PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN Jl. Raya Talun Talun No. 38 Telp. Telp. (0342) 691032 Kode Pos 66183 Email
[email protected] Email
[email protected] BLITAR
PERJANJIAN KERJASAMA PETUGAS LAPANGAN KELUARGA BERENCANA (PLKB) KECAMAT KECAMATAN AN TALUN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) TALUN KABUPATEN KABUPA TEN BLITAR
Nomor
: 007/ VII/ … / !0"#
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ………………………..
Jabatan
: Kepala PLKB Kecamatan Talun
Unit Kerja
: PLKB Kecamatan Talun
alam al am hal ini bertinda! bertinda! unt untu! u! dan ata ata"" nam namaa PLKB Kecamatan Kecamatan Talu alun n "ela "elanju njutn#a tn#a di" di"ebut ebut P$%&K P'(T&)&. *. Nama
: dr.%eti +andra ,u"anti
Jabatan
: Kepala Pu"!e"ma" Talun
Unit Kerja
: Pu"!e"ma" Talun
alam hal ini bertinda! untu! dan ata" nama Pu"!e"ma" Talun- Kabupaten Blitar - "elanjutn#a di"ebut "ebagai P$%&K K'U&. Tanpa meng mengura urangi ngi !et !etent entuan uan hu!u hu!um m #ang ber berla! la!uu- !edu !eduaa bel belah ah pih piha! a! "epa "epa!at !at meng mengada! ada!an an perjanjian !erja"ama dengan !etentuan !etentuan #ang diatur dalam pa"al pa"al beri!ut : MAKSUD DAN TUJUAN P$%$& "
1.
Piha! Pertama "epa!at menjadi pen#edia alat !/ntra"ep"i untu! piha! !edua.
*.
Piha! Kedua "epa!at memberi pela#anan alat !/ntra"ep"i. PR'SEDUR PELAYANAN P$%$& !
1.
Umum Pela#anan Pela#ana n !e"ehatan !e"ehatan diberi diberi!an !an /leh /leh Piha! Piha! Kedua Kedua !epada !epada "i"wa "i"wa di "e!/lah "e!/lah #ang di!el/la di!el/la /leh Piha! Pertama dengan !etentuan :
10 &ntara Piha! Pertama dan Piha! Kedua telah "epa!at dan menandatangani Perjanjian Kerja"ama Pela#anan Ke"ehatan. *0 Kriteria "i"wa #ang dila#ani adalah ana! didi! #ang pada "aat pela#anan !e"ehatan terdatar di "e!/lah ter"ebut. *.
Pela#anan Ke"ehatan #ang diberi!an /leh Piha! Kedua adalah "ebagai beri!ut : 1) Pemberian imuni"a"i !epada "i"wa #ang terma"u! "a"aran pr/gram.
*0 Pen#uluhan !e"ehatan !epada "i"wa "etiap 1 2"atu0 tahun "e!ali. 30 Pemeri!"aan !e"ehatan "etiap 1 2"atu0 tahun "e!ali. 40 Pemeri!"aan gigi "etiap "etahun "e!ali. 50 Tinda!an bai! untu! pela#anan umum atau pela#anan gigi apabila diperlu!an. 60 (uju!an apabila diperlu!an. 3.
Piha! Pertama mempun#ai !ewajiban : 10 )en#iap!an dan mengirim!an data nama dan jumlah "i"wa didi! "erta tinggi badan 2TB0 dan berat badan 2BB0 "etiap awal tahun ajaran baru. *0 )en#iap!an "i"wa di !ela" pada wa!tu pela#anan !e"ehatan. 30 )en#iap!an perleng!apan #ang diperlu!an untu! pela!"anaan pela#anan !e"ehatan. 40 )en#iap!an paling "edi!it * 2dua0 /rang guru untu! mendampingi pela!"anaan pela#anan !e"ehatan. 50 )ela!"ana!an "!rining 2penjaringan0 !e"ehatan terhadap "i"wa "ebelum pemeri!"aan !e"ehatan #ang dila!u!an /leh Piha! Pertama. TEMPAT PELAYANAN P$%$&
Pela#anan !e"ehatan dapat dila!u!an bai! di "e!/lah maupun di Pu"!e"ma" "e"uai dengan "arana dan pra"arana #ang ter"edia. AKTU PELAYANAN P$%$& *
7a!tu pela#anan "e"uai dengan !e"epa!atan !edua belah piha!. PEMBIAYAAN P$%$& +
,egala bia#a #ang timbul a!ibat perjanjian !erja"ama ini- dibeban!an !epada Piha! Pertama "e"uai !etentuan P'(& #ang berla!u.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN P$%$& ,
1. Perjanjian ini berla!u "elama 1 2"atu0 tahun terhitung "eja! ditetap!an. *. Perjanjian ini "epa!at diperpanjang "elama tida! ada !eberatan dari !edua belah piha!. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN P$%$& 7
&pabila terjadi per"eli"ihan dalam pela!"anaan perjanjian ini- !edua belah piha! "etuju men#ele"ai!an dengan mu"#awarah untu! mua!at. ATURAN PERALIHAN P$%$& #
Peninjauan Kembali Perjanjian ini "ebelum bata" wa!tu "ebagaimana ter"ebut dalam pa"al 6dapat dila!u!an !edua belah piha! apabila ada perubahan !ebija!an pemerintah #ang men#ang!ut !edua belah piha!. ATURAN PENUTUP P$%$& -
1. Perubahan terhadap !etentuan #ang telah ditetap!an dalam perjanjian ini dapat dila!u!an ata" per"etujuan !edua belah piha!. *. %al hal #ang timbul pada pela!"anaan ini a!an diatur !emudian ata" per"etujuan !edua belah piha!. emi!ian perjanjian ini di!etahui /leh Piha! Pertama dan Piha! Kedua. ibuat dan ditandatangani i Blitar Pada tanggal 15 &pril *819 Piha! Kedua Kepala Pu"!e"ma" Talun
.r H1 C$2.r$ S3%$21 1;;84*; *8881 * 883
Piha! Pertama Kepala ,N Jebl/g
