$%NT%H M&U
PERJANJIAN KERJASAMA KALIBRASI KALIBR ASI ALAT – ALAT KESEHAT KESE HATAN AN ANTARA ....... DENGAN BALAI PENGAMANAN KESEHATAN SURABAYA Nomor : Nomor : YM.01.02.1.3.
Perjanjian Kerjasama tentang Kalibrasi Alat – alat Kesehatan disingkat : ”Perjanjian” ini dib!at dan ditandatangani "ada hari ..... #anggal #anggal ..... $!lan ..... #ah!n ..... di %!raba&a oleh dan antara : I '..........................................
II Wahyudi Ifani ST M.Si
: (ire (irekt kt!r !r)P )Pim im"i "inan nan ( Nama Nama Fasy Fasyan anke kess ) berdasarkan Ke"! Ke"!t! t!sa san n ... ... Nomo Nomorr ... ... tang tangga gall ... ... &ang &ang kare karena na jabatann&a dalam hal ini bertindak !nt!k dan atas nama ( Nama Fasyankes ) ) berked! berked!d!ka d!kan n di ( Kota Fasyankes ) ) selanj!tn&a diseb!t : PIHAK PERTAMA. Ke"ala $alai $alai Pengama Pengamanan nan *asil *asilita itass Keseha Kesehatan tan +$P*K, +$P*K, : Ke"ala %!raba& %!raba&a a berdas berdasark arkan an Ke"!t! Ke"!t!san san Menter Menterii Kesehat Kesehatan an - Nomor: /K.02.02))31)201 tanggal 1 Ag!st!s 201 &ang karena jabatann&a dalam hal ini bertindak !nt!k dan atas nama $alai Pengamanan *asilitas Kesehatan +$P*K, %!raba&a &ang bertem"at ked!d!kan di alan Karangmenjangan Nomor 22 %!raba&a selanj!tn&a diseb!t : PIHAK KEDUA.
nt!k nt!k selanj selanj!tn !tn&a &a PIHAK PIHAK PERT PERTAMA AMA dan PIHA PIHAK K KE KEDU DUA A se4ara bersama – sama diseb!t sebagai PA-A PA-A P/AK P/AK dan masing – masing diseb!t sebagai P/AK. (engan ini terlebih dah!l! mem"ertimbangkan hal – hal sebagai berik!t : 1. P/A P/AK K P5P5-#AMA seba sebaga gaii "iha "ihak k "eng "engel elol olaa .... ....me mem" m"!n !n& &ai ked! ked!d! d!ka kan n dan dan 6!ng 6!ngsi si melaks melaksana anakan kan "ela&a "ela&anan nan keseha kesehatan tan mas&ar mas&arakat akat di lingk!n lingk!ngan gan .... .... memb!t! memb!t!hka hkan n jasa jasa ata! ata! la&anan kalibrasi "eralatan kesehatan se4ara berkala ata! "eriodik7 2. P/AK P/AK K5(A sebag sebagai ai "en&edia "en&edia "ela&anan "ela&anan Kalibra Kalibrasi si Alat Alat – alat alat Kesehat Kesehatan an sangg!" sangg!" dan bersedia melak!kan kalibrasi Peralatan Kesehatan di lingk!ngan ............. : PA-A P/AK se"akat dan set!j! !nt!k saling mengikatkan diri sat! dengan &ang lain &ang dit!angkan dalam P!"#an#ian dengan ketent!an dan s&arat – s&arat sebagai berik!t : Pasal 1 MAK%( (AN #AN 1. Maks!d dari dari "erjanjia "erjanjian n ini adalah adalah sebagai "elaksa "elaksanaan naan dari ketent! ketent!an an "asal 18 - Nomor #ah!n 2009 tentang -!mah %akit dan Perat!ran Per!ndang – !ndangan lain &ang berlak!7 2. Perjanjia Perjanjia ini bert!j!an bert!j!an !nt!k !nt!k meningkatkan meningkatkan m!t! "ela&anan "ela&anan kesehatan kesehatan di ..... melal!i melal!i kalibras kalibrasii alat – alat kesehatan &ang dimilikin&a se4ara berkala ata! "eriodik7 Pasal 2 -AN ;NKP P/AK P5-#AMA memerl!kan jasa ata! la&anan kalibrasi "eralatan kesehatan di lingk!ngan .... dan P/AK K5(A sangg!" dan bersedia melak!kan kalibrasi "e rlatan kesehatan dimaks!d ses!ai standar &ang berlak! Pasal 3 /AK (AN K5
2. (alam "erjanjian ini P/AK P5-#AMA mem"!n&ai /AK sebagai berik!t : a. Menda"atkan ata! menerima hasil la&anan kalibrasi "eralatan kesehatan milik P/AK P5-#AMA dari P/AK K5(A ses!ai %tandart ="erasional Prosed!re +%=P, &ang berlak! dalam bent!kserti6ikasi kalibrasi7 b. Melak!kan e>al!asi atas hasil la&anan kalibrasi &ang dilak!kan oleh P/AK K5(A7 Pasal /AK (AN K5al!asi atas "elakasanaan kalibrasi P/AK P5-#AMA7 Pasal ANKA al!asi bersama. 3. Perjanjian ini da"at ditinja!)die>al!asi kembali setia" 1 +sat!, #ah!n sekali !nt!k mengakomodasi keb!t!han – keb!t!han "ada tah!n berjalan dan "engembangan "ada tah!n berik!tn&a. Pasal 8 #A-* (AN $AYA 1. $ia&a – bia&a &ang har!s diba&ar P/AK P5-#AMA ke"ada P/AK K5(A atas kegiatan Kalibrasi Alat – alat kesehatan milik P/AK P5-#AMA berdasarkan "erjanjian meli"!ti : +i,. $ia&a Kalibrasi Alat Kesehatan ses!ai jenis dan j!mlah7 +ii,. $ia&a Akomodasi dan #rans"ortasi7 (engan "erin4ian bia&a sebagaimana ter4ant!m "ada ;am"iran . Perjanjian ini mer!"akan sat! kesat!an &ang tidak da"at di"isahkan dan mem"!n&ai kek!atan h!k!m &ang sama serta mengikat se"erti haln&a "asal – "asal lain dalam "erjanjian ini. 2. $ia&a – bia&a sebagaimana dimaks!d "asal ini bel!m termas!k Pajak Pertambahan Nilai +PPN, 10?
3. A"abila terjadi "er!bahan tari6 maka bia&a – bia&a dimaks!d a&at +1, Pasal ini akan dises!aikan dengan ketent!an tari6 &ang berlak! dan P/AK K5(A @ajib memberitah!kan se4ara tert!lis ke"ada P/AK P5-#AMA setia" "er!bahan tari6 terseb!t. Pasal PAAK Pajak – "ajak &ang timb!l atas "elaksanaan "erjanjian ini menjadi tangg!ngja@ab masing – masing P/AK berdasarkan "erat!ran "er!ndang B !ndangan &ang berlak!. Pasal C #A#A DA-A P5M$AYA-AN 1. P/AK P5-#AMA melak!kan "emba&aran terhada" sel!r!h bia&a Kalibrasi Alat Kesehatan ke"ada P/AK K5(A sebagaimana maks!d "asal 8 dengan "erin4ian sebagaimana dimaks!d dalam ;am"iran "erjanjian ini.
2. P/AK K5(A akan mengirimkan tagihan atas bia&a – bia&a dimaks!d Pasal 8 ke"ada P/AK P5-#AMA setia" selesai kegiatan Kalibrasi Alat – alat Kesehatan. 3. Pemba&aran dimaks!d a&at +1, Pasal ini dilaksanakan oleh P/AK P5-#AMA setelah diteriman&a %!rat #agihan se4ara lengka" dan benar dari P/AK K5(A. . Pemba&aran dimaks!d dilaksanakan dengan 4ara trans6er ke rekening P/AK K5(A di : Ban' : Ban' Mandi"i( $a)an* : Su"a)aya P!+uda( N&. R!'!nin* : ,-/00/0102133/,( A4a5 Na+a : Anni Su6"a5an4i( dengan bia&a trans6er ditangg!ng oleh P/AK P5-#AMA Pasal 9 P5M#%AN P5-ANAN 1. Pelanggaran terhada" ketent!an dalam "erjanjian ini oleh salah sat! P/AK da"at berakibat "!t!sn&a "erjanjian ini a"abila "elanggaran ini tidak di"erbaiki dalam @akt! 1 +em"at belas, hari sejaktanggal diteriman&a s!rat "emberitah!an tentang "elanggaran terseb!t. 2. PA-A P/AK se"akat !nt!k mengesm"ingkan berlak!n&a "asl 1288 dan 128 Kitab !ndang – !ndang /!k!m Perdata +K/Per, terhada" segala ses!ata&ang bertalian dengan "em!t!san "erjanjian ini sehingga "em!t!san "erjanjian ini da"at dilak!kan oleh masing – masing P/AK tan"a men!nng! ke"!t!san hakim. 3. A"abila "ada saat "erjanjian ini berakhir dan ata! di"!t!skan masih terda"at ke@ajiban &ang bel!m diselesaikan oleh PA-A P/AK maka ketent!an – ketent!an dalam "erjanjian ini teta" berlak! sam"a diselesaikann&a hak dan ke@ajiban masing – masing "ihak. Pasal 10 *=-D5 MA5-5 1. Yang dimaks!d Force Majeure dalam Kontrak ini adalah keadan – keadaan dil!ar kek!asaan salah sat! ata! ked!a belah "ihak &ang mengakibatkan "ihakdimaks!d tidak da"at melaksanakan "erjanjian ini &ait! : a. em"a b!mi besar angin rib!t +to"an, kebakaran besar h!jan ter!s mener!s selama lebih dari 10 +se"!l!h, hari kalender banjir besar tanah longsor dan @abah "en&akit7 b. Pemogokan !m!m h!r! – hara "emberontakan "erang dan keadaan – keadaan lain &ang oleh Para Pihak din&atakan sebagai Force Majeure 2. (alam hal terjadi Force Majeure dimaks!d a&at +1, Pasal ini maka Pihak &ang mengalami Force Majeure berke@ajiban memberitah!kan se4ara tert!lis ke"ada P/AK lainn&a dalam @akt! "aling lambat +t!j!h, hari kalender sejak terjadin&a "eristi@a terseb!t dan +t!j!h, hari kalender setelah berakhirn&a "eristi@a terseb!t. 3. Kelalaian ata! keterlambatan dalam memen!hi ke@ajiban "emberitah!an dimaks!d a&at +2, "asal ini mengakibatkan tidak diak!in&a "eristi@a dimaks!d a&at +1, Pasal ini sebagai Force Majeure . %em!a ker!gian &ang timb!l ata! diderita salah sat! "ihak karena terjadin&a Force Majeure b!kan mer!"akan tangg!ng ja@ab "ihak lain. Pasal 11 /KM YAN $5-;AK PA-A P/AK se"akat bah@a P5-ANAN ini t!nd!k dan diinter"retasikan berdasarkan ketent!an /!k!m dan Perat!ran Per!ndan – !ndangan &ang berlak! di Negara -e"!blik ndonesia. Pasal 12 P5NY5;5%AAN YAN $5-;AK 1. Masalah &ang timb!l sebagai akibat dari "erjanjian ini akan diselesaikan dengan 4ara m!s&a@arah dan m!6akat7 2. A"abila 4ara m!s&a@arah dan m!6akat tidak ter4a"ai maka "ara P/AK se"akat !nt!k memilih domisili h!k!m &ang teta" "ada Ke"aniteraan Pengadilan Negeri %!raba&a. Pasal 13
A;AMA# K=-5%P=N(5N% 1. %em!a "emberitah!aan &ang di"erl!kan !nt!k disam"aikan oleh salah sat! "ihak ke"ada "ihak &ang lainn&a dalam "erjanjian ini akan diangga" telah diserahkan a"abila tanda "enerimaan &ang sah dari "ihak &ang menerima "emberitah!an it! dan setia" "emberitah!an @ajib dialamatkan ke"ada : a. RSUD. D". ...... BIDANG TEKNIK Nama : abatan : Alamat : #ele"on : *a4simile : 5 – mail : b. RSUD. D". ...... BIDANG KEUANGAN Nama : abatan : Alamat : #ele"on : *a4simile : 5 – mail : 4. BALAI PENGAMANAN 7ASILITAS KESEHATAN 8BP7K9 Nama :
PIHAK PERTAMA -%( '''''. (-5K#-
................................. NP.
PIHAK KEDUA $A;A P5NAMANAN *A%;#A% K5%5/A#AN K5PA;A
Wahyudi Ifani ST M.Si NP 192111C1999031003
