PEMERINTA PEMERIN TAH H KABUPA KABU PATEN TEN SITUBONDO SITUBO NDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN Jl. Raya Panarukan no. 29 Telp.(!!"# elp.(!!"# $%2&&! ' $%9! )RIN*IN ANOM + PANARUKAN $"!,
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PANARUKAN DEN*AN RS. ABDOER RAHEM SITUBONDO TENTAN* PE-AANAN KESEHATAN TIN*KAT -ANJUTAN (RUJUKAN#
Nomor : ....................................... ....................................... Nomor : ....................................... ....................................... Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Situbond, pada hari ……….. tanggal ………. bulan ……………. tahun …………….., oleh dan dan antara : I. dr.Sudh dr.Sudharmon armono o selaku selaku Kepala Puskesm Puskesmas as Panarukan Panarukan Kabupate Kabupaten n Situbondo Situbondo,, dalam hal hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan upati .................... Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta me!akili PERTAMA#$ ......................., ......................., selanjutnya disebut " PIHAK PERTAMA
II. dr.T dr.To ony %ahyudi hyudi,, selaku selaku &irektu &irekturr 'S. (bdoer (bdoer 'ahem 'ahem berdas berdasark arkan an Keputu Keputusan san upati upati Nomor : .......…....... tanggal ……………, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebu tersebut., t.,
karena karenanya nya sah bertin bertindak dak untuk untuk dan atas nama serta serta me!aki me!akili li 'S. 'S. (bdoer (bdoer
'ahem, selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA#.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang se)ara bersamasama disebut PARA PIHAK dan dan masi masing ng*m *mas asin ing g dise disebu butt P/0ak sepaka sepakatt untuk untuk menand menandatan atangan ganii
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASA- , DE1INISI DAN PEN*ERTIAN
Ke)uali apabila ditentukan lain se)ara tegas dalam Perjanjian ini, istilah*istilah di ba!ah ini memiliki pengertian*pengertian sebagai berikut: +. Kartu Pendataran adalah identitas yang diberikan kepada setiap pasien dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta
pelayanan yang sah dalam memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang*undangan$ -. asilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat askes adalah asilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promoti, pre/enti, kurati maupun rehabilitati yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah &aerah, dan0atau 1asyarakat$ 2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersiat non spesialistik 3primer4 meliputi pelayanan ra!at jalan dan ra!at inap$ 5. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersiat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi ra!at jalan tingkat lanjutan, ra!at inap tingkat lanjutan, dan ra!at inap di ruang pera!atan khusus$ 6. 'a!at 7alan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat '7TL adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersiat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan obser/asi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan0atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruang pera!atan$ 8. 'a!at Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat 'ITP adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersiat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan obser/asi, pera!atan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan0atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya dira!at inap di ruang pera!atan paling singkat + 3satu4 hari$ 9. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan siatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi 3katastroik4, atau mendapatkan subsidi 0pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain$
. Pelayanan Kesehatan ;a!at &arurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan se)epatnya untuk men)egah kematian, keparahan dan0atau ke)a)atan sesuai dengan kemampuan asilitas kesehatan$ <.
Sistem 'ujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung ja!ab pelayanan kesehatan se)ara timbal balik baik /ertikal maupun hori=ontal$
+>. asilitas Kesehatan tingkat pertama adalah asilitas kesehatan yang berupa puskesmas, praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinik pratama$ ++. 'umah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama dengan PT (skes 3Persero4, yaitu 'umah Sakit ?mum Kelas (, Kelas , Kelas @, dan Kelas &, serta 'umah Sakit Khusus Kelas (, Kelas dan Kelas @$ +-. (sosiasi asilitas kesehatan adalah (sosiasi asilitas Kesehatan yang ditetapkan dengan Keputusan 1enteri$ +2. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pen)egahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan$ +5. ormularium Nasional yang selanjutnya disingkat ornas adalah datar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh 1enteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau +6. (lat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan, instrumen, aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan untuk men)egah, mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, mera!at orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan0atau membentuk struktur dan memperbaiki ungsi tubuh$ +8. Tindakan 1edis adalah tindakan yang bersiat operati dan non operati yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan$ +9. Kelas Pera!atan adalah asilitas 'a!at Inap yang menjadi hak Peserta sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini$ +. Pelayanan Khusus0@anggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan tindakan medis yang memerlukan peralatan dan teknologi )anggih$ +<. Aeriikasi adalah kegiatan menguji
kebenaran
administrasi pertanggungja!aban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh asilitas kesehatan$ ->. Pelayanan Bbat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Pasien baik pelayanan obat '7TP, '7TL, 'ITP dan 'ITL. Pelayanan obat '7TL dan 'ITL berpedoman kepada ornas yang berlaku$
-+. Cari 'a!at adalah lamanya Pasien dira!at$ --. Pemeriksaan Penunjang &iagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan diagnosa$
PASA- 2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan
bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
PASA- ! RUAN* -IN*KUP DAN PROSEDUR
'uang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pasien sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASA- & HAK DAN KE)AJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan ke!ajiban dalam pasal*pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merin)i hak dan ke!ajiban masing*masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut: +. Cak PIHAK PERTAMA a. 1elakukan e/aluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA$
b. 1endapatkan data dan inormasi tentang Sumber &aya 1anusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA$
). 1endapatkan inormasi tentang pelayanan kepada pasien 3termasuk melihat rekam medis4 yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada persetujuan umum 3General Consent 4 yang salah satunya berisi persetujuan pasien untuk melepaskan inormasi kepada pembayar$ d. 1enerima laporan bulanan yang men)akup pen)atatan atas jumlah kasus dan biaya$ e. 1emberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan ke!ajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini$ . 1eninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis ditembuskan ke
&inas Kesehatan Kabupaten Situbondo$ g. 1engakhiri Perjanjian 3tidak melanjutkan kerjasama4 apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap e/aluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Pasien sesuai ketentuan perundang*undangan$ -. Ke!ajiban PIHAK PERTAMA : a. 1elaksanakan proses e/aluasi dan penilaian se)ara berkala atas kesiapan PIHAK KEDUA untuk menjadi askes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan kepada Pasien$ b. 1enyediakan dan memberikan inormasi tentang tata )ara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Pasien$ ). ersama*sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata )ara rujukan, kepada pihak yang berkepentingan$ d. 1enyimpan rahasia inormasi pasien yang digunakan untuk proses pelayanan kesehatan$ 2. Cak PIHAK KEDUA a. 1emperoleh inormasi tentang tata )ara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Peserta$ b. 1emperoleh inormasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang disediakan bagi Pasien$ ). 1emperoleh inormasi tentang tata )ara rujukan atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA$ d. 1emperoleh inormasi dan aplikasi 3 software4 terkait dengan sistem inormasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi$ e. 1elakukan e/aluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
5. Ke!ajiban PIHAK KEDUA a. 1elayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar proesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi 'umah Sakit$ b. 1enyediakan perangkat keras 3hardware4 dan jaringan komunikasi data$ ). 1enyediakan data dan inormasi tentang Sumber &aya 1anusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan inormasi lain tentang pelayanan kepada pasien 3termasuk
melihat rekam medis4 yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA$ d. 1enyediakan petugas sebagai tenaga inormasi dan penanganan keluhan terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA$
e. 1enyediakan petugas yang bertanggung ja!ab untuk melakukan penge)ekan surat rujukan .
1enyediakan data dan inormasi se)ara benar dan akurat tentang asilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pasien terkait e/aluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA$
g. 1embuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan se)ara berkala setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA$ h. 1enggunakan Sistem Inormasi 1anajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi$
PASA- KE-AS KAMAR PERA)ATAN
+. &alam hal Pasien harus menjalani 'a!at Inap di 'umah Sakit PIHAK KEDUA , maka PIHAK PERTAMA menjamin Pasien atas kelas0kamar yang di inginkan pasien
-. agi Pasien yang punya kartu (skes, 7amkesmas, 7amkesda maupun SP1, Cak Peserta atas kelas0 kamar pera!atan adalah sesuai dengan kelas0 kamar pera!atan yang menjadi haknya. 2. Peserta (skes yang menginginkan kelas pera!atan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh P7S Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas pera!atan. 5. ?ntuk 7amkesmas, SP1, maupun 7amkesda, 7aminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. 6. PIHAK KEDUA !ajib memberitahukan kepada Pasien 3(skes4 konsekuensi yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas0kamar pera!atan di atas haknya dan meminta kepada Peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul.
PASA- $ TARI1 PE-AANAN KESEHATAN
+. Tari pelayanan kesehatan bagi Pasien adalah tari yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK dengan menga)u pada standar tari yang ditetapkan oleh 1enteri Kesehatan.
-. Tari pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat + sudah termasuk alat kesehatan, dimana pembiayaanya dibebankan kepada pasien,
ke)uali pasien (skes, 7amkesmas,
7amkesda dan SP1.
PASA- % TATA 3ARA PEMBAARAN PE-AANAN KESEHATAN
Tata )ara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.
PASA- " JAN*KA )AKTU PERJANJIAN
+. Perjanjian ini berlaku untuk + 3satu4 tahun, terhitung se)ara eekti sejak tanggal ..... dan berakhir pada tanggal ............ -. Selambat*lambatnya 2 3tiga4 bulan sebelum berakhirnya 7angka %aktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
2. Pada jangka !aktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 3-4 Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas : a. asilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka !aktu perjanjian ). kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian
PASA- 9 E4A-UASI DAN PENI-AIAN PENE-EN**ARAAN PE-AANAN KESEHATAN
+. PARA PIHAK akan melakukan e/aluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA se)ara berkala. -. D/aluasi yang dilakukan meliputi antara lain utili=ation re/ie! dan hasil audit yang dilakukan tim audit medis. 2. Casil e/aluasi sebagaimana ayat + dan - Pasal ini akan disampaikan se)ara tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi 3apabila diperlukan4.
PASA- , MONITORIN* DAN E4A-UASI
+. &alam rangka melakukan monitoring dan e/aluasi, PIHAK PERTAMA se)ara langsung dan0atau dengan akademisi, proesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA . -. (pabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA , maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA se)ara tertulis dengan tembusan &inas Kesehatan Kabupaten Situbondo. 2. Setelah melakukan teguran se)ara tertulis sebanyak 2 3tiga4 kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal ++ ayat + Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA5 maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.
PASA- ,, SANKSI
+. &alam hal PIHAK KEDUA terbukti se)ara nyata melakukan hal*hal sebagai berikut: a. tidak melayani Pasien sesuai dengan ke!ajibannya$ b. tidak memberikan asilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pasien sesuai dengan hak pasien$ ). melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak 2 3tiga4 kali dengan
tenggang !aktu masing*masing surat teguran minimal minimal 9 3tujuh4 hari kalender, dengan tembusan ke &inas Kesehatan Kabupaten Situbondo. -. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 2 3tiga4 kali sebagaimana dimaksud dalam ayat + Pasal ini. 2. &alam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan !e!enang yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Dksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan !e!enang tersebut berke!ajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini se)ara sepihak. 5. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal +- ayat + Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan ke!ajiban masing*masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
PASA- ,2 PEN*AKHIRAN PERJANJIAN
+. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum 7angka %aktu Perjanjian, berdasarkan hal*hal sebagai berikut: a. Persetujuan PARA PIHAK se)ara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku eekti pada tanggal di)apainya kesepakatan pengakhiran tersebut$ b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini 3!anprestasi4 dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran0peringatan sebanyak 2 3tiga4 kali dengan tenggang !aktu masing*masing surat teguran0peringatan minimal 9 3tujuh4 hari kalender, dengan tembusan ke &inas Kesehatan Kabupaten Situbondo. Pengakhiran berlaku eekti se)ara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan$ -. &alam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini se)ara sepihak sebelum berakhirnya 7angka %aktu Perjanjian, PIHAK KEDUA !ajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang* kurangnya 2 3tiga4 bulan sebelumnya$ 2. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal +-88 Kitab ?ndang*undang Cukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Cakim0 Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan0 mengakhiri suatu Perjanjian$ 5. erakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan ke!ajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan ke!ajibannya tersebut.
PASA- ,! KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE #
+. Eang dimaksud dengan keadaan memaksa 3selanjutnya disebut "or)e 1ajeure#4 adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan ke!ajibannya dalam Perjanjian ini. or)e 1ajeure tersebut meliputi ben)ana alam, banjir, !abah, perang 3yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan4, pemberontakan, huru*hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh se)ara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. -. &alam hal terjadinya peristi!a or)e 1ajeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan ke!ajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena or)e 1ajeure !ajib memberitahukan adanya peristi!a or)e 1ajeure tersebut kepada Pihak yang lain se)ara tertulis paling lambat +5 3empat belas4 hari kalender sejak saat terjadinya peristi!a or)e 1ajeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang ber!enang yang menerangkan adanya peristi!a or)e 1ajeure tersebut. Pihak yang terkena or)e 1ajeure !ajib mengupayakan dengan sebaik*baiknya untuk tetap melaksanakan ke!ajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristi!a or)e 1ajeure berakhir. 2. (pabila peristi!a or)e 1ajeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami or)e 1ajeure akan melebihi jangka !aktu 2> 3tiga puluh4 hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali 7angka %aktu Perjanjian ini. 5. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristi!a or)e 1ajeure bukan merupakan tanggung ja!ab Pihak yang lain.
PASA- ,& PENE-ESAIAN PERSE-ISIHAN
+. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan se)ara musya!arah dan muakat oleh PARA PIHAK . -. (pabila musya!arah dan muakat tidak ter)apai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan. 2. 1engenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri …………..
PASA- , PEMBERITAHUAN
+. Semua komunikasi resmi surat*menyurat atau pemberitahuan*pemberitahuan atau pernyataan* pernyataan atau persetujuan*persetujuan yang !ajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan se)ara tertulis dan disampaikan se)ara langsung, melalui ekspedisi, pos atau melalui aksimili dan dialamatkan kepada: PIHAK
Puskesmas Panarukan
PERTAMA :
Kabupaten Situbondo ?p. : Kepala Puskesmas Panarukan Telepon
: 3>2248966<2
aksimili
: ………………
D*mail PIHAK KEDUA :
:...........................
. 'S.(bdoer 'ahem Situbondo Kabupaten Situbondo ?p: &irektur 'S. (bdoer 'ahem Telepon : ............................ aksimili: ………………. D*mail : ...............................
atau kepada alamat lain yang dari !aktu ke !aktu diberitahukan oleh PARA PIHAK , satu kepada yang lain, se)ara tertulis. 2. Pemberitahuan yang diserahkan se)ara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 6 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui teleF atau aksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode ja!abannya 3answerback 4 pada pengiriman teleF dan konirmasi aksimile pada pengiriman aksimili.
PASA- ,$ -AIN+-AIN
+. Pengalihan Cak dan Ke!ajiban Cak dan ke!ajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, ke)uali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK .
-. Keterpisahan 7ika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bah!a ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan. 2. Perubahan Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, ke)uali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan 3addendum0amandemen4 yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. 5. atasan Tanggung 7a!ab PIHAK PERTAMA tidak bertanggung ja!ab atas penyediaan asilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Pasien dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung ja!ab proesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis. 6. Cukum Eang erlaku Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Cukum 'epublik Indonesia. 8. Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. 9. Peralihan Perjanjian &engan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 8> ayat 324 huru a ?ndang*?ndang Nomor -5 tahun ->++ tentang P7S, maka PARA PIHAK sepakat bah!a sejak + 7anuari ->+5 hak dan ke!ajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada P7S Kesehatan. &emikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap - 3dua4, asli, masing*masing sama bunyinya, di atas kertas bermeterai )ukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda* tangani oleh PARA PIHAK .
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PUSKESMAS PANARUKAN
RS. ABDOER RAHEM
SITUBONDO
SITUBONDO
.......................................
...................................
MANA*ER
DIREKTUR
-a6p/ran I Per7an7/an an8ara PUSKESMAS PANARUKAN an RS. ABDOER RAHEM
Nomor : Nomor :
RUAN* -IN*KUP DAN PROSEDUR PE-AANAN KESEHATAN
,. RUAN* -IN*KUP A. Ra:a8 Jalan T/n;ka8 -an7u8an (RJT-#
+. administrasi pelayanan$ meliputi biaya administrasi pendataran Pasien untuk berobat, termasuk pembuatan kartu pasien$ -. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis$ 2. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis$ 5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai$ 6. pelayanan alat kesehatan$ 8. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis$ 9. rehabilitasi medis$ . pelayanan darah$ <. pelayanan rujuk balik +>.pelayanan kedokteran orensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan orensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri orensik$ ++.pelayanan jena=ah pada pasien yang meninggal di askes terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pas)a ra!at inap di askes yang bekerja sama dengan P7S Kesehatan tempat pasien dira!at berupa pemulasaran jena=ah dan tidak termasuk peti mati. B. Ra:a8 Inap T/n;ka8 -an7u8an (RIT-#
+. (komodasi a. Pera!atan inap non intensi b. Pera!atan inap intensi 2. administrasi pelayanan$ meliputi biaya administrasi pendataran peserta untuk
berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.
Halaman
13
!. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis$ &. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis$ . pelayanan obat dan bahan medis habis pakai$ $. pelayanan alat kesehatan$ %. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis$ ". rehabilitasi medis$ 9. pelayanan darah$ ,. pelayanan kedokteran orensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau
surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan orensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri orensik$ ,,. pelayanan jena=ah pada pasien yang meninggal di askes terbatas hanya bagi
peserta meninggal dunia pas)a ra!at inap di askes yang bekerja sama dengan P7S Kesehatan tempat pasien dira!at berupa pemulasaran jena=ah 3tidak termasuk peti mati dan ambulan jenasah4. 3. Pelayanan per
+. Tindakan persalinan normal -. Tindakan persalinan dengan penyulit per /aginam sesuai indikasi medis 2. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam 3 sectio caesaria4 sesuai indikasi medis 5. Pelayanan ra!at inap 6. Ketentuan persalinan : a. Pada kondisi kehamilan normal (N@ harus dilakukan di askes tingkat pertama. (N@ di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari askes tingkat pertama. b. Penjaminan persalinan adalah beneit bagi peserta P7S Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung ). Persalinan normal diutamakan dilakukan di askes tingkat pertama d. Penjaminan persalinan normal di askes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi ga!at darurat e. Eang dimaksud kondisi ga!at darurat pada poin 354 di atas adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pe)ah dini, ga!at janin dan kondisi lain yang mengan)am ji!a ibu dan bayinya D. Pelayanan *a:a8 Darura8
Halaman
1
+. Pelayanan ga!at darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis pelayanan ga!at darurat. -. Pelayanan ga!at darurat men)akup : a. (dminitrasi pelayanan$ b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis$ ). tindakan medis d. pemeriksaan penunjang diagnosti) e. pelayanan obat dan 1CP . pera!atan inap 3akomodasi4 jika diperlukan g.
E. Pelayanan O=a8
+. Pemberian obat untuk pelayanan '7TL dan 'ITL berdasarkan resep obat dari dokter spesialis0subspesialis yang mera!at, berpedoman pada ornas yang sesuai dengan indikasi medis dan merupakan komponen paket IN( @;Gs. askes dan jejaringnya !ajib menyediakan obat*obat yang diperlukan. -. &alam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada askes rujukan tingkat lanjutan tidak ter)antum dalam ormularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite 1edik dan kepala0direktur rumah sakit. 1. Pelayanan Ala8 Ke
+. (lat kesehatan diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis. -. 7enis dan plaon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium (lat Kesehatan yang ditetapkan oleh 1enteri Kesehatan 2. (pabila atas indikasi medis 'umah Sakit meresepkan alat kesehatan di luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite 1edik dan kepala0direktur rumah sakit. 5. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh askes atau jejaringnya dengan mutu sesuai kebutuhan medis *. Ala8 ke
+. Peserta P7S Kesehatan berhak mendapatkan alat kesehatan0alat bantu kesehatan selain yang disebutkan di atas atas dasar indikasi medis$ -. (lat kesehatan0alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada askes rujukan yang bekerja sama dengan P7S Kesehatan$
Halaman
1!
2. &iberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis sesuai dengan kompetensinya masing*masing. H. Pelayanan Ru7ukan Par
+. Setiap askes yang mengirim rujukan pelayanan seperti rujukan pemeriksaan penunjang0spesimen dan tindakan saja maka beban biaya menjadi tanggung ja!ab askes perujuk$ -. askes perujuk membayar biaya tersebut ke askes penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan$ I. Pelayanan A6=ulan<
+. Pelayanan (mbulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar asilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien$ -. Pelayanan (mbulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada asilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan Puskesmas atau pada kasus ga!at darurat dari asilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan Puskesmas Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nya!a pasien$ 2. Pelayanan (mbulan di luar ketentuan poin a dan b di atas tidak dijamin termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial 3antar jemput pemeriksaan penunjang0spesimen dan tindakan saja4$ 5. Eang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah : a. kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang mera!at b. kondisi kelas pera!atan sesuai hak pasien penuh dan pasien sudah dira!at paling sedikit selama 2 hari di kelas satu tingkat di atasnya 3khusus pasien (skes4
-. PROSEDUR PE-AANAN KESEHATAN A. Ra:a8 Jalan T/n;ka8 -an7u8an (RJT-#
a. Pasien memba!a identitas Kesehatan serta surat rujukan dari asilitas kesehatan tingkat pertama b. Pasien melakukan pendataran ke 'S dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan ). askes bertanggung ja!ab untuk melakukan penge)ekan keabsahan identitas dan surat rujukan. d. askes melakukan pemeriksaan, pera!atan, pemberian tindakan, obat dan 1CP$
Halaman
1"
e. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan ra!at jalan tingkat lanjutan di askes, beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut: +. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang$ -. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk pemeriksaan penunjang pada hari berikutnya$ 2. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol$ 5. Peserta di rujuk ke ?P lain dalam 'umah Sakit 3 rujukan Intern4$ 6. Peserta dira!at inap$ 8. Peserta dirujuk ke askes lanjutan lain :
-
Kepada pasien diberikan surat rujukan0konsul eFtern. Surat rujukan0konsul eFtern
-
&engan memba!a surat rujukan tersebut pasien mendapat pelayanan di askes penerima rujukan
B. Ra:a8 Inap T/n;ka8 -an7u8an (RIT-#
a. Petugas Kesehatan Tingkat Pertama mengantar pasien ke 'S dengan memba!a identitas dan surat rujukan b. askes 3'S4 bertanggung ja!ab untuk melakukan penge)ekan keabsahan kartu dan surat rujukan ). askes melakukan pemeriksaan, pera!atan, pemberian tindakan, obat dan 1CP$ d. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan 'ITL, beberapa kemungkinan tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut: 3+4 Pelayanan 'ITL selesai dan pasien pulang. 3-4 Pelayanan 'ITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk kontrol: * Kepada pasien diberikan surat perintah kontrol. 324 Peserta dirujuk balik$ 354 Peserta dirujuk ke askes lanjutan lain :
-
Kepada pasien diberikan surat rujukan0konsul eFtern. Surat rujukan0konsul eFtern
-
&engan memba!a surat rujukan tersebut pasien mendapat pelayanan di askes penerima rujukan.
3. Pelayanan Ala8 Ke
+4 Pelayanan alat kesehatan ra!at jalan a4 Peserta mendapatkan pelayanan medis dan0atau tindakan medis di askes$ b4 &okter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis$.
Halaman
17
)4 Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi armasi 'S dengan memba!a identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan$ d4 Petugas Instalasi armasi melakukan /eriikasi 'esep dan bukti pendukung lain$ e4 ?ntuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA, maka /eriikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh Petugas 7ejaring$ 4 Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan. -4 Pelayanan alat kesehatan ra!at inap a4 Peserta mendapatkan pelayanan medis dan0atau tindakan medis di askes$ b4 &okter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis$ )4 Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi armasi 'S dengan memba!a identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan$ d4 Petugas Instalasi armasi melakukan /eriikasi 'esep dan bukti pendukung lain$ D. Pelayanan Ru7uk Bal/k
+4 Pasien berobat ke askes Tingkat Pertama dengan memba!a identitas diri$ -4 (pabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis0sub*spesialis, maka askes Tingkat Pertama akan memberikan rujukan ke askes 'ujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan Puskesmas Panarukan 24 &okter Spesialis0Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai kebutuhan indikasi medis$ 54 (pabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan kesehatan se)ara rutin di askes 'ujukan Tingkat Lanjutan hingga diperoleh kondisi terkontrol0stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis$ 64 Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol0stabil, maka dokter Spesialis0Sub Spesialis memberikan S' 3Surat 'ujuk alik4 kepada askes Tingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdatar.
E. Pelayanan A6=ulan
+4 Proses rujukan antar askes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang yang berlaku.
Halaman
18
Halaman
19
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PUSKESMAS PANARUKAN
RS. ABDOER RAHEM
SITUBONDO
SITUBONDO
.......................................
........................................
KEPA-A PUSKESMAS
DIREKTUR RS
