Myelodysplasia

Myelodysplasia Myelody splasia Syndro Syndrome me Filed under: Interna Interna,,med papers — ningrum @ 12:41 pm PENDAHULUAN

Sindroma Dismielopoetik (SDM) primer adalah suatu sindrom yang di tandai oleh displasi dari dyserthoropoesis, dan dysthrombopoesis), dysthrombopoesis), baik tunggal sistem hemopoetik (dysmyelopoesis (dysmyelopoesis,, dyserthoropoesis, maupun campuran, disertai dengan gangguan maturasi dan diferensiasi yang sebelumnya belum diketahui. Jika penyebabnya diketahui disebut SDM sekund er, misalnya defisiensi vitamin B12 atau defisiensi asam folat, pengobatan sitostatik, dan sebagainya. SDM pada umumnya terjadi pada usia lanjut dengan rerata umur 60-75 tahun; laki-laki sedikit lebih sering daripada perempuan dan penyebabnya sampai saat ini masih belum diketahui. SDM primer ini meliputi penyakit-penyakit yang sebelumnya disebut sebagai preleukemia,  smouldering leukemia, leukemia, oligoblastic leukemia, leukemia, hemopoetic dysplasia, dysplasia, sindrom mielodisplastik,  primary acquired sideroblastic anemia. anemia. Manifestasi klinisnya disebabkan karena adanya sitopeni, baik tunggal maupun kombinasi, yaitu keluhan-keluhan anemi yang membangkang,  perdarahan karena trombopeni, dan adanya granulositopeni dengan segala akibatnya.1

MANIFESTASI KLINIS

SDM sering ditemukan pada pasien usia lanjut antara umur 60-75 tahun, dan pada sebagian kasus pada umur < 50 tahun; laki-laki sedikit lebih sering daripada perempuan. Keluhan dan gejala secara umum lebih dikaitkan dengan adanya sitopenia. Umumnya pasien datang dengan keluhan cepat lelah, lesu yang disebabkan anemia. Perdarahan karena trombositopenia dan infeksi atau panas yang dikaitkan dengan leukopenia/neutropeni juga dapat menjadi keluhan  pasien walaupun sedikit kurang sering. Pada sebagian kecil dan sangat jarang dari pasien terjadi splenomegali atau hepatomegali.1

DIAGNOSIS

Diagnosis SDM dipertimbangkan untuk setiap pasien dewasa yang disertai gejala-gejala sebagai  berikut : 1. Anemi dan/perdar dan/perdarahan-pe ahan-perdara rdarahan han dan/febris dan/febris yang yang tidak jelas jelas sebabnya sebabnya dan refrakter  refrakter  terhadap pengobatan. 1. – Pemeriksaa Pemeriksaan n darah tepi menunjuk menunjukkan kan adanya adanya sitopeni sitopeni dari satu satu atau lebih lebih sistem sistem darah. darah.

 – Adanya sel-sel muda/blas dalam jumlah sedikit (< 30%) dengan atau tanpa monositosis darah tepi.  – Sumsum tulang dapat hipo, normo, atau hiperselular dengan disertai displasi sistem hemopoesis (anomali Pelger-Huet, perubahan megaloblastik, peningkatan ringan sel-sel blas dan sebagainya)  – Namun gambaran-gambaran tersebut tidak dapat dimasukkan dalam diagnosis yang jelas dari  penyakit-penyakit lain seperti ITP, leukemi, anemi aplastik, dan lain-lain. Diagnosis SDM ditetapkan bila ada butir 1 ditambah paling sedikit tiga dari butir 2. Sebenarnya untuk diagnosis SDM perlu dibantu dengan pemeriksaan pembiakan sel-sel sumsum tulang dan pemeriksaan sitogenetik. Sitogenetik sumsum tulang dapat memberikan informasi  prognosis dan adanya abnormalitas kromosom yang merupakan kunci untuk membedakan SDM  primer dan sekunder. Kromosom abnormal sumsum tulang ditemukan pada 30 – 50 % pasien SDM de novo. Berbagai kelainan sitogenetik pada SDM termasuk delesi, trisomi, monosomi dan anomali struktur.

KLASIFIKASI

Penggolongan SDM menurut kriteria FAB adalah Refractory Anemia (RA), Refractory Anemia with Ringed Sideroblast (RARS), Refractory Anemia with Excessive Blast (RAEB), RAEB in Transformation to Leukemia (RAEBt), dan Chronic Myelo-Monocytic Leukemia (CMML). Penggolongan lain yang diusulkan WHO untuk SDM adalah Refractory Anemia (RA),  Refractory Anemia with Ringed Sideroblast (RARS), Refractory Cytopenia with Multilineage  Dysplasia (RCMD), Refractory Anemia with Excessive Blast (RAEB-type 1 = 5 – 9 % blast in  blood or marrow and RAEB-type 2 = 10 – 19 % blast in blood or marrow), 5q-syndrome, therapy-related myelodysplastic syndrome, dan Myelodysplastic syndrome unclassified. SDM seharusnya dibedakan dengan myeloproliferative disorder yang lain dan beberapa variasi dari SDM sekunder termasuk defisiensi nutrisi, proses infeksi, efek obat dan toxic exposures.1

TATA LAKSANA

Beberapa regimen terapi telah digunakan pada pasien SDM, tetapi sebagian besar tidak efektif di dalam merubah perjalanan penyakitnya. Karena itu pengobatan pasien SDM tergantung dari usia,  berat ringannya penyakit dan progresivitas penyakitnya. Pasien dengan klasifikasi RA dan RAEB pada umumnya bersifat indolent sehingga tidak perlu pengobatan spesifik, cuma suportif  saja.1

Cangkok Sumsum Tulang (Bone Marrow Transplatation) Cangkok sumsum tulang alogenik merupakan pengobatan utama pada SDM terutama dengan usia < 30 tahun, dan merupakan terapi kuratif, tetapi masih merupakan pilihan < 5% dari pasien. Kemoterapi Pada fase awal dari SDM tidak dianjurkan untuk diberikan kemoterapi, umumnya diberikan pada tipe RAEB, RAEB-T, CMML. Sejak tahun 1968 pengobatan ARA-C dosis rendah yang diberikan pada pasien SDM dapat memberikan response rate antara 50 – 75 % dan respons ini tetap bertahan 2 – 14 bulan setelah pengobatan. Dosis ARA-C yang direkomendasikan adalah 20 mg/m2/hari secara drip atau 10 mg/m2/hari secara subkutan setiap 12 jam selama 21 hari. GM-CSF atau G-CSF Pada pasien SDM yang mengalami pansitopeni dapa t diberikan GM-CSF atau G-CSF untuk  merangsang diferensiasi dari hematopoetic progenitor cells. GM-CSF diberikan dengan dosis 30  – 500 mcg/m2/hari atau G-CSF 50 – 1600 mcg/m2/hari (0,1 – 0,3 mcg/kgBB/hari/subkutan) selama 7 – 14 hari. Lain-lain Piridoksin, androgen, danazol, asam retinoat dapat digunakan untuk pengobatan pasien SDM. Piridoksin dosis 200 mg/hari selama 2 bulan kadang-kadang dapat memberikan respon pada tipe RAEB walaupun sangat kecil. Danazol 600 mg/hari/oral dapat memberikan response rate 21 –  33 % setelah 3 minggu pengobatan.1

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko untuk berkembangnya MDS antara lain : Usia. Studi populasi di Inggris menemukan bahwa secara kasar insiden meningkat dari 0,5 dalam 100.000 populasi yang berusia dibawah 50 tahun menjadi 89 dalam 100.000 populasi pada orang yang berusia 80 tahun atau lebih. Predisposisi genetik. Sindrom familial telah dilaporkan, namun jarang. Paparan lingkungan. Khususnya dengan Benzene dan pelarut kimia lainnya. Terapi sebelumnya. Termasuk pengobatan radiasi dan agen kemoterapi lainnya.2

PROGNOSIS DAN INDIKATOR PROGNOSIS

Pada sebagian besar SDM mempunyai perjalanan klinis menjadi kronis dan secara bertahap terjadi kerusakan pada sitopeni. Survival sangat bervariasi dari b eberapa minggu sampai  beberapa tahun. Kematian dapat terjadi pada 30 % pasien yang progresif menjadi AML  (Acute Myelogenic Leukemia) atau bone marrow failure.1 Indikator prognosis yang baik pada MDS : Usia lebih muda Normal atau berkurangnya trombosit dan neutrofil dalam jumlah sedang Jumlah sel blas yang rendah pada sumsum tulang (< 20 %) atau tidak dijumpainya sel blas di dalam darah Tidak dijumpai Auer Rods Kumpulan sideroblas Indikator prognosis yang buruk pada MDS : Usia lanjut Neutropenia dan trombositopenia yang berat Jumlah blas yang tinggi pada sumsum tulang (20 – 29 %) dan dijumpai sel blas di dalam darah Dijumpai Auer Rods Tidak ditemukannya kumpulan sideroblas3

Revlimid Untuk Mengobati Sindrom Myelodysplastic (Multiple Myeloma)

Revlimid adalah obat yang diminum secara oral untuk mengobati pasien yang menderita Sindrom Myelodysplastic (MDS). Pasien MDS memiliki sumsum tulang belakang yang tidak mampu memproduksi sel-sel darah merah yang cukup. Hal ini menyebabkan langkanya sel-sel darah yang sehat. MDS memiliki beberapa jenis. Revlimid digunakan untuk mengobati MDS dengan masalah kromosom dimana kromosom 5 hilang. Jenis MDS ini dikenal sebagai MDS penghilangan 5q (deletion 5q). Pasien jenis MDS ini mungkin memiliki kadar sel darah merah rendah sehingga membutuhkan transfusi darah. Revlimid (lenalidomid) yang merupakan derivat imunomodulator secara kimia mirip dengan thalidomide tetapi lebih keras (poten) di skala laboratorium dan memiliki profil efek samping yang berbeda dari thalidomide. Derivat ini memiliki mekanisme kerja yang mempengaruhi baik sel kanker dan lingkungan mikronya. Pada 29 Juni 2006 lalu, Revlimid disetujui untuk digunakan bersama deksametason sebagai pengobatan untuk pasien myeloma yang telah melakukan minimal satu pengobatan sebelumnya. Desember 2005 yang lampau, FDA menyetujui Revlimid untuk mengobati MDS penghilangan 5q (deletion 5q), kelompok keganasan Hematologi yang muncul ketika sel-sel darah berada dalam tahap belum matang dalam sumsum tulang belakang. Seperti thalidomide, Revlimid merupakan agen imunomodulator yaitu obat yang dapat memodikasi atau mengatur kekebalan tubuh. Revlimid memiliki beberapa aksi termasuk Anti kanker dan anti inflamasi. Sindrom Myelodysplastic (gangguan perkembangan di sumsum tulang belakang) Sindrom myelodysplastic adalah kelompok keganasan hematologi (berkaitan dengan darah) yang menjangkiti sekitar 300.000 orang di seluruh dunia. Sindrom myelodysplastic muncul ketika sel-sel darah tetap berada pada tahap belum matang atau ?blast? dalam sumsum tulang belakang dan tidak pernah berkembang menjadi sel-sel matang yang mampu menunjukkan fungsinya. Akhirnya, sumsum tulang belakang diisi oleh sel-sel ?blast? yang menekan perkembangan sel normal. Menurut Komunitas Kanker Amerika (American Cancer Society), 10.000 sampai 20.000 kasus MDS baru didiagnosa setiap tahun di Amerika, dengan rata-rata keselamatan (survival berkisar antara 6 bulan sampai 6 tahun untuk klasifikasi MDS

yang berbeda. Pasien MDS sering harus bergantung pada transfusi darah untuk mengatasi gejala anemia dan kekakuan dan dapat mengalami jumlah besi berlebihan yang mengancam nyawa dan atau keracunan akibat seringnya transfusi, yang artinya kebutuhan kritis akan pengobatan baru yang dengan target penyebab kondisi bukan hanya mengatasi gejalanya.

Mekanisme Kerja Revlimid mempengaruhi sistem kekebalan tubuh dengan beberapa cara. Revlimid menginduksi respon kekebalan, meningkatkan aktivitas sel-sel imun dan menghambat inflamasi (pembengkakan). Revlimid dapat mengubah kadar berbagai sitokin (faktor pertumbuhan atau faktor yang menghambat pertumbuhan) dan mempengaruhi sel-sel sistem kekebalan. Penelitian menunjukkan bahwa Revlimid memiliki beragam mekanisme aksi, menghambat pertumbuhan pembuluh darah tumor menjadikan sel kanker peka terhadap sel pembunuh alami dan menekan TNF-alfa, faktor pertumbuhan yang dihubungkan dengan peradangan. Berdasarkan mekanisme aksi Revlimid, obat ini dapat digunakan pada banyak kanker termasuk MDS, limfoma non-Hodgkins dan leukemia lymphocytic kronis. Revlimid mempengaruhi banyak tahap dalam sel-sel myeloma. Revlimid memiliki efek langsung dan tidak langsung terhadap sel-sel myeloma, termasuk kemampuan untuk menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram) sel-sel myeloma, menghambat perkembangan sel myeloma, menghambat faktor pertumbuhan endothelial vascular (vascular endothelial growth factor/VEGF), mengurangi pelekatan sel-sel myeloma terhadap sumsum tulang belakang. Di laboratorium, Revlimid beraksi secara sinergis dengan agen anti myeloma lain dan dapat membunuh sel-sel myelomayang resisten terhadap pengobatan konvensional. (Tai et al. Cancer Res. 2005;65(24):11712-20.)

Efek Samping Revlimid menimbulkan efek samping berikut: * Bayi cacat, mati atau tidak lahir sehingga pasien wanita yang hamil atau

merencanakan untuk hamil tidak boleh minum Revlimid. * Kadar sel-sel darah putih dan platelet menurun. Revlimid menyebabkan turunnya sel-sel darah putih dan platelet pada sebagian besar pasien. Anda memerlukan transfusi darah atau obat tertentu jika kadar darah anda turun terlalu rendah. * Penggumpalan darah di vena dan paru-paru. Hubungi dokter atau emergency jika anda mengalami beberapa tanda dan gejala berikut: napas pendek, nyeri dada, lengan atau kaki mengembang. * Beberapa efek samping umum yang muncul, yaitu diare, gatal, ruam merah, kelelahan.

Multipel Myeloma Revlimid membantu banyak pasien myeloma pada saat digunakan sendiri, secara berurutan dan dalam beragam kombinasi. Studi ini bersama-sama mewakili kemajuan signifikan dalam pengetahuan tentang bagaimana myeloma bereaksi terhadap pengobatan, yang telah dapat diterapkan pada kanker lain. Myeloma, juga disebut multiple myeloma, adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah, sel darah putih dan sel stem. Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750,000 orang di seluruh dunia; di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda. Dalam satu dari sejumlah kajian paling signifikan, peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi utama, mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik, dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun.