Andreas Schilling Morales Estudiante de Tecnología Médica c/mención en Oftalmología y Contactología
Profesor: TM Norma Fuentes León
Neovascularización Neovascularización Coroidea Clásica, Oculta y Desprendimiento Desprendimiento Vascularizado Vascularizado del EPR Introducción
Para empezar en el tema deberíamos definir dos conceptos , el primero será la maculopatía asociada con la edad (MAE) la cual es una exageración del proceso de envejecimiento "normal" caracterizada por: - manchas amarillas discretas en la macula (drusas) - hiperpigmentación o despigmentación del EPR asociadas a drusas . el segundo concepto para interiorizarnos será la degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es una fase mas avanzada , que puede afectar a la visión de la MAE, caracterizada por uno o más de los siguientes factores : -atrofia geográfica del EPR con vasos coroideos subyacentes visibles -desprendimiento del epitelio pigmentario con o sin desprendimiento sensorial - neovascularización coroidea subretineana o bajo el EPR . -tejido cicatricial fibroglial , hemorragia y exudados. LA DMAE DMAE es la principal causa de perdida visual irreversible en el mundo occidental en las personas mayores de 50 años siendo factores de riesgo la edad , MAE, raza blanca, antecedentes familiares , cataratas y biomarcadores de enfermedad cardiovascular . Signos asociados
Neovascularización coroidea Se define como la proliferación de neovasos de origen coroideo por debajo de la retina neurosensorial o del EPR, que penetran a través de rupturas en la membrana de Bruch. según el resultado de las angiografías con fluoresceina se denomina su clasificación la cual puede ser clásica u oculta .
Fig.1: Neovascularización coroidea
Neovascularización Neovascularización cor oidea clásica
Angiográficamente se denomina membrana coroidea clásica cuando se observa un área hiperfluorescente bien delimitada en la fase inicial con escape tardío del colorante. La membrana neovascular coroidea (MNVC) puede ir acompañada de otras alteraciones como sangre, pigmento, exudados, desprendimiento seroso o cicatriz. Se define como predominantemente clásica cuando la membrana ocupa más del 50% de toda la lesión y mínimamente clásica cuando la membrana coroidea presenta un tamaño inferior al 50% de todos los componentes de la lesión. Existen hechos que pueden oscurecer los bordes de una membrana neovascular clásica, como la sangre, el bloqueo de la fluoresceína dado por hiperplasia del epitelio pigmentario o por tejido fibroso, y los desprendimientos serosos del epitelio pigmentario. De acuerdo a su localización, las membranas clásicas pueden clasificarse en: ➢ Extrafoveales: cuando el borde foveal de la membrana está más allá de 200 micrones del centro de la zona vascular. ➢ Yuxtafoveales: cuando este borde está entre 1 y 199 micrones. está ubicada ubicada bajo la ➢ Subfoveales: cuando está fóvea. La angiografía fluoresceínica todavía es el método de elección para identificar la neovascularización coroidea clásica. Esta se presenta como un área hiperfluorescente precoz, bien delimitada, con difusión creciente a medida que progresa el angiograma.
Con la angiografía con verde de indocianina, la red vascular solo se identifica en fases precoces si los neovasos tienen un diámetro superior a 40 µm. La difusión es menos relevante en fases tardías comparado con la fluorangiografía sin embargo, en muchos casos, la verde de indocianina es más efectiva que esta para demostrar la neovascularización coroidea clásica recurrente.
Probabilidad de encontrar a algun tipo de membrana 8% lesiones combinadas 30% 62%
puntos focales placas
Fig.3
Fig.2
Fig.4
Fig.5 Neovascularización coroidea clásica
(Figura 2 y 3: Angiografía con fluoresceína) (Figura 4 y 5: Angiografía con verde de indocianina.)
Las consecuencias que podemos encontrar en la neovascularización coroidea clásica son: -Desprendimiento de vítreo. -Hemorragias vítreas. Neovascularización coro idea oculta
Angiográficamente las membranas coroideas ocultas no demuestran su origen. En las fases iníciales puede haber hiperfluorescencia irregular pero no característica, y en las fases tardías del angiograma un escape de fluoresceína que podría asociarse a desprendimiento del epitelio pigmentario o desprendimiento seroso retiniano. La angiografía con verde indocianina es útil en la membrana vascular coroidea oculta. Estas membranas se clasifican según la angiografía con verde indocianina en: puntos focales (Hot Spot), placas y lesiones combinadas.
Las membranas ocultas son las más frecuentes. El 73% de las membranas coroideas son ocultas, el 20% son clásicas y el 7% son mínimamente clásicas. Las membranas neovasculares ocultas, son aquellas en que clínicamente se sospecha que existe una membrana neovascular, porque hay un gran componente hemorrágico o exudativo, pero la AFG es incapaz de mostrar un patrón definido de filtración. Que las membranas ocultas no logren una buena definición con la AFG ha llevado a desarrollar nuevos métodos para identificar mejor este tipo de membranas como la angiografía con indocianina verde que, en algunos casos, parece dar una mayor precisión en la localización e identificación de estas lesiones. Las características de este colorante hacen que penetre mejor a través de las alteraciones pigmentarias y los desprendimientos serohemorrágicos. La neovascularización coroidea oculta se manifiesta en la angiografía fluoresceínica con dos patrones de hiperfluorescencia, desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano (DEPR) fibrovascular y/o difusión tardía de origen indeterminado. La neovascularización coroidea oculta por verde de indocianina se subdivide en dos categorías principales, neovascularización coroidea con y sin desprendimiento de epitelio pigmentario retiniano seroso. La MNVC sin desprendimiento de epitelio pigmentario retiniano se presenta en dos tercios de los casos diagnosticados en la forma oculta. En la angiografía con verde de indocianina aparece una hiperfluorescencia vascular temprana con una tinción tardía de los vasos anormales. La forma con desprendimiento de epitelio pigmentario retiniano se presenta en el resto de los casos, corresponde con la asociación de neovascularización y
desprendimiento de epitelio pigmentario retiniano seroso (DEPR fibrovascular).
Fig.6 Fig.7 Neovascularización coroidea oculta con desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano. (Fig.6: Angiografía fluoresceínica con difusión tardía irregular) (Fig.7: Angiografía con verde de indocianina, placa hiperfluorescente tardía con punto caliente marginal)
de 50 años hay que pensar en una variante de coriorretinopatía central serosa (CCS) que suele cursar con buen pronóstico visual. Se debería a una alteración de la permeabilidad vascular de la coroides por isquemia de la misma el desprendimiento del epitelio pigmentario. Se dividen en tres subgrupos: ➢ Drusenoide: Es un desprendimiento seroso que está relacionado con un grupo de drusas blandas y no con una membrana neovascular ➢ Fibrovascular: consiste en una elevación bien delimitada causada por una membrana neovascular subepitelial; en él los neovasos están rodeados por una proliferación fibroblástica ➢ Vascularizado: está causado por una membrana neovascular, y su contenido puede ser serohemorrágico o hemorrágico. El desprendimiento de epitelio pigmentario retiniano fibrovascular se aprecia mejor con imágenes estereoscópicas. Se presenta con hiperfluorescencia irregular progresiva en su interior y difusión variable en sus bordes en fases tardías. La difusión a puntos indeterminados corresponde a una difusión tardía de origen coroideo de bordes imprecisos.
Fig.8 Fig. 9 Neovascularización coroidea oculta sin desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano. (Fig.8: Angiografía con verde de indocianina. En fase precoz se define componente vascular de la neovascularización coroidea) (Fig.9: Angiografía con verde de indocianina. En fase tardía aparece placa hiperfluorescente)
Las consecuencias que podemos encontrar en la neovascularización coroidea oculta son: -Desprendimiento de vítreo. -Hemorragias vítreas.
Desprendimi ento vasculari zado d el EPR
El desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano (DEP) es una manifestación clínica frecuente en múltiples enfermedades coriorretinianas. La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la enfermedad en la que con mayor frecuencia se manifiesta el DEP. Consiste en una separación entre la lámina basal de la célula del epitelio pigmentario y la capa colágena más interna de la membrana de Bruch. Entre las posibles causas del DEP están la inflamatoria, la isquémica, la degenerativa y la idiopática. Cuando esta última sucede en menores
Fig. 10: Desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano en degeneración macular y desprendimiento de la retina neurosensorial.
Las consecuencias que podemos encontrar en el desprendimiento vascularizado del EPR es la pérdida de visión total o ceguera.
Conclusión
Podemos concluir sobre las neovascualarizaciones que deben ser detectadas rápidamente ya que pueden llegar a generar que se aumente el número de signos y complicaciones en nuestra patología de base y además de ser eficaz ya que por ejemplo la
oculta presenta mayor dificultad en su detección , en cuanto al desprendimiento vascularizado del EPR debemos tratar de que no se presente ya que tiene consecuencia devastadoras para nuestros pacientes generándole la perdida de visión total o ceguera . Bibliografía
Jack J. Kanski. (2006). oftalmología clínica . barcelona: ELSEVIER. Dr. Kazem Mousavi. (2014). estrategias terapéuticas en la degeneración macular asociada a la edad. hospital mutua de terraza : Thea.
