, pola, bazičnih intelektualnih potencijala i socio-psihološkog porekla  pacijenta, što sve zajedno značajno komplikuje mogućnost topografske dijagnostike. Situacija se još dodatno komplikuje kada imamo u vidu činjenicu da su integrativne mentalne funkcije  bazirane na više raznih analizatora, pa isto oštećenje može dati različite kognitivne  poremećaje, kao što isti poremećaj može biti fundiran u različitom oštećenju mozga. Upravo usled izuzetne kompleksnosti samog predmeta neuropsihološke dijagnostike, treba imati u vidu više stvari. Za početak da zadatak neuropsihologa nije samo u primeni što većeg broja testova i računanju njihovog rezultata, već objedinjavanju rezultata testova (kako kvantitativne procene, tako i kvalitativne, analize grešaka), posmatranja ponašanja pacijenta, interviju, anamneze i heteroanamneze, emocionalno statusa, a sve to u cilju donošenja što tačnijeg zaključka o ispadu ili poremećaju pojedinih ili svih funkcija, kao i mogućem uzroku tog ispada. Najčešća svrha neuropsihološke dijagnostike je u diferencijalnoj-dijagnostici i selekciji. Pod diferencijalnom-dijagnostikom se podrazumeva razlikovanje neuroloških od  psihijatrijskih poremećaja, razlikovanje neuroloških znakova kod psihijatrijskih pacijenata, razlikovanje različitih neuroloških stanja kao i lokalizacija lezije. Selekcija ili tzv. skrining  podrazumeva odvajanje pacijenata koji imaju znakove organske lezije od onih koji to nemaju. Pored dijagnostičke uloge, zadatak neuropsihologa se sastoji i u praćenju toka bolesti  pacijenta, savetodavnom radu sa pacijentom i porodicom, uz planiranje rehabilitacionih  postupaka tipa rehabilitacije kognitivnih veština, prilagođavanja ponašanja, supstitucione veštine.

OSNOVNI NEUROPSIHOLOŠKI POJMOVI I POREMEĆAJI Ponašanje čoveka može biti predstavljeno u vidu tri funkcionalna sistema : A. Kognitivni sistem – u kognitivne funkcije ubrajamo sve koje učestvuju u prijemu, skladištenju i obradi informacija, kao i komunikaciji. To su: receptivne, mnestičke, intelektualne, ekspresivne funkcije i mišljenje . B. Izvršni sistem – koji se odnosi na to kako je ponašanje izraženo. C. Emotivni sistem – koji se tiče osećanja i motivacije. U neuropsihologiji kognitivnim funkcijama se pridaje veći značaj, nego emotivnom i kontrolnom sistemu. Međutim, retko moždano oštećenje utiče samo na jedan od ova tri sistema. Obično moždane lezije bez obzira na njihovu veličinu ili lokaciju obično uključuju sva tri sistema. Osnovne četiri klase kognitivnih funkcija imaju svoju analogiju u kompjuterskim operacijama prijema, skladištenja, obrade i izlaza. Tako receptivne funkcije uključuju sposobnost selekcije, prijema, klasifikacije i integracije informacija. Pamćenje i učenje odgovaraju skladištenju informacija i prisećanju. Mišljenje se odnosi na mentalnu organizaciju i reorganizaciju informacija. Ekspresivne funkcije čine način na koji informacije komuniciraju. 1A) Tako receptivne funkcije uključuju sposobnost selekcije, prijema, klasifikacije i integracije informacija. Osnovne receptivne funkcije su oset i percepcija. Oset je pasivno  primanje informacija, njihova registracija, analiza, enkodiranje i integracija. Percepcija je aktivno i svesno prepoznavanje, razlikovanje i povezivanje složenih osetnih informacija. Percepcija može da bude vidna, auditivna, taktilna, mirisna ili ukusna. Neuropsihologija se uglavnom bavi vidnom, slušnom i taktilnom percepcijom. Poremećaji perceptivne integracije nazivaju se agnozijama. Vizuelna percepcija – Centri za vizuelnu percepciju nalaze se u kori velikog mozga u okcipitalnim režnjevima. Poremećaj vizuelne percepcije naziva se vizuelna agnozija i veoma je redak jer zahteva da dođe do oštećenja okcipitalnih delova moždane kore u obe hemisfere. Vizuelna agnozija se ispoljava neprepoznavanjem predmeta ili slika predmeta  putem vida. Vizuognostičke smetnje ispituju se pomoću testova koji uključuju crtanje, slaganje, imenovanje i pamćenje vizuelnih sadržaja. Agnozije mogu biti i specifičan  poremećaj i najčešće su agnozije za boje i poremećaj prepoznavanja lica (prosopagnosia). Deficiti vizuelne percepcije mogu biti i na višem nivou od agnozija i tada govorimo o deficitima vizuoperceptivne analize, sinteze i organizacije . Fiziološka podloga takvih  poremećaja je u kori velikog mozga na mestu gde se preklapaju parijetalni, okcipitalni i temporalni režnjevi. Vizuospacijalne i konstruktivne funkcije – Deficiti vizuospacijalnih funkcija uključuju  poteškoće lokalizacije predmeta u prostoru, procene smera i dubine, poteškoće topografske orijentacije (snalaženje u okolini na osnovu revizualizacije i predstave). Takvi deficiti se  javljaju kod oštećenja desne hemisfere. Vizuokonstruktivni deficiti uključuju konstruktivnu apraksiju koja se ogleda u nemogućnosti slaganja celine iz delova. Ispituje se testovima crtanja, precrtavanja, slaganja i dvo-trodimenzionalnog građenja. Jednostrano prostorno zanemarivanje (unilateralni neglect) je neuropsihološki poremećaj koji se ispoljava nereagovanjem na draži na strani suprotnoj od strane lezije kod bilateralnog podraživanja. •

•

•

Auditivna percepcija – Centri za auditivnu (slušnu) percepciju nalaze se u moždanoj kori u oba temporalna režnja. Nemogućnost prepoznavanja zvukova, uz sačuvanu auditivnu osetljivost, naziva se auditivna agnozija . Leva hemisfera kontroliše prepoznavanje reči,  brojeva i uopšteno verbalnih informacija, dok desna hemisfera kontroliše prepoznavanje neverbalnih zvukova i muzike. Afazija – afazija je poremećaj govora koji je nastao kao posledica oštećenja mozga. Afazija ima mnogo vrsta i dele se s obzirom na način nastanka, lokalizaciju moždane funkcije i sl. Najčešća podela afazija koja se koristi prema medicinskoj terminologiji je na motorne, senzorne i senzomotorne afazije . Senzorne afazije su one kod kojih je oštećen senzorni input (ulaz) govora, odnosno razumevanje, dok je kod motornih afazija oštećen motorni output (izlaz) odnosno govorno izražavanje. Senzomotorne afazije su najčešće kombinacija ova dva tipa afazije. Treba istaći da u kliničkom smislu afazija znači potpuno gubitak govora, tako da je ispravnije govoriti o disfazijama. Sa kliničkog stanovišta, afazije se dele na receptivne (oštećeno primanje ili recepcija govora) i ekspresivne (oštećena ekspresija ili govorno izražavanje). S obzirom na lakoću govornog izražavanja delimo ih na fluentne i nefluentne. Od najznačajnijih treba izdvojiti svakako:

Brocina afazija je motorna, eferentna i nefluentna afazija. Razumevanje govora je dobro, iako ne potpuno, ponavljanje reči i imenovanje je slabo. Čitanje na glas i pisanje je oštećeno, razumevanje pročitanog je dobro. Računanje je slabo. Čest pratilac je desnostrana hemipareza. Wernickeova afazija  je fluentna, receptivna i senzorna afazija. Razumevanje govora (usmenog i pismenog) je dominantno oštećeno, pacijent ne razume ni vlastiti govor, pa nema kontrolu nad njim. Pisanje je takođe oslabljeno. Anomijska afazija podrazumeva dominantan deficit imenovanja i pronalaženja reči. To je fluentna afazija s ''rupama'' u značenju i mnogim opisnim imenovanjem. Ona ne nastaje oštećenjem nekog posebnog centra u mozgu, već kao posledica opšteg difuznog oštećenja, ili kao zaostatak nakon Brocine i Wernickeove afazije. Uz afaziju čest pratilac (iako nije obavezno, može i samostalno) mogu postojati aleksija (poremećaj čitanja i razumevanja  pročitanog), agrafija (poremećaj pisanja) i akalkulija (poremećaj računanja). Sva tri  poremećaja mogu biti stečeni ili razvojni. Afazije i njima srodni poremećaju se ispituju posebnim baterijama testova koji  podrazumevaju ispitivanje govornog izražavanja: slobodni govor, direktivni govor  (odgovaranje na pitanja), ponavljanje, konfrontacijsko imenovanje (imenovanje slika  predmeta), prisećanje reči verbalnu fluentnost (produkciju reči po određenom principu u odrećenom intervalu) irazumevanje govora: razumevanje reči, rečenica, implicitnog značenja teksat, naloga. Takođe se ispituje čitanje (na glas i razumevanje pročitanog), pisanje (slova,  brojeva, reči, rečenica, spontano pisanje i pisanje na diktat, prepsivanje) i računanje (pismeno i usmeno). •

Taktilna percepcija – Taktilna agnozija ili stereognozija je nemogućnost  prepoznavanja predmeta putem dodira. Ispituje se tako što se pacijentu daju poznati  predmeti u ruke, adekvatne veličine, da bi ih imenovao. Sve se odvija bez kontrole vida.

2A) Pamćenje – funkcija pamćenja je jedna od najčešće spominjanih u kontekstu organiciteta. Budući da je ovo jedna od retkih funkcija koje se neuropsihološkim testovima može ''izmeriti''

kao faktorski čista funkcija (nezavisno od drugih sposobnosti) vrlo brzo je uočeno da ona ima osobine tzv. ''biološke'' ili ''fluidne'' inteligencije. Razvija se brzo, negde već do 14 te godine, ali isto tako brzo i opada, već posle 20 te godine, prvo polako, da bi 50 te godine taj pad  postao veoma ubrzan. Pokazalo se i da je to funkcija koja je najosetljivija na kognitivno  propadanje, jer se javlja njen deficit već kod blažih formi organskog oštećenja. Dugogodišnje rasprave i istraživanja su vođena o fiziološkoj osnovi memorije. Najčešća podela jeste na  primarno (kratkotrajno) i sekundarno (dugotrajno) pamćenje. Primarno pamćenje traje od nekoliko sekundi do otprilike jednog časa i svodi se na elektrohemijsko aktiviranje sinapsi. Ono može biti prevedeno u stabilnu biohemisjku organizaciju (sintetizovani proteini) koj  predstavlja osnov dugoročnog pamćenja, ali ne mora (i tada se gubi). Informacije deponovane u primarnoj memoriju su najčešće povezane na osnovu bliskosti i dodira, dok su u sekundarnoj organizovan na bazi smisla. Smatra se da sam proces uskladištavanja (primarnog  pamćenja i ''konsolidacije'' tj. uskladištavanja informacija) reguliše hipokamp i drugi delovi limbičkog sistema, a da se informacije deponuju širom čitavog korteksa i subkorteksa. U  procsu primarnog pamćenja, takođe su angažovane sinapse iz različitih regiona velikog mozga u čemu leži objašnjenje zbog čega se sniženje sposobnosti pamćenja javlja kao pratilac gotovo svakog organskog oštećenja. Pamćenje možemo podeliti i na staro i novo: staro pamćenje je manje više trajno znanje o onom što smo pre naučili. Novo pamćenje uključuje primanje i upamćivanje novih, svežih informacija. Staro pamćenje je uvek dugoročno, dok novo pamćenje može biti i kratkoročno i dugoročno. Pamćenje je funkcija koja je jako osetljiva na razna dešavanja u organizmu: stres, anksioznost, motivacija, umor, pažnja, telesna bolest i sl. Sve vrste  pamćenja nisu uvek jednako oštećene. Oštećenjem desne hemisfere biće oštećeno vizuelno  pamćenje, a leve verbalno pamćenje. Teži oblici oštećenja pamćenja nazivaju se amnezijama (amnestički sindrom). Amnezija predstavlja nemogućnost upamćivanja novih informacija, uz delimično očuvano staro pamćenje. Takav pacijent na svim testovima koji ne uključuju pamćenje, može imati normalne, pa čak i nadprosečne rezultate, dok su rezultati na testovima kratkoročnog  pamćenja vrlo loši. Testovi neposrednog pamćenja (u roku od nekoliko sekundi) mogu biti veoma dobri, dok su rezultati na testovima učenja i prisećanja vrlo loši i pokazuju skoro  potpuno zaboravljanje naučenog u vremenu manjem od jedne minute. U svakodnevnom životu takvih pacijenata vidi se prostorna i vremenska dezorganizacija, nemogućnost izvršavanja obaveza, otežani socijalni kontakti, pozamašna radna nesposobnost uprkos normalnoj fizičkoj kondiciji i normalnom intelektualnom funkcionisanju. Ispitivanje  pamćenja uključuje ponavljanje niza brojeva, prepričavanje priče odmah i odloženo, učenje liste reči i reprodukciju nakon interferencije, odloženo prisećanje te iste liste reči,  prepoznavanje naučene informacije između drugih, reprodukciju likova. Veoma je važno ispitati verbalno i vizuelno pamćenje, a najvažnije je ispitati mogućnost učenja i reprodukcije. Postoje amnezije koje su retrogradne – što znači gubitak pamćenja za događaje koji prethode traumi, kao i anterogradne – što znači gubitak pamćenja za događaje koji slede nakon traume.. 3A) Intelektualne sposobnosti  Bolesnici sa mozdanim oštećenjem funkcionišu na specifičan način i koeficijent inteligencije nije prava mera njihovog funkcionisanja. Mnogi od ovih  pacijenata imaju normalan koeficijent inteligencije, ali i mnoštvo specifičnih deficita koji ih ometaju da na zadovoljavajući način funkcionišu u kući i na radnom mestu. Postavlja se  pitanje zašto? Testovi intelektualnih sposobnosti su sastavljeni od unifromih zadataka koji mogu pogoditi ili ne oštećenu funkciju. Mnogo bolja mera od koeficijenta inteligencije koji ipak samo svrstava ispitanika u određenu kategoriju, bez mogućnosti predikcije ili aktuelne  procene organskog oštećenja, pa se zato preporučuje skater analiza po subtestovima. Mentalna deterioracija,tj opadanje intelektualnih sposobnosti u odnosu na premorbidni nivo je čest

 pratilac organskih oštećenja. Procena premorbidnog nivoa se može vršiti na više načina:  Najbolji rezultat na bilo kom testu je dobar način, ali nije uvek upotrebljiv. Drugi način je analiza životnog puta bolesnika: njegovo obrazovanje, sociokulturni milje iz kojeg potiče,  posao koji je radi i prethodne aktivnosti kojima se bavio. Od najdramatičnijih poremećaja inteligencije svakako treba izdvojiti demencije. Demencija  prema DSM-IV uključuje razvoj višestrukih kognitivnih deficita koji se manifestuju oštećenjem pamćenja, drugim specifičnim deficitima kao što su afazija, agnozija, apraksija, oštećenje izvršnih funkcija. Bitno je da je stepen ovih deficita izražen u tolikoj meri da inesposbljava osobu u profesionalnom i društevnom funkcionisanju. Demencija uključuje i znatno opadanje intelektualnih funkcija (naročito apstraktno mišljenje i snalaženje u novim situacijama). Obično postoje promene ličnosti, u smislu naglašavanja primarnih crta koje mogu otiči u ekstrem. U poodmakloj fazi većina bolesnika postane ravnodušna, nema uvid u vlastito stanje i nesposobna je za samostalno življenje. S obzirom na lokalizaciju razlikuju se kortikalne, subkortikalne, mešovite kortiko subkortikalne demencije. Obzirom na uzrok dele se na degenerativne, vaskularne, posttraumatske, toksične itd.  Kortikalne demencije uključuju intelektualnu deterioraciju, oštećeno pamćenje i specifične deficite tipa afazije, apraksije, agnozije.  Najpoznatija i najčešća od svih kortikalnih demencija je svakako Alchajmerova demencija. Ovo je degenerativno oboljenje CNS sa kliničkom slikom progresivne demencije i histološkim promenama u vidu senilnih plakova i neurofibrilanih klubadi. Bolest počinje  posle 40-te godine, a njena incidenca raste sa starenjem. Kliničku sliku i njene patoanatomske  promene prvi je opisao Alojz Alchajmer, nemački psihijatar 1907. godine. Tokom narednih godina ova bolest smatrana je retkim kliničkim entiteom, budući da je svrstana u presenilne demencije, sa početkom bolesti pre 65 godine života. Kasnije je ova podela ukinuta jer nije  postojala razlika u patoanatomskom supstratu među ovim kategorijama. U njenoj kliničkoj slici dominiraju deficiti pamćenja i orijentacije, a uz ove deficite i drugi specifični poremećaji. Od ove demencije oboleva oko 1-6% populacije iznad 65 godine i 10-20% osoba iznad 80-te godine. Pickova demencija spada u grupu kortikalnih demencija, ali se veoma retko javlja. Počinje sa promenama u ličnosti i poremećajem društvenog funkcionisanja. Može se ispoljiti u vidu psihoze. Zahvata promene u frontalnim i temporalnim režnjevima. Subkortikalne demencije imaju iste deficite kao i kortikalne, ali bez specifičnih fenomena tipa agnozije, afazije i sl. Ovde se ubrajaju Parkinsonova bolest i Huntingtonova horea. Parkinsonova bolest se često naziva i Parkinsonova demencija, iako samo oko 50%  pacijenata ima i simptome demencije. Osnovni simptomi su tremor, rigidnost, bradikinezija (sporost pokreta) i nestabilnost pri stajanju i hodu. Od kognitivnih deficita prisutni su deficiti  pamćenja, izvršnih funkcija, psihomotorne brzine, konceptualnog mišljenja. Promene na  planu ličnosti uključuju razdražljivost, sumnjičavost i egocentričnost. Huntingtonova horea je subkortikalna demencija koja se javlja oko 40-te godine, progresivna  je i nasledna. Prisutni su deficiti kognitivnih, emocionalnih i motornih funkcija. Karakteristični su i horeatični pokreti. Psihološka dijagnostika demencija mora uključivati razgovor sa pacijentom koji  podrazumeva vremensku i prostornu orijentaciju i orijentaciju prema osobama, obavezno uzimanje podataka od člana porodice ili pratioca. Ovakvi pacijenti gotovo nikad ne dolaze sami. Tokom intervjua se ne žali na teškoće u psihičkom i kognitivnom funkcionisanju, već se  pre žali na neko somatsko oboljenje. Najčešće ne deluje zabrinuto, dobro sarađuje tokom testiranja i nema uvid u svoje greške. Heteroanamnestički podaci ukazuju da se teško snalaži u vremenu i prostoru, da je zbunjen, dezorjentisan, otežano funkcioniše u socijalnoj

komunikaciji, obično izbegava izlaske iz kuće i druženje sa ljudima. Slabije obavlja svakodnevne poslove. Testiranjem se ispituju intelektualne sposobnosti i pamćenje, ispitivanje vizuelne percepcije, konstruktivne sposobnosti i govor. Svakako treba biti oprezan da se prvenstveno isključe drugi slični poremećaji tipa amnestičkog poremećaja, mentalne retardacije, shizofrenije, depresije, i pseudodemencije. 4A) Mišljenje Mišljenje je usko povezano sa intelektualnim funkcionisanjem, ali ga izdvajamo, jer su mogući deficiti mišljenja vezani za oštećenje mozga, a uz normalno intelektualno funkcionisanje. Mišljenje uključuje manipulaciju informacijama. To je računanje, zaključivanje, rasuđivanje, konceptualizacija (formiranje pojmova), apstrakcija, generalizacija, organizovanje, planiranje, rešavanje problema. Testovi koji ispituju mišljenje najčešće ispituju logičko mišljenje, konceptualizaciju i apstrakciju. Deficiti mišljenja se  javljaju kod difuznih moždanih oštećenja i na njih bitno utiču izvršne funkcije. Praksija ukljčuje svrsishodne pokrete i veštine. Apraksija je poremećaj naučenih  pokreta i veština, nastalih zbog oštećenja mozga. Takvi pacijenti imaju poteškoće kod izvođenja jednostavnih aktivnosti i radnji kod kojih je potrebno poštovato odrećeni redosled, npr. oblačenja. Razlikuju se ideomotorna apraksija – bolesnik može zamisliti šta treba da napravi (ima koncept), ali ne može to da izvrši. Kod ideatorne apraksije javlja se nespretnost i nelogičnost pokreta zbog nemogućnosti izabiranja prave motorne sekvence odgovora. Kod kalosalne apraksije javljaju se poteškoće zbog prekida protoka informacija među hemisferama. B) Izvršne funkcije  – Izvršne ili egzekutivne funkcije su funkcije koje omogućavaju kognitivnim funkcijama da dođu do izražaja. To su volja, planiranje, samoregulacija i kritičnost. Oštećenje izvršnih funkcija se obično javlja kod oštećenja frontalnih režnjeva. • •

•

•

Volja uključuje inicijativu, motivaciju, spontanost i svesnost sebe. Planiranje uključuje mogućnost poimanja odnosa celine i delova, organizaciju redosleda aktivnosti, integraciju složenih podražaja. Samoregulacija uključuje početak, prestanak i modulaciju aktivnosti. Nemogućnost  prestanka sa jednom vrstom aktivnosti i njeno besmisleno ponavljanje zove se  perseveracija. Impulsivnost  je česta osobina bolesnika sa frontalnim oštećenjem. Kritičnost, odnosno nedostatak kritičnosti je obično ono prvo što se vidi kod frontalne disfunkcije. To su bolesnici koji nemaju uvid u vlastite unutrašnje procese i nisu osetljivi i zainteresovani za ispravljanje vlastitih grešaka. Obično pogrešno prosuđuju socijalnu situaciju.

 Najčešći poremećaj izvršnih funkcija javlja se kod oštećenja frontalnih režnjeva i naziva se frontalni sindrom. Osim poremećaja izvršnih funkcija, ovi pacijenti će imati  poteškoće u apstraktnom mišljenju, tzv. konkretan stav. Takođe se vide poteškoće održavanja  pažnje i koncentracije. Tu dolazi do defekta regulacije i integracije kognitivne aktivnosti. Pažnja i koncentracija  – pažnja se definiše kao sposobnost za selektivnu percepciju, a koncentracija kao sposobnost voljne, usmerene ili povećane pažnje, pri čemu se irelevantni stimulusi eliminišu iz svesti. Moždana oštećenja se odražavaju na ove funkcije kroz: usporavanje reakcionog vremena, teškoće u selekciji važnih stimulusa i sužavanje obima svesnosti. Aspontanost i inertnost pažnje, teškoće u održavanju dužeg, usmerenog psihičkog napora, kao i zamorljivost važni su simptomi organiciteta. Treba imati u vidu da poremećaj pažnje nije diferencijalno-dijagnostički značajan jer se javlja i kod mnogih afektivnih poremećaja i drugih psihičkih bolesti. •

Od specifičnih poremećaja pažnje može se spomenuti poremećaj pažnje sa hiperaktivnošću. Razvojni je poremećaj i češći je kod dečaka. – većina pacijenata sa oštećenjem mozga ima i emocionalnih poteškoća. Takvi  pacijenti su često anksiozni, depresivni, ponekad razdražljivi, preosetljivi i impulsivni. Bolesnici sa oštećenjem desne hemisfere imaju smanjenu emocionalnu osetljivost i smanjenu anksioznost, ravnodušni su, nisu previše zabrinuti za svoje zdravlje, iako uglavnom imaju uvid. Snižene su socijalne osetljivosti, mogu biti blago euforični i dezinhibirani i snižene distance u kontaktu. Obično su i razdražljivi, imaju nisku frustracionu toleranciju, nekritični su, smanjeno su odgovorni i nedistancirani su. Bolesnici sa oštećenjem leve hemisfere  pokazuju depresivne poremećaje i emocionalnu labilnost. Oslabljena im je kontrola nad vlastitim emocijama, izgubljena je osetljivost za modulaciju ponašanja. Postoji mogućnost da zaplaču i na najmanji povod, da bi ubrzo nakon toga odreagovali neadekvatnom pozitivnim emocijama. Uvid u vlastito stanje je očuvan, što objašnjava depresivnu reakciju. Ponekad se  javlja reakcija katastrofe, što uključuje burne emocionalno reagovanje na beznačajne  podražaje. Reakcija tipa odsustva motivacije, bezvoljnost, odsustvo inicijative, apatije, socijalne introverzije. Mogu se javiti i simptomi aljkavosti i zapuštenosti ličnog izgleda. Za razliku od ovih simptoma koji liče na depresiju ali nisu njen izraz, postoje simptomi prave depresivnosti koji nastaju kao posledica uvida pacijenta u stečeni kognitivni deficit, usled čega se oseća rezignirano i nesrećno. Za psihodijagnostičara veliki problem predstavlja način na koji ustanoviti da je nastupila promena u okviru ličnosti kao posledica moždane disfunkcije. Ne postoje testovi, kao što postoje za svaku od psihičkih funkcija, koji omogućavaju da se putem njih ustanovi stepen oštećenja. U te svrhe koriste se testovi koji inače služe u sklopu psihodijagnostičkog rada svakog kliničkog psihologa, a odnose se  procenu ličnosti.  B ) Emocije