MORBIDITAS

BAB I PENDAHULUAN

1.1 PENDAHULUAN Anestesi secara umum adalah suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Namun, obat-obat anestesi tidak t idak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran. Selain itu, juga dibutuhkan relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat berjalan lanca r.1 Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesi yang ideal (trias anestesi) terdiri dari : hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Praktek anestesi umum juga termasuk mengendalikan pernapasan  pemantauan fungsi-fungsi vital tubuh selama prosedur anestesi. Tahapannya mencakup induksi, maintenance, dan pemulihan. 1 Anestesi memiliki potensi untuk menginduksi perubahan fisiologis dalam tubuh manusia yang dapat menyebabkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas. Akibatnya, anestesi dianggap sebagai tindakan yang berisiko tinggi. Prosedur anestesi paling sering menyebabkan komplikasi. Angka kejadian komplikasi akibat anestesia tidak pernah nol. Insiden efek samping akibat anestesi sulit dinilai secara tepat, karena sulit untuk menentukan penyebab  poor outcome  pada pasien adalah penyakit penyertanya, prosedur operasinya, atau manajemen anestesinya. Pada beberapa kasus, ketiga faktor tersebut berpengaruh terhadap terjadinya poor terjadinya poor outcome.2,3 Pada penelitian tahun 1948 - 1952, kematian akibat anestesia di Amerika Serikat berkisar 5100 kematian pertahun atau 3,3 kematian per 100.000 populasi. Sebuah ulasan dari data penyebab kematian di Amerika Serikat menunjukkan hasil bahwa angka kematian yang berhubungan dengan anestesia adalah sebesar 1,1/1.000.000 populasi populasi atau 1 kematian anestetik per 100.000 prosedur pada tahun 1999-2005. 2

1

Beberapa peneliti melaporkan bahwa angka kematian akibat prosedur anestesi telah menurun selama dua dekade terakhir. Hal ini disebabkan oleh perbaikan keselamatan pasien termasuk perbaikan berbagai teknik pemantauan (monitoring),  pengembangan dan perbaikan  practical guideline, guideline, dan perbaikan sistem lainnya untuk menurunkan error dalam prosedur anestesi. Meskipun demikian, hubungan anestesi dan peningkatan angka kematian perioperatif sebenarnya masih kontroversial.3 Mortalitas post-operatif dihubungkan dengan 3 kategori mayor dari faktorfaktor risiko: Komorbiditas pasien; prosedur operasi itu sendiri; risiko langsung terkait manajemen anestesi. Tingkat keamanan anestesia telah menjadi perhatian. Beberapa penelitian telah mengidentifikasi faktor risiko yang berhubungan dengan mortalitas post-operatif. Faktor risiko potensial tersebut antara lain usia  pasien, Status Fisik ASA (American Society of Anesthesiologists), tipe anestesia yang diberikan (MAC- Monitored Anesthesia Care, Care, umum, regional atau kombinasi), lama waktu pasien berada di bawah anestesia, kondisi emergensi dan status trauma, kejadian dari efek samping peri-operatif, hipotermia peri-operatif, hipotensi intra-operatif, kebutuhan akan pemantauan yang bersifat invasif (dengan line arteri, kateter kardiovaskular atau arteri pulmonari), dan penggunaan ICU ( Intensive  Intensive Care Unit ) post-operatif. Beberapa dari faktor yang telah disebutkan diatas telah dibahas dalam penelitian sebelumnya mengenai efek samping perioperatif terkai anestesia oleh jurnal-jurnal sebelumnya, namun tidak dievalusi lebih lanjut dalam beberapa tahun terakhir, oleh karena itu kontribusi dari faktorfaktor ini terhadap angka mortalitas pada pasien yang berada di ruang operas hingga hari ini masih terbilang belum dapat diketahui. 4 Peran dari status fisik dan usia terhadap keluaran pasien setelah dilakukan operasi mayor telah banyak dipelajari. 5 Secara umum, kondisi pasien saat masuk rumah sakit akan dikelompokkan berdasarkan Status Fisik ASA ( American ( American Society of Anesthesiologists) Anesthesiologists) atau Skor Komorbiditas Charlson 6 yang berkorelasi dengan angka mortalitias perioperatif, dimana angka tersebut dapat meningkat hingga mencapai angka 10% pada pasien usia lanjut, terutama pada saat pasien usia lanjut tersebut melakukan operasi darurat. 7,8  Lamanya waktu operasi  berlangsung juga menjadi faktor yang cukup berpengaruh secara signifikan

2

terhadap keluaran pasien.9,10  Laporan yang telah dipublikasikan menunjukkan  bahwa risiko morbiditas dan mortalitas yang dihubungkan dengan anestesia termasuk ke dalam kategori sangat rendah. 11

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

DEFINISI Kematian perioperatif didefinisikan sebagai kematian dimana anestesi

menjadi penyebab utama atau penyebab kontribusi yang bervariasi secara luas. Periode perioperatif telah didefinisikan sebagai periode selama intraoperatif saja, intraoperatif dan pemulihan dari anestesi, 12 jam pertama pasca operasi, 24 jam  pertama pasca operasi, dua atau tiga hari pasca operasi, atau tujuh hari pasca operasi.3 Morbiditas didefinisikan sebagai unintentional coma yang terjadi 24 jam setelah tindakan anestesi.17

2.2

EPIDEMIOLOGI Pada penelitian tahun 1948 - 1952, kematian akibat anestesia di Amerika

Serikat berkisar 5100 kematian pertahun atau 3,3 kematian per 100.000 populasi. Sebuah ulasan dari data penyebab kematian di Amerika Serikat menunjukkan hasil bahwa angka kematian yang berhubungan dengan anestesia adalah sebesar 1,1/1.000.000 populasi atau 1 kematian anestetik per 100.000 prosedur pada tahun 1999-2005. 2  Penelitian ini menunjukkan terjadi penurunan 97% kematian akibat anestesia perioperatif sejak tahun 1940-an. Suatu penelitian tahun 2002 melaporkan bahwa angka estimasi akibat anestesia adalah 1 kematian per 13.000 anestetik. Perbedaan ini disebabkan karena adanya perbedaan metodologi  penelitian, adanya diskrepansi pada literatur mengenai keamanan pasien. Pada  penelitian tahun 2008 dari 815.077 pasien (ASA kelas 1, 2, dan 3) yang menjalani operasi elektif di Amerika Serikat, angka kematian perianestesi adala sebesar 0,08%. Hal yang paling berhubungan dengan kematian perioperatif adalah tipe operasinya. Faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan risiko kematian adalah dipsneu, penurunan konsentrasi albumin, peningkatan bilirubin, dan  peningkatan konsentrasi kreatinin. Penelitian dari 88 kematian yang terjadi  perioperatif didapatkan 13 pasien mendapatkan manfaat dari prosedur anestesia

4

yang lebih baik dan estimasi kematian dapat dicegah dengan lebih baik pada 1 dari 13.900 kasus. 2 Berdasarkan literatur review oleh Braz dkk pada tahun 2009, dari 33  publikasi mengenai mortalitas terkait anestesi, 28 publikasi diantaranya berasal dari penelitian internasional dan 5 publikasi berasal dari Brazil. Berdasarkan  penelitian dari berbagai negara tersebut disimpulkan bahwa angka kematian akibat anestesi menurun dibandingkan 20 tahun yang lalu. Penelitian di Brazil menunjukkan angka kematian akibat anestesi menurun dari 2,28 per 10.000 anestetik pada tahun 1982-1984 menjadi 0,77 per 10.000 pada tahun 1995, dan menjadi 0,12 per 10.000 pada tahun 1998-1999. 3 Penelitian yang dilakukan Fecho dkk 2008, angka kejadian mortalitas postoperatif di rumah sakit adalah 0,57% dalam 48 jam dan 2,1 % dalam 30 hari pada pasien rawat jalan yang dioperasi. Angka ini kemudian dihitung untuk mengetahui angka kematian kasar. Angka kematian kasar pada 48 jam setelah operasi adalah 1:177 operasi dan pada 30 hari setelah operasi adalah 1:49 operasi.4 Baru-baru ini, angka kematian anestesi diperkirakan rendah dengan 0,05 per 10.000 anestesi. Tetapi hasil ini bias dengan metode studi (pelaporan sukarela, analisis klaim tertutup, klasifikasi subset kecil), definisi yang membingungkan yaitu ‘keseluruhan, kontribusi atau total anestesi yang terkait’ atau periode  pengamatan pasca

operasi.

Tetapi kami menyarankan bahwa mortalitas

 perioperatif di mana faktor-faktor anestesi  terlibat tidak serendah perkiraan tersebut dan masih merupakan proporsi besar kematian perioperatif, mengingat hasil penelitian dilakukan sejak tahun 1980-an dan dari penelitian kami. Hasil kami sebanding dengan data penelitian terbaru yang menerapkan metode studi, klasifikasi dan periode pengamatan pasca operasi yang sama dengan perkiraan kematian 24-jam per tahun yaitu 20 per 10.000 anestesi dan kematian anestesi 1,97,0 per 10.000 anestesi). Perkiraan kematian 24-jam perioperatif (2.5-5 per 10.000 anestesi) dan kematian anestesi (0,3-0,7 per 10.000 anestesi) agak kecil jika  pelaporan bersifat sukarela. Dalam penelitian kami, pengumpulan data sukarela menyebabkan underreporting   (kurangnya pelaporan) signifikan. Jika kita membatasi analisis kami ke rumah sakit yang menerapkan sistem pemeriksaan,  perkiraan kematian perioperatif adalah 17,9 per 10.000 anestesi. Perkiraan ini

5

agak bias terhadap rumah sakit studi dan rujukan. Proporsi mortalitas perioperatif karena anestesi diperkirakan oleh penelitian kami menjadi 15%. Rentang yang ditemukan dalam literatur kira-kira 10-30%. Dalam studi di mana pemilihan kasus anestesi istimewa terjadi, proporsi perkiraan berada pada kisaran atas, lebih dari 25%.19 Seperti yang ditekankan oleh Lagasse (2002a; 2002b), anestesia tetap aman hingga hari ini didasarkan kepada persepsi dibandingkan dengan berdasarkan data valid yang dipublikasikan, dengan memperkirakan bahwa angka mortalitas yang terkait dengan anestesi perioperatif adalah sedikit, terutama di Amerika Serikat. Laporan yang paling sering disitasi berasal dari tahun 1989, bahwa angka mortalitas terkatin manajemen anestesi adalah 0,001% pada pasien yang sehat secara umum (Eichhorn, 1989). Bahkan lebih sedikit lagi data valid yang  berbicara tentang angka mortalitas post-operatif jangka panjang, walaupun pada tahun 2005 telah dilakukan penelitian oleh Monk dkk (2005) yang melaporkan  bahwa angka mortalitas 1 tahun adalah 5,5% pada pasien yang menjalani operasi non-kardiak. Persepsi terhadap anestesi ini telah membuat banyak pasien yang seharusnya tidak cukup sehat untuk menjalani operasi tetap menjalani operasi yang tubuhnya tidak bisa menerimanya (Cooper dan Gaba, 2002). 4

2.3

FAKTOR RISIKO Berdasarkan penelitian Arbous dkk tahun 2001, dari 811 kematian

 perioperatif, hanya dalam tujuh kasus anestesi dianggap sebagai satu-satunya  penyebab kematian. Pada sebagian besar kematian akibat anestesi, anestesi  berkontribusi terhadap kematian pasien berikutnya bersamaan dengan faktorfaktor yang berkaitan dengan pasien (kondisi fisik buruk) dan kadang-kadang faktor pembedahan. Hal ini tercermin dari misalnya perbedaan distribusi skor ASA antara semua kematian perioperatif dan kematian akibat anestesi. Proporsi klasifikasi ASA lebih tinggi 1-2 dalam kematian terkait anestesi menunjukkan  bahwa pada pasien yang paling sehat, tidak ada faktor lain selain anestesi dapat  berhubungan dalam memberikan kontribusi terhadap kematian atau koma. 19

6

Penelitian ini menemukan 52% kematian akibat anestesi berhubungan dengan pengelolaan kardiovaskular yang tidak adekuat. Dalam studi kejadian kritis sebelumnya, manajemen kardiovaskular tidak dikutip karena sering  berhubungan dengan kejadian, dan hanya manajemen cairan dilaporkan. Dua sampai empat persen kejadian perioperatif yang dilaporkan berkaitan dengan  pengelolaan cairan, melibatkan 80% kesalahan manusia, sebanding dengan hasil  penelitian tersebut. Dalam penelitian ini, kegagalan peralatan jarang terjadi (1%). Persentase lebih tinggi dilaporkan oleh peneliti yang menerapkan teknik kejadian kritis (14-20%). Tetapi banyak kejadian yang melibatkan kegagalan peralatan tidak menyebabkan kematian atau koma. Manajemen pernapasan terlibat dalam 10% kematian anestesi. Dalam studi terbaru yang menggunakan metode studi sebanding, manajemen pernapasan berkontribusi terhadap kira-kira seperempat kematian akibat anestesi. Dalam studi kejadian kritis, kesalahan pernapasan dikutip terjadi pada 17-34%. Pada penelitian ini, kurangnya pengawasan dinilai  berkontribusi lebih besar terhadap kesalahan pengelolaan ventilasi (13%) dibandingkan dengan aspek lain kesalahan manajemen anestesi.

19

Data penelitian tersebut menunjukkan bahwa persiapan tidak memadai dapat berkontribusi pada seperempat kematian terkait anestesi, terhadap 40-45%  pada penelitian dengan desain studi sebanding. Dalam studi ini, dalam tiga dari empat aspek manajemen anestesi, faktor manusia menyumbang lebih dari 70%  pada kematian terkait anestesi.19 Faktor yang berkontribusi terhadap koma atau kematian terkait dengan manajemen anestesi, di antaranya beberapa adalah temuan insidental dan beberapa merupakan pola. Yang terakhir ini merupakan kandidat tindakan pencegahan untuk meningkatkan kualitas dan keamanan. Rekomendasi preventif yang akan diikuti dari hasil penelitian ini berkaitan dengan manusia (sikap, pengetahuan,  pendidikan and pengawasan) dan faktor organisasi, yaitu faktor sistem (supervisi, fasilitas). Penelitian selanjutnya harus diarahkan untuk mengidentifikasi faktorfaktor tersebut karena penghilangan kesalahan sistem lebih penting untuk meningkatkan kualitas dibandingkan menghilangkan kesalahan manusia.

19

Berdasarkan Braz dkk, 2009 hal-hal yang berpengaruh terhadap angka kematian perianestesi antara lain :

7

1. Jenis Kelamin Berdasarkan penelitian di Brazil dan beberapa negara lainnya, angka kematian perioperatif lebih tinggi pada laki-laki dewasa muda. Hal ini dapat dijelaskan berdasarkan fakta bahwa laki-laki memiliki  predisposisi terhadap trauma, kekerasan, dan penyakit kardiovaskular dibandingkan perempuan. 3 Hal ini sejalan dengan penelitian Lefante dkk tahun 2013 bahwa laki-laki (0,013%) memiliki risiko kematian  perianestesi yang lebih besar dibandingkan perempuan (0,0089%).20 2. Usia Beberapa

penelitian

melaporkan

bahwa

insiden

kematian

 perioperatif meningkat pada orang-orang usia muda terutama neonatus dan bayi. Prematuritas, penyakit neurologis kongenital, penyakit jantung kongenital, dan defek kongenital lainnya pada neonatus dan infant memiliki risiko anestesi yang lebih tinggi dibandingkan anak-anak dan dewasa. Penelitian Edomwonyi dkk tahun 2006, bayi berusia kurang dari 1 bulan memiliki insiden kematian 26,7% intraoperatif maupun  postoperatif. Pada usia < 1 tahun, insiden kematian akibat anestesi sebesar 8,7% intraoperatif dan 6,0% postoperatif. 21  Sementara itu, beberapa  penelitian terakhir melaporkan angka kematian perioperatif lebih rendah  pada anak-anak usia 1 –   12 tahun. 3 Beberapa penelitian juga menyatakan  bahwa usia-usia tua (70 –  80 tahun) merupakan suatu faktor risiko. Angka kejadian mortalitas pada usia tua yaitu 84% kematian terjadi pada usia >60 tahun, 72% pada usia >70 tahun dan 46% pada pasien usia >80 tahun.21  Meskipun demikian, usia itu sendiri bukan merupakan suatu faktor risiko independent. Cardiac arrest   dan kematian akibat anestesia meningkat pada pasien-pasien usia 60  –   80 tahun, terutama pada pasien pasien dengan operasi hip arthroplasty. Pada penelitian di Perancis,  prosedur anestesi pada tahun 1980  –   1996 meningkat dari 6,6 menjadi 13,5 per 100 orang. Peningkatan prosedur anestesi ini meningkat pada  pasien usia tua dan pada pasien dengan status fisik ASA yang lebih tinggi. Hal ini mengindikasikan perbaikan keamanan pada penggunaan atau  prosedur anestesi yang dilakukan saat ini karena meskipun penggunaan

8

anestesi meningkat, angka kematian akibat anestesi dilaporkan menurun  pada 20 tahun terakhir.3 3. Jenis Anestesi Beberapa penelitian melaporkan angka kematian lebih tinggi pada  penggunaan anestesi umum ( general anesthesia) dibandingkan neuraxial anesthesia. Hal ini disebabkan karena operasi pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan kasus-kasus yang lebih kompleks sering menggunakan anestesi umum. Seperti pada operasi jantung, toraks, dan saraf. Sementara itu, kemajuan ilmu pengetahuan mengenai anestesi lokal dan neuraksial blok, diikuti monitoring oksigen secara rutin melalui  pulse oximetry  telah menurunkan frekuensi komplikasi selama neuraxial anesthesia. Sementara itu, berdasarkan penelitian tidak ditemukan kematian pada  plexus block . Hal ini disebabkan karena tidak ada  perubahan yang bermakna pada respirasi dan kardiovaskular selama  plexus block , hal ini terutama terjadi setelah diperkenalkan anestesi lokal yang baru dengan toksisitas miokardium yang rendah. 3 4. Manajemen jalan nafas Kematian yang disebabkan kegagalan manajemen jalan nafas saat ini sudah menurun. Pada 24 kasus yang dilaporkan The Danish Closed Claims Registry, empat kasus kematian dihubungkan dengan kegagalan airway management dan dua kasus dengan ventilation management . Berdasarkan penelitian dari pediatric anesthesia malpractice menunjukkan  bahwa frekuensi kegagalan respirasi sebagai penyebab utama cardiac arrest   telah menurun dari 51% pada tahun 1970-an menjadi 41% pada tahun 1980-an, dan menjadi 23% pada tahun 1990-2000. 3 5. Obat-obatan Masalah

yang

dikaitkan

dengan

penggunaan

obat-obatan

dilaporkan sebagai faktor predominan pada kejadian kardiovaskular sebagai

penyebab

utama

kematian.

Temuan

dari

The Pediatric

 Perioperative Cardiac Arrest (POCA)  Registry  mengungkapkan bahwa angka kejadian cardiac arrest   akibat obat-obatan menurun dari 37% (1994-1997) menjadi 18% (1998-2004). Penurunan ini disebabkan oleh

9

 peningkatan penggunaan  sevoflurane  yang memiliki lebih sedikit efek depresi miokardial dibandingkan halothane. Kesalah penggunaan obat dalam praktik anestesia masih menjadi masalah utama dan bisa menyebabkan masalah besar hingga kematian.3 Berdasarkan penelitian Fecho dkk tahun 2008 mengenai insidensi dan faktor risiko kematian akibat anestesi, faktor risiko yang terlibat antara lain usia pasien, Status Fisik ASA (American Society of Anesthesiologists), tipe anestesia yang diberikan, lama waktu pasien berada di bawah anestesia, kondisi emergensi dan status trauma, kejadian dari efek samping peri-operatif, hipotermia peri-operatif, hipotensi intra-operatif, kebutuhan akan pemantauan yang bersifat invasif (dengan line arteri, kateter kardiovaskular atau arteri pulmonari), dan penggunaan ICU ( Intensive Care Unit ) post-operatif. Sumber data dari penelitian ini berasal dari  Database dari Indikator Kualitas dari Departemen Anestesiologi dan database dari Pelayanan Operasi. Waktu kematian pada penelitian ini dihitung dalam satuan hari dari hari pasien mulai menkalani operasi hingga pasien meninggal (dan dibulatkan ke hari yang paling dekat). Variabel kematian dibuat dalam 2 waktu periode yang berbeda setelah operasi dilakukan, yaitu 48 jam setelah operasi selesai dilakukan atau 30 hari setelah operasi, dan mortalitas didata sebagai variabel biner (0 jika tidak meninggal atau 1 jika meninggal) untuk setiap  periode.4 Dalam waktu 48 jama setelah operasi, status fisik ASA (3, 4, 5 vs 1,2), kejadian efek samping post-operatif, operasi emergensi, perawatan ICU postoperasi dan usia eksterm ( 0-1 atau 65+ vs 2-64) diidentifikasi sebagai faktor risiko yang signifikan secara statistik. Kejadian efek samping post-operatif merupakan faktor risiko terkuat dengan perkiraan odd ratio adalah 11,91. Usia ekstrem merupakan faktor risiko terlemah dengan perkiraan odd ratio adalah 1.75. Untuk angka mortalitas pada 30 hari setelah operasi berlangsung, status fisik ASA (3,4,5 vs 1,2), tipe anestesia yang digunakan (MAC atau umum vs regional atau kombinasi) dan operasi emergensi, kejadian efek samping post-operatif,  perawatan ICU setelah operasi dan usia ekstrem diidentifikasi sebagai faktor risiko yang memiliki peranan yang cukup signifikan. Status fisik ASA (3,4,5 vs

10

1,2) merupakan faktor risiko terkuat dengan  perkiraan odd ratio adalah 15,2 dan usia ekstrem sekali lagi merupakan faktor risiko terendah dengan perkiraan odd ratio adalah 1,79. Penggunaan kateter arteri pulmonari sebagai metode monitoring invasif menurunkan sedikit angka mortalitas pada 30 hari seteleh operasi dengan  perkiraan odd ratio 0,52.4 1. Status Fisik ASA ( American Society of Anesthesiologists) Salah satu faktor risiko yang diteliti oleh Fecho dkk tahun 2008 adalah status fisik ASA. Status fisik ASA yang digunakan berada pada rentang skala 1-5. Hasil penelitian tersebut menunjukkan angka kejadian mortalitas pada 48 jam setelah operasi dan 30 hari setelah operasi meningkat seiring dengan peningkatan status fisik ASA pasien. Status fisi k ASA (3,4,5 vs 1,2) merupakan faktor risiko terkuat dengan  perkiraan odd ratio adalah 15,2. Pada pasien dengan status fisik ASA 5, 35% pasien meninggal dalam kurun waktu 48 jam dan hampir 50% pasien meninggal dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi berlangsung. 4 2. Usia Pasien Penelitian terdahulu mengidentifikasi usia ekstrem sebagai faktor risiko untuk kejadian efek samping setelah operasi (Beecher dan Todd 1954; Eger dkk 1971; Farrow dkk 1982; Tiret dkk 1986; Forrest dkk 1992; Schwilk dkk 1998). Pada penelitian ini, bayi (0-1 tahun) dan pasien usia lanjut (65+ tahun) memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami mortalitas  post-operatif dibandingkan dengan mereka yang berusia 2-64 tahun. Meskipun begitu, usia ekstrem memiliki peran dalam peningkatan risiko kematian 2 kali lebih besar pada 48 jam dan 30 hari setelah operasi. Temuan ini menyimpulkan bahwa sekarang ini pasien pada usia ekstrem telah ditangani dengan cukup baik. 3. Tipe Anestesia yang Diberikan Penelitian tersebut membandingkan tipe anestesi yang digunakan, yaitu MAC- Monitored Anesthesia Care, umum, regional atau kombinasi. Hubungan anestesi umum dengan peningkatan faktor risiko dibandingkan dengan anestesi regional masih diperdebatkan secara luas (Gulur dkk,

11

2006). Penelitian Fecho dkk 2008 tidak sepenuhnya mengklarifikasi hubungan antara mortalitas post-operatif dengan tipe anestesi yang digunakan. Tipe anestesi tidak diidentifikasi sebagai faktor risiko yang signifikan dalam 48 jam setelah operasi selesai, namun dalam periode 30 hari setelah operasi selesai dilakukan, penggunaan MAC atau anestesi umum dibandingkan dengan anestesi regional dan kombinasi diidentifikasi sebagai faktor risiko yang cukup signifikan. Identifikasi MAC sebagai faktor risiko signifikan mungkin dapat merefleksikan keputusan dari anestesiologis dalam memilih MAC dibandingkan anestesi umum pada  pasien yang terbilang lebih sakit, dengan begitu, hubungan yang signifikan dapat merefleksikan hubungan antara komorbiditas pasien dengan angka mortalitas post-operatif setelah 30 hari operasi dilakukan. Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk melihat hubungan dari tipe anestesi dengan angka mortalitas post-operatif. 4. Lama Waktu Pengaruh Anestesia Total lama waktu pasien berada di bawah anestesia juga dianggap sebagai faktor komorbiditas yang lain yang merefleksikan kerumitan dari operasi yang dijalani. Pada penelitian Frecho dkk tahun 2008 total waktu  pasien mengalami anestesi dibagi menjadi kuartil untuk analisis, yaitu <60 menit (kuartil 1), 60-120 menit (kuartil 2), 120-240 menit (kuartil 3) dan >240 menit (kuartil 4). Hasil penelitian tersebut, angka mortalitas pada 48  jam setelah operasi tidak berubah berdasarkan lamanya waktu anestesia  berlangsung sedangkan angka mortalitas pada 30 hari setelah operasi  berubah berdasarkan lamanya waktu anestesia berlangsung, namun hubungan linier yang positif tidak terlalu terlihat pada peningkatan angka mortalitas pada pasien yang mengalami peningkatan waktu berada di  bawah anestesi. Seperti

pernyataan

sebelumnya,

operasi

yang

lebih

rumit

membutuhkan waktu yang lebih lama untuk selesai dan dihubungkan dengan peningkatan stress fisiologis dan trauma kepada pasien. Penelitian terdahulu menunjukkan hubungan antara lama waktu pasien berada di  bawah anestesi dan risiko yang lebih besar dari kejadian efek samping

12

 peri-operatif (Beecher dan Todd 1954; Tiret dkk 1986; Schwilk dkk 1998). Penelitian Freco dkk 2008 tidak menemukan hubungan antara lama waktu  pasien berada di bawah anestesi dan mortalitas post-operatif.4 5. Kondisi Emergensi dan Status Trauma Operasi emergensi atau operasi trauma dihubungkan dengan angka mortalitas lebih tinggi pada 48 jam setelah operasi dan 30 hari setelah operasi. Pada faktor lain, baik angka mortalitas dalam 48 jam dan 30 hari setelah operasi emergensi dilakukan terbilang cukup tinggi pada 48 jam  pertama dan cukup signifikan pada 30 hari setelah operasi. Prosedur emergensi yang dilakukan memberikan risiko 8 kali lebih besar dalam meningkatkan risiko kematian pada 48 jam pertama dan 3 kali lebih besar dalam meningkatkan risiko kematian pada 30 hari setelah prosedur dilakukan.4 6. Kejadian dari Efek Samping Peri-operatif  Angka kejadian efek samping setelah operasi berlangsung segera setelah operasi selesai dihubungkan dengan angka mortalitas yang lebih tinggi pada 48 jam dan 30 hari setelah operasi. Pembedahan diasosiasikan dengan kejadian efek samping peri-operatif memiliki risiko 12 kali lebih  besar dalam meningkatkan risiko kematian dalam 48 jam setelah operasi dan 4 kali lebih besar meningkatkan risiko kematian dalam 30 hari setelah operasi

berlangsung.

Walaupun

penelitian

ini

tidak

menganalisis

subkategori dari setiap kejadian efek samping yang berlangsung, efek samping terhadap kardiovaskular dan sistem respirasi adalah efek samping yang paling banyak ditemui. 4 7. Hipotensi Intra-operatif  Hipotensi intra-operatif terkadang dibutuhkan pada operasi yang rumit. Analisis penelitian ini tidak menemukan hubungan antara hipotensi intra-operatif

dengan

angka

kematian

post-operatif.

Temuan

ini

menunjukkan bahwa anestesiologis menangani operasi yang lebih rumit dan dalam waktu yang lama dengan baik.4 8. Kebutuhan Pemantauan Invasif 

13

Kebutuhan

akan

pemantauan

pasien

secara

invasif,

baik

menggunakan line arterial, kateter kardiovaskular atau kateter arteri  pulmonari merefleksikan peningkatan komorbiditas pasien dan/atau kerumitan dari operasi. Pada analisis multivariat yang kami lakukan, hasil menunjukkan bahwa pemantauan pasien dengan metode invasif tidak menunjukkan peningkatan faktor risiko dari mortalitas post-operatif. 4 9. Penggunaan ICU ( Intensive Care Unit ) post-operatif  Penempatan pasien di ICU setelah operasi dilakukan dihubungkan dengan peningkatan risiko 2-3 kali lebih besar baik pada 48 jam pertama dan 30 hari setelah operasi dilakukan. 4

2.4

TINGKAT KEDALAMAN ANESTESI Suatu studi observasional prospektif yang dilakukan Petsiti dkk tahun 2015

mengevaluasi faktor yang dapat berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Kedalaman anestesi muncul sebagai suatu faktor baru dan pengaruhnya terhadap keluaran dikaji ulang dan dibandingkan dengan faktor lain sepertu usia, lamanya pembedahan berlangsung, dan komorbiditas. Dampak waktu kedalaman anestesi (waktu ketika Indeks Bispectral < 40) belum dievaluasi lebih lanjut. Analisis data menggunakan  Fisher's Exact Test dan regresi logistik multipel. Hasil penelitian dari lima variabel (DHT, total hypotension time (THT), usia, komorbid, dan lama waktu operasi) menunjukkan hubungan yang bermakna secara statistik, namun ketika semua variabel dihubungkan secara bersama-sama dengan model regresi logistik, usia dan komorbid tidak memiliki hubungan yang  bermakna dengan lamanya perawatan pasien di RS. 12 Untuk variabel DHT dan THT, masih sedikit penelitian yang membahas tentang signifikansi mereka, namun hasil penelitian tersebut konsisten terhadap temuan yang telah didapatkan pada penelitian sebelumnya yang menunjukkan  bahwa DHT berhubungan dengan peningkatan angka mortalitas satu tahun 10,11. Berlawanan dari hal ini, variabel usia tidak berhubungan dengan keluaran yang rendah, dimungkinkan karena sampel yang didapat terlalu sedikit untuk mendeteksi efek yang mereka berikan.12

14

Regresi logistik multipel dilakukan untuk menganalisis semua faktor yang mungkin memberikan hubungan dan hasil analisis menunjukkan bahwa umur dan skor Komorbiditas Charlson tidak lagi memberikan hasil yang signifikan secara statistik, di lain pihak, variabel lamanya operasi berlangsung, THT, dan DHT tetap merupakan variabel yang signifikan secara statistik, yang berarti variabel tersebut berhubungan erat dengan komplikasi. Hasil observasi ini sangat penting dan hasil ini memberikan gambaran bahwa para dokter dan tenaga kesehatan diharapkan memberikan perhatian penuh tidak hanya berpatokan terhadap usia  pasien dan status fisik, melainkan juga dilihat dari manajemen anestesi yang didalamnya termasuk DHT dan THT. Dengan tambahan bahwa saran dan usaha yang dilakukan untuk memperpendek lamanya waktu operasi berlangsung mungkin hanya bersifat sementara.12 Hasil dari analisis ini menunjukkan bahwa THT tidak hanya berhubungan dengan komplikasi melainkan juga memberikan hubungan yang signifikan secara statistik terhadap variabel lama waktu tinggal di rumah sakit. Temuan ini memberikan kesimpulan bahwa hipotensi intra-operatif dapat menjadi suatu faktor  penting, karena faktor ini memberikan hubungan yang signifikan secara statistik terhadap komplikasi dan lama waktu tinggal di rumah sakit. 12 Telah diketahui dengan baik bahwa anestesi, pembedahan, dan rasa nyeri  post-operasi adalah faktor-faktor yang berhubungan erat dan tidak dapat dipisahkan, dimana faktor-faktor ini dapat mempengaruhi profil sitokin (TNF dan Interleukin). Respon peradangan memainkan peran utama dalam perbaikan  jaringan dan proses penyembuhan pasien dan dapat mengarah kepada supresi dari sistem imun, hipoperfusi, koagulopati dan komplikasi seperti infeksi, iskemia, gagal organ multipel, sepsis hingga kematian. Oleh karena itu, disarankan untuk mengontrol kedalaman anestesi yang dapat mempengaruhi tingkatan rasa nyeri  post-operasi dan menurunkan penggunaan analgesi post-operasi. Namun temuan ini masih dipertanyakan oleh penelitian-penelitian yang hasilnya berlawanan dari temuan yang didapatkan pada penelitian ini. 18 Sejak golongan opioid digunakan sebagai analgesia post-operatif, tidak dapat dilihat secara jelas seberapa jauh anestesi dengan indeks Bispektral yang rendah dapat mempengaruhi tingkat keparahan dari proses inflamasi yang terjadi ketika analgesi epidural diberikan

15

sebagai analgesia perioperatif. Dalam studi ini, analgetik yang dipilih adalah analgetik epidural thorakal sebagai pengontrol rasa sakit intra dan post-operatif, hal ini dikarenakan analgesi epidural dapat mengontrol respon katabolik terhadap stress

setelah

pembedahan

walaupun

teknik

analgesi

ini

belum

dapat

menunjukkan apakah dapat memberikan pengaruh terhadap tanda peradangan ataupun lama waktu tingga di rumah sakit. 12 Disfungsi paru dan gastrointestinal merupakan komplikasi terbanyak yang didapat dari penelitian ini dibandingkan dengan komplikasi terhadap jantung, dimana pada penelitian yang lain, komplikasi terhadap jantung adalah penyebab utama dari morbiditas pada pembedahan yang tidak melibatkan jantung secara langsung.13  Perbedaan ini dapat didasarkan terhadap fakta bahwa penelitian ini lebih berfokus terhadap operasi abdomen. Sebagai tambahan, semua komplikasi mayor dan minor, dimana penelitian lain hanya berfokus terhadap komplikasi yang bersifat serius, seperti infark miokardia, oleh karena itu penelitian lain hanya melaporkan angka kejadian komplikasi dalam jumlah sedikit. Disfungsi gastrointestinal yang dilihat dan tercatat dalam penelitian kami konsisten dengan  penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya bahwa traktus gastrointestinal sangat sensitif terhadap hipoperfusi dan pengeluaran dari katekolamin dan mediator inflamasi. Walaupun trauma pembedahan pada operasi abdomen memberikan kontribusi utama terhadap disfungsi gastrointestinal, laporan lain mengemukakan bahwa terdapat 32% pasien yang mengalami disfungsi gastrointestinal setelah menjalani operasi ekstra-abdomen, seperti operasi arthroplasty panggul.14,15 Dengan pertimbangan terhadap obat-obatan anestesi dan teknik anestesi dapat mempengaruhi respon inflamasi, penelitian ini memberikan kesimpulan bahwa waktu operasi yang lama, anestesi dalam yang diperpanjang, hipotensi intraoperatif dapat memperberat respon stress dan meningkatkan jumlah komplikasi yang terjadi sehingga terjadi peningkatan morbidas dan berujung kepada keluaran pasien yang terus memburuk yang dapat mengarah kepada mortalitas 1-2 tahun.14,15

16

2.5

STATUS FISIK ASA ( AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST ) Skala status fisik ASA (ASA-PS,  ASA physical status) biasanya digunakan

untuk memperkirakan status kesehatan pra operasi secara subjektif. Ini awalnya dibuat untuk pengumpulan data statistik dan pelaporan dalam anestesi, namun sekarang digunakan untuk mengalokasikan sumber daya, mengembalikan layanan anestesi, dan memprediksi risiko perioperatif. Penilaian status fisik ASA (ASAPS) bersifat subjektif sehingga meningkatkan kekhawatiran tentang keandalan skala ini.16 Studi kohort yang dilakukan oleh Sankar dkk tahun 2014 bertujuan untuk mengevaluasi kesepakatan skor ASA-PS antar-penilai yang ditetapkan pada  pasien di klinik penilaian pra operasi dengan pasien di operating theater . Tujuan sekunder adalah menilai validitas skala sebagai ukuran status kesehatan dengan mengukur hubungannya dengan karakteristik pasien, indeks prediktif yang divalidasi [indeks komorbiditas Charlson dan indeks risiko jantung yang direvisi (RCRI, revised cardiac risk index)], rumah sakit, komplikasi, dan kematian. 16 Penelitian terhadap reliabilitas ASA-PS melibatkan pasien dewasa (usia ≥18 tahun) yang menjalani operasi elektif nonkardiak dari bulan Maret 2010 sampai Desember 2011 di RS pendidikan di Kanada. Penelitian ini membandingkan skor ASA-PS antar-pemeriksa atau penilai pada pasien preoperatif di klinik dan di operating theatre  serta menilai validitas skor ASA_PS dalam melihat hubungan karakteristik preoperatif pasien dan outcome postoperatif.16 Karena penelitian ini membandingkan penilaian ASA-PS yang dilakukan oleh dua ahli anaestesi yang terlibat dalam perawatan klinis pasien yang sama, kedua penilai tersebut memiliki kesempatan untuk melakukan wawancara,  pemeriksaan fisik, dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan klinis. Tingkat keterlibatan klinis yang meningkat menjelaskan sebagian keandalan antar  penilai yang diamati lebih tinggi. Tingkat kesepakatan antar penilai luar biasa untuk skala penilaian subjektif, dan 67% pasien diberi skor ASA-PS yang sama, dan hampir 99% diberi skor dalam satu kelas ASA-PS satu sama lain. 16 Terdapat subjektivitas yang melekat untuk membedakan antara pasien dengan ‘penyakit sistemik ringan’, ‘penyakit sistemik parah’, dan ‘penyakit

17

sistemik berat yang merupakan ancaman konstan terhadap kehidupan’, terutama karena tidak adanya kategori ‘penyakit sistemik moderat’ atau standar lebih lanjut. Informasi untuk membantu menentukan kategori yang ada saat ini. 16 Pada penelitian Sankar dkk tahun 2014 mengidentifikasi beberapa faktor terkait dengan ketidaksepakatan antar penilai, yaitu usia, operasi, hipertensi, keganasan, dan beban komorbiditas. Usia sebelumnya telah dicatat sebagai sumber ketidaksepakatan dalam penilaian ASA-PS, terutama karena tidak ada  pedoman

tentang

memberikan

skor

bagaimana ASA-PS.

umur

pasien

Meskipun

harus

dipertimbangkan

demikian,

hubungan

saat antara

ketidaksepakatan usia dan antar-penilai dalam penelitian ini harus dilihat dengan hati-hati karena signifikansi statistiknya tidak kuat. Selain itu, hubungan tersebut tidak mengikuti pola logis, seperti meningkatkan ketidaksepakatan antar-penilai  pada usia ekstrem. Prosedur bedah juga sebelumnya telah diidentifikasi sebagai sumber perselisihan antar-penilai. Haynes dan Lawler menemukan bahwa ahli anestesi menugaskan pasien menjalani prosedur bedah minor untuk menurunkan kelas ASA-PS dibandingkan yang diharapkan, bahkan ketika pasien memiliki  penyakit medis serius. Pengaruh prosedur pembedahan terhadap perselisihan antar  penilai cenderung disebabkan oleh kesalahpahaman sistem klasifikasi ASA-PS, yang dikembangkan untuk mengukur status kesehatan praoperasi, bukan risiko operasi. Dalam penelitian aslinya, Saklad menyatakan bahwa kelas ASA-PS tidak memiliki hubungan dengan prosedur operasi, kemampuan ahli bedah atau ahli anestesi, maupun jenis anestesi yang diterima oleh pasien. Meskipun demikian,  banyak penyedia anestesi masih mempertimbangkan skala ASA-PS sebagai  prediktor risiko anestesi. Hubungan komorbiditas spesifik dengan perselisihan antar-penilai dalam penelitian kami memiliki beberapa konsistensi dengan  penelitian sebelumnya. Selain itu, hasil penelitian menunjukkan bahwa dokter cenderung tidak menunjukkan kemungkinan adanya beberapa kondisi medis (misalnya kanker) yang berdampak pada status fisik praoperasi, tetapi lebih cenderung menyetujui dampak total beban komorbiditas. 16 Penelitian ini mengkonfirmasi validitas prediktif skala ASA-PS. Bahkan ketika dinilai dengan baik sebelum operasi di klinik rawat jalan, skala tersebut memiliki kemampuan cukup untuk memprediksi kematian pasca operasi dan

18

komplikasi jantung. Sebagai perbandingan, korelasi dengan lama tinggal di rumah sakit relatif lemah, kemungkinan karena lama tinggal di rumah sakit dipengaruhi oleh banyak faktor klinis berbeda, seperti tipe operasi. Kemampuan skala ASA-PS untuk memprediksi hasil buruk sebelumnya yang telah diamati untuk operasi spesifik, di mana nilai ASA-PS lebih tinggi berhubungan dengan tingkat kematian lebih tinggi. Ini juga menunjukkan kemampuan sederhana untuk memprediksi komplikasi jantung pasca operasi, dan merupakan komponen penting model yang dirancang

untuk

memprediksi

kematian

dan

morbiditas

pasca

operasi.

Demonstrasi validitas prediktif cukup yang konsisten dengan skala ASA-PS, baik dalam penelitian dan penelitian sebelumnya, mendukung penggunaannya sebagai komponen model penyesuaian risiko untuk membandingkan hasil bedah di seluruh rumah sakit. 16 Secara khusus, penelitian ini menemukan bahwa kelas ASA-PS di operating theatre menunjukkan validitas lebih baik, berdasarkan korelasi lebih tinggi dengan skor usia, komorbiditas, dan lama tinggal di rumah sakit, dan juga  perbaikan prediksi cedera miokard. Dalam beberapa kasus, validitas prediktif superior dapat dijelaskan oleh perubahan status medis pasien antara kunjungan klinik dan operasi berikutnya. Meskipun demikian, kasus semacam itu jarang terjadi karena studi kohort hanya mencakup operasi elektif yang dilakukan dalam 30 hari setelah kunjungan klinik praoperasi. Validitas prediktif superior juga disebabkan oleh ahli anaestesiologi di operating theatre yang kurang ‘buta’ terhadap hasil akhir dibandingkan di klinik. Penelitian ini menunjukkan bahwa kelas ASA-PS memiliki validitas terbesar saat ditetapkan oleh ahli anaestesiologi yang bertanggung jawab di ruang operasi. Penelitian ini juga menilai keterbatasan  potensial dalam menggunakan kasus hipotetis atau ulasan rekam medis sebagai model untuk mengevaluasi sifat psikometrik skala ASA-PS. 16

2.6

PENCEGAHAN Strategi untuk menurunkan insiden serius dari komplikasi anestesi

melibatkan monitoring dan teknik anestesi yang lebih baik, perbaikan tingkat  pendidikan, menggunakan protokol dan standar praktis klinis yang lebih

19

komprehensif, dan program manajemen risiko yang aktif. Monitoring dan teknik anestesi yang lebih baik mengimplementasikan pemantauan yang lebih komprehensif dan penilaian pasien, serta peralatan anestesi dan ruang kerja yang dirancang dengan lebih baik. Sebagian besar komplikasi terjadi selama fase  perawatan anestesi lebih sering terjadi dibandingkan selama induksi.2 Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi pasien memberikan informasi  penting. Untuk meminimalkan kesalahan dalam pemberian obat, jarum suntik, dan ampul di ruang kerja harus dibatasi sesuai kebutuhan untuk kasus tersebut. Obatobatan harus diencerkan secara konsisten dengan konsentrasi yang sama dan cara yang sama untuk setiap penggunaan, dan harus diberi label dengan jelas. Sistem komputer untuk memindai label bar-coded obat dapat membantu mengurangi kesalahan pengobatan. Pelaksanaan semua anestesi harus mengikuti pola yang dapat diprediksi dimana ahli anestesi secara aktif melakukan survei terhadap monitor, area operasi, dan kondisi pasien. Oleh karena itu, posisi pasien harus sering diperhatikan untuk menghindari kemungkinan adanya kompresi atau  stretch injury. Bila kebutuhan bedah mengharuskan pasien untuk ditempatkan di  posisi di mana bahaya dapat terjadi atau ketika manipulasi hemodinamik (misalnya, hipotensi yang disengaja) diperlukan, maka ahli anestesi harus mencatat permintaan bedah dan mengingatkan ahli bedah tentang risiko potensial  pada pasien.2

20

BAB III PENUTUP

3.1

KESIMPULAN Kematian perioperatif didefinisikan sebagai kematian dimana anestesi

menjadi penyebab utama atau penyebab kontribusi yang bervariasi secara luas. Periode perioperatif telah didefinisikan sebagai periode selama intraoperatif saja, intraoperatif dan pemulihan dari anestesi, 12 jam pertama pasca operasi, 24 jam  pertama pasca operasi, dua atau tiga hari pasca operasi, atau tujuh hari pasca operasi. Morbiditas didefinisikan sebagai unintentional coma yang terjadi 24 jam setelah tindakan anestesi. Pada penelitian tahun 1948 - 1952, kematian akibat anestesia di Amerika Serikat berkisar 5100 kematian pertahun atau 3,3 kematian  per 100.000 populasi. Faktor risiko yang berperan dalam peningkatan morbiditas dan mortalitas  perianestesi antara lain : jenis kelamin, dimana angka kematian perioperatif lebih tinggi pada laki-laki dewasa muda; usia muda terutama neonatus, bayi dan usiausia tua (70  –   80 tahun, jenis anestesi, angka kematian lebih tinggi pada  penggunaan anestesi umum ( general anesthesia), manajemen jalan nafas yang  buruk, penggunaan obat-obatan. Berdasarkan penelitian Fecho dkk tahun 2008 mengenai insidensi dan faktor risiko kematian akibat anestesi, faktor risiko yang terlibat antara lain usia pasien, Status Fisik ASA (American Society of Anesthesiologists), tipe anestesia yang diberikan, lama waktu pasien berada di bawah anestesia, kondisi emergensi dan status trauma, kejadian dari efek samping peri-operatif, hipotermia peri-operatif, hipotensi intra-operatif, kebutuhan akan pemantauan yang bersifat invasif (dengan line arteri, kateter kardiovaskular atau arteri pulmonari), dan penggunaan ICU ( Intensive Care Unit ) post-operatif.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief S., A. Suryadi, A. Dachlan, M. Ruswan. 2009.  Petunjuk Praktis  Anestesiologi.

Bagian Anestesiologi

dan Terapi

Intensif

Fakultas

 Kedokteran UI : Jakarta. Pharos Indonesia 2. Butterworth J F, David C M, John D W. 2013.  Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology. New York : Mc Graw Hill Education, hal. 1199. 3. Braz LG, Danilo GB, Deyvid SC, Luciano AF, Norma SPM, Jose RCB. Mortality in Anesthesia : A Systematic Review. Clinics. 2009;64(10):9991006. 4. Fecho K, Anne T L, Phillip G B, Peter R, Edward A N. 2008.  Postoperative Mortality After Inpatient Surgery : Incidence and Risk  Factors. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(4), p.681 –  688. 5. Fowkes F. G. R., J. N. Lunn, S. C. Farrow, I. B. Robertson, and P. Samuel. 1982.  Epidemiology in Anaesthesia III: Mortality Risk in Patients with Coexisting Physical Disease.  British Journal of Anaesthesia, vol. 54, no. 8, p.819 – 825. 6. Charlson M. E., P. Pompei, K. A. Ales, and C. R.MacKenzie. 1987.  A New  Method of Classifying Prognostic Comorbidity in Longitudinal Studies:  Development and Validation. Journal of Chronic Diseases, vol. 40, no. 5,  p. 373 – 383. 7. Fleisher L. A. and G. F. Anderson. 2002. Perioperative Risk: How Can We Study The Influence Of Provider Characteristics. Anesthesiology Journal , vol. 96, no. 5, p. 1039 – 1041. 8. Jin F. and F. Chung. 2001.  Minimizing Perioperative Adverse Events In The Elderly. British Journal of Anaesthesia, vol. 87, no. 4, pp.608 – 624. 9. S. Kessler, S. Kinkel, W. K¨afer, W. Puhl, and T. Schochat. 2003.  Influence Of Operation Duration On Perioperative Morbidity In Revision Total Hip Arthroplasty. Acta Orthopaedica Belgica, vol.69, no. 4, p.328 –  333.

22

10. T. M. Cook, D. C. Britton, T. M. Craft, C. B. Jones, and M. Horrocks. 1997.  An Audit Of Hospital Mortality After Urgent And Emergency Surgery In The Elderly.  Annals of the Royal College of Surgeons of  England , vol. 79, no. 5, pp. 361 – 367. 11. G. H. Sigurdsson and E. Mcateer. 1996.  Morbidity And Mortality  Associated With Anaesthesia.  Acta Anaesthesiologica Scandinavica, vol. 40, no. 8, pp. 1057 – 1063. 12. Petsiti A., Vassilios T., George V., Dimitrios Z., Konstantinos T., Gerogia G., Menelaos K. 2015.  Depth of Anesthesia as a Risk Factor for  Perioperative Morbidity. Hindawi Publishing Corporation, Anesthesiology Research and Practice, Vol 2015, Article ID 829151, p.7 13. D. T. Mangano, W. S. Browner, M. Hollenberg, M. J. London,J. F. Tubau, and I. M. Tateo. 1990.  Association Of Perioperative Myocardial Ischemia With Cardiac Morbidity And Mortality In Men Undergoing Noncardiac Surgery. The Study Of Perioperative Ischemia Research Group. The New  England Journal of Medicine, vol. 323, p. 1781 – 1788. 14. T. G.Monk, V. Saini, B. C. Weldon, and J. C. Sigl. 2005.  Anesthetic  Management And One-Year

Mortality

After Noncardiac Surgery.

 Anesthesia and Analgesia, vol. 100, no. 1, pp. 4 – 10. 15. M. L. Lindholm, S. Tr¨aff, F. Granath. 2009.   Mortality Within 2 Years  After Surgery In Relation To Low Intraoperative Bispectral Index Values  And Preexisting Malignant Disease.  Anesthesia and Analgesia, vol. 108, no. 2, pp. 508 – 512. 16. A. Sankar, S. R. Johnson, W. S. Beattie, G. Tait, D. N. Wijeysundera. 2014.  Reliability Of The American Society Of Anesthesiologists Physical Status Scale In Clinical Practice.  British Journal of Anaesthesia, doi:10.1093/bja/aeu100, p.1-9 17. Arbous M. S., Anneke E. E., Jack W., Jaap J. L., Huub H. A. J. M., Spoormans, Paul T., Frans M. W., Diederick E. G. 2005. Impact of  Anesthesia Management Characteristics on Severe Morbidity and  Mortality. Anesthesiology; 102:257 – 68

23

18. G. Baldini,H. Bagry, and F.Carli. 2008.  Depth Of Anesthesia With  Desflurane Does Not Influence The Endocrine-Metabolic Response To  Pelvic Surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, vol. 52, no.1, p. 99 –  105. 19. Arbous M. S., D. E. Grobbee, J. W. Van Kleef., J. J. De Lange, H. H. A. J. M. Spoormans, P. Touw, F. M. Werner, A. E. E. Meursing. 2001.  Mortality Associated With Anaesthesia: A Qualitative Analysis To Identify  Risk Factors. Anaesthesia, Vol. 56, p.1141-1153 20. Lefante R F, J. Diana, M. A. Freyder, Liu H, Webber L. 2013. Gender  Differences in the Effect of Anesthesiology on Death During Surgical  Procedures. European Journal of Anaesthesiology. Juni 2013. Vol.30, Issues, p.236 21. Edomwonyi N. P, I. T Ekwere, R. Egbekun, B. Eluwa. 2006.  Anesthesia Related Complication In Children.M. EJ. Anesth. 18 (5), p. 925-928

24