PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG DENGAN ............................................................ TENTANG PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM KMC LURAGUNG NOMOR : .................................................... .......................................................... ......
Pada hari ini ............. .................... ............, ....., tanggal ................ ................ Juli, tahun dua ribu ................., ................., yang bertanda bertanda tangan di bawah ini : I.
dr. dr. SYARIF SYARIF HIDAYA HIDAYAT MARS , Direktur Rumah Sakit Umum KMC Luragung yang
berkedudukan dan berkantr di Jalan Raya Luragung, De!a Cirahayu, Ke"amatan Lura Luragun gung g # Kuni Kuning ngan, an,
dala dalam m hal hal ini ini bert bertin inda dak k dala dalam m $aba $abata tanny nnyaa ter! ter!eb ebut ut,, yang yang
!elan$utnya di!ebut %PIHAK PERTAMA &
II.
........... ................ .......... ........... ........... .......... .......... ......... ....
........... ................ ........... ........... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ...
yang
berkedudukan di ............................................. ................................................ ... dalam hal ini bertindak dalam $abatannya ter!ebut, yang !elan$utnya di!ebut 'PIHAK KEDUA &
(ahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK !e"ara ber!am ber!ama)! a)!ama ama di!ebut di!ebut 'PARA PERTAMA da PIHAK KEDUA KEDUA !e"ara PIHAK & dan !endiri)!endiri di!ebut 'PIHAK &. &.
PIHAK PERTAMA PERTAMA da dan PIHAK KEDUA mengadakan mengadakan *er$an$ian *er$an$ian ker$a!ama ker$a!ama +!elan$ut +!elan$utnya nya
di! di!ebut ebut “Perjanjan! dengan dengan ketent ketentuan) uan)ket ketent entuan uan !ebaga !ebagaima imana na diatur diatur lebih lebih lan$ut lan$ut dalam dalam *er$an$ian ini.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
-. (ahwa PIHAK PERTAMA adalah !uatu rumah !akit yang bergerak dalam bidang u!aha *elayanan ke!ehatan ma!yarakat, dengan tu$uan dan mi!i untuk memberikan *elayanan ke!ehatan ke*ada ma!yarakat dengan !tandar *elayanan medi! yang baik. . (ahwa adalah
PIHAK
KEDUA
.........................................................................................................
/. (ahwa (ahwa berda berda!ar !arkan kan hal)h hal)hal al ter!e ter!ebut but di ata!, ata!, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA !etu$u !etu$u men$alin ker$a!ama ker$a!ama untuk meningkatka meningkatkan n *elayanan rhaniwan rhaniwan di Rumah Sakit Umum KMC Luragung.
1
Maka berda!arkan hal)hal ter!ebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
!etu$u dan
!e*akat untuk membuat dan menandatangani Per$an$ian ini berikut lam*iran)lam*iran dan *erubahan)*erubahannya, dengan !yarat)!yarat dan ketentuan)ketentuan !ebagai berikut :
PASAL " DEFINISI
I!tilah)i!tilah yang di!ebutkan dalam *a!al ini untuk !elan$utnya dalam Per$an$ian akan diartikan !ebagaimana telah dide0ini!ikan dalam *a!al ini, ke"uali a*abila kntek!nya menghendaki *engertian yang berbeda : ". 'R#$ana%an & adalah indi1idu yang memiliki km*eten!i dan diberi i2in leh *ihak RSU KMC Luragung untuk memberikan *elayanan rhani ke*ada Pa!ien RSU KMC Luragung. &. 'Pa'en & adalah Indi1idu yang terda0tar !ebagai *engguna *elayanan ke!ehatan di RSU KMC Luragung (. 'Ke)*ar+a Pa'en& adalah keluarga dari Indi1idu yang terda0tar !ebagai *engguna *elayanan ke!ehatan di RSU KMC Luragung. ,. 'Pe)a-anan R#$an& adalah bimbingan rhani yang dilak!anakan terhada* *a!ien RSU KMC Luragung !e!uai dengan nilai # nilai budaya dan ke*er"ayaan yang dianut ata! *er!etu$uan dari *a!ien atau keluarga yang dilakukan leh PIHAK KEDUA. . 'Sra/an R#$an Pa'en & adalah !alah !atu bentuk *elayanan rhani yang dilak!anakan !e"ara rutin dengan 0rekuen!i dua kali !eminggu bertu$uan untuk memenuhi kebutuhan rhani *a!ien dan keluarga !ehingga *a!ien !enantia!a ingat ke*ada 3uhan yang maha e!a dan ber!ika* tabah dalam menghada*i *enyakitnya. 0. 'K#n'*)1a' dan M#12a'& adalah !alah !atu bentuk *elayanan rhani yang dilak!anakan ata! *ermintaan *a!ien, beru*a kn!ulta!i dan *emberian mti1a!i terhada* *a!ien baik !e"ara lang!ung atau*un melalui media tergantung kebutuhan *a!ien dan kemam*uan rhaniawan. 3. 'B/4n+an R#$an Pa'en Kr1' & adalah !alah !atu bentuk *elayanan rhani yang dilak!anakan ata! *ermintaan *a!ien atau keluarga, terhada* *a!ien dalam kndi!i kriti!. 5. 'S*ra1 Per/n1aan B/4n+an R#$an Pa'en & adalah !urat *ernyataan bahwa *a!ien atau keluarga menginginkan *elayanan rhani yang di!ediakan leh PIHAK KEDUA.
PASAL & RUANG LINGKUP PERJANJIAN
2
PIHAK KEDUA dengan ini menyetu$ui untuk memberikan *elayanan rhani ke*ada *a!ien
gawat darurat dan rawat ina* RSU KMC Luragung yang membutuhkan dengan !ebaik)baiknya dan *enuh ra!a tanggung $awab.
PASAL ( JANGKA 6AKTU PERJANJIAN
3an*a menge!am*ingkan hak P4R4 PI54K untuk mengakhiri *er$an$ian ini, *er$an$ian ini berlaku untuk $angka waktu !atu +- tahun dan di*er*an$ang !e"ara tmati! $ika tidak ada keberatan dari P4R4 PI54K.
PASAL , BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
-. (ata!an Pelayanan Rhani adalah : a.
Pelayanan Rhani da*at beru*a Mti1a!i, Kn!ulta!i, Ceramah 4gama dan Da yang di*im*in leh rhaniawan.
b.
3idak dibenarkan untuk menggunakan *elayanan rhani !ebagai u!aha untuk merekrut atau menga$ak *a!ien atau keluarga *a!ien memeluk atau mengubah ke*er"ayaan yang !udah dianutnya
".
Materi *elayanan Rhani di!e!uaikan dengan kemam*uan Rhaniawan dan Kebutuhan Rhani Pa!ien.
d.
3idak dibenarkan untuk men$elekkan atau men"emarkan !uatu ke*er"ayaan atau budaya tertentu dalam *r!e! *elayanan rhani
e.
3idak dibenarkan untuk men$elekkan atau men"emarkan !uatu In!tan!i terma!uk rumah !akit dalam *r!e! *elayanan rhani
0.
3idak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan6atau *enda*at dan6atau mti1a!i yang bertentangan dengan keterangan dkter, tenaga medi!, dan Peraturan Rumah !akit.
g.
3idak dibenarkan untuk mem*engaruhi *a!ien terkait *engambilan ke*utu!an *er!etu$uan tindakan yang akan dilakukan leh dkter terhada* *a!ien.
h.
3idak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk a*a*un ke*ada *a!ien
. Pr!edur Pelayanan Rhani adalah : a.
Petuga! mendata *a!ien kemudian memberikan in0rma!i dan menawarkan *elayanan rhani ke*ada *a!ien atau keluarga.
3
b.
Jika *a!ien6 keluarga menyetu$ui Pelayanan Rhani, *a!ien6keluarga mengi!i 7rmulir Permintaan Pelayanan Rhani dan menentukan Pelayanan Rhani yang diinginkan !e!uai dengan Kebutuhan.
".
Petuga! menghubungi rhaniawan.
d.
Rhaniawan !ebelum melakukan kegiatan rhani haru! berdi!ku!i dulu dengan dkter yang merawat untuk membaha! Pelayanan Rhani !e!uai kndi!i *a!ien.
e.
Pelayanan Rhani yang diberikan untuk *a!ien gaduh geli!ah haru! menda*at *er!etu$uan dari *enanggung $awab *a!ien dan dkter.
0.
Rhaniawan mengu"a*kan !alam dan melakukan Identi0ika!i Pa!ien.
g.
Rhaniawan mem*erkenalkan diri, dan mengin0rma!ikan *elayanan rhani yang akan diberikan.
h.
Rhaniawan memberikan *elayanan rhani.
i.
Rhaniawan mengu"a*kan !alam.
$.
Pelayanan Rhani diberikan dengan menggunakan Media (uku, Multimedia, dan (imbingan Lang!ung dari Rhaniawan.
k.
Pa!ien atau Keluarga Pa!ien Menandatangani 7rm Materi Pelayanan Rhani !etia* (imbingan Rhani Pa!ien diberikan.
l.
4*abila Pa!ien atau Keluarga Pa!ien membutuhkan Pelayanan Rhani di luar $adwal rutin, maka Pa!ien atau Keluarga Pa!ien da*at menghubungi Rhaniawan melalui Perawat Rawat Ina*.
m.
Setia* rhaniawan yang memberikan *elayanan rhani di RSU KMC Luragung haru! menghrmati nilai # nilai agama, budaya dan *ri1a!i dari !etia* Pa!ien di RSU KMC Luragung.
n.
4*abila Pelayanan Rhani yang diberikan menimbulkan gangguan terhada* Pa!ien +baik *a!ien yang meminta *elayanan rhani atau bukan maka rumah !akit berhak menghentikan *r!e! *elayanan Rhani yang !edang berlang!ung.
PASAL HAK DAN KE6AJIBAN PIHAK PERTAMA
". PIHAK PERTAMA berhak Menerima Ja!a Pelayanan Rhani dari PIHAK KEDUA. &. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rhani yang !edang diberikan
leh PIHAK KEDUA a*abila *elayanan rhani yang diberikan tidak !e!uai dengan bata!an *elayanan rhani dan *r!edur *elayanan rhani yang diteta*kan *ad a PASAL ,. (. PIHAK PERTAMA wa$ib men$aga keraha!iaan in0rma!i *a!ien !e!uai dengan *eraturan yang berlaku.
,. PIHAK PERTAMA wa$ib menyediakan 'Surat Permintaan (imbingan Rhani Pa!ien&. . PIHAK PERTAMA wa$ib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rhani *a!ien6keluarga. 0. PIHAK PERTAMA wa$ib menghubungi PIHAK KEDUA a*abila terda*at *a!ien yang
membutuhkan *elayanan rhani.
PASAL 0 4
HAK DAN KE6AJIBAN PIHAK KEDUA
". PIHAK KEDUA berhak menlak *elayanan rhani yang tidak !e!uai kemam*uan PIHAK KEDUA &. PIHAK KEDUA berhak memberikan !aran dan *enda*at ke*ada Dkter atau Petuga! medi!
mengenai kndi!i *a!ien. (. PIHAK KEDUA wa$ib mematuhi *eraturan yang berlaku di RSU KMC Luragung. ,. PIHAK KEDUA wa$ib menghrmati dan men$aga *ri1a!i !etia* *a!ien di RSU KMC Luragung. . PIHAK KEDUA wa$ib memberikan *elayanan rhani !e!uai dengan bata!an dan *r!edur yang diteta*kan *ada PASAL , 0. PIHAK KEDUA wa$ib mengi!i ab!en dan 0rmulir yang telah di!ediakan leh PIHAK PERTAMA !e!uai dengan *r!edur yang diteta*kan *ada PASAL , 3. PIHAK KEDUA wa$ib melakukan kn!ulta!i ke*ada dkter yang merawat *a!ien, !ebelum
memberikan *elayanan rhani.
PASAL 3 PENGAKHIRAN7PEMBATALAN
-. Para Pihak da*at mengakhiri Per$an$ian !e!uai dengan ketentuan) ketentuan berikut : a. !etelah menyam*aikan *emberitahuan tertuli! !edikitnya tiga *uluh +/8 hari !ebelumnya ke*ada Pihak lainnya9 atau b. $ika !alah !atu Pihak melakukan *elanggaran ata! !alah !atu ketentuan dalam Per$an$ian ini dan tidak da*at mem*erbaiki *elanggaran yang dilakukannya ter!ebut !elama tiga *uluh +/8 hari !e$ak *enerimaan *emberitahuan dari Pihak lain mengenai *elanggaran yang dilakukannya . Pengakhiran Per$an$ian ini !ama !ekali tidak mem*engaruhi kewa$iban)kewa$iban Para Pihak hingga !aat ter$adinya hal ter!ebut atau yang timbul !ebelum tanggal *engakhiran Per$an$ian ter!ebut.
/. Per$an$ian ini berakhir ata! da!ar ke!e*akatan Para Pihak. Para Pihak dalam Per$an$ian ini !etu$u untuk mengenyam*ingkan ketentuan !ebagaimana tertuli! *ada ayat kedua dan ketiga dari Pa!al - Kitab Undang)undang 5ukum Perdata yang memerlukan ke*utu!an *engadilan dalam *engakhiran kewa$iban)kewa$iban dari Para Pihak dalam Per$an$ian ini.
PASAL 5 SANKSI
4*abila PIHAK KEDUA tidak da*at menyele!aikan *eker$aan !e!uai Pa!al Per$an$ian ini karena kelalaian PIHAK KEDUA , maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Rhani !eru*a dalam waktu yang akan ditentukan kemudian leh Para Pihak.
5
PASAL 8 KEADAAN MEMAKSA 9FORCE MAJEURE
-. ;ang dimak!ud dengan keadaan memak!a +!elan$utnya di!ebut '7r"e Ma$eure& adalah !uatu keadaan yang ter$adinya diluar kemam*uan, ke!alahan atau kekua!aan P4R4 PI54K dan yang menyebabkan PI54K yang mengalaminya tidak da*at melak!anakan atau ter*ak!a menunda *elak!anaan kewa$ibannya dalam ke!e*akatan ini. 7r"e Ma$eure ter!ebut meli*uti ben"ana alam, ban$ir, wabah, *erang +yang dinyatakan mau*un tidak dinyatakan, *emberntakan, huru hara, *emgkan umum, kebakaran dan kebi$akan Pemerintah yang ber*engaruh !e"ara lang!ung terhada* *elak!anaan ke!e*akatan ini. . Dalam hal ini ter$adinya *eri!tiwa 7r"e Ma$eure, maka PI54K yang terhalang untuk melak!anakan kewa$ibannya tidak da*at dituntut leh PI54K lainnya, PI54K yang terkena 7r"e Ma$eure wa$ib memberitahukan adanya *eri!tiwa 7r"e Ma$eure ter!ebut ke*ada PI54K yang lain !e"ara tertuli! *aling lambat < +tu$uh hari kalender !e$ak !aat ter$adinya *eri!tiwa 7r"e Ma$eure, yang dikuatkan leh !urat keterangan dari *e$abat yang berwenang yang menerangkan adanya *eri!tiwa 7r"e Ma$eure ter!ebut. PI54K yang terkena 7r"e Ma$eure
wa$ib
mengu*ayakan
dengan
!ebaik)baiknya
untuk
teta*
melak!anakan
kewa$ibannya !ebagaimana diatur dalam ke!e*akatan ini !egera !etelah *eri!tiwa 7r"e Ma$eure berakhir. /. 4*abila *eri!tiwa 7r"e Ma$eure ter!ebut berlang!ung teru! meneru! hingga melebihi atau diduga leh PI54K yang mengalami 7r"e Ma$eure akan melebihi waktu /8 +tiga *uluh hari kalender, maka P4R4 PI54K !e*akat untuk menin$au kembali $angka waktu ke!e*akatan ini. =. Semua kerugian dan biaya yang diderita leh !alah !atu PI54K !ebagai akibat ter$adinya *eri!tiwa 7r"e Ma$eure bukan meru*akan tanggung $awab PI54K yang lain.
PASAL "; PENYELESAIAN PERSELISIHAN
-. Setia* *er!eli!ihan, *ertentangan dan *erbedaan *enda*at yang timbul !ehubungan dengan Per$an$ian ini akan di!ele!aikan terlebih dahulu !e"ara mu!yawarah dan mu0akat leh P4R4 PI54K. . 4*abila *enyele!aian !e"ara mu!yawarah !ebagaimana dimak!ud dalam ayat -, Pa!al ini tidak berha!il men"a*ai mu0akat, maka P4R4 PI54K !e*akat untuk menyerahkan *enyele!aian *er!eli!ihan ter!ebut melalui *engadilan. /. Mengenai ke!e*akatan ini dan !egala akibatnya, P4R4 PI54K memilih kediaman hukum atau dmi!ili yang teta* dan umum di Kantr Panitera Pengadilan >egeri Kuningan. PASAL "" ADDENDUM 6
4*abila dalam *elak!anaan ke!e*akatan ber!ama ini P4R4 PI54K mera!a *erlu melakukan *erubahan, maka *erubahan ter!ebut hanya da*at dilakukan ata! ke!e*akatan P4R4 PI54K yang dituangkan dalam 4ddendum *er$an$ian ini yang meru*akan bagian yang tidak da*at di*i!ahkan dari *er$an$ian ini.
PIHAK KEDUA ..........................
PIHAK PERTAMA RSU KMC LURAGUNG
9........................................... MARS ............................................
9 dr. SYARIF HIDAYAT< DIREKTUR
7
