PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
ASURANSI KESEHATAN NASIONAL
Edisi Oktober 2005
Hasbullah Thabrany
PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
ASURANSI KESEHATAN NASIONAL
Edisi Oktober 2005
Hasbullah Thabrany
Edisi Oktober 2005
Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya diambil dari buku “ Asuransi Kesehatan di Indonesia “ yang diterbitkan oleh Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan, tahun 2002
Asuransi Kesehatan Nasional
Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi asuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org
Hak Cipta dilindungi undang-undang
Dilarang memperbanyak isi buku ini baik sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari Penerbit
PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia), Jakarta.
Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982 Tentang Hak Cipta 1.
Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
2.
Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
KATA PENGANTAR Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli Asuransi Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian, perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurus PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Asuransi Kesehatan di Indonesia yang diterbitkan oleh Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI. Dengan semangat tinggi untuk meningkatkan dan memperbaiki buku-buku pegangan untuk ujian PAMJAKI, akhirnya PAMJAKI berhasil menyelesaikan 3 (tiga) buku dasar pendidikan profesi ahli asuransi kesehatan, yang diantaranya adalah Asuransi Kesehatan Nasional ini. Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Asuransi Kesehatan di Indonesia yang diterbitkan oleh Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI. Namun demikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Introduksi Asuransi Kesehatan, Asuransi Kesehatan PNS, JPK Jamsostek, Asuransi Komersial, Asuransi Kesehatan Nasional : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia, Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan dan Asuransi Kesehatan Nasional Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional, baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan. Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi kesehatan. Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dimasa depan PAMJAKI mengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui
[email protected]. Selamat belajar, semoga sukses! Oktober 2005
PAMJAKI
i
DAFTAR ISI Kata Pengantar ....................................................................................................i Daftar Isi ..................................................................................................................ii
Bab 1 Introduksi Asuransi Kesehatan .......................................................................................1
Bab 2 Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri Sipil ......................................................................40
Bab 3 JPK Jamsostek ................................................................................................................55
Bab 4 Asuransi Kesehatan Komersial di Indonesia ..................................................................67
Bab 5 Asuransi Kesehatan Nasional : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia ....................92
Bab 6 Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan .........................................................................118
Bab 7 Asuransi Kesehatan Nasional Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional ..........................135
ii
BAB I Introduksi Asuransi Kesehatan 1.1. Pendahuluan Pemahaman tentang asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat beragam. Dahulu banyak yang menganggap bahwa JPKM adalah bukan asuransi kesehatan, apalagi asuransi kesehatan komersial; kemudian JPKM dianggap sebagai asuransi sosial karena dijual umumnya kepada masyarakat miskin di daerah-daerah. Asuransi kesehatan sosial (social health insurance) adalah suatu mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan yang semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini dalam menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara. Namun di Indonesia pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Literatur yang mengupas asuransi kesehatan sosial juga sangat terbatas. Kebanyakan dosen maupun mahasiswa di bidang kesehatan tidak memahami asuransi sosial. Pola pikir (mind set) kebanyakan sarjana kita sudah diarahkan kepada segala sesuatu yang bersifat komersial, termasuk dalam pelayanan rumah sakit. Sehingga, begitu ada kata “sosial”, seperti dalam “asuransi sosial” dan “fungsi sosial rumah sakit” maka hal itu hampir selalu difahami dengan pelayanan atau program untuk orang miskin. Sesungguhnya asuransi sosial bukanlah asuransi untuk orang miskin. Fungsi sosial bukanlah fungsi orang miskin. Ini merupakan kekeliruan besar yang sudah mendarah daging di Indonesia yang menghambat pembangunan kesehatan yang berkeadilan sesuai amanat UUD45. Bahkan konsep Undangundang Kesehatan yang dikeluarkan tahun 1992 (UU nomor 23/1992) jelas-jelas memerintahkan Pemerintah dan mendorong pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diambil dari konsep HMO (Health Maintenance Organization) yang merupakan salah satu bentuk asuransi komersial kesehatan. Para pengembang JPKM di Depkes-pun, tidak banyak yang memahami bahwa HMO dan JPKM sesungguhnya asuransi komersial yang tidak sesuai dengan tujuan dan cita-cita bangsa mewujudkan sistem kesehatan yang berkeadilan (egaliter). Akibatnya, asuransi kesehatan sosial di Indonesia tidak berkembang baik sampai tahun 2005 ini. Selain Indonesia, negaranegara di Asia pada umumnya memang tertinggal dalam pengembangan asuransi kesehatan sosial. Pada tanggal 7-9 Maret 2005, WHO kantor regional Asia-Pasifik, Asia Tenggara, dan Timur Tengah berkumpul di Manila untuk menggariskan kebijakan dan pedoman pengembangan asuransi kesehatan sosial di wilayah Asia-Pasifik dan Timur Tengah. Berbagai ahli dalam bidang asuransi kesehatan atau pendanaan kesehatan diundang untuk perumusan tersebut. Karena variasi sistem pendanaan di Asia yang ada sekarang ini, disepakati tujuan yang lebih luas dari pengembangan asuransi kesehatan sosial yaitu mewujudkan akses universal kepada pelayanan kesehatan. Selain asuransi kesehatan sosial, sistem pendanaan melalui pajak (National Health Service) dengan menyediakan pelayanan
Introduksi Asuransi Kesehatan
1
H.Thabrany
kesehatan secara gratis atau hampir gratis kepada seluruh penduduk, seperti yang dilakukan Malaysia, Sri Lanka, dan Muangtai juga mampu menyediakan akses universal tersebut. Dalam bab ini kita akan memusatkan pembahasan kita pada pemahaman tentang asuransi dan asuransi kesehatan sosial. Karena luasnya masalah asuransi kesehatan sosial, bab ini hanya membahas garis-garis besar asuransi kesehatan sosial. Pembaca yang ingin mengetahui lebih dalam tentang praktek-praktek asuransi kesehatan sosial dapat membaca buku lain atau mengikuti ujian asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia)
1.2. Rasional Asuransi Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, kata asuransi tidak dikenal. Akan tetapi istilah “jaminan” atau “tanggungan” sudah lama dikenal di Indonesia. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance, yang berasal dari akar kata in-sure yang berarti “memastikan”. Dalam konteks asuransi kesehatan, asuransi memastikan bahwa seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer, asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan/asuransi. Sebagai ilustrasi, andaikan di suatu kota terdapat satu juta penduduk yang setiap tahunnya terdapat 3.000 orang yang dirawat di rumah sakit. Tidak ada seorang pendudukpun yang tahu pasti siapa yang akan masuk rumah sakit pada suatu bulan atau suatu hari tertentu. Misalkan setiap perawatan di rumah sakit membutuhkan dana sebesar Rp 1 juta. Bisa jadi hari ini keluarga tukang becak yang masuk rumah sakit, maka sangat sulit baginya membayar Rp 1 juta. Apa yang harus dilakukan? Apakah setiap hari kita harus meminta sumbangan untuk keluarga seperti tukang becak. Tentu hal itu bisa dilakukan. Akan tetapi bagaimana kita menjamin bahwa setiap hari terkumpul sumbangan yang memadai untuk mendanai kebutuhan perawatan di rumah sakit yang rata-rata 7-10 orang setiap hari. Tentu masyarakatpun akan bosan mengumpulkan atau memberikan sumbangan terus menerus. Bisa jadi seorang direktur bank setempat yang bergaji Rp 25 juta sebulan, yang hari itu dirawat. Jika biaya perawatan yang harus dibayarnya juga sebesar Rp 1 juta, tidak ada masalah. Direktur bank tersebut mampu membayarnya, akan tetapi jika biaya perawatan sampai Rp 50 juta, mungkin direktur bank tersebut juga bisa jatuh miskin. Untungnya, untuk seorang direktur seringkali biaya perawatan tersebut ditanggung oleh perusahaan. Karena sifat uncertain, maka biaya perawatan untuk keluarga tukang becakpun dapat saja mencapai Rp 50 juta. Dalam hal ini, hampir dapat dipastikan bahwa si tukang becak akan terpaksa meninggal atau cacat seumur hidup yang akan menjadi beban masyarakat juga. Terjadi ketidak-adilan sosial disini. Yang berpenghasilan rendah yang tidak sanggup bayar tidak ada yang menjamin, sementara yang bergaji tinggi justeru dijamin.
Introduksi Asuransi Kesehatan
2
H.Thabrany
Secara statistik dapat dihitung bahwa setiap orang memiliki probabilitas 0,003 (yaitu 3.000 orang dibagi 1.000.000 penduduk) untuk masuk rumah sakit. Jika rata-rata tagihan rumah sakit untuk tiap perawatan adalah sebesar Rp 1 juta, maka setiap tahun dibutuhkan dana sebesar 3.000 (orang) x Rp 1 juta atau sama dengan Rp 3 milyar. Walikota setempat cukup cermat mengamati masalah ini. Dia bilang, dari pada setiap orang was-was memikirkan biaya perawatan setiap jika ia atau keluarganya sakit, atau setiap hari kita mencari sumbangan untuk mereka yang tidak mampu membayar—yang bisa jadi juga diri kita, mengapa tidak semua orang membayar saja sama rata. “Nanti saya yang atur”, ujarnya. Jika kebutuhan biaya Rp 3 milyar dibagi rata kepada satu juta penduduk, maka tiap kepala cukup membayar Rp 3.000 setahun (Rp 3 milyar dibagi 1.000.000 penduduk). Bukankah membayar Rp 3.000 per orang per tahun merupakan beban ringan! Tukang becakpun sanggup mengiur sebesar itu. Setelah dana Rp 3 milyar terkumpul, tidak ada lagi penduduk yang kesulitan membayar tagihan rumah sakit. Jika ada yang sakit, yang kaya atau yang miskin, tidak perlu lagi memikirkan biaya perawatan. Walikota akan mengambil dana dari pot (pool) yang terkumpul dan membayarkannya ke rumah sakit. Beres? Teorinya begitu. Dalam praktek, tidak semudah itu. Sebab, selalu saja ada orang yang tidak mau bayar iuran meskipun hanya Rp 3.000 per orang per tahun. Bagaimana dengan biaya administrasi? Bagaimana jika terjadi peningkatan biaya pelayanan? Dan masih banyak lagi yang menjadi masalah. Masalah-masalah selanjutnya itulah yang dibahas dalam buku ini. Dari ilustrasi diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa asuransi adalah suatu mekanisme gotong royong yang dikelola secara formal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas. Dengan masing-masing penduduk membayar atau mengiur Rp 3.000 per tahun, siapa saja yang perlu perawatan akan dibiayai dari dana yang terkumpul. Dalam istilah asuransi, kegotong-royongan ini disebut juga risk sharing. Dari segi dana yang terkumpul (pool), maka asuransi juga dapat disebut sebagai suatu mekanisme risk pooling. Dana dari masing-masing penduduk dikumpulkan untuk kepentingan bersama. Oleh karenanya, asuransi dapat juga disebut suatu mekanisme hibah bersama. Dana yang terkumpul merupakan hibah dari masing-masing penduduk yang akan digunakan untuk kepentingan bersama. Dengan demikian iuran atau premi yang telah dibayar dari masingmasing anggota, jelas bukan tabungan dan karenanya tiap-tiap anggota tidak berhak meminta kembali dana yang sudah dibayarkan atau diiurkan, meskipun ia tidak pernah sakit dan karenanya tidak pernah menggunakan dana itu.
1.3. Risiko dan Risiko Sakit 1.3.1. Pemahaman tentang Risiko Di Indonesia banyak orang menggunakan istilah resiko, bukan risiko. Sesungguhnya ada perbedaan makna antara resiko dan risiko. Dalam bidang asuransi istilah “resiko” digunakan untuk hal-hal yang sifatnya spekulatif. Sebagi contoh, seorang berdagang mobil mempunyai resiko rugi apabila ia tidak hati-hati mengelola usahanya atau tidak mengikuti perkembangan pasar mobil. Sedangkan istilah “risiko” digunakan dalam asuransi untuk kejadian-kejadian yang dapat diasuransikan yang sifatnya bukan spekulatif. Risiko ini disebut juga pure risk atau risiko murni. Dalam bahasa Indonesia memang kita tidak
Introduksi Asuransi Kesehatan
3
H.Thabrany
memiliki istilah asal atau akar kata tentang risiko. Sebab risiko diterjemahkan dari bahasa Inggris risk. Akan tetapi kalau kita pelajari benar, sesungguhnya risk berkaitan dengan bahasa Arab rizk yang kita terjemahkan dalam bahasa Indonesia menjadi rejeki. Keduanya mempunyai aspek ketidak-pastian, terkait takdir. Risiko bersifat tidak pasti (uncertain), demikian juga rejeki. Keduanya di Indonesia dikaitkan erat dengan takdir. Asuransi sesungguhnya merupakan suatu cara mengelola risiko. Dalam buku Asuransi Kesehatan di Indonesia, Thabrany (2001)1 telah membahas dasar-dasar asuransi kesehatan. Dalam bab ini, dasar-dasar tersebut disajikan kembali dengan modifikasi yang lebih mudah difahami mahasiswa. Umumnya kita tidak memperdalam katakata risiko atau resiko. Seseorang sering berbicara bahwa untuk melakukan suatu tindakan ada risikonya, biasanya kita mengerti apa yang dimaksudkan. Ada bahayanya. Seberapa besar bahaya tersebut, tidaklah diketahui dimuka oleh siapapun. Kita hanya bisa mengirangira probabilitas kejadiannya dan besarnya (berat-ringannya) risiko tersebut. Disini ada ketidakpastian (uncertainty) tentang terjadinya dan besarnya risiko tersebut. Biasanya yang disebut risiko mempunyai konotasi negatif yaitu umumnya orang mengartikan risiko sebagai sesuatu yang dapat mencelakakan atau merugikan diri, sesuatu yang tidak diharapkan. Sebenarnya, dalam pengertian ketidakpastian, ada juga risiko keberuntungan. Dalam konteks ini, kata keberuntungan itupun merupakan suatu risiko, yaitu risiko positif, risiko yang diharapkan, yang kita bedakan sebagai resiko. Tetapi yang menjadi fokus perhatian dunia asuransi adalah risiko dalam kaitannya dengan kerugian baik berupa materiil maupun berupa kehilangan kesempatan berproduksi seperti terkena suatu penyakit berat. Kata rejeki mengandung ketidak-pastian juga, sebab dalam kepercayaan kebanyakan orang Indonesia, rejeki setiap orang sudah ditetapkan oleh Tuhan akan tetapi kita tidak pernah tahu berapa banyak akan kita peroleh dan kapan akan kita peroleh. Cuma saja, rejeki mempunyai konotasi positif. Jadi rejeki adalah suatu ketidak-pastian yang diharapkan. Sedangkan risiko merupakan ketidak-pastian yang tidak diharapkan. Oleh karenanya, asuransi bukanlah suatu mekanisme untuk untung-untungan, untuk mendapatkan rejeki. Dalam setiap langkah kehidupan kita, selalu saja ada risiko yang menyertai kehidupan kita, baik yang kecil seperti terjatuh karena suatu kerikil sampai yang besar seperti kecelakaan lalu lintas yang dapat menimbulkan kematian. Beruntung bahwa Tuhan telah memberikan sifat alamiah manusia yang selalu menghindarkan diri dari berbagai risiko. Setiap orang mempunyai cara tersendiri untuk menghindarkan dirinya dari berbagai risiko. Secara umum, cara-cara menghindarkan diri dari berbagai risiko hidup dapat dikelompokan menjadi empat kelompok besar yang akan dibahas di bawah ini.
1.3.2. Cara-cara Menghindari Risiko Dalam ilmu manajemen risiko atau risk management, kita mengenal beberapa teknik menghadapi risiko yang dapat terjadi pada semua aspek kehidupan kita. Teknik-teknik tersebut adalah (vaughan, … literatur): 1. Menghindarkan risiko (risk avoidance). Kalau kita merokok, ada risiko terkena penyakit kanker paru atau penyakit jantung (kardiovaskuler). Salah satu cara
Introduksi Asuransi Kesehatan
4
H.Thabrany
menghindari terjadinya risiko terkena penyakit paru atau jantung tersebut adalah menghindari bahan-bahan karsinogen (yang menyebabkan kanker) yang terkandung dalam rokok. Kalau kita tidak ingin mendapat kecelakaan pesawat terbang, jangan pernah naik pesawat terbang. Banyak orang melakukan teknik manajemen ini untuk risiko besar yang mudah tampak. Seseorang akan menghindari naik gunung yang terjal tanpa alat pengaman, karena risiko jatuh ke jurang tampak dengan mata telanjang. Tetapi banyak orang tidak menyadari kalau risiko besar itu tidak tampak sekarang atau risiko itu baru terjadi 20-30 tahun mendatang seperti risiko merokok. Disinilah perlunya upaya penyadaran masyarakat tentang berbagai risiko kehidupan. Karena tidak semua orang mampu melihat atau merasakan berbagai risiko kehidupan atau kalaupun seseorang mampu mengenali risiko—belum tentu ia mampu menghindarinya, maka mekanisme menghindarkan risiko saja tidak cukup untuk melindungi diri dari risiko yang begitu banyak dalam kehidupan ini. 2. Mengurangi risiko (risk reduction). Karena berbagai alasan, kita tidak bisa menghindari sama sekali dari kemungkinan terjadinya suatu risiko pada diri kita, kita dapat mengurangi akibat risiko yang terjadi pada diri kita. Contohnya, kita membuat jembatan penyeberangan atau lampu khusus penyeberangan untuk mengurangi jumlah orang yang menderita kecelakaan lalu lintas. Dengan demikian, pengemudi kendaraan akan berhati-hati. Atau jika ada jembatan penyeberangan, maka risiko tertabrak mobil akan menjadi lebih kecil, tetapi tidak meniadakan sama sekali. Seorang pengendara sepeda motor diwajibkan memakai helm karena tidak ada satu orangpun yang bisa seratus persen terhindar dari kecelekaan berkendara sepeda motor. Jika helm digunakan, maka beratnya risiko (severity of risk) dapat dikurangi, sehingga seseorang dapat terhindar dari kematian atau gegar otak yang memerlukan biaya perawatan sangat besar. Perawatan intensif selama 7 (tujuh) hari di rumah sakit bagi penderita gegar otak di tahun 2005 ini dapat mencapai lebih dari Rp 20 juta. Tetapi, bagi kebanyakan pengendara sepeda motor, yang belum pernah menyaksikan betapa dahsyatnya akibat gegar otak dan berapa mahalnya biaya perawatan akibat gegar otak, tidak menyadari hal itu. Kalaupun mereka mengenakan helm, seringkali sekedar untuk menghindari dari terkena penalti akibat pelanggaran (tilang) peraturan lalu lintas oleh polisi yang sesungguhnya merupakan risiko kecil (yang hanya sebesar ratusan ribu rupiah saja). Imunisasi terhadap penyakit hepatitis (radang hati), yang dapat berkembang menjadi kanker hati yang perlu biaya mahal dalam perawatan atau dapat mematikan pada usia muda, merupakan suatu upaya pengurangan risiko. Karena prilaku manusia yang tidak selalu menyadari risiko besar itu, maka mekanisme menurunkan risiko saja tidak memadai. Imunisasi hepatitis tidak menjamin seratus persen bahwa setiap orang yang telah diimunisasi pasti tidak terkena kanker hati. Masih perlu mekanisme manajemen risiko lain. 3. Memindahkan risiko (risk transfer). Karena sebaik apapun upaya mengurangi risiko yang telah kita lakukan tidak menjamin 100% bahwa kita akan terbebas dari segala risiko, maka kita dapat melindungi diri kita dengan tameng lapis ketiga dari manajemen risiko yaitu mentransfer risiko diri kita ke pihak lain. Kita dapat memindahkan seluruh atau sebagian risiko kepada pihak lain (yang dapat berupa perusahaan asuransi, badan penyelenggara jaminan sosial, pemerintah, atau apapun
Introduksi Asuransi Kesehatan
5
H.Thabrany
nama badan tersebut) dengan membayar sejumlah premi atau iuran, baik dalam jumlah nominal tertentu maupun dalam jumlah relatif berupa prosentase dari gaji atau harga pembelian (transaksi). Dengan teknik manajemen risiko ini, risiko yang ditransfer hanyalah risiko finansial, bukan risiko secara keseluruhan. Ada sebagian risiko yang tidak bisa ditransfer, misalnya rasa sakit. Ini merupakan prinsip yang sangat fundamental di dalam asuransi. Kebanyakan orang tidak menyadari bahwa setiap saat sesungguhnya ada risiko kematian dan sesungguhnya risiko kematian itu (yang menimbulkan risiko ketiadaan dana bagi ahli warisnya untuk hidup sehari-hari atau untuk membiayai pendidikan anak) dapat ditransfer dengan membeli asuransi jiwa. Itulah sebabnya, kebanyakan orang di negara berkembang tidak membeli asuransi jiwa, karena banyak orang tidak melihat kematian sebagai suatu risiko finansial bagi ahli warisnya. 4. Mengambil risiko (risk asumption). Jika risiko tidak bisa dihindari, tidak bisa dikurangi, dan tidak memadai atau tidak sanggup ditransfer, maka alternatif terakhir adalah mengambil atau menerima risiko (sebagai takdir). Tidak semua orang bersikap rasional dengan menerapkan prinsip-prinsip manajemen risiko tersebut diatas. Ada orang yang tidak perduli dengan risiko yang dihadapinya, dia ambil atau terima suatu risiko apa adanya. Orang yang berprilaku demikian disebut pengambil risiko (risk taker). Apabila semua orang bersikap sebagai pengambil risiko, maka usaha asuransi tidak akan pernah terjadi. Sebaliknya, jika seseorang bersikap sebagai penghindari risiko (risk averter) maka ia menghindari, mengurangi, atau mentransfer risiko yang mungkin terjadi pada dirinya. Apabila banyak orang bersikap menghindari risiko, maka demand terhadap usaha asuransi akan tumbuh.
1.3.3. Risiko yang dapat diasuransikan Diatas telah dijelaskan empat kelompok besar manajemen risiko dimana asuransi merupakan cara terakhir sebelum kita terima atau ambil. Tidak semua risiko dapat diasuransikan. Ada persyaratan risiko yang dapat diasuransikan (insurable risks). Kita tidak mungkin mengasuransikan semua risiko, dari yang paling kecil seperti terserang pilek saja atau kehilangan sebuah pinsil sampai yang besar sekaligus seperti kehilangan nyawa atau rumah tinggal. Ada beberapa syarat di mana suatu risiko; baik itu risiko kehilangan harta benda, risiko kebakaran, risiko sakit, risiko kecelakaan dan sebagainya, dapat diasuransikan. Adapun syarat-syarat tersebut adalah sebagai berikut. 1. Risiko tersebut haruslah bersifat murni (pure). Menurut sifat kejadiannya, risiko dapat timbul benar-benar sebagai suatu kebetulan atau accidental dan dapat timbul karena suatu perbuatan spekulatif. Risiko murni adalah risiko yang tidak dibuat-buat, disengaja, atau dicari-cari bahkan tidak dapat dihindari dalam jangka pendek. Orang berdagang mempunyai risiko rugi, tetapi risiko rugi tersebut dapat dihindari dengan manajemen yang baik, belanja yang hat-hati, dan sebagainya. Risiko rugi akibat suatu usaha dagang merupakan risiko spekulatif yang tidak dapat diasuransikan. Oleh karenanya tidak ada asuransi yang menawarkan pertanggungan kalau suatu
Introduksi Asuransi Kesehatan
6
H.Thabrany
perusahaan merugi. Suatu risiko yang timbul akibat suatu tindakan kesengajaan— karena ingin mendapatkan santunan asuransi misalnya, maka risiko yang timbul tidak dapat diasuransikan. Contoh, seseorang mempunyai asuransi kematian yang besarannya—katakanlah satu milyar rupiah—dapat saja dibunuh oleh ahli warisnya guna mendapatkan manfaat/jaminan asuransi sebesar satu milyar rupiah. Kematian yang disebabkan karena kesengajaan seperti itu tidak dapat ditanggung. Seseorang yang sengaja mencoba bunuh diri dengan meminum racun serangga dan gagal sehingga perlu perawatan di rumah sakit tidak berhak atas jaminan perawatan, karena risiko sakitnya bukanlah risiko murni. Sakit kanker, yang membutuhkan perawatan yang lama dan mahal, tidak pernah diharapakan oleh si penderita dan karenanya penyakit kanker merupakan risiko murni yang dapat diasuransikan atau dijamin oleh asuransi. 2. Risiko haruslah definitif. Pengertian definitif artinya bahwa risiko dapat dengan pasti ditentukan kejadiannya dan difahami bersama tentang terjadi atau tidak terjadi. Risiko sakit dan kematian ditetapkan dengan surat keterangan dokter. Risiko kecelakaan lalu lintas ditetapkan dengan surat keterangan polisi. Risiko kebakaran ditetapkan dengan berita acara dan bukti-bukti lain seperti foto kejadian. 3. Risiko haruslah bersifat statis. Suatu risiko dapat bersifat statis, artinya probabilitas kejadiannya relatif statis atau konstan tanpa dipengaruhi perubahan politik dan ekonomi suatu negara. Sebaliknya suatu risiko bisnis bersifat dinamis yaitu sangat dipengaruhi stabilitas politik dan ekonomi. Tentu saja, risiko yang benar-benar statis dalam jangka panjang tidak banyak. Risiko seseorang terserang kanker atau gagal jantung akan relatif statis, tidak dipengaruhi keadaan ekonomi dan politik. Dalam jangka panjang tentu saja risiko serangan jantung juga dipengaruhi keadaan ekonomi. Di negara maju, yang relatif kaya dan pola makan enak yang mengandung banyak lemak relatif tinggi, maka probabilits terkena serangan jantung lebih tinggi dibandingkan dengan risiko serangan jantung di negara miskin. 4. Risiko berdampak finansial. Suatu risiko dapat mempunyai dampak finansial maupun tidak. Risiko yang dapat diasuransikan, karena transfer risiko dilakukan dengan membayar premi atau kontribusi, haruslah yang berdampak finansial. Suatu kecelakaan diri misalnya mempunyai dampak finansial berupa biaya prawatan dan atau kehilangan kesempatan untuk mendapatkan penghasilan. Selain berdampak finansial, suatu kecelakaan juga menimbulkan rasa nyeri dan jika kecelakaan tersebut menimbulkan kematian atau kecacatan, maka risiko tersebut menimbulkan beban psikologis yang besar. Tentu saja yang dapat diasuransikan hanyalah risiko yang bersifat finansial berupa biaya perawatan, kehilangan jiwa atau kecacatan yang berdampak pada kehilangan penghasilan. Maka asuransi dapat menawarkan penggantian biaya pengobatan dan perawatan (baik dengan uang atau pelayanan) maupun uang tunai sebagai pengganti kehilangan penghasilan yang hilang akibat kematian atau kecacatan. 5. Risiko haruslah measurable atau quantifiable. adalah syarat di mana besarnya kerugian finansial akibat risiko tersebut dapat diketahui dengan tingkat akurasi yang
Introduksi Asuransi Kesehatan
7
H.Thabrany
tinggi. Kalau seorang sakit, harus jelas diketahui bahwa orang itu menderita sakit sewaktu berada di Bogor, dirawat di suatu rumah sakit di Bogor, dan membutuhkan biaya perawatan sebesar—katakanlah Rp 20 juta. Besaran biaya perawatan tersebut merupakan syarat dimana suatu skema asuransi dapat berjalan. Rasa sakit sangat sulit diukur, meskipun kita punya berbagai instrumen, karena rasa sakit sangat subyektif sifatnya. Itulah syarat yang diperlukan sehingga baik pemegang polis (peserta) maupun asuradur dapat mempunyai kesepakatan suatu kontrak pertanggungan/jaminan. Dalam hal asuransi jiwa, kita sangat sulit mengukur berapa besar kerugian finansial akibat suatu kematian. Dalam hal ini, maka biasanya asuradur menawarkan jumlah tertentu yang akan dipilih pemegang polis/peserta untuk disepakati sebagai jumlah yang akan diasuransikan. Pilihan jumlah tertentu ini disebut quantifiable (dapat ditetapkan jumlahnya) sehingga dapat dihitung premi yang harus dibayarkan. 6. Ukuran risiko haruslah besar (large). Ukuran risiko (severity) memang relatif dan dapat berbeda dari satu tempat ke tempat lain dan dari satu waktu ke waktu lain. Risiko biaya rawat inap sebesar Rp 5 juta bisa dinilai besar oleh yang berpenghasilan rendah akan tetapi dinilai kecil oleh yang berpenghasilan diatas Rp 50 juta sebulan. Sebuah sistem asuransi harus secara cermat menilai risiko mana yang akan diasuransikan. Dalam asuransi kesehatan, kecenderungan di dunia adalah menjamin pelayanan kesehatan secara komprehensif karena ada kaitan antara risiko yang besaran rupiahnya kecil, misalnya pengobatan dokter untuk gejala demam, karena jika tidak dijamin bisa jadi gejala tersebut merupakan suatu kasus demam berdarah yang mematikan yang memerlukan biaya perawatan yang mahal. Jadi menjamin pelayanan kesehatan komprehensif merupakan kombinasi penurunan risiko (risk reduction) dan transfer risiko. Suatu skema asuransi yang hanya menanggung risiko yang kecil, misalnya hanya pengobatan di puskesmas—seperti yang dulu dipraktekkan dengan skema dana sehat atau JPKM, tidak memenuhi syarat asuransi. Oleh karena itu, dimanapun di dunia, model asuransi mikro seperti itu tidak memiliki sustainabilitas (kesinambungan) jangka panjang. Umumnya skema semacam itu berusia pendek dan tidak menjadi besar. Selain persyaratan sifat atau jenis risiko diatas, ada beberapa persyaratan yang terkait dengan teknis asuransi dan kelayakan suatu risiko diasuransikan. Yang dimaksud dengan kelayakan disini adalah khususnya kelayakan dalam aspek ekonomis. Suatu produk asuransi yang preminya terlalu mahal tidak bisa dijual atau tidak menarik bagi masyarakat untuk ikut asuransi tersebut. Harga premi atau besaran iuran yang menghabiskan 30% penghasilan seseorang untuk premi atau iuran asuransi tidak layak untuk dikembangkan. Persyaratan teknis asuransi adalah besarnya probabilitas kejadian, besarnya populasi yang terkena risiko suatu kejadian, dan besarnya pool. 1. Probabilitas suatu kejadian risiko relatif kecil. Ukuran probabilitas besar dan kecil juga relatif. Akan tetapi suatu kejadian yang lebih dari 50% kemungkinan terjadinya (dalam bahasa statistik disebut probabilitas >0,5) akan menyebabkan biaya premi menjadi besar dan tidak menarik untuk diasuransikan. Kejadian gagal ginjal yang membutuhkan hemodialisa atau cuci darah seminggu dua kali mempunyai
Introduksi Asuransi Kesehatan
8
H.Thabrany
probabilitas sangat kecil, yaitu kurang dari satu kejadian per 1.000 orang (p < 0,001). Demikian juga kejadian kecelakaan pesawat terbang jauh lebih kecil lagi yaitu umumnya kurang dari satu per 100.000 penerbangan. Probabilitas yang kecil menghasilkan besaran premi atau iuran yang juga kecil. 2. Kerugian tidaklah boleh mengenai sejumlah penduduk/peserta yang besar jumlahnya atau katastrofik (catastrophic) bagi asuradur. Pengertian katastrofik dapat berarti unitnya yang besar artinya banyak orang yang terkena kerugian pada saat yang bersamaan. Contohnya, kerugian yang terjadi akibat perang atau bencana alam besar seperti Tsunami di Aceh yang mengenai penduduk yang banyak dengan besarnya kerugian mencapai triliunan rupiah tidak dijamin oleh asuransi karena praktis suatu usaha asuransi akan bangkrut. Suatu penyakit yang menjadi wabah, mengenai banyak orang, tidak dijamin asuransi akan tetapi dijamin pemerintah melalui suatu undangundang wabah. Perusahaan asuransi tidak menanggung, atau mengecualikan dari jaminan (exception), segala bentuk perawatan rumah sakit atau dokter sebagai akibat bencana alam besar, peperangan ataupun suatu wabah. Katastropik juga dapat berarti besarnya risiko yang terlalu besar atau terlalu mahal. Dalam bidang kesehatan, biaya perawatan di ruang intensif yang lebih dari satu tahun pasti membutuhkan biaya yang bisa mencapai milyaran rupiah. Besarnya biaya medis katastropik bervariasi sesuai dengan kemampuan ekonomi suatu negara. WHO memberikan definisi biaya medis katastropik bagi rumah tangga jika biaya pengobatan atau perawatan menghabiskan lebih dari 40% penghasilan rumah tangga (WHO, 2000).2 Akan tetapi biaya medis yang bersifat katastropik bagi rumah tangga ini justeru merupakan suatu persyaratan untuk diasuransikan. Dalam buku-buku teks asuransi kesehatan, biaya perawatan yang mahal sering disebut kasus-kasus major medicals (biaya medis mahal). 3. Harus ada sejumlah penduduk atau masyarakat yang homogen yang cukup besar yang akan terkena risiko yang ikut serta dalam suatu skema asuransi. Maksudnya adalah jika suatu asuransi diikuti oleh hanya sepuluh orang saja sedangkan risiko yang timbul dapat bervariasi dari--katakanlah seribu rupiah sampai satu milyar rupiah, maka iuran atau peremi dari peserta asuransi yang sepuluh orang ini tidak dapat menutupi kebutuhan dana apabila risiko yang diasuransikan terjadi. Risiko yang diperoleh dari sepuluh orang tersebut tidak bisa dijadikan patokan untuk menghitung besarnya risiko yang akan timbul. Semakin besar suatu peserta semakin tinggi tingkat akurasi prediksi biaya yang dibutuhkan untuk menjamin risiko. Dengan demikian, akan semakin kuat kemampuan finansial sebuah perusahaan asuransi. Persyaratan besarnya jumlah peserta atau pemegang polis merupakan suatu aplikasi hukum matematik yang disebut hukum angka besar (the law of the large number). Hukum ini menyebabkan semakin banyak usaha asuransi yang melakukan merjer (bergabung) agar lebih kuat bersaing atau lebih mampu mengendalikan biaya atau mempunyai tingkat efisiensi yang tinggi. Program asuransi kesehatan sosial selalu memenuhi hukum angka besar ini karena sifatnya yang wajib. Sebaliknya usaha asuransi kesehatan komersial seringkali bangkrut karena tidak mampu memiliki jumlah peserta atau pemegang polis yang cukup besar.
Introduksi Asuransi Kesehatan
9
H.Thabrany
1.4. Jenis Asuransi Diatas telah dibahas bahwa asuransi merupakan cara manajemen risiko dimana seseorang atau sekelompok kecil orang (yang disebut pemegang polis/policy holder atau peserta/participant) melakukan transfer risiko yang dihadapinya dengan membayar premi (iuran atau kontribusi) kepada pihak asuransi (yang disebut asuradur/insurer atau badan penyelenggara asuransi). Dalam hal pemegang polis atau peserta bersifat perseorangan, maka ia akan manjamin dirinya sendiri dan atau termasuk anggota keluarganya. Dalam hal pemegang polis atau peserta bersifat kelompok kecil (misalnya suatu perusahaan atau instansi), maka yang dijamin biasanya anggota kelompok tersebut (karyawan dan anggota keluarganya). Dengan pembayaran premi/ iuran tersebut, maka segala risiko biaya yang terjadi akibat kejadian yang telah disepakati dalam perjanjian kontrak (atau ditetapkan dalam peraturan) yang terjadi pada pemegang polis, peserta, dan anggota keluarganya (tergantung dari spesifikasi dalam kontrak) akan menjadi kewajiban asuradur. Orang-orang yang termasuk dalam daftar yang dijamin dalam kontrak atau peraturan disebut tertanggung atau insured. Risiko yang harus ditanggung asuradur disebut benefit atau “manfaat” asuransi, yang besarnya atau scopenya ditetapkan dimuka dalam kontrak atau peraturan. Dalam asuransi kesehatan, manfaat ini sering disebut paket jaminan (benefit package/packet) karena berbeda dengan manfaat asuransi jiwa atau kerugian yang sering dalam bentuk sejumlah uang, manfaat asuransi kesehatan pada umumnya berbentuk daftar pelayanan kesehatan yang dijamin oleh asuradur. Secara sederhana pengertian asuransi dapat digambarkan dengan ilustrasi berikut. Wajib/Sukarela
Premi Asuradur
Peserta
Manfaat
Uang/pelayanan
Dari ilustrasi diatas dapat dilihat bahwa ada dua elemen utama terselenggaranya asuransi yaitu ada pembayaran premi/ iuran dan ada benefit/ manfaat. Kedua elemen inilah yang mengikat kedua pihak (para pihak): peserta dan asuradur. Pada hakikatnya dalam asuransi, secara umum, para pihak memiliki hak dan kewajiban sebagaimana layaknya Introduksi Asuransi Kesehatan
10
H.Thabrany
sebuah kontrak. Tertanggung merupakan orang yang mempunyai kewajiban membayar premi. Dalam program Jamsostek, Askes dan JPKM, yang nantinya semua akan diatur dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional, tertanggung disebut peserta—tanpa membedakan siapa yang membayar iuran. Di dalam asuransi kesehatan tradisional/ konvensional, yaitu asuransi kesehatan yang dijual oleh perusahaan asuransi yang manfaatnya ditetapkan atau dibatasi dengan nilai jumlah uang tertentu, peserta disebut pemegang polis (policy holder) dan anggota keluarga yang dijamin disebut tertanggung. Dalam asuransi kesehatan yang dikelola oleh bukan perusahaan asuransi di Amerika (yang biasa dikenal di Indonesia dengan managed care) tertanggung disebut anggota atau member. Pemegang polis atau peserta berkewajiban membayar premi/iuran sedangkan tertanggung tidak selalu merupakan orang yang harus membayar premi. Asuradur adalah orang atau badan yang telah menerima premi dan karenanya mempunyai kewajiban membayar atau menanggung manfaat asuransi. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan nomor 571/572 tahun 1993 tentang JPKM, yang dimasa datang JPKM sukarela ini hanya akan menjual produk asuransi kesehatan suplemen, asuradur ini disebut Badan Penyelenggara JPKM yang disingkat Bapel.
1.5. Kontrak Asuransi Mekanisme asuransi merupakan hubungan kontraktual dimana peserta mempunyai kewajiban membayar premi dan mempunyai hak mendapatkan manfaat asuransi. Asuradur mempunyai hak menerima pembayaran premi dan berkewajiban membayarkan manfaat, baik langsung kepada tertanggung dalam bentuk uang maupun membayarkan manfaat tersebut kepada pihak ketiga yang memberikan pelayanan seperti bengkel mobil atau fasilitas kesehatan. Namun demikian, dibandingkan dengan hubungan kontraktual lainnya, kontrak asuransi memiliki ciri khas yang secara bersama-sama tidak dimiliki oleh hubungan kontraktual lainnya. Karena kekhasan kontrak asuransi inilah, maka pengelolaan atau bisnis asuransi sangat ketat diatur atau dilaksanakan langsung oleh pemerintah. Ciri khas kontrak asuransi tersebut adalah sebagai berikut: Kontrak kondisional. Dalam kontrak asuransi, kewajiban asuradur baru akan terjadi jika kondisi tertentu (sakit atau kehilangan harta benda) terjadi pada diri tertanggung. Apabila tertanggung tidak mengalami kejadian tersebut, maka tidak ada kewajiban bagi asuradur. Kontrak lain, seperti kontrak pembelian barang atau sewa gedung, tidak memiliki sifat kondisional ini. Oleh karena itu, dalam kontrak asuransi seperti asuransi kesehatan pegawai negeri, pegawai yang lebih dari 20 tahun tidak pernah sakit sedangkan ia terus membayar iuran (karena bersifat wajib dan langsung dipotong dari gajinya), tidak berhak menuntut uang iurannya kembali kepada Askes. Secara hukum, hal ini sah. Berbeda dengan kontrak tabungan hari tua (yang disebut Dana Pensiun Lembaga Keuangan—DPLK) di bank, penabung atau ahli warisnya berhak mendapatkan kembali uang yang disimpannya secara rutin tiap bulan pada suatu waktu tertentu atau setelah penabung meninggal dunia. Kontrak unilateral. Pada umumnya kontrak bersifat bilateral dalam artian masingmasing pihak mempunyai kewajiban dan hak dan masing-masing dapat dituntut jika salah satu pihak tidak melaksanakan kewajibannya. Dalam kontrak asuransi, pihak yang dapat dituntut karena tidak memenuhi kewajibannya hanyalah pihak asuradur. Apabila tertanggung
Introduksi Asuransi Kesehatan
11
H.Thabrany
tidak memenuhi kewajibannya, tidak membayar premi, ia tidak dapat dituntut. Akan tetapi haknya otomatis hilang atau kontrak otomatis terputus (yang dalam istilah asuransi komersial disebut lapse). Kontrak unilateral ini merupakan padanan (offset) dari sifat kondisional dimana kewajiban membayar manfaat asuransi tidak selalu harus dilakukan oleh asuradur. Kontrak Aleatory. Kontrak pada umumnya mempunyai keseimbangan nilai tukar (economic value) antara kewajiban dan hak bagi pihak pertama maupun pihak kedua. Salah satu pihak dapat (sah) menerima nilai yang jauh lebih besar dari kewajiban yang dibayarkannya, tanpa ada hitungan hutang atau dapat digugat untuk membayar selisih nilai tukar. Sebagai contoh, seseorang yang menjadi peserta asuransi kesehatan membayar premi sebesar Rp 250.000 tiap bulan. Baru saja empat bulan ia membayar premi (total premi yang dibayar menjadi 4 x Rp 250.000 atau sama dengan Rp 1 juta), ia terkena serangan jantung dan memerlukan pembedahan yang memakan biaya (nilai tukar) Rp 150 juta yang dalam kontrak asuransi tersebut memang pembedahan jantung ditanggung penuh. Maka peserta ini berhak menerima operasi jantung tanpa ada kewajiban membayar selisih biaya bedah jantung dengan premi yang telah dibayarnya. Sebab, tanpa kontrak aleatori, sesungguhnya peserta tersebut baru membayar sebesar Rp 1 juta sedangkan ia sudah menerima Rp 150 juta. Dalam kontrak asuransi, peserta tersebut tidak berhutang Rp 149 juta. Jika saja ia berhenti menjadi peserta setelah itu, dengan tidak membayar premi lagi misalnya, maka ia tidak dapat dituntut untuk melunasi selisih biaya yang besarnya Rp 149 juta. Sebaliknya, seorang peserta atau pemegang polis bisa saja telah membayar premi sebesar Rp 250.000 sebulan untuk masa 10 tahun (atau sama dengan 10 tahun x 12 bulan x Rp 250.000 = Rp 30 juta, tanpa hitungan bunga) akan tetapi ia tidak pernah sakit dan karenanya tidak pernah mengklaim manfaat asuransi. Maka ia tidak berhak sama sekali atas manfaat asuransi (menerima hak senilai Rp 0 rupiah). Sedangkan asuradur telah menerima Rp 30 juta (plus bunga) tanpa kewajiban membayar apapun kepada tertanggung. Kontrak Adhesi. Dalam ikatan kontrak pada umumnya kedua belah pihak mempunyai informasi yang relatif seimbang tentang nilai tukar dan kualitas barang atau jasa. Dalam kontrak asuransi, pihak peserta atau pemegang polis--khususnya dalam asuransi individual, tidak memiliki informasi yang seimbang dengan informasi yang dimiliki asuradur. Asuradur tahu lebih banyak tentang besarnya probabilitas sakit dan biaya-biaya pengobatan yang terkait sementara pihak peserta tidak mampu mengetahuinya dengan baik. Akibatnya, sulit bagi peserta untuk menilai apakah premi yang dikenakan murah, wajar, atau terlalu mahal. Dalam kata lain, peserta dalam posisi yang lemah (ignorance). Itulah sebabnya, dalam industri asuransi dimanapun di dunia, pemerintah selalu mengatur dan mengawasi dengan ketat berbagai aspek penyelenggaraan asuransi baik dalam hal paket jaminan, isi dan bahasa polis, bahkan besarnya huruf dalam polis, dan berbagai persyaratan asuradur yang menjamin peserta akan menerima haknya, jika obyek asuransi terjadi. Dalam dunia asuransi, kontrak semacam ini sering disebut sebagai kontrak take it or leave it.
Introduksi Asuransi Kesehatan
12
H.Thabrany
1.6. Pembayaran Premi Dalam pembayaran premi, menurut sifat kepesertaannya, kita dapat membagi asuransi menjadi dua golongan besar yaitu pembayaran premi yang bersifat wajib dan bersifat sukarela (lihat ilustrasi). Dalam asuransi sosial kepesertaan bersifat wajib, dalam asuransi komersial tidak ada kewajiban seseorang untuk ikut atau membeli asuransi. Sifat membeli merupakan suatu transaksi sukarela dalam perdagangan (commerce). Atas dasar kewajiban menjadi peserta inilah, asuransi secara garis besar dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial. Banyak pihak di Indonesia yang mengasosiasikan asuransi sosial sebagai asuransi bagi kelompok masyarakat dengan ekonomi lemah, sehingga pada awalnya JPKM dinyatakan sebagai bukan asuransi komersial. Dalam literatur asuransi dan jaminan sosial, kepesertaan yang bersifat wajib merupakan ciri utama dari asuransi sosial.
1.6.1. Asuransi Sosial Banyak pihak di Indonesia yang mempunyai pengertian yang keliru tentang asuransi sosial. Kebanyakan orang beranggapan bahwa asuransi sosial adalah suatu program asuransi untuk masyarakat miskin atau kurang mampu. Dalam banyak kesempatan interaksi dengan masyarakat di kalangan sektor kesehatan, banyak yang beranggapan bahwa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diperkenalkan Departemen Kesehatan (Depkes) juga merupakan program jaminan untuk masyarakat miskin. Hal ini barangkali terkait dengan program JPKM dalam rangka Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) dimana Depkes memberikan insentif kepada organisasi di kabupaten yang disebut pra bapel (badan penyelenggara) untuk mengembangkan JPKM. Program JPSBK ini memberikan dana Rp 10.000 per tahun untuk tiap keluarga miskin (gakin) kepada pra bapel yang berjumlah 354 di seluruh Indonesia dimana Rp 800 diantaranya digunakan oleh pra bapel untuk administrasi. Diharapkan bahwa setelah dua tahun program ini, pra bapel dapat membuat produk JPKM dan menjualnya kepada masyarakat selain gakin. Mungkin dengan program inilah maka terbentuk pemahaman bahwa program JPKM adalah program asuransi sosial. Sebenarnya, konsep JPKM adalah konsep asuransi komersial yang dilandasi oleh kepesertaan sukarela. Diskusi lebih lanjut tentang hal ini akan diberikan kemudian. Dalam Undang-Undang No 2/92 tentang asuransi disebutkan bahwa program asuransi sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undangundang, dengan tujuan untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat. Dalam UU ini disebutkan bahwa program asuransi sosial hanya dapat diselenggarakan oleh Badan Usaha Milik Negara (pasal 14). Namun demikian, tidak ada penjelasan lebih rinci tentang asuransi sosial dalam UU tersebut. Untuk lebih menjelaskan tentang apa, mengapa dan bagaimana asuransi sosial dilaksanakan, berikut ini akan dijelaskan berbagai rasional dan contoh-contoh program asuransi sosial di dunia dan di Indonesia. Mengapa harus diwajibkan? Apakah dalam jaman era globalisasi ini masih perlu mewajibkan setiap tenaga kerja atau setiap penduduk untuk menjadi peserta asuransi kesehatan seperti halnya asuransi kesehatan pegawai negeri? Mengapa harus dikelola secara
Introduksi Asuransi Kesehatan
13
H.Thabrany
terpusat oleh satu badan penyelenggara pemerintah? Monopolikah itu namanya? Bukankah kini jamannya privatisasi? Mengapa tidak dilepaskan kepada mekanisme pasar karena pasar begitu kuat dan mampu mengatasi berbagai masalah? Bukankah kini jamannya otonomi daerah sehingga seharusnya daerah diberi kewenangan mengurus masing-masing. Pertanyaan-pertanyaan semacam itu kerap kali muncul sewaktu saya presentasi di berbagai kesempatan dan daerah. Di atas sudah dijelaskan bahwa pelayanan kesehatan memiliki ciri uncertainty dan akses terhadap pelayanan kesehatan merupakan hak asasi setiap penduduk. Deklarasi PBB tahun 1948 telah jelas menyebutkan bahwa setiap penduduk berhak atas jaminan kesehatan manakala ia sakit. Apakah setiap orang memiliki visi dan kesadaran akan risiko yang dihadapinya di kemudian hari? Meskipun banyak orang menyadari akan risiko dirinya, pada umumnya kita tidak mempunyai kemauan dan kemampuan yang memadai untuk mencukupi kebutuhan menutup risiko sakit yang terjadi di masa depan. Orang-orang muda akan ambil risiko, risk taker, terhadap masa depannya karena pengalamannya menunjukkan bahwa mereka jarang sakit. Ancaman sakit 10-20 tahun ke depan dinilainya terlalu jauh untuk dipikirkan sekarang. Pada umumnya mereka tidak akan membeli, secara sukarela dan sadar, asuransi untuk masa jauh ke depan tersebut meskipun mereka mampu membeli. Sebaliknya, orang-tua dan sebagian orang yang punya penyakit kronis, bersedia membeli asuransi karena pengalamannya membayar biaya berobat yang mahal. Namun penghasilan mereka sudah jauh berkurang. Meskipun penghasilannya cukup, biaya pengobatan sudah jauh lebih besar dari penghasilanya. Orang-orang seperti ini mau membeli asuransi, akan tetapi jika hanya orang-orang tersebut yang mau membeli, perusahaan asuransi/bapel akan menarik premi sangat besar untuk menutupi biaya berobat yang tinggi. Atau mereka tidak bersedia menjamin orang-orang yang risikonya sub standar (diatas rata-rata). Akibatnya mereka tidak bisa dijamin. Jika orang-orang yang sudah sakit-sakitan tersebut menderita penyakit menular, penyakitnya tidak bisa disembuhkan. Penyakit menular yang tidak dapat disembuhkan, karena tidak sanggup berobat dan tidak ada perusahaan asuransi/ bapel yang mau menjaminnya, akan mengancam semua orang disekitarnya, karena penyakitnya dapat menular kepada orang lain (eksternalitas). Meskipun mereka tidak menderita penyakit menular, jika penyakit mereka sudah sangat parah, dan mereka tidak mampu membayar, pada akhirnya banyak pihak harus turun tangan membantu. Inilah prikemanusiaan yang beradab. Tidak ada di dunia manapun dimana orang-orang seperti itu dibiarkan menderita tanpa bantuan. Jika bantuan diberikan secara sukarela, jumlahnya seringkali tidak memadai. Ancaman sakit seperti itu dapat terkena siapa saja, tua maupun muda, kaya maupun miskin. Oleh karena setiap orang suatu ketika akan dapat menderita seperti itu, maka untuk menjamin semua orang tidak tambah menderita karena tidak memiliki dana yang memadai, maka perlu diwajibkan untuk berasuransi. Jika tidak diwajibkan, maka yang sakit-sakitan akan beli asuransi sebagai alat gotong royong atau solidaritas sosial. Sementara yang sehat dan yang muda merasa tidak perlu dan karenanya tidak membeli asuransi. Dengan demikian tidak mungkin terselenggara gotong-royong antara kelompok kaya-miskin dan antara yang sehat dengan yang sakit. Jadi asuransi sosial bertujuan untuk menjamin semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan akan mendapatkannya tanpa perduli status ekonomi atau usianya. Inilah
Introduksi Asuransi Kesehatan
14
H.Thabrany
prinsip keadilan sosial (social equity/social justice) yang menjadi falsafah hidup semua orang di dunia. Jadi asuransi sosial memiliki fungsi redistribusi hak dan kewajiban antara berbagai kelompok masyarakat: kaya–miskin, sehat-sakit, muda-tua, risiko rendah-risiko tinggi. Inilah hakikat peradaban manusia yang dapat diwujudkan dengan penyelenggaraan asuransi sosial. Oleh karenanya, tidak ada satu negarapun di dunia-- baik itu negara liberal seperti Amerika maupun negara yang lebih dekat ke sosialis, yang tidak memiliki sistem asuransi sosial atau jaminan oleh negara langsung. Di Amerika misalnya, semua orang—tanpa kecuali, yang mempunyai penghasilan harus membayar premi Medicare. Medicare adalah program asuransi sosial kesehatan untuk orang tua/pensiunan (usia 65 tahun keatas) untuk orangorang yang menderita penyakit terminal—penyakit yang tidak bisa sembuh. Setiap yang berpenghasilan otomatis dipotong sebesar 1,45% penghasilannya untuk premi Medicare yang jaminannya baru diperoleh jika ia berusia pensiun (65 tahun keatas). Majikannya, pemberi kerja, wajib juga menambahkan 1,45% gaji yang dibayarkan untuk premi asuransi tersebut. Jadi jumlahnya 2,9% dari gaji/upah sebulan. Negara-negara Eropa yang lebih kuat ikatan sosialnya atau negara-negara Asia seperti Jepang, Korea, Taiwan, Filipina, dan Muangtai; juga menyelenggarakan sistem asuransi sosial. Ada yang digabungkan dengan sistem jaminan sosial (social security) ada juga negara yang membuat undang-undang asuransi sosial khusus untuk kesehatan seperti Taiwan, Filipina, Kanada, dan Jerman. Tanpa diwajibkan, maka tidak semua orang akan ikut serta. Cina yang komunis juga menyelenggarakan sistem asuransi sosial untuk rakyatnya. Jadi mewajibkan penduduk ikut serta dalam asuransi sosial bukanlah pemerkosaan hak akan tetapi justeru untuk pemenuhan hak asasi yang dibiayai secara kolektif. Membayar pajak adalah suatu kewajiban di negara manapun. Apakah kewajiban membayar pajak merupakan pelanggaran hak asasi manusia? Kalau ada yang menjawab ya, maka semua negara di dunia ini melanggar HAM. Mempunyai kartu penduduk atau paspor adalah suatu kewajiban penduduk, dimanapun dan di negara manapun ia berada. Jadi tidak seperti apa yang digambarkan oleh sebagian orang bahwa menyelenggarakan asuransi yang bersifat wajib adalah bertentangan dengan fitrah manusia madani (civilized society). Justeru masyarakat madani memiliki banyak sekali kewajiban individu terhadap masyarakat secara kolektif. Inilah bentuk perwujudan kehidupan berbudaya. Sesuatu yang sifatnya wajib harus diatur oleh yang paling kuasa. Dalam kehidupan bernegara, yang paling kuasa adalah undang-undang yang dibuat oleh wakil rakyat. Itulah sebabnya, sebuah asuransi sosial yang memenuhi syarat haruslah diatur berdasarkan undangundang. Di Indonesia, salah satu contoh asuransi sosial yang diatur UU adalah jaminan pemeliharaan kesehatan dalam Undang-undang No. 3/1992 tentang Jamsostek.
Mekanisme adverse selection. Dalam asuransi sosial, manfaat/paket jaminan ditetapkan oleh UU sama atau relatif sama bagi seluruh peserta dengan tujuan memenuhi kebutuhan para anggotanya. Seringkali manfaat ini disebut paket dasar. Dalam asuransi putus kerja atau pensiun, besarnya manfaat memang relatif rendah untuk memenuhi kebutuhan minimum hidup, cukup untuk makan, transportasi, perumahan, dan pendidikan. Manfaat pasti tidak diberikan agar pesertanya dapat
Introduksi Asuransi Kesehatan
15
H.Thabrany
hidup mewah. Namun untuk asuransi kesehatan, di Indonesia sayangnya banyak memiliki pemahaman sama yaitu menjamin pelayanan kesehatan dengan biaya murah. Sehingga kasus berat dan mahal tidak dijamin. Hal ini tidak sesuai dengan prinsip asuransi berat sama dipikul. Sebab yang menjadi kebutuhan dasar, yang mempertahankan seseorang hidup dan berproduksi seringkali justeru pelayanan operasi atau perawatan intensif di rumah sakit. Oleh karenanya, di negara-negara lain, pada umumnya asuransi sosial dimulai dengan manjamin pelayanan rawat inap, bukan rawat jalan yang murah. Tujuan penyelenggaraan asuransi sosial ini adalah terpenuhinya kebutuhan penduduk, atau populasi tertentu, yang tanpa asuransi sosial kemungkinan besar mereka tidak mampu memenuhinya sendiri-sendiri. Atau jika mereka secara sukarela (komersial) membeli asuransi, mereka tidak sanggup atau tidak punya disiplin cukup untuk membeli. Dalam asuransi sosial, premi ditetapkan oleh peraturan yang besarnya umumnya proporsional terhadap pendapatan/upah. Kombinasi paket jaminan/manfaat asuransi yang sama dengan premi yang proporsional upah memfasilitasi terjadinya equity egaliter (keadilan yang merata). Secara singkat equity egaliter berarti you get what you need yang lebih pas untuk kesehatan. Dalam prinsip equity egaliter dilaksanakan prinsip seseorang harus mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis yang ada pada dirinya tetapi membayar sesuai dengan kemampuan ekonomi dirinya. Itulah sebabnya peserta diharuskan membayar persentase tertentu dari upahnya. Hal ini memungkinkan pemerintah memenuhi hak asasi pelayanan kesehatan seperti yang termaktub dalam UUD kita pasal 28H. Hal ini merupakan penjabaran lebih lanjut dari sila keadilan sosial dalam Pancasila. Seluruh negara maju dan menengah menggunakan prinsip asuransi sosial ini, baik yang terintegrasi dengan jaminan sosial (social security) lainnya maupun yang dikelola tersendiri. Contoh equity liberter adalah pelayanan kesehatan yang umumnya berlaku di Indonesia sekarang ini. Seorang manajer yang sakit tifus masuk rumah sakit dan memilih perawatan di kelas VIP dengan membayar biaya perawatan per hari Rp 250.000,- plus jasa dokter, obat, pemeriksaan penunjang medis, dsb. Ia mendapat perawatan dari suster yang cantik-cantik, dokternya berkunjung paling sedikit sekali dalam sehari (argo dokter jalan terus), dan mendapat pilihan makanan yang enak. Total biaya perawatan waktu pulang adalah Rp 5 juta. Adilkah (equitykah)? Tentu adil, sebab dia bayar mahal sehingga ia mendapatkan pelayanan sesuai dengan yang ia bayar. Seorang pedagang sayur gendongan menderita sakit tifus dan tidak diterima dirawat di RS Swasta karena tidak mampu membayar uang muka yang diminta. Dengan menahan berbagai rasa sakit dan panas di badan, ia harus pergi ke RS pemerintah yang mau menerimanya tanpa uang muka. Ia kemudian di rawat di kelas IIIB dengan bangsal yang rame, kamar mandi bersama, kebersihan ruangan dan bau yang kurang nyaman, serta makanan yang standar. Dokter memeriksanya tiga hari sekali dan perawatnya kurang ramah. Maklum karena perawat mendapat gaji UMR. Setelah dirawat 10 hari ia pulang dengan hanya membayar Rp 500.000,-. Adilkah? Cukup adil. Sebab ia hanya mampu membayar pelayanan yang seperti itu. Seorang tukang ojek yang menderita tifus tetapi takut ke rumah sakit karena ia sering mendengar tetangga dan kenalannya yang dirawat di RS menghabiskan ratusan ribu sampai
Introduksi Asuransi Kesehatan
16
H.Thabrany
jutaan rupiah. Setelah berusaha mengobati sendiri dengan berbagai obat penurun panas tidak sembuh, akhirnya ia pingsan karena rupanya telah tejadi perforasi (kebocoran) usus. Akhirnya oleh tetangganya ia di bawa ke rumah sakit dan terpaksa harus masuk perawatan intensif (ICU) dan pembedahan. Ia beruntung karena diberikan dispensasi untuk membayar uang muka seadanya. Setelah pulang ia harus membayar Rp 5 juta, yang paling banyak untuk perawatan intensif selama dua hari yang memakan biaya Rp 3,5 juta. Karena berhutang, ia harus menjual motornya dan masih meminjam uang dari sanak keluarga untuk melunasi tagihan rumah sakit tersebut. Ia tidak lagi berfikir darimana mencari nafkah setelah itu, karena motor yang menjadi satu-satunya modal telah dilego. Untuk makan keluarga setelah sembuh, terserah nasiblah. Adilkah? Menurut pandangan liberter, adil. Sebab ia memang bernasib jelek dan berprilaku jelek takut berobat sejak dini. Seorang tukang ojek lainnya yang juga menderita tifus dengan perforasi dan harus masuk ICU tetapi bernasib kurang baik, karena rumah sakit yang didatanginya meminta uang muka Rp 3 juta dan ia tidak memilikinya. Akhirnya ia terpaksa pulang dengan menandatangani surat “pulang paksa” dimana risiko setelah pulang menjadi tanggung jawabnya sendiri. Dua hari kemudian ia meninggal dunia. Adilkah? Menurut pandangan liberter murni, adil! Sebab memang ia tidak mampu membayar. Pandangan egaliter menilai bahwa equity liberter baik untuk hal-hal di luar kesehatan. Untuk kesehatan sangat tidak adil dan tidak manusiawi jika seorang yang hanya karena tidak punya uang pada saat ia sakit harus kehilangan mata pencaharian dan menyengsarakan hidup keluarganya atau meninggal dunia seperti dua kasus terakhir. Pandangan equity egaliter dalam pelayanan kesehatan menilai bahwa kedua orang pada contoh terakhir seharusnya mendapat pengobatan paling tidak seperti tukang sayur gendong. Pasien harus mendapatkan pengobatan sesuai dengan kondisi medisnya dan tidak tergantung pada kemampuannya membayar, apalagi sampai meninggal dunia. Lalu siapa yang membiayainya? Untuk itulah harus diselenggarakan asuransi sosial dimana baik si manajer maupun si tukang sayur atau tukang ojek membayar premi dimuka sebesar, misalnya 5% dari penghasilannya. Mungkin sang manajer membayar premi Rp 250.000 per bulan sedangkan si tukang sayur membayar Rp 10.000 sebulan dan tukang ojek membayar Rp 20.000 sebulan untuk seluruh keluarganya. Pada waktu mereka sakit, rumah sakit tidak perlu meminta uang muka. Si pasien tidak harus takut berobat ke rumah sakit karena ia telah memiliki jaminan dan mengetahui bahwa ia tidak perlu membayar rumah sakit, kecuali sejumlah iur biaya yang besarnya terjangkau atau sama sekali tidak membayar apa-apa. Termasuk obat-obatan dan biaya ICU jika diperlukan, ia tidak perlu lagi membayar atau hanya membayar iur biaya yang kecil. Hak perawatannya mungkin di kelas II atau kelas III. Inilah yang disebut equity egaliter. Sang manajer yang ingin dirawat di ruang VIP dapat menambah selisih biaya saja. Mungkin akhirnya sang manajer hanya membayar biaya tambahan ruangan dan makanan yang besarnya hanya Rp 1-2 juta saja. Pada prinsipnya premi asuransi sosial mirip pajak tetapi tidak progresif, bahkan cenderung regresif. Dalam peraturan pajak, mereka yang berpenghasilan tinggi dikenakan pajak dengan prosentase yang tinggi pula. Ini berlaku di seluruh dunia. Di Indonesia kalau kita berpenghasilan Rp 1 juta sebulan, maka pajak penghasilan yang harus dibayar adalah
Introduksi Asuransi Kesehatan
17
H.Thabrany
5% dari penghasilan kena pajak. Tetapi jika penghasilan kita mencapai Rp 100 juta sebulan, maka pajak penghasilan yang harus kita bayar mencapai 35% dari penghasilan diatas Rp 200 juta setahun. Dalam asuransi sosial, justeru seringkali diberlakukan batas maksimum. Misalnya premi asuransi sosial adalah 5% dari penghasilan sampai batas Rp 5 juta. Artinya, jika penghasilan kita Rp 1 juta sebulan, maka kita bayar premi sebesar Rp 50.000 sebulan untuk sekeluarga. Sedangkan jika penghasilan kita sebesar Rp 10 juta sebulan, premi yang harus kita bayar adalah 5%x Rp 5 juta (batas maksimal) atau hanya sebesar Rp 250.000 saja. Jika penghasilan kita Rp 100 juta sebulan, maka premi yang kita bayar juga hanya Rp 250.000 saja. Perbedaan lain dengan pajak adalah penggunaannya. Pada asuransi sosial, penggunaan dana hanya terbatas untuk kegiatan atau benefit yang telah ditetapkan. Tidak bisa lain. Sementara penerimaan pajak dapat digunakan untuk berbagai program yang tidak ditentukan dimuka. Itulah sebabnya, premi asuransi sosial atau jaminan sosial sering disebut sebagai social security tax, jadi sangat mirip dengan ear-marked tax. Karena sifatnya yang wajib dan mirip dengan pengenaan pajak, maka pengelolaan asuransi sosial haruslah secara not for profit (nirlaba). Jadi tidak tepat kalau Jamsostek dan Askes pegawai negeri dikelola oleh PT Persero yang berorientasi laba (for profit). Ini suatu keajaiban dunia barangkali. Pengertian nirlaba harus dipahami bahwa yang tidak mencari laba adalah badan atau lembaganya. Bukan juga berarti bahwa lembaga tadi tidak boleh ada sisa dana. Bukan! Dulu istilah nirlaba dalam bahasa Inggris disebut non profit (tidak ada laba atau sisa hasil usaha). Belakangan istilah itu telah diluruskan menjadi not for profit artinya usaha yang dilakukan sama sekali bukan untuk mencari untung seperti layaknya perusahaan. Tetapi usaha atau upaya yang dilakukan ditujukan untuk memberikan kesejahteraan sebesarbesarnya bagi anggota. Jadi mirip dengan negara. Negara tidak mencari laba, akan tetapi jika ada kelebihan anggaran, maka anggaran itu dapat digunakan untuk tahun fiskal berikutnya atau untuk cadangan negara. Jika lembaga pengelola asuransi sosial memiliki SHU, maka pemerintah tidak menarik PPh (pajak penghasilan) badan. Sisa hasil usaha tersebut harus digunakan untuk kepentingan peserta, seperti halnya bagi negara untuk kepentingan rakyat. Penggunaan SHU jika ada dapat digunakan untuk perbaikan pelayanan, perluasan paket jaminan, atau dikembalikan dalam bentuk potongan iuran pada periode berikutnya. Harus diingat bahwa meskipun lembaga atau organisasi penyelenggara jaminan atau asuransi sosial bersifat nirlaba, pegawai badan tersebut bersifat for profit. Setiap pegawai tetap wajib membayar PPh 21, karena pegawai bersifat for profit. Jadi tidak benar kalau pegawai penyelenggara asuransi sosial digaji rendah. Oleh kareanya pada umumnya penyelenggara asuransi sosial adalah badan pemerintah atau kuasi pemerintah yang disebut Trust Fund atau dalam bahasa Indonesia dapat diterjemahkan sebagai Dana Amanat. Bentuk Dana Amanat ini dimiliki oleh seluruh peserta, mirip dengan model Usaha Bersama (mutual) pada Asuransi Jiwa Bersama (AJB) Bumi Putera dimana pemegang sahamnya adalah seluruh peserta/pemegang polis. Tetapi produk asuransi yang dijual Bumi Putera bersifat komersial, bukan asuransi sosial. Asuransi sosial sering disebut sebagai asuransi publik (public insurance), untuk membedakannya dengan asuransi swasta (private insurance) yang umumnya bersifat komersial dan for profit. Ada banyak bentuk asuransi swasta yang komersial dan nirlaba. Di Indonesia pandangan tentang pengelola publik sering bias karena pegawai di sektor publik mendapat gaji yang sangat berbeda sehingga dalam memberikan pelayanan seringkali tidak memuaskan
Introduksi Asuransi Kesehatan
18
H.Thabrany
atau meminta uang bawah meja. Tak ada insentif bagi mereka untuk bekerja baik. Akibatnya, pandangan masyarakat tentang pengelolaan lembaga publik atau pemerintahan pada umumnya buruk. Karena mereka ‘pura-pura’nya digaji, maka mereka juga ‘pura-pura’ bekerja.
Keunggulan Penyelenggaraan asuransi sosial mempunyai banyak keunggulan mikro dan makro yang antara lain dapat dijelaskan di bawah ini. 1. Tidak terjadi seleksi bias. Seleksi bias, khususnya adverse selection atau anti seleksi, merupakan keadaan yang paling merugikan pihak asuradur. Pada anti seleksi terjadi keadaan dimana orang-orang yang risiko tinggi atau di bawah standar saja yang menjadi atau terus melanjutkan kepesertaan. Hal ini terjadi pada asuransi yang sifatnya sukarela/komersial. Dalam asuransi sosial, dimana semua orang—paling tidak dalam suatu kelompok tertentu seperti pegawai negeri atau pegawai swasta— wajib ikut, tidak terjadi anti seleksi. Yang memiliki risiko standar, sub standar, maupun diatas standar semua ikut. Hal ini akan memungkinkan sebaran risiko yang baik sehingga perkiraan klaim/biaya dapat dihitung lebih akurat. 2. Redistribusi/subsidi silang luas (equity egaliter). Karena semua orang dalam suatu kelompok wajib ikut; baik yang kaya maupun yang miskin, yang sehat maupun yang sakit, dan yang muda maupun yang tua; maka asuransi sosial memungkinkan terjadinya subsidi silang yang luas. Yang kaya memberi subsidi kepada yang miskin. Yang sehat memberi subsidi kepada yang sakit, dan yang muda memberi subsidi kepada yang tua. Dalam asuransi komersial hanya terjadi subsidi antara yang sehat dengan yang sakit saja. 3. Pool besar. Suatu mekanisme asuransi pada prinsipnya merupakan suatu risk pool, suatu upaya menggabungkan risiko perorangan atau kumpulan kecil menjadi risiko bersama dalam sebuah kumpulan yang jauh lebih besar. Semua anggota kelompok tanpa kecuali harus ikut dalam asuransi sosial. Akibatnya pool atau kumpulan anggota menjadi besar atau sangat besar. Sesuai dengan hukum angka besar, semakin besar anggota semakin akurat prediksi berbagai kejadian. Ini hukum alam. Asuransi sosial memungkinkan terjadinya pool yang sangat besar, sehingga prediksi biaya misalnya dapat lebih akurat. Oleh karenanya, kemungkinan lembaga asuransi sosial bangkrut adalah jauh lebih kecil dari lembaga asuransi komersial. 4. Menyumbang pertumbuhan ekonomi dengan penempatan dana premi/iuran dan dana cadangan pada portofolio investasi seperti obligasi, deposito, maupun saham. Pada umumnya portofolio investasi dana jaminan sosial/asuransi sosial dibatasi agar tidak menganggu likuiditas dan solvabilitas program. 5. Administrasi sederhana. Asuransi sosial biasanya mempunyai produk tunggal yaitu sama untuk semua peserta, tidak seperti asuransi komersial yang produknya sangat
Introduksi Asuransi Kesehatan
19
H.Thabrany
beragam. Akibatnya administrasi asuransi sosial jauh lebih sederhana dan tidak membutuhkan kemampuan sekompleks yang dibutuhkan asuransi komersial. Oleh karenanya pada umumnya negara yang kurang memiliki sumber daya manusia yang faham berbagai seluk-beluk asuransi sekalipun mudah menerapkan asuransi sosial. 6. Biaya administrasi murah. Selain produk dan administrasi sederhana, asuransi sosial tidak membutuhkan rancangan paket terus-menerus, biaya pengumpulan dan analisis data yang mahal, dan biaya pemasaran yang bisa menyerap 50% premi di tahun pertama. Oleh karenanya biaya administrasi asuransi sosial di negara-negara maju pada umumnya kurang dari 5% dari total premi yang diterima. Bandingkan dengan asuransi komersial yang paling sedikit menghabiskan sekitar 12%, bahkan ada yang menghabiskan sampai 50% dari premi yang diterima. 7. Memungkinkan pengenaan tarif fasilitas kesehatan seragam. Karena pool yang besar, asuransi sosial memungkinkan pengaturan tarif fasilitas kesehatan yang seragam sehingga semakin memudahkan administrasi dan membuat keseimbangan kerja antar dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tarif yang seragam ini memungkinkan juga penerapan standar mutu tertentu yang menguntungkan peserta. 8. Memungkinkan kendali biaya dengan buying power. Berbeda dengan mitos model organisasi managed care (seperti HMO di Amerika dan bapel JPKM di Indonesia) yang membayar kapitasi dan pelayanan terstruktur yang konon dapat mengendalikan biaya, asuransi sosial dapat mengendalikan biaya lebih baik tanpa harus membayar dokter atau fasilitas kesehatan dengan sistem risiko, seperti kapitasi. Meskipun lembaga asuransi sosial membayar fasilitas kesehatan per pelayanan (fee for services) yang disenangi dokter, asuransi sosial masih mampu mengendalikan biaya lebih baik dari model organisasi managed care. 9. Memungkinkan peningkatan dan pemerataan pendapatan dokter/fasilitas kesehatan. Asuransi sosial mempunyai pool yang besar dan menjamin lebih banyak orang dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Akibatnya lebih banyak orang mampu berobat. Dengan kemampuan menerapkan tarif standar kepada fasilitas kesehatan, asuransi sosial akan mampu memeratakan pendapatan para fasilitas kesehatan yang bersedia memenuhi standar pelayanan dan tarif yang ditetapkan. Apabila asuransi sosial telah mencakup lebih dari 60% penduduk, maka sebaran fasilitas kesehatanpun dapat lebih merata tanpa pemerintah harus mewajibkan dokter bekerja di daerah-daerah. 10. Memungkinkan semua penduduk tercakup. Orgasnisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah memasukan faktor cakupan asuransi kesehatan sebagai salah satu indikator kinerja sistem kesehatan negara-negara di dunia.1 Organisasi ini juga menganjurkan untuk perluasan cakupan hingga tercapai cakupan universal, semua penduduk terjamin. Hal ini hanya mungkin jika asuransi yang diselenggarakan adalah asuransi sosial yang mewajibkan semua penduduk menjadi peserta, tentunya secara bertahap. Asuransi sosial memungkinkan terselenggaranya solidaritas sosial maksimum atau 1
Laporan WHO 2000.
Introduksi Asuransi Kesehatan
20
H.Thabrany
memungkinkan terselenggaranya keadilan sosial (social justice). Pendekatan asuransi komersial tidak mungkin mencakup seluruh penduduk dan memaksimalkan solidaritas sosial.
Kelemahan Selain berbagai keuntungan yang dapat dinikmati masyarakat baik secara mikro maupun secara makro, asuransi sosial tidak lepas dari berbagai kelemahan. Kelemahankelemahan tersebut antara lain: 1. Pilihan terbatas. Karena asuransi sosial mewajibkan penduduk dan pengelolanya yang paling tepat adalah suatu badan pemerintah atau kuasi pemerintah, maka masyarakat tidak memiliki pilihan asuradur. Para ahli umumnya berpendapat bahwa hal ini tidak begitu penting, karena pilihan yang lebih penting adalah pilihan fasilitas kesehatannya. Asuransi sosial memungkinkan peserta bebas memilih fasilitas kesehatan yang mana saja yang ia inginkan, karena fasilitas kesehatan dapat dibayar secara FFS atau cara lain yang tidak mengikat. Berbeda dengan konsep HMO/JPKM kini, yang memberikan pilihan asuradur tetapi setelah itu pilihan fasilitas kesehatan terbatas pada yang telah mengikat kontrak. Mana yang lebih penting bagi peserta: bebas memilih fasilitas kesehatan dengan biaya murah atau bebas memiliki asuradur tetapi pilihan fasilitas kesehatan terbatas? 2. Manajemen kurang keratif/responsif. Karena asuransi sosial mempunyai produk yang seragam dan biasanya tidak banyak berubah, maka kurang insentif bagi pengelolanya untuk bekerja keras merespons terhadap demand peserta. Apabila askes sosial dikelola oleh pegawai yang kurang selektif dan tidak memberikan insentif pada yang berprestasi, maka manajemen cenderung kurang memuaskan peserta. Seringkali juga karena penyelenggaranya tunggal, kurang ada tantangan sehingga respons terhadap tuntutan peserta kurang cepat. 3. Pelayanan seragam. Pelayanan yang seragam bagi semua peserta menyebabkan penduduk kelas menengah atas kurang memiliki kebanggaan khusus. Kelompok ini pada umumnya ingin berbeda dari kebanyakan penduduk, sehingga kelompok ini biasanya kurang suka dengan sistem asuransi sosial. Pelayanan yang seragam juga sering menyebabkan waktu tunggu yang lama sehingga kurang menarik bagi penduduk kelas atas. Namun demikian, lamanya waktu tunggu yang tidak bisa diterima oleh kelas atas tertentu tidak bisa dijadikan alasan untuk membubarkan sistem asuransi sosial yang berfungsi dan dinikmati lebih dari 90% penduduk. Untuk mengatasi masalah ini, pemerintah biasanya memberikan kesempatan kepada mereka membeli asuransi suplemen/tambahan seperti yang dikenal dengan Medisup/Medigap di Amerika. Atau penduduk kelas atas dibiarkan tidak menggunakan haknya dalam asuransi sosial atau jaminan pemerintah dan menggantinya dengan membeli asuransi komersial seperti yang terjadi di Inggris.
Introduksi Asuransi Kesehatan
21
H.Thabrany
4. Banyak fasilitas kesehatan yang tidak begitu suka. Profesional dokter seringkali merasa kurang bebas dengan sistem asuransi sosial yang membayar mereka dengan tarif seragam atau dengan model pembayaran lain yang kurang memaksimalkan keuntungan dirinya. Pada umumnya fasilitas kesehatan lebih senang melayani orangperorang yang membayar langsung dan dengan tarif yang ditentukannya sendiri. Tetapi perlu dipahami bahwa semua negara-negara maju, kecuali Amerika, menerapkan sistem asuransi sosial sebagai satu-satunya sistem atau sebagai sistem yang dominan di negaranya
1.6.2. Asuransi Komersial Seperti telah dijelaskan dimuka, asuransi komersial berbasis pada kepesertaan sukarela. Kata komersial berasal dari bahasa Inggris commerce yang berarti berdagang. Dalam berdagang tentu tidak boleh ada paksaan. Dasarnya adalah pedagang menawarkan barang atau jasanya dan sebagian masyarakat yang merasa memerlukan barang atau jasa tersebut akan membelinya. Tidak ada paksaan bahwa seseorang harus membeli barang tersebut/jasa tersebut. Agar seorang pedagang atau suatu perusahaan dapat menjual barang atau jasanya, maka ia harus bekerja keras memperoleh informasi barang atau jasa apa yang diminati (ada demand) masyarakat. Kalau seorang pedagang menjual barang yang tidak diminati masyarakat, maka barang atau jasa yang dijualnya tidak akan laku dan pedagang tersebut akan merugi. Sebaliknya jika pedagang tersebut sangat jeli melihat minat masyrakat calon konsumennya, maka ia dapat menjual barang atau jasa dalam jumlah besar dan memperoleh laba yang besar pula. Oleh karena itu model pedagang perorangan atau perusahaan for profit sangat cocok terjun di dunia komersial ini. Basis komersial inilah yang membedakan sistem asuransi mekanisme pasar dengan sistem asuransi sosial yang berbasis regulasi, bukan pasar. Asuransi komersial merespons terhadap demand (permintaan) masyarakat sedangkan asuransi sosial merespons terhadap needs (kebutuhan) masyarakat. Tujuan utama dari penyelenggaraan asuransi kesehatan komersial ini adalah pemenuhan keinginan (demand) perorangan yang beragam. Dengan demikian, perusahaan akan merancang berbagai produk, bahkan dapat mencapai ribuan jenis produk, yang sesuai dengan permintaan masyarakat. Secara teoritis bahkan dapat dibuat lebih dari satu juta produk, apabila demand masyrakat memang bervariasi sebanyak itu. Disinilah letak pemborosan, tidak efisien, secara makro karena pada akhirnya untuk dapat menjual produk yang sangat bervariasi tersebut dibutuhkan biaya besar. Biaya besar tersebut dibutuhkan untuk riset pasar, perancangan produk, pengembangan sistem informasi, penjualan, komisi agen atau broker, dan keuntungan perusahaan. Jangan heran jika ada perusahaan asuransi yang mematok biaya pelayanan sebesar 50% dari premi yang dijual. Artinya, setiap 100 rupiah premi yang diterima, hanya Rp 50 saja yang akan dibayarkan ke fasilitas kesehatan. Motif utama pengelola atau asuradur adalah mencari laba. Itulah sebabnya asuransi model ini dikenal sebagai asuransi komersial karena biasanya memang bertujuan dagang atau mencari untung. Namun bisa saja suatu lembaga nirlaba, seperti yayasan atau perhimpunan masyarakat seperti Nahdatul Ulama, Muhamadiah, perhimpunan katolik dll, menyelenggarakan model asuansi komerisal tetapi tidak untuk mencari laba yang akan
Introduksi Asuransi Kesehatan
22
H.Thabrany
dibagi-bagi kepada pemegang sahamnya. Laba yang diperoleh disumbangkan kepada yang tidak mampu dalam berbagai bentuk seperti rabat harga premi atau bahkan pengobatan gratis. Premi untuk asuransi ini disesuaikan dengan paket jaminan atau manfaat asuransi yang ditanggung. Jadi asuransi model ini memulai dari penyusunan paket yang diperkirakan diminati pembeli. Baru setelah itu harga premi dihitung untuk dijual. Di Indonesia paketpaket yang dijual sangat bervariasi dari hanya menjamin penyakit tertentu seperti penyakit kanker atau gagal ginjal, paket komprehensif dengan paket platinum, emas, perak, perunggu, plastik, dan mungkin kertas atau daun. Semakin tinggi atau luas jaminan dan semakin luks jaminan paket yang dijual semakin mahal harga preminya. Asuransi ini memfasilitasi equity liberter (You get what you pay for). Mereka yang miskin sudah pasti tidak bisa membeli paket yang luas—misalnya menanggung pengobatan kanker, jantung, atau hemodialisa – karena harga preminya tidak terjangkau. Dalam pelayanan tentu saja jika mereka sakit kanker, terpaksa asuransi tidak menjaminnya. Sifat kontrak adhesi, dimana asuradur tahu jauh lebih banyak dari pemegang polis atau peserta, khususnya perorangan, sangat kuat. Peserta dapat saja membeli paket yang jauh lebih mahal dari yang sepantasnya. Agen yang menjual dengan mudah dapat mengarahkan atau bahkan menggiring orang membeli produk tertentu yang kurang sesuai dengan kondisinya. Perusahaan yang kurang bertanggung jawab dapat saja lalai atau menghilang setelah menerima premi cukup besar. Atau perusahaan yang hanya memikirkan keuntungannya dapat saja menghentikan atau tidak memperpanjang asuransi orang-orang yang ternyata memiliki penyakit kronis setelah beberapa tahun menjadi peserta. Itulah sebabnya, jika opsi ini yang dipilih sebagai pilihan dominan seperti di Amerika, maka banyak sekali peraturan yang mengikat perusahaan dan praktek asuransi guna melindungi peserta yang berada pada posisi lemah. Tahun 1997 misalnya, di Amerika terdapat lebih dari 1,000 usulan peraturan di bidang asuransi kesehatan.2 Peraturan yang dikeluarkan pemerintah federal dan negara bagian Amerika, bukan hanya mengatur solvensi perusahaan, akan tetapi mencakup pengaturan kontrak. Di Indonesia pengaturan kontrak asuransi kesehatan sama sekali belum ada. Tahun 1997 pemerintah federal Amerika mengeluarkan peraturan yang menyangkut protabilitas asuransi dan batas boleh memberlakukan pre-existing conditions. Pada polis asuransi perorangan ada peraturan tentang polis non cancellable, dimana perusahaan asuransi tidak boleh menghentikan/membatalkan polis bahkan menaikan premi jika seorang peserta menderita suatu penyakit kronis.3
Kegagalan pasar asuransi komersial/Swasta Karena sifat uncertainty mengundang usaha asuransi, maka kini banyak pemain baru. Kolusi antara dokter-rumah sakit dan perusahaan farmasi menyebabkan harga pelayanan kesehatan terus semakin mahal. Risiko sakit perorangan semakin mahal, maka demand baru terbentuk; membeli asuransi kesehatan. Bagaimana pentaripan asuransi? Tidak bisa dilepaskan dari tarif jasa dokter, rumah sakit, obat, laboratorium, dan alat-alat medis lainnya. Bisakan asuransi mendapatkan harga yang pantas (fair)? Sulit! Meskipun perusahaan 2 3
HIAA. Managed Care part B. Washington, D.C., 1997 HIAA. Health Insurance Premier, Washington, D.C., 2000
Introduksi Asuransi Kesehatan
23
H.Thabrany
asuransi/ bapel JPKM dapat memperoleh harga yang lebih murah, mereka juga punya interes untuk mendapatkan untung. Sementara provider masih tetap memiliki market power yang kuat. Tidak banyak pilihan bagi perusahaan asuransi, kecuali mengeruk keuntungannya dari pihak pasien/ konsumen. Tentu saja sebagai “perantara”, perusahaan asuransi/ bapel JPKM akan mencari untung dari kedua pihak, pihak peserta/ pemegang polis dan pihak provider. Maka kini, seorang pasien/konsumen/peserta mendapatkan pelaku baru yang juga melirik kantong mereka. Akankah konsumen mampu untuk memilih produk asuransi dan harga sesuai kebutuhannya? Hampir tidak mungkin! Karena disini juga terjadi informasi asimetri. Konsumen tidak mengetahui tingkat risiko dirinya dan hampir tidak mungkin mengetahui apakah harga premi yang dibelinya pantas, terlalu murah, atau terlalu mahal. Sementara penjual (perusahaan asuransi/bapel JPKM) dapat menciptakan produk dan cara pamasaran yang menakutkan sehingga konsumen, jika ia mempunyai kemampuan keuangan, memilih untuk membeli. Bagaimana dengan konsumen yang tidak mampu? Sejauh pasar belum jenuh, asuradur akan memusatkan pada perhatian kepada pasar yang mampu membeli dan profitable. Karena dalam pasar asuransi (swasta/sukarela) asuradur akan menetapkan premi atas dasar risiko yang akan ditanggung (paket jaminan), risk based premium, maka besarnya premi tidak dapat disesuaikan dengan kemampuan membeli seseorang. Maka sudah dapat dipastikan bahwa penduduk yang miskin tidak akan mampu membeli premi. Oleh karenanya, asuransi kesehatan swasta/sukarela/komersial tidak akan mampu mencakup seluruh penduduk. Keinginan mencakup seluruh penduduk dengan mekanisme asuransi kesehatan swasta hanyalah sebuah impian belaka. Hal ini dapat dibuktikan di Amerika, yang menghabiskan lebih dari US$ 4.000 per kapita per tahun (tahun 2000 ini diperkirakan Amerika menghabiskan US$ 1,8 triliun), akan tetapi lebih dari 40 juta penduduknya (16%) tidak memiliki asuransi (HIAA, 1999)3. Dengan terbatasnya pasar dan persaingan yang tinggi, volume penjualan tidak bisa mencapai jumlah yang besar. Persaingan antara asuradur akan memaksa asuradur membuat produk spesifik yang juga menyebabkan pool tidak optimal untuk mencakup berbagai pelayanan. Persaingan menjual produk spesifik dan volume penjualan untuk masing-masing produk yang relatif kecil menyebabkan contigency dan profit margin yang relatif besar. Perusahaan asuransi Amerika menghabiskan rata-rata 12% faktor loading (biaya operasional, laba, dan berbagai biaya non medis lainnya) (Shalala dan Reinhart, 1999). Departemen Kesehatan membolehkan bapel menarik biaya loading sampai 30%.4 Asuradur swasta di Indonesia memiliki rasio klaim yang bervariasi antara 40-70%, tergantung jenis produknya, sehingga menyebabkan biaya tambahan bagi konsumen sebesar 30-60%. Jadi berbagai skenario dan fakta yang terjadi, sudah dapat dipastikan bahwa asuransi kesehatan swasta tidak bisa menurunkan biaya pelayanan kesehatan dan tidak mampu mencakup seluruh penduduk. Jelaslah ketergantungan pada sistem asuransi kesehatan swasta/ komersial (termasuk disini sistem JPKM yang sekarang berlaku) gagal menciptakan cakupan universal dan mencapai efisiensi makro. Trade off antara risk pooling dan biaya yang ditanggung konsumen tidak seimbang. Sementara itu, hampir semua negara menginginkan cakupan universal. Oleh karenanya, jika kedua komponen tujuan, universal dan efisensi makro, ingin
Introduksi Asuransi Kesehatan
24
H.Thabrany
dicapai; maka membuat asuransi kesehatan swasta/ komersial akan gagal mencapai tujuan tersebut. Semua negara-negara maju telah meratifikasi konvensi PBB tentang hak asasi manusia dan menempatkan pelayanan kesehatan sebagai salah satu hak dasar penduduk (fundamental human right). Sebagai konsekuensi peletakkan hak dasar ini pemerintah mengusahakan suatu sistem kesehatan yang mampu mencakup seluruh penduduk (universal) secara adil dan merata (equity). Negara-negara maju pada umumnya mewujudkan peran serta masyarakat dalam pembiayaan dan penyediaan kesehatan publik yang diatur oleh suatu undang-undang. Pembiayaan publik dimaksudkan adalah pembiayaan oleh negara atau oleh sistem asuransi kesehatan sosial yang didasarkan oleh undang-undang. Penyelenggara pembiayaan publik dapat suatu badan pemerintah dapat pula badan swasta yang nirlaba. Penyediaan kesehatan publik adalah penyediaan rumah sakit, klinik, pusat kesehatan, dan sebagainya yang disediakan oleh negara yang dapat diselenggarakan secara otonom (terlepas dari birokrasi pemerintahan) ataupun tidak otonom. Dengan menempatkan salah satu atau kedua faktor pembiayaan dan atau penyediaan oleh publik (public not for profit enterprise) memungkinkan terselenggaranya cakupan universal dan pemerataan yang adil. Penempatan kesehatan sebagai hak asasi tidak selalu berarti bahwa pemerintah harus menyediakan seluruh pelayanan dengan cuma-cuma. Yang dimaksud pendanaan oleh publik adalah pendanaan oleh pemerintah dalam bentuk anggaran belanja negara atau oleh penyelenggara asuransi social atau jaminan social. Penyelenggara asuransi/jaminan social dapat dikelola langsung oleh organisasi birokrasi pemerintah atau dikelola oleh badan/agency yang dibentuk pemerintah yang berfungsi otonom, tidak dipengaruhi birokrasi pemerintah. Di Indonesia, banyak orang mengkhawatirkan penempatan kesehatan sebagai hak asasi akan menyebabkan beban pemerintah menjadi sangat berat. Pada hakikatnya, pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dapat dilakukan oleh pemerintah bersama swasta yang secara umum dapat dilihat dari gambar-1 . Gambar-1. Matriks Pembiayaan dan Penyediaan (delivery) pelayanan kesehatan
Penyediaan Publik Swasta
Publik Inggris Kanada, Jerman, dan Taiwan
Pembiayaan Swasta Indonesia dan negara berkembang lainnya Jepang Amerika
* Jepang dan Jerman menyerahkan sebagian besar pembiayaan dan penyediaan kepada sektor swasta, akan tetapi bersifat sosial (nirlaba) yang diatur oleh pemerintah, sementara Amerika menyerahkan kepada mekanisme pasar (for profit dan not for profit).
Apabila pembiayaan diserahkan kepada sektor publik, yang bersifat sosial atau nirlaba, maka terdapat dua pilihan utama yaitu pembiayaan dari penerimaan pajak (general tax revenue) seperti yang dilakukan Inggris dan pembiayaan melalui asuransi sosial seperti
Introduksi Asuransi Kesehatan
25
H.Thabrany
yang dilakukan Kanada, Taiwan, Jepang dan Jerman. Kanada dan Taiwan memberlakukan sistem monopoli Propinsi dan Negara dengan hanya menggunakan satu badan penyelenggara, yang sering dikenal Asuransi Kesehatan Nasional. Sementara Jerman dan Jepang menggunakan undang-undang wajib asuransi sosial kesehatan dengan banyak penyelenggara dari pihak swasta yang nirlaba. Di Indonesia, pengertian asuransi sosial sangat sering disalah artikan dengan pengertian derma atau pelayanan cuma-cuma. Sementara penyelenggaraan asuransi sosial kesehatan yang sudah ada, program JPK PNS/Askes dan program JPK Jamsostek, diselenggarakan oleh perusahaan publik yang berbentuk badan hukum berorientasi laba (Persero). Hal ini menyebabkan semakin kacaunya pemahaman asuransi sosial. Distorsi pemahaman ini menyebabkan sulitnya usaha-usaha mengusahakan suatu sistem asuransi sosial yang konsisten. Asuransi sosial adalah asuransi yang diselenggarakan atau diatur oleh pemerintah yang melindungi golongan ekonomi lemah dan menjamin keadilan yang merata (equity). Untuk mencapai tujuan tersebut, maka suatu asuransi sosial haruslah didasari pada suatu undang-undang dengan pembayaran premi dan paket jaminan yang memungkinkan terjadinya pemerataan. Dalam penyelenggaraanya, pada asuransi sosial mempunyai ciri (a) kepesertaan wajib bagi sekelompok atau seluruh penduduk, (b) besaran premi ditetapkan oleh undang-undang, umumnya proporsional terhadap pendapatan/gaji, dan (c) paketnya ditetapkan sama untuk semua golongan pendapatan, yang biasanya sesuai dengan kebutuhan medis (Thabrany, 1999)5. Dengan mekanisme ini, maka dimungkinkan tercapainya keadilan sosial yang egaliter. Dari segi pembiayaan, asuransi sosial mempunyai keunggulan dalam mencapai efisiensi makro karena tidak memerlukan biaya perancangan produk, pemasaran, dan pencapaian skala ekonomi yang optimal. Taiwan misalnya hanya menghabiskan kurang dari 3% premi untuk biaya administrasi (Depkes Taiwan, 1997)6. Program Medicare di Amerika hanya menghabiskan biaya administrasi sebesar 3-4% sementra asuransi komersial swasta di Amerika menghabiskan rata-rata 12% (Shalala dan Reinhardt, 1999)7 Kekuatan 1. Pemenuhan kebutuhan unik seseorang atau sekelompok orang. Karena sifat asuransi komersial yang memenuhi demand, maka perusahaan asuransi akan bereaksi cepat terhadap perubahan demand atau terhadap demand dari sekelompok orang. Oleh karenanya asuransi kesehatan komersial akan lebih sesuai dengan permintaan kelompok tertentu yang khususnya ingin mendapatkan pelayanan yang nyaman dan bergengsi. Asuransi kesehatan komersial juga dapat memberikan pelayanan khusus kepada suatu kelompok, misalnya perusahaan besar, dengan membuat paket khusus (tailor made) yang sesuai dengan permintaan pembeli. 2. Merangsang pertumbuhan perdagangan/ ekonomi. Besarnya keuntungan yang dapat dijanjikan oleh asuransi kesehatan dapat merangsang investor terjun menanam modalnya di sektor ini. Meskipun jika dibandingkan dengan asuransi jiwa mungkin
Introduksi Asuransi Kesehatan
26
H.Thabrany
asuransi kesehatan relatif kurang menguntungkan, tetapi penjualan asuransi kesehatan oleh perusahaan asuransi jiwa akan menambah efisiensi perusahaan. Dana yang terkumpul dari premi asuransi kesehatan juga dapat ditanam dalam berbagai portofolio investasi sehingga dapat juga menyumbang pada pertumbuhan ekonomi. 3. Kepuasan peserta relatif lebih tinggi. Karena asuransi komersial sangat fleksibel dalam menyusun paket jaminan dan banyaknya pelaku menimbulkan persaingan, maka asuransi komersial dapat memenuhi selera pesertanya/ pemegang polisnya dengan cepat. Karenanya, dibandingkan dengan asuransi sosial, kepuasan peserta pada umumnya lebih tinggi pada asuransi komersial. Namun demikian harus disadari bahwa kepuasan yang lebih tinggi tersebut harus dibayar dengan premi yang lebih mahal. 4. Produk akan sangat beragam sehingga memberikan pilihan bagi konsumen. Dalam asuransi kesehatan komersial, setiap perusahaan atau bapel akan merancang produk yang diharapkan dapat memenuhi permintaan calon konsumennya (prospeknya). Bahkan setiap perusahan dapat menawarkan banyak produk. Akibatnya akan banyak sekali tersedia produk yang dapat dipilih oleh prospek sesuai persepsi kebutuhannya dan sesuai juga dengan kemampuan keuangannya.
Kelemahan 1. Pool relatif kecil. Bagaimanapun hebatnya perusahan asuransi komersial, pool jumlah peserta tidak akan mampu menyamai pool asuransi sosial. Bahkan karena sifatnya yang komersial atau usaha dagang maka usaha asuransi komersial terkena undangundang antimonopoli sehingga pelakunya akan banyak. Dengan pelaku yang banyak, maka kepesertaan penduduk akan tersebar di berbagai perusahaan asuransi yang menyebabkan skala ekonomi bisa tidak tercapai. 2. Produk sangat beragam dan manajemen kompleks. Beragamnya produk asuransi kesehatan, yang secara teoritis dapat mencapai jutaan jenis, selain memberikan pilihan bagi konsumen juga menuntut manajemen yang kompleks. Administrasi kepesertaan harus dibuat berdasarkan basis data perorangan. Apalagi jika tiap tertanggung dikenakan biaya awal (deductible), coinsurance, dan batas maksimum yang berbeda-beda. Maka untuk mengelolanya diperlukan kecermatan tersendiri yang lebih kompleks dari manajemen nasabah bank. 3. Menyediakan Equity liberter. Bagi masyarakat yang tidak suka memberikan bantuan kepada pihak yang lebih lemah atau kepada pihak lain, maka asuransi komersial menyediakan fasilitas bagi mereka. Premi yang dibayar asuransi kesehatan komersial disesuaikan dengan risiko kelompok dimana seseorang berada (bukan risiko tiap orang). Disinilah terjadi you get what you pay for. Peserta yang membeli paket platinum dapat pelayanan yang spesial yang sesuai dengan paketnya. Sementara yang membeli paket standar harus puas dengan pelayanan yang sesuai dengan harga premi yang dibayarnya.
Introduksi Asuransi Kesehatan
27
H.Thabrany
4. Biaya administrasi tinggi. Karena kompleksnya produk asuransi komersial, maka biaya administrasi (loading) menjadi relatif jauh lebih besar dibandingkan dengan sistem asuransi sosial. Perusahaan asuransi komersial harus menyewa aktuaris, melakukan riset pasar, melakukan perbagai upaya pemasaran dan penjualan, dan harus membayar dividen atas laba yang ditargetkan pemegang saham. Seluruh biayabiaya tersebut pada akhirnya harus dibayar oleh pemegang polis/peserta. 5. Tidak mungkin mencapai cakupan universal. Seperti telah dijelaskan diatas, penduduk/kelompok kecil yang meskipun memilik demand akan tetapi tidak memiliki uang, tidak akan membeli asuransi. Akibatnya tidak mungkin seluruh penduduk tercakup asuransi kesehatan. Maka di banyak negara asuransi kesehatan komersial hanya bisa dijual sebagai produk suplemen atau asuransi tambahan terhadap asuransi sosial kepada mereka yang ingin mendapat pelayanan yang lebih memuaskan. 6. Secara makro tidak efisien. Dominasi asuransi kesehatan komersial, bukan sebagai produk suplemen, akan menyebabkan pada akhirnya biaya kesehatan tidak terkendali, meskipun mayoritas produk yang dijual dalam bentuk managed care (bentuk JPKM sekarang). Hal ini disebabkan oleh: pertama, tingginya biaya administrasi. Kedua, tidak mungkinnya penduduk miskin membeli asuransi kesehatan yang mengakibatkan pemerintah tetap harus mengeluarkan anggaran khusus untuk penduduk miskin. Ketiga, berbagai pelayanan yang secara medis tidak esensial tetapi penting untuk menarik konsumen untuk membeli dimasukan dalam paket.
1.7. Asuransi Sosial Kesehatan di Berbagai Negara dan Berbagai Indikator Makro Kesehatan Seperti telah disampaikan diatas, negara-negara yang lebih konsisten mencari cakupan universal dan efisiensi makro (biaya kesehatan nasional yang rendah) tidak menggantungkan sistemnya pada asuransi kesehatan swasta, baik dalam bentuk tradisionalindemnitas maupun dalam bentuk managed care (HMO, PPO, maupun POS). Tentu saja argumen teoritis yang dikemukan diatas tidak cukup meyakinkan tanpa adanya data empirik. Data empirik yang menyajikan cakupan universal dan efisiensi makro saja, juga tidak cukup meyakinkan manfaat asuransi sosial kesehatan (ASK). Oleh karena itu kita harus juga melihat indikator outcome (keluaran) secara makro. Tujuan cakupan universal dan efisiensi saja tidak memadai jika pelayanan yang diberikan tidak cukup berkualitas. Untuk menentukan pelayanan yang berkualitas, antara lain, kita bisa melihatnya dari keluaran yaitu status kesehatan. pengukuran status kesehatan yang lazim digunakan adalah angka kematian bayi dan umur harapan hidup. Memang kedua indikator ini tidak hanya dipengaruhi oleh sistem kesehatan, akan tetapi berbagai analisis menunjukkan bahwa sistem tersebut mempunyai korelasi yang kuat terhadap keluaran status kesehatan. Dalam Tabel-1 disajikan perbandingan data empirik yang di olah dari karya Anderson dan Paullier, 19998.
Introduksi Asuransi Kesehatan
28
H.Thabrany
Tabel 1 Perbandingan model asuransi, cakupan, biaya dan status kesehatan di berbagai negara maju. Askes domi-nan
Negara Amerika Australia Austria Belanda Belgia Ceko Denmark Finlandia Inggris Islandia Itali Jepang Jerman Kanada Korea Luksemberg Norwegia Perancis Portugal Selandia Baru Spanyol Turki Yunani
Komers Sosial Sosial Sosial Sosial Sosial Sosial Sosial Negara, NHS Sosial Sosial Sosial Sosial Nasio-nal Sosial Sosial Sosial Sosial Sosial Nasio-nal Sosial Sosial Sosial
% penddk dijamin ASK 33,3 100 99 72 99 100 100 100 100
Biaya RI per hari (US$), 1996 1.128 242 109 225 263 75 632 168 320
Biaya Kes per kapita (US$), 1997 3.925 1.805 1.793 1.838 1.747 904 1.848 1.447 1.347
100 100 100 92,2 100 100 100 100 99,5 100 100 99,8 66 100
192 339 83 228 489 110 180 123 284 249 254 343 73 144
2.005 1.589 1.741 2.339 2.095 587 2.340 1.814 2.051 1.125 1.352 1.168 260 974
IMR, 1996 7,8 5,8 5,1 5,2 6,0 6,0 5,2 4,0 6,1 5,5 5,8 3,8 5,0 6,0 9,0 4,9 4,0 4,9 6,9 7,4 5,0 42,2 7,3
LE, wnt/pria, 1996 79,4/72,7 81,1/75,2 80,2/73,9 80,4/74,7 81,0/74,3 77,2/70,5 78,0/72,8 80,5/73,0 79,3/74,4 80,6/76,2 81,3/74,9 83,6/77,0 79,9/73,6 81,5/75,4 77,4/69,5 80,0/73,0 81,1/75,4 82,0/74,1 78,5/71,2 79,8/74,3 81,6/74,4 70,5/65,9 80,4/75,1
Catatan: RI= rawat inap, IMR=infant mortality rate, LE=life expectancy.
Dari tabel tersebut dapat kita lihat bahwa Amerika yang merupakan satu-satunya negara maju yang menggantungkan sistem asuransinya pada asuransi komersial mempunyai kinerja keuangan yang sangat mahal, hampir dua kali biaya termahal di negara lain, dan lebih dari dua kali dari biaya kesehatan di Jepang dan Jerman yang sama-sama memiliki banyak badan penyelenggara asuransi kesehatan. Bahkan biaya rawat inap perhari di Amerika mencapai 5-10 kali lebih mahal dibandingkan negara-negara maju lainnya yang memiliki pendapatan per kapita yang tidak jauh berbeda. Jika dilihat cakupan asuransinya, Amerika masih memiliki 17% penduduk (43 juta jiwa) yang tidak mempunyai jaminan (uninsured). Sementara indikator makro kesehatan, IMR dan LE, tidak menunjukan status yang lebih baik dari banyak negara atau dari tetangganya Kanada. Data diatas menunjukkan angka-angka cross sectional yang dapat menunjukkan bias waktu. Apakah tingginya biaya kesehatan di Amerika konsisten dari waktu ke waktu? Berbagai literatur ekonomi kesehatan menunjukkan konsistensi tersebut. Tentu saja, kita tidak bisa membandingkan angka-angka nilai nominal dolar tersebut dengan keadaan di Indonesia. Negara yang kaya memang akan mengeluarkan biaya besar karena memang biaya hidup tinggi. Suatu ukuran yang dapat memantau beban finansial adalah besarnya biaya kesehatan dibandingkan dengan produk domestik bruto (PDB). Perkembangan persentase biaya kesehatan terhadap PDB di enam negara OECD, 1970-1997 telah dilakukan oleh Ikegami dan Campbell (1999)9. Hasil penelitian tersebut disajikan pada Gambar-2.
Introduksi Asuransi Kesehatan
29
H.Thabrany
Penelitian kedua orang tersebut menunjukkan bahwa Amerika secara konsisten menghabiskan biaya kesehatan sebagai prosentasi terhadap PDB yang terus meningkat tak terkendali. Dibandingkan dengan Jepang dan Inggris yang memiliki sistem pembiayaan dan penyediaan kesehatan yang terkendali (bukan managed care) ternyata Amerika menghabiskan jauh lebih besar, baik dalam nilai nominal dolar maupun dalam prosentase terhadap PDB. Dari enam negara yang dibandingkan, hanya Amerikalah yang menggantungkan pembiayaan kesehatan yang dominan kepada mekanisme pasar asuransi kesehatan komersial/ swasta, termasuk berbagai bentuk managed care seperti HMO, PPO, dan POS. Gambar-2 Perkembangan Biaya Kesehatan (% PDB) di Enam Negara Maju, 1970-1997
16
Amerika Kanada Jepang
14
Jerman Perancis Inggris
12 10 8 6 4 2 0 1970
1975
1980
1985
1990
1997
Disusun dari data Health Affairs
1.8. Pemberian Benefit Dari segi pemberian atau pembayaran manfaat kita dapat membagi jaminan asuransi menjadi dua bagian besar, yaitu pembayaran manfaat dalam bentuk uang atau penggantian uang dan pemberian jaminan berbentuk pelayanan. Dalam asuransi kesehatan, pembayaran dalam bentuk uang dikenal dengan nama asuransi kesehatan tradisional yang dapat memberikan penggantian uang lump sum, sejumlah tertentu (indemnitas) atau sesuai dengan tagihan (reimbursement). Sedangkan manfaat yang diberikan dalam bentuk pelayanan kini dikenal dengan istilah populer di Amerika sebagai managed care (pelayanan terkendali). Pemberian jaminan dalam bentuk uang ataupun pelayanan dapat diberikan baik oleh asuransi kesehatan sosial maupun asuransi kesehatan komersial.
Introduksi Asuransi Kesehatan
30
H.Thabrany
1.8.1. Jaminan Uang Tradisi asuransi, termasuk asuransi kesehatan, adalah memberikan penggantian uang. Undang-undang No.2/92 tentang Asuransi di Indonesia juga mempunyai definisi yang sama. Dalam asuransi kesehatan di masa lalu, dimana provider belum cukup banyak dan moral hazard belum meluas, jaminan uang berjalan cukup baik. Dalam praktek, pemberian jaminan uang sering bermasalah karena mudahnya moral hazard terjadi dan kesulitan teknis menentukan kebutuhan yang pas. Asuransi mobil di Indonesia juga seringkali memberikan jaminan dalam bentuk pelayanan jika mobil yang diasuransikan rusak karena kecelakaan. Perusahaan asuransi biasanya mengirim mobil yang rusak ke bengkel tertentu. Prinsip yang sama digunakan dalam pelayanan kesehatan, dimana pasien harus mendapat pengobatan atau perawatan di provider tertentu di rumah sakit atau klinik. Bukan hanya bapel JPKM yang melakukan hal itu, perusahaan asuransi juga melakukan hal yang sama. Dalam asuransi kesehatan pemberian jaminan berupa uang harus dikelola lebih rumit karena kebutuhan tidak selalu pas dengan uang jaminan sementara kebutuhan pelayanan medis tidak dapat ditunda. Akibatnya permainan kuitansi atau pelayanan mudah “disesuaikan” yang pada akhirnya meningkatkan premi. Penggantian dengan kwitansi mengundang moral hazard yang lebih tinggi lagi. Pemberian jaminan dalam bentuk uang dalam asuransi kesehatan mempunyai berbagai kelebihan dan kekurangan seperti: 1. Tidak perlu ada kontrak atau kerja sama dengan Pemberi Pelayanan Kesehatan (fasilitas kesehatan, provider). Pada asuransi indemnitas dimana peserta dapat mengajukan klaim berdasarkan kwitansi biaya berobat di rumah sakit tidak diperlukan kontrak khusus antara perusahaan asuransi dengan provider. Pada umumnya produk indemnitas di Indonesia hanya menanggung biaya rumah sakit. 2. Pilihan fasilitas kesehatan luas. Akibat tidak adanya kontrak dengan fasilitas kesehatan, maka peserta atau tertanggung mempunyai kebebasan memilih fasilitas kesehatan dimana ia akan mendapatkan pengobatan. Pilihan yang luas ini sangat disukai orang-orang yang menghendaki pelayanan yang sesuai dengan seleranya. Pada umumnya golongan ekonomi atas, apalagi yang mobilitasnya tinggi, sangat menyukai asuransi model ini. Pilihan bebas ini dapat diberikan oleh usaha asuransi komersial maupun asuransi sosial pada asuransi kecelakaan kerja (workers’ compensation, occupational injury, dll). 3. Pembayaran fasilitas kesehatan FFS. Karena jaminan diberikan dalam bentuk uang jumlah tertentu atau reimbursement dan tanpa ada kontrak, maka pembayaran fasilitas kesehatan dilakukan sesuai dengan jasa yang diberikan (fee for service). Cara pembayaran ini sangat disukai oleh fasilitas kesehatan karena fasilitas kesehatan tidak perlu menanggung risiko finansial. 4. Kepuasan peserta lebih tinggi. Kepuasan peserta tinggi karena mereka tidak harus mendapatkan pelayanan dari fasilitas kesehatan yang belum mereka kenal. Apabila mereka mendapatkan fasilitas kesehatan yang kurang baik pelayanannya, peserta tidak bisa menyalahkan kepada asuradur.
Introduksi Asuransi Kesehatan
31
H.Thabrany
Ilustrasi asuransi kesehatan komersial dan sosial Contoh asuransi kesehatan sosial. Pegawai negeri golongan IA bergaji Rp 500.000 per bulan dan membayar premi sebesar 2% dari gajinya atau Rp (2/100) x Rp 500.000 = Rp 5.000,- sebulan untuk satu keluarganya, satu istri dan dua anak. Jadi premi perbulan per orang menjadi hanya sebesar Rp 1.250. Jika salah seorang anggota keluarganya harus dirawat inap atau harus menjalani cuci darah, maka Askes menjaminnya (dengan tambahan iur biaya saat ini). Pegawai negeri lain bergolongan IV C dengan gaji sebesar Rp 1.500.000 per bulan. Pegawai ini membayar premi 2% atau (2/100) x Rp 1.500.000,- atau = Rp 30.000 per keluarga per bulan. Karena anaknya sudah besar ia hanya menanggung istrinya. Jika salah seorang dari keduanya harus rawat inap atau harus hemodialisa, maka Akses menanggung pelayanan hemodialisa (saat ini dengan iur biaya) yang sama besarnya seperti pegawai golongan IA tadi. Contoh diatas menunjukkan adanya subsidi silang antara yang lebih kaya kepada yang lebih miskin atau dari golongan IVC kepada golongan IA.
Contoh Asuransi Komersial (contoh ini adalah produk yang dijual di Jakarta dan Jawa Barat tanpa menyebutkan nama perusahaannya). Sebuah perusahaan asuransi menjual paket standar perawatan kelas III dengan premi Rp 12.500 per orang per bulan dan TIDAK menanggung hemodialisa. Seorang pegawai atau pedagang bergaji Rp 500.000 dan memiliki dua anak tidak akan mampu membeli paket ini karena ia harus membayar 4 x Rp 12.500 = Rp 60.000 per bulan. Ini sama dengan 12% penghasilannya sebulan. Kalau anggota keluarga ini perlu rawat inap atau hemodialisa, maka ia harus bayar sendiri. Jika ia tidak memiliki uang, maka ya mungkin nyawa mengancam jiwanya karena tidak ada yang menanggung. Seorang pengusaha kecil berpenghasilan Rp 5.000.000 sebulan merasa perlu memilki asuransi dan membeli paket standar diatas. Dia memiliki dua anak dan satu istri juga, maka dia mampu membayar Rp 60.000,- yang merupakan 1,2% dari penghasilannya. Akan tetapi karena paketnya tidak menanggung hemodialisa, maka jika anggota keluarganya memerlukan hemodialisa, perusahaan asuransi tidak menanggungnya. Ia tetap masih harus membayar seluruh biaya cuci darah yang mungkin menghabiskan seluruh penghasilannya setiap bulan. Jadi perlindungannya tidak memadai. Sebuah bapel JPKM menjual produknya dengan premi sebesar Rp 15.000 per bulan dengan paket santunan rawat inap maksimum Rp 500.000 dan tidak menanggung hemodialisa. Seorang penduduk dengan penghasilan sebesar Rp 500.000 dan mempunyai satu istri dan dua anak, harus membayar 12% penghasilannya (Rp 60.000) sebulan. Jikapun ia memaksakan membeli JPKM, jika ia perlu rawat inap berbiaya Rp 3.000.000,- maka bapel tersebut hanya membayar Rp 500.000,- saja. Keluarga ini tidak akan sanggup membayar sisa biaya perawatan yang lima kali lebih besar dari penghasilannya. Kalau keluarganya perlu hemodialisa sudah pasti keluarga tersebut akan bangkrut atau keluarganya terpaksa direlakan kembali ke pangkuan Ilahi.
Introduksi Asuransi Kesehatan
32
H.Thabrany
5. Kepuasan fasilitas kesehatan lebih tinggi. Pembayaran jasa per pelayanan dan pilihan bebas fasilitas kesehatan memberikan kepuasan tinggi kepada fasilitas kesehatan tidak ada risiko finansial. Provider yang mampu memberikan pelayanan baik dan memuaskan akan mendapat lebih banyak pasien. 6. Fraud atau kecurangan dan abuse atau pemakaian berlebihan sangat tinggi. Baik peserta maupun fasilitas kesehatan tidak memiliki insentif untuk menggunakan pelayanan lebih sedikit akan tetapi justeru sebaliknya. Peserta dapat merasa bahwa pelayanan kesehatan dapat mereka terima dengan tidak perlu membayar. 7. Pengendalian mutu dan utilisasi kepada fasilitas kesehatan tidak relevan Di Indonesia asuransi yang memberikan jaminan dalam bentuk uang diberikan oleh perusahaan asuransi, baik yang langsung atau melalui kartu kredit. Mereka menawarkan asuransi biaya perawatan dan pembedahan kepada pemegang kartu kredit, selain kepada kumpulan seperti perusahaan. Asuransi kecelakaan Jasa raharja dan Jaminan Kecelakaan Kerja Jamsostek juga memberikan jaminan dalam bentuk penggantian uang atau sejumlah uang tertentu. Sebagian program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek maupun JPK bagi pegawai negeri juga dapat memberikan penggantian uang, khususnya untuk pelayanan yang bersifat gawat darurat.
1.8.2. Jaminan Pelayanan 1. Perlu kerja sama/kontrak dengan fasilitas kesehatan. Untuk bisa memberikan jaminan dalam bentuk pelayanan, maka diperlukan sebuah ikatan kerja sama atau kontrak dengan fasilitas kesehatan. Tentu saja tidak semua fasilitas kesehatan dapat dikontrak. Untuk itu ada proses kredensialing. 2. Mengurangi moral hazard dari sisi peserta/pemegang polis. Pemberian jaminan melalui fasilitas kesehatan yang dikontrak mempunyai dua keuntungan. Pertama, peserta digiring pada pelayanan yang biayanya/tarifnya sudah disepakati atau diketahui sehingga lebih mudah memperkirakan biayanya. Kedua, apabila kontrak dengan fasilitas kesehatan disertai berbagai upaya kendali biaya dan moral hazard, misalnya dengan pengunaan formularium yang disepakati, maka jaminan pelayanan dapat mengurangi biaya. Kontrak dengan fasilitas kesehatan, harus disadari, tidak menjamin menghilangkan moral hazard dari sisi fasilitas kesehatan itu sendiri. 3. Pembayaran fasilitas kesehatan dapat bervariasi. Dengan melakukan kontrak dengan fasilitas kesehatan, maka terbuka kemungkinan berbagai cara pembayaran kepada fasilitas kesehatan. Cara pembayaran dapat dilakukan per jasa pelayanan yang disukai fasilitas kesehatan baik dengan rabat tertentu atau tanpa rabat. Cara pembayaran lain adalah dengan tarif paket tertentu baik itu per hari rawat, per tindakan, per diagnosis (di Indonesia belum berkembang), maupun dengan pembayaran tanggung risiko yang disebut kapitasi.
Introduksi Asuransi Kesehatan
33
H.Thabrany
4. Pilihan fasilitas kesehatan terbatas. Membuat kontrak dengan fasilitas kesehatan tentu tidak bisa dilakukan terhadap semua fasilitas kesehatan yang ada di suatu kota tertentu. Akibatnya adalah pilihan fasilitas kesehatan tidak bisa seluas pada pemberian jaminan dalam bentuk uang atau penggantian biaya. Tertanggung harus memilih pelayanan pada jaringan fasilitas kesehatan tertentu, paling tidak harus ada insentif agar tertanggung mau menggunakan jaringan fasilitas kesehatan yang dikontrak. Jika tidak ada insentif finansial, maka sistem kontrak pelayanan tidak akan berfungsi. 5. Kepuasan peserta menjadi kurang. Kontrak fasilitas kesehatan yang mengakibatkan pilihan fasilitas kesehatan semakin terbatas mempunyai potensi keluhan dan ketidakpuasan peserta. Apabila ada sedikit saja pelayanan yang peserta kurang berkenan, maka peserta akan mengeluh atau bahkan mengadukan hal tersebut. 6. Perlu kendali mutu. Karena kontrak fasilitas kesehatan memberikan pilihan fasilitas kesehatan terbatas, maka calon peserta harus diyakinkan bahwa fasilitas kesehatan yang dikontrak mempunyai standar mutu tertentu. Hal ini menimbulkan keharusan asuradur melakukan berbagai upaya kendali mutu. Kendali mutu melalui fasilitas kesehatan ini amat berguna untuk keperluan pemasaran atau kepuasan peserta, atau memantau tanggung jawab pihak yang dikontrak terhadap berbagai standar. Kendali mutu ini berlaku untuk semua asuradur yang melakukan kontrak pelayanan. Jadi kendali mutu bukanlah monopoli organisasi managed care/bentuk JPKM. 7. Pada pembayaran tertentu, misalnya kapitasi, perlu ada telaah utilisasi (utilization review). Apabila pembayaran fasilitas kesehatan dilakukan dengan sistem yang berdasarkan risiko seperti kapitasi, maka terdapat potensi dimana fasilitas kesehatan mengorbankan mutu pelayanan atau mengurangi jumlah pelayanan yang seharusnya diterima oleh tertanggung. Oleh karenanya, cara pembayaran kapitasi secara intrinsik mengharuskan adanya telaah utilisasi.
1.9. Ringkasan Setelah berbagai model asuransi kesehatan dibahas diatas, maka di bawah ini disajikan ringkasan berbagai aspek yang dapat dihasilkan dari jenis asuransi kesehatan tersebut dan contoh-contoh yang ada di Indonesia dan di dunia.
Introduksi Asuransi Kesehatan
34
H.Thabrany
Berbagai aspek yang dapat dihasilkan atau difasilitasi oleh asuransi kesehatan sosial dan komersial Asuransi Aspek Sifat gotong royong antar golongan Seleksi bias
Premi
Paket Keadilan/ equity Pilihan bapel/asuradur Pilihan provider
Kemampuan pengendalian biaya Kompetisi bapel/asuradur Response pelayanan medis Badan penyelenggara Pembayaran fasilitas kesehatan
Sosial (Wajib)
Komersial (Sukarela)
Tua-muda Kaya-miskin Sehat-sakit Tidak ada
Sehat-sakit
Not risk-related Biasanya proporsional (%) terhadap upah Sama untuk seluruh peserta Egaliter, sosial Biasanya tidak ada atau kecil Umumnya sangat luas Pada penerapan teknik managed care, pilihan jadi terbatas Sangat tinggi Umumnya kecil/rendah Pemenuhan kebutuhan medis (medical needs) Pemerintah atau quasi pemerintah Bersifat nirlaba Bervariasi dari kapitasi sampai fee for service
Adverse atau favorable, tergantung keahlian bapel/asuradur Risk-related Biasanya dalam jumlah harga tertentu Bervariasi sesuai pilihan peserta Liberter, individual Luas Pada model tradisional, umumnya sangat luas Pada model managed care, pilihan terbatas Sangat rendah Umumnya tinggi Pemenuhan permintaan medis (demand) Bebas (pemerintah atau swasta) Bersifat pencari laba/nirlaba Bervariasi dari kapitasi sampai fee for service
Contoh badan asuransi/asuradur dan pemberian manfaat asuransi Asuransi Manfaat Uang (indemnitas/ reimbursement)
Pelayanan /managed care
Asuransi Sosial (wajib) Jasa Raharja, JKK Jamsostek, Medicare di AS
Askes wajib, JPK Jamsostek, AKN Kanada, AKN Taiwan, AKN Filipina, AKN Korea, AKN Muangtai, dan askes semua negara maju lainnya di dunia
Asuransi Komersial (sukarela) Produk Lippo, Metlife, ING, Aetna, Jiwasraya, Bringin, Kartu kredit, dll. Askes tradisional di AS Yang dijual oleh PT Askes, PT Allianz managed care, dan bapel JPKM Di Amerika: Blue Cross/Blue Shield, HMO, PPO, POS (managed care organizations)
AKN= Asuransi Kesehatan Nasional
Introduksi Asuransi Kesehatan
35
H.Thabrany
Matriks Pembiayaan dan Penyediaan (delivery) pelayanan kesehatan yang dilaksanakan berbagai negara di dunia
Penyediaan Publik Swasta
Pembiayaan Publik Swasta Inggris Indonesia dan negara berkembang lainnya Kanada, Jerman, Jepang Amerika dan Taiwan
• Jepang dan Jerman menyerahkan sebagian besar pembiayaan dan penyediaan kepada sektor swasta, akan tetapi bersifat sosial (nirlaba) yang diatur oleh pemerintah, sementara Amerika menyerahkan kepada mekanisme pasar (for profit dan not for profit). • Yang dimaksud dengan pembiayaan publik adalah pembiayaan dari dana pemerintah atau asuransi sosial/jaminan sosial
Istilah Penting Negara Kesejahteraan Jaminan sosial Asuransi sosial Public insurance Bantuan sosial Means test Asuransi komersial Private insurance Asuradur Risk based premium Non-risk related premium Income based premium Kebutuhan dasar layar (decent basic needs) Kebutuhan dasar kesehatan Nirlaba/not for profit Pencari laba/For profit Dividen Badan hukum Dana Amanat/Trust Fund Wali amanat Board of Trustees/Majlis Wali Amanat Pengelolaan profesional Insurance/Asuransi Risiko Telaah utilisasi/utilization review Uncertainty
Introduksi Asuransi Kesehatan
36
H.Thabrany
Risk avoidance Risk reduction Risk transfer Risk asumption Risk taker Risk averter Measurable Quantifiable Populasi homogen Accidental Pure risk Catastrophic Risk sharing Adverse selection/anti selection Bias selection Favorable selection Insured/tertanggung Benefit/manfaat Premi/iuran/kontribusi Sukarela/voluntary Wajib/mandatory/compulsory Policy holder/pemegang polis Anggota/member Managed care Kondisional Unilateral Aleatory Adhesi JPKM Gakin JPSBK Deklarasi PBB 1948 Eksternalitas Social justice Social equity Medicare Market failure Equity egaliter Equity liberter Pasal 28H UUD 45 amendemen Earmarked tax PT Persero SHU, sisa hasil usaha PPh21 PPh badan Usaha bersama/mutual
Introduksi Asuransi Kesehatan
37
H.Thabrany
Risk pool Portofolio Biaya administrasi fasilitas kesehatan/provider Jasa per pelayanan/fee for services Organisasi Kesehatan Dunia/WHO Medisup/Medigap Demand Need You get what you need You get what you pay for Pre existing conditions Non cancellable Profitable Contigency Profit margin Loading Fairness in health care financing Fundamental human right Tailor made Antimonopoli Deductible Coinsurance Reimbursement Indemnitas Moral hazard Workers’ compensation Occupational injury Fraud Kredensialing
Rujukan 1
Thabrany, Hasbullah. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKMUI, Depok 2001.
2 3
WHO. World Health Report 2000. Geneva, 2001 Health Insurance Association of America (HIAA). Source Book of Health Insurance Data. HIAA, Wahington D.C., 1999.
4
Depkes RI. Pembinaan Bapel JPKM: Kumpulan Materi. Depkes RI, Jakarta, 1995.
5
Thabrany, H. Introduksi Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta, 1999.
6
Depkes Taiwan. Public Health in Taiwan, ROC. Taipei, 1997
Introduksi Asuransi Kesehatan
38
H.Thabrany
7
Shalala, DE dan Reinhardt UE. Interview: Viewing the US Health Care System from Within: Candid Talk from HHS. Health Affairs 18(3): 47-55, 1999
8
Anderson, GF. And Paullier, JP. Health Spending, Access, and Outcomes: Trends in Industrialized Countries. Health Affairs, 18(3):178-192
9
Ikegami, N dan Campbell, JC. Health Care Reform in Japan: The Virtue of Muddling Trhough. Health Affairs 18(3):56-75.
Introduksi Asuransi Kesehatan
39
H.Thabrany
BAB 2 Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri Sipil
2.1. Pendahuluan Penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri sipil (PNS) dan keluarganya saat ini didasarkan atas Peraturan Pemerintah (PP) No 69/91 yang ditanda-tangani Presiden Suharto pada tanggal 23 Desember 1991. Dalam PP tersebut istilah yang digunakan adalah jaminan pemeliharaan kesehatan, tidak disebutkan asuransi kesehatan. Kata asuransi kesehatan dapat ditemui pada PP No 2/92 tentang penunjukkan PT Asuransi Kesehatan Indonesia disingkat PT Askes sebagai badan penyelenggara program pemeliharaan kesehatan PNS. Istilah asuransi kesehatan yang disingkat askes digunakan karena istilah tersebut sudah sangat populer di kalangan peserta pegawai negeri pada waktu badan penyelenggara bernama Perum Husada Bhakti yang diatur oleh PP 22/1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun beserta anggota keluarganya. Asuransi kesehatan pegawai negeri sipil merupakan suatu asuransi sosial yang diikuti oleh seluruh pegawai negeri dan pensiun pegawai negeri dan merupakan program asuransi kesehatan tertua di Indonesia. Asuransi sosial lain yang diikuti oleh seluruh peserta adalah asuransi kecelakaan lalu lintas yang dikelola oleh PT Jasa Raharja. Namun demikian, asuransi kecelakaan tersebut juga memberikan pertanggungan kematian. Asuransi kesehatan pegawai negeri, yang selanjutnya disebut askes, juga merupakan satu-satunya asuransi kesehatan yang mempunyai jumlah kepesertaan mencapai 13,8 juta jiwa. Dalam usianya yang lebih tua dari usia negeri ini, jika diperhitungkan masa pemberian jaminan bagi pegawai negeri di jaman penjajahan, telah banyak mengalami perubahan struktural. Meskipun dalam praktek PT Asuransi Kesehatan Indonesia menawarkan produkproduk asuransi kesehatan komersial yang berbentuk JPKM, dalam Bab ini hanya akan dibahas porsi asuransi kesehatan sosial (wajib). Porsi asuransi kesehatan komersial yang dijual PT Askes akan dibahas pada Bab 4 tentang JPKM karena kesamaan sifat produk yang dijual PT Askes dengan JPKM. Sistem asuransi kesehatan wajib ini juga menggunakan teknik-teknik managed care seperti yang digunakan oleh JPKM. Perbedaannya dengan JPKM adalah bahwa askes PNS ini bersifat wajib atau merupakan bentuk asuransi sosial sehingga lebih tepat disebut Asuransi Sosial Kesehatan Terkendali (managed social health insurance).
2.2. Sejarah Di jaman penjajah Belanda, pegawai negeri yang berkebangsaan Eropa mendapat jaminan kesehatan yang diatur oleh peraturan pemerintah Belanda (Staatsregeling No1/34).
Askes PNS
40
H. Thabrany
Empat tahun kemudian jaminan ini diperluas kepada pegawai pemerintah pribumi karena protes dari pegawai pribumi. Namun demikian terdapat perbedaan jaminan dimana bangsa Eropa dan kelas atas pribumi dapat menggunakan fasilitas kesehatan swasta sedangkan pegawai kelas menengah dan bawah hanya dapat menggunakan fasilitas pemerintah. Sistem jaminan yang diberikan adalah sistem penggantian atau reimbursement atas biaya pelayanan kesehatan dengan menunjukkan bukti kwitansi. Pengelola jaminan ini adalah Departemen Kesehatan beserta kantor kesehatan, inspektur kesehatan, di propinsi. Pada periode awal kemerdekaan yaitu di tahun 1948 sistem penggantian biaya berobat ini diteruskan dengan tetap mempertahankan dua sistem pegawai tinggi dan rendah, hanya saja batasannya adalah gaji bulanan 420g. Selain itu pada jaman awal kemerdekaan ini pegawai dikenakan kontribusi 3% dari biaya yang diajukan sedangkan sisanya mendapat penggantian dari Depkes, melalui Ikes. Di tahun 1949 setelah uang Indonesia sudah digunakan, batas gaji diubah menjadi Rp 850 sebulan. Pengelolaan dana untuk penggantian biaya berobat PNS ini dilakukan oleh Dinas Restitusi Dirjen Bina Waluya. Pegawai yang sudah memasuki pensiun tidak mendapatkan penggantian biaya berobat. Dapat dibayangkan bahwa dengan cara penggantian yang didasarkan atas jasa per pelayanan, maka banyak terjadi penyalah-gunaan dan mendorong timbulnya moral hazard. Pada tahun 1960 Menteri Kesehatan waktu itu mengeluarkan instruksi untuk mengembangkan jaminan kesehatan ini kepada pensiunan dan pegawai pemerintah dengan nama “Jakarta Pilot Project” yang memang dimulai di Jakarta. Sistem penggantian biaya diganti dengan sistem pembayaran langsung kepada PPK dan tidak lagi ada perbedaan antara yang golongan gaji tinggi dengan golongan gaji rendah. Jaminanpun terbatas pada jaminan rawat inap dan obat-obatan. Sistem pembayaran masih tetap menggunakan per pelayanan. Birokrasi pemerintah menyebabkan sistem ini juga tidak efisien. Proyek ini berhasil memperluas cakupan namun demikian biaya yang harus ditanggung pemerintah terus membengkak. Padahal sistem ini tidak membayar jasa dokter. Karena jasa dokter tidak dibayar inilah akhirnya sistem ini tidak juga memberikan keadilan yang merata, karena pegawai yang miskin tidak mendapatkan pelayanan yang sama dengan pegawai yang kaya yang mampu membayar dokter. Pilot ini menyebabkan pemerintah defisit sebesar Rp 600 juta pada saat itu. Sejalan dengan konsep kewajiban masyarakat untuk ikut bertanggung jawab atas kesehatannya, maka mulai dipikirkan untuk menggalang pembiyaan dari pegawai negeri sendiri. Pada tahun 1966 Menteri Kesehatan Siwabessy mengeluarkan instruksi pembentukan Komite “Dana Sakit” dengan iuran dari pegawai negeri sendiri. Dana yang dihimpun harus digunakan semaksimal mungkin untuk kepentingan peserta, bukan untuk mencari laba bagi pengelola. Sayangnya komite tersebut tidak berhasil menelurkan konsep yang diharapkan. Pada tahun 1968 Menkes kemudian membentuk Panitia Pembentukan Badan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun. Pada masa itu pemerintahan Orde Baru masih mengalami kesulitan keuangan akibat Pemberontak PKI di tahun 1965. Mulai tahun anggaran 1968/69 pemerintah tidak lagi mengalokasikan dana untuk penggantian biaya kesehatan pegawai negeri. Pada 18 Maret 1968, Menteri Tenaga Kerja Awaloedin Djamin membentuk Tim Kerja Kesejahteraan Pegawai Negeri (TKKPN) setelah upaya memperoleh persetujuan dari Presiden tidak berhasil. Tim ini mendirikan tonggak sejarah penting
Askes PNS
41
H. Thabrany
berkembangnya asuransi kesehatan wajib di Indonesia. Modal awal adalah 50% dana kesejahteraan pegawai negeri yang selama itu telah terkumpul dari potongan 10% gaji pegawai aktif dan 5% uang pensiun. Badan hukum pengelola dikuatkan oleh Kepres No 230 tanggal 15 Juli 1968 yang merupakan cikal bakal PT Askes Indonesia. Untuk mendanai program tersebut dikeluarkan Kepres no 122/68 menetapkan potongan gaji pegawai negeri sebesar 5% untuk membiayai pemeliharaan kesehatan. Selama Pelita I sampai Pelita III atau sejak tahun 1968 sampai tahun 1984, asuransi kesehatan pegawai negeri ini dikelola oleh suatu badan yang disebut Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK) yang berada di Departemen Kesehatan. Iuran untuk asuransi kesehatan ini besarnya 5% dari gaji pokok. Pada awalnya jaminan diberikan dengan bebas dimana peserta dapat memilih fasilitas kesehatan pemerintah atau swasta dengan pembayaran fee for service. Manajemen masih sangat sentralistis. Pemakaian berlebihan tentu saja tidak dapat dihindari, tidak heran pada awalnya program ini juga mengalami defisit anggaran. Pada tahun 1970 besarnya iuran dikurangi menjadi hanya 3,89% gaji pokok untuk pegawai aktif sementara pensiunan masih mengiur 5% dari pensiun yang diterima yang diatur dengan Kepres No. 22/70. Sampai dengan tahun 1973, berbagai upaya pengendalian biaya dan pelayanan terus dilakukan guna menyelamatkan program ini dari kebangkrutan. Bahkan upaya untuk memperluas program asuransi kesehatan PNS kepada masyarakat non PNS sebenarnya sudah mulai dipikirkan pada periode ini. Pada periode yang sama mutu pelayanan sudah mulai mendapat perhatian dan karena berbagai standar pelayanan dan pengaturan obat sudah mulai dilakukan. Pada tahun 1974, besar iuran dikurangi lagi dari 3,89% mejadi 2,75% gaji pokok, pensiunan tetap membayar iuran 5%. Pada tahun 1977 dikeluarkan Kepres No 8/77 yang menetapkan potongan iuran sebesar 2% gaji pokok yang berlaku bagi pegawai aktif dan pensiunan. Sistem kapitasi kepada puskesmas sudah mulai diperkenalkan pada tahun 1979 di Jakarta. Selama periode ini dasar-dasar pengendalian biaya yang kini dikenal dengan teknik managed care sudah dilaksanakan oleh BPDPK. Pada tahun 1980 jumlah anak yang ditanggung dibatasi sebanyak-banyak tiga orang. Untuk meningkatkan profesionalitas dan mengurangi birokrasi maka pada tahun 1984 pengelolaan asuransi kesehatan PNS ini mulai dipisahkan dari Depkes melalui PP No. 22 dan 23 tahun 1984. Perubahan bentuk badan ini juga untuk menyesuaikan diri fungsi pengelolaan dana masyrakat yang tidak bisa dikelola menurut sistem akuntansi pemerintahan yang masih terikat dengan ICW (Indische Comptabiliteit Wet) yang mengharuskan segala dana disetor ke kas negara. Mulai tahun 1984 itu BPDPK berubah bentuk menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti atau disingkat Perum PHB. Menteri teknis yang mengawasi PHB ini tetap Menteri Kesehatan. Prakteknya, penyelenggaraan Perum PHB baru dilaksanakan secara penuh pada 23 April tahun 1986. Di daerah-daerah dibentuk Kantor Cabang yang terus berkembang sejalan dengan pertambahan jumlah pegawai negeri. Pada awal tahun 1992 jumlah cabang di seluruh Indonesia sudah berjumlah 27 cabang, masing-masing satu cabang di tiap propinsi. Pada masa PHB inilah tenaga-tenaga khusus yang mengerti masalah asuransi kesehatan mulai dididik. Untuk pendidikan ini PHB bekerja sama dengan Pusdiklat Depkes RI, USAID, dan Zieken Fonds Belanda. Pada masa ini sistem pelayanan terkendali dengan menggunakan teknik-teknik managed care semakin dimantapkan. Daftar obat yang dijamin disusun berdasarkan Daftar Obat Esensial Nasional dan diperkenalkan dengan nama Daftar Plafon Harga Obat, DPHO, di tahun 1987. Berbeda dengan bentuk BPDK, pada masa
Askes PNS
42
H. Thabrany
Perum PHB ini sumber dana tidak lagi hanya bergantung dari iuran peserta akan tetapi sudah dapat ditambahkan dari penghasilan investasi dana yang belum terpakai. Untuk lebih memberikan keluwesan perusahaan, menjawab tantangan jaman, dan memenuhi peraturan yang telah dikeluarkan sebelumnya, maka status PHB ditingkatkan menjadi PT Persero melalui PP No. 6/92 dengan nama PT Asuransi Kesehatan Indonesia disingkat dengan nama PT Askes. Dengan bentuk Persero ini, Askes diberikan wewenang untuk memperluas kepesertaan kepada berbagai badan usaha pemerintah maupun swasta. Pada awalnya kewenangan ini sempat menimbulkan ketegangan antara PT Askes dan PT Jamsostek yang ditunjuk untuk mengelola JPK untuk pegawai swasta. Namun setelah komunikasi semakin baik, terdapat saling pengertian yang baik. PT Askes memang mendapat kemudahan dari PP 14/93 yang mengatur bahwa perusahaan yang memberikan jaminan lebih baik boleh tidak mendaftarkan diri pada PT Jamsostek. Bagi mereka yang ingin mengetahui lebih rinci sejarah asuransi kesehatan PNS ini dapat membaca buku Historical Development PT Askes Indonesia.1
2.3. Peserta Peserta Askes PNS diatur oleh PP 69/91 sebagai berikut: 1. Peserta adalah Calon dan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan. Pegawai negeri sipil aktif di lingkungan TNI dan Polri dan anggota aktif TNI dan Polri tidak wajib menjadi peserta Askes karena mereka mendapat jaminan dari sistem jaminan kesehatan bagi TNI dan Polri yang dikelola Departemen Hankam. 2. Penerima Pensiun meliputi: a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun; b. Prajurit Angkatan Bersenjata Republik Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pertahanan Keamanan dan Angkatan Bersenjata Republik Indonesia yang berhenti dengan hak pensiun; c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun; d. Janda atau duda atau anak yatim piatu dari Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Angkatan Bersenjata Republik Indonesia serta Pejabat Negara yang mendapat hak pensiun 3. Keluarga yang ditanggung meliputi isteri atau suami dari peserta dan anak yang sah atau anak angkat dari peserta sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Semua yang tersebut diatas wajib menjadi peserta Askes dengan pembayaran premi yang dipotong langsung dari gaji atau pensiun mereka. Dengan alasan untuk meningkatkan efisiensi dan perluasan kepesertaan, pegawai badan usaha dan badan lainnya serta penerima pensiunnya dapat menjadi peserta Askes dengan cara membayar premi tersendiri. Masa menjadi peserta dimulai pada waktu iuran dipotong dari gaji seorang pegawai atau pembayaran premi oleh badan non pemerintah. Masa kepesertaan berhenti jika iuran atau 1
Historical Development PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. PT Askes. Jakarta, 1995
Askes PNS
43
H. Thabrany
premi tidak lagi dibayarkan. Peraturan pemerintah itu juga mengatur kewajiban peserta sebagai berikut: 1. Peserta wajib memberikan keterangan yang sebenarnya tentang jati dirinya beserta keluarganya untuk penyusunan data peserta. 2. Peserta beserta keluarganya wajib memiliki tanda pengenal diri yang diterbitkan oleh Badan Penyelenggara. 3. Peserta dan keluarganya wajib mengetahui dan mentaati peraturan penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan.
2.4. Premi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun wajib membayar iuran setiap bulan yang besarnya serta tata cara pemungutannya ditetapkan dengan Keputusan Presiden. Besarnya premi yang ditetapkan Kepres saat ini adalah 2% dari gaji pokok pegawai negeri. Pemerintah sebagai majikan mulai ikut membayar iuran sebesar 0,5% upah di tahun 2004 dan akan terus dinaikan secara bertahap. Kewajiban Pemerintah tersebut ditetapkan dengan PP 28/2003. Sebelum otonomi daerah, pemungutan iuran Askes dilakukan langsung oleh Dirjen Anggaran Departemen Keuangan dengan cara pemotongan langsung dana gaji pegawai sebelum gaji tersebut dikirimkan kepada bendaharawan pembayar gaji di berbagai instansi pemerintah. Setelah masa otonomi daerah, pemotongan gaji dilakukan oleh bendaharawan pembayar gaji di daerah yang kemudian menyetorkannya ke Dirjen Anggaran. Barulah kemudian Dirjen Anggaran menyerahkan dana tersebut kepada PT Askes. Iuran untuk Veteran dan Perintis Kemerdekaan, ditanggung Pemerintah atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. Iuran atau premi dari badan lainnya yang ikut program Askes secara sukarela/komersial diatur dan ditagih langsung oleh PT Askes. Dari tabel 2.1 dapat dilihat perkembangan jumlah peserta dan penerimaan premi peserta wajib dari tahun ke tahun. Jumlah penerimaan premi telah meningkat dari Rp 104 milyar di tahun 1989 menjadi Rp 519 milyar di tahun 1999. Hal ini menunjukkan pertumbuhan penerimaan premi rata-rata sebesar 17,1% per tahun selama 11 tahun. Sementara jumlah pegawai dan pensiun yang menjadi peserta mengalami pertumbuhan dari 3,7 juta pegawai menjadi 5,1 juta pegawai. Sementara itu jumlah tertanggung telah meningkat dari 11,8 juta di tahun 1989 menjadi 13,7 juta di tahun 1999. Perhatikan bahwa jumlah peserta dan tertanggung mengalami penurunan di antara tahun 1994-1996. Hal tersebut disebabkan karena perbaikan sistem informasi sehingga data ganda dapat dikurangi. Selain itu, penurunan jumlah tertanggung yang cukup drastis disebabkan karena perubahan kebijakan jaminan jumlah anak yang ditanggung dari tiga orang menjadi hanya dua orang saja. Jumlah premi yang diterima perkaryawan mengalami kenaikan dari Rp 28.136 di tahun 1989 atau Rp 2.345 per pegawai per bulan menjadi Rp 101.272 tahun 1999 atau Rp 8.349 per pegawai per bulan. Jika diperhitungkan besaran premi per tertanggung, maka penerimaan premi di tahun 1989 adalah Rp 8.786 atau Rp 732 per kapita per bulan dan
Askes PNS
44
H. Thabrany
Rp 37.844 di tahun 1999 atau sebesar Rp 3.154 per kapita per bulan. Tentu saja jumlah tersebut sangat kecil dibandingkan dengan paket jaminan komprehensif yang harus dijamin. Jika diperhitungkan dengan nilai konstan 1993, penerimaan premi PT Askes dari tahun 1992 meningkat dari Rp 193 milyar menjadi Rp 257 milyar di tahun 1997 akan tetapi kemudian menurun menjadi hanya Rp 175 milyar di tahun 1999. Apabila diperhitungkan penerimaan premi per pegawai dengan harga konstan, maka penerimaan premi tertinggi diterima tahun 1993 sebesar Rp 50.756 per pegawai per tahun dan terendah pada tahun 1998 dengan jumlah premi Rp 33.134 per pegawai per tahun. Apabila diperhitungkan dengan penerimaan premi per kapita per tahun dengan harga konstan 1993, maka premi tertinggi diperoleh pada tahun 1993 dan terendah juga pada tahun 1998 dengan hanya 12.284 per kapita. Artinya pada tahun 1998, Askes hanya menerima premi sebesar Rp 1.023 per kapita per bulan pada harga konstan 1993. Dengan melihat penurunan premi riil, maka dapat dipastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak mungkin mengalami perbaikan dibandingkan dengan kualitas pelayanan di tahun 1993. Masalah utama penerimaan premi pegawai negeri adalah kecilnya gaji pokok pegawai negeri yang menyebabkan juga rendahnya premi yang diterima. Penggajian pegawai negeri menggunakan sistem penggajian gaji pokok, tunjangan-tunjangan keluarga, jabatan, tunjangan perbaikan penghasilan, dll., dan penghasilan tambahan dari honor proyek. Meskipun dalam prakteknya pegawai negeri merupakan kelompok yang relatif lebih kaya dibandingkan dengan pegawai swasta2, premi dari gaji pokok pegawai negeri menjadi sangat kecil. Karena besarnya premi hanya diperhitungkan dari gaji pokok. Baru pada tahun 2001 ini pemerintah mengubah sistem penggajian “pura-pura” menjadi gaji yang “lebih realistis”, meskipun belum memadai, dengan memasukkan tunjangan ke dalam komponen gaji pokok. Besarnya penerimaan Askes dengan perubahan kebijakan tersebut diperkirakan dapat meningkat sampai dua kali lipat dari tahun sebelumnya. Masalah kedua dari premi Askes ini adalah kenaikan gaji pokok pegawai negeri tidak selalu mengikuti perubahan biaya kesehatan atau perubahan harga-harga pelayanan kesehatan dan obat. Bahkan kenaikan tersebut tidak dapat ditentukan periodenya. Pada suatu ketika kenaikan gaji dapat berlaku tiga tahun sekali akan tetapi pada waktu lain bisa terjadi perubahan kenaikan gaji setahun setelah perubahan gaji sebelumnya.
2
Thabrany, H. Pegawai Negeri Memang Lebih Kaya. Kompas 1996.
Askes PNS
45
H. Thabrany
Tabel 2.1. Perkembangan peserta wajib dan besarnya iuran per peserta dan tertanggung PT Askes Indonesia, 1989-1999 Premi Penerimaan premi (Rp Jumlah peserta /peserta /th Jumlah juta) (pegawai) (Rp) tertanggung 104.132 3.701.024 28.136 11.852.220 112.232 4.021.075 27.911 12.486.084 112.220 4.241.556 26.457 13.304.182 179.500 4.446.110 40.372 13.951.215 241.787 4.763.733 50.756 14.162.680 268.800 5.075.329 52.962 18.449.601 292.266 5.326.994 54.865 15.783.935 318.319 5.513.026 57.739 16.478.587 418.507 5.451.267 76.772 15.853.439 475.919 5.034.450 94.532 13.579.991 519.169 5.126.474 101.272 13.718.754
Tahun 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Premi/tertanggung/ th (Rp) 8.786 8.989 8.435 12.866 17.072 14.569 18.517 19.317 26.398 35.046 37.844
Diolah dari berbagai sumber Buku Kegiatan Perasuransian 1995-1999, dan Buku Historical Development PT Askes 19953.
Tabel 2.2 Penerimaan premi PT Askes Indonesia tahun 1992-1999 menurut harga konstan 1993
Tahun 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
3
Penerimaan Premi /pegawai/ Premi /kapita premi (Rp jt) tahun (Rp) /tahun (Rp) 43.411 13.835 193.011 241.787 50.756 17.072 244.364 48.147 13.245 243.555 45.721 15.431 44.177 14.780 243.549 257.068 47.158 16.215 166.814 33.134 12.284 34.156 12.763 175.099
Laporan Kegiatan Usaha Perasuransian Indonesia, 1995. Direktorat Asuransi, Depkeu RI, 1996 Laporan Kegiatan Usaha Perasuransian Indonesia, 1999. Direktorat Asuransi, Depkeu RI, 2000
Askes PNS
46
H. Thabrany
2.5. Paket Jaminan Secara teori, PT Askes harus memberikan jaminan yang disebut komprehensif meliputi upaya peningkatan/ promosi, pencegahan, penyembuhan, dan pemulihan kesehatan. Namun dalam prakteknya, jaminan yang diberikan lebih ditekankan pada penyembuhan dan pemulihan dengan mengenakan iur biaya (cost sharing) yang cukup besar, meskipun pelayanan diberikan di dalam jaringan PPK yang ditunjuk. Dalam Pasal 12 PP 69/91 memang disebutkan bahwa “ Semua biaya yang melebihi standar pelayanan dan tarif sebagaimana yang ditetapkan Menteri Kesehatan menjadi beban dan tanggung jawab peserta”. Menyadari bahwa iuran peserta tidak akan mencukupi untuk membiayai jaminan yang harus disediakan oleh PT Askes, maka peraturan menggariskan bahwa jaminan tersebut terutama diberikan di PPK pemerintah, dengan sistem pelayanan terstruktur. Peserta harus menggunakan pelayanan puskesmas dulu sebelum bisa mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan di rumah sakit pemerintah, dan beberapa RS swasta yang bersedia. Untuk mencukupi pembiayaannya, maka tarif ke puskesmas dan RS pemerintah yang harus dibayar oleh PT Askes ditetapkan oleh pemerintah melalui Surat Keputusan Bersama (SKB) Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan. Tarif yang harus dibayar PT Askes kepada PPK pemerintah, khususnya RS, ditetapkan secara nasional dengan memberikan pembagian kelas RS. Tarif untuk RS tipe B lebih mahal dari tarif untuk RS tipe C dan D. Perbedaan biaya dan tarif Perda (Peraturan Daerah) antar daerah tidak terakomodir. Akibatnya, RS di kota besar dimana tarif Perda dan tarif yang ditetapkan sendiri oleh RS (untuk perawatan di kelas II dan kelas I) banyak mengeluh akibat rendahnya tarif SKB. Beberapa RS di kota kecil dimana Perda menetapkan tarif yang amat rendah, tarif SKB bisa jadi lebih tinggi dari tarif Perda atau tarif yang ditetapkan RS sendiri. Akan tetapi untuk RS di kota besar, tarif SKB bisa jadi sangat jauh dari tarif Perda atau tarif yang ditetapkan RS. Akibatnya RS merasa mendapat beban dalam melayani pasien Askes dan karenanya pelayanan kepada peserta Askes dinilai kurang mendapat perhatian. Hal ini menimbulkan banyak keluhan, khususnya dari kalangan kelas menengah. Berbagai survei kepuasan peserta baik yang dilakukan oleh Askes maupun oleh pihak lain menunjukkan sebagian besar (84-97%) peserta merasa puas dengan berbagai tingkat pelayanan. Namun demikian, penilaian hasil survei harus dikaji lebih dalam bagaimana pengukuran dan bagaimana data kepuasan peserta diperoleh. Selanjutnya pada era persaingan ketat sekarang ini, berbagai usaha mentargetkan kepuasan 100% untuk mampu bersaing. Pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan pertama harus dilakukan di puskesmas. Setiap pegawai negeri yang telah mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai peserta Askes, dengan membawa bukti-bukti bahwa yang bersangkutan adalah pegawai negeri, memilih satu puskesmas dimana ia dan keluarganya akan berobat. PT Askes telah melakukan kontrak pembayaran kapitasi kepada Dinas Kesehatan untuk memberikan pelayanan rawat jalan tingkat I di puskesmas. Obat-obatan yang dibutuhkan disediakan di puskesmas dan harga obat ini sudah diperhitungkan dalam kontrak pembayaran kapitasi. Apabila dokter di puskesmas menilai perlu perawatan rujukan, maka dokter akan merujuknya ke RS terdekat. Dalam prakteknya, khususnya di kota besar, banyak peserta yang datang ke puskemas hanya
Askes PNS
47
H. Thabrany
meminta surat rujukan ke rumah sakit. Dengan cara ini , seluruh pegawai negeri yang tinggal di berbagai kota dan desa, misalnya guru-guru SD dan petugas puskesmas sendiri, akan mendapatkan pelayanan di puskesmas di seluruh tanah air. Di Puskesmas tersebut merupakan pelayanan kesehatan dasar. Namun demikian, menurut PP 69/91, pelayanan kesehatan dasar dapat juga diberikan oleh dokter umum, dokter gigi, balai pengobatan, balai kesehatan ibu dan anak (BKIA), rumah bersalin dan sarana kesehatan dasar lainnya. Hanya saja, untuk asuransi kesehatan wajib ini, pelayanan oleh dokter umum belum bisa dilakukan secara luas karena minimnya biaya kapitasi. Uji coba sudah dilakukan di Jawa Timur atas biaya dari Proyek Kesehatan IV Depkes, akan tetapi perluasan penggunaan dokter umum praktek sore atau dokter keluarga belum dilakukan. Padahal jika premi cukup memadai, sistem pelayanan melalui dokter keluarga akan sangat besar pengaruhnya tehadap efisiensi sistem kesehatan di Indonesia. Pelayanan kesehatan rujukan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan melalui sarana pelayanan kesehatan rujukan antara lain dokter spesialis, dokter gigi, rumah sakit, dan sarana pelayanan kesehatan spesialistik lainnya. Termasuk dalam pelayanan kesehatan tersebut diatas adalah pelayanan persalinan yang diberikan oleh pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas), balai pengobatan ibu dan anak (BKIA), rumah bersalin dan rumah-rumah sakit. Rawat jalan rujukan dapat diperoleh di rumah sakit terdekat, pada umumnya rumah sakit pemerintah daerah, pusat, atau rumah sakit tentara atau Polri. Di rumah sakit, pasien Askes seharusnya diperiksa oleh spesialis yang diperlukan. Namun dalam praktek di daerah, pemeriksaan rawat jalan rujukan tidak selalu dilakukan oleh spesialis yang diperlukan karena ketiadaan tenaga spesialis tersebut. Apabila dalam pelayanan rujukan diperlukan pemeriksaan laboratorium, radiologi, atau tindakan medik lain, maka dokter spesilis di rumah sakit dapat merujuk pasien ke dokter atau sarana lainnya. Hal ini disebut rujukan II. Pemeriksaan atau tindakan medik penunjang yang ditanggung antara lain berbagai pemeriksaan laboratorium yang diperlukan, pemeriksaan radiologi sampai CT Scan. Namun pemeriksaan CT Scan hanya dibatasi untuk CT Scan kepala satu kali, sementara CT Scan organ tubuh lainnya tidak dijamin. Perawatan dengan menginap di rumah sakit dapat dilakukan di rumah sakit pemerintah, termasuk rumah sakit tentara dan Polri, atau di rumah sakit swasta yang ditunjuk. Pasien harus mendapatkan surat rujukan dari dokter puskesmas. Untuk pegawai negeri golongan I dan II kelas perawatan yang diberikan adalah kelas III di rumah sakit pemerintah. Sementara untuk untuk golongan III diberikan perawatan di kelas II, dan untuk golongan IV diberikan perawatan di kelas I RS pemerintah. Lama hari perawatan secara teori tidak dibatasi. Namun peserta harus membayar cost sharing untuk lama hari perawatan yang melebih 180 hari sesuai kelasnya. Tindakan bedah mencakup berbagai tindakan bedah kecil sampai bedah besar seperti bedah jantung dijamin sesuai dengan tarif yang ditetapkan Menteri. Untuk kasus bedah jantung, sesuai dengan SK Menkes, PT Askes hanya memberikan penggantian maksimum sekitar Rp 50 juta rupiah. Apabila biaya perawatan ternyata melebihi dari yang dijamin PT Askes, misalnya karena peserta meminta perawatan di kelas yang lebih tinggi atau menerima obat yang di luar daftar DPHO, maka peserta harus membayar kelebihan biayanya. Yang dimaksud dengan
Askes PNS
48
H. Thabrany
kelebihan biaya yang menjadi tanggung jawab peserta adalah apabila peserta mempergunakan pemeliharaan kesehatan yang melebihi standar pelayanan kesehatan. Karena standar pelayanan ini tidak tersedia secara luas dan tidak dipahami oleh para peserta, seringkali dalam penerimaan rawat inap—khususnya di kota besar, seorang peserta harus membayar cukup mahal. Beberapa keluhan peserta dan RS menyampaikan bahwa biaya yang dijamin oleh PT Askes, sesuai dengan SKB Menteri, hanya menutupi sekitar 20% biaya saja. PT Askes sendiri secara jujur mengakui bahwa penggantian biaya sesuai SKB memang jauh dari biaya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan. Pada saat buku ini ditulis, perubahan tarif lama yang sudah berlangsung sekitar tiga tahun untuk Askes sedang dalam proses. Sejalan dengan perubahan sistem gaji pokok PNS, maka diharapkan tahun 2001 ini penerimaan premi PT Askes akan meningkat tajam dan karenanya pembayaran ke RS dapat ditingkatkan. Pada sistem penggantian biaya rumah sakit sekarang ini, praktis nilai asuransi PNS menjadi sangat kecil. Sebab dalam banyak hal, besarnya selisih biaya yang harus ditanggung peserta bisa lebih besar dari biaya yang ditanggung Askes. Obat-obat yang diperlukan diresepkan oleh dokter rumah sakit. Pasien mengambil obat-obat tersebut di apotik yang ditunjuk. Jika obat-obat yang diresepkan termasuk dalam Daftar Pelafon Harga Obat (DPHO) maka pasien tidak perlu membayar lagi. Namun apabila obat yang diresepkan tidak termasuk dalam DPHO, maka pasien harus membayar sendiri. Daftar obat Askes dikembangkan oleh tim dokter yang mempunyai keahlian klinik dan farmakologik untuk menjamin bahwa obat-obat yang masuk dalam DPHO adalah obat-obat yang secara esensial dibutuhkan oleh peserta dalam berbagai kasus penyakit yang diderita. Obat DPHO bukanlah obat generik, akan tetapi obat yang dibutuhkan dapat diberikan dengan harga yang memenuhi plafon tertentu. Bisa jadi suatu obat bermerek lokal, mee too drug, yang oleh pasien dianggap sebagai obat paten masuk dalam DPHO. Obat penyakit kanker juga termasuk dalam daftar obat yang ditanggung Askes. Sebenarnya obat-obat yang tidak termasuk dalam DPHO akan tetapi mutlak dibutuhkan oleh pasien masih dapat ditanggung asal ada surat keterangan dokter bahwa obat tersebut secara medis dibutuhkan. Misalnya sebuah antibiotik mahal bisa ditanggung untuk suatu kasus penyakit infeksi, apabila dari hasil uji sensitifitas obat (kultur) ternyata obat tersebutlah yang bisa menyembuhkan. Tindakan hemodialisa, cuci darah, dan transplantasi ginjal juga ditanggung oleh Askes. Hal ini tentu saja membuat biaya yang sedikit itu menjadi sangat kurang jika sebagian besar biaya semua pelayanan harus ditanggung. Biaya untuk tindakan hemodialisa saja saat ini sudah melampaui Rp 30 milyar setahun.
2.6. Kinerja Dalam usianya yang melebihi 30 tahun, termasuk ketika menjadi BPDPK, PT Askes telah mengalami pasang surut yang cukup bervariasi. Sebagai perusahaan asuransi, Askes harus menunjukkan kemampuan solvabilitas keuangan yang memadai untuk memenuhi berbagai kewajibannya. Sebagai suatu asuransi kesehatan sosial yang menerapkan prinsipprinsip managed care PT Askes harus mampu mengendalikan biaya berapapun besarnya penerimaan. Jika di dalam pembahasan mengenai premi telah digambarkan bahwa premi yang diterima sangat kecil bila dibandingkan dengan kewajiban Askes untuk menanggung
Askes PNS
49
H. Thabrany
begitu luas pelayanan, maka di bawah ini disajikan rasio klaim terhadap premi dan terhadap penerimaan total. Penerimaan PT Askes bersumber dari penerimaan premi dan dari penerimaan investasi dan penerimaan lain-lain. Sejak sebelum menjadi PT Askes, dana-dana cadangan teknis dan kelebihan dana (setelah dipotong pajak penghasilan badan, tantiem atau bonus bagi pengelola, dan dividen kepada pemerintah) disimpan dalam bentuk berbagai instrumen investasi. Tampak pada gambar 2.1 perkembangan aset, investasi, dan cadangan teknis PT Askes dari tahun ke tahun. Harus disadari disini bahwa berkembangnya aset dan investasi sejak tahun 1993 antara lain juga ikut dipengaruhi oleh perkembangan bisnis asuransi komersialnya, meskipun jumlahnya masih jauh lebih kecil dibandingkan dengan aset dan investasi dari program sosialnya. Tampak bahwa di tahun 1993 PT Askes telah memiliki aset sebesar Rp 400 milyar dengan investasi sebesar Rp 353 milyar. Cadangan teknis yang dikelola pada saat itu berjumlah Rp 115 milyar. Pada tahun 1999 aset PT Askes telah berkembang menjadi Rp 702 milyar dan investasi sebesar Rp 610 milyar. Cadangan teknis di tahun 1999 mencapai hampir Rp 256 milyar. Melihat kinerja keuangan tersebut, Sampai tahun 1999 PT Askes masih mempunyai kinerja keuangan yang baik, yang dalam kriteria pemeriksa pemerintah (BPK/BPKP) masuk kategori sehat.
Gambar 2.1 Perkembangan aset, investasi, dan cadangan teknis PT Askes Indonesia 1993-1999 800 Aset
Rp Milyar
600
Investasi
Cad Tek
400 200 0 1993
1994
1995
1996 Tahun
1997
1998
1999
Sumber: Berbagai Laporan Kegiatan Usaha Perasuransian Indonesia, 1993-1999.
Apabila dilihat dari kemampuan PT Askes mengendalikan biaya, maka tampaknya Askes masih mampu mengendalikan biaya pelayanan. Perkembangan penerimaan premi menurut harga berlaku hanya tumbuh rata-rata sebesar 17,1 % setahun selama kurun waktu 1989-1999, akan tetapi perkembangan biaya kesehatan selama periode yang sama tumbuh dengan rata-rata sebesar 19,2% setahun. Perkembangan biaya kesehatan tersebut telah memperhitungkan berbagai upaya pengendalian biaya. Kelambatan pertumbuhan penerimaan premi ini dapat ditutupi dengan penerimaan lain-lain seperti hasil investasi. Dalam kurun waktu lima belas tahun lebih, 1984-1999, Askes PNS mempunyai rasio klaim terhadap
Askes PNS
50
H. Thabrany
penerimaan premi tahun yang sama berkisar antara 54,5% sampai 93,3%. Rasio terendah terjadi di tahun 1993 sedangkan rasio tertinggi terjadi di tahun 1991. Rata-rata rasio klaim terhadap penerimaan premi selama kurun waktu tersebut adalah 72,1%. Cukup menggembirakan bahwa selama krisis ekonomi berlangsung di Indonesia, khususnya tahun 1998 – 1999, rasio klaim terhadap premi masih dapat ditekan sampai 76,7% dan 82,4%. Pada kolom ketiga disajikan data rasio klaim terhadap total pendapatan Askes. Tampak bahwa jika dilihat dari kinerja keuangan saja, Askes memiliki kinerja yang baik karena rata-rata selama 15 tahun tersebut Askes hanya menghabiskan 60% dana yang diterima untuk biaya kesehatan. Jika dilihat dari kedua rasio klaim tersebut, Askes seharusnya masih mampu memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pesertanya. Rasio klaim tersebut baik untuk program asuransi komersial yang tentu saja harus membukukan keuangan yang memadai bagi pemegang saham. Rasio klaim ini sangat jauh lebih rendah dari rasio klaim kebanyakan program asuransi sosial di negara lain. Selisih antara penerimaan premi dan klaim dikenal dengan biaya administrasi untuk program asuransi sosial. Jadi selama 15 tahun, rata-rata biaya administrasi adalah 27,9% dari premi yang diterima. Angka ini jauh lebih tinggi dari biaya administrasi asuransi sosial di Amerika (Medicare) yang 4%, Medicare Canada juga 4%, asuransi kesehatan nasional di Taiwan bahkan hanya 3%, dan asuransi kesehatan sosial pluralistik di Jerman hanya menghabiskan 5% biaya administrasi4. Besarnya prosentasi biaya administrasi dipengaruhi oleh besaran premi yang diterima. Semakin besar premi yang diterima akan semakin kecil porsi biaya administrasi. Di negara-negara maju dimana besaran premi sudah diperhitungkan dengan baik dan dibuat untuk memberikan pelayanan yang memadai, maka rasio biaya administrai akan jauh lebih rendah. Sayangnya di Indonesia belum ada standar berapa biaya administrasi yang layak untuk suatu program asuransi sosial.
2.7. Upaya Pengendalian Biaya dan masalah yang dihadapi Peraturan pemerintah mengharuskan badan penyelenggara, dalam hal ini PT Askes, terus mengembangkan sistem guna memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pesertanya. Untuk itu, peraturan ini memberikan pedoman pembayaran PPK dan penarikan dana melalui berbagai cara seperti iuran biaya (co payment, cost sharing), pembayaran berdasarkan jumlah peserta (sistem kapitasi), sistem anggaran/ budget, sistem tarif berdasarkan kelompok pelayanan (sistem paket), dan tarif berdasarkan diagnosa (DRG). Oleh karenanya PT Askes telah melaksanakan berbagai uji coba sistem pembayaran kapitasi parsial, kapitasi “total” dan pembayaran sistem paket. Pembayaran kapitasi total yang diselenggarakan oleh Askes belumlah merupakan pembayaran kapitasi total yang kita kenal di Amerika. Sebab pembayaran kapitasi total yang dilakukan Askes tidak mentransfer risiko sepenuhnya kepada PPK. Dalam pembayaran sistem kapitasi total Askes, Dinas Kesehatan diberikan plafon untuk pembayaran rawat jalan rujukan dan rawat inap. Pembayaran ke rumah sakit tetap dilakukan oleh PT Askes. Dinas Kesehatan hanya mendapat bonus jika jumlah rujukan tidak 4
Thabrany, H. Kegagalan Asuransi Kesehatan Komersial. MKI, Juni 2000.
Askes PNS
51
H. Thabrany
melampuai target tertentu. Hal ini tentu saja tidak memberikan risiko berarti bagi Dinas Kesehatan untuk mengendalikan biaya. Selain itu, para dokter dan manajer (kepada Dinas) juga tidak mendapat insentif yang memadai untuk mengendalikan biaya karena biaya yang diterima Puskesmas bukanlah menjadi hak mereka. Oleh karenanya sistem pembayaran kapitasi yang dilakukan Askes tidak memberikan pengendalian biaya yang besar seperti yang diharapkan terjadi secara teori atau yang terjadi di negara-negara maju. Namun demikian, sistem kapitasi ini telah memberikan penurunan tren kenaikan biaya seperti yang dilaporkan Sulastomo.5
Tabel 2.3 Perkembangan rasio klaim (biaya kesehatan) terhadap premi diterima dan terhadap total pendapatan PT Askes, 1984-1999
Tahun 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Rata-rata
Rasio klaim/premi diterima 68,1% 83,0% 63,6% 70,3% 65,5% 72,2% 83,3% 93,3% 67,1% 54,5% 64,0% 66,9% 73,1% 68,8% 76,7% 82,4% 72,1%
Rasio klaim /total pendatan 62,3% 75,2% 57,3% 59,1% 52,2% 56,1% 67,3% 66,9% 53,2% 45,6% 54,7% 58,1% 61,8% 63,4% 61,1% 65,8% 60,0%
Pembayaran prospektif yang digariskan oleh PP tersebut mengandung konsekuensi pengorbanan mutu pelayanan dan utilisasi. Hal ini sudah diantisipasi dan karenanya PPK yang dikontrak diharuskan memberikan pelayanan kesehatan sebaik-baiknya sesuai dengan kebutuhan medis. Tentu saja karena pelayanan diberikan di fasilitas pemerintah dan dikelola 5
Sulastomo. Sistem Pembayran Kapitasi di PT Askes. Dalam Thabrany H dan Hidayat B (Ed). Pembayaraan Kapitasi. FKMUI, Depok, 1998.
Askes PNS
52
H. Thabrany
oleh pegawai negeri, seharusnya hal itu tidak terjadi. Namun dalam praktek tentu bisa dimaklumi jika tidak semua tenaga kerja di PPK memahami peraturan ini. Dalam prakteknya, banyak keluhan peserta yang merasa tidak diberi penjelasan tentang hak-haknya. Sebenarnya dalam peraturan disebutkan bahwa peserta berhak memperoleh penjelasan dari Pemberi Pelayanan Kesehatan. Namun tidak semua PPK juga memahami apa yang terjadi pada sistem asuransi kesehatan pegawai negeri. Banyak tenaga kerja di PPK bahkan direktur RS yang selalu mengeluh bahwa mereka dibayar dengan tidak memadai, dan tentu saja hal berpengaruh pada pelayanan yang mereka lakukan. Falsafah dasar pembayaran Askes kepada PPK diatur oleh SKB Menkes dan Mendagri adalah untuk mencukupi iuran yang memang disadari tidak memadai. Surat ketetapan tarif ini bersifat nasional dengan pengelompokan jenis RS bukan daerah. Pada kota-kota besar, biaya pelayanan jauh lebih mahal karena memang tuntuan tenaga kerja di rumah sakit, fasilitas, dan biaya-biaya operasional jauh lebih tinggi dari biaya rumah sakit sejenis di daerah. Tentu saja pembayaran yang sama antara rumah sakit di kota besar dan di daerah menimbulkan kesenjangan. Rumah sakit di kota pada umumnya tidak puas dengan besarnya penggantian dari Askes sementara RS di kota kabupaten tidak mempersoalkan, bahkan bisa jadi lebih senang dengan pembayaran Askes. Banyak dearah yang mematok tarif Perda perawatan, pemeriksaan penunjang, dan tindakan medis yang sangat rendah, dengan harapan biaya tersebut dapat terjangkau oleh semua pihak. Pada masa otonomi daerah, pembayaran dengan tarif SKB menjadi masalah karena kini RSUD merasa tidak ada kaitan struktural kerja dengan Depdagri atau Depkes. Oleh karenanya SKB Menkes dan Mendagri yang mengatur pembayaran Askes ke RSUD dinilai tidak lagi cocok. Untuk RSUD di daerah yang secara historis menetapkan tarif yang relatif rendah, pembayaran Askes mungkin tidak jadi masalah. Akan tetapi RSUD di kota besar yang ingin mendapatkan pemulihan biaya (cost recovery rate) yang memadai, bisa jadi tarif yang ditetapkan jauh lebih tinggi dari kemampuan Askes membayar. Oleh karenanya mulai ada suara-suara yang tidak menerima tarif SKB. Namun demikian, sampai saat ini hal tersebut belum sampai pada penolakan pasien Askes. Jalan keluar yang dikeluarkan oleh PT Askes adalah dengan memberikan kewenangan kepada RS untuk menagih langsung selisih biaya antara tarif RS dengan besarnya biaya yang dibayar Askes kepada pasien. Hal ini memang tidak bertentangan dengan PP 69 karena memang disitu iur biaya dibenarkan. Namun yang menjadi masalah adalah berapa besarnya iur biaya tersebut. Di negara-negara lain iur biaya biasanya terbatas sebagai alat kendali utilisasi tetapi tidak memberatkan peserta. Di Amerika dan Jepang, iur biaya biasanya berkisar pada 20-30% saja dengan batas maksium tertentu. Namun dalam kasus Askes banyak keluhan bahwa iur biaya menjadi besar sekali, lebih besar dari yang dijamin oleh Askes. Jika hal ini terus berlanjut asuransi menjadi tidak ada manfaatnya. Dalam perjalanan Askes yang melampaui usia 30 tahun, banyak terjadi perubahan demografis dan epidemiologis pada peserta. Penyakit kronis semakin meningkat sementara iuran dihitung atas dasar pola penyakit lama yang masih lebih banyak penyakit menular. Pengobatan penyakit kronis memakan waktu lama dan memakan biaya yang jauh lebih besar daripada pengobatan penyakit menular. Sebagai ilustrasi dapat dilihat perkembangan kasus
Askes PNS
53
H. Thabrany
gagal ginjal dan tindakan hemodialisa (Tabel 2.3) yang menunjukkan kenaikan pesat dari tahun ke tahun. Kasus-kasus seperti ini dapat menyerap dana sampai 10% dari total biaya kesehatan. Oleh karenanya seharusnya besaran premi disesuaikan dengan perkembangan pola penyakit tersebut. Apabila hal ini tidak dilakukan sementara PT Askes masih tetap berbentuk PT Persero, maka manfaat Askes kepada pesertanya akan semakin menurun.
Table 2.3 Tren kenaikan jumlah penderita gagal ginjal dan tindakan hemodialisis 1989-1994 Tahun 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Jumlah penderita 481 800 1.059 1.327 1.567 1.740
Jumlah tindakan 23.882 32.336 42.511 53.735 65.015 80.421
Upaya pengendalian biaya melalui negosiasi dengan rumah sakit dan puskesmas atau menghimbau dokter spesialis menggunakan obat yang lebih rasional menghadapi berbagai kendala. Salah satu kendala penting adalah bentuk badan hukum PT Persero yang tidak sejalan dengan penyelenggaraan asuransi sosial. Sejak awal Menteri Siwabessy mengharapkan pengumpulan dana asuransi kesehatan ini bukan untuk cari untung. Namun demikian, pandangan pengambil keputusan pemerintah hanya melihat bahwa bentuk Persero lebih mampu meningkatkan mutu pelayanan dan menghasilkan laba tanpa melihat misi utama asuransi sosial. Banyak RS yang mengatakan bahwa “masa kami RSU harus mensubsidi PT yang mencari untung?”. Dengan pembayaran RS yang jauh lebih rendah sehingga direktur RS harus memutar akal menutupi selisih biaya untuk pasien Askes berarti RS mensubsidi Askes. Sementara PT Askes terus membukukan laba. Hal ini yang menimbulkan kecemburuan di kalangan pengelola RS pemerintah. Sementara itu, laba yang diperolah Askes tidak dirasakan manfaatnya oleh peserta, padahal setiap bulan gaji peserta dipotong sebagai premi. Sama halnya dengan Jamsostek, bentuk Persero ini merupakan bentuk yang tidak konsisten sebagai pengelola asuransi sosial. Seharusnya laba yang diterima menjadi hak peserta bukan hak pemerintah, sebagai pemegang saham. Ketidak sesuaian ini sebenarnya dapat diselesaikan apabila PP yang mengatur PT Askes, meskipun berbentuk Persero, disebutkan khusus sebagai lembaga not for profit. Contoh hal ini terdapat di Filipina dimana the Philippine Health Insurance Corporation jelas-jelas disebutkan sebagai lembaga nirlaba.
Askes PNS
54
H. Thabrany
BAB 3 JPK Jamsostek 3.1. Pendahuluan Program Jamsostek (Jaminan Sosial Tenaga Kerja) merupakan suatu program jaminan yang diselenggarakan pemerintah untuk memenuhi Konvensi ILO (International Labour Organization) tentang hak-hak tenaga kerja yang meliputi program jaminan hari tua (JHT), jaminan kematian (JKM), jaminan kecelakaan kerja (JKK), dan jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK). Sebagai salah satu negara yang meratifikasi (negara pihak) konvensi international tersebut yang sudah disepakati hampir setengah abad yang lalu, Indonesia berkewajiban memenuhi hak-hak tenaga kerja. Dalam pemenuhan hak-hak tenaga kerja tersebut, Indonesia telah mengeluarkan UU No.3/1992 tentang Jamsostek. Undang-undang ini dikeluarkan dalam waktu hanya semingga setelah UU No. 2/92, tentang asuransi yang secara eskplisit memberikan ijin kepada perusahaan asuransi jiwa dan kerugian untuk menjual produk asuransi kesehatan. Program jaminan sosial merupakan program yang diselenggarakan oleh semua negara maju di dunia dan merupakan program pemerintah dalam rangka ketahanan nasional dalam bidang sosial. Luasnya program jaminan sosial tergantung dari kemampuan ekonomi dan kemampuan umum suatu negara. Organisi tenaga kerja dunia dalam Konvensi Jaminan Sosial No 102/52 menetapkan sembilan macam program yang merupakan bagian dari jaminan sosial, yaitu: pemeliharaan kesehatan, tunjangan sakit, jaminan hamil dan bersalin (maternity benefit), santunan kecelakaan kerja, tunjangan cacat, tunjangan kematian, tunjangan hari tua, santunan pengangguran, dan tunjangan keluarga. Secara umum Indonesia sudah hampir memenuhi kesembilan program tersebut, hanya saja beberapa program digabung menjadi satu. Istilah program JPK yang digunakan memang tidak lepas dari pengaruh Departemen Kesehatan yang pada saat yang sama mengembangkan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang akan dibahas pada Bab 4. Program Jamsostek wajib diikuti oleh seluruh pemberi kerja (perusahaan, dalam artian seluruh lembaga yang menjalin hubungan ketenaga-kerjaan termasuk diantranya lembaga seperti yayasan, rumah sakit, sekolah, lembaga swadaya masyarakat, dsb.). Untuk tahap pertama program ini hanya diwajibkan kepada pemberi kerja atau majikan yang memiliki 10 orang karyawan atau lebih, atau membayar upah lebih dari Rp 1 juta per bulan. Jadi pemberi kerja yang hanya memiliki empat orang karyawan tetapi membayar upah (bukan gaji pokok, tetapi take home pay) lebih dari Rp 1 juta untuk keempat karyawan tersebut, wajib mengikut sertakan tenaga kerjanya pada program Jamsostek. UU Jamsostek kemudian dilengkapi dengan Peraturan Pemerintah No 14/93 yang menjabarkan lebih lanjut tentang program secara rinci. Lebih lanjut, pasal-pasal dalam PP
JPK Jamsostek
55
H.Thabrany
tersebut dijabarkan dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No 5/93. Dalam UU No 2/92 tidak disebutkan bahwa penyelenggara program Jamsostek adalah PT (Persero) Jamsostek. Penunjukkan PT Jamsostek sebagai badan penyelenggara adalah berdasarkan PP No 36/95. Sebelum PP ini dikeluarkan penyelenggaraan Jamsostek dilaksanakan oleh PT Astek yang merupakan pendahulu PT Jamsostek.
3.2. Perbedaan JPK Jamsostek dengan Program Jamsostek Lainnya Seperti telah dijelaskan diatas, program JPK Jamsostek adalah bagian dari program jaminan sosial tenaga kerja. Akan tetapi, dibandingkan dengan tiga program lainnya, program JPK memiliki perbedaan sebagai berikut: 1.
2. 3.
4.
5.
6.
Program JPK merupakan program yang manfaatnya (benefit) diberikan dalam bentuk pelayanan sementra ketiga program lainnya manfaat diberikan dalam bentuk uang tunai. Yang menjadi tertanggung (berhak menerima manfaat) tidak hanya tenaga kerja akan tetapi anggota keluarga tenaga kerja juga berhak memperoleh jaminan Sifat kepesertaan JPK adalah wajib bersyarat sementra ketiga program lainnya wajib mutlak. Pemberi kerja yang telah memiliki program JPK yang lebih baik boleh tidak mendaftarkan karyawannya kepada PT Jamsostek. Besarnya kontribusi/premi antara tenaga kerja lajang dan tenaga kerja yang telah berkeluarga berbeda besarnya. Untuk tenaga kerja lajang besarnya premi adalah 3% upah sementara untuk tenaga kerja kawin besarnya premi adalah 6% dari upah sebulan. Terdapat batas penghasilan dimana kontribusi karyawan dibatasi (cap/ceiling) sampai upah sebesar Rp 1 juta per bulan. Jadi untuk tenaga kerja kawin yang bergaji Rp 5 juta per bulan besarnya premi adalah Rp 60.000 (6%), sama besaran premi untuk tenaga kerja bergai Rp 1 juta. Bersama dengan program JKK dan JKM, program JPK merupakan program berbasis asuransi sosial sedangkan program JHT berbasis program tabungan.
3.3. Manfaat/Paket Jaminan JPK Jamsostek Pemberian paket JPK Jamsostek menggunakan teknik-teknik managed care, khususnya HMO di Amerika. Oleh karena itu, jaminan yang diberikan meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif akan tetapi aspek kuratif dan rehabilitatif lebih ditekankan. Secara singkat paket jaminan JPK dijelaskan dalam UU menjamin pelayanan sebagai berikut: 1. 2. 3.
Rawat jalan tingkat pertama Rawat jalan tingkat lanjutan/rujukan Rawat inap minimal rawat mondok satu hari dengan rujukan. Pelayanan rawat inap diberikan di RSU pusat dan daerah dan RS Swasta yang ditunjuk
JPK Jamsostek
56
H.Thabrany
4. 5.
6. 7.
Pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan baik persalinan normal maupun persalinan patologis dan/atau gugur kandungan Penunjang diagnostik yang dipandang perlu oleh pelaksana pelayanan kesehatan rujukan yang meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan pemeriksaan penunjang lain Pelayanan khusus yang meliputi kaca mata, prothese gigi, alat bantu dengar, prothese anggota gerak, dan prothese mata. Pelayanan gawat darurat yang merupakan pelayanan yang harus segera dilakukan untuk menghindari hal yang fatal bagi penderita.
Paket jaminan tersebut dijabarkan lebih lanjut dalam PP 14/93 dan dalam Peraturan Menaker No. 05/Men/1993. Secara rinci jabaran lebih lanjut tentang JPK adalah sebagai berikut: Table 1. Paket Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jamsostek Menurut Peraturan yang berlaku
Paket
Diatur PP 14/93, pasal 33-46
Jumlah tertanggung
Istri/suami yang sah dan anak sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang Semua tertanggung berhak atas paket jaminan dasar diberikan secara menyeluruh, terstruktur, terpadu, dan berkesinambungan 1. Pelayanan diberikan oleh pelaksana pelayanan kesehatan (PPK) berdasarkan perjanjian tertulis dengan PT Jamsostek 2. PT Jamsostek membayar PPK secara praupaya dengan sistem kapitasi 3. Pelayanan diberikan sesuai kebutuhan medis dan standar pelayanan dengan memperhatikan mutu pelayanan 4. Tertanggung dapat memilih PPK yang ditunjuk badan penyelenggara 5. Dalam keadaan tertentu tertanggung dapat menerima pelayanan dari PPK di luar yang ditunjuk
Paket jaminan
Pemberian pelayanan
JPK Jamsostek
Diatur Permenaker 05/93 pasal 20-40
Paket rawat jalan tingkat I meliputi pelayanan: 1. Bimbingan dan konsultasi 2. Pemeriksaan kehamilan, nifas, dan ibu menyusui 3. Keluarga berencana 4. Imunisasi bayi, anak, dan ibu menyusui 5. Pemeriksaan dan pengobatan dokter umum 6. Pemeriksaan dan pengobatan dokter gigi 7. Pemeriksaan laboratorium sederhana 8. Tindakan medis sederhana 9. Obat DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional) Plus 10. Rujukan ke rawat jalan II Pelayanan rujukan meliputi: 1. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis 2. Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan 3. Obat DOEN Plus atau generik 4. Tindakan khusus lainnya
57
H.Thabrany
Paket
Diatur PP 14/93, pasal 33-46
Diatur Permenaker 05/93 pasal 20-40
Pelayanan kesehatan rujukan
1. Pelayanan rawat jalan I diberikan oleh PPK I 2. Apabila diperlukan rujukan, maka PPK I harus memberikan surat rujukan kepada PPK rujukan yang ditunjuk
1. PPK I meliputi: Balai pengobatan, Puskesmas, dan Dokter umum praktek swasta 2. Peserta harus memilih satu PPK I dimana ia akan mendapat pelayanan tingkat I 3. Pelayanan dokter spesialis memerlukan rujuan dari PPK I 4. Pelayanan tindakan/pemeriksaan spesialistik memerlukan rujukan dari dokter spesialis
Pelayanan rawat inap
1. Pelayanan rawat inap yang melebihi ketentuan Menaker maka selisih biayanya harus dibayar sendiri oleh peserta
Pelayanan gawat darurat
1. Dalam keadaan gawat darurat tertanggung dapat langsung menerima pelayanan dari PPK terdekat 2. Apabila diperlukan rawat inap, maka dalam tempo 7 (tujuh) hari peserta harus menyerahkan bukti bahwa ia masih bekerja 3. Apabila perawatan diberikan di luar RS yang ditunjuk, maka jaminan hanya diberikan sampai 7 (tujuh) hari dengan standar biaya yang ditetapkan
1. Pelayanan rawat inap meliputi: pemeriksaan dokter, tindakan medis, penunjang diagnostik, obat DOEN Plus/generik, menginap dan makan 2. Maksimum rawat inap adalah 60 hari termasuk perawatan ICU/ICCU untuk tiap jenis penyakit dalam satu tahun 3. Maksimum rawat inap ICU?ICCU adalah 20 hari 4. Standar rawat inap adalah di kelas II RS pemerintah atau kelas III RS Swasta Termasuk kategori gawat darurat adalah: 1. Kecelakaan/ruda paksa bukan akibat kerja 2. Serangan jantung 3. Serangan asma berat 4. Kejang 5. Pendarahan berat 6. Muntah berak dengan dehidrasi 7. Kehilangan kesadaran/koma termasuk ayan 8. Gelisah atau gangguan jiwa 9. Persalinan mendadak, perdarahan, dan ketuban pecah dini
JPK Jamsostek
58
H.Thabrany
Paket
Diatur PP 14/93, pasal 33-46
Diatur Permenaker 05/93 pasal 20-40
Pelayanan kehamilan dan persalinan
1. Diberikan di rumah bersalin yang ditunjuk 2. Apabila terdapat penyulit/komplikasi maka pelayanan dapat diberikan di RS
Obat
1. Resep obat harus diambil di apotik yang ditunjuk 2. Obat yang diberikan adalah standar obat yang ditetapkan Jamsostek 3. Apabila obat yang diberikan di luar standar, maka selisih biaya menjadi tanggungan peserta
1. Hanya persalinan I, II, dan III yang ditanggung yang ditolong dokter umum, bidan atau dukun yang diakui 2. Apabila sewaktu masuk Jamsostek sudah memiliki tiga anak, persalinan tidak lagi ditanggung 3. Persalinan yang ditanggung adalah jika usia kehamilan mencapai 26 minggu atau lebih 4. Lama menginap persalinan yang ditanggung adalah antara 3-5 hari, termasuk perawatan ibu dan bayi 5. Persalinan dengan penyulit yang memerlukan tindakan spesialistik diperhitungkan sebagai kasus rawat inap biasa 6. Biaya persalinan normal tiap anak Rp 50.000 (1993), Rp 75.00 di tahun 1997 dan kini Rp …. Obat yang ditanggung adalah obat yang termasuk dalam DOEN Plus atau generik. Jumlah jenis obat dalam daftar ini mencakup …jenis obat
JPK Jamsostek
59
H.Thabrany
Paket
Diatur PP 14/93, pasal 33-46
Diatur Permenaker 05/93 pasal 20-40
Pelayanan khusus
1. Kaca mata hanya diberikan melalui optik yang ditunjuk atas dasar resep dr. spesialis mata 2. Prothese mata hanya diberikan melalui RS atau perusahaan alat kesehatan atas resep dr. spesialis mata 3. Prothese gigi diberikan di balai pengobatan gigi yang ditunjuk atas dasar resep seorang drg. 4. Alat bantu dengar diberikan di RS atau perushaan alat kesehatna yang ditunjuk atas dasar resep dr. spesialis THT 5. Prothese anggota gerak hanya diberikan di RS Rehabilitasi atas dasar resep dr. spesialis 1. PT Jamsostek melakukan pemantauan mutu pelayanan yang diberikan oleh PPK
1.
Lain-lain
Tindakan diagnostik yang ditanggung meliputi pemeriksaan elektro ensefalografi (EEG), elektro kardiografi (ECG), Ultra sonografi (USG), dan computerized tomography scanning (CT-scan). Besarnya maksimum biaya penggantian adalah sebagai berikut (1997): 2. Frame dan lensa Rp 60.000 3. Lensa tiap dua tahun Rp 30.000 4. Frame tiap tiga tahun Rp 20.000 5. Prothese mata Rp 100.000 6. Prothese gigi Rp 100.000 7. Prothese tangan Rp 125.000 8. Prothese kaki Rp 150.000 9. Alat bantu dengar Rp 100.000 10. Penggantian prothese dan orthese akibat rusak atau hilag tidak diganti
Pelayanan yang dipantau meliputi angka kunjungan, pemakaian obat, rujukan penunjang diagnostik, dan lama perawatan
Pelayanan yang tidak ditanggung oleh JPK Jamsostek adalah: 1. Pelayanan kesehatan di luar PPK yang ditunjuk 2. Penyakit atau cedera yang diakibatkan karena hubungan kerja dan karena kesengajaan 3. Penyakit yang diakibatkan oleh alkohol, narkotik, penyakit kelamin, dan AIDS 4. Perawatan kosmetik 5. Pemeriksaan kesehatan berkala (medical check up) 6. Transplantasi organ tubuh, termasuk sumsum tulang 7. Pemeriksaan dan tindakan untuk kesuburan/fertilitas 8. Penyakit kanker 9. Hemodialisa 10. Obat-obat vitamin, berbentuk makanan tambahan atau susu, susu bayi, obat gosok, obat infertilitas, dan obat kanker. 11. Alat perawatan seperti termometer dan eskap 12. Biaya transportasi ke dan dari PPK 13. Biaya tindakan medik superspesialistik
JPK Jamsostek
60
H.Thabrany
Seperti telah dijelaskan diatas, program JPK Jamsostek menggunakan teknik-teknik HMO dalam pengendalian biayanya. Teknik-teknik yang digunakan adalah: 1. Peserta harus menggunakan PPK I yang telah menjalin kontrak dengan Jamsostek. Apabila peserta tidak menggunakan PPK I yang ditunjuk, maka peserta harus menanggung sendiri biaya pelayanan, kecuali dalam keadaan gawat darurat. 2. Untuk mendapatkan pelayanan rujukan seperti pemeriksaan oleh dokter spesialis atau perawatan di rumah sakit, diperlukan surat rujukan dari PPK I. Tanpa rujukan peserta tidak dapat mendapatkan pelayanan rujukan 3. Pembayaran kepada PPK dilakukan dengan sistem kapitasi. Dalam prakteknya, pembayaran kapitasi pada umumnya dilakukan kepada PPK I saja. Sedangkan kepada rumah sakit, pembayaran kapitasi hanya dilakukan pada daerah tertentu yang jumlah pesertanya memadai (Purwoko dan Masud, 1998). Di Jakarta dan di berbagai cabang lainnya, PT Jamsostek mengontrakkan kepada bapel JPKM (kini tidak lagi menjadi keharusan) secara kapitasi untuk selanjutnya melakukan kontrak kepada berbagai PPK. Bapel JPKM dan badan lainnya ini disebut Main Provider. 4. Mengadakan telaah utilisasi dan pengendalian mutu pelayanan. Ratio pelayanan rujukan dengan kunjungan PPK I yang terlalu rendah atau terlalu tinggi merupakan indikasi untuk telaah selanjutnya. Begitu juga dengan lama hari rawat yang panjang atau terlalu pendek menjadi indikator untuk telaah utilisasi.
3.4. Perkembangan JPK Jamsostek Program JPK Jamsostek dimulai dengan penyelenggaraan pilot proyek Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja di lima Propinsi selama lima tahun sebelum UU Jamsostek disahkan. Jumlah peserta mencapai lebih dari 70.000 orang. Pengelolaan uji coba dilakukan oleh PT Asuransi Sosial Tenaga Kerja (Astek) yang juga sebuah persero yang pada waktu itu hanya mengelola asuransi kecelakaan kerja. Atas dasar uji coba yang bersifat sukarela itulah kemudian JPK Jamsostek diperluas dengan menjadikan program JPK wajib melalui UU Jamsostek. Namun demikian dalam PP 14/93, kewajiban itu dibatasi hanya pada pemberi kerja yang belum memberikan jaminan kesehatan yang lebih baik dari yang diberikan oleh JPK Jamsostek. Klausul opsional (opt-out) ini antara lain, menurut satu sumber di Jamsostek sendiri, menunjukkan bahwa PT Jamsostek belum siap untuk mengelola jumlah peserta yang sangat besar. Disisi lain, dalam proses perundang-undangan, banyak sekali perusahaan asuransi yang menuntut agar mereka diberikan ruang untuk berbisnis dalam bidang asuransi kesehatan. Apalagi UU No 2/92 tentang asuransi juga dikeluarkan pada bulan Februari juga dan peraturan pemerintah untuk kedua UU tersebut juga baru dikeluarkan setahun kemudian. Antara UU dan dikeluarkannya PP cukup banyak tersedia waktu melobi pemerintah untuk mengatur pelaksanaan program Jamsostek. Oleh karenanya dapat dipahami bahwa pada akhirnya kemudian PP 14/93 memberikan peluang kepada perusahaan asuransi untuk mengambil kue dalam program JPK Jamsostek.
JPK Jamsostek
61
H.Thabrany
Provisi opt-out dimana perusahaan atau pemberi kerja (untuk mudahnya selanjutnya disebut perusahaan) dapat membeli asuransi kesehatan atau menyediakan sendiri pelayanan kesehatan sangat mempengaruhi perkembangan program JPK Jamsostek. Meskipun klausul tersebut menyebutkan bahwa perusahaan yang diberikan harus lebih baik dari yang diberikan JPK Jamsostek, dalam prakteknya hal ini belum bisa dikendalikan. Pada bulan Februari 1998, Menteri Tenaga Kerja mengeluarkan surat keputusan menteri tentang kriteria pelayanan yang lebih baik. Permenaker No 5/93 juga mengharuskan perusahaan tersebut menyampaikan laporan secara periodik tentang jaminan kesehatan yang diberikan kepada karyawannya. Namun demikian, hingga saat ini penegakkan hukum tentang hal ini belum berjalan sebagaimana mestinya. Akibatnya perusahaan yang tidak memberikan jaminan kesehatan kepada karyawannya, alias melanggar UU Jamsostek, tidak mendapatkan sangsi. Tentu saja hal ini tidak mendorong perusahaan untuk bergabung dengan Jamsostek. Di lain pihak, banyak perushaan yang menilai bahwa jaminan yang diberikan Jamsostek tidak memenuhi harapan mereka, baik kualitasnya maupun jumlahnya. Akibatnya, banyak perusahaan yang tidak mendaftarkan karyawannya ke Jamsostek. Oleh kerena itu perkembangan kepesertaan JPK Jamsostek berjalan sangat lamban, jika dibandingkan dengan potensi jumlah peserta yang memenuhi syarat. Tabel 3.1 menyajikan perkembangan jumlah perusahaan, peserta (tenaga kerja), tertanggung (anggota keluarga), besarnya penerimaan premi JPK dan rasio klaim (biaya medis) terhadap premi yang diterima. Tabel 3.1 Perkembangan Jumlah Peserta dan Tertanggung JPK Jamsostek, 1991-2000 Tahun 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Rata-rata tumbuh 91-2000 (%)
Pemberi Tenaga Kerja Kerja 723 85,926 958 110,345 3,419 256,402 5,624 458,257 8,034 698,052 9,452 961,594 10,892 989,094 14,225 1,110,478 15,628 1,235,818 16,707 1,321,844 53%
40%
Tertanggung Premi diterima Rasio biaya (Rp000) medis (%) 199,695 4,553,000 63.9 238,022 8,280,000 62.2 537,173 13,657,000 59.1 963,619 28,263,000 67.5 1,414,175 44,365,000 80.7 1,725,618 64,314,563 79,7 1,949,011 86,233,060 76.1 2,338,075 100,220,435 88.5 2,567,576 136,103,858 74,6 2,699,977 155,360,770 65,4 Rata-rata 38% 51% 72%
Sumber: PT Jamsostek, Divisi JPK, 2001
Jika dilihat dari pertumbuhan jumlah perusahaan, peserta, dan penerimaan premi maka kinerja yang JPK Jamsostek cukup baik. Jumlah perusahaan yang mendaftarkan karyawannya ke JPK Jamsostek meningkat rata-rata 53% setahun. Jumlah karyawan meningkat rata-rata 40% setahun sedangkan jumlah tertanggung meningkat hanya 38% per
JPK Jamsostek
62
H.Thabrany
tahun. Artinya, semakin hari lebih banyak karyawan bujang atau keluarga kecil yang bergabung dengan JPK Jamsostek. Data ini juga menunjukkan bahwa kebanyakan hanya perusahaan kecil, rata-rata 91 karyawan per perusahaan selama 10 tahun, yang mendaftarkan diri pada program JPK Jamsostek. Namun apabila dibandingkan dengan jumlah tenaga kerja yang seharusnya mendaftar pada JPK Jamsostek, jumlah tersebut masih sangat sedikit. Peraturan Pemerintah No. 14/93 yang mewajibkan pemberi kerja yang membayar upah lebih dari Rp 1 juta per bulan wajib mendaftarkan karyawannya kepada Jamsostek. Peraturan ini masih berlaku sampai saat ini. Apabila peraturan ini ditegakkan, maka paling tidak 100 juta orang seharusnya sudah mendapatkan jaminan dari JPK Jamsostek. Perorangan yang mempunyai seorang sopir dan dua pembantu sudah terkena kewajiban ini, karena untuk ukuran Jakarta dengan upah minimum Rp 426.000 per bulan, orang tersebut sudah termasuk pemberi kerja yang wajib mendaftarkan ke JPK Jamsostek. Jika dilihat jumlah tertanggung yang hanya mencapai 2,7 juta jiwa di tahun 2000, jumlah ini kurang dari 3% dari jumlah penduduk yang memenuhi syarat. Jika dibandingkan dengan jumlah tenaga kerja yang terdaftar pada ketiga program Jamsostek lainnya yang mencapai 18,8 juta jiwa, pendaftar JPK hanya mencapai 1,3 tenaga kerja. Ini berarti hanya 6,9% tenaga kerja yang mengambil JPK dari seluruh peserta terdaftari. Jika dibandingkan dengan potensi tenaga kerja yang menjalin hubungan kerja, yang menurut survei ILO berjumlah 56,2 jutaii, maka jumlah tenaga kerja terdaftar pada JPK hanya 2,5% dari potensi tenaga kerja. Pertumbuhan penerimaan premi mencapai rata-rata 51% per tahun dari Rp 4,5 milyar di tahun 1991 menjadi Rp 155 milyar di tahun 2000. Namun demikian, jika dibandingkan dengan penerimaan premi oleh perushaan asuransi komersial, maka besarnya premi yang diterima JPK Jamsostek jauh lebih rendah. Total premi asuransi kesehatan dan kecelakaan diri dari perusahaan asuransi komersial di tahun 1999 mencapai Rp 722 milyar.1 Jika diperhitungkan besarnya premi yang diterima per kapita, maka di tahun 1991 JPK Jamsostek menerima premi sebesar Rp 22.800 per kapita per tahun sedangkan di tahun 2000 besarnya mencapai Rp 57,542 per kapita per tahun. Jika jumlah itu dibagi 12, maka premi bulanan yang diterima JPK Jamsostek di tahun 2000 hanya mencapai Rp 4.795,-. Jelas jumlah tersebut sangat kecil untuk menutupi kebutuhan kesehatan yang relatif luas. Bandingkan dengan premi sebesar Rp 125.520 per jiwa per bulan untuk jaminan rawat inap saja dengan santunan tahun pertama Rp 100.000,- yang dijual PT Central Asia Raya.2 Namun jia dilihat dari rasio klaim yang rata-rata hanya 72% dari premi yang diterima, PT Jamsostek tidak mengalami kerugian dalam mengelola JPK. Hal ini dapat terjadi karena pelayanan yang diberikan menggunakan teknik-teknik managed care tertutup sehingga biaya dapat terkendali. Hanya saja untuk bisa mengendalikan biaya yang sekecil itu, diperlukan upaya yang keras. Jika diperhatikan besarnya kontribusi dari gaji per tenaga kerja (TK) maka tampak bahwa tenaga kerja yang terdaftar pada umumnya adalah tenaga kerja berupah rendah. Jika pada tahun 2000 rata-rata premi per tenaga kerja adalah Rp 9.794, maka dapat diperkirakan besarnya upah tenaga kerja tersebut. Jika diambil rata-rata premi sebesar 4,5% maka upah per 1
Djaelani. F. Perkembangan Asuransi Kesehatan di Indonesia. Seminar Nasional Asuransi Kesehatan, Jakarta, Oktober 2000. 2 Iklan pada harian Kompas, 22 September 2001
JPK Jamsostek
63
H.Thabrany
bulan tenaga kerja yang didaftarkan rata-rata hanya Rp 217,650 per bulan. Jelas upah tersebut merupakan upah di bawah upah minimum. Perkembangan premi per tenaga kerja hanya tumbuh sebesar rata-rata 11% dalam sembilan tahun terakhir dan premi per kapita tumbuh rata-rata dengan 13% per tahun. Jelas perkembangan premi ini tidak bisa mengikuti perkembangan biaya kesehatan yang lebih tinggi. Tabel 3.2 Analisis perkembangan premi JPK Jamsostek, 1991-2000
Tahun 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Rata-rata
Premi per bulan Per TK Per kapita 4.416 1.900 6.253 2.899 4.439 2.119 5.140 2.444 5.296 2.614 5.574 3.106 7.265 3.687 7.521 3.572 9.178 4.417 9.794 4.795
Ratio TTG/TK 2,3 2,2 2,1 2,1 2,0 1,8 2,0 2,1 2,1 2,0 2,1
Pertumbuhan (%) Ratio TK/pers Premi/TK Premi/ kapita 119 115 42% 53% 75 -29% -27% 81 16% 15% 87 3% 7% 102 5% 19% 91 30% 19% 78 4% -3% 79 22% 24% 79 7% 9% 91 11% 13%
3.5. Masalah-masalah yang dihadapi Dalam perkembangan JPK Jamsostek yang hampir 10 tahun, tampak jelas sekali bahwa JPK Jamsostek tidak masih jauh dari tujuan jaminan sosial untuk memberikan perlindungan yang memadai kepada seluruh tenaga kerja dan keluarganya. Tujuan tersebut tidak bisa tercapai tanpa perubahan mendasar berbagai peraturan JPK Jamsostek. Berbagai masalah struktural yang terdapat dalam peraturan tersebut adalah sebagai berikut: 1. Opsi boleh tidak ikut JPK Jamsostek dimanfaatkan oleh perusahaan untuk tidak mengikuti JPK Jamsostek. Disinyalir banyak perusahaan yang tidak memberikan jaminan kesehatan kepada karyawannya sekalipun tidak mendaftarkan tenaga kerjanya ke JPK Jamsostek. 2. Batas gaji untuk perhitungan premi yang masih tetap Rp 1 juta sebulan sering ditafsirkan sebagai hanya pegawai yang bergaji rendah saja yang wajib ikut JPK Jamsostek. Padahal sebenarnya seluruh tenaga kerja harus menjadi peserta, akan tetapi untuk yang gajinya lebih dari Rp 1 juta hanya membayar premi maksimum Rp 60.000. Batas ini membuat iuran JPK tidak akan memadai untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan lebih luas. Jika hal ini berlanjut, maka pelayanan yang
JPK Jamsostek
64
H.Thabrany
diberikan JPK Jamsostek akan semakin menurun kualitasnya. Batas besaran upah ini juga menyebabkan tidak optimalnya subsidi silang yang diharapkan terjadi pada program jaminan sosial. 3. Hanya perusahaan yang diwajibkan membayar premi sementara tenaga kerja tidak diwajibkan. Hal ini tidak menimbulkan rasa memiliki oleh tenaga kerja. Di berbagai belahan dunia, tenaga kerja biasanya ikut berkontribusi sehingga terdapat rasa memiliki karena mereka juga ikut membayar. Bagi pengusaha, kewajiban yang hanya dibebankan kepadanya sering dirasakan sebagai beban sehingga banyak yang tidak melaporkan besar upah atau jumlah karyawan yang sebenarnya untuk mengurangi kewajiban membayar premi. 4. Jaminan kesehatan ini tidak diberikan kepada mereka yang telah pensiun atau tidak lagi dalam hubungan kerja. Akibatnya, para pensiunan yang tidak lagi menerima upah dan mempunyai risiko sakit yang lebih tinggi tidak mendapatkan jaminan. Hal ini menjadi beban yang berat bagi penduduk lanjut usia (lansia) di Indonesia. Begitu juga mereka yang terkena pemutusan hubungan kerja (PHK) tidak mendapatkan jaminan selama mereka belum bekerja di tempat baru. 5. Batas jaminan sampai anak ketiga dan persalinan ketiga yang bertujuan untuk menunjang program KB menimbulkan diskriminasi bagi anak keempat. Hal ini akan menjadi beban berat bagi tenaga kerja, khususnya bila anak keempat atau persalinan keempat menderita suatu penyakit atau penyulit berat. 6. Cakupan pelayanan yang tidak menjamin pengobatan kanker dan hemodialisa dapat memberatkan ekonomi tenaga kerja, bukan saja bagi mereka yang berpenghasilan rendah tetapi juga yang berpenghasilan tinggi. 7. Rumitnya pengelolaan JPK dan tingginya rasio klaim dibandingkan dengan tiga program lainnya tentu saja kurang memberi insentif kepada PT Jamsostek sendiri untuk mendorong pertumbuhan peserta yang tinggi. Hal ini juga ditambah kurangnya tenaga yang menguasai dan mau memberikan perhatian khusus kepada JPK Jamsostek. 8. Penegakan hukum terhadap pelanggaran oleh perusahaan, seperti pelaporan upah yang lebih rendah dari yang sebenarnya, tidak mendaftarkan JPK padahal juga tidak memberikan jaminan, dan berbagai pelanggaran lainnya tidak berada pada PT Jamsostek. Penegakkan hukum merupakan kewenangan Depnakertrans. Visi dan pemahaman pentingnya jaminan sosial antara petugas di PT Jamsostek dan di Depnakertrans mungkin sangat berbeda sehingga tidak terjadi koordinasi yang baik. 9. Besarnya denda bagi perusahaan yang melanggar sebesar Rp 50 juta merupakan sanksi yang ringan sehingga tidak mendorong perusahaan untuk secara aktif mengikuti program ini. 10. Rumitnya manajemen akibat tingginya mutasi tenaga kerja, baik karena pindah kerja, perubahan status perkawinan, penambahan atau pengurangan anggota keluarga, dsb., belum ditunjang oleh sistem informasi yang memadai. 11. Bentuk badan hukum PT Persero yang bersifat pencari laba tidak konsisten dengan sifat penyelenggaraan jaminan sosial yang wajib yang bertujuan memaksimalkan pelayanan bagi peserta. Bentuk badan hukum ini juga telah menimbulkan banyak campur tangan pemerintah, selaku pemegang saham, terhadap manajemen Jamsostek. Seharusnya pesertalah yang lebih menentukan manajemen. Oleh karenanya perubahan bentuk badan hukum menjadi Trust Fund yang dikendalikan secara tri-
JPK Jamsostek
65
H.Thabrany
partit (pengusaha, tenaga kerja, dan pemerintah) sedang dalam pertimbangan. Selain itu, karena bentuk persero ini juga timbul kesalah-fahaman bahwa Jamsostek bertentangan dengan UU anti monopoli. Undang-undang anti monopoli berlaku untuk usaha memproduksi sesuatu yang sifatnya sukarela, sementara program Jamsostek merupakan program wajib yang merupakan kepentingan orang banyak tidak berlaku. Oleh karenanya di berbagai belahan dunia, jaminan sosial tidak masuk dalam subyek yang terkena UU anti monopoli dan hal ini diatur pada pasal 51 UU No5/99 tentang Larangan Praktek Monopoli.
Surat Pembaca Kompas, tanggal 23 Desember 2003, hal 5 Tanggal 17 November 2003, saya mengajukan klaim penggantian biaya atas istri saya yang dirawat inap di rumah sakit akibat kecelakaan. Saya mengajukan klaim kepada PT Jamsostek Cabang Salemba, Jakarta, ternyata ditolak. Kelangkapan surat yang saya ajukan memang salinan, tetapi sarat hukum dan sah karena telah dilegalisasi oleh pihak rumah sakit sesuai dengan aslinya. Sementara surat kuitansi yang asli digunakan untuk klaim asuransi lainnya. Kalau memiliki tiga asuransi, apakah sebanyak itu pula kuitansi asli harus dibuat untuk mengajukan klaim? Sementara pihak rumah sakit hanya mengeluarkan satu kuitansi asli dan satu salinan yang telah dilegaliasi. Mengacu pada ketentuan PT Jamsostek yang meminta kuitansi asli pula, berarti dari sekian banyak asuransi hanya dapat satu klaim asuransi, sementara premi dibayar terus TONI Kmp Baru Kb Koja RT 012 RW 016, Penjaringan, Jakarta Utara
i ii
Jamsostek web data, 2001 ILO. National labor force survey, 2000
JPK Jamsostek
66
H.Thabrany
BAB 4 Asuransi Kesehatan Komersial di Indonesia 4.1. JPKM Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) mulai dikenal luas setelah dikeluarkan UU No 23/92 tetang kesehatan yang pada pasal 66 menggariskan bahwa pemerintah mengembangkan, membina dan mendorong JPKM sebagai cara pemeliharaan kesehatan praupaya berasaskan usaha bersama dan kekeluargaan. Sebelum JPKM masuk dalam UU kesehatan tersebut, berbagai upaya memobilisasi dana masyarakat dengan menggunakan prinsip asuransi telah dilakukan antara lain dengan program DUKM (Dana Upaya Kesehatan Masyrakat) dan uji coba PKTK oleh PT Astek. Dengan memobilisasi dana masyarakat diharapkan mutu pelayanan kesehatan dapat ditingkatkan tanpa harus meningkatkan anggaran pemerintah. Konsep yang ditawarkan adalah secara perlahan pembiayaan kesehatan harus ditanggung masyarakat sementara pemerintah akan lebih berfungsi sebagai regulator. Upaya memobilisasi dana masyarakat tidak terlepas dari berbagai upaya swastanisasi di dunia yang memandang bahwa dominasi upaya pemerintah dalam berbagai aspek kehidupan masyarakat akan menghadapi masalah biaya, efisiensi, dan mutu pelayanan. Program swastanisasi besar-besaran dilaksanakan di Inggris pada masa Perdana Menteri Margaret Tacher untuk berbagai program pemerintahnya pada awal tahun 80an. Perusahaan penerbangan British Airways dan radio serta televisi BBC yang tadinya dikelola pemerintah merupakan contoh bentuk swastaniasi upaya pemerintah Inggris. Sejak itu gelombang privatisasi di dunia terus meluas. Di dalam sistem kesehatan Indonesia upaya itu antara lain dapat dilihat dari upaya menggerakan pembiayaan kesehatan oleh masyarakat dan transformasi RSUP menjadi RS Perjan (Perusahaan Jawatan). Namun demikian, di Inggris sendiri sistem pelayanan kesehatan masih tetap dikelola pemerintah dengan sistem National Health Service. Tetapi reformasi NHS terus berjalan hingga saat ini. Dalam kerangka pikir inilah program JPKM yang bertujuan untuk memobilisasi dana masyarakat guna membiayai pelayanan kesehatan dikembangkan. Perkembangan JPKM tidak lepas dari peran pemerintah Amerika Serikat melalui program bantuan pembangunannya (the United States Agency for International Development, USAID). Pada tahun 1988 USAID membiayai proyek Analisis Kebijakan Ekonomi Kesehatan (AKEK) di Depkes selama lima tahun. Dalam proyek inilah antara lain berkembang pemikiran-pemikiran pembiayaan kesehatan yang semua dikenal dengan konsep Dana Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM) yang secara operasional dijabarkan dalam bentuk JPKM. Karena seperti biasanya proyek-proyek USAID selalu membawa konsultan dari Amerika yang secara tidak langsung mempengaruhi pemikiran yang pada waktu itu sangat populer di Amerika. Selama pertengahan tahun 1970an dan pertengahan 1980an
Askes Komersial di Indonesia
67
H. Thabrany
memang banyak sekali publikasi-publikasi yang mengemukakan keberhasilan model Health Maintenance Organization (HMO) di Amerika dalam mengendalikan biaya kesehatan. Sebenarnya keberhasilan HMO di Amerika dalam pengendalian biaya kesehatan relatif dibandingkan dengan model asuransi kesehatan tradisional. Artinya, keberhasilan HMO di Amerika hanya dibandingkan dengan model asuransi lain yang ada di Amerika, tidak dibandingkan dengan model asuransi yang ada di negara-negara maju lainnya yang mempunyai kemampuan pengendalian biaya jauh lebih kuat dari HMO. Namun demikian, karena proyek AKEK dan berbagai proyek pembiayaan kesehatan lainnya di Indonesia selama dekade tahun 1980an lebih banyak didominasi oleh pengaruh Amerika, maka tidaklah mengherankan jika konsep sistem pembiayaan kesehatan kita pada waktu itu (hingga saat ini) lebih banyak mengikuti pola Amerika yang boros dan tidak egaliter. Sementara pengaruh donor-donor dari negara-negara lain pada waktu itu tidak banyak. Hal ini tidak saja berlaku dalam model JPKM, akan tetapi juga mempengaruhi sistem asuransi lainnya dan sistem lainnya seperti sistem pendidikan dan keuangan. Pada prinsipnya JPKM merupakan program asuransi kesehatan komersial yang mengambil bentuk managed care, khususnya bentuk HMO di Amerika. Dalam ayat 4 pasal 66 UU 23/92 yang sama disebutkan bahwa ketentuan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan JPKM diatur oleh Peraturan Pemerintah. Namun demikian, sampai saat ini PP dimaksud belum pernah berhasil dikeluarkan.
4.1.1. Peraturan JPKM Penyelenggaraan JPKM sampai saat ini masih menggunakan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 527 dan 571 tahun 1993, padahal amanat UU 23/ 1992, pasal 66 ayat 4 mengharuskan pengaturan lebih lanjut dari JPKM diatur oleh Peraturan Pemerintah. Sebenarnya usulan PP tentang JPKM sudah diajukan oleh Depkes untuk disahkan sebagai peraturan JPKM yang isinya tidak banyak berbeda dengan dua Perarturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 527 dan 571 tahun 1993. Namun demikian, sampai saat ini PP tersebut tidak pernah disetujui ditingkat nasional/diluar Departemen kesehatan. Dalam penjelasannya, Dirjen Binkesmas pernah menyampaikan kepada media masa bahwa karena ketiadaan PP padahal program JPKM hendak digerakkan, maka Permenkes tersebut digunakan sebagai landasan peraturan. Secara hukum, Permenkes kurang mempunyai kekuatan untuk mempengaruhi sektor lain, apalagi dengan sistem peraturan perundangan baru di Indonesia, Permenkes tidak lagi tercantum dalam hirarki perundangan. Hirarki perundangan secara berurutan adalah UUD45, UU, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, dan terakhir Peraturan Daerah. Jika dipelajari dengan seksama, tampak bahwa Permenkes 527 dan 571 mengandung banyak pengulangan dan mengatur hal-hal yang tidak esensial, sehingga jika dilaksanakan secara konsekuen, maka bapel JPKM akan sulit menjual produknya. Hal ini berbeda dengan peraturan asuransi yang lebih luwes. Sebagai contoh pada pasal 7 Permenkes 527 mengatur paket dasar harus mempertimbangkan pola penyakit, pola pemanfaatan, pola biaya rata-rata, pola jenis dan jumlah sarana kesehatan. Contoh lain tentang pembayaran kapitasi (pasal 24) yang harus sesuai karakteristik peserta dan penyesuaian besarnya pembayaran harus mendapat persetujuan Dirjen. Untuk memudahkan
Askes Komersial di Indonesia
68
H. Thabrany
para pembaca, dibawah ini disajikan rangkuman kedua peraturan tersebut. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 527/93 dan nomor 571 /93 mengatur hal-hal sebagai berikut:1 Tujuan program JPKM adalah mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal melalui: 1. Pembudayaan prilaku hidup sehat 2. Penciptaan kemandirian masyarakat dalam memilih dan membiayai pelayanan kesehatan yang diperlukan 3. Penyelenggaraan PK paripurna dengan mengutamakan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit 4. Pemberian jaminan kepada setiap peserta untuk mendapatkan PK yang sesuai dengan kebutuhannya, bermutu, dan berkesinambungan 5. Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan secara berhasil guna dan berdaya guna Paket jaminan 1. Paket jaminan mencakup pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, penyembuhan, dan dilaksanakan secara paripurna (komprehensif), berkesinambungan, dan bermutu. Paket tersebut harus disusun sesuai dengan kebutuhan peserta. 2. Paket terbagi atas paket dasar dan paket tambahan. Paket dasar yang wajib diselenggarakan oleh sebuah bapel. Karena bapel dapat menjual paket tambahan hanya setelah menjual paket dasar, maka paket dasar ini pada hakikatnya sama dengan peraturan minimum benefit dalam peraturan asuransi kesehatan di Amerika. 3. Paket pemeliharaan dasar adalah sebagai berikut: a. Rawat jalan meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif (pemulihan) sesuai kebutuhan medis. Pelayanan ini harus mencakup imunisasi, keluraga berencana, pelayanan ibu dan anak dengan catatan pelayanan persalinan hanya diberikan sampai anak kedua. b. Rawat inap sesuai kebutuhan medis meliputi 5(lima) hari rawat. c. Pemeriksaan penunjang meliputi radio diagnostik dan atau ultrasonografi, laboratorium klinik. 4. Paket tambahan dilaksanakan sesuai dengan kesepakatan bapel dengan peserta 5. Dalam keadaan gawat darurat peserta dapat memperoleh pelayanan pada setiap PPK. 6. Peserta tidak perlu membayar lagi di PPK apabila pelayanan yang diberikan sesuai dengan paket yang dipilihnya
1
Landasan Hukum Penyelenggaraan JPKM. Dirjen Bina Peran Serta Masyarakat, Depkes, 1996
Askes Komersial di Indonesia
69
H. Thabrany
Badan Penyelenggara (bapel) 1. Badan penyelenggara harus berbentuk badan hukum pemerintah atau swasta yang dapat berupa Perseroan Terbatas atau Koperasi. 2. Badan penyelenggara harus mendapat ijin operasional dari Depkes. Syarat untuk mengajukan ijin adalah: a. Hasil studi kelayakan dengan kesimpulan layak b. Memiliki rencana usaha yang meliputi: organisasi, tenaga yang memenuhi kualifikasi yang diperlukan, jaringan PPK, dan tatalaksana penyelenggaraan c. Memiliki rencana operasional setiap tahun yang mencakup peserta, modal, dana cadangan, investasi, paket, pembiayaan, dan ketenagaan. d. Memiliki modal dan dana cadangan 3. Penyelenggaraan JPKM harus terpisah dari program lain secara organisasi, pengelolaan, tenaga, sarana dan dana 4. Bapel wajib menyelenggarakan paket dasar 5. Bapel harus meminta persetujuan Dirjen tentang besarnya atau perubahan besar beban biaya (premi) penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan 6. Bapel membuat ketentuan tertulis mengenai informasi bagi peserta dan PPK, paket, dan tata cara memperoleh pelayanan 7. Pembentukan kantor cabang jika peserta lebih dari 500 orang dan kantor pembantu cabang jika peserta kurang dari 500 orang di suatu wilayah harus mendapat persetujuan dari Dirjen (Kesmas). 8. Kantor cabang mempunyai fungsi yang sama denga bapel 9. Kantor pembantu cabang berfungsi: mewakili kantor pusat/cabang, pemasaran, pendaftaran peserta, mengelola keuangan, melaporkan kegiatan pengelolaan keuangan ke kantor cabang/pusat, mendistribusikan kartu peserta, dan membantu menangani keluhan peserta 10. Bapel harus: a. Memiliki modal paling sedikit sama dengan anggaran operasional satu tahun pertama. b. Memiliki Dana cadangan sebanyak 25% dari anggaran pelayanan kesehatan satu tahun yang disesuaikan tiap tahun. Dana cadangan ini harus berbentuk Deposito atas nama Menteri Kesehatan c. Harus menyisihkan sebagian sisa hasil usaha untuk cadangan teknis d. Menyediakan dana setiap bulan paling sedikit sama dengan 3 (tiga) bulan anggaran pemeliharaan kesehatan, dalam bentuk tunai atau saldo bank. e. Investasi dana harus mempertimbangkan kelangsungan penyelenggaraan dan hanya dapat ditanam dalam bentuk: deposito, obligasi, tanah, atau tanah dan bangunan f. Memberikan kemudahan kepada peserta dalam bentuk: memberikan kartu peserta, menyediakan PPK, memberi informasi yang jelas kepada peserta g. Menampung dan menyelesaikan segala keluhan peserta untuk memperoleh pelayanan 11. Badan penyelenggara dapat mengiklankan produknya tetapi harus jujur dan bertanggung jawab serta tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku. Pelaksanaan iklan harus terlebih dahulu mendapat persetujuan dari Dirjen.
Askes Komersial di Indonesia
70
H. Thabrany
12. Bapel harus melakukan pemantauan standar pelayanan, mutu pelayanan, dan sarana/prasarana yang dimiliki PPK 13. Bapel harus membayar PPK dengan cara kapitasi berdasarkan perhitungan yang harus dapat dikaji ulang. 14. Bapel dan PPK secara bersama harus menyediakan dana cadangan untuk pelayanan peserta. Dana cadangan tersebut dihimpun dengan menahan sebagian pembayaran kapitasi kepada PPK yang besarnya antara 15-45% dari seluruh pembayaran bapel yang harus tercantum dalam kontrak. Dana cadangan ini harus dimanfaatkan untuk kepentingan PPK, peserta, dan bapel dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan dari Dirjen. 15. Bapel harus melakukan koordinasi dengan bapel lain dalam hal peserta memiliki jaminan ganda yang harus dinyatakan dalam kontrak. 16. Bapel harus melakukan pencatatan pelaporan yang mencakup: laporan bulanan, tahunan, evaluasi pelaksanaan tiap 6 (enam) bulan, rencana perluasan, dan kegiatan lain yang diperlukan. Laporan tersebut harus disampaikan kepada Dirjen/pejabat yang ditunjuk. 17. Badan yang tidak memenuhi peraturan diatas diancam denda Rp 500 juta atau kurungan penjara paling lama 15 tahun sesuai dengan UU 23/92 pasal 80(2). Kepesertaan 1. Setiap orang, secara perorangan atau kelompok, dapat menjadi peserta program JPKM 2. Setiap orang yang menjadi peserta pada lebih dari satu bapel harus melaporkan untuk koordinasi manfaat 3. Kepesertaan dapat dilakukan setiap saat. Untuk peserta perorangan, beban biaya paket tidak boleh melebihi 110% paket terendah. 4. Pembayaran beban biaya PK wajib dilakukan setiap bulan atau untuk jangka waktu tertentu 5. Kepesertaan setiap orang mulai berlaku saat kesepakatan ditanda-tangani 6. Peserta berhak mengajukan keluhan dan memperoleh penyelesaian atas keluhan yang diajukan Masalah utama dalam peraturan JPKM adalah bahwa program JPKM berusaha untuk memenuhi kebutuhan (bukan permintaan) masyarakat dengan mengutamakan usaha promotif dan preventif melalui sistem komersial. Padahal sistem komersial kurang perduli dengan kebutuhan (need) akan tetapi lebih menekankan pada aspek permintaan (demand). Sehingga jika suatu bapel dipaksakan harus menjual produk yang mengutamakan promotif dan preventif, yang nota bene lebih merupakan barang publik, tentu saja akan sulit mendapatkan pembeli. Dalam peraturan tersebut tampak tidak sesuainya tujuan program dan rancang bangun program yang tercermin dalam kedua Permenkes tersebut.
4.1.2. JPKM dan HMO Secara garis besar antara JPKM dan HMO terdapat banyak sekali persamaan dan sedikit perbedaan. Secara umum persamaan antara JPKM dan HMO adalah:
Askes Komersial di Indonesia
71
H. Thabrany
1. Kemiripan nama. Sama-sama menggunakan kata pemeliharaan kesehatan (health maintenance) 2. Tidak diatur UU asuransi. Keduanya sama-sama diatur oleh UU tersendiri. 3. Kepesertaan sukarela. Di Indonesia tidak begitu jelas, disebut kepesertaan aktif, tetapi yang jelas bukan wajib (compulsory/mandatory) 4. Sama-sama memberikan jaminan dalam bentuk pelayanan pada PPK tertentu. 5. Sistem terutup. Sama-sama menggunakan sistem tertutup, artinya apabila peserta berobat di luar jaringan PPK yang dikontrak, bapel/HMO tidak menanggung. 6. Pembayaran kapitasi. Namun pembayaran kapitasi tidak lagi menjadi ciri HMO sekarang, karena dalam praktek tidak mungkin HMO hanya membayar secara kapitasi. 7. Pelayanan komprehensif. Sama-sama mengklaim memberikan pelayanan komprehensif 8. Keharusan program jaga mutu. Meskipun dalam praktek di Indonesia hal ini belum berjalan sesuai yang diharapkan 9. Keharusan program manajemen utilisasi. Juga di Indonesia belum berjalan sebagaimana yang diharapkan 10. Keharusan penanganan keluhan. Juga di Indonesia belum berjalan sebagaimana yang diharapkan Selain persamaan diatas, terdapat beberapa perbedaan penting, yaitu: 1. Perijinan dan pengawasan. Di Indonesia perijinan bapel diberikan oleh Depkes. Di Amerika, Depkes hanya memberi rekomendasi, sedangkan perijian dan pengawasan dilakukan oleh Departemen Asuransi yang lebih memiliki kemampuan untuk mengawasi usaha asuransi 2. Pengaturan. Di Amerika peraturan HMO yang dikendalikan oleh pemerintah pusat (federal) hanyalah untuk HMO yang ingin mendapatkan kualifikasi pemerintah federal. Pada umumnya HMO diatur oleh peraturan pemerintah negara bagian berdasarkan NAIC MHO Model Act (suatu kerangka peraturan yang dibuat oleh Asosiasi Direktur Departemen Asuransi negara bagian). Di Indonesia pertauran JPKM bersifat nasional. 3. Badan penyelenggara. Di Indonesa badan penyelenggara digiring kepada bentuk for profit sementara di Amerika badan not for profit yang dirangsang untuk mendirikan HMO dengan berbagai insentif. Oleh karenanya di Amerika nama badan penyelenggara disebut dengan kata Organization, karena serikat pekerja, yayasan, atau universitas juga dapat mendirikan HMO. 4. Persyaratan permodalan. Di Amerika modal HMO harus dikaitkan dengan risiko/tanggung jawab HMO (risk base capital). Di Indonesia, persyaratan permodalan HMO masih terlalu rendah sehingga menimbulkan potensi kesulitan solvabilitas. Secara lebih rinci, perbedaan dan persamaan JPKM dan HMO di Amerika dapat dilihat dari tabel berikut ini.
Askes Komersial di Indonesia
72
H. Thabrany
Persamaan dan Perbedaan JPKM dan HMO di Amerika Item Dasar
JPKM
HMO
Respons terhadap uncertainty. Transfer risiko UU 23/92 (belum dilengkapi dengan PP yang dibutuhkan) Permenkes 527 dan 571/1993, 568/1996 ♦ Pembudayaan prilaku hidup sehat ♦ Kemandirian masyarakat dalam membiayai pelayanan kesehatan ♦ Meningkatkan derajat kesehatan ♦ Pemberian pelayanan yang berhasil guna dan berdaya guna Sukarela/aktif ♦ Unilateral ♦ Kondisional ♦ Aleatory ♦ Adhesi
Respons terhadap uncertainty. Transfer risiko Undang-undang HMO untuk federally qualified HMO (1973 dan amanedemen selanjutnya) dan NAIC HMO Model
Transfer risiko Pooling risiko
Dengan membayar premi Pooling risiko perorangan, kelompok homogen dan heterogen (community rating)
Dengan membayar iuran/premi Pooling risiko perorangan, kelompok homogen dan heterogen (community & adjusted community rating)
Sharing risiko
Sharing risiko antara yang sakit dan yang sehat, provider dan payer.
Yang dapat menjadi bapel
Suatu yang berbadan hukum. Secara eskplisit PT, BUMN, BUMD, dan Koperasi Berbagai bentuk. Misalnya pemberian JPSBK diberikan baik yang berbentuk yayasan maupun PT Departemen Kesehatan
Sharing risiko antara yang sakit dan yang sehat, provider dan payer. Payer/HMO tanggung risiko penuh Perorangan, serikat pekerja, organisasi, LSM, Yayasan, Perusahaan
Dasar hukum
Tujuan
Kepesertaan Kontrak
Bapel yang didorong pemerintah Perijinan dan pengawasan keuangan Concern terhadap solvency Pemasaran dan underwriting Ancaman bias selection Ancaman moral hazard Kontrol terhadap adverse selection Kontrol terhadap moral hazard Bentuk benefit
♦ ♦ ♦ ♦
Memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan peserta terpenuhi Meningkatkan derajat kesehatan Meningkatkan produktifitas kerja Pemberian pelayanan yang berhasil guna dan berdaya guna
Sukarela ♦ Unilateral ♦ Kondisional ♦ Aleatory ♦ adhesi
Harus
Bapel nirlaba mendapat hibah modal tetapi bapel for profit hanya diberikan jaminan pinjaman Departemen asuransi dan (+ HCFA untuk Federally Qualified HMO) Harus
Fokus pada kumpulan
Fokus pada kumpulan
Ada Ada Belum ada aturan khusus
Ada Ada Open enrollement
Terutama kepada PPK. Melalui peserta dalam bentuk paket terbatas Melalui PPK secara tertutup, kecuali untuk kasus gawat darurat
Terutama kepada PPK (kini juga melalui peserta) Melalui PPK secara tertutup, kecuali untuk kasus gawat darurat
Askes Komersial di Indonesia
73
H. Thabrany
Item Pelayanan komprehensif Program promotif dan pencegahan Limitasi dan eksklusi Pembayaran PPK
Manajemen utilisasi
Manajemen mutu
Penanganan keluhan
JPKM
HMO
Secara teori, belum pelaksanaan. Permenkes mengatur paket dasar tapi disebut komprehensif Harus ada Dalam praktek sangat banyak Secara teori hanya kapitasi. Dalam pelaksanaan sebagian besar tidak membayar kapitasi Harus dilaksanakan. Dalam praktek belum berjalan karena PPK masih jauh lebih kuat. Berlum berkembang Menjadi penting (dan suatu keharusan menurut peraturan) untuk meyakinkan penjualan dan menghindari moral hazard dari PPK Diharuskan ada, untuk menjamin bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi standar tertentu Upaya bisnis rutin
Sudah dilaksanakan. Tidak ada tingkatan paket dasar komprehensif. Harus ada Umumnya sedikit, kecuali beberapa pelayanan tertentu Dulu hanya kapitasi. Kini yang terbanyak dengan FFS dengan diskon Selalu ada. Penekanan melalui provider dengan juga melalui peserta Ada prospective, concurrent, dan retrospective utilization revie. Menjadi penting untuk meyakinkan penjualan dan menghindari moral hazard dari PPK Diharuskan ada, untuk menjamin bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi standar tertentu Upaya bisnis rutin
4.1.3. JPKM sebagai asuransi Judul diatas mungkin menggelitik sebagian orang dan juga dimasukkannya Bab 4 yang membahas JPKM di dalam buku ini dapat dipertanyakan. Sampai saat ini masih banyak orang yang berpendapat bahwa JPKM bukan asuransi. Alasannya adalah “asuransi memberi penggantian uang sedangkan JPKM tidak memberikan penggantian uang". Topik ini sengaja disajikan disini agar para pembaca dapat memahami benar berbagai pendapat yang ada di masyarakat. Alasan yang dikemukakan diatas mungkin hanya benar secara peraturan perundangundangan, karena dalam perakteknya perusahaan asuransi yang menjual asuransi kesehatan tidak selalu memberi penggantian uang. Dalam UU No 2/92 definisi asuransi memang berbeda dengan definisi JPKM. Dalam UU No 2/92 pada Bab I pasal 1 dijelaskan defisini asuransi atau pertanggungan sebagai “perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan”2. Dalam UU No 23/92 pasal 66 ayat 2 disebutkan “Jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat merupakan cara penyelenggaraan 2
Himpunan Peraturan Perundang-undangan di Bidang Usaha Perasuransian. Dirjen Lembaga Keuangan, Departemen Keuangan RI. Jakarta 1993
Askes Komersial di Indonesia
74
H. Thabrany
pemeliharaan kesehatan dan pembiayaannya, dikelola secara terpadu untuk tujuan meningkatkan derajat kesehatan, wajib dilaksanakan oleh setiap badan penyelenggara”. Dalam Permenkes No 571/1993 dijelaskan bahwa JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan asas usaha bersama dan kekeluargaan, yang berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang dilaksanakan secara praupaya. Kemudian pada butir b disebutkan Program JPKM adalah upaya pemeliharaan kesehatan untuk peserta suatu badan penyelenggara yang pembiayaannya dilakukan secara praupaya dan dikelola berdasarkan jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat.i Jadi menurut definisi yang digunakan oleh kedua UU tersebut, memang terdapat perbedaan. Undang-undang asuransi memang menyebutkan kata ‘penggantian’, namun dalam prakteknya penggantian tidak selalu dalam bentuk uang. Baik dalam asuransi kesehatan maupun asuransi kendaraan bermotor, apabila terjadi peristiwa sakit/kerusakan kendaraan akibat kecelakaan, tidak semua perusahaan asuransi memberikan penggantian dalam bentuk uang. Banyak perusahaan asuransi yang mengganti biaya pengobatan dengan membayar langsung ke rumah sakit yang ditunjuk. Banyak perusahaan asuransi yang menunjuk bengkel mobil tertentu dimana tertanggung menerima beres perbaikan mobil yang rusak. Jadi soal penggantian tidaklah harus berbentuk uang. Dalam dunia asuransi di Amerika hal ini dilengkapi dengan pernyataan assignement of benefits yang ditanda tangani oleh pemegang polis. Soal penggantian uang atau pemberian pelayanan (sebagai pengganti uang) hanyalah suatu mekanisme pelaksanaan tanggung jawab badan penyelenggara atau asuradur dalam memberikan benefit seperti yang telah dibahas dalam Bab I. Ciri manajemen utilisasi, pembayaran kapitasi, pengendalian mutu, penanganan keluhan peserta dan “jurus-jurus” lain yang ada di JPKM bukan merupakan ekslusi asuransi. Program-program tersebut adalah bentuk upaya pengendalian biaya untuk mengurangi risiko biaya dan upaya pemasaran, khususnya yang terkait dengan sistem pembayaran kapitasi kepada PPK. Jurus-jurus JPKM adalah kiat manajemen yang harus dilakukan akibat pembayaran benefit diberikan dalam bentuk pelayanan kepada PPK yang dikontrak dengan pembayaran kapitasi. Seandainya perusahaan asuransi kesehatan tradisional melakukan kontrak kapitasi juga, mereka akan melakukan hal itu meskipun tidak diatur oleh pemerintah. Menyatakan bahwa "JPKM bukan asuransi" mempunyai konsekuensi standar ganda pada saat kita berkomunikasi di dunia internasional. Dari segi substansi, penulis berpendapat bahwa perdebatan tentang hal ini tidak perlu dipermasalahkan, jika hanya untuk memuaskan salah satu pendapat. Hal ini perlu dituntaskan karena hal ini membawa konsekuensi sosial, ekonomi dan kebijakan yang dapat mengganggu tujuan Nasional dalam bidang kesehatan. Perbedaan persepsi ini mempunyai dampak yang sangat serius dalam pengembangan JPKM itu sendiri di kemudian hari. Beberapa pihak menganggap hal ini perlu ditegaskan agar rujukan pelaksanaan program asuransi kesehatan atau JPKM menjadi jelas. Ada yang berpendapat bahwa jika JPKM itu suatu asuransi, maka program JPKM harus tunduk pada UU No. 2/92 tentang asuransi. Tetapi, jika JPKM bukan asuransi, maka UU No. 2/92 tidak bisa digunakan untuk pengaturan atau rujukan program JPKM. Lalu bagaimana dengan UU No. 3/92? Apakah program JPK
Askes Komersial di Indonesia
75
H. Thabrany
Jamsostek itu suatu JPKM atau asuransi kesehatan atau bukan? Kalau JPK Jamsostek adalah JPKM atau asuransi, maka kenapa harus tunduk pada UU sendiri? Soal peraturan mana yang mengatur; apakah itu UU No. 2/92, No. 3/92, atau UU No. 23/92, semuanya sama saja bagi penduduk atau peserta yang akan mendapatkan jaminan kesehatan. Semuanya adalah undang-undang Negara RI. Semuanya disetujui oleh DPR dan diundangkan oleh Presiden. Jadi semuanya sama-sama ikut mengatur agar penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Kemanapun suatu program mengacu, tidak jadi masalah bagi masyarakat. Semuanya dapat ditempatkan dan diatur bersama, sehingga bisa saling memperkuat kepentingan Nasional di dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan, produktifitas dan kualitas hidup rakyat. Secara objektif kita harus membandingkan ciri-ciri kontrak asuransi dan kontrak JPKM. Apabila keduanya memiliki kesamaan, maka JPKM adalah asuransi. Pada Bab I kita sudah membahas empat ciri utama kontrak asuransi yaitu kondisional, unilateral, aleotary, dan adhesi. Keempat ciri kontrak tersebut juga terdapat dalam JPKM dan JPK Jamsostek. Oleh karenanya, baik JPKM maupun JPK Jamsostek merupakan juga asuransi yang tidak diselenggarakan oleh perusahaan asuransi. Literatur international sangat jelas mengenai klasifikasi ini. Jika pada bagian terdahulu kita sudah membahas persamaan dan perbedaan JPKM dengan HMO, yang sangat mirip, maka kita bisa belajar juga dari yang terjadi di Amerika. Di Amerika, HMO memang juga bukan perusahaan asuransi tetapi yang memberikan ijin dan yang mengawasi solvensi dan berbagai masalah hubungan pesertaHMO diatur oleh Departemen Asuransi. Karena meskipun HMO bukan perusahaan asuransi, produk yang dijualnya adalah produk asuransi. Untuk membuat pengoperasian HMO relatif standar di tingkat federal, maka the National Association of Insurance Commisioner (NAIC) membuat apa yang disebut NAIC HMO Model, yang merupakan dasar untuk pengaturan HMO di masing-masing negara bagian. Dari kepentingan publik dan kesehatan masyarakat, apakah JPKM suatu asuransi kesehatan atau bukan, menurut hemat penulis, tidak ada bedanya. Peserta JPKM atau asuransi kesehatan harus dapat terlindungi dari kesulitan akses (karena biaya atau ketiadaan fasilitas) apabila mereka terkena musibah suatu penyakit secara adil, terjangkau, dan efisien secara nasional. Inilah yang menjadi tujuan kita bersama. Kita tidak ingin ada orang sakit yang tidak bisa berobat karena tidak memiliki uang. Kita tidak ingin orang yang tidak perlu berobat, lalu diobati hanya karena petugas kesehatan atau pemilik usaha di bidang kesehatan memerlukan uang. Kita tidak ingin ada pelayanan untuk orang miskin dan ada pelayanan untuk orang kaya. Yang kita inginkan adalah adanya pelayanan kesehatan dan pemeliharaan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan medis seseorang, terlepas dari status ekonomi orang tersebut (equity egaliter). Apakah mekanisme pemberian pemeliharaan kesehatan itu diberikan melalui asuransi dengan penggantian biaya, ditanggung pemerintah, ditanggung asuransi dengan jaminan pelayanan, atau ditanggung JPKM dengan pelayanan di tempat tertentu; buat masyarakat tidak jadi masalah. Yang jadi masalah bagi masyarakat adalah jika mereka tidak bisa mendapatkan jaminan yang memadai atau mendapat jaminan yang memadai tetapi biayanya (premi, iuran, kontribusi, dll) mahal.
Askes Komersial di Indonesia
76
H. Thabrany
Konsekuensi serius dapat terjadi jika kita bersikeras bahwa JPKM bukan asuransi dan karena JPKM tidak dikelola menurut prinsip-prinsip asuransi. Hal ini akan membawa akibat sangat berat bagi peserta JPKM sendiri. Peserta JPKM akan mudah sekali menjadi korban karena adanya kontrak adhesi dimana peserta berada pada posisi lemah. Karena bisnis JPKM adalah bisnis risiko, maka persyaratan permodalan dan manajemen harus diatur sangat ketat agar peserta tidak dirugikan. Kasus bapel JPKM IHBI (International Health Benefit Indonesia) yang kini bangkrut sementara dana deposito (modal) yang disetor di Depkes hanya sekitar 2,5% dari kewajibannya yang tidak dibayarkan ke RS (menurut sebuah sumber), merupakan pelajaran yang sangat berharga. Jika saja JPKM dikelola menurut prinsip-prinsip asuransi yang baik, hal itu kecil kemungkinannya terjadi. Akibatnya banyak RS di Jakarta yang kehilangan kepercayaan terhadap JPKM. Inilah salah satu contoh, akibat serius dari tidak tepatnya kita menempatkan JPKM. Apakah Depkes tidak boleh mengatur asuransi kesehatan? Menurut penulis, tidak ada alasan untuk itu. Di Amerika, Departemen Kesehatan dan Pelayanan Sosial bahkan menyelenggarakan sendiri asuransi kesehatan sosial (Medicare), yang di dalam administrasinya dikelola oleh Health Care Financing Administration (HIAA, 1996; HIAA, 1995; Kongsvedt, 1996)ii. Undang-undang asuransi sosial kesehatan di Jerman diatur dan diawasi oleh Departemen Kesehatan Federaliii. Di Taiwan, Biro Asuransi Kesehatan Nasional merupakan lembaga di bawah Departemen Kesehataniv. Tidak ada alasan bahwa Departemen Kesehatan tidak boleh mengatur asuransi kesehatan, sehingga JPKM harus bukan asuransi.
4.1.4. Perkembangan dan rencana ke depan Sampai dengan saat ini terdapat 21 bapel yang telah mendapatkan ijin operasional JPKM dari Depkes. Masih puluhan permohonan yang sedang dalam proses perolehan ijin. Pada umumnya bapel yang telah mendapat ijin hanya bermodal sangat kecil untuk ukuran asuransi kesehatan. Ada bapel yang hanya bermodalkan Rp 30 juta rupiah yang telah mendapatkan ijin operasional dari Depkes. Bapel yang bermodal relatif besar hanya memiliki modal Rp 500 juta saja. Hal ini tentu saja mempengaruhi kinerja penjualan dan pelayanan yang diberikan oleh para bapel tersebut. Jumlah tertanggung sebuah bapel di tahun 1999 ada yang hanya mencapai 441 jiwa sedangkan jumlah peserta bapel terbesar (di luar peserta perusahaan asuransi) hanya berkisar pada 28.878 orang saja (yang pada akhir tahun 2000 telah bangkrut karena kesulitan solvabilitas)3. Jumlah tertanggung yang mampu diraih oleh bapel JPKM tersebut adalah sebagai berikut:
3
Thabrany, H. Pujianto, Mundiharno, Djazuli. Laporan Subsidi Silang Bapel dan Pemda. PT MJM-Dirat JPKM, Jakarta 2001
Askes Komersial di Indonesia
77
H. Thabrany
Tabel 4.1 Perkembangan jumlah tertanggung yang diperoleh oleh bapel JPKM, 1998-1999 Jumlah bapel Jumlah tertanggung
1998 14 108.000
1999 17 108.000
2000 21 286.734*
Sumber: Profil Kesehatan 2000, Laporan Subsidi Silang JPKM, Dirat JPKM. * Angka perkiraan dan termasuk peserta bapel IHBI dan BCS yang telah bangkrut, yang berjumlah sekitar 30.000 tertanggung..
Produk yang dijual bapel JPKM maupun oleh perusahaan asuransi sangat bervariasi dari yang hanya menanggung perawatan di puskesmas dengan pembayaran kapitasi dan penggantian biaya rawat inap di RS maksimum Rp 250.000 sampai yang menanggung perawatan di luar negeri. Paket dengan jaminan sampai perawatan di luar negeri dijual oleh PT Askes Indonesia, yang akan dibahas tersendiri di bagian belakang bab ini. Premi jual bervariasi dari Rp 1.000 sampai yang berharga diatas Rp 100.000 per orang per bulan. Salah satu contoh paket dan preminya dicantumkan dalam Bab I tentang ilustrasi produk asuransi kesehatan komersial dan sosial.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Penyebab lambatnya pertumbuhan bapel dan peserta JPKM antara lain adalah: Konsep JPKM dinilai terlalu ideal padahal konsep tersebut bertumpu pada mekanisme asuransi kesehatan komersial yang seharusnya merespons permintaan. Akibatnya tidak banyak investor berpengalaman yang berminat menanamkan modalnya dalam bidang ini. Peraturan bapel dan PPK yang tidak kondusif untuk bisnis jaminan dan terlalu birokratis. Dalam prakteknya Depkes tidak mampu memantau dan menjamin peraturan yang dibuatnya dipatuhi oleh badan penyelenggara. Tersedia pilihan menjual asuransi kesehatan di luar JPKM yaitu yang berdasarkan UU Asuransi. Perusahaan asuransi dapat menjual produk asuransi kesehatan tradisional, yang lebih mudah dan menarik, maupun produk yang mirip JPKM tanpa harus terikat pada peraturan JPKM. Biaya kesehatan yang mahal belum menjadi masalah utama pembiayaan kesehatan kita, bahkan justeru sebaliknya. Program JPKM yang menjanjikan pengendalian biaya menjadi tidak relevan. Hal ini sangat berbeda dengan di Amerika dimana hampir semua orang sangat khawatir akan mahalnya biaya kesehatan, sehingga berbagai upaya pengendalian biaya melalui managed care menjadi pilihan yang menarik. Contoh-contoh penyelenggaraan JPKM yang diselenggarakan Depkes memberikan kesan bahwa JPKM adalah produk inferior. Percontohan JPKM di Klaten dan di berbagai proyek HP IV menggunakan sarana puskesmas sebagai PPK dan dengan premi yang hanya berkisar pada Rp 1.000 – Rp 2.000 per bulan. Hal ini sama sekali tidak bisa meyakinkan pembeli bahwa JPKM mempunyai jurus jaga mutu atau meyakinkan bahwa mutu pelayanan yang diberikan patut untuk dibeli. Masih murahnya pelayanan kesehatan yang dapat diperoleh di puskesmas dan rumah sakit pemerintah menyebabkan masyarakat tidak merasakan sakit sebagai ancaman keuangan mereka di kemudian hari. Masih luasnya sikap risk taker di masyarakat dimana kesakitan dinilai sebagai suatu fenomena alamiah yang harus diterima sebagai takdir.
Askes Komersial di Indonesia
78
H. Thabrany
8. Masih kuatnya sifat gotong royong tradisional masyarakat dimana apabila salah seorang keluarga atau kerabat sakit, masyarakat yang lain ikut membantu meringankan beban biaya si sakit. 9. Belum memadainya sumber daya manusia yang mampu mengelola asuransi kesehatan, apalagi JPKM yang manajemennya lebih kompleks dari pengelolaan asuransi kesehatan tradisional 10. Belum baiknya peraturan dan penegakan hukum dalam praktek asuransi kesehatan termasuk JPKM, sehingga kasus-kasus penyimpangan penyelenggaraan asuransi kesehatan dan asuransi lainnya menjadi trauma masyarakat yang mendorong mereka tidak berasuransi. Penjualan produk JPKM yang dijual perusahaan asuransi lebih berkembang ketimbang yang dijual oleh bapel-bapel JPKM yang mendapat ijin operasional dari Depkes. Produk JPKM antara lain juga di jual oleh perusahaan asuransi sepert PT Askes, PT Tugu Mandiri, dan PT Allianz. Perkembangan produk JPKM yang dijual oleh perusahaan asuransi jauh lebih banyak dari yang dijual oleh Bapel JPKM. Jumlah tertanggung atau anggota yang mampu diraih oleh perusahaan asuransi jauh lebih banyak dari yang mampu dijual oleh bapel JPKM. Jumlah peserta yang diraih PT Askes tahun 1999 sudah mencapai lebih dari 650 ribu peserta dari 2.239 perusahaan dan pada tahun 2001 ini diperkirakan mencapai satu juta jiwa (Lihat Tabel 4.1). Perusahaan asuransi Tugu Mandiri dan Allianz masing-masing telah mampu memperoleh lebih dari 50.000 peserta managed care yang secara garis besar sama dengan produk JPKM. Hal ini antara lain disebabkan karena kepercayaan pembeli (perusahaan) jauh lebih tinggi kepada perusahaan asuransi daripada kepada bapel JPKM. Kedua, pemilikan modal bapel JPKM pada umumnya sangat lemah sehingga bapel tersebut tidak mampu merekrut tenaga profesional yang memadai jumlah dan kualitasnya. Ketiga produk yang dijual bapel JPKM kurang mampu bersaing (cakupan dan harganya) dengan produk yang dijual oleh perusahaan asuransi.
Gambar 4.1. Perkembangan penjualan produk HMO/JPKM PT Askes Indonesia, 1995-1999
700 600
Tertanggung
Kontrak
1996
1997
500 400 300 200 100 0 1995
1998
1999
Sumber: Laporan Manajemen PT Askes Indonesia, 1999
Askes Komersial di Indonesia
79
H. Thabrany
Perkembangan jumlah bapel dan jumlah penduduk yang dijamin melalui bapel JPKM yang tidak memuaskan, kemudian mendorong Depkes memperluas program ini. Pada waktu menjadi Menkes Prof. Farid Moeloek berhasil meyakinkan Presiden Habibie bahwa kesehatan dan pendidikan merupakan kunci keberhasilan Indonesia di dalam bersaing di dunia global. Untuk itu dicanangkan Indonesia Sehat 2010 yang dimaksudkan untuk menjadikan setiap langkah pembangunan berwawasan kesehatan. Dalam Indonesia Sehat 2010 ini terdapat empat pilar utama yaitu: paradigma sehat, profesionalise, desentralisasi, dan JPKM. Masuknya JPKM sebagai salah satu pilar Indonesia Sehat 2010 mendorong berbagai upaya untuk memperluas JPKM. Dibentuklah Direktorat Khusus JPKM yang diharapkan dapat memperkuat perkembangan JPKM. Sebelum itu, JPKM hanya diurus di bawah koordinasi Sub Direktorat BIUK (Bina Institusi Upaya Kesehatan) yang tidak khusus menangani JPKM. Untuk mendorong meluasnya cakupan bapel JPKM, maka dalam rangka program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) dikembangkan stimulasi JPKM dengan pendirian pra bapel di setiap kota/kabupaten di akhir tahun 1998. Setiap pra bapel diberikan dana sebesar Rp 10.000 per keluarga miskin untuk menjadikan keluarga tersebut anggota JPKM. Pra bapel diberikan dana 8% (Rp 800 per keluarga) untuk biaya manajemen seperti penerbitan kartu dan pemantauan pemanfaatan pelayanan kesehatan. Sisa dana yang Rp 9.200 dibayarkan kepada puskesmas untuk digunakan khususnya untuk upaya promotif dan preventif. Tercatat 354 pra bapel (termasuk beberapa bapel berijin) mendapatkan dana stimulan tersebut. Direncanakan dana tersebut akan diberikan selama dua tahun dan selama masa tersebut diharapkan para bapel dapat berkembang menjadi bapel penuh dan mampu menjual produk JPKM kepada keluarga yang tidak miskin. Besarnya dana yang dikucurkan pemerintah seluruhnya berjumlah Rp 180 milyar. Program ini tidak mendapatkan dana pada tahun kedua seperti yang direncanakan semula. Sampai saat ini pada umumnya pra bapel tersebut belum atau tidak bisa berkembang menjadi bapel penuh. Selain alasan dana tahun kedua yang tidak dikucurkan, hampir semua bapel yang dikembangkan tidak memiliki modal sendiri yang memadai. Pada umumnya pra bapel tersebut juga tidak memiliki pengalaman dalam berbisnis jaminan kesehatan sehingga tidak berkembang seperti yang diharapkan. Menyadari bahwa JPKM secara sukarela tidak bisa berkembang seperti yang diharapkan, maka Depkes berkeinginan menjadikan kepesertaan JPKM wajib. Sebenarnya bisa dihasilkan PP, akan tetapi PP tidak bisa bertentangan dengan UU Kesehatan yang tidak menyebutkan keanggotaan JPKM bersifat wajib. Jadi jika JPKM mau diwajibkan, maka tidak ada pilihan lain kecuali harus membuat suatu UU yang mewajibkan. Maka sejak Desember 1998 dirancanglah RUU JPKM. Namun demikian sampai Oktober 2001 , draft tersebut belum dibahas di DPR.
4.1.5. Masalah yang dihadapi Banyak pihak tidak melihat bahwa JPKM berhasil merealisir model-model yang diharapkan. Penyebab utamanya adalah terlalu idealnya program disusun yang tidak sesuai dengan keadaan pasar di Indonesia. Konsep HMO yang terdengar rasional seperti menjamin
Askes Komersial di Indonesia
80
H. Thabrany
paket komprehensif, bermutu, dan berkesinambungan dengan biaya terkendali tidak sesuai dengan keadaan pasar di Indonesia. Keinginan JPKM mampu mengendalikan biaya dengan pembayaran kapitasi tidak ditunjang oleh pasar pelayanan yang 85% masih didominasi pembayar per orangan dengan tingkat harga yang masih sangat rendah. Pemberi pelayanan tidak suka dan tidak siap menerima pembayaran kapitasi, karena pasar dari pasien perorangan masih sangat kuat. Tingkat persaingan antara PPKpun, kecuali di kota besar seperti Jakarta, masih sangat rendah. Biaya kesehatan di Indonesia juga masih sangat rendah sehingga tidak mendorong berbagai pihak memikirkan pengendalian biaya. Bahkan masalah utama pembiayaan kesehatan di Indnesia adalah rendahnya pengeluaran pemerintah dan masyarakat. Hal ini sangat berbeda dengan masalah pembiayaan kesehatan di Amerika yang sudah memprihatinkan semua pihak. Dengan demikian, upaya menerapkan konsep-konsep HMO di Indonesia tidak bisa berjalan seperti yang diharapkan. Jaminan komprehensif yang dijagokan pada akhirnya hanya sampai slogan belaka karena kemampuan pembeli pada umumnya belum sanggup untuk menjamin pelayanan komprehensif. Perusahaan asuransi besarpun tidak semuanya menjamin paket komprehensif seperti yang diselenggarakan HMO di AS atau asuransi kesehatan lainnya di dunia. Jaminan pelayanan yang bermutu sangat kontradiktif dengan percontohan JPKM dan program JPKM JPSBK yang menggunakan puskesmas sebagai PPK. Meskipun pasien yang berkunjung ke puskesmas di Jakarta setiap harinya memang banyak, pada umumnya golongan menengah keatas, yang mampu tidak ke puskesmas. Mereka yang mampu, bahkan yang kurang mampu sekalipun, lebih memilih ke dokter praktek sore untuk mendapatkan pelayanan yang dipercaya lebih bermutu. Akibatnya timbul stigma bahwa program JPKM adalah program untuk orang miskin. Dengan melekatnya citra puskesmas yang bagi masyarakat menengah keatas dinilai tidak bermutu, maka kepercayaan terhadap JPKM menjadi tererosi. Bercampur-baurnya konsep membantu yang miskin, menggerakan pembiayaan oleh masyarakat model dana sehat, harapan efisiensi dari usaha pencari laba, menjual premi sesuai kemampuan peserta, dan berbagai keinginan ideal lainnya bercampur baur dalam konsep JPKM. Akibatnya program ini tidak bisa bergerak karena terlalu banyak arah/ tujuan yang hendak dicapai. Terjadilah gerakan yang saling berlawanan sehingga program tidak bergerak. Sebagai contoh, JPKM diharapkan sebagai program memandirikan masyarakat dalam membiayai kesehatan, tetapi banyak pra bapel bahkan beberapa bapel menempatkan target sasaran program JPKM justeru masyarakat ekonomi lemah. Program JPKM ingin memberikan pelayanan bermutu dan dengan biaya terkendali, akan tetapi pra bapel dan beberapa bapel menjual produknya dengan premi sesuai kesepakatan atau atas dasar perhitungan tarif puskesmas. Jelas hal ini bertentangan dengan konsep komersial yang menjadi bisnis utama badan usaha yang seharusnya menjawab permintaan. Persyaratan bapel dan kewajiban bapel yang digariskan oleh Permenkes 527 dan 571 tidak ditunjang oleh kemampuan pemerintah memantau, membina, dan mengawasi penyelenggaraan sesuai dengan peraturan yang telah dibuat. Lemahnya kemampuan keuangan dan manajemen para bapel berijin juga membuat pemerintah setengah-setengah dalam mengendalikannya. Jika dikendalikan terlalu ketat, sesuai peraturan yang ada, bisa jadi semua bapel akan mundur. Jika peraturan tidak ditegakkan maka akan menjadi preseden yang tidak baik bagi perkembangan JPKM selanjutnya.
Askes Komersial di Indonesia
81
H. Thabrany
Singkatnya, JPKM tidak berkembang seperti yang diharapkan karena terlalu banyak yang hendak dicapai oleh program ini pada situasi yang belum memungkinkan untuk itu. If we want to get everything then we will get nothing. Agar JPKM yang sudah menjadi salah satu pilar Indonesia Sehat 2010 dapat berkembang, perlu perhatian serius dari pemerintah. Berbagai peraturan JPKM perlu ditinjau kembali (apabila tujuan yang hendak dicapai tidak berubah) untuk lebih menyesuaikan JPKM dengan kondisi lingkungan yang memungkinkannya berkembang.
4.2. Asuransi Kesehatan Tradisional Seperti yang telah dijelaskan dalam Bab I pasal 1, yang dimaksud asuransi kesehatan tradisional adalah sistem asuransi yang pada umumnya memberikan penggantian dalam bentuk uang tunai atau penggantian biaya berobat. Bentuk yang paling tradisional adalah dimana asuradur tidak melakukan kontrak dengan PPK. Dalam prakteknya, bentuk ini tidaklah banyak, baik di Indonesia maupun di Amerika. Di Indonesia banyak perusahaan asuransi yang melakukan kontrak dengan PPK, khususnya rumah sakit, untuk memberikan pelayanan kepada pemegang polis dan tertanggung kemudian RS tersebut melakukan penagihan kepada asuradur. Pembayaran kepada RS biasanya dilakukan secara fee for services (FFS). Dalam konteks seperti ini, tidak ada perbedaan berarti antara asuradur tradisional dengan bapel JPKM, karena kebanyakan bapel JPKM juga membayar RS menurut pelayanan yang diberikan (FFS). Harus disadari bahwa cara pembayaran tersebut sangat tergantung pada kondisi pasar setempat dan tingkat persaingan asuransi. Dengan demikian, membagi produk asuransi berdasarkan bentuk JPKM dan asuransi kesehatan tradisional sangat sulit dilakukan. Faktanya perusahaan asuransi juga menjual produk yang mirip dengan JPKM atau produk hibrid seperti PPO (preferred provider organization) di Amerika. Untuk lebih memudahkan penyajian, apa yang akan dibahas di dalam bab ini adalah produk-produk asuransi yang dijual oleh Perusahaan Asuransi yang beroperasi atas dasar UU Asuransi No. 2/1992. Sejarah penjualan asuransi kesehatan tradisional sebenarnya telah berlangsung lama. Pada awal tahun 1970an perusahaan asuransi Nasuha telah menjual produk asuransi kesehatan. Beberapa produk asuransi kesehatan penyakit kanker telah juga dijual pada tahun 70an. Namun pada umumnya penjualan produk asuransi kesehatan pada saat itu pada umumnya berbentuk produk tumpangan (rider) dan hanya dijual oleh beberapa perusahaan asuransi saja. Produk asuransi kesehatan belum mendapat perhatian masyarakat, peraturan belum jelas dan pasarnya juga masih sangat terbatas. Baru setelah UU No 2/92 mencantumkan bahwa perusahaan asuransi jiwa boleh menjual produk asuransi kesehatan dan UU Jamsostek dikeluarkan seminggu kemudian, maka penjualan asuransi kesehatan menjadi ramai.
Askes Komersial di Indonesia
82
H. Thabrany
4.2.1. Landasan Hukum Kata kesehatan masuk dalam UU No 2/92 pada dua bagian yaitu pada bagian obyek asuransi dan pada pasal 1. Dalam pasal 4 disebutkan “Perusahaan asuransi jiwa hanya dapat menyelenggarakan usaha di bidang asuransi jiwa, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan diri …”.4 Pada awalnya pasal ini menimbulkan kontroversi dan protes di kalangan perusahaan asuransi kerugian. Dalam UU Asuransi, usaha asuransi dibagi menjadi dua bagian besar yaitu: Asuransi kerugian dan asuransi jiwa. Selain kedua bentuk usaha asuransi tersebut, terdapat usaha re-asuransi dan penunjang asuransi seperti aktuaria, agen, dan penilai risiko yang diperkirakan menjadi beban asuradur (underwriter). Melihat sifat risikonya, asuransi kesehatan merupakan asuransi kerugian karena besarnya kehilangan dapat diukur dengan mudah, yaitu biaya pengobatan atau perawatan akibat kehilangan kesehatan. Sementara pada asuransi jiwa, besarnya risiko tidak bisa diukur akan tetapi bisa dikuantifikasi. Oleh karenanya sifat alamiah jenis asuransi jiwa berbeda dengan asuransi kesehatan. Namun, jika dilihat dari obyeknya sama-sama manusia, usaha asuransi jiwa dan kesehatan sangat erat hubungannya. Itulah sebabnya dalam UU tersebut hanya disebutkan bahwa usaha asuransi jiwa dapat menjual asuransi kesehatan sementara penegasan itu tidak perlu dilakukan karena asuransi kesehatan merupakan asuransi kerugian. Jadi perusahaan asuransi kerugian secara otomatis boleh menjual asuransi kesehatan. Banyak orang berpendapat bahwa adanya UU Asuransi, UU Jamsostek dan UU Kesehatan menimbulkan konflik karena semuanya mengatur asuransi kesehatan. Hal ini sebenarnya tidak tepat. Undang-undang asuransi tidak mengatur asuransi kesehatan. UU asuransi mengatur berbagai persyaratan modal, operasional, dan pelaporan perusahaan asuransi, reasuransi, dan penunjang asuransi. Undang-undang asuransi sama sekali tidak mengatur kontrak spesifik asuransi kesehatan seperti halnya berbagai UU di Amerika yang misalnya mengatur paket minimum, pre-existing condition, dan portabilitas. Undang-undang dan peraturan lain yang merincinya hanya mengatur bisnis asuransi, tanpa mengatur produk masing-masing asuransi. Sementara itu UU Kesehatan juga tidak mengatur asuransi kesehatan meskipun dalam pasal 66 disebutkan bahwa pemerintah mendorong pengembangan JPKM, yang merupakan salah satu produk asuransi kesehatan. Namun demikian, dalam pengaturan JPKM selanjutnya yang diatur dengan Permenkes, pada hakikatnya Permenkes tersebut memang mengatur bisnis asuransi kesehatan yang dijual oleh bukan perusahaan asuransi (yaitu oleh bapel JPKM). Memang di Amerika, produk yang sama dengan JPKM (HMO) umumnya diatur oleh Departemen Asuransi karena meskipun produk HMO sama sekali tidak menggunakan nama asuransi, pada hakikatnya produk yang dijual adalah produk asuransi kesehatan.
4.2.2. Produk asuransi kesehatan traditional dan manfaat pelayanan Produk asuransi kesehatan tradisional dapat dibagi menjadi dua bagian besar yaitu produk asuransi kumpulan/grup dan produk perorangan. Produk asuransi kumpulan dapat dibedakan menjadi dua bagian besar yaitu: 4
Himpunan Peraturan Perundang-undangan Bidang Usaha Asuransi. Dirjen Lembaga Keuangan RI,
1993.
Askes Komersial di Indonesia
83
H. Thabrany
1. Produk standar yang dibuat perusahaan dimana pembeli tinggal memilih produkproduk yang telah dibuat. Produk ini sama dengan produk asuransi kesehatan perorangan dimana pembeli hanya bisa memilih dari produk yang telah ada. Untuk produk kumpulan, produk standar ini dijual ke kumpulan (umumnya masih ke perusahaan) yang relatif kecil. 2. Produk rancangan khusus (taylor made) yang dibuat atas dasar permintaan pembeli yang menginginkan pelayanan tertentu dijamin. Misalnya, ada perusahaan yang meminta jaminan rawat inap sampai 90 hari tanpa memperhitungkan jumlah hari rawat di ICU. Ada perusahaan yang menginginkan transplantasi ginjal dan sumsum ditanggung. Bahkan ada perusahaan yang menginginkan tidak ada batasan. Mengingat sifatnya yang komersial, produk asuransi kesehatan dapat sangat beragam yang mencerminkan kombinasi dari jaminan yang diberikan, cara pembayaran manfaat/benefit, besarnya biaya/beban sendiri, dan jaringan PPK yang boleh digunakan. Jika dihitung kombinasi dari berbagai aspek tersebut diatas, maka secara teoritis dapat tersusun lebih dari satu juta produk asuransi kesehatan. Hal tersebut tergantung dari berbagai kombinasi, seperti : 1. Cakupan pelayanan yang ditanggung yang dapat bervariasi dari pelayanan promotifpreventif sampai pelayanan jangka panjang (long term care) (lihat gambar 4.2). 2. Besarnya biaya sendiri yang dapat berupa biaya pertama (deductible), iur biaya (copayment/coinsurance), batas pertanggungan maksium (limit) per perawatan, per penyakit, atau total manfaat setahun. 3. Cara pembayaran manfaat/benefit yang dapat berupa uang tunai tanpa terkait dengan pelayanan yang diberikan, penggantian biaya dengan atau tanpa batas maksium per pelayanan atau per perawatan setelah tertanggung membayar dulu di muka, pembayaran langsung ke PPK, ataupun kontrak pembayaran khusus seperti kapitasi. 4. Pilihan PPK seperti dokter praktek, dokter spesialis, rumah sakit, kelas perawatan, PPK tertentu yang telah dikontrak atau bebas memilih dimana saja, tanggungan pelayanan kesehatan di dalam dan di luar negeri. 5. Pelayanan tambahan lain yang digabungkan yang dapat berupa santunan kecelakaan diri, sakit pada waktu bepergian ke luar negeri, santunan kematian, ongkos ambulan, biaya repatriasi/evakuasi, santunan cacat tetap, dan pengembalian premi
Askes Komersial di Indonesia
84
H. Thabrany
Gambar 4. 2 Potensi Cakupan Pelayanan Dalam Paket Pertanggungan Asuransi Kesehatan
Promotif
Sehat Pencegahan
Area kondisi tubuh produktif
Pengobatan segera
Klinis Pengobatan berhasil
Ganggu kegiatan
Mati
Area hari produktif yg hilang Tak diobati/Gagal
Penyembuhan tak sempurna/cacat Waktu/Umur
Pada umumnya paket jaminan yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi adalah sebagai berikut:
1. Rawat Inap di Rumah Sakit a. Biaya rawat inap • Umumnya masa rawat inap yang dijamin bervariasi dari maksimum 60 hari sampai 365 hari setahun • Umumnya untuk setiap perawatan di rumah sakit asuradur memberikan santunan berupa uang sejumlah tertentu, misalnya Rp 100.000 - Rp 500.000 per hari. Tertanggung dapat menggunakan dana tersebut untuk membiayai perawatan dan atau keperluan lain misalnya transportasi, biaya keluarga di rumah, dan lain-lain. b. Penggantian biaya ruang perawatan dan makanan (room & board) • Mencakup biaya ruang, makanan, dan pelayanan asuhan keperawatan rutin. • Penggantian biaya atas dasar plafon/batas maksimum per hari sesuai paket yang dibeli peserta atau perusahaan. Biasanya penggantian mengacu pada tarif kamar tertentu di RS swasta, misalnya kelas III, kelas II, dsb. • Penggantian biaya penuh sesuai tagihan rumah sakit. Pada produk ini seringkali asuradur membayarkan langsung ke RS atas tagihan RS.
Askes Komersial di Indonesia
85
H. Thabrany
c. Biaya pelayanan dan bahan medis lain (biaya aneka) • Biaya konsultasi dokter/visite yang dapat dibatasi jenisnya (dokter umum/spesialis) atau jumlahnya per hari atau dalam bentuk maksimum biaya yang diganti. • Kebanyakan RS membedakan jenis-jenis biaya ini dalam tagihan/klaimnya. • Biaya obat atau bahan medis yang masuk kelompok medicines, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemakaian ruang operasi, dan pelayanan ambulan atau fasilitas lain. • Bebarapa produk membatasi biaya obat pada obat-obat generik atau sesuai dengan resep dokter • Biaya pembedahan yang mencakup sewa kamar operasi, bahan dan obat-obatan, dan honor dokter bedah. • Biaya anestesi (jasa dan bahan) pada umumnya dimasukkan sebagai komponen jaminan pembedahan. • Biaya-biaya ini dibayar dengan tiga cara: ∗ Biaya maksimum untuk tiap pelayanan yang diberikan. ∗ Untuk pembedahan seringkali digabungkan antara biaya dokter bedah dan anestesi dengan plafon penggantian tertentu. Ada produk yang membedakan operasi khusus, sedang, kecil, dsb. ∗ Dibayar penuh sesuai tagihan rumah sakit d. Biaya Pelayanan Intensif (Intensive Care Unit) • Perawatan intesif penyakit jantung (ICCU) atau pelayanan intensif umum (ICU) biasanya ditanggung sampai maksimum jumlah hari, atau biaya, atau kombinasi keduanya. e. Biaya penunjang medik • Biaya penunjang medik seperti laboratorium, radiologi, patologi anatomi, dan pemeriksaan penunjang medis lain biasanya ditanggung dengan plafon tertentu.
2.Rawat Jalan • • •
Rawat jalan dokter umum maupun dokter spesialis biasanya ditanggung dengan plafon penggantian tertentu. Ada produk yang mengharuskan rujukan dari dokter umum untuk menjamin perawatan oleh dokter spesialis Biaya obat atau pemeriksaan penunjang ditanggung dengan plafon tertentu per kali atau per tahun.
3. Asuransi Kecelakaan Diri Asuransi kecelakaan diri (AKD) merupakan kombinasi dari asuransi kesehatan dan jiwa karena jaminan yang diberikan tidak hanya terbatas pada biaya pengobatan apabila terjadi kecelakaan. Justeru yang lebih ditawarkan dari AKD ini adalah jaminan cacat tetap dan jaminan kematian akibat kecelakaan. Biasanya jaminan diberikan dalam bentuk Askes Komersial di Indonesia
86
H. Thabrany
penggantian sejumlah uang apabila terjadi kecelakaan yang memenuhi syarat pertanggungan. Perkembangan AKD dari segi premi menempati urutan pertama asuransi kesehatan dalam periode awal. Namun demikian, kini jumlah premi dari penjualan asuransi kesehatan yang bukan AKD sudah mulai melampaui jumlah premi yang diperoleh perusahaan asuransi di Indonesia.
4. Asuransi Perjalanan Asuransi perjalanan (travel insurance) kini juga mulai ramai diperdagangkan sejalan dengan semakin banyaknya penduduk yang melakukan perjalanan untuk tujuan pekerjaan maupun liburan. Asuransi perjalanan juga menjamin mahasiswa yang akan belajar di luar negeri. Asuransi ini dijual untuk perjalanan satu minggu hingga satu tahun dan berlaku di seluruh dunia. Paket jaminannya mencakup biaya perawatan/pengobatan selama perjalanan yang diberikan dalam bentuk uang tunai, biaya evakuasi medis/repatriasi, santunan cacat, dan mencakup santuan kematian.
5. Asuransi Kesehatan Pensiun Beberapa perusahaan asuransi seperti Bringin Life dan Tugu Mandiri sudah menawarkan produk asuransi kesehatan dengan pembayaran premi sekaligus atau berkala selama masa kerja. Jaminan diberikan ketika pegawai tersebut memasuki usia pensiun sampai pegawai tersebut dan pasangannya meninggal dunia. Karena saat ini tidak tersedia program pemerintah yang menjamin pensiunan mendapatkan pelayanan kesehatan, produk seperti ini menarik pasar. Namun demikian, banyak pembeli yang belum bisa yakin benar dengan produk yang ditawarkan karena belum banyak pengalaman. Contoh paket yang ditawarkan oleh Asuransi Bringin Life adalah: Rawat inap ITEM Biaya Kamar & Makan / Hari Aneka Biaya Perawatan RS Biaya Operasi Kunjungan Dokter / Hari Maksimum santunan per tahun
A 250.000 10.000.000 10.000.000 62.500 48.125.000
Paket Jaminan (Rp) B C 75.000 125.000 3.000.000 5.000.000 3.000.000 5.000.000 18.750 31.250 24.062.500 14.437.500
D 50.000 2.000.000 2.000.000 12.500 9.625.000
Rawat jalan Rawat jalan juga ditanggung dengan jaminan maksimum per tahun dan rincian sebagai berikut: PAKET/PLAN Rawat jalan maksimum per tahun
Askes Komersial di Indonesia
A 1.250.000
87
B 1.000.000
C 750.000
D 500.000
H. Thabrany
Ruang Lingkup Rawat Jalan : a. Rawat Jalan Tingkat Pertama : • Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum. • Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi • Pemberian obat-obatan sesuai dengan kebutuhan medis b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan : • Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis • Pemberian obat-obatan sesuai dengan kebutuhan medis c. Penunjang Diagnostik : • Pemeriksaan laboratorium klinik dan pelayanan radiology • Pelayanan elektromedis : EEG, EKG, EMG dan USG • Pelayanan Endoskopi, CT Scanning dan MRI d. Pelayanan Emergency (Gawat Darurat) : • Kecelakaan/rudapaksa • Serangan jantung • Serangan asma berat • Kehilangan kesadaran • Kejang dengan demam tinggi • Muntah berak disertai dehidrasi • Kolik (kejang perut) e. Pelayanan Rehabilitasi • Kacamata • Gigi palsu • Alat Bantu dengar • Alat kesehatan : pin, srew
Askes Komersial di Indonesia
88
H. Thabrany
Contoh produk askes tradisional (dari sebuah iklan di harian Kompas, 21 September 2001). Produk: Santunan tunai harian untuk rawat inap Karakteristik produk/manfaat: ∗ Santunan uang tunai, maksimal Rp 200.000 apabila peserta dirawat di rumah sakit di tahun pertama ∗ BONUS tambahan santunan Rp 50.000 per hari untuk tahun kedua dan seterusnya ∗ Lama kontrak delapan tahun Daya tarik yang ditawarkan: ∗ Uang kembali 100%. Seluruh premi yang dibayarkan akan dikembalikan pada akhir tahun ke delapan, meskipun peserta telah mengajukan klaim berkali-kali ∗ Bebas memilih rumah sakit di dalam dan di luar negeri ∗ Tidak perlu pemeriksaan kesehatan. ∗ Peserta diberikan waktu 15 hari untuk mempelajari polis. Apabila dalam 15 hari prospek merasa polis tidak sesuai harapannya, maka polis dapat dibatalkan dan premi yang telah dibayar dikembalikan 100% ∗ Pendaftaran mudah, melalui pos atau fax. Tabel: Santunan tunai harian dan per tahun (Rp) Masa kontrak Th ke 1 Th ke 2 Th ke 3 Th ke 4 Th ke 5 Th ke 6 Th ke 7 Th ke 8
Paket A Paket B Per hari Per th Per hari Per th 100.000 36.500.000 150.000 54.750.000 150.000 54.750.000 200.000 73.000.000 200.000 73.000.000 250.000 91.250.000 250.000 91.250.000 300.000 109.500.000 300.000 109.500.000 350.000 127.750.000 350.000 127.750.000 400.000 146.000.000 400.000 146.000.000 450.000 164.250.000 450.000 164.250.000 500.000 182.500.000
Per hari 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 500.000 550.000
Paket C Per th 73.000.000 91.250.000 109.500.000 127.750.000 146.000.000 164.250.000 182.500.000 200.750.000
Tabel: Besarnya premi bulanan per orang (Rp) Usia (tahun) 0-15 16-39 40-44 45-49 50-54 55-57
Askes Komersial di Indonesia
Paket A 42.000 125.250 168.750 230.250 338.250 406.500
Paket B 50.520 148.500 200.250 272.250 399.750 485.250
89
Paket C 58.500 171.750 232.500 314.250 462.000 563.250
H. Thabrany
4.2.3. Perkembangan Perkembangan kepesertaan dan perolehan premi setelah dikeluarkannya undangundang asuransi menunjukkan perkembangan yang menggembirakan perusahaan asuransi. Namun demikian, pasar asuransi kesehatan tradisional ini pada umumnya masih sangat terbatas di kota-kota besar dan dari perusahaan-perusahaan yang cukup besar pula. Perkembangan penerimaan premi dan klaim usaha asuransi kesehatan adalah seperti tercantum dalam tabel 4.2. Tampak dalam tabel tersebut perkembangan penerimaan premi oleh perusahaan asuransi kerugian, yang menggabungkan laporan AKD dengan asuransi kesehatan. Tampak pertumbuhan penerimaan premi melonjak tajam antara tahun 1996-1997. Belum jelas benar apa yang menyebabkan lonjakan penerimaan premi AKD dan Kesehatan ini. Namun setelah tahun 1997 terjadi peningkatan yang pesat rata-rata mencapai 24% setahun. Jika dibandingkan dengan penjualan premi AKD dan Kesehatan yang dilakukan oleh perusahaan asuransi jiwa, tampaknya perusasaan asuransi jiwa lebih mampu memanfaatkan peluang asuransi kesehatan ini. Di tahun 1999 perusahaan asuransi jiwa mampu mengumpulkan premi sebesar hampir Rp 180 milyar dari produk AKD dan Rp 222 milyar dari asuransi kesehatan murni. Jika dilihat perbedaan antara perusahaan asuransi nasional dengan patungan, tampaknya perusahaan patungan dengan asing lebih mampu mengeruk premi asuransi kesehatan. Hal ini mungkin terkait dengan tingkat kepercayaan konsumen dan tingkat keahlian perusahaan asuransi international, khususnya perusahaan asuransi Amerika yang telah banyak berpengalaman menjual asuransi kesehatan. Jumlah premi asuransi kesehatan tersebut tidak termasuk dengan besarnya premi yang diterima oleh PT Askes dari penjualan produk asuransi kesehatan komersialnya yang mencapai Rp 100 milyar tahun lalu. Tabel 4. 2. Perkembangan volume asuransi kesehatan dan kecelakaan diri yang dijual perusahaan asuransi kerugian 1995-1999 (Rp juta) Premi Tahun 1995 1996 1997 1998 1999
50.231 54.243 145.568 180.130 225.049
Pertumbuhan
8,0% 168,4% 23,7% 24,9%
Sumber: Laporan Kegiatan Asuransi 1999
Perkembangan usaha asuransi kesehatan tradisional di Indonesia memang baru tahap permulaan yang mulai berkembang setelah UU Jamsostek dikeluarkan. Pertumbuhan asuransi kesehatan tradisional, selain disebabkan banyak usaha asuransi patungan yang telah berpengalaman menjual produk asuransi kesehatan, khususnya perusahaan asuransi yang pernah beroperasi di Amerika, juga didorong oleh PP 14/93 tentang Jamsostek yang
Askes Komersial di Indonesia
90
H. Thabrany
membolehkan perusahaan yang sudah memberikan pelayanan lebih baik untuk tidak ikut JPK Jamsostek. Tanpa klausul ini, usaha asuransi kesehatan sulit berkembang lebih cepat lagi.
Tabel 4.3 Perkembangan penerimaan premi AKD dan asuransi kesehatan 1998-1999 (Rp juta) Jenis Premi 1999 Klaim 1999 perusahaan AKD Askes AKD Askes ASURANSI KERUGIAN BUMN Nasional 100.884,3 11.868,6 Patungan 76.029,8 28.409,0 Reasuransi 35.410,6 48.135,6 Total Asurnasi kerugian 225.049,70 75.688,2 ASURANSI JIWA BUMN 2.465,4 608,5 Nasional 132.883,8 67.379.9 Patungan 44.455,7 154.906,8 Total 179.804,9 222.895,3 Asurnasi Jiwa Grand 627.749,9* TOTAL Sumber: Laporan Kegiatan Asuransi 1999 *Jumlah tersebut tidak termasuk produk Askes komersial yang dijual PT Askes yang masuk dalam kelompok JPKM
Landasan Hukum Penyelenggaraan JPKM (kumpulan peraturan). Ditjen DPSM, Jakarta 1996. ii Managed care: Managed care: Integrating the Delivery and Financing of Health Care, Part A. HIAA, Wshington D.C., 1995 Managed care: Managed care: Integrating the Delivery and Financing of Health Care, Part B. HIAA, Wshington D.C., 1996 Kongstvedt, P.R. The Managed Health Care Handbook. Third Ed. Aspen Publication, Gaithersburg, MD. 1996 iii Health Care in Germany. The Federal Ministry for Health, Germany. Kiel, Germany, 1995. i
iv
Bureau of National Health Insurance, Taiwan.
Askes Komersial di Indonesia
91
H. Thabrany
BAB 5 Asuransi Kesehatan Nasional: Contoh dan Masa Depannya di Indonesia 5.1. Pendahuluan Hampir 60 tahun lamanya, kita mendengungkan sila “Keadilan Sosial Bagi Seluruh Rakyat dan Kemanusiaan yang Adil dan Beradab”, tetapi sebagian besar penduduk Indonesia belum merasakan adanya pelanggaran kedua sila tersebut apabila orang sakit tidak dirawat karena tidak mampu membayar biaya perawatan. Penderitaan orang semacam itu sudah dianggap suatu hal yang rutin dan diterima secara budaya. Kini semakin banyak dokter dan rumah sakit yang semakin kurang mementingkan kesehatan pasiennya, tetapi lebih memelihara tingkat penghasilannya. Pasien tidak mampu berbuat sesuatu karena adanya informasi asimetri yang menempatkan pasien pada posisi lemah (consumer ignorance).1,2,3 Kecendrungan ini akan menambah beban berat bagi masyarakat miskin dan yang tidak miskin sekalipun. Sampat saat ini belum ada kekuatan penyeimbang atas informasi asimetri, kesenjangan informasi yang amat jauh, antara dokter/provider dengan pasien yang hampir tak punya pengetahuan dan kemampuan dalam mengambil keputusan konsumsi pelayanan kesehatan. Sebuah sistem asuransi kesehatan nasional merupakan alat yang ampuh dalam mengatasi masalah informasi asimetri tersebut dalam menolong konsumen (peserta/pasien) yang ignorance. Setelah dimulainya program jaminan kesehatan masyarakat kurang mampu melalui subsidi iuran pemerintah untuk penduduk kurang mampu, sekitar 54 juta jiwa, kini sekitar 145 juta penduduk masih terancam menjadi miskin jika ia terserang penyakit berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Oleh karenanya ada pemikiran untuk menjamin pelayanan perawatan di RS pemerintah kelas III, apapun kelas ekonomi penduduk. Kita tidak mungkin mengandalkan mekanisme pasar dalam mencegah dan menolong proses pemiskinan yang terus terjadi. Data-data survei rumah tangga menunjukkan bahwa lebih dari 80% rumah tangga Indonesia menghabiskan 60% atau lebih dari pendapatannya sebulan untuk belanja makanan. Jika sebuah rumah tangga harus membayar lebih dari 40% pendapatannya untuk berobat, maka rumah tangga tersebut terancam mengorbankan konsumsi makanannya yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi penyakit dan komplikasi sosial ekonomi dari sebuah tatanan kehidupan sebuah keluarga. Pemberian asuransi/jaminan kesehatan merupakan suatu upaya preventif terhadap bertambah beratnya suatu penyakit, kematian, dan bahkan pencegahan terhadap berbagai masalah sosial dan ekonomi. Inilah Paradigma baru yang harus kita pahami.
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
92
H. Thabrany
5.2. Mengapa Asuransi Kesehatan Nasional ? Istilah asuransi di Indonesia sesungguhnya belum mendapat tempat yang cukup baik karena pengalaman dan ketidak-tahuan penduduk. Praktek-praktek bisnis asuransi yang masih sering menimbulkan kekecewaan pemegang polis (atau yang di Indonesia lebih sering dikenal dengan istilah peserta), baik karena ketidak-fahaman peserta, polis yang kurang melindungi peserta, polis yang tercetak dengan hurup kecil dan sulit dibaca, maupun karena tindakan moral hazard* dari pengelola bisnis asuransi, telah menimbulkan image yang kurang baik dari kata-kata asuransi. Ketidak-fahaman tentang asuransi di kalangan masyarakat luas juga telah menimbulkan kesan negatif dari upaya-upaya penyediaan asuransi secara nasional, baik dalam bidang kesehatan maupun dalam bidang perlindungan hari tua maupun kematian. Kesan jeleknya pelayanan Askes (oleh PT Askes) yang dahulu dirasakan oleh banyak peserta pegawai negeri golongan III dan IV masih banyak membekas dan sering diungkapkan sebagai kelemahan nasional. Meskipun sesungguhnya banyak perbaikan telah dilakukan Askes, namun sebagian masyarakat pegawai negeri dan swasta, masih memiliki kesan pelayanan yang buruk. Kenyataannya PT Askes beberapa kali mendapat penghargaan dari pengamat asuransi kesehatan dan pengamat BUMN sebagai pengelola asuransi kesehatan terbaik. Tentu tidak mudah dan tidak cepat mengubah persepsi yang sudah terlanjur kurang baik, khususnya oleh masyarakat kelas atas. Data pemantauan Askes memang menunjukkan bahwa tingkat kepuasan peserta terhadap pelayanan Askes mencapai sekitar 80%, artinya masih ada sekitar 20% peserta yang kurang atau tidak puas. Sesungguhnya tingkat kepuasan ini merupakan tingkat yang tinggi untuk suatu asuransi sosial. Praktek penyelenggaraan asuransi sosial juga telah terdistorsi, dengan menyamakan badan penyelenggara sebagai unit bisnis yang harus mendapatkan keuntungan finansial, sehingga menambah buruk kesan asuransi yang sesungguhnya sangat netral dan merupakan alat ampuh dalam menjalin kegotong-royongan penduduk dimanapun di dunia. Sejarah masih mencatat sampai saat ini bahwa lima badan penyelenggara asuransi sosial, yaitu PT Askes Indonesia, PT Jamsostek, PT Taspen, PT ASABRI, dan PT Jasa Raharja adalah BUMN Persero yang bertujuan mencari laba.4 Bentuk badan hukum penyelenggara asuransi sosial yang merupakan PT Persero, yang secara legal bertujuan mencari keuntungan dan inheren tidak mendapatkan subsidi pemerintah, sama sekali tidak sesuai dengan prinsip universal, visi dan misi suatu program asuransi sosial. Kebijakan masa lalu ini merupakan kebijakan ‘keajaiban dunia ke delapan’ di dunia, karena sepanjang pengetahuan penulis, Indonesia adalah satu-satunya negara yang menyelenggarakan program asuransi sosial dimana badan penyelenggaranya menyetorkan laba bagi keuangan negara. Syukurlah, Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) telah meluruskan penerapan konsep asuransi sosial dengan menetapkan keempat BUMN tersebut sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang harus bersifat nirlaba. Artinya, jika terdapat surplus operasional, maka dana surplus tersebut akan dikembalikan sepenuhnya untuk manfaat bagi peserta. Pengaturan lebih
*
Istilah moral hazard umum digunakan untuk tertanggung (insured), namun demikian perilaku untuk memanfaatkan informasi asimetri guna menguntungkan pihaknya sesungguhnya dapat juga dilakukan oleh pengelola asuransi. AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
93
H. Thabrany
rinci dari prinsip nirlaba ini, pada saat ini sedang dalam proses perumusan yaitu perubahan PP tentang BPJS yang kini masih PT Persero tersebut. Kata asuransi pernah ‘diharamkan’ karena dinilai begitu jelek. Penggunaan kata asuransi pernah dihindari untuk ‘membenarkan’ bahwa suatu upaya tidak terkena aturan UU asuransi. Sebagai gantinya digunakan istilah ‘jaminan’ yang diperdebatkan sebagai ‘bukan asuransi’. Asuransi sebagai suatu instrumen sosial mempunyai mekanisme transfer risiko, sebagai suatu instrumen yang sangat handal dalam mengatasi berbagai risiko sosial dan ekonomi penduduk dimanapun di dunia. Segala sesuatu yang mengandung unsur transfer risiko adalah asuransi. Tidak ada yang salah sama sekali dengan asuransi. Dengan demikian, asuransi harus mendapat tempat yang baik. Dalam bidang kesehatan, pelurusan istilah asuransi sudah dilakukan berbagai pihak, antara lain oleh Professor Azrul Azwar, Sulastomo, dan Thabrany.5,6,7,8 Kini semakin banyak orang memahami dan bahkan semakin banyak dokter dan pengambil keputusan yang mendambakan meluasnya cakupan asuransi kesehatan. Sesungguhnya dunia international telah lama menggunakan istilah asuransi kesehatan, baik dalam literatur maupun dalam penyebutan program. Buku-buku teks yang mengupas manajemen risiko dan asuransi selalu mengupas jaminan sosial dan asuransi sosial dalam sektor kesehatan. Judul Asuransi Kesehatan Nasional (AKN) sengaja digunakan disini karena memang istilah AKN (National Health Insurance) mudah difahami dan mudah dikomunikasikan, khususnya di dunia internasional. Istilah AKN telah lama digunakan di Inggris, Kanada, Amerika Serikat, Jepang, Taiwan, Filipina, Korea Selatan, dan Muangtai. Asuransi Kesehatan Nasional sebagai suatu mekanisme transfer risiko dan pengumpulan dana (pooling risks), kegotong-royongan (sharing risks), maupun pembayar (purchasing) pelayanan kesehatan bagi penduduk merupakan pilihan yang paling handal dalam upaya memberikan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia sebagaimana diamanatkan oleh UUD pasal 28H ayat (1) dan pasal 34 ayat (2).
5.3. Asuransi Kesehatan Nasional di Berbagai Negara Apa sesungguhnya Asuransi Kesehatan Nasional (AKN)? Istilah AKN (National Health Insurance) kini semakin banyak digunakan di dunia internasional. Inggris merupakan negara pertama yang memperkenal AKN di tahun 19119. Meskipun sistem kesehatan di Inggris kini lebih dikenal dengan istilah National Health Service (NHS), sesungguhnya sistem tersebut juga merupakan AKN yang dibiayai dari kontribusi wajib oleh tenaga kerja (termasuk di sektor informal) dan pemberi kerja. Namun demikian, karena penyaluran dananya melalui belanja negara langsung, semacam APBN di Indonesia, maka sistem di Inggris tersebut lebih dikenal dengan NHS (tax-funded) ketimbang AKN. Negara-negara Eropa lain, pada umumnya juga memiliki cakupan universal dengan sistem NHS yang mengikuti pola Inggris.10 Baik NHS maupun AKN mempunyai tujuan yang sama yaitu menjamin bahwa seluruh penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis penduduk tersebut. Yang berbeda adalah bahwa pendanaannya AKN lebih bertumpu pada kontribusi khusus yang bersifat wajib (yang ekivalen dengan pajak) dan dikelola secara terpisah dari anggaran belanja
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
94
H. Thabrany
negara, baik dikelola langsung oleh pemerintah maupun oleh suatu badan kuasi pemerintah yang otonom.11,12,13,14, 15 Meskipun AKN mempunyai kesamaan prinsip dan tujuan, penyelenggaraan AKN di dunia sangat bervariasi. Kanada memperkenalkan AKN yang kini disebut Medicare di tahun 1961 dengan prinsip dasar menjamin akses universal, portabel, paket jaminan yang sama bagi semua penduduk dan dilaksanakan otonom di tiap propinsi. Pendanaan AKN merupakan kombinasi dari kontribusi wajib dan subsidi dari anggaran pemerintah pusat. Pada tahun itu, hanya rawat inap yang dijamin oleh AKN. Pada tahun 1972, paket jaminan diperluas dengan rawat jalan. Kini seluruh penduduk Kanada menikmati pelayanan kesehatan komprehensif tanpa harus memikirkan berapa besar biaya yang mereka harus keluarkan dari kantong sendiri, jika mereka sakit berat sekalipun. Beberapa jenis pelayanan rumah sakit dan obat yang bukan esensial yang tidak dijamin AKN merupakan pangsa pasar asuransi kesehatan komersial. 16,17,18 Negara tetangga Kanada telah lama bergelut untuk mewujudkan sebuah AKN. Pasa saat ini, AS mempunyai asuransi kesehatan nasional rawat inap untuk penduduk diatas 65 tahun saja yang disebut Medicare part A. Sekitar 50 juta penduduk AS yang berusia di bawah 65 tahun (sekitar 25% penduduk usia produktif) tidak memiliki asuransi kesehatan. Ini merupakan suatu bukti kegagalan mekanisme pasar dalam bidang kesehatan, karena AS memang didominisasi oleh asuransi kesehatan komersial. Dengan belanja kesehatan per kapita lebih dari US$ 5.000 per tahun, AS adalah satu-satunya negara maju yang tidak mampu memiliki asuransi kesehatan nasional.19 Di Amerika di tahun 1970an, terdapat 15 usulan UU (Bill) AKN yang semuanya kandas karena begitu banyak interes bisnis dan politik sehingga kepentingan publik tidak terlindungi dengan baik.20 Di kala itu, 23% penduduk AS tidak memiliki asuransi kesehatan yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Pada saat ini, 18% penduduk AS yang tidak memiliki askes. Dalam hampir 30 tahun, AS tidak mampu meningkatkan perluasan penduduk yang dicakup asuransi, yang dikala itu tinggal 23% saja. Jelas sekali berbagai reformasi yang dilakukan Amerika dengan UU Portabilitas Asuransi dan berbagai UU lain yang bertujuan memperluas cakupan asuransi, tanpa AKN, gagal meningkatkan cakupan kepada seluruh penduduk. Inilah salah satu bukti market failure dalam mencapai cakupan universal asuransi kesehatan. Sesungguhnya di AS telah diusulkan puluhan model pendanaan dan penyelenggaraan yang dapat digolongkan menjadi tiga model yaitu (1) kombinasi kontribusi wajib (payroll taxes) dan anggaran pemerintah, (2) perluasan program Medicare dengan kontribusi wajib kepada seluruh penduduk, dan (3) bantuan premi dari pemerintah untuk penduduk miskin dan tidak mampu.21 Upaya terakhir untuk mewujudkan AKN di Amerika dilakukan oleh Presiden Bill Clinton di tahun 1993 yang sekali lagi gagal karena kekuatan perusahaan asuransi, yang memiliki dana lebih besar dan takut kehilangan pasar, lebih mampu mempengaruhi anggota Kongres untuk menolak usulan Clinton. Kegagalan AS dalam mengembangkan AKN, yang lebih mementingkan kepentingan pebisnis asuransi, merupakan pelajaran yang harus sejak dini kita hindari. Jerman dipandang sebagai negara pertama yang memperkenalkan asuransi kesehatan sosial di jaman Otto von Bismark di tahun 1883. Pada masa lalu, jumlah badan AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
95
H. Thabrany
penyelenggara asuransi kesehatan sosial (sickness funds), yang seluruhnya bersifat nirlaba, berjumlah ribuan. Namun demikian, karena dorongan efisiensi dan portabilitas, banyak sickness funds yang merjer sehingga kini jumlahnya sudah menyusut menjadi 420 saja. Semua penduduk dengan penghasilan di bawah EUR 3.375 per bulan wajib mambayar kontribusi yang kini mencapai 14% dari upah sebulan. Penduduk yang berpenghasilan diatas itu, boleh tidak menjadi peserta sickness funds, akan tetapi sekali mereka tidak ikut (opt out) dengan membeli asuransi kesehatan komersial, mereka tidak diperkenankan ikut. Akibatnya, hanya 10% saja penduduk Jerman yang membeli asuransi komersial.22,23,24,25 Jerman memang tidak memiliki satu lembaga asuransi kesehatan yang secara khusus dirancang untuk menjamin seluruh penduduk. Namun demikian, Jerman telah menjamin seluruh penduduknya dengan biaya yang separuh dari yang dikeluarkan Amerika. Karena hubungan sejarah dengan Jerman, sistem asuransi kesehatan di Belanda sedikit banyak mengikuti pola-pola Jerman dengan modifikasi disana-sini. Belanda sesungguhnya juga memberlakukan AKN dengan pooling risiko biaya medis yang besar (exceptional medical expenses) yang dikelola oleh satu badan bersekala nasional AWBZ. Sementara pelayanan kesehatan yang tidak mahal dikelola oleh berbagai badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial yang bersifat nirlaba yang diatur oleh UU Sickness Funds Act (ZFW). Sebagian penduduk berpenghasilan tinggi dibolehkan untuk membeli asuransi kesehatan komersial.26,27,28 Dengan model yang hampir sama dengan model Jerman, sistem asuransi kesehatan di Belanda memiliki pendanaan yang berskala Nasional untuk perawatan kasus-kasus medis yang mahal. Australia mengeluarkan UU Asuransi Nasionalnya di tahun 1973 dengan memberikan jaminan pelayanan komprehensif kepada seluruh penduduk Australia, baik yang berada di Australia maupun yang berada di beberapa negara tetangga seperti di Selandia Baru dan warga negara beberapa negara Eropa yang tinggal di Australia. Asuransi, yang juga disebut Medicare, ini dikelola oleh Health Insurance Commisioner di tingkat negara Federal. Seluruh penduduk Australia tidak pernah harus memikirkan biaya perawatan manakala mereka sakit dan karenanya penyakit tidak akan membuat mereka jatuh miskin. Bagitu baiknya pengelolaan asuransi ini sehingga untuk merangsang penduduk yang ingin membeli asuransi kesehatan swasta diberikan perangsang pengurangan kontribusi asuransi wajib.29,30,31 Sebagai sekutu Jerman dalam Perang Dunia II di Asia, Jepang memiliki pola sistem asuransi kesehatan yang mengikuti pola Jerman dengan berbagai modifikasi. Di Jepang istilah AKN (Kokuho, Kokumin Kenko Hoken) digunakan untuk penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pekerja mandiri (self-employed), pensiunan swasta maupun pegawai negeri, dan anggota keluarganya. Penyelenggara AKN diserahkan kepada pemerintah daerah. Sementara asuransi kesehatan bagi pekerja aktif di sektor formal diatur dengan UU asuransi sosial kesehatan secara terpisah. Sesungguhnya Jepang telah memulai mengembangkan asuransi sosial kesehatan sejak tahun 1922. Akan tetapi, mewajibkan asuransi kesehatan bagi pekerja sektor formal saja tidak bisa menjamin penduduk di sektor informal dan penduduk yang telah memasuki usia pensiun mendapatkan jaminan kesehatan. Untuk memperluas jaminan kesehatan kepada seluruh penduduk (universal coverage), Jepang kemudian memperluas cakupan asuransi kesehatan dengan mengeluarkan UU AKN. Dalam sistem asuransi kesehatan di Jepang, AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
96
H. Thabrany
peserta dan anggota keluarganya harus membayar urun biaya (cost sharing) yang bervariasi antara 20-30% dari biaya kesehatan yang digunakannya. Bagian urun biaya inilah yang menjadi pangsa pasar asuransi kesehatan komersial. 32,33,34 Negara Asia yang pertama kali secara eksplisit menggunakan istilah AKN dengan melakukan pooling nasional adalah Taiwan. Dengan komitmen Presiden yang sangat kuat UU AKN dikeluarkan di tahun 1995 yang dikelola tunggal oleh Biro NHI yang merupakan suatu Biro di dalam Depkes Taiwan. Sistem AKN di Taiwan dimulai dengan menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri, pegawai swasta, petani dan pekerja di sektor informal, yang sebelumnya dikelola secara sendirisendiri. Penggabungan tersebut telah meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan yang telah menjamin akses yang sama kepada seluruh penduduk, dengan jaminan komprehensif yang sama, dan tingkat kepuasan peserta terus meningkat diatas 70%. Sistem AKN di Taiwan merupakan salah satu sistem yang menanggung pengobatan tradisional Cina dalam paket jaminan yang diberikan kepada pesertanya.35,36,37,38,39 Korea Selatan memulai asuransi sosial pada Desember 1976 dengan mewajibkan perusahaan yang mempekerjakan 500 karyawan atau lebih, kemudian diperluas sampai pemberi kerja dan satu orang karyawan, untuk menyediakan asuransi kesehatan. Cakupan askes untuk pekerja mandiri sudah diuji-coba sejak tahun 1981 dan pada tahun 1989 seluruh penduduk telah memiliki asuransi. Suatu prestasi yang luar biasa, karena dalam waktu 12 tahun Korea telah mampu mencapai cakupan universal. Tetapi penyelenggaraanya masih dikelola oleh lebih dari 300 badan asuransi kesehatan yang bersifat nirlaba. Sejak tahun 2000, penyelenggaraan dikelola oleh satu badan national dengan iuran maksimum 8% dari upah yang ditanggung bersama antara pekerja, pemberi kerja dan subsidi pemerintah.40,41,42 Yang cukup mengejutkan adalah jawaban para pengusaha Korea yang terheran-heran ketika ditanya oleh delegasi Indonesia tentang apa keberatan mereka terhadap penyelenggaraan AKN di Korea. Keheranan mereka timbul karena mereka merasa sangat terbantu dengan AKN sehingga mereka dapat berkonsentrasi memikirkan bisnis mereka, tanpa harus memikirkan kesehatan karyawannya. Penyelenggaraan AKN di Muangtai telah mulai diusulkan pada tahun 1996 dan kini sedang dalam proses penggabungan tiga badan penyelenggara yang sesungguhnya sudah mencakup seluruh penduduk (universal coverage). Usulan penyelenggaraan AKN di Muangtai menggabungkan konsep satu Badan Nasional dengan desentralisasi pembayaran kepada fasilitas kesehatan (area purchasing board).43 Asuransi kesehatan di Muangtai terdiri atas sistem jaminan kesehatan pegawai negeri yang paket jaminannya amat liberal dan menjamin tidak saja anggota keluarga pegawai, akan tetapi mencakup orang tua dan mertua pegawai. Seluruh pegawai swasta mendapat jaminan kesehatan komprehensif melalui Badan Jaminan Sosial yang dikelola oleh Depnaker. Sedangkan pekerja informal memperoleh jaminan melalui National Health Security Office, sebuah lembaga independen yang mengelola sistem 30 Baht. Dengan sistem 30 Baht, seluruh penduduk di luar pegawai swasta dan pegawai negeri berhak mendapat pelayanan kesehatan komprehensif dengan hanya membayar 30 Baht (Rp 6.000) sekali berobat atau dirawat, termasuk perawatan intensif dan pembedahan.44,45,46,47 Dengan demikian, seluruh penduduk Muangtai kini juga telah terbebas dari ancaman menjadi miskin dan dapat lebih produktif membangun negaranya. AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
97
H. Thabrany
Filipina merupakan negara berkembang setingkat Indonesia, yang memiliki penduduk tersebar di lebih dari 7.000 pulau, yang menancapkan tekad AKN di akhir Milenium kedua. Di tahun 1995, Filipina berhasil mengeluarkan UU AKN yang menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan pegawai swasta yang sebelumnya dikelola sendiri-sendiri ke dalam suatu badan AKN. Sebagai negara berkembang yang kini berpendapatan per kapita sedikit diatas US$ 1.000, Filipina merupakan negara berkembang yang berhasil dalam mengembangkan AKN menuju cakupan seluruh penduduk. Memang saat ini cakupan penduduknya baru mencapai sekitar 60% saja, namun demikian seluruh pekerja di sektor formal telah menjadi peserta. Meskipun paket jaminannya belum komprehensif, paling tidak Filipina sudah mampu meniadakan ancaman pemiskinan karena sakit bagi sebagian besar penduduknya.48,49,50
5.4. Asuransi Kesehatan Sosial Sebagai Tulang Punggung AKN Dari beberapa situasi yang saya sampaikan diatas, jelaslah bahwa AKN merupakan suatu alat menjamin cakupan universal yang semakin banyak diterapkan oleh negara maju maupun berkembang. Sistem AKN menjadi suatu alternatif sistem NHS yang semakin menunjukkan kehandalannya. Dalam praktek di beberapa negara, AKN dapat diundangkan dalam satu UU tersendiri atau dapat digabungkan dengan UU JS seperti Medicare di AS. Dalam prakteknya juga terdapat variasi dimana AKN dapat dikelola seluruhnya secara sentral atau mengakomodir pengelolaan yang terdesentralisasi. Dimana kemampuan manajemen suatu negara memadai, pengelolaan terpusat memberikan efisiensi yang tinggi sehingga dana yang semakin terbatas dapat digunakan secara lebih optimal. Sistem AKN juga dapat dikembangkan oleh negara maju maupun berkembang. Pada waktu Departemen Kesehatan dipimpin oleh Professor Siwabessy, di tahun 1968 Menkes pada waktu itu sudah mencita-citakan terwujudnya sebuah Sistem AKN.51,52 Kini tampaknya harapan Siwabessy mulai tampak di ufuk era Reformasi Indonesia. Pemerintah telah mengajukan UU SJSN pada tanggal 26 Januari 2004 yang lalu dan telah diundangkan oleh Presiden Megawati pada hari terakhirnya di Istana. Penanda-tanganan UU SJSN, yang diberi nomor 40 tahun 2004, pada hari terakhir dengan mengundang lima Menteri terkait, merupakan hal yang tidak biasa, mengandung makna simbolik bahwa Presiden Megawati ingin menyampaikan “inilah yang bisa kuwariskan” untuk rakyat Indonesia. Klausul-klausul yang mengatur jaminan kesehatan dalam UU SJSN tentang Jaminan Kesehatan memenuhi kriteria sebagai suatu usulan National Health Insurance.53 Meskipun dalam UU SJSN tidak kita dapati istilah Asuransi Kesehatan Nasional, apa yang diatur dalam pasal-pasal merupakan upaya mewujudkan sebuah sistem AKN sebagai bagian dari SJSN. Dalam UU itu jelas disebutkan bahwa Jaminan Kesehatan diselenggarakan berdasarkan mekanisme asuransi sosial dan berlaku secara Nasional, oleh karenanya UU tersebut sesungguhnya merupakan landasan terselenggaranya sebuah sistem AKN. Dengan demikian, kini kita akan memasuki era baru dimana pemerintah telah memiliki komitmen yang tinggi untuk menyelenggarakan AKN, yang ditahun 2005 telah dimulai dengan memberikan jaminan kesehatan bagi sekitar 54 juta penduduk termiskin melalui PT Askes. Seperti halnya di negara-negara lain yang telah lebih dahulu
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
98
H. Thabrany
menyelenggarakan AKN, komitmen pemerintah ini sangat dipengaruhi oleh komitmen Presidennya. Presiden Megawati telah mempunyai komitmen untuk memulai penyelenggaran AKN sejak ia menjadi Wakil Presiden. “Kalau orang lain bisa, masa kita tidak bisa!”. Itulah kata-kata singkat yang disampaikan Ibu Presiden pada waktu anggota Tim SJSN melaporkan perkembangan dan hasil kerja Tim kepada beliau tanggal 20 Nopember 2003 di Istana Negara. Kini Kabinet Indonesia Bersatu, dibawah pimpinan Presiden Susilo Bambang Yudoyono, program memberikan jaminan kepada penduduk kurang mampu sudah dimulai. Mekanisme asuransi sosial sebagai suatu mekanisme pooling dan sharing health risks merupakan barang baru di Indonesia namun sesungguhnya sudah lama dikenal di dunia. Asuransi sosial sebagai tulang punggung dari sebuah sistem jaminan sosial54,55,56 masih belum difahami oleh banyak pihak. Sampai saat inipun, belum banyak pihak—baik di kalangan intelektual maupun orang awam, yang memahami konsep asuransi sosial. Masih banyak pihak yang memahami asuransi sosial sebagai suatu asuransi untuk orang miskin. Kata-kata ‘sosial’ di Indonesia telah melekat dengan ‘orang miskin’ yang tidak mendapat prioritas atau dengan penyelenggaraan suatu kegiatan yang ‘tidak didasarkan pada perhitungan ekonomis’. Sehingga sering kali orang berasumsi bahwa asuransi sosial adalah asuransi yang penyelenggaraanya tidak profesional, tidak baik, dan segala yang negatif. Rancang bangun asuransi sosial di Indonesia selama ini telah menyuburkan kesalah-fahaman tersebut. Disinilah perlunya pembaruan sistem asuransi/jaminan sosial di Indonesia. Sesungguhnya definisi asuransi sosial memang bervariasi, namun demikian, semua definisi tersebut mempunyai empat elemen yang sama, yaitu:57,58,59,60,61 1. Kepesertaan asuransi sosial bersifat wajib. Kewajiban menjadi peserta merupakan suatu syarat mutlak, agar setiap orang mendapatkan perlindungan, terjamin atau terasuransikan. Kelompok penduduk yang diwajibkan dapat mencakup suatu kelompok tertentu, misalnya pegawai negeri, pegawai swasta dari perusahaan dengan jumlah karyawan tertentu, atau seluruh penduduk. Kelompok penduduk yang diwajibkan, hanyalah sebuah tahapan untuk menuju cakupan seluruh penduduk. Masih banyak yang sulit memahami bahwa pentahapan mewajibkan kelompok-kelompok tertentu sebagai tidak adil atau tidak tepat. Sesungguhnya pentahapan kewajiban adalah pendekatan manajemen untuk mencapai tujuan, yang merupakan suatu keharusan—sebuah langkah awal sebelum ribuan langkah berikutnya diambil, bukan sebuah tujuan akhir. Masih banyak pihak yang memahami kepesertaan wajib sebagai sesuatu ‘pemaksaan yang tidak perlu’ sehingga masih banyak pihak yang belum mendukung konsep SJSN kerena kesalah-fahaman ini. Sesungguhnya, wajib berkontribusi pada AKN atau SJSN adalah dalam rangka memenuhi hak-hak kesehatan bagi penduduk, sebagaimana wajib membayar pajak yang merupakan suatu keharusan di negara manapun di dunia. 2. Paket jaminan, manfaat (benefit), yang dijamin adalah setara dengan kebutuhan setiap peserta. Sesungguhnya asuransi sosial bertujuan memenuhi kebutuhan dasar sehingga manfaat asuransi seringkali disebut ‘perlindungan dasar’. Pemenuhan kebutuhan dasar merupakan syarat mutlak agar setiap penduduk dapat berproduksi. Namun demikian, pemahaman tentang ‘perlindungan dasar kesehatan’ seringkali AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
99
H. Thabrany
disamakan dengan perlindungan dasar kebutuhan dasar lain seperti pangan, sandang, dan papan. Sesungguhnya kebutuhan dasar kesehatan sangat berbeda dan tidak bisa disamakan dengan kebutuhan dasar lain, seperti yang akan saya bahas lebih lanjut. Pemahaman yang tidak tepat tersebut, telah menyebabkan rancangan manfaat (benefit design) jaminan sosial kita yang kini sudah berjalan, baik Askes pegawai negeri maupun Jamsostek bagi pegawai swasta menjadi kurang optimal dalam mengatasi risiko finansial yang terkait dengan risiko sakit. Alhamdulillah, konsep AKN dalam UU SJSN merupakan suatu perbaikan dari rancangan manfaat yang kurang optimal tersebut. 3. Kontribusi (iuran, premi) merupakan proporsi dari pendapatan. Kontribusi yang proporsional, biasanya persentase tertentu dari upah, gaji, atau penghasilan merupakan suatu cara pendanaan yang menjamin bahwa setiap orang yang memiliki penghasilan mampu mengiur. Jika diperhatikan dengan kewajiban membayar pajak yang juga proporsional, maka kontribusi ini memang sangat mirip. Oleh karenanya di beberapa negara sering disebut sosial security atau sosial insurance tax. Sesungguhnya kontribusi asuransi sosial merupakan pajak yang penggunaannya khusus untuk mendanai manfaat (benefit) asuransi wajib tersebut, sehingga kadang disebut juga earmarked tax. Namun demikian ada sedikit perbedaan kontribusi wajib asuransi sosial yaitu umumnya sedikit regresif jika dibandingkan besaran kontribusi pajak yang umumnya progresif. 4. Pengelolaannya bersifat nirlaba (not for profit). Jika kita perhatikan penyelenggaraan asuransi sosial di seluruh dunia, maka terdapat kesamaan pola penyelenggaraan yaitu dikelola oleh suatu badan pemerintah atau oleh suatu badan kuasi pemerintah yang bersifat nirlaba. Indonesia merupakan satu-satunya negara yang saat ini masih mengelola asuransi sosial oleh BUMN Persero yang bersifat for profit. Untunglah, UU SJSN telah menempatkan pengelolaan asuransi sosial di Indonesia yang konsisten dengan prinsip-prinsip universal.
5.5. Perlindungan Dasar Kesehatan yang juga belum difahami Penetapan manfaat (benefit) AKN yang menjamin kebutuhan dasar kesehatan dapat menjadi perdebatan panjang yang merugikan publik. Saya mengamati bahwa pemahaman kebutuhan dasar kesehatan di Indonesia masih beragam. Banyak pihak memahami kebutuhan dasar kesehatan sebagai pelayanan kesehatan yang ‘relatif murah’. Hal ini terjadi karena pada umumnya banyak pihak menyamakan kebutuhan kesehatan dengan kebutuhan lain. Bahkan kebijakan kesehatan di Indonesia belum secara khusus menempatkan kesehatan sebagai kebutuhan dasar yang harus dapat diperoleh secara memadai. Karena sifat alamiah kebutuhan kesehatan yang sangat berbeda dengan kebutuhan dasar lain, maka sesungguhnya kebutuhan dasar kesehatan harus difahami dan diperlakukan secara berbeda. Pemahaman perbedaan kebutuhan dasar kesehatan ini sangat penting dalam merancang jaminan yang bersifat dasar dalam bidang kesehatan. Sebab, jaminan yang sifatnya diatas paket dasar menjadi bagian asuransi kesehatan swasta atau
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
100
H. Thabrany
dilepas pada mekanisme pasar. Tanpa adanya keseragaman pemahaman tentang kebutuhan dasar kesehatan, maka pengaturan AKN akan lebih menguntungkan sebagian kecil orang yang berbisnis di bidang kesehatan, bukan memihak kepada produktifitas penduduk secara keseluruhan. Pada akhirnya, negaralah yang dirugikan. Perbedaan fundamental adalah bahwa kebutuhan akan pelayanan kesehatan mempunyai sifat ketidak pastian (uncertainty) sehingga kebutuhan biaya kesehatan pada tingkat rumah tangga tidak dapat dihitung.62,63,64 Suatu keluarga muda yang relatif sehat mungkin tidak pernah mempunyai kebutuhan berobat dalam satu tahun dan karenanya biaya kesehatan rumah tangga itu menjadi nol. Sebaliknya suatu keluarga pensiunan dapat menghabiskan biaya lebih dari Rp 2 juta sebulan untuk standar selera kualitas pelayanan dasar sekalipun. Sebuah keluarga yang salah seorang anggota keluarganya harus masuk perawatan intensif membutuhkan biaya puluhan juta rupiah. Apakah biaya kesehatan yang jutaan tersebut untuk memenuhi bukan kebutuhan dasar atau diatas dasar? Apa sesungguhnya kebutuhan dasar? Secara filosofis kebutuhan dasar dapat kita fahami sebagai kebutuhan seseorang yang hidup yang apabila tidak dipenuhi ia tidak akan mampu berproduksi. Atas dasar asumsi inilah, batas garis kemiskinan ditetapkan. Akan tetapi, batas garis kemiskinan (poverty line) dapat bervariasi besar di antara berbagai negara karena tingkat penghasilan dan pemahaman tentang kebutuhan dasar yang terus berkembang. Di Indonesia, kebutuhan dasar pangan seseorang dipatok 2.100 kalori sehari. Kebutuhan kalori tersebut, dengan minimum 44 gram protein, dapat dipenuhi dengan biaya Rp 8.500 per hari apabila ia membeli bahan mentah dan memasak sendiri. Jelas makan di restoran yang berharga Rp 15.000 per kali makan saja, bukanlah kebutuhan dasar. Kebutuhan dasar sandang dan papan yang memungkinkan seseorang berproduksi, bersekolah atau bekerja, mudah dihitung. Orang yang tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar pangan, sandang, dan papan tersebut kita sebut orang miskin. Apakah mereka yang tidak tergolong miskin selalu mampu memenuhi kebutuhan perawatan atau pembedahan? Pasti tidak! Jika seseorang yang membutuhkan perawatan intensif tidak dirawat, apakah ia bisa berproduksi? Pasti tidak! Disinilah letak sulitnya menetapkan kebutuhan dasar kesehatan. Apakah perawatan di ICU, pengobatan kanker, atau hemodialisa (cuci darah) bukankah kebutuhan-kebutuhan dasar? Seseorang bahkan dapat meninggal, bukan hanya tidak berproduksi, jika kebutuhan akan pengobatan atau perawatan tersebut tidak dipenuhi. Oleh karenanya lebih mudah menetapkan besaran jaminan pensiun dasar daripada menetapkan jaminan kesehatan dasar, apalagi kemudian ada interest bagi pihak swasta untuk menjual asuransi diatas kebutuhan dasar. Di Indonesia terdapat banyak orang yang salah faham tentang arti kebutuhan dasar pelayanan kesehatan sebagai pelayanan dasar rawat jalan tingkat pertama atau pelayanan kesehatan yang murah biayanya seperti pengobatan di puskesmas. Rawat jalan rujukan dan rawat inap sering disebut sebagai pelayanan sekunder dan tersier yang kemudian diasosiasikan sebagai kebutuhan sekunder dan tersier. Faham ini sama sekali bertentangan dengan asas kemanusiaan dan asas kebersamaan atau tanggung-jawab bersama. Kalau kita renungkan kembali makna kebutuhan dasar adalah kebutuhan yang memungkinkan seseorang hidup dan berproduksi, maka faham tersebut adalah keliru. Faham yang banyak dianut adalah bahwa kebutuhan dasar kesehatan tidak terkait dengan tingkat kesulitan atau tingkat biaya pelayanan kesehatan. Kebutuhan dasar kesehatan AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
101
H. Thabrany
adalah kebutuhan akan pelayanan yang merupakan upaya untuk mempertahankan hidup dan tingkat produktifitas seseorang yang secara normatif diterima oleh norma-norma masyarakat. Atas dasar pemahaman inilah, maka perlindungan dasar dalam bidang kesehatan haruslah terkait dengan kebutuhan medis. Suatu kebutuhan yang relatif bagi tiap orang dan hanya diketahui oleh dokter yang memeriksa seseorang. Disinilah nanti, letak sulitnya mengelola sebuah AKN. Dengan konsep dasar tersebut, maka pemberian bantuan biaya kesehatan hanya kepada yang miskin saja, menurut kriteria yang kita gunakan sekarang, belumlah sesuai dengan dasar kemanusiaan yang adil dan beradab. Sebab mereka yang tidak tergolong miskin, yang masih mampu memenuhi kebutuhan dasar pangan, sandang, dan papan, sering kali tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Mereka itu, jika tidak dijamin asuransi atau pemerintah, dimata kebutuhan medis adalah miskin (medically poor). Itulah sebabnya, negara-negara persemakmuran dan negara-negara yang berorientasi kesejahteraan (welfare oriented) menyediakan pelayanan kesehatan gratis untuk semua penduduk, tidak hanya yang miskin. Itulah sebabnya dibutuhkan AKN yang menjamin seluruh penduduk, yang kaya dan yang miskin. Fakta menunjukkan bahwa negara miskin sekalipun, yang memberikan pelayanan kesehatan cuma-cuma, seperti Sri Lanka dan Kuba, mempunyai status kesehatan yang lebih tinggi dari status kesehatan di negara kita yang cenderung melepas pelayanan kesehatan kepada mekanisme pasar yang memberatkan masyarakat. Itulah pula sebabnya, ketika Kanada memulai AKN di tahun 1961 pelayanan perawatan dan rawat inaplah yang mulai dijamin. Sejak pertama kali diundangkan, Medicare di Amerika (semacam AKN untuk penduduk usia diatas 65 tahun dan penduduk dibawah usia 65 tahun yang memiliki penyakit berat) hanya menanggung perawatan rumah sakit dan perawatan yang berbiaya besar (Medicare part A) seperti yang telah dijelaskan di muka. Filipina juga memalui AKNnya dengan menjamin biaya perawatan di RS. Inggris dan banyak negara persemakmuran menjamin pelayanan rumah sakit tanpa harus membayar bagi penduduknya.65 Malaysia mengikuti pola NHS Inggris dimana setiap penduduk yang perlu perawatan di rumah sakit hanya membayar RM 3 (setara dengan Rp 6.000) per hari, sudah termasuk biaya obat, pembedahan, perawatan intensif— bahkan jika diperlukan bedah jantung sekalipun. Banyak negara-negara lain juga berbuat yang sama.66,67,68 Semua itu dilandasi pada pemahaman bahwa kebutuhan dasar kesehatan bukanlah kebutuhan akan pelayanan yang biayanya murah. Pemerintah dan DPR hendaknya memahami benar hal ini dan tidak terpengaruh pada tuntutan pihak-pihak yang mempunyai interes dalam berbisnis asuransi kesehatan atau pelayanan kesehatan. Hal ini pernah terjadi pada waktu PP 14/1993 yang mengatur Jamsostek, sehingga pengobatan kanker, hemodialisa, pengobatan penyakit jantung yang mahal, dan pengobatan kelainan bawaan tidak dijamin. Melepaskan pemberi kerja sendiri-sendiri membeli asuransi kesehatan untuk karyawannya, seperti yang dibenarkan dalam PP tersebut tidak akan menjamin bahwa setiap pekerja dan anggota keluarganya dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan mereka.69 Hendaknya hal ini tidak terulang lagi dalam PP yang mengatur jaminan kesehatan dalam UU SJSN.
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
102
H. Thabrany
5.6. Kebutuhan akan Asuransi Kesehatan Banyak pihak yang menyatakan bahwa kita belum sanggup malaksanakan AKN seperti yang dilakukan Malaysia, SriLanka, Muangtai atau Filipina. Sesungguhnya kita belum memiliki visi dan faham yang sama dan belum mempunyai kemauan untuk itu. Bukan belum sanggup! Dana sesungguhnya merupakan alat untuk mencapai tujuan yang dirumuskan dari visi dan kemauan yang sama tersebut. Bukankah Malaysia dan Srilanka telah memulai kebijakan itu puluhan tahun yang lalu, di kala kondisi ekonominya lebih buruk dari keadaan kita sekarang. Keraguan dan komentar-komentar tentang belum saatnya kita memikirkan AKN merupakan pandangan yang kurang memperhatikan kebutuhan akan asuransi kesehatan. Sesungguhnya kebutuhan (needs) akan asuransi kesehatan di Indonesia sangat besar, akan tetapi permintaan (demand) terhadap asuransi kesehatan memang sangat kecil. Kondisi tersebut bukanlah suatu anomali, karena prilaku masyarakat di negara manapun sama saja. Sering kita keliru dalam mengambil kebijakan dengan menyampaikan argumen bahwa masyarakat kita belum insurance minded. Manusia di seluruh dunia mempunyai prilaku yang sama, tidak cukup sadar dan tidak cukup bertindak dalam menghadapi risiko kesehatan di masa depan. Itulah sebabnya, tidak ada satu negara majupun, yang tidak menjamin pelayanan kesehatan—baik melalui asuransi wajib ataupun melalui dana pajak (tax funded), paling tidak untuk penduduk berusia lanjut dan berisiko tinggi seperti yang dilakukan AS. Sesungguhnya inilah hakikat masyarakat berbudaya atau masyarakat madani (civilized society), membuat sebuah sistem dimana pada akhirnya seluruh masyarakat terjamin. Tidak ada satu negarapun yang menunggu sampai ekonominya baik dan masyarakatnya sadar akan asuransi kesehatan. Kesadaran akan sesuatu yang belum terjadi memang harus dipaksakan. Oleh karenanya sebuah sistem AKN atau jaminan sosial memerlukan sebuah undang-undang, yang bersifat memaksa untuk kepentingan dan kebaikan masa depan penduduk itu sendiri. Kebutuhan akan asuransi dapat dilihat dari data-data survei Susenas maupun survei-survei rumah tangga lainnya. Data-data survei secara konsisten menunjukkan bahwa untuk membiayai rawat inap seorang anggota keluarga, sebuah rumah tangga Indonesia harus mengeluarkan lebih dari sebulan gajinya.70,71 Tidaklah mengherankan jika pelayanan rawat inap di rumah sakit pemerintah sekalipun, lebih banyak dinikmati oleh mereka yang kaya. Data menunjukkan bahwa 40,6 persen hari rawat di RS publik/pemerintah dikonsumsi oleh 20% penduduk terkaya, sementara 20% penduduk termiskin hanya mengkonsumsi 5,9% hari rawat.72 Penduduk di kelompok menengah ke bawah merupakan penduduk yang mempunyai beban berat memikul biaya rumah sakit yang mencapai 2-4 kali penghasilannya sebulan.73 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah jelas memberikan pedoman terhadap kasus biaya kesehatan katastropik untuk mengembangkan asuransi kesehatan74 sebagai upaya mencegah penurunan produktifitas penduduk dan mencegah sebuah rumah tangga menjadi miskin. Jika setiap rumah tangga dapat diorganisir dalam sebuah sistem asuransi kesehatan dengan membayar 5-6% penghasilannya sebulan, mereka tidak akan pernah menghadapi risiko finansial yang dapat menjadikannya miskin. Pemerintah Singapura mewajibkan setiap rakyatnya menabung 68% sebulan untuk biaya kesehatan.75 Korea, Muangtai, Taiwan, Filipina, Jepang, Mexico,
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
103
H. Thabrany
dan negara-negara maju di Eropa dan Amerika yang sudah melaksanakan asuransi/jaminan sosial secara luas mewajibkan kontribusi antara 2,5%-14% dari upah atau penghasilan sebulan.76 Beban kontribusi rutin sebesar itu, tentu jauh lebih ringan dan tidak akan merusak tatanan ekonomi rumah tangga. Apalagi, jika pemerintah memberikan subsidi kontribusi agar besaran kontribusi bisa turun, seperti yang dilakukan Muangtai. Gambar . Skema Pengorganisasi Pendanaan yang Direkomendasi WHO.
Dikutip dari WHR 2000.
5.7. Perlu Perubahan Cara Pandang Ada pihak-pihak yang memandang bahwa sesungguhnya kita telah memiliki AKN atau NHS karena pemerintah sudah mensubsidi lebih dari 70% biaya puskesmas dan rumah sakit. Yang kini menjadi beban masyarakat adalah urun biaya (cost-sharing) saja. Sesungguhnya ide untuk meringankan beban biaya kesehatan rumah tangga memang sudah lama kita pikirkan. Hanya saja, dalam implementasinya kita telah terjebak pada semantik ‘terjangkau’, pada sistem yang kita ciptakan yang kurang memahami aspek uncertainty atau unpredictability biaya kesehatan di tingkat rumah tangga. Pembangunan puskesmas dan rumah sakit pemerintah antara lain merupakan upaya agar pelayanan kesehatan dapat dijangkau oleh sebagian besar penduduk secara geografis. Pemerintah daerah menetapkan tarif pelayanan dengan prinsip “terjangkau” atau “affordable” oleh semua pihak. Tetapi kita terjebak pada satu tarif jasa per pelayanan, yang tidak mungkin kita memprediksi biaya akhir. Bagaimana mungkin kita bisa mengatakan pelayanan tersebut terjangkau, kalau biaya akhir tidak pernah diketahui jumlahnya. Sebagai contoh, kita tidak mungkin memastikan biaya akhir seorang yang dirawat di RS pemerintah kelas III yang tarifnya berkisar Rp 20.000-Rp 50.000 per hari--tidak termasuk biaya obat dan tindakan operasi. Berapa yang harus dibayar seorang yang dirawat selama 20 hari, dengan
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
104
H. Thabrany
pembedahan, dan 7 hari di ICU? Bisa jadi biaya akhir di RS pemerintah sekalipun mencapai diatas Rp 5 juta. Apakah tarif ini terjangkau semua lapisan masyarakat? Seorang sarjana yang bergaji Rp 5 juta sebulan sekalipun, tidak mampu membayar biaya tersebut, kecuali keluarganya harus puasa sebulan penuh. Dengan demikian, pendapat yang menyatakan bahwa sesungguhnya kita telah memiliki AKN atau NHS, tidak ditunjang oleh fakta dan secara konsepsional tidak valid. Konsep “terjangkau” bisa digunakan dan valid digunakan untuk jasa transportasi, tarif listrik, tarif telepon, dan sebagainya yang dapat dihitung kebutuhannya dan tidak menimbulkan masalah kemanusiaan apabila konsumsinya dibatasi. Tetapi untuk kesehatan, konsep terjangkau dengan model tarif pelayanan kesehatan per pelayanan sama sekali tidak valid. Pemerintah Muangtai, karenanya, menerapkan kebijakan sederhana yang disebut ’30 Baht Policy’, dimana setiap penduduk yang belum menjadi peserta jaminan sosial hanya membayar 30 Baht (sekitar Rp 6.000) untuk setiap kali berobat di rumah sakit, baik hanya rawat jalan maupun rawat inap—sudah termasuk obat-obatan dan pembedahan jika diperlukan.77,78,79 Namun di Indonesia, justeru sebaliknya, banyak RS sudah diBUMNkan dan bahkan di Jakarta RSUD dijadikan PT (Perseroan Terbatas) dan diminta mandiri dalam pendanaan yang berdampak pada kenaikan tarif. Bukan itu saja, RS pemerintah menarik tarif operasi yang bersifat emergensi di luar jam kerja 1,5 sampai dua kali lebih mahal dari tarif bukan emergensi. Dan tarif yang memanfaatkan keterpojokan (karena emergensi di luar jam kerja) tersebut memang diatur pemerintah (Permenkes). Jelas sekali bahwa kebijakan tersebut bukanlah kebijkan yang memihak rakyat/publik, tetapi lebih memihak kepada pengelola—yang nota bene adalah pegawai negeri. Ada berbagai kebijakan pelayanan kesehatan kini, baik di pusat dan di daerah, akan menambah beban berat rumah tangga dalam memenuhi kebutuhan hidup yang paling fundamental. Tampak asuransi kesehatan, kita akan semakin banyak melakukan pelanggaran prinsip keadilan sosial dan kemanusiaan yang beradab karena adanya kecendrungan kebijakan yang mengarah lebih banyak memberatkan masyarakat. Penerapan konsep ability to pay (ATP) dan willingness to pay (WTP) dalam penetapan tarif pelayanan kesehatan di fasilitas publik (pemerintah) sesungguhnya juga tidak akan bermanfaat menolong penduduk dari beban finansial yang berat, jika tarif ditetapkan secara jasa per pelayanan (fee for service, FFS). Banyak pihak menyatakan bahwa tarif puskesmas dan RS sudah dihitung atas dasar ATP/WTP masyarakat dan karenanya masyarakat tidak akan terbebani. Ini adalah juga suatu kekeliruan konsep permasalahan tarif terjangkau, karena sifat kebutuhan yang “tidak pasti”. Konsep WTP yang banyak digunakan untuk evaluasi nilai hidup produktif dalam menghitung opportunity losses80,81 bisa diterapkan jika tarif pelayanan ditetapkan per eposide pengobatan. Survei-survei tentang ATP-WTP tidak akan valid selagi tarif pelayanan puskesmas atau rumah sakit ditetapkan dengan FFS untuk masyrakat yang belum punya asuransi karena adanya sifat uncertainty. Meskipun faktanya banyak masyarakat membayar, maka pembayaran tersebut merupakan pembayaran terpaksa atau forced to pay (FTP) dalam ke-penderitaan bukan karena kemauan dan kemampuannya membayar. Pertanyaan yang paling mendasar kemudian muncul, yaitu, “apakah manusiawi dan normal jika pemerintah memaksa penduduknya yang sedang menderita sakit membayar di luar kemampuannya?” Data pasien di rumah sakit menunjukkan bahwa proporsi jumlah penduduk miskin dan penduduk yang diberi keringanan sangat kecil di rumah-rumah sakit AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
105
H. Thabrany
pemerintah (tidak usah kita sajikan RS swasta) di Indonesia, jauh berada di bawah 5%. Artinya, penduduk tidak mampu mempunyai dua pilihan, tidak berobat karena tidak punya uang atau dipaksa membayar—dalam kependeritaan (lihat lampiran data pasien RS). Kejadian DBD yang luar biasa baru-baru ini dapat menyadarkan kita akan ketidak-tepatan kebijakan tarif pelayanan kesehatan di Indonesia.
5.8. Tantangan AKN Data-data survei maupun data dari fasilitas kesehatan jelas menunjukkan bahwa terdapat barir finansial yang besar sekali bagi lebih dari 180 juta penduduk Indonesia, dalam memenuhi kebutuhan kesehatan sebagai kebutuhan hidup yang paling mendasar. Kebijakan publik yang ada sekarang ini belum mendukung terpenuhinya hak-hak penduduk dalam bidang kesehatan seperti yang tercantum dalam UUD pasal 28H(1). Dengan demikian, saya menyimpulkan bahwa AKN merupakan suatu keharusan. Langkah yang ditempuh Pemerintah dan DPR untuk mengeluarkan UU SJSN adalah langkah yang sangat tepat. Kalau kita mengikuti berita atau artikel di surat kabar, sudah berulang kali kita baca beberapa pandangan orang asing yang menolak sistem yang mewajibkan asuransi kesehatan. Beberapa kali penulis terlibat perdebatan dengan the International Bussiness Chambers of Commers yang dengan terbuka menyatakan menolak AKN. Apa pasalnya? Tentu sebagai pengusaha, mereka ingin memperoleh keuntungan yang besar dengan sedikit mungkin mengeluarkan biaya tenaga kerja. Seorang Konsultan USAID malah pernah menyampaikan analisis bernada menakut-nakuti kepada Menko Perekonomian, dengan menyatakan bahwa apabila SJSN dilaksanakan dalam waktu dekat, maka akan terjadi pemutusan hubungan kerja sebanyak 300.000 orang per tahun. Apakah benar demikian? Sesungguhnya, prilaku orang asing tersebut sudah dapat dibaca. Mereka hanya ingin mengeruk keuntungan yang besar dari tenaga kerja murah bangsa Indonesia. Dalam diskusi dan analisis yang lebih dalam terhadap pernyataan mereka, tampak jelas bahwa mereka sama sekali tidak mengerti jaminan sosial, asuransi sosial maupun sistem kesehatan. Jangankan sistem Indonesia, sistem yang berlaku di negerinya sendiri mereka tak faham. Tidak pernah terjadi di dunia ada program jaminan sosial atau asuransi sosial yang membuat sebuah usaha bangkrut. Kita memang harus berhati-hati dalam menanggapi komentar orang asing, bisa jadi mereka mempunyai tujuan yang lebih jelek terhadap kemajuan bangsa Indonesia. Akan sangat celaka, apabila mentalitas inlander masih kita miliki, dengan mendengar begitu saja apa yang dikatakan orang asing, hanya karena ia seorang bule! Buruh dan Pengusaha juga banyak yang terpengaruh provokasi penolakan AKN dan kemudian menyatakan menolak atau meminta agar pembahasan RUU SJSN ditunda.82 Dalam sebuah loka karya pembahsan RUU SJSN di Jakarta, tampak jelas di mata penulis bahwa banyak serikat pekerja telah ‘ditunggangi’. Dengan lantang mereka menolak RUU SJSN dan menuntut perbaikan sistem Jamsostek. Ironinya, apa yang mereka tuntut sudah jelas tercantum dalam RUU SJSN, sesuai dengan apa yang mereka tuntut! Sebuah sistem jaminan sosial memang tidak lepas dari masalah politik praktis dan politik bisnis. Saya
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
106
H. Thabrany
melihat tanda-tanda yang amat jelas bahwa banyak serikat pekerja yang ditunggangi, sehingga tanpa membaca dan memahami apa yang akan diatur dalam RUU SJSN, yang sesungguhnya menjamin hak-hak mereka dengan lebih baik, justeru mereka tolak. Penunggangan serikat pekerja dapat juga dilakukan oleh pihak-pihak yang menginginkan status quo dalam penyelenggaraan jaminan sosial di Indonesia. Status quo memang dapat menguntungkan beberapa pihak, namun rakyat akan terus menderita dan negara akan tetap mempunyai ancaman stabilitas sosial. Inilah kenyataan kondisi di Indonesia, dimana tenaga kerja yang berpendidikan lebih tinggi dari SLTA hanyalah 4,81% dari 98,8 juta angkatan kerja.83 Pendidikan tenaga kerja yang rendah ini sangat mudah ditunggangi. Salah satu kendala dan tantangan yang besar lain adalah kurangnya pemahaman tentang konsep asuransi sosial, baik oleh pengambil keputusan, pemberi kerja, maupun tenaga kerja. Pemahaman yang rendah tersebut menyebabkan rancangan asuransi sosial kita, askes pegawai negeri dan askes pegawai swasta yang dikelola PT Jamsostek, menjadi lebih negatif. Kinerja PT Askes, yang meskipun telah memiliki tingkat kepuasan yang sangat baik di kalangan yang pernah menggunakan, sering dinilai sangat jelek oleh pegawai negeri golongan atas yang justeru tidak pernah menggunakannya. Sulitnya PT Askes memenuhi harapan seluruh pegawai negeri dan pensiunan, antara lain karena tingkat kontribusi (2%) yang sama sekali tidak memadai untuk mendanai seluruh pelayanan yang harus disediakannya. Akibatnya, di masa lalu pegawai negeri masih harus membayar urun biaya yang cukup besar.84 Untunglah dalam dua tahun terakhir, Askes telah bekerja keras untuk mengubah persepsi yang keliru tersebut. Demikian juga sikap pemberi kerja dan tenaga kerja swasta yang mempunyai mindset kewajiban menjadi peserta sebagai suatu paksaan tak menguntungkan, menyebabkan rendahnya partisipasi mereka pada program JPK Jamsostek. Sikap pengambil keputusan dan masyarakat yang sangat kurang terpapar dengan kinerja AKN di negara lain menjadi tantangan besar. Sosialisasi dan pendidikan kebijakan publik yang memihak publik harus terus digalakkan. Masih banyak pengambil keputusan, tokoh masyarakat, tokoh politik, bahkan akademisi yang masih memandang segala bentuk peraturan yang mewajibkan penduduk atau pemberi kerja sebagai peraturan yang usang. Mereka tidak sadar bahwa “hak” hanya dapat diperoleh setelah ada “kewajiban”. Kewajiban membayar kontribusi sama pentingnya dengan kewajiban membayar pajak. Tidak ada satu negarapun di dunia yang tidak mewajibkan rakyatnya membayar pajak. Kosenkuensinya adalah bahwa pengelolaan pungutan yang bersifat wajib harus dimonopoli oleh pemerintah atau lembaga kuasi pemerintah yang dibentuk khusus oleh UU. Pada awal tahun 2005, DPRD Jawa Timur, Satuan Pelaksana (Satpel) JPKM Rembang, dan Perhimpunan Bapel JPKM (Perbapel) mengajukan judicial review ke Mahkamah Konstitusi atas UU SJSN khususnya pasal 5 yang menetapkan PT ASABRI, PT ASKES, PT Jamsostek, dan PT Taspen sebagai BPJS yang dinilai monopolistis dan tidak memberi kesempatan daerah mengembangkan jaminan social. Permohonan judicial review tersebut dipicu oleh SK Menkes 1241 yang menunjuk PT Askes untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi lebih dari 36 juta penduduk dengan nilai dana sebesar Rp 2,1 Triliun. Hasil keputusan Mahkamah Konstitusi (MK) memang membatalkan pasal 5 ayat 2,3 dan 4 UU SJSN karena dinilai menutup kemungkinan daerah mengembangkan jaminan social. Namun demikan, MK tidak membatalkan keempat BPJS tersebut untuk menyelenggarakan jaminan socsal tingkat nasional/pusat. UU SJSN dinilai telah menampung keinginan AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
107
H. Thabrany
UUD45 pasal 34 ayat 2, namun MK menilai bahwa pemerintah daerah tidak boleh dilarang untuk mengembangkan jaminan sosial. Yang menjadi tugas pemerintah selanjutnya adalah bagaimana koordinasi antara program jaminan sosial, misalnya kesehatan, yang nasional yang juga mencakup penduduk di daerah, dan yang dikembangkan oleh daerah. Koordinasi benefit harus diatur dalam PP atau revisi UU SJSN, jika diperlukan kelak. Pembahasan lebih lanjut tentang hasil MK ini dibahas dalam Bab 7. Banyak pihak masih juga memandang segala bentuk monopoli adalah pelanggaran UU Antimonopoli. Padahal kalau dibaca dengan baik, UU Antimonopoli melarang usaha bisnis yang bersifat sukarela, bukan melarang pemerintah yang mengelola suatu program untuk kepentingan orang banyak. Tidak ada satu negarapun di dunia yang tidak memonopoli pengelolaan pajak, kebijakan moneter, pengadilan, dan pertahanan keamanan. Pengelolaan jaminan sosial dan AKN di AS (Medicare), Kanada (Medicare), Australia (Medicare), Taiwan (Medicare), Korea, Filipina (Medicare) seluruhnya juga dimonopoli oleh pemerintah atau lembaga kuasi pemerintah. Kesalah-fahaman tentang monopoli ini juga perlu diluruskan. Namun demikian perlu disadari bahwa segala sesuatu yang pengelolaannya bersifat monopolistik memerlukan pengawasan dan pengendalian publik yang efektif, agar kepentingan publik dan kepuasan publik tetap menjadi prioritas dan terjadi good governance. Kita juga harus menyadari bahwa hanya 29,3% angkatan kerja yang bekerja pada sektor formal sebagai karyawan. Selebihnya adalah pekerja mandiri dengan atau tanpa dibantu keluarga atau buruh tetap (BPS 2001). Jika kita mampu memperluas asuransi kesehatan kepada pekerja di sektor formal saja beserta anggota keluarga dan orang tua mereka, maka kita sudah bisa menjamin sekitar separuh penduduk Indonesia. Hal tersebut sudah akan berdampak besar bagi pembangunan sumber daya manusia dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Upaya memperluas cakupan asuransi kesehatan kepada pekerja di sektor informal sangatlah sulit. Oleh karenanya, upaya pemerintah untuk memberikan subsidi melalui fasilitas atau cara lain yang lebih akurat, misalnya dengan menetapkan tarif tetap untuk suatu episode pengobatan ketimbang untuk tiap jenis pelayanan seperti yang dilakukan di Malaysia atau Muangtai, harus tetap dipertahankan sampai seluruh penduduk menjadi peserta AKN. Penyelenggaraan AKN memang merupakan upaya mulia dan tanggung jawab negara dalam memenuhi kebutuhan dasar penduduk. Namun demikian, fakta yang terjadi di dunia menunjukkan bahwa penyelenggaraan AKN tidak bisa dilepaskan dari masalah politik. Pelaku politik yang lebih mementingkan interest kelompoknya dapat saja menolak inisiatif AKN yang diajukan partai lain. Syukur alhamdulillah, tampaknya hal ini tidak terjadi di kalangan pimpinan partai politik di dalam Komisi VII DPR yang lalu dan Komisi IX DPR saat ini. Dukungan penuh semua fraksi dalam UU asuransi sosial kesehatan nasional, yang merupakan inisiatif DPR periode 1999-2004 dan tidak ada perbedaan prinsip dengan yang diusulkan pemerintah dalam UU SJSN, menunjukkan rendahnya interest golongan dalam hal ini. Begitu juga Komisi IX DPR periode 20042009 cukup solid mendukung kebijakan Depkes untuk menjamin penduduk kurang mampu melalui PT Askes. Namun demikian, di tingkat bawah masih mungkin terdapat sentimen golongan yang dapat mengurangi dukungan terhadap AKN. AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
108
H. Thabrany
Globalisasi dan kekuatan pasar memang tidak dapat dihindari dan tidak perlu ditakutkan. Globalisasi dan kekuatan pasar memberikan peluang dan sekaligus ancaman bagi kita, khsususnya dalam pengembangan sebuah AKN. Suka atau tidak suka, kita saksikan banyaknya kesalah-fahaman tentang globalisasi yang diartikan sebagai keharusan liberalisasi dan menyerahkan sepenuhnya nasib kita kepada mekanisme pasar global yang kemudian diartikan bahwa mewajibkan pekerja menjadi peserta AKN sebagai bertentangan dengan globalisasi. Banyak pengusaha, bahkan juga pengambil keputusan, yang berpandangan demikian yang menjadi faktor penghambat terselenggaranya AKN. Meskipun seluruh negara maju di dunia telah menyelenggarakan asuransi sosial dalam berbagai bentuknya, perlu kita sadari bahwa akan tetap ada yang tidak setuju dengan konsep asuransi sosial yang memandangnya hanya dari satu sisi saja seperti beban biaya bagi dirinya atau bagi sektor publik.85 Banyak pihak kita yang tidak menyadari bahwa ada market failure yang bersumber dari tingginya informasi asimetri yang mengharuskan sektor publik (pemerintah) turun tangan. Globalisasi dan kekuatan pasar tidak akan menyelesaikan segala macam masalah ekonomi dan sosial sekaligus. Joseph Stiglitz, seorang ekonom terkemuka pemenang hadiah Nobel Ekonomi yang banyak meneliti masalah informasi asimetri, dalam bukunya yang terbit tahun lalu telah memperingatkan dunia akan adanya bahaya disamping harapan dari globalisasi.86 Ketidakfahaman akan sebuah sistem jaminan sosial dan globalisasi dapat menjadi penghambat besar bagi AKN. Ketidak-fahaman tentang penyelenggaraan AKN khususnya dan jaminan sosial umumnya dapat kita lihat dari sikap-sikap yang berpendapat bahwa pemerintah tidak bertanggung-jawab atas gangguan kesehatan keuangan badan penyelenggara. Pertanyaan “bagaimana kalau badan penyelenggara bangkrut?” dan “bagaimana distribusi kekayaan yang dimiliki badan penyelenggara?” menunjukkan rendahnya pemahaman tentang sebuah sistem jaminan sosial. Ada pula anggapan yang menyatakan bahwa pemerintah tidak perlu mensubsidi badan peyelenggara, oleh karenanya badan penyelenggara diserahkan kepada BUMN, yang memang dasar pemikirannya harus secara finansial mandiri. Aneh!, minggu ini kita menyaksikan keputusan Bank Indonesia menutup dua bank swasta dan pemerintah menjamin dana nasabah tidak hilang. Bagaimana mungkin pemerintah tidak perlu turun tangan untuk suatu sistem jaminan sosial yang memberikan manfaat kepada seluruh rakyatnya! Kekeliruan pandang inilah yang sedang kita hadapi di negeri ini. Di banyak negara, bahkan seluruh biaya operasional didanai dari anggaran pemerintah di luar kontribusi pemerintah sebagai bentuk subsidi secara langsung. Sesungguhnya, suatu sistem jaminan sosial atau AKN dirancang untuk tidak akan bangkrut kecuali pemerintah bangkrut. Keseimbangan antara dana tekumpul dan kewajiban dalam sebuah sistem AKN atau jaminan sosial akan terus dipantau dan disesuaikan agar selalu likuid dan solven. Inilah hakikat sebuah jaminan sosial yang belum cukup difahami oleh banyak pihak di Indonesia. Masih banyak tantangan-tantangan lain yang harus diatasi agar UU SJSN yang meletakan fondasi AKN dapat segera berjalan seperti yang direncanakan. Tantangan terbesar adalah ketidak-tahuan dan kesalah-fahaman tentang asuransi sosial dan jaminan sosial. Di Indonesia pendidikan kebijakan publik dan pembiayaan publik (public finance) masih sangat kurang diberikan, sehingga mekanisme asuransi sosial sangat kurang difahami. Pendidikan kita belum seimbang memberikan pendidikan dan pemahaman AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
109
H. Thabrany
tentang kekuatan pasar dan kegagalan pasar. Kurangnya tenaga yang memahami, mempunyai komitmen, dan menguasai manajemen dapat merusak berbagai keutamaan AKN. Dalam jangka pendek, tantangan terbesar tersebut dapat diatasi dengan sosialisasi, pendidikan, dan pelatihan; asal kita mau dan punya tekad untuk itu. Dalam jangka panjang, asuransi sosial dan jaminan sosial harus masuk dalam mata ajaran di bidang ekonomi, kesejahteraan, kebijakan publik, dan juga di bidang kesehatan.
5.9. Prospek Asuransi Kesehatan Nasional Sebuah sistem jaminan sosial ataupun AKN merupakan sebuah pekerjaan besar yang tidak bisa dikerjakan oleh hanya sebagian kecil orang dalam waktu singkat. Sebuah jaminan sosial ataupun AKN adalah suatu alat yang handal dalam meningkatkan tingkat kesejahteraan rakyat dan dalam melakukan redistribusi pendapatan dalam mewujudkan keadilan sosial. Oleh karenanya, UU SJSN yang merumuskan AKN sebagai salah satu sub sistemnya akan sangat dipengaruhi oleh komitmen dan dukungan pemerintah, dukungan pelaku bisnis, dukungan para pekerja, dan dukungan para profesi kesehatan. Di penghujung Kabinet Gotong Royong tampak secercah harapan terwujudnya sebuah SJSN. Komitmen Pemerintah dan DPR sudah tampak, meskipun belum meluas. Kalau kita berpandangan positif, sesungguhnya sudah ada kemajuan besar dalam perjalanan bangsa Indonesia menuju terwujudnya kesejahteraan yang semakin merata. Perubahan UUD yang secara eksplisit mencantumkan hak rakyat terhadap jaminan sosial dan pelayanan kesehatan dan kewajiban negara mengembangkan jaminan sosial bagi seluruh rakyat, sesungguhnya bangsa Indonesia sudah semakin sadar akan pentingnya SJSN. Sampai dokumen perubahan UUD, memang kemajuan tersebut sudah terlihat. Pertanyaan selanjutnya adalah apakah kita telah benar-benar menyadari bahwa perubahan UUD yang memaksa negara, pemerintah dan seluruh rakyat, untuk mewujudkan sebuah SJSN Pada waktu penyusunan RUU SJSN, banyak pihak yang sangsi bahwa RUU tersebut akan selesai dibahas. Pada pidato pengukuhan penulis di Universitas Indonesia, penulis yakin betul bahwa RUU SJSN akan selesai dibahas sebelum penggantian anggota DPR hasil Pemilu 2004. Banyak pihak yang pesimistis, meskipun anggota DPR di Komisi VII—menurut pandangan saya, sebenarnya sudah cukup bulat. Jika kita perhatikan dari kinerja para anggota Dewan, khususnya Komisi VII, tampak bahwa mereka sudah membuat dua UU inisiatif yang sama-sama berupaya memperbaiki dan menempatkan sistem jaminan sosial, termasuk AKN, pada jalur yang konsisten dengan prinsip-prinsip universal sebuah jaminan sosial. Belum pernah terjadi anggota DPR dari berbagai fraksi secara sadar dan aklamasi berinisiatif mengusulkan UU Asoskenas dan UU Revisi UU Jamsostek, yang secara substansial keduanya mempunyai konsep dasar yang sama dengan UU SJSN yang diajukan pemerintah. Oleh karena UU SJSN ini merupakan amanat Sidang Umum MPR, maka saya yakin dan penuh harap bahwa UU SJSN akan dapat disetujui sebelum Sidang Umum yang akan datang. Tentu saja, saya yakin bahwa para anggota Dewan juga berupaya sekuat tenaga menyelesaikan tekadnya dan amanatnya sendiri
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
110
H. Thabrany
sebelum masa jabatannya habis. Kini kita akan bertaruh lagi, apakah AKN yang diatur dalam UU SJSN akan bisa dilaksanakan segera? Prospek yang baik dari AKN tidak saja dapat dilihat dari komitmen pemerintah (termasuk Tim SJSN) dan para anggota Dewan, akan tetapi dukungan lembaga internasional seperti ILO (International Labour Organization), WHO (World Health Organization), Uni Eropa, GTZ (Lembaga Bantuan Teknis Pemerintah Jerman), ADB (the Asian Development Bank), Bank Dunia dan lembaga-lembaga donor lainnya merupakan suatu faktor positif. Tiga opsi bagi Indonesia telah diidentifikasi dan disebar-luaskan oleh ILO Indonesia, termasuk diantaranya AKN secara virtual dan faktual87, dalam bentuk laporan sebuah kajian kepada banyak pihak di dalam maupun di luar negeri. Disamping itu, WHO Indonesia, GTZ, dan Uni Eropa telah berulang kali mensponsori berbagai studi, seminar, loka-karya, maupun mensponsori tenaga ahli asing untuk memberikan bantuan teknis di Indonesia dan mensponsori tenaga Indonesia belajar di negara lain. Bank Pembangunan Asia dan Bank Dunia juga telah berperan penting dalam pembaharuan sistem pembiayaan publik dan dalam pengembangan asuransi kesehatan melalui hibah dan persetujuan pendanaan program-program terkait dengan asuransi kesehatan dalam pinjaman yang diberikan. Semua itu memberikan kontribusi yang besar dalam pemahaman masalah dan opsi-opsi perbaikan sistem jaminan sosial di Indonesia. Banyak yang tidak menyadari bahwa sesungguhnya kita telah memiliki pengalaman lebih dari 36 tahun dalam melaksanakan sebuah sistem asuransi kesehatan sosial bagi pegawai negeri dan keluarganya. Disamping keluhan dan hujatan yang sering kita dengar, yang umumnya datang dari kalangan atas peserta, masa 36 tahun sesungguhnya merupakan pelajaran yang sangat berharga dan merupakan pondasi yang kuat bagi perluasan asuransi kesehatan sosial. Selain pengalaman askes pegawai negeri, askes sosial pegawai swasta juga sudah diselenggarakan sejak 10 tahun yang lalu. Masalah kronis yang dimiliki askes sosial di Indonesia, yang menyebabkan banyaknya keluhan dan hujatan, sesungguhnya bersumber dari rancangan sistem itu yang dengan kontribusi sangat rendah (2% gaji pokok bagi PNS dan pensiunan pegawai negeri) harus menjamin pelayanan komprehensif. Syukurlah, sejak tahun 2003 yang lalu, melalui PP 28/2003 pemerintah telah mulai menambah kontribusi dalam rangka perbaikan asuransi ini. Tanpa adanya perbaikan asuransi kesehatan pegawai negeri, AKN akan sulit berkembang. Syukurlah bahwa PT Askes secara konsisten terus berupaya memperbaiki kinerjanya terus-menerus. Pengenalan dan promosi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) oleh Depkes, baik yang berhasil maupun yang tidak berhasil, telah pula memberikan kontribusi kepada evolusi dan pemahaman kita terhadap pentingnya AKN. Program JPSBK (Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan) yang telah diluncurkan sejak awal masamasa krisis, yang dibiayai dari uang pinjaman yang kemudian diteruskan dengan program JPK Gakin sebagai bagian dari pengalihan dana subsidi BBM, telah juga memberikan pelajaran yang sangat berharga bagi pengembangan AKN. Program bagi penduduk miskin tersebut, yang meskipun belum menyelesaikan seluruh masalah, telah memberikan pemahaman lebih dalam bagi pentingnya pengembangan AKN. Program ini menunjukkan semakin kuatnya komitmen pemerintah dalam menyediakan kebutuhan dasar kesehatan, sebagai suatu investasi SDM menuju masa depan bangsa Indonesia yang lebih kompetitif. AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
111
H. Thabrany
Tanpa komitmen pemerintah yang kuat dan tanpa perubahan cara pandang belanja kesehatan, dari sekedar membantu rakyat miskin menjadi suatu investasi SDM, kinerja SDM kita akan terus terpuruk. Kita harus menyadari bahwa Indeks Pembangunan Manusia kita semakin merosot ke urutan 112 dan Indeks Daya Saing Indonesia yang berada diurutan ke 49 dari 49 negara yang disurvei. Negara-negara yang memiliki AKN dan sistem jaminan sosial yang kuat mempunyai IPM dan indeks daya saing yang tinggi, bahkan memiliki indeks tingkat korupsi yang rendah. Syukurlah hal ini semakin disadari oleh kita semua. Semuanya itu, telah dan akan terus menambah kazanah ilmu kita dalam bidang asuransi kesehatan. Banyak pihak yang mengkhawatirkan bahwa AKN akan menurunkan daya saing Indonesia di pasar internasional. Bahkan, IBC—menurut penulis dengan nada menakutnakuti, menyatakan bahwa AKN akan menyebabkan perusahaan asing enggan berinvestasi di Indonesia. Prakteknya di negara maju dan di negara industri baru, kontribusi jaminan sosial—termasuk kesehatan tidak menurunkan daya saing perusahaan. Masalah di Indonesia sesungguhnya bukan kontribusi jaminan sosial atau tunjangan karyawan (employement benefits, perks) tetapi pungutan-pungatan liar yang menambah beban pengusaha. Survei biaya kesehatan yang dilakukan oleh Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKMUI menunjukkan bahwa rata-rata majikan telah mengeluarkan 5,24% dari upah tenaga kerjanya untuk biaya kesehatan karyawannya.88 Jika sebuah AKN dijalankan, maka sesungguhnya tidak banyak beban tambahan bagi pemberi kerja. Yang akan terjadi adalah efisiensi yang lebih tinggi karena pool dan volume peserta yang lebih besar. Tidak akan mungkin terjadi bahwa pengeluaran yang hanya berkisar 5-6% dari upah karyawan dapat membuat sebuah usaha bangkrut dan tidak kompetitif. Kita harus melihatnya tidak hanya dari biaya, akan tetapi banyak manfaat lain seperti meningkatnya moral pekerja, rasa aman, produktifitas, dan bahkan kejujuran pekerja akan meningkat. Sebuah rumah tangga sekalipun, jika harus mengeluarkan kontribusi setiap bulan sebesar 5% dari pengeluaran rutinnya tidak akan membuat rumah tangga itu kolaps. Harus diingat bahwa pengeluaran tersebut bukanlah pengeluaran sumbangan, akan tetapi pengeluaran kontijensi untuk membiayai diri mereka sendiri. Untuk meyakinkan bahwa kontribusi untuk AKN tidak akan membuat sebuah usaha bangkrut, saya menganalisis data-data dari Badan Pusat Statistik tahun 1993 sampai tahun 2000. Ternyata telah terjadi kenaikan upah riil tenaga kerja kita yang cukup berarti sejak diundangkan UU Jamsostek. Sejak tahun 1993 UU Jamsostek sudah mewajibkan pemberi kerja memberikan kontribusi sebesar 12,7% upah (hanya 2% kontribusi tenaga kerja). Ternyata tingkat upah riil tetap meningkat. Artinya—beban tersebut tidak mengurangi kemampuan perusahaan meningkatkan upah tenaga kerjanya. Analisis lebih lanjut dari data tahun 2000 tentang proporsi biaya tenaga kerja terhadap biaya produksi menunjukkan bahwa rata-rata perusahaan hanya mengeluarkan 8,1% saja dari biaya produksi untuk upah tenaga kerjanya. Jika kontribusi AKN sebesar 5% yang sepenuhnya ditanggung perusahaan, maka dampak kontribusi tersebut terhadap peningkatan biaya produksi hanyalah 0,05 x 8,1% atau hanya akan meningkatkan biaya produksi sebesar 0,4%. Pecayakah kita bahwa kontribusi AKN yang diwajibkan kepada pemberi kerja dapat menurunkan daya saing produk? Fakta sederhana saja menunjukkan bahwa di pasar Indonesia terdapat begitu banyak produk dari negara-negara maju yang mewajibkan pemberi kerja berkontribusi lebih besar dari itu. AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
112
H. Thabrany
Ditinjau dari persepsi tentang kemungkinan, manfaat, dan kesediaan pemberi kerja mengikuti sebuah skema AKN, saya melakukan sebuah survei kecil kepada 100 direktur/manajer sumber daya manusia di Jakarta. Survei pendahuluan tersebut menunjukkan bahwa mayoritas direktur SDM mempunyai pandangan positif tentang AKN. Bahkan 83% dari mereka setuju kalau AKN dimulai pada tahun 2004 ini. Bahkan ketika ditanyakan apakah karyawan mereka keberatan membayar tambahan iuran 3%, 61% menyatakan tidak. Meskipun survei ini baru merupakan survei pendahuluan dan survei dengan sampel yang lebih besar masih diperlukan, sudah mulai tergambarkan bahwa sesungguhnya apabila pemberi kerja dan pekerja memahami apa yang akan dilakukan oleh sebuah sistem AKN, sesungguhnya mereka memahami manfaat besar bagi perusahaan dan karyawannya. Hal ini konsisten dengan sikap para pengusaha di Korea Selatan dan Muangtai yang saya temui. Dengan demikian, kita tidak perlu takut memulai pengembangan AKN. Apabila penyelenggaraan AKN sudah bisa dirasakan manfaatnya, pengusaha bahkan akan sangat mendukung seperti yang dilaporkan oleh Duque.89 Sebuah sistem AKN sesungguhnya tidak hanya berdampak besar pada akses pelayanan kesehatan yang merupakan kebutuhan paling mendasar bagi manusia yang hidup di muka bumi ini. Sebuah sistem AKN juga akan berdampak pada banyak aspek kehidupan manusia lain dan bahkan kepada good governance, baik dalam pemerintahan maupun dalam mengelola suatu badan usaha. Di Indonesia, saya yakin bahwa sistem AKN juga akan berdampak pada peningkatan kepatuhan pembayar pajak, karena dalam AKN hubungan kontribusi wajib dengan manfaat yang diterima oleh peserta akan sangat dekat. Hal ini merupakan suatu media pendidikan kepatuhan penduduk dalam memberikan kontribusi untuk kepentingan bersama. Di bidang praktek kedokteran, tidak diragukan lagi bahwa AKN mempunyai dampak besar bagi profesionalisme praktek dokter dan rumah sakit. Sebuah sistem AKN akan lebih menjamin terselenggaranya penataan praktek dokter keluarga yang amat dicitacitakan oleh Departemen Kesehatan dan Ikatan Dokter Indonesia. Fakta-fakta di dunia menunjukkan bahwa sistem praktek dokter keluarga hanya bisa berjalan apabila ditunjang oleh sebuah sistem pembiayaan melalui AKN atau sepenuhnya dibiayai oleh pemerintah. Sebuah sistem AKN juga akan mendorong pemerataan distribusi dokter dan rumah sakit, karena terjadinya maldistribusi dokter dan rumah sakit—yang terkonsentrasi di kota besar terjadi karena ‘duit’nya ada di kota. Tanpa AKN, hanya masyarakat kotalah yang mampu membeli jasa medik dokter maupun rumah sakit. Akan tetapi dengan AKN, yang menjamin semua orang, uang akan terdistribusi lebih merata (money follow patients). Dokter, rumah sakit, dan fasilitas kesehatan lainnya akan dengan sendirinya mengikuti distribusi peserta atau pasien. Untuk mencakup seluruh penduduk kita memerlukan berbagai kondisi seperti, stabilitas politik, stabilitas keamanan, porsi pekerja di sektor formal yang semakin meningkat, infrastruktur perpajakan, tingkat pendatapan penduduk, jaringan PPK, dan kemampuan manajemen.90 Akan tetapi, kita tidak boleh menunggu agar semua kondisi tersebut terpenuhi. Akan terlalu banyak korban dan kesulitan jika kita menunggu kondisi tersebut terpenuhi. Stabilitas politik dan keamanan merupakan prasyarat utama, sedangkan kondisi lainnya dapat kita bangun bersama-sama dengan upaya perluasan cakupan AKN. Upaya untuk mencapai cakupan universal melalui AKN dapat dimulai dari sektor yang AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
113
H. Thabrany
mudah dikelola, yaitu mencakup seluruh pekerja di sektor formal terlebih dahulu seperti yang dilakukan berbagai negera di dunia. Namun demikain, kita harus menyadari bahwa AKN adalah alat untuk mencapai cakupan universal, bukan tujuan. Sebuah sistem AKN merupakan alat yang ampuh yang telah dibuktikan di negara lain, khususnya di negara yang komitmen NHSnya rendah atau penerimaan negara dari pajak relatif rendah. Tampaknya kondisi Indonesia, dimana belum sampai 5% penduduk Indonesia yang telah memiliki NPWP dan karenanya rutin membayar pajak, sistem AKN jauh lebih layak dari sistem NHS. Think big, start small, act now! Itulah yang harus kita lakukan. Kita tidak boleh menunggu sampai ekonomi baik, sampai fasilitas kesehatan siap, atau sampai kemampuan manajemen memadai. Pada waktu Otto von Bismark memperkenalkan asuransi sosial kesehatan di tahun 1883, keadaan ekonomi Jerman masih lebih jelek dari kondisi kita sekarang. Jumlah penduduk yang bekerja di sektor formal hanya 10% dari total tenaga kerja pada waktu itu.91 Pada waktu Inggris memperkenalkan AKN di tahun 1911, dan kemudian mengubah menjadi NHS di tahun 1948, kondisi ekonomi dan fasilitas kesehatannya juga tidak sebagus yang kita miliki sekarang. Pada waktu Presiden Rosevelt di Amerika memperkenalkan jaminan sosial di tahun 1935, yang kemudian diamandemen dengan manambah Medicare di tahun 1965, juga keadaan ekonomi dan fasilitas kesehatan Amerika tidak sebaik yang kita miliki sekarang. Pada waktu Malaysia memulai sistem NHSnya, atau Filipina memulai AKNnya, kondisinya juga belum sebaik yang mereka miliki sekarang. Akan tetapi memang kita harus menyadari berbagai keterbasan yang kita miliki. Kita harus melaksanakan AKN dengan tetap hati-hati dan realistis. Ambisi yang terlalu besar hanya akan menghancurkan sistem yang akan kita bangun. Fasilitas kesehatan dan mutu pelayanan yang disediakannya harus terus diperbaiki, sambil kita memperluas cakupan kepesertaan. Manajemen AKN harus terus dikembangkan untuk menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan memenuhi kebutuhan dan harapan peserta dan kemudian seluruh penduduk. Evaluasi harus terus menerus dijalankan agar kita dapat terus memperbaiki kinerja AKN. Segala tantangan, keberatan, dan ketidak-puasan harus terus diatasi secara seksama dan tuntas. Program AKN baru akan berhasil baik jika semua pemberi kerja, pekerja, dan seluruh peserta merasa perlu dan diuntungkan dengan menjadi peserta AKN. Sering kita tidak menyadari bahwa sesungguhnya sebagian besar rakyat kita tidak akan mampu memenuhi kebutuhan kesehatannya. Banyak diantara kita pun bisa jadi tidak mampu membiayai pelayanan kesehatan yang kita perlukan di saat kita memerlukannya, jika suatu penyakit berat dan mahal pengobatannya menimpa kita. Kita tidak boleh mengatakan bahwa asuransi kesehatan tidak penting atau tidak kita perlukan hanya karena kita belum pernah merasakan manfaat atau mengalami kebutuhan. Inilah hakikat asuransi, menjamin masa depan, masa dimana kita belum pernah mengalaminya. Inilah pula tantangan terbesar yang menyebabkan banyak pihak, tanpa menyadari bahwa dirinya suatu ketika juga dapat jadi miskin karena sakit, tidak mendukung sebuah sistem AKN. Kita memang harus menunjukkan bukti untuk meyakinkan banyak pihak. Untuk
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
114
H. Thabrany
menujukkan bukti tersebut, diperlukan keberanian bertindak. Tidak ada bukti, tanpa keberanian bertindak. Perjalanan jauh dimulai dari langkah pertama yang kecil, bangunan besar dimulai dari pemasangan batu yang kecil, dan rasa kenyang dimulai dengan sesuap makanan. Sebuah AKN yang besar dapat kita mulai dengan menata batu satu persatu sampai ia menjadi bangunan besar.
Rujukan 1
Feldstein PJ. Health Care Economics. 4th Ed. Delmar Publ. Albany, NY, USA. 1993 Henderson JW. Health Economics and Policy. 2nd Ed. South-Western Thomson Learning. Mason, Ohio, USA 2002 3 Thabrany, H. Kegagalan Pasar dalam Asuransi Kesehatan. MKI Juni 2001 4 lihat UU 9/1969 BUMN jo UU BUMN 2003 5 Azwar, A. Pengantar Pelayanan Dokter Keluarga. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta, 1996 6 Azwar, A. Catatan Tentang Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta, 1995 7 Sulastomo. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. PT Asuransi Kesehatan Indonesia, Jakarta.1997 8 Thabrany. H. Introduksi Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta, 1999 9 HIAA. Gorup Health Insurance part A. HIAA, Washington DC. 1997 10 Dixon A and Mossialos E. Health System in Eight Countries: Trends and Challenges. The European Observatory on Health Care Systems. London, 2002 11 Henderson JW. Op Cit 12 Rejda, GE. Social Insurance and Economic Security. 3rd Ed. Prentice Hall, New Jersey, USA. 1988 13 Friedlander WA and Apte RZ. Introduction to Social Welfare. Prentice Hall. Englewood, New Jersey, USA, 1980 14 Keintz RM. NHI and Income Distribution. D.C. Health and Company, Lexington, USA, 1976 15 Merritt Publishing, Glossary of Insurance Terms, Santa Monica, CA, USA 1996 16 Tuohy CH. The Costs Of Constraint And Prospects For Health Care Reform In Canada. Health Affairs: 21(3): 32-46, 2002 17 Vayda E dan Deber RB. The Canadian Health-Care System: A Devdelopmental Overview. Dalam Naylor D. Canadian Health Care and The State. McGill-Queen’s University Press. Montreal, Canada, 1992 18 Roemer MI. Health System of the World. Vol II. Oxford University Press. Oxford, UK. 1993 19 Thabrany, H. Kegagalan Pasar. Op Cit 20 Keintz RM. National Health Insurance and Income Distribution. D.C. Health and Company, Lexington, USA, 1976 21 Rubin, HW. Dictionary of Insurance Terms. 4th Ed. Barron’s Educational Series, Inc. Hauppauge, NY, USA 2000 22 Dixon and Mossialos. Op Cit. 23 Stierle. F. German Health Insurance System. Makalah disajikan pada Seminar Asuransi Kesehatan Sosial, Jakarta 2001 2
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
115
H. Thabrany
24
Rucket, P. Universal Coverage And Equitable Access To Health Care: The European and German Experience. Makalah disajikan pada Asia Pacific Summit on Health Insurance and Managed Care. Jakarta, 22-24 Mei, 2002 25 Lankers, C. The German Health Care System. Makalah disajikan pada Kunjungan Tim SJSN di Berlin, 24 Juni 2003 26 Schoultz F. Competition in the Dutch Health Care System. Rotterdam, 1995 27 Dixon and Mossialos. Op Cit 28 Roemer, Milton I. Op Cit 29 www.health.gov.au 30 Hall Jlourenco RA and Viney R. Carrots and Sticks- The Fall and Fall of Private Health Insurance in Australia. Health Econ 8 (8):653-660, 1999 31 Dixon A and Mossialos E. Op Cit 32 Yoshikawa A, Bhattacharya J, Vogt WB. Health Economics of Japan. University of Tokyo Press, Tokyo, 1996 33 Okimoto DI dan Yoshikawa A. Japan’s Health System: Efficiency and Effectiveness in Universal Care. Faulkner & Gray Inc. New York, USA, 1993 34 Nitayarumphong S. Universal Coverage of Health Care: Challenges for Developing Countries. Paper presented in Workshop of Thailand Universal Coverage. 2002 35 Lee YC, Chang HJ dan Lin PF. Global Budget Payment System: Lesson from Taiwan. Makalah disajikan dalam Summit 36 BNHI. National Health Insurance Profile 2001. BNHI, Taipei 2002 37 Liu CS. National Health Insurance in Taiwan. Makalah disajikan pada Seminar Menyongsong Asuransi Kesehatan Nasional, Jakarta 3-5 Maret 2004 38 Rachel Lu J and Hsiao WC. Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons From Taiwan. Health Affairs: 22(3): 77-88, 2003 39 Cheng TM. Taiwan’s New National Health Insurance: Genesis and And Experience So Far. Health Affairs: 22(3):61-76 40 Am-Gu. National Health Insurance in Korea. Makalah disajikan dalam Loka Karya Sistem Jaminan Sosial di Bali, 10-17 Februari 2004 41 Thabrany, H. Universal Coverage in Korea and Thailand. Laporan kepada Proyek Social Health Insurance, Uni Eropa. Oktober 2003. 42 Park, . National Health Insurance in Korea, 2002. Research Division, NHIC. Memeograph presented for an Indonesian delegate. 43 Pongpisut. Achieving Universal Coverage of Health Care in Thailand through 30 Baht Policy. Makalah disampaikan pada SEAMIC Conference, Chiang Mai, Thailand, 14-17 Januari 2002 44 Siamwalla A. Implementing Universal Health Insurance. Dalam Pramualratana P dan Wibulpopprasert S. Health Insurance Systems in Thailand. HSRI, Nonthaburi, Muangtai, 2002 45 Tangchareonsathien V, Teokul, W dan Chanwongpaisal L. Thailand Health Financing System. Makalah disajikan pada Loka Karya Social Health Insurance, Bangkok, 7-9 Juli 2003 46 SSO. Social Health Insurance Scheme in Thailand. SSO, Bangkok 2002 47 WHO/SEARO. Social Health Insurance: Report of a Regional Consultation. WHO, New Delhi, 2003 48 Novales MA dan Alcantara MO. National Health Insurance Program in Philippines. Makalah disampaikan pada Summit Jakarta 49 EkaPutri. A. National Health Insurance Program in Decentralized Government in Archipelago Country: Lesson from the Philippine. Makalah Studi. Asian Scholarship Foundation, 2003. 50 WHO/SEARO.Social HI. Op Cit 51 Sulastomo. Asuransi Kesehatan Sosial—Sebuah Pilihan. Raja Grafindo Persada. Jakarta 2002
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
116
H. Thabrany
52
Sutadji OA. Pengalaman PT Askes dalam Menyelenggarakan Asuransi Kesehatan Sosial untuk Masyarakat Umum. Makalah disampaikan pada Loka Karya Menyongsong AKN, Jakarta 3-4 Maret 2004. 53 UU SJSN, 2004 54 Dionne G. Hand Book of Insurance. Kluwer Publication, Boston, 2000 55 Rejda. Op Cit 56 Rosen HS. Public Finance.5th Ed. MC-Graw Hill. New York, USA. 1999 57 Dionne G, Op Cit. 58 Rosen, Oc Cit. 59 Rejda. Op Cit. 60 Butler Op Cit 61 WHO/SEARO Op Cit. 62 Thabrany, H. Rasional Pembayaran Kapitasi. YP IDI. 2000 63 Feldstein. Op Cit 64 Hederson Op Cit 65 Roemer. Op Cit 66 Thabrany, H. Rancang Bangun Sistem Jaminan Kesehatan. Kompas 20-11-2001 67 Dixon Op Cit. 68 Roemer. Op Cit. 69 ILO Indonesia. Social Security and Coverage for All: Restructuring Social Security Scheme in Indonesia—Issues and Options. ILO, Jakarta 2002 70 Thabrany dkk. Review Pembiayaan Kesehatan Kesehatan di Indonesia. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan Universitas Indonesia, Depok, 2002 71 Saadah F, Pradhan M, dan Sudarti. Indonesian Health Sector: Analysis of National Social Economic Surveys for 1995, 1997, and 1998. Mimegoraf, World Bank, 2001 72 Pradhan M and Prescott N. Social Risk Menagement Options for Medical Care in Indonesia. Health Econ. 11: 431–446 (2002) 73 Thabrany, H dkk. Review Pembiayaan. Op Cit 74 WHO. World Health Report 2000.p55, Geneva, 2001 75 Asher MG. The Pension System in Singapore. The World Bank, Washington DC, USA, 1999 76 ILO Int. Social Security of the World. ILO, Geneva 2002 77 Viroj, T. Makalah dipresentasikan di Loka Karya SHI Bangkok, Juli 2003. 78 Pongpisut, Op Cit. 79 SSO-Thailand. Op Cit 80 Yeung RM, Smith RD, McGhee SM. Willingness to pay and size of health benefit: an integrated model to test for ‘sensitivity to scale’. Health Econ. 1: …. (2003) 81 Ryan M. A comparison of stated preferencemethods for estimating monetary values. Health Econ. 4: (2003) 82 Jakarta Post, 13 Februari 2004 83 BPS. Statistik Indonesia 2001. BPS, Jakarta, 2002 84 Sutadji. Op Cit. 85 Gertler P and Solon O. Who Benefits from Social Health Insurance in Developing Countries. memeograf, Berkeley, USA, 2000 86 Stiglitz. J. The Roraring Ninties—Seeds of Destruction. Allen Lane. London, UK, 2003 87 ILO Indonesia. Op Cit 88 Chusnun, P. dkk. Laporan Survei Biaya Kesehatan Karyawan, PKEK UI, 2003 89 Duque III F T. Universal Social Health Insurance Coverage in the Philippine. Makalah disajikan pada Regional Consultation on SHI. Bangkok, 7-9 Juli 2003 90 Thabrany H. Introduksi Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit IDI, Jakarta 1999. 91 Rucket P. Op Cit
AKN : Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
117
H. Thabrany
BAB 6 Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan 6.1. Pendahuluan Pelayanan kesehatan di Indonesia tumbuh dan berkembang secara tradisional mengikuti perkembangan pasar dan sedikit sekali pengaruh intervensi pemerintah dalam sistem pembayaran. Dokter, klinik, dan rumah sakit pemerintah maupun swasta sama-sama menggunakan sistem pembayaran jasa per pelayanan (fee for service) karena secara tradisional sistem itulah yang berkembang. Sistem ini juga merupakan sistem paling sederhana yang tumbuh dan terus digunakan karena tekanan untuk pengendalian biaya belum tampak. Di negara maju, baik di Eropa, Amerika, maupun Asia, tekanan tingginya biaya kesehatan sudah lama dirasakan. Semua pihak ingin mengendalikan biaya kesehatan tersebut, karena semua pihak sudah merasakan beban ekonomi yang berat untuk membayar kontribusi asuransi kesehatan sosial atau anggaran belanja negara, atau membeli premi asuransi kesehatan. Tekanan inilah yang mendorong implementasi berbagai sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan. Di Indonesia, biaya pelayanan kesehatan masih sangat rendah, bahkan boleh dikatakan masalah sesungguhnya yang kita hadapi adalah masalah rendahnya biaya kesehatan, rendahnya akses kepada fasilitas kesehatan, dan bukan mahalnya biaya kesehatan. Meskipun tekanan untuk penerapan berbagai sistem pembayaran belum besar di Indonesia, praktek beberapa sistem pembayaran alternatif, selain jasa per pelayanan, sudah dilaksanakan oleh beberapa pihak misalnya PT Askes Indonesia dan beberapa perusahaan yang sudah merasakan perlunya kendali biaya. Dalam bab ini kita akan mengupas berbagai alternatif sistem pembayaran yang di masa datang, mau tidak mau, kita akan menerapkannya. Undang-undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang akan mendorong tumbuhnya sistem asuransi kesehatan sosial di Indonesia sudah mengantisipasi hal itu dan karenanya sudah memberikan indikasi akan perlunya penerapan sistem pembayaran prospektif. Bahkan pada tahun 2005 ini Departemen Kesehatan telah memulai penerapan SJSN tersebut dengan memberikan jaminan kepada penduduk yang berobat ke puskesmas atau dirawat di RS kelas III. Sistem jaminan oleh Pemerintah ini dikelola oleh PT Askes agar sistem pembayaran dapat dilaksanakan guna mendorong efisiensi dalam sistem kesehatan Indonesia. Dalam sistem tersebut, PT Askes sudah mencanangkan untuk membayar puskesmas dengan sistem kapitasi dan membayar RS dengan sistem paket. Berbagai sistem pembayaran lain akan dibahas dalam bab ini untuk memberikan pemahaman kepada para pembaca. Sebelum kita memulai membahas sistem pembayaran, dalam bab ini akan dibahas secara ringkas masalah-masalah dalam biaya kesehatan. Biaya kesehatan adalah masukan (input) finansial yang diperlukan dalam rangka memproduksi pelayanan kesehatan, baik yang bersifat promotif-preventif maupun yang bersifat kuratif-rehabilitatif. Tidak ada dikotomi pembiayaan kesehatan untuk kegiatan promotif-preventif dengan kuratif-rehabilitatif. Semua Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
118
H. Thabrany
kegiatan tersebut merupakan suatu kesinambungan (continuum) yang perlu dilaksanakan guna mencapai tujuan kesehatan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Masukan finansial, berupa dana dari pemerintah maupun dari masyarakat kemudian dihitung per unit pelayanan. Jumlah uang yang dibelanjakan untuk memproduksi satu unit atau kelompok unit pelayanan merupakan biaya produksi pelayanan kesehatan. Fasilitas kesehatan kemudian menagih atau meminta pasien membayar (baik langsung dari kantong pasien sendiri maupun dari pihak pembayarnya) sejumlah uang yang biasanya lebih besar dari biaya produksi. Tagihan ini disebut harga pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan. Harga pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan merupakan biaya bagi pembayar. Sebagai contoh, tagihan rumah sakit sebesar Rp 1.000.000 kepada seorang pasien peserta PT Askes atau PT Jamsostek merupakan harga atau tarif (bukan biaya) bagi rumah sakit. Akan tetapi, tagihan tersebut menjadi biaya bagi PT Askes atau PT Jamsostek karena besarnya uang yang dibayarkan oleh kedua asuransi tersebut merupakan beban biaya yang harus dikeluarkan dalam rangka produksi sistem asuransi yang dikelolanya. Dalam bab ini, fokus pembahasan adalah biaya kesehatan yang diperlukan dalam memproduksi satu unit pelayanan kesehatan. Berbagai faktor seperti biaya hidup pegawai fasilitas kesehatan, tuntutan dokter, harga obatobatan, harga dan kelengkapan peralatan medis, biaya listrik, biaya kebersihan, biaya perijinan dan sebagainya menentukan biaya pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan. Pelayanan medis, khususnya di rumah sakit, mempunyai dilema yang tidak dimiliki oleh pelayanan lain seperti pada pelayanan hotel, bengkel mobil, dan pelayanan restoran. Pelayanan medis di rumah sakit merupakan pelayanan yang dibutuhkan setiap orang di era modern, paling sedikit sekali dalam masa hidupnya. Pelayanan medis di rumah sakit bersifat tidak pasti (uncertain) (Feldstein, 1998; Phelps ; Rappaport;), baik waktu, tempat, maupun besar biaya yang dibutuhkan (Thabrany, 2005).1 Karena sifat pelayanan yang tidak pasti, maka tidak semua orang siap dengan uang yang dibutuhkan untuk membiayai pelayanan tersebut. Di lain pihak, rumah sakit yang tidak mendapat pendanaan sepenuhnya dari pemerintah mengalami dilema harus menutupi biaya-biaya yang dikeluarkan seperti jasa dokter, bahan medis habis pakai, sewa alat medis, biaya listrik, biaya pemeliharaan gedung, dan biaya-biaya modal atau investasi lainnya. Dalam pelayanan rumah sakit, sering terdapat bad debt, yang merupakan biaya rumah sakit yang tidak bisa ditagih kepada pasien atau keluarga pasien. Agar rumah sakit bisa terus menyediakan pelayanan, besarnya bad debt harus dikompensasi dengan penerimaan lain, yang seringkali dibebankan, baik secara eksplisit maupun diperhitungkan dalam rencana perhitungan pentarifan, kepada pasien lain yang mampu membayar atau yang dibayar oleh majikan pasien atau oleh perusahaan asuransi.
6.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi biaya kesehatan Pada garis besarnya, biaya pelayanan medis di rumah sakit terus meningkat dari tahun ke tahun di negara manapun. Menurut Donald F Beck (1984)2 peningkatan biaya pelayanan medis bersumber dari dua kelompok utama yaitu inflasi biaya normal dan biaya pelayanan yang baru dan lebih baik. Komponen inflasi biaya rumah sakit mencakup dua pertiga kenaikan biaya rumah sakit dan sepertiga kenaikan biaya bersumber dari pelayanan teknologi baru yang lebih baik dan lebih mahal. Howard Smith dan Myron Fottler (1985)3 menyatakan
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
119
H. Thabrany
bahwa inflasi biaya kesehatan selalu lebih tinggi dari inflasi biaya umum karena dalam banyak hal pimpinan rumah sakit tidak punya kendali atas biaya pelayanan medis di rumah sakit itu. Selain rumah sakit, kebijakan pemerintah, pembayar pihak ketiga seperti asuransi, tenaga kesehatan sendiri, dan masyarakat tidak memiliki insentif untuk mengendalikan biaya. Apa yang disampaikan oleh para ahli di Amerika dapat tampak jelas kita amati di Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan menggariskan tarif pelayanan dengan mempertimbangkan biaya satuan (unit cost). Berbagai buku pedoman dan pelatihan-pelatihan yang diberikan di berbagai perguruan tinggi telah menerjemahkan biaya satuan dalam satuan terkecil seperti konsultasi dokter, biaya imunisasi, biaya pasang pen, dan sebagainya. Karena dokter dibayar untuk tiap konsultasi, bukan untuk satu episode pengobatan sampai pasien sembuh, maka dokter akan senang memberikan konsultasi atau visite yang lebih banyak. Semakin banyak dokter visite kepada pasien yang dirawat, semakin banyak penghasilannya. Di sisi lain, pasien menilai bahwa dokter yang sering visite adalah dokter yang baik dan pasien lebih senang jika dokter lebih sering visite. Jika pasien harus membayar sendiri, hampir tidak pernah pasien menolak visite dokter karena menyadari bahwa biayanya akan tambah mahal. Pasien juga tidak mampu mengetahui apakah visite dokter perlu sesering itu atau cukup sekali dua kali. Apabila perawatan pasien dibayar oleh majikan atau asuransi, pasien tambah senang dengan semakin banyak visite dokter, karena tidak ada beban biaya yang akan dikeluarkannya. Hatinya semakin tenang dan menilai bahwa dokter tersebut baik sekali. Sang dokter pun semakin senang, karena penghasilannya akan bertambah. Maka terjadilah kolusi sempurna yang menyebabkan biaya perawatan tambah mahal. Kolusi dokter-pasien dalam sebuah sistem dimana pasien tidak membayar sendiri sebagian besar biaya kesehatan bagi dirinya mendapat pupuk yang subur dari kemajuan teknologi. Teknologi sinar rontgen, sinar gama, dan bahkan gelombang suara telah digunakan dalam diagnosis suatu penyakit seperti CT Scan, Gama Knife, dan USG tiga dimensi dan berwarna. Dokter semakin suka dengan perkembangan teknologi tersebut karena banyak hal yang dahulu tidak bisa diketahui kini bisa diketahui dengan lebih akurat. Namun harus disadari bahwa teknologi baru tersebut mahal harganya, karena riset penemuannya ditambah marjin keuntungan pembuat alat-alat canggih memang tinggi. Dokter tidak bertepuk sebelah tangan, karena pasien yang mendapat pelayanan teknologi canggih yang bisa didemonstrasikan di hadapannya juga merasa senang. Seorang ibu hamil akan sangat senang diperlihatkan tampilan pemeriksaan USG tiga dimensi dan bewarna. Yang tidak diketahui oleh pasien adalah harga yang harus dibayar atas kesenangan dirinya dan kesenangan dokter yang menggunakan alat tersebut. Maka jadilah teknologi baru dan lebih baik menambah tingginya biaya diagnosis dan pengobatan di rumah sakit. Tingginya biaya kesehatan yang diperlukan untuk memproduksi satu unit pelayanan menyebabkan rumah sakit menagih (charge) ke pasien atau ke pihak penjamin (asuransi) semakin tinggi. Apalagi jika rumah sakit tersebut bersifat pencari laba (for profit) dimana pemodal menuntut uang yang ditanam untuk membangun rumah sakit dan berbagai biaya yang terkait dengan itu kembali dalam jangka waktu tertentu. Seperti telah disinggung dimuka, sistem pembayaran jasa per pelayanan (retrospektif, karena biasanya baru diketahui besarannya setelah seluruh pelayanan diberikan kepada pasien), lebih mendorong tingginya tagihan yang harus dibayar penjamin atau pasien. Tingginya tagihan rumah sakit, yang menjadi biaya bagi pihak asuransi, mendorong pihak asuransi atau pemerintah (dalam
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
120
H. Thabrany
hal biaya rumah sakit bagi penduduk dibayar pemerintah—seperti yang dilakukan di Malaysia), untuk mengembangkan sistem pembayaran prospektif. Secara umum, sistem pembayaran pelayanan rumah sakit dapat berbentuk satu atau lebih dari pilihan berikut (Kongstvedt, 1996). • Sesuai tagihan, biasanya secara retrospektif dan sesuai jasa per pelayanan • Sesuai tagihan akan tetapi dengan negosiasi diskon/rabat khusus • Diagnostic related group • Kapitasi • Per kasus • Per diem • Bed leasing (sewa tempat tidur) • Performance based incentives • Global budget
6.3. Sistem Pembayaran Retrospektif Berbagai aspek pembayaran retrospektif Pembayaran retrospektif sesuai namanya berarti bahwa besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pasien atau pihak pembayar, misalnya asuransi atau perusahaan majikan pasien, ditetapkan setelah pelayanan diberikan. Kata retro berarti di belakang atau ditetapkan belakangan setelah pelayanan diberikan. Cara pembayaran retrospektif merupakan cara pembayaran yang sejak awal pelayanan kesehatan dikelola secara bisnis, artinya fihak fasilitas kesehatan menetapkan tarif pelayanan. Oleh karenanya cara pembayaran ini disebut juga dengan cara pembayaran tradisional atau fee for service (jasa per pelayanan). Di Indonesia, cara pembayaran jasa per pelayanan sering disebut dengan istilah cara pembayaran out of pocket (dari kantong sendiri). Penggunaan istilah cara pembayaran dari kantong sendiri (DKS) untuk cara pembayaran jasa per pelayanan (JPP) sesungguhkan tidak tepat. Cara pembayaran jasa per pelayanan adalah cara fasilitas kesehatan menagih biaya yang dirinci menurut pelayanan yang diberikan, misalnya biaya untuk tiap visite dokter, infus, biaya ruangan, tiap jenis obat yang diberikan, tiap jenis pemeriksaan laboratorium, dsb. Sedangkan DKS merupakan sumber dana untuk membayar secara JPP. Pembayran DKS dapat berbentuk JPP dan dapat juga berbentuk sejumlah uang tetap. Misalnya di Malaysia, seorang pasien yang berobat di RS publik (RS pemerintah) hanya membayar 3 RM per hari (setara dengan Rp 6.300 di tahun 2005) untuk setiap hari perawatan, meskipun perawatan tersebut merupakan perawatan sakit ringan maupun perawatan untuk transplantasi ginjal. Jumlah pembayaran DKS sendiri itu sudah termasuk obat-obtan dan segala macam tindakan yang diberikan kepada pasien. Di Muangtai, pasien hanya membayar 30 Baht per episode perawatan, artinya sampai pasien pulang dari rumah sakit tanpa memperhatikan jumlah hari perawatan. Jadi cara pembayaran JPP tidak selalu sama dengan cara pembayaran DKS. Selain DKS, pembayaran JPP dapat dilakukan oleh sebuah perusahaan untuk seorang karyawan atau anggota keluarga karyawan tersebut yang menjadi tanggungan perusahaan. Pembayaran JPP juga dapat dilakukan oleh perusahaan asuransi yang menjadi penanggung pembayaran seorang pasien yang telah
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
121
H. Thabrany
membeli polis asuransi. Bahkan di Indonesia, berbeda dengan teori yang dipromosikan, bapel-bapel Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarkat (JPKM) juga masih membayar rumah sakit dengan cara pembayaran JPP. Kekeliruan faham tersebut dapat difahami karena lebih dari 80% pelayanan rumah sakit di Indonesia memang masih dibayar oleh pasien sendiri (bukan oleh asuransi maupun majikan) dan karenanya sumber dananya adalah dari kantong keluarga pasien (DKS). Memang cara pembayaran JPP akan tetap subur pada lingkungan dimana pasien tidak memiliki asuransi dan membayar setiap pelayanan yang ditagih fasilitas kesehatan. Dari sisi pengendalian biaya kesehatan, cara pembayaran JPP ini mempunyai kelemahan karena fasilitas kesehatan maupun dokter akan terus dirangsang (mendapat insentif) untuk memberikan pelayanan lebih banyak. Semakin banyak jenis pelayanan yang diberikan semakin banyak fasilitas kesehatan atau dokter mendapatkan uang. Jangan heran kalau pada beberapa rumah sakit, lima atau enam dokter spesialis berbeda melakukan visite kepada seroang pasien yang sama setiap hari. Semakin banyak visite dokter, semakin banyak dokter tersebut memperoleh jasa atau penghasilan. Begitu juga dengan jenis tindakan diagnosis seperti laboratorium atau prosedur lainnya. Pasien akan ditagih untuk setiap jenis pemeriksaan. Apabila dokter atau bahkan perawat—pada beberapa kasus mendapat insentif (berupa bonus prosentase tertentu dari pemeriksaan), maka dokter atau perawat akan lebih banyak meminta pemeriksaan lab untuk memantau kondisi medis pasiennya. Padahal visite atau pemeriksaan berulang-ulang mungkin tidak memberikan manfaat pada pasiennya. Sebagai contoh, visite pemeriksaan gula darah dua hari sekali mungkin juga sudah cukup untuk proses penyembuhan pasien, akan tetapi karena ada rangsangan uang untuk visite atau pemeriksaan gula darah setiap hari, maka hal itu dilakukan. Kondisi seperti ini disebut moral hazard atau abuse dalam pelayanan kesehatan. Di negara maju, pemberian bonus seperti itu dilarang oleh pemerintah karena pasien atau pihak pembayar dapat dirugikan oleh prilaku tenaga kesehatan. Kesulitan besar pengendalian biaya dengan pembayaran JPP adalah bahwa pasien tidak memahami apakah suatu pelayanan memang diperlukan, diperlukan sesering yang diberikan, dan besarnya tiap-tiap tarif jasa. Oleh karena cara pembayaran retrospektif ini mempunyai potensi pemborosan dan kenaikan biaya kesehatan, maka di seluruh dunia, pemerintah berupaya mengendalikan biaya dengan melakukan cara pembayaran prospetif yang akan dibahas kemudian dalam bab ini. Pembayaran retrospektif yang pada umumnya berbentuk pembayaran JPP dapat bersumber dari: • Uang yang dimiliki oleh pasien atau keluarga pasien atau DKS • Uang yang bersumber dari majikan pasien atau keluarga pasien • Uang yang bersumber dari perusahaan atau badan asuransi/jaminan sosial seperti PT Askes dan PT Jamsostek atau badan asuransi komersial seperti bapel JPKM dan perusahaan asuransi • Uang pemerintah yang mengganti biaya seorang pasien misalnya pada korban pemboman di Hotel Mariott atau di depan Kedutaan Besar Australia • Uang yang bersumber dari lembaga donor seperti Dompet Duafa, Dana Kemanusiaan Kompas, RCTI Peduli, Pundi Amal SCTV dll • Uang yang bersumber dari keluarga besar pasien atau kerabat pasien yang menyumbang untuk pengobatan seorang pasien
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
122
H. Thabrany
6.4. Sistem Pembayaran Prospektif Pembayaran retrospektif terdiri dari berbagai jenis pembayaran seperti diagnostic related group, kapitasi, per diem, ambulatory care group, dan global budget. Di bawah ini akan dibahas lebih dalam masing-masing sistem pembayaran prospektif tersebut.
6.4.1. Diagnostic Related Group (DRG) Pengertian DRG dapat disederhanakan dengan cara pembayaran dengan biaya satuan per diagnosis, bukan biaya satuan per jenis pelayanan medis maupun non medis yang diberikan kepada seorang pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit. Sebagai contoh, jika seorang pasien menderita demam berdarah, maka pembayaran ke rumah sakit sama besarnya untuk setiap kasus demam berdarah, tanpa memperhatikan berapa hari pasien dirawat di sebuah rumah sakit dan jenis rumah sakitnya. Pembayaran dilakukan berdasarkan diagnosis keluar pasien. Konsep DRG sesungguhnya sederhana yaitu bahwa rumah sakit mendapat pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh berbagai rumah sakit untuk suatu diagnosis. Jika di Jakarta misalnya terdapat 10 ribu kasus demam berdarah di tahun 2004 dan dari hasil analisis biaya diperoleh angka rata-rata biaya per kasus misalnya adalah Rp 2 juta, maka setiap rumah sakit di Jakarta yang mengobati pasien demam berdarah akan dibayar Rp 2 juta untuk setiap pasien. Sejarah Mengahadapi dilema biaya kesehatan di rumah sakit, upaya pengendalian biaya rumah sakit sudah banyak dilakukan orang. Smith dan Fottler (1985) menyampaikan bahwa upaya mendapatkan rata-rata biaya per diagnosis telah dilakukan oleh rumah sakit akademik Yale-New Haven oleh Robert Fetter dan John Thomson. Riset kedua ahli tersebut dimulai di tahun 1970 dengan tujuan untuk memperbaiki proses telaah utilisasi. Telaah utilisasi adalah upaya untuk menilai apakah pemberian berbagai tindakan medis, baik untuk diagnosis maupun untuk terapi, memang wajar dan diperlukan atau ada indikasi penyalah-gunaan. Awalnya DRG yang dikembangkan di Yale tersebut terdiri atas pengelompokan yang luas yang berdasarkan klasifikasi ICD-8-Clinical Modification. Data yang digunakan mencakup data rumah sakit di tiga negara bagian Amerika yaitu New Jersey, Connecticut, dan South Carolina dengan menghasilkan 83 katagori mayor diagnosis. Upaya pengelompokan dilakukan atas dasar tiga prinsip yaitu (1) pengelompokan secara pengelolaan klinis yang mencakup klasifikasi anatomis dan fisiologis; (2) jumlah kasus cukup banyak untuk menghasilkan informasi statistik yang signifikan; dan (3) mencakup berbagai diagnosis dalam ICD-8-CM tanpa adanya overlap. Dengan menggunakan alogritme interaktif, pengelompokan lebih lanjut dilakukan dengan memperhitungkan diagnosis sekunder, prosedur pembedahan, usia pasien, dan pelayanan khusus, pada akhirnya dihasilkan 383 DRG. Generasi kedua DRG dikembangkan di tahun 1981 untuk menyesuaikan DRG dengan pengelompokan diagnosis dalam ICD-9-CM. Pada generasi kedua, data yang digunakan untuk menyusun DRG adalah data nasional dari 332 rumah sakit yang mencakup 400.000
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
123
H. Thabrany
catatan medis pasien yang keluar (discharged) rumah sakit. Pada generasi kedua ini diperoleh 23 kelompok mayor yang menyangkut sistem tubuh yang terkena penyakit, misalnya sistem pernafasan dan sistem pencernaan. Generasi kedua menghasilkan 467 DRG yang menyangkut ada tidaknya pembedahan dan komplikasi atau komorbiditas. Komplikasi adalah penyulit suatu penyakit yang terjadi karena perjalan penyakit yang sudah lanjut akibat terlambat diagnosis, pengobatan, atau ikut terganggunya sistem lain. Perforasi usus merupakan suatu komplikasi dari penyakit tifus. Sedangkan komorbiditas adalah adanya penyakit lain (yang tidak terkait dengan penyakit utama) yang secara kebetulan terjadi secara kebetulan. Sebagai contoh, seorang yang menderita tifus bisa juga kebetulan menderita diabetes mellitus. Secara formal, sistem pembayaran DRG digunakan oleh pemerintah Amerika Serikat dalam program Medicare mulai tanggal 1 Oktober 1983 (Beck, 1984; Smith dan Fottler, 1985). Program Medicare adalah program asuransi sosial di Amerika yang dananya dikumpulkan dari iuran wajib pekerja sebesar 1,45% gaji/penghasilannya ditambah 1,45% lagi dari majikan pekerja. Namun demikian, dana yang terkumpul tersebut hanya digunakan untuk membiayai perawatan rumah sakit dan perawatan jangka panjang (long term care) bagi penduduk berusia 65 tahun keatas dan penduduk yang menderita penyakit terminal (penyakit yang tidak bisa lagi disembuhkan) seperti gagal ginjal. Jadi program Medicare merupakan program anak membiayai orang tua yang dikelola secara nasional oleh pemerintah Federal Amerika. Kini sistem pembayaran DRG juga digunakan dalam program Medicare di Australia, program Medicare di Taiwan, program jaminan sosial di Muangtai, pembiayaan rumah sakit di Malaysia, dan juga program asuransi kesehatan sosial di Jerman. Berbeda dengan program Medicare di Amerika, program Medicare di Australia, Kanada, dan Taiwan merupakan program asuransi sosial yang dibiayai dari iuran wajib seluruh penduduk yang berpenghasilan dan digunakan untuk penduduk yang membayar iuran tersebut dan anggota keluarganya. Program Medicare di luar Amerika merupakan program Asuransi Kesehatan Nasional (AKN). Indonesia juga sudah merintis program AKN seperti yang diatur dalam Undang-undang nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Hanya saja program AKN di Indonesia saat ini belum diterapkan terhadap seluruh penduduk. Diharapkan di tahun 2010 nanti, separuh penduduk Indonesia sudah mendapatkan jaminan kesehatan melalui SJSN.
Arti pembayaran DRG Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan dengan merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien. Akan tetapi rumah sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukan kode DRG untuk diagnosis tersebut. Besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut sudah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan rumah sakit dikeluarkan. Contoh pembayaran DRG dari program DRG di Australia dapat dilihat pada Tabel di bawah ini.
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
124
H. Thabrany
Tabel : Contoh DRG dan besaran tarif DRG di Australia, 2004. DRG Description
ALOS (Days)
DRG A01Z A02Z A03Z A04Z A05Z A06Z A40Z A41Z B01Z B02A B02B B02C B03A B03B B04A
Liver Transplant Multiple Organs Transplant Lung Transplant Bone Marrow Transplant Heart Transplant Tracheostomy Any Age Any Cond Ecmo - Cardiac Surgery Intubation Age<16 Ventricular Shunt Revision Craniotomy + Ccc Craniotomy + Smcc Craniotomy – Cc Spinal Procedures + Cscc Spinal Procedures – Cscc Extracranial Vascular Pr +Cscc
31.46 18.28 22.47 22.34 19.62
Average Cost per DRG ($) Total Direct Ohead 71,051 35,417 63,706 23,743 51,615
20,027 6,286 10,238 5,685 8,953
29.76 52,976 40,678
12,298
16.14 7.37 5.85 20.02 11.10 7.88 14.88 5.38 8.11
11,308 3,477 1,721 5,414 2,986 2,338 3,627 1,614 2,273
91,078 41,703 73,945 29,427 60,568
48,748 37,440 12,219 8,742 6,458 4,737 23,327 17,913 12,757 9,771 9,947 7,609 15,119 11,492 6,960 5,346 9,006 6,733
Sumber: Website Department of Family Service Australia, 2004
• • • • • •
Pembayaran dengan cara DRG mempunyai keutamaan sebagai berikut: Memudahkan administrasi pembayaran bagi rumah sakit dan pihak pembayar Memudahkan pasien memahami besaran biaya yang harus dibayarnya Memudahkan penghitungan pendapatan (revenue) rumah sakit Memberikan insentif kepada rumah sakit dan tenaga kesehatan untuk menggunakan sumber daya seefisien mungkin Memudahkan pemahaman klien dalam melakukan sosialisasi/pemasaran pelayanan rumah sakit Memberikan surplus atau laba yang lebih besar kepada rumah sakit yang lebih efisien dan menimbulkan kerugian bagi rumah sakit yang tidak efisien. Aritnya cara pembayaran DRG akan mendorong rumah sakit menjadi lebih profesional dan lebih efisien.
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
125
H. Thabrany
Selain memberikan keutamaan, pembayaran DRG juga mempunyai kelemahan sebagai berikut: • Penerapannnya membutuhkan pembayar pihak ketiga yang cukup dominan, misalnya dengan sistem asuransi kesehatan nasional atau pemerintah yang membayar pelayanan medis bagi rakyatnya • Penerapannya membutuhkan sistem informasi kesehatan, khususnya pencatat rekam medis, yang akurat dan komprehensif. Sistem komputerisasi dan teknologi kumputer kini sangat memudahkan penyelenggaraan sistem ini • Sistem pembayaran DRG di dalam lingkungan rumah sakit yang mayoritas pasiennya membayar dari kantong sendiri sulit dilaksanakan kecuali jika ada komitmen kuat pemerintah yang diwujudkan dalam peraturan yang ditegakkan pelaksanaannya. • Pasien yang tidak memiliki asuransi tidak akan sanggup membayar suatu biaya pelayanan medis untuk kasus-kasus katastrofik (yang biaya pengobatan atau perawatannya besar) Cara pembayaran DRG di Indonesia sudah menjadi wacana sejak lebih dari 10 tahun yang lalu. Namun demikian, karena sistem asuransi kesehatan atau sistem pembayaran rumah sakit oleh pemerintah belum berjalan dengan baik dan belum mencakup sebagian besar penduduk, maka cara pembayaran DRG hanya sampai wacana. Berbagai seminar dan studi sudah dilakukan, namun komitmen pemerintah untuk menggunakan cara pembayaran DRG untuk mengendalikan biaya rumah sakit tampaknya masih sangat rendah. Rumah sakit sendiri belum mendapat insentif atau rangsangan untuk menggunakan cara pembayaran DRG.
6.4.2. Pembayaran Kapitasi Sejarah singkat Cara pembayaran kapitasi sesungguhnya sudah lama digunakan di Eropa, jauh sebelum HMO (Health Maintenance Organization), yang kita tiru di Indonesia dengan nama JPKM, menggunakan sistem pembayaran kapitasi di Amerika. Sistem asuransi kesehatan sosial di Belanda telah lebih dahulu membayar dokter keluarga dengan cara pembayaran kapitasi untuk sejumlah orang yang menjadi tanggung-jawab dokter keluarga. Di Jerman, asosiasi asuransi kesehatan sosial sesungguhnya membayar kapitasi kepada asosiasi dokter di suatu wilayah dengan cara kapitasi. Dalam sistem pembayaran kapitasi di Jerman, asosiasi dokter (semacam ikatan dokter) mendapat dana dari badan asuransi kesehatan sosial berdasarkan jumlah orang yang akan dilayani di wilayah dimana para dokter bergabung dalam asosiasi. Misalnya, di wilayah X ada 200.000 orang dan disepakati bahwa tiap orang mendapat pembayaran kapitasi, katakanlah, Euro 100 setahun; maka asosiasi dokter akan mendapatkan dana 200.000 x Euro 100 atau Euro 20 juta per tahun. Dana Euro 20 juta ini nantinya dikelola asosiasi dokter kepada para anggotanya dengan cara JPP. Tetapi yang mengendalikan dana bukannya badan asuransi, para dokter itu sendiri yang menjadi pengurus asosiasi yang akan membagikan dana Euro 20 juta kepada anggotanya. Di Eropa, hampir semua upaya asuransi kesehatan dilakukan dalam bentuk asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib, jadi bukan jual-beli, dengan cara setiap orang membayar iuran bulanan Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
126
H. Thabrany
sejumlah prosentase tertentu dari gaji/upahnya. Penyelenggaranya adalah badan asuransi, yang bukan perusahaan asuransi yang mencari untung. Badan asuransi tersebut tidak mencari untung (nirlaba) dan karenanya lebih transparan dalam manajemen dan memiliki anggota hampir seluruh penduduk. Di Amerika, upaya asuransi kesehatan didominasi dengan sistem asuransi kesehatan komersial yang berupa jual-beli, baik dalam bentuk managed care seperti HMO maupun dalam bentuk asuransi kesehatan tradisional. Di Amerika pembayaran kapitasi lebih dikenal setelah Amerika mengeluarkan UU HMO di tahun 1973 yang mendorong pembayaran kapitasi dari HMO kepada dokter dalam praktek grup dan perorangan (HIAA, MC A; Kongsvedt, 19964 ;Bolan,).5 Namun demikian, pembayaran kapitasi kepada perorangan dokter praktek tidak berjalan di Amerika, karena jumlah orang yang membeli asuransi HMO tidak banyak. Kebanyakan asuransi kesehatan yang dijual di Amerika adalah asuransi kesehatan tradisional yang membayar fasilitas kesehatan dengan JPP. Karena kondisi yang seperti itu, maka pembayaran kapitasi di Amerika tidak berjalan sebaik pembayaran kapitasi di Eropa.
Hakikat pembayaran kapitasi Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengendalian biaya dengan menempatkan fasilitas kesehatan pada posisi menanggung risiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Di Amerika, ada keharusan bahwa HMO merupakan badan penanggaung risiko penuh (asume risk), sehingga kapitasi penuh kepada fasilitas kesehatan tidak berarti bahwa fasilitas kesehatan akan menanggung segala risiko katastropik.6 Ada mekanisme stop loss dalam kontrak kapitasi penuh. Artinya, kalau ternyata jumlah orang yang berobat jauh lebih tinggi dari yang diperhitungkan atau disepakati dimuka, maka HMO tetap bertanggung-jawab menambah dana kepada fasilitas kesehatan yang dibayar secara kapitasi. Meskipun di Indonesia, secara eksplisit hal ini belum diatur, mengingat sifat alamiah fasilitas kesehatan bukanlah risk bearer, maka mekanisme stop loss haruslah juga diberlakukan, jika nanti cara pembayaran kapitasi ini diterapkan. Hal ini sangat penting dalam menjaga kesinambungan kontrak kapitasi. Mekanisme pembayaran cara kapitasi ini merupakan cara meningkatkan efisiensi dengan memanfaatkan mekanisme pasar pada sistem pembayar pihak ketiga, baik itu asuransi, maupun pemerintah. Secara teoritis, pada situasi pasar kompetitif, fasilitas kesehatan akan memasang tarif sama dengan tarif rata-rata di pasar (average market cost). Di semua negara hal ini tidak terjadi karena mekanisme pasar tidak berlaku dalam pelayanan kesehatan. Di banyak negara Eropa, Asia, Amerika, dan Australia pemerintahlah yang menentukan tarif, karena kegagalan mekanisme pasar. Pada pasar monopoli atau oligopoli, fasilitas kesehatan dapat menetapkan harga diatas average cost. Dalam prakteknya, jika tidak ada pengaturan pemerintah fasilitas kesehatan secara virtual selalu berada dalam kondisi pasar monopoli/oligopoli. Jika pembayar membayar dengan kapitasi, fasilitas kesehatan akan menekan biaya hingga paling tidak biaya per unit pelayanan yang diberikan sama atau lebih kecil dari average cost. Dengan demikian fasilitas kesehatan akan menekan jumlah kunjungan sehingga revenue akan sama dengan atau lebih besar dari revenue jika ia harus melayani pasien dengan cara pembayaran JPP.
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
127
H. Thabrany
Cara menghitung biaya kapitasi tidaklah sulit. Hanya saja, untuk Indonesia saat ini barangkali data yang tersedia masih sangat terbatas. Tambahan, banyak fasilitas kesehatan (health care provider) dan badan asuransi yang juga tidak memiliki informasi yang cukup untuk bisa menghitung besar pembayaran kapitasi yang memuaskan kedua belah pihak. Oleh karenanya, perlu dilakukan usaha bersama untuk menghimpun informasi yang akurat, agar baik fasilitas kesehatan maupun badan asuransi sama-sama menanggung risiko dan insentif finansial yang memadai. Jika pembagian risiko dan insentif tidak memadai maka di masa datang akan banyak timbul konflik-konflik yang mengancam kesinambungan pembayaran kapitasi. Langkah-langkah menghitung biaya kapitasi adalah sebagai berikut (Thabrany, 2001): 1. Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang akan dicakup dalam pembayaran kapitasi 2. Menghitung angka utilisasi dalam satuan jumlah pengguna per 1.000 populasi yang akan dibayar secara kapitasi 3. Mendapatkan rata-rata biaya per jenis pelayanan untuk suatu wilayah 4. Menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap jenis pelayanan 5. Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh pelayanan. Tabel : Contoh perhitungan kapitasi sebuah Perusahaan HMO di AS (dikutip dari Steenwyk, 1989)7
Jenis Pelayanan
Kunjungan rawat jalan Kunjungan rumah sakit Kunjungan emergensi Check up Bedah Minor Rawat inap Rawat pulang hari yang sama Asisten bedah Kebidanan Psikiatri Anestesi Imunisasi dan suntikan Lain Pelayanan medis lain Total Kapitasi
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
Rates / 1000 orang/th
Rata-rata biaya per pelayanan ($)
3.400 350 150 200 240 45 40 15 25 250 80 600
434,5 54,0 60,0 60,0 80,0 850,0 450,0 225,0 1.500,0 85,0 300,0 13,0
Kapitasi per orang per bulan ($) 9,78 1,58 0,75 1,00 1,60 3,19 1,50 0,28 3,13 1,77 2,00 0,65
1.000 -
30,0 -
2,50 29,73
128
H. Thabrany
Dalam situasi dimana pembayaran kapitasi sudah diberlakukan secara luas, fasilitas kesehatan yang bersifat memaksimalkan laba dapat melakukan hal-hal sebagai berikut (Thabrany, 2001):8
Reaksi positif Kapitasi 1. Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi, dengan menegakkan diagnosis yang tepat dan memberikan pengobatan atau tindakan yang tepat. Dengan pelayanan yang baik ini, pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali ke fasilitas kesehatan untuk konsultasi atau tindakan lebih lanjut yang menambah biaya. Taktik ini dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang berupaya mendapatkan keuntungan jangka pendek 2. Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah insidens kesakitan. Apabila angka kesakitan baru menurun, maka peserta tentu tidak perlu lagi berkunjung ke fasilitas kesehatan yang akan menurunkan utilisasi menjadi lebih rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil. Strategi ini dilakukan oleh fasilitas kesehatan untuk mendapatkan keuntungan jangka panjang. Strategi ini hanya bisa dilakukan pada situasi ada pembayar pihak ketiga tunggal atau beberapa pembayar (misalnya asuransi kesehatan atau pemerintah). 3. Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak kurang, untuk mempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang jumlah pasien JK sebagai income security. Hal ini akan berfungsi baik untuk mencari keuntungan jangka pendek maupun jangka panjang dan jika situasi pasar sangat kompetitif, dimana fasilitas kesehatan sulit mencari pasien/langganan baru. Reaksi negatif 1. Jika kapitasi yang dibayarkan terpisah-pisah (parsial) antara pelayanan rawat jalan primer, rawat jalan rujukan dan rawat inap rujukan dan tanpa diimbangi dengan insentif yang memadai untuk mengurangi rujukan, fasilitas kesehatan akan dengan mudah merujuk pasiennya ke spesialis atau merawat di rumah sakit. Dengan merujuk, waktunya untuk memeriksa menjadi lebih cepat dan risiko finansial menjadi lebih kecil. Dengan demikian, fasilitas kesehatan primer dan sekunder dapat mengantongi surplus jangka pendek yang dikehendaki. 2. Fasilitas kesehatan dapat mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia waktu lebih banyak untuk melayani pasien non jaminan atau yang membayar dengan JPP yang "dinilai" membayar lebih banyak. Artinya mutu pelayanan dapat dikurangi, karena waktu pelayanan yang singkat. Jika ini terjadi, pada kapitasi parsial pihak pembayar ketiga pada akhirnya dapat memikul biaya lebih besar karena efek akumulatif penyakit yang menjadi lebih mahal di kemudian hari. Pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat jalan yang memadai akan menderita penyakit yang lebih berat, akibatnya biaya pengobatan sekunder dan tersier menjadi lebih mahal.
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
129
H. Thabrany
3. Fasilitas kesehatan dapat tidak memberikan pelayanan dengan baik, supaya kunjungan pasien kapitasi tidak cukup banyak. Hal ini menimbulkan banyaknya keluhan anggota atas pelayanan yang tidak memuaskan. Untuk jangka pendek strategi ini mungkin berhasil menambah surplus kepada fasilitas kesehatan, tetapi untuk jangka panjang hal ini akan merugikan fasilitas kesehatan itu sendiri.
Salah satu cara untuk mengevaluasi berbagai reaksi negatif prilaku fasilitas kesehatan yang mendapatkan pembayaran kapitasi dan yang mendapatkan pembayaran JPP adalah dengan mengevaluasi utilisasi biaya, status kesehatan, dan kepuasan pasien. Di Indonesia, sepanjang pengetahuan saya, belum ada evaluasi yang sahih dan terpercaya. Di Amerika, pada awal perkembangan HMO di mana keluhan atas rendahnya kualitas pelayanan HMO sangat tinggi, penelitian eskperimental dilakukan oleh Rand Corporation. Hasilnya tidak menunjukkan adanya penurunan mutu pelayanan pada HMO yang membayar kapitasi akan tetapi terdapat efisiensi sampai 30% (Rand, 1993).9 Keseimbangan informasi antara fasilitas kesehatan dan badan asuransi merupakan kunci sustainabilitas pembayaran kapitasi. Transfer risiko tidaklah berarti bahwa fasilitas kesehatan harus menanggung rugi karena informasi yang tidak memadai. Trasfer risiko dengan pembayaran kapitasi menempatkan fasilitas kesehatan pada risiko fluktuasi utilisasi yang bukan katastropik dan memberikan insentif kepada fasilitas kesehatan untuk menghindari moral hazard. Karena rentang risiko kapitasi bagi fasilitas kesehatan adalah fluktuasi normal dan pemberian insentif kepada fasilitas kesehatan untuk melakukan usahausaha pencegahan guna mendapatkan laba yang memadai, maka informasi utilisasi haruslah diketahui bersama. Artinya, keterbukaan data utilisasi antara badan asuransi dan fasilitas kesehatan harus cukup memadai agar besaran pembayaran kapitasi tidak menyebabkan salah satu pihak menderita kerugian sistematis. Jadi dalam sistem pembayaran kapitasi, telaah utilisasi (utilization review) mutlak diperlukan untuk dua hal. Pertama, telaah utilisasi dapat memberikan informasi kepada badan asuransi dan fasilitas kesehatan tentang apakah pelayanan yang diberikan selama ini sudah pas, pada titik optimal, atau belum. Utilisasi di bawah optiomal menunjukkan mutu pelayanan yang tidak memenuhi standar. Sementara utilisasi yang berlebihan merugikan fasilitas kesehatan. Telaah utilisasi dilakukan pada fasilitas kesehatan yang dikontrak kapitasi dan fasilitas kesehatan rujukan. Dengan demikian dapat dipantau fasilitas kesehatan mana yang rajin merujuk dan mana yang kurang merujuk. Telaah utlisasi ini juga sangat penting untuk mengetahui apakah keluhan anggota/peserta tentang kualitas yang kurang memadai memang terjadi. Keterbukaan dan saling percaya merupakan faktor yang sangat penting yang secara periodik dikomunikasikan. Telaah utlisasi membutuhkan keterbukaan ini, sehingga badan asuransi dan fasilitas kesehatan sama-sama mengetahui besarnya risiko yang ditransfer dari badan asuransi ke fasilitas kesehatan. Dengan demikian, maka besaran kapitasi menjadi fair (adil). Pembayaran kapitasi yang ditetapkan sepihak tidak akan menghasilkan status kesehatan yang optimal dan merupakan ancaman kelangsungan hubungan badan asuransi dan fasilitas kesehatan.
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
130
H. Thabrany
Dalam mengkomunikasikan data utilisasi, badan asuransi dan fasilitas kesehatan harus sama-sama menyadari bahwa terjadi variasi di dalam fasilitas kesehatan dan di luar fasilitas kesehatan. Di dalam suatu fasilitas kesehatan terjadi variasi utilisasi dari waktu ke waktu dan dari suatu kelompok penduduk ke kelompok penduduk lain. Sementara di antara berbagai fasilitas kesehatan terjadi juga variasi yang sama. Besaran pembayaran kapitasi dihitung berdasarkan rata-rata utilisasi antar fasilitas kesehatan, bukan hanya variasi yang terjadi di dalam suatu fasilitas kesehatan. Hal ini dapat menimbulkan salah pengertian jika tidak dikomunikasikan dengan baik. Besarnya pembayaran kapitasi dengan penyesuaian terhadap besarnya risiko yang harus ditanggung oleh suatu fasilitas kesehatan atau suatu kelompok fasilitas kesehatan (adjusted capitation rate) dapat dilakukan untuk lebih menjamin keadilan di antara fasilitas kesehatan. Namun hal ini tidak didasarkan atas variasi utilisasi di dalam suatu fasilitas kesehatan, akan tetapi atas dasar variasi risiko kelompok suatu fasilitas kesehatan yang berbeda dengan risiko rata-rata anggota seluruhnya.
6.4.3. Pembayaran per kasus/paket Sistem pembayaran per kasus (case rates) banyak digunakan untuk membayar rumah sakit dalam kasus-kasus tertentu. Pembayaran per kasus ini mirip dengan pembayaran DRG, yaitu dengan mengelompokan berbagai jenis pelayanan menjadi satu kesatuan (Kongstvedt, 1996). Pengelompokan ini harus ditetapkan dulu dimuka dan disetujui kedua belah pihak, yaitu pihak rumah sakit dan pihak pembayar. Sebagai contoh, kelompok pelayanan yang disebut per kasus misalnya pelayanan persalinan normal, persalinan dengan sectio, pelayanan ruang intensif akan tetapi tidak berdasarkan diagnosis penyakit. Rumah sakit akan menerima pembayaran sejumlah tertentu atas pelayanan suatu kasus, tanpa mempertimbangkan berapa banyak dan berapa lama suatu kasus ditangani. Sebagai contoh yang paling umum adalah persalinan normal, misalnya Rp 2 juta per persalinan normal. Rumah sakit akan mendapat pembayaran sebesar Rp 2 juta, meskipun suatu persalinan ada persalinan yang memerlukan infus, partus lama, ada perdarahan lebih dari normal, ada yang dirawat satu hari atau empat hari. Seperti juga pada pembayaran DRG, dengan pembayaran per kasus, RS akan didorong untuk lebih cermat dalam melakukan diagnosis, lebih hemat dalam menggunakan sumber daya, lebih cermat dalam pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang lain. Apabila sebuah RS yang telah sepakat mendapat pembayaran Rp 2 juta mampu melayani suatu persalinan dengan biaya hanya Rp 1,5 juta, maka RS tersebut mendapat surplus atau laba. Akan tetapi, kalau karena kecerobohan dokter, bidan atau perawat menyebabkan terjadi suatu komplikasi, sehingga baik si ibu maupun si bayi dirawat lebih lama dan menghabiskan biaya Rp 3 juta, maka rumah sakit tersebut akan merugi Rp 1 juta pada kasus itu. Di Indonesia sesungguhnya pembayaran per kasus sudah sering digunakan dengan mengelompokan pembedahan menjadi bedah mikro, bedah kecil, bedah sedang, bedah besar, bedah khusus, perawatan satu hari (one day care) dan sebagainya. Yang belum terjadi di Indonesia adalah tarif yang sama untuk kasus yang sama di berbagai rumah sakit. Akibatnya, pasien perorangan yang harus membayar DKS tidak mempunyai pilihan yang tepat dan tidak selalu dapat memilih tarif per kasus yang sesuai dengan kantongnya. Apabila pemerintah
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
131
H. Thabrany
menetapkan tarif per kasus yang berlaku sama di semua rumah sakit di suatu daerah, maka kondisi pasien yang pada umumnya tidak terlindungi asuransi akan lebih tertolong. Di Malaysia dan Singapura misalnya, pemerintah bersama organisasi profesi telah menetapkan tarif untuk berbagai kasus di rumah sakit swasta sehingga pasien bisa mengira-ngira besarnya yang harus ia bayar. Sedangkan untuk RS publik di Malaysia, penduduk hanya membayar per diem yang sangat murah. Di Muangtai pemerintahnya menerapkan sistem skema 30 Baht yang dikelola oleh Health Security Office dengan membayar kapitasi ke rumah sakit. Setiap penduduk Muangtai yang berusia 16-59 tahun yang bukan pegawai negeri dan bukan pegawai swasta (yang keduanya sudah memiliki jaminan kesehatan) hanya membayar sebesar 30 Baht (sekitar Rp 6.000) setiap kali berobat atau dirawat. Pembayaran semacam ini bukanlah pembayaran per kasus atau per episode pengobatan. Pembayaran seperti di Muangtai tersebut hanya merupakan copayment, pembayaran formalitas bahwa perawatan yang diterimanya tidak gratis. Hampir seluruh biaya perawatan tersebut sesungguhnya sudah dibayar oleh pemerintah Muangtai kepada RS.
6.4.4. Pembayaran per diem Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan disepakati dimuka yang didasari pada pembayaran per hari perawatan, tanpa mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh rumah sakit (Kongstvedt, 1996). Misalnya suatu badan asuransi atau pemerintah membayar per hari perawatan di kelas III sebesar Rp 250.000 per hari untuk kasus apapun yang sudah mencakup biaya ruangan, jasa konsultasi/visite dokter, obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksanaan penunjang lainnya. Sebuah rumah sakit yang efisien dapat mengendalikan biaya perawatan dengan memberikan obat yang paling costeffective, memeriksa laboratorium hanya untuk jenis pemeriksaan yang memang diperlukan benar, memiliki dokter yang dibayar gaji bulanan dan bonus, serta berbagai penghematan lainnya; akan mendapatkan surplus. Esensi pembayaran per diem adalah pembayaran dalam sistem mekanisme pasar, dimana RS harus memenuhi kebutuhan dananya sendiri yang tidak mendapat dana dari pemerintah. Di Malaysia, penduduk Malaysia juga membayar per diem untuk perawatan di RS pemerintah sebesar 3 RM per hari (sekitar Rp 6.300), meskipun si pasien perlu dirawat di ruang perawatan intensif atau memerlukan transplantasi sumsum tulang. Kalau penduduk Malaysia dirawat di Institut Jantung Nasional maka ia hanya membayar 10 RM per hari. Meskipun pembayaran tersebut merupakan pembayaran per diem, akan tetapi sifatnya berbeda. Karena sesungguhnya, biaya yang dihabiskan oleh rumah sakit bisa jadi lebih dari 2.000 RM per hari. Hanya saja, pemerintah yang membayar hampir seluruh biaya yang dihabiskan RS, bukan si pasien atau pembayar pihak ketiga. Rumah sakit publik mendapatkan dana secara global, seperti yang akan dibahas dalam kemudian. Pembayaran per diem yang berbasis pasar dapat juga dimodifikasi dengan melakukan kombinasi kasus atau jenis tindakan (Kongstvedt, 1996). Sebagai contoh, RS dapat negosiasi untuk mendapatkan pembayaran per diem untuk kasus pembedahan yang berbeda dengan pembayaran per diem untuk kasus tanpa pembedahan. Demikian juga RS dapat bernegosiasi
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
132
H. Thabrany
untuk mendapatkan pembayaran per diem dengan atau tanpa perawatan intensif. Modifikasi lain juga dapat dilakukan dengan sliding scale per diem. Dalam cara pembayaran ini, badan asuransi yang membayar sejumlah tertentu hari rawat, misalnya kurang dari 1.000 hari rawat per tahun, akan membayar sedikit lebih mahal per hari dibandingkan dengan badan asuransi yang membayar lebih dari 3.000 hari rawat per tahun. Modifikasi per diem dapat juga dilakukan dengan tarif per diem differensial. Pada pembayaran per diem differensial, rumah sakit akan dibayar dengan tarif per diem yang lebih tinggi pada beberapa hari pertama dan tarif per diem yang lebih rendah pada hari tertentu (misalnya hari ke lima) dan seterusnya.
6.4.5. Global budget Global budget (anggaran global) untuk RS banyak dilakukan di Eropa (Sandier, dkk, 2002) dan juga di Malaysia. Sesungguhnya global budget merupakan cara pendanaan rumah sakit oleh pemerintah atau suatu badan asuransi kesehatan nasional dimana RS mendapat dana untuk membiayai seluruh kegiatannya untuk masa satu tahun. Alokasi dana ke RS tersebut diperhitungkan dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya, kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan, dan kinerja RS tersebut. Manajemen RS mempunyai keleluasaan mengatur dana anggaran global tersebut untuk gaji dokter, belanja operasional, pemeliharaan RS, dll. Sistem ini pada umumnya dilaksanakan di negara-negara dimana penduduk berhak mendapat pelayanan rumah sakit tanpa harus membayar atau membayar sedikit copayment. 10
Sebelumnya pendanaan dilakukan dengan anggaran global, rumah sakit mendapat anggaran rutin dalam bentuk gaji pegawai, belanja pemeliharan, belanja investasi dan sebagainya. Dengan model belanja seperti anggaran belanja pemerintah Indonesia yang lalu, dimana ada anggaran rutin dan anggaran pembangunan, dana yang mengalir ke rumah sakit sering tidak efisien atau dikorupsi. Untuk memberi insentif kepada manajemen RS agar lebih efisien, maka manajemen RS diberikan sejumlah dana atau anggaran global dengan keharusan mencapai target jumlah dan kualitas pelayanan tertentu kepada masyarakat yang menjadi tanggung jawabnya. Dengan cara demikian, maka anggaran akan lebih terkendali.
6.5. Ringkasan Pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan di rumah sakit, bukanlah pelayanan yang dapat mengikuti hukum pasar seperti halnya pelayanan bengkel mobil atau pelayanan hotel. Akibatnya, mekanisme pasar yang dapat mengendalikan biaya tidak terjadi di dalam pelayanan kesehatan. Biaya pelayanan kesehatan terus meningkat dari tahun ke tahun yang lebih besar dari peningkatan karena inflasi. Biaya pelayanan kesehatan meningkat karena ada inflasi umum dan juga karena ada pelayanan baru dan peningkatan kualitas pelayanan karena adanya teknologi dan tuntutan baru. Berbagai pihak berupaya melakukan pengendalian biaya pelayanan kesehatan dengan berbagai cara pembayaran. Cara pembayaran tradisional yang jumlahnya ditentukan setelah pelayanan diberikan (pembayaran retrospektif) justeru memberikan dorongan bagi inflasi yang lebih tinggi dan pemberian pelayanan baru yang semakin mahal.
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
133
H. Thabrany
Para ahli ekonomi kesehatan kemudian mengembangkan berbagai cara pembayaran prospektif, yaitu pembayaran yang jumlahnya sudah disepakati di muka, meskipun pembayarannya dilakukan setelah pelayanan diberikan. Cara pembayaran prospektif terdiri atas cara pembayaran kapitasi, pembayaran DRG, per kasus/paket, per diem, ambulatory patient group, dan pembayaran anggaran global. Masing-masing cara pembayaran membutuhkan syarat-syarat tertentu dan rumah sakit dapat menerima satu atau lebih cara pembayaran.
Rujukan 1
Thabrany, Hasbullah. 2005. Pendanaan Kesehatan di Indonesia. RajaGrafindo Pers. Jakarta, 2005 Beck, Donald F. 1984. Principles of Reimbursement in Health Care. Aspen Publication. Rockville, MD. USA. p 12 3 Smith, Howard L. dan Fottler, Myron D. 1985. Prospective Payment. Aspen Publication. Rockville, MD. USA. p 2 4 Kongsvedt, Peter R. 1996. The Managed Health Cara Handbook. 3rd Ed. Aspen Publication. Gaitersburg, MD, USA, 5 Bolan, Peter. Making Managed Healthcare Work: A Practical Guide to Strategies and Solutions. 1993. Aspen Publication, Gaitersburg, MD. USA 6 HIAA. 1997. Managed Care: Integrating Delivery and Financing of Health Care, Part A. Washington, DC, USA. 7 Steenwyk. J. 1989. Costs and Utilization Rates: Establishing Per Capita Budgets. dalam (Kongstvedt, P.R. Ed) The ManagedHealth Care Handbook. Aspen Pub., Rockville, NM. 8 Thabrany, Hasbullah. Rasional Pembayaran Kapitasi. Yayasan Penerbitan IDI. 2001 9 Rand Corporation. Free for All. 10 Sandier, Simon; Polton, Dominique; Paris, Valerie; and Thomson, Sarah. 2002. France Health Care System. Dalam Health Care Systems in Eight Countries: Trends and Challenges. Europen Observatory Health Care System. 2
Sistem Pembayaran Fasilitas Kesehatan
134
H. Thabrany
BAB 7 Asuransi Kesehatan Nasional Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional Sistem pendaaan kesehatan di Indonesia kini menderita penyakit kronis dan masyarakat Indonesia dapat menjadi miskin jika saja ada satu atau lebih anggota keluarganya yang harus dirawat di rumah sakit, meskipun di RS pemerintah. Meminta pendanaan seluruhnya atau sebagian besar dari anggaran belanja Pemerintah (baik pusat maupun daerah) seperti yang dilakukan Muangtai dan Malaysia tidak bisa diharapkan saat ini. Kebanyakan pejabat kita belum menerima konsep investasi kesehatan untuk pembangunan manusia Indonesia yang tangguh. Karenanya anggaran kesehatan masih sangat minim dan pendanaan pelayanan kesehatan, paling tidak biaya rumah sakit, bagi seluruh rakyat dinilai menghabiskan dana publik. Dalam kondisi seperti ini, skema asuransi sosial yang bersifat wajib dan didanai dari iuran yang proporsional terhadap penghasilan (prosentase upah, dan pasti terjangkau semua pihak) merupakan solusi terbaik. Hal ini, Alhamdulillah, sudah disetujui DPR tanggal 28 September 2004 yang tercantum dalam Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Upaya yang telah dirintis lebih dari tiga tahun akhirnya membuahkan hasil tahun 2004. Berikut ini disajikan suatu konsep lebih rinci dari UU SJSN tersebut, yang Insya Allah akan diatur dalam Peraturan Pemerintah atau Peraturan Presiden. Namun sebelum konsep pendanaan dan pengaturan manfaat SJSN tersebut dibahas rinci, untuk memberikan pemahaman mengapa alternatif tersebut terpilih, berikut ini disajikan berbagai keunggulan dan kelemahan dari beberapa alternatif terpilih.
7.1. Alternatif Penyelenggaraan, Suatu Analisis Pilihan alternatif penyelenggaraan asuransi kesehatan sosial dapat dianalisis dari dua sisi penting yaitu dari sisi badan penyelenggara dan dari sisi paket jaminan atau manfaat yang menjadi hak peserta. Badan penyelenggara dapat berbentuk badan tunggal di tingkat nasional (single payer), dapat berbentuk badan tunggal di tiap daerah yang secara aktuarial memenuhi hukum angka besar, dapat hanya beberapa badan di tingkat nasional (oligo payer) atau oligopoli di tingkat daerah, dan dapat terdiri atas banyak badan penyelenggara (multi payer) baik di tingkat nasional maupun daerah. Tiap pilihan mempunyai keunggulan dalam efisiensi, efektifitas, dan kecepatan responsif terhadap masalah di lapangan. Semua pilihan sah saja, tidak ada yang benar atau salah dalam hal ini. Akan tetapi masing-masing alternatif memiliki nilai plus dan minusnya. Pilihan alternatif paket jaminan (manfaat) sesungguhnya tidak banyak, kecuali kalau kita akan membahas secara rinci masing-masing pelayanan yang dijamin dan yang tidak
AKN dalam SJSN
135
H Thabrany
dijamin. Disini akan dibahas opsi tiga jenis manfaat yaitu manfaat rawat inap dan biaya medis yang mahal saja yang dijamin, pelayanan komprehensif dengan urun biaya (cost sharing) untuk pelayanan tertentu dalam rangka mengendalikan moral hazard, dan komprehensif tanpa urun biaya. Secara ringkas kelebihan dan kekurangan masing-masing opsi dapat dilihat pada matriks di bawah ini Paket jaminan dimulai dengan Penyelenggara
Opsi I. Rawat Inap dan biaya mahal
Opsi II. Komprehensif dengan cost sharing
Opsi III. Komprehensif tanpa cost sharing
Single payer di tingkat Nasional atau Provinsi .
Efisien, egaliter, manajemen paling mudah, sustainabilitas tinggi
Efisien, egaliter, manajemen lebih kompleks, sustainabilitas tinggi
Kurang efisien, egaliter, manajemen kompleks, sustainabilitas tinggi
Oligo payer di tingkat National atau Provinsi
Efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen paling mudah, sustainabilitas tinggi
Efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen lebih kompleks, sustainabilitas tinggi
Kurang efisien, ega liter dalam kelom pok, manajemen kompleks, sustaina bilitas tinggi
Multi payer 1 di pusat/ provinsi
Kurang efisien, egaliter dalam kelom pok, manajemen mu dah, risk pool mung kin masalah, sustaina bilitas mungkin masalah
Kurang efisien, egaliter dalam kelom pok, manajemen mudah, risk pool mungkin masalah, sustainabilitas mungkin masalah
Lebih kurang efi sien, egaliter dalam kelom pok, manaje men mudah, risk pool mungkin ma salah, sustainabilitas mungkin masalah
Multi payer 2 di tingkat provinse/kab-kota
Kurang efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen mudah, risk pool masalah, ancaman sustainabilitas
Kurang efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen kompleks, risk pool masalah, ancaman sustainabilitas
Paling tidak efisien, egaliter makin terbatas, manajemen sukar, risk pool masalah besar, ancaman sustainabilitas
Multi payer 3, dengan banyak badan dari pusat sampai kab-kota
Lebih kurang efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen sukar, risk pool masalah, sustainabilitas masalah
Kurang efisien, egaliter dalam kelompok,manajemen kompleks, risk pool masalah, ancaman sustainabilitas
Paling tidak efisien, egaliter makin terbatas, manajemen sukar, risk pool masalah besar, ancaman sustainabilitas
AKN dalam SJSN
136
H Thabrany
Sesungguhnya kelebihan dan kekurangan dari penyelenggaraan dan paket jaminan pelayanan yang disediakan bervariasi luas. Yang banyak terjadi di beberapa negara, karena latar belakang politik dan sosial yang beragam, variasi luas yang terjadi umumnya dalam badan penyelenggara, bukan dalam paket jaminan. Setelah didiskusikan bersama oleh berbagai unsur, alternatif badan penyelenggara selaku payer mempunyai kelebihan dan kekurangan tersebut dapat diringkas dan disederhanakan seperti disajikan dari hasil rumusan sebagai berikut. Unsur
Single payer Nasional
Single payer Propinsi
Oligo payer Nasional
Single collector, multi payer
Multi payer district I
Multi payer district II
Efisiensi Kualitas, konsumen
+++++
++++
+++
++
++
+/-
+
++
++
++++
++++
++++
++++
+++
+++
+++
+
+/-
+++++ +++++ +++++ +++++ +++++ +/-
++++ +++++ ++++ ++++ ++++ +++
+++ +++++ ++++ +++ ++++ +/-
++ +++ ++++ ++++ +++ ++
++ ++ + ++ ++ ++++
+/+/+/+/+/++++
Kualitas, fasilitas kesehatan Keterjangkauan Keberlanjutan Subsidi silang Equity Portabilitas Desentralisasi
Di dalam pengambilan keputusan bentuk yang paling pas untuk Indonesia kita harus mencermati kelebihan dan kekurangan tersebut. Kombinasi beberapa bentuk dapat dilakukan. Yang paling penting untuk diingat ialah bahwa salah satu bentuk mungkin pas untuk saat ini kemudian pada masa yang akan datang dapat berubah menjadi bentuk yang lain. Misalnya, untuk satu badan asuransi nasional meskipun banyak memiliki kelebihan mungkin sulit dilakukan saat ini karena situasi politik yang belum memungkinkan. Dalam prakteknya, pilihan bentuk badan penyelenggara merupakan pilihan yang paling sulit dan paling dipengaruhi aspek politis dan kepentingan berbagai pihak. Undang-Undang SJSN telah memberikan indikasi bahwa penyelenggaraan asuransi kesehatan nasional di Indonesia paling tidak akan menjadi oligo-payer, ada dua badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS) yang menyelenggarakan, yaitu PT Askes dan PT Jamsostek (yang tidak lagi bertujuan mencari laba, baca naskah UU SJSN terlampir). Pemerintah daerah tidak perlu khawatir, sebab meskipun penyelenggara di daerah adalah kantor cabang PT Askes atau PT Jamsostek, pekerjanya adalah orang daerah. Dana yang terkumpul juga dibayarkan kepada fasilitas kesehatan daerah. Sehingga tidak terjadi aliran dana dari daerah ke pusat yang digunakan oleh pusat.
AKN dalam SJSN
137
H Thabrany
7.2. Rancangan Asuransi Kesehatan Nasional Indonesia: Suatu Skenario Deklarasi Hak Asasi Manusia yang dikeluarkan oleh Perserikatan Bangsa Bangsa di tahun 1947 telah menempatkan kesehatan sebagai salah satu hak asasi dan menyebutkan bahwa setiap penduduk berhak atas jaminan manakala ia sakit. Deklarasi ini telah diikuti oleh Konvensi International Labor Organization (ILO) No 52 tahun 1948 yang memberikan hak tenaga kerja atas sembilan macam jaminan termasuk di antaranya Jaminan Kesehatan. Indonesia sebagai negara yang telah meratifikasi konvensi tersebut secara bertahap wajib mewujudkan terselenggaranya jaminan kesehatan bagi semua, sesuai dengan kemampuan dan perkembangan negara. Untuk Pegawai Negeri dan keluarganya, Indonesia telah mewujudkan jaminan kesehatan mereka sejak tahun 1968. Akan tetapi anak yang ditanggung hanya sampai dua anak dan peserta masih harus membayar urun biaya yang cukup banyak untuk pelayanan yang dijamin, khususnya pelayanan yang mahal biayanya. Meskipun secara proporsional tampaknya tidak begitu besar, akan tetapi beban biaya riil masih besar. Sebagai contoh, untuk operasi jantung memang PT Askes menjamin sampai Rp 112 juta, namun peserta masih harus membayar sampai Rp 36 juta. Jumlah yang harus dibayar peserta pegawai negeri tersebut, masih besar sekali, lebih dari satu tahun gajinya. Di tahun 1992 Indonesia telah mengeluarkan UU Jamsostek yang juga mewajibkan majikan membayarkan iuran untuk jaminan kesehatan. Sayang, karena PP 14/1993 membolehkan opt out (perusahaan yang bisa memberikan pelayanan yang lebih baik boleh tidak ikut) cakupan program JPK dari Jamsostek tidak lebih dari 1,2 juta tenaga kerja. Selain itu manfaatnya masih sangat terbatas. Pengobatan penyakit kanker, sakit jantung, dan hemodialisa tidak dijamin. Ini sangat ironis, sebab asuransi bertujuan menghilangkan beban biaya yang besar, tetapi program JPK Jamsostek justeru tidak menjamin pelayanan yang mahal yang tidak sanggup ditanggung sendiri oleh pekerja. Selain itu, pegawai swasta yang pensiun, yang penghasilannya berkurang atau tidak ada sama sekali, usia yang tua memiliki risiko sakit yang tinggi, tidak mendapat jaminan karena program Jamsostek hanya menjamin dikala pekerja masih aktif. Kedua program jaminan tersebut (Askes dan Jamsostek) tidak mengalami perbaikan berarti untuk masa yang cukup lama, sementara standar kebutuhan hidup dan kebutuhan kesehatan telah berubah banyak. Program jaminan, yang dapat digolongkan sebagai program jaminan sosial, juga belum cukup memadai. Program pensiun untuk pegawai swasta masih belum terwujud sama sekali. Jumlah dana jaminan sosial yang terkumpul oleh dua program jaminan hari tua dan pensiun (PT Jamsostek dan PT Taspen) sampai saat ini masih kecil sekali, sekitar Rp 28 triliun, atau kurang dari 2 % dari Produk Domestik Bruto. Jumlah tersebut tentu belum mempunyai daya ungkit ekonomi yang berarti bagi pertumbuhan ekonomi di Indonesia. Untuk merealisasi komitmen global Indonesia dalam bidang jaminan sosial, Sidang Majelis Permusyawaratan Rakyat RI di tahun 2000 dan 2002 telah mengamendemen UUD 1945 dengan mencantumkan pasal 28H dan pasal 34 yang menugaskan pemerintah untuk mengembangkan Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat. Secara universal jaminan sosial mencakup jaminan hari tua, jaminan pensiun, jaminan kematian, jaminan kecelakaan kerja,
AKN dalam SJSN
138
H Thabrany
dan jaminan kesehatan termasuk jaminan persalinan (maternity benefits). Dengan amendemen UUD tersebut, maka landasan hukum untuk meningkatkan kesejahteraan (sekaligus meningkatkan produktifitas rakyat dan negara) bagi seluruh rakyat dengan mengembangkan dan memperluas jaminan sosial sudah sangat kuat. Untuk melaksanakan amanat pengembangan jaminan sosial tersebut, Presiden telah mengeluarkan Kepres No. 20 tahun 2002 yang membentuk Tim Sistem Jaminan Sosial Nasional yang diketuai oleh almarhumah Prof. Yaumil Agus Achir, pada waktu itu bertugas Deputi Wakil Presiden untuk Kesejahteraan Sosial dan kemudian Kepala BKKBN. Sebelum dikeluarkan Keppres tersebut, tim sudah dibentuk dibawah SK Menko Kesra dan kemudian SK Sekretaris Wakil Presiden yang pada waktu itu masih dijabat oleh Megawati Seokarnoputri. Setelah Prof Yaumil meninggal dunia, Dr. Sulastomo, MPH, AAK ditugasi menjadi Ketua Tim SJSN dengan Kepres Nomor 110/2003. Penulis sendiri termasuk sebagai anggota Tim dan bertugas sebagai Sekretaris Sub Tim Jaminan Kesehatan dan kemudian bertugas sebagai Konsultan Asian Development Bank untuk membantu Tim menyusun Naskah Akademik dan RUU SJSN sampai RUU disampaikan ke DPR. Sejak dibentuknya Tim, empat orang yang berperan penting dalam pengembangan SJSN yaitu Prof. Indra Hattari, FSAI (aktuaris dan ahli jaminan pensiun), Prof Sentanoe (ahli jamianan sosial), Prof Yaumil A. Achir, dan Drs. Mungid telah meninggal dunia sebelum menyaksikan hasil karya besar bangsa. Dalam merumuskan konsep jaminan sosial untuk Indonesia Tim menyepakati suatu jaminan sosial harus dibangun diatas tiga pilar yaitu: Pilar pertama yang terbawah adalah pilar bantuan sosial (social assistance) bagi mereka yang miskin dan tidak mampu atau tidak memiliki penghasilan tetap yang memadai untuk memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak. Dalam prateksnya, bantuan sosial ini diwujudkan dengan bantuan iuran oleh pemerintah agar mereka yang miskin dan tidak mampu dapat tetap menjadi peserta SJSN. Pilar kedua adalah pilar asuransi sosial yang merupakan suatu sistem asuransi yang wajib diikuti bagi semua penduduk yang mempunyai penghasilan (meskipun kecil) dengan membayar iuran yang proporsional terhadap penghasilannya. Pilar satu dan pilar kedua ini merupakan fondasi SJSN untuk memenuhi kebutuhan dasar yang layak yang harus diikuti dan diterima oleh seluruh rakyat (pilar jaminan sosial publik). Pilar ketiga adalah pilar tambahan atau suplemen bagi mereka yang menginginkan jaminan yang lebih besar dari kebutuhan standar hidup yang layak dan mampu menyediakan jaminan tersebut (pilar jaminan swasta/privat). Pilar ini dapat diisi dengan membeli asuransi komersial (baik asuransi kesehatan, pensiun, atau asuransi jiwa), tabungan sendiri, atau program-program lain yang dapat dilakukan oleh perorangan atau kelompok seperti investasi saham, reksa dana, atau membeli properti sebagai tabungan bagi dirinya atau keluarganya. Pada pilar ketiga jaminan kesejahteraan, yang akan dipenuhi adalah keinginan (want, demand) sedangkan pada dua pilar pertama yang dipenuhi adalah kebutuhan (need).
AKN dalam SJSN
139
H Thabrany
Tim SJSN telah menyepakati untuk mengembangkan substansi jaminan sosial yang meliputi jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian. Semula disiapkan untuk menyediakan Jaminan Penanggulangan Pemutusan Hubungan Kerja (JPPHK), namun karena keterlambatan selesainya konsep SJSN dan UU Nomor 13/2003 tentang Ketenaga Kerjaan sudah mewajibkan majikan membayar pesangon apabila terjadi PHK, maka JPPHK kemudian dihilangkan. Tim juga bersepakat untuk memperbaiki sistem jaminan sosial yang ada (yang dikelola oleh PT ASABRI, PT Askes, PT Jamsostek, dan PT Taspen) agar nantinya menjadi jaminan yang seragam tanpa membedakan status pekerjaan penduduk. Pada awalnya konsep Jaminan Sosial Nasional akan mendirikan tiga lembaga yaitu Lembaga Jaminan Sosial Nasional yang merupakan suatu lembaga Tri Partit (Majelis Wali Amanat) yang berfungsi sebagai pengambil kebijakan umum dan pengawasan yang tidak operasional. Selain itu dibentuk satu Administrasi Jaminan Sosial Nasional yang bertugas mengelola kepesertaan, mengumpulkan iuran dan mengelola dana. Terkahir adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang terdiri dari dua badan yaitu Satu Badan yang mengelola program yang bersifat jangka panjang (jaminan hari tua, jaminan pensiun, jaminan kematian, dan jaminan pemutusan hubungan kerja) dan satu Badan Penyelenggara Jaminan yang bersifat jangka pendek (jaminan kecelakaan kerja dan jaminan pemeliharaan kesehatan). Namun demikian, karena berbagai ketakutan kehilangan peran, usul ini ditolak beberapa wakil dari Departemen dan wakil Badan Penyelenggara yang ada. Sebagai kompromi akhirnya disepakati bahwa keempat badan penyelenggara tetap beroperasi sendiri-sendiri tetapi harus berubah tujuan menjadi lembaga yang nirlaba, seseuai dengan prinsip dasar penyelenggaraan jaminan sosial. Pada tahap ini belum diputuskan apakah tugas keempat badan penyelenggara tersebut akan tetap atau akan ada spesialisasi penyelenggaraan seperti yang diinginkan oleh sebagian anggota DPR dan anggota Tim SJSN. Tim juga telah menyepakati untuk memperluas jaminan mulai dengan penduduk yang bekerja dengan orang/badan dengan menerima upah dan penduduk miskin. Kelompok penduduk ini semula disebut sektor formal yang merupakan sektor yang paling mudah dikelola, namun karena dalam debat-debat di DPR tidak ada satu definisi sektor formal dan informal yang pas, akhirnya istilah sektor formal dan informal dihapuskan. Secara bertahap jaminan akan diperluas kepada yang tidak miskin yang tidak menerima upah/gaji secara rutin seperti kelompok pedagang, petani, nelayan, dan pekerja rumah tangga sehingga suatu saat seluruh rakyat mendapat jaminan untuk bisa hidup sehat, layak, dan produktif. Pentahapan kepesertaan seperti ini tidak secara jelas, bisa difahami dalam UU SJSN. Landasan Hukum yang kini tersedia dalam atau melandasi sistem jaminan sosial di sektor kesehatan adalah: 1. UUD 1945 amendemen pasal 28H ayat 1, bahwa setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan dan ayat 3 bahwa setiap penduduk berhak atas jaminan sosial. 2. UUD 1945 amendemen pasal 34 ayat 2, bahwa negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat 3. UUD 1945 amendemen pasal 34 ayat 3, bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas kesehatan yang layak 4. UU No 3/1992 tentang Jamsostek 5. PP 69/1991 tentang JPK PNS 6. UU No 23/1992 tentang Kesehatan, khususnya pasal 66
AKN dalam SJSN
140
H Thabrany
7. UU 43/1999 tentang pegawai negeri sipil 8. PP Nomor 28/2003 tentang asuransi kesehatan pegawai negeri.
7.3. Ringkasan untuk sub sistem AKN Dasar pertimbangan utama perluasan AKN adalah rendahnya cakupan asuransi kesehatan di Indonesia jika dibandingkan dengan cakupan asuransi kesehatan di negara tetangga. Di Muangtai, sudah 100% penduduknya (cakupan universal) memiliki jaminan kesehatan. Di Filipina, cakupan asuransi kesehatan nasional sudah mencapai hampir 60% penduduk. Di Indonesia, data Susenas 2001 menunjukkan bahwa baru sekitar 40 juta penduduk (20,2 %) memiliki jaminan kesehatan dengan manfaat yang bervariasi. Dari jumlah itu, 6,8 % atau sekitar 13,2 juta penduduk memiliki jaminan dalam bentuk Kartu Sehat/JPK Gakin atau jaminan yang bersifat sementara. Dengan demikian, hanya sekitar 27 juta penduduk (hampir 14 %) saja yang memiliki jaminan yang berkesinambungan, ini tidak jauh berbeda dengan angka 13% penduduk yang terjamin di tahun 1992. Padahal, data-data survei angkatan kerja maupun data Susenas menunjukkan bahwa sekitar 30 juta penduduk bekerja di perusahaan, badan, atau pemerintah. Jika rata-rata setiap pekerja memiliki tiga tanggungan saja, maka sekitar 90 juta jiwa seharusnya sudah memiliki jaminan kesehatan. Selain itu, jaminan yang dimiliki oleh 14 % penduduk itupun tidak seragam dan tidak selalu memenuhi kebutuhan dasar medis karena masih tingginya urun biaya (cost sharing) untuk pelayanan mahal seperti pengobatan kanker, hemodialisa dan operasi jantung atau bahkan tidak dijamin sama sekali dalam program JPK Jamsostek atau jaminan yang diberikan oleh perusahaan. Sebagian dari mereka yang memiliki asuransi kesehatan atau JPKM (dibelikan oleh majikan) juga menerima manfaat asuransi yang bervariasi yang tidak selalu memenuhi kebutuhan dasar medis pekerja dan keluarganya. Rendahnya cakupan penduduk dan kurang memadainya jaminan kesehatan disebabkan karena perundang-undangan yang ada telah lama tidak disesuaikan dengan kebutuhan yang berubah dan belum difahaminya konsep dan manfaat jaminan atau asuransi sosial. Oleh karenanya, perubahan perundangan untuk memperluas cakupan penduduk dan memperbaiki manfaat jaminan sudah tidak dapat ditunda lagi. a. Tujuan dan Manfaat. Perluasan program Asuransi Kesehatan Nasional dalam SJSN bertujuan untuk memperluas cakupan penduduk yang memiliki jaminan kesehatan yang memenuhi kebutuhan dasar medis, tanpa membedakan status ekonomi penduduk. Dengan pemenuhan kebutuhan dasar medis, penduduk akan dengan tenang melakukan kegiatan produksinya setiap hari (belajar dan bekerja) sehingga pada akhirnya akan meningkatkan pendapatan negara melalui pajak penghasilan atau pajak penjualan hasil produksi penduduk tersebut. Perlu dicatat bahwa pengertian kebutuhan dasar medis bukanlah pelayanan medis (kesehatan) yang murah harganya seperti pelayanan dokter praktek, puskesmas, atau obat generik. Kebutuhan dasar medis adalah kebutuhan pelayanan medis yang memungkinkan seseorang hidup dan berproduksi, sehingga termasuk disini pelayanan hemodialisa atau bedah jantung sekalipun,
AKN dalam SJSN
141
H Thabrany
selagi tindakan medis tersebut memang diperkirakan oleh dokter (secara obyektif) akan efektif untuk penyembuhan atau mengembalikan produktifitas pasien. Pelayanan perawatan di kelas I atau VIP di rumah sakit pemerintah atau RS swasta bukanlah kebutuhan dasar medis. Pemberian obat yang sekedar menghilangkan gatal-gatal atau menjadikan penampilan seseorang lebih gagah atau lebih cantik, bukanlah kebutuhan dasar medis. b. Prinsip dasar AKN Penyelenggaraan AKN dilaksanakan berdasarkan prinsip-prinsip asuransi sosial yang menjamin solidaritas luas diantara berbagai kelompok penduduk, penerapan teknik kendali biaya (managed care), menjamin portabilitas dan penyelenggaraan yang akuntabel, transparan, dan responsif. Untuk menjamin semua penduduk turut serta, maka seluruh pemberi kerja diwajibkan mendaftarkan tenaga kerja dan anggota keluarganya ke BPJS yang menyelenggarakan AKN dan sekaligus membayar iuran secara rutin ke rekening BPJS tersebut. Besarnya iuran belum ditetapkan dalam UU SJSN dan akan ditetapkan dalam Peraturan Pemerintah. Namun besaran iuran diperkirakan antara 5 %-6 % dari gaji/upah yang ditanggung bersama antara pemberi kerja dan tenaga kerja. Pada program Jamsostek yang pada tahun 2004 masih berlaku, besaran iuran adalah 3% untuk pekerja lajang dan 6% untuk pekerja yang telah berkeluarga. Perbedaan besaran iuran ini banyak disalah-gunakan pemberi kerja dengan mendaftarkan tenaga kerja, umumnya wanita yang sudah berkeluarga, sebagai tenaga kerja lajang guna mengurangi kewajibannya. Oleh karena itu, dalam SJSN seharusnya tidak lagi dibedakan antara pekerja lajang dan pekerja yang telah berkeluarga, seperti yang juga diterapkan di seluruh negara di dunia. Penduduk miskin akan didaftarkan oleh pemerintah (kemungkinan yang terbaik adalah oleh Dinas Kesehatan atau Dinas Sosial) dari suatu Kota/kabupaten. Iuran penduduk miskin dan tidak mampu (mempunyai penghasilan tetapi tidak mencukupi) akan dibayar oleh Pemerintah. Besaran iuran penduduk miskin ini adalah nilai nominal tertentu. Dalam prakteknya iuran ini harus diperhitungkan sebesar rata-rata iuran bagi pekerja di daerah tersebut agar kebutuhan kecukupan dana (prinsip adequacy dalam perhitungan aktuaria dapat terpenuhi). Bagi pekerja mandiri, iuran sebaiknya ditetapkan berdasarkan rata-rata pendapatan dari berbagai kelompok pekerjaan. Misalnya untuk petani mandiri, tukang becak, dan nelayan mandiri ada satu besar iuran. Untuk sopir taksi, pedagang kios di pasar, atau pedagang kios di pusat perbelanjaan yang dikerjakan sendiri iurannya lebih tinggi dari kelompok petani, karena nilai rata-rata penghasilan yang diperoleh (dari survei) lebih tinggi. Peserta yang telah terdaftar (baik yang bayar sendiri iurannya, yang dibayarkan oleh pemerintah atau pemberi kerja) akan mendapatkan kartu peserta untuk berobat di fasilitas kesehatan yang mengikat kontrak dan sepakat memberikan pelayanan dengan standar mutu yang ditetapkan BPJS. Dengan demikian, fasilitas kesehatan tidak boleh dan tidak perlu membedakan pelayanan bagi kelompok miskin maupun kelompok yang berpenghasilan rendah. Untuk mengendalikan moral hazard, setiap kali peserta memerlukan pelayanan tertentu, maka peserta harus membayar urun biaya (cost sharing) yang tidak besar tetapi cukup mengendalikan pelayanan dan biaya. Besaran urun biaya akan diatur dalam PP, hendaknya bervariasi antara 10 %-30 % tergantung jenis pelayanan. Untuk menghindari beban berat bagi peserta, maka urun biaya harus dibatasi sampai jumlah maksimum tertentu,
AKN dalam SJSN
142
H Thabrany
misalnya sebesar satu bulan UMP. Dana urun biaya merupakan hak fasilitas kesehatan yang jumlahnya telah diperhitungkan dalam kalkukasi pembayaran prospektif dari BPJS kepada fasilitas kesehatan. Untuk mengurangi moral hazard dari sisi fasilitas kesehatan, maka BPJS harus melakukan telaah utilisasi (utilization review) guna menjamin ketepatan penggunaan dan kualitas pelayanan yang diterima peserta. c. Strategi pengembangan Undang-undang memang belum rinci menggariskan strategi pengembangan program dan perluasan kepesertaan. Mudah-mudahan dalam waktu dekat strategi tersebut dapat dirumuskan. Berikut ini disajikan strategi hipotetis atau usulan strategi yang dapat digunakan untuk perluasan kepesertaan AKN maupun pengembangan sistem pelayanan kepada anggota dan pembayaran kepada fasilitas kesehatan. Karena pada saat ini masih banyak jumlah penduduk di sektor formal yang belum memiliki jaminan, maka pada 5-10 tahun pertama perluasan kepesertaan akan dipusatkan pada kelompok sektor formal, khususnya yang berada di perkotaan, dan penduduk miskin sebagai pengganti program JPSBK/JPK Gakin yang kini sudah dimulai oleh Depkes dengan menjaminkan sekitar 54 juta penduduk termiskin melalui subsidi iuran ke PT Askes. Prioritas kedua kelompok ini didasarkan pada pertimbangan kemudahan mengumpulkan iuran yang merupakan faktor esensial dalam suksesnya SJSN. Hal ini juga berkaitan dengan ketersediaan dan kesiapan fasilitas kesehatan untuk melayani jumlah peserta yang besar. Sasaran perluasan lima tahun pertama ditujukan kepada tenaga kerja yang saat ini sama sekali belum memiliki jaminan. Pada saat yang bersamaan, Pemda mendaftarkan dan membayarkan iuran penduduk miskin yang kini menerima JPK Gakin kepada BPJS yang ditunjuk. Kepesertaa penduduk pekerja mandiri (sektor informal) harus tetap terbuka secara aktif. Artinya penduduk itu sendiri yang berinisiatif mendaftar, akan tetapi mereka harus siap membayar secara rutin, bukan hanya pada saat mereka menderita sakit dan membutuhkan pelayanan. Penegakan hukum, atau upaya aktif BPJS mendatangi penduduk sektor ini hendaknya tidak dilakukan dalam 10 tahun pertama, karena biaya administratifnya akan sangat besar dan tidak sebanding dengan iuran yang akan terkumpul. Untuk menjamin bahwa penduduk sektor informal dapat memenuhi kebutuhan dasr medisnya, maka pelayanan kesehatan di fasilitas pemerintah masih harus tetap mendapatkan subisidi yang ditujukan bagi mereka yang belum menjadi peserta AKN. d. Kelembagaan. Secara prinsip, Tim SJSN telah sepakat bahwa badan penyelenggara haruslah bersifat nirlaba (prinsip Trust Fund atau Public Corporation). Ada berbagai pilihan kelembagaan dari yang terpusat sampai yang tersebar (desentralisasi). Semakin terpusat, penyelenggaraan semakin efisien dan semakin portabel tetapi juga kurang responsif terhadap perubahan kebutuhan peserta. Sebaliknya semakin banyak penyelenggara maka semakin tidak efisien dan tidak portabel akan tetapi semakin responsif terhadap perubahan kebutuhan peserta. Agar penyelenggaraan benar-benar memihak kepada peserta, maka biaya administrasi dibatasi
AKN dalam SJSN
143
H Thabrany
sampai maksimum 5% dari seluruh iuran yang diterima. Undang-Undang SJSN telah menyepakati mengambil bentuk BPJS yang terpusat, yang kemungkinannya diberikan kepada PT Askes atau PT Jamsostek atau kedua-duanya. Pilihan ini mempunyai potensi kurang responsif terhadap tuntutan peserta di daerah. Untuk mengatasi hal itu, maka kantor cabang di daerah harus diberikan otonomi luas dalam penyelenggarannya. Untuk antisipasi hal ini, UU telah menggariskan bahwa besaran pembayaran dan cara pembayaran antara BPJS kepada fasilitas kesehatan dinegosiasikan di tingkat wilayah. Hal ini akan menimbulkan perbedaan sistem pembayaran dan besaran pembayaran antar daerah, yang memang memiliki karakteristik yang berbeda. Ini adalah salah satu contoh otonomi kantor cabang di daerah yang diberikan UU untuk menampung tuntutan masyarakat di daerah.
Prinsip Dasar: •
Prinsip solidaritas sosial atau kegotong-royongan. Jaminan Kesehatan Nasional (AKN) diselenggarakan berdasarkan mekanisme asuransi sosial yang wajib untuk menuju cakupan universal (universal coverage) yang akan dicapai secara bertahap, sehingga tercipta subsidi silang antara yang kaya kepada yang miskin, antara yang muda kepada yang tua, antara yang sehat kepada yang sakit, dan antara daerah kaya ke daerah miskin.
•
Prinsip efisiensi. Manfaat terutama diberikan dalam bentuk pelayanan yang terkendali, baik utilisasi maupun biayanya. manfaat dalam bentuk santunan uang hanya diberikan untuk kondisi tertentu. Dalam efisiensi sistem (pengendalian biaya), peserta diwajibkan membayar urun biaya dalam bentuk (co-insurance) atau co-payment setiap kali peserta memanfaatkan pelayanan tertentu. Co-insurance adalah pembayaran dalam bentuk prosentese tertentu dari biaya kesehatan yang dihabiskannya. Sedangkan co-payment adalah pembayaran dalam jumlah tetap per kali kunjungan atau perawatan.
•
Prinsip ekuitas. Program AKN diselenggarakan berdasarkan prinsip keadilan dimana setiap penduduk, tanpa memandang suku, bangsa, agama, aliran politik, dan status ekonomi, harus memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dasar medisnya dan membayar iuran sesuai dengan kemampuan ekonominya.
•
Prinsip portabilitas. Seorang peserta tidak boleh kehilangan perlindungan/jaminan bagi dirinya atau anggota keluarganya apabila ia pindah tempat tinggal, pindah kerja, atau sementara tidak bekerja.
•
Prinsip nirlaba (not for profit). Pengelolaan program AKN diselenggarakan atas dasar tidak mencari atau memupuk laba untuk sekelompok orang atau pemerintah, akan tetapi memaksimalkan pelayanan. Badan penyelenggara dibebaskan dari kewajiban membayar pajak penghasilan badan (PPh Badan) atas sisa anggaran atau hasil usaha/nilai tambah. Badan penyelenggara juga tidak membayarkan dividen atas sisa anggaran atau sisa hasil usaha atau keuntungan yang diperolehnya. Seluruh dana berupa sisa hasil usaha atau anggaran yang tidak
AKN dalam SJSN
144
H Thabrany
digunakan disimpan dan diakumulasi dalam bentuk dana cadangan dari tahun ke tahun. Apabila jumlah dana cadangan ini sangat besar suatu ketika, maka besaran iuran oleh seluruh peserta akan diturunkan Prinsip tambahan yang perlu diperhatikan adalah: •
Prinsip responsif. Penyelenggaraan AKN harus responsif terhadap tuntutan peserta sesuai dengan perubahan standar hidup para peserta yang mungkin berbeda dan terus berkembang di berbagai daerah
•
Prinsip koordinasi manfaat. Dalam pemberian manfaat, tidak boleh terjadi duplikasi jaminan atau pembayaran kepada fasilitas kesehatan antara program AKN dengan program asuransi atau jaminan lain seperti jaminan kecelakaan lalu lintas yang menimpa seorang peserta AKN. Koordinasi ini belum diatur dalam UU. Prinsip koordinasi ini menjadi penting ketika Pemda mengembangkan (bukan yang berdiri sendiri) jaminan sosial lokal. Salah satu contoh yang bisa diatur misalnya, jaminan kesehatan pusat menanggung biaya pengobatan dan perawatan sementara jaminan kesehatan daerah menanggung biaya transportasi atau menanggung urun biaya yang tidak dijamin oleh JKN yang bersifat nasional.
7.4. Key Success Factor: Penyelenggaran AKN berhasil apabila: •
Mendapat dukungan dari pemberi kerja dan organisasi tenaga kerja yang memahami bahwa program tersebut pada akhirnya akan bermanfaat untuk meningkatkan produktifitas mereka.
•
Manfaat yang diberikan cukup layak dan memadai jumlah dan mutunya. Oleh karenanya pelayanan medis yang mahal harus dijamin, sementara pelayanan yang murah dapat dikurangi atau dikenakan urun biaya. Besarnya manfaat harus secara reguler, dalam periode yang wajar, disesuaikan dengan kebutuhan peserta yang berkembang sejalan dengan peningkatan taraf hidupnya.
•
Jumlah iuran harus cukup memadai untuk membiayai manfaat yang diberikan (prinsip adequacy). Jumlah iuran yang melebihi manfaat yang diberikan akan lebih baik karena kelebihan dana akan diakumulasi. Akan tetapi jumlah iuran yang terlalu besar dapat memberatkan sektor usaha dan karenanya dapat menurunkan angka partisipasi.
•
Penyelenggaraan dilakukan dengan profesional, transparan, bersih, dan bertanggungjawab. Oleh karenya seluruh peserta harus bisa memperoleh informasi akurat tentang penyelenggaraan, besaran iuran yang terkumpul, dan besarnya dana yang dihabiskan untuk pelayanan dan biaya manajemen.
AKN dalam SJSN
145
H Thabrany
•
Adanya kestabilan politik dan ekonomi yang memungkinkan dunia usaha berkembang dengan inflasi yang terkendali dan prediktabel
•
Adanya dukungan pemerintah yang kuat yang menjamin berbagai pihak memenuhi kewajibannya. Dukungan pemerintah harus diwujudkan dalam bentuk pemberian dana subsidi atau talangan jika diperlukan. Dengan demikian, seluruh peserta dan pemberi kerja tidak merasa khawatir kalau ternyata biaya kesehatan membengkak dan BPJS bangkrut. Sperti halnya Bank Indonesia, BPJS hanya bisa bangkrut apabila pemerintah bangkrut. Ketegasan kewajiban pemerintah ini sudah tercantum dalam UU, guna menjamin tingkat kesehatan BPJS
7.5. Status Hukum Badan Penyelenggara Oleh karena mekanisme Jaminan Kesehatan merupakan suatu mekanisme asuransi sosial yang bertujuan memenuhi kebutuhan bersama (gotong royong) yang bersifat wajib, maka badan penyelenggara haruslah bersifat nirlaba. Bentuk yang ideal adalah suatu badan hukum tersendiri, yang bukan Perusahaan Terbatas dan bukan pula BUMN/BUMD. Bentuk usaha mutual (usaha bersama) seperti AJB Bumi Putra merupakan alternatif yang mendekati bentuk ideal. Semua peserta adalah pemegang saham. Tidak ada pendiri atau pemegang saham yang mempunyai hak veto atau suara mayoritas. Bentuk yang ideal dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah sebagai suatu badan hukum tersendiri yang diatur dalam UU SJSN, seperti halnya Bank Indonesia yang diatur oleh UU BI dan Dana Pensiun Pemberi Kerja yang diatur oleh UU Nomor 11/1992 tentang Dana Pensiun. Bentuk badan hukum seperti ini memungkinkan penyelenggaraan asuransi yang bertujuan sosial secara taat asas dengan pengelolaan yang otonom, tanpa campur tangan birokrasi, dan tanpa konflik dengan UU lain. Satu-satunya kekuasaan yang mengatur diatasnya adalah Undangundang yang mengaturnya. Namun demikian, dalam UU SJSN para pakar hukum dan sebagian birokrat tidak setuju dengan bentuk badan khusus tersebut, kecuali jika ada UU khusus yang mengaturnya, seperti UU BI yang mengatur bentuk badan tersebut. Sesungguhnya UU Bank Indonesia dan UU Dana Pensiun (UU nomor 11/1992) telah memberikan contoh bentuk Dana Pensiun Pemberi Kerja sebagai badan seperti itu. Perdebatan mengenai hal itu berkepanjangan dan tidak selesai dalam satu tahun. Jalan tengah yang diambil akhirnya untuk sementara UU SJSN menggunakan bentuk Persero akan tetapi ada pengaturan khusus yang krusial yaitu bersifat nirlaba oleh UU SJSN. Ini sementara dapat kita terima. Akan kita lihat apabila dalam penyelenggaraannya nanti timbul konflik dengan UU BUMN atau pengawas yang mengawasi BUMN, maka bentuk Persero harus diubah kembali. Bantuk Persero seperti yang diatur oleh BUMN mengandung keunggulan dimana penyelenggara mempunyai otonomi luas dalam mengelola pegawai dan dana. Tujuan mencari laba, seperti yang tercantum dalam UU BUMN saja yang berbeda dengan BPJS yang bertujuan nirlaba. Perbedaan lain adalah bahwa kepemilikan BPJS sepenuhnya milik negara dan BPJS ini tidak boleh menjual satu sahampun kepada perseorangan atau badan. Dalam UU sudah disebutkan bahwa sisa hasil usaha, pendapatan investasi, dan segala macam dana yang tidak atau belum digunakan akan digunakan untuk sebesar-besarnya kepentingan peserta. Jadi tidak ada lagi dividen yang akan
AKN dalam SJSN
146
H Thabrany
dibayarkan oleh PT Askes dan PT Jamsostek kepada Pemerintah, seperti yang selama ini berlangsung, yang jumlahnya melebihi satu triliun rupiah setahun. Sejak BPJS menyesuaikan diri, diharapkan tahun 2005 sudah selesai, maka dividen tersebut seluruhnya akan masuk ke rekening peserta sesuai dengan jumlah iuran yang telah disetorkannya. Dengan keluarnya UU SJSN, maka bapel-bapel JPKM yang sekarang ada atau prabapel yang sebelumnya mengelola JPKM JPSBK tidak bisa lagi beroperasi untuk melayani kebutuhan dasar medis. Begitu juga dengan perusahaan asuransi atau perusahaan lain, yang melakukan kontrak dengan perusahaan untuk menjamin pelayananan atau biaya kesehatan karyawan suatu perusahaan, tidak boleh lagi beroperasi untuk menjamin kebutuhan dasar medis. Mereka boleh beroperasi untuk menjual produk asuransi kesehatan suplemen atau tambahan, yang tidak dijamin oleh SJSN. Bisa saja sebuah perusahaan membelikan asuransi kesehatan yang mencakup paket dasar tetapi tetap wajib iur untuk SJSN. Tentu hal ini bersifat duplikatif dan menjadi lebih mahal bagi perusahaan. Bapel JPKM dapat juga mengubah diri menjadi grup povider (kelompok fasilitas kesehatan) yang melakukan kontrak dengan BPJS, atau menjadi lembaga penjamin manajemen mutu dan utilisasi yang independen.
7.6. Struktur organisasi dan Manajemen Dalam UU SJSN yang belum memiliki Peraturan Pemerintah dan Peraturan Presiden yang mengatur lebih rinci penyelenggaraan, struktur organisasi BPJS tentu saja belum dirumuskan. Berbagai alternatif dapat dikembangkan untuk mengoptimalkan penyelenggaraan dan manajemen jaminan kesehatan yang sesuai dengan prinsip-prinsip dasar dan visi-misi penyelenggaraan jaminan sosial, yang memihak rakyat banyak. Struktur organisasi dan manajemen akan diatur kemudian, praktisnya setelah Dewan Jaminan Sosial Nasional dibentuk dan membuat rumusan kebijakan umum. Sebagai sebuah Dewan yang berfungsi advokasi, pemantauan, dan pengawasan, DJSN tidak bisa membuat peraturan dan tidak bisa menjadi lembaga pengawal berjalannya AKN dengan baik. Fungsi pengawal dan penegakan hukum dapat dilakukan oleh Departemen Kesehatan, Departemen Tenaga Kerja, atau Departemen Sosial. Dewan Jaminan Sosial Nasional akan segera dibentuk setelah UU SJSN ditandatangani Presiden tanggal 18 Oktober 2004. Anggota Dewan terdiri dari 15 orang yang terdiri atas unsur Pemerintah, serikat pekerja, serikat pengusaha, tokoh atau para ahli dalam bidang jaminan sosial (lihat naskah UU terlampir). Semula RUU SJSN dalam dalam perdebatan di Panitia Kerja maupun Panitia Khusus jumlah masing-masing wakil akan ditetapkan. Bahkan draf awal menyebutkan proses seleksi dan pengangkatan anggota DJSN. Namun, karena masalah tersebut cukup sulit diputuskan, maka UU tidak menyebutkan. Presiden diharapkan akan menetapkan wakil-wakilnya secara bijaksana. Dewan ini akan merumuskan dan menyinkronkan penyelenggaraan jaminan sosial bagi seluruh rakyat. Nantinya, seluruh rakyat akan memiliki jaminan sosial yang sama skemanya, setara prosentase iurannya, dan setara manfaat yang akan diterima. Kesetaraan tidak berarti sama persis, sebab tidak bisa dipastikan semua peserta akan sama pernah menerima operasi ginjal, akan tetapi setara dimaksudkan sesuai dengan kebutuhan medis peserta. Iurannya pun setara, artinya kalau pegawai negeri membayar 5% iuran dari gajinya, maka pegawai swasta juga membayar 5% AKN dalam SJSN
147
H Thabrany
dari gajinya. Dengan demikian tidak ada diskriminasi antar golongan pekerjaan. Tugas yang berat ini harus dilaksanakan oleh Dewan dan diharapkan dapat selesai paling lama dalam waktu 5 (lima) tahun. Dewan ini memiliki kewenangan mengawasi dan mengevaluasi keempat BPJS yang ditetapkan dalam UU. Untuk efisiensi dan efektifitas fungsi DJSN, maka harus ada beberapa Komite yang terdiri dari para ahli dan yang sehari-hari mengerjakan evaluasi atas penyelenggaraan jaminan sosial yang sesuai dengan UU SJSN. Komite dapat dibentuk secara permanen untuk terus-menerus memantau penyelenggaraan, misalnya Komite Investasi, agar BPJS tidak seenaknya menempatkan dana yang mungkin lebih didorong atas kepentingan tertentu. Komite yang diperlukan antara lain: 1. Komite Aktuaria: tugasnya adalah melakukan evaluasi rutin tentang iuran dan perkiraan biaya medis serta menerbitkan tabel iuran, khususnya untuk pekerja mandiri dan penduduk miskin atau kurang mampu secara berkala. 2. Komite Investasi: Komite ini sangat penting karena BPJS, khsusnya BPJS penyelenggara program Jaminan Hari Tua dan Jaminan Pensiun akan mengakumulasi dan menghimpun ratusan Triliun rupiah (Dana Amanat) di masa datang. Kalau saja dana tersebut diinvestasikan pada portofolio yang tidak tepat, akan memberikan hasil pengembangan dana yang kurang optimal. Idealnya, Dana Amanat akan memberikan hasil yang lebih tinggi dari bunga Deposito, paling sedikit 2% diatas itu. Sehingga peserta akan merasa puas dengan perkembangan dana yang mereka miliki. Komite ini bertugas menyusun perumusan dan pedoman portofolio investasi bagi kantor pusat dan kantor cabang BPJS. 3. Komite Perselisihan: Perselisihan akan selalu muncul pada operasi yang begitu besar, apalagi dalam program AKN. Komite memantau dan menyelesaikan secara internal berbagai perselisihan yang menyangkut pembayaran iuran, pembayaran kepada fasilitas kesehatan, dan perselisihan lain yang melibatkan badan, peserta, pemberi kerja, dan atau fasilitas kesehatan 4. Komite pelayanan: Komite ini khususnya diperlukan untuk program AKN dengan tugas melakukan pemantauan dan perumusan jenis-jenis pelayanan, obat dan bahan medis habis pakai yang dijamin atau tidak dijamin serta besaran urun biaya. Komite juga melakukan evaluasi dan perumusan tentang mutu pelayanan fasilitas kesehatan, persyaratan mutu pelayanan, dan merumuskan tentang pedomaan telaah utilisasi terhadap pelayanan yang diberikan kepada peserta
7.7. Pengelolaan Keuangan Pengelolaan keuangan merupakan inti keberhasilan program AKN. Apabila BPJS tidak mampu mengelola dana, mulai dari penerimaan iuran, investasi, sampai pembayaran dan pencadangan dana, maka kepercayaan peserta (dan pengusaha) akan hilang. Apabila kepercayaan tersebut hilang, maka penyelenggaraan AKN dan SJSN otomatis berhenti atau
AKN dalam SJSN
148
H Thabrany
bubar. Risiko hancurnya penyelenggaraan SJSN adalah risiko negara, bukan risiko perusahaan atau sekelompok orang pemegang saham, dalam hal penyelenggaraan asuransi kesehatan komersial. Oleh karena itu, aturan pengelolaan keuangan harus secara eksplisit dirumuskan dan harus ditaati betul oleh pengelola. Pengelola harus dipilih dari orang-orang yang bersih dan mempunyai dedikasi tinggi untuk mewujudkan terselenggaranya AKN yang baik. Beberapa elemen penting pengelolaan keuangan yang patut dipertimangkan adalah: Paling lambat setiap tanggal 5 bulan berjalan, pemberi kerja wajib menyetorkan potongan iuran pekerja dan menambahkan iuran yang menjadi kewajibannya ke rekening BPJS. Misalnya, iuran untuk bulan Januari 2005 harus sudah dibayarkan oleh pemberi kerja kepada BPJS paling lambat tanggal 5 Januari 2005. Pengusaha yang lalai harus dikenakan sanksi berupa denda atau kalau terus-menerus lalai, maka Direktur Keuangan atau Direktur Utama harus bisa diseret ke pengadilan atau dikenai hukuman kurungan. Tanpa ada penegakan hukum yang tegas, khususnya dalam lima tahun pertama penyelenggaraan, maka SJSN tidak akan berjalan baik. Lima tahun pertama amat penting untuk meyakinkan semua pemberi kerja membayar iuran. Kalau pemberi kerja tidak bisa yakin bahwa SJSN diselenggarakan dengan bersih, jujur, dan betul-betul memihak peserta, maka akan sulit mengembangkan SJSN di kemudian hari. Praktisnya pembayaran iuran akan dibayar sekaligus untuk semua program jaminan sosial, hanya saja kepada rekening yang berbeda. Untuk keperluan pengawasan, BPJS bersama dengan pegawai pengawas dari Departemen terkait dapat melakukan pemeriksaan sewaktu-waktu kepda pemberi kerja dan mengajukannya ke pengadilan jika terdapat pelanggaran. Pengalaman penyelenggaraan program Jamsostek menunjukkan bahwa banyak pemberi kerja yang tidak jujur dengan laporan upah pekerja. Pemberi kerja melaporkan upah yang lebih rendah kepada Jamsostek agar iurannya bisa lebih kecil. Ke depan, hal ini akan mudah dideteksi oleh pekerja sendiri karena SJSN dirancang untuk lebih transparan. Badan Penyelenggara diwajibkan melaporkan rekening peserta JHT dan JP setiap tahun. Dengan demikian apabila pengusaha melaporkan upah yang lebih rendah, akan tampak dari akumulasi iuran yang dibayarkan ke BPJS yang pada akhir tahun laporannya akan diterima setiap peserta. Selain itu, peserta juga akan mengetahui dari tahun ke tahun besaran dana yang dimilikinya untuk masa tuanya,. Akan tetapi peserta tidak boleh mengambilnya, karena dana tersebut baru bisa diambil jika ia pensiun, mengalami cacat total tetap, atau meninggal dunia. Badan pengelola AKN dalam lima tahun pertama, sebelum jumlah peserta cukup besar, hanya dapat menggunakan iuran yang diterima untuk biaya administrasi maksimum 15% iuran, pada tahun ke 6-10 besarnya biaya operasional harus maksimum 10%, dan menjadi maksimum 5% pada tahun ke 11 dan seterusnya. Dengan demikian, penyelenggaraan AKN ini akan lebih menguntungkan bagi perusahaan yang selama ini membeli asuransi kesehatan yang mempunyai loading (biaya operasional, biaya pemasaran dan keuntungan) yang mencapai 40% dari premi. Pembatasan ini sangat penting dirumuskan dalam peraturan, agar semua peserta dan pemberi kerja yang akan mengiur mengetahui dengan jelas bahwa mereka akan diuntungkan dengan pool yang besar yang dikelola secara nasional.
AKN dalam SJSN
149
H Thabrany
Dana yang terkumpul tidak selalu harus habis pada tahun itu, akan tetapi harus cukup membiayai semua kebutuhan yang akan timbul di tahun itu. Ini adalah prinsip solvabilitas. Untuk menjamin kecukupan dana ini, maka dana yang terkumpul harus dikelola dengan sangat hati-hati (prudent) Dana yang belum digunakan harus diinvestasikan agar memberikan nilai tambah untuk menutupi biaya yang dibutuhkan dan untuk menambah dana cadangan. Akan tetapi investasi harus dilakukan agar setiap saat dana dibutuhkan, dana tersebut dapat cair. Ini adalah prinsip likuiditas. Manajemen keuangan harus benar-benar carmat agar tercapai kesimbangan antara kebutuhan dana untuk membayar manfaat dan menginvestasikan yang belum diperlukan. Untuk mencapai titik optium tersebut, tidak sembarang investasi dibolehkan. Investasi yang berisiko tinggi, seperti saham dan properti harus dihindari, meskipun akan memberikan hasil yang tinggi. Jikapun dibenarkan, proporsinya harus sangat dibatasi, misalnya tidak lebih dari 5% dari total dana yang dapat diinvestasikan. Untuk dana jaminan kesehatan, dana akan lebih banyak diinvestasikan dalam bentuk deposito, reksa dana, dan sebagian mungkin dalam instrumen investasi jangka pendek lain yang aman seperti SBI. Dana hari tua dan pensiun yang digunakan dalam jangka panjang, harus ditanam dalam instrumen jangka panjang. Akan tetapi untuk jaminan kesehatan yang kebutuhan nya setiap saat dapat terjadi, instrumen investasi jangka panjang tidak diperlukan.
7.8. Kewajiban BPJS Secara garis besar, UU SJSN mewajibkan BPJS untuk memberikan jaminan kepada seluruh peserta sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh UU SJSN dan yang diatur oleh peraturan pemerintah, dan atau DJSN. Karena sistem AKN menggunakan teknik managed care dalam pengendalian biaya, maka timbul masalah dimana bisa terjadi di suatu daerah yang cukup banyak pesertanya, tetapi fasilitas kesehatan yang akan dikontrak tidak memadai jumlahnya dan tidak selalu menyediakan pelayanan atau dokter spesialis yang dibutuhkan. Sebagai contoh, di Kalimantan bisa jadi banyak perusahaan kayu yang memiliki ribuan karyawan, akan tetapi rumah sakit atau dokter spesialis mungkin tidak tersedia. Dalam hal itu, BPJS wajib menyediakan tenaga (baik dari dalam maupun luar negeri) dan atau fasilitas kesehatan guna memenuhi kebutuhan kesehatan para pesertanya. Apabila penyediaan tenaga dan fasilitas tidak efisien atau terlalu mahal, BPJS wajib memberikan kompensasi lain seperti memberikan penggantian biaya berobat. Disinilah pentingnya ada Komite Pelayanan yang selalu memantau kondisi di berbagai daerah, kepuasan peserta dan memantau kelayakan manfaat program. Komite pelayanan melakukan evaluasi terhadap kepatuhan fasilitas kesehatan yang dikontrak atas standar pelayanan dan standar mutu yang harus dipatuhi, yang telah ditetapkan BPJS dalam rangka menjamin mutu dan kepuasan peserta. Komite pelayanan dapat meminta Direksi untuk memutuskan kontrak kepada fasilitas kesehatan yang tidak mampu memenuhi standar yang ditetapkan. Inilah yang dimaksud UU bahwa BPJS mengembangkan sistem pelayanan dan pembayaran. Beberapa pihak di Depkes kurang memahami hal ini dan menilai bahwa UU SJSN terlalu jauh memberikan kewenangan, kewenangan mengembangkan sistem pelayanan dan pembayaran yang seharusnya kewenangan Depkes, kepada BPJS. Sesungguhnya yang diatur BPJS adalah kewenangan sistem pelayanan dan pembayaran yang
AKN dalam SJSN
150
H Thabrany
terkait pelayanan kepada peserta, bukan sistem secara umum yang berlaku bagi semua fasilitas kesehatan. Hanya fasilitas kesehatan yang mengikat kontrak dengan BPJS-lah yang terkena peraturan sistem pelayanan dan pembayaran BPJS. Sebagai contoh, BPJS dapat mengembangkan sistem pelayanan terstruktur dengan pembayaran kapitasi global ke rumah sakit, kapitasi parsial ke dokter keluarga, dan atau mengembangkan sistem pembayaran DRG kepada rumah sakit. Undang-undang juga mewajibkan BPJS untuk mengumumkan kinerja keuangan dan kinerja pelayanan (akses, biaya satuan per group pelayanan atau diagnosis, kepuasan peserta per fasilitas dan kota/kabupaten, dll). Hal ini sangat perlu untuk menjamin agar semua peserta memahami segala macam masalah yang dihadapi dan memahami kalau misalnya diperlukan kenaikan biaya iuran, pengendalian yang lebih ketat yang membutuhkan urun biaya lebih tinggi, dan meningkatkan kepercayaan peserta kepada BPJS. Akan sangat baik jika BPJS menyampaikan laporan tersebut atau mempublikasikan hasil-hasil penelitian yang dibiayainya setiap enam bulan di paling sedikit 10 media masa nasional dan di website. Meskipun UU tidak secara eksplisit mengatur hal itu, untuk kinerja yang terbaik, BPJS dapat melakukan yang lebih dari itu guna menjamin transparansi dan pemahaman peserta akan masalah yang dihadapi BPJS. Salah satu komponen penting dalam menjamin kepuasan peserta adalah tugas BPJS untuk menerbitkan buku saku yang berisi hak dan kewajiban peserta dan anggota keluarganya, tata cara memperoleh pelayanan, pelayanan yang ditanggung/dijamin, dan jaminan yang tidak ditanggung, besaran urun biaya untuk berbagai pelayanan, dll. Selain itu BPJS wajib menerbitkan revisi buku saku tersebut setiap terjadi perubahan kebijakan iuran, paket pelayanan, maupun prosedur pelayanan dan mencantumkan seluruh isi buku saku tersebut dalam website BPJS. Pengendalian mutu pelayanan merupakan faktor yang juga tidak kalah pentingnya. Oleh karena itu BPJS wajib mengembangkan sistem kendali mutu (quality assurance) di berbagai fasilitas yang dikontrak di barbagai daerah. Seharusnyalah BPJS melakukan berbagai upaya untuk menjamin bahwa setiap peserta akan mendapatkan pelayanan kesehatan dengan kualitas terbaik menurut standar profesi dan kemampuan tenaga dan keuangan suatu daerah.
7.9. Hak peserta Seperti dikemukakan diatas, BPJS wajib memberikan informasi yang rinci dan jelas kepada seluruh peserta tentang hak-hak peserta. Hak terpenting peserta adalah hak atas pelayanan. Idealnya, seperti tercantum dalam UU SJSN, manfaat yang diberikan bersifat komprehensif dan diberikan di fasilitas kesehatan swasta atau fasilitas kesehatan pemerintah yang mandiri (otonom) dimana birokrasi pemerintah yang tidak efisien tidak mempengaruhi kinerja pelayanan. Namun dalam jangka pendek tentu tidak mungkin mencapai hal itu, karena biaya yang mahal dan transformasi fasilitas kesehatan pemerintah menjadi suatu badan otonom—yang dalam UU Perbendahaan Negara disebut Badan Layanan Umum (BLU), belum memungkinkan. Untuk 10 tahun pertama masih dapat ditolerir perbedaan
AKN dalam SJSN
151
H Thabrany
manfaat non-medis antara peserta yang iurannya dibayar oleh pemerintah (penduduk miskin dan tidak mampu) dan penduduk yang membayar iuran penuh dari upahnya, ditambah iuran oleh majikannya. Fasilitas kesehatan untuk penerima bantuan iuran (PBI) dapat digunakan hanya fasilitas kesehatan publik seperti puskesmas dan rumah sakit publik (pemerintah) yang masih mendapat subsidi pemerintah pusat maupun daerah. Dokter keluarga pada periode 10 tahun pertama akan digunakan untuk melayani pegawai negeri dan pegawai swasta yang selama ini sudah mendapat jaminan pelayanan komprehensif. Untuk menjamin pelayanan terstruktur dapat terselenggara dengan memuaskan, fasilitas kesehatan yang dikontrak sebaiknya rumah sakit yang memiliki dokter keluarga binaan dimana rumah sakit tersebut akan mendapatkan rujukan. Rujukan dari dokter keluarga harus dikomunikasikan (pasien dikembalikan dengan informasi pelayanan medis yang telah diberikan) oleh fasilitas kesehatan agar dokter keluarga dapat mengikuti perkembangan penyakit pasien yang dirujuknya. Rujukan yang kurang tepat harus diperbaiki agar tidak terulang kembali. Dokter keluarga ini akan menjadi dokter primer yang berfungsi sebagai gatekeeper. Sejalan dengan konsep Indonesia Sehat, dan paradigma pencegahan lebih baik dari pengobatan, maka BPJS harus memberikan pelayanan pencegahan. Pelayanan kontrasespi dan konseling keluarga berencana merupakan pelayanan pencegahan penting dalam mengendalikan besarnya jumlah peserta dalam jangka panjang. Untuk menurunkan angka kematian ibu dan kematian bayi, BPJS harus mampu menyediakan Pelayanan ante natal lengkap, minimum 4 kali selama kehamilan dan pemeriksaan rutin setiap tiga bulan kepada ibu dan anaknya, sampai anak mencapai usia lima tahun. BPJS harus mampu menjamin pemeriksaan medik rutin untuk mendeteksi dini penyakit-penyakit kurang gizi dan penyakit infeksi kronis pada anak berusia di bawah lima tahun. Program seperti ini akan jauh lebih cepat meningkatkan status kesehatan yang selama ini tidak cukup cepat meningkat. Angka kematian bayi dan ibu di Sri Lanka dan Malaysia bisa jauh lebih rendah dari di Indonesia karena semua anak dan ibu dapat menerima pelayanan tersebut secara gratis. Di Indonesia, seorang ibu yang bersalin di puskesmas harus membayar tidak sedikit. Konon di Jakarta saat ini biaya persalinan di puskemas dapat mencapai Rp 300.000. Dalam kondisi seperti itu, tentu saja perempuan miskin akan cendrung tidak ke puskesmas, tetapi ke dukun yang lebih murah atau tidak sama sekali. Kepada peserta yang relatif tua, pelayanan pencegahan dapat diberikan dengan pemeriksaan medik berkala sederhana yang rinciannya ditetapkan DJSN tiap tiga tahun sekali bagi peserta yang berusia 50 tahun atau lebih Banyak pihak yang mengkritisi bahwa AKN hanya memberikan pelayanan kuratif dan tidak memberikan pelayanan preventif kesehatan masyarakat. Harus disadari bahwa pelayanan kesehatan masyarakat seperti penyuluhan masal, pembersihan lingkungan, dan penanganan polusi adalah tugas Dinas Kesehatan yang harus didanai dari APBN/APBD. Meskipun demikian, pelayanan kuratif pada hakikatnya juga memiliki nilai preventif untuk mencegah memberatnya kasus atau kematian dini. Oleh karena itu, dalam AKN digariskan bahwa setiap peserta berhak atas jaminan berupa pelayanan komprehensif. Meskipun ada peserta yang mungkin tidak menggunakan haknya untuk kasus ringan seperti pilek dan alergi sederhana, mereka akan menggunakan haknya dalam pengobatan kasus-kasus rawat jalan mahal di rumah sakit dan pelayanan perawatan di rumah sakit pemerintah atau swasta.
AKN dalam SJSN
152
H Thabrany
Jaminan yang diberikan mencakup biaya pemeriksaan dokter keluarga dan dokter spesialis, biaya perawatan, pemeriksaan penunjang, obat-obatan, bahan medis lainnya sejauh secara medis diperlukan menurut standar profesi medis yang secara ilmiah telah dibuktikan efektifitasnya. Ada juga yang mengkritik bahwa pelayanan hemodialisa dan operasi jantung seharusnya tidak masuk dalam paket yang dijamin karena biayanya mahal. Kritik ini sesungguhnya tidak tepat, karena pelayanan hemodialisa termasuk pelayanan dasar medis, yang memungkinkan seseorang hidup dan berproduksi. Jika hemodialisa tidak dijamin, maka peserta yang mengalami gagal ginjal total akan otomatis meninggal dunia dalam dua minggu. Tentu hal ini tidak sesuai dengan pri-kemanusiaan. Untuk pelayanan kesehatan primer, untuk mencegah dan mengobati kasus-kasus yang tidak perlu ditangani dokter spesialis, BPJS harus melakukan kontrak dengan dokter keluarga. Dokter keluarga (termasuk dokter gigi) adalah dokter yang mendapat pelatihan khusus dan mendapat sertifikasi dari organisasi profesi (seperti IDI dan PDGI) sebagai dokter yang berkonstrasi pada pelayanan kepada suatu keluarga secara utuh. Akan sangat baik dan memungkinkan dengan sistem AKN, dokter keluarga akan mendapat kontrak pelayanan dengan pembayaran kapitasi. Untuk pelayanan rujukan, peserta dapat memilih pelayanan di klinik spesialis atau di rumah sakit yang dikehendaki tetapi harus mendapatkan rujukan dari dokter keluarga yang dipilihnya. Pembayaran kepada klinik spesialis dan rumah sakit dapat saja masih berdasar jasa per pelayanan, akan tetapi dengan tarif yang diatur sama di suatu wilayah dan dapat mencakup obat-obatan sekaligus. Jadi klinik dan rumah sakit harus bekerja sama dengan apotik untuk mengatur obat-obatan yang cost-effective, guna menjamin pengendalian biaya dan pemberian pengobatan yang rasional. Secara rinci hal ini harus diatur oleh BPJS. Hak perawatan peserta idealnya sama untuk seluruh peserta, yang di negara maju disebut sebagai semi-private room and board. Di Indonesia barangkali ruang perawatan tersebut setara dengan ruang perawatan kelas II yang distandardisasi. Artinya, BPJS menetapkan besar ruangan, jumlah tempat tidur, rasio TT terhadap dokter dan perawat, serta standar pelayanan lainnya, terlepas dari status kepemilikan RS (pemerintah atau swasta). Namun untuk pertama kali, karena variasi tingkat penghasilan, pendidikan, dan status sosial, program AKN masih harus mentolerir perbedaan perawatan di rumah sakit kelas III (tiga) untuk peserta penerima bantuan iuran (PBI) dan yang memiliki upah 200% UMP. Misalnya, di Jakarta UMP tahun 2004 adalah Rp 720.000 per bulan, seorang pekerja yang mendapatkan upah atau gaji sebesar sampai dengan Rp Rp 1.000.000 akan mendapat perawatan di kelas III (baik RS publik maupun swasta). Karena upah Rp 1 jtua tersebut dibawah 200% UMP yang besarannya adalah 200%x Rp 720.000 atau Rp 1.440.000. Tentu BPJS harus mengembangkan standar perawatan kelas III yang dapat diterima. Pekerja dengan gaji dibawah Rp 1 juta tersebut, tentu masih dapat menerima perawatan di kelas III. Untuk pekerja yang bergaji lebih tinggi, misalnya diatas Rp 1.440.000 akan mendapat perawatan di kelas II (dua). Peserta yang mempunyai upah > 500% UMP, misalnya, akan mendapat perawatan di kelas I. Tetapi peserta yang ingin dirawat di kelas VIP harus membayar sendirinya selisih biayanya atau selisih biaya tersebut dibayar oleh perusahaan asuransi atau bapel JPKM swasta. Inilah prinsip koordinasi manfaat.
AKN dalam SJSN
153
H Thabrany
Guna mengendalikan moral hazard, maka peserta diminta membayar urun biaya sebagai rem yang telah digariskan dalam UU. Untuk setiap perawatan di rumah sakit pemerintah atau swasta di kelas II keatas, peserta wajib membayar urun biaya sebesar 10% dari biaya-biaya pemeriksaan dokter, perawatan, dan biaya pemeriksaan penunjang dan urun biaya sebesar 20% dari biaya obat dan bahan habis pakai. Penerapan urun biaya bisa menimbulkan beban berat bagi peserta, dan jika ini terjadi, tujuan SJSN tidak tercapai. Inilah plus-minusnya asuransi. Oleh karena itu, pengenaan urun biaya harus mencapai angka maksimum tertentu, misalnya sampai sebesar UMP. Apabila besaran urun biaya melampaui UMP, maka peserta hanya membayar sebesar UMP di suatu wilayah. Ketentuan besaran urun biaya ini harus tercantum dalam perjanjian kerja sama antara BPJS dengan fasilitas kesehatan dan peserta harus mendapat informasi tertulis dalam brosur atau website. Di beberapa negara, urun biaya lebih besar dikenakan untuk pelayanan rawat jalan yang lebih besar tingkat moral hazardnya ketimbang rawat inap. Bahkan di Filipina rawat jalan tidak dijamin, alias peserta harus membayar urun biaya 100% dari biaya rawat jalan. Di Indonesia kita bisa menggunakan sistem berbeda mengingat orang Indonesia cendrung maunya berobat ke spesialis, meskipun sesungguhnya tidak perlu. Peserta sering minta dirujuk, ini moral hazard namanya. Untuk menghindari hal tersebut maka setiap peserta dapat diwajibkan membayar urun biaya sebesar 30% dari biaya obat rawat jalan spesialis dengan biaya maksium sebesar UMP.
7.10. Pelayanan yang tidak ditanggung BPJS (eksklusi) Jaminan kesehatan bertujuan untuk menjamin seseorang memenuhi kebutuhan medisnya jika suatu penyakit atau kecelakaan terjadi yang sifatnya accidental, atau tidak dikehendaki. Dengan demikian, pelayanan yang sifatnya keinginan dan bukan kebutuhan tidak dijamin (eksklusi). Berbagai Pelayanan kesehatan yang bersifat kosmetik, baik berupa pemeriksaan, pengobatan, maupun pembedahan tidak boleh dijamin. Selain itu pelayanan kesehatan yang timbul atau yang merupakan akibat dari pemakaian obat terlarang (narkoba) dan penggunaan minuman keras juga harus tidak dijamin. Jika dijamin, maka program AKN akan menyubsidi prilaku yang tidak sehat dan ini akan merangsang prilaku yang buruk tersebut terus berkembang. Penyakit kelamin atau penyakit yang terkait dengan prilaku tidak sehat seperti gonore, HIV-AIDS juga seharusnya tidak dijamin. Dilema timbul pada penjaminan HIV-AIDS, karena bayi dan ibu hamil bisa tekena padahal ia berprilaku baik. Akan tetapi kalai secara umum dinyatakan kasus HIV-ADIS dijamin, maka mungkin dana AKN akan banyak tersedot untuk pecandu narkotika dan pekerja seks komersial (baik perempuan, laki-laki, maupun waria) yang sangat rawat terhadap AIDS. Maka penjaminan HIV-AIDS harus dilakukan kasus per kasus. Disinilah perlunya ada Komite Pelayanan yang memberikan penilaian secara rutin akan berhak-tidaknya sesorang terhadap pelayanan tertentu. Pengguguran dan komplikasi dari pengguguran kandungan, kecuali upaya pengguguran kehamilan dalam rangka menyelamatkan nyawa seorang ibu, juga sebaiknya tidak dijamin. Terakhir, Pelayanan kesehatan yang timbul akibat upaya bunuh diri juga tidak perlu dijamin.
AKN dalam SJSN
154
H Thabrany
7.11. Fasilitas Kesehatan Yang dimaksud dengan fasilitas kesehatan adalah dokter keluarga, dokter spesialis, klinik praktek bersama, klinik 24 jam, rumah bersalin, RS pemerintah, RS swasta, Apotik, Laboratorium klinik, laboratorium radiologi, dan fasilitas lain yang akan ditetapkan oleh DJSN. Untuk menjamin bahwa setiap peserta dan anggota keluarganya yang berhak menerima manfaat AKN menerima pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis, pelayanan harus diberikan oleh fasilitas kesehatan yang diseleksi dan diterima oleh BPJS. Proses seleksi dan penerimaan untuk dikontrak sebagai fasilitas kesehatan ini dikenal dengan istilah kredensialing (credentialing). Puskesmas dan ruang perawatan kelas III RS pemerintah yang memberikan pelayanan dengan tarif subsidi untuk sementara tidak dimasukan dalam kelompok fasilitas kesehatan dalam BPJS karena fasilitas tersebut akan diarahkan untuk memberikan pelayanan kepada penduduk yang belum terdaftar pada BPJS, sampai seluruh penduduk menjadi peserta BPJS. BPJS membayar fasilitas kesehatan dengan tarif prospektif yang diarahkan pada tarif paket seperti kapitasi, tarif paket rawat jalan, paket prosedur, paket per hari rawat, atau paket per kelompok diagnosis (DRG). Sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan dibahas dan disepekati dalam suatu musyawarah antara Kantor Cabang BPJS, Dinas Kesehatan setempat, dan asosiasi profesi atau fasilitas kesehatan setempat. Besarnya biaya pengobatan dan perawatan yang ditanggung oleh AKN ditetapkan bersama oleh Dinas Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas kesehatan setempat dengan mempertimbangkan pemenuhan biaya produksi operasional fasilitas kesehatan dan total perkiraan biaya pelayanan untuk seluruh peserta untuk satu tahun tidak melebihi 80% iuran setahun yang terkumpul di suatu kota/kabupaten. Batasan 80% ini digunakan untuk memberikan ruang ketersediaan dana cadangan (5%), dana untuk rujukan ke fasilitas kesehatan di provinsi atau di ibu kota (10%) dan biaya operasional sebesar 5%. Fasilitas kesehatan yang dikontrak mempunyai hak dan kewajiban atau tugas tertentu. Tugas pokok fasilitas kesehatan adalah sebagai berikut: 1) Memberikan pelayanan kesehatan, termasuk promotif preventif terhadap pasien, sesuai dengan kebutuhan medis peserta. 2) Memeriksa kelayakan pengobatan peserta pada tingkat institusi. Pasien rujukan yang tidak memerlukan perawatan tidak diperkenankan dirawat inap. 3) Mematuhi aturan manajemen utilisasi dan manajemen mutu yang dikembangkan oleh BPJS sesuai dengan peraturan yang lebih tinggi. 4) Mengisi basis data laporan utilisasi dan menyerahkan disket laporan atau mengirimkannya melalui email ke Pusat Informasi BPJS setiap tanggal 10 untuk utilisasi bulan sebelumnya. 5) Melakukan pembinaan dan jika mungkin memberikan kesempatan kepada dokter primer untuk berinteraksi aktif dengan dokter spesialis yang merawat seorang peserta dalam rangka memantau derajat kesehatan peserta yang menjadi tanggungannya. 6) Merujuk ke Dinas Kesehatan/Dinas Sosial setiap orang sakit yang belum menjadi peserta tetapi tidak mampu membayar biaya perawatan/pengobatan yang dibutuhkannya untuk menjadi peserta PBI.
AKN dalam SJSN
155
H Thabrany
Tidak ada kewajiban tanpa hak dan sebaliknya, maka fasilitas kesehatan mempunyai hak untuk: 1) Dilibatkan dalam melakukan kontrak dengan BPJS apabila fasilitas kesehatan setuju dengan tarif yang telah ditetapkan bersama BPJS daerah dengan asosiasi fasilitas kesehatan dan setuju dengan persyaratan lain seperti manajemen mutu dan manajemen utilisasi. 2) Menerima pembayaran tepat waktu sesuai dengan tarif prospektif yang disepakati dan mendapatkan pembayaran paling lambat 15 hari setelah klaim (dalam hal pembayaran memerlukan klaim atau tagihan seperti pada pembayaran sistem DRG), sesuai dengan ketetapan UU. 3) Secara bersama-sama dalam suatu propinsi, fasilitas kesehatan berhak mengajukan permohonan peninjauan tarif atau cara pembayaran dan kemudian bernegosiasi dengan difasilitasi oleh Dinas Kesehatan setempet. 4) Mengatur cara pembayaran dokter spesialis yang bertugas atau berpraktek di fasilitas kesehatan tersebut. 5) Mengambil keputusan medis atas peserta yang dirawat sesuai dengan standar pelayanan medis yang telah ditetapkan oleh organisasi profesi terkait yang tertinggi, yang dapat diberikan di fasilitas kesehatan tersebut. 6) Dapat ikut serta dalam pembahasan iuran oleh komite aktuaria, penetapan tarif dan penyelesaian perselisihan. 7) Mendapatkan informasi tentang kinerja BPJS, peraturan-peraturan operasional yang terkait dengan pelayanan dan informasi tentang data demografik peserta.
7.12. Penegakan hukum Badan penyelenggara bersama Pemeriksa dari Departemen Terkait harus diberikan kewenangan untuk melakukan inspeksi kepada pemberi kerja dan melaporkan setiap pelanggaran pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya membayar iuran atau melaporkan besaran iuran yang tidak sesuai dengan ketentutan UU. Kewenangan resmi berada di Departemen, namun demikian secara praktis BPJS dapat dilibatkan untuk bersama-sama melakukan inspeksi. Pemberi kerja yang terlambat membayarkan iurannya dikenakan denda dari jumlah iuran yang harus dibayarkan untuk tiap bulan keterlambatan. Pembayaran iuran dalam hitungan hari dikenakan denda rata-rata harian atas dasar besarnya denda bulanan. Pemberi Kerja yang terlambat membayar iuran berturut-turut lebih dari tiga kali dalam setahun juga harus dikenakan denda tambahan. Pemberi Kerja yang tidak memenuhi kewajiban membayarkan iuran pada waktu yang itetapkan atau membayarkan iuran tidak sesuai dengan peraturan perundangan dikenakan denda. Agar permainan berlangsung seimbang, apabila terjadi kelalaian pada pihak BPJS, maka pihak BPJS wajib membayar ganti rugi kepada pihak perusahaan yang lebih besar dari denda yang dikenakan kepada pemberi kerja.
AKN dalam SJSN
156
H Thabrany
7.13. Penyelenggaraan AKN Pasca Keputusan Mahkamah Konstitusi Pada tanggal 1 Februari 2005, tiga pemohon masing-masing Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Timur, Satuan Pelaksana Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (selanjutnya disebut sebagai SATPEL JPKM), dan Perhimpunan Badan Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (selanjutnya disebut sebagai PERBAPEL JPKM) mengajukan gugatan (Judicial Review) ke Mahkamah Konstitusi (MK) tentang UU SJSN. Para pemohon menilai bahwa Pasal 5 ayat (1), ayat (2), (3) dan ayat (4) dan Pasal 52 tidak sesuai dengan UUD45, bersifat monopolistis, tidak adil/selaras dengan UU Otonomi Daerah. Oleh karenanya, ketiga pemohon meminta MK untuk membatalkan pasal dan ayat tersebut dalam UU SJSN. Pasal 5 UU SJSN menyebutkan bahwa Pasal 5 ayat (1) yang berbunyi “Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus dibentuk dengan undang-undang”. Sedangkan Pasal 5 ayat (2) yang berbunyi “Sejak berlakunya undang-undang ini,badan penyelenggara jaminan sosial yang ada dinyatakan sebagaiBadan Penyelenggara Jaminan Sosial menurut undang-undang ini”. Sementara Pasal 5 ayat (3), yang berbunyi ”Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK); b. Perusahaan Perseroan (Persero) Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN); c. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI); d. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES)” Pasal 5 ayat (4) berbunyi “Dalam hal diperlukan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial selain dimaksud pada ayat (3), dapat dibentuk yang baru dengan undang-undang”.
Keputusan MK tentang Permohonan Pada hal 237 Keputusan MK berbunyi “Menimbang, dengan pertimbanganpertimbangan sebagaimana diuraikan di atas, terlepas dari terbukti-tidaknya dalil-dalil Pemohon dalam pemeriksaan terhadap materi permohonan a quo, telah jelas bagi Mahkamah bahwa Pemohon I cukup memenuhi syarat sebagaimana dimaksud Pasal 51 ayat (1) UUMK sehingga memiliki kedudukan hukum (legal standing) untuk bertindak selaku Pemohon dalam permohonan a quo;” Pada hal 239 keputusan MK berbunyi “Menimbang, berdasarkan uraian di atas, tampak nyata bahwa Pemohon II tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud Pasal 51 ayat (1) UUMK serta syarat kerugian konstitusional yang telah menjadi pendirian Mahkamah sebagaimana telah diuraikan di atas, sehingga Mahkamah
AKN dalam SJSN
157
H Thabrany
berpendapat bahwa Pemohon II tidak memiliki kedudukan hukum (legal standing) dalam permohonan a quo;” Pada hal 240 keputusan MK berbunyi “Oleh karena itu, Mahkamah berpendapat, Pemohon III baik sebagai perorangan warga negara Indonesia maupun atas nama PERBAPEL JPKM, tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud Pasal 51 ayat (1) UUMK sehingga harus dinyatakan tidak mempunyai kedudukan hukum (legal standing) dalam permohonan a quo;” Terhadap Isi gugatan, Keputusan MK menyatakan (Hal 263-272) “• bahwa berdasarkan uraian di atas dan setelah membaca seluruh Penjelasan undang-undang a quo, Mahkamah berpendapat, sepanjang menyangkut sistem jaminan sosial yang dipilih, UU SJSN telah cukup memenuhi maksud Pasal 34 ayat (2) UUD 1945, yakni bahwa sistem yang dipilih itu mencakup seluruh rakyat dengan maksud untuk meningkatkan keberdayaan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan; • bahwa oleh karena sistem jaminan sosial yang dipilih, menurut pendapat Mahkamah, telah memenuhi maksud Pasal 34 ayat (2) UUD 1945, maka berarti UU SJSN dengan sendirinya juga merupakan penegasan kewajiban negara terhadap hak atas jaminan sosial sebagai bagian dari hak asasi manusia, sebagaimana dimaksud Pasal 28H ayat (3) UUD 1945, yang mewajibkan negara untuk menghormati (to respect), melindungi (to protect), dan menjamin pemenuhannya (to fulfil); Menimbang, kendati Mahkamah berpendapat bahwa, sepanjang menyangkut sistem yang dipilih, UU SJSN telah memenuhi ketentuan Pasal 34 ayat (2) UUD 1945, Mahkamah masih perlu mempertimbangkan lebih lanjut apakah undang-undang a quo telah tepat dalam mengimplementasikan pengertian “Negara” dalam Pasal 34 ayat (2) UUD 1945. Terhadap pertanyaan tersebut, Mahkamah akan mempertimbangkan sebagai berikut: • bahwa, secara historis, cita negara yang tertuang dalam alinea keempat Pembukaan UUD 1945, tidak terlepas dari arus utama (mainstream) pemikiran yang berkembang pada saat UUD 1945 disusun, yakni pemikiran yang dikenal sebagai paham negara kesejahteraan (welfare state atau welvaart staat), yang mewajibkan negara bertanggungjawab dalam urusan kesejahteraan rakyatnya, yang antara lain di dalamnya termasuk fungsi negara untuk mengembangkan jaminan sosial (social security) bagi rakyatnya;
AKN dalam SJSN
158
H Thabrany
• bahwa paham negara kesejahteraan dimaksud tercermin pula dalam judul Bab XIV UUD 1945 yang berbunyi “KESEJAHTERAAN SOSIAL” yang dengan Perubahan Keempat menjadi “PEREKONOMIAN NASIONAL DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL”. Kemudian, dalam pandangan Majelis Permusyawaratan Rakyat (MPR), sebagai lembaga yang berwenang membuat dan mengubah undang-undang dasar, fungsi negara untuk mengembangkan jaminan sosial dimaksud bukan hanya dipandang masih tetap relevan melainkan justru dipertegas guna mewujudkan cita-cita kesejahteraan umum sebagaimana dimaksud oleh Pembukaan UUD 1945 alinea keempat; hal mana ternyata dari ditambahkannya tiga ayat ke dalam Pasal 34 UUD 1945 pada saat MPR melakukan perubahan terhadap UUD 1945 untuk kali keempat; • bahwa, dengan demikian, terminologi “negara” dalam Pasal 34 ayat (2) UUD 1945, dalam hubungannya dengan paham negara kesejahteraan, sesungguhnya lebih menunjuk kepada pelaksanaan fungsi pelayanan sosial negara bagi rakyat atau warga negaranya. Sehingga, fungsi tersebut merupakan bagian dari fungsi-fungsi pemegang kekuasaan pemerintahan negara menurut UUD 1945. Agar fungsi dimaksud dapat berjalan, maka pemegang kekuasaan pemerintahan negara membutuhkan wewenang; • bahwa, menurut UUD 1945, kekuasaan pemerintahan negara dilaksanakan oleh Pemerintah (Pusat) dan Pemerintahan Daerah, sehingga pada Pemerintahan Daerah pun melekat pula fungsi pelayanan sosial dimaksud. Dengan demikian, Pemerintahan Daerah juga memiliki wewenang guna melaksanakan fungsi dimaksud. Hal itu sebagai konsekuensi logis dari dianutnya ajaran otonomi, sebagaimana diatur terutama dalam Pasal 18 ayat (2) UUD 1945 yang berbunyi, “Pemerintahan daerah provinsi, daerah kabupaten, dan kota mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan menurut asas otonomi dan tugas pembantuan”, sementara pada ayat (5)-nya ditegaskan bahwa otonomi yang dimaksud adalah otonomi yang seluas-luasnya kecuali urusan pemerintahan yang oleh undangundang ditentukan sebagai urusan Pemerintah Pusat; • bahwa Pemerintahan Daerah juga memiliki wewenang dalam rangka pelaksanaan fungsi pelayanan sosial negara lebih jauh telah dituangkan dalam UU Pemda, sebagaimana terutama ternyata dari bunyi Pasal 22 huruf h UU Pemda yang bahkan secara tegas menyebutkan bahwa pengembangan sistem jaminan sosial merupakan kewajiban daerah. Sementara itu, menurut Pasal 167 ayat (1) dan (2) UU Pemda, pengembangan sistem jaminan sosial dimasukkan sebagai bidang yang anggarannya harus diprioritaskan sebagai bagian dari upaya perlindungan dan peningkatan kualitas kehidupan masyarakat dalam
AKN dalam SJSN
159
H Thabrany
rangka pemenuhan kewajiban daerah sebagaimana dimaksud Pasal 22 huruf h UU Pemda; Menimbang bahwa, berdasarkan pertimbangan-pertimbangan di atas, meskipun Mahkamah berpendapat bahwa UU SJSN telah cukup memenuhi maksud Pasal 34 ayat (2) UUD 1945, dalam arti bahwa sistem jaminan sosial yang dipilih UU SJSN telah cukup menjabarkan maksud Undang-Undang Dasar yang menghendaki agar sistem jaminan sosial yang dikembangkan mencakup seluruh rakyat dan bertujuan untuk meningkatkan keberdayaan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan, namun Mahkamah tidak sependapat dengan pendirian Pemerintah maupun Dewan Perwakilan Rakyat yang menyatakan bahwa kewenangan untuk menyelenggarakan sistem jaminan sosial tersebut secara eksklusif merupakan kewenangan Pemerintah (Pusat), sebagaimana tercermin dari ketentuan dalam Pasal 5, khususnya ayat (4), UU SJSN. Sebab, jika diartikan demikian, hal itu akan bertentangan dengan makna pengertian negara yang di dalamnya mencakup Pemerintah (Pusat) maupun Pemerintahan Daerah sebagaimana dimaksud oleh Pasal 18 ayat (5) UUD 1945, yang kemudian dijabarkan dalam UU Pemda. Atas dasar Pasal 22 huruf h UU Pemda, Pemerintahan Daerah mempunyai kewajiban untuk mengembangkan sistem jaminan sosial. Namun, Mahkamah juga tidak sependapat dengan Pemohon yang mendalilkan kewenangan untuk mengembangkan sistem jaminan sosial secara eksklusif merupakan kewenangan Daerah dengan argumentasi bahwa sesuai dengan ajaran otonomi yang seluas-luasnya, yang menurut Pemohon sesuai dengan Pasal 18 ayat (5) UUD 1945 sebagaimana dijabarkan lebih lanjut dalam UU Pemda khususnya Pasal 22 dan Pasal 167 ayat (1) dan (2), maka sepanjang suatu urusan oleh undang-undang tidak ditentukan sebagai urusan atau kewenangan Pemerintah (Pusat), maka hal itu merupakan urusan atau kewenangan Daerah. Mahkamah tidak sependapat dengan dalil Pemohon tersebut, sebab jika jalan pikiran demikian diikuti, maka di satu pihak, besar kemungkinan terjadi keadaan di mana hanya daerah-daerah tertentu saja yang mampu menyelenggarakan sistem jaminan sosial dan itu pun tidak menjamin bahwa jaminan sosial yang diberikan tersebut cukup memenuhi standar kebutuhan hidup yang layak antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, serta di lain pihak, jika karena alasan tertentu seseorang terpaksa harus pindah ke lain daerah, tidak terdapat jaminan akan kelanjutan penikmatan hak atas jaminan sosial orang yang bersangkutan setelah berada di daerah lain. Keadaan demikian akan bertentangan dengan maksud Pasal 34 ayat (2) UUD 1945 yang menghendaki hak atas jaminan sosial itu harus dapat dinikmati oleh setiap orang atau seluruh rakyat;
AKN dalam SJSN
160
H Thabrany
Menimbang, sejalan dengan pendapat Mahkamah bahwa pengembangan sistem jaminan sosial adalah bagian dari pelaksanaan fungsi pelayanan sosial negara yang kewenangan untuk menyelenggarakannya berada di tangan pemegang kekuasaan pemerintahan negara, di mana kewajiban pelaksanaan sistem jaminan sosial tersebut, sesuai dengan Pasal 18 ayat (5) UUD 1945 sebagaimana dijabarkan lebih lanjut dalam UU Pemda khususnya Pasal 22 huruf h, bukan hanya menjadi kewenangan Pemerintah Pusat tetapi dapat juga menjadi kewenangan Pemerintahan Daerah, maka UU SJSN tidak boleh menutup peluang Pemerintahan Daerah untuk ikut juga mengembangkan sistem jaminan sosial. Tertutupnya peluang Pemerintahan Daerah untuk ikut mengembangkan sistem jaminan sosial dikarenakan adanya ketentuan dalam Pasal 5 UU SJSN yang berbunyi: (1) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus dibentuk dengan undangundang; (2) Sejak berlakunya undang-undang ini, badan penyelenggara jaminansosial yang ada dinyatakan sebagai Badan Penyelenggara JaminanSosial menurut undang-undang ini; (3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK); b. Perusahaan Perseroan (Persero) Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN); c. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI); d. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES); (4) Dalam hal diperlukan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial selain dimaksud pada ayat (3), dapat dibentuk yang baru dengan undangundang”. Menimbang, dengan membaca dan memahami secara seksama seluruh ketentuan dalam Pasal 5 UU SJSN di atas, tampak bahwa, di satu pihak, perumusan Pasal 5 di atas menutup peluang Pemerintahan Daerah untuk ikut mengembangkan suatu sub-sistem jaminan sosial dalam kerangka sistem jaminan sosial nasional sesuai dengan kewenangan yang diturunkan dari ketentuan Pasal 18 ayat (2) dan (5) UUD 1945. Di pihak lain, dalam ketentuan Pasal 5 itu sendiri terdapat rumusan yang saling bertentangan serta sangat berpeluang menimbulkan multi-interpretasi yang bermuara pada ketidakpastian hukum (rechtsonzekerheid) yang oleh karena itu bertentangan dengan Pasal 28D ayat (1) UUD 1945.
AKN dalam SJSN
161
H Thabrany
Dikatakan menutup peluang Pemerintahan Daerah oleh karena dengan adanya Pasal 5 ayat (4) dan kaitannya dengan Pasal 5 ayat (1) UU SJSN tidak memungkinkan bagi Pemerintahan Daerah untuk membentuk badan penyelenggara jaminan sosial tingkat daerah. Padahal, sebagaimana telah diuraikan dalam pertimbangan di atas, Pemerintahan Daerah justru diwajibkan untuk mengembangkan sistem jaminan sosial. Oleh karena itu, Pasal 5 ayat (1) UU SJSN harus ditafsirkan bahwa ketentuan tersebut adalah dimaksudkan untuk pembentukan badan penyelenggara tingkat nasional yang berada di pusat, sedangkan untuk pembentukan badan penyelenggara jaminan sosial tingkat daerah dapat dibentuk dengan peraturan daerah dengan memenuhi ketentuan tentang sistem jaminan sosial nasional sebagaimana diatur dalam UU SJSN; Sementara itu, dikatakan terdapat rumusan yang saling bertentangan serta berpeluang menimbulkan ketidakpastian hukum (rechtsonzekerheid) karena pada ayat (1) dinyatakan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus dibentuk dengan undang-undang, sementara pada ayat (3) dikatakan bahwa Persero JAMSOSTEK, Persero TASPEN, Persero ASABRI, dan Persero ASKES adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), padahal tidak semua badan-badan tersebut dibentuk dengan undangundang. Seandainya pembentuk undang-undang bermaksud menyatakan bahwa selama belum terbentuknya Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), badan-badan sebagaimana disebutkan pada ayat (3) di atas diberi hak untuk bertindak sebagai badan penyelenggara jaminan sosial, maka hal itu sudah cukup tertampung dalam Ketentuan Peralihan pada Pasal 52 UU SJSN. Atau, jika dengan rumusan dalam Pasal 5 ayat (1) UU SJSN di atas pembentuk undangundang bermaksud menyatakan bahwa badan penyelenggara jaminan sosial harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam undangundang – yang maksudnya adalah UU SJSN a quo – maka penggunaan kata “dengan” dalam ayat (1) tersebut tidak memungkinkan untuk diberi tafsir demikian. Karena makna frasa “dengan undang-undang” berbeda dengan frasa “dalam undang-undang”. Frasa “dengan undang-undang” menunjuk pada pengertian bahwa pembentukan setiap badan penyelenggara jaminan sosial harus dengan undangundang, sedangkan frasa “dalam undang-undang” menunjuk pada pengertian bahwa pembentukan badan penyelenggara jaminan sosial harus memenuhi ketentuan undang-undang. Ketentuan dalam Pasal 5 ayat (4), makin memperkuat kesimpulan bahwa pembentuk undangundang memang bermaksud menyatakan, badan penyelenggara jaminan sosial harus dibentuk dengan undang-undang tersendiri.
AKN dalam SJSN
162
H Thabrany
Kemungkinan tafsir lainnya adalah, dengan rumusan dalam Pasal 5 ayat (2) dan (3) UU SJSN di atas, maka tidak ada lagi kebutuhan untuk memenuhi ketentuan Pasal 5 ayat (1), sebab badan-badan sebagaimana yang disebut pada ayat (2) dan (3) itulah yang dimaksud oleh ayat (1) dan pada saat yang sama sesungguhnya tidak ada kebutuhan bagi adanya rumusan sebagaimana tertuang dalam ayat (4). Oleh karena itu, dengan menghubungkan ketentuan ayat (1), (2), (3), dan (4) dari Pasal 5 UU SJSN tersebut, maka tidak dapat ditarik kesimpulan lain kecuali bahwa memang kehendak pembentuk undang-undang untuk menyatakan bahwa JAMSOSTEK, TASPEN, ASABRI, dan ASKES sajalah yang merupakan badan penyelenggara jaminan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) serta tidak mungkin lagi membentuk badan penyelenggara jaminan sosial lain di luar itu. Kesimpulan demikian juga tercermin dari keterangan Pemerintah, keterangan DPR, maupun keterangan para Ahli yang diajukan Pemerintah sebagaimana yang telah diuraikan di atas. Menimbang, oleh karena di satu pihak, telah ternyata bahwa Pasal 5 ayat (1), (2), (3), dan (4) UU SJSN saling berkait yang sebagai akibatnya daerah menjadi tidak mempunyai peluang untuk mengembangkan sistem jaminan sosial dan membentuk badan penyelenggara sosial, sementara di pihak lain keberadaan undangundang yang mengatur tentang pembentukan badan penyelenggara jaminan sosial nasional di tingkat pusat merupakan kebutuhan, maka Pasal 5 ayat (1) UU SJSN cukup memenuhi kebutuhan dimaksud dan tidak bertentangan dengan Undang-Undang Dasar sepanjang ketentuan dalam Pasal 5 ayat (1) UU SJSN tersebut ditafsirkan semata-mata dalam rangka pembentukan badan penyelenggara jaminan sosial nasional di tingkat pusat. Menimbang bahwa, berdasarkan uraian-uraian dalam pertimbangan di atas, sebagian dalil Pemohon yang menyangkut tertutupnya peluang Pemerintahan Daerah untuk ikut mengembangkan suatu sistem jaminan sosial berdasarkan kewenangan yang diturunkan dari Pasal 18 ayat (2) dan (5) UUD 1945, sebagaimana telah dijabarkan lebih lanjut khususnya dalam Pasal 22 huruf h UU Pemda, cukup beralasan. Sedangkan, terhadap Pasal 52 UU SJSN yang juga dimohonkan pengujian oleh Pemohon, Mahkamah berpendapat bahwa ketentuan Pasal 52 UU SJSN tersebut justru dibutuhkan untuk mengisi kekosongan hukum (rechtsvacuum) dan menjamin kepastian hukum (rechtszekerheid) karena belum adanya badan penyelenggara jaminan sosial yang memenuhi persyaratan agar UU SJSN dapat dilaksanakan. Dengan demikian permohonan Pemohon sepanjang menyangkut Pasal 52 UU SJSN, tidak cukup beralasan.
AKN dalam SJSN
163
H Thabrany
Menimbang bahwa, berdasarkan seluruh pertimbangan tersebut di atas, Mahkamah berpendapat permohonan Pemohon dapat dikabulkan untuk sebagian yaitu: • Pasal 5 ayat (3), yang berbunyi ”Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK); b. Perusahaan Perseroan (Persero) Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN); c. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI); d. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES)” karena materi yang terkandung di dalamnya telah tertampung dalam Pasal 52 yang apabila dipertahankan keberadaannya akan menimbulkan multitafsir dan ketidakpastian hukum. • Pasal 5 ayat (2) yang berbunyi “Sejak berlakunya undang-undang ini badan penyelenggara jaminan sosial yang ada dinyatakan sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menurut undang-undang ini” karena walaupun tidak dimohonkan dalam petitum namun ayat ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari ayat (3) sehingga jika dipertahankan juga akan menimbulkan multitafsir dan ketidakpastian hukum sebagaimana Pasal 5 ayat (3). • Pasal 5 ayat (4) yang berbunyi “Dalam hal diperlukan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial selain dimaksud pada ayat (3), dapat dibentuk yang baru dengan undang-undang” karena ternyata menutup peluang bagi Pemerintahan Daerah untuk membentuk dan mengembangkan badan penyelenggara jaminan sosial tingkat daerah dalam kerangka sistem jaminan sosial nasional. Sedangkan Pasal 5 ayat (1) yang berbunyi “Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus dibentuk dengan undang-undang” tidakbertentangan dengan UUD 1945 asalkan ditafsirkan bahwa yang dimaksud oleh ketentuan tersebut adalah pembentukan badan penyelenggara jaminan sosial tingkat nasional yang berada di Pusat. Dengan demikian permohonan Pemohon sepanjang mengenai Pasal 5 ayat (1), sebagaimana halnya Pasal 52 UU SJSN, juga tidak cukup beralasan. Mengingat Pasal 56 ayat (2) dan (5) serta Pasal 57 ayat (1) dan (3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2003 tentang Mahkamah Konstitusi;
AKN dalam SJSN
164
H Thabrany
MENGADILI Mengabulkan permohonan Pemohon untuk sebagian; Menyatakan Pasal 5 ayat (2), (3), dan (4) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456) bertentangan dengan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Menyatakan Pasal 5 ayat (2), (3), dan (4) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456) tidak mempunyai kekuatan hukum mengikat; Menolak permohonan Pemohon selebihnya; Memerintahkan pemuatan sebagaimana mestinya;
Putusan
ini
dalam
Berita
Negara
Demikian diputuskan dalam rapat permusyawaratan hakim yang dihadiri oleh 9 (sembilan) Hakim Konstitusi pada hari Kamis, 18 Agustus 2005, dan diucapkan dalam Sidang Pleno Mahkamah Konstitusi yang terbuka untuk umum pada hari ini Rabu, 31 Agustus 2005” ARTI KEPUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSI Keputusan MK tersebut pada hakikatnya menetapkan bahwa keempat BPJS, ASABRI, ASKES, Jamsostek, dan Taspen tetap berlaku untuk program jaminan sosial tingkat nasional (hal 270). Namun demikian, apabila pemda berminat membentuk dan mengembangkan badan penyelenggara tingkat daerah, tetapi bukan eksklusif hanya badan daerah itu saja yang beroperasi (hal 265), maka pemda dapat membentuk badan penyelenggara jaminan sosial tingkat daerah. Artinya, di tiap daerah yang berminat mendirikan badan penyelenggara, dengan Perda, maka badan tersebut perlu berkoordinasi dengan BPJS tingkat nasional/pusat. Pengaturan lebih lanjut tentang peran badan penyelenggara daerah dapat diatur dalam Peraturan Pemerintah.
AKN dalam SJSN
165
H Thabrany
