MODUL 08: ASUHAN ANTENATAL TUJUAN MODUL : Modul ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengembangan dan pencapaian kompetensi dalam pelaksanaan Asuhan Persalinan melalui sesi pembelajaran di dalam kelas dan praktik dalam situasi yang sesungguhnya terkait dengan standar keilmuan dan praktik onkologi-gin onkologi-ginekologi ekologi agar tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam wakt waktu u yang telah dial dialokas okasikan ikan dan ting tingkatan katan kompetensi kompetensi sesuai deng dengan an yang disyaratkan. TAHAPAN PEMBELAJARAN Mengembangkan Kompetensi Tahap Pembekalan (Sesi Kelas) Tahap Praktik Klinik dan pencapaian kompetensi
Waktu 8 Jam 24 minggu
KOMPETENSI : Setelah menyelesaikan menyelesaikan modul ini peserta peserta didik mampu mampu : 1. Melaku Melakukan kan asuhan asuhan antena antenatal tal dasar dasar Keterampilan : 1.1. 1.1. Mela Melaku kuka kan n anam anamne nesi siss obst obstet etri ri 1.2. 1.2. Melaku Melakukan kan pemeri pemeriksa ksaan an fisik fisik pada pada pasi pasien en hamil hamil 1.3. 1.3. Merenc Merencana anakan kan dan dan mengint menginterp erpret retasi asi pemeri pemeriksa ksaan an penunj penunjang ang dasar dasar 1.4. 1.4. Mela Melaku kuka kan n pema pemant ntau auan an lan lanju jutt 2. Melakukan Melakukan pemeriks pemeriksaan aan ultraso ultrasonogra nografi fi obstetri obstetri dan dan kardiotokog kardiotokografi rafi Keterampilan : 2.1. 2.1. Peme Pemeri riks ksaa aan n ultr ultras ason onog ogra rafi fi obst obstet etri ri 2.2. 2.2. Interp Interpret retasi asi Kardi Kardioto otokog kograf rafii dan dan Ultr Ultraso asonog nograf rafii 3. Melakukan Melakukan penatalaksa penatalaksanaan naan kehamilan kehamilan dengan dengan komplik komplikasi asi I Keterampilan : 3.1. 3.1. Mena Menata tala laks ksan anaa anem anemia ia dal dalam am keh keham amil ilan an 3.2. 3.2. Mena Menata tala laks ksan anaa keha kehami mila lan n lewa lewatt wakt waktu u 3.3. 3.3. Mena Menata tala laks ksan anaa perd perdar arah ahan an ant antep epar artu tum m 3.4. 3.4. Menata Menatalak laksan sanaa ketuba ketuban n pecah pecah dini dini pret preterm erm prap prapers ersali alinan nan 3.5. 3.5. Menata Menatalak laksan sanaa pertum pertumbuh buhan an janin janin terham terhambat bat 3.6. 3.6. Mena Menata tala laks ksan anaa keha kehami mila lan n gand gandaa 3.7. 3.7. Menata Menatalak laksan sanaa keha kehamil milan an dengan dengan malpre malpresen sentas tasii 3.8. 3.8. Menata Menatalak laksan sanaa keham kehamila ilan n denga dengan n hemol hemolisi isiss pada pada janin janin 3.9. 3.9. Menata Menatalak laksan sanaa kehami kehamilan lan deng dengan an malfo malforma rmasi si konge kongeni nital tal 3.10. Menatalaks Menatalaksana ana kehamilan kehamilan dengan dengan penyu penyulit lit faktor faktor sosial sosial dan budaya budaya 3.11. Merencanak Merencanakan an pemerik pemeriksaan saan tambahan tambahan yang sesuai sesuai
SESI I : ASUHAN DASAR ANTENATAL
TAHAPAN PEMBELAJARAN Mengembangkan Kompetensi Tahap Pembekalan (classroom session) Tahap Praktik Klinik dan pencapaian kompetensi
Waktu 8 Jam 4 minggu
KOMPETENSI I. Melakukan as asuhan antenatal dasar Keterampilan : 1.1. Melakukan anamnesis anamnesis obstetri 1.2. Melakukan pemeriksaan fisik fisik pada pasien hamil 1.3. Merencanakan dan menginterpretasi pemeriksaan penunjang penunjang dasar 1.4. Melakukan pemantauan pemantauan lanjut PERSIAPAN SESI • Alat Bantu Latih : Model anatomi • Referensi : 1. Antenatal Care, routine care for the healthy pregnant woman. NICE Guidelines. October 2003 2. Prenatal Care. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGraw-Hill. 2005 3. Genetics. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGraw-Hill. 2005 4. Prenatal Diagnosis and Fetal Therapy. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGraw-Hill. 2005 5. Teratology, Drugs and Other Medication. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGraw-Hill. 2005 6. Antepartum Asessment. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGrawHill. 2005 7. Ultrasonography and Doppler. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGraw-Hill. 2005 8. RHL 11, WH WHO. O. 2007 007 • Penuntun belajar dan daftar tilik TUJUAN SESI Sesi ini disu disusun sun untu untuk k pros proses es pembe pembelajar lajaran an bagi pengembangan pengembangan dan penca pencapaian paian kompetensi kompetensi dala dalam m melaksanak melak sanakan an asuhan dasar persalinan persalinan melalui melalui sesi pembelajaran pembelajaran di dala dalam m kelas dan praktik praktik dalam situasi yang sesungguhnya terkait dengan standar keilmuan dan praktik terbaik agar tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam wakt waktu u yang telah dial dialokas okasikan ikan dan ting tingkatan katan kompetensi kompetensi sesuai deng dengan an yang disyaratkan. TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Memahami fisiologi kehamilan 2. Memahami latar belakang asuhan antenatal : sejarah dan konsep asuhan antenatal 3. Memahami bukti yang mendasari praktik asuhan antenatal 4. Memahami model asuhan antenatal antenatal WHO 5. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dalam asuhan antenatal konseling dan edukasi edukasi antenatal 6. Melakukan konseling CONTOH KASUS
Ny. 25 tahun, G2P1 hamil 14 minggu datang untuk memeriksakan kehamilan pertama kali. Riwayat kehamilan sebelumnya adalah persalinan persalinan spontan, usia 3 tahun, dengan lahir bayi 3200 gram. Buatlah a. Data Data anamne anamnesis sis yang yang diper diperluk lukan an b. Data pemeriksaan fisik yang yang diperlukan c. Pemeri Pemeriksa ksaan an penun penunjan jang g yang yang diper diperluk lukan an d. Rencana Rencana asuhan asuhan antenatal antenatal dasar yang akan dilakukan dilakukan STRATEGI DAN METODA PEMBELAJARAN 1. Sesi Sesi Pembekala Pembekalan n (di kelas) kelas) : Waktu Waktu 8 jam. jam. Tiga sesi diskus diskusii kelomp kelompok ok,, masing masing-mas -masing ing 2 jam dan permainan peran (role (role play) play ) asuhan antenatal selama 2 jam. 2. Praktik Praktik klini klinik k : Selama Selama 1 mingg minggu u 3. Pers Persia iapa pan n pemb pembel elaj ajar aran an:: pese pesert rtaa didi didik k haru haruss memp mempel elaj ajar arii 1) baha bahan n acua acuan, n, 2) ilmu ilmu dasa dasarr yang yang berhubungan dengan topik pembelajaran, 3) ilmu klinik dasar penuntun belajar ( learning guide) guide ) (terlampir), 4) tempat belajar (training ( training setting ) seperti poliklinik rawat jalan, ruang perawatan serta ruang diskusi dan praktik simulasi 4. Media pembelaja pembelajaran: ran: buku acuan, acuan, interne internet, t, CD CD dll dll 5. Alat Alat Bantu Bantu pembe pembelaj lajara aran: n: model model anat anatomi omi 6. Metod Metodee pemb pembel elaj ajar aran an::
•
Tujuan 1-6 (kognitif): memahami dan mampu menjelaskan fisiologi kehamilan, latar belakang asuhan antenatal : sejarah dan konsep asuhan antenatal, praktik terbaik (evidence-based medicine) asuhan antenatal, antenatal, model asuhan asuhan antenatal WHO Gunakan metoda curah pendapat, diskusi, bermain peran atau berbagai teknik interaktif lainnya dalam menyampaikan alih pengetahuan dan upaya mencapai kompetensi kognitif dalam fisiologi kehamilan, latar belakang asuhan antenatal : sejarah dan konsep asuhan antenatal, praktik terbaik terba ik (evidence-base (evidence-based d medi medicine) cine) asuhan antenatal, antenatal, model asuhan antenatal antenatal WHO yang merupakan modal utama pelaksanaan asuhan antenatal.
•
Tujuan 5-6 (psikomotor): melakukan melakukan anamnesis, pemeriksaan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penunjang, diagnosis, penatalaksanaan, penatalaksanaan, konseling konseling dan edukasi antenatal antenatal Sebagaimana telah disebutkan pada tujuan sebelumnya, tujuan pembelajaran 1-19 merupakan gabungan dari aspek kognitif ( fisiologi kehamilan, latar belakang asuhan antenatal : sejarah dan konsep asuhan antenatal, praktik terbaik (evidence-based medicine) asuhan antenatal, model asuhan antenatal WHO) dan aspek psikomotor atau keterampilan untuk melaksanakan melakuka kukan n anam anamnesis nesis,, peme pemeriks riksaan aan fisik fisik,, pemer pemeriksaa iksaan n dan mem memper perol oleh eh man manfaa faatt dar darii mela diperole roleh h penunjang, diagnosis, penatalaksanaan, konseling dan edukasi antenatal yang dipe melalui proses pembelajaran dan pengembangan keterampilan menggunakan diskusi, studi kasus, bed-side teaching, demontrasi, praktik, bimbingan dan penilaian peragaan kinerja. Diperlukan serang ser angkai kaian an dem demon onstr strasi asi,, bim bimbin bingan gan dan pra prakti ktik k be berul rulang ang-ka -kali li da dari ri tah tahapa apan n aku akuisi isisi si ke kompetensi untuk mencapai tingkat keterampilan yang diinginkan. Penguatan proses pembelajaran dan perbaikan kinerja, juga dilakukan melalui metoda: PBL o Kuliah pengantar (pembekalan) dan Peer assisted Learning, Learning, video session, diskusi o Belajar mandiri (Self-paced ( Self-paced Learning ) o o Praktik pada model Praktik dan pengulangan praktik klinik pada klien o Konferensi audit klinik sub-bagian, studi kasus, sinopsis, penelitian dan bimbingan khusus o
PENILAIAN KOMPETENSI Untuk penilaian kompetensi, setiap peserta didik akan dievaluasi dengan menggunakan instrumen dan kriteria seperti yang disebutkan pada tujuan pembelajaran Tujuan Pembelajaran 1. Memaha Memahami mi fisio fisiolog logii kehami kehamilan lan 2. Memaha Memahami mi latar latar bela belakan kang g asuhan asuhan ante antenat natal al : sejarah dan konsep asuhan antenatal 3. Memaha Memahami mi bukti bukti yang yang mend mendasa asari ri prakt praktik ik asuhan antenatal 4. Memaha Memahami mi model model asuhan asuhan anten antenata atall WHO 5. Melaku Melakukan kan anamn anamnesi esis, s, pemeri pemeriksa ksaan an fisik, fisik, pemeriksaan penunjang penunjang dalam asuhan antenatal
6. Melaku Melakukan kan konsel konseling ing dan edukas edukasii ante antena natal tal
Metode Penilaian Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis
Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log
DAFTAR TILIK UNTUK KETERAMPILAN ASUHAN ANTENATAL AWAL (Diisi oleh Pengajar)
Nilailah Nilailah kinerja kinerja setiap setiap langkah langkah yang diamati diamati menggunak menggunakan an skala skala sebagai sebagai berik berikut.: ut.: 1
Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2
Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
3
Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)
No 1 2 3
4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Langkah Memp Memper ersi siap apka kan n alat alat dan dan baha bahan n yang yang dipe diperl rluk ukan an Menyapa ib ibu de dengan so sopan dan ramah Mend Menden enga gark rkan an ibu ibu dan dan beri berika kan n tan tangg ggap apan an yan yang g penu penuh h per perha hati tian an ata atass pertanyaan dan kekhawatirannya kekhawatirannya Jela Jelask skan an apa apa yan yang g aka akan n dil dilak akuk ukan an dan dan min minta ta pers perset etuj ujua uan n lis lisan an Anamnesis lengkap Tanyakan informasi pribadi ibu Tanyakan riwayat haid dan kontrasepsi ibu Hitung perkiraan tanggal melahirkan Tanyakan riwayat kehamilan yang sekarang Tanyakan tentang kebiasaan sehari-hari dan gaya hidup ibu Tanyakan riwayat obstetri ibu Tanyakan riwayat medis ibu Melakukan pemeriksaan fi fisik (lihat daftar tilik pemeriksaan obstetri) Mela Melaku kuka kan n deko dekont ntam amin inas asii dan dan menc mencuc ucii tang tangan an Memi Memint ntaa peme pemeri riks ksan an lab labor orat ator oriu ium m (hem (hemog oglo lobi bin, n, uji uji RPR RPR,, dan dan uji uji HIV HIV jika jika sudah dikonseling) Ambi Ambill spe spesi sime men n unt untuk uk peme pemeri riks ksaa aan n pro prote tein in pada pada urin urin Member Memberika ikan n peny penyulu uluhan han pada pada ibu ibu tentan tentang g pen pentin tingny gnyaa nut nutris risii Disk Diskus usik ikan an renc rencan anaa pers persal alin inan an deng dengan an ibu ibu Berika Berikan n penyul penyuluha uhan n pada pada ibu tent tentang ang lebe lebersi rsihan han,, ASI dan dan pence pencegah gahan an infek infeksi si Memb Member erik ikan an imun imunis isas asii dan dan prof profil ilak aksi siss lai lainn nnya ya Diskusikan jadwal kedatangan berikutnya Catat Catat semu semuaa temua temuan n dan dan obat obat yang yang dire diresep sepkan kan/di /diber berika ikan n pada pada kart kartu u ANC ANC ibu dan kartu klinik
Kasus
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA ASUHAN LANJUT ANTENATAL (Diisi oleh Pengajar) Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
T/D
No 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Memuaskan:
Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun
Tidak memuaskan:
Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun
Tidak diamati:
Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih
Langkah Memp Memper ersi siap apka kan n alat alat dan dan baha bahan n yan yang g dip diper erlu luka kan n Meny Menyap apaa ibu ibu den dengan gan sopa sopan n dan dan ramah amah Tanyak Tanyakan an apakah apakah ia pernah pernah atau atau baru baru saja saja meng mengala alami mi tanda tanda bahaya bahaya dan dan segera nilai serta tanggulangi Perdarahan pervaginam pandangan kabur Nyeri kepala pandangan Kejang/hilang kesadaran Sulit bernafas Demam Nyeri perut yang parah Mulas mau bersalin Jika Jika tida tidak k ada ada tanyak tanyakan an keadaa keadaan n umun umunya ya dan masala masalah h tert tertent entu u yang yang ibu ingin mendapat tanggapan selama kunjungan ini Tanyak Tanyakan an apakah apakah ibu mempun mempunya yaii masala masalah h sejak sejak kedata kedatang ngan an terakh terakhirn irnya ya Tanyak Tanyakan an apakah apakah inform informasi asi pribad pribadii atau atau kebias kebiasaan aan sehari sehari-ha -harin rinya ya beru berubah bah sejak kedatangan terakhirnya Tanyak Tanyakan an apakah apakah ibu mendap mendapatk atkan an peng pengoba obatan tan dari dari tenag tenagaa kesa kesahat hatan an atau atau ada bagian dari rencana pengobatan yang tidak dapat dilaksanakan Melaku Melakukan kan pemeri pemeriksa ksaan an fisi fisik k (lih (lihat at daftar daftar tilik tilik pemeri pemeriks ksaan aan obstet obstetri) ri) Mela Melaku kuka kan n dek dekon onta tami mina nasi si dan dan men mencuci cuci tang tangan an Memint Memintaa peme pemerik riksan san labora laborator torium ium seusai seusai indika indikasi si Member Memberika ikan n penyu penyuluh luhan an pada pada ibu ibu tenta tentang ng penti pentingn ngnya ya nutri nutrisi si Disk Diskus usik ikan an ren renca cana na per persa sali lina nan n deng dengan an ibu ibu Berika Berikan n penyu penyuluh luhan an pada pada ibu ibu tentan tentang g kebers kebersiha ihan, n, ASI dan dan pence pencegah gahan an infeksi Member Memberika ikan n imunis imunisasi asi dan profil profilaks aksis is lainny lainnyaa Diskusikan jadwal kedatangan berikutnya Catat Catat semua semua temua temuan n dan obat obat yang yang dire diresep sepkan kan/di /diber berika ikan n pada pada kartu kartu ANC ANC ibu dan kartu klinik
Kasus
MATERI RUJUKAN
Asuhan Antenatal Pendahuluan
Kehami Kehamilan lan dan kelahi kelahiran ran merupa merupakan kan suatu suatu proses proses alamia alamiah h yang yang biasan biasanya ya berjal berjalan an normal normal,, tanpa tanpa komplikasi. Oleh karena itu, ANC harus terfokus untuk menjamin, mendukung serta menjaga keadaan ibu dan janin selalu dalam keadaan baik selama kehamilan sehingga kelahiran dapat berlangsung normal. Untuk mencapai tujuan utama ANC – ibu dan bayi yang sehat – tenaga kesehatan yang terampil harus mampu mencapai hal-hal di bawah ini: Deteksi dini dan pengobatan tepat terhadap komplikasi dan masalah/gangguan kesehatan yang terjadi. komplikasinya. Pencegahan terhadap penyakit dan komplikasinya. Persiapan kelahiran dan kesiapan menghadapi komplikasi . Penyuluhan kesehatan dan konseling. Latar Belakang dan Konsep Asuhan Antenatal Asuhan antenatal, asuhan yang diterima oleh ibu hamil dalam kehamilannya, membantu menjamin bahwa ibu dan bayinya berada dalam keadaan keadaan sehat selama kehamilan dan persalinan. persalinan. Pendekatan tradisional tradisional terhadap ANC mengasumsikan bahwa semakin banyak kunjungan semakin baik asuhannya bagi ibu hamil. hamil. Pendekatan Pendekatan terbaru terbaru,, disebut disebut ANC terfokus, menekankan pada kualitas pelayanan pada setiap kunjungan, dibandingkan kuantitas kunjungan. Pendekatan ini menyatakan bahwa seringnya melakukan kunjungan kunjungan ANC tidak memperbaiki memperbaiki hasil hasil kehamilan kehamilan dan tidak cost effective effective,, oleh oleh karena karena itu pada pada kunjungan K1-K4 ditekankan ditekankan pada kualitas pelayanan. pelayanan. Pendekatan ini juga membuktikan bahwa bahwa banyak perempuan yang berisiko tinggi tidak selalu mengalami komplikasi, sementara perempuan yang berisiko rendah masih mungkin mengalami komplikasi. Ciri dari ANC terfokus ini adalah bahwa setiap kunjungan dilayani oleh tenaga kesehatan terlatih, yaitu bidan, dokter, perawat atau tenaga kesehatan terlatih lainnya. Bukti yang mendasari praktek asuhan antenatal ANC terfokus didasarkan pada premis bahwa ibu hamil mempunyai risiko mengalami komplikasi. Karena itu semua ibu hamil harus harus menerima ANC yang sama termasuk pemantauan komplikasi. komplikasi. Pendekatan ini tidak tergantung pada indikator dan risiko yang rutin dilakukan pada ANC (misalnya tinggi badan ibu, edema pergelangan kaki, posisi janin sebelum 36 minggu), karena hal-hal tersebut terbukti tidak terlalu efektif memperbaiki hasil kehamilan. Pada ANC terfokus yang evidence-based , intervensi/praktek yang dikerjakan disesuaikan disesuaikan dengan tujuan yang diarahkan pada pada masalah pada setiap umur kehamilan serta serta secara khusus ditujukan pada masalah kesehatan yang paling mempengaruhi ibu dan bayi baru lahir Model Asuhan Antenatal WHO Penjadwalan Kunjungan Penjadwalan yang benar benar tergantung pada umur umur kehamilan dan kebutuhan. kebutuhan. Bagi ibu yang kehamilannya kehamilannya menunjukkan kemajuan yang normal, jadwal kunjungan ANC minimum 4 kali seperti di bawah ini mungkin sudah cukup: Kunjungan pertama: 16 minggu (pada akhir bulan ke empat) atau ketika ibu merasakan dirinya hamil. Kunjungan kedua: 24-28 minggu (6-7 bulan) atau sedikitnya satu kali selama trimester kedua. Kunjungan ketiga: 32 minggu (8 bulan) Kunjungan keempat: 36 minggu (9 bulan), untuk jumlah total kunjungan 2 kali selama trimester ketiga.
Ibu hamil dengan kondisi tertentu membutuhkan kunjungan lebih banyak. Pencatatan Pencatatan merupakan merupakan perangkat perangkat yang penting dalam pemberian pemberian asuhan antenatal. antenatal. Pencatatan Pencatatan yang akurat perlu untuk memonitor kondisi ibu hamil, menyediakan asuhan terus menerus (sepanjang waktu dan di antara tenaga kesehatan), untuk merencanakan dan mengevaluasi asuhan serta berkomunikasi secara secara efekti efektiff antar antar tenaga tenaga keseha kesehatan tan keseh kesehata atan n dan antar antar tempat tempat pelaya pelayanan nan pada pada saat saat rujuka rujukan n diperlukan.Informasi di bawah ini harus dicatat dalam catatan antenatal: Kunjungan ANC Pertama
Kunjungan ANC Berikutnya
Riwayat obstetri Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Pemberian asuhan, termasuk pencegahan malaria dengan ITN Konseling, termasuk rencana kelahiran dan penggunaan kelambu yang diberi insektisida Tanggal kunjungan ANC berikutnya Riwayat kehamilan selama ini Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium Pemberian asuhan, termasuk pencegahan malaria dengan ITN Konseling, termasuk rencana kelahiran dan penggunaan kelambu yang diberi insektisida (dan informasi yang relevan m engenai bagaimana klien mendapatkan dan menggunakan kelambu yang sudah diberi insektisida) Tanggal kunjungan ANC berikutnya
SESI II : ULTRASONOGRAFI ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DAN KARDIOTOKOG KARDIOTOKOGRAFI RAFI TAHAPAN PEMBELAJARAN
Mengembangkan Kompetensi Tahap Pembekalan (classroom session) Tahap Praktik Klinik dan pencapaian kompetensi
Waktu 24 Jam 24 minggu
KOMPETENSI : 2. Melakukan Melakukan pemeriks pemeriksaan aan ultraso ultrasonogra nografi fi obstetri obstetri dan dan kardiotokog kardiotokografi rafi Keterampilan : 2.1. Pemeriksaan ultrasonografi ultrasonografi obstetri 2.2. Interpretasi Kardiotokografi Kardiotokografi dan Ultrasonografi PERSIAPAN SESI alat dan cara pemeriksaan ultrasonografi ultrasonografi • Alat Bantu Latih : Video pengenalan alat • Referensi :
•
1. Antepartum Asessment. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGrawHill. 2005 2. Ultrasonography and Doppler. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGraw-Hill. 2005 Penuntun belajar dan daftar tilik
TUJUAN SESI Sesi ini disu disusun sun untu untuk k pros proses es pembe pembelajar lajaran an bagi pengembangan pengembangan dan penca pencapaian paian kompetensi kompetensi dala dalam m melaksanakan pemeriksaan pemeriksaan USG dan KTG melalui sesi sesi pembelajaran di dalam kelas dan praktik dalam dalam situasi yang sesungguhnya terkait dengan standar keilmuan dan praktik terbaik agar tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam wakt waktu u yang telah dial dialokas okasikan ikan dan ting tingkatan katan kompetensi kompetensi sesuai deng dengan an yang disyaratkan. TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Memaha Memahami mi anat anatomi omi janin janin dan dan plas plasen enta ta 2. Mema Memaha hami mi fisi fisiol olog ogii jani janin n 3. Memaha Memahami mi mengen mengenai ai kelain kelainan an kongen kongenit ital al mayor mayor 4. Memahami Memahami prinsip prinsip pemeriksa pemeriksaan an kardiotok kardiotokograf ografii 5. Memahami Memahami peranan peranan dan dan penggun penggunaan aan ultraso ultrasonogra nografi fi dalam dalam obstet obstetri ri 6. Memahami Memahami peranan peranan dan dan penggunaan penggunaan dopler dopler dalam dalam pemerik pemeriksaan saan antena antenatal tal 7. Memaha Memahami mi cara cara penila penilaian ian volu volume me air ketu ketuban ban 8. Melakukan Melakukan pemeriksaa pemeriksaan n ultrasono ultrasonografi grafi obstetri obstetri 9. Melaku Melakukan kan interp interpret retasi asi KTG dan USG
CONTOH KASUS
Ny. 26 tahun, G1P0 hamil 41 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup, belum in partu. Pada pemeriksaan didapatkan janin presentasi kepala tunggal hidup, taksiran berat janin 3400 gram. Pada pemeriksaan dalam didapatkan didapatkan panggul normal, normal, skor pelvik 3, kepala di HI-II. HI-II.
Pertanyaan : a. Data pemerik pemeriksaan saan USG USG dasar dasar apa saja yang yang diperl diperlukan ukan pada kasus kasus ini ? b. Perlukah dilakukan pemeriksaan pemeriksaan kardiotokografi kardiotokografi pada kasus ini ?
Hasil pemeriksaan ultrasonografi : DBP : 94 mm, HC : 335 mm, AC : 340 mm, FL : 72 mm, Taksiran berat janin : 3300 gram. Gerak nafas > 2x/10 menit. Plasenta di fundus, derajat III. Indeks cairan amnion 12. Tidak tampak gambaran tali pusat di sekitar leher, tidak tampak kelainan kongenital mayor. Hasil pemeriksaan Kardiotokografi :
Diskusikan a. Interp Interpret retasi asi hasil hasil pemeri pemeriksa ksaan an USG USG b. Interpretasi hasil pemeriksaan pemeriksaan kardiotokografi kardiotokografi c. Perencanaan Perencanaan penatalak penatalaksanaa sanaan n berdasar berdasarkan kan hasil hasil USG dan dan KTG KTG STRATEGI DAN METODA PEMBELAJARAN 1. Sesi Pembekala Pembekalan n (di kelas) kelas) : Waktu 8 jam. Tiga Tiga sesi diskusi diskusi kelomp kelompok, ok, masing-ma masing-masing sing 2 jam. jam. Satu sesi simulasi kasus selama 2 jam 2. Praktik Praktik klini klinik k : Selama Selama 4 mingg minggu u 3. Persiapan Persiapan pembelaj pembelajaran: aran: pesert pesertaa didik harus harus mempelajar mempelajarii 1) bahan acuan, acuan, 2) ilmu dasar dasar dan klinik klinik yang berhubungan dengan topik pembelajaran, 3) tempat belajar ( training setting ) seperti poliklinik rawat jalan. 4. Media pembelaja pembelajaran: ran: buku acuan, acuan, interne internet, t, CD CD dll dll 5. Metod Metodee pemb pembel elaj ajar aran an::
•
Tujuan 1-8 (kognitif): memahami dan mampu menjelaskan anatomi janin dan plasenta; penggunaan fisiologi janin; kelainan kongenital mayor; kardiotokografi; peranan dan penggunaan ultrasonografi dalam obstetri, dopler dalam pemeriksaan antenatal; cara penilaian volume air ultrasonografi ketuban; pemeriksaan ultrasonogr ultrasonografi afi obstetri Gunakan metoda curah pendapat, diskusi, bermain peran atau berbagai teknik interaktif lainnya dalam dal am men menyam yampai paikan kan ali alih h pen penget getahu ahuan an dan upa upaya ya men mencap capai ai ko kompe mpeten tensi si kog kognit nitif if dal dalam am
memahamii dan mampu memaham mampu men menjela jelaskan skan anatomi anatomi janin dan plas plasenta enta;; fisi fisiolog ologii jan janin; in; kelainan kongenital mayor; kardiotokografi; kardiotokografi; peranan dan penggunaan ultrasonografi dalam obste dalam obstetri, tri, dople doplerr dala dalam m peme pemeriks riksaan aan anten antenatal atal;; cara penil penilaian aian volume air ketub ketuban; an; merupa upakan kan mod modal al ut utama ama USG Obs Obstet tetrik rik dan pemeriksaan ultrasonografi obstetri yang mer Kardiotokografi.
•
Tujuan 5-6 (psikomotor): melakukan pemeriksaan kardiotokografi, ultrasonografi dalam obstetri, dopler, penilaian volume air ketuban, interpretasi KTG dan USG Sebagaimanaa telah disebutkan Sebagaiman disebutkan pada tuju tujuan an sebel sebelumny umnya, a, tuju tujuan an pemb pembelaja elajaran ran 1-9 merup merupakan akan gabungan dari aspek kognitif ( fisiologi kehamilan, latar belakang asuhan antenatal : sejarah dan konsep asuhan antenatal, praktik terbaik (evidence-based medicine) asuhan antenatal, model asuhan antenatal WHO) dan aspek psikomotor atau keterampilan untuk melaksanakan dan da n me memp mper erol oleh eh ma manf nfaa aatt da dari ri peme emeriks riksaan aan kard kardioto iotokogr kografi, afi, ultr ultrason asonogra ografi fi dala dalam m obstetri obst etri,, dop dopler, ler, pen penilai ilaian an volu volume me air ket ketuban uban,, inte interpre rpretasi tasi KTG dan USG yang diperoleh melalui proses pembelajaran dan pengembangan keterampilan menggunakan diskusi, studi kasus, bed-side bed-side teaching, demontrasi, praktik, praktik, bimbingan dan penilaian penilaian peragaan kinerja. Diperlukan serangkaian demonstrasi, bimbingan dan praktik berulang-kali dari tahapan akuisisi ke kompetensi untuk mencapai tingkat keterampilan yang diinginkan. Penguatan proses pembelajaran dan perbaikan kinerja, juga dilakukan melalui metoda: o PBL Kuliah pengantar (pembekalan) dan Peer assisted Learning, Learning, video session, diskusi o Belajar mandiri (Self-paced ( Self-paced Learning ) o Praktik pada model o Praktik dan pengulangan praktik klinik pada klien o Konferensi audit klinik sub-bagian, studi kasus, sinopsis, penelitian dan bimbingan khusus o
PENILAIAN KOMPETENSI Untuk penilaian kompetensi, setiap peserta didik akan dievaluasi dengan menggunakan instrumen dan kriteria seperti yang disebutkan pada tujuan pembelajaran Tujuan Pembelajaran 1. Memahami anatomi janin dan plasenta 2. Memahami fisiologi janin 3. Memahami mengenai kelainan kongenital mayor 4. Memahami prinsip pemeriksaan kardiotokografi kardiotokografi 5. Memahami peranan dan penggunaan ultrasonografi ultrasonografi dalam obstetric obstetric 6. Memahami peranan dan penggunaan dopler dopler dalam pemeriksaan antenatal 7. Memahami cara penilaian volume air ketuban 8. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri
9.
Melakukan interpretasi KTG dan USG
Metode Penilaian Ujian lisan dan tulis
Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis
Ujian lisan dan tulis Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log
MATERI RUJUKAN
Ultrasonografi dalam Obstetri dan Ginekologi Prinsip Dasar
Pemeri Pemeriksa ksaan an USG obtste obtstetri tri sebaik sebaiknya nya dilaku dilakukan kan dengan dengan peral peralata atan n USG real-time; real-time; dapa dapatt menggunakan cara transabdominal dan/atau transvaginal. Frekuensi gelombang ultrasonik yang digunakan pada transduser (probe) sebaiknya disesuaikan dengan keperluan. Pemeriksaan USG terhadap janin hanya dilakukan bilamana ada alasan medik yang jelas. Informasi diagnostik yang diperlukan sebaiknya diperoleh melalui pemaparan ultrasonik yang serendah mungkin. Pemeriksaan dengan USG real-time diperlukan untuk menentukan adanya tanda kehidupan pada janin, seperti aktivitas aktivitas jantung dan gerakan gerakan janin. Pilihan Pilihan atas frekuensi transduser transduser yang digunakan digunakan didasarkan didasarkan atas suatu suatu pertimban pertimbangan gan akan kedala kedalaman man penetr penetrasi asi gelomb gelombang ang ultras ultrasoni onik k dan resolu resolusi si yang yang diingi diinginka nkan. n. Pada Pada transd transduse user r abdominal, frekuensi 3 – 5 MHz memberikan keda-laman penetrasi dan resolusi yang cukup memadai pada sebagian besar pasien. Pada pasien yang gemuk dapat digunakan transduser dengan frekuensi yang lebih rendah agar diperoleh kedalaman penetrasi yang mencukupi. Pemeriksaan transvaginal biasanya dilakukan dengan menggunakan frekuensi 5 – 7,5 MHz. Dokumen Doku mentasi tasi : Agar dapat memberikan pelayanan yang bermutu kepada pasien, maka setiap pemeriksaan o USG harus disertai dengan dokumentasi yang memadai. Dokumen-t Dokumen-tasi asi tersebut tersebut sebaiknya sebaiknya merupakan bentuk bentuk rekaman rekaman permanen permanen (cetakan, (cetakan, foto, foto, o video, dsb.) mengenai gambaran USG, mencakup parameter-parameter ukuran dan hasilhasil temuan anatomi. Pada dokumentasi gambaran USG sebaiknya dicantumkan tanggal pemeriksaan, identitas pasien, dan jika ada, dicantumkan juga orientasi dari gambaran USG. Laporan hasil pemeriksaan USG sebaiknya dimasukkan ke dalam catatan medik pasien. o o Penyi Penyimpa mpanan nan hasil hasil pemeri pemeriksa ksaan an USG harus harus konsis konsisten ten dengan dengan keperl keperluan uan klinik klinik dan berkaitan dengan kebutuhan kebutuhan fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan setempat setempat yang berlaku.
Diagnosis
Trimester I: Pemeriksaa Pemeriksaan n USG pada kehamilan kehamilan trimester trimester I dapat dapat dilakukan dilakukan dengan cara transabdo transabdominal minal,, transvaginal, atau keduanya. Jika dengan pemeriksaan trans-abdominal tidak berhasil mendapatkan informasi diagnostik, maka jika mungkin pemeriksaan dilanjutkan dengan cara transvaginal. Begitu pula, jika pemeriksaan transvagi transvaginal nal tidak dapat menjangkau menjangkau seluruh daerah yang diperlukan diperlukan untuk untuk diagnosis diagnosis,, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dilanjutkan dengan cara transabdominal. transabdominal.
o
o
o
o
o o o
o o
o o
o
Evaluasi uterus dan adneksa untuk melihat adanya kantung gestasi. Jika terlihat kantung gestasi, maka lokasinya harus dicatat. Pencatatan juga dilakukan terhadap ada-tidaknya mudigah, dan CRL (crown-rump length). length) . CRL merupa merupakan kan indika indikator tor yang yang lebih lebih akurat akurat dari dari diamet diameter er kantun kantung g gestas gestasii untuk untuk menentukan usia gestasi. Jika mudigah tidak terdeteksi, evaluasi ada-nya yolk sac di dalam kantung gestasi. Dalam keadaan keadaan demikian, penentuan usia gestasi gestasi didasarkan atas ukuran diameter rata-rata kantung gestasi, atau morfologi dan isi dari kantung gestasi. Gambaran definitif kantung gestasi didasarkan atas terlihatnya yolk sac dan mudigah. Jika struktur embrionik tersebut tidak terlihat, maka diagnosis definitif kantung gestasi harus dilakukan hati-hati. Pada kehamilan ektopik, kadang-kadang terlihat cairan yang terkumpul terkumpul di dalam kavum kavum uteri dan memberikan memberikan gambaran gambaran kantung kantung gestasi gestasi palsu palsu (pseudogestational (pseudogestational sac). sac) . Pada Pada akhir akhir trimes trimester ter I, diamet diameter er bipari biparieta etall dan ukuran ukuran-uk -ukura uran n janin janin lainny lainnyaa dapat dapat digunakan untuk menentukan usia gestasi. Ada-tidaknya aktivitas jantung mudigah/janin harus dilaporkan. Diagnosis aktivitas jantung hanya bisa ditentukan dengan USG real-time. real-time. Dengan Dengan pemeriksa pemeriksaan an transvagin transvaginal, al, denyut denyut jantung jantung harus harus bisa dilihat bila CRL sudah sudah mencap mencapai ai 5 mm atau atau lebih. lebih. Jika terlih terlihat at mudiga mudigah h kuran kurang g dari dari 5 mm yang yang belum belum menunjukk menunjukkan an aktivitas aktivitas jantung, jantung, harus dilakukan dilakukan follow-up untuk untuk mengevalu mengevaluasi asi tanda kehidupan. Jumlah janin harus dicatat. Kehamilan multipel dilaporkan hanya atas dasar jumlah mudigah yang lebih dari 1. Kadang-kadang pada awal masa kehamilan terlihat struktur menyerupai kantung yang jumlahnya lebih dari 1 dan secara keliru dianggap sebagai kehamilan multipel, padahal sebenarnya sebenarnya berasal berasal dari fusi selaput selaput amnion amnion dan korion yang tidak tidak sempurna, sempurna, atau perdarahan subkorionik. subkorionik. Evaluasi uterus, struktur adneksa, dan kavum Douglasi. Pemeriksaa Pemeriksaan n ini berguna berguna untuk untuk memperoleh memperoleh temuan tambahan yang mempunyai mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa di adneksa, maka lokasi dan ukurannya harus dicatat. Kavum Douglasi harus dievaluasi untuk melihat ada-tidaknya cairan. Jika terlihat cairan di daerah kavum Douglasi, cari kemungkinan adanya cairan di tempat lain, seperti di daerah abdomen dan r ongga subhepatik. Kadang-kad Kadang-kadang ang sulit sulit membedakan membedakan kehamilan kehamilan normal normal dari kehamilan kehamilan abnormal dan kehamilan ektopik. Pada keadaan ini pemeriksaan kadar hormon (misalnya HCG) di dalam serum ibu serta hubungannya dengan gambaran USG bisa membantu diagnosis.
Trimester II dan III: Kehidupan janin, jumlah, presentasi, dan aktivitas janin harus dicatat. Adanya frekuensi dan irama jantung yang abnormal harus dilaporkan. Pada kehamilan multipel perlu dilaporkan informasi tambahan mengenai jumlah kantung gestasi, jumlah plasenta, ada-tidaknya ada-tidaknya sekat pemisah, geni-talia geni-talia janin (jika terlihat), perbandingan perbandingan ukuranukuran janin, dan perbanding-an volume cairan amnion pada masing-masing kantung amnon. Prakiraan volume cairan amnion (normal, banyak, sedikit) harus dilaporkan. Variasi fisiologik volume cairan amnion harus dipertimbangkan di dalam penilaian volume cairan amnion pada usia kehamilan tertentu. Lokasi plasenta, gambaran, dan hubungannya dengan ostium uteri internum harus dicatat.Tali pusat juga harus diperiksa. diperiksa. Lokasi plasenta pada kehamilan muda seringkali berbeda dengan lokasi pada saat persalinan.
Kandung kemih yang terlampau penuh atau kontraksi segmen bawah uterus dapat memberikan gambaran yang salah dari plasenta previa. Peme Pemeri riks ksaa aan n tran transa sabd bdom omin inal al,, tran transp sper erin inea eal, l, atau atau tran transv svag agin inal al dapa dapatt memb memban antu tu dala dalam m mengidentifikasi ostium uteri internum dan hubungannya dengan letak plasenta. Penentuan Penentuan usia gestasi gestasi harus dilakuka dilakukan n pada saat pemeriksaa pemeriksaan n USG per-tama kali, dengan dengan menggunakan kombinasi ukuran kepala seperti DBP atau lingkar kepala, dan ukuran ekstremitas seperti panjang femur. Pengukuran Pengukuran pada kehamilan kehamilan trimester trimester III tidak tidak akurat akurat untuk untuk menentukan menentukan usia gestasi. Jika sebelu sebelumny mnyaa sudah sudah dilaku dilakukan kan 1 kali kali atau atau lebih lebih pemeri pemeriks ksaan aan USG, USG, maka maka usia usia gestas gestasii pada pada pemeriksaan sekarang harus didasarkan atas hasil pemeriksaan CRL, DBP, lingkar kepala, dan/atau panjang femur yang paling awal dilakukan sebelumnya, oleh karena hasilnya akan lebih akurat. akurat. Dengan Dengan demikian demikian usia gestasi gestasi sekarang = usia gestasi pada pemeriksa pemeriksaan an pertama pertama + interval waktu (minggu) sampai pemeriksaan sekarang. Penguk Pengukura uran n bagian bagian-ba -bagi gian an struk struktur tur tubuh tubuh janin janin yang yang abnorm abnormal al (seper (seperti ti kepala kepala pada pada janin janin hidrosefalus atau ekstremitas pada janin dengan displasia skeletal) tidak boleh digunakan untuk penghitungan usia usia kehamilan. Stan Standa dard rd peng penguk ukur uran an DBP DBP dila dilaku kuka kan n pada pada bida bidang ng aksi aksial al kepa kepala la mela melalu luii thal thalamu amuss (transthalamik). Jika bentuk kepala dolikosefalus atau brakhisefalus, pengukuran DBP akan tidak akurat. Bentuk kepala kepala yang demikian demikian dapat diketahui diketahui melalui melalui pengukuran pengukuran indeks sefalik, sefalik, yaitu rasio DBP dengan dengan diamet diameter er fronto fronto-ok -oksip sipita ital. l. Pada Pada keadaa keadaan n terseb tersebut ut ukuran ukuran kepala kepala yang yang diguna diguna-ka -kan n sebaiknya adalah lingkar kepala. Pengukuran lingkar kepala dilakukan pada bidang yang sama seperti pada pengukuran DBP. Pengukuran dilakukan melalui permukaan luar tulang kepala. Panjang femur harus diukur dan dicatat secara rutin setelah kehamil-an 14 minggu. Seperti halnya ukuran kepala, panjang femur juga mempunyai variasi biologik tertentu pada kehamilan lanjut. Prakiraan berat janin harus ditentukan pada pada akhir trimester II dan dan trimester III, dan memerlukan pengukuran lingkar lingkar abdomen. Pengukuran Pengukuran lingkar lingkar abdomen abdomen dilakukan dilakukan melalui bidang bidang transversal transversal abdomen abdomen pada daerah pertemuan vena porta kiri dan kanan. Pengukuran lingkar abdomen diperlukan untuk memprakirakan berat janin, dan untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat terhambat dan makrosomia. Jika sebelumnya sudah dilakukan pengukuran biometri janin, maka prakiraan laju pertumbuhan janin harus ditentukan. ditentukan. Evaluasi uterus (termasuk serviks) dan struktur adneksa harus dilakukan. Pemeriksaa Pemeriksaan n ini berguna untuk untuk memperole memperoleh h temuan temuan tambahan tambahan yang mempunyai mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa adneksa, catat lokasi dan ukurannya. Ovarium ibu sering seringkal kalii tidak tidak bisa bisa ditemu ditemukan kan dalam dalam pemeri pemeriksa ksaan an USG pada pada trimes trimester ter II dan III. III. Pemeriksaan cara transvaginal atau transperineal berguna untuk mengevaluasi serviks, bila pada cara pemeriksaan transabdominal letak kepala janin menghalangi pemeriksaan serviks. Meskipun tidak perlu dibatasi, pemeriksaan USG paling tidak harus meliputi penilaian anatomi janin seperti: ventrikel serebri, fossa posterior (termasuk hemisfer serebri dan sisterna magna), four-chamber view jantung jantung (termasuk (termasuk posisinya posisinya di dalam dalam toraks), toraks), spina, spina, lambung, lambung, ginjal, ginjal, kandung kemih, insersi tali pusat janin dan keutuhan dinding depan abdomen. Jika posisi janin memungkinkan, lakukan juga pemeriksaan terhadap bagian-bagian janin lainnya. Dalam prakteknya tidak semua kelainan sistem organ tersebut di atas dapat dideteksi melalui pemeriksaan USG.
Pemeriksaan tersebut di atas dianjurkan sebagai standard minimal untuk mempelajari anatomi janin. Kadang-kadang beberapa bagian struktur janin tidak bisa dilihat, karena posisi janin, volume cairan amnion yang berkurang, dan habitus tubuh ibu akan membatasi pemeriksaan USG. Jika hal ini terjadi, maka struktur janin yang tidak bisa terlihat dengan baik harus dicantumkan di dalam laporan pemeriksaan USG. Pemeriksaan yang lebih seksama harus dilakukan terhadap suatu organ yang diduga mempunyai kelainan.
Indikasi
Meski Meskipun pun pemeri pemeriksa ksaan an USG dipand dipandang ang sebaga sebagaii prosed prosedur ur yang yang aman, aman, namun namun pemeri pemeriksa ksaan an tersebut tidak boleh dilakukan tanpa didasari oleh indikasi medik yang jelas. Di Indonesia belum ada kesepakatan dalam menentukan indikasi pemeriksaan USG obstetri.
Indikasi pemeriksaan USG di bidang obstetri: Prakiraan usia gestasi dengan pemeriksaan USG untuk memastikan saat yang tepat melakukan tindakan seksio sesarea elektif, induksi partus, atau terminasi kehamilan elektif. Evaluasi pertumbuhan janin pada pasien yang mengalami insufisiensi utero-plasenta (seperti pada preeklampsia berat, hipertensi kronik, penyakit ginjal kronik, atau diabetes mellitus berat), atau komplikasi kehamilan lainnya yang menyebabkan malnutrisi janin (pertumbuhan janin terhambat, makrosomia). Kehamilan yang mengalami perdarahan per vaginam yang tidak diketahui sebabnya. Penent Penentuan uan presen presentas tasii janin janin,, jika jika bagian bagian terren terrendah dah janin janin pada pada masa masa persal persalinin-an an tidak tidak dapat dapat dipastikan . Suspek kehamilan multipel. Untuk membantu tindakan amniosentesis atau biopsi villi khorionik. Terdapat perbedaan antara besar uterus dan usia kehamilan secara klinis. Suspek kehamilan mola. Adanya massa pelvik yang terdeteksi secara klinis. Untuk membantu tindakan pengikatan serviks (cervical cerclage). cerclage) . Suspek kehamilan ektopik. Untuk membantu prosedur khusus dalam kehamilan dan persalinan. Mempelajari perkembangan folikel pada ovarium. Suspek kematian janin. Suspek kelainan uterus. Untuk menentukan letak IUD. Pemeriksaan profil biofisik janin (setelah kehamilan 28 minggu). Mengawasi tindakan intrapartum (misalnya versi-ekstraksi janin kedua pada gemellus, plasenta manual). Suspek polihidramnion atau oligohidramnion. oligohidramnion. Suspek solusio plasenta. Untuk membantu tindakan versi luar pada janin sungsang. Prakiraan berat janin dan/atau presentasi janin pada ketuban pecah atau persalinan prematur. Jika terdapat kadar alfa-fetoprotein yang abnormal di dalam serum ibu. Follow-up kelainan janin yang sudah diketahui sebelumnya.
Riwayat kelainan kongenital pada kehamilan sebelumnya. Pemeriksaan serial pertumbuhan janin pada pada kehamilan multipel. multipel. Prakiraan usia gestasi pada pasien yang terlambat melakukan pemeriksaan antenatal.
(Sumber : Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi, 2003. PB-POGI)
PEMANTAUAN KARDIOTOKOGRAFI
Pemantauan elektronik janin intra-partum dapat dilakukan untuk melakukan pemantauan kesejahteraan janin. Pemantauan elektronik elektronik janin dapat dilakukan dilakukan dengan menggunakan menggunakan monitor intra atau atau extra-uterin. Monitor eksternal umumnya dilakukan untuk memantau tekanan intra-uterin yang dipicu oleh kontraksi otot rahim, dan pemantauan denyut jantung janin (kardiotokografi = KTG). Analisa yang dilakukan adalah melihat hubungan antara pola denyut jantung janin yang dibandingkan dengan aktivitas kontraksi otot rahim. Deskripsi penuh dari pemantauan denyut jantung janin membutuhkan pula pemantauan faktor risiko maternal, serta deskripsi karakteristik aktivitas dari otot-otot rahim secara kuantitatif maupun kualitatif (frekuensi, durasi, intensitasi kontraksi dan masa bebas kontraksi), frekuensi dasar, variabilitas, adanya akselerasi, adanya deselerasi yang bersifat periodik atau episodik. Frekuensi dasar Frekuensi dasar adalah rata-rata dari denyut jantung janin yang bervariasi kl. 5 denyut per menit dalam segmen waktu 10 menit, tanpa melihat perubahan-perubahan yang bersifat periodik, adanya variabilitas denyut jantung janin yang dapat mencapai > 25 x/menit. Apabila denyut jantung janin mencapai kurang dari 110 denyut/menit, maka kondisi tersebut dikenal sebagai bradikardia. Apabila denyut jantung janin mencapai lebih dari 160 denyut/menit, maka kondisi tersebut disebut sebagai takikardia. Variabilitas Variabilitas didefinisikan didefinisikan sebagai fluktuasi denyut jantung janin pada tingkat dasar (baseline) selama lebih dari 1 menit. Fluktuasi ini dapat bervariasi dalam hal amplitudo dan frekuensi. Apabila gambaran amplitudo tidak terlihat, maka disebut sebagai tidak tampak variabilitas. Amplitudo yang nampak, namun kurang dari 6 denyut/menit disebut sebagai variabilitas yang minimum; apabila amplitudonya melebihi 6 denyut/menit, namun kurang dari 25 denyut /menit disebut sebagai variabel menengah, sementara jika amplitudonya melebihi dari 25 denyut per menit, maka disebutkan sebagai amplitudo yang jelas. Akselerasi Akselerasi didefinisikan sebagai peningkatan gelombang denyut jantung janin yang tiba-tiba paling tidak 15 denyut/menit selama paling tidak 15 detik, namun kurang dari 2 menit. Akselerasi yang memanjang didefinisikan sebagai peningkatan peningkatan denyut jantung janin lebih dari 2 menit, namun kurang dari 10 menit. Apabila lebih dari 10 menit, maka dianggap baseline-nya telah berubah. Deselerasi Deselerasi didefinisikan sebagai menurunnya denyut jantung janin. Berdasarkan hubungan antara kejadian menurunnya denyut jantung janin dengan aktivitas kontraksi otot rahim, maka deselerasi dapat dibagi menjadi 3 jenis : Deselerasi dini adalah penurun denyut jantung janin secara perlahan (yang mencapai titik terendah kurang dari 30 detik), yang kemudian kembali lagi ke baseline, dan kejadiannya bersamaan dengan aktivitas
kontraksi otot rahim. Proses dimulainya penurunan denyut jantung janin, tercapainya titik terendah, dan kembalinya ke baseline memiliki hubungan dengan saat dimulainya kontraksi otot rahim, tercapainya puncak kontraksi otot rahim dan menghilangnya menghilangnya kontraksi otot otot rahim. Deselerasi dini biasanya diakibatkan oleh karena kompresi kepala. Deselerasi variabel adalah penurunan tiba-tiba dari denyut jantung janin, di mana semenjak dimulai turunnya denyut jantung janin hingga mencapai titik terendah terjadi dalam waktu kurang dari 30 detik. Penurunan denyut jantung janin paling tidak harus mencapai 15 denyut/menit lebih rendah dari baseline, dengan masa paling tidak 15 detik, namun kurang dari 2 menit. Deselerasi variabel umumnya diakibatkan oleh karena penekanan tali pusat, dan merupakan bentuk deselerasi yang ditemukan pada masa intra partum. Selanjutnya deselerasi deselerasi variabel dapat dibagi dibagi menjadi reasuring maupun non-reasuring. non-reasuring. Dikatakan non-reasuring apabila : - deseleras deselerasii hingga hingga tercapai tercapai kurang kurang dari dari 70 denyut denyut/meni /menitt yang bertahan bertahan hingg hinggaa 60 detik detik - disert disertai ai dengan dengan menghi menghilan langny gnyaa variab variabili ilitas tas - dese desele lera rasi si deng dengan an gamb gambar aran an bifas bifasik ik - adanya adanya akseleras akselerasii pasca pasca deseleras deselerasii yang meningkat meningkat lebih dari 20 20 dpm denga dengan n lama lebih lebih dari 20 detik - lamb lambat at kemb kembal alii ke base baseli line ne - tidak tidak kembali kembali ke baseline baseline (basel (baseline ine pasca pasca deseler deselerasi asi lebih lebih lambat lambat dari pra pra deselera deselerasi) si) - diju dijump mpai ai taki takika kard rdia ia jan janin Deselerasi lambat adalah penurunan secara lambat denyut jantung janin hingga mencapai titik terendah yang membutuhkan waktu lebih dari 30 detik. Mulainya deselerasi, tercapainya titik terendah serta kembalinya ke baseline terjadi setelah tercapainya titik puncak kontraksi otot rahim. Hasil interpretasi KTG dapat digolongkan menjadi reassuring dan non-reassuring (lihat tabel).
Apabila didapatkan pola denyut jantung janin saat intra-partum non-reassuring, maka perlu dilakukan : - hentikan hentikan seluruh seluruh tindak tindakan an yang yang dapat dapat memicu memicu tergang tergangguny gunyaa kesejah kesejahteraan teraan janin janin - laku lakuka kan n resu resusi sita tasi si intr intraa-ut uter erin in Resusitasi intra-uterine dilakukan dengan cara : - meng mengub ubah ah pos posiisi ma matern ternaal
-
hent hentik ikan an stim stimul ulas asii uter uterus us lakukan rehidrasi ubah po pola me meneran ubah ubah cara cara bernaf bernafas, as, dan hilang hilangkan kan kecema kecemasan san pasien pasien beri berika kan n oksi oksige gen n deng dengan an men mengg ggun unak akan an mask masker er
Tindakan-tindakan Tindakan-tindakan tersebut di atas ditujukan untuk : - memp memper erba baik ikii alir aliran an dara darah h ke ke ute uteru russ - memp memper erba baik ikii ali alira ran n dar darah ah tali tali pusa pusatt - memp memper erba baik ikii sat satu urasi rasi oksi oksige gen n - meng mengur uran angi gi akti aktivi vita tass otot otot rahi rahim m Apabila pasca tindakan resusitasi didapatkan pola denyut jantung janin yang reassuring, maka proses persalinan dapat dilanjutkan dilanjutkan seperti biasa, biasa, sementara itu apabila tindakan resusitasi resusitasi tidak dapat mengkoreksi kesejahteraan janin, maka persalinan perlu diakhiri.
SESI III : KEHAMILAN KEHAMILAN DENGAN DENGAN KOMPLIKASI KOMPLIKASI I TAHAPN PEMBELAJARAN
Mengembangkan Kompetensi Tahap Pembekalan (classroom session) Tahap Praktik Klinik dan pencapaian kompetensi
Waktu 16 Jam 24 minggu
KOMPETENSI 3. Melakukan Melakukan penatalaksa penatalaksanaan naan kehamilan kehamilan dengan dengan komplik komplikasi asi I Keterampilan : 3.1. 3.1. Menata Menatalak laksan sanaa anemi anemiaa dalam dalam keha kehamil milan an 3.2. 3.2. Menata Menatalak laksan sanaa keham kehamila ilan n lewat lewat waktu waktu 3.3. 3.3. Menata Menatalak laksan sanaa perdar perdaraha ahan n antepa antepartu rtum m 3.4. Menatalak Menatalaksana sana ketuban ketuban pecah dini preterm preterm praper prapersalin salinan an 3.5. 3.5. Menata Menatalak laksan sanaa pertumbu pertumbuhan han janin janin terhamb terhambat at 3.6. 3.6. Menata Menatalak laksan sanaa kehami kehamilan lan ganda ganda 3.7. Menatalak Menatalaksana sana kehamilan kehamilan dengan dengan malpresen malpresentasi tasi 3.8. Menatalak Menatalaksana sana kehamilan kehamilan dengan dengan hemoli hemolisis sis pada janin 3.9. Menatalak Menatalaksana sana kehamilan kehamilan dengan dengan malfor malformasi masi congenita congenitall 3.10. Menatalaksana kehamilan kehamilan dengan penyulit faktor sosial dan budaya 3.11. Merencanak Merencanakan an pemeriksaan pemeriksaan tambahan tambahan yang sesuai sesuai PERSIAPAN SESI • Referensi : 1. Antepartum Asessment. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGrawHill. 2005 2. Ultrasonography and Doppler. In Cunningham et al, ed. Williams Obstetrics 22 nd edition. McGraw-Hill. 2005 3. Standar Standar Pelayana Pelayanan n Medis Obstetri Obstetri dan dan Ginekolo Ginekologi, gi, PB-POG PB-POGI, I, 2003 2003 4. Buku Acuan Acuan Nasional Nasional Pelay Pelayanan anan Kesehat Kesehatan an Maternal Maternal dan dan Neonatal, Neonatal, JNPK-K JNPK-KR. R. • Penuntun belajar dan daftar tilik TUJUAN SESI Sesi ini disu disusun sun untu untuk k pros proses es pembe pembelajar lajaran an bagi pengembangan pengembangan dan penca pencapaian paian kompetensi kompetensi dala dalam m melaksanak melak sanakan an penat penatalaks alaksanaa anaan n keham kehamilan ilan deng dengan an penyu penyulit/ lit/kompl komplikas ikasii melal melalui ui sesi pembe pembelajar lajaran an di dalam kelas dan praktik dalam dalam situasi yang sesungguhnya sesungguhnya terkait dengan standar standar keilmuan dan praktik terbaik terba ik agar tujuan pemb pembelaja elajaran ran dapa dapatt dicap dicapai ai dala dalam m wakt waktu u yang telah dialo dialokasi kasikan kan dan ting tingkata katan n kompetensi sesuai dengan yang disyaratkan. TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Memahami Memahami epidemiolog epidemiologi, i, etiologi, etiologi, pathogenesis pathogenesis,, diagnosis diagnosis,, pencegaha pencegahan n penanganan, penanganan, persalinan persalinan dan komplikasi dari • Anemia dalam kehamilan • Kehamilan lewat waktu • Perdarahan antepartum • Ketuban pecah dini preterm prapersalinan • Pertumbuhan janin terhambat • Kehamilan ganda • Malpresentasi • Hemolisis pada janin • Malformasi kongenital • Faktor sosial dan budaya
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Mampu Mampu menatal menatalaks aksana ana anemi anemiaa dalam dalam kehamil kehamilan an Mampu Mampu menatal menatalaks aksana ana keha kehamil milan an lewat lewat waktu waktu Mampu Mampu menatala menatalaksa ksana na perdara perdarahan han antep antepart artum um Mampu menatalaks menatalaksana ana ketuba ketuban n pecah pecah dini dini preterm preterm prapersa prapersalinan linan Mampu menatalaks menatalaksana ana pertumbuha pertumbuhan n janin janin terhambat terhambat Mampu Mampu menat menatala alaksa ksana na keha kehamil milan an gand gandaa Mampu menatalaks menatalaksana ana kehamilan kehamilan dengan dengan malpre malpresenta sentasi si Mampu menatalaks menatalaksana ana kehami kehamilan lan dengan dengan hemolisis hemolisis pada janin janin Mampu menatalaksana menatalaksana kehamilan kehamilan dengan malformasi kongenital kongenital Mampu menatalaksana kehamilan dengan penyulit faktor faktor sosial dan budaya
STRATEGI DAN METODE PEMBELAJARAN 1. Sesi Pembekala Pembekalan n (di kelas) kelas) : Waktu 8 jam. Tiga Tiga sesi diskusi diskusi kelomp kelompok, ok, masing-ma masing-masing sing 2 jam. jam. Satu sesi simulasi kasus selama 2 jam 2. Praktik Praktik klini klinik k : Selama Selama 8 mingg minggu u 3. Pers Persia iapa pan n pemb pembel elaj ajar aran an:: pese pesert rtaa didi didik k haru haruss memp mempel elaj ajar arii 1) baha bahan n acua acuan, n, 2) ilmu ilmu dasa dasarr yang yang berhubungan dengan topik pembelajaran, 3) ilmu klinik dasar penuntun belajar ( learning guide) guide ) (terlampir), 4) tempat belajar (training ( training setting ) seperti poliklinik rawat jalan, ruang perawatan serta ruang diskusi dan praktik simulasi 4. Media pembelaja pembelajaran: ran: buku acuan, acuan, interne internet, t, CD CD dll dll 5. Alat Alat Ban Bantu tu pem pembe bela laja jara ran: n: 6. Metod Metodee pemb pembel elaj ajar aran an::
•
Tujuan 1 (kognitif): memahami dan mampu menjelaskan epidemiologi, etiologi, pathogenesis, diagnosis, upaya pencegahan, penanganan persalinan dan komplikasi dari Anemia dalam kehamilan, kehamilan, Kehamilan lewat lewat waktu, Perdarahan antepartum, antepartum, Ketuban pecah dini preterm prapersalinan, prapersalinan, Pertumbuhan Pertumbuhan janin terhambat, terhambat, Kehamilan ganda, ganda, Malpresentasi, Hemolisis pada janin, janin, Malformasi Malformasi kongenital kongenital dan Pengaruh Pengaruh faktor sosial sosial dan budaya terhadap terhadap kehamilan sehat Gunakan metoda curah pendapat, diskusi, bermain peran atau berbagai teknik interaktif lainnya dalam dal am men menyam yampai paikan kan ali alih h pen penget getahu ahuan an dan upa upaya ya men mencap capai ai ko kompe mpeten tensi si kog kognit nitif if dal dalam am
memahami dan mampu menjelaskan epidemiologi, etiologi, pathogenesis, diagnosis, upaya upa ya pe penc ncega egaha han, n, pe pena nanga ngana nan n pe persa rsalin linan an da dan n kom kompli plika kasi si da dari ri Anemia dalam kehamilan, Kehamilan kehamilan, Kehamilan lewa lewatt waktu waktu,, Perda Perdarahan rahan antepartum, antepartum, Ketub Ketuban an peca pecah h dini pret preterm erm prapersalinan, Pertumbuhan janin terhambat, Kehamilan ganda, Malpresentasi Malpresentasi,, Hemolisis pada janin, Malformasi kongenital dan Pengaruh faktor sosial dan budaya terhadap meru rupa paka kan n mo moda dall ut utam amaa pe pena nata tala laks ksan anaa aan n ke keha hami mila lan n de deng ngan an keham keh amila ilan n se sehat hat yang me penyulit/komplikasi. penyulit/kompl ikasi.
Tujuan Tuju an 22-11 11 (p (psi siko komo moto tor) r):: ma mamp mpu u mela melaku kuka kan n di diagn agnos osis is,, up upaya aya pe penc ncega egaha han, n, penanganan persalinan dan komplikasi dari Anemia dalam kehamilan, Kehamilan lewat waktu, Perdarahan antepartum, Ketuban pecah dini preterm prapersalinan, Pertumbuhan janin terhambat, Kehamilan ganda, Malpresentasi, Hemolisis pada janin, Malformasi kongenital dan Pengaruh faktor sosial sosial dan budaya terhadap terhadap kehamilan kehamilan sehat
Sebagaimanaa telah dise Sebagaiman disebutk butkan an pada tuju tujuan an sebel sebelumny umnya, a, tuju tujuan an pemb pembelaja elajaran ran 1-11 1-11merup merupakan akan gabungan dari aspek kognitif ( memahami dan mampu menjelaskan epidemiologi, etiologi,
pathogenesis, pathogen esis, diagnosi diagnosis, s, upaya pencega pencegahan, han, penangan penanganan an persalina persalinan n dan komplik komplikasi asi
dari Anemia dalam kehamilan, Kehamilan lewat waktu, Perdarahan antepartum, Ketuban pecah dini preterm prapersalinan, Pertumbuhan janin terhambat, Kehamilan ganda, Malpresentasi, Hemolisis pada janin, Malformasi kongenital dan Pengaruh faktor sosial dan budaya terhadap kehamilan sehat ) dan aspek psikomotor atau keterampilan untuk melaksanakan dan memper memperoleh oleh manfaat dari kemampua mampuan n melaku melakukan kan diagnosis diagnosis,, upaya pencegahan, penanganan penangan an persali persalinan nan dan kompli komplikasi kasi dari Anemia dalam kehamilan, Kehamilan lewat waktu,, Perda waktu Perdarahan rahan ante antepartu partum, m, Ketub Ketuban an pecah dini prete preterm rm prap prapersa ersalinan linan,, Pertu Pertumbuha mbuhan n janin terhambat, Kehamilan ganda, Malpresentas Malpresentasi, i, Hemolisis pada janin, Malformasi kongenital dan Pengaruh faktor sosial dan budaya terhadap kehamilan sehat yang diperoleh melalui proses pembelajaran dan pengembangan keterampilan menggunakan diskusi, studi kasus, bed-side teaching, demontrasi, praktik, bimbingan dan penilaian peragaan kinerja. Diperlukan serang ser angkai kaian an dem demon onstr strasi asi,, bim bimbin bingan gan dan pra prakti ktik k be berul rulang ang-ka -kali li da dari ri tah tahapa apan n aku akuisi isisi si ke kompetensi untuk mencapai tingkat keterampilan yang diinginkan.
Penguatan proses pembelajaran dan perbaikan kinerja, juga dilakukan melalui metoda: PBL Kuliah pengantar (pembekalan) dan Peer assisted Learning, Learning, video session, diskusi o Belajar mandiri (Self-paced ( Self-paced Learning ) o o Praktik pada model Praktik dan pengulangan praktik klinik pada klien o Konferensi audit klinik sub-bagian, studi kasus, sinopsis, penelitian dan bimbingan khusus o o
PENILAIAN KOMPETENSI Untuk penilaian kompetensi, setiap peserta didik akan dievaluasi dengan menggunakan instrumen dan kriteria seperti yang disebutkan pada tujuan pembelajaran Tujuan Pembelajaran 1. Memahami epidemiologi, etiologi, pathogenesis, diagnosis, diagnosis, pencegahan penanganan, persalinan dan komplikasi dari • Anemia dalam kehamilan • Kehamilan lewat waktu • Perdarahan antepartum • Ketuban pecah dini preterm prapersalinan • Pertumbuhan janin terhambat • Kehamilan ganda • Malpresentasi • Hemolisis pada janin • Malformasi kongenital • Faktor sosial dan budaya 2. Mampu me menatalaksana an anemia da dalam kehamilan
3.
Mampu men menatalaksana kehamil milan lewat waktu
Metode Penilaian Ujian lisan dan tulis
Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log
4.
Mampu menatalaksana perdarahan antepartum
5.
Mampu me menatalaksana ke ketuban pe pecah di dini preterm prapersalinan
6.
Mampu me menatalaksana pe pertumbu mbuhan ja janin terhambat
7. Mampu menatalaks menatalaksana ana kehami kehamilan lan ganda ganda
8. Mampu menatalaks menatalaksana ana kehamil kehamilan an dengan dengan malpresentasi
9. Mampu menatalaks menatalaksana ana kehami kehamilan lan dengan dengan hemolisis pada janin
10.Mampu menatalaksana m enatalaksana kehamilan dengan malformasi kongenital
11.Mampu menatalaksana m enatalaksana kehamilan dengan penyulit faktor sosial sosial dan budaya
MATERI RUJUKAN
Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi daftar tilik Penilaian selama diskusi, praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log
Anemia dalam kehamilan Definisi dan Klasifikasi Anemia dalam kehamilan didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <10 g/dl. WHO mendefinisikan anemia anemia dalam dalam kehami kehamilan lan sebaga sebagaii hemogl hemoglobi obin n < 11 g/dl g/dl semen sementar taraa CDC mendef mendefini inisik sikan an sebaga sebagaii hemoglobin < 11 g/dl pada trimester ketiga dan < 10,5 g/dl pada trimester kedua. Penyebab anemia dalam kehamilan dibagi menjadi penyebab yang didapat dan yang diturunkan. Penyebab yang didapat termasuk defisiensi besi, perdarahan, megaloblastik, hemolitik dan anaplastik. Penyebab yang diturunkan termasuk thalasemia, sickle cell dan hemoglobinopati lainnya. Epidemiologi Frekue Frekuensi nsi timbulny timbulnyaa anemia anemia dalam dalam kehami kehamilan lan tergan tergantun tung g pada pada suplem suplement entasi asi besi. besi. Taylor Taylor dkk melaporkan rerata kadar hemoglobin sebesar 12,7 g/dl pada wanita yang mengkonsumsi suplemen besi sementara rerata hemoglobin sebesar 11,2 g/dl pada wanita yang tidak mengkonsumsi suplemen. Patofisiologi Patofisiologi anemia dalam kehamilan tergantung dari jenis anemia itu sendiri. Anemia defisiensi besi termasuk dalam penyebab anemia tersering pada ibu hamil. Dalam kehamilan terjadi peningkatan volume darah dan peningkatan kebutuhan zat besi sebesar 1000 mg. Kebutuhan yang meningkat sebesar ini bila tidak dipenuhi dapat mengakibatkan anemia defisiensi besi. Anemia karena defisiensi lainnya adalah anemia megaloblastik yang disebabkan defisiensi asam folat atau vitamin B12. Defisiensi asam folat lebih sering dibandingkan defisiensi vitamin B12, karena selama kehamilan kebutuhan asam folat meningkat dari 50-100 ug/hari menjadi 400 ug/hari. Hemoglobinopati adalah gangguan dalam produksi satu atau lebih rantai globin. Thallasemia adalah adalah hemoglobi hemoglobinopat nopatii yang diturunka diturunkan, n, dan diklasifi diklasifikasi kasikan kan berdasark berdasarkan an rantai rantai globin globin mana yang mengalami gangguan. Terdapat dua jenis thallasemia yaitu alfa dan beta. Dalam kehamilan, beberapa penyakit kronik juga dapat menyebabkan anemia termasuk penyakit ginjal, systemic lupus eritematosus, reumatoid artritis, tuberkulosis dan neoplasma. Mekanisme terjadi anemia anemia karena perubahan fungsi fungsi retikuloen retikuloendote dotel, l, gangguan gangguan metabolis metabolisme me besi dan eritropoes eritropoesis is yang berkurang. Penyebab lain anemia seperti hemolisis jarang ditemukan dalam kehamilan. Terjadinya hemolisis dikarenakan adanya autoantibodi yang merusak eritrosit. Penyebabnya idiopatik atau karena penyakit lain yang mendasari seperti limfoma, leukemia, infeksi atau obat-obatan. Hemolisis juga dapat disebabkan oleh oleh defek defek eritro eritrosit sit yang yang ditur diturunk unkan an sepert sepertii sferot sferotiso isosis sis heredi herediter ter,, defis defisien iensi si G6PD G6PD namun namun jarang jarang ditemukan. Anemia aplastik juga jarang ditemukan dalam kehamilan, namun mempunyai komplikasi yang sangat sangat berat. berat. Penyebab Penyebab dapat ditemukan ditemukan pada sepertiga sepertiga kasus, biasanya biasanya kaena kaena obat-obat obat-obatan, an, infeksi, infeksi, radiasi, leukemia atau gangguan imunologi. Diagnosis Menegakkan diagnosis anemia dan kemungkinan penyebabnya sangat penting agar penatalaksanaan dapat diberikan sesuai etiologinya. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti dapat memberikan kemungkinan penyebab anemia. Gejala yang ada mungkin tidak jelas dan tidak spesifik termasuk palpitasi, takikardi, dispneu, nyeri kepala dan pucat. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan stomatitis angularis, glositis dan kolonikia yang biasanya ditemukan pada anemia defisiensi. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti dapat juga menyingkirkan menyingkirkan kemungkinan penyakit penyakit kronis sebegai penyebab penyebab anemia. Pada tahap awal pemeriksaan darah perifer lengkap dan sediaan apus darah tepi harus dilakukan. Pada anemia defisiensi besi yang khas adalah mikositik hipokrom, namun pada kondisi yang tidak terlalu berat biasanya perubahan morfologi belum terlihat. Pemeriksaan lanjutan yang diperlukan adalah pemeriksaan serum iron dan feritin. Bila feritin < 15 ug/l maka anemia defisiensi besi dapat ditegakkan.
Anemia mikrositik hipokrom juga bisa disebabkan oleh thalassemia dan dibedakan dengan status besi yang normal pada thalassemia. Pemeriksaan lanjutan untuk thalassemia adalah pemeriksaan eletroforesa hemoglobin. Pada kasus dengan hemolisis dapat ditemukan gambaran apus darah tepi yang menunjukkan adanya proses hemolisis dan dapat dilakukan pemeriksaan pemeriksaan tes Coombs direk dan indirek. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang dilakukan tergantung dari jenis anemia • Anemia defisiensi besi Koreksi anemia dan pengembalian status besi dapat dicapai dengan pemberian preparat besi- fero sulfat, fumarat atau glukonas- yang dapat memberikan 200 mg elemen besi. Pengobatan dilanjutkan hingga hingga 3 bulan bulan setela setelah h korek koreksi si anemia anemia untuk untuk mengem mengembal balik ikan an cadang cadangan an besi. besi. Pening Peningkat katan an hemoglobin minimal 0,3 0,3 g/dl tiap minggu. Jika wanita tersebut tidak dapat dapat mentoleransi preparat besi maka terapi parenteral parenteral dapat diberikan. • Anemia defisiensi folat Asam folat oral 1-5 mg/hari diberikan hingga beberapa minggu setelah melahirkan. Pengobatan ini memberikan memberikan respon yang baik dan diharapka diharapkan n kadar hematokrit hematokrit meningkat meningkat 1% setiap setiap harinya harinya dimulai dimulai sejak hari 5-6 pengobatan. pengobatan. Hitung Hitung retikulos retikulosit it juga menigkat dan merupakan merupakan perubahan perubahan morfologi morfologi yang paling paling awal terlihat. terlihat. Suplement Suplementasi asi besi pada anemia anemia defisiensi defisiensi folat tergantun tergantung g indikasi. • Thalassemia Kasus Kasus dengan dengan thalassemia thalassemia dilakukan dilakukan pemberian pemberian tranfusi tranfusi packed red cell untuk mempertahankan mempertahankan kadar hemoglobin > 9-10 g/dl. Selain itu juga diberikan terapi kelasi besi dan pemantauan adanya overload dari besi yang dapat menimbulkan kerusakan jantung, hati dan organ endokrin. • Anemia karena penyakit kronis Penatalaksanaan disesuaikan dengan penyakit yang mendasari dan patofisiologi anemia. Pemberian eritro eritropo poeti etin n rekomb rekombina inan n pada pada kasus kasus anemia anemia karena karena insufi insufisie siens nsii ginjal ginjal dan kegana keganasan san sudah sudah digunakan secara luas meskipun penggunaan dalam kehamilan masih sedikit. • Anemia hemolisis Penatalaksanaan disesuaikan dengan penyebab hemolisis. Identifikasi ada tidaknya obat-obatan atau bahan kimia yang menyebabkan hemolisis penting dilakukan. Pada kasus idiopatik dan autoimun maka pemberian glukokortikoid seperti prednison 1 mg/kg bb/hari cukup efektif. • Anemia aplastik Prognosis Prognosis tergantung dari penyebab anemia dan ada tidaknya komplikasi yang timbul akibat anemia tersebut (sumber : william’s obstetrics 22nd edition)
Kehamilan Postterm Definisi dan Klasifikasi Kehamilan 42 minggu lengkap atau 294 hari dari periode haid terakhir ( 280 hari dari konsepsi ) Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil ultrsonografi pada trimester 1. Kesalahan perhitungan dengan dengan rumus Naegele dapat mencapai mencapai 20% Epidemiologi
Insidens kehamilan 41 minggu lengkap: 27 %. Insidens Insidens kehamilan 42 minggu lengkap : 4 – 14 %, 43 minggu lengkap lengkap : 2 – 7 %. Insidens kehamilan post-term post-term tergantung pada beberapa beberapa faktor : tingkat pendidikan pendidikan masyarakat, frekue frekuensi nsi kelahi kelahiran ran pre-te pre-term, rm, frekuen frekuensi si induks induksii persal persalina inan, n, frekue frekuensi nsi seksio seksio sesari sesariaa elekti elektif, f, pemakaian USG untuk menentuka usia kehamilan, dan definisi kehamilan post-term ( 41 atau 42 minggu lengkap ). Secara spesifik, spesifik, insidens insidens kehamilan kehamilan post-term post-term akan rendah rendah jika frekuensi frekuensi kelahiran kelahiran pre-term tinggi, bila angka induksi persalinan dan seksio sesaria elektif tinggi, dan bila USG dipakai lebih sering untuk menentukan usia kehamilan.
Patofisiologi Kehamilan post-term mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm, pada kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekoneum, dan asfiksia Kehamilam post-term mempunyai resiko lebih tinggi pada morbiditas neonatal (makrosomia, distos distosia ia bahu, bahu, sindro sindroma ma aspira aspirasi si mekone mekoneum, um, perawa perawatan tan pada pada neona neonatal tal inten intensiv sivee care unit, unit, penatalaksanaan dengan oksigen tekanan positif, intubasi endotrakheal, distress nafas, persisten fetal circulation, pneumonia, dan kejang. Manajemen
Pemantauan fetus. Induksi persalinan. Prognosis untuk janin lebih baik baik dibanding dengan manajemen ekspektatif, induksi induksi sebaiknya dilakukan pada kehamilan 41 minggu.
(Sumber : Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi, 2003. PB-POGI)
Plasenta Previa Definisi dan klasifikasi Implantasi plasenta pada segmen bawah uterus, lebih rendah dari bagian terbawah janin. Klasifikasi: Plasenta letak rendah : plasenta pada segmen bawah uterus dengan tepi tidak mencapai ostium internum. Plasenta previa marginalis: tepi plasenta letak rendah mencapai ostium internum tetapi tidak menutupi ostium internum Plasenta previa partialis: plasenta menutupi sebagian ostium internum Plasenta previa totalis (komplit): plasenta menutupi seluruh ostium internum Epidemiologi Etiologi masih belum belum diketahui, insiden meningkat meningkat sesuai usia, paritas, riwayat riwayat seksio sesaria 1 kali 0.65%, 3 kali 2,2% dan 4 kali 10%. Patofisiologi Plasenta letak rendah terdapat pada 28% kehamilan < 24 minggu, karena segmen bawah uterus belum terbentuk. Sesuai dengan membesarnya segmen atas uterus dan terbentuknya segmen bawah
uterus maka plasenta akan berpindah posisinya ke atas (migrasi plasenta). Maka USG harus diulang pada kehamilan 32-34 minggu. Risiko terhadap maternal dan janin: perdarahan pasca bersalin, komplikasi anestesi dan bedah, emboli udara, sepsis postpartum, plasenta akreta, rekurensi 4-8%, prematuritas, IUGR, malformasi kongenital, malpresentasi, anemia janin. Perdarahan awal ringan, perdarahan perdarahan ulangan lebih berat sampai sampai syok, umumnya perdarahan awal terjadi terjadi pada 33 minggu. Pada perdarahan perdarahan < 32 minggu waspada waspada infeksi traktus traktus uri & vaginitis, vaginitis, servisitis
Diagnosis Perdarahan vaginal merah terang tanpa disertai nyeri pada kehamilan trimester II-III, puncak insiden pada kehamilan 34 minggu. Malpresentasi USG, plasentografi, MRI Pemeriksaan spekulum, perabaan fornises dan periksa dalam di meja operasi (PDMO) (double set up) Penatalaksanaan Termin Terminasi asi per abdomi abdominam nam bila bila terjad terjadii perdar perdaraha ahan n per vagina vaginam m masif masif atau atau mengan mengancam cam keselamatan terutama ibu dan janin Konservasi jika perdarahan sedikit, dan cari tanda infeksi di saluran kemih, cervix dan vagina. Terapi tokolitik, antibiotik, pematangan paru pada janin 28 – 34 minggu, dan persiapkan tranfusi autologus bila Hb ibu > 11 g% SC elektif pada kehamilan 37 minggu Perhatian khusus pada plasenta previa pada bekas SC untuk kemungkinan terjadinya plasenta akreta/inkreta/perkreta akreta/inkreta/perkreta (insidens meningkat 30%) Prognosis
Bervariasi tergantung kondisi ibu dan janin dan komplikasi.
(Sumber : Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi, 2003. PB-POGI)
Solusio Plasenta Definisi dan Klasifikasi Lepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada dinding uterus sebelum janin lahir. Klasifikasi: Ringan : perdarahan sedikit Baik pervaginam maupun retroplasenter, keadaan ibu baik, janin baik Berat : perdarahan vaginal banyak, ibu dalam kondisi pre syok – syok, janin dalam keadaan gawat atau sudah meninggal Epidemiologi Insidennya Insidennya meningkat meningkat berkaitan berkaitan dengan dengan usia ibu lanjut, lanjut, multipari multiparitas, tas, riwayat riwayat syok maternal, nutrisi buruk, hipertensi, hipertensi, korioamnionitis, dekompresi dekompresi mendadak setelah ketuban pecah pada uterus yang overdiste overdistensi nsi seperti seperti persalina persalinan n kembar kembar dan polihidr polihidramnio amnion, n, trauma trauma abdomen, abdomen, versi sefalik
eksternal, plasenta sirkumvalata, defisiensi asam folat, kompresi vena cava inferior dan antikoagulan lupus. Pada pengguna rokok dan kokain nekrosis desidual pada tepi plasenta. Rekurensi Rekurensi 5-17% 5-17% setelah setelah 1 episode episode pada kehamila kehamilan n sebelumny sebelumnyaa dan 25% setelah setelah 2 episode episode kehamilan sebelumnya.
Patofisiologi Etiologi primer masih belum diketahui. Risiko Risiko terjadiny terjadinyaa syok hipovolemik, hipovolemik, gagal gagal ginjal ginjal akut, akut, DIC , perdarahan perdarahan pasca bersalin dan perdarahan fetomaternal. fetomaternal. Diagnosis Gejala klinik: takikardia janin/ IUFD, trias Virchow’s yaitu nyeri uterus fokal atau umum, tonus meningkat, dan perdarahan vaginal (85%), 15 % pada tipe concealed. USG : membantu pada tipe concealed yaitu concealed yaitu area sonolusen retroplasental, lokasi plasenta untuk membedakan dengan plasenta previa. Penatalaksanaan Lakukan resusitasi darah/ cairan sesuai kebutuhan Pada solusio berat evakuasi evakuasi konsepsi konsepsi segera dan hentikan perdarahan perdarahan dengan utero tonika, tonika, restitusi kekurangan faktor pembekuan atau jika diperlukan dapat dilakukan histerektomi Pada Pada solus solusio io ringan ringan dapat dapat dilak dilakuka ukan n perawa perawatan tan konser konservat vatif if dan dan pemata pematang ngan an paru paru hingga hingga kehamilan 35 minggu dan evaluasi ketat jumlah perdarahn retroplasenter Prognosis Bervariasi tergantung derajat beratnya solusio dan komplikasinya. (Sumber : Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi, 2003. PB-POGI)
Ketuban Pecah Dini Definisi dan Klasifikasi Pecahnya selaput ketuban (amnion dan khorion) tanpa diikuti persalinan pada kehamilan aterm atau pecahnya ketuban pada kehamilan preterm. Klasifikasi: Ketuban pecah dini pada kehamilan > 35 minggu o Ketuban pecah dini pada kehamilan 32 – 35 minggu o Ketuban pecah dini pada kehamilan < 32 minggu o Epidemiologi
Patofisologi 60-70% ketuban pecah dini dini (KPD) berhubungan dengan infeksi. Air ketuban berfungsi untuk memberi ruang kepada janin untuk bergerak sehingga tidak terjadi flaksiditas otot ekstrimitas dan berkembangnya paru.
Air ketuban penting untuk menghilangkan friksi kinetik yang terjadi pada persalinan akibat tidak bullet shape nya janin. Pada kehamilan preterm pecahnya ketuban akan merangsang persalinan dan kelahiran (50% persalinan preterm dengan dengan KPD akan berakhir dengan kelahiran). kelahiran).
Diagnosis Nitrazine tes Fern tes USG Penatalaksanaan Ketuban pecah dini pada kehamilan > 35 minggu Prinsipnya lahirkan janin Beri antibiotika profilaksis
Ketuban pecah dini pada kehamilan 32 – 35 minggu Terapi antibiotik Induksi pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV Tokolisis: β mimetic, Ca channel blocker Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta akibat air ketuban sangat sedikit amnio infusi Ekspektatif bila paru telah matang Ketuban pecah dini pada kehamilan < 32 minggu Terapi antibiotik Induksi pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV bila kehamilan > 28 minggu Tokolisis: β mimetic , Ca channel blocker Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta akibat air ketuban sangat sedikit amnio infusi Sedapat mungkin dipertahankan sampai 33 – 35 minggu, jika tidak ada infeksi Prognosis Sangat variatif bergantung maturitas paru dan ada atau tidaknya infeksi, pada usia kehamilan < 32 minggu semakin muda kelahiran semakin buruk prognosisnya (Sumber : Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi, 2003. PB-POGI)
Pertumbuhan Janin Terlambat Definisi dan Klasifikasi Bila dijumpai biometrik lingkar perut janin kurang dari persentil 10 Epidemiologi Patofisiologi Pertumbuhan janin terhambat dapat disebabkan faktor genitik hipoksia dan malnutrisi janin Pada pertumbuhan janin terhambat terjadi Brain sparring effect Diagnosis Pemeriksaan Ultrasonografi, fungsi dinamik janin plasenta (jika memungkinkan) . Cermati kelainan konginetal. Penetapan usia gestasi dan kematangan paru.
Penatalaksanaan Pada kasus preterm dengan pertumbuhan janin terhambat lakukan pematangan paru dan asupan nutrisi tinggi kalori mudah cerna, dan banyak istirahat. Pada kehamilan 35 minggu tanpa terlihat pertumbuhan janin dapat dilakukan pengakhiran kehamilan. Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan untuk per abdominam. Pada kehamilan aterm tergantung kondisi janin jika memungkinkan dapat dicoba lahir pervaginam Prognosis Ibu umumnya baik janin bergantung keadannya Kehamilan Ganda Definisi dan klasifikasi Kehamilan dengan janin dua atau lebih. Terdiri dari kembar monozigot dan kembar dizigot. Berdasarkan jumlah janin maka dapat Epidemiologi Kembar Kembar monozigot monozigot merupakan merupakan hasi dari pembelahan pembelahan ovum tunggal. tunggal. Terjadi Terjadi pada 2,3-4 dari 1000 kehamilan. Angka ini tetap dan tidak dipengaruhi oleh keturunan, usia ibu dan atau faktor lainnya. Kembar Kembar dizigo dizigott dihasi dihasilk lkan an dari dari ovum ovum berbe berbeda da yang yang dibua dibuahi. hi. Terja Terjadi di pada pada satu satu dari dari 83 konsep konsepsi si,, sedangkan triplet terjadi pada satu dari 8000 konsepsi Patofisiologi Kehamilan multipel termasuk kembar atau lebih dari dua (triplet, quadruplet). Dua tipe dari kembar adalah monozigot dan dizigot.Kembar dizigot, yang kadang disebut kembar fraternal, terbentuk saat dua sperma membuahi dua sel telur. Kemudian akan terbentuk amnion, korion, dan plasenta yang terpisah. Plasenta pada kembar dizigotik dapat menyatu jika tempat implantasi berdekatan. Plasenta yang menyatu dapat dipisahkan dengan mudah setelah kelahiran.
Kembar monozigot terbentuk saat satu ovum yang terfertilisasi membelah pada dua minggu pertama setelah setelah konsepsi. konsepsi. Kembar monozigot monozigot disebut disebut kembar kembar identik. identik. Pembelahan Pembelahan dini (seperti (seperti pada 2 hari pertama setelah fertilisasi) pada kembar monozigot menyebabkan terpisahnya korion dan amnion. Kembar dikorion ini memiliki plasenta yang berbeda yang dapat terpisah atau menyatu. Kira-kira 30% kembar monozigot memiliki plasenta dikorion/diamnion.Pembelahan yang belakangan (pada hari ke 3-8 setelah setelah fertilisa fertilisasi) si) menyebabk menyebabkan an plasentas plasentasii monokorion monokorion/dia /diamnion mnion.. Kira-kira Kira-kira 70% kembar kembar monozigot monozigot monokorion monokorion/dia /diamnion mnion.. Jika pembelahan pembelahan terjadi lebih terlambat (9-12 hari setelah setelah fertilisas fertilisasi) i) terjadi terjadi plasentasi monokorion/monoamnion. monokorion/monoamnion. Kembar monokorion/monoamnion monokorion/monoamnion jarang terjadi, hanya 1% kembar monozigot monozigot memiliki memiliki bentuk bentuk plasentas plasentasii ini. Monokorio Monokorion/mon n/monoamni oamnion on memiliki memiliki plasenta plasenta yang sama dengan komunikasi vaakular antara 2 sirkulasi. Kembar ini dapat mengalami sindroma transfusi dari kembar-ke-kembar (twin-to-twin ( twin-to-twin transfusion syndrome ). Jika kembar terjadi setelah lebih dari 12 hari setelah fertilisasi, pasangan monozigot hanya memisah sebagian, yang menyebabkan kembar dempet. Triplet dapat sebagai monozigot, dizigot, atau trizigot. Trizigot triplet terjadi jika 3 sperma membuahi 3 sel telur. Triplet dizigot terbentuk dari satu set kotriplet monozigot dan kotriplet ketiga berasal dari zigot yang berbeda. Akhirnya, 2 zigot membelah dengan satu hasil pembelahan lenyap dan terbentuk triplet monozigot. Tabel 1. Plasentasi pada kehamilan kembar
Jumlah korion (plasenta) Dikorion Monokorion Monokorion Si a m
Jumlah kantung amnion Diamnion Diamnion Monoamnion
Persentase kembar 30% 60% 3% < 1%
Waktu pemisahan pemisahan embrio embrio setelah fertilitasi Pemisahan < 4 hari Pemisahan 4-7 hari Pemisahan 7-14 hari Pemisahan > 14 hari
Diagnosis Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Adanya Riwayat keluarga dengan kembar dari pihak ibu, usia ibu saat hamil, jumlah kehamilan sebelumnya, dan besarnya kehamilan yang lebih besar dari usia kehamilan sebenarnya merupakan data yang kurang kuat dalam menunjang diagnosis gemelli. Adanya riwayat pemakaian obat-obatan infertilitas merupakan faktor risiko untuk kehamilan kembar. Pemeriksaan tinggi fundus uteri (TFU) merupakan pemeriksaan yang sangat penting dilakukan. Pada trimester kedua, TFU pada kehamilan kembar biasanya lebih besar daripada TFU kehamilan tunggal yang sesuai sesuai.. Pada Pada keham kehamila ilan n 20-30 20-30 minggu minggu,, TFU pada pada kehami kehamilan lan kembar kembar lebih lebih tinggi tinggi 5 cm daripa daripada da kehamilan tunggal di usia gestasi yang sama. Selain pemeriksaan TFU, dengan palpasi abdomen, kehamilan kembar dapat diperkirakan apabila ditemukan dua kepala janin pada dua kuadran yang berbeda. Namun pemeriksaan ini sulit dilakukan bila letak janin saling tumpang tindih, ibu obesitas atau terdapat hidramnion. Pada pemeriksaan fisik juga dapat ditemukan dua denyut jantung janin. Ultrasonografi (USG) Pemeri Pemeriksa ksaan an ultras ultrasono onogra grafi fi pentin penting g dilaku dilakukan kan dalam dalam penega penegakan kan diagn diagnosi osiss serta serta perenc perencana anaan an penatalaksanaan kehamilan multipel. Dari pemeriksaan usg dapat ditentukan korionisitas, ada tidaknya discordant growth, kelainan jumlah air ketuban serta ada tidaknya kelainan kongenital. Penatalaksanaan Pelayanan antenatal pada kehamilan kembar berbeda dengan kehamilan tunggal. Nutrisi yang adekuat dengan pernambahan 300 kcal utnuk setiap janin perlu dianjurkan. Pemeriksaan usg dilakukan untuk menentukan menentukan korionisitas korionisitas dan serial serial usg dilakukan dilakukan untuk memonitor memonitor adanya adanya gangguan gangguan pertumbuh pertumbuhan. an. Pemantauan kesejahteraan janin secara rutin tidak diindikasikan kecuali ada kecurigaan pertumbuhan janin terhambat atau discordant growth. Diagnosis pranatal lainnya yang dapat dilakukan adalah amniosentesis, namun tidak dilakukan rutin. Salah satu kegunaannya adalah untuk penilaian kematangan paru janin. Komplikasi Komplikasi ibu : • Diabetes gestasional: • Kehamilan terkait tekanan darah tinggi • Perdarahan pasca persalinan
Komplikasi janin : • Pertumbuhan janin terhambat • Keguguran • Kelahiran premature • Prolaps tali pusat
Prognosis Bervariasi tergantung dari jenis kehamilan multipel
Malpresentasi
Definisi dan klasifikasi Bagian terendah dari janin yang terletak pada segmen bawah uteri dan serviks disebut sebagai presentasi. Sekitar 95% janin pada saat lahir berada pada presentasi vertex, vertex, oleh karena itu presentasi inilah yang dikatakan normal. Vertex merupakan area berbentuk wajik yang dibentuk oleh dua tulang parietal, ubun-ubun posterior, dan ubun-ubun anterior. Apabila Apabila presentas presentasii janin janin bukan vertex misalnya bokong, alis, wajah atau bahu, maka disebut malpresentasi. Epidemiologi Insidens malpresentasi berbeda-beda tergantung dari jenisnya. Presentasi bokong terjadi pada 3-4% dari seluruh kehamilan sedangkan letak lintang terjadi satu dari 322 kelahiran dengan janin tunggal (0,3%). Dari 70.000 kelahiran janin tunggal di RS Parkland pada tahun 1995-1999 didapatkan 1 dari 2000 kelahiran dengan presentasi wajah. Patofisiologi Pada sebagian besar kasus, etiologi definitif dari malpresentasi janin masih belum diketahui. Hal ini biasanya dikaitkan dengan kontraktur pelvis, bayi besar, polihidramnion, polihidramnion, kehamilan multipel, plasenta letak rendah, persalinan persalinan preterm, preterm, anomali anomali janin janin (tumor (tumor leher), leher), kelainan kelainan uterus dan pelvis pelvis kongenita kongenitall maupun didapat. Pada presentasi wajah, kepala berada pada posisi hiperekstensi sehingga oksiput sampai pada punggung janin dan dagu merupakan bagian bagian terendah dari janin. Presentasi wajah dapat berupa presentasi presentasi dagu di anterior atau posterior berdasarkan posisinya terhadap simfisis pubis ibu. Pada janin aterm, kemajuan kemajuan persalina persalinan n biasanya biasanya terhambat pada presentas presentasii dagu posterior posterior karena karena dahi (bregma) janin tertekan pada simfisis pubis ibu. Hal ini menyulitkan untuk melakukan fleksi agar dapat lahir pervaginam. Sebagian besar dari presentasi ini akan berubah secara spontan menjadi presentasi dagu anterior, bahkan pada akhir persalinan. persalinan. Diagnosis Penegakan diagnosis kelainan presentasi dimulai dari pemeriksaan fisik abdomen. Pada letak lintang kadang-kadang dapat dicurigai dari inspeksi abdomen, yang ditunjang juga tidak ditemukan fetal pole pada fundus serta ditemukannya ditemukannya kepala janin di di fossa iliaka. Presentasi bokong ditegakkan bila pada pemeriksaan leopold ditemukan bagian bagian besar janin yang lebih lunak dan ireguler di fundus serta perabaan kepala di segmen bawah uterus. Penatalaksanaan Setelah Setelah ditemukan ditemukan kondisi kondisi kehamilan kehamilan dengan dengan kelainan kelainan presentas presentasii maka perlu perlu dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan tambahan untuk menentukan perencanaan tindakan. Pemeriksaan ultrasonografi sangat penting untuk menilai kemungkinan penyebab dari malpresentasi ini. Adanya plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, tumor tumor jalan jalan lahir lahir serta serta kelain kelainan an jumla jumlah h air ketuba ketuban n merupa merupakan kan infor informas masii yang yang akan akan didapa didapatt dari dari pemeriksaan USG.
Pada kasus presentasi bokong atau letak lintang yang ditemukan pada pemeriksaan antenatal dapat dilakukan observasi bila kehamilan masih < 36 minggu. Jika pada kehamilan lebih dari 36 minggu tidak tercapai versi spontan maka dapat dilakukan versi luar. Apabila Apabila saat persalinan persalinan janin janin masih dalam presentas presentasii bokong bokong maka harus diputuskan diputuskan untuk melahirkan pervaginam atau seksio sesarea. Materi untuk asuhan persalinan presentasi bokong dapat dilihat di modul persalinan dan kelahiran. Kelahiran spontan pada janin matur tidak mungkin terjadi pada letak lintang. Setelah ketuban pecah, apabila kelahiran terus berlanjut maka bahu janin akan dipaksa masuk kedalam pelvis dan tangan janin masuk kedalam jalan lahir. Setelah penurunan lebih lanjut, bahu janin akan semakin terdorong ke pelvis sehingga terbentuk tanda berupa retraction ring . Situasi Situasi ini disebut disebut sebagai lintang kasep. Jika tidak ditatalaksana dengan baik, dapat terjadi ruptur uteri yang membahayakan janin dan ibu. Walau dengan tatalaksana yang maksimal, angka morbiditas pasien meningkat karena biasanya letak lintang diasos diasosias iasika ikan n dengan dengan plasen plasenta ta previ previa, a, pening peningkat katan an risiko risiko prolap prolapss tali tali pusat pusat dan keperl keperluan uan untuk untuk dilakukannya tindakan operasi. Prognosis Bervariasi
