Nejm1 Migraña.en.Es

Los N ew

Engl y el diario

de m edicina

Práctica clinica Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

Migraña Andrew Charles, MD

Esta diario función comienza con un caso viñeta que destaca un problema clínico común. se presenta evidencia que apoya diversas estrategias a continuación, seguido de un examen de las directrices formales, cuando existan.

El artículo concluye con recomendaciones clínicas del autor.

Una mujer de 23 años de edad se presenta con cinco episodios de dolor de cabeza durante los últimos 2 meses.

Desde el Programa de UCLA Goldberg migraña,

Cada episodio comenzó con bostezos, sensibilidad a la luz, y un estado de ánimo depresivo que fue seguido por

Departamento de Neurología, David Geffen de

la aparición gradual de dolor de cuello que se extendió a la región occipital y, finalmente, a la región retro-orbital

Medicina de la Universidad de California, Los Ángeles, Los Ángeles. solicitudes de reimpresión al

en el lado derecho. El dolor se hizo incapacitante durante un período de 1 a 2 horas y se asocia con náuseas y

Dr. Charles en el Programa de UCLA Goldberg

sensibilidad a la luz y el sonido. Con dos de los episodios, que tenía las líneas irregulares en su visión durante 15

migraña, Departamento de Neurología, Escuela David

minutos, ya que el dolor de cuello comenzaba; con todos los episodios, que tenía fatiga severa y dificultad para

Geffen de Medicina de la Universidad de California,

concentrarse y encontrar palabras. El dolor de cabeza duró aproximadamente 24 horas, y, después de la resolución, que tenía varias horas de dolor residual cuello, la fatiga y la depresión. ¿Cómo evaluaría y tratar a este

Los Ángeles, 635 Charles Young Dr., Los Angeles, CA 90095, o en acharles @ UCLA. edu. Este artículo se actualizó el 30 de agosto,

paciente? 2017, en NEJM.org.

El problema clínico

N Engl J Med 2017; 377: 553-61. DOI: 10.1056 / NEJMcp1605502 Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts.

METRO

de tiempo dedicado desactivado en todo el mundo, 1 s in embargo, ha recibido relativamente poca aten-

ción como un importante problema de Isalud Se puede comenzar infancia, pero su prevalencia grainepública. es altamente prevalente y esen la la séptima causa aumenta abruptamente en 10 a 14 años de edad y continúa in- pliegue hasta los 35 a 39 años de edad, después de lo cual disminuye gradualmente, sobre todo entre las mujeres después de la menopausia. La migraña es de dos a tres veces más común en mujeres que en hombres 2; l a prevalencia en su pico entre las mujeres es más del 25%. Los ataques de migraña se presentan con un amplio espectro de frecuencia y la gravedad; para algunas personas es un

Una versión en audio de este artículo está disponible en NEJM.org

problema ocasional que se puede gestionar con eficacia, pero para muchos es frecuente, incapacitante y refractaria a la terapia actual. A medida que 1 de cada 25 mujeres pueden tener la migraña crónica con dolor de cabeza en más de 15 días al mes. 3 L a migraña es una causa común de pérdida de trabajo y rela- ciones desintegración de la familia y se asocia con una menor calidad de vida. 4 T ambién se asocia con un mayor riesgo de varios otros trastornos, como el asma, accidente cerebrovascular, la ansiedad y la depresión y otros trastornos de dolor. 2,5

Aunque a menudo se caracteriza simplista como un “mal dolor de cabeza,” un ataque de migraña incluye típicamente típicamen te una variedad de síntomas premonitorios premonitorios que pueden ocurrir horas antes de que comience el dolor de cabeza y síntomas postdromal que duran horas después de que termine el dolor de cabeza. Bostezos, cambio de humor, sensibilidad a la luz, dolor de cuello, y la fatiga son síntomas premonitorios comunes que pueden persistir durante y después de la cefalea (véase el anexo complementario, complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). síntomas síntomas de aura pueden incluir alteraciones visuales (por ejemplo, líneas onduladas o puntos brillantes u oscuros), otros cambios sensoriales (por ejemplo, entumecimiento entumecimiento u hormigueo), disfunción del lenguaje, y vértigo. alodinia cutánea (la experiencia del tacto normal

med j N Engl 377; 6 nejm.org 10 de agosto de, 2017

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org el 7 de febrero de 2018. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.

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Puntos clave clínicas

Migraña

•

La migraña es infradiagnosticada; dolor de cabeza recurrente que se asocia con sensibilidad a la luz, náuseas, o una disminución de la capacidad de funcionar es más probable migraña, independientemente de otras características del dolor de cabeza.

•

La administración debe incluir el establecimiento de un diagnóstico preciso, identificar y modificar los posibles factores agravantes (incluyendo medicamentos), el desarrollo de un plan para el tratamiento de los ataques agudos, y determinar si se justifica la terapia preventiva.

•

Terapias para la migraña aguda (por ejemplo, los triptanos, los antiinflamatorios no esteroideos y agentes antieméticos individualmente o en combinación) se deben tomar lo antes posible después de la aparición de un ataque de migraña.

•

terapias preventivas (por ejemplo, beta-bloqueantes, candesartán, antidepresivos tricíclicos, y agentes anticonvulsivos, así como la toxina botulínica para la migraña crónica) deben ser considerados sobre la base de la frecuencia y severidad de los ataques, la r espuesta a los medicamentos para la migraña aguda, y las condiciones coexistentes .

•

Los ensayos clínicos recientes apoyan la eficacia de nuevas terapias dirigidas a la calcitonina péptido relacionado con el gen (CGRP) para el tratamiento de la migraña aguda y para la prevención de la migraña.

incómoda) es también un componente común de un ataque de migraña.

rara para la isquemia cerebral o infarto de ocurrir durante un

Los pacientes pueden no reconocer o espontáneamente reportar estos

ataque de migraña.

síntomas, pero cuando se le preguntó a grabarlas, que a menudo pueden identificar el inicio de un ataque varias horas antes de que ocurra una

Estrategias y evidencia

cefalea 6 y se dan cuenta de que los incapacitantes las distintas prestaciones de un ataque a menudo duran más que el dolor de cabeza.

7

El enfoque clínico de los pacientes con migraña incluye hacer un diagnóstico correcto, identificación y eliminación de factores

Algunos presuntos factores desencadenantes de la migraña pueden ser

agravantes, el establecimiento de un plan para el tratamiento de

manifestaciones de la fase premonitoria de un ataque de migraña;

los ataques agudos, y determinar si la terapia diaria para

desencadenantes de alimentos, luz, sonido, olor y que son identificados

prevenir los ataques se justifica.

por los pacientes pueden en algunos casos ser los primeros síntomas de la sensibilidad sensorial y final gastrointestinales.Los que s on parte del ataque.

Diagnóstico

los Clasificación Internacional de Cefaleas Los síntomas diversos y altamente variables de migraña reflejan alteraciones complejas en el buen funcionamiento del sistema nervioso. 8,9 L os cambios en la actividad de múltiples regiones del cerebro durante los ataques de migraña se han visualizado con técnicas de imagen funcional y cuantificados con el uso de técnicas electrofisiológicas clínicos. 1 0,11

(ICHD) proporciona criterios detallados para la sis diag- de diferentes tipos de dolor de cabeza. d ieciséis M uchas personas con migraña no han recibido un diag- nóstico correcto, en parte debido a un enfoque tradicional de la severidad del dolor y la calidad como criterio de diagnóstico primario. A pesar de cefalea de la migraña es característicamente grave, unilateral y pulsátil, que también puede ser moderada, bilaterales y constante de la

Estos estudios revelan la activación del hipotálamo, tálamo, tronco

calidad. Las características de la migraña distintos de dolor de

cerebral, y la corteza correspon- diente con diversos síntomas de un

cabeza, particularmente sensibilidad a la luz y el sonido, náuseas,

ataque de migraña, incluyendo los que se producen antes y

y la interferencia con la capacidad de funcionar, puede ser más

después de dolor de cabeza. El concepto de larga data de la

útil en el diagnóstico que el carácter de la cefalea 17

migraña como principalmente un trastorno vascular, en el que el dolor de cabeza es causado por la dilatación de los vasos sanguíneos y es pulsátil en la calidad debido al pulso vascular, ha

(Tabla 1). Otros síntomas de la migraña común, incluyendo aura,

sido refutado por evidencia sustancial durante las últimas dos

disfunción cognitiva, mareos y fatiga, pueden conducir a los médicos a

décadas.1 2,13 A hora está claro que la constricción de los vasos

ordenar imágenes del cerebro, sin embargo, este es generalmente

sanguíneos no es un mecanismo necesario de tratamientos para la

innecesario si los síntomas tienen un inicio gradual y son transitorios

migraña. 12

(Tabla 2). El dolor de cuello es un síntoma más común de la migraña, 18 p ero es frecuentemente mal interpretado como una manifestación de un

A pesar de que la migraña se asocia con un in- arrugado riesgo relativo de ictus y enfermedad cardiovascular, 14,15 los mecanismos que subyacen a esta aso- ciación siguen siendo inciertas, y es muy

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trastorno en la columna cervical, a menudo conduce a exploraciones innecesarias de esta región. 19 Los pacientes o los médicos con frecuencia creen




Práctica clinica

que la migraña está relacionada con la enfermedad del seno, mientras

Tabla 1. Criterios de diagnóstico para la migraña. *

que la mayoría de los pacientes que reciben un sis diag- de “dolor de cabeza sinusal”, de hecho, tiene migraña.

Clasificación de Enfermedades Migraña sin aura (ICHD-3)

Los factores de estilo de vida

Al menos cinco ataques que cumplan con los siguientes criterios:

comidas omitido, el consumo de cafeína irregular, sueño irregular, y el estrés se identifican comúnmente como desencadenantes de la migraña. Los ataques de migraña son más comunes antes y durante la

ataques de dolor de cabeza que duran 4-72 hr (no tratada o tratada sin éxito) Dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes cuatro características:

menstruación en las mujeres. Estas observaciones refuerzan los

Localización unilateral calidad que pulsa la

conceptos que los ataques de migraña pueden ser precipitados por

intensidad del dolor moderado o grave

cambios ambientales u hormonal y que la consistencia del día a día de la dieta, el consumo de cafeína, el sueño y el ejercicio es un enfoque

Agravación por o causar la evitación de la actividad física de rutina (por ejemplo,

sensato para volver a ducing frecuencia de la migraña. Hay, sin embargo, no hay ensayos aleatorios de modificaciones de estilo de vida para apoyar la eficacia de cualquier enfoque específico, como la abstinencia de cafeína o restricciones en la dieta.

caminar o subir escaleras) Durante dolor de cabeza, al menos uno de los siguientes:

Las náuseas y los vómitos fotofobia y fonofobia dolor de cabeza no se explican mejor por otro diagnóstico ICHD-3

La migraña (ID Migraine estudio de validación)

exacerbando Medicamentos

Durante el pasado 3 meses, al menos dos de los siguientes con dolores de cabeza:

medicamentos múltiples pueden exacerbar la migraña, incluyendo

Náuseas o enfermedad de estómago

anticonceptivos orales, terapia hormonal postmenopáusica,

Sensibilidad a la luz (mucho más que cuando uno no tenía dolores de cabeza) Capacidad limitada para trabajar,

descongestionantes nasales, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos, y los inhibidores de la bomba de protones. En algunos pacientes, la frecuencia y severidad de los ataques pueden ser dramáticamente reducido mediante el ajuste o suspender estos medicamentos. Además, el uso regular de

estudiar o hacer lo que se necesita para hacer por lo menos 1 día

* Los criterios de diagnóstico para la migraña sin aura son de la

Clasificación Internacional de Cefaleas,t ercera edición (ICHD-3). d ieciséis L os criterios simplificados para el diagnóstico de la migraña se muestra en el estudio de validación ID Migraine tener un alto valor predictivo positivo (93% en un entorno de atención primaria). 17

analgésicos opioides y, en particular combinaciones barbitúrico de cafeína analgésico, puede aumentar la frecuencia de la migraña y la gravedad, incluso cuando se toma una o dos veces a la semana. 20 E sta la dosificación de terapias para la migraña aguda OC- curs exacerbación no puede explicarse simplemente por erance Tol-, cuando el dolor ya es moderada o grave. No obstante, en la dependencia o adicción, sino más bien es un efecto adverso directo

práctica clínica, un porcentaje sustancial de los pacientes refieren

sobre la migraña. La retirada de la medicación utilizada con

insatisfacción con triptanos a causa de una respuesta lenta o

frecuencia puede resultar en una mejora notable, pero esto puede

incompleta. 36,37 P ara algunos, la adición de un fármaco nonste-

requerir tiempo y esfuerzo sustancial y, en algunos pacientes, se

Roidal antiinflamatorio (AINE) (I NCLUYENDO preparaciones de

necesita tratamiento para pacientes hospitalizados. 21

venta sin receta), o tomar uno de estos medicamentos de forma independiente, puede ser EF- fective (Tabla 3). 22,24 e rgotamina múltiple raciones prepa- están disponibles, y gotamine dihydroerintravenosa en particular es un pilar del tratamiento para la migraña refractaria en atención de urgencia o ajustes tient inpa(Tabla 3).2 2,27

El tratamiento de la migraña aguda

Los medicamentos que se usan comúnmente en la agement-hombre de la migraña aguda, sus efectos (frente a

agentes antieméticos son importantes terapias adyuvantes, particularmente para pacientes con náuseas sustancial, un comunes o graves se revisan en la Tabla 3. Los triptanos síntoma incapacitante que puede ser un predictor de una (activadores selectivos de la triptamina 5-hidroxi- [5 -HT], o respuesta terapéutica pobre. 28 P aren- la administración de serotonina, los receptores de tipo 1B, 1D, y 1F) son eficaces en antieméticos Teral puede ser un enfoque útil en el servic io de abortar un ataque en la mayoría de pacientes con migraña, pero los ensayos clínicos indican que una minoría de los pacientes son por urgencias. 23 placebo) en los ensayos aleatorios, y los efectos adversos

2 horas sin dolor. Esto puede deberse en parte al hecho de que en

Intranasal, inyectable subcutánea, supositorio rectal, o de otras

la mayoría de los ensayos clínicos,

preparaciones no orales de tera- tartas para la migraña aguda puede ser capaz de lograr




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La terapia preventiva para la migraña Tabla 2. Características típicas de la migraña en comparación con las “banderas rojas” que merecen

La decisión de iniciar la terapia preventiva debe basarse en una serie

una mayor evaluación diagnóstica.

de factores, incluyendo la frecuencia en- tachuela y la gravedad, la Característica

capacidad de respuesta a los medicamentos para la migraña aguda, y

Las características típicas de la migraña

las condiciones coexistentes. No hay ninguna evidencia que apoya un

Historia de múltiples ataques estereotipadas que duran 4-72 hr No hay síntomas

“umbral” frecuencia de la migraña específica para la que está claramente indicado el tratamiento farmacológico preventivo, aunque

entre los ataques aparición gradual de dolor de cabeza, dolor de cuello

en general se considera que la terapia preventiva debe considerarse si la migraña se produce al menos una vez por semana o en 4 o más síntomas de visión, sensoriales y de lenguaje comienzan y el progreso gradual y hr última ≤1 (aura típico) Bostezos, dolor de cuello, sensibilidad sensorial, fatiga y cambios de humor antes y después de la cefalea

días al mes. La identificación de una terapia preventiva que es a la vez fective EF y tiene pocos efectos secundarios en los pacientes con migraña sigue siendo un reto. Todas las dispo- actualmente terapias preventivas capaces de medicación para la migraña se desarrollaron

Antecedentes familiares de cefalea

inicialmente para otras indicaciones y han sido adoptados en segundo

Características sugestivas de cefalea secundaria

lugar como tratamientos para la migraña. agentes antihipertensivos

Nueva aparición de dolor de cabeza (especialmente en personas mayores de 50 años de edad) Dolor de

(por ejemplo, bloqueadores beta adrenérgicos y candesartan), agentes

cabeza que dura> 72 h

vulsant anticonvulsivantes (por ejemplo, topiramato y divalproex sodio),

Visión, y los síntomas sensoriales del lenguaje duración> 1 hr muy repentina

y antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, triptyline AMI- y nortriptilina) son terapias preventivo estándar para la migraña (Tabla 4). Para

aparición de los síntomas de dolor de cabeza o fiebre asociada neurológicos

algunos pacientes, estos agentes pueden ser muy eficaces, aunque la

examen neurológico anormal, enfermedad sistémica

diferencia promedio de días con cefalea por mes entre las terapias preventivas y de placebo ha sido pequeño en ensayos clínicos. 39,41 A dverso efectos son comunes para la mayoría de las terapias preventivo, y los pacientes a menudo informan una respuesta ini- cial que

niveles terapéuticos más rápidamente que el manual de preparación de

“desaparece” a pesar de dosis cada vez mayores. La adherencia al

raciones orales y se indican si las náuseas y los vómitos son una

tratamiento es generalmente pobre. 51

característica de los ataques de migraña. 22,24

La administración de terapias para la migraña aguda temprana en un ataque, antes de que los síntomas son graves, se asocia con una mejor eficacia que la ministración tarde Ad.3 6,38 P or tanto, es importante para los pacientes educa- cate reconocer sín- tomas premonitorios para que puedan iniciar el tratamiento tan pronto como comience el dolor, o incluso de antemano (aunque, se administran en casi todos los ensayos clínicos de tratamientos para la migraña aguda los tratamientos cuando el dolor es moderada o grave). Los pacientes com- comúnmente retener el tratamiento hasta más tarde en un ataque debido a las preocupaciones sobre los efectos adversos o el costo de los medicamentos; estas preocupaciones deben abordarse si el máximo beneficio de la terapia para la migraña aguda se ha de lograr. Las compañías de seguros en los Estados Unidos por lo general limitan el número de dosis triptanos que un paciente puede recibir al mes, pero estas limitaciones no están basadas en l a evidencia. La principal preocupación con el uso de los triptanos quent cuencia de seguridad no es sino el desarrollo potencial de la cefalea por abuso de medicación, dieciséis

OnabotulinumtoxinA es una terapia con aprobación para Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la prevención de la migraña crónica, definida como cefalea que ocurre en más de 15 días al mes, con la migraña presenta en al menos 8 de esos días. Hay pruebas limitadas para apoyar el uso de agentes de venta sin receta - incluyendo coen- Q10 Zyme, riboflavina, magnesio, melatonina, y de Petasites - pero estos agentes son nonethe- menos ampliamente utilizado debido a su perfil de efecto secundario aceptable. 46 S in biológica clara o predictores fenotipo typic de respuesta a los tratamientos preventivos específicos, la elección de un tratamiento preventivo para la migraña se basa en gran medida de las condiciones de efectos secundarios de archivos y coexistentes pro. Por ejemplo, para los pacientes con hipertensión, un bloqueador beta o candesartán puede estar justificada; para las personas con insomnio, un antidepresivo tricíclico puede ser examinada de con-; y para los pacientes que son obesos, compañero topira- puede ser apropiado.

enfoques “neuromodulación”, que son

556




Práctica clinica

s o i r a t n e m o c

s o s r e v d a s o t c e f E

s e v a r g o s e n u m o c

s e t n e r e f i d e d s o i r a d n u c e s s o t c e f e e d l i f r e p y a t s e u p s e R

a l o l a s a n ; s e l a u d i v i d n i s e t n e i c a p n e a í r a v s o n a t p i r t

a l e d s - o t F i E m s ó á v m o e s v a i t e c s e u f r á e n s n n o e c d s e t e u n p e a i e c n a á p t n u e c b l r u a s o n n ó i ó i c c a a r t r t s i s i n n i i m m d d a a

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s o c i f í c e p s e s o t n e i m a t a r T

m n ú m o c a z i l a i t ñ u a e r g s i a m s a o l n e e d v a a i r r t o n t i E H D

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n ó i c c a r f e r a r a p e t n e

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t n a p e g o r b u , t n a p e g e m i R

P R G C e d r o o ) t p j n e a ó c b i e r ( c l 5 a , e 3 4 g d 3 i o s t a s m t s s e i v n i n o n i g a t n a

n r o s l o r e o o c d u f a e s m r d o á y f i a a s E c n N n e I e ; A s e , u u a a q i n l a i d m o n a r i t o e o l s g o o r d d e o l e n r d a d u i o h i c i v l o d i t a a p i c l e d e c n n x i e o s E c e H j e c D a i r . t t n c ) P e e r R c i r d G o p s C l a ( l - e 4 n P s 2 , e E a a P o n z i e r a e m b a e m r a i o t c r a m n p e s a i e d o l m r y e a o a d t l a o s n t r d n e l e g l e e s l d d l o e s e e n i s d o s c o n d s e i o s a o l d t d a a d o s n - a a n n o a n C o i c a u d c l a a e e r d d r e a a s i n é c p i o n n u o S s t o p i s e a s c d l a l 3 t r 2 i a , 2 o c c l 2 , s e o d y d a t L r e e i . t d c s o o e p a e i S t n c c e e e r n e h g l c r e s a e d u d m s a a a e a l e s t s o a i H i r n o . n p l a o a r g o e c t e t a d v i a r l r n e o a e g m o y d o o A d i a a s v d i o l a b l c a t a r r i e o é n e d p a m o d o s : c e e ) i s m c A t i e a n t r D t a n r c F e e ( o i e r s t i p c a o e a y d t p r o s n c e l a e x e d o l , d m n a a j e l e i c d a e t o s d u o e g n d d M a e n c r a a a d y ñ o u p c a l n s r e t o g e ó r m n i n t s o e m o i c m l n i a s i e l r A e s m e d d e r t e o a o l n d t e n n a e v s e m ó i o t a i c m s t o n l a a L i e r t a t a † s n i t r . m l t o n a a s i l m e e a r o d a n t l a o A r r e y a a c , o t r p s s p o A n o a D a r s e o F t a c d m l a a o c s i a c r t o i o é l c í p n e n s d g e a s 5 d o a í a i 2 m r v s d a n o e a c b y ó d i o a i a g r c m l p l a d ó i o a u l l r a a u n c e t m n á i t E a s s N t . l e e o a s e s b n d e S e M u c e a a n d q T l o y p e f e i i t c n , e s e o e o d u S s e n q e l o d ó i s d s i o c a a o r i a e t r e d t p p o s s a o r e i n r T e i . t u e o n m s E l d s a n b l a o a r i i i a n ó a r o l a c v t a r e t r d a d s e a m s e d d a é u e l i f l m F a i n u p i s a c t e l e n e S y d a d

*




557

Los N ew

s o i r a t n e m o c

s o s r e v d a s o t c e f E

s e v a r g o s e n u m o c

s o t c e f e o d a t r o p e † r l s a o u c s i n t u e é m p a a i r e d t e M

* . a ñ a r g i m a l a r a p s o d a n o i c c e l e s s a v i t n e v e r p s a i p a r e t s a L . 4 a l b a T

558

s o c i f í c e p s e

s o t n e i m a t a r T

; ) g o m i 0 n 5 m a o s 0 i n 1 e n d o ( c e s t n t e e n m i e l a c m a r o p n s o n l a n z i l e i t i u l t e ú s r s e a s j a e b d s e i s u o p d s a L

, o s e p e d o t n e m u a , n ó i c a a i d r e a n s i , r a u c o n b i ó e d c n d t e a e d r e u q e s

e l b i n o p s i d o n n o i c a m r o f n I

a n i l i t p i r t r o n , a n i l i t p i r t i m a a L

, n ó i s n e t r e p i h n o c s d a e d t n i e e s i c n a a a p l n o e , l i a i t d ú r r a c e i s u q e t a d e u P

o l i c a i c r u e x j e e s e n l b ó a i r c e n l u o f t s n i i , d n , ó e i s c n n e A t o p i H

a r a p s i s i l á n a a t e m ( 4 , 0 , a ) z l o e l b o a n c a e r d p r o o r l o p d a í d

n a r p o r p , l o ‡ l o l o d l a o n i m , t l o ‡ l , o r l o p l o o t e M

s

e s n e l o b i i c n a o r p a s i p d e r n p á t ; s o e s s e a p i d e e d m a s d i a d i r v é s p a i a r l a v a r

a p a z i l i t u e s n é i b m a t n ó i s e r p n e ó d i c a i l n , g n o ó i c c , n o u f s s e i p d a e v d i t

a d i d r é p , s a i s e t s e r a p ; 3 . 3 , 3 1 - a a 5 . 1 , 1 1 , - a , c a i c n i d ó r ó c s a i p ñ e a r a g ñ i a m r e g d i m s a e í d d s a í d

‡ o t a m a r i p o t l E

s o s r e v d a s o t c e f e s o l r a t i m i l o r e p , z a c i f e r e s e d e u P

Engl y el diario

s e l b a t p e c a e t n e m l a r e n e g

o s u u s

, o l l e b a c e d a d l i d a r t é f e p l , a o r s u e e p n e o d b u o t t n l e e d m u s o a t , c r e o f l e b d m e t l E

, a ñ a r g i m e d s e u q a t a s o l ; 6 . 2 , a 4 ñ , a r 3 g i , m 6 0 e d s a í d

n o s s o i r a d n u c e s s o t c e f e s o L

o e r a M

s o d i n U s o d a t s E s o l n e e l b i n o p s i d á t s e o N

n ó i s e r p e d , o s e p e d o t n e

m u a , n ó i c a d e S

a ñ a r g i m ; 7 , 1 a 7 , 0 , a z 1 e , b 1 a c e 6 , d 0 r o , l o s d a e í d d s a í d

8 . 1 a 2 . 1 , a ñ a r g i m e d s e u q a t a s o L

‡ o c i d ó s x e o r p l a v i D

e s a l C

4 4

3 4 , 2 4

a t e b s e r o d a e u q o l B

o v i s l u v n o c i t n a e t n e g a

5 4

o v i s l u v n o c i t n a e t n e g a

r u C o r e p , s e l b a t p e c a e r e b t n o e p m s l e a r a e i n c e a c g i f n e o e s d s a o i i r c a n d e n d u i c v e e s r a s l o i u t c l q e a f e s o L

o i s e n g a m n o c a e r r a i D

e t n e m a l o s a c i n s ó r e l c p i a t l ñ ú a r m i g n m e a a l e a n r á t a u p c o b d u a s b o n r ó i p c a c ; e s e y l n p i e s o t i t n i a s i d e m d e r e v i l e D a z e b a c e d r o l o d , r a l u c s u m d a d i l i b e d a L

n o c 8 . 0 a m , i o z i n s e o e c n a g l n a a n o m i c v 1 a . n l o 1 - c f o : a 9 i b ñ , r a 0 r - o g i m 5 , s e e 0 t d - i s , s a e 0 t u 1 e q a Q P t

a 4 . 1 , 4 a . c 2 i n ó r a c 5 a . ñ 1 a r , g a i ñ m a e r d i g a z m e b e a d c e s a d í r d o ; l o d 3

3 4

1 4

a n i z i r a n u l f

o d a c i l p a ; e t n e r f a n i r ó i i a c d a n l u i m m i t 0 s 2 e e t a n a l r u n d o a f c l e e i d p a l e d n ó i c a t i r d r i a d s i e r o d u i g d a e t u d s s n a e l e ; o v n d ó a i n l c a z , c i l e l a a y e c n r i o l e n r d á t a s s t e e s n e e o l i s a c c m a

e d s a í d

a n i v a l f o b i r , s e t i s a t e P , , a o n i s i n e o n t a g l a e m m

‡ A n i x o t m u n i l u t o b a n o

a t e c e r n i s s a i p a r e t

1 . 2 , a ñ a r g i m e d s a í d

, 2 -

a s o L

, , i a c , m i a n i e ó c n i r n c a r a ó r g ñ c a r a a í ñ d i g a s m r g o i 0 . i c e m 1 d e - d , ó s a d a i z e a ñ p e b z a e a i a c r b c g n e a i d c e e m u r d o l e c e o r r d o d f l o s t a n d a l o í a c n d e s o a c s d r ; í o 2 d h , c ; ; 4 i 1 8 . 5 , , 0 d - 2 ó a - 2 - 3 -

s i p E

y l a f e C o v i t i s o p s i d ‡

e n , a c b l a a m g , u b n a e r m e u , b z a e n b m a a u m m z e u r z e f n i t p E 0 5 , 9 4

4

n á t r a s e d n a c

a d a c a e n a s d h o s n a e e s s v a ; a r t % o t 0 d i n s a 0 l a t í a ; 1 l e v i a e l p r c s a o m p c o s o o i c f a c e s n a a o a e n l n h á e u e t d l g s u c i o a s b c n i o u n e y s i a o y a í s v i % n r d p 5 e o á 7 3 p r ; l e o s e d d l e p a a o r s i t t t e l i s d a ú s m e t n r m i 3 u p o m s e d a e p s a 1 r e r

e r

, 0 1 Q a m i z n e o c a L 6

1 4

s o c i l c í c i r t s o v i s e r p e d i t n a s o L

de m edicina

7 4

s a c i n í l u t o b s a n i x o t s a L

l a t i b r o a r p u s o i v r e n l e d

n 8 4 ó n i c ó a i l u c m i t s e

r o t p r e a c e T r ) s e u n l ó a s i n o c o l c P a g o i n R t s o m G e s C v n o i p r g n j o e i u t a c e i b t n G ( a s o L

a l e . d s a n í o r d e s u o f s s e o e i e d d u d t r s 8 o e s l o s o n d l l o e e s m d o l a e d s o n n T e . e i e t a d u n a q e n i a d s n e r C i d e p a s a d e ñ e d a i r c n i g o o S d m o l a a t l p n 0 4 , e o 9 3 c c , , a x z e , s e e s b e m a i c r c t r o e c p d e r a r i o d z e l o s b a a D t l s c e e d e d r a n e o n l a n o e c d i r y u e e l d c m n s A i a í d e a s d d s s e i o á i m c r o a o S i m 5 a r l p 1 y l a o a í c m g t e o o n c l e o n r e i u m f e e a d c N i n e e í s d l c a a a i n b c n a ó c e i r u r r e p c a m e ñ A d a r s a g i o i m t a m e d ; d s a s e o m c l A e l a d a l a e s e a l d i t a n c f o s e s a c s L s a a . í í o u t r d g o 5 s s 1 a e e l d n t e n e s o g n s r o d e e a m m d e o n s e i a m m p o o a c c r e e i e n r t f e o e t n A d e D e m F s a a a c t l l i a r d ó n o s o p i s o p e o d a a o b ñ y o a r o r p p i a a g e o m . d m o i a o i c r a c í r n s t e n d a o 5 i 2 c v s e a l o d i c e a g u d i l ó i q l f i a o c c r u e a e t p l a N s e n s e e e d n a s e i d e t e u q e i u c o s o q S n s e e a d i m p a a r e a e p a t c r i n o o u d s E ó s i a n p r ó t e s i c a e a ñ u r a e r m d i e e g S F m a l y 1 4 , a z e b a c

*




l a u s n e m o i d e m o t c e f e l E . o t n e i m a t a r t l e n o c e n e b e t s u j a n u n a c i d n i s o v i t a g e n s e r o l a v s o l ; . o a b ñ a e r c g a i l p m l a e l n e o d c o o v r i e t n m e ú v n e l r e p o s t o n n i e e m m a t o a t r n t e o i m m a o t c a r t l A e D F n a o l c r s o e p m s o r d o a p b , s o a r p m a o o t d n i í s s n n a o h c s s a a r i o p h a r e u t s s a t a í d s e E d ‡ o . r e e m m ú u s n r l e e e o s , ) a o ñ t n a e r i g m i a m t e a r d t s e e d u s q e a s t a e e m d 3 o e r e d m s ú é n u l p e s e n d o l s a s r e e r n o e l a g o v l s r o o p L ( †

Práctica clinica

basado en el concepto de que la migraña puede ser ed abort- o impedido por la estimulación de nervios periféricos o del cerebro, son otras terapias potenciales. Single-impulso de estimulación magnética transcraneal 33

ensayos clínicos, sino también en la opinión de expertos. Las

ahora está aprobado por la FDA como un tratamiento para la

recomendables.

recomendaciones de este artículo son generalmente consistentes con estas directrices, aunque sólo se tratan las terapias que son compatibles con confianza alta calidad o evi- son muy

migraña aguda y como un tratamiento preventivo, mientras que la estimulación del nervio supraorbital 48 s e prueba AP- como

Conclusiones y Recomendaciones

tratamiento preventivo. Se necesita más experiencia con estos enfoques para guiar su uso apropiado en relación con los enfoques farmacológicos en la práctica clínica.

La joven se describe en la viñeta tiene migraña con aura y sin. Si su examen neurológico es normal, no hay ninguna indicación para un estudio de imagen, ya que ella ha tenido varios episodios de duración típica con reso- lución completa de los síntomas entre los episodios y no hay “señales

Áreas de incertidumbre

de alerta”, tales como una repentina aparición de los síntomas, fiebre,

Las causas de la migraña permanecen no se entienden

enfermedad clínicamente significativa concurrente, o dolor de cabeza

completamente. La migraña generalmente se da en familias, pero los

persistente entre los ataques. Muchos titioners ticas reflexivamente ordenar

mecanismos genéticos específicos han sido evasivos. Los estudios

un estudio de imagen cuando los ataques de síntomas neurológicos

de población han identificado al menos 38 diferentes polimorfismos

incluyen, además de dolor de cabeza, pero estos síntomas son caracterís-

de genes que están aso- ciados con migraña. 52 Sin embargo, la

tica de la migraña. Los medicamentos actuales deben ser revisados como

contribución de estos polimorfismos en pacientes individuales con la

posibles factores desencadenantes. consistencia de los factores de estilo

migraña es incierto.

de vida (dieta, la ingesta de cafeína, sueño y ejercicio) deberían ser alentados, y una estrategia para el tratamiento de ataques agudos con

La naturaleza y la fuente de diators me- neuroquímicos que

triptanos, AINE, antieméticos, o una combinación de estos agentes deben

desencadenan los ataques de migraña se están investigando

desarrollarse, con un énfasis en el tratamiento tan pronto como sea posible

activamente. La migraña se asocia con la liberación de una serie

después de la aparición de la migraña. La f recuencia y gravedad de los

de neurotransmisores y neuromoduladores, incluyendo los

ataques de migraña deben ser monitorizados para evaluar si la terapia

neuropéptidos calcitonina péptido relacionado con el gen (CGRP) 53 y preventiva puede estar indicada; op- ciones incluyen un bloqueador beta, la pituitaria adenilato ciclasa péptido de activación (PACAP). 54 La candesartan, un antidepresivo clic tricy-, un anticonvulsivo (topiramato o administración de estos péptidos puede provocar ataques de

valproato de sodio), o onabotulinumtoxinA (si se produce dolor de cabeza

migraña en personas susceptibles, 55

≥15 días por mes). Esta elección debe ser informada por la coexistencia de condiciones y los efectos adversos potenciales. Papel o diarios de

lo que sugiere un papel causal.

síntomas elec- trónicos pueden ser muy útiles para evaluar el curso clínico

antagonistas de molécula pequeña de la ceptor re- CGRP han

de la migraña y la respuesta a los tratamientos. Si las terapias

mostrado eficacia como tratamientos para la migraña aguda. 3 4,35 L os

farmacológicas son ineficaces o tienen efectos secundarios inaceptables,

anticuerpos monoclonales para CGRP o de su receptor han

se deben considerar los enfoques de neuromodulación. con énfasis en el

demostrado eficacia consistente como terapias preventivas para la

tratamiento tan pronto como sea posible después de la aparición de la

migraña en gran fase múltiple 2 y la fase 3 de ensayos clínicos 49 ( Tabla migraña. La frecuencia y gravedad de los ataques de migraña deben ser 4). Estos anticuerpos monoclonales es probable que pronto será

monitorizados para evaluar si la terapia preventiva puede estar indicada;

objeto de examen por la FDA para su aprobación para uso clínico

op- ciones incluyen un bloqueador beta, candesartan, un antidepresivo clic

como terapias preventivas.

tricy-, un anticonvulsivo (topiramato o valproato de sodio), o onabotulinumtoxinA (si se produce dolor de cabeza ≥15 días por mes). Esta elección debe ser informada por la coexistencia de condiciones y los efectos adversos potenciales. Papel o diarios de síntomas elec- trónicos pueden ser muy útiles para evaluar el c

directrices Directrices relativas a los tratamientos para migraine aguda y terapias preventivas se han pro- ducido por la American Headache Society, la Academia Americana de Neurología, la Sociedad Canadiense del dolor de cabeza, y la Federación Europea de Sociedades Neurológicas.2 2-25,39,41 E stas pautas varían algo en sus recomendaciones, en parte porque se basan no sólo en los datos de

El Dr. Charles declara haber recibido honorarios de consultoría de Amgen, que recibe honorarios por servir en un consejo asesor médico de Alder BioPharmaceuticals y eNeura haber recibido honorarios por servir en un consejo científico asesor de BioHaven farmacéutica, recibiendo honorarios de consultoría y honorarios para servir en una adcientífica consejo de supervisión de Eli Lilly, que recibe el apoyo subvención de Takeda Pharmaceuticals, y que actúa como Secretario de la Sociedad Americana del Dolor de cabeza. No se informó de otra LicT conf potencial de Vant interés perti- a este artículo.

formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.




559

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