Visoka zdravstvena škola strukovnih studija u Beogradu
SEMINARSKI RAD
Ortotika i protetika Tema: Vrste proteza; delovi i njihove funkcije ;materijali od kojih se preve proteze za gornje ekstremitete
Profesor: Predrag Marković Student: Mina Ilić 42/09
Beograd, 2013.
1.
UVOD ..................................................................................................................................................... 3
2.
Protetička faza osposobljavanja ........................................................................................................... 6
3.
Vrste proteza za gornje ekstremitete ................................................................................................... 6
4.
Ležište proteze ...................................................................................................................................... 7
5.
Suspenzije ............................................................................................................................................. 7
6.
Skeletni deo........................................................................................................................................... 7
7.
Terminalni nastavci ............................................................................................................................... 8
8.
Kontrolni sistem .................................................................................................................................... 9
9.
Lakatni zglob ....................................................................................................................................... 10
10.
Standardne nadlakatne mehaničke proteze ................................................................................... 10
11.
Podlakatne mehaničke proteze ...................................................................................................... 12
12.
Podlakatna bioelektrična (mioelektrična) proteza ......................................................................... 14
13.
Protetisanje kod amputacija prstiju i transmetakarpalnih amputacija .......................................... 17
14.
ZAKLJUČAK ...................................................................................................................................... 18
15.
Literatura......................................................................................................................................... 19
2
1. UVOD
Protetička rehabilitacija osoba sa amputacijama na gornjim ekstremitetima Zahvaljujući motornoj gipkosti i taktilnoj osetljivosti ruku i pomoću čula čovek upoznaje
spoljni svet, stiče pojmove i znanja, bogati iskustvo, jednom rečju razvija se. Izuzetno velika pokretljivost u rameni m zgobovima omogućava kretanje izduženih ili
skraćenih poluga ruke, na čijem kraju je šaka, u širokom krugu u svim pravcima. Zglob lakta može da približi ili maksimalno udalji šaku od korenskog zgloba ruke. Zglobovi šake i prstiju omogućavaju izuzetnu gipkost, spretnost i preciznost,a po potrebi i dobro odmerenu snagu. Rotatorni pokreti podlaktice pozicioniraju šaku da u svakom momentu zauzima najekonomičnije (ergonomske) uglove pri izvođenju aktivnosti. Na distalnim falangama nalaze se jagodice prstiju, sa mnogobrojnim nervnim
završecima i taktilnim elementima i predstavljaju ’’ oči i uši’’ ruke. Ta motorna gipkost, spretnost, funkcionalnost i senzorna osetljivost čine gornji ekstremitet da je RUKA. Amputacijom bilo kojeg segmenta ruke navedene karakteristike se najvećim delom
gube, a preostale drastično redukuju, sa predpostavkom da je teško moguće, bar približno, bilo kojom protezom nadoknaditi. Faze osposobljavanja
Postamputaciona i predprotetička faza osposobljava nja Mere za formiranje patrljka obuhvataju: bandažiranje, korektivni položaji, održavanje
snage mišića patrljka i održavanje pokretljivosti u proksimalnim zglobovima i desenzibilizacija patrljka. Odmah posle amputacija, patrljak se povija blago kompresivnim zavojem. Po skidanju
svakog drugog konca počinje se sa bandažiranjem amputacionog patrljka, prvo sa manjom kompresijom a zatim sve jačom do uobičajene. Pritisak bandaže mora da bude uvek veći na distalnom kraju patrljka, a da se postepeno smanjuje ka proksimalnom. Ako pacijent oseća bol, mravinjanje, parestezije ili pečenje, bandaža se mora skinuti. Bandaža elasitčnim zavojem ili vazdušnim vrećama se stavlja isključivo u toku dana. Pacijent ne sme da vežba amputacioni patrljak dok je sa bandažom. Kad pacijent dobije protezu, ali zbog zamene ili kvara ne koristi je, potrebno je izvoditi bandažiranje.
3
Vrste bandaža:
Meka bandaža, sa kojom se počinje kada je skinut svaki drugi konac, a izvodi se elastičnim zavojem. U početku traje 10 -15 minuta i povećava se svaki dan dok
ne dostigne trajanje od dva sata. Ponavlja se dva do tri puta u toku dana. Semirigidna bandaža se izvodi korišćenjem ,,una paste’’ (vrsta plastične mase).
Rigidna bandaža izvodi se gipsanim zavojem i zamenjuje se kada spadne sa patrljka. Pogodna je kod hipervolumenizovanih (kruškastih) patrljaka. Izbegava se kod osoba koje imaju cirkulatorn e smetnje, jer može da dovede do neželjenih posledica.
Bandaža vazušnim vrećama je novijeg datuma. Omogućava precizno doziranje pritiska.
Bandažiranje podlakatnog patrljka se vrši sa ispruženim položajem u laktu, sa dva elastična zavoja širine 8 cm. Počinje se iznad epikondila humerusa sa prednje strane, pa se zavoj pruža duž podlakatnog patrljka, obavija oko vrha i ide do iznad lakta. Onda se cirkulatorno obavije oko nadlaktice i postepeno blagim pritiskom spiralno spusta do vrha patrljka, a odatle p očinje ,,osmica’’ obavijanje sve do iznad lakta. Na tu bandažu
postavi se jos jedna drugim zavojem. Pritisak na kraju patrljka mora biti veći, a prema laktu i nadlaktici manji.
Bandažiranje nadlakatnog patrljka se izvodi sa patrljkom u abdukciji. Potrebno je dva do tri zavoja širine 8 -10 cm. Počinje se na ramenu od vrata, ide preko ramenog zgloba i duž patrljka sa spoljne strane, zatim oko vrha, pa sa unutrašnje strane do pazušne jame. U visini donjeg pripoja deltoideusa zavoj se cirkulatorno obavije oko rezidualnog
ekstremiteta i spiralnim zavojim spušta do vrha patrljka. Od vrha počinju ,,osmice’’ prema proksimalnom delu. Druga bandaža se radi preko prve, a na kraju se sa deltoidoidnog dela zavoj obavije preko lopatica, ispod suprotnog ramena i otuda opet na
proksimalni deo patrljka gde se i završava.
Korektivni položaj za patrljak kod podlakatne amputacije je sa nadlakaticom u abdukciji za 70 do 90 stepeni i blagoj elevaciji, sa podlakatnim patrljkom u ekstenziji. Namešta se jednostavnim postavljanjem jas tuka ispod nadklaktice i patrljka amputirane
ruke. Da bi se održala ekstenzija u laktu, može se korisiti džakčić sa peskom težine od 1 kg. Pokretljivost u proksimalnim zglobovima se najbolje održava vežbanjem, što treba
činiti više puta u toku dana po nekoliko minuta. Sa jačanjem snage mišića se počinje kada to ne izaziva bolove. Prvo se izvode aktivni pokreti bez otpora, a tri nedelje po
operaciji se započinje vežbama protiv otpora.
4
Posturalne vežbe su neophodne kod svih pacijenata, bez obzira da li imaju amputaciju na gornjem ili donjem ekstremitetu. U svakom slučaju dolazi do remećenja telesne šeme i lošeg držanja. Pacijent se počinje naginjati na stranu amputirane ruke, a po dobijanju proteze počinje da se naginje na suprotnu stranu(na stranu valid ne ruke). Vežbe se izvode pre protetisanja, aktivnosti po dobijanje proteze, ispred ogladala, uz stalno korigovanje položaja ramena. Desenzibilizacija patrljka se izvodi da bi se patrljak pripremio za ležište proteze.
Dodirivanje drugom rukom, masaže, trljanje tkaninom kože i ožiljka patrljka daju doprinos gore navedenom cilju.
Vežbe opšte kondicije, koje se izvode u grupi imaju pozitivan efekat na fizičkom i psihičkom planu. Na psihičkom planu vežbanje u grupi može da probudi nadu i ohrabrenje za budući život. Na fizičkom planu, vežbanje u grupi podstiče motivaciju i jača istrajnost u održavanju pokretljivosti u zglobovima tela i svih preostalih ekstremiteta, kao i sticanje opšte kondicije. Na taj način se utiče na poboljšanje respiratorne i kardiovaskularne funkcije. Dobra opšta kondicija znači i veću snagu na psihičkom planu, bolje zdravlja i izdržljivost, ali i više snage za aktivnosti dnevnog života, koje se uvek teže izvode sa bilo kojom protezom. Procena amputacionog patrljka se izvodi merenjem obima na
proksimalnom,središnjem i distalnom delu. Kao orijentir se uzima akromion za nadlakatni patrljak, a vrh olekranona za podlakat. Od istih antropometrijskih tačaka se meri i dužina patrljka. Potrebno je testirati snagu mišića patrljka, što se čini manuelnim mišićnim testom, a sve više upotrebom dinamometra. Merenje obima ekstremiteta se izvodi svakih 7 dana, a kada su tri zadnja merenja sa istim rezltatima, vizuelnom
inspekcijom možemo da konstatujemo da je patrljak poprimio konačan oblik, uzima se mera za ležište proteze. Najkasnije 4 nedelje (u izuzetnim situacijama do 8 nedelja) po amputaciji pacijent treba da dobije protezu.
5
2. Protetička faza osposobljavanja Od idealne ručne proteze se očekuje funkcija šake i prstiju, a takođe i određeni stepen oseta za veličinu pritiska. Lako je imitirati oblik i izgled, a mnogo teže funkciju. Ruka je vredna onoliko koliko je funkcionalna. Isto se odnosi i na protezu za ruku. Preskripcija proteze kod amputacije na ruci
Najvažniji kriterijumi kod preskripcije proteze su rezidualne biomehaničke karakteristike amputacionog patrljka i susednih segmenata, mentalna sposobnost, realnost očekivanja, sposobnost za učenje novog, motorna koordinacija, želje pacijenata, zahtevi
životne i radne sredine. Lekar, na osnovu kliničkog pregleda i konsultacijama sa drugim članovima protetičkog rehabilitacionog tima, prepisuje protezu nabrajajući sve njene elemente i materijale od kojih je izrađena: tip proteze, vrstu ležišta, terminalni nastavak, skeletni deo, veštačke zglobove(lakat i rame), kontrolni mehanizam i suspenzioni mehanizam. 3. Vrste proteza za gornje ekstremitete
Prema nivou amputacije: nadlakatne, podlakatne, za dezartikulaciju nekog zgloba. Prema funkcionalnosti: funkcionalne i estetske. Prema konstrukciji: endoskeletne(modularne) i egzoskeletne(konvencionalne). Prema trajanju: privremene i definitivne. Prema kontrolnom mehanizmu: mehaničke, pneumatske, električne, bioelektrične i hibridne.
Delovi proteze za gornje ekstremitete 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ležište proteze, Skeletni deo, Terminalni nastavak,
Protetički zglob, Kontrolni mehanizam, Suspenzioni sistem. 6
4. Ležište proteze Ležište proteze za patrljak treba da bude anatomski oblikovano prema obliku i veličini patrljka. Pošto ležište intimno obuhvata patrljak, ono mora biti izuzetno precizno izrađeno, kako bi pritisak, pri nošenju proteze i korišćenju u aktivnostima dnevnog života, bio raspoređen na celu površinu amputacionog patrljka. Višak materijala, neravnine unutrašnjeg zida ležišta ostavljaju negativan otisak (diskoloracija na koži), pri dužem nošenju i irtaciju, a kod dugotrajnog delovanja mogu nastati oštećenja kože. Otisak za ležište se uzima pomoću gipsanog zavoja, na osnovu kojeg se izrađuje pozitiv od gipsa. Taj mode l patrljka sadrži sve informacije o obliku i veličini ptrljka i pogodan je za pravljenje definitivnog ili priremenog ležišta proteze. Materijali koji se koriste za izradu ležišta su drvo, plastika, koža i silikon.
5. Suspenzije Suspenzije služe da obezbede retenciju proteze na patrljku, kako u fazi nošenja tako i savladavnje otpora pri radu, ujedno je i deo kontrolnog mehanizma. Suspenzija može biti u obliku osmice ili polu -osmice(aksilatorno-deltoidna petlja).
6. Skeletni deo Bilo da zamenjuje nadlakatnu ili podlakatnu polugu može imati spoljašnji skelet(plastični) ili unutrašnji skelet (modularni). Egzoskeletna nadoknada je lagana i
izdržljiva, ali kruta, sporije se izrađuje, teže ju je podesiti i više košta. Skeletna nadoknada se serijski izrađuje od duraluminijuma, uz pomoć adaptera lako se centrira. Veoma brzo se sklapa i može da koristi i u privremenoj protezi. Oblaganjem penastom gumom dobija mekoću i karakteristični oblik segmenta koji zamenjuje.
7
7. Terminalni nastavci Terminalni nastavci su nadoknada za šaku. Kod proteza čija je funkcija samo da poprave izgled, estetske- kozmetičke prteze bez funkcije hvatanja, koristi se kozmetička rukavica. Estetske protez mogu da se izrađuju za sve nivoe amputacija gornjih ekstremitet a. Da bi se pojačao utisak o autentičnosti, na proteze se navlače plastične estetske rukavice. U ovu grupu mogu se ubrajati posturalne proteze, koje služe da uspostave ravnotežu izgubljenu zbog amputacije jedne ruke. Radne proteze imaju nadoknade šake koje imaju zadatak hvatanje i ispuštanje predmeta, ili kao vrsta specifičnih alatki. Hvataljke imaju oblik povijene štipaljke. Izrađene su od čelika. Veoma su jake i izdržavaju veliko opterećenje. Za razliku od protetičkih šaka, hvataljke ostavljaju prilično otvoreno vidno polje, pomoću kojeg se kontroliše preciznost hvata. Može da se reguliše jačina hvata premeštanjem opruge na drugu polugu. Terminalni nastavak kao specifična alatka je pogodan za ljude koji zanatski rade neki posao, pri kojem se upotrebljva ju neke ručne alatke. Terminalni nastavak se jednostavno montira i demontira(pritiskom na polugu i uvlačenjem u za to određenu rupu u adapteru na distalnom kraju podlakatnog dela proteze).
Protetička šaka je estetski znatno prihvatljivija od hvataljke, al i je funkcionalno inferiornija. Protetička šaka omogućava palmarni hvat sa tripodnom akcijom prstiju.
8
8. Kontrolni sistem Kontrolni sistem, koji pokreće terminalni nastavak, pokrete i položaje u lakatnom zglobu, čini sistem sajli povezan sa suspenz ijom proksimalno i efektorom distalno. U sistemu kontrole, najčešće se koristi modifikovana aksilarno -deltoidna petlja, koja preko sistema pull- a i standardnog Bovdenovog kabla upravlja naizmenično lakatnim zglobom kontrolišući položaj podlakatnog dela pro teze i radom terminalnog nastavka. Kočeći mehanizam lakta,preko posebnog kabla vezanog za suspenziju, održava lakat u željenom položaju stabilno. Oba kontrolna sistema rade nezavisno. Upravljanje se odvija u sekvencama. Simultani pokreti su nemogući. Pokr etanje protetičke podlaktice obavlja se na sledeći način:
Pokretanje protetičke podlaktice se dobija pomoću skapularne abdukcije validne ruke, čija se sanga, od momenta amputacije druge ruke, kineziterapijskim vežbama održava i jača.
Elevacija nadlaktice, protruzija ramena, ekstenzija nadlaktice protetisane
strane dovodi do ukočenja lakta. Produženo zatezanje Bovdenovog kabla otvara terminalni nastavak.
Elevacija ramena protetisane strane sa fleksijom nadlaktice dovodi do
otkočenja lakatnog zgloba. Postoje dva mehanizma funkcionisanja terminalnog nastavka:
Voljno otvarajući mehnizam-kod ovog mehanizma terminalni nastavak je zatvoren u relaksiranom položaju. A pacijent koristi zatezanje kabla da otvori terminalni nastavak. Opuštanjem kabla zatvara se terminal ni nastavak. Kod mioelektrične šake, motor koji otvara protetičku šaku dobija ojačane biopotencijale koje proizvodi mišić gde je postavljena elektroda. Kada prestane kontrakcija mišića,nestaju i biopotencijali i šaka se automatski zatvara. Voljno zatvaraju ći mehanizam-kod ovog mehanizma terminalni nastavci stoje otvoreni. Povlačenjem sajle suprotnim ramenom, kod nadlakatnih, ili kontarkcijom fleksora na podlaktu kod podlakatnih, terminalni nastavak se zatvara. Ovaj tip mehanizma je manje pogodan za pacijent a a i brže se kvari. Druga vrsta kontrolnog sistema je spoljni izvor napajanja (baterije- akumulator i
elektromotor), prisutni kod elektrosne šake.
9
9. Lakatni zglob Lakatni zglob može biti u vidu pasivno pokretnog pregiba ili jednoosovinskog ugloba koji se može fiksirati u razlićitim položajima. Funkciju lakta,promenu položaja, protetičke podlaktice i funkciju šake omogućuje povlačenje sajle pokretima ramena. Pravilnim postavljanjem sajle moguće je izvesti sve tri funkcije sa tri različita pokreta ramena. Uglavnom se koriste: funkcionalni lakatni zglob OTTO-BOCK, spoljni lakatni zglob
pasivni, spoljni lakatni zglob sa kočnicom i spoljni lakatni policentrični zglob.
Estetska proteza kod interskapularne amputacije Sastoji se od standardnih elemenata o kojim a je bilo reči, a to su : ležište u obliku pektoralnog oklopa, nadlakatni i podlakatni segment egzoskeletnog tipa, lakatni zglob sa kočnicom, pasivni zglob ručja i protetička šaka OTTO -BOCK tipa.
10.
Standardne nadlakatne mehaničke proteze
Mogu biti fuunkcion alne, ako amputacijski patrljak ima dobre bioelektrične
karakteristike. Sastoji se od sledećih komponenti: 1) Nadlakatno ležište 2) Nadlakatni deo (plastični, skeletni, OTTO – BOCK) 3) Lakatni zglob (može biti pokretni pregib, jedoosovinki zglob sa mogućnošću fiksiranja u željenom položaju fleksije) 4) Podlakatni deo koji se završava rotorom u koji se postavlja terminalni nastavak 5) Suspenzija u obliku osmice 6) Kontrolni si stem pomoću sajli
Kada je nadlakatna proteza gotova bitna je procena tehničkih karakteristika proteze. Zatim se prelazi na testiranje sa protezom postavljenom na amputacijski patrljak, Proveravaju se pokreti u ramenom zglobu: potrebna je humeralna fleksija za punu fleksiju lakta, pokreti u ve štačkom laktu i snaga potrebna za fleksiju lakta do 90 stepeni otvaranje terminalnog nastavka
aksijalna I rotatorna stabilnos ležišta
efikasnost kontrolnog sistema
Za nadlakatnu protezu pacijent mora da nauči kako se postavlja, fiksira i skida, kako da pkreće podlakticu I kontroliše lakatni zgob, da otvara I zatvara terminalni nastavak I pasivno ga pozicionira u zavisnosti od toga kako treba da uzme predmet, u nivou
peritoneuma, lakta I usta. Ovi pokreti se izvode jedan po jedan. Otkoči se lakat I podlakat dovede u željeni položaj. Zatim se zakoči lakat I pasivno pozicionira terminalni 10
nastavak. Na kraju se otvara terminalni nastavak, prihvata predmet I zadržava . Upravljanje nadlakatnom mehaničkom protezom je preko sajli I suspenzije, a izvodi se pokretima ramena iste ili l suprotne strane. Prvo se uvežbavaju monomanuelne aktivnosti, hvatanje, ispuštanje krupnih predmeta, zatim se uvežbava hvatanje I ispuštnje od nivoa preneuma do nivoa usta. Posle toga se koriste sve sitniji predmeti I različiti oblici, a onda se prelazi n a bimanuelne aktivnosti
11
11.
Podlakatne mehaničke proteze
Sastoje se iz: - suspenzije u vidu aksilarno deltoidne petlje - ležišta za patrljak koje obuhvata epikondile humerusa a fiksira se na nadlakticu
pomoću manžetne -
podlakatnog dela
protertičke šake ili hvataljke (postoji i specijalna APRL šaka u kojoj je objedinjena i estetska i funkcionalna strana) estetska rukavica
Podlakatna proteza treba da funkcioniše besprekorno, a pacijent da se obuči za korišćenje iste. Najčešće se traži da bude funkcionalna i estetska. Svaka proteza mora biti podešena i udobna. Za ispitivanje efikasnosti proteze pri korišćenju moraju se znati parametri o pokretljivosti patrljka u pravcu fleksije, pronacije i supinacije. Prihvatljivo je da pacijent ima: - fleksiju u laktu manju od 10 stepeni u odnosu na isti pokret bez proteze - Rotacija podlaktice sa protezom treba da dostigne bar 50% rotacije bez proteze.
Proverava sa efikasnost terminalnih nastavaka (protetička šaka ili nastavak) – kako se njime upravlja, koliko se otvaraju i kakva je snaga stiska- u visini lakta, usta i peritoneuma.
Najbolji rezultati se postižu izvodjenjem aktivnosti u visini lakta sa savijenom podlakticom. Pacijent nauči da proteza ne funkcioniše iznad glave, iza ledja i bez vizuelne kontrole.
Uvežbava se pokret: -
hvatanja
prenošenja ispuštanja guranja
povlačenja na različitim visinama Obuka počinje sa jednostavnim radnjama i većim drvenim predmetima (prečnika 2,5 do 5 cm), pa se nastavlja sitnijim predmetima. Prvo se uvežbavaju monomanue lne aktivnosti pa bimanuelne. Isto tako pacijent mora da nauči koliki teret sme da savlada protetisanom rukom (do 5 kg), na koju visinu može da ga diže, kada suspenzija i kontrolni mehanizam postaju neefikasni.
Kada se uvežbaju osnovni pokreti i postanu ru tina, da pacijent ne misli kako da uhvati i drži neki predmen, već šta da uradi sa njim, onda prelazimo na aktivnosti svakodnevnog života. Prvo uvežbava elemente samozbrinjavanja, a kada se uvežbaju elemeniti aktivnosti onda se uvežbavaju aktivnosti u cel ini. Kod jednostranih amputacija protetisana ruka se uvežbava da bude asistivna, dok se kod bilateralnih jedna uvežbava kao dominantna.
12
Osposobljavanje pacijenta za funkcionalne aktivnosti kod nedostatka jednog gornjeg ekstemiteta (Tabela 1)
Aktivnost - zadatak
Proteza
Validna ruka
ISHRANA 1. Sečenje 2. Mazanje putera na hleb 3. Punjenj čaše vodom iz slavine 4. Ljuštenje
pomorandže 5. Nošenje
poslužavnika
1. Pridržavanje 2. 3. 4. 5.
viljuškom Pridržavanje hleba Držanje čaše Pridržavanje pomorandže Držanje poslužavnika sa strane terminalnim nastavkom
6. Pridržavanje tetrapaka
1. Sečenje nožem 2. Mazanje prema terminalnom nastavku
3. Otvaranje česme 4. Ljuštenje 5. Držanje druge strane
poslužavnika
6. Otvaranje tetrapaka
6. Otvaranje tetrapaka sa mlekom ili sokom
OBLAČENJE I SVLAČENJE 1. Stavljanje i skidanje proteze 2. Oblačenje i skidanje
gornjeg dela odeće preko glave 3. Stavljanje odeće na
vešalicu 4. Zakopčavanje kaiša 5. Vezivanje pertli 6. Zakopčavanje i
otkopčvanje manžetne sa zdrave strane 7. Korišćenje rajfešlusa
1. Stavljanje amputiranog
patrljka u ležište proteze 2. Prvo se proteza uvlači u rukav 3. Pridržava vešalicu 4. Pridržava predjicu 5. Pridržavanje jednog kraja protezom 6. Pridržavanje dela platna sa rupom 7. Pridržavanje za tlaninu
i početak rajfešlusa
1. Navlačenje proteze i stavljanje suspenzije
a kod svlačenja skidanje suspenzije i odlaganje proteze 2. Prvo se skida rukav sa proteze 3. Stavljanje vešalice u
odeću i vešanje 4. Uvlačenje u kopču i zakopčavanje 5. Jednostrano pretlanje 6. Vrhovima prstiju ubaciti dugme 7. Povlačenje kopče
rajfešlusa
Ovo nam je bitno da bi videli rezultate koji ako su dobri ukazuju na redovno korišćenje
proteze, a loši rezultati govore o nekorišćenju proteze u aktivnostima svakodnevnog života.
13
Oblast aktivnosti: - Ishrana - oblačenje i svlačenje
maks. 6 bodova za spontano st, 6 bodova za uspešnost
maks.7 bodova za spontanost, 7 bodova za uspešnost
Spontanost – koristi protezu pri izvodjenju aktivnosti
Uspešnost – uspešno rešava zadatak ( nema vremenskog ograničenj
Hibridna proteza One imaju mehanički deo (kontrola lakta), koriste kontrolisan sistem sličan onom u
mehaničkim protezama, ali imaju elektronsku šaku. Poseduju bateriju za pokretanje motora, a preko kontrolnog sistema sajli se kontroliše lakat i pokretanje podlaktice i uključuje pojedini prekidač i tako se uspostavlja upravljanje šakom. -
Prednost hibridne proteze je da za njenu kontrolu treba manji obim pokreta i
-
manja snaga pa se pacijent ne zamara pri korišćenju. Mane su joj to što je podložna čestom kvaranju, ne trpi opterećenje i veoma je skupa.
12.
Podlakatna bioelektrična (mioelektrična) proteza
Kod ovih proteza koriste se akcioni potencijali kontrakcije mišića na patrljku, koji se skupljaju pomoću površnih elektroda, pojačavaju se i pomoću servo-motora se stavljaju u pogon mehan izma šake. Ovo je fiziološka metoda, jer pacijent voljno utiče na otvaranje i zatvaranje šake. Kontraindikacije za korišćenje bioelektrične proteze: -
za slepe je apsolutna kontraindikacija kao i za mentalno retardirane nije preporučljivo ni za osobe sa niž om inteligencijom
za teži fizički rad u uslovima vlage i zagadjenosti vazduha kod amputacije podlakta patrljka kraćih od 8cm 14
Prednosti ove proteze su: - lako se kontroliše - ne zamara - estetski je prihvatljiva - pogodna je za ljude koji se bave intelektualnim radom Mane: - teža je - podložna je krvarenju - ne trpi veća opterećenja - veoma je skupa
Delovi bioelektričnne proteze: 1) Dva para pozlaćenih elektroda sa kablovima 2) Myomot pojačalo 3) Šaka u kojoj je ugradjen elektromotor 4) Plastično ležište za podlakatni amputicijski patrljak 5) Sprava za punjenje
Pošto ova šaka ima samo dve funkcije, potrebne su dve grupe mišića: fleksori za zatvaranje i ekstenzori za otvaranje šake. Pacijent se priprema za upotrebu proteze tako što mora da se obuči da izolovano kontrahuje fleksore i ek stenzore patrljka. Poteškoće u ovom treningu imaju osobe koje su amputirane pre više godina. Oni najčešće izgube sosobnost za kontrakcije tih mišića, jer nisu bili u funkciji. Pri vežbanju objasnimo pacijentu šta se traži i to radi validnom rukom. Tražimo od njega da uradi dorziflesiju šake i da opruži prste, zatim da uradi volarnu fleksiju. Paralelo tražimo i da radi sa patrljkom uz vizuelnu i palpatornu kontrolu terapeuta. Kad pacijent koliko- toliko nauči na kontrahuje fleksore i ekstenzore diferenci rano,prelazi na aparat „Mioboy “ ili „Mioteset “ Ovaj aparat registruje bioelektrične potencijale koji nastaju kod kontrakcija mišića, odnosno mišićnnih grupa. „Mioboy “ se koristi za funkcionalan terning, a njime se odredjuju optimalne tačke za odredjivanje mesta elektroda. To su takozvane Erbove tačke odnosno mesta gde se dobijaju najveći mišićni potencijali. Te tačke se trebaju obeležiti, da ih ne tražimo svakodnevno, a protetičari na osnovu njih postavljaju elektrode u ležišta patrljka. Vežbe izvodimo tako što postavimo elektrode na mesta najvećih miopotencijala, na fleksornu i ekstenzornu grupu. Zatim tražimo od pacijenta „da uradi volarnu fleksiju šake“ tj. da kontroliše fleksore. Kad pacijent kontrahuje fleksore na skali će doći do pomeranja kazalljke, dok na drugoj strani nema otklona ili je minimalan. Minimalna
jačina biopotencijala koji pokazuje da je pacijent spreman da vežba na ovom aparatu treba da iznosi 30 mV. Vežbu na „Mioboy “ aparatu pacijent počinje u četvrtoj nedelji po amputaciji. Vežba se po dva puta dnevno po nekoliko minuta.
15
Pre tehničkog testiranja proteze pacijent se upoznaj detaljno sa svim delovima proteze, njenim karakteristikama i merama za održavanje i čuvanje. Zatim se izvode testovi za utvrdjivanje kvaliteta proteze. Izvode se testovi - svlačenja i rotiranja ležišta, da se ustanovi koliko je podešena suspenzija i koliko
je ležište stabilno za patrljak. Svako pomeranje ležišta remeti položaj elektroda u odnosu na Erbove tačke i efikasnost proteze opada. - Ispituje se brzina otvaranj a i zatvaranja šake, - kao i zvučni fenomeni histereze (šum) Pri oblačenju ležište ove proteze na patrljak, ne koristi se navlaka za patrljak. Ležište mora tačno da se namesti da bi elektrode bile tačno iznad tačaka na mišićima sa najvećim miopotencijalom.Suspenzija mora dovoljno da se zategne. Zatim se ivode testovi: - hvatanje i ispuštanje predmena u svim položajima protetisane ruke - otvaranje ili zatvaranje šake pomoću elektroda, pokreću se tri prsta: palac,
-
kažiprst i srednji prst, dok domali i mali prst elastično pasivno prate prethodne.To omogućava hvatanje većih predmeta. Kad je šaka u neutralnom položaju, predmetima se prilazi šakom od spolja ka unutra, a kad je okrenuta u supinaciju ili pronaciju (pasivno drugom šakom) onda se prilazi odozgo ili odozdo.
-
Kod hvatanja sitnih predmeta, vodi se računa da se predmet hvata izmenju jagodica drugog i trećeg prsta.Kašika se na taj način drži, a viljuška kada fiksiramo meso koje treba da se izreže, može da se zavuče izmedju prstiju, jer je tako stabilnije.
Ovo testiranje nije novost za pacijetna, jer obično prodju obuku u korišćenju mehaničke proteze, kao i obuku na „Mioboy “ aparatu. Zato je obuka korišćenje bioelektrične proteze relativno kretka, pogotovo ako pacijent ima visoku vrednost biopotencijala.
16
13. Protetisanje kod amputacija prstiju i transmetakarpalnih amputacija Veoma je problematična. Obično se kotirti estetska proteza u vidu rukavice sa ispunom za prste. Zbog slabe funkcionalnosti ovakve nadoknade, pacijenti radije koriste patrljak
pri radu (ima očuvan senzibilitet). Kada pacijen ima očuvan neki prst, estetska proteza (rukavica) može pomoći funkcionalnom osposobljavanju šake.
17
14.
ZAKLJUČAK
O uključivanju pacijenta u radnu terapiju pre dobijanja proteze, mišljenja su podeljena. Jedni smatraju da je uključivanje takvog pacijenta u radnu terapiju štetno a drugo mišljenje se zasniva na činjenici da nema proteze za gornje ekstremitete koja bi mog la bar približno da zameni prironu ruku. Svaka proteza za ruku može biti samo pomoćna. Dominacija može i treba da se uspostavi samo kod bilateralnih amputacija gornjih ekstremiteta. Većina amputacija gornjih ekstremiteta kod odraslih je na dominantnom ekstremitetu, što znači da pomoćna ruka treba da postane vodeća i savlada veštine koje je imala dominantna kod svih aktivnosti. Pacijent mora i do dobijanja proteze da
obavlja aktivnosti samoodržavanja, pri čemu koristi validnu ruku i patrljak, ako je to zgodno. U radnoj terapiji se pacijent sa amputacijom ne obučava u jednorukim aktivnostima, niti da koristi amputacioni patrljak kao drugu ruku u bimanuelnim
aktivnostima, već uvežbava spretnost dotle nedovoljno spretne nedominantne ruke. Pacijenti kojima je os tala domnantna ruka teže prihvataju protezu. Poenta je u što ranijem dobijanju proteze, dok je jos očuvana bilateralna šema pokreta ruku. Svako kašnjenje u protetisanju kod odraslih, kao i pozno protetisanje dece sa kongenitalnim anomalijama gornjih ekstre miteta, dovodi do neuspeha. Zato se često primenjuje rigidna bandaža, da bi se patrljak što pre oblikovao. Poštovanjem principa ,,što pre to bolje’’ , kod podlakatnih amputacija, odmah posle operacije i previjanja rane, postavlja se semirigidna, a na nju rigidna bandaža do iznad lakta, koja služi kao ležište privremene proteze. Na donji kraj ležišta se ugradi rotator i terminalni nastavak sa kontrolnim mehanizmom, a ležište je povezano suspenzijom za rame validne ruke. Gipsano ležište mora da se menja kada postane preširoko(može da se pravi od ortoplasta). Kada rana zaraste, ležište se proksimalno skrati da se omogući fleksija i ekstenzija podlaktice i počinje se sa osposobljavanjem u terapiji radom. Stanje amputacionog patrljka se redovno kontroliše, da bi se odredilo vreme za izradu definitivne proteze.
Proteze na gornjim ekstremitetima mnogo su ređe nego na donjim ekstremitetima –čine samo četvrtinu proteza. Najčešće su uzrokovane tumorom, ređe zbog vaskularne patologije. Šaka (odnosno njene funkcije) je karakteristična samo za ljudsku vrstu i proteza za gornji ekstremitet nikada ne može potpuno nadomestiti njenu funkciju.Tri su vrste proteza za gornji ekstremitet:
Pretprotetična faza traje 2 -3 nedelje. Da bi savladao rad s podlaktičnom protezom pacijentu treba prosečno 10 sati treninga.Za nadlaktičnu prosečno 10 sati treninga. Za obostranu nadlaktičnu prosečno 12 sati.Odjednom se radi 1-2 sata vežbi. Ležište se uvek mora raditi posebno i individualno. Kod dece je prisutno samo-formiranje patrljka.
18
15.
Literatura
[1] Mar ković, P. Protetika i ortotika, Skripta za potrebe praktične nastave,Beograd 2010. [2] Mitrašinović, D. Protetika i ortotika, Beograd 2010. [3] www.wikipedia.com – Vikipedia
19
